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Nota

La medicina es una ciencia en continuo cambio. A medida que se hacen nuevas


investigaciones y que la experiencia clnica se ampla, y a pesar de nuestras adver-
tencias alarmadas de que estamos llegando al n de la era de los antibiticos, la
incidencia de bacterias resistentes sigue elevndose. Las proporciones de Strepto-
coccus pneumoniae resistente a la penicilina, de Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina adquirida en el hospital (MRSA) y las cepas de Enterococcus resistente
a la vancomicina (VRE) siguen aumentando. MRSA adquirida en la comunidad
(MRSAc) hoy en da es comn en todo el mundo. Acinetobacter y Pseudomo-
nas multirresistentes son realidades diarias en muchos de nuestros hospitales. La
prensa ahora est alertando al pblico en general sobre la existencia de hospita-
les sucios. Como nunca antes, es fundamental que los profesionales del cuidado
de la salud entiendan los principios de la terapia antiinfecciosa apropiada y
el uso prudente de agentes antiinfecciosos. stos deben reservarse para infec-
ciones tratables, no usarse para calmar al paciente o a su familia. Con mucha fre-
cuencia, los pacientes con infecciones virales, en quienes no se garantiza la terapia
antiinfecciosa, llegan al consultorio del mdico esperando que se les trate con un
antibitico. Tambin los trabajadores del rubro de la salud suelen recetar antibi-
ticos a menudo para cumplir con esas expectativas. Los mdicos sin conocimiento
de los principios de microbiologa utilizan agentes antiinfecciosos de la misma
forma que usaran medicamentos ms convencionales, como agentes antiina-
matorios, medicamentos antihipertensivos y para padecimientos cardacos. Usan
uno o dos antibiticos de amplio espectro para tratar a todos los pacientes.

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a LANGE medical book

Enfermedades infecciosas
Segunda edicin

FREDERICK S. SOUTHWICK, M.D.


Profesor de Medicina
Jefe de Enfermedades Infecciosas
Vicepresidente de Medicina
University of Florida College of Medicine
Gainesville, Florida

Traduccin:
Diana Guadalupe Pineda Snchez

MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA


MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO

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Director editorial: Javier de Len Fraga
Editor sponsor: Gabriel Romero Hernndez
Correccin de estilo: Eloy Pineda Rojas
Composicin y formacin: Servicios editoriales 6Ns S.A. de C.V.

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn
cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de
dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin
embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra
persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en
ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que
con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera
particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener
certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomen-
dada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a
frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar infor-
macin sobre los valores normales.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra
por cualquier medio sin autorizacin escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS 2009 respecto a la primera edicin en espaol por,


McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegacin lvaro Obregn
C.P. 01376, Mxico, D.F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Nm. 736

ISBN 13: 978-970-10-7023-9

Translated from the second English edition of:


Infectious diseases. A clinical short course
Copyright 2008, by The McGraw-Hill Companies, Inc.
All Rights Reserved
ISBN 13: 978-0-07-1477222

1234567890 0876543219
Impreso en Mxico Printed in Mexico

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Dedicatoria

Para mi madre y mi padre, para Ann y Wayne Southwick y para mi hermosa esposa,
Kathie Southwick por todo su afectuoso apoyo.

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Contenido
Las lminas a color se encuentran entre las pginas 180 y 181.

Colaboradores viii
Prefacio ix
Agradecimientos xi

1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA 1
2 SNDROME SPTICO 57
3 EL PACIENTE FEBRIL 66
4 INFECCIONES PULMONARES 79
5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ 120
6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 139
7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES 167
8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES 190
9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL STD 231
10 INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDO BLANDO 256
11 OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE LAS ARTICULACIONES PROSTTICAS,
INFECCIONES DE PIE DIABTICO Y ARTRITIS SPTICA 273
12 INFECCIONES PARASITARIAS 288
13 INFECCIONES ZOONTICAS 322
14 BIOTERRORISMO 349
15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO 365
16 INFECCIONES EN EL HUSPED INMUNODEFICIENTE 384
17 INFECCIN POR VIH 396

ndice alfabtico 435

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Colaboradores

Bernard Hirschel, M.D. Frederick S. Southwick, M.D.


Profesor de medicina Profesor de medicina
Divisin de enfermedades infecciosas Jefe de enfermedades infecciosas
Universidad de Ginebra Vicepresidente de medicina
Ginebra, Suiza University of Florida College of Medicine
Gainesville, Florida
P. Daniel Lew, M.D.
Profesor de medicina y jefe de enfermedades Sankar Swaminathan, M.D.
infecciosas Profesor asociado de medicina
Universidad de Ginebra Divisin de enfermedades infecciosas
Ginebra, Suiza University of Florida College of Medicine
Gainesville, Florida
Reuben Ramphal, M.D.
Profesor de medicina
Divisin de enfermedades infecciosas
University of Florida College of Medicine
Gainesville, Florida

viii

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Prefacio

EL FINAL DE LA ERA CARACTERSTICAS DE LA SEGUNDA


DE LOS ANTIBITICOS? EDICIN
Las revistas Time y Newsweek han anunciado el Fin de la era Esta es la segunda edicin de un libro de texto ideado como
de los antibiticos. Haciendo eco a las preocupaciones de un curso de 30 das diseado para proporcionar bases sli-
muchos expertos en enfermedades infecciosas y en polticas das sobre los principios de las enfermedades infecciosas cl-
de salud. El reportaje de The Chicago Tribune sobre Hospi- nicas. Se ha creado un compendio conciso de este campo
tales insalubres advierte que el uso excesivo de antibiticos tan importante que permite a un mdico, un estudiante de
est produciendo grmenes resistentes a los medicamentos medicina, una enfermera practicante y un asistente de mdico
que se estn propagando de los hospitales a la comuni- entender, diagnosticar y tratar enfermedades infecciosas
dad en ndices sin precedentes. Los enterococos resisten- comunes.
tes a la vancomicina (VRE) y Staphylococcus aureus resistente Al parecer, llegar a dominar el campo de las enfermeda-
a la meticilina (MRSA) hoy en da suelen encontrarse en des infecciosas es una tarea abrumadora, muchos libros de
los pacientes hospitalizados y, hay un nuevo Staphylococcus texto del campo tienen ms de mil pginas. Nuestro obje-
aureus adquirido en la comunidad resistente a la meticilina tivo ha sido hacer de esta tarea algo fcil y que se disfrute.
(cMRSA) muy virulento, que est infectando a atletas de Al indicar el nmero de das que deben ser destinados al
preparatoria y universidad. La tuberculosis ampliamente estudio de cada captulo, hemos creado un horario para
resistente a medicamentos (XDR-TB) ha tenido como completar cada tema. Al dar un pequeo paso a la vez, una
resultado casi 100% de mortalidad en una epidemia en tarea que parece difcil puede realizarse de forma ms fcil.
Sudfrica. Las enfermedades infecciosas recin descubier- El libro se ha acortado para que sea posible completarlo en
tas, como el SARS, la gripe aviar, la ehrlichia, la enferme- 30 das. Esto se hizo posible creando una variedad amplia
dad de Lyme y la encefalitis del Nilo del Oeste estn sur- de cuadros en donde se resumen los mtodos de la valora-
giendo como amenazas a nuestro bienestar. La malaria sigue cin clnica, de las dosis de los agentes antiinfecciosos y las
siendo una de las principales causas de muerte en muchos toxicidades de los medicamentos; no es obligatorio memo-
lugares del mundo. El ataque bioterrorista de 2001 en Esta- rizar la informacin, pero s es necesario consultarla cuando
dos Unidos que despleg esporas de ntrax por medio del se atiende a los pacientes.
correo ilustra la necesidad crtica de que los profesionales Los captulos estn organizados por sistemas de rga-
del rubro de la salud reconozcan las manifestaciones de este nos, siempre que es posible, porque sta es la forma en que
patgeno casi olvidado y de otros que pueden usarse como los mdicos se enfrentan a las enfermedades infecciosas. Al
armas de destruccin masiva. La epidemia del SIDA sigue igual que en la edicin anterior, las preguntas gua inician
teniendo consecuencias devastadoras en el sur de frica y cada captulo para motivar al lector a buscar informacin
se est propagando a un ndice alarmante en Asia y la anti- a medida que va leyendo el texto. La posible gravedad de
gua Unin Sovitica. Las cepas del VIH resistentes a la tera- cada enfermedad se valora para dar al mdico inexperto
pia antirretroviral estn aumentando en Estados Unidos y un sentido de la velocidad con que debe iniciarse el trata-
Europa. Ahora se est conrmando que enfermedades que miento. Se incluyen los temas clave en reas sombreadas
se consideraban con etiologas no infecciosas tienen orge- para destacar la informacin ms importante a saber por
nes microbianos. Las enfermedades infecciosas estn resur- el mdico al manejar cada infeccin. Tambin se incluyen
giendo como una de las principales prioridades en todo el diagramas simples donde se resumen los tratamientos, ade-
mundo, y para cumplir con las necesidades del siglo xxi, los ms de los principios de la patognesis. Todos los cap-
profesionales del cuidado de la salud deben contar con cono- tulos se han actualizado para reflejar el tratamiento y las
cimientos slidos sobre las enfermedades infecciosas clnicas. guas diagnsticas actuales de la Infectious Disease Society of

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x / PREFACIO

America (IDSA) y se han incluido referencias actualizadas infecciones. Creemos rmemente que slo mediante una
al nal de cada captulo. El objetivo es mejorar la com- campaa educativa, coordinada para ensear los principios
prensin que logran los profesionales del cuidado de la de las enfermedades infecciosas, y el uso prudente de los
salud sobre las enfermedades infecciosas, adems de pro- agentes que las combaten podemos evitar el Fin de la era
porcionarles los mtodos ms recientes en el manejo de las de los antibiticos.

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Agradecimientos

Agradezco al doctor Morton Swartz, quien fue el primero diantes de medicina de la University of Florida que me pro-
en inspirar mi inters hacia las enfermedades infecciosas. porcionaron retroalimentacin til sobre la primera edi-
Tambin estar siempre agradecido con los doctores James cin. Sus comentarios han guiado muchas de las mejoras
McGuigan y Tom Stossel por ser mis mentores a lo largo en la segunda edicin.
de mi carrera. Gracias a mis colaboradores, los doctores Expreso un agradecimiento especial a James Shanahan,
P. Daniel Lew, Reuben Ramphal, Sankar Swaminathan y de McGraw-Hill, quien ha sido mi caja de resonancia a
Bernard Hirschel por sus aportaciones tan adecuadas y bien lo largo del proceso de redaccin, fundamental para hacer
escritas. El doctor Hirschel y yo agradecemos a los doctores de esta segunda edicin una publicacin de la serie Lange.
Markus Flepp, Vronique Schier y Rainer Weber su apoyo Por ltimo, reconozco el excelente trabajo de ilustracin de
en las secciones del captulo 17. Gracias a los muchos estu- Roger Hoover.

Frederick Southwick

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Terapia antiinfecciosa 1
Tiempo recomendado para completarse: 3 das

Frederick Southwick, M.D.

PREGUNTAS GUA
1. Nos encontramos en el final de la era de los antibi- 5. El tratamiento antibitico siempre es el mejor curso
ticos? de accin?
2. Por qu de pronto estn apareciendo supermicro- 6. Un antibitico cura todas las infecciones?
bios en nuestros hospitales? 7. Cules son las estrategias del uso ptimo de los
3. Cmo se vuelven resistentes las bacterias a los anti- antibiticos?
biticos? 8. Cmo se distingue una colonizacin de una infec-
4. Cmo se puede evitar la seleccin continua de cin y por qu es importante esta distincin?
microorganismos altamente resistentes?

A pesar de las advertencias extremas de que estamos lle- los antihipertensivos y los cardacos. Usan uno o dos anti-
gando al nal de la era de los antibiticos, la incidencia biticos de espectro amplio para tratar a todos los pacientes
de bacterias resistentes a los mismos sigue elevndose. Las que se sospecha padecen infecciones.
proporciones de Streptococcus pneumoniae resistentes a Muchos antibiticos de espectro amplio pueden tratar
la penicilina, del Staphylococcus aureus a la meticilina con- de forma efectiva casi todas las infecciones bacterianas,
trada en hospitales (MRSA) y de cepas de Enterococcus a la sin necesidad de un diagnstico causante especco. Sin
vancomicina (VRE) siguen en aumento. La MRSA con- embargo, su uso excesivo y emprico ha tenido como resul-
trada en la comunidad (cMRSA) ahora es comn en todo tado la seleccin de patgenos muy resistentes. No se reco-
el mundo. Acinetobacter y Pseudomonas multirresistentes mienda un mtodo simplista para la terapia antiinfecciosa,
son realidades de todos los das en muchos de nuestros y se ha probado que el establecimiento de una serie de
hospitales. La prensa est alertando al pblico en general reglas simples jas sobre el uso de estos agentes es daino
de la existencia de hospitales sucios. Es importante que para los pacientes. Este mtodo ignora la asombrosa adap-
los profesionales mdicos entiendan los principios de tabilidad de bacterias, hongos y virus. No es coincidencia
la terapia antiinfecciosa apropiada y el uso prudente de los que estas formas de vida ms primitivas hayan sobrevivido
agentes antiinfecciosos, los cuales necesitan reservarse para por millones de aos, mucho ms que la raza humana.
las infecciones tratables; no deben usarse para calmar al Las reglas para el uso de la terapia antiinfecciosa son
paciente o a su familia. dinmicas y deben tomar en cuenta la capacidad de pat-
Muchas veces los pacientes con infecciones virales, que genos para adaptarse a las presiones selectivas que ejerce el
no necesitan una terapia antiinfecciosa, llegan al consul- uso excesivo de agentes antibiticos, antifungicidas y anti-
torio del mdico esperando ser tratados con antibiticos, virales. Los das del mtodo de la escopeta para tratar las
los trabajadores del sector salud los recetan con mucha enfermedades infecciosas deben terminar, o ms pacientes
frecuencia para cumplir con tales expectativas. se infectarn con microorganismos multirresistentes que
Los mdicos sin conocimiento de los principios de la no pueden tratarse. Slo mediante el uso prudente de la
microbiologa utilizan agentes antiinfecciosos ms que terapia antiinfecciosa podemos esperar que se retrase el
medicamentos convencionales como los antiinamatorios, nal de la era antibitica.

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2 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

pilosidad
PUNTOS CLAVE
Conjugacin
Sobre la terapia antiinfecciosa plsmido

1. Con mucha frecuencia se recetan antibiticos para


cumplir con las expectativas del paciente en lugar
de hacerlo para tratar una infeccin bacteriana
real.
DNA de
2. Un solo antibitico no puede cumplir con todas las Transduccin bacterifago
necesidades de las enfermedades infecciosas.
3. Los mdicos ignoran la asombrosa adaptabilidad
de bacterias, hongos y virus que amenazan a su
paciente.
4. La terapia antiinfecciosa es dinmica y requiere un
entendimiento bsico de la microbiologa.
Bacterias Bacterias
5. El mtodo de la escopeta para tratar las enferme-
donadoras receptoras
dades infecciosas debe terminar o es probable que,
en verdad, experimentemos el final de la era de los
DNA
antibiticos.
Transformacin desnudo

Donador desintegrado Bacteria


RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS por lisina receptora

MODIFICACIONES GENTICAS Figura 1.1. Mecanismos por los cuales


QUE LLEVAN A LA RESISTENCIA las bacterias transfieren genes de resistencia
ANTIMICROBIANA antibitica.
Para entender porqu los antibiticos deben usarse con
prudencia, es necesario que el mdico entienda cmo se
adaptan las bacterias a su ambiente. Es posible que se desa- segunda y sirve como puente para la transferencia del
rrolle una mutacin de punto en su DNA cuando se repli- DNA del donador a la bacteria receptora para volverla
can, la cual ocurre en el ambiente natural pero no ofrece resistente.
ventajas para la supervivencia a menos que las bacterias 2. Transduccin. Los bacterifagos son segmentos de
se coloquen bajo presiones selectivas. En el caso de una DNA cubiertos de protenas que se pegan a la pared
mutacin que vuelve resistente a un antibitico especco, bacteriana e inyectan DNA en un proceso llamado
la exposicin al mismo le permite al clon crecer, mientras transduccin. Estas partculas infecciosas pueden
que el resto muere sin poder competir por nutrientes. transferir genes de resistencia a varias bacterias.
Por tanto, la cepa resistente se vuelve la flora bacteriana 3. Transformacin. La bacteria donadora tambin puede
dominante. liberar segmentos lineales de DNA cromosmico, que
Adems de las mutaciones puntuales, las bacterias pue- es absorbido ms adelante por la bacteria receptora e
den usar tres mecanismos principales para transferir mate- incorporado al genoma del receptor. A este proceso se le
rial gentico: denomina transformacin, y al DNA desnudo capaz
1. Conjugacin. Con frecuencia las bacterias contienen de incorporarse en el genoma de la bacteria receptora
estructuras de DNA circulares y de doble hlice llamadas se le llama transposn (gura 1.1). La transformacin
plsmidos, las cuales yacen fuera del genoma bacteriano natural ocurre con mayor frecuencia en las especies
(figura 1.1), con carga de genes de resistencia (R) que, Streptococcus, Haemophilus y Neisseria. Los transposo-
a travs de un mecanismo llamado conjugacin, pue- nes pueden transferir varios genes de resistencia anti-
den transferirse de una bacteria a otra. El plsmido se bitica en un solo evento y se ha demostrado que son
codifica para la formacin de una pilosidad en la super- responsables de los altos niveles de resistencia a la van-
ficie externa de la bacteria donadora, que se pega a una comicina en los enterococos.

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RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS / 3

enlace amida en el anillo -lactmico. La actividad de trans-


PUNTOS CLAVE ferencia ocurre, sobre todo, mediante plsmidos y transpo-
sones.
Sobre la resistencia a los antibiticos Existen varias clases de -lactamasas, algunas tienen
preferencia por romper los enlaces de las penicilinas; otras,
1. Las bacterias pueden modificar rpidamente su com- por destruir cefalosporinas especcas o la carbenicilina.
posicin gentica por medio de Las de espectro extendido (ESBL) destruyen fcilmente
a) mutacin puntual. casi todas las cefalosporinas. Otra clase es resistente al cla-
b) transferencia de DNA por conjugacin de pls- vulanato, un agente que se agrega a numerosos antibiti-
midos. cos para inhibir la actividad de sta. Algunas bacterias son
c) transferencia de DNA por transduccin de bacte- capaces de producir -lactamasas llamadas carbapenema-
rifagos. sas, que desactivan al imipenem y al meropenem.
d) transferencia de DNA por transformacin de trans- Los bacilos gramnegativos producen un espectro ms
posones. amplio de -lactamasas que los microorganismos gramposi-
2. La capacidad de las bacterias para compartir DNA
tivos y, por tanto, las infecciones surgen con ms frecuencia
proporciona una ventaja para la supervivencia, por- en pacientes tratados por perodos prolongados con antibi-
que les permite adaptarse rpidamente a la exposi- ticos de amplio espectro. En algunos casos, la actividad de
cin a los antibiticos. la -lactamasa es baja antes de que la bacteria se exponga a
3. Entre las modificaciones bioqumicas que llevan a la
los antibiticos; sin embargo, despus de la exposicin, se
resistencia antibitica se incluyen induce su actividad. Enterobacter es un excelente ejemplo,
en una prueba inicial, esta bacteria gramnegativa parece sen-
a) la degradacin o modificacin del antibitico.
sible a las cefalosporinas; despus del tratamiento con stas, la
b) la reduccin de la concentracin de antibitico bac- actividad de la -lactamasa aumenta, se desarrolla resistencia
teriano al inhibir la entrada o por bombas de eflujo. y la infeccin del paciente reincide. Por esta razn, no son
c) la modificacin del blanco del antibitico recomendables las cefalosporinas de tercera generacin para
4. Bajo la presin de seleccin de los antibiticos, la pre- las infecciones graves con Enterobacter.
gunta no es si las bacterias tomarn el control, sino
cundo lo harn. OTRAS MODIFICACIONES ENZIMTICAS DE LOS ANTIBITICOS
La eritromicina se desactiva con facilidad mediante una
esterasa que hidroliza el anillo de lactona del antibitico,
misma que ha sido identicada en Escherichia coli. Se han
Por tanto, las bacterias poseen varias formas de transfe- descubierto otras enzimas desactivantes de eritromicina
rir su DNA y comparten con promiscuidad su informacin mediadas por plsmidos en las especies de Streptococcus
gentica. Esta abundancia proporciona una ventaja para la y S. aureus. El cloranfenicol se desactiva por medio de la
supervivencia al permitirles adaptarse muy rpidamente a cloranfenicol acetiltransferasa, aislada de bacterias gram-
su ambiente. positivas y gramnegativas; los aminoglucsidos mediante
las acetiltransferasas; tambin las bacterias por medio de la
fosforilacin y la adenilacin.
MECANISMOS BIOQUMICOS Estas enzimas de resistencia se encuentran en muchas
PARA LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA cepas gramnegativas y se detectan en mayor medida en
Para cules protenas codican estos genes resistentes y enterococos, S. aureus y S. epidermis.
cmo trabajan stas?
Los mecanismos mediante los cuales las bacterias resis- Reduccin de la concentracin
ten los antibiticos se clasican en tres grupos principales: de antibitico bacteriano
Degradacin o modicacin del antibitico INTERFERENCIA CON LA ENTRADA DE ANTIBITICO
Reduccin de la concentracin del antibitico bacteriano
Para que un antibitico funcione, debe tener la capacidad
Modicacin del blanco del antibitico. de penetrar la bacteria y llegar a su blanco bioqumico.
Las bacterias gramnegativas contienen una capa externa
Degradacin o modificacin del antibitico formada por lpidos que impide la penetracin de reacti-
vos hidroflicos (como casi todos los antibiticos). El paso
-LACTAMASAS de antibiticos hidroflicos se facilita con la presencia de
Muchas bacterias sintetizan una o ms enzimas llamadas porinas (pequeos canales en las paredes celulares de las
-lactamasas, que desactivan los antibiticos rompiendo el bacterias gramnegativas que permiten el paso de molculas

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4 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

cargadas). Las mutaciones que llevan a la prdida de pori- de adenina en el RNA ribosmico bacteriano, inhibiendo
nas pueden reducir la penetracin de antibiticos y llevar la unin antibitica al ribosoma. La resistencia ribosmica
a la resistencia antibitica. a la gentamicina, la tobramicina y la amikacina es menos
comn debido a que estos aminoglucsidos tienen muchos
PRODUCCIN DE LAS BOMBAS DE EFLUJO sitios de unin en el ribosoma bacteriano y requieren varias
Se han descubierto transposones que decodican para una mutaciones bacterianas antes de que se bloquee su unin.
bomba dependiente de energa que pueden bombear acti-
vamente tetraciclina fuera de las bacterias. Se ha observado CONCLUSIONES
un eujo activo de antibiticos en muchas bacterias ent-
ricas gramnegativas, este mecanismo se usa para resistir el Las bacterias pueden transferir fcilmente genes de resistencia
tratamiento antibitico con tetraciclina, macrlidos y uoro- antibitica. Las bacterias tienen varios mecanismos para des-
quinolona. S. aureus, S. epidermis, S. pyogenes, estreptococos truir antibiticos, reducir la concentracin de antibiticos e
grupo B y S. pneumoniae tambin pueden utilizar bombas de interferir con la unin de stos. Bajo las presiones selectivas
eujo dependientes de energa, para resistir los antibiticos. del tratamiento antibitico prolongado, la pregunta no es si
la bacteria resistente tomar el control sino cundo lo har.
Modificacin del blanco del antibitico
ALTERACIONES DE LOS PRECURSORES DE LA PARED CELULAR
Son la base para el VRE. La unin de vancomicina y tei- DOSIFICACIN DE AGENTES
coplanina requiere que la d-alanina-d-alanina est al nal ANTIINFECCIOSOS
de los precursores de peptidoglucano de la pared celular de
las bacterias grampositivas. Las cepas resistentes de Entero-
coccus faecium y Enterococcus faecalis contienen el plsmido Entre las caractersticas que deben tomarse en cuenta cuando
vanA, que codica una protena que sintetiza d-alanina-d- se administran antibiticos se incluyen la absorcin (si se
lactato en lugar de d-alanina-d-alanina al nal del precur- manejan antibiticos orales), el volumen de distribucin,
sor de peptidoglucano. La prdida de la d-alanina terminal el metabolismo y la excrecin. Estos factores determinan la
reduce marcadamente la unin de vancomicina y teicopla- dosis de cada medicamento y el intervalo en su administra-
nina, lo que permite que la bacteria mutante sobreviva y cin. Para quitar efectivamente la infeccin bacteriana, es
crezca en presencia de estos antibiticos. necesario mantener los niveles en sangre del antibitico por
arriba de la concentracin inhibitoria mnima (MIC) por un
CAMBIOS EN LAS ENZIMAS BLANCO perodo signicativo. Para cada patgeno, la MIC se deter-
Las penicilinas y las cefalosporinas se enlazan a protenas mina diluyendo de manera serial el antibitico en un medio
especcas llamadas protenas de unin de penicilina (PBP) lquido que contenga 104 bacterias por mililitro. Los tubos
en la pared celular bacteriana. S. pneumoniae resistente a la vacunados se incuban durante la noche hasta que el extracto
penicilina muestra cantidades reducidas de PBP o PBP que sin antibitico agregado se vuelve turbio o nublado, como
unen la penicilina con menor anidad, o ambas. La unin resultado del crecimiento bacteriano. La concentracin ms
menor de penicilina reduce la capacidad del antibitico baja de antibitico que evita el crecimiento bacteriano activo
para matar las bacterias blanco. (es decir, mantiene limpio el medio lquido) constituye la
La base para la resistencia antibitica en el MRSA es MIC (gura 1.2). Entonces los analizadores automatizados
producto de PBP de baja anidad codicados por el gen pueden determinar rpidamente los patgenos individuales
mecA. Las mutaciones en las enzimas blanco dihidropte- y la MIC para varios antibiticos, y estos datos sirven para
roato sintetasa y dihidrofolato reductasa provocan resisten- guiar la eleccin de antibiticos por parte del mdico.
cia a la sulfonamida y al trimetoprim, respectivamente. Las La concentracin media del bactericida se determina
mutaciones simples de aminocidos que alteran la funcin tomando cada tubo limpio y vacunando una lmina de
de la DNAgirasa puede tener como resultado la resistencia medio slido con la solucin. Luego se entuban las lminas
a las uoroquinolonas. para permitir que se formen colonias. La concentracin ms
baja de antibitico que bloquea todo el crecimiento de bac-
ALTERACIONES EN EL SITIO DE UNIN RIBOSMICA terias (es decir, evita el crecimiento de colonias en el medio
Las tetraciclinas, los macrlidos, las lincosamidas y los slido) representa la concentracin media del bactericida.
aminoglucsidos actan unindose a los ribosomas bac- La cura exitosa de una infeccin depende de varios facto-
terianos e interrumpiendo su funcin (consltense las res relacionados con el husped, adems de la concentracin
descripciones de los antibiticos individuales en pginas del antibitico en sangre. Sin embargo, los investigadores
posteriores de este captulo). Cierto nmero de genes de han intentado predecir el xito del tratamiento diagramando
resistencia codican enzimas que desmetilan los residuos los niveles de antibitico en sangre contra el tiempo. Se eva-

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DOSIFICACIN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS / 5

MIC y MBC no tienen ms benecio que facilitar la penetracin hacia


4
Vacnense todos los tubos con 10 bacterias, sitios menos permeables del cuerpo.
incbense a 38C 12 horas A diferencia de los antibiticos -lactmicos, los aminoglu-
Turbio Limpio csidos y las uoroquinolonas muestran una muerte depen-
diente de la concentracin. Los estudios in vitro demuestran
que estos antibiticos presentan una mayor mortandad cuanto
mayores sean las concentraciones que exceden la MIC. Los
niveles pico elevados de estos antibiticos pueden ser ms
efectivos que los bajos para curar infecciones. Por tanto, para
el tratamiento con aminoglucsidos y uoroquinolonas la
Cmx/MIC y el AUC/MIC son ms tiles para maximizar
la efectividad. En el tratamiento de las bacterias gramnega-
tivas, se ha sugerido que los aminoglucsidos alcanzan una
Concentracin inhibitoria mnima (MIC) = 2 g/ml efectividad mxima cuando la Cmx/MIC es de 10 a 12.
En el caso de las uoroquinolonas, se obtienen mejores resul-
Crecimiento No hay crecimiento
tados en la neumona adquirida en la comunidad cuando el
Despus tmese AUC/MIC es >34. Para evitar el desarrollo de resistencia a la
una muestra de cada uoroquinolona en S. pneumoniae, los estudios in vitro han
tubo limpio y vacnese
una lmina de cultivo. sugerido que el AUC/MIC debe ser >50. Para P. aeruginosa,
Incbese a 38C 12 h 2 g/ml 3 g/ml 4 g/ml se requiere un AUC/MIC >200.
Los estudios in vitro tambin demuestran que los ami-
Concentracin media del bactericida (MBC) = 3 g/ml
noglucsidos y las uoroquinolonas muestran un efecto
Figura 1.2. Comprensin de la concentracin inhibito- posantibitico: cuando se retira el antibitico, se presenta
ria mnima y la concentracin bactericida mnima. un retraso en la recuperacin del crecimiento bacteriano.
Las bacterias gramnegativas muestran un retraso de 2 a 6
horas en la recuperacin de crecimiento activo despus de
lan tres parmetros (gura 1.3): el tiempo por arriba de la los aminoglucsidos y las uoroquinolonas, pero no mues-
MIC (T>MIC), proporcin entre la concentracin pico de tran retraso despus de penicilinas y cefalosporinas. Sin
antibitico y la MIC (Cmx/MIC) y la proporcin entre el embargo, estas ltimas suelen provocar un retraso de 2 horas
rea bajo la curva (AUC) y la MIC (AUC/MIC). en la recuperacin de microorganismos grampositivos. Los
Los ndices de cura para los antibiticos -lactmicos
se maximizan al mantener los niveles en sangre por arriba
de la MIC durante >50% del tiempo. Las concentraciones
pico tienen menos importancia para estos antibiticos, y PUNTOS CLAVE
las concentraciones en sangre 8 veces por arriba de la MIC
Sobre las dosis de antibiticos

Pico
1. La absorcin, el volumen de distribucin, el metabo-
lismo y la excrecin afectan los niveles de antibiticos
en sangre.
Concentracin del medicamento

2. La concentracin inhibitoria media es til para guiar


rea bajo la eleccin del antibitico.
la curva
3. Para maximizar el xito con los antibiticos -lactmi-
cos, los niveles de antibitico en sangre deben estar
por arriba de la MIC por al menos 50% del tiempo
(T>MIC>50%).
4. Para maximizar el xito con aminoglucsidos y fluo-
Tiempo por arriba
roquinolonas se recomienda una concentracin pico
de la MIC alta, una Cmx/MIC y el ndice AUC/MIC elevado.
Administracin 5. An falta probarse la importancia clnica de la muerte
de medicamento
dependiente de la concentracin y el efecto posanti-
bitico para los aminoglucsidos y las fluoroquinolo-
Tiempo (h) nas mediante ensayos clnicos.
Figura 1.3. La farmacocintica de un antibitico tpico.

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6 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

investigadores sugieren que los antibiticos con efecto El paciente tiene una infeccin
signicativo posterior a los antibiticos deben adminis- bacteriana? Los glbulos blancos
trarse con menos frecuencia; los que no presentan efecto con valoracin diferencial de la
posantibitico deben administrarse por medio de infu- gravedad de la enfermedad
sin constante. Aunque estos efectos in vitro sugieren cier-
tos mtodos teraputicos, se debe recordar que la muerte No,
dependiente de la concentracin y el efecto posantibitico S observar de cerca
son fenmenos in vitro y las estrategias de tratamiento basa- Obtener cultivos.
das en estos efectos no han sido respaldadas por medio de
los ensayos clnicos controlados en humanos.
Obtener cultivos, Si el paciente
incluidos los empeora clnicamente
ESTRATEGIAS BSICAS de sangre
PARA LA TERAPIA ANTIBITICA
La eleccin de antibiticos debe hacerse con todo cuidado.
Un mtodo lgico paso a paso es de ayuda (gura 1.4). Decidir el sitio
probable de la
1. Decidir si el paciente tiene una infeccin bacteriana infeccin e iniciar
la terapia emprica
Una de las pruebas que se ha usado tradicionalmente para
diferenciar una infeccin bacteriana sistmica aguda de una
enfermedad viral es el conteo de glbulos blancos perif- A los 3 das
ricos. En pacientes con infecciones bacterianas sistmicas Revisar el cultivo y
graves, el conteo de glbulos blancos perifricos puede estar los resultados de
elevado y mostrar un porcentaje mayor de neutrlos. En la tincin de Gram
ocasiones, se observan neutrlos menos maduros, como
las formas de banda y, con menos frecuencia, metamieloci-
tos en el frotis de sangre perifrica. Casi ninguna infeccin Positivo o tincin de Gram
viral induce una respuesta neutrla. Las infecciones vira- Negativo o
consistente con la infeccin
les, sobre todo las debidas al virus Epstein-Barr, inducen colonizacin
Revisar las sensibilidades y el perfil de
un aumento de linfocitos o monocitos (o ambos) y tal vez Regresar a la
antibiticos (del menor espectro y el
induzcan la formacin de monocitos atpicos. Por desgracia, parte de arriba
menor nmero de medicamentos posible)
el conteo de glbulos blancos perifricos es slo una directriz
vaga, a la que le faltan sensibilidad y especicidad. Hace Figura 1.4. Algoritmo para el uso inicial de la terapia
poco, se ha descubierto que la concentracin de procalci- antiinfecciosa.
tonina en sangre es una prueba ms precisa para diferenciar
las infecciones bacterianas de las virales. Como respuesta a la
infeccin bacteriana, muchos rganos del cuerpo se sinteti-
zan y liberan este precursor de la calcitonina en la sangre; la y Proteus. El tratamiento antibitico necesita cubrir estos
produccin de interfern como respuesta a la infeccin viral posibles patgenos. En los captulos posteriores se revi-
inhibe la sntesis de calcitonina. La prueba de procalcitonina san los patgenos que suelen relacionarse con infecciones
en sangre tambin puede tener valor pronstico, porque los en sitios anatmicos especcos y la cobertura antibitica
niveles de procalcitonina en sangre son muy elevados en la recomendada para estos patgenos.
septicemia grave (consltese el captulo 2).
3. Estar consciente de los patrones de susceptibilidad
2. Realizar una estimacin estadstica razonable antibitica en su hospital y comunidad
con respecto a los posibles patgenos
En los pacientes que desarrollan infecciones mientras estn
Con base en los sntomas y signos del paciente, adems en el hospital (infeccin intrahospitalaria), la terapia
de las pruebas de laboratorio, con frecuencia se puede emprica debe tomar en consideracin los patrones de sus-
determinar el sitio anatmico de la posible infeccin. Por ceptibilidad antibitica de la ora relacionados con el hos-
ejemplo, el ardor al orinar, relacionado con la piuria en pital y el piso donde se enferm el paciente. Muchos hos-
los anlisis de orina, sugiere una infeccin en el tracto uri- pitales tienen una alta incidencia de MRSA y, por tanto, el
nario. Los microorganismos que producen una infeccin tratamiento antibitico emprico por una posible infeccin
sin complicaciones del tracto urinario suelen surgir de la estaloccica debe incluir vancomicina, dependiendo de
ora intestinal. Entre stos se incluyen E. coli, Klebsiella los resultados de los cultivos. Otros hospitales tienen un

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DOSIFICACIN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS / 7

porcentaje elevado de cepas de Pseudomonas que son resis- e. Gravedad de la enfermedad del paciente. El paciente
tentes a la gentamicina, lo que elimina este antibitico gravemente enfermo con toxicidad e hipotensin requiere
como opcin en el tratamiento emprico de la septicemia antibiticos de amplio espectro; por lo general, bastar
gramnegativa. En muchas comunidades, individuos que con observar al paciente que slo tiene una nueva fiebre
nunca han sido hospitalizados se estn presentando con sin otras quejas sistmicas graves, sin usar antibiticos.
infecciones de tejidos blandos provocadas por cMRSA, y
los mdicos de estas comunidades deben ajustar su selec- 6. Usar la menor cantidad de medicamentos posible
cin antibitica emprica (consltese el Captulo 10). a. Muchos medicamentos pueden llevar al antagonismo
en lugar de la sinergia. Se ha demostrado que algunos
4. Tomar en consideracin el tratamiento antibitico regmenes, como el de penicilina y un aminoglucsido
previo para Enterococcus, producen sinergia (es decir, los efectos
La asombrosa adaptabilidad de las bacterias hace que resulte combinados son mayores de lo que sugerira la simple
muy probable que un nuevo patgeno sea resistente a los adicin de la concentracin media del bactericida de
antibiticos administrados previamente. Si el surgimiento los dos agentes). En otras instancias, ciertas combina-
de una infeccin es precedido por un intervalo signicativo ciones han probado ser antagnicas. El uso de rifampi-
en que no se administraron antibiticos, es probable que la cina combinado con oxacilina es antagnica en algunas
ora residente haya recolonizado con ora menos resistente. cepas de S. aureus, por ejemplo. No se han estudiado
Sin embargo, el restablecimiento de la ora normal llega a por completo muchos regmenes de combinacin, y con
tomar semanas, y es probable que los pacientes en el hospital frecuencia no es aplicable la suposicin de que cuantos
se recolonicen con ora hospitalaria muy resistente. ms antibiticos se administren mayor ser su poder.
b. El uso de mltiples antibiticos aumenta el riesgo de
5. Tomar en consideracin los factores importantes reacciones adversas. Las alergias a medicamentes son
del husped comunes. Cuando el paciente que est tomando ms de
un antibitico desarrolla una reaccin alrgica, todos los
a. Penetracin en el sitio de la infeccin. Por ejemplo, antibiticos se vuelven posibles agresores, y estos agentes
no debe tratarse a los pacientes que presentan menin- ya no pueden usarse. En algunas instancias, la terapia de
gitis bacteriana con antibiticos que no puedan cruzar combinacin puede aumentar el riesgo de toxicidad. Por
la barrera sangre-cerebro (algunos ejemplos son las ejemplo, la combinacin de gentamicina y vancomicina
cefalosporinas de primera generacin, gentamicina y aumenta el riesgo de nefrotoxicidad.
clindamicina).
c. Con frecuencia el uso de varios antibiticos aumenta
b. Conteo de glbulos blancos perifricos. Los pacien- los costos y el riesgo de errores de administracin.
tes con neutropenia tienen un ndice alto de mortali- La administracin de dos o ms antibiticos intra-
dad por septicemia. Se recomienda el tratamiento con venosos requiere mltiples depsitos, vas y bombas
antibitico de amplio espectro, con dosis intravenosas intravenosas. Las enfermeras y los farmaclogos deben
elevadas, como terapia emprica para estos pacientes. suministrar cada dosis antibitica, lo que eleva los cos-
c. Edad y enfermedades presentes (insuficiencias hep- tos de trabajo. Cuantos ms medicamentos reciba el
tica y renal). Los pacientes ancianos tienden a metabo- paciente, mayor ser la probabilidad de un error en
lizar y excretar ms lentamente los antibiticos; por lo la administracin. El uso de dos o ms medicamentos
que suelen necesitarse intervalos ms largos entre dosis. suele elevar los costos de adquisicin.
Por lo general, deben evitarse los agentes con toxicidad d. El uso de mltiples antibiticos aumenta el riesgo
significativa (como los aminoglucsidos) en los pacien- de infeccin con microorganismos altamente resis-
tes de edad avanzada, porque presentan mayor toxici- tentes. El uso prolongado de cobertura con antibiti-
dad. Hay que evitar o reducir los antibiticos que se cos de amplio espectro aumenta el riesgo de infeccin
metabolizan principalmente en el hgado, sobre todo con MRSA, VRE, bacilos y hongos gramnegativos
en pacientes con cirrosis significativa. En los pacientes multirresistentes. Cuando se usan varios antibiti-
con insuficiencia renal significativa, deben modificarse cos, aumenta el espectro de las bacterias muertas. El
las dosis de antibiticos. hecho de matar a la mayor parte de la flora normal
d. Duracin de la hospitalizacin. Los pacientes que en la faringe y el tracto gastrointestinal es daino para
apenas van llegando al hospital tienden a ser coloniza- el husped. La flora normal compite por nutrientes,
dos con patgenos adquiridos en la comunidad; quienes ocupa sitios de unin que de otra forma podran ser
han estado en el hospital por perodos prolongados y usados por las bacterias patgenas y produce agen-
que han recibido muchas tandas de antibiticos tien- tes que inhiben el crecimiento de competidores. La
den a ser colonizados por bacterias y hongos muy resis- prdida de la flora normal permite que los patgenos
tentes. resistentes crezcan en exceso.

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8 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.1. Clasificacin de los antibiticos por espectro de actividad


Estrecho Moderadamente amplio Amplio Muy amplio
Penicilina Ampicilina Ampicilina-sulbactam Ticarcilina-clavulanato
Oxacilina/nafcilina Ticarcilina Amoxicilina-clavulanato Piperacilina-tazobactam
Cefazolina Piperacilina Ceftriaxona Cefepima
Cefalexina/cefradina Cefoxitina Cefotaxima Imipenem
Aztreonam Cefotetn Ceftizoxima Meropenem
Aminoglucsidos Cefuroxima-acetilo Ceftazidima Ertapenem
Vancomicina Cefaclor Cefixima Gatifloxacino
Macrlidos Ciprofloxacino Cefpodoxima Moxifloxacino
Clindamicina Azitromicina Tetraciclina Tigeciclina
Linezolida Claritromicina Doxiciclina
Quinupristina/dalfopristina Talitromicina Cloranfenicol
Daptomicina Trimetoprim-sulfametoxazol Levofloxacino
Metronidazol

7. Cambiar a una cobertura con antibiticos de menor 8. Si todo sigue igual, eljase el medicamento
espectro en un perodo de 3 das ms econmico
(Cuadro 1.1, gura 1.5.) En un perodo de 3 das despus Como se analiza en los captulos posteriores, con frecuencia
de la administracin de antibiticos, los cultivos secuencia- puede usarse ms de un rgimen antibitico para tratar con
les de la ora oral revelan que las cantidades y los tipos de xito una infeccin especca. Dadas las potentes fuerzas
bacterias empiezan a cambiar de manera signicativa. La
ora normal muere y los bastoncillos gramnegativos, los
cocos grampositivos y los hongos empiezan a predominar. PUNTOS CLAVE
Cuanto ms rpido puedan discontinuarse las presiones
selectivas de cobertura de antibitico de amplio espectro, Sobre los pasos que se requieren para disear
menor ser el riesgo de seleccin para los patgenos alta- un rgimen antibitico
mente resistentes. La cobertura amplia es razonable como
terapia emprica inicial hasta que los cultivos estn dispo-
1. Valorar la probabilidad de infeccin bacteriana. (Se
nibles. Por lo general, para el tercer da el laboratorio de deben evitar los antibiticos en las infecciones virales.)
microbiologa suele identicar al patgeno o los patgenos,
2. Estar familiarizado con los principales patgenos res-
y se puede iniciar un rgimen con un antibitico especco
ponsables de las infecciones en cada sitio anatmico.
de menor espectro. A pesar de la disponibilidad de los
resultados de los cultivos, con gran frecuencia los clnicos 3. Estar familiarizado con la flora bacteriana en el hospi-
continan con el mismo rgimen emprico de antibitico tal y la comunidad.
de amplio espectro, y este comportamiento es un factor 4. Tomar en cuenta el tratamiento antibitico previo.
crtico para explicar las infecciones posteriores con super- 5. Tomar en cuenta los factores especficos del husped
microorganismos altamente resistentes. En la gura 1.5 se (edad, estado inmunolgico, funcin heptica y renal,
ilustra grcamente el espectro de antibiticos disponibles, duracin de la hospitalizacin, gravedad de la enfer-
como una gua para la eleccin de antibitico. medad).
Obedecer la regla de los tres das. La continuacin con 6. Usar el menor nmero y espectro de antibiticos
posible.
antibiticos de amplio espectro despus de 3 das modica
de manera importante la ora del residente del husped y 7. Cambiar a un rgimen de antibitico de menor espec-
selecciona los microorganismos resistentes. Despus de 3 das, tro basndose en los resultados del cultivo.
hgase un perl de cobertura de antibiticos. sense anti- 8. Tomar en cuenta los costos de adquisicin, junto con los
biticos de menor espectro para tratar patgenos especcos relacionados con los posibles elementos de toxicidad.
identicados con el cultivo y la tincin de Gram.

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B. frg Otros Strep. Strep. MSSA MRSA MRSE Enterococos Listeria Legionella H. Influenza N. mening. N. gonococc. Proteus E. Coli Klebsiella Enterobacter Morganella Salmon. Shigella Pseudomonas Citro. freundi Acinetobacter Aeromonas Stenotropo. Serratia
anaerobios pneumo faecalis faecium
penicilina
ampicilina
sulbactam-ampicilina
oxa./nafcilina
ticar.-clavulanato
pip.-tazobactam
cefazolina
cefoxitina/cefotetn
ceftriaxona/cefotaxima
cefepima
aztreonam
imipenem
meropenem
ertapenem
gentamicina
tobramicina
amikacina
ciprofloxacino
levofloxacino
gatifloxacino
moxifloxacino
eritromicina
azitromicina
claritromicina
talitromicina
tetraciclina
doxiciclina
tigeciclina
clindamicina

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cloranfenicol
vancomicina
daptomicina
linezolida
quinupristina/dalfopristina
metronidazol
trimetoprim-sulfa.

Espacio en blanco = no se recomienda


Gris claro = <30% de susceptibilidad
Gris oscuro = 30 a 60% de susceptibilidad
Negro = 61 a 95% de susceptibilidad

Figura 1.5. Antibiograma de todos los antibiticos importantes.


DOSIFICACIN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS
/ 9
10 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

econmicas que dirigen la medicina hoy en da, el mdico El caso 1.1 representa un ejemplo tpico del mal uso de
debe considerar el costo de la terapia siempre que le sea los antibiticos. La terapia inicial para una probable neu-
posible. Con demasiada frecuencia, se elijen los antibi- mona por S. aureus temprana fue apropiada y el paciente
ticos nuevos y ms caros en lugar de los genricos ms respondi (se resolvi la ebre, la produccin de esputo se
antiguos que son igualmente efectivos. En este libro, con la redujo, desaparecieron los cocos grampositivos de la tin-
revisin de cada antibitico especco se trata de clasicar cin de Gram y ya no creci S. aureus en el cultivo). Sin
el rango de costo de los mismos para ayudar al mdico a embargo, debido a que el cultivo de esputo fue positivo
tomar decisiones efectivas en cuanto al costo. para E. coli resistente, el mdico cambi a un antibitico de
Sin embargo, al evaluar el costo, tambin es importante espectro ms amplio. La decisin correcta hubiera sido
el factor de toxicidad. Por ejemplo, el costo de adquisicin continuar con la cefazolina.
de la gentamicina es bajo, pero cuando se monitorea el Uno de los problemas ms difciles y confusos para
nivel en sangre, el requisito de seguir de cerca el nitrgeno muchos mdicos es la interpretacin de los resultados de
de urea sangunea y la creatinina en sangre y la posibi- los cultivos. Los cultivos de heridas y los de esputo suelen
lidad de una estada hospitalaria extendida debido a la malinterpretarse. Una vez que se ha iniciado la adminis-
nefrotoxicidad son factores que deben tomarse en cuenta tracin de antibiticos a un paciente, la ora bacteriana
en la ecuacin de costos, por lo que la gentamicina no en la piel, la boca y el esputo cambiarn. A menudo, estos
suele ser conveniente en cuanto al aspecto econmico. nuevos microorganismos no invaden al husped, sino que
Obedecer la regla de los tres das. La continuacin con slo representan nueva ora que ha colonizado estos sitios
antibiticos de amplio espectro despus de 3 das modica de anatmicos. Con mucha frecuencia, los mdicos tratan
manera importante la ora normal y selecciona los microor- de erradicar la nueva ora aadiendo antibiticos nue-
ganismos resistentes. Despus de 3 das, depure los antibiti- vos y ms poderosos. El resultado de esta estrategia es la
cos. Use antibiticos de menor espectro para tratar patgenos seleccin de microorganismos que son multirresistentes.
especcos identicados con el cultivo y la tincin de Gram. El resultado puede ser la seleccin de una bacteria que es
resistente a todos los antibiticos.
No existe ningn mtodo denitivo para diferenciar
COMPARACIN ENTRE COLONIZACIN entre la colonizacin y la infeccin real. Sin embargo,
E INFECCIN muchos hallazgos clnicos son tiles para guiar al mdico.
La evidencia que apoya el surgimiento de una nueva infec-
cin incluye una nueva ebre o un cambio en el patrn
CASO 1.1 febril, un aumento en el conteo perifrico de glbulos
blancos con un aumento en el porcentaje de PMN y formas
Despus de un accidente automovilstico, se admite a un de banda (cambio izquierdo), un aumento en el nmero de
hombre de 40 aos de edad en la unidad de cuidados
intensivos con cuatro costillas fracturadas y una contusin
pulmonar grave en el lado derecho. Las radiografas torci-
cas (CXR) demuestran una infiltracin en el lbulo inferior PUNTOS CLAVE
derecho. Debido al estado mental deprimido, este hombre
requiere apoyo espiratorio. Sobre la diferenciacin entre colonizacin e infeccin
Inicialmente, la tincin de Gram del esputo demostr
pocos leucocitos polimorfonucleares (PMN) y no mostraba
1. El crecimiento de microorganismos resistentes es la
microorganismos. Al tercer da en el hospital, este paciente
regla en el paciente bajo antibiticos.
desarroll una fiebre de 39.5C, y su conteo perifrico de gl-
bulos blancos aument de 8 000 a 17 500 (80% PMN, 15% 2. Slo deben cambiarse los antibiticos cuando hay
formas de banda). Una nueva CXR demostr una extensin evidencia de una nueva infeccin.
del infiltrado del lbulo inferior derecho. La tincin de Gram 3. La evidencia de una nueva superinfeccin incluye
del esputo revel PMN abundantes y de 20 a 30 cocos gram- a) nueva fiebre o empeoramiento del patrn febril,
positivos en racimos por campo de gran aumento. Su cultivo b) aumento en el conteo de leucocitos perifricos
de esputo mostr S. aureus sensible a la meticilina. Se inici la con un desplazamiento a la izquierda,
administracin de cefazolina intravenosa (1.5 g cada 8 horas).
c) aumento del exudado inflamatorio en el sitio ori-
La fiebre del paciente se redujo y las secreciones del tubo endo-
ginal de la infeccin,
traqueal disminuyeron en los siguientes das. En el cuarto da,
se obtuvo otra muestra de esputo. La tincin de Gram revel d) aumento de los leucocitos polimorfonucleares en
un nmero moderado de PMN y ningn microorganismo; sin la tincin de Gram y
embargo, en el cultivo creci E. coli resistente a la cefazolina. El e) correlacin entre la morfologa bacteriana y el cul-
mdico cambi el antibitico a cefepima intravenosa. tivo en la tincin de Gram.

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 11

PMN en la tincin de Gram relacionado con el predomi- de actividad, las indicaciones de tratamiento, la farmacoci-
nio de bacterias que son morfolgicamente consistentes con ntica, los regmenes de dosis y el costo. Aqu se cubren las
los resultados del cultivo. En ausencia de estos hallazgos, es indicaciones especcas para cada terapia antiinfecciosa. Se
ms probable que haya colonizacin, y debe continuarse el incluye un anlisis ms completo de los regmenes espec-
rgimen antibitico actual. cos en los captulos posteriores que cubren las infecciones
de sitios anatmicos especcos.
Al recetar un antibitico concreto, los mdicos deben
releer las secciones especcas relacionadas con la toxici-
AGENTES ANTIINFECCIOSOS dad, el espectro de actividad, la farmacocintica, la dosis y
el costo. Debido a que suelen introducirse nuevas terapias
ESPECFICOS antiinfecciosas, los mdicos deben aprovechar los dispo-
sitivos porttiles, de las bases de datos farmacolgicas en
ANTIBITICOS lnea y de los manuales antibiticos cuando recetan un
Antes de recetar un antibitico especco, los mdicos deben antibitico para proporcionar un tratamiento actualizado
tener la capacidad de responder las siguientes preguntas: (consltense la Lecturas sugeridas al nal de este captulo).
Cuando la opcin teraputica apropiada no es clara, se
Cmo mata o inhibe el antibitico el crecimiento bac- puede obtener entrenamiento durante el trabajo y soli-
teriano? citar una consulta con un especialista en enfermedades
Cules son las toxicidades del antibitico y cmo deben infecciosas. Los agentes antiinfecciosos suelen considerarse
monitorearse stas? seguros; sin embargo, las mltiples toxicidades posibles ya
Cmo se metaboliza el medicamento y cules son las reco- mencionadas, combinadas con la posibilidad de la selec-
mendaciones de dosis? Debe modicarse el horario de cin de microorganismos resistentes, destacan los peligros
dosis en los pacientes con disfuncin renal? de la prescripcin excesiva de antibiticos.
Cules son las indicaciones para el uso de cada antibitico
especco?
Qu tan amplio es el espectro antimicrobiano del anti-
Antibiticos -lactmicos
bitico? QUMICA Y MECANISMOS DE ACCIN
Cunto cuesta el antibitico?
Los antibiticos -lactmicos tienen una estructura central
Los mdicos deben estar familiarizados con las clases comn (gura 1.6) que consta de un anillo de -lactmicos
generales de antibiticos, con el mecanismo de accin de y uno de tiazolidina [tanto en las penicilinas como en las
stos y sus principales toxicidades. Las diferencias entre carbapenemas, gura 1.6A] o un anillo de -lactmicos y un
los antibiticos especcos en cada clase pueden ser suti- anillo de dihidrotiazina [en las cefalosporinas, gura 1.6B].
les, por lo que a menudo se requiere la experiencia de La cadena lateral pegada al anillo -lactmico (R1) determina
un especialista en enfermedades infecciosas para disear muchas de las caractersticas antibacterianas del antibitico
el rgimen antiinfeccioso ptimo. Ni el internista general especco, y la estructura de la cadena lateral pegada al ani-
ni el mdico en entrenamiento deben tratar de memorizar llo de dihidrotiazina (R2) determina la farmacocintica y el
toda la informacin especicada aqu; en cambio, deben metabolismo.
leer las pginas siguientes como una revisin general de las Los antibiticos -lactmicos se unen a varias PBP. stas
terapias antiinfecciosas. Se revisan la qumica, los meca- representan una familia de enzimas importantes para la sn-
nismos de accin, las toxicidades principales, el espectro tesis de la pared celular bacteriana, incluidas las carboxipep-

Penicilinasa Cefalosporinasas
A = anillo -lactmico
A = anillo de -lactamasa
B = anillo de tiazolidina B = anillo de dihidrotiazina

Figura 1.6. Estructura bsica de A las penicilinas y B las cefalosporinas.

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12 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

rpida. La inhibicin de esta transpeptidasa evita la vincu-


PUNTOS CLAVE lacin covalente de los peptidoglicanos de la pared celular,
lo que lleva a prdida de la integridad de la pared celular
Sobre los antibiticos -lactmicos bacteriana. Sin esta capa externa protectora, los contenidos
intracelulares hiperosmolares se inaman y ocurre lisis de
1. Las penicilinas, cefalosporinas y carbapenemas son la membrana celular bacteriana. La inhibicin de la PBP-
antibiticos -lactmicos: 3, la transpeptidasa y la transglicolasa que actan en la
a) Todas contiene un anillo -lactmico pared de la bacteria en divisin, produce la formacin de
b) Todas se unen e inhiben protenas de unin de cadenas lamentosas largas de bacterias que no se estn
penicilina, enzimas importantes para la relacin dividiendo, adems de muerte bacteriana. La inhibicin
covalente de los peptidoglucanos de la pared de otras PBP bloquea la sntesis de pared celular en otras
celular bacteriana. formas y activa la lisis bacteriana.
c) Todas requieren crecimiento bacteriano activo La actividad de los antibiticos -lactmicos requiere
para la accin bactericida. crecimiento bacteriano y sntesis activa de la pared celu-
d) Todas se antagonizan con antibiticos bacterios- lar. Por tanto, no se aniquilarn las bacterias en una fase
tticos. latente o esttica, pero las que se encuentran en una
fase activa de crecimiento se desintegran rpidamente por
medio de lisis. Los agentes bacteriostticos hacen ms
lento el crecimiento bacteriano y antagonizan los anti-
tidasas, endopeptidasas, transglucolasas y transpeptidasas. biticos -lactmicos y, por tanto, en casi todos los casos,
La fuerte unin a una PBP-1, una transpeptidasa de pared los antibiticos bacteriostticos no deben combinarse con
celular y la transglicolasa provocan una muerte bacteriana antibiticos -lactmicos.

Cuadro 1.2. Toxicidades de los antibiticos -lactmicos


Sntoma clnico Antibitico

Meropenem
Ceftriaxona

Aztreonam
Penicilinas

Cefazolina

Imipenem
Cefotetn

Cefepima

Erupcin alrgica en la piel


Anafilaxia
Stevens-Johnson
Convulsiones
Encefalopata a

Diarrea (Clostridium difficile)


Colelitiasis
Flebitis
Pruebas de laboratorio:
Coagulacin
Creatinina
Citopenias
Eosinofilia
AST/ALT
a
Se ha informado encefalopata relacionada con mioclono en pacientes de edad avanzada.
Negro = principal efecto secundario; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco usual;
blanco = no informado o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato aminotransferasa/alanina transaminasa.

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 13

TOXICIDAD Estados Unidos, las reacciones alrgicas inducidas por peni-


El cuadro 1.2 resume las toxicidades de los antibiticos cilina producen de 400 a 800 muertes anualmente. Debido
-lactmicos. al posible peligro, nunca deben administrarse antibiticos
Las reacciones de hipersensibilidad son los efectos secun- -lactmicos a los pacientes con antecedentes de reacciones
darios ms comunes relacionados con los antibiticos -lac- inmediatas de hipersensibilidad a la penicilina, incluidos
tmicos. Las penicilinas son los agentes que producen reac- una cefalosporina o carbapenema. Los niveles elevados de
ciones alrgicas con ms frecuencia, en ndices que van de anticuerpos antipenicilina de inmunoglobulina G pueden
0.7 a 10%. Las reacciones alrgicas a las cefalosporinas se han provocar enfermedad del suero, un sndrome que lleva a
reportando en 1 a 3% de los pacientes y se han reportado ebre, artritis y artralgias, urticaria y edema difuso.
porcentajes similares con las carbapenemas. Sin embargo, Otras toxicidades menos comunes estn relacionadas con
la incidencia de reacciones inmediatas graves de hipersensi- antibiticos -lactmicos individuales. Las penicilinas natura-
bilidad mediadas por inmunoglobulina E (IgE), es mucho les y el imipenem reducen el umbral de convulsin y pueden
menor con cefalosporinas que con penicilinas. De 1 a 7% de producir convulsiones del gran mal. La ceftriaxona se excreta
los pacientes con alergias a la penicilina tambin ha probado en concentraciones elevadas en la bilis y se puede cristalizar,
provocando sedimentos biliares y colecistitis. Los antibi-
ser alrgico a las cefalosporinas y las carbapenemas.
ticos que contienen un anillo especco de metiltiotetrazol
Las penicilinas son las ms alergnicas de los antibiticos
(cefamandol, cefoperazona, cefotetn) pueden inducir hipo-
-lactmicos, porque sus productos de degradacin, sobre
protrombinemia y, en combinacin con una mala nutricin,
todo el peniciloil y el cido penicilnico, pueden formar
puede aumentar el sangrado posoperatorio. La cefepima se
uniones amida con protenas en sangre. Los antgenos resul- ha relacionado con encefalopata y mioclono en individuos
tantes aumentan la probabilidad de una respuesta inmune de edad avanzada. Todos los antibiticos de espectro amplio
del husped. Los pacientes que han sido sensibilizados por aumentan el riesgo de colitis sudomembranosa (consltese el
la exposicin previa a la penicilina pueden desarrollar una captulo 8). En combinacin con aminoglucsidos, las cefa-
reaccin inmediata de hipersensibilidad mediada por IgE losporinas demuestran un aumento en la nefrotoxicidad.
que puede tener como resultado analaxia y urticaria. En

Penicilinas
En los cuadros 1.3 y 1.4, junto con la gura 1.5, se resu-
PUNTOS CLAVE men las caractersticas de las diversas penicilinas.
Las penicilinas tienen un espectro variable de actividad.
Sobre la toxicidad de los antibiticos -lactmicos Las penicilinas naturales tienen un espectro estrecho. Las
aminopenicilinas tienen un espectro intermedio y combi-
1. Las reacciones alrgicas representan la toxicidad ms nadas con los inhibidores de -lactamasa, las carboxi/urei-
comn y entre stas se incluyen reacciones retarda- dopenicilinas tienen un amplio espectro de actividad.
das e inmediatas de hipersensibilidad.
2. La alergia a las penicilinas (PCN) se observa en 1
a 10% de los pacientes; de 1 a 3% es alrgico a las
cefalosporinas y las carbapenemas. De 1 a 7% de los PUNTOS CLAVE
pacientes con alergia a la PCN tambin es alrgico a
las cefalosporinas y las carbapenemas. Sobre las penicilinas naturales
3. Las convulsiones se relacionan con las PCN y el imipe-
nem, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. 1. Vida media muy corta (15 a 30 minutos)
4. La ceftriaxona se excreta en la bilis y puede cristali- 2. Se excretan renalmente; deben ajustarse para la dis-
zarse para formar sedimentos biliares. funcin renal; el probenecid retrasa la excrecin.
5. Las cefalosporinas con anillos de metiltiotetrazol 3. Penetra las cavidades ms inflamadas del cuerpo.
(cefamandol, cefoperazona, moxalactam, cefotetn) 4. Espectro estrecho. Indicadas para Streptococcus pyo-
pueden interferir con la vitamina K y aumentar el genes, S. viridans Gp., flora oral, Clostridium perfringens,
tiempo de protrombina. Neisseria meningitidis, Pasteurella y espiroquetas.
6. La colitis seudomembranosa puede desarrollarse 5. Recomendable para S. punemoniae sensible a la peni-
como resultado del crecimiento excesivo de Clostri- cilina [sin embargo, ahora son frecuentes las cepas
dium difficile. resistentes a la penicilina (>30%)]; para las infecciones
7. A veces se presenta nefrotoxicidad cuando se dan provocadas por la flora oral; para Clostridium perfrin-
cefalosporinas en combinacin con aminoglucsidos. gens o las espiroquetas.

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14 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.3. Penicilinas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Dosis para eliminacin
Vida media reducida de creatinina
Antibitico (h) Dosis (ml/min) Costoa Espectro
Penicilinas naturales (PCN)
PCN G 0.5 2 a 4 106 U IV c/4 h <10: mitad de la dosis $ Estrecho
Procana PCN G 0.6 a 1.2 106 U IM c/24 h $ Estrecho
Benzatina PCN G 2.4 106 U IM semanales $ Estrecho
PCN V-K 0.5 250 a 500 mg PO c/6 a 8 h $ Estrecho
Aminopenicilinas
Ampicilina 1 Hasta 14 g IV diarios, 30 a 50; c/8 h <10: $ Moderado
dados c/4 a 6 h c/12 h
Amoxicilina 1 500 mg PO c/8 h u <10: c/24 h $ Moderado
875 mg c/12 h
Amoxicilina-clavulanato La misma que amoxicilina La misma que de la $$$$ Amplio
PO amoxicilina
Sulbactam-ampicilina 1 1.5 a 2 g c/6 h IV 30 a 50: c/8 h <10: c/12 h $$$$ Amplio
PCN resistentes a la penicilinasa
Oxacilina 0.5 1 a 2 g c/4 h IV Ninguna $ Estrecho
Nafcilina 0.5 0.5 a 2 g c/4 h IV Ninguna $$$$ Estrecho
Cloxacilina/dicloxacilina 0.5 0.25 a 1 g c/6 h Ninguna $ Estrecho
Carboxi/ureido PCN
Ticarcilina-clavulanato 1 3.1 g c/4 a 6 h IV 10 a 50: 3.1 g c/6 a 8 h $ Muy amplio
<10: 2 g c/12 h
Piperacilina-tazobactam 1 3.375 g c/6 h o 4.5 g c/8 h 10 a 50: 2.25 g c/6 h $$ Muy amplio
<10: 2.5 g c/8 h
a
Las preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 60; $$ = 61 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 140 a 180; $$$$$ = ms de 180; pre-
paraciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 40; $$ = 41 a 80; $$$ = 81 a 120; $$$$ = 121 a 160; $$$$$ 160.

PENICILINAS NATURALES niveles teraputicos suelen ser alcanzables en el lquido


Farmacocintica: los riones excretan rpidamente todas cefalorraqudeo.
las penicilinas naturales, lo que tiene como resultado Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento:
vidas medias muy cortas (cuadro 1.3). Como consecuen- la penicilina G (cuadro 1.4) sigue siendo el tratamiento a
cia, deben darse dosis frecuentes de penicilina, y stas elegir para S. pyogenes (estreptococo grupo A) y para el
deben ajustarse en los pacientes con disfuncin renal. grupo de S. viridans. Tambin sigue siendo el agente ms
El probenecid hace ms lenta la excrecin renal y puede efectivo para el tratamiento de las infecciones provocadas
usarse para mantener niveles ms altos en sangre. Depen- por ora oral. La penicilina G tambin se recomienda prin-
diendo del medicamento especco, las penicilinas pue- cipalmente para Clostridium perfringens, C. tetani, Erysipelo-
den darse intravenosa o intramuscularmente. Algunas thrix rhusiopathiae, Pasteurella multocida y espiroquetas que
penicilinas se han formulado para resistir la acidez del incluyen la slis y la Leptospira. Este antibitico tambin
estmago y se absorben de modo oral. Las penicilinas sigue siendo el ms recomendable para la terapia para S.
se distribuyen en el cuerpo y pueden penetrar las cavi- pneumoniae sensible a la penicilina (MIC <0.1 g/ml).
dades ms inamadas del cuerpo. Sin embargo, es mala Sin embargo, en muchas reas de Estados Unidos, ms de
su capacidad para atravesar la barrera sangre-cerebro en 30% de las cepas son moderadamente resistentes a la peni-
ausencia de inamacin. En presencia de inamacin, los cilina (MIC = 0.1-1 g/ml). En estos casos, puede usarse la

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 15

Cuadro 1.4. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las penicilinas


Carboxi/ureidopenicilinas,
Aminopenicilinas (con o Penicilina antiestafiloccica ms clavulanato
Penicilinas naturales (PCN) sin clavulanato) (nafcilina/oxacilina) o tazobactam
Streptococcus pyogenes Cubre los mismos microor- Espectro ms estrecho que el de Cubre los mismos micro-
S. pneumoniae (nmeros ms elevados ganismos que las penici- las penicilinas naturales, No organismos que las
de cepas resistentes a la PCN) linas naturales, adems tiene actividad contra los anae- penicilinas naturales,
S. viridans de: Escherichia coli robios, Enterococcus o microor- adems de: MSSA
Proteus ganismos gramnegativos E. coli
Enterococos sensibles a la PCN Enterococos sensibles a Medicamento a elegir para la Proteus mirabilis
Flora oral, incluidos: la PCN MSSA Klebsiella pneumoniae
Actinomyces israelli, Salmonella spp.
Enterobacter spp.
Capnocytophaga canimorsus, Shigella spp. Citrobacter freundii
Fusobacterium nucleatum, El agregar clavulanato Serratia spp.
Eikenella corrodens agrega susceptibilidad a: Morganella spp.
Clostridium perfringens H. influenzae (cepas Pseudomonas aeruginosa
C. tetani -lactmicas) Bacteroides fragilis
Pasteurella multocida Moraxella catarrhalis
Erysipelothrix rhusiopathiae S. aureus sensible a la
Espiroquetas: meticilina (MSSA)
Treponema pallidum,
Borrelia burgdorferi,
Leptospira interrogans
Neisseria gonorrhoeae
N. meningitidis
Listeria monocytogenes

ceftriaxona, la cefotaxima o la penicilina de alta dosis (>12 mente ms amplio que en las penicilinas naturales (cuadro
millones de unidades diarias). Las cepas moderadamente 1.4). La ampicilina intravenosa se recomienda para el trata-
resistentes de S. pneumoniae poseen una PBP de anidad miento de Listeria monocytogenes, los enterococos sensibles,
ms baja y este defecto en la unin puede superarse con Proteus mirabilis y Haemophilus inuenzae que no produce
altos niveles de penicilina en sangre en el tratamiento de la -lactamasa. Las aminopenicilinas tambin son efectivas
neumona, pero no de la meningitis. Las infecciones con contra Shigella exneri y las cepas sensibles de Salmonella
S. pneumoniae (MIC >2 g/ml) requieren tratamiento con no tifoidea. La amoxicilina se usa para tratar otitis media
vancomicina u otro antibitico alterno. e infecciones sinusales areas. Cuando se combina con un
inhibidor de la -lactamasa (clavulanato o sulbactam), las
AMINOPENICILINAS aminopenicilinas tambin son efectivas contra S. aureus
Farmacocintica: en las aminopenicilinas, una modica- sensible a meticilina (MSSA), las cepas de H. inuenzae y
cin qumica de la penicilina aumenta la resistencia al cido Moraxella catarrhalis que producen -lactamasa. Los lti-
estomacal, permitiendo que estos productos se administren mos dos microorganismos suelen cultivarse del odo medio
oralmente (cuadro 1.3). Tambin pueden darse intramuscu- y las infecciones sinusales areas (consltese el captulo 5).
lar o intravenosamente. La amoxicilina tiene una excelente Sin embargo, no se ha probado la superioridad de la amoxi-
absorcin oral: 75% comparada con 40% de la ampicilina. cilina-clavulanato sobre la amoxicilina para las infecciones
La absorcin no se modica con la comida. Los niveles pico del odo medio y las sinusales areas.
ms altos alcanzados con las aminopenicilinas permiten un
intervalo de dosis ms largo, convirtindolas en un antibi- PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA
tico oral ms conveniente que la ampicilina. Al igual que se Farmacocintica: las penicilinas resistentes a la penicilinasa
observa con las penicilinas naturales, la vida media es corta tienen la misma vida media que la penicilina (30 minutos)
(1 hora) y estos medicamentos se excretan sin modicacin y se requiere una dosis a intervalos de 4 horas o infusin
alguna, sobre todo en la orina. intravenosa continua (cuadro 1.3). A diferencia de las
Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: penicilinas naturales, estos agentes se despejan heptica-
el espectro de actividad en las aminopenicilinas es ligera- mente y, por lo general, no es necesario ajustar las dosis de

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16 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

ms probables son S. aureus y S. pyogenes. Debido a que las


PUNTOS CLAVE preparaciones orales tienen como resultado niveles de con-
centracin en sangre considerablemente menores, no se debe
Sobre las aminopenicilinas usar cloxacilina o dicloxacilina para tratar la bacteremia con
S. aureus. Estos agentes orales se usan principalmente para
1. Vida media corta (1 hora) y eliminacin similar a la de infecciones leves de tejidos blandos o para completar la tera-
las penicilinas naturales. pia de celulitis en resolucin.
2. Espectro de actividad ligeramente ms amplio.
3. La ampicilina parenteral es recomendable para Lis-
CARBOXIPENICILINAS Y UREIDOPENICILINAS
teria monocytogenes, enterococos sensibles, Proteus Farmacocintica: la vida media de la ticarcilina y la piperacilina
mirabilis y Haemophilus influenzae que no produce es corta y requiere dosis frecuentes (cuadro 1.3). Se ha discon-
-lactamasa. tinuado la venta de ticarcilina y piperacilina solas para favore-
4. La ampicilina, junto con un aminoglucsido es el tra- cer la ticarcilina-clavulanato y la piperacilina-tazobactam.
tamiento a elegir para enterococos. Siempre que sea Se recomiendan dosis cada 6 horas para la piperaci-
posible, se debe evitar la vancomicina. lina-tazobactam, con el n de evitar la acumulacin de
5. La amoxicilina tiene una excelente absorcin oral; es tazobactam. En la neumona por P. aeruginosa, la dosis de
el medicamento inicial a elegir para la otitis media y piperacilina-tazobactam debe aumentarse de 3.375 g c/6 h
la sinusitis bacteriana. a 4.5 g c/8 h para alcanzar los niveles efectivos de piperaci-
6. La amoxicilina y el clavulanato han mejorado la lina en el esputo. En combinacin con un aminoglucsido,
cobertura de Staphylococcus, H. influenzae y Moraxe- suele mostrar sinergia contra P. aeruginosa. Sin embargo, se
lla catarrhalis, pero es cara y tiene una alta inci- debe separar la administracin de piperacilina-tazobactam
dencia de diarrea. No se ha probado mayor eficacia de la de aminoglucsido por 30 a 60 minutos.
comparada con la amoxicilina en el tratamiento Espectro de actividad y recomendaciones de trata-
de la otitis media. Sin embargo, cubre H. influenzae miento: la ticarcilina y la piperacilina pueden resistir las
resistente a la amoxicilina, un patgeno comn en -lactamasas producidas por las especies de Pseudomonas,
esa enfermedad. Enterobacter, Morganella y Proteus-Providencia. En dosis
elevadas, la ticarcilina y la piperacilina tambin pueden
matar muchas cepas de Bacteroides fragilis y proporcionar
cobertura anaerbica efectiva. Estos antibiticos pueden
nafcilina y oxacilina para la disfuncin renal. Pero la excre- usarse para la cobertura emprica de infecciones intraab-
cin heptica eciente de nafcilina requiere que la dosis se dominales moderadas a graves. Se han combinado con un
ajuste en pacientes con disfuncin heptica signicativa. El inhibidor de -lactamasa (clavulanato o tazobactam) para
hgado excreta la oxacilina de manera menos eciente, por proporcionar muerte efectiva de la MSSA.
lo que no suele necesitarse un ajuste de dosis en el caso de
enfermedad heptica.
Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento:
la modicacin sinttica de la penicilina para volverla resis- PUNTOS CLAVE
tente a las -lactamasas producidas por S. aureus reduce la
capacidad de estos agentes para matar ora oral anaerbica Sobre las carboxipenicilinas y las ureidopenicilinas
y las especies de Neisseria (cuadro 1.4). Estos antibiticos se
recomiendan estrictamente para el tratamiento de la MSSA. 1. Resistencia ms efectiva a las -lactamasas gramne-
Tambin se usan para tratar celulitis, cuando los patgenos gativas.
2. La combinacin de carboxipenicilina o ureidopeni-
cilina combinada con aminoglucsidos demuestra
muerte sinrgica de Pseudomonas aeruginosa.
PUNTOS CLAVE
3. Las combinaciones ticarcilina-clavulanato y pipera-
Sobre las penicilinas resistentes a la penicilinasa cilina-tazobactam tienen una cobertura excelente
de amplio espectro, incluido Staphylococcus aureus
sensible a la meticilina y los anaerobios. Tambin son
1. Vida media corta; se metabolizan hepticamente. tiles para las infecciones intraabdominales, la pros-
2. Espectro muy estrecho; actividad anaerbica pobre. tatitis aguda, la neumona por aspiracin intrahospi-
3. Recomendables principalmente para Staphylococcus talaria y las infecciones combinadas de tejido blando
aureus sensible a la meticilina y la celulitis. y hueso.

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 17

Cuadro 1.5. Cefalosporinas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Dosis para eliminacin
Vida media reducida de creatinina
Antibitico (h) Dosis (ml/min) Costoa Espectro
1 generacin
Cefazolina 1.8 1 a 1.5 g IV o IM c/6 a 8 h 10 a 50: 0.5 a 1 g c/8 a 12 h $ Estrecho
<10: 0.25 a 0.75 g c/18 a 24 h
Cefalexina 0.9 0.25 a 1 g PO c/6 a 8 h $ Estrecho
Cefradina 0.7 0.25 a 1 g PO c/6 h $ a $$
Cefradoxilo 1.2 0.5 a 1 g PO c/12 h $$ a $$$$ Estrecho
2a generacin
Cefoxitina 0.8 1 a 2 g IV o IM c/4 a 6 h, no 50 a 80: c/8 a 12 h $$ Moderadamente
exceder los 12 g diarios 10 a 50: c/12 a 24 h amplio
<10: 0. 5 a 1 g c/12 a 24 h
Cefotetn 3.5 1 a 2 g IV o IM c/12 h 10 a 50: c/24 h $ Moderadamente
<10: c/48 h amplio
Cefuroxima 1.3 0.75 a 1.5 g IV c/8 h 10 a 50: c/12 h $ Moderadamente
<10: 0.75 g c/24 h amplio
Cefuroxima- 1.5 0.25 a 0.5 g PO c/12 h <10: 0.25 g c/12 h $$$$ Moderadamente
acetilo amplio
Cefaclor 0.8 0.25 a 0.5 g PO c/8 h No se requiere ningn cambio $$$$ Moderadamente
amplio
3a generacin
Ceftriaxona 8 1 a 2 g IV c/12 a 24 h No se requiere ningn cambio $$ Amplio
Cefotaxima 1.5 2 g IV c/4 a 8 h (mximo 12 g 10 a 30: c/8 a 12 h $$ Amplio
diarios) <10: c/12 a 24 h
Ceftizoxima 1.7 1 a 4 g IV c/8 a 12 h (mximo 10 a 30: c/12 h $$ Amplio
12 g diarios) <10: c/24 h
Ceftazidima 1.9 1 a 3 g IV o IM c/8 h, hasta 10 a 50: 1 g c/12 a 24 h $$ Amplio
8 g diarios <10: 0.5 c/24 a 48 h
Cefixima 3.7 400 mg PO c/12 h o c/24 h 10 a 30: 300 mg c/24 h $$$$ Amplio
<10: 200 mg c/24 h
Proxetilo de 2.2 200 a 400 g PO c/12 h 10 a 30: 3 semanalmente $$$ Amplio
cefpodoxima <10: 1 semanalmente
4a generacin
Cefepima 2.1 0.5 a 2 g IV c/12 h 10 a 30: 0.5 a 1 g c/24 h $ a $$ Muy amplio
<10: 250 a 500 mg c/24 h c/12 h
Cefpiroma 2 1 a 2 g IV c/12 h La misma que la de cefepima $$ Muy amplio
Monobactamas
Aztreonam 2 1 a 2 g IV c/6 h 10 a 30: c/12 a 18 h $$ a $$$$ Estrecho
<10: c/24 h
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; prepara-
ciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141-180; $$$$$ 180.

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18 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.6. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las cefalosporinas


2 generacin 3 generacin 4 generacin
1 generacin (cefazolina) (cefoxitina, cefotetn) (ceftriaxona, cefotaxima) (cefepima)
Sensibles a la meticilina Cubre los mismos microor- Cubre los mismos microorga- Cubre los mismos
Staphylococcus aureus (la mejor acti- ganismos que la cefazolina, nismos que la cefazolina, pero a microorganismos
vidad) pero tiene una actividad menudo tiene una actividad gram- que la cefazolina y la
grampositiva ms dbil positiva ms dbil y una actividad ceftriaxona. Excelente
Streptococcus pyogenes gramnegativa ms fuerte actividad grampositiva y
Tambin cubre:
Sensibles a la penicilina (PCN) Tambin cubre: gramnegativa
Haemophilus influenzae
S. pneumoniae H. influenzae Tambin cubre:
Moraxella catarrhalis
Escherichia coli (algunas especies) M. catarrhalis Medianamente resisten-
Neisseria gonorrhoeae tes a la PCN
Klebsiella pneumoniae (algunas espe- N. gonorrhoeae
cies) N. meningitidis S. pneumoniae
Bacteroides fragilis (algunas N. meningitidis
Proteus mirabilis (algunas especies) Enterobacter spp.
cepas) Citrobacter freundii
Pseudomonas aeruginosa
Morganella spp.
Serratia spp.
Salmonella spp.
Shigella spp.

Estos agentes son opciones razonables a la nafcilina o la importante recordar que, para muchas infecciones, son
oxacilina cuando tambin se requiere cobertura gramnega- preferibles las cefalosporinas de las primeras generaciones y
tiva. Ambos agentes pueden usarse para la neumona por de espectro ms estrecho, que las desarrolladas ms recien-
aspiracin en el hospital, para cubrir la ora oral como los temente con espectro ms amplio.
bastoncillos gramnegativos, y tambin pueden usarse para
las infecciones intraabdominales, ginecolgicas y prostti- CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIN
cas agudas. Se han usado para las infecciones en la piel y Farmacocintica: la cefazolina, la cefalosporina parente-
huesos que se cree que son producto de una combinacin ral de primera generacin preferida, tiene una vida media
de microorganismos gramnegativos y grampositivos. ms larga que la penicilina y se excreta principalmente
por medio de los riones (cuadro 1.5). Las cefalosporinas
Cefalosporinas de primera generacin penetran casi todas las cavidades
del cuerpo, pero no pueden cruzar la barrera sangre-
En los cuadros 1.5 y 1.6, junto con la gura 1.5, se resu- cerebro. Las preparaciones orales (cefalexina, cefradina,
men las caractersticas de las diversas cefalosporinas. cefadroxilo) se absorben muy bien, alcanzando excelentes
En un intento por crear un tipo de orden, se han cla- concentraciones pico en sangre (0.5 g de cefalexina tienen
sicado las cefalosporinas en generaciones basado en el como resultado un pico de 18 g/ml). La comida no afecta
espectro de actividad (cuadro 1.5). Las cefalosporinas de
primera generacin son predominantemente efectivas con-
tra los cocos grampositivos. Las de segunda generacin PUNTOS CLAVE
muestran mayor actividad contra los bacilos aerobios y
anaerobios gramnegativos, pero tienen una actividad varia- Sobre las cefalosporinas de primera generacin
ble contra los cocos grampositivos. Las cefalosporinas de
tercera generacin muestran una actividad todava mayor 1. Excelente cobertura grampositiva, un poco de cober-
contra los bacilos gramnegativos, pero slo muestran una tura gramnegativa.
actividad limitada contra los cocos grampositivos. Por
2. No cruza la barrera sangre-cerebro.
ltimo, las cefalosporinas de cuarta generacin muestran el
espectro ms amplio de actividad, siendo efectivas contra 3. Barata.
cocos grampositivos y bacilos gramnegativos. 4. til para tratar infecciones de tejido blando y para
La clasicacin de las cefalosporinas por generacin la profilaxis quirrgica. Con frecuencia se usa como
naturalmente lleva a suponer que las ms nuevas y de ltima opcin para la oxacilina o la nafcilina.
generacin son mejores que las antiguas. Sin embargo, es

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 19

la absorcin. La vida media de la cefalexina y la cefradina es no enteroccicos (cuadro 1.6). Dada la disponibilidad de
corta, por lo que se requiere una administracin frecuente. cefalosporinas de primera, tercera y cuarta generacin y
Estos agentes deben corregirse para la disfuncin renal. de las nuevas penicilinas, rara vez se recomiendan las cefalos-
Espectro de actividad y recomendaciones de trata- porinas de segunda generacin para la terapia primaria.
miento: las cefalosporinas de primera generacin son muy Debido a que la cefoxitina y el cefotetn muestran una
activas contra los cocos grampositivos, incluida la MSSA, y mayor cobertura anaerbica, incluidas muchas cepas de B.
tambin tienen actividad moderada contra algunos bacilos fragilis, y a que tambin cubren los gonococos, estos dos
gramnegativos adquiridos en la comunidad (cuadro 1.6). agentes se usan como parte de la terapia de primera lnea
Las cafalosporinas son activas contra los anaerobios de la en enfermedad inamatoria plvica. Tambin se usan para
cavidad oral, pero no son efectivas para el tratamiento de el tratamiento de infecciones intraabdominales moderada-
B. fragilis, H. inuenzae, L. monocytogenes, MRSA, S. pneu- mente graves e infecciones de tejido blando combinadas
moniae resistente a la penicilina y Enterococcus. aerbicas-anaerbicas, incluidas las infecciones de pie dia-
Las cefalosporinas de primera generacin son una opcin btico. La preparacin oral de cefuroxima alcanza niveles
efectiva para la nafcilina o la oxacilina para las infecciones en sangre que son casi una dcima parte de los de las pre-
de tejido blando que se cree que son provocadas por MSSA paraciones intravenosas, y este agente se recomienda para
o S. pyogenes. La cefazolina tambin es el antibitico elegido el tratamiento de pacientes externos con infecciones del
para la prolaxis quirrgica. Debido a su incapacidad para tracto urinario sin complicaciones y otitis media.
cruzar la barrera sangre-cerebro, la cefazolina nunca debe Otros antibiticos orales ms baratos cubren los mismos
usarse para tratar la meningitis bacteriana. Las preparaciones patgenos de manera efectiva.
orales suelen usarse para tratar infecciones de tejido blando El cefaclor, la otra preparacin oral de segunda genera-
menos graves, incluidos el imptigo, la celulitis temprana y cin, se desactiva con las -lactamasas producidas por H.
las lceras diabticas leves en pie. inuenzae y M. catarrhalis. Aunque el cefaclor se ha reco-
mendado para la otitis media, por lo general se preeren
CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIN otros antibiticos orales.
Farmacocintica: las cefalosporinas de segunda generacin CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIN
se despejan principalmente por medio del rin (cuadro
1.5). Tienen vidas medias que van de las 0.8 a las 3.5 Farmacocintica: con excepcin de la ceftriaxona, la tercera
horas, y penetran todas las cavidades del cuerpo. generacin de cefalosporinas se excretan por medio de los
Espectro de actividad y recomendaciones de trata- riones (cuadro 1.5). La ceftriaxona se despeja sobre todo
miento: las cefalosporinas de segunda generacin poseen mediante el hgado, pero las concentraciones elevadas del
una mayor actividad contra algunas cepas gramnegativas medicamento tambin se excretan en el sistema biliar. La
y son efectivas para tratar la MSSA y los estreptococos vida media de estos agentes es variable, y va de 1.5 horas
(cefotaxima) a 8 horas (ceftriaxona). stas penetran de
manera efectiva casi todos los sitios del cuerpo.
Espectro de actividad y recomendaciones de trata-
PUNTOS CLAVE miento: en comparacin con las cefalosporinas de primera
y segunda generacin, las de tercera generacin tienen
Sobre las cefalosporinas de segunda generacin una mejor actividad contra los bacilos aerobios gramne-
gativos, pero no cubre Serratia marcescens, Acinetobacter y
Enterobacter cloacae. Excepto por la ceftazidima y la cefo-
1. Mejor actividad contra Haemophilus influenzae, las
perazona, las cefalosporinas de tercera generacin no son
especies de Neisseria y Moraxella catarrhalis.
efectivas contra P. aeruginosa.
2. La cefoxitina y el cefotetn tienen actividad anae- Estos agentes tienen una excelente actividad letal contra
rbica y se usan en las infecciones combinadas de S. penumoniae (incluidas las cepas moderadamente resis-
tejido blando y la enfermedad inflamatoria plvica. tentes a la penicilina), S. pyogenes y otros estreptococos.
3. El cefotetn y el cefamandol tienen un anillo de metil- Ningn miembro de esta generacin es efectivo para tratar
tiotetrazola que aumenta la produccin de protrom- Enterococcus, MRSA, neumococos altamente resistentes a
bina. Se recomienda la profilaxis de vitamina K en los la penicilina y L. monocytogenes.
pacientes con malnutricin. Los ESBL se presentan con mayor frecuencia y prome-
4. La cefuroxima-acetil es una cefalosporina oral popu- ten reducir la efectividad de las cefalosporinas de tercera y
lar; sin embargo, hay antibiticos orales alternos ms cuarta generacin. Hay un nmero importante de cefalos-
econmicos. porinas de tercera generacin, y todas tienen indicaciones
5. En general, esta generacin tiene una utilidad limi- similares. Pequeas deciencias en la cobertura y una far-
tada. macocintica menos deseable han afectado la popularidad
de algunos de estos medicamentos.

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20 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

La ceftriaxona y la cefotaxima se recomiendan para el miento de la faringitis bacteriana. La otra preparacin oral, la
tratamiento emprico de la neumona adquirida en la comu- cefpodoxima proxetil, tiene un espectro antimicrobiano simi-
nidad y la meningitis bacteriana adquirida en la comuni- lar al de la cexima. Adems, tiene una actividad moderada
dad (consltense los Captulos 4 y 6). Las cefalosporinas contra S. aureus. Las indicaciones de uso son similares a las de
de tercera generacin pueden usarse en combinacin con la cexima, y la cefpodoxima proxetil tambin se ha recomen-
otros antibiticos para tratar de manera emprica al paciente dado como tratamiento alterno para la sinusitis aguda.
sptico. La ceftriaxona se recomienda para el tratamiento
de N. gonorrhoeae. La cefotaxima se elimina renalmente y CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACIN
no forma sedimentos en la vescula. Por esta razn, algu- Farmacocintica: la eliminacin de las cefalosporinas de
nos pediatras preeren este agente por sobre la ceftriaxona, cuarta generacin es renal y la vida media de estos agentes
sobre todo para el tratamiento de la meningitis bacteriana en es similar a la de las cefalosporinas de tercera generacin
nios, donde la terapia de alta dosis se ha relacionado con que se eliminan renalmente (cuadro 1.5). La sustitucin
sedimentos biliares sintomticos. La ceftazidima es la nica R2 de las cefalosporinas de cuarta generacin contiene un
cefalosporina de tercera generacin que tiene una excelente grupo cargado positiva y uno negativamente que, juntos,
actividad contra P. aeruginosa; sin embargo, la cefepima, cuentan con propiedades zwitterinicas que permiten que
cefalosporina de cuarta generacin [y el aztreonam (mono- estos antibiticos penetren la pared externa de las bacterias
bactama)], se usa con ms frecuencia para la terapia contra gramnegativas y que se concentren en el espacio peripls-
Pseudomonas en muchas instituciones. mico. Esta caracterstica tambin permite una excelente
La cexima, cefalosporina de tercera generacin, tiene penetracin a todos los compartimientos del cuerpo,
una vida media larga, lo que permite que se administre una incluido el lquido cefalorraqudeo.
dosis al da. La cexima proporciona una cobertura efectiva Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento:
para S. pneumoniae (sensible a la penicilina), S. pyogenes, H. las cefalosporinas de cuarta generacin son resistentes a casi
inuenzae, M. catarrhalis, las especies de Neisseria y muchos todas las -lactamasas, y slo inducen dbilmente la activi-
bacilos gramnegativos, pero no es efectiva contra S. aureus. dad de stas (cuadro 1.6, gura 1.5). Estos agentes tambin
Su absorcin no se afecta con la comida. Este agente es una unen las PBP grampositivas con alta anidad.
posible terapia de segunda lnea para la neumona adquirida El nico agente disponible en Estados Unidos es la cefe-
en la comunidad y es una opcin a la penicilina para el trata- pima. Adems de tener actividad antimicrobiana amplia
contra los bacilos gramnegativos, incluida P. aeruginosa,
la cefepima proporciona una excelente cobertura para S.
pneumoniae (incluidas las cepas moderadamente resisten-
PUNTOS CLAVE tes a la penicilina), S. pyogenes y MSSA. La cefepima y la
ceftazidima proporcionan una cobertura comparable para
Sobre las cefalosporinas de tercera generacin P. aeruginosa. Con el n de maximizar la probabilidad de
cura de la infeccin grave con P. aeruginosa, se han reco-
1. Mejor cobertura gramnegativa. mendado dosis ms frecuentes (c/8 h).
2. Excelente actividad contra Neisseria gonorrhoeae, N.
meningitidis, Haemophilus influenzae y Moraxella cata-
rrhalis.
3. La ceftriaxona tiene una vida media larga que per- PUNTOS CLAVE
mite una dosis al da. En nios, puede presentarse
colecistitis alitisica con dosis grandes.
Sobre las cefalosporinas de cuarta generacin
4. La cefotaxima tiene una vida media ms corta pero
una actividad idntica a la ceftriaxona; no produce 1. Las propiedades zwitterinicas permiten una exce-
sedimentos biliares. lente penetracin de la pared celular bacteriana y de
5. La ceftazidima tiene una excelente actividad contra los lquidos y los tejidos humanos.
casi todas las cepas de Pseudomonas aeruginosa, pero 2. Inducen dbilmente las -lactamasas.
tambin una actividad reducida contra Staphylococ- 3. Ms resistentes a las -lactamasas de espectro exten-
cus aureus. dido y las -lactamasas cromosmicas.
6. Est aumentando la frecuencia de las -lactamasas de 4. Excelente cobertura grampositiva (incluida Staphylo-
espectro extendido, lo que pone en peligro la efecti- coccus aureus sensible a meticilina) y gramnegativa
vidad de las cefalosporinas de tercera generacin. (incluida Pseudomonas aeruginosa).
7. Recomendables para la neumona adquirida en la 5. Excelente terapia emprica de amplio espectro. tiles
comunidad y la meningitis bacteriana. en las infecciones intrahospitalarias.

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 21

La cefepima no es efectiva contra L. monocytogenes,


MRSA o B. fragilis. Comparada con las cefalosporinas de PUNTOS CLAVE
tercera generacin, la cefepima es ms resistente a las -
lactamasas, incluidas las ESBL. Tambin se ha usado para
Sobre el aztreonam
tratar efectivamente la meningitis gramnegativa. La cefe-
pima es efectiva como un agente simple en el paciente con 1. Tiene una estructura distintiva diferente de la de las
neutropenia febril y es excelente para la cobertura emprica cefalosporinas.
inicial en las infecciones intrahospitalarias. 2. No tiene reactividad cruzada con la penicilina.
La cefpiroma est disponible en Europa. Tiene un 3. Se une a las protenas de unin de la penicilina en las
espectro antimicrobiano similar al de la cefepima, aunque, bacterias gramnegativas, pero no de las grampositivas.
en cierta forma, es menos activa contra P. aeruginosa. 4. Espectro estrecho, con una excelente actividad con-
tra los bastoncillos gramnegativos aerobios.
Monobactmicos 5. Se ha comercializado como un reemplazo no nefro-
txico para los aminoglucsidos. Sin embargo, en
AZTREONAM comparacin con stos
Qumica y farmacocintica: el aztreonam originalmente se a) no tiene sinergia con las penicilinas en las infec-
aislaba de Chromobacterium violaceum y despus se modi- ciones enteroccicas
caba. Este antibitico tiene una estructura distintiva dife- b) no es til para tratar la endocarditis por Strepto-
rente a las cefalosporinas, y es el nico antibitico disponible coccus viridans
de su clase. En lugar de un anillo doble central, el aztreonam 6. Es un excelente antibitico emprico cuando se com-
tiene un solo anillo (estructura -lactmica monocclica), bina con un antibitico con actividad grampositiva.
y se ha clasicado como un monobactmico. til para el tratamiento de la pielonefritis.
Debido a su estructura nica, el aztreonam no muestra
reactividad cruzada con otros antibiticos -lactmicos.
Se puede usar de forma segura en el paciente alrgico a
la penicilina. El medicamento penetra bien los tejidos del El aztreonam es efectivo contra casi todos los bacilos
cuerpo y cruza la barrera sangre-cerebro de las meninges gramnegativos, y este agente se ha comercializado como
inamadas. El aztreonam se despeja renalmente y tiene reemplazo no nefrotxico de los aminoglucsidos. Sin
una vida media similar a la de las cefalosporinas despejadas embargo, a diferencia de stos, el aztreonam no propor-
renalmente de tercera y cuarta generaciones. ciona sinergia con las penicilinas para Enterococcus. Una de
Espectro de actividad y recomendaciones de trata- las principales ventajas del aztreonam es su espectro anti-
miento: el aztreonam no se une a los microorganismos microbiano restringido, que permite la supervivencia de la
PBP grampositivos o anaerobios; en cambio, se une ora normal grampositiva y anaerobia que puede competir
a las PBP de alta anidad, sobre todo la PBP-3 (res- con patgenos ms resistentes.
ponsable de la formacin del tabique durante la divisin El aztreonam puede usarse para el tratamiento de casi
bacteriana) de los bacilos gramnegativos, incluida P. aeru- todas las infecciones que se atribuyen a bacilos gramne-
ginosa. Los microorganismos gramnegativos expuestos a gativos. Se ha usado efectivamente en la pielonefritis, la
aztreonam forman estructuras lamentosas largas y son neumona intrahospitalaria gramnegativa, la bacteremia
aniquilados. gramnegativa y las infecciones intraabdominales gram-

Cuadro 1.7. Carbapenemas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Dosis para despeje
Vida media reducido de creatinina
Antibitico (h) Dosis (ml/min) Costoa Espectro
Imipenem-cilastatina 1 0.5 a 1 g IV c/6 h 50 a 80: 0.5 g c/6-8 h $$$ a $$$$$ Muy amplio
10 a 50: 0.5 g c/8 a 12 h
<10: 0.25 a 0.5 g c/12 h
Meropenem 1 1 g IV c/8 h 10 a 50: 0.5 g c/8 h $$$$ Muy amplio
<10: 0.5 g c/24 h
Ertapenem 4 1 g IV o IM c/24 h <30: 500 mg c/24 h $ Muy amplio
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200.

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22 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

negativas. Sin embargo, es importante mencionar que el penemas se unen con alta anidad a las PBP de alto peso
aztreonam no proporciona cobertura grampositiva o anae- molecular de las bacterias grampositivas y gramnegativas.
rbica. Por tanto, cuando se usa para el tratamiento emp- El imipenem se combina en una proporcin 1:1 con la
rico de los posibles patgenos grampositivos en el paciente cilastatina para bloquear la degradacin rpida por parte
gravemente enfermo, el aztreonam debe combinarse con de la deshidropeptidasa I renal. Esta enzima no degrada de
vancomicina, clindamicina, eritromicina o una penicilina. manera importante al meropenem y al ertapenem y no se
requiere una coadministracin con cilastatina. Estos medi-
Carbapenemas camentos se eliminan principalmente mediante los riones.
En el cuadro 1.7, junto con la gura 1.5, se resumen las ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES
caractersticas de las diversas carbapenemas. DE TRATAMIENTO
QUMICA Y FARMACOCINTICA Las carbapenemas tienen un espectro muy amplio de activi-
Las carbapenemas tienen un anillo modicado de tiazoli- dad, matan efectivamente a casi todas las cepas de bacterias
dina y un cambio en la conguracin de la cadena lateral grampositivas y gramnegativas, incluidas las anaerobias. En
que vuelve el anillo de -lactmicos muy resistente a la general, el imipenem tiene una actividad ligeramente mejor
divisin. Su cadena lateral de hidroxietil est en una con- contra los microorganismos grampositivos. El meropenem
formacin trans ms que en una cis, y se piensa que esta y el ertapenem tienen, en cierta forma, una mejor actividad
conguracin es responsable de la resistencia asombrosa contra los patgenos gramnegativos (excepto Pseudomonas,
del grupo a la degradacin de -lactamasa. En el pH sio- como se describe ms adelante en esta subseccin).
lgico, estos agentes tienen caractersticas zwitterinicas Estos agentes no slo son letales contra S. pneumoniae,
que les permiten penetrar tejidos fcilmente. Las carba- S. pyogenes y MSSA, sino tambin contra los microorganis-
mos a los que no cubren las cefalosporinas, incluidos Liste-
ria, Nocardia, Legionella y Mycobacterium avium intracellulare
(MAI). Tienen una actividad esttica contra los enterococos
sensibles a la penicilina; sin embargo, muchas cepas resisten-
PUNTOS CLAVE tes a la penicilina tambin lo son a las carbapenemas. MRSA,
algunas cepas de S. penumoniae resistentes a la penicilina, C.
Sobre las carbapenemas dicile, Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia
tambin son resistentes. Con mucha frecuencia, la resistencia
1. El anillo -lactmico es muy resistente a la divisin. en los bacilos gramnegativos es secundaria a la prdida de
una protena de la membrana externa llamada D2 que se
2. Tienen caractersticas zwitterinicas y penetran todos
los tejidos.
requiere para la penetracin intracelular de las carbapenemas.
Las cantidades mayores de cepas gramnegativas tambin
3. Reactividad cruzada frecuente en los pacientes alrgi-
pueden producir -lactamasas llamadas carbapenemasas que
cos a la penicilina (7%).
hidrolizan estos medicamentos.
4. El imipenem produce convulsiones en dosis ele- El imipenem y el meropenem pueden usarse como tera-
vadas; se debe tener precaucin con los pacientes pia emprica para la septicemia y son muy tiles si la bac-
con insuficiencia renal. El meropenem es menos
teremia polimicrobiana es una posibilidad fuerte. Tambin
epileptognico.
pueden usarse para tratar las infecciones intraabdominales
5. Enlaza las protenas de unin de penicilina de todas graves y la pielonefritis con complicaciones. Es probable
las bacterias con alta afinidad. que las infecciones que se atribuyen a los bacilos gramne-
6. Actividad letal muy amplia para las bacterias aer- gativos resistentes a las cefalosporinas y los aminogluc-
bicas y anaerbicas grampositivas y gramnegativas. sidos sean sensibles al imipenem o al meropenem. stos
Tambin cubre Listeria monocytogenes y Nocardia. son recomendables como terapia primaria para Serratia. El
7. El imipenem y el meropenem son tiles para la terapia meropenem puede usarse para la meningitis, alcanzando
emprica de la infeccin combinada aerbica y anae- niveles teraputicos en el lquido cefalorraqudeo. El imi-
rbica o de la intrahospitalaria grave, v de los resulta- penem no se recomienda para este propsito debido a su
dos de los cultivos. Se debe reservar para el paciente propensin a provocar convulsiones. En general, el imi-
gravemente enfermo. penem y el meropenem deben reservarse para el paciente
8. El ertapenem puede administrarse una vez al da. Le gravemente enfermo o el infectado con una bacteria muy
falta cobertura de Pseudomonas aeruginosa. resistente que slo sea sensible a este antibitico.
9. El tratamiento modifica notablemente la flora bacte- El ertapenem tiene una vida media ms larga y puede
riana normal. administrarse slo una vez al da, hacindolo un agente
til para la terapia intravenosa en casa. Este agente no es

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efectivo contra P. aeruginosa, pero por otra parte tiene un riesgo, adems del uso de dosis grandes, intervalos ms
espectro similar al del meropenem. Se recomienda para las frecuentes entre dosis y el tratamiento por ms de 3 das.
infecciones intraabdominales complicadas, para las infec- El riesgo de insuficiencia renal tambin est relacionado
ciones plvicas agudas posparto y para las infecciones com- con la coadministracin de vancomicina, anfotericina
plicadas de tejido blando. B, clindamicina, piperacilina, cefalosporinas, foscarnet o
Debido a que las carbapenemas son agentes con un furosemida. Debido al poder regenerativo de las clulas
espectro muy amplio, matan casi toda la ora normal. tubulares renales, por lo general se revierte la disfuncin
La prdida de ora normal aumenta el riesgo de infeccio- renal al discontinuar el aminoglucsido. Debido a que
nes intrahospitalarias con patgenos resistentes incluidos los aminoglucsidos se eliminan renalmente, los nive-
MRSA, Pseudomonas y Candida. les del compuesto en sangre son tiles para detectar el
deterioro de la funcin renal. Los niveles ms bajos de
Aminoglucsidos aminoglucsido en sangre suelen elevarse antes que se
pueda detectar un ascenso en la creatinina en sangre.
En los cuadros 1.8 y 1.9, junto con la gura 1.5, se resu- 2. Ototoxicidad. Los aminoglucsidos entran en el lquido
men las caractersticas de los mltiples aminoglucsidos. del odo interno y daan los vellos que son importantes
QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN para la deteccin del sonido de frecuencias altas. La pr-
dida de la audicin de estas frecuencias se presenta en 3
Los aminoglucsidos se derivan originalmente de las especies a 14% de los pacientes tratados con aminoglucsidos. El
de Streptomyces. Estos agentes tienen un anillo caracterstico de riesgo de prdida auditiva es mayor despus de un trata-
6 miembros con sustituciones del grupo amino y son muy miento prolongado, y casi todos los casos se desarrollan
solubles en agua. En un pH neutro, se cargan positivamente y despus de 9 o ms das de terapia. La prdida auditiva
esta carga contribuye a su actividad antibacteriana. En un pH es irreversible y puede presentarse semanas despus que
bajo, la carga se reduce, lo que impide la actividad antimicro- se ha discontinuado la terapia. Se ha observado una pre-
biana. Su carga positiva tambin hace que los aminoglucsi- disposicin gentica, y ciertas familias tienen una alta
dos se unan con los antibiticos -lactmicos y se desactiven incidencia de sordera despus de recibir aminoglucsi-
con ellos. Por tanto, nunca debe haber aminoglucsidos en la dos. El riesgo de prdida auditiva depende del aminoglu-
misma solucin que los antibiticos -lactmicos. csido especco. La neomicina tiene el riesgo ms alto
Al entrar a la bacteria, las molculas del antibitico inte- de toxicidad seguida en orden descendente de frecuencia
ractan con el DNA y otros componentes aninicos, y los por la gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la
precipitan. Los aminoglucsidos tambin se unen a la subuni- netilmicina. El uso concomitante de furosemida o van-
dad 30S del RNA ribosmico 16S de la bacteria e intereren comicina y la exposicin a ruidos fuertes aumentan el
con la traslacin. Estos efectos combinados son bactericidas. riesgo. Comparado con las dosis a intervalos de 8 horas,
una dosis una vez al da reduce el riesgo de toxicidad.
TOXICIDAD
Los aminoglucsidos tienen una estrecha relacin entre el Con menor frecuencia, los aminoglucsidos pueden pro-
efecto teraputico y el txico secundario, y generalmente vocar bloqueo neuromuscular; deben evitarse en la mias-
se requiere monitorear los niveles en sangre para prevenir tenia grave. Dado el alto riesgo de toxicidad, slo deben
la toxicidad. Estos agentes se encuentran entre los medi- usarse cuando no hay antibiticos alternos disponibles.
camentos ms txicos que se recetan hoy en da y deben Cuando se requieren los aminoglucsidos, la duracin de
evitarse, siempre que haya disponibles antibiticos alternos la terapia debe ser lo ms breve posible. Se debe realizar
ms seguros (cuadro 1.10). un tratamiento previo y pruebas peridicas de la audicin
Se observan dos toxicidades principales: de frecuencias altas, y se deben monitorear los niveles de
creatinina y aminoglucsido en sangre.
1. Nefrotoxicidad. La lesin de los tbulos contorneados
proximales del rin lleva a la reduccin en la eliminacin FARMACOCINTICA
de creatinina. Las clulas del borde del tbulo proximal Despus de la infusin intravenosa, los aminoglucsidos
absorben los aminoglucsidos por medio de endocitosis tardan de 15 a 30 minutos para distribuirse por todo el
y la entrada intracelular se relaciona con necrosis celu- cuerpo. Por tanto, para determinar los niveles pico en san-
lar. Los aminoglucsidos pueden provocar reducciones gre, se deben tomar muestras de sangre 30 minutos des-
significativas de la filtracin glomerular en 5 a 25% de pus de completada la infusin intravenosa. La vida media
los pacientes. Las caractersticas en el paciente relacio- de los aminoglucsidos es de 2 a 5 horas y estos agentes se
nadas con mayor riesgo de nefrotoxicidad incluyen la eliminan por medio de los riones.
edad avanzada, una enfermedad renal previa, la disfun- La dosis apropiada de aminoglucsidos es ms compli-
cin heptica, el vaciado de volumen y la hipotensin. cada que la de la mayor parte de los dems antibiticos y
La nueva exposicin a los aminoglucsidos aumenta el estos agentes requieren una vigilancia cuidadosa. En muchos

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24 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.8. Aminoglucsidos: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Dosis para eliminacin
Vida media reducida de creatinina
Antibitico (h) Dosis (ml/min) Costoa Espectro
Gentamicina y tobramicina 2 2 mg/kg carga, 0.03 mg/kg CrCl c/8 h, $$$$ a $$$$$ Estrecho
despus ajustando el pico a
1.7-2 mg/kg 5-10 g/ml y los niveles
c/8 h; o ms bajos a 1 a 2 g/ml;
5 mg/kg c/24 h o 60-79: 4 mg/kg c/24 h
50: 3.5 mg/kg c/24 h
40: 2.5 mg/kg c/24 h
<30: dosis convencional,
ajustando los niveles ms bajos
a <5 g/ml
Amikacina 2 8 mg/kg carga, 0.12 mg/kg CrCl c/8 h, $$$$ a $$$$$ Estrecho
despus ajustando el pico a
7.5-8 mg/kg 20-40 g/ml y los niveles
c/8 h o ms bajos a 5 a 10 g/ml;
15 mg/kg al da o 60-79: 12 mg/kg c/24 h
50: 7.5 mg/kg c/24 h
40: 4.0 mg/kg c/24 h
<30: dosis convencional,
ajustando los niveles ms bajos
a <5 g/ml
Netilmicina 2.5 2 mg/kg carga, La misma que para la gentami- $$$$ a $$$$$ Estrecho
despus cina y la tobramicina
2 mg/kg c/8 h
Estreptomicina 2a5 7.5 mg/kg carga, 50 a 80: 15 mg/kg c/24 a 72 h $$$$ a $$$$$ Estrecho
despus 10 a 40: 15 mg/kg c/72 a 96 h
7.5 mg/kg c/12 h <10: 7.5 mg/kg c/72 a 96 h,
ajustando el pico a 15 a
25 g/ml y los niveles ms
bajos a 5 a 10 g/ml
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200. Incluye
los costos del monitoreo y de toxicidad.

Cuadro 1.9. Microorganismos que pueden ser susceptibles a los aminoglucsidos


Gentamicina Tobramicina Amikacina Estreptomicina
Casi todas las enterobacterias (vase Casi todas las enterobacte- Casi todas las enterobacterias Yersinia pestis
figura 1.5) rias (vase figura 1.5) (vase figura 1-5) Francisella tularensis
Francisella tularensis Pseudomonas aeruginosa Mycobacterium avium compleja Brucella spp. (combinada
Brucella spp. (combinada con doxici- (sinergia con penicilina con doxiciclina)
ciclina) contra Pseudomonas o cefa-
losporinas) M. tuberculosis
Sinergia con penicilinas, vancomicina
y ceftriaxona para S. viridans
Sinergia con penicilinas y vancomicina
para Enterococcus

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 25

Cuadro 1.10. Toxicidades de diversos antibiticos


Sntoma clnico Antibitico

Quinu/dalfopristina
Aminoglucsidos

Metronidazol
Cloranfenicol
Clindamicina

Daptomicina
Vancomicina

Tetraciclinas

Quinolonas
Macrlidos

Linezolida

Sulfas
Erupcin alrgica en la piel
Stevens-Johnson
Diarrea (C. difficile)
Intolerancia gastrointestinal
Prdida auditiva
Mareos
Neurotoxicidad
Convulsin
Musculoesqueltico
Flebitis
Pruebas de laboratorio:
Coagulacin
Creatinina
Citopenias
Eosinofilia
AST/ALT
Bilirrubina
QT prolongado
Glucosa o
Amilasa
a
Sndrome del hombre rojo comn, pero no es una reaccin alrgica real (vase el texto).
b
Tambin fotosensibilidad.
c
El gemifloxacino se relaciona con erupcin frecuente en la piel en mujeres menores de 40 aos de edad.
d
La hepatitis grave y, en ocasiones, fatal con la talitromicina.
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn;
blanco = no se reporta o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato aminotransferasa/alanina transaminasa.

hospitales se consulta a un farmaclogo para que ayude en el la concentracin del aminoglucsido que se acumula en la
manejo de las dosis. Para una terapia de varias dosis diarias, corteza renal y disminuye la incidencia de nefrotoxicidad.
primero se da una dosis de carga para alcanzar rpidamente Debido a que los aminoglucsidos demuestran una
el nivel teraputico en sangre; luego se administran dosis de muerte dependiente de la concentracin, los niveles pico
mantenimiento. Las dosis se calculan con base en el peso altos alcanzados con este rgimen aumentan el ndice bac-
corporal ideal. En el caso de disfuncin renal, la dosis se debe tericida y prolongan el efecto posantibitico. Adems, un
ajustar cuidadosamente y se deben vigilar los niveles pico y rgimen de una vez al da es ms sencillo y menos caro para
los niveles ms bajos en sangre. A medida que empeora la administrar. Este rgimen no se ha relacionado con una inci-
disfuncin renal, el intervalo entre dosis debe extenderse. dencia ms alta de disfuncin neuromuscular. Para ajustarse
Hoy en da se preere la terapia de una dosis al da de a la disfuncin renal, la dosis diaria debe reducirse.
aminoglucsido en casi todos los casos. Comparada con la Se recomienda la vigilancia de los niveles en sangre para
terapia de varias dosis, la administracin una vez al da reduce los regmenes de varias dosis y una vez al da. Con la tera-

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26 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES


PUNTOS CLAVE DE TRATAMIENTO
Sobre la toxicidad con aminoglucsido Los aminoglucsidos son letales para casi todos los baci-
los gramnegativos aerobios, incluidas las especies de Pseu-
domonas. Estos agentes matan rpidamente y la muerte
1. Relacin muy baja entre beneficio teraputico y efec- es dependiente de la concentracin (es decir, el ndice
tos secundarios txicos. aumenta conforme aumenta la concentracin de antibi-
2. Se requiere la vigilancia de los niveles en sangre. tico). La dosis una vez al da aprovecha esta caracterstica.
3. Suele presentarse nefrotoxicidad (por lo general Los aminoglucsidos tambin demuestran una supresin
reversible). La incidencia es ms alta en persistente del crecimiento bacteriano por 1 a 3 horas des-
a) individuos mayores pus de que el antibitico ya no est presente. Cuanto
b) pacientes con enfermedad renal previa
ms alta sea la concentracin de aminoglucsido, mayor
es el efecto posantibitico. Los aminoglucsidos tambin
c) pacientes con vaciado de volumen e hipotensin y demuestran sinergia con antibiticos que actan sobre la
d) pacientes con enfermedad heptica pared celular (antibiticos y glucopptidos -lactmicos).
4. Mayor incidencia con coadministracin de vancomi- El efecto de estas combinaciones es mayor que la suma de
cina, cefalosporinas, clindamicina, piperacilina, fos- los efectos antimicrobianos de cada agente individual. Se
carnet o furosemida. ha alcanzado sinergia en el tratamiento de los enterococos,
5. La prdida auditiva de frecuencias altas y la dis- S. viridans, S. aureus, estalococos coagulasa negativos, P.
funcin vestibular resultantes de la ototoxicidad a aeruginosa, L. monocytogenes y corinebacteria JK.
menudo es devastadora en individuos de edad Por lo general, se recomienda un aminoglucsido en
avanzada. combinacin con otros antibiticos para el tratamiento de
6. El bloqueo neuromuscular es poco comn.
los pacientes gravemente enfermos con sndrome sptico
7. La terapia una vez al da puede ser menos txica.

PUNTOS CLAVE
pia de varias dosis, se debe realizar una determinacin de Sobre las dosis y el monitoreo de aminoglucsidos
sangre para un nivel pico 30 minutos despus de que se en sangre
complete la infusin intravenosa, y para los niveles ms
bajos, 30 minutos antes de la siguiente dosis. Las deter-
minaciones de sangre de los niveles ms bajos y los niveles 1. A los aminoglucsidos les toma 15 a 30 minutos equi-
pico deben realizarse despus de la tercera dosis del anti- librar el cuerpo.
bitico para asegurar el equilibrio total dentro de la distri- 2. Para la terapia de varias dosis, se debe extraer san-
bucin de volumen. En el paciente gravemente enfermo, gre para la determinacin del nivel pico en sangre 30
debe extraerse sangre para determinar el nivel pico despus minutos despus de la infusin.
de la primera dosis, para asegurar que se ha alcanzado un 3. Se debe extraer sangre para las determinaciones
nivel teraputico adecuado. de los niveles ms bajos en sangre justo antes de la
En el caso de la dosis una vez al da, se deben vigilar siguiente dosis.
los niveles ms bajos para asegurarse de la eliminacin 4. De manera convencional, los aminoglucsidos se
adecuada. El nivel en sangre a las 18 horas debe ser <1 administran 3 veces al da. Las dosis deben basarse
g/ml. Como opcin, se puede extraer sangre para deter- en el peso corporal magro.
minar los niveles en sangre entre 6 y 14 horas, y aplicar 5. La dosis una vez al da aprovecha la muerte depen-
el valor a un nomograma para ayudar a tomar una deci- diente de la concentracin y los efectos posteriores a
sin sobre las dosis siguientes. En el paciente gravemente los antibiticos de los aminoglucsidos.
enfermo, se debe sacar sangre para determinar el nivel 6. La dosis una vez al da reduce, pero no elimina, la
pico 30 minutos despus de completada la infusin para nefrotoxicidad.
asegurarse de que se est alcanzando un nivel teraputico 7. En casi todos los casos, los niveles ms bajos en sangre
(para la gentamicina-tobramicina, se debe alcanzar una slo deben monitorearse durante la dosis una vez al
concentracin de destino de 16 a 24 g/ml). La dosis da. La toxicidad se correlaciona con los niveles ms
una vez al da no es recomendable para el tratamiento altos.
de endocarditis enteroccica y no se ha estudiado lo su- 8. No se recomienda la dosis una vez al da para la endo-
ciente durante el embarazo o en pacientes con osteomie- carditis enterococal ni en mujeres embarazadas.
litis o brosis qustica.

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 27

PUNTOS CLAVE PUNTOS CLAVE


Sobre la actividad antibacteriana Sobre la actividad antibacteriana del glucopptido
de los aminoglucsidos
1. Acta sobre la pared celular de las bacterias grampo-
1. Anillo de 6 miembros, soluble en agua, cargado posi- sitivas por medio de la unin con el precursor D-ala-
tivamente; nunca con cefalosporinas o soluciones nina-D-alanina del peptidoglucano.
cidas. 2. Requiere crecimiento bacteriano activo.
2. Provocan agujeros temporales en las membranas 3. Tambin interfiere con la sntesis del RNA.
bacterianas, se une a un RNA ribosmico e interfiere 4. Tiene un efecto posantibitico de 2 horas.
con la traslacin.
3. La muerte es dependiente de la concentracin.
4. Cuanta mayor sea la concentracin, ms prolongado
ser el efecto posterior a los antibiticos. TOXICIDAD
5. Excelente cobertura gramnegativa; estreptomicina El efecto secundario ms comn de los antibiticos gluco-
para tularemia y plaga. pptidos es el sndrome de hombre rojo, que se presenta
6. Sinergia con penicilinas en infecciones con S. viridans, con mayor frecuencia cuando se realiza una infusin rpida
Enterococcus y Pseudomonas aeruginosa. de vancomicina (cuadro 1.10). El paciente experimenta eri-
trosis en cara, cuello y trax superior. Se piensa que esta
reaccin es provocada por una liberacin repentina de his-
tamina secundaria a la hiperosmolalidad local y que no
para asegurar una cobertura amplia de los bacilos gram- es una reaccin de hipersensibilidad real. La infusin de
negativos. Se sugiere un aminoglucsido combinado con vancomicina por un perodo de 1 hora suele evitar esta
penicilina para la cobertura emprica de la endocarditis reaccin. Hay menos experiencia con la teicoplanina; sin
bacteriana. Se recomienda la tobramicina combinada con embargo, este agente no provoca tromboebitis signica-
una penicilina antiseudomnica o una cefalosporina anti- tiva y no es comn la eritrosis en piel despus de la infu-
seudomnica como tratamiento primario de P. aeruginosa. sin rpida. Se ha reportado ototoxicidad.
La estreptomicina o la gentamicina es el tratamiento a elegir
para la tularemia y Yersinia pestis y cualquiera de estos agen- FARMACOCINTICA
tes puede usarse tambin para tratar Brucella. La gentami- La vida media de la vancomicina (4 a 6 horas) y de la
cina combinada con la penicilina es el tratamiento a elegir teicoplanina (40 a 70 horas) es prolongada (cuadro 1.11).
tanto para S. viridans como para Enterococcus faecalis. Ambos medicamentos se excretan principalmente por
medio de los riones y, en el paciente con anuria, la vida
Antibiticos glucopptidos media de la vancomicina aumenta a 7 a 9 das. En el caso
de la vancomicina, los niveles pico deben alcanzar los 20 a
En el cuadro 1.11, junto con la gura 1.5, se resumen las 50 g/ml, y los ms bajos mantenerse en 10 a 12 g/ml.
caractersticas de los antibiticos glucopptidos. La vancomicina penetra casi todos los espacios tisulares,
pero no cruza la barrera sangre-cerebro en ausencia de
QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN
La vancomicina y la teicoplanina son glucopptidos com-
plejos con un peso molecular de casi 1500 Da. Estos
agentes actan sobre todo en la pared celular de los PUNTOS CLAVE
microorganismos grampositivos, unindose al precursor Sobre la toxicidad de la vancomicina
d-alanina-d-alanina y evitando que ste se incorpore al
peptidoglucano. La unin de la vancomicina a este pre-
cursor de pared celular bloquea las enzimas transpepti- 1. La infusin rpida se relaciona con el sndrome del
dasa y transglucolasa, interriendo con la formacin de la hombre rojo.
pared celular y aumentando la permeabilidad de la clula. 2. La flebitis es comn.
Estos agentes tambin pueden interferir con la sntesis 3. Es raro que la ototoxicidad conduzca a la sordera, pre-
del RNA. Se unen rpida y fuertemente a las bacterias y cedida por tinnitus.
matan de manera activa y veloz a los microorganismos en 4. Raras veces resulta nefrotxica; potencia la nefrotoxi-
crecimiento. Tambin tienen un efecto posantibitico de cidad de los aminoglucsidos.
2 horas.

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28 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.11. Glucopptidos, macrlidos, clindamicina, tetraciclinas y cloranfenicol:


vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro

Dosis para eliminacin


Vida media reducida de creatinina
Antibitico (h) Dosis (ml/min) Costoa Espectro

Vancomicina 4a6 15 mg/kg IV c/12 h (dosis 40 a 60: 1 g c/12 a 24 h $ Estrecho


usual: 1 g c/12 h) 20 a 40: c/24 a 48 h
10 a 20: c/48 a 72 h
<10: c/3 a 7 d
Dosis exacta basada en niveles:
pico: 25 a 50 g/ml;
mnimos: 10 a 12 g/ml

Teicoplanina 40 a 70 6 mg/kg IV o IM seguida 10 a 50: mitad de la dosis No se vende Estrecho


de 3 mg/kg c/24 h <10: un tercio de la dosis en Estados
Unidos

Eritromicina 1.2 a 1.6 250 a 500 mg PO c/6 h No se requiere cambio $ Estrecho


1 g IV c/6 h

Claritromicina 4 250 a 500 mg PO c/12 h <10: 250 a 500 mg c/24 h $ a $$ Estrecho


XL: 1 g PO c/24 h

Azitromicina 68 500 mg PO, seguidos de Tal vez no se requiere cambio $ Estrecho


250 mg PO c/24 h o <10: no estudiado
500 mg IV c/24 h

Talitromicina 10 800 mg PO c/24 h <30: 600 mg c/24 h $$ Estrecho

Clindamicina 2.5 150 a 300 mg PO c/6 h No se requiere cambio PO: $$$$$ Estrecho
300 a 900 mg IV c/6 a 8 h IV: $

Tetraciclina 8 250 a 500 mg PO dos 50 a 80: c/12 h $ Amplio


veces al da 10 a 50: c/12 a 24 h
<10: c/24 h

Doxiciclina 18 100 mg PO dos veces No se requiere cambio $ Amplio


al da

Minociclina 16 200 mg PO dos veces No se requiere cambio $ Amplio


al da

Tigeciclina 42 100 mg IV, seguido de No se requiere cambio. Para la $$ Muy amplio


50 mg IV c/12 h disfuncin heptica grave, dosis
de mantenimiento: 25 mg IV
c/12 h

Cloranfenicol 4 0.25 a 1 g IV c/6 h No se requiere cambio. $ Amplio


Se deben monitorear los
niveles en sangre en la falla
heptica
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; prepara-
ciones orales (costo en dlares de un curso de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 29

inamacin. Los niveles cefalorraqudeos teraputicos se


alcanzan en pacientes con meningitis. A diferencia de la PUNTOS CLAVE
vancomicina, que se une de forma mnima a las protenas, Sobre las recomendaciones de tratamiento
la teicoplanina se une en 90%, a lo que se debe su elimina-
cin renal lenta. La penetracin tisular no se ha estudiado para la vancomicina
de manera extensa y hay muy poca informacin dispo-
nible sobre la penetracin de hueso, peritoneo o lquido 1. El tratamiento a elegir para Staphylococcus aureus
cefalorraqudeo. resistente a la meticilina; se han reportado cepas tole-
rantes a la vancomicina.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y RECOMENDACIONES
2. El tratamiento a elegir para los estafilococos coagu-
DE TRATAMIENTO
lasa negativos.
Tanto la vancomicina como la teicoplanina cubren la 3. Excelente actividad contra Streptococcus pneumoniae
MRSA y la MSSA y se recomiendan en el tratamiento de alto nivel resistente a la penicilina.
para MRSA. Estos agentes tambin matan casi todas las 4. En el paciente alrgico a la penicilina, se recomienda
cepas de estalococos coagulasa negativos (S. epidermidis), la vancomicina para S. pyogenes, estreptococos del
que suelen ser resistentes a la meticilina. Se recomiendan grupo B, S. viridans y S. bovis.
para el tratamiento de la septicemia lineal estaloccica 5. Excelente actividad contra algunas cepas de Entero-
coagulasa negativa y de la endocarditis bacteriana. Para coccus; sin embargo, los enterococos mediados por
esta ltima infeccin, se debe combinar el antibitico glu- el gen van A resistentes a la vancomicina (VRE) estn
copptido con uno o ms antibiticos adicionales (con- aumentando en frecuencia.
sltese el captulo 7). Las cepas de S. aureus resistentes de 6. El uso de la vancomicina debe restringirse para redu-
manera intermedia a la vancomicina, se descubrieron pri- cir la posibilidad de seleccionar los VRE y Staph. aureus
mero en Japn y tambin se han identicado en Europa tolerante a la vancomicina.
y Estados Unidos. Estas cepas tienen una MIC de 8 a 16
g/ml y tienen resistencia cruzada a la teicoplanina. El
uso en aumento de la vancomicina ha seleccionado estas
cepas y nos advierte que debe evitarse el uso indiscrimi-
nado de antibiticos glucopptidos. planina. Los otros dos grupos de genes resistentes, van B y
La vancomicina y la teicoplanina no slo tienen una van C, tienen como resultado resistencia a la vancomicina,
excelente actividad contra Staphylococcus, sino tambin con- pero no alteran la actividad de la teicoplanina.
tra las cepas resistentes a la penicilina y susceptibles de S.
pneumoniae y se recomiendan para el tratamiento emprico
del paciente gravemente enfermo con meningitis neumo- Macrlidos y cetlidos
ccica para cubrir las cepas muy resistentes a la penicilina. En los cuadros 1.11 y 1.12, junto con la gura 1.5, se resu-
Los antibiticos glucopptidos tambin son efectivos para men las caractersticas de los macrlidos y los cetlidos.
tratar S. pyogenes, los estreptococos del grupo B, S. viridans
y S. bovis, y se recomiendan para el tratamiento de estas QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN
infecciones en el paciente alrgico a la penicilina. Coryne- El miembro originario de la familia de los macrlidos, la
bacterium jeikeium (antes llamada difteroides JK) es sensi- eritromicina, se puric a partir de una bacteria del suelo.
ble a la vancomicina, y este antibitico se recomienda para Tiene un anillo complejo de lactona macrocclica de 14
su tratamiento. La vancomicina oral elimina C. dicile del miembros (lo que da origen al nombre de la clase macrli-
intestino y en el pasado se recomendaba para la diarrea rela- dos) unidos a dos azcares. La azitromicina tiene un anillo
cionada con toxinas por C. dicile. Sin embargo, debido al de lactona de 15 miembros y una sustitucin de nitrgeno.
riesgo mayor de desarrollar VRE despus de la vancomicina La claritromicina tiene una modicacin de grupo metil
oral, este rgimen se recomienda slo para los casos que unido a oxgeno en el carbono 5 de la molcula de eritro-
son resistentes al tratamiento con metronidazol o para los micina. Estas modicaciones facilitan la absorcin oral y
pacientes que estn gravemente enfermos. amplan el espectro antimicrobiano.
La vancomicina suele usarse para tratar Enterococcus faeca- La clase ms nueva de agentes parecidos a los macrlidos
lis y faecium; sin embargo, un nmero mayor de cepas se han son los derivados semisintticos de la eritromicina llamados
vuelto resistentes. Tres complejos de genes transeren resis- cetlidos. Los cetlidos, representados por la talitromicina,
tencia. El grupo del gen van A dirige la sntesis de la pared tienen un anillo de macrolactona de 14 miembros con un
celular de peptidoglucano y convierte la d-alanina-d-alanina grupo acetil en la posicin 3, con los hidroxilos en las posi-
(el sitio de accin de la vancomicina) en d-alanina-d-lactasa, ciones 11 y 12 reemplazados por un carbamato cclico. Todos
reduciendo notablemente la unin de vancomicina y teico- estos agentes inhiben la biosntesis de protenas bloqueando

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30 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.12. Microorganismos que pueden ser susceptibles a los macrlidos y los cetlidos
Eritromicina Claritromicina Azitromicina Talitromicina
Streptococcus pyogenes Ms activa contra S. pyogenes Menos activa contra S. pyo- Ms activa contra S. pyogenes
S. pneumoniae sensible Mas activa contra S. pneumo- genes Activa contra algunas cepas
a la penicilina (PCN) niae sensible a PCN Menos activa contra S. resistentes a la eritromicina
Flora oral incluidos Todos los patgenos pneumoniae sensible a la PCN Activa contra S. pneumoniae
anaerobios, pero no que cubre la eritromicina Todos los patgenos que multirresistente
Bacteroides fragilis adems de: cubre la eritromicina, Todos los patgenos que cubre
Neisseria gonorrhoeae Haemophilus influenzae adems de: la eritromicina adems de:
Neisseria meningitides Moraxella catarrhalis ms activa contra H. influen- Ms activa contra S. aureus sen-
zae sible a la eritromicina
Campylobacter jejuni Borrelia burgdorferi
Moraxella catarrhalis Buena actividad contra Entero-
Bordetella pertussis Mycoplasma leprae
Ms activa contra Legionella coccus faecalis, pero no contra
Legionella pneumophila Mycobacterium avium com- pneumophila Enterococcus faecium
Mycoplasma pneumoniae pleja
M. avium compleja H. influenzae
Ureaplasma urealyticum Toxoplasma gondii
Helicobacter pylori Moraxella catarrhalis
Chlamydia trachomatis Helicobacter pylori
Plasmodium falciparum Mala actividad contra M. avium
Chlamydophila pneumoniae compleja
Corynebacterium diphtheriae
Bartonella quintana

el paso de las protenas nacientes a travs del tnel de salida La administracin de talitromicina se ha acompaado por
del ribosoma. dicultad en la acomodacin, lo que tiene como resultado
En el caso de los macrlidos convencionales, la inhibi- visin borrosa. Los pacientes tambin han experimen-
cin se logra por medio de la unin de una sola rea de 50S tado diplopa despus de la administracin de este agente.
subunidades ribosmicas (rea V de la molcula 23 rRNA). El tratamiento con talitromicina tambin ha tenido como
Comparado con los macrlidos, la talitromicina se une a la resultado el surgimiento de hepatitis grave y, en ocasiones,
subunidad 50S con una anidad ms alta, unindose a las fatal. Por tanto, se le debe advertir a todos los pacientes que
dos regiones de la molcula 23S rRNA (reas II y V) en reciben este agente acerca de su posible efecto secundario
lugar de una regin. Este modo de unin nica explica la y el medicamento slo debe recetarse en los casos de neu-
facilitacin de la actividad antimicrobiana de los cetlidos mona en que la incidencia de S. pneumoniae resistente a la
contra los patgenos resistentes a los macrlidos. penicilina es alta. Bajo estas circunstancias tal vez sea preferi-
ble una cobertura con uoroquinolona grampositiva.
TOXICIDAD Los macrlidos y los cetlidos pueden exacerbar la
Los macrlidos y los cetlidos estn dentro de las clases miastenia grave y deben evitarse en pacientes con esta
ms seguras de antibiticos (cuadro 1.10). Las principales enfermedad. Los macrlidos prolongan el intervalo QT y
reacciones adversas se relacionan con la capacidad de estos la administracin de eritromicina, en raras ocasiones, se ha
agentes para estimular la motilidad intestinal. En realidad, relacionado con taquicardia ventricular.
la eritromicina puede usarse para tratar la parlisis gstrica. El sistema citocrmico P450 3A4 metaboliza estos agentes,
Sobre todo en pacientes jvenes, los clicos intestinales, las que pueden provocar un aumento en los niveles en sangre de
nuseas, el vmito, la diarrea y los gases son comunes con otros medicamentos metabolizados por ese sistema, incluidas
la eritromicina. Estos sntomas estn relacionados con la muchas de las estatinas, las benzodiazepinas de accin corta
dosis y son ms comunes con las preparaciones orales, pero como el midazolam, la cisaprida, el ritonavir y el tacrolims.
tambin pueden presentarse con la administracin intra-
venosa. La toxicidad gastrointestinal puede ser debilitante, FARMACOCINTICA
obligando a que se discontine el medicamento. Es mucho Las formas de estearato, etilsuccinato y estolato de eritro-
menos probable que las dosis recomendadas de azitromicina micina se absorben razonablemente bien con el estmago
y claritromicina provoquen estas reacciones adversas. vaco, alcanzando niveles pico en sangre 3 horas despus de

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 31

por la eritromicina intravenosa, estos agentes no alcanzan


PUNTOS CLAVE niveles signicativos en el lquido cefalorraqudeo.
Sobre la qumica, el mecanismo de accin ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES
y la toxicidad de los macrlidos DE TRATAMIENTO
Los macrlidos muestran una excelente actividad contra
1. Estructura de anillo complejo de lactona de 14 a 15 la mayor parte de los microorganismos grampositivos y
miembros. algunas bacterias gramnegativas. La eritromicina puede ser
2. Inhiben la sntesis de protenas dependiente de RNA, bacteriosttica o bactericida. La actividad letal aumenta
se unen a la subunidad ribosmica 50S; la talitromi- cuando las concentraciones de antibitico son altas y las
cina se une con una afinidad ms elevada, enlazn- bacterias estn creciendo rpidamente.
dose a dos sitios en lugar de uno solo. Estos medicamentos son recomendables para el trata-
3. Pueden ser bacteriostticos o letales. miento de la neumona adquirida en la comunidad (consl-
4. La irritacin gastrointestinal, sobre todo con la eri- tese el Captulo 4). Sin embargo, la resistencia de S. pneumo-
tromicina, es la principal toxicidad. niae a los macrlidos ha aumentado constantemente y ahora
5. Se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad. los rangos estn entre 10 y 15%. La resistencia es ms proba-
6. Prdida auditiva transitoria con dosis altas, sobre ble en cepas medianamente resistentes a la penicilina (40%
todo en los individuos de edad avanzada. resistentes a los macrlidos) y las cepas muy resistentes a la
7. La talitromicina puede producir visin borrosa y
penicilina (60% de resistencia a los macrlidos). S. pneumo-
diplopa. Tambin puede tener como resultado
niae multirresistente puede tratarse con talitromicina, debido
hepatitis fatal. a los diferentes sitios de unin ribosmica del agente.
En casi todos los pases, incluido Estados Unidos, 95%
8. Puede exacerbar la miastenia grave.
de S. pyogenes es sensible a los macrlidos. Sin embargo, en
9. Intervalo QT prolongado; en ocasiones produce Japn, donde los macrlidos son de uso comn, 60% es
taquicardia ventricular. resistente. Debido a que S. aureus puede desarrollar resisten-
10. Metabolizados por el sistema citocrmico P450 3A4; cia despus de una sola mutacin, por lo general no se reco-
aumentan las concentraciones en sangre de otros miendan los macrlidos en su tratamiento. Los macrlidos
medicamentos metabolizados por este sistema. y las cetlidos son efectivos contra la ora oral, incluidos los
anaerobios, pero no cubren el anaerobio intestinal B. fragilis.
Los macrlidos tambin son el tratamiento a elegir para
Legionella pneumophila, y la talitromicina, la azitromicina y
la ingesta. La claritromicina, la azitromicina y la talitromicina la claritromicina resultan ms potentes que la eritromicina.
se absorben mejor oralmente que la eritromicina, lo que tiene Los macrlidos son los antibiticos primarios usados
como resultado concentraciones pico dentro de 1 hora. La para tratar los dos principales patgenos relacionados con
eritromicina y la azitromicina deben tomarse con el estmago la neumona atpica: Mycoplasma pneumoniae y Chlamydo-
vaco. Si el costo no es un problema importante, la mejor phila pneumoniae (consltese el captulo 4). La talitromicina
absorcin y la menor incidencia de toxicidad gastrointestinal tambin se aprueba para la sinusitis bacteriana aguda. En
hacen que estos tres agentes ms nuevos sean preferibles a la muchas instancias las eritromicinas pueden usarse como una
eritromicina en casi todos los casos (cuadro 1.11). opcin a la penicilina en el paciente alrgico a la penicilina.
El hgado metaboliza y elimina casi todos los macrlidos La claritromicina es uno de los principales antibiticos usa-
y los cetlidos. La azitromicina no se metaboliza y se excreta dos para el tratamiento de las infecciones micobacterianas at-
sin modicaciones en la bilis. Pequeos porcentajes de estos picas, sobre todo la MAI compleja. La azitromicina en com-
medicamentos tambin se excretan en la orina. Estos agen- binacin con otros antibiticos tambin es recomendable para
tes se distribuyen ampliamente en los tejidos, alcanzando el tratamiento de la MAI compleja y puede usarse sola para la
concentraciones en sangre que son muchas veces mayores a prolaxis de la MAI en los pacientes infectados con VIH con
la concentracin pico en sangre alcanzada en casi todas las conteos de clula CD4 por debajo de 100 clulas/ml.
reas del cuerpo, incluidas la prstata y el odo medio. Los En combinacin con una terapia anticida, los regme-
niveles de claritromicina en el lquido del odo medio han nes efectivos para curar la enfermedad de lcera pptica
mostrado ser casi 10 veces mayores a los niveles en sangre. provocada por Helicobacter pylori incluyen azitromicina o cla-
Las concentraciones de azitromicina en los tejidos exceden ritromicina combinadas con sales de bismuto y amoxicilina,
los niveles en sangre por un factor de 10 a 200, y su vida metronidazol o tetraciclina. Un sola dosis de azitromicina (1 g)
media promedio en tejidos es de 2 a 4 das. Se ha estimado trata efectivamente chancros, adems de uretritis y cervicitis
que los niveles teraputicos de azitromicina persisten 5 das por Chlamydia trachomatis. Una terapia de una sola dosis
despus de completado el tratamiento de 5 das. Excepto cura la uretritis por Ureaplasma urealyticum en varones.

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32 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

hasta por 14 das. Un pequeo porcentaje de los metabolitos


PUNTOS CLAVE de la clindamicina tambin se excreta en la orina.
Sobre el espectro y las indicaciones de tratamiento ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y RECOMENDACIONES
de los macrlidos y los cetlidos DE TRATAMIENTO
La clindamicina tiene una actividad similar a la eritromicina
contra los estreptococos y los estalococos (gura 1.5). A
1. Cobertura grampositiva, adems de anaerobios orales.
menudo, S. pneumoniae moderadamente resistente a la
2. Recomendable para el tratamiento de la neumona
adquirida en la comunidad.
penicilina es sensible a la clindamicina. En el paciente alr-
3. El uso en aumento de los macrlidos selecciona las
gico a la penicilina, la clindamicina es una opcin razonable
cepas resistentes de Streptococcus pyogenes y S. pneu- para la faringitis por S. pyogenes. Debido a que su actividad
moniae. A menudo, las cepas resistentes a la penicilina contra H. inuenzae es limitada, no se recomienda la clin-
de S. pneumoniae son resistentes a los macrlidos. damicina para el tratamiento de la otitis media.
4. La talitromicina es efectiva contra S. pneumoniae mul- La clindamicina se distingue de los macrlidos debido a
tirresistente. que posee una excelente actividad contra casi todas las bac-
5. Recomendable para el tratamiento de Legionella terias anaerbicas. Se usa efectivamente en combinacin con
pneumophila. los aminoglucsidos, el aztreonam o la cefalosporina de ter-
6. Recomendable para Mycoplasma, Ureaplasma y Chla- cera generacin para tratar los desechos fecales del peritoneo.
mydia. Sin embargo, otros regmenes menos txicos han probado ser
7. La claritromicina y la azitromicina pueden usarse para igualmente efectivos. La clindamicina en combinacin con la
el tratamiento de Helicobacter pylori. cefalosporina de primera generacin puede usarse para blo-
8. La claritromicina es el medicamento primario para el quear la produccin de toxinas en la celulitis grave y en la fas-
tratamiento de Mycobacterium avium intracellulare
(MAI), y la azitromicina es til para la profilaxis de la MAI citis necrosante provocada por MSSA o S. pyogenes. Tambin
en pacientes con VIH con conteos bajos de clula CD4. es efectiva para el tratamiento de las infecciones pulmonares y
pleurales anaerbicas. La clindamicina tambin tiene una acti-
vidad signicativa contra Toxoplasma gondii y es recomendable
como terapia opcional para el paciente alrgico a las sulfas.
Clindamicina
Tetraciclinas
QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN
Aunque la clindamicina es estructuralmente diferente a la eri- Las tetraciclinas constan de cuatro anillos de 6 miembros
tromicina, muchas de sus caractersticas biolgicas son simila- con sustituciones en las posiciones 4, 5, 6 y 7 que modi-
res. La clindamicina consta de un aminocido enlazado a un
azcar amino, y se ha derivado modicando la lincomicina. Se
enlaza al mismo sitio de unin ribosmica 50S usado por los
macrlidos, bloqueando la sntesis de protenas bacterianas. PUNTOS CLAVE
TOXICIDAD Sobre la clindamicina
La diarrea es el problema principal observado en el 20%
de los pacientes que toman clindamicina (cuadro 1.10). La 1. Se une al sitio de unin ribosmica 50S usado por los
incidencia es mayor con la administracin oral. En hasta macrlidos.
la mitad de los paciente afectados, la causa de la diarrea 2. La diarrea es un efecto secundario comn; en la mitad
es la colitis seudomembranosa, una enfermedad producida de los casos se encuentra la toxina Clostridium difficile.
por un crecimiento excesivo de las bacterias anaerbicas C. 3. La colitis seudomembranosa puede llevar al mega-
dicile (consltese el Captulo 8). colon txico y a la muerte. Si se detecta la toxina C.
difficile, se debe discontinuar la clindamicina.
FARMACOCINTICA 4. Activa contra casi todos los microorganismos gram-
positivos, incluido MSSA; cubre muchos Streptococcus
La clindamicina se absorbe bien de modo oral; sin embargo, pneumoniae medianamente resistentes a la penici-
el medicamento tambin puede administrarse intravenosa- lina, pero no es una terapia de primera lnea.
mente y esta ruta alcanza niveles pico en sangre ms altos. 5. Excelente cobertura anaerbica, incluida Bacteroides
La clindamicina penetra casi todos los tejidos, pero no entra fragilis.
al lquido cefalorraqudeo. La clindamicina se metaboliza 6. Usada para reducir la produccin de toxinas por parte
sobre todo en el hgado y se excreta en la bilis. Las concen- de S. pyogenes y Staphylococcus aureus.
traciones teraputicas de clindamicina persisten en las heces 7. Usada para tratar abscesos pulmonares anaerbicos y
por 5 das o ms despus que se discontina el antibitico, toxoplasmosis en el paciente alrgico a las sulfas.
y la reduccin de la ora sensible a la clindamicina persiste

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 33

can la farmacocintica de varias preparaciones; sin embargo, Los anticidos que contienen calcio o magnesio, la leche
exceptuando la tigeciclina, estos cambios no tienen efecto o los multivitamnicos intereren notablemente con la
sobre el espectro antimicrobiano. Las tetraciclinas entran absorcin de todas las preparaciones de tetraciclina y debe
a las bacterias gramnegativas difundindose pasivamente a evitarse la ingesta simultnea de estos productos. La tige-
travs de las porinas. Se unen a la subunidad ribosmica ciclina slo puede administrarse intravenosamente. La
30S y bloquean la unin tRNA con el complejo ribosmico tetraciclina se elimina, en primera instancia, por medio
mRNA. Este bloqueo inhibe primordialmente la sntesis de de los riones; otros agentes entre los que se incluyen la
protenas en las bacterias, pero en un menor grado, tambin doxiciclina y la tigeciclina se eliminan principalmente
afecta la sntesis de protenas en las clulas de los mamferos, por el hgado.
sobre todo las mitocondrias. La inhibicin de la sntesis de
protenas en bacterias detiene el crecimiento bacteriano, sin ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y RECOMENDACIONES
embargo no mata la bacteria. Por tanto, la tetraciclina es DE TRATAMIENTO
considerada como un agente bacteriosttico. Las tetraciclinas pueden inhibir el crecimiento de un
amplio espectro de bacterias (cuadro 1.13, gura 1.5). Sin
TOXICIDAD embargo, en el caso de la mayor parte de los patgenos
Se pueden desarrollar reacciones de fotosensibilidad que convencionales, hay otros agentes que son ms efectivos.
consisten en una erupcin roja sobre las reas expuestas Se alcanzan altas concentraciones de tetraciclina en la orina
al sol (cuadro 1.10). Las reacciones de hipersensibilidad y ese agente puede usarse para las infecciones del tracto
son menos comunes que con las penicilinas, pero s se urinario sin complicaciones. La doxiciclina combinada con
presentan. Las tetraciclinas intereren con la formacin del la gentamicina es el tratamiento a elegir para la brucelo-
esmalte y, en nios, con frecuencia se decoloran los dien- sis. Las tetraciclinas tambin son recomendables para el
tes de manera permanente. Por tanto, estos agentes no se tratamiento de la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdor-
recomiendan en nios de 8 aos o menores, ni en mujeres feri) y las infecciones de clamidia (incluidas neumona por
embarazadas. Debido a que las tetraciclinas inhiben la sn- Chlamydia, psitacosis, epididimitis, uretritis e infecciones
tesis de protenas, aumentan la azotemia en pacientes con endocervicales). Las tetraciclinas son el tratamiento a ele-
insuciencia renal. La minociclina puede producir vrtigo gir para las infecciones de raquitismo (incluidas la ebre
y este efecto secundario ha limitado su uso. Otro efecto de la montaa, la erliquiosis, la ebre Q y la tifoidea).
secundario neurolgico poco comn es la hipertensin Con frecuencia tambin se administra en combinacin
intracraneal benigna (seudotumor cerebri). con otros antibiticos para el tratamiento de la enfermedad
inamatoria plvica.
FARMACOCINTICA El miembro de esta familia desarrollado ms recien-
La tetraciclina se absorbe razonablemente bien (70 a temente, la tigeciclina, se deriv de la minociclina. La
80%) por el tracto gastrointestinal (vase el cuadro 1.11). tigeciclina tiene un espectro ms amplio de actividad.
La comida interere con su absorcin. La doxiciclina es Inhibe con efectividad el crecimiento de muchas bacterias
absorbida casi por completo en el tracto gastrointestinal. resistentes grampositivas (cuadro 1.13). Este agente tam-

Cuadro 1.13. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las tetraciclinas


Tetra, doxi y minociclina Tigeciclina
Vibrio spp. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA)
Mycobacterium marinum S. aureus medianamente resistente a la vancomicina (VISA)
Borrelia burgdorferi Enterococos resistentes a la vancomicina (VRE)
Leptospira S. pneumoniae resistente a la penicilina
Chlamydia spp. Acinetobacter baumannii
Rickettsia spp. Stenotrophomonas maltophilia
Brucella Enterobacterias, incluidas las que tienen un espectro exten-
dido de -lactamasas
Bacteroides fragilis
Clostridium perfringens y difficile

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34 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Se observan dos formas. La primera forma est relacionada


PUNTOS CLAVE con la dosis y suele observarse en pacientes que reciben 4 g
Sobre las tetraciclinas o ms de cloranfenicol al da. El conteo de reticulocitos
disminuye y se desarrolla anemia relacionada con un nivel
elevado de hierro en sangre. Tambin suele encontrarse
1. Se unen a la subunidad ribosmica 30S, bloqueando leucopenia y trombocitopenia. Estos cambios se revierten
la unin del tRNA e inhibiendo la sntesis de pro- cuando se discontina el antibitico. La segunda forma
tenas. Bacteriostticas para casi todas las bacterias de toxicidad en mdula espinal, la anemia aplsica irrever-
grampositivas y gramnegativas. sible, es poco comn pero usualmente fatal. Esta compli-
2. Entre las toxicidades se incluyen fotosensibilidad, cacin puede presentarse semanas o meses despus de
interferencia con la formacin del esmalte dental en que se discontinu el antibitico. Cualquier paciente que
nios, incomodidad gastrointestinal, cambios en la reciba cloranfenicol requiere una vigilancia dos veces a la
grasa del hgado, exacerbacin de la azotemia, vr- semana de los conteos sanguneos perifricos. Si el conteo
tigo (minociclina) y seudotumor cerebri. de glbulos blancos disminuye por debajo de 2 500/mm3,
3. La tetraciclina puede usarse para infecciones del se debe discontinuar el medicamento.
tracto urinario sin complicaciones.
4. Recomendable para la brucelosis, la enfermedad de FARMACOCINTICA
Lyme, la clamidia y las infecciones por raquitismo. Como resultado de la incidencia mucho ms alta de anemia
5. Recomendable, en combinacin con otros antibiti- aplsica idiosincrsica relacionada con la administracin oral
cos, para la enfermedad inflamatoria plvica. en comparacin con la intravenosa, ya no hay preparaciones
6. La absorcin oral es bloqueada por los anticidos que orales de cloranfenicol disponibles en Estados Unidos. El
contienen calcio y magnesio, por la leche y las multi- medicamento se absorbe bien y los niveles teraputicos en
vitaminas. sangre pueden alcanzarse oralmente (cuadro 1.11). El clo-
7. La tigeciclina ha mejorado la cobertura grampo- ranfenicol se metaboliza por medio del hgado. Se difunde
sitiva y gramnegativa, exceptuados Pseudomonas bien a los tejidos y cruza la barrera sangre-cerebro tanto en
aeruginosa y Proteus. Est aprobada para las infec- las meninges desinamadas como en las inamadas. Hay
ciones intraabdominales y de tejidos blandos con una prueba de sangre disponible y se deben vigilar los niveles
complicaciones. en sangre en los pacientes con enfermedad heptica, mante-
niendo la concentracin en sangre entre 10 y 25 g/ml.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
bin muestra una mejor actividad contra muchas bacterias
gramnegativas resistentes intrahospitalarias, pero no cubre El cloranfenicol tiene una excelente actividad contra casi todos
con efectividad P. aeruginosa o las especies de Proteus. La los microorganismos grampositivos, excepto por los enteroco-
tigeciclina est aprobada para las infecciones intraabdomi- cos y S. aureus, adems de muchos patgenos (gura 1.5). El
nales y las de tejidos blandos.

Cloranfenicol PUNTOS CLAVE


QUMICA Y MECANISMOS DE ACCIN Sobre el cloranfenicol
El cloranfenicol est conformado por un grupo nitro en un
anillo de benceno y una cadena lateral que contiene cinco
1. Se une a la subunidad 50S del ribosoma, bloqueando
carbonos. El cloranfenicol usa un mecanismo dependiente la sntesis de protenas; es bacteriosttico.
de energa para entrar a la bacteria y, una vez que est en la
clula, se une a una subunidad 50S ms larga del ribosoma 2. La anemia aplsica idiosincrsica ha limitado el
uso del cloranfenicol; la supresin de la mdula
70S, bloqueando la unin del tRNA. Inhibe la sntesis bac-
sea relacionada con la dosis es otra de las preocu-
teriana de protenas, convirtindose en bacteriosttica para paciones.
casi todas las bacterias; sin embargo, el cloranfenicol es letal
para H. inuenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis. 3. Amplio espectro de actividad, incluyendo Salmonella,
Brucella, Bordetella, anaerobios, Rickettsia, Chlamydia,
TOXICIDAD Mycoplasma y espiroquetas.
Es probable que como resultado de esta unin con los ribo- 4. Puede usarse como terapia alterna en el paciente
somas mitocondriales humanos, este agente tiene una toxi- alrgico a la penicilina.
cidad signicativa en mdula sea (vase el cuadro 1.10).

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 35

cloranfenicol tambin es muy activo contra las espiroquetas,


adems de Rickettsia, Chlamydia y los micoplasmas.
Debido a su toxicidad en mdula espinal, el cloranfeni-
col no se considera en el tratamiento a elegir para ninguna
Potencia
infeccin. Existen agentes alternos menos txicos para cada aadida
indicacin. En el caso del paciente alrgico a la penicilina,
se puede usar cloranfenicol para la meningitis bacteriana.
El cloranfenicol tambin puede usarse como una terapia
alterna para abscesos cerebrales, C. perfringens, psitacosis,
infecciones de raquitismo incluida la ebre de montaa, Piperazina aadida
Vibrio vulnicus y ebre tifoidea. cobertura gm-

Quinolonas Figura 1.7. Estructura bsica de las quinolonas.


En los cuadros 1.14 y 1.15, junto con la gura 1.5, se resu-
men las caractersticas de los antibiticos de quinolona.
resultado la muerte bacteriana rpida. La muerte es depen-
ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMOS DE ACCIN diente de la concentracin.
Todas las quinolonas contienen dos anillos de 6 miembros TOXICIDAD
(vase la gura 1.7) con un nitrgeno en la posicin 1, un
grupo carbonil en la posicin 4 y un grupo carboxil enla- Los efectos secundarios ms comunes son anorexia leve, nu-
zado al carbono en la posicin 3. La potencia de las quino- seas, vmito e incomodidad abdominal (cuadro 1.10). Las
lonas se mejora mucho aadiendo or en la posicin 6, y quinolonas pueden tener como resultado artropata, debida
la actividad gramnegativa se mejora aadiendo un anillo de a dao en cartlago, y tendonitis. Aunque poco comn, esta
piperazina que contenga un nitrgeno en la posicin 7. complicacin puede ser incapacitante, pero suele revertirse
Las quinolonas inhiben dos enzimas crticas para la sn- semanas o meses despus de que se discontina la quinolona.
tesis de DNA: la DNA girasa, que es importante para Debido a la preocupacin por el dao al cartlago en nios,
regular los giros superhelicales del DNA bacteriano, y la no se recomienda la administracin rutinaria de quinolonas
topoisomerasa IV, que es responsable de la segregacin del en pacientes peditricos. La administracin de gatioxacino
DNA recin formado hacia las clulas hijas. La prdida de puede asociarse con la disregulacin grave de la homeostasis
estas actividades bloquea la sntesis de DNA y tiene como de la glucosa y puede tener como resultado hipo o hiperglu-
cemia. Las uoroquinolonas se relacionan con un retraso
dependiente de la concentracin en la repolarizacin car-
daca, provocando una prolongacin del intervalo QT, una
PUNTOS CLAVE condicin que puede predisponer a la taquicardia ventricular.
En combinacin con otros agentes que afectan la repolariza-
Sobre la qumica, el mecanismo de accin cin, en ocasiones se ha relacionado al moxioxacino con las
y la toxicidad de las quinolonas arritmias cardacas que amenazan la vida.

FARMACOCINTICA
1. Inhiben la DNA girasa bacteriana (importante para
Las quinolonas se absorben con facilidad va oral, pero se
el enrollado del DNA) y la topoisomerasa (que se
requiere para segregar DNA a las clulas hijas). Es
pueden administrar intravenosamente. El ciprooxacino,
rpidamente letal, con muerte dependiente de la
el levooxacino y el gatioxacino se eliminan principal-
concentracin. mente por medio de los riones. El hgado tambin meta-
boliza al moxioxacino de manera parcial y al gemioxa-
2. Sus efectos secundarios principales son
cino de manera primordial. Todas las quinolonas muestran
a) nuseas y anorexia una penetracin tisular similar, concentrndose en el tejido
b) reacciones alrgicas (ms comn con gemifloxa- prosttico, las heces, la bilis y el tejido pulmonar. Estos
cino; menos comn con otras quinolonas). medicamentos tienden a concentrarse de forma muy alta
c) Artropata y tendonitis. Puede daar el cartlago. en los macrfagos y los neutrlos.
No se recomienda de manera rutinaria en nios.
d) El gatifloxacino puede provocar hipo o hiperglu- ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES
cemia. DE TRATAMIENTO
e) El moxifloxacino prolonga el intervalo QT. Ciprooxacino: el ciprooxacino es la quinolona ms potente
para P. aeruginosa (cuadro 1.15, gura 1.5). Como resultado

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36 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.14. Quinolonas, linezolida, quinupristina/dalfopristina, daptomicina, metronidazol y sulfonamidas: vida


media, dosis, dosis renal, costo y espectro

Dosis para eliminacin


Vida media reducida de creatinina
Antibitico (h) Dosis (ml/min) Costoa Espectro

Ciprofloxacino 4 250 a 750 mg PO c/12 h o 10 a 50: c/18 h PO: $$$ Moderadamente


200 a 400 mg IV c/12 h <10: c/24 h IV: $ a $$ amplio

Levofloxacino 6a8 500 mg PO o IV c/24 h 10 a 50: 250 mg c/24 h PO: $$$ Amplio
<10: 250 mg c/48 h IV: $

Gatifloxacino 6a8 400 mg PO o IV c/24 h 10 a 50: 200 mg c/24 h PO: $$ Muy amplio
<10: 200 mg c/24 h IV: $

Moxifloxacino 6a8 400 mg PO c/24 h No se requiere cambio PO: $$ Muy amplio


IV: $

Gemifloxacino 7 320 mg PO c/24 h 10 a 50: 160 mg c/24 h $$$$$ Amplio


<10: 160 mg c/24 h

Linezolida 5 600 mg PO o IV c/12 h No se requiere cambio PO: $$$$$ Estrecho


IV: $$$$

Quinupristina/ 1.5 7.5 mg/kg IV c/8 a 12 h No se requiere cambio $$$$$ Estrecho


dalfopristina

Daptomicina 8a9 4 mg/kg IV c/24 h <30: c/48 h $$$$ a $$$$$ Estrecho


(infeccin de tejido
blando)
6 mg/kg IV c/24 h
(bacteremia
Staphylococcus aureus)

Metronidazol 6 a 14 500 mg PO c/8 h o No se requiere cambio. $ Estrecho


500 mg a 1 g PO c/12 h En la falla heptica grave,
15 mg/kg seguidos de la mitad de la dosis
7.5 mg/kg IV c/6 h o
15 mg/kg c/12 h
(que no exceda 4 g)

Sulfisoxazol 1 a 2 g PO c/6 h 10 a 50: 1 g $ Moderadamente


c/8 a 12 h amplio
<10: 1 g c/12 a 24 h

Sulfadiazina 0.5 a 1.5 g PO c/4 a 6 h 10 a 50: 0.5 a 1.5 g c/8 a 12 h $$ Moderadamente


<10: 0.5 a 1.5 g c/12 a 24 h amplio

Trimetoprim- 2 a 4 tabletas c/24 h o La mitad de la dosis oral $ Moderadamente


sulfametoxazol 1 a 2 DS PO c/24 h y reducir la dosis IV a amplio
Trimetoprim: 10 a 50: 3 a 5 mg/kg
3 a 5 mg/kg IV c/6 a 12 h c/12 a 24 h
<10: No administrar
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200;
preparaciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180;
$$$$$ 180.

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 37

Cuadro 1.15. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las quinolonas


Levofloxacino, gemifloxacino, gatifloxacino,
Ciprofloxacino moxifloxacino
Pseudomonas aeruginosa Los mismos que el ciprofloxacino, adems de:
Escherichia coli Staphylococcus aureus
Enterobacter cloacae Streptococcus pneumoniae
Proteus spp. Sensibles a la meticilina
Providencia Enterococcus sensible a la vancomicina
Salmonella, incluida S. typhi S. pyogenes
Shigella spp. Gatifloxacino y moxifloxacino: anaerobios
Yersinia spp.
Campylobacter spp.
Bacillus anthracis
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia spp.
Ureaplasma urealyticum
Bartonella henselae
Neisseria gonorrhoeae

de un excelente espectro gramnegativo, el ciprooxacino vitro contra los anaerobios y puede considerarse para el
es uno de los principales antibiticos recomendados para tratamiento de las infecciones mixtas que se piensa que
el tratamiento de infecciones del tracto urinario. Se con- incluyen anaerobios. En la actualidad, se estn desarro-
centra en la prstata y se recomienda para el tratamiento llando las indicaciones exactas para estos agentes. El miedo
de prostatitis. Para la uretritis gonoccica, es una opcin a seleccionar los patgenos resistentes ha llevado a que su
til para la ceftriaxona. El ciprooxacino se ha usado efec- uso sea restringido en algunos hospitales.
tivamente para la diarrea del viajero, que es provocada con
mayor frecuencia por E. coli y Shigella enterotoxignica. Oxazolidonas (linezolida)
Es el medicamento a elegir para Salmonella typhi (ebre
tifoidea) y tambin se recomienda para el tratamiento de QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN
la gastroenteritis por Salmonella cuando se necesita un tra- Las oxazolidonas tienen una estructura anular nica, con-
tamiento antibitico. El ciprooxacino es el tratamiento formada por un anillo de 5 miembros que contiene un
recomendado para la enfermedad de rasguo de gato pro- oxgeno y un nitrgeno. El nitrgeno se conecta a un anillo
vocada por Bartonella henselae. de 6 miembros y cada compuesto especco tiene cadenas
Levooxacino, moxioxacino, gatioxacino y gemi- laterales aadidas a ambos anillos en las posiciones A y
oxacino: todos estos agentes muestran una cobertura B (gura 1.8). Estos agentes se unen al ribosoma 50S en
grampositiva mejorada (cuadro 1.15, gura 1.5) y se han un sitio similar al que usa el cloranfenicol. Sin embargo,
recomendado como uno de los tratamientos de primera
lnea para la neumona adquirida en la comunidad y el
adulto saludable que no requiere hospitalizacin. Excep-
tuando el gemioxacino, estos agentes tambin pueden
usarse en la infeccin de tejido blando en que se sospecha
una combinacin de microorganismos grampositivos y
gramnegativos. Dados los peores perles de toxicidad de
estos tres agentes ms nuevos (moxioxacino, gatioxacino
y gemioxacino), tal vez el levooxacino deba ser la uo-
roquinolona a elegir para esas infecciones. El gatioxacino
y el moxioxacino muestran una actividad moderada in Figura 1.8. Estructura bsica de las oxazolidonas.

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38 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

PUNTOS CLAVE PUNTOS CLAVE


Sobre las quinolonas especficas Sobre la linezolida

1. Ciprofloxacino: 1. Al igual que el cloranfenicol, se une a la subunidad


a) Excelente cobertura de Pseudomonas. Tambin ribosmica 50S; inhibe el inicio de la sntesis de pro-
cubre muchos otros microorganismos gramnega- tenas.
tivos incluidos E. coli, Salmonella, Shigella, Neisse- 2. La trombocitopenia es comn con el tratamiento que
ria y Legionella. excede las dos semanas; inhibidor de la monoami-
b) Mata Mycoplasma, Chlamydia y Ureaplasma. noxidasa; evtense la tiramina, la seudoefedrina, los
c) Recomendable para las infecciones del tracto inhibidores de la absorcin de serotonina.
urinario y la prostatitis, la uretritis gonoccica, la 3. Actividad estrictamente grampositiva; actividad bac-
diarrea del viajero, la fiebre tifoidea y la gastroen- teriosttica para los enterococos resistentes a la van-
teritis por Salmonella; usada para la enfermedad comicina (VRE) y Staphylococcus aureus resistente a la
de rasguo de gato. meticilina. Tambin tiene actividad contra Streptococ-
2. Levofloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino, gemi- cus pneumoniae resistente a la penicilina.
floxacino 4. Recomendable para el tratamiento de VRE.
a) Mayor actividad contra Streptococcus pneumoniae,
cubre las cepas altamente resistentes a la penicilina.
b) Tambin cubre S. aureus sensible a la meticilina.
c) Recomendable para la neumona adquirida en la hay una preparacin intravenosa disponible. La linezolina
comunidad (se prefiere el levofloxacino). tiene excelente penetracin en todos los espacios tisulares,
d) Levofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino son
incluido el lquido cefalorraqudeo. El hgado metaboliza
recomendables para infecciones mixtas en la piel. parcialmente el medicamento y se excreta en la orina.
e) Gatifloxacino y moxifloxacino tienen una cober- ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA Y RECOMENDACIONES
tura que protege contra los anaerobios. DE TRATAMIENTO
f ) El gatifloxacino y el moxifloxacino se recomien- La linezolida slo muestra actividad contra los microorga-
dan para infecciones mixtas en la piel. nismos grampositivos. Tiene actividad bacteriosttica con-
tra Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis resistente
a la vancomicina (VRE). Este agente tambin es activo
a diferencia de ste, no inhiben la unin de tRNA; en contra MSSA y MRSA y tiene actividad contra S. pneumo-
cambio, bloquean el inicio de la sntesis de protenas al niae resistente a la penicilina. La linezolida se recomienda
evitar que la subunidad cercana 30S forme el complejo de principalmente para el tratamiento de VRE.
inicio 70S. Las oxazolidonas son bacteriostticas contra las
especies estalococales y los enterococos. Estreptograminas
TOXICIDAD ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN
La linezolida es el nico agente de esta clase liberado para su Las estreptograminas pertenecen a la familia de los macrli-
uso. Se ha reportado trombocitopenia reversible relacionada dos. Se derivan de la pristinamicina. La quinupristina es un
con la terapia prolongada y se recomienda el monitoreo del pptido derivado de la pristinamicina IA y dalfopristina es
conteo de plaquetas de pacientes que reciben dos o ms derivado de la pristinamicina IIB. Una combinacin de 30:70
semanas de linezolida. Tambin se ha reportado leucopenia quinupristina:dalfopristina tiene una actividad sinergtica.
y elevaciones de enzima heptica. Debido a que este agente Estos dos agentes inhiben la sntesis bacteriana de prote-
es un inhibidor dbil de la MAO, se ha reportado hiper- nas unindose al ribosoma bacteriano 50S. La quinupristina
tensin relacionada con la ingesta de grandes cantidades inhibe la elongacin de la cadena peptdica y la dalfopristina
de tiramina. Seudoefedrina e inhibidores selectivos de la interere con la actividad de la peptidiltransferasa.
reabsorcin de serotonina deben recetarse con precaucin.
TOXICIDAD
FARMACOCINTICA Las mialgias y las artralgias son las reacciones adversas ms
La linezolida se absorbe bien oralmente y se alcanzan los comunes y graves y pueden forzar la discontinuacin del
niveles pico en sangre en 1 a 2 horas. La comida hace ms medicamento (cuadro 1.10). Su administracin tambin se
lenta la absorcin, pero no reduce los niveles pico. Tambin ha relacionado con hiperbilirrubinemia.

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 39

semanalmente y se debe discontinuar el medicamento si la


PUNTOS CLAVE CPK excede los 1000 y se presentan sntomas de miopata
o si la CPK excede los 2000 en ausencia de sntomas. No
Sobre la quinupristina/dalfopristina deben administrarse con daptomicina otros medicamentos
relacionados con la rabdomilisis, de manera especca los
1. Combinacin de dos derivados de la pristinamicina: inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas). Con
la quinupristina y la dalfopristina. Juntas, bloquean poca frecuencia, la administracin de daptomicina ha tenido
sinergticamente la sntesis de protenas. Ambas se como resultado neuropata relacionada con una velocidad
unen a la subunidad ribosmica 50S. ms lenta de conduccin en nervios. Los nervios perifricos
2. Las mialgias y las artralgias pueden forzar la disconti- o craneales pueden verse afectados. Los pacientes llegan a
nuacin del medicamento. Tambin pueden presen- experimentar parestesia o parlisis de Bell. Esta rara toxici-
tarse nuseas, vmito y diarrea. dad tambin se ha observado en estudios con animales.
3. Espectro de actividad: cubre sobre todo bacterias
grampositivas. Activa contra los enterococos resis- FARMACOCINTICA
tentes a la vancomicina (VRE) y Staphylococcus aureus La daptomicina se administra intravenosamente y una dosis
resistente a la meticilina. de 4 mg/kg alcanza niveles pico en sangre de 58 g/ml (cua-
4. Recomendable para el tratamiento de VRE. dro 1.14). La daptomicina se une en 92% a las protenas y
se excreta por medio de los riones. No se ha estudiado de
manera extensa su capacidad de penetrar varios comparti-
mientos tisulares, incluido el lquido cefalorraqudeo.
FARMACOCINTICA
ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES
Las estreptograminas se administran intravenosas y se meta-
DE TRATAMIENTO
bolizan principalmente en el hgado (cuadro 1-14).
La daptomicina mata los microorganismos aerobios y
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA E INDICACIONES facultativos grampositivos, entre ellos Enterococcus fae-
DE TRATAMIENTO cium y faecalis (incluido VRE), S. aureus (incluido MRSA),
La quinupristina/dalfopristina es activa, sobre todo, con- S. epidermis (incluidas las cepas resistentes a la meticilina),
tra los microorganismos grampositivos (gura 5.1). Ha S. pyogenes y Corynebacterium jeikeium (gura 1.5). Est
probado ser ecaz en el tratamiento de VRE y MRSA. La
quinupristina/dalfopristina o linezolida es el tratamiento a
elegir para los VRE.
PUNTOS CLAVE
Daptomicina
Sobre la daptomicina
ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN
La daptomicina es un lipopptido cclico largo (C72H101N17O26) 1. Lipopptido largo y cclico que se une a y despolariza
con un peso molecular de 1620 que se deriva de Streptomyces las membranas bacterianas.
roseosporus. La daptomicina tiene un mecanismo de accin
2. Rpidamente letal, muerte dependiente de la con-
distintivo, diferente del de otros antibiticos. sta se une a
centracin; efecto posantibitico.
las membranas bacterianas y provoca una despolarizacin
rpida del potencial de membrana. Como resultado, se 3. Entre las toxicidades se incluyen dolor muscular y
debilidad relacionada con la fuga de creatina fos-
inhibe la sntesis de protenas, DNA y RNA. Este antibi-
focinasa; sin coadministracin de estatinas. Menos
tico es letal y provoca una muerte rpida dependiente de la
comn: neuropata del nervio perifrico o craneal.
concentracin, pero no tiene como resultado la liberacin
sistmica de la membrana celular o los contenidos de la 4. Mata enterococos (incluido VRE), Staphylococcus
aureus (incluido MRSA), Staphylococcus epidermidis,
pared celular. Tambin muestra un efecto posantibitico
Streptococcus pyogenes y corinebacteria.
importante. Se ha observado sinergia con los aminogluc-
sidos, los antibiticos -lactmicos y la rifampicina. 5. Aprobada para tratar infecciones drmicas y de
tejidos blandos con complicaciones y la bacteremia
TOXICIDAD por S. aureus (incluido MRSA) y endocarditis del lado
Se ha reportado dolor muscular y debilidad en menos de derecho.
5% de los pacientes. Este medicamento tambin se relaciona 6. Se desactiva con surfactante; no debe usarse para tra-
con una elevacin en la creatina fosfocinasa (CPK; cuadro tar la neumona.
1.10). Los niveles de CPK del paciente deben monitorearse

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40 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

aprobada para el tratamiento de las infecciones drmicas FARMACOCINTICA


y de tejido blando con complicaciones por parte de cepas Este agente se absorbe de manera rpida y completa de forma
susceptibles y para la bacteremia por S. aureus (incluido oral, pero tambin puede darse intravenosamente. Los nive-
MRSA) y la endocarditis del lado derecho. No est apro- les teraputicos se alcanzan en todos los lquidos corporales,
bada para VRE porque no hay suciente informacin cl- incluido el cefalorraqudeo y el contenido de los abscesos
nica. La daptomicina se desactiva con el surfactante y no cerebrales. El metronidazol se metaboliza principalmente en
debe usarse para el tratamiento de neumona. el hgado.
ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Metronidazol
Al principio, el metronidazol se usaba primordialmente para
ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN la vaginitis por Trichomonas, siendo efectivo tanto tpica
El metronidazol es un nitroimidazol con un peso molecular como oralmente. Tambin es efectivo para tratar los abscesos
bajo que le permite difundirse rpidamente en los tejidos. ambicos y la giardiasis. El metronidazol es letal para casi
Dentro de una bacteria, este antibitico acta como un todas las bacterias anaerbicas y es el antibitico a elegir para
aceptor de electrones y se reduce rpidamente. Los radicales la cobertura de anaerobios. Debido a que el metronidazol no
libres resultantes son txicos para la bacteria, produciendo tiene actividad signicativa contra los aerobios, por lo general
dao en el DNA y en otras macromolculas. El metronida- se administra en combinacin con una cefalosporina para la
zol tiene una actividad signicativa contra los anaerobios. cobertura aerbica. El metronidazol es el medicamento a ele-
gir para el tratamiento de la colitis seudomembranosa que se
TOXICIDAD atribuye al sobrecrecimiento de C. dicile. El metronidazol
Por lo general, el metronidazol es bien tolerado, pero puede tambin es recomendable como parte del rgimen para la
tener como resultado una reaccin disulram con el con- infeccin gstrica y duodenal por Helicobacter pylori.
sumo de alcohol (cuadro 1.10). La preocupacin por el
potencial mutagnico de este agente ha tenido como resul- Sulfonamidas y trimetoprim
tado muchos estudios en mamferos que, en general, no han
podido demostrar anormalidades signicativas en el DNA. ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN
El metronidazol no se recomienda en el embarazo y, por lo Todas las sulfonamidas tienen una estructura similar al cido
general, debe evitarse en pacientes bajo warfarina, debido a paraaminobenzoico (PABA), sustancia requerida para la snte-
que sta impide el metabolismo de ese medicamento. sis bacteriana de cido flico (gura 1.9). Todas las sulfonami-
das inhiben la sntesis bacteriana de cido flico por medio de
la inhibicin competitiva de la incorporacin del PABA en el
cido tetrahidropteroico. Estos agentes son bacteriostticos.
PUNTOS CLAVE Un radical sulfonil se pega al carbn 1 del anillo de 6
miembros, aumentando la inhibicin del PABA. Las alte-
Sobre el metronidazol raciones en el radical sulfonil determinan muchas de las
propiedades farmacocinticas de los compuestos. El trimeto-
1. Aceptor de electrones; produce radicales libres que
prim consta de dos anillos de 6 miembros, uno de los cuales
daan el DNA bacteriano. tiene dos nitrgenos y dos grupos amino, los otros tienen
tres grupos metoxibenzil. Este agente inhibe fuertemente
2. Se puede presentar una reaccin parecida al disul-
la dihidrofolato reductasa y complementa la inhibicin
firam; no se han probado efectos mutagnicos en
mamferos, pero se debe evitar el medicamento
de sulfonamida del metabolismo del folato (gura 1.9).
durante el embarazo. Impide el metabolismo de la La inhibicin de la dihidrofolato reductasa bacteriana por
warfarina.
3. Excelente actividad contra anaerobios, amibas, Giar-
(cido tetrahidropteroico sintetasa) (dihidrofolato reductasa)
dia y Trichomonas. Penetra bien los tejidos, incluidos
los abscesos. PAGA Dihidrofolato Tetrahidrofolato
4. Indicado en combinacin con otros antibiticos para Sulfonamidas Trimetoprim
las infecciones bacterianas mixtas. No tiene actividad
contra las bacterias anaerbicas.
Purinas
5. Tratamiento a elegir para la diarrea inducida por Clos- Precursores DNA
tridium difficile. Usado como parte de un tratamiento
combinado para Helicobacter pylori. Figura 1.9. Efectos de las sulfonamidas y el trimetoprim
sobre la va bacteriana del folato.

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 41

Cuadro 1.16. Microorganismos que pueden ser susceptibles a trimetoprim/sulfa


Usualmente susceptibles Un poco susceptibles
Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus (incluidas las cepas adquiridas
Listeria monocytogenes en la comunidad resistentes a la meticilina)
Bacillus anthracis Streptococcus pneumoniae
Shigella spp. Proteus mirabilis
Haemophilus influenzae Klebsiella spp.
Neisseria meningitidis Salmonella
Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae
Burkholderia cepacia
Stenotrophomonas maltophilia
Yersinia enterocolitica
Nocardia spp.

parte del trimetoprim es 100 000 veces mayor a la inhi- ha expandido la resistencia tanto en las cepas comunitarias
bicin del agente de la enzima de los mamferos, minimi- como en las intrahospitalarias (cuadro 1.16, gura 1.5).
zando la toxicidad en el paciente. Las sulfonamidas han probado ser efectivas para el trata-
miento emprico de las infecciones del tracto urinario sin
TOXICIDAD complicaciones; sin embargo, debido a la expansin de la
Las reacciones de hipersensibilidad representan la toxici- resistencia, rara vez se usan como terapia emprica en otras
dad ms grave (cuadro 1.10). Se han reportado erupciones infecciones. Las sulfonamidas son el tratamiento a elegir
maculopapulares por medicamento, eritema multiforme, para Nocardia asteroides, y son tiles en combinacin con
sndrome del Stevens-Johnson, vasculitis (incluido lupus otros agentes para el tratamiento de M. kansasii.
inducido por medicamento), sndrome parecido a la enfer- El trimetoprim suele administrarse en combinacin
medad del suero y analaxia. Se puede relacionar la anemia con el sulfametoxazol. Esta combinacin suele tener una
hemoltica con la deciencia de glucosa-6-fosfato deshi-
drogenasa (G6PD). Se deben evitar las sulfonamidas en el
ltimo mes de embarazo debido a que desplaza la unin
de la bilirrubina a la albmina en sangre y aumentan los PUNTOS CLAVE
niveles fetales en sangre de bilirrubina no conjugada.
Sobre las sulfonamidas
FARMACOCINTICA
Las sulfonamidas se clasican como de corta, mediana y 1. Inhiben competitivamente la incorporacin de cido
larga accin, dependiendo de su vida media. El sulsoxazol paraaminobenzoico, bloqueando la sntesis del
se encuentra en la clase de corta accin, porque tiene una cido flico; el trimetoprim inhibe la dehidrofolato
vida media de 5 a 6 horas. El sulfametoxazol y la sulfadiazina reductasa, potenciando la actividad de la sulfonamida.
son de mediana accin. Todos estos agentes suelen absor- 2. Las reacciones de hipersensibilidad son comunes
berse bien oralmente. Existen preparaciones intravenosas (incluido el sndrome de Stevens-Johnson); se observa
disponibles de algunos de los agentes. Todos se metabolizan anemia hemoltica en pacientes con G6PD deficiente.
en el hgado, sometindose a acetilacin y glucuronidacin, La agranulocitosis y la trombocitopenia son menos
los metabolitos se excretan en la orina. El trimetoprim se comunes.
excreta, sobre todo, por medio de los tbulos renales y se 3. Amplio espectro de actividad para microorganismos
encuentran muy altas concentraciones de medicamento grampositivos y gramnegativos, pero la resistencia es
activo en la orina. Parte del trimetoprim se excreta en la comn.
bilis. La vida media del trimetoprim es de 9 a 11 horas, equi- 4. Usadas para la terapia inicial de infecciones del tracto
valente a la vida media del sulfametoxazol. La proporcin de urinario sin complicaciones. Es el tratamiento a elegir
trimetoprim a sulfametoxazol suministrado es de 1:5. para Nocardia.
5. La combinacin de trimetoprim-sulfametoxazol es
ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO el medicamento a elegir para la profilaxis y el trata-
Las sulfonamidas muestran actividad contra los microor- miento de Pneumocystis.
ganismos grampositivos y gramnegativos; sin embargo, se

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actividad signicativamente mejorada. El trimetoprim-sul-


fametoxazol (TMP-SMX) muestra una excelente actividad PUNTOS CLAVE
contra Listeria monocytogenes y es el antibitico a elegir en el
paciente alrgico a la penicilina con listeriosis. Se puede usar
Sobre el mecanismo de accin
para tratar cierto nmero de otros patgenos grampositivos y el espectro de la anfotericina B
y gramnegativos. Sin embargo, la resistencia mediada por
plsmidos es comn y el tratamiento para casi todos los pat- 1. El compuesto de polieno forma estructuras pareci-
genos slo debe iniciarse despus de que se haya conrmado das a los bastoncillos que se unen al ergosterol en
la sensibilidad por medio de pruebas microbiolgicas. Esta la membrana mictica, formando poros que tienen
combinacin es muy efectiva para matar Pneumocystis cari- como resultado una fuga de potasio intracelular.
nii, y el TMP-SMX es el medicamento de eleccin para el 2. Rpidamente letal; no requiere crecimiento activo.
tratamiento o la prolaxis de esa infeccin en huspedes con
deciencias inmunitarias, incluidos pacientes con SIDA.

AGENTES ANTIMICTICOS la membrana mictica, formando poros que tienen como


resultado una fuga de potasio intracelular y la muerte de
Los hongos son eucariontes y comparten muchas de las la clula mictica. Esta accin fungicida es rpida y no
caractersticas estructurales y metablicas de las clulas requiere crecimiento activo.
humanas. Como resultado de esto, ha resultado difcil Toxicidad: la nefrotoxicidad es la principal complica-
desarrollar agentes que afecten a los hongos sin daar las cin relacionada con la forma convencional de desoxicolato
clulas humanas. Una de las diferencias principales entre de la anfotericina B. Este agente provoca vasoconstriccin
los dos tipos de clula es el bloque de construccin princi- de las arteriolas renales, lo que tiene como resultado una
pal de esterol usado para formar la membrana plasmtica. reduccin del ndice de ltracin glomerular. La vasocons-
La membrana plasmtica de los hongos est conformada triccin tambin altera la reabsorcin tubular proximal y
por ergosteroles; el principal componente de esterol de la distal, provocando desgaste de potasio, magnesio y bicarbo-
membrana plasmtica de los humanos es el colesterol. Esta nato. Estos efectos son reversibles. Sin embargo, tambin se
diferencia se ha explotado en el desarrollo de dos clases de observa prdida permanente de nefrones y dao permanente
medicamentos. Los polienos actan unindose al ergosterol a las membranas tubulares base y tambin se observan y se
y alterando la membrana mictica. Estos agentes son fungi- correlacionan con la dosis total administrada. Se observa
cidas. Los azoles inhiben la sntesis de ergosterol y los niveles disfuncin renal en casi todos los pacientes que reciben este
reducidos de ste llevan a una degradacin de la membrana medicamento y tambin se esperan niveles de creatinina en
mictica. Estos agentes suelen ser fungistticos. sangre de 2 a 3 mg/dl. La hidratacin con solucin salina
normal antes de la infusin reduce la nefrotoxicidad.
La ebre suele relacionarse con la administracin de
anfotericina B, y tambin con escalofros y taquipnea, sobre
LA PRINCIPAL DIFERENCIA ENTRE todo si la infusin del medicamento es muy rpida. La infu-
LAS CLULAS DE MAMFEROS sin de este agente debe ser lenta [2 a 3 horas para la forma
Y LAS MICTICAS de desoxicolato (ABD) y menor a 2 horas para las prepara-
ciones lpidas]. La ebre y los escalofros suelen disminuir
Al igual que los mamferos, los hongos son eucariontes. La con cada dosis posterior. Sin embargo, si estas reacciones
terapia medicamentosa aprovecha el hecho de que los hon- persisten, el paciente puede ser medicado antes con aceta-
gos usan ergosteroles en lugar de colesterol como bloque de minofn o se pueden aadir 25-50 mg de hidrocortisona a
construccin principal para su membrana plasmtica. la solucin. Esta reaccin febril no representa una reaccin
alrgica y no debe malinterpretarse como analaxia. No se
ha probado que una dosis de prueba de 1 mg antes de la
administracin de la dosis completa sea til y el uso de una
Agentes para el tratamiento de las infecciones dosis de prueba retrasa el alcance de los niveles teraputicos
micticas sistmicas antimicticos en sangre y tejidos. Debido a la alta incidencia
de ebitis, la anfotericina B debe administrarse por medio
ANFOTERICINA B de una lnea intravenosa colocada centralmente.
Estructura qumica, mecanismo de accin y espectro de Farmacocintica: en un pH siolgico, el ABD no es
actividad: la anfotericina B es un compuesto de polieno soluble en agua (cuadro 1.17). Se almacena como polvo que
cclico largo que forma una estructura larga parecida a la de se dispersa como una suspensin coloidal en una solucin
los bastoncillos. Varias molculas se unen al ergosterol en de dextrosa a 5%. Despus de la infusin intravenosa, la

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 43

Cuadro 1.17. Toxicidades de los agentes antimicticos sistmicos


Sntoma clnico Agente antimictico

Lpido anfotericina B
Anfotericina B

Caspofungina
Posaconazol
Cetoconazol

Voriconazol
Itraconazol
Flucitosina

Fluconazol
Erupcin alrgica en piel
Anafilaxia
Stevens-Johnson
Prurito
Hipotensin
Fiebre y escalofros
Nuseas y vmito
Diarrea
Cefalea
Convulsiones
Alteraciones visuales
Otra neurotoxicidad
Flebitis
Alopecia (reversible)
Insuficiencia suprarrenal
Ginecomastia
Impotencia
Edema en pierna
Pruebas de laboratorio:
Acidosis tubular renal
Proteinuria
Hipopotasiemia
Creatinina
Anemia
Otras citopenias
Eosinofilia
AST/ALT
ALP
Interacciones medicamento-medicamento
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn; blanco
= no informado o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa; ALP = alcalino fosfatasa.

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44 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

anfotericina B se une a las lipoprotenas en sangre y despus Espectro de actividad: la anfotericina B es efectiva contra
abandona la circulacin. El medicamento se almacena en el casi todas las infecciones micticas y sigue siendo el agente
hgado y otros rganos y luego se libera a la circulacin. ms efectivo contra las infecciones micticas sistmicas. Se
Los macrfagos ingieren la anfotericina B relacionada ha comprobado resistencia clnica a la anfotericina B entre
con lpidos, lo que tiene como resultado niveles intracelu- Candida lusitaniae, las especies de Fusarium y Pseudallesche-
lares altos en ese tipo de clula. Este medicamento muestra ria boydii. Al principio, C. lusitaniae es susceptible a la anfo-
poca penetracin de la barrera sangre-cerebro y del cerebro. tericina B, pero desarrolla resistencia durante el tratamiento.
Los niveles teraputicos se detectan en el lquido pleural Las alteraciones en la estructura del esterol requeridas para
inamado, el peritoneo y el lquido de las articulaciones. la resistencia a la anfotericina B suelen reducir la invasin
La anfotericina B se degrada lentamente y la degradacin tisular, porque tales cepas slo son capaces de crecer sobre
no se ve afectada por la disfuncin heptica o renal. Las las supercies mucosales o en la orina.
concentraciones del medicamento en sangre se detectan 7 Ecacia de varias preparaciones de anfotericina B: se
semanas despus de que se discontina la terapia. preeren las preparaciones relacionadas con lpidos de anfo-

Cuadro 1.18. Agentes antimicticos sistmicos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Dosis para eliminacin
reducida de creatinina
Antimictico Vida media (h) Dosis (ml/min) Costoa

Anfotericina B 15 d 0.3 a 1.0 mg/kg IV c/24 h No se requiere cambio $


desoxiclica (infusin de 4 a 6 h)

Preparaciones lpidas 7d 3 a 5 mg/kg IV c/24 h No se requiere cambio $$$$$


de anfotericina B

Fluconazol 20 a 50 100 a 200 mg PO c/12 a 24 h 10 a 50: mitad de la dosis $$ a $$$


200 a 400 mg IV c/24 h <10: de un cuarto a la mitad
de la dosis

Cetoconazol 1a4 200 a 400 mg PO c/12 a 24 h No se requiere cambio $ a $$$

Itraconazol 20 a 60 100 a 200 mg PO c/12 a 24 h <30: contraindicado $$$$ a $$$$$


200 mg IV c/12 h 4,
despus 200 mg c/24 h

Posaconazol 35 200 mg PO c/6 h o No se requiere cambio $$$$$


400 mg PO c/12 h

Voriconazol Cintica no lineal 200 mg PO c/12 h <50: no se recomienda IV; $$$$$


6 mg/kg IV c/12 h 2, cambiar a oral
despus 4 mg/kg c/12 h

Anidulafungina 10 a 15 200 mg IV, despus No se requiere cambio $$$$


100 mg c/24 h

Caspofungina 9 a 11 70 mg IV, despus No se requiere cambio $$$$$


50 mg c/24 h

Micafungina 14 a 17 150 mg IV c/24 h No se requiere cambio $$$$$

Flucitosina 3a6 25 a 33 mg/kg PO c/6 h 10 a 50: 25 mg/kg $$$$$


c/12 a 24 h
25 mg/kg c/24 h (<10)
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200;
preparaciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180;
$$$$$ 180.

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 45

Los mdicos tambin necesitan estar conscientes de que la


PUNTOS CLAVE disfuncin renal relacionada con la ABD (50% de aumento
en la lnea base de la creatinina a un mnimo de 2 mg/ml)
Sobre la toxicidad de la anfotericina B est relacionada con un riesgo de muerte 6.6 mayor.
1. Se observa nefrotoxicidad en casi todos los pacien- AZOLES
tes que reciben anfotericina B desoxiclica (ABD); se Estructura qumica y mecanismo de accin: los azoles son
reduce con la hidratacin usando solucin salina nor- agentes sintetizados qumicamente que se dividen en dos
mal. Es reversible en casi todos los casos. Hay dao clases. Los primeros en ser sintetizados fueron los imidazoles
permanente con la terapia prolongada. (miconazol y cetoconazol). Estos compuestos se usan rara vez
2. La fiebre es comn con todas las preparaciones. La hoy en da para las infecciones sistmicas, porque se reservan
infusin lenta (dos a tres horas con ABD, menos de principalmente para el tratamiento tpico de las infecciones
dos con preparaciones liposmicas) reduce la gra- micticas superciales. La segunda clase, los triazoles, se pre-
vedad. La medicacin previa con corticosteroides o eren para la infeccin mictica sistmica; se absorben bien
acetaminofn, o ambos, suele reducir la fiebre. oralmente y tienen excelentes perles de toxicidad.
Todos los azoles inhiben un sistema de desmetilacin
3. La flebitis es comn, por lo que se requiere la adminis-
dependiente del citocromo P450, lo que lleva a una dismi-
tracin por medio de una lnea central intravenosa.
nucin en la produccin de ergosterol y la acumulacin de
esteroles intermediarios. La prdida de ergosterol tiene como
resultado una alteracin en la permeabilidad de la membrana
mictica, una alteracin en la actividad de las enzimas super-
tericina B debido a su menor nefrotoxicidad. Sin embargo, ciales de la membrana y una retencin de metabolitos. Estos
estas preparaciones son muy caras (cuadro 1.18) y en casi agentes tienen una amplia actividad antimictica, pero han
todos los experimentos clnicos tienen una ecacia compa- demostrado tener una actividad ms fungisttica que fungi-
rable a la de la anfotericina B desoxiclica. La anfotericina cida. El itraconazol puede antagonizar con la actividad de la
B liposmica mostr ser superior a la ABD para el trata- anfotericina B al reducir su blanco de unin, el ergosterol.
miento de la histoplasmosis pulmonar. Las preparaciones Toxicidad: el cetoconazol no slo interere con el meta-
relacionadas con lpidos se recomiendan en pacientes con bolismo fngico del esterol, sino que, en dosis ms altas,
disfuncin renal preexistente signicativa o en quienes desa- tambin con la produccin de testosterona y cortisona (cua-
rrollan insuciencia renal progresiva (creatinina en sangre dro 1.17). Por lo general, se observa ginecomastia y prdida
por arriba de los 2.5 mg/dl) mientras se trata con ABD. de la libido. Se puede desarrollar hepatitis grave durante el
tratamiento con este agente. Como resultado de sus muchas
toxicidades, rara vez se receta cetoconazol hoy en da.
Los triazoles (uconazol, itraconazol, posaconazol, vori-
PUNTOS CLAVE conazol) muestran una toxicidad mnima. Algunos de los
efectos secundarios incluyen cefalea, intolerancia gastroin-
Sobre el espectro de actividad testinal y aumentos asintomticos de los niveles de transa-
minasa en sangre. La infusin de voriconazol puede relacio-
y las preparaciones de anfotericina narse con la prdida transitoria de la percepcin de luz. Este
sntoma se resuelve con las dosis posteriores. Con menos
1. Agente antimictico preferible para infecciones mic- frecuencia se presentan alucinaciones visuales.
ticas sistmicas graves.
2. Efectiva contra casi todos los hongos, excepto Can-
dida lusitaniae, Fusarium y Pseudallescheria boydii.
3. Las preparaciones relacionadas con lpidos reducen la
PUNTOS CLAVE
nefrotoxicidad, pero tienen una incidencia similar de
fiebre, con una eficacia comparable a la anfotericina
Sobre el mecanismo de accin de los azoles
B desoxiclica (ABD) convencional.
4. Las dosis ms altas de preparaciones relacionadas 1. Inhiben la desmetilacin dependiente del citocromo
con lpidos requieren: 3 a 5 mg/kg diarios compara- P450, lo que tiene como resultado una disminucin
dos con los 0.3 a 1.4 mg/kg para la ABD. en la produccin de ergosterol y una alteracin en la
permeabilidad de la membrana mictica.
5. Costo muy alto. Recomendable para pacientes con
disfuncin renal preexistente significativa o los que 2. Los azoles suelen ser fungistticos.
desarrollan disfuncin renal progresiva bajo la ABD 3. El itraconazol puede antagonizar con la actividad de
(creatinina en sangre >2.5 mg/dl). la anfotericina B al reducir su blanco de unin.

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46 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Farmacocintica: el uconazol se absorbe bien oral-


mente y los niveles en sangre despus de la ingesta de la PUNTOS CLAVE
preparacin oral son comparables a los de la administracin
intravenosa. La penetracin en tejidos y lquidos corpora-
Sobre el espectro de actividad
les, incluido el cefalorraqudeo, es excelente. El itraconazol y las indicaciones para el fluconazol
es ms variable en su absorcin oral y requiere acidez esto-
macal. La absorcin de cpsula se facilita con la comida y 1. No tiene actividad contra Aspergillus. Activo contra
se minimiza con agentes que reducen la acidez estomacal. Candida albicans, pero la resistencia natural en C. gla-
El itraconazol penetra casi todos los tejidos, pero no cruza brata y C. krusei es comn. Activa contra Cryptococcus
la barrera sangre-cerebro y entra en los lquidos oculares de neoformans.
forma mnima. La absorcin oral del posaconazol se facilita 2. Con el tratamiento prolongado, puede desarro-
con la comida, sobre todo con los alimentos altos en grasa llarse resistencia al medicamento en las especies
o los suplementos nutricionales lquidos. El voriconazol se de Candida.
absorbe bien oralmente, mostrando 96% de biodisponibi-
3. Tratamiento a elegir para la candidiasis oral y vulvova-
lidad, tambin se puede dar intravenosamente. ginitis por Candida.
Todos los azoles se metabolizan en el hgado por medio
del sistema citocromo P450, por esta razn, son comunes 4. Puede usarse para fungemia por C. albicans, sin
las interacciones medicamento-medicamento con estos complicaciones en el paciente sin deficiencias inmu-
agentes. La rifampicina, la rifabutina, los barbitricos de nitarias.
larga accin, la carbamazepina y la cisaprida suelen dis- 5. Puede usarse para la terapia completa de la meningi-
minuir los niveles de azol. Los azoles hacen ms lento el tis criptoccica en pacientes con VIH despus de un
metabolismo de la warfarina, la fenitona, el tacrolims, la curso inicial de anfotericina B.
ciclosporina, ciertos antihistamnicos, las benzodiazepinas, 6. La profilaxis reduce las infecciones con Candida en
los bloqueadores de los canales del calcio, las sulfonilureas, los pacientes neutropnicos. El rol de la profilaxis
la prednisolona, la digoxina, las estatinas y los inhibidores en otras circunstancias sigue siendo controversial
de proteasa anti-VIH. Por lo general, es necesario reducir debido al riesgo de seleccionar cepas resistentes.
las dosis de estos agentes en presencia de azoles. Las inte-
racciones medicamento-medicamento han probado ser las
ms problemticas con el voriconazol, el cual se metaboliza
principalmente por la enzima CYP2C19 del P450 que
tiene una actividad variable dependiente de los antece-
dentes genticos del paciente. Como consecuencia de eso,
PUNTOS CLAVE los niveles en sangre pueden variar hasta en un factor de
cuatro en individuos con metabolismo rpido, en com-
Sobre la toxicidad de los azoles paracin con uno lento. En Estados Unidos, la coadmi-
nistracin de rifabutina y voriconazol est contraindicada
1. El cetoconazol interfiere con la produccin de testos- debido a que los niveles de la primera aumentan por un
terona y cortisona, lo que tiene como resultado gine- factor de tres, mientras que los del segundo disminuyen
comastia y prdida de la libido. La hepatitis puede ser por debajo de los niveles teraputicos. La rifampicina, las
grave y se debe discontinuar el medicamento cuando carbamazepinas y los barbitricos de accin larga pueden
se desarrollan sntomas de hepatitis. Se deben reali- reducir notablemente los niveles de voriconazol, por ello
zar pruebas de la funcin heptica. tal vez deben discontinuarse.
2. Entre algunos de los efectos secundarios poco comunes Espectro de actividad y recomendaciones de trata-
de fluconazol, itraconazol, posaconazol y voriconazol se miento, uconazol. No tiene actividad contra las especies
incluyen cefalea, intolerancia gastrointestinal, elevacin de Aspergillus y algunas cepas de Candida, incluida C. gla-
asintomtica de las transaminasas en sangre. brata y C. krusei, que muestran una resistencia natural.
3. La infusin intravenosa de voriconazol puede relacio- Debido al aumento en la produccin de desmetilasa y la
narse con la prdida transitoria de la percepcin de la auencia elevada del medicamento, cualquier especie de
luz. Candida puede desarrollar resistencia.
4. Las interacciones medicamento-medicamento con El uconazol es recomendable para el tratamiento de
otros agentes metabolizados por el sistema cito- la candidiasis orofarngea y vulvovaginal. Se ha probado
cromo P450 son comunes, sobre todo con voricona- que el intravenoso es teraputicamente equivalente a la
zol y cetoconazol. anfotericina B en la candidemia, sin complicaciones en el
husped sin deciencias inmunitarias. Sin embargo, para

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 47

tica aumenta la prevalencia de los hongos resistentes al u-


PUNTOS CLAVE conazol, incluida C. krusei y C. glabrata. Debido al riesgo
Sobre el espectro de actividad de seleccionar hongos resistentes, no se recomienda la pro-
laxis con uconazol en pacientes infectados con VIH.
y las indicaciones para el itraconazol Itraconazol: comparado con el uconazol, se ha mos-
trado que mejora la actividad contra la histoplasmosis, la
1. Actividad mejorada contra la histoplasmosis, la cocci- coccidiomicosis, la blastomicosis y la esporotricosis. Puede
dioidomicosis, la blastomicosis y la esporotricosis. usarse para la candidiasis vaginal aguda y crnica y para la
2. Se usa en casos menos graves de histoplasmosis y candidiasis oral y esofgica relacionada con VIH y para
coccidioidomicosis. la consolidacin y la terapia de mantenimiento de la menin-
3. Se emplea para evitar la reincidencia de histoplasmo- gitis criptoccica en pacientes con SIDA. Es el agente pre-
sis diseminada en pacientes con SIDA. ferido para el tratamiento de la esporotricosis linfocutnea
4. La absorcin del medicamento es errtica.
y la histoplasmosis, blastomicosis y coccidioidomicosis no
menngea y que no amenaza la vida. Para la histoplasmosis
diseminada y la coccidioidomicosis, la anfotericina B sigue
siendo el tratamiento a elegir. Se recomienda el itracona-
zol como la prolaxis primaria y para la prevencin de la
aquel con deciencias inmunitarias y para los pacientes recada de la histoplasmosis en los pacientes con SIDA.
gravemente enfermos con infeccin tisular profunda por Voriconazol y posaconazol: comparados con la anfo-
Candida, se debe usar anfotericina B o caspofungina. El tericina B desoxiclica, el primero muestra una mayor
uconazol es efectivo para completar el tratamiento de la actividad contra Aspergillus y se ha comprobado que es
meningitis criptoccica en pacientes con SIDA. Despus superior para el tratamiento de la aspergilosis invasiva.
de la terapia inicial con anfotericina B, con o sin ucito- Tambin est aprobado para el tratamiento de Fusarium y
sina, por dos semanas, se recomienda un tratamiento con Scedosporium. En la actualidad, se llevan a cabo ensayos
uconazol (400 mg diarios) por dos meses, seguido por clnicos con el n de explorar su ecacia para la candi-
una terapia de mantenimiento diaria (200 mg diarios). No diasis invasiva.
est denido el rol del uconazol en pacientes con infec- El azol ms nuevo, el posaconazol, tiene el espectro
cin criptoccica no relacionada con el SIDA. ms amplio en su clase. Adems de ser efectivo contra
El uso del uconazol para la prevencin de infecciones Aspergillus, este agente tiene actividad contra muchos de
micticas se ha explorado en pacientes de trasplante de los Zygomycetes. Est aprobado como una terapia de salva-
mdula espinal alognico neutropnico y se descubri que mento para la mucormicosis.
reduce la mortalidad y la incidencia de infecciones invasi-
vas de Candida, pero no se observ ningn efecto sobre la CASPOFUNGINA/ANIDULAFUNGINA/MICAFUNGINA
incidencia de infecciones por Aspergillus. La prolaxis con Estructura qumica y mecanismo de accin: todas las equi-
uconazol en pacientes con leucemia tambin redujo la nocandinas se derivan de la equinocandina B, un lipopptido
incidencia de infecciones invasivas con Candida, pero no semisinttico que bloquea la sntesis del -(1,3)-d-glucano.
tiene efecto sobre la mortalidad. Con frecuencia, el uco-
nazol se usa en la unidad de terapia intensiva quirrgica,
con el objetivo de prevenir la candidemia en los pacientes.
Hasta la fecha, no se ha probado que esta prolaxis reduzca PUNTOS CLAVE
signicativamente las infecciones con Candida y esta prc-
Sobre las equinocandinas

1. Bloquean la sntesis de una pared celular polisacrida


PUNTOS CLAVE vital para muchos hongos patognicos.
Sobre el espectro de actividad del voriconazol 2. Activas contra Aspergillus y Candida, incluso aislados
resistentes a otros agentes antimicticos. No son acti-
y el posaconazol vas contra Cryptococcus.
3. Las toxicidades tienden a ser leves.
1. El voriconazol es preferible para Aspergillus y activo 4. Recomendables para el tratamiento de Aspergillus
contra Candida albicans. invasivo en pacientes en los que ha fallado, o que no
2. El posaconazol tiene actividad contra Aspergillus y toleran, la anfotericina B y para la candidiasis oral y
Zygomyces (azol de ms amplio espectro). esofgica refractaria a los azoles y la anfotericina B.

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48 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

El polisacrido es un componente crtico de la pared celu- FLUCITOSINA


lar en muchos hongos patognicos.
Toxicidad: se ha probado que las equinocandinas son Estructura qumica y mecanismo de accin: la ucitosina o
muy seguras, provocando slo ebre ocasional, erupcin 5-ucitosina (5-FC), es un anlogo de or de la citosina.
o eritrosis en la cara durante la infusin (cuadro 1.17). Despus de una conversin de varios pasos que requiere
Los niveles en sangre aumentan con la coadministracin la desaminacin y la fosforilacin, el producto resultante,
de ciclosporina, entre los agentes que los pueden reducir 5-uorouracilo (5-FU), acta como inhibidor de la timidi-
se incluyen efavirenz, nelnavir, fenitona, carbamazepina, lato sintetasa, impidiendo la sntesis de DNA y RNA. En
rifampicina y dexametasona. Las equinocandinas pueden los seres humanos, la 5-FC no es txica debido a la falta de
disminuir los niveles en sangre de tacrolims. la desaminasa requerida para la conversin a 5-FU.
Farmacocintica: las equinocandinas no se absorben Toxicidad: la principal toxicidad de la ucitosina es
por medio del tracto gastrointestinal y deben adminis- la supresin de la mdula espinal que lleva a neutrope-
trarse intravenosamente (cuadro 1.18). Se metabolizan por nia, anemia y trombocitopenia (cuadro 1.17). Este efecto
medio del hgado. secundario est relacionado con la dosis y suele presen-
Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: las tarse cuando los niveles en sangre exceden 125 g/ml. Los
equinocandinas son activas contra Aspergillus y Candida, pacientes con disminucin de las reservas de mdula espi-
incluidos los aislados que son resistentes a otros agentes nal, como los que tienen SIDA y los que estn recibiendo
antimicticos. Son menos efectivos contra C. parapsilosis quimioterapia para cncer tienen ms probabilidades de
in vitro y no son activos contra Cryptococcus. Estn apro- sufrir esta complicacin. Por lo general, la 5-FC se admi-
bados para el tratamiento de la aspergilosis invasiva en nistra en combinacin con anfotericina B. Como ya se
paciente en los que ha fallado, o que no pueden tolerar, la analiz en este captulo, la anfotericina B afecta la funcin
anfotericina B o el itraconazol. Tambin se puede usar cas- renal cuyas reducciones disminuyen la eliminacin de 5-
pofungina para tratar la candidiasis oral que es refractaria FC. En los pacientes con disfuncin renal, se recomienda
a la terapia con azol o anfotericina B. el monitoreo de los niveles pico (dos horas despus de

Cuadro 1.19. Espectro de los antimicticos sistmicos


Agente
Candida guilliermondii

Candida lusitaniae
Candida albicans

Candida krusei

Coccidiomyces

Cryptococcus

Zygomycetes
Histoplasma
Blastomyces
Aspergillus

Anfotericina B
Desoxiclica
Preparacin lpida
Flucitosina
Fluconazol
Itraconazol
Cetoconazol
Posaconazol
Voriconazol
Caspofungina
Micafungina
Anidulafungina
Gris oscuro = usualmente susceptible; blanco = no recomendable.

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 49

PUNTOS CLAVE PUNTOS CLAVE


Sobre la flucitosina Sobre la terapia antiviral

1. Afecta la sntesis de DNA y RNA; fungisttica. 1. Por lo general, su blanco es la sntesis viral de cido
2. Se elimina por medio de los riones; penetra todos nucleico.
los tejidos y lquidos, incluido el cefalorraqudeo. 2. El desarrollo de resistencia es comn y es favorecido
3. Los niveles elevados provocan supresin de la m - por
dula espinal. En pacientes con insuficiencia renal, las a) la alta carga viral
dosis deben ajustarse y monitorearse los niveles en b) el alto ndice de mutacin viral intrnseca (los virus
sangre. de RNA ms que los de DNA) y
4. Nunca debe usarse como monoterapia. En la menin- c) la terapia antiviral prolongada o intermitente
gitis criptoccica, la combinacin de anfotericina B
y flucitosina esterilizan el lquido cefalorraqudeo
ms rpido que la anfotericina sola. En estudios con
animales, la terapia combinada es benfica para las
infecciones con Candida, pero su eficacia no se ha de una alta carga viral, un ndice alto de mutacin viral
probado en humanos. intrnseca (ms comn en los virus de RNA que en los
de DNA) y un alto grado de presin selectiva (es decir, la
terapia antiviral prolongada o cursos repetidos de trata-
miento). Un segundo mtodo para controlar la infeccin
viral es modicar la respuesta inmune del husped. Se ha
la administracin oral) y los inferiores (justo antes de la
probado que las infusiones con preparaciones de anticuer-
siguiente dosis). Las dosis deben ajustarse para mantener
pos y el tratamiento con interfern son ecaces en muchas
los niveles en sangre entre 20 y 100 g/ml.
infecciones virales.
Farmacocintica: la ucitosina se absorbe bien oralmente
(cuadro 1.18). Debido a que es una molcula pequea, 5-FC
penetra bien los tejidos y cruza la barrera sangre-cerebro. Los Antivirales que bloquean la transcripcin de DNA
niveles teraputicos pueden alcanzarse en el lquido cefalo-
raqudeo, el humor acuoso, el lquido de las articulaciones y ACICLOVIR, VALACICLOVIR, FAMCICLOVIR
las secreciones respiratorias. Los riones eliminan la 5-FC. Estructura qumica y mecanismo de accin: el aciclovir y el
Espectro de actividad y recomendaciones de trata- valaciclovir son anlogos sintticos de la guanina en que se
miento: casi todas las cepas de C. albicans y Cryptococcus ha sustituido una cadena lateral por la mitad de un azcar.
neoformans son sensibles a 5-FC. La resistencia nativa vara El famciclovir es un anlogo de la guanosina acclica deri-
geogrcamente. Casi 15% de las cepas de C. albicans y vado del penciclovir y este promedicamento se convierte
de 3 a 5% de Cryptococcus neoformans muestran resisten- rpidamente en penciclovir despus de la absorcin oral.
cia. El efecto de 5-FC suele ser fungisttico y nunca debe Estos agentes antivirales se fosforilan en las clulas infecta-
usarse solo debido a que la resistencia se desarrolla rpi- das con el virus por medio de la timidina cinasa, formando
damente con la monoterapia. La combinacin de 5-FC y un compuesto de monofosfato. Las cinasas celulares del
anfotericina B muestra actividad aditiva o sinergtica en las husped aaden entonces dos fosfatos adicionales, lo que le
infecciones criptoccicas. En la meningitis criptoccica, la permite al trifosfato aadirse a un DNA en replicacin. La
anfotericina B y la 5-FC esterilizan el lquido cefalorraqu- cadena lateral acclica de aciclovir evita la adicin posterior
deo ms rpido que la anfotericina B sola. Las pruebas in de cidos nucleicos al DNA, provocando una terminacin
vitro y en animales tambin sugieren que la terapia combi- prematura.
nada para Candida puede ser benca; sin embargo, no se El penciclovir no es un terminador de la cadena de
ha probado la ecacia en pacientes. DNA; ste acta sobre todo como inhibidor de la DNA
polimerasa. El aciclovir tambin inhibe selectivamente a la
MEDICAMENTOS ANTIVIRALES (ADEMS DNA polimerasa viral. Debido a que estos agentes requieren
DE LOS AGENTES ANTIRRETROVIRALES) timidina cinasa viral para su paso de fosforilacin inicial,
las concentraciones de compuestos de trifosfato son 40 a
Casi todos los agentes antivirales tienen como blanco la 100 veces mayores en las clulas infectadas que en las no
sntesis de cido nucleico. Debido a que tienden a actuar infectadas. La resistencia al aciclovir y al famciclovir es pro-
en un solo paso de la replicacin viral, se puede desarrollar vocada con mayor frecuencia por una reduccin de timidina
resistencia durante el tratamiento favorecido por medio cinasa viral que, a su vez, altera la fosforilacin del aciclovir

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50 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.20. Toxicidades de los agentes antivirales sistmicos


Sntoma clnico Agente antiviral

Ganciclovir/valganciclovir
Penciclovir/famciclovir
Aciclovir/valaciclovir

Rimantadina
Interfern-

Oseltamivir
Ribavirina

Zanamivir
Foscarnet
Cidofovir
Erupcin alrgica en piel
Prurito
Hipotensin
Fiebre y escalofros
Nuseas y vmito
Fatiga
Diarrea
Cefalea
Mareos
Convulsiones
Otras neurotoxicidades
Uvetis o retinitis
Problemas respiratorios
Flebitis
Alopecia
Pruebas de laboratorio:
Electrlitos anormales
Creatinina
Anemia
Otras citopenias
AST/ALT
Acidosis lctica
Arritmias
Interacciones medicamento-
medicamento
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn; blanco
= no informado o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa.

volviendo resistente al virus al ganciclovir, debido a que el pacientes desarrollen erupciones, hematuria, cefalea y nu-
agente tambin requiere la activacin por parte de la timi- seas. La nefrotoxicidad puede presentarse en 1 a 4% que est
dina cinasa viral. recibiendo aciclovir intravenoso y puede tener como resul-
Toxicidad: por lo general, la toxicidad relacionada con tado letargo, aturdimiento, coma, alucinaciones, convulsio-
estos medicamentos es mnima (cuadro 1.20). Es raro que los nes e inestabilidad autonmica. La mayora de pacientes que

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 51

Cuadro 1.21. Agentes antivirales sistmicos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Dosis para eliminacin
Vida media reducida de creatinina
Antibitico (h) Dosis (ml/min) Costoa

Aciclovir 2 a 2.5 200 a 800 mg PO 3 a 5 diarios 10 a 50: 800 mg PO c/8 h, $ a $$$


5 a 10 mg/kg IV c/8 h 5 a 12 mg/kg IV c/12 a 24 h
<10: 800 mg PO c/12 h,
2.5 a 6 mg/kg IV c/24 h

Valaciclovir 2.5 a 3.3 500 mg PO c/12 h a 10 a 50: 1 g c/12 a 24 h $$ a $$$$$


1 000 mg PO c/8 h <10: 500 mg c/24 h

Famciclovir 2.3 125 mg PO c/12 h a 10 a 50: c/12 a 24 h $$$$ a $$$$$


500 mg PO c/8 h <10: 125 a 250 mg c/48 h

Ganciclovir 2.5 a 3.6 Induccin 5 mg/kg IV c/12 h 50 a 80: mitad de la dosis, mismos $
Mantenimiento 5 mg/kg c/24 h intervalos
10 a 50: mantenimiento 2.5 mg/kg
c/24 h, o 1.2 mg/kg c/24 h
<10: mantenimiento 1.2 mg/kg
3 semanales o 0.6 mg/kg 3
semanales

Valganciclovir 4 900 mg PO c/12 h 3 semanas, 10 a 50: mitad de la dosis $$$$$


despus 900 mg c/24 h <10: 450 mg c/48 h 3 semanas,
despus dos veces por semana

Cidofovir 17 a 65 5 mg/kg IV dos veces a la semana 50 a 80: dosis usual $


<50: contraindicada

Foscarnet 3 Induccin 40 a 60 mg/kg IV c/8 h, 50 a 80: induccin 40 $$$ a $$$$


Mantenimiento 90 a 120 mg/kg a 50 mg/kg c/8h, mantenimiento
c/24 h 60 a 70 mg/kg c/24 h
10 a 50: induccin 20 a 30 mg/kg
c/8 h, mantenimiento 50
a 70 mg/kg c/24 h
<10: contraindicado

Ribavirina 0.5 a 2 <75 kg: 400 mg AM y 600 mg <50: no se recomienda $$$$ a $$$$$
PO PM
>75 kg: 600 mg PO c/12 h

Interfern- 2B PEG-Intron: 1.5 g/kg No se requieren cambios $$$$$


SC semanales
Pegasys: 180 mg SC semanales

Oseltamivir 6 a 10 Tratamiento: 75 mg PO c/12 h 10 a 50: 75 mg c/24 h $$ a $$$$


Profilaxis: 75 mg PO c/24 h <10: no se recomienda

Zanamivir 3 Inhalacin 5 mg, 50 a 80: dosis usual $


2 inhalaciones c/12 h 5 das <50: no hay datos

(Contina)

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52 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.21. Agentes antivirales sistmicos: vida media, dosis, dosis renal y costo (Continuacin)
Dosis para eliminacin
Vida media reducida de creatinina
Antibitico (h) Dosis (ml/min) Costoa

Amantadina 15 a 20 <65 aos: 100 mg q12 h 50 a 80: 100 a 150 mg c/24 h $


>65 aos: 100 mg PO q24 h 10 a 50: 100 mg 2 a 3 semanales
<10: 100 a 200 mg semanales
Rimantadina 24 a 30 <65 aos: 100 mg PO q12 h <10: 100 mg c/24 h $
>65 aos: 100 a 200 mg PO q24 h
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; preparaciones
orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.

puede provocar cristaluria y nefropata cristalina, sobre todo


PUNTOS CLAVE si el paciente est deshidratado. La ciclosporina aumenta el
riesgo de nefrotoxicidad.
Sobre el aciclovir, valaciclovir y famciclovir Farmacocintica: la absorcin oral de aciclovir es limitada,
slo 15 a 20% del medicamento es biodisponible (cuadro
1. Todos requieren la fosforilacin de la timidina cinasa 1.21) y tiende a ser incluso menor en los pacientes de tras-
viral para su actividad. plante, por lo que se necesita una dosis oral ms alta. La
2. El aciclovir se une al DNA viral en replicacin, provo- preparacin promedicamento del valaciclovir se convierte
cando una terminacin prematura de la cadena; el aci- rpida y completamente a aciclovir por medio de la vala-
clovir y el famciclovir inhiben la DNA polimerasa viral. ciclovir hidrolasa heptica e intestinal. El valaciclovir oral
3. La resistencia se media con mayor frecuencia mediante alcanza niveles en sangre de aciclovir que son tres a cinco
una reduccin de la timidina cinasa viral. veces mayores que aquellos que se alcanzan con el aciclovir
4. La toxicidad es mnima. La administracin intravenosa oral. De forma similar, el famciclovir se absorbe bien oral-
de aciclovir puede provocar letargo, aturdimiento, mente y, tanto en el hgado como en el intestino, su purina se
alucinaciones y convulsiones. desacetila y oxida rpidamente para formar penciclovir.
5. El valaciclovir se convierte rpidamente en aciclovir; Este ltimo y el aciclovir se distribuyen ampliamente en
lo que tiene como resultado que los niveles de aciclo- los tejidos y lquidos. Los niveles teraputicos pueden alcan-
vir sean ms altos que los que se alcanzan con las pre- zarse en el lquido cefalorraqudeo, la saliva, las secreciones
paraciones orales de ste. El famciclovir se convierte vaginales y el humor acuoso. Ambos medicamentos se excre-
rpidamente en penciclovir. tan sin modicaciones, sobre todo en la orina. El probenecid
6. Excelente actividad contra el herpes simple 1 y 2. Las reduce la eliminacin renal y aumenta la vida media.
preparaciones orales se recomiendan para el trata- Actividad antiviral e indicaciones teraputicas: el aciclovir
miento y la profilaxis del herpes genital y ocular. El y el famciclovir tienen una excelente actividad contra los
aciclovir intravenoso se recomienda para la encefalitis virus de herpes simple 1 y 2. La administracin tpica de
por herpes simple. estos medicamentos tiene ecacia mnima contra el herpes
7. Actividad moderada contra la varicela (el aciclovir simple labial y rara vez se usan las preparaciones tpicas. El
intravenoso se recomienda para el husped con aciclovir y el famciclovir se recomiendan para el tratamiento
deficiencia inmunitaria) y la neumona por varicela del herpes genital y se usan para prevenir el herpes genital
o encefalitis en el husped normal. Las altas dosis de recurrente. El aciclovir tambin se recomienda para el trata-
valaciclovir y famciclovir oral pueden usarse para tra- miento y la prevencin del herpes simple ocular recurrente.
tar enfermedades menos graves. El aciclovir intravenoso ha reducido la mortandad por ence-
8. El famciclovir tambin puede usarse para tratamiento falitis por herpes simple y es el tratamiento a elegir para este
de la hepatitis B. trastorno. El aciclovir y famciclovir tambin tienen actividad
signicativa contra la varicela; sin embargo, se requieren altas
concentraciones del medicamento para matar ese virus. El
sufren estas complicaciones presenta disfuncin renal que aciclovir intravenoso se recomienda para el tratamiento de
tiene como resultado altos niveles de aciclovir en sangre. La la varicela y el herpes zoster en el husped con deciencias
coadministracin de zidovudina y aciclovir aumenta el riesgo inmunitarias y para el tratamiento de neumonia por varicela
de desarrollar letargo. La administracin intravenosa tambin o encefalitis en el adulto previamente saludable. El aciclovir

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 53

muestra algo de actividad contra el virus Epstein-Barr, pero


no suele recomendarse para la terapia. Este agente tambin PUNTOS CLAVE
muestra proteccin moderada contra el citomegalovirus
(CMV) cuando se usa para la prolaxis en los receptores
Sobre el ganciclovir
de trasplante algeno de mdula espinal, rin e hgado;
sin embargo, el ganciclovir ha probado ser ms eciente. El 1. Anlogo de la guanina que inhibe principalmente la
famciclovir puede reducir los niveles de DNA viral de hepa- DNA polimerasa viral.
titis B y transaminasa en sangre en los pacientes con hepatitis 2. Al igual que el aciclovir y el penciclovir, requiere la
B crnica. Sus efectos son aditivos cuando se combina con timidina cinasa viral para su activacin. Con frecuen-
interfern. El famciclovir tambin se usa para tratar la hepa- cia, las cepas resistentes al aciclovir tambin son resis-
titis B recurrente despus de un trasplante de hgado. tentes al ganciclovir.
GANCICLOVIR Y VALGANCICLOVIR 3. La supresin de la mdula sea es una toxicidad
comn, sobre todo en pacientes con SIDA. El medica-
Estructura qumica y mecanismo de accin: al igual que el mento debe descontinuarse si el conteo de neutrfi-
aciclovir, es un anlogo de guanina con un grupo hidroxi- los cae por debajo de las 500 clulas/mm3.
metil adicional en la cadena lateral acclica. La timidina
4. Pueden presentarse efectos sobre el sistema ner-
cinasa viral convierte este anlogo en su forma monofosfato,
vioso central, incluidas confusin, psicosis, coma y
despus de lo cual la fosforilacin de la cinasa celular del
husped produce la forma activa de trifosfato. El ganciclovir convulsiones.
trifosfato inhibe competitivamente la incorporacin al DNA 5. El anlogo de la guanina ms activo contra el citome-
polimerasa viral de guanosina trifosfato para hacer ms largo galovirus (CMV). Tambin es activo contra el herpes
el DNA, pero no acta como un terminador de cadena. simple 1 y 2, la varicela y el virus Epstein-Barr.
En las clulas infectadas, las concentraciones intracelula- 6. Recomendable para retinitis, neumona y colitis por
res de ganciclovir trifosfato alcanzan niveles que son 10 veces CMV. til para la profilaxis de los pacientes de tras-
mayores que los del aciclovir trifosfato y, una vez que estn plante con deficiencias inmunitarias. Despus del
en la clula, el ganciclovir trifosfato persiste, teniendo una tratamiento de la infeccin activa en pacientes con
vida intracelular media de 16 a 24 horas. Las concentracio- SIDA con conteos de CD4 bajos, se administra valgan-
nes celulares ms altas resultantes pueden ser responsables de ciclovir para prevenir la recada.
la mayor actividad del ganciclovir contra el CMV. El ganci-
clovir tambin es activo contra el herpes simple, la varicela
y el virus Epstein-Barr. Debido a que el ganciclovir requiere
la actividad de la timidina cinasa viral para la conversin a
la forma activa de trifosfato, las cepas virales resistentes al Farmacocintica: el valganciclovir es un promedica-
aciclovir con actividad reducida de la timidina cinasa tam- mento que se absorbe bien por va oral y que se convierte
bin son menos sensibles al ganciclovir. Las mutaciones que rpidamente en ganciclovir (cuadro 1.21). Con la admi-
alteran la estructura de la DNA polimerasa viral tambin le nistracin oral, tiene excelentes niveles en sangre que son
coneren resistencia al ganciclovir y estos mutantes suelen casi comparables a los que se alcanzan con el ganciclovir
mostrar menos sensibilidad al foscarnet y al cidofovir. intravenoso. El ganciclovir penetra con facilidad todos los
Toxicidad: se acumulan concentraciones signicativas tejidos y lquidos, incluidos el cerebro y el lquido cefalo-
de ganciclovir trifosfato en las clulas no infectadas (cua- raqudeo. El medicamento se excreta sin modicaciones,
dro 1.20). Las clulas madre de la mdula espinal son muy sobre todo en la orina.
sensibles a este agente. La forma trifosfato puede incorpo- Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: entre
rarse al DNA celular y bloquear la replicacin de DNA de los anlogos de la guanina, el ganciclovir tiene la actividad
la clula husped. Por lo general, se observa neutropenia ms alta contra el CMV. Es el tratamiento a elegir para las
y trombocitopenia en pacientes con SIDA que estn reci- infecciones por CMV incluida la retinitis, la neumona y
biendo ganciclovir, y estos sujetos requieren un monitoreo la colitis. El ganciclovir tambin se usa para la prolaxis de
cercano de los conteos de glbulos blancos y de plaquetas CMV en pacientes de trasplante. En pacientes que han tenido
durante la terapia. El riesgo es menor, pero signicativo, en conteos bajos persistentes de linfocito CD4, se requiere una
los pacientes de trasplante. La coadministracin de zidovu- terapia de mantenimiento con ganciclovir para prevenir la
dina aumenta el riesgo de supresin de la mdula espinal. recada de la infeccin por CMV despus de que se haya
Se recomienda discontinuar el tratamiento si el conteo completado el tratamiento de la infeccin activa.
absoluto de neutrlos baja por debajo de 500 clulas/
mm3. Los efectos secundarios en el sistema nervioso cen- CIDOFOVIR
tral (SNC) (incluidas cefalea, confusin, psicosis, coma y Estructura qumica, mecanismos de accin y farmacocin-
convulsiones) tambin son comunes. tica: el cidofovir (cuadros 1.20, 1.21) es un anlogo del des-

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54 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

oxicitidina monofosfato que inhibe la sntesis viral de DNA.


Este agente no requiere cinasa viral para su actividad, porque PUNTOS CLAVE
se convierte por medio de las enzimas celulares a su forma
difosfato activa. Acta como un inhibidor viral competitivo
Sobre el foscarnet
de la DNA polimerasa y tambin se agrega al DNA, sus-
tituyendo el desoxicitidina trifosfato (CTPd), provocando 1. Bloquea la unin de los desoxinuclotidil trifosfatos
terminacin prematura de la cadena. Las mutaciones de la con la DNA polimerasa viral.
timidina cinasa no evitan la actividad del cidofovir. 2. La nefrotoxicidad es comn, y suele desarrollarse
La resistencia se conere por medio de mutaciones de la durante la segunda semana de terapia. Puede redu-
DNA polimerasa viral. Estas mutaciones pueden tener como cirse por medio de la hidratacin con solucin salina.
resultado resistencia cruzada al ganciclovir y, menos comn, al Por lo general es reversible.
foscarnet. El cidofovir se elimina por medio de los riones. 3. Tambin provoca anormalidades en el calcio, magne-
Toxicidad: el cidofovir es muy nefrotxico, produciendo sio y fosfato en sangre.
proteinuria en la mitad de los pacientes tratados y azotemia 4. Activo contra el citomegalovirus (CMV), el herpes sim-
y acidosis metablica en un nmero signicativo. Una hidra- ple, la varicela, el virus Epstein-Barr y el herpesvirus 8.
tacin vigorosa con solucin salina y la coadministracin de 5. Aprobado para el tratamiento de la renitis por CMV y
probenecid reducen la nefrotoxicidad. El medicamento debe el herpes simple mucocutneo resistente al aciclovir.
discontinuarse si se desarrolla proteinuria 3 o mayor, o si la
creatinina en sangre aumenta en ms de 0.4 mg/dl. Por lo
general, tambin se encuentra neutropenia.
Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: el ciones virales. Es probable que la terapia tpica sea ecaz en
cidofovir tiene actividad contra los virus de DNA: el CMV; las infecciones de herpes simple resistentes al aciclovir en
herpes simple; herpesvirus 6 y 8; varicela; viruelas; los virus pacientes con SIDA y se est estudiando el tratamiento para
de papiloma; los virus de polioma, y los adenovirus. Este las verrugas anogenitales.
agente est aprobado slo para el tratamiento de renitis por
CMV en pacientes con SIDA. Dado su alto perl txico, FOSCARNET
tal vez sea necesario limitar su uso parenteral en otras infec- Estructura qumica y mecanismo de accin: el foscarnet es
un anlogo inorgnico del pirofosfato, trisodio fosfonofor-
mato, que bloquea de manera reversible el sitio de unin del
pirofosfato de la DNA polimerasa viral. La unin del foscar-
PUNTOS CLAVE net inhibe la unin de la polimerasa con los desoxinucleotidil
trifosfatos. Las mutaciones a la DNA polimerasa viral son las
Sobre el cidofovir principales responsables de la resistencia viral; sin embargo,
es rara la resistencia entre los aislados clnicos.
1. Un anlogo del desoxicitidina monofosfato, provoca Toxicidad: la nefrotoxicidad es el efecto secundario ms
la terminacin prematura de la cadena de DNA viral y comn del foscarnet, que tiene como resultado azotemia,
tambin inhibe la DNA polimerasa viral. proteinuria y, en ocasiones, necrosis tubular aguda (cuadro
2. No requiere timidina cinasa viral para la conversin a 1.20). La disfuncin renal suele desarrollarse durante la
su forma activa. Las cepas resistentes al aciclovir no segunda semana de terapia y en casi todos los casos se revierte
suelen ser resistentes al cidofovir. cuando se discontina el medicamento. La deshidratacin
3. Muy nefrotxico; produce proteinuria, azotemia y aci- aumenta la incidencia de nefrotoxicidad y la carga salina es
dosis metablica en casi la mitad de los pacientes. benca para reducir esta complicacin. Las anormalida-
La hidratacin con solucin salina y el probenecid des metablicas son frecuentes. La hipocalciemia es la ms
reducen la nefrotoxicidad. La neutropenia tambin comn, como resultado de la quelacin por parte del foscar-
es comn. net. Las reducciones en el calcio ionizado pueden provocar
4. Amplio espectro de actividad antiviral, incluidos el alteraciones en el SNC, tetania, parestesias y convulsiones.
citomegalovirus (CMV), el herpes simple, el herpesvi- Entre otras anormalidades metablicas se incluyen hipofos-
rus 6 y 8, la varicela, las viruelas, el virus del papiloma, fatemia, hipomagnesiemia, hipopotasiemia, hipercalciemia
los virus de polioma y los adenovirus. e hiperfosfatemia. Para minimizar estos detrimentos meta-
5. Aprobado para la renitis por CMV en pacientes con blicos, la infusin intravenosa no debe exceder 1 mg/kg
SIDA. En la actualidad, se exploran otras indicaciones. por minuto. Se deben monitorear de cerca los electrlitos, el
Sin embargo, tal vez la utilidad del cidofovir est limi- magnesio, el fosfato y el calcio. Entre otros efectos secunda-
tada debido a la toxicidad renal y en mdula espinal. rios comunes se incluyen ebre, cefalea, nuseas, vmito y
pruebas anormales de funcin heptica.

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AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 55

Farmacocintica: el foscarnet tiene una mala absorcin oral


y se administra intravenosamente. Este medicamento penetra PUNTOS CLAVE
todos los tejidos y lquidos, alcanzando excelentes niveles en
el cefalorraqudeo y el humor vtreo. El foscarnet se excreta sin
Sobre la ribavirina
modicacin, sobre todo por medio de los riones.
Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: 1. Anlogo de la guanosina que interfiere con la forma-
el foscarnet es activo contra el CMV, el herpes simple, la cin de RNA mensajero viral y reduce la sntesis de
varicela, el virus Epstein-Barr y el herpesvirus 8. Est apro- guanosina trifosfato, reduciendo las reservas de cido
bado para el tratamiento de la retinitis por CMV y para el nucleico en la clula.
herpes simple mucocutneo resistente al aciclovir. 2. El medicamento sistmico provoca hemlisis de los
glbulos rojos. La administracin intravenosa no est
aprobada en Estados Unidos. La forma aerosolizada
Otros agentes antivirales provoca conjuntivitis y broncospasmos.
RIBAVIRINA 3. Teratognica y embriotxica. Las trabajadoras de cuida-
dos de la salud embarazadas no deben administrarla.
Estructura qumica y mecanismo de accin: la ribavirina
es un anlogo de la guanosina que contiene una cadena 4. Activa contra los virus de DNA y RNA, incluido el virus
lateral de d-ribosa. Inhibe por igual los virus de DNA que sincitial respiratorio (RSV), el de la gripe y la parain-
fluenza, los virus de herpes, el adenovirus, los virus de
los de RNA. Los mecanismos de inhibicin son complejos
viruela, el Bunyavirus y los arenavirus.
y no se entienden por completo. La ribavirina se fosforila
a la forma trifosfato por medio de las enzimas de la clula 5. Aprobada para el tratamiento aerosolizado de la
husped y la forma trifosfato interere con la formacin bronquitis y la neumona por RSV.
del RNA mensajero viral. La forma monofosfato interere 6. Aprobada para su administracin oral en combina-
con la sntesis de guanosina trifosfato, reduciendo las reser- cin con interfern para la hepatitis C crnica.
vas de cido nucleico en la clula.
Toxicidad: la ribavirina sistmica tiene como resultado
hemlisis de glbulos rojos relacionada con la dosis; a dosis de viruela, Bunyavirus y arenavirus. Est aprobada en Esta-
altas, suprime la mdula espinal (cuadro 1.20). La anemia dos Unidos para el tratamiento en aerosol de la bronquitis
resultante se revierte cuando se discontina el medicamento. y la neumona por RSV en los pacientes hospitalizados. La
La administracin intravenosa no est aprobada en Estados ribavirina oral combinada con interfern est aprobada para
Unidos, pero est disponible para pacientes con ebre de el tratamiento de la hepatitis C crnica.
Lhasa y otras formas de ebre hemorrgica. La ribavirina
aerosolizada est relacionada con la conjuntivitis y los bron- INTERFERONES
coespasmos que pueden tener como resultado el deterioro Estructura qumica y mecanismo de accin: los interfero-
de la funcin pulmonar. La mayor preocupacin con res- nes (IFN) son protenas con un peso molecular de 16 a
pecto a los trabajadores del cuidado de la salud expuestos 27 000 Da, sintetizadas por las clulas eucariontes como
a la ribavirina aerosolizada son sus efectos teratognicos y respuesta a las infecciones virales. Estas citocinas, a su
embriotxicos que se han observado en algunos estudios con vez, estimulan las respuestas antivirales del husped. Los
animales. Las trabajadoras del cuidado de la salud embaraza- receptores de interfern regulan casi 100 genes y, como
das no deben administrar este medicamento. respuesta a la unin de IFN, las clulas producen rpida-
Farmacocintica: se absorbe casi una tercera parte de la mente docenas de protenas. Una amplia variedad de virus
ribavirina administrada oralmente. El medicamento pene- de RNA son susceptibles a las acciones antivirales de los
tra todos los tejidos y los lquidos corporales. La ribavirina IFN; la mayor parte de los virus de DNA slo se ven mni-
trifosfato se vuelve muy concentrada en los eritrocitos (40 mamente afectados.
veces mayor a los niveles en sangre) y persiste por pero- Toxicidad: los efectos secundarios tienden a ser leves
dos prolongados con los glbulos rojos. El medicamento cuando se administran dosis menores a 5 millones de unida-
se elimina mediante los riones y el hgado. La ribavirina des (cuadro 1.20). Las dosis de 1 a 2 millones de unidades
aerosolizada produce altos niveles del medicamento que tie- dadas subcutnea o intramuscularmente estn relacionadas
nen una vida media de hasta 2.5 h en las secreciones respi- con un sndrome seudogripal que es muy grave durante
ratorias. Se requiere un generador especial de aerosol para la la primera semana de terapia. Esta respuesta febril puede
administracin apropiada. reducirse por medio de la medicacin previa con antipi-
Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: rticos, como el cido acetilsaliclico, el ibuprofn y el
la ribavirina es activa contra un amplio espectro de virus de acetaminofn. Con frecuencia, tambin se informa irri-
DNA y RNA, incluidos virus sincitial respiratorio (RSV), tacin local en los sitios de la inyeccin. Dosis ms altas
virus de la gripe y parainuenza, herpes, adenovirus, virus de IFN tienen como resultado la supresin de la mdula

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56 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Toxicidad: la amantadina provoca efectos secundarios


PUNTOS CLAVE moderados en el SNC, sobre todo en los ancianos (cua-
dro 1.20). Con frecuencia, se informa insomnio, incapa-
Sobre el interfern para el tratamiento cidad para concentrarse y mareos. La amantadina tambin
de las infecciones virales aumenta el riesgo de convulsiones en pacientes con antece-
dentes previos de epilepsia. La rimantadina provoca efectos
1. Se une a los receptores de interfern de la clula secundarios en el SNC con menos frecuencia y, hoy en da,
husped, regulando hacia arriba muchos genes res- se preere este agente sobre la amantadina.
ponsables de la produccin de protenas con activi- Recomendaciones de tratamiento: para que sea efectivo,
dad antiviral. el tratamiento debe instituirse dentro de las 48 horas del
2. Los virus de RNA son ms susceptibles a las acciones surgimiento de los sntomas (cuadro 1.21). Se ha probado
antivirales de los IFN. ecacia en adultos saludables, pero no se han realizado
3. El efecto secundario ms comn es el sndrome seu- ensayos en pacientes de alto riesgo.
dogripal. En dosis superiores a los 5 millones de uni- INHIBIDORES DE LA NEURAMINIDASA
dades, se puede desarrollar supresin de la mdula
espinal y neurotoxicidad. La hepatotoxicidad y la reti- Mecanismo de accin: los inhibidores de la neuraminidasa
nopata suelen relacionarse con las dosis altas. tienen actividad contra las gripes A y B.
4. Aprobado para las hepatitis C y B crnicas y el sarcoma Toxicidad: el zanamivir se da por medio de un inha-
de Kaposi. La inyeccin en la lesin est aprobada para lador y suele provocar broncospasmos, lo que limita su
el condiloma acuminado. utilidad.
Tratamiento: para que sean efectivos, los inhibidores
de la neuraminidasa deben darse dentro de las 48 horas
despus de que aparecen los sntomas.
sea, lo que provoca granulocitopenia y trombocitopenia. La amantadina, la rimantadina o el oseltamivir pueden
Tambin es comn la neurotoxicidad que resulta en con- darse durante ms tiempo como prolaxis en pacientes en
fusin, somnolencia y alteraciones en el comportamiento, riesgo de complicaciones graves debido a la inuenza durante
cuando se administran dosis elevadas. La hepatotoxicidad una epidemia. Se preere la vacuna contra la inuenza como
y la retinopata son otros efectos secundarios comunes con prolaxis.
la terapia de dosis elevadas.
Farmacocintica: el IFN se absorbe bien intramuscular LECTURAS SUGERIDAS
y subcutneamente; otros interferones tienen una absor-
cin ms variable (cuadro 1.21). Los ensayos del efecto Libros de antibiticos
biolgico muestran una actividad que persiste 4 das des-
Bartlett JG, Auwaerter PG y Pham PA. The ABX Guide: Diagnosis and Treat-
pus de una sola dosis. Las formas de pegilato llevan a ment of Infectious Diseases. Montvale, NJ: Thompson PDR; 2005.
una liberacin ms lenta y una actividad biolgica ms
Gilbert DN, Moellering RC Jr, Eliopoulos GM y Sande MA. The Sanford
prolongada, permitiendo que se prescriba una sola admi- Guide to Antimicrobial Therapy. 36a ed. Hyde Park, Vt: Antimicro-
nistracin a la semana; estas formas son preferibles en casi biano Therapy; 2006.
todas las instancias.
Espectro de actividad y recomendaciones de trata- Fuentes electrnicas
miento: la efectividad de los IFN se ha limitado debido a
los frecuentes efectos secundarios relacionados con la dosis ePocrates y ePocrates ID [software]. San Mateo, Calif: Epocrates, Inc.
[Direccin Web: www.epocrates.com; citado:]
efectiva. Los IFN estn aprobados para el tratamiento de
las hepatitis C y B crnicas, el sarcoma de Kaposi y otras The Johns Hopkins University, Division of Infectious Diseases. ABX
Guide [recurso Web]. Baltimore, Md: The Johns Hopkins Univer-
malignidades, adems del condiloma acuminado. sity. [Direccin Web: www.hopkins-abxguide.org; citado:]

Agentes virales antigripales Otras

AMANTADINA Y RIMANTADINA The choice of antibacterial drugs. Med Lett Drugs Ther. 2001;43: 69-78.
Bruton L, Lazo J y Parker K. Goodman & Gilmans The Pharmacological
Mecanismo de accin: la amantadina y la rimantadina slo Basis of Therapeutics. 11a ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill Medi-
son efectivas contra la gripe A. stas se unen a la protena cal Publishers; 2006.
M2 y la inhiben. Esta protena viral se expresa en la super- Mandell GL, Bennett JE y Dolin R. Mandell, Douglas and Bennetts
cie de las clulas infectadas y se considera que juega un Principles and Practice of Infectious Diseases. 6a ed. Filadela, Pa:
papel importante en el ensamblado viral de partculas. Elsevier/Churchill Livingstone; 2005.

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Sndrome sptico 2
Tiempo recomendado para completarse: 1 da

Reuben Ramphal, M.D.

PREGUNTAS GUA
1. Cmo se define el sndrome sptico y qu es el SIRS? 5. Qu clulas husped son las ms importantes en el
2. Todos los episodios de bacteremia provocan sn- sndrome sptico y cmo lo median?
drome sptico y son todos los sndromes spticos 6. Cules son las claves clnicas que sugieren un pre-
resultado de la bacteremia? choque y por qu es importante reconocerlo?
3. Qu productos bacteriales pueden producir sn- 7. Cules son las medidas teraputicas que deben ins-
drome sptico? tituirse en pacientes con sndrome sptico?
4. Qu es un superantgeno y qu bacterias lo pro-
ducen?

GRAVEDAD POSIBLE PUNTOS CLAVE

Es un sndrome que amenaza la vida y que debe recono- Sobre la prevalencia y las definiciones
cerse y tratarse rpidamente para evitar el paso a choque de sndrome sptico
irreversible.
1. La prevalencia es de 300 000 a 500 000 casos al ao en
Estados Unidos.
2. La mortalidad va de 15 a 60%.
PREVALENCIA 3. El sndrome sptico es el sndrome de respuesta infla-
matoria sistmica (SIRS) provocado por productos
La sepsis (la infeccin grave que lleva a disfuncin orgnica) microbianos.
es un problema cuya magnitud est aumentando en Esta- 4. Los virus (fiebre del dengue), los hongos (Candida) y
dos Unidos. Los estimados de ocurrencia de este sndrome las enfermedades no infecciosas (pancreatitis, isque-
van de 300 000 a 500 000 casos al ao. Se ha reportado mia tisular, traumatismo grave) tambin pueden pro-
que la mortalidad relacionada con el sndrome est entre vocar SIRS.
15 y 60%, determinada por factores como enfermedades, 5. La sepsis grave se define como un SIRS provocado
edad, organismo causante de la infeccin y lo apropiado de por productos microbianos que se relaciona con la
la terapia antiinfecciosa emprica. Casi todos los casos de sn- disfuncin orgnica.
drome sptico son resultado de infecciones bacterianas, pero
se debe considerar que tambin se ha observado el sndrome 6. El choque sptico est relacionado con la sepsis que
no responde al reemplazo de volumen.
en infecciones virales (por ejemplo, la ebre del dengue), en
infecciones micticas (por ejemplo, la candidemia) y en cier- 7. La bacteremia no siempre provoca sndrome sptico
tas enfermedades no infecciosas (por ejemplo, la pancreati- y el sndrome sptico no siempre es producto de la
tis). Para los propsitos de este captulo, se supondr que la bacteremia.
sepsis es resultado de agentes bacterianos y sus productos.

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58 / CAPTULO 2 SNDROME SPTICO

DEFINICIONES por una familia de molculas en las supercies de las clulas


de destino. Este conocimiento lleva a la sntesis de molculas
La sepsis representa una lnea continua que avanza de la
que activan las vas de la inamacin y la coagulacin.
infeccin localizada a la sepsis grave (gura 2.1). La sepsis
se dene mejor como un sndrome de respuesta inamatoria
sistmica (SIRS) provocado por productos microbianos. Esta Factores de la pared celular
denicin reconoce qu entidades no infecciosas pueden
producir el SIRS y qu, en ausencia de organismos via- En las bacterias gramnegativas, la bicapa citoplsmica
bles, productos microbianos logran producir este cuadro cl- est cubierta con una capa de peptidoglucano. Una mem-
nico. La sepsis grave se dene como la debida a disfuncin brana exterior recubre la capa de peptidoglucano, en donde
orgnica y representa el progreso del SIRS con alteraciones se inserta la endotoxina. Esta es la sustancia microbiana estu-
siopatolgicas ms graves. El choque sptico es la hipo- diada con mayor cuidado y que interviene en el sndrome
tensin debido a la sepsis que ya no responde a los intentos y el choque sptico. Hay evidencia convincente de que la
iniciales por expandir el volumen. La infeccin, usual y endotoxina juega un papel clave en la patognesis de la sepsis
coloquialmente llamada sepsis, indica la presencia de una gramnegativa. Su organizacin estructural es comn entre
infeccin y no debe considerarse sinnimo de sndrome sp- todas las bacterias gramnegativas. Del exterior al interior,
tico. Con frecuencia, a la bacteremia se le denomina sepsis, y consta de una cadena lateral O que est unida a un ncleo,
aunque algunas bacteremias producen sndrome sptico, no que a su vez est conectado a la terminacin de negocios de
todos los sndromes spticos son provocados por bacteremia. la molcula, la parte del lpido A.
En realidad, en las pruebas clnicas ms tempranas de agentes El lpido A se ancla en la membrana exterior. Se considera
biolgicos en el sndrome sptico, que usan las mejores de- que la activacin del sistema inamatorio y de coagulacin
niciones posibles y los estudios de laboratorio disponibles, se empieza con la interaccin de LPS con receptores celulares
prob que menos de 40% de los pacientes tena infeccin. en los macrfagos y los leucocitos mononucleares. La estruc-
tura del lpido A se conserva bastante bien en las bacterias
gramnegativas ms comunes, sin importar la especie de la
PATOGNESIS que se obtenga. En realidad, los elementos clnicos de la sep-
El SIRS es el resultado de la activacin de las vas celu- sis provocada por Escherichia coli son similares a los provo-
lares que llevan a la activacin de las respuestas inmunes cados por las especies de Klebsiella o Enterobacter.
innatas y a los mecanismos de coagulacin. Las vas estn La infusin de LPS o lpido A en animales tiene como
vinculadas con los mecanismos antiguos que deenden al resultado un cuadro parecido a la sepsis. Es posible que la
husped, respondiendo a la lesin tisular o a la presencia endotoxina se encuentre en la sangre de los pacientes con
de productos microbianos. Con el tiempo, esta respuesta sepsis gramnegativa. En algunos casos, como la meningoco-
inmune innata lleva a la respuesta inmune adaptativa cl- cemia, hay una buena relacin entre los niveles en sangre de
sica que se caracteriza por la produccin de anticuerpos, la endotoxina y el resultado; aun en los tipos ms generales
clulas T activadas y memoria de los antgenos. de infeccin gramnegativa, la presencia de endotoxemia se
Hoy en da se sabe mucho acerca de los activadores correlaciona con las variables siolgicas ms graves.
microbianos de este sistema, porque casi toda la informacin Adems del LPS, las paredes celulares micticas, las
se obtuvo usando una porcin de la pared celular gramnega- grampositivas y posiblemente los agelos bacterianos tam-
tiva, la molcula lipopolisacrida (LPS) o la endotoxina. Sin bin pueden interactuar con macrfagos para activar la
embargo, est claro que el material de la pared celular gram- secuencia de eventos que conducen a la sepsis y el choque.
positiva (de manera especca los peptidoglucanos y el cido La endotoxina no est presente en las bacterias grampositi-
lipoteicoico, toxinas producidas por las bacterias grampositi- vas. En cambio, la pared celular contiene una capa gruesa
vas y las paredes celulares micticas) tambin es reconocido de peptidoglucano en su supercie. En las cepas capsula-
res ste yace directamente por debajo de la cpsula. Hay
molculas de cido lipoteicoico incrustadas en el pepti-
doglucano. Muchos estudios in vitro han demostrado que
estos componentes estructurales de las paredes celulares
grampositivas pueden imitar algunas de las propiedades
de la endotoxina (por ejemplo, su capacidad para inducir
citocinas proinamatorias de las clulas mononucleares).
Infeccin SIRS Sepsis Sepsis Choque
grave sptico Factores secretados
Figura 2.1. Orden de avance de la infeccin al choque Adems de los factores que son partes integrales de la pared
sptico. celular, se cree que los factores secretados de las bacterias

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SNDROME SPTICO / 59

grampositivas causan choque sptico. El factor prototpico Receptores de la clula husped


es la toxina 1 de sndrome de choque txico (TSST-1), para los productos bacterianos
producida por algunas cepas de Staphylococcus aureus.
El sndrome de choque txico fue descrito por primera No se pretende presentar en este captulo un anlisis deta-
vez en la infeccin estaloccica relacionada con la mens- llado de las respuestas siolgicas del husped ante las bacte-
truacin en mujeres jvenes. A la ebre y el choque pro- rias. Hay buena evidencia que sugiere que, en las infecciones
fundo sola seguirle hiperemia y descamacin conjuntiva gramnegativas, los macrfagos-monocitos o clulas dendr-
y palmar. Se prob que esta condicin estaba relacionada ticas son los primeros en responder a las endotoxinas. En
con la produccin de una endotoxina, la TSST-1. primer lugar, la endotoxina se une a la protena de unin de
Se descubri otro factor de secrecin responsable del cho- LPS, una protena de fase aguda producida por el hgado.
que en las cepas de las bacterias grampositivas Streptococcus El complejo de protena LPS acta como el ligando para
pyogenes. Se le llama exotoxina estreptoccica pirognica A la CD14 (un receptor de la supercie celular en las clu-
(SPA). Clnicamente, se ha identicado la accin de la SPA las mononucleares) y el receptor toll (TLR) 2 o 4 de estas
en la fascitis necrosante gracias a S. pyogenes relacionada con el clulas. Existen varios TLR que reconocen las diferentes
choque. Se tiene la hiptesis de que la infeccin conduce a la sustancias, sin importar su origen microbiano. Por ejemplo,
liberacin local o sistmica de toxinas, la activacin masiva de el TLR2 reconoce los peptidoglucanos, los mananos, los
linfocitos y la liberacin de citocinas, lo que tiene como resul- cidos lipoteicoicos y algunas molculas de LPS; el TLR4
tado lesin celular y falla orgnica. Este mecanismo traspasa el reconoce el LPS, y el TLR5 reconoce los agelos bacteria-
macrfago, y la cascada de citocina se activa en el nivel de las nos. Los receptores y correceptores TLR unen el estimulante
clulas T. Este traspaso del macrfago dio origen al trmino extrao y lo internalizan. Esta internalizacin tiene como
superantgeno para describir toxinas que, a diferencia de los resultado una seal de transduccin y la activacin celular,
antgenos convencionales que requieren procesamiento por lo que conduce a la liberacin de citocina.
parte de los macrfagos y las clulas dendrticas, son capaces
de activar directamente los linfocitos. Citocina y otras cascadas de mediadores
inflamatorias
La activacin de los monocitos conduce a la produccin
PUNTOS CLAVE de citocinas proinamatorias (es decir, las citocinas que esti-
mulan la inamacin), sobre todo el factor de necrosis de
Sobre los productos bacterianos tumor (TNF-) e interleucina 1 (IL-1). La infeccin tam-
bin activa otras vas en el husped, incluidas la va comple-
que causan sndrome sptico mentaria y de coagulacin y la produccin de intermediarios
reactivos de oxgeno. Se han llevado a cabo muchos estudios
1. En las bacterias gramnegativas, el lipopolisacrido en animales en los que se han medido las citocinas como res-
(LPS), tambin llamado endotoxina, se une a la mem- puesta a los componentes bacterianos puricados e, incluso
brana externa. de forma ms informativa, en la infeccin bacteriana viva.
a) La endotoxina por s sola puede producir el sn- La inyeccin intravenosa de E. coli viva en ratones, conejos
drome. y mandriles tiene como resultado un cuadro consistente en
b) La endotoxina (LPS) se encuentra en el flujo sangu- el que se liberan citocinas proinamatorias como IL-1, IL-6,
neo de los pacientes con bacteremia gramnegativa. IL-8 y TNF- en una secuencia bien ordenada, seguida por
c) Los niveles sanguneos de la endotoxina (LPS) se un interfern gamma y despus citocinas contrarregulato-
correlacionan con la gravedad clnica del sndrome rias como la IL-10. Este cuadro es similar al que se observa
sptico. cuando se inyecta endotoxina en humanos.
2. Las bacterias grampositivas producen peptidoglucanos
y cido lipoteicoico que puede imitar a las endotoxinas.
Cmo lleva la infeccin al choque sptico
3. Las bacterias grampositivas tambin secretan endo-
toxinas. En la gura 2.2 se muestra un diagrama simple de las vas que
a) Staphylococcus aureus puede secretar toxina 1 de conducen al choque sptico. Se debe entender que estos even-
sndrome de choque txico (TSST-1). tos representan una lnea continua y que avanzan a velocidades
b) Streptococcus pyogenes secreta exotoxina estrep- que no se han descrito. Sin embargo, la creencia general es que
toccica pirognica A (SPEA) cuanto mayor sea la cantidad de la molcula desaante, el LPS
c) Estas exotoxinas, llamadas superantgenos, pasan o las toxinas grampositivas, ms probabilidades tiene el pro-
por alto a los macrfagos y estimulan directa- ceso de avanzar rpidamente. Adems, quiz los mltiples
mente las clulas T. productos de la pared celular tengan una potencia intrnseca
diferente para estimular el sistema inmunitario innato. Por

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60 / CAPTULO 2 SNDROME SPTICO

Infeccin bacteriana, mictica, viral

Endotoxina, paredes celulares Superantgenos (exotoxinas)

Macrfagos, monocitos Clulas T

Liberacin de citocina: Activacin de plaquetas


Activacin complementaria
TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 y de la coagulacin

Lesin endotelial, coagulacin, DIC, choque y dao orgnico

Figura 2.2. Fisiopatologa del sn-


Choque irreversible-falla multiorgnica-muerte
drome sptico.

ejemplo, la observacin clnica sugiere que la endotoxina es MANIFESTACIONES CLNICAS


un estimulante ms poderoso que las paredes celulares de los
enterococos o los estalococos de coagulasa negativa, porque
los seres humanos muestran una tolerancia notable a la bacte- CASO 2.1
remia que se atribuye a esos organismos.
Una mujer blanca de 66 aos de edad se someti a una
reparacin toracoabdominal elegida de un aneurisma.
Tres das despus de la ciruga, se encontraba confundida
PUNTOS CLAVE y desarroll una fiebre nueva. No tena tos, ni disuria ni
dolor abdominal. Se observ que un drenado quirrgico
Sobre los papeles de las clulas husped estaba goteando cantidades ms elevadas de lquido
en el sndrome sptico seroso. Estaba recibiendo vancomicina para la profilaxis
operatoria.
En el examen fsico, su temperatura era de 39C, su pulso
1. Los macrfagos-monocitos o clulas dendrticas son
de 143 latidos por minuto y su presin sangunea de 110/70
los primeros en responder a la endotoxina (LPS).
mmHg. Estaba entubada y con respirador. Se le observaba
2. La endotoxina se une a la protena LPS en la sangre txica y algo letrgica. No se perciban lesiones en la piel y
y este complejo se une a los receptores CD14 y al sus exmenes respiratorio, cardaco y abdominal no mos-
receptor toll 4 (TLR4) en las clulas mononucleares. traron nada fuera de lo normal. Sus extremidades estaban
3. El TLR2 se une a los peptidoglucanos, los cidos lipo- calientes al tacto. La radiografa torcica no revel infiltra-
teicoicos que se encuentran en las bacterias grampo- ciones.
sitivas y los mananos presentes en los hongos. Tam- Las pruebas de laboratorio mostraron que el conteo
bin se une a algunas formas de LPS. El TLR-5 une los perifrico de glbulos blancos (WBC) de la paciente haba
flagelos bacterianos. bajado de 22 600/mm3 el da anterior a 1 400/mm3, con 24%
4. El receptor de unin estimula los macrfagos-mono- de leucocitos polimorfonucleares, 37% de bandas y 9% de
citos para liberar metamielocitos. Su hematcrito era de 30%; el nitrgeno
a) citocinas proinflamatorias, factor de necrosis de de urea sangunea, de 41 mg/dl; la creatinina en sangre, de
tumor e interleucina-1, estimulando la inflamacin. 1.0 mg/dl y HCO3, 26 meq/L. En los cultivos de sangre y en el
del drenado quirrgico posterior creci Escherichia coli. La
b) productos txicos derivados del oxgeno
tomografa computadorizada del abdomen no revel abs-
c) productos que activan las cascadas complemen- cesos. Al principio, fue tratada con cefepima intravenosa y
tarias y de coagulacin. luego se cambi a ceftriaxona. Con excepcin de un breve
episodio de hipotensin que requiri solucin salina y dopa-

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SNDROME SPTICO / 61

mina intravenosas, se recuper por completo y se le dio de


alta del hospital. PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas
del sndrome sptico
Fiebre 1. Fiebre:
Como se observ en el caso 2.1, la ebre suele ser la pri- a) La fiebre es la presentacin usual. Cuanto ms alta
mera manifestacin y la ms comn de la sepsis. En gene- sea la fiebre, mayor ser la probabilidad de que el
ral, cuanto ms alta sea la temperatura, ms probabilidades paciente est bactermico.
hay de que el paciente est bactermico. Sin embargo, debe b) La hipotermia o la temperatura normal relacio-
destacarse que se ha observado hipotermia y temperatura nada con bacteremia es un mal signo pronstico.
corporal normal en los pacientes que estn bactermicos. 2. Cambios hemodinmicos:
En realidad, hay buenas razones para creer que la hipo- a) La taquicardia relacionada con fiebre es la regla;
termia es un mal indicador pronstico en los pacientes el pulso es ms lento en la fiebre tifoidea y la
bactermicos, porque indica incapacidad para montar una brucelosis.
respuesta inamatoria adecuada. b) La hipotensin es el determinante ms impor-
tante del resultado. El hecho de no poder revertir
Cambios hemodinmicos el prechoque temprano con temperatura elevada
lleva a dao irreversible y la muerte.
La taquicardia es un hallazgo concomitante con la ebre, y 3. Balance cido-base
se espera con sta. En el caso 2.1 se habl de una taquicardia a) Al principio, se desarrolla alcalosis respiratoria,
sinusal relacionada con su bacteremia. La bradicardia, por como respuesta al metabolismo anaerbico, y se
otra parte, es inusual, y se ha reportado en pacientes con acumula cido lctico. El reconocimiento de este
infecciones bacterianas especcas, como la ebre tifoidea y sndrome prechoque es crtico.
la brucelosis. Entre los cambios hemodinmicos medibles, la b) Si no se trata, lleva a la acidosis metablica y un
hipotensin es el ms importante para determinar el resul- aumento de las probabilidades de muerte.
tado. El hecho de no poder revertir la hipotensin en sus 4. Cambios respiratorios
etapas tempranas tiene como resultado un dao orgnico
a) Se presenta hiperventilacin temprana.
grave que tal vez no sea reversible con antibiticos u otra
terapia. A la etapa en que la hipotensin es reversible se le b) La hipoxia y el ARDS son comunes. Las radiogra-
denomina prechoque. La etapa del prechoque suele caracte- fas torcicas revelan edema pulmonar.
rizarse por piel caliente, actividad mental disminuida (con
frecuencia peor en personas de edad avanzada) y oliguria.
La hipotensin persistente conduce a los bien reconocidos
hallazgos del choque sptico: piel fra, falla renal aguda y, en de que se desarrollara acidosis, lo que explica la recuperacin
ocasiones, lesin heptica. rpida de la paciente.

Alteraciones cido-base Cambios respiratorios


La perfusin tisular disminuida requiere un cambio del meta- La taquipnea es un elemento comn de la sepsis, generada
bolismo aerbico al anaerbico y provoca una acumulacin por la estimulacin del sistema nervioso central por parte
de cido lctico. El cido lctico y los niveles elevados de de la citocina, elevacin de la temperatura corporal y acu-
citocina estimulan el centro respiratorio, lo que lleva a hiper- mulacin de cido lctico. Adems de hiperventilacin, con
ventilacin, que inicialmente produce una alcalosis respirato- frecuencia se observa una depresin grave de la oxigenacin.
ria. Este es el primer cambio pronunciado que se observa en Por lo general, se desarrolla sndrome de insuciencia res-
el choque inminente. Es diagnstico y suele observarse en el piratoria del adulto (ARDS) en el choque sptico y puede
momento en que los cambios hemodinmicos son reversibles inducirse experimentalmente por medio de una endotoxina.
por medio de la restitucin de lquidos. Por tanto, es vital Se piensa que la endotoxina activa los neutrlos que que-
reconocer esta etapa temprana para la realizacin de mejoras dan atrapados en los pequeos vasos de los pulmones y
en el manejo de un paciente con sndrome sptico. Se puede hacen que se dae la pared vesicular y que haya una fuga
desarrollar acidosis metablica justo antes de la hipotensin, de lquido hacia los alvolos.
o puede acompaar a sta, y seala el comienzo de una espi- El ARDS se diagnostica por medio de cambios en la
ral fatal en descenso. En el caso 2.1 se reconoci y trat antes radiografa torcica que imitan el edema cardaco pulmonar

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62 / CAPTULO 2 SNDROME SPTICO

y que se acompaa por una hipoxemia grave. Sin embargo,


los pacientes con sepsis tambin muestran neumona en la PUNTOS CLAVE
radiografa torcica, y la infeccin de los pulmones puede
acompaarse de bacteremia y sndrome sptico (consltese
Sobre el diagnstico del sndrome sptico
el captulo 4).
1. El diagnstico temprano es difcil y se basa en los
hallazgos clnicos.
DIAGNSTICO 2. La fiebre, taquicardia e hipotensin deben acompa-
arse de bacteremia documentada.
El diagnstico de sndrome sptico es tal vez el mayor reto
en el diseo de experimentos clnicos de nuevos agentes 3. En la actualidad no hay pruebas disponibles que
teraputicos. Si se usa la ebre, la taquicardia y la taquip- demuestren rpidamente la bacteremia, para evaluar
nea, con o sin leucocitosis, para denir el SIRS, entonces con precisin la extensin de la inflamacin y para
valorar la isquemia orgnica.
esta denicin incluye otras causas adems de la infeccin.
Por tanto, se debe buscar evidencia real de la infeccin. 4. La trombocitopenia y la evidencia de consumo de
Los sitios en que prevalecen las infecciones son los pul- fibringeno y la lisis de coagulacin combinadas con
mones, el torrente sanguneo, el abdomen y las heridas. hipotensin, la elevacin de la produccin cardaca y
una resistencia vascular perifrica reducida sugieren
Incluso con un cultivo bacteriano positivo de cualesquiera de
el diagnstico.
estos sitios, sigue siendo incierta la sepsis en pacientes que
entran en las deniciones amplias del SIRS. En realidad,
la mayora de los pacientes con neumona entrara dentro
de esta denicin de sndrome sptico, aunque rara vez
requieren cuidado intensivo. El criterio ms estricto debera un alto porcentaje de formas de granulocitos inmaduros
incluir la presencia de un cultivo sanguneo positivo, de que indican un consumo importante de granulocitos. Ese
preferencia dos, y debe excluir la mayora de los casos hallazgo sirvi como una advertencia til de que se desarro-
de estalococos coagulasa negativos que son contaminantes ll sepsis, y esto precipit la administracin de una cober-
comunes de la piel. Se deben hacer excepciones a un cultivo tura con antibiticos de amplio espectro.
de sangre positivo en pacientes que presentan evidencia Estos hallazgos clnicos y de laboratorio comunes son
clnica de infeccin intraabdominal, como la peritonitis. indicativos de sepsis:
La informacin complementaria debe incluir tambin la 1. Temperatura: <36C o >38C
presencia de hipotensin que no sea el resultado de hipovo- 2. Frecuencia cardaca: >90/min
lemia o un evento cardaco reciente. 3. Frecuencia respiratoria: >20 por minuto
Entre las herramientas crticas de diagnstico que no estn 4. PaCO2: <32, con pH >7.45 (sepsis temprana)
disponibles hoy en da se incluyen medios para diagnosti-
car rpidamente la presencia de bacterias en la sangre y un 5. Conteo de WBC: <4 000/mm3 o >12 000/mm3 con un
mtodo similar para cuanticar la respuesta inamatoria. conteo de banda >10%
(Las infecciones producen ms inamacin que las causas 6. Escalofros, letargo, lesiones hemorrgicas en piel
no infecciosas.) Tales pruebas guiaran la decisin de iniciar Estos estudios de laboratorio se recomiendan en pacien-
o no la administracin de antibiticos y protena C activada tes en quienes se sospecha sndrome sptico:
(consltese Drotrecogin alfa bajo Tratamiento). Tambin
sera til un mtodo para detectar el dao orgnico tem- 1. Dos cultivos de sangre, cultivo de orina y de esputo
prano para determinar la gravedad del SIRS. En la actualidad, si el paciente presenta anormalidades en la radiografa
se debe conar en la valoracin clnica de la gravedad de la torcica.
enfermedad y los estudios bacteriolgicos de apoyo que, por 2. Conteo sanguneo completo con diferencial y plaquetas.
lo general, no estn disponibles hasta 24 a 48 horas despus. 3. Estudios de coagulacin para incluir el ndice interna-
Es til la presencia de otras anormalidades, como la cional normalizado (INR), fibringeno y d-dmero o
trombocitopenia, evidencia de consumo de bringeno, y productos de divisin de la fibrina.
la lisis de coagulacin, y cuando se acompaan de hipo- 4. Gases en sangre y paneles metablicos.
tensin, aumento en la produccin cardaca y cambios en
la resistencia vascular perifrica pueden servir para denir la
infeccin como causa del SIRS. Sin embargo, es ms proba- TRATAMIENTO
ble observar estos hallazgos en los casos ms graves, donde el Terapia antibitica
diagnstico de infeccin ya es clnicamente evidente.
En el caso 2.1 hubo una disminucin en el WBC peri- El resultado de los pacientes con sepsis, sobre todo los que
frico, con un desplazamiento notable al lado izquierdo y tienen bacteremia, est determinado por igual por factores

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SNDROME SPTICO / 63

Cuadro 2.1. Terapia antibitica emprica para el sndrome sptico


Sitio de infeccin Patgenos a cubrir Antibiticos
Pulmn (adquirida en el hospital) Pseudomonas aeruginosa Cefepima o ticarcilina-clavulanato
Enterobacter Piperacilina-tazobactam, adems
de aminoglucsido
Abdomen o pelvis Bastoncillos gramnegativos Ticarcilina-clavulanato o piperacilina-
Anaerobios tazobactam, adems de aminoglucsido
Imipenem o meropenem
Tracto urinario Escherichia coli Ciprofloxacino
Klebsiella Ceftriaxona
Proteus
Piel Staphylococcus aureus Oxacilina o vancomicina
Streptococcus pyogenes Ticarcilina-clavulanato
Mezcla de aerobios/anaerobios Piperacilina-tazobactam
(fascitis necrosante) Imipenem o meropenem
Bacteremia de fuente desconocida Staph. aureus resistente Cefepima, adems de vancomicina
(adquirida en el hospital) a la meticilina (MRSA)
Bastoncillos gramnegativos
Bacteremia de fuente desconocida S. aureus Vancomicina, adems de ceftriaxona
(adquirida en la comunidad) S. pneumoniae o cefepima
E. coli
Klebsiella
Proteus

microbianos y relacionados con el husped. En algunos origen ms probable de la infeccin y cubrir los patgenos
estudios se ha sugerido que ciertos organismos, incluidos ms factibles en ese sitio (cuadro 2.1).
Pseudomonas aeruginosa y las especies de Candida, tienen un Se debe reconocer que la cobertura de cada patgeno
mayor ndice de mortalidad. La bacteremia polimicrobiana posible es difcil y que es poco probable que ciertos
tambin tiene un mayor ndice de mortalidad. Por tanto, patgenos en determinadas ubicaciones sean responsables
si la situacin clnica es epidemiolgicamente consistente de la sepsis que amenaza la vida. Entre estos organismos se
con el aislamiento de patgenos ms peligrosos, se debe incluyen los enterococos en casi todos los sitios, y S. aureus
considerar la cobertura emprica de estas posibilidades. en el tracto respiratorio. Estas recomendaciones se realizan
El otro factor microbiano signicativo es la susceptibi- suponiendo que 90% de los organismos son sensibles a los
lidad del patgeno a la terapia emprica. Los pacientes con medicamentos elegidos, excepto los patgenos adquiridos en
bacteremia gramnegativa que son tratados empricamente el hospital. Ciertos hospitales pueden tener problemas espe-
con antibiticos a los que es resistente el organismo tienen ccos de resistencia con cualquier patgeno determinado.
ndices de mortalidad mucho ms elevados. Por tanto, la En estos casos, la terapia emprica se debe ajustar para ree-
terapia emprica debe llevarse a cabo con el conocimiento jar las sensibilidades antibiticas de la ora bacteriana local.
de los patrones de susceptibilidad local, y en situaciones Los regmenes sugeridos en el cuadro 2.1 cubren casi todos
en que la bacteria se ha aislado previamente del sitio sos- los dems patgenos que se aslan de estos sitios en nmeros
pechado, la terapia emprica debe cubrir su patrn de sus- signicativos. Durante las 24 a 48 horas posteriores a que los
ceptibilidad. resultados del cultivo sanguneo estn disponibles, se debe
Dejando las consideraciones anteriores a un lado, exis- ajustar el rgimen antibitico, utilizando siempre que sea
ten otros factores que tal vez ayuden a elegir la terapia posible antibiticos de espectro ms estrecho para reducir la
emprica para la sepsis. En pacientes que se presentan con probabilidad de seleccionar patgenos muy resistentes.
sepsis y erupcin petequial en la piel, se debe tener en
cuenta la meningococemia, la gonococemia, la bactere- Manejo del paciente
mia por S. aureus o la infeccin localizada por S. aureus y
la bacteremia estreptoccica o infeccin localizada por S. El manejo de los pacientes con sndrome sptico requiere
pyogenes. El mtodo preferido es dirigir la terapia al sitio de la administracin apropiada de antibiticos y la expansin

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64 / CAPTULO 2 SNDROME SPTICO

del volumen, inicialmente con solucin salina normal. Se 3. Al principio, parmetros de lactato y coagulacin san-
ha descubierto que la duracin de la hipotensin antes de guneos, tal vez de 4 a 6 veces por hora hasta que se
administrar antibiticos efectivos es demasiado importante tenga un sentido claro sobre el progreso del paciente.
para la supervivencia de los pacientes hipotensos. Cada La falla en la respuesta del paciente a los lquidos y
hora de retraso, hasta 6 horas, tiene como resultado un
antibiticos (como lo indica la cada persistente de la pre-
aumento de 7.9% en la mortalidad.
sin sangunea, la acumulacin de lactato, el aumento de
Si hay un sitio de infeccin drenable en el abdomen o la hipoxemia y los signos de laboratorio que sugieren una
la pelvis, o si estas ubicaciones son las posibles fuentes de
coagulopata) obliga a que el paciente sea transportado a
infeccin, se debe buscar una consulta quirrgica inmediata.
la unidad de cuidados intensivos para un monitoreo ms
(Consltese el captulo 8, Infecciones gastrointestinales y
cercano y una asistencia hemodinmica ms agresiva. En
hepatobiliares) De forma similar la presencia de gases en los
este momento no se ha probado que alguna terapia sea
tejidos blandos o la evidencia clnica de infeccin necrosante
superior. Por lo general, se recomienda el uso prudente,
exige una consulta quirrgica y, tal vez, una intervencin.
empezando con dopamina y progresando hasta la nore-
(Consltese el captulo 10, Infecciones de la piel y de teji-
pinefrina. Se debe continuar la restitucin de lquidos,
dos blandos). Debe retirarse cualquier catter intravascular
poniendo atencin especial a las presiones centrales veno-
que siga en su lugar y realizarse un cultivo de ste. (Consl-
sas y la congestin vascular pulmonar. El manejo posterior
tese el captulo 7, Infecciones cardiovasculares.) debe remitirse a los especialistas de cuidado intensivo.
Se sugieren las siguientes medidas en pacientes que estn
inicialmente estables y que se encuentran en pabelln con-
vencional: Terapias complementarias
1. Medicin de los signos vitales y de la produccin de Se han usado muchas sustancias diferentes para revertir la
orina cada hora. hipotensin persistente y el dao terminal orgnico rela-
2. Medicin de pH, PaCO2 y PaO2 de sangre arterial. cionado con el sndrome sptico. Casi ninguna de estas
medidas complementarias ha podido mejorar la morta-
lidad en estudios extensos. Dado el conocimiento actual
sobre la patognesis de la sepsis, es probable que se lleven a
PUNTOS CLAVE cabo experimentos adicionales en el futuro. Las siguientes
Sobre el tratamiento del sndrome sptico son algunas de las posibles terapias potenciales que hasta la
fecha no se ha probado que sean bencas:
1. La terapia antibitica emprica debe tomar en cuenta 1. No se ha probado que los agentes antiinflamatorios,
a) el presunto sitio anatmico principal de la infec- como el ibuprofn, o los antagonistas narcticos sean
cin que conduce a la bacteremia. valiosos en los estudios a gran escala.
b) las sensibilidades antibiticas locales del hospital. 2. No se ha demostrado de manera contundente que el
c) las sensibilidades a las bacterias que crecieron anticuerpo monoclonal contra el ncleo de la molcula
antes de los posibles sitios de bacteremia. de endotoxina sea benfico.
2. La terapia emprica debe reajustarse basndose en 3. El anticuerpo contra el TNF- y el receptor del TNF-
los resultados del cultivo sanguneo. han fallado.
3. Se debe iniciar la expansin del volumen con solu- 4. Los estudios que utilizan antagonistas del receptor IL-1
cin salina normal de forma urgente.
no han sido concluyentes.
4. Se requiere la consulta quirrgica por la posible sep-
sis intraabdominal y para los probables casos de fas- 5. Los antagonistas del factor activador de plaquetas han
citis necrosante. fallado.
5. Se deben retirar los catteres intravasculares posible-
mente infectados.
6. El monitoreo de los paciente en los pabellones con- Corticoesteroides
vencionales debe incluir. El uso de corticoesteroides en el choque sptico ha estado
a) signos vitales cada hora. bajo debate por dcadas. Se sabe que algunos de estos pacien-
b) gases en sangre arterial dos veces por hora. tes tienen o desarrollan insuciencia suprarrenal. En estudios
c) mediciones del lactato en sangre, de 4 a 6 veces recientes se ha examinado de nueva cuenta esta interrogante
cada hora. y ha arrojado la sorprendente revelacin de que, comparadas
7. El deterioro de estos parmetros garantiza la transfe- con las altas, las dosis siolgicas bajas de corticoesteroides
rencia a la unidad de cuidados intensivos. durante 7 das estn relacionadas con una mejor supervi-
vencia. Sin embargo, se sigue debatiendo si slo los pacien-

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SNDROME SPTICO / 65

tes con insuciencia suprarrenal deben recibir estos agentes este agente se reserva para su uso por parte de los especialis-
o si todos los pacientes deben ser tratados de la misma tas de cuidado intensivo y de enfermedades infecciosas. Su
forma. Se necesitan ms estudios para aclarar la ecacia principal contraindicacin es la ciruga reciente, debido al
de los esteroides de baja dosis; sin embargo, dependiendo riesgo de complicaciones hemorrgicas prohibitivamente
de estos estudios, se debe considerar fuertemente el trata- altas en la poblacin de pacientes posoperatorios.
miento con 200 a 300 mg diarios de hidrocortisona o su
equivalente durante 7 das. CONCLUSIN
En primer lugar, el mdico necesita tomar una decisin
Drotrecogin alfa inmediata sobre la gravedad de la enfermedad y, con expe-
Las investigaciones sobre la sepsis han demostrado que los riencia clnica, la mayora de los mdicos se vuelven hbiles
niveles de protena C son bajos y que los pacientes sp- para reconocer a los pacientes ms enfermos. Entre los
ticos son incapaces de activar esta sustancia. La protena pacientes ms gravemente enfermos, los que presentan sn-
C juega un papel clave en la inhibicin de la coagulacin drome sptico tienen la mortalidad y morbilidad ms altas.
y puede ser un inhibidor importante de la activacin de El reconocimiento temprano de la sepsis y los esfuerzos
monocitos. Los estudios en animales han demostrado que para eliminar la causa precipitante y para administrar una
la infusin de protena C activada reduce la mortalidad en terapia de lquidos y vasopresores agresiva, un cuidado de
las infecciones letales por E. coli. Los experimentos clni- apoyo ptimo para la disfuncin orgnica y una terapia
cos en humanos han mostrado una reduccin modesta de antimicrobiana emprica para los patgenos microbianos
la mortalidad en el choque sptico cuando los pacientes ms probables sigue siendo el cuidado estndar.
son tratados con protena C activada. Este agente, ahora Es importante que el mdico vuelva a valorar la cober-
llamado drotrecogin alfa, ha sido aprobado por la U.S. tura antibitica emprica 48 horas despus, cuando los
Food and Drug Administration como un complemento de resultados de los cultivos estn de vuelta. Los organismos
la terapia estndar para el tratamiento de la sepsis grave. El que crecen en el cultivo de sangre ayudan a identicar el
drotrecogin alfa redujo la mortalidad de 30.8 a 24.7% en sitio primario de infeccin. Tambin permiten que se haga
los pacientes tratados con placebos por 28 das, una reduc- ms estrecho el espectro de cobertura del antibitico, redu-
cin estadsticamente signicativa. Debido a la compleji- ciendo la probabilidad de colonizacin del paciente con
dad de los criterios de inclusin de los pacientes, los costos ora bacteriana muy resistente. (Consltese el captulo 1,
tan altos y el potencial de complicaciones hemorrgicas, Terapia antiinfecciosa). La protena C activada tiene un
benecio modesto, pero no todos los pacientes son candi-
datos para este agente. Sin embargo, es probable que en el
futuro se desarrollen agentes de este tipo que seran ms
PUNTOS CLAVE efectivos, a medida que se aprende ms sobre los mecanis-
Sobre las terapias complementarias mos implicados en el progreso de la sepsis.
para el sndrome sptico
LECTURAS SUGERIDAS
1. Muchos ensayos clnicos han fallado en documentar Balk RA. Sepsis and septic shock. Denitions, epidemiology, and clinical
la eficacia de manifestations. Crit Care Clin. 2000;16:179-192.
a) los agentes antiinflamatorios. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Ecacy and safety of recom-
binant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med.
b) el anticuerpo monoclonal contra la endotoxina.
2001;344:699-709
c) los anticuerpos de factor antinecrosis por tumor.
Kreger BE, Craven DE, McCabe WR. Gramnegative bacteremia. IV.
d) los antagonistas de interleucina-1. Reevaluation of clinical features and treatment in 612 patients. Am
e) los antagonistas del factor activador de plaquetas. J Med. 1980;68:344-355.
2. Los corticoesteroides en bajas dosis pueden ser ben- Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before
ficos. initiation of eective antimicrobial therapy is the critical determi-
3. La eficacia de la protena C (drotrecogin alfa) activada nant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34:
1589-1596.
es limitada (6% de reduccin en la mortalidad) y
Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, Eichacker PQ, Natanson C. Meta-
a) es demasiado cara;
analysis: the eect of steroids on survival and shock during sepsis
b) slo deben administrarla especialistas de cuidado depends on the dose. Ann Intern Med. 2004;141:47-56.
intensivo o de enfermedades infecciosas, y Pitter D, Li N, Woolson RF, Wentzel RP. Microbiological factors inuencing
c) est contraindicada en pacientes posoperatorios the outcome of nosocomial bloodstream infections: a 6-year validated,
debido a las complicaciones hemorrgicas. population-based model. Clin Infect Dis. 1997;24:1068-1078.
Russell JA. Management of sepsis. N Engl J Med. 2006;335:1699-1713.

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El paciente febril 3
Tiempo recomendado para completarse: 1 da

Frederick Southwick, M.D.

PREGUNTAS GUA
1. Qu regin del cerebro es la principal responsable 4. Cmo y cundo debe tratarse la fiebre?
de la regulacin de la temperatura? 5. Cmo actan el cido acetilsaliclico y el acetami-
2. Cambia la temperatura central a diferentes horas nofn para reducir la fiebre?
del da?
3. La fiebre es benfica?

estn la interleucina 1 (IL-1), el factor de la necrosis por


REGULACIN DE LA TEMPERATURA tumor (TNF-), la interleucina 6 (IL-6) y el interfern
(IFN-). Los monocitos y los macrfagos son los prin-
El hipotlamo anterior se encarga de regular la temperatura cipales liberadores de estas citocinas, como respuesta a
del cuerpo, junto con muchas otras estructuras neurales, una invasin por parte de mltiples patgenos y de otros
incluidos el tallo cerebral, la mdula espinal y los ganglios estmulos inamatorios. Los investigadores especulan que
simpticos. Se piensa que la regin del hipotlamo cerca del estas citocinas estimulan los rganos circunventriculares
quiasma ptico es la principal responsable del mantenimiento cercanos al quiasma ptico, activando la fosfolipasa A2, que
de la temperatura central del cuerpo. Se establece un punto de a su vez estimula la va de la ciclooxigenasa para producir
partida de temperatura distinto y cuando cae por debajo del niveles mayores de prostaglandina E2. Esta pequea mol-
punto de partida, el sistema nervioso aumenta el metabolismo cula cruza la barrera sangre-cerebro y estimula las neuronas
del cuerpo y estimula los temblores y escalofros. Cuando la dentro del hipotlamo anterior y el tallo cerebral responsa-
temperatura central excede el punto de partida, el sistema bles de la regulacin trmica.
nervioso aumenta el ujo perifrico de sangre y el sudor. La
temperatura corporal normal es de 37C, pero vara entre BENEFICIOS Y EFECTOS DAINOS
individuos, siguiendo una distribucin normal. Por tanto, DE LA FIEBRE
algunos individuos tienen un punto de partida ms bajo y
otros uno ms alto que la temperatura media normal. Ade- Adems de servir como signo de advertencia del surgimiento
ms, la temperatura central de cada individuo vara durante el de una infeccin, se considera que la ebre es benca. El
da; es ms baja por la maana y aumenta por la tarde. Antes crecimiento de algunos virus, bacterias, hongos y parsitos
de decidir si un paciente tiene ebre, el mdico debe estar se inhibe con la elevacin de la temperatura por arriba de
familiarizado con el punto de partida normal de ese paciente los 37C. Tambin se ha demostrado que la ebre facilita
y con la variacin diurna de la temperatura central. la capacidad de los macrfagos y los neutrlos para matar
patgenos extraos y mejorar la funcin inmune mediada
por clulas.
MECANISMOS DE LA RESPUESTA FEBRIL
Dependiendo de cada paciente, la ebre tambin suele
La ebre es una consecuencia de la respuesta del hipot- tener efectos dainos. Los pacientes con cardiopata pueden
lamo anterior ante los mediadores inamatorios. Entre sufrir isquemia cardaca debido al aumento en la frecuencia
los mediadores que se piensa que estimulan un aumento cardaca y a las demandas de oxgeno relacionadas con la
en el punto de partida de la temperatura central normal ebre. De igual manera, es probable que los pacientes con

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FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO / 67

vos. En nios, tal vez deba evitarse el ASA debido a un


PUNTOS CLAVE mayor riesgo de sndrome de Reye (un sndrome letal que
consta de una falla renal y heptica fatal) y se debe evi-
Sobre la fiebre tar el acetaminofn en pacientes con enfermedad heptica
grave. La vasoconstriccin de la arteria coronaria se ha rela-
1. El hipotlamo regula la temperatura corporal, y la cionado con los NSAID y, por tanto, tal vez no deben usarse
prostaglandina E2 acta en esta regin para estimular estos medicamentos en pacientes con cardiopata isqumica.
la fiebre. Para evitar cambios repetitivos del punto de partida trmico
2. La fiebre se presenta con ms frecuencia en la tarde, y temblores y escalofros recurrentes, deben administrarse
como consecuencia de la variacin diurna de la tem- agentes antipirticos en un horario regular, hasta que se haya
peratura corporal. tratado la causa primaria de la ebre.
3. La fiebre puede ser protectora y slo debe reducirse
en pacientes con cardiopata isqumica o enferme-
dad pulmonar, en pacientes de edad avanzada y en
nios con antecedentes de convulsiones febriles. FIEBRE DE ORIGEN
4. El cido acetilsaliclico, los medicamentos antiinfla- NO DETERMINADO
matorios no esteroideos y el acetaminofn (agentes
que reducen la produccin de prostaglandina E2) son
el mtodo preferido para reducir la fiebre y deben
administrarse en un horario regular.
PREGUNTAS GUA
1. Cules son los criterios usados para definir la FUO?
2. Qu enfermedades se relacionan con ms frecuencia
con la FUO?
enfermedad pulmonar no logren compensar el aumento en
las demandas de oxgeno relacionadas con la fiebre. Los 3. Qu enfermedades se relacionan con ms frecuencia
pacientes de edad avanzada con capacidad mental limitada con la FUO en los ancianos?
pueden desarrollar confusin y letargo como respuesta a la 4. Qu pruebas diagnsticas bsicas deben pedirse en
ebre, lo que complica el cuidado de stos. Los nios pueden
los casos de FUO?
sufrir convulsiones relacionadas con la ebre alta (aunque,
hasta la fecha, no hay prueba alguna de que reducir la ebre 5. Qu es la ley de Sutton y cmo se aplica a la FUO?
evite las convulsiones febriles). 6. Se debe empezar la administracin de antibiticos
empricos en casos de FUO?
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE 7. Cul es el pronstico en los pacientes con FUO?
El principal tratamiento para la ebre es el que se enfoca
en la causa. Sigue causando controversia el papel que tiene
bajar la temperatura mientras se determina la causa prima-
ria de la ebre. POSIBLE GRAVEDAD
Con base en la comprensin actual de la regulacin
trmica, se debe considerar el enfriamiento directo del La fiebre de origen no determinado (FUO) es un trastorno
cuerpo con hielo, el uso de agua fra o de una cobija enfria- crnico que requiere una aproximacin diagnstica pro-
dora junto con la administracin de medicamentos que funda.
vuelvan a establecer el punto de partida trmico. De otra
forma, el sistema nervioso central responde a estas medidas
induciendo escalofros y temblores, aumentando la inco-
modidad del paciente. Tal vez el uso de antipirticos est
DEFINICIN DE LA FUO
garantizado en los pacientes con cardiopata, enfermedad
pulmonar y de edad avanzada con disfuncin mental rela- Cuando el paciente visita por primera vez al mdico con
cionada con la ebre. quejas de ebre, en muchos casos, la causa no es evidente.
Todos los agentes farmacolgicos usados para restablecer Algunos mdicos etiquetan estas quejas como FUO. Sin
el punto de partida inhiben la actividad de la prostaglandina embargo, el nombre ebre de origen no determinado lleva
sintetasa y reducen la produccin de prostaglandina E2. El consigo criterios especcos y no debe aplicarse descuida-
cido acetilsaliclico (ASA), los medicamentos antiinama- damente. Como se deni por primera vez en 1961, la FUO
torios no esteroideos (NSAID) y el acetaminofn son efecti- requiere que el paciente

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68 / CAPTULO 3 EL PACIENTE FEBRIL

Cuadro 3.1. Principales causas de la fiebre


PUNTOS CLAVE de origen desconocido
Sobre la definicin de fiebre de origen desconocido Las tres grandes
1. Infeccin
1. La fiebre debe persistir por ms de 3 semanas para
excluir las enfermedades virales autolimitantes. 2. Neoplasma
2. La temperatura debe ser de ms de 38.3C para excluir 3. Enfermedad autoinmune
las variaciones normales en el punto de partida de la
Las seis pequeas
temperatura central del cuerpo.
3. Que no se obtenga un diagnstico despus de 3 das 1. Enfermedad granulomatosa
de pruebas. 2. Enteritis regional
3. Fiebre mediterrnea familiar
4. Fiebre por medicamentos
1. tenga una enfermedad que haya durado 3 semanas,
5. mbolos pulmonares
2. tenga fiebre de ms de 38.3C en mltiples ocasiones y
6. Fiebre simulada
3. no tenga diagnstico despus del tratamiento de rutina
de 3 das en el hospital o luego de 3 das o ms con
visitas externas.
Se eligi una duracin de 3 semanas o ms para eliminar CASO 3.1
las enfermedades virales autolimitantes que suelen ser difciles
de diagnosticar y que se resuelven dentro de ese perodo. Se Un muchacho blanco de 19 aos de edad, estudiante univer-
eligi una temperatura de ms de 38C para eliminar a los sitario, se presenta con antecedentes de 3 semanas de fiebres
individuos en el extremo derecho de la curva de distribu- de 40C, fatiga y anorexia. Se le evalu en la enfermera univer-
cin normal de temperatura que, por lo general, tienen un sitaria y se le dieron lquidos intravenosos para la deshidrata-
punto de partida ligeramente ms alto de temperatura central cin. Se le trat empricamente con penicilina y claritromicina.
y una variacin de temperatura diurna exagerada. El reconoci- A pesar de este tratamiento, persistieron sus fiebres.
miento de que, en la era presente de cuidado administrado, la La epidemiologa no indic viajes recientes. La revisin de
mayora de los pacientes con FUO ahora son diagnosticados sistemas fue negativa, excepto por 1 a 2 evacuaciones diarias
y manejados como pacientes externos, el tercer criterio se ha con diarrea durante la semana previa a la admisin.
modicado para incluir las pruebas diagnsticas a pacientes Sus signos vitales incluan una temperatura de 39.2C, un
externos adems de las que se llevan a cabo en el hospital. pulso de 88 latidos por minuto, 20 respiraciones por minuto,
Antes de comenzar con una serie de pruebas diagnsticas presin sangunea de 122/60 mmHg. El paciente se mostraba
complejas y caras, el mdico debe documentar cuidadosa- ligeramente enfermo. Su examen fsico era completamente
mente que el paciente cumple con los criterios para la FUO. normal, incluida ausencia de quistes linfticos palpables, no
La documentacin de la ebre real es ms importante. Se haba erupciones en la piel, no haba soplos cardacos, el exa-
debe instruir al paciente para medir su temperatura a las men abdominal fue benigno sin organomegalia, y el examen
6 a.m. y a las 6 p.m. para descartar un ritmo circadiano exa- de articulaciones y extremidades fue normal.
gerado. Despus, siempre se tiene que usar un termmetro Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de gl-
electrnico para excluir la posibilidad de ebre simulada bulos blancos (WBC) de 11 600/mm3, con 93% de leucocitos
(analizada en la siguiente subseccin). Por lo general, el polimorfonucleares. El hematcrito fue de 35%; las plaquetas,
patrn exacto de ebre no es til para identicar la causa. de 228 000/mm3; el nitrgeno ureico en sangre, de 6 mg/dl;
la albmina en sangre, de 3.0 g/dl; las protenas totales, de
CAUSAS DE LA FUO 6.2 g/dl; la fosfatasa alcalina (ALP), de 327 IU/L; la alanina
transaminasa (ALT) de 107 IU/L; y el ndice de sedimentacin
Muchas enfermedades pueden presentarse inicialmente de eritrocitos (ESR) de 105 mm/h. Los cultivos de sangre fue-
con la manifestacin principal de ebre prolongada (cua- ron negativos dos veces y la radiografa torcica (CXR) estaba
dro 3.1). Las posibles causas pueden clasicarse en tres dentro de los lmites normales.
categoras principales (las tres grandes): infecciones, Debido a la fiebre y la anorexia persistentes, el paciente
neoplasmas y trastornos autoinmunes. Hay muchas causas se someti a una tomografa abdominal computadorizada
diversas, y seis enfermedades son las ms comunes (las (CT) que mostr un absceso heptico de 9 cm de dimetro en
seis pequeas): enfermedades granulomatosas, enteritis el lbulo inferior del hgado. El ttulo equinoccico en sangre
regional, ebre mediterrnea familiar (FMF), ebre por fue negativo. La aspiracin cutnea mostr pus espeso y en el
medicamentos, embolias pulmonares y ebre simulada. cultivo creci Staphylococcus aureus sensible a la meticilina.

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FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO / 69

Comentario riana), y la extraccin de grandes volmenes de sangre para los


cultivos, han mejorado la sensibilidad de los cultivos de sangre
Adems del nivel elevado de ALP, no se observaron claves
y han reducido el nmero de casos de SBE sin diagnosticar.
clnicas que indicaran la presencia de un absceso heptico.
La resonancia cardaca transesofgica tambin ha mejorado
En una revisin posterior de los antecedentes mdicos pre-
la identicacin de vegetaciones. Como resultado de estos
vios, el paciente report tener furunculosis intermitente. Su
avances, la SBE se ha convertido en una causa menos comn
piel fue probablemente el portal inicial de entrada, lo que
de FUO en informes recientes. En casi todos los casos, los
tuvo como resultado una bacteremia transitoria y la inva-
sin del hgado.
pacientes con SBE tienen un soplo audible, lo que destaca la
importancia de un examen fsico minucioso durante la eva-
luacin inicial del paciente con FUO.
El mdico tambin debe tener en cuenta que, si el
paciente ha recibido antibiticos, se reduce notablemente
Infeccin la utilidad de los cultivos de sangre. La administracin de
antibiticos esteriliza temporalmente el ujo sanguneo. Se
En pacientes menores de 65 aos, la infeccin sigue siendo deben discontinuar los antibiticos por 7 a 10 das antes de
la causa ms comn de FUO (cuadro 3.2). Entre algunas de que los cultivos de sangre se vuelvan positivos.
las causas infecciosas de la FUO se incluyen abscesos, sobre Las infecciones del sistema biliar tambin pueden presen-
todo abdominales que pueden persistir por perodos pro- tarse como FUO. Estos pacientes casi nunca presentan dolor
longados antes de ser diagnosticados. Las mejoras en las tcnicas o sensibilidad a la palpacin en el cuadrante superior derecho.
de imagen han mejorado la capacidad de localizar y drenar acu- La pielonefritis subaguda tambin puede presentarse con una
mulaciones piognicas ocultas. La osteomielitis (sobre todo, ebre prolongada sin disuria, frecuencia o dolor en los ancos.
de los cuerpos vertebrales, la mandbula y los senos nasales) En los casos de FUO, siempre se debe considerar la tubercu-
tambin puede presentarse con una FUO. El examen seo es losis (TB) miliar. Esta enfermedad potencialmente letal es ms
particularmente til para identicar estas infecciones. comn en los ancianos y los pacientes con deciencias inmu-
En las ediciones anteriores, la endocarditis bacteriana nitarias, sobre todo en el paciente con VIH y en pacientes
subaguda (SBE) era la principal causa de FUO. Sin embargo, bajo altas dosis de glucocorticoides o inhibidores del TNF.
las mejoras en las tcnicas de cultivo, incluida la incubacin El cultivo de mdula espinal es muy til para realizar este
prolongada de cultivos de sangre para identicar los patgenos diagnstico. Una CXR puede mostrar cambios intersticiales
micronodulares (semilla de mijo); sin embargo, este
de crecimiento lento ms demandantes, como los organismos
hallazgo radiolgico puede estar ausente en individuos
HACEK (consltese el captulo 7 sobre la endocarditis bacte- de edad avanzada. Si no se inicia rpidamente la terapia
antituberculosis apropiada, la condicin de estos pacientes
Cuadro 3.2. Causas infecciosas de fiebre de origen suele deteriorarse en 2 o 3 semanas y mueren.
La leptospirosis puede provocar ebre persistente y es
desconocido
difcil diagnosticarla. Una combinacin de epidemiologa
1. Abscesos apropiada (animales o suelo contaminado o exposicin al
agua), infusin conjuntiva, meningitis asptica, anormali-
2. Osteomielitis (vertebral, mandibular, sinusal) dades enzimticas hepticas y disfuncin renal deben alertar
3. Endocarditis bacteriana subaguda (soplo usualmente pre- al mdico sobre esta posibilidad. Se ha informado que otras
sente, tnganse en cuenta los antibiticos previos) enfermedades espiroquetales producen ebre persistente,
4. Infecciones del sistema biliar (tal vez no haya dolor a la pal-
incluida la enfermedad de Lyme y la ebre reincidente. La
pacin en el cuadrante superior derecho)
exposicin a animales, sobre todo el despellejamiento de
jabal, debe aumentar la posibilidad de brucelosis. sta tam-
5. Infecciones del tracto urinario (en ausencia de sntomas bin puede contraerse al comer queso no pasteurizado.
relacionados) Las infecciones por raquitismo tambin pueden provo-
6. Tuberculosis (sobre todo la enfermedad miliar) car FUO. La epidemiologa juega un papel muy impor-
tante en alertar al clnico sobre este grupo de patgenos.
7. Infeccin espiroquetal (leptospirosis, Borrelia)
Antecedentes de campismo, caza u otras actividades al
8. Brucelosis (exposicin a animales, queso no pasteurizado) aire libre en reas endmicas de estas enfermedades deben
9. Infeccin de raquitismo aumentar las posibilidades. Rickettsia se encuentra en las
garrapatas; sin embargo, no siempre se obtienen los ante-
10. Chlamydia cedentes de picadura de garrapatas.
11. Virus Epstein-Barr, citomegalovirus Chlamydia es otro patgeno intracelular que en ocasiones
12. Infeccin mictica (Cryptococcus, histoplasmosis) provoca ebre prolongada. En particular, Chlamydia psittaci
puede tener como resultado un sndrome parecido a la mono-
13. Parsitos (malaria, toxoplasmosis, tripanosomiasis) nucleosis. Este organismo suele contraerse de las aves, incluidas

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70 / CAPTULO 3 EL PACIENTE FEBRIL

Los linfomas Hodgkin producen pirgenos de manera


PUNTOS CLAVE intermitente: una semana el paciente puede estar afebril y
la siguiente semana puede tener ebres incontrolables. A
Sobre las causas infecciosas de la fiebre este patrn febril se le ha dado el trmino de ebre Pel-
de origen desconocido Ebstein que, cuando est presente, aumenta la posibilidad
de linfoma Hodgkin. Es posible que los pacientes con lin-
1. La infeccin es la causa ms comn de FUO en pacien- foma no Hodgkin tambin presenten ebre. En algunos
tes menores de 65 aos de edad. casos, la ebre puede ser alta y parecerse a la sepsis.
Es posible que los pacientes con leucemia presenten
2. La epidemiologa (exposicin a animales, picaduras ebre. Es probable que los pacientes de edad avanzada en
de insectos, acampar al aire libre, viajes, exposicin a la fase aleucmica o preleucmica de su enfermedad tengan
seres humanos infectados) es til. poca o nula evidencia de leucemia en la citologa perifrica.
3. El examen fsico puede proporcionar claves tiles, En las ediciones anteriores, se dijo que el hipernefroma
sobre todo el inspeccionar la piel, el lecho ungueal y provocaba FUO; sin embargo, la observacin de un gran
las retinas, adems de la auscultacin cardaca. nmero de pacientes con hipernefroma ha demostrado que
4. El absceso abdominal, la tuberculosis miliar y las infec- este tumor rara vez se relaciona con la ebre.
ciones micticas diseminadas pueden ser fatales. El tumor slido que se ha reportado con ms frecuencia
5. La administracin antibitica previa interfiere con el como causa de FUO es el hepatoma, pero los tumores que
diagnstico. se metastatizan hacia el hgado rara vez producen ebre.
El mixoma auricular es un trastorno poco comn que se
relaciona con la ebre y puede parecer endocarditis bacte-
riana subaguda. Se pueden romper pequeos pedazos del
tumor auricular y embolizarse hacia la periferia, provo-
las palomas, miembros de la familia de los pericos (pericos, cando pequeos infartos similares a los que se observan en
guacamayas y cacatas), los gorriones (canarios, jilgueros) y la endocarditis bacteriana.
las aves de corral. El virus Epstein-Barr y el citomegalovirus
pueden provocar un sndrome parecido a la mononucleosis,
que tiene como resultado irritacin en la garganta, linfade-
nopata, esplenomegalia y ebre prolongada. PUNTOS CLAVE
Adems de las bacterias y los virus, los hongos suelen
llevar a FUO; criptococosis e histoplasmosis son las enfer- Sobre las causas neoplsicas de la fiebre
medades micticas que se informan con ms frecuencia. De de origen desconocido
manera similar, los parsitos pueden producir ebre prolon-
gada. La malaria (formas no falcparas), la toxoplasmosis y 1. El linfoma es la neoplasia que con ms frecuencia pro-
la tripanosomiasis son las enfermedades parasitarias que se duce FUO.
reportan con ms frecuencia relacionadas con la FUO.
2. La fiebre Pel-Ebstein sugiere fuertemente la presencia
de un linfoma Hodgkin.
Neoplasma 3. La preleucemia puede presentarse como FUO en los
ancianos.
Los trastornos neoplsicos representan la segunda categora
principal de enfermedades relacionadas con la FUO (cua- 4. El hepatoma primario puede asociarse con la FUO;
sin embargo, la enfermedad heptica metastsica no
dro 3.3). En los pacientes de edad avanzada, la neoplasia es
suele producir fiebre.
la causa ms frecuente, y en esta categora, los linfomas
son la causa de ebre que se reporta con ms frecuencia. 5. En ocasiones, el carcinoma de clula renal produce
FUO.
6. El mixoma auricular puede parecerse a la endocardi-
Cuadro 3.3. Causas neoplsicas de fiebre de origen tis bacteriana subaguda.
desconocido

1. Linfoma (sobre todo Hodgkin, fiebre Pel-Ebstein)


2. Leucemia (fase aleucmica o preleucmica)
CASO 3.2
3. Hipernefroma (alto ndice de sedimentacin)
4. Hepatoma (por lo general no es enfermedad heptica Un hombre asitico de 27 aos de edad se presenta con la
metastsica) queja principal de fiebres de 2 semanas de duracin. Dos
semanas antes, empez a experimentar fiebre relacionada
5. Mixoma auricular con debilidad, malestar, debilidad en hombros y cuello y

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FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO / 71

sensibilidad en msculos. Tambin observ que tena irri- superficial de hepatitis B fue positivo (Ab+), el del ncleo fue
tacin en garganta. Fue admitido en un hospital en Puerto Ab+ y el antgeno superficial fue negativo. Tuvo una 1:185,
Rico donde una CXR mostr infiltraciones pulmonares difu- anticuerpos antinucleares (ANA) y el factor reumatoide fue
sas y una tincin de Gram de esputo mostr cocos grampo- negativo y la reagina rpida en plasma tambin fue nega-
sitivos. Su conteo de WBC era de 160 00/mm3. Se le trat con tiva. Ocho cultivos sanguneos separados fueron negativos
mezlocilina y gentamicina y despus se cambi a ampici- y la prueba monospot fue negativa. Los valores repetidos de
lina. No mostr mejoras, permaneci febril y acudi al hos- transaminasa se registraron como ALT 94 IU/L, AST 64 IU/L,
pital universitario. ALP 403 IU/L y GGT 180 IU/L.
La epidemiologa no indic mascotas, alergias o con- El paciente sigui teniendo fiebres. Una biopsia heptica
sumo de leche no pasteurizada o carne cruda, no nad en mostr inflamacin no especfica. Continu la prdida de
agua fresca, no hubo exposicin a TB y no haba anteceden- peso y el ESR y el WBC del paciente se mantuvo elevado. Des-
tes de gonococos o sfilis. pus de 8 das en el hospital, desarroll inflamacin en la
En los antecedentes sociales se registr uso ocasional de mueca izquierda y en el codo derecho. Se le trat con dosis
alcohol, estado civil soltero y trabajo como cocinero. Aparte elevadas de salicilatos orales. Veinticuatro horas despus
del viaje a Puerto Rico, los viajes no eran algo significativo. de iniciada la terapia, ces la fiebre. Durante las 2 sema-
No haba mascotas. No haba exposicin a TB u otras enfer- nas posteriores, sus sntomas se resolvieron por completo.
medades infecciosas. Basndose en sus antecedentes mdicos, su presentacin
Los antecedentes mdicos pasados indicaban que, a los clnica y su respuesta a los salicilatos, se le dio de alta con
9 aos, tuvo un episodio febril agudo relacionado con erup- un diagnstico de enfermedad de Still.
cin, inflamacin grave de las articulaciones y fiebre alta. La
enfermedad cedi espontneamente.
El examen fsico del paciente mostr una temperatura de
38.3C y trax despejado. Se palp el borde del hgado 2 cm
por debajo del margen costal derecho, y se encontr dolor Enfermedad autoinmune
a la palpacin. Tambin lo haba en el cuadrante superior
La enfermedad autoinmune es la tercera categora principal
izquierdo. En la piel haba una erupcin macular sobre el
de enfermedades que producen FUO (cuadro 3.4). En los
pecho, donde se haba aplicado un ungento.
casos de FUO de ediciones anteriores, el lupus eritematoso
Los anlisis de laboratorio muestran un conteo perifrico
sistmico (SLE) era una causa frecuente. Sin embargo, con
de WBC de 20 400/mm3 (con 94% de leucocitos polimorfonu-
las mejoras en los marcadores antinucleares y anti-DNA, estas
cleares, 4% de linfocitos, 2% de macrfagos). El conteo de pla-
pruebas sensibles identican fcilmente los casos de SLE.
quetas fue de 354 000/mm3; hemoglobina de 12.9 g/dl; PaO2 de
Hoy en da, el diagnstico suele realizarse en 3 semanas.
69 mmHg; PaCO2 de 33 mmHg; HCO3 de 24 meq/L. El urinlisis
La enfermedad de Still (artritis reumatoide juvenil sur-
fue negativo. La bilirrubina total fue de 2.8 mg/dl; la ALT de 108
gida en la edad adulta) es una de las enfermedades autoin-
IU/L; la aspartato aminotransferasa (AST) 98 IU/L; y la gamma
munes ms frecuentes que tienen como resultado una FUO
glutamil transpeptidasa (GGT) de 42 IU/L. Una CXR mostr un
en los pacientes ms jvenes. Los elementos clnicos clave
infiltrado en el lbulo inferior izquierdo de los pulmones.
de esta enfermedad incluyen una erupcin macular efmera,
Se empez la administracin de ceftriaxona y eritro-
artralgias e irritacin de la garganta. Los pacientes con enfer-
micina; sin embargo, la fiebre del paciente persisti en un
medad de Still a menudo tienen ebres elevadas relacionadas
rango de 38.3C a 40.6C.
con conteos perifricos altos de WBC y esta combinacin a
Un anlisis posterior de laboratorio incluy un ESR por
menudo hace que el mdico inicie la terapia antibitica por
arriba de 100 mm/h, un conteo perifrico de WBC de 35 000/
mm3 y una hemoglobina de 9.1 g/dl.
Despus de 4 das de fiebre persistente, se cambi a la
administracin del antibitico tetraciclina, seguido por 3 Cuadro 3.4. Enfermedades autoinmunes
das de naproxn. Las pruebas adicionales en ese momento que producen fiebre de origen desconocido
incluyeron una prueba PPD de piel (4 mm) y una citologa
de bacilos cido-alcohol resistentes de esputo (negativa). 1. Lupus eritematoso sistmico
El ultrasonido abdominal y los exmenes CT fueron nega-
tivos, con excepcin de la consolidacin que se observa en 2. Enfermedad de Still
las bases pulmonares izquierda y derecha. La broncoscopia
3. Angitis por hipersensibilidad
fue negativa para Pneumocystis y Legionella; la biopsia
transbronquial fue consistente con neumonitis focal. Una 4. Polimialgia reumtica, combinada con arteritis temporal
puncin lumbar mostr glucosa de 89 mg/dl, protenas
5. Poliarteritis nodosa
totales de 11 mg/ml y conteo de WBC de 0 en el lquido cefa-
lorraqudeo. Las citologas de malaria gruesas y delgadas 6. Enfermedad mixta de tejido conectivo
fueron negativas; las muestras de heces en busca de hueve-
7. Tiroiditis subaguda
cillos y parsitos fueron tres veces negativas, el anticuerpo

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72 / CAPTULO 3 EL PACIENTE FEBRIL

Cuadro 3.5. Medicamentos que producen fiebre


PUNTOS CLAVE de origen desconocido
Sobre las causas autoinmunes de fiebre Antihistamnicos Isoniazida
de origen desconocido Barbitricos Nitrofurantona
Clorambucilo Penicilinas
1. La enfermedad de Still se relaciona con fiebres altas,
erupcin efmera en piel, leucocitosis, ferritina ele- Fenitona Amida procana
vada en sangre y un ndice elevado de sedimentacin Hidralazina Quinidina
de eritrocitos (ESR). Un diagnstico por exclusin.
Ibuprofn Salicilatos
2. La polimialgia reumtica y la arteritis temporal se
encuentran en pacientes de edad avanzada y produ- Yoduros Tiouracil
cen debilidad muscular proximal, sntomas visuales y Metildopa Mercaptopurina
un ESR alto.
3. Se debe considerar la tiroiditis subaguda si hay dolor
a la palpacin en la tiroides. La segunda posibilidad es la enteritis regional. Esta
4. A menudo, la enfermedad de Kikuchi se presenta con enfermedad puede presentarse con ebre prolongada en
fiebre y linfadenopata. ausencia de quejas gastrointestinales. Por esta razn, suelen
recomendarse estudios de contraste del tracto gastrointesti-
nal para excluir este diagnstico.
El tercer miembro de las 6 pequeas es la ebre medi-
una presunta infeccin bacteriana. Sin embargo, la ebre terrnea familiar. Como el nombre lo indica, es un tras-
no cede despus de iniciados los antibiticos. No hay una torno gentico relacionado con serositis recurrente, sobre
prueba especca disponible para la enfermedad de Still. todo de la cavidad abdominal, pero tambin puede tener
Los niveles de ferritina en sangre suelen ser notablemente como resultado pleuritis y pericarditis. Los antecedentes
elevados, adems de ESR. familiares son crticos para plantear esta posibilidad.
En los pacientes de edad avanzada, la polimialgia reu- El cuarto trastorno en este grupo es la ebre por medi-
mtica es el trastorno autoinmune que con ms frecuen- camentos, una de las causas ms frecuentes de FUO. En el
cia produce FUO. Esta enfermedad tiene como resultado cuadro 3.5 se presenta una lista de los medicamentos que
debilidad muscular proximal y un ESR alto. Se presentan provocan ebre con ms frecuencia. El medicamento anti-
cefaleas temporales y quejas visuales, adems de arteritis convulsivo fenitona tal vez sea el que con ms frecuencia
temporal, una vasculitis comnmente relacionada con la produce reacciones alrgicas, incluida ebre. La quinidina,
polimialgia reumtica. la amida procana, las sulfonamidas y las penicilinas son
Entre otras enfermedades autoinmunes que se ha infor- otros de los principales agresores. Cuando un paciente se
mado que provocan FUO se incluyen la poliarteritis nodosa, presenta con FUO, se deben discontinuar todos los medica-
la angitis por hipersensibilidad y la enfermedad mixta de mentos o se deben cambiar para excluir esta posibilidad.
tejido conectivo. La tiroiditis subaguda puede presentarse
con ebre prolongada. En el examen, la tiroides suele mos-
trar dolor a la palpacin y los anticuerpos antitiroideos en PUNTOS CLAVE
sangre estn elevados. Recientemente, se ha informado que
la enfermedad de Kikuchi, tambin llamada linfadenitis Sobre otras causas de fiebre de origen desconocido
necrosante histioctica, produce ebre prolongada. Este tras-
torno autoinmune y autolimitante se presenta en mujeres
asiticas jvenes y se relaciona con la linfadenopata gene- 1. La enteritis regional puede presentarse con fiebre en
ralizada. El diagnstico se realiza por medio de una biopsia ausencia de sntomas gastrointestinales.
de los quistes linfticos. 2. Los mbolos pulmonares pueden presentarse con fie-
bre en ausencia de sntomas respiratorios.
Otras causas de FUO 3. Discontinense todos los medicamentos en el
paciente con FUO.
Adems de las categoras de las 3 grandes, los mdicos
deben considerar tambin las 6 pequeas. 4. Considrese fiebre simulada en la trabajadora del
Las primeras son las enfermedades granulomatosas cuya rubro de la salud con un libro de texto mdico al lado
causa no est clara. Este grupo de enfermedades se presenta de la cama y bacteremia polimicrobiana recurrente.
con ebre y malestar, y suele afectar al hgado. Por lo gene- 5. No se realiza un diagnstico en un porcentaje mayor
ral, las pruebas de funcin heptica muestran anormalidades de los casos modernos.
leves en la ALP y la biopsia de hgado revela granulomas.

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FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO / 73

de antecedentes de capacitacin en ciencias de la salud debe


PUNTOS CLAVE despertar sospechas, sobre todo si el paciente muestra gran
inters en su enfermedad y tiene un libro de texto mdico
Sobre los antecedentes en la fiebre de origen al lado de su cama. La prueba diagnstica a elegir con fre-
desconocido cuencia incluye la revisin del cuarto del paciente en busca
de jeringas usadas para la autoinyeccin.
1. Con frecuencia se debe repetir la revisin de los Por ltimo, en las ediciones recientes, una alta propor-
sntomas. cin de los pacientes (30%) no tena una explicacin para su
FUO. En muchos de estos casos, la ebre se resolvi espont-
2. Se deben revisar con cuidado los antecedentes mdi- neamente en 3 a 6 meses, sin consecuencias dainas.
cos de enfermedades infecciosas y los antecedentes
familiares.
3. Los antecedentes epidemiolgicos deben incluir la
ANTECEDENTES EN LA FUO
exposicin a animales, acampar al aire libre, picadu- Los antecedentes juegan un papel crtico para reducir el diag-
ras de insectos y viajes a pases en desarrollo o el sur nstico diferencial y para decidir cules pruebas diagnsticas
de Estados Unidos o el valle del ro Ohio. son las ms apropiadas. Se debe actualizar peridicamente
4. Se debe hacer una revisin de todos los medicamentos. la revisin de todos los sntomas relacionados con la enfer-
medad. Con frecuencia, los sntomas son transitorios y el
paciente slo los recuerda despus de preguntrsele varias
veces. Los antecedentes mdicos del paciente suelen pro-
La quinta enfermedad de las 6 pequeas son los mbo- porcionar claves tiles. Se deben incluir los antecedentes de
los pulmonares. La estada prolongada en cama aumenta el tuberculosis, exposicin a la tuberculosis o un PPD positivo.
riesgo de formacin de trombos en las pantorrillas. Cuando Tambin se deben revisar minuciosamente los antecedentes
los mbolos son pequeos, tal vez no tengan como resultado familiares para excluir trastornos genticos como la neutrope-
quejas respiratorias y pueden presentarse como una simple nia cclica y la ebre mediterrnea familiar. Los antecedentes
ebre. En todos los pacientes en riesgo de tromboebitis sociales deben incluir la exposicin a animales (mascotas y
que se presentan con FUO, se debe excluir la posibilidad de otros animales domsticos o salvajes), el ambiente en casa
mbolos pulmonares. y la exposicin ocupacional. En el caso de los antecedentes
El ltimo trastorno en esta lista es la ebre simulada. En por viajes, se deben explorar los hechos a reas endmicas de
las ediciones anteriores, los pacientes con frecuencia mani- malaria y otros parsitos, tifoidea, coccidioidomicosis, histo-
pulaban el termmetro de mercurio para engaar al mdico; plasmosis y enfermedades originadas por garrapatas. Se debe
el surgimiento del termmetro electrnico ha hecho que compilar una lista de todos los medicamentos, incluidos
esta maniobra sea imposible. Hoy en da, los pacientes los automedicados y los remedios orgnicos naturales, para
suelen inyectarse a s mismos saliva o heces, produciendo excluir la posibilidad de ebre por medicamentos.
bacteremia polimicrobiana y ebre. Este trastorno se pre-
senta casi exclusivamente en mujeres. La regla consiste en EXAMEN FSICO EN LA FUO
realizar tambin una revisin de los antecedentes mdicos. Adems de los antecedentes minuciosos, los exmenes
En ausencia de una causa clara para la ebre, la presencia fsicos repetidos suelen ser tiles. Se debe poner particular
atencin al examen de la piel, buscando la presencia de
lesiones emblicas o vasculticas o evidencia de manipu-
PUNTOS CLAVE lacin fsica. Tambin se deben revisar la uas, donde los
mbolos pequeos pueden quedarse atrapados en los capila-
Sobre el examen fsico en la fiebre res distales de los dedos de las manos y los pies, lo que tiene
como resultado pequeos infartos en forma de astilla. Se
de origen desconocido debe revisar la movilidad de las articulaciones y la presencia
de efusiones. Debe repetirse el examen ocular cuidadoso
1. Revisar minuciosamente si hay lesiones emblicas en en busca de petequia conjuntiva, conjuntivitis, lesiones
la piel. punteadas en crnea, uvetis, cambios en el nervio ptico,
2. Palpar todos los quistes linfticos. anormalidades retinales o coroidales. Se debe realizar varias
veces la palpacin minuciosa de todos los quistes linfticos,
3. Realizar un examen completo de las articulaciones.
documentando la consistencia, el tamao y la sensibilidad.
4. Escuchar con cuidado si hay soplos cardacos. Se debe realizar un examen cardaco repetidas veces en el
5. El examen abdominal debe evaluar el tamao del da, escuchando posibles soplos cardacos y roce perdicr-
hgado y el bazo y se debe palpar para revisar la pre- dico. Tambin se debe palpar el abdomen diariamente
sencia de masas y reas de dolor a la palpacin. para detectar nuevas masas, reas de sensibilidad localizada
y hepatomegalia o esplenomegalia.

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74 / CAPTULO 3 EL PACIENTE FEBRIL

Cuadro 3.6. Pruebas preliminares recomendadas peridicos le preguntaron Willy, por qu roba bancos?,
para la fiebre de origen desconocido Willy contest, Ese es el lugar donde hay dinero. Los
clnicos necesitan concentrarse en las pruebas diagnsticas
Antecedentes completos que tienen ms probabilidades de mostrar un alcance ms
Examen fsico cuidadoso alto. Necesitan ir adonde est el dinero.
Conteo sanguneo completo con diferencial
Frotis sanguneo con tincin de Giemsa y Wright
Tipos de pruebas diagnsticas
Pruebas de funcin heptica PRUEBAS DE LA PIEL
Anticuerpos antinucleares y factor reumatoide Se debe realizar un PPD de fuerza intermedia en todos los
ndice de sedimentacin de eritrocitos
pacientes con FUO que no tienen un PPD positivo docu-
mentado. Por lo general, no se recomienda el uso de pruebas
Urianlisis de la piel para detectar histoplasmosis y coccidioidomicosis.
Cultivo de sangre
CULTIVOS
Cultivo de orina
Los cultivos sanguneos deben ser parte de los anlisis inicia-
Prueba PPD de piel les de todos los pacientes con ebre signicativa prolongada.
Tomografa computadorizada torcica y abdominal Dirigida a la endocarditis bacteriana aguda, por lo general
se maximiza extrayendo sangre para tres cultivos (consltese
el captulo 7). En general, no se deben extraer ms de seis
ESTUDIOS DE LABORATORIO EN LA FUO cultivos sanguneos. Se pueden repetir peridicamente o si
se presenta un cambio signicativo en el patrn febril. Dada
Todos los pacientes con FUO deben recibir una serie de la posibilidad de bacterias fastidiosas de lento crecimiento, se
pruebas diagnsticas bsicas (cuadro 3.6). Sin embargo, deben mantener todos los cultivos de sangre por 3 semanas.
debido a que cada caso es diferente, no es posible que haya Se deben obtener varias muestras de orina y hacerse cul-
una serie de diagramas con ramas de s o no para guiar la tivos para tuberculosis y otras bacterias ms convencionales.
aproximacin diagnstica posterior hacia la FUO. En pacientes con quejas respiratorias o anormalidades en la
En aos recientes, en lugar de que la norma sea realizar CXR, se debe hacer un cultivo del esputo y, en pacientes que
estudios insucientes, los mdicos han cometido el error se someten a una biopsia de mdula espinal, el cultivo es un
de optar por las pruebas excesivas y no informativas. Cada componente importante de los anlisis de la mdula. Deben
anlisis diagnstico del paciente debe ajustarse a los antece- hacerse cultivos de todos los especmenes de biopsia; ordenar
dentes personales y a los hallazgos clnicos del paciente. Si cultivos aerbicos, anaerbicos, micobacterianos y psicticos
se toma un tratamiento como si fuera un libro de cocina, se de casi todas las muestras. Los cultivos virales o la reaccin
sujeta al paciente a pruebas costosas que no se requieren y a cuantitativa en cadena de la polimerasa (PCR), tambin
estrs. La apreciacin de las circunstancias del momento y deben considerarse en casos especcos en que se sospecha la
la repeticin de los antecedentes y el examen fsico suelen presencia de citomegalovirus o virus de Epstein-Barr.
permitir al mdico aplicar la ley de Sutton.
Willy Sutton fue un famoso ladrn de bancos que, al CITOLOGAS
momento de su captura, y cuando los reporteros de los Las citologas de sangre perifrica con tinciones de Giemsa
y Wright son crticas para la realizacin del diagnstico de
malaria, tripanosomiasis o una ebre reincidente. Adems
PUNTOS CLAVE de un conteo perifrico de WBC, la tincin de Wright con
conteo celular diferencial suele ser til para determinar la
Sobre los anlisis diagnsticos naturaleza de la respuesta inamatoria relacionada con
en la fiebre de origen desconocido la ebre y debe realizarse en todos los pacientes con FUO.
Las citologas de heces en busca de huevecillos y parsitos
suelen ser menos tiles, porque los parsitos gastrointesti-
1. Los mdicos suelen cometer el error de aplicar prue- nales rara vez se presentan en la FUO.
bas excesivas.
2. Se debe evitar la aplicacin de un tratamiento como OTRAS PRUEBAS SANGUNEAS PERIFRICAS
si fuera un libro de cocina. Deben tomarse en consideracin los valores de los anticuer-
3. Se debe aplicar la ley de Sutton (Vaya adonde est el pos cuando patgenos especcos son parte del diagnstico
dinero). Las pruebas deben dirigirse hacia las quejas diferencial. Para probar una infeccin activa, se requiere ele-
y anormalidades especficas encontradas en las prue- var los valores de los anticuerpos. Un solo valor simplemente
bas preliminares. demuestra un antecedente pasado de exposicin; un valor
elevado indica una infeccin reciente. Por tanto, se deben

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FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO / 75

extraer dos muestras separadas por 3 a 4 semanas. Los valo- sos dentales. En pacientes con soplo cardaco y ebre persis-
res de los anticuerpos son tiles en especial en las infeccio- tente, se debe considerar una resonancia. La resonancia trans-
nes por citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, Toxoplasma, esofgica es la prueba a elegir; tiene una sensibilidad mayor
Rickettsia, Chlamydia y Brucella. Si las funciones hepticas a 90% para detectar vegetaciones cardacas y tambin es til
son anormales, debe ordenarse una serologa de hepatitis para detectar abscesos en el miocardio y mixoma auricular.
(consltese el captulo 8). Se debe realizar una prueba de El ultrasonido del abdomen bajo puede ser til en casos
anticuerpos de VIH en todos los pacientes con posibles fac- en que se sospechan lesiones plvicas. La CT abdominal
tores de riesgo (consltese el captulo 17). no es tan sensible en esa regin debido a los artefactos de
Las pruebas que deben considerarse para diagnosticar la reexin generados por los huesos plvicos. Cuando otras
enfermedad de tejido conectivo en la mayora de los casos de pruebas no revelan nada, se debe ordenar un estudio de
FUO son los valores de los anticuerpos en tejido humano, bario gastroduodenal con trnsito del intestino delgado para
incluidos ANA, anticuerpos antiDNA, factor reumatoide excluir enteritis regional. Se debe considerar la enema de
y complejos inmunes. Se debe realizar un ensayo del ESR bario en pacientes de edad avanzada; sin embargo, es proba-
en todos los casos de FUO. Se observa un ESR muy alto en la ble que el alcance de este procedimiento sea bajo en la FUO.
combinacin de polimialgia reumtica-arteritis temporal y Se deben ordenar radiografas de todas las articulaciones en
la enfermedad de Still. Un ESR normal excluye casi todos cualquier paciente con quejas persistentes en las articulacio-
estos diagnsticos, adems de la endocarditis bacteriana nes y que tienen defectos anatmicos documentados.
subaguda. Procedimientos invasivos: si todas las pruebas no inva-
sivas resultan negativas, se recomienda una biopsia de
ESTUDIOS MEDIANTE IMGENES hgado para excluir la posibilidad de hepatitis granuloma-
Pruebas que deben ordenarse en todos los pacientes con tosa. La biopsia guiada por laparoscopia mejora el alcance,
FUO: como parte de los anlisis preliminares, se debe orde- permitiendo que se realicen biopsias en reas donde se
nar una CT torcica. Los resultados que deben buscarse observan anormalidades en la cpsula externa.
son el agrandamiento mediastinal (que sugiere linfoma), Tambin se recomienda la aspiracin de mdula espinal
cambios intersticiales micronodulares (patrn de semilla de y la biopsia con una prueba invasiva de rutina, si todos los
mijo, que sugiere tuberculosis miliar), o lesiones nodulares estudios no invasivos resultan negativos. Se puede detectar
o inltrados (se observan en muchas enfermedades infec- la leucemia en sus etapas tempranas, adems del linfoma
ciosas, de tejido conectivo y neoplasmas). Tambin se debe en etapa IV. Es crtico que se realice un cultivo apropiado
realizar una CT abdominal para identicar abscesos abdo- de mdula espinal (consltese la subseccin Cultivos),
minales, nodos mesentricos y tumores. Las imgenes tor- debido a que la tuberculosis miliar, la histoplasmosis, la
cicas y abdominales mediante una CT tienen una alcance coccidioidomicosis y otras infecciones micticas y mico-
aproximado de 10% en pacientes con FUO a los que les bacteriales a veces invaden la mdula espinal.
faltan sntomas localizados especcos. El uso de otros procedimientos invasivos depende de los
Pruebas que deben ordenarse, dependiendo de los signos hallazgos diagnsticos, de los antecedentes y los hallazgos
y sntomas del paciente: en pacientes que se sospecha que tie- fsicos hasta ese momento. En los pacientes de edad avanzada
nen una infeccin crnica, las exploraciones con radioistopos con un ESR alto y ebre persistente, suele recomendarse la
pueden ser tiles para localizar el sitio. La exploracin con galio biopsia de la arteria temporal. Se debe tener en mente que,
suele ser til en pacientes con infeccin crnica debido a que debido a que es probable pasar por alto las lesiones en la arte-
este agente se acumula en reas de inamacin; sin embargo, ritis temporal, se debe obtener una muestra grande de arteria
la exploracin de glbulos blancos con indio tiende a ser ms temporal y se deben examinar varias secciones arteriales.
especca. La exploracin de glbulos blancos con indio tam- En series tempranas de FUO, con frecuencia se reco-
bin tiene un alcance positivo ms alto que la CT abdominal mendaba la laparotoma diagnstica. Con el advenimiento
para identicar una infeccin intraabdominal oculta. de nuevas tcnicas de imagen abdominales, es raro que
Otra molcula de rastreo que se acumula en reas de ina- este procedimiento invasivo se lleve a cabo hoy en da; sin
macin y en tumores malignos es la 18F uorodesoxiglucosa. A embargo, se debe considerar en ciertos casos.
diferencia de otras exploraciones, que requieren la exploracin Adems de series completas de cultivos, todos los espe-
del paciente durante un perodo de 24 a 36 horas, la tomo- cmenes de biopsia deben someterse a la tincin de Brown-
grafa por emisin de positrones con 18F uorodesoxiglucosa Brenn, Ziehl-Neelsen, plata metenamina, cido perydico de
se completa en pocas horas. En los estudios preliminares, se Schi y la tincin de plata de Dieterle adems de hematoxilina
ha probado que esta prueba es ms sensible y especca que la y eosina de rutina. Las secciones congeladas deben obtenerse
exploracin con galio. Para la valoracin de la osteomielitis o por medio de frotis inmunouorescente y el bloque de tejido
la metstasis de un tumor a hueso (con excepcin del cncer sobrante debe guardarse para estudios futuros adicionales.
prosttico y el mieloma mltiple), la exploracin con tecnecio Se debe destacar que cuando se hallan sntomas, signos
es una tcnica ms sensible y especca. o una anormalidad diagnstica especca, se deben retrasar
Se pueden realizar placas de senos respiratorios o la CT todas las dems pruebas diagnsticas programadas y se debe
de senos para excluir una infeccin sinusal oculta y absce- aplicar la ley de Sutton. Por ejemplo, si se halla una acumu-

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76 / CAPTULO 3 EL PACIENTE FEBRIL

lacin anormal de lquido en la CT abdominal, entonces ricos pueden enmascarar las manifestaciones de la infeccin y
se suspenden todos los dems procedimientos diagnsticos retrasar el tratamiento apropiado. La mayor parte de las infec-
mientras se lleva a cabo la aspiracin con aguja del posible ciones que provocan FUO requiere un tratamiento antibi-
absceso. Si el resultado resulta positivo, las dems investiga- tico prolongado y un drenaje quirrgico. En ausencia de un
ciones son innecesarias. Se ha encontrado el dinero. diagnstico especco, los mdicos tienen dicultad para jus-
Es innecesario ordenar pruebas para mayor seguridad. ticar un tratamiento prolongado de antibiticos y, por tanto,
Cuando se tiene duda si se deben realizar pruebas adicionales, con frecuencia se discontinan los antibiticos despus de 1 o 2
lo ms inteligente es esperar. Con el tiempo, tal vez la ebre semanas, lo que permite la reincidencia de la infeccin.
del paciente se resuelva espontneamente, o se pueden desa- Cuando la explicacin ms probable de la FUO parece
rrollar manifestaciones que ayuden a identicar la causa. un trastorno de tejido conectivo, con frecuencia se consi-
dera el uso de glucocorticosteroides sistmicos. Estos agentes
son muy efectivos para tratar la arteritis temporal y la poli-
TRATAMIENTO DE LA FUO mialgia reumtica, pueden ser tiles para la enfermedad de
En el pasado, muchos mdicos estaban en contra del uso Still y se han usado para tratar complicaciones especcas
de antipirticos en la FUO, porque estos agentes enmas- del lupus eritematoso. Sin embargo, debido a que estos
caran el patrn febril. Sin embargo, como ya se mencion agentes reducen notablemente la inamacin y alteran las
en este captulo, con excepcin de casos muy raros, no se defensas del husped, la administracin de glucocorticoides
ha probado que el patrn febril sea til para determinar la puede exacerbar de manera notable las infecciones bacte-
causa de la FUO. rianas, micobacterianas, micticas y parasticas. Por tanto,
Por lo general, la ebre se relaciona con escalofros, antes de considerar la administracin emprica de prueba de
sudor, fatiga y prdida del apetito. Por tanto, una vez que se glucocorticoides como la prednisolona, la dexametasona o la
ha documentado una ebre real, se pueden administrar anti- metilprednisolona, se debe descartar la posibilidad de infec-
pirticos en casi todos los casos de FUO para aliviar algunos cin. El mdico tambin debe tener en mente los muchos
de los sntomas del paciente mientras se llevan a cabo los posibles efectos secundarios del uso prolongado de glucocor-
anlisis diagnsticos. Para evitar los repetidos cambios en el ticoides (cara cushingoide, osteoporosis, necrosis asptica de
punto de partida trmico, adems de temblores y escalofros la cadera, diabetes mellitus e infecciones oportunistas) antes
recurrentes, se debe administrar ASA, NSAID o acetamino- de someter al paciente con FUO a un curso prolongado de
fn en los intervalos apropiados para mantener los niveles tratamiento esteroideo sistmico.
teraputicos. De otra forma, estos antipirticos exacerban los
sntomas de la ebre, en lugar de reducirlos. PRONSTICO
Como se analiz en el captulo 1, a menudo los mdicos
recetan antibiticos. En los casos de FUO, la tentacin de El retraso en el diagnstico empeora el resultado en los casos
administrar antibiticos empricos de prueba es grande. Esta de absceso intraabdominal, tuberculosis miliar, infecciones
tentacin debe evitarse. Los antibiticos estn contraindica- micticas diseminadas y mbolos pulmonares. Sin embargo,
dos hasta que se llegue a un diagnstico especco. El si estas enfermedades se excluyen con cuidado, la falta de un
uso de un antibitico emprico de prueba suele retrasar diagnstico despus de anlisis extensivos se relaciona con
el diagnstico y rara vez es curativo. Debido a que las infec- una mortalidad a 5 aos de slo 3%. El pronstico es
ciones susceptibles a los antibiticos convencionales represen- peor en los pacientes de edad avanzada debido a un mayor
tan un pequeo porcentaje de las enfermedades que producen riesgo de malignidad. Por tanto, una vez que el clnico ha
FUO, el tratamiento antibitico no tiene efecto casi nunca. completado la batera diagnstica para la FUO descrita en
En casos de infeccin bacteriana oculta, los antibiticos emp- este captulo, y si se han excluido las enfermedades graves
que amenazan la vida, no se garantizan estudios diagnsticos
adicionales. Si la ebre persiste por 4 a 6 meses, entonces se
debe repetir una serie de estudios diagnsticos.
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de la fiebre
de origen desconocido FUO EN EL PACIENTE INFECTADO
CON VIH
1. Una vez documentado el patrn febril, se puede usar
NSAID, cido acetilsaliclico o acetaminofn para La infeccin primaria por VIH puede presentarse con ebre
reducir la fiebre. prolongada en pacientes con el perl apropiado de riesgo
2. Los antibiticos empricos estn contraindicados. (consltese el captulo 17), se debe considerar un diagns-
3. Los glucocorticoides deben usarse slo cuando se ha tico de VIH. Los marcadores en sangre son negativos en las
excluido la infeccin. etapas tempranas de la infeccin con VIH; por tanto la PCR
cuantitativa para VIH es la prueba diagnstica a elegir.

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FIEBRE EN PACIENTES EN CUIDADO INTENSIVO QUIRRGICO Y MDICO / 77

purulencia en el sitio operatorio. Una tincin de Gram de


PUNTOS CLAVE exudado seroso suele mostrar los cocos grampositivos en
cadenas. En el perodo posoperatorio, S. aureus y los pat-
Sobre la fiebre de origen desconocido en pacientes genos nosocomiales, como Pseudomonas, Klebsiella y Escheri-
infectados con VIH chia coli se relacionan con la infeccin de heridas.
La terapia antibitica apropiada suele estar guiada por el
1. Puede ser una manifestacin de la infeccin primaria cultivo y la tincin de Gram. La terapia antibitica emp-
por VIH. rica debe incluir cobertura grampositiva y gramnegativa.
2. Con frecuencia es el primer sntoma de una infeccin En los pacientes que han sufrido perforacin intestinal,
oportunista. el desarrollo de abscesos intraabdominales es una causa
3. Las micobacterias son la causa ms comn de infeccin. comn de ebre y se debe ordenar una CT abdominal para
4. El citomegalovirus tambin es comn, adems de excluir esta posibilidad.
Cryptococcus y Toxoplasma. Debido a que la mayora de los pacientes de la ICU estn
5. El linfoma no Hodgkin es la causa no infecciosa ms
entubados, las bacterias que colonizan la nasofaringe pue-
comn. den entrar ms fcilmente a los bronquios y al parnquima
pulmonar, provocando bronquitis y neumona. Como se
describe de manera ms detallada en el captulo 4, la tincin
de Gram de esputo resulta crtica para diferenciar la colo-
En las etapas posteriores de la infeccin por VIH, la nizacin de la infeccin real. La presencia de un solo orga-
fiebre es una manifestacin comn de infecciones opor- nismo en la tincin de Gram, combinado con ms de 10
tunistas. En orden de frecuencia, las causas ms comunes de neutrlos por campo de gran aumento, sugieren con fuerza
FUO en pacientes con SIDA son las infecciones micobacte- una infeccin. El cultivo de esputo identica el organismo
rianas (Mycobacterium tuberculosis, M. avium intracellulare, agresor y las sensibilidades a los antibiticos. Otros parme-
otras micobacterias atpicas), otras infecciones bacterianas, tros tiles para diferenciar la colonizacin de la infeccin
citomegalovirus, Pneumocystis, toxoplasmosis y Cryptococcus real son la CXR y los gases de sangre arterial. La presencia
e histoplasmosis. En los pacientes con VIH provenientes de de un nuevo inltrado apoya el diagnstico de neumona,
reas endmicas, tambin debe considerarse la leishmaniasis adems de la reduccin de la PaO2 arterial.
visceral. Entre las causas no infecciosas se incluyen el lin- Los pacientes en la ICU suelen tener colocados 1 o
foma no Hodgkin y la ebre por medicamentos. Algunas 2 catteres intravenosos, adems de una sonda arterial.
pruebas adicionales garantizadas en el paciente con VIH Estas sondas siempre estn en riesgo de infectarse y la
incluyen el cultivo micobacteriano de sangre, el antgeno sepsis de sondas es una causa comn de ebre en la ICU.
criptoccico en sangre y la PCR cuantitativa de citomega- Cuando se presenta una nueva ebre, se deben examinar
lovirus. La histoplasmosis diseminada puede ser difcil de todas las sondas intravenosas y arteriales en busca de eri-
detectar y, en experiencia del autor, se diagnostica ms tema, calor y exudado. Sobre todo en el paciente que ha
fcilmente por medio de un cultivo de mdula espinal. desarrollado choque, se deben reemplazar todas las sondas y
administrar una cobertura antibitica emprica apropiada.
S. aureus, S. epidermidis y los bastoncillos gramnegativos
son las causas principales de sepsis en sondas. La cobertura
antibitica inicial debe incluir vancomicina y una cefa-
FIEBRE EN PACIENTES EN CUIDADO losporina de tercera generacin. Se debe individualizar la
INTENSIVO QUIRRGICO Y MDICO cobertura antibitica emprica tomando en cuenta la ora
bacteriana prevaleciente en cada ICU y los antecedentes
Uno de los problemas ms comunes que encuentra el con- de uso de antibiticos en el paciente. Los pacientes que
sultor en enfermedades infecciosas es la evaluacin de la han sido hospitalizados por perodos prolongados y que han
ebre en pacientes que residen en la unidad de cuidados recibido varios antibiticos estn en riesgo de candide-
intensivos mdicos o quirrgicos. Por lo general, estos mia, sobre todo si han crecido microorganismos en dos
pacientes estn gravemente enfermos y tienen mltiples o ms cultivos de sitios perifricos. Estos pacientes deben
causas posibles para la ebre. ser cubiertos empricamente con uconazol o una equi-
En el paciente posoperatorio, se debe excluir la infeccin nocandina (caspofungina, anidulafungina o micafungina)
de heridas. Se deben examinar cuidadosamente todas las dependiendo de los resultados de los cultivos de sangre.
heridas quirrgicas buscando secreciones purulentas, eri- Otra de las principales causas infecciosas de ebre en el
tema, edema y sensibilidad. En el perodo posoperatorio paciente en la ICU es la cateterizacin prolongada en la vejiga.
inmediato (24 a 48 horas), Streptococcus pyogenes puede tener Este catter traspasa la uretra y, a pesar del uso de sistemas
como resultado choque sptico y bacteremia grave con poca cerrados de recoleccin urinaria, casi todos los pacientes con

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78 / CAPTULO 3 EL PACIENTE FEBRIL

medicamentos. Se deben revisar todos los medicamentos y,


PUNTOS CLAVE cuando sea posible, se deben cambiar o discontinuar.
Otra causa de ebre persistente de grados bajos son
Sobre la fiebre en el paciente en la unidad las acumulaciones de sangre no drenadas. Estas acumula-
de cuidados intensivos ciones pueden identicarse por medio de una CT. Por lo
general, no requieren drenado, pero toma tiempo reabsor-
1. La fiebre es demasiado comn en los pacientes que berlas por completo.
se encuentran en la unidad de cuidados intensivos. La ebre en el paciente en la ICU requiere un mtodo
2. Es fundamental un mtodo sistemtico para el diag- diagnstico sistemtico y el uso prudente de antibiticos.
nstico. Con mucha frecuencia, los pacientes son cubiertos innece-
3. Entre los sitios clave de infeccin se incluyen: sariamente por perodos prolongados usando antibiticos de
a) Los pulmones (es crtico diferenciar la coloniza-
amplio espectro. Este trastorno lleva a la seleccin de pat-
cin de la infeccin). genos bacterianos muy resistentes y tambin predispone al
paciente a la candidemia y la colitis por Clostridium dicile.
b) Las sondas intravenosas e intraarteriales.
La cobertura emprica con antibiticos debe delinearse
c) El tracto urinario (en alto riesgo despus de una una vez que estn disponibles los resultados de los cultivos.
cateterizacin prolongada en vejiga). Es fundamental la comunicacin cercana entre el personal
d) Heridas (sobre todo en el perodo posoperatorio de la ICU y el consultor en enfermedades infecciosas para
temprano). obtener el mejor cuidado para el paciente febril en la ICU.
e) Los senos (en pacientes con tubos nasotraqueales)
4. Las causas no infecciosas incluyen los mbolos pulmo-
nares, la fiebre por medicamentos y una hemorragia LECTURAS SUGERIDAS
vieja.
Blockmans D, Knockaert D, Maes A. et al. Clinical value of [(18)F]uoro-
5. Se deben delinear los antibiticos empricos basn- deoxyglucose positron emission tomography for patients with fever
dose en los resultados del cultivo. of unknown origin. Clin Infect Dis. 2001;32:191-196.
6. La cobertura prolongada con antibiticos de amplio Bujak JS, Aptekar RG, Decker JL, Wol SM. Juvenile rheumatoid arthri-
espectro predispone a la colonizacin con bacterias tis presenting in the adult as fever of unknown origin. Medicine
resistentes, a la fungemia, la colitis por Clostridium (Baltimore). 1973;52:431-444.
difficile y las alergias a medicamentos. de Kleijn EM, Vandenbroucke JP, van der Meer JW. Fever of unknown
origin (FUO). I A. prospective multicenter study of 167 patients
with FUO, using xed epidemiologic entry criteria. The Nether-
lands FUO Study Group. Medicine (Baltimore). 1997;76:392-400.
Ghose MK, Shensa S, Lerner PI. Arteritis of the aged (giant cell arteritis)
catteres en la vejiga desarrollan infecciones del tracto uri- and fever of unexplained origin. Am J Med. 1976;60:429-436.
nario en 30 das (consltese el captulo 9). Por tanto, el uri- Larson EB, Featherstone HJ, Petersdorf RG. Fever of undetermined ori-
anlisis y el cultivo de orina deben ser parte de los anlisis en gin: diagnosis and follow-up of 105 cases, 1970-1980. Medicine
los casos de ebre en pacientes con catteres urinarios. (Baltimore). 1982;61:269-292.
En pacientes con tubos nasogstricos o los que han sido Marik PE. Fever in the ICU. Chest. 2000;117:855-869.
entubados a travs de las fosas nasales, puede obstruirse la Mayo J, Collazos J, Martinez E. Fever of unknown origin in the setting
abertura que drena los senos nasales. Este trastorno puede of HIV infection: guidelines for a rational approach. AIDS Patient
Care STDS. 1998;12:373-378.
conducir a sinusitis y ebre. Por tanto, los anlisis en casos
de ebre practicados a estos pacientes deben incluir placas de Mueller PS, Terrell CL, Gertz MA. Fever of unknown origin caused by
multiple myeloma: a report of 9 cases. Arch Intern Med. 2002;
senos. Si se descubre sinusitis, debe retirarse la sonda de las 162:1305-1309.
fosas nasales y se debe instituir una cobertura antibitica Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100
apropiada (consltese el captulo 5). cases. Medicine (Baltimore). 1961;40:1-30.
Tambin deben considerarse las causas no infecciosas de Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T, et al. From prolonged
la ebre. Como ya se mencion en este captulo, los mbolos febrile illness to fever of unknown origin: the challenge continues.
pulmonares pueden presentarse con ebre. Los pacientes en Arch Intern Med. 2003;163:1033-1041.
la ICU suelen recibir un gran nmero de medicamentos y, Zenone T. Fever of unknown origin in adults: evaluation of 144 cases in a
por tanto, estn en un mayor riesgo de desarrollar ebre por non-university hospital. Scand J Infect Dis. 2006;38:632-638.

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Infecciones pulmonares 4
Tiempo recomendado para completarse: 3 das

Frederick Southwick, M.D.

NEUMONAS AGUDAS

PREGUNTAS GUA
1. Cules son los factores que predisponen al husped 5. Cules son algunas de las dificultades que se
al desarrollo de la neumona? encuentran al tratar de determinar la causa de la
2. Cules son los sntomas, los signos y las pruebas neumona aguda?
diagnsticas que ayudan a diferenciar la neumona 6. Qu tan til es una radiografa torcica para deter-
viral de la bacteriana? minar la causa especfica de la neumona?
3. Cul es la utilidad de la tincin de Gram y qu par- 7. Con cunta frecuencia debe repetirse una radiogra-
metros se usan para valorar si la muestra de esputo fa torcica y por cunto tiempo persisten los cambios
es adecuada? radiolgicos relacionados con la neumona aguda?
4. Cmo debe interpretar el mdico el cultivo de 8. Qu regmenes antibiticos se recomiendan para
esputo, y se deben obtener cultivos de esputo en la terapia emprica de una neumona adquirida en la
ausencia de tincin de Gram de esputo? comunidad y por qu?

anuales. En general, 258 personas por cada poblacin de


POSIBLE GRAVEDAD 100 000 requieren hospitalizacin por neumona, y el
nmero se eleva a 962 por cada 100 000 entre las personas
La neumona aguda es una enfermedad que puede amena- mayores de 65 aos. Se estima que, al ao, una de cada 50
zar la vida por lo que requiere un diagnstico y tratamiento personas mayores de 65 aos y una de cada 20 mayores de
rpidos. El retraso en el tratamiento antibitico aumenta el 85 desarrollan neumona. La neumona se presenta con
riesgo de un resultado fatal. ms frecuencia durante los meses de invierno.

Causas
La mejora en las tcnicas de diagnstico ha demostrado
CONSIDERACIONES GENERALES que el nmero de patgenos que produce neumona aguda
EN LA NEUMONA AGUDA est en constante expansin (cuadro 4.1).
Prevalencia La principal causa de neumona aguda adquirida en la
comunidad sigue siendo Streptococcus pneumoniae, segui-
Al ao, se reportan de dos a tres millones de casos de neu- do por Haemophilus inuenzae. Mycoplasma y Chlamydia
mona en Estados Unidos. Los estimados sugieren que la pneumoniae tambin son responsables de un porcentaje
neumona es responsable de ms de 10 millones de visitas importante de neumonas agudas. Staphylococcus aureus
mdicas, 500 000 hospitalizaciones y 45 000 muertes es un patgeno inusual adquirido en la comunidad, pero

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80 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

Cuadro 4.1. Causas comunes de la neumona aguda nismos protectores que evitan que entren los patgenos
(gura 4.1 A):
Microorganismo Casos (%)a
1. Los pasajes nasales contienen turbinatos y vellosidades
Streptococcus pneumoniae 16 a 60 que atrapan las partculas extraas.
Haemophilus influenzae 3 a 38 2. La epiglotis cubre la trquea y evita que las secreciones
o la comida entren en sta.
Otros bacilos gramnegativos 7 a 18
3. El rbol traqueobronquial contiene clulas que secretan
Legionella spp. 2 a 30 mucina. sta contiene un nmero de compuestos anti-
Chlamydia pneumoniae 6 a 12 bacterianos, incluidos los anticuerpos de inmunoglobu-
lina A, defensinas, lisozimas y lactoferrina. La mucina
Mycoplasma 1 a 20 tambin es pegajosa y atrapa las bacterias y otras par-
Staphylococcus aureus 2a5 tculas extraas que logran pasar a la epiglotis.
4. Los cilios que recubren las paredes internas de la trquea
Gripe A y B
y los bronquios se mueven rpidamente, actuando como
Paragripe un cinturn transportador que desplaza la mucina hacia
Virus sincitial respiratorio afuera del rbol traqueobronquial hacia la laringe.
5. Cuando volmenes significativos de lquido o part-
Anaerobios (por lo general, combinados) culas grandes ganan acceso a la trquea, el reflejo de
a
De las series publicadas de neumona bacteriana. tos se activa y los contenidos no deseados se expulsan
rpidamente del rbol traqueobronquial.
6. Si los patgenos logran traspasar todos los mecanis-
puede producir neumona relacionada con ventilador. Las mos protectores anteriores y entran en los alvolos, se
bacterias gramnegativas que no sean H. inuenzae tambin encuentran con un espacio que, en circunstancias nor-
son una causa poco comn de neumona adquirida en la males, est seco y es relativamente poco hospitalario.
comunidad, excepto en pacientes con enfermedad pulmo- La presencia de un patgeno invasor induce la entrada
nar o alcoholismo. La neumona gramnegativa se desarro- de neutrfilos y macrfagos alveolares que ingieren y
lla con ms frecuencia en hospitales y asilos. Las especies matan los organismos infecciosos. Se encuentran inmu-
de Legionella tienen importancia diversa, dependiendo de noglobulinas y complementos en este espacio. Los sur-
la temporada y el rea geogrca. Los anaerobios, como los factantes tambin tienen una funcin protectora.
estreptococos y los bacteroides anaerbicos, pueden causar 7. Los canales linfticos adyacentes a los alvolos sirven para
neumona aguda tras la aspiracin de contenidos orales. drenar este espacio y para transportar lquido, macrfagos
Entre algunos patgenos virales comunes se incluyen la y linfocitos hacia los quistes linfticos mediastinales.
inuenza, la parainuenza y el virus sincitial respiratorio. Los patgenos bacterianos suelen entrar en los pulmo-
nes por medio de la aspiracin de la ora oral o por la
Patognesis y patologa inhalacin de pequeas gotas aerosolizadas (<3 m de di-
metro) que pueden transportarse en el ujo de aire hacia los
Bajo condiciones normales, el rbol traqueobronquial alvolos. Una vez que el patgeno toma el control, se activa
es estril. El tracto respiratorio tiene una serie de meca- una serie de respuestas inamatorias. Estas respuestas se

Cilio epitelial URI viral Sedantes


Mucina bronquial Clima fro Etoh
Gripe
Cornetes Epiglotis
nasales
nodo nodo
linftico linftico Deglucin Fumar
Bronquio
del anciano
Bacterias Tos
Alvolo Cilio Alvolo
Macrfagos Macrfagos
alveolares alveolares

Deficiencias
inmunitarias y
los neutrfilos
otras enfermedades
emigran a los alvolos crnicas mucosidad

A B
Figura 4.1. A. Defensa del husped en el tracto respiratorio. B. Factores que interfieren con las defensas del husped
en el tracto respiratorio.

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NEUMONAS AGUDAS / 81

Despus, los leucocitos polimorfonucleares (PMN) y


PUNTOS CLAVE algunos glbulos rojos empiezan a acumularse en el espacio
alveolar. Con el tiempo, llenan esta regin y forman una zona
Sobre los mecanismos protectores de consolidacin.
de los pulmones Los macrfagos entran en las lesiones y apoyan a los
PMN en la limpieza de la infeccin. La histopatologa revela
1. Por lo general, el rbol traqueobronquial es estril. zonas de edad variable. Las regiones ms distales representan
2. Los turbinatos nasales atrapan las partculas extraas las reas ms recientes de infeccin. Ah predomina el lquido
y la epiglotis cubre la trquea. del edema, los PMN y los glbulos rojos. En el microscopio
de menor potencia, esta regin tiene una apariencia similar
3. La mucina tiene una actividad antibacteriana y los
cilios transportan la mucina fuera de los pulmones.
a la arquitectura del hgado (un efecto denominado hepati-
zacin roja). Las regiones centrales ms viejas tienen PMN
4. La tos expulsa el material extrao que entra en el y macrfagos empacados ms densamente. Esta regin tiene
rbol traqueobronquial.
un color ms gris y forma la zona de hepatizacin gris.
5. Los alvolos pueden transportar leucocitos polimorfo- Los patgenos pulmonares muestran diferencias notables
nucleares (PMN), macrfagos, inmunoglobulinas y com- en su capacidad para invadir y destruir el parnquima pul-
plementos que destruyen los patgenos invasores. monar. S. pneumoniae provoca necrosis tisular mnima y se
6. El sistema linftico drena los macrfagos y los PMN relaciona con poca o nula formacin de cicatrices. La recupe-
hacia los quistes linfticos mediastinales. racin absoluta de la funcin pulmonar es la regla. S. aureus
libera proteasas que destruyen permanentemente el tejido. Los
bastoncillos gramnegativos y las bacterias anaerbicas tambin
pueden provocar la destruccin permanente del tejido.
han estudiado ms cuidadosamente en la neumona que se
atribuye a S. pneumoniae.
Primero, se presenta un derrame de lquido de edema hacia Factores que predisponen
los alvolos, lo que sirve como medio de cultivo excelente para A la mayor parte de las neumonas bacterianas les precede
el crecimiento bacteriano posterior. El lquido se acumula y se una infeccin respiratoria viral superior (gura 4.1 B). Es
derrama hacia los alvolos adyacentes por medio de los poros bien sabido que el virus de la inuenza predispone a la neu-
de Kohn y los bronquolos terminales, lo que tiene como mona por S. pneumoniae y S. aureus. Las infecciones virales
resultado una expansin centrfuga de la infeccin. La tos y el del tracto respiratorio superior pueden daar el epitelio bron-
movimiento fsico de la respiracin facilitan la propagacin. quial y los cilios.
El dao celular mediado por virus tambin tiene como
resultado la produccin de lquido seroso que puede acu-
mularse en los alvolos pulmonares, sirviendo como exce-
PUNTOS CLAVE lente medio de cultivo para las bacterias. La baja viscosidad
de este lquido, combinada con la motilidad deprimida de
Sobre la patognesis de la neumona los cilios, permite que el exudado viral transporte bacterias
nasofarngeas pasando de la epiglotis hacia los pulmones. El
1. Los patgenos se aspiran o inhalan como pequeas tabaquismo tambin daa las clulas epiteliales bronquiales y
gotas aerosolizadas. altera la funcin mucociliar. Como consecuencia, los fuma-
2. La invasin bacteriana de los alvolos induce dores tienen un mayor riesgo de desarrollar neumona. Los
a) lquido de edema que se extiende hacia otros defectos congnitos en la funcin ciliar (como el sndrome de
alvolos por medio de los poros de Kohn Kartagener) y las enfermedades que tienen como resultado
b) infiltracin por parte de los leucocitos y los glbu- mucosidad muy viscosa (como la brosis qustica) predispo-
los rojos seguidos por los macrfagos. nen a los pacientes a la neumona recurrente.
3. La infeccin se extiende centrfugamente:
Una tos activa y una funcin epigltica normal suelen
evitar que los contenidos nasofarngeos accedan al rbol
a) Nuevas regiones en la periferia se muestran rojas
traqueobronquial. Sin embargo, drogas como el alcohol,
(hepatizacin roja).
los sedantes y los anestsicos pueden deprimir el nivel de
b) Las regiones ms viejas son centrales y se mues- conciencia y alterar estas funciones, lo que predispone al
tran grises (hepatizacin gris). paciente a la neumona. Los individuos mayores, sobre todo
4. La neumona estreptoccica no produce destruccin despus de un accidente cerebrovascular, con frecuencia desa-
permanente de tejido. rrollan discapacidades para deglutir que los predisponen a
5. Staphylococcus aureus, los bastoncillos gramnegati- la aspiracin. Adems, las personas mayores muestran una
vos y los anaerobios provocan dao permanente. reducida inmunidad humoral y mediada por clulas, lo que
los hace ms susceptibles a la neumona viral y bacteriana.

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82 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

El examen fsico mostr los siguientes hallazgos positivos:


PUNTOS CLAVE temperatura de 39C; garganta eritematosa, secreciones nasa-
les transparentes; msculos difusamente sensibles. La radio-
Sobre los factores que predisponen a la neumona grafa torcica (CXR) estaba dentro de los lmites normales.
Tres das despus de iniciado el tratamiento clnico de su
1. Las infecciones virales daan los cilios y producen un enfermedad, se observ una mejora en la tos, en los dolores
exudado seroso que puede transportar bacterias naso- musculares y en las articulaciones; sin embargo, en el cuarto
farngeas hacia los alvolos. da, desarroll fiebre alta (40C) precedida por escalofros y
2. El tabaquismo daa las clulas epiteliales bronquiales temblor de dientes. Ese da, su tos se volvi productiva con
y altera la funcin ciliar. esputo opaco de color de xido y empez a sentir insuficien-
cia respiratoria.
3. El alcohol y otras drogas deprimen la tos y la funcin
Al repetir el examen fsico tena una temperatura de
epigltica.
40.6C y frecuencia respiratoria de 36 respiraciones por
4. Los pacientes de edad avanzada tienen una inmu- minuto. En general, la mujer se observaba muy enferma y
nidad humoral y mediada por clulas deprimida y ansiosa, tratando de tomar aire. Sus pulmones estaban lige-
tal vez tengan dificultades para deglutir debido a un ramente sordos a la percusin, con cambios de E a A y ester-
accidente vascular. tores y roncus localizados en el lbulo inferior izquierdo.
5. Los pacientes bajo agentes inmunosupresores y los Un conteo de glbulos blancos (WBC) perifricos midi
pacientes con SIDA tienen una inmunidad humoral y 16 000/mm3, con 68% de PMN, 20% de formas inmaduras
mediada por clulas deprimida.
6. Los pacientes con enfermedades crnicas estn en un
mayor riesgo de neumona.
7. El clima fro seca las membranas mucosas y aumenta
la propagacin de persona a persona de la infeccin.

Los pacientes con alteraciones en la produccin de


inmunoglobulina, en la funcin de las clulas T y B, y en
la funcin de los neutrlos y los macrfagos, tambin tie-
nen mayor riesgo de desarrollar neumona. Los pacientes
de trasplante de rganos bajo agentes inmunosupresores A
y los pacientes con SIDA tienen una mayor probabilidad
de desarrollar neumona. Las enfermedades crnicas como
el mieloma mltiple, la diabetes, la falla renal crnica y la
enfermedad de clulas falciformes se han relacionado con
un aumento de la neumona.
Se piensa que el clima fro contribuye al desarrollo de
neumona. Y cuando tambin es seco puede modicar la
viscosidad de la mucosa y la eliminacin de bacterias. El
clima fro tambin hace que las personas permanezcan bajo
techo, situacin que facilita la propagacin persona a per-
sona de las infecciones respiratorias.

Signos y sntomas

CASO 4.1 B
Figura 4.2. Neumona neumoccica: A. La radiografa
Una mujer de 55 aos de edad fue vista por primera vez en una
torcica muestra un infiltrado lobular clsico (cortesa del
sala de urgencias en diciembre con quejas de tos seca, falta de
Dr. Pat Abbitt, University of Florida); y B. La tincin de Gram
ventilacin nasal y fiebre. Tambin haba hecho referencia a
dolores musculares graves y dolores en las articulaciones y una de esputo muestra Streptococcus pneumoniae. Obsrvese
cefalea generalizada. En sus antecedentes epidemiolgicos, que los cocos van hacia un solo punto, explicando el
mencion que recientemente haba visto a sus nietos, quienes trmino forma de lanceta. Vase la imagen a color en la
tenan fiebres altas y se quejaban de dolores musculares. lmina 1.

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NEUMONAS AGUDAS / 83

(bandas y metamielocitos), 8% de linfocitos y 4% de mono-


citos. La tincin de Gram de esputo mostr muchos diplo- PUNTOS CLAVE
cocos grampositivos con forma de lanceta, muchos PMN
(>10/campo de gran aumento) y no mostr clulas escamo- Sobre la clasificacin de la neumona
sas epiteliales. Una CXR revel infiltrado lobular denso en el
lbulo inferior izquierdo (figura 4.2). Las neumonas se clasifican por
1. Ritmo de la enfermedad:
a) Aguda: los sntomas se desarrollan en 24 a 48 horas.
b) Crnica: los sntomas progresan durante 3 sema-
En el caso 4.1, los sntomas iniciales de la paciente sugie-
nas o ms.
ren una enfermedad viral que implica el tracto respiratorio
superior (rinitis y tos seca); el sistema nervioso central (SNC) 2. Constelaciones especficas de sntomas:
o los senos nasales, o ambos (cefalea); y el sistema muscu- a) Tpicos: aparicin rpida, sntomas ms graves, tos
loesqueltico (mialgias y artralgias). Estos sntomas suelen productiva, consolidacin densa en la radiografa
atribuirse a una enfermedad parecida a la inuenza. Cierto torcica (CXR).
nmero de virus puede explicar estos sntomas, incluidos los b) Atpica: de surgimiento un poco ms lento, sn-
de inuenza, parainuenza, adenovirus, virus sincitial respi- tomas menos graves, tos sin produccin, patrn
ratorio (ms comn en nios, pero tambin se observa en intersticial en la CXR.
individuos mayores y en pacientes de trasplante), rinovirus 3. Ambiente en que se adquiri la neumona:
(por lo general menos grave) y enterovirus. a) Adquirida en la comunidad: el paciente no ha
Posteriormente, en un perodo de 24 horas, esta paciente estado recientemente (>14 das) en un hospital o
experiment el surgimiento abrupto de una nueva conste- en una unidad de cuidado crnico.
lacin de sntomas. El surgimiento de la nueva enfermedad
b) Nosocomial: el paciente est en un hospital en el
puede clasicarse como aguda. Una enfermedad con el tr-
momento de que se desarrolla la infeccin.
mino aguda indica que se desarrollan signos y sntomas
en 24 a 48 horas. Los sntomas que se desarrollan en 3 das
a una semana suelen clasicarse como subagudos y los que
progresan ms lentamente (de 3 semanas a muchos meses)
se clasican como crnicos. Los siguientes son algunos de los sntomas que deben
Al generar una lista de posibles agentes causantes, el revisarse:
especialista en enfermedades infecciosas con frecuencia usa 1. Tos. Se debe documentar la frecuencia de la tos, la pro-
el ritmo de la enfermedad para limitar las posibilidades. duccin y el color del esputo. Una tos seca o que produce
Las neumonas suelen clasicarse en dos grupos: agudas y escaso esputo sugiere una neumona atpica; una tos que
crnicas. Casi todas las neumonas bacterianas y virales se produce esputo del color del xido hace pensar que posi-
desarrollan rpidamente; las infecciones micticas y mico- blemente se trate de S. pneumoniae. Se ha informado
bacterianas tienden a desarrollarse a un ritmo ms lento. La de esputo espeso, gelatina roja en casos de Klebsiella
neumona aguda puede clasicarse como tpica o atpica. pneumoniae; el esputo color verde se encuentra con ms
La neumona tpica se caracteriza por un surgimiento ms frecuencia en pacientes con neumona por H. influenzae
rpido de sntomas, por una sintomatologa ms grave, una y Pseudomonas aeruginosa (por lo general, un patgeno
tos productiva y una consolidacin densa en la CXR, como nosocmico o que se encuentra en los pacientes con
se observa en el caso 4.1. La neumona atpica tiende a tener fibrosis qustica). La hemoptisis franca se observa en la
un surgimiento ms lento (con frecuencia subagudo), los tuberculosis en cavidades, en los abscesos pulmonares y
sntomas tienden a ser menos graves, la tos produce poco el carcinoma pulmonar. Se debe destacar que se presenta
esputo y la CXR suele revelar un patrn intersticial. Por una superposicin notable en el esputo caracterstico
ltimo, las infecciones pulmonares se dividen entre adqui- de varias formas de neumona, y estas observaciones no
ridas en la comunidad o nosocomiales. La adquirida en la pueden considerarse especficas.
comunidad se dene como una infeccin que se desarrolla 2. Malestares torcicos. El dolor pleurtico en pecho
en un paciente que no ha sido hospitalizado recientemente (dolor relacionado con la inspiracin profunda) se
(>14 das) o que reside en una unidad de cuidado crnico. describe de forma clsica en los pacientes con S. pneu-
Aunque se observa que los sntomas, signos y hallazgos en moniae. El dolor suele ser agudo y punzante. Debido a
la CXR se superponen en casos de neumona aguda adqui- que el parnquima pulmonar no tiene nervios sensibles
rida en la comunidad, ciertas caractersticas clnicas clave son al dolor, la presencia de dolor en el pecho indica la
tiles para guiar la determinacin de las causas ms probables inflamacin de la pleura parietal. Cuando se inflama el
(cuadro 4.2). La generacin de una lista diferencial lgica de diafragma, el dolor puede imitar la colecistitis o apen-
posibles patgenos gua la eleccin de pruebas diagnsticas y dicitis y en ocasiones este tipo de dolor precipita la
reduce los regmenes de tratamiento posibles. laparotoma exploratoria. Los anaerobios, S. pyogenes y

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84 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

Cuadro 4.2. Caractersticas clnicas de la neumona aguda adquirida en la comunidad clasificadas por causa
Agente causante Sntomas clsicos Hallazgos radiogrficos tpicos
Streptococcus pneumoniae Esputo color xido, escalofros, Infiltrado lobular, broncogramas de aire
dolor pleurtico en pecho
Haemophilus influenzae Surgimiento ms gradual, se observa Infiltrados lobulares o en forma de parche
en fumadores con COPD
Staphylococcus aureus Despus de la neumona por gripe, enferme- Bronconeumona, absceso pulmonar, neumotrax
dad aguda que progresa rpidamente y empiema
Neumona por aspiracin Despus de la prdida de conciencia, reflejo Consolidacin densa (mayor en el lbulo inferior
farngeo deficiente, deglucin anormal; derecho que en el izquierdo o en el segmento
esputo con mal olor posterior de los lbulos superiores); despus,
absceso pulmonar y empiema
Legionella pneumophila Tos seca, sntomas gastrointestinales, Neumona lobular, caries en pacientes con
confusin deficiencias inmunitarias
Neumona atpica Sntomas de leves a moderados, tos seca, Bronconeumona en forma de parche en el lbulo
el examen pulmonar suele ser normal inferior
COPD = enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

S. aureus son otros patgenos que tambin se pueden cedentes de viajes pueden ser tiles. Por ejemplo, viajar
propagar hacia la pleura y producir dolor en pecho. El al sureste de Estados Unidos puede provocar coccidioido-
dolor pleurtico tambin es caracterstico de la pleuro- micosis y el viaje al valle del ro Ohio puede hacer surgir
dinia, un sndrome de dolor producido por los entero- la posibilidad de histoplasmosis. Debido a que muchas
virus coxsackievirus y ecovirus. enfermedades respiratorias se propagan de persona a per-
3. Escalofros. Se presentan escalofros leves en las enfer- sona, se deben vericar los antecedentes de exposicin a
medades ms febriles. Sin embargo, los que produ- familiares o amigos con enfermedades. Tambin se deben
cen temblor de dientes y en cama son indicativos de pedir los antecedentes ocupacionales y sexuales.
escalofros verdaderos y, por lo general, se relacionan
con bacteremia. Este sntoma es muy importante y, a
menudo, los pacientes pueden informar la hora exacta
de su primer escalofro. Un solo escalofro es la regla en PUNTOS CLAVE
la infeccin neumoccica; varios escalofros son ms tpi-
cos de S. aureus, los anaerobios, las especies de Klebsiella Sobre los antecedentes en la neumona
y S. pyogenes. H. influenzae rara vez provoca escalofros.
4. Dificultades respiratorias. Si se informa una dificultad 1. Tos. Frecuencia, produccin de esputo, color y espe-
cada vez mayor para respirar, se sugiere un deficiente sor del esputo.
intercambio alveolar de oxgeno, indicativo de infeccin 2. Dolor en pecho. El dolor agudo cuando se inspira
grave. Algunos pacientes experimentan falta de aliento profundamente, suele sugerir afectacin pleural.
como resultado de dolor pleurtico en pecho, que limita Se observa en Streptococcus pneumoniae, Staphylo-
la capacidad para respirar profundamente. Para evitar coccus aureus, Streptococcus pyogenes, anaerobios y
el dolor, los pacientes pueden respirar rpida y super- coxsackievirus y ecovirus.
ficialmente y es posible que este patrn respiratorio se 3. Escalofros. Escalofros con temblores en cama, un
interprete como disnea. ataque de escalofros en S. pneumoniae, ms de uno
5. Epidemiologa. La obtencin cuidadosa de los antece- en S. aureus, Klebsiella spp., S. pyogenes y anaerobios.
dentes epidemiolgicos suele ser til. Cierto nmero de 4. Dificultades respiratorias. Pueden representar un sn-
factores ambientales predisponen a la neumona. Debe toma preocupante, y ser resultado de dolor pleurtico
revisarse con cuidado la exposicin a animales, incluido en pecho ms que un intercambio deficiente de gas.
el contacto con animales de caza, pjaros, murcilagos y 5. Epidemiologa. Antecedentes de viajes, exposicin a
roedores (consltese el captulo 13). Debe identicarse la animales, exposicin a personas con enfermedades res-
exposicin a unidades de aire acondicionado externas o a piratorias, antecedentes ocupacionales y sexuales.
sitios en construccin (neumona legionelosa). Los ante-

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NEUMONAS AGUDAS / 85

de efusin pleural. Tal vez se escuche roce de piel sobre el


PUNTOS CLAVE sitio de consolidacin, lo que indica inamacin pleural.
Sobre el examen fsico en la neumona
Hallazgos de laboratorio
1. Frecuencia respiratoria >30/min, presin sangunea El examen fsico no es conable para realizar el diagnstico
<90 mmHg, pulso >125/min y temperatura <35C o de neumona. Si sta es un diagnstico posible, se debe llevar
>40C son hallazgos pronsticos malos. a cabo una CXR para conrmar o excluir la enfermedad. El
2. Estado mental deprimido y rigidez en el cuello sugie- patrn radiolgico puede servir como una gua aproximada de
ren meningitis bacteriana. los posibles agentes causantes; sin embargo, el uso de agentes
3. La auscultacin pulmonar con frecuencia subestima
inmunosupresores (lo que tiene como resultado neutropenia,
la extensin de la neumona:
disminucin en la inmunidad mediada por clulas y depresin
en la funcin de macrfagos) puede modicar en gran medida
a) Los sonidos respiratorios bronquiales y la egofo- la apariencia radiolgica tpica de patgenos especcos. Los
na sugieren consolidacin. pacientes con SIDA tambin presentan CXR atpicas.
b) La matidez a la percusin indica consolidacin o Se han descrito cinco patrones clsicos:
efusin pleural.
c) La efusin pleural se ve acompaada por una dis-
1. Neumona lobular. Se refiere a la densidad radiolgica
minucin de los sonidos respiratorios y, en algunos
homognica que afecta un segmento anatmico distinto
casos, roce pleural.
del pulmn (figura 4.2). La infeccin se origina en los
alvolos. A medida que se propaga, esta forma de infec-
cin respeta los lmites anatmicos del pulmn y no cruza
las fisuras. La neumona lobular se observa con ms fre-
cuencia con S. pneumoniae, H. influenzae y Legionella.
Se debe realizar un examen fsico minucioso durante la 2. Bronconeumona. La forma de bronconeumona de la
evaluacin inicial por posible neumona. Los signos vitales infeccin pulmonar se origina en las vas areas peque-
son tiles para determinar la gravedad de la enfermedad. as y se propaga hacia reas adyacentes (figura 4.3).
Una frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones Los infiltrados tienden a ser en forma de parche, para
por minuto, una presin sangunea sistlica menor de 90 abarcar varias reas del pulmn y para extenderse hacia
mmHg, un pulso mayor a 125 latidos por minuto y una los bronquios. Los infiltrados no se confinan debido a
temperatura menor de 35C o mayor a 40C son malos las fisuras pulmonares. Suele observarse bronconeumo-
signos pronsticos. El estado mental deprimido se rela- na con S. aureus, bacilos gramnegativos, Mycoplasma,
ciona con un mal pronstico. Chlamydia y virus respiratorios.
El examen de odo, nariz y garganta puede revelar lesio- 3. Neumona intersticial. Las infecciones que producen
nes vesiculares o con costra consistentes con herpes labial, inflamacin del intersticio pulmonar tienen como resul-
una infeccin que puede reactivarse como consecuencia tado un infiltrado granular difuso fino (figura 17.2). La
del estrs de la enfermedad primaria. La rigidez en cuello gripe y el citomegalovirus suelen presentarse con este
relacionada con un estado mental deprimido puede indicar patrn en la CXR. En pacientes con SIDA, la infec-
el desarrollo de meningitis bacteriana, una posible compli- cin por Pneumocystis jirovecii tiene como resultado una
cacin de la neumona neumoccica. inflamacin intersticial combinada con aumento en el
A menudo, la auscultacin pulmonar no detecta la exten- lquido alveolar que puede parecerse al edema pulmonar
sin de la infeccin y cuando se est considerando la pulmo- cardiognico. La tuberculosis diseminada suele presen-
na, el examen fsico debe ser seguido por una CXR. Se tarse con infiltrados intersticiales micronodulares.
puede observar asimetra de los movimientos torcicos, 4. Absceso pulmonar. Las infecciones pulmonares anaer-
con disminucin en el movimiento del lado derecho en bicas con frecuencia provocan necrosis tisular extensa, lo
la neumona. Cuando la infeccin ha progresado hasta la que tiene como resultado prdida del tejido pulmonar y
consolidacin, como en el caso 4.1, el llenado del parn- formacin de cavidades llenas con exudado inflamatorio
quima pulmonar con exudado, se altera la conduccin de (figura 4.4). S. aureus tambin provoca necrosis tisular y
sonido. El ujo de aire de los bronquios se conduce a tra- puede formar lesiones en las cavidades.
vs de este lquido hacia la pared torcica, lo que produce 5. Lesiones nodulares. La histoplasmosis, coccidioidomi-
sonidos respiratorios bronquiales y tubulares. Cuando se cosis y criptococosis pueden presentarse como lesiones
le pide al paciente que pronuncie la E, se escucha nodulares en el pulmn (mltiples o simples) en la
una A en la auscultacin (egofona). La percusin de CXR. La neumona hematogenosa que es el resultado
la pared torcica tambin muestra matidez en las reas de de una endocarditis en el lado derecho comnmente se
consolidacin. La matidez a la percusin relacionada con presenta con lesiones de bola de can que pueden
un aumento de los sonidos respiratorios sugiere la presencia parecerse al carcinoma metastsico.

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86 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

capilares alveolares. La sangre desoxigenada pasa del lado


PUNTOS CLAVE derecho del corazn al izquierdo, creando una desviacin
siolgica de derecha a izquierda.
Sobre las radiografas torcicas en la neumona Tambin deben valorarse otros parmetros metab-
licos. Un nivel de nitrgeno ureico en sangre por arriba de
1. Si se est considerando neumona, siempre se debe 30 mg/dl reeja hipoperfusin de los riones o deshidratacin
realizar una radiografa torcica (CXR). (o ambas) y es un hallazgo pronstico negativo. Sodio en san-
2. Los patrones radiogrficos pueden ser atpicos en los gre menor a 130 meq/L reeja un aumento en la secrecin de
pacientes que reciben inmunosupresores y en los que hormona antidiurtica, como respuesta a una disminucin en
padecen SIDA. el volumen intravascular, adems de una enfermedad pulmo-
3. Se han descrito cinco patrones de CXR: nar grave. Esta lectura es otro hallazgo pronstico negativo,
a) Patrn lobular. Streptococcus pneumoniae, Hae-
adems de que tambin lo es un nivel de glucosa en sangre
mophilus influenzae y Legionella.
que excede los 250 mg/dl. Se deben extraer dos cultivos de
sangre antes de que se inicien los antibiticos. Los cultivos
b) Patrn bronconeumona. Staphylococcus aureus, positivos de sangre denitivamente identican la causa de
microorganismos gramnegativos, Mycoplasma, la enfermedad. Los cultivos de sangre son positivos en 1
Chlamydophila y viral. a 16% de los casos de neumona adquirida en la comunidad.
c) Patrn intersticial. Influenza y citomegalovirus, El esputo requiere un anlisis cuidadoso y suele propor-
Pneumocystis, tuberculosis miliar. cionar claves tiles para un posible diagnostico. Con fre-
d) Absceso pulmonar. Anaerobios, S. aureus. cuencia se contaminan las muestras de esputo con bacterias
e) Lesiones nodulares. Micticas (histoplasmosis, y clulas de la nasofaringe, haciendo que las interpretaciones
coccidioidomicosis, criptococosis). de los cultivos sean difciles. Idealmente, la adquisicin de
4. Los patrones en las radiografas torcicas son slo esputo debe ser supervisada por un mdico para asegurarse
guas aproximadas. Se ha observado que se superpo- de que el paciente tosa de manera profunda y expulse la
nen de manera considerable varios patgenos. muestra del rbol traqueobronquial y no slo saliva expec-
torante de la boca. Lo adecuado de la muestra debe deter-
minarse por medio de un anlisis con microscopio de bajo
poder de la tincin de Gram de esputo. La presencia de ms
El papel de la CT torcica est evolucionando y esta de 10 clulas epiteliales escamosas por campo de bajo poder
prueba ha resultado til para mostrar con mayor claridad indica una contaminacin importante desde la nasofaringe
inltracin intersticial, cavidades pulmonares, ndulos y y se debe descartar la muestra. La presencia de ms de 25
acumulaciones de lquido pleural.
Los pacientes con inltrado, que son menores de 65 aos,
tienen estado mental y signos vitales normales o ligeramente
alterados, pueden ser tratados como pacientes externos (gura PUNTOS CLAVE
4.5). La tincin de Gram y el cultivo son opcionales en estos
pacientes, adems de cualquier prueba adicional. Sobre las pruebas sanguneas en la neumona
En los pacientes ms gravemente enfermos que estn
siendo considerados para la hospitalizacin, se deben 1. Excepto por los pacientes menores de 50 aos, sin
ordenar pruebas adicionales para valorar la gravedad de la enfermedades y con signos vitales normales, se usan
enfermedad. varias pruebas sanguneas para valorar la gravedad
Se debe obtener un conteo de clulas sanguneas com- de la enfermedad.
pleto y diferencial. Los pacientes con neumona bacteriana 2. Un conteo de glbulos blancos perifricos menor de
suelen tener un conteo perifrico elevado de WBC y un cam- 6 000/mm3 en Streptococcus pneumoniae es un mal
bio izquierdo. Cuando la neumona neumoccica se acom- hallazgo pronstico.
paa de un conteo perifrico de WBC bajo (<6 000), es ms
3. Anemia (hematcrito <30%), nitrgeno ureico en
probable que haya un resultado fatal. El hallazgo de anemia
sangre por arriba de 30 mg/dl, sodio en sangre menor
(hematcrito <30%) suele ser indicativo de enfermedad cr-
a 130 meq/L y glucosa por arriba de 250 mg/dl se
nica, y tambin se relaciona con un peor pronstico.
relacionan con un peor pronstico.
Tambin se debe valorar la oxigenacin en sangre. Se
debe determinar la saturacin de O2 y, si hay depresin, 4. Oxgeno en sangre arterial por debajo de 60 mmHg y
se debe obtener una prueba de gas en sangre arterial. La pH por debajo de 7.35 empeoran el pronstico.
acidosis sistmica (pH <7.35) y presin arterial parcial por 5. Se deben extraer dos muestras antes de que se ini-
debajo de 60 mmHg son malos signos pronsticos. Una cien los antibiticos; los cultivos de sangre son positi-
depresin importante en la oxigenacin reeja la prdida vos en hasta 16% de los pacientes.
de la funcin alveolar y la falta de oxgeno transferido a los

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NEUMONAS AGUDAS / 87

PMN por campo de bajo poder y la de clulas epiteliales


bronquiales proporcionan fuerte evidencia de que la mues- PUNTOS CLAVE
tra se origin del rbol traqueobronquial.
A pesar de que se originan profundamente dentro de los Sobre la tincin de Gram y el cultivo de esputo
pulmones, las muestras de esputo suelen contaminarse con
ora normal de la garganta cuando pasan por la nasofa- 1. Lo ideal es que la recoleccin de esputo sea supervi-
ringe. La tincin de Gram puede ser til para diferenciar la sada por un mdico.
ora normal (combinacin de bastoncillos grampositivos y 2. Lo adecuado de la prueba se valora por medio de un
gramnegativos y cocos) del patgeno agresor. Cuando pre- anlisis con un microscopio de bajo poder:
domina un solo tipo bacteriano, es probable que la bacteria a) Ms de 10 clulas escamosas indican una conta-
sea el patgeno primario. Por ejemplo, la presencia de ms minacin extensa con la flora oral.
de 10 diplococos grampositivos con forma de lanceta por b) Ms de 25 leucocitos polimorfonucleares (PMN)
campo de gran aumento proporciona una fuerte evidencia o clulas epiteliales bronquiales (o ambos) por
de que S. pneumoniae es la causa de la neumona (casi 85% de campo de baja magnitud indican una muestra
especicidad y 65% de sensibilidad [gura 4.2]). adecuada.
Al revisar la morfologa bacteriana, el observador debe 3. La tincin de Gram de esputo debe realizarse en todos
valorar lo adecuado de la decoloracin. En las regiones idea- los pacientes gravemente enfermos con neumona.
les estudiadas por medio de tincin, el ncleo y el cito- a) Se debe valorar la decoloracin para ver lo ade-
plasma deben ser gramnegativos y se debe observar una cuado de sta.
combinacin de microorganismos grampositivos y gramne-
b) El predominio de un solo microorganismo sugiere
gativos. Un ncleo grampositivo indica decoloracin baja, y
que se ha encontrado el probable patgeno.
la presencia de bacterias gramnegativas (incluidos los cocos)
sugiere una decoloracin excesiva. c) El predominio de PMN sugiere neumona bacte-
La tincin de Gram de esputo tambin es til para riana.
valorar la respuesta inamatoria. La presencia de muchos d) El predominio de clulas mononucleares sugiere
PMN sugiere una causa bacteriana de la enfermedad; un Mycoplasma, Chlamydophila o un virus.
predominio de clulas mononucleares es ms consistente 4. El cultivo de esputo
con Mycoplasma, Chlamydia o infeccin viral. a) Nunca debe ordenarse sin acompaarlo de una
El cultivo de esputo es menos til que la tincin de tincin de Gram.
Gram, porque la ora normal que contamina la mues- b) No debe ser la nica base del tratamiento anti-
tra con frecuencia presenta crecimiento excesivo, lo que bitico.
evita la identicacin del patgeno real. Para reducir este c) Con frecuencia representa colonizacin ms
crecimiento excesivo, se deben inocular rpidamente las que infeccin cuando es positivo en el paciente
muestras hacia el medio de cultivo. Se ha demostrado que entubado.
el procesamiento rpido aumenta el alcance para S. pneu- d) Es sensible, porque puede haber crecimiento
moniae. Los cultivos de esputo son falsamente negativos excesivo del patgeno en la flora oral.
en casi la mitad de las ocasiones. Debido a los posibles
e) Es til para determinar la sensibilidad al antibi-
problemas con los errores de muestreo y la incapacidad
tico de los patgenos identificados en la tincin
para cuanticar las bacterias con exactitud por medio del de Gram.
cultivo estndar, nunca se debe hacer un cultivo de esputo
en ausencia de una tincin de Gram que le acompae.
El cultivo es ms til para determinar las sensibilidades
a los antibiticos de los posibles patgenos. La combina-
cin de una tincin de Gram y una prueba de sensibilidad de los patgenos. Este mtodo es muy til para identicar
a antibitico puede permitirle al clnico hacer ms estre- microorganismos que no suelen ser parte de la ora oral
cho el espectro de la cobertura antibitica, reduciendo la y que resulta difcil cultivar: L. pneumophila, Mycoplasma
posibilidad de seleccionar patgenos muy resistentes. En el pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y P. jirovecii.
paciente entubado, el cultivo de esputo por s solo nunca Cuando se est considerando la neumona por Legio-
debe ser la base para iniciar la terapia antibitica. El cul- nella (consltese el anlisis especco ms adelante en este
tivo de esputo casi siempre es positivo, resultado que con captulo), se debe llevar a cabo un antgeno urinario para
frecuencia slo representa colonizacin y no una infeccin el serogrupo 1 de L. pneumophila (el serogrupo patognico
real (consltese el captulo 1). ms comn). Esta prueba es moderadamente sensible y muy
Se estn desarrollando mtodos adicionales para el anli- especca. Por tanto, una prueba positiva es diagnstica; sin
sis de esputo. Se est usando la reaccin en cadena de la poli- embargo, una prueba negativa no excluye el diagnstico.
merasa (PCR) para amplicar hebras especcas de DNA Tambin hay una prueba de antgeno urinario para S. pneu-

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88 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

moniae y se recomienda como posiblemente til en adultos antibitico debido a las dicultades que representa la reco-
(80% de sensibilidad para los pacientes bactermicos, 97% leccin de esputo. La terapia debe iniciarse en un pero-
de especicidad). Esta prueba con frecuencia es positiva en do de 4 horas despus del diagnstico. Los retrasos ms
nios colonizados con S. pneumoniae y, por tanto, no se all de este perodo se han relacionado con una mayor
recomienda para esa poblacin de pacientes. mortalidad.
Por lo general, no se requieren procedimientos ms invasi- En los pacientes que requieren hospitalizacin por neu-
vos en la neumona adquirida en la comunidad, pero se pue- mona aguda adquirida en la comunidad, se recomienda cefo-
den considerar en pacientes gravemente enfermos, cuando no taxima o ceftriaxona (cubre S. pneumoniae, H. inuenzae, S.
se puede obtener una muestra adecuada de esputo. Los proce- aureus, Kebsiella spp., algunos microorganismos gramnegativos y
dimientos invasivos, como la broncoscopia de bra ptica con la ora oral aerbica), combinadas con un macrlido avan-
cepillado o lavado protegido, se requieren con ms frecuen- zado [azitromicina o claritromicina (cubre Legionella, Myco-
cia en el paciente con deciencias inmunitarias (consltese el plasma, Chlamydia)] para la terapia emprica. Si se sospecha
captulo 16). La vaina que rodea el cepillo reduce, pero no neumona por aspiracin, se puede aadir metronidazol.
elimina la contaminacin por parte de la ora oral. En los pacientes ambulatorios, se considera ecaz un
Se requieren cultivos cuantitativos para diferenciar una macrlido, en la forma de azitromicina o claritromicina,
infeccin de una contaminacin, el crecimiento de ms de o una uoroquinolona respiratoria (gatioxacino, moxi-
103 a 104 microorganismos por milmetro indica infeccin. oxacino o levooxacino), que poseen una buena activi-
El lavado de un segmento de pulmn con lquido estril dad grampositiva. Han surgido preocupaciones sobre el
toma una muestra de un volumen mayor de pulmn y es desarrollo de resistencia a las uoroquinolonas y muchos
muy til para diagnosticar la neumona por P. jiroveccii en expertos recomiendan reservar esta clase de antibiticos
los pacientes con SIDA (consltese el captulo 17). Se ha para los pacientes de edad avanzada con alguna enferme-
demostrado que la broncoscopia es til para diagnosticar dad. Estos pacientes no slo estn expuestos a las causas
no slo P. jiroveccii, sino tambin infecciones micobacte- estndar de la neumona adquirida en la comunidad, sino
rianas y por citomegalovirus. tambin son sujetos a una mayor incidencia de bacilos
El uso del lavado bronquial para ayudar en el diagns- gramnegativos que se cubren con estos agentes.
tico de la neumona relacionada con el ventilador (VAP) es No se ha estudiado de manera sistemtica la duracin
controversial. La contaminacin de las muestras por parte de apropiada del tratamiento. Para S. pneumoniae, suele tratarse
microorganismos que colonizan el tubo endotraqueal puede a los pacientes por 72 horas despus de que estn afebriles. En
llevar a una mala interpretacin de los cultivos cuantitati- el caso de las infecciones con bacterias que producen necrosis
vos. Comparadas con las muestras derivadas de la succin del pulmn (S. aureus, Klebsiella y anaerobios), es probable
endotraqueal, las muestras obtenidas por broncoscopia no que la terapia deba continuarse por ms de 2 semanas. En
parecen bencas en cuanto a la morbilidad, mortalidad o general, se recomienda un tratamiento de 2 semanas para
reduccin en el uso de antibiticos en la VAP. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella
en el paciente con deciencias inmunitarias. Los pacientes
DECISIN SOBRE LA ADMISIN AL HOSPITAL que estn recibiendo antibiticos intravenosos suelen cam-
EN LA NEUMONA AGUDA biarse a antibiticos orales cuando su condicin clnica est
mejorando, se encuentran hemodinmicamente estables, su
El Pneumonia Patient Outcome Research Team desarroll cri- tracto gastrointestinal est funcionando de manera normal
terios tiles llamados ndice de gravedad de neumona (PSI) y pueden tomar medicamentos orales. En muchos casos,
para valorar sta; sin embargo, ese ndice result complejo estos criterios se cumplen en 3 das. Cuando sea posible, el
y difcil de usar. Se ha probado que un ndice ms simple antibitico oral debe ser de la misma clase antibitica que
llamado CURB-65 (por confusin, nitrgeno ureico, ndice la preparacin oral. Si no es posible mantenerse dentro de la
respiratorio, presin sangunea, 65 aos de edad o ms) es casi misma clase, entonces el agente oral debe tener un espectro
igual de sensible y especco que el PSI. Ambos ndices pue- de actividad similar al del agente intravenoso.
den usarse para guiar las decisiones en la admisin al pabelln La respuesta al tratamiento debe valorarse mediante un
del hospital o a la unidad de cuidados intensivos. Como se monitoreo de la temperatura, la frecuencia respiratoria,
muestra en la gura 4.5, los pacientes con una puntuacin de la PaO2 y la saturacin de oxgeno, el conteo de glbulos
0 o 1 pueden ser tratados como pacientes externos; los que blancos perifricos y la frecuencia de la tos. Los cambios
tienen un puntaje de 2 o ms requieren hospitalizacin. Por observados en la CXR suelen persistir por varias semanas a
lo general, un paciente con una puntuacin de 4 a 5 requiere pesar de la mejora clnica. Aunque la CXR no es til para
ser ingresado en la unidad de cuidados intensivos. valorar la mejora, las placas convencionales pueden com-
binarse con la CT pulmonar para valorar el desarrollo de
Tratamiento emprico complicaciones como neumotrax, cavidades, empiema y
sndrome de insuciencia respiratoria del adulto (ARDS),
Lo ms importante del tratamiento es la administracin de y para documentar el progreso continuo de los inltrados
antibiticos (cuadro 4.3). No se debe retrasar el tratamiento sin tomar en cuenta la terapia.

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NEUMONAS AGUDAS / 89

Cuadro 4.3. Tratamiento emprico de la neumona, Infectious Diseases Society of America, 2003
Caractersticas de la enfermedad Medicamento Dosis Comentarios
Neumona adquirida en la comunidad
No hay comorbilidad Claritromicinaa 500 mg PO c/12 h Niveles bajos en sangre,
No hay antibiticos previos o
Paciente externo azitromicinaa 500 mg PO, seguidos niveles altos en macrfagos,
o de 250 mg PO c/24 h preferibles para Haemophilus
eritromicina 500 mg c/6 h influenza
o
doxiciclina 100 mg PO c/12 h La toxicidad gastrointestinal
es comn
Agente bacteriosttico
No hay comorbilidad Fluoroquinolona respiratoria:
Antibiticos previos o residencia gatifloxacino 400 mg PO c/24 h
en un asilo o
levofloxacino 500 mg PO c/24 h Resistente al levofloxacino
o Se ha reportado Streptococcus
pneumoniae en Canad
moxifloxacino 400 mg PO c/24 h
Macrlido avanzado,
adems de un antibitico Dosis como las anteriores
-lactamasa: Si se sospecha aspiracin,
cefuroxima acetil 500 mg PO c/12 h se recomienda amoxicilina
o o amoxicilina-clavulanato
cefpodoxima 400 mg PO c/12 h
o
cefprozilo 500 mg PO c/12 h
o
amoxicilina-clavulanato 2 g PO c/12 h
Comorbilidad (CHF, COPD, DM, Macrlido avanzado Dosis como las anteriores
cncer, enfermedad renal) Fluoroquinolona respiratoria Dosis como las anteriores
Paciente interno, pabelln mdico Fluoroquinolona respiratoria Dosis como las anteriores
No hay antibiticos recientes Claritromicina Dosis PO como las anteriores
o
azitromicina 500 mg IV c/24 h
o
ceftriaxona 1 g IV o IM c/24 h
o
cefotaxima 1 g IV c/8 h
Paciente interno, pabelln mdico Macrlido avanzado, Dosis como las anteriores El rgimen depende
Antibiticos recientes adems de un antibitico del antibitico previo
-lactmico (preferible) Dosis como las anteriores
o una fluoroquinolona
respiratoria
Paciente interno, ICU Antibitico -lactmico IV, Dosis como las anteriores
Pseudomonas no son problema adems de un macrlido
avanzado
o
una fluoroquinolona
respiratoria
(Contina)

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90 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

Cuadro 4.3. Tratamiento emprico de la neumona, Infectious Diseases Society of America, 2003 (Continuacin)
Caractersticas de la enfermedad Medicamento Dosis Comentarios
Neumona adquirida en la comunidad
Paciente interno, ICU Piperacilina-tazobactam 4 g/0.5 g IV c/6 h
Pseudomonas no son problema o
imipenem 0.5 a 1 g IV c/6 h
o
meropenem 1 g IV c/8 h
o
cefepima 1 a 2 g IV c/8 h
Neumona por aspiracin
Comunidad Penicilina G 2 106 U IV c/4 h Cubre la flora oral usual
Clindamicina 600 mg IV c/8 h Ligeramente ms efectiva que
la penicilina para los abscesos
pulmonares
En el hospital Ceftriaxona adems 1 g IV c/24 h
de metronidazol 500 mg IV c/8 h
Fluoroquinolona Dosis como las anteriores
respiratoria adems
de metronidazol 500 mg IV c/8 h
Piperacilina-tazobactam 3 g/0.375 g IV c/6 h Rgimen usado por el autor
o
ticarcilina-clavulanato 3.1 g IV c/4 a 6 h Requiere gran carga de lquidos
a
Macrlidos avanzados.
CHF = insuficiencia cardaca congestiva; COPD = enfermedad pulmonar obstructiva crnica; DM = diabetes mellitus; ICU = unidad de
cuidados intensivos.

Resultado los mdicos pueden predecir mejor el curso clnico de la neu-


mona y hacer ms estrecha la cobertura antibitica.
En Estados Unidos, se atribuyen 45 000 muertes anuales a
la neumona. En pacientes hospitalizados, la mortalidad en
general va de 2 a 30%. La mortalidad por neumona y gripe Streptococcus pneumoniae
es muy elevada en individuos mayores de 65 aos, provo- PATOGNESIS
cando de 150 a 250 muertes por cada 100 000 personas al
ao. La mortalidad tambin es ms alta en individuos con Las cepas patgenas de S. pneumoniae tienen una cpsula gruesa
otras enfermedades. Se han identicado cinco enfermeda- que evita que el PMN se una y bloquee la fagocitosis. Ciertos
des comrbidas que tienen como resultado un aumento tipos capsulares (1, 3, 4, 7, 8 y 12 en adultos y 3, 6, 14, 18, 19
estadsticamente signicativo en la mortalidad: y 23 en nios) son responsables de casi todos los casos de neu-
mona. El tipo 3 tiene la cpsula ms gruesa de polisacridos y
Enfermedad neoplsica Insuciencia cardaca es la cepa ms virulenta, que se relaciona con el peor prons-
Enfermedad heptica congestiva tico. Las inmunoglobulinas que reconocen especcamente
Enfermedad Enfermedad renal la cpsula pueden vincular la bacteria con la supercie de los
cerebrovascular PMN por medio de receptores Fc, permitiendo a las PMN y a
los macrfagos (clasicados como fagocitos) ingerir y matar de
manera eciente a los neumococos. El producto complemen-
CAUSAS ESPECFICAS DE LA NEUMONA tario C3b facilita la fagocitosis de las bacterias por medio del
AGUDA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD mismo mecanismo. Las inmunoglobulinas y el C3b se llaman
Se presenta una gran superposicin entre las manifestaciones opsoninas, que son productos que facilitan la ingestin de
clnicas de los patgenos relacionados con la neumona aguda partculas extraas por medio de los fagocitos.
adquirida en la comunidad. Sin embargo, las constelaciones Adems de la cpsula de polisacrido, S. pneumoniae
de signos, sntomas y hallazgos de laboratorio sirven para limi- posee otros factores de virulencia que facilitan la adheren-
tar las posibilidades. Al desarrollar capacidad para enfocarse cia a las clulas epiteliales, resisten la fagocitosis y activan el
en pocos patgenos o para identicar un patgeno especco, complemento. S. pneumoniae no produce cantidades signi-

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NEUMONAS AGUDAS / 91

PUNTOS CLAVE PUNTOS CLAVE


Sobre el tratamiento y el resultado de la neumona Sobre la patognesis
de Streptococcus pneumoniae
1. Se debe instituir el tratamiento en las 4 horas poste-
riores al diagnstico. 1. La cpsula exterior gruesa bloquea la fagocitosis. El
2. Los retrasos estn relacionados con un aumento en la tipo 3 tiene la cpsula ms gruesa.
mortalidad. 2. Las inmunoglobulinas y el complemento son opso-
3. El orden de atencin apropiado debe guiarse por ninas importantes que permiten que los fagocitos
medio de la clasificacin del CURB-65. ingieran los neumococos invasores.
4. La terapia emprica depende del paciente y las carac- 3. S. pneumoniae no produce proteasa y rara vez des-
tersticas de la enfermedad: truye el parnquima pulmonar.
a) Paciente externo sin comorbilidad y sin anti- 4. No cruza barreras anatmicas como las hendiduras
biticos previos. sese un macrlido (azitromi- pulmonares.
cina o claritromicina). Si antes se administraron 5. Las manifestaciones de la enfermedad son produci-
antibiticos o si es un paciente de edad avanzada das principalmente por la respuesta inflamatoria del
en un asilo, agrguese un antibitico -lactmico husped al microorganismo.
o sese una fluoroquinolona respiratoria.
b) Paciente hospitalizado. sese una cefalosporina de
tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima) com-
binada con un macrlido (azitromicina o claritromi- fagocitosis eciente del microorganismo encapsulado, los
cina). Si Pseudomonas es una preocupacin, sese pacientes con hipogammaglobulinemia y mieloma ml-
piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem. tiple tienen un mayor riesgo de desarrollar esta infeccin,
c) Paciente externo con aspiracin. sese penici- adems de los pacientes con deciencias en el complemento
lina o clindamicina. (C1, C2, C3, C4). Los pacientes con infeccin por VIH
d) Paciente interno con aspiracin. sese una cefa- tambin tienen defectos en la produccin de anticuerpos y
losporina de tercera generacin o una fluoroquino-
lona respiratoria adems de metronidazol; o sese
ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam.
5. No se recomienda usar radiografas torcicas para PUNTOS CLAVE
monitorear las mejoras. (Pueden tardar muchas
semanas en eliminarse.) Son tiles para documentar Sobre la prevalencia de Streptococcus
la enfermedad o el desarrollo de complicaciones. pneumoniae y los factores predisponentes
6. El ndice de mortalidad va de 2 a 30%. La mortalidad
es ms alta cuando el paciente tiene ms de 65 aos,
enfermedad neoplsica, enfermedad heptica, insufi- 1. S. pneumoniae es la forma ms comn de neumona
ciencia cardaca congestiva, accidente cerebrovascu- bacteriana adquirida en la comunidad.
lar y enfermedad renal. 2. El riesgo es mayor en pacientes con deficiencias en la
produccin de opsoninas:
a) Hipogamaglobulinemia
b) Deficiencia de complemento
cativas de proteasas, y las manifestaciones de la enferme- c) Infeccin por VIH
dad son, sobre todo, consecuencia de la respuesta inama- 3. La disfuncin esplnica aumenta el riesgo de bactere-
toria del husped. Como resultado, el dao permanente en mia neumoccica fatal.
tejido es poco comn y no es frecuente la propagacin de 4. El riesgo aumenta en pacientes con enfermedades
la enfermedad a travs de las fronteras anatmicas, como crnicas:
las hendiduras pulmonares. a) Cirrosis
PREVALENCIA Y FACTORES QUE PREDISPONEN b) Alcoholismo
S. pneumoniae sigue siendo la causa ms comn de neumona c) Sndrome nefrtico
aguda adquirida en la comunidad; representa dos terceras d) Insuficiencia cardaca congestiva
partes de los casos en que se identica un patgeno espe- e) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
cco. Debido a que las opsoninas son necesarias para la

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92 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

aumento y predominio de diplococos grampositivos con forma


PUNTOS CLAVE de lanceta sugieren el diagnstico (gura 4.2 B). El hallazgo de
neumococos dentro del citoplasma de un PMN apoya en gran
Sobre las manifestaciones clnicas medida el diagnstico de una infeccin invasiva.
y el diagnstico de la neumona neumoccica Cultivo de esputo: S. pneumoniae es catalasa negativo,
soluble en bilis y, al igual que S. viridans, muestra hemlisis
1. Se pueden encontrar tres elementos clsicos: alfa (verde) en una lmina de sangre con agar. La predispo-
a) Surgimiento abrupto acompaado de un solo ata- sicin de la ora oral normal, en particular S. viridans, para
que de escalofros. crecer de manera excesiva a menudo interere con la iden-
b) Esputo del color del xido.
ticacin de S. pneumoniae. El disco de optoquina inhibe el
crecimiento de S. pneumoniae, pero no el de S. viridans, y
c) Dolor pleurtico en pecho.
esta prueba se usa para diferenciar los dos microorganismos.
2. La tincin de Gram suele ser til: ms de 10 diploco- Surge otro problema con el cultivo de esputo debido a que S.
cos grampositivos en forma de lanceta por campo de pneumoniae puede estar presente en la ora oral normal hasta
gran aumento indican una neumona neumoccica.
en 60% de las personas saludables. Un cultivo de esputo
3. El cultivo de esputo no es sensible; se deben colocar positivo en ausencia de una tincin de Gram positiva o un
los especmenes rpidamente (alfa hemoltico, sensi- cultivo positivo de sangre simplemente puede representar
ble a la optoquina).
una contaminacin del esputo con saliva.
4. Siempre deben extraerse muestras de sangre para Cultivos de sangre: algunos informes revelan que 25%
cultivo; hasta 25% puede ser positivo. de los pacientes con neumona neumoccica desarrollan
5. Una prueba de antgeno neumoccico en orina cultivos de sangre positivos; sin embargo, el denominador
sera til, pero puede ser positiva en pacientes que que se requiere para calcular este porcentaje no est deter-
simplemente estn colonizados con Streptococcus minado. Incluso en ausencia de una tincin de Gram de
pneumoniae.
esputo positiva, un cultivo de sangre positivo combinado
6. Una radiografa torcica muestra un patrn lobular con los sntomas y hallazgos de una CXR apropiados se
clsico; las efusiones pleurales pequeas son comu- interpretan como una infeccin real. Existe una prueba de
nes, el empiema real es poco comn. Las anormalida-
des persisten 4 a 6 semanas despus de la cura.
orina para el antgeno polisacrido neumoccico disponi-
ble y es positivo en 80% de los adultos con bacteremia.
Radiografa torcica: la CXR suele revelar una sola rea
de inltracin que abarca uno o ms segmentos de un solo
presentan una mayor incidencia de infeccin neumoccica. lbulo. La afectacin de todo el lbulo es menos comn.
Los pacientes con disfuncin esplnica tienen un mayor Este microorganismo respeta el connamiento de las hen-
diduras del pulmn y rara vez se extiende ms all de estos
riesgo de sepsis devastadora por S. pneumoniae debido a que
lmites, lo que explica el patrn radiolgico lobular clsico
el bazo juega un papel vital en la eliminacin de esta bacteria (gura 4.2 A).
del ujo sanguneo, sobre todo en ausencia de un anticuerpo En algunos casos se encuentran broncogramas areos.
capsular antineumoccico especco. Otras enfermedades Este hallazgo radiolgicos se debe a que los alvolos se llenen
crnicas, incluidos la cirrosis, el sndrome nefrtico, la insu- con lquido inamatorio y que delineen los bronquios que
ciencia cardaca congestiva, la enfermedad pulmonar obs- contienen aire. Cuando se encuentran, los broncogramas se
tructiva crnica y el alcoholismo, tambin se relacionan con relacionan con una mayor incidencia de bacteremia.
un mayor riesgo de infeccin neumoccica. Se puede detectar lquido pleural en hasta 40% de los
CARACTERSTICAS CLNICAS NICAS casos. En casi todos ellos, el volumen de lquido es muy
pequeo para una muestra por toracentesis, y si el trata-
Por lo general, la neumona neumoccica tiene un surgimiento miento antibitico es adecuado, slo un pequeo porcentaje
muy abrupto que comienza con un solo episodio de escalofros procede a desarrollar un empiema real.
grave. Debido a que la invasin por S. pneumoniae del pulmn La mejora radiolgica de la neumona neumoccica es
conduce a la fuga capilar de sangre hacia el espacio alveolar, el lenta. A pesar de la disminucin rpida de la ebre y de
esputo puede adquirir un color oxidado. Adems, la infeccin la resolucin de todos los sntomas, los cambios radiolgi-
neumoccica con frecuencia infecta el pulmn perifrico y se cos con frecuencia persisten durante 4 a 6 semanas. Si el
propaga rpidamente hacia la pleura. Como resultado, el dolor paciente est mejorando clnicamente, no se recomienda la
pleurtico en pecho es una queja comn. CXR de seguimiento durante este perodo.
DIAGNSTICO TRATAMIENTO Y RESULTADO
Tincin de Gram de esputo: el anlisis cuidadoso del esputo A principio de la era antibitica, S. pneumoniae era muy
lo realiza mejor un mdico con amplios conocimientos. Las sensible a la penicilina [concentracin inhibitoria mnima
reas con un nmero importante de PMN por campo de gran (MIC) <0.06 g/ml]. Sin embargo, desde nales de 1990,

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NEUMONAS AGUDAS / 93

los aislados en Estados Unidos se han vuelto cada vez ms


resistentes, 40% muestra resistencia intermedia (MIC = PUNTOS CLAVE
0.1-1 g/ml), y un pequeo porcentaje muestra resistencia
de alto nivel (MIC >2 g/ml). En algunas reas de Europa Sobre el tratamiento, el resultado
y Sudamrica, se han observado porcentajes mayores de y la prevencin de la neumona neumoccica
cepas resistentes. En Holanda y Alemania, donde hay un
uso estrictamente limitado como cuidado estndar, la pre- 1. Un porcentaje importante de Streptococcus pneumo-
valencia de las cepas resistentes es ms baja. niae es resistente a la penicilina:
En la actualidad, muchas cepas intermedias siguen siendo a) de 25 a 35% son medianamente resistentes (MIC
sensibles a las cefalosporinas de tercera generacin, ceftriaxona = 0.12-1 g/ml).
y cefotaxima (MIC <1 g/ml); sin embargo, la resistencia a
estos antibiticos est aumentando. Para las cepas mediana- b) un porcentaje menor muestra resistencia de alto
mente resistentes, la amoxicilina es ms activa que la penici- nivel (MIC >2 g/ml).
lina VK y, por tanto, la amoxicilina es el antibitico oral prefe- 2. La penicilina o la ampicilina sigue siendo el tratamiento
rido. Debido a que la resistencia a la penicilina es resultado de a elegir para las cepas sensibles a la penicilina.
una disminucin en la anidad de las protenas de unin de la 3. Se usa penicilina parenteral de dosis elevada, una
penicilina, la resistencia intermedia (pero no la de alto nivel) cefalosporina de tercera generacin o una amoxici-
puede superarse elevando la concentracin de penicilina. lina oral para las cepas de sensibilidad intermedia,
Con excepcin del SNC, donde la barrera sangre-cerebro excepto para la meningitis.
limita la penetracin del antibitico, las dosis estndar de 4. Se usa una fluoroquinolona respiratoria (gatifloxa-
penicilina son efectivas para curar infecciones que se atribu- cino, moxifloxacino, levofloxacino) para las cepas de
yen a neumococos medianamente resistentes. La resistencia resistencia de alto nivel. Se deben evitar las fluoroqui-
a la penicilina suele relacionarse con la resistencia a muchas nolonas en la meningitis, y cubrir con vancomicina.
otras clases de antibiticos, incluidos las tetraciclinas, los 5. La mortalidad es casi de 5%; el pronstico es peor en
macrlidos y la clindamicina. El imipenem tampoco es infantes y en pacientes de edad avanzada de 65 aos
activo contra las cepas muy resistentes. Las uoroquinolonas de edad, y para los que padecen neumona multilo-
respiratorias que poseen una buena actividad grampositiva bular tipo 2 o 3, bacteremia o meningitis, o ictericia,
(levooxacino, gatioxacino, moxioxacino) y la vancomi- o mujeres embarazadas, personas con enfermedades
cina suelen tener una excelente actividad contra todas las subyacentes o con intoxicacin por alcohol.
cepas resistentes. Recientemente se han reportado muchos 6. La vacuna neumoccica 23-valente es segura y eficaz.
casos de neumona que se atribuye a S. pneumoniae resis- Se debe administrar a pacientes mayores de 65 aos,
tente al levooxacino; sin embargo, el porcentaje general de con enfermedades crnicas y que son asplnicos, tie-
cepas neumoccicas que son resistentes a las uoroquinolo- nen deficiencias inmunitarias o son alcohlicos.
nas sigue siendo bajo.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Para conocer las dosis de los medicamentos aqu analiza-
dos, vase el cuadro 4.3.
En el caso de las cepas sensibles a la penicilina, la penici- 4. Implicacin de ms de un lbulo pulmonar.
lina G o la amoxicilina sigue siendo el tratamiento preferido. 5. Conteo de WBC menor a 6 000/mm3.
La ceftriaxona tambin es efectiva. Si el paciente no mejora en 6. Bacteremia, choque o desarrollo de meningitis.
48 horas, se debe considerar la posibilidad de una cepa resis- 7. Ictericia.
tente, y se recomienda la cobertura con una uoroquinolona 8. Embarazo.
respiratoria. Para casos en que se sospecha meningitis, no se
debe usar una uoroquinolona debido a la mala penetracin 9. Presencia de otras enfermedades (cardiopata, cirrosis,
en el lquido cefalorraqudeo, y el paciente debe ser cubierto diabetes).
con vancomicina. En el paciente alrgico a la penicilina, se 10. Intoxicacin alcohlica.
puede usar una uoroquinolona respiratoria.
Antes de la era antibitica, el ndice de mortalidad por PREVENCIN
neumona neumoccica era de 20 a 40%. En la era anti- A pesar del uso de antibiticos, no ha cambiado la mortali-
bitica, el ndice de mortalidad se redujo a casi 5%. El dad durante las primeras 36 horas de hospitalizacin. Para
pronstico se ve inuido de manera adversa por prevenir la mortandad temprana y reducir la incidencia
1. La edad (los pacientes mayores de 65 aos y los infan- de infeccin por S. pneumoniae (tanto las cepas sensibles
tes tienen los peores resultados). a la penicilina como las resistentes a la penicilina) se reco-
2. Retraso en el tratamiento. mienda la vacuna para todos los pacientes con enfermeda-
3. Infeccin con tipo capsular 2 o 3. des crnicas o los mayores de 65 aos.

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94 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

La generacin de anticuerpos especcos dirigidos con- Staphylococcus aureus


tra la pared celular bacteriana conere, previene y reduce
Por fortuna, la neumona adquirida en la comunidad que
la gravedad de la enfermedad. Hay una vacuna polivalente se atribuye a S. aureus es poco comn. El factor ms comn
que contiene antgenos para 23 tipos capsulares disponible que predispone a ella es una infeccin anterior de gripe.
y es efectiva (casi 60% de reduccin de la bacteriemia en los Un aumento en la incidencia de neumona por S. aureus
adultos con una buena inmunidad). La ecacia disminuye con frecuencia es un indicador del surgimiento de una
con la edad y no es medible en pacientes con deciencias epidemia de gripe. La neumona por S. aureus es tambin
inmunitarias. La vacuna ha probado ser segura y barata, y ms comn en personas que usan drogas y en pacientes
se debe usar ampliamente. con SIDA, relacionado con la neumona por P. jirovecii.
En pocas comunidades, se ha descrito neumona por S.
Haemophilus influenzae aureus resistente a la meticilina adquirida en la comunidad
(cMRSA) adems de S. aureus sensible a la meticilina (MSSA).
H. inuenzae grupo B y sin tipo pueden producir neu- Las manifestaciones clnicas de esta infeccin son similares a
mona adquirida en la comunidad. La infeccin con H. otras formas de neumona bacteriana. Sin embargo, la enfer-
inuenzae sin tipo es ms comn en las personas de edad medad con frecuencia es grave, relacionada con una ebre
avanzada y en los fumadores con enfermedad pulmonar alta y una respuesta lenta a la terapia convencional. Una CXR
obstructiva crnica. El surgimiento de los sntomas tiende puede mostrar inltrados en forma de parche u opacida-
a ser ms insidioso que el observado con S. pneumoniae, des difusas densas. S. aureus produce varias proteasas que
pero los cuadros clnicos son indiferenciables. Una CXR le permiten a esta bacteria cruzar fcilmente las hendidu-
puede mostrar inltrados lobulares o en forma de parche ras pulmonares y afectar simultneamente varios segmentos
y la tincin de Gram de esputo revela microorganismos pulmonares. Esta afectacin ms amplia explica el patrn
cocobacilares pleomrcos gramnegativos. tpico de la bronconeumona en la CXR (gura 4.3 A). La
Debido a su pequeo tamao y color, que es similar al propagacin rpida y la destruccin agresiva del tejido tam-
material en segundo plano, H. inuenzae puede ser omi- bin explican la mayor tendencia de S. aureus a formar abs-
tida por un diagnosticador inexperto. Para el paciente que cesos pulmonares e inducir un neumotrax. La propagacin
requiere hospitalizacin, se recomienda ceftriaxona o cefo- de esta infeccin hacia el espacio pleural puede tener como
taxima intravenosa. Para el tratamiento con antibiticos resultado un empiema (observado en 10% de los pacien-
orales, la amoxicilina-clavulanato es efectiva. Sin embargo, tes). La tincin de Gram de esputo revela lminas de PMN
otros antibiticos orales, incluidos el trimetoprim-sul- y abundancia de cocos grampositivos en grupos o ttradas
fametoxazol, los macrlidos ms nuevos (azitromicina y (gura 4.3 B), y en el cultivo crece fcilmente S. aureus. Es
claritromicina), las uoroquinolonas y las cefalosporinas posible que los cultivos de sangre tambin sean positivos.
de espectro extendido (cefpodoxima, cexima) tambin El tratamiento a elegir para MSSA es una dosis elevada de
son activas contra este microorganismo. nafcilina u oxacilina intravenosa. Para la neumona MRSA,
por lo general se recomienda vancomicina. La dosis de
vancomicina debe ajustarse para mantener el nivel menor
a 15 a 20 g/ml para asegurar los niveles teraputicos en
el pulmn. La linezolida es una opcin costosa que tiene
PUNTOS CLAVE la misma ecacia.
Sobre la neumona por Haemophilus influenzae
PUNTOS CLAVE
1. Este pequeo cocobacilo gramnegativo, pleomrfico
es aerbico. Puede confundirse con el material de Sobre la neumona por Staphylococcus aureus
segundo plano en la tincin de Gram.
2. Las cepas sin tipo son ms comunes en las personas
1. Estos grandes cocos grampositivos aerbicos forman
mayores y en fumadores con COPD. ttradas y grupos.
3. Clnicamente, Haemophilus influenzae es similar a S. 2. Con mayor frecuencia, esta enfermedad se presenta
pneumoniae, con un surgimiento un poco ms lento. despus de la gripe y se observa en pacientes con
4. Se debe usar ceftriaxona o cefotaxima para tratar a los SIDA y que abusan de drogas IV.
pacientes hospitalizados. Hay varios regmenes orales 3. La bronconeumona destructiva se complica con
tiles para los pacientes externos (amoxicilina-clavu- a) abscesos pulmonares
lanato, macrlidos ms recientes, fluoroquinolonas y b) neumotrax y
cefalosporinas de espectro extendido). c) empiema

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NEUMONAS AGUDAS / 95

A
Figura 4.3. Neumona por Staphylococcus aureus: A. La radiografa torcica muestra una bronconeumona clsica (Cor-
tesa del Dr. Pat Abbitt, University of Florida), y B. La tincin de Gram de esputo muestra cocos grampositivos en costras
o ttradas. Vase la imagen a color en la lmina 1.

Legionella pneumophila El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha, debido


a que la tincin de Gram de esputo slo revela clulas ina-
Las especies de Legionella son bacilos gramnegativos que
se encuentran en todo el ambiente, el agua estancada y el matorias agudas. Debe alertarse al laboratorio de microbio-
suelo. La infeccin es con ms frecuencia resultado de la loga sobre la posible presencia de especies de Legionella para
inhalacin de gotas de agua contaminada con Legionella. asegurarse de que las muestras de esputo se cultiven en un
Las torres de enfriamiento o las cabezas de las regaderas agar con extracto de levadura amortiguado con carbn al
son las responsables ms comunes de la aerolizacin de que se le agregan antibiticos supresores. Legionella tam-
agua contaminada. Con menor frecuencia, la infeccin bin puede identicarse por medio de una tincin directa
nosocomial ha sido resultado del uso de agua entubada de anticuerpos uorescentes, aunque la sensibilidad de esta
no esterilizada en los dispositivos de terapia respiratoria. tcnica es baja (30 a 50%). La amplicacin del DNA de
Las epidemias de neumona por Legionella tambin se han Legionella a partir de las muestras de esputo por PCR est
relacionado con la excavacin del suelo. Los pacientes con disponible en ciertos laboratorios de referencia, pero no
deciencias inmunitarias, los fumadores y las personas de comercialmente. Para el serogrupo 1 de L. pneumophila, la
edad avanzada son ms susceptibles a esta infeccin. causa ms comn de neumona por Legionella en Estados
Clnicamente, la infeccin por Legionella produce sn- Unidos (>80% de los casos), se dispone comercialmente de
tomas tpicos de otras neumonas agudas adquiridas en una prueba muy sensible y de antgeno urinario especco.
la comunidad, incluidas ebre alta, tos, mialgias y di- El antgeno se excreta de forma temprana en la enfermedad
cultades respiratorias. Comparada con otras neumonas y persiste por varias semanas.
bacterianas, la tos slo suele producir cantidades escasas de Para la enfermedad leve, se puede usar un macrlido
esputo. Se encuentran sntomas gastrointestinales, confu- oral, una uoroquinolona o una tetraciclina. Sin embargo,
sin y cefalea con ms frecuencia en pacientes con Legio- en la enfermedad ms grave, se recomiendan dosis elevadas
nella. Los hallazgos de laboratorio son similares a los de las de azitromicina o uoroquinolona (ciprooxacino o levo-
neumonas agudas. El nico hallazgo distintivo puede ser oxacino) intravenosa. En los pacientes de trasplante, se
la hiponatriemia, que se observa en casi una tercera parte preere una uoroquinolona porque los macrlidos inter-
de los pacientes. Una CXR con frecuencia muestra neumo- eren con el metabolismo de la ciclosporina o tacrolims.
na lobular. En el husped con deciencias inmunitarias, En el paciente con buena inmunidad, se debe continuar la
se pueden observar lesiones cavitarias. Por lo general, tam- terapia por 5 a 10 das con azitromicina y por 10 a 14 das
bin se encuentran pequeas efusiones pleurales. con una uoroquinolona. En el paciente con deciencias

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96 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

Mycoplasma pneumoniae es una de las causas ms frecuen-


PUNTOS CLAVE tes de neumona andante. Esta infeccin se observa, sobre
todo, en pacientes menores de 40 aos; es una causa poco
Sobre la neumona por Legionella comn de neumona en los individuos de edad avanzada. La
enfermedad se da por estaciones del ao, la mayor incidencia
1. Estas bacterias aerbicas gramnegativas no absorben de Mycoplasma se observa a nales de verano y principios de
bien la tincin de Gram. otoo. La irritacin en garganta suele ser un sntoma promi-
2. Se encuentra en el suelo y el agua estancada. Se aeroliza nente y se observa miringitis ampular en 5% de los casos.
por medio de torres de enfriamiento y cabezas de rega- La presencia de esta anormalidad sugiere, en gran medida,
dera. Tambin se contrae tras la excavacin del suelo. Mycoplasma. La traqueobronquitis tiene como resultado una
3. Las personas de edad avanzada, los fumadores y
tos entrecortada que con frecuencia es peor en la noche y per-
los pacientes con deficiencias inmunitarias estn en
siste durante varias semanas. El examen fsico puede revelar
mayor riesgo.
estertores hmedos, pero lo clsico es que las anormalidades
radiolgicas son ms extensas de lo que predice el examen.
4. Similar a otras neumonas agudas. Entre algunas de Los hallazgos en la CXR constan de inltrados con forma de
sus caractersticas de cierta forma nicas se incluyen parche unilaterales o bilaterales en el lbulo inferior, con una
a) produccin mnima de esputo distribucin bronquial. El curso clnico suelen ser benigno.
b) confusin y cefalea La ebre, el malestar y la cefalea suelen resolverse en una a
c) sntomas gastrointestinales y 2 semanas, pero la tos puede persistir por 3 a 4 semanas. El
d) hiponatriemia
conteo de WBC perifrico tiende a ser menor a 10 000. La
tincin de Gram de esputo y el cultivo slo revelan ora oral
5. Entre las tcnicas diagnsticas se incluyen normal y una respuesta inamatoria moderada.
a) cultivo en un agar con extracto de levadura amor- El diagnstico se realiza por medio de los antecedentes
tiguado con carbn y las manifestaciones clnicas. Los antecedentes epidemio-
b) tincin directa de anticuerpos fluorescentes (baja lgicos de contacto con una persona que tiene sntomas
sensibilidad) similares tienen una utilidad particular. En la actualidad,
c) reaccin en cadena de la polimerasa (an es expe- no hay una prueba denitiva disponible. Se ha demostrado
rimental), y que la PCR de esputo es sensible y especca, pero esta
d) antgeno urinario a serotipo I (causa 80% de las
prueba no est comercialmente disponible. Los valores de
infecciones), que es sensible y especfico y per-
aglutinina fra mayores de 1:64 apoyan el diagnstico y se
siste por varias semanas.
correlacionan con la gravedad de los sntomas pulmonares,
pero no tienen un costo adecuado. Los valores de anticuer-
6. La azitromicina y la fluoroquinolona son los trata- pos de jacin complementarios comienzan a elevarse de 7
mientos a elegir. En los pacientes de trasplante, se a 10 das despus del surgimiento de los sntomas.
prefieren las fluoroquinolonas. La mortalidad es alta: Debido a que hoy en da no hay una prueba diagnstica
de 16 a 50%. conable y rpida disponible, la terapia suele ser emprica.
El tratamiento a elegir es un macrlido o una tetraciclina;
se puede administrar una uoroquinolona, como opcin.
Se preere la azitromicina cuando se sospecha la presencia
de Mycoplasma y un tratamiento estndar de 5 das es efec-
inmunitarias, la terapia debe prolongarse por 14 a 21 das tivo en casi todos los casos.
para evitar una recada. La mortalidad es alta en la neu- Chlamydia pneumoniae (agente respiratorio agudo de
mona legionelosa, siendo de 16 a 30% en la enfermedad Taiwn) es otra causa importante de neumona atpica.
adquirida en la comunidad y de hasta 50% en los pacientes Este patgeno es una causa comn de neumona adqui-
hospitalizados. rida en la comunidad, representa 5 a 15% de los casos. La
enfermedad se presenta espordicamente y se presenta de
Neumona atpica forma similar a Mycoplasma, con irritacin en la garganta,
ronquera y cefalea adems de tos seca. Los hallazgos radio-
El surgimiento de las formas atpicas de neumona tiende a lgicos tambin son similares a los de Mycoplasma. No se
ser subagudo, y los pacientes reportan 10 das de sntomas dispone ampliamente de una prueba diagnstica rpida, y
antes de buscar atencin mdica. La neumona atpica se el tratamiento es emprico. Una tetraciclina se considera el
relaciona con una tos seca y las manifestaciones clnicas tratamiento a elegir, pero los macrlidos y las uoroquino-
tienden a ser menos graves. Es importante recordar que se lonas tambin son efectivos.
presenta una superposicin signicativa en las manifes- El ltimo grupo principal de microorganismos que
taciones clnicas de este grupo de infecciones y que las causan neumona atpica son los virus respiratorios: gripe
formas ms tpicas de neumona se relacionan con una A y B, adenovirus, virus de la paragripe y virus sincitial
produccin purulenta de esputo. respiratorio. Este ltimo infecta principalmente a nios

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NEUMONAS AGUDAS / 97

PUNTOS CLAVE
Sobre la neumona atpica

1. Estas enfermedades tienden a mostrar un inicio


subagudo.
2. La tos es seca.
3. La enfermedad a veces es menos grave que en otras
neumonas adquiridas en la comunidad: neumona
andante.
4. Los hallazgos en una radiografa torcica suelen ser
peores que los hallazgos fsicos.
5. Las tres causas principales son:
a) Mycoplasma pneumoniae.
b) Chlamydophila pneumoniae.
c) Virus respiratorios: gripe, adenovirus, paragripe y
virus sincitial respiratorio.
6. Existen pruebas rpidas disponibles para la gripe,
pero no para Mycoplasma o Chlamydia. Figura 4.4. Empiema despus de una neumona por
7. Se recomienda el tratamiento con un macrlido o aspiracin. La CT muestra una efusin pleural grande en
una tetraciclina. Si se diagnostica gripe, adminstrese la parte derecha, adems de lesiones cavitarias redondas
amantadina, ranitidina o un inhibidor de la neurami- y discretas en el parnquima pulmonar de los lbulos
nidasa en las 48 horas posteriores al surgimiento. inferiores izquierdo y derecho. (Cortesa del Dr. Pat Abbitt,
University of Florida).

pequeos, personas de edad avanzada y al husped con pecho durante los 4 das anteriores. Haba comenzado a
deciencias inmunitarias. Todos estos virus pueden pre- beber grandes cantidades de alcohol 8 das antes. Recor-
sentarse con tos seca, malestar y ebre. Los hallazgos de daba vagamente haberse desmayado por lo menos en dos
la auscultacin son mnimos y, por lo general, se observan ocasiones. Desarroll tos persistente, que produca esputo
inltrados en el lbulo inferior en la CXR. El laboratorio de verde, 4 das antes de su admisin. En ese momento, tam-
virologa clnica puede hacer cultivos de cada uno de estos bin empez a experimentar un dolor en el lado izquierdo
virus a partir de esputo o un exudado nasofarngeo. Hay del pecho en las inspiraciones profundas (dolor pleurtico).
pruebas rpidas comerciales (10 a 20 minutos) disponibles Al principio, estos dolores eran dbiles; sin embargo, en los
para detectar la gripe. Estas pruebas tienen una sensibilidad siguientes das, fueron cada vez ms agudos.
de 57 a 77% y pueden distinguir entre los tipos A y B. El examen fsico mostr una temperatura de 38C y una
Si se diagnostica el virus de gripe A, se recomienda el tra- frecuencia respiratoria de 42 respiraciones por minuto. Era
tamiento temprano del virus con amantadina o rimantadina. un hombre desprolijo, con un aspecto mayor al de su edad,
Tambin hay inhibidores de la neuraminidasa y estos agentes que respiraba superficial y rpidamente, y que tena un
tienen actividad contra las gripes A y B. La vacuna contra la dolor inminente.
gripe es segura y ecaz y debe administrarse anualmente de La revisin de la garganta revel un buen reflejo farn-
octubre a principios de noviembre en pacientes mayores geo, caries dentales extensas, muchas piezas dentales flojas,
de 65 aos, en individuos con otras enfermedades graves, gingivitis grave, mal aliento y esputo maloliente. Se observ
una disminucin del desplazamiento del pulmn derecho
residentes de asilos y trabajadores del rubro de la salud (con-
y el campo del pulmn inferior derecho mostraba matidez
sltese el captulo 15).
ante la percusin. Los sonidos broncovesiculares respirato-
rios se oan difusamente (sonidos respiratorios inspiratorios
Neumona por aspiracin y espiratorios de igual duracin); hmedos, se escuchaban
estertores medios en los campos pulmonares inferior dere-
cho e izquierdo. Tambin se escuchaba egofona y murmu-
CASO 4.2 llos pectorales en estas reas.
Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito de
Un hombre blanco de 35 aos de edad llega a la sala de 50%; un conteo de WBC de 21 400/mm3, con 79% de PMN,
urgencias quejndose de un dolor en el lado izquierdo del 7% de bandas, 1% de linfocitos y 13% de monocitos. Los

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98 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

gases sanguneos mostraron pH de 7.46, PaO2 de 56 mmHg La necrosis de tejido es comn en esta infeccin, lo que
y PaCO2 de 36 mmHg. La tincin de Gram de esputo revel tiene como resultado la formacin de abscesos pulmona-
muchos PMN y una mezcla de cocos grampositivos, adems res. Con frecuencia, la infeccin se propaga a la pleura, lo
de bastoncillos grampositivos y gramnegativos. Una CXR que resulta en dolor pleurtico en pecho, como el que se
mostr un infiltrado denso del lbulo inferior derecho. experimentaba en el caso 4.2. Se pueden desarrollar efusio-
Mientras estaba bajo antibiticos, este paciente nes pleurales llenas de bacterias y PMN, como se observ
sigui quejndose de dolor en el pecho y desarroll una en este caso. A las efusiones que contienen bacterias y un
disminucin en los sonidos respiratorios en el lbulo infe- gran nmero de PMN se les llama empiemas. La necrosis
rior derecho relacionados con matidez a la percusin. La del recubrimiento pleural y el parnquima pulmonar pue-
CXR y la CT repetidas mostraron efusin pleural derecha den tener como resultado la formacin de una fstula que
grande (vase la figura 4.4 A) y la toracentesis revel ms va de los bronquios al espacio pleural. El desarrollo de una
de 100 000 PMN/mm3, pH de 7.0 en el lquido pleural y pro- fstula broncopleural prolonga la hospitalizacin y, al nal,
tenas totales de 3.4 mg/ml. La tincin de Gram mostr tal vez requiera reparacin quirrgica.
una mezcla de cocos grampositivos y bastoncillos gram-
positivos y gramnegativos. DIAGNSTICO
Con frecuencia, el esputo tiene mal olor como resultado de los
altos nmeros de bacterias anaerobias. La tincin de Gram de
esputo revela muchos PMN y una mezcla de microorganis-
mos grampositivos y gramnegativos. En el cultivo de esputo
Se debe sospechar una neumona por aspiracin en pacien- suele crecer ora oral normal. Cuando se presenta aspiracin
tes con antecedentes recientes de conciencia deprimida y en el paciente hospitalizado, la boca suele estar colonizada
los que presentan un mal reejo farngeo o uno anormal con microorganismos gramnegativos ms resistentes, adems
de deglucin. El paciente de edad avanzada que ha sufrido de S. aureus. En estos pacientes, se puede observar un predo-
un accidente vascular es particularmente susceptible a la minio de bastoncillos gramnegativos o cocos grampositivos
aspiracin. En el caso 4.2, el alto consumo de alcohol del en grupos en la tincin de Gram, y bastoncillos gramnegati-
paciente conduca a una conciencia deprimida. vos, o se puede cultivar S. aureus a partir del esputo.
Tres sntomas importantes estn relacionados con la Una CXR revela inltrados en los segmentos pulmona-
aspiracin: res dependientes. Cuando se presenta aspiracin en posicin
1. Neumonitis por quemadura qumica. La aspiracin
de contenidos cidos del estmago puede llevar a la que-
madura qumica del parnquima pulmonar. La aspira- PUNTOS CLAVE
cin de grandes cantidades de lquido puede tener como
resultado una opacidad inmediata de grandes volme- Sobre la neumona por aspiracin
nes de pulmn. El dao cido hace que los capilares pul-
monares tengan fuga de lquido, que liberen citocinas y 1. Puede presentarse en casos de prdida de la concien-
permiten la infiltracin de PMN. En algunos pacientes, cia, mal reflejo farngeo o dificultad para deglutir.
se desarrolla edema pulmonar cardiognico o ARDS. 2. Hay tres formas de aspiracin:
El surgimiento de los sntomas ocurre inmediatamente a) La aspiracin de contenidos gstricos que con-
despus de la aspiracin. duce a la quemadura pulmonar y el edema pul-
2. Obstruccin bronquial resultante de la aspiracin monar no cardiognico.
de partculas de comida. La inhalacin de partculas b) La aspiracin de un objeto obstructor produce
slidas tiene como resultado la obstruccin mecnica e atelectasia e insuficiencia respiratoria inmediata.
interfiere con la ventilacin. De inmediato, el paciente c) La aspiracin de flora oral, cuando se relaciona
se vuelve taquipneico. con mala higiene dental y una mezcla de aerobios
3. Neumona resultante de una mezcla de ora oral y anaerobios orales, puede producir esputo con
anaerobia y aerobia. Esta forma de neumona se desa- mal olor y, con el tiempo, a los abscesos pulmo-
nares y el empiema. La aspiracin adquirida en el
rrolla varios das despus de la aspiracin de ora oral.
hospital produce neumona gramnegativa y por
Los pacientes con gingivitis grave tienen conteos ms Staphylococcus aureus.
altos de colonia bacteriana en la boca, y aspiran un
3. El tratamiento depende del tipo de enfermedad:
inculo de microorganismos ms alto, aumentando la
a) Penicilina o clindamicina para la infeccin adqui-
probabilidad de neumona sintomtica.
rida en la comunidad.
En el caso 4.2 se mostraba una mala higiene dental y b) Cefalosporina de tercera generacin y metronida-
gingivitis grave que predisponan a la forma de neumo- zol para la infeccin adquirida en el hospital.
na posterior. Con frecuencia, el esputo tiene olor putre- c) Broncoscopia para los objetos extraos obstructores.
facto como resultado de un nmero alto de anaerobios.

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NEUMONAS AGUDAS / 99

erguida, los lbulos inferiores suelen verse afectados, el lbulo sobre todo en pacientes con mala higiene oral. La enfermedad
inferior derecho con ms frecuencia que el izquierdo. Esta es, con ms frecuencia, provocada por Actinomyces israelii.
diferencia tiene una explicacin anatmica. El bronquio dere- A menudo, la infeccin pulmonar por actinomicosis es
cho se divide a partir de la trquea en un ngulo ms recto indolora y lentamente progresiva. Las lesiones parenquima-
que la ramicacin bronquial principal izquierda, aumen- les pulmonares suelen relacionarse con la infeccin pleural,
tando la probabilidad de que el material uya hacia el pulmn lo que tiene como resultado un engrosamiento de la pleura
derecho. Cuando se presenta la aspiracin en decbito, por y empiema. Este microorganismo puede atravesar los planos
lo general se vuelven opacos los segmentos superiores de los de la fascia. La supuracin espontnea de un empiema a
lbulos inferiores o los posteriores de los lbulos superiores. travs de la pared torcica debe sugerir de manera enftica la
posibilidad de actinomicosis. Con frecuencia se encuentran
TRATAMIENTO grnulos de sulfuro en el exudado purulento: constan de
La clindamicina o la penicilina son una cobertura anti- grupos de lamentos ramicados de Actinomyces.
bitica efectiva para la neumona por aspiracin adquirida La tincin de Gram revela formas ramicadas que son
en la comunidad, debido a que ambas matan ora oral dbilmente grampositivas. Estas formas pueden diferenciarse
aerobia y anaerobia (cuadro 4.3). En casos en que se desa- de Nocardia por medio de tincin modicada de bacilos
rrollan abscesos pulmonares, se ha probado que la clinda- cido-alcohol resistentes (AFB); Actinomyces no es cido-alco-
micina es ligeramente superior. hol resistente y Nocardia s lo es. Se debe cultivar el micro-
En la aspiracin nosocomial, por lo general se recomienda organismo bajo condiciones anaerbicas; crece lentamente y
una cobertura ms amplia con una cefalosporina de tercera las colonias suelen requerir un mnimo de 5 a 7 das para ser
generacin combinada con metronidazol. Como opcin, identicadas. El crecimiento puede tomar hasta 4 semanas.
se puede usar una penicilina semisinttica combinada con Se recomiendan dosis elevadas de penicilina intrave-
un inhibidor de -lactamasa (ticarcilina-clavulanato o nosa (18 a 24 106 U diarias) por 2 a 6 semanas, seguidas
de terapia con penicilina oral por 6 a 12 meses. La terapia
piperacilina-tazobactam) o una carbapenema (imipenem o debe continuarse hasta que se resuelvan todos los signos y
meropenem). sntomas de la infeccin activa. Otros de los antibiticos
Si se sospecha la aspiracin de un cuerpo extrao, se usados con xito para tratar la actinomicosis son la eritro-
requiere una broncoscopia para retirar el material extrao micina, las tetraciclinas y la clindamicina.
del rbol traqueobronquial.

Causas menos comunes de la neumona


adquirida en la comunidad PUNTOS CLAVE
ACTINOMICOSIS
Las especies de Actinomyces son bastoncillos grampositivos Sobre la nocardiosis
microaerlos o anaerobios que pueden ser parte de la ora
polimicrobiana relacionada con la neumona por aspiracin, 1. Nocardia son bacterias grampositivas ramificadas,
aerbicas, de lento crecimiento, cido-alcohol modi-
ficadas.
2. Es un microorganismo que suele encontrarse en el
PUNTOS CLAVE suelo.
3. La inhalacin de partculas del suelo lleva a la neumona.
Sobre la actinomicosis
4. El microorganismo infecta a
a) pacientes con deficiencias inmunitarias (que pro-
1. Estas bacterias grampositivas ramificadas son vocan diseminacin de la enfermedad en el SIDA),
microaerfilas o anaerobias, de lento crecimiento,
b) huspedes normales y
modificadas cido-alcohol no resistentes.
c) pacientes con proteinosis alveolar
2. La infeccin se relaciona con una mala higiene oral.
5. La infeccin pulmonar conduce a bacteremia y al
3. Es una infeccin con progreso lento, atraviesa los pla- absceso cerebral que puede parecerse al carcinoma
nos de la fascia, provoca efusiones pleurales y fstulas, pulmonar metastsico.
forma grnulos de sulfuro. 6. Alerta al clnico microbilogo a usar medios selecti-
4. Alerta al mdico microbilogo a mantener los culti- vos y a mantener los cultivos.
vos anaerbicos. 7. El tratamiento debe prolongarse. Dosis elevada de
5. El tratamiento debe prolongarse: dosis elevadas de trimetoprim-sulfametoxazol parenteral al menos
penicilina intravenosa por 2 a 6 semanas, seguida de durante 6 semanas, seguido de un tratamiento oral
6 a 12 meses de penicilina oral. por 6 a 12 meses.

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100 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

NOCARDIOSIS NEUMONA NOSOCOMIAL (ADQUIRIDA EN HOSPITAL)


Nocardia es una bacteria lamentosa grampositiva aerbica La neumona es la segunda forma de infeccin nosocomial
que con frecuencia se debe diferenciar de Actinomyces. La ms comn. Es responsable de 13 a 19% de todas las infec-
Nocardia por lo general est en el ambiente, crece en el suelo, ciones nosocomiales. La neumona adquirida en hospitales se
en la materia orgnica y el agua. La neumona se presenta dene como una neumona que se desarrolla 48 horas o ms
como consecuencia de la inhalacin de partculas del suelo. despus de la hospitalizacin y que no se estaba desarrollando
El nmero de especies que producen la enfermedad humana en el momento de la admisin. La neumona nosocomial es
es grande e incluye N. abscessus, N. brevicatena/paucivorans una complicacin muy grave y representa la principal causa
compleja, N. nova compleja, N. transvalensis compleja, N. relacionada con infecciones que conducen a la muerte en el
farcinica, N. asteroides compleja, N. brasiliensis y N. pseu- hospital, teniendo una mortalidad aproximada de uno de
dobrasiliensis. cada 3 casos. El desarrollo de neumona en el hospital pro-
La infeccin se desarrolla con ms frecuencia en pacien- longa la hospitalizacin por ms de una semana.
tes con deciencias inmunitarias; sin embargo, 30% de los La condicin que aumenta ms dramticamente el riesgo
casos se presenta en individuos normales. Los pacientes con de neumona nosocomial es la entubacin endotraqueal. Los
SIDA, trasplante de rganos, alcoholismo y diabetes tie- tubos endotraqueales penetran los mecanismos protectores
nen mayor riesgo de desarrollar nocardiosis. Adems de la normales del pulmn y aumentan el riesgo de neumona por
enfermedad pulmonar, es ms probable que estos pacientes un factor de 6 a 21. Se ha estimado que el riesgo de neu-
desarrollen una infeccin diseminada. Los pacientes con mona mientras se tiene un ventilador es de 1 a 3% diario.
trastornos pulmonares crnicos, sobre todo los que pade- Otros factores que aumentan el riesgo de neumona son edad
cen proteinosis alveolar, tienen una mayor incidencia de mayor de 70 aos; disfuncin del SNC, sobre todo coma,
infeccin por Nocardia pulmonar. conduciendo a una mayor probabilidad de aspiracin; otras
La aparicin de la enfermedad pulmonar es muy varia- enfermedades graves; malnutricin, y acidosis metablica.
ble. En algunos casos, la aparicin es aguda; en otros, es Los pacientes bajo sedantes y analgsicos tienen una funcin
gradual. Los sntomas son similares a otras formas de neu-
mona. Una CXR puede revelar lesiones cavitarias, ndulos
simples o mltiples, un patrn nodular reticular, un patrn
intersticial o un inltrado parenquimatoso difuso. La infec- PUNTOS CLAVE
cin pulmonar por Nocardia con frecuencia se disemina en
el torrente sanguneo y forma abscesos en la corteza cere- Sobre la neumona nosocomial
bral. La combinacin de un inltrado pulmonar con una
lesin o varias lesiones en el SNC a menudo se confunde 1. La neumona es una de las infecciones nosocomiales
con un carcinoma pulmonar con metstasis en el SNC. ms comunes.
El diagnstico se realiza por medio del examen de esputo 2. Los factores de riesgo incluyen
o la biopsia de pulmn o de corteza cerebral. La tincin de a) entubacin endotraqueal (20 veces mayor al
Gram muestra dbilmente formas lamentosas ramicadas riesgo basal, 1 a 3% de incidencia diaria),
grampositivas que son cido-alcohol resistentes en una tin- b) ms de 70 aos
cin de AFB modicada. En la biopsia de tejido, los micro- c) estado mental deprimido
organismos se muestran en la tincin de Brown-Brenn o la d) enfermedad y malnutricin y
de metenamina plata. El microorganismo tiene un creci- e) acidosis metablica
miento lento y con frecuencia presenta crecimiento excesivo 3. Las causas principales son los bacilos gramnegativos
en la ora oral de las lminas convencionales. Se debe alertar y Staphylococcus aureus.
al laboratorio clnico sobre la posibilidad de Nocardia para 4. Es difcil diferenciar la colonizacin de la infeccin. La
que puedan incubar lminas bacteriolgicas por un perodo broncoscopia no es til. Entre los factores que favore-
prolongado y para que se use un medio selectivo. cen la infeccin se incluyen:
Casi todas las Nocardia son sensibles a las sulfonamidas a) empeoramiento de la fiebre y leucocitosis con
y al trimetoprim. Por lo general, se acepta el trimetoprim- cambio izquierdo;
sulfametoxazol como tratamiento a elegir, con una dosis b) tincin de Gram de esputo con un aumento en los
diaria de 2.5 a 10 mg/kg de componente trimetoprim. La PMN, predominio de un microorganismo;
terapia de dosis elevada debe continuarse durante al menos c) la disminucin de PaO2 indica oscilacin pulmo-
6 semanas, seguida por dosis ms bajas por 6 a 12 meses. nar, y
Algunas especies de Nocardia son resistentes a las sulfo- d) infiltrado expandido en las radiografas torcicas.
namidas, pero son sensibles a la amikacina, el imipenem, 5. La terapia emprica de amplio espectro se puede ini-
las cefalosporinas de tercera generacin, la minociclina, la ciar despus de que se obtengan las muestras para
dapsona y la linezolida. Siempre que sea posible, se deben cultivo, pero la cobertura debe ajustarse basndose
usar cultivos y pruebas de sensibilidad a los antibiticos en los resultados del cultivo y la respuesta clnica.
para guiar la terapia antibitica.

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NEUMONAS AGUDAS / 101

epigltica deprimida y tambin tienen un mayor riesgo de y tinciones de Gram. Un experimento aleatorio encontr
aspiracin. Los corticoesteroides y otros inmunosupresores que las muestras que se obtuvieron por medio de bron-
reducen las defensas normales del husped y permiten que las coscopia no tenan ventaja sobre la succin endotraqueal
bacterias invadan ms fcilmente el parnquima pulmonar. y, por tanto, este procedimiento no se recomienda en la
Las bacterias gramnegativas son responsables de ms de neumona relacionada con la ventilacin.
la mitad de los casos de neumona nosocomial. Las espe- Cuando la infeccin es una probabilidad o el paciente est
cies de Escherichia coli, Klebsiella, Serratia, Enterobacter y demasiado enfermo, y cuando no se puede descartar de forma
Pseudomonas representan los bastoncillos gramnegativos convincente una nueva infeccin pulmonar, se deben empezar
ms comunes. S. aureus es el patgeno grampositivo ms rpidamente los antibiticos; o, si el paciente est recibiendo
comn, provocando 13 a 40% de las neumonas nosoco- antibiticos, se debe cambiar el rgimen para cubrir bacterias
miales. El riesgo de infeccin por S. aureus es mayor en resistentes a antibiticos. En ausencia de hallazgos especcos
pacientes con infecciones en heridas o con quemaduras, que indiquen infeccin, es ms probable que halla coloniza-
tambin es ms alto en pacientes entubados con trauma- cin, y no debe cambiarse el rgimen antibitico.
tismo craneal o con heridas neuroquirrgicas. A menudo Las modicaciones indiscriminadas en la terapia anti-
se aslan los anaerobios en la neumona nosocomial, pero se bitica con el tiempo seleccionan los patgenos altamente
piensa que slo son el agente primario en 5% de los casos. resistentes que son difciles (o en algunos casos imposibles)
S. pneumoniae rara vez es la causa de la neumona en el de tratar. Los cambios a un espectro ms amplio o a anti-
paciente hospitalizado por ms de 4 das. biticos ms poderosos deben llevarse a cabo con precaucin
A menudo, el diagnstico de neumona real es difcil en y slo deben iniciarse cuando hay evidencia convincente de
el paciente entubado. En los pacientes de edad avanzada una nueva infeccin. En el paciente que se est deteriorando
con bronquitis crnica o insuciencia cardaca congestiva o clnicamente, se puede instituir una cobertura temporal de
ARDS, con frecuencia es imposible probar denitivamente espectro ms amplio, una vez que se hayan obtenido mues-
que se tiene o no una infeccin. Diferenciar la infeccin de tras sanguneas, de orina y esputo para cultivo y tincin de
la colonizacin representa un punto crtico para el manejo Gram. Debe aplicarse la regla de los 3 das (consltese el
apropiado de los antibiticos (consltese el caso 1.0). Des- captulo 1), modicando el rgimen antibitico en 3 das,
pus de 3 o 5 das de haber iniciado el antibitico, cambia basndose en los resultados de los cultivos, para evitar la
la ora oral y la que coloniza el rbol traqueobronquial. Por colonizacin incluso con bacterias ms resistentes.
tanto, se espera un cambio en los microorganismos que Se recomiendan los siguientes regmenes (vase cuadro
crecen en el cultivo de esputo y no indica por s mismo 4.3) para la neumona nosocomial:
que el paciente tenga una nueva infeccin. El cambio sim- 1. Una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona,
plemente documenta la colonizacin del paciente con ora cefotaxima, ceftizoxima o ceftazidima).
resistente. Por ejemplo, en un porcentaje elevado de pacien- 2. Cefepima.
tes que reciben antibiticos de amplio espectro, Candida
albicans comienza a crecer en los cultivos de esputo debido 3. Ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam.
a la reduccin en la ora oral bacteriana que compite. Sin 4. Imipenem o meropenem.
embargo, este microorganismo no invade el pulmn y casi Se puede o no agregar un aminoglucsido (gentami-
nunca produce neumona originada en el aire. Por tanto, cina, tobramicina o amikacina). Si se sospecha la presencia
no se requiere la cobertura antimictica a menos que el de P. aeruginosa, se debe usar ciprooxacino, piperacilina-
paciente desarrolle candidosis bucal sintomtica. tazobactam, ticarcilina-clavulanato, cefepima, aztreonam,
Entre la evidencia que apoya el surgimiento de una imipenem o meropenem. Muchos expertos recomiendan
nueva infeccin se incluye la administracin de dos agentes de diferentes clases para
una nueva ebre o un cambio en el patrn febril; evitar el desarrollo de resistencia. Nunca se debe usar slo
un aumento en el conteo de WBC perifrico, con un aminoglucsidos para tratar P. aeruginosa, porque los nive-
aumento en el porcentaje de PMN y formas de banda les antibiticos alcanzados en el pulmn son bajos. Se ha
(desplazamiento a la izquierda); probado que la tobramicina aerosolizada (80 mg dos veces
al da) es til como terapia complementaria. Si se sospe-
una tincin de Gram que muestre un mayor nmero de cha la presencia de S. aureus, se debe aadir vancomicina,
PMN relacionado con un predominio de bacterias que dependiendo del cultivo y los resultados de sensibilidad.
sean morfolgicamente consistentes con los resultados Por lo general, no se requiere cobertura anaerbica espec-
del cultivo; ca en ausencia de una aspiracin clara.
un aumento en la produccin de esputo purulento del
tubo endotraqueal;
una disminucin de PaO2 arterial, lo que indica interfe- Empiema
rencia con el intercambio de oxgeno alveolar-capilar, y CAUSA
un aumento en el tamao del inltrado en la CXR. La infeccin del espacio pleural es una consecuencia ms
Muchos estudios han usado la broncoscopia con cepilla- comn de la propagacin de la neumona hacia la pleura
dos protegidos o lavado bronquial y cultivos cuantitativos parietal. Ms de la mitad de los casos de empiema estn

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102 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

posibilidad de una infeccin pleural encerrada. La ebre


PUNTOS CLAVE suele acompaarse de escalofros y sudores nocturnos. El
dolor pleurtico en pecho es una queja comn, adems de
Sobre el empiema las dicultades respiratorias. El examen fsico es til para
detectar efusiones grandes. Como se observa en el caso 4.2,
1. Sospchese empiema si la fiebre persiste a pesar del el rea en que el lquido se acumula muestra matidez a la
tratamiento antibitico apropiado de la neumona. percusin y los sonidos respiratorios disminuyen. En el
2. El padecimiento es ms comn con Streptococcus margen entre el lquido y el pulmn aireado, suelen escu-
pneumoniae, Stapylococcus aureus, S. pyogenes y los charse la egofona y los sonidos respiratorios bronquiales,
anaerobios orales. reejando reas de consolidacin pulmonar o atelectasia.
3. La radiografa torcica con decbito lateral es sensi- En la CXR, las acumulaciones mnimas de lquido, hasta
ble; la tomografa computadorizada tambin es til. de 25 ml, pueden modicar la apariencia del hemidiafragma
4. Si se est considerando el empiema, se debe realizar en la vista posterior-anterior y en las vistas laterales, por lo
una toracentesis guiada por ultrasonido. general se requieren 200 ml de lquido para reducir el ngulo
5. Cuando el pH es menor a 7.2, la glucosa es menor a costodiafragmtico posterior. Una vista decbita lateral con
40 mg/dl y la lactato deshidrogenasa excede las 1 000 efusin pleural en posicin invertida puede mostrar una
IU/L, se sugiere fuertemente empiema. capa de 5 a 10 ml de lquido libre. La CT torcica con realce
6. De manera inicial, sese un drenado por tubo; si con- de contraste es muy til para diferenciar el absceso pulmo-
tina la loculacin, se puede administrar uroquinasa. nar del empiema, y muestra la extensin total de la efusin
Tal vez se requiera una intervencin quirrgica. y el grado de engrosamiento pleural.
7. El diagnstico temprano y el drenado evitan que se El ultrasonido es muy til para determinar las dimen-
afecte el pulmn y la pleura. siones de la efusin y es el mtodo ms efectivo para guiar
8. La mortalidad relacionada con el empiema es alta: de la toracentesis. Los tabiques se visualizan con facilidad por
8 a 15% en pacientes jvenes, y de 40 a 70% en los medio de esta tcnica y son indicativos del desarrollo de una
pacientes de edad avanzada. acumulacin loculada que requiere drenado. La toracentesis
guiada por ultrasonido se recomienda ampliamente debido
a la disminucin relacionada con la incidencia de un neu-
motrax como complicacin. El lquido debe analizarse con
relacionados con neumona. Los patgenos ms comunes respecto al contenido celular y se debe obtener una tincin
en estas circunstancias son S. pneumoniae, S. aureus, S. de Gram, una mictica y una de AFB, adems de cultivos
pyogenes y la ora oral anaerbica. El empiema tambin es aerbicos y anaerbicos. Si el lquido es evidentemente puru-
una complicacin del traumatismo y la ciruga, y cuando lento, entonces se debe drenar por completo el espacio pleu-
stos son los factores incitantes, predominan S. aureus y los ral. Si el lquido no es claramente purulento, tambin debe
bacilos gramnegativos aerbicos. En el paciente con de- analizarse el lquido con respecto al pH, la glucosa, la lactato
ciencias inmunitarias, se encuentran con ms frecuencia deshidrogenasa y las protenas totales. Un lquido pleural
hongos y bacilos gramnegativos. con pH por debajo de 7.2, un nivel de glucosa menor de 40
mg/dl y uno de lactato deshidrogenasa por arriba de 1 000
FISIOPATOLOGA IU/L son consistentes con el empiema y justican el drenado
Las efusiones pleurales se presentan en casi la mitad de del lquido pleural para evitar la loculacin, la cicatrizacin
todas las neumonas; sin embargo, slo 5% de las neumonas pleural y la enfermedad pulmonar restrictiva.
desarrolla un empiema real. Debido a que el lquido pleural
es deciente en opsoninas, inmunoglobulina G y comple- TRATAMIENTO
mento, las bacterias que encuentran su camino en este medio La terapia antibitica para el patgeno agresor es de pri-
de cultivo slo son inefectivas cuando las fagocitan los PMN. mordial importancia y la cobertura antibitica depende del
A medida que los PMN se degradan en el espacio cerrado, patgeno que se identique por medio del cultivo y la tin-
liberan lisozima, protena que aumenta la permeabilidad bac- cin de Gram del esputo o el lquido pleural. Cuando hay
teriana y protenas catinicas. Estos productos hacen ms una acumulacin importante de lquido pleural evidente,
lento el crecimiento de las bacterias, prolongando los tiem- por lo general se requiere un tratamiento ms prolongado
pos de duplicacin por un factor de 20 a 70. El lento creci- de antibiticos (2 a 4 semanas).
miento de las bacterias las hace menos sensibles a los efectos Las efusiones paraneumnicas que se mueven libre-
letales de los antibiticos. En la cavidad del empiema, el pH mente y que son menores de 1 cm de ancho en la pelcula
es bajo, alterando la funcin de los WBC y desactivando en decbito lateral, pueden manejarse mdicamente; no
algunos antibiticos (sobre todo, los aminoglucsidos). se requiere la toracentesis. Si la acumulacin es mayor o
no uye libremente, se debe realizar una toracentesis. Si
MANIFESTACIONES CLNICAS hay evidencia bioqumica de empiema, se recomienda el
La ebre persistente, a pesar del tratamiento antibitico drenado por medio de un tubo torcico. La repeticin de
apropiado para la neumona, siempre debe plantear la la toracentesis rara vez logra drenar por completo la acu-

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NEUMONAS CRNICAS / 103

mulacin de lquido, a menos que el lquido no tenga una TUBERCULOSIS


viscosidad ligera y est presente en pequeos volmenes. El
drenado por medio de un tubo torcico cerrado suele tener
xito con las efusiones ms pequeas que ocupan hasta POSIBLE GRAVEDAD
20% del hemitrax, pero con frecuencia no es efectivo
cuando el volumen de lquido ocupa ms de 40% de ste. La forma miliar de la tuberculosis puede ser fatal. Los clnicos
Se requiere una radiologa de intervencin para colocar deben mantener un ndice alto de sospecha de tuberculosis
con precisin los catteres French en sitios de loculacin en inmigrantes, indigentes y en pacientes de edad avanzada
y para romper reas de adhesin bajo la gua de la CT. Si o con SIDA.
el drenado por tubo no es efectivo despus de 24 horas, se
puede suministrar uroquinasa intratorcica (125 000 U
diluidas en 50 a 100 ml de solucin salina normal estril)
para degradar la brina intrapleural y facilitar el drenado
libre del lquido infectado. Si la toracentesis y la uroqui- CASO 4.3
nasa no tienen xito, se requiere intervencin quirrgica.
El empiema es una complicacin grave, relacionado Un hombre negro de 73 aos de edad, cantinero jubilado,
con una mortalidad de 8 a 15% en los pacientes jvenes lleg a la sala de urgencias quejndose de insuficiencia res-
y previamente sanos, y una mortalidad de 40 a 70% en piratoria y tos que haba empeorado durante las 3 semanas
pacientes de edad avanzada o con una enfermedad signi- anteriores. Casi 5 meses antes, haba comenzado a obser-
cativa. Los pacientes con patgenos nosocmicos e infec- var sudores nocturnos que empapaban su pijama. A ese
cin polimicrobiana tambin tienen un peor pronstico. sntoma le sigui el desarrollo de una tos seca. Empez a
El retraso en el diagnstico y en el drenado apropiado absorber pequeas cantidades de esputo amarillo un mes
aumentan la necesidad de una reseccin quirrgica de la antes de presentarse en la sala de urgencias. Cuando not la
pleura y una nueva expansin manual del pulmn. produccin de esputo, empez a experimentar insuficiencia
respiratoria, incluso despus de una actividad ligera (cami-
nar 2 cuadras a la tienda). Durante los ltimos meses, se
senta muy cansado y haba bajado 4.5 kg a pesar de una
NEUMONAS CRNICAS buena dieta.
Los antecedentes epidemiolgicos indicaban residencia
en la ciudad y visitas a viejos amigos con los que beba. El
PREGUNTAS GUA paciente neg exposicin a cualquier persona con tubercu-
losis y no tena antecedentes familiares de sta.
1. Cmo se contrae la tuberculosis y cmo puede preve- Sus antecedentes mdicos revelaban una CXR anormal
nirse esta enfermedad? 20 aos antes y un tratamiento en el New York Citys Belle-
2. Qu es la tuberculosis primaria? vue Hospital con isoniazida (INH) y cido paraaminosalic-
lico por un ao.
3. Qu es la tuberculosis secundaria?
Los antecedentes sociales indicaban que el paciente se
4. Por qu los pices del pulmn son la ubicacin ms haba jubilado haca poco, despus de trabajar en un bar
comn de la tuberculosis? por 35 aos. Vive solo en un departamento de una recmara
5. Cules son los sntomas y hallazgos tpicos en la y se mantiene con la pensin del Seguro Social. Sola ser un
fumador (media cajetilla diaria durante 28 aos) y bebe 473
tuberculosis miliar?
ml de alcohol diarios.
6. Cmo se diagnostica la tuberculosis? En el examen fsico, su temperatura era de 38C y su
7. Por qu siempre se receta la terapia antituberculosa frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, pre-
combinada en la tuberculosis activa? sentando un cuadro de un hombre delgado que respiraba
cmodamente. Fuera del engrosamiento ligero en las pun-
8. Qu significa tener un PPD positivo y cmo debe tra- tas de los dedos, los hallazgos fsicos (incluido el examen
tarse a un individuo con una prueba positiva? pulmonar) estaban dentro de los lmites normales.
9. En qu reas de Estados Unidos se encuentra con Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito de
ms frecuencia la histoplasmosis y por qu? 39% y un conteo de WBC de 6 000/mm3, con 55% de PMN,
30% de linfocitos y 15% de monocitos.
10. En qu reas de Estados Unidos se encuentra con La tincin de Gram de esputo revel muchos PMN, pocos
ms frecuencia la coccidioidomicosis y por qu? cocos grampositivos y muy pocos bastoncillos gramnegati-
vos. Se observaron lesiones cavitarias bilaterales en el lbulo

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104 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

A
Figura 4.5. Tuberculosis pulmonar cavitaria: A. La radiografa torcica muestra lesiones cavitarias bilaterales en el lbulo
superior, y B. La mancha de esputo para bacilos cido-alcohol resistentes confirma la presencia de esos microorganismos.
Vase la imagen a color en la lmina 1.

superior en la CXR (vase figura 4.5 A). La tincin cido-alco- tirse a que los macrfagos y los PMN lo maten y a sobrevivir
hol de esputo revel varios bacilos cido-alcohol resistentes muchos aos dentro del cuerpo. El ndice de crecimiento en
por campo de gran aumento (vase figura 4.5 B). M. tuberculosis es muy lento, de casi 1/20 del de las bacterias
convencionales. Esta lentitud tambin puede explicarse por la
pared celular cerosa que limita el acceso de los nutrientes.
Patognesis Las micobacterias sobreviven y crecen en los macrfagos
y, por tanto, inducen una respuesta inamatoria crnica
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerbico sin motilidad profunda. Al ganar entrada a los pulmones, estos microor-
con una pared cerosa externa rica en lpidos que contiene ganismos son ingeridos por los macrfagos alveolares y son
altas concentraciones de cido miclico. Esta pared externa no transportados a los quistes linfticos hiliares. Ah, los macr-
absorbe la tincin de Gram. La visualizacin de la micobac- fagos y las clulas dendrticas presentan antgenos tuber-
teria requiere calentar hasta derretir la pared externa, lo que culares a las clulas T, induciendo una respuesta inmune
permite la penetracin y la unin del colorante rojo fucsina. mediada por clulas. Los linfocitos T cooperadores (CD4+)
Los lpidos en la pared celular se unen a este colorante con activan entonces los macrfagos para matar las micobacte-
alta anidad y se resisten a la decoloracin cido-alcohol. Este rias y controlar la infeccin. La acumulacin de una de las
bacilo cido-alcohol resistente es de tamao pequeo pero ceras de pared celular, el factor de acordonamiento, estimula
presenta forma de cuentas (gura 4.5 B). El anlisis genmico la formacin de granulomas que contienen grupos de clulas
revela que, comparada con otras bacterias, M. tuberculosis tiene epitelioides, clulas gigantes y linfocitos. Con el paso del
un mayor nmero de genes que codican para enzimas que tiempo, los centros de los granulomas se vuelven necrticos,
regulan la lipognesis y la liplisis. El alto contenido de lpidos formando restos caseosos denominados necrosis caseosa.
resultante de este patgeno es responsable de muchas de sus Los granulomas caseosos son la lesin caracterstica de la
caractersticas clnicas nicas, incluida su capacidad para resis- tuberculosis. Este hallazgo patolgico rara vez se encuentra

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NEUMONAS CRNICAS / 105

en otras enfermedades. Si contina el crecimiento de M. aislamiento respiratorio y el tratamiento rpido de los indi-
tuberculosis, se activa un mayor nmero de macrfagos para viduos infectados son las formas principales de evitar la
producir mltiples citocinas. La interleucina 1 estimula al propagacin de la infeccin.
hipotlamo para elevar la temperatura corporal nuclear, pro- A pesar de la disponibilidad de agentes antituberculosos,
vocando ebre. El factor de necrosis tumoral interere con la tuberculosis sigue siendo una de las principales causas de
el metabolismo de lpidos y produce una prdida de peso muerte en todo el mundo. Las condiciones de vida lle-
grave. Estas citocinas son las principales responsables de nas de gente y la existencia de poblaciones inocentes en
los sntomas de ebre, sudores nocturnos y prdida de peso cuanto a la inmunizacin siguen permitiendo el contagio
descritos en el caso 4.3. de persona a persona, sobre todo en pases subdesarrollados.
Despus de un aumento de casos en Estados Unidos a
Epidemiologa mediados de la dcada de 1980 debido a la epidemia del
Los seres humanos son los nicos receptores de M. tubercu- SIDA, el ndice de casos ha disminuido de forma esta-
losis. La propagacin de persona a persona de la infec- ble. En 2002, alcanz el nivel ms bajo jams registrado:
cin es casi exclusivamente provocada por la inhalacin de 5.2 casos por 100 000 personas. Esta disminucin estable
ncleos en gotas que han sido aerosolizadas en la tos y los entre residentes permanentes de Estados Unidos contrasta
estornudos. La probabilidad de inhalar gotas infecciosas con el aumento estable en el porcentaje de casos de tubercu-
aumenta mucho en un ambiente cerrado y lleno de gente. losis entre personas que inmigran a Estados Unidos. Los
Se ha estimado que una sola tos forma 3 000 gotas infec- inmigrantes ahora son responsables de la mitad de todos
ciosas, un estornudo produce casi el mismo nmero. los casos reportados. Los individuos que inmigran de pa-
La capacidad de infeccin de un paciente puede esti- ses subdesarrollados tienen ndices ms altos de infeccin.
marse por medio de tinciones de AFB. Cuanto ms alto sea Por ejemplo, el ndice entre los inmigrantes vietnamitas es
el nmero de microorganismos por campo microscpico,
mayor ser el potencial infeccioso. Los pacientes con tu-
berculosis farngea son muy infecciosos y pueden liberar PUNTOS CLAVE
un gran nmero de microorganismos mientras hablan. Los
pacientes con SIDA y tuberculosis con frecuencia albergan Sobre la epidemiologa de la tuberculosis
una gran carga de microorganismos. Los pacientes con
cavidades pulmonares grandes tienden a liberar intermiten-
temente un gran nmero de partculas infecciosas. 1. Los seres humanos son los nicos receptores de esta
Por lo general se requiere una exposicin repetida enfermedad.
y el contacto cercano para contraer esta enfermedad. El 2. La propagacin de persona a persona se presenta por
medio de gotas infecciosas aerosolizadas provenien-
tes de estornudos y tos.
a) La tuberculosis larngea es muy infecciosa
PUNTOS CLAVE b) Los pacientes con VIH liberan grandes cantidades
Sobre la patognesis de la tuberculosis de microorganismos.
c) Las lesiones cavitarias grandes tambin son muy
infecciosas.
1. Bastoncillo aerbico de lento crecimiento, no observado 3. Las personas con las siguientes caractersticas tienen
en la tincin de Gram. La pared exterior rica en lpidos se un mayor riesgo:
pega al colorante rojo fucsina, que no se elimina con a) Inmigrantes de pases en desarrollo.
cido, volviendo a la bacteria cido-alcohol resistente.
b) Alcohlicos.
2. La pared lipdica tambin permite que la bacteria se
c) Personas pobres urbanas.
resista a secarse y a muchos desinfectantes. Permite a la
bacteria sobrevivir dentro de los macrfagos por aos. d) Hombres solteros.
3. Los macrfagos transportan la micobacteria hacia e) Personas que abusan de drogas intravenosas.
los quistes linfticos, donde se genera una respuesta f) Trabajadores granjeros emigrantes.
inmune mediada por clulas. g) Prisioneros.
4. Los granulomas caseantes se forman como conse- h) Personas infectadas con VIH.
cuencia de la respuesta inmune mediada por clulas i) Personas de edad avanzada.
y la acumulacin de bacterias ricas en lpidos. 4. Hay una predisposicin gentica en personas de raza
5. El aumento en los niveles de interleucina 1 producen negra, en hispanos, en personas de las islas asiticas del
fiebre y el aumento en los niveles de factor de necro- Pacfico y en indgenas estadounidenses (una incidencia
sis tumoral provocan prdida de peso. 5 a 10 veces mayor que la observada en caucsicos).

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106 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

Cualquiera de los siguientes:


Confusin*
Urea > 7 mmol/L
Frecuencia respiratoria 30/min
Presin sangunea (SBP <90 mmHg o DBP 60 mmHg)
Edad 65 aos

Puntaje
0o1 2 3 o ms
CURB-65

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3

Mortalidad baja Mortalidad intermedia Mortalidad alta


(1.5%) (9.2%) (22%)

(n = 324, muertes = 5) (n = 184, muertes = 17) (n = 210, muertes = 47)

Opciones de
tratamiento

Probablemente adecuado Considerar tratamiento Manejo en el hospital


para el tratamiento en casa supervisado en hospital como neumona grave
Las opciones pueden incluir
Valorar para admisin en
a) paciente interno con
la ICU, sobre todo si
estada corta
el puntaje CURB-65 = 4 o 5
b) paciente externo
supervisado en el hospital
*definido como Puntaje Coma de Glasgow de 8 o menos, o nueva desorientacin en personas, lugar o tiempo.

Figura 4.6. Criterios del CURB-65 (confusin, urea, respiraciones, presin sangunea, edad de 65 aos) para el manejo
de la neumona adquirida en la comunidad (mortalidades de 30 das en parntesis). Adaptado de Lim WS, van der Eerden MM,
Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation
and validation study. Thorax. 2003;58:377-382.

de 120 por cada 100 000 personas y entre los inmigrantes PUNTOS CLAVE
haitianos es de 133 por 100 000. Los inmigrantes de eco-
nomas de mercado establecidas como el oeste de Europa Sobre la tuberculosis primaria
tienen ndices similares a los de Estados Unidos.
La tuberculosis se presenta con ms frecuencia en hombres
solteros, en alcohlicos, personas que abusan de drogas intra- 1. Representa la primera exposicin a partculas infec-
venosas, personas pobres urbanas (sobre todo las personas de ciosas inhaladas.
la calle), los trabajadores granjeros emigrantes y los prisione- 2. Seguida por una enfermedad parecida al resfriado.
ros. Las personas mayores tienen ms probabilidades de desa- 3. La propagacin se controla por 4 a 8 semanas mediante
rrollar tuberculosis secundaria debido a la disminucin de el desarrollo de inmunidad mediada por clulas.
la inmunidad mediada por clulas debido a la edad. 4. Los focos de Ghon son lesiones pulmonares calcifica-
Se conoce una predisposicin gentica para desarro- das en el sitio de la infeccin primaria.
llar tuberculosis activa. Las personas con herencia europea 5. La bacteremia se desarrolla y se disemina a los riones,
tienden a ser ms resistentes, tal vez como consecuencia epfisis de los huesos largos y los cuerpos vertebrales
de los efectos devastadores de la epidemia de tuberculo- (reas con alto contenido de oxgeno). La infeccin
sis durante la Revolucin Industrial. En aquella poca, puede reactivarse ms adelante.
la tuberculosis era responsable de una cuarta parte de las

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NEUMONAS CRNICAS / 107

muertes en Europa, matando un porcentaje importante de


la poblacin que tena una menor respuesta inmune a las PUNTOS CLAVE
micobacterias. En comparacin con las personas blancas,
las de razas negras o hispnicas, o las de las islas asiticas del
Sobre la tuberculosis miliar
Pacco o los indgenas estadounidenses experimentan una
incidencia 5 a 10 veces ms alta de tuberculosis. Los pacien- 1. La enfermedad se desarrolla en los muy jvenes, en
tes con SIDA son muy susceptibles a la tuberculosis y esta los muy viejos y en los pacientes infectados con VIH.
poblacin ha propagado la infeccin a otros. Las reas y los 2. Tambin se relaciona con alcoholismo, malignidad,
grupos demogrcos en que el SIDA es ms prevalente, por enfermedades de tejidos conjuntivos, insuficiencia
tanto, tienen una incidencia ms alta de tuberculosis. renal y embarazo.
El paciente del caso 4.3 tiene ciertas caractersticas epi- 3. En nios, se presenta con fiebre alta, sudores noctur-
demiolgicas que aumentan su riesgo de tuberculosis. Es nos, prdida de peso, hepatosplenomegalia y linfade-
un hombre soltero, negro, tal vez alcohlico y viejo. nopata.
4. Los adultos suelen mostrar fiebre de baja a moderada,
Manifestaciones clnicas sudores nocturnos, anorexia, debilidad y prdida de
peso.
Hay dos formas de infeccin humana de tuberculosis: la 5. Bsquense tubrculos coroides en los fondos (pre-
primaria y la secundaria. sentes hasta en 50% de los casos).
TUBERCULOSIS PRIMARIA 6. Provoca una reaccin leucemoide, anemia, hiponatrie-
mia, pruebas anormales de funcin heptica. Tambin
La enfermedad primaria se presenta cuando un paciente inhala puede producir insuficiencia suprarrenal.
gotas infecciosas de M. tuberculosis por primera vez. A esto le 7. Patrn intersticial micronodular en las radiografas
sigue una enfermedad parecida a un resfriado; sin embargo, torcicas; pude ser negativa en los ancianos y los
algunas personas no experimentan sntomas. En las siguien- pacientes infectados con VIH.
tes 4 a 8 semanas tras la exposicin, el husped humano suele 8. Las muestras sanguneas, la biopsia transbronquial,
montar una respuesta inmune mediada por clulas. Los macr- las muestras de mdula espinal y la biopsia heptica
fagos activados controlan la propagacin y el crecimiento pueden producir cultivos positivos.
del microorganismo. Las lesiones pulmonares sanan espont-
9. Proporcinese tratamiento temprano en todos los
neamente y forman reas de brosis o calcicacin llamadas casos sospechados, usando isoniazida, rifampicina,
lesiones o focos de Ghon. A una lesin de Ghon combi- etambutol y pirazinamida.
nada con una adenopata hiliar se le llama complejo Ranke.
Adems de transportar microorganismos al hilio y el
mediastino, los macrfagos infectados pueden ganar accesos
al conducto torcico, entrar en el ujo sanguneo y propagarse
por todo el cuerpo. M. tuberculosis crece mejor en regiones minada, adems de los pacientes que estn recibiendo inmu-
con alta presin de oxgeno, incluidos los riones, las epsis nosupresores o los que padecen infeccin por VIH. Entre
de hueso largo y los cuerpos vertebrales. Infecta con ms fre- las enfermedades relacionadas con la tuberculosis miliar se
cuencia los pices del pulmn, las regiones con el contenido incluyen el alcoholismo, la malignidad, las enfermedades de
ms alto de oxgeno y con ujo linftico reducido. tejido conjuntivo, la insuciencia renal y el embarazo. Sin
Aunque la infeccin est bajo control, los bacilos no embargo, se debe destacar que la ausencia de una enferme-
suelen erradicarse por completo. Los microorganismos dad no excluye la posibilidad de tuberculosis miliar.
pueden sobrevivir por dcadas, mantenindose bajo vigi- Los nios suelen presentarse con el mdico con ebre
lancia mediante la respuesta inmune del husped. Pero alta, sudores nocturnos, prdida de peso, hepatosplenome-
cualquier enfermedad que deprima la inmunidad mediada galia y linfadenopata. Sin embargo, en adultos, sobre todo
por clulas puede hacer que M. tuberculosis crezca y pro- en personas de edad avanzada, las manifestaciones clnicas
duzca tuberculosis secundaria sintomtica. pueden ser sutiles. Los pacientes suelen tener quejas no espe-
ccas de ebre, malestar, anorexia, debilidad y prdida de
TUBERCULOSIS MILIAR peso. Los sudores nocturnos tambin son comunes.
En algunos individuos, la exposicin inicial a M. tuberculosis El examen fsico suele revelar a un paciente crnicamente
no induce inmunidad mediada por clulas o la respuesta enfermo sin hallazgos especcos. En algunos pacientes se
inmune no es lo sucientemente robusta como para con- puede detectar linfadenopata. En todos los pacientes, el exa-
trolar la infeccin. Bajo estas condiciones, las micobacte- men oftalmoscpico debe realizarse cuidadosamente despus
rias siguen multiplicndose y diseminndose, provocando de la dilatacin pupilar y puede revelar tubrculos coroides
tuberculosis miliar. Los pacientes muy jvenes o muy viejos hasta en 50% de los casos. Con frecuencia, se omite el diag-
tienen un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad dise- nstico y hasta en 20% de los casos, se realiza posmuerte.

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108 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

El conteo de WBC perifrico suele ser normal; sin esputo, una ebre de grados bajos, sudores nocturnos, fatiga
embargo, algunos pacientes desarrollan conteos demasiado y prdida de peso. Los sntomas que sugieren una enferme-
elevados de WBC (30 000 a 40 000/mm3), a los que tambin dad ms avanzada son la hemoptisis (que indica erosin de
se les llama reaccin leucemoide, que puede confundirse una cavidad tuberculosa en una arteriola) y el dolor pleur-
con leucemia. Tambin se puede desarrollar pancitopenia. tico en pecho (lo que sugiere una implicacin pleural y una
Las anormalidades en la funcin heptica son comunes. Se probable efusin pleural tuberculosa).
encuentra una alcalino fosfatasa elevada y aumentos modera- Con frecuencia, el examen fsico no revela nada, como
dos en los valores de transaminasa en la mayora de los pacien- se observ en el caso 4.3. A pesar de la presencia de una
tes. El sodio en sangre puede ser bajo a consecuencia de la enfermedad pulmonar extensa, tal vez la auscultacin sea
insuciencia suprarrenal (una complicacin bien conocida de normal. Pueden escucharse estertores ligeros en los pices
la tuberculosis miliar) o secrecin inapropiada de la hormona despus de una tos corta y una inspiracin rpida o des-
antidiurtica. Se debe medir el cortisol en sangre en la maana pus de una espiracin total seguida por una tos y una
y en la tarde para descartar la insuciencia suprarrenal. En casi inspiracin rpida (estertores posteriores a la tos).
dos terceras partes de los pacientes, una CXR revela pequeos Lo que distingue a la enfermedad pulmonar secundaria
ndulos (0.05 a 1 mm de dimetro) que parecen semillas es la presencia de lesiones cavitarias apicales en la CXR.
de mijo (la base para la designacin del trmino miliar, que Las lesiones suelen desarrollarse en los segmentos posteriores
es millet en ingls); sin embargo, una CXR en pacientes de de los lbulos superiores justo debajo de la clavcula. Con
edad avanzada o con VIH no excluye este diagnstico. En menos frecuencia, se observan infiltrados en el pice
pocos pacientes, se puede desarrollar ARDS, provocando la del lbulo inferior (por lo general, la oscurece la sombra del
opacidad completa de los pulmones. corazn). Adems de las pelculas torcicas posterior-ante-
La clave para el diagnstico de la tuberculosis miliar rior y lateral de rutina, una vista lordtica apical suele ser
es un alto ndice de sospecha. Las manchas de esputo son
positivas slo en pocos pacientes. Se debe obtener una
histopatologa (buscar granulomas y bacilos cido-alcohol
resistentes) y cultivos en las muestras de quistes linfti- PUNTOS CLAVE
cos agrandados, la biopsia de hgado y la mdula sea.
La biopsia transbronquial puede lograr el diagnstico en Sobre la tuberculosis secundaria
muchos pacientes. Se deben extraer muestras de sangre
para cultivo; en los pacientes con SIDA, los cultivos suelen
ser positivos. Si se observan sntomas en el SNC, tambin 1. La reactivacin se presenta en 10 a 15% de los pacien-
se debe realizar una puncin lumbar, aunque las manchas tes, la mitad en los 2 aos posteriores a la enfermedad
resultantes suelen ser negativas. primaria.
Un retraso en el tratamiento puede tener consecuencias 2. La reactivacin es ms comn en hombres entre 30 y
fatales. Por tanto, si la tuberculosis miliar es alta en el diag- 50 aos de edad.
nstico diferencial, se debe iniciar la terapia antituberculosa 3. La infeccin apical es ms comn. El alto contenido
emprica en cuanto se obtengan las muestras para el cultivo. de oxgeno y el flujo linftico reducido favorecen la
El rgimen preferido es una combinacin de 4 medicamentos supervivencia de M. tuberculosis en esta regin.
que consta de INH, rifampicina, pirazinamida y etambutol. 4. Los sntomas progresan lentamente durante varios
En general, la ebre cede en los pacientes en 7 a 14 das. meses; empeorando la tos con produccin de esputo,
TUBERCULOSIS SECUNDARIA fiebre de grados bajos, sudores nocturnos, fatiga y
prdida de peso.
La reactivacin de la tuberculosis despus de la enfermedad 5. La hemoptisis o dolor pleurtico indica una enferme-
primaria se presenta en 10 a 15% de los pacientes. En la dad grave.
mitad de estos casos la infeccin se reactiva en los dos aos
posteriores a la exposicin. En dcadas pasadas, la reactiva- 6. El examen fsico suele producir hallazgos mnimos; se
cin se presentaba con ms frecuencia en pacientes de edad pueden observar estertores posteriores a la tos.
avanzada, pero hoy en da en Estados Unidos casi todos los 7. La radiografa torcica muestra cavidades apicales
casos secundarios se informan en adultos de mediana edad (sin lquido); con frecuencia, resulta til ordenar una
(30 a 50 aos de edad). En el curso temprano de la reacti- tomografa computadorizada lordtica apical.
vacin, con frecuencia los pacientes estn asintomticos y la 8. La enfermedad cavitaria es muy infecciosa; las cavida-
evidencia de la reactivacin slo se encuentra en la CXR. Sin des contienen entre 109 y 1010 microorganismos. Se
embargo, si no se detecta la infeccin, los sntomas se desa- debe aislar a todos los pacientes. En la infeccin por
rrollan lentamente y empeoran por varios meses. La natu- VIH, la radiografa torcica con frecuencia no muestra
raleza gradual del surgimiento de los sntomas hace que los cavidades. Se considera que todas las neumonas en
pacientes retrasen su visita al mdico. El paciente en el caso pacientes con SIDA implican tuberculosis hasta que
4.3 tiene los sntomas tpicos de la tuberculosis secundaria: se demuestre lo contrario.
una tos que empeora progresivamente con produccin de

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NEUMONAS CRNICAS / 109

til para visualizar las lesiones apicales en el lbulo superior. infecciosas es intermitente. Slo despus de tres manchas
Una CT torcica puede ser til para valorar la extensin de negativas debe declararse que el paciente est en riesgo de
la enfermedad y para denir el tamao de las cavidades. A propagar la infeccin. Las manchas negativas no deben
diferencia de los abscesos pulmonares convencionales, las excluir denitivamente la tuberculosis.
cavidades tuberculosas rara vez tienen niveles de aire. En Para que sea positiva, la mancha de esputo debe conte-
los pacientes con SIDA, los inltrados pueden ser en cual- ner 104 microorganismos por milmetro. Una tincin de
quier regin del pulmn y tal vez no creen cavidades. Por uorocromo que use auramina-rodamina es ms sensible y
tanto, debe considerarse que cualquier paciente infectado permite examinar el esputo en una ampliacin ms baja (de
con VIH y un inltrado pulmonar nuevo tiene tuberculosis, 20 o 40) comparada con las manchas AFB convenciona-
hasta que se demuestre lo contrario. De hecho, en algunas les que deben examinarse con una ampliacin alta (100).
circunstancias, los pacientes infectados con VIH y tubercu- La mancha de esputo slo tiene 60% de sensibilidad, com-
losis respiratoria activa pueden tener una CXR negativa. parada con el cultivo de esputo. La tcnica de PCR puede
Los individuos con enfermedad cavitaria son muy infec- detectar efectivamente hasta un mnimo de 10 microorga-
ciosos. Las cavidades pueden contener entre 109 y 1010 mi- nismos en una muestra clnica. Hay dos ensayos disponibles
croorganismos. Los pacientes deben colocarse en aislamiento comercialmente, uno que usa RNA micobacteriano como
respiratorio mientras se obtienen las manchas AFB y los cul- plantilla inicial, y otro que usa DNA micobacteriano. La
tivos de esputo. El nmero de microorganismos observados sensibilidad y la especicidad son mayores a 95% en los
en la mancha se correlaciona directamente con la capaci- casos de mancha positiva, y la especicidad en los casos de
dad de infeccin (es decir, cuanto mayor sea el nmero de manchas negativas es alta. Los resultados falsos negativos
microorganismos por campo microscpico, mayor ser la y falsos positivos son comunes en los laboratorios menos
probabilidad de propagacin de la enfermedad). experimentados y slo se recomiendan los experimentos de
amplicacin de cido nucleico como complemento de los
Diagnstico mtodos tradicionales. En los pacientes bajo terapia antitu-
berculosa, la PCR no puede diferenciar los microorganis-
La prueba clsica para realizar el diagnstico de tubercu- mos muertos de los que estn creciendo activamente.
losis pulmonar es la tincin de Ziehl-Neelsen cido-alco- El cultivo sigue siendo el mtodo ms preciso para diag-
hol resistente de esputo. Las muestras matutinas de esputo nosticar M. tuberculosis. En los pacientes que no pueden
tienden a presentar el alcance ms alto. Una sola tincin producir esputo, la aspiracin de los contenidos gstricos en
negativa no debe dar al mdico un sentido falso de segu- la maana, antes de que el paciente se levante de la cama, es
ridad. Se recomiendan tres manchas de esputo, debido til para obtener muestras para cultivo. En los pacientes en
a que en la enfermedad cavitaria, la liberacin de gotas que se sospecha enfermedad diseminada, deben recolectarse
muestras de sangre en las que se hace lisis en todas las clulas
para liberar micobacterias intracelulares. La bacteria crece
PUNTOS CLAVE a un ndice aproximado de 1/20a con respecto a las bac-
terias convencionales, toma de 3 a 6 semanas en crecer en
Sobre el diagnstico de tuberculosis el medio Lowenstein-Jensen. Las micobacterias vivas pue-
den detectarse ms rpido en la sangre, el esputo, el lquido
pleural o el LCR usando el sistema de cultivo radiomtrico
1. La tincin de Ziehl-Neelsen cido-alcohol resistente o uoromtrico de Bactec, que se dise para detectar el
puede detectar 104 microorganismos por milmetro, metabolismo de las micobacterias en 9 a 16 das. Tambin
con una sensibilidad de 60%. se pueden medir de forma conable las susceptibilidades a
2. La liberacin de bacilos cido-alcohol resistentes de las los medicamentos con este mtodo.
lesiones cavitarias es intermitente. Para asegurar una
efectividad alta, se necesitan tres manchas negativas. Tratamiento
3. El cultivo sigue siendo la prueba ms sensible y espe- Las principales estrategias para tratar las micobacterias die-
cfica. ren un poco de las empleadas con las bacterias convencio-
a) Mycobacterium tuberculosis crece a un ndice de nales. Debido a que las micobacterias son intracelulares y
1/20a con respecto a las bacterias convencionales. crecen muy lento y debido a que es difcil matar los micro-
b) Las tcnicas automticas pueden detectar bacte- organismos tuberculosos latentes que se encuentran en las
rias en 9 a 16 das. lesiones cavitarias necrticas, la terapia antituberculosa debe
c) El crecimiento en un medio convencional Lowens- prolongarse por meses.
tein-Jensen toma 3 a 6 semanas. Por otra parte, debido a que el nmero de microorganismos
4. La reaccin en cadena de la polimerasa est dispo- micobacterianos en el husped suele ser alto, el potencial para
nible, pero debe llevarse a cabo slo en laboratorios seleccionar micobacterias resistentes es alto. Para reducir este
experimentados. riesgo, se recomienda el tratamiento con dos o ms medi-
camentos antimicobacterianos. Por lo general, uno en 106

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110 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

Cuadro 4.4. Toxicidades de los medicamentos antituberculosos


Sntoma clnico Antibitico

paraaminosaliclico
Estreptomicina
Pirazinamida
Rifampicina

Quinolonas

Etionamida
Cicloserina
Etambutol
Isoniazida

cido
Erupcin alrgica en piel
Fiebre
Fotosensibilidad
Anafilaxia
Diarrea (Clostridium difficile)
Intolerancia gastrointestinal
Cambios en el comportamiento
Neuropata
Problemas de audicin o equilibrio
Problemas visuales
Convulsiones
Problemas musculoesquelticos
Orina y lgrimas anaranjadas
Pruebas de laboratorio:
Hiperuricemia
Creatinina
Citopenias
Eosinofilia
AST/ALT
Bilirrubina
Glucosa o
QT prolongado
Interacciones de medicamentos
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn; blanco =
no reportado o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa.

microorganismos es resistente a la INH. Las lesiones cavitarias TB). Estas micobacterias son resistentes a la isoniazida y
con frecuencia contienen entre 109 y 1010 microorganismos, a la rifampicina, y deben tratarse con tres o ms agentes
lo que asegura la supervivencia y la replicacin de microor- antimicobacterianos diferentes. A principios de la dcada
ganismos resistentes. La administracin de dos medicamen- de 1990 en Estados Unidos, la MDR-TB era una gran
tos reduce la probabilidad de seleccionar microorganismos preocupacin; sin embargo, con las mejores medidas de
resistentes porque slo se esperara que 1 en 1012 (106 106) control de infecciones, el uso de cuatro regmenes medica-
fueran resistentes a ambos agentes antimicrobianos. mentosos y la terapia directamente observada, la incidencia
Tambin hay una tercera consideracin con respecto a de la MDR-TB se ha reducido a menos de 2% y la resisten-
M. tuberculosis resistente a mltiples medicamentos (MDR- cia a la INH sola es de casi 8%.

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NEUMONAS CRNICAS / 111

Cuadro 4.5. Medicamentos antituberculosos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Vida Dosis para eliminacin
Agente media reducida de creatinina
antituberculoso (h) Dosis (ml/min) Costoa
Primera lnea
Isoniazida 0.5 a 4 300 mg PO o IM c/24 h No se requiere cambio $
2a5 No se requiere cambio $
Rifampicina temprana 600 mg PO c/24 h No se requiere cambio $
2 tarda
Pirazinamida 10 a 16 15 a 30 mg/kg PO c/24 h,
divididos en 2 a 4 dosis
Etambutol 3a4 15 a 25 mg/kg PO c/24 h 50 a 80: 15 mg/kg c/24 h $
10 a 50: 15 mg/kg c/24 a 36 h
<10: 15 mg/kg c/48 h
Estreptomicina 2a5 1 a 2 g IM o IV c/24 h 50 a 80: 15 mg/kg c/24 a 48 h $
10 a 50: 15 mg/kg c/72 a 96 h
<10: 7.5 mg/kg c/72 a 96 h
Segunda lnea
Ciprofloxacino 4 750 mg PO c/12 h 10 a 50: c/18 h/<10: c/24 h $$$
Amikacina 2 7 a 10 mg/kg IM o IV c/24 h Dosis renal basada $$
(no exceder 1 g), en los niveles en sangre
5/semana
Capreomicina 4a6 1 g IM c/24 h 10 a 50: 7.5 mg/kg c/24 a 48 h $$$$$
<10:7.5 mg/kg 2 semanales
Cicloserina 8 a 12 250 a 500 mg PO c/12 h 10 a 50: 250 a 500 mg c/24 h $$$$
<10: 250 mg c/24 h
cido para-aminosaliclico 2 10 a 12 g PO c/24 h Obtenida de los U.S. Centers for
disease Control and Prevention
en 3 a 4 dosis divididas
Etionamida 4 0.5 a 1 g PO c/24 h <10: 5 mg/kg c/48 h $$ a
en 1 a 3 dosis $$$
a
Costo en dlares de un curso de 10 das: $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.

Cuadro 4.6. Curso tpico de terapia observada directamente para la tuberculosis


Tiempo Frecuencia Rgimen
Semanas 1 a 2 Una vez al da Isoniazida 300 mg
Rifampicina 600 mg
Pirazinamida 1.5 g (<50 kg), 2 g (51 a 74 kg), 2.5 g (>74 kg)
Estreptomicina 750 mg (<50 kg) o 1 g (>50 kg)
Semanas 3 a 8 Dos veces al da Isoniazida 15 mg/kg
Rifampicina 600 mg
Pirazinamida 3 g (<50 kg), 3.5 g (51 a 74 kg), 4.0 g (>74 kg)
Estreptomicina 1 g (<50 kg), 1.25 g (51 a 74 kg), 1.5 g (>74 kg)
Semanas 9 a 26 Dos veces al da Isoniazida 15 mg/kg
Rifampicina 600 mg

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112 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

La resistencia se clasica como secundaria o prima- Entre los medicamentos de primera lnea se incluyen INH;
ria. La resistencia primaria se dene como una infeccin rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol.
con una tincin resistente en un paciente que ha recibido Estos agentes son ms ecaces y menos txicos que los
medicamentos antituberculosos. Cuando se cultiva una medicamentos de segunda lnea. Con excepcin del etam-
cepa resistente de un paciente que ha sido tratado antes butol, los agentes de primera lnea tambin son bactericidas.
para una tuberculosis sensible a los medicamentos, se dice Siempre que sea posible, se deben emplear medicamentos
que la infeccin es secundariamente resistente. La resisten- de primera lnea para el tratamiento de M. tuberculosis. En
cia secundaria es un gran problema entre los indigentes, los los cuadros 4.4 y 4.5 se resumen las toxicidades y las dosis
usuarios de drogas ilcitas y los pacientes con SIDA. recomendadas de cada uno de estos agentes.
Fuera de Estados Unidos, los porcentajes de MDR- El tratamiento recomendado para una presunta tuber-
TB y cepas resistentes a la INH varan ampliamente. Se culosis pulmonar sensible (dependiendo de las pruebas de
sensibilidad) es un rgimen de cuatro medicamentos: INH,
estima que la frecuencia media en un nivel mundial de rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina.
resistencia primaria a la INH es de 7.3%, con niveles ms Se recomienda este rgimen por 2 meses, tras los cuales
altos en Asia, frica y Latinoamrica, y niveles ms bajos debe seguir INH, rifampicina y pirazinamida por 4 meses.
en Europa y Oceana. La incidencia mundial de MDR- Si se sospecha la presencia de una MDR-TB, se deben rea-
TB es de 1.4%; sin embargo, se han reportado ndices de lizar pruebas extensas de susceptibilidad y se debe buscar
MDR-TB de hasta 14% en pases en que se han deterio- consejo de un experto para disear un rgimen apropiado.
rado los programas de control de la tuberculosis (Latvia, El tratamiento debe constar al menos de tres medicamentos
Corea del Sur y Rusia, por ejemplo). Se ha informado hace ante los cuales el microorganismo ha probado ser suscepti-
poco tuberculosis extensamente resistente a medicamentos ble. Las uoroquinolonas combinadas con aminoglucsidos
(XDR) en Sudfrica. La XDR-TB no responde a casi nin- son muy tiles para tratar la MDR-TB.
gn medicamento. La mortalidad puede exceder 90%. En pacientes que no son conables, se debe instituir
Los mltiples agentes antituberculosos se han clasi- una terapia directamente observada (DOT). La mala
cado como medicamentos de primera y de segunda lneas. adherencia aumenta el riesgo de MDR-TB secundaria y
la institucin de la DOT en estos pacientes minimiza el
surgimiento de resistencia. La DOT es recomendable para
PUNTOS CLAVE todos los pacientes con microorganismos resistentes a la
INH o la rifampicina. Se describe un rgimen de DOT
Sobre la terapia antituberculosa comnmente aceptado en el cuadro 4.6.

Prevencin
1. Se recomienda un rgimen de cuatro medicamentos
(dependiendo de las pruebas de sensibilidad). La tuberculosis se contagia slo de persona a persona. La
a) De cada 106 microorganismos, uno es natural-
identicacin y prevencin del desarrollo de la enferme-
mente resistente a un medicamento.
dad activa en los individuos que han estado expuestos a
la tuberculosis es una de las principales metas de la salud
b) Las lesiones cavitarias contienen entre 109 y 1010
pblica. Una prueba de derivado de protena puricada
microorganismos.
(PPD) es una prueba de piel muy til que valora la expo-
c) Se necesita un mnimo de dos medicamentos efec- sicin a la tuberculosis. La prueba se produce por medio
tivos para evitar la resistencia (106 106 = 1012). de un precipitado de cido de las protenas del bacilo de
d) La resistencia primaria a la isoniazida es comn; Koch y se ha estandarizado la unidad de dosis de 5-tuberculinas
para evitar la resistencia de manera confiable, tr- y se administra como una inyeccin subcutnea de 0.1 ml
tese con INH, rifampicina, pirazinamida y etambu- sobre el aspecto supino del antebrazo. La inyeccin ms
tol (dependiendo de las sensibilidades). profunda no es efectiva debido a que se pueden retirar
2. La resistencia a la INH es de 8% en Estados Unidos, de las protenas tuberculosas por medio del ujo sanguneo,
7.3% en un nivel mundial. Es ms alta en Asia, frica y produciendo un resultado falso negativo.
Latinoamrica. La inyeccin debe producir una lesin discreta, plida
3. La resistencia a mltiples medicamentos est por y elevada. La prueba se lee 48 a 72 horas despus de la
debajo de 2% en Estados Unidos, pero es hasta de inyeccin; sin embargo, la reaccin suele persistir por una
14% en partes del este de Europa. semana. Se mide el dimetro de la induracin, y un dime-
4. La resistencia secundaria se presenta en pacientes tro mayor de 10 mm se dene como positivo. Una prueba
que no toman sus medicamentos confiablemente. positiva indica un alto riesgo de contraer tuberculosis. De
5. No se recomienda la terapia directamente observada las personas con una reaccin de PPD de 10 mm de di-
(DOT) para los pacientes no confiables y para los pacien- metro, 90% est infectada con tuberculosis. Si la reaccin
tes con cepas resistentes a la INH o a la rifampicina. mide ms de 15 mm, 100% estn infectados. El dimetro de
15 mm se dene como una reaccin positiva en individuos

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NEUMONAS CRNICAS / 113

dentro de los 2 aos posteriores a la exposicin, todos los


PUNTOS CLAVE individuos que tienen una conversin de negativo a posi-
tivo en la prueba en 2 aos deben recibir prolaxis con
Sobre las pruebas y la profilaxis de la tuberculosis INH. Tambin se garantiza la terapia preventiva cuando se
relaciona una prueba positiva con otros factores de riesgo
1. La prueba de derivado de protenas purificada (PPD) especcos (infeccin con VIH, exposicin reciente a la
se estandariza cuidadosamente y la induracin a las tuberculosis, CXR anormal, abuso de drogas intravenosas
48 horas se considera positiva si y ciertas enfermedades concomitantes). En otros indivi-
a) es mayor de 5 mm en personas VIH positivas o con duos con un PPD positivo, el riesgo de hepatotoxicidad
deficiencias inmunitarias o que recientemente se por INH debe ponerse en una balanza contra la probabili-
han expuesto en casa; dad de prevenir el desarrollo de la enfermedad activa.
b) es mayor de 10 mm en personas en riesgo general Los U.S. Centers for Disease Control and Prevention reco-
de exposicin y miendan que todos los individuos con un PPD positivo reci-
c) es mayor de 15 mm en personas sin factores de ban prolaxis. Sin embargo, en los individuos de 35 aos o
riesgo. mayores, el riesgo de hepatotoxicidad puede ser ms impor-
2. Un resultado positivo indica exposicin en algn tante que el benecio de la prolaxis con INH. Las enzimas
momento en el pasado; la conversin negativo a posi- hepticas deben monitorearse a intervalos mensuales en
tivo indica exposicin durante el perodo entre pruebas. pacientes VIH positivos, mujeres embarazadas, pacientes con
3. Profilaxis con isoniazida (300 mg/d por 6 meses) si enfermedad heptica y los que estn recibiendo otros medi-
a) hay conversin en los dos ltimos aos y si hay camentos posiblemente hepatotxicos o que beben alcohol
una radiografa torcica (CXR) negativa. a diario. La prolaxis debe discontinuarse si los niveles de
b) hay un PPD positivo y una CXR negativa (reco- transaminasa exceden en 3 veces o ms los valores normales,
mendacin de Centers for Disease Control and Pre- adems de sntomas consistentes con hepatitis.
vention). El rgimen prolctico recomendado es 300 mg diarios
c) hay una CXR anormal y si tres manchas de esputo de INH durante 6 meses. Para los pacientes infectados con
de seguimiento para bacilos cido-alcohol resis- VIH, se recomienda una prolaxis de 12 meses con INH.
tentes son negativas.
4. Si la persona que recibe la profilaxis es mayor de 35
aos, consumidor de alcohol u otras drogas hepato- Micobacterias atpicas
txicas, embarazada o VIH positiva, el riesgo de hepa-
titis por INH requiere un monitoreo de las enzimas
Las micobacterias atpicas se encuentran en todo el ambien-
hepticas durante un mes.
te en el suelo y el agua. Estos microorganismos tienen una
virulencia baja y no suelen provocar enfermedad pulmonar
en individuos sanos. En los pacientes con enfermedad pulmo-
nar subyacente, estos microorganismos pueden inhalarse y
sin factores de riesgo para tuberculosis. En individuos que provocar una infeccin pulmonar.
tienen deciencias inmunitarias (VIH positivos, pacientes
de trasplante de rganos que reciben ms de 15 mg de
prednisona diaria) o que han tenido contacto reciente en
casa con un paciente con tuberculosis activa, si es mayor PUNTOS CLAVE
de 5 mm se considera una reaccin positiva. Sobre la infeccin pulmonar por micobacterias atpicas
Una prueba positiva slo indica que, en algn momento
de pasado, el individuo estuvo expuesto a tuberculosis activa;
sin embargo, este hallazgo no indica una enfermedad activa. La 1. Las micobacterias atpicas se encuentran en el suelo y
conversin de negativo a positivo en un individuo al que se el agua.
le hacen pruebas anuales indica la exposicin a la tubercu- 2. Infectan a hombres mayores de 50 aos, que tambin
losis durante el intervalo entre pruebas. Las pruebas en piel son alcohlicos, fumadores con enfermedad pulmo-
de tuberculina son tiles en los individuos sanos, pero no nar crnica.
son conables para determinar la exposicin en pacientes con 3. Infecta a mujeres mayores de 60 aos sin otra enfer-
VIH con conteos bajos de CD4, en los que estn recibiendo medad evidente. Se presenta como una enfermedad
inmunosupresores o que tienen malnutricin grave. en el lbulo medio derecho o lingular.
A los individuos con un PPD positivo se les debe tomar
una CXR y si se observan lesiones pulmonares, se deben 4. M. avium es el patgeno ms comn; M. kansasii, M.
obtener tres muestras de esputo para cultivo y citologa. fortuitum y M. abscessus son menos comunes.
La prolaxis slo debe darse si se prueba que las muestras 5. El manejo es complicado y requiere un especialista
de esputo son negativas para la tuberculosis. Debido a que pulmonar o en enfermedades infecciosas.
el riesgo de desarrollar una enfermedad activa es mayor

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114 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

M. avium compleja es la ms comn de las bacterias at-


picas que infectan el pulmn. La manifestacin ms comn PUNTOS CLAVE
de esta enfermedad suele ser la lesin cavitaria en el lbulo
superior. Las cavidades tienden a ser ms pequeas y con Sobre la epidemiologa y la patognesis
pared ms delgada que las de M. tuberculosis. La infeccin de la histoplasmosis
pulmonar con M. avium compleja se observa principalmente
en hombres fumadores de poco ms de 50 aos que abusan 1. Se encuentra, sobre todo, en el medio oeste y el
del alcohol. La infeccin pulmonar tambin se observa en sureste de Estados Unidos.
mujeres de 60 aos o mayores sin enfermedades aparentes, 2. Crece en el suelo hmedo en zonas templadas, sobre
por lo general afecta el lbulo medio derecho o la lngula. todo en Ohio y los valles del ro Mississippi.
M. kansasii M. fortuitum y M. abscessus tambin pueden 3. Se encuentra en cuevas y edificios viejos; el guano de
infectar los pulmones, produciendo enfermedad cavitaria cr- murcilago es una fuente concentrada.
nica. Debido a que estos microorganismos se encuentran por 4. La forma miclica en el suelo, como macro y microco-
todo el ambiente y pueden colonizar, adems de infectar a nidia. Esta ltima se aerosoliza fcilmente.
pacientes con enfermedades pulmonares crnicas, se han esta- 5. La microconidia inhalada ingerida por los macrfa-
blecido criterios elaborados para diferenciar la colonizacin gos y neutrfilos se convierte en formas micticas y
de la infeccin. La terapia para la infeccin micobacteriana regula hacia arriba muchos genes, incluido un gen
atpica debe ser prolongada y se basa en las pruebas de sensibi- para la unin de calcio.
lidad. Con frecuencia estos microorganismos responden mal 6. Las formas micticas se transportan a los nodos hiliares,
a la terapia y tal vez se requiera la reseccin del pulmn infec- donde se induce la inmunidad mediada por clulas.
tado para su cura. El manejo de estos pacientes es complejo
y requiere la supervisin de un especialista en enfermedades
pulmonares o infecciosas experimentado.

Neumonas micticas varios genes, incluido un gen que aumenta la produccin


de una protena de unin del calcio importante para la
Las formas ms comunes de neumona mictica en el hus- adquisicin de calcio (un ion esencial para la supervivencia
ped normal son la histoplasmosis y la coccidioidomicosis. de los hongos) del ambiente intracelular. La expresin de
En el husped con deciencias inmunitarias, Cryptococcus y esta protena de unin de calcio puede explicar el hallazgo
Aspergillus tambin pueden causar neumona (consltese el frecuente de calcicaciones en los tejidos infectados.
captulo 15). Al igual que se observa en la tuberculosis, los macrfagos
infectados transportan las formas micticas a quistes linfti-
HISTOPLASMOSIS cos hiliares donde se presentan los antgenos de Histoplasma
Epidemiologa. Histoplasma capsulatum es una de las causas a las clulas T. Algunas semanas despus, se desarrolla la
ms comunes de neumona crnica en el oeste medio y el inmunidad mediada por clulas y las clulas CD4 T activan
sureste de Estados Unidos. Este microorganismo sobrevive en los macrfagos para producir productos fungicidas.
el suelo hmedo en climas templados y se reporta con ms Manifestaciones clnicas. En ms de 90% de los pacien-
frecuencia en los valles de Ohio y el ro Mississippi. El tes, la infeccin est controlada. En muchos pacientes, la
desarrollo de histoplasmosis por lo general se relaciona con la exposicin primaria es asintomtica o tiene como resultado
excavacin de suelo contaminado con H. capsulatum o la cons- una enfermedad leve parecida a la gripe. Las persona muy
truccin en l. Tambin se informa infeccin en las personas jvenes, los ancianos y los pacientes con deciencias en el
que estudian las cuevas, que contraen la infeccin por medio de sistema inmune tienen ms probabilidades de desarrollar la
guano de murcilago seco que contiene altas concentraciones enfermedad activa. Los sntomas suelen desarrollarse durante
de partculas infecciosas. La exposicin a partculas infecciosas los 14 das posteriores a la exposicin y pueden incluir ebre
tambin puede darse despus de la renovacin de edicios alta, cefalea, tos seca, matidez y dolor no pleurtico en el
viejos que eran habitados por pjaros o murcilagos. pecho. Se considera que esta forma de dolor en el pecho
Patognesis. H. capsulatum es un hongo y existe en dos es resultado del agrandamiento del nodo mediastnica. En
formas: micelios o levadura. En el suelo hmedo de climas otros pacientes, el dolor en pecho puede ser ms agudo y
templados, el microorganismo existe en la forma miclica suele empeorar al recostarse, lo que reeja el desarrollo de la
como macroconidia (8 a 15 m de tamao) y microconi- pericarditis (observado en casi 6% de los casos).
dia (2 a 5 m). Cuando se manipula en suelo infectado, En la CXR, los inltrados en forma de parche se obser-
esta ltima ota en el aire y puede ser inhalada hacia el van durante la enfermedad aguda que se calcica despus,
pulmn. Una vez en el pulmn, las microconidias son produciendo un aspecto de casquillo. La histoplasmosis
ingeridas por los macrfagos alveolares y los neutrlos. curada tambin es la causa ms comn de lesiones calci-
En el ambiente intracelular de estos fagocitos, los micelios cadas en el hgado y el bazo. En la enfermedad aguda, la
se transforman en clulas micticas redondas y encapsula- linfadenopata mediastnica puede ser prominente y pare-
das. Durante esta transformacin, se regulan hacia arriba cerse a un linfoma o una sarcoidosis. Los antecedentes de

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NEUMONAS CRNICAS / 115

La histoplasmosis diseminada progresiva se presenta


PUNTOS CLAVE en casi 10% de las infecciones primarias sintomticas. La
diseminacin progresiva tambin se desarrolla como con-
Sobre las manifestaciones clnicas de la histoplasmosis secuencia de la reactivacin de una vieja enfermedad. En el
individuo con deciencias inmunitarias, la reactivacin es el
1. En 90% de los casos, se presenta una breve enferme- camino ms probable para la diseminacin de la enferme-
dad autolimitante parecida al resfriado, o la persona dad. El surgimiento de los sntomas suele ser abrupto. La
permanece asintomtica. ebre y el malestar son seguidos por una tos seca, prdida de
2. La enfermedad puede desarrollarse en los ancianos, peso y diarrea. Por lo general, se desarrolla hepatosplenome-
los muy jvenes o los individuos con deficiencias galia y se puede detectar linfadenopata. Se observa anemia,
inmunitarias. trombocitopenia y leucopenia en una alta proporcin de los
3. A los 14 das despus de la exposicin, el individuo pacientes. Se puede desarrollar meningitis, que tiene como
puede tener resultado linfocitosis y glucosa baja en el lquido cefalorra-
a) fiebre alta, cefalea, tos seca y matidez, dolor tor- qudeo. Una CXR puede mostrar un patrn reticulonodular
cico no pleurtico. u opacidades nodulares dispersas; sin embargo, la CXR es
b) una CXR con infiltrados en forma de parche que normal en casi una tercera parte de los casos. La mortalidad
ms tarde se convierten en calcificaciones con es alta si no se inicia el tratamiento.
forma de casquillo. Diagnstico. H. capsulatum puede crecer fcilmente a
c) linfadenopata mediastnica que puede parecerse partir de muestras de tejido y lquidos corporales usando un
al linfoma o a la sarcoidosis. medio de infusin cerebro-corazn que contenga antibi-
d) fibrosis mediastinal progresiva (una complicacin ticos y cicloheximida (inhibe el crecimiento de los hongos
poco comn). saprofticos). Por lo general, el crecimiento miclico puede
4. La enfermedad cavitaria es clnicamente similar, y detectarse en 7 das y se conrma usando una exploracin
estn en mayor riesgo los hombres mayores de 50 de DNA. Se debe noticar al laboratorio de microbiologa
aos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
5. La enfermedad diseminada se presenta en 10% de la
enfermedad primaria sintomtica.
a) Hay probabilidad de diseminacin en personas
PUNTOS CLAVE
que son muy viejas, muy jvenes o con deficiencias
inmunitarias (debido al SIDA o al trasplante). Sobre el diagnstico de la histoplasmosis
b) Se puede desarrollar meningitis con linfocitosis y
glucosa baja. 1. El cultivo de esputo suele ser positivo.
c) Hay un patrn reticulonodular en la CXR en casi a) Requiere un medio selectivo (infusin cerebro-
todos los casos, pero la CXR es normal en una ter- corazn con antibiticos y cicloheximida).
cera parte. b) No es un mtodo rutinario; se debe notificar al
clnico microbilogo.
c) La broncoscopia mejora el alcance (90% en
pacientes con VIH).
exposicin en un sitio de excavacin de suelo son muy 2. La mdula sea es positiva en 50% de los casos.
importantes para tratar de diferenciar entre estas mlti- 3. El mtodo de lisis-centrifugacin es positivo hasta en
ples posibilidades. En ocasiones, los nodos mediastnicos 50% de las muestras sanguneas.
aumentan masivamente de tamao, alcanzando dimetros 4. La prueba de polisacrido en orina y antgeno en san-
de 8 a 10 cm. La brosis mediastnica grave es poco comn, gre es la ms sensible, es positiva para
pero puede conducir al impacto y la obstruccin de la vena
a) 90% en la enfermedad diseminada,
cava superior, los bronquios y el esfago.
La histoplasmosis cavitaria crnica se desarrolla casi en b) 40% en la enfermedad cavitaria y
8% de los pacientes. Esta complicacin es ms comn en c) 20% en la enfermedad pulmonar.
hombres mayores de 50 aos que tienen enfermedad pul- 5. El mtodo tambin puede usarse para probar el
monar obstructiva crnica. Los sntomas y los hallazgos de la lquido de lavado broncoscpico.
CXR relacionados con la histoplasmosis pulmonar crnica 6. La histopatologa muestra granulomas no caseantes
son indistinguibles de la tuberculosis cavitaria. De hecho, o caseantes. La tincin de plata es la mejor para iden-
en el pasado, los pacientes en el oeste medio y el sureste tificar las formas micticas. No es til la hematoxilina-
de Estados Unidos con histoplasmosis pulmonar crnica eosina; el cido de Schiff perydico puede ayudar con
con frecuencia eran mal diagnosticados con tuberculosis la identificacin.
pulmonar y se les connaba errneamente en los sanatorios 7. La prueba de antgeno en orina es positiva en 90% de
para tuberculosis. Se presenta una resolucin espontnea de la histoplasmosis diseminada.
la enfermedad cavitaria en 10 a 60% de los casos.

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116 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

se recomiendan 200 mg de itraconazol diarios por 4 a 6


PUNTOS CLAVE semanas. Si el paciente no tolera los azoles o no puede
ingerir medicamentos orales, se pueden administrar 0.4 a
Sobre el tratamiento de la histoplasmosis 0.5 g/kg de anfotericina B intravenosa hasta que cedan los
sntomas. En pacientes con afectacin mediastinal extensa,
1. El itraconazol es el agente oral a elegir. Recomendado se pueden administrar 200 mg diarios de itraconazol por
para 3 a 6 meses. Si se necesita una resolucin rpida de los
a) la enfermedad pulmonar aguda que no mejora en sntomas, la anfotericina B es preferible.
7 das. Tal vez los pacientes con brosis mediastnica grave
b) implicacin mediastinal extensa.
tambin requieran intervencin quirrgica para corregir la
obstruccin vascular y de las vas areas. En la enfermedad
c) enfermedad cavitaria progresiva. pulmonar cavitaria, el progreso de las lesiones por 2 a 3
2. La anfotericina B se usa en la enfermedad ms grave. meses o las cavidades persistentes se relacionan con fun-
Recomendada para cin respiratoria decadente, lo que garantiza el tratamiento
a) enfermedad pulmonar primaria cuando el paciente con 200 mg de itraconazol dos veces al da por un mnimo
no puede ingerir medicamentos orales. de 6 meses. Tal vez se requiera anfotericina B, si las lesiones
b) enfermedad cavitaria que no mejora con el itra- no mejoran con la terapia con itraconazol. En la histoplas-
conazol. mosis diseminada progresiva aguda que amenaza la vida,
c) enfermedad diseminada progresiva.
se deben administrar altas dosis de anfotericina B: 0.7 a
1 mg/kg diarios. Una vez que la ebre del paciente haya
cedido, la dosis debe bajarse a 0.4 o 0.5 mg/kg, o se puede
cambiar a 200 mg de itraconazol dos veces al da.
clnica sobre la posibilidad de que H. capsulatum sea el COCCIDIOIDOMICOSIS
posible patgeno, porque no se emplean los mtodos de Epidemiologa: al igual que H. capsulatum, Coccidioides
cultivo necesarios en las muestras de rutina. immitis sobrevive y crece en el suelo. Las condiciones
Un nico cultivo de esputo slo tiene un alcance de 10 a ideales para la supervivencia de C. immitis son suelo seco
15%; la recoleccin de mltiples cultivos de esputo aumenta y alcalino, veranos clidos e inviernos con pocas hela-
el alcance. La broncoscopia ha probado ser til para propor- das. Estas condiciones existen en el valle de San Joaqun,
cionar buenas muestras de esputo que otorgan cultivos posi- en California, y en las regiones del sureste de Arizona,
tivos en 90% de los pacientes con VIH con histoplasmosis
pulmonar. Tambin se deben obtener cultivos de mdula
espinal y de sangre y son positivos hasta en 50% de los casos.
La tcnica de cultivo de sangre lisis-centrifugado (tambin PUNTOS CLAVE
usada para cultivar micobacterias) es el mtodo ms sensible.
El mtodo ms efectivo para detectar una histoplasmosis Sobre la epidemiologa
diseminada progresiva son las pruebas de antgeno polisac- y la patognesis de la coccidioidomicosis
rido en orina y sangre. El antgeno se detecta hasta en 90%
de los pacientes con enfermedad diseminada. La prueba de
1. Crece en el suelo; prefiere suelo seco y alcalino, en los
antgeno tambin es positiva en 40% de los pacientes con
veranos clidos y los inviernos con menos heladas.
enfermedades pulmonares cavitarias y 20% de los que tie-
nen histoplasmosis pulmonar aguda. Tambin se pueden 2. Se encuentra, sobre todo, en el centro de California,
hacer pruebas de lquidos de lavado pulmonar de la misma el sur de Arizona, Nuevo Mxico y Texas. Tambin se
manera. Existe un mtodo de PCR disponible slo de forma encuentra en Mxico, Centroamrica y Sudamrica.
experimental. 3. Se contrae durante el verano, con frecuencia durante las
El examen histopatolgico del tejido infectado tambin tormentas de polvo, las excavaciones y los terremotos.
permite un diagnstico rpido. Se pueden observar granu- 4. A la forma miclica de este hongo dimrfico se le
lomas caseantes y no caseantes. Se observa una reaccin llama artroconidia.
brtica excesiva en algunos pacientes. Las tinciones de 5. La artroconidia inhalada se transforma en esfrulas
plata son las ms efectivas para identicar las formas mic- (formas micticas) que liberan endosporas.
ticas tpicas en las biopsias tisulares. Los microorganismos
6. Las endosporas ingeridas por los macrfagos se
no se visualizan bien por medio de una tincin de hema-
transportan a los quistes linfticos hiliares, al sistema
toxilina-eosina, pero con frecuencia se puede observar en
linftico y al flujo sanguneo.
la tincin de Schi de cido perydico.
Tratamiento. El itraconazol es el azol ms efectivo 7. La inmunidad mediada por clulas es crtica para el
para el tratamiento oral. En pacientes con histoplasmosis control de la infeccin.
pulmonar aguda que no mejora en la primera semana,

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NEUMONAS CRNICAS / 117

Nuevo Mxico y Texas. C. immitis tambin se encuentra


en Mxico, Centroamrica y Sudamrica. Las infecciones PUNTOS CLAVE
se reportan con ms frecuencia en los meses de verano,
cuando el suelo seco forma partculas de polvo con mayor Sobre las manifestaciones
facilidad. Las epidemias se relacionan con la alteracin del clnicas de la coccidioidomicosis
suelo por medio de excavaciones arqueolgicas, terremo-
tos o tormentas de polvo. En aos recientes, la incidencia 1. Los sntomas (tos no productiva, fiebre, dolor pleurtico
de coccidioidomicosis ha aumentado como consecuencia en pecho, insuficiencia respiratoria, cefalea y fatiga) se
del aumento del nmero de personas que viven en reas presentan en casi una tercera parte de los individuos
endmicas. expuestos 7 a 21 das despus de la inhalacin.
Patognesis. Al igual que H. capsulatum, C. immitis
es un hongo dimrco. Existe en el suelo como micelios 2. Las manifestaciones en la piel son comunes: eritema
que pueden formar artroconidias pequeas (estructuras con nodoso, eritema multiforme, erupcin papular no
forma de barril de 5 m). stas pueden uir en el aire, donde prurtica.
las inhalan los seres humanos y se alojan en los bronquolos 3. Se puede observar eosinofilia en la citologa de san-
terminales. En el ambiente clido y hmedo del pulmn, gre perifrica.
las artroconidias se transforman en esfrulas. A medida que 4. Los hallazgos anormales en la CXR son frecuentes:
maduran las esfrulas, sus paredes exteriores se adelgazan y infiltrados unilaterales, efusiones pleurales, adenopa-
liberan endosporas que son ingeridas por los macrfagos. ta hiliar.
Como se observa en las histoplasmosis y la tuberculosis, 5. En pacientes con SIDA cuyos conteos de CD4 caen
los macrfagos transportan las partculas infecciosas a los por debajo de los 100/mm3, la enfermedad puede
quistes linfticos hiliares, al sistema linftico y al ujo san- diseminarse, provocando opacidad pulmonar difusa,
guneo, lo que tiene como resultado la diseminacin. La meningitis, infeccin sea y artritis.
inmunidad mediada por clulas es crtica para el control de 6. La enfermedad pulmonar crnica puede llevar al
la infeccin. desarrollo de fibrosis, ndulos o cavidades.
Manifestaciones clnicas. Casi dos terceras partes de
los pacientes expuestos a la artroconidia experimentan sn- 7. Los ndulos pulmonares aislados no se calcifican,
tomas mnimos. Cuando se observan stos, suelen desarro- pueden diferenciarse del neoplasma por medio de la
llarse de 7 a 21 das despus de la exposicin. La tos seca biopsia.
y la ebre son los sntomas ms frecuentes. Tambin suele 8. Las efusiones pleurales crnicas se desarrollan con ms
reportarse dolor pleurtico de trax, insuciencia respira- frecuencia en hombres jvenes, sanos y atlticos.
toria, cefalea y fatiga. Las manifestaciones en piel pueden
incluir eritema nodoso (ndulos rojos y dolorosos en la
parte anterior de las espinillas), eritema multiforme (lesio-
nes tipo diana que abarcan todo el cuerpo, incluidas las mosis. Una efusin pleural crnica puede ser resultado de
palmas de las manos y las plantas de los pies) o una erup- la rotura de una lesin cavitaria perifrica hacia el espacio
cin papular no prurtica. Se pueden desarrollar artralgias pleural. Esta complicacin se reporta con ms frecuencia
relacionadas con el eritema nodoso. Es comn observar en hombres jvenes, saludables y atlticos.
eosinolia en la citologa de sangre perifrica. Diagnstico. El hecho de viajar a un rea endmica o
En casi la mitad de los pacientes, la CXR es anormal, mos- de vivir en ella debe alertar al mdico ante la posibilidad de
trando con ms frecuencia inltrados unilaterales, efusiones coccidioidomicosis. El examen del esputo inducido o el
pleurales y adenopata hiliar. En los pacientes con inmuni- esputo obtenido por medio de broncoscopia puede revelar
dad mediada por clulas deprimida (pacientes primarios con esfrulas. El hongo no se observa en la tincin de Gram,
SIDA y conteos de CD4 por debajo de 100/mm3), se puede pero puede detectarse por medio de la tincin de plata. Se
diseminar la infeccin, produciendo opacidad difusa de los deben obtener biopsias del tejido infectado; por lo general,
pulmones y falla respiratoria grave. Tambin se puede desa- revelan granulomas caseantes o no caseantes y esfrulas. El
rrollar meningitis, lesiones en la piel, infeccin en huesos y microorganismo crece con facilidad como un moho blanco
artritis como consecuencia de la diseminacin. en el medio micolgico de rutina y en el medio bacteriano
En algunos pacientes, la infeccin pulmonar puede bajo condiciones aerbicas.
persistir, produciendo la destruccin progresiva del parn- Hay muchas pruebas serolgicas disponibles. Con fre-
quima del pulmn relacionada con una tos productiva, cuencia se requieren estas pruebas para realizar un diagns-
dolor en pecho y prdida de peso. Una CXR puede mostrar tico, porque no hay esputo o muestras de biopsia disponibles.
reas de brosis, ndulos, lesiones cavitarias o una combi- Los ttulos de inmunoglobulina M (IgM) en sangre contra
nacin. Un ndulo aislado puede persistir en casi 4% de los C. immitis suelen ser positivos en la primera semana de la
casos pulmonares y puede diferenciarse del neoplasma slo enfermedad. Los niveles de inmunoglobulina G (IgG) se
por medio de una biopsia. Estas lesiones rara vez se calci- prueban con ms frecuencia por medio de jacin de com-
can de la misma forma que las lesiones de la histoplas- plemento o inmunodifusin. Los niveles de IgG aumentan

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118 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

Tratamiento. Casi todas las infecciones con este micro-


PUNTOS CLAVE organismo se resuelven espontneamente. El tratamiento se
reserva para pacientes con enfermedad diseminada y con
Sobre el diagnstico de coccidioidomicosis neumona coccidioidal persistente o progresiva con hipoxia.
Tambin debe considerarse el tratamiento en pacientes con
1. Se pueden observar esfrulas en el esputo inducido o enfermedad pulmonar que tienen un mayor riesgo de disemi-
despus de la broncoscopia. nacin, incluidas las personas de raza negra, los lipinos, las
2. Los microorganismos se cultivan fcilmente en lmi- mujeres embarazadas, los diabticos y los que padecen de-
nas de cultivo bacterianas y micolgicas de rutina. ciencias inmunitarias (entre ellos, los pacientes con SIDA).
3. La histopatologa muestra granulomas no caseantes y La anfotericina B sigue siendo la terapia inicial prefe-
caseantes; la tincin de Gram no es til, la tincin de rida para la enfermedad diseminada que amenaza la vida
plata es la mejor. o la enfermedad pulmonar hasta que la infeccin est
4. Existen muchas pruebas serolgicas disponibles para bajo control. Se recomiendan altas dosis de anfotericina B
medir los ttulos de anticuerpo de las inmunoglobuli- (0.7 a 1 mg/kg diarios). En la enfermedad ms grave, se usa
nas G (IgG) y M (IgM). uconazol (400 a 800 mg diarios) o itraconazol (200 mg
a) El ttulo de IgM se eleva en la enfermedad aguda.
dos veces al da). Estos agentes se preeren debido a su baja
toxicidad y por su adecuacin a la terapia prolongada. Se debe
b) El nivel de IgG con frecuencia persiste por aos. continuar el tratamiento hasta que los signos y sntomas de
Un ttulo elevado que excede las 1:32 seala dise- la infeccin se resuelvan. Se recomienda un mnimo de 6
minacin; un ttulo descendente es indicativo de
meses de terapia. En pacientes con implicacin menngea, la
un pronstico favorable.
terapia con triazol debe continuarse indenidamente.
Se recomienda la desbridacin quirrgica de acumula-
ciones purulentas grandes. Se debe realizar la reseccin de
las cavidades pulmonares que se estn expandiendo rpida-
despus de la IgM y a menudo persisten por aos. Se ha mente para evitar la rotura hacia el espacio pleural. Tam-
observado una correlacin entre el ttulo de IgG en sangre y bin se recomienda la reseccin quirrgica para prevenir
la gravedad de la enfermedad. Un ttulo elevado que excede la formacin de fstulas broncopleurales y para corregir la
1:32 tal vez indique una enfermedad diseminada; un ttulo hemorragia pulmonar que amenaza la vida.
en descenso indica un pronstico favorable. Los pacientes
sin lesiones detectables pueden tener ttulos por debajo de
1:8 muchos aos despus de la exposicin. LECTURAS SUGERIDAS
Generales
File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet. 2003;362:1991-2001.
PUNTOS CLAVE Hageman JC, Uyeki TM, Francis JS, et al. Severe community-acquired
pneumonia due to Staphylococcus aureus, 2003-04 inuenza season.
Sobre el tratamiento de la coccidioidomicosis Emerg Infect Dis. 2006;12:894-899.
Heyland D, Dodek P, Muscedere J, Day A. A randomized trial of diag-
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6. En el caso de la meningitis, se debe continuar indefi- acquired pneumonia: a prospective study of patients not initially
nidamente la terapia con triazol. admitted to the ICU. Chest. 2005;127:1260-1270.
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7. Se puede usar la extirpacin quirrgica para expandir
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NEUMONAS CRNICAS / 119

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Infecciones en ojos, garganta,
odos y nariz 5
Tiempo recomendado para completarse: 1 da

Frederick Southwick, M.D.

INFECCIONES EN OJOS

PREGUNTAS GUA
1. Cul es la causa ms comn de conjuntivitis? 4. Qu infeccin se relaciona con el uso de agua no
esterilizada de la llave?
2. Cul es el mayor factor de riesgo para desarrollar
5. Cul es el diagnstico ms probable en el paciente con
queratitis?
antecedentes recurrentes de hiperemia conjuntival?
3. Qu sntoma es el ms til para diferenciar la con- 6. Cules son las tres formas ms comunes en que los
juntivitis de la queratitis? pacientes desarrollan endoftalmitis?

El oftalmlogo maneja muchas de las infecciones en los cie de esta membrana transparente suele estar prote-
ojos; posee el equipo especializado y las habilidades nece- gida de infecciones por medio de las lgrimas, que con-
sarias para el diagnstico y el tratamiento ptimo. Sin tiene varios agentes antibacterianos, incluidas lisozima e
embargo, las personas a las que se consulta sobre las enfer- inmunoglobulinas A y G. Los pacientes con una menor
medades infecciosas y los mdicos de cuidado primario produccin de lgrimas (por ejemplo, los que padecen
necesitan estar familiarizados con estas formas de infeccin escleroderma con inltracin del conducto lagrimal) a
para poder iniciar la terapia emprica preliminar depen- menudo experimentan conjuntivitis recurrente y tam-
diendo de la referencia. bin queratitis.

CONJUNTIVITIS Causas y manifestaciones clnicas


A la inamacin de la conjuntiva se le conoce como con-
juntivitis. Se acompaa de dilatacin de los vasos dentro de
POSIBLE GRAVEDAD la membrana, haciendo que la esclertica blanca se vea roja.
Adems del enrojecimiento, hay formacin de pus en la
Por lo general, responde rpidamente a la terapia y no ame- conjuntivitis. La secrecin purulenta suele relacionarse con
naza la visin. inamacin de los prpados, dolor y comezn. Al despertar
en la maana, el paciente puede observar que el exudado
seco se ha pegado en el prpado. Por lo general, no se altera
la visin y la crnea y la pupila se muestran normales.
Factores que predisponen Bacterias, virus, Chlamydia, hongos y parsitos pue-
den provocar conjuntivitis (cuadro 5.1). Las reacciones
La conjuntiva es una membrana mucosa que cubre el alrgicas y las sustancias txicas tambin pueden produ-
globo ocular hasta la crnea y los prpados. La super- cir inamacin de la conjuntiva. Los hallazgos espec-

120

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INFECCIONES EN OJOS / 121

Cuadro 5.1. Causas infecciosas de la conjuntivitis


Tipo de Sntomas generales, Agente Sntomas especficos, comentarios
infeccin comentarios infeccioso
Bacteriana Exudado purulento espeso Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae Hemorragias petequiales
Haemophilus influenzae Hemorragias petequiales
Moraxella catarrhalis
Neisseria gonorrhoeae Ms grave, transmisin sexual
Neisseria meningitidis Ms grave
Serratia marcescens Se encuentra en las instituciones de cuidado crnico
Pseudomonas aeruginosa Se encuentra en las instituciones de cuidado crnico
Viral Exudado seroso Adenovirus Comn
Enterovirus Comn
Herpes simple Poco comn, ampollas en el prpado
Varicela Poco comn, lesiones en la piel
Sarampin Poco comn, lesiones en la piel
Clamidial Chlamydia trachomatis Mucopurulento, afectacin de la crnea
Mictica Poco comn, granulomatoso Candida Por lo general, despus de que se detiene el uso de esteroides
Blastomyces
Sporothrix schenckii
Parastica En pases en desarrollo Trichinella spiralis
Taenia solium
Schistosoma haematobium
Onchocerca volvulus
Filariasis loa loa

cos en el examen ocular pueden variar dependiendo de tado. Esta forma de conjuntivitis tambin es comn en
la causa particular: neonatos que pasan a travs de un canal de nacimiento
infectado.
1. Bacteriana. La conjuntivitis bacteriana es muy conta-
giosa, sobre todo entre nios. Por lo general, exudan 4. Mictica. La conjuntivitis mictica es poco comn. La
cantidades copiosas de pus del ojo y cuando se remueve conjuntivitis por Candida suele relacionarse con el uso
el pus, se reemplaza de manera rpida con un nuevo prolongado de gotas corticoesteroideas para los ojos.
exudado. La secrecin suele ser espesa y globular. 5. Parastica. Todos los parsitos enlistados en el cuadro
2. Viral. La infeccin viral es la causa ms comn de conjun- 5.1 se han relacionado con la conjuntivitis.
tivitis, representa casi 14% de los casos diagnosticados. 6. Alrgica y txica. El polen puede inducir conjuntivitis
El exudado en la infeccin viral es menos purulento y ms alrgica la cual suele afectar ambos ojos y se acompaa
seroso en naturaleza. En la conjuntivitis, viral, clamidial de comezn. Casi cualquier solucin tpica aplicada al
y txica, el tejido linftico en la conjuntiva puede hiper- ojo puede tambin producir conjuntivitis alrgica. Los
trofiarse, formando pequeos bultos suaves llamados lentes de contacto suaves y duros, y los cosmticos tam-
folculos. La conjuntivitis viral es demasiado contagiosa; bin son agresores frecuentes. Esta forma de conjunti-
por lo general hay una afectacin del segundo ojo en 24 a vitis suele estar acompaada de comezn.
48 horas. Sin embargo, la afectacin unilateral no excluye 7. Otras. Otras enfermedades clnicas en las que la conjunti-
el diagnstico. La infeccin es autolimitante, y se resuelve vitis es un componente de la enfermedad incluyen el sn-
en un perodo de 1 a 3 semanas. drome de Reiter, la queratoconjuntivitis seca, la enferme-
3. Clamidial. La conjuntivitis por Chlamydia trachoma- dad del injerto contra el anfitrin y el penfigoide.
tis es la principal causa de ceguera a nivel mundial. En
Estados Unidos, esta infeccin se observa con ms fre-
cuencia en indgenas estadounidenses indigentes. Otra Diagnstico
forma de infeccin con C. trachomatis, es la conjuntivi- Por lo general, no se obtienen cultivos en los casos rutina-
tis por inclusin, la cual se transmite a adultos por medio rios de conjuntivitis. En los casos ms graves, se obtienen
de secreciones genitales de un compaero sexual infec- raspados de la conjuntiva para cultivo y tincin de Gram.

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122 / CAPTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ

Las infecciones en la crnea producen inamacin de la


PUNTOS CLAVE crnea, la cual tambin se llama queratitis. Cualquier inama-
cin corneal debe considerarse como amenazante de la vista
Sobre la conjuntivitis y debe tratarse de manera adecuada. La perforacin corneal
puede llevar a la ceguera. Debido a las sutilezas potenciales del
1. Las lgrimas contienen agentes antibacterianos que diagnstico y el tratamiento, y las consecuencias potenciales
protegen contra la conjuntivitis. de un mal diagnstico, todos los pacientes con lesiones signi-
2. La conjuntivitis bacteriana produce una secrecin cativas en la crnea deben ser referidos con un oftalmlogo
purulenta espesa. Las causas ms comunes son experimentado en el manejo de la queratitis.
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Moraxella. Neisseria gono- Condiciones que predisponen
rrhoeae provoca una conjuntivitis muy grave que
puede progresar hasta la queratitis. Se prefieren las Por lo general se requiere una pequea rotura en la crnea
gotas de fluoroquinolona para los ojos. para que las bacterias y hongos puedan entrar a sta. El
3. Los virus son la causa ms comn de conjuntivitis. traumatismo en el ojo, las abrasiones por lentes de con-
La afectacin bilateral es la regla. Tienen como resul- tacto, la ciruga ocular y la produccin defectuosa de lgri-
tado un exudado seroso y la formacin de folculos. mas pueden producir dao en el epitelio corneal. El cierre
La enfermedad es autolimitante. defectuoso en el ojo en los pacientes comatosos que estn
4. La conjuntivitis alrgica suele ser bilateral y se acom- recibiendo apoyo respiratorio, pone a estos pacientes en un
paa de comezn. mayor riesgo de queratitis. La inmunosupresin y la diabe-
tes mellitus tambin aumentan el riesgo de queratitis.

Se encuentran leucocitos polimorfonucleares (PMN) en CASO 5.1


abundancia en la conjuntivitis bacteriana y clamidial. La
conjuntivitis viral suele tener como resultado exudado Un hombre blanco de 28 aos de edad haba estado
celular mononuclear, y la conjuntivitis alrgica se relaciona pasando muchas horas en el trabajo y tena cierta privacin
con un predominio de eosinlos. La inamacin folicu- del sueo. Tres das antes haba ido a la playa en la tarde.
lar combinada con un exudado que contiene PMN sugiere La noche antes de ver al doctor, tena una sensacin de un
fuertemente una infeccin clamidial. cuerpo extrao en su ojo izquierdo. Cada vez que parpa-
deaba, senta dolor. Cuando se despert en la maana, su
ojo izquierdo estaba pegado con un exudado amarillo. Al
Tratamiento tratar de abrir el ojo, observ que su ojo estaba demasiado
En las conjuntivitis bacteriana y clamidial, se recomienda el rojo y sensible a la luz. Su visin en ese ojo estaba borrosa
tratamiento sistmico. Para las formas ms leves, los agen- y las imgenes delineadas por halos. En el consultorio del
tes antimicrobianos tpicos suelen ser sucientes. Se pree- oftalmlogo ms tarde ese da, un examen con lmpara
ren las preparaciones de gotas de uoroquinolona para ojos de hendidura revel una lesin dendrtica grande que reac-
debido a que tratan patgenos grampositivos y gramnega- cionaba a la tincin con fluorescena, indicativo de querati-
tivos (vase Infecciones en la crnea, ms adelante en este tis por herpes simple (figura 5.1).
captulo, para las dosis). Los agentes tpicos alternativos
incluyen gentamicina o tobramicina para las infecciones
gramnegativas y polimixina B/bacitracina, neomicina/poli-
mixina, polimixina B-trimetoprim, o eritromicina para las Causas y manifestaciones clnicas
infecciones grampositivas.
El principal sntoma de la queratitis es el dolor en ojo. La rica
enervacin de la supercie corneal transmite la sensacin de
INFECCIONES EN LA CRNEA dolor cada vez que el prpado emigra a travs de la lcera
corneal. Como se describi en el caso 5.1, los pacientes con
frecuencia se quejan de una sensacin de un objeto extrao
POSIBLE GRAVEDAD en su ojo. A diferencia de la conjuntivitis, el edema corneal
suele alterar la visin. La fotofobia y el reejo de lagrimeo
Puede provocar ceguera y requiere un tratamiento rpido. son comunes. El examen con lmpara de hendidura puede
Con frecuencia requiere el manejo por parte de un oftalm- identicar la rotura corneal y el grado de la inamacin. La
logo experimentado. prdida de sustancia corneal (la cual puede llevar a la perfo-
racin o la formacin de cicatrices corneales) puede ser apa-
rente. Por lo general, se observa inamacin intraocular. La

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INFECCIONES EN OJOS / 123

Figura 5.1. Queratitis por herpes. La tincin con


fluorescena muestra las lesiones dendrticas corneales
tpicas del herpes simple. La foto es cortesa del Dr. William
Driebe, University of Florida College of Medicine. Vase la ima-
gen a color en la lmina 1 Figura 5-2. Queratitis por Pseudomonas aeruginosa.
Obsrvese el hipopin que acompaa la opacidad cor-
neal grave en este paciente que us agua de la llave para
inamacin grave puede llevar a la acumulacin de clulas ina- lavar sus lentes de contacto duros. La foto es cortesa del
matorias en la cmara anterior. Estas clulas se establecen por Dr. William Drebe, University of Florida College of Medicine.
medio de la gravedad en la cmara de abajo, formando un
hipopin (gura 5.2).
Las manifestaciones clnicas en la queratitis, incluidos pre se debe considerar la queratitis por herpes simple.
los hallazgos oculares, varan dependiendo de la causa de Puede desarrollarse anestesia corneal al principio, mini-
la enfermedad: mizando el dolor. Con frecuencia se observa eritema y
1. Bacteriana. La infeccin bacteriana (cuadro 5.2) es la una sensacin de un cuerpo extrao relacionado con el
principal causa de queratitis, responsable del 65 a 90% de lagrimeo. Se ve con facilidad una lesin dendrtica que
los casos. Muchas bacterias producen toxinas y enzimas reacciona a la tincin con fluorescena en el examen
que les permiten penetrar el epitelio corneal intacto; con lmpara de hendidura (figura 5.1). Otras formas de
casi todas las dems bacterias requieren una rotura en queratitis viral son menos comunes (cuadro 5.2).
el recubrimiento epitelial para invadir la crnea. Los 3. Mictica. Las lceras corneales producidas por hon-
microorganismos grampositivos son los que se culti- gos que forman hifas tales como Aspergillus se presentan
van con mayor frecuencia, siendo Staphylococcus aureus con ms frecuencia despus de una lesin en el ojo por
el patgeno ms comn en este grupo. Sin embargo, parte de un material orgnico (tales como una rama de
tambin se han relacionado otros cocos y bacilos gram- rbol). El uso crnico de gotas glucocorticoides para los
positivos con la queratitis. Una de las bacterias ms des- ojos tambin aumenta el riesgo de queratitis mictica.
tructivas es Pseudomonas aeruginosa. La infeccin con Las lceras tienden a ser superficiales y con frecuencia
este bastoncillo gramnegativo suele relacionarse con los se elevan por arriba de la superficie corneal. El infiltrado
lentes de contacto duros. El dolor es intenso y la lcera tiende a ser irregular y con frecuencia el anillo inmune
corneal se propaga con rapidez como consecuencia de es aparente. Es comn que se observen lesiones satelita-
la produccin de proteasas bacterianas. El desarrollo les ms pequeas rodeando el infiltrado principal. Con
de un hipopin es la regla. La perforacin puede presen- frecuencia se observa una reaccin en la cmara anterior
tarse con rapidez. El exudado con frecuencia es verde relacionada con un hipopin. Los hongos parecidos a las
y el infiltrado se muestra espeso. Otros bastoncillos levaduras como Candida tambin pueden producir lce-
gramnegativos tambin producen un infiltrado espeso. ras corneales. Estas infecciones tienden a ser ms indo-
Adems de Neisseria, otros cocobacilos gramnegativos lentes, pero pueden tener todas las caractersticas descri-
tambin pueden producir queratitis bacteriana. tas para los hongos que forman hifas.
2. Viral. Los pacientes con antecedentes de enrojecimien- 4. Protozoica. Los protozoarios son una causa poco
to recurrente en ojo suele tener queratitis por herpes comn pero muy grave de lceras corneales. Las espe-
simple recidivante. El virus latente en el quinto nervio cies de Acanthamoeba se desarrollan con ms frecuen-
craneal se reactiva y emigra por el nervio hacia abajo, cia en aquellos que usan lentes de contacto, sobre todo
hacia la superficie corneal. La exposicin a luz ultravio- los que usan agua no esterilizada de la llave en sus solu-
leta, la menstruacin, la fiebre y otras condiciones agu- ciones para limpiar los lentes. Las lceras por Acantha-
das pueden inducir la reactivacin viral. En el paciente moeba son dolorosas, progresan con lentitud y no res-
hospitalizado con enrojecimiento unilateral ocular, siem- ponden a los antibiticos tpicos.

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124 / CAPTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ

Cuadro 5.2. Causas infecciosas de la queratitis


Tipo de Sntomas generales, Agente infeccioso Sntomas especficos, comentarios
infeccin comentarios
Bacteriana Neisseria gonorrhoeae, Contienen toxinas y enzimas que permiten la penetracin
Neisseria meningitidis, de la crnea
Corynebacterium diphtheriae,
Listeria, Shigella
Staphylococcus aureus Comn
Streptococcus pneumoniae La lcera tiene mrgenes agudos, hipopin temprano
S. epidermidis, Menos comn, cocos grampositivos
S. viridans,
S. pyogenes,
Enterococcus,
Peptostreptococcus
C. diphtheriae, Bacilos grampositivos no comunes
Bacillus,
Clostridium
Pseudomonas aeruginosa Ms destructiva, hipopin grande, exudado verde
Proteus mirabilis, Menos comn que los bacilos gramnegativos
Klebsiella pneumoniae,
Serratia marcescens,
Escherichia coli,
Aeromonas hydrophila
Pasteurella multocida, Menos comn, cocobacilos gramnegativos
Acinetobacter spp.
Moraxella spp. lceras crnicas pacientes debilitados, incluidos alcohlicos
Viral Herpes simple Hiperemia conjuntival recurrente, lesiones dendrticas
Varicela zoster Afecta la ramificacin oftlmica del quinto nervio craneal
Virus Epstein-Barr
Sarampin
Mictica lceras elevadas, anillo Aspergillus, Lesin en ojo, materia orgnica, gotas esteroideas para ojos
inmune, hipopin otros hongos que forman hifas
Candida Ms indolente
Protozoica Acanthamoeba spp. Lentes de contacto lavadas con agua de la llave, dolorosa,
progresa con lentitud

Diagnstico y tratamiento Al principio, la terapia puede basarse en la tincin de


El examen con lmpara de hendidura es til para identicar Gram en 75% de los pacientes. En los casos en los que no
la causa potencial de una infeccin en ojos. Si se sospecha se ha identicado una causa clara o en los que el paciente
que su causa es bacteriana o mictica, se debe llevar a cabo un ya ha recibido terapia antibitica, se debe administrar una
raspado corneal para cultivo, una tincin de Gram, de Gie- cobertura con antibiticos ms amplia. Por lo general, los
msa y plana de metenamina. Una cuchilla quirrgica raspa antibiticos se dan tpicamente y, en algunas instancias,
con cuidado a lo largo de la supercie de la lcera y las mues- tambin subconjuntivamente. Se recomienda la terapia sis-
tras resultantes se inoculan en un medio slido. Las bacterias tmica adems de la terapia tpica para los pacientes con
aerbicas crecen con facilidad en el medio estndar en 48 perforacin inminente.
horas. Tal vez se requiera un proceso especial si se sospecha Los regmenes tpicos incluyen bacitracina 5 000 U/ml
que el patgeno es Acanthamoeba, un hongo, Mycobacteria o y gentamicina (13 mg/ml) para Streptococcus pneumoniae,
Chlamydia. Por lo general, la queratitis viral puede diagnos- cefalotina (50 mg/ml), adems de bacitracina para otros
ticarse a partir del aspecto y no se requiere un cultivo. cocos grampositivos como S. aureus; tobramicina (13.6 a
Se debe administrar un tratamiento con urgencia. Ya 15 mg/ml) o gentamicina para especies de Pseudomonas;
que debido al riesgo de perforacin y prdida visual poten- gentamicina para otros bacilos gramnegativos; anfoteri-
ciales, los pacientes con queratitis bacteriana y ulceracin cina B (1.5 a 3 mg/ml), adems de ucitosina (1%) para los
signicativa con frecuencia son hospitalizados para su obser- hongos parecidos a la levadura; natamicina (5%) para los hongos
vacin de cerca. hifales, y neomicina (5 a 8 mg/ml), adems de pentami-

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INFECCIONES EN OJOS / 125

La endoftalmitis es una enfermedad inamatoria que


PUNTOS CLAVE afecta la cmara ocular y las estructuras adyacentes. Cuando
la inamacin abarca todas las capas de tejido ocular y las
Sobre la queratitis (infeccin en crnea) cmaras, la enfermedad se llama panoftalmitis.

1. El padecimiento debe tratarse con rapidez para evitar Condiciones predisponentes y causas
la ceguera.
2. Por lo general es precedida por un rompimiento en la
La endoftalmitis tiene tres causas principales, cada una
crnea (Neisseria spp., Corynebacteria diphteriae, Lis-
se relaciona con distintos patgenos. stos son, en orden
teria y Shigella pueden invadir sin que se presente un
de frecuencia
rompimiento primero). 1. Endoftalmitis postraumtica. Las infecciones combina-
3. Streptococcus pneumoniae provoca una lcera bien das son comunes. Staphylococcus epidermidis y S. aureus,
circunscrita con mrgenes agudos. las especies de Streptococcus y de Bacillus son las que se
4. Pseudomonas aeruginosa se relaciona con los lentes cultivan con ms frecuencia. Aunque Bacillus cereus es un
de contacto duros. Es muy destructiva y produce microorganismo que suele ser mnimamente invasivo,
dolor agudo en el ojo. esta bacteria provoca endoftalmitis progresiva rpida
cuando entra en el ojo. Los hongos se encuentran en las
5. El herpes simple provoca lesiones dendrticas distinti- lesiones penetrantes provocadas por materia orgnica. La
vas que reaccionan a la tincin con fluorescena. Con- probabilidad de infeccin aumenta cuando se retiene un
sidrese este diagnstico en el paciente hospitalizado cuerpo extrao en el ojo.
que desarrolla enrojecimiento unilateral ocular.
2. Endoftalmitis hematgena. Cualquier fuente de bacte-
6. La infeccin por Aspergillus suele presentarse despus remia puede implantarse en la coroides, con propagacin
de una lesin con materia orgnica (por ejemplo, una posterior hacia la retina y el humor vtreo. Dos terceras
rama de rbol). partes de las infecciones con origen en la sangre surgen
7. Acanthamoeba se presenta en las personas que usan en el ojo derecho y una cuarta parte afecta ambos ojos.
lentes de contacto que usan agua de la llave en sus Los patgenos de origen en sangre ms comunes que cau-
soluciones de limpieza para los lentes. san endoftalmitis son los hongos, en particular, Candida
albicans. B. cereus es la causa ms comn de endoftalmitis
hematgena en aquellos que abusan de drogas intraveno-
dina isetionato (0.15%) para las especies de Acanthamoeba. sas. Los pacientes con meningitis bacteriana provocada
por S. pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus
Las uoroquinolonas tambin son ecaces y se recomien- influenzae tambin pueden desarrollar endoftalmitis. En
dan como terapia emprica para la queratitis bacteriana que neonatos, el estreptococo del grupo B es el ms comn,
no amenaza la vista. El ooxacino 0.3% es efectivo y es el y en los pacientes de edad avanzada, el estreptococo del
rgimen menos txico. Esta uoroquinolona con frecuen- grupo C. En el husped con deficiencias inmunitarias con
cia se combina con cefalotina tpica. infiltrados pulmonares, Nocardia asteroides puede entrar
Se deben administrar gotas para los ojos cada media hora tanto en el ojo como en la corteza cerebral. Si la fuente
durante el da y cada hora mientras se duerme por 7 a 10 primaria de bacteremia no es aparente, se debe considerar
das. Se deben repetir las inyecciones subconjuntivas cada la endocarditis bacteriana subaguda.
12 a 24 horas para un total de 3 a 6 dosis. Para la queratitis 3. Endoftalmitis resultante de una propagacin contagiosa
por herpes simple, se recomienda la solucin oftlmica de de queratitis bacteriana o mictica descontrolada.
triuridina o aciclovir tpico por 7 a 10 das. Con frecuen- 4. Endoftalmitis relacionada con procedimientos quirr-
cia se administran 400 mg de aciclovir oral dos veces al da gicos oculares. La endoftalmitis posoperatoria aguda por
durante varios meses o, en algunos casos, durante aos para lo general se origina a partir de la flora endgena en el
prevenir la recurrencia. ojo. Los patgenos ms comunes son los cocos gramposi-
tivos (siendo S. epidermidis el ms comn) seguido por S.
ENDOFTALMITIS aureus y las especies de Streptococcus. La infeccin se desa-
rrolla con frecuencia durante las 24 horas posteriores a la
ciruga, pero se puede desarrollar hasta 5 das despus de
POSIBLE GRAVEDAD la operacin. La endoftalmitis posoperatoria demorada
suele surgir semanas o meses despus de la ciruga y es
Una emergencia ocular. Una infeccin muy grave que con provocada por patgenos oportunistas. La endoftalmitis
frecuencia lleva a la alteracin visual permanente o a la tambin puede desarrollarse despus de que se crea una
ceguera. pstula filtrada. Este procedimiento quirrgico permite
que las bacterias entren en la cmara ocular, y con fre-
cuencia es precedida por una conjuntivitis.

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126 / CAPTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ

PUNTOS CLAVE
Sobre la endoftalmitis

1. La endoftalmitis es una emergencia ocular; uno de 10


pacientes requiere enucleacin.
2. La forma postraumtica tiene como resultado infec-
ciones combinadas. Bacillus cereus es muy agresivo.
Las infecciones micticas se presentan despus de
lesiones con material orgnico.
3. La forma hematgena abarca con ms frecuencia el ojo
derecho. Candida es la causa ms comn, con B. cereus
en personas que abusan de drogas intravenosas.
4. La forma contagiosa se propaga a partir de la querati-
Figura 5.3. Retinitis por Candida. Los exudados blancos tis grave.
redondos tpicos son provocados por una diseminacin 5. La forma posoperatoria aguda es producida por la
al flujo sanguneo. La foto es cortesa del Dr. William Driebe, flora endgena, Staphylococcus epidermidis, S. aureus,
University of Florida College of Medicine. Vase la imagen a las especies de Streptococcus.
color en la lmina 1. 6. Se requieren antibiticos intravtreos. Si el paciente
slo tiene una ligera percepcin, se recomienda la
vitrectoma.
Manifestacin clnica
Los principales sntomas de la endoftalmitis bacteriana
son dolor en el ojo, fotofobia, visin reducida y enrojeci- inyeccin intravtrea de antibitico. En los pacientes slo con
miento. En casos de propagacin hematogenosa, la queja percepcin de luz, la visin mejora por medio de la vitrecto-
ms comn es la visin borrosa sin dolor, la fotofobia o el ma, seguida de antimicrobianos intravtreos.
enrojecimiento. En el examen con frecuencia se observa Al principio, se recomienda la inyeccin de un antibitico
edema en el prpado, quemosis conjuntiva e inamacin intravitreal de amplio espectro (por ejemplo, 0.1 ml de vanco-
anterior de moderada a grave o inamacin de la cmara micina de una solucin de 10 mg/ml, adems de 0.1 ml de gen-
con un hipopin. Se observan hemorragias retinales, reves- tamicina de una solucin de 1 mg/ml). Se debe administrar una
timiento venoso y prdida del reejo rojo en el examen terapia sistmica en casos de endoftalmitis hematgena, pero
retinal. En la endoftalmitis mictica, los signos y sntomas no es benca en otras formas de la enfermedad. Para la endof-
tienden a ser menos graves. El paciente con frecuencia se talmitis por Candida, se recomienda la anfotericina B intrave-
queja slo de visin borrosa o manchas en el campo visual. nosa, y en casos ms graves, tambin se administra anfotericina
En el paciente comatoso, suele pasarse por alto la endoftal- B (5 a 10 g) intravtrea. Casi la mitad de todos los pacien-
mitis por Candida a menos que se lleven a cabo exmenes tes con endoftalmitis retiene una precisin visual de 20/400 o
oftalmoscpicos frecuentes. Se recomienda el monitoreo de mejor. Uno de cada 10 pacientes requiere enucleacin.
los fondos en todos los pacientes que han desarrollado can-
didemia. El hallar reas focales de inamacin, sobre todo
exudados gris-blancuzcos algodonosos en la retina, corio-
retina o humor vtreo inferior sugieren fuertemente endof-
talmitis por Candida (gura 5.3). INFECCIONES EN LA GARGANTA

Diagnstico y tratamiento PREGUNTAS GUA


Se deben obtener cultivos y manchas adecuados del humor 1. Cul es la causa ms comn de faringitis?
acuoso y vtreo, siendo el vtreo el que tiene el alcance posi-
tiva ms alto. Los especmenes del exudado de la conjuntiva 2. Qu enfermedad sugiere la presencia de una seudo-
a veces son engaosos. Se deben obtener cultivos del sitio membrana gris?
de la penetracin del objeto extrao en casos de endof- 3. Qu complicacin debe considerarse cuando se desa-
talmitis traumtica. En los pacientes en los que se sospecha rrolla una inflamacin tonsilar unilateral?
una endoftalmitis hematgena, los cultivos de sangre, orina y
lquido cefalorraqudeo con frecuencia revelan el agente cau- 4. Qu infeccin debe considerarse en el paciente con
sante. En los pacientes con una visin mejor a la percepcin estridor inspiratorio e irritacin en la garganta?
de luz, el muestreo de humor vtreo debe seguirse por una

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INFECCIONES EN LA GARGANTA / 127

FARINGITIS tres a cuatro de los criterios tiene un valor predictivo nega-


tivo de 80%. Los pacientes con criterios positivos deben reci-
bir una prueba de antgeno rpido para GAS. Se debe frotar
POSIBLE GRAVEDAD extensamente el rea tonsilar para asegurar la precisin diag-
nstica, extrayendo la muestra con cido o enzima para la
Por lo general, es una enfermedad autolimitante. Una prueba de antgeno rpida. Hay muchas pruebas diferentes
excepcin poco comn, es la complicacin de abscesos peri- disponibles. Todas tienen una especicidad mayor a 90%,
tonsilares, la cual amenaza la vida. pero su sensibilidad es variable (de 35 a 95% dependiendo
del estudio). Por lo tanto, se recomienda llevar a cabo un fro-
tis de la garganta para cultivo en pacientes con criterios posi-
tivos de Centor y una prueba negativa de antgeno rpida.
Causas y manifestaciones clnicas La mayora de los mdicos usa un istopo farngeo de dos
La faringitis es una de las enfermedades infecciosas ms puntas y envan la segunda punta para cultivo si la prueba de
comunes que se presenta al mdico de atencin primaria y antgeno es negativa.
tiene muchas causas. Los virus son la ms comn: rinovirus Si se observa un desplazamiento medial de una o ambas
y coronavirus (comn en los virus del resfriado), adenovi- anginas, siempre se debe considerar la posibilidad de un abs-
rus, herpes simple, virus de parainuenza, virus de gripe, ceso peritoneal. En la era antibitica, este padecimiento es
coxsackievirus A, virus Epstein-Barr, citomegalovirus y poco comn y se puede diagnosticar con facilidad mediante
VIH. La causa bacteriana ms comn son los estreptoco- una tomografa computadorizada (CT) de cuello con con-
cos del grupo A (GAS), tambin llamado Streptococcus pyo- traste. Este estudio delinea de manera clara la ubicacin y
genes. Los GAS son responsables de ms de 50% de todos el tamao del absceso. El retraso de la intervencin quirr-
los casos de faringitis en nios, pero slo son responsables gica apropiada puede tener como resultado una propa-
de 10% de los casos en adultos. Otras formas de estrepto- gacin de la infeccin hacia los espacios retrofarngeo y
cocos, grupos B y G, tambin se relacionan con la faringitis pretrqueo. La entrada al rea retrofarngea puede resultar
en adultos. La ora anaerbica mixta puede producir una
forma grave de faringitis llamada angina de Vincent la cual
se extiende por debajo de la lengua hacia el cuello.
En dcadas recientes, Corynebacterium diphtheriae se ha PUNTOS CLAVE
vuelto una causa ocasional de faringitis en Estados Unidos.
Con la inmunidad decadente de la poblacin de personas Sobre la faringitis
mayores, el recrudecimiento de esta peligrosa infeccin es
ahora un riesgo en aumento. Lo comn es que se desarrolle 1. Los virus son la causa ms comn. Con la faringitis
una seudomembrana griscea que se adhiere fuertemente a prolongada grave, se debe tener en mente el VIH pri-
la pared farngea. Este hallazgo debe alertar al clnico ante la mario y el virus Epstein-Barr.
posibilidad de difteria. 2. Streptococcus pyogenes tambin es comn (50% en
Neisseria gonorrhoeae y Treponema pallidum son dos cau- nios, 10% en adultos).
sas poco comunes de faringitis que necesitan incluirse como 3. Una seudomembrana griscea debe sugerir Coryne-
parte del diagnstico diferencial en los pacientes sexual- bacterium diphtheriae.
mente promiscuos. Y cuando la faringitis se acompaa 4. Mantngase en mente Neisseria gonorrhoeae en el
de neumona, Mycoplasma y Chlamydia son las causas ms paciente sexualmente promiscuo.
probables.
5. Si se observa una inflamacin tonsilar asimtrica,
considrese un absceso peritonsilar.
Diagnstico y tratamiento 6. Los criterios de Centor (exudados tonsilares, adeno-
Se han establecido antibiticos que se sobreutilizan en el pata cervical, fiebre, falta de tos) sugieren, pero no
manejo de la faringitis adems de criterios para diferenciar prueban, una causa bacteriana.
la faringitis estreptoccica grupo A de otras formas. Los cri- 7. La prueba de antgeno rpida para S. pyogenes es
terios clnicos de Centor son los ms aceptados: especfica, pero su sensibilidad vara. Despus de una
1. Exudados tonsilares prueba negativa de antgeno rpida debe seguir un
cultivo de la garganta.
2. Adenopata cervical anterior sensible
8. Evtense los antibiticos en la faringitis viral. La peni-
3. Antecedentes de fiebre
cilina sigue siendo el medicamento a elegir para S.
4. Ausencia de tos pyogenes y su uso reduce el riesgo de glomerulone-
Si se cumplen tres o cuatro de estos criterios, el valor pre- fritis posestreptoccica y cardiopata reumtica.
dictivo positivo es tan slo de 40 a 60%, pero la ausencia de

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128 / CAPTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ

Cuadro 5.3. Terapia antibitica para las infecciones en odo, nariz y garganta
Infeccin Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios
Faringitis (viral con ms frecuencia)
Evtense antibiticos
Penicilina VK 500 mg PO c/6 h Primera lnea Adminstrese slo si se prueba una
10 das infeccin por Streptococcus pyogenes
Penicilina benzatnica 1.2 106 U IM 1
Eritromicina 500 mg c/6 h 10 das Primera lnea Para pacientes alrgicos a la penicilina
Epiglotitis
Ceftriaxona o 1 g IV o IM c/24 h Primera lnea Se recomienda la entubacin en
Cefotaxima 1 g IV c/8 h nios
Otitis externa maligna
Ciprofloxacino 750 mg IV o Primera lnea Terapia prolongada 6 semanas
PO c/12 h
Ceftazidima 2 g IV c/8 h
Cefepima 2 g IV c/12 h
Otitis media
Amoxicilina (o) 500 mg a 1 g Primera lnea La amoxicilina es ms efectiva con
PO c/8 h respecto al costo, si no hay mejora,
Amoxicilina- 875/125 mg cambiar a amoxicilina-clavulanato
clavulanato PO c/12 h
Cefalosporina Primera lnea Si no hay mejora bajo amoxicilina,
de 2 generacin: tambin se puede usar uno de estos
Cefuroxima 500 mg PO c/12 h regmenes
Cefpodoxima 400 mg PO c/12 h
Cefprozilo 500 mg PO c/12 h
Mastoiditis (aguda)
Ceftriaxona o 1 g IV o IM c/24 h Primera lnea Terapia 4 a 6 semanas
Cefotaxima 1 g IV c/8 h
Mastoiditis (crnica)
Piperacilina- 3/0.375 g IV c/6 h Polimicrobiana, incluidos anaerobios.
tazobactam Los cultivos intraoperatorios son
Ticarcilina- 3.1 g IV c/4 a 6 h tiles
clavulanato
Imipenem 500 mg IV c/6h
Sinusitis (paciente externo)
Amoxicilina- 875/125 mg PO Primera lnea
clavulanato c/12 h
Cefuroxima 400 mg PO c/12 h Primera lnea
Gatifloxacino 400 mg PO c/24 h Segunda lnea Peligro de seleccionar Streptococcus
Levofloxacino 500 mg PO c/24 h pneumoniae resistentes, sese en
Moxifloxacino 400 mg PO c/24 h pacientes alrgicos a la penicilina
Sinusitis (paciente interno)
Ceftriaxona o 1 g IV o IM c/24 h Primera lnea
Cefotaxima + 1 g IV c/8 h
metronidazol + 500 mg IV c/8 h
nafcilina u oxacilina 2 g IV c/4 h

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INFECCIONES EN ODO / 129

en la propagacin hacia el espacio de peligro, el cual se


extiende hacia el mediastino posterior. El resultado puede PUNTOS CLAVE
ser el desarrollo de una pericarditis purulenta que llega a ser Sobre la epiglotitis
fatal (consltese el captulo 7).
El tratamiento depende de la causa de la enfermedad
(cuadro 5.3). Con mucha frecuencia, el mdico de cuidado 1. Por lo general, una enfermedad de nios, pero est
primario administra antibiticos para una faringitis viral, aumentando su incidencia en adultos.
una prctica que se piensa ha contribuido al aumento en 2. La irritacin en la garganta combinada con babeo y
la incidencia de infecciones por Streptococcus pneumoniae estridor respiratorio sugiere el diagnstico.
resistente a la penicilina (consltense los captulos 4 y 6). 3. La laringoscopa indirecta muestra una epiglotis color
No se deben administrar antibiticos a pacientes a los que rojo cereza.
les faltan tres y cuatro de los criterios de Centor, ni a los 4. El paro respiratorio es un peligro y los pacientes
pacientes con tres o ms criterios positivos que tengan una peditricos deben entubarse de manera electiva.
prueba negativa de antgeno rpida y un cultivo negativo 5. Haemophilus influenzae es la causa ms comn, pero
de garganta. En pacientes con criterios de Centor positi- los casos estreptoccicos y estafiloccicos estn
vos y una prueba negativa de antgeno, se pueden recetar 2 aumentando en frecuencia.
das de antibiticos mientras se esperan los resultados del 6. La ceftriaxona y la cefotaxima son los tratamientos a
cultivo de garganta. En los casos de Streptococcus pyogenes elegir.
comprobada, el tratamiento a elegir sigue siendo la penici-
lina: para adultos, penicilina oral VK o una sola inyeccin
de una penicilina benzatnica de larga accin (1.2 106 U
intramusculares). Para los pacientes alrgicos a la penici- area es alto, y en nios, este evento se relaciona con 80%
lina, se recomienda un curso de 10 das de eritromicina. de mortalidad. Por lo tanto, en los casos peditricos, se
Aunque el tratamiento antibitico para S. pyogenes acorta debe realizar un diagnstico tentativo con base en la pre-
el perodo sintomtico a slo 24 a 48 horas, la erradicacin sentacin clnica y se debe realizar una laringoscopia y una
del microorganismo de la faringe reduce de manera nota- intubacin nasotraqueal de emergencia bajo anestesia. Los
ble la incidencia de glomerulonefritis posestreptoccica y pacientes adultos pueden ser observados de cerca en un
ambiente de cuidado intensivo hasta que se resuelva la
de cardiopata reumtica.
insuciencia respiratoria. Se debe colocar un tubo endo-
traqueal en cama en tales casos.
EPIGLOTITIS La causa principal de esta infeccin es H. inuenzae.
Sin embargo, estn aumentando en frecuencia la neumona
estreptoccica, otras especies de Streptococcus y S. aureus en
POSIBLE GRAVEDAD nios y adultos por igual. Se recomienda el tratamiento
con cefotaxima o ceftriaxona por 7 a 10 das (vase cua-
Es una emergencia de enfermedades infecciosas debido al
dro 5.3).
riesgo de paro respiratorio fatal.

INFECCIONES EN ODO
En el pasado, la epiglotitis se presentaba con ms fre-
cuencia en nios, pero con el advenimiento de la vacuna PREGUNTAS GUA
para H. inuenzae (HIB), los adultos constituyen ahora
una proporcin ms alta de los casos observados. Los 1. Qu microorganismo es el responsable de la otitis
pacientes se presentan con irritacin en la garganta que externa maligna?
despus produce babeo y dicultad para deglutir, seguida 2. Por qu los nios desarrollan otitis media con ms
de dicultad para respirar. Los pacientes con frecuencia se frecuencia que los adultos?
sientan en una posicin erecta inclinndose hacia adelante
y pueden o no tener un estridor inspiratorio. La larin- 3. Cules son los dos patgenos ms comunes que cau-
goscopia indirecta revela una epiglotis inamada, color san la otitis media?
cereza. La inamacin de este sitio puede conrmarse 4. La mastoiditis no tratada puede tener como resultado
por medio de una radiografa lateral de cuello. El riesgo cules dos complicaciones?
de paro respiratorio secundario a la obstruccin de la va

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130 / CAPTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ

por medio de una CT o de una resonancia magntica y


PUNTOS CLAVE puede conrmarse por medio de una exploracin de galio.
Casi siempre la causa es P. aeruginosa. La terapia sistmica
Sobre la otitis externa para Pseudomonas debe instituirse por un mnimo de seis
semanas y se debe desbridar quirrgicamente el tejido necr-
1. Es el resultado de que el agua se quede atrapada en tico (vase el cuadro 5.3). Como consecuencia del sobreuso
el odo externo. de uoroquinolonas, hoy en da se estn reportando infec-
2. Provocada por bacilos gramnegativos, siendo Pseudo- ciones con Pseudomonas resistentes al ciprooxacino, lo que
monas aeruginosa la ms comn. hace que se necesite un tratamiento prolongado con cefta-
3. La otitis externa maligna puede presentarse en diab- zidima o cefepima intravenosa.
ticos y pacientes con deficiencias inmunitarias; puede
infectar la base craneal; suele ser fatal y requiere una
terapia antibitica antiseudomnica prolongada.
OTITIS MEDIA

POSIBLE GRAVEDAD
OTITIS EXTERNA El tratamiento rpido y el seguimiento de cerca reducen
el riesgo de complicaciones graves. El retraso en la terapia
POSIBLE GRAVEDAD puede llevar a complicaciones que podran ser fatales.

En el husped normal, suele ser molesta, pero no es una


enfermedad grave; sin embargo, en el husped diabtico o
con deficiencias inmunitarias, puede amenazar la vida. La otitis media se presenta con ms frecuencia en la niez
y para los 3 aos, dos terceras partes de los nios han tenido
por lo menos un ataque. La otitis media con efusin es la
consecuencia de una obstruccin de la trompa de Eustaquio.
La otitis externa tambin es llamada odo de nadador y En nios ms pequeos, la trompa de Eustaquio tiende a
se origina cuando se queda agua atrapada en el canal audi- ser ms pequea y ms susceptible a la obstruccin. La pr-
torio externo, produciendo irritacin, maceracin e infec- dida del drenado tiene como resultado una acumulacin de
cin. Esta infeccin suele surgir despus de nadar, pero lquido seroso y la reabsorcin de aire en el odo medio.
tambin puede presentarse luego de una irrigacin del odo El evento precipitante inicial suele ser una infeccin viral
para remover cerumen. Los sntomas incluyen comezn y respiratoria superior. Cinco a 10 das despus, la acumula-
dolor local. Los hallazgos fsicos pueden incluir enrojeci- cin de lquido estril se infecta con la ora oral, lo que pro-
miento e inamacin del canal externo. Con frecuencia se voca dolor en el odo, drenado del odo y, en ocasiones, pr-
observa sensibilidad en el pabelln de la oreja. dida auditiva. La ebre, el vrtigo, el nistagmo y el tinnitus
Por lo general se cultivan bacilos gramnegativos, siendo son otros sntomas relacionados. En infantes, otros sntomas
P. aeruginosa el principal patgeno. Las gotas de polimixina que la acompaan son la irritabilidad y heces sueltas.
combinadas con hidrocortisona se usan para tratar la enfer- El hallar enrojecimiento de la membrana timpnica es
medad localizada. Se deben evitar las uoroquinolonas ora- consistente con, pero no una prueba de, otitis media. Puede
les para evitar la seleccin de patgenos gramnegativos ser el resultado de una inamacin difusa del tracto respira-
resistentes a las quinolonas. torio superior. La presencia de lquido en el odo medio debe
Se puede desarrollar una forma ms invasiva de oti- determinarse por medio de una otoscopia neumtica. De
tis externa llamada otitis externa maligna en diabticos y manera ms reciente, se dispone de la reectometra acstica
pacientes con deciencias inmunitarias. En esta enferme- como mtodo para monitorear las efusiones del odo.
dad, el dolor tiende a ser ms agudo y puede propagarse La American Academy of Pediatrics recomienda los
a la articulacin temporomandibular. Con frecuencia se siguientes criterios para el diagnstico de la otitis media:
encuentra tejido de granulacin en el canal externo. Esta
infeccin necrotizante puede extenderse hacia el cartlago, 1. Surgimiento reciente y, por lo general, abrupto de signos
los vasos sanguneos y el hueso. La infeccin puede afectar y sntomas de inflamacin y efusin del odo medio; Y
la base del crneo, las meninges y el cerebro, provocando la 2. la presencia de efusin del odo medio la cual se indica
muerte. Se pueden daar varios nervios craneales, incluidos por medio de cualesquiera de los siguientes
los nervios craneales VII, IX, X y XII. a. protuberancia en la membrana timpnica
Esta infeccin suele acompaarse de un ndice de sedi- b. movilidad limitada o ausente de la membrana tim-
mentacin elevada de eritrocitos. El diagnstico se realiza pnica

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INFECCIONES EN ODO / 131

cambiado a amoxicilina-clavulantao y cefuroxima. Se reco-


PUNTOS CLAVE mienda el tratamiento por 10 das (vase el cuadro 5.3).
Sobre la otitis media
MASTOIDITIS
1. Es el resultado de la obstruccin de la trompa de Eus-
taquio relacionada con una infeccin viral del tracto POSIBLE GRAVEDAD
respiratorio superior. Ms comn en nios que tienen
trompas de Eustaquio estrechas.
Una consecuencia poco comn de la otitis media que puede
2. Los infantes se pueden presentar con irritabilidad y llevar a complicaciones fatales.
diarrea.
3. El diagnstico se realiza demostrando la presencia de
lquido detrs de la membrana timpnica y la inflama-
cin de tal membrana.
4. Las causas ms comunes son Streptococcus pneumo-
niae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. CASO 5.2
5. Amoxicilina para empezar, seguida de amoxicilina-cla-
vulanato o cefuroxima si no hay respuesta en 72 horas. Cinco meses antes de presentarse a la sala de urgencias, un
hombre blanco de 44 aos de edad observ un drenado
purulento proveniente de su odo derecho. El drenado se
relacionaba con fiebre y temblores por escalofros. No recibi
tratamiento en ese momento y los sntomas se resolvieron de
c. nivel de are-lquido detrs de la membrana timp- manera espontnea. Tres semanas antes de presentarse, volvi
nica, O a observar un mayor drenado purulento proveniente del mismo
d. otorrea; Y odo, relacionado con dolor en el odo y mareos. Una semana
3. signos o sntomas de inflamacin del odo medio como antes de presentarse, desarroll una cefalea del lado izquierdo
lo indica ya sea y experiment dificultad para caminar debido a los mareos. Los
mareos estaban acompaados de nuseas y vmito.
a. un eritema distintivo de la membrana timpnica O
Los antecedentes mdicos pasados revelaban una oti-
b. una otalgia distintiva (incomodidad que se reere de tis media derecha crnica desde los 13 aos de edad. En el
manera clara a uno o ambos odos) que interere o examen fsico se encontr una temperatura de 38.9C, una
impide la actividad normal o el sueo. secrecin purulenta con mal olor de la membrana timp-
Los pacientes de ms de 2 aos de edad que no cum- nica derecha perforada y sensibilidad detrs del odo dere-
plen con los criterios anteriores deben ser observados por al cho, con eritema e inflamacin localizados. Los anlisis
menos 24 horas antes de que se considere la terapia antibi- de laboratorio mostraron un conteo de glbulos blancos
tica. Una excepcin es el paciente con conjuntivitis y snto- (WBC) de 8 900, con 68% de PMN. El anlisis del lquido de
una puncin lumbar encontr un conteo de WBC de 950
mas sugestivos de otitis media. Estos pacientes tienen una
(con 92% de clulas mononucleares), protenas de 275 mg/
alta probabilidad de infeccin con H. inuenzae y deben dl y una glucosa de 45 mg/dl. La muestra fue negativa con
recibir terapia antibitica. respecto al cultivo. Las radiografas del mastoides revelaron
La causa de la otitis media puede determinarse por una destruccin extensa de las clulas areas mastoideas
medio de una aspiracin con aguja de la membrana tim- derechas, del espacio epitimpnico y la entrada de ste. Se
pnica; sin embargo, este procedimiento por lo general se realiz una mastoidectoma y se observ una infeccin del
recomienda slo para los pacientes con deciencias inmu- hueso temporal, del espacio epidural y de la mastoides. Un
nitarias. El cultivo de la nasofaringe no es til para pre- cultivo intraoperatorio encontr Proteus mirabilis.
decir la ora bacteriana en el odo medio. Los patgenos
que causan principalmente la otitis media son S. pneumo-
niae, H. inuenzae (por lo general, cepas sin tipo que no
son cubiertas con la vacuna HIB), Moraxella catarrhalis y
menos comnmente S. pyogenes y S. aureus. Con el advenimiento de los antibiticos, la mastoiditis
La amoxicilina es barata y cubre casi todos los casos de es una complicacin de la otitis media poco comn hoy en
otitis media bacteriana. Muchos expertos recomiendan ini- da. Sin embargo, como se describi en el caso 5.2, en oca-
ciar con amoxicilina, reconociendo que los pacientes con siones la infeccin puede propagarse a las clulas areas mas-
microorganismos que producen -lactamasa (algunas cepas toideas. Se puede desarrollar inamacin, enrojecimiento y
de H. inuenzae y Moraxella catarrhalis) no responden ante sensibilidad directamente atrs del odo en el rea del hueso
sta. Si no se ve una mejora en 72 horas, el paciente debe ser mastoideo. La enfermedad mastoidea crnica puede propa-

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132 / CAPTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ

Si se ha formado un absceso en el mastoides, o si hay


PUNTOS CLAVE un absceso en el lbulo temporal o se ha desarrollado una
trombosis sptica en el seno lateral, se debe realizar un dre-
Sobre la mastoiditis nado quirrgico y una mastoidectoma. El caso 5.2 tena
cefalea y la destruccin grave mostrada en las radiografas
1. Una complicacin poco comn de la otitis media. del mastoides garantiza la mastoidectoma y la exploracin
2. Se diagnostica fcilmente por medio de radiografas quirrgica de la regin temporal.
del mastoides.
3. Requiere una terapia antibitica prolongada por 3 a 4
semanas.
4. Puede llevar a la formacin de abscesos cerebrales o INFECCIONES SINUSALES
a la trombosis sptica del seno lateral.
PREGUNTAS GUA
1. La infeccin de qu seno es la ms difcil de evaluar
garse al hueso temporal y provocar absceso cerebral en el por medio de un examen fsico?
lbulo temporal. La infeccin tambin se puede expandir a
las venas epiploicas hacia los senos venosos lateral y sigmoi- 2. Qu hallazgos fsicos son tiles para evaluar la sinusi-
des, provocando trombosis sptica. Como se vio en el caso tis bacteriana?
5.2, las radiografas del rea mastoidea pueden mostrar un 3. Cul es la complicacin ms comn relacionada con
aumento en la densidad con prdida de la trabcula mastoi- la sinusitis del etmoides?
dea, esclerosis sea y lesiones lticas de los huesos temporal
4. Cules son las complicaciones relacionadas con la
y parietal (gura 5.4). El tratamiento es similar al que se da
para la otitis media (vase cuadro 5.3); sin embargo, la tera- sinusitis frontal?
pia debe prolongarse por 3 a 4 semanas. Las infecciones mas- 5. Cules son las complicaciones relacionadas con la
toideas crnicas pueden relacionarse con bacterias aerbicas sinusitis del esfenoides?
gramnegativas (como en el caso 5.2).
6. Cmo puede diferenciarse una celulitis orbital de una
trombosis sptica del seno cavernoso?

POSIBLE GRAVEDAD

Los retrasos en la terapia pueden tener como resultado la


propagacin de la enfermedad fuera de los senos areos, tal
vez con complicaciones fatales.

SINUSITIS
Factores que predisponen
Las infecciones virales del tracto respiratorio superior pro-
vocadas por rinovirus, virus de la gripe, virus de parain-
uenza y adenovirus provocan inamacin de los senos y
produccin de exudado seroso. Casi el 0.5 a 1% de las infec-
ciones virales del tracto respiratorio superior progresa hacia
la sinusitis bacteriana.
Figura 5.4. Tomografa computadorizada con contraste La obstruccin anatmica aumenta la probabilidad de
de mastoiditis. Esta vista axial muestra inflamacin de sinusitis bacteriana. Las causas de la obstruccin incluyen
tejido blando notable en el rea del mastoides, rodeado deformidades spticas, plipos nasales, cuerpos extraos,
de un anillo facilitador (cabezas de flecha). La flecha adenoiditis crnica, neoplasmas intranasales y tubos nasa-
seala el canal tico. La foto es cortesa del Dr. Ilona les internos. Los pacientes que se someten a una entubacin
Schamalfus, University of Florida College of Medicine. nasotraqueal o aquellos que tienen un tubo nasogstrico de

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INFECCIONES SINUSALES / 133

perforacin amplia tienen ms riesgo de desarrollar sinusi- y esfenoides izquierdos. Seis das despus de la admisin,
tis bacteriana. la paciente muri. La autopsia revel pansinusitis (incluido
Estos tubos intereren con el drenado normal de la aber- el seno esfenoides izquierdo), trombosis bilateral del seno
tura del seno. Las alergias nasales estn relacionadas con cavernoso y meningitis bacteriana. En el cultivo de las
edema, obstruccin y acumulacin de lquido seroso; hay meninges creci el grupo de H. streptococci.
otros factores que predisponen a la sinusitis bacteriana. Los
abscesos dentales de los dientes superiores se pueden expan-
dir hacia los senos maxilares y tener como resultado sinusi-
tis bacteriana recurrente. Dos trastornos genticos, la brosis Aunque el caso 5.3 no suele ser grave, no ilustra muchas
qustica (relacionada con mucosas anormalmente viscosas) y de las manifestaciones clnicas potenciales de la sinusitis.
el sndrome de Kartagener (el cual provoca una funcin ciliar El sntoma inicial ms comn es una sensacin de presin
de las clulas mucosas defectuosa) son algunos factores menos sobre el seno o los senos afectados. La presin progresa des-
comunes que predisponen a la sinusitis bacteriana. pus a dolor en el rea del seno infectado. La infeccin del
seno esfenoides, que se halla profundamente dentro del cr-
neo, no provoca un sndrome de dolor que se reconoce con
Manifestaciones clnicas facilidad. Como se describi en el caso 5.3, la sinusitis esfe-
noides se relaciona con dolor retroorbital y/o dolor agudo
CASO 5.3 que se extiende hacia las regiones frontal, temporal y occipi-
tal. El dolor con frecuencia es unilateral y agudo; interere
con el sueo y no se alivia con cido acetilsaliclico. El dolor
Una mujer blanca de 15 aos de edad desarroll una infec- del seno esfenoides con frecuencia se mal diagnostica como
cin respiratoria superior 3 semanas antes de su admisin al cefalea por migraa, lo que retrasa el tratamiento.
hospital. La secrecin nasal era transparente, pero despus Adems del dolor, los pacientes suelen experimentar blo-
de 10 das, desarroll una cefalea izquierda retroorbital y queo nasal y con frecuencia observan un drenado espeso,
una cefalea izquierda occipital, relacionada con lagrimeo sin color, y de material purulento. Sin embargo, algunos
del ojo izquierdo. Acudi con su mdico 3 das despus, que- niegan el drenado nasal, quejndose de mal sabor u olor.
jndose de cefalea y nuseas persistentes. Se not sensibili- Como consecuencia del drenado posnasal crnico, la tos
dad en el seno maxilar izquierdo. Se le trat con gotas para recurrente es una queja frecuente, sobre todo en la noche,
la nariz de fenilefrina y sulfisoxazol (un antibitico sulfa). cuando el paciente est recostado. Lo asombroso es que, a
No mejor, y 2 das despus, desarroll una inflamacin en pesar de la inamacin extensa en los senos, pocos adultos
ambos ojos. Se inici la tetraciclina, pero comenz a mos-
trarse confundida y no cooperativa.
El examen fsico mostr una temperatura de 39.4C, con PUNTOS CLAVE
un pulso de 140 latidos por minuto y una frecuencia respi-
ratoria de 40 respiraciones por minuto. La paciente estaba Sobre las manifestaciones clnicas de la sinusitis
txica, desorientada y letrgica.
Un examen de odo, nariz, garganta revel secreciones 1. Los principales sntomas son una sensacin de pre-
secas, encostradas, purulentas en el cornete nasal medio sin y cefalea.
izquierdo. Se observ exoftalma, quemosis y una parlisis 2. La cefalea retroorbital y hemicraneal sugiere una sinu-
ocular completa en el ojo izquierdo. La exoftalma y la que- sitis esfenoides.
mosis del ojo derecho eran menos graves, con parlisis late-
3. El drenado de la infeccin es purulento, de mal olor y
ral (dficit del quinto nervio craneal). El margen borroso del
de mal sabor.
disco izquierdo indicaba papiledema. Se incit sensibilidad
4. La fiebre es poco comn en adultos.
sobre los senos izquierdos maxilar y frontal. La sensacin
en el lado izquierdo de la cara en las ramificaciones oftl- 5. Se puede incitar sensibilidad en el seno, en la sinusitis
mica y maxilar del quinto nervio craneal haba disminuido. maxilar y frontal, pero no en la esfenoides.
El cuello de la paciente estaba rgido. El resto del examen no 6. La transiluminacin puede ser til en la sinusitis maxi-
present nada fuera de lo normal. lar y frontal; se necesita mucha experiencia.
Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de WBC 7. Bsquese drenado purulento proveniente de la aber-
de 18 700/mm3, con 78% de PMN y 10% en forma de bandas. tura y la nasofaringe posterior.
Un anlisis de lquido cefalorraqudeo mostr un conteo de 8. Se encuentra hipo o hiperestesia de las ramificacio-
WBC de 18 000/mm3 con 95% de PMN, protenas de 400 nes oftlmica y maxilar del quinto nervio craneal en
mg/dl y una glucosa de 25 mg/dl. Las radiografas de los senos la enfermedad maxilar, etmoides y esfenoides.
revelaron opacidad de los senos frontal, etmoides, maxilar

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134 / CAPTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ

experimentan ebre. La ebre se desarrolla con ms fre-


cuencia en nios con infeccin sinusal.
Como se observ en el caso 5.3, es muy fcil que el exa-
men fsico incite sensibilidad localizada en el seno sobre los
senos maxilar y frontal. En la infeccin del seno maxilar,
puede presentarse sensibilidad en dientes. La infeccin del
seno esfenoides no se relaciona con sensibilidad. Se puede
llevar a cabo la transiluminacin en un cuarto oscuro usando
una lmpara pegada fuertemente a la piel. La reduccin mar-
cada en la transmisin de luz se correlaciona con una infec-
cin purulenta activa en la sinusitis maxilar. La reduccin de
luz tambin puede ser til para diagnosticar sinusitis fron-
tal; sin embargo, el realizar el examen por precisin requiere
experiencia. El examen de la nariz revela edema y eritema de
la mucosa nasal y si la abertura no est obstruida por com-
pleto, se puede observar una secrecin purulenta en el pasaje
nasal y la faringe posterior. La inamacin del quinto nervio
craneal con frecuencia se relaciona con la sinusitis esfenoides,
la infeccin del seno etmoides posterior, y la trombosis del
seno cavernoso, y menos comn, con la sinusitis maxilar. La
hipo o hiperestesia en las regiones enervadas de las ramica-
ciones oftlmica y maxilar pueden detectarse en el examen Figura 5.5. Tomografa computadorizada de
sensorial. Tal hallazgo se observ en el caso 5.3 y combinado pansinusitis, vista coronal de los senos de aire. 1. Seno
con una parlisis oculomotora, exoftalma, papiledema en el maxilar; 2. Seno etmoides; 3. Seno frontal. Obsrvese la
ojo izquierdo y meningitis, indicaba que la sinusitis bacte- opacidad marcada en el seno maxilar derecho y el
riana de la paciente se haba complicado con una trombosis engrosamiento mucosal marcado del seno maxilar
del seno cavernoso. izquierdo. Ambos senos etmoides son opacos, al igual
que los senos frontales. La foto es cortesa del Dr. Ilona
Diagnstico Schamalfus, University of Florida College of Medicine.

A pesar de la inamacin extensa de los senos, el conteo peri-


frico de WBC con frecuencia est dentro de los lmites nor- duce un muestreo preciso, pero este procedimiento no se
males. El caso 5.3 presentaba meningitis, lo que explica su recomienda en los casos rutinarios.
leucocitosis perifrica. Los cultivos de nasofaringe se corre- Las radiografas del seno son tiles para valorar la sinu-
lacionan poco con los cultivos dentro de seno y no se reco- sitis maxilar; stos incluyen una vista de Waters. Si se est
miendan. Se requiere el muestreo directo del seno infectado considerando una sinusitis esfenoides, se debe ordenar una
para la valoracin microbiolgica precisa. Se puede llevar a placa del seno lateral con penetracin excesiva, o tal vez el
cabo la canulacin con bra ptica, pero a menudo estos diagnstico sea errneo. Los hallazgos radiogrcos positi-
cultivos se contaminan con la ora oral normal. En nios, la vos incluyen opacidad, niveles de lquido en aire y engrosa-
aspiracin con aguja de los senos maxilares infectados pro- miento mucosal (>8mm) de uno o ms senos. La tomografa
computadorizada es el estudio diagnstico a elegir para valo-
rar las infecciones sinusales y una CT limitada de los senos es
PUNTOS CLAVE una alternativa efectiva con respecto al costo para las pelcu-
Sobre el diagnstico de la sinusitis las convencionales de seno (gura 5.5). La integridad de las
paredes seas sinusales puede valorarse con ms detalle con
una CT. Tal estudio puede detectar con facilidad la exten-
1. Los cultivos nasofarngeos no son tiles. sin de la infeccin de los senos etmoides hacia la rbita y el
2. Es preferible una tomografa computadorizada limi- desarrollo de un absceso orbital (gura 5.6). La tomografa
tada de los senos ms que radiografas rutinarias de computadorizada tambin es til para valorar la extensin
los senos en la sinusitis esfenoides, etmoides y frontal. de la infeccin del seno frontal hacia el espacio epidural o
3. Una tomografa computadorizada permite la valora- subdural, y para el diagnstico de un absceso cerebral fron-
cin de erosiones seas y la extensin de la infeccin tal, una complicacin poco comn de la sinusitis frontal. En
ms all de los senos. la sinusitis esfenoides, una CT con inyeccin de contraste es
el estudio a elegir para detectar la extensin temprana hacia

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INFECCIONES SINUSALES / 135

PUNTOS CLAVE
Sobre las complicaciones
de la sinusitis etmoides

1. La sinusitis etmoides puede propagarse con facilidad de


manera medial a travs de la lmina papircea para pro-
vocar celulitis periorbital, celulitis orbital, absceso orbital
o trombosis sptica del seno cavernoso (poco comn).
2. La celulitis orbital suele ser unilateral; la trombosis del
seno cavernoso es bilateral. El papiledema, los dficit
del quinto nervio craneal y la pleocitosis del lquido
cefalorraqudeo tambin se encuentran en la trom-
bosis sptica del seno cavernoso.
Figura 5.6. Tomografa computadorizada con contraste 3. La tomografa computadorizada orbital con contraste
de la celulitis orbital con un absceso orbital que la delinea la extensin de la infeccin.
acompaa. Esta vista axial muestra la rotura en la pared 4. Se recomienda el drenado quirrgico del seno si se
del seno etmoides (punta de la flecha) y el anillo que pierde la agudeza visual, si hay proptosis o si se desa-
facilita el absceso orbital (flechas) que est empujando rrolla oftalmopleja.
lateralmente el ojo. La foto es cortesa del Dr. Ilona
Schamalfus, University of Florida College of Medicine.

macin de los msculos extraoculares. Se desarrolla


los senos cavernosos. Tambin puede detectar con facilidad quemosis (inflamacin y eritema marcados de la con-
el desarrollo de un mucocele sinusal. juntiva), un reflejo de la inflamacin intensa dentro de
la rbita. Por ltimo, suele observarse exoftalma (des-
plazamiento hacia afuera del ojo) como consecuencia
Complicaciones del tejido edematoso dentro de la rbita que empuja el
Diversas complicaciones se relacionan con la sinusitis etmoi- ojo hacia afuera. Esta infeccin suele ser unilateral.
des, frontal y esfenoides. Para poder hacer la evaluacin 3. Absceso orbital. Se puede desarrollar un absceso discreto
diagnstica apropiada y para iniciar la terapia adecuada, el en el tejido periostio o en el tejido blando de la rbita.
mdico de atencin primaria y el especialista en enferme- Esta complicacin no puede detectarse en el examen, el
dades infecciosas deben poder reconocer las manifestacio- diagnstico se realiza por medio de una CT de la rbita.
nes clnicas tempranas relacionadas con la propagacin de la La formacin de abscesos garantiza el drenado quirr-
infeccin ms all de los senos. La infeccin con complica- gico (figura 5.6).
ciones de los senos nasales puede amenazar la vida y con fre- 4. Trombosis y meningitis del seno cavernoso. La infec-
cuencia produce dcit neurolgicos permanentes. cin orbital puede propagarse por medio de las venas
El seno etmoides se separa de la rbita por medio de la oftlmicas superiores hacia el seno cavernoso. Debido a
lmina papircea. Esta capa delgada puede ser traspasada por que los senos cavernosos se conectan por medio de los
la infeccin, sobre todo en nios. La infeccin en el seno etmoi- senos intercavernosos, y debido a que las venas oftlmi-
des tambin puede propagarse hacia la rbita por medio de cas superiores no tienen vlvulas, la infeccin suele pro-
las venas etmoides. La extensin de la afectacin orbital vara pagarse con rapidez desde un seno cavernoso hacia el
y puede provocar cuatro diferentes sndromes: otro. Como consecuencia, la afectacin ocular bilateral
1. Celulitis periorbital. La infeccin de la piel en el rea es la regla. El hallazgo de sta hace que la celulitis orbital
periorbital provoca inflamacin en los prpados, pero sea menos probable. Otros hallazgos que favorecen un
los movimientos oculares son normales y no se observa diagnstico de trombosis del seno cavernoso es una sen-
desplazamiento del ojo. sacin anormal en el quinto nervio craneal, el desarrollo
de papiledema y clulas inflamatorias en el lquido cefa-
2. Celulitis orbital. Cuando la infeccin se extiende hacia
lorraqudeo. La CT de alta resolucin con contraste es el
el tejido orbital, no slo se inflaman los prpados, sino estudio diagnstico a elegir hoy en da.
que el ojo se vuelve sensible a la palpacin. La oftalmo-
pleja con reduccin de todos los movimientos oculares Se debe considerar la intervencin quirrgica si se pre-
puede presentarse como una consecuencia de la infla- senta progreso bajo antibiticos, prdida de la agudeza

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136 / CAPTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ

PUNTOS CLAVE PUNTOS CLAVE


Sobre las complicaciones de la sinusitis frontal Sobre las complicaciones de la sinusitis esfenoides

1. La infeccin puede propagarse anteriormente, provo- 1. La sinusitis esfenoides es la forma ms peligrosa de


cando un tumor algodonoso de Pott. sinusitis.
2. La infeccin puede propagarse posteriormente y pro- 2. La mayora de los pacientes requieren hospitalizacin
vocar un absceso epidural, subdural o cerebral. y antibiticos intravenosos.
3. La propagacin posterior lleva a la cefalea aguda, 3. El esfenoides est cerca de muchas estructuras neu-
pero las lesiones de la corteza cerebral frontal suelen rolgicas vitales.
ser neurolgicamente silenciosas. 4. La principal complicacin es la trombosis sptica del
4. La tomografa computadorizada con realce de con- seno cavernoso.
traste se recomienda en casos de sinusitis frontal 5. La tomografa computadorizada con contraste define
grave. los sitios de afectacin, incluida la trombosis del seno
cavernoso.
6. Con frecuencia se requiere el drenado quirrgico del
seno para evitar la propagacin fuera de sus paredes.
visual por debajo de 20/60, exoftalma o oftalmopleja.
Se deben drenar los senos etmoides, guiando el desbrida-
miento posterior por medio de los hallazgos de la CT.
La sinusitis frontal tambin puede amenazar la vida si no y quinto nervio craneal, provocando oftalmopleja, disfun-
se maneja de manera apropiada. La infeccin puede expan- cin del quinto nervio [ramicaciones oftlmica y maxilar
dirse anteriormente hacia el huso frontal, provocando un (hipo o hiperestesia)], exoftalma y quemosis.
absceso subperiosteal que puede tener como resultado un El caso 5.3 tena todas estas caractersticas y sinusitis esfe-
edema con fvea de la frente. A esta complicacin se ha lla- noides y trombosis sptica del seno cavernoso. Los senos
mado tumor algodonoso de Pott. intercavernosos permiten que la infeccin se propague de un
La infeccin tambin se puede extender posteriormente. seno hacia el otro, por lo general en 24 horas. El diagns-
Sobre todo en los adolescentes varones, la pared poste- tico se realiza con mayor facilidad por medio de una CT
rior del seno frontal puede ser delgada, permitiendo que la con realce de contraste. La fase venosa temprana despus de
infeccin se propague hacia el espacio epidural o subdural. la administracin del contraste muestra regiones de realce
La infeccin tambin puede llegar a la corteza cerebral, for- reducido o irregular, engrosamiento de las paredes laterales y
mando un absceso cerebral. Estas complicaciones suelen rela- abultamiento del seno. La anticoagulacin con heparina en
cionarse con una cefalea frontal grave que interere con el las etapas muy tempranas de la infeccin puede ser til, aun-
sueo y que no se alivia por medio de la asparina. En algunos que los antibiticos intravenosos (que cubren S. aureus, otros
casos, se pueden desarrollar convulsiones, pero en casi todas microorganismos grampositivos y microorganismos gramne-
las instancias, el absceso cerebral frontal es neurolgicamente gativos como se indica) son el principal tratamiento.
silencioso. La formacin de abscesos en el espacio subdural
o epidural y el absceso cerebral se diagnostican con facilidad
por medio de una CT con realce de contraste. Microbiologa
La sinusitis esfenoides es la infeccin sinusal ms peligrosa. Los siguientes son los principales patgenos que se relacio-
Si un paciente con sinusitis esfenoides no responde con rapi- nan con la sinusitis bacteriana:
dez a los antibiticos orales y los expectorantes, se deben ini-
ciar los antibiticos intravenosos. La nafcilina y una cefalos- 1. S. pneumoniae y H. influenzae (50 a 70% en la sinusitis
porina de tercera generacin por lo general son adecuados maxilar).
para la cobertura (vase la subseccin de Tratamiento). 2. Otra flora oral aerbica grampositiva (S. pyogenes, S.
Se debe establecer un umbral bajo para el drenado qui- viridans).
rrgico. El seno esfenoides se localiza de manera profunda 3. En ocasiones, otra flora oral aerbica gramnegativa
dentro del crneo. Sus paredes son adyacentes a la glndula (Moraxella catarrhalis).
pituitaria, los canales pticos, la duramadre y los senos caver- 4. S. aureus con ms frecuencia en la enfermedad etmoi-
nosos. El grosor de las paredes laterales de los senos esfe- des y esfenoides.
noides vara. Si la infeccin se extiende ms all de estas 5. Flora oral anaerbica (Bacteroides melaninogenicus y
paredes, los pacientes pueden presentar una infeccin del estreptococos anaerbicos) ms frecuente en adultos
seno cavernoso la cual impide la funcin del tercer, cuarto y en pacientes con sinusitis crnica.

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INFECCIONES SINUSALES / 137

sistente puede tener como resultado dao mucosal irrever-


PUNTOS CLAVE sible de la pared sinusal y sinusitis crnica.
El tiempo de la terapia antibitica sigue siendo con-
Sobre la microbiologa y el tratamiento de la sinusitis troversial. Hay un lineamiento razo