Sunteți pe pagina 1din 11

GERIATRIE - Curs 2

BOLILE CARDIOVASCULARE LA VARSTNICI

Bolile cardiovasculare reprezint principala cauz de deces la btrni. Ca frecven ele sunt
urmate de bolile neurovasculare i psihice.

Particularitati ale bolilor cardiovasculare la varstnici se datoreaza urmatorilor factori:

-Ateroscleroza n primul rnd, apoi celelalte boli metabolice, obezitatea, diabetul zaharat,
guta, se asociaz frecvent tulburrilor cardiovasculare.

-Restrngerea activitii fizice, specific avrstnicului, face ca dou din cele mai importante
simptome ale bolilor de inim - dispneea de efort i durerea precordiar - s lipseasc, s fie
diminuate sau atipice.

ANGINA PECTORALA

Angina pectorala se manifesta prin senzatii dureroase mult diminuate fata de cele de la
adult.Frecvent apare o stare de discomfort toracic cu iradiere atipica, asociata uneori cu dureri
vertebrale, colecistice sau gastro-intestinale.De multe ori simptomul dominant este dispneea,
la care se adauga palpitatii, anxietate, depresie, etc.

Tratamentul este similar cu cel al anginei pectoral de la adult: nitrati cu actiune scurta sau
prelungita, beta-blocante, blocanti ai canalelor de calciu, antiagregante plachetare(aspenter).

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT LA VRSTNIC

Inima unui vrstnic, nu se mai poate adapta la efort. Apare frecvent dispneea la eforturi
minime. De aceea la btrni simptomul principal nu este durerea precordial ci dispneea. Se
discut chiar despre o insuficien cardiac latent a btrnului. Infarctul miocardic la vrstele
naintate scade ca frecven.

Moartea coronarian scade dup 70 de ani, dar crete moartea subit vascularo-cerebral.
Deci, dei afectarea aterosclerotic a coronarelor crete, morbiditatea prin infarct miocardic
scade. Explicaia probabil const n selecia prin deces,diminuarea solicitrilor fizice i psihice
etc.

1
Factori de risc : Infarctul miocardic este mai frecvent la femeile vrstnice dect la brbaii de
aceeai vrst. Interesant este i faptul c la persoanele vrstnice, se gsesc factoride risc mai
puini dect la nevrstnici. Hipertensiunea arterial este cel mai frecvent factor de risc la
btrni.Urmeaz diabetul zaharat.

In concluzie, la bolnavul vrstnic, scade numrul factorilor de risc, frecvena acestora fiind n
ordine hipertensiunea arterial, diabetul zahart i angorul, spre deosebire de bolnavii
nevrstnici unde pe primul plan se situeaz obezitatea, fumatul i hiperlipidemia.

O alt caracteristic este frecvena infarctelor miocardice mute, descoperite ntmpltor, pe


traseele ECG, i la examenele necroptice.

Tabloul clinic clasic al infarctului miocardic la btrni, este nlocuit de tablouri asimptomatice i
fruste, de aspecte atipice i simptomatologie de mprumut.

Apar astfel infarcte cu tablouri false abdominale, fals cerebrale sau fals pulmonare, care
creeaz mari dificulti de diagnostic.

Alteori apar tablouri nesemnificative, care sugereaz o suferin minor: algii toracice,
articulare, curbatur, viroze respiratorii etc. Cele mai interesante forme, sunt formele atipice,
mute sau silenioase.

Durerea, simptomul cardinal din infarctul miocardic clasic (atroce,retrosternal, cu anxietate,


cu iradieri precise, fr rspuns la nitrii), este rar ntlnit la vrstnic. Absena durerii s-ar
datora scderii sensibilitii, dezvoltrii reelei anastomotice, restrngerii activitii fizice, sau
mascrii acesteia de ctre insuficiena cardiac care poate nsoi infarctul. Aceeai explicaie se
poate da absenei angorului din cardioatia ischemic, sau a claudicaiei intermitente din
arterita aterosclerotic periferic.

O modalitate frecvent este debutul prin astenie marcat, chiar adinamia aprut brusc.

ocul cardiogen, edemul pulmonar acut i insuficiena cardiac, apar frecvent n infarcte
miocardice cu debut nedureros. In absena durerii, pot apare semne neurologice nespecifice
(astenie, ameeal, scurte pierderi de cunotin, dispneia ca expresie a insuficienei cardiace).

Alteori infarctul debuteaz sub forma unui accident vascular cerebral.

Cnd apare, durerea este atipic, are caracter de jen sau disconfort, alteori este intricat, n
special coronaro-osteo-articular, sau are localizare epigastric (C. Bogdan).

2
Mai frecvent dect durerea este dispneea, care de obiceinu este paroxistic.

Se pot ntlni i infarcte cu simptomatologie cerebral: confuzie acut, disartrie, agitaie


psihomotorie, vertije i chiar com. Simptomele de mprumut cerebrale, digestive (dup mese
copioase), sau din teritoriul arterelor periferice, se datoresc insuficienei circulatorii din
teritoriul respectiv. Alteori poate apare un infarct cu debut de insuficienta renal. Mortalitatea
n infarctul miocardic acut la vrstnic, se datorete insuficienei cardiace, rupturii de miocard,
blocului A - V, ocului cardiogen i edemului pulmonar acut. Mortalitatea este mai mare la
femei dup 60 de ani n special n primele 7 zile de la debut.

Principii de tratament:

Tratamentul vizeaz trei elemente majore: repausul la pat, combaterea durerii i tratamentul
anticoagulant.

=Combaterea durerii, prima msur terapeutic se realizeaz cu Mialgin (100 mg i.m.sau i.v.),
iar n cazul unor dureri severe Morfin .

=Oxigenul, pe sond nazal sau masc,este necesar n toat perioada dureroas i n formele
nsoite de oc sau E.P.A.

= Repausul la pat este obligatoriu n toate formele. Deoarece evoluia este imprevizibil,
repausul trebuie realizat n spital, de preferin n uniti de terapie intensiv pentru
monitorizarea n primele ore i zile (2 - 3), repausul va fi absolut, nsoit de administrarea de
sedative (barbiturice,Diazepam) i alimentaie hidro-zaharat (sucuri de fructe, compoturi,
ceai slab, lapte diluat cuap).

Progresiv, dieta va fi completat, n sptmna a patra revenind la regimul normal(hipocaloric,


srac n lipide i sare).

Constipaia va fi combtut prin clisme i laxative.

Micrile active ale membrelor sunt permise dup 24 - 48 de ore, iar ederea pe marginea
patului,alimentarea la pat i toaleta, dup 7-l4 zile.

=Tratamentul trombolitic este tratamentul de baza si trebuie administrat in primele 6 ore de la


debutul durerii.Se folosesc :Streptokinaza, Urokinaza, etc.

=Tratamentul anticoagulant se face cu Heparin - 300 - 400 g/24 de ore, la 6 ore sau n
perfuzie , urmat dup 3-4 zile de Trombostop, sub controlul timpului de protrombin.

3
Medicaia coronarodilatatoare, oral sau parenteral, este indicat .

=Tratamentul complicaiilor comport combaterea ocului cardiogen cu Izoproterenol


(Isuprel), 2 zile, i.v. sau n perfuzie, Noradrenalin (1-2 fiole, 4 mg, n perfuzie), hemisuccinat
dehidrocartizon (500 mg i.v.), oxigen pe sond nazal; de asemenea, se aplic tratamentul
insuficienei cardiace cu Lanatosid-C, Chinidin, Procainamid i tulburrilor de
conducere(Atropin, Alupent, , Prednison, hemisuccinat de hidrocortizon), dup caz.

=Tratamentul de fond este cel al anginei pectorale.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA LA VARSTNIC

Definiie: hipertensiunea arterial e un sindrom caracterizat prin creterea presiunii arteriale


sistolice i a celei diastolice peste valorile normale. Se consider valori normale pentru
presiunea arteriala maxim pana la 140-145 mm Hg, iar pentru minim pana la 90 mm Hg.

Clasificare: n funcie de etiologie se deosebesc:

A)Hipertensiunea arterial esenial sau primara, n care nu se poate evidenia o cauz


organic i

B)Hipertensiunea arteriala secundar , n care este dovedit cauza. Se deosebesc:

- HTA de cauza renala determinata de diverse boli renale(ex.rinchi polichistic, hidronefroza,


stenoza de artera renala, etc.

- HTA de cauza endocrina: feocromoctom, sindrom Cushing, etc.

-HTA de cauza cardio-vasculara: coarctatia de aorta,etc.

- HTA de cauza neurologica: encefalite, tumori cerebrale,etc.

- HTA de origine medicamentoasa: ex. Abuz de contraceptive orale, etc.

Tratamentul in cazul formelor secundare de HTA ,se adreseaza in primul rand cauzei.

4
Forme de HTA la varstnic:

O anchet epidemiologic din U.S.A. (1974), arat c majoritatea femeilor i brbailor


vrstnici, au presiunea sistolic superioar valorii de 160 mm Hg, i cea diasolic inferioar
valorii de 100 mm Hg. De aici s-a impus termenul de hipertensiunea arterial sistolic.

Hipertensiunea la vrstnici crete la femei cu precdere. La btrni se ntlnete obinuit


hipertensiunea arterial sistolic, dar se ntlnesc i forme eseniale hipertensiumea arteriala
sistolo-diastolica .

Cu naintarea n vrst, crete frecvena hipertensiunii sistolice. Atunci cnd este prezent
hipertensiunea esenial(sistolo-diastolic), debutul afectiunii a avut loc in perioada de adult.

Hipertensiunea este principalul factor de risc la vrstnic, crescnd incidena accidentelor


vasculare cerebrale i coronariene.

Caracteristicile HTA la varstnic:

= HTA esenial, nu este caracteristic vrstnicului, ia apare n cursul vrstei tinere sau adulte
i evolueaz la btrni cu unele caractere clinice speciale. Este o hipertensiune sistolo-
diastolic, cu o evoluie mai blnd, cu gravitate moderat. Formele maligne sunt foarte rare.
De obicei hipertensiunea se nsoete de ateroscleroz.

= Hipertensiunea arterial sistolic, este adevrata hipertensiunea geriatric. Tensiunea


arterial diastolic este de multe ori normal sau puin crescut. Se asociaz leziunilor difuze
de arterioscleroz. Apar frecvent accidente coronariene i cerebrale. Evoluia este benign.

= Hipertensiunea arterial secundar sau simptomatic, se ntlnete extrem de rar la vrstnic.


O excepie o constituie forma mixt, cu component renovascular (plci ateromatoase n
arterele renale) i hipertensiunea de origine renal parenchimatoas (pielonefrita i
glomerulonefrita reprezint 50% din cazuri).

Simptomatologie

Simptomatologia la vrstnic a hipertensiunii arteriale, are unele particulariti:

- uneori se ntlnesc cazuri cu valori tensionale crescute, fr semne clinice

- simptomatologia este de obicei nezgomotoas.

- apar frecvent simptome nespecifice (cefalee, vertije, palpitaii, tulburri de vedere, nicturie)

5
- apar adeseori simptome de suferin cardiac: dispnee de efort, disconfort toracic, palpitaii,
galop.

- la vrstnicii dup 70 de ani, apar semne de insuficien circulatorie cerebral: insomnii,


agitaie, dezorientare.

Explorari paraclinice: Semnificative sunt: ex. de laborator, examenul fundului de ochi,


radiografia toracica(calcificrile crjei aortice), EKG, etc.

Complicaiile sunt cardiace, cerebrale i renale, i in de modificrile aterosclerotice.

Principii de tratament:

Se urmrete scderea valorilor tensionale n limite normale.

Tratamentul corect reduce proporia apariiei infarctului miocardic, a insuficienei cardiace i


accidentelor vasculare cerebrale.

Nu se prescrie un regim desodat strict, sever.

Se urmrete scderea progresiv ponderat(unde este cazul).

Tratamentul trebuie s fie blnd i continuu, urmrind scderea treptat a valorilor tensionale.

Se ncepe tratamentul cu diuretice, n doze mici i blnde (furosemidul se prescrie numai n


situaii particulare). Ulterior se pot asocia,tot n doze mici, medicamente hipotensoare din alte
clase: betablocante(dac nu sunt contraindicate), blocanti de calciu(Nifedipina), inhibitori ai
enzimei de conversie(Captopril, Enalepril), etc.

HIPOTENSIUNEA ARTERIAL ORTOSTATICA

Definitie: Prin hipotensiune arterial ortostatica se nelege scderea presiunii arteriale


sistolice cu mai mult de 20 mm Hg, n trecerea de la decubit la ortostatism.

Frecvena crete cu vrsta.

Nu este o boal, este un sindrom. Se nsoete de astenie psihofizic, palpitaii, vertije,


sincope, cderi, pierderi de cunotin.

Este datorat tulburrilor de reglare neurohormonale a tensiunii arteriale.

6
Se descrie o form idiopatic i una secundar (arterioscleroza cerebral,neuropatia diabetic
sau etilic).

In hipotensiunea ortostatica pacientii sunt sfatuiti sa nu se ridice brusc sau sa nu stea prea
mult timp in picioare. De asemenea, medicatia hipotensoare trebuie atent monitorizata.
O forma particulara de hipotensiune ce poate fi intalnita la varstnici este hipotensiunea
arterial postprandiala. In cazul hipotensiunii postprandiale, corpul nu se poate adapta la
scaderea tensiunii din timpul mesei. Cauza hipotensiunii postprandiale ar fi redistribuirea
fluxului sanguin la nivelul tubului digestiv, in detrimentul celorlalte teritorii. Din acest motiv,
apare starea de somnolenta, oboseala, incapacitatea de concentrare dupa masa.

7
Oncologie

CANCERUL BRONHOPULMONAR

Definiie: cancerul bronhopulmonar este o tumoare malign, cu punct de plecare bronic.

Etiopatogenie: constituie una din cele mai frecvente localizri, fiind depit ca frecven doar
de cancerul gastric (20% din totalitatea tumorilor maligne).

Apare predominant la brbai (de 8 - 10 ori mai des dect la femei), n special dup 40 de ani.

Etiologia nu este cunoscut, dar exist unele cauze favorizante:

- fumatul - dup unele statistici boala aprnd de 17 ori mai frecvent la cei care fumeaz peste
20 igarete pe zi dect la nefumtori

- substanele radioactive,

- gudronul,

- procesele inflamatorii cronice pulmonare.

Anatomie patologic: tumoarea este localizat mai frecvent n plmnul drept, n bronhiile
mari i lobii superiori. Odat constituit, formaiunea tumoral proemin n bronhie, pe care o
obstrueaza.

Simptomatologie: simptomele cancerului bronhopulmonar, att de debut, ct i cele trzii,


sunt n raport cu reaciile pe care le produce tumoarea la nivelul bronhiei (dilataie, obstrucie,
infecie) i la nivelul parenchimului pulmonar (atelectazie).

Unele infecii pulmonare (pneumonie, abces pulmonar) pot domina tabloul clinic i masca
neoplasmul (cancerul). De aceea, orice infecie pulmonar persistent, recidivant sau rebel
la tratament, la un bolnav - de obicei brbat - peste 40 de ani, trebuie s sugereze i existena
unui cancer pulmonar.

Debutul este de obicei insidios, manifestndu-se prin tuse precoce, continu, rebel la
tratament, expectoraie mucoas sau mucopurulent, uneori cu striuri de snge, alteori
hemoptizii abundente, dispnee, dureri toracice, la nceput surde, mai trziu intense i
continue.

Debutul poate fi i acut, de tip pneumonie sau cu aspect de abces pulmonar.

8
Se cunoate i un debut tardiv, n perioada de metastazare, printr-un tablou de sindrom
paraneoplazic: tulburri de tip reumatismal (artralgii, degete hipocratice), neurologic
(polinevrite), endocrin (acromegalie).

Forma hilar (2/3 din cazuri) are simptomatologie bogat, n special bronitic (respiraie
dificil, uiertoare - Wheesing), dar nespecific i periferic; mult vreme asimptomatic, cu
manifestri numai radiologice.

In perioada de stare se intensific simptomele funcionale de debut (tusea, expectoraia,


durerea toracic) i apar semne generale (paloare, oboseal, pierdere n greutate, inapeten,
febr). Mult vreme starea general se menine bun.

Semnele fizice apar trziu i se datoreaza obstruciei bronice, interesrii pleurei, infectrii
teritoriului pulmonar din jur, compresiunii unor formaiuni vecine sau metastazelor.

Paraclinic

Semnele radiologice constau de obicei n: opacitate hilar, imagine de atelectazie lobar sau
zonal i opacitate rotund n plin parenchim.

Bronhoscopia este examenul fundamental, care evideniaz modificrile mucoasei bronice i


leziunea endobronic (tumoarea sau stenoza) i care permite aspirarea unor fragmente
tumorale sau a secreiei bronice, n vederea examenului histologic.

Examenul CT si RMN ajuta la stdializarea afectiunii prin punerea in evidenta a eventulelor


afectari ganglionare sau a metastazelor la distanta.

Semnele de laborator:

Examenul citologic al secreiei bronice - unul dintre cele mai importante examene, permite
cercetarea celulelor neoplazice n sput, prin recoltarea sputei 3 zile consecutiv (eventual
repetare);acest examen permite diagnosticul n 80 - 90% din cazuri, cu 1 - 5 ani nainte ca
neoplasmul s devin evideniabil cu ajutorul metodelor clasice;

V.S.H. este aproape totdeauna accelerat, indiferent de gradul febrei.

Evoluie: diagnosticul se precizeaz de obicei trziu, cnd tratamentul este inoperant.


Gravitatea rezult i din faptul c faza silenioas dureaz 5 -6 ani, iar cea de laten clinic, 2-
3ani. Cnd diagnosticul s-a stabilit, evoluia este n general rapid, bolnavii sucombnd n
maximum doi ani de la precizarea acestuia.

9
Complicaiile sunt numeroase, ele precipit evoluia bolii, mrind suferinele bolnavilor:

-procese inflamatorii sau supurative (pneumonii, bronhopneumonie, abces pulmonar, dilataie


a bronhiilor etc.);

-procese pleurale (serofibrinoase sau hemoragice);

- compresiuni ale organelor din mediastin prin adenopatie;

- prinderi ale ganglionilor axilari i supraclaviculari i metastaze la distan (cerebrale, osoase,


hepatice etc.).

Moartea se produce prin caexie, hemoptizie masiv, asfixie etc.

Forme clinice mai importante:

- forma apical (sindromul Pancoast-Tobias), cu bombarea fosei superclaviculare, dureri


insuportabile i semne neurologice;

- form hilar (central);

- cancerul pulmonar scundar este un cancer metastatic, cu punct de plecare din prostat, sn,
uter, tiroid, rinichi, stomac, colon, rect. Spre deosebire de cancerul primitiv, realizeaz o
imagine radiologic nodular, de obicei multipl, uneori miliar. Simptomatologia pulmonar
este mult vreme mut, metastazele fiind localizate la periferia plmnilor, dominnd semnele
localizrii primitive (prostat, sn, uter etc.). Deznodmntul fatal, survine mai repede dect n
cancerul primitiv.

Diagnosticul se bazeaz pe apariia insidioas, la un individ de obicei dup 40 de ani, mai ales
mare fumtor, a unor simptome funcionale nesemnificative prin ele nsele (tuse,
expectoraie, dispnee, hemoptizii), dar rebele la tratament i persistente. Aceeai semnificaie
trebuie acordat unor pneumonii i pleurezii rezistente la tratament sau recidivante.

Diagnosticul se precizeaz prin examen clinic, radiologic, bronhoscopie, biopsie i examenul


microscopic al sputei.

Exist deci 4 metode de depistare n stadii precoce: clinic (cu atenie la pneumoniile care se
repet n acelai lob, la stri febrile neexplicate i V.S.H. crescut), radiologic, endoscopic i
citodiagnostic, viznd sputa.

Prognosticul este fatal. Profilaxia presupune lupta mpotriva fumatului, a polurii atmosferice,

10
supravegherea condiiilor de lucru n industriile care folosesc substane cancerigene, aciuni de
depistare precoce radiologic n mas, tratamentul intens i precoce al tuturor infeciilor
bronice.

Tratamentul

1.Tratamentul chirurgical este singurul eficace (lobectomii).Se poate aplica doar cand este
descoperit in stadiile precoce. Majoritatea bolnavilor ajung ns prea trziu la intervenia
chirurgical.

2.Tratamentul medical este indicat n formele inoperabile din cauza metastazelor, vrstei
naintate, a complicaiilor etc. Se folosesc:

radioterapia,
cobaltoterapia,
citostatice (Clafen, Endoxan, Gi-rostan), sub controlul hemoleucogramei; antibiotice
pentru combaterea infeciilor;
tratament simptomatic dup caz: calmante ale tusei, hemostatice, analgetice (Algocalmin,
Antidoren, Mialgin), vitamine, oxigen etc

11