6/6/2016 SimuladorProedumed

AnlisisdelCasoClnico
Identificacindelreactivo

Area:PEDIATRA
Especialidad:INFECTOLOGIAPEDITRICA
Tema:NEUROINFECCIONES
Subtema:MENINGITISBACTERIANA

CASOCLNICOCONUNAPREGUNTA

PACIENTEESCOLARDE5AOSDEEDADCONELDIAGNOSTICODEMENINGITISBACTERIANA.

ELEMENTOSCLAVEACONSIDERARENELCASOCLNICO:

Edad: ESCOLARDE5AOS
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin: DIAGNOSTICODEMENINGITISBACTERIANA
Laboratorioy/ogabinete:

21LAHIPOGLUCORRAQUIAREPORTADAENELCITOQUIMICODELLCRESDEBIDAA:

AUMENTOENLOS IsquemiayexcitotoxicidadSienlasprimerashorasdelameningitistiene
REQUERIMIENTOS lugarunafasedehiperemia,posteriormenteseproduceunadisminucindel
DEGLUCOSA flujosanguneocerebralenlaqueestnimplicadosmltiplesmecanismos.
"Elmenoraportesanguneodisminuyeladisponibilidaddeoxgenoyobliga
altejidoautilizarlagluclisisanaerobiaparaobtenerenerga,
determinando,enparte,elaumentodelactatoenLCR.Esteaumentodelos
requerimientosdeglucosa,juntoconlaalteracindesutransporteactivoa
travsdelaBHE,contribuyenalahipoglucorraquia."Lareduccinenel
aportedeoxgenoydesustratosenergticosalcerebroresultaenuna
deplecindelosfosfatosdealtaenergaquedesencadenaelfallodelas
bombasinicasyladespolarizacincelular.Seiniciaas,unacascadade
acontecimientos,queatravsdelaliberacindeglutamatoalespacio
sinpticoyelaumentodelaconcentracindecalciointracelular,conduceal
daocerebralhipxicoisqumico.
DISMINUCINENLA REPASO.PATOGENIAGENERALDELAMENINGITIS.FISIOPATOLOGAY
GLOCOGENSIS PATOGNESISEltrastornoconsisteesencialmenteenlainflamacindela
HEPTICA piamadre,aracnoidesydelLCRquelasrodeaalolargodetodoel
neuroeje,incluyendolosventrculoscerebrales.Lameningitisdeetiologa
bacterianaconstituyeelmejorejemploparadescribirestapatologa.La
mayoradeloscasosdemeningitisbacterianassiguenunprocesode4
pasos:1)infeccindelavaareasuperior2)invasindelasangreapunto
departidadelfocorespiratorio3)siembrehematgenaenmeninges4)
inflamacindelasmeningesyelcerebroLainsuficientecapacidadde
opsonizacinyfagocitosisdelLCRhacequelosorganismossemultipliquen
rpidamente,liberandoendotoxinasocomponentesdelaparedbacteriana
capacesdegenerarestmuloproinflamatorioenclulasdelaglayel
endotelio.Lamigracindeneutrfiloshacialapiamadreyelespacio
subaracnoideo,produceunexudadosubaracnoideoqueseextiendehacia
labasedecrneo,lasvainasdenervioscraneales,raqudeosyespacios
perivascularesdelacorteza,pudiendollegarinclusoalbloqueodelespacio
yasprovocarhidrocefalia.Lainterleuquinasycitoquinasliberadas
contribuyenaladisrupcindelabarrerahematoenceflica(enespecial
TNF?,IL1eIL6),alterandolapermeabilidadygenerandoedema
vasognicoquesesumaaledemacitotxicogeneradoporlosradicales
libres,proteasasysustanciastxicaslocales.Elprocesopuedeextenderse
haciaelparnquimacerebral,generandoelcuadrodemeningoencefalitis.
Sielprocesoinflamatoriodescriptonoesdetenidorpidayefectivamente,
seproduceunaprofundaalteracindelmetabolismocerebralyla
autorregulacindelflujosanguneo,conedemacerebralsevero,cadadela
presindeperfusincerebralyedemaintersticialporalteracinenel
procesodereabsorcindelLCR.Ciertosfactoresdelhuspedcondicionan
unamayorsusceptibilidadapadecermeningitis.Entreelloscabedestacar:
laedad,lainmunosupresin(HIVpositivos,inmunodeficienciascongnitas,
tratamientocorticoideoprolongado,esplenectomizados,dficitsdel
complemento),elalcoholismoylaresidenciaencomunidadescerradas.
DISMINUCINPOR REPASO.CITOQUMICOYCITOLGICO.Antelasospechaclnicadeun
GLUCOGENOSIS procesoinfecciosoenelSNCdebeefectuarsepuncinlumbar,queesla
AERBICA basedeldiagnstico.Estcontraindicadaencasosdehipertensin
endocranealgraveporelriesgodeherniacincerebral,inestabilidad
hemodinmicaycuandoexistenlesionesdermatolgicasenelsitiodela
puncinqueimpidansurealizacinElestudiodelLCRdebeincluir:Tomar
lapresin.Estudiocitoqumico.TincindeGram.CultivoDetencinde
antgenosporcoaglucinacinoaglutinacindeltex.Lasalteracionesque
puedenobservarseenelLCRson:a)aumentodelapresin,b)aspecto
turbioopurulentoyc)aumentodelasclulas,quepuedesermenorde500
oincontable,locualdependedevariosfactores,porejemplo,tiempode
evolucindelpadecimientoymicroorganismocausal.Enetapasiniciales
puedehaberpleocitosisaexpensasdemononucleares,yvariarenlas
primeras24horasapolimorfonucleares.Enformaexcepcionalseha
registradopersistenciadelpredominiodemononucleares.Casientodoslos
casosseencuentrahipoglucorraquiaconcifrasquepuedenserinclusive
hastade0mg/dL.Laglucorraquiaseevalasiempreencomparacinconla

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glucemiadebeexistirunarelacinde0.5omayor.Enlameningitis
bacterianalasprotenassuelenencontrarseelevadas,loquepuede
relacionarseconlagravedaddelcuadroclnico.LatincindeGramdebeser
parteindispensabledelestudiodelLCR,yaquepermitelaidentificacinde
bacterias,sereportapositivoenel80a90%deloscasosdemeningitis
bacteriana.En72%delosniosingresadosalINP,condiagnsticodeesta
enfermedad,elfrotisdeLCRfuepositivo.Existenvariascausasparaobtener
resultadosfalsosnegativos,comolaadministracinpreviade
antimicrobianos(conadecuadapenetracinalSNCydosisadecuadas)yel
nmerodebacterias,yaque,porejemplo,con10`3solo255delosfrotis
resultapositivo,60%con10`5ycasi100%con>106UFM/ml.Asmismo,
unnmeroexcesivodebacteriasypolimorfonuclearesenelLCRpuede
interferirconlaabsorcindelcolorante,loqueproduceunresultadofalso
negativo.Tambinpuedenocurrirresultadosfalsospositivospor
contaminacin.ElcultivodelLCResfundamentalparaeldiagnstico
etiolgicodelameningitisbacteriana.Lascausasposiblesderesultados
falsosnegativosenelcultivosonmltiples,porejemplo:malatcnicade
cultivo,administracinpreviadeantimicrobianosonumeroescasode
bacterias.AdemselresultadodelcultivodeLCRnoseobtienede
inmediato,porloquesehautilizadoladeteccinenLCRdeantgenos
bacterianosdeS.Pneumonae,N.meningitidis,H.influenzaetipobpor
diferentestcnicas,comocoaglutinacion,aglutinacinenltexoanlisisde
inmunoabsorbencialigadoaenzima(ELISA).Lasensibilidadyespecificidad
delacoaglutinacionparaHiboscilaentre85y95%,paraneumococovara
entreel50y70%,yparameningococoentreel30y50%.EnelINPla
sensibilidaddelacoaglutinacionenelLCRparaelHibesde85%,ypara
neumococode75%.Estosestudiospuedendetectarantgenosbacterianos
hastatresdasdespusdehaberrecibidotratamientoantimicrobiano
adecuado.Sehanreportadoresultadosfalsospositivosenladeteccinde
antgenosdeHibporlatcnicadecoaglutinacionenloscasosdemeningitis
porMycobacteriumtuberculosisydeN.meningitidisencasosdemeningitis
porEscherichiaColi.
INCREMENTOENLA REPASO.PUNCINLUMBAR.INDICACIONESLapuncinlumbarpermite
GLUCONEOGNESIS obtenerlquidocefalorraqudeo(LCR)parasuanlisis,estudiarlapresin
HEPTICA delmismoeintroducirfrmacosenelespaciosubaracnoideoconfines
teraputicosy/odiagnsticos.Indicacionesclnicas.Confinalidad
diagnsticaInfeccionesmenngeasoencefalitisMeningitisasptica
AbscesoeinfeccionesparamenngeasHemorragiasubaracnoidea
EnfermedadesdesmielinizantesPolineuropatasinflamatoriasMetstasis
leptomeningeasSndromesparaneoplsicosTumorescerebralespara
buscarmarcadoresespecficos(?fetoprotena)Pseudotumorcerebral
(hipertensinendocranealbenigna)Hidrocefaliaocultanormotensa
LupuseritematososistmicoEncefalopatasmetablicasConunfin
teraputicoInfeccionesquerequierendelaadministracindefrmacos
intratecales(meningitisbacterianas,micosisrefractarias).Enfermedades
neoplsicas(meningitisleucmica,linfomaleptomenngeo,carcinomatosis
menngea).Espasticidad(infusinintratecaldebaclofen).Pseudotumor
cerebral.ComplicacionesReaccinalrgicalocalalasolucinantisptica
empleada.SepsislocalCefaleapostpuncin(1015%)Herniaciones
cerebralesSangramientolocalenelsitiodelapuncinMeningoencefalitis
purulentaeinfecciniatrognicadeldiscointervertebral.Meningitis
qumicaContraindicacionesHipertensinendocranealsecundariaalesin
expansivaintracranealuobstruccindelacirculacindelLCRenalgn
puntodelsistemaventricular.Enestoscasoslosestudiosdeneuroimagen
predicenelriesgodecomplicacionespostpuncinconunamayor
sensibilidadqueloshallazgosclnicossiesnecesarioextraerLCRpara
completarelestudiodelpaciente.Bloqueocompletodelespacio
subaracnoideo.EnestoscasosdespusderealizadalaPLpuedeempeorar
elestatusclnicodelpaciente.Trastornodelacoagulacin.Sepsisfocal
enelsitiodelapuncin.

Bibliografa:RUDOLPH'SPEDIATRICS.RICHARDBEHRMAN.INTERAMERICANA.EDICIN15A.1997.PAG.1521
1522.

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