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PROCLIM SEMCAD
SISTEMA DE EDUCAO MDICA CONTINUADA A DISTNCIA
PROCLIM
PROGRAMA DE ATUALIZAO EM CLNICA MDICA
Diretor cientfico
Antonio Carlos Lopes
Diretores acadmicos
Jos Paulo Cipullo
Cesar Alfredo Pusch Kubiak
Artmed/Panamericana Editora
Estimado leitor
PROCLIM SEMCAD
RINITE ALRGICA
Herberto Jos Chong Neto Mestre em Cincias da Sade pela Pontifcia Universidade Catlica
do Paran (PUCPR). Ps-graduando (Doutorado) em Medicina Interna pela Universidade Federal
do Paran (UFPR)
INTRODUO
Apesar de no ser uma doena grave, a rinite alrgica altera a vida social do paciente, interfere
no desempenho escolar de estudantes e na produtividade do trabalhador, impondo custos
substanciais sociedade.
O projeto internacional ISAAC (International Study for Asthma and Allergies in Childhood)
contribuiu para o conhecimento da prevalncia de rinite alrgica no Brasil.
Em Curitiba, sintomas nasais e oculares foram avaliados em 3.271 crianas e em 3.041 adultos.
Das crianas, 1,8% eram sensibilizadas ao plen do azevm, uma gramnea comum na regio
Sul do Brasil, enquanto nos adultos a sensibilizao era de 10,4%. Em escolares com sintomas,
12,2% eram alrgicos ao caro da poeira domstica, j nos adultos 25,4% eram alrgicos ao
caro.
Para a criana, a principal conseqncia da obstruo nasal, pelo edema inflamatrio alrgico,
a respirao bucal, que resulta em deformidade da ossatura da face, da arcada dentria,
desvio de septo, apnia obstrutiva do sono, entre outras. Asma, sinusite, otite mdia tambm
so comuns na rinite.
OBJETIVOS
Ao trmino deste captulo o leitor dever conhecer, a respeito da rinite alrgica:
fatores desencadeantes;
formas de classificao;
sintomas caractersticos;
formas de diagnstico;
formas de tratamento (no-farmacolgico, farmacolgico e cirrgico);
sua relao com outras doenas, em especial a asma;
cuidados que devem ser tomados em relao ao tratamento com crianas, grvidas, idosos
e atletas.
Este texto enfoca diferentes aspectos do diagnstico e tratamento da rinite alrgica permitindo
ao leitor tambm consolidar seus conhecimentos sobre esta doena.
PROCLIM SEMCAD
GLOSSRIO DE SIGLAS
ESQUEMA CONCEITUAL
Definio
Epidemiologia
Fatores desencadeantes
Imunopatogenia
Quadro clnico
Classificao
Diagnstico
Diagnstico diferencial
Complicaes
Rinite e asma
e comorbidades
Anti-histamnicos
Rinite Tratamento no-
alrgica farmacolgico Corticides tpicos nasais
Crianas Imunoterapia
Idosos
Situaes especiais
Gravidez
DEFINIO
Rinite a inflamao da mucosa de revestimento nasal, caracterizada pela presena de um ou
mais dos seguintes sintomas:1
congesto nasal,
rinorria,
espirros,
prurido,
hiposmia.
EPIDEMIOLOGIA
O projeto internacional ISAAC (International Study for Asthma and Allergies in Childhood) contri-
buiu para o conhecimento da prevalncia de rinite alrgica no Brasil. O questionrio ISAAC, vali-
dado previamente, foi associado sensibilizao atpica aos caros Dermatophagoides
pteronyssinus (Dp) e ao plen de gramnea atravs de testes cutneos de leitura imediata para
estimar a freqncia de rinite perene e sazonal em Curitiba.
Nas cidades das regies Sul e Sudeste, as maiores prevalncias de sintomas nasais ocorreram
nos meses mais frios do ano (maio a agosto). Nas cidades do Nordeste, no houve diferena na
prevalncia dos sintomas nasais segundo os meses do ano.
Passados 7 anos da primeira fase do ISAAC, realizou-se novo levantamento epidemiolgico (Fase
3). Houve aumento do nmero de centros participantes, em um total de 20 centros, abrangendo
todas as regies do Brasil. A anlise comparativa dos dados obtidos pelos centros que participa-
ram dos dois estudos epidemiolgicos no documentou o que vem sendo apontado pela literatura
internacional sobre o aumento da prevalncia da rinite.
Sintomas nasais e oculares nos ltimos 12 meses foram indicados por 28% das 3.271 crianas e
47% dos 3.041 adultos avaliados. Das crianas, 1,8% eram sensibilizadas ao plen, enquanto nos
adultos a sensibilizao era de 10,4%. Em escolares com sintomas monoculares, 12,2% eram
alrgicos ao Dp, j nos adultos, 25,4% eram alrgicos ao caro. Portanto alta a freqncia de
rinite, e aproximadamente metade dos indivduos com sintomas nasais e oculares so alrgicos
aos caros.
Dados do ISAAC obtidos de 156 centros, em 56 pases, com um total de 721.601 crianas, mos-
trou uma prevalncia de rinite com prurido ocular e lacrimao, para as crianas de 13 a 14 anos
variando entre 1,4 e 39,7%. 2,4,6,7
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FATORES DESENCADEANTES
LEMBRAR
A ocorrncia dos sintomas de rinite alrgica pode ser sazonal ou perene. Os sinto-
mas sazonais esto relacionados principalmente sensibilizao e exposio a
plens. Quando a sensibilizao e exposio aos alrgenos forem dirias ou pere-
nes (ex.: caros da poeira domiciliar), os sintomas ocorrero ao longo de todo o ano.
Eles podero ser persistentes ou intermitentes, de acordo com a maior ou menor
exposio aos alrgenos em questo e a gravidade do caso.
Em nosso pas, a rinite alrgica por sensibilizao a caros e/ou fungos tem o seu curso clnico
agravado nos perodos de outono/inverno, pelas condies climticas favorveis proliferao
dos mesmos. Nos casos de exposio ocupacional, os sintomas esto presentes nos dias de
trabalho, ocorrendo melhora clnica nos feriados e finais de semana.
Os aeroalrgenos, em geral, so protenas solveis de baixo peso molecular, que podem facil-
mente se desprender da sua fonte, o que facilita sua disperso area e a penetrao no epitlio
respiratrio. Os alrgenos de maior relevncia clnica so os oriundos de caros da poeira, bara-
tas, fungos e de outras fontes alergnicas (ex.: plos, saliva e urina de animais domsticos; restos
de insetos; alimentos).
Quadro 1
AGENTES DESENCADEANTES DE RINITE
Aeroalrgenos caros da poeira: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae,
Blomia tropicalis.
Fungos: Cladosporium sp., Aspergillus sp., Alternaria sp., Penicillium notatum.
Baratas: Blatella germanica, Periplaneta americana.
Animais: gato, co, hamster.
Plens: Lolium multiflorum.
Ocupacionais: trigo, poeira de madeira, detergentes, ltex.
Irritantes e Intradomiciliares: fumaa de cigarro, poluentes ambientais.
poluentes Extradomiciliares: oznio, xidos de nitrognio, dixido de enxofre.
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4. Explique por que a rinite alrgica pode variar de acordo com a regio do pas e com
a estao do ano.
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IMUNOPATOGENIA
A rinite alrgica conseqncia de reao de hipersensibilidade mediada por anticorpos IgE a
alrgenos especficos, que ocorre em indivduos geneticamente predispostos e sensibilizados.
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Em subseqente exposio ao alrgeno, molculas deste ligam-se a anticorpos IgE fixados aos
mastcitos da mucosa nasal, ocasionando desgranulao com liberao de mediadores qumi-
cos pr-formados (histamina) e recm-sintetizados (leucotrienos, prostaglandinas).
Os mastcitos secretam tambm citocinas (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13 e TNF-alfa), que regulam
a durao e intensidade da resposta imunolgica, pela promoo da expresso de molculas de
adeso e do recrutamento de clulas inflamatrias (eosinfilos, neutrfilos, macrfagos e linfcitos
T). Por outro lado, estudos recentes sugerem que linfcitos T ativados podem participar do pro-
cesso de desgranulao de mastcitos, pelo contato direto clula-clula.
LEMBRAR
A reao alrgica envolve, portanto, uma resposta imediata decorrente da
desgranulao de mastcitos e outra tardia, que ocorre dentro de 4 a 12 horas aps
a exposio ao alrgeno, caracterizada pela migrao de clulas inflamatrias, par-
ticularmente eosinfilos, para o local da reao alrgica. A resposta imediata ocorre
em 90% dos pacientes e a tardia em 50%.
selectinas,
molcula de adeso intercelular-1 (ICAM-1),
antgeno associado funo de leuccitos-1 (LFA-1),
molcula de adeso clula-vascular-1 (VCAM-1) e
antgeno muito tardio-4 (VLA-4).
LEMBRAR
Em sntese, a inflamao alrgica envolve a interao complexa entre diferentes
clulas que liberam amplo espectro de mediadores e citocinas, com mltiplos efeitos
e stios de ao e mecanismos neuronais. As modificaes inflamatrias que ocor-
rem aps repetidas exposies ao(s) alrgeno(s) produzem o fenmeno conhecido
como priming do tecido nasal. A hiper-reatividade nasal resultante acarreta a in-
tensificao da resposta inflamatria e os sintomas na reexposio a estmulos
alergnicos ou irritantes em quantidades menores.8,9
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QUADRO CLNICO
O diagnstico de rinite alrgica inclui a histria clnica pessoal e familiar de atopia, exame fsico
e exames complementares. O diagnstico basicamente clnico, com associao de vrios dos
seguintes sintomas:
espirros em salva,
coriza clara abundante,
obstruo nasal,
intenso prurido nasal e/ou no palato e nos olhos.
O prurido nasal pode induzir ao hbito de frico freqente do nariz com a palma da mo, gesto
conhecido como saudao alrgica. Em crianas podem ocorrer episdios recorrentes de
epistaxe relacionados friabilidade da mucosa, crises de espirros ou ao ato de assoar o nariz
vigorosamente.
A congesto nasal queixa freqente, podendo ser intermitente ou persistente, bilateral ou uni-
lateral, alternando com o ciclo nasal e tendendo a ser mais acentuada noite. A congesto nasal
grave pode interferir com a aerao e com a drenagem dos seios paranasais e trompa de Eustquio,
resultando em cefalia ou otalgia, respectivamente.
Alguns pacientes tambm referem diminuio da acuidade auditiva ou sensao de ouvido tam-
pado ou de estalidos durante a deglutio. A congesto nasal crnica acarreta respirao oral,
roncos, voz anasalada e alteraes no olfato. A respirao oral de suplncia provoca irritao e
secura na garganta.
Alguns pacientes apresentam sintomas sistmicos, tais como: astenia, irritabilidade, diminuio
da concentrao, anorexia, nuseas e desconforto abdominal, secundrios deglutio de secre-
o nasal abundante. Tosse pode estar presente.1,3,5,10,11
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CLASSIFICAO
Segundo recomendao da iniciativa Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) e da Orga-
nizao Mundial da Sade (OMS), a classificao da rinite alrgica deve levar em considerao a
durao e a gravidade dos sintomas, incluindo aspectos de qualidade de vida.11 No Quadro 2,
so apresentadas as possveis classificaes para a rinite alrgica.
Quadro 2
CLASSIFICAO DA RINITE ALRGICA
Intermitente: sintomas presentes menos do que 4 dias por semana ou por menos do que 4 semanas.
Persistente: sintomas presentes mais do que 4 dias por semana e por mais do que 4 semanas.
DIAGNSTICO
O diagnstico da rinite clnico, complementado por recursos para verificar a etiologia, a anato-
mia e a funo nasal.
O histrico familiar deve incluir a pesquisa de doenas atpicas. Na histria social e nos
hbitos de vida do paciente necessrio inquirir sobre tabagismo ativo e passivo, uso de
drogas ilcitas, tipo e local de atividades de lazer e hobbies. O tabagismo e vrios fatores rela-
cionados a atividades recreativas (ex.: natao em piscinas cloradas) atuam como agravantes
da rinite alrgica.
Sobre os demais aparelhos e sistemas, obter informaes sobre condies clnicas coexistentes
(ex.: alteraes hormonais) e medicaes em uso (ex.: cido acetilsaliclico e betabloqueadores).
Caractersticas faciais tpicas esto presentes em grande nmero de pacientes com rinite alr-
gica, tais como: olheiras, dupla linha de Dennie-Morgan, prega nasal horizontal (causada pelo
freqente hbito de coar a narina com movimento para cima, saudao alrgica), alteraes
msculo-esquelticas da face, entre outras.
O exame das cavidades nasais essencial, sendo particularmente importante a rinoscopia an-
terior, que consiste na inspeo interna da cavidade nasal. A rinoscopia anterior exame rpido e
indolor realizado em consultrio mdico e que fornece informaes importantes, devendo ser
realizada em todos os pacientes com queixas nasais. Para a sua realizao so necessrios: foco
de luz e rinoscpio ou espculo nasal, que se introduz na fossa nasal de baixo para cima e de
forma perpendicular ao plano da face.
Deve-se observar o aspecto da mucosa da fossa nasal, analisando sua colorao, trofismo,
vascularizao e hidratao. Observar tambm a presena de secreo e suas caractersticas
(mucosa, aquosa, purulenta, sanguinolenta) assim como a forma e o tamanho das conchas na-
sais, o grau de obstruo, a colorao e a presena de edema de mucosa.
Nos casos de rinite alrgica em geral a mucosa nasal plida, edemaciada e com abundante
secreo clara. A mucosa est geralmente avermelhada na presena de infeces ou do uso
abusivo de vasoconstritor tpico (rinite medicamentosa) ou irritantes (cocana). A formao de
crostas pode sugerir rinite atrfica ou doena sistmica.
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Os testes cutneos alrgicos de leitura imediata (TCA) por puntura com aeroalrgenos so os
recursos mais utilizados no diagnstico da alergia respiratria mediada por IgE. Tm alta sensibi-
lidade e especificidade, comparveis aos testes in vitro para determinao de IgE especfica (RAST-
ImmunoCap). A reatividade cutnea a alrgenos menos intensa nos extremos da vida havendo
maior chance de resultados falso-negativos em crianas menores e em idosos.
LEMBRAR
Os testes cutneos alrgicos devem ser executados preferencialmente com antgenos
padronizados em unidades bioequivalentes, escolhidos de acordo com a relevncia
clnica inerente regio do pas e sob a superviso direta de mdico devidamente
capacitado.
A determinao de IgE especfica in vitro pode ser realizada por diversos mtodos
imunoenzimticos e mais recentemente por imunofluoromtrico. A pesquisa de IgE especfica, in
vitro, para aeroalrgenos individualizados, quando realizada com antgenos padronizados e tcni-
ca adequada, apresenta caractersticas operacionais (sensibilidade e especificidade) semelhan-
tes s dos TCAs: sensibilidade de 89% e especificidade de 91%. Todavia, so mais dispendiosos,
requerem puno venosa, laboratrio especializado e maior tempo para obteno do resultado.
A dosagem de IgE total tem valor diagnstico limitado. Os ttulos de IgE total e a eosinofilia no
sangue perifrico sofrem interferncias de parasitoses e de outras doenas. Alm disso, no
existe faixa de normalidade para IgE total, descrita para a populao brasileira. Por esses
motivos a dosagem de IgE total deve ser complementada pela determinao dos nveis de IgE
especficos.
H indicadores indiretos de atopia, tais como: dosagem de IgE total elevada, eosinofilia no san-
gue perifrico e na secreo nasal, mas importante recordar que esses exames podem estar
alterados em conseqncia de processos no-alrgicos.
O teste de provocao nasal (TPN) tem mostrado-se uma ferramenta segura e muito til no
diagnstico de rinite alrgica e no-alrgica. Entretanto, empregado principalmente na rea de
pesquisa e no na prtica clnica diria. Pode ser til no diagnstico da rinite ocupacional. O TPN
tem como objetivo identificar e quantificar a relevncia clnica de alrgenos inalveis ou irritantes
ocupacionais. Deve ser realizado por mdico especializado e em local apropriado.
A citologia nasal apresenta baixa sensibilidade e alta especificidade para o diagnstico da rinite
alrgica. A presena de eosinfilos sugere rinite alrgica ou no-alrgica eosinoflica e a presena
de neutrfilos, rinite infecciosa.
Testes para avaliao do olfato podem ser utilizados, porm ainda com pouca popularidade e
disponibilidade (teste da habilidade em reconhecer odores especficos, teste do limiar de deteco
de odores, potencial evocado olfatrio).
A radiografia simples da rinofaringe til para o diagnstico de obstruo nasal por hipertrofia
de adenides ou por outros processos expansivos da rinofaringe. A radiografia simples dos
seios paranasais no indicada para o diagnstico de rinite alrgica ou de rinossinusite. Tem
baixa sensibilidade e especificidade, o que limita sua utilidade devido ao grande nmero de resul-
tados falso-positivos e negativos.
Bipsia nasal normalmente no utilizada para diagnstico de rinite. Pode ser necessria para
o diagnstico diferencial de leses neoplsicas, granulomatosas ou nas sndromes de discinesia
ciliar.1,3,5,10,11
Quadro 3
ROTEIRO PARA O DIAGNSTICO DA RINITE ALRGICA
+ - Endoscopia
Provocao Mtodos de imagem
nasal (quando Citologia
disponvel) Bacterioscopia
Pesquisa de fungos
+ - Culturas
RINITE Funo mucociliar
ALRGICA Bipsia
OUTRAS
RINITES
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9. O que mais importante para estabelecer a gravidade da rinite?
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11. Por que importante investigar com o paciente o tipo de piso e as condies do ar-
condicionado de sua casa e/ou trabalho?
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Citologia nasal
Rinomanometria computadorizada e
rinometria acstica
Tomografia computadorizada e
ressonncia magntica
Bipsia nasal
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Rinite infecciosa A rinossinusite viral aguda um dos principais problemas de sade para
milhes de pessoas por ano.
rinovrus,
parainfluenza,
influenza,
sincicial respiratrio.
H. influenzae,
S. pneumoniae.
Rinite ocupacional Por exposio a agentes em locais de trabalho, podem ser provocadas
reaes alrgicas ou hiper-responsividade no-alrgica. Exemplos incluem animais de laboratrios,
farinha, poeira de madeira, ltex e vrios produtos qumicos.
Rinite por medicamentos Vrios medicamentos causam congesto nasal quando administrados
por via sistmica, por exemplo:
anti-hipertensivos,
betabloqueadores oculares,
anticoncepcionais,
e clorpromazina.
Rinite hormonal O ciclo menstrual, gravidez, puberdade e hipotireoidismo podem levar modi-
ficao na mucosa nasal.
Outras causas:
Rinite no-alrgica eosinoflica Pode ser considerada como uma forma idioptica de rinite; os
sintomas e a eosinofilia so comuns rinite alrgica, mas no se demonstra alergia.
Fatores fsicos e qumicos podem causar rinite por resposta exagerada a estmulos inespecficos.
Exemplos: rinite gustatria (alimentos condimentados ou quentes); rinite do esquiador.
Rinite atrfica Caracterizada por atrofia progressiva da mucosa nasal, produzindo obstruo
nasal, hiposmia e mal-cheiro (ozena), atribudo a Klebsiella ozaenae; o papel como patgeno
primrio dessa bactria no est bem documentado. Deve ser distinguida de formas secundrias
cirurgia, a trauma, radiao ou a doenas granulomatosas.
Rinite vasomotora uma forma idioptica de rinite manifestada por hiper-reatividade da mucosa
a estmulos no-especficos como mudana de temperatura, exposio a odores e fumaas. Re-
fluxo gastresofgico pode ser associado rinossinusite em crianas.1,12
COMPLICAES E COMORBIDADES
Para a criana, a principal conseqncia da obstruo nasal, pelo edema inflamatrio
alrgico, a respirao bucal, que resulta em deformidade da ossatura da face, da
arcada dentria, desvio de septo, apnia obstrutiva do sono, entre outras. Asma, sinusi-
te, otite mdia tambm so complicaes da rinite.
Outros estudos epidemiolgicos questionam esta relao entre rinite alrgica e a rinossinusite, e
uma hiptese que talvez possa explicar estas diferenas a interpretao da radiografia e da
tomografia computadorizada de seios da face, onde se confundem alteraes inflamatrias
assintomticas da mucosa sinusal com alteraes infecciosas.
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RINITE E ASMA
A rinite comum nos pacientes com asma; 80% dos asmticos tm rinite alrgica, evidenciando
novamente a importncia de no se observar unicamente a asma, mas sim a asma e a rinite em
conjunto, para oferecer um tratamento abrangente s duas condies.
Indivduos que tm rinite alrgica apresentam risco trs vezes maior de desenvolver asma ao
longo dos anos. Alunos que estavam ingressando em uma universidade nos EUA, submetidos a
testes alrgicos, foram acompanhados at a idade mdia de 40 anos. Quando se refez a pesqui-
sa, demonstrou-se que houve um incremento da asma naqueles que tinham rinite alrgica, reve-
lando que a rinite um fator de risco para o desenvolvimento de asma.
Quando h rinite associada asma observa-se maior freqncia de asma mais grave
do que asma mais leve. Mesmo a dermatite atpica no acrescenta maior risco de
asma mais grave nos pacientes, porm quando rinite e dermatite atpica esto presen-
tes, ocorre incremento das formas mais graves da asma. Portanto, a rinite um fator
tambm de maior gravidade da asma nos pacientes alrgicos.
Quando se faz provocao segmentar localizada por broncoscopia num segmento brnquico e se
obtm lavado broncoalveolar, os pacientes que tm asma e rinite apresentam a mesma distribui-
o de eosinfilos e mesmo incremento em nveis de IL-5 e IL-10 no lavado broncoalveolar. Ao se
depositar o antgeno no segmento do brnquio induz-se inflamao nasal em rinticos. Necessita-
se de menos alrgeno na asma do que na rinite para uma resposta comparvel da mucosa
brnquica, o que esperado na asma.
Existe uma ligao funcional bidirecional entre nariz e brnquios; em resumo, faz-se a provoca-
o nasal com alrgenos e observa-se o incremento de eosinfilos, ICAM 1 e piora do VEF1 nos
pacientes submetidos provocao com alrgeno. Quando se faz a provocao brnquica, ob-
serva-se no nariz o mesmo tipo de reao, mostrando haver um fluxo nos dois sentidos de infla-
mao.1,3,11,13
TRATAMENTO
O paciente com rinite alrgica deve ser tratado por manejo integral e no apenas seus sintomas.
Esse manejo envolve educao, preveno, farmacoterapia e imunoterapia.
TRATAMENTO NO-FARMACOLGICO
Embora no haja evidncias grau A sobre a eficcia das medidas de controle do ambiente na rinite
alrgica, talvez pela dificuldade metodolgica de se realizar estudo cientfico adequado para ana-
lisar o potencial benefcio das medidas de controle ambiental, o paciente deve ser informado
sobre as vrias medidas que podem reduzir a exposio aos fatores desencadeantes ou agravan-
tes. Por outro lado, o mdico deve estar ciente das limitaes de suas recomendaes, decorren-
tes muitas vezes da pouca adeso do paciente, at por motivos financeiros. importante tambm
lembrar que certos fatores podem agravar a rinite em alguns pacientes e em outros no.
LEMBRAR
A educao no apenas do indivduo doente, e no caso de crianas, os pais de-
vem conhecer os sintomas e os fatores desencadeantes da rinite, as comorbidades
e os motivos do tratamento.
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Quadro 4
ORIENTAES E MEDIDAS DE HIGIENE PARA O AMBIENTE
O quarto de dormir deve ser preferencialmente bem ventilado e ensolarado.
Evitar travesseiro e colcho de paina ou pena. Usar os de espuma, fibra ou ltex, sempre que
possvel, envoltos em material plstico (vinil) ou em capas impermeveis aos caros. Recomenda-
se limpar o estrado da cama duas vezes por ms.
Evitar tapetes, carpetes, cortinas e almofades. Dar preferncia a pisos lavveis (cermica, vinil e
madeira) e cortinas do tipo persianas ou de material que possa ser limpo com pano mido.
Camas e beros no devem ser justapostos parede.
Evitar bichos de pelcia, estantes de livros, revistas e caixas de papelo no quarto de dormir.
Combater o mofo e a umidade, principalmente no quarto de dormir. Verificar periodicamente as
reas midas da casa, como banheiro (cortinas plsticas do chuveiro, embaixo das pias, etc). A
soluo de cido fncio entre 3% e 5% pode ser aplicada nos locais mofados, at a resoluo
definitiva dessa umidade.
Evitar o uso de vassouras, espanadores e aspiradores de p comuns. Passar pano mido diariamente
na casa ou usar aspiradores de p com filtros especiais.
Evitar animais de plo e pena. De preferncia, animais de estimao para crianas alrgicas devem
ser peixes e tartarugas. Evitar inseticidas e produtos de limpeza com forte odor.
Dar preferncia s pastas e sabes em p para limpeza de banheiro e cozinha. Evitar talcos,
perfumes, desodorantes, principalmente na forma de sprays.
No fumar e nem deixar que fumem dentro da casa e do automvel.
Roupas e cobertores devem ser lavados e secados ao sol antes do uso. Evitar banhos extremamente
quentes. A temperatura ideal da gua a temperatura corporal.
Dar preferncia vida ao ar livre. Esportes podem e devem ser praticados.
Fonte: Adaptado da Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia (2006).1
A) perfurao de septo.
B) epistaxes.
C) alteraes metablicas.
D) espirros por irritao local.
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PROCLIM SEMCAD
TRATAMENTO FARMACOLGICO
Anti-histamnicos
LEMBRAR
O principal mediador inflamatrio na rinite alrgica a histamina, e por isso as dro-
gas mais utilizadas so os anti-histamnicos H1, que classificam-se em clssicos
(dexclorfeniramina e hidroxizina) e no-clssicos (cetirizina, desloratadina, ebastina,
fexofenadina, epinastina, levocetirizina e loratadina).
Os pacientes com rinite alrgica podem ser agrupados conforme o sintoma nasal domi-
nante em obstrudos ou no. Os anti-H1 funcionam melhor para controle dos sintomas
da rinite, mas em menor grau para aliviar a obstruo nasal. Para esta, as opes
teraputicas so os descongestionantes e corticides intranasais.
Para o tratamento, o anti-histamnico ideal precisa ser eficaz, atuar no receptor H1, ser antialrgico
e antiinflamatrio.
A dose recomendada varia de uma a duas instilaes em cada narina, uma a duas
vezes ao dia, conforme o produto e a intensidade dos sintomas, no sendo recomend-
vel exceder a dose de 400mcg (ou 440mcg) por dia. Aps utilizar a dose inicial por cerca
de 2 semanas, recomenda-se a reavaliao do paciente, procurando-se estabelecer a
menor dose de manuteno capaz de controlar efetivamente os sintomas nasais.
A potncia dos corticosterides pode ser avaliada in vitro, de vrias maneiras. Recentemente,
medidas diretas da inibio de produo de citocinas (ex.: IL-4, IL-5, IFN-) demonstraram que
MF e FP inalados apresentaram potncias semelhantes e superiores nesse modelo ao outros
corticosterides. A avaliao da afinidade de ligao ao receptor de glicocorticide, considerada a
melhor forma de comparao de potncias, evidencia em ordem decrescente de potncia a se-
guinte seqncia: FP=MF>BDP=BUD>TA.17-21
Descongestionantes
hipertenso,
cefalia,
ansiedade,
tremores,
palpitaes.
Doses altas podem provocar nuseas, vmitos e at mesmo convulses e arritmias cardacas.
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De acordo com a via de aplicao, so divididos em dois grupos: oral e tpico intranasal. Outro
produto de ao descongestionante associado a anti-histamnicos H1, porm utilizado com me-
nor freqncia, a fenilefrina.
Os descongestionantes tpicos nasais devem ser usados no mximo por 5 dias. Tais
medicamentos devem ser evitados em lactentes pelo risco de ocorrer intoxicao gra-
ve. Devem ser evitados, tambm, em idosos pelo risco de hipertenso e reteno
urinria.1
Outros medicamentos
Solues salinas tm sido empregadas na lavagem nasal, bem como coadjuvante no tratamento
de afeces nasais agudas e crnicas. Por ser mtodo barato, prtico e bem tolerado, tornou-se
muito difundido, porm pouco estudado. Afeces como rinite alrgica e rinossinusite crnica
reduzem a depurao mucociliar, quer seja por alterao na composio do muco e/ou por dimi-
nuio na freqncia do batimento ciliar. A soluo de cloreto de sdio (NaCl) tem a propriedade
de diminuir a viscosidade do muco nasal in vitro. Entretanto, o mecanismo exato pelo qual a
soluo salina hipertnica atua na via area no conhecido.1
Imunoterapia
A imunoterapia especfica com alrgenos tem por objetivo reduzir o grau de sensibilizao e
conseqentemente a inflamao tecidual caracterstica da rinite alrgica. A indicao da
imunoterapia deve estar fundamentada em alguns aspectos principais:
A imunoterapia especfica com alrgenos deve ser considerada como parte de um plano de trata-
mento que inclui medidas de controle ambiental e farmacoterapia. Estudos controlados demons-
tram seu benefcio com alrgenos provenientes de caros da poeira domstica, plens de gramneas
e de protenas de gato. J foi demonstrado que a imunoterapia com alrgenos pode prevenir o
surgimento de novas sensibilizaes, assim como impedir o surgimento de asma em pacientes
com rinite alrgica.
LEMBRAR
Cabe ressaltar que as preparaes para imunoterapia especfica com alrgenos,
para uso subcutneo ou sublingual, devem ser individualizadas quanto composi-
o e concentrao e somente podem ser disponibilizadas por prescrio mdica.
Portanto, no so passveis de comercializao em farmcias e drogarias.
PROCLIM SEMCAD
A aplicao de imunoterapia com alrgenos por qualquer via acompanhada de riscos. Ao inici-
la, o paciente dever ser informado dessa possibilidade, e o mdico deve estar preparado para
tratar reaes adversas, que podem ser graves.
Pesquisas atuais buscam desenvolver alrgenos mais potentes e com menor risco de induzir
reaes, assim como preparar veculos ou adjuvantes que favoream a mudana da resposta
imunolgica.22 No Quadro 5, apresenta-se um esquema para o tratamento da rinite alrgica.
Quadro 5
ORGANOGRAMA DE TRATAMENTO DA RINITE ALRGICA
Intermitente Persistente
Continuar Rever
por 1 ms diagnstico
Se persistir a rinite: passo seguinte
Se melhorar: completar 1 ms Aumentar dose de corticide tpico
5 dias de prednisona oral
Adicionar ipratrpio se rinorria
Higiene do ambiente
Imunoterapia especfica
TRATAMENTO CIRRGICO
PROCLIM SEMCAD
SITUAES ESPECIAIS
CRIANAS
Crianas com rinite alrgica tm freqncia elevada de infeces de vias areas superiores, que
tendem a agravar a rinite e podem acarretar complicaes. Rinites virais podem ocorrer j nas
primeiras semanas de vida, tornando-se mais freqentes com o contato com outras crianas.
Na faixa etria de 2 a 6 anos a freqncia mdia de seis resfriados ao ano. No entanto, infec-
es bacterianas secundrias podem prolongar esse tipo de rinite por vrias semanas. Por outro
lado, considerando-se que os seios paranasais esto anatomicamente integrados s cavidades
nasais, esse processo inflamatrio poderia constituir uma rinossinusite. Rinite de natureza viral
com durao maior do que uma semana sugere essa complicao.
LEMBRAR
Rinite idioptica e rinite eosinoflica no-alrgica (RENA) so pouco freqentes na
infncia, e a polipose nasal tambm. Entretanto, a sua presena torna obrigatria a
excluso diagnstica de fibrose cstica. A intolerncia ao cido acetilsaliclico
(idiossincrasia) ocorre mais comumente aps a adolescncia. A rinite alrgica rara-
mente desencadeada por alimentos.1
IDOSOS
A rinite persistente nos idosos raramente tem causa alrgica, sendo geralmente provocada por
mecanismos no-alrgicos, como o desequilbrio autonmico ou seqela de distrbios nasais
prvios e do uso de medicamentos. Um dos melhores exemplos de hiper-reatividade nasal nessa
faixa etria o gotejamento nasal do idoso, caracterizado por rinorria aquosa clara e profu-
sa, formando um gotejamento retronasal. Nesses casos, instilao de brometo de ipratrpio pode
ser benfica.
Rinite de causa alrgica tambm pode estar presente, sendo recomendvel cautela na escolha
teraputica, devido idade.
GRAVIDEZ
Soluo salina e cromoglicato dissdico podem ser utilizados como teraputica adjuvante.
Nos casos mais graves os corticosterides de uso intranasal, que j demonstraram poucos
efeitos adversos, devem ser considerados, dando-se preferncia budesonida. Na presena de
rinite infecciosa bacteriana durante a gravidez, a amoxicilina deve ser o antibitico de primeira
escolha.1
ATLETAS
Exerccio fator desencadeante de doenas de natureza alrgica como asma, urticria e anafilaxia.
Rinite desencadeada por exerccio tem como principal manifestao a rinorria, sendo esta mais
intensa e com maior potencial de interferir sobre o desempenho quanto aos exerccios, entre os
indivduos com doena alrgica de base.
LEMBRAR
Ao se prescrever medicao para o controle da rinite em atletas, dois princpios
devem ser considerados:1
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CASO CLNICO
ID: M.A.S., 22 anos, feminino, natural e procedente de Curitiba/PR, bibliotecria.
HMA: Desde os 6 anos com prurido nasal, coriza, espirros e obstruo nasal. H 6 meses os
sintomas so mais freqentes, pioram durante o perodo de trabalho e melhoram quando est em
casa. H 7 meses iniciou trabalho como bibliotecria e percebeu que os sintomas pioraram. Du-
rante os meses de primavera apresenta prurido nasal, espirros, hiperemia de conjuntiva, prurido
ocular e sibilncia.
HMP: Realizou vrios tratamentos com anti-histamnicos orais e corticosterides tpicos nasais
com melhora parcial, porm por vrias vezes interrompeu as medicaes sem orientao mdica.
Grvida de 14 semanas, gesta 1 para 0.
CHV: Reside em casa de alvenaria, com piso de cermica. Quarto com persiana, colcho e tra-
vesseiro com capas impermeveis. No possui animais domsticos. No h tabagistas no domi-
clio.
Exame fsico:
Peso = 70kg
Estatura = 165cm
FC = P = 80
FR = 18
T = 36,4oC
PA = 115/75mmHg.
C/P: Dupla prega palpebral, prega nasal transversal, olheiras e tubrculo labial. Palato ogival com
mordida cruzada.
Rinoscopia anterior com edema de cornetos grau II bilateral, com palidez mucosa e secreo
hialina.
CPP: Ausncia de esforo respiratrio, com murmrio vesicular presente e sem rudos adventcios.
Abdmen: Plano, rudos hidroareos presentes, flcido e com tero palpvel em hipogstrio.
Histamina: 10 x 7mm
Dermatophagoides pteronyssinus: 8 x 6mm
Dermatophagoides farinae: 4 x 3mm
Blomia tropicalis: 3 x 3mm
Lolium perene: 6 x 4mm
Co: 0 x 0mm
Gato: 0 x 0mm
Blatella germanica: 0 x 0mm
Periplaneta americana: 0 x 0mm
Alternaria alternata: 0 x 0mm
Aspergillus fumigatus: 0 x 0mm
Cladosporium sp.: 0 x 0mm
Controle negativo: 0 x 0mm
HD:
Rinite alrgica persistente com exacerbao sazonal
Asma alrgica intermitente
Gesta 1 para 0
Conduta:
Orientado controle ambiental
Prescrito dexclorfeniramina, 2mg/dia.
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25. Qual das afirmativas est correta?
Atividade 2
Resposta: B
Comentrio: A polinose mais comum em adultos que em crianas. A ocorrncia sazonal, nos
meses de primavera nos estados do Sul do Brasil, inicia-se em setembro e vai at dezembro/
janeiro. Esse perodo corresponde poca de polinizao das gramneas, a causa da polinose.
Clinicamente alm dos sintomas nasais, quase todos os pacientes tm conjuntivite alrgica e
cerca de 20% tm asma sazonal.
Atividade 5
Respostas: V, F, F, V.
Atividade 6
Respostas: (De cima para baixo) 4, 3, 5, 7, 6, 1, 8, 2.
Atividade 9
Resposta: A
Comentrio: A rinite grave quando interfere nas atividades dirias. A classificao da rinite alr-
gica pelo projeto ARIA est apresentada no Quadro 2.
Atividade 13
Resposta: D
Comentrio: A maioria dos asmticos tem rinite alrgica e isso ocorre em crianas e adultos igual-
mente. A rinite um fator de risco para a asma. Quem tem rinite tem risco 7 para desenvolver
asma. H relao entre a gravidade da rinite e da asma, ou seja, a rinite alrgica quando acompa-
nhada de asma mais grave e a asma mais grave quando a rinite mais grave. Aproximada-
mente 1/3 dos pacientes com rinite tem hiper-responsividade brnquica inespecfica, mais co-
mum quando a rinite persistente do que intermitente; observa-se na alergia aos caros e na
alergia sazonal ao plen.
Atividade 14
Resposta: C
Comentrio: Os corticides suprimem diferentes estgios do processo inflamatrio. Clulas,
citocinas, mediadores qumicos que participam da inflamao alrgica da mucosa nasal so influ-
enciadas pelo tratamento com corticides. O uso profiltico e prolongado dos corticides tpicos
nasais eficaz em controlar todos os sintomas da rinite, inclusive a congesto nasal. Compara-
dos a outros tratamentos, os corticides so os agentes mais potentes e de primeira linha para a
rinite alrgica e no-alrgica. O uso concomitante de anti-histamnicos e descongestionantes est
indicado no incio do tratamento com corticides tpicos para alvio dos sintomas, especialmente
da obstruo nasal. Os efeitos sistmicos dos corticides tpicos nasais so negligenciveis por
terem baixa biodisponibilidade e usados em doses teraputicas pequenas. No entanto, h um
efeito potencial de reduzir a velocidade do crescimento em crianas, preocupao que aumenta
quando se administra associados a corticides inalatrios para o tratamento concomitante da
asma.
Atividade 15
Resposta: C
Comentrio: Os preparados intranasais de corticides so muito bem tolerados e podem ser usa-
dos por tempo prolongado sem causar atrofia da mucosa. Os corticides podem causar localmen-
te a formao de crostas, secura da mucosa, epistaxes e raramente perfurao do septo nasal.
Aumento da presso do globo ocular e formao de catarata no esto associados ao corticide
tpico nasal. Espirros podem ser observados nos pacientes com maior hiper-responsividade da
mucosa. A mudana de formulao ou do sistema de aerossol pode eliminar esses efeitos colaterais
locais. Os aerossis pressurizados parecem causar mais problemas locais do que os sistemas
em bombas manuais sem o gs propelente. Em geral esses efeitos so transitrios e desapare-
cem com a interrupo do tratamento.
Atividade 16
Resposta: B
Comentrio: O dado clnico mais importante da rinite estabelecer qual o sintoma dominante.
Assim os pacientes se dividem em congestionados, os que tm intensa obstruo nasal e essa
deve ser o alvo do tratamento neles, ou os que tm outros sintomas predominantes. Nesse caso,
a ao anti-histamnica pode ser suficiente para controle dos sintomas.
Atividade 19
Resposta: A
Comentrio: A medicao tpica nasal uma excelente alternativa para o tratamento da rinite,
com anti-histamnicos anti H1, anticolinrgico, cromoglicato e corticosterides. A vantagem de
dispensar a medicao diretamente no nariz que altas concentraes podem ser alcanadas,
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promovendo ao mais rpida com menos efeitos sistmicos. Por outro lado, a distribuio
intranasal das drogas no tima; a medicao no alcana as cavidades paranasais e o comple-
xo stio-meatal; o jato da aplicao tpica pode causar irritao local e crises de espirro nos
pacientes mais sensveis; alguns podem ter sangramento nasal, perfurao do septo e secura da
mucosa. Quando o nariz estiver congestionado aconselhvel usar, nos primeiros dias,
descongestionante sistmico ou tpico, ou corticide oral por 5 dias. Os efeitos colaterais da
medicao tpica nasal so raros, em geral leves e transitrios.
Atividade 20
Resposta: C
Comentrio: Apesar de vrios mediadores qumicos participarem da reao alrgica, a histamina
a principal responsvel pelos sintomas da rinite. Atuando em receptores H1 tem ao pr-
inflamatria e imunomoduladora, aumenta o nmero de leuccitos, a expresso de molculas de
adeso e a produo de citocinas como IL-6 e IL-8, alm de estimular terminaes nervosas,
glndulas e vasos. Na fase imediata, a histamina originada de mastcitos e basfilos, mas na
fase tardia da reao alrgica, os basfilos so a principal fonte da histamina. A ao dos anti-
histamnicos H1 bloqueia os sintomas clssicos da rinite alrgica, como espirros, coriza e prurido
nasal. A congesto nasal, resultante do edema inflamatrio, responde parcialmente ao anti-
histamnico H1. Alm da ao anti-histamnica, a reduo dos sintomas deve-se a uma ao
antialrgica e antiinflamatria, pela reduo da secreo de histamina, cininas, PGD2, pela redu-
o da produo de citocinas, expresso de molculas de adeso e afluxo de eosinfilos. O efeito
dos anti-H1 no prolongado ou duradouro. Suas atividades antialrgicas sugerem que regimes
prolongados so preferveis aos tratamentos curtos e sob demanda, em especial nas rinites per-
sistentes.
Questo 21
Resposta: C
Comentrio: A aderncia ao tratamento com corticides fica comprometida por uma srie de ra-
zes relacionadas aos efeitos colaterais da corticoterapia sistmica, mas que no foram demons-
tradas de modo convincente com a administrao das formulaes nasais.
Atividade 22
Resposta: D
Comentrio: A imunoterapia especfica atenua a sensibilizao alrgica exclusivamente ao antgeno
administrado. Os mecanismos so complexos, mas a imunoterapia especfica modifica as res-
postas do linfcito T, ou por sua reduo ou por desvio do predomnio do linfcito Th2 ao tipo Th1.
Alm de prevenir novas sensibilizaes, a imunoterapia o nico tratamento capaz de modificar
a histria natural da alergia e prevenir o aparecimento de asma no paciente com rinite. um
tratamento seguro que pode ser mantido durante o perodo de gestao. A eficcia bem docu-
mentada para plen, caros e plo de gato. Doses entre 5 e 20g dos alrgenos principais so
timas para a maioria dos alrgenos.
Atividade 23
Resposta: C
Comentrio: Os testes alrgicos podem ser feitos em qualquer idade e contribuir com informaes
importantes. A rinite alrgica mais comum depois dos 2 anos, quando o quadro clnico melhor
definido e a sensibilizao alrgica estabelecida. Poucas medicaes foram estudadas nas crian-
as menores de 2 anos e a segurana de corticides nessa faixa etria requer melhor avaliao.
Anti-histamnicos como cetirizina e cetotifeno so seguros antes dos 2 anos. A obstruo nasal
pela rinite pode causar distrbios do sono, o que compromete a qualidade de vida do alrgico.
Atividade 24
Resposta: D
Comentrio: A rinite fator de risco para aparecimento de asma, e ambas ocorrem no mesmo
paciente com maior freqncia do que esperado se fosse ao acaso. Asmticos sem sintomas
nasais tm evidncia de inflamao da mucosa nasal que no os diferenciam de indivduos com
asma e rinite. O processo inflamatrio persistente na mucosa nasal, mesmo em assintomticos.
Indivduos com rinite alrgica, asmticos ou no, desenvolvem reao inflamatria na mucosa
brnquica quando o antgeno inalado ou depositado durante provocao segmentar de brnquios.
Alm disso, em estado normal, antes da inalao do antgeno, a mucosa brnquica do asmtico
semelhante do paciente com rinite sem asma. A hiper-reatividade brnquica que comum no
asmtico tambm observada no paciente com rinite, em menor freqncia. Portanto, a rinite
alrgica uma doena inflamatria da mucosa respiratria, e junto com a asma parte de um
processo sistmico.
Atividade 25
Resposta: C
Comentrio: Apesar de a maioria dos estudos estabelecer uma ligao entre asma alrgica e
rinite alrgica, essa associao ocorre tambm em no-alrgicos. Entre os alrgenos inalveis,
os principais agentes sensibilizantes so os caros domsticos e, em menor freqncia, plos de
animais, fungos do ar e plens. Rinite como manifestao clnica isolada de alergia alimentar
rara. Eventualmente o lactente pode ter rinite por alergia ao leite de vaca, mas no a regra ter
rinite isolada. A asma mais grave quando a rinite mais grave e a rinite alrgica quando acom-
panhada por asma pior que a rinite isolada. Polipose nasal e otite mdia podem ocorrer em
pacientes com rinite alrgica, mas no so manifestaes da alergia ou hipersensibilidade medi-
ada por IgE.
Atividade 26
Resposta: D
Comentrio: A secreo nasal da rinite alrgica em geral tem eosinofilia superior a 10% da conta-
gem diferencial das clulas. A citologia nasal til para o diagnstico diferencial. Nos indivduos
no-alrgicos (sem anticorpos IgE para alrgenos inalveis) e com eosinofilia na secreo nasal,
fica caracterizada a sndrome de rinite no-alrgica eosinoflica. Os sintomas oculares
freqentemente acompanham a rinite alrgica por plen. Sinusite uma complicao da rinite,
em geral uma extenso da inflamao alrgica mucosa das cavidades paranasais, portanto
nem sempre de origem infecciosa. A polipose nasal mais comum na presena de sensibilidade
aspirina do que em alrgicos. Na criana, fibrose cstica a principal causa de polipose nasal.
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REFERNCIAS
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Chefe do Departamento da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto/SP (FAMERP). Professor
e orientador do Curso de Ps-Graduao em Cincias da Sade/FAMERP.
Doutor em Medicina na Escola Paulista de Medicina. Especialista em Clnica Mdica e Nefrologia.
ISSN 1679-6608