Sunteți pe pagina 1din 4

22.

ALGORITM DE MANAGEMENT N URGEN 1


A
NE
AL COPILULUI CU CETOACIDOZ DIABETIC
ISTORIC: CLINIC: PARACLINIC: SIU
R 16
VE
Poliurie Evaluarea strii de conen Glicemie 200mg/dl
Polidipsie Permeabilitatea cii aeriene i Cetonemie > 3mmol/L i/sau 2 0
Scdere n greutate respiraia (tahipnee, respiraie cetonurie 2+
Dureri abdominale Kaussmaul) Acidoz metabolic: pH venos
Vrsturi Tahicardie, modicri ECG < 7,30 + bicarbonat < 15
Alterarea strii de conen secundare hipo/ mmol/l
n cazul copilului cunoscut cu hiperpotasemiei Ionogram, uree, creanin
Diabet Zaharat Tip I: vrsturi, Evaluarea gradului de Lactat seric
boli acute asociate, deshidratare Hemoleucograma
neadministrarea insulinei Inseria unui cateter venos
periferic

CETOACIDOZ DIABETIC (CAD)

EVALUAREA SEVERITII CAD I A DEFICITULUI DE LICHIDE

OC (rar la copil): CAD SEVER: CAD MEDIE: CAD UOAR:


Puls periferic slab Vrsturi Fr semne clinice Clinic fr manifestri
percepbil Deshidratare 7-10% de oc Deshidratare < 5%
Hipotensiune arterial pH venos < 7.1, Hiperpnee pH venos < 7.3,
Alterarea conenei bicarbonat < 5mmol/l Deshidratare 5-7% bicarbonat < 15
Lactat seric > 3 mmol/l mmol/l
pH venos < 7.2,
Deshidratare 10% Tolereaz lichidele
bicarbonat < 10
mmol/l per os

RESUSCITARE: Se poate administra Hidratarea oral la cerere


Permeabilizarea cii bolus de soluie Insulin rapid sau cu durat scurt de
aeriene cristaloid izoton aciune (lispro sau aspart) subcutanat
Oxigenoterapie 10ml/kg administrat n sau intramuscular 0.3 U/kg urmat, la
Bolus de soluie interval de 1or, maxim 1 or, de 0.1 U/kg
cristaloid izoton 3 bolusuri (30 ml/kg). Connu administrarea a 0.1 U/kg din
20ml/Kg, reevaluare n caz de or n or pn la rezolvarea cetozei
dup ecare bolus. hipopotasemie, se Doza se reduce la 0.05 U/kg dac
Diagnosc diferenial adug KCl 7.45% - 10
glicemia scade sub 250 mg/dl
cu alte cauze de oc ml la ecare acon a
(ex. sepc) 500 ml soluie
EVOLUIE NEFAVORABIL

*
ADMINISTRAREA DE LICHIDE: Ser ziologic 0,9%, cantatea = necesarul lichidian zilnic + din decit**,
administrat intravenos cu ritm constant.
TRATAMENT INIIAL

Odat cu iniierea insulinei se adaug KCl 7,45%, 20 ml n ecare acon a 500 ml de ser ziologic. n caz de
hiperpotasemie, K se adaug n soluia perfuzat dup documentarea prezenei diurezei.
Ritmul de perfuzie nu trebuie s depeasc 2 x ritmul corespunztor necesarului zilnic de lichide.
NU SE ADMINISTREAZ BICARBONAT indiferent de valoarea pH.
ADMINISTRAREA DE INSULIN: se ncepe dup 1-2 ore de la iniierea administrarrii lichidelor, 0.05-0.1 U/Kg/or
insulin rapid, n perfuzie endovenoas connu. Se ntrerupe administrarea insulinei folosit ca tratament de
ntreinere, se poate lua n considerare connuarea insulinei LANTUS/LEVEMIR. Se poate administra pe acelai
cateter cu lichidele. 50 U Insulin rapid + 49.5 ml Ser ziologic = 1U/ml
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 1/4

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
Glicemia din or n or
SIU
R 16
ECG monitorizare connu unde T nalte n hiperpotasemie, subdenivelare ST i apariia undelor U nalte, nVE
Status neurologic din or n or

2 0
hipopotasemie
FC,TA monitorizare connu
FR, SpO2 monitorizare connu
MONITORIZARE

Temperatura la 2 ore
Electrolii, Astrup, uree, cetonemie (dac este disponibil) la 2 ore. Pentru prelevarea probelor de snge se
ulizeaz al doilea cateter venos periferic, montat pe un membru diferit fa de cel cu cateterul folosit pentru
tratament
Parametrii calculai:
o GAURA ANIONIC = Na (Cl +HCO3) VN = 12 2 mmol/l. n CAD gaura anionic este, n mod obinuit, 20-
30 mmol/l, o gaur anionic > 35 mmol/l sugereaz acidoz lacc concomitent.
o Na CORECTAT (mEg/L) = Na msurat + 0.016 x (glicemia plasmac mg/dl 100) n cursul tratamentului
Na msurat va crete lent iar Na corectat va scdea.
o OSMOLARITATEA EFECTIV (TONICITATEA) = 2 x Na plasmac + glicemia (mg/dl)/18
TERAPIE INTENSIV n CAD SEVER, sau cu INSTABILITATE HEMODINAMIC sau RISC CRESCUT DE EDEM
CEREBRAL
INTERNARE

TERAPIE INTERMEDIAR n CAD MEDIE


SECII DE PEDIATRIE cu posibiliti de monitorizare i personal experimentat, n CAD UOAR

CONSULT DE SPECIALITATE: pediatru cu experien n tratamentul CAD

INSULINA administrare connu 0.05-0.1 U/Kg/or insulin rapid

LICHIDE I ELECTROLII
SER 0.9% n primele 4-6 ore, ulterior tonicitate mai mare de 0.45% + KCl 7,45%, 20 ml n ecare acon a 500 ml
Cantatea de sodiu administrat trebuie s asigure o cretere a valorii Na msurat, n paralel cu scderea
glicemiei. Hipopotasemie ce nu se corecteaz prin administrare parenteral de K se scade ritmul de
administrare a insulinei
Risc de hipercloremie (raport Cl/Na > 0.79). Decit de baze datorat hipercloremiei = Na Cl - 32
GLICEMIE 250-300 mg/dl SAU GLICEMIA SCADE CU MAI MULT DE 100 mg/dl/or
1. Cetonemie 3 mmol/l sau Gaura Anionic normal (< 14 mmol/l)
Lichide i.v.: ser 0,9% glucozat 5% + 20 ml KCl 7.45% n ecare acon a 500 ml de lichid perfuzat
exemple:
CONTINUAREA TRATAMENTULUI

i. 250 ml ser ziologic + 250 ml glucoz 20 % = ser 0.45% glucozat 10%


ii. 210 ml ser ziologic + 40 ml NaCl 5.85% + 250 ml glucoz 20 % = ser 0.9% glucozat 10%
Insulina se reduce ritmul la 0.05U/kg/or
2. Cetonemie > 3mmol/l sau Gaura Anionic crescut (> 14 mmol/l)
Lichide i.v.: ser 0.9% glucozat 10% + 20 ml KCl 7.45% n ecare acon a 500 ml de lichid perfuzat
exemple:
i. 250 ml ser ziologic + 250 ml glucoz 20 % = ser 0.45% glucozat 10%
ii. 210 ml ser ziologic + 40 ml NaCl 5.85% + 250 ml glucoz 20 % = ser 0.9% glucozat 10%
Insulina connu cu ritm 0.1U/kg/or
Nu se reduce cantatea de glucoz din lichidul perfuzat indiferent de evoluia glicemiei (se poate crete, la
nevoie).
Valoarea pH i decitul de baze pot inuenate de acidoza hipercloremic.
HIPOGLICEMIE
1. Glicemie < 100 mg/dl
Se crete concentraia de glucoz din lichidul perfuzat
Dac persist cetoza/gaura anionic crescut se connu administrarea insulinei cu un ritm de cel
puin 0.05U/kg/or
2. Glicemie < 75mg/dl
Bolus 2 ml/kg de glucoz 10%
Se crete concentraia de glucoz din lichidul perfuzat
Dac persist cetoza/gaura anionic crescut ritmul de administrare a insulinei poate redus
temporar (mp de 1 or)
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 2/4

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
Algoritm de evaluare i tratament a copilului cu cetoacidoz diabetic 1
A
NE
Mortalitate 21-24%, RISC CRESCUT copilul < 2 ani, pH < 7.1, hipocapnie discordant fa de acidoz
SIU
R 16
VE
Manitol 20% 0.5-1 g/kg administrat n 10-15 min, se poate repeta dup 30 min - 2 ore n absena rspunsului
***EDEMUL

0
CEREBRAL

SAU
NaCl 2.7% sau 3% 2.5-5 ml/kg administrat n 10-15 min
2
Restricie lichidian la 1/3 din ritmul iniial
Ridicarea capului la 30
CT cranian pentru excluderea altor cauze de degradare neurologic (hemoragii, tromboze)
CLINIC stare general bun, tolereaz lichidele per os
PARACLINIC pH > 7.3, bicarbonat >15 mmol/l, cetonemie < 1 mmol/l sau normalizarea gurii anionice
REMISIA
CAD

Cetonuria poate s persiste


INSULINA administrarea connu se oprete dup iniierea insulinei s.c., n secia de pediatrie, intervalul de
mp depinde de pul de insulin.

*Necesar lichidian zilnic Primele 10 kg = 100 ml/kg/zi A = ..........Kg x 100 ml/zi


(se calculeaz n funcie de Urmtoarele 10 kg = 50ml/kg/zi B = ..........Kg x 50 ml/zi
greutatea msurat n Pt. ecare kg peste 20 kg = 20ml/kg/zi C = ..........Kg x 20 ml/zi
momentul diagnoscrii CAD) Total lichide necesare/24 de ore D = A+B+C = ml/zi
Ritm de administrare E = D / 24 = ml/or
Lichide administrate n bolus ......... ml x ............Kg = F= ml
**Decit lichidian % deshidratare .................x G (Kg) G= ml
5 - 7% n CAD uoar sau ....................x10
moderat Decit lichidian rezidual H=G-F= ml
7 - 10% n CAD moderat Ritm de administrare I = H / 48 = ml/or
sau sever

RITM TOTAL DE ADMINISTRARE E+I = ml/or


A LICHIDELOR

*** DIAGNOSTICUL EDEMULUI CEREBRAL


CRITERII DE DIAGNOSTIC CRITERII MAJORE CRITERII MINORE
o Rspuns motor sau verbal o Conen alterat o Vrsturi
anormal la durere
o Scderea frecvenei o Cefalee
o Postur de decorcare sau cardiace cu mai mult de
o Letargie sau somnolen
decerebrare 20 bti/minut, scdere
o Paralizii de nervi cranieni (n
ce nu se datoreaz o TA diastolic > 90mmHg
special III, IV, VI)
mbuntirii statusului
hemodinamic sau o Vrsta < 5 ani
o Pa ern respirator anormal somnului
o
Inconnen sncterian
(evaluare n funcie de
vrst)
DIAGNOSTIC POZITIV = 1 CRITERIU DE DIAGNOSTIC sau 2 CRITERII MAJORE sau 1 CRITERIU MAJOR + 2 CRITERII MINORE
(sensibilitate 92%, diagnosc fals poziv 4%). Diabetul insipid este semn de herniere cerebral.

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 3/4

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
ALGORITM DE EVALUARE I TRATAMENT A COPILULUI CU CETOACIDOZ DIABETIC A
NE
ANEXA 1
SIU
R 16
FI DE MONITORIZARE PARACLINIC
VE 2 0
NUME i PRENUME

NR. FI:
DATA:
GREUTATE:

ORA

LICHIDE ml/or
INSULIN U/or
Glicemie

Cetonemie

Na

Cl

Uree/Creatinin

pH

pCO2

HCO3

EB

Na corectat

Osmolaritate
efectiv
Raportul Cl:Na

Gaura anionic

Na CORECTAT = Na msurat + 0.016 x (glicemia plasmatic mg/dl 100)


OSMOLARITATEA EFECTIV (TONICITATEA) = 2 x Na plasmatic + glicemia (mg/dl)/18
GAURA ANIONIC = Na (Cl +HCO3)

MONITORIZAREA PARAMETRILOR VITALI SE FACE UTILIZND FIELE DE MONITORIZARE N FUNCIE DE VRSTA


PACIENILOR 4/4
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
4
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.