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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(8):452---455

Revista Espaola de Anestesiologa

y Reanimacin
www.elsevier.es/redar

CASO CLNICO

Hemorragia obsttrica masiva en una paciente con placenta

prcreta
J. Rodrguez-Gmez , B. Momp, E. Gredilla, M.A. Lpez y F. Gilsanz

Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, Hospital Universitario Maternal La Paz, Madrid, Espana

Recibido el 2 de diciembre de 2011; aceptado el 8 de marzo de 2012

Disponible en Internet el 26 de mayo de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen Presentamos el caso de una paciente de 38 anos con diagnstico prenatal de pla-
Hemorragia centa previa. Al iniciar la cesrea programada se evidenci una placenta prcreta. Tras un
obsttrica; sangrado masivo incoercible a pesar de haberse realizado una histerectoma de urgencia, fue
Hemorragia necesario embolizar los vasos mediante radiologa intervencionista, evolucionando posterior-
postparto; mente sin incidencias.
Placenta creta; 2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado
Placenta prcreta por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Massive obstetric haemorrhage in a patient with placenta percreta

Obstetric
haemorrhage; Abstract We present a case of a 38 year-old patient with prenatal diagnosis of placenta
Postpartum bleeding; praevia. When the elective caesarean began it was found a placenta accreta. In spite of an
Placenta accreta; emergency hysterectomy, embolisation using interventional radiography was needed after a
Placenta percreta massive obstetric haemorrhage. The post-operative period progressed without incidents.
2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Published
by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin miometrio, serosa y estructuras vecinas), la presentacin

El acretismo placentario es una entidad caracterizada por
una insercin anormal de la placenta en la pared uterina.
Se clasifica en funcin de la profundidad de invasin de la
pared uterina, pudiendo ser creta (adherida al miometrio),
ncreta (infiltracin de miometrio) o prcreta (invasin de
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: jorge ro go@hotmail.com
(J. Rodrguez-Gmez).
ms grave. Su incidencia est en aumento por el incremento
progresivo de la prctica de cesreas y de la presentacin de
placenta previa. Todo ello, sumado a que la hemorragia peri-
parto es una de sus complicaciones ms importantes, que
puede llegar a comprometer la vida de la madre y el feto, es
fundamental el conocimiento de esta enfermedad, sus fac-
tores de riesgo, las herramientas diagnsticas disponibles y
su abordaje ptimo.
Presentamos el curso clnico y tratamiento de una
paciente gestante que sufri placenta creta que desenca-
den hemorragia grave.

0034-9356/$ see front matter 2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.03.011
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Hemorragia obsttrica masiva en una paciente con placenta prcreta
Caso clnico
Una primpara de 38 anos con embarazo de 36 semanas de
gestacin que tena como antecedente una mutacin gen-
tica protrombtica de la enzima metilen tetrahidrofolato
reductasa ([MTHFR] que resulta en un aumento de los nive-
les de homocisteinemia), fue sometida a fecundacin in vitro
por fracaso ovrico precoz. Durante la gestacin acudi a
urgencias por metrorragia autolimitada, diagnosticndose
de placenta previa oclusiva total sin ningn otro hallazgo
ecogrfico resenable, por lo que se decidi reposo y se pro-
gram para cesrea.
El da de la intervencin, se monitoriz a la paciente
segn las medidas habituales con presin arterial no inva-
siva, pulsioximetra, electrocardiograma, cateterizacin
vesical y canalizacin de va venosa perifrica 14 G. Se
practic una anestesia regional combinada subaracnoidea-
epidural con 8 mg de bupivacana hiperbara 0,5% y 20 g de
fentanilo intratecal, sin incidencias. Tras la incisin se obje-
tiv una placenta prcreta. Se canaliz otra va perifrica
14 G conectada a un sistema de perfusin con calentador
de fluidos y se coloc una manta de aire caliente. Tras
la extraccin fetal (a los 40 min del inicio de la cesrea)
naci un varn vivo, Apgar 8 y 9 al minuto y 5 minutos
y pH 7,31. La paciente inici una hemorragia profusa de
difcil control. Se activ el protocolo de hemorragia obs-
ttrica masiva de nuestro centro, se reconvirti la tcnica
en anestesia general y se canalizaron la arteria radial y un
acceso venoso central. En induccin de secuencia rpida se
administraron midazolam 2 mg, fentanilo 3 g kg1 , propofol
2,5 mg kg1 y rocuronio 1,2 mg kg1 . Se intub con maniobra
de Sellick y tubo orotraqueal del 7 con fiador, sin inciden-
cias. La anestesia se mantuvo con sevoflurano 0,7 CAM y
xido nitroso 60% en oxgeno. El inicio del protocolo de
hemorragia obsttrica masiva comienza con el aviso a banco
de sangre y hematlogo, envo de 2 concentrados de hema-
tes isogrupo, descongelacin de tres unidades de plasma
fresco congelado y administracin de 2 g de fibringeno. A
los 5 minutos de la extraccin fetal el equipo quirrgico
decidi practicar una histerectoma, que result ineficaz
para el control del sangrado, realizndose entonces presin
mediante paquetes de gasas y compresin manual sobre el
campo durante 10 min. En este tiempo persisti la inestabili-
dad hemodinmica necesitando dosis crecientes de soporte
inotrpico llegando a dosis mximas de noradrenalina de
1 g kg1 min1 ; administracin de cristaloides, coloides,
fibringeno 9 g, politransfusin de hemoderivados y final-
mente ante la situacin crtica, factor vii recombinante con
una dosis inicial de 90 g kg1 que se repiti una hora des-
pus. Al seguir siendo las medidas inefectivas se hizo nueva
presin mediante paquetes de gasas, cierre de plano cut-
neo y traslado a radiologa para embolizacin arterial. La
diuresis se mantuvo > 1 ml kg1 min1 sin apoyo diurtico.
El traslado se realiz con soporte inotrpico (noradre-
nalina), fluidos y compresin manual sobre el hipogas-
trio. Durante la embolizacin se siguieron administrando
hemoderivados, 6 g de fibringeno, complejo protromb-
nico 1.500 UI y 1 g de cido tranexmico. El procedimiento
dur aproximadamente una hora y 15 min, y se emboliz la
arteria hipogstrica izquierda y vasos difusos, cesando el
sangrado activo 2 h despus de su inicio y 2 h y 40 min des-
pus del inicio de la cesrea. El ritmo de noradrenalina fue
453
disminuyndose, pero precis FiO2 del 90% para mantener
saturaciones en torno al 94%.
Se realiz un nuevo traslado a Reanimacin para esta-
bilizacin y optimizacin de la coagulacin. A la llegada
la paciente se encontr estable hemodinmicamente con
dosis bajas de noradrenalina. Los resultados de la analtica
fueron Hb: 11,7 g dl1 ; plaquetas: 86.000 microL; tiempo de
protrombina: 9,7 s; Tcf: 34,6 s y fibringeno: 281 mg dl1 .
Se transfundi un pool de plaquetas y furosemida para una
diuresis mayor de 1 ml kg1 min1 . Tras una hora y media, se
traslad de nuevo al quirfano para extraccin de la pre-
sin mediante paquetes de gasas, se realiz hemostasia y se
observ infiltracin de trofoblasto sobre el resto del cuello
uterino, pared de vejiga y otras reas vecinas sin sangrado
activo. Se decidi actitud conservadora, colocacin de un
drenaje sobre el lecho quirrgico, cierre por planos y vigi-
lancia.
Se traslad a Reanimacin, en donde hay que destacar
que precis otros 2 concentrados de hemates, 2 g fibrin-
geno y furosemida. A las 6 h y sin signos de sangrado, se
inici tratamiento con heparinas de bajo peso molecular a
dosis profilcticas. Fue extubada a las 24 h. Fue dada de alta
de Reanimacin a las 48 h. Desde el inicio de la hemoragia
se transfundieron 20 concentrados de hemates, 12 unidades
de plasma fresco congelado y 7 pools de plaquetas.
Discusin
La hemorragia es la causa de mortalidad obsttrica ms
importante en todo el mundo (del 25 al 30% de todas las
muertes maternas). En EE. UU., de 1991 a 1999, el 17% de
las muertes registradas en embarazadas fueron debidas a
esta causa. El riesgo de muerte tras un episodio hemorr-
gico se ha reducido considerablemente, siendo evitable de
un 60 a un 90%, con un abordaje ptimo1 .
Es difcil establecer una definicin adecuada de hemorra-
gia obsttrica. En funcin del volumen de las prdidas, se
estima que las esperables tras un parto vaginal se encuen-
tran alrededor de los 500 ml, mientras que las de una
cesrea son menores a 1.000 ml. Dado que no siempre es
fcil cuantificarlas, comnmente la hemorragia obsttrica
es diagnosticada cuando los especialistas estiman que el
sangrado excede la normalidad2 .
La placenta prcreta llega a infiltrar el trofoblasto todo
el miometrio, la serosa y en ocasiones otras estructuras
vecinas3-5 . Su incidencia estimada vara en los estudios de
2,5 a 8,3 cada 10.000 embarazos3,6 . El origen de esta anor-
malidad parece estar en un defecto de la decidua basal en
el momento de la placentacin. Existen numerosos facto-
res de riesgo asociados, pero los 2 ms relevantes son la
historia de cesreas anteriores y la presencia de placenta
previa. Estos factores estn ntimamente relacionados, pues
a mayor tasa de cesreas, mayor incremento del riesgo de
placenta previa y acretismo5,7 . El aumento progresivo
de esta prctica en estos ltimos anos explicara la elevacin
de su incidencia. Eller et al. en un trabajo retrospectivo con
76 casos observan que la incidencia se eleva de 5,4 a 11,9
cada 10.000 embarazos los ltimos 6 anos del estudio6 . Otros
factores relacionados son la multiparidad, la edad materna y
los antecedentes de procesos quirrgicos como la ablacin,
el legrado del miometrio, embolizaciones e histeroscopias8 .
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En nuestro caso los factores relacionados fueron la presencia
de una placenta previa oclusiva total y la edad de 38 anos.
El acretismo placentario conlleva una importante mor-
bimortalidad, destacando el aumento de las necesidades
transfusionales, coagulopatas, histerectoma periparto,
lesiones ureterovesicales, ingreso en unidades de cuidados
crticos, reintervenciones e infecciones tardas. Esta morbi-
lidad se eleva en las pacientes con las formas ms graves
como la placenta prcreta6 .
En toda la bibliografa se subraya la importancia del
diagnstico prenatal del acretismo. Por ello, la American
College of Obstetricians and Gynecologists recomienda una
planificacin adecuada de las pacientes diagnosticadas o de
alto riesgo, para reducir la morbilidad: centro especiali-
zado, equipo quirrgico y anestesiolgico experimentado,
unidad neonatolgica, banco de sangre capacitado, equipo
de radiologa intervencionista, identificacin de los casos de
mayor gravedad y el planteamiento de posibles medidas pro-
filcticas como la implantacin de catetteres con baln en
las arterias hipogstricas o catteres ureterales9 . La ultra-
sonografa es fundamental para el diagnstico, a partir de
la semana 18-20 de gestacin, ya que identifica del 50 al
80% de los casos. En las embarazadas con factores de riesgo
es recomendable realizar un estudio detallado del miome-
trio y vejiga y la ecografa transvaginal es interesante en
casos de insercin baja o placenta previa10 . En un estudio
con casos de alto riesgo, se estima una sensibilidad del 77%
y una especificidad del 96%11-13 . La combinacin de crite-
rios diagnsticos (power doppler, doppler color y escala de
grises) parece dar los mejores resultados5 . Por ahora la RM
solo se indica en presencia de placentas posteriores y casos
dudosos10 . En nuestra paciente no se objetiv ningn dato
que pudiera hacer sospechar el acretismo, diagnosticndose
nicamente de placenta previa oclusiva total.
Una vez realizado el diagnstico se plantean algunas
cuestiones fundamentales: cmo y cundo planificar el
parto, y el uso de medidas profilcticas para disminuir el
sangrado.
A mayor edad gestacional, mayor es el nmero de ces-
reas urgentes en la poblacin diagnosticada. Por otro lado,
a menor edad gestacional existe un incremento de la
morbimortalidad neonatal. Se debe establecer un balance
riesgo-beneficio sobre el momento ptimo, sin que hasta
ahora exista ningn consenso. En cuanto a la va del parto,
muchas publicaciones estn de acuerdo en tomar una actitud
agresiva indicando una cesrea e histerectoma en los casos
diagnosticados, aunque abordajes ms conservadores como
el parto vaginal o la cesrea con preservacin del tero estn
descritos14,15 . En la series de Eller et al. se establece que la
variable con mayor peso en el pronstico de las pacientes
fue si hubo o no intento de extraer la placenta previamente
a la histerectoma, incrementndose la morbilidad del 36
al 67%6 . Se recomienda por ello evitar la desinsercin de
la placenta si esta se encuentra adherida5 . Por otra parte
Timmersman et al., en un estudio de 60 pacientes en las
que se trataba de preservar el tero, se observaba una inci-
dencia de complicaciones elevada. Por tanto, la decisin de
tomar una actitud conservadora se debe realizar en casos
cuidadosamente seleccionados3,6,15 .
En lo relativo al uso profilctico de catteres con baln
en las arterias hipogstricas o embolizacin previa, no exis-
ten estudios concluyentes, con resultados positivos, pero s
J. Rodrguez-Gmez et al
mltiples efectos adversos (perforaciones arteriales, necro-
sis vaginales, hematomas, dolor plvico, pseudoaneurismas
y desplazamiento de los balones, etc.)16,17 . El Royal College
of Obstetricians and Gynaecologists no establece una reco-
mendacin clara al respecto3-6,8 .
No existen publicaciones en cuanto a la tcnica anes-
tsica ms adecuada. En los grupos con factores de riesgo
como cesreas anteriores y placenta previa sin diagns-
tico de acretismo, la prctica ms comn es la tcnica
regional1 . Cuando este se detecta prenatalmente, algunos
grupos comienzan con una tcnica regional reconvirtindola
a general posteriormente y otros plantean desde el inicio
una anestesia general3,6 . Parece razonable pensar que en los
casos diagnosticados con mayor riesgo de sangrado y even-
tos hemodinmicos adversos, la anestesia general sera la
indicacin ms adecuada. Dado que nuestra paciente solo
presentaba diagnstico prenatal de placenta previa oclusiva
total se decidi realizar una anestesia regional, necesitando
reconvertir en general por sangrado incoercible e inestabi-
lidad hemodinmica.
En nuestra experiencia, creemos esencial el estrecho
seguimiento de protocolos en casos de hemorragia obs-
ttrica. Son mltiples las publicaciones que detallan la
actuacin inicial del anestesilogo ante este cuadro, pero
el protocolo ORDER es uno de los ms difundidos. Se fun-
damenta en la deteccin de la hemorragia y organizacin
del personal implicado, restablecimiento de la volemia,
correccin de los defectos de coagulacin, evaluacin de
la respuesta y tratamiento etiolgico con uterotnicos,
mediante embolizacin o medidas quirrgicas4,18 . Sumado
a este, la realizacin de protocolos especficos en cada cen-
tro facilita el trabajo rpido y coordinado de anestesilogos,
obstetras, neonatlogos, hematlogos, banco de sangre,
radilogos intervencionistas y enfermera, de vital impor-
tancia para un tratamiento ptimo19 . Uno de sus puntos
fundamentales es el reconocimiento previo de las pacientes
de alto riesgo, siendo en nuestro caso programada cesrea
electiva cuando fue diagnosticada de placenta previa. La
falta de diagnstico no permiti plantear tcnicas profilc-
ticas de hemorragia o la indicacin de una anestesia general
desde el comienzo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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