Co-analgezicele

Obiective
Utilizarea corecta a co-analgezicelor
pentru diferitele tipuri de durere
 Tipuri de durere
Ce tipuri de durere cunoasteti ?
 Tipuri de durere
Durere nociceptiva
Somatica
Viscerala
Durere neuropatica
Prin compresie
Prin distructie
Centrala (de deaferentare)
Periferica
Prin lezare filete vegetative
 Raspuns la antialgice
Cum raspund diferitele tipuri de dureri la
antialgicele opioide?
 Raspuns la opioide
Opioid responsive
Durerea nociceptiva viscerala
Opioid semiresponsive-necesita co-
analgezice
Durerea neuropatica, durerea somatica
Opioid rezistente
Crampa musculara
 Co-analgezice
Medicamente care ca si prima intentie nu
sunt antialgice, dar care asociate acestora
le potenteaza efectul antialgic

Pot fi folosite pe orice treapta de analgezie a

scarii OMS

Program desfasurat in cadrul proiectului Educatie si Instruire in Ingrijirea Paliativa

RO 0104.03/2.2/INS 018, finantat prin Phare de UNIUNEA EUROPEANA
 Clase/med. co-analgezice
Durere somatica
Osoasa bifosfonatii
-calcitonina
-strontiu radioactiv
-corticoterapia
Crampa musculara
Miorelaxante
Benzodiazepine
Injectii locale in pct trigger cu anestezic local si
corticoid
 Clase/med co-analgezice
Durere neuropatica prin compresie
Corticoterapia
Anticonvulsivantele
Durere neuropatica prin distructie
Antidepresive
Anticonvulsivante
Antiaritmice
Blocanti ai receptorilor NMDA
Durere neuropatica cu interesare vegetativa
Clonidina
Nifedipina
 Corticosteroizi . . .
Utilizari multiple
Dexametazona
timp de injumatatire indelungat (>36 h), doza
unica / zi
efect mineralocorticoid minimal
doze de 220 + mg / zi
 Indicaii pentru utilizarea
corticosteroiziilor ca analgezice adjuvante
Neurologice
Presiune intracranian crescut
Compresie medular
Compresie pe nerv sau infiltrare pe nerv
Metastaze osoase
ntinderi capsulare
Metastaze hepatice, alte metastaze viscerale
Infiltraia esutului moale
Tumori de cap i gt, tumori pelvice i abdominale
Obstrucie vascular/compresie
Obstrucie de ven cav, limfedem
Metastaze la nivelul articulaiilor (injecie intra-articular)
Tenesme (supozitor rectal sau clism)
Maligniti hematologice
 Alte utilizari ale corticoterapiei
Dispnee
Inapetenta
Stare de bine
Greturi/ varsaturi
Hipercalcemie
Etc
 Efecte secundare ale corticosteroizilor

Generale Facies Cushingoid: fa de lun plin,

hirsutism
Modificri tronculare obezitate, depozit adipos interscapular
Gastrointestinale Eroziune gastric, ulceraii, hemoragii
Apetit crescut, cretere n greutate
Metabolice Hiperglicemie, diabet
Retenie de sodiu i de fluide
Hipokalemie i slbiciune muscular
Stare hipoadrenal (la retragere brusc)
Cardiovasculare Edem, hipertensiune, tromboz
Musculoscheletice mbuntirea forei musculare
(subiectiv)
Miopatie proximal
Artralgie (la reducerea dozei)
Osteoporoz, necroz aseptic
 Efecte secundare ale corticosteroizilor

Infecioase Predispoziie la infecii, candidoz

oral, iritaie acneiform
Psihologice Euforie, mbuntirea sentimentului
de bine general
Labilitate emoional, agitaie,
disforie, hipomanie
Depresie, psihoz steroid
Dermatologice Vindecare ngreunat a rnilor,
atrofie dermic i ngroarea pielii
Dezvolt uor hematoame, purpura,
striaii
Ochi Cataracte
Hematologice Neutrofilie, limfopenie
 Cum dozam?
Administrari de scurta durata
Se poate retrage brusc steroidul

Administrari peste 7-10 zile scadere

treptata a dozei 2 mg la 3-5 zile sau si mai
lent
 Antidepresivele triciclice
Mai eficiente decat SSRI
Actioneaza prin stimularea cailor inhibitorii
descendente mediate de ADR si SER
Interactioneaza cu sistemul opioid prin
combinare cu receptorii opioizi si prin stimularea
eliberarii de peptide opioide endogene
Cresc concentratia plasmatica a
opioidului(Amitriptilina)
Efect antidepresiv (totusi efectul co-analgezic
apare la doze mai mici si mai rapid decat cel
antidepresiv)
 Antidepresive Triciclice pentru
durere arzatoare . . .
Amitriptilina
Cea mai bine studiata
1025 mg po on titrat
se creste doza la fiecare 4-7zile
Doza max 75-150 mg
analgezia apare in 2-3 zile pana la o
saptamana
 Antidepresive triciclice pentru
durere arzatoare . . .
Amitriptilina
Ar trebui monitorizat nivelul plasmatic
la doze > 100 mg / 24 h datorita riscului de
toxicitate
efecte adverse anticolinergice severe,
toxicitate cardiaca
Efectul sedativ hipnotic limiteaza utilizarea ei
la pacientii varstnici ,fragili
 . . .Antidepresivele triciclice pentru
durere cu arsuri si parestezii
Desipramina
Efecte adverse anticolinergice si sedative
minime
1025 mg po on titrat
triciclic de electie
Nortriptilina este o alternativa
 SSRI
Cand ATD triciclice nu au putu fi tolerate
Cand pacientii au o patologie asociata care nu
permite utiliz ATD triciclice
Se utilizeaza
Paroxetin
Doze de start 10-20 mg
Doza de intretinere 20-40 mg( retragere treptata)
Venlafaxin
Doza de start 50-75 mg se creste pana la 225-375 mg
 Anticonvulsivantele
Suprimarea descarcarilor neuronale
paroxistice?
Scaderea conductibilitatii neuronale?
Scaderea hiperexcitabilitatii neuronale?
Blocarea canalelor de sodiu si
potasiu(carbamazepina)?
 Anticonvulsivante
Efecte adverse
Carbamazepina
sedare, ameteala, greata, tulburari de
echilibru
Leucotrombocitopenie
Lezini hepatice, hiponatremie, ICC
 COANALGEZICE
ANTICONVULSIVANTE
Medicament Doza Doza uzuala
initiala
Carbamazepin 100 mg x 2 400-800mg/zi,
in 2-3 prize
Fenitoin 300 mg 300-500mg/zi
Valproat de sodiu 200 mg/zi 800-2000mg/zi,
in 2-3 prize

Clonazepam 0,5 mg/zi 2-4 mg/zi, in 2

prize
Gabapentin 300 mg 900-3200 mg/zi,
in 3 prize
 Gabapentin
Anticonvulsivant
100 mg po tid, titrat
Se creste doza la 13 zile
Doza eficienta obisnuita este de 9001800
mg / zi; maxima poate ajunge > 3600 mg /
zi
Efecte adverse minime
somnolenta, toleranta apare in zile
 COANALGEZICE
ANALGEZICE TOPICE
Indicatii durere neuropatica severa
Mecanism de actiune capsaicina epuizeaza
substanta P din neuronii aferenti
Administrare de 3-4 ori/zi, minim 4 saptamani
Poate cauza arsuri locale
EMLA sau lidocaina gel 5%
Durere neuropatica- lancinanta,
junghi.
Anticonvulsivante
Gabapentin
100 mg po tid, titrat
Carbamazepina
100 mg po bid, titrat
Acid valproic
250 mg po on, titrat
se va urmari nivelul din plasma pentru
toxicitate
Program desfasurat in cadrul proiectului Educatie si Instruire in Ingrijirea Paliativa
RO 0104.03/2.2/INS 018, finantat prin Phare de UNIUNEA EUROPEANA
 Caz
Ion, 56 de ani muncitor
Neoplasm pulmonar, operat, lobectomie
superioara stanga in curs de chimioterapie
cu VCR si CIS
Durere arzatoare la nivelul grilajului costal
stang, VAS 6
In tratament cu codeina 90mg/zi
 Durerea osoasa . . .
constanta, se accentueaza la miscare
metastaze, compresie sau fracturi
patologice
inflamatie, metastaze
excludeti compresia medulara
 Durerea osoasa . . .
Control
opioide
NSAIDs
corticosteroizi
bisfosfonati
calcitonina
 . . . Durerea osoasa
Control
radioizotopi
RT externa
interventie ortopedica
imobilizare externa
Consultatie
 COANALGEZICE
ALTE -BIFOSFONATI
Indicatii durere osoasa data de liza osoasa,
afectari polifocale; scad frecventa si timpul pana
la aparitia complicatiilor lizei osoase
Mecanism de actiune inhiba osteoclastele,
reduc productia de Pg E
Preparate pamidonat (Aredia): 60 mg la 2 sapt

- clodronat, acid zolendronic

Efecte secundare rare: hipocalcemie, IRA
 COANALGEZICE
ALTE

Calcitonina in dureri osoase prin liza,

durere de membru fantoma
- doze 25UI/zi sc/I-nazal, crestere
pana la 100-200 UI/zi