Sunteți pe pagina 1din 59

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

COALA POSTLICEAL SANITAR CAROL DAVILA


BUCURETI

PROIECT DE ABSOLVIRE
Domeniul: SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC
CALIFICAREA PROFESIONAL: ASISTENT MEDICAL
GENERALIST

COORDONATOR
Prof. Nursing Barbu Mariana

ABSOLVENT,
MIHAI (ROIBAN) DENISA ELENA

Sesiunea August

2017
INGRIJIREA PACIENTULUI CU LITIAZA
BILIARA
ARGUMENT

Printre diferitele aciuni chirurgicale ale tubului digestiv, litiaza


biliar reprezint un veritabil flagel social, fiind destul de rspndit n
rndul populaiei adulte, n special n rndul femeilor.
Alimentaia iraional i stresul sunt principalii factori de risc n
apariia i evoluia litiazei biliare.
Pe primul loc se situeaz, evident, topografia i caracteristicile
morfologice ale calculilor.
Oamenii din ziua de astazi au un stil de viata nesanatos.Sanatatea
este pionul principal de care trebuie sa ne ingrijim, iar vezica biliara,cat
si alte organe ale corpului nostru, prezinta interes,cu atat mai mult cu cat
stilul de viata si-a pus amprenta si in modul in care ne hranim.
Tot timpul suntem pe fuga intr-o continua viteza, stim numai sa
muncim si ceea ce este mai important lasam la urma.
Semipreparate, fast-food-uri, grasimi, alimente care la prima
vedere ne ajuta sa trecem rapid peste mesele importante,ne incarca
organismul, determinandu-ne la un moment dat sa apelam la
medicamente.Deoarece este mai usor sa inghitim niste pastile decat sa
mergem la doctor si aceasta situatie se intampla tot din cauza lipsei de
timp.
Suferinta, fie ea fizica sau morala, este o parte integranta din existenta
terestra.Si nu e om care sa fi fost scutit de ea.Dar poate ca boala nu este
un lucru atat de simplu, poate ca ea are un anumit rol in viata noastra,
poate ca este un semn, o lectie de viata sau o incercare menita sa ne
calauzeasca spiritual, chiar cu pretul suferintei fizice.
Din cauza ponderii crescute acestor afeciuni n clinicile de
chirurgie am ales litiaza biliar ca subiect de studiu i cercetare pentru
aceast lucrare, din punctul de vedere al asistentului medical.
CUPRINS

Introducere pag.6
CAPITOLUL 1.Anatomia si fiziologia cailor biliare
Subcapitol 1.1. Anatomia si fiziologia cailor biliare pag.7

CAPITOLUL 2.LITIAZA BILIARA


Subcapitol 2.1 Definitia litiazei biliare pag.14
Subcapitol 2.2 Etiologie pag.14
Subcapitol 2.3 Patologie pag.16
Subcapitol 2.4 Simptomatologie pag.16
Subcapitol 2.5 Investigatii paraclinice pag.19
Subcapitol 2.6 Examene paraclinice si de laborator pag.19
Subcapitol 2.7 Complicatii pag.21
Subcapitol 2.8 Prognostic pag.22
Subcapitol 2.9. Profilaxie pag.23
Subcapitol 2.11. Metode de tratament nechirurgicale pag.25

CAPITOLUL 3.Ingrijiri acordate de asistentul medical pacientului cu litiaza


biliara
Subcapitol 3.1Ingrijiri acordate bolnavului cu litiaza biliara pag.29
Subcapitol 3.2 Protocol educativ pag.37

CAPITOLUL 4.Cazuri de litiaza biliara


Cazuri de litiaza biliara pag. 40
Bibliografie pag. 52
Anexe pag.53
INTRODUCERE

Litiaza biliara este dezvoltarea unor calculi biliari in vezicula sau in caile biliare
intra si extrahepatice. Cand se vorbeste despre litiaza biliara trebuie sa i se atribuie
notiunea de boala litiazica, pentru ca , in primul rand ea este rezultatul unor tulburari
metabolice .
Cunoscuta inca de multe secole , timpul a adus o serie de date care au intregit
arsenalul notiunilor asupra inbolnavirilor, fara sa existe pretentia ca in etapa actuala
toate necunoscutele au fost elucidate.
De la recunoasterea rolului infectiei si a modificarilor tumorale in litogeneza , la
descoperirea unor procedee de investigatie radiological preoperatorie s-au facut salturi
esentiale. Cunoasterea fiziologiei cailor biliare si apoi progresele chirurgiei
experimentale si clinice au completat blibliografia asupra diferitelor aspecte ridicate de
patologia biliara , care reprezinta unul din capitolele cele mai importante ale chirurgiei
moderne, atat prin cazuistica cat si prin dificultatile pe care le comporta adesea
rezolvarea chirurgicala a boli sau acomplicatiilor sale.
De numele lui Gilbert , Chauffard, Courvoiser, Langenbuch, Kehr si al altor autori
este legat progresul in patologia biliara . investigatiile radiologice preoperatorii si a celor
manometrice , folosirea pe cale larga a antibioterapiei, mijloacele moderne de
anestezie si reanimare, au constituit puncte de sprijin ale dezvoltari chirurgiei biliare .
Chirurgi romani si-au adus si ei contributia la dezvoltarea acestei chirurgii : Toma
Ionescu, Iacobovici, Tanasescu, Hortolomei, Juvara, Mureseanu, Dan Gavriliu, etc.
CAPITOLUL 1.

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA CAILOR BILIARE :

Aparatul digestiv este format din totalitatea organelor care au ca functii principale
digestia si absortia principiilor alimentare si eliminarea rezidurilor neasimilabile ale
alimentelor ingerate. Aparatul digestiv este format din tubul digestiv (cavitate
bucala,faringe,esofag,stomac,intestin subtire,intestin gros) si glandele anexe(glande
salivare, ficat si pancreas).
Ficatul este cea mai mare glanda anexa a tubului digestiv, cantarind aproximativ
1500 g. la adult. Prin functiile pe care le are si in special prin secretia de bila, ficatul este
un organ esential pentru viata.
Ficatul are doua fete: una superioara diafragmatica si alta inferioara, viscerala.
Pe fata superioara se disting doi lobi: drept si stang. Fata inferioara a ficatului prezinta
doua santuri longitudinale impartite in doua jumatati printr-un sant transversal. La partea
anterioara a santului longitudinal drept se afla vezica biliara, iar in partea posterioara,
vena cava inferioara. In santul transversal se afla hilul hepatic.
Ficatul are o structura segmentara pe baza distributiei venei porte, a arterei
hepatice si a cailor biliare intrahepatice, fiecare lob aparand format din cate doua
segmente.
Lobulul hepatic reprezinta unitatea structurala si functionala a ficatului. Acesta are
forma piramidala si este format din hepatocite, capilare si canaliculi biliari. Hepatocitele
sunt dispuse sub forma de placi sau lame celulare anastomozate, formand intre ele o
retea tridimensionala, cu dispozitie radiala, intre hepatocite se gasesc canaliculele
biliare intralobulare fara pereti proprii, in care se descarca bila,produsul de secretie al
hepatocitelor.
Bila , dupa ce a fost secretata, este condusa din lobulii hepatici, pana in duoden
prin caile biliare, care constituie un sistem canalicular cu traiect invers venei porte si
arterei hepatice.
Din punct de vedere topografic, caile biliare sunt impartite in:
- Cai biliare intrahepatice
Intralobulate-canalicule biliare si canalicule (pasaje) Hering;
Extralobulare-canale perilobulare, canale interlobulare si canale lobare;
-Cai biliare extrahepatice-canal hepatic comun, canal chistic si canal coledoc.
Caile biliare intrahepatice incep cu canaliculele biliare, care nu au perete propriu
si al caror lumen este delimitat de fetele hepatocitelor ce vin in contact.
Membranele plasmatice ale hepatocitelor, care delimiteaza un asemenea
canalicul, sunt strans unite intre ele, prin nexus-uri si desmozomi, jonctiuni care
impiedica iesirea bilei din canalicule in spatiile intercelulare. Membrana plasmatica
prezinta la acest nivel numerosi microvili, care predomina in lumenul canalicular.
La periferia lobului clasic, canaliculele capata un perete propriu si poarta pe acest
scurt segment numele de colangiole sau canalicule Hering.
Colangiolele se continua cu o retea de canalicule, care se deschid in canaliculul
interlobular cu diametrul de 30-40 microni.Acestea conflueaza in traiectul lor spre hil.In
vecinatatea hilului, in peretele canalelor, apar si fibrele musculare netede.Celulele
epiteliale sunt mai intai cubice si la canalele de calibru mai mare devin prismatice si
prezinta microvili. Ele sunt dispuse intr-un singur strat.
Prin confluenta canaliculelor biliare, spre hil, se formeaza canalul hepatic drept si
canalul hepatic stang.
Canalul hepatic drept are ca afluenti o ramura anterioara, care adduce bila de la
segmental anterior si o ramura posterioara ce vine de la segmentul posterior.
Canalul hepatic stang primeste o ramura laterala de la segmentul lateral si o
ramura mediala de la segmentul medial.
Prin unirea canalului hepatic drept cu cel stang se formeaza canalul hepatic
comun.
Canalul hepatic comun se formeaza in hil, anterior de ramura dreapta a venei
porte, prin unirea canalelor lobare drept si stang. Locul de unire al acestora este situat
de regula, superior de bifurcatia arterei hepatice proprii. In functie de locul de jonctiune
cu canalul cistic, lungimea canalului hepatic comun este variabila, avand 2-3 cm. In
raport cu celelalte elemente ale pediculului hepatic, acest canal este situat anterior de
vena porta si la dreapta arterei hepatice proprii, fiind cuprins in masa de tesut conjunctiv
lax a pediculului.
Vezica biliara are forma de para si este situata in fosa vezicii biliare de pe fata
viscerala a ficatului. La nou-nascut este mai mult cilindrica, iar la adult are o lungime de
8-10 cm si capacitatea de aproximativ 40 cmc.
Vezica biliara are 3 portiuni: fundul vezicii biliare, corpul si colul vezicii biliare.
Fundul vezicii biliare orientat spre marginea inferioara a ficatului, este o portiune
mai dilatata, care in stare de plenitudine moderata depaseste cu 1-2 cm. marginea
ficatului si se proiecteaza pe peretele anterior al abdomenului.
Corpul vezicii biliare continua fundul in directie ascendenta sis pre hil. Fata care
priveste spre ficat adera de acesta printr-un strat de tesut conjunctiv lax strabatut de
vase de sange care, in colecistectomii, permite totusi decolarea vezicii din patul hepatic.
Rareori vezica biliara se leaga de ficat printr-un mezou numit mezocist.Fata opusa sau
libera este invelita, ca si fundul vezicii biliare, de peritoneu, care se reflecta de pe fata
viscerala a ficatului pe vezica biliara.
Colul vezicii biliare este o dilatatie conic ace se continua cu canalul cistic. In
unghiul dintre corp si col, cu deschiderea spre stanga, se gaseste deseori un ganglion
limfatic.
Canalul cistic se intinde de la colul vezicii pana la unirea cu ductul hepatic
comun, jonctiune prin care se formeaza coledocul. Are o lungime de 3-4 cm.
Peretele vezicii biliare si al canalului cistic este format din patru straturi: tunica
seroasa, care se gaseste la exterior, stratul subseros, care este un spatiu de clivaj cu
vase si nervi, pe care il folosesc chirurgii in colecistectomiile subseroase, tunica
musculara, care este o tunica fibromusculara pentru ca fibrele musculare netede
dispuse mai mult transversal fata de axul vezicii, se intretes cu fibrele conjunctive si
elastice si tunica mucoasa care este asezata cu stratul ei profund direct pe tunica
musculara, lipsind tunica submucoasa.
Epiteliul mucoasei este prismatic inalt si formeaza o serie de cute numite plicile
tunicii mucoase. Aceste plici de la nivelul colului canalului cistic contin in interior si fibre
musculare si elastice, formand plica spirala.
Mucoasa prezinta uneori mici invaginari(diverticuli), care strabat chiar si tunica
musculara si sunt cunoscute sub numele de cripte Rokitanschy-Aschooff.In conditii
patologice devin depozite microbiene.
Vezica biliara poseda glande numai la nivelul colului.
Canalul coledoc are o lungime medie de 5-15 cm. si se intinde de la jonctiunea
canalului hepatic comun cu canalul cistic pana la deschiderea sa in duoden. Proiectata
pe coloana vertebrala, originea sa corespunde in general partii inferioare a lui L1, iar
partea terminala marginii superioara a lui L3, fiind situata cu aproximativ 3-4 cm. in
dreapta liniei mediane.
Topografic, canalului coledoc i se descriu trei parti: partea superioara
(duodenala), partea mijlocie (pancreatica) si partea inferioara (parietala). Chirurgical s-a
adaugat si de-a patra parte, supraduodenala. In plan posterior se gaseste fascia
duodenopancreatica Treitz prin intermediul careia coledocul are raport cu vena cava
inferioara, raport important in decolarea duodenopancreatica si in interventiile pe
coledocul terminal.
In portiunea retropancreatica calibrul coledocului este mai mic. Partea inferioara
sau intraparietala, ridica la nivelul mucoasei peretelui postero-medial al partii
descendente a duodenului plica longitudinala, care se termina la papila duodenala
mare, la nivelul careia se deschide si ampula hepatopancreatica impreuna cu ductul
pancreatic.
Ampula lui Vater sau ampula hepatopancreatica este un rezervor separat in plina
mucoasa duodenala. Pe fata inferioara ampula Vater prezinta in mod constant mici
replieri valvulare a caror margine libera priveste spre orificiul de deschidere.
Dupa clinicieni sfincterului Oddi I se descriu 3 portiuni: sfincterul propriu al
coledocului, sfincterul propriu al canalului Wirsung si sfincterul comun (ampular).
Structura peretelui partii suprasfincteriene a coledocului si a canalului hepatic
comun, este formata in cea mai mare parte din tesut fibroelastic. Ocazional pe sectiuni
se gasesc fibre musculare circulare si longitudinale. In unele regiuni ale ductului coledoc
s-au gasit fibre musculare subepiteliale care ar corespunde mucoasei musculare.
Epiteliul mucoasei este de tip columnar, glandele fiind tubulare formate din celule care
contin ocantitate mare de mucopolizaharide.
Vascularizatia cailor biliare principale este asigurata de artere si vene.
Arterele provin din artera cistica, artera hepatica proprie, artera gastroduodenala
si artera retroduodenala, aceasta din urma irigand partea duodenala si retropancreatica
a coledocului. Artera cistica da ramuri pentru canalul hepatic si portiunea initiala a
coledocului.
Venele caii biliare principale formeaza un plex pericoledocian care dreneaza in
vena porta sau in afluentii sai.
Inervatia cailor biliare extrahepatice provine din plexurile nervoase anterior si
posterior, care sunt prelungiri ale plexului celiac, inervatia vegetative este asigurata de
fibre nervoase simpatice si de fibre nervoase parasimpatice de la nervii pneumogastrici
drept si stang.
Bila este un produs de secretie si excretie hepatica, care se acumuleaza in afara
perioadelor de digestie in vezicula biliara, unde se concentreaza si de unde se elimina
intermitent prin coledoc in a doua portiune a duodenului.La om , bila este secretata
continuu de catre polul biliar al celulei hepatice.Cantitatea de bila secretata in 24 de ore
este de 700-1200 ml.
Bila este un lichid a carui culoare si compozitie apar diferite in cazul bilei
hepatice si al celei veziculare.Astfel bila hepatica este galben-aurie,clara, aproape
izotonica, cu pH de 8-8,6. Bila veziculara este verde-bruna, tulbure din cauza resturilor
epiteliale si a sarurilor de calciu si filanta din cauza mucinei; pH-ul ei este cuprins intre 7
si 7,6.In vezicula biliara are loc o puternica resorbtie a apei ,astfel ca bila hepatica se
concretizeaza de 8-10 ori.Constituentii principali ai bilei sunt saruri biliare , pigmenti
biliari, colesterol,lecitina, acizi grasi, mucina si substante anorganice (cloruri de Na,
K,Ca, bicarbonati si fosfati).Bila nu este un suc digestive propriu-zis si nu contine
enzime, cu exceptia fosfatazei alcaline, ce se excreta prin bila.
Secretia bilei are loc in mod permanent, iar evacuarea ei in intestine se face
numai in fazele de digestie.In perioadele de repaos digestiv,cand presiunea in canalele
extrahepatice ajunge la 50-70 mmH2O, bila trece prin canalul cistic in vezicula biliara,
astfel ca transportul bilei de la ficat in colecist se face pe baza, exclusiv, de forte fizice
presionale. Avand in vedere ca in repaos digestiv sfincterul Oddi este inchis, bila nu
poate ajunge in aceasta perioada in duoden.Pe de alta parte, volumul veziculei biliare
fiind limitat la aproximativ 50 ml, iar secretia biliara avand o rata de eliminare hepatica
de 0,5 ml/min. bila este intens concentrata prin absorbtia apei din acest rezervor, de 12-
18 ori. Acumularea este posibila si datorita proprietatii de plasticitate a muschiului neted
al veziculei biliare, prin care viscerele cavitare isi pot modifica volumul prin relaxarea
intre anumite limite, fara modificari semnificative ale presiunii intracavitare.
In perioadele digestive, contractia veziculei biliare creeaza in vezicula o presiune
de 250-300 mmH2O, sfincterul Oddi putand rezista pana la o presiune de 300
mmH2O.Contractia veziculei se insoteste de relaxarea acestui sfincter, procesul fiind
sincronizat printr-un mecanism neurogen (plexurile intriseci si inervatia extrinseca) sau
miogen, colecistul si sfincterul Oddi reprezentand o unitate functionala.
Eliminarea bilei din intestin este influentata si de contractia peretilor duodenali.
Alimentele care stimuleaza puternic golirea veziculei biliare sunt galbenusul de ou,
smantana, substantele care determina evacuarea bilei prin contractia colecistului si
relaxarea sfincterului Oddi se numesc colagoge.
Rolurile bilei sunt deosebit de importante:
-intervine indirect in digestia si absortia grasimilor prin emulsionarea lor
-activarea lipazelor pancreatice, marindu-le de 3-4 ori puterea lipolitica si
favorizarea absortiei acizilor grasi si a monogliceridelor solubilizate
-favorizand absortia grasimilor, bila asigura si absortia vitaminelor
liposolubile(A, D, E, K),a colecistului si a unor metale ca fierul.
-are si actiune antiputrida asupra florei si a putrefactiei din colon
-de asemenea ea impiedica coagularea mucusului intestinal, inhiband o
mucinoza si favorizand peristaltismul
-prezinta un rol si in neutralizarea in intestin a sucului gastric acid.
Reglarea secretiei biliare este de doua tipuri:nervoasa si umorala.
Reglarea nervoasa este redusa.Nu exista dovezi ale existentei unor nervi
secretori de bila. Exista o ipoteza potrivit careia bila este secretata continuu sub
influenta stimulilor vagali, fie direct prin influenta asupra celulei hepatice, fie prin
intermediul gastrinei cu efecte stimulatoare asupra secretiei biliare, ceea ce ar atesta un
mecanism central vago-vagal de reglare. In acelasi timp, stimularea simpaticului si
adrenalina ar reduce productia biliara, o actiune inhibitoare exercitand si distenia
colonului.
Reglarea umorala face ca secretia biliara sa creasca in timpul digestiei. Astfel,
secretina stimulate de prezenta chimului acid in duoden, creste fluxul biliar (efect
coleretic ), in special ceea ce priveste continutul de bicarbonate, clorura de Na si K.
Gastrina, colecistokinina, glucagonul si histamina, exercita efecte coleretice, dar intr-un
grad mai redus decat secretina.
Reglarea evacuarii bilei este efectuata pe cale nervoasa si
umorala.Controlulnervos vagosimpatic este de importanta secundara. Datele clasice
admit ca vagul are efecte stimulatoare asupra contractiei veziculei biliare, relaxand in
acelasi timp sfincterul Oddi, in schimb, simpaticul are efecte inverse. La coordonarea
nervoasa a evacuarii se mai adauga si participarea importanta a plexurilor nervoase
intriseci din peretele colecistului.

Reglarea endocrina are o importanta deosebita in controlul evacuarii bilei,


dovada fiind faptul ca denervarea colecistului nu impiedica denervarea bilei in duoden.
Hormonul cu actiune electiva este colecistokinina, eliberat de mucoasa duodenala.
Acest hormon, identic de altfel cu pancreozimina (CCK-PZ), are si actiune stimulatoare
asupra secretiei pancreatice, dar doza de CCK necesara pentru a produce contractia
veziculei biliare este de 7-8 ori mai mare decat cea necesara excitarii secretiei
pancreatice. Se admite de asemenea, posibilitatea ca CCK sa determine, sincron cu
contractia veziculei biliare, relaxarea sfincterului Oddi.
Colecistokinina, stimulate la randul ei de produsii de digestie lipidica din duoden,
actioneaza direct asupra receptorilor specifici ai fibrelor musculare netede ale veziculei
biliare. Actiuni contractile mai prezinta gastrina si secretina, ultima potentand actiunile
CCK si crescand nu numai volumul de bila secretata, ci si concentratia de pigment si
saruri ale acestora (asa numita bila apoasa sau de secretina).
CAPITOLUL 2.
LITIAZA BILIARA

DEFINITIE

Litiaza biliara este o afectiune provocata de dezvoltarea unor calculi biliari in


vezicula sau in caile biliare extra sau intrahepatice si a caror prezenta poate sau nu se
manifeste clinic sau poate sa se insoteasca de o simptomatologie zgomotoasa.

ETIOLOGIE

Frecventa litiazei biliare este mare.In populatia adulta 10-15 % din oameni sunt
purtatori de calculi.
In etiologia litiazei biliare intervin mai multi factori:staza biliara( stagnarea bilei, un
timp prelungit, in colecist, datorita sedentarismului, hipotoniei musculaturii abdominale,
emfizemului pulmonar care diminua miscarile diafragmei, intoxicatiilor ),
hiperconcentratia bilei in colecist ( prin deshidratare exagerata ), cresterea vascozitatii
bilei ( care trece, din starea de solutie coloidala in starea de gel ), vagotomia tronculara
(efectuata frecvent in rezectiile gastrice produce dischinezii biliare si reflux pancreatic in
caile biliare ), infectia sau inflamatia colecistului (calculi reprezinta monumente funerare
ridicate in memoria bacteriilor moarte Moyniham ), bila deficitara (produsa de
hepatocitul afectat, care elaboreaza o bila cu compozitie anormala).
De asemenea un rol important il au si factorii endocrine si factorii de teren.
In privinta sexului, toti autorii recunosc predominanta sexului feminin, rata
raportului intre barbate si femei fiind de 5/12. Predominanta sexului feminin este
demonstrata prin compozitia diferita a bilei dupa sex ( la femei bila are o concentratie
mai mare in substante solide, in acizi biliari specifici acidului colic ). De asemenea
menopauza fiziologica sau chirurgicala este urmata deseori de aparitia litiazei biliare.
Factorii de teren pot interveni activ in aparitia litiazei biliare. Diabetul, obezitatea,
guta, litiaza renala, astmul bronsic, unele forme de reumatism, sunt deseori in corelatie
cu litiaza biliara, fie ca ea apare inainte, concomitant sau in urma acestor afectiuni.
In obezitate exista o concentratie crescuta a colesterolului (persoanele
supraponderale au o suprasaturare a bilei cu colesterol datorita cresterii importante a
secretiei biliare ).
In diabetul zaharat factorii favorizanti sunt reprezentati de: staza veziculara,
pancreatita cronica, dieta scaderea brusca in greutate.
Factorii de risc ai litiazei biliare sunt: sedentarismul, abuzurile de grasimi si
proteine (alimentatia hipercalprica bogata in acizi grasi saturati si alimente bogate in
grasimi favorizeaza lipogeneza), surmenaj, trauma psihice, nerespectarea orelor de
masa, constipatie, infectii intestinale si mai alesinfectii ale cailor biliare.
Factorii infectiosi produc modificarea compozitiei chimice si pH- ului bilei infectate
, astfel apar detritusuri celulare si mucus, care impreuna cu microorganismele vor forma
materialul necesar pentru matricea calculului.
In anemiile hemolitice, in special in talasemii, se produc frecvent litiaze biliare
datorate excesului de bilirubina libera. Bilirubina libera in bila precipita si se formeaza
calculi de bilirubinat de calciu.
Calculii biliari sunt formati dintr-o materie proteica ( celule, resturi celulare,
mucus, bacterii ), peste care se depun colesterol sau saruri sau si unele si altele, ceea
ce face ca ei sa fie de mai multe feluri: calculi de colesterol, de bilirubinat de calciu, de
carbonat de calciu si micsti.
- Calculii de colesterol sunt de obicei mari, solitari, de culoare
galbuie- albicioasa, sferici, ovoidali sau fatetati. Pe sectiune au un aspect
cristalin. Sunt friabili, usori si transparenti la razele X.
- Calculii de bilirubinat de calciu sunt numerosi, mici, bruni-negriciosi,
neregulati. Sunt duri si opaci la razele X .Uneori sunt extrem de mici, alcatuind
un nisip biliar, alteori se aglomereaza neregulat si pot atinge dimensiuni de
pana la 1 cm in diametru.
- Calculii de carbonat de calciu sunt foarte rar intalniti, fiind albiciosi, mici si
opaci la razele X.
- Calculii micsti sunt alcatuiti dintr-o matrice organica ce formeaza un nucleu
central mai moale si din colesterol, bilirubinat de calciu, uneori si carbonat si
fosfat de calciu. Sunt opaci la razele X.

PATOLOGIE

Bila devine litogena cand contine in exces substante dizolvate sau straine de
continutul normal al bilei sau cand are deficit in substante solubilizante. Colesterolul este
insolubil in apa, fiind mentinut in solutie coloida prin actiunea sarurilor biliare si a
lecitinei. Solubilizarea colesterolului in bila este asigurata de raportul sarurilor biliare si a
lecitinei fata de colesterol. Cand creste concentratia colesterolului, este favorizata
precipitarea lui.
Favorizarea calculilor se desfasoara in trei etape:
a) Producerea unei bile anormale de catre ficat;
b) Nuclearea microcristalelor pentru ca precipitatul de microcristale sa duca la
formarea calculilor;
c) Cresterea calculilor ( calculi sunt in interdependenta ).

La om litiaza biliara include doua tipuri principale si anume: litiaza colesterolica si


litiaza pigmentara care se diferentiaza dupa compozitia chimica a calculilor.
Bila normala se compune din apa, substante organice ( Na, K, Ca, Cl, CO3HNa ) si
substante organice ( saruri biliare, lecitina, colesterol, bilirubina, proteine ). Bila contine
substante hidrosolubile ( saruri minerale ), substante liposolubile (colesterol), care devin
solubile in mediul apos, datorita formarii micelelor mixte.
Sarurile biliare, fosfolipidele, colesterolul si bilirubina sunt componenti ai bilei
normale de importanta primordiala in formarea litiazei biliare.
Micelele mixte sunt ansambluri macromoleculare constituite din saruri biliare si
lecitine, substante bipolare, care prin gruparile lor hidrofobe fixeaza colesterolul si prin
gruparile lor hidrofile sunt solibile in apa. Micelele au forma de discuri bimoleculare
delimitate la periferie de saruri biliare, iar fetele superioare si inferioare sunt constituite
din gruparile polare ale moleculelor de lecitina.

SIMPTOMATOLOGIE

De foarte multe ori litiaza biliara poate sa existe fara nici o manifestare clinica. In
alte cazuri boala poate sa evolueze cu manifestari lente sau chiar zgomotoase.
Dupa o perioada de latenta mai mult sau mai putin prelungita, litiaza biliara se
poate manifesta brutal. Debutul aparent poate fi explicat prin obstructia canalului cistic,
o infectie supraadaugata care intereseaza si coledocul sau migrarea unui calcul.
Debutul litiazei biliare se face de cele mai multe ori brutal, prin colica biliara.
Colica biliara se caracterizeaza printr-o durere paroxistica localizata in 1/3 medie a
epigastrului si/sau in hipocondrul drept, uneori cu iradiere subcostala dreapta la baza
hemitoracelui drept sau in regiunea subscapulara respectiva.
In majoritatea cazurilor durerea, este localizata in epigastru. Localizarea durerii in
hipocondrul drept sugereaza inclavarea calculului in canalul cistic sau edem important al
regiunii infundibulocistice. Localizarea durerii la stanga liniei mediane sugereaza
participarea pancreatica.
Manifestari atipice sunt localizate rar in hipocondrul stang, in regiunea vertebrala,
in regiunea subscapulara stanga, substernala, la stanga ombilicului sau in hipogastru.
Colica biliara cu iradiere la stanga este de severitate mai redusa decat colica cu
iradiere tipica la dreapta. Aparitia colicii este adesea precedata de un abuz alimentar si
in special exces de grasimi. Criza este anuntata de o durere slaba, dar persistenta in
epigastru, constanta, dar care, incet si progresiv, creste in intensitate ajungand
insuportabila, asemanatoare cu durerea din infarctul miocardic. De obicei intensitatea
durerii este modificata la inceput, pentru ca in 10 minute pana la o ora de la debut sa
atinga intensitatea maxima.
Majoritatea crizelor cedeaza dupa 1-4 ore de la injectarea unui opiaceu. Daca
survine o colecistita acuta, atacul se prelungeste cateva zile pana la racirea procesului
sau pana la interventia chirurgicala.

Colica biliara poate imbraca alura atipica fie dupa asediul si iradierea durerilor
(hipocondru stang, regiunea vertebrala ),fie prin aparitia unor manifestari putin obisnuite,
inselatoare, care expun la confuzii. In unele cazuri, intre colici apar tulburari dispeptice,
nespecifice care mai degraba ar putea fi atribuite complicatiilor litiazei biliare. Printre
acestea se numara: intoleranta la grasimi (care se manifesta prin discomfort epigastric )
si (dispepsie gazoasa (dupa pranzuri grase ).
Suferinta dispeptica este completata prin dureri epigastrice, postprandiale in cure
scurte de 2, 3 zile, gura amara, aerofagie, pirozis, regurgitatii acide.
La inspectia abdomenului se remarca hipomobilitatea inspiratorie a epigastrului si
a hipocondrului drept, iar la palpare se evidentiaza sensibilitate marcata, tensiune
crescuta si uneori chiar usoara aparare musculara in aceasta regiune.
Colica biliara este insotita de greturi, varsaturi bilioase si febra. Intre colici pot
apare colici dispeptice nespecifice, intoleranta la grasimi, discomfort epigastric,
dispepsia gazoasa, dupa pranzuri grase.
Bolnavul prezinta inhibitie respiratorie din cauza durerilor. Litiaza biliara
asimptomatica (latenta) este cea care nu se insoteste de colici biliare sau complicatii.
Simptome ca meteorismul postprandial, disconfortul epigastric, flatulenta, intoleranta la
grasimi, nu sunt specifice litiazei, fiind datorate unor tulburari de mobilitate ale tractului
gastrointestinal superior sau colonului iritabil.

DIAGNOSTIC

In general semnele date de litiaza biliara sunt revelatoare si pot orienta


diagnosticul, tinandu-se cont in special de colicile biliare repetate. La aceasta se adauga
investigatiile paraclinice, precum si diagnosticul diferential.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

1. Colicile biliare nelitiazice sunt de intensitate mai redusa si au un character


trecator.
2. Criza ulceroasa se recunoaste pe baza periodicitatii, a notei hiperstenice
(pirozis, arsuri, regurgitatii), a orarului alimentar de tip invers ( durere de foame ),
a influentei nete a antiacidelor asupra durerii, a duratei puseului de 2-3 saptamani.
3. Pancreatita acuta. Sediul durerii este mioepigastric, cu iradiere spre
stanga si coloana dorsala (in bara, in centura ). Pancreatita acuta se poate
dezvolta in timpul doi al unei colici biliare.
4. Criza apendiculara se recunoaste usor prin sediul durerii in fosa iliaca
dreapta asociata cu contracture si hiperestezie. Leucocitoza si polinucleoza au
valori mai ridicate.
5. Criza ocluziva nu are , de regula relatie directa cu mancarea. Incepe
preombilical, fiind ritmica la inceput. Se asociaza cu balonare, cu distensie
abdominala centrala care se amplifica treptat. Varsaturile initial sunt alimentare,
devenind ulterior mucoase si bilioase.
6. Acidoza diabetica poate evolua cu dureri abdominale prin deshidratare,
acidoza.
7. Herpes Zoster poate produce durerea biliara in perioada preeruptiva, cand
intereseaza ultimele spatii intercostale. Lipseste relatia cu masa si asocierea
simptomelor dispeptice.
8. Colica renala dreapta ridica probleme de diagnostic, sediul durerii este
predominant lombar, iar iradierea este descendenta, de-a lungul ureterului prin
flanc si fosa iliaca spre organelle genitale.
9. Pleurezia diafragmatica dreapta poate fi dominata de chinuri in aria
hepatobiliara, uneori cu contractura locala.Sindromul febril intareste suspiciunea
de colecistita acuta.
10. Angina pectorala este insotita eventual si de varsaturi, dupa mesele
abundente. Orientarea se face dupa modificarile cardiace la examenul obiectiv.
Lipseste sensibilitatea la presiune in punctual vezicular.
INVESTIGATII PARACLINICE
Principalele investigatii paraclinice sunt reprezentate de:
- tubaj duodenal;
- examen radiologic;
- ecografia;
- tomografia computerizata;
- colangiografia radioizotopica;
- colangiografia perorala directa;
EXAMENE PARACLINICE SI DE LABORATOR

EXAMENUL RADIOLOGIC- reprezinta explorarea cea mai importanta pentru


confirmarea diagnosticului de litiaza biliara. Radiografia evidentiaza vezicula de portelan
sub forma unei carapace, bila calcica sub forma unei opacifieri slabe si difuze a fundului
veziculei si calculi radioopaci (bilirubinat de calciu, carbonat de calciu, uneori calculi
micsti ) sub forma unor imagini opace rotunjite cu centrul clar in imaginea veziculara.
In practica obisnuita calculi radiotransparenti sunt considerati calculi colesterolici,
iar calculi radioopaci, calculi pigmentari.
Radiografia de profil ajuta la diagnosticul diferential: imaginile situate anterior
exclud localizarea renala sau pancreatica, dar cele posterioare pot corespunde unui
calcul in gatul vezicii sau in canalul cistic. Opacifierea cailor biliare se poate obtine prin
administrarea substantelor triiodate per os sau pe cale endovenoasa.

COLECISTOGRAFIA ORALA- in eventualitatea opacifierii veziculei, calculi apar


sub forma unor imagini transparente care ar putea fi confundate cu imagini aeriene din
colon sau duoden, care se suprapun pe umbra veziculara. Daca opacitatea veziculei
este intense, calculi mici pot fi mascati.
TOMOGRAFIA- daca vezicula nu se opacifiaza putem distinge:
- coledoc opacifiat (nu avem certitudinea veziculei excluse si trebuie recurs la
colangiografia endovenoasa);
- coledoc opacifiat dilatat, eventual terminat ascutit (existenta unei vezicule
excluse).
COLANGIOGRAFIA ENDOVENOASA- ofera imagini mai bune ale coledocului
decat colangiografia orala. Daca se suspecteaza un obstacol coledocian se va recurge
la efectuarea colangiografiei retrograde duodenoscopice.

ULTRASONOGRAFIA si TOMODENSITOMETRIA- in cazurile de icter prin


obstructie de cauza neprecizata si in cazurile de insuficienta hepatica in care
colangiografia medicala este inoperanta se va recurge la colangiografia laparoscopica
Royer sau la cateterizarea papilei cu ajutorul duodenoscopului.

TUBAJUL DUODENAL-este dificil de suportat de bolnavul cu litiaza biliara,


proba Metzer Lyon putandu-i declansa colica.
Examenul materiilor fecale pentru cristalele de colesterol sau de bilirubinat de
calciu poate furniza unele informatii in sprijinul diagnosticului de litiaza biliara.
In eventualitatea complicatiilor infectioase se va aprecia severitatea acestora
dupa sindromul inflamator (leucocitoza, VSH), dupa perturbarile hidroelectrolitice, iar in
caz de icter se vor face explorarile pentru diagnosticul diferential al acestuia (bilirubina
in sange si urina, fosfataza alcalina si transaminaze in sange, colesterolemie,
electroforeza).

COMPLICATII

Dintre complicatii, cea mai frecventa este colecistita acuta care poate sa aiba
consecinte redutabile de tipul:
- fistulizare;
- perforatii libere;
- abcese hepatice;
- colangita.

HIDROCOLECISTUL- precede uneori colecistita acuta. Se datoreaza obstruarii


colului sau canalului cistic. Vezicula biliara se destined si devine palpabila sub forma
unei tumori rotunjite, elastice. Peretele vesicular se subtiaza (contine bila sau un lichid
albicios, clar, limpede, fara constituienti biliari numit bila alba). Hidrocolecistul poate sa
dispara prin blocarea spontana a veziculei.

COLECISTITA CRONICA- este evolutia fireasca a colicii biliare repetate si a


colecistitei acute.

LITIAZA COLEDOCIANA- complica aproximativ 25% din cazurile de litiaza


veziculara. Trebuie cautata radiologic pentru ca tabloul clinic este insulator, icterul fiind
present numsi in 70 % din cazuri.

FISTULA BILIARA- este de cele mai multe ori consecinta unei ulceratii locale si
mai rar a colecistitei acute. Fistula se poate deschide in duoden, stomac, colon sau in
arborele biliar. Reprezinta modalitateaobisnuita de eliminare a calculilor.

ILEUSUL BILIAR- este consecinta blocarii jejun-ileonului cu un calcul voluminos


evacuat printr-o fistula colecistoduodenala. Din fericire este foarte rar intalnit, insa urmat
in majoritatea cazurilor de moarte. Toate cazurile trebuie operate, riscul operatiei fiind
foarte mare.

CANCERUL VEZICULEI BILIARE- se dezvolta de cele mai multe ori pe o


vezicula biliara (93 %). Frecventa cancerului vezicular in litiaza biliara este de 1,3-7 %.

HIDROPSUL VEZICULAR- este produs de obstructia prin calculi a infundibulului


sau a canalului cistic. Vezicula este destinsa, marita de volum, cu continut lichidian clar
(hidrocolecist) si peretele subtiat, fara infectie veziculara. Vezicula biliara este mare,
palpabila, lipsind febra si icterul.Hidropsul vesicular poate ceda spontan.

PANCREATITA ACUTA constituie o complicatie frecventa a litiazei biliare.


Refluxul secretiei biliare in caile pancreatice este cel mai des incriminat. Durerea
epigastrica intensa, cu iradiere in stanga, atrage atentia asupra afectarii pancreasului.
PANCREATITA CRONICA- poate complica o litiaza biliara, dar etiologia litiazica
este mai putin frecventa in pancreatita cronica.
PROGNOSTIC

Prognosticul ramane putin mai grav in general si depinde de respectarea dietei si


de inflamatiile supraadaugate. Complicatiile litiazei biliare impun insa un prognostic
sever.

In baza experientei accumulate se poate spune ca pot fi avute in vedere


urmatoarele criterii de prognostic nefavorabil:
- dimensiunile mici ale calculilor biliari, care pot determina numeroase
accidente prin migrare;
- malformatii congenitale infundibolocistice care predispun la inclavari in canalul
cistic cu hidrops secundar;
- litiaza coledociana sic ea intrahepatica atrag un risc foarte ridicat de infectie;
- riscul infectios creste la obezi, diabetici si varstnici;
- riscul de pancreatita acuta este mai frecvent in litiaza coledociana;
- riscul de cancerizare creste cu vechimea;
- aparitia manifestarilor clinice atrage, de regula, un risc mai ridicat comparative
cu perioada de latenta;
- riscul operator creste cu varsta prin asocierea unor boli privind viscerele
vitale, a diabetului zaharat si a obezitatii;
- litiaza asociata cu criza hepatica presupune un risc crescut de letalitate in
conditiile suprainfectiei, ale obstructiei coledociene si inevitabil ale interventiei
chirurgicale.

PROFILAXIE
Profilaxia consta in combaterea factorilor de risc litogeni, in vederea prevenirii
formarii calculilor. In cazul litiazei biliare colesterolice, principalii factori de risc litogeni
sunt factorul genetic, sexul feminin, hiperlipoproteinemia, obezitatea, diabetul zaharat la
care se adauga si factori de risc prin staza si inflamatie biliara.
Printr-un program riguros de profilaxie se poate actiona prin:
- combaterea obezitatii prin regim hipocaloric;
- combaterea hiperproteinemiei printr-un regim sarac in grasimi saturate sau
hidrati de carbon;
- igiena alimentatiei;
- consum moderat de alcool si tutun.
Intervalul mic intre mese joaca un rol important fata de litiaza prin evacuarea
ritmica a bilei si suprimarea stazei. Consumul de cafea poate favoriza staza veziculara,
daca nu este insotit de alte alimente care sa favorizeze drenajul biliar.
De asemenea profilaxia urmareste prevenirea manifestarilor clinice, precum si
prevenirea recurentei calculilor dupa disolutie. In acest scop pe langa masurile adresate
terenului litogen, trebuie administrate medicamente care sa combata spasmul, infectia.
Prescrierea unei alimentatii restrictive, in prezenta colicilor sau a infectiei,
reprezinta un factor esential.Se recomanda evitarea fumatului.
Profilaxia urmareste prevenirea aparitiei complicatiilor, care se realizeaza, in
esenta, prin indepartarea chirurgicala a calculilor.

TRATAMENT

Tratamentul este medical si chirurgical. Repausul va fi indicat numai in cazul unei


vezicule sensibile sau in caz de febra. Sunt recomandabile compresele
umedealcoolizate si in stare febrila, punga cu gheata.Dieta va urmari reducerea
grasimilor si va realize valoarea calorica adaugand glucidele. Va fi oprit consumul de
alimente si bauturi prea reci (inghetata, siropuri la gheata, bere la gheata). Se
recomanda ca mesele principale sa fie incheiate cu o infuzie calda (musetel, sunatoare,
tei, rozmarin). Mesele vor fi reduse cantitativ si dese.
Vor fi interzise slanina, salamul, carnatii, sunca grasa, creierul, carnea grasa,
pestele gras, icrele, sardelele, galbenusul de ou, carnea de rata, de gasca, ciupercile,
leguminoasele uscate, smantana, frisca, branzeturile fermentate, cremele, prajelile,
ceapa, condimentele iritante, cacaoa, ciocolata, cafeaua, nucile, alcoolul, alunele.
Medicamentele folosite sunt antispastice mai usoare (Lizadon, Foladon,
Scobutil), eventual cu adaosuri de tranchilizante(Hidroxizin, Meprobamat). Colagogele si
colereticele se prescriu in perioadale de liniste:1-2 lingurite de ulei de masline dimineata
pe nemancate, cu putina lamiae, prafuri Bourget, Boldocolin, Peptocolin, Anghirol,
Colebil, ceaiuri medicinale(hepatic, sunatoare, Boldo). Laxativele neiritante pot fi
utilizate, daca persista constipatia.Antibioticele nu se prescriu decat daca apar semne
de infectie.
Tubajul duodenal terapeutic se va face numai in perioadele de liniste, cand exista
semen de atonie sau hipotonie colecistica sau in caz de icter cu obstructie incompleta.
Daca exista fenomene infectoase sau supraadaugate se pot adauga pe tub si
antibiotice. Nu se va face tubaj in caz de vezicula hipertona.
Tratamentul care urmareste dizolvarea calculilor, se face cu Acid
Chenodezoxicolic (Chenolith, Chendol). Se administreaza 500-1000 mg /zi (4-8
capsule), in trei prize sau intr-o singura priza seara la culcare, timp indelungat (6 luni-2
ani).
Tratamentul hidromineral este recomandabil la cel putin o luna dupa ultima colica,
statiunile indicate fiind Slanic Moldova, Olanesti. Agentii fizici pot fi folositi sub forma de
aplicatii locale de namol, unde ultrascurte in doze moderate.
Tratamentul chirurgical este indicat in urmatoarele situatii:
- calcul coledocian persistent;
- vezicula plina cu calculi;
- confirmarea diagnosticului la un barbat chiar daca a existat o singura colica in
antecedente;
- debutul si colicele survenite la o femeie dupa menopauza;
- functia veziculara nula sau redusa.

Contraindicatiile operatiei constau in:


- insuficienta pulmonara severa;
- insuficienta renala;
- insuficienta cardiaca avansata;
- cancerul cu alta localizare;
- ciroza hepatica.

METODE DE TRATAMENT NECHIRURGICALE

1. Litotripsia extracorporala cu unde de soc undele de soc de inalta energie au fost


utilizate cu succes in tratamentul litiazei biliare. Litotripsia extra corporala
reprezinta o metoda de fragmentare, de faramitare a calculilor, dar nu si de
dizolvare a acestora. Fragmentarea presupune un sistem de localizare a
calculilor si un sistem de fragmentare a acestora.
2. Cateterizarea veziculei biliare pentru instilarea solventilor de contact tehnica
este realizata cu anestezie locala. Cu toate acestea unii pacienti prezinta dureri
in timpul introducerii cateterului.

3. Procedeul poate fi obositor pentru pacient si pentru echipa medicala, sedintele


de instilare, aspirarea solventului putand dura chiar 2-3 zile.
4. Colecistectomia percutana avantajele acestei metode constau in indepartarea
calculilor radioopaci, noncolesterolici, iar dezavantajele in tehnica laborioasa,
invaziva ce necesita cateva zile de spitalizare.
5. Colecistectomia loparoscopica- este o metoda recenta in tratamentul litiazei
biliare, care de fapt apartine terapiei chirurgicale si se practica in anestezia
generala. Este mai putin invaziva decat colecistectomia clasica, necesita
spitalizare mai redusa si vindecarea este mai rapida. Prin aceasta metoda se
indeparteaza colecistul si astfel nu mai exista posibilitatea recurentei calculilor.
6. Sfincterotomia endoscopica este urmata de extractia calculilor din coledoc sau
permite evacuarea spontana a acestora in duoden.
Figura 1. Colecistectomia laparoscopiala

Figura 2.Litotripsia extracorporala


Figura 3.Sfincterotomia endoscopica

Figura 4.Colecistectomia laparoscopica


CAPITOLUL 3.

INGRIJIRI ACORDATE BOLNAVULUI CU LITIAZA BILIARA

Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavilor cu colecistectomie.

A. Ingrijiri preoperatorii

I. Pregatirea psihica

Incepe prin calitatea primirii bolnavului in servicii; chirurgul in colaborare cu


asistenta medicala informeaza bolnavul privind scopul si derularea
interventiei. Rolul asistentei medicale este de a asigura bolnavul asupra
reusitei interventiei, creand o atmosfera de calm si de intelegere, un regim de
protectie care consta in:
- inlaturarea tuturor factorilor care influenteaza negative analizatorii vizuali,
auditivi, olfactivi, etc;
- tratarea suferintelor psihice mari in legatura cu boala;
- prelungirea somnului fiziologic;
- suprimarea senzatiilor dureroase.

Pentru realizarea acestor obiective asistenta medicala trebuie sa dea dovada de


professionalism si constiinta profesionala. In acest sens sunt recomandate discutii
incurajatoare cu bolnavii, lamuriri asupra operatiei, anesteziei si avantajele aduse de
actul chirurgical.
II. Exploatarea paraclinica a bolnavului

Reprezinta o parte importanta a examinarii bolnavului, fara aceasta neputandu-


se realize un diagnostic de certitudine, absolute necesar executarii unei interventii
chirurgicale in conditii optime. De aceea explorarea paraclinica trebuie temeinic
cunoscuta atat de medic cat si de cadrele medii.
1. EXPLORAREA SANGVINA. Sangele se recolteaza in vederea unor examene
citologice, bacteriologice si biochimice. Asistenta medicala va pregati
materialul steril pentru recoltare avand in vedere:
- pregatirea si instruirea bolnavului pentru investigatiile de laborator. Bolnavul
trebuie sa stie ca recoltarea se face pe nemancate;
- eprubetele si flacoanele trebuie sa fie curate si uscate, iar cele pentru
examenul bacteriologic trebuie sa fie sterilizate;
- recoltarea se face in recipiente adaptate fiecarui tip de examen;
- trebuie respectata cantitatea de sange necesara pentru efectuarea analizei
cerute si de asemenea anticoagulantele folosite;
- etichetarea se va face corect (numele bolnavului, sectia si salonul, examenul
cerut si data recoltarii);
- transportul produsului recoltat se face cat mai repede din momentul recoltarii
pentru a evita alterarea acestuia.
Recoltarea sangelui se face prin punctie venoasa, sau in unele cazuri , din pulpa
degetului, dupa o prealabila dezinfectare.
Examenul citologic urmareste determinarea numarului de eritrocite, leucocite,
trombocite, precum si formula leucocitara. Numarul mare de leucocite (8000-10000 pe
mm3) prezinta semnul unui proces infectios. VSHeste crescuta. Numarul mic de
trombocite (sub 150000 pe mm3) poate apare in afectiuni hepatice.

Examenul biochimic precizeaza cantitativ hemoglobina, ureea, glicemia,


ionograma serica, colesterolemia, bilirubinemia, transaminazele:
- Glicemia este foarte importanta pentru ca interventia chirurgicala
(exceptand urgentele) se temporizeaza pana la normalizarea ei. O glicemie
peste 120 mg la suta este semnificativa pentru un bolnav cu diabet. Se
impune un regim adecvat si tratament antidiabetic.
- Determinarea ionogramei este si ea importanta pentru ca permite aprecierea
tulburarilor hidroelectrolitice, pre si postoperatorii. In functie de rezultatele ei
se corecteaza dezechilibrele hidroelectrolitice.
- Bilirubina, transaminazele si fosfataza alcalina, crescute sunt un indiciu in
aprecierea suferintei hepatice.
- Colesterolul (valoarea normala 150 200 mg %) este esterificat in ficat si
excretat de bila. In caz de insuficienta hepatocelulara valoarea lui scade, iar in
caz de obstacol creste. Se recolteaza 5 ml sange fara anticoagulant.
- Fosfataza alcalina este in parte sintetizata in ficat si este eliminata prin bila. In
caz de obstacol pe caile biliare sinteza sa este crescuta, iar eliminarea biliara
se diminueaza. Valoarea normala este de 2-4 unitati Bodansky.

Reactia Bordet-Wasermann este obligatorie, deoarece daca este pozitiva


operatia este contraindicate (exceptand urgentele) si se prescrie terapie specifica.

2. EXPLORAREA RINICHIULUI SI A CAILOR URINARE - se face prin


explorarea functionala a urinii care poate fi: fizico-chimic si microscopic.
Examenul urinii arata cresterea urobilinogenului si prezenta bilirubinei in
starile icterice.
3. EXPLORAREA TUBULUI DIGESTIV SI A ANEXELOR SALE
a) Examenul radiologic este foarte important, de multe ori esential pentru
diagnostic:
-radiografia abdominal ape gol ne da o serie de informatii referitoare la
diferite anomalii ale ficatului sau cailor biliare: cresterea de volum a
ficatului, calcificari hepatice, deformarea cupolei diafragmatice;
-colecistografia arata calculi sub forma unor imagini clare, lacunare,
rotunjite pe umbra de fond a bilei opacefiate. In alte cazuri imaginea
veziculara nu apare datorita obstructiei canalului cistic sau in cazul unei
vezicule pline cu calculi mici. Colecistografia este o valoroasa metoda de
explorare care permite diagnosticul litiazei biliare, furnizeaza date
referitoare la forma, pozitia, dimensiunile si controlul veziculei, arata
capacitatea de concentrare si puterea de contractie a veziculei si
permeabilitatea canalului cistic. Substantele de contrast sunt compusi
iodati si pot fi administrate pe cale orala sau intravenoasa. Ele sunt
contraindicate la persoanele cu intoleranta la iod, boala Basedow,
insuficiente renale acute si insuficienta hepatica.
Pentru administrarea orala se foloseste RAZEBIL. Cu o zi inaintea examenului se
prescrie o alimentatie usoara (paine prajita, ceai, carne slaba, mere), evitand grasimile
si alimentele care fermenteaza. Cu 14-16 ore inainte de examen se administreaza 4
comprimate de RAZEBIL si pacientul nu mai mananca nimic; colecistografia se face
dimineata. Bolnavul va merge la examen cu 2 oua crude pentru pranzul Boyden.
Pentru administrarea intravenoasa se folosesc: POBILAN 30 SAU 50 %,
BILIGRAFIN, ENDOCISTOBIL, IODIPAMIDU.
Colecistocolangiografia urmareste decelarea calculilor in caile biliare prin injectarea
intravenoasa a unui produs pe baza de iod,
POBILAN 50 %, atunci cand nu s-a reusit opacifierea cu RAZEBIL. Vezicula se
opacifiaza secundar prin reflex. Se poate utilize si o perfuzie lenta de MORFINA sau
CODEINA.
Contraindicatiile colengiografiei:
- alergie la iod;
- insuficienta renala cand poate apare riscul de oligoanurie.

b). Explorari endoscopice


Laparoscopia (laparoscopul se introduce in cavitatea peritoneala printr-o mica
incizie a peretelui abdominal) este o metoda de explorare a organelor digestive si
genitale. Constituie mijlocul cel mai sigur de diagnostic in litiaza coledociana sau a
canalului hepatic.
c). Ecografia. La baza ei sta folosirea ultrasunetelor, a caror refractie este diferita
in functie de densitatea tesutului intalnit. Este o metoda folosita des in ultimul timp
datorita lipsei de invazivitate.
d). Tomografia computerizata
e). Alte explorari
Examenul materiilor fecale arata hipocolie sau acolie. Dupa colici biliare pot fi
gasiti uneori calculi.
Tubajul duodenal permite recoltarea bilei care se scurge in duoden. El se practica
si in scop terapeutic.

4. Explorarea cardiovasculara
Termenul cardiovascular trebuie cunoscut, pentru ca el poate favoriza aparitia
unor accidente sau incidente, intraoperatorii sau postoperatorii. Se efectueaza o
electrocardiograma (EKG). In functie de rezultat se decid celelalte investigatii.

5. Explorarea pulmonara

III. Supravegherea functiilor organismului si a comportamentului bolnavului

Asistenta medicala joaca un rol esential in supravegherea bolnavului.

a). Comportamentul bolnavului este determinat de gravitatea bolii si de durere.


In colica biliara bolnavul este relativ linistit si sta in decubit lateral drept cu
membrele pelvine flectate. Colecistita acuta avand ca simptom principal durerea
abdominala poate fi confundata cu alte afectiuni abdominale sau extraabdominale, de
aceea asistenta medicala va informa medical despre toate semnele associate (greturi,
varsaturi, frisoane, febra) observate de ea.Asistenta medicala nu va administra
bolnavului nici un calmant fara indicatia medicului, pentru a nu masca evolutia acuta a
unei alte boli sau o perforatie. Va incerca linistirea bolnavului prin punga cu gheata pe
abdomen, poate sa-I administreze ceai slab de musetel, sunatoare.
b). Functiile organismului.
Asistenta medicala va urmari cu foarte mare atentie si ori de cate ori va fi nevoie
urmatoarele:
- puls: frecventa, ritmicitate, amplitudine;
- tensiune arteriala;
- diureza: cantitate, aspectul si mirosul urinii, precum si tulburarile de mictiune;
- temperature;
- respiratia: amplitudine, frecventa si ritm;
- greutatea corporala si inaltimea;
- tranzitul intestinal: cantitatea, consistenta si culoarea scaunului.
Asistenta medicala va nota in foaia de observatie toate aceste functii si va semnala
medicului orice modificare survenita. Va supraveghea de asemenea si aparitia
varsaturilor si va actiona in cazul acestora.

IV. Pregatirea fizica


Presupune pe de o parte reechilibrarea hidroelectrolitica, iar pe de alta parte
pregatirea tubului digestiv.
Reechilibrarea nutritiva si hidroelectrolitica se adreseaza bolnavilor cu varsaturi
prelungite, tulburari de transit sau care se gasesc intr-o stare de nutritie avansata.
Majoritatea acestor bolnavi sunt hipoproteinizati ceea ce favorizeaza infectiile
postoperatorii, intarzieri ale procesuluide cicatrizare si agravarea altor afectiuni in urma
traumatismului operator.
Se va tine seama de compensarea pierderilor de electroliti prin varsaturi(mai ales
clorul) sau prin diaree (potasiul).
Se va urmari cresterea rezervei necesare de glicogen a ficatului, prin
supraincarcarea lui cu glucide. In acest scop se vor face perfuzii repetate cu glucoza
associate cu insulina (2 grame glucoza- 1 unitate INSULINA)
Vitaminoterapia este efectuata in scopul completarii echilibrului enzimatic si al
corectarii hipo si avitaminozei, care pot agrava insuficienta hepatica. Se administreaza
vitaminele A, C D si cele din grupul B, dar mai ales vitamina K.
Completarea necesarului de proteine al organismului se face prin transfuzii de sange
sau plasma si prin administrare de proteine. In acelasi timp aceste perfuzii au si actiune
biostimulatoare asupra ficatului.
Asigurarea unei ratii calorice de 2500-3000 de calorii /zi, se face printr-un regim
alimentar bogat in hidrati de carbon si proteine si sarac in lipide. Regimul alimentar nu
va contine substante toxice pentru celula hepatica si va fi adaptat preferintelor
bolnavului.
Pregatirea tubului digestiv comporta o serie de manevre preoperatorii. Ele constau in:
- regim alimentar care sa nu solicite efort digestive deosebit;
- clisme evacuatorii si administrarea de purgative cu 24-48 de ore inainte de
operatie: MANITOL 10% in cantitate de 800-1200 ml pe zi, asigura o buna
golire a tubului digestiv. Nu se folosesc purgative sau solutii saline deoarece
congestioneaza si irita intestinal, produc tulburari hidroelectrolitice
(deshidratare) si hemoconcentratii.

A. Pregatirile generale in dimineata interventiei constau in:


- bolnavul va fi operat pe nemancate (nu va bea si nu va manca nimic cu 12 ore
inainte);
- se vor indeparta bijuteriile, proteza dentara,daca exista, se pune intr-un pahar
gros cu apa, acoperit;
- bolnavul va urina sau I se va pune sonda veziculara;
- se vor masura functiile vitale: puls, tensiune arteriala, temperature si
respiratie;
- se va face analiza urinii si se va inregistra rezultatul in foaia de observatie;
- se va administra medicatia cu trei sferturi de ora inainte de interventie si se
noteaza ora cand s-a facut si semnatura celui care a efectuat-o;
- se verifica dosarul bolnavului, bilantul biologic (grup sanguine, Rh, timp de
sangerare si timp de coagulare), radioscopie pulmonara, examen ginecologic
si EKG;
- se va asigura transportul viitorului operat pana la blocul operator;
- in sala de preanestezie se pregatesc zonele pentru perfuzie prin badijonare
cu antiseptic colorat.
B. Rolul asistentei medicale in timpul interventiei

Asistenta medicala va pregati, in timp ce bolnavul este la sala de operatii, camera


aerisita, asigurarea unei temperaturi optime, pregatirea tuturor materialelor necesare
pentru ingrijiri si supraveghere postoperatorie.

C. Pregatirea postoperatorie

La intoarcerea din blocul operator:


- asistenta medicala se va informa asupra timpului si modului in care s-a
desfasurat interventia;
- va instala operatul orizontal, cu capul intr-o parte in usoara hiperextensie, cu
genunchii usor flectati;
- va racorda sondelede aspiratie digestiva sau sonda veziculara la colector;
- va controla sistemul de drenaj abdominal si pansamentul;
- pana la revenirea starii de cunostinta va supraveghea din sfert in sfert de ora
pulsul, tensiunea arteriala, temperature, coloratia tegumentului, respiratia si
diureza;
- va supraveghea natura si volumul pierderilor exteriorizate prin drenaj;
- va nota toti acesti parametrii pe foaia de observatie si va semnala imediat
aparitia anomaliilor.

Ingrijirile postoperatorii dupa trezire:


a). Se va supraveghea pozitia bolnavului;
b). Se va calma durerea postoperatorie;
c). Se va mobilize bolnavul cat mai precoce pentru a se evita complicatiile
(tromboflebite si bronhopneumonii) si escarele;
d). Se va relua alimentatia cat mai precoce, se va permite bolnavului sa bea
lichide (ceai putin indulcit, apa) la inceput in cantitati mici, apoi in cantitati
din ce in ce mai mari. Ulterior se prescriu supa de zarzavat strecurata,
sarata normal, piure de legume;

e). Va supraveghea reluarea tranzitului intestinal:


- in mod normal in 48-72 de ore, de la interventie , pareza
postoperatorie dispare, bolnavul emite gaze si apoi are primul
scaun;
- reaparitia parezei intestinale sau mentinerea ei cu toate masurile
de combatere, alaturi de alte semne, indica de regula o complicatie
inflamatorie peritoneala;
- va preveni si combate complicatiile inflamatorii: pulmonare,
urinare;
- va supraveghea evolutia plagii si drenajul.
Reechilibrarea hidroelectrolitica presupune corectarea tulburarilor
hidroelectrolitice si metabolice odata cu asigurarea unui aport caloric corespunzator.

La reechilibrarea hidrica se folosesc:


- solutii de glucoza 5, 10, 20%;
- solutie de NaCl 0,9% (ser fiziologic);
- solutii polielectrolitice.
In general administrarea lichidelor trebuie sa se faca in ritm moderat, 300-500 ml
pe ora. Compensarea prea rapida, mai ales la batrani poate precipita decompensarea
cardiac.
Reechilibrarea electrolitica:
- corectarea deficitului de sodiu se face cu solutii saline izotonice (ser
fiziologic), solutii polielectrolitice de tip Ringer, solutii de NaCl 10% sau
20%;
- corectarea deficitului de potasiu se realizeaza cu solutii
polielectrolitice tip Ringer si solutii de KCl 10% sau 20%.
PROTOCOL EDUCATIV

Rolul asistentei medicale este de a invata bolnavul de litiaza biliara regimul


alimentar pe care acesta trebuie sa-l urmeze.

Se recomanda:
- alimentele care produc o secretie marita de bila, pentru a favoriza drenajul
cailor biliare cum ar fi: untdelemnul de masline sau de floarea soarelui, carnea
de vaca, ficat;

- mesele relative reduse, repartizate de 5-6 ori pe zi;


- alimentele vor fi mestecate bine.

Se interzic:
- bauturile alcoolice tari (rom, coniac, lichior);
- condimentele (piper, mustar, ardei iute, hrean);
- ceapa si usturoiul crude;
- alimente prajite (carnea, ouale, cascavalul, cartofii);
- bauturi prea reci.

Toate acestea produc spasme ale sfincterului Oddi si o serie de efecte neplacute
asupra cailor biliare. Alimentele vor fi preparate prin fierbere, carnea poate fi fripta la
gratar sau inabusita la cuptor si zarzavaturile vor fi fierte sau coapte. Mancarea va fi
zemoasa si nu scazuta.
Se vor evita alimentele grase ca:slanina, untura, osanza, carne de porc grasa,
sosuri grase.
Exemplu de regim alimentar:
Dimineata: - 1-2 felii de paine cu unt, un pahar cu lapte, un ou fiert moale;
Gustare: - friptura rece la cuptor (cu ardei gras, rosii);
- 1-2 felii de paine sau o felie de cascaval (branza telemea);
- 1 pahar de iaurt.
Pranz: - mamaliga cu branza sau supa de rosii cu fidea (bors cu zarzavat);
- pilaf cu carne;
- coltunasi cu branza sau fructe.
Dupa-amiaza (ora 17):
- un pahar cu compot (fructe proaspete);
. - 3-4 biscuiti.
Cina: - o felie de carne fiarta cu garniture de fasole verde sau piure de cartofi
(conopida fiarta cu lamaie)

Combaterea obezitatii :

O alimentatie echilibrata si normocalorica mentine compozitia normala a bilei


pentru preantampinarea de noi calculi.
Oamenii care sunt supraponderali este bine ca o zip e saptamana, de dimineata
pana seara, sa manance fructe simple sau prelucrate (coapte, fierte) si zarzavaturi.
Aceasta cura nu va fi facuta fara acordul medicului.
Este necesar ca persoanele supraponderale sa slabeasca 1 kg pe luna, pana la
atingerea greutatii adecvate.
Suprimarea dulciurilor, restrangerea consumului de paste fainoase si de paine din
alimentatia curenta, introducerea rasolului de carne slaba (vaca, peste), de 3-4 ori pe
saptamana,util pentru revenirea la greutatea normala.

Combaterea constipatiei:
Bila nefiind eliminata in cantitate suficienta, atrage dupa sine constipatia. Golirea
intestinului gros trebuie sa constituie o preocupare importanta, sa se faca zilnic la ora
fixa, de preferinta dimineata dupa ridicarea din pat.

Se evita constipatia prin:


- 1-2 ore de plimbare prin aer liber;
- consumarea unor cantitati mai mari de legume si fructe;
- exercitii fizice in fiecare zi;
- masaj abdominal bland: miscam palma usor pana sub rebordul costal
unde insistam inspirand profund, continuam spre partea stanga a
abdomenului pana in partea inferioara (stanga). Masajul se face de 2-3
ori pe zi, dimineata.

CAPITOLUL 4.
CAZURI DE LITIAZA BILIARA

CAZUL NR. 1

Doamna Popescu Mariana, in varsta de 48 de ani, domiciliata in Bucuresti, sector


2, s-a internat pe data de 23.01 2016 in sectia de chirurgie a spitalului, fiind insotita de
sotul dansei. La internare I s-a pus diagnosticul de colecistita litiazica, calcul coledocian.
Doamna Popescu este operator chimist, lucrand in 3 schimburi, este casatorita
de 22 de ani si are 2 copii. Locuieste cu sotul si copiii in conditii bune de viata.
Pacienta declara ca a suferit o apendicectomie la 15 ani, iar in urma cu 5 ani I s-a
practicat o colecistectomie. A avut 2 nasteri normale, 2 avorturi, menarha la 13 ani cu
menstruatie regulate la 28 de zile.
Bolnava cunoscuta cu litiaza biliara, a avut repetate colici biliare. Se interneaza
pentru dureri epigastrice insotite de greturi, varsaturi bilioase, inapetenta, persistenta
asteniei, scaderea in greutate, aparuta de circa 3 luni.
La indicatia medicului isi efectueaza urmatoarele investigatii: analiza sangelui
( HLG, VSH, glicemie, colesterolemie, bilirubinemie, fibrinogen, transaminaze, GOT,
GPT, fosfataza alcalina, creatinina, examene imunologice), analiza urinii (examen de
sumar si urocultura), examen coproparazitologic (giardia negativ), EKG (normal),
examenul baritat esogastroduodenal, radiologie pulmonara, tubaj duodenal, ecografie
abdominala (evidentiaza bolta ficatului la limita superioara, lipsa chirurgicala a
colecistului, in coledocul dilatat imagine suspecta de calcul cu con ingustde umbra
posterioara.
Rezultatele analizelor au confirmat diagnosticul de colecistita litiazica si medical
indica interventie chirurgicala cu coledocotomie supraduodenala, laterala, cu
anastomozarea coledocului intr-un plan. Pacienta este de accord cu interventia
chirurgicala, care va avea loc pe data de 29.01.2016.
A treia zi de la internare(26.01.2016) pacienta prezinta o respiratie normala,
silentioasa (15 respiratii pe minut). Ea este fumatoare si prezinta dimineata o tuse
tabagica fara expectoratie si fara a fi insa relevanta pentru o afectiune pulmonara. La
examenul radiologic nu s-a evidentiat nimic deosebit,insa I s-a recomandat micsorarea
numarului de tigari. Mananca foarte putin din cauza lipsei poftei de mancare. Pacienta
trebuie sa tina regim alimentar si acest lucru o deranjeaza. Prezinta o stare de voma si
din acest motiv refuza sa consume lichidele si alimentele necesare, de aceea are o
stare de slabiciune si oboseala. A scazut in greutate aproximativ 4 kg in ultima
saptamana, dar dar acest lucru nu o determina sa respecte orarul de masa, declarand
ca prefera sa nu prea manance, decat sa-i apara senzatiile de greata si varsaturile.
Urina este in cantitate redusa si foarte concentrate, iar scaunul odata la 2-3 zile.
Doarme in medie 5 ore pe noapte, somnul fiind intreruptuneori de senzatia de
discomfort resimtita. Se deplaseaza fara ajutor, se ingrijeste singura, nu prezinta rani
sau fracture la nivelul membrelor inferioare.
Se poate imbraca si dezbraca singura, poarta haine curate si
corespunzatoaresituatiei si temperaturii mediului ambiant. Temperatura corporala este in
limite normale (36,5C). Acorda importanta deosebita igienei, face dus dimineata si
seara. De obicei, este foarte friguroasa si obisnuieste sa se imbrace gros la cel mai mic
semn de scadere a temperaturii mediului, ferindu-se de curentii de aer.
Doamna Popescu are o fire comunicativa, raspunde cu placere la intrebari. Este
de religie ortodoxa, in timpul liber ii place sa citeasca, sa faca vizite sis a se plimbe.
Invata cu usurinta lucruri noi numai daca este convinsa de utilitatea lor.
In urma culegerii de date, se pot stabili semnele de dependenta:
- inapetenta;
- varsaturi;
- greturi;
- scadere in greutate;
- oboseala;
- slabiciune.

Etiologia:
- sursa fizica cu insuficienta intriseca- afectiunea prezenta.

Problema:
- alimentatia inadecvata prin deficit.

Obiectiv:
- pacienta va fi capabila ca in termen de 6 zile sa se alimenteze adecvat.

Actiuni:
Combaterea varsaturilor prin:
- aplicarea tratamentului medicamentos (antiemetic), la indicatia medicului, cu
jumatate de ora inainte de masa;
- atenuarea starii de greata prin sfatuirea bolnavei sa inspire adanc;
- aerisirea camerei;
- realizarea unei atmosfere calme si odihnitoare in jurul bolnavei;
- realizarea ingrijirilor igienice in caz de varsatura.

Ameliorarea starii de nutritie prin:


- explorarea gusturilor si obiceiurilor alimentare ale bolnavei;
- informarea bolnavei asupra valorii nutritive a alimentelor ce ii sunt necesare si
servite;
- obtinerea acceptului si colaborarii bolnavei pentru regimul alimentar (alimente
preferate);
- prezentarea cat mai apetisanta a alimentelor premise.

Asigurarea unei alimentatii adecvate prin:


- exprimarea sentimentelor fata de alimentele prescrise si interzise;
- servirea meselor la ore regulate si adecvate si la o temperatura adecvata
(temperature mai scazuta);
- informarea bolnavei asupra alimentelor interzise;
- regimul alimentar va fi bogat in hidrati de carbon si vitamine, nu I se vor da
alimente grase, condimentate sau meteorizante;
- bolnava va fi lasata sa aleaga meniul conform gusturilor si regimului;
- va consuma o cantitate suficienta de lichide (aproximativ 2 l /zi);
- mesele vor fi fractionate in cantitati mici.

Diminuarea anxietatii:
- bolnavei i se vor explica scopurile interventiei.

Evaluare:
- obiectiv atins.
Varsaturile au disparut, bolnava si-a reluat alimentatia. Pe tot parcursul ingrijirilor,
am avut ca obiectiv secundar, mentinerea independentei celorlalte nevoi fundamentale
ce nu au fost afectate prin informatiile utile, referitoare la ceea ce trebuie sa faca
bolnava in continuare pentru a-si pastra independenta.

CAZUL NR.2

Doamna Nicolae Camelia, in varsta de 40 de ani, domiciliata in bucuresti, este


casatorita si are 3 copii, doi baieti si o fata. S-a internat pe data de 12.02.2016, cu
diagnosticul de colecistita acuta, la sectia de chirurgie a spitalului.
La internare bolnava prezenta dureri in hipocondrul drept si epigastru, inapetenta,
greturi, abdomen balonat, dureros la palpare. Se interneaza pentru investigatii si
tratament.
Boala a debutat in urma cu o saptamana cu dureri in hipocondrul drept si
epigastru, inapetenta, greturi si astenie marcata. Pacientei I s-au facut o serie de
investigatii la indicatia medicului:
Ecografie: bolnava este extrem de balonata, colecist cu calculi mici, un con de
umbra posterioara, calibrul venei splenice normal, pancreas normal si rinichi normali.
Analiza sangelui: HLG, teste de disproteinemie, uree, glicemie, ionograma.
Analiza urinii: sumar de urina.
Tubaj duodenal.
Radiografie pulmonara: nu se constata modificari.
Medicul indica interventie chirurgicala si anume colecistectomie, care va fi
programata a cincea zi de la internare, in acest timp realizandu-se pregatirea
preoperatorie.
Preoperator I se administreaza Algocalmin, Fenobarbital, ciocolax, Metronidazol,
I se face aspiratie gastrica si clisma, din cauza lipsei tranzitului intestinal.
A treia zi de la internare, pacienta prezinta o stare de somnolenta diurnal,
oboseala, ochi incercanati. Se plange de un somn interupt si agitat. Afirma ca ii este
teama de operatie si de urmari, din acest motiv neputand sa doarma. Adoarme foarte
greu si doarme in medie 4-5 ore pe noapte. Este irascibila, apatica sin u poate scapa de
sentimental de tristete ce o domina. Ritmul respirator este putin accelerat datorita starii
emotive. Nu tuseste sin u expectoreazaPrezinta dezinteres fata de cei din jur si fata de
activitatile zilnice, nu este cooperanta si plange foarte usor. Se simte frustrate si
neputincioasa. Nu are pofta de mancare. Bea putine lichide si urineaza cam de trei ori
pe zi (urina este concentrata). Are scaun la doua zile. Acorda importanta redusa tinutei
si igienei, declarand ca este obosita si ca nu poate sa se spele, refuzand insa ajutorul,
fiind foarte pudica.
Semne de dependenta:
- irascibilitate;
- agitatie
- somn interupt;
- oboseala;
- somnolenta diurnal;
- apatie;
- dezinteres fata de activitatile recreative;
- sentiment de tristete;
- somn de 4-5 ore pe noapte.

Problema:
- insomnia.

Etiologia:
- anxietatea.

Diagnostic de ingrijire:
Insomnia legata de anxietate manifestata prin somn agitate si interrupt,
oboseala,somnolenta diurnal si apatie.

Obiective:
- pacientava fi capabila sa adoarma intr-un interval de 20-30 de minute in timp
de 4 zile;
- pacienta va fi capabila sa doarma fara intrerupere in 4 zile.

Actiuni:
- identificarea nivelului de anxietate al pacientei;
- explorarea factorilor care declanseaza anxietatea: perceperea unei amenintari
referitoare la integritatea fizica:operatie, durere;
- acordarea de explicatii clare si simple in timpul interventiilor;
- ajutarea persoanei sa recunoasca anxietatea- formarea unui climat de
intelegere;
- explorarea impreuna cu persoana, a mijloacelor de diminuare a anxietatii;
- permiterea exteriorizarii sentimentelor si trairilor si incurajarea pacientei in
acest sens;
- practicarea unei tehnici de relaxare respiratory;
- activitati care sa-I sustraga atentia prin exercitii fizice;
- efectuarea unui masaj de destindere la nevoie;
- favorizarea adaptarii persoanei la noul mediu;
- identificarea, impreuna cu persoana, a raporturilor dintre anxietate siunii
factori declansatori ca: tratament, mijloace de investigatii;
- a-i sugera sa utilizeze imaginatia mentala pentru a diminua anxietatea;
- mijloace de inducere a somnului:
aerisirea camerei cu unu, doua minute inainte de culcare;
lenjerie de pat si corp curate si igiena corporala riguroasa;
pat confortabil;
evacuarea vezicii;
muzica blanda;
baie calda inainte de culcare;
consumarea de lapte caldut sau ceai de tei indulcit cu miere;
evitarea alimentelor excitante;
evitarea indigestiei.

Evaluarea atingerii obiectivelor la 2 zile dupa stabilirea diagnosticului de


ingrijire si a obiectivelor. Pacienta este mai odihnita si nu se mai plange de un
somn agitate. Reuseste sa faca fata situatiei.

CAZUL NR. 3
Doamna Ionescu Aurelia, in varsta de 60 de ani, domiciliata in Bucuresti,
sector 5, s-a internat pe data de 30.03. 2016, pentru dureri in hipocondrul drept,
varsaturi bilioase, greturi, punandu-se diagnosticul de colecistita litiazica.
Doamna Ionescu este pensionara, a lucrat ca femeie de serviciu la o
societate comerciala. Este vaduva, are un baiat casatorit si locuieste impreuna cu
familia acestuia intr-un apartament cu 3 camere, la etajul 1 al unui bloc cu 4
etaje, fara lift.
Pacienta se interneaza prin bilet de trimitere de la policlinica teritoriala, la
sectia chirurgie a spitalului.
Neaga antecedente hedero-colaterale, iar ca antecedente personale
afirma ca la 20 de ani a suferit o apendicectomie, a avut 2 copii (un copil a murit
la 2 luni), 1 avort, menarha la 14 ani,cu ciclu regulat , climaxul la 46 de ani,a fost
operata de hemoroizi in urma cu 15 ani.
Pacienta acuza timp de 2-3 ani dureri in hipocondrul drept cu iradiere in
regiunea omoplatului drept, cu greturi, varsaturi bilioase repetate. Ecografia
abdominala pune in evidenta o colecistita litiazica. Se interneaza pentru
tratament de specialitate, medical si chirurgical.
Medicul recomanda urmatoarele investigatii, care s-au efectuat in primele
2 zile de la internare:
Analiza sangelui:
- HLG arata o usoara infectie (leucocitele 8900 pe mm), Hb. 13,35 g
%, Ht. 42%;
- Bilirubina, fosfataza alcalina si transaminazele crescute;
- VSH este de asemenea crescuta;
- Glicemia este in limite normale;
- Ureea 30 mg%;
- Ionogramagrup sanguine si Rh.
Analiza urinii:
- examen sumar urina;

Ecografia arata:
- vezica urinara goala:nu se poate examina micul bazin;
- ficatul cu ambii lobi in limite normale;
- colecistul se observa calculi;
- splina si rinichii normali.
radiografia pulmonara nu sant modificari pleuropulmonare.
EKG este normal;
Tubajul duodenal.

Examenele efectuate au permis confirmarea diagnosticului. Doamna Ionescu si


familia sa au fost informati de necesitatea interventiei chirurgicale, de derularea ei si
dupa obtinerea acordului pacientei, este programata pe data de 2.04.2016, ora 8.
Pacienta revine de la sala de operatie la ora 11, dupa ce i s-a efectuat
colecistectomia sub anestezie generala. Substantele folosite in anestezie au fost:
Atropina (27), apa distilata, Miorelaxin (curarizant), Fenfanyl (analgetic major din grupa
opioizilor), Pavulon(curarizant), Fortral (analgetic), Miostin (decurarizant are ca scop
reluarea transmisiei neuromusculare la sfarsitul interventiei chirurgicale).
Postoperator, doamna Ionescu prezinta tub de dren, perfuzie si pansament.La
trezirea din anestezie, pacienta manifesta durere la nivelul plagii; i se instituie un
tratament cu: Algocalmin (analgetic), Scobutil, Papaverina (antispastice), Metoclopramid
(antiemetic), Ampicilina (antibiotic), Fenobarbital (sedative); i se instaleaza o perfuzie cu
glucoza 10% (1500 ml, in 24 de ore), ser fiziologic.
Astazi, a 4-a zi de la operatie, bolnava prezinta o respiratie silentioasa, cu o
frecventa de 20 respiratii pe minut.Pacienta declara ca de obicei emotiile nu ii
influenteaza ritmul respirator; nu tuseste sin u expectoreaza. Nu fumeaza si totusi plaga
postoperatorie ii modifica intr-o oarecaare masura ritmul respirator, de aceea are pozitii
preferentiale (pozitie semisezanda, sprijinita de perne), care-i usureaza respiratia.
Urmeaza regim alimentar si acest lucru o deranjeaza. Acasa obisnuia sa manance gras,
condimentat, manca rar dar in cantitati mari. Bolnava este supraponderala (are 1,60 m
si 80 kg). Nu consuma alcool, dar ii plac bauturile acidulate, cafeaua. Acum mananca
foarte putin, nu respecta orarul de masa. Prezinta inapetenta, senzatii de greata, are o
stare de indispozitie din cauza regimului alimentar impus, mai ales ca majoritatea
alimentelor preferate, acum ii sunt interzise, consuma in medie 1-1,5 litri lichide pe zi.
Nu are probleme cu mictiunea, urineaza cam de 4 ori pe zi, fara dificultati;urinile
sunt normal colorate. Elimina greu, are scaun dur, la 4-5 zile; prezinta meteorism,
flatulenta si crampe abdominale. Prezinta usoara dificultate in deplasare din cauza
pansamentului; nu vrea sa faca nici un exercitiu de miscare si este reticenta chiar sic
and este indemnata. Se deplaseaza foarte putin, doar pentru necesitatile fiziologice si
masurile de igiena, cerand si atunci ajutor. Prefera sa stea in pat toata ziua, sprijinita de
perne,in pozitie semisezanda, spunand ca repaosul favorizeaza vindecarea. Doarme 6
ore pe noapte, somnul este uneori intrerupt de disconfortul dat de plaga, darn u se
plange de aceasta. Se poate imbraca si dezbraca singura, si este imbracata
corespunzator situatiei si mediului ambiant. Temperatura este in limite normale. Este
curata, ingrijita , nu prezinta probleme de igiena. Pansamentul este curat, nu prezinta
secretii si sange peste normal. Parul este ingrijit, unghiile taiate scurt,curate. Se uita la
TV, croseteaza, comunica cu celelalte paciente. Este de religie ortodoxa si declara ca
obisnuia sa se duca la biserica in fiecare duminica. Ii place sa primeasca vizitatori.
Desi pacienta nu a mai avut dinaintea operatiei, cand i s-a facut clisma
evacuatorie si desi o deranjeaza aceasta, pacienta nu s-a aratat deloc interesata de
aceasta problema. Din discutia cu dansa reiese ca nu cunoaste masurile de combatere
a constipatiei. Nu a citit nimic despre aceasta si nu a intrebat pe nimeni.
Din culegerea de date, se poate stabili sinteza de dependenta.
Semne de dependenta:
- scaun de consistenta dura, la 4-5 zile;
- meteorism;
- crampe abdominale;flatulenta.
Problema: constipatia.
Etiologia: lipsa de cunoastere.
Diagnosticul de ingrijire constipatia legata prin lipsa de cunostinte cu privire la
metodele de prevenire si combatere a factorilor declansatori, manifestata prin crampe
abdominale, lipsa scaunului, flatulenta, meteorism.
Se stabilesc urmatoarele obiective:
- pacienta va fi capabila sa-si insuseasca cunostintele necesare pentru
combaterea constipatiei de azi in 3 zile.
- pacienta va fi capabila sa-si regleze functia eliminatorie (sa aiba scaun la 1-2
zile), de azi in trei zile.
Actiunile asistentei medicale:
La inceput asistenta medicala va verifica nivelul de cunostinte al pacientei,
referitor la constipatie, apoi trebuie sa-idea informatii referitoare la semnele clinice si
biologice, la importanta activitatii fizice si a unei alimentatii adecvate, la efectele
negative ale constipatiei asupra starii de sanatate. I se va explica pacientei necesitatea
unei alimentatii rationale,tinand cont de regimul alimentar: 2-3 mese pe zi si 2 gustari,
mese mici cantitativ si dese pentru a facilita digestia, necesitatea consumarii alimentelor
bogate in vitamine(legume, zarzavaturi, fructe), a painii de graham, evitarea alimentelor
excitante(ciocolata, cafeaua), a celor condimentate, a pastelor fainoase si a biscuitilor.
Pacienta va trebui sa bea zilnic o cantitate suficienta de lichide (2 l/zi). Mesele
vor fi servite la ore regulate,intr-o atmosfera calma, linistita, va mesteca alimentele
foarte bine si nu va citi sau vorbi la masa.
Pacienta va fi informata asupra valorii nutritive a alimentelor care ii sunt necesare
si servite. Va fi sfatuita sa bea dimineata, inainte de micul dejun, un pahar cu apa in care
s-a introdus o lingura cu miere.
Pacienta va fi invatata cum sa favorizeze eliminarile intestinale: prin masaj usor al
colonului de la stanga la dreapta, avand grija de plaga operatorie,prin fixarea unui orar
regulat pentru eliminare. Trebuie sa i se explice ca prin acest orar se formeaza reflexul
de defecatie la ora fixa indiferent ca, in primele zile, este absenta senzatia respective,
care cu timpul ajuta la reglarea scaunului zilnic. I se va explica pacientei efectul negative
al sedentarismului. Se va incuraja miscarea prin fixarea unui program de exercitii fizice,
in functie de capacitatile pacientei si va fi ajutata si supravegheata.
Dieta va urmari reducerea grasimilor si va regal valoarea calorica, adaugand
glucidele. Va fi oprit consumul de alimente si bauturi prea reci. Se recomanda ca mesele
principale sa fie terminate cu o infuzie calda. Vor fi interzise slanina, salamul, carnatii,
sunca grasa, creierul, carnea grasa, pestele gras, icrele, sardelele, galbenusul de ou,
ciupercile, leguminoasele uscate, smantana, frisca, branzeturile.
Evaluare:
Pacienta s-a dovedit a fi in cele din urma receptiv la noile cunostinte si le-a
insusit, trecand la aplicarea lor cu aparitia rezultatelor. Bolnava are scaune si se simte
mai bine. Starea de disconfort a disparut.
Plaga operatorie se prezinta bine.
BIBLIOGRAFIE

FLORIAN CHIRU, GABRIELA CHIRU, LETITIA MORARIU - ngrijirea

omului bolnav i a omului sntos Editura CISON -2011

CHIRU FLORIAN, IANCU ELENA, CRIN MARCEAN, CHIRU ADELA -

Urgene medicale. Manual Sintez pentru asistentele medicale. - Ed.RCR -


Bucureti 2003

BORUNDEL CORNELIU - Manual de medicina interna pentru cadre medii,

Ed. Medicala , Bucuresti, 1979

DUMITRASCU D. - Litiaza biliara, Ed. Academiei Romane, Bucuresti 1989

GRIGORIU m. ,VASILE D. - Chirurgie si specialitati inrudite Manual


pentru scoli sanitare postliceale, Ed. Didactica i Pedagogica, R.A. Bucuresti,
1993

IANCULESCU ALEXANDRU , MOGOS GHEORGHE Compendium de

anatomie si fiziologie a omului, Ed. Stiintifica , Bucuresti, 1972


Figura 5. Vezica biliara

56
Figura 6. Structura anatomica a vezicii

58
Figura 7.Pozitia bilei

56
Figura 8. Litiaza biliara

58
Figura 9.Litiaza biliara obstructand ductul pancreasul

58
58

S-ar putea să vă placă și