BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN MELITUS

DIRUANG KENANGA RSUD KABUPATEN TANGERANG

A. PENGKAJIAN
1. Biodata klien
Nama : Sanah BT Eneng
Usia : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Salembaran RT 28/14
Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Diagnose medis : Ulkus DM Pedis Dextra
No medical record : 00115705
Tanggal masuk : 21-10-2016
Tanggal pengkajian : 22-11-2016

2. Penanggung jawab
Nama : Achmadi
Usia : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan swasta
Hubungan dengan klien : Suami

3. Keluhan utama
Klien mengatakan bahwa tidak nafsu makan

4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan sering mengalami
buang air kecil dan tidak nafsu makan. Luka gangrene yang dimiliki klien
sudah meluas berada pada kaki bagian kanan dan terdapat pus, pada
tanggal 21 oktober 2016 klien dibawa ke RSUD Kabupaten tangerang
 oleh keluarganya. Setibanya dirumah sakit ia dipindahkan ke ruang
cempaka, ia dipindahkan ke ruang dahlia setelah dilakukan debridement
di ruang operasi belakang RSUD Kabupaten Tangerang. Pada tanggal 16
November 2016 ia masuk ke kamar Dahlia 2 bed 1. Saat pengkajian klien
mengeluh berat badannya menurun dan tidak nafsu makan dan setelah
pengkajian didapatkan turgor kuulit yang kering, CRT < 3 detik, mukosa
bibir pucat dan kering, terpasang infuse di tangan sebelah kanan, terdpat
mual muntah dan adanya luka gangrene sebelah kaki kanan

b. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit seperti
hipertensi, TBC, hepatitis dan lain-lain. Penyakit DM yang diderita klien
sudah 2 tahun lamanya dan menurun dari bapak.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Keterangan :
: laki-laki

: perempuan

: klien

: ayah klien

d. Riwayat psikososial dan spiritual

Psikologis : klien merasa tidak nyaman karena penyakit yang
dideritanya saat ini. Dia tidak bisa beraktivitas seperti
 biasanya di rumah dan tidak bisa mengurus keperluan
keluarganya, ia juga mengatakan merasa sedih tidak
bisa merawat anaknya, karena sedang berada di rumah
sakit.
Social : klien adalah seseorang yang ramah atau cepat akrab
dengan orang lain, di rumah sakit banyak kerabat yang
sering menjenguk klien sehingga klien merasa banyak
yang perduli dengannya.
Spiritual : klien beragama islam, ia selalu melakukan sholat 5
waktu dan mengaji.

5. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : TD: 120/80mmHg, N: 80x/menit, R: 23x/menit, S= 36,5oc
GCS : 15 (E4V5M6)
Antopometri : tinggi badan 160cm, berat badan 42kg, IMT: 15,6
Head to toe :
1) Kepala
Keadaan rambut bersih, distribusi merata, rambut berwarna hitam tebal,
tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, tidak ada nyeri tekan.
2) Mata
Bentuk mata simetris, keadaan mata bersih tidak ada kotoran, konjungtiva
anemis, sclera berwarna putih, tidak ada lesi, tidak ada edema, reaksi pupil
mengecil bila diberikan rangsangan cahaya, gerakan bola mata sejajar,
penglihatan baik bisa melihat dengan jelas, tidak ada nyeri tekan.
3) Telinga
Bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, keadaan telinga bersih, tidak
ada lesi, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, fungsi pendengaran baik
bisa mendengar dengan jelas.
4) Hidung
Bentuk hidung simetris, keadaan hidung bersih, tidak ada kotoran, tidak
ada lesi, fungsi penciuman baik, dan tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
5) Mulut
Mukosa bibir pucat dan kering, tidak ada stomatitis, tidak ada lesi, gusi
tidak mengalami perdarahan dan pembengkakan, gigi tidak ada karies,
fungsi pengecapan baik, tidak ada nyeri tekan.
6) Leher
 Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, tidak ada kesulitan menelan,
tidak ada nyeri tekan.

7) Dada
Bentuk dada simetris, bunyi nafas vesikuler, tidak ada retraksi intercosta,
bunyi jantung normal, vocal fremitus seimbang, tidak ada lesi, tidak ada
jaringan parut, tidak ada nyeri tekan.
8) Abdomen
Bentuk abdomen datar, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, tidak ada
nyeri tekan, bising usus 11x/ menit
9) Ekstermitas
Atas : turgor kulit kering, CRT<3 detik, tidak ada lesi , tidak ada jaringan
parut, tidak ada nyeri tekan, akral hangat, tidak ada edema, bentuk simetris
antara kiri dan kanan, terpasang infus sebelah kanan, reflex bisep dan
trisep positif.
Bawah : bentuk simetris antara kanan dan kiri, tidak ada edema, tidak ada
jaringan parut, terdapat luka gangrene di kaki sebelah kanan, akral hangat.
10) Genitalia
Keadaan vagina bersih, tidak ada varises, tidak ada edema dan anus tidak
ada hemoroid.

6. Aktifitas sehari-hari
1) Nutrisi
Selera makan : klien tidak nafsu untuk makan
Menu makan dalam 24 jam : sayuran, protein, karbohidrat dan buah
Frekuensi dalam 24 jam : 3 kali sehari
Makanan yang disukai : makanan yang manis
Makanan pantangan : tidak ada pantangan
Cara makan : klien makan bersama keluarga
Ritual sebelum makan : klien biasa berdoa sebelum makan
Porsi makan klien hanya menghabiskan porsi dan malas untuk minum,
sering merasa haus, BB sebelum sakit 47 kg selama sakit 43 kg.

2) Eliminasi (BAB dan BAK)

Tempat pembuangan : dikamar mandi
Frekuensi : BAB 1x/hari, BAK 7x/hari
Konsistensi : BAB lembek, BAK cair kekuningan
 Kesulitan : tidak ada
Obat-obatan untutk memperlancar BAB dan BAK : tidak ada

3) Istirahat tidur
Tidur siang 2 jam / hari tidur malam 7 jam/ hari

4) Olahraga
Klien biasanya berjalan-jalan di dekat rumahnya, pada waktu sore hari.

5) Rokok/alcohol dan obat-obatan

Klien tidak merokok dan tidak minum alcohol

6) Personal hygiene
Klien mandi sehari 2 kali dan sikat gigi 2 kali sehari setelah mandi kuku
tidak panjang dan semenjak dirumah sakit pasien hanya di lap setiap pagi.

7) Mobilisasi fisik/ aktivitas

Klien tidak menggunakan alat bantu jalan dan klien suka jalan jalan setiap
sore hari di daerah sekitaran rumah.

7. Tes diagnostic
Laboratorium tanggal 10 November 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin 9,8 g/dl 11,7-15,5
Leukosit 12,80 x10^3/ul 3,60-11,0
Hematocrit 29 % 35-47
Trombosit 359 x10^3/ul 140-440
Protein 6,0 g/dl 6,0-8,0
Albumin 3,0 g/dl 3,4-4,8
Globulin 3,0 g/dl 1,5-3,0

Glukosa darah
Tanggal Hasil
20 November 2016 251

21 November 2016 243

22 November 2016 202

 8. Therapy saat ini
Paracetamol 3x1
Vie Albumin 3x2
Atorvastatin 1x40 mg
Novorapid 3x10
Ampicillin Culbac 4x1,5 gr
OMZ 1x40 mg
Tramadol 3x1
IUVD Asering

B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS : klien mengatakan Ketidakseimbangan produksi
berat badan menurun dan insulin
tidak nafsu makan. Ketidakseimbangan
DO : Gula dalam darah tidak dapat nutrisi kurang dari
BB sebelum sakit dibawa masuk ke dalam sel kebutuhan tubuh
47kg
BB selama sakit Hiperglikemia
42kg
Tinggi badan 160 Kehilangan kalori
cm
IMT 15,6 Sel kekurangan bahan untuk
Turgor kulit kering metabolisme
Membrane mukosa
pucat Protein dan lemak dibakar
Ada mual dan
BB menurun
muntah
Porsi makan
Ketidakseimbangan nutrisi
porsi
kurang dari kebutuhan
2 DS : klien mengatakan ada Ketidakseimbangan produksi
luka di kaki sebelah kanan insulin
DO : Resiko infeksi
Terdapat luka Gula dalam darah tidak dapat
ulkus di kaki di bawa masuk ke dalam sel
sebelah kanan
TD: 120/80mmHg, Anabolisme protein menurun
N: 80x/menit, R:
23x/menit, S: Kerusakan pada antibody
36,5oc
Leukosit 12,8 Kekebalan tubuh menurun
x10^3/ul
Resiko infeksi
 Hb 9,8 g/dl
Ht 29%
Terlihat pus di luka
ulkus
Konjungtiva
anemis

3 DS : klien mengatakan Kerusakan pada antibody

terdapat luka pada kaki Kerusakan
sebelah kanan Kekebalan tubuh menurun intregitas kulit
DO :
Terdapat luka Neuropati, sensori perifer
ulkus di kaki
sebelah kanan Nekrosis luka
Turgor kulit kering
Terdapat nekrotik Gangrene
Terdapat
kemerahan diarea Kerusakan intregitas kulit
sekitar luka

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan keseimbangan insulin
2. Resiko infeksi berhubungan dengan proses penyakit
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan drngan nekrosis kerusakan jaringan
(gangrene)

D. INTERVENSI
Diagnose Tujuan Rencana Rasional
keperawatan tindakan
keperawatan
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pola 1. Mengetahui
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24 nutrisi dan pola nutrisi
kebutuhan jam diharapkan krbutuhan perubahan dan intake
nutrisi terpenuhi dengan yang terjadi makanan
kriteria hasil : 2. Timbang 2. Mengkaji
Adanya nafsu makan berat badan pemasukan
Membrane mukosa 3. Auskultasi makanan yang
lembab bising usus adekuat
Intake makanan 4. Catat adanya 3. Hiperglikemi
terpenuhi (1 porsi) nyeri menurunkan
abdomen, fungsi
mual, muntah lambung
5. Berikan 4. Porsi lebih
 makanan kecil namun
sedikit sering
sedikit tapi meningkatkan
sering asupan
6. Libatkan makanan
keluarga 5. Memberi
pada informasi
perencanaan pada keluarga
makan untuk
7. Berikan memahami
pengobatan kebutuhan
insulin nutrisi klien
teratur 6. Dapat
8. Kolaborasi membantu
untuk memindahlan
pemberian glukosa ke
diit makanan dalam sel
7. Memenuhi
kebutuhan
nutrisi klien
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi 1. Mengetahui
keperawatan selama 3x24 tanda-tanda tanda infeksi
jam diharapkan tidak terjadi infeksi untuk
infeksi denan kriteria hasil: 2. Tinkatkan intervensi
Klien bebas dari upaya selanjutnya
tanda infeksi pencegahan 2. Mencegah
Menunjukan perilaku infeksi timbulnya
hidup sehat dengan infeksi
melakukan 3. Kadar glukosa
cuci tangan tinggi akan
3. Pertahankan menjadi media
teknik pertumbuhan
aseptic kuman
4. Lalkukan 4. Sirkulasi
perawatan perifer bias
luka dengan terganggu,
teratur menempatkan
5. Anjurkan klien resiko
asupan terjadinya
makan dan infeksi
minum yang 5. Menurunkan
adekuat kemungkinan
6. Kolaborasi terjadinya
pemberian infeksi
obat 6. Mencegah
antibiotik timbulnya
 infeksi
Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Inspeksi kulit 1. Menandakan
integritas kulit keperawatan selama 3x24 terhadap area sirkulasi
jam diharapkan integritas perubahan yang buruk
kulit dapat dipertahankan warna, turgor 2. Menimbulkan
dengan kriteria hasil: 2. Jaga kulit infeksi jika
Kulit yang menalami tetap bersih kulit kotor dan
lesi terlihat bersih dan kering basah dapat
Tidak mengalami 3. Pertahankan tumbuh
kerusakan kulit yang linen dalam mikroorganis
lebih parah keadaan me
Mempertahankan kering 3. Menurunkan
sirkulasi adekuat 4. Lakukan iritasi pada
perawatan kulit
luka 4. Mempercepat
5. Awasi tanda pertumbuhan
dan gejala jaringan baru
infeksi 5. Deteksi dini
untuk
intervensi
yang tepat

E. IMPLEMENTASI
Tanggal Nomor diagnose Tindakan keperawatan paraf
keperawatan
22 November 2016 1,2,3 1. Mengobservasi tanda-tanda
vital
Hasil : TD 120/80mmHg, N:
80x/menit, R: 21x/menit, S:
36,0oc
1 2. Mengkaji pola nutrisi dan
perubahan yan terjadi
Hasil : frekuensi makan 3x
sehari namun tidak nafsu
makan dan porsi yang
dihabiskan hanya
2,3 3. Mengobservasi tanda-tanda
infeksi
Hasil : adanya kemerahan,
terdapat pus
3 4. Menginspeksi kulit terhadap
perubahan warna dan turgor
Hasil : kulit merah disekitar
luka dan turgor kulit kering
1 5. Menimbang BB
Hasil : 42 kg
 1 6. Mengauskultasi bising usus
Hasil : 9x/menit
3 7. Mempertahankan linen tetap
kering
Hasil : klien merasa nyaman
1 8. Menanjurkan makan sedikit
sedikit tapi sering
Hasil : klien merasa tidak
nafsu makan
1 9. Memberikan insulin
Hasil : klien terlihat
meringis data disuntikan
insulin
1,2 10. Menganjurkan makan dan
minum yang adekuat
Hasil : klien mengerti yang
disampaikan
2,3 11. Melakukan perawatan luka
Hasil : luka sudah terlihat
lebih bersih dan tidak
terdapat nanah karena sudah
dibersihkan
2 12. Mempertahankan teknik
aseptic
Hasil : melakukan tindakan
ganti verban sesuai teknik
aseptic
3 13. Menjaga kulit tetap bersih
dan kering
Hasil : klien tampak
nyamamn dan kulit terlihat
kering
1,2,3 14. Memberikan obat ; laxadine
3x1, navorapid 3x10,
ampicillin 4x1,5gr, OMZ
1x40mg, tramadol 3x1
Hasil : obat telah diberikan
semua sesuai instruksi
dokter
23 November 2016 1,2,3 1. Mengobservasi tanda-tanda
vital
Hasil : TD 120/80mmHg, N:
75x/menit, R: 20x/menit, S:
36,2oc
1 2. Mengkaji pola nutrisi dan
perubahan yan terjadi
 Hasil : frekuensi makan 3x
sehari namun tidak nafsu
makan dan porsi yang
dihabiskan hanya
2,3 3. Mengobservasi tanda-tanda
infeksi
Hasil : adanya kemerahan,
terdapat pus
3 4. Menginspeksi kulit terhadap
perubahan warna dan turgor
Hasil : kulit merah disekitar
luka dan turgor kulit kering
1 5. Menimbang BB
Hasil : 42 kg
1 6. Mengauskultasi bising usus
Hasil : 9x/menit
3 7. Mempertahankan linen tetap
kering
Hasil : klien merasa nyaman
1 8. Menanjurkan makan sedikit
sedikit tapi sering
Hasil : klien merasa tidak
nafsu makan
1 9. Memberikan insulin
Hasil : klien terlihat
meringis data disuntikan
insulin
1,2 10. Menganjurkan makan dan
minum yang adekuat
Hasil : klien mengerti yang
disampaikan
2,3 11. Melakukan perawatan luka
Hasil : luka sudah terlihat
lebih bersih dan tidak
terdapat nanah karena sudah
dibersihkan
2 12. Mempertahankan teknik
aseptic
Hasil : melakukan tindakan
ganti verban sesuai teknik
aseptic
3 13. Menjaga kulit tetap bersih
dan kering
Hasil : klien tampak
nyamamn dan kulit terlihat
kering
 1,2,3 14. Memberikan obat ; laxadine
3x1, navorapid 3x10,
ampicillin 4x1,5gr, OMZ
1x40mg, tramadol 3x1
Hasil : obat telah diberikan
semua sesuai instruksi
dokter

24 November 2016 1,2,3 1. Mengobservasi tanda-tanda

vital
Hasil : TD 120/70mmHg, N:
78x/menit, R: 21x/menit, S:
36,3oc
1 2. Mengkaji pola nutrisi dan
perubahan yan terjadi
Hasil : frekuensi makan 3x
sehari namun tidak nafsu
makan dan porsi yang
dihabiskan hanya
2 3. Mengajarkan cuci tangan
yang benar
Hasil: klien memahami dan
mengerti
2,3 4. Mengobservasi tanda-tanda
infeksi
Hasil : adanya kemerahan,
terdapat pus
2 5. Menginspeksi kulit terhadap
perubahan warna dan turgor
Hasil : kulit merah disekitar
luka dan turgor kulit kering
1 6. Menimbang BB
Hasil : 42 kg
1 7. Mengauskultasi bising usus
Hasil : 9x/menit
3 8. Mempertahankan linen tetap
kering
Hasil : klien merasa nyaman
1 9. Memberikan insulin
Hasil : klien terlihat
meringis data disuntikan
insulin
2,3 10. Melakukan perawatan luka
Hasil : luka sudah terlihat
lebih bersih dan tidak
terdapat nanah karena sudah
 dibersihkan
2 11. Mempertahankan teknik
aseptic
Hasil : melakukan tindakan
ganti verban sesuai teknik
aseptic
3 12. Menjaga kulit tetap bersih
dan kering
Hasil : klien tampak
nyamamn dan kulit terlihat
kering
1,2,3 13. Memberikan obat ; laxadine
3x1, navorapid 3x10,
ampicillin 4x1,5gr, OMZ
1x40mg, tramadol 3x1
Hasil : obat telah diberikan
semua sesuai instruksi
dokter

F. EVALUASI
No Tanggal Catatan perkembangan Paraf
Diagnosa
S: klien mengatakan sudah mulai nafsu
makan
O: - Mukosa bibir tampak lembab
- Menghabiskan 1 porsi makanan
- BB 42 kg
1
- Tidak ada mual muntah
- TTV: TD 120/70mmHg, N:
78x/menit, R: 21x/menit, S: 36.3
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
S: klien mengatakan ada luka di kaki
sebelah kanan
24 November 2016
O: - Terdapat luka ulkus di kaki kanan
- Tidak ada pus
2
- Konjungtiva anemis
- Leukosit 12,8 x10^3/ul
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
S: klien mengatakan bahwa ada
kemerahan disekitar lukanya
O: - Ada kemerahan di sekitar ulkus
3
- Terdapat jaringan nekrotik
- Mulai keluar darah pertanda
adanya pertumbuhan jaringan
 baru
- Turgor kulit lembab
- Kulit sekitar luka bersih dan
kering
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi