Fluid Resuscitation of

Hemorrhagic shock

Muhammad. Ramli Ahmad

Bagian Anestesiologi/Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran
UNHAS
Makassar
 Shock: Clinical Diagnosis

Resp: Tachypnea and O2

requirement.
CVS : Tachycardia, pulse
pressure, MAP, cardiac output
CNS: Altered Mental status.
GU: Decrease U/O, Oliguria
GI: Ileus?
Skin: Progressive
vasoconstriction-cool extremities,
Poor skin turgor
 Shock
Clinical syndrome result from inadequate
tissue perfusion, often complicated by
the cellular metabolic dysfunction

Inadequate O2
delivery
Inflammatory mediators
Cellular injury

MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome)

MOFS (Multiple Organ Failure Syndrome)
 Classifications of Shock
Hypovolemic Shock
Decrease in intervascular
volume
Cardiogenic Shock
Pump (heart) isnt working
Circulatory Shock
Septic Shock (caused by
infection)
Anaphylactic Shock
(allergic )
 Hypovolemic Shock
Shock Hemorrhage
Trauma
GI ulcer (and associated bleeding with that ulcer)
Surgery
Inadequate clotting

Dehydration
Vomiting & Diarrhea
Diuretic therapy (Lasix and all that mess. If you pee too much
you could go into hypovolemic shock)
NG suction
Can also be loss of plasma from burns
Shock Hemorrhage VS Dehydration

CIS CISt CIV

40% 15% 5%

40%
 ESTIMASI PERDARAHAN
1. GEJALA KLINIK

Estimasi Loss % EBV Gejala

10-15% Minimal
15-25 % Pre syok, akral dingin
Syok, perfusi menurun
25-35 %
TS <,90, N >120
Syok berat, perfusi sangat
buruk, tensi tak terukur,
> 35-40 % nadi tak teraba, ganguan
kesadaran
2. Trauma status dari Giescek
TANDA TS I TS II TS III
Sesak nafas - Ringan ++
Tekanan
N Turun Tak terukur
darah
Nadi Cepat Sangat cepat Tak teraba
Urine N Oligouria Anuria
Kesadaran N Disorientasi /koma
Gas darah N pO2 /pCO2 pO2 /pCO2
Sangat
CVP N Rendah
rendah
Blood loss %
Sampai 10% Sampai 30% Sampai 50%
EBV
3. Pedoman committee on trauma ATLS 1989

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan darah (ml) Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000

Kehilangan darah
Sampai 15% 15-30 % 30-40 % >40%
(% volume darah)
Denyut nadi <100 >100 >120 >140
Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun
Tekanan nadi Normal atau naik Menurun Menurun Menurun
Frekuensi pernapasan 14-20 20-30 30-40 >35
Produksi urine (ml/jam) >30 20-30 5-15 Tidak berarti
Bingung,
Cemas, lesu
CNS / status mental Sedikit cemas Agak cemas
bingung
(lethargic)
Kristaloid
Pengganti cairan Kristaloid Koloid atau Kristaloid
Kristaloid darah Koloid
(hukum 3:1) Koloid darah
Untuk laki-laki yang beratnya 70 kg
Management Hemorrhagic Shock

Ensure a patent
airway
Administer oxygen
Make sure client has
patent IV access
Place client in
Modified
Trendelenburg
Monitor vital signs
every 5 minutes
 Terapi Penggatian
Bolus Cairan IV
IV catheter no 18 atau 16
10 20 ml/KgBB dalam 20 menit
Biasanya dibulatkan 1000 ml pada orang
dewasa selama 30 menit
Cairan kristaloid : NaCl 0.9% ,Ringer laktat
Ringer asetat, Ringer fundin Cairan.
 Algoritme Perdarahan
Penderita Perdarahan
Catat tekanan darah, nadi,
Pasang infus dgn jarum
perfusi (produksi urine)
besar
Siap darah 500 1000 cc
Ambil contoh darah

Kristaloid 1000-2000 cc dalam 30 menit

Ulangi 2-4x kehilangan cairan (kalau perlu pasang 2 infus)

Hemodinamik Baik Hemodinamik Buruk

Teruskan 2-4x kehilangan cairan

Hemodinamik Hemodinamik
Baik Buruk

A B C
 Pilihan Cairan
1. Cairan kristaloid
Ringer asetat ,Ringer laktat
Na Cl 0,9%
Ringersundin (Cairan kristaloid seimbang )
( balance solution)
2. Cairan koloid
Alami : plasma, albumin
Buatan : dextran L,gelatin, strach.
Balanced Koloid
3. Cairan hipertonik + Dextran
Cairan Resusitasi Yang Ideal
Balanced Kristaloid
 Crystalloid Balanced

Kadar Elekrolit seimbang

seperti plasma (Plasmalike
Electrolyte)
Cairan infus konvensional
dapat berefek yang tidak
diharapkan Acidosis
hypercloronemia
Komsumsi O2 rendah dalam
metabolismenya
 Kandungan Elektrolit pada
Cairan Kristaloid
Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl- SID

0.9% NaCl
154 - - - - 154

Rehydrating III
140 10 5 3 103 55

Ringer lactate
132 5 2 - 112 27

Emagel
145 5.1 6.3 - 145 11

Unbalanced HES
154 - - - 154 0

Dextrose 5%
- - - - - 0

Ringerfundin -ISO
140 4 2.5 1 127 21
[mmol/l] NS Ringer RL RA Rfundin Plasma Manfaat

Na+ 154 147 130 130 140 142 Na+ bertanggung jawab thd tonisitas larutan
Plasma ekuivalen atas elektrolit2 yg utama (misal,
Na & K) menghindari kemungkinan koreksi yg
K+ - 4.0 4 4 4.0 4.5
tidak diharapkan
Ca2+ penting sbg kofaktor dalam kaskade koagulasi
Ca2+ - 2.25 2.7 2.7 2.5 2.5 jika Ca2= turun pemanjangan pembekuan
darah
Mg2+ - 1.0 - - 1.0 0.85 Hindari koreksi yg tidak diharapkan

Cl- sedikit lebih tinggi untuk mencapai osmolaritas

Cl- 154 156 108.7 108.7 127 103
fisiologis

HCO3- 24 Cairan infus harus mengandung buffer basa

fisiologis HCO3 untuk memelihara asam-basa
Laktat- - - 28.0 - - 1.5 namun sehubungan dgn stabilitas menggunakan
prekusor laktat, asetat, malat.
Asetat- - - - 28.0 24.0 - Ringerfundin: menggabungkan asetat & malat
1. Metabolisme asetat/malat terjadi pada hampir
semua sel jaringan tubuh dibandingkan laktat yg
dibersihkan oleh hati & ginjal.
2.Laktat tidak dapat digunakan pd insufisiensi
Malat2- - - - - 5.0 hepatik laktat dimetabolisme di hati laktat
dalam larutan mengakibatkan asidosis
3. Laktat tidak dpt digunakan pada syok dgn
hiperlaktademia/asidosis laktat

BEpot -24 -24 3.0 2.5 0 Tidak merubah status asam basa

Tonisitas
308 309 273 273 304 310 RF lebih isotonis dari RL & RA, akan menghindari
[mOsm/l] risiko neurotrauma & edema serebral yg dgn mudah
[mOsm/kg] 286 287 253 253 286 288 dpt terjadi pd preterm & newborn
 Kristaloid-Cairan Seimbang (BEL)
Crystalloids Balanced Solution
NaCl 0,9% asidosis hiperkloremik
R-Laktat Hipotonis,
Ringerfundin
Metabolisme laktat
R-Asetat Hipotonis
Osmolaritas: ya
Kation: ya
Anion: sesuai
Buffer: ya

BEL hampir fisiologis

Sebagian besar cairan kristaloid & koloid yg ada
mengandung campuran elektrolit yg tidak
fisiologis (un-balanced)
Pada awal 1990, mulai dikenal & didefinisikan
asidosis hiperkloremik, pasca infus cairan NaCl.
Penggunaan dalam jumlah besar dari cairan un-
balanced ini dapat berakibat gangguan
keseimbangan asam-basa
Kristaloid
Kristaloid seimbang harus memiliki SID yg lebih rendah
dari SID plasma, namun lebih besar dari 0.
Secara eksperimental nilainya sebesar 24 mEq/L

Koloid
Tetraspan adalah contoh preparat koloid seimbang,
dengan SID efektif sebesar 26 mEq/L

SID yg dihitung dari konsentrasi ion kuat

pada plasma normal adalah 42 mEq/L.
Ringerfundin (Kristaloid Balanced)
Plasma + Koloid Un-balanced NaCl

Plasma Kolid/NaCl

Na+ = (142 + 154)/2 = 147

2L
Na+ = 142 mEq/L Na+ = 154 mEq/L Cl - = (104 +154)/2 = 128
1L 1L
Cl - = 103 mEq/L Cl - = 154 mEq/L SID = 19 mEq/L
SID = 39 mEq/L SID = 0 mEq/L

SID 19 Asidosis
 RINGER ASETAT VS RINGER LAKTAT

1. Asetat dimetabolisme di otot sedangkan laktat

dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat
oleh karena itu, pada pasien dangan gangguan fungsi hati
konversi menjadi bikarbonat tidak terganggu
2. Laju metabolisme asetat adalah 250-400 mEq/jam,
sedangkan laktat 100 mEq/jam
Lebih cepat mengatasi asidosis yang menyertai syok.
3. Walaupun asetat dan laktat keduanya merupakan
prekursor ion bikarbonat, asetat juga merupakan dapar
fisiologis untuk menetralkan metabolisme asam yang
berlebihan
Efisien untuk mengatasi syok yang disertai asidosis
 Perbandingan komposisi RL dan RA

ELEKTROLIT (mEq/L)
Osmolaritas
mOsm/L
Na+ K+ Cl- Ca- Laktat- Acetat
-

RL (Ringer Laktat)
130 4 109 3 28 - 273

RA (Ringer Asetat)
130 4 109 3 - 28 273
( Asering)
Apakah NaCl 0.9% Normal?

Apakah NaCl 0.9% bersifat isotonik?

Osmolalitas normal plasma 280-290 mOsm/L
NaCl 0.9% = 154 x 2 = 308 mOsm/L
Apakah NaCl 0.9% bersifat fisiologis?
pH = 6.35
Akumulasi klorida dapat mengakibatkan
asidosis
Cairan abnormal?
 Hiperkloremiaadalah masalah?
Hiperkloremia
Vasokonstriksi pada ginjal
Peningkatan resistensi vaskuler ginjal ( 35%)
Penurunan GFR ( 20%), menurunkan diuresis
Penekanan aktivitas renin
Penurunan tekanan darah
Referensi (percobaan pada hewan)
 Akibat Dari Asidosis Berat
Kardiovaskuler
Gangguan kontraksi otot jantung
Dilatasi arteri, konstriksi vena, &
sentralisasi volume darah
Peningkatan tekanan vaskuler
paru
Penurunan curah jantung, tekanan
darah arteri, aliran darah hati &
ginjal
Penurunan ambang fibrilasi
ventrikel
Menghambat respon
kardiovaskuler thd katekolamin
Respirasi
Hiperventilasi
Penurunan kekuatan otot nafas &
menyebabkan kelelahan otot
Sesak
Metabolik
Gangguan kebutuhan metabolisme
Resistensi insulin
Menghambat glikolisis anaerob
Penerunan sintesis ATP
Hiperkalemia
Peningkatan degradasi protein
Otak
Penghambatan metabolisme &
regulasi volume sel otak
Koma
 Balanced Colloid(HES 130/0,42)
( Tetraspan)

HES generasi HES generasi HES generasi Balanced

pertama kedua ketiga HES
Perbandingan dengan Plasma
HES 130
Tetraspan
Elektrolit dalam NaCl Plasma
6%
0.9%
Na+ (mmol/l) 140 154 142
K+ (mmol/l) 4 - 4.5
Ca2+ (mmol/l) 2.5 - 2.5
Mg2+ (mmol/l) 1.0 - 0.85
Cl- (mmol/l) 118 154 103
HCO3- (mmol/l) - - 24
Lactate (mmol/l) - - 1.5
Acetate (mmol/l) 24 - -
Malate (mmol/l) 5 - -
Koloid (g/l) Starch: 60 Starch: 50 Albumin: 30-52
 Gelatin
Gelofusine,
Karakteristik Polygelin
modified fluid gelatin (MFG)
Proses Suksinilasi gelatin Urea-linked gelatin
Berat molekul 30. 000 Dalton 35.000 Dalton
Bentuk molekul Stretched polypeptides Molekul kecil & globular
Polypeptide chains
Muatan Bermuatan negatif kuat Sedikit muatan negatif
KAPAN SEBAIKNYA TRANSFUSI
KAPAN TIDAK
BATAS HB
 KONSEP DASAR TRANSPORT OKSIGEN

AVAILABLE 02 = CO X CaO2

Available 02 = Oksigen yang tersedia untuk jaringan

CO = Cardiac Output (SV x F)
CaO2 = Kandungan Oksigen dalam darah arteri

RUMUS NUNN-FREEMAN
CaO2 = (Hb x Saturasi 02 x 1,34) + (pO2 x 0.003)
Transport oksigen
Pengertian kandungan oksigen arteri (oxygen
content=CaO2).
CaO2 = (Hb X SaO2 X 1,34) + (0,003 X PaO2)
Hb = kadar hemoglobin (g%)
SaO2 = saturasi oksigen (%)
1,34, konstanta (banyaknya ml oksigen yang
terikat setiap 1 g Hb)
PaO2 = tekanan paertial oksigen
0,003 = konstanta
 Available Oxygen (Nunn-Freeman)

Av O2 = (CO x Hb x Sat O2 arterial x 1.34)+ (CO x pO2 x 0.003)

Jika semua variabel diisi :
50 x 15 x 100% x 1.34 = 1005 ml O2 per menit
Agar tetap tersedia > 1000 ml O2 :
Jika Hb 12 maka CO harus 63 (kerja jantung naik 1
x)
Jika Hb 10 maka CO harus 75 (kerja jantung naik 1
x)
Jika Hb 8 maka CO harus 100 (kerja jantung naik 2x)
Jika Hb 5 maka CO harus 150 (kerja jantung naik 3x)
Normal Hb = 15 gr%
Sa02 = 100%
CO = 5 liter
Jadi, Available = 50 x 15 x 1 x 1,34
= 1005 mn/menit
Kompensasi
Hb turun = 5 gr%
SaO2 = tetap
CO = naik 3 kali
Jadi, Available = 150 x 5 x 1 x 1.34
= 1005 ml/menit
Dulu Hb 10 gr%
Sekarang Hb 7-8 gr%
Sunder-Plasman 1968
Hb 7-15
APAKAH ANEMIA MENGGANGGU
PENYEMBUHAN LUKA
 SIMPULAN
Sebagian besar cairan kristaloid & koloid yg ada
mengandung campuran elektrolit yg tidak fisiologis (un-
balanced)
Penggunaan dalam jumlah besar dari cairan un-
balanced ini dapat berakibat gangguan keseimbangan
asam-basa Asidosis Hiperkloremia
Cairan Resusitasi Yang Ideal:

Dulu transfusi Hb 10 gr% - Sekarang Hb 7-8 gr%

Terima Kasih