D./D. (Nombre y Apellidos del recurrente), mayor de edad, con D.N.I./N.I.E. n.
y domicilio a efectos de notificaciones en (Calle y cdigo postal donde se recibirn las notificaciones), ante esta Administracin Pblica comparezco y:
EXPONGO
Que en ejercicio del derecho de reclamacin por los daos y perjuicios
sufridos a consecuencia del funcionamiento de los servicios pblicos de esta Administracin, vengo a formular ESCRITO DE RECLAMACIN POR RESPONSABILIDADPATRIMONIAL, en virtud de los artculos 139 a 144 de la Ley de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn y de los artculos 4 y 6 del Reglamento que desarrolla los procedimientos de las Administraciones Pblicas en materia de responsabilidad patrimonial, en base a los siguientes:
MOTIVOS
PRIMERO.- Que con fecha............., por causa imputable a la actuacin de
esta Administracin......, se me produjeron los siguientes daos y perjuicios (Especificar las lesiones producidas, los hechos que las causaron y el momento en que efectivamente se produjeron).
SEGUNDO.- De los anteriores hechos resulta evidente la relacin de
causalidad entre las lesiones producidas y el funcionamiento de los servicios pblicos de esta Administracin (Explicar la relacin de causalidad entre las lesiones producidas y el funcionamiento de los servicios pblicos).
TERCERO.- La evaluacin econmica ha satisfacer por esa Administracin se
cifra en la cantidad total de , en concepto deindemnizacin por los daos y perjuicios producidos (Consultar el Baremo de indemnizaciones de accidentes de circulacin).
CUARTO.- Para la comprobacin de los hechos alegados se acompaan los
siguientes documentos: (enumerar cada documento, foto, explicacin, declaracin de testigo, etc.).
Por todo ello,
SOLICITO a la Administracin a la que me dirijo admita el presente ESCRITO
DE RECLAMACIN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL por el funcionamiento de los servicios pblicos, junto con los documentos que se acompaan, y previa a la tramitacin del correspondiente procedimiento, acuerde indemnizar al reclamante con la cantidad de. , por los daos y perjuicios causados que estn justificados en este escrito. Y, subsidiariamente, solicito el recibimiento a prueba del presente procedimiento en el caso de no tenerse por cierta la presente reclamacin, y admita la siguiente proposicin de prueba y acuerde su prctica:
1.- Documental pblica: consistente en la expedicin
de......................................
2.- Pericial: consistente en que por perito competente en la materia, se