TRANSTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

EVALUACION MULTIAXIAL
n Eje I : Trastornos clnicos y otros problemas que pueden ser objeto de atencin.
n Eje II: Trastornos de personalidad. Retraso mental
n Eje III :Enfermedades Mdicas
n Eje IV : Problemas psicosociales y ambientales
n Eje V : Evaluacin de la actividad global

HISTORIA DEL CONCEPTO: TRASTORNO DE PERSONALIDAD LMITE

ORIGEN: Aparece dentro del Psicoanlisis. Otto Kernberg 1975 propone el trmino
organizacin lmite
DEFINICIN: Es una estructura estable y especifica que no flucta entre la neurosis y
la psicosis y que es bastante influenciable por el estrs ambiental

EVOLUCION CRITERIAL: primeras teoras

- Stern. Madre deprivante y rechazante.Utiliza por primera vez el
termino borderline
- Mahler Separacin- Individuacin.
- Millon. Teora biopsicosocial

Debate sobre la denominacion del trastorno limite. posible evolucin del eje ii al eje i
EJE II
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD RETRASO MENTAL

Grupo A
PARANOIDE
ESQUIZOIDE
ESQUIZOTIPICO
Grupo B
ANTISOCIAL
LIMITE
HISTRIONICO
NARCISISTA
Grupo C
POR EVITACION
POR DEPENDENCIA
OBSESIV/COMPULS
RETRASO MENTAL
 Trastorno lmite de la personalidad

Patrn general de inestabilidad en relaciones interpersonales, autoimagen, efectividad y una

notable impulsividad, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos
contextos segn indican 5 ms de los siguientes:

1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado.

2. Patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin.
3. Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de si mismo acusada y
persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de
automutilacin.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo.
7. Sentimientos crnicos de vaco
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira
9. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos
graves.

Criterio diagnstico segn DSM IV

Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado entre los

extremos de idealizacin y devaluacin
Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado

Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y

persistentemente inestable
Impulsividad, que es potencialmente daina para s mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso
de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Trastornos del estado de nimo

Trastorno histrinico de la personalidad
Trastorno esquizotpico de la personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad
Trastorno antisocial de la personalidad
Trastorno de la personalidad por dependencia
 Cambio de la personalidad debido a una enfermedad medica
Sntomas por un consumo crnico de sustancias
Problemas de identidad
 TLP: ETIOLOGA

n 1-2 % de la poblacin general

n 10 % de los pacientes ambulatorios
n 20 % de los pacientes ingresados
n 70 % mujeres vs 30 % hombres
n Adolescentes TLP: 11 % entre 9 y 19 aos

Que problemas nos presentan los pacientes limite?

Se alteran las funciones de regulacin emocional que se ponen en juego especialmente en las
relaciones intimas y en situaciones interpersonales diversas.
Todos somos vulnerables a las cargas emocionales excesivas en las relaciones centrales.
Necesitamos limitar los afectos extremos y la regulacin mutua dentro de una relacin contribuye a
una amortiguacin de los estados extremos.
Esto requiere de un vinculo confiable que sostenga estos procesos

Relaciones mente-cerebro

El potencial gentico se expresa en el contexto de experiencias sociales que directamente

influencian la conectividad neuronal.
Los intercambios afectivos del nio con sus cuidadores son una de las mayores fuentes de estmulo
de desarrollo del cerebro infantil durante el periodo de mximo crecimiento que ocurre en los 2
primeros aos de vida.
El hemisferio derecho especficamente el rea cortical prefrontal, tiene una importancia clave en el
procesamiento emocional entre el nio y la madre .
El hemisferio derecho contiene los sistemas representacionales afectivos del s mismo y los objetos.
El hemisferio izquierdo utiliza predominantemente lenguaje lxico semntico .
Las experiencias de apego son fundamentales para la maduracin psico-neurobiolgica del
hemisferio derecho.

La corteza prefrontal es el locus de regulacin afectiva

Para los pacientes limite los estados de hiperactivacin producen una desconexin de la corteza pre
frontal y dispara los mecanismos conocidos como de lucha y huida y tambin los de congelamiento.
Esto resulta en respuestas de pnico y/o angustia extrema, tambin de impulsividad y actos auto y/o
heteroagresivos.
 El nio con un entorno relacional alterado
Cuando los cuidadores son inconsistentes, emocionalmente ausentes, violentos o francamente
abandonadores de sus hijos ,estos nios pierden la esperanza de ser ayudados, no logran regular
sus propios estados emocionales. Experimentan estados de ansiedad extrema, rabia y disconfort
que s sobrepasan ciertos umbrales llevan a estados disociativos

Trauma interpersonal.
Nio crece con la imposibilidad de lidiar con los afectos intensos como rabia ,miedo, temor o
terror ,resignacin, vergenza
Se produce un esfuerzo psquico para no sentir los sentimientos : Disociacin
Se repiten actos de los que han sido parte ya sea en la posicin de victima (congelamiento) o del
victimario(lucha desafo)
Desregulacin psicofisiolgica con patologa somtica mltiple.

Trastorno Lmite de Personalidad

Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento Psicofarmacolgico
Es una herramienta que acompaa al tratamiento psicoteraputico, el psicofrmaco un alivio
sintomtico.
Debe acompaar con flexibilidad a la evolucin clnica.
Tiene un importante papel adyuvante en la disminucin de sntomas en especial la:
1. Inestabilidad afectiva,
2. Impulsividad,
3. Sntomas psicticos
4. Comportamiento autodestructivo.

Algunas recomendaciones para el Tratamiento del Trastorno Lmite (APA 2004)

El tratamiento primario es la Psicoterapia complementado con la Psicofarmacoterapia orientada a
los sntomas blanco y a la vulnerabilidad de rasgo.
 El seguimiento psiquitrico (psychiatric management) debe continuar a lo largo de todo el
tratamiento:
Responder a las crisis y monitorear la seguridad del paciente.
Establecer y manterner la red y las alianzas teraputicas.
Proveer psicoeducacin.
Coordinar los tratamientos.
Monitorear efectividad de los tratamientos.
Gerenciar los posibles efectos del splitting.

Antidepresivos
Los antidepresivos del tipo Inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina (ISRS) han
demostrado en ensayos controlados al azar que mejoran los sntomas concomitantes de la
ansiedad y la depresin, como la ira y la hostilidad, que estn asociados al TLP en algunos
pacientes. De acuerdo con estudios, es necesario un uso mayor de un ISRS para tratar los
trastornos del estado de nimo asociados con el TLP que para la depresin sola.
Son indicados para la desregulacin afectiva: depresin, labilidad, sensibilidad al rechazo, ira
inapropiada, hiperactividad al ambiente

Los antidepresivos que son de primera eleccin por su tolerancia, seguridad y eficacia en la
depresin pueden ser:

Fluvoxamina (dosis: 50-300 mg/da)

Fluoxetina (dosis: 20-60 mg/da)
Paroxetina (dosis: 20-50 mg/da)
Sertralina (dosis: 50-200 mg/da)
Citalopram (dosis: 20-60 mg/da)
Escitalopram (dosis: 10-30 mg/da)

Antipsicticos
La nueva generacin de antipsicticos atpicos tienen un perfil de efectos secundarios mejor
que el de los antipsicticos tpicos. Los antipsicticos tambin se usan muchas veces para
tratar las distorsiones del pensamiento o las falsas percepciones.
Estudios han sugerido que algunos antipsicticos atpicos, como la olanzapina, clozapina,
aripiprazol,quetiapina y risperidona puede ayudar a los pacientes con sntomas de tipo
psictico, impulsivo o suicida.

Estabilizadores del nimo

Son indicados para la conducta impulsiva: agresin impulsiva, conducta de riesgo, descontrol
de ingesta, uso de sustancias.
 El Litio fue el ms estudiado mediante ensayos clnicos controlados en trastornos de
personalidad tiene un estrecho margen teraputico resulta riesgoso en pacientes con ideacin
suicida, por lo que se prefieren la carbamacepina o el cido valproico.
Los nuevos antiepilpticos (gabapentina, lamotrigina, y topiramato), su empleo no puede
recomendarse, dado que la evidencia disponible es an pobre.

John M. Oldham.
AM J Psychiatry 163:1, January 2006

Tres tipos de sntomas que responden a frmacos

1. Conducta impulsiva (agresin impulsiva, autolesiones, conducta de riesgo, descontrol de
ingesta, uso de sustancias).
2. Desregulacin afectiva (depresin, labilidad, sensibilidad al rechazo, ira inapropiada e
hiperactividad al ambiente).
3. Lo cognitivo perceptual (paranoia, ilusin, desrealizacin, despersonalizacin y epidosios
micropsicticos).
Las distorsiones de identidad (4) no responden.

Si los sntomas prominentes son depresin,sensibilidad interpersonal,impulsividad y/o

agresin. (Schatzberg ,Alan y Nemeroff , Charles -2006)

1. Comenzar con IRS o relacionados.

2. Si hay buena respuesta: mantener.
Repuesta parcial: agregar Estabilizador del Animo.
No hay respuesta: rotar a EA.
3. Si existe irritabilidad,ansiedad o descontrol significativos agregar Antipsicticos Atpicos
Si los sntomas prominentes son reactividad del nimo, impulsividad y agresin e historia
familiar de espectro bipolar. (Schatzberg ,Alan y Nemeroff , Charles -2006)

1. Comenzar con EA .
2. Buena respuesta: mantener
Respuesta parcial: agregar IRS o relativos.
No hay respuesta: rotar a IRS o relacionados.
3. Si existe irritabilidad, ansiedad o descontrol significativo agregar Antipsicticos Atpicos.

Si los sintomas ms prominentes son paranoides , psicoticismo , hostilidad y ansiedad

desbordante. (Schatzberg ,Alan y Nemeroff , Charles -2006)

1. Comenzar con Antipsicticos Atpicos (Olanzapina y Risperidona son los ms estudiados)

2. Buena respuesta: Mantener.
Respuesta parcial : agregar EA o IRS.
No hay respuesta :y hay pocos o nulos sntomas afectivos rotar a Antipsicticos Tpicos.

OBSTACULOS
Los sntomas pueden fluctuar rpido.
La transferencia, la impulsividad, paranoia y disociacin pueden influir en la disciplina del uso
de la medicacin.
A menudo hay intentos de suicidio, usando los medicamentos.
Alta comorbilidad con alcohol u otras drogas.
Alta comorbilidad de otros trastornos psiquitricos.
El grupo es demasiado heterogneo.
El comportamiento en la entrevista.