Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
M. Athuf Thaha
Sub Bagian Alergi/ Imunologi Departemen Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin FK UNSRI/ RS dr. M. Hoesin
Palembang
ABSTRACT
Treatment limitations of current immunosuppressive therapies, and growing understanding of psoriasis
pathogenesis on a molecular level have stimulated much interest in the field of immunomodulatory therapy for
management of psoriasis. Genetic engineering has allowed the development of proteins that are targeted to
specific cell surface receptors. A well over 40 targeted biologic agents are in preclinical and clinical testing for
T-cell mediated inflammatory diseases, including psoriasis. It is important that, as a doctor become well
educated in biologics, since several of these agents are available for the management of psoriasis.
Keywords: immunosuppressive therapy, immunomodulatory therapy, genetic engineering, surface receptors, targeted
biologic agents, biologics.
Gambar 1. Stimulasi sel T naive oleh sel sel APC matur dalam kelenjar getah bening regional. (dikutip dari Pariser (4).
TERAPI BIOLOGIK / BIOLOGICS golongan ini di beri kode dengan akhiran:
Terapi biologik / Biologics ialah protein yang zumab.
memiliki aktivitas farmakologik, yang berasal dari b. Primatized: sekuens monyet dalam human
material hidup, baik dari manusia, hewan, atau backbone.
mikroorganisme, dan dapat disintesis dalam jumlah c. Fully human: dikode dengan akhiran: umab.
besar dengan bantuan teknik rekayasa genetik d. Chimeric: penggabungan segmen manusia
(recombinant DNA techniques). dengan mouse, dikode dengan akhiran:
Tiga tipe bahan biologik (1,4): ximab.
1. Antibodi monoklonal: mengikat protein pada 2. Sitokin atau faktor pertumbuhan (growth factors)
permukaan sel dan mengubah aktivitas protein manusia hasil rekayasa (recombinant human
target tersebut. cytokines): molekul merupakan replika atau
a. Humanized: terbanyak digunakan, sejumlah fragmen dari protein manusia normal. Bahan
asam amino bagian Fc imunoglobulin menghasilkan efek dengan cara berinteraksi
manusia diganti dengan sekuens pengikat dengan reseptor seluler normal.
spesifik yang berasal dari antibodi monoklonal 3. Protein gabungan (fusion proteins):
murine. Karena kesamaan dengan protein menggabungkan peptida atau bagian dari protein
manusia normal/ karena rancangannya paling manusia dengan toksin; atau berupa konstruksi
fleksibel, resiko timbul respon imun terhadap fully human antara bagian konstan (Fc) molekul
bagian murine nya kecil. Nama bahan
imunoglobulin dengan binding site suatu reseptor. 3. Menginduksi deviasi imun (induce immune
Bahan jenis ini dikode dengan akhiran: cept. deviation),
Terapi biologik adalah protein yang dirancang 4. Memblok kerja sitokin.
untuk mengikat target-target ekstraseluler Sampai saat ini, Food and Drug
(extracellular adhesion protein, reseptor, sitokin, dan Administration (FDA) telah menyetujui penggunaan
kemokin), dengan tujuan memblok aktivasi molekuler alefacept, efalizumab, dan etanercept untuk
yang terjadi, sehingga dapat mencegah timbulnya pengobatan psoriasis moderate-to-severe, sedang
reaksi imun yang diperantarai sel T dan/ sel B. infliximab dan adalimumab masih dalam tahap
Secara garis besar, tujuan penggunaan terapi biologik penelitian (4).
adalah (1):
1. Mentarget sel T patogenik,
2. Memblok aktivasi dan/migrasi sel T,
Gambar 2. Agen biologik dan target yang dituju (1). Berbagai efek agen biologik terhadap target spesifik pada
permukaan sel APC dan sel T, dan target yang beredar dalam sirkulasi
Humanized monoclonal antibody anti CD11a. diperlukan terapi alternatif. Masa remisi pasca terapi :
Sebelumnya dikenal sebagai Hu1124. Pembuat : 64-70 hari (6).
Genentech, Inc, South San Fransisco, Calif, dan Efalizumab telah disetujui oleh FDA pada
Xoma, Inc, Berkeley, Calif. LFA-1 adalah integrin psoriasis plakat tipe moderat to severe pada Oktober
(pada permukaan sel T), merupakan molekul 2003, tetapi terhitung Juni 2009 dilarang
heterodimer yang tersusun dari rantai- ( CD11a) dan pemakaiannya di Amerika Serikat oleh FDA karena
rantai- (CD18). Efalizumab memblok secara adanya 3 laporan kematian pasien yang mengalami
reversibel bagian eksternal CD11a sehingga LFA-1 progressive multifocal leukoencephalopathy (PML)
tidak dapat berinteraksi dengan ICAM-1 pada sel akibat infeksi virus John Cunningham pada syaraf
APC, endotel, dan sel keratinosit. Akibatnya, aktivasi pusat (7).
awal, adesi, migrasi melalui endotel, dan interaksi
Infliximab ( Remicade, Centocor, Inc, Malvern, Pa )
dengan sel keratinosit dalam lesi terhambat. Indikasi
Chimeric (30% murine, 70% human)
pemberian : pencegahan penolakan organ alograf,
monoclonal antibody yang mengikat TNF- bebas dan
dan psoriasis. Efalizumab tidak menyebabkan
transmembrane-bound. Infliximab memblok interaksi
kematian sel T (disease suppressive SIMA).
TNF bebas pada reseptornya dan dapat mengaktifkan
Dosis: 1 mg/kg/minggu, subcutaneous (s.c.)
komplemen, dan menyebabkan lisis sel bila mengikat
selama 3 bulan, dapat dilanjutkan 3 bulan berikutnya
TNF yang terdapat pada permukaan sel. Infliximab
sebagai terapi pemeliharaan dengan dosis sama.
telah disetujui penggunaannya pada rheumatoid
Perbaikan setelah 3 bulan 27%, dan setelah 6 bulan
arthritis dan Crohns disease, tetapi belum disetujui
44%.
pada psoriasis dan psoriatic arthritis. Terapi dilakukan
Efek samping terbanyak berupa gejala mild-
di klinik, secara i.v. selama 2-4 jam, pada minggu 0,
to-moderate flu-like (headache, chills, fever, nausea)
2, dan 6. Dosis : 5 mg/kg.
timbul pada dosis pertama atau kedua. Insiden
Setelah injeksi ke tiga, remisi yang terjadi
keganasan rendah dan sama dengan placebo. Dapat
cukup panjang. Pada pengobatan rheumatoid arthritis
terjadi trombositopenia reversibel (0.3%), dapat pulih
atau Crohns disease, dianjurkan pengobatan lanjutan
dengan pemberian steroid sistemik. Beberapa kasus
setiap 8 minggu. Pada beberapa pasien non-
psoriasis merupakan non-responders, sehingga
psoriasis, dapat terbentuk neutralizing antibodies
terhadap infliximab, sehingga dosis dan frekuensi surface area (BSA), atau lesi plakat 10%
obat perlu ditingkatkan untuk mempertahankan BSA tetapi mengenai area sensitif atau area
efektivitas. Untuk menghindari terbentuknya antibodi yang secara signifikan mempengaruhi fungsi
tersebut, pemberian infliximab dikombinasi dengan harian (telapak tangan, telapak kaki,
methotrexate (MTX). kepala/leher, atau genitalia).
Efek samping tersering headache, pruritus, 2. Pada artritis psoriatik moderate to severe , usia
fatigue, dan mialgia (insiden sama seperti placebo). 18 tahun yang memenuhi kriteria berikut:
Reaksi infus terjadi pada/ sesudah 3 injeksi pertama Artritis aktif, minimal dengan pembengkakan
(15.7% dan 2% placebo). Reaksi infus dapat diatasi 3 persendian dan nyeri 3 persendian
dengan melambatkan atau menghentikan infus, Terdapat lesi plakat dengan diameter 2 cm
pemberian infus larutan salin dan obat sesuai Artritis dengan distribusi:
kebutuhan. Untuk terapi penderita dengan riwayat a. mengenai persendian distal
reaksi infus, diberikan difenhidramin dan interphalangeal
asetaminofen sebelum infus infliximab. Reaksi infus b. artritis poliartikuler tanpa nodul rematoid
berkorelasi dengan terbentuknya neutralizing c. artritis mutilans
antibodies (8). d. artritis asimetrik
Etanercept (Enbrel) e. artritis ankylosing spondylitis-like
Fusion protein (TNF-R-Ig fusion protein, Kegagalan terapi disease-modifying anti-
Immunex, Inc, Seattle, Wash), mengikat TNF dan rheumatic drug (DMARD) mencapai respon
memblok interaksinya dengan TNF-R Etanercept klinik adekuat, atau terdapat kontraindikasi
telah disetujui penggunaannya pada psoriasis (Mei terapi DMARD (MTX atau sulfasalazin).
2004), ankylosing spondylitis, rheumatoid arthritis Kontraindikasi adalimumab.
dan juvenile rheumatoid arthritis, inflammatory bowel 1. Sedang mendapat terapi imunosupresif, TNF
disease, dan psoriatic arthritis. blocking agents, atau anakinra (Kineret, Amgen
Dosis yang direkomendasikan pada psoriasis: Inc, Thousand Oaks, CA),
50 mg s.c., 2 x/minggu, selama 12 minggu, 2. Tubekulosis atau infeksi aktif lainnya,
dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 50 mg/minggu 3. Individu yang belum mendapat tes tuberkulin
untuk 12 minggu. Remisi setelah 24 minggu, dapat untuk mendeteksi tuberkulosis laten,
bertahan selama 85 hari. Pada kasus yang kambuh, 4. Alergi latex karena semprit adalimumab
pengobatan dapat diulang kembali dengan dosis mengandung latex,
semula. 5. Sklerosis multipel atau penyakit neurologik
Insiden efek samping terbanyak adalah demyelinating lainnya,
injection-site reactions, headache, upper respiratory 6. Gagal jantung koroner moderate to severe,
infections, dan injection-site ecchymosis (sama 7. Ibu hamil atau menyusui.
dengan placebo, kecuali untuk injection- site Efek samping penggunaan pada psoriasis
reactions) (9). sama dengan placebo. Efektifitas dan keamanan
Adalimumab (Humira) jangka panjang pada psorisis masih dalam penelitian,
Fully human, high-affinity monoclonal antibody tetapi resiko infeksi, aktivasi TB, lupus-like, dan
terhadap TNF- bebas/ soluble dan yang terikat pada sindrom multiple sclerosis-like tetap harus
membran. Adalimumab menyebabkan lisis sel yang diwaspadai, seperti halnya pada penggunaan
mengekspresikan TNF pada permukaannya dengan infliximab dan etanercept (10).
bantuan komplemen (in vitro). Adalimumab telah Abatacept (CTLA-4 Ig fusion protein)
disetujui penggunaannya pada artritis reumatoid dan Merupakan gabungan antara domain eksternal
pada psoriasis. Pada psoriasis, dosis : 80 mg s.c. CTLA-4 dengan sekuens rantai berat IgG. CTLA-4
pada minggu 1 dan 2, dilanjutkan dengan 40 mg s.c. merupakan molekul yang diekspresikan pada
pada minggu 3 sampai 12. permukaan sel T aktif bersamaan dengan ekspresi
Indikasi adalimumab (dan alefacept). CD28. Interaksi CD28 dengan B7-1-2 merupakan
1. Pada psoriasis plakat kronik moderate to severe, stimulator kuat bagi aktivasi, proliferasi, produksi
usia 18 tahun yang memenuhi kriteria berikut: sitokin ( IL-2, IFN-, TNF-, dan GM-CSF), dan
Penyakit tidak dapat dikontrol dengan terapi kelangsungan hidup sel T. Sebaliknya, interaksi
topikal antara CTLA-4 dengan B7-1-2, akan menghasilkan
Kegagalan phototherapy atau terapi sistemik sinyal supresi bagi sel T. Bahan biologik ini berfungsi
lainnya mencapai respon klinik adekuat; atau mengikat B7-1-2 (CD80 dan CD86), sehingga
terdapat kontraindikasi penggunaan aktivasi, proliferasi, produksi sitokin sel T terhambat.
phototherapy atau terapi sistemik lain (misal Selain itu, ekspresi molekul CD40, CD54, MHC II sel
MTX) keratinosit, dan CD40, CD80, CD86, dan MHC II sel
Memenuhi kriteria psoriasis plakat kronik APC dihambat. Semua pengaruh tersebut
moderate to severe (lesi plakat > 10% body mengakibatkan aktivitas penyakit berkurang.
Kerja CTLA-4 Ig fusion protein akan lebih baik apabila Ustekinumab (CNTO 1275)
diberikan bersama dengan antibodi monoklonal anti Ustekinumab ialah agen biologik baru hasil
CD40L. Selain digunakan untuk kasus psoriasis, pengembangan Centocor, Inc. untuk pengobatan
bahan ini digunakan untuk memperpanjang survival psoriasis plakat moderate to severe. Target
transplantasi organ alogenik (11). ustekinumab ialah IL-12 dan IL-23, protein alami yang
Belatacept (LEA29Y) penting dalam regulasi sistem imun dan berperan pula
Merupakan varian abatacept, yang dalam immune-mediated inflammatory disorders.
dikembangkan karena CTLA4Ig (abatacept) sering Interleukin-23 menstimulasi subset sel Th memory
memberikan efek yang unpredictable. Untuk itu, yaitu sel Th17 untuk melepaskan IL-17, yang
dilakukan substitusi 2 asam amino ke dalam domain merupakan penghubung antara aktivasi dan inflamasi
CTLA4-fusion protein. Belatacept, memiliki binding sel T (menginduksi pelepasan IL-1, IL-6, IL-8 dan
avidity 10 x lebih besar terhadap CD80 dan CD86 TNF- pada lesi psoriasis).
dibandingkan CTLA4Ig. Belatacept efektif sebagai Agen biologik tersebut telah diterima oleh FDA
profilaksis terhadap rejeksi transplantasi pada model untuk di reviewed sebagai agen terapi pasien
nonhuman. Belatacept, sebagai investigational psoriasis (16). Sebuah randomized trial fase 2
selective costimulation blocker, tidak lebih inferior menunjukkan ustekinumab sangat efektif dalam
daripada siklosporin dalam pencegahan rejeksi akut pengobatan psoriasis plakat moderate to severe, dan
transplantasi ginjal. Selain itu, Belatacept 2 trial fase 3 telah mengkonfirmasi hasil fase 2. Hasil
mempertahankan glomerular filtration rate dan yang diperoleh pada 766 pasien (fase 2) dan 1230
mengurangi kemungkinan terjadi chronic allograft pasien (fase 3) dengan psoriasis plakat moderate to
nephropathy (12). severe mendapatkan pasien yang diobati dengan
Daclizumab ustekinumab 45 mg atau 90 mg mencapai minimal
Humanized monoclonal antibody anti-CD25. 75% perbaikan pada minggu ke 12, dibandingkan
Contoh : Zenapax dari Hoffman-La Roche, Inc, plasebo (67% dan 66% versus 3%). Ustekinumab
Nutley, NJ. Dengan mengikat CD25 pada permukaan diberikan 1 x/bulan s.c. untuk 2 dosis pertama, dan
sel T aktif, maka interaksi IL-2 dengan CD25 selanjutnya tiap 12 minggu. Responders yang
terhambat, sehingga proliferasi dan diferensiasi sel T mengikuti seluruh terapi, dapat mempertahankan
menjadi sel Th1 efektor dan memory terganggu (13). perbaikan klinis, minimal 76 minggu. Efek samping
yang terjadi tidak berbeda dengan placebo (17).
Basiliximab
Simulect, Novartis Pharmaceuticals ABT-874
Corporation, Basel, Switzerland. Kerjanya serupa ABT-874, antibodi monoklonal lain dengan
dengan Daclizumab. Efek penghambatan proliferasi target terhadap IL-12/23 tampak sangat efektif pada
dan diferensiasi kedua bahan tersebut akan lebih baik pasien psoriasis plakat moderate to severe
apabila dikombinasi dengan humanized monoclonal (randomized trial fase 2) (18).
antibody anti-IL-12 (13).
KESIMPULAN
ABX-IL-8
Pasien psoriasis moderate to severe, secara
Fully human anti-IL-8 monoclonal antibody.
tradisional diobati dengan terapi sistemik atau terapi
Contoh: Abgenix, Inc, Fremont, Calif. Berfungsi
foto, di antaranya siklosporin, MTX, retinoids,
menetralisir IL-8, sehingga menghambat kemotaksis
ultraviolet A dan psoralen (PUVA), dan ultravilet B
sel PMN kedalam lesi peradangan.
(UVB). Pengobatan tersebut sering tidak memenuhi
Kerja ABX-IL-8 tidak optimal, karena:
harapan pasien dan dokter karena adanya efek
1. penetrasi ABX-IL-8 kedalam jaringan radang kecil
samping signifikan (toksisitas organ, kanker kulit,
2. produksi IL-8 oleh sel keratinosit didalam jaringan
kurangnya efikasi yang berlangsung lama, dan skedul
radang terus berlanjut.
pemberian obat yang tidak mudah.
3. Infltrasi sel PMN dipengaruhi tidak hanya oleh
Keterbatasan terapi tradisional dan
kemokin IL-8, tetapi juga oleh Gro- yang banyak
pemahaman yang meningkat mengenai dasar
diekspresikan dalam lesi (14).
imunologis psoriasis telah menghasilkan penemuan
Recombinant IL-10 dan penggunaan agen biologik. Agen baru tersebut
Penggunaan pada kasus psoriasis memberikan keuntungan klinis bagi pasien yang tidak
dimaksudkan sebagai Immune deviation, atau dapat mentolerir atau obat tradisional tersebut
Cytokine switching, yaitu menekan sekresi sitokin Th1 kontraindikasi. Hasil clinical trials awal menunjukkan
sehingga terjadi semacam pergeseran atau agen biologik memberikan high response rates dan
keseimbangan sitokin Th1/Th2. mengurangi collateral organ toxicity dan efek samping
Efek Immune deviation akan lebih baik lagi apabila yang sering timbul pada terapi imunosupresif
pemberiannya dikombinasi dengan humanized sebelumnya. Walaupun agen biologik menunjukkan
monoclonal antibody anti-IL-12. (15) kelebihan dibandingkan obat imunosupresif terdahulu,
pemberian agen biologik memerlukan beberapa 4. Potensi efek yang tidak diinginkan seperti
pertimbangan, di antaranya. demyelinating diseases,
1. Harga agen biologik, 5. Keamanan pemakaian jangka panjang
2. Biaya pemeriksaan laboratorium untuk memonitor (efalizumab yang telah disetujui FDA kemudian
efek samping, ditarik dari peredaran karena efek samping fatal),
3. Potensi aktivasi infeksi laten, terutama agen Terapi biologik merupakan langkah maju
biologik dengan target TNF- (etanercept, dalam terapi psoriasis plakat moderate to severe,
infliximab, adalimumab), dan agen biologik yang namun kemajuan tersebut bukanlah pencapaian akhir
mengakibatkan sitotoksis sel T memory karena belum mencapai terapi kausal psoriasis.
(alefacept),
DAFTAR KEPUSTAKAAN
1. Kruger JG. The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents. Continuing
Medical Education. J Am Acad Dermatol 2002;46:1-23.
2. Gordon KB, West DT. Biologic therapy in psoriasis. In: S. Wolverton, ed. Comprehensive Dermatologic Drug
Therapy.Philadelphia, PA: WB Saunders Co;2001:928-942
3. Pariser DM. Treating Psoriasis Patients with biologic agents. Improved outcomes with new biologic agents
are prompting physicians to intergrate them into therapy for psoriasis patients. MANAGE CARE, 2003.
4. Winhoven SM. and Griffiths CEM. Biologics for Psoriasis. The Dermatology Centre, The University of
Manchester, Hope Hospital, Manchester, UK, 2005.
5. Vaishnaw AK, Ticho B. Alefacept is efficacious in a broadspectrum of patients with psoriasis, including those
st
with severe disease. Presented at the 61 Annual Meeting of the American Academy of Dermatology;
March21-26, 2003; San Fransisco.
6. Cather JC, Cather JC, and Menter A. Modulating T cell responses for the treatment of psoriasis: a focus on
efalizumab. Expert Opin Biol Ther 2003;3(2):361-370
7. Hitt E. Efalizumab withdrawn from US market. Available from:
http://www.medscape.com/viewarticle/590862?src=mp&spon=33&uac=91557DY. (Cited 2009 April 15).
8. Gottlieb AB, Li S, Evans R, et al. Infliximab in the treatment of psoriasis: Results from the first 10 weeks of
st
the phase II trial. Presented at the 61 Annual Meeting of the American Academy of Dermatology; March
21-26, 2003; San Fransisco.
9. Leonardi C, Gottlieb AB, Zitnik R, et al. Efficacy and safety of ENBREL., (etanercept) in patients with
psoriasis: Results of phase III study.Presented at International Investigative Dermatology 2003; April 30-
May 4, 2003; Miami Beach.
10. Gordon KB, Blum RR, Papp KA, et al. Efficacy and Safety of Adalimumab Treatment in Patients with
moderate to severe Psoriasis: A Double-Blind, Randomized Clinical Trial. Psoriasis Forum, Summer
2007;13(1):4-11
11. Emery P, Davis Jr JC, Klareskog L, Westhovens R. Selective Costimulatory Modulators: Addressing Unmet
Needs in Rhematoid Arthritis management. Available from:
http://www.medscape.com/viewarticle/496108_13. (Cited 2008 December 14)
12. Vincenti F. Costimulation blockade-what will the future bring?. Nephrol Dial Transpl 2007;22(5):1293-1296.
13. Walsh SRA, Shear NH. Psoriasis and the new biologic agents: interrupting a T-AP dance. CMAJ June 22,
2004; 170 (13):1933-1941
14. Feldman SR. Whats New in Psoriasis Treatment ?. Available from:
http://www.medscape.com/viewarticle/412777. (Cited 2008 January 18).
15. Sterry KAW, Volk HD. Interleukin-10 Therapy-Review of a New Approach. Pharmacol Rev 2003;55:241-269
16. Papp KA, et al. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in
patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX
2). The Lancet 2008;371(9625):1675-1684.
17. Schmidt, C. Ustekinumab poised to enter the psoriasis market. Nat Biotechnol 2008; 26:1317
18. Kimball, AB, Gordon, KB, Langley, RG, et al. Safety and efficacy of ABT-874, a fully human interleukin
12/23 monoclonal antibody, in the treatment of moderate to severe chronic plaque psoriasis: results of a
randomized, placebo-controlled, phase 2 trial. Arch Dermatol 2008; 144:200.