Analisa Diagnosa

No Data fokus Etiologi Masalah

1 DS: Agens cedera fisik Nyeri akut
- Keluarga mengatakan paha kanan pasien sakit bila (prosedur bedah)
digerakkan
DO:
- Nyeri skala 5
- Tnpak meringis
- Paha kanan sakit bila digerakkan
- Paha kanan sakit bila ditekan
- Nyeri hilang timbul
2 DS: Gangguan mobilitas fisik Gangguan integritas kulit
- Keluarga mengatakan terdapat luka di bokong semenjak 1 akibat closed fracture
minggu yang lalu
DO: right intertrochanter
- Area sekitar panas femur
- Kemerahan
- terdapat lesi sekitar luka
- tirah baring lama

3. DS: Nyeri Gangguan mobilitas fisik

- keluarga mengatakan pasien tidak dapat bangun dari tidur closed fracture right
sendiri dan tidak dapat berjalan
DO: intertrochanter femur
- keadaan lemah
- fall risk skor 110
4 DS: Gangguan muskulokeletal Difisit perawatan diri
- Pasien sulit menggerakkan badan
- Keluarga membantu membersihkan badan pasien setiap hari
DO:
- Pasien sulit menggerakkan badannya
- Kelemehan
- Bartel index skor 5
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi

Nyeri akut NOC : NIC :

berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Manajemen nyeri
prosedur bedah jam pasien tidak mengalami nyeri dengan kriteria Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
hasil: termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Kontrol nyeri kualitas dan faktor presipitasi
Indicator Skala Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Mengenali kapan nyeri Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
terjadi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
Menggunakan tindakan 5 kebisingan
pencegahan Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
Menggunakan tindakan 5 intervensi
pengurangan nyeri tnpa Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
analgesic dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
Melaporkan nyeri 5 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
terkontrol Tingkatkan istirahat
Tingkat nyeri Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
Indicator Skala nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
Nyeri yang dilaporkan 5 antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Panjang episiode nyeri 5 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
Mual 5 analgesik pertama kali
Tanda-tanda vital 5
Pergerakan
Indicator Skala
Gerakan otot 5
 Berjalan 4
Bergerak dengan mudah 4

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas NOC : NIC :

fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi latihan: ambulasi
Berhubungan selama.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
muskulokeletal kriteria hasil: respon pasien saat latihan
Ambulasi Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
N Indikator Skala ambulasi sesuai dengan kebutuhan
o Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
1 Menopang berat 5 dan cegah terhadap cedera
badan Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
2 Berjalan dengan 5 teknik ambulasi
kecepatan sedang Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
3 Berjalan dengan 5 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
jarak sedang 20 secara mandiri sesuai kemampuan
meter Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
Pergerakan penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
N Indikator Skala Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
o bantuan jika diperlukan
1 Keseimbangan 5
2 Koordinasi 5
3 Gerakan otot 5
 4 Gerakan sendi 5

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas NOC : NIC : manajemen tekakana

kulit berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
dengan Immobilitas jam kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan longgar
fisik kriteria hasil: Hindari kerutan pada tempat tidur
Integritas Jaringan: kulit dan Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
mukosa Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
No Indikator Skala sekali
1 Suhu kulit 5 Monitor kulit akan adanya kemerahan
2 Elastisitas 5 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
3 Ketebalan 5 tertekan
4 Tekstur 5 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
5 Lesi pada kulit 4 Monitor status nutrisi pasien
6 Jaringan parut 4 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
7 Pengelupasan 5 Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
kulit tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
 Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Difisit perawatan diri: NOC : NIC :

mandi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 Bantuan Perawatan Diri
jam pasien dapat membersihkan badannya sendiri. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
dengan kriteria hasil: mandiri.
perawatan diri: mandi Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
Indicator Skala kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
Masuk dan keluar kamar 4 makan.
mandi Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
Mengambil alat/ bahan 4 untuk melakukan self-care.
mandi Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Mencuci muka 4 yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Mencuci badan bagian 4 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
atas bantuan xzaketika klien tidak mampu melakukannya.
Mencuci badab bagian 4 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
bawah kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika
Membersihkan area 4 pasien tidak mampu untuk melakukannya.
perineum Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Mengeringkan badan 4 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama pasien :Ny. R Ruangan : lontara 2 bawah belakang
Umur : 80 tahun Diagnosa Medis : closed fracture right intertrochanter femur

No.Dx Waktu
IMPLEMENTASI EVALUASI
Kep Jam
(SOAP)
1 19-6-2017 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S:
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, - Keluarga pasien mengatakan pasien merasakan
(07.45) kualitas dan faktor presipitasi sakit pada pangkal paha kanan.
Hasil : Nyeri pada paha , frekuensi tidak O:
menentu, kualitas nyeri skala 4, nyeri timbul jika - Kelemahan
bergerak
-Terdapat luka post operasi pada intertrochanter
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
femur kanan.
ketidaknyamanan
Hasil : klien meringis ketika nyeri dan merintih - Terpasang orif pada femur kananuh
3. Membantu pasien dan keluarga untuk mencari - Nyeri skala 5
dan menemukan dukungan - Nyeri saat disentuh
4. Mengurangi faktor presipitasi nyeri dengan A: nyeri akut belum teratasi
memperbaiki posisi pasien. P:
Hasil: pasien terlihat lebih nyaman
5. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk - Monitor keadaan umum pasien
menentukan intervensi - Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : nyeri bertambah jika kaki kanan - Monitor tannda-tanda vital
digerakkan .
6. Meningkatkan istirahat
7. Memberikan informasi kepada keluarga dan
pasien tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur pada pemberian
obat.
Hasil : keluarga pasien memahami penjelasan
8. Mengecek GDS
 Hasil: 179 mg/dl S:
9. Membantu pasien mobilisasi sekaligus
mengganti popok pasien. - Keluarga mengatakan belum dapat menggerakkan
(13.50)
Hasil: kaki sebelah kanan, dan badan tidak mampu
10. Menghindari kerutan pada tempat tidur bergerak.
Hasil: tidak ada kerutan pada seprei tempat
tidur klien O:

- Keadaan umum lemah

- Nyeri saat dipegang dan digerakkan
- Memerlukan bantuan saat mengubah posisi
2
A: gangguan mobilitas fisik

P:

- Monitoring vital sign

- Menghindari kerutan pada tempat tidur
- Memonitor kulit akan adanya kemerahan
- Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien
2 21 Juni 2017 1. Menghindari kerutan pada tempat tidur
Hasil: tidak ada kerutan pada seprei tempat
(21.05) S:
tidur klien
2. mengkaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan pada luka - Keluarga mengatakan sudah dapat menggerakkn
1 sedikit kaki kanan pasien
Hasil: lingkungan sekitar luka aman dari
peralatan O:
3. pemberian obat injeksi ketorolac
4. Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Nyeri berkurang skala 3
Hasil: klien mampu berubah posisi dari baring - Nyeri saat ditekan
ke duduk dengan bantuan 1 orang - Sudah dapat menggerakkan sedikit jari-jari kaki
pasien
 A:

- Nyeri akut belum teratasi

- Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P:

- Menghindari kerutan pada tempat tidur

- Monitor tingkat nyeri
- Memonitor kulit akan adanya kemerahan
- Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- mengkaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
- Mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

2 22 Juni 2017 1. membantu pasien saat mobilisasi S:

2. Badmaking untuk menghindari kerutan pada
tempat tidur -
3. Membantu keluarga pasien (ubah posisi pasien) O:
setiap dua jam sekali
4. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Nyeri berkurang skala 3
Hasil: pasien belum dapat duduk sendiri, - Nyeri saat tertekan
keaadaan lemah dan tidak dapat berbicara. - Hilang timbul
5. Monitor status nutrisi pasien
Hasil: makanan yang diberikan dapat
dihabiskan. A: nyeri akut belum teratasi
6. Mendampingi dokter mengganti verban post
operasi pasien. P:
7. Observasi luka : lokasi, karakteristik, dan tanda-
 tanda infeksi lokal - Menghindari kerutan pada tempat tidur
Hasil: luka terlihat baik, tidak ada puss, tidak - Memonitor kulit akan adanya kemerahan
merah dan kering. - Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada - mengkaji lingkungan dan peralatan yang
luka menyebabkan tekanan
- Mencegah kontaminasi feses dan urin
- Melakukan tehnik perawatan luka dengan steril
memberikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

1 23 Juni 1. melakukan pengkajian nyeri secara S:

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, - Keluarga pasien mengtakan keadaan ibunya lebih
2017
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi baik dari sebelumnya, dan sudah dibolehkan
Hasil: nyeri pada pangkal paha kanan, nyeri pulang.
berkurang dari sebelumnya, nyeri saat ditekan. O:
2. memberikan informasi tentang nyeri seperti - Terdapat luka post op hari1 4 pada right
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan intertrochanter femur terpasang ORIF
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari - Nyeri skala 2
prosedur - Luka decubitus nyeri saat dibersihkan /perawatan.
3. Mengajarkan keluarga pasien lain tentang - Tidak terdapat edema
teknik ambulasi
Hasil: keluarga pasien memahami teknik A: Nyeri akut belm teratasi
ambulasi untuk mecegah rasa nyeri pada luka
post operasi. P:- (pasien pulang)
2
4. mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Hasil: pasien masih belum dapat bergerak dari
baring ke duduk, mesti dibantu 1 orang, dan
sudah dapat menggerakkan sedikit demi sedikit
bagian kaki kanan postoperasi.
5. membantu pasien saat mobilisasi
3 6. menghindari kerutan pada tempat tidur
7. menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering S:-
8. Monitor kulit akan adanya kemerahan
O:
Hasil: kemerahan pada daerah yang tertekan,
daerah sekitar bokong dan paha terdapat - Pasien terlihat segar dan bersih
kemerahan. - Pasien terlihat nyaman
9. mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada - Kekhawatiran keluarga pasien mengenai luka dan
derah yang tertekan nyeri pasien berkurang.
10. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Keluarga pasien mngerti cara memobilisasi pasien
11. Mendampingi keluarga pasien memandikan untuk mengurangi nyeri.
5
pasien dengan air hangat dan membantu - Sudah dapat duduk di kursi roda.
membersikan /mengganti popok setelah BAB.
Hasil: pasien terlihat lebih nyaman dan segar. A:
12. mengkaji lingkungan dan peralatan yang
- Gangguan mobilisasi fisik belum teratasi
menyebabkan tekanan dengan menajuhkan
- Deficit perawatan diri belum teratasi
bantal yang dapat menekan pagkal paha,
- Gangguan integritas kulit belum teratasi
memberikan penyangga pada bawah paha.
13. Monitor kemempuan klien untuk perawatan P:
diri yang mandiri.
Hasil : pasien belum dapat melakukan Hal selanjutnya dilakukan keluarga
perawatan diri masih mengalami stress yang - Melatih berjalan
membuatnya lemah seluruh tubuh. - Kontrol ke poli
14. mengajarkan klien/ keluarga untuk mendorong - Perwatan luka steril (decubitus)
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya - Mika-miki tiap 2 jam
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. - Pemberial lotion pada punggung atau sekitar kulit
15. rutin sehari- hari sesuai kemampuan. yang tertekan /panas
- Terapi bicara
4
16. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
 formasi traktus.
Hasil: luka dukibitus stage 2 pada bawah
bokoner berwarna merah, panas pada daerah
yang sekitar, terdapat kulit terkelupa pada seitar
luka dan bagian yang tertekan.
17. mengajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka dukibitus sebelum pulang.
18. Memberkan informasi ke keluarga untuk
mencegah kontaminasi feses dan urin pada luka.
19. melakukan tehnik perawatan luka dengan
steril