Sunteți pe pagina 1din 11

CAPITOLUL 1.

Anatomia si fiziologia aparatului


digestiv

1. Anatomia
Aparatul digestiv este alcatuit din organe care se ocup cu digestia alimentelor i
absorbia nutrimentelor care rezult din digestie , iar la nivelul ultimului segment al tubului
digestiv , prin defecaie , se realizeaz eliminarea resturilor neabsorbite .
Aparatul digestiv este alctuit din :
Tub digestiv : cavitate bucal , faringe , esofag , stomac , intestin subire i intestin gros
Glandele anexe : glandele salivare , ficat i pancreas
Cavitatea bucal este primul segment al tubului digestiv , care adpostete limba si dinii.
Faringele este un organ musculomembranos unde se intersecteaz calea digestive cu cea
respiratorie si are forma unui jgheab deschis anterior. Esofagul este o parte a tractului digestiv de
25-30 cm cu funcia de transport a hranei , ce leag faringele de stomac .

Stomacul

Stomacul este prezentat ca o portiune dilatata a tubului digestiv , fiind situat in etajul
superior al cavitatii abdominale , intre diafragm , ficat , colon transvers si perete abdominal
ocupand o parte din epigastru si cea mai mare parte a hipocondrului drept . Gol are 18 cm si plin
are 25 cm , cu o capacitate de 1300-1500 cm . In ortostatism , la examenul radiologic are forma
literei J sau de carlig .
Stomacul poate fi descris avand 2 fete : anterioara si posterioara , 2 extremitati :
superioara ( cardia ) si inferioara ( orificiul pyloric continuind cu duodenul ) , 2 margini : dreapta
( mica curbura cu concavitatea spre dreapta si superior ) si stanga ( marea curbura cu
convexitatea spre stanga si inferior ) .
Anatomofunctional , stomacul are 2 portiuni :
Verticala sau digestiva cu 2 parti : fundul ( fornix , sitat deasupra planului orizontl ce
trece prin cardia , aceasta reprezentand camera cu aer a stomacului ce nu se umple
niciodata cu alimente ) si corpul stomacului .
Orizontala sau de evacuare cu 2 parti : antrul piloric si canalul piloric .
Structura stomacului prezinta 4 tunici :
Seroasa reprezentata de peritoneul visceral ;
Musculara cu fibre : longitudinale externe , circulare mijlocii , oblice interne ;
Submucoasa ce contine reteaua vasculonervoasa a stomacului ;
Mucoasa care captuseste fata interna are grosimea de 2 mm si formeaza numeroase cute
sau plici , mai accentuate cand stomacul e gol sau se contracta .
Stomacul prezinta un aparat glandular format din : glande unicelulare raspandite printre
celulele epiteliale , care secreta mucus cu rol protector fata de actiunea fermentilor proteolitici si
glande gastrice : fundice ( formate din 3 tipuri de celule , principale , parietale si accesorii ) ,
cardiale si pilorice care produc mucus , brnner asemanatoare celuleor din duoden .

1
La interior , stomacul prezinta numeroase plici ale mucoasei : unele longitudinale , altele
transversale sau oblice . Dintre cele longitudinale , doua , situate in dreptul micii curburi ,
delimiteaza canalul gastric prin care curg lichidele .
Vascularizatia stomacului este asigurata de toate cele trei ramuri ale trunchiului celiac :
artera hepatica , gastrica stanga si splenica . Artera splenica iriga marea curbura a stomacului
prin artera gastroepiploica stanga , care mai primeste si ramuri din artera gastro-duodenala (
artera gastro-epiploica dreapta ) provenita din artera hepatica comuna . Artera gastrica stanga
iriga mica curbura a stomacului impreuna cu artera gastrica dreapta din artera hepatica proprie .
Sangele venos ajunge in vena porta .
Inervatia stomacului este asigurata de plexul gastric , format din fibre simpatice si
parasimpatice . Provine din plexul celiac . Fibrele nervoase formeaza in peretele stomacului
plexul mienteric si plexul submucos .
Intestinul subtire este cel mai lung segment al tubului digestiv si organul cel mai
important al procesului de digestie prin functia motorie , secretorie si de absorbtie . Acesta se
intinde de la sfincterul pilor pana la valvula ileocecala . Intestinul subtire prezinta 2 portiuni :
duodenul si jejun-ileonul .
Intestinul gros este ultima parte a tubului digestiv . Aceste are o lungime aproximativ de
1,6 m si un diametru de 7 cm . Se intinde de la valvula ileocecala pana la orificiul anal .
Glandele salivare fac parte din glandele anexe. Acestea secreta saliva care are rol in
digestia bucala . Ficatul este cea mai mare glanda anexa a tubului digestiv . Este situat in etajul
supramezocolic , in partea dreapta , sub diafragma , deasupra colonului transvers si a
mezocolonului , la dreapta stomacului si cantareste in jur de 2300 gr 2500 gr , cu o consistenta
ferma si culoare bruna . Pancreasul este o glanda voluminoasa , anexata tubului digestiv , avand
atat o functie exocrina cat si endocrina . anterior este acoperit de peritoneu , fiind situat pe
peretele profund al cavitatii abdominale . este un organ friabil , rupandu-se usor .

2. Fiziologia
Digestia este totalitatea transformarilor fizice , chimice si mecanice pe care alimentele le
suporta in trecerea prin tractul digestiv pentru a fi absorbite . Alimentele introsude in gura sufera
un proces de faramitare numit masticatie dupa care sunt imbibate cu saliva si transformate in blo
alimentar . Masticatia este un act partial voluntar si reflex . Cu cat alimentele sunt mai bine
masticate , cu atat sunt mai usor atacate de enzimele digestive .
Deglutita este trecerea bolului alimentar din cavitatea bucala prin faringe si esofag in
stomac .

Digestia gastrica are loc in stomac . Stomacul este un organ cavitar in care alimentele sunt
depozitate tip indelungat pentru a fi mestecate cu sucul gastric si transformate intr-o forma
accesibila pentru intestin , anume chim gastric .
Miscarile peretelui stomacului sunt :
Peristolice ( de imprastiere a alimentelor pe perete )
Peristaltice ( de inaintare )
Retropulsie ( miscari dute-vino )

2
Celulele secretorii gastrice se afla la nivelul glandelor gastrice , situate in mucoasa
gastrica . Exista 2 tipuri de glande gastrice :
Oxintice , localizate la nivelul fundului si corpului gastric ; contin 3 tipuri de celule :
parietale care secreta HCl si factor intrinsec (plicoproteina necesara pentru absorbtia
ileala a vitaminei B12 ) , peptice care secreta pepsinogen ( precursorul enzimei
proteolitice pepsina ) si mucoase care secreta mucus .
Pilorice , localizate in regiunile antrala si pilorica . Contin celule G ( ce elibereaza
gastrina ) si celulele mucoase.
Acidul clorhidric (HCl) este necesar pentru digestia proteinelor , asigurarea unui pH
optim pentru actiunea pepsinei , activarea pepsinogenului , impiedicarea proliferarii intragastrice
a unor bacterii patogene . Mecanismul secretiei de HCl cuprinde un proces de3 etape . Substante
ce stimuleaza secretia de HCl sunt : acetilcolina , secretina si gastrina . Inhibarea secretiei se
dtoreaza somatostatinei eliberate din neuroni ai sistemului nervos enteric .
Pepsina , forma activa a pepsinogenului , este o enzima proteolitica , activa in mediu acid,
care incepe procesul de digestie al proteinelor ; la valori ale pH-ului mai mari de 5 , activitatea sa
proteolitica scade , devenind in scurt timp inactiva . Pepsinogenul este activat de contactul cu
HCl sau cu pepsina anterior formata . Pepsina scindeaza proteinele in proteoze ( albumoze ) ,
peptone si polipeptide mari . Numai 20-30 % din digestia totala a proteinelor are loc in stomac ,
cea mai mare parte desfasurandu-se in portiunea digera colagenul , acesta fiind putin atacat de
celelalte proteinaze digestive .
Labfermentul este secretat numai la copilul mic , in perioada de alaptare . Rolul sau este
de a coagula laptele , pregatindu-l pentru digestia ulterioara . Sub actiunea lui si in prezenta Ca ,
cazeinogenulsolubil se transforma in paracazeinat de Ca , solubil .
Lipaza gastrica este o enzima lipolitica cu activitate slaba , hidrolizand numai lipide
ingerate sub forma de emulsie , pe care le separa in acisi grasi si glicerina .
Gelatinaza hidrolizeaza gelatina .
Mucina este o glicoproteina secretata de celulele mucoase ; are rol in protectia mucoasei
gastrice , atat mecanic , cat si chimic .
La nivel gastric are loc absorbtia unor substante de exemplu substante foarte solubile in
lipide , etanol , apa si , in cantitati extrem de mici , sodiu , potasiu , glucoza si aminoacizi .
La digestia intestinala participa sucul pancreatic , bila si sucul intestinal .
Sucul pancreatic are un bogat continut enzimatic care actioneaza asupra celor 3 principp
alimentare : tripsina desface polipeptidele , lipaza pancreatica descompune grasimile in acizi
grasi si glicerol , si amilaza pancreatica care are actiune mai puternica decat cea salivara ,
descompunand si amidonul crud .
Bila este necesara pentru digestia si absoorbtia lipidelor si pentru excretia unor substante
insolubile in apa cum sunt colesterolul si bilirubina . Bila nu este un suc digestiv deoarece
aceasta nu contine enzime . Emulsioneaza grasimile si favorizeaza absorbtia acizilor grasi . Este
formata de catre hepatocite si celulele ductale ce marginesc ductele biliare . Este secretata
incontinuu si depozitata in vezica biliara in timpul perioadelor interdigestive .
Sucul intestinal contine enzime ce se adreseaza celor 3 principii alimentare :
aminopeptidazele continua actiunea tripsinei , enzime amilotice cum ar fi maltaza , lactaza si
zaharoza , si lipaza intestinala ce descompune grasimile in glicerol si acizi grasi .
Rolurile principale ale colonului sunt absorbtia apei si a electrolitilor , si depozitarea
materiilor fecale pana la eliminarea lor . Defecatia reprezinta procesul de eliminare a materiilor
fecale din intestin .

3
Capitolul 2 . NOTIUNI GENERALE DESPRE
ULCERUL GASTRIC

2.1. Definitie
Ulcerul este o boala a aparatului digestiv , definit ca un defect al mucoasei gastrice care
depaseste musculatura mucoasei,zona respectiva fiind inconjurata de un infiltrat inflamator.
Ulcerul gastric este o boala foarte des intilnita , datorita cunoasterii insuficiente a metodelor de
profilaxie si a unui stil de viata sanatos . Din cauza disconfortului pe care il creaza si regimul ce-l
necesita , boala are un impact semnificativ asupra pacientilor . Acestia au nevoie de sprijinul si
intelegerea echipei de ingrijire care-l va ajuta sa depaseasca problemele cu care se confrunta.
Clasificare : ulcer asociat cu Helicobacter pylori ( 75 % din ulcerul gastric ) , ulcer asociat cu
consumul de AINS ( antiinflamatoare nesteroidiene ) si ulcer de stress .

2.2. Etiologie
Ulceratiile gastrice se inregistreaza cu aceeasi frecventa atat in randul femeilor cat si al
barbatilor . Valoarea maxima a frecventei de imbolnavire din punct de vedere al varstei este de
60-65 de ani . Atunci cand rudele apropiate (copii, parinti, bunici) sufera de ulcer sau au grupa de
sange zero, riscul de imbolnavire pentru ambele forme creste cu 1,5%. Ulcerul gastric reprezinta
un defect al mucoasei care ajunge pana in straturile mai adanci ale peretelui stomacal si este
descris ca un ulcer al carui diametru depaseste trei centimetri. Dintr-o inflamare a mucoasei
gastrice de cateva saptamani, luni sau ani, care reprezinta asa numitele gastrite cronice, se pot
forma ulceratii.
Greutatile pe care le intampina oamenii de stiinta in descoperirea tuturor cauzelor de
imbolnavire, elaborarea de noi substante care sa distruga aceste cauze au dus la dezvoltarea unor
mijloace de prevenire Ne putem feri de boala ulceroasa numai daca sunt cunoscute cauzele care
o pot determina.Acestea se impart determinante, favorizante si predispozante. Cauzele
determinante constau in:
traumatism psihic grav si de lunga durata
emotii puternice, viata agitata
suprasolicitari fizice si psihice
Cauzele favorizante sunt reprezentate de:
alimentatie neigienica, nesatisfacatoare calitativ si cantitativ
medicatie iritanta
focare de infectii in organism
ingestia de substante caustice
boli ale SN si ale arterelor
Ulcerul apare, deci, prin insuficienta capacitatii de refacere a mucoasei gastrice . Studiile cele
mai fregvente au evidentiat faptul ca cele mai frecvente cauze de ulcer sunt infectia cu
Helicobacter pylori, consumul de AINS si stresul.

4
Infectia cu Helicobacter pylori este cea mai raspandita infectie de pe glob, insa doar 10-
20% dintre cei infectati fac ulcer. Se asociaza deseori cu duodenita si cu inflamatie cronica
predominant antrala .
Principalele efecte ale infectiei cu Helicobacter pylori sunt: prin intermediul citokinelor
produse de celulele inflamatorii, se realizeaza o crestere a gastrinemiei; s-a observat ca pacientii
infectati cu Helicobacter pylori au o secretiescazuta de somatostatina, ceea ce determina o
hipersecretie de gastrina ca raspuns la stimuli alimentari (33% dintre bolnavii cu ulcer duodenal
au hiperaciditate).
HP este un microb spiralat i flagelat gram negativ. Cel mai probabil mecanism de
transmitere este fecal oral, sursa de infecie n rile subdezvoltate fiind apa. Localizarea lui este
la interfaa ntre membrana apical i stratul de mucus, fiind asfel bine adaptat la mediul acid din
stomac. Factorii si de patogenitate sunt enzimele i citotoxinele pe care le secret: ureaza
(scindeaz ureea cu eliminare de amoniu, care creaz un pH alcalin), fosfolipaza i proteaza
(diger mucusul i mucoasa apical gastric i duodenal), citotoxina vacuolizant.
Ulcerogeneza indus de HP se face prin aciune direct asupra mucoasei gastroduodenale
i indirect prin creterea secreiei clorhidro-peptice. Mecanismul direct este determinat de
procesul inflamator declanat de toxinele HP care declaneaz o gastrit acut care ulterior se
cronicizeaz. HP nu crete pe mucoasa duodenal ci doar pe plajele de metaplazie gastric n
duoden, acestea apar ca o reacie de aprare a mucoasei duodenale la creterea secreiei acide.
Mecanismul indirect al HP se realizeaz prin secreia de ureaz i creerea unui mediu alcalin n
jurul celulelor secretoare de gastrin, fiind astfel stimulat secreia de gastrin i deci
hipersecreia acid.

Consumul de AINS este cea de-a doua cauza frecventa a aparitiei bolii ulceroase. Aceste
medicamente pot afecta mucoasa gastrica prin contact direct , pe cale sistemica sau prin circuit
enterohepatic .
Actiunea acestor medicamente consta in inhibarea productiei endogene de
prostaglandine prin inhibarea ciclooxigenazei care catalizeaza formarea endoperoxizilor din
acidul arahidonic derivat din fosfolipidele membranei celulare. In consecinta, este afectat
mecanismul de aparare si reparatie al mucoasei gastrice dependent de prostaglandine.

Fumatul este un factor de mediu ce duce a apariia ulcerului prin creterea secreiei
clorhidropeptice prin scderea aprrii mucoasei datorit diminurii de mucus .

Leziunile care apar pot fi diferentiate in 3 categorii: leziuni superficiale eroziuni si


petesii (hemoragii punctiforme intramucoase); ulcer endoscopic evidentiat la 10-25% dintre
consumatorii de AINS; ulcer clinic care se manifesta prin hemoragie, perforare sau
obstructie, intalnit la aproximativ 1-2% dintre consumatorii de AINS.
Riscul de aparitie a complicatiilor este crescut la femeile varstnice , probabil din cauza
consumului crescut de AINS la acest grup de varsta .

2.3. Simptomatologie
Ulcerul gastric este insotit de crampe, de dureri apasatoare, surde sau ascutite localizate
in abdomenul superior, de regula in partea stanga a corpului. Deseori durerea este in relatie
directa cu consumul de alimente , ulceratiile se afla in locul tipic: fie intr-o curbura a stomacului

5
sau la iesirea din stomac, in orificiul piloric sau in partea de captare a duodenului. In cazul
ulcerului gastric, durerile dispar dupa masa timp de cateva ore. Durerile sunt insa prezente si
noaptea.
Simptomele ulcerului gastric variaza si nu sunt esentiale pentru diagnosticul unui ulcer. Unii
oameni pot sa nu prezinte simptomatologie. Simptomele unui ulcer, ca dispepsia (senzatie de
disconfort digestiv, aparuta dupa mese), pot fi confundate frecvent cu alte afectiuni abdominale,
ca refluxul gastro-esofagian (RGE).
Simptomele specifice ulcerului sunt:
dureri, sub forma de arsuri sau eroziuni, intre regiunea ombilicala si osul xifoid
(portiunea inferioara a sternului, cunoscuta popular de "capul pieptului"). Acestea apar i
in epigastru si poate fi perceput de bolnav ca o senzaie de arsur , ineptur , de
apsare sau de plenitudine epigastric . Cateodata durerea iradiaza in spate. Durerea
abdominala tine de la cateva minute pana la cateva ore si dispare dup alimentaie sau la
administrarea unui antiacid (Maalox, Sucralfat) sau inhibitor al secretiei acide
(Omeprazol, Lansoprazol). Simptomatologia este periodica, durerea apare si dispare,
perioadele cu simptomatologie alterneaza cu cele fara simptomatologie . O alt
caracteristic a durerii este periodicitatea simptomelor , puseele dureroase aprnd
primvara si toamna urmate de perioade de remisiune .
pirozisul ( senzaia de arsura care urc din stomac prin esofag cu un gust acru ) este des
ntlnit i are un caracter ritmic i periodic
inapetenta (lipsa poftei de mancare) si scaderea in greutate
balonarile abdominale si greata postprandiala (dupa mese)
voma postprandiala (dupa mese) , un semn precoce , determinate de mese mai copioase ,
de consumul bauturilor alcoolice , iar cand bolnavul prezint vrsturi durerea epigastric
se va atenua .
scaun negru, ca smoala sau care contine sange rosu-inchis in cazul unui ulcer hemoragic
Simptomele ulcerelor duodenale si gastrice sunt asemanatoare cu exceptia periodicitatii
durerii.
Durerea din ulcerul duodenal poate apare la cateva ore dupa masa (cand stomacul este
gol) si se poate ameliora postprandial. Durerea poate trezi pacientul in timpul noptii. Durerea din
ulcerul gastric poate apare la scurt timp dupa masa (cand alimentele sunt inca in stomac).
Unele ulcere nu prezinta simptomatologie si sunt cunoscute sub numele de ulcere
silentioase. Aproximativ jumatate din toate ulcerele nu prezinta simptomatologie, decat in
momentul in care apar complicatiile. Complicatiile unui ulcer pot fi hemoragia, perforatia,
penetratia sau obstructia tractului digestiv. Ulcerele silentioase sunt frecvente la persoanele in
varsta, persoanele cu diabet zaharat sau cele care consuma multe antiinflamatoare, cum ar fi
Aspirina.

2.4. Diagnostic clinic


Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe datele obtinute la examenul clinic precum: durerea
abdominala (caracterul, evolutia), simptomele insotitoare si prezenta eventualilor factori
agravanti (fumatul si antecedentele heredocolaterale de ulcer).

6
Diagnosticul clinic se bazeaza pe particularitatile sindromului clinic ulceros.boala
interesand intreg organismul. Aproape intotdeauna ulcerul gastric este insotit de leziuni de
gastrita antrala.
Ritmicitatea si periodicitatea durerilor este mai putin neta,ingestia de alimente nu
usureaza intotdeauna durerile(foamea dureroasa nu este deci caracteristica),uneori alimentele
chiar agraveaza durerile.durerile in ulcerul gastric sunt mai difuze,mai putin localizate(de obicei
mediogastric si in hipocondrul drept).Tulburarile dispeptice (inapetenta, greturi, varsaturi) sunt
relative fregvente.
Examenul obiectiv poate decela: facies ulceros - supt, cu pometii proeminenti la
palparea abdomenului , durere pe linia xifoombilicala, la 2-3 cm deasupra ombilicului . Se mai
pot decela semne si simptome care sugereaza o complicatie , cum ar fi: hemoragia digestiva ,
care este destul de frecventa in ulcerul gastric (la circa 25% dintre pacienti), perforatia gastrica
(apare mai rar decat hemoragia), obstructia evacuarii gastrice apare in ulcerele cu localizare
pilorica.
Radiologic,alaturi de nisa predomina semnele indirecte (convergenta pliurilor pana in
apropierea nise,incizura marei curburi in dreptul unei nise a micii curburi,retractia micii
curburi)..

2.5. Investigatiile paraclinice


Examenele paraclinice imagistice si de laborator completeaza obligatoriu examenul clinic.
Exista teste sau investigatii pentru diagnosticul de ulcer: radiografia dupa administrarea de bariu
si endoscopia.
Examen radiologic :
prin examenul baritat se poate vizualiza nisa, in aproximativ 80% dintre cazuri, cu
urmatoarele caracteristici: opacitate care depaseste conturul gastric, delimiatre neta, este
inconjurata de pliuri convergente spre craterul ulceros. Se mai pot constata semne
indirecte
incizura spastica (pe marea curbura), hiperperistaltism gastric, hipersecretie. Localizarea
cea mai frecventa a nisei in ulcerul gastric este la nivelul micii curburi, in portiunea
verticala. Imaginea radiologica a nisei in ulcerul gastric trebuie diferentiata de nisa
maligna a cancerului gastric, care are urmatoarele caracteristici: margini neregulate ale
nisei, infiltratie evidenta in jurul nisei - "ulcer in lacuna" care nu depaseste conturul
gastric, pliurile sunt ingrosate si se opresc la distanta de nisa. Ulcerele produse de
consumul de AINS sunt rar identificate radiologic, fiind superficiale .

Semnele pentru ulcer apar la nivelul micii curburi si in regiunea cardiei si bulbul
duodenal. Semnul este nisa, o umbra in plus data de bariul ingerat. In absenta nisei se cauta
semne radiologice indirecte: pliuri ale mucoasei spre nisa, spasme persistente, tranzit bulbar
accelerat.
In timpul examinarii asistenta medicala va purta echipament de protectie. Filmele vor fi
pastrate in conditii protejeze de zgarieturi sau deteriorari si atasate la FO a bolnavului.
Cu toate ca examenul cu bariu este mai ieftin decat endoscopia si mai putin agresiv, el
prezinta unele importante, ca instrument de diagnostic. In primul rand, examenul cu bariu nu

7
furnizeaza date atat endoscopia. Nu este eficace mai ales in evidentierea unor ulceratii foarte
mici, nici pentru precizarea dimensiunii profunzimii unui ulcer. Durata iradierii depinde de tipul
de ulcer suspectat de radiolog, totusi intreaga procedura depasi 10-15 minute. Deoarece sulfatul
de bariu poate produce constipatie, se recomanda de catre medic administrarea laxative, sau se
recomanda consumarea de alimente bogate in tesut fibros pentru a evita constipatia si cantitati
mai mari de lichide.
Endoscopia digestiva superioara - introducerea si extinderea endoscopiei au vizat in
primul rand ulcerului. Endoscopia este o metoda care permite vizionarea directa a diferitelor
zone interioare ale corpului. pentru diagnostic si, uneori, in scop terapeutic.
Noua generatie de endoscoape nu mai utilizeaza fibre optice, in locul acestora,
endoscopul este prevazut, lui, cu un minuscul video-cip. Endoscopia utilizata astazi si la noi mai
frecvent este practic explorarea indispensabila in ulcerul urmatoarele ratiuni: ingaduie
examinarea directa (vizualizarea) leziunii, oferind pretioase informatii asupra morfologiei
leziunii, a peretelui si a pliurilor din vecinatate; permite prelevarea biopsiilor multiple dirijate din
marginile si fundul ulceratiei ; face posibila explorarea in intregime a stomacului chiar si a
pilorului cu bulbul duodenal, relevand astfel o serie de leziuni concomitente.

2.6. Diagnostic diferential


Diagnosticul diferentiat se poate face cu toate durerile epigastrice din afectiunile organelor
abdominale sau extraabdominale.
Singurul diagnostic diferential important este intre ulcerul si cancerul gastric (nisa benigna si
nisa maligna).

2.7. Tratament
Obiective:
ameliorarea durerii;
vindecarea ulcerului;
prevenirea recidivelor;
prevenirea complicatiilor;
tratamentul complicatiilor.

Regim de viata si igieno-dietetic : renuntarea la fumat; reducerea consumului de alcool;


interzicerea utilizarii de AINS sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine (daca
nu se poate renunta la ele poliartrita, spondilita); dieta va exclude alimentele care produc
dureri: sosurile, tocaturile, carnatii, mezelurile, conservele, condimentele si acriturile.
Tratamentul medical : durerea in ulcerul duodenal este datorata atat tulburarilor de
motilitate, cat si stimularii acide a chemoreceptorilor . Pentru ameliorarea durerii si vindecarea
ulcerului pot fi utilizate urmatoarele clase de medicamente: antiacide (Maalox, Gelusil, Almagel,
Calmogastrin, Dicarbocalm acestea amelioreaza simptomatologia, imbunatatesc vindecarea si
reduc recurentele), antagonisti H2(Cimetidina Tagamet; Ranitidina, Famotidina sunt utili atat
in calmarea durerii, cat si in vindecarea ulcerului si in scaderea recurentelor), anticolinergice

8
(Pirenzepina, Telenzepina sunt mai rar utilizate in prezent, din cauza efectelor adverse
multiple, unele interferand cu functia gastrointestinala), inhibitorii pompei de protoni
(Omeprazol, Lansoprazol ) protectoare ale mucoasei prostaglandine (Enprostil, Misoprostol,
Riboprostil acestea cresc secretia de mucus gastric, cresc secretia de bicarbonat, cresc fluxul
sangvin prin mucoasa gastrica, stimuleaza refacerea mucoasei) , agenti activi topici (Sucralfat
Carafate la pH acid devine polar si se leaga la suprafata craterului ulceros, creand o bariera
protectoare, leaga si inactiveaza pepsina si acizii biliari; Ulcogant; Bismut coloidal formeaza
un film protector pe suprafata craterului ulceros si previne contactul cu factorii de agresiune
intraluminali, stimuleaza sinteza de prostaglandine, stimuleaza sinteza glicoproteinelor din
mucus, rol bactericid fata de Helicobacter pylori; Carbenoxolona stimuleaza sinteza de mucus
si de prostaglandine, dar este mai putin folosita din cauza efectelor secundare: retentie
hidrosalina, hipokaliemie, HTA), antibiotice (Amoxicilina, Tetraciclina, Metronidazol,
Claritromicina se adauga in primele 7-14 zile ale tratamentului antisecretor).
Tratamentul chirurgical indicatiile acestuia sunt: esecul tratamentului medical corect
administrat: persistenta durerii abdominale, semne radiologice sau endoscopice de ulcer,
persistenta hiperaciditatii, persistenta infectiei cu H.pylori; ulcere duodenale agresive (post-
bulbare, se recomanda interventie chirurgicala radicala pentru aceste doua situatii vagotomie
cu bulbantrectomie si excizia ulcerului ); tratamentul chirurgical ca o alternativa a celui medical
(exista o categorie de pacienti care sunt greu de tratat medical si de urmarit pentru evaluare
vagotomie supraselectiva laparoscopica) .

Tratamentul complicatiilor

Hemoragia ulceroasa este cea mai fregventa complicatie.Aceasta va fi tratata medical la


bolnavii pana in 40 ani.Va fi tratata chirurgical cand hemoragia este mare, cand nu se opreste si
exista pericol de colaps,la bolnavii de 45-50 ani si in cazul in care s-a repetat. Hemoragia
ulceroasa se manifesta prin hematemeza si melena. Vorbim de melena cand cantitatea de
sangerare depaseste 60 gr.
Dupa cum cantitatea de sange pierduta este mai mica sau mai mare constatam semne
generale de diferite grade :
In hemoragia mica avem :-stare de slabiciune-ameteli-paloare-transpiratii-tahicardie
In hemoragiile mari avem :Stare generala foarte alterata-lipotimii-transpiratii reci si
abundente-extremitati reci-paloare accentuata-puls rapid-scaderea tensiunii arteriale
Perforatia. Este o complicatie de temut a boli ulceroase.Se intalneste la persoanele intre
30-40 ani mai ales la barbati. Apare de 4-8 ori mai frecvent la barbati decat la femei. Perforatia
consta in perforarea peretelui gastric de catre craterul ulceros, patrunderea acestuia in cavitatea
peritoneala si eliminarea continutului gastric la acest nivel.
Perforatia se manifesta clinic extrem de brutal. Bolnavul acuza durere violenta in umar,
iar mai tarziu se extind in tot abdomenul.
La examenul obiectiv avem :
facies anxios-paloar
extremitati reci
puls rapid si slab
Clinic se prezinta de cele mai multe ori ca o urgenta chirurgicala. Pacientul sta nemiscat
in pat, cu respiratii superficiale. Abdomenul este intens dureros, predominant in epigastru.

9
Paraclinic analizele de sange indica leucocitoza, uneori amilazemie. Radiografia
evidentiaza pneumoperitoneul. Tratamentul este chirurgical, de obicei cu sutura simpla a
perforatiei .
Stenoza. Ulcerele cronice se vindeca tardiv prin procese cicatriciale care pot provoca
stenozari la nivelul stomacului,pilorului sau al duodenului.
Se manifesta prin :
senzatie de plenitudine
varsaturi
balonari
eructatii
Tratamentul este unul chirurgical.
Malignizarea ulcerului . Unii autori considera ca un ulcer benign se poate maligniza mai
ales in localizarile portiunii orizontale a micii curburi. Tratamentul este chirurgical(se scoate
leziunea si se cerceteaza histologic).

2.8. Complicatii
Cele mai frecvente complicatii ale ulcerului sunt:
Hemoragia - incidenta hemoragiei digestive superioare (HDS) majore este de
150:100000, iar peste 80% dintre acesti bolnavi relateaza un istoric de boala ulceroasa
simptomatica. Mortalitatea in HDS se mentine ridicata, in ciuda imbunatatirii spectaculoase a
mijloacelor de diagnostic, de tratament si de ingrijire a bolnavilor. Dintre bolnavii cu ulcer, 15-
20% prezinta aceasta complicatie in decursul evolutiei bolii.
Clinic - peste 95% dintre bolnavi se prezinta cu HDS evidenta prin: hematemeza
(varsatura cu sange proaspat rosu sau in " zat de cafea") melena (scaun moale, lucios, de
culoare neagra - " ca pacura ", urat mirositor) hematemeza si melena. Alte simptome si semne
asociate care apar sunt: astenia fizica, sincopa, setea, transpiratiile, socul.

Principalele etape de interventie in caz de HDS sunt:


prevenirea exsanguinarii este de prim ordin: resuscitarea inainte de stabilirea cauzei
hemoragiei
internare in sectia de terapie intensiva
consult terapeutic endoscopic si chirurgical cat mai repede
tratament specific cauzei de hemoragie. (Nu se practica endoscopie de diagnostic!)
echilibrarea hemodinamica
instalarea unei linii venoase, introducerea rapida de ser fiziologic 0,9%, transfuzie de
sange pentru mentinerea Hb in jur de 10 g/dl (nu ne orientamdupa hematocrit!!).
localizarea sediului hemoragiei se realizeaza dupa stabilizarea bolnavului, prin anamneza
(istoric sau simptome sugestive de ulcer) si endoscopie. In caz de sangerare activa, cheag
aderent si vas sangvin vizibil, se efectueaza tratamentul endoscopic al hemoragiei prin
injectare de alcool, substante sclerozante ori adrenalina sau prin electrocauterizare.

Perforatia - apare de 4-8 ori mai frecvent la barbati decat la femei. Consta in perforarea
peretelui gastric de catre craterul ulceros, cu deschiderea acestuia in cavitatea peritoneala si

10
eliminarea continutului gastric la acest nivel. Clinic - se prezinta de cele mai multe ori ca un
abdomen acut , fiind o urgenta chirurgicala. Pacientul sta nemiscat in pat, cu respiratii
superficiale. Abdomenul este intens dureros, predominant in epigastru, cu spasm al musculaturii
abdominale pana la contractura. Paraclinic analizele de sange indica leucocitoza uneori
amilazemie. Radiografia abdominala simpla evidentiaza pneumoperitoneul. Tratamentul este
chirurgical, de obicei cu sutura simpla a perforatiei si vagotomie selectiva .
Penetrarea - consta in perforarea de catre craterul ulceros a peretelui gastric sau duodenal,
cu penetrarea sa intr-un organ parenchimatos: pancreas sau ficat. Clinic - se manifesta prin
durere intensa, persistenta, de obicei extraabdominala (durere posterioara in ulcerul penetrant in
pancreas), care se modifica cu pozitia bolnavului. Tratament - daca terapia medicala nu produce
vindecarea, se intervine chirurgical.
Obstructia - reprezinta obstructia evacuarii gastrice, in 90% dintre cazuri, provocata de
ulcerul duodenal. Factorii cauzali ai obstructiei sunt: inflamatia periulceroasa, spasmul muscular
asociat si stenozarea prin fibroza.
Clinic - se manifesta prin varsaturi recurente, abundente, de obicei la sfarsitul zilei,
continand alimente ingerate cu mai mult de 6 ore inainte. Mai apar balonare postprandiala si
inapetenta. Prin prelungirea acestor simptome se produc scadere ponderala, alcaloza si
deshidratare.

Capitolul 3 . ROLUL ASISTENTEI MEDICALE


IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU ULCER
GASTRIC

11