Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SEMIOLOGIA CUNOATERII
Cunoaterea este constituit de ansamblul de funcii ale psihismului care permit
reflectarea realitii exterioare n vederea orientrii i adaptrii eficiente n concordan cu
trebuinele individului. Funciile elementare prin care se realizeaz cunoaterea sunt:
- atenia;
- percepia;
- memoria;
- gndirea.
Aceste funcii elementare orienteaz psihismul spre mediul nconjurtor permindu-i
s recolteze, prin intermediul organelor de sim, datele, informaiile necesare sub form de
senzaii, percepii, reprezentri. Pe baza acestor informaii. prelucrate i stocate n memorie,
se emit judecai i raionamente proprii care constituie propria evaluare a realitii de ctre
individ. n funcie de aceast evaluare individul va aciona comportamental, va lua atitudine
fa de mediu.
Alturi de afectivitate care reprezint registrul sau fundalul subiectiv, personal, n care
individul se raporteaz la realitatea nconjurtoare, cunoaterea constituie contiina.
Contiina este o funcie de sintez a psihismului care reprezint viaa psihic la un moment
dat (Jaspers).
I.1. ATENIA
Este funcia psihic elementar prin care se realizeaz orientarea selectiv i
concentrarea activitii psihice asupra unor obiecte, fenomene, aciuni, n scopul de a le
percepe, de a lua deci act de existena lor, de a le nelege i a le asimila, sau la nevoie de a
le percepe i a le evita.
Atenia depinde att de substratul ei neurofiziologic (care presupune un anumit prag de
vigilitate, de alert a structurilor cerebrale), ct i interesul subiectiv, de moment sau de lung
durat al individului fa de obiectul, fenomenul respectiv.
Din punct de vedere psihologic descriem urmtoarele caliti polare ale ateniei:
stabilitate fa de mobilitate. O atenie eficient realizeaz un echilibru ntre acestea dou.
Dac e prea mobil (n detrimentul stabilitii) vorbim de o atenie spontan mrit, dac e
prea stabil vorbim de o atenie spontan sczut (nsoit eventual de o atenie voluntar
mrit). Alt caracteristic - volum (sau distributivitatea) fa de concentrare. Volumul crescut
face ca individul s rein o mare cantitate de excitani (nsoete de obicei o hipermobilitate,
ca n creterea ateniei spontane) de ex. dirijorul unei orchestre sau arbitrul!! Concentrarea
pe un anume excitant, selectat conform interesului subiectiv, atrage o cretere a ateniei
voluntare.
Msurarea ateniei (apreciaz concentrarea, volumul ateniei, intensitatea /
concentrarea):
proba clinic (Kraepelin): enumerarea unei serii n ordine invers;
proba psihologic: testul Bourdon bifarea unor litere dintr-un text;
tahistoscopul evalueaz capacitatea bolnavului de a se concentra, volumul i
intensitatea ateniei (numrul de figuri reproduse de pacient dintre cele prezentate anterior).
I.1.1. DISPROSEXII
I.1.1.1. Cantitative
I.1.1.1.1. HIPERPROSEXII (de obicei selective):
depresia melancoliform (e centrat pe ideea de culpabilitate).
paranoia (pe tema delirant).
fobicii (pe tema fobic).
obsesionalii.
cenestopaii, hipocondriacii (pe teme legate de starea de sntate a organismului).
un aspect particular are hiperprosexia din manie care e spontan (deci neselectiv) i
se nsoete de o hipoprosexie voluntar.
I.1.1.1.2. HIPOPROSEXII (grad extrem: aprosexia):
surmenaj.
anxietate.
oligofrenie.
deteriorri, demene.
schizofrenie.
I.1.1.2. Calitative ( paraprosexii)
Reprezint disocierea dintre atenia spontan i cea voluntar (de concentrare) ca n manie
(creterea ateniei spontane i scderea ateniei voluntare).
I.2. MEMORIA
Memoria este o funcie psihic care permite nregistrarea, conservarea i evocarea
informaiilor i a experienelor trecutului i a le confrunta cu datele prezentului. Este
permanent activ deoarece informaiile primite n orice clip vin s ntreasc sau s modifice
ansamblul elementelor stocate din copilrie.
Pentru funcii normale, sunt necesare cel puin integritatea funcional a mai multor
structuri care corespund la funcii diverse:
1. formaiunea reticulat activatoare necesar meninerii vigilitii i a ateniei i deci
fixrii (memorrii dar i integrrii) i evocrii (rememorrii) amintirii. Rolul e evideniat n
amneziile care urmeaz unei come sau unei crize comiiale;
5. Evocarea i uitarea. Evocarea este un proces activ prin care gndul aduce n
contiina actual informaia de care are nevoie, fie instantaneu fie din aproape n aproape.
Uitarea e i ea un proces activ o uitare fiziologic, pasiv, n absena reactivrii, utilizrii
sau a valorii afective. Exist i o uitare activ, asemntoare cu evocarea. Poate fi contient
i voluntar lsnd n afara memoriei prezente amnunte fr utilitate imediat sau e un
proces involuntar i incontient, n care rolul afectivitii e preponderent.
Amnezia de fixare este incapacitatea de a integra informaii noi atunci cnd informaiile
vechi sunt pstrate. Lacuna de memorizare crete cu timpul, cel puin ct persist tulburarea
de fixare e amnezia zis anterograd.
Amnezia de evocare este incapacitatea de a rememora o informaie care a fost fixat
normal. Poate fi vorba de o distrugere a stocului mnezic (leziune cortical), o simpl
incapacitate de memorizare sau uitri selective (de origine afectiv). Se calific drept
amnezie retrograd imposibilitatea de a evoca amintiri anterioare debutului bolii.
Amnezia de conservare descrie tergerea definitiv a amintirilor normal fixate; ar fi
legat de cele dou de mai sus.
Amnezia retroanterograd este o amnezie mixt, att de fixare ct i de evocare. Se
remarc totui c cele mai vechi amintiri sunt conservate cel mai mult (legea lui Ribot).
Amnezia lacunar se refer la o perioad net delimitat de timp. Examenul trebuie s
precizeze dac afectarea se refer la totalitatea funciilor cognitive i simbolice sau doar
unele funcii sunt afectate limbaj, gnozii, praxii. Se va aprecia i atitudinea bolnavului fa
de simptomele sale.
I.2.4. HIPERMNEZII
Exaltarea evocrii amintirilor, nsoit de accelerarea proceselor de gndire n stri de
excitaie. Se mai ntlnete la subieci cu o dezvoltare deosebit a capacitilor mnezice,
selectiv (pentru cifre, litere, cuvinte) i fr o corelare cu inteligena (vezi oligofreni). Exist i
la cei cu inteligen sclipitoare sau personaliti patologice de tip obsesional sau paranoiac
(hipermnezie limitat la investiia particular a subiectului).
I.3. PERCEPIA
I.3.1. DEFINIII, CARACTERISTICI
Senzaia este un semnal senzorial elementar unimodal, definit calitativ conform unui
stimul simplu i uniform i care duce la o imagine (lumin, culoare etc.) obinute printr-un
singur analizator a unor proprieti simple. Senzaia este izvorul iniial al tuturor informaiilor
noastre.
Percepia este un proces psihic ce realizeaz reflectarea direct i unitar a
ansamblului nsuirilor i structurii obiectelor i fenomenelor (n forma perceptelor). Este un
proces primar (spre deosebire de gndire i reprezentare, care este unul secundar) datorit
desfurrii ei numai atta timp ct se pstreaz contactul cu stimulul. Stimularea fizic este
transformat, convertit, transferat n informaie psihologic, stimularea senzorial fiind
prelucrat i adus n cmpul contiinei.
Reprezentarea este reflectarea sub form de imagine intuitiv a unui obiect sau
fenomen care n momentul respectiv nu este perceput, dar care a acionat n trecut asupra
analizatorilor. Reprezentarea este deci, o imagine reprodus care se bazeaz pe experiena
perceptiv trecut. reprezentrile existnd independent de prezena stimulului. Reprezentrile
pot fi evocate, actualizate pe baz de cuvnt (stimulul specific pentru evocarea
reprezentrilor la om i care este strns legat de percepie). Primul i al doilea sistem de
semnalizarea formnd o strns unitate. Reprezentrile pot fi actualizate i de stimuli
concrei, neverbali, ce au fost percepui concomitent cu stimuli ce au constituit obiectul
perceperii pe care reprezentarea o reflect. Reprezentrile sunt rezultatul unei prelucrri i
generalizri a experienei perceptive anterioare.
I.3.2.2.1. ILUZIILE
Iluziile fiziologice (la normali): percepia sau interpretarea eronat a unor stimuli
senzoriali existeni n cadrul percepiei. Apar la normali n condiii de: distan prea mare,
lumin insuficient, stri afective speciale (frica n condiii de ntuneric).
Rezult fie dintr-o proiectare a imaginarului n actul perceptiv, fie dintr-o prelucrare
eronat a imaginilor percepute: exemplu iluziile optico-geometrice (b n ap, 2 linii
paralele ntretiate de o a 3-a prin curbe, fata Morgana).Sunt erori de recunoatere i
interpretare a unor obiecte percepute n ntregime, a unor excitani reali.
Deosebirea iluziilor fiziologice de cele patologice este c n iluziile fiziologice persoana
poate realiza i corecta imaginea fals, spre deosebire de cele patologice unde nu exista
critica, considerndu-le adevrate, fiind adesea nsoite de interpretare delirant i
superficializarea ateniei, memoriei, proceselor asociative.
Iluziile patologice sunt percepii deformate ale unor stimuli reali de al cror caracter
patologic pacientul nu i d seama, pe care le poate interpreta n mod patologic n contextul
unor triri psihotice. Apar, de obicei, n stri psihotice pe fond organic (sevrajul din alcoolism,
dar mai ales sevrajul complicat cu delirium din delirium tremens, n strile confuzionale
secundare strilor infecioase intens febrile, n psihozele acute care complic intoxicaia cu
droguri halucinogene, ca de exemplu hai, mescalina, L.S.D.), n epilepsie i n schizofreniile
paranoide.
I.3.2.2.1.1. CLASIFICAREA ILUZIILOR PATOLOGICE
o exteroceptive
o interoceptive (viscerale)
o proprioceptive
I.3.2.2.1.1.1. Iluziile patologice exteroceptive
A.- vizuale
B.- auditive
C.- olfactive
D.- gustative
A. Vizuale:
A.1. Metamorfopsii = impresia deformat a obiectelor i spaiului perceput:
macropsii
micropsii frecvent ntlnite in DT
dismegalopsii (deformate)
Sunt cele mai frecvent ntlnite n patologia psihotic organic (DT cel mai des).
A.2. Porropsii = obiectele par mai ndeprtate / apropiate
A.3. Pareidolii (eidolon - fantoma) = animarea, antropomorfizarea unor percepii simple (mai
des la copii - particulariti afective mari i caracter variabil al criticii). Sunt elemente de tranzit
spre halucinaii (Ey). Apar n epilepsie, DTs, schizofrenie, infecii, post TCC.
A.4. False recunoateri = identificarea eronat a unor persoane. Apar n manie, stri
confuzionale, sindrom Korsakov, demene. O variant aparte este: dj vu, connu, vcu, sau
jamais vu, connu, vcu n care s-ar combina i o tulburare a fazei de recunoatere a
memoriei n sindromul de depersonalizare i derealizare din patologia lobului temporal (strile
secundare din epilepsia temporal i genuin).
A.5. Iluziile de persoan:
Iluzia sosiilor (sdr. Capgras)
Iluzia Fregoli
Iluzia sosiilor din sdr. Capgras: (persoana este identificat ca semnnd cu o alta din
anturajul imediat pacientului, care sunt multiplicate n chip identic pentru a fi luate drept
altcineva de pacient). Deci persoane familiare sunt nlocuite de impostori identici. n
schizofrenia hebefrenic dup cum vedem exist i interpretri delirante.
Iluzia Fregoli un persecutor unic ia mai multe chipuri ca i cum ar fi un actor. Este un
impostor ce apare sub diverse chipuri.
B. Auditive = impresia c diferite sunete sau zgomote sunt mai apropiate / deprtate /
puternice / estompate, sau diferite zgomote reale sunt percepute ca adresri de cuvinte
injurioase.
C. Olfactive (paraosmii) i D. Gustative apar de obicei mpreun datorit: posibil- originii
embriologice comune a celor doi analizatori; perceperii eronate a gustului / mirosului
diferitelor substane sapide / odorifice. Se ntlnesc n intoxicaii cu psihodelice (unde au
coninut plcut).
I.3.2.2.1.1.2. Iluziile patologice interoceptive (visceroceptive) i proprioceptive. Constau n:
perceperea eronat a funcionrii unor organe sau aparate;
modificarea schemei corporale adic perceperea denaturat a formei, mrimii, greutii
i poziiei propriului corp. Apar n schizofreniile paranoide, stri confuzionale (prin disocierea
contiinei propriului eu);
n patologia obsesional ca dismorfofobie i n debutul schizofreniei.
n toate modificrile de schem corporal trebuie suspectat existena unui substrat
organic (leziuni encefalitice parieto-occipitale).
Cenestopatia este o iluzie intern, cu senzaii corporale ce sugereaz afeciuni
medicale, senzaiile avnd o oarecare asemnare cu senzaiile ce ar avea substrat anatomo-
fiziologic. Sunt tulburri ale percepiei propriei cenestezii a individului (sensibilitatea corporal
general) care, n mod normal, este resimit ca o stare de confort. Ele constau n senzaii
locale neplcute (arsuri, dureri, parestezii, furnicturi, nepturi) difuze, mobile, care nu
respect nici o repartiie metameric, fr un substrat organic obiectivabil, pe care pacienii le
descriu cu o participare afectiv important i penibil. Se ntlnete n sdr hipocondriac,
unde nsoete interpretri ideative cu coninut legat de starea de boal nchipuit de pacient,
n tulburrile somatoforme, cel mai frecvent, dar i n tablouri clinice anxioase, depresive, ca
i n patologia psihiatric a vrstei a III-a.
I.3.2.2.2. HALUCINAIILE
Definiie: percepie fals fr obiect de perceput (Ey; Falret 1864; Ball 1890).
H. FUNCIONALE sau CONCOMITENTE (Kahlbaum): exist doar atta timp ct
persist excitantul real (ex: zgomotul roilor de tren perceput corect, dar concomitent i voci
injurioase).
H. FIZIOLOGICE: la subiecii normali n faza de egalizare, paradoxal sau
ultraparadoxal care premerg instalrii somnului: H. hipnagogice (i la narcoleptici) constau
din imagini, figuri, aciuni petrecute n timpul zilei i H. Hipnapompice - la trezire.
HALUCINOZE: halucinaii a cror semnificaie patologic este recunoscut de ctre
bolnavi care adopt o atitudine critic fa de ele. Cu toate acestea, ele se manifest att de
vivace nct pacientul caut s le verifice autenticitatea, fr s fie ns convins de ea. Apar
n:
leziuni de trunchi: din halucinoza peduncular Lhermitte - van Bogaert unde iau forma
unei succesiuni de oameni sau animale, unice / multiple, mobile, colorate, de obicei n relief.
Apar de obicei vesperal, paroxistic, timp de minute / ore (maxim 1-2 zile);
stri de impregnare toxic cronic (alcool, barbiturice);
infecioase / encefalit;
ASC.
HALUCINAIILE PROPRIU-ZISE (psihosenzoriale, adevrate) corespund pe de-a
ntregul definiiei. Halucinaiile i comportamentul halucinator evoc ntotdeauna stri
psihotice care impun consultul psihiatric i n cele mai multe cazuri - internarea.
Halucinaiile sunt percepii false, aprute n cmpul exteroceptiv sau interoceptiv
(localizate n cap, n corp, n snge) n absena stimulilor corespunztori (din exteriorul sau
interiorul corpului) i pe care pacientul le percepe i le crede ca fiind reale.
Acest fapt le imprim un caracter de gravitate pentru c pot deveni punctul de plecare
al unor acte (auto-)agresive sau al altor alterri de comportament cu mare caracter de
periculozitate, att pentru bolnav ct i pentru cei din jurul lui. Uneori prezena lor poate fi
decelat prin manifestrile comportamentului halucinator (bolnavul i astup urechile cu
tampoane de vat pentru a se apra de voci, alteori dialogheaz cu ele solilocvnd, i astup
gaura cheii i interstiiul de sub ua camerei n care locuiete pentru a se apra de gazele cu
care este otrvit). n cazul halucinaiilor olfactive, ncearc s goneasc obiecte invizibile de
pe podea sau de pe piele. n cazul halucinaiilor vizuale zooptice din delirium tremens sau
delirul alcoolic cronic, respectiv n cazul aa-numitei psihoze cu ectoparazii Ekbom din
alcoolismul cronic, n care apar halucinaiile haptice sau tactile, sau prezint brusc un
comportament heteroagresiv, care poate fi extrem de grav, finalizndu-se chiar cu omucideri
sau tentative suicidare, tentative de automutilare, ca n cazul schizofreniei paranoide cu
halucinaii auditive imperative.
Halucinaiile sunt simptome psihotice semnalnd tulburri de extrem gravitate, care
necesit ntotdeauna internarea de urgen ntr-o secie de psihiatrie pentru precizarea
imediat a diagnosticului i tratamentului adecvat.
I.3.2.2.2.1. CARACTERISTICILE HALUCINAIILOR
caracter de senzorialitate, mimnd o percepie exact (ca n cazul iluziilor patologice).
Aceasta se datoreaz faptului c descrierea pacientului respect instanele percepiei
normale, avnd impresia c excitantul este realmente perceput pe calea senzorial a
analizatorului respectiv, dei nu este;
caracter de obiectualitate (se refer permanent la un obiect din afar);
proiecie spaial n spaiul perceptiv;
convingerea bolnavului asupra realitii lor;
complexitate variabil;
claritate variabil;
durata continu/intermitent
congruente/incongruente cu starea afectiv (apar n depresie i manie);
rezonan afectiv (anxiogen iniial, cu participare afectiv mai redus ulterior);
comportament halucinator.
I.3.2.2.2.2. CLASIFICAREA HALUCINAIILOR
o H. exteroceptive
o H. interoceptive (viscerale)
o H. proprioceptive (motorii, kinestezice)
AGNOZIILE
Definiie: defecte de integrare gnozic, de transformare a excitaiei n senzaie i a
acesteia n imaginea primar perceptiv, datorit unor leziuni ale centrilor corticali integratori.
Dei contiena i funciile senzoriale elementare rmn intacte, capacitatea de a recunoate
obiectele, imaginile, persoanele dup calitile lor senzoriale dispare.
Agnozii vizuale (cecitate psihic) - pierderea posibilitii de a recunoate obiecte familiare cu
ajutorul analizatorului vizual, dei vederea este intact i contiena clar (leziuni lob occipital
stng).
PROSOPAGNOZIA = agnozia obiectelor animate, fizionomiei.
Feele persoanelor foarte cunoscute i nu se recunoate n oglind: leziuni de emisfer
dreapt.
ANOZODIAFORIA = indiferena fa de boal ( lob parietal minor)
ANOZOGNOZIA = nerecunoaterea bolii proprii (lob parietal minor dr)
Agnozii auditive (surditate psihogen)- nu identific sunete, cuvinte, melodii.(lob temporal).
I.4. GNDIREA
Funcie central a vieii psihice prin care se deosebete esenialul de fenomenal pe
baza experienei i a prelucrrii informaiilor. Este o activitate psihic contient care trateaz
elementele furnizate de cunoatere, memorie, percepie i imaginaie, combinnd idei i
formnd raionamente i judeci. Gndirea raional normal se dirijeaz spre concluzii sau
judeci care corespund consensului majoritii indivizilor la noiunea de realitate. Gndirea
se exprim prin limbaj i se elaboreaz sprijinindu-se pe cuvinte.
Operaiile gndirii
Analiza = operaie de desfacere, separare mental a fenomenelor n prile lor
componente, de difereniere a nsuirilor sale.
Sinteza = opus analizei, realizeaz asamblarea mental a nsuirilor eseniale i
particulare ale obiectelor i fenomenelor ntr-un tot unitar.
Comparaia = evidenierea asemnrilor i deosebirilor dintre obiectele i fenomenele
analizate. Ea e suportul operaiilor de analiz i sintez, acestea realizndu-se pe baza
evalurii dup un anumit criteriu a asemnrii i deosebirii obiectelor i fenomenelor (deci
prin comparaie).
Abstracia = desprinderea unei anumite laturi sau nsuiri a obiectelor sau
fenomenelor, ignornd concomitent (fcnd abstracie) de celelalte nsuiri. Alegnd acel
element esenial din ntreg, abstractizarea coboar spre analiz (cu care se nrudete) i de
aici spre concret, ntreinnd unitatea i continuitatea cunoaterii senzoriale i logice.
Concretizarea = opusul abstractizrii, parcurge calea invers de la abstract la concret,
obiecte sau fenomene n toat varietatea trsturilor sale caracteristice; se apropie de
experiena senzorial, furnizndu-ne exemple spre ilustrarea generalului.
Generalizarea = operaia opus concretizrii, de ridicare de la reflectarea unui obiect
la o categorie de obiecte sau fenomene pe baza unor elemente comune i eseniale. Se
efectueaz la diverse niveluri de generalitate, putnd cuprinde grupe mai mari sau mai mici
de obiecte sau fenomene ce au o trstur comun.
Operaiile gndirii fixeaz abstractul i generalul prin cuvnt, care are rol cognitiv (de
achiziie i depozitare a informaiei) i reglator (de vehiculare informaional) n cadrul
desfurrii aciunii mentale. Se realizeaz astfel noiunea (concept ce cristalizeaz
nsuirile comune i eseniale ale obiectelor, fenomenelor din cadrul experienei perceptive).
Noiunea e legat de cuvnt, dar nu se identific cu el, putnd fi exprimat prin cuvinte variate
n cadrul aceleiai limbi. Noiunile n forma lor dat de logic exist sub aspect potenial,
reflectnd lucruri i fenomene ca i cnd ar fi izolate, existnd n sine i pentru sine. n
realitate ele exist ntr-o corelaie activ, alctuind judeci (reunirea noiunilor, care
oglindete raporturile existente ntre obiecte i fenomene). Judecata e o categorie a gndirii
ce stabilete raporturi ntre noiuni. Mai multe judeci alctuiesc un raionament, care dei
stabilete tot raporturi se deosebete de judecat prin structura i funcia sa logic. Dac
judecata se dezvolt pe baza experienei, ducnd la descoperirea adevrului, prin
raionament, cunoaterea avanseaz fr s fie legat nemijlocit de experien, ci numai prin
operarea cu judeci. nelegerea e activitatea cognitiv ce descoper relaiile dintre
fenomene prin cuprinderea mental i stpnirea cunotinelor, faptelor, fenomenelor
respective. E un proces activ de construcie mental a unui fapt sau situaii. Iniial intuitiv,
nemijlocit, opernd n special cu imagini i reprezentri, ea devine ulterior mijlocit,
bazndu-se pe noiuni i relaiile dintre obiecte i fenomene. Asociaiile sunt legturile
temporare dintre noiuni i ideile n permanent desfurare.
AFECTIVITATEA
Proces psihic care reflect raportul ntre trebuine (coninutul afectivitii) i obiectele, fiinele
sau fenomenele lumii.
- Se exprim
1.stri afective elementare
2. emoii
3. dispoziii
4. sentimente
5. pasiuni
Cantitative
A. Hipertimia
- negativ
- pozitiv
1. depresia (hipertimia negativ) trire intens a unei dureri morale, a inutilitii,
devalorizrii, pe fondul unei dispoziii deprimate, ideaie lent, inhibiie motorie sau nelinite
anxioas, mimica i pantomimica concordante, comisuri coborte, omega, pleoape, cap
ncovoiat, brae inerte. Apare n sindroame nevrotice din boli somatice, PMD. Dispoziia
depresiv (depresia) const n diminuarea patologic a pragului dispoziional, fapt resimit de
pacient ca o stare de neputin, lipsa oricrei plceri fa de activiti alt dat agreabile
(anhedonia), dispariia n consecina a chefului de via, pierderea capacitii de a mai
funciona profesional, de a mai comunica cu persoanele cele mai apropiate. Trebuie
difereniat de tristeea normal, mult mai puin intens, lipsit practic de consecine n viaa
de zi cu zi a individului, care o percepe ca atare, opunndu-i-se i depind-o n plan
relaional i funcional. Depresia de doliu, dup moartea unei persoane semnificative
emoional pentru individ, este normal, chiar dac are, n fapt, intensitatea depresiei
patologice, cu condiia s se remit spontan n timp (limita maxim fiind de 3 luni).
2. anestezia psihic dureroas (sufer pentru c nu poate suferi). n faze tardive ale
depresiilor, debut schizofrenie, schizofrenie n faza de stare, schizofrenie preremisional.
3. Anxietatea teama fr obiect, iraional, team difuz, nelinite psihic i motorie,
rsunet vegetativ, iminen de pericol, pot apare pe acest fond obsesii i fobii. Anxietatea e
desprins de concret i e proiectat n viitor. Apare n nevroze, psihopatia psihastenic,
melancolia anx., sevrajul toxicomanilor, debutul psihozelor, afeciuni endocrine hipertiroidie,
hipotiroidie, hipoovarie. Anxietatea este teama anticipat, fr un obiect sau o situaie
concrete, resimit subiectiv ca o aprehensiune, tensiune sau stare de disconfort legate de o
ameninare necunoscut care ar putea proveni din interiorul / exteriorul corpului. Bolnavul
anxios poate fi recunoscut dup starea de tensiune, care se exteriorizeaz prin nelinite
psiho-motorie, tensiune / ncordare muscular, transpiraie, privire mai mult sau mai puin fix,
cu pupilele dilatate, sprncenele ridicate, oftat.
Anxietatea poate fi de mai multe tipuri:
- anxietate liber flotant (generalizat), care nu se focalizeaz, invadeaz existena cotidian
a bolnavului;
- atacul de panic, n care anxietatea este acut, critic, intens, episodic, aprnd sub
forma de crize (atacuri) nsoite de multiple simptome somatice (transpiraii, palpitaii,
tahicardie, poliurie, respiraie precipitat etc.;
- anxietatea focalizat (fobic) pe un obiect / situaie pe care pacientul ncepe s le evite
pentru a evita totodat anxietatea iraional care le nsoete. De aceea, fobia este
considerat mai mult o tulburare de coninut a gndirii.
3a. Angoasa face trecerea spre fobie (teama cu obiect precizat). Prin disfuncie somatic ea
devine mai mult trit dect gndit.
4. fobia team patologic, obsesiv, de intensitate disproporionat cu obiectul precizat
(obiect, fenomen, fiin). Apare ca o reacie exacerbat fa de stimuli inofensivi, care nu
sufer procesul normal de estompare i obinuire, ci dimpotriv devine din ce n ce mai
pregnant prin ntrirea prin contactul cu obiectul / situaia fobic. Ea poate fi explicat /
raionalizat i scap controlului voluntar. Fobiile sunt alterri ale coninutului gndirii care se
manifest prin teama iraional de un obiect / situaie / eveniment / fiin bine precizate. Se
ntlnesc mai frecvent la adolesceni i adulii tineri sub forma fobiilor simple (agorafobia,
zoofobia, claustrofobia etc.) care pot complica alte tablouri anxioase (atacul de panic cu
agorafobie) sau a fobiei sociale.
n faa acestor stri de team paroxistic se constituie uneori conduite de aprare
conduita de evitare, gsirea unui truc / diferite stratageme securizante.
n funcie de complexitatea tematicii fobice se mpart n: pantofobii (fobii difuze fric difuz
de tot i de nimic, care se exacerbeaz prin declanarea unor paroxisme, ce apar fr motiv
aparent i se fixeaz pentru moment n funcie de hazardul circumstanelor) i monofobii
(sistematizate) teama i pierde caracterul difuz i se fixeaz durabil. Procesul fobic are o
anumit tendin de organizare, de la frica intens (declanat doar odat cu perceperea
obiectului respectiv) pn la includerea altor obiecte, fiine, fenomene, generaliznd fobia la
o adevrat categorie de stimuli ce ajung s fie la fele de fobogeni ca i cel iniial.
acrofobie frica de locuri nalte
aihmofobie lucruri ascuite
androfobie sex masculin
astrafobie fulgere
claustrofobie
cromatofobie / ereutofobie frica de a nu roi n public
fotofobie
heliofobie
hidrofobie
dismorfofobie (obsesiv, prevalent, delirant) de a avea un defect fizic, inestetic, al
feei
gamafobie de cstorie
nozofobie sifilofobie
taferofobie ngropat de viu
zoofobie
B.
1. Hipotimia - oligofrenii, demene, traumatisme cranio-cerebrale, stri confuzionale
2. anhedonia (hedoni plcere)
3. indiferentism afectiv (athymhormia scderea foarte accentuat a tonusului afectiv
i a capacitii de rezonan afectiv la situaia ambianei. Se manifest prin inexpresivitate
mimico-pantomimic. Apare n oligofrenii profunde, demene, stri confuzionale grave,
catatonie schizofrenie defect.)
4. atimia (apatia) lipsa total afectiv a interesului fa de sine i ambian
C.
1. labilitatea afectiv variaii afective ntre polul pozitiv i cel negativ, o alternan a
dispoziiei.
2. poikilotimia modularea afectiv e univoc, conform strii afective a celor din jur (PGP,
demene, oligofrenii)
3. incontinena afectiv trecerea brusc, incoercibil de la o stare emoional la alta,
opus.
4. disforia e o form mixt de tulburare a afectivitii (interferena iritaiei cu tristeea) o
dispoziie proast, neplcut, o stare de disconfort deosebit combinat cu tristee, anxietate,
iritabilitate, uneori nsoit de o nelinite psihomotorie n perioadele intercritice ale
epilepsiei, sevraj la alcool, encefalopatii post traumatism craniocerebral.
TULBURRI CALITATIVE
1. paratimii afectivitate paradoxal, reacii afective inadecvate fa de situaii sau
evenimente (stri reactive, schizofrenie)
2. inversiunea afectiv dezvoltarea ostilitii, a unor sentimente negative, aberante
fa de persoane iubite sau care firesc ar trebui s le iubeasc
3. ambivalena afectiv coexistena unor stri afective opuse calitativ fa de aceeai
persoan sau situaie
VOINA
Voina este o funcie a psihicului orientat spre atragerea unor scopuri propuse contient,
pentru a cror realizare sunt necesare deliberarea, planificarea i organizarea forelor i
aciunilor subiectului. Ea realizeaz trecerea contient de la o idee / raionament la o
activitate social determinat prin nvingerea unor obstacole i prin mobilizarea resurselor
psihologice i morale ale individului.
Voina necesit 2 condiii (Piaget):
- conflict ntre dou tendine (o singur tendin nu genereaz un act voluntar)
- o tendin cedeaz n faa celeilalte datorit inegalitii lor.
Un act este cu att mai voluntar cu ct rspunde mai puternic la o stimulare slab n
detrimentul alteia mai puternice. Ceea ce nseamn c voina acioneaz cu adevrat
contient, discernnd ntre doi stimuli inegali, preferndu-1 chiar pe cel mai slab dac
interesele persoanei o cer. Deci, aa cum spune Wundt, activitatea voluntar depete
afectivitatea, voina poate aciona chiar mpotriva emoiilor (dar i sinergic cu ea dac este
nevoie). De aceea Piaget spune c voina este un reglaj al reglajelor, opunndu-se actelor
impulsive, prin caracterul ei deliberat i subordonarea ei controlului raional. Evident c ea
este n interaciune cu gndirea; actul voluntar este deliberat, deci rezultat n urma unui
proces de gndire.
Dup cum procesele gndirii sunt intenionale i voluntare, se vorbete de o:
A) Voin pozitiv, activ (de mobilizare, de aciune, de depire a obstacolelor)
B) Voin negativ, defensiv (de reinere a impulsivitii)
ntre A i B exist o strns interdependen. De obicei, n cazul modificrilor patologice ale
voinei, scderea voinei pozitive (active) poate fi sau nu precedat i de o scdere a voinei
negative (defensiv).
Activitatea i aciunile voluntare sunt ndreptate spre atingerea unor scopuri contient
propuse; procedeele i aciunile de atingere ale acelor scopuri au i ele caracter contient.
nainte de a fi realizat aciunea voluntar i contient apare, se situeaz ntr-o form ideal,
ca imagine sau plan mintal elaborat prin mijlocirea limbajului interior. Apoi are loc decizia de a
efectua aciunea care se ia odat cu atingerea nivelului intenional de unde are loc emergena
comenzii de aciune. i aceast comand de aciune se formuleaz n termenii limbajului
interior.
n funciei de gradul de integritate a acestor verigi ale actului voluntar, ale voinei nsi,
putem vorbi de personaliti (indivizi) cu voina puternic sau slab, de ,,caractere tari sau
slabe. Evident c exist i o antrenare, o nvare n cursul dezvoltrii individului, n
funcie de datele sale temperamentale, dar i de mediul cultural n care se dezvolt, de
solicitrile - mai structurate sau nu - ale mediului care i pun amprenta pe educarea i
formarea voinei. Perseverena, spiritul de iniiativ. stpnirea de sine, hotrrea n luarea
unei decizii, capacitatea de a decide i de a aciona dup un plan , cu finalitate sunt pn la
urm reflectri n plan caracterial ale calitii actelor volitive.
Aciunile voluntare se structureaz funcional n patru momente:
1. Apariia impulsului, tendinei sau inteniei - este rezultatul unei trebuine organice,
funcional, material sau spiritual, dar i al unui ordin verbal sau o alt solicitare exterioar.
Este momentul apariiei motivaiei.
2. Lupta motivelor. Cnd exist un singur impuls acest moment este depit rapid, cnd
apar impulsuri contrare, motive opuse, trecerea la aciune va fi amnat, inhibat pn la
clarificarea prioritii motivelor.
3. Formarea deciziei ca rezultat al deliberrii contiente.
4. Realizarea efectiv a aciunii - este reglat i controlat pe ntreaga durat a
desfurrii ei.
MODIFICRI CANTITATIVE
-hipermimii
-hipomimii
-ecomimii
-neomimii.
Hipermimii:
a). Localizate (polarizate):
mistici
delirani
halucinani
isterici
psihastenici (mimic compensatorie)
b). Generalizate - maniacali
Hipomimii:
faciesul laminat (masca paralitic prin hipotonia musculaturii faciale realizndu-se o
aplatizare a expresiei faciale).
stri confuzionale, oligofrenie, demene.
MODIFICRI CALITATIVE
Paramimiile fac parte din parakinezii, micri cu pervertirea sensului i coninutului natural i
logic, alturi de manierisme (pervertirea sensurilor simple), stereotipiile de poziie, micare
(repetarea aceleiai manifestri bizare mimico-pantomimice, de atitudine, limbaj, scris i care
se repet inutil i inadecvat situaiei), bizarerie (pierderea trsturilor inteligibile ale gesturilor,
micrilor).
mimica de mprumut = expresii controlate n mod deliberat n scopul atragerii ateniei
ambianei. n patologia marginal, semn al supraestimrii, mitomanie, isterie.
ecomimia - creterea sugestibilitii din catatonie, cptnd caracter de ,,reflectare n
oglind n stri demeniale profunde.
hemimimia = persistena unilateral a unei expresii mimice.
neomimia = bizar, expresie neobinuit.
jargonomimia = expresii bizare multiple, neinteligibile.
Privirea = red n mod spontan coninutul afectiv al vieii psihice.
3. DIMINUAREA ACTIVITII MOTORII (HIPOACTIVITATE / HIPOKINEZIE /
BRADIKINEZIE)
Hipokinezia = n plan clinic este o stare de inhibiie psihomotorie caracterizat prin:
lentoarea micrii
scderea cursului ideativ
hipomimie i srcirea expresivitii mimico-pantomimice
bradilalie
FORME:
AKINEZIA (inhibiie motorie complet) - abolirea activitii:
baraj motor (sperrung) oprire brusc, aleatorie, a oricrei micri, inclusiv a vorbirii.
fading motor = diminuarea pn la dispariie a oricrui gest / activitate motorie.
STUPOAREA = imobilitate cvasicomplet, inerie motorie; nu rspunde la solicitri sau
reacioneaz vag, tardiv. Este o mimic mpietrit ntr-o expresie de durere / anxietate (cnd
apare n depresii) sau amimie (cnd apare n catatonie, ca stupor catatonic). Apare n:
isterie ( stupor isteric)
melancolie (stupor melancolic)
catatonie.
CATALEPSIA:
imobilitate complet (inhibiie motorie cu hipertonie muscular)
flexibilitate ceroas (micarea se fixeaz n atitudine).
NEGATIVISMUL MOTOR - rezistena activ / pasiv la orice stimul extern; poate fi verbal
alimentar, motor. ntlnit n:
schizofrenie
melancolie, stupor
oligofrenie
paranoia.
4. EXAGERAREA ACTIVITII PSIHOMOTORII (HIPERKINEZIA/ TAHIKINEZIA )
Modificarea presupune activitii psihomotorii n diferite grade de intensitate.
FORME:
- Nelinitea psiho-motorie poate fi uor sesizat pentru c pacientul nu menine o aceeai
poziie mai mult de cteva momente, se mic aproape permanent pe scaun, dei nu
deranjeaz n mod semnificativ ambiana. Apare n strile prepsihotice, strile anxioase,
strile hipomaniacale, sau de impregnare acut etanolic.
-excitaia psihomotorie
-agitaia psihomotorie
Hiperexpresivitatea mimico gestual (pantomimic): nsoete de obicei discursul ntr-un
mod teatral demonstrativ. Prin discurs i expresia mimico-pantomimic relateaz exagerat,
teatral simptome (mai mult sau mai puin existente obiectiv) corporale sau subiective. Scopul
este parial voluntar, parial neintenionat i i are originea intr-o nevoie exagerat de
afeciune (incontient), de a obine atenia celorlali (beneficiu primar) sau pun i simplu din
nevoia raionalizat, din intenia contient deliberat de a obine anumite avantaje materiale
(beneficiu secundar). Aceste beneficii se pot i amesteca. Aceast manifestare de manier
hiperexpresiv, teatral, nu nseamn obligatoriu existena unei afeciuni organice (dei ea
poate coexista sau preexista, ceea ce trimite la excluderea ei n contextul examenului
psihiatric), dar nu trebuie s omitem c dac exist aceast afeciune organic dureroas (de
exemplu) este foarte dificil de apreciat sub aspectul expresiei sale subiective, deci poate fi i
real hiperexpresivitatea aparent a pacientului. Desigur ca trebuie avut n vedere o anumit
particularitate de personalitate premorbid (personalitatea histrionic sau dependent).
Excitaia psiho-motorie este un stadiu mai accentuat al nelinitii psiho-motorii care asociaz
acesteia tendina spre dezorganizarea gesticii, mimicii i comportamentelor, cu sau fr un
oarecare grad de dezinhibiie verbal i se ntlnete n aceleai circumstane clinice ca i
aceasta. Forma ei extrem este AGITAIA.
Sindromul agitaiei psihomotorii = expresie motorie mai mult sau mai puin tulburat,
dezordonat, ieit de sub controlul voluntar printr-o stare afectiv particular, stare
halucinatorie delirant, destructurarea n diverse grade a contiinei, reacie la factori psiho-
traumatizani (n psihogenii). (vezi sindromul agitaiei psiho-motorii)
n psihopatia histrionic = agitaia reactiv poate lua forma unui comportament teatral,
hiperexpresiv, dezordonat, care exprim o stare de iritare i de nemulumire, dar i n fel de
refuz al cooperrii i colaborrii cu terapeutul (pacientul se zbate, i rupe hainele, arunc, se
d cu capul de perei, etc.).
5. TULBURARI MOTORII SPECIFICE:
IMPULSIUNILE - nevoia imperioasa i brutal de a ndeplini un act antisocial, agresiv sau
absurd. Dei exist i la pulsiuni constrngere interioar imperativ, lipsete lupta anxiogen
mpotriva ei (ca n compulsiune), iar consumarea actului compulsiv are loc nainte de a se
realiza critica lui. O varietate de impulsiuni sunt impulsiuni extrem de brute i irezistibile,
deseori violente (suicid, heteroagresiune), care apar la psihopai, epileptici, beie acut, beie
patologic, schizofrenie, manie, demene.
RAPTUSUL- manifestare impulsiv paroxistic n cursul creia subiectul este mnat de o
irepresibil emergen emoional, afectiv astfel nct acioneaz exploziv, printr-o trecere
de un act deseori grav (cu consecine medico-legale chiar): fugi, omor, suicid. Apare n
diverse stri patologice:
destructurri ale contiinei (stri confuzionale, epilepsii)
poate urma unei suspendri brutale a inhibiiei psihomotorii n melancolie, catatonie,
stri stuporoase
poate exprima o stare anxioas (la nevrotici sau la isterici ca urmare a unei emoii)
ntr-o form mai agresiv i coleroas la psihopai, debili mintali, heboidofrenie,
paranoiaci stenici
reacii hetero i autoagresive - n intoxicaii (amfetamine, psihedelice), cnd exprim o
stare delirant sau o impulsivitate iatrogen
alcoolism cronic ntr-o stare confuzional, oniric. Uneori las amnezie lacunar
(mai ales dup stri confuzionale).
STEREOTIPII- micri repetitive, adesea bizare, fr scop, ntotdeauna aceleai, identice cu
ele nsele (cltinarea capului, balansarea corpului, micri segmentare), care subliniaz
discursul sau comportamentul pacientului. Aceste parakinezii apar n schizofrenie i exprima
disocierea intrapsihic, ambivalena i pierderea unitii persoanei i vieii sale psihice.
PARAZITAREA UNEI MICRI PRIN ALTA = inutil, incomprehensibil, contradictorie, nu
are caracter repetitiv ca stereotipia.
BIZARERIA const n gesturi i micri ilogice, ininteligibile, care frapeaz prin ciudenia lor
chiar i un ochi neavizat i apar n debutul sau n cursul evoluiei schizofreniei, uneori n
mania cu factori psihotici (delirani), n psihozele paranoide de involuie. Tot n cadrul
tulburrilor conduitei motorii mai putem ntlni la primul contact cu un bolnav presupus psihic
manierisme i stereotipii., iar stereotipiile sunt
MANIERISME - gesturi / micri simple artificiale, caricaturale, flagrant nepotrivite persoanei
respective i situaiei n care se afl.
STEREOTIPII MOTORII - gesturi repetitive, inutile, cvasiautomate. Se ntlnesc n
schizofrenie, stri confuzionale, stri reactive disociative.
TICURILE categorie aparte de tulburri motorii micri intempestive, rapide, repetitive,
fr control voluntar dar sesizate de paceint. Sunt micri spasmodice parazite, uneori au
aspect intenional.
SINDROMOLOGIE
1.2.1. Agitaia psiho-motorie. Este un conglomerat de comportamente dezordonate,
zgomotoase, variabile ca intensitate n cadrul aceluiai bolnav, ct i de la o afeciune psihic
la alta. Se poate ntlni n toat patologia psihiatric, dei se pot enumera anumite afeciuni
pentru care agitaia psiho-motorie este o eventualitate probabil, sau chiar sigur n cursul
evoluiei i n raport cu (in)corectitudinea tratamentului (episodul expansiv maniacal,
schizofrenia, delirium tremens, unele demene).
Uor de recunoscut, nct descrierea simptomatologic pare aproape superflu, mai
ales pentru un practician preocupat s rezolve un caz clinic n mod eficient, agitaiei psiho-
motorii i se pot descrie anumite caractere clinice utile pentru a aprecia, la primul contact cu
bolnavul, un coeficient de intensitate util pentru aprecierea terapiei necesare i a rapiditii
msurilor de (eventual) contenie i referire a pacientului ctre camera de gard de psihiatrie
cea mai apropiat, pentru aprofundarea evalurii diagnostice i a conduitei terapeutice.
Caracteristicile clinice ale agitaiei motorii:
- hiperactivitate n toate sectoarele psihismului (motor, ideativ, verbal, afectiv);
Se caracterizeaz prin:
vivacitate crescut
nerbdare
ton ridicat al vocii
locvacitate, logoree
surescitare ideativ
exacerbarea memoriei i a ideaiei
mobilitatea afectelor
micri, mimic, gesturi brute, necontrolate
- intensitatea variabil, care poate atinge paroxisme coleroase, incoercibile, cu potenial
hetero-/ auto-agresiv
- polimorfismul simptomatologic face dificil, n majoritatea cazurilor, diagnosticul
diferenial al agitaiei psiho-motorii.
- variabilitatea perturbrii contiinei, care poate fi clar n agitaia dintr-o psihopatie,
schizofrenie paranoid, manie, reacia acut de stres, sau dimpotriv- confuz , cu
dezorientare auto- i allo-psihic, halucinaii i iluzii patologice vizuale, alterri calitative de tip
oneiroid n cazul unei meningo-encefalite, deliriumului tremens sau alte cauze organice/
toxico-infecioase n care se manifest sindromul psiho-organic acut.
Apare n:
intoxicaii cu monoxid de carbon, eter, beladon, droguri, medicamentoase
(amfetamine, antidepresive triciclice, hidrazid) sau n Delirium Tremens
infecii (onirismul din strile toxico infecioase, n encefalite, meningo-encefalite,
abces cerebral, tromboflebita sinusului cavernos)
oc chirurgical (prin reacie emoional sau organic nespecific, prin impregnarea
etilic brusc decompensat de sevraj)
epilepsie - prodromal sau postcritic ca izbucniri disforice declanate de incitaii
accesul maniacal
stri demeniale agitaie monoton, exacerbat vesperal, crize coleroase nemotivate,
de anulare i de panic
PGP
schizofrenie
deliruri cronice
n cazul primului contact cu un bolnav agitat se ncearc linitirea sa prin orice mijloace, de la
persuasiunea verbal i atitudinea calm, mpciuitoare a personalului medical (care, n
general, rmne totui insuficient) pn la administrarea medicaiei tranchilizante, cu
medicamente dintr-una sau mai multe clase. Se poate ncepe, dup caz, cu diazepam 2 fiole
i.m., repetate la nevoie la 2 ore, la care se poate asocia clorpromazina (Plegomazin, Prozin) 2
- 3 fiole i.m. Un efect rapid de linitire l are lorazepamul (Lorans, Lorivan) benzodiazepin cu
aciune rapid, 1 - 2 fiole (1 - 2 mg) i.m. sau p.o. (1-2 tb.de 1mg). n general se prefer
administrarea gradat a medicaiei, pentru c, de cele mai multe ori, necesitatea interveniei
terapeutice primeaz n faa stabilirii diagnosticului etiologic, ceea ce oblig medicul s
acioneze terapeutic n orb. n aceast situaie, ne putem atepta la rspunsuri mai mult sau
mai puin neateptate din partea unui bolnav relativ necunoscut din punct de vedere etiologic,
n sensul n care neurolepticele pot genera reacii neplcute la o agitaie psiho-organic
(hipotensiunea fiind cel mai des ntlnit) la doze la care un pacient maniacal sau schizofren
abia dac reacioneaz. Cnd simptomatologia este halucinator-delirant sau n strile
confuzionale, haloperidolul n doze de 1 - 2 fiole i.m. este util, singur sau n combinaie cu
celelalte medicaii tranchilizante enunate.
Demersul diagnostic diferenial este sarcina psihiatrului, ctre care vom ndruma
pacientul dup asigurarea condiiilor de siguran (ambulan, nsoitor dotat cu medicaia
necesar, pacient contenionat, cu condiia verificrii la fiecare 20 -30 min. a strii
tegumentelor i esuturilor din vecintatea legturilor pentru evitarea stazei cu consecine ce
pot deveni dramatice).
1.2.2. Atacul de panic. Este un episod neateptat, care apare brusc, de anxietate
intens, acut i copleitoare, care se nsoete de senzaia subiectiv de catastrof / moarte
iminent, precum i de cel puin patru din urmtoarele simptome:
- palpitaii, bti puternice ale inimii, sau puls accelerat
- transpiraii intense
- tremurturi / tremor generalizat
- respiraie precipitat, cu senzaie de lips de aer sau de sufocare
- disconfort / dureri n regiunea toracic
- senzaia de a se nbui
- senzaie de piele de gin (frisoane) / bufeuri
- senzaia de amoreal sau nepturi n tot corpul
- greuri / disconfort i greutate abdominal
- senzaie de cap greu/ cap gol
- teama de a nu-i pierde controlul / de a nnebuni
- derealizare (perceperea ireal a ambianei) sau de depersonalizare (senzaia de auto-
detaare sau chiar de nstrinare de propria persoan)
- teama de moarte iminent.
Durata atacului de panic este de obicei de 5 - 30 de minute, simptomele avnd un
curs progresiv ascendent la nceputul atacului, cu apogeul simptomatologiei dup primele 10
minute. Prin definiie, atacul apare spontan, pe neateptate; totui la unii pacienii se pot
identifica, dup mai multe episoade, anumite situaii declanatoare, ceea ce crete anxietatea
de ateptare a acestora, i probabil i starea de anxietate critic din timpul episodului, ca
atare. Aceste episoade pot aprea practic oricnd, uneori chiar i n timpul somnului.
Atacul de panic repetitiv, pe durata unei luni, constituie tulburarea de panic, forma
clinic a tulburrilor anxioase, un atac izolat, care nu s-a mai repetat timp de cteva
sptmni, nu se constituie ca o entitate clinic, dar trebuie atent difereniat de manifestri
critice, acute de anxietate care pot aprea n contextul unor condiii somatice (v. tabelul 1).
Tabel 1. Cauze organice ale anxietii (dup Cummings, 1985, Sadock i Sadock, 2001).
Cauze sistemice - hipoxie
- boli cardio-vasculare
- insuficien respiratorie
- anemii
Boli endocrine - disfuncie tiroidian
- disfuncie suprarenal
- feocromocitom
- disfuncie hipofizar
- disfuncie paratiroidian
- discrinii virilizante la femei
Boli neurologice - migrene
- encefalite
- hemoragie subarahnoidian
- sindroame post-contuzionale
- scleroz multipl
- boala Wilson
- ateroscleroz cerebral
- insuficien circulatorie cerebral
- tumori cerebrale
- boala Huntington
- sifilis cerebral
Boli inflamatorii - lupus eritematos
- artrita reumatoid
- poliarterita nodoas
- arterita temporal
Intoxicaii - mercur
- arsenic
- benzen
- fosfor
- bisulfura de carbon
- sulfonamide
- penicilina
- ageni vasopresori
- intoleran la aspirin
Diverse - deficiena de vitamina B12
- pelagra
- hipoglicemie
- metastaze
- sindrom premenstrual
- mononucleoza infecioas
- sindrom post-hepatitic
- uremie
- boli febrile i infecii cronice
Factorii de risc pentru apariia acestui sindrom sunt:- vrsta naintat (peste 65 de ani,
limit pe care o depesc aproximativ jumtate din pacienii spitalelor generale);- malnutriia
(ntlnit la alcoolicii cronici degradai social, aa-numiii homeless);- tulburri preexistente
cerebrale (vasculare - ateroscleroza cerebral, traumatisme etc.); - boli generale
concomitente (infecioase, diabet, hipertensiune arterial, neoplasme); - episoade anterioare
de delirium.
Rundell i Wise (1996) sintetizeaz etiologia acestui sindrom n urmtoarea formul
mnemotehnic: WHHHHIMP. Iniialele provin de la cuvintele din limba englez care definesc
condiii i disfuncii ce pot genera o stare confuzional cu delirium. Acestea sunt, n ordinea
sugerat de autori:
- sindromul de sevraj (de obicei alcool / benzodiazepine) sau encefalopatia Wernicke
(complicaie tardiv a alcoolismului cronic);
- hipoxemia / hipercapnia;
- hipertensiunea;
- hipoglicemia;
- hipoperfuzia esutului cerebral / hemoragia cerebral;
- infecia;
- meningita / tulburarea metabolic (ficat, rinichi, tiroid, paratiroid, suprarenale,
tulburarea echilibrului acido-bazic);
- substane psiho-active (inclusiv droguri ilegale) sau substane medicamentoase.
O alt formul mnemotehnic propus de Wise i Gray (1994) este cuprins de
iniialele reunite n scurta propoziie I WATCH DEATH :
Infecioase meningit, encefalit, sifilis etc.
Sevraj alcool, barbiturice, sedative-hipnotice
Metabolice insuficien hepatic / renal, acidoz, alcaloz, dezechilibru hidro-
electrolitic
Traumatisme stri postoperatorii, arsuri mari
atacuri CNS, tumori cerebrale, abcese cerebrale, hidrocefalie cu presiune normal,
crize comiiale etc.
Hipoxie intoxicaia cu CO, anemii severe, insuficien cardio-respiratorie,
hipotensiune arterial etc.
Deficit de vitamine Vit.B12, tiamina, niacina
Endocrinopatii hiper- / hipoadrenocorticism, hiper- /
hipoglicemie.
Acccidente vasculare encefalopatie HTA, stare de oc, hemoragii
masive
Substane toxice / droguri medicamente
Metale grele plumb, mercur, mangan
Diagnosticul diferenial. n elaborarea diagnosticului diferenial sunt foarte importante
datele colaterale de la familie, din oricare alte surse, inclusiv documente medicale anterioare,
avnd n vedere c bolnavul nu coopereaz i c starea sa necesit intervenia de urgen.
Investigaiile paraclinice strict necesare sunt: - hemoleucograma complet; - toate
testele biochimice uzuale (testele hepatice, tiroidiene; radiografia pulmonar; urocultura,
testele toxicologice n urin; CT cranian / RMN cranian; EEG; eventual puncia lombar
dac sunt semne de iritaie meningeal). Consulturile interdisciplinare pot conduce ctre alte
direcii de investigare paraclinic.
Prognosticul este n general prost. Diferii autori estimeaz mortalitatea n primele 3
luni dup un episod de delirium la 25 35 %, iar dup 1 an la 50 %.
Tratamentul.
A. Primul obiectiv este tratarea cauzei primare atunci cnd aceasta este cunoscut,
situaie destul de rar avnd n vedere caracterul acut i debutul de obicei brusc, care nu
permite desfurarea ntregului algoritm de diagnostic diferenial naintea iniierii tratamentului
de urgen.
B. Nursingul urmrete asigurarea unui cadru suportiv i protectiv unui bolnav cu
posibile tare somatice, care nu coopereaz (i scoate adesea liniile de perfuzie ceea ce
necesit contenie adecvat i supraveghere atent, aceasta nsemnnd un serviciu de
terapie intensiv bine ncadrat cu personal, ideal fiind ca unui astfel de bolnav s-i fie alocat
un cadru mediu medical pentru asigurarea nursingului). Msurile de nursing urmresc: - s
asigure un mediu calm, linitit (pacientul nu trebuie nici suprastimulat , nici substimulat),
singur n camer; - pe durata nopii trebuie asigurat o lumin slab, care s nu-l mpiedice
s adoarm, dar s-l ajute s se orienteze, s perceap adecvat mediul n care se afl; - s
se reduc nivelul de dezorientare prin posibilitatea de a vedea un ceas, un calendar n
momentele de (parial) luciditate care interfer cu starea confuzional, chiar un televizor cu
programe corespunztoare, de a primi vizitatori; - informarea pacientului, atunci cnd este
posibil, despre starea sa i posibilitile terapeutice, asigurndu-l i securizndu-l astfel fa
de efectul tulburrilor de percepie i gndire, care sunt anxiogene; - familia pacientului
trebuie informat despre starea pacientului i posibilitile evolutive, pentru a reduce nivelul
de anxietate provocat de bruscheea apariiei i starea de agitaie a pacientului.
C. Medicaia urmrete n primul rnd reechilibrarea hidro-electrolitic i tratamentul
bolii de baz, atunci cnd este posibil.
Pentru strile de agitaie cu productivitate psihotic mare (iluzii, halucinaii, idei
delirante) este indicat haloperidolul (Haldol, Haloperidol, fiole de 5 mg)n doze de 5 - 20 mg
i.m. repetabile la 2 ore n caz c pacientul nu s-a linitit, dar nu mai mult de 40 mg/zi.
Haloperidolul este preferat pentru incisivitatea lui antipsihotic, lipsa efectelor secundare pe
sistemul cardio-vascular, ndeosebi lipsa efectului secundar hipotensiv, precum i absenei
efectelor notabile anticolinergice. Cnd starea pacientului o permite, se poate administra i
per os (tablete de 1 sau 5 mg sau picturi, dozajul fiind 10 pic.=1 mg). La pacienii n vrst,
dozele bine tolerate sunt de 0,5 - 1 mg de 2 - 3 ori / zi.
Anxioliza este un obiectiv terapeutic important, realizabil cu benzodiazepine, care au
avantajul de a fi bine tolerate (inclusiv hepatic) i de a induce somnul i reduce agitaia psiho-
motorie. Pot fi utilizate lorazepamul i.m./per os, 1 - 2 mg odat , repetabil pn la linitire,
clonazepamul 0,5 - 2 mg (Rivotril tb de 0,5 sau 2 mg), midazolamul (Dormicum tb de 7,5 mg
sau fiole de 5 mg) 1 - 3 mg repetabile de asemenea. Un ataractic util este hidroxizin
(Hidroxizin/Atarax tablete 25 mg) 25 - 50 mg i.m./p.o. repetabil la doua ore pn la calmare.
Aceste benzodiazepine au avantajul de a aciona rapid i de a evita fenomenul de acumulare
datorit timpului lor scurt de njumtire.
Pentru pacienii foarte agitai se poate administra midazolam (Dormicum) n perfuzie
continua n doza de 0,6-6 micrograme/kg/min.
ntruct dozele mari de benzodiazepine pot deprima centrii respiratori se prefer uneori
combinarea haloperidolului cu o benzodiazepin cu semi-via scurt dintre cele menionate
deja. n acest fel se moduleaz dozele de benzodiazepine n sensul diminurii lor n condiiile
obinerii efectului de calmare, dar i al evitrii efectului secundar de acoperire a diminurii
strii psihotice pe care dozele mari de benzodiazepine l pot induce prin scderea
suplimentar a nivelului de luciditate a contiinei. Acest efect secundar poate deveni
periculos pentru c mascheaz remisiunea strii confuzionale pentru care a fost iniiat
tratamentul benzodiazepinic prin hipersedarea indus de prelungirea inutil a tratamentului cu
aceste preparate.
Un alt avantaj al combinrii haloperidolului cu benzodiazepinele este reducerea
consecutiv i a dozelor acestuia. Chiar i acest att de bine tolerat neuroleptic clasic poate
asocia, n doze mari, efectul secundar al tulburrilor de conducere prin prelungirea intervalului
QTc. S-a citat, de asemenea, la pacienii cu cardiomiopatie alcoolic sau cu un grad de
dilatare ventricular preexistent de alte cauze riscul apariiei aritmiilor cardiace cu torsada
pilierilor i risc vital. Un alt risc ce poate aprea la dozele mari de haloperidol administrat n
scurt timp este distonia acut laringeal n care este necesar administrarea rapid de
benztropin mesylat (Cogentin) 1-2 mg i.v. Dac apare akatisia se vor reduce dozele de
haloperidol i se va administra o benzodiazepin (lorazepam 0,5-1 mg de 2-3 ori/zi sau chiar
diazepam 5-10 mg de 2-3 ori/zi) sau propranolol 10-20 mg de 2-3 ori/zi. La pacienii vrstnici
care necesit o administrare mai ndelungat a haloperidolului pot apare fenomene de
parkinsonism medicamentos al crui remediu ar fi administrarea de ageni anticolinergici (de
tipul trihexiphenidilului - Romparkin) care au ns marele dezavantaj de a adnci starea
confuzional.
Dup cum se poate observa, o seam de medicamente cu potenial anticolinergic pot
genera sindromul de delirium: ageni cu aciune specific anticolinergic, neuroleptice clasice
cu redus aciune antipsihotic, antidepresive triciclice, digitala, digoxin, teofilina, warfarina,
nifedipinul. n prezena unui sindrom anticolinergic este util administrarea neostigminei
(Miostin 15-30 mg/zi, i.m. sau p.o.) un inhibitor al acetilcolinesterazei care poate reduce
simptomele neplcute anticolinergice. Acestea constituie de fapt expresia clinic a
mecanismului principal i probabil al deliriumului, anume scderea activitii colinergice
intrasinaptice. Reamintim simptomele anticolinergice de tip muscarinic care pot anuna
instalarea sindromului anticolinergic: senzaia de gur uscat, vedere nceoat, retenia
urinar, constipaia, senzaia de buimceal. Physiostigmina n administrare i.v. a 2 mg poate
reduce aceast simptomatologie n circa 2 min. i poate fi repetat dup alte 20 min. Se
poate administra i.m. n aceeai doz, cu repetare dac este nevoie la fiecare 30 - 60 min.
1.2.5. Sindromul demenial. Sindromul demenial este un sindrom al deteriorrii
cognitive organice i globale n cadrul cruia sunt afectate toate funciile psihice de
cunoatere: orientarea auto- i allo-psihic, atenia, memoria de fixare i de evocare,
nvarea, gndirea i inteligenta. n consecin, pacientul pierde abilitile de rezolvare a
problemelor curente ale vieii de zi cu zi, uit conveniile sociale cele mai uzuale.
Diagnosticul demenei se bazeaz n mare msur pe examinarea clinic a pacientului
i pe informaiile obinute de la familie, prieteni sau colegi. n general, modificri ale
personalitii survenite dup vrsta de 40 de ani trebuie s ridice problema debutului unui
sindrom demenial.
Trsturi clinice.
n stadiile iniiale pacientul acuz frecvent oboseal, dificulti n susinerea unor
activiti profesionale i eueaz deseori atunci cnd are n fa o sarcin ce implic o
activitate intelectual mai complex sau o activitate ce implic modificarea strategiilor curente
de rezolvare a problemelor. Pe msur ce sindromul demenial se accentueaz, aceast
inabilitate se amplific pn cnd pacientul ajunge s necesite supervizare permanent chiar
i pentru cele mai banale sarcini ale vieii zilnice. Funciile psihice elementare afectate major
de demen sunt memoria, orientarea, limbajul, personalitatea, percepia i gndirea.
Afectarea memoriei este tipic pentru sindromul demenial. Ea apare precoce (mai ales
n demenele de tip cortical, cum este boala Alzheimer) i se manifesta iniial pentru
evenimentele recente. Ulterior, odat cu progresia bolii, deteriorarea mnezica devine sever.
Orientarea este afectat mai ales n formele corticale de demen i se manifest n
special prin dezorientare de tip spaial.
Modificrile de limbaj includ att afazia (criteriu de diagnostic), ct i forme mai subtile,
cum ar fi limbajul circumstanial, stereotip, vag sau anomia.
Modificrile de personalitate sunt uneori primele simptome semnalate de familie.
Acestea se refera fie la accentuarea unor trsturi premorbide de personalitate fie la
modificri n sensul introversiei i apatiei. n formele de demena cu afectare predominant a
lobilor temporali i frontali aceste modificri de personalitate sunt foarte proeminente.
Afectarea percepiei este descris la 20- 30% din pacienii cu sindrom demenial i se
manifesta prin halucinaii auditive, olfactive sau vizuale. Modificrile perceptuale nsoesc
frecvent tulburrile de gndire de tipul delirurilor paranoide nesistematizate.
Este important de semnalat o caracteristica a modificrilor cognitive ce apar n
demena: pacienii prezint dificulti n formarea conceptelor, n distingerea similaritilor i
diferenelor ntre concepte i deseori ajung la ceea ce se numete reacie catastrofica.
Aceasta apare n circumstane stresante din punct de vedere cognitiv, pacienii fiind incapabili
s rezolve probleme noi sau s modifice strategiile stereotipe aplicate anterior pentru
rezolvarea problemelor. Dac iniial pacienii pot ncerca s compenseze deficitul prin
schimbarea subiectului, ridiculizarea problemei sau prin alte tactici de diversiune, persistenta
situaiei duce la reacia catastrofic ce se manifest prin agitaie motorie, anxietate, pierderea
controlului impulsurilor.
O alt trstur important este sindromul apusului de soare (sundowner syndrome)
caracterizat prin somnolen, ataxie, stare confuzional simptome ce apar n cazurile n
care stimulii exteriori (de ex. lumina) diminueaz sau n cazurile n care pacienii primesc
vesperal fie i doze minime de sedative (de obicei benzodiazepine).
n afara sindromului demenial clasic trebuie menionat asocierea extrem de frecvent
cu simptomele depresive sau anxioase (40% - 50%).
Din punct de vedere neurologic afazia, apraxia i agnozia sunt incluse ca i criterii de
diagnostic pentru sindromul demenial. Alte simptome neurologice mai frecvente sunt crizele
convulsive (apar la aproximativ 10 20% din pacieni) , reflexele primitive (reflexul de
grasping, palmo-mentonier, reflexul de supt), crizele mioclonice. Pacienii cu demen
vascular prezint o serie suplimentar de simptome neurologice: cefalee, ameeli, semne
neurologice de focar, dizartrie, disfagie, pseudobulbarizare.
1.2.6. Sindromul catatonic. Sindromul catatonic const din comportamente motorii
anormale i poate fi ntlnit n schizofrenie, forma catatonic, dar i ntr-o mare varietate de
tulburri organice, de unde rezult importana diagnosticului diferenial.
Componentele simptomatice pot fi sistematizate n dou categorii: - simptome negative
care implic absena / reducerea activitii motorii; - simptome pozitive, care presupun,
dimpotriv, creterea excesiv i patologic a activitii motorii. Aceste simptome pot fi
ntlnite separat sau combinate, dar, n condiiile existenei medicaiei antipsihotice moderne
i a accesului facil la serviciile psihiatrice, acest sindrom se ntlnete arareori n toat
completitudinea lui simptomatologic. Totui, chiar i prezena unora dintre simptome pune
problema diagnosticului pozitiv i diferenial.
Simptome pozitive: - posturi bizare ale unor segmente ale corpului, meninute pentru
mult vreme, orict de incomode ar fi (de ex. perna psihic); - catalepsia (lipsa rspunsului la
stimuli, cu ncetinirea micrilor pn la apariia posturilor bizare); - manierisme (tip particular
de comportament lipsit de scop i finalitate desfurat ntr-o manier neobinuit stilizat);-
stereotipii (gesturi, micri cuvinte repetitive, lipsite de scop); - excitaia motorie / agitaia
catatonic este, de asemenea, steril, fr scop i poate da natere unor izbucniri brute ,
neprevzute i irepresibile cu mare hetero-agresivitate (raptusuri agresive), care survin uneori
n plin stupor catatonic, ceea ce-l face cu att mai surprinztoare; - sugestibilitatea
manifestat prin automatisme motorii manifestate ca acte automate executate la cererea
celor din jur , indiferent de ct de ridicola este aceast solicitare; - triada ecopatic, ce const
n imitarea mecanic a gesturilor interlocutorului (ecopraxia), a cuvintelor acestuia (ecolalia),
a mimicii lui (ecomimia); - verbigeraia (vorbire incomprehensibil, rapid).
Simptome negative: - stuporul catatonic (absena oricrei sau aproape oricrei activiti
motorii, cu pstrarea claritii contiinei); - negativismul (rezistena la solicitarea de a executa
anumite comenzi , de a rspunde la ntrebri); - mutism (absena complet a oricrei emisiuni
verbale); - ambitendina (tendine contrare care par s intre n conflict, de exemplu pacientul
ntinde mna, pentru a-i fi strnsa, pentru ca apoi s i-o retrag imediat).
Tabelul 4. Caracteristicile clinice ale celor mai trenante tulburri psihiatrice organice
(dup Martin cit. de Sadock i Sadock, 2001, tr. dr. L. Alexandrescu)
Angina, aritmii, Persoana de tip A este agresiv, iritabil, uor frustabil i predispus la
spasme boala arterial coronarian. Aritmiile sunt frecvente n strile anxioase.
coronariene Moarte subit prin aritmie ventricular la unii bolnavi care trec printr-un oc
psihologic sau o catastrofa masiva. Modificri ale stilului de via: ncetarea
fumatului, descreterea aportului de alcool, scderea n greutate, scderea
colesterolului, pentru limitarea factorilor de risc. La bolnavii care fac
tahiaritmii ca parte a unei fobii sociale se prescrie propranolol (Inderal), care
protejeaz mpotriva aritmiei i mpotriva scderii fluxului arterial
coronarian.
Tipul idiopatic nu este legat de un stimul bacterian sau stimul fizic specific.
Creterea aciditii gastrice i a pepsinei, fa de rezistena mucoasei:
ambele sunt sensibile la anxietate, stress, cafea, alcool. Modificri ale
Ulcer peptic stilului de via. Terapie de relaxare. Teorii psihologice: nevoi de
dependen intense, frustrate (nesatisfcute); nu poate exprima mnia;
auto-suficien superficial.
2.2.1. Tulburrile cognitive sunt cele mai importante consecine cronice ale TCC severe sau
chiar moderate. Cu ct leziunile sunt mai ample, cu att deficitul cognitiv va fi mai profund. Se
exclud n general, n absena unor factori de risc preexisteni, comoile n care tulburrile
amnestice sunt limitate i reversibile (de obicei n ore-zile).
Se manifest ca diminuarea concentrrii ateniei, dar i a ateniei spontane vizuo-spaiale. La
1/3 din cazurile cu TCC cu leziuni severe coexist tulburri afazice care se remit sub
tratament de reabilitare, la majoritatea dintre ei, n primul an. Anomia, pierderea coerenei
semantice i a discursului narativ, aprosodia sunt frecvente i reduc capacitatea de
comunicare prin dezorganizarea limbajului. Funciile adaptative nu fac fa solicitrilor unor
sarcini noi, datorit diminurii capacitii funciilor executive (gndire srcit, rigid, redus
posibilitate de rezolvare a problemelor, de stabilire a obiectivelor i planificare a aciunilor,
selecionare a celor mai convenabile soluii i monitorizare a propriilor comportamente), care
ar fi consecina dereglrii cilor fronto-subcorticale. Cnd leziunea frontal este important,
se observ anosognozia (negarea deficitelor), ceea ce scade compliana la interveniile de
recuperare.
Localizarea leziunii post-TCC este responsabil de apariia unor tulburri caracteristice care
apar n fundalul sau prim planul tabloului clinic, indiferent de forma sindromului psihiatric. Nu
trebuie uitat c aceste modificri trebuie inventariate i izolate din complexul sindromatic,
indiferent care ar fi acesta. Astfel, lobul frontal prezint tulburri de atenie, inhibiie
comportamental / comportament inadecvat cu heteroagresivitate, hipersexualitate,
indiferen la mediu i ignorarea exigenelor acestuia, apatie, indferen, retragere social.
Leziunea temporal genereaz focare epileptice, elaie, crize de furie, logoree,
hiperreligiozitate, rigiditate moralizatoare.
2.2.3. Epilepsia post-traumnatic (crizele comiiale simptomatice post-TCC) apare dup 6 luni
de la TCC ca urmare a focarului epileptogen constituit de cicatricile sau scleroza difuz/focal
meningocerebrale. Se manifest de obicei prin crize GM rezistente la medicaia specific
datorit slabei vascularizri a zonei focarului epileptogen secundar, care nu permite o
concentraie util local a agentului anticonvulsivant. De multe ori apare pe fondul
encefalopatiei post-TCC care asociaz sindromul organic de personalitate sau demena
post-TCC.
2.2.5. Tulburrile depresive secundare TCC constau n depresii minore (la o lun un an de
la TCC) i majore (debutate n anul urmtor TCC). Ar fi mai frecvente la cei cu leziuni n
emisferul drept, frontale sau parietale. De asemenea, studii recente implic zona frontal
dorso-lateral stng i ganglionii bazali stngi.
Depresiile cu debut tardiv dup TCC nu ar mai respecta aceste corelaii topografice, valabile
pentru depresiile debutate precoce (o lun sau puin mai mult post TCC), acestea fiind se
pare determinate de factori psiho-sociali legai de afectarea statutului familial, ocupaional,
social i care au ca efect, pe termen lung, instalarea depresiei.
2.2.6. Mania post TCC s-ar asocia cu epilepsia simptomatic de tip parial complex de lob
temporal. Ar afecta 9% din post-traumatizai n anul urmator TCC i s-ar datora unor leziuni
bazale, ceea ce se confirm i n mania post-stroke (i aceasta cu inciden sczut).
.
3.1.4. Parkinsonismul neuroleptic.
50% dintre pacienii care au urmat tratament neuroleptic pe durate ndelungate dezvolt
tremor i rigiditate de tip parkinsonian, akatisie, instabilitate postural. Debutul este la 2-4
sptmni de tratament, uneori mai devreme, alteori o dat cu creterea dozelor. Depresia i
accentuarea simptomelor deficitare sunt simptomele psihiatrice. Este consecina ocuprii
receptorilor D2 din striat de ctre neurolepticele cu poten DA-blocant mare.
3.2. Tulburri psihice n boli demielinizante.
Scleroza multipl (scleroza n plci) este o boal neurodegenerativ autoimun caracterizat
prin demielinizare neuronal localizat, multifocal, care evolueaz spre constituirea de plci
de scleroz cu localizri multiple i simptomele neurologice corespunztoare: atrofii
musculare cu evoluie centripet la nivelul membrelor superioare, tulburri vizuale, senzitive,
motorii (pareze, paralizii spastice), cerebeloase ( ataxie, nistagmus, tremurturi intenionale),
pierderea controlului micrilor fine i a ndemnrii, nevrit optic, incontinen. Tulburrile
au la nceputul bolii un caracter fluctuant, evoluia episodic - fiind ntrerupt de lungi
perioade de aparent remisiune, de fapt perioade de laten evolutiv. De aceea poate fi
confundat cu tulburarea de somatizare. Procesul patologic const n invadarea SNC de
ctre limfocitele T, mai puin de ctre limfocitele B i distrugerea difuz a mielinei, un rol
important, dar incert, n iniierea procesului i terminarea preocesului jucndu-l citokinele
proinflamatorii, interleukina-1 (IL-1), factorul necrotic tumoral, interferonul gamma. Alte
citokine de reglare, ca interferonul beta ar contracara efectele interferonilor proinflamatori. Nu
pare lipsit de importan rolul de trigger al stresului n declanarea i exacerbarea bolii.
Trebuie menionat c, n cadrul bolilor demielinizante, exist a mare variabilitate a
simptomatologiei de la un pacient la altul n ce privete combinaia simptomelor neurologice,
cognitive, psihice datorit multitudinii i caracterului difuz al leziunii demielinizante care
afecteaz o diversitate de axoni, cu diferite funcii (motorii, senzoriale, de conectare a unor
diferite zone ale creierului).
85% din cazuri sunt diagnosticate ntre 20-50 de ani, dei n prezent- accesibilitate crescut
a RMN face ca diagnosticul s fie pus la vrsta adolescenei sau chiar n copilrie.
Simptomele psihice ale bolii sunt dominate de depresie (prevalen 45-65 %), confundat
uneori cu tulburrile cognitive (de memorie, fatigabilitate cronic i zilnic n peste 80% din
cazuri, hipoprosexie de concentrare), de unde i limitele att de largi ale prevalenei.
Depresia este, cel mai probabil, o consecin a procesului patologic nsui, dar nu este exclus
s fie (i) o reacie psihologic a perceperii deficitelor cronice neurologice. Argumentul major
pentru prima ipotez ar fi proporia mai mare a depresiei in SM fa de boli cronic invalidante,
dar limitate la teritoriul mduvei spinrii. n plus, depresia nu pare s fie influenat de statusul
neurologic ca atare ( durata bolii, marile oscilaii evolutive, severitatea disabilitilor). La belle
indiference descris nc de Charcot i n aceast boal pare s fie de fapt anozodiaforie, la
fel ca pacienii prezentnd leziuni cerebrale i n alte circumstane etiologice.
n SM riscul pentru tulburarea bipolar tip I este de 2 ori mai mare dect n populaia general,
ceea ce sugereaz o surs genetic asemntoare. O caracteristic a oboselii cronice este
accentuarea ei n a 2-a jumtate a zilei sau ca urmare a expunerii la cldur, efort fizic, stres.
Oboseala i face pe pacienii nc activi s-i programeze activitile doar n prima parte a zilei,
ceea ce finalmente- i face s o omit din inventarierea propriilor simptome (pentru c evit
circumstanele care ar face-o evident). Se presupune c ar fi consecina perturbrii secreiei de
melatonin pentru c ar fi invers proporional cu gradul de calcificare al hipofizei. 40-65% pacieni
prezint tulburri cognitive evideniabile pe scala Mini Mental State Examination . Dintre tulburrile
de limbaj sunt prezente hipofonia, dizartria, vorbirea sacadat, exploziv
3.3. Tulburri psihice n tumorile cerebrale.
Apar la din cazuri, 80% dintre acestea fiind localizate frontal i n teritoriul limbic. Tumorile
cerebrale afecteaz n egal msur ambele sexe, apar la orice vrst; dei rare n practica
psihiatric trebuie avute n vedere ntruct, uneori, simptomele psihice sunt singurele lor
manifestri. Alteori sunt asimptomatice. Frecvena tumorilor cerebrale la autopsiile efectuate n
spitalele de pacieni cronici psihiatrici este de 3,5%, relativ identic cu cea din spitalele generale din
SUA (3,7-5%). Prevalena simptomelor psihice a fost, ntr-un studiu din aceeai ar, de 94% n
localizrile temporale, 90% n cele frontale, 47% n cele subtentoriale.
n general, tulburrile psihice constau n schimbri inexplicabile ale comportamentului i
personalitii (la 1 din 5 pacieni), tulburri emoionale i cognitive. Glioamele constituie circa 50-
60% din tumorile primare. Simptomatologia este global sau focal. Simptomatologia global este
caracterizat de deficitul cognitiv difuz, care se accentueaz lent odat cu progresia formaiunii, la
care se pot asocia alte manifestri globale: depresive, maniforme, histeriforme, schizoforme,
pseudodemeniale, confuzionale. Manifestri paroxistice posibile: crize uncinate, episoade
halucinatorii sau de depersonalizare, derealizare cu dreamy states , absene. Simptomatologia
focal depinde de localizare. Mai frecvente sunt meningioamele (25% din tumorile primare
cerebrale) care comprim zone circumscrise corticale genernd simptome focale, crizele epileptice
fiind frecvente. Acestea mai apar n localizrile temporale, alturi de episoade psihotice postcritice
sau intercritice. O treime din pacienii cu tumori cerebrale prezint crize comiiale ca simptom de
prezentare la medic, trei sferturi le fac la un moment dat n evoluie. n localizarea temporal mai
apar: amnezii, sindrom Korsakof, afazie, depresie, crize de tip complex parial, schimbri de
personalitate. Tumorile frontale pot prezenta dezinhibiia comportamental moriatic, ce
contrasteaz cu anozodiaforia i indiferen fa de ambian, alteori alternane afective maniform-
depresive (mai frecvente n localizarea din girusul cingular), tulburri confuzionale de tip pseudo-
demenial (dezorientare n locuri familiare, puerilism, avoliie, pierderea spontaneitii gndirii,
excentriciti), incontinen urinar. n localizarea orbitar apar akinezie, pierderea iniiativei, apatie,
pierderea spontaneitii. Mai pot aprea halucinaii vizuale, auditive, olfactive.
Localizarea parietal este srac n simptome psihice. Dac se afl n lobul dominant asociaz
afazia; tumora de lob parietal nondominant prezint neglijarea hemicorpului controlateral i
anozognozie. Mai pot aprea hemipareze, agnozie, apraxii, crize senzoriale.
Localizarea occipital poate prezenta halucinaii vizuale, rareori crize senzoriale colorate,
luminoase, geometrice. Jonciunea parieto-occipital produce agnozii vizuale (prosopagnozia-
nerecunoaterea figurii umane).
Tumorile diencefalice i de ventricul III produc alterri evidente de personalitate i afectivitate,
tulburri vizuale. Tumorile de ventricul III se manifest prin sindromul de HIC cu tulburri cognitive,
torpoare, pierderea voinei, inactivitate. Tumorile talamice prezint hemipareze, deficite
hemisenzoriale (inclusiv) prin secionarea funcional a conexiunilor buclei cortico-striato-palido-
talamo-corticale care suprim aferenele i eferenele frontale. De aceea simptomele psihice
frontale sunt prezente.
Tumorile hipofizare asociaz sindromului acromegalic astenie, hipomnezii, tulburri intelectuale,
apatie, depresie / euforie, irascibilitate, tulburri de tip delirant persistent (paranoiac - Parhon,1960).
Tumorile de trunchi produc ataxie, obnubilare, senzaie de slbiciune, mai rar vertij, grea, vom,
stri maniforme. Leziunea direct / indirect de trunchi produce HIC (cefalee matinal, exacerbat
de micrile capului, rezistent la analgezice, vrsturi n jet care acutizeaz cefaleea), bradicardie,
crize de tip comiial / hipertonice, staz papilar fie bilateral, cu scderea uoar a acuitii vizuale
fie unilateral, cu atrofie optic contro-lateral (sindromul Foster-Kennedy).
Tumorile de corp calos pot prezenta o multitudine de simptome psihice (depresive, cognitive,
psihotice).
Tumorile de fos posterioar (subtentoriale) nu se caracterizeaz printr-o simptomatologie
psihiatric anume. Cele mai frecvente simptome sunt ataxia, cefaleea.
Localizrile cerebrale ale metastazelor prezint mai pregnant semne generale (febr, pierdere
ponderal, oboseal marcat) i tulburri de contiin de tip delirium.
3.4.Tulburri psihice n epilepsie.
Prevalena pe durata vieii a epilepsiei este de 0,6 - 1%. Tulburrile psihice se ntlnesc frecvent n
forma temporal sau n alte focare din teritoriul limbic (crizele pariale complexe).
n general sistematizarea tulburrilor psihice n aceast boal se raporteaz la criz dup cum
urmeaz:
tulburri psihice concomitente cu criza
tulburri psihice prodromale i post-critice (peri-ictale)
tulburri psihice inter-critice
Tulburri psihice concomitente cu criza. Aura psihic se manifest prin una din manifestrile
urmtoare / combinaii ale lor: tulburri disociative (depersonalizare/derealizare), schimbri brute
ale strii afective (uneori cu coninut plcut, chiar extatic), gndirea forat (idei i gnduri recurente
intruzive, mentism, care apar stereotip, nemotivat, au caracter exogen i iraional, impus, sunt de
scurt durat, dar nu sunt neaprat ego-distonice). Aurele cu gndire forat trebuie difereniate de
tulburarea obsesiv- compulsiv i sindromul xenopatic Kandinski-Clerambault din schizofrenia
paranoid. Cnd aura psihic este unica manifestare a crizelor simple pariale ea trebuie
difereniat de tulburrile psihice primare. O posibilitate de difereniere este investigaia EEG,
precum i proba terapeutic de administrare a unui anticonvulsivant care reduce / suprim aura
psihic, dar nu i o eventual tulburare psihic primar.
Tulburri psihice prodromale i post-critice (peri-ictale)
Simptomele prodromale preced cu cel puin 30 min. criza i pot dura de la 10 min. pn la 3 zile
post-critic i constau n : iritabilitate, disforie, cefalee, stri confuzionale de profunzime variabil,
amnezie lacunar de amplitudine variabil (n funcie de durata i profunzimea crizei i a tulburrilor
de cunotin consecutive crizei, sau alteori ca manifestri singulare, paroxistice ale crizelor
pariale complexe), sau alte dismnezii (falsele recunoateri tip deja vu/ vecu, jamais vu/ vecu), stri
anxioase,
Simptomele post-critice: delirium pentru minute-ore, mai rar chiar zile (consecutive adesea
localizrii T drepte n cazul crizelor pariale complexe), stri crepusculare, stri depresive cu durate
de zile sau chiar mai mult, tulburri cognitive, stri psihotice (mai ales dup status epileptic din
crizele pariale complexe). O situaie clinic particular este aa-numita psihoz alternativcare
se manifest n balan cu crizele epileptice, n perioadele cu simptome psihotice producndu-se
normalizarea forat a traseului EEG.
Tulburri psihice inter-critice.
Psihozele schizoforme evolueaz pentru durate mai lungi dect episoadele psihotice post-
critice, uneori sub forma psihozelor alternative, nrutindu-i evoluia odat cu apariia mai
frecvent a crizelor sau odat cu discontinuarea tratamentului anticonvulsivant. Psihozele
intercritice apar adesea la pacieni cu istoric de 10-15 ani de crize, de obicei crize prost controlate
de tip partial complex cu generalizare secundar de tip tonico-clonic. Ele mai pot evolua n timp i
ca psihoze schizo-afective. Diagnosticul diferenial trebuie s aib n vedere i posibilitatea
etiologiei secundare (tumorale) a epilepsiei, focarul-primar/secundar- fiind de cele mei multe ori
situat T stng sau medio-bazal temporal.
Tulburrile de personalitate pot mbrca forma trsturilor de tip dependent, evitant,
borderline( cu impulsivitate, iritabilitate, imaturitate). Comportamentul lor este caracterizat de
tulburri explozive de comportament, cu limitat capacitate de adaptare i integrare dificil
profesional, familial. Se descriu trsturi de personalitate inter-critice care ar nsoi epilepsia
temporal cu crize complexe pariale (sindromul Gastaut- Geschwind): obsesionalitatea, rigiditatea
solemn i lipsa de umor, hiper-religiozitatea, vorbirea circumstanial, hipermoralitatea, interesul
disproporionat pentru probleme filozofice, pentru propriul destin, vscozitate i adezivitate n relaiile
interpersonale, discurs digresiv, cu insisten pe detalii nesemnificative, tendina de a consemna m
scris detalii despre preocuprile intelectuale, gndurile i ideile proprii (hipergrafie). Vscozitatea
pare o consecin a focarului lezional situat n lobul T stng/ bilateral.
Tulburrile de comportament sunt reprezentate de agresivitatea crescut datorit scderii
controlului impulsurilor i tulburrilor de personalitate, redusei capaciti de nelegere prin
tulburrile cognitive tardive, sau descrcrilor violente nedirecionate ictale (mai des la crize
simptomatice precoce instalate ntr-o tumor frontal / temporal).
3.5. Tulburri psihice n bolile cerebro-vasculare.
3.5.1.Tulburri psihice post-stroke.
Depresia apare la 30-40% din pacienii spitalizai pentru stroke i s-ar datora depleiei masive a
aminelor biogene (NA, 5HT) ca urmare a leziunilor produse n lobul F i ganglionii bazali. Se pare
c nu exist o asociere ntre apariia depresiei i localizarea sau gravitatea leziunii. S-au descris
depresii majore la 1 din 4 pacieni cu stroke la evaluare n spital dup accident i, respectiv,
depresii minore la 1 din 5 pacieni n acelai moment al bolii. La 1 an depresia major diminuase de
5 ori, iar cea minor diminuase mai puin, aproximativ de 2,5 ori. Acelai studiu (cit. de Robinson i
Starkstein, 2000) a relevat ns c 1 din 3 bolnavi cu stroke non-depresivi la externare deveniser
depresivi un an mai trziu. Se consider c depresia major post-stroke evolueaz un an, dar c o
minoritate dintre pacieni pot dezvolta o depresie cronic. Evoluia depresiei post-stroke este
considerabil ameliorat de tratamentul antidepresiv (ISRS).
Mania ( hipomania) este rar (sub 1%) i apare cu precdere la cei cu leziunile n lobul F drept/ alte
zone ale emisferei drepte, inclusiv ganglionii bazali, talamus, zona medio-temporal.
Strile psihotice se ntlnesc n cazuri izolate i sunt episodice, consecutive crizelor convulsive
simptomatice post-stroke. Constau din halucinaii de aspect organic probabil lezrii emisferei
drepte (cortexul T-P) i atrofiei subcorticale. Pot fi intricate cu episoade de delirium.
Reacia catastrofic (Goldstein) const n izbucniri anxioase disproporionate la contrarieri minore,
exteriorizate prin crize de plns i proteste / injurii/ blesteme, opoziionism, refuzul de a mai
coopera, chiar hetero-agresivitate pe fondul unei labiliti emoionale extreme cu embol afectiv,
irascibilitate. n timpul examinrii pacientul este hiperreactiv emoional fa de situaia de examinare
sau persoana examinatorului, chiar dac nu se manifest la modul paroxistic. Reacia catastrofic
este urmarea perceperii subiective, anxiogene, de ctre pacient, a propriilor dizabiliti motorii i
cognitive, fa de care el realizeaz c este neputincios; apare i n alte contexte patologice n care
exist leziuni cerebrale localizate sau nu, ndeosebi leziuni ale emisferului stng i afazie de tip
Broca. Unii o consider chiar un echivalent depresiv al patologiei organice cerebrale, una din
circumstanele de apariie fiind i starea post-stroke.
Sindromul pseudo-bulbar const n tulburri motorii (exagerarea reflexelor, spasticitate, disfagie,
disfonie, sindrom piramidal bilateral) ca urmare a lezrii (vasculare, degenerative, tumorale) a cilor
cortico-bulbare bilaterale, la care se asociaz incontinena emoional (rs i plns spasmodic).
Reacia de indiferen (de tip apatic) fa de persoanele din anturaj, dar i fa de propria stare, cu
minimalizarea dizabilitilor i tendin la dezihibiie moriatic (euforie i glume inadecvate) apare n
leziuni ale emisferei drepte i frontale, inclusiv n statusul post-stroke.
Demena vascular (multiinfarct) nregistreaz o prevalen de 1,5% la femeile cu vrsta cuprins
ntre 75-79 ani i 16,3% la brbaii peste 80 de ani (Rocca .a.,1991). Debuteaz relativ brusc, cu
deteriorare cognitiv progresiv datorat leziunilor ischemice multiple. Diagnosticul trebuie s
evidenieze deficitul cognitiv multiplu prin obiectivarea pierderilor de memorie antero-retrograde i
afectarea i a altor funcii de cunoatere, manifestate cel puin prin unul din urmtoarele tipuri de
semne neurologice: afazia, apraxia, agnozia, afectarea funciile executive(planificarea, organizarea,
secvenierea, finalizarea, abstractizarea). Aceast deteriorare grav trebuie s invalideze pacientul
n domeniul integrrii sale ocupaionale, familiale, sociale suficient de smnificativ pentru a realiza
declinul de la nivelul anterior de funcionare. n demena vascular sunt prezente i simptome
neurologice focale: exagerarea ROT, prezena semnului Babinski, paralizie pseudobulbar
(tetraparez piramidal, dizartrie, voce nazonat, monoton, vorbire cu aprozodie, mers cu pai
mici, trii, cu trunchiul flectat, membrele superioare imobile, micri lente, facies imobil, inexpresiv
cu trsturi czute prin pareza bilateral de tip central a nervului facial, rs-plns spasmodic,
diminuarea forei musculare distale). Examenele CT i RMN evideniaz leziuni vasculare multiple
la nivelul cortexului i al structurilor subcorticale. n cursul evoluiei se pot suprapune episoade de
delirium, alteori se asociaz cu depresia. Printre factorii de risc se citeaz HTA, hipotensiunea
arterial, diabetul, boala coronarian cu/ fr aritmii, hipertrigliceridemia. Evoluia dureaz 3-10 ani
dup care pacientul devine gatos, se caectizeaz, rmne n pat, moare prin accidente noi
vasculare sau unfecii inter-curente, de obicei bronho-pulmonare.
3.5.2.Tulburri psihice n hipertensiunea arterial. Strile de delirium sau tulburri mai superficiale
de contiin, de tip crepuscular pot apare pasager, uneori cu caracter paroxistic n creterile brute
de TA. Obnubilarea contiinei se poate nsoi de lipotimii i este urmat de scurte perioade de
amnezie lacunar. Episoadele confuzionale se nsoesc i de semne neurologice (disartrie,
cecitate, surditate, hiper-/hipoestezii, fenomene afazice, paralizii) reversibile, ceea ce le deosebete
de simptomele similare din ateroscleroza cerebral.
3.5.3.Tulburrile psihice din ateroscleroza cerebral sunt asociate etio-patogenic HTA (de exemplu
boala Binswanger). Strile depresive sunt nsoite de anxietate, idei obsesive, chiar delirante cu
coninut hipocondriac, de prejudiciu de mic amplitudine (limitat la mediul familiar, imediat),
tulburarri de somn. Sunt intersectate uneori de episoade confuzionale vesperale de tip delirium.
Sindromul demenial poate mbrca forma demenei vasculare (descrise mai sus) cu instalare
brusc / progresiv i evoluie oscilant, cu conservarea pentru mai mult vreme, dect n demena
senil / Alzheimer, a nucleului personalitii.
Boala Binswanger (leukoencefalopatia ASC subcortical) este provocat de afectarea vaselor
profunde perforante i a capilarelor substanei albe subcorticale prin ischemia cronic (datorat
sclerozei hipertensive arteriolare). Are loc un proces degenerativ prin microinfarcte care
antreneaz demena, dilatarea ventriculilor, pierderea difuz de substan alb subcortical, mers
cu baza lrgit. Metodele moderne de investigaie (CT, RMN) au relevat frecvena mai mare a bolii
dect s-a crezut i importana factorilor de risc vasculari, prezena disfunciei subcorticale cu zone
de cel puin 2 mm de lezare a substanei albe (edem, tumefiere oligodendroglial n formele acute,
distrugere mielinic- leukoarioz i glioz n forma cronic) vizibile pe CT, RMN.
TERAPII
Terapii biologice:
- chimioterapii (medicaia psihotrop)
- tratamente biologice speciale (TEC)
Psihoterapii
Terapii de integrare:
- terapia ocupaional
- ergoterapia
- socioterapia
Psihotropele
PSIHOLEPTICELE
substane care inhib activitatea sistemului nervos prin scderea vigilitii, reducerea
performanelor intelectuale, sedarea emoional
- includ hipnoticele, neurolepticele, tranchilizantele
PSIHOANALEPTICELE
substane care stimuleaz activitatea SNC prin creterea vigilitii, ameliorarea dispoziiei,
creterea randamentului, vigilitii
includ timoanalepticele (stimulante ale dispoziiei, antidepresive) i nooanalepticele (stimulante ale
vigilitii sau psihoenergizante)
PSIHODISLEPTICELE (perturbatoare psihice) dau tulburri calitative ale activitii psihice n
special n domeniul percepiei, gndirii i dispoziiei
HIPNOTICELE
Induc/faciliteaz instalarea somnului i meninerea lui, de fapt a unei stri care seamn cu
somnul normal n caracteristicele sale electroencefalografice (Nishino i col.,2001).
n cazul insomniei tranzitorii poate fi indicat un tratament farmacologic, dar care nu va dura mai
mult de 3 sptmni. Pacientul va fi monitorizat atent deoarece este expus la medicamente
potenial adictive. n alte situaii, hipnoticele sunt utilizate ca tratamente adiionale n combinaie cu
alte medicamente sau pentru insomnia cronic. Cea mai bun tactic este tratarea tulburrii
psihiatrice subiacent insomniei deoarece tratarea doar a insomniei poate masca tulburarea
primar i presupune riscul potenial de obinuin i apoi dependen fizic / psihic. n
majoritatea cazurilor se uit aplicarea msurilor nefarmacologice de tratament a insomniei
(msurile de igien a somnului de ex. cantitate optim de somn, standardizarea orarului i
condiiilor de somn, ntreruperea substanelor care interfer cu somnul, etc.).
Un profil ideal de hipnotic ar presupune debut rapid al aciunii, durat scurt de aciune,
asigurarea unui somn de calitate fr modificarea arhitecturii somnului, aciune hipnotic selectiv
fr efecte secundare nedorite, lipsa de metabolii activi, efecte reziduale minime i fr fenomene
de rebound, risc minim de toleran sau dependen, fr afectarea performanelor sau a memoriei
i nu n ultimul rnd o variabilitate minim intra- i interindividual astfel ca s nju fie necesar
ajustarea dozelor sau perioade de titrare.
Se utilizeaz urmtoarele clase de hipnotice:
A. Barbiturice
Sunt ureide cu lan nchis al cror nucleu de baz e malonilureea. Traverseaz bariera hemato-
encefalic. Barbituricele cu aciune rapid sau medie sunt metabolizate n ficat, cele cu aciune
prelungit se elimin 70% prin rinichi. Puternice inductoare enzimatice a microzomilor hepatici.
Interfer cu metabolismul a numeroase medicamente antidiabetice, anticoagulante,
antiinflamatoare, antibiotice.Aciune asupra somnului: scad pe EEG cantitatea total de somn
paradoxal (REM); ar aciona att asupra centrilor veghei ct i ai somnului. Au fost mult timp
utilizate nainte de apariia benzodiazepinelor. Barbituricele au o marj mic de siguran, sunt
periculoase n supradoz, au potenial de dependen, produc inducie enzimatic (duc la . Sunt
contraindicate la paceini cu porfirie sau tulburare de hiperactivitate / deficit de atenie.
Efecte secundare: somnolen matinal, senzaii vertiginoase, cefalee, tulburri de coordonare,
echilibru. Efectele sunt mai slabe la compui cu eliminare rapid ( pentobarbital-
Nembutal,Neodorm; secobarbital-Immenoctal,Seconal). La noi se utilizeaz, destul de rar,
fenobarbitalul (Fenobarbital - 100mg i 15 mg pentru uz infantil, aa-numitele luminalete;
Gardenal), barbituric cu efect lent i durabil (aciunea apare in 30-45 min, dureaz 10-12 ore),
condiionat n tablete, fiole de 100 mg. Amobarbitalul (Amobarbital cp.100mg, Dormital, Amital
cp 300 mg, Eunoctal) are o durat de aciune ceva mai scurt (5-7-ore).
Accidente toxicomanie administrarea IV a substanelor cu aciune rapid genereaz o senzaie
de flash apropiat opiaceelor. n sevraj apar mioclonii i crize GM.
B. Hipnotice non-barbiturice
Benzodiazepinele hipnotice. Sunt cele mai frecvent prescrise hipnotice n prezent. Cu toate c
majoirtatea BZD au efecte hipnotice, doar un grup mic au indicaie de hipnotic. Au efect hipnotic
bun, n special cele cu absorbie rapid; de ex. nitrazepam (Mogadon) supozitoare 10 mg, cp.2 i
5 mg; flunitrazepam (Rohypnol) cp.1 mg; triazolam (Halcion) cp.0,5 i 0,25 mg; estazolam
(Nuctalon) 2 mg. Pot fi utilizate ns toate benzodiazepinele cu aciune relativ scurt clorazepat
dipotasic (Tranxene cps. 5, 10 mg), Clobazam (Urbanyl cp.5, 10 mg), oxazepam (Oxazepam,
Seresta 10, 50mg), temazepam (Normison). Distribuia dup absorbie are loc rapid i se
presupune c vrful plasmatic este cel care induce adormirea. Scderea nivelului plasmatic face
posibil trezirea paceinilor n cursul nopii chiar n prezena unor niveluri plasmatice semnificative.
Dac BZD cu timp lung de nnjumtire duc la o posibil sedare diurn n ziua de dup
administrarea hipnoticului i la risc de aumulare, BZD cu timp scurt de njumtire au ca efecte
secundare insomnia de rebound i amnezia anterograd. n principiu, efectele secundare ale
hipnoticelor BZD se suprapun peste efectele secundare generale ale BZD.
C. Hipnotice non-benzodiazepine i non-barbiturice. Glutetimidul (Noxyron, Glutetimid, Doriden, cp
250 mg) este o piperidindion cu aciune hipnotic rapid i scurt. Metaqualona (Revonal,
Mandrax) are efect scurt-mediu i potenial de dependen mare dac se administreaz peste 3
sptmni .Se administreaz oral 100-300mg fiind puin utilizat astzi. Clormetiazolul
(Hemineurin) are timp de njumtire foarte scurt, de 4 ore, utilizat nc la geriatrie. Cloralhidratul
(hidratul tricloracetaldehidei) are aciune rapid i scurt (6 ore) ; se administreaz po sau IR, 0,5
2 g la aduli (rareori, ntruct sunt preferate alternativele mai sus menionate) i numai pentru 2-3
zile. O anumit utilitate ca hipnoinductoare pot avea antihistaminicele sedative ca difenhidramina i
AD cu proprieti antihistaminice ca doxepina, amitriptilina.
Clormetiazolul (hemineurin) timp de njumtire foarte scurt, de 4 ore, la geriatrie
Tratamentul cu doze intermitente ar putea crete riscul de diskinezie tardiv. Aceasta ar fi mai
curnd de corelat cu tratamentele neuroleptice intermitente efectuate la pacieni cu tulburri
afective i ar reflecta o sensibilitatea a acestui tip de pacieni la neuroleptice. Oricum, pacienii care
necesit tratamente neuroleptice continui vor primi cele mai mici doze posibile pentru a controla
simptomatologia psihotic.
Tratamentul de meninere cu neuroleptice i-a dovedit rolul n prevenirea recurenelor psihotice i a
respitalizrilor schizofrenilor. Majoritatea pacienilor beneficiaz de aciunea profilactic a
tratamentului continuu. Totui, aproximativ 30 40% dintre pacienii pe tratament de meninere vor
suferi un episod psihotic ulterior dar se pare cu apariie ntrziat de administrarea tratamentului de
meninere. Se recomand 1-2 ani de tratament pentru pacienii la primul episod- Pacienii trebuie
s fie informai c au n continuare un risc mare de recdere dac medicamentul va fi ntrerupt. La
cei cu episoade multiple, durata ar fi de 5 ani (un standard actual), iar n cazul celor care sunt un
pericol pentru sine sau alii n timpul oricruia dintre episoade, tratamentul va dura nedefinit. Pentru
a judeca importana tratamentului de ntreinere/meninere, trebuie cunoscute consecinele
serioase ale recderii la aceti pacieni. Durata recderii nu se limiteaz la o perioad circumscris
de spitalizare care urmeaz reapariiei simptomelor pozitive sau a modificrilor comportamentale.
Unii pacieni nu mai revin la nivelurile premorbide de funcionare sau sufer consecine sociale
ireversibile ale episoadelor succesive de boal. Se acumuleaz niveluri crescnde de morbiditate
sub forma unor simptome reziduale sau persistente i scderi ale funcionrii fa de statutul
premorbid (sau anterior episodului). Acest proces de morbiditate acumulat n contextul
exacerbrilor i remisiunilor (relative) a fost descris ca deteriorare. Avnd n vedere aceast
evoluie, nu e surprinztor s observm c rspunsul la tratament al pacienilor n timpul primului
episod de boal este diferit fa de stadii ulterioare ale bolii. Pacienii la primul episod au rspunsuri
terapeutice mai bune la NL, sunt mai sensibili la dezvoltarea de EPS, au nevoie de doze mai mici
de NL. n plus, tratamentul eficient al primului episod poate ameliora nivelul de recuperare i
rezultatul pe termen lung - deci momentul cel mai oportun pentru intervenii optime de tratament
pare s fie primul episod de boal (de aici preocuparea actual pentru identificarea timpurie i
prevenirea psihozei)
Tabel. Msuri de eficacitate antipsihotic
Simptome pozitive Efecte secundare
Simptome negative Afectare funcional
Pacieni refractari Prevenirea recderii
Simptome afective Deficite cognitive
Deteriorare
La ntreruperea tratamentului crete rata recderilor, iar formele de recdere sunt mai severe, cu
risc de comportament antisocial, afectarea funcionrii sociale i profesionale, risc de autovtmare
sau suicid. n timpul unui episod acut, antipsihoticele controleaz simptomele pozitive (halucinaii,
idei delirante, tulburri de gndire) i nu simptomele negative sau deficitele neurocognitive. O parte
nsemnat vor rspunde parial chiar cu tratament bine adaptat. De asemenea este important de
recunoscut timpuriu semnele de recdere (cu prodrome ca disforie, anorexie, insomnie, retragere
social) pentru a iniia ct mai repede tratamentul. ncercarea de a trata intermitent i de a reiniia
tratamentul la primele semene de recdere nu a dat rezultate favorabile, ci chiar a dus la creterea
ratei de recdere. Tratamentul cu antipsihotice dept a avut rate de recdere mai mici dect
tratamentul per os. Aa stnd lucrurile, se pare c medicamentul ideal ar fi un atipic dept. S-a
vzut c pacienii pe haloperidol dept la doze echivalente clinic cu un NL standard prezint o
reducere cu 20% a EPS msurate pe scala Simpson Angus (deci apare un beneficiu nu doar de
complian, ci i de reducere a efectelor secundare).
Dac studiem evoluia schizofrenilor, observm c o treime va recade n doi ani de la refacerea
dintr-un episod acut, iar alt parte (10 30%) va supravieui fr tratament, fr simptome i la un
nivel similar de funcionare de-a lungul celor doi ani. Se pare c cei cu pronostic mai bun ar avea
mai multe halucinaii auditive, mai multe trsturi depresive, perioade mai scurte de boal i
personalitate premorbid neafectat, alturi de o competen psihosocial mai bun. ,
MODUL DE ACIUNE AL NEUROLEPTICELOR
Antipsihoticele tipice, clasice au cel puin patru aciuni: blocarea D2, blocarea receptorilor colinergici
muscarinici (M1), blocarea receptorilor alfa adrenergici (alfa1) i blocarea receptorilor histaminergici
(H1). Antipsihoticele difer n capacitatea lor de a bloca aceti receptori de unde i diferena
profilurilor terapeutice ale lor. Antagonismul D2 mediaz att efectele terapeutice ct i unele
efecte secundare antagonismul se produce la nivelul celor 4 ci dopaminergice din creier (calea
mezolimbic, mezocortical, nigrostriatal, tuberoinfundibular) dar folositoare este doar blocarea
cii mezolimbice. Restul cilor afectate vor genera efecte secundare, un pre de pltit pentru a se
obine blocarea cii mezolimbice. Blocarea cii nigrostriatale, cale cheie pentru controlul micrilor,
duce la tulburri motorii de tip parkinsonian. Odat ce calea nigrostriatal se proiecteaz pe
ganglionii bazali, parte a sistemului extrapiramidal din SNC, efectele secundare asociate cu
blocarea receptorilor dopaminergici se numesc uneori reacii extrapiramidale incluznd akatisia ,
distonia, alturi de tremor, rigiditate, akinezie/bradikinezie. Dopamina i acetilcolina au o legtur
reciproc la nivelul cii nigrostriatale. Neuronii dopaminergici realizeaz legturi postsinaptice cu
neuronii colinergici. Ca urmare DA blocheaz eliberarea de Ach de la nivelul postsinaptic al
neuronilor colinergici nigrostriatali. Dac activitatea dopaminergic scade n urma blocrii
receptorilor dopaminergici, atunci acetilcolina devine mult mai activ i duce la producerea de
reacii extrapiramidale (mecanismul farmacologic al reaciilor extrapiramidale este un deficit de
dopamin cu exces de acetilcolin). Corectarea se face cu ajutorul unui agent anticolinergic
(trihexifenidil-Romparkin, Artane,Aparkane, benztropina- Cogentin, biperiden-Akineton,
Desiperiden, bornaprina-Sormodren, procyclidina-Arpicoline, Kemadrine, tropatepina-Lepticur,
orphenadrina- Disipal, Orfen, Norflex, etybenzatropina-Ponalide).. La blocarea de lung durat a
cii nigrostriatale prin tratament cronic cu NL se poate produce diskinezia tardiv (se produce o up-
reglare a receptorilor DA postsinaptici). Blocarea cii mezocorticale ar duce posibil la sindromul de
deficit indus de neuroleptice. Calea tuberoinfundibular controleaz secreia de prolactin (PRL),
blocarea DA ducnd la creterea nivelelor serice de PRL (efecte: galactoreea, amenoreea,
infertilitate)..
n doze mici blocajul indus de NL ar fi mai ales presinaptic (de unde efectele dezinhibitorii i
stimulante ale acestei posologii).
ANTIPSIHOTICE ATIPICE
Termenul de atipice a aprut n urma experienei clinice cu clozapin, care prezint proprieti
farmacologice diferite de cele ale altor neuroleptice (antipsihotice tipice). Clozapina devine astfel
prototipul atipicelor. ntre timp au aprut mai multe medicamente care au fost ncadrate n categoria
antipsihoticelor atipice risperidona, olanzapina, quetiapina, amisulpridul, ziprasidona.
Majoritatea atipicelor pot fi socotite antagoniti duali de dopamin i serotonin. Clozapina era
diferit de agenii tipici prin efectele extrapiramidale minime sau absente, lipsa practic a diskineziei
tardive, cretere minim sau nul a PRL, eficacitate pe simptomele negative i eficacitate n
tratarea schizofreniei rezistente. Nici unul dintre noii compui nu acoper complet prototipul
clozapin. Lipsa de specificitate a clozapinei pentru un anumit tip de receptor dopaminergic i
afinitatea i fa de receptori serotoninergici, muscarinici, adrenergici i histaminergici sugereaz c
este un NL cu o baz de aciune extins. Se pare c beneficiul clozapinei (i a altor atipice ca
risperidona, seroquel i sertindole) vine din efectele selective pe neuronii dopaminergici
mezolimbici i mezocorticali. Studiile arat c de asemenea antipsihoticele atipice scad simptomele
negative prin potenarea activitii dopaminergice prefrontale, scznd n acelai timp activitatea
acestui NT la nivel mezolimbic, ceea ce duce la activitatea sa antipsihotic. Activitatea pe sistemul
nigrostriatal este redus ceea ce face ca efectele extrapiramidale s fie reduse. De fapt, atipicele
valorifica interaciunile 5HT-DA de la nivelul tractului nigrostriat astfel: n mod normal 5HT inhib
eliberarea DA att la nivelul neuronilor dopaminergici din substantia nigra, ct i la cel al
terminaiilor axonice din ganglionii bazali (neostriat). Nu trebuie uitat sau omis un amnunt
important: controlul eliberrii DA de ctre 5HT este posibil datorit faptului c exist receptori
5HT2a i pe neuronii DA-ergici din nigrostriat. Astfel ei pot primi semnale serotoninergice de
frnare a eliberrii de DA pe filiera (serotoninergic) a axonilor neuronilor rafeului (locul de
concentrare a neuronilor serotoninergici).
Atipicele au actiune duala antipsihotica, si anume sunt atat antagonisti ai receptorilor 5HT, cat si ai
receptorilor D2. Dar in ce fel se exercita aceasta actiune duala? Atipicele sunt antagonisti DA-minici
prin blocarea receptorilor D2 postsinaptici din calea nigrostriata. Dar mai sunt si antagonisti ai
receptorilor 5HT2a presinaptici datorita afinitatii pentru acestia: blocindu-i pe acestia
antagonizeaza activitatea 5HT-ergica, ceea ce, implicit duce la activitate DA-ergica crescuta(
pentru ca, in mod normal 5HT inhiba eliberarea DA). Deci prin antagonismul 5HT atipicele inhiba
propriul lor antagonism DA, sau mai exact il dezinhiba/inverseaza. Rezulta cresterea eliberarii de
DA in fanta sinaptica. Prezenta DA in cantitate crescuta face ca aceasta sa intre in competitie cu
atipicul insusi pentru receptorii D2 si sa-i inverseze (de fapt sa-i reduca) acestuia actiunea
dopamino-blocanta. Ce rezulta? Rezulta, datorita inversarii/inhibarii actiunii de blocare a
receptorilor D2 din striat, reducerea pina la absenta a efectelor secundare extrapiramidale si a
diskineziei tardive, pretul actiunii DA-blocante intense a antipsihoticelor clasice. Clozapina i alte
NL atipice sunt inhibitori puternici ai receptorilor 5HT2, mai ales a subtipurilor 5HT2a i 5HT2C.
Reiese din cele spuse mai sus c cea mai sumar descriere a calitii de a fi atipic a unui agent
antipsihotic ar fi: - antagonism dual al 5HT2a i D2; risc sczut de fenomene extrapiramidale. Aa
cum am artat mai sus, aciunea antipsihotic i capacitatea redus de a da efecte
extrapiramidale poate fi atribuit antagonismului pe 5HT2a combinat cu inhibiia D2 mezocorticali.
(se tie din studii pe animale c stimularea 5HT2a crete sinteza i eliberarea de dopamin n
creierul animalului iar antagonitii de 5HT2a reduc efectele stimulatoare ale amfetaminei, substan
care produce n doze mari simptome de schizofrenie paranoid, posibil datorit capacitii sale de a
duce la eliberarea de dopamin la nivelul regiunilor mezocorticale i mezolimbice din creier).
Serotonina modific modul de eliberare al dopaminei. Antagonitii 5HT2 produc o activare indirect
a activitii celulelor dopaminergice mezencefalice alturi de o cretere a eliberrii de dopamin la
nivelul cortexului frontal. Consecina combinrii antagonismului D2 cu 5HT2 este o ntrire selectiv
a activitii dopaminergice n cortexul prefrontal i, ca o consecin, o corectare a dezechilibrului
regional ntre sistemele dopaminergice corticale i mezencefalice. Plecnd de la experiena
acumulat prin aplicarea n tratament a clozapinei, s-au profilat dou ci de dezvoltare de noi NL.
Prima cale a iniiat dezvoltarea unor medicamente care s se apropie de profilul farmacologic al
clozapinei dar care s nu aib efecte adverse hematologice (un exemplu este olanzapina). Cea de
a doua cale a implicat aciunea pe receptori specifici, pe D2 sau combinaii diferite de blocare D2 i
5HT2a (ex. risperidona).
ANTIPSIHOTICE
DCI Denumire comercial DOZE
CHLORPROMAZINE THORAZINE
CLOZAPINE CLOZARIL, LEPONEX
FLUPHENAZINE PROLIXIN
HALOPERIDOL HALDOL
OLANZAPINE ZYPREXA
PIMOZID ORAP
QUETIAPINE SEROQUEL
RISPERIDONE RISPERDAL, RISPOLEPT
THIORIDAZINE MELLARIL
TRIFLUOPERAZINE STELAZINE
ZIPRASIDONA GEODON
ANTIDEPRESIVE
Sunt psihotrope care restabilesc dispoziia depresiv (aciune timoanaleptic) pn la normalizarea
ei, fie chiar pn la inversiunea ei (excitaie maniacal). Se admite c depresia s-ar datora unui
deficit de noradrenalin i/sau serotonin la nivelul receptorilor sistemelor respective. Acest deficit
poate fi combtut n dou feluri. n primul rnd, prin inhibiia recaptrii celor doi transmitori din
fanta sinaptic, astfel nct va crete cantitatea lor n fant cu exercitarea unei activiti fiziologice
mai intense. n al doilea rnd, prin inhibiia catabolizrii intracerebrale a neurotransmitorilor, prin
inhibiia unor enzime ce particip la acest proces (cum e cazul timoanalepticelor care inhib MAO
crescnd astfel cantitatea de nA i 5HT cerebral). Nu exist diferene mari de eficacitate ntre
diferitele clase de antidepresive. Cu toate acestea, profilul de efecte secundare al acestor
medicamente difer i aceste profiluri pot deveni unul dintre factorii principali n decizia de
prescriere a unui anumit antidepresiv.
Noile antidepresive difer ca structur de compuii claselor anterioare ceea ce a adus o serie de
avantaje n aciune i n spectrul de efecte secundare. Aceasta a simplificat utilizarea
antidepresivelor n practica clinic i a extins utilizarea unor preparate n alte patologii cum ar fi
depresia atipic, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburrile de anxietate. n ciuda succeselor
nregistrate, ca i n cazul antidepresivelor clasice nu mai mult de 60 70% dintre pacienii cu
depresie major vor avea rspuns la un anumit medicament, iar adesea rspunsul nu se observ
mai devreme de 2-3 sptmni. Clinicianul se poate pronuna asupra eficacitii unui AD la un
pacient dat dup aplicarea timp de 4-8 sptmni a unei doze ce tinde spre doza maxima indicat.
Dac tratamentul antidepresiv este scos pn ntr-un an de la remisiune, exist un risc de 50% ca
pacientul s aib un alt episod de tulburare depresiv major. Dac tratamentul este continuat mai
mult de un an de la remisiune, exist un risc de 10-15% de recuren astfel c recomandrile
actuale indic tratarea primului episod cu un antidepresiv pn la remisiune i apoi nc 6-12 luni
de continuare a tratamentului. Pentru cei cu mai multe episoade, lucrurile sunt mai puin clare.
Cercetrile mai noi indic i faptul c doza de AD care a indus remisiunea va fi i cea de meninere
(i nu din doz cum se spunea pn acum). n cazul pacienilor rezisteni la tratament, schemele
de tratament sunt variate i de o mare diversitate, mai nti fiind aplicate o secven de AD, iar apoi
diferite combinaii. Majoritatea informaiilor sunt din comunicri disparate. pn la 2/3 din
pacienii depresivi rspund la un antidepresiv, iar cel puin 90% rspund finalmente, dup mai
multe ncercri succesive cu diferite antidepresive/combinaii de antidepresive. Pn la jumtate
din cei care rspund la tratament ajung n stadiul de remisiune complet (stadiul asimptomatic) n
primele 6 luni de tratament, iar aproximativ 2/3 (dup unii autori chiar ) se pot remite dup 2 ani
de tratament continuu, aa cum arat meta-analize citate de Stahl (2000). Aproximativ din
pacienii respondeni recad nuntrul intervalului primelor 6 luni de remisiune dac sunt trecui pe
medicaie placebo, n comparaie cu doar 10-25% n cazul celor care continu s ia antidepresivul
care le-a adus remisiunea.
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
Primele antidepresive au fost cele triciclice i IMAO. Ulterior s-au dezvoltat i preparate ncadrate n
grupa antidepresivelor tetraciclice. Triciclicele i tetraciclicele au structuri similare, iar efectele
biochimice sunt de asemenea similare. Iniial s-a pus accentul pe capacitatea lor de a bloca
recaptarea nA i/sau 5HT. Aceast capacitatea a stat la baza teoriilor asupra biologiei depresiei,
respectiv teoriile privind nivelul sczut al nA i 5HT. Datele de cercetare acumulate de-a lungul
anilor au dus la teorii tot mai complexe pentru c efectele farmacologice ale medicamentelor sunt
mai mult dect efectul primar de recaptare a neurotransmitorilor respectivi i include efecte pe
receptorii pre- i postsinaptici, pe sistemele de mesageri secundari i alte sisteme de
neurotransmitori, o modulare a sintezei neurotransmitorilor i o reglare a expresiei genetice a
celulelor. Aceste efecte complexe conduc la diferene din punct de vedere al eficacitii i efectelor
secundare. La un moment dat, s-a vorbit de efectele relative de recaptare a nA (proprieti
activatoare) fa de 5HT (proprieti sedative). Sedarea, de exemplu, este acum atribuit nu numai
efectelor 5HT i anticolinergice, ci i efectelor pe H1.
tabel. Principalele mecanisme de aciune ale AD
1. mecanisme presinaptice
- blocarea recaptrii monoaminelor, n principal 5HT i nA
antagonizarea inhibiiei presinaptice, prin autoreceptorii alfa2 i 5HT1A
2. mecanisme postsinaptice
- desensibilizarea receptorului beta postsinaptic
- desensibilizarea receptorului 5HT2
- mecanisme de transducie intracelular, prin intermediul formrii de
mesageri secundari intracelulari i a activitii tirozinkinazelor
3. mecanisme de modulare hormonal, n principal legate de glucocorticoizi
4. variaii n expresia genetic, n special prin inducerea genelor c-fos n diferite localizri cerebrale
5. aciune asupra plasticitii neuronale, evitnd distrugerea neuronal i protejnd homeostazia
sinaptic
n tratamentul cu triciclice sunt necesare cteva msuri generale. Efectele secundare pot fi mai mici
dac se reduce doza sau pot fi evitate prin creterea treptat a dozelor. n caz de efecte secundare
persistente, se poate utiliza alt antidepresiv cu profil distinct de efecte secundare. Doza care a dus
la rspuns este doza de meninere a tratamentului. La ntreruperea tratamentului, este prudent de
a reduce doza zilnic cu maximum 25 50 mg pe zi la fiecare dou trei zile. La ntreruperea
brusc pot apare fenomene de rebound, de ex. colinergice (grea, crampe, transpiraii, cefalee,
vom, etc.)
EF ECT E SEC U ND AR E AL E AN T ID EPR ESIVEL OR T R IC ICL IC E
La nceputul tratamentului se poate produce suprasedare (somnolen, senzaie de slbiciune,
apatie), mai rar supraactivare (anxietate, insomnii, nelinite care rspunde la sedative,
tranchilizante). Aplicarea n asociere cu alte psihotrope sau combinarea unui AD sedativ cu unul
activator (cu excepia IMAO) reduce aceste fenomene care de altfel se atenueaz spontan. Dac
persist, este necesar revizuirea dozelor.
fenomene anticolinergice uscciunea gurii, tahicardie, retenie urinar, constipaie, creterea
presiunii intraoculare, tulburri de acomodare vizual. AD triciclice sunt CI la prostatici i
glaucomatoi, doze reduse la btrni.
fenomene cardio-vasculare hipotensiune (ortostatic ndeosebi, ce poate surveni n orice
perioad de tratament), foarte rar hiperTA. IMAO poate declana HTA paroxistic grav, care
apare la asocierea cu medicament cu proprieti hipertensive (efedrin, amfetamine) sau cu AD
triciclice sau dup alimente bogate n tiramin. De aceea asocierea AD triciclice cu IMAO este de
evitat, se respect un interval de 14 zile dup ntreruperea IMAO, este riscant de asemenea
asocierea IMAO cu ECT. AD triciclice nu se administreaz dup un IM recent i se d cu pruden
la cardiaci datorit capacitii de a da aritmii i efectul inotrop negativ.
Dermatologice - vasculit cutanat, urticarie, fotosensibilitate
Complicaii hepatice mai ales la IMAO
metabolice, endocrinologice amenoree, galactoree, cretere ponderal excesiv
neurologice, psihiatrice atenie la virajul din depresie n manie sau hipomanie, tremor,
scderea pragului convulsivant, provocarea de cicluri rapide n tulburarea bipolar
Riscul de suicid supradozaj cu triciclice e mai primejdios dect cu tetraciclice (produce
tulburri cardiace, are aciune epileptogen care poate genera convulsii)
IMAO I RIMA
Au fost utilizate n tratarea a numeroase tulburri ntre care depresia major i cea atipic,
tulburarea de panic fr/ cu agorafobie, fobia social, neurodermatite, migrene, hipotensiunea
ortostatic idiopatic. Eficacitatea mai slab a IMAO fa de triciclice e o concluzie a unor studii
care utilizeaz doze IMAO mici. IMAO acioneaz prin inhibarea monoaminoxidazei, enzima
responsabil de metabolizarea neurotransmitorilor catecolaminici i indolaminici (respectiv nA i
5HT). Inhibarea MAO duce la o acumulare de neurotransmitori n granulele presinaptice, ceea ce
duce la o cantitatea mai mare de neurotransmitor disponibil n fanta sinaptic i
hipersensibilitatea receptorilor postsinaptici diminu spre normal. Sunt necesare cel puin 2-3
sptmni pentru ca medicamentul s creasc semnificativ nivelul monoaminelor(de ex. 5HT).
Exist dou subtipuri de MAO, A i B. Primul subtip acioneaz preferenial pe nA/5HT, de aici
aciunea antidepresiv, dar i riscul crizelor hipertensive dac exist n diet alimente ce conin
tiramin. Subtipul B acioneaz pe dopamin. Selegilina (Jumex, Deprenyl) este la doze mai mici
cu aciune specific pe substratul DA i se utilizeaz n tratamentul bolii Parkinson. Antidepresivele
IMAO nu au specificitate de substrat.
Utilizarea IMAO a necesitat precauii legate de asocierile medicamentoase i chiar de diet
(trebuiau evitate medicamente ca amfetamine, decongestionante nazale, metilfenidat,
antidepresive i sunt necesare restricii dietare care privesc brnzeturile fermentate, salamuri, sos
de soia, berea,vinul,buturile tari, cu excepia vodcii, sherry, fructele prea coapte, drojdia de bere,
petele marinat, ficatul de pui/vit, produsele fermentate n general, respectiv evitarea substanelor
cu efect simpatomimetic sau a aminelor i precursorilor acestora (dopa, levodopa, histamina,
tirozina) datorit riscurilor de producere a unor accidente (cefalee, creteri mari ale tensiunii
arteriale). Amina presoare n principal responsabil de acest efect este tiramina, produs prin
decarboxilarea tirozinei. Tiramina determin eliberarea de nA din siturile de stocare din terminaiile
nervoase. nainte de a trece la alt tratament trebuie ateptat un interval de 14 zile, timp necesar
refacerii enzimelor MAO (legate ireversibil de substana inhibitoare). Unii autori recomand ca dieta
fr tiramin s dureze o lun i dup ntreruperea preparatului.
Recent au aprut compui cu efect de inhibiie MAO, dar la care legarea de MAO este reversibil
(RIMAO). Compuii reversibili au avantajul c aciunea lor pe enzim poate fi oprit de prezena
unei concentraii mari a substanei naturale, deci nu exist riscul ca n cazul prezenei n alimente a
tiraminei s se produc o criz hipertensiv. n plus, au fa de IMAO ireversibile i o durat mai
scurt de aciune. Astfel, brofaromina are un timp de njumtire de 12 ore n creier fa de cteva
zile ct are un IMAO ireversibil. n plus, IMAO reversibile nu numai c se metabolizeaz mai
repede i nu se acumuleaz dar prin aceasta se pare c demonstreaz i o mai mare specificitate
fa de izoenzima preferat, nu se ntmpl ca dup un tratament cronic s se piard selectivitatea
ca n cazul IMAO ireversibile. Dintre IMAO reversibile, brofaromina (Consonar), cimoxatona,
moclobemidul (Manerix-Roche, Aurorix), befloxatona i toloxatona sunt AD eficiente. Exist dovezi
c unii compui ca moclobemidul acioneaz ca promedicament, respectiv formeaz metabolii
activi care au o afinitate mai mare fa de MAO-A dect compusul iniial.
EF ECT E AD VER SE IM AO
alergice rash, erupie maculopapuloas
cardiovasculare scderea ritmului atrioventricular, scderea intervalului QT, hipotensiune
ortostatic, crize hipertensive
disfuncii sexuale
psihiatrice viraj de la depresie la manie
neurologice determinnd deficit de piridoxin duce la ncordare muscular
sindrom de sevraj la ntreruperea medicaiei delirium, comaruri, halucinaii, catatonie
MIRTAZAPINA (AD din clasa NaSSA). Este structural asemntoare cu mianserina (Lerivon,
Miansan, Mianserina), dar are un profil farmacologic unic, diferit de celelalte antidepresive
antagonist puternic al auto- i heteroreceptorilor centrali alfa2 adrenergici, antagonist al receptorilor
5HT2 i 5HT3 i efect minim pe recaptarea monoaminelor. Intensific transmisia noradrenergic
dar nu prin inhibiia recaptrii ci prin blocarea autoreceptorilor presinaptici alfa2 care duce la
eliberarea de nA. Blocnd preferenial heteroreceptorii alfa 2 de pe neuronii serotoninergici va
influena eliberarea de serotonin. Prin blocarea receptorilor 5HT2 i 5HT3 i efectele de mai sus
pe heteroreceptori, efectul net este de potenare selectiv a neurotransmisiei mediat prin 5HT1.
De aici i profilul diferit al efectelor secundare n raport cu ISRS, care stimuleaz neselectiv
receptorii 5HT.
Mirtazapina (Remeron) are afinitate joas pentru receptorii muscarinici, colinergici i dopaminergici,
dar are afinitate nalt pentru receptorii H1. Combinarea activitii antihistaminice cu potenarea
transmisiei noradrenergice poate explica faptul c AD este mai sedativ la doze mici dect la doze
mari. Ca majoritatea AD, suprim somnul REM. Dintre efectele secundare somnolen, sedare
excesiv, gur uscat, creterea apetitului, cretere ponderal. De obicei, efectele secundare sunt
uoare i tranzitorii i scad n timp. Nu sunt modificri semnificative cardiovasculare sau
psihosexuale. Are efecte antihistaminice.
STRATEGII N UTILIZAREA AD. n ciuda descoperirilor realizate n domeniu, exist puine date
de aplicare clinic general care s permit realizarea unei predicii privind care molecul AD va fi
eficient la un pacient dat. Evidenele sunt incomplete, puin susinute de probe concludente.
Profilul simptomatic (inhibiie, anxietate, slab control al impulsului, nelinite, etc) ar trebui s ofere o
orientare util pentru clinician n alegerea medicamentului. Caracterul atipic (n sensul DSM-IV-
TR) al depresiei (depresia atipic- hipersomnie, hiperfagie, apeten pentru glucoz) are ca
indicaie IMAO. Bipolaritatea pune problema producerii de viraje maniacale la pacienii cu depresie
bipolar. Unele date afirm c ISRS i bupropion induc virajul cu o frecven mai mic. Trsturile
psihotice n contextul unui episod depresiv vor orienta spre utilizarea concomitent a AD cu
antipsihotice sau aplicarea ECT.
Numeroase studii clinice nu menioneaz totdeauna diferene majore ntre diferitele antidepresive,
sau fa de un AD de referin, cum este considerat imipramina. Realitatea clinic nu confirm
adesea aceste afirmaii i se pune n discuie superioritatea unor AD n cazurile grave spitalizate.
Efectele secundare i interaciunile sunt probabil criteriile cele mai utilizate, mai ales la pacienii
vrstnici. Aceste criterii se refer la alegerea AD n funcie de tulburrile concomitente ale
pacientului sau tratamentele care le primete pentru aceste tulburri. Deci n prim plan trece
tolerabilitatea, ca prim pas n instaurarea unui tratament AD suficient ca doz sau timp de
administrare.
O problem aparte este rezistena la tratament. S-au stabilit, fr a deveni standarde, diferite
strategii de tratament ale depresiei rezistente. Motivele pentru care un pacient anume nu rspunde
la un AD prescris timp suficient i n doz suficient sunt variate i includ variaii farmacogenetice
ntre persoane, probleme de farmacocinetic, posibile interaciuni cu alte medicamente, starea de
sntate a pacientului, prezena unor comorbiditi psihiatrice sau abuz de substane. i-au probat
o mai bun eficacitate urmtoarele strategii: trecerea la alt AD dintr-o clas diferit, combinarea
AD, n general unul cu profil major serotoninergic cu unul mai noradrenergic, schimbarea cu
venlafaxin la doze nalte, ceea ce conduce la obinerea unui efect similar cu varianta anterioar
dar utiliznd doar o molecul, adugarea de litiu, adugarea de T3, adugarea de mianserin sau
mirtazapin la un AD triciclic, un IMAO etc.
ANXIOLITICE
MEDAZEPAM RUDOTEL
OXAZEPAM CP. 10 I 50
SERAX, 50 MG; 30
SERESTA 300 MG
NORMOTIMIZANTE, ORTOTIMIZANTE
BENZODIAZEPINE:
BENZODIAZEPINE
TRICICLICE
Loprazolam Havlane 1 mg
Alprazolam Frontin, Helex, Xanax 0,25; 0,5; 1 mg
Triazolam Halcion 0,25; 0,5 mg
Midazolam Dormicum 7,5;15 mg
ALTE HETEROCICLICE
Zolpidem Stilnox 10 mg
Carbamai / derivai de Equanil 400 mg
propandiol: Meprobamat
ARILPIPERAZINE
Buspirona Buspar, Stresigal, Tensispes 5; 10 mg
FENOTIAZINE ALIFATICE
Clorpromazin Largactil, Plegomazin 25; 100 mg
f 25; 50 mg
Levomepromazin Nozinan 5; 25; 50; 100 mg
(Metotrimeprazin)
TIOXANTENE
Clopentixol Clopixol 10; 25 mg
Flupentixol Fluanxol
IMAO / RIMAO
Tranylcypromine Paruate
Iproniazide Marsilid
Isocarboxazid Marplan
Brofaromin Consomar
Toloxatone Humoryl
Fenelzin Nordil
Moclobemide Moclomine / Aurorix
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
Imipramin Tofranil 10; 25 mg
Clomipramin Anafranil 10; 25; 75 mg
Trimipramin Surmontil 25; 100 mg
Amitriptilin Elavil, Teperin, Laroxyl, Saroten 10; 25; 50; 75 mg
Doxepin Sinequan 10; 25; 50; 75 mg
Tianeptine Coaxil, Stablon 12,5 mg
ANTIDEPRESIVE TETRACICLICE
Mianserin Lerivon, Athymil 10; 30; 60 mg
Mirtazapine Remeron
Maprotiline Ludiomil, Maprolu
ANTIDEPRESIVE DICICLICE
Sertralina Zoloft, Tatig 50; 100 mg
Citalopram Celexa, Seropram, Cipramil 20; 40 mg
Paroxetine Seroxat, Paxil 20 mg
Trazodone Desyrel 50; 100; 150 mg
ANTIDEPRESIVE MONOCICLICE
Reboxetina Edronax 4 mg
Fluoxetina Prozac, Fluctin, Magrilan, Flomax 20 mg
Duloxetine
Nefazodone Serzone 50; 100 mg
Fluvoxamine Fevarin, Floxyfral, Luvox 50, 100 mg
Venlafaxina Effexor, Efectin, Trevilor 37,5; 75 mg
Milnacipran Ixel 25; 50; 100 mg
Epidemiologie
n 1995, n S.U.A., 52 % din populaie utilizase
alcoolul n ultima lun, 17 % avusese un episod de beie
acut n ultima lun i 6 % ntruniser criteriile de mari butori (Kaplan, Sadock, 1998).
Prevalena pe durata vieii pentru abuzul i dependena de alcool este n S.U.A. de
aproximativ 15 % n populaia general, circa 100.000 de decese fiind cauzate anual de
complicaiile acestei boli.
TABEL 5.:
URGENE N CAMERA DE GARD CONSECUTIVE CONSUMULUI DE DROGURI:
Amfetamine Hipertensiune; risc de violen
Cannabis Ideaie paranoid
Cocain Agitaie, ideaie paranoid, tahiaritmii, infarct miocardic
Halucinogene Halucinaii, tulburare delirant sau dispoziional, tahicardie
Sedative Status epilepticus, sindrom similar delirium tremens
Inhalante Euforie, impulsivitate, aritmii cardiace, depresie respiratorie, stupor
Opioide Euforie, letargie, somnolen
Unul din factorii care complic evaluarea este reprezentat de distorsiunile n raportrile
pacienilor referitoare la cantitatea i tipul de droguri utilizate.
TABEL 6.:
TULBURRI PSIHIATRICE LEGATE DE ABUZUL DE SUBSTANE
Intoxi Sev Stare Stare Tulburri Tulburare Sindrom
caie raj confuzional confuzional de delirant amnestic
(n (n sevraj) dispoziie
intoxicaie)
Amfetamine + + +
Cannabis + +
Cocaina + + + +
Halucinoge
+ + +
ne
Inhalante +
Fenciclidina + + + +
Sedative + + +
Opioide + + +
TABEL 7:
SEMNE CLINICE LA EXAMENUL INIIAL
TA Pupile Tremor Febr Puls Respiraie
Intoxicaia cu HTA Midriaz Da da Tahicardie Tahipnee
amfetamine
Intoxicaia cu Tahicardie
cannabis
B. Opioidele
B.1 Intoxicaia cu opioide
Grupul de substane din aceast clas include:
heroina, morfina, codeina, hidromorfon, meperidina,
Trsturi clinice metadona, pentazocina, propoxifen. Intoxicaia cu
opioide reprezint o urgen veritabil, putnd duce la
com, edem pulmonar i stop respirator. Dup
administrarea intravenoas a heroinei, efectul apare n 2
5 minute i se menine pentru cel puin 10 30 minute. n cazul administrrii orale trebuie
inut seama de efectul opioidelor asupra tranzitului gastrointestinal, astfel nct detresa
respiratorie poate prea c se amelioreaz iniial, doar pentru a se agrava ulterior.
Semne clasice:
-mioz (dar n acidoz i n hipoxia sever pupilele devin midriatice)
-euforie iniial urmat de letargie i somnolen
-dizartrie
-tulburri de atenie i memorie
-afectarea capacitii de judecat, dar spre deosebire de intoxicaiile cu stimulante,
fenciclidin sau inhalante n intoxicaia cu opioide se constat rareori un comportament
agresiv
-constipaie, grea, vrsturi
-mioclonii, hiperpirexie
-hipotensiune arterial (iniial moderat, dar scade dramatic odat cu instalarea anoxiei,
moment indicat i de conversia miozei n midriaz)
-aritmiile cardiace apar dupa instalarea anoxiei, sau de la debut n cazul supradozarii de
propoxifen.
Edemul pulmonar reprezint cea mai redutabil complicaie a intoxicaiei cu opioide.
n intoxicaiile cronice apar abcese, celulit, osteomielit, endocardit, encefalopatie
postanoxic, rabdomioliz, necroza tubular acut, glomerulonefrit, tromboflebit.
este relativ simplu dac se pot obine informaii de la
Diagnosticul diferenial pacient sau aparintorii acestuia. Altfel, trebuie luate n
considerare intoxicaiile cu sedative sau alcool (cazuri n
care lipsete mioza) precum i intoxicaiile mixte.
Administrarea de naloxon reprezint cel mai bun test
pentru clarificarea diagnosticului.
Tabel 8:
DOZA INIIAL DE METADON STAB N FUNCIE DE SEVERITATEA SIMPT DE
SEVRAJ:
Semne i simptome Doza iniial de
metadon
Lcrimare, rinoree, diaforez, agitaie, insomnie 5 mg
Midriaz, piloerecie, mioclonii, mialgii, artralgii, dureri abdominale 10 mg
Tahicardie, hipertensiune, tahipnee, febr, anorexie, grea, agitaie
15 mg
sever
Diaree, vrsturi, deshidratare, hiperglicemie, hipotensiune 20 mg
Dac iniial pacientul nu poate tolera medicaia oral, se administreaz metadon 10 mg i.m.,
urmnd a se trece ulterior la administrarea oral.
Clonidina: are o aciune mai eficient asupra semnelor sevrajului (tahicardie,
hipertensiune, tahipnee, rinoree, lcrimare) dect asupra simptomelor (anxietate, agitaie,
dureri musculare). Efectul clonidinei se bazeaz pe proprietile sale de blocant alfa 2
adrenergic la nivelul locus coeruleus, sindromul de sevraj la opioide fiind provocat n mare
msur de un rebound n activitatea noradrenergic de la nivelul locus coeruleus).
Dozele de clonidin recomandate variaz n funcie de tipul de opioid. n cazul
sevrajului la metadon sau la alte opioide cu durat lung de aciune se utilizeaz o doz de
0,017 mg/kg/zi. Protocolul tipic const n administrarea de 0.012 mg/kg n prima zi (n dou
prize), iar n urmtoarele 10 zile se administreaz 0.017 mg/ kg/zi (n trei prize). Dozele de
clonidin se reduc n cazul scderii TA diastolice sub 60 mm Hg. ntre zilele 11 14, se
scade doza de clonidin cu 50%, iar n ziua 15 se poate opri tratamentul.
n cazul sevrajului la heroin, morfin sau alte opioide cu durat scurt de aciune se
ncepe cu o doz de 0,012 mg/ kg/zi (n dou prize), apoi se menine pn n ziua a cincea o
doz de 0, 017 mg /kg/zi, pentru ca din ziua a asea s se reduc doza la jumtate. Din ziua
a noua se poate opri tratamentul cu clonidin.
Combinaia naltrexon + clonidin: scurteaz durata tratamentului. De exemplu, n
cazul sevrajului la metadon tratamentul se scurteaz la 3 4 zile. O schem frecvent
utilizat include 12,5 mg naltrexon la start (crescut ulterior la 50 mg /zi), la care se adaug
0,6 mg clonidin n prima zi, apoi 0,3 mg clonidin /zi.
C. Stimulente
Includ: cocaina, substane din familia amfetaminei (d-1 amfetamina, dextroamfetamin
sulfat, metamfetamina, metilfenidat, ecstasy = metilen dioxi metamfetamina- MDMA), precum
i diverse decongestive (pseudoefedrina, fenilpropanolamin hidroclorid) care, luate n doze
suficient de mari, provoac efecte similare amfetaminei.
C. 1. Intoxicaia cu stimulente
Dozele moderate (mai mici de 30 mg
Trsturi clinice dextroamfetamin) provoac: activitate simpatic
excesiv, midriaz, tremor, HTA, nelinite, hipertermie,
tahipnee, tahicardie, hiperactivitate.
La doze mai mari apar anxietate, atacuri de
panic, stare confuzional acompaniat de diverse tulburri vasomorii (mai ales HTA sever)
i de aritmii cardiace. Infarctul miocardic i hemoragia cerebral reprezint dou dintre cele
mai redutabile complicaii ale intoxicaiei severe cu cocain sau cu metamfetamin.
n cadrul aceluiai tablou clinic se descrie psihoza paranoid acut cu halucinaii
auditive, psihoz dificil de distins de forma paranoid a schizofreniei.
Dozele letale sunt de 20 25 mg amfetamina/kg, dar pentru utilizatorii cronici au fost
descrise doze letale mult mai mari (pn la 5000 mg amfetamin/zi sau 10 000 mg cocain /
zi !!).
Infarctul miocardic i accidentele vasculare cerebrale
hemoragice de alte etiologii;
Hipertiroidismul necontrolat terapeutic;
Diagnostic diferenial Schizofrenia paranoid;
Sevrajul la opioide
TABEL 9:
DOZE ECHIVALENTE I TIMPI DE NJUMTIRE PENTRU ANXIOLITICE I SEDATIVE:
DENUMIRE TIMP DE NJUMTIRE DOZA DE NJUMTIRE
(n mg)
BENZODIAZEPINE
Alprazolam scurt 1
Clordiazepoxid lung 25
Clonazepam lung 1
Clorazepat lung 15
Diazepam lung 10
Lorazepam scurt 1
Oxazepam scurt 10
BARBITURICE
Amobarbital scurt 100
Pentobarbital scurt 100
Fenobarbital lung 30
Secobarbital scurt 100
ALTELE
Cloralhidrat scurt 200
Glutetimid scurt 200
Meprobamat scurt 400
TABEL 10
REZULTATELE TESTULUI DE TOLERAN:
Doza de sedativ la care apar semne de intoxicaie NIVEL DE TOLERAN
Pentobarbital (mg) Diazepam (mg)
200 20 Zero
400 40 Minim
600 60 Semnificativ
800 80 Marcat
1000 Peste 100 Extrem
Dac pacientul prezint risc semnificativ pentru apariia sevrajului, se va face conversia
pe fenobarbital (dac drogul era un barbituric) substituind 30 mg fenobarbital pentru fiecare
100 mg pentobarbital administrat n cursul testului de toleran.
Similar, pentru pacienii ce se drogheaz cu un benzodiazepinic, se calculeaz doza
iniial de diazepam necesar pentru tratamentul de substituire. Aceasta este egal cu 40 %
din doza total de diazepam administrat n cursul testului de toleran.
Ulterior, doza de fenobarbital, respectiv diazepam, se scade zilnic cu 10 % din doza
total de fenobarbital / diazepam administrat n cursul testului de toleran.
Administrarea zilnic se face n patru prize (la fiecare ase ore). Concomitent pacientul
este monitorizat pentru TA, AV, temperatur, tremor i diaforez. Se nregistreaz, de
asemenea, numrul de ore de somn din 24 de ore i eventualele semne de sevraj aprute.
Toate aceste observaii permit modularea dozelor administrate, mai ales pentru cazurile de
poliadicie. Dac, urmnd acest protocol apar semne semnificative de sevraj se recomand
administrarea de diazepam 10 mg iv lent (repetat eventual la 20 min.). Dac semnele de
sevraj nu sunt severe se administreaz 20 mg diazepam p.o. pn la dispariia acestora.
Doza suplimentar de diazepam utilizat va fi luat n considerare la reajustarea programului
de scdere treptat a medicaiei (se adaug dozei totale administrate n cursul testului de
toleran).
n cazurile n care din diferite motive nu se poate face testul de toleran (muli
pacieni se pot prezenta la camera de gard dup primele convulsii GM, cnd riscul de
delirium este maxim), pacienii sunt internai n servicii de terapie intensiv. n afara
procedurilor curente de asistare, se substituie sedativul cu aciune scurt cu fenobarbital sau
diazepam. Doza zilnic de fenobarbital / diazepam necesar se calculeaz n funcie de
declaraiile pacientului sau familiei acestuia. Pentru diazepam, aceast doz reprezint 40%
din doza zilnic raportat. Ulterior, doza de diazepam se scade n fiecare zi cu 10% din doza
raportat. Pentru fenobarbital se utilizeaz aceeai schem descris mai sus: doza total de
fenobarbital se calculeaz echivalnd fiecare 100 mg pentobarbital cu 30 mg fenobarbital.
Modul de scdere este acelai: n fiecare zi se scade 10% din doza raportat.
n cazul abuzului de benzodiazepine, administrarea unei doze mai mari de diazepam
nu prezint riscuri majore, dar n cazul barbituricelor nu se poate administra zilnic o doz mai
mare dect echivalentul a 1000 mg pentobarbital (n cazul administrrii orale) sau 500 mg
pentobarbital (n cazul administrrii im).
O observaie suplimentar necesit triazolobenozodiazepinele (alprazolam, triazolam),
care se pare c nu au toleran ncruciat total cu celelalte benzodiazepine. Astfel, sunt
descrise n literatur cazuri de sevraj sever la alprazolam sau triazolam care nu au rspuns la
substituia cu diazepam.
Medicaie adjuvant n tratamentul sevrajului la sedative:
Carbamazepina 400 800 mg /zi. Se utilizeaz pentru prevenirea convulsiilor GM.
Propranolol 60 120 mg /zi sau atenolol 50 100 mg/zi. Pot reduce o parte din semnele
vegetative, dar nu influeneaz durata sevrajului.
Clonidina (0,1 mg x 2/ zi, pn la 0,2 x 3/zi) a fost utilizat cu rezultate contradictorii.
Unii autori recomand administrarea de antidepresive triciclice (utile pentru pacienii crora
le reapar simptome de panic la oprirea benzodiazepinelor). Administrarea acestora este ns
contestat, cel puin n fazele iniiale ale sevrajului.
E. Cannabis
E. 1. Intoxicaia cu cannabis.
Substana activ din marijuana
Trsturi clinice (tetrahidrocannabinol - THC) provoac simptomele
specifice intoxicaiei la aproximativ 2 3 minute dup
inhalare sau la 30 60 minute dup ingestie. Efectele
dureaz 3 4 ore dup fumat i 8 12 ore dup
ingestie. Dozele sczute provoac relaxare, euforie, tahicardie i congestionarea sclerelor.
Pentru subiecii aflai la prima utilizare chiar la doze sczute pot aprea anxietate pn la
panic, suspiciozitate, ideaie paranoid. La doze mari apar : tremor, uscciune a
mucoaselor, ataxie, hipotensiune, cefalee, nistagmus, creterea apetitului alimentar, tulburri
mnezice (afectarea memoriei recente), derealizare i depersonalizare. n cazul dozelor
extreme se descriu halucinaii similare celor din intoxicaia cu LSD, i stare confuzional.
n cazul inhalrii, nici una din manevrele descrise
Tratament la proceduri generale nu are efect. Date fiind simptomele
de obicei benigne i de scurt durat majoritatea
autorilor nu propune intervenii medicamentoase dect n
cazurile severe de atacuri de panic sau psihoz
paranoid.
Astfel, pentru atacurile de panic se utilizeaz diazepam 10 15 mg p.o. sau im.
Utilizarea antipsihoticelor este controversat, acestea fiind indicate n doze sczute
(maxim 5 mg haloperidol/zi) n prezena deliriumului sau simptomelor paranoide.
E. 2. Sevrajul la cannabis
Sindromul de sevraj la cannabis este o entitate controversat, cei mai muli autori
contestnd existena acestuia. Se descriu totui unele simptome (grea, apetit diminuat,
insomnie, anxietate moderat) ce apar mai frecvent dup ntreruperea unei utilizri
ndelungate a marijuanei.
F. Halucinogene
Halucinogenele includ dou grupe de substane psihoactive: prima cuprinde LSD,
dimetiltriptamina (DMT) i substane similare derivate din serotonin. A doua grup cuprinde
mescalina i alte substane nrudite cu catecolaminele.
F. 1. Intoxicaia cu halucinogene.
Intoxicaia cu mescalin sau alte derivate de
Trsturi clinice catecolamine provoac incoordonare motorie, tremor,
palpitaii, tahicardie, diaforez i midriaz.
Intoxicaia cu LSD, mult mai frecvent, provoac
urmtoarele sindroame:
Tulburare psihotic manifestat prin senzaia de intensificare a percepiei, derealizare
i depersonalizare, sinestezie, iluzii i halucinaii vizuale. Cele mai frecvente simptome sunt
halucinaiile, ce apar la aproximativ o or de la ingestie i dureaz 8 12 ore pe un fond de
contien clar. Aceste modificri perceptuale sunt nsoite de fluctuaii ale dispoziiei,
tulburri n percepia timpului, tulburri ale fluxului ideatic i modificri ale sensibilitii
proprioceptive. Somatic se descriu: grea, salivaie excesiv, lcrimare, tremor, slbiciune
muscular, midriaz, HTA, tahicardie, hiperreflexie, congestie facial. n supradozele masive
apar hipertermie, convulsii, com i stop respirator.
Tulburarea delirant indus de halucinogene se descrie n cazurile n care pacienii i
pierd discernmntul asupra caracterului patologic al manifestrilor perceptuale i
developeaz ideaie paranoid pe un fond timic ncrcat de anxietate.
Tulburarea dispoziional este mai rar descris separat de tulburrile percepiei. Se
descriu ns cazuri de depresie sau anxietate persistente dup 24 de ore de la utilizarea LSD.
De obicei, simptomele sunt tranzitorii, rareori instalndu-se un episod depresiv de lung
durat.
Flashback termenul descrie tulburri perceptuale (halucinaii i iluzii vizuale) aprute
dup oprirea administrarii halucinogenelor. Simptomele pot fi declanate de stresori sau de
utilizarea altor droguri (cannabis). Remisiunea acestor simptome apare n cteva luni, dar s-
au descris cazuri n care flashback-urile au persistat pentru mai muli ani.
G. Inhalante
Sustanele din aceast grup reprezint o mixtur de hidrocarburi alifatice si aromatice
ce se gsesc n benzin, vopsele, dizolvani, spray-uri pentru vopsit, clei pentru lipit.
Intoxicaia cu inhalante
Intoxicaia apare la aproximativ 5 minute de la
inhalare i dureaz n medie o or. Utilizatorii cronici pot
Trsturi clinice
menine un nivel constant de intoxicare prin adminstrri
repetate.
n intoxicaia uoar apar euforie, n coordonare
motorie, impulsivitate i agresivitate.
Intoxicaiile moderate i severe provoac ameeli, nistagmus, dizartrie, ataxie, letargie
cu lentoare psihomotorie, ROT diminuate, tremor, stupor. Starea confuzional apare frecvent,
uneori fiind nsoit de halucinaii i ideaie delirant.
Expunerea cronic provoac neuropatie periferic, insuficien hepatic (mai ales
expunerea cronic la solveni), insuficien renal (dup toluen sau benzen), anemie
aplastic i distrugerea masei musculare.
Similar intoxicaiei cu alcool, majoritatea cazurilor
Tratament. se remite spontan. Sedativele (benzodiazepine) nu sunt
indicate deoarece pot potena efectul inhalantelor.
Complicaiile somatice severe necesit ngrijire n
serviciile de terapie intensiv.
Inhalarea unor doze mari de freon (aerosoli fluorinai de hidrocarburi) provoac aritmii
cardiace severe i depresie respiratorie, astfel nct pacienii intoxicai cu aceste substane
trebuie ngrijii n servicii de terapie intensiv pentru monitorizare cardiac i eventual
ventilaie artificial.
H. Fenciclidina (PCP)
H.1. Intoxicaia cu fenciclidin
Trsturi clinice
Fenciclidina se administreaz prin prizare nazal,
inhalare sau ingestie. Simptomele apar n cteva minute
dup inhalare (o or dup ingestie) i se menin pentru 4 6 ore.
Din punct de vedere psihiatric, pacientul prezint frecvent la debutul intoxicaiei o stare
de rigiditate catatonic, urmat de agitaie psihomotorie, ideaie paranoid, depersonalizare,
modificri n percepia schemei corporale, tulburri de concentrare. Frecvent, aceti pacieni
sunt adui la camera de gard datorit comportamentului agresiv. Impulsivitatea i
impredictibilitatea comportamentului i situeaz ntr-o grup cu risc ridicat de suicid. De
aceea, muli pacieni necesit contenie fizic.
Examinarea relev dizartrie, ataxie, nistagmus rotator sau vertical (PCP este una din
puinele substane care provoac acest semn), grimase, torticolis, hiperreflexie, HTA,
tahiaritmii, hipertermie. Pacienii prezint o cretere important a pragului de toleran pentru
durere. Una din complicaiile redutabile ale intoxicaiei cu PCP este rabdomioliza cu
mioglobinurie i insuficien renal acut.
Combinaia ntre posturile catatonice, ideaia paranoid i comportamentul
dezorganizat ridic probleme de diagnostic diferenial cu schizofrenia. Diferenierea se face
att pe baza rezultatelor testelor hematologice, ct i prin absena unui istoric sugestiv pentru
schizofrenie i prin rezoluia rapid a simptomelor.
Tratament
Procedurile bazale: administrarea de crbune
activat este foarte util n intoxicaia cu PCP, deoarece
fenciclidina este excretat n stomac, inclusiv dup inhalare sau prizare.
Controlul simptomelor psihotice se realizeaz prin:
- plasarea pacientului ntr-un mediu protectiv, cu stimulare extern minim;
- diazepam 10 mg p.o. repetat la 10 minute pn la controlarea agitaiei
psihomotorii;
- dac agitaia psihomotorie sau simptomele psihotice sunt severe i nu pot fi
controlate cu diazepam, se administreaz 5 10 mg haloperidol im la 2 4 ore. Nu sunt
indicate fenotiazinele sau alte tipuri de neuroleptice cu efecte anticolinergice marcate.
De asemenea, contenia trebuie limitat la minimum, datorit posibilitii de agravare a
rabdomiolizei.
Crizele hipertensive se trateaz cu nitroprusiat de sodiu sau cu fentolamin.
Renal: acidifierea urinii (pn la un ph = 4,5 5,5) crete clearance-ul renal al
fenciclidinei. Acidifierea se poate obine prin administrarea de clorur de amoniu 8 12 mg /
zi p.o., n doze fracionate. Se evit acidifierea n cazul pacienilor cu rabdomioliz. Deoarece
doar 10% din fenciclidin este eliminat renal, valoarea acestei manevre este controversat.
5. SCHIZOFRENIA
5.1. CRITERII DE DIAGNOSTIC
Este psihoza cea mai sever i invalidant. Este un concept de boal cronic cu
potenialitate evolutiv deficitar (o srcire progresiv a vieii psihice).
Criteriile moderne ale diagnosticrii schizofreniei (D.S.M.-IV i I.C.D.-10) sunt, n esen,
urmtoarele:
A. Caractere generale:
1. cel puin 1 lun (sau mai puin n cazul aplicrii tratamentului) de simptome psihotice
(halucinaii, idei delirante, tulburri formale de gndire cu dezorganizare, incoeren,
neologisme, srcirea vorbirii);
2. scderea nivelului de funcionare;
3. durata total a episodului prezent de cel puin 6 luni (incluznd faza prodromal i
rezidual).
B. Faza activ presupune cel puin 2 simptome din urmtoarele:
1. halucinaii (2 sau mai multe voci care converseaz sau o voce comentativ / imperativ
la persoana a II-a);
2. idei delirante bizare (ininteligibile);
3. vorbire dezorganizat;
4. comportament masiv dezorganizat sau catatonic;
5. simptome negative (anhedonia, aplatizare afectiv, alogia, apatia, detaarea).
C. Simptome prodromale / reziduale:
1. izolare social / autism;
2. deteriorare funcionrii (sociale, profesionale, familiale);
3. neglijarea igienei personale;
4. comportament bizar;
5. afecte nepotrivite / tocite;
6. vorbire anormal (vag, digresiv, supraelaborat);
7. credine ciudate (superstiii, telepatie sau alte modalitti perceptive extrasenzoriale);
8. apatie;
9. triri perceptuale neobinuite.
Prevalena pe durata vieii n toate regiunile lumii,
Epidemiologie n populaia general este de aproximativ 1%. Incidena
schizofreniei este greu de stabilit, dat fiind caracterul
insidios al debutului . n general, incidena se stabileste
pe durata unui an.
n cazul schizofreniei o mare proporie a
debuturilor se ntinde pe o durat greu de precizat, care dureaz uneori luni, chiar ani, pn
la apariia simptomelor pe baza crora se poate pune diagnosticul. n urma mai multor studii
efectuate n apte ri s-a obinut o cifr de inciden de 0,1 n Anglia fa de 0,54 n
S.U.A., celelalte valori situndu-se ntre aceste limite i avnd diferente reduse, practic
nesemnificative epidemiologic.
Incidena e uor crescut n populaia urban sarac, probabil prin alunecarea
pacienilor reziduali n zonele marginale, mai sarace, ale marilor orae datorit deteriorrii
statutului lor economic i social.
Vrsta de debut este 18-25 ani la brbai, 26-45 ani la femei. 20 % din cazuri apar
dup 40 de ani, majoritatea fiind femei.
Stresul este un factor declanator important (44 % din cazurile care apar la studeni
apar n I-ul semestru al I-ului an), iar printre cei recrutai n armat se nregistreaz o
inciden de 8 ori mai mare n primele luni de serviciu militar fa de debutul din cursul celui
de-al doilea an de serviciu militar.
Victimele abuzului n copilrie care fac boala, au un debut mai precoce i o evoluie
mai proast comparativ cu non-abuzaii de aceeai vrst.
Brbaii au o evoluie mai proast dect femeile, a cror evoluie se nrutaete dup
menopauz. 90 % din brbai i 25 % din femei dezvolt boala nainte de 30 de ani (este o
boal a adultului tnar).
Se accept o uoar cretere a prevalenei printre cei nscui primvara i n prima
perioad a iernii. n emisfera nordic este o proporie crescut printre cei nscui n perioada
ianuarie - aprilie, iar n emisfera sudic ntre iulie-septembrie. O inciden mai mare ar fi la
indivizii ale cror mame au avut grip / alte infecii virale n ultimele 6 luni de sarcin.
Problema transmiterii genetice a schizofreniei:
Nu s-a raportat un factor genetic responsabil de heritabilitatea bolii (tabelul 11). Se
admite un model de prag multifactorial, cu transmisia genetic a unui set de tulburri discrete
(tulburrile de spectru schizofrenic), cu penetran parial / incomplet. Transmisia genetic
nu este legat de sexul printelui schizofren, dar riscul depinde de printele biologic i nu de
cel adoptiv (aa cum au demonstrat studiile de adopie). Tehnicile de biologie molecular au
raportat o posibil implicare a braelor lungi ale cromozomilor 5, 11 i 18, braul scurt al
cromozomului 19 cromozomul X.
TABEL 11
RISCUL DE MORBIDITATE DUP GRADUL DE RUDENIE LA PACIENII CU
SCHIZOFRENIE (DUP RUBIN, ROSENTHAL, 1980):
RELAIA DE RUDENIE PREVALENA (%)
Prini 6%
Copii cu un printe schizofren 12%
Copii cu ambii prini afectai 40%
Frati, surori 8%
Frate geamn DZ 12%
Frate geamn MZ 47%
Frai vitregi 3,5%
Veri 3,5%
Nepoti (de sor,frate) 2%
Mtui, unchi 3,5%
Se apreciaz costul schizofreniei la de ase ori mai mare dect n infarctul miocardic.
Costurile se datoreaz morbiditii (numrul de bolnavi la 100000 oameni din populaia
general) crescute prin caracterul cronic al evoluiei bolii care presupune: deficite premorbide,
deficite cognitive, simptome negative debilitante, i conduc la frecvente spitalizri.
Mortalitatea ar fi dubl fa de cea din populaia general, 10% din ea fiind datorat
suicidului. Riscul suicidar cel mai mare este la brbaii tineri schizofreni, la nceputul evoluiei
bolii.
A. Ipoteza dopaminic: exist o hiperactivitate
Ipoteze etiologice dopaminergic mesolimbic, generatoare de simptome
pozitive (halucinaii, delir) care ar fi mediat n parte de
hipoactivitatea n cortexul prefrontal (generatoare de
simptome negative (reziduale). Ar fi implicat scderea
inhibiiei serotoninergice asupra eliberrii de DA la nivelul mezencefalului i cortexului frontal.
Principalul argument al acestei ipoteze este eficiena antipsihotic a neurolepticelor
clasice care sunt antagoniti dopaminici i au o afinitate mare pentru receptorii D2+;
similitudinea psihozelor amfetaminice cu schizofrenia;
scderea metaboliilor dopaminei (acid homovanilic) n LCR, plasm urin, dup
tratamentul neuroleptic;
creterea receptorilor dopaminergici observat post mortem n creierul schizofrenilor
netratai;
Studiile PET cu racloprid radioactiv care au artat relaia direct ntre gradul de
ocupare al receptorilor D2 i ameliorarea clinic dup tratamentul neuroleptic. Oricum, o
denumire mai precis a acestei ipoteze ar fi ipoteza hiperactivitii dopaminei mezolimbice
n simptomele psihotice pozitive.
B. Ipoteza disfunciei serotoninei, se bazeaz pe argumentul producerii psihozelor
experimentale de ctre agonitii 5-HT (L5D i 3,4 methylen-dioxymethamfetamina-extasy) i
pe eficiena antipsihotic a antipsihoticelor atipice (clozapina, olanzapina, risperidona),care
acioneaz i pe receptorii serotoninergici (5-HT2A, 5-HT2C).
C. Ipoteza fenilciclidinei (PCP) i glutamatului se bazeaz de asemenea pe producerea
psihozei experimentale de ctre aceasta substan. Glutamatul ar media activitatea
dopaminergic, iar receptorii PCP interacioneaz cu complexul de receptori NMDA (N-methyl
D-aspartat) ai glutamatului prin intermediul blocrii canaleleor ionice. Glutamatul, aminoacid
excitator ar exercita i un efect neurotoxic. S-a sugerat c heteroreceptorii dopaminergici pot
regla eliberarea de glutamat n striat i aici se face legtura dintre dopamin i glutamat.
Aceste idei stau la baza teoriei lui Arvid Carlsson c schizofrenia apare datorit unei anomalii
n sistemele dopamin glutamat la nivelul circuitului palido-talamic corticostriatal. E posibil
ca s se produc o dereglare a sistemului glutamat dopamin i n alte regiuni ale
creierului. Hipocampul i cortexul entorinal asociat sunt arii importante ale creierului implicate
n formarea memoriei, procesarea de informaii i generarea de comportamente specimen-
specific. Unele teste psihologice ct i modificrile citoarhitecturii i morfologiei hipocampului
i cortexului entorinal sugereaz c simptomele pozitive ar putea proveni din hipocamp.
Aceste regiuni ale creierului sunt inervate de sistemul dopaminergic pe cnd glutamatul este
transmitorul excitator intrinsec predominant n hipocamp. De aici posibila implicare n
producerea simptomelor pozitive. Exist studii de laborator care arat c dup dou
sptmni de tratament la obolani cu haloperidol sau clozapin, se produc modificri
importante ale receptorilor nonNMDA din hipocamp. S-a postulat c unul dintre rolurile NL ar
fi de up-reglare a unor tipuri de receptori glutamatergici nonNMDA la nivelul cortexului i
hipocampului, ducnd la ameliorarea bolii. Exist unele diferene fine ntre modificrile
produce de haloperidol i clozapin, ce ar putea explica mai marea eficacitate a clozapinei.
D. Ipoteza GABA-ergic s-ar baza pe o diminuare a neuronilor GABA-ergici n
hipocamp constatat la schizofreni. Reducerea aciunii sale, inhibitorii ar determina astfel o
hiperactivitate dopaminergic i noradrenergic, responsabile de apariia psihozei.
E. Ipoteza infeciei virale din al III-lea trimestru induce vulnerabilitatea pentru
schizofrenie.
F. Ipoteza diatez-stres (sau a vulnerabilitii) susine o vulnerabilitate motenit care
ar determina apariia bolii sub impactul unor injurii la nivelul hipocampului (prin traumatisme
obstetricale, infecii, hipoxie). manifestat prin interaciunea dintre vulnerabilitatea genetic i
cea indus de mediul psihotraumatizant (adoptaii de la mamele schizofrene, deci cu risc
genetic, de familii normale, au fcut mai rar boala dect cei neadoptai i cu mame tot
schizofrene, asupra crora au acionat factori defavorizani antrenai de exintena n
proximitate a unei mame schizofrene care genereaz stresuri i disfuncii familiale.
G. ipoteza vulnerabilitii genetice susinut de studiile pe gemeni i de adopie care au
demonstrat c:
gemenii monozigoi au concordan de 50% pentru schizofrenie, fa de dizigoi (numai
14%);
concordan mai mare pentru simptomele negativa fa de cele pozitive;
tendina monozigoilor de a face tipuri identice de schizofrenie.
studiile de adopie pe copii provenii din mame schizofrene, adoptai imediat dup
natere, au demonstrat incidena mai mare a schizofreniei dect la copiii mamelor normale
H. Ipoteza neuroanatomic:
implicarea LF (hipofrontalitate la studii de imagistic funcional, constnd n scderea
fluxului cerebral prefrontal i diminuarea consumului de glucoz, deci a metabolismului, n
aceast zon, chiar n repaus);
lipsa parial a activrii cortexului prefrontal n timpul efecturii testelor funciilor
cognitive; hipofrontalitatea ar corela cu simptomele negative;
lrgirea spaiilor ventriculare, mai ales la brbai, corelat cu simptomatologia negativ;
scderea densitii neuronale n anumite arii corticale (frontal, motorie);
reducerea volumului LT, defecte de migrare neuronal ntr-o faz trzie a dezvoltrii
corticale ce duce la zone anormale n creier, de exemplu n girul parahipocampic.
5.2. CLINICA SCHIZOFRENIEI
CARACTERISTICI CLINICE
(n general)
Simptome pozitive (exprimate clinic, activ,
productive):
1. halucinaii;
2. tulburri formale de gndire;
3. idei delirante;
4. comportament bizar.
Simptome negative (reflect strile deficitare):
1. aplatizarea afectiv;
2. alogia (pierderea caracterului logic al gndirii, pierderea capacitii de a exprima clar
conceptul);
3. avoliia (imposibilitatea de a-i mobiliza funciile psihice pentru aciuni necesare);
4. apatia;
5. anhedonia;
6. tulburrile de atenie.
Tulburrile clinice din schizofrenie sunt aadar, distorsiuni fundamentale ale gndirii,
percepiei, afectivitii, care evolueaz pe un cmp al contiinei clar, cu capacitatea
intelectual pstrat n unele cazuri sau sczut alteori (prin deficite cognitive iniiale sau care
se instaleaz n decursul timpului). n expresia clinic sunt importante disocierea, delirul,
autismul. Disocierea, considerat de unii ca tulburare fundamental, se refer la pierderea
unitii personalitii subiectului, manifestat n gndire, afectivitate, comportament. Gndirea
schizofrenului se detaeaz de logica comun, e fie excesiv de concret fie mai curnd rupt
de realitate, cu elaborri imaginare sau delirante discontinui i fr coeziune. Exist o
tendin la simbolism, la abstractizare i un raionalism morbid (o pseudologic, total detaat
de real). Cursul gndirii poate fi fluctuant, cu momente de oprire, e dispersat, contaminat de
gnduri parazite, se poate exprima prin baraje, fading, stereotipii, perseverri. n plan afectiv
disocierea se manifest ca o rceal, o indiferen fa de alii, o srcire i lentoare a
reaciilor emoionale, o reacie defensiv, atitudini negative de dispre, ndeprtare, ironie.
Apar reacii emoionale brutale la frustrri mici, rs aparent nemotivat, crize de anxietate,
paratimii. Ambivalena afectiv se exprim prin pulsiuni i sentimente contrare.
Comportamentul exprim ambivalena, pierderea unitii vieii psihice cu atitudini stngace,
manierisme, bizarerii, conduite contradictorii, indecizie. Rezult conduite sociale puternic
perturbate, cu izolare social, abandon colar sau profesional, ruperea legturilor de familie
sau a celor afective. Se ajunge la neglijen corporal, refuz alimentar, mutism. Autismul
privete perturbarea legturii dintre viaa interioar i lumea exterioar. Este o evadare din
realitate, o pierdere a sensului realitii care duce la o repliere asupra propriei persoane, o
izolare ntr-o lume inpenetrabil.
Simptomele pozitive ar fi datorate hiperactivitii neuronilor dopaminergici, mai precis
calea dopaminergic mezolimbic. Acest sistem e implicat n producerea de simptome
pozitive, fie ele din schizofrenie, psihoz indus de substane, sau din manie, depresie,
demen. n schimb n producerea de simptome negative sunt implicate alte zone, cum ar fi
cortexul prefrontal dorsolateral i alte sisteme de neurotransmitori. (Sindromul deficitar din
schizofrenie, caracterizat prin simptome negative, este presupus datorat unei activiti
corticale prefrontale diminuate.). Deficitul comportamental sugereaz o scdere sau
distrugere a unor sisteme neuronale, legate posibil de o hiperactivitate excitotoxic a
sistemelor de glutamat. n schizofrenie, se poate observa la unii pacieni o progresie a bolii,
care implic un proces degenerativ activ care accentueaz stare de deficit. n studiile
experimentale pe pacieni, aceste simptome adesea se amelioreaz la administrarea de
agoniti dopaminergici. Odat ce nu exist autoreceptori dopaminergici pe terminaiile
dopaminergice la nivelul cortexului cerebral, se presupune c aceti agoniti acioneaz pe
receptorii dopaminergici postsinaptici. Diferite cercetri, ntre care studii PET, arat o
diminuare a activitii corticale frontale ca o trstur caracteristic a pacientului schizofren
netratat. Aceasta ar susine ideea c cel puin n cazul unor pacieni exist o activitatea
dopaminergic cortical mai sczut dect la normal i exist o activitate global crescut a
dopaminei cum se postulase iniial.
Formele clinice sunt importante pentru recunoaterea
ct mai precoce a bolii. Sunt definite prin simptomele
Forme clinice predominante. n cazul oricrei forme clinice diagnosticul
pozitiv trebuie s respecte urmtoarele reguli generale:
a) simptomele pozitive i negative n orice
combinaie, sugernd orice form clinic, trebuie s fie
n mod clar prezente, n majoritatea timpului, pe o perioad de cel puin o lun, indiferent
dac sunt tratate sau nu;
b) privind retrospectiv, putem constata c timp de sptmni, luni, starea ocult a fost
precedat de o faz prodromal care a constat n: pierderea interesului pentru munc,
activiti sociale, igien personal; apariia preocuprilor bizare, anxietii generalizate i
grade uoare de depresie. Delimitarea n timp a acestei faze prodromale este dificil, de
aceea durata de o lun minim specificat mai nainte trebuie s priveasc numai simptomele
pozitive i negative enumerate i nu simptomele fazei prodromale non psihotice;
c) diagnosticul de schizofrenie nu trebuie pus n prezena unor simptome depresive sau
maniacale, dect dac este clar c simptomele de schizofrenie au aprut naintea tulburrii
afective;
d) schizofrenia nu trebuie diagnosticat nici n prezena unei boli cerebrale evidente sau a
unei intoxicaii sau sevraj cu / la o substan psihoactiv.
5.2.1. Schizofrenia paranoid (halucinaii auditive, una sau mai multe idei delirante)
- cel mai comun tip
- domin sindromul paranoid care este cel mai bine exprimat n faza acut a bolii
- exist idei delirante de persecuie, urmrire, otrvire, control al gndurilor i ideilor de
ctre ceilali, grandoare, misticism, misiune special (reform, mesianic), schimbare corporal
(delirante somatice), gelozie, filiaie (natere ilustr), invenie, relaie / referin (la media, TV,
oamenii pe strad privesc pacientul cu ostilitate, suspiciune, ntr-un fel anume). Aceasta
duce la modificri profunde ale perceperii de sine i a lumii, se pierd limitele sinelui.
5.2.2. Schizofrenia catatonic (este prezent sindromul catatonic)
- tabloul e dominat de tulburrile psihomotorii, reprezentate de elemente sau de
totalitatea sindromului catatonic care poate fi ntrerupt de perioade de excitaie violent
(raptusuri catatonice):
negativism;
atitudine i posturi bizare (pentru lungi perioade);
rigiditate (posturi rigide mpotriva eforturilor de a fi mobilizat);
flexibilitate ceroas (meninerea membrelor, corpului, n poziii impuse din exterior);
sindrom: ecomimie ecolalie ecopraxie;
stupor (scderea marcat a reactivitii la ambian, cu reducerea micrilor i
activitii spontane, mutism);
uneori stereotipii.
- uneori raptusuri (activitate motorie crescut, aparent fr scop, neinfluenat de
stimuli exteriori izbucnire brutal, irepresibil, de raptus).
5.2.3. Schizofrenia dezorganizat (comportament, vorbire dezorganizat, aplatizarea i
inadecvarea afectului)
- debut precoce, insidios (15 25 ani);
- domin alterarea afectivitii (dispoziie superficial, inadecvat, rs prostesc,
nemotivat, zmbete bizare traducnd o atitudine de autosatisfacie, de nimic motivat,
ntng);
- halucinaii efemere, fragmentare;
- tendine la solitudine;
- comportament lipsit de scop, imprevizibil, cu manierisme, grimase;
- limbaj dezorganizat, stereotipii de fraze incoerente, acompaniate de rs, bufonerii
prosteti;
- prognostic rezervat, tocire precoce a afectivitii i voinei.
5.2.4. Schizofrenia nedifereniat (sunt prezente simptome psihotice active n absena
criteriilor altor forme clinice).
Se ntlnesc elemente ale tulburrii schizofrene de tip paranoid, catatonic, hebefrenic,
dar nu sunt conforme cu nici unul cu formele de mai sus, nu se difereniaz nici o clar
predominan a unui set particular de caracteristici diagnostice.
5.2.5. Schizofrenia rezidual (sunt prezente simptome negative; sunt absente semnele
pozitive)
- corespunde stadiului tardiv, cronic, cicatrizat dup multiple episoade paranoide
acute, floride;
- const n predominan a simptomelor negative, deficitare: lentoare psihomotorie,
hipoactivitate, tocirea afectivitii (complet aplatizat), slab comunicare non verbal prin
srcire mimic cu privire indiferent i lipsa modulrii vocii, postur pasiv, lipsa
autongrijirii, izolare social, gndire srcit cu relaxarea asociaiilor, alogie (gndire ilogic).
- Tulburrile afective: pot fi prezente simptome din sfera afectiv dar pentru scurt
durat n raport cu semnele psihotice (pozitive) i
defectuale (negative);
Diagnosticul diferenial - Tulburarea schizoafectiv n care alterarea
afectivitii este mai redus ca durat n comparaie cu
simptomatologia psihotic (pozitiv);
- Tulburarea schizofreniform dureaz sub 6 luni i este constituit dntr-o faz
prodromal i una activ (psihotic);
- Psihoza reactiv scurt: dureaz sub 1 lun;
- Tulburarea schizotipal nu prezint o faz distinct psihotic de felul celei din
schizofrenie;
- Tulburarea delirant persistent nu prezint idei delirante bizare (ininteligibile);
- Psihoze organice (din cursul abuzului de substane psiho-active, deliriumului, bolilor
infecioase, endocrine, neurologice, neoplasme, deficiene nutriionale - vit.B1, B12, PP,
intoxicaii cu metale grele);
- Tulburrile de personalitate (schizotipal, schizoid, borderline) prezint simptome
minore ce ar sugera simptomele schizofrenice, mai ales n perioadele lor de decompensare
(pre)-psihotic, sunt n general prezente de-a lungul ntregii existene a pacientului, nu li se
poate stabili un moment de debut. Tulburarea obsesivo-compulsiv de personalitate cu
evoluie sever necesit observaie i urmrire atent pentru c uneori precede / coexist cu
o schizofrenie n fazele incipiente;
- Simularea i tulburrile factice prezint beneficiu secundar (primar)i - n general-sunt
lipsite de caracterul atipic, ininteligibil,bizar, cu diminuarea caracterului afectiv din
schizofrenie.
Este dificil de descris ntr-un pattern unic. La muli
Evoluia pacieni exist o stare prodromal, la alii debutul este
mai mult sau mai puin brusc, urmat de faza de stare, n
care exist o mixtur de simptome pozitive / negative.
Uneori domin una sau alta din aceste grupe de simptome alteori predomin dezorganizarea
sau sindromul catatonic. Urmeaz faza de remisiune, n care se inregistreaz diferite grade
de defect (de diminuare a funcionalitii sociale, profesionale etc.). Astzi datorit utilizrii
crescnde a antipsihoticelor atipice, calitatea remisiunilor, durata lor i calitatea vieii
pacienilor n general s-au ameliorat foarte mult. Evoluia continu, n absena simptomelor
active, psihotice, caracterizeaz forma rezidual, intens defectual.
Important pentru obinerea unor bune remisiuni este diagnosticul precoce, de multe ori
ntrziat datorit temporizrii examenului psihiatric de ctre familia pacientului sau de ctre
medicul care vede pentru prima oar bolnavul. Pentru a pune diagnosticul medicul trebuie s-
l aib n vedere i pentru aceasta trebuie cunoscute anumite aspecte legate de simptomele
prodromale nespecifice, care preced debutul bolii ndeosebi la tineri. I.C.D.-10 remarc legat
de acestea c nu constituie diagnosticul unei stri anume, dar nu sunt nici tipice pentru
starea normal de sntate (p.22). Fr s fie criterii de diagnostic aceste simptome trebuie
sesizate i puse sub observaia atent a medicului i a celor din anturajul tnrului, fr ns
a le eticheta ca atare i nici ca stri de oboseal, simptome nevrotice, particulariti ale
comportamentului adolescentin. Dei pot aparine oricrora dintre aceste etichete ele trebuie
ns considerate i un posibil prodrom schizofrenic i observate pentru surprinderea ct mai
precoce a virajului lor ctre simptome diagnosticabile.
Un examen psihologic i un consult psihiatric pot uneori obiectiva cu un ceas mai
devreme trsturile atipice, ce sugereaz instalarea unui proces schizofren i pot conduce
la iniierea la timp a tratamentului, care este sarcina exclusiv a echipei psihiatrice.
Trebuie ns spus c, din pcate, adeseori semnele prodromale sunt recunoscute ca
atare doar dup debutul clinic al bolii.
Tabel 13:
EVOLUIA SCHIZOFRENIEI PE TERMEN LUNG (FRANGOU, MURRAY, 1997):
Follow- Numr Evoluie Evoluie Vindecare
up (ani) pacieni clinic bun clinic social (%)
(%) proast (%)
Bleuler M., 1978 23 208 20 24 51
Ciompi, 1980 37 289 27 42 39
Bland, Orne, 1978 14 90 26 37 65
Salokangas, 1983 8 161 26 24 69
Shepherd, 1989 5 49 22 35 45
TABEL 12:
FACTORII DE PROGNOSTIC FAVORABIL I NEFAVORABIL N SCHIZOFRENIE (DUP
SADOCK, SADOCK, 2001)
PROGNOSTIC FAVORABIL PROGNOSTIC NEFAVORABIL
Debut tardiv Debut precoce
Prezena factorilor precipitani Absena factorilor precipitani
Debut acut Debut insidios
Coexistena simptomelor afective (n special Comportament retras, autist
depresive)
Premorbid social, ocupaional, sexual favorabil Premorbid nefavorabil
Cstorit (a) Necstorit (a), divorat (), vaduv ()
Istoric familial de tulburri afective Istoric familal de schizofrenie
Reea de suport social bun Reea de suport social deficitar
Simptome pozitive Simptome negative
Sex feminin Semne i simptome neurologice
Istoric de traum perinatal
Fr remisiuni n decurs de trei ani
Multe recderi
Istoric de agresivitate
Evoluia
- de cele mai multe ori cu episoade remisiuni
deficit progresiv / stabil
- remisiunea poate fi complet sau incomplet
- continu.
Tratament
Aa cum observ Kaplan i Sadock (1998) rata de
concordan de 47-50 % a schizofreniei printre gemenii
monozigoi sugereaz c, pe lng factorii biologici responsabili pentru acest procent, exist
i factori psihologici i de mediu, nc necunoscui, care particip la dezvoltarea bolii. De
aceea, n prezent, strategia terapeutic este complex, cuprinznd - dup modelul bio-psiho-
social (Engel 1954) al bolii psihice n general o abordare biologic (antipsihotice, terapie
electroconvulsivant) i una psihosocial (psihoterapiile cognitiv-compotamentale, de grup,
familiale).
Spitalizarea este recomandarea pe care orice medic trebuie s o fac atunci cnd
presupune dezvoltarea unei schizofrenii. Monitorizarea i managementul de caz ulterioare
aparin n exclusivitate echipei i serviciilor psihiatrice.
Tratamentul cuprinde:
tratamentul fazei acute: cura neuroleptic, medicaie antipsihotic atipic, TEC;
tratamentul de ntreinere;
tratamentul psihoterapeutic i de reabilitare.
6. TULBURAREA DELIRANT
Actuala denumire acoper noiunea mai veche de paranoia i este un delir nebizar
sistematizat i nehalucinator. Ideile delirante au teme erotomanice (ideea delirant de a fi
iubit de o persoan sus-pus, cunoscut, foarte bogat etc.), de gelozie (gelozia patologic,
paranoiac), persecie, grandiozitate (deine puteri nebnuite, posed cunotine speciale,
are relaii speciale cu personaliti importante / cu Dumnezeu etc.) sau somatice (paranoia
hipocondriac - ideea delirant c sufer de o boal grav).
Tulburarea nu are nici o relaie genetic cu schizofrenia.
Apare la 35-45 ani sau chiar mai trziu la vrsta involuiei, este mai frecvent la femei
(mai ales celibatare, vduve), antecedentele traumatice cerebrale, alcoolismul par s fie
factori favorizani (delirul de gelozie al alcoolicilor).
Diagnosticul diferenial
1. Tulburarea psihotic pe fondul unei boli
somatice (Alzheimer la debut, boala Parkinson i
Huntington, scleroza multipl, hipo - / hipertiroidismul, tumori cerebrale, deficite vitaminice-B1,
B12, PP, intoxicaii cronice cu droguri, porfirie, uremie, tratamente prelungite cu
anticolinergice, antihipertensive, antituberculoase, cimetidina).
2. Tulburarea de personalitate paranoid nu are delir, mai curnd idei prevalente
/predelirante cu teme de suspiciozitate.
3. Schizofrenia paranoid prezint halucinaii, deliruri nesistematizate, celelalte semne
sugestive.
4. Tulburarea depresiv major n care pot aprea deliruri, dar pe fondul depresiei
evidente.
5. Tulburarea bipolar I n faza maniacal n care pot exista deliruri, dar mania este
evident.
Evoluia tinde spre cronicizare.
Evoluie
Tratamentul antipsihotic, atunci cnd pacientul l
Tratament accept (ceea ce se ntmpl rar) este puin eficient.
7. TULBURRILE AFECTIVE
7.1. TULBURAREA DEPRESIV MAJOR. (depresia monopolar, depresia unipolar).
Criteriile de diagnostic dup D.S.M.-IV TR pentru
Criterii de diagnostic episod depresiv major:
FORME CLINICE
7.1.1. Tulburarea depresiv major cu factori
psihotici conine n tabloul clinic i halucinaii i idei
delirante depresive congruente (inutilitate, vinovie, de moarte) sau incongruente (de relaie,
de control al gndirii, de persecuie) cu dispoziia. Ideile delirante fr halucinaii apar n circa
jumatate din cazuri, iar halucinaiile apar fr ideile delirante n cel mult un sfert din cazuri.
7.1.2. Tulburarea depresiv major cu factori melancolici, n care ideile delirante sunt de
mare intensitate, pun n pericol viaa bolnavului (comportament delirant suicidar), depresia se
nruteste dimineaa, cu insomnie cu cel puin 2 ore naintea orei uzuale de trezire. Se
adaug inhibitie / agitaie psihomotorie, anorexie cu scdere masiv n greutate.
7.1.3. Tulburarea depresiv cu factori atipici, n care depresia se instaleaz clinic reactiv la
stressori (chiar pozitivi), cu creterea apetitului i a greutii, hipersomnie, greutate n
membre, senzitivitate n relaiile interpersonale care-i determin s-i resping pe ceilali i s
aib dificulti n statutul profesional din aceasta cauz.
7.1.4. Depresia de post partum (vezi cap. 15.4).
7.1.5. Tulburarea depresiv sezonal apare de obicei toamna / iarna; exist, oricum, o
relaie temporal de apariie cu o anumit perioad a anului.
7.1.6. Tulburarea depresiv cu factori catatonici, la care sunt prezente cel puin dou
simptome catatonice (flexibilitatea ceroas, stupor, negativism, posturi neobinuite,
manierisme, grimase, ecolalie, ecopraxie).
7.1.7. Depresia recurent (dou episoade repetate n 5 ani sau cel puin trei episoade
naintea episodului curent).
7.1.8. Depresia major rezistent la tratament dac cel puin trei tentative terapeutice
consecutive i corect administrate nu duc la remisiunea episodului depresiv.
Diagnostic diferenial
- depresia asociat unei boli somatice debuteaz
dup instalarea acestei boli somatice. Sunt necesare
consulturi interdisciplinare i examene complementare;
- depresie consecutiv unei dependene de substane psihoactive;
- tulburarea distimic n care simptomele depresive minore persist pe perioada a doi
ani, n care pacientul are mai multe zile cu dispoziie distimic dect fr;
- demena n care exist o perioad premorbid cu declin cognitiv i aspect clinic care
sugereaz depresia;
- depresia de doliu ncepe la 2-3 sptmni dup decesul persoanei semnificative i se
rezolva n 6-8 sptmni. Dac persista peste 2 luni, se va pune diagnosticul de depresie
major (cu debut reactiv).
Epidemiologie
Prevalena pe durata vieii este de 10 25 %
pentru femei i 5 12 % pentru brbai.
Prevalena la un moment dat se situeaz ntre 5 9 % pentru femei i 2 3 % pentru
brbai. Dup vrsta de 50 de ani, rata femeilor devine egal cu cea a brbailor.
Evoluie
Evoluia este recurent de regul. Riscul recderii
dup un episod este de 50 %, iar dup trei episoade
este de 80 %. Media episoadelor n cursul vieii este de patru episoade. Intervalul mediu
dintre episoade scade cu creterea numrului episoadelor (de la 6 ani dup dou episoade,
la 2 ani dup trei episoade). Remisiunea complet dup un episod apare la 50 % din cazuri n
6 luni.
Factori de risc:
o istoric de episoade depresive anterior;
o istoric familial de tulburare depresiv, ndeosebi la rude de gradul I;
o istoric de TS;
o sexul feminin;
o vrsta de debut nainte de 40 ani;
o perioada post partum;
o comorbiditi somatice (boala Parkinson, diabet, boala coronarian, neoplasm, stadii
debut Alzheimer, demena post AVC);
o medicamente: rezerpina, diureticele tiazidice, digitala, metildopa, cicloserina (agent
antineoplazic), hormoni (contraceptive orale, steroizi anabolizani), antiinflamatoare
nesteroidiene;
o absena suportului social;
o evenimente stresante, negative ale vieii;
o consum de substane psihoactive.
Factorii care favorizeaz recderea:
- numr crescut de episoade anterioare;
- tratament antidepresiv inadecvat;
- rspuns parial la tratament;
- ntreruperea prematur a unui tratament eficient;
- ntreruperea ntr-un ritm prea rapid a antidepresivelor;
- ambiana ncrcat excesiv emoional;
- comorbiditate somatic i psihic.
Tratament
Abordarea terapeutic este complex,
farmacoterapic i psihosocial. n momentul de fa,
arsenalul antidepresivelor ofer o multitudine de alternative menite a obine efectul terapeutic
cu preul a ct mai puine efecte secundare. O alt metod biologic de tratament este
electroocul, recomandat n formele rezistente. Psihoterapia cognitiv, comportamental i
interpersonal se asociaz antidepresivelor.
Tablou clinic
dispoziie iritabil / euforic ce dureaz de cel
puin 1 sptmn, la care s se asocieze 4 (dac e
iritabil), respectiv 3 din urmtoarele 7 semne cardinale ale maniei:
distractibilitatea;
insomnia (difer de insomnia din depresie care echivaleaz cu scderea duratei
somnului i oboseala consecutiv; n manie, scade nevoia de somn, pacientul nefiind afectat
n nivelul de energie, care e chiar crescut);
sentimentul de mrire i grandoare care este consecina inflaiei auto-stimei (variaz de
la ncredere crescut n forele proprii, pn la intensitatea delirant);
fuga de idei;
hiperactivitate (social, sexual, profesional);
logoreea;
dezinhibiie (verbal, sexual, n maniera de a ofa, n cheltuirea banilor, n iniiative
neateptate de a iniia cltorii).
const n eliminarea maniei secundare
Diagnosticul diferenial urmtoarelor cauze:
- abuzul de substane, intoxicaie sau sevraj (alcool,
amfetamine, cocaina);
- medicaie (steroizi, antidepresive, L-dopa, amfetamine, ACTH, barbiturice);
- boli neurologice (scleroza multipl, sindromul de lob frontal, stroke, epilepsie
temporal, traumatism cerebral, demene subcorticale, encefalita, boala Huntington, paralizie
pseudobulbara);
- boli endocrine (sindrom Cushing, hipertiroidism);
- infecii (encefalita HIV, herpes, sifilis, encefalite virotice);
- boli autoimune.
Prevalena bolii bipolare pe durata vieii este de
Epidemiologie aproximativ 1 %. Este la fel de rspndit la femei ca i
la brbai. Subtipul cu ciclizare rapid e mai des ntlnit
la femei.
Debutul se situeaz ntre 15 20 de ani (vrsta
medie 19 ani). Debuteaz rar dup 40 de ani i dac totui apare, trebuie suspectate cauze
organice. 6 % din cei cu boal bipolar fac o comorbiditate cu abuz de substana psihoactiv.
7.2.1. Subtipuri ale tulburrii bipolare:
7.2.1.1. Tulburarea bipolar I n care cel puin un episod maniacal este (sau nu) asociat
cu un episod depresiv;
7.2.1.2. Tulburarea bipolar II, n care nu s-a identificat un episod maniacal, ci cel puin
unul hipomaniacal i cel puin unul depresiv;
7.2.1.3. Ciclotimia: simptome hipomaniacale alternate cu simptome subdepresive pentru
pentru cel puin 2 ani; (hipomania nu implic afectarea funcionalitii bolnavului care nu
necesit internare);
7.2.1.4. Mania pur: dispoziie iritabil / euforic;
7.2.1.5. Manie mixt: episoade mixte cu dispozitie depresiv;
7.2.1.6. Tulburarea bipolar cu cicluri rapide: cel puin patru episoade (de orice fel,
depresive / maniacale) ntr-un an.
Etiologie
A. Ipoteza Kindling asimileaz modelul epilepsiei.
Const n stimularea repetat subliminal neuronal
care genereaz potenial de aciune i, ca n epilepsie, la nivel cerebral o descrcare
hipersincron neuronal generalizat. Cu ct episoadele ar fi mai precoce, cu att mai dese
(ceea ce ar reproduce modelul epilepsiei). Ipoteza are un solid argument n eficacitatea
medicaiei anticonvulsivante moderne utilizat chiar n intervenia de prim linie n tulburarea
bipolar (carbamazepina, valproat) i constituind clasa medicaiei stabilizatoare a dispoziiei
n psihiatrie.
B. Ipoteza monoaminelor (noradrenalina, dopamina) al cror nivel ar fi crescut n sistemul
limbic Ipotezele privind cauza biochimic a maniei subliniaz excesul relativ de noradrenalin
i posibil dopamin, cu deficite privind disponibilitatea 5HT i Ach. n mare se poate spune c
depresia apare ca o consecin a deficitului de amine biogene iar mania se datoreaz unui
exces al acestor amine la nivelul sinapselor centrale. nu s-a raportat ca un agonist 5HT s
dea o exacerbare a simptomelor spre manie la cei cu hipomanie, ceea ce ar sugera c un
stimul serotoninergic ar putea declana un episod maniacal dar nu este n sine suficient.
Dac n depresie, captarea 5HT plachetar e redus, n manie captarea e crescut nainte
de tratament i se normalizeaz la cei vindecai.
Agenii dopaminomimetici ca amfetamina, piribedilul, bromocriptina i L-dopa pot iniia mania
la pacienii predispui, n timpul remisiunii. Alt dovad a implicrii sistemului dopaminergic
vine din eficacitatea NL (antagoniti dopaminergici) care atenueaz eficient simptomele bolii.
Foarte puin atenie s-a acordat sistemului colinergic. Exist date experimentale care
demonstreaz c medicamentele colinomimetice i anticolinesterazele au proprieti
antimanice cu toate c efectele sunt de scurt durat. Efectele acestora constau n reducerea
simptomelor de nucleu afective i a componentei locomotorii a afeciunii dar nu i pe ideile de
grandoare i expansivitate.
c. Ipoteza genetic arat, pe studiile de gemeni, c ar fi responsabil de 60 % din
heritabilitatea bolii bipolare, restul de 40 % datorndu-se influenelor mezologice.
Riscul transmisiei genetice a tulburrii bipolare I:
- printe cu tulburarea bipolar I ______________________ 25 %
- ambii prini cu tulburarea bipolar I _________________ 50 75 %
- geamn MZ cu tulburarea bipolar I __________________ 33 90 %
- geamn DZ cu tulburarea bipolar I __________________ 5 25 %
Evoluie
Boala este, mai mult ca n depresia unipolar,
recurent. De aceea, dup remisiunea primului episod
maniacal, tratamentul de ntreinere va fi meninut pe termen lung.
Exist o relaie sezonal, episoadele maniacale apar mai frecvent vara, cele depresive
iarna sau vara. Cnd episoadele apar exclusiv n relaie cu anotimpurile, vorbim de tulburarea
afectiv sezonal. Cnd succesiunea episoadelor este depresia iarna i hipomania
primvara, tulburarea afectiv sezonal se ncadreaz n criteriile subtipului de tulburarea
bipolar II.
Episoadele netratate se pot prelungi pn la 6 12 luni, spre deosebire de cele
maniacale netratate (3-6 luni). Remisiunea este de obicei complet ntre episoade, incidena
pe sexe fiind aproximativ egal.
Deoarece pacienii care au exclusiv manie sunt rari, ei seamn din punct de vedere al
istoricului familial, al personalitii premorbide, vrstei de debut, prognosticului pe termen
lung, cu cei care sufer cel puin ocazional de episoade de depresie; aceti pacieni sunt
clasificai ca bipolari. Debutul este mai precoce ca la tulburarea depresiv major, evoluia
mai trenant, cu remisiuni mai scurte, comorbiditate mai crescut cu abuzul de substane
psiho-active. Prognosticul este mai incapacitant profesional, familial.
Tratamentul urmrete, n fazele acute ale episoadelor,
Tratament remisiunea lor, iar n perioada interfazic, meninerea
remisiunii i prevenirea recderii printr-un tratament
stabilizator al dispoziiei, pe termen lung.
Farmacoterapia: srurile de litiu, indicate n tratamentul acut al maniei, pot fi indicate
alturi de antidepresive i n depresiile severe, n strile mixte i la cei cu ciclizare rapid.
Anticonvulsivantele (carbamazepina, valproatul, lamotrigina, topiramatul, gabapentinul) sunt
larg utilizate ca stabilizatoare ale dispoziiei, att n tratamentul acut al maniei, ct i n cel de
meninere.