Liquidacin de Reembolso de Gastos

Seguros de Vida SURA S.A.

IDENTIFICACION TITULAR IDENTIFICACION LIQUIDACION

Aseg. Titular : ARANDA CONTRERAS IVAN Pliza : 3917

RUT Titular : 13.290.061-2 EUROPEAN SOUTHERN OBSERVATORY
Direccin :
Fecha de Recepcin : 05-06-2017
Depsito : $8.526 Cheque Tercero : 0
Fecha Liquidacin : 12-06-2017
Cheque Aseg. : 0 Cheque Contrat.: 0

Tipo de Pago : DEPOSITO CTA. CTE.

Banco : BANCO DEL ESTADO DE CHILE
Nmero de Cuenta : 132900612

El asegurado conoce y acepta que el presente pago, no implica que futuros gastos asociados a ste u otro diagnstico deba ser cubierto por
la Compaa y que, por lo tanto, no sienta precedente o derecho alguno de cobertura, ni derecho a indemnizacin. Para futuras solicitudes
de reembolso y como resultado de la evaluacin, la Compaa podr excluir, limitar o restringir la cobertura, segn lo sealado en el
Artculo Nro. 8 - letra a) Enfermedades o Dolencias preexistentes de las Condiciones Generales de la Pliza inscritas en el Depsito de
Plizas bajo el cdigo POL320131698.

IDENTIFICACION PACIENTE Remesa N : 6.972

POBLETE ALLENDE PAMELA ESTER Solicitud N : 52816586

DETALLE DE REEMBOLSOS DE CADA PRESTACIN

Nro. Prestacin Cant. Fecha Valor Bonif. Monto Mto. % Monto Ded. Monto a Monto Cd.
Prest. Prest. Prestacin Isapre Reclamad Sujeto Reem. Afecto Pliza Pagar $ U.F. Rech
Reem.
1 CONSULTA MEDICA ELECTIVA O DE 1 18-05-2017 25,000 14,343 10,657 10,657 80% 8,526 0 8,526 0,32 LI
URGENCIA
Subtotal ($) 1 25,000 14,343 10,657 8,526 0 8,526 0.32

Comentarios/Observaciones
1 ANTECEDENTES PRESENTADOS: Reembolso(s): JUAN DE LA CRUZ AGUSTIN FADIC RUIZ 26096.

MVR

Artculo 26.- Impugnacin del informe de liquidacin. Recibido el informe de un liquidador registrado, la compa a de seguros y el asegurado dispondr n de un plazo de 10 das
para impugnarlo. En caso que la liquidaci n sea practicada directamente por el asegurador, s lo el asegurado estar facultado para impugnar el informe de liquidaci n, dentro del
plazo mencionado anteriormente. En el caso que la liquidaci n directa por el asegurador determine la procedencia del pago de la indemnizaci n y su monto en el respectivo
informe de liquidacin, la compaa de seguros deber proceder a su pago en el plazo de 6 das. Impugnado el informe de liquidaci n, el liquidador o la compaa aseguradora, en
su caso, deber dar respuesta a dicha impugnaci n dentro del plazo de seis das contado desde su recepcin. La respuesta del liquidador a las impugnaciones efectuadas se
remitir al asegurado y asegurador, en forma simultnea.
Artculo 27.- Pago de la indemnizacin. Si dentro del plazo de 5 das de concluido el proceso de liquidaci n, persistieran las diferencias entre el asegurador y el asegurado respecto
del monto de la indemnizacin o sobre su procedencia, la compa a de seguros deber notificar al asegurado su resoluci n final respecto al siniestro. Se entender concluido el
proceso de liquidacin, una vez que sean contestadas las impugnaciones o venzan los plazos para impugnar. El siniestro deber ser pagado por la compa a de seguros dentro
de los 6 das siguientes de notificada la resoluci n de la compaa de seguros respecto de la procedencia del pago de la indemnizaci n, salvo que la pliza disponga un plazo
distinto el cual, en todo caso, no podr exceder de los 6 das sealados anteriormente en el caso de p lizas depositadas en la Superintendencia. En el mismo plazo, deber
ponerse a disposicin del asegurado la suma no disputada, si la hubiere. En la decisi n final de la compaa de seguros, deber siempre informarse al asegurado su derecho a
recurrir al procedimiento establecido en la p liza, o al que corresponda conforme la ley, para reclamar el pago de su pretendida indemnizaci n o solucionar las dificultades que
subsistan.

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