ORGANIZACIN MDICO ODONTOLGICA NACIONAL INTEGRADA Cdigo: PE-GCM-F11

OMNISALUD Versin: 1
REGISTRO DE CLIENTES N.____________ Fecha: 05/08/2015

NOMBRE O RAZN SOCIAL: N I T:

DOMICILIO: CIUDAD:

TELFONOS: FAX:

REPRESENTANTE LEGAL:

CONTACTO COMERCIAL:

CELULAR: EMAIL:

OBJETO SOCIAL:

MATRCULA MERCANTIL: NOTARA: FECHA:

ESCRITURA DE CONSTITUCIN: CIUDAD:

TIPO DE SERVICIO O PRODUCTO

QUE OFRECE:

AUTORRETENEDOR GRAN CONTRIBUYENTE RGIMEN COMN ICA %

RGIMEN SIMPLIFICADO PERSONA NATURAL SIN ANIMO DE LUCRO RETEFUENTE %

REFERENCIAS COMERCIALES:

NOMBRE EMPRESA TELEFONO CONTACTO

REFERENCIAS BANCARIAS:

ENTIDAD No. CUENTA SUCURSAL TELEFONO

Yo, ___________________________, identificado(a) con cdula de ciudadana N__________________ de _____________, con domicilio en la ciudad de
________________, como representante legal de la Compaa _________________________________________________ , identificada con el Nit. No.
_______________________expresa e irrevocablemente autorizo a OMNISALUD S.A. para que obtenga, de cualquier fuente, y se reporte a las centrales de riesgo, las
informaciones y referencias relativas a la empresa que represento, a su comportamiento y crdito comercial, hbitos de pago, y en general, al cumplimiento de las
obligaciones pecuniarias.

Firma: _____________________________________
C.C.: __________________________________de _____________

ANEXAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:

* Certificado de Camara de Comercio no mayor a 1 mes

* Fotocopia de inscripcion al RUT
* Fotocopia de la CC del representante legal
* Dos (2) referencias bancarias
* Dos (2) referencias comerciales
* Balance general y estado de resultados del periodo fiscal anterior

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL

C.C. No.

FECHA:

VoBo COORDINACIN NACIONAL DE COMPRAS FECHA DE REGISTRO Y/O ACTUALIZACION DIRECTOR ADMINISTRATIVO