Tema 3

Bajo peso al nacer

Autor: Karl J Blessing/Shutterstock.com

Autor: mmphotographie.de/Shutterstock.com

Bajo peso al nacer Introduccin

y restriccin del
crecimiento
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define Bajo Peso al
Nacer (BPN) como los recin nacidos menores de 2500 g
intrauterino independientemente de la edad gestacional. Este punto de
corte, prctico para realizar comparaciones internacionales, se
basa en observaciones epidemiolgicas de que los recin
nacidos menores de 2500 g tienen una probabilidad 20 veces
ms alta de morir comparado con los bebs de mayor peso. El
BPN es ms comn en pases de bajos y medianos ingresos que
en pases de altos ingresos, y contribuye a una variedad de
resultados pobres en salud, especialmente morbilidad y
mortalidad fetal y neonatal, alteraciones en el crecimiento y
desarrollo postnatales, y enfermedades crnicas en la edad
adulta.

La reduccin de la incidencia de BPN al menos en un tercio

entre los aos 2000 y 2010 es una de las metas principales en la
Declaracin y Plan de Accin adoptados en la Sesin Especial
de la Asamblea General de Naciones Unidas en 2002, Un
mundo que se ajuste a los nios. La disminucin del BPN tambin

2
El crecimiento es un componente importante de los Objetivos de Desarrollo del
intrauterino es uno de Milenio, especficamente el objetivo 4 de Reducir la mortalidad infantil
lo signos ms en dos terceras partes entre 1990 y 2015. Las acciones dirigidas
importantes de hacia el logro de dicho objetivo necesitan asegurar un comienzo
bienestar fetal. Los saludable en la vida del nio, cerciorndose de que las mujeres
recin nacidos menores comiencen el embarazo saludables y bien nutridas, y transcurran la
de 2500 g tienen una
gestacin y el nacimiento en forma segura. Por lo tanto, el BPN es un
probabilidad 20 veces
indicador importante del progreso hacia estas metas acordadas
ms alta de morir
internacionalmente.
comparado con los
bebs de mayor peso. Los recin nacidos con BPN se clasifican en tres grupos: (1) recin
nacidos prematuros: nacidos antes de las 37 semanas cuyo peso es
apropiado para su edad gestacional, (2) recin nacidos prematuros
con restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU): nacidos antes de
las 37 semanas quienes son pequeos para la edad gestacional, y (3)
recin nacidos a trmino con RCIU: nacidos despus de las 37
semanas quienes son pequeos para la edad gestacional. A
continuacin se revisarn algunos aspectos de la restriccin del
crecimiento intrauterino, haciendo nfasis en el diagnstico pre y
postnatal y las consecuencias neonatales.

Definiciones
Restriccin del crecimiento intrauterino

Crecimiento fetal por debajo de su potencial para una edad

gestacional dada. Desde el punto de vista prctico, es difcil
determinar si esto est ocurriendo, por lo que se debe comparar el
crecimiento del feto con estndares poblacionales.

Feto pequeo para la edad gestacional

Es el feto cuyos parmetros ecogrficos biomtricos, incluyendo el

peso fetal estimado, se encuentran por debajo de un valor para la
edad gestacional. Tradicionalmente, el lmite se ha establecido en el
percentil 10. Un punto de corte ms riguroso como el percentil 5 o el
percentil 3, es ms especfico pero menos sensible, pudiendo
ocasionar que no se vigile en forma adecuada a fetos en riesgo de
presentar RCIU. Debe tenerse en cuenta que no todos los fetos que

3
estn creciendo por debajo del percentil 10 tienen riesgo de presentar resultados adversos y
simplemente pueden ser constitucionalmente pequeos; esto ocurre aproximadamente en el 70% de
los fetos que crecen por debajo del percentil 10.

Recin nacido pequeo para la edad gestacional

Es el recin nacido cuyo peso al nacer est por debajo del percentil 10 para su edad gestacional.

Clasificacin
Para comprender mejor los tipos de RCIU, es importante recordar la dinmica del crecimiento
celular (tabla 1).

Tabla 1.

Fases del crecimiento fetal (fuente: adaptada de Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction:
part I. Causes, classification and pathophysiology. Obstet Gynecol 1998; 92:1044-1055).

RCIU simtrico (tipo I)

Se refiere a un patrn de crecimiento en el cual tanto la cabeza como el abdomen estn disminuidos
proporcionalmente y es causado por una alteracin de la fase de hiperplasia celular en todos los rganos
fetales, como aneuploidias cromosmicas e infecciones congnitas de inicio precoz. Ocurre en el 20 a 30%
de los casos de RCIU. Las tasas de morbilidad y mortalidad neonatal son ms altas en este tipo de RCIU.

RCIU asimtrico (tipo II)

Se refiere a mayor disminucin en el tamao del abdomen que de la cabeza. Representa el 70 a

80% de los casos de RCIU. Es causado por factores que tienen mayor efecto en la hipertrofia celular
fetal y cambios en el sistema circulatorio. Puede ser secundario a insuficiencia placentaria. La
disminucin desproporcionada en el tamao de los rganos fetales es debida a la capacidad del
feto para adaptarse y redistribuir su gasto cardaco a favor de rganos vitales.

4
Los recin nacidos con Sin embargo, se ha demostrado que la edad gestacional en que
BPN se clasifican en interacta el factor de riesgo es ms importante que su naturaleza
tres grupos: (1) recin misma. Por ejemplo, las formas ms severas de insuficiencia tero-
nacidos prematuros: placentaria con inicio temprano en la gestacin, tales como sndrome
nacidos antes de las 37 de anticuerpos antifosfolpidos, hipertensin arterial severa no
semanas cuyo peso es controlada o anemia de clulas falciformes, pueden asociarse con
apropiado para su
reducciones simtricas de la biometra fetal.
edad gestacional, (2)
recin nacidos
prematuros con
restriccin del
crecimiento intrauterino Factores de riesgo
(RCIU): nacidos antes
de las 37 semanas Se clasifican en factores de riesgo maternos, placentarios y fetales. Se
quienes son pequeos presentan en la tabla 2.
para la edad
gestacional, y (3)
recin nacidos a
trmino con RCIU:
nacidos despus de las
37 semanas quienes
son pequeos para la
edad gestacional. La
restriccin del
crecimiento intrauterina
se clasifica en simtrica
y asimtrica.

tabla 2. Factores de riesgo de bajo peso al nacer (fuente: adaptada de: Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of
fetal growth restriction: part I. Causes, classification and pathophysiology. Obstet Gynecol 1998;92:1044-1055. Resnik R.
Intrauterine growth restriction. Obstet Gynecol 2002; 99: 490-496).

5
Diagnstico prenatal
Historia perinatal

Durante el control prenatal deben identificarse posibles factores de riesgo para RCIU en forma
sistemtica, siendo til emplear modelos precodificados de historia clnica materno-perinatal como
el del CLAP-SMR/OPS o el modelo biopsicosocial de Herrera y Hurtado.

Cualquiera sea la prueba que se escoja para diagnosticar RCIU, sta tendr mayor valor predictivo
positivo si la historia de la paciente incluye uno o ms factores de riesgo.

Altura uterina

La altura uterina debe medirse en todos los controles prenatales como mtodo de tamizacin de
crecimiento fetal anormal. Su medicin a las semanas 32-34 tiene una sensibilidad del 70-85% y una
especificidad del 96%. Cuando se sospeche RCIU basndose en la altura uterina por debajo del
percentil 10 para la edad gestacional, debe confirmarse por ecografa obsttrica. Se cuenta con
curvas de altura uterina desarrolladas por el CLAP-SMR/OPS (figura 1). Lamentablemente, la
mayora de las veces no se utiliza dicha herramienta pese a estar impresa en el carnet materno-
perinatal.

Figura 1. Grfica de altura uterina del CLAP-SMR/OPS (fuente: tomada de: Guas para el continuo de atencin de la
mujer y el recin nacido focalizadas en APS. CLAP/SMR. Publicacin cientfica N 15732010).

6
Ganancia materna de peso
La pobre ganancia materna de peso durante la gestacin se asocia con nacimientos de nios
pequeos para la edad gestacional (OR: 1.66, IC95% 1.441.92) y mayor morbilidad y mortalidad
perinatal. El aumento de menos de 7 kg durante la gestacin se asocia con mayor riesgo de
convulsiones neonatales y estancia hospitalaria mayor de 5 das.

En Amrica Latina se dispone de varias grficas para evaluar la ganancia materna de peso. Se
demostr que la referencia antropomtrica con mayor exactitud diagnstica para predecir peso
insuficiente al nacer es la de Atalah y colaboradores, diseada en Chile en el ao 2001 con el ndice
de masa corporal gestacional (figura 2).

Figura 2. Grfica de evaluacin nutricional de gestantes diseada por Atalah y colaboradores (fuente: adaptada de: Atalah E, Castillo C, Castro R, Aldea A.
Propuesta de un nuevo estndar de evaluacin nutricional de embarazadas. Rev Med Chile 1997; 125:1429-1436).

El peso fetal estimado utilizando diferentes medidas biomtricas fetales es el mtodo ms comn
para establecer el diagnstico de RCIU. Se requieren tres criterios para establecer el diagnstico de
RCIU: (1) una edad gestacional exacta, (2) un peso fetal estimado, y (3) un percentil de peso
calculado a partir del peso estimado y la edad gestacional.

7
Estimacin de la edad gestacional
No siempre se conoce la fecha de la ltima
menstruacin (FUM) o esta no es confiable. La
ecografa realizada en el primer trimestre es
buen predictor de la edad gestacional. Cuando
exista discrepancia de 7 das o ms entre la
FUM y la longitud corona-cadera, se debe
confiar en el parmetro ecogrfico. En el
segundo trimestre se emplea la medicin de la
circunferencia ceflica, circunferencia abdominal
y longitud femoral, con un margen de error de 7
das en la edad gestacional estimada. En el
tercer trimestre no es confiable estimar la edad
gestacional por ecografa.
Estimacin del peso fetal
La exactitud de la estimacin del peso fetal es
mayor cuando se emplean frmulas que
incluyen 3 parmetros biomtricos. Adicionar
un cuarto o quinto parmetro no mejora la
exactitud. La frmula ms empleada es la de
Hadlock; el peso fetal estimado tendr una
diferencia del 15 al 18% del peso real en el
95% de los casos. Sin embargo, dicha
estimacin no est exenta de problemas y
dificultades tcnicas, y pueden ocurrir errores
hasta del 25% del peso real especialmente en
casos de macrosoma fetal y RCIU.
Otros criterios ecogrficos
Otros parmetros ecogrficos que se han
empleado para diagnosticar RCIU incluyen la
relacin Circunferencia Ceflica/Circunferencia
Abdominal (CC/CA) elevada, relacin Longitud
Femoral/Circunferencia Abdominal (LF/CA)
elevada, volumen de lquido amnitico
disminuido y apariencia placentaria. La relacin
CC/CA elevada se ha utilizado para diagnosticar
RCIU asimtrico. En el feto normal, es mayor a
1.0 antes de la semana 32, es de 1.0 entre las
semanas 32 y 34, y menor de 1.0 despus de
la semana 34. En el feto con RCIU asimtrico,
la relacin CC/CA permanece mayor de 1.0
despus de la semana 32. Su uso es limitado
porque en fetos con RCIU simtrico la relacin
es similar a los fetos sin RCIU, y porque a
medida que avanza la gestacin, es difcil
medir la CC debido al descenso de la cabeza
fetal en la pelvis materna.
En fetos con RCIU, la CA disminuye debido al
menor crecimiento heptico y a la disminucin
del tejido graso subcutneo, resultando en una
relacin LF/CA elevada en fetos con RCIU
asimtrico. El volumen de lquido amnitico
disminuye en caso de RCIU debido a la
reduccin del flujo sanguneo renal. El oligoamnios,
definido ecogrficamente como un lago vertical
menor de 1 cm, es otro parmetro utilizado
para diagnosticar RCIU. Cuando se combina
este criterio con la CA < percentil 10, el valor
predictivo positivo para RCIU aumenta del
31.8% al 66.7%.
Ecografa Doppler
A medida que disminuye el aporte de sustratos,
el feto redirecciona sangre desde rganos
menos esenciales hacia rganos ms esenciales.
Esto se manifiesta en la circulacin cerebral
fetal como un aumento de la velocidad del flujo
diastlico a medida que disminuye la resistencia
vascular y se incrementa el flujo sanguneo.
La ecografa Doppler de las arterias uterina,
umbilical, cerebral media, ductus venoso y
vena umbilical, en combinacin con parmetros
biomtricos, es la mejor herramienta para diferenciar
si se trata de un feto constitucionalmente pequeo
8
La altura uterina debe para la edad gestacional o de un feto con RCIU. De igual manera, el
medirse en todos los Doppler permite clasificar al feto con RCIU en 3 estadios, siendo el feto
controles prenatales en estadio I el menos comprometido, con probabilidad remota de estar
como mtodo de acidmico o hipoxmico, y el feto en estadio III el ms comprometido,
tamizacin de con una probabilidad del 60% de cursar con hipoxia/acidemia.
crecimiento fetal
anormal. Su medicin a Desde hace varios aos se ha establecido la secuencia de cambios
las semanas 32-34 vasculares y su representacin en el Doppler, en relacin con los cambios
tiene una sensibilidad en el volumen de lquido amnitico, monitoreo fetal electrnico y perfil
del 70-85% y una biofsico fetal, en la medida en que el feto se va comprometiendo ms,
especificidad del 96%. con el fin de determinar el momento ptimo de nacimiento y evitar
La pobre ganancia
intervenciones innecesarias tales como induccin prematura del trabajo
materna de peso
de parto, entre otras. Sin embargo, en aos recientes se ha reportado que
durante la gestacin
dicha secuencia de eventos es cierta para los fetos con RCIU idioptica,
aumenta en 66% la
probabilidad de tener pero para los fetos con RCIU secundaria a patologa materna y/o fetal, los
un nio pequeo para cambios vasculares pueden ser de curso impredecible.
la edad gestacional y
mayor morbilidad y
mortalidad perinatal.
Diagnstico neonatal
El crecimiento intrauterino es uno de lo signos ms importantes de bienestar
fetal. Los recin nacidos con malnutricin intrauterina tienen mayor riesgo
de presentar complicaciones en el corto y largo plazo; por lo tanto, es
importante evaluar el estado nutricional del neonato al nacimiento.

En el examen fsico inicial se puede encontrar disminucin de los

pliegues cutneos y la piel puede ser seca, descamativa y algunas
veces teida de meconio, al igual que las uas, las cuales pueden
observarse largas. El cordn umbilical puede encontrarse ms delgado
de lo usual y observarse de color verde-amarillento debido al paso de
meconio al lquido amnitico. La apariencia general es la de un nio
con cara de viejo, hiperalerta y en ocasiones tembloroso. Puede
observarse rubicundo. No es fcil determinar la edad gestacional por
examen fsico debido a que los pliegues plantares estn aumentados y
la piel parece ms madura de lo que realmente es. Contrariamente, los
ndulos mamarios, las orejas y los genitales externos femeninos
aparentan menos madurez de la correspondiente a la edad gestacional.

En todos los recin nacidos con RCIU, especialmente cuando el peso es menor
del percentil 3, se deben buscar malformaciones congnitas y estigmas
de infecciones congnitas, como exantema cutneo, hepato-
esplenomegalia y anomalas oculares, tales como opacidad corneana,
cataratas o coriorretinitis.
9
Peso al nacer para la edad gestacional

Cuando el peso al nacer es menor del percentil 10 para la edad gestacional, slo podremos asegurar que
el recin nacido es pequeo para la edad gestacional (PEG). Debemos recordar que no todos los recin
nacidos PEG presentaron RCIU; aproximadamente la mitad simplemente son constitucionalmente
pequeos. As mismo, no todos los recin nacidos de peso adecuado para la edad gestacional (AEG)
tuvieron una nutricin adecuada en la vida intrauterina y expresaron todo su potencial de crecimiento. Entre
el 5% y 10% de los recin nacidos AEG presentaron malnutricin intrauterina. Por tal motivo, para valorar el
crecimiento intrauterino no es suficiente con graficar la curva de peso para la edad gestacional, debemos
recurrir a otros parmetros tales como el ndice ponderal y la evaluacin clnica del estado nutricional.

ndice Ponderal (IP)

El IP en el recin nacido se calcula con la siguiente frmula:

El IP ayuda a identificar al recin nacido con poca cantidad de tejido blando evidenciado
clnicamente por prdida del tejido graso subcutneo y masa muscular, an si el peso al nacer es
adecuado para la edad gestacional. En los recin nacidos con RCIU asimtrico, el IP es bajo,
mientras que en los casos de RCIU simtrico es normal.

Investigadores del CLAP-SMR/OPS establecieron los percentiles 10, 50 y 90 del IP segn edad
gestacional entre las 33 y 42 semanas, en 26.770 recin nacidos uruguayos. Los datos se presentan en
una sola curva para ambos sexos, ya que el gnero no afect el IP (figura 3). Se considera que los recin
nacidos con IP por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, presentaron malnutricin in tero.

Figura 3. ndice ponderal segn edad gestacional (fuente: tomada de: Caiza-Snchez ME, Daz-
Rossell JL, Simini F. ndice ponderal para calificar a una poblacin de recin nacidos a trmino.
An Pediatr (Barc) 2003; 59:48-53).

10
Para valorar Puntaje de evaluacin clnica del estado nutricional (CANSCORE)
postnatalmente el
crecimiento intrauterino El puntaje de evaluacin clnica del estado nutricional (CANSCORE por
no es suficiente con sus siglas en ingls) fue diseado por Metcoff en 1994 e incluye 9 signos
graficar la curva de de desnutricin fcilmente detectables por examen fsico con puntajes de
peso para la edad 1 (malnutricin severa) a 4 (bien nutrido). El puntaje total vara entre 9 y 36
gestacional. Se deben puntos. Cuando la suma total es 24 puntos se considera que el recin
evaluar otros nacido curs con malnutricin fetal. El puntaje fue validado en 1382 recin
parmetros, tales como nacidos. El 54% de los neonatos de peso bajo para la edad gestacional y
el ndice ponderal y el el 5.5% de peso adecuado para la edad gestacional, tuvieron malnutricin
puntaje de evaluacin fetal segn el CANSCORE. Recientemente, Adebami y colaboradores,
clnica del estado
utilizando dicha herramienta en recin nacidos nigerianos, encontraron
nutricional.
que el CANSCORE permiti diagnosticar ms precisamente los casos de
malnutricin fetal que el uso de las tablas de crecimiento intrauterino.

Consecuencias fetales y neonatales

Muerte intrauterina

El feto con restriccin de su crecimiento tiene riesgo de muerte sbita

intrauterina (OR 7.0, IC95% 3.315.1), debido a hipoxia crnica, asfixia
perinatal o malformaciones congnitas. La severidad del RCIU se
relaciona directamente con el riesgo de muerte fetal.

Asfixia perinatal

Los fetos con RCIU tienen mayor riesgo de presentar asfixia perinatal
debido a insuficiencia placentaria e hipoxia intrauterina crnica, y
toleran menos la disminucin transitoria del flujo sanguneo placentario
durante las contracciones uterinas en el trabajo de parto. Comparado
con los recin nacidos a trmino de peso adecuado, los neonatos con
RCIU tienen el doble de incidencia de puntaje de Apgar < 7 a los 5
minutos, pH umbilical < 7.0 y mayor necesidad de maniobras de
reanimacin neonatal. Como resultado, se aumenta el riesgo de
sndrome de aspiracin de meconio, usualmente asociado a
hipertensin pulmonar persistente neonatal.

11
Hipotermia
La hipotermia neonatal es ms frecuente en los
recin nacidos con RCIU debido al volumen
ceflico y rea de superficie corporal mayor en
relacin al peso, menor tejido celular subcutneo
y menores depsitos de grasa parda que limitan
la termognesis no asociada a escalofros. Si
adicionalmente ocurre asfixia perinatal, se
afecta an ms la actividad muscular, el
consumo de oxgeno y la produccin de calor.
Hipoglicemia
La hipoglicemia ocurre entre el 12 a 24% de los
recin nacidos con RCIU, siete veces ms
frecuente que en los recin nacidos con crecimiento
normal. El riesgo es mayor en los primeros 3
das de vida, pero especialmente en las
primeras 24 horas. Los factores contribuyentes
incluyen disminucin del glucgeno heptico y
muscular, disminucin de sustratos alternos de
energa como cidos grasos libres, hiperinsulinismo
o mayor sensibilidad a la insulina, disminucin
de la glucogenlisis y gluconeognesis, y
deficiencia de hormonas contrarregulatorias.
Hipocalcemia
Los niveles de calcio srico son bajos en los
neonatos con RCIU. Los factores contribuyentes
son prematurez y asfixia perinatal. No se
recomienda la medicin rutinaria de calcio
srico en los recin nacidos a trmino con RCIU
saludables a menos que haya ocurrido asfixia
perinatal, mientras que en los recin nacidos
prematuros con RCIU s se debe monitorear los
niveles de calcio.
Policitemia
Los recin nacidos con RCIU son ms propensos
a desarrollar policitemia neonatal (hematocrito
central 65% despus de las 12 horas de vida),
con una incidencia reportada del 15 al 17%. Es
ms comn en los casos de RCIU asimtrica por
encima de las 34 semanas de gestacin, en la
medida en que la hipoxemia crnica aumente el
nivel de eritropoyetina, con el aumento
consiguiente en la masa eritrocitaria. La policitemia
contribuye a hipoglicemia, hiperbilirrubinemia,
trombocitopenia y enterocolitis necrotizante en los
recin nacidos con RCIU.
Sepsis neonatal
Los neonatos con RCIU tienen compromiso de la
inmunidad humoral y celular, incluyendo
disminucin de la concentracin de IgG, ndice
fagoctico y lisozimas. Algunos estudios han
demostrado mayor incidencia de sepsis
neonatal, especialmente en los recin nacidos a
trmino con peso al nacer menor al percentil 3
para la edad gestacional. En los prematuros
extremos, sobretodo en casos de preeclampsia,
la neutropenia aumenta an ms el riesgo de
sepsis neonatal.
Enterocolitis necrotizante
Se ha reportado mayor incidencia de enterocolitis
necrotizante en recin nacidos prematuros con
RCIU. Los neonatos quienes tuvieron flujo reverso
o ausente al final de la distole en la arteria
umbilical, tuvieron la mayor incidencia de
enterocolitis (OR: 2.13, IC95% 1.493.03). La
asfixia perinatal resulta en redistribucin del flujo
sanguneo a favor del cerebro llevando a
isquemia mesentrica. Si adicionalmente ocurre
policitemia, la predisposicin a desarrollar
enterocolitis es mayor.
12
Las consecuencias Enfermedad de membrana hialina
fetales y neonatales del
BPN son muerte Aunque tradicionalmente se sostiene que la restriccin en el
intrauterina, asfixia crecimiento intrauterino acelera la maduracin pulmonar fetal y
perinatal, hipotermia, disminuye el riesgo de enfermedad de membrana hialina, varios
hipoglicemia, estudios que han comparado neonatos con y sin RCIU de la misma
hipocalcemia, edad gestacional, sexo y raza, han desvirtuado dicha teora.
policitemia, sepsis
neonatal, enterocolitis Otros problemas
necrotizante,
Los recin nacidos con RCIU tienen niveles significativamente menores
enfermedad de
membrana hialina, de factores de coagulacin V y VII, y recuentos plaquetarios menores.
trastornos de Se ha reportado hemorragia pulmonar masiva como causa de muerte
coagulacin y sbita en neonatos con RCIU severo. El riesgo de anomalas genticas
trombocitopenia. El o anatmicas es dos a tres veces mayor, comparado con recin
BPN aumenta la nacidos con crecimiento intrauterino normal. La duracin y el costo de
susceptibilidad de la estancia hospitalaria es mayor.
enfermedades crnicas
en la vida adulta, como Mortalidad perinatal
obesidad, hipertensin
La tasa de mortalidad perinatal en los recin nacidos con RCIU es de
arterial, diabetes tipo 2
y enfermedad 10 a 20 veces ms alta que la de los neonatos de peso adecuado para
coronaria. la edad gestacional. En una cohorte de nios < 1500 gramos de peso
al nacer se report un incremento en 3 veces la tasa de mortalidad
neonatal. Se ha observado un efecto de dosis-respuesta con mayor
mortalidad en los nios con RCIU severo (peso al nacer menor del
percentil 5) comparado con los neonatos con RCIU con peso al nacer
entre el percentil 5 y 10.

Manejo neonatal
Cuando se confirme el diagnstico de RCIU, el nacimiento debe
ocurrir en el tercer nivel de atencin, con disponibilidad de unidad
neonatal y personal entrenado en reanimacin del recin nacido y
manejo adecuado de los problemas asociados. La posibilidad de
asfixia perinatal y lquido amnitico teido de meconio es mayor. Se
debe secar rpidamente al beb, cubrindolo con campos
precalentados y mantenindolo bajo lmpara de calor radiante. A
continuacin se debe colocar un gorro precalentado para evitar las
prdidas de calor. El cuidado piel a piel es una medida til para evitar

13
la hipotermia. La temperatura corporal se debe
registrar al nacimiento, a las 2 horas y luego
cada 6 horas durante las primeras 48 a 72
horas de vida.
Para evitar la hipoglicemia, se debe iniciar la
lactancia materna lo ms pronto posible. En los
recin nacidos con asfixia perinatal, sndrome
de dificultad respiratoria, edad gestacional
menor de 34 semanas o RCIU severo con peso
al nacer por debajo del percentil 3 para la edad
gestacional, se debe tener precaucin con el
inicio de la alimentacin enteral, debido al
mayor riesgo de enterocolitis necrotizante. En
dichos casos, se debe iniciar lquidos
endovenosos con tasa de infusin de glucosa
entre 4 a 6 mg/kg/minuto. Se debe monitorear
los niveles de glicemia en la primera hora de
nacido y posteriormente cada 4 horas durante
las primeras 72 horas de vida. Si la glicemia es
menor de 47 mg/dL, se debe administrar una
dosis bolo de 200 mg/kg de glucosa
intravenosa y aumentar la tasa de infusin de
glucosa a 6 a 8 mg/kg/minuto.
En forma rutinaria, se debe solicitar hematocrito
venoso a las 12 horas de vida en todos los
recin nacidos con RCIU debido al riesgo de
policitemia neonatal. Si el hematocrito es 71%
o la policitemia es sintomtica, se debe realizar
exsanguineotransfusin parcial con solucin
salina normal.
Las indicaciones para hospitalizacin en
unidad neonatal son: peso al nacer menor del
percentil 3 para edad gestacional, edad
gestacional menor de 35 semanas, puntaje de
Apgar menor de 7 a los 5 minutos, presencia
de signos de dificultad respiratoria o de
malformaciones congnitas al examen fsico.
Pronstico
Pronstico neurolgico
La restriccin del crecimiento intrauterino se
asocia con mayor incidencia de parlisis
cerebral. El riesgo es mayor en los prematuros
de 33 a 37 semanas y peso bajo para la edad
gestacional. Si bien las diferencias son
estadsticamente significativas, la significancia
clnica es pobre ya que la parlisis cerebral
sigue siendo un resultado raro cuando se
analiza toda la poblacin de nios pequeos
para la edad gestacional.
Estudios de seguimiento a mediano y largo plazo de
nios con RCIU han demostrado menor coeficiente
intelectual, pobre rendimiento acadmico, bajo nivel
de competencias sociales y problemas de
comportamiento incluyendo sndrome de atencin
deficitaria con hiperactividad. El pronstico
neurolgico es peor mientras ms temprano se haga
el diagnstico prenatal de RCIU y cuando se
evidencia disminucin o ausencia del flujo al final de
la distole en el Doppler de arteria umbilical.
Crecimiento postnatal
Los nios con peso al nacer por debajo del
percentil 10 para la edad gestacional
usualmente recuperan la tasa de crecimiento
durante el primer ao de vida, fenmeno
llamado catch-up (aceleracin en el crecimiento
que ocurre cuando se restauran las condiciones
favorables). Si bien los mecanismos no se han
comprendido por completo, tal recuperacin se
asocia con mayores concentraciones de
hormona del crecimiento e IGF-1. Sin embargo,
cerca del 20% de los nios con RCIU son de
talla baja a los 4 aos de edad; a los 18 aos, el
8% contina teniendo talla baja.
14
Consecuencias en la vida adulta

Las perturbaciones del crecimiento intrauterino

pueden causar cambios fisiolgicos permanentes
en el feto. Dicho fenmeno se denomina
programacin fetal y aumenta la susceptibilidad
de enfermedades crnicas en la vida adulta,
como obesidad, hipertensin arterial, diabetes
tipo 2 y enfermedad coronaria.

15
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Autor: Dr. Fernando Arango Gmez..

Noviembre 2013.

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