Urgencias psiquitricas en atencin primaria de salud
Alberto Clavijo Portieles,
Concepto
Se entiende por urgencia psiquitrica todo cuadro
clnico que presente manifestaciones psquicas o
conductuales que, por su intensidad y caractersticas
morbosas, requieran de la atencin inmediata por par-
te del equipo de salud. Estas manifestaciones pueden
implicar riesgo para la integridad fsica o social del
paciente u otras personas, as como comportamientos
inadecuados, fuera de los patrones habituales en su
medio sociocultural. Provocan una alteracin signifi-
cativa de la estabilidad emocional y conductual en el
paciente y en los que le rodean, con posibilidades de
hacerse incontrolables si se pospone la intervencin
mdica; y se requiere, habitualmente, adems, para su
superacin, del concurso de personas fuera del sector
salud.
Las urgencias psiquitricas ms frecuentes que se
abordan en este libro, son: excitacin psicomotriz por
trastornos psiquitricos de base, turbacin de concien-
cia con compromiso orgnico, reaccin extrapiramidal
por intoxicacin de neurolpticos, intoxicacin aguda
por alcohol o por drogas psicotrpicas y sndrome de
abstinencia, crisis de pnico, conducta suicida, ataques
o crisis disociativas con estrechamiento de conciencia
y trastornos psiquitricos propios del adulto mayor.
En el Captulo 104 se vio, a colacin del manejo de
los trastornos psiquitricos ms frecuentes, cmo se
tratan muchas de ellas en la APS. Aqu se hace refe-
rencia a algunas situaciones especiales no abordadas
previamente.
261
Guillermo Barrientos de Llano y
Carmen Oliva Agero
Reaccin extrapiramidal
Diagnstico
Se produce por impregnacin de neurolpticos en
el SNC o debido a una respuesta idioptica a su em-
pleo. La demanda ms frecuente y dramtica de aten-
cin de urgencia por esta causa es la del sndrome
fascio-linguo-cervical, con desviacin hacia arriba de
la mirada, protusin de la lengua y torcin del cuello,
dificultad para deglutir, y marcada ansiedad. Otras
manifestaciones ms ligeras estn dadas por lentitud
y rigidez motriz, entre otros signos parkinsoides, debi-
do al aumento del tono muscular, y por intranquilidad e
imposibilidad de permanecer sentados acaticia. Se
constata el signo de rueda dentada en ambos miem-
bros superiores y el antecedente de haber estado
consumiendo neurolpticos. Estas manifestaciones
sintomticas resultan aparatosas y molestas para el
paciente y preocupan mucho a sus convivientes, a pesar
de su relativa benignidad.
Tratamiento
El tratamiento bsico consiste en la supresin pro-
visional del neurolptico, cuya dosis se ajustar luego
de controlada la crisis, indicar cafena i.m. (500 mg) y
combinar o no con benadrilina 20 mg i.m. Puede
requerir sedacin complementaria con diazepam 10 mg
tambin, i.m. Debe mejorar en los siguientes 15 a
262 Medicina General Integral
20 min; en caso contraro, se pueden repetir las indi-
caciones. No requiere ser enviado por ello al segundo
nivel de atencin. Est contraindicado el uso de cual-
quier neurolptico, ya que agravara el cuadro. En au-
sencia de los medicamentos recomendados, tienen,
tambin, accin en estas crisis los barbitricos paren-
terales y el sulfato de atropina en venoclisis u otros
medicamentos parenterales de accin atropnica.
Se debe explicar al paciente y a los acompaantes
la benignidad del acontecimiento y la forma de evitar-
lo. Superada la crisis, se debe reducir la medicacin
neurolptica a una dosis antipsictica inferior o con-
sultar con el ESM la conveniencia de un cambio de
tratamiento, si fuere menester, para un neurolptico
atpico quetiapina, olanzapina o risperidona o aa-
dir agentes antiparkinsonianos como el trihexifenidilo
(2 a 8 mg/da) de acuerdo con la clnica, guiados,
evolutivamente, por la normalizacin del tono muscu-
lar desaparicin del signo de la rueda dentada y el
control de la acatisia, pero no se debe suspender de
forma arbitraria el uso de neurolpticos ms all de
una semana sin orientacin psiquitrica.
Trastorno por estrs agudo
Diagnstico
De acuerdo con el tercer Glosario Cubano de Psi-
quiatra, correspondiente a la Dcima. Clasificacin
Internacional de las Enfermedades Mentales (GC-3)
se trata de un trastorno de aparicin aguda general-
mente brusca y breve duracin, que se produce en
una persona que ha sido protagonista o espectador de
uno o ms hechos excepcionalmente traumticos. Si-
tuaciones con evidente peligro u ocurrencia real de
muerte de personas o dao a su integridad fsica o
moral, as como de prdidas materiales devastadoras,
son ejemplos tpicos. Aunque muchas personas vcti-
mas de estas circunstancias no enferman una cierta
predisposicin interna parece desempear una funcin
importante en el desarrollo del trastorno, el individuo
debe ser, con antelacin al hecho catastrfico, lo sufi-
cientemente sano como para dar por sentado que los
sntomas, ni son atribuibles a la precipitacin o agra-
vamiento de un trastorno mental preexistente, ni se
hubiesen presentado si el evento traumatizante no hu-
biera tenido lugar (Otero, et al., 2001).
Ricardo Gonzlez (1998) la describe como una
afeccin psquica funcional psicgena de instalacin
sbita y duracin breve, que se presenta como res-
puesta a tensiones de gran significacin en circuns-
tancias capaces de superar el umbral de tolerancia a
tensiones existente en sujetos normales, que se expre-
sa, clnicamente, con mltiples variantes, aunque las
ms caractersticas son las manifestaciones ruidosas
con toma de conciencia y los cuadros de agitacin
psicomotriz. Seala como un elemento de notable va-
lor diagnstico la repeticin de la vivencia durante sue-
os muy vvidos que hacen que el sujeto despierte
angustiado. Su duracin es, por lo general, muy breve,
de horas o, cuando ms, pocos das.
De acuerdo con el Manual de la Cuarta Clasifi-
cacin Norteamericana DSM-IV (Hales et al., 1989),
en este trastorno la persona expuesta responde con
un temor, una desesperanza o un horror intensos y,
durante o despus del acontecimiento traumtico, pre-
senta varios de los sntomas disociativos siguientes:
1. Sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o
ausencia de reactividad emocional.
2. Reduccin del conocimiento de su entorno Ej.:
estar aturdido.
3. Desrealizacin.
4. Despersonalizacin.
5. Amnesia disociativa Ej.: incapacidad de recor-
dar un aspecto importante del trauma.
A su vez, presentar sntomas marcados de ansie-
dad dificultades para dormir, irritabilidad, mala con-
centracin, hipervigilancia, respuestas exageradas de
sobresalto, inquietud motora. Estas alteraciones pro-
vocan malestar clnicamente significativo e interfie-
ren, de forma notable, con su capacidad para llevar a
cabo tareas indispensables. Hales et al. (2000) sea-
lan: Los criterios diagnsticos para este trastorno ca-
talogan como sintomticos entre una tercera y una
cuarta parte de los individuos expuestos a un trauma
grave. Estos sntomas son altamente predictivos del
desarrollo posterior de un TEPT [trastorno de estrs
postraumtico]. Aunque muchos individuos que ex-
perimentan un trauma grave al inicio presentan snto-
mas, la mayora se recuperar sin llegar a desarrollar
un TEPT. Muchos estudios demuestran que el 25 % o
menos de las personas que experimentan un trauma
grave presentan sntomas despus. Es posible que la
disociacin sea til en el momento del trauma, pero si
la defensa perdura demasiado tiempo, interfiere con
la elaboracin [en trminos de Lindemann (1944), "la
elaboracin del duelo" necesaria para ver la experien-
cia traumtica en perspectiva y reducir la probabilidad
de un TEPT u otro tipo de sntomas. Por tanto, la psi-
 Urgencias psiquitricas en atencin primaria de salud
coterapia dirigida a que los individuos reconozcan, so-
porten y vean en perspectiva la experiencia traumtica
inmediatamente despus del trauma, resultar de utili-
dad para reducir la incidencia de un TEPT posterior.
Tratamiento
Como se desprende de todo lo sealado, en la me-
dida en que se acte de modo correcto y lo ms in-
mediato posible al momento del trauma, brindando
una primera ayuda psicolgica adecuada y una co-
rrecta intervencin en crisis, ms rpida y mejor ser
la evolucin del paciente y ms eficaz el carcter
preventivo de la intervencin. De ser accesibles en
el momento de la atencin mdica, se puede sedar al
paciente con tranquilizantes del tipo de las benzodiace-
pinas diazepam, 1 mp. i.m. o, de estar el sujeto
muy excitado o si se prolonga en el tiempo el estre-
chamiento de conciencia, utilizar 1 mp. de cloropro-
macina 25 mg, junto a una de benadrilina 20 mg, por
va i.m. No se aconseja el uso prolongado de frmacos
en pacientes que no necesitaban tratamiento psiqui-
trico previo, una vez que el paciente recobra el con-
trol, por cuanto el drenaje de las emociones es un
proceso conveniente en estos casos en los que, en
realidad, solo la ayuda psicolgica apropiada y el re-
ajuste psicosocial a la nueva situacin creada, le ayu-
darn a superar la crisis. De hacerse fuertes los
sntomas ansiosos pasado el perodo confusional o
aparecer manifestaciones depresivas ostensibles, se
pueden usar ansiolticos o antidepresivos, de acuer-
do con el caso, asociados a la psicoterapia, por un
perodo no mayor de 6 semanas. De agravarse el
paciente o mantenerse el cuadro por ms de 1 mes,
se reconsiderar el diagnstico y el paciente ser
puesto en manos del ESM.
Intoxicacin aguda por alcohol
y por drogas psicotrpicas
El tratamiento de una intoxicacin aguda por alco-
hol u otra sustancia psicotrpica, a nivel del mdico de
la familia, obedece a la misma sucesin de pasos (Calvo
et al., 2003; Cabrera, 2004):
1. Activar el SIUM.
2. Controlar la conducta.
3. Determinar, de ser posible, la sustancia con-
sumida; mediante observacin, examen fsico,
entrevista a familiares, revisin de pertenencias,
entre otros mtodos.
263
4. Preservar la vida del paciente, aplicar medidas
generales como: garantizar una va area per-
meable, canalizar vena, hidratacin y tratamiento
para corregir descontroles de tipo hidroelectroltico
y metablico.
5. Proceder con su inmediata remisin a la institu-
cin clnico-quirrgica ms cercana, ya que se est
frente a un paciente con un cuadro de psicosis or-
gnica aguda, que constituye una urgencia mdi-
ca, por las mltiples complicaciones que pueden
sobrevenir, en su gran mayora, con peligro inmi-
nente para la vida.
En determinadas circunstancias el mdico general
integral se enfrenta a este tipo de casos y por estar
laborando en lugares distantes o de difcil acceso, se
le dificulta la inmediata atencin del paciente en una
unidad de cuidados intensivos (UCI). En este caso debe
emprender las primeras acciones de atencin a la ur-
gencia, a fin de evitar complicaciones y salvaguardar
la vida del paciente.
A continuacin se profundizar en las acciones es-
pecficas establecidas ante la intoxicacin aguda o la
abstinencia por determinadas sustancias. En una si-
tuacin en que la debida remisin se dificulta, el mdi-
co realizar, dentro de las sealadas, todas las acciones
accesibles a su alcance.
Alcohol
En este acpite se analizar la conducta que se debe
seguir ante un cuadro de intoxicacin aguda y de abs-
tinencia alcohlica.
Intoxicacin aguda por alcohol
Tratamiento
Mantener las vas areas permeables. En casos
graves se recomienda intubacin orofarngea o
nasofarngea; el paciente pudiera ser tributario de
intubacin endotraqueal.
Tomar signos vitales.
Tomar muestra de sangre para determinar nivel de
alcoholemia de ser factible, y descartar trastor-
nos metablicos.
Examen fsico minucioso.
Valorar la necesidad de estudios imagenolgicos
crneoenceflico, vertebral o de otras zonas, en
casos de traumatismos o de inconciencia.
264 Medicina General Integral
Administrar tiamina: 100 mg. por va i.m. para pre-
venir el sndrome de Wernicke-Korsakoff.
Hidratar por va i.v. y corregir de los posibles
desequilibrios hidroelectrolticos, tales como la
hipocalcemia, hipomagnesemia e hipokalemia.
Abrigar al paciente para evitar la hipotermia.
Si el paciente no est consciente, se debe colocar
en decbito prono y lateralizar la cabeza para evitar
una broncoaspiracin.
No se recomienda intentar reanimar al paciente con
estimulantes, ya que podran aparecer complicaciones
como convulsiones, hipertensin y arritmias.
Tampoco se aconseja el uso de fructosa, la que
incrementa el metabolismo del alcohol en un 25 %,
pero, a su vez, trae complicaciones severas como
acidosis lctica, convulsiones y puede causar hiper-
uricemia.
Cuando el etanol supera los 600 mg/dL, con impor-
tante acidosis asociada, se puede utilizar la hemodilisis.
En ocasiones, algunos pacientes en los cuales exis-
te una base orgnica epilepsia, retraso mental, cam-
bios cognitivos o de la personalidad a raz de un
sufrimiento enceflico de cualquier ndole, entre otros,
el consumo de pequeas cantidades de alcohol pudie-
ra desencadenar cuadros brutales de excitacin
psicomotriz, en los que se torna marcadamente des-
tructivo y de difcil manejo en la APS.
En ellos es preciso, primero, controlar la conducta
mediante la contencin fsica; se deber cuidar de no
aplicar la fijacin o de modo que comprometa la circu-
lacin, pero s se debe vigilar que esta sea efectiva.
Despus se proceder a la sedacin, para lo cual se
recomienda el uso del haloperidol en mpulas de 5 mg,
por va i.m. o i.v.; la dosis se puede repetir cada 15 min
hasta lograr la sedacin. Nunca excederse de 30 mg
de haloperidol en 24 h, por riesgo de producir un sn-
drome neurolptico maligno. En epilpticos es preferi-
ble el uso del diazepam.
Si, por el contrario, el consumo de alcohol ha sido
alto y el paciente est excitado fuere orgnico o
no los neurolpticos de preferencia el haloperidol
en dosis de 5 mg, nunca las fenotiazinas o los sedan-
tes como el diazepam, debido a su tendencia a poten-
ciar el efecto depresor del alcohol sobre el SNC y el
centro respiratorio, se han de utilizar parenteralmente
de forma individual y con cuidado, sin emplear
cocteles, en dosis discretas y siempre de acuerdo
con el nivel de vigilia. Debe, en ese caso, asociarse la
vitaminoterapia del complejo B piridoxina y tiamina,
en especial en venoclisis, a dosis altas, procurando
mejorar la hidratacin y provocar la miccin, mante-
niendo la fijacin mientras el paciente est excitado.
De continuar el cuadro de excitacin, se continuar la
sedacin con haloperidol o con diazepam, en el caso
de los orgnicos, aadiendo el seleccionado a la
venoclisis, y se regula el goteo de acuerdo con la res-
puesta clnica y el estado del sensorio.
De darse la situacin descrita y mantenerse en el
tiempo el cuadro de excitacin, est indicado valorar
su remisin para ingreso en UCI o en una unidad de
intervencin en crisis.
Sndrome de abstinencia
Tratamiento
Monitoreo de los signos vitales.
Vitaminoterapia.
Tratamiento higienicodiettico.
Mantener hidratacin, de preferencia por va oral.
Benzodiacepinas: diazepam, clorodiacepxido,
oxacepam o simpticolticos como el tiapride en
dosis de 400 a 1 800 mg/da.
En caso de delirium tremens se incorporan los
neurolpticos al tratamiento, en dosis similares a las
que se utilizan para el resto de las psicosis.
En el proceso de deshabituacin, tras el sndrome
de abstinencia, se utiliza, en nuestro medio, el clometia-
zol, en un ciclo de tratamiento de 9 das (Centro para
el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa, 2006).
Opiceos
Ante un paciente portador de un cuadro de intoxi-
cacin acompaado de depresin respiratoria severa,
hay que pensar en el consumo de alguna de las tres
sustancias probables siguientes:
1. Opioides.
2. Benzodiacepinas.
3. Alcohol.
Se analizar la conducta que se debe seguir en cada
uno de estos casos a continuacin.
Intoxicacin aguda
Tratamiento
Mantener vas areas permeables, resucitacin
cardiopulmonar, ventilacin con oxgeno al 100 %.
Trasladar al paciente a un centro de urgencias
(UCI).
 Urgencias psiquitricas en atencin primaria de salud
Administrar antagonista especfico: naloxona, en
dosis inicial de 0,4 mg va i.v., seguido de 0,2 mg
i.v. cada 2 o 3 min, hasta la recuperacin de la
respiracin espontnea. Cuidar de no excederse
de 10 mg. Dosis de mantenimiento: 0,4 a 0,8 mg de
naloxona en perfusin i.v. Si no se recupera, hay
que pensar en otras causas, en especfico la intoxi-
cacin por benzodiacepinas o intoxicaciones mix-
tas. En ese caso se recomienda la administracin
de flumacenil antagonista de las benzodiacepinas
en dosis de 0,2 mg i.v., a pasar en 15 seg; si hay
respuesta positiva, se utiliza dosis de mantenimien-
to con una perfusin continua a 0,2 mg/h; no pasar
de 1 mg en 24 h.
Sndrome de abstinencia
Se trata de un cuadro muy severo, de 5 a 8 das de
duracin, con efectos mximos a las 36 a 72 h poste-
riores al ltimo consumo. Existe una fase de abstinen-
cia prolongada, con duracin de ms de 6 meses, de
con sntomas leves.
Tratamiento
En la fase aguda el tratamiento puede ser:
1. Sustitutivo. Se utilizan agonistas opiceos en do-
sis descendente durante 5 a 10 das metadona:
1 mg equivale a 1 mg de herona, 3 mg de morfina,
20 mg de petidina.
El 1er. da, por v.o., dos subdosis e ir disminuyendo
del 10 al 20 % cada da hasta suspender en un
perodo de 10 das. Si no hay acceso a la metadona,
es posible el uso de otros agonistas opiceos:
a) Dextropopoxifeno: en dosis de 500 a 1 300 mg/da
por v.o. Luego, reducir el 15 % cada da hasta
eliminar en 10 das.
b) Codena: dosis mxima 500 mg/da por v.o. Se
recomienda comenzar con 100 mg/h hasta la
desaparicin del sndrome de abstinencia, y dis-
minuir, gradualmente, en 10 das.
2. Especfico no sustitutivo. Clonidina 0,3 mg cada
6 h, o la guanfacina en dosis de 3 a 4 mg cada 6 h
en 3 o 4 subdosis. Mantener el tratamiento por
72 h, luego disminuir el 20 % diario hasta eliminar.
3. Inespecfico:
a) Benzodiacepinas: diazepam de 25 a 50 mg/da
o clorazepato dipotsico de 50 a 75 mg/da, ad-
ministrados en 3 o 4 subdosis por v.o.; o fluraze-
pam de 30 a 60 mg al da en dosis nica nocturna
por v.o. No se recomienda su uso por ms de
10 a 12 das.
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b) Neurolpticos: clorpromazina, por v.o., a ra-
zn de 50 mg/da o levomepromazina en dosis
de 50 a 75 mg al da, tambin por v. o. Se reco-
mienda reducir de modo gradual la dosis hasta
eliminarla en 10 a 12 das.
4. Sintomtico. Si hay diarreas, no emplear antidia-
rreicos opiceos; en su lugar utilizar el difenoxilato
o kaopectato. Si hay dolor o algias musculares,
utilizar el ibuprofeno, paracetamol o ASA. En ca-
sos de vmitos o nuseas, utilizar la metoclo-
pramida.
Sndrome de abstinencia en el recin
nacido
Se presenta en casos de hijos de madre drogode-
pendiente a opiceos o bajo tratamiento con metadona.
Se administra metadona, de 0,1 a 0,5 mg/kg/da, o
elixir paregrico a razn de 0,2 mL cada 3 o 4 h por
v.o. o fenobarbital en dosis de 8 mg/kg/da o diazepam,
a razn de 1 a 2 mg/kg/da.
Se recomienda eliminar, gradualmente, en 10 a 20 das.
Cocana
A continuacin se describe la conducta que se debe
seguir con pacientes que presenten cuadros de intoxi-
cacin con esta droga o de abstinencia.
Intoxicacin aguda por cocana
En los cuadros leves se recomienda sedacin ligera
con benzodiacepinas, como el diazepam (5 a 10 mg) o
el cloracepato dipotsico (15 a 50 mg) por v.o.
Si el paciente est muy excitado, es prudente utili-
zar el lorazepam o el diazepam por va i.m.
En casos graves que requieran reanimacin car-
diopulmonar, deben ser trasladados a una UCI. En ellos
se precisa mantener las vas areas permeables, apo-
yo ventilatorio, monitoreo de la tensin arterial y la
frecuencia respiratoria, canalizar vena, control de la
presin venosa central y ECG.
Si aparecen convulsiones, se administra diazepam
(10 a 20 mg) i.v., lentamente. Tambin se puede utili-
zar en infusin i.v. a durar 8 h, en dosis de 0,5 mg/kg.
Como frmaco de segunda eleccin se sugiere el
fenobarbital parenteral.
En caso de arritmias se indica propranolol, 1 mg i.v.
cada 2 o 3 min hasta que seda el cuadro, sin exceder
una dosis total de 6 mg.
266 Medicina General Integral
Si aparece hipertensin arterial se administra
nifedipina, 10 mg por v.o.
Si aparece cuadro psictico, se aconseja usar
neurolpticos en las dosis habituales para los cuadros
psicticos agudos; hay que tener en cuenta la posibili-
dad de convulsiones, por lo que se recomienda utili-
zarlos con cautela, prefiriendo el haloperidol.
Sndrome de abstinencia
Lo ms frecuente es que aparezcan sntomas de
ansiedad, y el proceder que se debe seguir es comba-
tirlos con benzodiacepinas.
Anfetaminas
A continuacin se describe la conducta que el m-
dico general integral se debe seguir en estos casos.
Intoxicacin aguda por anfetaminas
Tratamiento
Si el paciente est excitado se recomienda su seda-
cin, de igual modo al indicado en el tratamiento de la
excitacin psicomotriz.
Se indica lavado gstrico, con la posterior administra-
cin de carbn activado. Mantener libre la va area.
En el caso de taquicardia se recomienda el uso de
betabloqueadores adrenrgicos como el propranolol,
el atenolol o el esmolol.
Si hay hipertensin arterial, utilizar fentolamina,
nitroprusiato sdico o nifedipina; este ltimo por va
sublingual.
En cuadros de hipertermia que puede llegar hasta
los 40 oC, y suele ser grave y resistente a los antipirticos
habituales: aplicar agua templada y aireacin.
Sndrome de abstinencia
Habitualmente no se presentan importantes snto-
mas de abstinencia, los cuales se circunscriben al ni-
vel psicolgico, con cierto grado de ansiedad que cede
en dosis bajas de ansiolticos, tales como benzo-
diacepinas.
Marihuana
Intoxicacin aguda por marihuana
La intoxicacin aguda por humo de Cannabis no
es una urgencia vital. Si no hay compromiso cardiorres-
piratorio, la clnica que sobresale es bsicamente psi-
quitrica, que se manejar como un cuadro psictico
agudo.
Sndrome de abstinencia
No es frecuente que aparezca, pero en casos de
grandes consumidores habituales pueden presentarse
sntomas leves que duran de 4 a 5 das. En esos pa-
cientes se pueden utilizar los ansiolticos o los neuro-
lpticos en bajas dosis.
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