Sunteți pe pagina 1din 30

Editor:

ef de lucrri dr. Olga Oran Cuvnt nainte

Comitet de redacie: Revista de Semiologie este alctuit dintr-o suit de materiale care reflect activita-
tea studenilor din anul III, membri ai cercului studenesc Clubul de Semiologie din
conf. dr. Vasile Negrean cadrul Facultii de Medicin a Universitii de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu
din Cluj-Napoca.
conf. dr. Smpelean Dorel Activitatea clubului de semiologie a venit n sprijinul studenilor dornici s-i apro-
dr. Nicolae Rednic fundeze noiunile semiologice clinice i imagistice recent dobndite, sub ndrumarea
unui cadru didactic i n spirit de echip.
ef de lucrri Angela Cozma Scopul nfiinrii Revistei de Semiologie este aducerea semiologiei n actualitate
prin analiza semiologic amnunit i nuanat a bolilor sau sindroamelor. Artico-
ef de lucrri Alina Tanu lele de semiologie prezentate sunt puneri la punct cu scop didactic, de dezvoltare a
raionamentului i de armonizare a semiologiei clasice i tradiionale cu ceea ce poate
asist. univ. dr. Teodora Alexescu
oferi interpretrii semiologice aportul tehnologiei moderne. Parcurgerea materialelor
student George Ciulei prezentate faciliteaz nelegerea de ctre studeni a cazurilor dificile medicale sau chi-
rurgicale nc din anul III. Nu n ultimul rnd, aceast publicaie ofer studenilor i
student Renate Schvarczkopf rezidenilor oportunitea exersrii activitii publicistice.
Pe viitor ne propunem publicarea lucrrilor de semiologie clinic i imagistic ale
student Tudor-Costinel erban bolilor aparinnd diverselor specialiti medicale: chirurgicale, gastroenterologice,
cardiologice, infecioase, pulmonare, renale, endocrine, etc. n volumele viitoare, cu
publicare bianual, vom prezenta articole de semiologie elaborate de studeni, rezideni
i medici specialiti sau primari, cu sperana c n fiecare numr nou al Revistei de Se-
Tehnoredactare: miologie vom crete calitatea materialelor publicate.
Krisztina Hajdu Revista de Semiologie i va deschide cu generozitate paginile sale tuturor celor dori-
tori a-i rspndi, cu competen i druire, ideile i analizele lor n domeniul semiolo-
giei i va ncuraja tinerii medici n debutul i afirmarea lor tiinific.
Doresc s le mulumesc cadrelor didactice i studenilor care i-au adus aportul la
aceast publicaie.

ef de lucrri dr. Olga Oran

2 3
Foreword Cuprins

The Journal of Semiology comprises a series of materials reflecting the activity of 3rd
year students, members of the student Semiology Club of the Faculty of Medicine of
the Iuliu Haieganu University of Medicine and Pharmacy Cluj-Napoca.
The activity of the Semiology Club is intended to assist students in deepening their
recently acquired knowledge of clinical and imaging semiology notions, under the
guidance of a professor, in the spirit of teamwork.
The aim of the creation of the Journal of Semiology is to bring semiology into cur-
rent focus through a detailed and nuanced analysis of diseases and syndromes. The
presented semiology articles are didactic updates meant to develop reasoning and to
harmonize classic and traditional semiology with what the contribution of modern
technology can offer to semiological interpretation. The presented materials facilitate
the students understanding of difficult medical or surgical cases as early as their third
year of study. Not least, this publication offers students and residents the opportunity
to practice journalism.
In the future, we aim to publish papers on the clinical and imaging semiology of
diseases pertaining to various medical specialties: surgical, gastroenterological, cardiac,
infectious, pulmonary, renal, endocrine, etc. In the future volumes, which will be pub-
lished biannually, we will present semiology articles written by students, residents and
specialists or consultants, in the hope that with each new issue of the Journal of Semiology,
the quality of the published materials will improve.
The Journal of Semiology will be generously open to all those who wish to share,
with competence and dedication, their ideas and analyses in the field of semiology and
will encourage young doctors at the beginning of their careers to assert themselves as
scientists.
I wish to thank all the teaching staff and students who brought their contribution to
this publication.

Assist. Prof. Dr. Olga Oran

4 5
Semiologia clinic a pleureziei
Raul Cris Ciobanca
Coordonator: dr. Olga Hilda Oran

Pleureziile sunt colecii lichidiene situate n- pleureziei sunt amiodarona, beta-blocantele,


tre foiele pleurale cauzate de inflamaia acut metotrexatul i ciclofosfamida. Pleurita lupic
sau cronic a pleurei. poate fi cauzat de procainamid, hidralazin
Pacientul se prezint pentru manifestrile si chinidin [4].
patologiei de baz atunci cnd pleurezia este
asimptomatic. Cele mai comune etiologii ale Manifestrile clinice
pleureziilor (90%) sunt reprezentate de neoplazii, n pleurezii simptomele cel mai frecvent n-
insuficien cardiac, pneumonie i embolie pul- tlnite sunt junghiul toracic, dispneea i tusea
monar [1]. Pleurezia malign apare mai frecvent seac. La acestea se adaug manifestrile clini-
n cancerul pulmonar (30%), cancerul de sn sau ce specifice fiecrei etiologii.
limfoame. Jumtate dintrepleureziile pacienilor Dispneea este simptomul cel mai frecvent.
cu maligniti sunt benigne. Coleciile pleurale n coleciile pleureale medii dispneea se nsoete
bilaterale sunt datorate insuficienei cardiace de tahipnee i adeseori nu este proporional cu
n 80% dintre cazuri. Unul din doi pacieni cu cantitatea de lichid pleural. Pacienii cu afeciuni
pneumonie dezvolt pleurezie parapneumonic. pulmonare subiacente prezint dispnee la o can-
Cauze mai rare de pleurezii sunt: hidrotoraxul titate mai mic de lichid [3,5]. n coleciile ple-
hepatic (rar la pacienii fr ascit), pleurezia din urale mari severitatea dispneei este corelat cu
hipotiroidism (se datoreaz hipotiroidismului volumul pleureziei, iar amplitudinea micrilor
per se sau decompensrii cardiace), pleureziile respiratorii este sczut - hipopnee. Dispneea
infecioase (bacteriene, tuberculoase, parazitare, este ameliorat prin evacuarea lichidului pleural
fungice, prin ruptur de abcese hepatice, subfre- i prin decubit lateral ipsilateral coleciei pleurale,
nice, splenice n cavitatea pleural), pleurezia din atitudine denumit trepopnee [5]. Ortopneea fa-
sindromul nefrotic (pleurezie bilateral), pleure- ciliteaz folosirea muchilor respiratori accesori
zia din primele 24 ore dup edina de dializ i reduce dispneea n colecii pleurale mari.
peritoneal, pleurezia posttraumatic sau post- Tusea este de severitate sczut, este seac
operatorie (hemotorax, extravazarea lichidului i iritativ. Tusea sever, cu expectoraie puru-
cefalorahidian n spaiul pleural), serozita din lent, sugereaz cauza pneumonic a pleureziei.
bolile de colagen (comun n pleurezia lupic, Hemoptizia semnaleaz posibilitatea unei etio-
rar n pleurezia reumatoid), etc. [2]. logii maligne sau a emboliei pulmonare [5]
Evaluarea amnunit a condiiilor de via i Junghiul toracic este un tip de durere to-
de munc este important. Istoricul ocupaional racic datorat iritaiei pleurei parietale.
poate s fie semnificativ, de exemplu: expune- Localizarea junghiului este unilateral,
rea la azbestos predispune la mezoteliom [3]. supraiacent procesului inflamator [6]. Ple-
Istoricul medicamentos poate sugera etiologia urodinia este extins n pleurezia uscat, pe
farmacologic a pleureziei. Cele mai cunoscute un ntreg hemitorace. Junghiul din pleurezia
medicamente incriminate pentru producerea diafragmatic se localizeaz n semicentur,

7
poate iradia n umrul ipsilateral (prin irita- tuberculoas, iar scderea ponderal, anorexia Matitatea se deplaseaz prin schimbarea execut micri compensatorii cu amplitudine
rea nervului frenic), punctul scalenic, punctele i paloarea, o pleurezie malign [6]. poziiei pacientului dac lichidul pleural este mai mare.
parasternale, butonul diafragmatic i posibil transudat i este imobil n exsudat Colecia pleural mare deplaseaz trahe-
n punctul cistic. Pleurezia para- i metapneu- Examenul obiectiv Hipersonoritatea pulmonar localizat ea n partea opus.
monic se localizeaz n regiunea mamelonar n pleurezii depinde de volumul coleciei apare n vecintatea coleciilor pleurale care Matitatea este caracteristic la nivelul
i poate imita durerile din apendicita acut la pleurale. Pleureziile se clasific n funcie de exercit presiune asupra parenchimului pulmo- hemitoracelui afectat. n pleurezia masiv stn-
copii. Pleurezia interlobar determin dureri volumul pleural n pleurezii mici (<300 ml), nar vecin. g dispare spaiul lui Traube.
de-a lungul traiectului scizural, n earf, iar medii (3001500 ml) i mari (>1500 ml) [3]. Auscultaia identific suflul pleuretic, mur- Limita dintre sonoritate/hipersonoritate
n pleurezia mediastinal junghiul se localizea- murul vezicular diminuat deasupra coleciei ple- i matitate dat de pleurezie este orizontal.
z retrosternal [3,7]. Pleurezie mic urale i nsprit aproape de marginea superioar n cazul pleureziilor mari, n care pl-
Debutul poate fi acut (minute-ore) n Examenul obiectiv toracic este frecvent normal. a lichidului. mnul este colabat n hil, suflul tubar nu este
traumatisme i embolii, subacut (ore-zile) n Expunerea unui pacient cu stare general alte- La limita superioar a lichidului pleural, perceptibil, iar murmurul vezicular este absent
infecii i cronic (zile-luni) n tuberculoz i rat la o examinare minuioas i ndelungat se poate evidenia auscultatoric accentuarea [5,7,8].
procesele maligne [6]. Dac debutul este acut, pentru evaluarea unei pleurezii mici, mai ales vibraiilor vocale. Egofonia reprezint percepe- Toracocenteza diagnostic sau terapeutic
este important s se evalueze posibilitatea pre prin metode invazive, poate fi foarte solicitant rea selectiv a vibraiilor nalte ale vocii cu un este indicat n majoritatea cazurilor n care
zenei emboliei pulmonare, ntruct este cea i reprezint o eroare de conduit medical [7]. timbru nazalizat (bolnavul pronun ii dar se este exist suspiciunea unei colecii lichidiene
mai comun cauz de pleurezie (5-20%), cu risc Pacientul cu pleurezie uscat poate pre- aude ei). n cazul pectorilocviei claritatea vo- n cavitatea pleural. Excepia o fac bolnavii
vital [4]. Alte simptome care atrag atenia asu- zenta atitudine forat de decubit contralateral cii percepute prin auscultaie este att de mare cu stare general foarte alterat, infecii ale
pra acestei etiologii includ, n ordinea frecvenei: cu scop antalgic. nct pot fi nelese cuvintele. Uneori acest lu- peretelui toracic sau suspiciune de chist hidatic
tahicardia, tahipneea, diaforeza i cianoza [2]. n cazul pleureziilor inflamatorii se poa- cru este posibil i atunci cnd bolnavul optete pulmonar (risc de oc anafilactic). Examenul
Caracterul durerii este frecvent lanci- te observa edem revelator/inflamator. cuvintele (pectorilocvie afon) [3,7,8]. macroscopic al lichidului pleural evalueaz cu-
nant, ascuit, ca o lovitur de pumnal, n ple- Frectura pleural este un semn clasic de loarea, aspectul, consistena i coninutul lichi-
urezia seac i serofibrinoas [7]. Durerea este inflamaie pleural, care nu se aude n colecii Pleurezia mare dului pleural.
surd i difuz n pleureziile maligne [5]. pleurale neinflamatorii [7]. Examenul obiectiv are o valoare diagnostic Lichidul pleural serocitrin i serofibri
Junghiul toracic este intermitent, dar Percutoric nu putem evidenia un volum important ntruct sensibilitatea i specificita- nos se caracterizeaz prin claritate, transparen
poate fi persistent n empiem i neoplazii. pleural mai mic de 300500 ml. n schimb, tea multor semne de pleurezie este comparabil i culoare glbuie. Lichidele pleurale seroci-
Severitatea junghiului este mare, mai percuia auscultatoric are sensibilitate i speci- cu cea a unei radiografii [3]. trine pot fi exsudate i atunci caracterizea-
ales n empiem, n pleurezia diafragmatic i n ficitate mare, apropiat de 100%, i prin aceasta Decubitul ipsilateral coleciei pleurale z pleureziile tuberculoas, parapneumonic,
embolia pulmonar. se pot detecta colecii pleurale de pn la 50 este antidispneizant. Ortopneea reduce dis- reumatismal i din boli ale colagenului sau
Factorii declanatori cuprind micrile ml. Metoda const n percuia uoar a manu- pneea prin uurarea folosirii muchilor accesori transudate, expresie a hidrotoracelui (anasarc
respiratorii ample, n special inspiraia profun- briului sternal cu falanga distal a indicelui sau respiratori. renal, hepatic sau cardiac). Lichidul pleural
d, tusea i strnutul. Durerea se intensific degetului mediu i auscultaia peretelui toracic Frecvena respiratorie este corelat cu fibrinos coaguleaz.
prin exercitarea unei presiuni asupra zonei du- posterior, cu pacientul n poziie eznd sau cantitatea de lichid pleural. Amplitudinea mi Lichidul hemoragic apare n pleurezia
reroase i la micarea corpului [3]. ortostatism [3]. crilor respiratorii este diminuat (dispnee cu hemoragic din neoplasmul bronhopulmonar
Factorii amelioratori sunt poziiile anti- hipopnee). i infarctul pulmonar. Aspectul de snge pur
algice i administrarea de medicamente anti- Pleurezia medie Toracele prezint conformaie conoid sugereaz hemotoracele posttraumatic, din ca-
algice: paracetamol sau antiinflamatoare non- Dispneea se nsoete de tahipnee i nu dac pleurezia este bilateral. drul unor boli hemoragice sau rupturii intra-
steroidiene. n cazul pleureziei uscate, durerea este proporional cu cantitatea de lichid pleural. n cazul unei colecii pleurale unilatera- pleurale a anevrismului aortei.
se reduce n decubit contralateral i dup acu- Excursiunile diafragmului sunt diminu- le, la nivelul hemitoracelui afectat se observ Lichidul purulent (empiem pleural) apa-
mularea de lichid n cavitatea pleural. ate (mobilitatea pulmonar). spaii intercostale bombate, scolioz cu umrul re n abces, cangren pulmonar sau parapneu-
Simptomele asociate pot fi dispneea, mi Freamtul pectoral este diminuat de homolateral ridicat. Spaiile intercostale sunt monic. Este posibil propagarea puroiului spre
crile de contorsionare, ncovoiere, durerile ab partea pleureziei i accentuat deasupra lichidu- retractate la nivelul hemitoracelui sntos. cavitatea pleural din abcese intraabdominale
dominale, meteorismul i hiperestezia cutanat. lui pleural. Expansiunea toracelui este asimetric, dimi- subfrenice, hepatice, splenice sau din procese
n pleureziile infecioase apar febra i frisoane- Limita dintre sonoritate/hipersonoritate nuat sau absent de partea hemitoracelui afectat. de osteomielit costal sau vertebral.
le, n pleureziile colagenozice sunt asociate ar- i matitate dat de pleurezie descrie linia Da- Freamtul pectoral este absent de partea Pleureziile cu aspect chilos i chiliform
tralgii i erupii cutanate. Fatigabilitatea, tusea, moiseau-Ellis sub forma literei S. pleureziei i accentuat deasupra lichidului ple- se prezint sub aspect cremos, filant, lactescent,
anorexia i subfebrilitatea indic o pleurezie ural sau la nivelul hemitoracelui sntos, care cu nuan glbuie. Lichidul chilos este format

8 9
din limf (chilotorace), poate ajunge n cavita-
tea pleural prin ruptura traumatic a canalului
Semiologia imagistic a volumului
toracic sau prin comprimarea acestuia de c-
tre un proces tumoral din vecintate. Lichidul
pleural
chiliform apare prin degenerescena grsoas a
celulelor din alte tipuri de lichide pleurale (ple- Iulia Vlaicu, Diana Vulcu, Mihaela Zahari, Cristina Zeam
urezii vechi) [7]. Coordonator dr. Olga Hilda Oran

Referine

1. Porcel JM, Esquerda A, Vives M, Bielsa S.


Etiology of pleural effusions: analysis of more Cavitatea pleural conine n mod normal o pulmonar efectuat n poziia de decubit dor-
than 3,000 consecutive thoracenteses. Arch Bron- cantitate de lichid cuprins ntre 4 ml i 18 ml. sal (Tabel II) [3].
coneumol. 2014;50(5):1615. Coleciile lichidiene de 7 ml n cavitatea pleura-
2. Mangione S. Physical diagnosis secrets. 2nd l dreapt i 5 ml n cea stng sunt considerate Tabel II. Estimarea volulmului pleural prin exa-
ed. Philadelphia: Mosby; 2007. fiziologice [1,2,3]. Creterea cantitii lichidului minare radiologic pulmonar n decubit dorsal [4,5]
3. Diaz-Guzman E, Budev MM. Accuracy of pleural peste aceste limitele definete pleurezia. Volum lichid Opacitate
the physical examination in evaluating pleural Evaluarea volumului pleural n pleurezii este Pleurezie
pleural (ml) (cm)
effusion. Cleve Clin J Med. 2008;75(4):297303. important deoarece ofer informaii despre di-
4. Kass SM, Williams PM, Reamy BV. Pleurisy. agnostic, prognostic i eficiena tratamentului. Mic/
<300 <1,5
Am Fam Physician. 2007;75(9):135764. Metodele imagistice pulmonare cu ajutorul Incipient
5. Na MJ. Diagnostic tools of pleural effusion. crora se estimeaz cantitatea lichidului pleu-
Tuberc Respir Dis. 2014;76(5):199210. ral sunt: radiografia, ultrasonografia, computer Medie 300-1500 1,5-4,5
6. Robinson T. Identification, assessment tomografia i rezonan magnetic.
and management of pleurisy. Nurs Stand. Mare/
>1500 >4,5
2011;25(31):438. Radiografia pulmonar Masiv
7. Boloiu HD. Semiologie medical. Cluj-Na- Radiografia pulmonar postero-anterioar
poca: Medex; 1998. (PA) i latero-lateral (LL) detecteaz prezena Pleurezia incipient
8. Bickley LS, Szilagyi PG. Bates guide to lichidului pleural (Tabel I) [4]. Trece neobservat pe radiografia din inci
physical examination and history-taking. 11th ed. den PA, dar este detectabil n inciden LL
Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Tabel I. Estimarea volumului pleural prin exa- i la examinarea n decubit dorsal. Aezarea
Williams & Wilkins; 2013. minare radiologic pulmonar n ortostatism [3] pacientului n poziie Trendelenburg permite
Volum lichid diagnosticul diferenial ntre pleurezia mic i
Opacitatea
pleural (ml) pahipleurita sechelar [4].
Sinus costo- Semne radiologice n pleurezia incipient:
75 Opacitate omogen, de intensitate costa-
diafragmatic posterior
Sinus costo-
l, a sinusului costo-diafragmatic posterior sau
175 lateral n ortostatism;
diafragmatic lateral
Opacitate omogen, de intensitate costal,
Contur diafragmatic 500 cu nlime de <1,5 cm n decubit dorsal;
Poziia mai nalt i mobilitate mai redu-
Pn la coasta a 4-a 1000 s a diafragmului pe partea afectat;
ngroarea scizurilor interlobare.

Pleurezia se clasific n mic/incipient, me- Pleurezia medie


die i mare/masiv i n funcie de nlimea Este relevat de opacifierea sinusului costodia
opacitii msurat la examinarea radiologic fragmatic cu tendina la extindere anterior, late-

10 11
ral i posterioar. n incidena PA se descrie ntre peretele toracic i plmn. Compresiunea Evaluarea volumului pleural n pleurezii prin
o opacitate triunghiular numit triunghiul lichidului pleural asupra plmnului determin
Computer tomografia pulmonar metode imagistice rmne o provocare i re-
Leobardi. Peretele lateral al triunghiului este micri pulmonare de amplitudine sczut, fe- Computer tomografia reprezint metoda gold prezint o preocupare actual de cercetare.
format de peretele toracic, peretele inferior de nomen numit dynamic sign [4]. standard pentru aprecierea volumului unei ple
ctre diafragm, iar peretele medial este con- Exist mai multe metode pentru cuantificarea urezii, ntruct evideniaz ntreg spaiul pleural Referine
stituit de ctre transparena pulmonar. Limita volumului coleciei pleurale cu ajutorul ultraso- i, totodat, permite vizualizarea parenchimului
dintre transparen i opacitate are aspect curb, nografiei: pulmonar i al mediastinului. 1. Peek GJ, Morcos S, Cooper G. The pleural cavity.
cu concavitatea supero-intern i descrie curba Pacientul se aeaz n poziie eznd. Pentru a calcula volumul coleciei pleurale BMJ. 2000;320(7245):131821.
lui Damoiseau Ellis Kimbock. Curba lui Da- Se msoar distana maxim a coleciei lichi- prin examinare computer tomografic se utili- 2. Noppen M, De Waele M, Li R, Gucht K V,
moiseau se prelungete de-a lungul peretelui diene localizate ntre diafragm i baza plm- zeaz programul Mimics 8.11 cu ajutorul cruia DHaese J, Gerlo E, et al. Volume and cellular content
lateral al toracelui cu o opacitate lamelar pn nului (D), n expir forat. Volumul pleureziei se marcheaz colecia pleural. Programul rea- of normal pleural fluid in humans examined by pleural
la clavicul, linia Tournant. Opacitatea liniar (V) se determin cu formula [6]: lizeaz o imagine fantom a coleciei. Se creeaz lavage. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(3 Pt
care nconjoar vrful plmnului se numete ulterior un model 3D (asociat unui paralelipi- 1):10236.
curba vrfului Chaumet [4]. V(ml) = D (mm) 20 ped) i se calculeaz automat volumul prin: 3. Nguyen J, Nicholson BT, Patrie JT, Harvey JA. In-
Semne radiologice n pleurezia medie: Formula: cidental pleural effusions detected on screening breast
Opacitate omogen, de intensitate costa- Se msoar distana maxim a coleciei MRI. AJR Am J Roentgenol. 2012;199(1):W1425.
l, la nivelul bazei hemitoracelui cu extindere pleurale dintre peretele lateral toracic i pl- V (ml)= d (cm) r (cm) h (cm) 4. Feiler AA, Ungureanu AA. Manual de radiologie
anterioar, lateral i posterioar; mn (L). Volumul pleureziei se calculeaz cu i imagistic medical vol. I. Timioara: Victor Babe;
Opacitate omogen, de intensitate costa- formula [7]: V = volum calculat, d = grosimea maxim a coleciei, r 2012.
l, cu nlime de 1,5-4,5 cm n decubit dorsal; = distana corzii arcului de cerc dat de colecia pleural, 5. Diaz-Guzman E, Budev MM. Accuracy of the
Triunghi Leobardi; V(ml) = L (cm) 90 h = nlimea maxim a coleciei pleurale pe seciune physical examination in evaluating pleural effusion.
Curba vrfului Chaumet. frontal/sagital [8]; Cleve Clin J Med. 2008;75(4):297303.
O alt formul de calcul a volumului ple- 6. Usta E, Mustafi M, Ziemer G. Ultrasound estima-
Pleurezia masiv ureziei ine cont de aria lateral a coleciei (AL Estimarea rapid a volumului coleciei tion of volume of postoperative pleural effusion in car-
Se vizualizeaz radiologic prin opacifierea - nlimea coleciei la nivelul peretelui toracic pleurale: diac surgery patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg.
ntregului hemitorace. Intensitatea opacitii lateral x limea maxim lateral a coleciei L) 2010;10(2):2047.
este costal la baze i diminu, devenind sub- i nlimea coleciei msurat ntre diafragm V (ml)= d (cm) d (cm) h (cm) 7. Goecke W, Schwerk WB. Die Real-Time-Sono-
costal, spre vrful plmnului. Peretele toracic i plmn (D) [3]: graphie in der Diagnostikvon Pleuraergssen. Berlin:
bombeaz de partea afectat, lrgete spaiile V = volum calculat, d = grosimea maxim a coleciei, Springer; 1990.
intercostale i mpinge mediastinul spre partea V(ml) = AL (cm2) + D (cm) 70 h = nlimea maxim a coleciei pleurale pe seciune 8. Kalokairinos MI, Vassiliadis SG, Vossou CG,
sntoas. frontal/sagital [9]; Ciurea AI, Ciortea CA. Estimation of the volume of
Semne radiologice n pleurezia mare: Ultrasonografia pulmonar efectuat n poziie the pleural effusion by computed tomography, 2010.
Opacitate omogen, de intensitate costa- eznd este o metod mai sensibil i mai speci- O alt formul de calcul a volumului pleural: Poster presented at: European Congress of Radiology;
l, la nivelul ntregului hemitorace cu scderea fic ca radiografia pulmonar pentru estimarea 2010 March 4-8; Vienna, Austria.
intensitii opacitii spre vrf; volumului coleciei pleurale (Tabel III) [7]. PEest (ml)= axA (mm) 0,1 9. Mergo PJ, Helmberger T, Didovic J, Cernigliaro J,
Opacitate omogen, de intensitate cos- Ros PR, Staab E V. New formula for quantification of
tal, cu nlime de >4,5 cm n decubit dorsal; Tabel III. Estimarea volumului pleureziei prin PEest = volum pleural estimat, axA = aria circum pleural effusions from computed tomography. J Thorac
Perete toracic (schelet costal) bombat de ultrasonografie pulmonar versus radiografie pul- ferenial axial [10]. Imaging. 1999;14(2):1225.
partea pleureziei; monar n [7] 10. Veljkovic B, Franckenberg S, Hatch GM, Bucher
Spaii intercostale lrgite de partea ple- Rezonana magnetic pulmonar M, Schwendener N, Ampanozi G, et al. Quantifica-
Ultrasonografia Radiografia
ureziei; Pleurezie Imagistica prin rezonana magnetic are o tion of pleural effusion from single area measurements
pulmonar pulmonar
Mediastin mpins spre hemitorace con- sensibilitate i specificitate asemntoare com- on CT. Emerg Radiol. 2013;20(4):2859.
tralateral. Sensibilitate 100% 71% puter tomografiei n ceea ce privete identifi- 11. Qureshi NR, Gleeson FV. Imaging of pleural di-
carea i caracterizarea coleciilor pleurale, dar sease. Clin Chest Med 2006; 27:193213.
Ultrasonografia pulmonar este rar utilizat datorit costului mare al exa- 12. Heffner JE. Diagnosis and management of malig-
Coleciile pleurale sunt vizualizate la exami- Specificitate 99,7% 98,5% minrii i timpului prelungit necesar pentru nant pleural effusions. Respirology. 2008;13(1):520.
narea ultrasonografic ca arii transonice situate interpretarea datelor [11,12].

12 13
Computer tomografia ghidat de Tabel I. Tusea, n selectarea pacienilor cu indicaie pentru examenul CT
PRO CONTRA
simptome, n diagnosticul cancerului 50-75% din pacienii cu cancer de plmn dia- < 2% dintre tuitori prezint cancer pulmonar
bronhopulmonar - argumente pro i gnosticat tuesc
Tuse de novo
contra
Diagnostic diferenial etiologic larg
Modificarea caracterului tusei cronice
Caractere semiologice definitorii
uscat
Cancerul pulmonar situat n afara zonelor tusi-
Sara Abu Arif, Adelina Patricia Ciobanu, Denisa Coaj persistent
gene nu se manifest prin tuse
progresiv
Coordonator: dr. Nicolae Rednic rebel la tratament
Localizeaz cancerul: bronic
Cancerul bronhopulmonar (CBP) reprezint in contact cu pleura, structurile osoase toracice acute i cronice, traheite acute i cronice, astm cu hemoptizie, n ciuda radiografiei normale,
cea mai important neoplazie uman n terme- i aerul pulmonar limitnd ferestrele ecografice. bronic, broniectazie, pneumonie, tuberculoz bronhoscopia a diagnosticat n 5% dintre ca-
nii incidenei i mortalitii. Este cel mai frec- Avantajul ecografiei l reprezint rezoluia foarte pulmonar etc.), diagnosticul diferenial etiolo- zuri un CBP [12] (Tabel II).
vent cancer la brbai, iar la femei reprezint a bun. gic al tusei fiind extrem de complex [8]. Tusea Pe de alt parte, CBP reprezint 3-34% din-
doua cauz de deces, dup neoplaziile uterine Cele mai importante simptome determinate apare numai dac tumora invadeaz zonele cu tre cauzele hemoptiziei, cea mai frecvent etio-
[1,2]. Per global, sperana de via la 5 ani, a de dezvoltarea intrapulmonar a unei forma receptori tusigeni, ceea ce nseamn c rmne logie fiind bronita [6,8,9,13]. Alte boli care se
unui pacient cu cancer bronhopulmonar este iuni tumorale maligne sunt tusea, hemoptizia, o zon extins de plmn n care cancerul se manifest prin hemoptizie sunt abcesul pulmo-
de numai 10% [3]. Depistarea precoce, la o di- durerea i dispneea [6]. poate dezvolta fr acest simptom [6] (Tabel I). nar, infarctul pulmonar, tuberculoza pulmonar,
mensiune a tumorii sub 3 cm este un deziderat Aceste semne i simptome au o sensibilitate broniectazia, pneumonia, bronhopneumonia,
important, mbuntind succesul terapeutic i i specificitate variabil n diagnosticul cance- Hemoptizia cancerul laringian, corpii strini intrabronici,
prognosticul [4]. rului bronhopulmonar existnd argumente pro Hemoptizia este un simptom i semn ori- stenoza mitral, anevrismul de aort rupt, vas-
Computer tomografia (CT) este principalul i contra utilizrii lor ca i criterii de selectare a cnd alarmant i ridic suspiciunea oricrui tip culitele, parazitozele, micozele i hemoptizia vi-
mijloc imagistic de identificare a tumorilor pul- pacienilor pentru examenul CT. histologic de CBP. Dintre pacienii cu CBP cariant [10]. Hemoptizia poate aprea prin ne-
monare. Ea detecteaz formaiunea tumoral de 20-50% vor prezenta cel puin un episod de numrate alte mecanisme dect cele tumorale:
la dimeniuni foarte reduse i evalueaz ntreaga Tusea hemoptizie [6,8,9]. Mecanismul apariiei he- transvazarea sngelui din capilare n alveole n
cutie toracic (plmn, mediastin, cavitate ple- Tusea apare la 50-75% dintre pacienii cu moptiziei presupune adesea invadarea vaselor hipertensiunea pulmonar, traumatisme toracice,
ural i schelet osos toracic). Tumora malign CBP. Modificarea caracterului unei tuse cro- de snge de ctre procese proliferative sau sn- tulburri de coagulare sau post-biopsie broni-
apare ca o formaiune hiperdens, bine delimi- nice, sau apariia unei tuse de novo ridic sus- gerare dintr-o tumor malign vascularizat cu c. n cazul fumtorilor cu hemoptizie, studiile
tat, pe fondul transparenei plmnului sntos piciunea de CBP. Probabilitatea crete i mai vase fragile [11]. Colice susine c la pacienii arat c doar 25% au cancer pulmonar, iar n
[5]. Indicaiile CT n detectarea CBP sunt con- mult n cazul pacienilor fumtori sau foti
troversate: aceast metod diagnostic trebuie fumtori. Tusea orienteaz ctre localizarea Tabel II. Hemoptizia, n selectarea pacienilor cu indicaie pentru examenul CT
aplicat doar ghidat de simptome (la pacieni cancerului. Tusea apare atunci cnd tumora PRO CONTRA
cu tuse, hemoptizie, durere, dispnee, sindrom cuprinde zonele cu receptori tusigeni, adic
de ven cav superioar sau sindrom Pancoast broniile. De asemenea, ne orienteaz i ctre Simptom/semn alarmant suspiciune mare de Diagnostic diferenial etiologic larg, bronita cea
cancer pulmonar mai frecvent etiologie
[6]), sau ar fi necesar un program de screening tipul histologic de cancer, ntruct cancerul cu
cu CT la toi pacienii care prezint factorii de celule scuamoase apare mai ales n bronii, deci 20-50% din cancerele pulmonare se manifest cu 3-34% dintre hemoptizii sunt cauzate de cancer
risc asociai acestei patologii: fumtori cu un in- va provoca tusea, pe cnd adenocarcinomul hemoptizie pulmonar
dice pachete-an peste 20, vrsta peste 50 de ani, apare mai ales periferic [6,8,9]. Tusea n can-
Transvazarea sngelui din capilare n alveole n
antecedente heredocolaterale de CBP, radiote- cerul bronhopulmonar este uscat, persistent, Tumor vascularizat malign hipertensiune pulmonar
rapie, fibroz pulmonar sau infecie cu virusul progresiv i rebel la tratamentul cu antitusive Invadare de vase sanguine de procesul tumoral Traumatism toracic
imunodeficienei umane? [5,7]. [10] (Tabel I). Biopsie bronic
Ultrasonografia pulmonar este o metod se Pe de alt parte, cancerul reprezint mai pu-
Hemoptizie + radiografie pulmonar normal =
cundar n investigarea neoplaziilor bronhopul- in de 2% dintre cauzele tusei. Bolile care se Sensibilitate sczut pentru cancer pulmonar
5% cancer (diagnostic bronhoscopic)
monare. Ea vizualizeaz doar tumorile periferice, manifest prin tuse sunt numeroase (bronite

14 15
Figura 1. Frecvena hemoptiziei n
cancerul pulmonar
Preventive Services Task Force Recommendation
[Internet]. Rockville (MD); 2013. Aportul ultrasonografiei pulmonare
8. Hyde L, Hyde CI. Clinical manifestations of
lung cancer. Chest. 1974;65(3):299306.
n managementul cancerului
9. Chute CG, Greenberg ER, Baron J, Korson
R, Baker J, Yates J. Presenting conditions of 1539
bronhopulmonar
population-based lung cancer patients by cell type
and stage in New Hampshire and Vermont. Cancer. Renate Schvarczkopf, Tudor Costinel erban
1985;56(8):210711. Coordonator: dr. Nicolae Rednic
10. Negreanu V. Semiologie medical. Cluj-Napo-
cazul nefumtorilor procentul este i mai mic, ca: Casa crii de tiin; 2012.
doar 4%, ceea ce nseamn c acest simptom are 11. Dennis M, Bowen WT, Cho L. Mechanisms of Ultrasonografia pulmonar este o metod
o sensibilitate sczut pentru diagnosticarea can- clinical signs. Chatswood: Elsevier Australia; 2011. imagistic foarte util n cazuri selecionate de
cerului pulmonar [12] (Tabel II, Figura 1). 12. Colice GL. Detecting lung cancer as a cause of cancer pulmonar: poate diferenia formaiunile
hemoptysis in patients with a normal chest radiogra- maligne de cele benigne cu sensibilitate bun i
Durerea i dispneea ph: bronchoscopy vs CT. Chest. 1997;111(4):87784. este metoda cea mai eficient n ghidarea punc
Sunt nespecifice i apar numai la 25% din 13. Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. iei-biopsie necesar n stabilirea diagnosticului
pacienii cu cancer, doar n stadii avansate [9]. Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a histopatologic [1].
Durerea la un pacient cunoscut cu CBP ne ori- tertiary referral hospital. Chest. 1997;112(2):4404. Tumorile maligne pulmonare care sunt ac-
enteaz corect spre localizarea acestuia, pleu- 14. Kuo CW, Chen YM, Chao JY, Tsai CM, Perng cesibile prin examinare ultrasonografic sunt
ral sau cu invazie parietal, pentru c tumora RP. Non-small cell lung cancer in very young and cele localizate periferic i au contact cu pleu-
invadeaz receptorii algici din pleur i perete- very old patients. Chest. 2000;117(2):3547. ra. Acestea apar ca formaiuni de dimensiuni i
le toracic [6,9,14]. Dispneea este, de asemenea, forme variate ce ntrerup conturul pleural, care
prezent la pacienii cu boli avansate datorit la ultrasonografie apare ca o linie dreapt eco- Figura 1. Conturul neregulat al plmnului
reducerii suprafeei respiratorii [6,8,9]. gen. Cancerele pulmonare detectabile ultraso- neoplazic
nografic adesea au aspect hipoecogen cu mar-
Referine gine posterioar net delimitat i fenomen de
ntrire acustic posterioar. Ele au structur
1. 1.Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statis- omogen sau inomogen n cazul n care conin
tics, 2015. CA Cancer J Clin. 2015;65(1):529. arii de necroz, hemoragie sau calcificri [2].
2. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statis- Ecografia poate aduce informaii eseniale n
tics, 2010. CA Cancer J Clin. 2010;60(5):277300. diagnosticul diferenial al cancerului bronhopul-
3. Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics, monar de alte leziuni ale parenchimului pulmo-
2014. CA Cancer J Clin. 2014;64(1):929. nar cum ar fi pneumoniile sau tumorile benigne:
4. Sholl LM. Biomarkers in lung adenocarcino- hamartoame, adenoame etc. Elementele ultraso-
ma: a decade of progress. Arch Pathol Lab Med. nografice de diagnostic diferenial ntre malign
2015;139(4):46980. i benign sunt: conturul plmnilor, marginile
5. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, leziunii, invazia structurilor vecine, deplasarea
Clapp JD, Fagerstrom RM, et al. Reduced lung- traiectelor vasculare i a arborelui bronic [2].
cancer mortality with low-dose computed tomogra- Figura 2. Conturul regulat al plmnului
phic screening. N Engl J Med. 2011;365(5):395409. Conturul plmnului ntr-un sindrom de condensare pulmonar
6. Kocher F, Hilbe W, Seeber A, Pircher A, Sch- n afeciunile maligne plmnul capt un
mid T, Greil R, et al. Longitudinal analysis of 2293 contur neregulat (Figura 1) spre deosebire de
NSCLC patients: a comprehensive study from the afeciunile benigne sindromul de condensa- Marginile leziunii
TYROL registry. Lung Cancer. 2015;87(2):193200. re din pneumonie sau atelectazia (Figura 2), n Tumorile maligne au de obicei o delimitare
7. Humphrey L, Deffebach M, Pappas M, Bau- care plmnul i pstreaz conturul regulat [3]. net fa de parenchimul pulmonar (Figura 3).
mann C, Artis K, Mitchell JP, et al. Screening for
Lung Cancer: Systematic Review to Update the U.S.

16 17
Condensrile benigne, inflamatorii au un con- Prezena aerului din parenchimul pulmonar i a
tur ters, anfractuos, care pare a se pierde n elementelor osoase din cutia toracic limiteaz
esutul sntos (Figura 4) [3]. acest tip de ecografie. Din aceast cauz putem
vizualiza numai formaiunile din periferie i,
foarte important, numai pe cele care au contact
cu pleura. Chiar i o lam fin de esut pul-
monar cu aer ntre transductor i tumora pulmo-
nar mpiedic vizualizarea acesteia [6,7]. Com-
puter tomografia toracic este gold-standard-ul
pentru detctarea i caracterizarea formaiunile
pulmonare, identificndu-le indiferent de loca-
lizare i de elementele interpozabile. n Figura 9
Figura 5. Tumor malign pulmonar Figura 7. Tumor malign pulmonar care se observ o formaiune pulmonar n periferie,
invadant n pleur deplaseaz traiectul bronilor care ns nu poate fi evaluat ecografic deoarece
mai exist o lam fin de esut aerat ntre ea i
peretele toracic.
Figura 3. Formaiune malign cu margine Deplasarea traiectelor vasculare i Ultrasonografia pulmonar este o metod
net regulat a bronilor sigur i precis care ghideaz acul de biopsie
n afeciunile benigne, spre exemplu n pneu- avnd avantajul att al rezoluiei superioare, ct
monii, dispoziia vaselor i a bronilor este ps- i pe cel al vizualizrii n timp real al ntregii
trat, rmnnd radial, n evantai, de la centru proceduri (Figura 8) [4].
(hil) ctre periferie (pleur) (Figura 6). n con-
trast, tumorile maligne, prin fenomenul de mas,
deviaz aceste structuri imprimndu-le un tra-
iect curbiliniu, anormal (Figura 7) [3].

Figura 7. Examinare prin computer tomografie


formaiune n cmpul pulmonar drept

Figura 4. Afectare benign pulmonar cu


margine neregulat n concluzie, tumorile pulmonare vor fi eva-
Figura 8. Puncie-biopsie a unei formaiuni luate prin computer tomografie, ultrasonogra-
pulmonare, ghidat ecografic fia ocupnd doar un rol secundar n patologia
Invazia structurilor adiacente malign pulmonar.
Procesele maligne au capacitatea de a se ex- Ultrasonografia aduce informaii importan-
tinde la pleur dar i dincolo de aceasta spre pe Figura 6. Pneumonie pulmonar care nu Ultrasonografia are limite. te de diagnostic diferenial, ntre formaiunile
retele toracic. Ecografia este o metod imagistic afecteaz traiectul bronic sau vascular Nu este de prim intenie n patologia pul- maligne i cele benigne.
care evalueaz esuturi n timp real fiind capabil monar, numai 40% din tumorile pulmonare n cazurile de cancer bronhopulmonar cu lo-
de a observa alunecarea foielor pleurale n faze- sunt vizibile ecografic. Localizarea tumorilor n calizare periferic i n contact cu pleura, eco-
le respiraiei. Invazia tumoral la nivelul foielor Orice formaiune diagnosticat imagistic ca 60% dintre cazuri mpiedic utilizarea eficient a grafia devine o metod imagistic important
pleurale duce la fixarea acestora, ecografic obser- fiind malign sau suspect de malignitate, ne- ultrasonografiei, computer tomografia fiind me- de diagnostic, noninvaziv, ieftin, repetabil i
vndu-se lipsa alunecrii lor n fazele respiraiei cesit un examen histopatologic pentru confir- toda de elecie [5]. noniradiant, care completeaz metodele radio-
(Figura 5) [3]. marea, respectiv infirmarea diagnosticului, dar ntr-o examinare ultrasonografic de cali- logice i ghideaz biopsia.
i pentru stabilirea tratamentului adecvat. tate este foarte important fereastra ecografic.

18 19
Referine

1. Abu-Youssef HA, Kamel KM, Selim S, Gamal Semiologia clinic a infarctului


El-Deen SM. Study of the added value of transtho-
racic ultrasound in staging of lung cancer. Egypt J miocardic acut
Chest Dis Tuberc [Internet]. 2014;63(4):102534
2. Mathis G.Chest sonography, 2 ed. Berlin, Hei- Paula Bojan, Alexandra Borgovan
delberg: Springer-Verlag; 2008 Coordonator: dr. Angela Cozma
3. Rednic N, Oran O. Subpleural lung tumors ul-
trasonography. Med Ultrason. 2010;12(1):817.
4. Hoosein MM, Barnes D, Khan AN, Peake MD,
Bennett J, Purnell D, et al. The importance of ultra- Infarctul miocardic acut (IMA) reprezint Caracter: constricie, apsare, arsur, sfre
sound in staging and gaining a pathological diagno- necroza unor cardiomiocite datorat unei is- delire;
sis in patients with lung cancer--a two year single chemii cardiace prelungite, aprut n contex- Durat: debuteaz brusc i dureaz mai
centre experience. Thorax. 2011;66(5):4147. tul unui dezechilibru ntre aportul i consumul mult de 30 de minute, putnd dura chiar i ore
5. Naidich DP. Computed tomography and magnetic miocardic de oxigen. dac nu se administreaz opiacee;
resonance of the thorax. 4th ed. Philadelphia: Wolters Clasificarea IMA cuprinde: IMA fr supra- Cauze de apariie: emoii, efort, dar poate
Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2007. denivelare de segment ST i IMA cu suprade- aprea i n repaus;
6. Rumack CM. Diagnostic ultrasound. 3rd ed. St. nivelare de segment ST. n funcie de calibrul Mod de dispariie: administrare de opia-
Louis: Elsevier Mosby; 2005. arterei afectate i de localizarea acesteia gravi- cee, nu cedeaz la nitroglicerin administrat
7. Bolliger CT. Clinical chest ultrasound from the tatea infarctului poate fi variabil, de la forme sublingual, patch sau per os, ceea ce face posi-
ICU to the bronchoscopy suite. Basel: Karger; 2009. asimptomatice pn la forme grave care deter- bil diferenierea de angina pectoral;
min decesul pacientului n lipsa interveniei te- Intensitate: de obicei se descrie ca o dure-
rapeutice prompte. n acest context, se impune re intens, puternic, chiar ocogen;
un diagnostic ct mai rapid pentru a minimaliza Simptome de acompaniament: greuri i
efectele IMA i a preveni decesul pacientului [1]. vrsturi, diaree, slbiciune marcat, ameeli,
Prima etap a examenului clinic al unui pa- palpitaii, transpiraii reci, dispnee, creterea
cient suspect de IMA este anamneza centrat amplitudinii respiratorii datorit activrii sis-
pe durerea toracic, simptomele asociate, istori- temului simpatic i anxietii, angoas[1,2].
cul de boal coronarian, factorii de risc cardi-
ovasculari i factorii precipitani [2]. Diagnosticul diferenial al durerii
toracice din IMA
Durerea toracic innd cont de caracterele semiologice ale
Reprezint una din cele mai importante durerii i parcurgnd atent toate etapele anam-
simptome cu care pacientul se prezint la me- nezei, la finalul anamnezei putem s difereni-
dic. Etiologia este multifactorial aprnd n em durerea din IMA de alte tipuri de durere,
numeroase boli att cardiovasculare ct i n algoritm ce este prezentat n tabelul II.
afectarea altor organe: tract digestiv, plmn, IMA se poate manifesta mai puin carac-
pleur, boli ale peretelui toracic (Tabel I). teristic, de aceea este necesar asocierea mai
n cursul anamnezei trebuie realizat un dia- multor argumente pentru un diagnostic com-
gnostic diferenial rapid i corect ntre durerea plet [2].
din IMA i alte cauze de durere toracic : Formele de manifestare atipice, care elimin
Localizare: cel mai adesea retrosternal; diagnosticul de IMA sunt:
Iradiere: gt, obraz, jumtatea ulnar Durere pleuritic, care este resimit ca
a membrului stng pn la nivelul degetelor, un junghi, fiind ritmat de micrile respirato-
asociind parestezii la acest nivel n mod tipic, rii i de tuse;
alteori oriunde ntre mandibul i ombilic;

20 21
Tabel I. Principalele cauze ale durerii toracice [3] Tabel II. Diagnosticul diferenial al durerii toracice [4].
Afeciuni cardio Afeciuni Afeciuni ale Afeciuni Afeciuni Localizare Caracter Intensitate Durat Agravare
vasculare noninschemice pulmonare peretelui toracic gastrointestinale psihiatrice
Constricie,
Retrosternal De obicei foar-
Afeciuni biliare IMA apsare, 30 min - ore Orice micare
cu iradiere te intens
Hernie de disc Colangit Tulburri afective greutate
Disecia de aort Pleurit
cervical Coledocolitiaz (ex. depresie)
Colecistit Apsare,
Angina pecto- Precordial, Moderat spre Maxim 20 Efort, frig, emoii,
constricie,
Afeciuni ral poate iradia medie min alimentaia
greutate
esofagiene Tulburare anxioas
Esofagit Hiperventilaie Precordial, Respiraii, tuse,
Miocardit Pneumonie Costocondrit Ascuit,
Spasm Panic Pericardit iradiere n Sever Persistent schimbarea
Reflux Anxietate primar ca un cuit
umr i gt poziiei
Ruptur
Perete toracic Debut
Embolie Tulburri anterior, brusc, atin-
Pericardit Miozit Pancreatit Disecie de
pulmonar somatoforme iradiere n gt, Ruptur Foarte intens ge maximul Hipertensiune
aort
Pneumo- Boal ulceroas spate, abdo- rapid, per-
torax sub Zona zoster nepenetrant men sistent
tensiune penetrant
Tuse, respiraie,
Durere Durere Ascuit, ca
Perete toracic Sever Persistent micri ale trun-
neuropat pleural un cuit
chiului
Fractur costal
Reflux Uoar spre Mese abundente,
Retrosternal Arsur Variabil
Artrit sterno- esofagian sever ntins pe spate
clavicular
Cartilagii cos- Micri ale trun-
Durere de
tale, subma- njunghiere Variabil Ore - zile chiului, mem-
Durere ce intereseaz o arie restrns, in- Dac la toate trei ntrebrile rspunsul se perete toracic
melonar stng brelor
dicat cu vrful degetului la nivelului apexului; ncadreaz n durere atipic atunci ansa ca pa-
Durere reprodus la palparea toracelui; cientul s aib boal coronarian este de doar
Durere de scurt durat; 2% la cei <55 ani i respectiv 12% n categoria O importan deosebit se acord decelrii Tensiunea arterial:
Durere care iradiaz n membrele inferi- subiecilor 55 ani [6]. factorilor precipitani (la aproximativ 50% din sczut: stimulare parasimpatic sau insu-
oare [2]; La o analiz mai atent a istoricului pacien- pacieni) i favorizani, mai ales n prevenia ficien cardiac;
n figura 1 este prezentat un diagnostic dife- tului se pot recunoate simptome prodroma- secundar i teriar (Tabel III) [2,7-18]. crescut: hipertensiune arterial preexisten-
renial al durerii toracice, orientat n funcie de le care apar mai frecvent la sexul feminin i La pacienii n vrst, cu diabet zaharat, hi- t sau stimulare simpatic.
localizarea iniial a durerii: (adaptat dup Bra- pot aprea naintea episodului acut cu o lun. pertensivi i posttransplant cardiac, IMA poa-
unwald E.) (Figura 1) [5] Aceste simptome sunt dispneea, astenia, tulbu- te fi silenios. Majoritatea, 80%, dintre decesele Inspecie
Au fost propuse trei ntrebri care permit di- rrile de somn, ameelile, durerea retrosternal prin IMA ale pacienilor diabetici sunt asimp- Pacienii sunt agitai i anxioi ca urma-
ferenierea durerii coronariene de durerea tora- de lung durat, indigestia i anxietatea [7]. tomatice. La acetia IMA este diagnosticat la re a hipoperfuziei cerebrale prin reducerea de-
cic noncardiac [6]: examenul de rutin sau post mortem [7]. bitului cardiac;
Poziia este bizar datorit agitaiei, se
ntrebare Durere tipic Durere atipic Examenul obiectiv trebuie s ofere infor- sprijin de pat;
maii despre: Se evideniaz semnul Levine pacien-
Dac facei efort (sau al factor de stress) n 10 situaii Frecvena cardiac: tul strnge pumnul n dreptul inimii;
10/10 <10/10
separate, n cte din ele apare durerea? bradicardie n stimulare parasimpatic Tuse seac, uneori spumoas, rozacee n
Din 10 dureri consecutive, cte apar n repaus? <2/10 2/10 sau bloc atrio-ventricular; edem pulmonar acut;
tahicardie n situaiile de stimulare sim- Tegumentele sunt reci, cu transpiraii
Cte minute dureaz durerea de obicei? <5 5 patic sau tahiaritmii. reci, abundente, cianoz periferic, chiar cu as-
pect marmorat [1].

22 23
Tabel III. Factori de risc, precipitani i favorizani pentru infarctul miocardic acut (continuare)
Factori de risc Factori precipitani Factori favorizani
Fumat Efortul fizic intens Sexul feminin
Antecedente familiale de
boal cardiovascular Stresul emoional Vrsta naintat
ischemic prematur
Diabetul zaharat cu mortalitate crescut
Interveniile chirurgicale
Dislipidemie la aceeai ntindere a leziunilor fa de
noncardiace
pacienii nondiabetici
Angina agravat sau
Diabet zaharat Insuficien renal cronic
de novo
Hipertensiune arterial
Rasa neagr
esenial
Obezitate
Embolie paradoxal din
foramen oval
Anticoncepionale orale la
fumtoare
Factor V Leiden

Figura 1. Diagnosticul diferenial al durerii toracice Tabel IV. Clasificarea Killip i mortalitatea la 30 zile postinfarct miocardic acut

Clase KILLIP Tablou clinic Mortalitate la 30 de zile post IMA


Palpare pacienilor cu boala coronarian ischemic i
Fr raluri de staz
La pacienii cu IMA se percepe o pulsaie uneori i la subiecii normali peste 45 ani [7]. I
Fr zgomot III
5,1%
presistolic, sincron cu zgomotul 4, generat de Frectura pericardic se percepe dup
contracia puternic a atriului stng, consecin a 2-3 zile postIMA la nivelul marginii stngi a Congestie pulmonar cu raluri de staz
scderii complianei VS. sternului. Exist situaii n care se poate auzi <50% din cmpul pulmonar
II 13,6%
Ocazional poate fi palpat miocardul diski- doar etapa sistolic a frecturii pericardice, pu- Jugulare turgescente
Zgomot III prezent
netic ca o pulsaie sistolic anormal, prezent n tnd fi confundat astfel cu un suflu. Frectura
spaiul III, IV sau V intercostal stng [1]. pericardic se poate i palpa [7]. Edem pulmonar acut
Sufluri sistolice. Existena unui suflu III Raluri de staz peste 50% din cmpul 32,2%
Auscultaie sistolic la pacienii cu IMA ridic suspiciunea pulmonar
Zgomotul I este frecvent diminuat sau prezenei unei regurgitri mitrale, secundar
chiar imperceptibil imediat dup infarct [7], ca dilatrii ventriculului stng i/sau disfunciei IV oc cardiogen 57,8%
urmare a deshidratrii, insuficienei ventriculare sau rupturii muchilor papilari. Suflul este api-
stngi sau a blocului atrioventricular de grad I. cal, intens, holosistolic [2].
Zgomotul III (galopul protodiastolic) re- Raluri de staz se pot decela la auscultaia 2. Cplneanu R. Leciuni clinice de cardiologie
flect existena disfunciei ventriculare stngi cu pulmonar n cazurile de IMA cu insuficien Referine pentru rezideni Boala cardiac ischemic. Bucu
presiuni de umplere crescute n IMA ntins[7]. ventricular stng [2]. reti: Media Med Publicis; 2010
Zgomotul IV (galop presistolic) este pre- Killip a clasificat pacienii cu IMA i a esti- 1. Ginghin C. Mic tratat de cardiologie. Bucureti: 3. Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blom-
zent la majoritatea pacienilor cu IMA aflai mat severitatea necrozei miocardice n funcie Editura Academiei Romne; 2010. strom-Lundqvist C, Borger MA, et al. ESC Guideli-
n ritm sinusal, dar valoarea sa diagnostic este de semnele clinice de insuficien cardiac [2] nes for the management of acute myocardial infarcti-
redus deoarece este prezent la majoritatea (Tabel IV).

24 25
on in patients presenting with ST-segment elevation.
Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569619.
cardial infarction and stroke: data from the Third
National Health and Nutrition Examination Survey. Semiologia imagistic n infarctul
4. Braunwald E: The history. In Zipes DP, Libby
P, Bonow RO, Braunwald E. Heart Disease, 7th ed.
Circulation. 2001;103(4):5026.
16. Mittleman MA, Lewis RA, Maclure M, Sher-
miocardic acut cu supradenivelare st -
Philadelphia, Saunders, 2005, p 68.
5. Christopher Bass et al. Clinical review ABC
wood JB, Muller JE. Triggering myocardial infarcti-
on by marijuana. Circulation. 2001;103(23):28059.
stemi
of psychological medicine chest pain. BMJ 2002; 17. Mansourati J, Da Costa A, Munier S, Merci-
325:588-91. er B, Tardy B, Ferec C, et al. Prevalence of factor Carmen Adelina Brezae, Andra Livia Bronescu, Cristina Buchman
6. Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P. V Leiden in patients with myocardial infarction and Coordonator: dr. Angela Cozma
Braunwald`s Heart Disease: A Textbook of Cardi- normal coronary angiography. Thromb Haemost.
ovascular Medicine vol. II. 9th ed. Philadelphia: Sa- 2000;83(6):8225.
unders; 2012.
7. Larsen GK, Seth M, Gurm HS. The ongoing Infarctul miocardic acut (IMA) reprezin- Modificrile ecg
importance of smoking as a powerful risk factor for t necroza miocardului cauzat de ischemia n infarctul miocardic STEMI apar n ur-
ST-segment elevation myocardial infarction in young miocardic. Criteriile de diagnostic includ mtoarea secven [3,7]:
patients. JAMA internal medicine. 2013:12612. creterea enzimelor miocardice la un pacient Stadiul iniial (0-3 ore)
8. Gaeta G, De Michele M, Cuomo S, Guarini P, cu simptomatologie tipic i modificri elec- Unda T nalt, ascuit, simetric sau in-
Foglia MC, Bond MG, et al. Arterial abnormalities trocardiografice (ECG) sugestive, sau detec- versarea acesteia indic ischemie. Modificrile
in the offspring of patients with premature myocar- tarea prin metode imagistice a pierderii acute cele mai pronunate ale undelor T apar n aceste
dial infarction. N Engl J Med. 2000;343(12):8406. de miocard viabil sau modificrilor de cinetic derivaii toracice. Orice inversare a undei T n
9. Topol EJ, McCarthy J, Gabriel S, Moliterno DJ, miocardic [1,2]. derivaiile V2-V3 este considerat patologic;
Rogers WJ, Newby LK, et al. Single nucleotide poly- Electrocardiograma are un rol esenial n di- Segmentul ST poate fi izoelectric, supra-
morphisms in multiple novel thrombospondin genes agnosticarea i localizarea IMA, cu att mai sau subdenivelat;
may be associated with familial premature myocardi- mult cu ct modificrile ECG preced mo- QRS nemodificat.
al infarction. Circulation. 2001 Nov;104(22):26414. dificrile biologice i uneori apariia durerii. Stadiul precoce (3-6 ore)
10. McGill HCJ, McMahan CA, Herderick EE, Este foarte important ca ECG-ul sa fie fcut Supradenivelarea segmentului ST are sem
Zieske AW, Malcom GT, Tracy RE, et al. Obesity ct mai repede, seriat i comparativ cu nre- nificaia de leziune. Aceast modificare ne spune
accelerates the progression of coronary atherosclero- gistrrile precedente. ECG-ul este foarte va- c infarctul este acut, recent. Dac segmentul ST
sis in young men. Circulation. 2002;105(23):27128. loros i n aprecierea eficacitii tratamentu- este supradenivelat fr s se asocieze unde Q ,
11. Wilson PWF, DAgostino RB, Sullivan L, Pa- lui trombolitic, modificrile electrice cauzate acesta este de obicei un microinfarct care poate
rise H, Kannel WB. Overweight and obesity as de- de IMA putnd fi atenuate sau pot disprea s prevesteasc iminena unui infarct mai mare.
terminants of cardiovascular risk: the Framingham [3,4]. Modificrile semnificative ale ST necesit deter-
experience. Arch Intern Med. 2002;162(16):186772. minri ale enzimelor, supraveghere atent i dia-
12. Sastry S, Riding G, Morris J, Taberner D, Cher- Infarctul miocardic acut se clasific n: gnostic diferenial atent.
ry N, Heagerty A, et al. Young Adult Myocardial In- IMA cu supradenivelare de segment ST Stadiul intermediar (6-24 ore)
farction and Ischemic Stroke: the role of paradoxical (STEMI): dac supradenivelarea apare n dou Apariia undelor Q semnificative (cel puin
embolism and thrombophilia (The YAMIS Study). J derivaii adiacente i este 0,2 mV la brbai i 1/3 din amplitudinea ntregului complex QRS)
Am Coll Cardiol. 2006;48(4):68691. 0,15 mV la femei n derivaiile toracice V2-V3 i indic necroza peretelui miocardic.
13. Agostoni P, Gasparini G, Destro G. Acute myo- 0,1 mV n restul derivaiilor [5]. Aceste modi- Stadiul sechelar/tardiv (>24 de ore)
cardial infarction probably caused by paradoxical em- ficri ECG se nregistreaz n infarctul miocar- Persist doar undele Q patologice pe n-
bolus in a pregnant woman. Heart. 2004;90(3):e12. dic transmural [6] registrarea ECG.
14. Rosenberg L, Palmer JR, Rao RS, Shapi- IMA fr supradenivelare de segment ST
ro S. Low-dose oral contraceptive use and the (non-STEMI) localizat subendocardic, prezint
risk of myocardial infarction. Arch Intern Med. subdenivelarea de segment ST sau anomalii de
2001;161(8):106570. und T [6].
15. Qureshi AI, Suri MF, Guterman LR, Hopkins
LN. Cocaine use and the likelihood of nonfatal myo-

26 27
Diagnosticul diferenial ecg al ima

Aspect ECG

Figura 3. Infarct miocardic anterior, ECG i


Coronarografie, ocluzie pe ADA coronarografie la acelai pacient
Pericardit acut Bloc de ramur stng

seaz traseul i se analizeaz n oglind. Se pot Computer tomografia cu emisie


observa semnele clasice de infarct: unde Q pa- de pozitroni - spect
tologice i supradenivelare de segment ST [7]. Evalueaz perfuzia miocardic i este cea
mai utilizat tehnic de imagistic nuclear. Se
Angiografia coronarian introduc izotopi radioactivi n snge care vor fi
Este o explorare invaziv care utilizeaz sub reinui de miocitele viabile pentru o perioa-
stan de contrast. Este util att n diagnos- d de timp. Cu ajutorul unei camere gamma
Infarct miocardic anterior Repolarizare precoce ticul ct i n tratamentul IMA n urgen. informaia va fi transformat n date digitale.
Abordul se face de preferin prin artera radial Se obin o serie de imagini care surprind n-
Figura 1. Modificri ECG n pericadit acut i (risc mai mic de hemoragie), iar apoi cateterul treg miocardul din mai multe incidene. Emi-
infarct miocardic anterior este avansat prin artera aort pn la nivelul sia fotonilor de ctre miocite se face direct
coronarelor. Aceast metod reprezint prin- proporional cu cantitatea de trasor absorbit,
cipala metod de identificare i de gradare a la rndul ei dependent de gradul perfuziei mi-
Electrocardiograma stenozelor (uoar: 40-60% din lumen este ob- ocardice. Pentru captarea radioizotopilor este
Ne ofer date valoroase cu privire la aria de mi- struat, medie: 60-70% din lumen este obstruat, necesar integritatea membranelor miocitelor
ocard lezat i la artera coronar a crei obstrucie sever: 80-90% din lumen este obstruat). Prin [6]. ntr-un miocard normal vascularizat, izo-
a cauzat infarctul [6]: angiografie se pot identifica i anomalii ale ar- topul se absoarbe uniform, dar n cazul IMA
Infarct miocardic de perete anterior/antero terelor coronare i se poate evalua eficacitatea se va observa o zon de retenie mai sczut
lateral: modificrile apar n 2 sau mai multe tratamentului de reperfuzie miocardic. Posibi- (defect ireversibil, zon rece) [8]. Prin aceast
derivaii toracice i/sau DI, aVL. Obstrucia lele complicaii ale angiografiei sunt hemoragia, metod se poate evalua localizarea IMA, di-
este a arterei descendente anterioare, ramur a infecia, ischemia membrului superior/inferior, mensiunea defectului i se poate realiza stra-
arterei coronare stngi. Cu ct obstrucia vasului aritmiile i alergia la substana de contrast [4]. tificarea riscului la aceti pacieni. Din pcate,
se localizeaz mai proximal, cu att aria de mio- aceast metod nu poate fi utilizat n urgen
card afectat este mai mare, iar anomaliile ECG AngioComputer Tomografia cu dac nu exist o camer gamma portabil, pen-
sunt vizibile n mai multe derivaii (Figura 3). substan de contrast tru c necesit mutarea pacientului [9].
Infarct miocardic de perete inferior: modifi- Este o metod non-invaziv, cu o rezoluie n-
cri ECG sunt n derivaiile DII, DIII i aVF. alt, ce permite evaluarea exact a ngustrii lu- Imagistica prin rezonana magnetic
Responsabil este obstrucia arterei coronare Angor Prinzmetal menului arterelor coronare principale. Se obin miocardic
drepte sau a ramurii circumflexe; 284-360 imagini/1-2 bti cardiace. n prezent Metoda presupune administrarea de substan
Infarct miocardic de perete posterior: Deri Figura 2. Modificri ECG: bloc de ramur este indicat doar la pacieni selecionai: fr de contrast (gladoliniu). ntr-un miocard sntos,
vaiile V1-V2 pot prezenta modificri specifice, stng, angor Prinzmetal, repolarizare precoce supradenivelare ST pe ECG, valori normale ale miocitele sunt comasate astfel nct gadoliniul nu
uor detectabile prin testul oglinzii: se inver- enzimelor serice cardiace, simptome atipice i poate ptrunde. n cazul IMA, zona intercelula-
vrst tnr. r este expandat, gadoliniul ptrunde uor, la

28 29
acest nivel se va putea observa o zon de semnal leziunea nu se poate observa dac afectea- Ruptura septului interventricular 4. Ginghin C. Mic tratat de cardiologie. Bucureti:
intens care contrasteaz clar cu regiunile ntune- z sub 20% din grosimea peretelui ventricular; Mrimea defectului, localizat apical n IMA Editura Academiei Romne; 2010.
cate ce corespund miocardului normal [8]. valoarea predictiv pozitiv este <60%, de- de perete anterior, determin magnitudinea 5. Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blom-
oarece nu se poate face diferena ntre o tulburare untului stnga-dreapta i extinderea deterio- strom-Lundqvist C, Borger MA, et al. ESC Gui-
Radiografia cord-pulmon nou de cinetic i una veche; rrii hemodinamice. delines for the management of acute myocardial
Radiografia toracic (radiografia cord-pulmon) ecocardiografia normal are valoare pre- infarction in patients presenting with ST-segment
poate oferi informaii valoroase n patologia car- dictiv negativ ntre 95-97% pentru excluderea Regurgitarea mitral elevation. Eur Heart J. 2012;33(20):2569619.
diovascular, att prin analiza siluetei cardiace IMA. Se datoreaz rupturii pariale a muchiului 6. Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P.
ct i a cmpurilor pulmonare. Ecocardiografia la pacienii cu IMA are papilar a ventriculului stng i apare la IMA Braunwald`s Heart Disease: A Textbook of Cardi-
n cazul pacienilor cu suspiciune de STEMI, multiple utilizri: relativ mici. Ruptura total este o complicaie ovascular Medicine, 9th edition, volume 1. Elsevier
radiografia cord-pulmon se face n urgen, fr diagnosticarea sau excluderea IMA la incompatibil cu viaa datorit regurgitrii ma- Saunders, 2012
rol n stabilirea diagnosticului, dar poate aduce pacienii cu angin pectoral i fr modificri sive. Se recunoate prompt cu ajutorul ecogra- 7. Dubin D. Rapid interpretation of EKG. 6th ed.
informaii despre staza pulmonar, pericardi- ale ECG-ului; fiei Doppler color i este util n diferenierea Tampa: Cover Pub. Co.; 2000.
ta lichidian postinfarct, dilatarea/disecia de estimarea zonei de miocard la risc i di- regurgitrii mitrale acute de regurgitarea dato- 8. Loscalzo J. Harrisons cardiovascular medicine.
aort i trombembolismul pulmonar. mensiunea zonei de infarct dup reperfuzie; rat unui defect de sept ventricular. New York: McGraw-Hill Medical; 2010.
Semnele radiologice utile pentru identificarea evaluarea pacieniilor cu dezechilibre 9. Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Lib-
pacienilor cu STEMI cu risc crescut de deces hemodinamice; Ruptura peretelui liber ventricular by P. Braunwald`s Heart Disease: A Textbook
postIMA sunt gradul congestiei i dimensiunea detectarea complicaiilor IMA; Este cea mai dramatic complicaie mecanic, of Cardiovascular Medicine vol. II. 9th ed.
cordului stng. Staza pulmonar se poate obser- evaluarea viabilitii miocardului i mortalitatea pacieniilor fiind de 10% din tota- Philadelphia:Saunders; 2012.
va radiologic doar dup aproximativ 12 ore de la stratificarea riscului [5,9]. lul celor datorate IMA cu supradenivelare ST. 10. Theroux P. Acute coronary syndromes : a com-
IMA, iar dup tratamentul congestiei pulmo- Se asociaz infarctului transmural care cuprin- panion to Braunwalds heart disease.2nd ed. Saun-
nare sunt necesare 48 ore pentru ca semnele s Evaluarea complicaiilor IMA de cel puin 20% din peretele ventricului stng ders; 2011.
dispar [4]. Identificarea rapid i exact a complicaiilor i poate s apar dup 1-4 zile de la infarct, evo-
IMA este necesar pentru stabilirea tratamen- lund, n general, spre hemopericard i deces
Ecocardiografia tului. Ecocardiografia 2D i ecografia Doppler prin tamponad cardiac. Severitatea rupturii
Reprezint astzi o metod neinvaziv, in- ar trebui s reprezinte primele investigaii ima- variaz de la foarte sever/acut, care conduce la
dispensabil n urmrirea IMA, cu ajutorul gistice pentru evaluarea pacienilor cu risc de a o moarte imediat, la subacut care se nsoete
creia putem determina corect o tulburare de dezvolta complicaii. Prezena unei funcii sis- de grea, hipotensiune i durere precordial.
cinetic a peretelui ventricular. Ecocardiografic, tolice anormale la un pacient ntr-o stare critic Supravieuirea depinde de recunoaterea com
STEMI acut nu poate fi difereniat de o cica- sau cu instabilitate hemodinamic ne conduce plicaiei, stabilizarea hemodinamic a pacientu-
trice miocardic veche sau de ischemia acut imediat la suspiciunea unei complicaii meca- lui i tratamentul chirurgical.
sever, dar aplicabilitatea facil i sigurana pro- nice. Printre principalele complicaii mecanice
cedurii au condus la folosirea ei preferenial postIMA se numr: tromboza acut intra- Referine:
n cadrul departamentelor de urgen, avnd ventricular, ruptura septului interventricular,
un rol important la pacienii care se prezint regurgitarea mitral i ruptura peretelui liber 1. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP.
cu angin pectoral, hipotensiune, dispnee de ventricular [4,6,8]: Myocardial infarction redefined a consensus docu-
cauz necunoscut, palpitaii, sincop recurent ment of The Joint European Society of Cardiology/
i traumatism toracic. n aceste situaii, ecocar- Tromboza acut intraventricular American College of Cardiology Committee for the
diografia ofer date importante pentru diagnos- Este o complicaie frecvent, apare la 60% redefinition of myocardial infarction. J Am Coll
tic i prognostic. Conform datelor statistice, 5% dintre pacienii cu IMA de perete anteri- Cardiol. 2000;36(3):95969.
dintre pacienii cu sindrom coronarian acut sunt or netratai cu anticoagulante. Se datoreaz 2. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal
nediagnosticai la evaluarea iniial pe baza inflamaiei endocardului i stazei sanguine definition of myocardial infarction. Eur Heart J.
criteriilor clinice i a ECG, ns s-a observat asociat cu akinezia/diskinezia regional de 2007;28(20):252538.
c n 95% dintre cazurile de IMA transmural ventricul care favorizeaz formarea de trombi. 3. Cplneanu R. Leciuni clinice de cardiologie
exist tulburri de cinetic nc din faza pre- Riscul de embolizare este crescut n primele 2 pentru rezideni Boala cardiac ischemic. Bucu
coce a cascadei ischemice. Dei aceast tehnic sptamni post-infarct. reti: Media Med Publicis; 2010.
are sensibilitate de 97%, ea are i limite:

30 31
spasmul indus de presiunea exercitat de ede- Edemul periferic este absent ntr-o
mul interstiial [3]. ICA de novo i este prezent la pacienii cu
Semiologia clinic i imagistic a Examenul obiectiv al cordului
insuficien cardiac cronic agravat. Cre

insuficienei cardiace acute terea n greutate se datoreaz acumulrii de


Tahicardie sinusal sau alte tulburri de lichide sub form de edeme, ascit, pleurezie
ritm (fibrilaie atrial) care se manifest clinic sau anasarc [4].
Amelia Balint, Mdlina Baia, Vlad Buda, Cristina Ionela Crian, Ioana Adela Coman prin palpitaii.
Coordonator: dr. Olga Hilda Oran Hipertensiunea arterial (25%) i tahicar Sindromul de debit cardiac sczut
dia se datoreaz creterii activitii sistemului Se manifest prin:
simpatic care intervine ca i mecanism com- Oboseal att la efort ct i la repaus da-
Insuficiena cardiac reprezint incapacitatea presiunea venos central crescut cea pensator fiind stimulat de debitul cardiac redus. torit ischemiei musculare;
cordului de a asigura irigaia satisfctoare cu mai mare specificitate pentru diagnostic; Hipotensiune arterial (10%) datorit Ameeli, confuzie, sincop determinate
snge a organelor i esuturilor datorit deze- edemele periferice i disfunciei ventriculare severe i ocului car- de ischemia cerebral;
chilibrului ntre starea cordului i solicitrile extremitile reci [1]. diogenic. Paloare cutanat i extremiti reci ca ur-
sale. Forma clinic acut a insuficienei cardi- Semnele i simptomele pot fi sistematizate n Ritmul de galop ventricular este caracteris- mare a vasoconstriciei periferice;
ace (ICA) apare atunci cnd simptomele apar dou mari sindroame la care se adaug simpto- tic pentru ICA. Cordul insuficient nu reueste Oligurie din cauza debitului sanguin renal
brusc la un pacient aparent sntos sau stabil. mele bolii de fond, cauzatoare de ICA [2]: s expulzeze n sistol ntregul volum de snge redus.
ICA se clasific n: din ventricul. Astfel la volumul telesistolic ven- Toate aceste simptome de debit cardiac redus
ICA de novo, post infarct miocardic acut Sindromul congestiv tricular se adaug n diastol volumul de snge apar n ICA ca urmare a ocului cardiogenic [5].
(IMA) sau Se datoreaz creterii presiunii n amonte de provenit din atrii ducnd la apariia zgomotu- Cunoaterea i detectarea n timpul exame-
ICA secundar acutizrii insuficiene car ventriculul stng sau drept. lui III, n prima faz a diastolei, cea de umplere nului clinic a factorilor precipitani ai ICA este
diace cronice, n majoritatea cazurilor: puseu de Dispneea (paroxistic) este simptomul cel rapid (prin punerea n tensiune a valvelor atri- important (Tabel I).
hipertensiune arterial, disfuncii ventriculare mai caracteristic i ntotdeauna prezent. Apa- oventriculare).
sistolice i diastolice sau valvulopatii [1]. re iniial la efort, apoi n repaus, i se datorea- Galopul atrial apare cnd ventriculul este Recomandrile nutriionale
Simptomatologia ICA determin prezenta- z congestiei pulmonare care duce la activarea rigid i nu se relaxeaz suficient pentru a primi Consum limitat de sare care s nu se de-
rea de urgen la spital a pacientului cu simpto- receptorilor juxtacapilari stimulnd respiraia sngele din atrii. Contracia atrial puternic peasc 2300 de mg/zi din toate sursele ali-
matologia tipic: edemul pulmonar acut/astm rapid si superficial (tahipnee). Dispneea ia for- determin apariia zgomotului IV presistolic. mentare;
cardiac n ICA de novo, sau creterea n greu- ma clinic de prezentare de dispnee paroxistic Suflurile de regurgitare mitral sau tricus Consum de fructe i legume, de pete, n
tate i dispneea n insuficiena cradiac cronic nocturn, adic pacientul este trezit din somn pidian se datoreaz dilatrii orificiilor atrio- special pete gras, de cel puin 2 ori pe spt-
agravat. Pacienii cu ICA acuz tuse, dispnee, de episoadele acute de dispnee nsoite de tuse ventriculare i reflurii sngelui din ventriculi mn;
oboseal cu sau fr durere toracic i edeme i wheezing. n atrii. Limitarea consumului de acizi grai sa-
periferice, care se agraveaz rapid. Evaluarea Dispneea Cheyne-Stokes caracterizat prin Presiunea venoas central crescut este un turai i colesterol;
iniial este rapid, centrat pe istoric, semne i tahipnee crescendo-descrescendo alternnd cu alt semn specific pentru ICA. Aceasta se da- Evitarea consumului excesiv de lichide,
simptome i detectarea factorilor precipitani i apnee. toreaz presiunii de umplere crescute n ven- sub 1500 ml/zi;
a comorbiditilor. Edemul pulmonar acut reprezint forma triculul drept datorit presiunii telesistolice Abstinen de alcool la pacienii cu car-
Sunt sugestive pentru ICA: cea mai sever a ICA. Se manifest prin cri- crescute. n mod fiziologic, presiunea venoas diomiopatie etanolic. La pacienii fr etiolo-
dispneea cu tahipnee i utilizarea zdesufocare,respiraiehorcitoare,tusei central scade n inspiraie. Semnul Kussmaul gia alcoolic a patologiei cardiace este permis
muchilor respiratori accesori; expectoraie rozacee, spumoas, anxietate, pa- semnific creterea n inspir a acesteia n ICA consumul de 2 uniti de alcool pe zi la brbai
istoricul de ortopnee i/sau dispnee paroxis- loare, transpiraii, cianoz, raluri crepitante la cauzatp de pericardite constrictive, pericardite i 1 unitate pe zi la femei (1 unitate este echiva-
tic nocturn cea mai mare sensibilitate pentru ambele baze ce urc rapid spre vrf. Absena lichidiene, tamponad cardiac, IMA de ven- lent cu 10 g de alcool pur);
diagnostic; ralurilor nu exclude diagnosticul de ICA, de- tricul drept sau cord pulmonar cronic. Meninerea echilibrului dintre consumul
ralurile crepitante la bazele pulmonare, oarece unii pacieni cu insuficien cardia- Alte semne: hepatomegalia din cauza stazei caloric i activitatea fizic pentru a atinge sau
wheezing (astm cardiac); c cronic dezvolt drenaj limfatic pulmonar n vena cav inferioar, refluxul hepatojugular pentru a menine greutatea potrivit.
tahicardia i hipertensiunea arterial; crescut care previne edemul pulmonar. i pulsaiile hepatice sistolice, perceptibile cu pal- Nerespectarea acestor recomandri n
hipotensiunea arterial n disfuncia se- Astmul cardiac: pacientul acuz wheezing, ma aplicat pe suprafaa ficatului n insuficiena insuficiena cardiac cronic poate precipita
ver de ventricul stng; tuse, raluri sibilante i ronflante. Substratul tricuspidian. apariia manifestrilor acute.
zgomotele III i/sau IV; astmului cardiac este reprezentat de bronho-

32 33
Tabel I. Factori precipitani ai insuficienei cardiace acute [1,6-8] cardiomiopatii) cu pstrarea funciei contracti- Se determin enzimele miocardice, he
le a bazei ventriculului drept. Factorul determi- moleucograma, creatinina i ureea seric
Factori ce in de compliana nant n 85% din cazuri este stresul emoional pentru detectarea infarctului miocardic, anemiei
Factori cardiaci Factori non-cardiaci
i/sau tratamentul n curs sau fizic (astmul bronic, interveniile chirurgi- i nefropatiei care pot complica evoluia ICA [11].
cale, chimioterapia, accidentele vasculare cere- BNP i NT-proBNP. BNP este un me-
Abuz alimentar Boal coronarian ischemic Suprancrcare lichidian brale etc.). Cele mai afectate sunt femeile dup diator secretat de ctre miocard ca rspuns la su-
instalarea menopauzei [1,8]. prancrcarea de volum i presiune a cordului i a
Compliana sczut la trata- Regurgitarea mitral Hipertensiune arterial Edemul pulmonar blitz este o form drama- mririi de volum a cavitilor cardiace. Pro-BNP
ment acut/progresiv sever
tic de insuficien cardiac acut decompensa- este produs predominant n ventricul ca rspuns
Suprancrcarea iatrogen Aritmii Insuficien renal t n care creteri acute ale presiunii diastolice la stresul parietal miocardic. Este clivat ntr-o
de volum acut/cronic n ventriculul stng sunt asociate cu creteri form biologic activ, BNP, i ntr-un fragment
cronice ale presiunilor de umplere diastolic, inactiv, NT-proBNP. Timpul de injumtire
Medicamente Progresia unei disfuncii
Interaciuni i efecte secundare cardiace de fond
Embolia pulmonar ceea ce determin acumulare rapid de lichid pentru BNP este de 20 minute, iar pentru
n interstiiul pulmonar i spaiile alveolare. NT-proBNP 1,52 ore. BNP i NT-proBNP
Cardiomiopatia indus de
Anemie n antecedentele acestor pacieni recunoatem reprezint markerii serici ai insuficienei cardi-
stres Takotsubo ischemia miocardic complicat sau nu cu in- ace acute. Sunt utili att n scop diagnostic ct
Ageni cardiotoxici
farct miocardic acut, insuficiena mitral sever i prognostic. NT-proBNP are un timp de n
Hipotiroidism acut, criza hipertensiv, regurgitarea aortic jumtire mai mare dect BNP, este mai stabil
(alcool, cocain, medicamente)
acut i cardiomiopatia indus de stres (Ta- i nu sufer variaii nocturne. Terapia condus
Hipertiroidism kotsubo) [1]. cu ajutorul monitorizrii valorilor BNP a dus la
Febr scderea riscului de apariie a evenimentelor car-
Explorrile completeaz anamneza i exa- diace. Nivelul BNP crete proporional cu gra-
Infecie
menul obiectiv n evaluarea ICA. dul afectrii cardiace i se coreleaz cu stadiali-
Diabet zaharat Electrocardiograma (ecg). Unii fac- zarea NYHA. Valori de peste 100 pg/ml indic
dezechilibrat tori favorizani ai ICA pot fi recunoscui pe prezena insuficienei cardiace [12].
traseele ECG: hipertrofia ventricular stng, Ecocardiografia este o metod ima-
Compliana la tratament. Datele din literatu- medicamentului i 3. interaciunilor semnifi- modificrile ischemice sau de infarct miocardic gistic neinvaziv care permite vizualizarea
r precizeaz c doar 20-60% dintre pacienii cative dintre medicamentele utilizate n ICA i i fibrilaia atrial. Se mai pot observa n timpul structurilor cardiace: cavitile inimii, vasele
cu insuficien cardiac ader la tratamentul cele administrate pentru comorbiditi [7]. episodului acut unda T negativ nalt, unda T mari care se vars sau pleac din inim, struc-
farmacologic/nonfarmacologic. Este foarte im- Cardiomiopatia Takotsubo este o maladie inversat pe toate derivaiile i prelungirea in- tura i funcia valvelor inimii, funcia sistolic
portant ca pacienii s fie informai n legtur emoional n care emoiile puternice determi- tervalului QT. Aceste modificri sunt datorate i diastolic ventricular i pericardul. Este o
cu tratamentul prescris, efectele acestuia, posi- n modificarea de configuraie a ventriculului ischemiei subendocardice, creterii tonusului metod noniradiant, rapid, repetabil, ieftin
bilitatea apariiei efectelor adverse i modul lor stng. Boala a fost identificat pentru prima simpatic cardiac i heterogenitii activitii i neinvaziv [13]. Prin ecocardiografie se ca-
de administrare. oar n Japonia i denumit astfel datorit ase- electrice a miocardului (secundare leziunii mi- racterizeaz tipul disfunciei ventriculare (sito-
Suprancrcarea iatrogen de volum survine n mnrii de form a ventricului afectat cu o cap- ocardice, respectiv hipertrofiei musculare i ex- lic sau diastolic), severitatea i cauza disfunciei
cazul administrrii de lichide n scop terapeu- can de caracati care n japonez se nume- acerbate de ischemie, modificri metabolice i sistolice. ICA se datoreaz i disfunciei sistoli-
tic pentru hipotensiune, hipovolemie, dezechi- te takot-subo. Acest sindrom se mai numete hipercatecolaminemie) [9]. ce tranzitorii, altor afeciuni cu fracie de ejecie
libre electrolitice, metabolice sau acido-bazice, balonizare apical tranzitorie sau cardiopatie Pe radiografia toracic se observ car pstrat (boli valvulare, pericardice, ale ventri-
oc sau n cazul transfuziilor sanguine. Riscul indus de stress sau sindromul inimii frnte. diomegalia i aspectul tipic de edem pulmonar culului drept, tumori cardiace, boli congenitale
suprancrcrii de volum este crescut n special Este recunoscut ca fiind o cauz de insuficien- acut: edem alveolar sub forma aripilor de liliac, etc.) sau unei erori de diagnostic. Pacienii cu
la pacienii vrstnici [6]. cardiac acut, dar i de aritmii ventriculare edem interstiial linii Kerley B, pleurezie, car- IMA cu supradenivelare de ST trebuie evaluai
Pentru a evita apariia sau agravarea insufi letale sau ruptur de perete ventricular. Modi- diomegalie i vase de snge proeminente n lobul ecocardiografic urgent pentru a aprecia severi-
cienei cardiace iatrogene, prin utilizarea medica ficrile sunt reprezentate de instalarea brusc superior. O imagine radiologic normal nu ex- tatea disfunciei ventriculului stng i pentru a
mentelor, este obligatorie cunoaterea: 1. meca a insuficienei cardiace congestive asociat cu clude ICA [10]. exclude complicaiile mecanice [4,14].
nismului de baz prin care medicamentul poate modificri electrocardiografice care mimeaz Determinarea SaO2 cu ajutorul pul- Cateterizare Swan-Ganz. Aceast ma-
duce la o exacerbare a bolii (retenia de sodiu, infarctul miocardic de perete anterior. Apexul soximetriei este recomandat tuturor pacieni- nevr presupune introducerea unui cateter n arte-
efectul ionotrop negativ), 2. cardiotoxicitii ventriculului stng este bombat (marca acestei lor cu ICA cu afectare sever respiratorie. ra pulmonar cu scop diagnostic. Pentru aceasta

34 35
este abordat o ven cu calibru mare, precum 17. Wilson PW, DAgostino RB, Levy D, Belanger
vena jugular intern, vena subclavicular sau AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coro-
vena femural. De la acest nivel se nainteaz cu nary heart disease using risk factor categories. Circu- Semiologia clinic i imagistic
ajutorul fluoroscopiei n artera pulmonar prin
atriul drept i ventriculul drept. Aceast tehni-
lation. 1998;97(18):183747.
18. Collins SP, Lindsell CJ, Storrow AB, Abra- a disfagiei
c este utilizat pentru detectarea severitii n ham WT. Prevalence of negative chest radiography
cazuri selecionate de ICA, la cei cu simptoma- results in the emergency department patient with Bianca Cibu, Drago Ciurea, Claudia Cmpan, Alexandra Covaciu, Mihai Rzvan Zhan
tologie persistent n ciuda unui tratament efi- decompensated heart failure. Ann Emerg Med. Coordonator: dr. Alina Ioana Tanu
cace. Complicaiile care pot surveni n timpul 2006;47(1):138.
sau dup manevr sunt: aritmiile, ruptura arte- 19. Luepker R V, Apple FS, Christenson RH, Crow
rei pulmonare, trombozarea acesteia, infecia i RS, Fortmann SP, Goff D, et al. Case definitions for Disfagia reprezint dificultatea la nghiire i Cauzele musculare sunt reprezentate de mias-
pneumotoraxul [6,15]. acute coronary heart disease in epidemiology and transport att a alimentelor lichide ct i a celor tenia Gravis, dermatomiozit i distrofie mus-
Angiografia coronarian vizualizea- clinical research studies: a statement from the AHA solide, de la nivelul faringelui pn n stomac [1]. cular [2].
z arterele coronare i ajut la diagnosticarea Council on Epidemiology and Prevention; AHA Sta- Disfagia este clasificat n funcie de locali-
i tratarea bolilor coronariene. Se identific tistics Committee; World Heart Federation Council zarea anatomic a discomfortului la nghiire Disfagia de tip esofagian
anomalii congenitale ale arterelor coronare sau on Epidemiology and Prevention; the European So- n: disfagie orofaringian i esofagian, iar n Reprezint dificultatea de trecere a bolului
leziuni stenozante cauzatoare de ischemie car- ciety of Cardiology Working Group on Epidemiolo- funcie de mecanismul fiziopatogenetic de pro- alimentar la nivelul sfincterului esofagian infe-
diac. n scop terapeutic se recomand angi- gy and Prevention; Centers for Disease Control and ducere a disfagiei se mai clasific i n disfagie rior. Simptomele sunt de obicei bine localizate
oplastia cu balon sau implantarea de stenturi. Prevention; and the National Heart, Lung, and Blo- de tip organic i de tip funcional (importan la un anumit segment al esofagului deoarece
Este contraindicat coronarografia la bolnavii od Institute. Circulation. 2003;108(20):25439. mare n tratament) [1]. dermatoamele esofagiene au o proiecie etajat.
cu insuficien renal, hipertensiune arterial 20. Cheng V, Kazanagra R, Garcia A, Lenert L,
sau alergie la substana de contrast [16]. Krishnaswamy P, Gardetto N, et al. A rapid bedside Disfagia orofaringian Disfagia organic esofagian
test for B-type peptide predicts treatment outcomes Este dificultatea micrii bolului alimentar transportul bolul alimentar de la faringe c-
Referine in patients admitted for decompensated heart failure: din cavitatea bucal n esofagul cervical. Pa- tre stomac este mpedicat de: obstrucii meca-
a pilot study. J Am Coll Cardiol. 2001;37(2):38691. cienii acuz dificultate n iniierea nghiirii, nice precum neoplasmele esofagiene (disfagie
9. Pinto DS, Kociol RD. Evaluation of acute decom- 21. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, Mil- senzaia de stagnare a alimentelor n regiunea progresiv), stenozele/ulcerele peptice i com-
pensated heart failure.In: UpToDate, Post TW (Ed), ler FA, Oh JK, Redfield MM, et al. Clinical utility of cervical urmat de regurgitarea lor nazal, presiunile extrinseci (ex. tumori mediastinale).
UpToDate, Waltham, MA, 2015. Doppler echocardiography and tissue Doppler ima- aspiraia traheal nsoit de tuse, toate aces-
10. Pop D. INIMA-abordare integrativ. Cluj-Na- ging in the estimation of left ventricular filling pre- tea conducnd la pierdere ponderal. Disfa- Disfagia esofagian de tip funcional
poca: Clusium; 2013. ssures: A comparative simultaneous Doppler-cathete- gia orofarinigan se submparte n organic i Se caracterizat printr-un discomfort toracic
11. Longo DL.Harrisons Principles of Internal Me- rization study. Circulation. 2000;102(15):178894. funcional. (uneori resimit la nivel cervical) n trecerea att
dicine. New York : McGraw-Hill; 2012. 22. Oh JK, Hatle L, Tajik AJ, Little WC. Diasto- a alimentelor solide ct i a celor lichide prin
12. Negreanu V. Semiologie medical. Cluj-Napoca: lic heart failure can be diagnosed by comprehensive Disfagia orofaringian organic esofag fr s existe o modificare anatomic.
Casa crii de tiin; 2012. two-dimensional and Doppler echocardiography. J Este secundar unor modificri anatomice Cauzele funcionale ale acestui tip de disfagie
13. Boloiu HD. Semiologie medical. Cluj-Napoca: Am Coll Cardiol. 2006;47(3):5006. sau anomalii structurale n regiunea cervical sunt afeciuni ale motilitii esofagiene: acha-
Medex; 1998. 23. Harvey S, Young D, Brampton W, Cooper AB, (diverticul Zenker, gu tiroidian, adenopatii lazia, spasmul difuz al esofagului, scleroza sis-
14. McMurray JJ V, Adamopoulos S, Anker SD, Doig G, Sibbald W, et al. Pulmonary artery catheters cervicale, stricturi postcaustice, stricturile din temic i esofagitele eozinofilice, afeciunile
Auricchio A, Bhm M, et al. ESC Guidelines for the for adult patients in intensive care. Cochrane databa- sindromul Plummer-Vinson cauzate de anemia induse iatrogen precum vagotomia, iradierea,
diagnosis and treatment of acute and chronic heart fa- se Syst Rev. 2006;(3):CD003408. feripriv cronic). scleroterapia i medicamentele [2].
ilure 2012. Eur Heart J [Internet]. 2012;33(14):1787 24. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey
847. DEJ, Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA guide- Disfagia orofarigian funcional Anamneza
15. Fulga I. Farmacologie. Bucureti: Editura Medi line for the management of heart failure: a report of Este cauzat de afeciuni de natur neuro- Anamneza unui pacient cu disfagie trebuie
cal; 2006. the American College of Cardiology Foundation/ logic i muscular. Cauzele neurologice sunt: s in cont de faptul c:
16. Golabchi A, Sarrafzadegan N. Takotsubo cardi- American Heart Association Task Force on practice accidentele vasculare cerebrale, boala Parkin- Disfagia la copii apare des ca urmare a
omyopathy or broken heart syndrome: A review arti- guidelines. Circulation. 2013;128(16):e240327. son, scleroza multipl, afeciunile neuronilor ingerrii de corpi strini sau substane caustice
cle. J Res Med Sci. 2011;16(3):3405. motori (scleroza amiotrofic lateral, paralizia iar la vrstnici cauza cel mai des incriminat
progresiv a bulbului) i poliomielita bulbar. pentru disfagie este cancerul esofagian.

36 37
Fumatul i consumul de alcool reprezin- form infiltrativ: aspect de stenoz ma- lui esofagian inferior (SEI) i hipertonia SEI
t factori de risc cunoscui pentru cancerul eso- lign cotor de mr, iniial ca o rigiditate seg- n repaus [3].
fagian manifestat prin disfagie. mentar, dup care procesul proliferativ se ex- Disfagia n achalazie prezint urmtoarele
Disfagia poate fi secundar guei tiroidi- tinde cu apariia stenozei; caractere semiologice:
ene plonjante, bolii de reflux gastro-esofagiene form ulcero-vegetant: imagine de ni Evoluie intermitent i ndelungat;
(BRGE) severe, sindromului Plummer-Vinson, n lacun, atunci cnd tumora se exulcereaz, Disfagie pentru solide i lichide, uneori
sau unor boli de colagen, boli neurologice, sau nia malign cu aspect de farfurie [4]; disfagie paradoxal (disfagie la lichide, dar nu
accidentului vascular cerebral. complicaii ale cancerului esofagian ca fis i la solide);
tula eso-traheal i fistula eso-bronic. Disfagie amplificat de emoii/stres;
Examen obiectiv Pentru investigaii mai amnunite (stadiali- Simptomele de acompaniament sunt du-
La examenul obiectiv se pot decela: zare tumorii) se efectueaz computer tomogra- rerea toracic, pirozisul, regurgitarea i sughiul.
caexie/emaciere; Figura 1. Tumor esofagian ulcero-infiltrativ, fie sau rezonan magnetic nuclear i ecoen- Achalazia este diagnosticat la examenul ba-
paloare teroas, sindrom de impregnare necircumferneial, nestenozant aspect doscopie esofagian (Figura 2). ritat (radiografie cu substan de contrast, cel
malign (n cancer esofagian); endoscopic (carcinom scuamos) mai des sulfatul de bariu), unde esofagul este
tulburri de vorbire, hemiparez facial Diverticulul Zenker dilatat cu imagine de cioc de pasre. La exa-
sau corporal (n accident vascular cerebral); lizia corzilor vocale, cu apariia vocii bitonale, Reprezint protruzia mucoasei esofagiene menul endoscopic se evideniaz o lrgire a lu-
facies sclerodermic (n sindromul CREST) tuse, pneumonie recurent i sindrom de im- prin triunghiul Killian, situat la jonciunea fa- menului esofagian care este dilatat n amonte,
sau facies zigomatic; pregnare malign (scdere n greutate, anore- ringo-esofagian, n partea posterioar, unde cardia fiind spastic (Figura 3) [4]. Manome-
fasciculaii musculare (n tulburri neu- xie, astenie, adinamie, fatigabilitate) [4]. apare o rrire a fibrelor muchiului cricofarin- tria este cea mai important investigaie pen-
romusculare); gian [5]. La presiuni ridicate repetate apare her- tru diagnosticul achalaziei. Aceasta deceleaz
tireomegalie; Aspecte imagistice nierea mucoasei esofagiene n acest spaiu [3]. o presiune a musculaturii esofagiene crescut
adenomegalie laterocervical, supracla- Endoscopia digestiv superioar este cea mai Diverticulul reine alimente i produce com- n repaus, lipsa relaxrii musculare i apariia
vicular; important investigaie pentru confirmarea presie pe lumenul esofagian. Disfagia apare ca undelor non-peristaltice [5].
formaiune tumoral laterocervical (di- prezenei tumorii. Endoscopia stabilete loca- simptom iniial, ce se agraveaz progresiv att
verticul Zenker). lizarea tumorii, aspectul morfologic i permite la solide, ct i la lichide. La cteva ore dup
obinerea de biopsii pentru examenul histopa- mas pacientul acuz regurgitarea alimente-
Cele mai frecvente cauzele de natur organic tologic (Figura 1). lor, disfonie i halitoz. Diverticulul Zenker se
a disfagiei sunt: cancerul esofagian, diverticulul Aspectul radiologic prin examinare cu bariu poate evidenia la examenul radiologic baritat
Zenker i stenoza esofagian peptic. Disfagia al formaiunii tumorale esofagiene este variat: i la endoscopie digestiv superioar [3].
de natur funcional o ntlnim cel mai frec- form vegetant sau polipoid: imagine
vent n achalazie i spasm esofagian difuz. lacunar cu contur lobulat, neregulat; Stenoza esofagian peptic
Este o stenoz benign, consecin a BRGE
Cancerul esofagian cu esofagit cu evoluie ndelungat. Caracte-
Reprezint o neoplazie cu inciden n cre ristic apar stricturi peptice la jonciunea eso-
tere, mai ales n China, Iran i Asia central gastric. Disfagia este lent progresiv, asociat Figura 3. Achalazia aspect endoscopie
[3]. Adenocarcinomul esofagian este asociat cu cu pirozis i odinofagie [4]. Stenoza esofagian digestiv superioar
BRGE i esofagul Barrett (metaplazia intestina- peptic se deceleaz endoscopic i radiografic.
l a mucoasei esofagiene). Carcinomul scuamos Endoscopia digestiv superioar vizualizeaz Spasmul esofagian difuz
esofagian are ca factori de risc fumatul i consu- leziunea i permite recoltarea de biopsii pentru Este o tulburare motorie a musculaturii ne-
mul de alcool. excluderea unei stenoze maligne [6]. tede a esofagului n care apar contracii neperis-
Disfagia apare la majoritatea pacienilor i taltice, puternice, spontane ce ntrerup undele
are urmtoarele caractere semiologice: Achalazia peristaltice normale [6].
intermitent, apoi continu; Este o tulburare motorie a musculaturii ne- Disfagia n spasmul esofagian difuz prezint
iniial la consumul de alimente solide, Figura 2. Formatiune tumoral esofagian tede a esofagului. Cauzele sunt diminuarea sau urmtoarele caractere semiologice:
dar n faze avansate i la ingestia de lichide; avansat loco-regional aspect ecoendoscopic absena undelor peristaltice n esofagul mijlo- severitatea disfagiei nu depinde de con
prezint asociat durere toracic, regur- (carcinom scuamos) ciu i inferior, relaxarea incomplet a sficteru- sistena bolului alimentar;
gitri alimentare, sialoree, hematemez, para-

38 39
intermitent; 6. Pascu O, Tanu M, Achalovschi M, Andreica
localizat n treimea medie a esofagului; V, Grigorescu M. Gastroenterologie. Hepatologie. Semiologia clinic a colicii renale
accentuat de consumul alimentelor reci Bazele practicii clinice. ediia V. Cluj-Napoca: Edi-
i de emoii negative; tura Medical Universitar Iuliu Haieganu: 2014.
se amelioreaz dup ingerri de cantiti George Ciulei, Simona Gldean
mici de ap; Coordonator: dr. Teodora Alexescu
prezint asociat durere retrosternal, cu
caracter de arsur, cu iradiere n gt, spate i
membre superioare; Colica renal se definete ca paroxism dureros Anamneza
durat de 3-4 minute; lancinant, cu sediul lombar i iradiere antero-in- Anamneza este centrat pe urmtoarele as-
cedeaz la administrare de nitroglicerin ferioar spre fosa iliac ipsilateral, testicul i scrot pecte:
sau cantiti mici de ap. la brbai, vulv la femeie. Are evoluie ondulan- Colici renale de cauz litiazic n antece-
se impune diagnosticul diferenial al du- t, cu maxime dureroase, perioade de acalmie, dentele pacientului;
rerii cu angina pectoral! i reprezint o urgen medical i urologic [1]. Intervenii chirurgicale ortopedice cu
La radiografia baritat se observ contracii Durerea colicativ este produs de obstrucia imobilizare prelungit, demineralizare osoas
ale musculaturii esofagiene cu imagine de eso- acut a cii urinare superioare. Creterea brus- i consecutiv hipercalcemie i hipercalciurie;
fag n tirbuon [4]. Manometria relev contracii c a presiunii n sistemul colector situat deasu- Antecedente de boal ulceroas cu trata-
simultane cu activitate repetat i presiune ridi- pra obstacolului depete presiunea de filtrare, ment cronic cu preparate alcaline;
cat [5]. determinnd oprirea producerii urinei i spas- Antecedente de leucemie sub tratament
mul musculaturii netede ureterale. Impulsuri- chimio- i radioterapeutic [3].
Alte forme clinice ale disfagiei le sunt transmise spre sistemul nervos central
Alte forme vizibile radiologic sau endoscopic prin fibre senzoriale care intr n componena Caractere semiologice
sunt reprezentate de: ingestia de corpi strini, nervilor spinali toracici. Colica renal este o durere uor recognosci-
ingestia unor substane acide sau bazice, infecii Cauzele colicii renale sunt numeroase: bil datorit caracterelor sale semiologice:
esofagiene, hernia hiatal, tumori benigne (cel 95% din colicile renale sunt cauzate de debut brusc;
mai des leiomiom), malformaii esofagiene (atre litiaza reno-ureteral. Cele mai frecvente zone localizare lombar, unilateral, n un-
zie, duplicaie, megadolicoesofag), disfagie Lu- unde calculii devin obstructivi sau se impac- ghiul costovertebral sub coasta a 12-a;
soria (comprimarea esofagului de ctre artera teaz sunt: tija caliceal, jonciunea pielo-ure- iradiere caracteristic descendent, spre
subclavie dreapt care are un traiect atipic) [3]. teral, zona de ncruciare a ureterului cu vase- organele genitale externe de partea respectiv,
le iliace, cu ductul deferent la brbat, respectiv deplasarea punctului maxim dureros sugerea-
Referine: cu artera uterin la femeie. z migrarea calculului;
Anomalii a cilor urinare superioare: ure intensitate crescut, cu hiperestezie ac-
1. Porter RS. The Merck Manual of Diagnoses ter retrocav pe dreapta sau compresiunea urete centuat. Durerea este paroxistic, cu perioade
and Therapy. 19th ed. Rahway: Merck; 2011. rului de ctre artera ovarian. de remisiune i perioade de exarcerbare;
2. Baga S. Semne i simptome n gastroenterolo- Stenoze cicatriceale a ureterului, n tuber durat de ore sau zile;
gie. Trgu Mure: University Press; 2007. culoze renale, cu existena leziunilor bacilare de-a caracter de torsiune, traciune, sfiere
3. Dumitracu DL, Nedelcu L. Neurogastroen- lungul cilor urinare. sau arsur;
terology from basic knowledge to clinical practice. Tumor obstructiv ureteral sau uretral apare dup efort accentuat, trepidaii,
Cluj-Napoca: Editura Medical Universitar Iuliu i compresiunea extrinsec datorat tumorilor ab- alergare, consum exagerat de lichide, adminis-
Haieganu; 2005. dominale pararenale i fibrozei retroperitoneale. trare de diuretice.
4. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Gastro- Cheaguri oprite n ureter n obstrucia Se amelioreaz la aplicarea de cldur
intestinal and liver disease. 8th ed. Philadelphia: venoas sau arterial renal, hematom spontan local, antialgice (tramadol, derivai morfinici),
Saunders Elsevier; 2006. n neoplasmul renal sau complicaii hemoragi- antispastice (papaverin), antiinflamatoare ne-
5. Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie vol I. ce postchirurgicale [2]. steroidiene (ibuprofen, diclofenac), alfa-blocan-
Bucureti: Editura Medical Naional; 2001. te (ergotoxin, prazosin). Nu se administreaz
diuretice.

40 41
Poate fi asociat cu simptome urinare: po de abdomen acut: peritonit (contractur mus- greaa, vrsturile (alimentare, bilioase, apoi Embolia de arter renal apare la pacieni cu
lachiurie, teneseme vezicale i hematurie. Hema- cular), hernie ncarcerat (cercetarea orificiilor mucoase i poracee), meteorismul, febra, tahip- factori de risc precum fibrilaia atrial sau boli
turia macro- sau microscopic nsoete frecvent herniare) i infarct visceral (hipotensiune arte- nea, hipotensiunea arterial, ileusul paralitic i autoimune cu afectare vascular.
colica renal litiazic. Hematurie macroscopic rial). La inspecie bolnavul este agitat, situat starea de oc. Epigastrul este sensibil spontan Tromboza de ven renal apare la adulii cu
la un pacient fr durere colicativ este rar. He- n poziie antalgic bizar, cu transpiraii, an- i la palpare [4]. sindrom nefrotic sau la nou-nscuii cu factori
maturia nu este prezent la aproximativ 10-30% xietate i paloare. Palparea rinichiului trebuie de risc pentru tromboz [2].
dintre pacieni cu nefrolitiaz. Colica renal este efectuat cu blndee pentru a nu exarcerba Afeciuni ale tractului digestiv
frecvent asociat cu simptome digestive (greuri, durerea. Palparea poate detecta nefromegalia n apendicita acut durerea este sub form de Referine:
vrsturi, meteorism), cardiace (bradicardie) i unilateral datorat hidronefrozei. Tempera- cramp sau constricie iniial n epigastru apoi
respiratorii (tahipnee). Bolnavul este de regul tura corporal este cel mai frecvent normal. n fosa iliac dreapt, nsoit de febr, greuri 1. Sinescu I. Urologie clinic. Bucureti: Editura
afebril. Apariia febrei trdeaz o complicaie Prezena febrei are semnificaie de colic renal i vrsturi. Sunt prezente semnele de perito- Medical Amaltea; 1998.
infecioas, situaie n care pacientul devine ta- complicat cu infecie i sporete urgena tera- nit localizat. Poate fi prezent hematuria [7]. 2. Ghervan L, Lucan V. Bazele Urologiei. Cluj-Na-
hicardic [1,2,4-6]. peutic. Auscultator se identific sufluri sisto- n ocluzia intestinal manifestrile digestive poca: Editura Medical Universitar Iuliu Haie
Calculii caliceali mici, nonobstructivi, sunt lice la nivelul arterei renale n ischemia acut (grea, vrsturi i oprirea tranzitului pentru ganu; 2007.
asimptomatici, dar pot determina hematurie. renal [1,2]. materii fecale i gaze) sunt pe prim plan. 3. Burghele T. De la simptom la diagnostic n prac-
Cnd obstrueaz tija caliceal apar dureri n Complicaiile infecioase trebuie ntotdeau- n diverticulit, durerea este localizat n tica urologic a medicului generalist. Bucureti: Edi-
flancuri, hematurie persistent i infecii uri- na urmrite, ele pot fi acute (pielonefrita acut) fosa iliac stng, nsoit de diaree, hemoragie tura Medical: 1976.
nare recurente. sau cronice (pielonefrita cronic). Rareori apa- digestiv inferioar, febr, sensibilitate la pal- 4. Boloiu HD. Semiologie medical. Cluj-Napoca:
Calculii bazinetali mici sunt asimptomatici. re ureterohidronefroza gigant cu pionefroz. parea flancului stng i contractur muscular Medex; 1998.
Obstrucia jonciunii pielo-ureterale produce co- Anuria, instalat brusc n urma unei du- localizat [8]. 5. Elton TJ, Roth CS, Berquist TH, Silverstein MD.
lic renal odat cu ntreruperea fluxului urinar reri lombare, este un semn alarmant. Anuria A clinical prediction rule for the diagnosis of ureteral
i se complic frecvent cu infecii urinare. Dure- semnific obstrucia cilor urinare superioa- Afeciuni musculo-vertebrale. calculi in emergency departments. J Gen Intern Med.
rea este localizat n unghiul costo-vertebral. re pe rinichi unic (congenital, chirurgical sau n Zona Zoster intercostal/subcostal apa- 1993;8(2):5762.
Calculii n ureterul proximal produc colic re- funcional) sau obstrucia uretral [6]. re erupia cutanat vezicular caracteristic, de 6. Petcu S. Uroradiologie. Cluj-Napoca: Editura
nal i hematurie. Dac sunt mai mici de 5 mm obicei la 24-48 de ore dup debutul durerii. Medical Universitar Iuliu Haieganu; 1999.
ajung pn la intersecia ureterului cu vasele Diagnostic diferenial n hernia de disc, iradierea durerii este ca- 7. Paajanen H, Tainio H, Laato M. A chance of
iliace, unde se afl a doua strmtoare a urete- Se face cu urmtorele entiti: racteristic pe traiectul nervului sciatic. Sem- misdiagnosis between acute appendicitis and renal
rului (diametru de aproximativ 4 mm) i produc nele de elongaie ale sciaticului sunt pozitive. colic. Scand J Urol Nephrol. 1996;30(5):3636.
obstrucie. Durerea este brusc, ascuit, spas- Afeciuni hepato-biliare 8. Negreanu V. Semiologie medical. Cluj-Napoca:
modic i localizat n flancuri. Pe msur ce Colica biliar i colecistita acut determin Afeciuni ale organelor genitale. Casa crii de tiin; 2012.
calculul coboar spre poriunea pelvin a urete- durere localizat n hipocondrul drept, accen- n sarcina ectopic cel mai comun simptom 9. Alkatout I, Honemeyer U, Strauss A, Tinelli A,
rului, durerea iridiaz spre regiunea anterioar tuat de ingestia de alimente colecistokinetice, este metroragia n primul semestru, sensibilita- Malvasi A, Jonat W, et al. Clinical diagnosis and
a abdomenului i este acompaniat de greuri i bogate n lipide, iradiat n umrul drept i n tea abdominal i semnele de instabilitate he- treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Surv.
vrsturi. Calculii obstructivi n ureterul distal regiunea interscapular dreapt. Intensitatea modinamic (hipotensiune arterial, paloare i 2013;68(8):57181.
produc durere hipogastric cu iradiere n fosa nu este de la nceput maxim, crete treptat tahicardie) n caz de ruptur [9,10]. 10. Kunwar S, Khan T, Srivastava K. Abdominal
iliac i de-a lungul canalului inghinal pn n pn devine insuportabil, i apoi se menine Ruptura de chist ovarian cauzeaz hemora- pregnancy: Methods of hemorrhage control. Intrac-
testicul la brbai sau pn la nivelul labiilor la fr variaii n platou. n colecistita acut du- gie intraperitoneal cu tahicardie i extremiti table rare Dis Res. 2015;4(2):1057.
femei. A treia zon de ngustare a ureterului rerea este constant, sever i se nsoete de reci, urmat de paloare i hipotensiune arteri- 11. Naureen A. Crash course: Obstretics and Gyne-
este situat la nivelul jonciunii uretero-vezicale, febr i leucocitoz. Nu apare hematurie. al. Sunt prezente semnele de peritonit loca- cology. Philadelphia: Mosby-Elsevier; 2007.
avnd diametrul de 2-5 mm. Prin aceast zon lizat [11].
calculul staioneaz mai mult timp, trece cu di- Afeciuni pancreatice
ficultate i produce simptome de iritaie vezical. n pancreatita acut durerea este localizat Alte dureri de origine renal.
n etajul abdominal superior, n bar. Iradi- Pielonefrita acut prezint jen dureroas n
Examen obiectiv az spre stnga sub rebordul costal, n flanc, lombe, febr i piurie. O urgen medical o
Este dificil n timpul colicii renale, datorit n regiunea lombar i n umr. Durerea se reprezint sepsa de origine renal manifestat
agitaiei i durerii. Severitatea durerii face ne- intensific n poziie culcat i cu respiraia. prin febr, flush facial, tahicardie i hipotensi-
cesar diferenierea colicii renale de alte cauze Ca simptome de acompaniament menionm: une arterial.

42 43
Semiologia imagistic rea acesteia prin mecanism ischemic i putem nosticul diferenial cu pancreatita acut, apen-
vizualiza subierea parenchimului renal. Este dicita acut sau ocluzia intestinal [13].
a litiazei renale la adult procedura de ales la pacienii care au contrain Computer tomografia poate sugera compo
dicaii pentru examinri cu substan de con ziia calculilor pe baza densitii i localizrii
Iulia Bdeli, Ecaterina Cojocaru, Carla Costescu trast (sarcin, alergie la substan de contrast). lor:
Coordonator: dr. Teodora Alexescu Ultrasonografia nu evideniaz dilataia pielo- calculii fosfat amoniaco-mangnezieni nu
caliceal uoar care poate fi prezent i n ob- sunt la fel de deni ca cei de oxalat de calciu sau
strucii severe. De asemenea, se obin nume- fosfat de calciu;
Litiaza urinar const n formarea de concre culii radiotranspareni i confund calculii cu roase imagini fals pozitive cauzate de dilataii calculii de fosfat de calciu sau oxalat de
iuni minerale, organice sau mixte de-a lungul calcifierea vascular. pielocaliceale non-obstructive sau dilataii ob- calciu sunt adesea ntlnii alturi de nefrocal-
cilor urinare. Urografia intravenoas stabilete gradul structive dar nonlitiazice. cinoz, n acidoza tubular. Calcificarea bila
n etiopatogeneza calculilor trebuie luai n obstruciei, evideniaz anomaliile structura- Cea mai frecvent complicaie a litiazei re- teral la nivelul jonciunii cortico-medulare
considerare factorii exogeni (n special alimen le ale tractului urinar i detecteaz prezena nale este pielonefrita acut. Semnele ultraso- sugereaz nefrocalcinoza;
taia), factorii individuali i factorii metabolici. obstruciei i n absena hidronefrozei. nografice ale pielonefritei acute sunt: creterea calculii mari situai n pelvis ridic sus-
Indiferent de teoria apariiei lor, calculii sunt Imagistica prin rezonan magnetic are spe- diametrului rinichiului, mas hiperecogen n piciunea de struvit [14,15,16].
alctuii din cristale de natur mineral (fosfat cificitate mic pentru identificarea calculilor i centrul rinichiului explicat prin fibrozarea e-
i oxalat de calciu) sau cristale de natur orga- calcifierilor [2,3]. sutului i atenuarea diferenei de ecogenitate Metode de diagnostic mai rar folosite sunt
nic (cistin, xantin i acid uric). Din punct de Principalele roluri ale imagisticii n colica ntre cortical i medular. radiografia abdominal, urografia intravenoa-
vedere structural, grupul litiazelor calcice re- renal sunt: Ultrasonografia abdominal este util i n s i rezonan magnetic. Unele dintre aceste
prezint 95% din totalitatea calculilor urinari. Confirmarea diagnosticului de calcul pe diagnosticul diferenial al colicii renale cu alte teste sunt folosite pentru evaluarea iniial doar
Sediul calculilor e mai frecvent n calice, bazi- tractul urinar; cauze abdominale de durere abdominal: dac computer tomografia sau ultrasonografia
net sau cavitatea pielocaliceal [1]. Determinarea dimensiunii calculului/ colecistita acut: calcul pe traiectul cilor abdominal nu sunt accesibile.
Diagnosticul de litiaz renal este suspectat calculilor; biliare;
iniial pe baza prezenei simptomatologiei ti- Localizarea calculului i a sediului tumora renal: formaiune hipoecogen Radiografia abdominal simpl
pice care include colica renal i confirmat cu obstruciei la nivelul pelvisului renal, ureteru- vascularizat (cancer renal) sau formaiune hi- Principiul acestei metode se bazeaz pe ab
ajutorul metodelor imagistice. lui sau uretrei; perecogen bine delimitat (angiomiolipom); sorbia inegal a radiaiei Roentgen (X) de ct
Ultrasonografia abdominal sau computer Detectarea complicaiilor (ex: pionefroza tromboza de ven renal: lipsa fluxului re esuturi. Astfel, prile dure apar opace (oase,
tomografia pot fi metodele imagistice utilizate dac obstrucia se asociaz cu infecie); sangvin n vena renal la examinarea Doppler; calculi, corpi strini), iar prile moi (piele,
n evaluarea iniial pentru a confirma prezena Monitorizarea funciei rinichiului afectat. sarcinile ectopice: prezena sarcinii n muchi, aer) apar transparente [2].
calculilor. afara uterului. Radiografic distingem calculii radioopaci [2]:
Computer tomografia este metoda cu sensibi- Ultrasonografia abdominal formai din sruri de calciu (oxalai, fos
litatea i mai ales specificitatea cea mai mare Procedura de prim intenie folosit pentru Computer tomografia nativ fai): 85% din totalul calculilor, au contur precis,
care detecteaz prezena calculilor, inclusiv imagistica colicii renale este ultrasonografia ab Computer tomografia nativ poate detecta att mrimi i forme diferite. Apar n hipercalciu-
ureterali, ns doza iradiant cumulativ poate dominal. Poate detecta calculi radiotranspareni calculii ct i modificrile date de obstrucia cilor rie, hiperparatiroidism, hipocitrurie, acidoz
fi mare la pacienii cu nefrolitiaz recidivant care nu pot fi vizualizai radiologic, dar nu vi renale. Calculii care nu sunt observai la radiogra- tubular renal [5];
care necesit evaluare repetat. zualizeaz calculii mici renali i cei ureterali [4]. fia abdominal simpl sunt detectai prin compu- formai din cistin: 2% din totalul calculi-
Ultrasonografia abdominal reprezint meto- La femeile gravide calculii ureterali distali pot fi ter tomografie [6,7,8]. Seciunile efectuate la 3-5 lor, moderat opaci, n cistinurie [4];
da de prim intenie pentru detectarea calculi- diagnosticai prin ultrasonografie transvaginal. mm sunt optime pentru detectarea calculilor, cu formai din struvit (fosfat amoniaco-man-
lor renali i nu depinde de compoziia acestora. Calculul se vizualizeaz ultrasonografic ca specificitate de aproape 100% [9]. Numeroase cen- gnezian): 3% din totalul calculilor, n infecii
Ultrasonografia nu este nociv, dar un numr imagine hiperecogen, de mrime variabi- tre utilizeaz computer tomografia nativ cu doze bacteriene ale tractului urinar, sunt neomogeni
semnificativ de pacieni necesit reevaluare l, sferic sau oval cu con de umbr posteri- reduse de radiaii, dar astfel este dificil vizualiza- i mai puin opaci [2,3].
ulterioar prin computer tomografie pentru or. Dilatarea pelvisului i ureterului n amonte rea calculilor sub 2 mm i examinarea pacienilor Calculii radiotranspareni (formai din acid
precizarea diagnosticului, ndeosebi cei cu de obstrucie se vizualizeaz printr-o imagi- obezi [10,11,12]. uric: reprezint 10% din totalul calculilor, apar
obstrucii ureterale medii i joase. ne transsonic care ia forma structurilor mai Computer tomografia este util i pentru diag n caz de pH urinar <5,5 i n hiperuricozu-
Radiografia simpl vizualizeaz 80-90% din- sus menionate. Dac obstrucia este de lung nosticul complicaiilor colicii renale (ex: pielo- rie intermitent [5]) i calculii mici nu sunt
tre calculi, dar are limite: nu vizualizeaz cal- durat presiunea mare pe care o exercit urina nefrita xantogranulomatoas) sau pentru diag vizualizai.
asupra corticalei renale deteremin scleroza-

44 45
Tabel I. Avantajele i dezavantajele metodelor imagistice de diagnostic al litiazei renale [17] te, care ofer date despre severitatea obstruciei, 4. Sinclair D, Wilson S, Toi A, Greenspan L. The
anatomia cilor urinare i capacitatea funcio- evaluation of suspected renal colic: ultrasound
Avantaje Dezavantaje
nal renal [5]. scan versus excretory urography. Ann Emerg Med.
Se realizeaz radiografii seriate dup injecta- 1989;18(5):5569.
Uor de efectuat Necesit interpretarea de ctre rea substanei de contrast i se urmrete evo- 5. Taveras JM, Ferrucci JT. Radiology:Diagnosis,
Ieftin radiolog
Radiografie abdominal simpl
Iradiere limitat Sensibilitate i specificitate
luia n timp a nefrogramelor celor doi rinichi: Imaging, Intervention. Philadelphia: Lippincott
Util n cazurile acute limitat substana de contrast se acumuleaz n Williams & Wilkins; 1998.
urina care stagneaz n amonte de obstrucie. 6. Fulgham PF, Assimos DG, Pearle MS, Preminger
Evacuarea acesteia este ntrerupt sau ntrzia- GM. Clinical effectiveness protocols for imaging in
Uor de efectuat t de obstrucie pe partea bolnav; the management of ureteral calculous disease: AUA
Echivalent cu urografia
parenchimul renal este subiat n obs technology assessment. J Urol. 2013;189(4):120313.
intravenoasca test diagnostic
Sensibilitatea crete prin folosirea Valoare limitat n detectarea trucii de lung durat pe partea bolnav; 7. Pfister SA, Deckart A, Laschke S, Dellas S, Otto
Doppler color calculilor mici nefrograma nu se vizualizeaz n rini- U, Buitrago C, et al. Unenhanced helical computed
Lipsa expunerii la radiaii Nu vizualizeaz ntreg ureterul chiul mut urografic, respectiv complet sclero- tomography vs intravenous urography in patients
Vizualizarea calculilor, semnelor Vizualizeaz cu dificultate zat n hidronefrozele severe; with acute flank pain: accuracy and economic im-
Ultrasonografie abdominal indirecte de obstrucie (hidronefroza, dilataiile mici de ci urinare la nivelul rinichiului sntos se poate vi- pact in a randomized prospective trial. Eur Radiol.
subierea parenchimului renal) Nu este util n diagnosticul
zualiza; umbra mai mare a rinichiului, datorit 2003;13(11):251320.
i complicaiilor diferenial cu obstruciile
Util n caz de contraindicaii nonlitiazice i cu dilataiile hipertrofiei compensatorii i excreia substanei 8. Ulahannan D, Blakeley CJ, Jeyadevan N, Ha-
pentru metode cu substan nonobstructive de contrast normal [4]. shemi K. Benefits of CT urography in patients pre-
de contrast senting to the emergency department with suspected
Diagnostic diferenial cu alte boli Rezonan magnetic ureteric colic. Emerg Med J. 2008;25(9):56971.
cu simptomatologie asemntoare O alt metod de investigare imagistic fo- 9. Sheafor DH, Hertzberg BS, Freed KS, Carroll
losit pe parcursul managementului litiazei BA, Keogan MT, Paulson EK, et al. Nonenhanced
Util n planificarea terapiei i Costuri moderat crescute renale este rezonana magnetic. Se recurge la helical CT and US in the emergency evaluation of
confirmarea diagnosticului Necesit injectarea intravenoas acest tip de evaluare rareori, n cazul gravidelor, patients with renal colic: prospective comparison.
Urografie intravenoas
Metod gold-standard n obstrucii a substanei de contrast pentru a evita expunerea la radiaii. Principiul Radiology. 2000;217(3):7927.
ndelungate Expunere la radiaii metodei este complex i const n realinierea 10. Zilberman DE, Tsivian M, Lipkin ME, Ferran-
nucleilor de hidrogen din corp sub aciunea dino MN, Frush DP, Paulson EK, et al. Low dose
Gold standard Costisitoare unui cmp magnetic extern. Aceast micare a computerized tomography for detection of urolithia-
Poate diferenia calculii Expunere la radiaii nucleilor de hidrogen poate fi controlat astfel sis--its effectiveness in the setting of the urology cli-
Computer tomografie
radiotranspareni de tumori Nu este disponibil tuturor
sau cheaguri pacienilor
nct s formeze unde radio cu ajutorul crora nic. J Urol. 2011;185(3):9104.
se formeaz imaginea. Principala limit a aces- 11. Jellison FC, Smith JC, Heldt JP, Spengler NM,
Foarte costisitoare tei metode const n specificitatea mic pentru Nicolay LI, Ruckle HC, et al. Effect of low dose ra-
Imagistic prin Util n localizarea calculilor
Utilizat doar n anumite centre identificarea calculilor i calcificrilor [13]. diation computerized tomography protocols on distal
Complian sczut a unor Comparaia avantajelor i dezavantajelor me ureteral calculus detection. J Urol. 2009;182(6):27627.
rezonan magnetic ureterali
pacieni
todelor diagnostice utilizate n litiaza renal 12. Ciaschini MW, Remer EM, Baker ME, Lieber
Unii calculi nu pot fi detectai
este ilustrat n Tabelul I [17]. M, Herts BR. Urinary calculi: radiation dose reduc-
Radiografia este util i pentru diagnosti- Radiografia face cu uurin diagnosticului tion of 50% and 75% at CT--effect on sensitivity. Ra-
cul complicaiilor colicii renale, spre exemplu diferenial cu ocluzia intestinal detectnd ima- Referine: diology. 2009;251(1):10511.
a pielonefritei emfizematoase, care reprezint gini hidroaerice caracteristice. 13. Preminger GM. Urinary Calculi (Nephrolithi-
infecia acut a rinichiului cu germeni anaerobi 1. Mateescu V, Nencescu C. Radiodiagnostic, radio- asis; Stones; Urolithiasis) [Internet]: The Merck Pu-
cu producere de gaz, asociat cel mai frecvent Urografia intravenoas terapie i anatomie funcional. Bucureti: Societatea blishing Group; [updated July 2014]. Available from:
diabetului zaharat, dar se poate ntlni i n imu Urografia intravenoas este o metod radio tiin i tehnic; 1996. 14. http://www.merckmanuals.com/professional/
nodeficiene. Patogenii cel mai frecvent implicai logic de examinare a rinichilor i cilor urina 2. Chapman S, Nakielny R. A Guide to Radiological genitourinary-disorders/urinary-calculi/urinary-
sunt Escherichia coli, Klebsiella spp i Proteus re cu ajutorul unei substane de contrast iodate Procedures. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2001. calculi?qt=renal%20colic&alt=sh
spp. Radiografic se observ umbre aerice supra- administrate intravenos, superioar radiografiei 3. Negru D.Radiologie i imagistic medical.ediia 15. Williams JCJ, Paterson RF, Kopecky KK, Lin-
puse pe zonele pielocaliceale. abdominale simple ca sensibilitate i specificita- I. Iai: Editura Gr. T. Popa UMF Iai; 2007. geman JE, McAteer JA. High resolution detection of

46 47
internal structure of renal calculi by helical compute-
rized tomography. J Urol. 2002;167(1):3226.
16. Batchelar DL, Chun SS, Wollin TA, Tan JK, Algoritm de evaluare semoiolgic
Beiko DT, Cunningham IA, et al. Predicting urina-
ry stone composition using X-ray coherent scatter: a a dispneei
novel technique with potential clinical applications. J
Urol. 2002;168(1):2605. Amelia Balint, Mdlina Baia, Serana Blan, George Ciulei
17. Oehlschlager S, Hakenberg OW, Froehner M, Coordonator: dr. Olga Hilda Oran
Manseck A, Wirth MP. Evaluation of chemical
composition of urinary calculi by conventional radio-
graphy. J Endourol. 2003;17(10):8415.
18. Curhan GC, Aronson MD, Preminger GM. Algoritmul de evaluare semiologic a dispne- Dispneea, simptomul cel mai sever n acest
Diagnosis and acute management of suspected nep- ei l-am utilizat pentru nelegerea cazului unui caz, este plurifactorial. Se datoreaz BPOC-
hrolithiasis in adults. In: UpToDate, Post, TW (Ed), pacient n vrst de 73 de ani, cu dispnee seve- ului suprainfectat, ascitei i encefalopatiei, fiind
UpToDate, Waltham, MA, 2015. r, care sufer de dou afeciuni cronice i se- dificil de apreciat contribuia fiecrei afeciuni
vere, respiratiorie i digestiv: bronhopneumo- la severitatea ei.
patie cronic obstructiv (BPOC) de tip bron Exarcerbrile infecioase sunt cea mai impor
itic stadiul GOLD IV i ciroz hepatic de tant cauz de spitalizare i deces la pacienii cu
etiologie viral B. BPOC n stadiul GOLD III-IV de severitate.
Pseudomonas aeruginosa este germenul patolo-
Dispneea pacientului are urmtoarele caracte- gic incriminat n 5-10% din cazuri [1]. n acelai
re semiologice: timp, izolarea unei tulpini de Pseudomonas din
debut insidios n urm cu 10 ani , sputa pacientului nu reprezint dovada unei
agravare recent, n ultimele 2 sptmni, infecii active [2]. S-a descris un scor al dispneei
datorat: pe gradarea mMRC (modified Medical Resear-
suprainfeciei bronice, cu Pseudomonas ch Council Dyspnea Scale). Dispneea determi-
aeruginosa multirezistent, manifestat prin nat de infeciile cu Pseudomonas are scor de
tuse productiv muco-purulent i hemop- severitate mare i se asociaz cu un numr mai
toic, n cantitate mare, diurn i nocturn; mare de spitalizri [3,4].
ascitei n tensiune;
encefalopatiei hipoxemice (SaO2 86%) i
hepato-portale (ciroz hepatic sever) ma
nifestate prin somnolen diurn, torpoare,
bradilalie i bradipsihie.
progresiv de efort cu evoluie spre dispnee
de repaus, cu ortopnee;
mixt, predominant expiratorie;
sever, necesit oxigenoterapie continu
datorit hipoxemiei de repaus.

48 49
Dispnee de cauz multifactorial
Amelia Balint, Mdlina Baia, Serana Blan, George Ciulei
Coordonator: dr. Olga Hilda Oran

Pacientul B.I. de sex masculin, n vrst de Dispneea, simptomul cel mai sever n acest
73 de ani, sufer de dou afeciuni cronice i caz, este plurifactorial. Se datoreaz BPOC-
severe, respiratiorie i digestiv: ului suprainfectat, pleureziei i ascitei, fiind di-
1. Bronhopneumopatie cronic obstructiv ficil de apreciat contribuia fiecreri afeciuni la
(BPOC) de tip bronitic stadiul GOLD IV severitatea ei.
2. Ciroz hepatic viral B clasa Child-Pugh Exarcerbrile infecioase sunt cea mai im-
B cu varice esofagiene grad I. portant cauz de spitalizare i deces la pacienii
cu BPOC n stadiul GOLD IIIIV de severi-
n ultimele 2 sptmni starea pacientului tate. Pseudomonas aeruginosa este germenul
se degradeaz semnificativ datorit apariiei patologic incriminat n 5-10% din cazuri [1].
dispneei progresive cu evoluie spre dispnee de n acelai timp, izolarea unei tulpini de Pseu-
repaus, sever, mixt, dar predominant expira- domonas din sputa pacientului nu reprezint
torie, cu ortopnee, care necesit oxigenoterapie dovada unei infecii active [2]. S-a descris un
continu datorit hipoxemiei de repaus. Dispne- scor al dispneei pe gradarea mMRC (modi-
ea este nsoit de opresiune toracic, tuse pro- fied Medical Research Council Dyspnea Scale).
ductiv muco-purulent i hemoptoic, persis- Dispneea determinat de infeciile cu Pseudo-
tent, n cantitate mare, diurn i nocturn. De monas are scor de severitate mai mare i se aso-
asemenea, pacientul acuz i fenomene neuro- ciaz cu un numr mai mare de spitalizri [3,4].
logice (tremor persitent la nivelul minilor, in- Incidena hidrotoraxului de origine hepati-
somnie de trezire i de adormire cu somnolen c este de 6-10%, ndeosebi la bolnavii cu stadiu
diurn, torpoare, bradilalie i bradipsihie) i avansat al bolii hepatice cronice [5]. ntre 73%
hematurie. Examenul obiectiv diagnostichea i 85% sunt pleurezii drepte, n timp ce pleu-
z anasarc (edeme periferice, ascit, pleurezie reziile bilaterale apar n 2-10% din cazuri [6,7].
bilateral), sindrom bronitic i sindrom he- Dispneea poate fi ameliorat prin toracocentez,
moragipar. Explorrile paraclinice evideniaz dar n cazul pacienilor cu ascit i hidrotorax se
sindrom hepatopriv, sindrom de hepatocitoliz, recomand mai nti drenarea ascitei [8].
sindrom inflamator i suprainfecia sputei cu
Pseudomonas aeruginosa multirezistent. Pastil semiologic
n urma acestor datelor clinice i paraclinice Algoritm de evaluare semiologic a dispneei
se adaug diagnosticului cronic cunoscut cel al (Tabel I) [9].
acutizrilor i complicaiilor:
1. Bronit cronic acutizat
2. Insuficien respiratorie sever
3. Anasarc
4. Sindrom hemoragipar (cutanat, urinar,
pulmonar)
5. Encefalopatie hepatic grad III.

50
Referine:

1. Sethi S, Murphy TF. Infection in the pathoge-


nesis and course of chronic obstructive pulmonary
disease. N Engl J Med. 2008;359(22):235565.
2. Planquette B, Peron J, Dubuisson E, Roujansky A,
Laurent V, Le Monnier A, et al. Antibiotics against
Pseudomonas aeruginosa for COPD exacerbation in
ICU: a 10-year retrospective study. Int J Chron Ob-
struct Pulmon Dis. 2015;10:37988.
3. Hajiro T, Nishimura K, Tsukino M, Ikeda A, Ko-
yama H, Izumi T. Analysis of clinical methods used
to evaluate dyspnea in patients with chronic obstruc-
tive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med.
1998;158(4):11859.
4. Garcia-Vidal C, Almagro P, Romani V, Rodrigu-
ez-Carballeira M, Cuchi E, Canales L, et al. Pse-
udomonas aeruginosa in patients hospitalised for
COPD exacerbation: a prospective study. Eur Respir
J. 2009;34(5):10728.
5. Albu A, Fodor D, Rednic S, Simon SP. Semiolo-
gie Medical; Sindroame.Cluj-Napoca: Casa Crii
de tiin; 2005.

53
Accident vascular cerebral ischemic
de etiologie neprecizat
Renate Schvarczkopf, Tudor-Costinel erban
Coordonator: dr. Olga Hilda Oran

Domnul C.N. n vrst de 74 de ani, cu- z hepatocarcinomul unic, cu dimensiuni 3 cm,


noscut cu diabet zaharat tip 2 sub tratament la pacieni cu ciroz hepatic clasa Child Pugh A
cu antidiabetice orale, prezint brusc afazie sau B i indice de performan 0. Recomandarea
mixt, senzorial i motorie. Este diagnosticat terapeutic este de rezecie chirurgical, ablaie
cu accident vascular cerebral (AVC) ischemic percutan sau transplant hepatic [2-4].
n teritoriul carotidian stng. Sub tratament Mortalitatea de cauz cardio-vascular la
specific simptomatologia remite n 4 zile. Cu pacienii cu istoric recent de AVC ( 3 luni) su
ocazia evalurii AVC se descoper numeroase pui unor intervenii chirurgicale majore este de
comorbiditi: 12,6 ori mai ridicat. Acest risc scade semnifi-
1. Hepatocarcinom subcapsular segment cativ i devine neglijabil la 9 luni post-AVC [5].
V clasa A BCLC (3 cm) La evaluarea periodic a pacientului, la 3 i 6
2. Ciroz hepatic de etiologie viral B, luni post-AVC, hepatocarcinomul i pstrea-
clasa Child Pugh A cu hipersplenism bicitope- z caracteristicile pentru care terapia curativ
nizant (leucopenie i trombocitopenie) i gas- este indicat, dar la 9 luni post-AVC se dia-
tropatie hipertensiv gnosticheaz tromboza de ven port, de cauz
3. Cardiopatie ischemic i hipertensiv malign, care ncadreaz pacientul n clasa C,
silenioas avansat, BCLC n care se recomand trata-
4. Fibrilaie atrial paroxistic cu alur ment paleativ chimioterapic [2,4].
ventricular medie n concluzie, la acest pacient intervenia
5. Hipertensiune arterial esenial sta- chirurgical cu potenial de vindecare a unei
diul I cu risc adiional foarte nalt. maligniti a fost ntrziat datorit comorbi-
ditilor numeroase i riscului chirurgical car-
Particular la acest caz este faptul c sunt pre- diovascular mare post-AVC.
zente numeroase comorbiditi care pot cauza
fiecare AVC. Pastile semiologice
Algoritm evaluare de semiologic al Acci-
Conform clasificrii TOAST AVC-ul dentului Vascular Cerebral clasificare TOAST
este de cauz nedeterminat [1]. (Tabel I) [6,7].
Hepatocarcinomul, dintre toate diagnosti- Algoritm evaluare de semiologic al Afaziei
cele, altereaz prognosticul pacientului pe ter- (Tabel II) [8-9].
men scurt. Accidentul vascular cerebral tem-
porizeaz terapia cu tent curativ de enucleere
a hepatocarcinomului deoarece riscul anestezic
de complicaii cardio-vasculare perioperatorii
este foarte nalt n primele 9 luni.
Conform clasificrii BCLC (Barcelona Cli
nic Liver Cancer) n clasa A, precoce, se ncadrea-

54
Referine:

1. Adams HPJ, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J,


Love BB, Gordon DL, et al. Classification of subtype
of acute ischemic stroke. Definitions for use in a mul-
ticenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in
Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24(1):3541.
2. Forner A, Gilabert M, Bruix J, Raoul J-L. Treat-
ment of intermediate-stage hepatocellular carcinoma.
Nat Rev Clin Oncol. 2014;11(9):52535.
3. EASL-EORTC clinical practice guidelines: ma-
nagement of hepatocellular carcinoma. J Hepatol.
2012;56(4):90843.
4. Silva MA, Hegab B, Hyde C, Guo B, Buckels
JAC, Mirza DF. Needle track seeding following bi-
opsy of liver lesions in the diagnosis of hepatocellular
cancer: a systematic review and meta-analysis. Gut.
2008;57(11):15926.
5. Jorgensen ME, Torp-Pedersen C, Gislason GH,
Jensen PF, Berger SM, Christiansen CB, et al. Time
elapsed after ischemic stroke and risk of adverse car-
diovascular events and mortality following elective
noncardiac surgery. JAMA. 2014;312(3):26977.
6. Caplan LR. Etiology, classification, and epidemi-
ology of stroke.In: UpToDate, Post TW (Ed), UpTo-
Date, Waltham, MA.
7. Mumenthaler M, Mattle H. Neurology. 4th rev.
enl. Stuttgart: George Thieme Verlag; 2004.
8. Brodal P. The central nervous system: structure
and function. New York: Oxford University Press;
1992.
9. Liporace J. Neurology. Philadelphia: Elsevier
Mosby; 2006.

57
Diabet zaharat tip 1 complicat cu
picior diabetic
Bianca Bil, Svetlana Bunta, Alexandra Candrea, Ecaterina Cojocariu,
Carla Costescu, Alexandra Covaciu
Coordonator: dr. Olga Hilda Oran

Domnul D.C. n vrst de 52 de ani este cu- Pn la 85% dintre amputaiile suferite de
noscut cu diabet zaharat tip 1 cu debut la vrsta diabetici se datoreaz ulcerului plantar com-
de 27 ani. Complicaiile diabetului zaharat au plicat [1,2]. La nivel mondial la fiecare 30 de
aprut n timp scurt, sunt severe i numeroase: secunde se efectueaz o amputaie de membru
1. Cardiopatie ischemic i hipertensiv. Insu- inferior pentru picior diabetic [7].
ficien ventricular stng NYHA III (31 de ani) Diabeticii cu picior diabetic care au suferit
2. Nefropatie diabetic stadiul 5 K/DOQI. o amputaie au anse de 50% s dezvolte ulcer
Insuficien renal cronic terminal. Hemo- plantar la cellalt membru inferior n 2 ani [3].
dializ cronic. Hipertensiune arterial secun- Rata de supravieuire post amputaie pentru
dar grad III cu risc adiional foarte nalt. Hi- picior diabetic este de 50% la 5 ani [4].
perparatiroidism secundar (32 de ani) Colaborarea eficient a echipei de clinicieni
3. Retinopatie diabetic neproliferativ (32 format din dermatolog, endocrinolog, inter-
de ani) nist, chirurg ortoped etc., monitorizarea nde-
4. Arteriopatie cronic obliterant a mem- aproape a afeciunii diabetice i nu n ultimul
brelor inferioare stadiul IV Leriche-Fontaine rnd educarea bolnavului, previn 49-85% din-
cu leziuni trofice cronice plantare bilaterale tre amputaiile datorate piciorului diabetic [1].
i amputaie transmetatarsian deget II picior Complicaiile piciorului diabetic respect al-
drept (40 de ani) goritmul 15: 15% dezvolt ulceraie (20% n
5. Polineuropatie diabetic a membrelor in- rile lumii a III-a), 15% dintre cei cu ulceraii
ferioare mixt, senzitivo-motorie (42 de ani) au ansa de a face o complicaie infecioas pre-
cum osteomielita pn la sfritul vieii i 15%
Motivul prezentrii actuale a fost complicaia dintre acetia necesit amputaie [5].
acut aprut la nivelul membrelor inferioare,
reprezentat de cangrena umed deget V picior
stng cu osteomielit, care a necesitat amputa- Pastile semiologice
ia degetului V, toalet local i antibioterapie. Algoritm evaluare de semiologic a neuro-
n cursul procesului de vindecare a survenit patiei diabetice (Tabel I) [6,7]
fractura peroneului drept, consecina supra- Algoritm evaluare de semiologic a picio-
solicitrii piciorului de sprijin i osteopatiei rului diabetic (Tabel II) [6-10]
cronice renale. Fractura peroneal dreapt s-a Algoritm evaluare de semiologic a arteri-
complicat cu osteomielit, abces perifractur i opatiei diabetice (Tabel III) [6,7]
seps care au necesitat amputaia gambei i pi- Algoritm de evaluare de semiologic a com
ciorului drept. plicaiilor infecioase ale piciorului diabetic (Ta-
bel IV) [6]
Recidiva ulcerului plantar n diabet zaharat
este de 70% n 5 ani [1].

58
Tabel II. Algoritm de evaluare semiologic a piciorului diabetic Tabel IV. Algoritm de evaluare semiologic a complicaiilor infecioase ale piciorului diabetic

Tip infecie Tablou clinic

Tegumente sensibile
Eritem n planul tegumentului
Celulit Uneori apare limfangita, care sugereaz infecia cu streptococ de grup A
Bulele sunt specifice infeciei cu Staphylococcus aureus
Nu sunt prezente ulcere sau rni exsudative

Induraie dureroas a esuturilor moi, pe margini


Nu apare limfangit
Infecii cu anaerobi: crepitaii la nivelul ariei afectate
Infecii profunde ale Durerea extrem sau sensibilitatea crescut pot indica un sindrom
pielii i esuturilor de compartiment sau infecie cu Clostridium (cangrena gazoas)
moi esutul nu este tensionat
Bulele pot fi prezente
Semne generale: stare de confuzie, febr, tahisfigmie,
tendin la hipotensiune arterial, oligurie

Durere la nivelul osului afectat


Osteomielit acuta
De obicei febra i adenopatia regional sunt absente

Temperatura pacientului: 38-39 C


Nu prezint limfangit
Osteomielit cronic
Durerea poate s die sau nu prezent, n funcie de neuropatia periferic
Ulcere penetrante, adnci, adesea localizate ntre

Referine: 6. Bronze MS, Boyd DR, Wolf SG, et al. Diabetic


Tabel III. Algoritm de evaluare semiologic a arteriopatiei diabetice Foot Infections Workup [Internet]. Medscape. Up-
Simptome Semne 1. Bakker K, Rylei Phil. The year of the diabetic dated: Feb 27, 2015. Available from http://emedicine.
foot. Diabetes Voice. March 2005;50(1): 11-14. medscape.com/article/237378-workup
Claudicaie intermitent Temperatura sczut (picior rece) 2. Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, Scha- 7. Mironiuc A, Muntean V. Chirurgie general
Durere de repaus Modificri trofice: per NC. Practical guidelines on the management vol.I. Cluj-Napoca: Editura Medical Universitar
Durere acut (tromboz, embolie) tegument subire and prevention of the diabetic foot: based upon Iuliu Haieganu; 2012.
pilozitate redus the International Consensus on the Diabetic Foot 8. Williams ME. Assessment of the Elderly Pati-
unghii friabile
(2007) Prepared by the International Working Gro- ent: The Peripheral Vascular Examination [Inter-
Diminuarea sau absena pulsului la nivelul arterelor
membrului inferior: pedioas, tibial dorsal, poplitee, up on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev. net]. Medscape. Oct 08, 2009. Available from http://
femural 2008;24 Suppl 1:S1817. www.medscape.com/viewarticle/709882
Paloare la ridicarea membrului inferior 3. Krasner D. Chronic wound care: a clinical sour-
Testul Buerger pozitiv: apariia rapid a palorii la nivelul ce book for healthcare professionals. 3rd ed. Wayne,
plantei prin ridicarea membrului la 60 deasupra planului Pa.: HMP Communications; 2001.
patului
4. Armstrong DG, Lipsky BA. Diabetic foot infec-
Roea (hiperemie) la trecerea n ortostatism
Cianoz tions: stepwise medical and surgical management.
Int Wound J. 2004;1(2):12332.
5. Armstrong DG. Clinical care of the diabetic foot.
Alexandria, VA: American Diabetes Association;
2005.

60 61