LISTA DE VERIFICACIN PRE-OPERACIONAL DE OPERADORES , VEHICULOS Y EQUIPOS MOVILES

EMPRESA: .. TIPO DE VEHICULO / EQUIPO: .......... PLACA / PATENTE: ..

FECHA:.../../... TURNO: Nombre del Conductor: ... REGISTRO: ....

AUTO-EVALUACION DEL OPERADOR INSPECCION DE NIVELES DE FLUIDOS

N ESTADO FSICO DEL OPERADOR SI NO N INSPECCION DE NIVELES Bien Mal N/A OBSERVACIN
1.- He descansado lo suficiente y me encuentro en condiciones apropiadas para operar el equipo. 1.- Aceite de motor
2.- Me siento en buenas condiciones fsicas y no tengo ninguna dolencia o enfermedad que me impida 2.- Liquido de freno
operar el equipo en forma segura. 3.- Lquido de direccin .
3.- No he tomado medicamentos o si los estoy tomando han sido recetados por un mdico quien me ha 4.- Liquido de embrague
asegurado que no son impedimento para operar un equipo de forma segura. 5.- Agua de limpia-parabrizas ..
4.- Me encuentro emocional y personalmente en buenas condiciones para poder concentrarme en la 6.- Agua de radiador .
operacin segura de este equipo.
5.- Estoy conciente de la responsabilidad que significa operar este equipo, sin poner en riesgo mi
ELEMENTOS NO CRTICOS NO IMPIDE EL FUNCIONAMIENTO Y OPERACIN DEL VEHCULO
integridad, la de mis compaeros ni el patrimonio de la empresa. N ELEMENTOS NO CRTICOS Bien Mal N/A OBSERVACIN
Si algunas de las respuestas anteriores fue "NO", contacte de inmediato a su supervisor para analizar la 1.- Estado general de la carrocera..
situacin y tomar una buena decisin, antes de operar el equipo. 2.- Orden y aseo

ELEMENTOS CRTICOS QUE IMPIDEN EL FUNCIONAMIENTO Y OPERACIN DEL VEHCULO 3.- Estado de lunas

N ELEMENTOS CRTICOS Bien Mal N/A OBSERVACIN 4.- Limpieza de lunas.

1.- Frenos ... 5.- Estado de la llanta de repuesto
2.- Neumticos ............. 6.- Estado de la gata hidralica ...
3.- Fijacin tuercas de las llantas . 7.- Estado de la llave de rueda..
4.- Direccin 8.- Elementos de emergencia (botiqun, tringulo, extintor)
5.- Luces anteriores y direccionales 9.- Radio de comunicacin ...
6.- Luces posteriores .....
PLANES DE ACCION REFERIDA A LAS OBSERVACIONES
7.- Bocina y alarma de retroceso
7.- Espejo retrovisor (interior y exterior) .... N ACCIN CORRECTIVA OT FECHA DE CUMPLIMIENTO FECHA DE CORRECCIN

8.- Circulina...
9.- Prtiga..
10.- Cinturones de seguridad....
11.- Tacos o cuas .......
12.- Conos de seguridad ........