Investigaciones Sobre Servicios de Salud Una Antologia PDF

Publicacin Cientfica No.
534
INVESTIGACIONES
SOBRE SERVICIOS
DE SALUD:
UNA ANTOLOGIA
EDITOR PRINCIPAL
Kerr L. Whit.
EDITORES
JuJio Frenk
Cosme Ordez
Jos lara Paganini
Buihara Starfield
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE l A SALUD

Foto de la cubierta: Tema en azules No. 5, 1955,
leo de Sarah Grilo, artista argentina nacida en Buenos Aires en 1921.
Coleccin del Museo de Arte de las Amricas, Organizacin de los
Estados Americanos, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica.
Se reproduce con permiso.
INVESTIGACIONES
SOBRE SERVICIOS
DE SALUD:
UNA ANTOLOGIA
EDITOR PRINCIPAL
Kerr L. W h i t e
EDITORES
Julio Frenk
C o s m e Ordez
Jos Mara Paganini
Barbara Starfleld
Publicacin Cientfica No. 534
^ra?
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037, E.U.A.
Publicada tambin en ingls (1992) con el ttulo:
Health Services Research: An Anthology
ISBN 92 75 11534 6
Catalogacin por la Biblioteca de la OPS
White, Kerr L.
Investigaciones sobre servicios de salud : una antologa / Editores : Kerr L.
White ... [et al.] - Washington, D.C. : OPS, 1992. - 1228 p.
(Publicacin Cientfica ; 534)
ISBN 92 75 31534 5
I. Frenk, Julio II. Ordez, Cosme

III. Paganini, Jos Mara IV. Starfield, Barbara
V. Organizacin Panamericana de la Salud VI. Ttulo
VII. (Serie)
1. Calidad de la atencin de salud
NLM W84.3
-La Organizacin Panamericana d e la Salud publica la traduccin de los

artculos incluidos en este libro con la correspondiente autorizacin de la
fuente original.
ISBN 92 75 31534 5
Organizacin Panamericana de la Salud, 1992
Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la

proteccin prevista por las disposiciones del Protocolo 2 de la Convencin Universal
de Derechos de Autor. Las entidades interesadas en reproducir o traducir en todo o
en parte alguna publicacin d e la OPS debern solicitar la oportuna autorizacin del
Servicio Editorial, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C. La
Organizacin dar a estas solicitudes consideracin muy favorable.
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en qu aparecen
presentados los datos que contiene n o implican, de parte de la Secretara de la
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ninguno de los pases, territorios, ciudades o zonas citados o de sus autoridades, ni
respecto de la delimitacin de sus fronteras.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o del nombre comercial de
ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los
apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos.
De las opiniones expresadas en la presente publicacin responden nicamente los
autores.
CONTENIDO CRONOLGICO
Pgina
Contenido por temas viii

Prlogo xvii
Introduccin xix
1. El producto de los hospitales-E. A. Codman 1

2. La coordinacin de los servicios sanitarios federales y locales como factor de
progreso higinico en Mxico-Miguel E. Bustamante 9
3. La incidencia de tonsilectoma en nios de edad escolar-/ Alisan Glover 18
4. Los experimentos de Hawthorne-C. W. M. Hart 32
5. Histerectomas innecesarias: estudio de 6428 operaciones practicadas en 35
hospitales en 1948-James C. Doyle 42
6. Las estadsticas influyen en el ejercicio de la medicinaVergil N. Slee 52
7. El potente efecto del placebo-Henry K. Beecher 59
8. Mtodos para evaluar la calidad de la atencin hospitalariaMindel C. Sheps 67
9. Se puede evaluar la prctica de la medicina interna?C. Wesley Eisele, Vergil N. Slee y
Robert G. Hoffmann 77
10. Mtodos cientficos de auditora mdica. Su aplicacin en la ciruga mayor de la
pelvis en la mujerPaul A. Lembcke 92
11. Calidad de la atencin mdica en los hospitales-Leonord 5. Rosenfeld 117
12. El enigma de la tonsiladenoidectoma-Harry Bakwin 126
13. Comparacin de la premadurez y la mortalidad perinatal en la poblacin general y
en la afiliada a un plan de seguro mdico pagado por anticipadoSam Shapiro,
Louis Weiner y Paul M. Densen 145
14. La utilizacin de los servicios de un plan de atencin mdica y la persistencia del
grado de utilizacin durante un perodo de tres aos-Pau/ Ai. Densen, Sam Shapiro y
Marilyn Einhorn 163
15. Pronstico y seguimiento. Estudio de los factores clnicos, sociales y mentales que
determinan los resultados del tratamiento en los hospitales-A Querido 187
16. Curiosidad organizada: mtodo prctico de resolucin del problema del
mantenimiento de registros con fines de investigacin en el ejercicio general de la
medicinaT. S. Eimerl 207
1 7. Bosquejo de los patrones de atencin mdica-/rry A. Soln, Cecil G. Sheps y
Sidney S. Lee 212
18. La calidad de la atencin mdica: tcnicas e investigacin en la clnica de pacientes
ambulatorios-/?ooer R. Huntley, Rahel Steinhauser, Kerr L. White, T. Franklin Williams,
Dan A. Marlin y Bernard S. Pasternack 220
19. Disponibilidad de camas y utilizacin de los hospitales: un experimento natural
Milln I. Roemer 231
20. La ecologa de la atencin mdicaKerr L. White, T. Franklin Williams y Bernard G.
Greenberg 240
21. Egreso prematuro de los hospitales de atencin obsttrica-L. M. Hellman, S. G. Kohl
y Joan Palmer 251
22. La salud como inversinSelmaJ. Mushkin 265
23. Aspectos sociales e institucionales de la atencin mdica. Comparacin crtica de los
sistemas de servicios de salud de los Estados Unidos de Amrica y de otros pases-
Odin W. Anderson 289
24. Epidemiologa de la medicina de la familia-Robert. R. Huntley 295
iii
iv Contenido cronolgico
25. Estudios sobre la enfermedad en los ancianos. El ndice de AVD: medicin

normalizada de la funcionalidad biolgica y psicosocialSidney Katz, Amasa B. Ford,
Roland W. Moskowilz, Beverly A. Jackson y Marjorie W.Jaffe 302
26. El iceberg: "completando una visin clnica" en medicina g e n e r a l - / M. Last 312
27. Letalidad en los hospitales escuela y en otros hospitales, 1956-1959-L. Lipworth,J. A.
H. LeeyJ. N. Morris 319
28. Reglas de decisin, tipos de error y sus consecuencias en el diagnstico mdico
ThomasJ. Scheff 327
29. Estudio sobre la agrupacin de los registros de Oxford: anlisis del mtodo
pertinente y de algunos resultados preliminares-E. D. Acheson y J. G. Evans 338
30. Los riesgos de la hospitalizacin-//iM M. Schimmel 347
3 1 . Etapas d e la enfermedad y de la atencin mdica-Edxuard A. Suchman 357
32. Evaluacin del juicio clnico del mdico-John W. Williamson 374
33. Evaluacin de la calidad de la atencin mdicaAvedis Donabedian 382
34. P o r q u la gente utiliza los servicios de salud-Irwin M. Rosenstock 405
35. La auditora mdica como instrumento operativoMildred A. Morehead 425
36. Cul es el rendimiento del dinero en la asistencia mdica? Experiencias en
Inglaterra y Gales, Sucia y los Estados Unidos-Os/erL. Peterson, Alex M. Burgess, Jr.,
Ragnar Berfenstam, Bjrn Smedby, Robert L. F. Logan y R. John C. Pearson 438
37. El valor econmico de la vida humanaDorothy P. Rice y Barbara S. Cooper 450
38. El grado de utilizacin de los hospitales y la seleccin de pacientes en el sistema de
hospitales regionales de Finlandia-/. S. Vnnen, A. S. Haro, O. Vauhkonen y
A. Maltila 462
39. Fallos en la comunicacin mdico-paciente. Respuesta de los pacientes a las
recomendaciones del mdico-Wda Francis, Barbara M. Korsch y MarieJ. Morris 480
40. Actividades, sucesos y resultados de la atencin ambulatoria de pacientesCharles E.
Lewis, Barbara A. Resnik, Glenda Schmidt y David Waxman 489
4 1 . Variaciones en la incidencia de las intervenciones quirrgicas-C/jar/es E. Lewis 496
42. Justificacin de los procedimientos utilizados en los exmenes sistemticosA. L.
Cochrane y W. W. Holland 504
43. Vrices: comparacin de la ciruga con la escleroterapia por inyeccin y
compresin-A. D. B. Chant, H. O. Jones y J. M. Weddell 514
44. Veintin aos d e consulta de medicina general: normas cambiantes-^/oAn Fry 521
45. La salud y la poltica de salud segn la teora de sistemas-7a/tfm Purola 528
46. Evaluacin de la calidad de la atencin: seleccin de un mtodo de auditora
mdica-Robert H. Brook y Francis A. Appel 535
47. Efectividad de los programas de atencin integral en la prevencin de la fiebre
reumtica-Len Gordis 546
48. Evaluacin de la calidad de la salud por el mtodo de los procesos trazadoresDavid
M. Kessner, Carolyn E. Kalk y James Singer 555
49. El seguro nacional de salud en Finlandia: su efecto y evaluacinT. Purola, E.
Kalimo, K. Nyman y K.Sievers 564
50. Investigacin de servicios de salud: un modelo prctico-fiarara Starfield 574
51. Comparacin de las tasas de ciruga en el Canad e Inglaterra y Gales-
Eugene Vayda 583
52. Diferencias de servicios de salud en pequeas reas-John Wennberg y Alan Gittelsohn 592
53. Marco terico para el estudio del acceso a la atencin mdicaLu Ann Aday y
Ronald Andersen 604
54. El matrimonio de la atencin primaria con la epidemiologa-/ Tudor Hart 614
55. Insumes en la asistencia coronaria d u r a n t e 30 aos. Estudio sobre costo-eficacia-
Samuel P. Martin, Magruder C. Donaldson, C. David London, Osler L. Peterson y
Theodore Colln 626
Contenido cronolgico v
56. El estudio aleatorio de Burlington sobre la atencin profesional de enfermera-

Walter 0. Spitzer, David. L. Sackett,John C. Sibley, Robin S. Roberts, Michael Gent, Dorothy
J. Kergin, Brenda C. Hackett y Anthony Olynich, en colaboracin con W. I. Hay,
G. Lefroy, G. Sweeny, I. Vandervlist, H. S. Nielsen, E. V. MacKrell, N. Prowse, A. Brame,
E.FedoryK. Wright 633
57. IVioridades en investigacin biomdica. ndices de carga D. A. K. Black y J. D. Pole 642
58. Confiabilidad de los mtodos, datos y juicios clnicos-Loran Ai. Koran 649
59. Organizacin y orientaciones de la prctica mdica entre los profesionales de la
atencin primaria prepaga y no prepaga-)af id Mechanic 666
60. Calidad y eficiencia de la atencin mdica. Estudio comparativo de recursos y
resultados en atencin peditrica entre hospitales de distinta complejidadBernardo
Souill, Jos M. Paganini, Abraam Sonis y Carlos A. Gianantonio 682
6 1 . Infarto de miocardio: comparacin entre la atencin domiciliaria y hospitalaria de
los pacientes-//. G. Mather, D.C. Morgan, N.G. Pearson, K.L.Q Read, D.B. Shaw, G.R.
Steed, M.G. Thorne, CJ. Lawrence e I.S. Riley 695
62. Cmo medir la calidad de la atencin mdica: un mtodo clnico- David D. Rutstein,
William Berenberg, Thomas C. Chalmers, Charles G. Child, III, Alfred P. Fishman y
EdwardB. Perrin, en colaboracin con Jacob J. Feldman, PaulE. Leaverton,J. Michael
Lane, David J. Sencer y Carlelon C. Evans 703
63. Fundamentos del anlisis de eficacia en funcin de los costos en relacin con la
salud y el ejercicio de la medicina-M/<on C. Weinstein y WilliamB. Stason 715
64. Organizacin de la atencin de salud: perspectiva epidemiolgica-êrr L. White 724
65. Evaluacin de las prcticas mdicas: argumentos para la valoracin de la tecnologa
Harvey V. Fineberg y Howard H. Hiatt 742
66. Hay que regionalizar las operaciones? Relacin emprica entre el volumen de
intervenciones quirrgicas y la mortalidad-Harold S. Luft, John P. Bunker y Alain C.
Enthoven 751
67. Medicin de los logros de la atencin primaria-Bartara Starfield 761
68. Ciruga ambulatoria en una organizacin para el mantenimiento de la salud.
Estudio de costos, calidad de atencin y satisfaccin-S^Zvia D. Ai arfa, Merwyn R.
Greenlick, Arnold V. Hurtado, John D. Johnson yjudy Henderson 770
69. El perfil del impacto de la enfermedad: elaboracin y revisin final de un indicador
del estado de salud-Aan'yn Bergner y Ruth A. Bobbitt, con William B. Crter y
Betty S. Gilson 789
70. Calidad, costo y salud: un modelo integrador-Awdis Donabedian, John R. C. Wheeler y
Len Wyszewianski 809
71. Validacin de una escala de satisfaccin de los pacientes: teora, mtodos y prctica-
BarbaraS. Hulka y StephenJ. Zyzanski 828
72. Eficacia de los programas de consulta para pedir una segunda opinin: perspectiva
de costo-beneficio-//rc/i S. Ruchlin, Modelan Lubin Finkel y Eugene G. McCarthy 833
73. Mejora la atencin mdica gratuita la salud de los adultos? Resultados de un
ensayo aleatorio controlado-/?o6er< H. Brook,John E. Ware,Jr., William H. Rogers,
Emmett B. Keeler, Allyson R. Davies, Cathy A. Donald, George A. Goldberg, Kathleen N.
Lohr, Patricia C. Masthay yjoseph P. Newhouse 849
74. Variacin geogrfica de la mortalidad por afecciones curables con una intervencin
mdica en Inglaterra y Gales-/. R. H. Charlton, R. M. Hartley, R. Silver y W. W.
Holland 866
75. Pago de los servicios hospitalarios: lecciones del extranjero para los Estados
UnidosWilliam A. Glaser 876
76. Cirujanos y salas de operaciones: recursos subutilizados-Ado(/b Vlez Gil,
Marco Julio Galarza, Rodrigo Guerrero, Graciela Pardo de Vlez, Osler L. Peterson y
BernardL. Bloom
vi Contenido cronolgico
77. Mtodo para estimar el nmero de personas expuestas a riesgo en los

establecimientos de atencin primaria mediante el empleo de factores de correccin
en los datos del censo de pacientes activos-Daniel C. Cherhin, William R. Phillips y
AlfredO. Berg 901
78. Pronstico de necesidades de recursos humanos en el campo de la salud mental en
Mxico-Lilia I. Duran, Arnold Reisman, Jos Becerra Aponte y Carlos Puchen Regs 911
79. Un ensayo controlado del efecto de un sistema de pagos anticipados en la utilizacin
de los servicios-WZ/ard G. Manning, Arleen Leibowitz, George A. Goldberg, William H.
Rogers yjoseph P. Newhouse 919
80. El concepto y la medicin de accesibilidad-yw/o Frenk 929
8 1 . Atencin de salud en el Gran Santiago segn niveles de ingreso econmico-rnto
Medina L., Ana Mara KaempfferR., Francisco Cumsille G. y Raquel Medina K 944
82. Evaluacin econmica de los programas de salud en los pases en desarrollo:
descripcin y ejemplos-Anne Mills 951
83. Evaluacin de un servicio de enfermedades infecciosas-fVdro Navarro R., Marisela
Silva P., LibiaHenaoO. y Mara J. Nez 979
84. Cobertura y caractersticas de la atencin mdica ambulatoria en Tlalpan, Ciudad
de Mxico-B.y. Selwyny M.Ruizde Chvez 986
85. La incidencia de cesreas y la remuneracin de la asistencia prestada durante el
parto-ywan Stuardo Yazlle Rocha, Pabla Clotilde Ortiz y Yang Tai Fung 1002
86. La maternidad y su complemento: la efectividad de la atencin mdica infantil
Barbara Starfield 1009
87. Por qu tantas cesreas? Necesidad de mayores cambios de poltica en el Brasil-
FernandoC. Barros,]. Patrick Vaughan y Csar G. Victora 1023
88. Costo sin beneficio: desperdicio administrativo en el sistema de atencin de salud
de los Estados Unidos de Amrica-David U. Himmelstein y Steffie Woolhandler 1035
89. Evaluacin de los resultados de los cuidados intensivos en grandes centros mdicos-
William A. Knaus, Elizabeth A. Draper, Douglas P. Wagner y Jack E. Zimmerman 1042
90. Las transformaciones de los sistemas de atencin de salud: la experiencia
latinoamericanaMilton I. Roemer 1057
9 1 . Mtodo de evaluacin detallada de la idoneidad de las tecnologas mdicas-/?o6er/
H. Brook, Mark R. Chassin, Arlene Fink, David H. Salomn, Jacqueline Kosecoffy
R. E. Park 1063
92. Tasas de mortalidad hospitalaria ajustadas: un ndice potencial de la calidad de la
atencin mdica-/?oeer W. Dubois, Robert H. Brook y William H. Rogers 1072
93. Intervencin del estado en la atencin mdica: tipos, tendencias y variables-^M/o
Frenk y Avedis Donabedian 1082
94. La crisis econmica y sus repercusiones en la salud y la atencin de salud en la
Amrica Latina y el Caribe-Philip Musgrove 1098
95. Estimacin del trabajo de los mdicos para una escala de valores relativos basada en
recursos-William C. Hsiao, Peter Braun, Douwe Yntema y Edmund R. Becker 1122
96. Utilizacin de datos administrativos para predecir el estado de salud. Ingreso a
hospitales y a casas de convalecencia, y defunciones-Noralou P. Roos, Leslie L. Roos,
Jana Mossey y Betty Havens 1133
97. Evaluacin de la prostatectoma para corregir la obstruccin benigna del conducto
urinario: variaciones geogrficas y evaluacin de los resultados de la atencin
mdica-/o/n E. Wennberg, Albert G. Mulley,Jr., Daniel Hanley, Robert P. Timothy, Floyd
J. Fowler, Noralou P. Roos, MichaelJ. Barry, Klim McPherson, E. Robert Greenberg, David
Soule, Thomas Bubolz, Elliott Fisher y David Malenka 1151
98. Concordancia entre utilizacin de servicios de salud y reas de atraccin-Car/os
Alberto Zamora Zamora 1158
Contenido cronolgico vii
99. Perspectiva en la disminucin y control de los factores de riesgo de aterosclerosis en

Cuba mediante el mdico de la familia-fWro Pons Bravet, Cosme Ordez Carceller,
Daniel Blanco Bouza, Porfirio Nordet Cardona, Pedro Martn Cardoso y Carlos A. Martnez
Fernndez 1162
100. Patrones de empleo de los mdicos: encuesta de los desequilibrios existentes en las
zonas urbanas de Mico-Julio Frenk, Javier Alagan, Gustavo Nigenda, Alejandro Muoz
del Ro, Cecilia Robledo, Luis A. Vzquez Segvia y Catalina Ramrez Cuadra 11 74
Apndice 1187
Acerca de los editores 1187
Lista de colaboradores 1187
I ndice de autores 1197

CONTENIDO POR TEMAS
I. CONTEXTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Desarrollo teortico y conceptual
Pgina
22. La salud como inversin-Se/ma/. Mushkin 265

sistemas de servicios de salud de los Estados Unidos de Amrica y de otros pases-
289
Odin W. Anderson
35. La auditora mdica como instrumento operativo-A/dred A. Morehead 425
Inglaterra y Gales, Sucia y los Estados Unidos-OsferL. Peterson, AlexM. Burgessjr.,
Ragnar Berfenstam, Bjrn Smedby, Robert L. F. Logan y R. John C. Pearson 438
45. La salud y la poltica de salud segn la teora de sistemas-Taânj Purola 528
54. El matrimonio d e la atencin primaria con la epidemiologa-/ Tudor Hart 614
64. Organizacin d e la atencin de salud: perspectiva epidemiolgica-forr L. White 724
90. Las transformaciones de los sistemas d e atencin de salud: la experiencia
latinoamericanaMilton I. Roemer 1057
93. Intervencin del estado en la atencin mdica: tipos, tendencias y variables-/uZto
Mtodos de investigacin
35. La auditora mdica como instrumento operativo-AtTdred A. Morehead 425

82. Evaluacin econmica de los programas de salud en los pases en desarrollo:
descripcin y ejemplos-Ann? Mills 951
Implicaciones de las polticas de salud
22. La salud como inversin-SeZma/. Mushkin 265

Inglaterra y Gales, Sucia y los Estados Unidos-Osler L. Peterson, AlexM. Burgessjr,
Ragnar Berfenstam, Bjrn Smedby, Robert L. F. Logan y R.John C. Pearson 438
45. La salud y la poltica de salud segn la teora de sistemas-Taân Purola 528
48. Evaluacin de la calidad de la salud por el mtodo de los procesos trazadores-David
555
M. Kessner, Carolyn E. Kalk y James Singer
64. Organizacin d e la atencin de salud: perspectiva epidemiolgica-Km- L. White 724
d e los Estados Unidos de Amrica-David U. Himmelstein y Steffie Woolhandler 1035
93. Intervencin del estado en la atencin mdica: tipos, tendencias y variables-Ju/io
Frenk y Avedis Donabedian lOoz
II. RECURSOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD

4. Los experimentos de Hawthorne-C. W.M.Hart 32

17. Bosquejo de los patrones de atencin mdica-yerry A. Soln, Cecil G. Sheps y Sidney S.
212
Lee
VIH
Contenido por temas ix

Milton I. Roemer 23 1
24. Epidemiologa de la medicina de la familiaRobert. R. Huntley 295
pertinente y de algunos resultados preliminaresE. D. Acheson y J. G. Evans 338
57. Prioridades en investigacin biomdica. ndices de carga-D. A. K. Black yj. D. Pole .. 642
atencin primaria prepaga y no prepaga-David Mechanic 666
63. Fundamentos del anlisis de eficacia en funcin de los costos en relacin con la
salud y el ejercicio de la medicina-Milton C. Weinstein y William B. Stason 715
Harvey V. Finebergy HowardH. Hiatt 742
intervenciones quirrgicas y la mortalidadHarold S. Luft,John P. Bunker y Alain C.
Enthoven 751
70. Calidad, costo y salud: un modelo integrador-Avedis Donabedian, John R. C. Wheeler y
9 1 . Mtodo de evaluacin detallada de la idoneidad de las tecnologas mdicas-/?oert
H. Brook, Mark R. Chassin, Arlene Fink, David H. Solomon, Jacqueline Kosecoffy
R.E.Park 1063

4. Los experimentos de HawthorneC. W. M. Hart 32
24. Epidemiologa de la medicina de la familia-Robert. R. Huntley 295
pertinente y de algunos resultados preliminaresE. D. Acheson y J. G. Evans 338
Harvey V. Fineberg y Howard H. Hiatt 742
76. Cirujanos y salas de operaciones: recursos subutilizados-Adolfo Vlez Gil, Marco Tulio
Galana, Rodrigo Guerrero, Graciela Pardo de Vlez, Osler L. Peterson y Bernard L. Bloom 893
78. Pronstico de necesidades de recursos humanos en el campo de la salud mental en
Mxico-Lilia I. Duran, Arnold Reisman, Jos Becerra Aponte y Carlos Puchen Regs 911
80. El concepto y la medicin de accesibilidad-^w/io Frenk 929
82. Evaluacin econmica de los programas d e salud en los pases en desarrollo:
descripcin y ejemplos-Anne Ai7s 951
9 1 . Mtodo de evaluacin detallada de la idoneidad de las tecnologas mdicas-Robert
H. Brook, Mark R. Chassin, Arlene Fink, David H. Solomon, Jacqueline Kosecoffy
R.E.Park 1063
recursos-WWtawi C. Hsiao, Peter Braun, Douwe Yntema y Edmund R. Becker 1122

en la afiliada a un plan de seguro mdico pagado por anticipado-Sam Shapiro, Louis
Weiner y Paul M. Densen 145
19. Disponibilidad de camas y utilizacin de los hospitales: un experimento natural-
Milton I. Roemer 231
x Contenido por temas

sistemas de servicios de salud de los Estados Unidos de Amrica y de otros pases
Odin W. Anderson 289
24. Epidemiologa d e la medicina de la familia-/?oer<. R. Huntley 295
27. Letalidad en los hospitales escuela y en otros hospitales, 1956-1959-L. Lipworth,
J. A. H.LeeyJ.N. Morris 319
31. Etapas d e la enfermedad y de la atencin mdicaEdward A. Suchman 357
Inglaterra y Gales, Sucia y los Estados UnidosOsler L. Peterson, Alex M. Burgess,Jr.,
Ragnar Berfenstam, Bjrn Smedby, Robert L. F. Logan y R.John C. Pearson 438
38. El grado de utilizacin de los hospitales y la seleccin de pacientes en el sistema de
hospitales regionales de Finlandia/. S. Vnnen, A. S. Haro, O. Vauhkonen y
A. Mattila 462
40. Actividades, sucesos y resultados de la atencin ambulatoria de pacientesCiarte E.
Lewis, Barbara A. Resnik, Glenda Schmidt y David Waxman 489
45. La salud y la poltica de salud segn la teora de sistemasTapani Purola 528
51. Comparacin de las tasas de ciruga en el Canad e Inglaterra y Gales-Eugene
Vayda 583
55. Insumos en la asistencia coronaria durante 30 aos. Estudio sobre costo-eficacia
Samuel P. Martin, Magruder C. Donaldson, C. David London, Osler L. Peterson y Theodore
Colln 626
56. El estudio aleatorio de Burlington sobre la atencin profesional de enfermera-
Walter O. Spitzer, David. L. Sackett, John C. Sibley, Robin S. Roberts, Michael Cent, Dorothy
J. Kergin, Brenda C. Hackett y Anthony Olynich, en colaboracin con W. I. Hay,
G. Lefroy, G. Sweeny, I. Vandervlist, H. S. Nielsen, E. V. MacKrell, N. Prowse, A. Brame,
E.FedoryK.Wright 633
atencin primaria prepaga y no prepagaDavid Mechanic 666
resultados en atencin peditrica entre hospitales de distinta complejidad-Bernardo
Estudio de costos, calidad de atencin y satisfaccin-Sy/wa D. Marks, Merwyn R.
Greenlick, Arnold V. Hurtado, John D. Johnson y Judy Henderson 770
de costo-beneficio-/Vc/i S. Ruchlin, Modelan Lubin Finkel y Eugene G. McCarthy 833
ensayo aleatorio controladoRobert H. Brook, John E. \Vare,Jr., William H. Rogers,
Emmett B. Keeler, Allyson R. Davies, Cathy A. Donald, George A. Goldberg, Kalhleen N.
Lohr, Patricia C. Masthay y JosephP. Newhouse 849
75. Pago de los servicios hospitalarios: lecciones del extranjero para los Estados
UnidosWilliam A. Glaser 876
76. Cirujanos y salas de operaciones: recursos subutilizados-Adolfo Vlez Gil, Marco Tulio
Galana, Rodrigo Guerrero, Graciela Pardo de Vlez, Osler L. Peterson y Bemard L. Bloom 893
82. Evaluacin econmica de los programas d e salud en los pases en desarrollo:
descripcin y ejemplosAnne Mills 951
parto-ûan Stuardo Yazlle Rocha, Pabla Clotilde Ortiz y Yang Tai Fung 1002
90. Las transformaciones d e los sistemas de atencin de salud: la experiencia
latinoamericanaMilion I. Roemer 1057
93. Intervencin del estado en la atencin mdica: tipos, tendencias y variables-yM/o
Contenido por temas xi

Amrica Latina y el Caribe-Philip Musgrove 1098
recursosWilliam C. Hsiao, Peter Braun, Douwe Yntema y Edmund R. Becker 1122
100. Patrones de empleo de los mdicos: encuesta de los desequilibrios existentes en las
zonas urbanas de Mxico-;Julio Frenk, Javier Alagan, Gustavo Nigenda, Alejandro
Muoz del Ro, Cecilia Robledo, Luis A. Vzquez Segvia y Catalina Ramrez Cuadra 11 74
III. PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD

1. El producto de los hospitales-!?. A. Codman 1

3. La incidencia de tonsilectoma en nios de edad escolary. Alisan Glover 18
7. El potente efecto del placeboHenry K. Beecher 59
8. Mtodos para evaluar la calidad de la atencin hospitalariaMindel C. Sheps 67
9. Se puede evaluar la prctica de la medicina interna?C. Wesley Eisele, VergilN. Slee y
Robert G. Hoffmann 77
11. Calidad de la atencin mdica en los hospitalesLeonard S. Rosenfeld 117
14. La utilizacin de los servicios de un plan de atencin mdica y la persistencia del
grado de utilizacin durante un perodo d e tres aosPaul M. Densen, Sam Shapiro y
Marilyn Einhorn 163
16. Curiosidad organizada: mtodo prctico de resolucin del problema del
mantenimiento de registros con fines de investigacin en el ejercicio general de la
17. Bosquejo de los patrones de atencin mdica^/erry A. Soln, Cecil G. Sheps y Sidney S.
Lee 212
20. La ecologa de la atencin mdica-Kerr L. White, T. Franklin Williams y Bernard G.
Greenberg 240
30. Los riesgos de la hospitalizacin-Elihu M. Schimmel 347
32. Evaluacin del juicio clnico del mdico-yoAn W. Williamson 374
33. Evaluacin de la calidad de la atencin mdica-Avedis Donabedian 382
34. Por qu la gente utiliza los servicios de salud-Irwin M. Rosenstock 405
37. El valor econmico de la vida humana-Dorolhy P. Rice y Barbara S. Cooper 450
39. Fallos en la comunicacin mdico-paciente. Respuesta de los pacientes a las
recomendaciones del mdicoVida Francis, Barbara M. Korsch y MarieJ. Morris 480
44. Veintin aos de consulta de medicina general: normas cambiantes-;John Fry 52 1
50. Investigacin de servicios de salud: un modelo prcticoBarbara Starfield 574
53. Marco terico para el estudio del acceso a la atencin mdicaLM Ann Aday y Ronald
Andersen 604
54. El matrimonio de la atencin primaria con la epidemiologa-^. Tudor Hart 614
70. Calidad, costo y salud: un modelo integradorPerfis Donabedian, John R. C. Wheeler y
80. El concepto y la medicin de accesibilidad-;Julio Frenk 929
3. La incidencia de tonsilectoma en nios de edad escolar-y. Alisan Glover 18

6. Las estadsticas influyen en el ejercicio de la medicina-VergilN. Slee 52
7. El potente efecto del placebo-Henry K. Beecher 59
xii Contenido por temas

14. La utilizacin de los servicios de un plan d e atencin mdica y la persistencia del
grado de utilizacin durante un perodo d e tres aosPaul M. Densen, Sam Shapiro y
Marilyn Einhorn 163
determinan los resultados del tratamiento en los hospitales-A. Querido 187
16. Curiosidad organizada: mtodo prctico d e resolucin del problema del
mantenimiento d e registros con fines de investigacin en el ejercicio general d e la
18. La calidad de la atencin mdica: tcnicas e investigacin en la clnica de pacientes
ambulatorios-fioer R. Huntley, Rahel Steinhauser, Kerr L. White, T. Franklin Williams,
Dan A. Martin y Bernard S. Pasternack 220
28. Reglas d e decisin, tipos de error y sus consecuencias en el diagnstico mdico-
ThomasJ.Scheff 327
32. Evaluacin del juicio clnico del mdico-ô/m W. Williamson 374
37. El valor econmico de la vida h u m a n a - D o r o % P. Rice y Barbara S. Cooper 450
42. Justificacin de los procedimientos utilizados en los exmenes sistemticos-
A. L. CochraneyW. W. Holland 504
46. Evaluacin de la calidad de la atencin: seleccin de un mtodo de auditora
mdica-Robert H. Brook y Francis A. Appel 535
48. Evaluacin de la calidad de la salud por el mtodo de los procesos trazadores-David
50. Investigacin de servicios de salud: un modelo prctico-Bartera Starfield 574
51. Comparacin de las tasas de ciruga en el Canad e Inglaterra y Gales-Eugene
Vayda 583
52. Diferencias de servicios de salud en pequeas reas-John Wennberg y Alan Gittelsohn 592
58. Confiabilidad de los mtodos, datos y juicios clnicos-Lorrm M. Koran 649
62. Cmo medir la calidad de la atencin mdica: un mtodo mco-David D. Rutstein,
William Berenberg, Thomas C. Chalmers, Charles G. Child, III, Alfred P. Fishman y Edward
B. Perrin, en colaboracin con Jacob J. Feldman, Paul E. Leaverton,J. Michael Lane,
David J. Sencer y Carleton C. Evans '03
67. Medicin de los logros de la atencin primaria-5ar>aro Starfield 761
7 1 . Validacin de una escala de satisfaccin d e los pacientes: teora, mtodos y prctica-
Barbara S. Hulka y StephenJ. Zyzanski 828
mdica en Inglaterra y G a l e s - / R. H. Charlton, R. M. Hartley, R. Silver y
W. W. Holland 866
77. Mtodo para estimar el nmero de personas expuestas a riesgo en los
establecimientos d e atencin primaria mediante el empleo de factores de correccin
en los datos del censo de pacientes activos-Z)ane/ C. Cherkin, William R. Phillips y
AlfredO. Berg 901
de los servicios-W/Zard G. Manning, Arleen Leiboxuitz, George A. Goldberg, William H.
80. El concepto y la medicin de accesibilidad-/M/o Frenk 929
83. Evaluacin de un servicio de enfermedades infecciosas-P<?dro Navarro R., Marisela
Silva P., Libia Henao O. y Mara J. Nez 979
86. La maternidad y su complemento: la efectividad de la atencin mdica infantil-
100
Barbara Starfield 9
asistencia mdica-,Rofor< W. Dubois, Robert H. Brook y William H. Rogers 1072
Contenido por temas xiii
3. La incidencia de tonsilectoma en nios de edad escolar-^/. Alison Glover 18

hospitales en 1948-^James C. Doyle 42
12. El enigma de la tonsiladenoidectoma-Harry Bakwin 126
Milton I. Roemer 231
20. La ecologa de la atencin mdicaKerr L. White, T. Franklin Williams y Bernard G.
Greenberg 240
21. Egreso prematuro de los hospitales de atencin obsttricaL. M. Hellman, S. G. Kohl
y Joan Palmer 251
38. El grado de utilizacin de los hospitales y la seleccin de pacientes en el sistema d e
hospitales regionales de Finlandia/. S. Vnnen, A. S. Hr, O. Vauhkonen y
A.Mattila 462
4 1 . Variaciones en la incidencia de la intervenciones quirrgicas-C/ar/e E. Lewis 496
43. Vrices: comparacin de la ciruga con la escleroterapia por inyeccin y
compresin-A. D. B. Chant, H. O. Jones yj. M. Weddell 514
reumtica-Len Gordis 546
49. El seguro nacional de salud en Finlandia: su efecto y evaluacinT. Purola,
E. Kalimo, K. Nyman y K.Sievers 564
51. Comparacin de las tasas de ciruga en el Canad e Inglaterra y Gales gene
Vayda 583
resultados en atencin peditrica entre hospitales de distinta complejidadBernardo
61. Infarto de miocardio: comparacin entre la atencin domiciliaria y hospitalaria de
los pacientes-//. G. Mather, D. C. Morgan, N. G. Pearson, K. L. Q. Read, D. B. Shaw,
G.R. Steed,M. G. Thorne, C. J. Lawrence e /. 5. Riley 695
Estudio de costos, calidad de atencin y satisfaccin-S;y/w'a D. Marks, Merwyn R.
Greenlick, Arnold V. Hurtado, John D. Johnson y Judy Henderson 770
de costo-beneficio-Z/rjcA S. Ruchlin, Modelan Lubin Finkel y Eugene G. McCarthy 833
ensayo aleatorio controlado-Robert H. Brook, John E. Ware, Jr., William H. Rogers,
Emmett B. Keeler, Allyson R. Davies, Cathy A. Donald, George A. Goldberg, Kathleen N.
de los serviciosWillard G. Manning, Arleen Leibowitz, George A. Goldberg, William H.
8 1 . Atencin de salud en el Gran Santiago segn niveles de ingreso econmco-Yne5<o
Medina L., Ana Mara Kaempffcr R., Francisco Cwiisille G. y Raquel Medina K 9 14
84. Cobertura y caractersticas de la atencin mdica ambulatoria en Tlalpan, Ciudad
de Mxico-fi.y. Selwyn y Ai. Ruizde Chvez 986
parto-/uan Sluardo Yazlle Rocha, Pabla Clotilde Ortiz y Yang Tai Fung 1002
86. La maternidad y su complemento: la efectividad de la atencin mdica infantil-
Barbara Starfield 1009
87. Por qu tantas cesreas? Necesidad de mayores cambios de poltica en el Brasil-
Fernando C. Barros, J. Patrick Vaughan y Csar G. Viclora 1023
xiv Contenido por temas

de los Estados Unidos de Amrica-David U. Himmelstein y Steffie Woolhandler 1035
89. Evaluacin de los resultados de los cuidados intensivos en grandes centros mdicos-
9 1 . Mtodo de evaluacin detallada de la idoneidad de las tecnologas mdicas-flofort
H. Brook, Mark R. Chassin, Arlene Fink, David H. Salomn, Jacqueline Kosecoffy
R.E.Park 1063
mdica-^John E. Wennberg, Albert G. Mulley,Jr., Daniel Hanley, Robert P. Timothy, Floyd
J. Fowler, Noralou P. Roos, MichaelJ. Barry, Klim McPherson, E. Robert Greenberg, David
Soule, Thomas Bubolz, Elliott Fisher y David Malenka 1151
98. Concordancia entre utilizacin de servicios de salud y reas de atraccinCarlos
Alberto Zamora Zamora 1158
IV. CONDICIONES DE SALUD

8. Mtodos para evaluar la calidad de la atencin hospitalaria-MtndeZ C. Sheps 67

en la afiliada a un plan de seguro mdico pagado por anticipadoSam Shapiro, Louis
Weiner y Paul M. Densen 145
determinan los resultados del tratamiento en los hospitales-A. Querido 187
normalizada de la funcionalidad biolgica y psicosocialSidney Katz, Amasa B. Ford,
Roland W. Moskowitz, Beverly A.Jackson y Marjorie W. Jaffe 302
26. El iceberg: "completando una visin clnica" en medicina general-^. M. Last 312
27. Letalidad en los hospitales escuela y en otros hospitales, 1956-1959-L. Lipworth,
J.A.H.LeeyJ.N.Morris 319
30. Los riesgos de la hospitalizacin-Elihu M. Schimmel 347
3 1 . Etapas de la enfermedad y de la atencin mdicaEdward A. Suchman 357
48. Evaluacin de la calidad de la salud por el mtodo de los procesos trazadores-Dawd
54. El matrimonio de la atencin primaria con la epidemiologa J. Tudor Hart 614
62. Cmo medir la calidad de la atencin mdica: un mtodo clnico- David D. Rutstein,
B. Perrin, en colaboracin con Jacob J. Feldman, PaulE. Leaverton, J. Michael Lane,
David J. Sencery Carleton C. Evans 703
70. Calidad, costo y salud: un modelo integrador-v4iWs Donabedian, John R. C. Wheeler y
mdica en Inglaterra y G a l e s - / R. H. Charlton, R. M. Hartley, R. Silver y
W. W. Holland 866
determinan los resultados del tratamiento en los hospitalesA. Querido 187
24. Epidemiologa de la medicina de la familiaRobert. R. Huntley 295
normalizada de la funcionalidad biolgica y psicosocial-Srf?i<ry Katz, Amasa B. Ford,
Roland W. Moskowitz, Beverly A.Jackson y Marjorie W. Jaffe 302
Contenido por temas xv
27. Letalidad en los hospitales escuela y en otros hospitales, 19561959L. Lipworth,

J.A. H. Lee y J.N. Morris 319
42. Justificacin de los procedimientos utilizados en los exmenes sistemticos
A. L. Cochrane y W. W. Holland 504
reumticaLen Gordis 546
48. Evaluacin de la calidad de la salud por el mtodo de los procesos trazadoresDaw'd
57. Prioridades en investigacin biomdica. ndices de cargaD. A. K. Black y J. D. Pole .. 642
62. Cmo medir la calidad de la atencin mdica: un mtodo cUmcoDavid D. Rutstein,
B. Perrin, en colaboracin con Jacob J. F eldman, PaulE. Leaverton,J. Michael Lane,
David J. Sencer y Carleton C. Evans 703
69. El perfil del impacto de la enfermedad: elaboracin y revisin final de un indicador
del estado de saludMarilyn Bergner y Ruth A. Bobbitt, con William B. Crter y Betty S.
Gilson 789
mdica en Inglaterra y Gales/. R. H. Charlton, R. M. Hartley, R. Silver y
W. W. Holland 866
89. Evaluacin de los resultados de los cuidados intensivos en grandes centros mdicos
asistencia mdicaRobert W. Dubois, Robert H. Brook y William H. Rogers 1072
96. Utilizacin de datos administrativos para predecir el estado de salud. Ingreso a
hospitales y a casas de convalecencia, y defuncionesNoralou P. Roos, Leslie L. Roos,
Jana Mossey y Betty Havens 1133
mdica;}ohn E. Wennberg, Albert G. Mulley,Jr., Daniel Hanley, Robert P. Timothy, Floyd
J. F owler, Noralou P. Roos, Michael J. Barry, Klim McPherson, E. Robert Greenberg, David
Soule, Thomas Bubolz, Elliotl F isher y David Malenka 1151

hospitales en 1948^James C. Doyle 42
40. Actividades, sucesos y resultados de la atencin ambulatoria de pacientesCharles
E. Lewis, Barbara A. Resnik, Glenda Schmidt y David Waxman 489
49. El seguro nacional de salud en Finlandia: su efecto y evaluacinr. Purola,
E. Kalimo, K. Nyman, y K. Sievers 564
61. Infarto de miocardio: comparacin entre la atencin domiciliaria y hospitalaria de
los pacientes//. G. Mather, D. C. Morgan, N. G. Pearson, K. L. Q. Read, D. B. Shaw,
G. R. Steed, M. G. Thorne, C.J. Lawrence e /. 5. Riley 695
intervenciones quirrgicas y la mortalidadZ/arot S. Luft,John P. Bunker y Alain C.
Enthoven 751
ensayo aleatorio controlado/?o6er H. Brook, John E. Ware,Jr., William H. Rogers,
Emmett B. Keeler, Allyson R. Davies, Caihy A. Donald, George A. Goldberg, Kathleen N.
Amrica Latina y el CaribePhilip Musgrove 1098
xvi Contenido por temas

mdica-ôAn E. Wennberg, Albert G. Mulley,Jr., Daniel Hanley, Robert P. Timothy, Floyd
J. Fowler, Jr., Noralou P. Roos, MichaelJ. Barry, Klim McPherson, E. Robert Greenberg,
David Soule, Thomas Buboh, Elliott Fisher y David Malenka 1151
99. Perspectiva en la disminucin y control d e los factores de riesgo de aterosclerosis en
Cuba mediante el mdico de la familia-Pedro Pons Bravet, Cosme Ordez Carceller,
Daniel Blanco Bouza, Porfirio Nordet Cardona, Pedro Martn Cardoso y Carlos A. Martnez
Fernndez 1162
PROLOGO
En 1977, los Estados Miembros de la Organizacin Mundial de la Salud aprobaron

la meta de salud para todos en el ao 2000, de profundo contenido humano por los
valores que la sustentan y grandes implicaciones polticas por su relacin con otros
sectores del desarrollo econmico y social. El alcance de esa meta requiere la organi-
zacin de los sistemas de salud para que presten sus servicios con equidad, calidad y
eficiencia, dentro de un marco de democratizacin y participacin social. Y ello debe
lograrse a pesar de la crisis econmica y de los profundos cambios sociales y estructu-
rales que afectan a los pases y a los sistemas de servicios de salud en la mayora de
ellos.
La Organizacin Panamericana de la Salud recibi recientemente el mandato de
sus Gobiernos Miembros para renovar los esfuerzos de apoyo a las polticas y estrate-
gias nacionales orientadas a reorganizar el sector salud. Esas estrategias hacen hinca-
pi en la necesidad de fortalecer los procesos de descentralizacin y el desarrollo de
los sistemas locales de salud, con el fin de acelerar la aplicacin de la estrategia
de atencin primaria y avanzar hacia la consecucin de salud para todos.
Dentro de este marco se destaca la necesidad de desarrollar la investigacin sobre
servicios de salud. Esa investigacin, considerada en su sentido ms amplio como el
estudio de la relacin entre la poblacin y los recursos de salud, debe transformarse
en la fuente de los conocimientos que ayuden a tomar decisiones racionales en los
procesos de transformacin en marcha. Sin embargo, en Amrica Latina y el Caribe,
diversos factores entre los cuales no pueden dejar de mencionarse los de orden
financiero- han limitado no solo la realizacin de este tipo de estudios, sino tambin
la recopilacin y difusin de la literatura existente sobre el tema; en consecuencia, la
investigacin sobre servicios de salud no ha acompaado, en la medida de lo necesa-
rio, las decisiones tomadas y los cambios introducidos en el sector salud.
Teniendo en cuenta esta situacin, la Organizacin Panamericana de la Salud ha
decidido publicar esta obra, que es una recopilacin de los conocimientos existentes
sobre servicios de salud. En ella, el vasto campo de la investigacin sobre servicios de
salud est representado de diversas formas, ya sea con artculos conceptuales de poltica
de investigacin como con otros especialmente metodolgicos; todos ellos constitu-
yen importantes contribuciones a la teora y a la prctica de la salud.
La seleccin de los artculos no fue tarea fcil. Para ella se cont con el aporte de
expertos de la Organizacin en la materia y de los miembros del Comit creado para
esa tarea y de muchos otros expertos en la Regin y fuera de ella. As, la valiosa
cooperacin de unos 300 profesionales, profesores e investigadores que siguieron las
directrices de los editores del libro, bajo la inestimable coordinacin del Profesor
Kerr L. White, posibilit la realizacin de ese trabajo. Nuestro profundo agradeci-
miento a todos ellos.
xvii
xviii Investigaciones sobre servidos de salud
La Organizacin Panamericana de la Salud pone a disposicin de la comunidad

cientfica, de los polticos y tcnicos encargados de la salud, y de todos aquellos
interesados, este libro que confiamos ser de utilidad en el proceso de desarrollo de
los sistemas y servicios de salud incrementndoles la eficiencia y la eficacia hacia las
metas de universalidad y equidad en la atencin a la salud. Es de esperar que la
difusin amplia y el anlisis crtico del material que contiene sea un estmulo para
continuar profundizando los conocimientos sobre servicios de salud. La Organiza-
cin estar presente, j u n t o a los pases, en esa tarea.
Carlyle Guerra de Macedo

Director
INTRODUCCIN
De cada 1000 pacientes de los mejores mdicos, no importa

cuntos decenios de edad tengan, no mueren tantos como en
los lugares donde no reside ningn mdico?
De cada 100 personas con enfermedades agudas al cuidado

de un mdico, no mueren tantas y en situacin de calamidad
como donde no se practica ningn arte o se deja todo al azar?
Los hospitales de Londres son mejores... que los de Pars

porque en los mejores de esta ltima mueren dos de cada 15,
en tanto que en los de la primera mueren los dos peores de cada
16; aun as, en los hospitales de Londres muere solo una 50a
parte del total atendido, mientras que en los de Pars, que son
de la misma clase, mueren dos quintos, o sea una proporcin
20 veces mayor.
Sir William Petty (1623-87)*
Precursores de las investigaciones sobre servicios de salud
Por siglos, tanto los cnicos como los eruditos y los cientficos han puesto en tela de
juicio los beneficios de las intervenciones mdicas en relacin con sus peligros y
costos. En la versin contempornea de las preguntas hechas por nuestros predece-
sores se sigue acentuando el valor recibido por el dinero gastado, pero tambin se
incluyen los resultados funcionales en relacin con los riesgos asumidos, la igualdad
de acceso a la atencin para todos, la idoneidad de la atencin respecto de la necesi-
dad y la respuesta colectiva de la empresa de atencin de salud a las expectativas y
demandas del pblico. Como se explica en los artculos de la presente antologa, el
campo de las investigaciones sobre servicios de salud no se origin en el dinmico y
fervoroso inters de la actual generacin; son muchos sus antecedentes. Aparte de la
referencia hecha antes a Sir William Petty y sin olvidar las famosas crticas d e Pierre-
Charles-Alexandre Louis (1787-1872) y de Florence Nightingale (1872-1910), entre
otros, comenzamos esta antologa en 1914.
'Brillante profesor de anatomia de Oxford a la edad de 28 aos y autor de "Politicai Arithmetic", el

famoso tratado en que se pregunt si se reciba algn valor por los gastos por concepto de salud, asistencia
social y servicios sociales. Petty se considera en muchos crculos como el padre de la epidemiologa, la
economa, las encuestas sociales, y -nosotros proponemos ahora- de las investigaciones sobre servicios de
salud.
XIX
XX Investigaciones sobre servicios de salud
Despus d e la Segunda Guerra Mundial, la naciente disciplina de la epidemiologa

ampli sus horizontes, en particular por medio del desarrollo de la medicina social en
la Gran Bretaa. Se aplicaron conceptos y mtodos epidemiolgicos al estudio, por
ejemplo, de las enfermedades crnicas, los accidentes, el alcoholismo, la malnutricin
y el ejercicio. Se introdujo el ensayo clnico aleatorio y la atencin cientfica se concen-
tr, primero, en la eficacia de los medicamentos y, luego, en la de otras intervenciones
mdicas. Adems de modificarse las dimensiones de la medicina y la epidemiologa,
evolucionaron otros instrumentos de investigacin. Se facilitaron a los estudiantes de
los servicios d e salud mtodos estadsticos formulados por socilogos, economistas,
psiclogos sociales, especialistas en ciencias polticas y demgrafos, y mtodos de
observacin formulados por especialistas en antropologa cultural y psicologa clni-
ca. Todos ellos tenan un objetivo comn: el estudio de los acontecimientos y las
condiciones q u e afectan a una poblacin en general o grupos definidos de la pobla-
cin, por contraste con el anlisis igualmente importante de individuos, rganos,
clulas y molculas.
Grupos de personal en ejercicio y de instituciones de beneficencia que actuaban
independientemente se unieron poco a poco con sus servicios afines en configuracio-
nes jerrquicas, cooperativas y parcialmente integradas. Los servicios que solan ser
gratuitos pasaron a pagarse ms tarde por medio de trueque y de dinero en efectivo.
Hoy en da, los impuestos y las primas de seguro, a travs de complejas burocracias
gubernamentales y corporativas, trasladan fondos de los receptores de atencin a los
llamados proveedores. En el siglo XIX y en los primeros decenios del siglo XX
surgieron en Europa y Amrica Latina arreglos formales de organizacin y financia-
miento de los servicios de salud, por lo general bajo auspicios pblicos y a menudo
controlados desde un punto central. El somero examen pblico de los servicios de
salud conscientemente organizados es una medida de origen mucho ms reciente en
los Estados Unidos. Los sistemas de servicios de salud bien manejados y vigilados, que
permiten abordar efectivamente los problemas de salud de las poblaciones a las que
sirven, son todava una cosa muy rara; con frecuencia, esos sistemas son locales ms
bien que regionales o nacionales. Aunque el Estado inici muchos de estos ltimos
sistemas, gran parte de la direccin d e los servicios mejor coordinados se ha descen-
tralizado a jurisdicciones geopolticas ms cercanas a las poblaciones que sirven. Sin
embargo, an ms raro en todos los niveles profesionales y polticos es el reconoci-
miento de que el estado de salud individual y colectivo depende de una amplia gama
de factores determinantes, fuera de la prestacin directa de servicios personales de
salud. Esos factores son genticos, sociales, culturales, ocupacionales, ambientales,
nacionales, nutricionales y de conducta. Otros determinantes de importancia de la
salud de la poblacin son las consideraciones econmicas, polticas y filosficas, as
como los paradigmas cientficos y mdicos que influyen en la forma en que una
sociedad enfoca la salud y la enfermedad y la organizacin de sus servicios de salud.
Un fuerte impulso para el desarrollo formal de las investigaciones sobre servicios
de salud fue el enorme adelanto de las investigaciones biomdicas y, en particular, el
advenimiento de la revolucin molecular. En los dos ltimos tercios del siglo XX, la
medicina ha tenido, por primera vez, u n pequeo grupo de intervenciones de efica-
cia comprobada. Los crecientes costos de esta nueva tecnologa y la funcin cada vez
ms amplia de los gobiernos en el financiamiento de instituciones y servicios de salud
y el pago de la educacin mdica exigieron que se generara informacin sobre la
eficacia, eficiencia e idoneidad de esas empresas. Se hizo importante saber si el
establecimiento mdico resolva en la debida forma las quejas y los problemas de
salud de toda la poblacin. Llegaban en realidad estas tiles intervenciones a todos
los que podran beneficiarse de ellas, con un ptimo despliegue de recursos?
Introduccin xxi
Las investigaciones sobre servicios de salud como actividad cientfica
Las preguntas como estas crearon la necesidad de ampliar rpidamente este

campo de estudio. En su mayora, las investigaciones sobre servicios de salud se basan
en la poblacin. Aunque, como indican los artculos seleccionados de esta antolo-
ga, en la primera mitad del siglo XX haba voces solitarias que hacan preguntas cada
vez ms penetrantes, todava no se haban reunido en un campo de estudio reconoci-
do. Sin embargo, fortalecido por las nuevas aplicaciones de los mtodos estadsticos
adoptados por los epidemilogos y socilogos, el campo de las investigaciones sobre
servicios de salud, llamado en un principio de "investigaciones sobre atencin mdi-
ca", surgi poco a poco en los aos 50. Este ltimo trmino se introdujo a los Estados
Unidos en una reunin celebrada a comienzos de ese decenio cuando los Institutos
Nacionales de Salud de dicho pas reorganizaron sus Secciones de Estudio de Estable-
cimientos Hospitalarios y Mdicos y de Enfermera en las Secciones de Investigacio-
nes sobre Servicios de Salud y de Atencin de los Pacientes. El nombre de la primera
fue sugerido por uno de los participantes en la reunin, cuyo nombre no se ha d a d o a
conocer.
De estos acontecimientos aparentemente inconexos ha evolucionado el amplio
pero todava amorfo campo de las investigaciones sobre servicios de salud. Es un
"campo", no una actividad ni especialidad basada en disciplinas. Sus lmites son vagos
y, sin duda alguna, deben permanecer as. Algunos, incluso los editores de la presen-
te antologa, consideran lamentables las tendencias a fragmentar y dividir el campo
en parcelas o aun en facciones aparte. Como lo ha demostrado enrgicamente la
revolucin molecular, los conocimientos se amplan cuando se cruzan las fronteras
disciplinarias y el raciocinio lateral fomenta nuevos enfoques. Las investigaciones
sobre servicios de salud son demasiado nuevas y frgiles para subdividirse; varias
disciplinas pueden aportar mtodos analticos, pero se necesita tambin sntesis. Sin
embargo, quienes realizan investigaciones sobre servicios de salud trabajan actual-
mente bajo varias insignias:
Las investigaciones sobre sistemas de salud se pueden distinguir de las investi-

gaciones sobre servicios de salud. Las primeras se refieren a un conjunto de recursos
que moviliza una sociedad y a las instituciones que organiza como respuesta a las
condiciones y necesidades de salud de su poblacin. Los servicios de salud pueden
considerarse como uno de los principales elementos de la respuesta general al estado
de salud y a las necesidades de salud d e la poblacin. Las investigaciones sobre
sistemas de salud son un ttulo lgico para las investigaciones que se realizan en todo
el campo, en el cual las relativas a servicios de salud forman un subgrupo. Puesto que
el ltimo trmino se introdujo primero y es de uso ms amplio, lo hemos escogido
como el trmino general para un campo sumamente amplio; es aproximadamente
anlogo a "investigaciones biomdicas", que tambin tienen muchos subgrupos. Qui-
z cambie en el futuro la relacin existente entre las investigaciones sobre sistemas de
salud y las relativas a servicios de salud. La caracterstica central de las ltimas es el
estudio de las relaciones entre estructuras, procesos y resultados en la prestacin de
servicios de salud. El campo tiene mucho en comn con el estudio de los factores
determinantes de la salud y la enfermedad.
La epidemiologa clnica, que se inici con el ensayo clnico aleatorio controla-

do, ha ampliado poco a poco sus intereses y sus poblaciones y denominadores de
referencia. Los especialistas clnicos que trabajan en los hospitales y emplean concep-
tos y mtodos epidemiolgicos, econmicos y sociales coinciden tambin con sus
colegas de orientacin ms clsica. Sus intereses incluyen la determinacin de las
necesidades de atencin de salud de las poblaciones, la investigacin de la red de
XX11 Investigaciones sobre servidos de salud
causalidad d e la enfermedad y la evaluacin del efecto de las intervenciones y los

servicios para la poblacin en general y para grupos definidos con respecto a sus
necesidades. Los especialistas clnicos que prefieren el trmino "epidemiologa clni-
ca" realizan estudios de individuos (pacientes reales o potenciales y otras personas),
familias, subgrupos de poblacin y comunidades; hacen lo que otros prefieren llamar
"investigaciones sobre servicios de salud". Las coincidencias de intereses y disciplinas
son funciones de la organizacin de los departamentos universitarios y gubernamen-
tales, no de los problemas de la gente ni de los mtodos cuantitativos y cualitativos
indispensables empleados para estudiarlos.
La evaluacin tecnolgica tiene que ver con la eficacia, la inocuidad, el efecto,

los beneficios, los riesgos y los costos d e nuevas intervenciones en un plano relativo. A
m e n u d o es difcil distinguirla de la epidemiologa clnica y de la mayora de los dems
componentes de las investigaciones sobre servicios de salud.
El anlisis de las decisiones clnicas se centra en optimizar la aplicacin de una

o ms intervenciones en el estado de salud de cada individuo o grupo de pacientes.
Estas estimaciones se basan en probabilidades derivadas de observaciones e interven-
ciones relativas a un gran nmero de pacientes y poblaciones.
La investigacin operativa, aplicada a los servicios y sistemas de salud, tiene que

ver con la comprensin y optimizacin de los elementos secuenciales que intervienen
en la prestacin de un servicio o grupo de servicios o el manejo de un establecimiento
o un sistema d e salud.
La economa de la salud se refiere no solo a la distribucin de los gastos de

atencin de salud en relacin con los recursos y necesidades en condiciones de
escasez, sino tambin a los anlisis de costo-beneficio y costo-eficacia.
La sociologa y la antropologa mdicas se relacionan en parte con los factores

sociales y culturales determinantes d e la salud y la enfermedad. En ambas disciplinas
existe igual inters en estudiar la cultura, las costumbres, la actitud y la conducta de
los pacientes, los profesionales de salud y las instituciones de salud. En este ltimo
sentido, estudian los aspectos sociolgicos y antropolgicos de la medicina. Este
conjunto de intereses se considera a m e n u d o como elemento de las investigaciones
sobre servicios de salud.
La presente antologa incluye artculos d e muchos de esos campos de inters.

Otros autores tal vez clasifiquen el campo de manera distinta. Algunos artculos
explican la evolucin histrica del mismo y otros su aplicacin en diversos medios
nacionales, culturales, polticos y organizativos. En el ltimo anlisis, los editores y sus
consultores basaron la seleccin de artculos en la credibilidad y aplicabilidad del
trabajo para entender o mejorar los servicios de salud en el momento en que se
public. Al definir los lmites de la antologa - p e r o no de la materia tratada- exclui-
mos, con notables excepciones, cinco campos de suma importancia que merecen
tanta atencin como el estudio de los servicios d e salud personales directos o ms que
estos. El primero fue la investigacin, en comparacin con los debates eruditos,
destinada a determinar la medida en la cual la inversin en servicios de salud en s
ayuda a mejorar el estado de salud de una poblacin, en comparacin, por ejemplo,
con las inversiones en educacin, nutricin, vivienda y empleo. El segundo campo
const de estudios de evaluacin de los cambios del estilo de vida y la conducta, la
promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad. El tercero const de
artculos sobre el efecto de los cambios demogrficos, la fecundidad, la mortalidad, la
inmigracin y la emigracin en los patrones d e salud y enfermedad y en la demanda
de servicios de salud. El cuarto trat del manejo y la administracin de los servicios de
Introduccin xxiii
salud. Todos son campos de importancia crtica, pero optamos por adoptar el enfo-
que ms limitado de investigaciones sobre servicios personales de salud propiamente
dichos. Por ltimo, excluimos un quinto campo que trataba de las definiciones y los
lmites conceptuales de las investigaciones sobre servicios de salud; vemos que no se
necesita limitar la gama de problemas por investigar ni de preguntas por hacer.
El campo se ha ampliado a la par con la literatura. El volumen de artculos, revistas
y libros ha crecido en proporcin exponencial en los dos ltimos decenios; hoy en da
hay, por lo menos, media docena de revistas dedicadas principalmente a las investiga-
ciones sobre servicios de salud, as como numerosas publicaciones peridicas de
epidemiologa, sociologa, economa y salud pblica, administracin de la atencin
de salud y poltica de salud, que incluyen una gran cantidad de artculos agrupados
bajo el ttulo de "investigaciones sobre servicios de salud". Adems, en las revistas
mdicas generales y orientadas hacia determinadas enfermedades, as como en otras
destinadas a ciertas disciplinas y especialidades de alcance ms limitado, se publica
ahora un creciente nmero de artculos en ese campo. Las facultades de medicina,
salud pblica, administracin de hospitales y administracin de empresas, en su
mayora, ofrecen cursos en los que se emplean artculos y textos relativos a investiga-
ciones sobre servicios de salud. Muchos de los artculos importantes, especialmente
los publicados en un principio, que ayudaron a formar el campo, no estn disponi-
bles. Estos son particularmente necesarios en los pases en desarrollo. No solo son
enormes las necesidades de atencin de salud de la poblacin y escasos sus recursos,
sino que las revistas, especialmente las editadas en ingls, son costosas y a menudo
difciles de conseguir. Pese a sus muchos otros problemas, estos pases han producido
un volumen extraordinario de literatura sobre investigaciones de servicios de salud,
que hace falta que se reconozca ms ampliamente a nivel nacional e internacional. Ese
es particularmente el caso de los pases de Amrica Latina y el Caribe, donde en el
decenio pasado hubo notables adelantos en la prestacin de servicios de atencin de
salud.
La Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud,
como parte de su programa de cooperacin tcnica con los pases de las Amricas, ha
considerado que una antologa de artculos representativos ayudara a los producto-
res y usuarios de las investigaciones sobre servicios de salud y a los estudiantes del
campo a apreciar su importancia y potencial. Por tanto, el principal punto de enfoque
de este volumen son los acontecimientos ocurridos en las Amricas, aunque tambin
se incluyen importantes selecciones de otros continentes. Como el ttulo "Antologa"
lo indica, los editores no afirman que esos artculos sean los mejores, que todos sean
necesariamente "clsicos", ni que cubran todos los aspectos de las investigaciones
sobre servicios de salud. Sin embargo, se cree que representan gran parte de lo mejor
del campo en la poca de su publicacin y, como tales, deben ser instructivos.
Mtodo de seleccin de los artculos incluidos en la presente antologa
El proceso de seleccin justifica una descripcin. Los editores decidieron lanzar la

primera red sobre un amplio espacio. Se obtuvieron listas de posibles consultores en
la Fundacin para las Investigaciones sobre Servicios de Salud en Washington, D.C.,
el Programa de Investigaciones y Desarrollo de los Sistemas de Salud de la OMS en
Ginebra, la Oficina Regional de la OMS para Europa, los miembros de los comits de
expertos de la OMS, los registros de subvenciones de la OPS para investigaciones
sobre servicios de salud y la Red Internacional de Epidemiologa Clnica. Se prepar
una lista de 750 nombres sin ninguna duplicacin. En una carta firmada por el
xxiv Investigaciones sobre servidos de salud
Dr. Carlyle Guerra de Macedo, Director de la OPS, se pidi a cada persona que diera
hasta 10 referencias, de preferencia, artculos que tuvieran las siguientes caracters-
ticas:
Los artculos deberan tratar de temas sumamente pertinentes para el mejora-

miento de la igualdad, eficacia, efectividad, eficiencia y calidad de los servicios.
Los estudios cuantitativos deberan demostrar el desarrollo o la aplicacin de

mtodos de investigacin apropiados que justificaran la confianza en la fiabilidad y
validez de los resultados.
En su poca, los artculos deberan haberse considerado como un factor contri-

buyente al enriquecimiento de determinados conocimientos y/o a cambios de poltica,
organizacin o prctica en materia de servicios de salud.
La primera ola de cartas fue seguida de una segunda ronda destinada a quienes
no haban respondido en un principio y se consideraban consultores importantes.
Respondieron 230 personas, lo que dio una tasa de respuesta de 3 1 % ; ese grupo
recomend 4700 artculos. Adems, una bsqueda bibliogrfica en los sistemas
MEDLINE y OPS/BIREME (Index Medicus Latino-Americano) desde 1960 hasta la
fecha produjo otros 3150 ttulos relativos a investigaciones sobre servicios de salud.
El total de 7850 artculos recomendados se redujo a 2000 referencias sin duplicar:
1100 artculos, 510 libros y 390 documentos. Esa lista se envi a 120 personas que
haban demostrado tener profundos conocimientos del campo y un franco inters en
la preparacin d e la antologa mediante el envo de referencias y sugerencias tiles.
Se les pidi que escogieran hasta 100 de los artculos seleccionados y que clasificaran
cada uno como "muy recomendado'', "recomendado", "no recomendado" o "sin
comentario". Respondieron 68, es decir, 57%, nmero en el que se incluyen quienes
contestaron una carta de seguimiento. Con excepcin de dos o tres pioneros recono-
cidos, prcticamente jubilados, que se negaron a participar en las dos primeras
etapas, los editores creen haber recibido una gama razonablemente equilibrada de
opiniones de los participantes todava activos en las investigaciones sobre servicios de
s a l u d - e n particular en los Estados Unidos, el Canad, Amrica Latina, el Caribe y
Europa.
Los resultados de la clasificacin se indicaron asignando cinco puntos a cada
artculo "muy recomendado" y tres puntos a cada uno de los "recomendados"; los
seleccionados se tabularon en orden descendente segn la calificacin total. Se selec-
cionaron 629 "muy recomendados" p o r lo menos por una persona; el mximo
puntaje fue de 143 y el mnimo de 5. Los otros 1371 seleccionados se clasificaron
como "recomendados", "no recomendados" o "sin comentario"; los editores no selec-
cionaron ninguno de los de este g r u p o residual. Los editores (que se reunieron dos
veces) debatieron y escogieron 150 artculos de un total de 629 publicaciones. Se
impuso otra condicin: sin importar qu tan alta fuera la calificacin ni qu tan
prolfico fuera el investigador, se limit a tres el nmero de artculos cuyo autor
principal o coautor fuera una misma persona. Adems, se consider importante
tener una representacin amplia y equilibrada, especialmente de los pases de Amri-
ca Latina y el Caribe. Por ltimo, despus de extenso debate, los editores dejaron de
lado su modestia profesional e incluyeron artculos propios que fueron recomenda-
dos y calificados por consultores externos. Sin embargo, a manera de tribunal de
apelaciones, nuestra penltima lista de selecciones se envi a siete distinguidos espe-
cialistas de los Estados Unidos, el Canad, Europa y Amrica Latina, quienes, por
una u otra razn, no haban participado antes en la seleccin. Se les pidi que
sugirieran en forma annima la supresin de los artculos que consideraran inapro-
Introduccin xxv
piados para inclusin en la antologa y que recomendaran otros que, en su opinin,

valiera la pena incluir y declararan por qu. Basndose en esas recomendaciones, los
editores hicieron la seleccin final de los 100 artculos que contiene la presente
antologa. No todos se cien a las normas contemporneas de Habilidad, validez y
posibilidad de generalizacin de sus resultados; como en el caso de cualquier empre-
sa cientfica, las preguntas se perfeccionan y los mtodos mejoran con el tiempo.
Pretendemos que esa progresin se refleje en la seleccin.
Forma de empleo de la presente antologa
Con el fin de que esta antologa sea de la mayor utilidad posible para fines
didcticos, se ofrecen tres mtodos distintos de bsqueda de cada artculo, a saber,
ao de publicacin, tema y autor.
La primera tabla de contenido se ha preparado en orden cronolgico y, al suminis-
trar una lista numerada de artculos segn el ao de publicacin, sirve para ilustrar la
evolucin de las investigaciones sobre servicios de salud.
La segunda tabla de contenido se ha hecho por tema y contiene una enumeracin
de los artculos en cuatro categoras principales, que luego se agrupan en tres divisio-
nes. En cada una de las divisiones, los artculos se enumeran en orden cronolgico.
Puesto que varios pertenecen a ms de un tema, el total de los enumerados en este
ndice es superior al del preparado en orden cronolgico.
Las cuatro categoras de investigaciones sobre servicios de salud son:
Contexto de los servicios de salud. Estos artculos se refieren al contexto social,

poltico, econmico o cultural que rodea la prestacin de servicios de salud o a la
participacin de la comunidad.
Recursos para servicios de salud. Estos artculos tratan de los recursos huma-
nos, materiales, tecnolgicos, financieros y organizativos necesarios para la presta-
cin de servicios de salud.
Prestacin de servicios de salud. Estos artculos tratan de los problemas de

acceso, disponibilidad, distribucin y calidad de los servicios de salud.
Estado de salud. Estos artculos se refieren a la definicin y determinacin de

las necesidades y a los resultados de los servicios de salud para individuos y pobla-
ciones.
Las tres divisiones de las investigaciones sobre servicios de salud son:
Asuntos tericos y conceptuales. Estos artculos presentan una teora o un

concepto seminal o formulan preguntas fundamentales sobre los servicios de salud.
Mtodos de investigacin. Estos artculos presentan o demuestran la aplicacin

de un importante mtodo descriptivo, analtico o experimental.
Repercusiones para las polticas de salud. Estos artculos explican la investiga-

cin con posibilidades de influir d e manera importante en las polticas y prcticas de
salud.
xxvi Investigaciones sobre servidos de salud
En un ndice alfabtico de autores se da ei nmero de la pgina dei artculo o de los

artculos de cada autor.
***
Por ltimo, a.1 presentar esta coleccin de artculos, los editores esperan haber
contribuido a que se comprenda mejor el embrionario, dinmico y cada vez ms
importante campo de las investigaciones sobre servicios de salud y a suscitar inters
en el mismo.
Kerr L. White
Julio Frenk
Cosme Ordez
Jos Mara Paganini
Barbara Starfield
EL PRODUCTO DE LOS HOSPITALES1
E. A. Codman
Con esta disertacin me propongo estimular Hace poco, intent comparar los informes
la reflexin y el debate sobre la estandarizacin anuales de un gran nmero de hospitales impor
de los hospitales. Doy por sentado que la palabra tantes de los Estados Unidos de Amrica con la
estandarizacin entraa un movimiento general idea de elaborar, si me era posible, algn modelo
cuyo objetivo es mejorar la calidad de los pro determinado de informe que se pondra a dispo
ductos en los que se invierten los fondos asigna sicin de esas instituciones y que permitira que
dos a los hospitales. Por lo comn, no es fusti los interesados pudiesen cotejar la labor cumpli
gando a los rezagados, sino estimulando a los da por cada una de ellas. Lamentablemente, mu
mejores como se logra elevar las normas. Por esa chas de las cosas que, en mi opinin, son de
razn, he escogido a algunos de los mejores hos importancia primordial apenas se mencionan o
pitales de Filadlfia como patrn d e referencia. se omiten por completo. Me enorgullezco en de
Puesto que adolecen de menos deficiencias que cir que el informe de la institucin con la que
los hospitales de otras ciudades, se hallar estoy relacionado (el Massachusetts General
que las crticas de que son objeto se aplican tam Hospital, de B oston) es tan completo e instructi
bin a todos los grandes hospitales generales de vo como el de cualquier otro hospital del pas.
los Estados Unidos de Amrica. Aun as, a pesar del esmero con que se ha prepa
Supongo que en empresas manufactureras rado esta publicacin, tampoco resulta entera
de distintos ramos no debe ser difcil establecer mente satisfactoria.
con exactitud lo que produce una fbrica; tantos Con el fin de promover el debate, tratar de
envases de hojalata, tantos panes de jabn, pali e n u m e r a r brevemente qu ha producido este
llos de dientes o patitas de cerdo encurtidas. El hospital en el curso de 1912. Parte de estos datos
problema, en cambio, es muy distinto en las insti los he tomado del informe anual, aunque tam
tuciones de enseanza y en los hospitales. El n bin mencionar algunas d e las realizaciones
mero de graduados y de pacientes atendidos no ms importantes que no aparecen en dicho do
representa ms que una parte muy pequea de cumento. Espero que en el debate que segura
los productos de tales instituciones. Cules son, mente se ha de suscitar, encontraremos un mto
pues, los productos de un gran hospital, ya sea do para armonizar estos productos en trminos
en trminos de heridas curadas, recin nacidos de valores relativos.
normales, enfermeras leales, jvenes mdicos y El Massachusetts Hospital cuenta con 320 ca
cirujanos de futuro promisorio, o en las formas mas y con un importante departamento de pa
ms abstractas de ideas originales sobre enfer cientes externos o dispensario. Se prest aten
medad y tratamiento, mtodos modelos de ad cin a 6896 pacientes en las salas de internacin y
ministracin, o cosas tan intangibles como el en a 22 639 en el departamento de servicios exter
tusiasmo y los ideales? nos. En casi todos los informes de hospitales se
Uno podra suponer que en los informes encontrarn datos similares a estos, pero cuando
anuales de los hospitales sus productos aparece lo que se quiere es comparar solo estas cifras,
ran reflejados en alguna medida. En cierto sen resulta necesario establecer alguna relacin en
tido as ocurre, pero con frecuencia esos infor tre la cantidad de camas de que dispone la insti
mes no son ms que una relacin de los fondos tucin, el nmero de pacientes y el costo que
asignados y de los montos proporcionales que se cada uno de ellos representa. Con estas cifras
destinan a los distintos departamentos. podemos constituir una especie de "unidad
cama", que correspondera a la relacin metros
Fuente: Surgety, Gynecobgf, andObsUtria 18:491496,1914. kilos en fsica y que permitira mostrar el pro
Se publica con permiso de Surgery, Gynecology, and ObsUtrics.
Disertacin leda ante la Sociedad Mdica del Condado ducto de la institucin en trminos del nmero
de Filadlfia el 14 de mayo de 1913. de camas, pacientes asistidos por cama y costo
1
2 Investigaciones sobre servicios de salud
por paciente por da. El nmero de pacientes quienes acrecientan su experiencia clnica ya sea
que recibi atencin mdica y el costo por pa- como auxiliares o como mdicos recibidos o en
ciente son hechos indiscutibles que interesan a carcter de estudiantes. En el Massachusetts Ge-
quienes se han especializado en los problemas de n e r a l H o s p i t a l se i m p a r t i e r o n 6 1 000 ho-
negocios, como suele ser el caso de los miembros ras-estudiante de instruccin a 163 estudiantes
de las comisiones directivas de los hospitales. En en los salones de actos o en las salas de interna-
opinin d e estas personas, una vez que han to- cin del hospital, adems de muchas horas de
mado las disposiciones necesarias para que una instruccin en la Harvard Medical School, en las
cama pueda ser utilizada en el curso de un ao que se emple informacin originada en el hos-
por una veintena de pacientes a u n costo razona- pital, en forma de fotografas y experiencia clni-
ble, la cuestin de la curacin de los pacientes o ca de los profesores. En estas cifras estimativas
del beneficio que resulte para ellos, est en mano se han incluido ni la enseanza de posgrado
nos de la profesin mdica exclusivamente y tie- ni la impartida durante el perodo de receso esti-
ne muy poca importancia tanto para los directi- val. A primera vista, parecera que esta instruc-
vos como para quienes mantienen los hospitales. cin es proporcional al nmero de pacientes,
En realidad, todo el problema de los hospitales pero en la prctica dista mucho de ser as.
se resume en una pregunta: qu pasa con los En los hospitales d o n d e la proporcin entre
pacientes o casos? En relacin con este tema, qui- los cirujanos y mdicos visitantes y el nmero de
siera referirme a la labor del Sr. Michael H. Da- pacientes es menor, se pueden ofrecer muchas
vis, director comercial del Boston Dispensary, menos horas de capacitacin. El tratamiento cl-
quien hace poco ha hecho conocer a la opinin nico, al igual que la formacin clnica, requiere
pblica un nuevo punto de vista en la adminis- tiempo. El producto del hospital en forma de
tracin de hospitales y dispensarios. Ha aplicado enseanza al estudiante de medicina en modo
los principios ms recientes de la eficiencia co- alguno es proporcional al nmero de pacientes.
mercial al trabajo institucional mediante el anli- Hay hospitales mucho ms grandes en los que se
sis de ciertos grupos d e casos que reciben aten- est lejos de dedicar una cantidad tan enorme de
cin mdica en el Boston Dispensary y as ha tiempo a la formacin mdica. Adems del n-
podido eliminar una cierta proporcin de esas mero de estudiantes y de las horas-estudiante,
visitas porque no cumplen ninguna finalidad. tambin se debe tomar en cuenta la calidad de la
Desde el p u n t o de vista del tratamiento, existen formacin impartida. Desde mi punto d e vista
algunas enfermedades, por ejemplo, la gono- personal, creo que el sistema de pagar a los do-
rrea, en las que obviamente no se puede lograr centes de una escuela de medicina brindndoles
una mejora importante mediante una sola visita la oportunidad de hacerse conocer como consul-
mdica. Si bien estas visitas aparecen en los in- tores es un sistema censurable y falso porque
formes anuales, no se las puede considerar real- pone excesivamente a prueba la dbil naturaleza
mente como productos de los hospitales, sino humana.
que corresponden a los artculos defectuosos de Se podra aducir que la capacitacin de los
una fbrica que deben ser desechados. Es posi- estudiantes es independiente de los resultados
ble que la aplicacin de este principio a una cama para los pacientes, pero supongamos a modo de
de hospital ponga de manifiesto que la veintena ejemplo un caso en el campo de la ciruga: todas
de casos asistidos por cama en una institucin las operaciones que han presenciado estos estu-
c o r r e s p o n d e a un n m e r o m u c h o m e n o r en diantes han sido intentos fallidos de curar una
otra. Para responder a esta pregunta, hay que enfermedad y, por lo tanto, los estudiantes han
referirse a la parte del informe correspondiente aprendido a hacer algo que carece de valor y que
a la clasificacin de enfermedades y a los resulta- no mejora realmente a los pacientes. En este
dos que se han alcanzado en cada una d e ellas. caso, el producto del hospital, aun en lo que
Dejando d e lado el n m e r o de pacientes que atae a la formacin de los estudiantes, sera
recibi tratamiento, as como la cuestin de si ese nulo y hasta peor que nulo. As, pues, nos vemos
tratamiento los benefici o no, hay ciertos pro- remitidos una vez ms a la clasificacin de enfer-
ductos de la institucin que tienen gran valor, medades y a los resultados para los pacientes,
parecera que independientemente de los resul- porque es lgico que los estudiantes se quieran
tados para los pacientes. El ejemplo ms eviden- capacitar en un hospital donde se haya demos-
te es la capacitacin de estudiantes de medicina, trado que el tratamiento beneficia al paciente.
Codman 3
Podemos afirmar, entonces, que el producto del tratamiento brindado a los casos que atendie-
hospital en forma de capacitacin mdica, lo ron?
mismo que en forma del nmero de casos que En 1912, el departamento de servicios socia-
recibieron tratamiento, depende de que los cales contaba con 53 empleadas, remuneradas o
sos reciban o no un tratamiento adecuado. voluntarias. La asistente social es en realidad un
Otro producto es el nmero de enfermeras agente teraputico: es quien obliga a los pacien-
que se gradan; este producto tambin vara, no tes indiferentes o remisos a ingerir los remedios
solo en cantidad, sino adems en calidad. En el recetados por los mdicos movida por su creen-
Massachusetts General Hospital se recibieron 34 cia ciega de que ese remedio obrar benfica-
enfermeras. Puedo demostrarles sin ninguna di- mente. Pero es as? Debo confesar que tengo
ficultad que esta lista significa mucho ms que el mis dudas de que el tratamiento propiamente
mero nmero 34, si observan en el cuadro que dicho que estas asistentes sociales brindaron a los
sigue los cargos a los que la Supervisora de En- pacientes durante el ao pasado les haya produ-
fermeras del Massachusetts General Hospital cido un verdadero beneficio, a pesar de lo cual
pudo destinar a las jvenes recin recibidas. considero que la aplicacin que el Dr. Cabot hace
de la idea del servicio social es uno de los produc-
10 supervisoras de hospital tos ms importantes de nuestra institucin en el
7 supervisoras auxiliares de hospital ltimo decenio. No obstante, solo alcanzar su
5 directoras de escuelas de capacitacin pro- verdadera utilidad cuando, mediante el segui-
fesional miento cientfico de nuestros casos, hayamos po-
3 subdirectoras de escuelas de capacitacin dido demostrar que los medicamentos que rece-
profesional tamos son realmente eficaces. Como afirma el
5 supervisoras del t u r n o de noche propio Dr. Cabot: "En los hospitales q u e no
11 jefas de departamento cuentan con un cuerpo mdico experimentado y
4 instructoras escrupuloso, no tiene mayor sentido crear un
5 asistentes sociales en el campo de la medi- servicio social. Todos y cada uno de los compo-
cina nentes de nuestros servicios sociales adquieren
5 enfermeras de escuelas privadas valor en funcin del adecuado diagnstico fsico
2 misioneras de escuelas mdicas del que partimos o al que procuramos contri-
1 anestesista buir, as como del plan racional de tratamiento
2 trabajadoras distritales en el que se nos pide que colaboremos. Si el
diagnstico mdico no es correcto, la asistencia
Treinta y cuatro enfermeras que al recibirse social complementaria puede ocasionar graves
estn capacitadas para ocupar cargos de esta je- daos".
rarqua representan un producto de muy buena En mi opinin, a causa de su marcada inclina-
calidad, pero acaso no es importante que las cin por el resultado final, el departamento de
enfermeras adquieran experiencia poniendo en servicios sociales puede ser un instrumento de in-
prctica tratamientos adecuados? Acaso no se calculable valor en lo que respecta al registro de
las solicita de otras instituciones porque proce- los resultados de los tratamientos.
den de una clnica donde la tcnica y los resulta- De los productos ms o menos directos d e los
dos de los tratamientos son superiores? Nueva- hospitales que hemos considerado hasta ahora,
mente, debemos remitirnos a la clasificacin de pasaremos a referirnos a los menos tangibles.
enfermedades en el cuadro de los resultados. En 1912, los profesionales del Massachusetts
Otro producto que el Massachusetts General General Hospital publicaron 115 trabajos, todos
Hospital ha proporcionado a la sociedad son 18 ellos en mayor o menor grado productos del
cirujanos y mdicos formados en sus salas. Aho- hospital; casi dira que la mayora lo son entera-
ra estos hombres estn poniendo en prctica en mente. Al examinar esta parte de la cuestin,
la nuestra y en otras comunidades las formas de hemos de incluir la influencia cada vez ms ex-
tratamiento que aprendieron en el Massachu- tendida de las publicaciones anteriores y los efec-
setts General Hospital. Cumpliran adecuada- tos acumulativos de las que aparecern el ao
mente sus nuevas funciones si su formacin se prximo. Todava siguen llegando al hospital ex-
hubiera basado en opiniones que no hubiesen presiones de encomio por los trabajos de Bige-
tenido en cuenta los verdaderos resultados del low sobre la articulacin de la cadera y por los de
Fitz sobre apendicitis y cabe esperar que en la Fitz y los millones ms que han contado con la
actualidad se estn gestando otras publicaciones ayuda de las contribuciones de menor peso de
que tambin marquen rumbos. los profesionales menos famosos del Massachu-
La publicacin de trabajos sobre temas de la setts Hospital al conocimiento de casi todas las
medicina y la ciruga es un fenmeno sumamen- enfermedades, debemos reconocer que los be-
te interesante. Somos semejantes a nios q u e neficios que reciben los 6000 pacientes que aten-
arrojan guijarros en una laguna. Algunas pie- demos al ao no son nada en comparacin.
drecillas caen sin producir siquiera una salpica- En un hospital hay muchos otros subproduc-
dura, sino tan solo ese peculiar sonido de suc- tos, algunos de los cuales son importantes. En mi
cin, al que solamos referirnos como "cortar un opinin, la influencia del hospital en las normas
huevo". Otras, en cambio, provocan salpicadu- que rigen el ejercicio de la medicina en la comu-
ras, despiertan por un instante las aguas y origi- nidad son de importancia primordial.
nan crculos que se van ampliando cada vez ms Las grandes instituciones constituyen un ele-
hasta desaparecer por completo o terminar en mento de control para las debilidades de la natu-
pequeos rizos que nadie reconoce como parte raleza humana. A una institucin d e la impor-
de la salpicadura original. De tanto en tanto, tancia del Massachusetts General Hospital, los
cuando estamos de espaldas u ocupados en la hombres pueden dedicarle sus esfuerzos en pos
contemplacin de nuestros propios crculos, al- de la verdad, sus aspiraciones por alcanzar lo
gn muchachito, aparentemente sin muchas lu- ptimo, pero no la pueden contaminar con sus
ces, arroja una roca inmensa que produce u n a flaquezas personales, excepto d u r a n t e u n lapso
enorme ola. Cada uno de nosotros lanza enton- muy breve. El cirujano o el clnico de nota puede
ces a toda prisa una piedra y se esfuerza por ser avariento, mezquino, de mal talante en su
creer que es el autor d e la ola. Lo que haya d e hogar, celoso y hasta inmoral o beodo, pero
verdad en nuestros propios esfuerzos coincidir cuando se presenta en el hospital para cumplir
con esa ola y la reforzar hasta el punto de que su su funcin pblica debe, cuando menos, adoptar
tamao dejar pasmado al mismo autor. la apariencia de la virtud y la eficiencia. Respal-
Pensemos en el modesto profesor de Wurz- dado en su buen nombre, puede embaucar al
burgo y el oleaje que provoc su reconocimiento pblico en su consultorio u hospital privado,
de los hasta entonces desconocidos rayos X. Pen- pero en la institucin pblica las miradas experi-
semos en lo que ese descubrimiento ha significa- mentadas y atentas de sus ayudantes, consulto-
do para casi todas las ramas de la ciencia y espe- res y enfermeras no lo abandonan un instante.
cialmente de la medicina y la ciruga. No existe La seriedad, las esperanzas y la franca admira-
en la actualidad casi ninguna enfermedad en la cin de los jvenes significan mucho para l. Para
cual los rayos X no representen un beneficio, ya conservar su puesto, debe viajar y leer, al menos lo
sea para el diagnstico o el tratamiento terapu- necesario para salvar las apariencias, y el hbito de
tico. Pensemos en los muchos radilogos que se examinarse a s mismo que va adquiriendo de ese
apresuraron a emplearlos para que les cupiera modo se refleja en el ejercicio privado de su profe-
algn mrito. No cabe duda de que el producto sin. Los legos perciben las tentaciones de fanfa-
de ese laboratorio de Wurzburgo resulta difcil rronear que nos acechan, pero no perciben hasta
de medir. qu punto estn en deuda con el hospital por desa-
Esas contribuciones que marcan una poca lentar esa tendencia y reemplazarla por el hbito
no son por cierto los productos habituales d e de fanfarronear con el cuidado necesario para
nuestros hospitales-fbrica. Las publicaciones que nadie lo advierta. As como en la poltica quie-
cientficas corrientes n o son ms que una piedra nes buscan sus propios fines deben hacerse eco de
adicional lanzada para aumentar el avance d e la alguna reclamacin popular para alcanzar la posi-
ola y, de hecho, ciertas piedras son tiles solo e n cin que ambicionan, as tambin en el hospital
la medida en que contrarrestan los efectos d e moderno el mdico y el cirujano deben acrecentar
una gran salpicadura ocasionada por otro m u - su prestigio contribuyendo al progreso de la cien-
chachito sagaz. Tal vez este producto negativo cia mdica. Como dijo el profesor James en su
sea, despus de todo, una de las funciones im- obra "Essay on Habit", aun los agnsticos pueden
portantes que cumplen los hospitales. Pero, si con el tiempo convertirse en religiosos si adquie-
pensamos en los miles de pacientes de todo el ren el hbito de ir a la iglesia todos los domingos.
m u n d o que se han beneficiado con la labor d e Considero, por lo tanto, que la elevacin de
Codman 5
las normas del honor profesional o sera me- Adems de las muchas razones obvias, tales
j o r decir exactitud? en una comunidad es uno como que una gran cantidad de camas deben
de los subproductos ms importantes de u n gran asignarse a casos mdicos; el carcter perverso y
hospital. Y, sin embargo, esto mismo plantea un debilitado de las poblaciones municipales indi-
interrogante de suma trascendencia que se po- gentes; la obligacin que pesa sobre los hospita-
dra expresar en los trminos siguientes: De les de caridad de no hacer ninguna seleccin de
qu modo obtiene la comunidad el mejor servi- casos; la dependencia del hospital de los fondos
cio? Permitiendo que el mayor nmero posible suscritos; el hecho de que los mdicos y cirujanos
de sus atareados practicantes se pula mediante visitantes no reciben ninguna r e m u n e r a c i n ,
un trabajo hospitalario superficial, o poniendo etc., subsisten otros interrogantes que estn ms
el hospital en manos de unos pocos profesiona- directamente relacionados con el departamento
les remunerados, que den el ejemplo que debe- de ciruga. Estos interrogantes se elaboraron
rn seguir los practicantes? Para decir lo mismo para ser presentados en forma grfica y expues-
con otras palabras, cada ciudad i m p o r t a n t e tos en diapositivas sucesivas.
debe contar con una o ms instituciones organi-
zadas como una empresa comercial privada, o ***
debemos seguir administrando las grandes insti-
tuciones de las ciudades como en el presente, es Se debe esto a que el control del material
decir, con profesionales no remunerados y se- operatorio est en manos de hombres atareados
gn un sistema de antigedad o precedencia? cuyos medios de vida se hallanfuera del hospital?
La respuesta a esta pregunta nos vuelve a Qu cirujanos operan los casos ms difciles?
remitir al punto fundamental en todo el proble- Los ms calificados, o influyen en la decisin
ma hospitalario. razones de precedencia, el azar o el calendario?
Debemos formular algn mtodo para elaborar los No deberan corresponder a los ms anti-
informes de los hospitales que nos permita conocer lo guos honores y distinciones sin necesidad de
ms exactamente posible los resultados obtenidos con el otorgarles la oportunidad de operar?
tratamiento de pacientes en las distintas instituciones. No deberan los cirujanos dedicarse a opera-
Este documento debe ser elaborado y publicado por ciones generales mientras son jvenes y malea-
cada hospital segn un sistema uniforme, para posibi- bles y a su especialidad y al ejercicio privado d e la
litar las comparaciones. Con un informe de este tipo profesin despus de alcanzar una cierta edad,
como punto de partida, quienes estn interesados po- cuando ya no tienen la capacidad de perfeccio-
drn empezar a formular preguntas sobre administra- nar su destreza manual y lo que importa es su
cin y eficiencia. experiencia?
Si se nos hubiese permitido comenzar a ope-
rar cuando ramos ms jvenes no estaramos
dispuestos a dejar que otros tambin lo hicieran?
NOTA DEL AUTOR
A quin beneficia (excepto a l mismo) que
Se prepararon estadsticas que permitieron un cirujano del cuerpo mdico efecte operacio-
comparar la mortalidad en un determinado hos- nes sencillas que sus ayudantes pueden realizar
pital semiprivado de 200 camas con la de cuatro igualmente bien?
de los mejores hospitales generales de los Esta-
dos Unidos de Amrica que, en conjunto, cuen- ***
tan con 1200 camas. Estas estadsticas se obtuvie-
ron de informes publicados y demostraron sin En respuesta a similares preguntas desagra-
lugar a dudas que en el hospital privado no solo dables, el cuerpo de cirujanos del Massachusetts
se efectuaron muchas ms operaciones, sino que General Hospital hizo lo siguiente;
la mortalidad fue mucho menor, especialmente Se reorganiz de modo tal que cada miembro
en algunas de las ramas ms difciles de la ciru- del grupo en actividad se comprometi a estu-
ga. Se plante entonces la cuestin de las razo- diar especialmente una clase de casos difciles, a
nes por las cuales un hospital quirrgico de 200 cambio de lo cual le seran asignados todos los
camas aventajaba de tal modo a los cuatro gran- casos d e esa clase.
des hospitales generales que, en conjunto, te- Como consecuencia, la tasa d e mortalidad ha
nan seis veces ese nmero de camas. mejorado considerablemente en estas clases de
casos, y nuestra comunidad dispone d e u n o s 1. El paciente que busca alivio a su mal.

cuantos cirujanos calificados para llevar a cabo 2. El pblico, que mantiene el hospital y espe-
cada una d e estas difciles operaciones. ra a cambio un alto nivel de conocimientos en su
propio mdico o cirujano.
*** 3. El mismo hospital que, en cuanto institu-
cin, tiene una personalidad propia.
En la institucin semiprivada, es m e n o r el
n m e r o d e productos desechables? Quin representa a estos intereses o acta en
Por ejemplo, cada uno de los das en que se su nombre?
retiene al paciente a causa de: 1) sepsis leve o Por extrao que pueda parecer, la respuesta
grave; 2) retraso del cirujano motivado por el es: Nadie, no es del inters d e nadie. No es obliga-
ejercicio privado de la profesin; 3) complicacio- cin d e nadie.
nes prevenibles como, por ejemplo, bronquitis,
flebitis, cistitis, sinusitis, etc. ***
O, por ejemplo, todos los das que el paciente
permaneci en el hospital: Por ejemplo:
Al inters de quin responde que se investi-
Si al poco tiempo se le volvi a producir la gue cul es el resultado efectivo para el paciente
hernia. que fue operado?
Si no se le extrajeron todos los clculos Quin tiene inters en que se insista en la
biliares. renuncia del incompetente y anciano Dr. Fulano
Si la operacin a que se lo someti era inde Tal, una de las mejores personas que jams
necesaria o inadecuada. haya existido?
Si se le practic u n a apendicectoma en vez Quin advertir al contribuyente ms im-
d e extraerle los clculos renales. portante del hospital que su agradable compa-
Si su m u e r t e se produjo sin un motivo jus- ero d e clase, el Dr. Tal y Cual, dista mucho de
tificado. estar capacitado para extraerle el estmago?
Quin se encargar de decir que la actividad
*** de un hospital es ms nefasta que beneficiosa en
ciruga y que sera ms provechoso que destinase
A quin interesa que se reduzcan al mnimo sus fondos a las enfermedades nerviosas?
esos productos desechables?
Quin debe ocuparse de la cuestin? El di- ***
rector, los sndicos, los cirujanos auxiliares o los
principales? Hay una diferencia entre inters y obligacin.
De todos modos, n o sera una tarea que mu- U n o cumple con su obligacin si se le fija una
chos estuviesen dispuestos a cumplir. tarea, pero no hace ningn esfuerzo para que se
le asigne ese trabajo a menos que sea en propio
*** inters.
Hagamos que sea la obligacin de alguien ocu-
Como respuesta a estas preguntas, el Massa- parse de la eficiencia de los servicios mdicos y
chusetts Hospital ha elaborado un catlogo d e quirrgicos del hospital.
los resultados finales. Utilizando este catlogo y
dedicando dos horas semanales a la tarea, el di-
***
rector del hospital, u n sndico o uno de los ciru-
janos principales se puede mantener informado
Pero si nos detenemos a pensar demasiado en
con exactitud de lo q u e pasa con los 6000 casos
la mortalidad no dejaremos d e efectuar opera-
atendidos por ao.
ciones de altsimo riesgo que nos corresponde
hacer?
Quin deber tratar d e efectuar esta opera-
*** cin riesgosa? El hombre ansioso por hacerse
Para quin es de inters primordial que el hos- de un nombre o el que ya lo ha alcanzado?
pital sea eficiente?
Codman 7
En relacin con lo anterior, la gastrectoma Quin de nosotros que tuviese un cncer de

por cncer de estmago es un buen ejemplo. estmago no estara dispuesto a asumir un ries-
En este caso, aun una mortalidad tan alta go de 50% en manos competentes?
como de 50% est justificada porque todos los
pacientes, tanto con pronstico favorable como
desfavorable, deben ser operados. Pero qu ci-
rujano en el ejercicio privado de la profesin
goza de una reputacin tan slida como para La Seccin de Hospitales de la Asociacin
hacer frente a semejante mortalidad? Para lo- Mdica Norteamericana, la Asociacin de Hos-
grar xito con esta operacin, es necesario tener pitales de los Estados Unidos de Amrica, y el
una gran destreza quirrgica que incluya el Congreso Clnico de Cirujanos han nombrado
adiestramiento con animales, oportunidades cada uno una Comisin de Estandarizacin de
frecuentes de realizarla y la seguridad de gozar Hospitales.
de una buena reputacin, de modo que esa mor- La Fundacin Carnegie se ha mostrado dis-
talidad, necesariamente tan elevada, no afecte puesta a llevar a cabo una investigacin.
adversamente su actividad privada. Usted, est listo?
Figura 1. Productos del Massachusetts General Hospital.

Sugerencias portancia, a menos que ese tratamiento los haya

beneficiado.
Que cada u n o de los hospitales importantes El costo por paciente por da es exorbitante si
de esta ciudad nombre una comisin, formada n i n g u n o de los pacientes result beneficiado;
por un sndico, un miembro del personal j e r r - por el contrario, si todos los pacientes se cura-
quico y un director, para que estudie el tema d e ron, se tratara de un caso de economa sin ante-
la eficiencia. cedentes.
Que estas comisiones se informen sobre la El promedio de das por cama y de pacientes
eficiencia en sus propios hospitales como p r e p a - que recibieron tratamiento por cama y por ao
racin para responder a las preguntas que, a n o tambin se ve afectado por la relacin entre xi-
dudarlo, ha de formular la Fundacin Carnegie. tos y fracasos.
Que el ejemplo que en tal sentido den los De qu sirven las 61 000 horas-estudiante y
hospitales de Filadlfia podra conducir a la todos los esfuerzos realizados para capacitar a
creacin de comisiones similares en otras ciuda- enfermeras, auxiliares y estudiantes recibidos y
des y, con el tiempo, d e una organizacin nacio- visitantes, si no sabemos qu resultados estamos
nal que represente a los pacientes, el pblico y obteniendo? El valor de la enseanza que impar-
cada institucin en particular. timos es proporcional a los xitos que alcanza-
mos con nuestros tratamientos.
No tendran ms peso para el pblico profe-
*** sional los 115 trabajos sobre los resultados de las
observaciones de sus autores o de los tratamien-
tos que aplicaron, si en el informe anual respec-
La representacin grfica (Figura 1) muestra tivo las autoridades del hospital apoyasen las
que todos los hechos que se incluyen entre los afirmaciones de los autores mediante la presen-
distintos radios dependen de la idea que aparece tacin del nmero real de pacientes curados o
en el centro. que se mejoraron?
Partiendo de la parte superior y con referen- Del mismo modo, todos los subproductos im-
cia al centro, se observa que el nmero de pacien- portantes dependen, en ltima instancia, de que
tes que recibieron tratamiento mdico carece de im- se demuestre que se puede ayudar al paciente.
2
LA COORDINACIN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS

FEDERALES Y LOCALES COMO FACTOR DE PROGRESO
HIGINICO EN MXICO
M i g u e l E. B u s t a m a n t e
EL PLAN DE COORDINACIN DE LOS de conjunto, uniforme y sistemtico para poder

SERVICIOS SANITARIOS EN LA REPUBLICA lograr algn resultado.
El Departamento de Salubridad Pblica Fe-
deral ha hecho diversas tentativas para mejorar
Organizacin de los servicios sanitarios la situacin sanitaria del pas, las que, como se
coordinados ver en la parte histrica de estas notas, han sido
brechas por las cuales se trata de avanzar. Des-
El plan de coordinacin de los servicios sani- graciadamente pocas entidades federativas y to-
tarios federales y locales en la Repblica, tiene dava ms pocos municipios, han comprendido
por objeto extender los beneficios de la higiene a la urgencia de su proteccin biolgica que es tan
todos los municipios del pas, por ms lejanos indispensable y urgente para su existencia como
que estn de los centros citadinos de la pobla- las tierras, las vas de comunicacin y las escuelas.
cin. Con los conocimientos actuales pueden evi-
Se propone desarrollar la higiene urbana y la tarse y dominarse las enfermedades transmisi-
rural de modo continuo y sistemtico para bene- bles, en proporcin tal, que el coeficiente d e
ficio de la masa de la poblacin, por la unin de mortalidad general en la Repblica se reduzca
los servicios sanitarios federales y locales en un de 26,6 por 1000 habitantes en 1931, a 11 por
solo grupo que tenga armona en el trabajo, eco- 1000, lo que representar la salvacin de 220 000
noma en la administracin y efectividad en la vidas cada ao. Un gran nmero de estas muer-
accin, sin duplicidad de funciones y sin conflic- tes evitables arrebata infantes en el primer ao
tos de jurisdiccin. de la vida; el resto es de nios y jvenes que
Se trata de hacer que existan la higiene muni- representan, fuera de toda consideracin senti-
cipal y rural y que adquieran su verdadero carc- mental, verdaderos capitales perdidos.
ter de elementos de progreso, de defensa biol- Tomando como base para un clculo rpido
gica de la nacionalidad, que se d valor positivo a del valor econmico que representa un habitan-
la salud, haciendo que desaparezcan enferme- te para un pas, las cifras de Long y la mitad de
dades que hoy nos debilitan, que se viva en salud las d e G a r c a ( C u a d r o 1), la p r d i d a evi-
y que aumente el nmero de aos de vida que table de vidas en Mxico representar por ao
como promedio existimos los mexicanos. $ 2820 400 000.00, dos mil ochocientos veinte
A la cortedad relativa de la duracin de la vida millones cuatrocientos mil pesos.
media, se agrega siempre el temor de la muerte,
de las enfermedades y de la invalidez en los adul-
tos y en los nios; la gran probabilidad de que Higiene municipal y rural
muy pocos lleguen a la madurez nulificando los
De hecho, toda la higiene mexicana tiene as-
cuidados de los primeros aos, haciendo desa-
pectos de rural. Desde la de las ciudades capita-
parecer elementos que contribuiran a reducir la
les d o n d e faltan aprovisionamientos de agua y
pobreza de la colectividad.
avenamiento; donde no se conoce la higiene in-
Es tan angustioso el problema de la higiene
fantil y se ignora la forma de contaminacin de
pblica en Mxico, que se necesita un esfuerzo
la leche; hasta el lejano poblado agrcola donde
el paludismo y los parsitos intestinales tienen al
labriego doblado por su anemia y su debilidad;
Fuente: Gacela Mdica de Mxico 30(5): 739-754, 1934. en todas partes es urgente la higiene rural. Por
9
Cuadro 1. Clculos sobre el valor econmico que representa un habitante

para un pas. a
Producto anual Valor (capital)

fals de una persona de una persona
Estados Unidos $ 2 491.78 149 835.60
Gran Bretaa $1540.08 $43 206.80
Francia $ 768.44 $15 368.80
Blgica $ 600.26 $12 005.40
Mxico 1 '(Segn Garca). $1282.00 $25 640.00
(Tomando la mitad para el
clculo) $ 641.00 $ 12 820.00
'Segn el Dr. D. Long, pueden asignarse las siguientes cantidades como valores, a los habitan-
tes de cuatro importantes pases (hecha la conversin a moneda mexicana).
''Garca, Rubn. Cor. "Cunto vale un mexicano". "El Universal", 13 de enero de 1932.
eso es constante en estas pginas el hablar d e historia entre nosotros empieza con la circular
higiene rural y por eso se cree que el plan que el 11 de febrero de 1927 dirigi a los Presi-
de coordinacin de servicios sanitarios, al preten- dentes Municipales el doctor Bernardo J. Gast-
der que todo el territorio nacional quede dentro lum, se continu con la fundacin de la Unidad
del alcance efectivo d e los trabajadores sanita- Sanitaria de Veracruz en 1929, por el doctor
rios, ser un elemento para el progreso del pas. Aquilino Villanueva y sigui en evolucin con
Poco a poco al correr de los aos el propsito las circulares a los municipios y el convenio de
bien definido de proporcionar servicios de hi- cooperacin sanitaria en el Estado de Veracruz
giene pblica a todos los poblados ir teniendo en 1931 del doctor Rafael Silva, para llegar con el
arraigo en el sentir del pueblo. Partiendo de los doctor Gastn Melo a proyectar la coordinacin
Centros de Higiene, la enfermera ganar la con- extendida a todo el territorio de cada Estado, y
fianza de las madres que vern vivir a sus hijos, el formalizar numerosos convenios con el doctor
inspector ayudar a reducir los mosquitos y los Manuel F. Madrazo, bajo cuya direccin se for-
parsitos intestinales, a tener agua pura y excu- mula en 1934 la "Ley de Coordinacin de Servi-
sados sanitarios y el mdico acabar con la virue- cios Sanitarios" en la cual encuentra amplio de-
la y la rabia y reducir la tifoidea, la difteria, sarrollo la extensin de los servicios a todo el
la meningitis, la oftalma purulenta, las intoxi- territorio nacional, con prevenciones tcnicas y
caciones del embarazo y corregir los defectos administrativas que consolidan el beneficio co-
fsicos de los escolares. Los pueblos de menor lectivo.
t a m a o o desprovistos de servicios los irn Poco a poco, al adaptarse a las condiciones
reclamando porque ya los conocern y porque y peculiaridades de nuestro medio econmico y
en algunas ocasiones, frente a brotes epidmicos social, se ha visto que el plan, por su homogenei-
o endemias, habrn recibido directos beneficios dad, puede abarcar todos los aspectos atendibles
de la oficina sanitaria ms prxima. de las necesidades sanitarias y por su elasticidad,
Adems, el hecho d e que segn el plan de puede plegarse a las variaciones que cada Enti-
coordinacin, el nombre de la oficina sanitaria dad Federativa y dentro de estas cada regin,
ser el de la zona de su ubicacin y de que tendr reclamen.
directo contacto con los habitantes, pues casi As es como por ejemplo, el lugar que la pro-
todo el personal ser de personas nacidas con filaxis del paludismo tenga en una organizacin,
residencia en la circunscripcin sanitaria, har lo ocupar la lucha contra la tuberculosis en
que los sentimientos d e amor propio regional otra, y las campaas contra la difteria o la lepra
sean favorables para que gracias a ellos, se esen una ms. La variacin solo ser de modalidad
fuerce cada quien en ayudar a que se disfrute de y no de base que ser siempre la lucha contra los
mejor salud que en los dems municipios. males transmisibles y evitables. Sobre esta se de-
El sistema es viable en Mxico, como lo desarrollar el programa general, con amplitud
muestran cinco aos y medio de experimentos para todos los aspectos de la higiene y la medici-
con las Unidades Sanitarias Cooperativas, cuya na preventiva.
Bustamante 11
Presupuestalmente la adaptabilidad consisti- de recursos econmicos, la falta de vas de comu-

r en que una municipalidad rica podr contri- nicacin, la ausencia de educacin higinica y la
buir para contar con un buen laboratorio, dis- urgencia de enfrentarse con el problema y de
pensarios antivenreos, antituberculosos, empezar a resolverlo.
centros de higiene infantil y an gabinete odon- Es cierto que cada quien tiene, frente a los
tolgico escolar, pero tambin una municipali- problemas diarios de la vida, una frmula dife-
dad pobre, agobiada por el paludismo o la onco- rente para resolverlos, la cual vara segn sus
cercosis n o q u e d a r a b a n d o n a d a sino q u e tendencias, sus inclinaciones, su experiencia y
recibir la benfica accin de la Federacin y el los conceptos que le den su educacin y cultura,
Estado por medio del centro de higiene ms pr- pero en la complicada estructura de una institu-
ximo, sostenido por los gobiernos respectivos. cin de servicio social definido, hay que seguir,
adems de las ideas personales, el ejemplo o en-
Los servicios sanitarios coordinados en Mxico seanza de quienes nos han precedido en el es-
tudio de problemas semejantes.
No puede ni debe considerarse que la idea En Mxico nadie niega que las condiciones
original de cooperacin sanitaria haya nacido en sanitarias del pas son malas y que eso se refleja
Mxico, lo que es nacional es el tipo de coordina- en la frecuencia de las enfermedades evitables o
cin y el plan en su forma presente. no, que atacan a los habitantes del pas.
Desde hace varios.aos en Norte Amrica, en Al mismo tiempo se habla de que hay una
Europa y en Asia, se han fundado Unidades gran necesidad de mdicos en las provincias y de
Sanitarias Cooperativas. Estas instituciones son, la aglomeracin de profesionistas en las ciuda-
segn las ideas de Ferrei, Lumdsen, Freeman y des, lo cual ha creado, sin duda, el proletariado
otros, de carcter municipal y solo para un muni- mdico.
cipio. En Europa, la Seccin de Higiene d e la En nuestros pueblos hay ignorancia completa
Liga de las Naciones, despus del Congreso de sobre lo que son la medicina y la higiene actual,
Higiene Rural celebrado en Ginebra en agosto se habla y an se llega a escribir sobre "miasmas"
de 1931 acept las Unidades Sanitarias por sus y "generacin espontnea"; se acepta sin dificul-
pruebas mundiales de xito, en un plan que re- tad a los aficionados a "componer huesos" y se
comienda establecer: centros primarios y cen- ataca a los mdicos.
tros secundarios de sanidad. Espaa tiene en No es raro que, boticarios de arraigo econ-
este movimiento un lugar avanzado, y entre mico y dueos de la consideracin d e los vecinos,
otras provincias la de Cceres es modelo de orga- pidan mdicos para explotarlos como asalaria-
nizacin sanitaria moderna con su Instituto Pro- dos dependientes de sus boticas; o bien que p o r
vincial de Higiene y sus centros primarios y se- ser de hecho curanderos adems de boticarios,
cundarios en nmero de 31 los primeros y de 3 ataquen y persigan a los mdicos que llegan a
los segundos. pretender ejercer libremente su profesin.
La divisin en Distritos Sanitarios se ha acon- Examinando lo que pasa, y visto el hecho in-
sejado entre otros pases en los Estados Unidos, discutible de que se necesita llevar el evangelio
cuya organizacin poltica con Gobierno Fede- de la salud a todos los rincones de la nacin, que
ral, Gobiernos de los Estados y Gobiernos Muni- los mdicos deben ir a las ciudades pequeas y
cipales, es semejante a la nuestra. que es preciso que resistan con xito los ataques
Sin embargo, hasta ahora solo se haban pro- de la ignorancia y de la malevolencia; parece
puesto los Distritos, tomando parte el Estado y el muy aceptable el sistema de que el Estado impul-
Municipio y no el Gobierno Federal que no es, en se la obra de higiene pblica y para ello que
otras naciones, sino accesorio e indirecto en la utilice a los mdicos hacindolos "oficiales sani-
organizacin. Por eso el hecho ms importante tarios", con lo cual se obtendr:
en Mxico es que, utilizando la experiencia y las
enseanzas de las mejores oficinas de higiene 1. Reducir la alta mortalidad general y la mor-
extranjeras, casi todas antiguas y con muchos talidad infantil.
aos de prueba, aciertos y errores, no se ha he- 2. Educar higinica y mdicamente a las ma-
cho imitacin ciega ni copia, sino que se han sas rurales.
transformado y adaptado las organizaciones a 3. Reducir el proletariado profesional, ha-
nuestro medio; se ha teido en cuenta la escasez ciendo que quienes iban a constituir un lastre d e
individuos decepcionados y egostas, sean ele- venta de leche, la instalacin de buenos servicios
mentos de defensa de la vida humana y de desa- de agua y de atarjeas y alcantarillado.
rrollo de la poblacin rural. Si por parte del pblico se encuentra igno-
Los mdicos que se trasladen a las Municipali- rancia y resistencia, tambin entre los mdicos y
dades de los Estados, tendrn que desempear entre las autoridades se encuentran personas
un doble papel, por u n a parte, durante las ma- llenas de conceptos errneos y poco dispuestas a
anas se ocuparn de la higiene pblica, es decir, aceptar nuevas orientaciones.
de la salud colectiva, luego algunas horas de la Con frecuencia se advierte que la nica labor
tarde tendrn que ir al pequeo hospital a d a r encomendada al mal llamado "mdico municipal"
consulta externa de beneficiencia a los indigen- que puede no ser ni siquiera mdico, es pasar
tes. Es cierto que tcnicamente se deberan sepa- semanariamente una inspeccin mdica defectuo-
rar las funciones del oficial sanitario de las del sa a las mujeres que se dedican a la prostitucin.
mdico de pobres y consultor de indigentes. De- Recibe un pago, p r o h i b i d o p o r la Constitu-
beran ser dos mdicos los que tomaran a su cin que aboli los impuestos personales; y se
cargo, en colaboracin, las funciones sealadas; establece una costumbre perniciosa que no re-
prcticamente no es posible contar con ms d e duce las enfermedades venreas; no beneficia a
un mdico, porque la retribucin es corta y la la mujer examinada; desmoraliza al mdico, de-
ignorancia es muy grande; de modo que no se nigra al servicio pblico que se pretende hacer y
podr pretender una separacin absoluta para la hace concluir con las labores de la maltrecha
cual no hay preparacin social, ni los elementos sanidad municipal.
necesarios. Ese mdico no tiene ni inters en la higiene
En no pocos Estados, los pobres acudieron y pblica, ni retribucin como funcionario (ms
siguen acudiendo a pedir al Delegado Sanitario bien es empleado de las meretrices), ni estabili-
consulta, receta y aun medicina. El dolor presen- dad en su puesto, ni estmulo en su labor que l
te y la pobreza se manifiestan desde luego y el mismo descuida y desprecia.
hombre pide que se le cure. El dolor colectivo y La tarea del mdico rural y municipal debe
la miseria solo se conocen si se buscan y las nece- ser amplia, abarca la educacin del pblico en
sidades sociales se advierten por quien estudia, higiene, la recoleccin y estudio de la estadstica
analiza y abarca el conjunto. demogrfica, la higiene materna, infantil y esco-
Un enfermo de fiebre tifoidea buscar quien lar, la lucha contra las enfermedades evitables, la
lo atienda; pero un municipio que recibe agua higiene industrial y la vigilancia de los alimentos
contaminada, seguir bebindola por aos, has- especialmente la leche y el agua.
ta que alguien, hacindose portavoz de la necesi- Dentro de su programa al luchar contra las
dad de todos, haga que la opinin se forme y se enfermedades transmisibles, prestar atencin a
manifieste en palabras, demandando agua pota- la prevencin y dominio de las enfermedades
ble. venreas, la tuberculosis, el paludismo, las en-
Por eso y porque casi todos reciben y pocos fermedades de origen hdrico, las parasitosis in-
dan, no hay. disgustos contra el mdico que da testinales, haciendo esto la base de su trabajo, sin
consulta gratuita; en cambio, los sentimientos d e descuidar en su orden de importancia otras en-
disgusto, las recriminaciones y los ataques son el fermedades y los dems problemas. Se deber
pan de cada da del oficial sanitario. Aun entre formar la geografa mdica nacional y se estu-
las actividades propiamente higinicas, las hay diarn la alimentacin y la habitacin mexicanas.
que se aceptan y se piden, tales son las referentes Naturalmente que aun de una manera super-
a higiene materna, infantil y mdico-escolares; ficial los trabajos indicados demandarn varias
los consejos d e higiene personal; hay otras que se horas de labor diariamente y dentro del mnimo
toleran, como el servicio contra los insectos noci- personal una enfermera y un inspector sanita-
vos o molestos: mosquitos, moscos, pulgas o las rio.
disposiciones referentes a vacunacin; final- Para sostener la obra sern precisos e indis-
mente hay actividades que despiertan resisten- pensables auxiliares: los maestros y los hombres
cias y q u e requieren gran tacto, prudencia y de buena voluntad.
constante educacin para llevarse a cabo con
Seleccin y adiestramiento del personal
cierto xito y pocos tropiezos; por ejemplo, el
saneamiento de la produccin, el transporte y la La tarea de defender y proteger la salud p-
Bustamante 13
blica no debe estar en manos de personas sin cierta amplitud tcnica y con exigencias de servi-
preparacin, sin conocimientos, sin cario a su cio social, aprovechar al mximo los conoci-
ocupacin y sin relaciones con su profesin ac- mientos de los mdicos, enfermeras e inspecto-
tual. Por lo mismo que mdicos, enfermeras o res actualmente en el servicio y como ya sucede,
inspectores sanitarios tienen sobre todo puntos har que con su prctica y los estudios que se les
de vista que interesan a la comunidad, su accin hayan impartido, se eleve el "standard" d e los
no tiene ms limitaciones que las que, dentro del servicios y se pase de los higienistas hechos p o r s
programa de trabajo, les marquen su iniciativa y con gran esfuerzo y costo, al personal que vaya
sus conocimientos. Debiendo empezar por for- llegando listo para ahorrar el tiempo del apren-
mar la conciencia sanitaria popular, a fin de que dizaje pagado por la comunidad, y para servir
se entienda por cada uno, el propsito de las desde luego.
medidas y de los servicios que se proporcionan y No debe negarse el sacrificio que ha repre-
para que se demanden otras del mismo gnero; sentado para los oficiales sanitarios federales y
no es probable que en este momento, se encuen- locales en los Estados, sobre todo para los que
tre suficiente ambiente de simpata y de entendi- han estado en los pueblos pequeos, a p r e n d e r y
miento. El oficial sanitario debe proceder con trabajar, desarrollando aislada y calladamente
perfecto conocimiento de causa, debe saber qu su tarea. Sobre los pasos y en el camino por ellos
es lo que se necesita hacer y proceder a explicar abierto, ha penetrado poco a poco la idea d e la
los beneficios que resultarn de implantar la hi- medicina preventiva en las inmunizaciones con-
giene, as como las ventajas econmicas y sociales tra la viruela, la tifoidea, la difteria, o para impe-
de prevenir la enfermedad y de conservar la dir el desarrollo de la rabia, el ttanos, y en casos
salud. que no son raros, interviniendo para evitar la
Tanto el mdico, como la enfermera y el ins- muerte de enfermos por meningitis cerebro-es-
pector sanitario en las oficinas pequeas; o el pinal, difteria, escarlatina. Lentamente tambin
mdico, el ingeniero sanitario, el laboratorista, el y sin resistencia, hasta con entusiasmo, se han
qumico, el veterinario, las visitadoras y los ins- aceptado otras labores de higiene como los cui-
pectores agentes en las oficinas centrales, deben dados pre y post natales; pero faltan las obras
tener, para poder ser tiles, una preparacin es- materiales de agua, avenamiento y habitacin y
pecial y una orientacin definidas. Se debe contar alimentacin higinica. De cualquier manera, en
con personal tcnico p r e p a r a d o p a r a ejecu- conjunto el grupo de mdicos sanitarios ha pre-
tar con probabilidades de xito, cualquier pro- parado el terreno para una ms vigorosa y deci-
grama de accin social, de consecuencias que dida accin. Formando el pie veterano con los
ataen a la salud humana y al bienestar colecti- Delegados en los Estados, va penetrando a las
vos. zonas rurales la obra que pretende traer la salud
al pueblo de Mxico.
Para este personal en las actuales circunstan-
cias no se cuenta con el nmero de individuos
necesarios para las plazas que se presentan y que PRESUPUESTOS
demandan personas expertas. El crculo vicioso
que parece ser la amenaza de toda la vida social El Gobierno Federal ha destinado para la hi-
mexicana, estorba tambin en este caso el pro- giene pblica a p r o x i m a d a m e n t e : " e n t r e el
greso. En efecto: como no hay personal especia- 1,93% de su presupuesto total en 1926, y el
lizado, los sueldos son cortos y no hay ninguna 3,03% en 1933", segn se precisa en el Plan Se-
garanta de permanencia en el servicio; al mis- xenal. Se desconoce el porcentaje que cada Esta-
mo tiempo las dos ltimas causas evitan la espe- do asigna aunque se sabe que el mximo corres-
cializacin y seleccin del personal. La nica ma- ponde a los Estados de Veracruz, Guanajuato,
nera de iniciar la correccin de los defectos Jalisco y Nuevo Len y el mnimo a varias entida-
apuntados, es establecer una organizacin tcni- des que no tienen erogaciones para el cuidado
ca, estable, de acuerdo con el alto propsito de de la salud de sus habitantes.
defender la salud pblica en todo el territorio Muchos ayuntamientos son todava indife-
nacional, empezando por construir los primeros rentes en esta rama del Gobierno y sus servicios
escalones del edificio de la higiene nacional en la pblicos no incluyen la prevencin de las enfer-
higiene rural. La organizacin que debe poner medades. Apenas se estima, como fuente de. in-
en ejecucin u n p r o g r a m a bien trazado, con greso, no pocas veces privado, el procedente de
la pseudo inspeccin mdica a las meretrices, ya dades d e P u e r t o Mxico, Minatitln, T i e r r a

que esta no es d e provecho para evitar la trans- Blanca, Tuxtepec y Cuernavaca, el total debera
misin d e las enfermedades venreas. El sistema ser de $ 26 996 185.37 para el ao siguiente. De
practicado es inhumano y parcial, pues solo bus- esta cantidad al Gobierno Federal correspondera
ca la contaminacin en las mujeres registradas e erogar, de acuerdo con el Plan Sexenal que fija el
ignora a las no anotadas y a los hombres enfer- 3,40% del presupuesto total federal para 1934, si
mos. se calcula sobre egresos de $ 250 000 000 la suma
Al coordinarse los servicios segn el Plan Se- de $ 8 500 000 y los Estados y Municipios debern
xenal para la accin del Gobierno en los prxi- completar el fallante de $ 18 496185.37, cantidad
mos seis aos, la Federacin deber aumentar su que no es excesiva ni imposible o difcil de obte-
presupuesto para Salubridad, como sigue: ner, puesto que considerando el costo por habi-
tante, representar aproximadamente $ 1.00
1934 3,40% 1937 4,60% por cabeza y por ao, para invertirlos en la em-
1935 3,86% 1938 5,00% presa de defender el capital h u m a n o de la Rep-
1936 4,20% 1939 5,50% blica. El programa no est fuera de las posibili-
dades materiales, ni es utpico, y puede y debe
Adems, el incremento que tengan los presu- llevarse a la prctica con la visin de un conglo-
puestos del sexenio, "sobre la cantidad de que merado sano y laborioso.
actualmente se dispone para la accin sanitaria, Naturalmente que la distribucin debe ser en
se destinar p o r completo a servicios en el inte- gastos principalmente, pues no deber olvidarse
rior d e la Repblica". Por su parte, los Estados y que es defecto comn pensar solo o de modo
los Municipios tendrn la obligacin de determi- excesivo en las partidas de sueldos. El clculo es
nar en sus presupuestos las cantidades "que ha- para servicios coordinados en los que no hay,
yan d e destinarse necesariamente a ser inverti- como hoy sucede, duplicacin o triplicacin de
das en accin sanitaria". funciones, no pocas veces inexperiencia y excesi-
Establecida por primera vez en la historia d e va variacin en el personal, sobre todo en los
Mxico como una obligacin expresa de los Go- lugares pequeos que pagan con las vidas d e sus
biernos, la de proveer a los gastos de conserva- moradores, la torpeza, la ignorancia o la inmora-
cin y mejoramiento d e la salud pblica, es d e lidad.
esperar que poco a poco por insistencia constan- El plan enunciado y su desarrollo demanda-
te, se crear la conciencia sanitaria popular d e rn honradez, conocimientos y espritu de servi-
que ya se ha hablado antes y se lograr que el cio y de cario a la obra iniciada.
precepto escrito se convierta en realidad. Como
hay muchas poblaciones en las cuales ya se ha BREVE NOTA HISTRICA SOBRE LA
palpado la necesidad d e que haya mdicos y d e COORDINACIN DE LOS SERVICIOS
utilizar sus conocimientos, habr que explicar e n SANITARIOS.
ellas, la segura mejora de las condiciones d e
vida, si se establece que el mdico tenga, aparte El plan original de establecer unidades sani-
de la misin d e curar, la de prevenir las enferme- tarias cooperativas para fundar las bases de la
dades y educar en las reglas de la vida sana. higiene rural en otros pases, ha sido totalmente
El presupuesto de las Unidades Sanitarias aceptado entre nosotros como el modo ms prc-
Cooperativas dependientes del Servicio de Hi- tico para mejorar sanitariamente nuestro pas;
giene Rural, fue en 1933 de $ 1,61 por cabeza. pero como la mayor parte de nuestros centros
Esta cantidad todava no es suficiente para la poblados, ciudades, aldeas y poblaciones, gran-
ejecucin de u n programa total de sanidad; que- des y pequeas, necesitan servicios sanitarios
dan fuera, parte de la inspeccin de comestibles efectivos y activos, se ha seguido para la resolu-
y bebidas, la higiene de la alimentacin, parte de la cin de los problemas sanitarios locales y aun de
higiene de los nios en el g r u p o pre-escolar y los estatales, un problema parecido al recomen-
la correccin directa d e las infracciones a las le- dado por los higienistas para resolver el proble-
yes y reglamentos sanitarios. ma de la higiene rural.
Si el presupuesto para los 16 767 817 millo- La poltica sanitaria que la tcnica aconseja y
nes de habitantes de la Repblica, en 1932 tuvie- que tiende a establecer pequeas oficinas para
ra asignacin proporcional a la de las cinco Uni- beneficiar a las personas que viven en las zonas
Bustamante 15
rurales, es necesaria para nosotros en toda la la cooperacin originalmente establecida en las

Repblica y por esa razn la adaptacin, modifi- unidades sanitarias municipales, o en los depar-
cacin y adopcin de diferentes planes de orga- tamentos sanitarios de algn Estado, a la coordi-
nizaciones coordinadas son muy importantes en nacin de los servicios Federales con IQS del
Mxico. Estado y finalmente con los del Municipio unifi-
Una vez aceptada en nuestro pas la idea de cando prcticamente con este sistema todos los
las unidades sanitarias integradas por la reunin servicios sanitarios gubernamentales d e la Na-
de los servicios sanitarios municipales del Estado cin.
y Federales, se ha puesto en prctica con u n gran La coordinacin de servicios, por la reducida
deseo de que triunfe; al implantar los servicios y cantidad de dinero disponible por los Estados y
al evolucionar, estamos llegando a un tipo de las Municipalidades para servicio sanitario local,
organizacin basada en la coordinacin de los hace muy valiosa la ayuda Federal, puesto q u e el
servicios sanitarios que se aparta del estableci- pago de tcnicos para servicio consultivo y d e
miento de un tipo cooperativo puro. Esto ha re- investigacin, para trabajos especiales como pre-
sultado de la organizacin poltica del Departa- paracin de productos biolgicos, la adquisicin
m e n t o d e S a l u b r i d a d d e Mxico, s e g n la de equipo m o d e r n o de laboratorio, la construc-
Constitucin Federal de 1917; y las fracciones cin d e locales apropiados para laboratorios,
la., 2a., 3a. y 4a. de la fraccin XVI del artculo diagnsticos, anlisis e investigaciones solo pue-
73 de la Constitucin, que son las bases de la den llevarse a cabo en nuestro caso y en casos
existencia del Departamento de Salubridad Fe- similares, por el Gobierno Federal, y excepcio-
deral. nalmente por donaciones particulares.
La multiplicidad de los tipos de pobladores Las medidas actuales de prevencin son muy
en diferentes regiones del pas, el diverso desa- costosas y no pueden ser reducidas a los lmites
rrollo de estas, la gran variedad de medios de de los presupuestos locales, aun sin contar e n t r e
comunicacin que va desde las veredas hasta las ellos los crecidos gastos que demandan el abaste-
rutas areas, dan oportunidad de estudiar dife- cimiento de agua potable y drenaje que tarde o
rentes tipos de organizaciones sanitarias, adap- temprano tendrn que ser pagados p o r las mu-
tadas en cada caso para cubrir las necesidades de nicipalidades. La vacuna contra la viruela, el sue-
cada zona. Lo que puede servir en una ciudad, ro antidiftrico, la antitoxina tetnica, la vacuna
distrito o regin, no sirve en otros. Nos imponen tfico paratfica, la vacuna Zinsser-Ruiz Castae-
grandes diferencias nuestras condiciones geo- da contra el tifo, el suero anticrotlico y el suero
grficas, econmicas y raciales, y ofrecemos anti-alacrn, p a r a mencionar nicamente los
como contribucin la experiencia tomada de productos usados con ms frecuencia en Mxi-
nuestro medio. co, son muy costosos, y ningn gobierno podra
El xito de la primera Unidad sanitaria coo- comprarlos al comercio para distribuirlos gra-
perativa fundada en 1928 en las Municipalida- tuitamente entre el pblico. Mucho menos po-
des de Minatidn y Puerto Mxico, con la coope- dran los Ayuntamientos, por ejemplo, costear
racin del D e p a r t a m e n t o de Salubridad, del los equipos de Schick, Zoeller y Dick, para seguir
Gobierno del Estado de Veracruz y d e los Ayun- en un sistema amplio y gratuito de aplicacin, si
tamientos respectivos y de la Divisin de Sani- la tesorera municipal tuviera que pagar p o r la
dad Internacional de la Fundacin Rockefeller, adquisicin d e estos productos en forma casi
que ya en 1920 y 1921 nos haban ayudado a la ilimitada. Lo mismo es cierto en nuestro pas en
erradicacin de la fiebre amarilla, puedejuzgar- lo que se refiere a la distribucin gratuita d e
se por el continuo aumento de u n ao al siguien- quinina en las zonas paldicas.
te, del nmero de poblaciones que aceptan los En estas condiciones, es casi natural pasarle el
planes que presentan las unidades, y ms tarde, peso al Departamento de Salubridad Federal,
al cambiar el tipo primitivo, por el gran inters quien proporciona sueros y vacunas'para p r e -
que demuestran los Estados de la Repblica para vencin, sin ningn costo para los municipios y
la organizacin de servicios coordinados segn sin restriccin en relacin con las necesidades.
se ve en el Cuadro 2. Pero no es posible continuar vacunando a mi-
les de personas contra la fiebre tifoidea y parati-
CONCLUSIONES foidea sin pedir a las autoridades locales q u e
Por la experiencia mexicana, se ha extendido intervengan corrigiendo la mala calidad del
Cuadro 2. Aumento de las Unidades Sanitarias Cooperativas y evolucin hacia los Servicios Sanitarios Coordinados
en la Repblica, 1928-1934.
1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934

Unidades Sanitarias (limitadas a un municipio)
Minatitln Minatitln Minatitln Minatitln Minatitln Minatitln Minatitln
Puerto Mxico Puerto Mxico Puerto Mxico Puerto Mxico Puerto Mxico Puerto Mxico Puerto Mxico
Veracruz Veracruz Veracruz Veracruz Veracruz Veracruz
Tierra Blanca Tierra Blanca Tierra Blanca Tierra Blanca Tierra Blanca Tierra Blanca
Tuxtepec Tuxtepec Tuxtepec Tuxtepec Tuxtepec Tuxtepec
Cuernavaca Cuernavaca Cuernavaca Cuernavaca Cuernavaca
Orizaba Orizaba Orizaba Orizaba
Tuxpan Tuxpan Tuxpan Tuxpan
Jalapa Jalapa Jalapa Jalapa
(Cooperacin en el Edo.) (Cooperacin en el Edo.) (Cooperacin en el Edo. (Cooperacin en el Edo.)
El Mante El Mante El Mante El Mante
Durango Durango Durango Durango
Chilpancingo Chilpancingo Chilpancingo
Mazatln Mazatln Mazatln
Guanajuato
Servicios Coordinados (ampliacin a toda la Entidad Federativa con

el propsito de llegar aun a las ms apartadas zonas rurales)
Guanajuato Guanajuato
Quertaro Quertaro
Jalisco.
Nuevo Len
Puebla
En estudio:
Tlaxcala
Durango
Sonora
Sinaloa
Morelos
Veracruz
Zacatecas
Bustamante 17
agua de abastecimiento pblico. No es posible mejor manera de vivir en el m u n d o en el q u e

permitirles a las autoridades que continen sin vivieron nuestros padres y en el q u e vivirn
darse cuenta de lo que significa para la humani- nuestros hijos, no podemos olvidar que el traba-
dad disfrutar una vida sana. jo sanitario ms efectivo ser el que el pblico
Como dijo el doctor Pittaluga a los miembros tome con orgullo por considerarlo propio. Esto
de la Primera Conferencia Europea sobre higie- solo puede hacerse con los servicios sanitarios
ne rural, en su discurso de inauguracin, es muy regionales en los que los vecinos tengan una par-
claro "que el gobierno y sus organizaciones tc- te social y otra econmica.
nicas o administrativas necesitan orientacin El progreso de la salud pblica es el resultado
completa en los puntos que les permitirn llegar de estudio continuo, de esfuerzos hacia mejores
a cambiar el actual estado de cosas en lo que se organizaciones para servir a la comunidad, d e
refiere a los asuntos relacionados con la higiene investigaciones para descubrir nuevas a r m a s
de la poblacin rural". "Para poder continuar de defensa contra las enfermedades y para esta-
nuestras aspiraciones en el campo de sanidad blecer bases para un mejor modo de vivir. Las
pblica, necesitamos no perder nunca de vista la pequeas organizaciones sanitarias en e! campo
influencia recproca y las limitaciones de dos di- no tienen ni tiempo ni elementos para mejorar la
ferentes formas de actividad mental; por un situacin general. Es nicamente por coopera-
lado conocimiento y actividad cientfica, por el cin, por coordinacin de los servicios provin-
otro actividades de carcter poltico y social". ciales y nacionales, como podemos esperar que
Si la salud pblica es el resultado de la salud los dones de la salud alcancen a nuestras ms
individual y queremos educar al pblico en una remotas comunidades.
0
LA INCIDENCIA DE TONSILECTOMA
EN NIOS DE EDAD ESCOLAR
J. A l i s o n Glover
El aumento de la incidencia de tonsilectoma planteles florecientes, pero el porcentaje de ni-

es uno de los grandes fenmenos de la ciruga os sometidos a tonsilectoma en la actualidad es
moderna, ya que se estima que en este pas se de cerca de 50% en ambas y, como veremos ms
practican anualmente 200 000 intervenciones adelante, esa es una cifra baja hoy en da en
de esa naturaleza y que esa cifra representa u n escuelas de esa clase.
tercio de las operaciones practicadas con aneste- Las antiguas fotografas revelan pocas dife-
sia general en los Estados Unidos. Adems, las rencias en cuanto al aspecto de los padres de
caractersticas de la distribucin geogrfica, so- familia no sometidos a tonsilectoma y d e sus
cial y por edad de la incidencia son tan inslitas hijos operados y aunque estos ltimos parecen
quejustifican la decisin adoptada en la Seccin ser de mayor estatura y peso que nosotros, la
de Epidemiologa de dedicar una noche a deba- memoria nos dice que ramos al menos tan resis-
tirlas. tentes a la infeccin como ellos.
HISTORIA ESTIMACIONES PRELIMINARES DE LA

NECESIDAD DE LA OPERACIN
Parece innecesario examinar la historia del
tratamiento quirrgico de las amgdalas y, p o r Es difcil estimar el nmero de operaciones
tanto, me limitar a sealar que, si bien era natu- anteriores al establecimiento del Servicio Mdi-
ral que antes d e que existieran la anestesia y los co Escolar. Cualquier estimacin de esa natura-
mtodos de Lister la incidencia de intervencio- leza proviene de clculos del nmero de nios a
nes fuera muy baja, es asombroso ver cuan re- quienes se indic que necesitaban una tonsilec-
ciente es la moda generalizada de la operacin. toma inmediatamente o de las fichas de los hos-
La incidencia se mantuvo baja por muchos aos pitales.
despus d e la introduccin de la anestesia y la En 1903, en el Informe de la Real Comisin
ciruga asptica. En 1885, Goodhart (14), el gran sobre Adiestramiento Fsico (Escocia) se inclu-
mdico, dijo que "al hablar en trminos compa- yeron los resultados del examen de 600 escolares
rativos, raras veces se necesita una operacin y de Edimburgo y 600 de Aberdeen, agrupados
esa es una situacin afortunada porque a los por sexo y edad, en cuadros que mostraban bien
padres d e familia les repugna mucho. Los nios los dos perodos de crecimiento fisiolgico. El
se curan cuando crecen y a los 14 15 aos d e porcentaje total de nios 1 con hipertrofia de las
edad la afeccin deja d e ser una enfermedad d e amgdalas fue de 30,3 en Edimburgo y d e 21,2
importancia". Estas palabras se repitieron en va- en Glasgow. En esa cifra se incluyen todos los
rias ocasiones subsiguientes. casos de hipertrofia por leve que sea. "Entre un
En 1888 fui a un internado preparatorio d e quinto y un cuarto, es decir, alrededor de uno de
50 nios y en 1890, a u n a escuela pblica de 650. cada 20 nios examinados, probablemente se
Aunque por ser hijo d e mdico y por estar desti- habra beneficiado del tratamiento quirrgico".
nado a seguir la profesin me interesaba en los Por tanto, se crey que cerca de 6% de los
asuntos mdicos aun en ese entonces, no recuer- nios de Edimburgo y 4% de los d e Aberdeen
do que ningn nio d e esas escuelas se hubiera quiz necesitaban la operacin. Las elevadas ci-
sometido a la operacin. Ambas son todava fras correspondientes a las nias que haban He-
iComprese con la cifra de 33,4% en los nios londinen-

Fuente: Proceedings of the Royal Society of Medicine ses. Thorne-Thorne, L., BMJ. 1904, 9 de abril; 39,5% de los
31:1219-1236, 1938. nios de Leith, W. Roberlson, ibid., 1907, 23 de febrero.
18
Glover 19
Cuadro 1. Aumento y disminucin del nmero de operaciones en ciertos hospitales.
Hospital para Nios

Real Clnica de Clnica de Radcliffe, Enfermos, Great
Edimburgo Oxford Ormond St. Hospital de Middlesex
1895 21
1897 14
1907 792 235
1911 1819
1917 1381 352
1927 2923 586
(incluidas 728 (todas ambulatorias)
ambulatorias)
1931 4019
1932 3619
1933 3666
1934 3378
1935 3058
1936 2963
1937 2046 990 352
(incluidas 475 (todas con
ambulatorias) hospitalizacin)
gado a la pubertad sugieren que se han incluido la operacin, sealados en repetidas ocasiones
muchos casos d e crecimiento fisiolgico. Por por la Junta de Educacin, ha llevado a la mayo-
contraste, 28 aos despus, es decir, en 1931, el ra de las autoridades a hacer los arreglos nece-
Director Mdico Escolar de Londres (21) decla- sarios para el internado de todos los pacientes.
r que ms de 33% de los estudiantes de prima- P. B. Ashcroft me dice que en 1927 se practica-
ria de esa ciudad ya se haban sometido a la ope- ron 586 tonsilectomas peditricas en el Hospital
racin en el momento de terminar sus estudios a de Middlesex, todas en el departamento de aten-
los 14 aos. cin ambulatoria. En 1937 se practicaron 352 a
La cifra correspondiente a Londres, que es nios hospitalizados.
superior a 33%, es similar a la media (32%) de El Cuadro 1, que es bastante incompleto, su-
los nios de 12 a 15 aos de Edimburgo y Aber- giere que la moda de la operacin se propag
deen, pero si bien en 1903 se crea que solo un rpidamente a comienzos del siglo XX y que
quinto de ese 32% tenan probabilidades de be- hubo una disminucin comparativa en los aos
neficiarse de la operacin, en 1931 ms de 33% de la guerra, un gran aumento en 1931 y u n a
de los estudiantes de primaria de Londres se reduccin en aos ulteriores.
haban sometido a la misma. Deseo expresar mi profunda gratitud al Dr.
G. Ewart Martin y a la Srta. R. McGlashan, d e la
FICHAS HOSPITALARIAS Real Clnica de Edimburgo; al Dr. P. Mallam y al
Sr. A. G. E. Sanctuary, de la Clnica de Radcliffe
Antes de analizar ms las fichas del Servicio en Oxford; al Dr. J. Paterson y al Sr. D. Owen
Mdico Escolar, me concentrar en las de los Davis, del Hospital de Nios Enfermos de Great
hospitales. En 1910, T. Jefferson Faulder (11) O r m o n d Street; y al Sr. P. B. Ashcroft p o r las
estim que en 25 "instituciones" londinenses se estadsticas relativas al Hospital de Middlesex.
practicaban 23 979 operaciones al ao. Seala
que la dificultad de la estimacin emana del he- FICHAS DEL SERVICIO MEDICO ESCOLAR
cho de que, en esa poca y hasta una fecha relati-
vamente reciente, m u c h a s tonsilectomas se El Servicio Mdico Escolar comenz a prestar
practicaban en departamentos de atencin am- atencin general en 1907 y en sus primeros aos
bulatoria, cuyas fichas son incompletas o nulas. se limit naturalmente sobre todo a inspeccin.
Ultimamente, un mejor anlisis de los riesgos de El servicio teraputico vino despus poco a poco
Cuadro 2. Nmero anual de tonsilectomas los nios que asistan a la escuela, en promedio.
registrado oficialmente entre los nios de las En su informe anual ms rdente (1931, pg. 50),
escuelas pblicas elementales de Londres e Newman pidi encarecidamente una actitud ms
Inglaterra y Gales, respectivamente.
conservadora respecto de la operacin, sealando
que como el perodo escolar normal de un estu-
Londres Inglaterra y Gales
diante de primaria es de 9 aos - d e los 5 a los 14
1919 11 817 42 004 el porcentaje sometido a la operacin en un mo-
1920 55 293 mento dado de la vida escolar es mucho mayor
1923 7 656 47 685
1924 8 051 49 436 que el correspondiente a un ao en particular. En
1925 12 179 60 871 realidad, si el porcentaje anual se mantuviera
1926 13 165 68 250 constante, el de nios sometidos a la operacin
1927 14813 80 548 en un momento dado de su vida escolar sera
1928 17 372 92 171 alrededor de nueve veces superior al anual.
1929 17 186 97518
1930 18 119 109 738 Esta enrgica amonestacin, j u n t o con el tra-
1931 18 178 110 239 bajo d e Tilley (27), Patn (25), Layton (20), War-
1932 15 558 95 875 wick James (19), Bradley (2), Wilson (13) y otros
1933 11436 77 564 investigadores de este pas, adems del de Cun-
1934 9715 73 259
1935 9 959 73 763 ningham (6) de los Estados Unidos de Amrica y
1936 9 937 80 676 Ash (1) de Derbyshire, que dio un ejemplo de
1937 10 198 84414 valor, tuvo una influencia definitiva en la opi-
nin mdica.
En 1932 se observ una disminucin conside-
y e n 1914 la J u n t a de Educacin concedi por rable del nmero d e operaciones, que continu
primera vez subvenciones para ayuda teraputi- hasta 1935 en Inglaterra y 1936 en Londres. Sin
ca. A partir de 1918 se declar obligatorio. Exis- embargo, la tasa ha vuelto a aumentar una vez
ten estadsticas completas sobre tratamiento des- ms.
de 1923. Incidencia segn el sexo. Se opera a un mayor
En los aos anteriores a la guerra parece que nmero de nios que de nias. Este hecho apa-
la atencin se centr ms bien en la incidencia d e rece en todas las series a que he tenido acceso 2 y
afecciones de las adenoides y no de las amg- en las que se indican los sexos por separado. Por
dalas. ejemplo, en el Centro de Tratamiento Cyril
La marea creciente de la incidencia. Despus de la Henry del Consejo del Condado de Londres, el
guerra hubo un perodo de calma y en 1931, u n Dr. C. J. Thomas me dice que en 1937 fueron
rpido aumento a una cifra sin precedentes. Las operados 647 nios y 554 nias.
cifras c o r r e s p o n d i e n t e s se p r e s e n t a n en el En Minnesota, de un total de 1328 estudian-
Cuadro 2. tes de secundaria (de 11 a 20 aos), 41,3% de los
En algunos de los primeros aos del Servicio nios y 33,3% de las nias fueron sometidos a
Mdico Escolar, al parecer, se hizo necesario re- tonsilectoma (Hewitt, 18). En los internados
comendar adems el tratamiento quirrgico d e pblicos ingleses, la proporcin actual es de
las amgdalas, pero la marea subi tan rpido 58,2% de los nios y 50,1% de las nias.
que en su informe anual de 1923, Sir George Cuando se recuerda que: 1) la incidencia de
Newman (17) hizo la primera de muchas adver- tonsilitis aguda en nias menores de 10 aos
tencias de que no haba que recurrir en forma
prematura a la operacin. En el transcurso d e 2
E1 Dr. W. Norman Pickles de Aysgarth, cuyo magistral
ese ao se practicaron casi 48 000 tonsilectomas documento sobre la epidemiologa en el ejercicio rural presen-
a estudiantes d e primaria, que representaron tado ante esta Seccin en 1935, Proceedings, 28, 1337 (Seccin
de epidemiologa, 37) se recordar, tuvo la gentileza de exami-
0,9% del total de los asistentes a la escuela, en nar a los nios de cuatro escuelas del Consejo en aldeas aisla-
promedio. Pese a esta advertencia, hecha casi das de Wensleydale y observ que 3% de los nios y 7% de las
nias de la poblacin escolar se hablan sometido a tonsilecto-
todos los aos y recalcada en u n memorndum ma; ntese que esta es una tasa total y no anual. Esas cifras son
de la Seccin d e Laringologa de la Real Socie- notables no solo por ser bajas, sino en el sentido de que las
dad de Medicina, el nmero de operaciones au- nias tienen una proporcin de tonsilectomas equivalente a
ms del doble de la de los nios. En una escuela secundaria
ment constantemente hasta 193 1, ao en que observ que 16% de los nios y 18% de las nias haban sido
se practicaron ms de 110 000, es decir, 2,2% d e operados.
Glover 21
Cuadro 3. Distribucin porcentual por edad.
Incidencia de tonsilectomas
Autor J. N. Deacon C. J. Thomas C.J. Thomas J. Ferguson
Fecha 1932 1937 1937 1937
Hospital Hospital del Consejo del Consejo del Dispensario
o dispensario Condado Condado de Londres Condado de escolar del
escolar de Redhill, Dispensario Londres, condado de
Edgware, escolar de Dispensario Surrey
Middlesex Woolwich escolar de Woolwich
nios nias
No. de nios = 100 200 647 554 1883
1 ao _ _ _ 0,1
2 aos _ _ 0,2
3" 2 2,8 3,2 1,9
4" 9 11,1 8,7 3,7
5" 10 19,9 17,7 12,8
6" 25,0 17,0 15,9 24,7
7" 16,5 16,8 16,8 17,4
8" 15 9,9 9,4 14,5
9" 8,5 7,0 4,9 7,8
10" 2 4,9 5,1 4,5
11 " 5 4,6 8,3 4,1
12" 2,5 1,5 3,4 5,0
13" 6,5 3,1 5,1 2,1
14" 2,5 1,1 1,6 1,1
15" 1,5 - _ 0,2
Mayores de 15 - 0,2 - -
parece ser igual o superior a la de los nios hos- te de su valor porque no dan informacin preci-
pitalizados (H. G. Glose, 4), 2), la incidencia de sa sobre la edad de los nios en el momento d e la
dolor de garganta en las nias de los internados operacin. Ningn "testigo" tiene valor a menos
es un poco mayor y 3) la de reumatismo agudo que sea d e la misma edad que los nios o p e -
en las nias estudiantes de primaria es mucho rados.
mayor que en los nios, la menor incidencia de En el C u a d r o 3 se presenta la distribucin
tonsilectoma de las nias parece un poco extra- porcentual por edad en cuatro series inditas,
a. La incidencia de la operacin segn el sexo por lo cual tengo una profunda deuda de grati-
merece ms atencin de la que se le ha prestado. tud con los Dres. J. N. Deacon, C.J. Thomas (por
Incidencia segn la edad. Este tema fue presen- dos de esas series) y J. Ferguson. En Surrey, la
tado en forma admirable por T. Jefferson Faul- edad fue mayor que en Londres y las nias de
der (11) en 1910. Paterson y Bray (24) y F. M. Woolwich tienen una incidencia m e n o r y son
Dearn (8) tambin lo abordaron en 1928 y 1930, de mayor edad que los nios.
respectivamente; los dos primeros en nios ope- En estas nuevas series, como en las antiguas
rados en el Hospital para Nios Enfermos de que he mencionado, el perodo d e mayor inci-
Great O r m o n d Street y el ltimo en 1002 nios dencia es de los 5 a los 7 aos. Este perodo d e la
del dispensario escolar d e Newcastle-upon- vida de un nio es una poca de gran cambio en
Tyne. Sin embargo, en general, se ha prestado al la cavidad oral y el desarrollo general. Su medio
tema menos atencin de la que merece porque si ambiente tambin cambia y, en lugar d e contraer
bien la funcin de las amgdalas es desconocida, las infecciones en el ambiente familiar del hogar,
sus dos perodos de crecimiento fisiolgico y su debe enfrentarse por primera vez a las mltiples
atrofia despus d e la pubertad sugieren que la y variadas infecciones del ambiente ms amplio
edad en que se practica la operacin puede re- de la escuela. Parecen surgir interrogantes de
vestir gran importancia para el resultado. importancia al considerar que debe practicarse
. Muchos intentos por evaluar los efectos se- tan elevada proporcin d e tonsilectomas du-
cundarios de la tonsilectoma pierden gran par- rante ese perodo.
FUNCIN Y CRECIMIENTO FISIOLGICO DE descubri que los estudiantes de los grados ms

LAS AMGDALAS bajos de primaria con amgdalas hipertrficas
tenan, en promedio, mayor estatura y peso que
Si, como creen algunos, las amgdalas desem- los nios que las tenan normales.
pean una funcin protectora "al absorber pe- Ellis y Russell (9) nos dieron recientemente
queos nmeros de microorganismos y conferir una idea nueva y muy necesaria del valor de las
inmunidad por dosis graduales" (I. Grif- amgdalas.
fith, 75), la entrada del nio al nuevo ambiente Al referirse a 4000 nios vascos que haban
de la escuela podra ser la poca en que son de salido de una situacin de asedio y hacinamiento
mayor utilidad. para radicarse en Southampton dijeron:
"A mi manera de ver", dice L. W. Dean (7), "es "Otra caracterstica reveladora del grupo era
cierto que las amgdalas en la infancia y al co- el aspecto de la garganta de los nios. Menos de
mienzo de la niez son parte del mecanismo de 2% se haba sometido a tonsilectonoma y en un
defensa del cuerpo. Protegen el organismo con- elevado nmero de casos las amgdalas eran tan
tra los factores que les producen hinchazn grandes como un nogal o an de mayor tamao
aguda". que este. Sin embargo, la incidencia de adenitis
Si es as, tal vez el destino de las amgdalas de cervical y de otorrea era solo de cerca de 0,4% y
algunas personas sea tan injusto como el del sala de infecciones respiratorias obvias casi incre-
bueso llamado Gelert de la historia de Llewellyn. blemente baja. Lo mismo sucede con el flujo
Si existe un perodo de crecimiento fisiolgico nasal y la obstruccin respiratoria. Surge un
de las amgdalas entre los 4 y los 6 aos, esa interrogante de importancia sobre lo que les su-
distribucin de la operacin por edad parece ceder a esos nios ahora que han llegado a In-
prestarse a interrogantes, a primera vista. glaterra. Por la dificultad de obtener el consenti-
No es posible que en las muchas operaciones miento de los padres para la prctica de la
practicadas en esa edad de rpido desarrollo se operacin, se abriga una profunda esperanza de
extirpen las amgdalas que crecen por causas fique no se les extirparn las amgdalas, ya que eso
siolgicas o como parte de su funcin protecto- puede ser desastroso si se hace antes de que los
ra? No se puede deber realmente la mejora atri- nios adquieran inmunidad general a las infec-
buida en esos casos a la tonsilectoma a los ciones catarrales. (Quiz tambin valga la pena
cambios fisiolgicos que ocurren normalmente sealar que de los 200 adultos examinados nin-
en esa etapa de la vida del nio, es decir, a los 7 guno demostr tener hipertrofia ni otras afec-
aos que, segn Hipcrates, son la edad crtica? ciones de las amgdalas)".
Varias autoridades de pocas ms recientes, por La actual distribucin de la operacin en nios
ejemplo, H. A. Harris (16), la consideran como de corta edad ha sido criticada por Layton (20) y
una operacin de transicin del segundo pero- en fecha ms reciente I. M. Epstein (10) ha demos-
do de rpido crecimiento, que termina a los 7 trado de manera convincente que, aun en las se-
aos, al comienzo del segundo perodo de "lle- ries de casos seleccionadas con el mayor cuidado,
nado" entre los 8 y 10 aos. se obtuvieron resultados mucho mejores con ni-
El hecho de que al investigar (26) a los nios os de 6 a 10 aos que con menores de 6.
con catarro los testigos no seleccionados hubie-
ran mostrado un porcentaje de crecimiento de
las amgdalas y las adenoides mayor que el de los DISTRIBUCIN GEOGRFICA
primeros parece apoyar la teora de que hay un
cierto crecimiento fisiolgico de las amgdalas Incidencia en el exterior
entre los 4 y 6 aos.
Sin embargo, a muchas personas, incluso a los La incidencia de la operacin parece ser tan
padres de familia o los mdicos en ejercicio, para alta en los Estados Unidos en general como en
quienes el crecimiento en cualquier edad parece Inglaterra.
ser siempre de origen patolgico, se les puede En Minnesota (18), 41,3% de los nios y
recomendar el estudio del trabajo de K. H. 33,3% de las nias de un grupo de 1328 estu-
Digby (8a) o el de Cunningham (6) sobre un diantes de secundaria (de 11 a 20 aos) se haban
grupo de alumnas de la Universidad de Califor- sometido a tonsilectoma. Collins (5) descubri
nia o el de E. Neuber (23), de Hungra, quien que esta se haba practicado a 61% de los hijos
Glover 23
(de 10 a 14 aos) de oficiales mdicos del ejrci- Cuadro 4. Comparacin de la tasa de 1936 con el
to, la armada y los servicios de salud pblica promedio de los cinco aos comprendidos entre
1932 y 1936.
y Cunningham (6) observ que un tercio de
12 530 mujeres blancas jvenes que ingresaron a
Promedio en
la Universidad de California entre 1920 y 1929 Regin Tasa de 1936 1932-1936
se haban sometido a la misma; se crea que un
tercio tena amgdalas normales y el tercio res- 2,4 2,5
tante, patolgicas, que comprendan los restos Condado gals de Sussex
de las extirpadas o las enterradas o protuberan- Condado de Hampshire 1,0 1,0
Condado de Rutland 5,1 5,0
tes. Condado de Cambridge 0,3 0,3
Sin embargo, aun en los Estados Unidos hay Barrio del condado
contrastes y en varios distritos rurales de la re- de Oxford 3,1 2,2
gin sudoriental de Missouri solo 2% de los ni- Barrio de Cambridge 1,0 1,7
os de edad escolar se haban sometido a tonsi- Barrio de Royal 4,0 3,4
Timbridge Wells
lectoma en 1931. En 1932, el Dr. Gustav Seiffert, Barrio de Mrgate 2,5 2,2
entonces mdico del servicio de salud de Mu- Barrio de Ramsgate 0,5 0,5
nich, me dijo que en esa ciudad un 0,5% de los Distrito urbano 4,0 3,8
nios de secundaria de esa ciudad haban sido
operados, pero que no se haba registrado casi
ninguna intervencin en los dems distritos
rurales. les en 1923 fue de 0,9%; en siete aos la cifra
subi a ms del doble, y en 1930 y 1931 era de
Inglaterra y Gales 2,2%. Las comparaciones de algunas tasas en
diferentes zonas, hechas en 1931, ao de mxi-
Los informes del Mdico Jefe mostraban ya ma incidencia, revelaron marcados contrastes en
en 1912 las grandes variaciones locales en la pro- lugares que aparentemente haban tenido cir-
porcin de nios a los que se recomendaba la cunstancias similares. De modo que en ese ao la
operacin. A medida que se han ampliado los tasa de operacin registrada en Mrgate fue
servicios teraputicos, esas variaciones han au- ocho veces superior a la de Ramsgate; la de En-
mentado en lugar de disminuir. Puesto que no es field, seis veces superior a la de Wood Green y
posible determinar la proporcin de nios so- cuatro veces superior a la de Finchley; la de
metidos a tonsilectoma en una zona por otros Bath, cinco veces superior a la de Bristol; la de
medios, el nmero de nios operados en cada Guildford, cuatro veces superior a la de Reigate;
una en un ao, expresado como porcentaje de y la de Salisbury, tres veces superior a la de Win-
los nios asistentes a la escuela, en promedio, en chester.
dicha zona, forma un ndice conveniente con el En 1936 se tabularon para efectos de compa-
que se pueden comparar las variaciones geogr- racin las tasas de tonsilectoma registradas en
ficas de la incidencia. Ambas cifras son aproxi- todas las administraciones educativas locales de
madamente precisas. Para hacer un clculo Inglaterra y Gales. Indudablemente, para fines
aproximado de la proporcin total de nios so- de comparacin sera mejor usar el promedio de
metidos a tonsilectoma durante el perodo de varios aos que la tasa correspondiente a uno
estudios de primaria (de los 6 a los 14 aos) se solo. Sin embargo, eso habra aumentado mucho
puede multiplicar la tasa x de incidencia anual el trabajo, y como de ordinario las tasas se man-
por 9. Suponiendo que la tasa anual se mantiene tienen relativamente constantes en la mayora de
bastante constante (como lo veremos ms ade- las zonas, la desventaja de la tasa correspondien-
lante), este producto (x x 9) ser aproximada- te a un solo ao es menor de lo previsto. Un
mente comparable a la proporcin de nios que cambio trascendental o repentino indica por lo
ya se han sometido a tonsilectoma en el momen- general el traslado de un mdico y, a veces, un
to de ingresar a los internados pblicos a los 14 mayor nmero de quirfanos.
aos, sobre lo cual se darn ms detalles a conti- En el Cuadro 4 se presenta esta constancia
nuacin. relativa comparando la tasa de un solo ao, que
La tasa de incidencia anual observada en ni- es el de 1936, con el promedio del quinquenio
os de escuelas elementales de Inglaterra y Ga- comprendido entre 1932 y 1936 en 10 zonas de
distinto tipo, seis con tasas bastante altas y cua- barrio de Blyth, 5,7; barrio de Wrexham, 5,7;
tro, bastante bajas. Solo en dos se observa u n a distrito urbano de Abertillery, 5,5; barrio de
diferencia significativa o suficiente para cam- Bexhill, 5,5.
biar el color de la zona en proporcin de u n Zonas con ms del doble de la tasa media: barrio
grado en los mapas de mi presentacin. de Coin, 4,2; condado de Huntingdon, 4,1; ba-
rrio del condado de Leicester, 4,1; barrio del con-
Examen de las tasas correspondientes a 1936 dado d e Carlisle, 4,0; barrio de Beverley, 4,0;
El promedio fue de 1,7% en todo el territorio barrio de Tunbridge Wells, 4,0; distrito urbano
de Inglaterra y Gales. En los condados ingleses de Enfield, 4,0; distrito urbano de Hebburn,
(excluida la ciudad de Londres), el promedio fue 4,0; barrio de Folkestone, 3,9; barrio de Poole,
de 1,5%; en los barrios de los condados ingleses, 3,8; barrio del balneario de Royal Leaming-
de 1,7%; en los condados ingleses propiamente ton, 3,8; barrio de Pembroke, 3,8; barrio d e
dichos, d e 1,8%; en los distritos urbanos, d e Guildford, 3,7; barrio de Pudsey, 3,7; barrio de
2,0%; y en la ciudad d e Londres, de 2,2%. En Rawtenstall, 3,7; condado del barrio de Exeter,
Gales, el promedio correspondiente a los conda- 3,6; barrio de Loughborough, 3,4; barrio del
dos y a sus respectivos barrios fue el mismo que condado de Hastings, 3,4; barrio de Leigh, 3,4.
el de los condados y barrios ingleses. Los barrios Por otra parte, cuatro condados, cuatro ba-
galeses arrojaron un porcentaje de 2,2, pero los rrios d e condados, 11 condados y un distrito ur-
distritos urbanos solo uno de 1,5. bano (este ltimo con una poblacin escolar de
En cada u n a de estas clasificaciones hay varia- 23 000 alumnos) tienen tasas de menos de un tercio
ciones extremas en la tasa de operaciones y los del promedio; adems, tres condados, cinco ba-
extremos estn a menudo en zonas adyacentes. rrios d e condados, 17 barrios y dos extensos dis-
En lo que respecta a Inglaterra, esas tasas se han tritos urbanos tienen tasas de menos de la mitad del
examinado para ver si se poda establecer u n a promedio.
correlacin con algn factor de importancia
etiolgica para la tonsilitis crnica y la hipertro- La poblacin escolar de Londres y de su zona
fia d e las adenoides, p o r ejemplo, hacinamiento metropolitana es tan vasta que debo dar una lista
y desempleo. Tambin se han considerado otros completa de las tasas correspondientes:
factores posibles, como la eficiencia del servicio Horney, 0,2; Wood Green, 0,4; Finchley, Ed-
dental escolar, la precipitacin pluvial, el clima y monton y Gravesend, 0,6; Acton y Walthamstow,
la nutricin, pero, a excepcin de la urbaniza- 0,8; Leyton, 1,2; Hendon, 1,3; Beckenham, Rich-
cin, que es sumamente dudosa, no existe la me- mond y Erith, 1,4; Kingston, Brentford y Chis-
nor sugerencia de correlacin. La urbanizacin, wick, 1,5; Heston y Isleworth, 1,6; West Ham y
que por muchos aos ha sido un factor presunto, Twickenham, 1,8; Penge, 1,9; ciudad d e Lon-
parece tener a primera vista mayores tasas que dres, 2,2; Barking, Croydon, East Ham y Wim-
las observadas en los condados, como lo sugie- bledon, 2,3; Willesden, 2,7; Tottenham y Brom-
ren los barrios de los condados, y la ciudad d e ley, 3,3; Enfield, 4,0.
Londres, una tasa mayor que la de los barrios Las tasas correspondientes a los condados ve-
de los condados considerados en su conjunto. cinos son: Middlesex, 1,0, Essex, 1,6 y Surrey,
Pero si la urbanizacin fuera un factor, habra 2,2.
anomalas inexplicables, porque los barrios y dis-
En dos extensos mapas de colores (que no se
tritos urbanos tienen un mayor promedio que
han incluido aqu) aparecen las tasas en las zonas
los barrios d e los condados, las mayores tasas se
de los condados y las administraciones educati-
observaron en ciertos condados agrcolas y los
vas locales. Tambin se presentan mapas para
barrios con tasas elevadas incluyen ciudades re-
proyeccin con epidiascopio de 1) la zona metro-
sidenciales y balnearios famosos por su belleza,
politana de Londres, 2) los alrededores d e Bir-
clima y amplitud.
mingham, 3) parte de Lancashire, 4) Tyneside y
A continuacin se presentan las regiones con
5) algunos condados rurales de la regin orien-
tasas excepcionalmente altas en orden descen-
tal de Midlands.
dente:
El segundo de los mapas de mayor tamao
Ms de tres veces la tasa media: jurisdiccin d e muestra una faja de tasas elevadas en la costa
Peterborough, 5,8; condado de Ruthland, 5,8; meridional pero, aparte de eso, todos presentan
Glover 25
variaciones extremas que, al parecer, no guarde edad preescolar operados en el condado B

dan ninguna relacin con el medio ambiente, las fuera mayor que el de A ni que los nios del
circunstancias existentes, la eficiencia de los primero fueran diferentes de los del ltimo en lo
servicios escolares mdicos o dentales ni ningn que respecta a raza, nutricin, agudeza auditiva
factor reconocible. A veces, las zonas con las tasas y desarrollo fsico o mental. Tampoco se ha com-
mximas y mnimas de incidencia estn una j u n - probado que hubieran tenido ms casos d e oto-
to a otra. Esas tasas son aproximadamente preci- rrea, hipertrofia glandular ni reumatismo. El
sas; se basan en el hecho real de la operacin y no Servicio Mdico Escolar de B es eficiente y se
en el diagnstico ni la evaluacin. Si se ha cometi- centra en la principal ciudad del condado, q u e es
do algn error es mnimo, ya que es posible que un gran sitio de concentracin de las ciencias
no se hayan registrado algunas de las operacio- mdicas.
nes practicadas fuera del Servicio Mdico Es- Como segundo ejemplo, C y D son "suburbios
colar. de dormitorios" del norte de Londres y veci-
Por tanto, esas tasas no se pueden someter a nos inmediatos. En los nueve aos en cuestin,
las crticas justamente dirigidas a ciertas estads- C tuvo una asistencia media d e 8450 estudiantes
ticas del Servicio Mdico Escolar. A juzgar por la y D una de 6584. En general, D es tal vez un poco
comparacin de las tasas correspondientes a ms prspero y tiene mejores viviendas. En esos
1936, un nio residente en Rutlandshire o en la nueve aos, 4055 nios de las escuelas primarias
jurisdiccin de Peterborough tiene posibilidades de C se sometieron a tonsilectoma. Si la tasa de
19 veces mayores de someterse a tonsilectoma operaciones de D hubiera sido igual a la d e C,
que uno que resida en Cambridgeshire. Un nio 3160 nios de D se habran sometido a la inter-
de Enfield tiene posibilidades 20 veces mayo- vencin. Sin embargo, el n m e r o real fue de
res de que se le practique la operacin que u n o 290. El condado D ha tenido los servicios d e un
de Hornsey. Un nio que viva en Bexhill podra audilogo y no se ha comprobado que la educa-
disfrutar de ventajas climticas y culturales al cin ni el desarrollo de la poblacin d e D se
menos iguales a las que tiene uno de Birken- hayan deteriorado y se afirma que unos 2870
head, pero aun as, tiene posibilidades 27 veces nios que viven en D se han escapado de q u e se
mayores de someterse a una operacin. les practique la operacin; se supone que se les
Olvidmonos de las tasas anuales por u n mo- habra operado si hubieran vivido en C.
mento y determinemos lo que significan real-
mente esas variaciones locales basndonos en ci- REDUCCIN DE LA INCIDENCIA DESPUS
fras reales de operaciones practicadas durante DE 1931
un perodo de 9 aos (que corresponde a la du-
racin de los estudios de primaria del nio). Desde 193 1 la mayora de las zonas han acusa-
Tomemos los nueve aos comprendidos endo una reduccin sustancial pero gradual en al-
tre 1928 y 1936. Para nuestra primera ilustracin gunos casos, como en los d e Londres y Wiltshire,
tomaremos dos condados rurales, A y B, que no y en otros, extensa y repentina. El primer ejem-
estn lejos y no son muy distintos, excepto en plo de esta ltima clase de reduccin fue el ba-
cuanto a su tamao. Durante esos nueve aos, el rrio de Hornsey, donde dicha disminucin se
condado A, con una asistencia media anual de produjo dos aos antes de la baja general. En
unos 2207 estudiantes de primaria, tuvo un total este caso, el Dr. Garrow redujo en 1929, su pri-
de 1010 nios operados en el perodo de 9 aos. mer ao como mdico escolar, el n m e r o d e
Si el condado B, con una asistencia media de operaciones de 186 (2,9% de los nios que asis-
8621 nios, hubiera tenido el mismo nmero de tan en promedio a la escuela) en 1928 (el prome-
operaciones que A, deberamos "esperar" que dio de los siete aos comprendidos entre 1922 y
3945 nios de B se hubieran sometido a tonsilec- 1928 fue de 169, o sea 2,6%) a 12 en 1929 y a un
toma en ese perodo. Sin embargo, el nmero promedio de 13 (0,2%) en los ocho aos com-
real fue de 335. El medio ambiente y las circuns- prendidos entre 1929 y 1936.
tancias no fueron muy distintos, de manera que Ajuzgar por los resultados obtenidos en rela-
parece que 3610 nios que habran sido operacin con los casos de otitis media (que actualmente
dos si hubieran vivido en el condado A, no se son muy pocos) y otras afecciones, excepto e n un
sometieron a la intervencin porque vivan en el nmero muy cuidadosamente seleccionado de
B. No se ha comprobado que el nmero de nios casos, el e m p l e o d e m t o d o s c o n s e r v a d o r e s
Figura 1. Barrio de Hornsey, 1922-1936. resfriado en la zona de un condado, pero la asis-

tencia a la escuela no se ha reducido y admite
una buena comparacin con el promedio. Sin
embargo, se puede elucidar lo relativo a la pre-
valncia d e algunas de las dems afecciones para
cuyo tratamiento se practica la tonsilectoma,
como la otitis media y la hipertrofia de las gln-
dulas cervicales, por el nmero de casos descu-
biertos en e x m e n e s o r d i n a r i o s y especiales
practicados en las escuelas. En el Cuadro 5 y la
Figura 2 se indica que esta gran disminucin de
la prctica de la tonsilectoma hasta ahora no ha
ido acompaada de ningn aumento del n m e -
ro de casos de sordera, otitis media o hipertrofia
de las glndulas cervicales no tuberculosas. Al
considerar las cifras sobre esta ltima afeccin,
cabe recordar la gran prevalncia de escarlatina
en 1933 y 1934. Quisiera hacer u n parntesis
para sealar que la mayor atencin prestada hoy
en da a los defectos de la audicin despus de
introducir el examen con audimetro (atencin
Nota: Demostracin de la gran reduccin del nmero de que aumentar ms dentro de poco cuando se
lonsilectomias. Los casos de otitis media no muestran ninguna publique un informe actualmente en prensa)
tendencia al aumento. Lnea continua: nmero anual de
tonsilectomas. Linea interrumpida: nmero de casos de otitis traer seguramente mayores recompensas que
media descubiertos en exmenes ordinarios y especiales. antes en lo que se refiere a su correccin. La
afirmacin de que en el futuro p u e d e n aumen-
como sustituto d e la operacin d u r a n t e ocho tar esos defectos es contraria a la verdad; ms
aos no ha causado ningn dao, todo lo contra- bien, se incrementar la exactitud de la evalua-
rio. En la Figura 1 se indica el nmero anual d e cin, en parte porque el audimetro permite
tonsilectomas y los casos de otitis media descu- examinar a cabalidad cada odo por separado.
biertos en exmenes ordinarios y especiales. De Norfolk es otro ejemplo de marcada reduc-
mayor escala fue la valiente reduccin iniciada cin. En 1931 se practicaron 1729 operaciones, o
en Derbyshire en 1932 por el Dr. Ash. En la zona sea 4,4%; esa cifra se redujo a la mitad en 1932 y
de este condado se practicaron 2626 operaciones parece haberse estabilizado en menos de u n ter-
en 1931, cifra que representa 3,9% de los 68 079 cio, al situarse en 1,1% en 1936 y en 1,5% en
nios que asistieron a la escuela, en promedio. 1937.
En 1929, esa cifra fue d e 2240 y en 1930, d e No se han recibido resultados insatisfactorios
2316. del tratamiento conservador en ninguna regin.
El Dr. Ash redujo las cifras a 1187 en 1932, El Dr. Bullough (3) (Essex), por ejemplo, dice
523 en 1933, 156 en 1934, 178 en 1935, 193 e n que "no se ha visto ningn resultado insatisfacto-
1936 y 164 en 1937. Si se hubiera mantenido la rio del tratamiento conservador en un gran n-
tasa correspondiente a 1931, otros 15 700 nios mero de casos en que las amgdalas mostraron
se habran sometido a la tonsilectoma desde que hipertrofia definitiva".
se inici la reduccin. El nmero real de opera-
ciones es de 2401; 1710 en los dos p r i m e r o s LA INCIDENCIA SOCIAL DE LA
aos. Por tanto, parece que desde 1931 unos 13 TONSILECTOMA
000 nios de Derbyshire se han librado de la
operacin. En este caso tampoco parece haber La incidencia social de la tonsilectoma es la
pruebas d e que se haya causado ningn d a o ni caracterstica ms difcil de entender de su etio-
dejado de aprovechar ninguna ventaja. loga.
Por supuesto, este n o es un asunto fcil d e Aunque la tonsilitis parece ser comn en to-
decidir, ya que es imposible determinar cosas das las sociedades, la incidencia de tonsilectoma
como la frecuencia del dolor de garganta y del es por lo menos tres veces mayor en los nios de
Cuadro 5. Derbyshire (Dr. W. M. Ash).
Amgdalas y adenoides Otras afecciones

Nios enviados Nios enviados Nios Porcentaje
para para operados de
tratamiento observacin Porcentaje Total, casos estudiantes
del promedio de asistentes a
de nios Total, casos Total, casos hipertrofia la escuela
asistentes a de audicin de otitis glandular No. en la
Ao Ordinario Especial Total Ordinario Especial Total Nmero la escuela defectuosa3 media" cervical3 listab
1929 3 333 975 4 308 1503 81 1584 2 240 3,3 192 258 843 89,7
1930 3 597 739 4 336 1784 78 1862 2316 3,4 246 228 959 90,7
1931 2 030 846 2 876 2 334 471 2 805 2 626 3,9 219 243 815 90,3
1932 398 180 578 2 629 843 3 472 1 187 1,7 230 266 851 91,1
1933 283 473 756 2 886 813 3 699 523 0,8 222 258 976 90,3
1934 189 119 308 1425 202 1627 156 0,2 203 277 617 92,0
1935 234 78 312 1 178 194 1372 178 0,3 164 225 622 91,1
1936 238 66 304 1285 177 1462 193 0,3 137 150 632 90,5
1937 218 68 286 1211 156 1367 164 0,27 171 201 643 89,5
"Es decir, incluidos todos los casos atendidos en exmenes ordinarios o especiales, enviados para tratamiento u observacin.
b
El perodo de asistencia porcentual media en las zonas de >JS condados ingleses fue de 89,7 entre 1935 y 1936 y de 88,7 entre 1936 y 1937.
Figura 2. Derbyshire.
9 6
I
/ \ ' t
/ \ / I
/ \ / | Hipertrofia de las glndulas
900 ' x / j cervicales (no tuberculosas)
4 \ ' 851 ,
843 \ / \
800
1
\
1
1
700 1
1
6 6* 2 2" " ^ ^
600 617
500
400
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300 2626 266 277
2 58 246 2 3 j^ 258 ^v Otitis media
!240
2316
*
2000 228 230 l ^ s \ #201
200 " 2 19
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523
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1929
l l
1930 1931 1932
P
1933
!: 156
EH
1934
178
EÎ
1935
193
vm wm
1936
164
1937
Nota: Demostracin d que la gran reduccin de la tonsilectoma en Derbyshire no ha aumentado el

nmero de casos (descubiertos en exmenes mdicos ordinarios y especiales) de defectos de audicin,
otitis media e hipertrofia de las glndulas cervicales (no tuberculosas). Las columnas que indican el
nmero anual de tonsilectomas estn en una escala de altura equivalente a un dcimo de las curvas que
denotan las otras afecciones. No se muestra el porcentaje de nios asistentes a la escuela, pero se mantuvo
invariable y es muy superior al promedio observado en los condados ingleses.
las familias acomodadas. La tasa anual de opera practicadas en los aos preescolares, podemos
ciones practicadas a estudiantes de primaria d e estimar que en la actualidad un 20% de los nios
Inglaterra y Gales en 1936 fue de 1,7%. El pro de la escuela elemental se han sometido a tonsi
medio en los ltimos nueve aos sera algo ma lectoma antes de los 14 aos. Segn me dice el
yor, y al multiplicar esto por 9, cifra correspon mdico jefe de la escuela, en los ltimos siete
diente a los nueve aos d e duracin de la escuela aos un 75% de los nios de cerca de 14 aos
elemental y tener en cuenta las operaciones recin ingresados a una de nuestras escuelas p
Glover 29
blicas ms famosas se ha sometido a tonsilecto- de esas escuelas presentaban una proporcin de

ma antes y la cifra ms reciente es de 83%. Este 54,7%.
plantei no es u n a d e las 17 escuelas pblicas
mencionadas despus.
INCIDENCIA DE MORTALIDAD
En 1928 Patn (25) observ que 42% de 424 POR TONSILECTOMA EN NIOS MENORES
nias de un internado pblico de gran tamao DE 15 AOS
en St. Andrews se haban sometido a tonsilecto-
ma antes de los 14 aos. Enfermedades de las amgdalas. Antes de atri-
El informe (22) del Comit de Epidemias Es- buir un determinado n m e r o de defunciones
colares del Consejo de Investigaciones Mdicas directamente a la tonsilectoma, tal vez convenga
recientemente publicado ofrece la siguiente in- recordar que las defunciones atribuidas a las en-
formacin relativa a 17 internados pblicos de fermedades de las amgdalas h a n a u m e n t a d o
gran tamao para nios y a nueve para nias. mucho en los nios menores de 15 aos y los
C u a n d o se inici la indagacin en 1930, a adultos. En el Examen Estadstico del Archivista
52,5% de los nios y a 43,3% de las nias se les General correspondiente a 1935 se indica que
haban extirpado las amgdalas. Esa proporcin "antes de los 5 aos la tasa de mortalidad entre
aument en cada censo subsiguiente hasta que mayo de 1921 y mayo de 1931 aument a 72% en
en 1934 descubrimos que la cifra correspon- el caso de los nios y a 76% en el d e las nias;
diente a los nios era de 58,2% y la de las nias entre los 5 y los 10 aos las tasas d e aumento
era de 50,1%, un aumento de casi 6,0 y 7,0%, fueron de 74 y 73%, respectivamente, y entre los
respectivamente. 10 y los 15, de 80 y 82%. Despus de los 15 aos la
En los ltimos dos aos de la indagacin, en tasa de defuncin masculina aument de 8 a 21
cada perodo se mantuvo un registro con el n- por milln, o sea 162% y la femenina, de 7 a 26
mero de alumnos recin ingresados previamen- por milln, o sea 271%".
te sometidos a tonsilectoma y se observ que u n En el examen se seala el paralelismo que
promedio de 59,2% de los nios y 45,3% d e las existe entre las recientes fluctuaciones de la tasa
nias (ambos grupos en internados) haban sido y las correspondientes a las tasas de defuncin
operados antes del ingreso. por enfermedades spticas.
Entre enero de 1930 y julio de 1934,16 d e los Tonsilectoma. En 1932 Layton seal q u e la
17 internados de nios mostraron un aumento mortalidad causada directamente por tonsilec-
de la proporcin de alumnos sometidos a tonsi- toma era superior a lo que se crea d e ordinario.
lectoma, que oscil entre 1,3 y 15,2%. Solo una El Examen Estadstico del Archivista General
escuela de nios mostr una reduccin de 1,7%. correspondiente a 1935 incluye un anlisis de la
Siete de los nueve internados de nias mostra- mortalidad entre 1931 y 1935. La hipertrofia de
ron aumentos de 2 a 12,2%. Dos escuelas d e las amgdalas o las adenoides se cit como causa
nias presentaron reducciones, una de 0,3% y la de 60 defunciones y la tonsilectoma, sin especi-
otra de 2,8%. ficacin de la enfermedad por motivo de la cual
Al final de la indagacin, en la escuela de se practic la operacin, como causa de 513 de-
nios con la mayor proporcin de tonsilectomas funciones, 369 de las cuales fueron d e nios me-
se haba operado a 70,5% de los nios; en la nores de 15 aos. Esas cifras no representan to-
escuela 3 con la menor proporcin, a 50,7%. En das las defunciones ocurridas despus d e una
las escuelas de nias la mayor proporcin fue de tonsilectoma en el quinquenio correspondien-
63,6% y la menor, de 42,4%. te, ya que las defunciones en las q u e se cita la
Incidencia segn el tipo fsico. En lo que se refie- intervencin j u n t o con la e n f e r m e d a d d e las
re a escuelas de nios, el Dr. Wilson y yo descu- amgdalas que necesitan operacin se clasifican
brimos en 1932 que 141 (o sea 54,4%) de los en forma tabulada de acuerdo con la enferme-
deportistas clasificados en los 15 y los 11 prime- dad particular citada, y, por tanto, se incluye un
ros lugares de 18 escuelas pblicas se sometieron gran nmero de defunciones despus de la ope-
a tonsilectoma. En esa poca, todos los nios racin en otros encabezamientos del c u a d r o ,
como hipertrofia de las amgdalas. El n m e r o
de defunciones atribuidas a enfermedades de
'Dos escuelas (U/B y V/B) que aparecen en el informe con las amgdalas, ocurridas durante la anestesia o
porcentajes menores son internados pblicos. relacionadas con su administracin, se presenta
Cuadro 6. Defunciones por tonsilectoma practicada a nios menores de 15 aos

en el quinquenio de 1931 a 1935.a
Nios Nias Ambos sexos
Tonsilectoma 210 159 369

(sin especificar)
Adenoides 12 8 20
Hipertrofia 20 15 35
de las amgdalas
Quinquenio 242 182 424
Promedio anual 48,4 36,4 84,8
Nota: En los grupos citados (o en otras enfermedades de las amgdalas) se incluyen las
defunciones de 85 nios y 56 nias menores de 15 aos, ocurridas mientras estaban anestesiados
o relacionadas con la administracin de anestesia.
'Informacin tomada del Examen Estadstico del Archivista General correspondiente a 1935,
pg. 115, y otra amablemente suministrada por el Dr. P. Stocks.
por separado en el cuadro C IV, pg. 157, y los do, que lleg a una cifra sin precedentes en 1931.
cuadros correspondientes a aos anteriores, y el Luego hubo un gran descenso. En 1936 se inici
total d e defunciones d e esa naturaleza e n t r e una segunda curva ascendente.
1931 y 1935 fue de 231, cifra correspondiente a 2) La incidencia es mayor en los nios que en
140 hombres y 91 mujeres. El Dr. Stocks me dice las nias.
que 85 de esas 140 defunciones de hombres y 56 3) La edad de mayor incidencia es de los 5 a
de las 91 d e mujeres (141 en total) correspondie- los 7 aos, con una marca rcord generalmente a
ron a nios menores d e 15 aos. los 6 aos. La distribucin por edad indica que
Del C u a d r o 6 se desprende que, al parecer, las nias son algo mayores que los nios.
cada ao ocurren por lo menos 85 defunciones 4) Se debe prestar ms atencin al sexo y es-
de nios menores de 15 aos, en promedio, p o r pecialmente a la agrupacin por edad al consi-
causa de tonsilectoma y que probablemente esa derar la necesidad de operacin y evaluar sus
es una estimacin muy conservadora. resultados.
En conclusin, me h e esforzado sencillamen- El trabajo reciente de Epstein (10) y otros in-
te para presentar la incidencia de la tonsilecto- vestigadores sugiere que la edad actual es dema-
ma y evitar desviarme por otros tentadores ca- siado temprana para obtener los mejores resul-
m i n o s d e la i n v e s t i g a c i n q u e o t r o s h a n tados.
transitado en previas ocasiones y en otros sitios, 5) La elevada incidencia entre los 5 y los 7
como el de las indicaciones aceptadas para la aos se debe a la prctica de muchas operaciones
prctica de la tonsilectoma, sus riesgos y los re- d e amgdalas p o r crecimiento d e naturaleza
sultados finales logrados. Me he abstenido d e a) fisiolgica relacionado con los trascendentales
referirme al tema de la sinusitis, que reviste m- cambios en el desarrollo y en la cavidad oral que
xima importancia. Se h a n incluido algunos co- ocurren en este perodo crtico o b) inmunolgi-
mentarios, pero en gran parte del documento h e ca, como reaccin a infecciones colectivas que se
dejado que los extraos hechos relativos a inci- producen en el nuevo ambiente d e la escuela al
dencia hablen por s mismos. que el nio est poco acostumbrado o a la sepsis
ocasionada a veces por el dao d e la primera
RESUMEN denticin.
6) Un estudio de la distribucin geogrfica d e
1) La incidencia de operaciones d e las amg- los estudiantes d e primaria no revela ninguna
dalas se mantuvo baja hasta despus del comien- correlacin entre la tasa de incidencia y los facto-
zo del siglo XX. Alrededor de 1902 y 1903 co- res impersonales, ya sean hacinamiento, pobre-
menz a elevarse rpidamente, hubo una calma za, vivienda deficiente o clima. La incidencia no
parcial d u r a n t e los aos de la guerra, despus guarda ninguna correlacin con la eficiencia ge-
de lo cual se registr u n aumento muy acelera- neral de los servicios mdicos y dentales escola-
Glover 31
res de la zona. De hecho, no permite ninguna Mdicas de que "es un poco difcil creer que,
explicacin, excepto la de las variaciones de la dado el gran nmero de tonsilectomas practica-
opinin mdica respecto de las indicaciones para das hoy en da, todas las personas que van a ser
practicar la operacin. operadas pasan por u n sistema de estricta selec-
7) No se han obtenido resultados insatisfacto- cin y es imposible dejar de concluir que existe
rios con las reducciones marcadas y, en algunos una tendencia a practicarla como u n ritual profi-
casos, drsticas del nmero de operaciones prac- lctico de rutina sin ninguna razn ni ningn
ticadas a los estudiantes de primaria en ciertas resultado particular".
zonas.
8) Por misteriosa que sea la distribucin geo-
grfica, no es tan enigmtica como la social. La Referencias
tonsilectoma es por lo menos tres veces ms co-
mn en las clases acomodadas. Cuanto ms afor- (1) Ash, W. M. Reports to the Derbyshire Education
Committee 1931,7.
tunado sea el nio en las dems circunstancias y
(2) Bradley, W. H.ArchDisChildhood, 1930, 29, 359.
mejores oportunidades tenga de atencin cuida- (3) Bullough, W. A. Repon to the Essex Education
dosa, mucho ms susceptible ser a que se le Committee, 1936, II.
practique una tonsilectoma. (4) Glose, H. G. Guy's Hosp Rep, 1930, 15.
9) En las escuelas pblicas, los nios deportis- (5) Collins, S. D. y Sydenstricker, E. Pub Health Bull,
1928, No. 175.
tas escogidos se han sometido a la operacin en (6) Cunningham, Ruby L. Arch Int Med 193 1, 47,
la misma proporcin que otros en las escuelas 513.
que representan. (7) Dean, L. W.JAMA, 1934, 103, 1044.
10) La mortalidad por la operacin es mucho (8) Dearn, E. M. Report of the School Medical Of-
ficer, Newcastle, 1930.
mayor que lo que se cree en general.
(8a) Digby, Kenelm H. "Immunity in Health",
11) Aunque, como dijo Dean (7) hace poco, 1919, Oxford Univ. Press, p. 93.
"prcticamente la extirpacin d e las amgdalas es (9) Ellis, R.W.B. y Russell, A.L. Lancet, 1937 (i),
siempre un juego de azar", ningn observador 1301.
imparcial negar que, en algunos casos, tiene (10) Epstein, L. M. AmJ Dis Child, 1937, 53, 1503.
(11) Faulder, T. J. Lancet, 1910 (), 21 y 97.
brillantes resultados. "En un caso debidamente (12) Garrow, R. P. Rep. Sch. Med. Officer,
seleccionado no hay una operacin que tenga Borough of Hornsey.
ms xito en la medicina peditrica ni que mues- (13) Glover, J. A. y Wilson, J. BritMJ, 1932 (ii), 806.
tre resultados tan impresionantes como la tonsi- (14) Goodhart, J. F. "Diseases of Children",
Churchill, 1885.
lectoma" (Paterson, 24). Los hechos citados con (15) Griffith, I. Lancet, 1937 (ii), 723.
respecto a su incidencia sugieren que el xito (16) Harris, H. A. "The Primary School", Londres,
conspicuo de la operacin en esos casos ha lleva- 1931, p. 225.
do a practicarla en muchos casos dudosos y que a (17) "Health of the School Child". Annual Reports
menudo se practica sin causa adecuada o sin su- of the Chief Medical Officer of the Board of Educa-
tion for the Years 1923, p. 28, y 1931, p. 55.
ficiente consideracin de la posibilidad d e que el (18) Hewitt, E. S. y Geddie, K. B. AmJ Hyg, 1932,
crecimiento sea pasajero, fisiolgico o inmuno- 15,1.
lgico. J u n t o con Patn (25), parecen p o n e r en (19) James, W. Warwick y Hastings, S. Proc Roy Soc
tela de juicio "la justificacin para u n ataque tan Med, 1932, 25, 1343 (Sect. Odont., 39).
(20) Layton, T. B. "Conservation of the Lymphoid
propagado a una estructura normal del cuerpo" Tissue of the Upper Respiratory Tract". Londres,
y sugerir que la probabilidad de que las amgda- 193 \; Lancet, 1934 (i). 117.
las tengan un fin til, su tendencia a la involu- (21) London, Report of the School Medical Officer
cin espontnea y el xito de los mtodos tera- for 1931,5.
puticos no operativos a veces se pasan por alto (22) Medical Research Council, Report No. 227,
"Epidemics in Schools", 118.
al recurrir con demasiada prisa a un "tratamien- (23) Neuber, E. "Hygienic Condition of Debrecen
to sintomtico en su f o r m a ms e l e m e n t a l " School Children". Budapest, 1932.
(W. H. Bradley, 2). (24) Paterson, D. y Bray, G. W. Lancet, (1928 (ii),
12) Los extraos hechos en que se basa la 1074.
incidencia parecen apoyar la opinin expresada (25) Patn, J. H. P. Quart.J Med, 1928, 88, 109.
(26) Report of the Chief Medical Officer, Ministry
en otros campos por el Comit de Epidemias of Health for 1931, p. 249.
Escolares (22) del Consejo de Investigaciones C27/)Hilley, H. Post-GradMJ, 1934, 10, 6.
LOS EXPERIMENTOS D E HAWTHORNE1
C. W. M. Hart*
En la opinin de muchos observadores, el El problema es, por supuesto, de viejo cuo.

peor mal que sufren las ciencias sociales en la El remedio habitual, y en realidad prcticamente
etapa actual de su desarrollo es que estn dividi el nico respetable, es la conocida y bastante in
das en compartimientos. En el plano terico, la til cooperacin obligada, conforme a la cual un
mayora de los cientficos sociales estn de acuer g r u p o d e especialistas de distintos campos se
do en que el tema de todas las disciplinas sociales rene en una sala d e conferencias, en un semi
especializadas es el mismo, es decir, el comporta nario o en un ambiente casero durante varios
miento h u m a n o ; en la prctica, la mayora de los das, con la esperanza de que, de alguna manera,
especialistas tratan un aspecto, compartimiento surjan un lenguaje y un entendimiento comunes
o campo del comportamiento humano, es decir, y nazca un punto de vista unificado en las cien
enfocan el comportamiento humano desde al cias sociales. Este tipo de procedimiento acad
gn "punto de vista". Esta separacin en campos mico se asemeja, en lo que se refiere a los objeti
o aspectos, por ms conveniente que sea o que vos, al costo y a su extrema inutilidad, a una
se diga que es para la investigacin, es un pro actividad similar que se ha difundido mucho en
cedimiento un tanto arbitrario y ha conducido, el mbito de las relaciones internacionales du
entre otras cosas, a una ruptura d e la comunica rante los ltimos aos. Las conferencias d e cien
cin entre las distintas ramas de las ciencias so cias sociales en las cuales se traza el rumbo del
ciales. Otro resultado ha sido una disminucin, y entendimiento comn, al igual que los institutos
no un aumento, de la comprensin del hombre. de relaciones internacionales, dan muy poco re
Existen argumentos poderosos, tales como los sultado, con excepcin de las cuentas de gastos
presentados por el Dr. Robert Lynd 3 , en el senti de la secretara y la publicacin de actas ridas e
do d e que el cientfico social es el peor ejemplo informes de mesas redondas de los cuales se han
existente de la persona que sabe ms y ms sobre expurgado cuidadosamente las nicas secciones
menos y menos. Eso es particularmente triste que valen la pena, es decir, los debates acalorados
cuando se observa que menos y menos es, en este en los cuales se corra el riesgo de abordar temas
contexto, el animal humano, que es evidentemen fundamentales. 4
te un ser complejo y polifactico desde cualquier Es en este marco que deben encararse los ex
punto de vista o en lo que atae a cualquiera de sus perimentos de Hawthorne. Han sido elogiados
aspectos. como experimentos tiles por muchas personas,
desde Talcott Parsons en el campo de las altas
teoras hasta Stuart Chase en la esfera de las
reseas periodsticas. Sin embargo, muy pocos
Fuente: The Canadian Journal of Economics and Politicai comentaristas han destacado la importancia de
Science 9:150163, 1942. estos experimentos como un paso hacia la unifi
Los experimentos de Hawthorne se refieren a una serie
de investigaciones conexas realizadas conjuntamente por la cacin de las ciencias sociales, paso que, por lo
Universidad de Harvard y la Western Electric Company de menos para el autor del presente artculo, vale
1927 a 1937 en la fbrica de dicha empresa en Hawthorne. El mucho ms que todas las conferencias que se
informe completo figura en Management and the Worker, de
F. J. Roethhsberger y W.J. Dickson (Cambridge, Harvard hayan celebrado. La utilidad de los experimen
University Press, 1939). Roethhsberger ha sealado las reper tos se basa en que lo que usaron no fue una
cusiones de este estudio en los ejecutivos en Management and
Mtale (Cambridge, Harvard University Press, 1941). Elton conferencia, sino u n procedimiento, y un proce
Mayo present un esbozo general del programa en Human dimiento que, expresado en palabras, es tan sen
Problems ofan Industrial Civilization (Nueva York, 1933). El ma cillo que es casi increble. Los experimentos co
terial estadstico de los primeros experimentos figura en The
Industrial Worker, de T.N. Whitehead (dos tomos, Harvard
University Press, 1938).
2
Universidad de Toronto, Canad. Vase Eleven TwentySix. Chicago, University of Chicago
3
R. S. Lynd, Knowledgefor Whatt Princeton, 1939. Press, 1939.
32
Hart 33
menzaron, continuaron y terminaron con la De esa manera, avanzaron un tanto en compro-

atencin dirigida exclusivamente a una cosa y a bar algo que algunos de nosotros sospechba-
una cosa solamente: lo que hace la gente. Este fue el mos desde haca tiempo: que el comportamiento
nuevo procedimiento, y fue revolucionario de la humano no es tan complejo ni tan difcil de com-
misma manera que el procedimiento de Galileo prender como se cree generalmente; las compli-
o Mendel fue revolucionario para la ciencia de caciones y dificultades radican en la mente de los
su poca. Lo revolucionario fue que se bas en el investigadores, y no en el material en s.
concepto opuesto a la divisin en compartimien- C u a n d o comenzaron los experimentos, en
tos. Los autores estudiaron a Bill Smith, casado, 1927, la teora de la administracin de empresas
blanco, que trabajaba en una fbrica de Haw- en relacin con los "problemas de personal" se
t h o r n e , Illinois, en la tercera dcada del si- basaba, como todava ocurre en la mayora d e los
glo XX. Bill Smith no se divide en aspectos o casos, en ciertas suposiciones que pueden for-
campos, no acta en forma psicolgica una parte mularse aqu y examinarse ms tarde a la luz de
del tiempo, en forma econmica durante otra las conclusiones de los experimentos de Haw-
parte del tiempo y en forma poltica el resto del thorne. La ms importante tal vez sea la suposi-
tiempo. Toda divisin de su comportamiento en cin de que la organizacin de una fbrica es un
compartimientos es impuesta por los especialis- problema principalmente tecnolgico. Los inge-
tas en ciencias sociales, quienes se lo dividen en- nieros de produccin planifican la disposicin
tre ellos artificialmente y luego proceden a "ex- de la fbrica, y los trabajadores son distribuidos
plicarlo", cada u n o citando la p a r t e que le segn la conveniencia de la mquina y del proce-
corresponde como si fuera un corte de r e s - so productivo. Toda fbrica grande consiste en
como prueba de la explicacin. Para su eterno un arreglo complicado de mquinas y gente, y si
crdito, el Dr. Roethlisberger y sus colegas se bien se dedica mucha reflexin a la disposicin
negaron sistemticamente a hacer una particin tecnolgica, nadie se preocupa por la disposi-
artificial. Tampoco cayeron en la metafsica ni se cin humana. Al parecer, se supone que no ha-
abandonaron a la tontera mstica de que el todo br problemas humanos o que, si los hay, de
es mejor que las partes. Adoptaron una modali- alguna manera se resolvern solos. El "encarga-
dad de investigacin muy antigua, pero muy do del personal" no tiene voz en la organizacin
rara en la mayora de los compartimientos de las de la fbrica; le llaman ms tarde para remediar
ciencias sociales: sentarse con una libretajunto a los problemas despus que han surgido. Entre
Bill Smith y a cientos de personas parecidas a Bill las muchas cosas que Roethlisberger y sus cola-
boradores ensearon a la gerencia fue que esa
Smith y tomar nota, sin hacer comentarios, de
suposicin podra costarles cara; la disposicin
todo lo que haca, desde defecar hasta los latidos
incorrecta del material h u m a n o afecta a la pro-
del corazn, las malas palabras y sus discusiones
duccin tanto como una mala distribucin tec-
sobre las ventanas con el hombre sentado en el
nolgica.
banco al lado del suyo. Es decir, los autores de los
experimentos de Hawthorne no "estaban investi- La primera suposicin es una contribucin
gando problemas laborales" ni "realizando estu- de los ingenieros al pensamiento gerencial y fue
dios de psicologa industrial", ni de ningn otro fomentada por los psiclogos industriales aman-
campo especializado. Simplemente estaban ob- tes de los artilugios. La segunda suposicin o
servando lo que la gente haca, procedimiento sesgo fue un aporte de una teora econmica
hasta entonces desconocido en las investigacio- anticuada y fue promovida, por supuesto, por
nes industriales. Tomaron nota de lo que ocu- los filsofos. Consiste en la afirmacin de que,
rra, y no de lo que determinada ciencia social en general, en su c o m p o r t a m i e n t o laboral el
deca que deba ocurrir. Durante los 10 aos que hombre es un animal racional-econmico. Esta su-
duraron los experimentos, se aferraron tenaz- posicin equivocada impregna toda nuestra cultu-
mente a ese enfoque basado en la observacin, ra, y en el mundo industrial toma la forma de la
adondequiera que los condujese, a pesar de las creencia de que los trabajadores se comportan ra-
numerosas tentaciones y presiones de los intere- cionalmente o de que puede lograrse que se com-
ses creados de los crculos universitarios en el porten racionalmente con incentivos econmicos
sentido de que se dedicaran a algo ms respeta- apropiados. Tal como se ver ms adelante, los
ble como "psicologa industrial", "economa la- resultados de los experimentos de Hawthorne po-
boral" o, por lo menos, "problemas de personal". nen en tela de juicio esta suposicin.
La tercera suposicin de la que partieron los objetivos como para registrarlos) de cada una d e
investigadores y que, al igual que las otras dos, las muchachas: cunto haba dormido la noche
cuestionaron rpidamente sobre la base de sus anterior, qu haba desayunado, la temperatura
resultados, era que, con incentivos econmicos de la sala de pruebas tomada a intervalos cortos,
apropiados, la eficiencia de la produccin es una y as en forma casi infinita. Durante el perodo
funcin directa y simple de la relacin entre con- de observacin se introdujo una serie d e innova-
diciones de trabajo objetivas (iluminacin, tem- ciones experimentales en la situacin laboral:
peratura de la sala, humedad, duracin del da pausas de descanso de distinta duracin, varia-
de trabajo, etc.) y otros factores objetivos de la ciones en la duracin del da de trabajo, los sba-
constitucin del trabajador (salud, energa fsi- dos por la maana libres, etc. Todas esas varia-
ca, presin arterial, etc.). Esta corriente de pen- bles se correlacionaron cuidadosamente con la
samiento proporciona un campo frtil para el tasa de produccin de las muchachas, llevndose
"psiclogo industrial", el "experto en eficien- un registro automtico de la produccin de cada
cia", el "experto en higiene industrial", el devoto una.
de los estudios sobre la "fatiga" y la "monotona", El resultado neto de esos experimentos y regis-
y otros de esa subtribu. Dentro de este enfoque, tros elaborados fue completamente negativo. En
se considera que los problemas de personal con- el primer experimento, a medida que se intensifi-
sisten en buscar trabajadores con los conoci- c la luz en el grupo de prueba, la produccin
mientos y las "cualidades" apropiados para la aument: tanto en el grupo de prueba como en el
tarea especfica, y despus descubrir las condi- grupo testigo. Cuando se redujo la iluminacin en
ciones ideales de iluminacin, temperatura, ho- el grupo de prueba, la produccin aument otra
rario d e trabajo, etc., en las cuales tengan que vez, una vez ms tanto en el grupo de prueba
trabajar. Todo esto debe hacerse con artilugios, como en el grupo testigo. En la sala de pruebas de
pruebas d e aptitud, pruebas de destreza, anlisis montaje de rels, un anlisis estadstico complejo
de sangre, termmetros, galvanmetros y mil de las relaciones entre la eficiencia del trabajo y los
artefactos ms que facilitan la seleccin. Una vez llamados factores objetivos (fatiga, horas dormi-
encontrada la combinacin acertada de conocidas, alimentacin, salud, presin arterial, tempe-
mientos apropiados y condiciones de trabajo ratura y muchos otros) no detect ninguna corre-
propicias, la eficiencia productiva alcanzar el lacin importante. Sin embargo, las variaciones en
nivel ptimo, o por lo menos esa es la idea que se' las pausas de descanso y en la duracin del da d e
abriga. trabajo aparentemente surtieron cierto efecto.
Esas tres suposiciones eran las ideas domi- Cuando se introdujeron pausas de descanso de
nantes en los estudios sobre el personal cuando cinco minutos, la produccin aument. Cuando
comenzaron los experimentos de Hawthorne. las pausas se extendieron a 10 minutos, la produc-
Al principio, Roethlisberger y sus colegas visua- cin volvi a aumentar. La reduccin del horario
lizaron los problemas d e la manera expuesta en de trabajo tambin aument la productividad de
los prrafos precedentes, y para los primeros las muchachas. Por fin algo concreto pareca vis-
experimentos los plantearon en este marco inge- lumbrarse. Sin embargo, la satisfaccin de los au-
nuo y dividido en compartimientos. En el pri- tores del experimento no dur mucho. Despus
mer estudio (los experimentos sobre ilumina- de once variaciones experimentales de las condi-
cin), se trat de determinar la relacin entre la ciones de trabajo, decidieron comprobar sus con-
iluminacin y la produccin. Siguiendo la sacro- clusiones colocando a las muchachas otra vez en el
santa tradicin, se modificaron las condiciones sistema original, es decir, una semana de 48 horas
de iluminacin en un grupo de prueba y se man- corridas sin pausas de descanso ni refrigerios. Es-
tuvieron constantes en un grupo testigo, mien- peraban confiadamente que se produjera una
tras que se registraban cuidadosamente las va- drstica disminucin de la produccin, pero nada
riaciones en la produccin de ambos grupos. En de eso ocurri. Por el contrario, la produccin
otro estudio (la primera prueba de montaje d e segua excediendo en gran medida el nivel alcan-
rels), se llev un registro detallado durante cin- zado en las mismas condiciones uno o dos aos
co aos de un grupo de muchachas que armaban antes.
rels en una sala especial de pruebas. Se recopi- En ese punto se decidi hacer un recuento y
laron toneladas de datos sobre todos los aspectos los resultados fueron, a primera vista, suma-
(o de todos aquellos aspectos suficientemente mente deprimentes. Las pausas de descanso au-
Hart 35
mentaron la produccin, pero su eliminacin al significara eso que eran las expectativas y las
parecer tuvo el mismo efecto. La mejora de la suposiciones en que se basaban las que estaban
iluminacin aument la produccin, pero la pro- equivocadas? Los trabajadores tal vez no fuesen
duccin tambin aument cuando no se hicieron los animales racionales-econmicos que se pen-
cambios en la iluminacin y cuando esta dismi- saba, quiz no existiese una relacin nica de
nuy. Los experimentos parecan "chiflados", causa y efecto entre la produccin y las condicio-
para utilizar el trmino expresivo empleado por nes fsicas de trabajo.
Stuart Chase, y los autores se sentan muy tenta- Esta argumentacin fue lo que salv a los ex-
dos a hacer borrn y cuenta nueva. Si lo hubie- perimentos de la inutilidad y el olvido. Al refle-
ran hecho, nunca ms se habra escuchado ha- xionar sobre los resultados, el Dr. Roethlisberger
blar de los experimentos d e Hawthorne, los y sus colegas resolvieron averiguar qu significa-
cuales habran pasado al olvido como otro "estu- ban estos resultados. De los escombros d e sus
dio en el campo de la psicologa industrial", com- datos emergieron con una hiptesis de trabajo
pleto con las pruebas complejas de siempre, los nueva y bastante vaga, que pareca un tanto ms-
artilugios y las estadsticas complicadas, no ha- tica a los amantes de los artilugios. Esa hiptesis
biendo demostrado, como tambin es costum- consista en que la produccin pareca estar ms
bre, nada en particular. Dos factores impidieron estrechamente relacionada con los "sentimien-
que se abandonara el estudio en medio de la tos" de los trabajadores que con las condiciones
desesperacin. Uno fue la actitud de la gerencia, objetivas de trabajo. Los observadores de la sala
que estaba encantada con los resultados. De una
de montaje de rels y, de hecho, las mismas mu-
manera u otra, la produccin en la sala de prue-
chachas, haban comentado sobre la manera en
bas de montaje de rels haba aumentado mu-
que el estado de nimo, los sentimientos y la
cho. La gerencia haba quedado impresionada
actitud hacia el trabajo haban mejorado d u r a n t e
con la cantidad de energa desaprovechada cuya
el experimento, y por lo menos algunos d e los
existencia el experimento haba revelado, y que-
autores sostenan que este sentimiento, o cual-
ra saber en qu consista la tcnica a fin de apli-
quiera que fuese el nombre que se le diera, a r r o -
carla en gran escala. Los autores del experimen-
jaba ms dividendos que cualquiera de los ele-
to, avergonzados, tuvieron que confesar que no
tenan la ms mnima idea de cmo haban apro- mentos especficos tales como las pausas de
vechado esta productividad latente de las mu- descanso, etc., que se haban introducido e n la
chachas de la sala de pruebas. situacin laboral.
Armados de esta hiptesis imperfecta d e que
En segundo lugar, entre los investigadores los sentimientos revisten cierta importancia, los
haba por lo menos algunos que eran principal- investigadores resolvieron estudiarlos. De esa
mente cientficos, en vez de psiclogos, fisilo- manera se estaban apartando del campo respe-
gos o representantes de alguna rama cientfica. table, pero estril, de las pruebas, los artilugios,
Enfrentado con esta crisis, este grupo sigui la las estadsticas y los experimentos controlados, y
mejor tradicin de la ciencia verdadera. En vez estaban adentrndose en el campo desconocido
de sostener que los resultados eran negativos y de los seres humanos. Aqu les llev un tiempo
que lo que se necesitaba era distintos artilugios o orientarse. Haba que enfrentar nuevos proble-
pruebas nuevas, afirmaron que en la ciencia no mas y elaborar nuevas tcnicas de estudio. Nin-
existen los resultados negativos, que todo resul- guno de los expertos en el campo de las "investi-
tado debe significar algo, aunque sea un resulta- gaciones industriales" o los " p r o b l e m a s de
do contrario a las previsiones de los autores. 5 personal" poda decirles cmo estudiar los seres
Era evidente que los trabajadores no haban ac- humanos. Lo nico parecido que se haba inten-
tuado como se esperaba que actuaran, pero no tado hasta ese momento haba sido en un "cam-
po" llamado la "investigacin de quejas". D u r a n -
te un tiempo trataron de trabajar en ese marco,
5
pero muy pronto tuvieron que rechazarlo debi-
Fue este tipo de argumento, es decir, que hasta los llama-
dos resultados negativos deben significar algo y, por lo tanto, do a que descubrieron que "las quejas no eran
deben conducir a una revisin d e las hiptesis, lo que llev a cosas en s mismas". Las tres etapas por las cuales
Lavoisier en qumica, por ejemplo, a algunos de sus descubri- pasaron las investigaciones sobre las quejas ofre-
mientos ms importantes. Vase Torch and Crucible: The Life
andDeath ofAntoine Lavoisier, de S.J. French (Princeton Univer- cen un comentario importante sobre lo q u e se
sity Press, 1941). dijo antes: que es comparativamente fcil com-
prender el comportamiento humano si miramos tas acorde con la realidad, y solo entonces result
nicamente lo que est all, en vez de lo q u e claro el verdadero significado de las quejas. Se
pensamos que "debera estar all". En la primera lleg a esta etapa cuando se desecharon todas las
etapa del programa de anlisis de quejas, como teoras respetables del trabajo con el personal y
no se dispona de artilugios hubo que recurrir a cuando se tom la medida sin precedentes de
un cuasi artilugio favorito de los trabajadores permitir que el entrevistado dijese lo que l pen-
con una orientacin mecanicista: el cuestionario. saba. Para la mayora de la gente que trabaja en
Se prepar una lista de posibles quejas con los el "campo de las relaciones con el personal", pro-
ttulos clasificados, subclasificados y por o r d e n bablemente sea el paso ms sorprendente dado
alfabtico. Se dej un espacio en blanco al lado en el curso del experimento. Es sorprendente
de cada pregunta para indicar si la "actitud" d e porque viola uno de los principios de la organi-
los trabajadores era favorable, desfavorable o in- zacin de las fbricas: el principio de la jerar-
diferente. Como caba esperar, los resultados n o qua. Cuando se da ese paso, el trabajador deja
fueron impresionantes. Como en todas las "esca- de ser un ser inferior respondiendo preguntas
las de actitud" de ese tipo, los resultados haban de pie frente a un superior. La entrevista se con-
sido prejuzgados por la forma del cuestionario. vierte en una conversacin casual entre dos igua-
Los encuestadores estaban obligando a los traba- les, y solo cuando se logra eso el material obteni-
jadores a adoptar una actitud clara y definida do constituye un reflejo verdadero de lo que
frente a objetos claros y nicos, de la misma ma- piensa el trabajador o de lo que le preocupa. En
nera que los sondeos Gallup y otros similares este sentido, la entrevista es algo que la gerencia
obligan a sus vctimas desafortunadas a seleccio- nunca haba probado antes y que posteriormen-
nar una respuesta entre varias de las prefabri- te ha probado en contadas ocasiones. Esta entre-
cadas para las preguntas. Los trabajadores d e vista es el polo opuesto a la entrevista (o de la as
Hawthorne, al igual que cualquier otro g r u p o llamada) habitual y horrible que se realiza para
de seres humanos, expresaban sus sentimientos el servicio militar obligatorio, por ejemplo, o
favorables y desfavorables de manera vaga, poco para la seleccin del personal del ejrcito o de las
clara y mixta, de manera que los investigadores fbricas modernas. Su pariente ms cercano (y el
se dieron cuenta rpidamente de que esas actitu- Dr. Roethlisberger tiene suficiente coraje como
des eran ms difusas, ms nebulosas y menos para admitir cunto se aprendi de esta fuente
racionales que lo que poda reflejar cualquier deshonrosa) es la entrevista psicoanaltica.
escala de actitudes o cuestionario sobre quejas. Este tipo de entrevista no solo coloca al sujeto
Una vez ms rechazaron sus tcnicas, en vez del al mando, en vez del entrevistador, sino que tam-
material, y dieron un gran paso hacia un enfo- bin exige que el entrevistador tenga una gran
que de los estudios del personal basado en la pericia y est bien preparado. Por lo tanto, la
realidad cuando reemplazaron el cuestionario seleccin y capacitacin de los entrevistadores se
con la entrevista. Sin embargo, al comienzo la convirti en un importante motivo d e preocupa-
entrevista era un procedimiento cientfico casi cin para los autores de los experimentos y, en
tan inadecuado como el cuestionario, y por el ltima instancia, para la gerencia. Existe una es-
mismo motivo, es decir, porque los entrevistado- trecha relacin entre el rechazo de los artilugios
res estaban imponiendo su interpretacin de la para facilitar el buen trabajo con el personal, por
situacin a los trabajadores. El control de la en- una parte, y el nfasis en las cualidades persona-
trevista corresponda a los entrevistadores; p o r les d e los empleados de la oficina de personal en
lo tanto, tenda a convertirse en un interrogato- s, por la otra. Siempre y dondequiera que las
rio: Le gusta su trabajo? Qu hace en su tiem- oficinas de personal (como ocurre en la mayor
po libre? Qu tiene contra el capataz? y p r e g u n - parte de la industria canadiense) se interesan
tas por el estilo. Los entrevistadores hacan las principalmente en pruebas mecnicas y artilu-
preguntas y los entrevistados las contestaban. E n gios, poco importa qu clase de gente se encarga
consecuencia, una vez ms los encargados del del trabajo con el personal. No se necesitan cua-
experimento sospecharon que exista una situa- lidades personales especiales para administrar
cin artificial, sospecharon que seguan estu- cuestionarios; cualquier maestro de escuela, por
diando lo que deba ser en vez de lo que era. ejemplo, puede hacerlo, y en el caso de las prue-
Recin en la tercera etapa del programa d e bas de inteligencia, cualquier estudiante univer-
quejas se logr utilizar un programa de entrevis- sitario puede hacerlo. Por esa razn, con dema-
Hart 37
siada frecuencia la oficina de personal es el ms de 21 000 horas-hombre al ao. Evidente-

vertedero de todos aquellos que han fracasado en mente, el costo de un programa de ese tipo no era
otras secciones de la fbrica, los productos defec- una minucia para la empresa. Desde el punto de
tuosos de los grupos marginales de locos de las vista de la gerencia, existan tres justificaciones.
grandes empresas, los departamentos de propa- 1. Las entrevistas resultaron ser un fin merito-
ganda y publicidad, los amigos menos inteligentes rio en s mismo, aunque no se utilizara la informa-
del jefe y otros inadaptados. Siempre que lo nico cin obtenida. Para gran sorpresa de la mayora de
que se exija de ellos es que manipulen artilugios, las personas vinculadas a los experimentos, las en-
no hay ningn problema. Sin embargo, cuando el trevistas resultaron tener un gran valor teraputi-
nfasis pasa de manipular pruebas a comprender co. Al parecer, la entrevista fue estimulante para
a la gente, tal como ocurri en Hawthorne, enton- los empleados. Una y otra vez los empleados
ces las cualidades personales de los empleados de comentaron sobre el efecto beneficioso de ex-
la oficina de personal cobran suprema importan- presar libremente sus sentimientos y emociones.
cia. Las personas que usan una entrevista para No se podan pasar por alto comentarios de este
aumentar su propia importancia o para compen- tipo de miles de trabajadores. Ms an, result
sar sus fallas no sirven de nada para el tipo de inquietante descubrir el nmero de empleados
entrevista que se realiz sistemticamente en que durante muchos aos haban abrigado que-
Hawthorne. All se esperaba que la entrevista ayu- jas que nunca haban tenido la oportunidad de
dara al trabajador, y no al entrevistador. All, para expresar a ninguna persona que tuviese autori-
que alguien fuese considerado como un buen en- dad en la empresa. Muchas de las quejas eran
trevistador, deba ser capaz de realizar una entre- triviales, pero eran realmente importantes para
vista de varias horas sin decir ni hacer nada en el trabajador. Estas opiniones con frecuencia
ningn momento que recordara al trabajador que tendan a ser exageradas y distorsionadas... dis-
el entrevistador era un empleado de oficina, y el torsiones que se modificaban cuando se expre-
saban libremente a un interlocutor comprensivo
trabajador, un obrero. Para muchos, eso tal vez
y crtico. 6 Por supuesto, como los trabajadores
parezca una norma de tacto y humildad imposible
"se sentan mejor" despus de la entrevista, tra-
de alcanzar. La respuesta del grupo de Hawthorne
bajaban mejor. El programa de entrevistas se
tiene dos partes: a) que, a menos que una persona
pag solo en forma de un aumento d e la produc-
pueda establecer ese tipo de relacin con el traba-
tividad.
jador, no es idnea para trabajar con el personal o,
por lo menos, para realizar la entrevista, y b) que 2. El material de la entrevista result de valor
su experiencia demostr que en toda fbrica hay incalculable para la capacitacin de los supervi-
mucha gente que, con la preparacin adecuada, sores. Se trataba de material concreto y real so-
puede lograrlo. Sin embargo, dudo muchsimo bre los sentimientos de los trabajadores. En vez
que esa clase de gente se encuentre en las oficinas de ensear a los futuros supervisores casos hipo-
de personal, en vista de las prcticas actuales de tticos y generalidades piadosas sobre el "lide-
contratacin. razgo", a partir de ese momento se les ense a
Los resultados del programa de entrevistas comprender el material humano con el cual ten-
fueron extensos, tanto para la teora sociolgica dran que trabajar, mediante u n estudio intensi-
como para la prctica gerencial. Cabe suponer que vo y un anlisis del material obtenido en las en-
la Western Electric Company no es una entidad de trevistas.
beneficencia, sino una empresa industrial astuta, 3. Adems d e capacitar a los supervisores, las
interesada principalmente en el lucro. Sin embar- entrevistas sirvieron para capacitar y mejorar a
go, la gerencia qued tan impresionada con los los entrevistadores como intrpretes del com-
resultados de las entrevistas que rpidamente las portamiento humano. "(A partir del anlisis d e
hizo extensivas a toda la fbrica. En 1928, 1929 y las entrevistas) comenzaron a c o m p r e n d e r la im-
1930 se entrevist a un total de 21126 empleados portancia de tener en cuenta los pensamientos
de todas las secciones. Dado que para cada entre- ntimos y las reflexiones de los trabajadores, y
vista se necesitaba la dedicacin completa de un estaban listos a idear y perfeccionar una tcnica
empleado y un entrevistador durante una hora y
media en promedio, el programa completo absor- 6
Roethlisberger, F. J. y Dickson, W. J. Management and the
bi alrededor de 64 000 horas-hombre del tiempo Worker. Cambridge, Harvard University Press, 1939, pgs.
de la empresa, distribuidas en tres aos, es decir, 227-228.
para obtener esta clase de informacin" 7 . En cin del banco deba "significar" algo diferente
1936 result claro cuan valiosas haban sido para para el trabajador de lo que significaba para el
la empresa esta experiencia y la capacitacin d e ingeniero o para el experto en eficiencia. Eviden-
los entrevistadores, cuando la Western Electric temente, les corresponda a ellos descubrir qu
puso en prctica su "Plan de asesoramiento del significaba un banco en el mundo privado del
personal", cuyo anlisis est fuera del alcance trabajador.
del presente artculo. Cabe destacar, sin embar- De este tipo de problema surgi el ltimo
go, que el plan de asesoramiento del personal es experimento, que desde muchos puntos d e vista
un producto directo del programa de entrevistas fue el ms interesante: la prueba de la sala de
y, de diversas maneras, est estrechamente rela- cableado de bancos. Una vez ms, buscaron ayu-
cionado con el mismo. Se basa en el mismo p u n t o da y asesoramiento externos, y una vez ms lo
de vista, utiliza la misma clase d e gente para lle- encontraron en u n mbito inesperado. Al pre-
varlo a la prctica, cuesta mucho dinero (se nece- parar el programa de entrevistas, haban escu-
sita aproximadamente un asesor por cada 300 driado toda la esfera de las disciplinas sociales
trabajadores) y, sin embargo, la gerencia lo con- y humanas divididas en compartimientos, y ha-
sidera como una inversin muy satisfactoria e n ban conseguido muy poca ayuda con la excep-
relaciones humanas. cin del campo bastante deshonroso del psico-
Esas fueron las aplicaciones prcticas inme- anlisis. En este caso tuvieron que ir an ms
diatas del programa d e entrevistas. No obstante, lejos. Cuando trataron de explicar el problema a
los inquietos cientficos a cargo del experimento los cientficos sociales de distintas ramas, encon-
no quedaron contentos con las aplicaciones prc- traron un atisbo de comprensin del problema,
ticas, ya que en las entrevistas haban encontrado tal como lo describieron ellos, en solo u n com-
nuevas pistas para la investigacin. Al analizar el partimiento: el titulado "antropologa social".
material obtenido en las entrevistas, haban des- Debido a la influencia de los estudios de las so-
cubierto algo an ms insospechado y que les ciedades primitivas, los antroplogos sociales ya
resultaba difcil hasta de describir. Segn lo estaban convencidos, y lo haban estado desde
que revelaban en sus conversaciones, los trabaja- haca mucho tiempo, de que el hombre no es u n
dores parecan obedecer a n o r m a s y cdigos animal racional-econmico. Ms an, ya estaban
propios bastante definidos, que no se encontra- trabajando intensamente con la compleja cues-
ban en los reglamentos de la empresa ni en los tin del significado, especialmente el significado
libros de texto. La situacin laboral pareca estar simblico o derivado. Saban, por ejemplo, que
llena d e u n significado - o d e cosas con u n en la sociedad primitiva ciertos objetos concre-
significado de naturaleza peculiar y no muy tos, como sombreros, bancos o tareas, no eran
racional. Los escritorios, las ventanas, las tareas y asuntos meramente tecnolgicos, sino que con
salir a comprar el almuerzo para otros parecan frecuencia eran smbolos o focos de sistemas de
tener para los trabajadores un "significado" ma- sentimientos y, por lo tanto, "significaban" mu-
yor o diferente del significado objetivo. Por cho ms de lo que parecan a simple vista. Los
ejemplo, un trabajador se deprima y su eficien- antroplogos tenan experiencia en lidiar con
cia disminua si le cambiaban de lugar el banco o hechos de este tipo, y el Dr. Roethlisberger y sus
el escritorio. Para los gerentes, eso era inexplica- colegas sospechaban que lo que ellos estaban tra-
ble, ya que el cambio de lugar constitua u n a tando de abordar ahora eran hechos similares.
mejora tecnolgica; no influa en el sueldo del Por esa razn, aprendieron de los antroplogos
trabajador y, como el banco haba sido trasladado y recibieron su ayuda en la sala de cableado de
a un lugar mejor iluminado, la produccin del bancos, de la misma manera que haban colabo-
trabajador deba aumentar. Sin embargo, el Dr. rado con los psicoanalistas freudianos en el pro-
Roethlisberger y sus colegas, con su hbito ya para grama de entrevistas. Para los defensores de los
ese entonces bien afianzado de centrarse en lo que compartimientos, eso era claramente escandalo-
era, y no en lo que deba ser, sealaron que la so. A quin se le ocurre poner a antroplogos a
produccin de ese trabajador haba bajado. Basn- hacer investigaciones en una fbrica moderna,
dose en casos como este, sostuvieron que la ubica- cuando el lugar que les corresponde es alguna
isla remota? Sin embargo, una vez ms la colabo-
racin en torno a una tarea concreta result mu-
Vbid, pg. 227. cho ms fructfera que la divisin en comparti-
Hart 39
mientes; cada grupo aprendi mucho del otro y e) Los trabajadores de una fbrica moderna (o
los resultados justificaron los medios. los jefes de una fbrica moderna, o cualquier
El experimento sobre el "significado" de la otro segmento de la sociedad moderna seleccio-
situacin laboral para los trabajadores, llamado nado para un estudio especial) no estn motiva-
experimento de la sala de cableado de bancos, dos principalmente por un inters propio racio-
marca la culminacin del componente terico de nal- econmico, sino por un conjunto de
los experimentos de Hawthorne, de la misma presiones institucionales (su cultura) impuestas
manera que el plan de asesoramiento del perso- por el grupo, precisamente de la misma manera
nal es el corolario del componente prctico. Al que durante los ltimos 30 aos los antroplogos
igual que la mayora de los trabajos prcticos han demostrado que estaban motivados los pue-
tiles realizados recientemente en el campo de la blos primitivos.9 f) Por ltimo, la consecuencia
verdadera ciencia social, el intento de resumir final de los hallazgos de la sala de cableado de
los resultados menoscaba el experimento y con- bancos coincide con las teoras antropolgicas y
funde su significado. Su utilidad depende tanto sociolgicas modernas. Esto es, en general, que
del anlisis funcional detallado del comporta- no se poda comprender a ningn trabajador de
la fbrica de Hawthorne, ni interpretar o prede-
miento real y de las relaciones especficas que,
cir su comportamiento, ni analizar su hoja de
para hacerlejusdcia, habra que leerlo en su tota-
produccin, ni examinar su espritu de equipo
lidad." Sin embargo, podramos tratar de resu-
(o la falta del mismo), sin considerarlo como una
mir sus principales resultados y repercusiones:
persona total en una situacin total. La produc-
a) Ofrece un modelo de la manera en que debe- cin, en particular (que constituye el motivo de
ran realizarse los estudios de ese tipo: es un preocupacin de la gerencia en todas partes),
estudio sociolgico prctico realizado de la ma- depende de la situacin total del trabajador, la
nera ms concreta y relacionada, b) Prueba de cual comprende su cuerpo en su totalidad, su
manera concluyente que en cada seccin de una mente en su totalidad, su condicin social en
fbrica existe una organizacin de normas, resu totalidad (tanto dentro de la fbrica como
glas de conducta, smbolos, sanciones, etc., del afuera) y su pasado social en su totalidad. Todo
mismo tipo que la que los antroplogos estn intento de estudiar a los seres humanos debe
acostumbrados a describir en las sociedades pri- considerarlos en su totalidad; un estudio parcial
mitivas, organizacin a la cual llaman una cultu- de uno de estos aspectos es no solo incompleto,
ra, que por lo general pasa desapercibida para la sino que tambin, debido a que es incomple-
gerencia y, aun en los casos en que se sospecha su to, lleva a conclusiones engaosas. El nfasis que
existencia, no se comprende, c) Este marco nor- los economistas y los psiclogos industriales atri-
mativo es obligatorio para todos los integrantes buyen a la motivacin econmica en sus estudios
del grupo y los mismos trabajadores lo mantie- ha torcido y distorsionado nuestro concepto de
nen en vigencia. Por lo tanto, es muy diferente la motivacin, como bien sabe cualquiera que
del reglamento establecido por la gerencia, aun- haya discutido con un marxista fantico. Estos
que est funcionalmente relacionado con el mis- estudios comienzan diciendo: "Separemos para
mo, d) Eso no significa que se oponga necesaria- nuestro estudio especial la parte econmica del
mente al reglamento gerencial; tal vez se trabajador", y concluyen diciendo: "El trabaja-
oponga, pero es igualmente posible que eso no dor debe ser un animal exclusivamente econ-
ocurra. Los fines hacia los cuales estn orienta- mico porque en nuestro estudio nunca hemos
dos ambos conjuntos de normas son diferentes; notado ningn otro aspecto". Cmo podra ha-
su orientacin (semejante u opuesta) depende berse notado cualquier otro aspecto cuando fue
del tiempo y el lugar. Un gerente que conozca . excluido expresamente por la seleccin inicial
muy bien esta dimensin sociolgica puede de la motivacin econmica para el estudio?
guiar o manipular la cultura de los trabajadores
en la orientacin deseada por la gerencia, en
tanto que una orientacin necia de la gerencia
puede volcar dicha cultura en la direccin 9
De hecho, desde que Radcliffe-Brown public The Anda-
opuesta a los intereses y deseos de la gerencia. man IsUmders (Cambridge University Press, 1922). Este libro,
basado en un trabajo realizado en 1909, es un estudio especiali-
zado de uno de los pueblos ms primitivos que existen, y se ha
convertido en un clsico del mtodo antropolgico. El grupo
*Ibid, pgs. 379-550. de Hawthorne lo estudi con suma atencin y provecho.
Esa es, entonces, la esencia d e los experimen- cientfico, basado en la observacin, del compor-
tos de Hawthorne. En el plano prctico, senta- tamiento humano. Al describir la situacin de las
ron las bases de una nueva clase de trabajo con el ciencias sociales cuando comenzaron los experi-
personal basado en considerar a la gente como mentos de H a w t h o r n e , el Dr. Roethlisberger
personas totales en situaciones totales, en vez d e presenta este panorama deprimente, que toda-
seguir, como se haba hecho hasta ese m o m e n t o , va se observa en la actualidad casi como era en
el procedimiento atomista o fragmentario que se 1927:
ensea en las universidades y se aplica en la ma-
yora de las fbricas. Los experimentos se apli- Si uno estudiaba la cultura de un grupo primi-
can, por supuesto, no solo a cualquier fbrica, tivo, era "antroplogo". Si uno estudiaba los gru-
pos marginales de nuestra cultura industrial ac-
sino tambin a cualquier grupo de personas q u e t u a l , e r a " s o c i l o g o " . Si u n o e s t u d i a b a las
deban actuar en cooperacin. El fundamento se relaciones entre los productores y los consumido-
aplica no solo a las relaciones del personal indus- res en nuestra cultura actual, era "economista". Si
trial, sino tambin a la enseanza, a la asistencia uno estudiaba las respuestas universales de los se-
social de grupos o a cualquier campo en el cual se res humanos independientemente de su cultura
desee mejorar las relaciones humanas. Los expe- (o, preferiblemente, si estudiaba ratas), era "psic-
rimentos son, en resumen, el mejor trabajo q u e logo". Ms an, a algunos "psiclogos" les resulta-
se haya hecho hasta ahora sobre el significado ba difcil distinguirse de los "fisilogos".
del "espritu de equipo", a pesar de que la mayo- Si uno permita que una persona le hablara
ra de las personas que abusan de esta frase tan con confianza d u r a n t e una hora, era tal vez un
"amigo" o un "educador". Si la conversacin to-
trillada nunca han escuchado hablar de los expe-
maba un cariz formal, duraba d e una a tres ho-
rimentos ni los comprenderan. ras y se realizaba con u n cuestionario por aadi-
En el plano de la teora de las ciencias sociales, d u r a , uno era "consejero vocacional", estaba
los experimentos tienen una enorme trascen- haciendo un "sondeo de la opinin pblica" o
dencia. De ellos resulta claro qu se debe hacer era "psiclogo social". Si la conversacin duraba
para llegar a un entendimiento comn en las de dos a tres horas, con algunas pruebas d e ver-
disciplinas sociales divididas en compartimien- dadero y falso intercaladas, era "psicometrista".
Si el estudio duraba dos aos sin interrupcin,
tos. Lo nico que se necesita es seguir tres nor-
era "psicoanalista". Por supuesto, si mientras
mas sencillas. La primera es aferrarse firme- tanto uno poda calcular la desviacin tpica de
mente a la observacin, olvidarse lo que debera estas respuestas verbales, era "cientfico".
ocurrir segn una disciplina d e t e r m i n a d a u Si uno estudiaba las respuestas d e los nios en
otra, y observar cuidadosamente lo que o c u r r e el aula, estaba estudiando el "aprendizaje" o la
en la realidad. La segunda n o r m a es establecer "inteligencia", es decir, era "psiclogo especiali-
una relacin entre lo que se observa y otras cosas zado en educacin" o "psiclogo infantil". Si uno
observables que estn ocurriendo o han ocurri- estudiaba las respuestas de los trabajadores en el
do, y no con entidades metafsicas como la men- lugar de trabajo, estudiaba la "fatiga" o el "in-
te, los instintos, la inteligencia o la destreza ma- centivo monetario", es decir, era "psiclogo in-
nual, ninguna d e las cuales est presente en la dustrial". Si u n o estudiaba las respuestas d e una
persona acosada a quien no le iba bien en su
observacin, excepto en situaciones concretas.
trabajo o que quizs estaba "sin trabajo" y, posi-
La tercera n o r m a es observar al ser h u m a n o to- blemente, en un "hospital psiquitrico", estaba
tal en su situacin total, y no en la situacin eco- estudiando las "frustraciones" y "agresiones"; tal
nmica, en el aspecto poltico, en el plano fami- vez era "psiclogo experto en anomalas", "psi-
liar, en la faceta glandular o en el plano mental, copatlogo", "psicoanalista", "neuropsiclogo",
aislado de los dems. Lo que Aristteles dijo fue "psiconeurlogo", "ortopsiquiatra" o "experto
que el estudio apropiado de la humanidad es el en higiene mental", para nombrar solo algunas
hombre, y lo que no dijo fue que el estudio a p r o - de las etiquetas. Por supuesto, cuanto ms uno
pudiese estudiar las respuestas de una persona
piado de la humanidad consista en la "psicolo-
en condiciones tan diferentes como fuese posi-
ga", los "problemas laborales", las "pruebas d e ble de aquellas en las cuales se desenvolviera
inteligencia" o las "sociedades primitivas". Existe n o r m a l m e n t e , es decir, e n condiciones "ex-
una dificultad que cualquier crtico de estos es- perimentales", ms "cientfico" era uno. 1 0
tudios necesariamente encontrar. No se les
puede poner ninguna etiqueta. No existe ningu-
'"Roethlisberger, F. J. Management and Morale. Cam-
na palabra que realmente abarque el estudio bridge, Harvard University Press, 1939.
Hart 41
La conquista singular de los experimentos de de Roethlisberger y sus colegas, muy pocos se

Hawthorne fue que no hicieron nada de eso y, haban atrevido a aventurarse en ese territorio
sin embargo, contribuyeron a todos esos cam- virgen, y en las culturas modernas nadie haba
pos. Los autores se cieron a lo que ocurre y, en osado hacerlo. Era mucho ms fcil y seguro
consecuencia, n u n c a p u d i e r o n p e r m i t i r q u e permanecer en un compartimiento y "coope-
ellos ni su trabajo se dividieran en comparti- rar" con gente de otros compartimientos en me-
mientos. Como rehusaron dividirse en compar- sas redondas sobre ciencias sociales. Esperamos
timientos, todos los compartimientos tienen algo con inters y sumo pesimismo ver cuntos ex-
que aprender de ellos. No existe ninguna etique- pertos en ciencias sociales se atrevern a seguir
ta que se pueda poner a estos experimentos poral grupo de Roethlisberger, si es que alguno lo
que se realizaron en un campo nico en su gne- hace.
ro: el campo de los seres humanos reales. Antes
s
HISTERECrOMIAS INNECESARIAS:
ESTUDIO DE 6248 OPERACIONES PRACTICADAS EN
35 HOSPITALES EN 1948 1
James C. DoyIe2'!
Hace casi 100 aos (1853), Burnham descri- terectomas innecesarias. El estudio aqu notifi-
bi por primera vez la prctica de una histerecto- cado se basa en los datos recolectados de esa
ma abdominal con xito (1). De las 15 pacientes forma. En un principio se limit el alcance del
operadas, sobrevivieron solo tres, lo que repre- estudio a la zona de Los Angeles, pero desde
senta una tasa de mortalidad del 80%. Desde la entonces se ha extendido a otras comunidades
poca de Burnham la popularidad de la histe- de diferente tamao de toda California. Partici-
rectoma ha aumentado cada vez ms. Hoy en paron 41 hospitales de todo tipo, grandes y pe-
da, un muestreo aleatorio de un grupo de muje- queos, de iglesias, de asociaciones sin fines de
res de 30 a 49 aos indicara que un gran nme- lucro, particulares y los administrados por auto-
ro de ellas se ha sometido a dicha operacin. Al ridades de las ciudades o los condados respecti-
estudiar los informes de casos de extirpacin del vos. Se notificaron histerectomas consecutivas
tero normal sin afecciones patolgicas afines durante el ao de 1948. Las practicadas por cau-
atendidos en los hospitales, los administradores sa de aborto teraputico y cesrea con el fin ex-
de esos establecimientos, patlogos, jefes de de- preso de esterilizacin se eliminaron al comien-
partamento y especialistas clnicos se preguntan zo, lo que dej un total de 6960 casos. En los
si todas esas histerectomas fueron necesarias hospitales administrados por la comunidad va-
(2). Hace siete aos, Norman Miller present un rios factores que rigen la seleccin y la prctica
anlisis de 246 histerectomas, que fue motivo de de procedimientos quirrgicos crean un pano-
reflexin y comprendi casos consecutivos regis- rama que difiere en algunos aspectos del de las
trados durante un perodo de cuatro meses en instituciones privadas. Seis de los hospitales par-
1945 en 10 hospitales de tres estados del oeste ticipantes, que representaron 712 casos, eran de
medio de los Estados Unidos de Amrica. esa clase. Se presentar por separado un anlisis
Hace dos aos consegu la cooperacin de de esos 712 casos. Por tanto, las cifras aqu inclui-
varios colegas para la bsqueda de informacin das se basan en 6248 casos de 35 instituciones
en fichas de los hospitales con el fin de recoger administradas por particulares, distintas de las ad-
datos que pudieran sugerir la incidencia de his- ministradas por los condados o las ciudades.
Se pidi a cada hospital que proporcionara la
siguiente informacin: edad de la paciente, sn-
Fuente: Journal of the American Medical Association
151(5):360-365, 1953. American Medical Association, 1953. tomas, diagnstico preoperatorio, posoperato-
'Documento presentado ante el grupo de la Seccin d e rio y patolgico; clase de histerectoma, ya fuera
Obstetricia y Ginecologa en la 101a Sesin Anual de la Asocia-
cin Mdica Americana, Chicago, 11 de junio de 1952.
total, parcial o vaginal; clase de profesional que
2
P r o e s o r Clnico Auxiliar de Ginecologa, Facultad d e practic la operacin, por ejemplo, cirujano ge-
Medicina de la Universidad del Sur de California, Los An- neral, mdico general o especialista en ginecolo-
geles, California, Estados Unidos de Amrica.
:
Colaboraron en el presente estudio los doctores D. Bad- ga; procedimiento, por ejemplo, raspado con
ley, S. Benson, P. Berry, S. Brien,). B. Brown, J. A. Case, N. W. fines de diagnstico y/o biopsia cervical; y razn
Dems, E. A. French, D. Hewitl, R. W. King, G. G. Lancaster, justificativa de la histerectoma en opinin del
E. D. Langston, E. Larsson, G. A. Macer, J. F. McGill,
R. McNeil. W. Moe, H. Niebergail, D. Omeron, G. F. Paap, declarante. Siempre que fue posible, un mdico
H. E. Peterson, S. Pillsbury, D. Richards, F. L. Scoll, R. L. Taw y interesado principalmente en ginecologa pre-
D. B. Williams. Los bibliotecarios encargados de las fichas de
los hospitales y otros funcionarios de esos establecimientos q u e
par el informe del hospital. Esos mdicos no
ayudaron a buscar informacin en los registros fueron C. A. solo recolectaron estadsticas, sino que ayudaron
Ahern, J. Barton, V. Benson, R. Buffington, N. G. Clapsaddle, a analizar los datos de sus propias instituciones y
M. Denchuk, M. E. Derousseaux, W. W. Johnson, la H n a .
|. joscph, R. Lehmann, D. Lutz, J. Maharfy, L. McCann, expresaron opiniones que fueron de un valor
A. McElroy, M. Osborn, M. F. Sheel y V. M. Syers. incalculable para que el autor pudiera llegar a las
42
Doyle 43
conclusiones aqu presentadas. Sin embargo, la vez en cuando se emiti ms de un diagnstico

razn justificativa de la histerectoma no siem- preoperatorio. Los Cuadros 1,2 y 3 se presentan
pre tuvo una respuesta clara; en algunos casos, la por su valor como observaciones relativas a una
opinin expresada no se confirm con los datos serie de histerectomas cuya magnitud, que el
registrados para el caso en particular. autor sepa, no se ha notificado hasta ahora. No
Las pacientes de 40 a 49 aos constituyeron el resulta fcil presentar en cuadros la correlacin
mayor grupo (2745). En orden de frecuencia, los de sntomas y el diagnstico preoperatorio y pos-
otros grupos de edad tuvieron la siguiente com- operatorio en los casos especficos en que se puede
posicin: 1898 mujeres de 30 a 39 aos; 851 de dudar de la razn justificativa de una histerecto-
50 a 59; 386 de 20 a 29; 272 de 60 a 69; 93 de 70 a ma. Por tanto, debe discutirse por separado.
79, y 3 mayores de 80. La histerectoma parcial,
popular durante algn tiempo, parece estar per- SINTOMAS
diendo terreno ante la posibilidad de extirpa-
cin total. En 1945, Miller indic que 66% de las Un grupo de 340 pacientes (5,4%) no tena
histerectomas practicadas eran parciales y 29% ninguna queja ni ningn sntoma y 99 de las
totales; en 1948, esas cifras fueron de 50,5 y asintomticas eran de 20 a 39 aos. Sin embargo,
43,7%, respectivamente. Si se verificaran las es- el examen puede haber revelado una masa o un
tadsticas correspondientes a 1951, el autor se tumor asintomtico que llev a recomendar la
atrevera a afirmar que la histerectoma total prctica de la histerectoma. Es notable la baja
ocupa el primer lugar por un estrecho margen. incidencia de algunas de las quejas que acompa-
Cuando hay que practicar una histerectoma, el an comnmente a las lesiones que exigen histe-
autor prefiere que sea total, si es posible y siem- rectoma. Solo 1,8% haba tenido dispareunia,
pre que los 10 15 minutos suplementarios que 0,6%, dificultad para evacuar el intestino grue-
se necesitan para ello no constituyan un peligro so, 5,2%, hemorragia posmenopusica, 11,3%,
para la paciente. La eleccin de la extirpacin dolor de espalda, 7,6% dismenorrea, 6,9% flujo
parcial del tero puede basarse en la mayor faci- vaginal, 2%, incontinencia de esfuerzo, 2,6%,
lidad para practicarla y en el menor nmero de
una sensacin de peso en la pelvis y 4,8%, una
secuelas y complicaciones, pero no se debe pasar
sensacin de tener una masa en la vagina, la pel-
por alto el potencial de malignidad, pese a ser
vis o el abdomen. Por supuesto, eso puede ser
mnimo, que presenta el mun del cuello uteri-
consecuencia de la falta de una historia clnica
no. La preocupacin por este ltimo rgano au-
completa.
menta en forma paralela a la edad de la paciente
En muchos casos, se registr hemorragia va-
en esta serie de intervenciones. Hubo una pro-
ginal (12,6%) sin otra explicacin sobre el mo-
porcin mayor de histerectomas parciales en
mento en que ocurri en relacin con la mens-
pacientes de menos de 50 aos (55%), en tanto
ocurri lo contrario en pacientes de ms de 50 truacin regular y sin indicar la cantidad. La
(33%). Los cirujanos generales practicaron 2229 hemorragia irregular (8,1%) en s no es razn
de las histerectomas de esta serie (35,7%), los suficiente para practicar la histerectoma; a me-
mdicos generales, 2064 (33%) y los gineclo- nudo, se registr como la nica razn de la in-
gos, 1955 (31,3%). Estos ltimos especialistas tervencin quirrgica. En casos d e afecciones
prefirieron la histerectoma total en proporcin ginecolgicas causantes de aberraciones mens-
de 2 a 1 (1136 histerectomas totales y 609 parcia- truales, el raspado es el procedimiento ms til
les). Los cirujanos generales optaron por una u para fines de diagnstico. Por tanto, parece in-
otra forma en proporcin casi igual (1036 opera- creble que de 4459 mujeres con esos padeci-
ciones totales y 1082 parciales). Los mdicos ge- mientos, a 3841 (86%) no se les ofreci el benefi-
nerales prefirieron la parcial (1462) a la total cio del raspado con fines de diagnstico, antes
(560) en proporcin aproximada de 3 a 1. de la extirpacin del tero. Se podran hacer
conjeturas sobre cuntas de esas histerectomas
Por supuesto, los puntos incluidos en los cua- se habran evitado si se hubiera empleado ese
dros de sntomas y diagnstico preoperatorio y procedimiento de diagnstico. La administra-
patolgico no constituyen observaciones nicas cin generalizada de estrgeno hoy en da sugie-
sobre una determinada clase de paciente. A me- re que algunas de las afecciones hemorrgicas
nudo se registr ms de un sntoma y se emiti pueden haber sido causadas por el uso, sin gran
ms de un diagnstico patolgico, pero solo de criterio, de este valioso instrumento auxiliar.
Cuadro 1. Quejas antes de Ia histerectma.
Edad de la paciente
Afeccin 20-29 30-39 40-49 Ms de 50 Tota les Porcemtaje
Hemorragia 4 459 71,4

Menorragia 100 640 959 181 1 880 30,1
Metrorragia 51 301 481 129 962 15,4
Vaginal 31 202 441 113 787 12,6
Menstruacin irregular 35 176 245 51 507 8,1
Posmenopusica 0 6 27 290 323 5,2
Dolor 2 306 36,9
Regin inferior del abdomen 112 487 575 168 1 342 21,5
Pelvis 38 121 126 42 327 5,2
Cuadrante inferior derecho 33 138 128 27 321 5,1 .
Cuadrante inferior izquierdo 41 91 88 26 246 3,9
Pierna y/o ingle 5 17 23 6 51 0,8
Recto 1 8 7 3 19 0,3
Dolor de espalda 57 244 310 94 705 11,3
Presin y/o peso 517 8,3
Pelvis 13 100 194 93 400 6,4
Regin inferior del abdomen 7 26 45 16 94 1,5
Vejiga 1 2 15 5 23 0,4
Dismenorrea 66 201 191 18 476 7,6
Flujo vaginal 44 151 159 80 434 6,9
Malestar urinario 390 6,2
Frecuencia 4 37 60 64 165 2,6
Incontinencia de esfuerzo 3 29 39 54 125 2,0
Disuria 3 14 16 11 44 0,7
Nocturia 0 8 16 6 30 0,5
Urgencia 0 3 5 10 18 0,3
Dificultad para la miccin 0 1 5 2 8 0,1
T u m o r conocido 5 102 197 64 368 5,9
Masa 300 4,8
Pelvis 9 40 59 24 132 2,1
Vagina 0 12 16 56 84 1,3
Regin inferior del abdomen 4 26 43 11 84 1,3
Prolapso uterino 1 37 60 198 296 4,7
Sensacin de peso en la pelvis 3 36 71 52 162 2,6
Hinchazn abdominal 7 39 75 36 157 2,5
Fatiga y/o debilidad 2 40 64 18 124 2,0
Dispareunia 15 53 42 3 113 1,8
Nusea y/o vmito 10 41 35 10 96 1,5
Nerviosidad 5 24 35 12 76 1,2
Dolor de cabeza 5 29 26 2 62 1,0
Sntomas de menopausia 0 6 25 12 43 0,7
Estreimiento - dificultad para 1 5 16 18 40 0,6
evacuar el intestino grueso
Fiebre y/o escalofro 8 15 10 3 36 0,6
Anemia 1 10 13 5 29 0,5
Carcinoma uterino conocido 3 7 6 10 26 0,4
Amenorrea 0 8 19 0 27 0,4
Prdida de peso 2 6 8 9 25 0,4
Mareo - vrtigo 0 8 4 1 13 0,2
Esterilidad - infecundidad 0 6 4 0 10 0,2
Ningn sntoma 9 90 166 75 340 5,4
Doyle 45
Cuadro 2. Diagnstico preoperatorio.
Edad de la paciente
Diagnstico preoperatorio 20-29 30-39 40-49 Ms de 50 Totales Porce:ntaje
Fibroides 91 1 038 2 049 583 3 761 60,2

Quistes ovricos 634 10,1
Quistes ovricos 55 231 255 73 614 9,8
Quiste ovrico torcido 1 3 8 3 15 0,2
Quiste ovrico perforado 0 2 3 0 5 0,1
Cervicitis crnica 29 197 284 74 584 9,3
Prolapso uterino 13 83 125 263 484 7,4
Salpingitis 36 217 118 14 445 7,1
Rectocele 17 93 110 159 379 6,1
Cistocele 10 60 109 157 336 5,4
Retroposicin del tero 31 147 91 18 287 4,6
Endometriosis 53 135 83 13 284 4,6
Carcinoma - sarcoma 370 5,21
Fondo del tero 1 10 65 170 246 3,1
Cervical 3 22 23 25 73 1,2
Cervical in situ 3 7 8 5 23 0,4
Adenocarcinoma cervical 0 1 1 2 4 0,1
Adenocarcinoma ovrico 2 2 3 10 17 0,3
Carcinoma corinico 0 1 1 0 2 0,03
Sarcoma uterino 0 0 0 4 4 0,06
Adenoma maligno 0 0 1 0 1 0,02
Fibrosis uterina 8 56 81 22 167 2,7
Adenomiosis 17 53 70 4 144 2,3
Menorragia - metrorragia 14 57 52 17 140 2,3
Plipos cervicales 1 9 31 24 65 1,1
Plipos del fondo uterino 0 10 26 21 57 0,9
Adherencias 10 44 39 12 105 1,7
Absceso, masa de los anexos 14 35 24 9 82 1,3
Hemorragia funcional 10 34 30 5 79 1,3
Hiperplasia endometrial 7 26 32 14 79 1,3
Apendicitis 76 1,2
Crnica 4 23 26 7 60 0,9
Aguda 1 11 4 0 16 0,2
Endometritis crnica 13 31 18 1 63 1,0
Hernia ventro-umbilical 1 14 19 8 42 0,7
Metritis - perimetritis 5 14 11 6 36 0,6
Embarazo ectpico 6 18 6 0 30 0,5
Varicosidades del 0 11 5 2 18 0,3
ligamento ancho
Anemia 0 5 10 3 18 0,3
Hipertrofia o subinvolucin 3 3 6 2 14 0,2
uterina
Leucoplasia cervical 0 5 1 3 9 0,1
Dismenorrea 2 3 4 0 9 0,1
Obstruccin intestinal 1 4 2 2 9 0,1
Hemorragia posmenopusica 0 0 1 8 9 0,1
Enterocele 0 0 4 5 9 0,1
Absceso pelviano 3 2 1 1 7 0,1
Relajacin del esfnter uretral 0 0 2 4 6 0,1
Estenosis cervical 0 3 3 0 6 0,1
Ningn diagnstico 13 61 54 32 160 2,6
Cuadro 3. Diagnstico patolgico.
Edad de la paciente
Diagnstico patolgico 20-29 30-39 40-49 Ms de 50 Totales Porcentaje
Fibroides 63 899 1 861 612 3 435 55,0

Ovarios normales 1 693 27,0
Ovarios normales 33 125 321 173 652 10,4
Variaciones normales 81 378 469 113 1041 16,6
Cervicitis crnica 74 436 606 287 1 403 22,3
Adenomiosis 18 188 418 179 803 12,7
Salpingitis 80 301 334 85 800 12,7
Ninguna afeccin patolgica 119 345 245 79 788 12,5
Hiperplasia endometrial 39 229 292 77 637 10,2
Plipos 630 10,1
Fondo uterino 13 111 287 134 545 8,7
Cervicales 2 8 46 29 85 1,4
Quiste o tumor ovrico 594 9,5
Benigno 30 160 215 129 534 8,5
Maligno 2 10 18 30 60 1,0
tero - Varias afecciones 456 7,3
Fibrosis uterina 11 72 75 32 190 3,0
Metritis crnica 6 57 89 28 180 2,9
Hipertrofia 3 22 19 5 49 0,8
Subinvolucin 1 8 22 6 37 0,6
Apendicitis 440 7,0
Crnica 13 131 210 73 427 6,8
Aguda 0 3 8 2 13 0,2
Endometriosis
extraovrica (pelviana,
cervical y visceral) 26 119 120 25 290 4,6
tero - Varias lesiones
malignas 174 2,8
Necrosis del fondo
uterino causada
por radiacin 3 10 19 127 159 2,6
Adenoacantoma 0 1 1 6 8 0,1
Mucide 0 0 0 1 1 0,01
Adenoma maligno 0 0 0 3 3 0,04
Plipo del fondo
uterino 0,04
Cuello uterino - Varias le-
siones malignas 86 1,4
Carcinoma escamoso 19 25 54 0,9
Carcinoma in siu 13 4 25 0,4
Adenocarcinoma 2 4 6 0,1
Mucide 0 1 1 0,01
Otras lesiones pelvianas
malignas 23 0,4
Sarcoma uterino 3 8 13 0,2
Corioepitelioma 1 0 3 0,04
Adenocarcinoma
tuba rico 0,1
tero normal - cuando
hay solo un quiste simple
o dermoide, endometrial
unilateral o hemorrgico 44 119 71 37 271 4,3
Adherencias 28 112 98 28 266 4,2
Ovaritis 29 98 93 17 237 3,8
Extirpacin del tero
por prolapso 7 27 44 159 237 3,8
Perimetritis 23 56 60 16 155 2,5
Dayle 47
Cuadro 3. (Continuacin).
Edad de la pceme
Diagnstico patolgico 20-29 30-39 40-49 Ms de 50 Totales Porcentaje
Endometriosis ovrica -
quistes endmetriales 12 59 58 13 142 2,3
Hipertrofia endometrial 2 18 49 33 102 1,6
Endometritis 13 29 24 15 81 1,3
Embarazo o tejido
placenta rio 9 36 18 0 63 1,0
Metaplasia cervical escamosa 6 16 16 10 48 0,8
Absceso, quiste tuboovrico 5 10 10 5 30 0,5
Embarazo tubrico.
incluso ruptura 6 13 6 0 25 0,4
Atrofia endometrial 0 4 5 15 24 0,4
Salpingitis tuberculosa 3 5 2 2 12 0,2
tero bicorne 2 3 4 0 9 0,1
Lesiones malignas del
estmago, intestino 0 1 1 7 9 0,1
Se examinaron los informes patolgicos de histerectomfa. La omisin de la cervicitis crnica

los casos asintomticos o solo con sntomas como del diagnstico preoperatorio tal vez no sea cen-
flujo vaginal, dolor abdominal, de espalda o de surable; se cit antes de la operacin en solo 40%
cabeza, vrtigo, palpitaciones y nerviosidad. En (584) de los casos registrados en el examen pato-
548 de esos casos no se registraron lesiones patolgico (1403). Sin embargo, fue una sorpresa
lgicas ni hubo ninguna indicacin obvia para la descubrir que la histerectomfa se haba reco-
prctica de una histerectomfa. El dolor fue la mendado en 209 casos solo por causa de cervici-
nica queja de 185 pacientes y el dolor de espal- tis crnica y que se dej de practicar una biopsia
da el nico sntoma de otras 86 sometidas a histe- cervical en 476 (81,5 %) de los 584 casos diagnos-
rectomfa, ninguna de las cuales tena lesiones ticados como cervicitis crnica antes de la opera-
patolgicas. Hay que tener cuidado al recomen- cin (Cuadro 2).
dar la histerectomfa solo cuando hay dolor abdo- El diagnstico preoperatorio de 370 casos de
minal. A menudo, ese es un sntoma difcil de cncer de los rganos reproductivos bien se pue-
evaluar. Su causa puede no ser ginecolgica; tal de interpretar como una medida tomada por un
vez est relacionada con una lesin de las vas mdico consciente del peligro del cncer. Sin
urinarias, el colon o la espalda. Quiz se necesite embargo, antes de la operacin se dejaron de
investigar algunos factores psicosomticos y de- diagnosticar 45 casos de carcinoma del fondo
ficiencias constitucionales. uterino y 20 casos de carcinoma cervical en los
que no se practic raspado, biopsia ni la prueba
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO de Papanicolaou con fines de diagnstico. Aun-
que solo se dejaron de diagnosticar 20 casos de
En 160 casos no se registr ningn diagnsti- carcinoma cervical en los 6248 casos, ese bajo
co preoperatorio. Entre las afecciones que se pa- porcentaje por un estudio incompleto no debe
saron por alto antes de la operacin estn 63 dar una idea equvoca de la importancia de tan
casos de tero grvido o de retencin de los teji- valiosos instrumentos auxiliares de diagnstico.
dos placentarios, 20 plipos cervicales, 355 casos Estos datos se refieren solo a registros quirrgi-
de salpingitis, 18 quistes ovricos y 558 casos de cos. La "retroposicin" del tero, como nica
hiperplasia endometrial. La indecisin en cuan- observacin, no justifica su extirpacin. Ese fue
to al diagnstico fue evidente en 275 casos en el nico diagnstico antes y/o despus de la ope-
que se citaron menorragia-metrorragia (140), racin en 130 casos y en ninguno de ellos declar
endometritis crnica (63), metritis-perimetritis el patlogo que hubiera lesiones. En trminos
(36), varicosidades del ligamento ancho (18) y estadsticos, por lo general, la enfermedad infla-
anemia (18) como razones para la prctica de la matoria de los anexos es menos frecuente que los
fibroides en las fichas d e los hospitales de bene- mdicos o pacientes. En particular, cuando se
ficencia, pero en las de los particulares, el g r u p o trata de pacientes jvenes, aun cuando haya sn-
formado por la adenomiosis y la endometriosis tomas, se debe considerar la posibilidad de prac-
es ms frecuente que la salpingitis. Esta observa- ticar una miomectoma; Se descubri degenera-
cin concuerda con los resultados del presente cin maligna en solo 13 (menos de 0,4%) d e los
estudio. La adenomiosis se diagnostic con me- 3435 fibroides; obviamente, esto anula la razn
nos frecuencia que la endometriosis; se registr de la extirpacin citada a menudo.
antes d e la operacin en 144 casos en tanto q u e
los informes patolgicos indicaron que haba EVALUACIN CRITICA
803 casos d e adenomiosis. El no haber encontra-
do registros del nmero de casos de prolapso Fue difcil establecer criterios slidos de ma-
uterino y de cistocele y rectocele agrav el pro- nera rpida para justificar la histerectoma; sin
blema de evaluacin de la razn justificativa d e embargo, se realiz una evaluacin crtica de
la histerectoma. Sin embargo, se pondra en tela cada intervencin, empleando los criterios enu-
de juicio la eleccin de la histerectoma abdomi- merados en el Cuadro 4. As se tabularon las
nal en lugar de vaginal en casos de prolapso fichas de cada hospital, pero no se puede pre-
uterino con cistocele y rectocele, de los cuales se sentar aqu toda la informacin por falta d e es-
registraron 225 casos. pacio. Por tanto, el Cuadro 4 se ha resumido
para incluir el panorama de toda la serie d e in-
tervenciones y la situacin comparable d e los
DIAGNOSTICO PATOLGICO cuatro hospitales con el menor n m e r o d e histe-
rectomas dudosas y los cuatro con el mayor n-
En el Cuadro 3 se presentan los resultados mero.
notificados por el patlogo al examinar los teji- Adems de los datos sobre histerectomas,
dos extirpados en el momento de la histerecto- tambin se solicitaron las estadsticas anuales de
ma. Al practicar un examen fsico y microscpi- los hospitales sobre casos de suspensin uterina,
co d e 788 casos (12,5%) no se p u d o comprobar neurectoma presacra, miomectoma y mortali-
q u e tuvieran ninguna e n f e r m e d a d . Un alar- d a d . Se notificaron muy pocas neurectomas
mante n m e r o de pacientes de 20 a 29 aos so- presacras y miomectomas; esto puede interpre-
metidas a histerectoma estaban completamente tarse como una tendencia a alejarse de la postura
sanas (30%). Dieciocho por ciento de las d e 30 a conservadora y es compatible con una elevada
39 aos no tenan lesiones d e n i n g u n a clase incidencia de histerectoma en las pacientes ms
como tampoco 9% de las de 40 a 49. jvenes por causa solo de fibroides o de dolor
La cifra del Cuadro 3, que indica los casos con abdominal. Solo 618 de las 6248 pacientes se
"tero normal", excluye los de infeccin de los beneficiaron del raspado con fines d e diagnsti-
anexos. El total de estos ltimos fue de 271, d e co antes de la histerectoma y se registraron ni-
los cuales 163 mujeres (60%) tenan de 20 a 39 camente 109 bipsias cervicales. El diagnstico
aos. Se preferira un procedimiento menos ra- clnico se confirm a cabalidad despus de la
dical para tratar esa clase de lesiones en ese gru- operacin o con el examen patolgico de los teji-
po de edad. Se descubrieron fibroides en 3435 dos extirpados en 3462 casos; sin embargo, la
casos, cifra muy cercana a los 3761 casos en q u e confirmacin del diagnstico no siempre justifi-
se diagnosticaron antes de la operacin. Cin- c la histerectoma. Ese nmero incluye los casos
cuenta y nueve por ciento de las pacientes de 30 a en que el diagnstico clnico fue de u n fibroide o
49 aos, 50% de las mayores de 50 y 16% de las u n quiste ovrico y el patlogo registr cualquie-
de 20 a 29 aos tenan fibroides. A veces, la ra de los dos, aun cuando solo se hubiera descu-
presencia de un pequeo fibroide solitario fue bierto un fibroide pequeo (1 cm). Se confirm
razn suficiente para practicar la histerectoma. que el caso era de prolapso uterino si no haba
Por lo general, se debe desestimular la extirpa- discrepancia con el diagnstico posoperatorio.
cin del tero por causa de fibroides asintomti- Si se emita un diagnstico clnico de endome-
cos ms pequeos que el producto d e un emba- triosis y el patlogo registraba endometriosis
razo de dos meses. El temor al cncer ha sido el "pelviana" o "clnica", se supona que se haba
pretexto d e que se han valido los defensores d e practicado una biopsia o que el patlogo haba
la histerectoma cuando hay fibroides, ya sean observado las estructuras intrapelvianas d u r a n -
Dayle 49
Cuadro 4. Evaluacin critica.
Hospitales con la mejor Hospitales con la peor

trayectoria en general trayectoria en general
Serie completa X HH II S CC M W
Nmero de histerectomas 6 248 57 27 46 138 123 75 47 166
No. % Porcentaje Porcentaje
Dilatacin y raspado 618 9,8 59,6 7,4 46,2 13,7 4,8 2,7 6,4 7,2
Biopsia cervical 109 1,7 28,0 7,4 46,2 4,3 0,8 0 4,2 3,6
Diagnstico clnico confirmado
despus de la operacin o por
el patlogo (no siempre
justific la histerectoma) 3462 54,9 78,9 59,2 71,7 65,9 42,2 32,0 42,5 45,7
Diagnstico clnico no
confirmado, pero la operacin
parecijustificarse 827 13,0 15,7 29,6 15,2 13,7 13,0 16,0 14,8 7,8
Histerectomas que parecieron
justificarse 3790 60,7 94,8 85,2 82,6 76,1 33,4 30,7 19,2 16,3
Aunque la histerectoma
se justific, se habra
preferido otro mtodo 225 3,6 0 14,8 2,1 6,5 11,3 6,6 0 2,4
Histerectomas que pueden
criticarse 2458 39,3 5,2 14,8 17,4 23,9 66,6 69,3 80,8 83,7
Casos en que se
diagnostica que la operacin
est contraindicada 144 2,3 0 0 0 2,8 4,8 8,0 2,1 3,0
Casos en que se justifica
la intervencin quirrgica,
pero no en la medida en
que se practica 182 2,9 1,7 0 2,1 0 4,8 0 0 12,0
Casos sin lesiones ni relajaciones 788 12,5 1,7 3,7 4,3 5,0 26,8 22,6 27,6 33,1
Se recomienda una observacin ms
detallada y un tratamiento ms
conservador o un procedimiento
quirrgico menos definitivo 1344 21,5 1,7 11,1 10,8 15,9 30,0 38,6 51,0 35,5
te la operacin. El diagnstico clnico no se con- cativa de la histerectoma en 2458 casos. Los lti-
firm, pero la operacin parecijustificarse en mos cuatro puntos del cuadro son los criterios
827 casos. Tpicos de esta categora fueron los empleados para llegar a esa conclusin.
casos en que se haba diagnosticado un fibroide
antes de la operacin, pero descubierto u n quis-
te ovrico en el momento de practicarla. Casos en que se diagnostica que la operacin
Despus de eliminar los casos que parecan est contraindicada
ser de histerectoma innecesaria, se determin
que se justificaban 3790. Un total de 225 casos En los 144 casos en que se diagnostic q u e la
corresponda a un tipo comn por mucho tiem- operacin estaba contraindicada, h u b o 6 3 d e
po, con antecedentes de procidencia o prolapso embarazo intrauterino o de retencin del tejido
uterino con cistocele y/o rectocele. Se practic placentario, 43 de peritonitis pelviana a g u d a y/o
una histerectoma abdominal y correccin peri- salpingitis aguda y 38 d e carcinoma cervical.
neal; se habra preferido la va vaginal. Con base Esta ltima cifra no incluye las 25 lesiones in situ
en los datos correlacionados de que se dispone ni los 23 casos en que se practic u n a operacin
en cada caso, surgen dudas sobre la razn justifi- de Wertheim.
Casos en que se justifica la intervencin mes patolgicos, cuyos sntomas fueran flujo va-
quirrgica, pero no en la medida en que se ginal, menorragia, metrorragia, dismenorrea o
practica dispareunia, particularmente los casos de "he-
morragia" en que no se practic raspado como
Estos 182 casos fueron de pacientes de 20 a 39 instrumento auxiliar de diagnstico. Al parecer,
aos. En 163 solo se encontr un quiste dermoi- en este grupo de casos se preferira una observa-
de o uno ovrico simple, endometrial unilateral cin ms detallada, un tratamiento ms conser-
o hemorrgico en el examen patolgico. Las vador o una ciruga menos definitiva, como dila-
otras 19 pacientes tuvieron embarazo tubrico tacin y raspado, biopsia cervical, cauterizacin
sin otras lesiones pelvianas. En esos casos se pre- del cuello uterino, miomectoma y neurectoma
ferira un procedimiento menos radical que la presacra en lugar de histerectoma.
extirpacin de un tero normal. Cabe sealar que el promedio general no es
tpico de ninguna institucin. Solo se podra cri-
Casos sin lesiones ni distensiones ticar 5,2% de los 57 casos notificados por el hos-
pital X, como se indica en el Cuadro 4. La pro-
Los 788 casos en que no se pudo comprobar porcin de histerectomas dudosas aumenta
ninguna enfermedad en el examen fsico ni mi- rpidamente a 83,7% de los 166 casos notifica-
croscpico incluyen 185 en que la nica queja dos por el hospital W. Es interesante la coheren-
fue el dolor abdominal y 86 cuyo nico sntoma cia del patrn de cada hospital. En el hospital X
fue el dolor de espalda. Hubo otros 277 casos sin solo 1,7% no mostr ninguna lesin ni relaja-
lesiones en que los sntomas en s no parecan cin, no se diagnostic que la operacin estuvie-
justificar la histerectoma ni ninguna interven- ra contraindicada en caso alguno, el diagnstico
cin quirrgica. En 130 casos se consider que clnico se confirm en 78,9% de los casos y
solo la observacin de retroposicin uterina he- 59,6% de las pacientes tuvieron la ventaja de
cha antes y/o despus de la operacin justificaba haberse sometido a dilatacin y raspado antes de
la histerectoma. En esta clasificacin se incluyen la histerectoma. Por otra parte, en el hospital W
los casos diagnosticados antes de la operacin 33,1% de las pacientes no presentaban lesiones,
como quistes ovricos, pero registrados por el se diagnostic que la operacin estaba contrain-
patlogo como corpus luteum o quiste folicular dicada en 3,0% de los casos, solo se confirm el
(variaciones fisiolgicas normales del ovario). En diagnstico clnico en 45,7% y nicamente 7,2%
total, se practicaron 1693 operaciones para ex- fueron tratadas con dilatacin y raspado. Cabe
tirpar los ovarios normales o sus variaciones fi- sealar que, si bien 45,7% de los casos sometidos
siolgicas (Cuadro 3). En otro estudio (3), basa- a diagnstico clnico se confirmaron en el hospi-
do en esta misma serie de histerectomas, se tal W, la histerectoma se estim necesaria solo en
registr la extirpacin de los ovarios normales 16,3%.
de 546 pacientes sin ninguna enfermedad de la
pelvis que justificara la ovariectoma.
COMENTARIO
Se recomienda una observacin ms detallada
y un tratamiento ms conservador o un El nico estudio crtico de las histerectomas
procedimiento quirrgico menos definitivo en el que se citan cifras comparables a las presen-
tadas en este anlisis de 6248 casos en 35 hospi-
Los casos as clasificados ascienden a un total tales de California en 1948 es el informe de Nor-
de 1344. La nica lesin registrada antes o des- man Miller sobre 246 histerectomas practicadas
pus de la operacin y en el informe patolgico en 1945 en 10 hospitales del oeste medio de los
fue hiperplasia endometrial en 282 casos, plipo Estados Unidos de Amrica. Algunos de los cri-
del fondo uterino en 170 y cervicitis crnica en terios establecidos por Miller se emplearon en el
209. En esta clasificacin se incluyen tambin estudio aqu presentado. Es interesante la com-
a) las pacientes de 20 a 35 aos con fibroides paracin de las estadsticas en las dos series de
pequeos, as clasificados en su caso en particu- intervenciones.
lar, o con afecciones endometriales pelvianas o En esta serie se confirm el diagnstico clni-
clnicas, y b) las pacientes ms jvenes solo con co despus de la operacin o en el examen pato-
lesiones menores, segn lo indicado en los infor- lgico de los tejidos extirpados en 54,9% de los
Doyle 51
casos; en el anlisis de Miller, 49,6% de los casos nmero mayor de histerectomas totales que de
se clasificaron como diagnstico clnico confir- parciales. El nmero de casos sin ninguna afec-
mado. Aunque el diagnstico clnico no se con- cin patolgica se redujo de 30,8 a 12,5%, sin
firm, la operacin parecijustificarse en 13,0% ninguna queja, de 17,4 a 5,4% y sin ningn diag-
de esta serie en comparacin con 17,4% de los nstico preoperatorio, de 18,6 a 2,6%. La morta-
casos analizados por Miller. En 2,3% de los casos lidad en la serie de operaciones estudiadas por
estudiados por el autor se diagnostic que la Miller fue de 1,6%; la registrada en los hospitales
operacin estaba contraindicada; el porcentaje de California llega a una nueva cifra mnima de
citado por Miller al respecto fue de 2,0. 0,04%.
Otros criterios empleados en el presente an-
lisis revelaron que en 21,5% de las 6248 pacien-
tes sometidas a histerectoma, las lesiones y los Referencias
sntomas fueron de tal naturaleza que se habra
preferido un tratamiento mdico y/o un proce- (1) Burnham, W., citado por Kelly, E. A. Operative
Gynecology. Nueva York, D. Appleton & Co., 1914, Vol.
dimiento quirrgico menor, en tanto que en 2, p. 369.
2,9% de los casos habra convenido escoger un (2) Miller, W. F. Hysterectomy: Therapeutic Neces-
procedimiento menos radical que la histerecto- sity or Surgical Rachet. Am Obst & Gynecol 51:804-810
ma, aunque la intervencin quirrgica se justi- (junio), 1946.
fic en esas 182 pacientes. (3) Doyle, J.C. Unnecessary Ovariectomies: Study
Based on Removal of 704 Normal Ovaries from 546
Algunos aspectos del presente estudio indi- Patients. JAMA 148:1105-1111 (29 de marzo), 1952.
can que ha habido mejoras en comparacin con Indications for and Contraindications to Ovariectomy.
la situacin notificada por Miller. Se observa un Ann Wesl Med & Surg 6:4 11-417 (julio), 1952.
LAS ESTADSTICAS INFLUYEN EN EL EJERCICIO DE LA
MEDICINA
Vergil N. Slee
Un amigo vino a vernos un da y nos dijo: Obtuvimos una subvencin por un perodo de
"Uno de mis familiares tiene que ser hospitaliza- tres aos y comenzamos a seguir la trayectoria de
do. Cmo puedo saber dnde debe internar- unas 300 partidas de informacin que podran
se?". obtenerse en las salas de registros mdicos. Al
Le respondimos que "las estadsticas de servi- final de cada mes, las bibliotecrias especializa-
cios profesionales sirven para darnos las res- das en registros mdicos enviaban un informe a
puestas a esa clase de preguntas. Veremos qu la oficina del consejo y nosotros tratbamos de
hospital es el mejor para internarse o cul admi- analizar y comparar los correspondientes a 15
nistra un tratamiento del que se puedan esperar hospitales.
los mejores resultados. Tenemos 15 hospitales Despus de acopiar datos sobre 15 hospitales
que han venido aportando algunos datos. Vea- por unos dos aos, se descubri que los obtenidos
mos qu hospital indica el mayor porcentaje de eran demasiado voluminosos para anlisis por
recuperacin de los pacientes egresados". medio de tabulaciones manuales y que muchas
Como podr verse, en el hospital 1, 92% de partidas variaban de un hospital a otro por causa
los pacientes se recuperaron, pero en el 14, esa de las polticas locales de cada uno. Por esas razo-
cifra fue solo de un 28% (Figura 1). nes, las comparaciones vlidas que pudimos ha-
De modo que le dijimos que "obviamente no cer entre un hospital y otro fueron tan pocas y
tiene sentido ir al hospital 14 porque solo hay laboriosas que llegamos a la conclusin de que
una posibilidad en cuatro de salir curado". haba que abandonar o cambiar radicalmente el
Nos preguntamos si nuestras conclusiones se proyecto. De manera que hace unos dos aos, a
justificaban, as que resolvimos examinar el hos- fines del verano de 1952, casi un ao antes de
pital 13 (marcado con la barra sombreada en la iniciar el proyecto de verificacin de estadsticas
figura) para determinar la actuacin de cada mdicas realizado por el Colegio Americano de
mdico y descubrimos algo muy sorprendente. Cirujanos y mencionado por el Dr. Myers, deci-
La cifra de 28% correspondiente a la tasa de dimos tratar de hacer algunos cambios en nues-
recuperacin en ese hospital tena solo una rela- tro estudio. Uno consisti en buscar los servicios
cin matemtica con lo que haca cada mdico de de un estadstico y otro en obtener informacin
ese hospital. Uno de ellos "curaba" a 85% de sus sobre cada egreso de pacientes de un hospital,
pacientes y dos no curaban a ninguno (Figura 2). anotar esa informacin en una tarjeta perforada
Creo que esto explica lo que el Dr. Myers indic y tabular los resultados a mquina.
acerca de algunas de las estadsticas con las que Fuimos al Departamento de Estadstica de la
tenemos que trabajar. Facultad de Salud Pblica de la Universidad de
Hace unos cuatro aos nos enteramos por Michigan en busca de asistencia. All nos ayuda-
medio de Andrew Pattullo, de la Fundacin W. ron con una pequea operacin piloto en no-
K. Kellogg, de que en Rochester, Nueva York, se viembre de 1952 y nos ofrecieron apoyo en el
estaba tratando de analizar las estadsticas sobre trabajo de estadstica y la formulacin de un m-
servicios hospitalarios. Cremos que era una todo para sentar la base de la investigacin.
buena idea y le preguntamos a la Fundacin si Aceptamos la oferta. El mtodo pareca tan pro-
poda ayudarnos a realizar ese tipo de estudio. metedor que recibimos una subvencin mayor
para 1953. Los hospitales del proyecto ingresa-
Fuente: Bulletin of the American College of Surgeons ron al nuevo sistema el 1 de enero de 1953. A las
39:397-402, 1954. bibliotecrias de esos hospitales se atribuye el
1
Director, Estudio de las Actividades Profesionales Centro
de Salud del Condado de Berry, Hastings, Michigan, Estados mrito de tan radical alejamiento de los sistemas
Unidos de Amrica. establecidos.
52
Slee 53
Figura 1. Porcentaje de pacientes recuperados, Figura 2. Actuacin de los mdicos

notificado por hospital y mdico, 1953. del hospital No. 13.
1
2
3
4
5 i i i i i i i i i i
10 2 0 30 40 50 60 70 80 90 100
6
j
7 MDICOS DEL HOSPITAL NO. 13
2 8
fe
O 9
10
11
12
13
::::;:;:;:;:::::::: w ::;:;|
Todos los administradores y las bibliotecrias
14 ^^ especializadas en registros mdicos estn fami
D 10 2 0 30 40 50 60 70 80 90 100 liarizados con la forma comn de acopiar esta
% DE PACIENTES RECUPERADOS
dsticas en los hospitales. Se cita el n m e r o de
pacientes en los servicios de medicina y ciruga,
las defunciones ocurridas antes y despus d e 48
horas y asuntos de esa ndole. Qu significa esa
informacin? Para que tenga algn sentido es
El estudio se ha ampliado tanto que para 1954 preciso compararla con algo. Con qu? De mo
y 1955 tenemos una donacin substancial de la mento todo lo que tenemos est en los libros.
Fundacin Kellogg, y yo estoy completamente Podemos compararla con eso.
dedicado al proyecto, puesto que el principal Sin embargo, creemos que es mucho mejor
problema est en determinar la debida utiliza poder comparar lo que sucede en u n hospital
cin de los datos. Tenemos mucha informacin determinado hoy en da con lo que ocurre en
necesaria para el ejercicio profesional que debe varios hospitales semejantes con pacientes d e ca
registrarse en las fichas mdicas de nuestros hos ractersticas similares, en lugar de hacerlo con lo
pitales. Podemos emplearla para beneficio de que aconteci ayer en una situacin tal vez muy
todos o dejarla ociosa; deseamos ponerla a nues distinta.
tro servicio. Ya he discutido la "tasa de recuperacin". La
Hay dos mtodos para darse una idea de la asignacin a los servicios hospitalarios es otro pro
calidad de la atencin mdica. No son autno blema. Considere, 'por ejemplo, el caso de las que
mos, sino que se complementan recprocamen maduras. Por experiencia s que cada vez que se
te. En primer lugar est la contabilidad del servi juntan dos bibliotecrias especializadas en servi
cio mdico o profesional y, en segundo lugar, la cios mdicos surge una discusin sobre si las fichas
verificacin de las estadsticas mdicas. Esta lti pertenecen a ciruga o a medicina. Hay muchas
ma puede ser realizada por un auditor mdico o afecciones similares en las que la prctica de los
por el propio personal mdico. En el proyecto de registros mdicos no est bien uniformada. Hoy
verificacin de las estadsticas mdicas del Cole en da, estas situaciones pueden resolverse. Po
gio Americano de Cirujanos se ha ideado un demos establecer reglas y seguirlas. Sin embar
nuevo mtodo para uso del personal. Nos en go, las cosas no son tan sencillas. Por ejemplo,
contramos trabajando con el Colegio en este algunos hospitales adoptan un mtodo en el que
campo, realizando ensayos prcticos en algunos la asignacin de un servicio depende del mdico
de los hospitales de nuestro consejo y haciendo que atiende al paciente. Si el mdico est asigna
anlisis estadsticos. Estamos muy entusiasma do al servicio mdico, cualquier paciente que
dos, pero eso es todo lo que deseamos informar traiga se asigna automticamente a dicho servi
de momento. Como dijo el Dr. Myers, la verifica cio. No me propongo debatir si la asignacin a
cin de las estadsticas mdicas debe basarse en un servicio debe hacerse basndose en el mdico
un mtodo seguro de contabilidad de los servi o en el diagnstico. Mi intencin es sealar que
cios mdicos. no se pueden comparar las estadsticas de los
hospitales basndose en la asignacin a un servi- ficas deben prepararse siempre con uno u otro
cio a menos que todos los hospitales empleen el mtodo, pero no con ambos.
mismo mtodo. En nuestros hospitales se llena la ficha mdi-
Un tercer problema se refiere a asuntos como ca, se codifican el diagnstico y las operaciones y
operaciones menores y mayores. En vano hemos se alista la ficha para archivo como en cualquier
buscado definiciones y ya no empleamos esa otro. En ese punto, nos alejamos de la prctica
subdivisin. El nico mtodo que a nuestro pa- comn. La bibliotecria especializada en regis-
recer tiene sentido, fue el basado en la sugeren- tros mdicos llena una hoja de cdigos (Figura 3)
cia de usar el libro de Blue Shield, en el que se que en la actualidad pasa por su tercera o cuarta
indican los cdigos de todas las operaciones y revisin y que luego se pretende someter a otra,
se asigna un honorario mdico por cada una. Se ya que nos proponemos indizar las enfermeda-
selecciona un honorario, por ejemplo, $25, y des segn la Clasificacin Internacional. La biblio-
se establece la regla de que todos los casos por los tecria llena esta hoja por cada paciente egre-
que se deba cobrar ms de esa suma constituyen sado.
ciruga mayor y menos, ciruga menor. Creo que Hemos agregado la informacin sobre labo-
este es un buen mtodo porque funciona y es ratorio, rayos X, procedimientos de diagnstico,
prctico. pago y as sucesivamente, no porque supiramos
Supongamos ahora que deseamos resolver al- lo que se poda averiguar, sino por estar cons-
gunos de estos problemas. Todo sistema debe cientes de que podramos obtener datos precisos
cumplir con ciertos requisitos para poder ayu- de esta clase a partir de grficos y tener la impre-
darnos a producir estadsticas tiles. Primero, sin de que significaran algo. No tratamos de
necesitamos datos bsicos uniformes, lo que sig- determinar si el recuento de leucocitos fue alto,
nifica que las palabras deben significar lo mismo sino ms bien si se hizo o no. Se administr una
en todos los hospitales y en todos los casos sin transfusin de sangre o se practic un anlisis de
que cambien las definiciones. Esos datos deben orina o no? Descubrimos que nuestra impresin
ser tambin precisos. No debe haber ningn estaba bien fundada.
error cuya eliminacin haya que prever. Segun- Estas hojas de cdigos se envan a Ann Arbor
do, este material debe facilitarse para anlisis. donde la Facultad de Salud Pblica presta los
Estudiaremos esto con mayores detalles ms servicios de tabulacin en mquina. El Dr. Hoff-
adelante. En realidad, no existen datos para an- mann se encarga del asunto de ah en adelante.
lisis en los hospitales en los que alguien tacha el Tiene un operador para anotar informacin en
nmero de cada paciente dado de alta en el libro tarjetas perforadas y otro para manejar la mqui-
de registro correspondiente, saca el total de cada na, quienes trabajan juntos para convertir esta
pgina y traslada la suma total al final del mes. hoja en una tarjeta perforada. Cuando la bibliote-
Tercero, los datos deben ser estadsticas correc- cria nos dice que ya se han recibido los datos
tas. Por ltimo, deben ser una medida del ejerci- sobre un mes determinado, tomamos todas las
cio de la medicina. De momento, no nos interesa tarjetas del mes correspondiente de ese hospital
determinar cmo funcionan las salas de regis- en particular y las pasamos por las mquinas. Lue-
tros mdicos. Estamos tratando de llegar al meo- go enviamos de nuevo cierta informacin al hos-
llo del asunto y de hablar sobre el ejercicio de la pital.
medicina y muy poco de lo dems. En primer lugar est la divisin de las asigna-
Los datos sobre la contabilidad mdica deben ciones por servicios y otra informacin sobre los
ser objetivos o subjetivos. Al hablar de datos ob- pacientes menores de 14 aos. Otra informacin
jetivos nos referimos a informacin que puede clasificada por servicios incluye el nmero de
copiar o registrar directamente a partir de la egresos, los das de hospitalizacin, las operacio-
ficha mdica la bibliotecria o un auxiliar sin el nes, la autopsia y el total de procedimientos de
ejercicio de interpretacin y sin ningn juicio laboratorio y de rayos X. Algunos de esos datos
mdico. Al hablar de datos subjetivos, nos referi- quiz no parezcan ser demasiado tiles, pero
mos a los que son producto de la aplicacin de un son importantes y no cuesta nada extra que la
criterio mdico experto. Cualquiera de los dos es mquina imprima toda una lnea en lugar de
correcto. Sin embargo, cualquier intento por solo una parte de esta, de modo que obtenemos
comparar datos en los que se mezclan los dos algo a cambio de nada.
resultados ser infructfero. Las partidas espec- En otro formulario notificamos las asignacio-
Slee 55
Figura 3. Cuadro sinptico de cdigos asignados a los casos del estudio de la actividad profesional.
C O N S E J O D E L H O S P I T A L D E L S U D O E S T E DE M I C H I G A N
CUADRO SINPTICO DE CDIGOS ASIGNADOS A LOS CASOS DEL ESTUDIO DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL"
LOTE A
AP GIN _
EDAD EN EL MOMENTO i. Hombre

HOSPITAL FECHA DE NUMERO DE HOSPITALIZACIN DURACIN DE LA
DE HOSPITALIZACIN 2. Mujer
DECLARANTE EGRESO ESTANCIA, DIAS Unidad
ESTA HOSPITA LIZA CIN Formutrio incompleto
1. Recin nacidos. 3. 7 das o menos
El da de ingreso se 2. A fto <un ao o ms). 4. Mas de 7 das
cuenta como un da, 3. Meses (ms de 27 das, menos de lao).
5. Formulario incompleto
el da de egreso no 4. Dias (27 das o menos).
datos no recibidos
se cuenta 5. A t e s (ms 100)
N U M E R O DE LA UNIDA D
Unidad Edad
DD aD
1. Blanca 1. Vi MEDICO OE
tu. , D CD
COMPLICACIONES CONSULTAS
SEXO
2. Obtirta de la blanca 2. Muerto por ms de 48 horas autopsia Anote el total de los

CABECERA diterentes estados de
3. Sin regts&at 3. Muerto por ms de 48 horas sin autopsia Anote el nmero Anote el total d e
4. Muerto por menos de 48 horas autopsia enfermedad, NO las consultas registradas
total durante la
5. Muerto por menos de 48 horas sin autopsia manifestaciones
hospitalizacin
6. Puenorriquea 6. Nacido muerto autopsia
7. A sitica 7. Nacido muerto sin autopsia NUMERO DE
B. Otra DIAGNSTICOS
r.D RAZA
[.ESTADO EN EL
aU MOMENTO DEL EGRESO
Diagnstico conducente a ta hospitalizacin^
ID EN EL MOMENTO
DEL EGRESO D D
Segundo diagnstico6
.rrrnrrrnn
D
Tercer dtagn8ticob
i-n. D
Cuarto diagnstico1)
<M m~nr D
CIRUJANO ANESTESISTA . ter O j 8. Vmetlns, CzHsCI. o f. Intravenoaa + NjO NUMERO DE TEJIDOS
. ter + Os O reanme doroformo seguido de + retajante PROCEDIMIENTOS
. N j O + O2 N2O o ater o ambo* O. Intravenosa o local. QUIRRGICOS
regional O da bloque P. Raqudea i intravenosa . Enfermos
. N2 O + O2 o ter 9. Gctopropano O2 . Sanos
Cdigo . Na O O ; O retajante A . Oclopropano + relajante H. A vertin rectal . Raqudea + 01ra . No enviados
Cdigo
. Vinetna o C2H5CI B. Intravenosa J. A vertin rectal S. De bloque O regional Anote el total . Sin extirpacin
asignado por asignado por durante ta
. Cloroformo C. Intravenosa 02 o inhalado T. Local
el hospital el hospital hospitalizacin
D. Intravenosa K. A vertin rectal U. Retrigeracin
N2O 2 o inhalado * local W. Relaianta + local o sManta
L D ANESTESIA
o regional
L. Pentotal rectal
X. Trickyoetileno
Y. Otras clases ,.D iD
Primen operacin^
a. D I
Segunda operacin^
Tercera operacin >>
Cuarta operacin!*
1. I. Tiempo de tongrado y lo de coagulacin . Reaccin de Kahn

. Reaccin de Kahn + Rh NUMERO TOTAL DE
1. Trax 2. Enmenes micraCTpicos ordinenoi (c|
3. Exmenes ordmanos ms grasa , A nticuerpos humanos PROCEDIMIENTOS
2. Fracturas
3. ErtnmidadM ledwtt* s fracnws) 4. Eimenas ordinarios ms tang DE LABORATORIO
4. Gastrointestinal 5. Exmenes ordmorios ms PSR OIL, concentrado 5 4, A glutinacin de bacterias
5. VMcUabibar 8. Exmenes ordinarios ms anlisis repetidos 6. Hsmograma completa incluso recuento 5. Heterfilos
6. Gastrointestinal ms vescula biliar de azcar sanguneo dittrencul a. Reaccin de Kahn
7. Exmenes ordinarios ms bihsyf o urobdingeno 7. Hwnogramicompisto, mis usada cuantitativa
0. Exmenes ordnarios ms l7etDSteroides seAmeracnn (o tofo tita ltimi) 7. Reaccin de Kahn ms
S. Cuatquief conjunto de 1 a 7
9. Exmeneiorttnsno ms otros auaossspsciqlw S. Hemograms comino ms hsnulocnSs dosomsdetos
9. Repeticin de xmenes para nueva evaluacin
X. Todos tos damas X. Exmenes ordunos ms dos o ms estudios
sil
A ESTUDIOS pi
21. ANLISIS DE ORINA 22. HEMATOLOGIA 2a D SEROLOGIA 24.
20. U RADIOLGICOS L J
1. Jugo gstrico o vmito pora anlisis de sangre t. Frotis directo solamente t. Examen general sotomente
t. A zcar
2. Materia fecal pera anlisis da sangre 2. Frotis y cultivo 2. Frotis de Popantcoiaou
2 Derivados del nitrgeno
3. Materia fecal para anlisis de grasa o tripsina 3. Subcultivos pora identificacin 3. Examen microscpico
3. feUMprolnnaiOTet>cia!Bmnfrg!otK*n>(coi)
4. Tiempo de protrombina 4. Moeria fecal para anlisis de huevos y parsitos 4. A ntibiograma 4. Examen microscpico * tuicin especia)
5. Cofesteral o steres (eos) 5. Materia fecal pam anbsis de bilis y/o 5. Inoculacin de onimates 5. Pana congelada ms examen microscpico
S. Pruebas de ta funcin heptica pimentos 5. Envo para estudio ordinario
7. Electrolitos 6. Jugo gstrico, anlisis fraccionai como el de HO 7. Hemocuttivo 6. A lcohol
0. A nUlasa, vitaminas y Otras 7. Esputo para anlisis distinto del de bacterios 6. Pruebas de reeccn cutnea para alergia 7. Estudios qumicos, sedantes, venenos
9, Pruebas de dos de los grupos citados S. Jugo gstrico y materia fecal juntos 9. Pruebas de reaccin cutneo y estudios B. Toxinas ms lejidoa

de bacterias
X. Pruebas de tres o mas de los grupos citados
GSTRICOS, 11 HISTOLOGIA/
ANLISIS QUMICO MATERIA F E C A L 27. D B ACTERIOLOGIA 2a U TOXICOLOGIA
A A BRE CCIONES en cuanto a tip t. Portcutar
1. ECG 2. Seguro comercial
2. ECG tndiqueel i Ninguna ycompatibili
nmerode 2. En el registro se dad cruzada 3. indemnizacin por accidentas de trabajo
3. ECG con etectrados especales
4. Intensidad del metabolismo basal transfusiones indica que no he 7. Debida a 4. Blue Croes
. Examen ordinario, inctuao 5. Sistema toco) de osistencifl social
3. azcar y protena 5. tnlensidad del meisboismodos amenes o ms desangre habido ninguna
a. MSRSidoddsImetaboismobesstrcunstanos 6. Institucin de veteranos
n de Kaftn y/o prueba completa de 3. Su&iecivas
7. ECG mssfntensided del metabolismo besal 7. Institucin de nitoe lisiados
SOOmlceda 4. A lrgica O prurito
8. EEG 8. Institucin de beneficencia
una o monos 5. Pigenos
9. Otrafuente

9. EEG o intensidad del mettboBsmo basal y ECG
LIQUIDO CEFA
LORRAQUDEO
ECG, INTENSIDA D DEL
METABOLISMO BASAL .D SANGRE D D PAGO
PARA ESTUDIO ESPECIAL
Derechos reeorvadoe. 1954. Southweetom Michigan Hospital CouncB.

"Codificado de acuerdo con la nomenclatura comn. Forni No. SWMHC.100 154
nes por servicios en el grupo mayor de 14 aos. Figura 4. Comparacin del porcentaje de
La bibliotecria del hospital no hace ninguna autopsias, por hospital, 1953.
asignacin por servicios. Todas se realizan ba-
sndose en el diagnstico en un momento deter-
minado. As sabemos que podemos compararla.
Un tercer informe vuelve al hospital y consis-
te en un sencillo anlisis basado en la persona o
entidad que paga la cuenta: entidad particular,
seguro comercial, indemnizacin por accidentes
de trabajo, Blue Cross, sistema local de asistencia
social, institucin de veteranos, de nios lisiados,
de beneficencia y otras. Para los administrado-
res y, en nuestro caso, para el personal mdico
esto es bastante interesante.
Adems, se devuelven al hospital tres ndices
al final de cada mes. U n o de estos se arregla e n
secuencia segn la operacin. El segundo ndi-
ce se basa en el diagnstico y el tercero es u n a
lista de defunciones ocurridas en el hospital en
el mes correspondiente. Estos ndices tienen
toda la informacin incluida en un principio e n
la hoja original de cdigos que la bibliotecria
envi al centro. Todo va impreso en la lista q u e
contiene el ndice.
Al cabo de seis meses, imprimimos un ndice
final de cada sala de registro. Se prepara por ras se presentan algunos ejemplos de la utilidad
enfermedad, operacin, mdico que trata la en- del manejo de las tarjetas perforadas d e la forma
fermedad y cirujano. As se forman cuatro ndi- indicada.
ces y muchos d e nuestros hospitales nunca h a n Por ejemplo, una de estas es una comparacin
podido darse el lujo antes de tener siquiera u n fundamental y sencilla de los porcentajes d e au-
ndice de enfermedades. Otro servicio prestado topsia en cada hospital (Figura 4). Las tasas van
por nosotros es la fotocopia de los ndices de los de 33 a cerca de 5%. El hospital marcado con la
mdicos y la entrega d e un juego propio a ca- barra sombreada corresponde al 13 del primer
da mdico. (Muchos creen que es til y, la mayo- grfico, en el que tena el mismo distintivo. He-
ra, que es u n trabajo impresionante. Para otros mos empleado este sistema de identificacin
es sencillamente desconcertante y tonto.) tambin en las diapositivas para demostrar las
Hoy en da, mandamos a hacer el trabajo or- diversas clases de actuacin de un hospital en
dinario, producimos los ndices y preparamos el comparacin con otros, segn el punto exami-
anlisis mensual de servicios q u e debe t e n e r nado.
cada hospital para fines de acreditacin. Sin em- En la Figura 5 se presenta el "porcentaje de
bargo, en lo que a nosotros respecta, esa es u n a a p e n d e c t o m a s clasificadas como apendicitis
medida elemental y lo interesante solo comienza crnica en el diagnstico definitivo por hospital
ahora porque todava tenemos los datos d e cada en el ao de 1953". El nmero total de apendec-
caso en tarjetas perforadas. Se pueden utilizar tomas incluido en el estudio fue de 1555. Un
fcilmente para cualquier clase de anlisis q u e 23% de las practicadas en el hospital correspon-
estimamos conveniente. Los datos objeto d e es- dieron a un diagnstico definitivo de apendicitis
tudio en la actualidad cubren todos los egresos crnica. El hospital enumerado en primer lugar
de 12 hospitales en todo el ao de 1953 y en otros tuvo alrededor de 5% d e casos notificados de
tres en perodos del mismo ao, lo que equivale a apendicitis crnica. El hospital que ocupa el lti-
un total aproximado d e 50 000 egresos para es- mo lugar notific que 66% de las apendectomas
tudio en ese ao. En 1954 se registrarn los datos se practicaron con un diagnstico de apendicitis
de todo el ao correspondientes a 15 hospitales, crnica. Vale la pena hacer un comentario sobre
que equivalen a unos 80 000 egresos. En las figu- otro hecho. El hospital 1 de este grupo tiene
Slee 57
Figura 5. Porcentaje de apendectomias cuyo Figura 6. Porcentaje de apendectomias notificadas

diagnstico final se notifico como apendicitis por causa de apendicitis crnica, por mdico, 1953.
crnica, por hospital, 1953.
1
^ ^ ^ ^ l Promedio de todos
2 ^^^^1 ' los hospitales, 10
28 80/
3 ' 20
30
o
MEDICO
o
60
70
80
90
0 10 20 30 40 50 60 70 1 1 l l 1 l l l
0 10 20 30 40 50 60 70 80
o/o DE CASOS CRNICOS
% DE CASOS CRNICOS
probablemente el comit de histologa ms acti ceras que quieren dar lo mejor de s mismas y
vo, que realmente estudia a cabalidad los casos superarse constantemente. En el pasado h a n es
de ciruga y de apendectoma. tado impedidos por la falta de informacin que
En la Figura 6 se presentan los mismos datos, les sirviera de gua para su trabajo como indivi
solo que en este caso estudiamos los registros de duos o como miembros del cuerpo mdico.
los mdicos que haban practicado 5 o ms apen Un segundo asunto se centra en que las esta
dectomas cada u n o y computamos el porcen dsticas mismas son sencillamente hechos. Se
taje de intervenciones de esa ndole notificado puede hacer una comparacin entre los datos de
como apendicitis crnica por cada uno. laboratorio y las estadsticas. Cuando surgen va
Este anlisis indica que existen unos 20 mdi riaciones en relacin con los resultados comu
cos que no notificaron que hubieran practicado nes, indican sencillamente que existen campos
u n a sola a p e n d e c t o m a diagnosticada como que se deben estudiar ms a fondo. Eso es muy
apendicitis crnica. Por otra parte, el mdico 96, importante. Raras veces permiten esos datos
que est en la ltima lnea, indic que 80% de las emitir un diagnstico o d e t e r m i n a r u n trata
apendectomas practicadas correspondieron a miento, si deseamos emplear la comparacin del
un diagnstico de apendicitis crnica. Ntense laboratorio. Una hemadmetra de 15 000, e n s,
las lneas entrecruzadas. Escogimos a los mdi no le dice al mdico si el paciente tiene apendici
cos del hospital "marcado" que fue el 5. Un m tis, infarto del miocardio o una infeccin del
dico de ese hospital no practic ninguna inter dedo gordo del pie. Nadie espera que sea as. Es
vencin q u e se h u b i e r a diagnosticado como sencillamente un hecho que le ayuda al mdico a
apendicitis crnica, pero otro practic 66% por determinar qu rumbo debe tomar.
esa razn. El servicio de estadstica de los hospitales le
Quisiera agregar dos o tres cosas a manera d e sirve al personal mdico de la misma forma que
resumen. Primero, creemos que el control de ca el laboratorio le sirve al mdico. Tanto uno como
lidad es un problema del personal mdico. La otro presentan informes. Los del laboratorio van
mayora de los mdicos son personas serias y sin al mdico, los del servicio de estadstica, al perso
nal mdico. En cada caso, la persona o el g r u p o cin. Con la introduccin de u n sistema que faci-
apropiado interpreta los datos y los usa como lite datos y un mecanismo d e comparacin entre
gua. En el caso del individuo, se administra u n los hospitales y los mdicos, ya est listo para
tratamiento. Desde el punto de vista del perso- usarse un nuevo y til instrumento. Las bibliote-
nal, las estadsticas mdicas influyen en el ejerci- crias especializadas en el mantenimiento de re-
cio de la medicina. gistros pueden convertirse en una figura clave
Nos parece que la prestacin de servicios d e del servicio de estadsticas d e los hospitales, pro-
acopio d e estadsticas en los hospitales ser u n a porcionar informacin de suma importancia al
funcin lgica de la bibliotecria especializada personal mdico y convertirse en miembros in-
en registros mdicos. Permitir reducir m u c h o dispensables de la actividad de "control d e cali-
el difcil y laborioso trabajo que debe desempe- dad". Hoy en da, el personal mdico puede va-
ar. Creemos que los ndices de enfermedades y lerse mejor que antes de hechos para orientarse
operaciones hechos a mano y que las estadsticas en el ejercicio profesional en los hospitales.
compiladas manualmente estn en va de extin-
EL POTENTE EFECTO DEL PLACEBO1
H e n r y K. B e e c h e r 2
Indudablemente, los placebos han sido usados hacerlo, pierden parte de su valor como remedios
por siglos por mdicos acertados y curanderos, ficticios. Tienen dos funciones reales, a saber, dis
pero solo en los ltimos aos se han reconocido, tinguir los efectos farmacolgicos de los de suges
tras la debida investigacin, las circunstancias clni tin y permitir una evaluacin imparcial del resul
cas en las que se hace indispensable el uso de este tado del experimento correspondiente.
instrumento para distinguir los efectos farmacol
gicos de los de sugestin y lograr una evaluacin Respecto de los comentarios de G a d d u m po
imparcial del resultado de un experimento. Es dra decirse que "las tabletas falsas" y los place
curioso que hace solo 10 aos Pepper afirmara bos son las mismas sustancias inertes en su aspec
que, al parecer, nunca se haba publicado ningn to farmacolgico, por ejemplo, lactosa, solucin
documento en el que se discutiera (sobre todo) el salina y almidn. Como parecen diferenciarse
importante tema del placebo. En 1953, Gaddum principalmente por las razones por las cuales se
(1) declar lo siguiente: administran y a veces solo por sus efectos, resulta
ms sencillo emplear el trmino "placebo", cuyas
Las tabletas de esa naturaleza se llaman place principales funciones han sido bien definidas en
bos algunas veces, pero es mejor llamarlas reme la ltima frase del profesor Gaddum, citada an
dios falsos. Segn el Diccionario Abreviado de tes. No entiendo cmo se puede evitar que una
Oxford, la palabra "placebo" se ha venido usan tableta falsa tenga un efecto psicolgico que, de
do desde 1811 con el significado de un medica ser agradable, la convertira en placebo. Hay un
mento que se administra ms para complacer al trmino que parece llenar los requisitos. En caso
paciente que para beneficiarlo. Sin embargo, las de que le falte un mnimo de precisin, tal vez se
tabletas falsas no se conocen particularmente pueda ampliar un poco el idioma para incluir el
por el placer que causan a quienes las toman. Un nuevo uso.
significado de la palabra falso es "ficticio". Este A los empleos cada vez ms reconocidos del
trmino me parece apropiado para explicar una placebo, deseara agregar el d e i n s t r u m e n t o
forma de tratamiento que no surte ningn efec para desencadenar ciertos mecanismos funda
to y, por eso, sigo a quienes lo usan. Un placebo mentales de la accin medicamentosa, en parti
es algo cuyo efecto se pretende lograr por medio cular, los destinados a modificar las respuestas
de un mecanismo psicolgico. Es una ayuda subjetivas. Ms adelante se explicar este uso. Se
para la sugestin teraputica, pero puede pro presentarn tambin pruebas fehacientes para
ducir un efecto psicolgico o fsico y hacer que el apoyar la opinin de que una parte importante
paciente se sienta mejor sin ninguna justifica de la accin de varias clases de medicamentos se
cin obvia u ocasionar cambios reales en funcio centra en la fase de reaccin o de respuesta fsica
nes como la secrecin gstrica. Por supuesto, las de una persona a un padecimiento y no en la
tabletas falsas pueden servir de placebo, pero, al sensacin inicial.
El placebo ofrece singulares oportunidades,
ya que no puede incorporarse a ningn proceso
en virtud de su composicin qumica. Por decir
Fuente: Journal ofthe American Medical Associatm 159(17): lo as, no tiene ni la reactividad ni las caractersti
16021606,1955, American Medical Association, 1955. cas fsicas de un medicamento "eficaz". No im
Trabajo presentado ante el grupo de la Seccin de Ciru porta lo ms mnimo de qu se fabrica el placebo
ga General y Abdominal en la 104a Reunin Anual de la
Asociacin Mdica Americana de los Estados Unidos de Am ni cunto se usa mientras el sujeto o el observa
rica, Atlantic City, el 7 de junio de 1955. dor no lo perciba como tal. Por tanto, el placebo
2
Laboratorio de Anestesia de la Facultad de Medicina de la proporciona un instrumento indispensable para
Universidad de Harvard en el Hospital General de Massachu
setts, Estados Unidos de Amrica. el estudio de la fase de reaccin o de respuesta
59
fsica de una persona a u n padecimiento. Ms ade- Cuadro 1. Porcentaje de alivio de 199 pacientes con
lante nos referiremos a este punto, que he discuti- dolor de cabeza que recibieron un placebo.
do extensamente en otras publicaciones (2).
Eficacia Eficacia
observada observada
RAZONES PARA EL USO en el grupo en el grupo
Grado de que no que
Las razones para el uso del placebo se p u e d e n xito medio reaccion, reaccion,
indicar resumiendo sus fines comunes: sirve d e
Agente real, % % %
(199) (79) (120)
instrumento psicolgico para la terapia de cier-
A 84 88 82
tas afecciones surgidas a causa de una enferme- B 80 67 87
dad mental, de recurso del mdico preocupado C 80 77 82
por tratar a u n paciente neurtico, para distin- Placebo 52 0 -
guir el efecto verdadero de los medicamentos
del de sugestin en el trabajo experimental, d e
mecanismo para eliminar el sesgo no solo p o r
parte del paciente sino tambin del observador, en mostrar la utilidad de separar a las personas que
el caso de este ltimo cuando se usa como factor reaccionan al placebo. En 1953, Keats, Mosteller,
desconocido, y, por ltimo, como instrumento de Lasagna y yo (3) administramos analgsicos por
importancia para el estudio de los mecanismos va oral a pacientes con intenso dolor continuo
de la accin medicamentosa. Adems, como con- de una herida posoperatoria y descubrimos que,
secuencia del uso de placebos, es posible separar a al considerar a todos los pacientes e incluir toda
las personas que reaccionan favorablemente a la informacin, no fue posible establecer dife-
ellos en determinadas circunstancias para concen- rencia alguna entre los datos relativos al cido
trarse ms en los efectos medicamentosos, lo que acetilsaliclico y los referentes a los narcticos
representa una ventaja. Por ejemplo, al estudiar a (morfina y codena); sin embargo, al separar a
199 pacientes con dolor de cabeza, Jellinek (1946) las personas que reaccionaron al placebo, se ob-
descubri que 79 de ellos nunca sentan ningn serv una marcada diferencia que dio al cido
alivio con un placebo, pero que 120 s. Sus datos acetilsaliclico una mejor marca que a los narcti-
pueden tabularse de la manera indicada a conti- cos, administrados ambos por va oral. Las ob-
nuacin. Si bien no se observan diferencias entre servaciones de esta clase bastaron para interesar-
A, B y C en lo relativo al "grado medio de xito", nos en la persona que reacciona al placebo. En
parece que A es mucho ms eficaz que los dems 1954 (4) efectuamos un estudio de esa persona y
agentes para el grupo que no reacciona al placebo de la naturaleza de la reaccin en un grupo de
(Cuadro 1). Por tanto, este investigador demostr 162 pacientes que tenan intenso dolor continuo
(y comprob con mtodos estadsticos) que cuan- causado por una herida posoperatoria. No ob-
do se separa a las personas que reaccionan al place- servamos ninguna diferencia en el ndice de
bo, la distincin es ms til que en otros casos. masculinidad ni de inteligencia de las personas
Jellinek no est tan seguro cuando parece descar- que reaccionaron al compararlas con otras. Sin
tar a las personas que reaccionan al placebo por embargo, fueron marcadas las diferencias de ac-
considerar que "tienen dolor imaginario y cefalal- titud, hbitos, escolaridad y personalidad entre
gia psicolgica". El trabajo que he realizado j u n t o quienes reaccionaron constantemente al placebo
con mis colegas me permite afirmar que los place- y otras. Todo esto se ha explicado en el informe
bos pueden aliviar el dolor de las heridas posope- del presente estudio (4). (El alivio que caus la
ratorias cuando es de causa fisiolgica. (Obvia- morfina a las personas que reaccionaron al pla-
mente, tambin sucede lo contrario: una causa cebo fue mayor que el que tuvieron otras.)
psicolgica que incremente la produccin de j u g o En un estudio del dolor intenso causado por
gstrico puede producir dolor en casos de lcera.) una herida posoperatoria, Lasagna, Mosteller,
Este asunto del lugar en que ocurre l reaccin a von Felsinger y yo (4) descubrimos que el nme-
fenmenos sensoriales desagradables se ha discu- ro de dosis de placebo estuvo estrechamente re-
tido en otros trabajos (2). lacionado con el total de dosis de todas clases. En
Podemos tomar u n ejemplo de nuestro pro- 15 pacientes que recibieron una dosis de placebo
pio trabajo en el que los placebos han aliviado el el alivio fue de 53%; en 21 tratados con 2 dosis,
dolor de causa fisiolgica (incisin quirrgica) y de 40%; en 15 que recibieron 3 dosis, de 40%; y
Beecher 61
en 15 tratados con 4 dosis o ms, de 15%. Hubo en la fase de reaccin de una persona a un padeci-
una importante correlacin entre el nmero de miento (2).
dosis y el alivio expresado en porcentaje. Este mis-
mo estudio ofreci la oportunidad de determinar
EFECTOS SECUNDARIOS TXICOS Y OTROS
si la reaccin al placebo era constante. Sesenta y
SUBJETIVOS DE LOS PLACEBOS
nueve pacientes recibieron dos dosis o ms de un
placebo y 55% (38) de ellos tuvieron una reaccin Los placebos no solo p r o d u c e n resultados
variable, es decir, que algunas veces se aliviaron fructferos, sino que, al igual que otros agentes
con el placebo y otras no. Catorce por ciento (10 teraputicos, pueden tener efectos txicos. Al
pacientes) reaccionaron constantemente, o sea que considerar 35 efectos txicos distintos observa-
en su caso surtieron efecto todas las dosis de place- dos en uno o ms de nuestros estudios, descubri-
bo. Se observ que 31% (21 pacientes) no reaccio- mos que la incidencia de los atribuibles al place-
naron nunca, es decir que las dosis de placebo no bo es elevada: sequedad de la boca, 7 d e 77
surtieron efecto alguno. Es imposible predecir la sujetos, o sea 9%; nuseas, 9 de 92, o sea 10%;
eficacia de la administracin subsiguiente de pla- sensacin de pesadez, 14 de 77, osea 18%; dolor
cebos a partir de la reaccin a la dosis inicial de de cabeza, 23 de 92, o sea 2 5 % ; dificultad para
solucin salina. No se debe suponer que la accin concentrarse, 14 de 92, o sea 15%; mareo, 36 de
del placebo se limita a una reaccin "psicolgica". 72, o sea 50%; rubor, 6 de 77, o sea 8%; relaja-
Se podran dar muchos ejemplos del cambio "fi- miento, 5 de 57, o sea 9%; fatiga, 10 de 57, o sea
siolgico" objetivo que ocasiona. Los datos al res- 18%; y sueo, 7 de 72, o sea 10%. Los efectos
pecto se presentarn ms adelante. citados ocurrieron como manifestaciones con-
cretas sin que el sujeto ni el observador supieran
que se les haba administrado solo u n placebo.
MAGNITUD DEL EFECTO TERAPUTICO
DE LOS PLACEBOS Wolf y Pinsky (5) indicaron en 1954 que haban
realizado un interesante estudio de los placebos y
Pese al profundo inters de varios investiga- sus correspondientes reacciones txicas. Descu-
dores en las personas que reaccionan al placebo y brieron que, al analizar un medicamento presun-
en la naturaleza de la reaccin, en los medios tamente eficaz y un placebo (lactosa) en pacientes
cientficos y clnicos revisten muy poca impor- que se quejaban sobre todo de ansiedad y tensin,
tancia el desconocimiento de esos efectos y las los sntomas mejoraron en cerca de 30% de 31 de
devastadoras consecuencias que puede tener la ellos. El porcentaje de mejora de los signos subjeti-
falta de atencin a los mismos para los estudios vos del caso citado fue mayor que el de los signos
experimentales y la emisin de un juicio clnico objetivos de ansiedad como temblor, sudor y ta-
acertado. Este problema existe en muchos labora- quicardia. En este ltimo caso (signos objetivos)
torios y campos teraputicos. La mejor forma de fue de un 17%.
explicar su gravedad y grado de propagacin es Los pacientes tratados por Wolf y Pinsky tu-
por medio de datos cuantitativos obtenidos en vieron quejas de menor importancia, pero 3 de
estudios tanto de otros investigadores como nues- 31 sufrieron reacciones graves al placebo: uno
tros. Se han escogido al azar 15 estudios para efec- sinti debilidad generalizada, palpitaciones y
tos de explicacin (indudablemente, ese nmero nuseas poco despus de tomarlo y al recibir el
habra podido ser mucho mayor), que se presen- medicamento sometido a ensayo (sin ninguna
tan en el Cuadro 2. Estos no constituyen un grupo eficacia teraputica). Despus de la administracin
selecto, ya que se han incluido aqu todos los anali- del placebo, un segundo paciente tuvo erupcin
zados que tenan datos adecuados. Por tanto, en 15 cutnea difusa de apariencia eritematosa y macu-
estudios (7 nuestros y 8 de otros investigadores) lopapular, que le caus picazn. Un especialista en
efectuados con 1082 pacientes, se determin que enfermedades de la piel la diagnostic como der-
los placebos tienen, en promedio, una eficacia de matitis medicamentosa. La erupcin desapareci
35,2 2,2%, que no es ampliamente reconocida. rpidamente al dejar de administrar el placebo.
La gran potencia de los placebos proporciona uno Puesto que este ltimo consisti en una pequea
de los ms slidos puntos de apoyo para afirmar cantidad de lactosa administrada por va oral, a
que los medicamentos pueden modificar las reac- duras penas puede creerse que haya ocasionado
ciones subjetivas y los sntomas y lo hacen de una un caso real de dermatitis. Diez minutos despus
forma importante por medio del efecto ejercido de haber tomado las pastillas, se observ dolor
Cuadro 2. Eficacia teraputica de los placebos para tratar varias afeccciones.
% de alivio O)
Placebo ro
No. de satisfactorio con
Afeccin Estudio Agente Via pacientes un placebo
Dolor intenso de una Keats, A.S. y Beecher, H. K.J. Pharmacol Solucin IV 21
herida posoperatora ExperTherap 100:1-3, 1950 salina
Beecher, H. K. et al. U S Armed Solucin SC 29 31
Forces MJ 2:1269-1276, 1951 salina qo
Keats, A.S. et al. JAMA Solucin IV 34 26
147:1761-1763(29 de dic), 1951 salina
Beecher, H.K. et al. (3) Lactosa O 52 40
36 26 33
44 34
40 32
Lasagna, L. et al. (4) Solucin SC 14 50

salina 20 37
15 53 39
21 40
15 40 s
15 15
Si
Tos Gravenstein, J. S. et al. Lactosa 22 36 40 s"
a.
JApt>lPhysionM9-l39, 1954 22 43
Cambios de disposicin Lasagna, L. et al. JAMA Solucin SC Personas 20 30

provocados por 157:1006-1020(19de marzo), 1955 isotnica normales al 30 30
medicamentos de cloruro terminar la
sdico dependencia
Dolor causado por angina Evans, W. y Hoyle, C. QuartJ Med Bicarbonato O 66 38

pectoris 2:311-338,1933 sdico
Travell, J. et al. Ann New York Placebo O 19 26
Acad Sci 52:345-353, 1949
Greiner, T. et al. AmJ Med Lactosa O 27 38
9:143-155, 1950
Cefalalgia Jellinek(1946) Lactosa O 199 52
Mareo GayyCarliner(1949) Lactosa O 33 58
Ansiedad y tensin WolfyPinsky(1954)(5) Lactosa O 31 30
Tos experimental Hillis(1952) Solucin SC Muchos 1 37

isotnica experimentos
de cloruro
sdico
Resfriado comn Diehl, H.S./AAM 101:2042-2049 Lactosa O Resfriado 110 35

(23 de dic), 1933 agudo
Subagudo 48 35
crnico
Total de 1082 Promedio de 35,2 2,2%
pacientes pacientes
aliviados
IV: intravenosa SC: subcutnea O: oral
Beecher 63
epigstrico seguido de diarrea acuosa, urticaria y brieron que la inyeccin d e un placebo (una solu-
edema angioneurtico de los labios en un tercer cin isotnica de cloruro sdico) caus una reac-
paciente del sexo femenino. Estos signos y snto- cin a los pacientes con casos graves d e ansiedad
mas ocurrieron dos veces ms despus de tomar similar a la ocasionada por corticotropina admi-
esas pastillas y al cambiarlas por otras; por tanto, la nistrada a pacientes normales. (Como indicado-
paciente tuvo la misma reaccin despus de recibir res de la actividad de la corteza de las glndulas
el medicamento citado (sin ninguna eficacia tera- suprarrenales emplearon los ndices enumera-
putica) y el placebo. Estos potentes efectos del dos a continuacin: a u m e n t o del n m e r o d e
placebo constituyen una prueba objetiva de que la neutrfilos circulantes, reduccin del n m e r o
fase de reaccin (2) de una persona a un padeci- de linfocitos y de eosinfilos y aumento d e la
miento puede ocasionar grandes cambios fsicos. relacin cido rico-creatinina. En fecha ms re-
ciente introdujeron otros como concentraciones
de potasio, sodio, 17-cetosteroides y lpidos re-
EFECTOS OBJETIVOS DE LOS PLACEBOS
ductores neutros.) El cambio se registr en va-
Abbot, Mack y Wolf (6) descubrieron en 13 rios tipos de experimentos hechos con testigos
experimentos con placebos realizados en un su- (marcados con una O) y en pacientes. Estos lti-
jeto con fstula gstrica que la concentracin de mos se dividieron arbitrariamente en tres clases,
cido gstrico se redujo en 8 experimentos, au- a saber, los que presentaron efectos leves (mar-
ment en 2 y se mantuvo invariable en 3. En un cados con 1/2), moderados (marcados con 1) y
segundo grupo de 13 experimentos efectuados graves (marcados con 2) y se estableci el lmite
sin ningn agente, esa concentracin aument del rango numrico de esos grupos. Los n m e -
en un caso, se redujo en 4 y se mantuvo invaria- ros demarcadores d e cada caso se a g r e g a r o n
para calcular el ndice compuesto de la actividad
ble en 8. Al parecer, disminuy con una frecuen-
de la corteza de las glndulas suprarrenales. Los
cia casi del doble al administrar el placebo en
sujetos normales que recibieron una pequea
comparacin con casos en que no se trat al pa-
dosis de corticotropina reaccionaron siempre
ciente con ningn agente teraputico. En la sec-
mucho ms que los de la clase 1/2; los d e la clase 1
cin anterior sobre efectos txicos, se habl de
acusaron un cambio nunca observado en testigos
los pacientes tratados por Wolf y Pinsky (5) que
normales, pero comn en casos de tensin y al
tuvieron manifestaciones de signos txicos obje-
administrar corticotropina; y los de la clase 2
tivos, como palpitaciones, erupcin eritematosa,
presentaron uno poco comn al administrar do-
diarrea acuosa, urticaria y edema angioneurti- sis de corticotropina de menos de 25 unidades.
co, despus de la administracin de un placebo. La reaccin aument con la dosis de corticotro-
Wolf (7) seal que los "efectos del placebo" in- pina. Veinticinco sujetos recibieron como place-
cluyen cambios objetivos en el rgano estudiado, bo una inyeccin de solucin salina. Ajuzgar por
que pueden ser mayores que los atribuibles a los datos, es evidente que los pacientes con ms
una potente accin farmacolgica. ansiedad sufren mayores alteraciones de la acti-
Durante nuestro trabajo con narcticos, Keats y vidad de la corteza d e las glndulas suprarrena-
yo observamos que 7 sujetos de un total de 15, o les al tomar un placebo que quienes tienen me-
sea 47%, tuvieron contraccin de las pupilas que, nos ansiedad.
segn lo que se crey en ese momento (al emplear
la tcnica de los "factores desconocidos"), fue un Estos cambios objetivos muestran que los pla-
efecto farmacolgico, aunque ms tarde se descu- cebos pueden activar las glndulas suprarrena-
bri que se haba usado un placebo. Este efecto les y simular una accin medicamentosa y que
observado, si bien quiz no haya guardado rela- mientras ms grave sea la enfermedad, mayor
cin con la administracin del placebo en ese caso, ser su efecto. (Esto concuerda con la tesis que
sirve de ejemplo de la clase de error que puede hemos venido sosteniendo por mucho tiempo a
haber en los experimentos farmacolgicos no con- efectos de que, para obtener informacin fide-
trolados. digna sobre la eficacia de ciertos medicamentos
Cleghorn, Graham, Campbell, Rublee, destinados a modificar las reacciones subjetivas
Elliott y Saffran estudiaron la corteza d e las comunes en un caso de enfermedad, este mto-
glndulas suprarrenales de pacientes psiconeu- do es mejor que la bsqueda de respuestas sobre
rticos cuya caracterstica distintiva era ansiedad la eficacia de los medicamentos en la situacin
a tal punto que exigi su hospitalizacin. Descu- patolgica.)
El trabajo en marcha me ha d a d o pruebas vara de un grupo a otro, por lo que hemos podi-
fehacientes de que los placebos son mucho ms do observar en nuestro trabajo, segn se indica
eficaces para aliviar una situacin en que la ten- en el Cuadro 2, pero siempre en un plano im-
sin es mayor (por ejemplo, el dolor d e una heri- presionantemente alto que, por lo general, es
da al comienzo de la fase posoperatoria) que u n a superior al 30% citado. Obviamente, en estos y
en que es menor. Por tanto, los datos subjetivos y otros estudios presentados en el Cuadro 2, la
objetivos (Cleghorn et al.) apoyan la tesis de la validez de la tesis aqu expuesta (centrada en que
eficacia diferencial de los placebos. el placebo puede tener un potente efecto tera-
putico) depende sobre todo de la definicin de
COMENTARIO "alivio satisfactorio". En cada estudio sobre el
tema a que se ha hecho referencia, esos trminos
Gold et al. presentaron u n a interesante discu- se han definido con cuidado. Por ejemplo, en
sin sobre el uso del placebo para fines terapu- nuestro trabajo sobre el dolor se indica que el
ticos en una de las conferencias sobre el tema alivio satisfactorio significa "un alivio del dolor
dictadas en la Universidad de Cornell en 1946 de 50% o ms" en dos intervalos verificados, a
(8). Gold fue u n o de los primeros investigadores saber, 45 y 90 minutos despus d e administrar el
en entender el uso y la importancia del placebo. agente. (Este es un elemento d e juicio que los
Nunca se ha prestado suficiente atencin a sus pacientes pueden usar con facilidad en repetidas
acertados comentarios. En esa conferencia, Du- ocasiones.) Cada autor ha sido explcito y algu-
Bois seal que, pese a citarse poco e n las publi- nos son ms exigentes de lo que se ha indicado.
caciones cientficas, los placebos se usan ms q u e Por ejemplo, Gay y Carliner (1949) determina-
cualquier otra clase de medicamento. Se opuso a ron que para poder asignar la calificacin de
definir el placebo como un agente destinado a favorable a un efecto, el paciente debera experi-
calmar y no a beneficiar y afirm, con razn, q u e mentar completo alivio del mareo en los 30 mi-
calmar es beneficiar. Record que Fantus alega- nutos siguientes a la administracin del placebo.
ba que mientras menos inteligente fuera el pa- El punto de importancia en este caso se centra en
ciente ms se beneficiara d e la administracin que, en cada uno de estos estudios representati-
de un placebo. Gold expres un profundo desa- vos en los que se ha trabajado con factores desco-
cuerdo, que document en la debida forma. Es- nocidos (de ordinario, una tcnica d e "doble in-
tamos de acuerdo con Gold por lo que hemos cgnita"), los pacientes y o b s e r v a d o r e s h a n
podido descubrir con nuestras propias pruebas llegado a la conclusin de que se ha producido
(4). Wolff seal que el placebo, como smbolo un verdadero efecto teraputico. Las repercu-
del mdico, transmite u n mensaje cuyo texto siones de todo esto para u n estudio no controla-
dice: "estoy dispuesto a cuidarlo". Diethelm su- do son obvias.
giri que la persona reacciona a la sugestin por- La constancia del efecto del placebo (35,2
que esta se convierte en realidad. Cree en ella y, 2,2%), indicada por el pequeo error tpico de la
por consiguiente, se produce el resultado previs- mdia en una gran variedad de afecciones, in-
to. (Al creer, ocurre la reaccin esperada.) Gold cluso dolor, nuseas y cambio de disposicin, su-
defendi enrgicamente los placebos "puros", es giere que existe un mecanismo fundamental co-
decir, los que no contienen ningn elemento q u e m n en esos casos, que merece estudio ms
podra tener algn efecto directo en las clulas detallado.
del cuerpo porque, de lo contrario, el mdico Al tener los placebos una elevada eficacia me-
podra engaarse a s mismo. Ese investigador dia d e 3 5 % (Cuadro 2) para el tratamiento de las
ha llegado a creer que, despus de todo, estos distintas afecciones aqu abordadas, es aparente
inslitos agentes son eficaces en virtud del medi- que la "impresin clnica" duras penas es una
camento especfico que contienen, cuando e n fuente fidedigna de informacin sin la protec-
realidad toda su potencia est en q u e son pla- cin esencial que confieren la tcnica de doble
cebos. incgnita, el uso de placebos como factores des-
En estudios sobre el intenso dolor constante conocidos, la administracin aleatoria, el uso de
de u n a h e r i d a posoperatoria que d u r a varios datos correlacionados (todos los agentes se estu-
aos, hemos descubierto que un 30% o ms d e dian en los mismos pacientes) y la comprobacin
las personas afectadas logran alivio satisfactorio de la validez matemtica de las presuntas dife-
cuando toman un placebo. La eficacia de este rencias. Estos mecanismos de proteccin son in-
Beecher 65
dispensables cuando en una decisin intervie- ralela, la mayor sensibilidad a la terapia con medi-
n e n varios e l e m e n t o s d e j u i c i o . M u c h o s camentos "activos" (como la morfina) y placebos,
medicamentos "eficaces" tienen una potencia u n en la medida en que obren en la fase de reaccin.
poco mayor que la de un placebo. Obviamente es Esto permite explicar por qu no alivia la morfina
difcil o imposible separar los verdaderos efectos el dolor experimental causado con los procedi-
por marcados que sean de los de un placebo, mientos de Hardy-Wolff (2). Teniendo en cuenta
basndose solo en la impresin clnica. Se ha que el placebo obra solo en la fase de reaccin, su
elogiado la eficacia de muchos medicamentos al mayor eficacia cuando la tensin y la reaccin son
juzgarlos sobre esa base cuando, en realidad, mayores apoya la opinin de que, en realidad,
solo tenan la potencia de un placebo. obra modificando la reaccin, por surtir el efecto
Es importante reconocer que el uso de place- indicado principalmente en casos de mucha im-
bos (junto con su estudio) no solo es de gran portancia, es decir, cuando aquella es intensa.
valor prctico, sino que promete abrir el camino Los placebos ofrecen una gran oportunidad
para llegar a comprender ciertos problemas b- de abordar problemas que no es posible estudiar
sicos del mecanismo de accin de los narcticos y con m e d i c a m e n t o s d e d e t e r m i n a d a eficacia
de otros agentes que modifican las respuestas (como la morfina para el dolor), ya que con ellos
subjetivas. En otras publicaciones (2) se ha in- uno nunca puede estar seguro de que la sensa-
cluido una discusin detallada de las dos fases de cin inicial no se modific con la accin medica-
un padecimiento: la sensacin inicial d e dolor y mentosa. El efecto de placebo que tienen los me-
la reaccin o respuesta fsica ulterior de la perso- dicamentos activos queda oculto por sus efectos
na afectada. Se han recogido pruebas de la im- activos. La potencia atribuida a la morfina es
portancia de la fase de reaccin como perodo en presuntamente un efecto de placebo sumado a
que se produce la accin medicamentosa (2) y, en uno farmacolgico. El efecto "farmacolgico"
virtud de ello, la eficacia de los placebos se ha total es igual al efecto "activo" ms el de placebo:
convertido en uno de los principales puntos de 75% de un grupo de personas con dolor intenso
apoyo del concepto. De esa forma podemos en la fase posoperatoria tuvieron un alivio satis-
aprender todava mucho ms sobre los placebos. factorio con una elevada dosis de morfina (15
Consideremos lo siguiente. Si, pese a la multipli- mg de la sal por 70 kg de peso), pero 35 % d e ellas
cidad de opiniones contrarias, se pudiera afir- se aliviaron con el placebo.
mar que el placebo es un agente teraputico d-
bil o intil, aparentara ser ms eficaz para el
tratamiento de las afecciones leves que de las RESUMEN Y CONCLUSIONES
graves. Ya se indic que existen pruebas subjeti-
Es evidente que los placebos tienen u n alto
vas y objetivas a efectos de que con los placebos
grado de eficacia teraputica para tratar las reac-
sucede lo contrario: son ms eficaces cuando la
ciones subjetivas, lo que representa una mejora
tensin (por ejemplo, la ansiedad o el dolor) es
mayor. definitiva interpretada segn la tcnica d e in-
cgnitas como v e r d a d e r o efecto teraputico,
Otras dos opiniones encuadran bien dentro producido en 35,2 2,2% de los casos. Esto se
de estos resultados. Por varios aos nos hemos demuestra en 15 estudios de ms de 1000 pacien-
aferrado a la hiptesis prctica de que las res- tes que cubren una amplia variedad de campos, a
puestas subjetivas deben estudiarse en el hom- saber, dolor de las heridas, dolor de la angina pecto-
bre, en el que tienen origen patolgico, y que no ris, cefalalgia, nuseas, fenmenos que causan tos
pueden producirse experimentalmente en nin- y cambios de disposicin provocados por medica-
gn ser h u m a n o con buenos resultados. Hay mentos, ansiedad y tensin y, por ltimo, el res-
pruebas objetivas fehacientes para apoyar esta friado comn, que constituyen una amplia gama
opinin (2). Creemos que la razn de ello est en de trastornos humanos en los que intervienen fac-
que en el campo de la patologa, el factor de im- tores subjetivos. La relativa constancia del efecto
portancia, es decir, la reaccin, es mayor y de una de placebo en una amplia variedad de reacciones
naturaleza e intensidad imposibles de producir subjetivas sugiere que existe un mecanismo fun-
adecuadamente en un experimento. Cuando el damental comn que merece estudiarse ms a
factor de importancia es mayor, se puede esperar fondo. Se ha comprobado que los placebos son
la mayor reaccin posible, la respuesta fsica ms ms eficaces cuando la tensin es mayor. Esto apo-
generalizada a la sensacin inicial y, en forma pa- ya el concepto de la fase de reaccin como impor-
t a n t e p e r o d o e n q u e se p r o d u c e la accin m e d i c a - introducido de forma intencional o no p o r me-

mentosa. d i o d e los p r o c e d i m i e n t o s q u e se a c a b a n d e citar.
L o s p l a c e b o s t i e n e n n o solo u n a g r a n p o t e n c i a Estos r e q u i s i t o s se h a n d i s c u t i d o c o n d e t a l l e e n
t e r a p u t i c a s i n o t a m b i n efectos txicos s u b j e t i - o t r a s p u b l i c a c i o n e s (9).
vos y objetivos. La fase (psicolgica) d e r e a c c i n
de una persona a un padecimiento puede pro-
d u c i r g r a v e s c a m b i o s fsicos. Es c l a r o q u e , e n la Referencias
m a y o r a d e los casos, los e s t u d i o s s o b r e la p o t e n -
cia t e r a p u t i c a d e u n m e d i c a m e n t o y sus e f e c t o s (1) Gaddum, J. H. Walter Ernest Dixon Memorial
Lecture: Clinicai Pharmacology. Proc Roy Soc Med
s e c u n d a r i o s d e b e n s o m e t e r s e a los m e c a n i s m o s 47:195-204, 1954.
d e control descritos a continuacin. (2) Beecher, H. K. T h e Subjective Response and
C u a n d o se e s t u d i a n las r e s p u e s t a s s u b j e t i v a s , Reaction to Sensation: T h e Reaction Phase as the Site
es decir, los s n t o m a s , es p r e c i s o r e c o n o c e r la of Effective Drug Action. AmJ Med.
(3) Beecher, H. K., Keats, A.S., Mosteller, F. y
g r a n eficacia d e los p l a c e b o s . O b v i a m e n t e , h a y
Lasagna, L. The Effectiveness of Oral Analgesics (Mor-
q u e e s t a b l e c e r criterios a r b i t r a r i o s d e eficacia d e phine, Codeine, Acetylsalicylic Acid) and the Problem of
u n m e d i c a m e n t o . U n j u i c i o a c e r t a d o e n el l a b o - Placebo "Reactors" and"N<m-Reactors".J PharmacolExper
r a t o r i o y e n la clnica e x i g e e m p l e o d e la t c n i c a Therap 109:393-400, 1953.
d e la " d o b l e i n c g n i t a " e n la q u e ni el sujeto ni el (4) Lasagna, L., Masteller, F., von Felsinger, J. M.
and Beecher, H. K.: A Study of the Placebo Response.
o b s e r v a d o r s a b e n q u a g e n t e se u s ni c u n d o . AmJ Med 16:770-779, 1954.
Se p u e d e c u m p l i r c o n este l t i m o r e q u i s i t o , al (5) Wolf, S., y Pinsky, R. H. Effects of Placebo Ad-
i n t r o d u c i r , c o m o factor d e s c o n o c i d o , u n p l a c e b o ministration a n d O c c u r r e n c e of Toxic Reactions.
e n el p l a n d e e s t u d i o . H a y q u e e m p l e a r u n p a - JAMA 155:339-341 (May 22) 1954.
t r n d e r e f e r e n c i a p a r a efectos d e c o m p a r a c i n (6) Abbot, F.K.; Mack, M., y Wolf, S. T h e Action of
Banthine on the Stomach and D u o d e n u m of Man with
c o n n u e v o s a g e n t e s o tcnicas. Es i m p o r t a n t e Observations on the Effects of Placebos. Gastroenterol-
a d m i n i s t r a r e n f o r m a a l e a t o r i a los a g e n t e s q u e ogy 20:249-261,1952.
se s o m e t e r n a p r u e b a . El u s o d e d a t o s c o r r e l a - (7) Wolf, S. Effects of Suggestion and Conditioning
c i o n a d o s ( d e f o r m a q u e los a g e n t e s c o m p a r a d o s on the Action of Chemical Agents in H u m a n Subjects
- t h e P h a r m a c o l o g y of P l a c e b o s . J Clin Invest
se s o m e t a n a p r u e b a e n los m i s m o s p a c i e n t e s ) e s 29:100-109, 1950.
e s e n c i a l p a r a p o d e r t r a b a j a r c o n cifras m o d e s t a s . (8) Wolff, H.G., DuBois, E.F., y Gold, H., in Cor-
A m e n u d o es n e c e s a r i o c o n f i r m a r la validez m a - nell Conferences on Therapy: Use of Placebos in Ther-
t e m t i c a d e la d i f e r e n c i a o b s e r v a d a . C u a n d o el apy. New YorkJ Med 46:1718-1727,1946.
e l e m e n t o d e j u i c i o f o r m a p a r t e d e la e v a l u a c i n (9) Beecher, H.K. Appraisal of Drugs Intended to
Alter Subjective Responses, S y m p t o m s , r e p o r t to
d e u n m e d i c a m e n t o o d e u n a tcnica, caso q u e se Council on Pharmacy and Chemistry. JAMA 399-401
p r e s e n t a a m e n u d o , se d e b e evitar t o d o s e s g o (Junio 4) 1955.
8
MTODOS PARA EVALUAR LA CALIDAD DE LA ATENCIN

HOSPITALARIA1
Mindel C. Sheps2
Cada vez se presta ms atencin a la medicin ros de salud y otras organizaciones. Las valora-
y mejora de la calidad de los servicios de salud en ciones reguladoras establecen un nivel mnimo o
general (1-8) y de la asistencia hospitalaria en deseable, excluyendo a las instituciones que no
particular. Los problemas generales de medi- califican. Al mismo tiempo, esto sirve para pro-
cin y evaluacin son parecidos en todas estas teger a los pacientes y estudiantes que acuden as
reas (9-16). Consisten bsicamente en encon- a hospitales aceptables (17-20). Estas n o r m a s
trar mtodos vlidos y fiables para medir la cali- funcionan como lneas divisorias, y dividen a los
dad e interpretar estas mediciones una vez reali- hospitales en dos grupos: suficientemente bue-
zadas. no o no suficientemente bueno.
OBJETIVOS DE LAS EVALUACIONES DE Mejora de la calidad

HOSPITALES
El segundo objetivo de las evaluaciones est
Las evaluaciones de la calidad de los hospita- relacionado con el anterior: servir de estmulo
les pueden tener distintos objetivos. Los mto- para mejorar la calidad. Las evaluaciones para la
dos y normas seleccionados deben guardar rela- concesin de licencias y acreditaciones tambin
cin con los objetivos especficos por los que se tienen esta finalidad, adems de la de aplicar los
aplican. El objetivo ms comn es la reglamenta- reglamentos. Los hospitales tambin realizan
cin. Este tipo de evaluacin consiste en compro- autoevaluaciones con este objetivo. Las normas
bar que un hospital cumple ciertas normas que utilizadas pueden ser niveles mnimos u pti-
lo hacen aceptable para los objetivos del organismos, parecidos a las de evaluaciones con objeti-
mo regulador o acreditativo. Su finalidad es co- vos reglamentarios, o pueden establecer compa-
rregir los abusos y elevar el nivel general hasta raciones entre los mdicos del mismo hospital.
un mnimo aceptable. En los Estados Unidos, Uno de los instrumentos principales para estas
varios organismos nacionales, reunidos en la evaluaciones ha sido la auditora mdica (21-25).
Joint Commission for the Accreditation of Hos- La auditora se basa en la revisin de las histo-
pitais, han establecido los niveles mnimos acep- rias del hospital aplicando determinados crite-
tables de instalaciones, equipos, organizacin rios, como evaluaciones cualitativas sobre la asis-
administrativa y profesional y calificaciones pro- tencia proporcionada y anlisis de los errores
fesionales. Tambin han utilizado algunos ndi- diagnsticos (26-29), as como ndices numri-
ces numricos de organizacin y funcionamien- cos como tasas de mortalidad, tasas de incidencia
to. Todo esto se explica en los Standards for de determinadas complicaciones, extirpacin de
Hospital Accreditation de la Joint Commission. tejidos normales en operaciones (30-32), inter-
Un objetivo similar tienen los requisitos de las consultas, tasas de cesreas y tasas de algunas
juntas que otorgan las licencias, fondos de segu- pruebas clasificadas por diagnsticos. Para de-
nominar a la recopilacin de datos para estas
Riente: Public Health Repart 70 (9):877-886, 1955. tasas se ha sugerido el trmino "contabilidad de
1
Este articulo fue presentado en una sesin conjunta de la servicios profesionales" y para su evaluacin el
Medical Care Section de la American Public Health Associa- de "auditora mdica".
tion y la American Association of Hospital Consultants en la
82a reunin anual de la APHA en Buffalo, 14 de octubre de
1954. Un resumen del articulo apareci en el nmero de fe-
brero de 1955 de Pvblic Health Reports, pg. 198. Evaluacin de programas
'Învestigadora Asociada, Departamento de Bioestadlsti-
ca, Harvard School of Public Health, y Profesora de Bioesta-
dfstica, Boston University Medical School, Boston, Massachu- El tercer objetivo de la valoracin de la cali-
setts, Estados Unidos de Amrica. dad, y el ltimo reconocido, es el de estudiar los
67
efectos de determinados programas o mtodos extraccin dentaria y una intervencin de neuro-

sobre la calidad de la asistencia. Por lo general, ciruga.
este objetivo se conoce como evaluacin de pro- Adems, es dudosa la validez de las normas
gramas. Se cree que algunos mtodos, como las utilizadas para evaluar algunos ndices (33-36).
sesiones clnicopatolgicas, mejoran la calidad En el caso de las cesreas se establece un tope del
de los hospitales. Actualmente estn en estudio 3 al 4%, pero actualmente la prctica clnica y los
programas complejos a gran escala, como los d e resultados justificaran la consideracin de un
regionalizacin. Es fundamental examinar su nivel ms alto. Muchas de las normas fueron
eficacia. Necesitamos saber con detalle el efecto derivadas empricamente y su validez no se esta-
de estos mtodos sobre la asistencia recibida por bleci de forma adecuada. En todos los casos los
los pacientes. La evaluacin de programas es el progresos en la prctica clnica exigen una revi-
intento de estudiar este efecto, determinando si sin y actualizacin frecuente de las normas. Por
un cambio o mejora de la calidad guarda rela- tanto, los niveles de las normas utilizados como
cin con un determinado mtodo o programa. referencia deben modificarse segn los cambios
En otros casos, el objetivo de la evaluacin d e en los conocimientos mdicos.
un programa es averiguar si una determinada El American College of Surgeons y el Profes-
institucin est proporcionando una asistencia sional Activity Study Group of Michigan estn
"buena". Este enfoque es bsicamente una eva- cooperando en un nuevo enfoque de la audito-
luacin en la que el evaluador compara lo que ra para disear nuevos mtodos de medicin y
encuentra con lo que para l sera deseable y desarrollar nuevos ndices (36). Recientemente
posible. se han descrito varios ndices nuevos para la
Con fines reglamentarios sera deseable esta- atencin hospitalaria o mdica (37-39). Actual-
blecer criterios con los que poder diferenciar mente se estn llevando a cabo trabajos en la
entre los hospitales aceptables y los inaceptables. Rochester Regional Hospital Council, en el
Deben permitir separar a los hospitales segn el North Carolina General Practice Study y el Bos-
nivel en el que el organismo regulador site la ton Evaluation Study, que pueden generar otros
lnea divisoria. Para contribuir a mejorar la cali- ndices.
dad de la asistencia hospitalaria los criterios utili- Otros adelantos metodolgicos de inters han
zados deben poner de manifiesto los problemas sido la aplicacin de la tcnica de estudio del tiem-
ms importantes y reflejar los progresos en resol- po a la enfermera hospitalaria (40) y un anlisis
verlos. Los criterios utilizados para estos objetivos estadstico de los requisitos incluidos en las nor-
pueden ser tiles en la evaluacin de programas, mas para otorgar licencias hospitalarias (41).
pero tambin son necesarios instrumentos de me-
dida ms perfeccionados. No basta una escala que PROBLEMAS DE MEDICIN
solo diga "suficientemente bueno" o "no suficien- La asistencia hospitalaria es multidimensio-
temente bueno". Lo que se necesita es una escala nal. Es un servicio proporcionado por un grupo
que mida valores continuos, desde un extremo a coordinado d e profesionales, tcnicos y otros
otro. Las mediciones utilizadas deben ser sensibles trabajadores, bajo la direccin d e un mdico.
a los aspectos de la calidad hospitalaria que pue- En la calidad de la asistencia recibida por los
den verse afectados por el programa. pacientes influyen la suficiencia de los recursos
Se han mencionado algunos mtodos que se del hospital y su mantenimiento, la organizacin
utilizan habitualmente. Se ha dicho recientemente administrativa y profesional del hospital, la com-
que los parmetros estadsticos empleados para petencia del personal y las relaciones interperso-
evaluar a los hospitales son "muchas veces no sig- nales entre la plantilla as como entre la plantilla
nificativos, a menudo ilgicos y frecuentemente y los pacientes.
poco cientficos" (33). Por ejemplo, la proporcin Por ello, cualquier intento de evaluacin debe
de defunciones posoperatorias se calcula dividien- tener en cuenta el gran nmero de factores que
do el nmero de fallecimientos dentro de los 10 influyen en la atencin de los pacientes. Se ha
primeros das, por el nmero total de intervencio- dicho con frecuencia que es necesario desarro-
nes realizadas. Por tanto, se omiten los fallecimien- llar un formulario para valorar la calidad del
tos que suceden despus del dcimo da y, por otra hospital. Algunos autores han ampliado el con-
parte, se mezclan de manera indiscriminada pro- cepto y han llegado a establecer alguna califica-
cedimientos de riesgos muy diferentes, como una cin o puntuacin final que represente la calidad
Sheps 69
de un hospital determinado. Este ndice com- diagnsticos y de laboratorio especiales, incuba-

puesto ocultara diferencias importantes. Ade- doras y rion artificial.
ms, sera imposible elegir los aspectos que de- Una organizacin administrativa y profe-
beran valorarse y el valor relativo de cada uno sional eficaz.
de ellos para que pudieran aplicarse de modo Normas y funcionamiento de departamen-
general. En cambio, pueden realizarse una serie tos de servicios como archivos, laboratorios y bi-
de mediciones y presentarlas por separado para bliotecas.
que entre todas produzcan un perfil del hospital Personal de acuerdo con el tamao del hos-
(42). Para explicar el estado de salud de un indi- pital:internos, residentes, enfermeras, asisten-
viduo no usamos una sola cifra, como por ejem- tes sociales, fisioterapeutas, especialistas en nu-
plo el 90% de la cifra ptima, sino que decimos tricin, tcnicos.
algo as: "La salud del paciente es excelente en Disponibilidad de personal especializado
general, excepto una ligera obesidad y una he- para consultas y posibilidad d e consultar con
moglobina de 10 g". otros especialistas, como sucede en algunos pro-
Anlogamente, no querra decir nada ni sera gramas regionales.
til que en el resumen final de un estudio se Organizacin de sesiones clnicas, cursos de
dijera que "la calidad es buena", sino que sera reciclaje y educacin continua.
mejor decir algo as: Calificacin mnima del personal.
"Las diferencias encontradas en los siguien- La existencia y aplicacin de controles in-
tes ndices fueron muy significativas... No se ob- ternos, como la comisin de tejidos, la comisin
servaron diferencias entre... La calidad de los de obstetricia y auditora mdica.
servicios mdicos fue significativamente mejor...
Las diferencias en los servicios sociales no fue- Este mtodo se basa en la hiptesis de que,
ron significativas..." con algunos recursos y normas de referencia, se
No comentaremos exhaustivamente todos los alcanza una adecuada calidad de la asistencia.
aspectos de la asistencia hospitalaria que po- Esta hiptesis debe ser reconocida y comproba-
dran incluirse en este perfil. Comentaremos, en da explcitamente para que los criterios vlidos
cambio, algunos de los problemas metodolgi- puedan utilizarse de un modo ms informado y
cos que plantea. con mejores resultados.
Las principales tcnicas utilizadas en las valo- Al preparar las normas utilizadas para estas
raciones de la calidad hospitalaria pueden divi- comparaciones con los niveles ideales surgen al-
dirse en: gunas cuestiones como por ejemplo: deben uti-
lizarse medias nacionales, medias regionales, ni-
Anlisis de los prerrequisitos o desiderata veles adecuados mnimos o niveles ptimos? o
de una asistencia correcta. debe desecharse la idea de utilizar normas de
ndices de elementos de funcionamiento. referencia y simplemente comparar entre s los
ndices de los efectos de la asistencia. datos de hospitales diferentes? La respuesta de-
Evaluaciones clnicas cualitativas. pende en parte del objetivo de la valoracin. Por
ejemplo, para evaluar un programa puede ser
preferible utilizar. ndices flexibles aplicables a
Normas reglamentarias de atencin
los diferentes tipos de hospitales y a diferentes
En el primer mtodo se asume que es posible perodos, ms bien que adoptar normas fijas de
seleccionar unos prerrequisitos para la asisten- adecuacin.
cia correcta y que la mejora de estos factores Consideraciones similares han llevado a
conduce a una atencin mejor. Estos prerrequi- Stouman y Falk (10), en su intento de buscar
sitos son niveles mnimos u ptimos de instala- ndices de salud internacionales, a abandonar la
ciones, equipos, formacin profesional y organi- bsqueda de patrones. Si se dispone d e medicio-
zacin. Podemos mencionar algunos ejemplos: nes vlidas de una caracterstica, la aplicacin
lgica y directa de estas mediciones a determina-
La provisin y mantenimiento de instala- das situaciones proporcionar informacin til
ciones adecuadas. sobre su variabilidad y su significacin sin una
La existencia de servicios especiales, como norma.
banco de sangre, banco de huesos, servicios Esta idea quizs pueda aclararse con un ejem-
po. Cuando utilizamos un ndice como el peso Listas de procedimientos diagnsticos y te-
de los nios, necesitamos conocer las normas raputicos especficos que pueden esperarse en
para que sea til en el diagnstico de un nio cada tipo de caso, para comprobar en las histo-
determinado. Sin embargo, si queremos com- rias si se han aplicado.
probar el efecto de una vitamina sobre el peso,
necesitamos comparar el aumento de peso de los Los buenos ndices son objetivos, fiables y v-
nios que reciben la vitamina con el de los que n o lidos. Por fiabilidad o precisin de una medida,
la reciben. En este caso el conocimiento de las entendemos el grado de concordancia entre me-
normas carece de importancia. diciones repetidas de las mismas cosas. Los ndi-
ces numricos, como las tasas o proporciones,
Por elementos de funcionamiento parecen relativamente precisos todos los que
cuenten el nmero de necropsias que se han
El segundo tipo de mtodos de evaluacin d e hecho entre todos los enfermos fallecidos en el
la calidad utiliza ndices que intentan reflejar hospital obtendrn la misma tasa siempre que la
uno o ms datos de funcionamiento. Los ndices definicin de fallecimiento en el hospital no sea
pueden definirse como "una medida o conjunto ambigua. Es ms difcil conseguir fiabilidad en
de medidas... utilizadas parar medir indirecta- ndices que exigen medicin ms que recuento,
mente la incidencia d e una caracterstica que no como se ha demostrado cuando diferentes mdi-
puede medirse directamente" (43). La asistencia cos miden las mismas hepatomegalias (44) o las
al paciente es una de estas caractersticas. Su cali- mismas reacciones a las pruebas de tuberculina
dad no puede determinarse cuantitativamente, (45). La concordancia en la interpretacin de
pero podemos dar una puntuacin arbitraria a radiografas, incluso repetidas por un mismo
un juicio cualitativo. Es difcil de definir; es com- mdico, est lejos de ser perfecta (46). Hay que
pleja e intangible. Por tanto, es natural y lgico comprobar la precisin de los ndices de calidad
que los numerosos esfuerzos destinados a valo- que dependen de estas evaluaciones o d e cual-
rar la calidad se hayan centrado en el desarrollo quier tipo de diagnstico. Es un error suponer
de ndices, por ejemplo: que sern precisos porque son numricos.
La utilizacin de estos ndices de funciona-
Tasas de utilizacin de algunas pruebas, miento exige asumir que son vlidos para eva-
por grupos, como radiografas de trax al ingre- luar la calidad del hospital. Esto implica aceptar
sar como un ndice d e servicios preventivos, o las hiptesis d e que (a) cada ndice mide un ele-
tacto rectal en algunos grupos de pacientes. mento de la atencin al paciente, y (b) u n o o va-
Tasas de utilizacin de algunos mtodos rios d e estos ndices estn estrechamente rela-
diagnsticos y de laboratorio, por grupos. cionados con los elementos intangibles de la
ndices que reflejan la rapidez y el discerni- asistencia. Estas hiptesis p u e d e n y d e b e n
miento con que se utilizan en el hospital nuevos comprobarse a la luz d e la informacin clnica
mtodos y frmacos. y mediante anlisis estadstico.
Tasas y normas de consulta con especia- De nuevo hay que considerar la conveniencia
listas. y la validez de establecer valores lmites en estos
Tasas de necropsias. ndices. Podemos estar todos de acuerdo en que
Tasas de cesreas. cuanto mayor sea la proporcin de diagnsticos
Estudios anatomopatolgicos en piezas qui- correctos, mejor es la calidad de la medicina.
rrgicas. Pero qu proporcin debemos esperar en 1955
Relacin entre diagnsticos pre y posope- en diferentes hospitales?
ratorios y entre diagnsticos antemortem y pos- Otras n o r m a s son an menos especficas.
mortem. Pueden hacerse demasiados anlisis o un nme-
Fiabilidad de los mtodos diagnsticos. ro insuficiente, menos cesreas o demasiadas.
Duracin media de la estancia hospitalaria Las normas que permitieran clasificar a los hos-
segn el diagnstico. Puede suponerse que en pitales deberan basarse en estudios de la rela-
un servicio bien organizado en el que los miem- cin entre la buena asistencia a los pacientes y el
bros de la plantilla trabajan con orden y coordi- nmero resultante de procedimientos segn los
nacin, la estancia hospitalaria media ser ms tipos de casos. Por tanto, para establecer valores
corta en algunos tipos de casos. lmite apropiados son necesarios estudios para
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estimar los niveles deseables de los diversos ndi- tangibles con las que estamos tratando. Con una
ces y sus posibles variaciones. Estos niveles de- organizacin d e t e r m i n a d a , con acceso a unas
ben ser adaptables a los diferentes tipos de hos- normas determinadas de consulta y servicios y
pitales y ser capaces de reflejar el progreso de la un nmero concreto de pruebas de laboratorio,
medicina clnica. la calidad de la asistencia puede ser muy diferen-
te segn la pericia, el entendimiento, la expe-
riencia y el carcter de las personas encargadas y
Por los efectos d la asistencia de sus relaciones con los pacientes. Este produc-
to final es lo que realmente se intenta evaluar en
Un tercer abordaje de la evaluacin de la cali-
cualquier valoracin de la asistencia a los pacien-
dad de los hospitales es la utilizacin de ndices
tes. Por esta razn, algunos investigadores han
que puedan medir los efectos de la calidad de la
abordado el problema de evaluar la calidad di-
atencin en la salud del paciente. Hay muchos
rectamente con el cuarto mtodo, es decir, una
factores que influyen en el resultado de un trata-
evaluacin clnica.
miento especfico adems del tratamiento en s,
como la edad, sexo, nutricin, estadio de la en-
fermedad y estado emocional del paciente. Por
Por evaluaciones clnicas
tanto, estos ndices pueden ser muy engaosos.
Exigen una cuidadosa evaluacin de los factores Makover (47) incluy una evaluacin clnica
concurrentes y un intento de controlarlos. en su estudio de grupos mdicos asociados con el
Algunos de estos ndices se utilizan con fre- Health Insurance Plan of New York (HIP). El
cuencia. Entre ellos estn: programa de evaluacin continua del H I P ha
adaptado algunas de sus tcnicas y aadido otras
Tasas de mortalidad especfica, como pos- nuevas. Segn un informe preliminar no publi-
operatoria, puerperal y neonatal. cado de M. A. Morehead, expuesto en la reunin
Tasas de supervivencia de prematuros con regional de Nueva Inglaterra de 1954 d e la
un peso comprendido en un rango determinado. American Public Health Association, se seleccio-
Incidencia de complicaciones prevenibles, nan historias d e seis campos clnicos y se les
como infecciones posoperatorias. asignan puntos segn lo completo d e las histo-
rias, proceso diagnstico, tratamiento e infor-
Estos ndices pareceran ser relativamente me. A u n q u e las actuaciones se miden segn
precisos si se define cuidadosamente en qu se unas normas p r e p a r a d a s , la puntuacin final
basan. La tasa de mortalidad posoperatoria de- d e p e n d e del juicio del consultor que hace la
pende solo de la definicin cuidadosa de las evaluacin.
defunciones posoperatorias y de los tipos de ci- Ms recientemente, Goldmann y Graham (48)
ruga incluidos. Sin embargo, todava habra que han preparado otro tipo de evaluacin combina-
establecer la validez de esta tasa como ndice de da. Para analizar la disponibilidad del servicio y
la calidad de la ciruga. Las definiciones que se utilizacin del mismo, aadieron valoraciones cua-
utilicen son muy importantes para esta validez. litativas sobre la eficiencia de la organizacin del
Pero incluso entonces todava quedaran cues- servicio y de una muestra aleatoria de historias de
tiones por resolver: los pacientes.
Refleja realmente la tasa de mortalidad a los Las evaluaciones clnicas, en definitiva, son
10 das de una operacin torcica importante la subjetivas y por tanto menos precisas que algu-
calidad de la atencin? nos de los ndices comentados anteriormente.
jSe considera el efecto de caractersticas del Sin embargo, pueden ser ms vlidas ya que re-
paciente como el diagnstico, enfermedades presentan un abordaje directo de la caractersti-
concurrentes, edad, sexo y estado de nutricin? ca que queremos evaluar, la calidad de la aten-
Por tanto, los ndices objetivos como los que se cin al paciente. La calidad, aunque intangible,
han comentado exigen una cuidadosa defini- no es abstracta. Ni la valoracin d e la calidad es
cin y evaluacin. Son muy prometedores para caprichosa o u n antojo p u r a m e n t e personal.
evaluar la calidad hospitalaria, pero siguen sin Aunque no puede esperarse una concordancia
ser los instrumentos de medicin ideales. En el completa, en numerosas situaciones hay concep-
mejor de los casos, son indicadores indirectos y tos generalmente aceptados de lo que significa
parciales de las caractersticas bsicamente in- una buena asistencia.
La fiabilidad de los juicios cualitativos p u e d e As pues, con mtodos experimentales y esta-

comprobarse y pueden someterse a un anlisis dsticos apropiados se podran obtener resulta-
estadstico (49-51). Para hacer estimaciones rela- dos ms significativos de la evaluacin cualitativa
tivamente precisas de la calidad, es necesario te- de la atencin hospitalaria. En general, las eva-
ner las opiniones de varios evaluadores indepen- luaciones cualitativas se expresan en puntuacio-
dientes. Esto permite u n a valoracin del grado nes o clasificaciones.
de concordancia entre los evaluadores (52, 53); En las clasificaciones, cada evaluador ordena
permite tambin hacer una comprobacin obje- varias unidades segn su preferencia y se anali-
tiva d e la fiabilidad de las evaluaciones y reduce zan las diversas clasificaciones para comprobar
el efecto del sesgo individual. Aunque valorar su su coherencia.
precisin es ms difcil que valorar la de las inter- En la puntuacin se establece una escala de
pretaciones de las pruebas objetivas, se utilizan calidad y cada evaluador asigna la puntuacin
los mismos principios. que considera apropiada.
A veces, la concordancia de la evaluacin sub- Pueden combinarse estas tcnicas de diversas
jetiva es mejor que la concordancia en las defini- formas. As, pueden darse puntuaciones indivi-
ciones y criterios. Reynolds (44) describe uno d e duales a la calidad en diferentes campos clnicos
estos casos. Un grupo d e clnicos que trataba d e y combinar estos resultados en una puntuacin
preparar criterios para determinar el m o m e n t o global. Seguidamente pueden ordenarse los ele-
de dejar caminar a pacientes con hepatitis infec- mentos segn las puntuaciones obtenidas.
ciosa no pudieron llegar a un acuerdo despus Como ya se ha comentado, la utilizacin de
d e u n a larga discusin sobre los procedimien- estas tcnicas depende de la replicacin, es decir,
tos de valoracin. Pero el anlisis de "compara- asegurar al menos dos evaluaciones distintas del
ciones pareadas" en el que cada uno daba sus mismo conjunto de unidades. Esto no es lo mis-
preferencias entre dos criterios en todas las com- mo que pedir a un comit que haga una evalua-
binaciones posibles result en una buena con- cin combinada. Solo mediante evaluaciones dis-
cordancia sobre el orden que se les deba asignar. tintas es posible valorar la cohesin d e las
Por tanto, es posible que varios clnicos lleguen evaluaciones individuales y llegar a una estima-
ms fcilmente a un acuerdo sobre el orden relacin relativamente libre de sesgo. El valor asig-
tivo de algunos hospitales que sobre el valor q u e nado es el resultado de combinar distintas eva-
debe darse a diversos ndices objetivos para cal- luaciones y es ms fiable y objetivo que la opinin
cular una puntuacin d e calidad. de un solo individuo. Un comit de expertos
En otros campos tambin se recurre a las eva- producira una evaluacin final, pero este mto-
luaciones subjetivas. En algunas ocasiones, en la do no permitira la comprobacin interna que
industria alimentaria hay que evaluar el sabor d e sugerimos. Incluso es posible que en un comit
un producto. Las pruebas objetivas proporcio- uno o dos de los miembros influyeran sobre los
nan alguna informacin, pero para responder a otros de tal manera que la evaluacin final no
la importante pregunta, "cmo influye un de- fuera realmente un consenso.
terminado proceso en el sabor?", hay que acabar Si se hacen valoraciones cualitativas de la
recurriendo a saborear el alimento. Si es necesa- atencin hospitalaria, el aspecto concreto de la
rio estudiar el efecto d e diferentes ingredientes atencin que ha de estudiarse podra ser la aten-
y mtodos de preparacin en el buen sabor del cin mdica, quirrgica, obsttrica, de enferme-
helado, la nica manera de conseguirlo es p r e - ra, social o una combinacin de estas u otras.
guntar a varios evaluadores qu producto les Deben hacer la evaluacin profesionales bien ca-
sabe mejor. lificados y con experiencia en la materia estudia-
De estas pruebas p u e d e n obtenerse resul- da. Aunque la mayora de los clnicos, mdicos y
tados vlidos a pesar d e los problemas relacio- otros, probablemente preferiran basar sus opi-
nados con la falta d e acuerdo e n t r e un g r u p o niones en observaciones reales de atencin a los
de evaluadores y la falta de coherencia d e al- pacientes, una muestra aleatoria adecuadamen-
gn evaluador. La validez d e p e n d e tambin d e te seleccionada d e historias clnicas puede pro-
sistemas d e control como la distribucin alea- porcionar la informacin apropiada. Si se revi-
toria d e las pruebas y la ignorancia por p a r t e saran varios c a m p o s clnicos, sera deseable
del evaluador del p r o d u c t o concreto que est hacer una replicacin en cada uno de ellos. A
probando. continuacin podran compararse e n t r e s las
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evaluaciones de las principales reas clnicas trol es crucial en esta tarea.

para comprobar la concordancia entre ellas. La base de comparacin y los ndices utiliza-
Es obvio que estas evaluaciones cualitativas dos, es decir, el plan para la evaluacin d e un
solo serviran como comparaciones entre dife- nuevo procedimiento o programa, deben estar
rentes hospitales o subdivisiones de los hospita- incluidos en la planificacin del mismo progra-
les. El orden o puntuacin no tendra un valor ma. Lo ideal es que antes de poner en marcha un
absoluto, sino simplemente un valor relativo nuevo procedimiento, se escojan varios hospita-
dentro de los grupos evaluados. Son inevitables les similares. Mediante seleccin aleatoria, la mi-
las comparaciones directas cuando operamos sin tad se utiliza como unidades experimentales
una escala o un valor lmite. Sin embargo, esto para el nuevo programa y la otra mitad como
solo hace explcito el hecho de que la compara- testigos (55). Hay que hacer un estudio cuidado-
cin est en la base de todas las mediciones. La so de la atencin al paciente en todos los hospita-
medicin se ha definido como "la asignacin de les antes de instituir el nuevo programa y repe-
nmeros a cosas para que representen hechos y tirlo al cabo de un tiempo adecuado despus de
convenciones sobre ellas... con un conjunto lgi- que el programa est en marcha. Los progresos
co de reglas" (54). mdicos y sociales que ocurran en este perodo
Las operaciones q u e p u e d e n hacerse con podran producir cambios tanto en las unidades
cualquier medicin d e p e n d e n d e las reglas que experimentales como en las testigos. Pero los
puedan hacerse y de la validez y fiabilidad de los cambios podran ser diferentes y son estos cam-
valores obtenidos. Sin embargo, con cualquier bios los que se compararn.
medicin hacemos comparaciones. Si medimos Este experimento sera relativamente sencillo
la estatura, comparamos la estatura del sujeto si se analizara solo un procedimiento cada vez.
con las marcas de una escala arbitraria. Estas De esta manera, uno podra, por ejemplo, esti-
marcas solo tienen significado si se interpretan mar el efecto de proporcionar a los hospitales de
segn las normas establecidas, con resultados pequeo tamao cursos especiales para tcnicos
anteriores del mismo sujeto o con las medidas de de laboratorio, comparando los cambios en la
otro sujeto. Cuando no disponemos de una re- exactitud de los resultados obtenidos por estos
gla, podemos poner a los dos sujetos uno al lado en determinadas pruebas. Tambin se presta-
de otro y hacer directamente la comparacin. ran a este tipo de experimento programas ms
Anlogamente, cualquier ndice de calidad pue- complejos.
de medirse comparndolo a un valor lmite, o Sin embargo, hay casos en los que este experi-
podemos comparar directamente los valores ob- mento no puede aplicarse, por ejemplo: si se
tenidos en varios hospitales. tienen que evaluar los efectos de un p r o g r a m a ya
existente o si un hospital planea iniciar un nuevo
LA BASE DE COMPARACIN programa y hay que hacer un estudio d e la cali-
dad antes y despus. Las instituciones en estos
Por tanto, cualquiera de los cuatro abordajes casos son autoseleccionadas y por tanto son dife-
de la medicin de la calidad significa hacer com- rentes de otros hospitales. El caso de antes y
paraciones, bien indirectamente mediante la uti- despus no es un problema menos complicado.
lizacin de normas o directamente. En las eva- Una comparacin dentro de un hospital d e dos
luaciones de programa la base de comparacin perodos diferentes exige controlar los cambios
es esencial. Si un procedimiento especfico tiene seculares relacionados con el paso del tiempo o
efectos sobre la calidad, debe revelarse en dife- los cambios debidos a factores extraos que pue-
rencias. Para e n c o n t r a r estas diferencias, hay den haberse presentado.
que comparar el hospital estudiado con algo, Esta situacin es similar a algunas de las q u e
bien sea con otros hospitales o con el mismo hos- se presentan en estudios de poblacin, investiga-
pital antes de la puesta en marcha del programa. cin de salud pblica y en investigacin clnica.
C u a n d o existen diferencias, es d e primordial Los estudios analticos de lo que existe, ms q u e
importancia aislar las diferencias relacionadas de un experimento planificado, exigen una eva-
con el p r o g r a m a de las diferencias debidas a luacin ms crtica de los hallazgos y las conclu-
otros factores como cambios temporales, dife- siones deben ser menos definitivas. Esto es an
rencias econmicas, diferencias culturales, etc. ms cierto si los anlisis son retrospectivos, es
La seleccin de una base de comparacin o con- decir, si se hacen despus de que los hechos ha-
yan ocurrido (56-59). Sin embargo, en algunos correlacin. Una vez establecidas la validez y
casos p u e d e ser posible seleccionar controles aplicabilidad de estos indicadores, habra mu-
adecuados para la comparacin (60) y compro- chas ocasiones para utilizarlos en lugar de tcni-
bar que resultan adecuados examinando varia- cas ms difciles, caras y complicadas.
bles que podran influir en el resultado. La cui-
dadosa seleccin y anlisis crtico de los controles CONCLUSIONES
(61) son bsicos para la validez de los hallazgos.
Por tanto, un paso importante en la evalua- La mayor parte de los trabajos realizados has-
cin de los programas es la bsqueda de contro- ta ahora en la evaluacin de la calidad hospitala-
les adecuados y de mtodos de eliminar algunas ria han estado relacionados con las finalidades
de las muchas variables que influyen en la cali- de corregir abusos, establecer niveles mnimos y
dad de la atencin. Esto es especialmente difcil estimular mejoras de la calidad. El campo de la
porque los hospitales son instituciones muy com- evaluacin de programas est empezando a ser
plejas y la asistencia al paciente es una catego- explorado.
ra intangible, dependiente d e muchas variables. Las tcnicas utilizadas en las evaluaciones de
Es posible, por tanto, que no puedan encontrar- calidad varan con los objetivos de cada estudio
se unidades comparables en situaciones no ex- en particular. La calidad de la atencin puede
perimentales. En caso d e que no se puedan en- evaluarse mediante un abordaje multidimensio-
contrar controles aceptables, o incluso como nal que produzca un perfil del hospital. La prin-
complemento a las comparaciones con contro- cipal base de evaluacin puede ser la utilizacin
les, hay otra va de abordaje que puede resultar de uno o varios de estos mtodos: anlisis de
fructfera. Se podra formular una hiptesis prerrequisitos para una buena atencin, ndices
como la siguiente: destinados a medir elementos de funcionamien-
"La caracterstica x habitualmente se encuen- to, ndices destinados a medir el efecto de la
tra solo en hospitales docentes. Una m u e s t r a asistencia por los resultados obtenidos y evalua-
aleatoria de hospitales no docentes en comuni- ciones clnicas cualitativas.
dades comparables presentar valores bajos d e Cualquier ndice y n o r m a utilizado en estas
x, pero si estudiamos hospitales de nuestro gru-, evaluaciones debe estar claramente definido,
po encontraremos valores significativamente basado en datos comparables y hay que compro-
mayores". bar su Habilidad y validez. Tambin hay que
La caracterstica x pueden ser servicios d e la- comprobar de forma similar las evaluaciones cl-
boratorio d e un cierto tipo, o servicios de rehabi- nicas cualitativas y aplicarles tambin controles y
litacin o u n o de los ndices cuantitativos q u e anlisis estadsticos.
hemos considerado. Naturalmente, este aborda- Hay que intentar establecer correlaciones en-
j e toma como testigos al resto del pas. Como en tre diferentes ndices y evaluaciones.
otras situaciones, pueden utilizarse estudios p u - Las evaluaciones destinadas a analizar los
ramente descriptivos como base para planificar efectos de procedimientos o programas especfi-
futuros experimentos. cos deben planearse antes de la puesta en mar-
Ya se ha mencionado muchas veces que hay cha del programa.
que comprobar la validez de los diversos ndices. La seleccin d e una base de comparacin
Esto puede hacerse d e varias formas. Una d e apropiada es esencial para la evaluacin del
ellas sera mediante u n anlisis clnico estadsti- programa.
camente controlado d e cada ndice. Otra sera El desarrollo de mtodos prcticos y vlidos
buscando correlaciones entre varias mediciones de medicin requerir la inversin d e una canti-
(37, 62) incluyendo evaluaciones cualitativas. De dad considerable de tiempo y dinero. Sin embar-
esta manera, podran buscarse correlaciones en- go, en vista de los esfuerzos y el dinero que se
tre dos o ms mediciones que se considere q u e gastan actualmente en programas para mejorar
miden prcticamente lo mismo. Podra encon- la calidad, parece esencial dirigir algunos de es-
trarse que una prueba objetiva relativamente tos recursos al desarrollo de mtodos apropia-
simple y barata demostrara una elevada correla- dos para evaluar sus efectos. Para este desarrollo
cin con los resultados de las evaluaciones cuali- es necesaria la colaboracin de clnicos, adminis-
tativas o, lo que es ms probable, que una combi- tradores y estadsticos.
n a c i n d e estas p r u e b a s d e m o s t r a r a e s t a Un anlisis crtico de los mtodos concretos
Sheps 75
utilizados d e b e ser u n objetivo explcito d e u n a (1 7) Commission on Hospital Care. Hospital care

evaluacin d e la c a l i d a d . in the United States. New York, the Commonwealth
Fund, 1947.
(18) Gonzlez, J. Medical staff organization vital to
accreditation. Hospitais 27:104-106, abril de 1953.
Referencias (19) Crosby, E. L. T h e goal of accreditation. Mod
Hosp 78:74, mayo de 1952.
(1) Reed, L. S. y Clark, D. A. Appraising public (20) Gundersen, G. Benefits of hospital accredita-
medical services. AmJ Pub Health 3 1:42 1-430, mayo de tion to the medical profession. JAMA 154:917-918,
1941. marzo 13, 1954.
(2) Goldmann, F. T h e adequacy of medical care. (21) Pontn, T. R. T h e medical staff in the hospital.
YaleJ Biol Med 19:68 1-688, marzo de 1947. Revised by M. T MacEachern. Chicago, Physicians
(3) T h e quality of medical care in a national health Record Co., 1953.
program. A statement of the Subcommittee on Medi- (22) Hill, F. T. T h e staff audit and the consultation
cal Care, American Public Health Association. AmJ ratio.y Maine M A 42:58-60, febrero de 1951.
Pub Health 39:898-924, julio de 1949. (23) Mortrud, L. C. T h e control of professional
(4) American Public Health Association. Subcom- practice through the medical audit. Hospitais 27:91,
mittee on Medical Care. T h e quality of medical care: septiembre de 1953.
Concepts, standards, methods of evaluation and im- (24) Krause, C. D. T h e merits of a medical audit.
provement. Bibliography No. 9. New York, T h e Asso- Mod Hosp 81:85-86, diciembre de 1953.
ciation, 1954. Processed. (25) Perdew, W. C. Are your patients p r o p e r l y
(5) Weinerman, E. R. Appraisal of medical care cared for. A medical audit, or analysis, helps the
programs. AmJ Pub Health 40:1129-1134, septiembre staff answer this question. ModHosp 7 1:84-88, julio de
de 1950. 1948.
(6) Improving the quality of medical care. Dublin (26) Cabot, R. C. Diagnostic pitfalls identified
T. D. T h e trainig of personnel; Clark, D. A. G r o u p during a study of three thousand autopsies. JAMA
medical practice; Kaiser, A. D. Regionalization of hos- 59:2295-2298, diciembre 28, 1912.
pitais; Daily, E. F. Sound principies of administration. (27) Swartout, H. O. Ante-mortem and post-mor-
AmJ Pub Health 39:3 14-339, marzo de 1949. tem diagnoses. New EnglandJ Med 2 11:539-542, sep-
(7) Lee, R. I. y Jones, L. W. T h e fundamentais of tiembre 20, 1934.
good medical care. Chicago, University of Chicago (28) Pohlen, K. y Emerson, H. Errors in clinicai
Press, 1933. s t a t e m e n t s of causes of d e a t h . Am J Pub Health
(8) Evaluation a n d health practice. Editorial. 42:251-260, marzo de 1942; 33:505-516, mayo de
AmJ Pub Health 40:868-869, julio de 1950. 1943.
(9) Youmans, J. B. Experience with a postgraduate (29) Redlich, F. C , Dunsmore, R. H. y Brody, E. B.
course for practitioners: Evaluation of results.y A Am Delays and errors in the diagnosis of brain tumor. New
MColl 10:154-173, mayo de 1935. EnglandJ Med 239:945-950, diciembre 16, 1948.
(10) Stouman, K. y Falk, I. S. Health ndices. A (30) Miller, N. F. Hysterectomy: Therapeutic neces-
study of objective ndices of health in relation to en- sity or surgical racket. AmJ Obst Gynecol 51:804-810,
vironment and sanitation. Quart Bull Health Organ, junio de 1946.
League of Nations 5:901-1081, diciembre de 1936. (31) Doyle, J. C. Unnecessary ovariectomies: Study
(11) Methods in public health research. Proceed- based on removal of 704 normal ovaries from 546
ings of a conference held u n d e r the auspices of the patients. JAMA 148:1105-1111, mayo 29^.1952.
Public Health Study Section, National Institutes of (32) Doyle, J. C. Unnecessary hysterectomies:
Health, in conjunction with the G r a d a t e School Study based on 6,248 operations in 35 hospitais d u r i n g
of Public Health, University of Pittsburgh. AmJ Pub 1948.y/iAM 151:360-366, enero 3 1 , 1953.
Health 4 1:1-117, agosto de 1951, pt. 2. (33) Myers, R. S. Professional activity study. Hospi-
(12) Evaluation studies which have contributed to tal statistics don't tell the truth. Mod Hosp 83:53-54,
school health services and education. AmJ Pub Health julio de 1954.
(YearBook 1951-52)42:125-129, mayo de 1952, pt. 2. (34) Letourneau, C. U. T h e legal and moral aspects
(13) Yankauer, A. Designs for evaluation needed in of unnecessary surgery. Hospitais 27:82-86, mayo de
the school health field. AmJ Pub Health 42:655-660, 1953.
junio de 1952. (35) Robson, S. M. Why pick on the surgeons? Mod
(14) American Public Health Association. Medical Hosp 82:57-58, febrero de 1954.
Care and Statistics Sections. Joint Committee on Medi- (36) Professional activity study. Slee, V. N. Statistics
cal Care Statistics: Medical care statistics. New York, influence medical practice; Mooi, H. R. Doctors do
T h e Association, 1953. Processed. take records seriously; Hoffmann, R. G. We must ask
(15) Sheps, M. C. y Sheps, C. G. Assessing the ef- the right questions to get the right answers; Erickson,
fectiveness of programs in operation. Study group re- W. Small hospitais benefit by the new approach; Van
ports, Committee IV on research, National Confer- der Kolk, B. Did they have pneumonia - Or didn't
ence on Care of the Long-Term Patient. Baltimore, they; Farr, V. Record libraran lists advantages; Eisele,
Commission on Chronic Illness, 1954, pp. 93-104. Pro- C. W. Opinions are no basis for objective analysis. Mod
cessed. Hosp 83:53-64, julio de 1954.
(16) Cowles, J. T. Current trends in examination (37) Ciocco, A., Hunt, G. H. y Altman, I. Statistics
proceduresJ/lAM 155:1383-1387, agosto 14, 1954. on clinicai services to new patients in medical groups.
Pub Health Rep 65:99-115, enero 27, 1950. (49) Savage, I. R. Bibliography of nonparametric
(38) Furstenberg, F. F., Taback, M., Goldberg, H . y statistics and related topics. J Am Stat A 48:844-906,
Davis, J. W. Prescribing, an ndex to the quality of diciembre de 1953.
medical care: A study of the Baltimore City medical (50) Bradley, R. A. Some statistical methods in taste
care program. AmJ Pub Health 43:1299-1309, octubre testing and quality evaluation. Biometrics 9:22-38, mar-
de 1953. zo de 1953.
(39) Lembcke, P. A. Measuring the quality of medi- (51) Masn, D. D. y Koch, E. J. Some problems in
cal care through vital statistics based on hospital Ser- the design and statistical analysis of taste tests. Bio-
vice reas. I. Comparative study of a p p e n d e c t o m y metrics 9:39-46, marzo de 1953.
rates. AmJ Pub Health 42:276-286, marzo de 1952. (52) Moroney, M. J. Facts from Figures. Baltimore,
(40) Wright, M.J. Improvement of patient care. A Penguin Books, 1951, ch. 18.
study at H a r p e r Hospital. New York, G. P. Putnam's (53) Bradley, R. A. Some notes on the theory and
Sons, 1954. application of rank order statistics. Blacksburg, Virgi-
(41) O'Malley, M. y Kossack, C. F. A statistical study nia Agricultural Experiment Station of the Virginia
of factors influencing the quality of patient care in Polytechnic Institute, undated.
hospitais. AmJ Pub Health 40:1428-1443, noviembre (54) Stevens, S. S. On the theory of scales of mea-
de 1950. surement. Science 103:677-680, j u n i o 7, 1946.
(42) Kossack, C. F. To measure the quality of a (55) Greenberg, B. G., Harris, M. E., MacKinnon,
hospital. Mod Hosp 81:77-79, julio de 1953. C. F. y Chipman, S. S. A method for evaluating the
(43) Hagood, M.J. y Price, D. O. Statistics for socio- effectiveness of health education literature. AmJ Pub
logists. Rev. ed. New York, Henry Holt and Co., 1952, Health 43:1147-1155, mayo de 1953.
pp. 138-143. (56) Hill, B. A. Observation and experiment. New
(44) Reynolds, W. E. Some problems of clinicai EnglandJ Med 248:995-1001, J u n i o 11, 1953.
m e a s u r e m e n t in the study of chronic diseases. E n : (57) Dorn, H. F. Philosophy of inferences from
Research in public health. Papers presented at the 1951 retrospective studies. AmJ Pub Health 43:677-683, ju-
annual conference of the Milbank Memorial Fund. nio de 1953.
New York, Milbank Memorial Fund, 1952, pp. 76-88. (58) Cochran, W. G. Matching in analytical studies.
(45) Meyer, S. N., Hougen, A. y Edwards, P. Expe- AmJ Pub Health 43:684-691, j u n i o de 1953.
rimental e r r o r in the determination of tuberculin sen- (59) Greenberg, B. G. T h e use of analysis of cova-
sitivity. Pub Health Rep 66:561-569, mayo 4, 1951. riance and balancing in analytical surveys. Am J Pub
(46) Birkelo, C. C , Chamberlain, W. E., Phelps, Health 43:692-699, junio de 1953.
P. S., Schools, P. E., Zacks, D. y Yerushalmy, J. Tubercu- (60) Wright, J. J., Sheps, C. G. y Gifford, A. E.
losis case finding. A comparison of the effectiveness of Reports of the North Carolina syphilis studies. IV.
various roentgenographic and p h o t o f l u o r o g r a p h i c Some prcblems in the evaluation of venereal disease
methods.y/tAM 133:359-366, febrero 8, 1947. education.7 Ven Dis Inform 31:125-133, mayo d e 1950.
(47) Makover, H. B. T h e quality of medical care: (61) Densen, P. M., Padget, P., Webster, B., Nicol,
Methodology of survey of the medical groups associat- C. S. y Rich, C. Studies in cardiovascular syphilis.
ed with the Health Insurance Plan of New York. AmJ II. Methodologic problems in the evaluation of ther-
Pub Health 41:824-832, julio de 1951. apy. AmJ Syph Gonor Ven Dis 36:64-76, enero de 1952.
(48) Goldmann, F. y Graham, E. A. T h e quality of (62) Platt, P. S. T h e validity of the appraisal form as
medical care provided at the Labor Health Institute. a measure of administrative health practice. New York,
St. Louis, Labor Health Institute, 1954. American Public Health Association, 1928.
H
SE PUEDE EVALUAR LA PRACTICA DE LA MEDICINA
INTERNA?1
C. W e s l e y E i s e l e , 2 V e r g i l N . S l e e 2 y Robert G. H o f f m a n n 3
Se puede evaluar la prctica de la medicina tes o que la pericia de los mdicos es muy dife-
interna? Una respuesta casual a esta pregunta es rente. Otras fuentes indican que las poblaciones
que no se puede. Sin embargo, lo admitamos o de pacientes en estos hospitales son bsicamente
no, todos suponemos que es posible. Ms an, idnticas. Por lo tanto, la nica conclusin q u e se
hasta suponemos que sabemos hacerlo. Los hos- puede sacar es que los mdicos son diferentes.
pitales acreditados estn obligados a llevar cier- Sin embargo, esta conclusin merece un exa-
tos registros que den fe de la calidad de la aten- men ms minucioso. En la Figura 2 se muestran
cin que proporcionan. Por ejemplo, en cada los porcentajes de pacientes "Recuperados" co-
registro clnico se debe indicar si el paciente fue rrespondientes a cada mdico del hospital "mar-
dado de alta "Recuperado", "Mejorado", "Sin cado" (No. 13). Las diferencias que se observan
mejoras" o "Fallecido". Supuestamente, el hospi- aqu entre los mdicos de este hospital son an
tal o el mdico con el porcentaje ms elevado de mayores que las diferencias entre los hospitales.
pacientes "Recuperados" debera ser el que pro- Un mdico "cur" al 88% de sus pacientes, mien-
porcione la mejor atencin mdica, porque qu tras que otros dos mdicos no "curaron" a nin-
mejor indicador de la calidad de la atencin m- gn paciente. El sentido comn nos lleva a sos-
dica que la curacin del paciente? p e c h a r d e e s t a i n f o r m a c i n . S e g n la
La Figura 1 muestra el porcentaje de pacien- investigacin, los datos bsicos consisten en una
tes dados de alta "Recuperados" en 14 hospitales combinacin de opiniones honradas, juicios es-
generales que han estado comparando informa- pontneos emitidos para concluir los informes
cin sobre la atencin a los pacientes durante los tradicionales de los hospitales y la colaboracin
ltimos cinco aos. La barra que representa al bien intencionada del encargado de los registros
hospital No. 13 es blanca porque corresponde a mdicos. Es una exigencia excesiva pedir al m-
un hospital en particular, que se indica de la dico sincero que saque conclusiones de tan gran
misma manera en las figuras subsiguientes. En alcance en el momento en que el paciente sale del
el hospital No. 1, 92% de los pacientes se indican hospital y esperar que prediga el resultado defi-
como "Recuperados", mientras que, en relacin nitivo.
con el hospital No. 14, la grfica muestra solo un Si bien no queda otra opcin fuera de recha-
28% de "Recuperados". Si esta informacin es zar este indicador en particular como instru-
realmente un indicador de la calidad de la aten- mento para facilitar la evaluacin de la calidad,
cin mdica, cabra suponer que los hospitales tampoco debemos sacar la conclusin precipita-
estn tratando a tipos muy diferentes de pacien- da de que los mtodos estadsticos son errneos.
No echemos todo por la borda. Para hacer justi-
cia a quienes idearon las estadsticas hospitala-
Fbente: Eisele, C.W., Slee, V.N. y Hoffmann, R.G. Can the rias tradicionales, cabe sealar que son lo mejor
practice of internai medicine be evaluated? Annals of Internai
Medicine, Vol. 44, No. 44, No. 1,1956. Se publica i'n extenso, con que se p u d o haber producido con mtodos ma-
permiso. Este artculo se ha traducido con permiso del Ameri- nuales. Sin embargo, nos podrn criticar con
can College of Physicians. El American College of Physicians
y/o el Annals ofInternai Medicine no asumen ninguna responsa- razn si nos quedamos satisfechos con estos indi-
bilidad por la fidelidad de la traduccin o las opiniones de los cadores tradicionales y no aprovechamos los m-
colaboradores. todos modernos de procesamiento de datos, que
1
Presenudo en la Trigsima Sexta Reunin Anual del Co-
legio Estadounidense de Mdicos, Filadlfia, Pensilvnia, 28 se explicarn ms adelante.
de abril de 1955. Estados Unidos de Amrica. Uno de los motivos de la presentacin de esta
'Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de la monografa es el contraste que se observa entre
Universidad de Colorado, Estados Unidos.
1 Estudio sobre la Actividad Profesional del Consejo de el progreso evidente que se ha realizado en la
Hospitales del Sudoeste de Michigan, Estados Unidos. evaluacin de la calidad de la ciruga y la postura
77
Figura 1. Porcentaje de pacientes considerados "recuperados", por hospital,

correspondiente a 14 hospitales generales, 1953.
Figura 2. Porcentaje de pacientes considerados "recuperados" correspondiente

a cada mdico del Hospital No. 13 (Figura 1).
Eisele et al. 79
atrasada de la medicina interna en ese sentido. mentos de la poblacin de los hospitales al realizar
Para explicar en parte esta diferencia, cabe sea- comparaciones. Esta idea surgi al cabo de dos
lar ciertas caractersticas del problema en los dos aos de experimentos en 15 hospitales generales
campos: pequeos y medianos comprendidos en este Con-
sejo, y en 1953 se adopt el siguiente sistema:
1. En primer lugar, los informes histolgicos, Para cada paciente dado de alta, el encargado
si se manejan e interpretan correctamente, son de registros mdicos del hospital participante
un indicador objetivo de la prctica quirrgica. llena una hoja codificada que contiene ciertos
El comit de histologia, cuya existencia es ahora datos: diagnsticos, edad, sexo, raza, duracin
obligatoria, se basa en ese hecho. Los paralelos de la hospitalizacin, mdico de cabecera, estado
en la medicina interna son pocos. del paciente en el momento del alta, si se realiz
2. En segundo lugar, en la ciruga el mtodo una autopsia en caso de defuncin, operaciones,
preferido consiste en la evaluacin de grupos de nombre del cirujano, nombre del anestesilogo,
casos que fueron sometidos al mismo tipo de inter- tipo de anestesia, la decisin del patlogo en
vencin quirrgica. En el campo de la medicina cuanto a la presencia o ausencia de enfermedad
interna, en cambio, parece necesario evaluar cate- en los tejidos presentados para el anlisis, tipo y
goras de enfermedades, que pueden ser mucho nmero de radiografas y exmenes de laborato-
ms difciles de definir. rio, nmero de transfusiones de sangre, datos
3. En tercer lugar, la prctica quirrgica se sobre las reacciones a las transfusiones, tipo de
centra en un nmero relativamente pequeo de radioterapia (si la hubiere), el nivel de hemoglo-
operaciones comunes, mientras que la prctica bina en el momento de la hospitalizacin (en
mdica abarca una gama comparativamente am- gramos), nmero de consultas y complicaciones,
plia de afecciones comunes. y quin pag la cuenta. El encargado de regis-
4. En cuarto lugar, la ndole de la prctica tros puede copiar todos estos datos directamente
mdica la predispone a dar nfasis a muchas de la historia clnica, sin interpretarlos. En el
facetas intangibles, pero fundamentalmente im- centro donde se lleva a cabo el estudio, la infor-
portantes, de la buena atencin mdica que son macin contenida en las hojas codificadas se
elusivas y difciles de definir y peor an, de me- transfiere a tarjetas IBM para analizarlas por
dir como la relacin entre mdico y paciente y el computadora. La consolidacin de este servicio
reconocimiento de la relacin entre la psique y el en un centro ofrece las ventajas de los mtodos
soma, de las influencias sociolgicas y ambientales, modernos de procesamiento de datos aun a las
y del concepto de la enfermedad que afecta al instituciones ms pequeas y de menos recursos.
hombre en su totalidad. Una caracterstica til del sistema es la produc-
cin eficiente y econmica de estadsticas men-
Sin embargo, el problema de la evaluacin de suales sistemticas e ndices de la sala de regis-
la calidad de la medicina interna no es en absolu- tros mdicos correspondientes a cada hospital.
to una causa perdida. El mtodo estadstico es El propsito de la investigacin es determinar
bsicamente acertado, y no. debe confundirse ndices especficos relacionados con la prctica
con los usos incorrectos que de l se hagan, como mdica en los hospitales y ayudar al personal
aquel con el que comienza este artculo. Los si- mdico a estudiar los datos de las historias clni-
guientes ejemplos de usos de mtodos estadsticas, a fin de facilitar la mejora de la prctica
cos documentan esta afirmacin. clnica. En trminos sencillos, el mtodo utiliza-
Para comprender este material, es imprescindi- do consiste en analizar las comparaciones entre
ble disponer de cierta informacin bsica sobre su hospitales y mdicos a fin de determinar si exis-
fuente. Con una donacin de la Fundacin W. K. ten diferencias que puedan aclarar los proble-
Kellogg, en el Consejo de Hospitales del Sudoeste mas de distintos campos de la medicina.
de Michigan fue posible llevar a la prctica una El primer ejemplo est relacionado con la
idea sencilla, pero que representaba un desafo: evaluacin de las apendectomas, que compren-
las estadsticas hospitalarias proporcionaran inde los aspectos mdicos y quirrgicos del proble-
formacin mucho ms til si se aprovecharan las ma del dolor abdominal y es tambin un antiguo
posibilidades de las modernas computadoras in- bastin de las auditoras mdicas tradicionales.
dustriales, utilizando el alta de cada paciente como Se hizo un estudio de todas las apendectomas
unidad bsica, en vez de combinar grandes seg- primarias realizadas en los 15 hospitales partici-
Figura 3. D istribucin segn la edad de 1647 apendectomas, por ao de edad y

por sexo, en 15 hospitales generales, 1953.
60
Mujeres (827 casos)
Hombres (820 casos)
^ ^ l
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
EDAD EN AOS
Figura 4. D istribucin segn la edad de 738 apendectomas primarias en

las cuales se confirm la presencia de apendicitis aguda en el espcimen
extirpado quirrgicamente, por grupos de tres aos de edad y por sexo.
Los casos que se muestran aqu representan el 44,8% del total de las
1647 apendectomas primarias que aparecen en la Figura 3.
20
O
<
ai
IU
a
O
15 A y Hombres (456 casos)
IZ
<
o
a.
10
Jr^J i
Vw /
M Mujeres (282 casos)
^^^êw^.

O 5
03
<
O
0 * ^
12 24 36 48 60 72 84
EDAD
pantes durante 1953 (1647 en total). Estos datos racin es indudablemente ms comn durante la
fueron extrados de los 65 000 pacientes dados de adolescencia, observndose un nmero muy ele
alta ese ao. Adems del anlisis estadstico, se vado de casos en las mujeres de alrededor de 16
examin la historia clnica de cada paciente y dos aos. Este aumento se produce despus de un
de los autores emitieron un "juicio de auditora". perodo de estabilidad que va de los 9 a los 13
La Figura 3 muestra la distribucin de los aos y que no se observa en los varones.
pacientes (hombres y mujeres) sometidos a una En la Figura 4 se presenta la distribucin se
apendectoma primaria, segn la edad. La ope gn la edad correspondiente a los casos en que el
Eisele et al. 81
Figura 5. D istribucin segn la edad de 909 apendectomas primarias que

no son aquellas en las cuales se confirm la presencia de apendicitis aguda en
el espcimen extirpado quirrgicamente, por grupos de tres aos de edad y
por sexo, en 15 hospitales generales, 1953. Los casos que se muestran
aqu representan el 55,2% del total de las 1647 apendectomas
primarias que aparecen en la Figura 3.
30
i
25 ; \
Q
LU ! \
tu \
O
O 20 , \ ^ Hombres (364 casos)
IZ
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a: 1 5 i ^ \ ^ ^ r
2 ,V A ^ r \ ^ ^ Mujeres (545 casos)

03
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5
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(J " ' ^ ^ ^ S >. ^rpru^-
0 J i^^^
12 24 36 48 60 72 84
EDAD
espcimen extirpado quirrgicamente presen mientras que, en cuanto al cirujano que aparece
taba signos de apendicitis aguda. Cabe destacar en el otro extremo, ninguno de los pacientes
que, en estos casos, ha desaparecido el nmero tena apendicitis aguda. Con eso no queremos
muy elevado de casos entre las adolescentes, ob decir que los cirujanos o mdicos deban tener
servndose ahora u n verdadero predominio de antecedentes perfectos en cuanto al diagnstico
la apendicitis en los varones adolescentes. de la apendicitis aguda. No obstante, es evidente
La Figura 5 presenta la distribucin del resto que las diferencias de esta magnitud represen
de las apendectomas segn la edad. En este caso tan diferencias reales en la prctica.
se observa una vez ms un nivel muy alto entre Al mismo tiempo que se realizaban estas opera
las jvenes. Parecera que, en la adolescencia, los ciones para apendicitis agudas cuya existencia se
varones tienen la enfermedad y las mujeres se haba comprobado, en los mismos hospitales
operan. se realizaron 262 operaciones para la llamada
En la Figura 6 se presenta el porcentaje de "apendicitis crnica" o "apendectomas de inter
a p e n d e c t o m a s primarias justificadas p o r la valo" (Figura 8). Cabe destacar que, en un hospi
existencia de una apendicitis aguda en relacin tal, 34% de todas las apendectomas primarias
con cada uno de los 15 hospitales. Cabe destacar fueron de esa ndole. En cambio, esos casos cons
que el porcentaje oscil entre el 68% y el 18%. tituyeron solo el 4% del nmero total de apen
La Figura 7 muestra las tasas de apendecto dectomas primarias en otro hospital. La Figura
mas primarias justificadas por la existencia de 9 muestra la misma informacin distribuida en
una apendicitis aguda correspondiente a cada tre los cirujanos que realizaron como mnimo 10
cirujano que haba realizado como mnimo 10 apendectomas primarias. Nueve cirujanos no
apendectomas. En el caso de uno de los ciruja realizaron ninguna operacin de este tipo, mien
nos, 87% de las operaciones estaban justificadas tras que, en el caso de un cirujano que se encuen
debido a la existencia de una apendicitis aguda, tra en el otro extremo de la escala, 60% d e las
Figura 6. Porcentaje de apendectomas primarias en las cuales se confirm

la presencia de apendicitis aguda en el espcimen extirpado quirrgicamente,
por hospital, correspondiente a 15 hospitales generais, 1953. a
40
PORCENTAJE
"Datos de las auditoras mdicas.

Bisele et al. 83
Figura 7. Porcentaje de apendectomas primarias en las cuales se confirm la

presencia de apendicitis aguda en el espcimen extirpado quirrgicamente,
correspondiente a cada uno de los cirujanos que haban realizado como mnimo
10 apendectomas primarias en 15 hospitales generales, 1953. a
607 casos
I- I
40 50 90 100
PORCENTAJE
Nota: Para que se le considere aqu el cirujano tendra que haber realizado 10 apendectomas
primarias como mnimo.
a
Datos de las auditoras mdicas.
apendectomas que realiz fueron de este tipo. na interna: la diabetes mellitus. La Figura 10
Eso no quiere decir que no deban realizarse muestra los porcentajes de pacientes con diabe-
apendectomas de intervalo ni apendectomas tes en cada uno de los 15 hospitales que no fue-
para la apendicitis crnica. Sin embargo, una vez ron sometidos a anlisis de sangre para determi-
ms es evidente que los pacientes que acuden a nar el nivel de glucosa en ningn momento
estos hospitales y cirujanos son bsicamente durante la hospitalizacin. Estos datos y los que
similares, lo cual significa, entonces, que esta siguen representan un anlisis estadstico de la
diferencia en la prctica se debe a diferencias de informacin codificada por el encargado de re-
enfoque. gistros mdicos, quien se bas en la historia clni-
Si bien a primera vista el ejemplo de las apen-. ca. No son datos para auditoras mdicas porque
dectomas parece haberse tomado de la ciruga, los registros no fueron examinados por un se-
guarda una relacin muy real con la medicina gundo mdico a fin de evaluar el tratamiento del
interna. La apendectoma es, por supuesto, la caso. El porcentaje de pacientes diabticos que
solucin correcta para el problema de la apendi- no fueron sometidos en ningn momento a an-
citis aguda. No obstante, existe acuerdo general lisis de sangre para determinar el nivel de gluco-
en que, en un gran porcentaje de los casos, es sa oscila entre el 5% en un hospital y el 55% en
una solucin insatisfactoria para el problema de otro. Si un paciente con diabetes est suficiente-
los dolores abdominales crnicos recurrentes. mente enfermo como para ser hospitalizado por
Este grupo de pacientes presenta un desafo cualquier motivo, la buena prctica mdica re-
muy claro para el internista. quiere que se le haga por lo menos un anlisis de
sangre para determinar el nivel de glucosa, a fin
Examinemos ahora un campo que est fran- de que el mdico est seguro de que la diabetes
camente comprendido en el mbito de la medici- est bajo control.
Figura 8. Porcentaje de apendectomas primarias para casos de

"apendicitis crnica" y "apendicitis de intervalo", por hospital,
correspondiente a 15 hospitales generales, 1953.
262 casos
-r-
30 40 50
PORCENTAJE
Eisele et al. 85
Figura 9. Porcentaje de apendectomas primarias para casos de

"apendicitis crnica" y "apendicitis de intervalo", correspondiente
a cada uno de los cirujanos que haban realizado como mnimo
10 apendectomas en 15 hospitales generales, 1953.
Nota: Para que se le considere aqu el cirujano tendra que haber realizado 10 apendectomas
primarias como mnimo.
La Figura 11 presenta la misma informacin relacin conocida entre la diabetes y la tubercu-

en lo que atae a los mdicos que trataron a 10 losis, las radiografas sistemticas del trax indu-
diabticos hospitalizados como mnimo. La dife- dablemente pareceran ser un indicador de una
rencia es aproximadamente la misma. Sin em- mejor calidad de la atencin mdica. Esta obser-
bargo, 15 mdicos ordenaron anlisis de sangre vacin no es muy halagea en lo que atae al
para determinar el nivel de glucosa en relacin tratamiento de la diabetes.
con cada paciente hospitalizado. Cabe destacar Parecera elemental que, si un paciente con
(aunque no se ejemplifica aqu) que los mdicos una infeccin aguda de las vas respiratorias in-
que ordenan anlisis de sangre para casi todos feriores se enferma lo suficiente como para ne-
los diabticos que se hospitalizan tratan tambin cesitar hospitalizacin, se ordene una radiogra-
al mayor nmero de pacientes diabticos. Eso sig- fa del trax para el diagnstico inicial y, en el
nifica que los mdicos que atienden a menos dia-
caso de la neumona, se tomen radiografas pe-
bticos tienen la culpa de que los promedios gene-
ridicas adicionales. Sin embargo, un anlisis de
rales de los hospitales no sean tan buenos como los
la prctica muestra que no siempre se sigue este
que corresponden a los mdicos que tratan al ma-
razonamiento, tal como se indica en la Figura 13.
yor nmero de casos.
La mejor actuacin es la del hospital No. 1, en
La Figura 12 muestra el porcentaje de diab- el cual 95% de los pacientes con infecciones agu-
ticos que fueron sometidos a radiografas del das de las vas respiratorias inferiores fueron
trax. Tambin en este caso es evidente que exis- sometidos a radiografas del trax. En el otro
ten grandes diferencias de un hospital a otro en extremo de la escala se encuentra el hospital en
cuanto al tratamiento de estos pacientes, ya que el cual se tomaron radiografas de solo el 45 % de
el porcentaje va del 46% en la parte superior de los pacientes. Todos estos hospitales son institu-
la figura al 4% en la parte inferior. En vista de la ciones modernas y bien equipadas, que dispo-
Figura 10. Porcentaje de pacientes diabticos que no fueron sometidos a anlisis Figura 11. Porcentaje de pacientes diabticos que no fueron sometidos a anlisis
de sangre para determinar el nivel de glucosa, por hospital, correspondiente a 15 de sangre para determinar el nivel de glucosa, correspondiente a cada uno de los
hospitales generales, desde enero de 1953 hasta junio de 1954. mdicos que haba tratado como mnimo a 10 pacientes diabticos hospitalizados
en 15 hospitales generales desde enero de 1953 hasta junio de 1954.
1109 pacientes
30
PORCENTAJE
Figura 12. Porcentaje de pacientes diabticos sometidos a radiografas del trax Figura 13. Porcentaje de pacientes con infecciones agudas de las vas
durante la hospitalizacin, por hospital, correspondiente a 15 hospitales respiratorias inferiores ("neumona") sometidos a radiografas del trax
generales, desde enero de 1953 hasta junio de 1954. durante la hospitalizacin, por hospital, correspondiente a 15 hospitales
generales, desde enero de 1953 hasta junio de 1954.
1068 pacientes
-I
50 60 100
PORCENTAJE
PORCENTAJE
Figura 14. Porcentaje de pacientes con infecciones agudas de las vas

respiratorias inferiores ( " n e u m o n a " ) sometidos a radiografas del trax
durante la hospitalizacin, correspondiente a cada uno de los mdicos
que haban tratado como m n i m o a 10 enfermos de " n e u m o n a " en
15 hospitales generales desde enero de 1953 hasta junio de 1954.
10
15
20
25
30
35
O

Q 40
W
45
50
55
60
65
70
75
79
-r
10 20 30
T"
40 50
T-
60 70 80 90
-\
100
PORCENTAJE
nen de instalaciones radiolgicas adecuadas. Se en las figuras precedentes. Ha ocupado desde el

sugiri que tal vez u n gran porcentaje de los primero hasta el sptimo lugar en los ejemplos
pacientes que no fueron sometidos a radiogra- relacionados con la apendicitis, la diabetes y las
fas estaban gravemente enfermos o eran d e infecciones respiratorias. Hasta ahora, no se ha
edad muy avanzada y fallecieron antes que se podido detectar ningn porcentaje nico que
pudieran tomar radiografas. No obstante, esa constituya un ndice d e la prctica mdica en
no es una explicacin correcta, porque d e los 89 conjunto en una institucin determinada. Los
pacientes q u e fallecieron, 45 (es decir, casi el cambios en la posicin ocupada por el hospital
50%) fueron sometidos a radiografas. designado al pasar de una materia a otra de-
Prestemos atencin ahora al hospital "marca- muestran ese hecho.
do" que ha sido designado de manera especial La Figura 14 presenta una vez ms la actua-
Eisele et al. 89
Figura 15. Comparacin del porcentaje de pacientes con infecciones agudas de

las vas respiratorias inferiores ("neumona") sometidos a radiografas antes que
los datos indicados en las Figuras 13 y 14 fuesen presentados a los mdicos (enero
de 1953-junio de 1954) y despus (junio de 1954-diciembre de 1954).
Enero de
1953 hasta
junio de 75,4%
1954
Julio de
1954
hasta 85,6%
diciembre
de 1954
(3 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
PORCENTAJE
cin de cada mdico y se limita a los que trataron medicina. Sin embargo, el verdadero significa-
10 casos de "neumona" como mnimo. Cuatro do de los porcentajes estadsticos en cualquier
mdicos ordenaron radiografas del trax para caso debe determinarse por medio d e un estudio
cada paciente, mientras que otro mdico pidi la minucioso en el cual se tengan en cuenta otros
ayuda de un radilogo solo en u n o de cada cua- datos. En algunos casos, ello requiere un anlisis
tro de sus casos, a los cuales posteriormente dio de cada caso utilizado para calcular el porcenta-
de alta con un diagnstico definitivo de alguna je. Solo a esta altura se pueden sacar conclusio-
forma de infeccin aguda de las vas respirato- nes sobre cada caso.
rias inferiores. El mdico concienzudo es el primero en decir
La Figura 15 indica que esta clase de infor- que siempre se puede mejorar la prctica d e la
macin puede ser muy til. En esta figura, la medicina. Reconoce que eso siempre ha ocurri-
primera barra representa el porcentaje de pado y siempre ocurrir. El American College of
cientes con "neumona" que fueron sometidos a Physicians participa en uno de los programas
radiografas en un hospital d u r a n t e un perodo ms eficaces para mejorar las normas de la aten-
de 18 meses. Se tomaron radiografas del trax cin: la Comisin Conjunta para la Acreditacin
del 75% de 325 pacientes. Al final de ese pero- de Hospitales. El comit d e histologa, el comit
do, se presentaron los datos del estudio que apa- de registros y, desde hace poco, el comit d e
recen en las Figuras 13 y 14 al personal mdico auditoras son mtodos q u e se han a d o p t a d o
del hospital. Durante el semestre siguiente, el para abordar los problemas de la evaluacin d e
porcentaje de pacientes de ese tipo sometidos a la calidad de la prctica. Este nfasis en la evalua-
radiografas aument al 86%. La probabilidad cin no es accidental, ya que sin un modelo n o
de que esta variacin del porcentaje se deba al podremos separar la prctica ms eficaz d e la
azar se examina en el apndice del presente ar- menos meritoria, ni podremos estar seguros del
tculo, y es de alrededor de uno en 100. progreso y las mejoras realizados. A u n q u e eso
Una advertencia sera oportuna en este mo- ha sido ms fcil en otras especialidades que en
mento. Los ejemplos que se acaban de dar sobre la medicina interna, no hay que desesperarse.
el uso de datos estadsticos en la estimacin de la Estamos convencidos de que es posible eva-
calidad de la prctica mdica son acertados. Pa- luar la calidad de la medicina interna. Este infor-
rece evidente que las diferencias observadas reme es preliminar, y es necesario perfeccionar y
presentan diferencias reales en la prctica de la ampliar la tcnica. Sin embargo, los m t o d o s
para realizar esta tarea son suficientemente eco- quier personal mdico, aun cuando disponga de
nmicos y sencillos como para resultar prcticos poco tiempo y recursos, ya que cuenta con la
y son suficientemente exactos como para servir ayuda d e personal no profesional y computado-
de indicadores d e la prctica. El mtodo esboza- ras comerciales. Por lo tanto, el mdico puede
do es solo u n o entre varios, pero se basa en los concentrarse en aplicar la informacin a la mejo-
hechos y es objetivo, y est disponible para cual- ra de su prctica.
APNDICE
En este apndice se presentan los anlisis es- blemente inferiores a uno en 1000 (Cuadro 1). En
tadsticos de las diferencias entre los hospitales otras palabras, la probabilidad de que los pacientes
mostrados en las figuras. estn recibiendo el mismo tratamiento en estos
Al igual que lo que ocurre con cualquier clase hospitales es inferior a uno en 1000.
d e informacin, por lo general son factores q u e Ello constituye una prueba estadstica d e que
no pueden medirse fcilmente o que no vale la las diferencias sealadas en el artculo represen-
pena medir teniendo e n cuenta el uso que se tan diferencias reales en la prctica de la medici-
har de los datos. Estos factores contribuyen a la na y no deben atribuirse a la variacin aleatoria
variabilidad d e la informacin que se mide y, en de la manera en que se presentan los pacientes.
trminos estadsticos, son fuentes de variacin Las poblaciones de las zonas atendidas por estos
aleatoria. Un ejemplo d e la manera en que se usa hospitales contribuyen en cierta medida a estas
la "variacin aleatoria" es la prueba de las tasas diferencias, pero dicha contribucin es peque-
de apendectomas para casos de apendicitis cr- a. Todos los hospitales son generales y las po-
nica presentados en la Figura 8. Se emplea el blaciones de pacientes son similares.
siguiente procedimiento estadstico: Las comparaciones precedentes se han hecho
Se formula una hiptesis, que en este caso es nicamente en relacin con los hospitales. La
la siguiente: Se supone: 1) que todos los pacien- realizacin de comparaciones similares para de-
tes que tienen sntomas de apendicitis crnica terminar si existen diferencias entre los mdicos
reciben exactamente el mismo tipo d e trata- y cirujanos presentan problemas de estadstica
miento, independientemente del mdico o del bastante difciles, y los instrumentos estadsticos
hospital al cual acudan, y 2) que el n m e r o d e que se usan para determinar si existen diferen-
pacientes que van a cada hospital vara d e mane- cias entre los hospitales tal vez no sean adecua-
ra aleatoria. En otras palabras, se supone que la dos para abordar algunas de las diferencias en-
proporcin d e "apendectomas para casos d e tre los mdicos o cirujanos. Debido a esas
apendicitis crnica" q u e se realizan en cada hos- dificultades, no se calcularon las probabilidades
pital es la misma, con la excepcin de la variacin relacionadas con las comparaciones de mdicos y
aleatoria debida a la manera en que se presentan cirujanos. Desde el punto de vista mdico, no
los pacientes. Esta hiptesis se comprueba con el parece ser necesario calcular estas probabilida-
mtodo de chi cuadrado. La probabilidad de q u e des. Evidentemente, las prcticas mdicas sobre
esto sea cierto en este caso es considerablemente las cuales se inform en relacin con los hospita-
inferior a u n o en 1000 (Cuadro 1). les reflejan las prcticas de cada mdico en los
Se formulan hiptesis similares en relacin con hospitales. Por consiguiente, cuando se obser-
las apendectomasjustificadas por la presencia d e van diferencias reales entre los hospitales, eso
una apendicitis aguda, los pacientes diabticos q u e significa que los mdicos y cirujanos que traba-
no son sometidos a anlisis de sangre para deter- jan en esos hospitales emplean una metodologa
minar el nivel de glucosa, los pacientes diabticos diferente.
sometidos a radiografas del trax y los enfermos El porcentaje de enfermos de neumona co-
de "neumona" sometidos a radiografas del trax. rrespondiente al hospital presentado en la Figura
A efectos de la comparacin entre hospitales, en 15 fue objeto de una prueba basada en la hiptesis
todos los casos las probabilidades son considera- de que el porcentaje de pacientes con neumona
Bisele el al. 91
Cuadro 1. Probabilidad de que las diferencias sealadas se deban a una variacin aleatoria.
Probabilidad de
variacin
Figura No. Titulo aleatoria X2 Grados de libertad
6 Apendectomas primarias justificadas por la
presencia de apendicitis aguda, por hospital < 0,001 154,34 14
8 Apendectomas primarias para casos de
"apendicitis crnica", por hospital < 0,001 83,21 14
10 Diabticos que no fueron sometidos a anlisis
de sangre para determinar el nivel de
glucosa, por hospital < 0,001 74,25 14
12 Pacientes diabticos sometidos a radiografas
del trax, por hospital < 0,001 88,82 14
13 Enfermos de "neumona" sometidos a
radiografas del trax, por hospital < 0,001 131,83 14
15 Enfermos de "neumona" sometidos a
radiografas del trax en un hospital selecto ~ 0,01 5,53 1
q u e fue s o m e t i d o a r a d i o g r a f a s haba j e r m a n e c i - p r o d u c i d o u n a u m e n t o c o n s i d e r a b l e e n el p o r c e n -
d o p r c t i c a m e n t e invariable o haba d i s m i n u i d o . taje d e e n f e r m o s d e n e u m o n a s o m e t i d o s a r a d i o -
La p r o b a b i l i d a d d e q u e esta hiptesis sea c o r r e c t a grafas si se acepta u n a p r o b a b i l i d a d d e 9 9 e n 100
es d e a l r e d e d o r d e u n o e n 100. E n o t r a s p a l a b r a s , de estar equivocado.
se p u e d e r e c h a z a r la posibilidad d e q u e se h a y a
10
MTODOS CIENTFICOS DE AUDITORIA MEDICA.

SU APLICACIN EN LA CIRUGA MAYOR DE LA PELVIS
EN LA MUJER
Paul A . L e m b c k e 1
El propsito d e este artculo es presentar mtodos cientficos de auditora mdica

que, sobre la base de un entendimiento comn, puedan utilizar tanto los hospitales y
mdicos cuyo trabajo est sujeto a auditoras como las personas o instituciones que
realicen auditoras. Se describen mtodos para resumir y clasificar casos, criterios
para juzgar cada caso y normas para determinar el rendimiento satisfactorio, y se
proporcionan ejemplos tomados d e la vida real. A efectos de la brevedad, las descrip-
ciones se limitan a algunas clases de ciruga plvica de la mujer, pero en otros artculos
se describirn mtodos similares aplicables a las auditoras de otras intervenciones
quirrgicas y al diagnstico y tratamiento de diversas enfermedades.
La auditora mdica se define como la evaluacin retrospectiva de la atencin
mdica por medio del anlisis de los registros clnicos. No exime al personal del
hospital de la labor diaria de supervisar, educar y ayudar a sus miembros a proporcio-
nar una buena atencin profesional; de hecho, al sealar las fallas, pone de relieve la
necesidad de controlar la calidad de la atencin en el momento en que se proporcio-
na. Aunque los principios y mtodos generales son idnticos en ambos casos, convie-
ne distinguir entre las auditoras internas, tarea que debera realizar permanente-
mente el personal del hospital y que consiste en resumir y clasificar registros mdicos
y evaluar la calidad de la atencin mdica en cada caso, y las auditoras externas, en las
cuales una institucin ajena al hospital determina peridicamente si las auditoras
internas son completas y exactas. Al apoyar la idea de las auditoras externas a cargo
de la Comisin Conjunta de Acreditacin de Hospitales, la Sociedad Mdica de San
Francisco seal la similitud que existe entre las funciones de los inspectores mdicos
de la Comisin y los inspectores de instituciones bancarias, agregando que: "Las
inspecciones peridicas de un inspector bancrio no perturban a los bancos donde
todo est en orden"(l).
DESARROLLO HISTRICO la Asociacin Mdica Americana y de la Asocia-

cin Americana de Facultades d e Medicina. La
Las auditoras mdicas han llegado a su esta- falla bsica que se observaba a principios del co-
do actual d e desarrollo tras un largo proceso d e rriente siglo era que la mayora de las 165 facul-
evolucin (2). Durante las primeras etapas, las tades de medicina eran empresas con fines de
figuras ms destacadas de la medicina y la edu- lucro que aceptaban alumnos mal preparados,
cacin trataron de hacer frente a los problemas quienes a menudo ni siquiera haban cursado
del comercialismo y de una falta general de peri- estudios secundarios y que al cabo de 24 30
cia mdica con los recursos, que a la sazn eran meses de disertaciones y estudio intensivo, in-
limitados, del Consejo de Educacin Mdica d e corporaban anualmente 5200 mdicos nuevos a
una profesin ya excesiva. El acontecimiento
ms destacado de la campaa para mejorar la profe-
Fuente: Journal of the American Medical Association sin fue el famoso estudio realizado por Abraham
162:646-655,1956. American Medical Association, 1956. Flexner para la Fundacin Carnegie (3), que de-
'Profesor Adjunto, Universidad Johns Hopkins, Escuela
de Higiene y Salud Pblica, Divisin de Administracin d e sempe el papel ms importante en transfor-
Hospitales, Estados Unidos d e Amrica. mar las instituciones de enseanza de la medici-
92
Lembcke 93
na, que dejaron de ser fbricas de diplomas para diagnstico y tratamiento (6). Estos son factores
convertirse en verdaderas universidades, as sin los cuales sera difcil realizar un buen traba-
como en reducir a la mitad el nmero de faculta- jo, pero que, por s solos, no garantizan necesa-
des de medicina y la relacin entre graduados y riamente una buena atencin mdica.
habitantes. A pesar de estas limitaciones, el programa de
Las reformas de fondo que se realizaron in- normalizacin hospitalaria del Colegio Ameri-
mediatamente despus del estudio de Flexner cano de Cirujanos realiz una gran obra. Al mis-
influyeron en la ciruga, campo en el cual el como tiempo, el perfeccionamiento de los progra-
mercialismo y la falta de pericia parecan ser ms mas de aprobacin de internados y residencia de
obvios y perjudiciales que en otras ramas de la la Asociacin Mdica Americana, la formacin
medicina, alimentando la esperanza de que un de las juntas de especializacin mdica y la crea-
estudio similar condujese a reformas en los hos- cin de programas de posgrado financiados por
pitales y a la depuracin de las prcticas quirr- el Fondo Bingham Associates, el Fondo del Com-
gicas. Ello condujo primero a la formacin del monwealth y varias universidades y organizacio-
Colegio Americano de Cirujanos, cuyo propsi- nes profesionales han contribuido en gran me-
to era "elevar las normas de la profesin, tanto dida a la mejora de los hospitales y de la atencin
morales como intelectuales, a fin de promover hospitalaria. Si esas actividades se suman a la
las investigaciones, y demostrar al pblico que mejora de la enseanza de la medicina y a los
existe una diferencia entre el cirujano honesto, adelantos de las ciencias mdicas resultantes de
consciente y bien preparado y la persona que las investigaciones bsicas y en el campo d e la
opera con fines p u r a m e n t e comerciales" (4). medicina, el progreso realizado hasta la fecha es
Originalmente se pens que un estudio como el impresionante. Sin embargo, siempre es necesa-
de Flexner aplicado a los hospitales impulsara a rio cerciorarse de que esos esfuerzos logren
alguna fundacin de gran envergadura a pro- transmitir a los pacientes los beneficios casi mila-
porcionar apoyo financiero para la reforma hos- grosos de los conocimientos mdicos modernos;
pitalaria de la misma manera que la Fundacin ese es el propsito de las auditoras mdicas.
Rockefeller haba contribuido a la mejora de las Con el correr de los aos se han buscado algu-
facultades de medicina; sin embargo, mientras nos ndices que puedan obtenerse fcilmente d e
que en 1910 Flexner tuvo que estudiar solo 155 las estadsticas hospitalarias y que sirvan de indi-
facultades de medicina, en 1919 haba 700 hospi- cadores fiables de la calidad de la atencin mdi-
tales con ms de 100 camas y 2000 con 25 a 99 ca en los hospitales. Durante un tiempo se crey
camas. Adems, la propia Fundacin Carnegie de- que la tasa total de defuncin o la tasa de de-
cidi no hacerse cargo del estudio. Concedi do- funcin vinculada a la duracin de la hospitaliza-
naciones d e $ U S 30 000en 1916y$US 75 000en cin, a las operaciones, al uso de anestesia o al
1920 al Colegio Americano de Cirujanos para ese tipo de caso, as como el porcentaje de tejido
fin, pero desde ese momento hasta 1952 el costo normal extirpado o la concordancia entre los
del movimiento de la reforma hospitalaria fue su- diagnsticos preoperatorios y posoperatorios,
fragado por los cirujanos. podran ser tiles. Los pioneros del uso de ndi-
El "programa de normalizacin hospitala- ces de este tipo fueron MacEachern, del Hospital
ria", tal como fue llamado, se inici con la inten- General d e Vancouver (Columbia Britnica);
cin d e realizar auditoras de la atencin pro- Dillon, del Hospital St. Vincent de Los Angeles;
fesional p o r m e d i o d e l m t o d o d e casos Chapman, del Hospital Mount Sinai de Cleve-
individuales (5), pero pronto se observ que sus land y, especialmente, Ward, del Hospital de Mu-
recursos eran insuficientes para el programa in- jeres de Nueva York. Pontn, Klicka y otros (2)
tensivo que se necesitara para perfeccionar los usaron estos ndices hasta hace poco.
mtodos y proporcionar el servicio de auditoras En 1946 trat de determinar, a partir de ndi-
mdicas de los hospitales de Norteamrica, y su ces similares establecidos por el personal del
alcance se limit, en consecuencia, a cinco aspec- Fondo del Commonwealth (7), si la formacin
tos bsicos y fciles de abordar: 1) la organiza- mdica de posgrado y los programas de asesora-
cin del personal mdico, 2) la idoneidad del miento del Consejo de Hospitales Regionales d e
personal mdico, 3) las normas y directrices que Rochester estaban mejorando la atencin mdi-
rigen el trabajo profesional en los hospitales, 4) ca y hospitalaria en 18 hospitales miembros y en
los registros mdicos y 5) las instalaciones de qu medida lo hacan (8). Se prepararon formu-
larios especiales, se escribi un manual de regis- fsico, hasta despus de la operacin, en cuyo
tros mdicos, se organizaron comisiones y gru- caso algunos de ellos, tal vez sin darse cuenta,
pos de estudio para orientar y llevar a cabo la hacan que el diagnstico preoperatorio coinci-
tarea, y se emple a un bibliotecario especializa- diera con el posoperatorio o incluso con el infor-
do en registros mdicos para que ayudara a los me de patologa.
hospitales a proporcionar datos exactos y com- Las anomalas de ese tipo eran tan frecuentes
parables. El programa atrajo la atencin de la que, en un estudio realizado en 1949 para deter-
Fundacin Kellogg, que en 1949 lo adopt, con minar qu proporcin de apendicectomas reali-
revisiones mnimas, a fin de utilizarlo en el Con- zadas para aliviar los sntomas atribuidos a en-
sejo de Hospitales del Sudoeste de Michigan. fermedades del apndice se justificaba, tuve la
Aunque el Consejo de Hospitales Regionales de impresin de que, para que fuese posible com-
Rochester contina utilizando el plan original, parar las cifras entre distintos hospitales, sera
ya en 1948 se observ que los "Informes sobre las necesario dejar de lado el diagnstico clnico y el
actividades profesionales", tal como se llamaban informe de patologa y emplear nicamente la
estos ndices, no proporcionaban respuestas sa- apendicectoma primaria como ndice. Con este
tisfactorias. Las distintas tasas de defuncin mtodo se cuentan solo las operaciones realiza-
prcticamente no servan de nada debido a las das en (os hospitales de una zona geogrfica bien
variaciones en la proporcin de los distintos ti- definida y de sus alrededores, cuya poblacin se
pos de enfermedades y operaciones. No exista conoce, pero nicamente se cuentan las opera-
una relacin definida o constante entre las tasas ciones de aquellas personas que viven habitual-
de defuncin y la proporcin de pacientes de los mente en dicha zona, y los resultados se expre-
que se dispona de registros razonablemente san como tasas de incidencia "de la zona hos-
completos, con historia clnica, exmenes fsicos, pitalaria" por 1000 habitantes de la zona (9). Si
diagnsticos de laboratorio y consultas. La razn bien las tasas de este tipo no permiten comparar
es que los aspectos ms importantes de algunas distintos hospitales en los casos en que haya dos o
enfermedades no saltaban a la vista cuando estas ms en la localidad ni evaluar la labor de cada
enfermedades se agrupaban con otras en las mdico, son muy tiles para determinar la con-
cuales dichos aspectos carecan de importancia. fiabilidad general de los datos nosocomiales ob-
Adems, solo en raras ocasiones se proporciona tenidos por medio del anlisis de casos, as como
atencin en los hospitales con el propsito de para comparar distintas comunidades.
evitar la muerte inmediata (las tasas de defun- Al analizar los casos individualmente, llegu a
cin nosocomial rara vez exceden del 4%, inde- la conclusin (10), al igual que Myers (11) y
pendientemente de la calidad de la atencin), Eisele (12), que la mayora de los ndices de cali-
mientras que la mayora de los pacientes reciben dad utilizados en el pasado ahora son obsoletos o
tratamiento con otros objetivos tales como resta- errneos debido a la falta de investigaciones en
blecer la funcin, prevenir los impedimentos o este campo, lo cual podra atribuirse a que antes
aliviar el dolor. se pona un nfasis indebido en el secreto, ya que
Los datos de laboratorio sobre el porcentaje las auditoras mdicas se realizaban nicamente
de tejido normal extirpado no eran satisfactorios en los casos en que existan buenas razones para
debido a que, con demasiada frecuencia, en los sospechar que las cosas no marchaban del todo
informes de patologa se describan rganos b- bien.
sicamente normales con eufemismos o trminos
anatmicos que podan interpretarse de manera MTODOS ACTUALES
errnea. Por otra parte, en esas cifras por lo
general no se haca una distincin en cuanto a los La situacin ha mejorado desde que se cre la
rganos normales cuya extirpacin estaba justi- Comisin Conjunta de Acreditacin de Hospi-
ficada, tales como un tero con prolapso en una tales, cuyas inspecciones incluyen sistemtica-
mujer de edad avanzada o un apndice extirpa- mente el mayor nmero de componentes de una
do en el curso de una colecistectoma. Otra causa auditora que las circunstancias permitan, aun-
de errores o confusin era que muchos ciruja- que el hecho de que pocos hospitales realicen
nos postergaban la preparacin de un informe auditoras internas menoscaba en gran medida
escrito de sus observaciones preoperatorias, a esta fase de la acreditacin de hospitales. Los
veces incluso de la historia clnica y del examen inspectores de la Comisin rara vez tienen la
Lembcke 95
oportunidad de realizar auditoras externas, es Al elaborar la metodologa que aqu se pre-

decir, determinar si las auditoras internas de los senta, he tratado de evitar las incongruencias y
hospitales son completas y exactas. En cambio, he tratado de proceder en forma cientfica, em-
deben trabajar directamente con los registros cl- pleando definiciones escritas, criterios escritos
nicos, proceso que lleva mucho tiempo y restrin- para justificar o criticar medidas especficas,
ge considerablemente el alcance y la profundi- pruebas de la exactitud de los informes de patolo-
dad de la auditora. Otro problema es que hay ga y una comparacin de los resultados obtenidos
muy pocos criterios objetivos que orienten a los con las normas basadas en las observaciones efec-
inspectores, quienes necesitaran ser expertos tuadas en hospitales testigos. Estos procedimien-
en todos los campos para que sus opiniones sub- tos se pueden usar junto con los registros clnicos
jetivas sean consideradas autorizadas. como tales o con cualquier mtodo apropiado
Cuando el grupo del Consejo de Hospitales para resumir los aspectos esenciales. Lamentable-
del Sudoeste de Michigan tom conciencia de las mente, habra que cambiar un poco los resmenes
fallas de los "Informes sobre las actividades pro- descritos previamente que se usan para la tabula-
fesionales", comenz a experimentar con audicin por computadora (13) a fin de utilizarlos con
toras individuales realizadas por el Dr. Wesley los mtodos que propongo, porque, con pocas ex-
C. Eisele y posteriormente colabor con el Cole- cepciones, indican simplemente si se hizo una ob-
gio Americano de Cirujanos en la preparacin servacin determinada y no sealan el resultado.
de un mtodo conforme al cual el bibliotecario Por ejemplo, en los casos de neumona, los anlisis
de registros mdicos del hospital prepara res- estadsticos muestran si se hicieron radiografas
menes uniformes de todos los registros en for- del trax, pero no se indica el resultado, y en los
mularios que se envan a un centro d e estadsti- casos de apendicectoma no se seala ni el recuen-
cas, donde se transfieren a tarjetas perforadas y to de glbulos blancos ni el diagnstico histolgico.
se clasifican por computadora a fin de obtener Es probable que cualquier sistema para resumir
un anlisis estadstico que indique las clases d e un registro en su totalidad en forma indiscrimina-
casos o las fases de la atencin de los pacientes da sea demasiado complicado o no proporcione
que la comisin de auditoras del personal mdi- suficiente informacin. Es mejor decidir con ante-
co debera seleccionar para sus deliberaciones. lacin qu datos se necesitan para evaluar enfer-
El anlisis de la comisin, a su vez, se vierte en medades u operaciones especficas y limitar conse-
hojas especiales que permiten su procesamiento cuentemente el resumen.
por computadora (13). Al parecer, con este plan
cada comisin de auditoras establece sus pro-
pios criterios, que en estas circunstancias tal vez ALCANCE DE LAS AUDITORIAS MEDICAS
varen considerablemente de los adoptados por La atencin mdica de un paciente hospitali-
los inspectores de la Comisin Conjunta de Acre- zado por lo general presenta varias caractersti-
ditacin de Hospitales, de los utilizados en otros cas en lo que atae al diagnstico y el tratamien-
hospitales, de los que se emplean en distintos pe- to, algunas importantes y otras relativamente
rodos en el mismo hospital y aun de los que se insignificantes. Uno de los problemas para esta-
usan para casos similares examinados por la mis- blecer un procedimiento aplicable a la auditora
ma comisin de auditoras. Por ejemplo, en el cua- mdica de una enfermedad u operacin deter-
dro de estadsticas de resultados quirrgicos rela- minada es seleccionar unas cuantas caractersti-
cionados con apendicectomas, no es lgico que el cas que sean esenciales para alcanzar los resulta-
88% de las apendicectomas realizadas en el hospi- dos deseados d e la atencin en el hospital y
tal 5 estn justificadas cuando alrededor del 28% centrarse en ellas. Por ejemplo, una radiografa
del tejido extirpado era normal, o que el porcenta- de rutina del trax, por ms importante que sea
je de casosjustificados sea el mismo en los hospita- para detectar enfermedades pulmonares y car-
les 3 y 4 cuando el porcentaje de tejido normal dacas insospechadas, no sera apropiada para
extirpado es del 13% en el hospital 3 pero de solo la auditora de una histerectoma. El alcance
el 5% en el hospital 4. En el mismo cuadro se de la auditora mdica puede estar limitado an
indica que en los hospitales 6 y 7 prcticamente no ms por la falta de conocimientos cientficos en
se extirp tejido normal, resultado que pongo en los cuales puedan basarse los criterios. Por ejem-
tela dejuicio porque nunca he observado una cifra plo, los conocimientos actuales tal vez nos permi-
inferior al 17% en los mejores hospitales. tan determinar si se tomaron las debidas precau-
ciones para evitar la muerte o las complicaciones quirrgicas; por ejemplo, informe de patologa
incidentales de una tonsilectoma, pero no sabe- en el caso de una ooforectoma primaria;
mos lo suficiente como para juzgar el hecho ms c. clasificar las intervenciones quirrgicas se-
importante de si la operacin se debera haber gn su extensin; por ejemplo, exploracin del
hecho o no. Si ms de una caracterstica es esen- conducto comn de la bilis en los pacientes con
cial para el manejo adecuado de un caso, por lo ictericia sometidos a una colecistectoma;
general es necesario examinar cada una por se- d. administrar una quimioterapia apropiada;
parado; por ejemplo, una histerectoma subtotal por ejemplo, penicilina en los casos de fiebre
podra justificarse si en el informe de patologa reumtica aguda;
se seala la presencia d e fibromiomas y podra e. determinar si la hospitalizacin era real-
criticarse porque no se extirp el cuello del tero
mente necesaria;
o porque no se hizo una biopsia del cuello del
f. determinar si se habra podido evitar la
tero.
muerte;
g. justificar la duracin de la hospitalizacin;
PRINCIPALES CARACTERSTICAS h. evaluar las salvaguardias empleadas en las
DE LA AUDITORIA transfusiones de sangre; e
i. otros aspectos de ndole generalmente si-
Las principales caractersticas de la auditora milar.
mdica que se consideran necesarias y factibles 5. Comparacin del grado de cumplimiento
son las siguientes: de los criterios, medido por los mtodos prece-
1. Ordenacin de los datos en clasificaciones dentes, con un grado normal de cumplimiento
que tengan sentido; por ejemplo, clasificacin caracterstico de los hospitales de mrito recono-
de las operaciones mayores de la pelvis en la cido.
mujer segn hayan resultado en esterilizacin o Adems de estas cinco caractersticas, he ob-
castracin. servado que es til calcular las tasas de inciden-
2. Verificacin de las declaraciones conteni- cia correspondientes a la zona atendida por el
das en el registro clnico por medio de una con- hospital.
firmacin escrita, tal como:
a. informes de los departamentos de patolo-
ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS
ga o radiologa o del laboratorio clnico, o exa-
men electrocardiogrfico; Al establecer criterios para evaluar la aten-
b. informe d e un consultor idneo; cin de los pacientes hospitalizados, se observa-
c. observaciones de otro hospital, laboratorio ron ciertos principios que se cree que son de
o consultor externo; aplicacin general, independientemente del tipo
d. declaracin firmada por el paciente o u n de caso.
representante apropiado; por ejemplo, en los 1. Objetividad. Los criterios deberan estable-
casos de esterilizacin, y cerse por escrito con suficiente exactitud y deta-
e. notas d e las enfermeras, principalmente en lle como para que sean relativamente inmunes a
cuanto a los medicamentos y tratamientos. diversas interpretaciones por distintas personas.
3. Determinacin d e la exactitud de los diag- 2. Posibilidad de comprobacin. Los criterios debe-
nsticos histolgicos y de los exmenes radiol- ran formularse de manera tal que sus fundamen-
gicos, electrocardiogrficos y de laboratorios cl- tos puedan comprobarse por medio de exmenes
nicos mediante la presentacin de diapositivas de laboratorio, consultas o documentacin.
representativas, pelculas, etc., a otros laborato- 3. Uniformidad. En vista de la uniformidad
rios para que proporcionen interpretaciones in- esencial del cuerpo h u m a n o y sus enfermeda-
dependientes. des, los criterios deberan ser independientes de
4. Comparacin d e los datos verificables con factores tales como el tamao o la ubicacin del
los criterios considerados como necesarios o im- hospital, la idoneidad del mdico o la condicin
portantes para: socioeconmica del paciente.
a. confirmar el diagnstico clnico; por ejem- 4. Especificidad. Los criterios deberan ser es-
plo, el resultado del electrocardiograma en el pecficos para cada clase de enfermedad u ope-
diagnstico del infarto del miocardio; racin que se vaya a evaluar, y todas las enferme-
b. justificar la necesidad de las intervenciones dades u operaciones importantes y estrecha-
Lembcke 97
mente relacionadas del mismo paciente deberan (24). Se consider tambin la incidencia de cncer
considerarse como una unidad. del tero y de los ovarios, estimada por Randall,
5. Pertinencia. En la medida de lo posible, los Gerhardt y otros (25), y la incidencia de las enfer-
criterios deberan ser pertinentes al objetivo pri- medades coronarias en las mujeres que han sido
mordial de la atencin mdica que es objeto de la sometidas a una ooforectoma, estimada por Katz,
evaluacin y deberan basarse en los resultados, Pick y Stamler (26).
ms que en las intenciones. (En los comienzos de
la reforma de las prcticas nosocomiales y qui-
rrgicas ya se haca referencia a este ltimo pun- INTEGRACIN DE OPERACIONES MLTIPLES
to como "la tragedia del hombre que tiene las
mejores intenciones, el mejor carcter y un equi- El problema de las operaciones mltiples se
po regular para su trabajo, pero que no cuenta plantea en un gran nmero de casos de ciruga
con un equipo completo y que no puede hacer plvica de la mujer. Algunas de estas operacio-
de la mejor manera posible el trabajo que ha nes, como la ooforectoma y la salpingectoma
comenzado" (14).) homolateral, estn claramente relacionadas y
6. Aceptabilidad. Los criterios deberan ceirse p u e d e n considerarse como una unidad, p e r o
a las normas de calidad que tengan aceptacin otras combinaciones, como la suspensin uteri-
general, tal como se establecen en los principales na y la ooforectoma, requieren una clasificacin
libros de texto y artculos basados en estudios especial. A fin de abordar este problema, las
cientficos. operaciones han sido agrupadas tal como se
El primer paso para establecer los criterios ha muestra en el Cuadro 1, con ttulos que se consi-
sido la preparacin de definiciones y normas deran tiles para la auditora mdica. Al agru-
escritas a partir de la informacin disponible en par las operaciones de esa manera, se dio gran
las publicaciones mdicas actuales. Se ha hecho peso al hecho de que la ciruga innecesaria es un
bastante hincapi en los libros de texto, ya que factor importante en este campo, especialmente
expresan una opinin mdica conservadora, en lo que concierne a las operaciones que resul-
que por lo general representa la teora y la prc- tan en la castracin o esterilizacin. Cada o p e -
tica aceptadas por la mayora de los mdicos racin o g r u p o d e operaciones se clasifica en
competentes. Se han utilizado artculos basados detalle en el Apndice A. La descripcin de
en investigaciones relacionadas directamente histerectoma que figura a continuacin es un
con las auditoras mdicas en los casos en que ejemplo del grado de detalle necesario para que
estaban disponibles; por ejemplo, los artculos los bibliotecarios o empleados encargados d e los
de Doyle sobre ooforectomas e histerectomas registros mdicos puedan efectuar la clasifica-
innecesarias (15). Otras medidas han consistido cin exacta que se les encargue.
en probar los criterios con varios cientos de casos Histerectoma. No se analiza por separado si se
a fin de determinar si los datos necesarios son o realiza al mismo tiempo que la cesrea. Segn
pueden ser objeto de un registro regular, averi- se haya hecho o no una ooforectoma, las histe-
guar si el cumplimiento es factible y determinar rectomas estn comprendidas en los siguientes
el efecto de los criterios en objetivos importantes grupos principales:
tales como la deteccin del cncer o la reduccin G r u p o 1. Histerectoma con ooforectoma
de la mortalidad. castrante (extirpacin de ambos ovarios o del
Las fuentes consultadas sobre ciruga plvica nico ovario que quedaba).
de la mujer fueron los libros de texto de Te Grupo 3. Histerectoma con ooforectoma n o
Linde (16), Novak (17), Lowrie (18), Curtis y castrante (extirpacin de un ovario, dejando u n a
Huffman (19), y Wharton (20), entre otros. Se parte o la totalidad del otro).
dio ms peso a los artculos completos y exactos Grupo 5. Histerectoma sin ooforectoma (el
de Doyle sobre las ooforectomas e histerecto- ovario o los ovarios, si estaban presentes, quedan
mas innecesarias (15) que a cualqu ier otra fuen- intactos o son objeto nicamente de una biopsia
te, ya que sus estudios estaban orientados hacia el o de una reseccin parcial).
establecimiento de criterios. Se encontr tambin La ciruga de las trompas, la laparotoma ex-
material til en muchas otras fuentes, como los ploratoria, la reseccin ovrica parcial, la repa-
trabajos de Reich (21), Abel (22), y Novak (23) y en racin plvica, el raspado uterino, la operacin
otros artculos con fines de educacin general del cuello del tero en la histerectoma total y la
Cuadro 1. Clasificacin de las operaciones plvicas de la mujer.
1. Histerectoma con ootorectoma castrante (extirpacin de ambos ovarios o del nico

ovario que quedaba).
2. Ooforectoma castrante sin histerectoma.
.'i. Histerectoma con ooforectoma no castrante (extirpacin de un ovario, dejando una
parte o la totalidad del otro).
4. Ciruga esterilizante de las trompas y ooforectoma no castrante.
5. Histerectoma sin ooforectoma (el ovario o los ovarios, si estaban presentes, quedan
intactos o son objeto nicamente de u n a biopsia o de una reseccin parcial).
(i. Ciruga esterilizante de las trompas sin ooforectoma (ligadura, esclerosis, corte y exci-
sin parcial o total de una trompa o d e ambas para que no haya comunicacin entre el
tero y los ovarios).
7. Radioterapia.
<S. Miomectoma (ruta abdominal nicamente).
9. Histerectoma (excluida la cesrea).
10. Ooforectoma no castrante sin histerectoma o ciruga esterilizante de las trompas.
I 1. Ciruga no esterilizante de las trompas sin ooforectoma.
1 2. Ciruga plstica de las trompas (preservacin de la comunicacin anatmica entre el
tero y el ovario por medio de una salpingotoma o restablecimiento por medio de
ciruga plstica).
I 3. Suspensin uterina.
14. Laparotoma exploratoria en caso d e sospecha de enfermedad femenina de la pelvis
(incluye la reseccin ovrica parcial).
1 "). Reparacin plvica (no asociada con histerectoma o suspensin uterina).
I (i. Raspado uterino.
I 7. Dilatacin del cuello del tero (excepto cuando se realizajunto con el raspado uterino, la
operacin del cuello del tero o la prueba de Rubin).
1 8. Cauterizacin del cuello uterino (excepto cuando se realiza j u n t o con la conizacin o
excisin d e lesiones locales, excisin de un mun o amputacin del cuello del tero).
19. Biopsia del cuello del tero, conizacin o excisin de una lesin local.
20. Excisin total del cuello del tero (incluida la amputacin).
2 1. Terminacin del aborto incompleto (incluye la extirpacin de las secundinas retenidas
despus de un parto a trmino).
22. Aborto teraputico.
2'1. Primera cesrea.
24. Repeticin de cesrea.
apendicectoma se analizan como parte de la his- requisitos para la auditora de la ciruga plvica
terectoma. de la mujer enumerados en el Cuadro 2 gozan
Las operaciones q u e se analizan por separa- actualmente de aceptacin general. Sin embar-
do, a pesar de que se realicen en forma concu- go, a juzgar por el tono de un artculo de fondo
rrente, son la operacin del cuello del tero e n la publicado recientemente en The Journal, en el
histerectoma subtotal y la terminacin del abor- que se hace hincapi en que la mera presencia de
to incompleto. un pequeo fibromioma no significa que deba
realizarse una histerectoma de inmediato (27),
parece posible o aun probable que, en el futuro,
CONSULTA Y DOCUMENTACIN
se requieran consultas y que la paciente solicite la
La necesidad d e muchas clases d e o p e r a - esterilizacin en los casos en que se contemple la
ciones p u e d e determinarse por medio de u n es- posibilidad de realizar una histerectoma para
tudio radiolgico preoperatorio o por informes tratar una enfermedad no maligna en pacientes
de patologa sobre la presencia o ausencia de menores de 50 aos. Adems, si se confirma la
enfermedad en los tejidos extirpados, p e r o en sospecha de que la prdida de la funcin ovrica
los casos en que no se pueda realizar un diagns- aumenta el riesgo de enfermedades coronarias
tico por esos medios tal vez sea necesario recu- fatales (26), la ooforectoma castrante se realiza-
r r i r a la documentacin o a las consultas. Los r nicamente despus que un consultor haya
Lembcke 99
Cuadro 2. Requisitos en materia de consultas y documentacin para la ciruga

plvica de la mujer.
Consulta Documentacin Descripcin de la operacin primaria

S Histerectoma para el descenso del tero
S S Histerectoma con fines de esterilizacin
S Ooforectoma castrante para el cncer de mama
S S Ciruga de las trompas con fines de esterilizacin
S Reparacin plstica de las trompas de Falopio para aliviar la
esterilidad
S Suspensin uterina para la relajacin plvica importante o
el alivio de la esterilidad
S Histerectoma para casos de cncer del tero, los ovarios o
las trompas previamente diagnosticados y tratados
En las pacientes premenopusicas de 35 a 49 aos. La histerectoma para el descenso del tero en

mujeres menores de 35 aos no se justifica, independientemente del resultado de la consulta, a menos que la
paciente haya sido esterilizada previamente o que en la documentacin se haya comprobado la necesidad de
esterilizacin.
colaborado en la evaluacin de las ventajas y las que no se deberan haber hecho o que se ha
desventajas de la castracin. extirpado demasiado tejido. Hay que tener en
La documentacin y las consultas en los casos cuenta que la auditora mdica es un anlisis
de esterilizacin y aborto teraputico deberan ce- retrospectivo en el cual el auditor mdico est
irse a las leyes estatales y, como regla, deberan juzgando eventos despus que han tenido lugar
consistir en una solicitud firmada por la paciente y y teniendo a su alcance informacin importante,
su cnyuge, y la recomendacin de dos mdicos como el informe de patologa. Por esta razn, los
que no sean el cirujano. En los casos de ooforecto- criterios no deben interpretarse como indicacio-
ma como tratamiento paliativo del cncer de nes preoperatorias. Tal vez coincidan en cierto
mama o histerectoma para el cncer del tero, grado, pero no son apropiados para uso preope-
de los ovarios o de las trompas previamente ratorio. Adems, cabe destacar que los criterios
diagnosticado, se necesita documentacin, pre- quiz cambien de vez en cuando, a medida q u e
feriblemente un informe de laboratorio. Para la los conocimientos y las investigaciones mdicas
reparacin plstica de las trompas de Falopio se lo justifiquen.
debera demostrar que se han hecho pruebas de Los criterios aplicables a las operaciones del
Rubin y que estas resultaron infructuosas. Se tero, los ovarios o las trompas de Falopio q u e
necesita una consulta si se realizara una suspen- resulten en la castracin, la esterilizacin o am-
sin uterina para la relajacin de la pelvis o para bas figuran en el Apndice B. Sin embargo, los
tratar de aliviar la esterilidad. La consulta qui- criterios que justifican la histerectoma se p r e -
rrgica debera incluir un examen de la pacien- sentan a continuacin a ttulo de ejemplo.
te, con un registro escrito de las observaciones y Histerectoma. La extirpacin del tero se
recomendaciones de un mdico que, conforme a considera justificada segn los criterios siguien-
las normas del hospital, sea idneo para realizar tes, siempre que la ooforectoma concurrente, si
la operacin contemplada. la hubiere, tambin sea justificada.
JUSTIFICACIN EN CUANTO A LA NECESIDAD

DE LA CIRUGA PLVICA DE LA MUJER Enfermedad intrnseca del tero
En la ciruga plvica de la mujer, el principal 1. Tumor maligno del cuerpo del tero, pri-
problema de la auditora mdica es decidir si la mario o secundario, en cualquier etapa.
operacin se justificaba. Aunque tal vez se pue- 2. Cncer precoz del cuello del tero, Clasifi-
dan criticar ciertas operaciones porque no son cacin Internacional 0 y 1.
suficientemente extensivas, la crtica habitual es 3. Tratamiento paliativo del cncer del cuello
del tero, Clasificacin Internacional 2, 3 4, solo un uso limitado y sera difcil o imposible
tras un tratamiento con radiacin. compararlas cuando fuesen realizadas en distin-
4. Corioepitelioma. tas ocasiones o por distintas personas, el elemen-
5. Tumores benignos tales como fibromio- to conocido como juicio clnico ha sido subordi-
mas o leiomiomas. nado en cierta medida y de manera especfica a
6. Adenomiosis o endometriosis del tero. hechos verificables. Por ejemplo, en el curso de
7. Ruptura. una histerectoma para corregir una hemorra-
8. Pimetra. gia uterina debido a la presencia de fibromiomas
en una mujer de 36 aos, el cirujano A tal vez
En ausencia de enfermedad uterina considere que, a pesar d e sus esfuerzos, la circu-
lacin sangunea en uno de los ovarios normales
1. En el curso de otra operacin abdominal de la paciente es tan deficiente que teme que, si
justificada, cuando se ha llegado a la menopau- deja el ovario en su lugar, se degenerar y tal vez
sia o a los 50 aos, o cuando los ovarios o las cause sntomas que requieran su extirpacin
trompas han sido extirpados o tratados de ma- ms adelante. Basndose en este juicio clnico,
nera tal que la concepcin ya no es posible. decide extirpar el ovario en ese momento. Sin
2. En los casos en que sea necesario para per- embargo, el cirujano B tal vez enfoque una situa-
mitir la reseccin adecuada de tumores malignos cin idntica de manera diferente y crea que el
de otros rganos. ovario continuar funcionando sin sntomas. El
3. Esterilizacin electiva, en los casos en que se cirujano C tal vez sea tan hbil que este problema
hayan cumplido las condiciones mdicas y j u r - no se presente en el curso del tratamiento qui-
dicas (puede incluir la relajacin de la pelvis e n rrgico de un caso similar. Es imposible aceptar
pacientes menores de 35 aos o la menorragia objetivamente el parecer del cirujano A como
intratable, etc.). una justificacin de la ooforectoma. Segn los
4. Para el alivio de relajaciones importantes criterios objetivos, la operacin es criticable por-
de la pelvis que resulten en un descenso del te- que el ovario no presentaba ninguna enfermedad.
ro (procidencia, prolapso), cistocele o rectocele El elemento de juicio quirrgico se reconoce
en pacientes mayores d e 35 aos o en pacientes al dejar un cierto margen de tolerancia dentro
ms jvenes que hayan sido esterilizadas previa- del cual no se critican los factores de juicio e
mente en forma artificial. incertidumbre. Por lo tanto, la extirpacin de
Injustificada en lo que atae a la necesidad. Algu- ovarios que no presenten una enfermedad clara
nos de los trastornos comunes que se p r o p o n e n se atribuir a la tcnica quirrgica y al juicio
a veces como motivos de la histerectoma, p e r o clnico en el 2 5 % de los casos; es decir, el cumpli-
que no se consideran justificados a efectos d e la miento de los criterios objetivos se requiere en
auditora mdica, son la cervicitis crnica, la en- solo el 75% de las ooforectomas no castrantes.
fermedad inflamatoria de la pelvis, la fibrosis, la Este concepto de tolerancia en u n porcentaje
hiperplasia del endometrio, la sospecha d e la determinado de los casos que no cumplan los
existencia d e tumores malignos, las llamadas criterios objetivos se ha aplicado prcticamente a
afecciones premalignas del cuello del tero o del todas las operaciones.
endometrio, los plipos del endometrio, los pli-
pos del cuello del tero, las laceraciones del cue-
llo del tero, la retroposicin del tero y la e n d o -
JUSTIFICACIN EN LO QUE ATAE
metriosis "clnica". A OTROS ASPECTOS
Normas para el cumplimiento de los criterios.
Debe cumplirse el 80%, considerando todas las En el Apndice B se indican los criterios que
histerectomas en conjunto, con y sin ooforecto- p u e d e n emplearse para d e t e r m i n a r si ciertas
ma concurrente. operaciones son completas, as como otros as-
Juicio clnico. Los criterios han sido estable- pectos del diagnstico. A continuacin figura un
cidos en la forma ms especfica posible, a fin d e ejemplo.
que se obtengan los mismos resultados a u n q u e Se considera que la histerectoma es completa
haya varias personas que los empleen indepen- solo si se extirpa tambin el cuello del tero,
dientemente. Asimismo, a efectos d e la objetivi- excepto en los casos en que en una consulta pre-
dad, sin la cual las auditoras mdicas tendran via a la operacin o realizada durante la misma se
Lembcke 101
haya confirmado la impresin clnica de que la dice o registro permanente, preferiblemente un

paciente no corra un riesgo quirrgico suficien- libro encuadernado en el cual se enumeren los
te como para justificar la operacin completa, casos cronolgicamente (como u n registro de
siempre que por medio de una biopsia se haya hospitalizaciones), con los registros que figuren
comprobado la presencia o ausencia de cncer en los archivos. Para la auditora de las operacio-
en el cuello del tero. En estos casos, el cumpli- nes plvicas de la mujer que resulten en esterili-
miento es normalmente del 90%. dad y castracin, se debera usar como ndice un
En el anlisis de las operaciones se determina registro actualizado, tal como el libro de la sala
tambin si se realizaron un raspado uterino y de operaciones, y todos los registros de los distin-
una biopsia del cuello del tero en el momento tos tipos de intervenciones quirrgicas que va-
de la operacin o durante los seis meses prece- yan a estudiarse deberan sacarse de los archivos
dentes y si se realiz un examen con anestesia y agruparse segn se describe en el Cuadro 1 y
durante la operacin o justo antes de la misma. en el Apndice A.
El cumplimiento es normalmente del 50% en el Despus se prepara un resumen de cada re-
caso del raspado uterino, del 15 % en el caso de la gistro. A u n q u e p u e d e n utilizarse formularios
biopsia del cuello del tero y del 7 5 % en el caso mucho ms elaborados, se ha comprobado que
de los exmenes con anestesia. Cada uno de es- las tarjetas de tres pulgadas por cinco pulgadas
tos aspectos guarda relacin con la meta de una como la que se presenta en la Figura 1 bastan
operacin de primera categora, pero como cada para el resumen y la codificacin. Las tarjetas
uno tiene un grado de importancia diferente se que pueden agujerearse en el margen para faci-
los considera por separado. litar la clasificacin a la larga compensarn el
costo inicial adicional. En todo caso, deberan
MTODOS usarse tarjetas en vez de listas, porque las tarjetas
se pueden ordenar y reordenar fcilmente en
Se podra ahorrar tiempo y dinero en las au- distintas combinaciones; por ejemplo, por gru-
ditoras mdicas si una muestra de los registros po de enfermedades o por cirujano. Dicho sea
proporcionara toda la informacin necesaria. de paso, esta tarjeta es casi idntica a la q u e se
Sin embargo, el muestreo no ha resultado ade- recomend hace 40 aos (28). Solo unos pocos
cuado, en parte debido a que el nmero total de puntos son esenciales. Se indica el n m e r o de
operaciones debe dividirse en varios grupos pe- caso del hospital (NO) a fin de evitar la duplica-
queos con criterios diferentes para la evaluacin y facilitar la referencia si es necesario con-
cin (hay 24 en las operaciones plvicas de la sultar el registro otra vez. No se indica el nombre
mujer enumeradas en el Cuadro 1), en parte del paciente. La edad es imprescindible porque
porque las auditoras realizadas con intervalos algunos criterios cambian segn la edad. Se se-
cortos (trimestralmente si es posible) son las que ala la raza o el color (W, C) porque la actitud de
ms ventajas ofrecen y, por ltimo, porque hay ciertos hospitales y mdicos tal vez sea diferente
que analizar el trabajo de cada mdico por sepa- segn la persona sea blanca o de color. El domici-
rado. Por lo tanto, es deseable analizar cada caso, lio habitual (REA) puede indicar si los casos
aun en los hospitales grandes y con mucha activi- provenientes d e lugares distantes p r e s e n t a n
dad. Sin embargo, al determinar las tasas de inci- problemas desacostumbrados con mayor fre-
dencia en la "zona atendida por el hospital" o en cuencia y se usa para los estudios de la incidencia
una localidad, el muestreo tal vez sea factible, lo en la "zona atendida por el hospital" o en la
cual permitira formarse una buena idea de la si- localidad. Se necesitan las fechas d e hospitaliza-
tuacin en grandes grupos sin realizar un gas- cin (ADM) y alta (DIS) para delinear las ten-
to exorbitante. dencias y evaluar la duracin de la hospitaliza-
El primer paso de la auditora mdica consis- cin.
te en garantizar que en el estudio se omitan muy El diagnstico clnico debe indicarse nica-
pocos, o ningn, registros que hayan sido saca- mente en los casos enumerados en el C u a d r o 2.
dos de los archivos para llenarlos, para realizar El diagnstico preparatorio (DIAG) se saca d e la
investigaciones, para facilitar la labor de distin- nota d e hospitalizacin, la historia clnica o
tos comits o por cualquier otra razn. Por consi- la hoja sobre la operacin, cualquiera que sea la
guiente, se deberan examinar unos 200 casos que presente pruebas ms claras de que haya
recientes comparando sistemticamente un n- sido preparada antes de la operacin. Si no pare-
Figura 1. Tarjeta resumida para las auditoras mdicas de la ciruga plvica de la mujer.
No: 36305 EDAD: 34 B: ^ E: 1 MED: 67 Crit3 + 16

N: P: 3
ECA
REA: W. Adams
E ** ES
ADM: 7/26 ALTA: 8/17 C ^ CC
u FF
DIAG: OD
I i* CL.FC
HyEF: TD
CONS: 16. F,? OC-L. Rec - ECA, histerectoma I i* FT
A l* VA
RP
OP: 8/1. 67-61.
Nota: NO: nmero de caso del hospital; B, N: raza o color; E, P: embarazos y panos; MED: nombre del cirujano; REA: domicilio
habilual; ADM. ALTA: fechas de hospilalizacin y alta; DIAG: diagnstico preoperatorio; H & EF: historia clnica y examen tsico;
CONS: consulta; OP: operacin; ECA: examen con anestesia; E: endometrio; C: cuello del tero; U: cuerpo del tero; OD: ovario
derecho; I: ovario izquierdo; T D ; trompa derecha; I: trompa izquierda; A: apndice y RP: reparacin plvica.
ce claro, p u e d e n indicarse como sustitutos o su- sesgo del examinador. Es necesario indicar los
plementos extractos apropiados de la historia embarazos y partos previos (P, G) solo en las
clnica y el examen fsico (HyP). Este es u n lugar operaciones para aliviar la esterilidad, pero yo
conveniente para dejar constancia de la docu- prefiero indicarlos sistemticamente. Despus
mentacin. En el espacio destinado a la consulta de "OP" tal vez se desee indicar la fecha de la
' (CONS) se coloca el nombre del consultor y una operacin, el nombre de las personas que hayan
nota breve sobre sus conclusiones y recomenda- asistido durante la operacin, el mtodo d e anes-
ciones. Se debera disponer de una lista actuali- tesia y la evaluacin preoperatoria del riesgo
zada de los miembros del personal mdico y sus quirrgico. Para las cesreas se usa una tarjeta
privilegios. un poco diferente.
El procedimiento operatorio se indica p o r
medio de u n a marca a la izquierda de la lnea PRESENTACIN DE LOS DATOS
vertical, en el espacio correspondiente al proce-
dimiento: examen con anestesia (EUA); repara- A partir de los resmenes de casos se prepa-
cin plvica (PR); o al tejido u rgano: e n d o m e - ran cuadros estadsticos para el comit d e audi-
trio (E), cuello del tero (C), cuerpo del tero toras mdicas, el comit conjunto de enlace (for-
(U), ovario (O), trompa (T) y apndice (A). A la mado por varios miembros del directorio, la
derecha d e la lnea se indica si se ha realizado administracin y el personal mdico) y otros
una operacin previa o extirpacin de u n rga- grupos si es necesario. Se resumen las caracters-
no o estructura; esto es muy importante p a r a ticas principales de los casos por perodo a fin de
clasificar las operaciones de las trompas o los mostrar el progreso realizado hacia un grado
ovarios. El informe d e patologa se indica en el normal de cumplimiento d e los criterios. Por
espacio q u e est a la derecha de la lnea vertical, ejemplo, el Cuadro 3 presenta, en relacin con
empleando abreviaturas apropiadas. Aunque tal nueve perodos de 13 semanas, el nmero de
vez sea interesante indicar el tamao d e un fi- casos de histerectoma sin ooforectoma que es-
bromioma o d e un quiste ovrico, el tamao n o taban justificados, subdivididos en aquellos en
se especifica debido a su inexactitud relativa. Se los cuales se habra justificado una intervencin
registran las complicaciones y la muerte. El ciru- quirrgica ms extensa y aquellos en los cuales la
j a n o se indica por medio de un cdigo (MD). En operacin que se realiz era apropiada, y el n-
condiciones ideales, dicho cdigo debera cam- mero de casos criticados, subdivididos en aque-
biarse peridicamente a fin de evitar un posible llos en los cuales se habra justificado una opera-
Lembcke 103
Cuadro 3. Incidencia y tendencia de las histerectomas sin ooforectoma, extensin y tipo de las
histerectomas, frecuencia de ciertos procedimientos de diagnstico preoperatorio, y mortalidad.
Hospital en estudio:
Perodos consecutivos de 13 semanas
Hospitales Antes de la
testigo auditora Durante la auditora
Operacin T-l T-2 1 5 8 9
Total justificado 32 42 32 33 34 34 37 57 29 43 36
La ooforectoma castrante tambin se habra
justificado 11 10 13 10 12 18 17 19 14 14 12
Operacin apropiada tal como fue hecha 21 32 19 23 22 16 20 38 15 29 24
Total criticado 5 26 20
Se habra justificado uno de los tipos de ciruga
menor que se indican a continuacin: Ciruga
de las trompas sin esterilizacin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
Reparacin plvica, paciente menor de 35 aos 4 2 6 5 2 1 1 0 0 0 0
No se justificaba la operacin segn los criterios
de la auditora mdica
Cncer del cuello del
tero CI2, 3 4 sin radiacin previa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sin patologa plvica importante 5 2 19 15 3 2 5 3 2 1 1
Extirpacin del tero con un feto 0 1 1 0 1. 0 1 0 0 0 0
Total 41 47 58 53 40 37 44 60 31 45 37
% justificado 78 89 55 62 83 92 84 95 94 96 97
Extensin y tipo de histerectoma
Total, vaginal 22 28 3 2 6 10 9 11 13 10 7
Total, abdominal 16 18 34 36 25 21 31 34 15 29 27
Subtotal, abdominal
No. 3 1 21 15 9 6 4 15 3 6 3
7 2 36 28 22 16 9 25 9 13 8
Procedimientos de <Jiagn istico preoperatorio
Raspado uterino
No. 10 30 7 6 8 5 22 19 9 24 14
% 24 64 12 11 20 14 50 32 29 53 38
Biopsia del cuello del tero
No. 12 2 1 4 0 3 3 7 1 3 3
% 29 4 2 8 0 8 7 12 3 7 8
Examen con anestesia
No. 37 a a a a a 19 21 10 19 14
% 78 a a a a a 45 35 32 42 38
Defunciones 0 0 i 0 0 i 0 0 0 0 0
a
No se obtuvieron datos.
c i n m e n o s e x t e n s a y a q u e l l o s e n q u e n o se u n a p a r t e i m p o r t a n t e d e la a u d i t o r a m d i c a inter-
j u s t i f i c a b a la o p e r a c i n s e g n los criterios e m - na y son tiles p a r a el comit d e a u d i t o r a s m d i c a s
p l e a d o s . El c u a d r o m u e s t r a si la h i s t e r e c t o m a del hospital y p a r a las a u d i t o r a s e x t e r n a s .
fue vaginal o a b d o m i n a l y los casos e n q u e el
cuello del t e r o se d e j intacto. Las o p e r a c i o n e s
se clasifican t a m b i n s e g n se haya r e a l i z a d o u n JUSTIFICACIN DE LAS OPERACIONES
QUE RESULTAN EN CASTRACIN
r a s p a d o u t e r i n o , u n a b i o p s i a del cuello del t e r o
O ESTERILIZACIN EN LO QUE ATAE
y u n e x a m e n c o n a n e s t e s i a , y se indica el n m e - A SU NECESIDAD
ro de defunciones.
U n a lista d e casos c o m o la q u e a p a r e c e e n el El C u a d r o 5 m u e s t r a el n m e r o total d e o p e -
C u a d r o 4 d o c u m e n t a el c u a d r o estadstico. Estos r a c i o n e s q u e r e s u l t a r o n e n la c a s t r a c i n o e s t e -
resmenes d e u n o o dos renglones constituyen rilizacin en un hospital sujeto a a u d i t o r a s
Cuadro 4. Ejemplos de histerectoma sin ooforectoma.
Consulta y recomendacin
Operacin recomendada
Examen Informe de patologa,
Caso Biopsia del con relajaciones de la pelvis
No. Cirujano Edad Hijos Mdico toma plvica Otra Ruta Total uterino cuello uterino anestesia y otros datos
Pareca justificada: Se habra justificado tambin una ooforectoma corriente debido a la edad de la paciente
644 12 55 3 Vaginal S S No S Leiomioma uterino
724 35 50 4 33 S S No Vaginal S S No No Fibromioma del tero
(reparacin del
perineo)
209 50 58 0 Abdominal S S Previa S Adenocarcinoma del
endometrio, despus de
la irradiacin
Pareca justificada: Operacin apropiada tal como fue realizada
726 12 36 1 80 S No No Abdominal S Previa No Si- Fibromioma
481 20 42 2 61 S S No Vaginal S S S No (Reparacin de rectocele y
perineo)
295 . 40 38 2 39 S No No Abdominal S S S No Quiste parovrico
(esterilizacin de las
trompas tras la segunda
cesrea, hace siete aos)
Criticada: Se habra justificado nicamente la reparacin plvica
054 50 28 4 33 S S No Vaginal S No No S (Reparacin de rectocele,
cistocele y perineo)
Criticada: No se observ ninguna patologa importante de la pelvis
950 20 38 2 34 S No No Abdominal No Previa No No Sin patologa uterina
561 61 38 0 Abdominal S No No S Sin patologa uterina;
hidrosalpinx bilateral
281 61 29 33 No No Estudio Abdominal S No No No Sin patologa uterina;
salpingitis crnica.
Lembcke 105
Cuadro 5. Total de operaciones del tero, los ovarios y las trompas que resultaron en castracin o
esterilizacin.*
Hospital en estudio:
Perodos consecutivos de 13 semanas
Hospitales Antes de la
testigo auditora Durante la auditora
(>|>c racin T-l T-a 1" 2o 3" 8 9o
Nmero total de operaciones

1. Ooforectonia castrante
e histerectoina 38 30 119 137 <S3 59 34 25 33 23 21
'2. Oolorectoma castrante
solamente 2 0 8 7 7 7 1 7 2 7 3
.1. Histerecloma v
oolorectoma
no castrante 11 37 34 23 17 I1 10 3
4. Ciruga de las trompas y
oolorectoma no castrante 0 1 3 1 3 2 0 0 0 1 1
f>. Histerecloma solamente 41 47 57 53 40 37 43 60 31 44 37
I). Ciruga de las trompas
solamente 0 1 4 2 2 0 0 5 7 4 6
Total 92 86 228 234 138 122 92 104 83 83 79
Nmero de operaciones justificadas
1. Oolorectoma castrante
e histerecloma 28 24 20 35 22 24 18 18 21 19 12
'2. Oolorectoma cstrame
solamente 2 0 3 1 0 0 2 6 3
I listerectoma v
oolorectoma
no castrante
oolorectoma no castrante 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
">. I listerectoma solamente 31 42 31 33 34 36 36 57 29 42 35
(i. Ciruga de las trompas
solamente 0 1 1 0 0 0 3 4 7 4 6
Total 66 69 66 78 62 69 63 87 61 73 62
Porcentaje de operaciones justificadas
e histerecloma 74 7(5 22 26 35 41 53 72 04 83 58
solamente 100 38 57 14 71 86 100 86 100
:i. Histerecloma y
oolorectoma
no castrante 45 18 22 18 43 20 67 67
oolorecloma no castrante _ 100 0 0 0 50 - - - 0 0
">. I listerectoma solamente 78 89 54 62 85 97 84 95 94 96 95
(i. Ciruga de las trompas
solamente _ 100 25 0 (I _ 100 80 100 100 100
Total 72 80 29 33 45 57 68 84 74 89 81
"Resultados del hospital donde se realiz la auditora mdica y de dos hospitales universitarios que sirvieron como testigos.
mdicas y en dos hospitales universitarios utili Figura 2. Tendencia de las operaciones justificadas
zados como controles, as como el n m e r o y el y criticadas que resultaron en castracin o
porcentaje de operaciones justificadas confor esterilizacin durante nueve perodos
consecutivos de 13 semanas.
me a los criterios. Los casos tomados de los hos
pitales universitarios correspondan a pacientes
de raza blanca, no seleccionadas y consecutivas,
que fueron operadas a fines de 1952 y principios 165
de 1953. Casi todos los casos del hospital que era
150
objeto de la auditora (el hospital en estudio)
\ Operaciones justificadas
eran pacientes blancas. Las operaciones realiza 135
das durante el primero y segundo perodos d e 120
13 semanas se realizaron antes que comenzara la w 105
| "
auditora mdica; sin embargo, en otro hospital O 90
de la zona utilizado por varios miembros del per LU
sonal del hospital en estudio se estaba realizando a 75

V
una auditora durante el primero y segundo pe z
60 >/\\
rodos.
45
Cuando se aplicaron los criterios descritos en 4 \
el presente artculo al hospital en estudio, el n
mero total de operaciones disminuy considera
30
15
I
Comienzo de la
v ^^^^^x. A
auditora mdica \ ^ #
blemente, de alrededor de 230 por perodo du
rante el p e r o d o anterior a la auditora a u n
Ia 2a 3a 4a 5a 6a 7a 8a 9a
promedio de 130 en el tercero y cuarto perodos,
durante los cuales el personal mdico saba que
se estaba realizando una auditora mdica, pero
antes que se hubiesen anunciado los criterios.
Esa cifra se redujo posteriormente a unos 80
casos en promedio despus que los efectos de la tales. En los hospitales utilizados como testigos,
auditora comenzaron a sentirse ms. En este 80% de los 86 casos del hospital universitario 2 se
hospital se produjo una reduccin de alrededor justificaban, pero en el hospital universitario 1 solo
de 600 operaciones mayores al ao. Durante el 72% de los 92 casos se cean a los criterios. Estos
estudio, el porcentaje de operaciones justifica criterios se haban aplicado a los testigos exacta
das aument sistemticamente, pasando de u n mente de la misma manera que durante los pero
30% antes de la auditora a ms del 80% en pro dos previos a la auditora en el hospital en estudio;
medio. es decir, todas las operaciones se haban realizado
Se produjo una reduccin sorprendente d e mucho antes de la auditora mdica o de que se
las operaciones criticadas, que pasaron de 162 y mencionaran los criterios y, en consecuencia, re
156 en los perodos previos a la auditora a u n presentaban lo que los cirujanos estaban haciendo
promedio de 16 en los cuatro ltimos perodos. sin una orientacin especfica. En los hospitales
Se observaron ciertas fluctuaciones en el nmero universitarios haba una tendencia a esterilizar por
de operaciones justificadas, pero se mantuvieron medio de la histerectoma sin documentacin y a
bastante estables entre 61 y 87 por perodo, lo cual extirpar el tero como parte de la reparacin pl
posiblemente represente una necesidad bastante vica en las mujeres menores de 35 aos que tenan
constante. dos o tres hijos; de lo contrario, los testigos habran
Norma aplicable al porcentaje justificado. cumplido los criterios en ms del 80% de los casos.
Al comienzo de la auditora, cuando solo 30% d e Teniendo en cuenta todos los factores, una norma
las operaciones realizadas en el hospital en estu del 80% pareca razonable, y la experiencia adqui
dio se consideraban justificadas, pareca casi im rida con la auditora ha demostrado que, durante
posible esperar un 80% de cumplimiento de los un perodo determinado, se puede alcanzar la
criterios, norma que se haba establecido al cal norma del 80% en cualquier hospital sin reducir el
cular, a partir del artculo de Doyle (15b), u n nmero de operaciones esterilizantes y castrantes
promedio del 82% para los cuatro mejores hospi que son clnicamente necesarias y justificadas por
tales de su serie de 35 hospitales no gubernamen una patologa importante de la pelvis.
Lembcke 107
ANLISIS DEL TRABAJO INDIVIDUAL de figuran las operaciones realizadas antes y du-
DE LOS MDICOS rante una auditora. Se realizaron 36 o p e r a -
ciones menos en las mujeres menores d e 30
Casi 40 cirujanos llegaron a realizar estas
aos, 61 operaciones menos en el grupo d e 30 a
operaciones en uno u otro de los perodos estu-
39 aos y 24 operaciones menos en el de 40 a 49
diados, pero por lo general la cifra oscilaba entre
aos. El nmero de operaciones realizadas en
25 y 30 por perodo. Durante los perodos pre-
mujeres de 50 y ms aos permaneci prctica-
vios a la auditora, fueron solo cinco los cirujanos
mente igual.
cuyas operaciones se justificaban en el 70% de
los casos, como mnimo, pero despus que comen-
z la auditora, la situacin se fue revirtiendo gra- MORTALIDAD
dualmente. Al llegar el sexto perodo, durante el
cual 26 cirujanos realizaron operaciones, por lo La mortalidad abarca todas las defunciones
menos 70% de las operaciones realizadas por 2 1 ocurridas durante la operacin o despus de la
de ellos estabanjustificadas. Este cambio se produ- misma mientras la paciente se encontraba en el
jo sin la adopcin de medidas disciplinarias drsti- hospital, a menos que la muerte se deba a una
cas tales como la suspensin o la expulsin del causa totalmente ajena a la operacin. En el hos-
mdico. Un comit de enlace conjunto, con repre- pital en estudio hubo una defuncin en 462
sentantes del directorio, el personal mdico y la operaciones d u r a n t e el perodo de 26 semanas
administracin, examinaba los resmenes estads- previo a la auditora, lo cual representa una tasa
ticos trimestrales de las auditoras mdicas. La de letalidad del 0,22%. Fue u n caso d e p a r o
identidad de los distintos cirujanos no se daba a cardaco en la mesa de operaciones, debido apa-
conocer al grupo en conjunto, pero el presidente rentemente a la anestesia y a la operacin. La
del personal mdico, asistido por los mdicos inte- tasa de letalidad del 0,29% correspondiente a las
grantes del comit de enlace conjunto, entrevista- 698 operaciones realizadas durante el perodo
ba a los cirujanos cuyos antecedentes eran pobres a de 91 semanas comprendidas en la auditora se
fin de que asintieran a cumplir con los criterios. debi a una defuncin que se produjo 23 das
Casi a fines del cuarto perodo se imprimieron los despus de la operacin a causa de una bronco-
criterios y las normas y se distribuyeron entre el neumona contrada tras un infarto pulmonar
personal, lo cual mejor an ms la situacin. que se produjo el octavo da, y una segunda de-
funcin debida a infartos pulmonares ocurridos
el duodcimo y vigsimo segundo das siguien-
tes a la operacin. Estas tasas de letalidad se en-
DISTRIBUCIN POR EDADES cuentran dentro del margen del 0,4% previsto
para operaciones mayores de este tipo (29).
Paralelamente a la disminucin del nmero
de operaciones se observ una marcada reduc- Una falla de las tasas de letalidad es q u e no
cin del nmero de operaciones en los grupos efectan una distincin entre las operaciones in-
msjvenes, como se indica en el Cuadro 6, don- necesarias y las justificadas; por lo tanto, tres
Cuadro 6. Distribucin por edades de las operaciones castrantes y esterilizantes durante el perodo previo
a la auditora (primer perodo) y durante la auditora (sexto perodo).
A:mes de 1;i aiullilon'i i Din ante 1;;i audlitor;ii

(fllipos Sl'gllm No. tic 7, del No. de 7, del
ht edad casos lolal casos lotal
20-29 38 17 2 2
O-M S8 39 27 20
40-49 62 27 38 36
50-59 28 12 22 21
WMi) 1 1 5 1 1 1 1
M a v o r e s tle 70 1 4 4
Tota 228 100 104 100
m u e r t e s en 300 operaciones innecesarias y engaosos tales como degeneracin precancero

dos muertes en 200 operaciones justificadas, lo sa o masiva a veces llevaba a la extirpacin de un
cual representa un total d e cinco muertes en 500 tero u ovario normal y que a m e n u d o el exa
operaciones, dan una tasa de letalidad del 1%. men de cortes congelados para el diagnstico
Sin embargo, si las 300 operaciones innecesarias urgente en el curso de una operacin no era
no se realizan, la tasa d e letalidad sigue siendo confiable.
del 1% debido a las dos muertes ocurridas a raz La caracterstica ms importante de esta clase
de 200 operaciones justificadas. Se prefiere su de estudios, sobre la cual se informar ms a
poner que existe una necesidad autntica y bas fondo en otros artculos, es que permite evaluar
tante constante de las operaciones de este tipo y el rendimiento normal, en vez d e la capacidad
calcular la mortalidad correspondiente a distin que quiz no se use excepto en circunstancias
tos perodos. Con este mtodo, la mortalidad especiales. Tal como ha sido utilizada en la audi
expresada anualmente era d e 2 en el perodo tora mdica, ha ayudado a descubrir y corregir
previo a la auditora, pero de solo 1,1 en el pero errores y sesgos en la notificacin o la indicacin
do de la auditora. de la posible presencia de cambios patolgicos
importantes en los casos en que no exista ningu
POSIBILIDAD DE COMPARAR LOS INFORMES no. Solo en raras ocasiones revel la presencia de
DE LABORATORIO cncer u otros resultados que haban pasado de
sapercibidos.
En los casos en que se depende en gran medi
da de los informes de laboratorio, como ocurre INCIDENCIA LOCAL
con la auditora mdica d e la ciruga plvica de la
mujer, es necesario cerciorarse de que los diag La sociedad mdica local y el departamento
nsticos histolgicos y la terminologa se p u e d a n de salud estatal colaboraron generosamente en
comparar con los que se usen en otros hospitales. un estudio amplio de la incidencia de varias cla
Un mtodo que se emplea a veces consiste en ses de operaciones quirrgicas en los habitantes
enviar "desconocidos" al laboratorio para que de la ciudad. La sociedad mdica ayud especial
los analice, pero he observado que, en esas cir mente al ejercer su influencia en todos los hospi
cunstancias, el laboratorio tal vez tenga mucho tales de la ciudad y sus alrededores para que
ms cuidado que durante los exmenes corrien pusieran los registros a disposicin de los auto
tes. La pregunta que hay que responder no es si res del estudio, en tanto que el departamento de
el laboratorio es capaz d e trabajar con exactitud salud facilit la recopilacin de estadsticas co
realizando un esfuerzo especial, sino si su traba rrespondientes a las 26 semanas precedentes al
j o cotidiano es confiable. La mejor manera d e primer perodo y las 26 semanas del tercero y
determinar esto ltimo es examinar los diagns cuarto perodos mostrados en los cuadros 3 y 5.
ticos histolgicos realizados previamente. Antes de comenzar las auditoras, la tasa d e his
Tras consultar con el Colegio Americano d e terectomas en los habitantes de la ciudad era de
Patologa y con la Sociedad Americana de Pat 3,7 por 1000 habitantes blancos al ao. Un ao
logos Clnicos sobre el procedimiento, se extra ms tarde, durante el tercero y cuarto perodos,
j e r o n aleatoriamente seis portaobjetos d e cada despus que una auditora mdica haba llegado
categora, como de cncer del cuello del tero, a una fase avanzada en uno de los hospitales y
fibromioma del tero y quiste folicular del ova mientras comenzaba otra en otro hospital de la
rio. Estos portaobjetos fueron entregados a dos ciudad, la tasa d e histerectomas ascenda a solo
patlogos de otras localidades, quienes los inter 2,1 por 1000 al ao. Como resultado de este estu
pretaron sin tener conocimiento de las conclu dio, era evidente que la reduccin observada en
siones de los dems. Los principales resultados los casos criticados en el hospital en estudio fue
fueron que el diagnstico del cncer precoz del real y no se debi a que dichas operaciones sim
cuello del tero y de endometriosis no se confir plemente se hubiesen trasladado a otros hospi
m en varios casos y que la verdadera incidencia tales.
d e la hiperplasia del endometrio, que se haba / . ' ' '
RESUMEN
diagnosticado en el 6065% de todos los raspa
dos uterinos, en realidad era solo del 5 al 8%. El propsito de las auditoras mdicas es ga
Adems, se descubri que el uso de trminos rantizar que las ventajas de los conocimientos
Lembcke 109
mdicos se aprovechen de manera plena y eficaz terminologa; 4) juzgar los resultados sobre la
para satisfacer las necesidades de los pacientes. base de criterios objetivos, y 5) determinar el
Una auditora mdica que emplee criterios obje- grado de cumplimiento de los criterios en con-
tivos es un elemento adicional importante de formidad con normas basadas en observaciones
los mtodos para garantizar una buena aten- efectuadas en los hospitales testigos. La aplica-
cin mdica, como el p r o g r a m a de normali- cin de estos mtodos a la ciruga mayor d e la
zacin hospitalaria llevado a cabo durante varios pelvis en la mujer ha demostrado que pueden
aos por el Colegio Americano de Cirujanos y ser sumamente eficaces para detectar y corregir
continuado actualmente por la Comisin Con- situaciones en las cuales el tipo de operacin rea-
junta de Acreditacin de Hospitales en una for- lizada no es apropiado o el diagnstico no es
ma ms amplia e intensiva, los programas de la apropiado, especialmente en los casos en que el
Asociacin Mdica Americana para la acredita- nmero de operaciones es excesivo.
cin de facultades de medicina y la aprobacin
de internados y residencias, y las actividades de
la Asociacin Americana de Hospitales y de las
Referencias
organizaciones regionales de hospitales. El mri-
to especial del procedimiento de auditora mdi- (1) Needed, A Firm Hand to Eliminate Abuses:
ca descrito en el presente artculo radica en que, Letter from E. J. Morrissey, Presidem, San Francisco
mientras que la mayora de los programas de Medical Society, to American College of Surgeons,
aprobacin de hospitales evalan la capacidad Nov. 12, 1953, Hospitais 28:100-101 (March) 1954.
(2) Lembcke, P. A. Evolution of Medical Audit,BuW
del hospital y de su personal para trabajar bien, Am Coll Surgeons, to be published.
pero no examinan el trabajo en s, este procedi- (3) Flexner, A. Medical Education in the United
miento emplea mtodos cientficos con el pro- States and Canada: Repon to Carnegie Foundation
psito de medir y evaluar la atencin brindada a for Advancement of Teaching with Introduction by
los pacientes en la prctica. Henry D. Pritchett, New York, D. B. Updike, the
Merrymount Press, 1910.
La auditora mdica es una evaluacin retros- (4) Finney, J. M. T. President's Address, read be-
pectiva de la atencin mdica basada en un anli- fare the American College of Surgeons. Nov. 13,1913,
cited in bulletin 1, Chicago, American College of Sur-
sis de los registros clnicos. Las auditoras son geons, 1916.
internas cuando son realizadas por el mismo (5) Committee on Standardization of Hospitais,
hospital y externas cuando las realiza una enti- Clinicai Congress of Surgeons of North America: Sug-
dad independiente. Cada hospital debera reali- gested End Result System, Surg Gynec & Obst (supp.)
zar auditoras internas, en cuyo caso la auditora 18:9-12, 1914. Bowman, J. G. Hospital Standardiza-
tion, BullAm Coll Surgeons (no. 3) 4:3-9 (Oct.) 1919.
externa realizada por un organismo tal como la
(6) Manual of Hospital Standardization, Chicago,
Comisin Conjunta de Acreditacin d e Hospi- American College of Surgeons, 1946, p. 6.
tales debera limitarse a determinar si la audi- (7) Southmayd, H. J. y Smith, G. Small Community
tora interna ha sido exacta y completa. La efica- Hospitais, New York, Commonwealth Fund, Divisin
cia de los procedimientos de este tipo depende of Publications, 1944, appendix E, pp. 159-164.
del uso de las mismas definiciones, criterios y (8) Regional Hospital Plan-Second Year's Expe-
rience, edited by P. A. Lembcke, Rochester, N. Y.,
normas en todas partes, a fin de que aquellos Council of Rochester Regional Hospitais, 1947, pp.
profesionales cuyo trabajo sea objeto de audito- 27-29.
ras y los que realicen las auditoras trabajen so- (9) Lembcke, P. A. Measuring Quality of Medical
bre una base comn. Es necesario que las audito- Care Through Vital Statistics Based on Hospital Ser-
ras mdicas tengan una base cientfica a fin de: vice reas: 1. Comparative Study of Appendectomy
Rates. AmJ Pub Health 42:276-286 (March) 1952.
1) emplear definiciones uniformes para cla- (10) Lembcke, P. A. Professional Audit, read be-
sificar los diagnsticos y tratamientos; 2) com- fare the Medical Record Librarians Section, United
probar las declaraciones que figuran en los re- Hospital Fund, New York, Jan. 19, 1954.
gistros clnicos por medio de informes escritos (11) Myers, R. S. Hospital Statistics Don't Tell the
de exmenes de laboratorio o de consultas, o por Truth, Mod Hosp 83:53-54 (July) 1954.
(12) Eisele, C. W. Opinions Are No Basis for Objec-
otros tipos de documentacin; 3) determinar si tive Analysis, Mod Hosp 83:64 (July) 1954.
los informes de patologa, radiologa y otros la- (13) Myers, R. S., Slee, V. N. y Hoffmann, R. G.
boratorios clnicos en los que se basan muchos de Medical Audit, Mod Hosp 85:77-83 (Sep.) 1955.
los criterios son comparables con los de los hos- (14) Wetherill, H. G. Plea for Higher Hospital
pitales testigos en lo que atae a su exactitud y Efficiency and Standardization, Surg Gynec & Obst
20:705-707 (June) 1915.
(15) (a) Doyle, J. C. Unnecessary Ovariectomies: (22) Abel, S. Reevaluation of Common Uterine
Study Based on Removal of 704 Normal Ovaries from Operations.yAAM 148:1111-1115 (March 29) 1952.
546 Patients, JAMA 148:1105-1111 (March 29) 1952; (23) Novak, E. Application of Physiologic and
(b) Unnecessary Hysterectomies: Study of 6.248 Ope- Pathologic Principies to Surgery of Ovary, JAMA
rations in 35 Hospitais During 1948, ibid. 151:360-365 146:881-885 (July 7) 1951.
(Jan. 31)1953. (24) Repair of Cystocele and Rectocele, Queries
(/ 6) Te Linde, R. W. Operative Gynecology, Phila- and Minor Notes, JAMA 152:1582 (Aug. 15) 1953.
delphia, J. B. Lippincott Company, 1946. Functional Uterine Bleeding (Pfizer Spectrum), ibid.
(17) Novak, E. y Novak, E. R. Textbook of Gyneco- 153:24-26 (Oct. 10) 1953. Grane, A. R. Ovaran Tu-
logy, ed. 4, Baltimore, Williams & Wilkins Company, mors-Classification and Photographs, Sharpe & Doh-
1952. Novak, E. Gynecologic and Obstetric Pathology, me Seminar (no. 2) 15:13-19 (Summer) 1953; (no. 3)
with Clinicai and Endocrine Relations, ed. 2, Phila- 15:11-17 (Fall) 1953.
delphia, W. B. Saunders Company, 1947. (25) Randall, C. L., Gerhardt, P. R., Handy, V. H. y
(18) Lowrie, R. J. Gynecology: Diseases and Minor Kraus, A. S. Probability of Occurence of More Com-
Surgery, Springfield, 111, Charles C. Thomas, Publish- mon Types of Gynecologic Malignancy, Am J Obst &'
er, 1952. Gynec 68:1378-1390 (Nov.) 1954.
(26) Katz, L. N., Pick, R. y Stamler, J. Atherosclero-
(19) Curtis, A. H. y Huffman, J. W. Textbook of sis, ModConcepts CardiovasDis 23:239-242 (Sept.) 1954.
Gynecology, ed. 6, Philadelphia, W. B. Saunders Com- (27) Uterine Fibroids, editorial, JAMA 156:1404
pany, 1950. (Dec. 11) 1954.
(20) Wharton, L. R. Gynecology with Section on (28) Codman, E. A. Product of a Hospital, Surg
Female Urology, ed. 2, Philadelphia, W. B. Saunders Gynec Obst 18:491-496 (April) 1914. Standard of
Company, 1947. Efficiency for First Hospital Survey of the College,
(21) Reich, W.J., Rubenstein, M. W., Nechtow, M. J. y BullAm Coll Surgeons (no. 3) 3:3 (March) 1918.
Reich, J. B. Diagnosis and Management of Abnormal (29) Improved Outlook forSurgical Patients, Statist
Uterine BleedingJAAM 152:1679-1682 (Aug. 29) 1953. BullMetrop Life nsur Co 35:1-4 (Nov.) 1954.
APNDICE A. CLASIFICACIN DE LAS OPERACIONES2
Histerectoma Grupo 5. Histerectoma sin ovariectoma (el

ovario o los ovarios, si estaban pre-
No se analiza por separado si se realiza al
sentes, quedan intactos o son obje-
mismo tiempo que la cesrea. Si se desea, se pue-
to nicamente de una biopsia o de
de clasificar en: (.0) vaginal total, (.1) abdominal
una reseccin parcial).
total y (.2) histerectoma subtotal. Puede clasifi-
carse tambin segn la esterilizacin previa por:
La ciruga de las trompas, la laparotoma ex-
(.x0) ciruga de las trompas o (.xl) radiacin, o
ploratoria, la reseccin ovrica parcial, la repa-
(.x2) cuando se llega a la menopausia o a los 50
racin plvica, el raspado uterino, la operacin
aos. (Ejemplo: 5.22 es una histerectoma subto-
del cuello del tero en la histerectoma total y la
tal sin ovariectoma en una paciente de 57 aos.)
apendicectoma se analizan como parte de la histe-
Segn se haga o no una ovariectoma, las histe-
rectoma.
rectomas estn comprendidas en los siguientes
Las operaciones que se analizan por separa-
grupos principales:
do, a pesar de que se realicen en forma concu-
rrente, son la operacin del cuello del tero en la
G r u p o 1. Histerectoma con ovariectoma
histerectoma subtotal y la terminacin del abor-
castrante (extirpacin de ambos
to incompleto.
ovarios o del nico ovario que
quedaba).
G r u p o 3. Histerectoma con ovariectoma
Ovariectoma
no castrante (extirpacin d e un
ovario, dejando una parte o la to- No se analiza por separado si se realiza al
talidad del otro). mismo tiempo que la histerectoma. Si se desea,
2 se puede clasificar en: (.0) sin esterilizacin pre-
[Nota del editor: Los Apndices A y B fueron proporcio-
nados por el autor con posterioridad a la publicacin del ar- via o esterilizacin previa por medio de: (.1) his-
tculo en el Journal ofhe American Medical Associatian.] terectoma total, (.2) histerectoma subtotal, (.3)
Lembcke 111
ciruga de las trompas, (.4) radiacin o (.5) cuan- La miomectoma, la histerectoma, la suspen-
do se llega a la menopausia o a los 50 aos. Segn sin uterina, la laparotoma exploratoria, la re-
se haga o no una operacin esterilizante de las seccin ovrica parcial y la apendectoma se ana-
trompas, las ovariectomas estn comprendidas lizan como parte de la ciruga de las trompas.
en los siguientes grupos principales: Las operaciones que se analizan por separado,
a pesar de que se realicen en forma concurrente,
Grupo 2. Ovariectoma castrante sin histe- son la reparacin plvica, el raspado uterino, la
rectoma. operacin del cuello del tero y la terminacin del
Grupo 4. Ciruga esterilizante de las trom- aborto incompleto.
pas y ovariectoma no castrante.
Grupo 10. Ovariectoma no castrante sin his-
Radioterapia
terectoma o ciruga esterilizante
de las trompas. La aplicacin, la insercin o el implante de
radio o sustancias que emitan una radiacin simi-
La miomectoma, la operacin de una trompa lar, o rayos X, estn comprendidos en el siguiente
homolateral, la suspensin uterina, la laparoto- grupo principal:
ma exploratoria, la reseccin ovrica parcial del
ovario restante (si lo hubiere) y la apendectoma Grupo 7. Radioterapia.
se analizan como parte de la ovariectoma.
Las operaciones que se analizan por separa- El raspado uterino y la operacin del cuello
do, a pesar de que se realicen en forma concu- del tero se analizan como parte de la radiotera-
rrente, son la ciruga plstica de la trompa con- pia. Otras operaciones que se realicen en forma
tralateral en la ovariectoma no castrante, la
concurrente se analizan por separado.
histerotoma, la reparacin plvica, el raspado
uterino, la operacin del cuello del tero, la ter-
minacin del aborto incompleto y la cesrea. Miomectoma
No se analiza por separado si se realiza al

Ciruga de las trompas mismo tiempo que la histerectoma, la ovariecto-
ma, la ciruga de las trompas o la cesrea. Si es
No se analiza por separado si se realiza al vaginal, sin apertura del peritoneo, se agrupa
mismo tiempo que la histerectoma, la ovariecto- con las operaciones del cuello del tero; d e lo
ma castrante, la ovariectoma homolateral no contrario, constituye el siguiente grupo princi-
castrante o la cesrea. Segn se evite la esteriliza- pal:
cin anatmica, se produzca de manera electiva
o involuntaria, o se trate de corregirla, la ciruga Grupo 8. Miomectoma (ruta abdominal ni-
de las trompas se clasifica en los siguientes gru- camente).
pos principales:
La histerotoma, la suspensin uterina, la la-
Grupo 6. Ciruga esterilizante de las trom- parotoma exploratoria, la reseccin ovrica par-
pas sin ovariectoma (ligadura, es- cial y la apendectoma se analizan como parte de
clerosis, corte y excisin parcial o la miomectoma.
total de una trompa o de ambas Las operaciones que se analizan por separado,
para que no haya comunicacin a pesar de que se realicen en forma concurrente,
entre el tero y los ovarios). son la reparacin plvica, el raspado uterino, la
G r u p o 11. Ciruga no esterilizante d e las operacin del cuello del tero y la terminacin del
trompas sin ovariectoma. aborto incompleto.
Grupo 12. Ciruga plstica de las trompas
(preservacin de la comunica-
Histerotoma
cin anatmica entre el tero y el
ovario por medio de una salpin- No se analiza por separado si se realiza al
gotoma o restablecimiento por mismo tiempo que la histerectoma, la ovariecto-
medio de ciruga plstica). ma, la ciruga de las trompas o la cesrea. De lo
contrario, constituye el siguiente grupo princi- La reseccin ovrica parcial y la apendecto-

pal: ma se analizan como parte de la laparotoma
exploratoria.
G r u p o 9. Histerotoma (excluida la cesrea).
Las operaciones que se analizan por separado,
a pesar de que se realicen en forma concurrente,
La suspensin uterina, la laparotoma explo-
son la reparacin plvica, el raspado uterino, la
ratoria, la reseccin ovrica parcial, el raspado
operacin del cuello del tero y la terminacin del
uterino, la terminacin del aborto incompleto y
aborto incompleto.
la apendectoma se analizan como parte de la
histerotoma. Reparacin plvica
Las operaciones que se analizan por separa-
do, a pesar de que se realicen en forma concu- No se analiza por separado si se realiza al
rrente, son la reparacin plvica y la operacin mismo tiempo que la histerectoma o la suspen-
del cuello del tero. sin uterina. Si se desea, puede dividirse en: (.0)
cuerpo y cuello del tero intactos; histerectoma
Suspensin uterina previa total (0.1) o subtotal (0.2), o (0.3) ampu-
tacin del cuello del tero. Incluye la reparacin
No se analiza por separado si se realiza al del cistocele, el rectocele, el enterocele, el ure-
mismo tiempo que la ovariectoma, la ciruga d e trocele, la relajacin del introito vaginal y el pro-
las trompas, la miomectoma, la histerotoma o la lapso o descenso uterino. Si se desea, la repara-
cesrea. De lo contrario, constituye los siguien- cin de laceraciones plvicas de segundo o tercer
tes grupos principales, que pueden dividirse en: grado, de la fstula rectovaginal y de la inconti-
suspensin uterina (.0) sin reparacin plvica y nencia uterina asociada con el esfuerzo, as como
(.1) con reparacin plvica: la operacin de LeFort, pueden incluirse en el
siguiente grupo principal:
G r u p o 13. Suspensin uterina.
La l a p a r o t o m a exploratoria, la reseccin G r u p o 15. Reparacin plvica (no asociada

ovrica parcial, la reparacin plvica y la apen- con histerectoma o suspensin
dectoma se analizan como parte de la suspen- uterina).
sin uterina.
Las operaciones que se analizan por separa- Las operaciones que se analizan por separa-
do, a pesar de que se realicen en forma concu- do, a pesar de que se realicen en forma concu-
rrente, son el raspado uterino, la operacin del r r e n t e , son la ovariectoma, la ciruga d e las
cuello del tero y la terminacin del aborto in- trompas, la miomectoma, la histerotoma, la la-
completo. parotoma exploratoria, la reseccin ovrica par-
cial, el raspado uterino, la operacin del cuello
del tero, la terminacin del aborto incompleto,
Laparotoma exploratoria
la apendectoma y la cesrea.
No se analiza por separado si se realiza al Raspado uterino
mismo tiempo que la histerectoma, la ovariecto-
ma, la ciruga de las trompas, la miomectoma, No se analiza por separado si se realiza al
la histerotoma, la suspensin uterina o la ces- mismo tiempo que la histerectoma, la radiotera-
rea. Si se desea, puede subdividirse en laparoto- pia del cuerpo o del cuello del tero, o la prueba
ma exploratoria (.0) sin reseccin ovrica par- de Rubin. Segn el contenido del tero o el en-
cial y (.1) con reseccin ovrica parcial. Si se dometrio muestre indicios de un embarazo re-
realiza porque se sospecha la presencia de una ciente, el raspado uterino se clasifica en los si-
enfermedad de los rganos pelvianos femeni- guientes grupos principales:
nos, constituye el siguiente grupo principal:
Grupo 16. Raspado uterino.
G r u p o 14. Laparotoma exploratoria en caso Grupo 2 1. Terminacin del aborto incom-
de sospecha d e enfermedad fe- pleto (incluye la extirpacin de
menina d e la pelvis (incluye la re- las secundinas retenidas despus
seccin ovrica parcial). de un parto a trmino).
Lembcke 113
La dilatacin concurrente del cuello del tero toma, la ciruga de las trompas, la miomectoma,
se considera como parte del raspado uterino. la histerotoma, la suspensin uterina, la laparo-
Las operaciones que se analizan por separa- toma exploratoria, la reseccin ovrica parcial,
do, a pesar de que se realicen en forma concu- la apendectoma, la reparacin plvica, el raspa-
rrente, son la ovariectoma, la ciruga de las do uterino, la terminacin del aborto incomple-
trompas, la miomectoma, la histerotoma, la sus- to, la prueba de Rubin y la cesrea.
pensin uterina, la laparotoma exploratoria, la
reseccin ovrica parcial, la reparacin plvica, Aborto teraputico
la operacin del cuello del t e r o y la apendec-
Se analiza por separado segn el tipo de ope-
toma.
racin empleada para producir el aborto, y la
Operacin del cuello del tero esterilizacin si la hubiere. Puede subdividirse
en: aborto teraputico con esterilizacin (.0) o
No se analiza por separado si se realiza al sin esterilizacin (.1). Sobre la base del anlisis de
mismo tiempo que la histerectoma total o la ra- los motivos de la interrupcin del embarazo, y
dioterapia del cuerpo o del cuello del tero. Pue- de la esterilizacin si la hubiere, constituye el
de clasificarse segn: el cuerpo del tero est siguiente grupo principal:
presente (.0) o haya sido extirpado previamente
(.1). Segn el tipo de procedimiento quirrgico, Grupo 22. Aborto teraputico.
la operacin del cuello del tero se clasifica en
los siguientes grupos principales:
Cesrea
Grupo 17. Dilatacin del cuello del tero (ex- Puede dividirse en cesrea sin esterilizacin
cepto cuando se realiza j u n t o con (.0) o con esterilizacin concurrente (.1). Segn
el raspado uterino, la operacin se haya hecho o no una cesrea anteriormente,
del cuello del tero o la prueba de las operaciones se clasifican en los siguientes
Rubin). grupos principales:
Grupo 18. Cauterizacin del cuello uterino
(excepto cuando se realiza j u n t o Grupo 23. Primera cesrea.
con la conizacin o excisin de Grupo 24. Repeticin de cesrea.
lesiones locales, excisin de un
mun o amputacin del cuello La histerectoma, la ciruga de las trompas, la
del tero). miomectoma, la histerotoma, la suspensin
Grupo 19. Biopsia del cuello del tero, coniza- uterina, la. laparotoma exploratoria, la resec-
cin o excisin de una lesin local. cin ovrica parcial y la apendectoma se anali-
Grupo 20. Excisin total del cuello del tero zan como parte de la cesrea.
(incluida la amputacin). Las operaciones que se analizan por separa-
do, a pesar de que se realicen en forma concu-
Las operaciones que se analizan por separa- rrente, son la reparacin plvica y la operacin
do, a pesar de que se realicen en forma concu- del cuello del tero, excepto en los casos en que
rrente, son la histerectoma subtotal, l ovariec- se realice tambin una histerectoma total.
APNDICE B. CRITERIOS PARA LA JUSTIFICACIN DE LA CIRUGA
Estos criterios, que se establecen a efectos de Histerectoma

la auditora mdica nicamente, corresponden a
las operaciones que pueden considerarse justifi-
cadas por mtodos objetivos. No deben interpre- La extirpacin del tero se considera justifi-
tarse como indicaciones, las cuales en algunos cada segn los criterios siguientes, siempre q u e
casos requerirn una operacin ms extensa, y la ovariectoma concurrente, si la hubiere, tam-
en otros, una operacin menos extensa. bin sea justificada.
Enfermedad intrnseca del tero trio, los plipos del cuello del tero, las laceracio-
nes del cuello del tero, la retroposicin del te-
1. T u m o r maligno del cuerpo del tero, pri-
ro y la endometriosis "clnica".
mario o secundario, en cualquier etapa.
2. Cncer precoz del cuello del tero, Clasifi- Normas para el cumplimiento de los crite-
cacin Internacional 0 y 1. rios. Debe cumplirse el 80%, considerando to-
3. Tratamiento paliativo del cncer del cuello das las histerectomas en conjunto, con y sin ova-
del tero, Clasificacin Internacional 2, 3 riectoma concurrente.
4, tras u n tratamiento con radiacin.
4. Corioepitelioma. Ovariectoma
5. Tumores benignos tales como fibromio-
mas o leiomiomas. Definicin de ovariectoma unilateral y bilateral
6. Adenomiosis o endometriosis del tero.
7. Ruptura. La ovariectoma unilateral no es castrante, es
8. Pimetra. decir, consiste en la extirpacin de un ovario,
dejando la totalidad o una parte del otro.
En ausencia de enfermedad intrnseca La ovariectoma bilateral es castrante, es de-
cir, consiste en la extirpacin de ambos ovarios o
1. En el curso de otra operacin abdominal del nico que quedaba.
justificada, cuando se ha llegado a la me- La extirpacin completa o parcial de un ova-
nopausia o a los 50 aos, o cuando los ovario o de ambos en la medida que se especifica a
rios o las trompas han sido extirpados o continuacin, y la histerectoma concurrente tal
tratados de manera tal que la concepcin como se especifica, se consideran justificadas en
ya no es posible. los siguientes casos:
2. En los casos en que sea necesario para per-
mitir la reseccin adecuada de t u m o r e s
Enfermedad intrnseca del ovario
malignos de otros rganos.
3. Esterilizacin electiva, en los casos en q u e se 1. T u m o r maligno, primario o secundario.
hayan cumplido las condiciones mdicas y Operacin: ovariectoma bilateral e histerecto-
jurdicas (puede incluir la relajacin d e la ma, a cualquier edad.
pelvis en pacientes menores d e 35 aos o 2. Cistadenoma seroso. Ovariectoma unilate-
la menorragia intratable, etc.). ral: a) si la enfermedad es unilateral, no hay
4. Para el alivio d e relajaciones importantes implantaciones y la paciente es m e n o r de 35
de la pelvis que resulten en un descenso aos. Ovariectoma bilateral e histerectoma: b) a
del tero (procidencia, prolapso), cistocele cualquier edad si hay implantacin en el perito-
o rectocele confirmado mediante consulta, neo, c) a cualquier edad si el tumor es bilateral,
en pacientes de 35 aos o mayores, o en d) si la enfermedad es unilateral y la paciente es
pacientes ms jvenes que hayan sido prede 35 aos o mayor.
viamente esterilizadas en forma artificial. 3. Abscesos tubarios. Ovariectoma unilate-
ral: a) si la enfermedad es unilateral y la paciente
Injustificada en lo que atae a la necesidad. es menor de 50 aos; b) si la enfermedad es
La histerectoma no se considerajustificada des- bilateral y la paciente es m e n o r de 35 aos.
de el punto d e vista de la necesidad si tampoco se Ovariectoma bilateral e histerectoma: c) si la
justifica una ovariectoma concurrente. enfermedad es unilateral y la paciente es de 50
Algunos de los trastornos comunes que se aos o mayor, d) si la enfermedad es bilateral y la
proponen a veces como motivos de la histerecto- paciente es de 35 aos o mayor.
ma, pero que no se consideran justificados a 4. Cistadenoma seudomucinoso. Ovariecto-
efectos de la auditora mdica, son la cervicitis ma unilateral: a) si la enfermedad es unilateral y
crnica, la enfermedad inflamatoria de la pelvis, la paciente es menor de 40 aos.
la fibrosis, la hiperplasia del endometrio, la sos- Ovariectoma bilateral e histerectoma: b) a
pecha de la existencia de tumores malignos, las cualquier edad si la enfermedad es bilateral; c)
llamadas afecciones premalignas del cuello del a la edad de 40 o ms aos, si la enfermedad es
tero o del endometrio, los plipos del e n d o m e - unilateral.
Lembcke 115
5. Quiste del endometrio. (Se prefiere la re- 5. Secundaria a la operacin de tumores ma-
seccin parcial, si es posible, en vez de la ovariec- lignos de rganos o estructuras adyacentes (rec-
toma.) Reseccin ovrica parcial: to, colon, perineo, etc.).
a) si el quiste se encuentra en el nico ovario 6. Sistemticamente en las histerectomasjus-
restante y la paciente es menor de 40 aos. Ova- tificadas de pacientes de 50 aos o mayores.
riectoma parcial o unilateral: Ovariectoma bilateral.
b) si el quiste es unilateral y la paciente es . 7. Quiste parovrico. Ovariectoma unilateral.
menor de 50 aos. Ovariectoma parcial o unila-
teral, o ambas: c) si los quistes son bilaterales y la Injustificada en lo que atae a la necesidad.
paciente es menor de 40 aos. Ovariectoma bi- La ovariectoma no se justifica en lo que atae a
lateral e histerectoma: d) si los quistes son bilate- la necesidad si tampoco se justifican una histe-
rales y la paciente es de 40 aos o mayor; e) si los rectoma concurrente o una ciruga de las trom-
quistes son unilaterales y la paciente es de 50 pas con esterilizacin.
aos o mayor. Algunos de los trastornos comunes que se
6. Implantacin en el endometrio. (Se prefie- proponen a veces como motivos de la ovariecto-
re la reseccin parcial, si es posible, en vez de la ma, pero que no se consideran justificados a
ovariectoma.) Reseccin ovrica parcial: a) si efectos de la auditora mdica, son las variacio-
la implantacin se ha producido en el nico ova- nes fisiolgicas del ovario normal, como el cuer-
rio restante y la paciente es menor de 50 aos. po hemorrgico, el cuerpo lteo, el quiste del
Ovariectoma parcial o unilateral: b) si la im- cuerpo lteo, el quiste folicular, el quiste por
plantacin es unilateral y la paciente es menor d e inclusin y el corpus albican; la fibrosis, la atro-
50 aos. Ovariectoma parcial o unilateral, o am- fia, la ooforitis crnica y el embarazo tubrico.
bas: c) si la implantacin es bilateral y la paciente
es menor de 50 aos. Ovariectoma bilateral e Normas para el cumplimiento de los crite-
histerectoma: d) si la implantacin es unilateral rios. Debe cumplirse el 7 5 % como mnimo.
o bilateral y la paciente es de 50 aos o mayor.
7a. Quiste dermoide. 7b. Cistoma seroso sim-
Ciruga de las trompas
ple. 7c. Fibroma. 7d. Tecoma. 7e. Tumor de c-
lulas de la granulosa y la teca. Reseccin ovrica La ciruga de las trompas en la medida que se
parcial: a) si la enfermedad se encuentra en el especifica a continuacin, y la ovariectoma e histe-
nico ovario restante y la paciente es menor de rectoma concurrentes tal como se especifica, se
50 aos.
consideran justificadas en los siguientes casos:
Ovariectoma parcial o unilateral: b) si la en-
fermedad es unilateral y la paciente es menor de
50 aos. Ovariectoma parcial o unilateral, o am- Enfermedad intrnseca de la trompa
bas: c) si la enfermedad es bilateral y la paciente de Falopio
es menor de 50 aos. Ovariectoma bilateral e
histerectoma: d) si la enfermedad es unilateral o 1. Alivio de la esterilidad, confirmada p o r
bilateral y la paciente es de 50 aos o mayor. consulta o documentacin, y precedida de una
8. Gangrena causada por la torsin del pe- insuflacin infructuosa de las trompas. Ciruga
dculo. Extirpacin del ovario afectado. plstica.
2. Tumor maligno, primario o secundario.
En ausencia de enfermedad intrnseca Salpingectoma bilateral con histerectoma y ova-
riectoma bilateral a cualquier edad.
1. Tumor maligno del tero. Histerectoma y 3. Embarazo tubrico. Salpingotoma o sal-
ovariectoma bilateral. pingectoma unilateral: a) si la enfermedad es
2. Mola hidatiforme maligna que produce unilateral. Histerectoma: b) si despus de una
quistes lutenicos de la teca: histerectoma y ova- salpingectoma unilateral no queda una trompa
riectoma bilateral. que mantenga la conexin anatmica entre el
3. Cncer de mama tratado con castracin. tero y un ovario.
Ovariectoma bilateral e histerectoma. 4. Implantacin en el endometrio. Excisin
4. Cncer de la trompa de Falopio. Histerec- local de lesiones; a) en pacientes menores de 40
toma y ovariectoma bilateral. aos. Salpingectoma unilateral: b) si la enfer-
medad es unilateral y la paciente tiene entre 40 y Operacin completa

49 aos. Salpingectoma bilateral e histerecto-
ma: c) si la enfermedad es bilateral y la paciente Se considera que la histerectoma es completa
tiene entre 40 y 49 aos, d) en cualquier etapa d e solo si se extirpa el cuello del tero. La ovariecto-
la enfermedad en pacientes menores de 50 aos ma castrante y la ciruga de las trompas con
que han sido esterilizadas previamente en forma esterilizacin se consideran completas solo si se
artificial. Ovariectoma bilateral, salpingectoma extirpa el tero, con la excepcin d e los casos en
e histerectoma: e) en cualquier etapa de la en- que, antes de la operacin o durante la misma, se
fermedad si la paciente es de 50 aos o mayor. confirme mediante una consulta la impresin
5. Piosalpinx. Salpingectoma unilateral: a) si la clnica de que la paciente no presenta un riesgo
enfermedad es unilateral y la paciente es menor de suficientemente grande como para que se justi-
50 aos; b) si la enfermedad es bilateral y la pa- fique la operacin completa, siempre q u e se
ciente es menor de 35 aos. Salpingectoma bilate- haya comprobado por medio de raspado o biop-
ral e histerectoma: c) si la enfermedad es bilateral sia la presencia o ausencia de cncer en el resto
y la paciente tiene entre 35 y 49 aos; d) en cual- del tero o en el cuello del tero.
quier etapa de la enfermedad en pacientes meno-
res de 50 aos que hayan sido esterilizadas previa-
Normas para el cumplimiento de los crite-
mente en forma artificial. Ovariectoma bilateral,
rios. 90%.
salpingectoma e histerectoma: e) en cualquier
etapa de la enfermedad en pacientes de 50 aos o
mayores.
Raspado uterino y biopsia del cuello
6a. Hematosalpinx. 6b. Hidrosalpinx. Sal- del tero
pingectoma unilateral: a) en pacientes menores
de 50 aos. Ovariectoma bilateral, salpingecto- La histerectoma, la ovariectoma castrante y
ma e histerectoma: b) en cualquier etapa d e la la ciruga de las trompas con esterilizacin se
enfermedad en pacientes de 50 aos o mayores. consideran justificadas en relacin con el raspado
7. Gangrena causada por torsin. Excisin uterino y la biopsia del cuello del tero solo si
local o salpingectoma. dichos procedimientos se efectan en el momento
de la operacin o dentro de los seis meses prece-
En ausencia de enfermedad intrnseca de las
dentes.
trompas
1. Esterilizacin p o r razones mdicas o jurdi- Normas para el cumplimiento de los crite-

cas, debidamente documentada. rios. Raspado uterino: 50%. Biopsia del cuello
del tero: 15%.
Injustificada en lo que atae a la necesidad.
Algunos de los trastornos comunes que se pro- Examen con anestesia
ponen a veces como motivos de la ciruga d e las
trompas, pero que no se consideran justificados La histerectoma, la ovariectoma castrante y
a efectos de la auditora mdica, son la salpingitis la ciruga de las trompas con esterilizacin se
aguda, la salpingitis crnica y el quiste de Mor- consideran justificadas en relacin con el exa-
gagni. men con anestesia solo si dicho examen precede
a la operacin y los resultados figuran por escrito
en el informe de la operacin o en otro registro.
Normas para el cumplimiento de los crite-
rios. Esterilizacin electiva: 100%. Ciruga d e las
trompas sin esterilizacin: 90%. Ciruga plstica Normas para el cumplimiento de los crite-
de las trompas: 100%. rios. 75%.
11
CALIDAD DE LA ATENCIN MEDICA EN LOS HOSPITALES1
Leonard S. R o s e n f e l d 2
Este estudio se emprendi como parte de una diseado otros estudios para investigar las acti-
serie de investigaciones encaminadas a idear y tudes del paciente hacia la atencin (6). Cada
probar ndices de suficiencia y economa de ser- uno de ellos es til para el objetivo especfico
vicios que sean lo bastante objetivos como para para el que fue diseado. Todos tienen sus limi-
poder ser repetidos por distintos observadores. taciones en cuanto a la medicin de la calidad de
La atencin mdica resulta adecuada cuando tie- la atencin (7).
ne dos componentes fundamentales: disponibi- La utilizacin de un sistema de mediciones de
lidad de toda la gama de servicios de acuerdo calidad para la evaluacin de u n programa im-
con los conceptos actuales y buena calidad de pone unas condiciones de objetividad ms rgi-
servicios. Este estudio se ocupa del segundo d e das que cuando se utiliza para el control admi-
estos componentes. nistrativo e x c l u s i v a m e n t e . A fin de q u e el
La calidad de la atencin mdica se basa en u n mtodo de medicin sea un instrumento ideal de
conjunto de factores y no se presta a que se le evaluacin de un programa debe ser: 1) lo bas-
mida con unidades sencillas. Esto explica la gran tante sensible como para detectar diferencias en
variedad de mtodos de medicin ideados, cada la calidad de la atencin entre las unidades estu-
uno de ellos adaptado al objetivo especfico que diadas; 2) objetivo, de modo que observadores
se pretende evaluar (1). Los organismos que otorgan diferentes les den a las unidades un orden simi-
licencias y las agencias que acreditan utilizan sis- lar con parecidas diferencias de magnitud entre
temas normalizados con los que comparar la or- ellas; 3) vlido, para que refleje la calidad del
ganizacin, el personal, las instalaciones y el ren- servicio segn los conceptos actuales d e una
dimiento de la institucin inspeccionada (2). Se prctica mdica correcta; 4) basado en suficien-
han diseado diversas mediciones estadsticas d e tes principios generales sobre la prctica mdica
las fases de calidad de la atencin mdica (3). como para poder aplicarlo a diversas especiali-
Otras mediciones se basan en la evaluacin clni- dades, y 5) prctico en su aplicacin, a fin d e que
ca de la atencin mdica mediante observacin los costos no sean prohibitivos. El anlisis d e los
directa o el examen de los registros mdicos (4). datos de este estudio se realiz d e forma que
La auditora mdica, que generalmente consiste pusiera de manifiesto el grado en que se cum-
en una combinacin de ndices estadsticos d e plieron estas condiciones.
elementos asistenciales y una revisin retrospec-
tiva de casos, ha sido adoptada por los hospitales
METODOLOGIA
como un mtodo para detectar deficiencias y
mejorar la calidad de la atencin (5). Se han El mtodo a d o p t a d o proporciona medios
para la evaluacin clnica, por especialistas califi-
cados, del tratamiento de grupos seleccionados
de enfermedades y operaciones. Para la evalua-
Ftaente: American Journal of Public Health 47:405-414,
1957. American Public Health Association, 1957. Se publica cin se utilizaron los registros del hospital, si-
con permiso. guiendo mtodos especificados en planes d e tra-
'Este artculo se present ante una sesin de la National bajo y normas escritas.
Conference for Health Council Work and the Medical Care
Statistics Section de la American Public Health Association en Como carecemos d e instrumentos vlidos
la 84a reunin anual en Atlantic City, Nueva Jersey, Estados para medir los resultados de la atencin mdica,
Unidos de Amrica, el 12 de noviembre de 1956.
Esta investigacin fue financiada en parte por una subven-
tales como disminucin del sufrimiento y au-
cin (RG-4045C) del National Institutes of Health, mento del bienestar, debemos hacer las medicio-
Public Health Service, Bethesda, Maryland, Estados Unidos. nes en trminos de objetivos intermedios; es de-
2
Director del Medical Care Evaluation Studies, United
Community Services of Metropolitan Boston, Boston, Massa- cir, la rapidez y correccin del diagnstico y
chusetts, Estados Unidos. tratamiento segn indican las necesidades del
117
paciente y d e acuerdo con los mejores conceptos biante base cientfica de la prctica de la medici-
y prcticas actuales. na. No hay ninguna norma especfica, por muy
A u n q u e la evaluacin clnica es probable- cuidadosamente que se prepare, que siga vigen-
mente ms vlida, resulta menos precisa que te a los cinco aos.
otras formas d e medicin menos directas pero Se estableci un plan de trabajo y un conjunto
ms especficas. Por tanto, se consider reco- de normas generales basadas en principios acepta-
mendable comprobar la validez del mtodo utili- dos de la prctica mdica. Esto permite evaluar
zado mediante la revisin por dos observadores elementos fundamentales de la atencin mdica,
independientes de los casos estudiados. Este m- incluidos los mtodos diagnsticos y teraputicos y
todo se ha utilizado con frecuencia para deter- las justificaciones de los ingresos. Las normas sir-
minar la objetividad de u n a prueba o mtodo de ven para calificar cada elemento de la atencin
medicin (8). como "bueno", "regular" o "malo". Adems, se
Por motivos prcticos y tericos se seleccion indican los procedimientos para adjudicar una ca-
como objeto del estudio la prctica mdica en lificacin total basada en la combinacin de los
hospitales. Se acepta que existe una relacin en- elementos individuales. La calificacin "excelen-
tre la calidad de la prctica mdica en los hospi- te" se reserva para aquellos casos en los que, ade-
tales y en la comunidad en general. Adems, la ms de recibir el calificativo de "bueno", se realiza-
organizacin d e los servicios de salud comunita- ron p r u e b a s sistemticas d e d e t e c c i n d e
rios generalmente se centra en instalaciones or- enfermedades propias de la edad del paciente. Se
ganizadas. Por otra parte, los servicios hospitala- adopt este sistema de calificacin en vez de uno
rios constituyen una p a r t e importante de la de puntuacin numrica p o r q u e este ltimo
atencin mdica en la comunidad. Por ltimo, el puede encubrir importantes deficiencias asis-
hospital es una instalacin de atencin mdica tenciales (9). En el sistema adoptado, la califica-
organizada que ofrece un marco concreto de cin total ser "mala" si se descubre una sola
estudio. Como la evaluacin de un nmero sufi- deficiencia de las que se consideran importan-
ciente de casos por observacin directa sera tes. El bienestar del paciente depende de que la
muy costosa, se decidi utilizar los registros m- atencin sea correcta todo el tiempo.
dicos como base de la evaluacin.
El problema de los controles es muy impor- Mtodo
tante a la hora de desarrollar un instrumento
para la evaluacin de los efectos de la organiza- Se seleccionaron muestras aleatorias d e los
cin. Obviamente, no es posible seleccionar un registros de algunos grupos de enfermedades e
grupo de hospitales para el estudio y un grupo intervenciones d e tres especialidades principa-
de hospitales que sirva d e testigo ya que los cam- les: medicina interna: infarto de miocardio,
bios en la organizacin d e la comunidad afecta- neumona y diabetes mellitus; ciruga: apendi-
ran esencialmente a todos sus hospitales. En su cectoma, ciruga de la vescula biliar y oncolgi-
lugar, puede utilizarse u n sistema de controles ca; y ginecologa y obstetricia: cesrea e histerec-
internos tomando como referencia el sistema de toma.
trabajo de los hospitales docentes y comparando Los grupos de enfermedades e intervenciones
el de los hospitales de la comunidad con esta seleccionados son lo bastante frecuentes como
referencia. Este enfoque se basa en las siguientes para representar una proporcin importante de
hiptesis: 1) que la atencin mdica proporcio- los ingresos en los hospitales generales y exigen
nada en las instituciones docentes representa un una actuacin mdica correcta para su diagnstico
estndar alto d e funcionamiento en la comuni- y tratamiento. No obstante, como los diagnsticos
dad, y 2) que en una institucin las normas de suelen ser mltiples, en la muestra estaba repre-
atencin en diversas especialidades y para varios sentado un amplio espectro de la prctica mdica.
grupos de enfermedades son similares. Se seleccionaron muestras de 40 registros de
Se cree que la organizacin regional mejora- cada especialidad en cada hospital. Cuatro hos-
ra la calidad d e la atencin en los hospitales de la pitales aceptaron participar en el estudio. Dos de
comunidad hasta un nivel cercano al de las insti- ellos son los principales hospitales docentes afi-
tuciones docentes. La utilizacin del hospital do- liados a Facultades (hospitales A y B) y los otros
cente como control proporciona el elemento de dos son hospitales de comunidad (hospitales C y
flexibilidad necesario para ajustarse a la cam- D). Se seleccionaron dos consultores de cada es-
Rosenfeld 119
Figura 1. Porcentaje de casos de cada gistros del hospital C que los del resto d e los
especialidad calificados como excelentes hospitales. 3
o buenos por dos consultores independientes
Utilizando las observaciones de los tres con
en cada hospital estudiado.
sultores que calificaron los cuatro hospitales, se
realizaron pruebas de significacin para deter
MEDICINA CIRUGA OBSTETRICIA Y minar hasta qu punto el mtodo d e calificacin
GINECOLOGIA
BO discriminaba entre los hospitales. La diferencia
entre las calificaciones de los hospitales docentes
ZO f (A y B ) est en los lmites de la significacin
SO .A // ' ^ A
(P = 0,020,05). Por otra parte, la diferencia entre
las calificaciones medias de los hospitales A y B
y las d e l h o s p i t a l C es m u y s i g n i f i c a t i v a
\ i / \
\ i \ ! \ (P<0,001). Lo mismo sucede al c o m p a r a r las
50 \ / \\ /V puntuaciones medias de A y B con las del hospi
40
\ \
\
\
1
\
A tal D. Estos hallazgos apoyan las hiptesis en las
que se bas el trabajo.
30 \\ \ \\
\ Objetividad
1
20
\ \
\ El mtodo ideal para medir la calidad sera
10 aquel con el que siempre se llegara al mismo
1 resultado al ser aplicado por observadores inde
A B C A B C A B C pendientes. Se hizo un esfuerzo por comprobar
HOSPITAL hasta qu grado podra lograrse este ideal. En el
Cuadro 2 se muestra el grado de coincidencia
entre parejas d e consultores. Este C u a d r o se
basa en la comparacin, en una tabla d e contin
pecialidad. Todos son diplomados en sus espe gencia, de las calificaciones apareadas de grupos
cialidades y ejercen la docencia. Antes de co de registros hospitalarios de cada hospital (ver
m e n z a r el t r a b a j o c a d a c o n s u l t o r r e c i b i Figura 2). El nmero esperado de coincidencias
instrucciones sobre el estudio y los mtodos utili (columna 2 en el Cuadro 2) se determin segn
zados. Dos consultores d e cada especialidad revi la distribucin marginal de las calificaciones de
saron los registros de los tres primeros hospita cada consultor. Esto supone que la distribucin
les, mientras que los del cuarto fueron revisados e s p e r a d a d e calificaciones sera aleatoria d e
solo por un consultor de cada especialidad. acuerdo con los totales marginales. En todos los
casos la cifra de coincidencias en la calificacin
RESULTADOS observada fue superior al nmero esperado.
El ndice de coincidencias (columna 4) repre
Sensibilidad del mtodo senta la posicin de la cifra observada entre la
cifra esperada y el n m e r o total de registros m
En la Figura 1 se presentan los porcentajes de
9
registros calificados de "excelente" y "bueno" Se investig la falta de concordancia de la calificacin del
por cada consultor en cada uno de los tres hospi hospital C por un consultor de ciruga por la importancia que
tiene en relacin con la objetividad del mtodo. Antes de cono
tales. El Cuadro 1 refleja la distribucin de las cer los resultados del anlisis, l tenia la impresin personal de
puntuaciones ("excelente", "bueno", "regular", que el funcionamiento del hospital C era bastante peor que el
"malo") para cada hospital y cada consultor. En de los hospitales A y B. Aunque sus calificaciones intuitivas de
los hospitales A y B fueron mayores que sus calificaciones
los hospitales donde se utiliz un par de consul objetivas, las del hospital C fueron claramente inferiores. Ade
tores, los consultores otorgaron igual orden a los ms, se observ que casi la mitad de las discordancias entre los
dos consultores de ciruga en el hospital C se basaban en desa
hospitales excepto en el hospital C en ciruga. cuerdos sobre hechos, en un porcentaje sustancialmente ma
Las observaciones de uno de los consultores de yor que el que se observ en otras parejas de consultores. Estas
ciruga sobre el hospital C se omitieron en algu observaciones sugieren que (por falta de tiempo o por otros
motivos) el consultor que no estaba de acuerdo con los dems
na de las tabulaciones ya que existan pruebas de en lo que se refiere al hospital C habla sido menos riguroso al
que haba sido menos riguroso al revisar los re aplicar las normas de la investigacin a este hospital.
Cuadro 1. Distribucin en porcentajes de los registros segn la calificacin de la calidad por hospitales y
consultores.
Consultor de Consultor de Consultor de

medicina ciruga obstetricia y
ginecologa
Calificacin 1 2 3 4 5 6
Hospital A
Todas 100,1 100,1 100,0 100,0 100,0 100,0
Excelente 20,6 20,6 0,0 3,1 2,5 2,5
Buena 20,6 41,2 53,1 46,9 37,5 37,5
Regular 32,4 32,4 43,8 50,0 45,0 40,0
Mala 26,5 5,9 3,1 0,0 15,0 20,0
Hospital B
Todas 100,0 99,9 100,0 99,9 100,0 100,0
Excelente 9,7 16,1 5,3 7,9 6,2 12,5
Buena 38,7 51,6 68,4 60,5 46,9 56,2
Regular 35,5 29,0 23,7 21,0 43,8 9,4
Mala 16,1 3,2 2,6 10,5 3,1 21,9
Hospital C
Todas 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Excelente 2,5 5,0 2,5 5,0 0,0 0,0
Buena 20,5 27,5 72,5 20,0 17,5 27,5
Regular 42,5 47,5 22,5 47,5 32,5 25,0
Mala 35,0 20,0 2,5 27,5 50,0 47,5
Hospital D
Todas 100,0 100,0 100,0
Excelente 0,0 0,0 0,0
Buena 20,5 54,8 33,6
Regular 28,2 40,4 40,3
Mala 51,3 4,8 26,0
Cuadro 2. Grado de coincidencia en la calificacin de parejas de consultores segn los hospitales.
1 2 3 4b 5
Coincidencia
ndice de ndice de
Hospital No. de registros Esperada" Observada coincidencia dispersin'
Todos 287 91,1 159 34,6 0,54

A 106 35,8 57 30,2 0,54
B 101 38,2 59 33,1 0,52
80 26,5 43 30,8 0,55
a
Esperada si no existiera correlacin entre: las calificaciones de los consultores.
Obtenido por la frmula 3 - 2 x 100.
1-2
c
Media de la discordancia entre los consultores en el nmero de grados de diferencia en la escala de calificacin.
d
Se omitieron las calificaciones de ciruga del hospital C.
Rosenfeld 121
Figura 2. Ejemplo de tabla de contingencia utilizada para calcular los ndices de

coincidencia y dispersin.
MDICOS 2,4,6
TOTAL
S G F P
Hospital
A
m S 7 1 8
co
Especialidad
39
8 G 1 23 15
Todas
o
tu
5 F 17 22 4 43
Enfermedad o
intervencin
P 1 4 6 5 16 Todas
TOTAL: 9 44 43 10 106
Nmero de coincidencias esperado 35,8
Nmero de coincidencias observado 57,0
ndice de coincidencia 30,2
ndice de dispersin 0,54
Cuadro 3. Grado de coincidencia en la calificacin de parejas de consultores segn la especialidad.
1 2 3 4 5
Coincidencia
Especia- ndice de
lidades No. de registros Esperada Observada coincidencia ndice de dispersin
Todas las 287 91,1 159 34,6 0,54

especialidades
Medicina 105 29,4 54 32,5 0,64
Ciruga" 70 31,4 44 32,6 0,44
Obstetricia y 112 34,5 61 34,2 0,50
ginecologa
a
Se omitieron las calificaciones de ciruga del hospital C.
dicos. En otras palabras, al situar el cero en la a la diferencia de "regular" a "buena" se le dio un

cifra esperada estamos tratando de medir el por- valor de 1. La coincidencia perfecta tendra un
centaje de la distancia en que se sita la cifra d e ndice de dispersin de cero, mientras que, te-
coincidencias observada entre la cifra esperable ricamente, el desacuerdo total (cuando u n con-
y la ideal del 100% de coincidencias. Las coinci- sultor hubiera dado a todas las historias u n a cali-
dencias observadas se sitan aproximadamente ficacin de "mala" y otro hubiera evaluado todas
en la tercera parte de la distancia entre la coinci- como "excelente") tendra un ndice de disper-
dencia aleatoria y la perfecta. sin d e 3. Se encontr un ndice medio d e dis-
El ndice de dispersin (columna 5) fue dise- persin de 0,54. En el Cuadro 3 se observa un
ado para medir la magnitud de las diferencias anlisis similar d e las coincidencias segn la es-
entre parejas de consultores. Al calcular este n- pecialidad.
dice, se asignaron los valores segn el grado de El estudio de las causas de la existencia de
diferencias en la calificacin. Es decir, a una cali- diferencias importantes en las calificaciones de
ficacin de "buena" por un consultor y "mala" elementos individuales muestra que casi la mi-
por otro se le asign u n valor de 2; mientras que tad d e las diferencias pueden atribuirse a situa-
Cuadro 4. Porcentaje de elementos con deficiencias "presuntas" y "comprobadas".
Porcentaje de elementos que

recibieron una calificacin
"mala"
Hospital No. de casos No. de elementos Total "Presunta" Comprobada"
Todos 446 3568 8,6 4,1 4,5
A 106 848 4,4 2,5 1,9
B 101 808 3,2 1,4 1,9
C 120 960 13,6 7,0 6,7
D 119 952 11,7 5,0 6,0
ciones no contempladas adecuadamente en las la anamnesis o exploracin fsica, defectos en el

normas o en las que estas son ambiguas. En otra resumen de los hallazgos diagnsticos previos al
cuarta parte, las diferencias se debieron a defec- ingreso, consultas no solicitadas o no registradas
tos de la investigacin, porque uno de los consul- y falta d e datos en la historia que justificaran una
tores no encontr algn dato significativo que intervencin quirrgica.
estaba en el registro mdico. Parece, por tanto, El segundo grupo de deficiencias estaba for-
que revisando las normas y mejorando los mto- mado por los casos de omisin de mtodos diag-
dos de orientacin de los consultores, podra nsticos o teraputicos importantes, que habran
conseguirse un mayor grado de coincidencias. sido registrados de manera rutinaria si se hubie-
ran realizado, o instauracin de un tratamiento
Validez c o n t r a i n d i c a d o o intervenciones q u i r r g i c a s
inaceptables. Este grupo se clasific como defi-
Probablemente, el mejor modo de determi- ciencias "comprobadas". A continuacin recoge-
nar la validez de los mtodos utilizados sera me- mos algunos ejemplos de los registros mdicos:
diante la observacin directa por un consultor Una hemoglobina preoperatoria de 6,3 g en
del trabajo realizado con los casos y la califica- un caso de ciruga programada, en el que n o se
cin de los registros por otro. Como esto no era administraron transfusiones ni se realiz ningu-
posible, se idearon otros mtodos para evaluar la na otra exploracin antes de la intervencin.
validez. Uno de ellos fue la comparacin de cali- Realizacin de u n trnsito baritado y un ene-
ficaciones objetivas basadas en las normas con ma opaco diez das despus de un infarto de
las calificaciones intuitivas otorgadas p o r los miocardio confirmado.
consultores despus de revisar el registro, p e r o Realizacin de una histerectoma supracervi-
antes de otorgar una calificacin global segn el cal no justificada. En uno d e estos casos, se dej
mtodo descrito. Aunque estas calificaciones n o un crvix con un carcinoma in situ.
son totalmente independientes, reflejan el gra- Los motivos para calificar de "malos" a ocho
do de satisfaccin del consultor con el mtodo. elementos de la atencin (registro, exploracin
En conjunto, el ndice d e coincidencia entre las fsica, anlisis, radiografas, otros mtodos diag-
puntuaciones intuitiva y objetiva fue 56,4, mien- nsticos, consultas y tratamiento mdico y qui-
tras que el ndice de dispersin fue 0,32. rrgico) se clasificaron segn el tipo de deficien-
En u n esfuerzo posterior para determinar la cia "presunta" o "comprobada". Los resultados
validez de las referencias, se examinaron los mode este anlisis figuran en el C u a d r o 4.
tivos para dar una calificacin "mala" a elemen- Existe correlacin entre la frecuencia de los
tos individuales. Estas calificaciones se basaron elementos con calificacin "mala" con "presun-
en una serie d e deficiencias que pueden dividir- tas" deficiencias y la frecuencia de elementos
se en dos grupos. Uno est formado por las q u e con deficiencias "comprobadas". Esto apoya la
reflejan exclusivamente algn fallo en el acopio hiptesis de que los registros del hospital pro-
de datos y no necesariamente omisiones o fallos porcionan una informacin vlida sobre la cali-
importantes en el diagnstico y tratamiento. Se dad de la atencin.
clasificaron como "presuntas" deficiencias en la Hay que indicar que en la atencin del pa-
atencin. En este grupo se clasifican la falta d e ciente en un hospital intervienen diferentes per-
Rosenfeld 123
Cuadro 5. Porcentaje de casos en que se realizaron todas las pruebas sistemticas de deteccin de
enfermedades segn el hospital y la especialidad.
Hospital
Especialidad A B C D
Todas las especialidades 10 19 3 2

Medicina 21 31 3 0
Ciruga 9 3 6 6
Obstetricia y ginecologa 2 14 0 0
sonas y el registro es el principal medio de comu- Aunque los costos de revisar todos los hospi-
nicacin e n t r e ellas. Este a d q u i e r e u n a tales de una zona metropolitana pueden ser im-
importancia especial cuando el paciente es rein- portantes, podran tomarse muestras de los dis-
gresado en el mismo hospital o en otro distinto. tintos tipos de hospitales. Adems, es posible
Las deficiencias en el registro ponen al paciente que los hospitales deseen contribuir a financiar
en grave riesgo, incluso a u n q u e los episodios los costos de un estudio de estas caractersticas.
individuales hayan sido correctamente resuel- Cada vez son ms los hospitales que llevan a cabo
tos (10). auditoras mdicas a un costo bastante ms alto.
Similitudes de las normas entre las Pruebas sistemticas de deteccin de

especialidades enfermedades
Los hallazgos sugieren que hay correspon- Uno de los elementos de calificacin fue la
dencia entre las normas de atencin de las distin- realizacin de pruebas sistemticas de deteccin
tas especialidades de una institucin. No obstan- de enfermedades propias de la edad de los pa-
te, la coincidencia no es completa. Es razonable cientes. En relacin con estas pruebas se encon-
que exista cierta correspondencia en las normas traron grandes variaciones entre los hospitales y
entre las especialidades (Cuadro 5). Parece que
de atencin entre los distintos departamentos d e
se trata de un problema de poltica digno d e ser
un hospital, ya que la poltica hospitalaria comn
tenido en cuenta por la direccin del hospital y la
sobre seleccin de personal, revisin d e casos y
plantilla de personal mdico.
medidas de control son aplicables a todos los
servicios. Los resultados sugieren que las nor-
Tipo de pacientes
mas pueden aplicarse de forma similar en las
tres especialidades. Se examin la distribucin de las calificacio-
nes cualitativas segn el tipo de paciente en los
Costos hospitales A, B y C (cada uno con un n m e r o
considerable de pacientes pblicos (de algn sis-
Los costos de un estudio de estas caractersti- tema de previsin social), adems de privados y
cas dependen del tamao de la muestra. Una semiprivados). En medicina interna existe u n a
muestra de 120 registros por hospital con un diferencia relativamente pequea en la propor-
consultor para cada especialidad requiere apro- cin de pacientes privados y los pblicos en los
ximadamente 40 horas de trabajo del consultor que la atencin se consider "excelente" o "bue-
para estudiar cada hospital. Con una remunera- na". Los resultados sugieren que en ciruga y
cin de 10 dlares por hora, el costo de la revi- obstetricia la atencin de los casos pblicos es
sin de registros de u n hospital asciende aproxi- mejor que la de los privados. No est claro en
madamente a 400 dlares. Adems hay que qu proporcin estas diferencias se deben a dife-
aadir los costos de la tabulacin y el anlisis. Si rencias en los registros del hospital.
se hiciera rutinariamente se estima que los costos
DISCUSIN
de estas operaciones ascenderan aproximada-
mente a una tercera parte de los costos d e la El objetivo primordial de la organizacin d e
revisin por consultores mdicos. la atencin mdica, tanto en u n a institucin
como en la comunidad en general, es la utiliza- mtodo de comparacin entre el funcionamien-

cin eficaz de los recursos disponibles con el fin to de distintas instituciones. Si esta investigacin
de conseguir buenas normas de atencin. Todos se considerara til, habra que repetir el estudio
los estudios sobre los efectos de un programa d e utilizando normas revisadas para determinar si
organizacin asistencial deben incluir medicio- puede alcanzarse una mayor exactitud.
nes de la calidad, como u n o de los componentes Nuestra experiencia total en la evaluacin de
fundamentales d e la bondad del servicio. El es- la calidad de la atencin es limitada. Sin embar-
tudio debe ser diseado para separar los efectos go, este hecho no puede aceptarse como indica-
de la organizacin de los de las modificaciones d o r d e la importancia relativa del problema.
que se producen inevitablemente como resulta- Tanto los hospitales como las compaas de se-
do de influencias generales. guros y el pblico estn profundamente intere-
Aunque se han utilizado diversos enfoques sados en la calidad de la atencin mdica. Sin
para evaluar la calidad d e la atencin mdica en una medida vlida de la calidad no podremos
los hospitales, se han realizado pocos esfuerzos determinar el valor relativo de los diferentes m-
para determinar su exactitud, validez y limita- todos administrativos y de organizacin. El he-
ciones y para desarrollar una base de compara- cho de que los mtodos existentes no satisfacen
cin vlida entre las normas de diversas institucio- las necesidades queda reflejado en la frase de
nes. Este estudio se dise para examinar estas Myers: "... no existe ninguna otra organizacin
caractersticas en un mtodo de medicin d e la (aparte del hospital) cuya administracin sea tan
calidad de la atencin mdica, que p u e d e ser frustrante e ineficaz debido a su incapacidad
adecuado para evaluar los efectos de la organi- para juzgar la calidad de su producto" (11).
zacin comunitaria de los servicios de salud. Los
resultados nos parecen lo bastante prometedo- AGRADECIMIENTO
res como para seguir investigando. La experien-
cia ha hecho posible detectar algunas deficien- El a u t o r a g r a d e c e la ayuda del Advisory
cias en el mtodo y sugerir la forma en que estas Committee on Medical Care Evaluation Studies
deficiencias pueden subsanarse al menos par- de la United Community Services of Metropoli-
cialmente. tan Boston, bajo la direccin del Dr. H u g o
Adems de las limitaciones en la exactitud d e Muench, por su continuo inters y colaboracin,
la evaluacin clnica, en este enfoque existen y la ayuda del Dr. Robert B. Reed, consultor de
otras limitaciones importantes debidas a las nor- estadstica.
mas actuales de la prctica mdica y los mtodos
para explorar los aspectos psicolgicos y sociales
de la enfermedad. Se encontr que generalmen- Referencias
te los registros son deficientes en cuanto al esta-
d o social y psiquitrico, a pesar del gran hincapi (1) Sheps, M. C. Approaches to the Quality of Hos-
que actualmente se hace en estos aspectos asis- pital Care. Pub. Health Rep 70:877-886 (Sept), 1955.
(2) (a) American College of Surgeons. Manual of
tenciales en la formacin de los mdicos y en la Hospital Standardization. Chicago, 1946.
bibliografa mdica. Posiblemente, sera necesa- (b) Joint Commission on Accreditation of Hospi-
rio replantearse la forma y el contenido de la tais. Standards for Hospital Accreditation. Chicago,
historia clnica. 1953.
(c) American Academy of Pediatrics. Standards and
Las observaciones d e este estudio sugieren Recommendations for Hospital Care of Newborn In-
que normas similares a las que hemos desarro- fants. Evanston, III., 1954.
llado pueden ser tiles en diversas reas. Su apli- (3) (a) Ciocco, A.; Hunt, G. H.; Altman, I. Statistics
cacin ms inmediata podra ser un mtodo p a r a on Clinicai Services to New Patients in Medical
au toe valuacin del personal mdico. Estas nor- Groups. Pub. Health Rep. 65:99-115 (Jan. 27), 1950.
(b) Lembcke, P A. Mesauring the Quality of
mas pueden ser tiles para las comisiones hospi- Medical Care Through Vital Statistics Based on Hospi-
talarias de historias clnicas y las comisiones d e tal Service reas! A.J.P.H. 42:276-286 (Mar), 1952.
tejidos, as como para las personas que hagan (c) Furstenburg, F. F; Taback, M.; Goldberg,
auditoras mdicas. P r o p o r c i o n a u n sistema H.; Davis, J. W. Prescribing an Index to the Quality of
Medical Care: A Study of the Baltimore City Medical
para la revisin de casos que puede aplicarse a Care Program. Ibid. 43:1299-1309 (Oct.), 1953.
muestras de casos en evaluaciones continuas o (d) "Professional Activity Study" Symposium.
peridicas. Tambin puede utilizarse como u n Mod. Hosp. 83:53-64 (July), 1954.
Rosenfeld 125
(e) Carpenter, W. Medicai Care for 195,000 46:716-722 (June), 1956.

Workers and Their Families: A Survey of the Endicott (c) Weinstein, M. Patient's Altitudes in a Medicai
Johnson Workers Medicai Service, 1928. Publication Care Program. M. Educ. 31:168-173 (Mar.), 1956.
No. 5. Committee on Costs of Medical Care. Chicago: (d) Abdellah, Faye G. Needs for Nursing Ser-
University of Chicago Press, 1930. vice-Data from Patients, Nurses and Doctors. Divisin
(4) (a) Youmans, John B. Experience with a Post- of Nursing Resources, Public Health Service, U. S.
graduate Course for Practitioners: Evaluation of Re- Department of Health, Education and Welfare (Jan.),
sults. J Am A Med Coll 10:154-173 (May), 1935. 1955. (Processed.)
(b) Makover, Henry B. T h e Quality of Medicai (7) (a) Myers, R. S. Hospital Statistics Don'tTell the
Care: Methodology of Survey of the Medicai Groups Truth. Mod. Hosp. 83:53 (July), 1954.
Associated with the Health Insurance Plan of New (b) Lembcke, P. A. Medicai Auditing by Scientif-
York. A.J.P.H. 41:824-832 (July), 1951. ic Methods. O p cit.
(c) Daily, E. F., y Morehead, M. A. A Method of (c) Myers, R. S. How Do You Justify Surgery?
Evaluating and Improving the Quality of Medicai Hospitais 30:54-56 (June), 1956.
Care. A.JP.H. 46:848-854 (July), 1956. (8) (a) Meyer, S. N.; Hongen, A. y Edwards, P. Ex-
(d) Kohl, S. G. Perinatal Mortality in New York perimental E r r o r in Determination of Tuberculin
City-Responsible Factors. Cambridge, Mass.: Har- Sensitivity. Pub. Health Rep. 66:561-569 (May 4), 1951.
vard University Press, 1955. (b) Yerushalmy, J. Reliability of Chest Radio-
(e) Myers, R. S.; Slee, V. N., y Hoffmann, R. G. graphy in the Diagnosis of Pulmonary Lesions. A m J
Medicai Audit. Mod. Hosp. 85:77-83 (Sept.) 1955. Surg 89:231,1955.
(5) (a) MacEachern, M. T. Examining the Present (c) Reynolds, W. E. Some Problems of Clinicai
Status of the Medicai Audit. Hospitais 26:49 (Dec), Measurement in the Study of Chronic Disease, Re-
1952. search in Public Health, 1951 Annual Conference.
(b) Mortrud, L. C. T h e Control of Professional New York: Milbank Memorial Fund, 1952, p. 77.
Practice. Trough the Medicai Audit. Ibid. 27:91-94 (9) (a) Kossack, Cari F. To Messure the Quality of a
(Sept.), 1953. Hospital. Mod. Hosp. 81:77 (July), 1953.
(c) Myers, R. S. Tissue Committees Get Down to (b) Sheps, M. C. Op. cit.
Essentials. Mod. Hosp. 81:56-58 (Sept.), 1953. (c) Stevenson, G. S. (ed.). Administrative Medi-
(d) Lembcke, P. A. Medicai Auditing by Sdentif- cine - Transactions of the Fourth Conference. New
ic Methods. J.A.M.A. 162:646-655 (Oct. 13), 1956. York: Josiah Macyjr. Foundation, 1956.
(e) Myers, R. S. y Slee, V. N. Basic Ingredientsof (10) (a) Babcock, K. B. Medical Records. Buli, Joint
the Medicai Audit. Mod. Hosp. 86:62-65 (Apr.), 1956. Commission on Accreditation of Hospitais ( D e c ) ,
(f) Myers, R. S. T h e Audit Makes "Evaluation" 1955.
Meaningful. Ibid. 87:96-110 (July), 1956. (b) Bachrach, C. A. T h e Patient Record as a
(6) (a) Koos, R. S. "Metrpolis" What City People Source of Useful Statistics. Hospitais p. 67: (Oct.) 1955.
T h i n k of T h e i r M e d i c a i S e r v i c e s . A . J . P . H . (11) Myers, R. S. Physician Membership on Hospi-
45:1541-1550 (Dec), 1955. tal Governing Boards. Buli Am Coll Surgeons 41:32
(b) Simon, N., y Rabushka, S. Membership Alti- (Feb.), 1946.
tudes in the Labor Health Institute of St. Louis. Ibid.
12
EL ENIGMA DE LA TONSILADENOIDECTOMA1
Harry Bakwin2
"De la actitud que nos impide dejar las cosas como estn, del celo excesivo por lo
nuevo y del desprecio de lo viejo, de la actitud que lleva a preferir el conocimiento a la
razn, la ciencia al arte y el ingenio al sentido comn, del trato de los pacientes como
casos y de la cura de la enfermedad que es ms penosa que el sufrimiento de la misma,
lbranos, Seor".
Sir Robert Hutchison (Brit MedJ 1:671, 1953)
Ninguna operacin infantil se practica con aa de ese da el Hospital Riverside, un estable-

tanta frecuencia como la tonsiladenoidectoma. cimiento de 65 camas, abrira sus puertas por
Contrario a lo que creen muchos mdicos anal- primera vez y que una hora ms tarde se le extir-
ticos, el procedimiento es tan popular hoy en da paran las amgdalas a Diane Pierce, una nia de
como lo era hace 20 aos, o quiz an ms. Sin siete aos.
embargo, las pruebas de sus efectos provechosos En un artculo del New York Times (25 de di-
son muy poco slidas. La operacin sigue de ciembre de 1956) sobre los beneficios del nuevo
moda, pese a haberse comprobado a cabalidad programa de "Medicare" se indic que los mdi-
que, en la gran mayora de los casos, es intil. cos civiles trataban un gran nmero de los casos
La tonsiladenoidectoma se considera, por lo de amigdalitis que sufran los hijos del personal
general, un procedimiento inocuo. Eso mismo se militar.
crea hace 20 aos. En vista de la obvia relacin En un artculo publicado en Blue Shield el 2 de
existente entre esa operacin y la poliomielitis abril de 1952 se indic que unos meses antes de
bulbar, hoy en da sabemos que no es un procedi- esa fecha cinco ramas de la familia Giordano
miento que se debe considerar a la ligera. En el haban recibido US$ 300 de beneficios en un
transcurso d e los aos han muerto muchos nios lapso muy reducido porque todos los nios de la
y otros tantos se han mantenido en respiradores familia necesitaban una intervencin quirrgi-
luchando desesperadamente por una existencia ca. Once de los 33 nietos de Paul Giordano tuvie-
que, en el mejor d e los casos, deja al paciente ron que someterse a tonsilectoma.
lisiado porque la decisin de practicar la opera-
cin se ha tomado sin considerar el asunto con
detenimiento. LA FRECUENCIA DE LA
Los diarios y la propaganda del seguro mdi- TONSILADENOIDECTOMA
co han ayudado a mantener viva la popularidad
de la operacin. En un artculo publicado en el Los datos sobre la frecuencia de la extirpa-
prestigioso The Wall Streetjournal el 2 de noviem- cin de las amgdalas son difciles de obtener
bre de 1955, bajo el ttulo "Boonton, N. J. G r o u p porque dicha prctica no es uniforme en las dis-
Cuts 'Frills'", se indica que a las nueve de la ma- tintas comunidades. En el informe del Mdico
Jefe del Ministerio de Educacin de Inglaterra y
Gales correspondiente a los aos d e 1952 y 1953
Fuente: Bakwin, H. T h e tonsil-adenoidectomy enigma. (1) se sealan enigmticas variaciones del nme-
The Journal of Pediatrics 52(3):339-361, 1958. Se publica con ro de intervenciones de esa ndole practicadas en
permiso de Mosby-Year Book, Inc.
'Discurso pronunciado ante la Sociedad Peditrica d e Fi-
diferentes regiones. Algunas se presentan en el
ladlfia el 11 d e febrero d e 1958. Cuadro 1. Por ejemplo, en 1953, las posibilidades
* Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina d e la que tena un nio de Leeds de que se le extirpa-
Universidad del Estado d e Nueva York, y Servicio Mdico
Infantil del Bellevue Hospital, Nueva York, N.Y., Estados Uni- ran las amgdalas eran 10 veces mayores que las
dos de Amrica. de uno de la vecina ciudad de Sheffield.
126
Bakwin 127
Cuadro 1. Porcentaje de escolares sometidos a Dey (7) dio cuenta de una investigacin sobre
tonsilectoma en varias ciudades de Inglaterra, la tonsiladenoidectoma en Australia en la cual
1953. estudi a un grupo de unos 700 nios cuya ope-
racin haba sido recomendada por mdicos vi-
Porcentaje de la
poblacin escolar sitantes expertos del Hospital Infantil de Syden-.
Poblacin escolar operada h a m , p e r o q u e n o se s o m e t i e r o n a la
Leeds 70 988 4,2 intervencin por causa de una epidemia d e po-
Sheffield 76 811 0,42 liomielitis. Al practicar un nuevo examen 18 me-
East Ham 16 868 3,2 ses ms tarde, se lleg a la conclusin de q u e la
West Ham 28 279 0,46
operacin era innecesaria en 37% de los casos.
Manchester 108 080 1,7
Liverpool 131275 0,36 Dey tambin seal que 49% de los nios que
'Fuente: The Health of the School Child. Report of the asistan a las escuelas pblicas g r a t u i t a s d e
Chief Medical Officer of the Ministry of Education for Sydney haban sido sometidos a la operacin, en
the Years 1952 and 1953, pg. 21, 1954. comparacin con ms de 70% de los matricula-
dos en escuelas privadas.
La Asociacin Americana de Salud Infantil
(8) present datos sobre la frecuencia de tonsila-
An ms sorprendentes son las cifras propor- denoidectoma en 1000 nios de las escuelas p-
cionadas por la Registradun'a General (2) para blicas de la ciudad de Nueva York practicada
1954. Un nio de Rutlandshire tiene posibilida- entre 1932 y 1933. En esa poca, 6 1 % d e los
des 19 veces mayores de que se le practique la nios se haban sometido a tonsilectoma antes
operacin que uno de la vecina ciudad de Cam- de los 11 aos.
bridgeshire y en la soleada Bexhill, el nmero de Diecisiete aos despus, Siegel, G r e e n b e r g
operaciones es 27 veces superior al practicado en y Magee (9) estudiaron de nuevo la situacin y
el poblado norteo de Birkenhead. descubrieron que en 1949 se practicaron 53 007
En los Estados Unidos existe una situacin operaciones de esa ndole en los hospitales d e la
similar. Los datos de Schlesinger (3) muestran ciudad de Nueva York. El promedio anual de
que la proporcin de nios de 3 a 9 aos someti- nacimientos durante el quinquenio de 1940 a
dos a la operacin en Newburgh, N. Y., fue tres 1944 fue de 117 344. Empleando esta cifra como
veces superior a la observada en la ciudad adya- medida de la poblacin infantil y suponiendo
cente de Kingston, y en una encuesta de la prc- que 1949 fue un ao representativo de la prcti-
tica de la tonsiladenoidectoma por parte de los ca de la tonsiladenoidectoma, cabe afirmar que
mdicos interesados en pediatra, Wolman (4) aproximadamente 4 5 % de los nios de la ciudad
descubri que una proporcin relativamente pe- de Nueva York se sometieron a esa intervencin
quea de mdicos practica un nmero despro- en los hospitales de la localidad. Sin embargo, es
porcionadamente elevado de operaciones. sorprendente que un nmero considerable d e
Otra dificultad para estimar la frecuencia de nios neoyorquinos hayan sido operados en los
dicha operacin es la importancia dada a la agru- consultorios privados de los mdicos y fuera de
pacin socioeconmica. En el estudio efectuado la ciudad. Siegel, Greenberg y Magee descu-
por Downes (5) en el Condado de Westchester, brieron que de 74 nios con poliomielitis, 24
Nueva York, los nios de la clase profesional y casi un tercio se haban sometido a tonsilecto-
administrativa estuvieron ms expuestos al ries- ma en lugares distintos de los hospitales de la
go de una operacin que los de los grupos semi- ciudad de Nueva York. A duras penas se p u e d e
calificados o sin ninguna instruccin. justificar una generalizacin basndose en esta
En Inglaterra, Glover (6) descubri que la pequea muestra, pero evidentemente la esti-
operacin se practicaba con frecuencia tres veces macin de que 4 5 % de los nios neoyorquinos
mayor a los nios de familias acomodadas que a fueron operados es una cifra baja. Es probable
los que asistan a la escuela pblica elemental. En que la frecuencia de la operacin no fuera dife-
1938,83% de los nios de Eton se haban someti- rente en 1949 de lo que haba sido entre 1932 y
do a tonsilectoma antes de entrar a la escuela 1933.
alrededor de los 13 aos. En general, entre ms Downes (5), al trabajar en dos comunidades
rica y ms exclusiva fuera la escuela, mayor era el del Condado de Westchester, Nueva York, des-
nmero de tonsilectomas. cubri que la prctica de la tonsiladenoidecto-
Cuadro 2. Comparacin de la frecuencia de Cuadro 3. Nmero anual de hospitalizaciones por

tonsiladenoidectoma en 1943 y 1951, Rochester, cada 1000 personas a cargo de los funcionarios de
N.Y. la Metropolitan Life Insurance Company, 1954-55.*
Porcentaje de nios operados Toda clase de ciruga Amgdalas y adenoides

Edad (aos) 1943i> 1951c Edad (aos) Hombres Mujeres Hombres Mujeres
14 51 61 0-19 46,2 38,8 21,9 20,7
15 51 59 0-4 38,7 25,0 17,4 13,6
16 58 57 5-9 69,3 62,5 47,5 43,7
17 50 55 10-14 33,3' 28,7 7,4 11,3
14-17 52,5 57,5 15-19 36,1 35,6 4,1 4,6
a
Fuente: Boletn de estadstica, Metropolitan Life Insur-
"Fuente: Dr. Albert D. Kaiser. ance Company, abril de 1957.
''Cifra basada en 40 454 exmenes en todas las escuelas.
'Cifra basada en los exmenes practicados a 821 nios
para la concesin de permisos de trabajo.
ma haba aumentado mucho en los ltimos cin- La Metropolitan Life Insurance Company ha
co decenios. Un 19% d e las personas nacidas publicado recientemente cifras sobre la frecuen-
antes de 1910 haban sido operadas antes d e cia de la hospitalizacin de los nios a cargo de
cumplir 20 aos. A 48% de las nacidas entre funcionarios de la empresa (Cuadro 3). La ope-
1910 y 1929 se les haban extirpado las amgdalas racin represent casi la mitad de las interven-
casi a esa misma edad y al considerar a las naci- ciones practicadas a nios menores de 20 aos;
das despus de 1929, esa cifra fue superior a la proporcin de los menores de 10 aos fue
58%. En las familias en que el jefe era de la clase superior a 2 tercios.
profesional o administrativa, el porcentaje d e Segn los datos obtenidos del Servicio Mdi-
intervenciones de esa clase en el grupo ms j o - co de Michigan, este plan pag unas 44 000 ton-
ven (nacido despus de 1929) fue de 67%. siladenoidectomas en 1955 (12 operaciones por
Otra caracterstica interesante sealada en el cada 1000 afiliados). Si la frecuencia de las ope-
informe de Downes es la temprana edad a la que raciones fue la misma para las personas no afilia-
se practica la tonsiladenoidectoma hoy en da. das a ese servicio, se puede deducir que en 1955
Por ejemplo, en 1949 solo 4% de los hombres d e se practicaron en Michigan alrededor de 88 000
40 aos o ms se haban sometido a tonsilecto- operaciones de esa ndole. Puesto que el nmero
ma a la edad de cinco aos, en comparacin con anual de nacimientos en los ltimos 10 aos ha
18% de los del grupo d e 20 a 39 aos y 42% d e alcanzado un promedio cercano a 160 000, eso
los menores de 19 aos. significa que ms de la mitad de los nios de
El fallecido Dr. Albert D. Kaiser (loe. cit.) pro- Michigan se someten a tonsilectoma.
porcion datos sobre la frecuencia de esta inter- Le Riche y Stiver (11) informan que el nme-
vencin en Rochester, N.Y., en 1943 y 1951 (Cua- ro anual de tonsiladenoidectomas en 1955 fue
d r o 2). El n m e r o de operaciones aument d e de 19,8 por cada 1000 afiliados a Physician's Ser-
52,5% de los adolescentes en 1943 a 57,5% en vices, Inc. de Ontario. La frecuencia por edad
1951. guarda estrecha relacin con los datos de la Me-
Segn el informe d e la Registradura Gene- tropolitan Life Insurance Company.
ral de Inglaterra y Gales de 1954 (2), se practica-
ron 226 211 tonsiladenoidectomas en los hospi- POR QUE SE EXTIRPAN LAS AMGDALAS?
tales del Servicio Nacional de Salud. Esa cifra n o Una forma interesante de abordar el proble-
incluye a los pacientes operados en hospitales ma de la tonsiladenoidectoma fue la puesta en
privados y casas de convalecencia. Puesto que el prctica por Wolman (4), quien por medio de un
n m e r o anual de nacimientos en Inglaterra y cuestionario entrevist a 344 1 mdicos cuyo
Gales es de 670 000, eso significa que un tercio o ejercicio profesional se limitaba principalmente
ms de los nios britnicos son sometidos a dicha a la atencin infantil. Entre otras cosas, pregun-
intervencin. t cules cree usted que sean las indicaciones
La moda d e la tonsilectoma est propaga- para practicar una tonsilectoma y una adenoi-
da por todo el mundo. An en la lejana India, dectoma? Las respuestas se resumen en el Cua-
Wagle (10) deplora la frecuencia de la operacin. dro 4.
Bakwin 129
Cuadro 4. Indicaciones para la prctica de la tonsilectoma y de la adenoidectoma."
Tonsilectoma y
adenoidectoma Tonsilectoma Adenoidectoma
Indicaciones simultneas (%) sola (%) sola (%) Total'> (%)
Otitis media recurrente o crnica 77,2 0,9 21,9 100,0
Respiracin por la boca o
ronquidos por hipertrofia de
las amgdalas o las adenoides 66,9 1,2 19,8 87,9
Amigdalitis recurrente o crnica 80,1 5,7 0,7 86,5
Deterioro precoz de la audicin 58,4 0,9 . 26,9 86,2
Adenitis cervical recurrente o
crnica 55,4 3,7 0,8 59,9
Angina previa (absceso
peritonsilar) 47,5 9,1 0,7 57,3
Asma recurrente o crnica
provocada por infecciones
respiratorias 35,5 0,3 1,7 37,5
"Tendencia" a la fiebre reumtica 32,8 1,2 0,4 34,4
Sinusitis recurrente o crnica 24,5 0,6 5,9 31,0
Infeccin pulmonar recurrente
o crnica 23,0 0,5 1,2 24,7
Amgdalas cicatrizadas o crpticas 7,6 1,8 0,1 9,5
Hipertrofia nicamente 6,2 1,7 1,3 9,2
Prctica regular 0,5 0,1 - 0,6
Otras indicaciones 2,7 0,4 1,0 4,1
Sin respuesta (0,6%)
Hiente: Wolman, I. (4), con permiso del autor.
b
En esta columna de totales se seala la importancia relativa que dan los pediatras a las indicaciones enumeradas.
Se citan 13 indicaciones. En el encabezamien- ms de tres razones: presin de los padres para

to de la lista est la "otitis media recurrente o la prctica de la operacin, hipertrofia de las
crnica", que fue incluida en la respuesta de amgdalas o las adenoides e infecciones frecuen-
todos los mdicos. Se citaron tambin con gran tes de las vas respiratorias superiores.
frecuencia la respiracin por la boca o los ron- Pese a la gran cantidad de propaganda en
quidos debido al gran tamao de las amgdalas o contra de la prctica indiscriminada d e la tonsi-
las adenoides, tonsilitis crnica o recurrente, de- lectoma en los ltimos 20 aos, los padres d e
terioro precoz de la audicin, adenitis cervical familia siguen ejerciendo mucha presin para
recurrente o crnica, absceso peritonsilar, as- que se practique la operacin. Existe todava la
ma recurrente o crnica provocada por infeccio- impresin generalizada entre la poblacin d e
nes respiratorias, "tendencia" a la fiebre reum- que, d e alguna m a n e r a , esa es u n a m e d i d a
tica, sinusitis recurrente o crnica e infeccin de atencin de salud conveniente y que confiere
pulmonar recurrente o crnica. proteccin contra el resfriado. Los planes d e se-
Otros investigadores (12, 13) han citado di- guro mdico han fomentado la operacin. Aho-
versas indicaciones, como sinusitis supurativa, ra que la tonsiladenoidectoma es "gratuita", el
subdesarrollo general relacionado con ataques mdico, al considerar la necesidad de practicar-
frecuentes de adenoamigdalitis o hipertrofia la, ya no se deja disuadir de ello por preocupa-
adenotonsilar excesiva, defectos de diccin relaciones de costo para el paciente y, en consecuen-
cionados con hipertrofia excesiva de las adenoi- cia, emite el juicio correspondiente con menos
des y las amgdalas, halitosis, estado portador de deliberacin.
difteria, ronquidos, paladar excesivamente ar- En ese sentido, el G r u p o Americano de Estu-
queado, "pechuga de paloma", pielitis, retardo dio de la Salud Infantil (8) hizo una interesante
del desarrollo mental por anoxemia, pesadillas, observacin. Seal que la operacin se practic
sudores nocturnos, tos y enuresis. a 28 de los 29 nios atendidos en una clnica d e
En la prctica, una sorprendente mayora de servicios gratuitos, a quienes se haba expedido
los nios se someten a la operacin por una o una boleta indicativa del estado de las amgdalas
observado en el examen mdico escolar, pero no 53% se haba sometido a tonsilectoma y en uno
a ninguno de los 7 atendidos por mdicos parti- de 342 nios con defectos visuales sin corregir,
culares. esa cifra fue de 46%. Aqu haba dos grupos de
nios con impedimentos grandes sin corregir, a
TAMAO DE LAS AMGDALAS Y LAS quienes se haba practicado la tonsilectoma.
ADENOIDES Un estudio que no se trata muy a m e n u d o en
la voluminosa literatura relativa a la tonsilade-
La Asociacin Americana de Salud Infantil noidectoma es el de Epstein (74), que trabaja en
investig en 1932-1933 (8) el hecho de que los la clnica del fallecido Dr. Joseph Brennemann.
mdicos se basaran en el tamao de las amgda- Ese investigador sigui el estado de 540 nios de
las para recomendar la operacin. El problema 2 a 13 aos antes de la operacin y a intervalos de
de las amgdalas fue parte de una encuesta de 2 aos despus de practicarla.
mayor envergadura sobre la eficacia de los servi- Observ que no exista ninguna relacin en-
cios de salud escolar. Si bien su estudio de la tre el tamao de las amgdalas y los resultados de
mayora de los defectos, por ejemplo, dentales, la operacin. Tampoco p u d o encontrar ningn
visuales y auditivos, se centr en encontrar una vnculo entre el tamao de las criptas y la canti-
mejor forma de corregir los descubiertos, la in- dad de materia caseosa que contenan, por una
dagacin sobre las amgdalas tom un r u m b o parte, y los resultados de la operacin, por otra.
distinto y se orient hacia la explicacin del gran Las amgdalas enterradas no eran distintas d e
nmero d e tonsilectomas. otras en cuanto a la clase o gravedad de los snto-
Una muestra de 1000 nios de 11 aos de mas preoperatorios, la rapidez d e la recupera-
e d a d d e las escuelas pblicas d e la c i u d a d cin de la operacin ni los resultados finales.
de Nueva York revel que 6 1 % ya se haban so- Se estudiaron varios cortes histolgicos de las
metido a la operacin. Un grupo de mdicos amgdalas de 152 nios. Prcticamente todos
escolares examin al 39% restante, seleccion mostraron algn grado de infeccin o cicatrices
45 % de ese grupo para la intervencin y rechaz del tejido conjuntivo o ambas cosas. No hubo
al resto. Los nios del grupo rechazado fueron ninguna correlacin entre la apariencia histol-
examinados de nuevo por otro grupo de mdi- gica de las amgdalas, el tipo ni la gravedad de los
cos que recomendaron la operacin de 46% de sntomas preoperatorios ni el resultado de la
ellos. Cuando los nios de este ltimo g r u p o se operacin. Ya fuera que las amgdalas estuvieran
sometieron todava a otro examen, se obtuvo un enterradas o fueran crpticas, lisas, grandes o
porcentaje similar (44%) de seleccin p a r a la pequeas, esas caractersticas no guardaron nin-
operacin, d e manera que despus de tres ex- guna relacin con los sntomas preoperatorios ni
menes solo 65 nios d e los 1000 no haban recibi- el xito de la intervencin. Por ejemplo, algunos
do ninguna recomendacin de que se les debiera nios de apariencia sana y sin ninguna queja,
practicar la operacin. Esos nios no se sometie- excepto la respiracin por la boca, tenan las
ron a otros exmenes por falta de mdicos para amgdalas llenas d e abscesos y cubiertas d e tejido
realizar esa tarea. cicatrizal. Al contrario, las de otros nios que
El estudio mostr que no exista ninguna co- constantemente se quejaban de dolor de gargan-
rrelacin entre las estimaciones de un mdico y ta y presentaban reacciones generales graves, te-
las de otro en lo referente a la conveniencia d e la nan apariencia casi normal.
operacin. Por tanto, los autores determinaron No se observ ninguna correlacin entre el
que la posibilidad de que un mdico recomenda- tamao de las adenoides, determinado por exa-
ra la operacin de un nio dependa principal- men digital con anestesia, y los resultados de la
mente de l mismo y no del estado de salud del operacin. Aunque todos los nios con obstruc-
nio. cin casi completa de la nasofaringe respiraban
El estudio hecho por la Asociacin America- por la boca en mayor o menor grado, fue sor-
na de Salud Infantil revel que las enfermeras prendente observar que un gran n m e r o de ni-
prestaban mucha ms atencin y dedicaban ms os solo con leve estrechez de la nasofaringe
tiempo a la recomendacin de tonsilectoma he- tambin respiraba por la boca. De 37 nios prc-
cha por el examinador mdico que a cualquier ticamente sin obstruccin del espacio retrofarn-
otro trastorno de salud. En una muestra de 382 geo, 20 respiraban por la boca en mayor o menor
nios de 11 aos con grandes defectos dentales, grado y 11 lo hacan casi constantemente.
Bakwin 131
An ms sorprendente fue el hecho de que que en el grupo no operado.

esos nios se curaban del hbito de respirar por Una fuente importante de e r r o r en el trabajo
la boca con la operacin. Seis de los 11 nios con de Kaiser fue haber tenido que d e p e n d e r de
estrechez nasofarngea observada al practicar informacin suministrada por los padres. Esa
un examen digital y pequenez de las adenoides fuente de error se ha eliminado en los estudios
determinada al extirparlas, que respiraban con- ms recientes.
tinuamente por la boca, se curaron por completo En 1943, Patn (18) notific un cuidadoso
y otros dos mejoraron con la operacin. estudio del efecto d e la tonsiladenoidectoma
Epstein determina que la apariencia de las para la salud de 909 nias de familias acomoda-
amgdalas nunca debe influir en la determinadas de un internado de Inglaterra. Cincuenta y
cin de la conveniencia de extirparlas para me- siete por ciento de esas nias se haban sometido
jorar la salud del nio. "El mdico no puede a tonsilectoma. A 57 de ellas (6,3%) se les haban
reconocer una amgdala infectada al verla". extirpado solo las amgdalas y a 24 (2,6%), solo
las adenoides.
Infecciones respiratorias La faringitis fue igualmente comn en el gru-
po operado y en el no operado. El resfriado co-
Quiz la razn ms comn para extirpar las mn fue ms frecuente entre los nios someti-
amgdalas, independientemente de las indicados a tonsilectoma. La pneumona y la pleuresa
ciones dadas por el mdico, es prevenir o reducir fueron raras en ambos grupos, pero ms fre-
la incidencia de infecciones respiratorias. An cuentes en el operado.
as, las pruebas existentes muestran que la ope- Aunque la tonsilitis fue menos frecuente en
racin ni previene ni reduce mucho la incidencia el grupo operado, la bronquitis aguda fue ms
de esos molestos quebrantos de salud. Gafafer frecuente e hizo perder ms das d e los ganados
(15) observ en 1932 que no haba una diferen- al estar exentos los nios de amigdalitis. La ton-
cia importante con respecto a la frecuencia, la silectoma confiri proteccin nicamente con-
gravedad ni la clase de ataque de la enfermedad tra la amigdalitis, pero parece haber sido causa
de las vas respiratorias superiores sufridas por de un aumento de las infecciones respiratorias.
personas sometidas a tonsilectoma o no ope- La adenoidectoma pareci reducir la frecuencia
radas. de las infecciones respiratorias comunes, p e r o
Kaiser dio cuenta de un estudio pionero del aument la susceptibilidad a la otitis media agu-
efecto de la tonsiladenoidectoma para la salud da y no impidi las recidivas.
de los nios, primero en 1931 (16) y de nuevo en Como parte de un estudio de las infecciones
1940 (17). Compar la salud de dos grupos. A respiratorias en dos comunidades del C o n d a d o
uno se le haban extirpado las amgdalas y al otro de Westchester en Nueva York, Mertz (19) visit
se le haba recomendado la tonsiladenoidecto- a varias familias cada 28 das d u r a n t e 3 aos
ma pero, por una u otra razn, no se le haba escolares de septiembre ajunio de 1946 a 1949 e
practicado. hizo indagaciones sobre la incidencia de enfer-
En un estudio de seguimiento de 10 aos, medades respiratorias agudas en las 4 semanas
Kaiser observ una reduccin de la frecuencia precedentes. La enfermedad respiratoria a g u d a
de tonsilitis y dolor de garganta despus de la incluy resfriados de la cabeza, resfriados sin
operacin, que persisti durante todo el perodo dolor de garganta, tonsilitis, infecciones d e la
del estudio. Por tres aos despus de la opera- garganta, resfriados con compromiso del pecho,
cin, los nios que recibieron tratamiento qui- como traquetis y bronquitis y gripe. Los pacien-
rrgico estuvieron ms exentos de resfriados tes se dividieron segn su ocupacin, sexo y
que otros, pero durante los 7 aos siguientes edad. Las comunidades son prsperas y es de
tuvieron ms resfriados que el grupo no opera- esperarse que tuvieran buena atencin mdica.
do. Ese investigador lleg a la conclusin de que, Mertz descubri que la incidencia de enfer-
en general, los nios operados tuvieron una ven- medades respiratorias agudas en cada uno d e los
taja ligeramente mayor en relacin con los no grupos fue similar, independientemente de q u e
operados, pero que no se poda considerar de se hubieran extirpado las amgdalas o no. La
importancia estadstica. amigdalitis y el dolor de garganta representaron
La incidencia de pneumona y bronquitis fue 3% del total de infecciones respiratorias. En el
mayor entre los nios sometidos a tonsilectoma grupo de 5 a 18 aos, estas dos afecciones tuvie-
ron una frecuencia 1,5 veces superior en los ni- probar que los mdicos p u e d e n ser tan crdulos
os que todava tenan las amgdalas en compa- como otras personas.
racin con los sometidos a la operacin. Despus
de los 19 aos la incidencia fue ms o menos la Otitis media
misma en ambos grupos. Las infecciones respi-
ratorias discapacitantes, es decir, las que causa- Los informes sobre el efecto de la tonsilade-
ron una interrupcin del trabajo o de las activi- noidectoma en la otitis media son inconcluyen-
dades diarias comunes, tuvieron una frecuencia tes. En los tres aos siguientes, Kaiser (17) des-
similar ya fuera que se hubieran extirpado las cubri que la otitis media tena una frecuencia
amgdalas o no. Despus de los 40 aos, las perde solo un 50% en comparacin con lo observa-
sonas sometidas a tonsilectoma tuvieron u n a do en los nios no operados de la misma edad,
mayor incidencia de enfermedades respiratorias pero durante los 7 aos siguientes los del grupo
discapacitantes. no operado corrieron mejor suerte y arrojaron
La relacin de la tonsiladenoidectoma con la resultados quiz un poco superiores a los del que
frecuencia d e infecciones respiratorias comunes se someti a la intervencin. En opinin d e Kai-
fue estudiada por McCorkle, Hodges, Badger, ser, la operacin benefici a los nios de menor
Dingle y J o r d n (20). No se encontraron dife- edad propensos a la otitis media.
rencias en las tasas d e infecciones respiratorias Patn (18), en su estudio de seguimiento de
comunes en una edad determinada y ajustadas adolescentes en u n internado de Inglaterra, lle-
segn la edad de los nios sometidos a tonsilec- g a la conclusin de que la operacin tena un
toma y de otros. efecto adverso para las infecciones del odo. La
Durante el curso del estudio, se extirparon las adenoidectoma a u m e n t las posibilidades d e
amgdalas a 26 nios. Una comparacin del n- otitis media aguda purulenta. Raras veces fue
mero real de infecciones respiratorias d u r a n t e posible prevenir los ataques recurrentes y los
los 3 aos siguientes a la tonsilectoma y del n - primarios fueron ms frecuentes.
mero previsto de infecciones en caso de que n o A pesar de los resultados inconcluyentes que
hubieran sido operados mostr que la tonsilade- se encuentran en la literatura, todos los mdicos
noidectoma no modific sustancialmente la in- que respondieron a la encuesta d e Wolman cita-
cidencia media de infeccin respiratoria en ese ron la otitis media recurrente o crnica como
grupo. La tasa media observada en los 26 jve- indicacin para la operacin y 21,9% recomend
nes operados haba sido superior a la prevista solo la adenoidectoma.
durante varios aos antes de la operacin y si-
gui sindolo despus de la intervencin.
Crookes (21) notific los resultados obteni- Adenitis cervical
dos en 50 tonsiladenoidectomas consecutivas
practicadas a hijos de mdicos. Esas intervencio- En la experiencia de Kaiser, la adenitis cervi-
nes tuvieron lugar en un perodo de unos 10 cal se pudo corregir con la operacin. Segn
aos y los resultados se juzgaron por la forma en Patn, la linfadenitis cervical aguda fue ms fre-
que contestaron el cuestionario los padres de cuente en los nios operados.
familia que eran mdicos. Ese investigador des-
cubri una reduccin de la incidencia de tonsili- Fiebre reumtica
tis y dolor de garganta, otitis media y sordera,
adenitis cervical, resfriados, obstruccin nasal, Kaiser (17) lleg a la conclusin d e que el
flujo nasal, infecciones del trax y tos. Mejor la tratamiento quirrgico de las amgdalas, inde-
salud general de 35 d e un g r u p o d e 50 nios. Los pendientemente de la edad del nio, no ofrece
resultados son los ms favorables encontrados una forma segura de prevenir esta infeccin y, al
hasta ahora en la literatura. El estudio es defec- parecer, no reduce el n m e r o de recidivas. La
tuoso por la falta d e un g r u p o testigo, por no mejora clnica observada en muchos casos ha
haber considerado el factor de edad en la inci- justificado la operacin y los escasos datos esta-
dencia cambiante d e infecciones respiratorias y dsticos disponibles en el estudio de Rochester
por d e p e n d e r de los informes de los padres de sugieren que los de carditis mortal fueron me-
familia a menudo recopilados varios aos des- nos frecuentes en el grupo sometido a tonsilec-
pus de la operacin. El estudio permite com- toma.
/
Bakwin 133
Ya no se acostumbra que los pediatras espe tancia estadstica. Los autores sealan que si se
cialmente interesados en la fiebre reumtica dependiera de los datos acopiados solo sobre el
recomienden la tonsiladenoidectoma como me grupo tratado (sin un grupo testigo), podra ha
dida profilctica de rutina. Sin embargo, 34% de cerse una interpretacin falsamente optimista
los mdicos entrevistados por Wolman conside de los resultados de la irradiacin. Atribuyen la
raron que la "tendencia a la fiebre reumtica" mejora espontnea al proceso normal mediante
era una indicacin para la operacin. el cual el tejido linfoide se reduce al acercarse la
pubertad, a mejores hbitos de higiene y mayor
cuidado de las infecciones, especialmente en el
Efectos generales grupo de estudio, y, por ltimo, al factor d e ex
periencia en el uso del audimetro para pruebas
La tonsiladenoidectoma no tuvo ninguna in repetidas.
fluencia en el peso de las nias del estudio de Evidentemente, an despus d e una meticu
Patn. Fue comn encontrar nias con peso y losa reduccin del tejido linfoide retronasal por
altura excepcionalmente deficientes p a r a su irradiacin, es imposible determinar con exacti
edad en ambos grupos. En lo que respecta a tud los efectos que tiene esa intervencin en la
enfermedades ocasionadas por causas mlti prdida de la audicin por problemas del con
ples, las nias sometidas a la operacin, en pro ducto.
medio, estuvieron ms ausentes de la escuela (un
promedio de 20,6 das) que las no operadas (18,5
Alergia
das).
Los pediatras particularmente interesados en
Audicin alergias son cuidadosos al abordar el problema
de la tonsiladenoidectoma. El Dr. Lewis Webb
An los mdicos ms conservadores conside (loe. cit.) afirma que la extirpacin de las amgda
ran que cualquier impedimento del conducto d e las y las adenoides raras veces se recomienda solo
la audicin es una indicacin para practicar la por sntomas alrgicos, por ejemplo, fiebre del
a d e n o i d e c t o m a . Sin e m b a r g o , hace m u c h o s heno, rinitis perenne o asma. Por lo general, las
aos, Crowe y B urnam (22) sealaron que la indicaciones son las mismas que para cualquier
operacin era inadecuada como mtodo para nio sin alergia respiratoria. La mejora d e los
retirar el tejido linfoide de los orificios de las sntomas respiratorios alrgicos no se observa
trompas de Eustaquio o prevenir infecciones del generalmente despus d e la operacin, excepto
odo y defendieron la irradiacin del tejido lin cuando una masa adenoide de gran tamao obs
ftico hipertrfico en los alrededores de esos truye la retrofaringe o cuando la adenoide es
orificios. Los pacientes se sometan primero a la foco de infeccin con flujo nasal purulento con
operacin, ya que la irradiacin de la nasofarin tinuo o intermitente. A los nios alrgicos nunca
ge no es tan satisfactoria si se realiza con grandes se les deben extirpar las amgdalas ni las adenoi
masas de tejido linfoide. des durante la temporada de la fiebre del heno,
Los primeros informes (23) sobre los efectos ya que ello puede fomentar la aparicin de esa
que tiene la radiacin en la audicin fueron favo clase de alergia y, si el paciente ya la tiene, em
rables, especialmente en los nios. En esos infor peorarla. La experiencia adquirida d u r a n t e va
mes no se tuvo en cuenta la mejora espontnea rios aos por ese investigador indica que la tonsi
que ocurre en los nios no tratados. ladenoidectoma no servir para evitar el res
Bordley y Hardy (24) estudiaron los cambios friado comn en nios alrgicos ni en otros.
en la agudeza auditiva despus del tratamiento El Dr. B ret Ratner (loe. cit.) expresa una opi
del tejido linfoide nasofarngeo con irradiacin. nin similar y afirma que no se le deben extirpar
Descubrieron que la irradiacin permite reducir las amgdalas ni las adenoides a un nio alrgico
mejor los tejidos linfoides y es ms eficaz para hasta que la alergia est bien controlada. De otro
ese fin que la adenoidectoma normal. modo, la infeccin del tejido linftico tonsilar y
Tanto los grupos tratados como los testigos posfarngeo r e g e n e r a d o tender a precipitar
mostraron una mejora de la agudeza auditiva. ataques de asma o a agravarlos. Si la operacin
La mejora fue un poco mayor en el grupo trata parece ser esencial, no se debe practicar si el nio
do, pero n lo suficiente para que tuviera impor es alrgico durante los meses de primavera y
verano, antes de la polinizacin o durante esta. anestesista son quiz mayores que las de los espe-
Glaser (25), basndose en una resea de pu- cialistas en otros procedimientos quirrgicos.
blicaciones y en su amplia experiencia, afirma Recomiendan que el paciente sea hospitalizado
que la tonsiladenoidectoma practicada durante la vspera de la operacin, por lo que la estancia
la temporada de polinizacin puede dar lugar a debe ser de dos das. La anoxia representa la
casos de asma bronquial. Cuando se necesite, la mayor amenaza. Algunas veces la causa es el cese
operacin debe practicarse en un perodo en que de la respiracin como reaccin al vapor irritan-
no haya polen. Cualquier nio que necesite una te. Otros problemas son la obstruccin de la la-
segunda operacin es alrgico. Los nios peque- ringe por el deslizamiento posterior de la len-
os, de 3 aos o menos, que tienen obstruccin gua, una estrecha a b e r t u r a entre las cuerdas
de la nasofaringe son alrgicos. vocales y un espasmo larngeo como reaccin al
El Dr. James C. Overall (loe. cit.) declara que retiro del tubo. Advierten que el empleo de clo-
hace ochos aos revis las fichas mdicas de 100 ruro etlico es peligroso porque puede provocar
nios con asma, suficientemente enfermos para paro respiratorio y cardaco. Antes de comenzar
someterlos a pruebas d e reaccin cutnea, aten- a aplicar la anestesia, se debe examinar al pa-
didos en consultorios privados. Por varias razo- ciente para determinar si tiene algn diente flo-
nes, 35 de ellos se sometieron a tonsiladenoidec- j o y extrarselo, si es posible, por causa del peli-
toma. De los 35, 33 parecan estar en peor gro de aspiracin.
estado despus de la operacin a causa de la El Dr. E. A. Rovenstine, Profesor de Aneste-
fiebre del heno y del asma, segn lo observado siologa de la Facultad d e Estudios Superiores de
por el investigador y la madre. Las indicaciones Medicina de la Universidad del Estado de Nueva
para la operacin de nios alrgicos no son muy York (loe. cit.), dice que la tonsilectoma durante
distintas de las que rigen en otros casos, pero la niez se considera como un procedimiento
exigen una evaluacin mucho ms cuidadosa. quirrgico de menor importancia y la tarea de
Muchas tonsiladenoidectomas se practican por administrar la anestesia a m e n u d o se delega a
causa de "resfriados" y de otras excusas peores. especialistas jvenes. Este factor en s ha contri-
buido al aumento de las tasas de morbilidad y
mortalidad, si bien el de esta ltima ha sido
PELIGROS DE LA TONSILADENOIDECTOMA poco.
Dice ese investigador que los problemas que
Mortalidad afronta el anestesista durante la tonsiladenoi-
dectoma son caractersticos de los de todas las
Los cirujanos precavidos consideran que la intervenciones quirrgicas que comprometen al
tonsiladenoidectoma es una operacin seria. aparato respiratorio. Cuando este recibe un trau-
McKenzie (26), cirujano del Hospital Nacional matismo directo como durante la tonsilectoma,
de Otorrinolaringologa de Londres, considera el anestesista tiene la responsabilidad de prote-
que la hemorragia constituye el mayor peligro ger las vas respiratorias inferiores contra obs-
durante la operacin. Esta intervencin es muy truccin y aspiracin de material extrao. Al
temida sobre todo cuando ha habido una infec- mismo tiempo, debe velar por su funcionamien-
cin de la garganta o una celulitis peritonsilar to de forma que permita una ventilacin respira-
reciente, acompaada de fibrosis peritonsilar toria continua adecuada. Durante la tonsilecto-
secundaria. Aconseja no o p e r a r a nadie q u e ma, la labor del anestesista se ve impedida por la
haya tenido una temperatura de ms de 38"C la presencia de las manos y los instrumentos del
vspera de la operacin. cirujano, la sangre y las secreciones. Adems, la
La asfixia constituye un peligro durante el anestesia exige completa eliminacin de los re-
perodo de recuperacin de la administracin de flejos farngeos con el fin de permitir una inter-
anestesia por deslizamiento posterior de la len- vencin quirrgica adecuada y conveniente.
gua. La hemorragia sigue siendo un peligro en Afirma Rovenstine que se necesita mucha pa-
las 24 horas siguientes a la operacin y raras ciencia, pericia y tiempo para evitar el traumatis-
veces lo es ms tarde. mo psicolgico que entraa una operacin qui-
Slater y Stephen (27) advierten que la aneste- rrgica en ese grupo de edad. Con frecuencia,
sia para la tonsiladenoidectoma no debe consi- falta todo esto por razones de economa de tiem-
d e r a r s e a la ligera. Las responsabilidades del po o de dinero. A menudo, al evaluar la morbili-
Bakwin 135
dad posoperatoria se deja de dar la debida im- mente en Inglaterra y Gales como resultado de
portancia a la tensin psicolgica que produce la la operacin.
operacin. En 1954, el orador que pronunci el discurso
Dicho investigador afirma tambin que la inaugural (31) en la reunin de la Seccin Larin-
anestesia para la tonsilectoma no es, de ninguna golgica de la Real Sociedad de Medicina de
manera, un procedimiento de menor importancia Londres, dijo que en 1952 se atribuyeron 47
y que son elevadas las tasas de morbilidad y morta- muertes a hipertrofia de las amgdalas y las ade-
lidad registradas anualmente por esa causa. noides en Inglaterra y Gales. En 42 de ellas se
En 1954, Beecher y Todd (28) notificaron los cit la tonsiladenoidectoma en la partida d e de-
resultados de un estudio conjunto de la muerte funcin. La autopsia de 10 nios de 8 meses a 9
por anestesia. Los datos, acopiados durante el aos de edad revel que la causa de defuncin
quinquenio d e 1948 a 1952 en 10 hospitales uni- haba sido asfixia por aspiracin de sangre, insu-
versitarios de todo el pas, guardaron relacin ficiencia cardaca secundaria a colapso pulmo-
con 559 548 casos de administracin de aneste- nar, distensin excesiva de los pulmones acom-
sia. La tasa general de defuncin por anestesia paada de enfisema mediastnico y hemorragia.
fue de 1:1560. Esto incluye casos en que la anes- El Dr. Morris Greenberg, Director de la Ofi-
tesia fue una causa primaria o contribuyente de cina de Enfermedades Prevenibles de la Ciudad
importancia. de Nueva York (loe. cit.), ha recopilado datos pre-
Vale la pena sealar que el estudio se realiz cisos sobre defunciones por tonsiladenoidecto-
en hospitales universitarios escogidos por tener ma. Con el fin de eliminar la posibilidad de que
excelentes departamentos de anestesiologa. Si las muertes por esa causa se oculten en otras
se hubiera podido obtener informacin precisa clases d e diagnstico, investig todas las d e los
sobre la anestesia aplicada en centros ms pe- nios de 1 a 14 aos ocurridas en la ciudad de
queos por especialistas de menos experiencia o Nueva York cuando la causa habra podido estar
en consultorios mdicos donde no siempre hay relacionada con la operacin. Por ejemplo, ade-
servicios ni facilidades de reanimacin, la pro- ms de las defunciones por tonsiladenoidecto-
porcin d e defunciones habra sido m u c h o ma se incluyeron otras por pneumona, bron-
mayor. quitis y e n f e r m e d a d e s del c o r a z n . N o se
La mayor tasa de defuncin se registr en el investigaron las defunciones atribuidas a causas
primer decenio. Aunque los nios menores de como accidentes o cncer. En total se investiga-
10 aos recibieron solo 9% de la anestesia aplicaron 643 defunciones. Se examinaron las fichas
da, un 20% de las defunciones se registr en ese de los pacientes que murieron en los hospitales y
grupo. se registraron todas las anotaciones sobre las
McKenzie (26) dice que antes de la Segunda tonsilectomas practicadas en los seis meses ante-
Guerra Mundial la mortalidad (por tonsilade- riores. Si un nio haba muerto en su casa, se
noidectoma) en un centro de Londres fue de 1 consultaba al mdico particular.
por 1000, pero las cifras no reflejan con preci- Se descubrieron 10 defunciones. En la parti-
sin las dificultades, ni registran las condiciones da de defuncin se cit como causa de m u e r t e a
existentes en los hospitales pequeos, d o n d e la hipertrofia de las amgdalas y las adenoides y
tanto el cirujano como el anestesista pueden ser se mencion la operacin en todos los casos me-
menos expertos que en un centro de importan- nos en uno. Hubo otras cinco defunciones de
cia. Wolman (4), al basar sus conclusiones en las nios sometidos a tonsilectoma de 2 semanas a 3
respuestas dadas por los mdicos a un cuestiona- meses antes, pero no se p u d o establecer definiti-
rio, estima que la mortalidad por tonsiladenoi- vamente una relacin causal entre la operacin y
dectoma es de cerca de 1 por cada 1000 opera- la muerte. Los datos de Greenberg indican q u e
ciones. En los aos 20, el nmero de defunciones en la ciudad de Nueva York se registran con
notificadas en los Estados Unidos oscil entre 73 precisin las defunciones por tonsilectoma, si
y 116 al ao (29). Esto represent alrededor de las causadas por hipertrofia de las amgdalas y
15% de todas las defunciones por anestesia. En las adenoides se incluyen como defunciones oca-
Inglaterra la tasa aproximada de defuncin in- sionadas por tonsilectoma.
fantil anual fue la misma en los lugares donde se En los cinco aos anteriores, que compren-
empleaba mucho el cloroformo. Gale (30) esti- den de 1951 a 1955, se registraron 46 defuncio-
m en 1951 que cerca de 80 nios moran anual- nes por tonsilectoma en nios menores d e 15
Cuadro 5. Nmero de defunciones por hipertrofia Cuadro 6. Estados con las mayores y menores tasas
de las amgdalas y las adenoides y por brutas de defuncin por hipertrofia de las
tonsilectoma o adenoidectoma, Estados Unidos, amgdalas y las adenoides, Estados Unidos,
1950-1955.' 1951-1955. (Estimaciones correspondientes a la
poblacin de 1950; solo se incluyen los estados con
Hipertrofia de las Con tonsilectoma o 2 millones de habitantes o ms.)*
amgdalas y las adenoidectoma11
adenoides6 Defunciones por cada milln de habitantes
1950 339 305 Estados con la mayor tasa Estados con la menor tasa
1951 317 287 de mortalidad de mortalidad
1952 346 304
1953 329 307 lowa 3,7 Nueva York 1,4
1954 254 236 Oklahoma 3,6 Virginia 1,3
1955 220 206 Colorado 3,5 Kentucky 1,2
"Fuente: Estadsticas de salud. Departamento de Salud, California 2,7 Massachusetts 1,1
Educacin y Bienestar de los Estados Unidos. Misisip 2,3 Connecticut 0,7
b
Lista internacional No. 510. a
c
Lista internacional No. 510.1. FUeiite: Estadisdcas de salud, Departamento de Salud,
Educacin y Bienestar de los Estados Unidos.
aos en la ciudad de Nueva York. El n m e r o cin en los Estados Unidos oscil entre 346 en
total d e defunciones p o r difteria, paperas, ru- 1952 y 220 en 1955. Ha habido una notable baja
bola, fiebre escarlatina, fiebre tifoidea, varicela del nmero de defunciones en los ltimos dos
y tos ferina en el mismo perodo fue de 32. aos (1954-1955) sobre los cuales existen datos.
Cuando se incluyen todas las edades se registran Las tasas de defuncin por tonsiladenoidec-
58 defunciones por tonsilectoma y 45 por las toma varan mucho de un estado a otro (Cuadro
otras enfermedades citadas. 6). Nueva York, pese a ser el estado ms poblado,
Entre 1952 y 1958 murieron de 9 a 10 nios tiene un menor nmero de defunciones que Ca-
menores d e 15 aos p o r causa de tonsiladenoi- lifornia y Pennsylvania. Las mayores tasas de de-
dectoma en la ciudad d e Nueva York. Tambin funcin se registran en lowa, Oklahoma y Colo-
m u r i e r o n otras dos personas mayores de 15 rado. Los tres estados con las tasas ms bajas son
aos, con lo que el total subi a unas 12 defun- Connecticut, Massachusetts y Kentucky.
ciones al ao. En el Cuadro 7 se presenta la distribucin de
En la parte norte del Estado de Nueva York, las defunciones causadas por "hipertrofia de las
que incluye todo el Estado con excepcin de la amgdalas y las adenoides" entre 1950 y 1955,
ciudad de Nueva York, se registraron 70 defun- por edad. Ochenta y uno por ciento de las muer-
ciones por tonsiladenoidectoma en los 7 aos tes eran de nios y adolescentes menores de 20
comprendidos entre 1949 y 1955, o sea un pro- aos. La edad ms peligrosa para la operacin
medio de 10 anuales (3). Por ende, en el Estado son los primeros cinco aos. Aunque el nmero
de Nueva York en general, el total de defun- de tonsiladenoidectomas practicadas entre los 5
ciones p o r esa operacin en los ltimos aos y los 9 aos es aproximadamente el triple del
ha representado alrededor de 22 muertes p o r registrado antes d e los 5 aos (vase el Cuadro
ao. 3), el nmero de defunciones en esos dos pero-
En el C u a d r o 5 se presentan los datos de mor- dos es aproximadamente el mismo. Eso significa
talidad en los Estados Unidos en el perodo d e que el riesgo de u n resultado mortal es aproxi-
1950 a 1955. En la clasificacin internacional las madamente tres veces mayor en los nios meno-
defunciones se registran bajo "hipertrofia de las res de 5 aos que en los de 5 a 9 aos.
amgdalas y las adenoides", con tonsilectoma o Hingson, Culi y Witzeman (32) han notifica-
adenoidectoma o sin estas. La hipertrofia de las d o una tasa de defuncin desproporcionada-
amgdalas y las adenoides difcilmente p u e d e mente alta por anestesia en pacientes negros de
considerarse como causa de defuncin. El estu- todas las edades. Sealan que el pigmento de la
dio d e G r e e n b e r g indica que las defunciones piel dificulta el reconocimiento de cianosis y pa-
enumeradas bajo "hipertrofia de las amgdalas y lidez. En su amplia serie de estudios, Beecher y
las adenoides" se deben quiz a la tonsiladenoi- Todd (28) no observaron ninguna diferencia en
dectoma. la tasa de defuncin por anestesia relacionada
El n m e r o de muertes por causa de la opera- con la raza.
Bakwin 137
Cuadro 7. Nmero de defunciones por hipertrofia de las amgdalas y las

adenoides, por edad, Estados Unidos, 1950-1955."
Edad (aos)
Menores de Todas las
5 5-9 10-14 15-19 20 + edades
1950 106 120 14 18 81 339
1951 105 111 23 15 63 317
1952 124 129 18 10 65 346
1953 122 135 19 12 41 329
1954 108 89 15 11 31 254
1955 86 86 14 2 32 220
"Fuente: Estadsticas de salud, Departamento de Salud, Educacin y Bienestar de los Estados
Unidos.
Cuadro 8. Clase de poliomielitis observada despus de la tonsilectoma

(segn Aycock, 56).
Treinta das despus de la De 30 a 60 das despus de la

tonsilectoma tonsilectoma
No. de casos % No. de casos %
Bulbar 99 58 8 18
Bulboespinal 22 13 1 2
Espinal 22 13 30 67
No paraltica 20 12 1 2
Desconocida 7 4 5 11
Total 170 100 45 100
Poliomielitis Cuadro 8, adaptado a partir de la informacin

de Aycock (36), se resumen los estudios hechos
Por muchos aos se ha sospechado que existe por diferentes investigadores hasta el momento
una relacin entre la poliomielitis bulbar y la de publicacin d e su informe en 1942 y se mues-
tonsilectoma. Sheppard (33) fue uno de los pri- tra la mayor susceptibilidad a la poliomielitis bul-
meros investigadores en referirse a ese fenme- bar despus d e u n a tonsiladenoidectoma re-
no en 1910. ciente. De los 170 casos de poliomielitis q u e
En 1928, Ayer (34) dio cuenta de sus observa- ocurrieron dentro de los 30 das siguientes a la
ciones sobre la frecuencia relativa de poliomieli- operacin, 121, o sea, 7 1 % correspondieron a
tis bulbar despus de la tonsilectoma. Al mismo poliomielitis bulbar o bulboespinal. De los 45
tiempo, Aycock y Luther (35) realizaron exten- casos que ocurrieron de 30 a 60 das despus de
sos estudios en Massachusetts y Vermont. Ob- la operacin, se observ compromiso de los ner-
servaron que a 36 de un total de 714 pacientes vios craneanos en solo 20%.
con poliomielitis se les haban extirpado las Lucchesi y LaBoccetta (37) y Siegel, Green-
amgdalas durante el ao anterior al comienzo berg y Magee (38) han publicado otras pruebas
de la enfermedad. En 16 de esos casos el ataque epidemiolgicas desde que se present el infor-
ocurri en un lapso de un mes despus de la me sinptico de Aycock. Lucchesi y LaBoccetta
operacin y 9 casos fueron de poliomielitis bul- descubrieron que se haban extirpado las amg-
bar. La elevada proporcin del compromiso bul- dalas y las adenoides a un elevado porcentaje de
bar al poco tiempo de haber practicado la tonsi- pacientes con poliomielitis bulbar y bulboespi-
ladenoidectoma los llev a la conclusin de que nal. Consideran que la prdida de las amgdalas
exista una relacin causal. y las adenoides, independientemente de la po-
Las conclusiones de Ayer y de Aycock y Lu- ca de la operacin, aumenta el riesgo d e compro-
ther han sido ampliamente confirmadas. En el miso de los nervios craneanos.
El estudio d e Siegel y colaboradores se bas Sabin (42) p u d o producir poliomielitis bulbar

en 6524 casos d e poliomielitis notificados en la en monos inyectndoles el virus en la regin ton-
ciudad de Nueva York en los 6 aos comprendi- silofarngea. Descubri que esta es ms sensible
dos entre 1944 y 1949. Sus cuidadosas observa- al virus de la poliomielitis que, por ejemplo, los
ciones mostraron que el porcentaje de parlisis tejidos abdominales cutneos o subcutneos.
bulbar fue mucho mayor de lo previsto en el mes Trece de 16 monos inyectados con el virus en la
siguiente a la tonsilectoma. Los resultados d e regin citada tuvieron manifestaciones de la en-
los estudios efectuados de uno a cinco meses fermedad en los ncleos de los nervios cranea-
despus de la operacin sugirieron algunas ten- nos, pero dichas estructuras solo se vieron afec-
dencias, pero no fueron concluyentes. No pare- tadas en 15 de los 250 monos inyectados en otra
ce existir ninguna relacin entre lo ocurrido d e 6 parte del cuerpo. Considera que la elevada inci-
a 12 meses despus de la operacin. Esos investi- dencia de poliomielitis bulbar despus de la in-
gadores descubrieron tambin una mayor tasa yeccin tonsilofarngea se debe a la propagacin
de letalidad en los dos meses siguientes a la ope- del virus a los nervios perifricos locales.
racin. Sus observaciones los llevaron a concluir Por no haber podido causar poliomielitis en
que la tonsilectoma predispone al paciente a los monos al aplicarles el virus directamente a la
sntomas clnicos de todas las formas de polio- herida de la operacin y por haber observado
mielitis. Esa fue tambin la conclusin de Faber manifestaciones de la enfermedad despus de
(39) y de T o p y Vaughan (40). aplicar la inyeccin en la regin tonsilar, Sabin
El trgico caso de la historia de la familia K dedujo que en el ser h u m a n o la poliomielitis
estudiada por Francis y colaboradores (41) d a bulbar se manifiesta solo cuando el virus ya est
mayores pruebas de la relacin existente entre la presente en el momento de la operacin y no
tonsiladenoidectoma y la poliomielitis bulbar. El como resultado de contaminacin posterior.
22 de agosto d e 1941, cinco de los seis nios d e
esa familia residentes e n Akron, Ohio, se some-
tieron a tonsiladenoidectoma. Cuatro de los ni- Septicemia
os tuvieron tambin extracciones dentales. El 5
de septiembre, o sea 14 das despus, los cinco En un documento reciente Rhoads, Sibley y
nios operados se enfermaron gravemente, lue- Billings (43) informan que efectuaron cultivos
go tuvieron manifestaciones de poliomielitis bul- de sangre con resultados positivos despus de
bar y tres murieron al poco tiempo. Los padres y tonsiladenoidectoma en 28% de u n g r u p o de 68
el nio no operado se mantuvieron sanos. En esa casos. La frecuencia de bacteremia se redujo con
poca, Akron, una ciudad de 270 000 habitan- una inyeccin intramuscular de penicilina de 4 a
tes, estaba relativamente exenta de poliomielitis, 10 das antes de la operacin. Ni la administra-
y solo haban ocurrido dos casos antes de los cin de penicilina intramuscular por un perodo
sufridos por los nios d e la familia K. ms corto ni la de penicilina oral confiri protec-
Despus d e un extenso estudio epidemiolgi- cin alguna. Aunque en esta serie de estudios los
co, los autores determinaron que la fuente d e microorganismos recuperados no eran agentes
infeccin haba sido u n primo que viva en u n a patgenos, otros investigadores han observado
ciudad distante a quien los nios haban visitado el comienzo de endocarditis bacteriana subagu-
varias semanas antes del comienzo de la enfer- da y septicemia despus de la tonsiladenoidecto-
medad. Los nios de esa familia eran portadores ma (44). Es verdad que estas son complicaciones
del virus en el momento de la operacin y esta raras; pero cuando se practican tantas operacio-
foment la invasin del sistema nervioso central nes, el nmero absoluto es tal vez considerable.
d e cinco de ellos, en tanto que el nio a quien n o
se practic la operacin se mantuvo sano. La Traumatismo psicolgico
operacin pareci transformar una leve infec-
cin sin manifestaciones clnicas en una mortal En la mayora de los casos la tonsiladenoidec-
enfermedad. Consideran que sus observaciones toma representa la primera vez que el nio se
confirman el peligro inherente a la intervencin separa de su hogar y es hospitalizado. Coleman
cuando es elevada la incidencia de poliomielitis, (45) seala que el nio, a m e n u d o despus d e
aunque no alcance proporciones epidmicas e n una treta, es llevado al hospital d o n d e se le rodea
una comunidad. de personas extraas vestidas de blanco. Su reac-
Bakwin 139
cin es de terror y confusin. Le molesta que se bras, los conceptos y la pericia necesarios. Para el
le haya mentido y engaado y desconfa de los nio pequeo una operacin es una experiencia
padres que le han ocultado la verdad y que ahora traumatizante y terrible, cuya razn no p u e d e
lo abandonan. La sala de operaciones y la aneste- comprender.
sia intensifican el terror y el temor d e la separa- Es interesante sealar que en la serie de estu-
cin de los padres. dios hechos por Levy, 13 de los 25 nios que tu-
Sin embargo, aun en las circunstancias ms vieron reacciones adversas despus de la opera-
favorables, el hecho de que un nio tenga que cin no haban mostrado antes ninguna desviacin
salir de su casa e ir al hospital es una experiencia con respecto al patrn de conducta normal.
desagradable y atemorizante. La reaccin psico- La clase de reaccin posoperatoria ms fre-
lgica a la operacin vara. Es verdad que la ma- cuentemente observada por Levy fue terror noc-
yora de los nios olvidan rpidamente su desa- t u r n o , temor, dependencia y negativismo. La
gradable estancia en el hospital y ninguno est mayora de los nios con terror nocturno tena
en peores condiciones por haberse internado. 18 meses o menos. En dicho g r u p o esa clase d e
Sin embargo, una elevada proporcin muestra t e r r o r d u r p o r mucho tiempo, a u n meses o
modificaciones de c o n d u c t a , p r i n c i p a l m e n t e aos. Las reacciones negativas ocurrieron prin-
miedo, negativismo y antagonismo en el medio cipalmente en nios de 5 aos o ms y se mani-
familiar. Una consecuencia de ello puede ser el festaron en patrones de mal comportamiento
temor y la desconfianza respecto de los mdicos. con los padres, traducido en desobediencia, ra-
Coleman considera que el traumatismo psicol- bieta, terquedad y destruccin.
gico que sufren algunos nios por causa de la Las reacciones de dependencia, como afe-
tonsilectoma puede ser una complicacin tan rrarse a la madre, negarse a apartarse de ella,
grave como la hemorragia o la infeccin posope- insistir en saber lo que est haciendo y c u n d o
ratoria. regresar al hogar, son tan comunes despus de
Langford (46) ha observado que los estados la operacin que pueden considerarse n o r m a -
graves de ansiedad pueden ser precipitados por les. Sin embargo, a veces esas manifestaciones
el choque de la operacin. En 6 de 20 nios con pueden ser anormalmente exageradas.
estado de ansiedad, esa afeccin guard una re- Los temores ms frecuentes en el g r u p o estu-
lacin definitiva con la tonsilectoma en la que se diado por Levy guardaron relacin con la obscu-
emple ter para anestesiarlos. Por regla gene- ridad, los mdicos y enfermeras y los hombres
ral, al nio se le haba preparado mal para la extraos. Ese investigador atribuye el temor q u e
operacin, la anestesia y la separacin de sus tienen muchos nios a la obscuridad al miedo a
padres. Los ataques comenzaron aproximada- lo desconocido y a la separacin de la m a d r e .
mente un mes despus de la operacin y 5 de los Esto ltimo guarda relacin directa con el grado
6 nios los describieron como "cuando a uno le de dependencia respecto de la m a d r e y, cuan-
ponen ter". do es grave, puede ser causa de insomnio. El
Levy (47) qued impresionado por el nme- nio que se ha sometido a una operacin quiz
ro de casos de temor, ansiedad, y otros sntomas considere que la obscuridad es algo malo p o r q u e
despus de un proceso operativo, particular- "lo d u e r m e n a uno y le pueden suceder cosas
mente una tonsilectoma. De 124 nios opera- malas".
dos, 25 (20%) mostraron perturbaciones emo-
cionales ulteriormente. A u n q u e los sntomas EL COSTO DE LA TONSILADENOIDECTOMIA
posoperatorios ocurrieron en todas las edades,
fueron ms frecuentes en el g r u p o de 1 y 2 aos. Solo se puede hacer una estimacin aproxi-
Levy atribuye la mayor reactividad de los nios mada del costo de la tonsiladenoidectoma para
ms pequeos a su mayor grado d e dependencia. la nacin, ya que no existen datos precisos sobre
con respecto al hogar y a la madre, a su falta de el n m e r o de operaciones practicadas y los m-
experiencia fuera del hogar y a su incapacidad todos de clculo de los costos hospitalarios va-
de comprender lo que est sucediendo. Adems, ran tanto.
no estn bien capacitados para afrontar situacio- La tonsiladenoidectoma practicada en u n
nes de ansiedad. A diferencia de los nios de hospital exige una cama por 1 2 das (1,3 das en
mayor edad, no pueden desfogar su ansiedad en el caso de los nios menores de 10 aos y alrede-
los juguetes porque todava les faltan las pala- dor de 1,6 en el de los nios de mayor edad,
segn lo indicado por Metropolitan Life Insur- general sera de $ 150 000 000,00.
ance Company (48)), el tiempo y la pericia d e los El Ministerio de Salud estima que el costo
mdicos, enfermeras y anestesistas, la ayuda del total de la prctica de la tonsiladenoidectoma en
personal auxiliar y el uso de la sala de operacio- Gran Bretaa es de 3 millones de libras esterli-
nes y del equipo y los materiales correspondien- nas ($ 8 400 000) o sea 15 libras ($ 42) por ope-
tes. Puesto que la operacin es facultativa, no se racin.
practica en fines de semana ni das feriados, p o r La gran frecuencia de la tonsiladenoidecto-
lo menos en la ciudad d e Nueva York. Por tanto, ma es considerada por algunos, en parte, como
las camas designadas para esos pacientes solo se avaricia de los mdicos. Eso puede ser verdad en
usan 5 das a la semana o, si se tienen en cuenta algunos casos, pero no es una consideracin ge-
los das feriados, unos 250 das al ao. Adems, neral de importancia. En Inglaterra, d o n d e el
ahora que las operaciones no se practican d u r a n - cirujano del Servicio Nacional de Salud no reci-
te los meses d e junio a octubre, las camas para be ningn honorario por sus servicios, la opera-
esos pacientes se usan solo dos tercios de los 250 cin es tan popular como en otras partes o quiz
das, o sea 167 das. Otra consideracin se centra ms. En este sentido, en los Estados Unidos, los
en que, como la operacin ya no se practica d u - hijos de los mdicos parecen ser sometidos a la
rante los meses de verano cuando los pabellones operacin con la misma frecuencia que otros
d e atencin peditrica general estn poco ocu- nios.
pados sino, ms bien, d u r a n t e los meses d e in-
vierno cuando estn llenos d e nios que tienen DISCUSIN
otras infecciones, la presin relativa al espacio
que ocupan las camas es mayor que nunca. Antes de administrar cualquier clase de trata-
Los datos deSiegel, Greenberg y Magee (9) se miento, es preciso ponderar los beneficios en
pueden emplear para calcular el espacio necesa- relacin con los riesgos. Casi no existe ningn
rio en los hospitales para fines d e tonsiladenoi- procedimiento teraputico exento de un cierto
dectoma en la ciudad d e Nueva York en 1949. grado de peligro. La administracin d e un trata-
Se practicaron, en total, 53 007 operaciones e n miento determinado o la abstencin del mismo
los hospitales. Si cada nio necesitara una hospi- debe ponderarse teniendo en cuenta los efectos
talizacin d e 1,3 das, el total sera de 68 909 das. deseables e indeseables. Por lo general, esa prc-
Con 167 das por cama al ao, se necesitara el tica se justifica en casos en que el paciente est
equivalente d e cerca d e 400 camas solo p a r a gravemente enfermo, las perspectivas son som-
atender a los pacientes sometidos a tonsadenoi- bras y el tratamiento puede salvar la vida aun-
dectoma en la ciudad d e Nueva York. que el procedimiento sea peligroso.
En vista d e estas consideraciones no parece Aun as se han cometido graves errores. Has-
excesivo calcular el costo de la tonsilectoma en ta hace poco, el uso normal de elevadas concen-
$ 100, no importa quin la pague. En esa pro- traciones de oxgeno se consideraba esencial e
porcin, el costo de 53 007 intervenciones en la inocuo para los nios p r e m a t u r o s pequeos.
ciudad de Nueva York en 1949 sera d e unos Hoy en da se conocen los efectos desastrosos del
$ 5300 000. Esta suma n o incluye el gran n m e - uso excesivo d e oxgeno en ese grupo. La fibro-
ro de operaciones practicadas fuera de la ciudad plasia retrolental, consecuencia directa de la oxi-
y en los consultorios mdicos. Entre 1949 y 1950, genoterapia, se haba convertido en la causa ms
el presupuesto total del Departamento d e Salud importante de ceguera en nios d e edad prees-
de la ciudad d e Nueva York fue de $ 16 756 329. colar. Ahora que el oxgeno se emplea con fre-
La poblacin de dicha ciudad pag por esas in- cuencia mucho menor y en concentraciones ms
tervenciones el equivalente de u n tercio d e la bajas, no solamente ha desaparecido la ceguera
suma gastada en mantenimiento del Departa- por esa causa sino que se observa que los nios
mento citado. prematuros reaccionan tan bien como antes. Es
Si esa cifra se calcula en forma proporcional evidente que el valor del oxgeno para el nio
para el pas en general y suponemos que anual- prematuro se exagera mucho. La ceguera yatr-
mente se practican 1500 000 tonsilectomas, lo gena en nios prematuros sigue siendo, j u n t o
que significa una modesta estimacin de q u e al- con el abandono psicolgico d e los nios en las
rededor de 40% de la poblacin se ha sometido a instituciones y la consiguiente tasa elevada de
tonsiladenoidectoma, la suma para el pas en defuncin, uno de los errores crasos de la histo-
Bakwin 141
ria de la atencin peditrica. la tonsiladenoidectoma. Las observaciones de

En el caso de la tonsiladenoidectoma las Kaiser en los aos 30 mostraron que el nio ope-
pruebas existentes sealan que la operacin no rado tiene una ligera ventaja durante los 3 aos
reporta ningn beneficio para la gran mayora posteriores a la operacin, pero no hay ninguna
de los nios. Sin embargo, es un procedimiento diferencia esencial en un perodo de seguimien-
peligroso y los datos aqu presentados indican to de 10 aos. Gafafer, Patn, Mertz, McCorkle y
que es una importante causa de defuncin in- colaboradores no pudieron encontrar diferen-
fantil. Este es el caso de una "enfermedad", oca- cia alguna en lo que respecta a la incidencia de
sionada por hipertrofia o infeccin de las amg- infecciones respiratorias.
dalas y las adenoides, cuya tasa de mortalidad es La obstruccin de la nasofaringe o la gargan-
casi nula, y de u n procedimiento teraputico ta puede ser una razn ocasional para recomen-
cuya tasa de mortalidad es elevada. dar la operacin. La frecuencia de alergia como
La relacin existente entre la tonsiladenoi- causa de la obstruccin, especialmente en los ni-
dectoma y la poliomielitis bulbar y quiz otras os menores de 5 6 aos, no se reconoce lo
formas de poliomielitis nos debe precaver contra suficiente y debe considerarse con cuidado antes
los peligros ocultos d e cualquier procedimiento de practicar la operacin. Parece sensato esperar
teraputico. Hace solo algunos aos nos entera- hasta que el nio tenga 5 aos o ms porque las
mos de que las transfusiones sanguneas practi- manifestaciones obstructivas tienden a dismi-
cadas a ciertas nias pequeas, al sensibilizarlas nuir a medida que crece, los riesgos que acarrea
a clulas Rh positivas, les impedan casi por com- la operacin son relativamente mayores en nios
pleto tener hijos normales y recientemente se pequeos y los efectos psicolgicos son adversos.
descubri la transmisin d e la hepatitis p o r Es importante recalcar que Kaiser (17), cuya ac-
ese medio. titud respecto de la operacin es ms tolerante
Otro ejemplo de los peligros ocultos es la rela- que la de la mayora de las personas que han
cin existente entre la radiacin de la parte supe- estudiado el tema en fecha reciente, no cita la
rior del trax, a menudo por causa de "hipertro- obstruccin entre las indicaciones.
fia del timo", y el carcinoma de la tiroides en los Todos las personas que han estudiado el pro-
nios (49). blema de la tonsiladenoidectoma afirman que
El peligro de poliomielitis bulbar despus de la operacin reduce la incidencia de tonsilitis y
la tonsiladenoidectoma se ha reducido mucho dolor de garganta. Sin embargo, estas afecciones
con el aplazamiento de la operacin que se pro- representan solo 3% de las enfermedades respi-
yecta practicar durante los meses de prevalncia ratorias agudas (17). Es comn ver nios con
de la enfermedad y con procedimientos de in- ataques repetidos durante uno o dos inviernos,
munizacin. Sin embargo, puede suceder que la que luego se curan. Adems, estas infecciones
operacin abra el camino para la invasin de responden, por lo general, sin demora a la tera-
otros virus neurotrpicos con diferente inciden- pia antimicrobiana.
cia estacional. Cuando el beneficio que reporta Los resultados obtenidos por Patn (18) a
la operacin es muy pequeo, se debe tener efectos de que la incidencia de otitis media puru-
siempre presente la posibilidad de peligros no lenta aumenta con la adenoidectoma deben lle-
sospechados. var a los mdicos a tener ms precaucin al prac-
Casi todos los pediatras sealan que los nios ticar la tonsiladenoidectoma a nios con ese
han mejorado de una u otra forma despus de la molesto trastorno.
tonsiladenoidectoma. En algunos casos se ha El estudio cuidadosamente controlado de los
observado el cese inmediato de resfriados que defectos del conducto auditivo hecho por Bord-
causaban problemas, en otros, una prdida de ley y Hardy (24) ha eliminado lo que se conside-
peso deseable y en otros, alivio de la obstruccin ra g e n e r a l m e n t e u n a indicacin i m p o r t a n t e
o el fin de una serie de episodios de otitis. La- para la tonsiladenoidectoma. Sus laboriosas ob-
mentablemente, la coincidencia puede llevar a servaciones fueron hechas en la misma institu-
conclusiones errneas. A menudo recordamos cin en que trabaj Crowe. Esos investigadores
los ocasionales xitos espectaculares, pero nos descubrieron que la adenoidectoma no permi-
olvidamos de los numerosos fracasos. ti extirpar el tejido linfoide de los alrededores
De momento, no hay razn para creer que la de los orificios de las trompas de Eustaquio por
incidencia de resfriados se reduzca mucho con completo y, por tanto, defendieron la prctica de
irradiacin despus de la operacin. Aun des- Todas las pacientes se recuperaron. Pese a la des-
pus d e este doble procedimiento, Bordley y treza de los cirujanos, 6 nios necesitaron una
Hardy no pudieron demostrar que la mejora d e segunda operacin.
la audicin fuera mucho mayor que la observada Bass estima que alrededor de 10% de los ni-
en nios no tratados q u e formaron parte del os se beneficiaran de la tonsiladenoidectoma.
grupo testigo. Aun cuando se ponderan las indicaciones con
Se presta poca atencin al descubrimiento he- cuidado y la operacin se limita a u n grupo tan
cho por Mertz a efectos d e que, despus de los 40 pequeo y es practicada por cirujanos de mxi-
aos, cuando la salud se deteriora ms que antes ma idoneidad ayudados por anestesistas bien
y el tiempo de ausentismo laboral es ms impor- formados, los resultados no son impresionantes,
tante, la incidencia de enfermedades respirato- las secuelas son frecuentes y la regeneracin del
rias discapacitantes en los hombres es mayor en- tejido de las adenoides es suficiente para exigir
tre los operados que entre otros. una segunda operacin.
Los cuidadosos estudios notificados en la lite- Fry (51), mdico general de nacionalidad in-
ratura, si bien muestran fuera de duda que la glesa, ha recomendado la prctica de la tonsila-
tonsiladenoidectoma n o ejerce n i n g u n a in- denoidectoma a 40 nios atendidos por l en un
fluencia favorable en la salud de los nios, no se perodo de 10 aos. Esto representa 5% de los
pueden interpretar de una forma que comprue- nios cuya atencin mdica se le ha confiado.
be que la operacin carece de efecto en ciertos Las razones principales para practicar la opera-
casos aislados. Se practica con tanta frecuencia y cin fueron otitis media recurrente en 24 casos,
por razones tan triviales que, en cualquier estu- ataques recurrentes de amigdalitis en 10 y pre-
dio, el n m e r o de casos en los que la decisin d e sin de los padres a la que no fue posible resistir
operar es casual es muy superior al de nios a en 6. La experiencia de ese mdico demuestra
quienes se debe practicar la ciruga por estar que 95 % de los nios que no fueron operados no
v e r d a d e r a m e n t e indicada. En consecuencia, sufrieron por esa causa.
queda obscuro cualquier beneficio real para de- Conviene que el mdico recomiende que no
terminados nios. se practique la operacin, excepto en casos muy
Bass (50) notific los resultados de los estu- especiales. La extirpacin de las amgdalas no es
dios hechos en 1934 con 150 nios. En la gran un asunto urgente. Nadie afirma que la opera-
mayora d e esos casos, l mismo haba recomen- cin salve la vida. Ahora que se dispone de agen-
dado la operacin y escogido al cirujano y al tes antimicrobianos, el malestar que causan el
anestesista. Las indicaciones ms frecuentes dolor de garganta y la otitis media y la amenaza
para la operacin fueron resfriados frecuentes, de mastoiditis se tratan con rapidez y eficacia.
tonsilitis, obstruccin nasal, otitis y adenitis cer- Por otra parte, existe un riesgo bien definido en
vical. la operacin como en cualquier procedimiento
Parece que 133 de los 150 nios operados se quirrgico y en cualquiera que exija administra-
beneficiaron de una u otra forma. Los resultados cin de anestesia.
observados en 7 nios fueron dudosos y 10 no En el ejercicio de la medicina se han cometido
tuvieron ninguna mejora. Bass lleg a la conclu- errores a menudo en pocas pasadas. La mejora
sin de que la operacin tiene efectos favorables en ese sentido puede atribuirse, en gran parte, al
en la otitis media y la "sinusitis". Los resfriados rechazo de procedimientos intiles y nocivos, y
nasales parecieron ser tan frecuentes despus de al uso de los prcticos.
la operacin como antes, pero no tan graves. Los La continua prctica indiscriminada de la
casos de fiebre reumtica no mejoraron con la tonsiladenoidectoma es v e r d a d e r a m e n t e u n
operacin. enigma. Vivimos en una poca de adelantos m-
Entre las secuelas desfavorables observadas dicos que se considera "cientfica". Quisiramos
pueden citarse fiebre d e origen desconocido q u e pensar que nos hemos deshecho de los fetiches y
afect a una nia de 5 aos por 5 semanas, un los msticos remedios secretos del pasado y que
absceso pulmonar que hizo necesario o p e r a r y hemos adoptado nuevos procedimientos solo
administrar una transfusin a una nia d e 6 despus de rigurosas pruebas. Aun as, la tonsi-
aos, otitis media que se convirti en mastoiditis ladenoidectoma, cuya inutilidad se ha demos-
y exigi operacin de una nia de 8 aos y necro- trado en forma repetida y convincente en la
sis pulmonar ptrida en una nia de 12 aos. gran mayora de los casos, sigue siendo popular
Bakwin 143
e n t r e el p b l i c o y la p r o f e s i n m d i c a . Basndo- (14) Epstein, I. M. Factorsinfluencingtheresultsof

nos e n tan frgiles p r u e b a s a favor d e esa i n t e r - tonsillectomy and adenoidectomy. AmJ Dis Child 53:
vencin, nos a t r e v e r a m o s a e m p l e a r un nuevo 1503,1937.
(15) Gafafer, W. M. Adenotonsillectomy and dis-
medicamento q u e fuera mortal para unas 300 ease of upper respiratory tract in adults.y Infect Dis 51:
p e r s o n a s al a o ? 489, 1932.
(16) Kaiser, A. D. T h e relation of the tonsils and
adenoids to infections in children. AmJ Dis Child 4 1 :
RESUMEN 568,1931.
(1 7) Kaiser, A. D. Significante of the tonsils in the
1. Los d a t o s d e varias p a r t e s d e los E s t a d o s development of the chM.JAMA 115: 1151, 1940.
U n i d o s y d e la G r a n B r e t a a i n d i c a n q u e la t o n - (18) Patn, J. H. P. T h e tonsil-adenoid operation in
s i l a d e n o i d e c t o m a se p r a c t i c a q u i z c o n t a n t a relation to the health of a g r o u p of schoolgirls, QuartJ
Med 12: 119, 1943.
frecuencia h o y e n d a c o m o e n a o s p a s a d o s .
(19) Mertz, J. C. Tonsillectomy and respiratory ill-
2. Los n u m e r o s o s e s t u d i o s n o t i f i c a d o s e n la ness in the populations of two communities in New
l i t e r a t u r a n o p e r m i t e n d e m o s t r a r q u e la o p e r a - York State. Milbank Memorial Fund Quart 32: 5, 1954.
cin r e p o r t e n i n g n b e n e f i c i o . (20) McCorkle, L. P., R. G. Hodges, G. F. Badger,
3. Existen a m p l i o s d a t o s q u e d e m u e s t r a n la J. H. Dingle y W. S. Jordn, Jr. A study of illness in a
group of Cleveland families. VIII Relation of tonsillec-
existencia d e u n a relacin causal e n t r e la tonsila- tomy to incidence of common respiratory diseases in
d e n o i d e c t o m a y la poliomielitis b u l b a r . children. New EnglJ Med 252: 1066, 1955.
4. El n m e r o d e p e r s o n a s cuya d e f u n c i n se (21) Crookes, J. Tonsils and adenoids: evaluation
h a r e g i s t r a d o a c o n s e c u e n c i a d e la o p e r a c i n e n of removal in 50 doctor's children. Practitioner 1 78:
215,1957.
los E s t a d o s U n i d o s e n t r e 1950 y 1955 oscil e n t r e
(22) Crowe, S. J. y C. F. Burnam, Recognition, treat-
2 2 0 y 3 4 6 al a o . ment and prevention of hearing impairment in chil-
dren. Ann Otol Rhin & Laryng 50: 15, 194 1. '
(23) Bordley, J. E. Indications for and results of
irradiation in the nasopharynx. Tr Am Acad Ophth. 54:
Referencias
492, 1950.
(24) Bordley, J. E. y W. G. Hardy. T h e efficacy of
(1) T h e Health of the School Child, Report of the
nasopharyngeal irradiation for the prevention of de-
Chief Medical Officerof the MinistryofEducation for
afness in children. Acta Olo-Laryngologica, Suppl. 120,
the Years 1952 and 1953, p. 21. Her Majesty's Statio-
1955.
nery, 1954.
(2) Registrar General's Statistical Review of En- (25) Glaser, J. Allergy in Childhood, Springfield, 111.,
gland and Wales, 1954, Part 1. 1956, Charles C. Thomas, publisher, p. 228.
(3) Schlesinger, E. R. Tonsillectomy: some public (26) McKenzie, W. T h e risks of tonsillectomy. Lan-
health implications, Health News. 34: 14, 1957. cei 2: 958, 1953. .
(4) Wolman, I. J. Tonsillectomy and Adenoidec- (27) Slater, H. M. y C. R. Stephen, Anesthesia for
tomy. Quart Rev Pediat 11: 109, 1956. tonsillectomy and adenoidectomy. Caad M AJ 64: 22,
(5) Downes, J. Changes in the risk of tonsillectomy 1951.
over the period 1880-1949. Milbank Memorial Fund (28) Beecher, H. K. y D. P. Todd. A study of the
Quart 32: 22, 1954. deaths associated with anesthesia and surgery. Ann
(6) Glover, J. A. T h e paediatric approach to tonsil- S u r g 4 0 : 2, 1954.
lectomy. Arch Dis Childhood 23: 1, 1948. (29) Bakwin, H. Pseudodoxia peditrica. NewEngJ
(7) Dey, D. Quoted by Dodds, L. Some Aspects of Med 232: 691, 1945.
Australian Pediatrics. Pediatrics 10: 364, 1952. (30) Gale, A. H. Pros and cons of tonsillectomy. Brit
(8) T h e Pathway to Correction, In Physical Defects, MJ 1: 133,1951.
Am Child Health Assoc, New York, 1934, pp. 80-96. (31) Ann: Committee on deaths associated with
(9) Siegel, M., M. Greenbergy M.C. Magee, Tonsil- anesthesia in tonsil-adenoidectomy. Anaesthesia 10:
lectomy and poliomyelitis. I. Studies on Incidence in 218,1955.
1949.yP?/a/38:537, 1951. (32) Hingson, R. A., W. A. Culi, y R. A. Witzeman.
(10) Wagle, M. M. T h e tonsil problem. Iridian J. Negro mortality during anesthesia. Med Se 1: 17,1957.
Child Health 5: 642, 1946. (33) Sheppard, P. A. E. A Study of an Epidemic of
(11) Le Riche, H., y W. B. Stiver, 1000 cases of InfantileParalysisin Springfield, Mass.,in 1910, Mass.
tonsillectomy in a prepayment plan; preoperative and State Board, Boston, 1912.
postoperative history. CaadM AJ 77: 109, 1957. (34) Ayer, W. D. Comunicacin personal a Aycock.
(12) Barn, S. H. Indications for adenoid and ton- (35) Aycock, W. L. y E. H. Luther. T h e oceur-
sil removal in children. Rocky Mountain M J 53: 999, rence of poliomyelitis following tonsillectomy. New
1956. EnglJ Med 200: 164, 1929.
(13) Ersner, M. S. y S. S. Lerners. T h e unsolved (36) Aycock, W. L. Tonsillectomy and poliomyeli-
problem of the tonsils and adenoids. Med Clin North tis. Medicine 2 1 : 65, 1942.
America 40: 6, 1956. (37) Lucchesi, P. F. y A. C. La Boccetta. Relation-
ship of the tonsils and adenoids to the type of poliom- bacterial endocarditis. Arch Int Med 54: 710, 1934.
yelitis: An analysis of four h u n d r e d and thirty-two (c) Rock, J. E. Staphylococcic septicemia, tonsillar
cases. AmJ Dis Child 68: 1, 1944. in origin.y lowa M Soc 34: 10, 1944.
(38) Siegel, M., M. Greenberg, y C. M. Magee. (45) Coleman, L. L. Psychosomatic aspects of dis-
Tonsillectomy and poliomyelitis. II. Frequency of bul- eases of the ear, nose and throat. Laryngoscope 59: 709,
bar paralysis, 1944-1949.7 Pedial 38: 548, 1951. 1949.
(39) Faber, H. K. Adenotonsillectomy and polio- (46) Langford, W. S. Anxiety states in children. Am
myelitis. Pediatrics 3: 255, 1949. J Orthopsychiat 7: 210, 1937.
(40) Top, F. H. y H. F. Vaughan. Epidemiology of (47) Levy, D. M. Psychic trauma of operations. AmJ
poliomyelitis in Detroit in 1939. AmJ Pub Health 3 1 : Dis Child 69: 7, 1945.
777,1941. (48) Ann: Statistical Bulletin, Metropolitan Life
(41) Francis, T. Jr., C. E. Krill, J. A. Toomey, y W. N. Insurance Co., April, 1957.
Mack. Poliomyelitis following tonsillectomy in five (49) (a) Duffy, B. J.,Jr. y P. J. Fitzgerald. Thyroid
m e m b e r s of a family. A n e p i d e m i o l o g i c study, cncer in childhood and adolescence; report on 28
JAMA 119: 1392, 1942. cases. Cncer 3: 1018, 1950.
(42) Sabin, A. B. Experimental poliomyelitis by the (b) Simpson, C. L., L. H. Hempelmann, y L. M.
tonsillo-pharyngeal route, with special reference to Fuller. Neoplasia in children treated with X rays in
the influence of tonsillectomy on the development of infancy for thymic enlargement. Radiology 64: 840,
bulbar poliomyelitis. JAMA 111: 605, 1938. 1955.
(43) Rhoads, P. S., J. R. Sibley, y C. E. Billings. (c) Clark, D. E. Association of irradiation with cn-
Bacteremia following tonsillectomy JAMA 157: 877, cer of the thyroid in children and adolescents./AAM
1955. 159: 1007,1955.
(44) (a) Abrahamson, L. Subacute bacterial endo- (50) Bass, M. H. Results of tonsillectomy in prvate
carditis following the removal of septic foci. Brit MJ 2: practice. Laryngoscope 44: 780, 1934.
8,1931. (51) Fry, J.: Are all T's and A's really necessary. Brit
(b) Weiss, H. Relation of portal of entry to subacute MJ 1: 124, 1957.
13
COMPARACIN D E LA PREMADUREZ Y LA MORTALIDAD

PERINATAL EN LA POBLACIN GENERAL Y EN LA AFILIADA A
UN PLAN DE SEGURO MEDICO PAGADO POR ANTICIPAD O1
Sam S h a p i r o , 2 L o u i s W e i n e r 3 y Paul M. D e n s e n 4
Los esfuerzos por identificar los factores etio Mdico (PSM) de la Zona Metropolitana de Nue
lgicos que intervienen en el nacimiento prema va York un plan de prctica de grupo previa
turo y la mortalidad perinatal se ven rodeados mente pagado la poblacin de la ciudad en ge
de problemas complejos y desconcertantes. Una neral, y solo aquella parte atendida por mdicos
dificultad inherente es la falta de conocimientos particulares dedicados primordialmente a la
bsicos acerca de los mecanismos fsicos, biolgi prctica individual.
cos y sociales que provocan la prdida de un
embarazo. Sin embargo, "no siempre es necesa
Mtodos
rio conocer las causas especficas de la enferme
dad o defuncin para tomar medidas de control El estudio fue realizado conjuntamente por el
eficaces.... Si los factores de influencia global (el PSM y el Departamento de Salud de la ciudad de
ambiente fsico y social del ser humano) pueden Nueva York. Antes de planearse el estudio, los
alterarse favorablemente, un programa preven datos correspondientes a los dos grupos de estu
tivo de salud resulta prctico, ya sea que se co dio se tomaron de las tarjetas perforadas que el
nozca o no la causa bsica". 5 Departamento de Salud suele preparar a partir
En el presente estudio se examina la relacin de los registros oficiales de nacidos vivos y de
entre uno de estos "factores globales", la forma defunciones comunes y fetales. En las tabulacio
de prestar atencin mdica, y el resultado del nes se incluyen el total de partos de la poblacin
embarazo. Se comparan dos poblaciones de la afiliada al PSM y atendida por mdicos del mis
misma zona geogrfica, aunque sujetas a distin mo en 1955, y una muestra aleatoria sistemtica
tos tipos de servicios mdicos, en cuanto a la de los partos atendidos en toda la ciudad de
etapa del embarazo en que comienza la atencin Nueva York en 1955. 7 Se excluyen del estudio los
prenatal, y a sus tasas de premadurez y de mor partos de mujeres que no residan en la ciudad.
talidad perinatal. 6 Los grupos de estudio estn A continuacin se especifica el nmero de
constituidos por las afiliadas al Plan de Seguro integrantes de los grupos de estudio:
Ciudad de Nueva York 15 088 nacidos vivos
(muestra de 10%), 698 muertes fetales a las 20
Fuente: American Journal of Public Health 49(2): 170187,
1958. American Public Heakh Association, 1958. Se publica semanas de gestacin o ms (muestra de 20%), y
con permiso. 2731 defunciones de lactantes menores de siete
1
Este trabajo fue presentado ante la Sesin Conjunta de la das (100%).
Asociacin Americana de Ejecutivos de Registro y la Seccin PSM (todos los grupos, 100%) 5511 nios
de Estadstica de la Asociacin Estadounidense de Salud Pbli
ca en su 85 a reunin anual celebrada en Cleveland, Ohio, el 14 nacidos vivos; 73 muertes fetales a las 20 sema
de noviembre de 1957. nas de gestacin o ms, y 54 defunciones de lac
2
Subdirector, Divisin de Investigacin y Estadstica del tantes menores d e siete das.
Plan de Seguro Mdico de la Zona Metropolitana de Nueva
York, Nueva York, Estados Unidos de Amrica.
'Jefe de Estadstica, Oficina de Registros y Estadstica, Marco del estudio
Departamento de Salud, Nueva York.
Director, Divisin de Investigacin y Estadstica del Plan
de Seguro Mdico de la Zona Metropolitana de Nueva York. En el marco de la atencin mdica accesible a
5
Yankauer, Alfred. The Public Health Aspects of Perinatal la poblacin de la ciudad de Nueva York en ge
Mortality; New York State Journal of Medicine, Vol. 57,
N" 15, 1 de agosto de 1957.
6 7
Defnida como la mortalidad de lactantes menores de Vase la descripcin detallada de la metodologa en el
siete das de edad, ms las muertes ocurridas en fetos de 20 apndice. En los cuadros A y B se presentan los ndices de
semanas de gestacin o ms. frecuencia bsicos empleados en este estudio.
145
neral ha existido un prolongado empeo por el Consejo de Obstetricia y Ginecologa de los

parte de los organismos de salud, tanto pblicos Estados Unidos; los 24 restantes tenan la apro-
como privados, y de las organizaciones mdicas, bacin del Consejo de Control Mdico del PSM
por reducir los peligros que se asocian con el por ser profesionales d e capacitacin y expe-
embarazo. Los estudios histricos de la Acade- riencia comparables. Se desconoce el porcentaje
mia de Medicina de la ciudad de Nueva York y de la atencin obsttrica prestada en la ciudad en
los informes d e Baumgartner, Jacobziner, Pak- general por obstetras certificados u otros profe-
ter, Wallace y otros investigadores del Departa- sionales mdicos. Sin embargo, se sabe que en
mento de Salud de Nueva York son parte del 1955 haba 592 ginecobstetras diplomados en la
intento por mejorar la atencin perinatal. 8 Estas ciudad, 1 0 lo que equivale a 1 por 3300 mujeres
actividades se han realizado en una zona en que en edad reproductiva (de 15 a 44 aos). La pro-
la disponibilidad de mdicos y de instalaciones porcin correspondiente en el caso del PSM fue
para la atencin de salud no constituyen ningn de uno por cada 1000 mujeres.
problema y d o n d e prcticamente todos los naci- En 1955, el PSM ya tena 416 000 afiliados, o
mientos (ms de 99%) ocurren en hospitales. el equivalente a la poblacin de una ciudad como
Adems, j u n t o con el resto del pas, la ciudad de Rochester, Nueva York. Tres de cada cuatro afi-
Nueva York ha experimentado una rpida ex- liados tenan por lo menos tres aos de haber
pansin del nmero d e planes de seguro que ingresado al plan y la mitad ms de cinco. En
cubren la atencin de pacientes hospitalizados. consecuencia, la mayor parte de la poblacin afi-
En 1955, quiz ms de 7 5 % d e la poblacin de la liada haba estado expuesta durante varios aos
ciudad ya gozaba de dicho seguro. a toda la gama de servicios prestados por el plan
Un elemento relativamente nuevo en el pano- y a un programa de educacin sanitaria en que
rama de la atencin de salud de la ciudad es el se daba mucho valor a la atencin mdica pre-
PSM, introducido en 1947. Por una pliza que ventiva, en general, y a la atencin prenatal tem-
cubre todos los costos,9 los afiliados al PSM tienen prana, en particular.
derecho a recibir atencin mdica completa por Alrededor de 72% d e los afiliados al PSM en
parte de profesionales pertenecientes a 32 consor- 1955 haban ingresado al plan por medio de con-
cios mdicos distribuidos por toda la ciudad de tratos en grupo con las entidades oficiales de la
Nueva York y el Condado de Nassau. La cobertu- ciudad de Nueva York, incluidos el Consejo de
ra se extiende a servicios mdicos de prevencin y Educacin, la polica, los bomberos, el departa-
diagnstico, as como al tratamiento de enferme- mento de sanidad y las autoridades del trnsito.
dades especficas por mdicos de familia y todo Despus de este grupo, las mayores fuentes de
tipo de especialistas en el consultorio, el hogar y el afiliacin eran los fondos sindicales de asistencia
hospital. Tambin se extiende a los anlisis de la- social, de los cuales provena uno de cada siete
boratorio, exmenes radiolgicos y otras pruebas afiliados al PSM en 1955.
de carcter diagnstico. No hay que esperar para
recibir atencin ni se limita el nmero de servicios Comparacin de las caractersticas
o la duracin de la atencin mdica. Todos los demogrficas
afiliados tienen seguro hospitalario.
En el Cuadro 1 se comparan varias caracters-
Con raras excepciones, los servicios obsttri-
ticas de las dos poblaciones de estudio en lo que
cos del PSM estn a cargo de especialistas en
respecta a premadurez y mortalidad perinatal.
obstetricia. En 1955 haba 69 ginecobstetras en el
En la poblacin de la ciudad de Nueva York en
plan, y d e ellos 45 estaban d i p l o m a d o s p o r
general, nacen muchos ms nios puertorrique-
8
os y de raza no blanca que en el grupo de muje-
Vase por ejemplo:
Kohl, S.G. Perinatal Mortality in New York City. Cam- res afiliadas al PSM. 11 Asimismo en este ltimo
bridge, Massachusetts: Harvard University Press, 1955.
Academia de Medicina de Nueva York, Maternal Morta- '"Segn se indica en el Directorio Mdico del estado de
lity in New York City - A Study of All Puerperal Deaths, Nueva York de 1955.
1930-1932. Nueva York: Commonwealth Fund, 1933. "Las poblaciones estudiadas se clasifican en tres grupos
Baumgartner, Leona el al. Prenatal Care in New York City, raciales y tnicos segn el lugar de nacimiento de la madre y la
1955. Public Health Report 69:937-944 (octubre), 1954. raza declarada en las fichas clnicas. Estos grupos son la raza
Pakter, Jean el al. Perinatal Mortality Rates as an Aid in blanca, otras razas y los puertorriqueos. Los nacimientos y las
Assessing Maternity Care. A.J.P.H. 45:728-735 (junio), 1955. muertes fetales se clasifican con los puertorriqueos si la ma-
9
La nica excepcin es un posible cobro de $US2 por dre ha nacido en Puerto Rico, cualquiera que sea la raza decla-
visitas domiciliarias entre las 22 y las 7 h. rada.
Shapiroetal. 147
Cuadro 1. Caractersticas seleccionadas de los nacidos vivos en la ciudad de Nueva York en general
y en la poblacin afiliada al PSM, 1955.
Poblacin de la ciudad de Nueva York Poblacin afiliada al PSM
Caractersticas No. Porcentaje No. Porcentaje
a. Grupo tnico (total) b 150 880 100,0 5511 100,0

Blancos 105 600 70,0 4 857 88,1
No blancos 26 770 17,7 575 10,4
Puertorriqueos 18510 12,3 79 1,4
b. Edad de la madre (Total) 150 880 100,0 5511 100,0

Menores de 20 aos 10 480 6,9 53 1,0
20-24 44 650 29,6 884 16,0
25-29 49 030 32,5 2 184 39,6
30-34 30 030 19,9 1 574 28,6
35-39 13510 9,0 663 12,0
40 o ms 3 180 2,1 153 2,8
c. Orden de nacimiento (Total) c 150 880 100,0 5511 100,0

1 48 140 31,9 1470 26,7
2 44 450 29,5 1 844 33,5
3 28 020 18,6 1 185 21,5
4 o ms 30 260 20,1 1012 18,4
d. Porcentaje de nacidos vivos

Varones 51,4 51,2
Nacimientos simples 97,8 98,0
Una defuncin fetal previa.
como mnimo 21,2 19,7
"Segn una muestra del 10%.

"Clasificacin basada en el lugar de nacimiento de la madre y en la raza de los padres declarada en el registro de nacimiento.
"Puertorriqueos" se refiere a los nios cuyas madres nacieron en Puerto Rico.
c
Se refiere al nmero total de nacidos vivos (incluido el nacimiento actual) y muertes fetales que ha tenido la madre. El total
incluye casos con el orden de nacimiento "no declarado".
se registran muy pocos nacimientos entre las de edad y composicin tnica.13 Esto hace que
mujeres menores de 20 aos de edad, y la pro- no sea necesario hacer una normalizacin simul-
porcin de nios nacidos entre las de 20 a 24 tnea por edad materna y orden de nacimiento.
aos es baja si se compara con la de la poblacin Los dos grupos tienen varias caractersticas
de toda la ciudad.12 comparables que son importantes para efectos
Se observan muchas menos diferencias segn de esta investigacin. Un porcentaje similar de
la distribucin del orden de los nacimientos que multparas afiliadas al PSM y pertenecientes a la
segn la edad materna. Sin embargo, entre los poblacin urbana en general notificaron una
nacimientos que corresponden a la ciudad de prdida fetal previa al embarazo en curso du-
Nueva York en general suele haber una propor- rante este estudio. Asimismo, la composicin
cin ms alta de primognitos que entre los de la por sexo y orden de los nacimientos es casi idn-
poblacin afiliada al PSM. Al comparar la com- tica en las dos poblaciones.
posicin del orden de los nacimientos para cada En las tarjetas perforadas que se usaron en
edad y grupo tnico, resulta evidente que la varia- este estudio no se pudo encontrar informacin
cin moderada que se observa en el orden de para clasificar los nacimientos que ocurrieron
los nacimientos puede atribuirse a diferencias en la poblacin afiliada al PSM y en la poblacin
"Una razn de la diferencia de edad entre la poblacin

l2
Esto se observa en cada grupo tnico. Los datos no se afiliada al PSM y la de la ciudad de Nueva York es el hecho de
presentan por separado en el presente documento, pero se que la primera est constituida por grupos de personas em-
proporcionarn a quienes los soliciten. pleadas.
Cuadro 2. Porcentaje de nacidos vivos y de muertes fetales atendidos por mdicos particulares, para cada
grupo tnico, en la poblacin de la ciudad de Nueva York y en la afiliada al PSM, 1955 (nacimientos vivos
simples y mltiples, en conjunto).
Porcentaje atendido por mdicos particulares

Nacidos vivos Muertes fetales (20 semanas de gestacin o ms)
Grupo tnico Ciudad de Nueva York PSM Ciudad de Nueva York PSM
Total 60,8 99,3 44,7 93,2

Blancos 83,1 99,6 74,9 983
No blancos 10,9 97,0 9,1 '
Puertorriqueos 4,9 94,9 2,9
Afota: La expresin "mdicos particulares" se refiere a las pacientes que son internadas en los pabellones de servicios
generales y los complementos porcentuales en este cuadro se refieren casi enteramente a las que s lo son. Un nmero de
nacimientos muy pequeo (menor del 1%) ocurri fuera del hospital.
a
No computado; el numerador de la tasa es inferior a 10.
total de Nueva York, las muertes fetales y las La gran mayora de los partos de las mujeres
defunciones neonatales de acuerdo con parme- blancas en Nueva York fueron atendidos por
tros socioeconmicos. Sin embargo, los resulta- mdicos particulares, pero todas las madres no
dos d e u n a encuesta domiciliaria realizada en blancas y p u e r t o r r i q u e a s , salvo u n pequeo
1952 14 indican que entre la poblacin afiliada al porcentaje, fueron hospitalizadas en calidad de
PSM haba ms personas inscritas en clases ocu- pacientes de servicios generales (Cuadro 2).
pacionales y educativas destinadas a los estratos Se dan tambin las tasas de premadurez y
socioeconmicos altos que entre la poblacin d e mortalidad perinatal asociadas con los partos de
la ciudad en general. mujeres blancas en las zonas sanitarias de la po-
En el estudio se introducen varias clasifica- blacin de altos ingresos de la ciudad de Nueva
ciones que tienen en cuenta el factor socioecon- York, para fines de su comparacin con las tasas
mico. Los datos sobre los nacimientos de nios observadas entre las afiliadas al PSM. Con esa
blancos, n o blancos y puertorriqueos se pre- finalidad se dividieron las zonas en dos grupos.
sentan por separado cuando los ndices de fre- Los criterios para inclusin en ambos casos fue-
cuencia son lo suficientemente elevados. 15 Ade- ron u n ingreso familiar p r o m e d i o mayor de
ms, se estableci una categora especial para los $US5000, de acuerdo con el censo de 1950, y
nacimientos en la ciudad de Nueva York. Esta una tasa de natalidad local de nios no blancos
incluye solo los nacimientos y muertes fetales inferior a 5% en 1955. Un grupo se compuso de
observados en pacientes hospitalizadas y atendi- 16 zonas sanitarias urbanas d o n d e el ingreso
das por mdicos particulares. De hecho, esta ca- promedio era de $US6100, en comparacin con
tegora elimina parte de los grupos de bajos in- el promedio de $US3500 correspondiente a
gresos en la ciudad d e Nueva York. 16 toda la ciudad. El otro g r u p o se compuso de
zonas de altos ingresos en el distrito de Queens
14
Health and Medical Care in New York City. Publicado (10 zonas sanitarias), d o n d e se considera que la
por la Harvard University Press para el Commonwealth Fund. inmigracin entre el censo de 1950 y el ao del
1957.
ls
Debe sealarse que en todo el informe, estos tres grupos estudio (1955) no redujo el nivel econmico.
tnicos se excluyen mutuamente y ni el "blanco" ni el "no
blanco" incluye los hijos de madres puertorriqueas.
l6
La identificacin de los nacidos vivos y de las muertes
fetales en los partos atendidos por mdicos particulares (por
ejemplo, fuera de los pabellones de servicios generales) se
realiz por medio del siguiente apartado en el "Informe mdi- RESULTADOS
co complementario confidencial" de la ficha clnica. Indique
con una X si la madre fue:
Paciente de un mdico particular D Atencin prenatal
Paciente de servicios generales D
Todas las fichas del grupo de estudio de la ciudad de Segn la informacin contenida en la ficha cl-
Nueva York, con excepcin de 2%, contenan informacin
sobre este aspecto. La proporcin de las del PSM sin ninguna nica sobre el "perodo de gestacin", la "fecha
indicacin fue an menor. en que se inici la atencin perinatal" y la "fe-
Shapiro et al. 149
Cuadro 3. Nacimientos vivos por trimestre de embarazo al comenzar la atencin prenatal. Grupos tnicos
de la poblacin de la ciudad de Nueva York y la afiliada al PSM, 1955 (nacimientos vivos simples
y mltiples, en conjunto).
Porcentaje" de nacidos vivos y poca en que se inici la atencin prenatal

Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre o atencin nula
Ciudad de Nueva York Ciudad de Nueva York Ciudad de Nueva York
Grupo Mdicos Mdicos Mdicos
tnico Total part. PSM Total part. PSM Total part, PSM
Total 47,4 67,6 67,4 32,4 24,3 24,6 16,3 5,4 4,5
Blancos 61,3 68,5 69,1 26,7 23,6 23,4 8,8 5,0 4,0
No blancos 16,1 49,0 55,3 44,6 37,9 32,5 34,1 9,0 7,8
Puertorriqueos 12,9 41,1 48,1 47,1 41,1 41,8 33,0 13,3 7,6
a
En cada grupo de poblacin, la suma de porcentajes correspondientes a los trimestres primero, segundo y tercero y a
atencin nula no llegan a un total de 100%. La diferencia representa el nmero de partidas de nacimiento de nios vivos que no
contenan los datos necesarios para clasificar el nacimiento segn la etapa del embarazo en que comenz la atencin.
cha del parto", se ha estimado la etapa del emba- jeres que recibieron atencin obsttrica en la fase
razo en que se inici la atencin prenatal. 1 7 inicial del embarazo entre las afiliadas al PSM
Aproximadamente la mitad de las mujeres que entre la poblacin de la ciudad de Nueva
(47%) que dieron a luz en la ciudad de Nueva York en general (Cuadro 3). En trminos globa-
York en 1955 empezaron a recibir atencin pre- les, las diferencias ms patentes entre la pobla-
natal en el primer trimestre del embarazo; 16% cin afiliada al PSM y la poblacin urbana en
no tuvieron supervisin obsttrica hasta el tercer general ocurrieron entre las madres no blancas y
trimestre o hasta el comienzo del trabajo de par- puertorriqueas.
to (Cuadro 3). Las mujeres blancas de todas las Si se limita la comparacin a las mujeres aten-
edades e ndices de paridad, mostraron haber didas por mdicos particulares, para cada g r u p o
recibido una atencin prenatal temprana de mu- tnico se aproximan las cifras de la ciudad de
cho mejor calidad que las de otros grupos tni- Nueva York y de las afiliadas al PSM. Entre todos
cos. 18 La proporcin de madres blancas que re- los grupos urbanos en conjunto, la proporcin
cibieron atencin prenatal d u r a n t e el p r i m e r de pacientes atendidas por mdicos particulares
trimestre fue de 6 1 % , cifra muchas veces mayor que comenzaron a recibir atencin prenatal du-
que la correspondiente a las madres no blancas y rante el primer trimestre fue de 68%, o prctica-
puertorriqueas (16 y 13%, respectivamente). mente la misma que entre las afiliadas al PSM
Adems, un tercio de las mujeres de los dos lti- (67%).
mos grupos parecen haber recibido atencin
prenatal solo en el tercer trimestre o no haberla Tiene gran importancia cuan significativa
recibido nunca. sea la reduccin de las diferencias entre la pobla-
cin afiliada al PSM y la poblacin de Nueva
Cerca de dos tercios (67%) de las mujeres York en general cuando se eliminan las pacientes
afiliadas al PSM comenzaron a recibir atencin internadas de este ltimo grupo. Esto puede re-
prenatal durante el primer trimestre y 4,5% la flejar solamente el hecho de que las mujeres del
postergaron hasta el ltimo trimestre. En cada
PSM provienen de grupos de poblacin que nor-
grupo tnico y para cada edad e ndice de pari-
malmente acuden a mdicos particulares. Por
dad materna, 1 8 fue mayor el porcentaje de mu-
otra parte, puede indicar que al afiliarse al PSM,
,7 algunos grupos, sobre todo los no blancos y los
En los casos en que haya habido un cambio en la fuente
de atencin prenatal, es posible que estas estimaciones reflejen puertorriqueos, modifican sus hbitos d e aten-
solamente el perodo en que las mujeres fueron atendidas por cin prenatal y adoptan el patrn que se observa
el mdico ms reciente. Para este grupo, cuyo tamao se desco-
noce, el comienzo tardo de la atencin prenatal puede signifi- en los pacientes atendidos por mdicos particu-
car que el mdico encargado de supervisar el embarazo en su lares en la comunidad en general. El tener acceso
etapa final desconoca las observaciones mdicas hechas en eta- a informacin sobre el nivel socioeconmico de
pas anteriores.
18
No se incluyen datos al respecto por falta de espacio, dichos individuos ayudara a aclarar estos aspec-
pero, sin embargo, se proporcionarn a quienes los soliciten. tos.
Cuadro 4. Tasas de premadurez por grupo tnico, nacimientos vivos totales y simples, poblacin
de la ciudad de Nueva York y afiliada al PSM, 1955.
Tasa por 100 nacidos vivos Comparacin entre

Poblacin afiliada al PSM y Poblacin afiliada al PSM y
Poblacin de la ciudad total de la ciudad de Nueva de la ciudad de Nueva York
de Nueva York York (mdicos particulares)
Mdico
Grupo tnico Total particular PSM Diferencia Error tpicob Diferencia Error tlpicob
Nacimientos vivos simples y mltiples

Total 9,8 7,8 7,0 2,8 0,42 0,8 0,44
Blancos 8,0 7,7 6,6 1,4 0,44 1,1 0,46
No blancos 15,6 12,3 10,6 5,0 1,46 1,7 2,31
Puertorriqueos 11,7 C c
Nacimientos vivos simples
Total 8,7 6,7 6,3 2,4 0,40 0,4 0,42
Blancos 7,0 6,6 5,9 1,1 0,42 0,7 0,43
No blancos 14,2 11,1 9,4 4,7 1,41 1,6 2,22
Puertorriqueos 10,6 c c
a
La tasa de premadurez se define como el nmero de nios nacidos vivos de 2500 g o menos por 100.
b
Las posibilidades de que una diferencia dos veces superior al error tpico o mayor que esa se deba a factores aleatorios son de
menos de 1 en 20.
c
No computadas; el numerador de la tasa es inferior a 10.
El hallazgo de que, tanto en el grupo de pa- Las tasas de premadurez de los nios blancos
cientes atendidas por lo privado en la ciudad de y no blancos entre la poblacin afiliada al PSM
Nueva York como en el afiliado al PSM, las mu- fueron considerablemente menores que entre la
jeres blancas tenan mayores probabilidades de poblacin de la ciudad en general. 20 Con algu-
recibir atencin prenatal temprana que las no nas excepciones, las tasas correspondientes a las
blancas y las puertorriqueas sugiere que hay afiliadas al PSM, por edad materna y orden de
diferencias fundamentales entre los grupos tni- nacimiento, fueron inferiores a las de la pobla-
cos, incluso cuando el costo no parece ser una cin urbana en general.21 El ajustar las tasas de
barrera para el recibo de atencin obsttrica. la poblacin blanca y no blanca afiliada al PSM
Esta tendencia puede originarse en la experien- con objeto de tener en cuenta las diferencias de
cia de amigas y vecinas, en las condiciones labo- edad materna reduce, aunque no elimina, las
rales de la madre o, en trminos ms generales, diferencias observadas entre las afiliadas al PSM
en los antecedentes culturales del grupo. y la poblacin de toda la ciudad de Nueva York
(Cuadro 5). Las tasas de premadurez entre las
afiliadas al PSM, despus del ajuste por edad
La premadurez
materna, fueron de 6,9 y 10,8 por 100 nios
Hubo grandes diferencias en la tasa de pre- blancos y no blancos nacidos vivos, respectiva-
madurez de los distintos grupos tnicos de la mente.
ciudad de Nueva York.19 La de los nios blancos El hecho de que las afiliadas al PSM tendieran
(8,0 por 100 nacidos vivos) fue casi la mitad de la a recibir atencin prenatal ms temprano que las
de los no blancos (15,6). La tasa de premadurez habitantes de la ciudad en general (incluidas las
de los nios puertorriqueos cay aproximada- pacientes privadas y de servicios generales, en
mente en la mitad del intervalo entre las cifras de conjunto) no fue la razn principal de la menor
los otros dos grupos (Cuadro 4). tasa de premadurez registrada entre las prime-
ras en comparacin con las segundas. En el Cua-
19
dro 6 se indica claramente que la tasa correspon-
Los lactantes con un peso al nacer de 2500 g o menos se
clasifican como "prematuros". Se duda de la aplicabilidad de
20
esta definicin a todos los grupos tnicos. Sin embargo, por No se calcula la tasa de premadurez de los nios puerto-
falta de otros criterios que pudieran introducirse, en este in- rriqueos afiliados al PSM a causa del nmero reducido de
forme se usa una definicin uniforme basada en el peso al casos incluidos en el estudio.
nacer de los nios blancos, no blancos y puertorriqueos. s'Ibid. Nota No. 14.
Shapiro et al. 151
Cuadro 5. Tasas de prematuros entre nios blancos y no blancos nacidos vivos, ajustadas segn
la edad de la madre, y nacimientos vivos totales y simples, poblacin de la ciudad de Nueva York y afiliada
alPSM, 1955.
Tasa por 100 nacidos vivos3

Todos los ilacimientos Mdicos particulares
Poblacin Poblacin Poblacin Poblacin
total de la afiliada al total de la afiliada al
ciudad de PSM, tasa Error ciudad de PSM, tasa Error
Grupo tnico Nueva York ajustada 6 Diferencia tpico'' Nueva York ajustada1' Diferencia tpico':
. N a c i m i e n t o s vivos s i m p l e s y mltiples
Total (excluidos los
puertorriqueos) 9,3 7,7 1,6 0,44 7,8 7,0 0,8 0,45
Blancos 8,0 6,9 1,1 0,47 7,7 6,9 0,8 0,46
N o blancos 15,0 10,8 4,2 1,49 11,4 10,7 0,6 2,29
Nacimientos vivos s i m p l e s
puertorriqueos) 8,1 6,7 1,4 0,42 6,7 6,3 0,4 0,45
Blancos 6,9 6,2 0,7 0,43 6,6 6,2 0,4 0,44
N o blancos 13,4 8,9 4,5 1,40 10,1 9,2 0,9 2,18
a
La tasa de premadurez se define como el nmero de nios nacidos vivos de 2500 g o menos por 100. Las tasas de este cuadro
excluyen los nios dados a luz por madres puertorriqueas y menores de 20 aos de edad, debido al pequeo nmero
correspondiente a esas categoras del PSM.
'Tasa ajustada segn la composicin por edad de la madre en ios nacimientos entre la poblacin de la ciudad de Nueva York
(excluidos los nios dados a luz por madres menores de 20 aos) en los grupos blancos y no blancos. Los totales correspondientes
al PSM se han ajustado por raza y por edad.
c
Las posibilidades de que una diferencia dos veces superior al error tpico o mayor que esa se deba a factores aleatorios son de
menos de 1 en 20.
Cuadro 6. Tasas de premadurez de los nios blancos y no blancos nacidos vivos, segn el trimestre en que
se inici la atencin prenatal y prdidas fetales previas, poblacin de la ciudad de Nueva York y afiliada
al PSM, 1955 (nacimientos simples y mltiples, en conjunto).
Tasa por 100 nacidos vivos

Blancos No blancos
Trimestre de iniciacin de atencin Ciudad de Ciudad de
prenatal. Defuncin fetal previa Nueva York PSM Nueva York PSM
Trimestre
Primero 7,3 5,8 14,5 11,0
Segundo 9,0 8,4 13,9 10,2
T e r c e r o o n i n g u n a atencin 9,2 8,7 17,7 13,3
D e f u n c i o n e s fetales previas e n
nacimientos d e s e g u n d o y
tercer o r d e n
Ninguno 6,6 5,6 13,9 12,2
U n o o ms 11,0 9,6 14,0 10,8
"La tasa de premadurez se define como el nmero de nios nacidos vivos de 2500 g o menos por 100.
diente a la poblacin afiliada al PSM siempre fue de los nacimientos de raza no blanca en la ciudad
ms baja que la de la poblacin de la ciudad e n correspondieran a pacientes de mdicos parti-
general, sin tener en cuenta el trimestre en q u e culares indica que estas mujeres constituyen un
se consult al obstetra por primera vez. En el grupo de alto nivel socioeconmico dentro de la
C u a d r o 6 tambin se dan las tasas de premadu- poblacin no blanca. Por lo tanto, resulta intere-
rez para dos grupos d e multparas 2 2 : las q u e sante que, despus del ajuste por edad, la tasa de
carecan de antecedentes de muerte fetal y las premadurez de este grupo (11,4) y de las perso-
que notificaron por lo menos una prdida fetal. nas no blancas afiliadas al PSM (10,7) sean ms o
En ambos grupos, la tasa de premadurez entre menos iguales.
las mujeres blancas y n o blancas afiliadas al PSM
es m e n o r que entre las mujeres blancas y n o
blancas de toda la ciudad. Para explorar ms Mortalidad perinatal
detenidamente este hallazgo interesante, se ne- Una forma de expresar todo adelanto hacia
cesitara ms informacin sobre el curso del em- los objetivos de prestar atencin prenatal ade-
barazo actual y de los anteriores. cuada, controlar la morbilidad en el embarazo y
Cuando la comparacin se limita a pacientes reducir la premadurez es en trminos de la dis-
atendidas por mdicos particulares, las tasas d e minucin de la mortalidad materna y perina-
premadurez d e los nios nacidos en la ciudad tal. 24
de Nueva York se acercan mucho a las tasas co- La prdida perinatal se define en este estudio
rrespondientes de las afiliadas al PSM. Despus como la muerte d e lactantes menores de siete
de hacer ajustes por las diferencias de edad y das o de fetos de 20 semanas de gestacin o
de composicin racial, la tasa correspondiente a ms. 2 5 La tasa correspondiente a cada uno de
las afiliadas al PSM (7,0 por 100 nios nacidos estos componentes vari mucho entre los grupos
vivos) es solo 10% menor que la de las mujeres tnicos de la ciudad de Nueva York (Cuadro 7).
atendidas p o r mdicos particulares en toda la Al igual que en el caso de la tasa de premadurez,
ciudad (7,8) (Cuadro 5). 2 3 La diferencia se redu- las tasas de mortalidad neonatal y de prdida
ce an ms cuando las tasas se limitan a los naci- fetal en la poblacin puertorriquea se situaron
mientos simples. entre las de los blancos y las de otras razas. La
La tasa d e premadurez de los nios blancos exclusin de las pacientes reduce todas las tasas y
para la poblacin afiliada al PSM se presenta en cierra un poco la brecha entre los grupos tni-
la Figura 1, j u n t o con las tasas correspondientes cos, pero las diferencias entre las tasas de la po-
a toda la ciudad de Nueva York, a las pacientes blacin blanca y no blanca siguen siendo impor-
de la ciudad atendidas por mdicos particulares tantes.
y a dos grupos de zonas de altos ingresos segn el Se observaron grandes diferencias entre la
censo de 1950. La tasa ms baja en toda la ciudad magnitud de la tasa de mortalidad de los neona-
de Nueva York (7,3) ocurri en las zonas de altos tos menores de una semana y el coeficiente de
ingresos d e Queens. Esta tasa es ligeramente su-
perior a la del PSM (6,6) y se aproxima a esta
24
ltima c u a n d o se ajusta segn la composicin Actualmente la mortalidad materna es un problema m-
nimo en la ciudad de Nueva York. La tasa para 1955 fue de 5
por edad d e las mujeres neoyorquinas que acu- por 10 000 nacidos vivos sumados a las defunciones fetales. La
dieron a mdicos particulares (6,9). tasa del grupo afiliado al PSM fue de 2 por 10 000. Dada la
No hay ninguna justificacin paralela para escasez de casos, la diferencia entre las tasas podra ser for-
tuita.
examinar las tasas de premadurez de los nios 25
La tasa de mortalidad perinatal se calcula de la manera
no blancos en las zonas geogrficas de altos in- siguiente:
gresos. Sin embargo, el hecho de que solo 10%
Defunciones de neonatos menores de siete
das, ms muertes fetales a las 20 semanas de
_ gestacin o ms.
22
Con el fin de que haya mayor homogeneidad de los Nacidos vivos, ms defunciones fetales a las
nacimientos correspondientes a las familias afiliadas al PSM y 20 semanas de gestacin o ms.
a la poblacin de la ciudad de Nueva York, la comparacin se
limita a las tasas de premadurez de los nacidos vivos que ocu- En el apndice se incluyen datos sobre defunciones en las
pan los lugares segundo y tercero en el orden de nacimientos. cuatro semanas despus del nacimiento y sobre muertes feta-
23
Estas tasas excluyen los hijos de madres puertorriqueas les a las 20 semanas o ms y 28 semanas o ms de gestacin
y menores de 20 aos de edad, dado su nmero reducido cuando los datos se han recombinado de tal manera que se
entre el grupo afiliado al PSM. ajustan a otras definiciones de mortalidad perinatal.
Shapiro et al. 153
Figura 1. Tasas de premadurez de los nios blancos nacidos vivos, poblacin de

la ciudad de Nueva York y afiliada al P S M , 1955.
Total Mdico Zonas Zonas de Sin Ajustadob

particular de salud3 salud de ajustar
Queens"
Ciudad de Nueva York | y .PSM
""Ingreso mediano superior a $5000 (segn lo declarado en el censo de 1950).

Tasa ajustada de acuerdo con la distribucin del nmero de nios nacidos vivos, segn la dad de la
madre, en partos atendidos por mdicos particulares en la ciudad de Nueva York.
mortalidad fetal en la poblacin afiliada al PSM cin afiliada al PSM, segn la distribucin pon
y en la de la ciudad de Nueva York en general. deral de los nacimientos en toda la ciudad de
En el primer grupo, cada una de estas tasas fue Nueva York, reduce la diferencia entre ambas
mucho menor que la observada en toda la ciu tasas en un tercio aproximadamente.
dad, tanto entre los blancos como entre personas Se examinaron tambin las tasas de defun
de otras razas. Adems, persisten diferencias cin de los lactantes blancos menores de una
muy patentes entre las tasas de las afiliadas al semana entre los neonatos prematuros y nacidos
PSM y de la poblacin total de la ciudad de Nue a trmino (Cuadro 8). Los datos son demasiado
va York cuando la comparacin se limita a las fragmentarios para llegar a conclusiones defini
pacientes de mdicos particulares. tivas, pero sugieren que los hijos blancos de las
La menor tasa de premadurez observada en afiliadas al PSM26 pueden tener tasas inferiores
los hijos de las afiliadas al PSM es un factor que en ambos grupos ponderales: los que pesan
influye en las diferencias observadas entre las
tasas de mortalidad de neonatos menores de una 26
Las cifras de nacimiento de nios no blancos son dema
semana. El ajuste de los nacimientos en la pobla siado bajas para permitir un anlisis tentativo del tema.
Cuadro 7. Tasas de mortalidad al comienzo d e la infancia y coeficientes de defunciones fetales p o r grupos

tnicos, poblacin de la ciudad de Nueva York y afiliada al PSM, 1955 (nacimientos simples y mltiples
en conjunto).
Defunciones de lactantes menores de 7 das Defunciones fetales (20 semanas de gestacin o

por 1000 nacidos vivos ms) por 1000 nacidos vivos
Poblacin de la ciudad Poblacin de la ciudad
de Nueva York de Nueva York
Grupo tnico Mdicos Mdicos
Total particulares PSM Total particulares PSM
Total 18,1 13,5 9,3 23,1 17,0 13,2

Blancos 14,7 13,2 8,9 18,3 16,5 11,9
No blancos 27,9 20,5 15,7 38,8 32,4 20,9
a
Puertorriqueos 23,4 15,6 27,8 "
a
No computados; el numerador de la tasa es inferior a 10.
C u a d r o 8. Tasas de mortalidad al comienzo d e la infancia de los nios blancos, por peso neonatal,
poblacin de la ciudad de Nueva York y afiliada al PSM, 1955 (nacimientos simples y mltiples,
en conjunto).
Tasa por cada 1000 nacidos vivos3

Poblacin de la ciudad de Nueva York
Peso neonatal Total Mdicos particulares PSM
Total 14,7 13,2 8,9

2500 g o menos (prematuro) 122,1 112,9 90,1
Ms de 2500 g (maduro) 4,4 4,3 2,9
a
Defunciones de lactantes menores de 7 das por 1000 nacidos vivos.
2500 g o menos y los que pesan ms. Una divi- una base ms firme para examinar las diferen-
sin ms pormenorizada de los datos correspon- cias existentes entre la poblacin d e la ciudad d e
dientes a los nios prematuros indica que la dife- Nueva York en general y la afiliada al PSM con
rencia en las tasas d e m o r t a l i d a d d e n i o s respecto a una serie de factores crticos que se
menores d e una semana entre las afiliadas al presentan a continuacin:
PSM y en la poblacin d e toda la ciudad de N u e -
va York (atendida por mdicos particulares) se La edad materna y el orden de los
debi principalmente a las tasas menores obser- nacimientos
vadas entre los lactantes cuyo peso al nacer es
mayor de 2000 g. Se requieren otras observacio- Las tasas de mortalidad perinatal, despus d e
nes para poder repetir este tipo de comparacin ajustaras por edad materna y g r u p o tnico, fue-
segn subdivisiones ms detalladas del peso al ron mucho menores entre las afiliadas al PSM
nacer. que entre la poblacin de la ciudad de Nueva
Las tasas persistentemente bajas de p r d i d a York. 27 Las tasas comparativas son de 23,9 y 38,1
neonatal precoz y de mortalidad fetal entre las por 1000 nios nacidos vivos y muertes fetales,
afiliadas al PSM se traducen en tasas generales respectivamente, en la poblacin afiliada al PSM
de mortalidad perinatal bastante menores e n t r e
estas que entre la poblacin urbana en general 27
Se excluyen de estas tasas, que corresponden a la pobla-
(Cuadro 9). La unin d e los dos componentes d e cin afiliada al PSM y a la de la ciudad de Nueva York, los
las prdidas gestacionales en una sola tasa d e nacimientos y las muertes fetales entre madres puertorrique-
as y las mujeres menores de 20 aos, ya que la participacin
mortalidad perinatal tiene la ventaja de ofrecer de estos grupos en el PSM es demasiado baja.
Shapiro el al. 155
Cuadro 9. Tasas de mortalidad perinatal por grupo tnico, nacimientos totales y simples y defunciones
fetales, poblacin de la ciudad de Nueva York y afiliada al PSM, 1955.
Tasa por 1000 nacidos vivos, ms

defunciones fetales3 Comparacin entre
Poblacin afiliada al PSM y Poblacin afiliada al PSM y
Poblacin de la ciudad total de la ciudad de Nueva de la ciudad de Nueva York
de Nueva York York (mdicos particulares)
Grupo tnico Mdicos
Total particulares PSM Diferencia Error tpicob Diferencia Error tpico6
Nacimientos simples y mltiples y defunciones fetales
Total 40,3 30,0 22,7 17,6 2,14 7,3 2,18

Blancos 32,4 29,3 20,5 11,9 2,22 8,8 2,23
No blancos 64,3 51,2 35,8 28,5 7,45 15,4 10,29
Puertorriqueos 49,9 31,7
Nacimientos simples y defunciones fetales

Total 37,5 27,7 21,7 15,8 2,19 6,0 2,22
Blancos 30,0 27,0 19,9 10,1 2,23 7,1 2,26
No blancos 61,2 47,7 31,5 29,7 7,88 16,2 10,57
Puertorriqueos 45,6 30,5
a
La tasa de mortalidad perinatal se define como el nmero de defunciones de lactantes menores de siete das, ms las
defunciones fetales de 20 semanas de gestacin o ms por 1000 nacidos vivos, ms las defunciones fetales (20 semanas de
gestacin o ms).
b
Las probabilidades de que una diferencia dos veces superior al error tpico o mayor que esa se deba a factores aleatorios son
de menos de 1 en 20.
c
No computados; el numerador de la tasa es inferior a 10.
(con ajustes segn la composicin total de la ciu- internadas en los mismos hospitales por mdicos
dad), y la poblacin de la ciudad de Nueva York; particulares.29
de 21,3 y 30,1 en el caso de las afiliadas al PSM
(con ajustes segn el grupo de pacientes atendi-
das por mdicos particulares) y las habitantes de Condiciones socioeconmicas
Nueva York, respectivamente (Cuadro 10). En
todas las clasificaciones de edad materna y or- La menor tasa de mortalidad perinatal obser-
den de los nacimientos, tanto en los grupos de vada en los hijos de las afiliadas al PSM no es
blancos como en los de otras razas, las tasas de enteramente atribuible a las diferencias socioe-
mortalidad perinatal de la poblacin afiliada al
PSM fueron inferiores a las de la ciudad en ge- 29
En esta comparacin, el nmero esperado de casos se
neral 28 (Figura 2). obtuvo aplicando las tasas de mortalidad perinatal registradas
en determinados hospitales privados y en pacientes atendidas en
las salas generales de hospitales de beneficencia al nmero de
partos que tuvieron las afiliadas al PSM en cada uno de estos
Hospitalizaciones establecimientos. La mortalidad perinatal se defini en la serie
de datos (disponibles en su totalidad) como las defunciones
La menor tasa entre la poblacin afiliada al infantiles en los primeros siete das despus del nacimiento y
las fetales a las 28 semanas de gestacin o ms. Se emple una
PSM no se debe a diferencias en las clases de definicin similar en el caso de las afiliadas al PSM. Se utiliza-
hospitales que usa cada poblacin. El nmero de ron las tasas correspondientes a la poblacin de la ciudad de
defunciones perinatales entre los nios nacidos a Nueva York en 1956 por haber acceso a informacin especfica
sobre el ingreso de pacientes atendidas por mdicos particula-
mujeres afiliadas al PSM (105) fue menor de lo res en hospitales de beneficencia. Este tipo de datos no se haba
que se hubiera podido anticipar (138) si las tasas tabulado para el ao de estudio de 1955. Sin embargo, la tasa
total de mortalidad perinatal de la ciudad de Nueva York fue
fueran iguales a las de los nios de otras madres ligeramente menor en 1956 que en 1955.
La probabilidad de que la diferencia entre las tasas de
defuncin perinatal esperadas y observadas se deba al azar es
2
8Ibid. Nota No. 14. de menos de 1 en 100.
Cuadro 10. Tasas de mortalidad perinatal de los nios blancos y no blancos, ajustadas por edad de la
madre, nacimientos totales y simples y defunciones fetales, poblacin de la ciudad de Nueva York y
afiliada al PSM, 1955.
Tasa por 1000 nacidos vivos y defunciones fetales3

Total de nacimientos Mdicos particulares
Poblacin Poblacin Poblacin Poblacin
total de la afiliada al total de la afiliada al
ciudad de PSM, tasa Error ciudad de PSM, tasa Error
Grupo tnico Nueva York ajustada1 Diferencia tpico' Nueva York ajustada6 Diferencia tipicoc
Nacimientos simples y mltiples y defunciones fetales, en conjunto

puertorriqueos) 38,1 23,9 14,2 2,38 30,1 21,3 8,8 2,19
Blancos 32,2 20,8 11,4 2,31 29,4 20,8 8,6 2,25
No blancos 63,7 37,1 26,6 8,63 53,0 35,6 17,4 11,12
Nacimientos simples y defunciones fetales

puertorriqueos) 35,6 21,7 13,9 2,27 27,9 20,4 7,5 2,17
Blancos 29,8 20,1 9,7 2,28 27,1 20,1 7,0 2,29
No blancos 60,6 28,3 32,3 7,37 49,3 29,4 19,9 10,55
"La tasa de mortalidad perinatal se define como el nmero de defunciones de lactantes menores de siete das, ms las
defunciones fetales de 20 semanas o ms de gestacin por 1000 nacidos vivos, ms las defunciones fetales (20 semanas de
gestacin o ms).
b
Tasa ajustada segn la distribucin de los nacimientos entre la poblacin blanca y no blanca, ocurridos en la ciudad de Nueva
York (excluidos los nios cuyas madres eran menores de 20 aos), por edad de la madre. La informacin que indica que "se
desconoce la edad de la madre" se distribuye proporcionalmente. Los totales correspondientes a la poblacin afiliada al PSM se
han ajustado segn la edad y la raza.
c
Las probabilidades de que una diferencia dos veces superior al error tpico o mayor que esa se deba a factores aleatorios son
de menos de 1 en 20.
Figura 2. Tasas de mortalidad perinatal de los nios blancos y n o blancos, por

edad de la m a d r e , poblacin de la ciudad de Nueva York y afiliada al PSM, 1955.
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i Ciudad de Nueva York E Z ! Ciudad de Nueva York C D PSM
(mdicos particulares)
Shapiro et al. 157
Figura 3 . Tasas de mortalidad perinatal de los nios blancos,

poblacin de la ciudad de Nueva York y afiliada al P S M , 1955.
Total Mdico Zonas Zonas de Sin Ajustado"

particular de salud" salud de ajustar
Queens"
| Ciudad de Nueva York 1 | PSM 1
Îngreso m e d i a n o superior a $5000 (segn lo declarado en el censo de 1950).

T a s a ajustada de acuerdo con la distribucin del n m e r o de nios nacidos vivos y las defunciones
fetales (de 20 semanas de gestacin o ms), segn la edad de la m a d r e , en partos atendidos p o r mdicos
particulares en la ciudad de Nueva York.
conmicas que distinguen a las dos poblaciones. cin que pueda existir entre los hospitales y el
Esto lo indican los datos siguientes: nivel socioeconmico de las mujeres internadas
como pacientes de mdicos particulares.
1. La tasa del grupo afiliado al PSM sigue 3. La tasa de mortalidad perinatal de los ni-
siendo menor que la de toda la poblacin urbana os blancos cuyas madres estaban afiliadas al
cuando la comparacin se limita a pacientes de PSM fue menor que la correspondiente a los dos
mdicos particulares y cuando se eliminan las grupos de zonas sanitarias urbanas de altos in-
diferencias entre las dos poblaciones en cuanto a gresos (censo de 1950). En la Figura 3 se observa
edad materna y composicin tnica. que la menor tasa registrada en un conjunto de
2. La diferencia de mortalidad perinatal en- estas zonas en la ciudad de Nueva York, fue
tre la poblacin afiliada al PSM y la poblacin de 27,6 en comparacin con 20,5 en el grupo de
urbana neoyorquina no se ve afectada si se tie- afiliadas al PSM. El margen fue ms o menos el
nen en cuenta las diferencias entre los hospitales mismo cuando se us la tasa, ajustada por edad,
obsttricos que emplean los mdicos particula- correspondiente a este ltimo grupo (20,8) para
res del PSM y de la ciudad de Nueva York. Este efectos de comparacin.
tipo de normalizacin compensa cualquier rela-
Resumen y discusin Mortalidad perinatal

El presente estudio compara la experiencia En 1955 la tasa de mortalidad perinatal en la
obsttrica de las mujeres afiliadas al Plan de Se- ciudad de Nueva York fue de 38,1 por 1000 naci-
guro Mdico de la Zona Metropolitana de Nueva dos vivos y muertes fetales. La cifra correspon-
York (PSM), un plan de pago anticipado por diente a la poblacin afiliada al PSM, fue de 23,9,
atencin mdica integral en grupo, con la de la despus de hacer ajustes para compensar las di-
poblacin de la ciudad en general. Los resulta- ferencias de edad y grupo tnico de las madres
dos principales son los siguientes: afiliadas al plan. La poblacin afiliada al PSM
sigui teniendo una tasa ms baja cuando se li-
mit la comparacin a los nacimientos atendidos
por mdicos particulares en la ciudad de Nueva
Atencin prenatal York. En este caso las tasas fueron de 30,1 para la
En general, parece evidente que entre las mu- poblacin de Nueva York y de 21,3 para las afi-
jeres que dieron a luz en 1955, una mayor pro- liadas al PSM. La tasa de mortalidad perinatal de
porcin comenz a recibir atencin prenatal en los nios blancos atendidos por un mdico parti-
el primer trimestre en el grupo de afiliadas al cular al nacer fue de 29,4 por 1000 nacidos vivos
PMS (67%) que en la poblacin de la ciudad en y muertes fetales: en cambio, esta tasa fue de
general (47%). Sin embargo, al limitar la compa- 20,8 en el grupo de madres afiliadas al PSM.
racin a las mujeres atendidas por mdicos par- Hubo una diferencia mayor en el grupo no blan-
ticulares se observa que alrededor de dos tercios co, cuyas tasas fueron de 53,0 para las mujeres
de las afiliadas al PSM y de las habitantes de toda neoyorquinas atendidas por mdicos particula-
la ciudad comenzaron a recibir atencin prena- res, y de 35,6 para las afiliadas al PSM.
tal durante el primer trimestre. Las cifras corres- Hemos presentado datos comparativos, pero
pondientes a pacientes privadas fueron de 67% an queda por contestar un gran interrogante.
en el caso de mujeres blancas en los dos grupos Las diferencias observadas en las prdidas gesta-
de estudio; 55 y 49%, respectivamente, en el de cionales de las afiliadas al PSM y de las habitan-
las mujeres no blancas afiliadas al PSM y las habi- tes de Nueva York, se debern a caractersticas
tantes de la ciudad de Nueva York en general, 4 1 poblacionales que an no se han identificado o a
y 48% en el de estas y las mujeres puertorrique- disparidades en el tipo de servicios mdicos con
as afiliadas al PSM, respectivamente. las dos poblaciones? Hasta el momento se han
enfocado los indicadores socioeconmicos indi-
rectos (por ejemplo, el recibir atencin mdica
particular y el habitar en una zona de altos in-
Premadurez gresos). Los resultados sugieren que la menor
tasa de mortalidad perinatal en el grupo afiliado
Despus de hacer los ajustes necesarios para al PSM no se debe solo a diferencias socioecon-
compensar las diferencias de edad de las ma- micas. Se puede obtener una medida ms directa
dres, las tasas de premadurez entre el grupo de volviendo a las partidas de nacimiento y de
mujeres afiliadas al PSM fueron menores que muerte fetal y clasificndolas en grandes catego-
entre la poblacin total de la ciudad de Nueva ras socioeconmicas segn la "ocupacin del pa-
York. Esto fue as tanto para la raza blanca como dre". Adems, esta clase de informacin permi-
para las otras razas. Al limitarse el grupo de mu- tira aclarar el significado de las diferencias
jeres neoyorquinas a las atendidas por mdicos detectadas en materia de atencin prenatal, pre-
particulares, en la ciudad de Nueva York la tasa madurez y mortalidad perinatal con respecto a
de natalidad de los nios blancos fue de 7,7 por las pacientes atendidas por un mdico particu-
100 nacidos vivos y la de los nios de otras razas, lar.
de 11,4, en comparacin con 6,9 y 10,8, respecti- Pese a su utilidad, no obstante, no se puede
vamente, entre la poblacin afiliada al PSM. Las esperar que los indicadores de nivel socioecon-
tasas combinadas para blancos y no blancos fue- mico reflejen la gama completa de factores no
ron de 7,8 entre las pacientes de mdicos parti- mdicos que influyen en el curso de un embara-
culares en la ciudad de Nueva York y de 7,0 zo. En cualquier indagacin sobre el posible
entre las madres afiliadas al PSM. efecto de diversas caractersticas poblacionales
Shapiro et al. 159
en las diferencias de mortalidad perinatal obser- el grupo de afiliadas al PSM no es muy atribuible
vadas en la poblacin afiliada al PSM y en la de la al uso ms frecuente de los servicios d e diploma-
ciudad de Nueva York en general habra que dos, sera necesario explorar otras caractersticas
considerar en algn momento la importancia d e de los servicios mdicos. Se podran investigar,
otros atributos sociales de ambos grupos (incluso por ejemplo, los servicios neonatales recibidos,
sus diferencias de actitud y de comportamiento). tanto por la poblacin afiliada al PSM como por
Las investigaciones sobre la disparidad de los la de la ciudad en general, o el manejo del emba-
servicios mdicos, bien podran iniciarse deter- razo por los consorcios mdicos del PSM y por
minando si las diferencias de mortalidad perina- los mdicos individuales que atienden a la comu-
tal observadas entre las afiliadas al PSM y las nidad en general. 3 1 Sin embargo, si la m e n o r
habitantes de la ciudad de Nueva York se ve muy tasa de mortalidad perinatal entre las afiliadas al
afectada por el mayor nmero de diplomados en PSM es primordialmente una funcin de la me-
obstetricia y ginecologa que tiene el PSM en dida en que se .emplean los servicios de los diplo-
comparacin con la ciudad en general. 3 0 Si se mados, esto tiene gran importancia para los pro-
descubre que la menor prdida perinatal entre gramas comunitarios de salud maternoinfantil.
30 31
Es posible identificar a los mdicos particulares por me- Esto puede explorarse en alguna medida sobre la base
dio de las fichas clinicas y determinar si estn afiliados al de la informacin mdica que contienen las fichas clnicas.
consejo de expertos de su especialidad consultando el Directo- Para este fin se requieren los datos d e por lo menos u n a o
rio Mdico del Estado de Nueva York. adicional y ya se han formulado planes para obtenerlos.
APENDICE
Metodologa detallada para identificar los eventos vitales d e las afilia-

das al PSM y localizar las tarjetas perforadas co-
Una consideracin bsica en la realizacin del rrespondientes que p r e p a r a el D e p a r t a m e n t o
estudio fue la necesidad de obtener estadsticas de Salud:
de natalidad de igual especificidad y calidad,
tanto para el grupo de afiliadas al PSM como 1. Los nacimientos de nios vivos y las defun-
para la poblacin de la ciudad de Nueva York en ciones fetales de 1955 se encontraron en los in-
general. Por lo tanto, todas las tabulaciones se formes que los mdicos del plan proporcionan
han basado en las tarjetas perforadas que el De- cada mes sobre los servicios prestados a las pa-
partamento de Salud de la ciudad de Nueva cientes afiliadas al PSM. Adems de identificar a
York suele preparar basndose en las partidas la paciente, la hoja del informe indica la fecha y
oficiales de nacimiento y de defuncin comn y tipo de servicio y el diagnstico dado. Las anota-
fetal. ciones del tipo de evento nacido vivo, p a r t o
El grupo de estudio del PSM est formado normal, feto muerto, aborto espontneo, dilata-
por todos los partos que hubo en la poblacin cin y curetaje, aborto incompleto, y dems se
afiliada al plan en 1955 y que fueron atendidos usaron para determinar el nmero d e nacidos
por mdicos del mismo. El grupo de la ciudad de vivos y de muertes fetales.
Nueva York consiste en una muestra de 10% de 2. Las partidas de nacimiento y los certifica-
los nacimientos de nios vivos, 20% de las muer- dos de muerte fetal en el archivo del Departa-
tes fetales y 100% de las defunciones infantiles. mento de Salud de la ciudad de Nueva York
Se incluyen los nacimientos y las defunciones correspondientes a las afiliadas al PSM se busca-
fetales de 1955, as como las defunciones infanti- ron en los ndices ordinarios preparados por di-
les ocurridas en 1955 y 1956 entre los nios naci- cho departamento. La informacin de las parti-
dos en 1955. El estudio se limita a los partos y das se v e r i f i c en casos d e d u d a s s o b r e
defunciones ocurridos entre los residentes d e la concordancia.
ciudad de Nueva York, ya sea en la poblacin 3. Con objeto de verificar el n m e r o de naci-
afiliada al PSM o en la de la ciudad en general. dos vivos y de muertes fetales, se localizaron las
A continuacin se detallan los pasos seguidos tarjetas perforadas con datos estadsticos siste-
Cuadro A. Nacidos vivos y defunciones neonatales y fetales por grupo tnico, poblacin de la ciudad de
Nueva York y afiliada al PSM, 1955 (nacimientos simples y mltiples en conjunto).
Defunciones infantiles Defunciones fetales

Menores de Menores de 20 semanas de 28 semanas de
Grupo tnico Nacidos vivos 28 das 7 das gestacin o ms gestacin o ms
Poblacin de la ciudad de Nueva York"

Total 150 880 3 025 2 731 3 490 2 230
Blancos 105 600 1 723 1 550 1 935 1325
No blancos 26 770 831 747 1 040 570
Puertorriqueos 18510 471 434 515 335
Mdicos particulares
Total b 91610 1 376 1 235 1 560 1070
Blancos 87 780 1 291 1 161 1 450 1 050
No blancos 2 930 70 60 95 50
Poblacin afiliada al PSM'
Total" 5511 64 54 73 51
Blancos 4 857 51 43 58 42
No blancos 575 11 9 12 6
Nacimientos vivos con base en una muestra del 10%; defunciones infantiles con base en recuentos del 100%; defunciones
fetales con base en una muestra del 20%.
b
Incluye nios nacidos vivos y defunciones infantiles y fetales en la poblacin puertorriquea.
'Basados en recuentos del 100%.
matizados por el Departamento de Salud a par- llenados por los mdicos del PSM. Por medio de
tir de las fichas clnicas. Esto se hizo usando los una fuente de informacin independiente 1 so-
nmeros de las partidas, obtenidos en el paso 2. bre una muestra de partos atendidos por mdi-
Se identificaron las muertes neonatales entre cos del PSM en 1955, se determin que los for-
los nacidos vivos cuya madre estaba afiliada al mularios del PSM estaban completos en
PSM detectando los partos de este grupo en un aproximadamente 96%, lo que equivale a decir
archivo civil de tarjetas perforadas que conte- que solo 4% de los partos no estaban registrados.
nan datos sobre la mortalidad neonatal en toda Para determinar si el haber omitido el parto del
la ciudad. registro guardaba relacin con la defuncin in-
4. Por ltimo se prepararon tarjetas perfora- mediata del nio al nacer, los casos no registra-
das con datos sobre los nacidos vivos y las muer- dos (un total de 25 en la muestra) se cotejaron
tes fetales e infantiles de la poblacin afiliada al con las fichas del Departamento de Salud. Se
PSM, usando como fuente las tarjetas perfora- determin que ninguno de los lactantes haba
das del Departamento de Salud. En consecuen- muerto durante el primer ao de vida.
cia, los datos sobre la poblacin afiliada al PSM se Muertes fetales Para fines del presente es-
obtuvieron de los mismos documentos y se codi- tudio, el grupo ms importante de muertes feta-
ficaron de la misma manera que los correspon- les fue el correspondiente a fetos de 20 semanas
dientes a la poblacin de la ciudad en general.
1
La fuente fue un estudio de las hospitalizaciones de muje-
Precisin de la identificacin de partos en el res afiliadas al PSM y de las personas a su cargo por medio de
grupo afiliado al PSM las cuentas registradas en los departamentos municipales de la
ciudad de Nueva York. Las hospitalizaciones incluidas en este
estudio se encontraron en los archivos de la Blue Cross.
Nacidos vivos - Al final de la bsqueda del Densen, Paul, M., Balamuth, Eve y Shapiro, Sam. Prepaid
ndice de nacimientos se haban encontrado los Medical Care and Hospital Utilization. New York: Health In-
nmeros de las partidas de 99,9% de los nacidos surance Plan of Greater New York, Serie de monografias,
Asociacin de Hospitales de los Estados Unidos (material mi-
vivos identificados como tales en los formularios meografiado).
Shapiro et al. 161
Cuadro B. Nacidos vivos, defunciones neonatales y fetales por grupos tnicos, nacimientos simples entre
la poblacin de la ciudad de Nueva York y la afiliada al PSM, 1955.
Defunciones infantiles Defunciones fetales

Menores de Menores de 20 semanas de 28 semanas de
Grupo tnico Nacidos vivos 28 das 7 das gestacin o ms gestacin o ms
Poblacin de la ciudad de Nueva York"
Total 147 410 2 703 2 424 3 230 2 080

Blancos 103 210 1527 1 364 1 785 1 230
No blancos 26 140 752 671 990 555
Puertorriqueos 18 060 424 389 455 295
Mdicos particulares
Total b 89 490 1 214 1 078 1 445 990
Blancos 85 730 1 139 1 014 1 340 935
No blancos 2 890 62 52 90 50
Poblacin afiliada al PSM'
Total b 5 401 57 47 72 51
Blancos 4 761 46 38 58 42
No blancos 4 561 9 7 11 6
"Nacimientos vivos con base en una muestra del 10%; defunciones infantiles con base en recuentos del 100%; defunciones
fetales con base en una muestra del 20%.
Incluye nacimientos vivos y defunciones infantiles y fetales en la poblacin puertorriquea.
^Basados en recuentos del 100%.
de gestacin o ms. Una de las pruebas de preci Sobre la base ya descrita, se p u d o calcular la
sin se destin a determinar en qu medida po proporcin de muertes fetales de 20 semanas de
dan encontrarse partidas de muerte fetal para gestacin o ms entre la poblacin afiliada al
este grupo entre la poblacin afiliada al PSM. PSM con partidas de muerte fetal localizables. El
Surgi un problema en relacin con esto de resultado fue de 90%. El grado de "subregistro"
bido a que las listas de los servicios mdicos pres indicado por el complemento de esta cifra n o es
tados a las afiliadas al PSM, las cuales se estudia muy sorprendente. En un estudio sobre la situa
r o n p a r a d e t e c t a r las d e f u n c i o n e s fetales, cin general en la ciudad de Nueva York en 1944
generalmente no indican el perodo de gesta se determin que en 14 y 34% de los casos, res
cin. En casos de concordancia con una de las pectivamente, no se haban archivado las parti
muertes fetales incluidas en el ndice del Depar das correspondientes a muertes ocurridas en los
tamento de Salud, la edad gestacional se tom de trimestres tercero y segundo. 2 Aunque p u e d e
la tarjeta perforada p r e p a r a d a con anteriori suponerse que las cosas hayan mejorado desde
dad. Con el fin de determinar cules de las ano entonces, el subregistro de 10% correspondiente
taciones discrepantes se referan a muertes feta a los grupos afiliados al PSM no parece demasia
les a las 20 semanas de gestacin o ms, fue do alto, y ms bien podra ser bajo. Para efectos
necesario verificar las fichas mdicas del PSM. del presente estudio, sin embargo, la suposicin
Esto se hizo con una muestra de las anotaciones ms razonable es que el subregistro de muertes
c o r r e s p o n d i e n t e s a "dilatacin y c u r e t a j e " , fetales a las 20 semanas de gestacin o ms fue
"aborto espontneo" y "aborto incompleto". La casi de la misma magnitud entre la poblacin
revisin indic que ninguna de estas anotaciones afiliada al PSM y entre la de la ciudad de Nueva
se refera a embarazos que haban avanzado has York en general.
ta la 20 a semana de gestacin. Presuntamente,
todas las referencias a "mortinatos", "muerte" y 2
Baumgartner, Leona, el al. The Inadequacy of Routine
"aborto tardo" correspondan a las muertes de Reporting of Fetal Deaths. A. J. P. H. 39, 12:15491552 (di
fetos de 20 semanas de gestacin o ms. ciembre) 1949.
Las muertes fetales se omitieron del formula- lidad perinatal entre los hijos de las 264 mujeres
rio llenado por el mdico del PSM con la misma parece situarse entre la de la poblacin afiliada
frecuencia que los nacidos vivos (5%). Por consi- al PSM y la de la ciudad de Nueva York (con
guiente, este tipo de e r r o r no afecta los coefi- mdico particular).
cientes de defuncin fetal de la poblacin afilia- Se han estudiado otros dos factores que guar-
da al PSM, puesto q u e o c u r r e en la m i s m a dan relacin con la posibilidad de un posible
medida tanto en el numerador como en el deno- sesgo: antecedentes de prdida fetal previa y
minador. Debido a ese factor, no obstante, las cambios en la fuente de atencin obsttrica. Con
tasas de mortalidad perinatal pueden ser alrede- relacin al primer punto, las anotaciones en las
dor de 3 % inferiores a las verdaderas. fichas clnicas muestran que la proporcin de
mujeres que haban tenido una prdida fetal an-
terior a este embarazo era casi igual en el caso de
Estudio de un posible sesgo debido al uso de las 264 que en el de las atendidas por los obste-
obstetras ajenos al PSM por parte de las tras del PSM. Esta proporcin fue de 2 y 20%,
afiliadas al plan respectivamente. Asimismo, un porcentaje simi-
lar de las mujeres eran multparas (78 y 73%,
Como ya hemos mencionado, el grupo de es- respectivamente).
tudio de las afiliadas al PSM est formado p o r La fuente de atencin prenatal sera u n factor
mujeres cuyo parto fue atendido por mdicos importante si las mujeres que buscaron atencin
del plan. Sin embargo, algunas de estas afiliadas obsttrica fuera del PSM hubieran comenzado a
usan los servicios de obstetras que no pertenecen recibir atencin prenatal dentro del plan y hu-
al plan y es importante determinar si esta selecti- bieran cambiado de mdico ms tarde debido a
vidad guarda relacin con condiciones que pue- complicaciones obsttricas. Al buscarse en los in-
den afectar al resultado del embarazo. formes de los servicios prestados por mdicos
Este asunto se ha examinado sobre la base d e del PSM una submuestra de las mujeres atendi-
una muestra aleatoria d e los nios nacidos a 264 das por obstetras no pertenecientes al PSM se
madres afiliadas al PSM cuyo parto fue atendido comprob que esto rara vez sucede. De un grupo
por mdicos no pertenecientes al mismo e n de 123 mujeres, 101 nunca consultaron a u n obs-
1955. Se observaron siete defunciones perinata- tetra del PSM, 14 lo hicieron solamente una vez y
les en este grupo. El n m e r o anticipado, tenien- solo 7 lo hicieron dos veces o ms durante el
d o en cuenta la edad de la madre y las tasas embarazo.
correspondientes a los grupos tnicos afiliados Lo anterior indica que en este estudio las tasas
al PSM, fue d e 5,62; el nmero previsto para la correspondientes a la poblacin afiliada al PSM
ciudad d e Nueva York (mdicos particulares), no se ven muy afectadas por el hecho d e que
con base en los mismos parmmetros de edad y algunas mujeres acuden a obstetras ajenos al
etnicidad, fue de 8,42. Esto indica que la morta- plan.
14
LA UTILIZACIN DE LOS SERVICIOS DE UN PLAN DE

ATENCIN MEDICA Y LA PERSISTENCIA DEL GRADO DE
UTILIZACIN DURANTE U N PERIODO DE TRES AOS 1
Paul M. D e n s e n , 2 Sam S h a p i r o 2 y Marilyn E i n h o r n 2
INTRODUCCIN Dos observaciones de la experiencia de los

socios del Plan de Seguro Mdico de la Zona
Metropolitana de Nueva York (HIP) en cuanto a
La distribucin desigual de los episodios de la utilizacin de los servicios indican que dicho
enfermedad e impedimentos fsicos y sociales en plan quiz constituya un medio propicio para
distintos grupos de poblacin ha sido el tema de realizar investigaciones tiles sobre el comporta-
estudios intensivos durante varios aos. En estos miento de la poblacin, en este caso con respecto
estudios se ha comprobado reiteradamente que a la utilizacin de servicios mdicos por los socios
ciertos grupos pequeos presentan un porcen- de una mutualidad.
taje d e s p r o p o r c i o n a d a m e n t e g r a n d e de los
acontecimientos adversos que experimenta la 1. Se observ que, anualmente, 4% de los so-
poblacin y que la incidencia elevada en ciertos cios del H I P utilizan el 2 5 % del total de servicios
grupos tiende a p e r m a n e c e r elevada d u r a n t e mdicos y que 12% utilizan el 50% de todos los
perodos prolongados. servicios. Esto indica un grado extraordinaria-
Una caracterstica distintiva de las investiga- mente alto d e concentracin de la atencin m-
ciones durante los ltimos aos ha sido la aplica- dica en un grupo pequeo. En el otro extremo
cin de las observaciones de este tipo especfi- de la escala de utilizacin, alrededor de uno de
camente a los problemas de la atencin mdica, cada cuatro socios no recibe ningn servicio en
la industria, la salud y el bienestar. Por consi- el perodo de un ao, en tanto que uno de cada
guiente, la distribucin desigual de los costos de cuatro va al mdico una o dos veces al ao (Cua-
la atencin mdica en la poblacin (1) ha desper- dro 1, Figura 1).
tado gran inters en la extensin del seguro m- 2. Se ha observado tambin en el H I P que, si
dico a toda clase de servicios mdicos. La concen- se hace el seguimiento de ciertos grupos durante
tracin de la mayor parte de los problemas de varios aos, la experiencia promedio es que en el
ausentismo y enfermedad industrial en una mino- grupo que al principio utiliza mucho los servi-
ra de los empleados ha llevado a plantear pregun- cios, dicha utilizacin disminuye un poco, pero
tas que interesan directamente a la gerencia, as contina siendo comparativamente elevada, en
como preguntas ms generales sobre el papel del tanto que, en el caso de los grupos que al princi-
medio social y de las relaciones personales en di- pio utilizan poco los servicios, dicha utilizacin
chos episodios. (2) En el campo del bienestar so- aumenta, pero sigue siendo baja (Figura 2). 3
cial, un grupo relativamente pequeo de familias Las observaciones precedentes revelan que
indigentes y con impedimentos representa la ma- algunas personas generalmente utilizan mucho los
yor parte de los gastos en salud comunitaria y servicios y representan un segmento importante
servicios a familiares a cargo, lo cual ha conducido de la atencin mdica proporcionada a todas las
a una labor concertada para buscar mejores mto- personas. Si se confirmara esta hiptesis, condu-
dos de prevencin y control. (3) cira a un estudio ulterior de las caractersticas de
las personas que sistemticamente utilizan mucho los
Fuente: The Milkbank Memorial Fund Quarterly 37:217-250,
1959. Se publica con permiso.
1 3
Este estudio se realiz con una subvencin de la Funda- Esta conclusin se basa en los resultados de un estudio
cin para la Informacin Sanitaria. longitudinal de la experiencia observada durante los primeros
'Divisin de Investigaciones y Estadsticas, Plan de Seguro aos de vigencia del programa HIP (1948-1951). Este estudio
Mdico de la Zona Metropolitana de Nueva York, Nueva York, fue realizado con subvenciones de la Fundacin Rockefeller y
Estados Unidos de Amrica. del Fondo Commonwealth.
163
Cuadro 1. Distribucin de los socios del HIP segn el nmero de consultas

mdicas realizadas durante el ao comprendido entre el 1 de julio de 1956 y el
30 de junio de 1957.
Nmero de consullas mdicas Porcentaje de lodos los socios del HIP

Total 100,0
Ningn servicio 25,3
1 12,8
2 10,8
3 9,0
4 7,3
56 10,7
79 9,3
1014 7,2
1519 3,4
2024 1,8
2529 0,9
3039 0,9
40 o ms 0,6
.Yo/o: Los datos se basan en una muestra del 10% de los suscriptores del HIP asegurados
lmame todo el ao y de todos sus familiares a cargo incorporados al 30 de junio de 1957.
Figura 1. Distribucin de las consultas Figura 2. Tasas medias de utilizacin anual en

mdicas entre los socios del HIP del 1 de julio 1949, 1950 y 1951 entre los grupos de socios del
de 1956 al 30 de junio de 1957. Los datos se H I P clasificados segn la utilizacin en 1948.
basan en u n a muestra del 10% de los suscriptores Los datos se basan en u n a muestra del 10% de
del H I P asegurados d u r a n t e todo el ao y de los socios del H I P que participaron en el plan
todos sus familiares a cargo incorporados d u r a n t e el perodo del 1 de enero de 1948
al 30 de j u n i o de 1957. al 31 de diciembre de 1951.
JTAJE DE TODAS LAS CONSULTAS MEDICA S
15
< 14 B 1949
o 13 O 1950
1951
Q_
12
I
/ ^ rr
O 11
5? 10
8
(5
1 n 9
UJ
8
12% de los socios realizan >
tn
~ la mitad de las consultas 7
<
1 4 % de los socios realizan un
i
13
?
6
cuano ae las consultas O b

o
UJ 4
o
<J 0
20 40 60 80 100 o 3
n
UJ 2
2 PORCENTAJE DE TODOS LOS SOCIOS
>
o 1
rr
a.
0
servicios y, posteriormente, a un examen de cier 0 13 49 1015 16 o
tos problemas que podran interesar a la "econo ms
ma mdica" y a la organizacin de la prctica d e NO. DE SERVICIOS MDICOS EN 1948
la medicina. B revemente, las preguntas que se
ran de inters son las siguientes:
tienen enfermedades crnicas, estn sujetas a
a. ;En qu medida las personas que usan mu ataques repetidos de trastornos de menor im
cho los servicios y lo hacen en forma persistente portancia, tienen problemas de ansiedad o son
Densen et al. 165
familiares a cargo? 2. Determinar si las familias presentan un

b. En una mutualidad como ei HIP, tienen mayor o menor grado de uniformidad en la utili
una influencia importante en ei alto grado d e zacin de los servicios de un ao a otro que los
utilizacin las costumbres tradicionales del sumi individuos y si el tamao de la familia influye.
nistro de atencin mdica en el ejercicio indivi
dual de la medicina? En ese caso, qu posibili
MARCO DEL ESTUDIO
dades existen de experimentar con cambios que
beneficiaran al paciente y aumentaran la efi El Plan de Seguro Mdico de la Zona Metro
ciencia de la atencin mdica? politana de Nueva York (HIP) es una mutuali
dad que se form hace unos 12 aos. Se basa en
En cuanto al grupo que no utiliza los servi
un sistema de prctica colectiva y proporciona
cios, los resultados precedentes indican que hay atencin mdica completa/' Los socios tienen
una gran nmero de personas que, durante pe derecho a recibir atencin mdica de mdicos
rodos prolongados, consideran que no necesi familiares y especialistas en los consultorios, a
tan atencin mdica. Este grupo resulta intere domicilio y en hospitales. Comprenden servicios
sante desde dos puntos de vista: mdicos preventivos y de diagnstico, as como
pruebas, el tratamiento de enfermedades, tera
a. En qu medida est formado por perso pia fsica y los servicios de enfermeras visitado
nas que hacen caso omiso de sntomas que, en ras. Los nicos servicios mdicos que no estn
general, se considera que requieren atencin comprendidos en el plan son los tratamientos
mdica y cmo influye eso en la atencin mdica psiquitricos, la ciruga plstica con fines pura
que se necesite posteriormente? 4 mente cosmticos, el tratamiento para la droga
diccin, la anestesia y la atencin en el caso de
b. En qu medida est formado por perso enfermedades crnicas en instituciones q u e no
nas que no tienen enfermedades, sntomas, etc., sean hospitales generales.
y que, por lo tanto, estaran comprendidas en la
clase de personas sumamente "sanas" de un seg No hay un perodo de espera para recibir
mento continuo que va desde las personas "sa servicios del H I P ni se excluye a nadie que tenga
nas" hasta los "enfermos crnicos"? problemas en el momento de la incorporacin al
plan. No se imponen lmites al nmero de servi
Por supuesto, la importancia de las preguntas cios ni a la duracin de la atencin mdica. Los
planteadas depende en gran medida de la ten servicios estn a cargo de mdicos asociados a 32
dencia de cada persona a mantener el mismo grupos. Cada g r u p o mdico recibe un pago
grado de utilizacin. El estudio sobre el cual se anual de capitacin por cada persona asegurada
informa en esta monografia aborda este tema y comprendida en ese grupo. Los socios no reci
sus objetivos son: ben facturas por los servicios mdicos, ya que
con la prima pagan todos los gastos. (La nica
1. Determinar la medida en que las personas excepcin es un posible cargo d e $US2 p o r las
que utilizan mucho los servicios mdicos duran visitas domiciliarias nocturnas realizadas entre
te un ao siguen utilizndolos mucho durante las 10 de la noche y las 7 de la maana.)
los aos siguientes y determinar, asimismo, la
uniformidad de la utilizacin entre las personas
METODOLOGIA
que usan poco los servicios. Adems, se trata de
determinar si se pueden usar ciertas caractersti Las estadsticas contenidas en el presente in
cas como la edad, el sexo o la permanencia en el forme se obtuvieron de la tarjeta de inscripcin
HIP para identificar subgrupos en los cuales la de cada suscriptor del HIP y de un formula
uniformidad de la utilizacin sea extraordina
riamente grande.
:
"'La incorporacin inicial al plan es colectiva nicamente.
'Un p u m o esencial que hay que aclarar es la medida en Por lo general se exige la incorporacin de por lo menos el
que las personas que noconsularon a mdicos del HIP fueron 7")9 de todas las personas que llenan los requisitos. En los
atendidas por mdicos que no participaban en el plan. Se cree contratos generalmente se estipula la cobertura del empleado,
que estas personas constituyen un porcentaje relativamente el cnyuge y los hijos solteros menores de 18 aos. Los miem
pequeo del nmero lolal de personas que no utilizaron los bros de la familia que salen del grupo pueden celebrar un
servicios. contrato individual.
rio de notificacin en el cual cada mdico deja numerosas por lo general harn ms consultas
constancia de los datos relativos a cada consulta mdicas que las familias de pocos miembros por
realizada por un socio del HIP. En la tarjeta d e la simple razn de que estn integradas por ms
inscripcin figuran la edad, el sexo y los antece- personas. Esta clasificacin se bas en una distri-
dentes de todos los cambios de la cobertura d e bucin detallada de la frecuencia de las familias
cada persona asegurada. En general, las consul- segn el nmero de servicios recibidos por cada
tas mdicas se refieren al contacto personal en- familia en conjunto. Se seleccionaron intervalos
tre el mdico y el paciente en el consultorio, en el de clase separados para las familias de cada ta-
domicilio del paciente o en el hospital. Cada con- mao de manera tal que en cada categora de
sulta (incluidas las consultas preoperatorias, utilizacin estuviese comprendido aproximada-
posoperatorias y prenatales) se cuenta como un mente el mismo porcentaje de familias que se
servicio mdico. indica en relacin con los individuos.
El grupo en estudio est formado por 22 809 Por consiguiente, para las familias de dos in-
personas de una muestra aleatoria del 10% de los tegrantes, la categora de bajo grado de utiliza-
empleados de la ciudad de Nueva York y sus cin consista en las familias que haban recibido
familiares a cargo que participaron en el H I P menos de tres servicios; para las familias de cua-
i n i n t e r r u m p i d a m e n t e desde el 1 de enero d e tro personas, consista en las familias que haban
1954 hasta el 30 dejunio de 1957." Este intervalo recibido menos de nueve servicios. En el otro
se dividi en tres perodos de un ao: enero- extremo de la escala, una familia de dos perso-
diciembre de 1954, julio de 1955-junio de 1956, nas se clasificaba en la categora de alto grado de
julio de 1956-junio de 1957. 7 Se prepar una utilizacin si haba recibido 20 servicios o ms.
tarjeta perforada para cada individuo y cada fa- (El Cuadro F4 del Apndice contiene una defi-
milia, en la cual se indica el nmero de servicios nicin de familias que utilizaban poco los servi-
mdicos recibidos en cada uno de estos perodos. cios y familias que los utilizaban mucho.)
Las personas fueron clasificadas en una de las Se hicieron tabulaciones a fin de determinar
siguientes categoras d e utilizacin para cada la utilizacin individual (y por familias de un
ao: n m e r o especificado de integrantes) d u r a n t e
Utilizacin d u r a n t e 1954 varios aos consecutivos en lo que atae a perso-
nas que utilizaron los servicios poco, mediana-
C irado de utilizacin Porcentaje de personas mente y mucho en 1954.
suscriptas en 1954
Se prepararon dos series de cuadros para el
Bajo - servicios 25,9 presente informe. Un grupo presenta los porcen-
1-2 25,5 tajes y las distribuciones observados. El texto se
Mediano - 3-9 34,9
basa casi enteramente en estos datos. El otro gru-
Alto - 10 servicios o m s 13,7
(10-16) ( 8,2) po (vanse los cuadros del Apndice) presenta las
(17 servicios o ms) ( 5,5) cif ras observadas con mayor detalle y los porcenta-
jes que cabra esperar si la utilizacin durante un
Al clasificar las familias en una de cuatro ca- ao no influyese en la utilizacin durante los aos
tegoras segn el grado de utilizacin (de baja a siguientes. En el Apndice Tcnico se explica la
alta), hay que tener en cuenta que las familias forma en que se calcularon estos valores previstos
y se presenta una interpretacin de los mismos.
"Los empicados municipales y sus familiares a cargo re- RESULTADOS

presentaban alrededor del 69'/? del n m e r o total de socios del
H11' d u r a n t e este perodo. Debido al requisito de que el g r u p o
comprendido en el estudio abarcara nicamente las personas
que participaron continuamente en el plan condujo a la exclu- A. Bajo y alto grado de utilizacin durante un
sin de lodos los hijos nacidos durante el perodo, as como las solo ao
defunciones y las personas que se incorporaron al H IP o que lo
abandonaron entre enero de 1954 y junio de 1957. Los grupos
excluidos representaron el 29'/r del promedio de empleados Antes de abordar el tema de la permanencia
municipales y sus familiares a cargo que participaban en el uniforme en el mismo grado de utilizacin de un
plan.
7 ao a otro, vale la pena determinar si los casos
En todo el informe, el perodo de julio de 1955 a j u n i o d e
1950 se denomina "1955", y el perodo de julio de 1956 a j u n i o extremos de utilizacin (poca y mucha) parecen
de 1957. "1956". estar concentrados en un segmento determina-
Densen et al. 167
Cuadro 2. Distribucin de los socios del HIP de una edad y sexo especificados segn el nmero de
consultas mdicas realizadas en 1954.
Porcentaje : de todas las personas seguri el nmero de consultas mdicas

No. total de
Edad y sexo personas Total Ninguna 1-2 3-9 10-16 17 o ms
Todas las personas 22 809 100,0 25,9 25,5 34,9 8,2 5,5
Nios 1 7 834 100,0 20,4 28,0 40,7 8,0 2,8
Adultos 14 975 100,0 28,8 24,1 31,9 8,3 6,9
Menores de 45 aos 9 178 100,0 27,4 25,8 32,0 8,0 6,7
45-59 4 803 100,0 30,3 21,8 32,2 8,5 7,2
Mayores de 60 aos 706 100,0 36,8 18,1 27,9 10,3 6,8
Varones adultos 2 7 508 100,0 31,5 25,1 31,6 6,7 5,1
Menores de 45 aos 4 266 100,0 31,0 27,3 31,7 5,9 4,1
45-59 2 646 100,0 31,6 23,0' 31,5 7,3 6,5
Mayores de 60 aos 455 100,0 35,8 17,4 29,5 10,1 7,3
Mujeres adultas 2 7 467 100,0 26,1 23,1 32,2 9,9 8,6
Menores de 45 aos 4912 100,0 24,3 24,6 32,3 9,9 8,9
45-59 2 157 100,0 28,7 20,3 33,1 10,0 8,0
Mayores de 60 aos 251 100,0 38,6 19,5 25,1 10,8 6,0
Mujeres adultas (excluidas
las que fueron atendidas
por mdicos del
H I P durante el parto.
1954-1957)
Total 6 547 100,0 28,4 23,9 32,7 8,6 6,4
Menores de 45 aos 3 992 100,0 27,7 26,3 33,0 7,7 5,3
Nota: Datos basados en una muestra del 10% de las personas aseguradas por medio de la ciudad de Nueva York que
participaron en el plan ininterrumpidamente durante el perodo comprendido entre el 1 de enero de 1954 y el 30 de junio de
1957.
'Hijos menores de 18 aos de los suscriptores, excluidos los que nacieron entre el Ide enero de 1954 y el 30 dejunio de 1957.
2
Incluye personas cuya edad se ignora.
do de los socios del HIP. Entre las variables cono- diferencias entre los hombres adultos y las muje-
cidas para el estudio se encontraban la edad, el res adultas, incluso cuando se excluyeron las
sexo, el ao de incorporacin al H I P y el tamao mujeres que fueron atendidas por mdicos del
de la familia. HIP durante el parto.
En conjunto, los adultos que se incorporaron
. Sucios individuales al HIP en el perodo de 1952-1953 presentaban
caractersticas de utilizacin bastante similares a
Del Cuadro 2 se deduce que la probabilidad las de aquellos que se haban hecho socios du-
d e q u e un socio utilice los servicios poco o mucho rante los primeros aos siguientes a la creacin
vara en forma moderada segn la edad y el del programa (Cuadro 3). El nico grupo en el
sexo. Los nios presentan porcentajes especial- cual se observ una relacin entre el ao de in-
mente bajos en los extremos de la escala de utili- corporacin al plan y la cantidad de servicios
zacin (por ejemplo, ninguna consulta mdica y recibidos fue la categora de hombres adultos, en
1 7 consultas o ms). Entre los adultos, el porcen- relacin con la cual la incorporacin reciente al
taje que no fue al mdico durante un ao au- plan pareca guardar relacin con un porcentaje
menta con la edad y se observ un leve incre- relativamente bajo de personas que utilizaban
mento con la edad en el grupo de adultos que mucho los servicios. Aunque estos resultados se
fueron al mdico por lo menos 10 veces. Un ma- refieren a individuos de una amplia gama d e
yor porcentaje de hombres adultos menores de grupos profesionales que se incorporaron al
60 aos que de mujeres adultas no fue al mdico H I P d e 1947 a 1953, indican que la permanencia
durante el ao, pero menos de ellos recibieron en el HIP (despus de los primeros aos como
una gran cantidad de servicios. Se observaron socios) tal vez no influya mucho en las caracters-
Cuadro 3. Distribucin de los adultos (hombres y mujeres) incorporados al HIP durante perodos de
distinta duracin segn el nmero de consultas mdicas realizadas en 1954.
Porcentaje de todas las personas segun el nmero de conslitas mdicas

Ano de la incorporacin No. total de
y sexo personas Total Ninguna 1-2 3-9 10-16 1 7 o ms
Todos los adultos 14975 100,0 28,8 24,1 31,9 8,3 6,9
incorporados 1947-1949 8982 100,0 27,8 23,5 32,8 8,6 7,2
1950-1951 2560 100,0 30,8 25,5 28,9 8,4 6,5
1952-1953 3433 100,0 30,1 24,6 31,8 7,3 6,2
Todos los varones 7508 100,0 31,5 25,1 31,6 6,7 5,1
incorporados 1947-1949 4486 100,0 29,6 24,7 32,6 7,1 5,9
1950-1951 1289 100,0 34,7 25,8 27,7 7,0 4,9
1952-1953 1733 100,0 33,9 25,5 31,9 5,3 3,4
Todas las mujeres 7467 100,0 26,1 23,1 32,2 9,9 8,6
incorporadas 1947-1949 4496 100,0 25,9 22,3 33,1 10,1 8,6
1950-1951 1271 100,0 26,8 25,2 30,1 9,8 8,2
1952-1953 7700 100,0 26,3 23,6 31,7 9,3 9,1
Xola: Datos basados en una muestra del 10% de las personas aseguradas por medio de la ciudad de Nueva York que
1957.
Cuadro 4. Distribucin de los socios del HIP en familias de un tamao

especfico segn el nmero de consultas mdicas realizadas en 1954.
Porcentaje de todas las personas comprendidas en

familias de un tamao especificado
Miembros de Miembros de Miembros de
No. de consullas mdicas realizadas familias de 1 familias de 3 familias de 4
por miembro de la familia integrante integrantes integrantes
Total 100,0 100,0 100,0
Ningn servicio 37,4 24,5 20,1
1 -2 servicios 20,6 24,0 28,1
3-9 servicios 29,1 35,7 . 38,7
10 servicios o ms 12,9 15,8 13,1
Nmero total de personas 2048 4848 6576
Nota: Datos basados en una muestra del \07( de las personas aseguradas por medio de la
ciudad de Nueva York que participaron en el plan ininterrumpidamente durante el perodo
comprendido entre el I de enero de 1954 y el 30 de junio de 1957.
ticas de la utilizacin d e los servicios durante u n A u n q u e se proporcionan datos solamente en re-

solo ao. Para examinar este tema ms a fondo se lacin con familias de tres tipos (de una persona,
necesitaran datos, que actualmente no estn dis- de tres personas y de cuatro personas), es evi-
ponibles, sobre las caractersticas de la utilizacin dente que no existe ninguna relacin entre el
de una cohorte a distintos intervalos despus d e tamao de la familia y la probabilidad de que
la incorporacin al plan. uno de sus integrantes utilice mucho los servi-
cios. Sin embargo, la no utilizacin disminuye a
2. Tamao de la familia medida que aumenta el n m e r o de integrantes
de la familia. En realidad, tal como se deduce de
El C u a d r o 4 contiene algunos indicios de la las cifras siguientes, el porcentaje de personas
relacin e n t r e el tamao de la familia y la utiliza- que no utilizan los servicios en las familias de una
cin de servicios mdicos por sus integrantes. sola persona es excepcionalmente alto en com-
Densen et al. 169
paracin tanto con todos los dems socios como utilizndolos m u c h o en 1955, y un q u i n t o
con los adultos solamente. (20,9%) us mucho los servicios tanto en 1955
como en 1956 (Cuadro 5). Ello indica una con-
Porcemaje de personas que traccin bastante rpida del grupo de personas
no fueron al mdico en 1954
que utilizaban mucho los servicios y la posibili-
Familias de una persona 37,4 dad de que, si el seguimiento se hubiese prolon-
Familias de dos o ms personas gado dos o tres aos ms, hubiese quedado un
Adultos y nios 24,8 porcentaje insignificante. Sin embargo, que una
Adultos solamente 27,5 persona reciba 10 servicios mdicos al ao todos
los aos es un requisito estricto para considerar
En resumen, las caractersticas de la utiliza- que es una persona que "habitualmente usa mu-
cin de los servicios segn la edad, el sexo, el ao cho los servicios".
de incorporacin al HIP y el tamao de la familia Una persona que sea excluida de una clase de
presentan algunas diferencias. En algunos casos, utilizacin durante un ao puede regresar a la
estas diferencias son bastante g r a n d e s (por misma en un ao ulterior, y dicha tendencia pa-
ejemplo, entre los nios, considerados como recera ser un factor importante que hay que
grupo, son pocos los que utilizan mucho los tener en cuenta. Tal como se indica a continua-
servicios y los que no los utilizan; en las familias cin, cuando la experiencia de las personas que
de una persona hay muchas que no utilizan los utilizaron mucho los servicios en 1954 se exami-
servicios). Sin embargo, los mrgenes que sepa- n dos aos ms tarde, se observ q u e un tercio
ran las categoras entre s no son tan grandes continuaba usando mucho los servicios. Es muy
como para que pueda considerarse que algunos interesante destacar tambin que alrededor de
grupos, por una parte, carezcan de importancia un cuarto de estas personas no fueron al mdico
en un estudio de las caractersticas de utilizacin en 1956 o realizaron solo una o dos consultas
o, por la otra, que constituyan el centro de un mdicas ese ao. Ello ilustra la necesidad de bus-
estudio de ese tipo. En otras palabras, en un an- car una manera de identificar a las personas que
lisis exhaustivo de las personas que utilizan poco los usan mucho los servicios y que continuarn ha-
servicios y de las que los utilizan mucho deberan tener- cindolo, y no considerar a todas las personas
se en cuenta las personas de todas las edades, hombres y que usan mucho los servicios d u r a n t e un ao
mujeres, y las familias de lodos los tamaos. especfico como un grupo homogneo. (Si se
desean datos ms detallados, vanse los cuadros
PI a P5 del Apndice.)
B. Uniformidad del grado de utilizacin
individual de un ao a otro (irado de utilizacin Porcentaje de personas que
usaron mucho los servicios en
Los socios del H1P que fueron objeto de un 1954 y que estaban
seguimiento durante el trienio de 1954 a 1956 comprendidas en categoras
especficas en 1956
presentaban ms probabilidades de mantener el
mismo grado de utilizacin de un ao a otro que Bajo - Ninguna consulta 8,3
lo que cabria esperar si la experiencia de un ao mdica
fuese independiente de la del ao anterior. Eso 1-2 16,9
Mediano - 3-9 41,6
se aplica a todos los grados de utilizacin: bajo, Alto - 10 o ms 33,2
mediano y alto. Las categoras que interesan
principalmente en esta monografa son los dos
extremos de la distribucin. El anlisis que figu- Se observaron variaciones de menor impor-
ra a continuacin se refiere a las personas que tancia en estas relaciones entre distintos subgru-
utilizaron mucho los servicios (10 servicios o pos de los socios del HIP (Cuadro 5). Por ejem-
ms) en 1954 y a las que no fueron al mdico ese plo, un porcentaje ligeramente ms alto d e
ao. varones adultos que de mujeres adultas conti-
nu usando mucho los servicios un ao tras otro.
Personas que usaron mucho los servicios Esta diferencia desapareci c o m p l e t a m e n t e
cuando se excluyeron de la comparacin las mu-
Ms de un tercio (36,5%) de las personas que jeres que dieron a luz durante el perodo com-
usaron mucho los servicios en 1954 continuaban prendido en el estudio y cuya necesidad de gran
cantidad de atencin se deba principalmente al F i g u r a 3 . P o r c e n t a j e d e socios del H I P

intervalo comparativamente corto de atencin q u e u t i l i z a r o n m u c h o los s e r v i c i o s d u r a n t e tres
a o s c o n s e c u t i v o s ( 1 9 5 4 1 9 5 6 ) . L o s datos se b a s a n
prenatal y posparto. e n u n a m u e s t r a del 1 0 % d e p e r s o n a s a s e g u r a d a s
Existen tambin algunos indicios de que los por m e d i o de la C i u d a d d e N u e v a York
adultos menores de 45 aos presentaban proba i n i n t e r r u m p i d a m e n t e d u r a n t e el p e r i o d o del 1 de
bilidades ligeramente menores que los adultos e n e r o d e 1 9 5 4 al 3 0 d e j u n i o d e 1 9 5 7 .
de mayor edad de continuar usando mucho los
servicios. En cuanto a los nios, un porcentaje
20
menor de nios que de adultos que usaron mu LU O
cho los servicios en 1954 continu hacindolo S>

durante los aos siguientes. | 0 5 10 N .^
o a
Otra comparacin que cabe mencionar guar
da relacin con el ao de incorporacin al HIP. A ocO
Q. O
8
7
6

X:>w V """"^^^^
juzgar por los datos de este tipo, las personas q u e
x ..
LUX S
Q * *.. "^^s
haban sido scias del plan durante un perodo 4
comparativamente largo presentaban ms pro 3
babilidades d e c o n t i n u a r u s a n d o m u c h o los
_ > ; '
servicios que las personas que se haban incorpo _ _ _ 4559aos *
rado ms recientemente. Q. I _ Menores de 18 aos
Si se comparan algunos de los resultados pre 3
1
cedentes con las observaciones anteriores sobre
ANO ANOS ANOS
las personas que usaron mucho los servicios en 1 1 Y2 1,2,Y3
1954, se llega a una conclusin interesante. De la 10 CONSULTAS MEDICAS O MAS EN
Figura 3 (trazada a una escala semilogartmica)
se infiere que la tasa de disminucin de los por Nota: El ao 1 es 1954; el ao 2 abarca desde julio de 1955
centajes de personas que continuaron usando hastajunio de 1956; el ao 3 se cuenta desde julio de 1956 hasta
junio de 1957.
mucho los servicios fue ms baja entre las perso "Excluye los hijos nacidos entre el 1 de enero de 1954 y el 30 de
nas que presentaban los porcentajes ms altos d e junio de 1957.
alto grado de utilizacin de los servicios en 1954
de utilizacin que se producira si fuese posible
(es decir, los adultos d e edad ms avanzada), en
identificar a las personas que tienden a conti
tanto que la disminucin mayor se observ en el
nuar utilizando mucho los servicios y modificar
grupo con el porcentaje ms bajo de personas
sus hbitos futuros.
que usaron mucho los servicios en 1954 (es decir,
Sobre la base de la hiptesis extrema de que
los nios). (Vase el Cuadro P6 del Apndice.)
se podra modificar la utilizacin de los servicios
por todas estas personas a fin de que los usen con
Influencia de las personas que usaron mucho los la misma frecuencia que los dems socios, se pro
servicios en la utilizacin en general ducira una disminucin del 1 7% en la tasa de
utilizacin durante el segundo ao del programa
Al determinar la importancia de las conclu y del 25% durante el tercer ao. Por supuesto,
siones precedentes para un programa funcional estos porcentajes son los lmites mximos de un
de servicios mdicos, es til examinar el tamao conjunto sumamente terico de circunstancias,
de los grupos de personas que usaban mucho los pero indican en forma muy convincente la im
servicios y el porcentaje del volumen total de servi portancia de estudiar ms de cerca a las personas
cios que recibieron. De las cifras siguientes se que usan mucho los servicios.
desprende que solo un segmento pequeo del
grupo de todos los socios del H I P por lo general Ao en el cual se Porcentaje de lodos Porcentaje del total
utiliza mucho los servicios, basando esta desig usaron mucho los los socios del H1P deservicios
servicios que usaron mucho recibidos por las
nacin ya sea en tres aos consecutivos de mucha los servicios (10 personas que
utilizacin o en dos aos alternos. Sin embargo, servicios o ms en usaron mucho los
lo importante es que este grupo pequeo repre un ao) servicios
senta un porcentaje considerable de la cantidad 1954 13,7 52,4
total de servicios. Eso se entiende un poco ms 1954, 1955, 1956 2,9 13,3
claramente al estimar la disminucin de la tasa 1954, 1956 4,5 19,7
Densen el al. 171
Cuadro 5. Porcentaje de los socios del HIP que no utilizaron los servicios o que los utilizaron mucho en
1954 y que en los aos siguientes permanecieron en la misma categora de utilizacin, segn la edad, el
sexo y la fecha de incorporacin al HIP.
Personas que no utilizaron los servicios Personas que utilizaron mucho los servicios
durante el ao 1 (1954) (1(1 servicios o ms) durante el ao 1 (1954)
Porcentaje que permaneci en la Porcentaje que permaneci en la

misma categora misma categora
Edad v sexo, fecha de Nmero Ao Ao Aos Nmero Ao Ao Aos
incorporacin al HIP total 2 3 2y3 total 2 3 2y3
Total 5914 49,7 46,0 31,0 3119 36,5 33,2 20,9
Nios" 1598 44,0 39,6 26,7 849 33,3 24,5 16,7

Varones adultos 1 ' 2365 50,4 46,6 30,1 888 39,4 35,2 24,7
Menores de 45 1323 48,6 43,1 26,5 427 36,5 31,1 21,8
4559 837 52,1 50,5 33,8 366 42,9 38,5 27,9
Mavores de 60 163 54,6 56,4 41,1 79 41,8 43,0 27,8
Mujeres aldultas 1 ' 1951 53,6 50,4 35,5 1382 36,5 37,3 21,1
Menores de 45 1195 49,0 44,9 30,0 923 33,9 36,0 18,5
4559 619 59,1 56,4 41,8 387 41,9 40,6 26,6
Mayores de 60 97 72,2 72,2 58,8 42 40,5 42,9 26,2
Mujeres adultas (excluidas las 1862 55,5 52,3 37,2 977 39,9 38,6 24,0
que fueron atendidas por
mdicos del HIP durante el
parto, 19541957)
Menores de 45 1106 51,7 47,6 32,3 518 38,8 37,3 22,0
Adultos socios del H I P
19471949 2493 52,0 49,8 33,9 1426 40,5 37,6 24,3
19501951 788 51,4 46,6 30,5 381 33,1 36,2 20,5
19521953 1035 51,7 46,2 31,0 463 32,6 33,5 18,4
Sola: Dalos basados en una muestra del W7c de las personas aseguradas por medio de la ciudad de Nueva York que
parliciparon cn el plan ininterrumpidamente durante el perodo comprendido entre el 1 de enero de 1954 y el 30 de junio de
1957.
El ao 1 es 1954; el ao 2 abarca desdejulio de 1955 hasta junio de 1950; el ao 3 se cuenta desde julio de 1956 hasta junio de
1957.
'Hijos menores de 18 aos de los suscriptores, excluidos los nacidos entre el 1 de enero de 1954 y el 30 de junio de 1957.
h
Incluye personas cuya edad se ignora.
Personas que no utilizaron los servicios esperar si la experiencia posterior a 1954 fuese
independiente de la utilizacin en 1954. No obs
La mitad (49,7%) de las personas que no usa tante, resulta claro tambin que si por uniformi
ron los servicios en 1954 no consultaron a un m dad se entiende la falta de utilizacin durante va
dico del HIP el ao siguiente y 31,0% no fueron al rios aos consecutivos, el grupo de personas que
mdico ni en 1955 ni en 1956" (Cuadro 5). Estos "sistemticamente" no usaron los servicios dismi
porcentajes son mucho mayores que lo que cabra nuye rpidamente a medida que aumenta el n
mero de aos. Por consiguiente, uno de cada cua
tro de todos los socios del H I P no usaron servicios
en 1954, mientras que uno de cada 12 no usaron
"Como ya se dijo, la falta de utilizacin se refiere a la los servicios durante los tres aos comprendidos
atencin por mdicos del HIP, y es posible que algunas de las en el estudio.
personas que no utilizaron los servicios hayan consultado a
mdicos que no participaban en el HIP. Todo estudio exhaus Al igual que lo que ocurre en el caso d e las
tivo de las personas que no utilizaron los servicios debera personas que utilizaron mucho los servicios, se
abordar las caractersticas de ambos grupos; es decir, los que llega a una conclusin un tanto diferente en
no consultaron a ningn mdico y los que consultaron nica
mente a mdicos que no trabajaban para el HIP. cuanto a la "uniformidad" si en la definicin se
tiene en cuenta el regreso a la categora de perso Figura 4. Porcentaje de socios del H I P que
nas que no utilizaban los servicios. Por ejemplo, n o u t i l i z a r o n los s e r v i c i o s d u r a n t e tres a o s
c o n s e c u t i v o s ( 1 9 5 4 1 9 5 6 ) . L o s datos se b a s a n
las cifras que aparecen a continuacin muestran
en u n a m u e s t r a del 1 0 % d e p e r s o n a s aseguradas
que casi la mitad de las personas que no utiliza por m e d i o d e la C i u d a d d e N u e v a Y o r k
ron los servicios en 1954 no fueron a un mdico i n i n t e r r u m p i d a m e n t e d u r a n t e el p e r o d o d e l
en 1956. Cabe destacar, adems, que el porcenta 1 d e e n e r o d e 1 9 5 4 al 3 0 d e j u n i o d e 1 9 5 7 .
j e que fue varias veces al mdico (6%) dos aos
despus fue pequeo, pero dista mucho de ser 40
insignificante. Ello demuestra, una vez ms, la
30
importancia de no considerar a todas las perso O
> ^ \ _ _
nas comprendidas en una categora de utiliza tu
cin especfica durante un ao como un g r u p o

3
20
v .><
homogneo. Entre las personas que no utilizan
los servicios, al igual que entre las que los utilizan
mucho, es necesario buscar caractersticas que ffi 1 0
v.
B
^
7
permitan realizar una distincin entre las perso 6 ^
Q
nas que tienden a continuar utilizando los servi z s
WO
4
cios en la misma medida y aquellas que no lo
hacen.
< 3
gs
o
(irado de utilizacin Porcentaje de personas que O 2 4559 aos
no usaron los servicios en a. A dultos menores de 45 aos
1954 y que estaban ^ Menores de 18 aos3
comprendidas en categoras
especificasen 1956
AO A OS A OS
Bajo Ninguna consulta 46,0 1 1Y2 1,2Y3
mdica NINGUNA CONSULTA MEDICA EN
12 26,8
Mediano 39 21,2
Nota: El ao 1 es 1954; el ao 2 abarca desde julio de 1955
Alto 10 o m s 6,0
hasta junio de 1956; el ao 3 se cuenta desde julio de 1956 hasta
junio de 1957.
En las personas de todas las edades y de am "Excluye los hijos nacidos entre el 1 de enero de 1954 y el 30 de
bos sexos se observ una mayor uniformidad en junio de 1957.
la falta de utilizacin d e un ao a otro que lo q u e
podra explicarse sobre la base de factores alea cios en 1954 aument con la edad. No se observ
torios. " Sin embargo, las caractersticas diferan ninguna relacin entre el ao de la incorpora
en varios sentidos. Los nios el grupo que pre cin al plan y la uniformidad en lo que respecta a
sentaba el menor porcentaje de personas que n o la falta de utilizacin.
utilizaron los servicios en 1954experimentaron De las conclusiones precedentes, la ms inte
la disminucin ms marcada en el porcentaje resante probablemente sea la relacin entre la
que continu sin utilizar los servicios a medida edad y la falta de utilizacin entre los adultos.
que se fueron observando ms aos (Cuadro 5, Puede reflejar, por supuesto, el hecho de que la
Figura 4, Cuadro P6 del Apndice). utilizacin se refiere a consultas con mdicos
En lo que atae a los adultos, se observ u n a comprendidos en el H I P solamente, y no se pue
tendencia ligeramente mayor en las mujeres q u e de dejar de lado la posibilidad de que las perso
en los hombres a continuar sin utilizar los servi nas de edad ms avanzada tiendan ms que otras
cios. Adems, cuanto mayor era el adulto (de a depender completamente de mdicos que no
ambos sexos), mayores eran las probabilidades estn comprendidos en el HIP. Sin embargo,
de que una persona que no utilizaba los servicios parece improbable que ello pueda invertir la si
durante un ao continuara sin utilizarlos. Esta tuacin. En realidad, a u n q u e las personas d e
conclusin es similar a la anterior de que el por edad avanzada se comportaran de la misma for
centaje de personas que no utilizaron los servi ma que las personas de otras edades, sera muy
interesante c o m p r e n d e r mejor las circunstan
''El Apndice Tcnico contiene un anlisis de las pruebas cias que llevan a que un segmento considerable
de significacin estadstica. de la poblacin sumamente expuesta a enferme
Densen et al. 173
Cuadro 6. Porcentaje de los socios del HIP que utilizaron poco los servicios o que los utilizaron mucho en
1954 y que permanecieron en la misma categora de utilizacin durante los aos siguientes (familias
clasificadas segn el nmero de miembros).
Personas que utilizaron poco los servicios" Personas que utilizaron mucho los servicios"
durante el ao 1 (1954) durante el ao 1 (1954)
Porcentaje que permaneci en la Porcentaje que permanecin en la
misma categora misma categorai
Nmero Ao Ao Aos Nmero Ao Ao Aos
de 2 3 2y3 de 2 3 2 v3
Tamao de la familia familias familias
Una persona 766 62,0 59,0 44,1 265 42,6 38,9 26,4
Dos personas 702 57,8 51,6 38,6 381 37,3 37,8 21,3
Tres personas 410 51,7 49,5 34,4 193 37,3 31,1 22,3
Cuatro personas 463 52,1 48,2 31,3 228 37,7 34,6 23,2
Cinco personas o ms 207 57,5 46,9 35,3 93 36,6 33,3 20,4
Sota: Datos basados en una muestra del 10$ de las personas aseguradas por medio de la ciudad de Nueva York que
participaron en el plan ininterrumpidamente durante el perodo comprendido entre el 1 de enero de 1954 v el 30 de junio de
1957.
El ao I es 1954; el ao 2 abarca desdejulio de 1955 hasta junio de 195(5; el ao 3 se cuenta desdejulio de 1956 hasta junio de
1957.
;,
Kn el Cuadro F4 del Apndice se definen las personas que utilizaron poco los servicios y las que los utilizaron mucho.
dades crnicas no utilice los servicios durante un tos se desprende que, al parecer, ningn tipo de
perodo de tres aos. familia segn el nmero de integrantes presenta
caractersticas ms uniformes que las dems. El
C. Tamao de la familia y uniformidad de la grupo que presenta la mayor desviacin es el
utilizacin de servicios mdicos por la familia integrado por una sola persona. En este caso, los
de un ao a otro porcentajes de las personas que usaron poco los
servicios y de las que los usaron mucho en 1954 y
Hasta ahora, el anlisis se ha centrado en la
que continuaron hacindolo en 1955 y 1956 fue-
experiencia de individuos. Algunas de las varia-
ron un tanto mayores que en el caso de las fami-
bles permiten identificar grupos que presentan
lias ms numerosas.
porcentajes comparativamente elevados de per-
sonas que usan mucho los servicios o las perso- Otro aspecto de la utilizacin familiar es la
nas que los usan poco un ao tras otro, pero con posibilidad de que las personas que usan mucho
una o dos excepciones, las diferencias no son los servicios tiendan a concentrarse en las mis-
especialmente notables. Cabe preguntarse si mas familias y que lo mismo ocurra con las per-
sonas que no usan los servicios. Si eso fuera cier-
otro eje de clasificacin, es decir, la familia, re-
to y si el nmero de instancias de ese tipo fuera
sultara ms eficaz para identificar grupos que
suficientemente grande, un estudio de las perso-
presenten porcentajes particularmente elevados
nas que usan mucho los servicios (o que los usan
de personas que mantengan el mismo grado de
poco) sera ms eficaz si se centrara en la familia
utilizacin de los servicios durante varios aos.
que si el principal objeto de estudio fuese el indi-
En el Cuadro 6 se presentan las caractersticas
viduo.
de la utilizacin correspondientes a familias de
distinto tamao. Por utilizacin se entiende el Los datos correspondientes a las familias de
nmero total de servicios mdicos recibidos por tres integrantes indican en forma bastante con-
todos los miembros de la familia. 1 " De estos da- vincente que no se trata de un factor crtico (Cua-
dro F3 del Apndice). En solo el 1% de las fami-
'"El Apndice Tcnico contiene un anlisis de los interva- lias, los tres integrantes utilizaban m u c h o los
los de clase seleccionados para clasificar a las familias como
familias que usaban mucho los servicios y familias que los servicios. Estas personas, tal como se muestra a
usaban poco. continuacin, representan una p e q u e a frac-
cin del n m e r o total de personas que usaban que las familias de un integrante presentan un
mucho los servicios. La restriccin de un estudio nmero comparativamente mayor de personas
a las familias cuyos miembros se encontraran en que usan poco los servicios que cualquier otra
la misma categora de utilizacin excluira tam- clase de familia y presentan la mayor uniformi-
bin a la mayora de las personas que no usan los dad en cuanto al bajo grado de utilizacin d e un
servicios. Sin embargo, la situacin no es tan ao a otro.
extrema como en el caso de las personas q u e Si bien estas diferencias de las caractersticas
usan mucho los servicios. Ya que quedara com- son importantes, no son tan grandes como para
prendida una de cada cinco personas que no que pueda considerarse que algunas categoras
utilizan los servicios, sera til examinar las cir- no revisten inters y que otras son las nicas
cunstancias en las cuales ningn integrante d e interesantes para estudios ulteriores de las per-
una familia consulta a un mdico del H I P en el sonas que sistemticamente usan mucho los servi-
curso de un ao. cios o que los usan poco. En realidad, la decisin
de si vale la pena realizar investigaciones adiciona-
Porcentaje de familias de tres les en relacin con cualquier grupo depende del
integrantes cuyos tres miembros no criterio para juzgar la "uniformidad" y de si el
utilizaban los servicios 4,9 grupo definido en esa forma influye en la utiliza-
Utilizaban mucho los servicios (10 cin en general. En esta etapa preliminar del es-
consultas mdicas o ms) 1,1 tudio de la utilizacin parecera conveniente em-
Porcentaje de todas las personas que no plear una definicin que no fuese demasiado
usaban los servicios correspondiente restrictiva, es decir, que incluya en la observacin
a las familias cuyos integrantes a personas que permanezcan en la misma cate-
no utilizaban los servicios 21,1 gora de utilizacin durante varios aos o que
Porcentaje de todas las personas que tiendan a regresar a ella. Cuanto ms largo sea el
utilizaban mucho los servicios perodo, ms firme ser la base de este enfoque,
correspondiente a las familias pero aun dentro de los lmites de la experiencia
cuyos integrantes utilizaban mucho de tres aos examinada, existen firmes indicios
los servicios 7,0 de que las personas que "sistemticamente" usan
mucho los servicios conforme a dicha definicin
ejercen una influencia importante en la utiliza-
Conclusiones cin total. Asimismo, las personas que "sistem-
ticamente" no usan los servicios constituyen un
El estudio de tres aos de la utilizacin de grupo grande significativo.
servicios mdicos del H I P sobre el que se infor- Los resultados del presente estudiojustifican
ma en la presente monografa revela que, en ampliamente un anlisis ms detallado de la
cada grupo segn la edad y el sexo, se encuen- cuestin de la uniformidad de la utilizacin. Sin
tran personas que utilizan mucho los servicios o embargo, la orientacin y el propsito de las in-
que no los utilizan sistemticamente. Lo mismo vestigaciones futuras deberan ser bastante dife-
ocurri con los participantes que se haban in- rentes de aquellos sobre los cuales se informa en
corporado al plan mucho tiempo antes y con la presente monografa. Deberan centrarse en
aquellos que lo haban hecho poco antes. las circunstancias que conducen a un grado de
Los nios constituyen el grupo con menores utilizacin "sistemticamente" alto o bajo. Ade-
probabilidades de utilizar mucho los servicios o ms, debera determinarse si alguna de las cir-
de no utilizarlos durante el ao y presentan la cunstancias importantes parece ser susceptible
disminucin ms rpida en el porcentaje que de cambio y, en caso afirmativo, en qu medida
mantiene dichos grados de utilizacin de un ao se puede aprovechar la experiencia pasada para
a otro. Lo contrario ocurre con las personas de identificar a las personas en cuya utilizacin fu-
60 o ms aos. Este grupo presenta los mayores tura de los servicios mdicos tal vez influyan di-
porcentajes de personas que usan mucho los ser- chos cambios.
vicios y d e personas que los usan poco c u a n d o se En un sentido general, todas estas preguntas
tiene en cuenta la utilizacin durante un solo ao estn subordinadas a la pregunta bsica de si, en
o durante un perodo ms prolongado. De los un medio caracterizado por la prctica colectiva,
datos segn el tamao de la familia se deduce como el HIP, es posible modificar los mtodos
Densen et al. 175
tradicionales de suministro de atencin a fin de del HIP, de grupos bien definidos q u e han parti-
beneficiar a los pacientes y reducir el costo de la cipado en el plan por lo menos d u r a n t e siete u
atencin mdica. Se trata de un asunto de amplio ocho aos, entre los cuales pueden seleccionarse
alcance que tal vez requiera mtodos experimen- casos para el estudio y testigos, as como la posi-
tales para encontrar una respuesta. Sin embargo, bilidad de mantener en observacin a la mayora
antes de considerar la forma que podran tomar en el futuro y la disponibilidad de informacin
los experimentos de ese tipo o incluso si sejustifi- sobre enfermedades anteriores para las cuales se
caran, se necesita mucha ms imformacin. proporcion atencin mdica en el marco del
En cuanto a las personas que "sistemtica- HIP.
mente" utilizan mucho los servicios, el primer En cuanto a las personas que sistemticamen-
requisito sera aclarar los problemas mdicos te no utilizan los servicios, los principales aspec-
para los cuales reciben atencin y determinar la tos guardan relacin con el estado de salud, la
medida en la cual dicha atencin es de apoyo o percepcin de la necesidad, la reaccin frente a
est dirigida a trastornos somticos. Por supues- los sntomas, la situacin socioeconmica y la ex-
to, la distincin entre ambos casos con frecuen- periencia pasada con la atencin mdica. En bre-
cia dista mucho de ser clara. El problema plantea ve, si se ha de profundizar en el significado de la
la necesidad de definir las llamadas caractersti- falta de utilizacin para las necesidades mdicas
cas "normales" de la atencin mdica frente a futuras, sera necesario adoptar un enfoque so-
trastornos somticos especficos y d e t e r m i n a r ciopsicolgico y establecer un mecanismo para
las desviaciones respecto de dichas caractersti- evaluar el estado de salud o determinar los pro-
cas. El HIP ofrece una oportunidad fuera de lo blemas mdicos actuales (tanto r e c o n o c i d o s
comn para realizar una investigacin de este como no reconocidos) de las personas q u e no
tipo. Entre las circunstancias favorables se en- utilizan los servicios.
cuentran la disponibilidad, en el grupo de socios
APNDICE TCNICO
un segmento pequeo de los socios del H I P

Clasificacin de los grados de utilizacin
(14%), utilizaban ms de la mitad de los servicios,
Las razones bsicas por las cuales en este estu- y como grupo presentaban, en promedio, casi el
dio los individuos fueron clasificados segn el cuadruplo del nmero de consultas mdicas que
grado de utilizacin de los servicios (bajo, media- todos los socios del HIP. La uniformidad en esta
no o alto) fueron la distribucin desigual de las categora, aunque fuese moderada, tendra re-
consultas mdicas realizadas durante el ao por percusiones importantes en la cantidad total de
los socios del HIP y el deseo de contar, para los atencin mdica recibida.
dos grupos finales, con categoras que pudiesen Se cre una subcategoria de "17 servicios o
revestir considerable importancia para un plan ms" para las personas que utilizaban muchsi-
de atencin mdica como el HIP. Por consi- mo los servicios. Este grupo representaba casi un
guiente, las personas que no utilizaban los servi- tercio de todas las consultas mdicas, aunque
cios fueron clasificadas en una categora separa- estaba formado por solo el 6% de los participan-
d a , ya q u e r e p r e s e n t a b a n u n p o r c e n t a j e tes en el plan. Debido a que en la muestra del
importante (uno de cada cuatro) del total de par- 10% empleada para este estudio el nmero de
ticipantes en el plan. Adems, exista especial personas que usaban muchsimo los servicios era
inters en este grupo debido a las preguntas es- pequeo, los datos relativos a la permanencia en
peciales que podran plantearse sobre las perso- este alto grado de utilizacin de u n ao a otro se
nas que "sistemticamente" no usaban los servi- suministran solo en relacin con la muestra en su
cios. totalidad.
Las personas que usaban como mnimo 10 Se establecieron dos categoras de utilizacin
servicios d u r a n t e el ao fueron consideradas para las personas que utilizaban los servicios,
como "personas que utilizaban mucho los servi- pero no mucho. Una categora consista en per-
cios" por varias razones. Aunque representaban sonas que haban recibido uno o dos servicios
durante el ao, la cual comprenda casi un cuar- un tercio de todas las consultas mdicas. Ade-
to de todos los participantes en el plan. A pesar ms, el nmero medio general de servicios reci-
del n m e r o comparativamente grande de per- bidos al ao per cpita (unas cinco consultas m-
sonas comprendidas en esta categora que usa- dicas) estaba comprendido en esta categora.
ban poco los servicios, el grupo representaba Los intervalos de clase que se acaban de des-
solo el 7% del total de los servicios. La otra cate- cribir se emplearon para todos los subgrupos de
gora, denominada de grado "mediano" de utili- personas. Por consiguiente, se establecieron pa-
zacin, estaba formada por personas que haban trones absolutos, en vez de relativos, para deter-
recibido de tres a nueve servicios en un ao. Un minar si el grado de utilizacin era bajo, media-
tercio, aproximadamente, de los socios del H I P no o alto. Por ejemplo, se consideraba que una
pertenecan a esta categora y haban realizado persona de un grupo especfico segn la edad y
Cuadro Pl del Apndice. Distribucin porcentual de los socios del HIP con una experiencia especfica de
utilizacin en 1954 segn la utilizacin durante dos aos consecutivos.
(El grado de utilizacin se refiere al nmero de consultas mdicas.)
Grado de utilizacin de julio de 1956 a junio ide 1957

Grado de utilizacin de julio de 1955 a junio Ningn 10 servicios o
de 1956 segn el grado de utilizacin en 1954 Total servicio 1-2 3-9 ms
Todos los grados de utilizacin en 1954

Total 100,0 24,2 26,2 36,4 13,2
Ningn servicio (julio de 1955 -junio 25,4 12,7 6,8 4,9 0,9
de 1956)
1-2 26,0 6,4 8,9 8,9 1,7
3-9 35,4 4,3 8,9 17,3 4,9
10 o ms 13,2 0,8 1,6 5,3 5,5
Ningn servicio en 1954
Total 100,0 46,0 26,8 21,2 6,0
de 1956)
1-2 26,3 9,5 8,8 6,7 1,3
3-9 19,0 4,8 6,0 6,3 2,0
10 o ms 5,0 0,7 1,0 1,7 1,4
1-2 servicios en 1954
Total 100,0 24,9 31,4 35,9 7,9
de 1956)
1-2 32,1 8,3 11,2 10,8 1,7
3-9 33,6 4,7 9,8 15,8 3,4
10 o ms 8,1 1,0 1,7 3,4 2,0
3-9 servicios en 1954
Total 100,0 13,8 25,7 46,0 14,5
de 1956
1-2 25,9 4,6 8,9 10,4 2,0
3-9 46,7 4,1 10,9 25,2 6,5
10 o ms 14,0 0,6 1,7 6,5 5,0
10 servicios o ms en 1954
Total 100,0 8,3 16,9 41,6 33,2
de 1956)
1-2 14,2 1,8 4,8 5,9 1,6
3-9 41,2 2,9 7,7 20,8 9,8
10 o ms 36,5 1,1 2,1 12,4 20,9
Nota: Datos basados en una muestra del 10% de las personas aseguradas por medio de la ciudad de Nueva York que
1957.
Densen ei al. 177
Cuadro P2 del Apndice. Utilizacin en aos consecutivos por socios del HIP clasificados segn el grado
de utilizacin en 1954, nios y adultos.
No. de Porcenlaje de lodas las personas que permanecieron en la misma

personas en categora
la categora
especificada A() 2 Ao 31' Aos 2 v 3
Edad y grado de ulizacin durante el en el ao 1 ';
iiol (IH54) y sexo (1954) Observado Previsto" Observado Previsto1
Todas las personas

Bajo: Ningn servicio 5914 49,7 25,4 46,0 31,0 12,7
12 servicios 5806 32,1 26,0 31,4 11,2 8,9
Mediano: 39 Servicios 7970 46,7 35,4 46,0 25,2 17,3
Alto: 10 servicios o ms 3119 36,5 13,2 33,2 20,9 0,3
(1016 servicios) (1868) (20,0) (8,0) (17,0) (5,9) (1,7)
(1 7 servicios o ms) (1251) (26,5) (5,2) (24,4) (13,9) (1.6)
Nios'
12 servicios 2196 36,4 29,2 34,6 14,2 11,5
Mediano: 39 servicios 3191 53,3 41,5 51,4 31,7 23,4
Varones adultos
1 2 servicios 1884 30,6 25,8 30,6 10,1 8,1
Mujeres adultas
1 2 servicios 1726 28,2 22,8 28,2 8,8 7,0
Mujeres adultas (excepto las que
fueron atendidas por mdicos del
HIP durante el parto, 19541957)
12 servicios 1568 29,7 23,5 29,2 9,6 7,4
. Mediano: 39 servicios 2140 44,8 33,0 44,1 22,0 14,9
.Vota: Datos basados en una muestra del W7r de las personas aseguradas por medio de la ciudad de Nueva York que
1957.
El ao 1 es 1954; el ao 2 abarca desde julio de 1955 hasta junio de 1956; el ao 3 se cuenta desdejulio de 1956 hasta junio de
1957.
'El porcentaje previsto se basa en la hiptesis de que la utilizacin durante los aos 2 y 3 es independiente de la utilizacin
diante el ao 1.
'Experiencia durante el ao 3, independientemente de la utilizacin durante el ao 2. Los porcentajes "previstos" son
prcticamente idnticos a los del ao 2.
Hijos menores de 18 aos de los suscriptores. excluidos los que nacieron entre el 1 de enero de 1954 y el 30 dejunio de 1957.
el sexo usaba mucho los servicios si haba realiza cas tales como la edad y el sexo. Adems, las
do como mnimo 10 consultas mdicas durante categoras de participantes en el plan podan
el ao, independientemente del porcentaje com ampliarse o restringirse segn lo requiriese el
prendido en dicha categora. ste mtodo pre anlisis. Por ltimo, en un programa de atencin
senta ventajas en comparacin con el uso de in mdica, el criterio para clasificar a una persona
tervalos de clase que varan segn la distribucin en la categora de alto o bajo grado de utilizacin
de los servicios mdicos en cada subgrupo. Con no vara aunque la persona pertenezca a una
el uso de intervalos comunes fue posible exami categora con un nmero relativamente grande
nar la relacin entre la utilizacin y caractersti o relativamente pequeo de personas que utili
Cuadro P3 del A p n d i c e . Utilizacin en aos c o n s e c u t i v o s p o r socios del H I P clasificados s e g n el grado

d e u t i l i z a c i n e n 1 9 5 4 , h o m b r e s a d u l t o s s e g n la e d a d .
(El g r a d o d e u t i l i z a c i n s e r e f i e r e al n m e r o d e c o n s u l t a s m d i c a s . )
No. de Porcentaje de todas las personas que permanecieron en la misma

la categora '
especificada Ao 9 Ao 31' Aos 2 y 3
Edad v grado de uiilizacin durante el en el ao 1
aol(1954) Observado Previsto-' Obscrvad > Previsto-'
(1954)
Varones menores de 45 aos

1 -2 servicios 1163 33,0 28,3 31,8 10,7 9,2
Mediano: 3-9 servicios 1353 40,3 31,4 43,5 21,1 14,4
4r>-59
1 -2 servicios 609 26,3 22,8 28,9 9,2 6,9
Mayores de 60
1-2 servicios 79 26,6 18,9 25,3 7,6 4,6
Xota: Datos basados en una muestra del lOf de las personas aseguradas por medio de la ciudad de Nueva York que
1957.
Kl ao 1 es 1954; el ao 2 abarca desde julio de 1955 hasta junio de 1956; el ao 3 se cuenta desde julio de 1956 hasta junio de
1957.
"Kl porcentaje previsto se basa en la hiptesis de que la utilizacin durante los aos 2 y 3 es independiente de la utilizacin
durante el ao 1.
'Experiencia durante el ao 3. independientemente de la utilizacin durante el ao 2. Los porcentajes "previstos" son
cen los servicios con dicha frecuencia. familias. El criterio empleado para determinar
Fue necesario adoptar un mtodo diferente las proporciones fue la magnitud d e los interva-
en cuanto a la utilizacin de los servicios por las los de clase correspondientes a los individuos.
familias. La funcin principal de los datos fami- Por lo tanto, dado que la categora de utilizacin
liares era proporcionar una base para determi- mnima entre los individuos (es decir, las perso-
nar si el nmero de integrantes de la familia nas que no utilizaron los servicios) comprenda
influa en la uniformidad en cuanto a la canti- casi un cuarto del total de participantes en el
dad de servicios mdicos recibidos por la familia HIP, la categora correspondiente a cada tamao
en su totalidad. Para eso era necesario clasificar familiar consista aproximadamente en la misma
los grados d e utilizacin correspondientes a las proporcin de familias con el grado de utiliza-
distintas familias y, evidentemente, haba que te- cin ms bajo. Tal como se indica en el Cuadro
ner en cuenta el nmero de personas expuestas, F4, no se pudo seguir este procedimiento con
es decir, el nmero d e integrantes de la familia. exactitud, pero ninguna de las desviaciones es
Se adopt el siguiente mtodo: primero se suficientemente grande como para que afecte al
obtuvo una distribucin detallada de la frecuen- anlisis.
cia de las familias segn el nmero de consultas
mdicas, correspondiente a las familias de u n o , Valores previstos para las pruebas de la
dos, tres, cuatro y cinco o ms integrantes. Des- independencia de la utilizacin en dos aos
pus se establecieron puntos divisorios p a r a consecutivos
cada distribucin, de manera tal que cada una d e
las cuatro categoras d e utilizacin comprendie- Uno de los aspectos de gran inters en este
ra aproximadamente la misma proporcin d e estudio era determinar si las personas que usan
Densen et al. 179
C u a d r o P 4 d e l A p n d i c e . U t i l i z a c i n e n a o s c o n s e c u t i v o s p o r s o c i o s d e l H I P c l a s i f i c a d o s s e g n el g r a d o
d e u t i l i z a c i n e n 1 9 5 4 , m u j e r e s a d u l t a s s e g n la e d a d .
(El g r a d o d e u t i l i z a c i n s e r e f i e r e al n m e r o d e c o n s u l t a s m d i c a s . )

la categora
especificada Ao S1' Aos 2 v 3
en el ao 1
Ano 2
Kdad v grado de ulilizacin durante el
ao 1 (1934) (1954) Observado Previsto '1 Observado Previsto1'
T o d a s las m u j e r e s m e n o r e s d e 4 5
Bajo: N i n g n s e r v i c i o 1 195 49,0 24,7 44,9 30,0 12,1
12 servicios 1207 26,6 23,6 27,3 8,0 7,2
M e d i a n o : 39 servicios 1587 41,7 33,1 42,5 20,0 14,7
Alto: 10 servicios o m s 923 33,9 18,5 36,0 18,5 7,4
Mujeres m e n o r e s d e 45 aos (excepto
las q u e f u e r o n a t e n d i d a s p o r
m d i c o s d e l H I P d u r a n t e el p a r t o ,
19541957)
Bajo: N i n g n servicio 1106 51,7 27,8 47,6 32,3 14,2
1 2 servicios 1049 28,7 24,9 28,7 9,1 7,9
A l t o : 10 servicios o m s 518 38,8 14,0 37,3 22,0 5,8
4559
Bajo: N i n g n s e r v i c i o 619 59,1 28,1 56,4 41,8 17,4
12 servicios 437 31,6 21,5 31,3 10,8 6,7
A l t o : 10 servicios o m s 387 41,9 17,4 40,6 26,6 8,0
Mayores d e 60 aos
Bajo: N i n g n s e r v i c i o 97 72,2 38,6 72,2 58,8 29,1
12 servicios 49 28,6 17,6 24,5 12,2 5,6
Alto: 10 servicios o m s 42 40,5 12,7 42,9 26,2 6,4
Sola: Datos basados en una muestra del lU'/r de las personas aseguradas por medio de la ciudad de Nueva York que
participaron en el plan ininterrumpidamente durante el perodo comprendido entre el 1 de enero de 1954 y el 30 de j u n i o de
1957.
El an 1 es 1954: el ao 2 abarca desde julio de 1955 hasta junio de 195(i; el ao 3 se cuenta desde julio de 1936 h a s l a j u m o d e
1957. . . . . . .
'El porcentaje previsto se basa en la hiptesis de que la utilizacin durante los aos 2 y 3 es independiente de la utilizacin
duranle el ao 1. _
'Experiencia durante el ao 3, independientemente de la utilizacin durante el ao 2. Eos porcentajes 'previstos son
prclicamentc idnticos a los del ao 2.
poco los servicios o que los usaron mucho du cifra "observada" fue 37,7%.
rante un ao tienen una tendencia mayor a repe Asimismo, se obtuvieron valores "previstos"
tir esta frecuencia de utilizacin durante los aos basados en la suposicin de que la utilizacin
siguientes que lo que cabra esperar al azar. A fin durante dos aos consecutivos, 1955 y 1956, fue
de demostrar esta hiptesis, se calcularon los va se independiente del grado de utilizacin en
lores previstos suponiendo que el grado de utili 1954. Entre los adultos que usaron mucho los
zacin de los servicios por una persona en 1955, servicios en 1954, la proporcin "prevista" de
por ejemplo, fuese independiente de su utiliza personas que utilizaran mucho los servicios en
cin en 1954. Por consiguiente, entre los adultos 1955 y 1956 fue del 6,4%, es decir, la proporcin
que usaron mucho los servicios en 1954, la pro de todos los adultos que haban recibido esta can
porcin "prevista" de personas que utilizaran tidad d e servicios. La cifra " o b s e r v a d a " fue
mucho los servicios en 1955 era del 15%, es de 22,5%.
cir, la proporcin de todos los adultos que haban Los porcentajes "observados" y "previstos"
recibido esta cantidad de servicios en 1955. La correspondientes a los individuos figuran en los
Cuadro P 5 d e l Apndice. Utilizacin e n aos consecutivos por socios del H I P clasificados segn el grado
d e u t i l i z a c i n e n 1954, a d u l t o s c l a s i f i c a d o s s e g n e l a o d e i n c o r p o r a c i n al H I P . (El g r a d o d e u t i l i z a c i n
s e r e f i e r e al n m e r o d e c o n s u l t a s m d i c a s . )

la categora "
especificada Ao 2 Ao 3''
Ao de incorporacin al HIP v grado Aos 2 > 3
en el ao 1
de utilizacin durante el ao 1 (1954) (1954) Observado Previsto" Observado Pirevisto"
Todos los adultos

1 2 servicios 3610 29,4 24,3 29,4 9,5 7,6
Alto: 10 servicise ms 2270 37,7 15,0 36,5 22,5 6,4
Incorporacin en 19471949
1 2 servicios 2114 30,0 24,1 30,2 10,0 7,8
12 servicios 652 29,8 25,2 27,5 9,0 7,3
1 2 servicios 844 27,7 24,3 29,0 8,4 7,2
Sola: Dalos basados en u n a muestra del lO d e las personas aseguradas por medio de la ciudad d e Nueva York que
participaron en el plan ininterrumpidamente durante el perodo comprendido entre el 1 d e enero de 1954 y el 30 de j u n i o de
1957.
El ao I es 1954; el ao 2 abarca desde julio d e 1955 hasta junio de 1956; el ao 3 se cuenta desde julio d e 1956 hasta junio de
19
'El porcentaje previsto se basa en la hiptesis de que la utilizacin durante los aos 2 y 3 es independiente d e la utilizacin
durante el a o I.
'Experiencia durante el a o 3, independientemente d e la utilizacin durante el ao 2. Los porcentajes "previstos" son
C u a d r o s PI a 5 " del Apndice, y los c o r r e s p o n 1954 no presentan mayores probabilidades de

dientes a las familias, en los C u a d r o s Fl y 2 del p e r m a n e c e r en el mismo g r a d o d e utilizacin
Apndice. d u r a n t e los aos siguientes q u e lo q u e cabra
La hiptesis de que las personas q u e u s a r o n esperar al azar p u e d e probarse d e la siguiente
m u c h o , poco o medianamente los servicios e n manera:
" E l C u a d r o P6 del Apndice presenta los porcentajes t = P P

"observados" y "previstos" calculados sobre una base diferente ~
que e n los Cuadros PI a 5 d e l Apndice. En estos ltimos /
cuadros, los porcentajes se refieren a la experiencia d u r a n t e \ / Pe*Qe
los aos 2 y 3 d e los miembros con una experiencia especfica \/
N
durante el a o 1. En el Cuadro P6 del Apndice, los porcenta
jes "observados" se refieren a la proporcin de todos los miem
bros que utilizaron los servicios con una frecuencia especfica
d u r a n t e los aos 1,1 y 2, 1,2 y 3. Los porcentajes "previstos" D o n d e P =
se obtienen suponiendo que la utilizacin durante un ao sea " el valor observado: el porcentaje
independiente d e la utilizacin durante cualquier otro a o . d e personas de e d a d , sexo,
Por consiguiente, el porcentaje "previsto" d e miembros com etc., especificados,
prendidos en una categora d e utilizacin determinada d u r a n
te los tres aos (1, 2 y 3) es P, x P 2 x P , , donde P, es el c o m p r e n d i d a s en u n a
porcentaje observado en el a o i. categora de utilizacin
Densen et al. 181
Cuadro P6 del Apndice. Porcentaje de socios del HIP que no usaron los servicios o que los usaron mucho
correspondiente a tres aos consecutivos.
Porcentaje de todos los socios del HIP que no utilizaron los servicios
Aos 1 y 2 Aos 1, 2 y 3
Edad durante el ao 1 (1954) y
sexo del HIP Ao 1 Observado Previsto^ Observado Previsto
Total 22809 25,9 12,9 6,6 8,0 1,6

Nios 1 ' 7834 20,4 9,0 4,0 3,D 0,7
Adultos' 14975 28,8 14,9 8,2 9,4 2,3
Menores de 45 aos 9178 27,4 13,4 7,5 11,3 1,9
4549 4803 30,3 16,7 9,0 17,6 2,7
Mayores de 60 aos 706 36,8 22,5 12,7 0,3 4,7
Porcentaje de todos los socios del HIP que utilizaron muc ho los servicios
(10 servicios o ms)
Aos 1 y 2 Aos 1,2 y 3
Ao 1 Observado Previsto* Observado Previsto"
Total 22809 13,7 5,0 1,8 2,9 0,2

Nios1' 7834 10,8 3,6 1,0 1,8 0,1
Adultos 1 14975 15,2 5,7 2,3 3,4 0,4
Menores de 45 aos 9178 14,7 5,1 2,2 2,9 0,3
4549 4803 15,7 6,6 2,4 4,3 0,4
Mayores de 60 aos 706 17,1 7,1 2,6 4,7 0,5
Xnta: Datos basados en una muestra del 10% de las personas aseguradas por medio de la ciudadde Nueva York que
1957.
'El porcentaje previsto se basa en la hiptesis de que la utilizacin durante un ao determinado es independiente de la
utilizacin durante los aos anteriores.
'Hijos menores de 18 aos de los suscriptores, excluidos los que nacieron entre el 1 de enero de 1954 y el 30 dejunio de 1957.
'Incluye personas cuya edad se ignora.
determinada en 1954, que se grado moderado de confianza. Cuando t & 2,6,

encontraban en la misma las probabilidades son inferiores a 1 en 100 y la
categora en el ao o los aos hiptesis se rechaza con un alto grado de con
en observacin. fianza.
Pe= el valor previsto: el porcentaje En realidad, "t" es un valor muy grande para
de todas las personas de edad, prcticamente todas las diferencias entre los va
sexo, etc., especificados, lores observados y previstos que se indican en los
comprendidas en la categora cuadros del Apndice. Por ejemplo, en el caso de
de utilizacin sealada en el los adultos que utilizaron mucho los servicios en
ao o los aos en observacin. 1954, el valor "t" corresponde a una probabili
1^,,= el nmero de personas de dad inferior a 0,001, cuando el alto grado de
edad, sexo, etc., especificados utilizacin en 1955 constituye el objeto del an
que estaban comprendidas en lisis.
la categora de utilizacin
sealada en 1954. t = 37,7 15,0 0 un n m e r o muy g r a n d e
(15,0) (85,0)
A medida que "t" aumenta, la probabilidad d e 2270
que una diferencia entre los valores observados
y previstos se deba a factores aleatorios disminu Del anlisis precedente se desprende q u e las
ye. Cuando t = 2, las probabilidades son de alre personas que utilizan poco o mucho los servicios
dedor de 1 en 20 y la hiptesis se rechaza con u n durante un ao tienen una mayor tendencia a
repetir ese grado de utilizacin en el futuro q u e P N (a,b) = 1 bf b|,FN(x1,xS!)dxIdx2

lo que cabra esperar al azar. Sin embargo, los
b-a Ja Ja
datos que figuran en este informe no proporcio-
nan una base clara para determinar la firmeza
d e esta t e n d e n c i a . Para ello h a b r a q u e Si se adopta una funcin de distribucin con-
d e t e r m i n a r la probabilidad d e pasar d e u n veniente F, que disminuir a medida que au-
o r d e n de r a n g o a otro. 1 2 Eso d e p e n d e d e la mente la diferencia entre X! y x 2 y disminuir a
categora en que est comprendido el individuo medida que N aumente, se pueden calcular los
durante el primer ao en observacin (1954) y el valores de P N (a, b) correspondientes a varios
movimiento necesario para pasar de u n a valores de N. El grado de uniformidad (N) de
categora a otra. El problema se exacerba c u a n d o una poblacin observada se puede determinar a
las c o m p a r a c i o n e s d e la estabilidad relativa partir del valor observado de P (a, b) mediante
a b a r c a n u n a categora final, como la d e las una interpolacin de estos valores calculados.
personas que usan mucho los servicios, y las U t i l i z a n d o la funcin F N (x,, x 2 ) = C x l e
personas que los utilizan medianamente (3-9 [-Nxl-x2], donde C x l es una funcin que depen-
servicios). Entre las primeras, el nico cambio de de x, solamente, se han calculado los valores
q u e las lleva a pasar d e u n a c a t e g o r a d e correspondientes a P N (0,25) de la siguiente ma-
utilizacin a otra es u n a disminucin d e la nera:
cantidad de servicios recibidos a menos de 10;
e n t r e las p e r s o n a s q u e u s a n los servicios
N P N (0,25)
m e d i a n a m e n t e , tanto u n a u m e n t o como u n a
0 0,25
d i s m i n u c i n p r o d u c i r a u n c a m b i o e n la 2 0,45
categora de utilizacin. Para realizar compara- 3 0,69
ciones de este tipo habra que definir funciones 00 0,100
de probabilidad separadas, lo cual est fuera del
alcance del presente informe. Sin embargo, a
c o n t i n u a c i n se p r e s e n t a u n m t o d o p a r a En una poblacin observada, 0,50 individuos
definir la funcin: 13 del cuardl ms bajo (percendl de 0 a 25) de la uti-
La probabilidad de que la tasa de utilizacin lizacin durante un ao permanecieron en este
del individuo cambie de un ao a otro se expresa cuardl el segundo ao. En consecuencia, este
como funcin de la tasa del primer ao (x,), la grupo observado tendra un grado de uniformi-
tasa del segundo ao (x 2 ) y un parmetro N. El d a d d e N = 2,4alinterpolarlos valores tabulados.
parmetro N ser pequeo cuando exista u n a
t e n d e n c i a p e q u e a a c a m b i a r la tasa d e
utilizacin, y ser grande cuando las personas Valores previstos para la prueba de
tiendan a repetir la misma tasa de utilizacin d e independencia de la utilizacin por los
un ao a otro. miembros de la familia
Una funcin de distribucin de frecuencias
F N (x,, x 2 ) describir el concepto precedente, Otra cuestin que se abord en el presente
donde F N (x,, x 2 ) es la frecuencia relativa de la estudio fue si las personas que utilizaban poco
combinacin X! y x 2 en el caso de un "grado d e los servicios y las que los utilizaban mucho ten-
estabilidad" N. dan a concentrarse en las mismas familias y, ms
La probabilidad de que las personas con u n a especficamente, si el nmero de familias en las
tasa inicial comprendida entre a y b presenten cuales todos los integrantes usaban poco o mu-
una tasa comprendida en este mismo intervalo el cho los servicios era mayor que lo que cabra
segundo ao se expresa por medio de la frmula esperar al azar. A fin de examinar este aspecto
siguiente: en relacin con las familias de tres miembros, se
calcularon los valores previstos suponiendo que
l2
Si se desea un anlisis clsico de los aspectos que abarca
la utilizacin por cada miembro de la familia
este problema, vase la referencia (4). fuese independiente de la utilizacin de los de-
''Este mtodo fue propuesto y desarrollado por el Dr. ms. Por consiguiente, el nmero previsto de
George B. Hutchison, quien seal la necesidad de basar las
comparaciones de la estabilidad relativa de la utilizacin de u n
familias de tres miembros en las cuales todos los
ao a otro en esta clase de funcin de probabilidad. integrantes usan mucho los servicios se obtuvo
Densen et al. 183
Cuadro F l del Apndice. Utilizacin durante aos consecutivos por familias scias del H I P q u e e n 1 9 5 4
utilizaron p o c o l o s servicios o l o s utilizaron m u c h o .
Se e s p e c i f i c a e l t a m a o d e la f a m i l i a .
Porcentaje de todas las famiilias que permanecieron en la
misma categora durante el ao 2^
Fami lias que utilizaron Famil ias que utilizaron

poco los servicios1' muc ho los servicios1'
No. de familias No. de familias
en la categora en la categora
especificada especificada
en el ao 1 en el ao 1
Tamao de la familia (1954) Observado Previsto' (1954) Observado Previsto1
Una persona 766 62,0 35,9 265 42,6 13,8

Dos personas 702 57,8 28,7 381 37,3 14,4
Tres personas 410 51,7 25,7 193 37,3 11,9
Cuatro personas 463 52,1 27,8 228 37,7 12,9
Cinco personas o ms 207 57,5 27,9 93 36,6 1 1,2
Porcentaje de todas las familias que permanecieron en la

misma categora durante los aos 2 y S1'
Una persona 766 44,1 22,7 265 26,4 6,0
Dos personas 702 38,6 16,2 381 21,3 6,2
Tres personas 410 34,4 14,7 193 22,3 4,9
Cuatro personas 463 31,3 14,7 228 23,2 5,9
Cinco personas o ms 207 35,3 14,3 93 20,4 4,3
Sala: Datos basados en una muestra del \07c d e las personas aseguradas p o r medio de la ciudad d e Nueva York q u e
participaron en el plan ininterrumpidamente durante el perodo comprendido entre el 1 de enero de 1954 y el 30 de j u n i o d e
1957.
"El ao 1 es 1954; el ao 2 abarca desde julio de 1955 hasta junio de 1 9 5 6 ; e l a o 3 s e c u e n t a d e s d e j u l i o d e 1956 hasta j u n i o d e
1957.
'En el Cuadro F4 del Apndice figura la definicin de grado de utilizacin familiar.
'El porcentaje previsto se basa en la hiptesis de que la utilizacin durante los aos 2 y 3 es independiente d e la utilizacin
durante el ao 1.
de la siguiente m a n e r a 1 4 (en el C u a d r o F3 del grantes en las cuales todos los miembros utiliza
Apndice figuran los valores previstos y obser ban m u c h o los servicios fue 17, y
vados en forma d e porcentajes):
Chi c u a d r a d o > 20 y P < 0,001
N e = l e i G O . l ) 3 = 1616(0,0034) = 5,5
Asimismo, en lo que atae a las personas q u e
no utilizaron los servicios, el n m e r o previsto d e
d o n d e 0 , 1 5 es la proporcin d e personas en u n a
familias cuyos tres integrantes no fueron al m
familia de tres miembros q u e recibieron 10 servi
dico d u r a n t e todo el a o es:
cios o ms en un a o y 1616 es el n m e r o d e
familias de tres integrantes.
N e = 1 6 1 6 ( 0 , 2 3 2 ) s = 20,3
El n m e r o observado de familias d e tres inte
l4 El valor observado es 79; el valor d e chi cua

Una manera ms exacta de determinar el n m e r o pre
visto sera tener en cuenta el hecho de que una familia d e tres d r a d o es muy g r a n d e ; P < 0,001.
integrantes debe estar formada por un padre y dos hijos o dos
padres y un hijo. El segundo tipo d e familia es la ms comn, y
en este caso N,. = l e i P i P j P s . d o n d e P r e p r e s e n t a l o s p o r c e n Por consiguiente, en el caso d e las familias d e
tajes de varones adultos, mujeres adultas y nios comprendi tres miembros, se observ u n a mayor tendencia
dos en la categora de utilizacin especificada. Sin embargo, no
se conocan estos valores en relacin con las familias d e tres de las familias a que todos sus integrantes p e r m a
integrantes. necieran en la misma categora de utilizacin q u e
Cuadro F2 del Apndice. Utilizacin durante aos consecutivos por familias socias del HIP que en 1954
utilizaron poco los servicios o los utilizaron mucho.
Se especifica el tamao de la familia y se exceptan aquellas en que las mujeres fueron atendidas por
mdicos del HIP durante el parto, 19541957.

misma categora durante el segundo ao11
Fam lias que utilizaron Fam ilias que utilizaron

poco los servicios 1 ' mucho los servicios 1 '
No. de familias No. de familias
en la categora en la categora
especificada especificada
en el ao 1 en el ao 1
Tamao de la familia (1954) Observado Previsto' (1954) Observado Previsto 1
Dos p e r s o n a s 682 58,7 29,6 328 39,3 13,7

Tres personas 387 53,7 29,4 120 45,0 10,5
Cuatro personas 428 55,1 30,5 181 39,8 11,8

misma categora durante los aos 2 y 3 a
Dos p e r s o n a s 682 39,7 17,3 328 23,2 5,9
Tres personas 387 36,2 17,0 120 28,3 4,5
Cuatro per.onas 428 33,6 16,8 181 23,8 5,5
.Vota. Datos basados en u n a muestra del 10? d e las personas aseguradas por medio de la ciudad d e Nueva York que
participaron en el plan ininterrumpidamente durante el perodo comprendido entre el 1 d e enero d e 1954 v el 30 de j u n i o de
1957.
'El ao 1 es 1954: el ao 2 abarca desdejulio de 1955 hasta junio d e 1956; el ao 3 se cuenta desde julio d e 1956 hasta j u n i o d e
1957.
''Fu el Cuadro F4 del Apndice figura la definicin d e grado de utilizacin familiar.
' Fl porcentaje previsto se basa en la hiptesis de que la utilizacin durante los aos 2 y 3 es independiente d e la utilizacin
durante el ao 1.
Cuadro F3 del Apndice. Porcentaje de familias cuyos integrantes estn

comprendidos en la misma categora de utilizacin (familias ,
de tres integrantes, HIP).
Porcentaje de familias cuyos 3 integrantes estn

comprendidos en la misma categora de utilizacin
Categora de utilizacin de los
micuibros d e la familia Observado Previsto1'
Bajo
Ningn servicio 4,9 1,3
1 2 servicios 1,6 1,4
Mediano
39 servicios 6,8 5,2
Alto
10 servicios o m s 1,1 0,3
Sola: Dalos basados en una muestra del 10$ d e las personas aseguradas por medio de la
ciudad de Nueva York que participaron en el plan ininterrumpidamente durante el perodo
comprendido enlre el 1 de enero de 1954 y el 30 de j u n i o d e 1957.
"El porcentaje previsto se basa en la hiptesis d e que el grado de utilizacin individual es
independieme del grado de utilizacin d e los dems miembros d e la misma familia.
Densen et al. 185
Cuadro F4 del Apndice. Clasificacin de las familias participantes en el HIP segn la definicin del
grado de utilizacin y la distribucin porcentual.
Tamao de la familia
Cinco
Una Dos Tres Cuatro personas
(irado de utilizacin persona personas personas personas o mas
Definicin de grado de ulilizacin": Nmero de consullas mdicas realizadas por la familia en un ao

Categora 1 (Bajo) 0 0-2 0-5 0-8 0-9
Categora 2 1-2 3-6 6-11 9-15 10-17
Categoras 3-9 7-19 12-30 16-33 18-37
Categora 4 (Alto) 10 o ms 20 o ms 3 1 o ms 34 o ms 38 o ms
Distribucin porcentual de las familias en 1954

Nmero de familias 2048 2483 1616 1644 810
Distribucin
porcentual
Total 00,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Categora 1 (Bajo) 37,4 28,3 25,4 28,2 25,6
Categora 2 20,6 21,8 25,2 24,1 27,7
Categora 3 29,1 34,6 37,4 33,9 35,3
Categora 4 (Alto) 12,9 15,3 11,9 13,9 11,5
;,
F.n el Apndice Tcnico se describe la forma en que se clasificaron las familias segn el grado de utilizacin.
lo que cabra esperar al azar. Sin embargo, tal Por suscriptor se entiende el titular de la pliza
como se indic en el texto, los porcentajes de fami- de seguro. En este estudio, el suscriptor es un
lias comprendidas en esta categora eran bajos y el empleado de la Ciudad de Nueva York. Al incor-
nmero de personas correspondientes representa porarse al HIP, asegura a su cnyuge y a todos
una minora pequea del total de las personas los hijos solteros menores de 18 aos. Ningn
que usaron mucho los servicios y de las que los otro familiar a cargo del suscriptor tiene dere-
usaron poco. cho a beneficiarse del seguro.
La edad se refiere a la edad de la persona al 1
de enero de 1954.
Definiciones La fecha de incorporacin se refiere al ao en
que el suscriptor se incorpor por primera vez al
Los datos correspondientes tanto a los indivi- HIP. Por consiguiente, los cnyuges d e emplea-
duos como a las familias se basan en la experien- dos municipales que se incorporaron al HIP an-
cia de una muestra del 10% de los empleados de tes de 1954, pero despus que la pliza del sus-
la Ciudad de Nueva York u organismos cone- criptor entr en vigencia, se clasifican segn el
xos 15 y sus familiares a cargo asegurados que ao de incorporacin del suscriptor. En su ma-
participaron en el HIP en forma ininterrumpi- yora, los cnyuges asegurados incluidos e n la
da desde el 1 de enero de 1954 hasta el 30 de muestra del estudio se incorporaron al HIP al
junio de 1957. Las personas incorporadas al plan mismo tiempo que el suscriptor.
despus del 1 de enero de 1954, as como las que El tamao de la familia se refiere al n m e r o de
se retiraron del HIP durante el perodo com- integrantes de la familia que tenan derecho a
prendido en el estudio, fueron excluidas de la beneficiarse del HIP y que se incorporaron al
muestra. plan durante el perodo comprendido e n t r e el
1 de enero de 1954 y el 30 dejunio de 1957. Por lo
tanto, el tamao de la familia es constante. Los
15
Se refiere a los organismos municipales, entre ellos la miembros de las familias de un solo integrante
junta de Educacin, los organismos de condado, la Direccin
de Trnsito y la Direccin del Puente y el Tnel de los tres son los suscriptores que no tenan cnyuge ni
condados. hijos menores de 18 aos.
Referencias "Healthy Adult Men". The American Journal ofHygiene,

septiembre de 1956, Vol. 64 No. 2.
(3. a.) C o m m u n i t y Research Associates, Inc.
(1. a.) Anderson, Odin W. y Feldman, Jacob J. Fam- Health and Welfare Issues in Community Planning for
ily Medical Costs and V o l u n t a r y H e a l t h I n s u r - the Problem of Indigent Disability. American Journal of
ance: A Nationwide Survey. Nueva York, McGraw-Hill Public Health and the Nation's Health, Part II, noviembre
Book Company, 1956. de 1958.
(b) Anderson, Odin W. Voluntary Health Insur- (b.) Buell, Bradley; Beisser, Paul T. y Wedemeyer,
ance in Two Cities. Massaehusetts, Harvard University John M. Reorganizing to Prevent and Control Disor-
Press, 1957. dered Behavior. MentalHygiene, abril de 1958, Vol. 42,
(2. a.) Hinkle, Lawrenee E. y Plummer, N o r m a n . No. 2.
Life Stress y Industrial Absenteeism. Industrial Medi- (4.) Greenwood, Major y Yule, G. Udny: An In-
cine and Surgery, Industrial Medicine Publishing Co., quiry Into the Nature of Frequency Distribution Re-
August 1952,21:8. presentative of Mltiple Happenings With Particular
(b.) Hinkle, Lawrenee E.; Pinnsky, Ruth H.; Bross, Referenee to the Oecurrenee of Mltiple Attacks of
Irwin D.J. y Plummer, N o r m a n . T h e Distribution Disease or of Repeated Accidents. Biometrika, 1913,
of Sickness Disability in a Homogeneous Group of p. 28.
15
PRONOSTICO Y SEGUIMIENTO. ESTUDIO DE LOS FACTORES

CLNICOS, SOCIALES Y MENTALES QUE DETERMINAN LOS
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO EN LOS HOSPITALES
A. Q u e r i d o 1 ' 2
EL PROBLEMA sufriendo por un problema de estrs que puede

estar o no relacionado con la enfermedad som
El estudio sobre el que se informa en el pre tica, pero que puede muy bien menoscabar las
sente documento se basa en tres artculos publi posibilidades de recuperacin completa y dismi
cados previamente (Querido, 1954; Weijel y Wil nuir as el efecto del trabajo del personal del
lemse, 1955; De Levita, 1958). hospital.
En el primero de esos tres estudios se deter Por lo tanto, se plantea la pregunta de si los
min en qu medida la enfermedad somtica pacientes que no llevan la carga del estrs tienen
est acompaada de estrs mental o social, o de mejores posibilidades d e r e c u p e r a c i n q u e
ambos tipos, en una muestra aleatoria de enfer aquellos que sufren un estrs que no pueden
mos de un hospital general. Se observ que un manejar.
poco ms del 50% de una muestra de 200 pa La respuesta tal vez se halle en una encuesta
cientes tena estrs. Las distintas formas de es de seguimiento. Si durante la hospitalizacin se
trs se clasificaron de la siguiente manera: so observa que algunos pacientes tienen estrs y
mtico, psicosomtico, psicosomticosocial y otros no, un estudio de su situacin poco tiempo
problemas paralelos. despus del alta tal vez muestre una diferencia
En la segunda investigacin se trat de deter en la frecuencia de recuperacin de ambos gru
minar la manera en que se podran satisfacer las pos.
necesidades de una muestra de enfermos de un De Levita (1958) realiz una investigacin de
hospital si se encontraran otros problemas ade ese tipo como estudio piloto. Limit su muestra
ms de los causados por la enfermedad somti de 376 pacientes a casos quirrgicos y tuvo un
ca. En esta segunda muestra (315 casos) se ob solo contacto con los pacientes, es decir, la visita
serv que el 44% sufra tensiones y estrs, de seguimiento, en la cual determin el grado de
adems del trastorno somtico que haba moti recuperacin y la presencia o ausencia d e estrs.
vado la hospitalizacin. Se estim que el 12% Lleg a la conclusin de que el 38% de su
necesitaba consultas psiquitricas a fin de efec muestra no sufra estrs y que un n m e r o muy
tuar un diagnstico y recomendar un programa grande de esos pacientes se haban recuperado,
de tratamiento, el 15% necesitaba tratamiento
en comparacin con el grupo que sobrellevaba la
psiquitrico despus del alta, el 27% necesitaba
carga del estrs.
terapia de apoyo administrada por el mdico de
Sobre la base de estas investigaciones prelimi
cabecera, el 4 1% necesitaba servicios de asisten
nares, se decidi colocar el problema en un mar
cia social despus del tratamiento o terapia de
co de referencia ms amplio y, al mismo tiempo,
rehabilitacin y el 5% necesitaba la atencin de
intentar una evaluacin cuantitativa. Se espera
un sacerdote.
ba idear un mtodo que los mdicos clnicos pu
Estos resultados indican que muchos pacien diesen emplear al reflexionar sobre la prognosis
tes internados en el hospital general tal vez estn y el tratamiento y que les ayudara a prever con
mayor exactitud el resultado del tratamiento cl
Fuente: British Journal ofPreventive and Social Medicine 13: nico.
3339, 1959. Se formularon las siguientes preguntas:
1
Departamento de Medicina Social, Universidad de Ams
terdam, Holanda.
En colaboracin con la Dra. M.T.F. Alkemadev. Kalmt 1) Es posible determinar, utilizando un m
houl (psicloga social), la Dra. J.H. du PonNienhuis, VV.J.Z. todo corriente, la presencia de estrs mental o
GorterWillemse (trabajadora social), F.J. Hogendoorn (esta
dstico), y los Dres. V.M. Oppers, ).A. Verdoorn yJ.A. Weijel. social, o de ambos tipos, en un paciente interna
187
d o en un hospital general debido a una enfer- cial y un psiquiatra), que trabajaban en esta in-
medad somtica? vestigacin paralelamente al personal del hospi-
2) En caso afirmativo, existe alguna relacin tal, pero en forma independiente.
entre esta evaluacin y el estado del paciente El mdico general era un hombre joven que
observado durante un estudio de seguimiento? trabajaba como mdico de sala o de cabecera. Le
3) Estn los resultados de 1) y 2) relacionados corresponda establecer y mantener el contacto
con la evaluacin puramente clnica, es decir, el con el enfermo e interpretar su historia humana
diagnstico y la prognosis? y mdica para aquellos funcionarios del hospital
4) Si se llega a la conclusin de que existen las que se encargaran de su atencin. La averigua-
relaciones indicadas en la pregunta 2) o en la 3), cin de la historia psicosocial se inici dentro de
o en ambas, es posible distinguir en la evalua- las 48 horas siguientes a la hospitalizacin, y al
cin a la que se refiere la pregunta 1) los factores mismo tiempo el mdico general tom nota de
que podran desempear una funcin especfica las observaciones clnicas. Despus, el equipo
en dichas relaciones? examin el caso. En algunas instancias fue posi-
ble formarse una opinin en esta primera etapa
sobre la presencia de estrs y sobre su ndole; en
MTODOS otros casos, el trabajador social o el psiquiatra
Mtodo de evaluacin integradora sealaron que necesitaban ms datos. El psi-
quiatra y el trabajador social podan obtener es-
La tcnica de la historia clnica biogrfica, a tos datos del mdico general o realizar su propia
diferencia de la historia clnica comn que se investigacin. Una vez recopilados los datos ne-
prepara en la prctica clnica corriente, es cono- cesarios, el equipo se reuna una vez ms para
cida. Se necesitan conversaciones prolongadas tratar de llegar a una conclusin definitiva. Se
con el enfermo, con familiares y con personas tomaban en cuenta los antecedentes y el com-
con quienes el enfermo tenga contacto con ma- portamiento del paciente en situaciones difciles
yor o menor frecuencia, complementadas con experimentadas en el pasado, su actitud hacia
datos sociales y sociomdicos. Por lo general, la problemas reales y sus expresiones subjetivas.
preparacin de la historia clnica biogrfica re- La decisin no se basaba en la determinacin
quiere como mnimo siete horas de trabajo, y d e que el paciente tuviese estrs, sino en el
normalmente lleva ms del doble. Este mtodo hecho de que sus problemas le causaran dificul-
quiz sea indispensable con fines cientficos, tades. Cuando se llegaba a la conclusin de que
pero no se puede emplear como procedimiento el enfermo no poda manejar sus problemas y
corriente en las salas de un hospital general. estos le estorbaban o constituan una carga, el
Por lo tanto, se ide un mtodo que permite equipo usaba la expresin angustia. Cuando el
determinar rpidamente la ndole e intensidad enfermo mencion la existencia de problemas,
de los problemas mentales y sociales del pacien- pero el equipo juzg que era capaz de manejar-
te, a fin de incorporarlos en los datos clnicos. los, se us la expresin estrs. En este artculo,
Adems, se tom nota de esta informacin de por lo tanto, "angustia" se refiere a tensiones
manera tal que fuese posible analizarla cuantita- sociales o psquicas, o de ambos tipos, que resul-
tivamente. tan intolerables para el paciente, mientras que
Se us el f o r m u l a r i o descrito p o r Weijel "estrs" se refiere a tensiones que han sido in-
(1958), llamado historia clnica psicosocial, que corporadas satisfactoriamente en la vida del pa-
cumple dichos requisitos. Este formulario consiste ciente. La palabra "somtico" significa que no se
en una encuesta breve sobre la vida del paciente, observ la presencia de angustia o que la enfer-
en la cual se pueden localizar sin problemas los medad somtica era tan grave que dominaba el
acontecimientos importantes y traumticos, y per- panorama. La "angustia" se clasific de la siguien-
mite al investigador, si es posible, formarse una te manera: psquica nicamente, psicosomtica,
idea de la actitud, las ambiciones y las aspiraciones somtica con problemas psquicos paralelos, so-
del paciente, y la manera en que las haya alcanzado mtica con problemas sociales paralelos, y somti-
o las est alcanzando (vase el Apndice). ca con problemas psquicos y sociales.
La preparacin y el anlisis de la historia clni- Adems, un psiclogo observ el trabajo del
ca psicosocial estuvo a cargo de un equipo de tres equipo, analiz la dinmica del grupo y estudi
personas (un mdico general, un trabajador sola manera en que el equipo llegaba a una deci-
Querido 189
sin. De esa forma fue posible evitar que cual- a) no tena ninguna enfermedad;
quiera de sus miembros predominara y distor- b) tena sntomas residuales caractersticos
sionara la decisin del equipo. (dolor en la cicatriz, etc.) nicamente;
Si se llega a un acuerdo en el sentido de que el c) no haba tenido ninguna enfermedad du-
anlisis del equipo puede considerarse como rante un tiempo, pero ahora mostraba sntomas
una evaluacin integrada de los problemas del muy definidos que no podan guardar relacin
enfermo, las preguntas que hay que responder con la enfermedad por la cual haba sido hospi-
pueden expresarse sencillamente de la siguiente talizado.
manera:
La palabra "insatisfactorio" se us para todos
1) De qu sirven las evaluaciones integradas los casos en que el paciente: a) no haba tenido
y clnicas en relacin con el estado del paciente ninguna enfermedad durante un tiempo, pero
durante el seguimiento? ahora estaba experimentando los mismos snto-
2) Contiene la evaluacin integrada elemen- mas de antes; b) tena sntomas iguales a los que
tos especficos? En caso afirmativo, son esos tena antes de la hospitalizacin o peores; c) ha-
elementos diferentes d e los q u e integran la ba mejorado ligeramente, pero no sustancial-
prognosis clnica? mente, y d) sufra una recidiva, con o sin un
perodo libre de problemas.
Mtodo de seguimiento
Se trat de visitar al enfermo en su casa seis Evaluacin clnica
meses despus del alta. No siempre fue posible
hacerlo exactamente en esa fecha, y en algunos El mdico clnico formulaba una prognosis
casos la entrevista tuvo lugar 18 meses despus, en consulta con el mdico de departamento te-
siendo el promedio siete meses despus del alta. niendo en cuenta la historia clnica. Se trataba de
estimar en la forma ms exacta posible las posi-
El seguimiento estuvo a cargo de un mdico
bilidades que el enfermo tena de recuperarse
que conoca la historia clnica, pero que no esta-
(recuperarse en el sentido de una vuelta al bie-
ba al tanto de los datos psicosociales y de la eva-
nestar y una desaparicin de los sntomas que
luacin del equipo. Al llegar a una conclusin
haban conducido a la hospitalizacin) desde el
sobre el estado del paciente, se tenan en cuenta
punto de vista de los aspectos mdicos, tcnicos y
datos objetivos (comportamiento, reanudacin
somticos del problema. El propsito.de esta
del trabajo) y observaciones subjetivas. No era el
evaluacin era determinar en qu medida la en-
propsito volver a examinar los factores de es-
fermedad era reversible. La prognosis se calific
trs, y aunque a veces era inevitable tocar esos de "favorable" o "desfavorable".
temas d u r a n t e las visitas, esas observaciones
nunca se usaron para cambiar la conclusin ori- Por lo tanto, las distintas evaluaciones desti-
ginal del equipo. El mdico que realizaba el se- nadas a la comparacin pueden designarse de la
siguiente manera:
guimiento no saba las conclusiones del equipo y
al equipo no se le informaba sobre las conclusio-
nes del mdico, a fin de evitar cualquier sesgo en
las etapas posteriores del trabajo. Evaluacin Buena Mala
Surgieron ciertas dificultades en la formula- Sin estrs o con
cin de la evaluacin del seguimiento. No poda 1) Integrada estrs Angustia
2) Clnica Favorable Desfavorable
usarse la palabra "curado" porque requera una 3) Seguimiento Satisfactorio Insatisfactorio
distincin e n t r e cura anatmica, fisiolgica y 4) Clnica
funcional, y entre cura objetiva y subjetiva. Du- integrada Acertada Equivocada
rante un tiempo se us la palabra "beneficio", Confirmada No confirmada
pero despus se dej de lado porque pareca
entraar una relacin causal demasiado directa
entre la hospitalizacin y el estado posterior del COMPENDIO DE LOS DATOS
paciente. Por ltimo, se escogieron las palabras
neutrales "satisfactorio" e "insatisfactorio", que se Los datos de la historia psicosocial y clnica de
usan en el resto de este artculo. Los casos eran cada paciente, la evaluacin del equipo, el segui-
considerados "satisfactorios" cuando el paciente: miento y la prognosis fueron codificados y trans-
feridos a tarjetas perforadas. Se conocan los si- Cuando se evalu el material, se supuso que
guientes datos sobre cada paciente: edad; sexo; los factores investigados eran independientes
estado civil; religin; diagnstico en el momento entre s, pero esta hiptesis se dej de lado y se
de la hospitalizacin y del alta; duracin de los adopt la hiptesis de que los factores estaban
sntomas antes de la hospitalizacin; duracin d e relacionados cuando se observ que la diferen-
la hospitalizacin; nmero d e hospitalizaciones cia entre los resultados reales y los previstos so-
anteriores; resultados d e los exmenes de labo- bre la base de la primera hiptesis era mayor que
ratorio; muerte, divorcio y nuevo matrimonio d e la que se poda explicar por el azar.
los padres; evaluacin d e los padres como edu- Dado que se consideraba que la muestra era
cadores; composicin d e la familia de origen y muy heterognea y numerosos factores podan
n m e r o de orden entre los hermanos; escolari- influir en el resultado, se fij P en un valor muy
dad y profesin; pasatiempos; situacin en su bajo, es decir, 0,1%.
propia familia; situacin financiera; vivienda; Si de esa manera se observaba una relacin, se
empleo. determinaba su direccin social y mdica sobre
la base de las cifras, pero no se trataba de calcular
CLASIFICACIN DE LOS ENFERMOS la direccin.
En el Cuadro 1 se examinan diversos datos
Se p r e p a r la historia psicosocial de alrede- demogrficos de los enfermos, en comparacin
dor de 2200 pacientes hospitalizados en el Wees- con la poblacin de Amsterdam.
perplein Ziekenhuis d e Amsterdam 3 . Los enfer- Este cuadro muestra que el porcentaje d e
mos no fueron seleccionados. Se incluyeron en personas solteras entre los pacientes es la mitad
el estudio todos los enfermos hospitalizados a de la prevalente en la poblacin en general. El
partir del 1 d e febrero de 1955, con las siguientes porcentaje de personas casadas es el mismo en
excepciones: ambos grupos. El porcentaje de personas viudas
o divorciadas entre los pacientes es el triple del
a) Pacientes de menos de 15 aos y ms de 65.
que se observa en la poblacin en general. La
b) Pacientes que, en el momento de la hospita-
diferencia en la composicin de los grupos ms
lizacin, se encontraban en malas condiciones,
jvenes explica en parte la diferencia entre el
tenan muchos dolores o evidentemente se esta-
nmero relativo de personas solteras. El porcen-
ban muriendo.
taje de personas d e edad ms avanzada en los
c) Pacientes que caba esperar que permane-
grupos de pacientes aumenta con la edad, de
cieran hospitalizados durante un perodo muy
manera que el grupo de pacientes de edad avan-
breve, por ejemplo, para una tonsilectoma.
zada es el doble que en la poblacin. Sin embar-
d) Cuando las hospitalizaciones eran muy nu-
go, aunque supongamos que todas las personas
merosas, se exclua u n paciente cada dos.
viudas y divorciadas pertenezcan al grupo de
Las visitas de seguimiento comenzaron en di- edad ms avanzada, eso no explica la concentra-
ciembre de 1955, y hacia fines de 1957 haban cin de personas divorciadas entre los pacientes
concluido en 1650 casos, d e manera que se deci- hospitalizados.
di poner fin a la investigacin. Al omitir a los Aunque el nmero de mujeres en la pobla-
pacientes que no pudieron ser localizados, que- cin en general es mayor que el de hombres, la
daron 1630, quienes integran la muestra que es diferencia relativa es mucho mayor en la pobla-
objeto del presente estudio. cin del hospital. La presencia del departamen-
to de ginecologa no basta para explicar esta di-
3
El Weesperplein Ziekenhuis es un hospital municipal de
ferencia. En todos los hospitales de Amsterdam
320 camas con departamentos d e medicina interna, ciruga, encontramos que el nmero de mujeres hospita-
otorrinolaringologa, ginecologa, reumatismo y pediatra. lizadas es un 14% ms elevado, pero esa diferen-
Prcticamente todos los pacientes hospitalizados estn ampa-
rados por los fondos para enfermedad establecidos p o r ley. cia es an mayor en el Weesperplein Ziekenhuis.
Pagan el 2,6% d e sus ingresos y reciben, sin costo adicional, La clasificacin segn la religin se compar
atencin mdica de toda clase, incluido el tratamiento en el
hospital. Pueden recomendar la hospitalizacin el mdico de
con los datos obtenidos del ltimo censo oficial,
cabecera, el mdico consultado o el departamento de pacientes pero esta comparacin tal vez sea muy poco til
ambulatorios del hospital. Antes de la hospitalizacin, los pa- debido a que la manera en la cual se indag sobre
cientes amparados por este fondo son sometidos a un examen
preliminar a cargo de una junta mdica que toma la decisin la religin quizs haya sido totalmente diferente.
definitiva. La distribucin geogrfica muestra que la
Querido 191
Cuadro 1. Datos demogrficos.
Estado civil
Soltero Casado Viudo o divorciado Total
NCK % N<x % No % N^ %_
Pacientes 267 16,4 1055 64,7 308 18,9 1630 100
Poblacin
(15-64 aos) 172 542 31,1 348 541 62,7 34 655 6,2 555 738 100
Sexo
Hombre Mujer Total
No. % No. % Nc^ %
Pacientes 630 38,7 1000 61,3 1630 100
Poblacin
(15-64 aos) 267 717 48,2 288 021 51,8 555 738 100
Grupo segn la edad (aos)

15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-65 Total
No. % No. % No. % No. % No. % No. % No. %
Pacientes 105 6,4 244 15,0 311 19,1 374 22,9 396 24,3 200 12,3 1630 100
Poblacin
(15-64 aos) 58 9 1 3 10,6 134 000 24,1 123 914 22,3 112 520 20,3 92 923 16,7 33 468 6,0 555 738 100
Religin
Ninguna Protestante Catlica Juda Otras Total
No. % No. % No. %. No. % No. % No. %
Pacientes 593 36,4 656 40,2 337 20,7 29 1,8 15 0,9 1630 100
Poblacin
(totalidad) 363 355 45,2 218 184 27,2 187 458 23,3 5 269 0,7 29 328 3,6 803 594 100
Distribucin geogrfica
Nuevo Viejo
Viejo Este Ciudad Oeste Norte Oeste Viejo Sur Nuevo Sur Nuevo Este
Relacin entre los pacientes
y la poblacin 1:286 1:359 1:389 1:407 1:425 1:434 1:530 1:540
mayora de los pacientes vivan en los distritos tipo de angustia en particular, observando la
ms cercanos al hospital. presencia de angustia en 759 casos. Estos resul-
El Cuadro 1 indica que la poblacin del hospi- tados se indican por edades en el Cuadro 2 y por
tal difiere considerablemente de la poblacin sexo en el Cuadro 3. Estos cuadros no muestran
general de Amsterdam. No es imposible que la ninguna relacin entre la presencia de angustia
poblacin del Weesperplein Ziekenhuis difiera y la edad o el sexo de los pacientes.
de la de otros hospitales. Se trata de interrogan- En el seguimiento se observ que 817 pacien-
tes muy interesantes que, no obstante, deben de- tes se encontraban en estado satisfactorio, y 8 1 3 ,
jarse de lado por el momento. en estado insatisfactorio. El Cuadro 4 revela que
ms personas menores de 50 aos se encontra-
RESULTADOS ban en estado satisfactorio que lo que cabra es-
perar al azar; el Cuadro 5 muestra que las con-
Comparacin de las conclusiones del equipo clusiones del s e g u i m i e n t o no g u a r d a b a n
con las del seguimiento relacin con el sexo, en tanto que en el C u a d r o 6
se observa una relacin positiva entre la ausencia
En 871 de los 1630 casos, el equipo lleg a la de angustia y un seguimiento satisfactorio.
conclusin de que el enfermo no sufra ningn Los Cuadros 2, 3, 4, 5 y 6 sugieren que las
192 investigaciones sobre servicios de salud
Cuadro 2. Conclusiones del equipo segn la edad Cuadro 6. Comparacin de las conclusiones del
de los pacientes. seguimiento y las del equipo.
Edad del grupo (aos;1 Conclusiones del equipo

Menores Mayores Sin angustia Con angustia Total
de 29 30-49 de 50 Total
No. No. No.
No. % No. % No. % No. % Estado
Sin angustia 181 51,9 353 51,5 337 56,5 871 53,4 satisfactorio 592 68,0 225 29,6 817 50,1
Con angustia 168 48,1 332 48,5 259 43,5 759 46,6 Estado
Total 349 100 685 100 596 100 1630 100 insatisfactorio 279 32,0 534 70,4 813 49,9
0,1< P < 0,2 Total 871 100 759 100 1630 100
P< 0,001
Cuadro 3. Conclusiones del equipo segn el sexo

de los pacientes.
Cuadro 7. Tipo de angustia.
Sexo
Hombres Mujeres Total
^Psquica en
| Psicosomtica 132
No. No. Angustia ^ Somtica/psquica 354 S 7 5 9
No. % 67
Somtica/social
Sin angustia 342 54,3 529 52,9 871 53,4
v- S o m t i c a / p s q u i c a / s o c i a l 145j
Con angustia 288 45,7 471 47,1 759 46,6
S o m t i c a ( =: sin a n g u s t i a ) 871
Total 630 100 1000 100 1630 100
Total 1630
0,5 < P < 0,7
conclusiones del seguimiento estn relacionadas

c o n las del e q u i p o , p e r o q u e las c o n c l u s i o n e s del
Cuadro 4. Conclusiones del seguimiento segn
e q u i p o n o g u a r d a n r e l a c i n c o n la e d a d d e los
la edad de los pacientes.
pacientes. Por lo t a n t o , la relacin q u e existe e n -
t r e las c o n c l u s i o n e s d e l s e g u i m i e n t o y la e d a d
Edad del grupo (aos)
( C u a d r o 4) n o c o n s t i t u y e la b a s e d e la relacin
Menores Mayores o b s e r v a d a e n t r e las c o n c l u s i o n e s del s e g u i m i e n -
de 29 30-49 de 50 Total
to y las del e q u i p o . Se h a c o m p r o b a d o t a m b i n
No. % No. % No. % No. %
q u e el sexo n o g u a r d a r e l a c i n c o n las conclusio-
Estado n e s d e l s e g u i m i e n t o ni c o n las d e l e q u i p o .
satisfactorio 205 58,7 353 51,5 259 43,5 817 50,1
Estado Los distintos tipos d e a n g u s t i a e s t a b a n distri-
insatisfactorio 144 41,3 332 48,5 337 56,5 813 49,9 b u i d o s en la m u e s t r a tal c o m o se indica e n el
Total 349 100 685 100 596 100 1630 100
C u a d r o 7.
P< 0,001 El C u a d r o 8 m u e s t r a q u e estos tipos d i v e r s o s
g u a r d a b a n u n a relacin sistemtica c o n el e s t a d o
del p a c i e n t e e n el m o m e n t o d e l s e g u i m i e n t o , d e
m a n e r a tal q u e n i n g n t i p o d e a n g u s t i a e n p a r t i -
Cuadro 5. Conclusiones del seguimiento segn el c u l a r influy e s p e c f i c a m e n t e e n los r e s u l t a d o s
sexo de los pacientes.
d e l e s t u d i o d e s e g u i m i e n t o , a u n q u e la p r e s e n c i a
d e cualquier tipo d e angustia estaba estrecha-
Sexo m e n t e r e l a c i o n a d a c o n u n s e g u i m i e n t o insatis-
Hombres Mujeres Total factorio.
No. % No. % No. %
Estado Comparacin del diagnstico clnico
satisfactorio 341 54,1 476 47,6 817 50,1 y la p r o g n o s i s c o n las c o n c l u s i o n e s
Estado
insatisfactorio 289 45,9 524 52,4 813 49,9 del s e g u i m i e n t o
Total 630 100 1000 100 1630 100
Los diagnsticos indicados e n el m o m e n t o del
P < 0,01 alta se clasificaron e n 16 g r u p o s ( C u a d r o 9). D e
Querido 193
Cuadro 8. Conclusiones del seguimiento en relacin con el tipo de angustia.
Angustia
Somtica/
Somtica/ Somtica/ psquica/
Psquica Psicosomtica psquica social social Total
No. % No. % No. % No. % No. % No. %
Estado
satisfactorio 19 31,1 37 28,0 106 29,9 19 28,4 44 30,3 225 29,6
Estado
insatisfactorio 42 68,9 95 72,0 248 70,1 48 71,6 101 69,7 534 70,4
Total 61 100 132 100 354 100 67 100 145 100 759 100
Cuadro 9. Grupos de diagnstico.
Nmero
Diagnstico de casos
1. Tumores malignos 18 a
2. Aparato respiratorio (principalmente
enfermedades crnicas,
bronquitis, asma) 47 a
3. Aparato circulatorio (principalmente
arterioesclerosis e hipertensin) 106 b
4. Aparato reproductor (esterilidad,
tumores benignos, prolapso,
hipertrofia de la prstata) 243
5. Aparato urinario (enfermedades de
los rones, cistitis) 52
6. Aparato digestivo (excepto 7, 9 y 10)
(principalmente enteritis crnica,
colitis crnica, enfermedades del
hgado y del pncreas) 48a
7. Apendicitis (aguda y crnica) 306
8. Hernia 136
9. Enfermedades de la vescula 189
10. Ulcera gstrica y duodenal 102
11. Trastornos del sistema endocrino
(enfermedades de las tiroides y
diabetes) 25 a
12. Reumatismo (principalmente
crnico) 53b
13. Accidentes 101
14. Enfermedades psiquitricas 5a
15. En observacin (sin diagnstico
definitivo en el momento del alta) 35 a
16. "Otros diagnsticos" (enfermedades
de la sangre, infecciones agudas de
las vas respiratorias, enfermedades de los huesos
y msculos) 164
Total 1630
"Los grupos formados por menos de 50 pacientes fueron considerados demasiado pequeos
para un trabajo estadstico vlido y fueron omitidos en el Cuadro 10 (1).
b
Demasiado heterogneo. Omitido en el Cuadro 10 (2).
esta manera se pudo obtener un nmero razona- trario, cul debera compararse con las conclu-
ble de grupos de un tamao suficiente, la mayora siones del equipo.
de los cuales eran suficientemente homogneos.
Sin embargo, seis grupos eran demasiado peque-
Comparacin de la evaluacin clnica
os para el trabajo estadstico (1,2,6, 11, 14 y 15).
y las conclusiones del equipo
Estos grupos se indican a la izquierda de la Figura
3; combinados, comprenden 178 de los 1630 Un diagnstico puede considerarse como un
casos. resumen del estado del paciente en un momento
El C u a d r o 10 (1) muestra que existe una rela- d a d o . La evaluacin integrada del equipo es
cin entre los diez grupos de diagnsticos res- tambin un resumen del tipo de angustia que
tantes y el estado del paciente en el momento del sufre el paciente. Ambas evaluaciones son, en
seguimiento. Sin embargo, el seguimiento insa- cierto sentido, "pronsticos". C u a n d o los ele-
tisfactorio parece ser excepcionalmente alto en mentos en los cuales se basa el diagnstico tienen
relacin con dos grupos (3. Aparato circulatorio, un carcter dinmico, surge una prognosis, y de
y 12. Reumatismo), y si estos dos grupos se omi- la misma manera la designacin "sin estrs" o
ten, los resultados totales (Cuadro 10 (2)) cam- "angustia" es un pronstico porque tiene reper-
bian considerablemente. cusiones futuras. El propsito de esta investiga-
Por consiguiente, se podra llegar a la conclu- cin es comparar ambos pronsticos con las ob-
sin de que, en la gran mayora de los casos, no servaciones efectuadas d u r a n t e el examen de
existe ninguna relacin entre el diagnstico cl- seguimiento.
nico y el estado en el momento del seguimiento. Antes de analizar los resultados de esta com-
Aparte d e estas dos excepciones (3 y 12), no hay paracin, hay que decidir si los dos pronsticos
ningn diagnstico que conduzca a un estado son idnticos, si "sin estrs" significa lo mismo
significativamente ms satisfactorio o menos saque "prognosis favorable" y si "angustia" quiere
tisfactorio en el momento del seguimiento. decir lo mismo que "prognosis desfavorable".
Por otra parte, existe una clara relacin entre "Sin estrs" r e p r e s e n t a la conclusin del
prognosis y diagnstico, y un grupo de diagns- equipo en el sentido de que el paciente no sufre
ticos tal vez conduzca a ms instancias de prog- ninguna tensin o conflicto que no pueda mane-
nosis favorable que otro. jar. En este caso, sus probabilidades de recupera-
El C u a d r o 11 revela que el estado satisfactorio cin dependen nicamente de su estado fsico, y
en el momento del seguimiento est muy rela- si el pronstico clnico es "favorable" desde el
cionado con una prognosis favorable. punto de vista somtico, las perspectivas del pa-
De lo que antecede se pueden sacar las si- ciente son buenas. En esos casos, "prognosis fa-
guientes conclusiones: vorable" y "sin estrs" expresan conceptos idn-
ticos en el sentido de que pronostican el mismo
a) que el diagnstico y el estado en el momen- resultado.
to del seguimiento no guardan relacin alguna Sin embargo, si la prognosis clnica es "desfa-
(con dos excepciones); vorable", la conclusin a la que llega el equipo de
b) que el diagnstico y la prognosis estn rela- que se trata de un caso "sin estrs" ya no es idn-
cionados; tica a una prognosis favorable, y a pesar de que
c) que existe una relacin entre la prognosis y no se observen tensiones graves, las probabilida-
el estado en el momento del seguimiento. des de recuperacin tal vez sean pequeas desde
el punto de vista somtico. Esta situacin se en-
Ello lleva a la conclusin de que los elementos contr en varios pacientes y se examinar ms
que determinan la prognosis son diferentes de adelante.
aquellos en los cuales se basa el diagnstico. "Angustia" representa la conclusin del equi-
Esto podra considerarse como una manera po de que el paciente sufre tensiones y conflictos
bastante engorrosa de formular el hecho bien que no puede manejar. En algunos casos, la en-
conocido de que el mismo diagnstico puede fermedad fsica est estrechamente relacionada
llevar a una prognosis favorable o desfavorable, con estas tensiones, y en otros, los dos grupos de
pero este anlisis era necesario para determinar fenmenos pueden ser distintos. No obstante, se
si ambos aspectos d e la conclusin clnica (diag- considera improbable que el paciente se recupe-
nstico y prognosis) son similares, y en caso con- re mientras que las tensiones continen estando
Querido 195
Cuadro 10. Conclusiones del seguimiento en relacin con los grupos de diagnsticos.
(1) 1,2,6, 11, 14 y 15 omitidos.

Grupo de diagnsticos
3 4 5 7 8 9
No. % No. % No. % No. % No. % No. %
Estado
satisfactorio 37 35 114 47 26 50 181 59 84 62 98 52
Estado
insatisfactorio 69 65 129 53 26 50 125 41 52 38 91 48
Total 106 100 243 100 52 100 306 100 136 100 189 100
(2) se han omitido los grupos sealadosi, ms el 3 y el 15

Grupo de diagnsticos
(2)
Total omitiendo
(1) los grupos 3 y
10 12 13 16 Total 12
No. % No. % No. % No. % No. % No. %
Estado
satisfactorio 48 47 15 28 60 60 95 58 758 52,2 706 54,6
Estado
54 53 38 72 41 40 69 42 694 47,8 587 45,4
insatisfactorio
Total 102 100 53 100 101 100 164 100 1452 100 1293 100
P < 0,001 0,02 < P < 0,05
Cuadro 11. Conclusiones del seguimiento en relacin H e m o s visto q u e el d i a g n s t i c o clnico y el

con la prognosis clnica. e s t a d o e n el m o m e n t o del s e g u i m i e n t o n o g u a r -
d a n n i n g u n a relacin. L o m i s m o se aplica a las
Favorable Desfavorable Total c o n c l u s i o n e s d e l e q u i p o (es decir, el t i p o d e a n -
Prognosis clnica No. % No. % No. % gustia). Las c o n c l u s i o n e s especficas d e l d i a g n s -
tico clnico y d e l e q u i p o n o e s t n r e p r e s e n t a d a s
Estado
e n las c o n c l u s i o n e s d e l s e g u i m i e n t o , p e r o la
satisfactorio 660 58,5 157 31,1 817 50,1
Estado p r o g n o s i s clnica y las c o n c l u s i o n e s del s e g u i -
insatisfactorio 468 41,5 345 68,9 813 49,9 m i e n t o e s t n r e l a c i o n a d a s , y lo m i s m o o c u r r e
Total 1128 100 502 100 1630 100 con las c o n c l u s i o n e s d e l e q u i p o y las del s e g u i -
miento.
Evaluacin clnica y conclusiones del equipo

en general
p r e s e n t e s o q u e l l e g u e a u n e s t a d o satisfactorio
a u n q u e se l o g r e u n a r e c u p e r a c i n somtica si la El C u a d r o 7 m u e s t r a q u e , e n o p i n i n d e l
angustia p e r m a n e c e . En consecuencia, indepen- e q u i p o , 87 1 pacientes n o s u f r a n a n g u s t i a ; d e
d i e n t e m e n t e d e la p r o g n o s i s clnica d e la e n f e r - ellos, 5 9 2 f u e r o n e n c o n t r a d o s e n e s t a d o satisfac-
m e d a d somtica, la p r e s e n c i a d e " a n g u s t i a " im- t o r i o d u r a n t e el s e g u i m i e n t o , y 2 7 9 , e n e s t a d o
plica q u e las p r o b a b i l i d a d e s d e o b s e r v a r u n i n s a t i s f a c t o r i o . El C u a d r o 11 m u e s t r a q u e la
e s t a d o satisfactorio e n el s e g u i m i e n t o es m s p e - p r o g n o s i s clnica fue favorable e n 1 1 2 8 casos, d e
q u e a q u e e n los casos "sin e s t r s " . los cuales 6 6 0 se e n c o n t r a b a n e n e s t a d o satisfac-
Por lo t a n t o , "sin e s t r s " significa u n a p r o g - t o r i o e n el m o m e n t o del s e g u i m i e n t o , y 4 6 8 , e n
nosis favorable e n los casos e n q u e el e s t a d o so- e s t a d o insatisfactorio.
m t i c o n o lo i m p i d a , p e r o " a n g u s t i a " s i e m p r e S e g n el C u a d r o 6, el e q u i p o c o n s i d e r q u e
significa u n a p r o g n o s i s d e s f a v o r a b l e . 7 5 9 pacientes s u f r a n a n g u s t i a ; d e ellos, 2 2 5 se
encontraban en estado satisfactorio en el mo- 12C, que muestra que los pronsticos clnicos se
mento del seguimiento, y 534, en estado insatis- confirmaron en el 61,6% de los casos, y los pro-
factorio. nsticos del equipo, en el 75,9%. La diferencia
De los 502 pacientes para quienes la progno- de exactitud as demostrada es ligeramente infe-
sis clnica fue desfavorable (Cuadro 11), se com- rior a la que se observa en el Cuadro 12A.
prob que 345 estaban en estado insatisfactorio La principal explicacin de esta diferencia es
en el momento del seguimiento, y 157, en estado que, con frecuencia, la prognosis clnica favora-
satisfactorio. ble no se confirm; por otra parte, el pronstico
Los Cuadros 6 y 11 sugieren que existe una desfavorable del equipo excede tambin los re-
relacin entre el pronstico clnico y el pronsti- sultados observados d u r a n t e el seguimiento,
co del equipo, por una parte, y el resultado del aunque en un porcentaje menor.
estudio de seguimiento, por la otra, dentro d e
nuestro lmite de probabilidad del 0,1%.
Evaluacin clnica y conclusiones del equipo
Sin embargo, existe una clara discrepancia
en grupos de diagnsticos determinados
entre los cuadros 6 y 11. Los dos pronsticos no
parecen mostrar el mismo grado de aproxima- Se ha comprobado que el pronstico clnico
cin a las observaciones realizadas en el momen- est relacionado con el diagnstico. Lo mismo
to del seguimiento. La exactitud de ambos pro- ocurre con el pronstico del equipo. Ya que a
nsticos se puede c o m p a r a r combinando los efectos del presente estudio la prognosis se bas
cuadros 6 y 11, lo cual se hace en el Cuadro 12 A. en consideraciones somticas y mdico-tcnicas
Este cuadro muestra que un nmero prctica- nicamente, la relacin entre prognosis y diag-
mente equivalente de pacientes se encontraban nstico indica que ambos se basan en los mismos
en estado satisfactorio e insatisfactorio, respecti- datos. La existencia de una relacin entre las
vamente, en el momento del seguimiento. Segn conclusiones del equipo y el diagnstico podra
el pronstico del equipo, se prevea encontrar en indicar que el equipo bas sus conclusiones tam-
estado satisfactorio al 53,4% de los casos, y segn bin en observaciones somticas, pero este resul-
el pronstico clnico, al 69,2%. Por lo tanto, la tado podra indicar tambin que los casos con "an-
desviacin del pronstico clnico respecto de la gustia" y "sin estrs" no estaban igualmente
situacin real parece ser muy superior a la des- distribuidos en todos los grupos de diagnsticos
viacin del equipo, pero esta conclusin no es o que el equipo tenda a admitir la presencia
muy acertada porque las cifras que figuran en el de angustia ms fcilmente en algunos grupos de
Cuadro 12A no indican si un paciente que reci- diagnsticos que en otros.
bi un pronstico determinado es el mismo en Es sumamente difcil encontrar una respues-
relacin con el cual el estado en el momento del ta exacta a esta pregunta. Fue necesario que el
seguimiento se describe de la misma manera. equipo tomara nota de los diagnsticos clnicos,
Por consiguiente, la relacin cronolgica entre y tal vez ello haya influido en sus conclusiones,
los pronsticos confirmados y no confirmados llevndole a trascender los lmites de los datos
difiere de los totales indicados en el C u a d r o exactos. Por otra parte, en el personal del hospi-
12A. A fin de alcanzar este objetivo, se prepar tal influy a su vez el trabajo del equipo, lo cual
un diagrama de los casos (Cuadro 12B). probablemente haya tenido muy pocas repercu-
El significado de las conclusiones "acertadas" siones en el diagnstico pero quizs haya influi-
y "equivocadas" resultar claro. Sin embargo, do en el tratamiento y, por lo tanto, en la progno-
debe prestarse atencin a la penltima conclu- sis. A los efectos del presente estudio, el equipo y
sin del equipo. Este grupo recibe los calificati- el personal clnico trabajaron por separado y no
vos de "sin estrs" y "seguimiento insatisfacto- se busc ningn tipo de coordinacin, pero du-
rio", pero la conclusin se considera "acertada" rante los dos aos en que se realiz el trabajo
porque este grupo comprende 111 pacientes con indudablemente se entabl un cierto grado de
enfermedades somticas y prognosis desfavora- relacin recproca cuya magnitud no se p u e -
ble confirmadas en el seguimiento. Como ya se de determinar. Sin embargo, si ciertos grupos de
dijo, en esos casos "sin estrs" no implica mayo- diagnsticos muestran una desviacin especfica
res probabilidades de recuperacin. entre la evaluacin clnica y las conclusiones del
Los pronsticos clnicos y del equipo obteni- equipo, quiz se pueda obtener algn indicio del
dos de esta manera se resumen en el C u a d r o efecto de esta accin recproca.
Querido 197
Cuadro 12.
A. Comparacin de la prognosis clnica y las conclusiones del equipo. Resumen de los cuadros VI y XI.
Estado en el momento del seguimiento

Prognosis clnica Evaluacin del equipo
Total Favorable Desfavorable Sin angustia Con angustia
No. % No. % No. % No. % No. %

Estado satisfactorio 817 50,1 660 157 592 225
Estado insatisfactorio 813 49,9 468 345 279 534
Total 1630 100 1128 69,2 502 30,8 871 53,4 759 46,6
B. Comparacin de la prognosis clnica y las conclusiones del equipo. Evaluacin

de cada subgrupo.
Estado en el momento del seguimiento

Satisfactorio Insatisfactorio
817 813
Prognosis Favorable Desfavorable Favorable Desfavorable

clnica 660 157 468 345
acertada equivocada equivocada acertada
Conclusiones Sin angustia Angustia Sin angustia Angustia Sin angustia Angustia Sin angustia Angustia
del equipo 497 163 95 62 168 300 111 234
acertada equivocada acertada equivocada equivocada acertada acertada acertada
C. Comparacin de la exactitud de la prognosis clnica y las conclusiones del equipo.
Exactitud
Acertadai Eqt livocada Total
No. % No. % No. %

Favorable 660 468 1128
Prognosis clnica Desfavorable 345 157 502
Total 1005 61,6 625 38,4 1630 100

Conclusiones Sin angustia 703 168 871
del equipo Con angustia 534 225 759
Total 1237 75,9 393 24,1 1630 100

Figura 1. Pronstico favorable de los mdicos clnicos y del equipo, por

diagnstico, confirmado en el seguimiento.
200
& 180
_J
CD
S
160
SE
140
o
en 120
8
CE
100
Q_
3
y 80
<
o
q 60-
8 40
3
o
O 20 -
200
NUMERO DE CASOS EN LOS CUALES EL EQUIPO NO OBSERVO
LA PRESENCIA DE ANGUSTIA (TOTAL 592)
En la Figura 1, el nmero total de pacientes equipo era constante, con una sola excepcin.
que se encontraban en estado satisfactorio e n el Los crculos, sin embargo, estn distribuidos en
momento del seguimiento se indica en la diago- forma mucho ms irregular: algunos se acercan
nal por grupos de diagnsticos en cifras absolu- a la diagonal ms que los tringulos correspon-
tas. Los crculos se refieren al nmero de casos dientes y otros estn ms alejados. En los grupos
en que la prognosis clnica fue favorable, y los 7, 8 y 9 (apendicitis, hernia, vescula), el prons-
tringulos, al nmero de casos en que no se ob- tico clnico se acerca ms a la situacin real que el
serv estrs. Cuanto ms cerca est el crculo o el pronstico del equipo. En los grupos 4, 13 y 16
tringulo de la diagonal, mayor ser el n m e r o (aparato reproductor, accidentes, "otros diag-
de pronsticos confirmados. nsticos"), la desviacin de ambos pronsticos es
En la Figura 2 se indica lo mismo en relacin casi igual. En el grupo 10 (estmago y duodeno), el
con los pacientes que se encontraban en estado pronstico clnico se acerca mucho ms a las con-
insatisfactorio en el momento del seguimiento. clusiones del seguimiento que a las del equipo.
En ambos diagramas se han descartado los gru- La Figura 2, que muestra las mismas relacio-
pos de diagnsticos que eran demasiado peque- nes para los pacientes que se encontraban en
os. estado insatisfactorio en el momento del segui-
En la Figura 1 los tringulos estn situados miento, es bastante diferente. La desviacin en-
aproximadamente en una lnea recta, excepto tre el pronstico clnico y el del equipo es mayor
por el g r u p o 10 (estmago y duodeno), lo cual en la mayora de los grupos de diagnsticos. En
muestra q u e la desviacin del pronstico del todos los grupos, excepto el 3 (aparato circualo-
Querido 199
Figura 2. Pronstico desfavorable de los mdicos clnicos y del equipo,

por diagnstico, confirmado en el seguimiento.
NUMERO DE CASOS EN LOS CUALES EL EQUIPO OBSERVO

LA PRESENCIA DE ANGUSTIA (TOTAL 645)
rio), la prognosis clnica desfavorable difiere no- correspondiente indica la discrepancia entre el
tablemente de los resultados del seguimiento. pronstico favorable y el desfavorable y, en con-
Sin embargo, el pronstico del equipo muestra secuencia, la direccin en la cual este pronstico
la misma desviacin que en la Figura 1 (4, 7, 8, 9) tiende a desviarse. Cuando una cruz coincide
o se acerca ms a la diagonal (3, 10, 16) que el con un crculo o un tringulo, la desviacin del
pronstico clnico. pronstico es igual en ambos lados (un n m e r o
Si se combinan las Figuras 1 y 2, sumando igual de pronsticos favorables y desfavorables
todos los pronsticos confirmados (tanto favora- no confirmados). Si una cruz est situada entre
bles como desfavorables) para cada grupo de la diagonal y un crculo o un tringulo, el pro-
diagnsticos (Figura 3), la mayor desviacin del nstico se desva hacia valores optimistas; si la
pronstico clnico sigue siendo visible. Por razo- cruz est fuera del smbolo correspondiente, el
nes prcticas, el pronstico integrador se en- pronstico ha sido demasiado pesimista.
cuentra dentro de la lnea del 70%, siendo el La Figura 3 muestra claramente que el pro-
grupo 10 la nica excepcin. El pronstico clni- nstico clnico por lo general es demasiado opti-
co no se encuentra en la lnea del 70% en ningn mista. Si el pronstico integrador es e r r n e o , el
caso y a veces se encuentra incluso fuera d e la error se inclina siempre hacia el pesimismo.
lnea del 60%. La ndole del diagnstico tal vez ofrezca por
Las cruces de la Figura 3 indican el porcenta- lo menos una explicacin parcial de estos resul-
je de pronsticos favorables confirmados. La tados. Lo que tienen en comn los grupos 4 , 7 , 8
distancia entre cada cruz y el crculo o tringulo y 9 (apendicitis, hernia, vescula, aparato repro-
Figura 3. Todos los pronsticos confirmados, por diagnstico.
60% 70% 80% 90%

320-
90%
280
240
<

200 - 60%
O
z
o 160 -
i 120 -
80-
40-
40 80 120 160 200 240 280 320

CONCLUSIONES DEL EQUIPO
ductor) es que las consideraciones mdico-tcni- observ que el paciente sufra angustia y en el
cas por lo general permiten una prognosis favo- cual la prognosis clnica era desfavorable se acer-
rable. Si la prognosis se basa en el e s t a d o ca mucho a la realidad (Figura 2), pero se supuso
somtico, en la mayora de los casos ser favora- que exista angustia, que no fue confirmada, en
ble. No obstante, el pronstico del equipo toma varios casos con una prognosis favorable (Figura
en cuenta otros elementos. Si se observa un esta- 1). De ello se desprende que, al trabajar con este
do de angustia, tal como muestra la Figura 2, es grupo, en el equipo influyeron mucho las reper-
muy probable que el pronstico desfavorable del cusiones del diagnstico y no es improbable que
equipo se acerque ms a la realidad (igual que ello haya resultado en una reversin de la prue-
el resultado del seguimiento) que el pronstico ba. El equipo no poda aceptar que un paciente
clnico favorable, y la presencia de angustia da con una lcera gstrica o duodenal no sufriera
ms peso al pronstico que la condicin somti- estrs y consider la presencia de la lcera como
ca. La Figura 1 muestra lo contrario. En este prueba de la presencia de tensin. Segn el se-
caso, el pronstico clnico favorable se confirma guimiento, un nmero considerable d e dichas
con mayor frecuencia y resulta evidente el grado conclusiones estaban equivocadas, y este es el
en que el equipo sobrestimo el estrs d e los pa- nico grupo de diagnsticos en el cual ocurri.
cientes. Esta afirmacin es justificada porque este ejem-
Esta desviacin es casi constante para todos plo muestra que, si se produce una reversin de
los grupos d e diagnsticos, excepto el g r u p o 10. la prueba, ello se refleja claramente en los resul-
El n m e r o d e casos del grupo 10 en los cuales se tados.
Querido 201
Como ya se dijo, el equipo se desva de mane- gen, calidad de la familia del paciente, vivienda,
ra casi constante hacia el pesimismo. Sin embar- situacin laboral y dificultades varias. Cada cate-
go, en los grupos 3 y 12 (aparato circulatorio, gora puede abarcar diversas situaciones, pero en
reumatismo), las conclusiones del equipo son aras de la brevedad no proporcionamos detalles.
ms optimistas que las de los mdicos clnicos. El Despus se observ si los pacientes de cual-
grupo 1 (tumores malignos) parece mostrar la quiera de esas categoras presentaban resultados
misma tendencia, pero es demasiado pequeo diferentes del resto en el seguimiento. Se com-
como para realizar una comparacin confiable. pararon los pacientes comprendidos en una ca-
A diferencia de los grupos 4, 7, 8 y 9, los tegora de "angustia" con los de las dems cate-
grupos 3 y 12 consisten principalmente en pacien- goras y con los pacientes que tenan la misma
tes con prognosis desfavorables. En esos casos, no enfermedad, pero solo en la medida en que hu-
importa si sufren angustia o no, y en la mayora de biesen sido calificados como casos "con estrs"
ellos la prognosis clnica desfavorable es confirma- por el equipo. Los resultados figuran en el Cua-
da por la observacin de un estado insatisfactorio dro 13. En el primer tem del cuadro se indica,
en el momento del seguimiento. en la primera columna, el nmero de pacientes
No todos los pacientes de los grupos 3 y 12 que se encontraban en estado satisfactorio e in-
presentaban un estado insatisfactorio en el mo- satisfactorio, respectivamente, en el m o m e n t o
mento del seguimiento, pero el n m e r o de pro- del seguimiento y que se quejaron de su padre, y
nsticos clnicos favorables confirmados es me- en quienes dicha queja se consider suficiente-
nor que el de las conclusiones favorables del mente grave como para ser considerada como
equipo confirmadas. Por consiguiente, aun en una causa de angustia. Este nmero se compara
los casos de enfermedad fsica grave, la presen- con el de los pacientes en relacin con los cuales
cia o ausencia de un estrs adicional tal vez sea se indic otro tipo de angustia (columna 2). La
importante para el paciente. Lo mismo ocurre tercera columna muestra el nmero de pacientes
con los tumores malignos (grupo 1). Si no se ob- que tambin se quejaron del p a d r e , pero en
serva un estado de angustia, el paciente tiene quienes el equipo no encontr que dicha queja
mejores probabilidades de llegar a un desenlace constituyese un elemento angustiante.
satisfactorio que lo que cabra deducir de su esta- El producto de esta comparacin es notable-
do fsico nicamente. Sin embargo, estos grupos mente uniforme. Cuando se compara un tipo de
son demasiado pequeos como para extraer angustia con los dems tipos, no se observa nin-
conclusiones definitivas. guna relacin con los resultados del seguimien-
Estos resultados demuestran la existencia de to. Sin embargo, cuando se compara un tipo de
una marcada diferencia en cuanto a la exactitud angustia con el mismo tipo de estrs, se observa
entre la prognosis clnica basada en el estado indefectiblemente una relacin dentro del lmite
mdico del paciente y el pronstico del equipo, de probabilidad del 0,1%. Ello confirma que la
que toma en cuenta tambin la evaluacin de presencia de angustia tiene una influencia deci-
elementos psquicos y sociales; por lo tanto, estos siva en las probabilidades de recuperacin, pero
elementos deben considerarse indispensables que la ndole de la angustia es irrelevante.
para estimar las probabilidades de recuperacin Se prest especial atencin a la cuestin d e si
del paciente. exista alguna diferencia entre la influencia de
incidentes recientes graves y la de incidentes pa-
sados, p o r q u e varios autores estadounidenses
ESPECIFICIDAD (Engel, 1952; Litz, 1949; Bacon, Renneker, y Cu-
tler, 1952; Miller, Lief y M i t t e l m a n , 1 9 5 3 ;
Se ha demostrado que el tipo de angustia su- Schmale, 1958) tienden a indicar que las prdi-
frida por el paciente no influye especficamente das recientes de alguna manera estn conectadas
en sus probabilidades de recuperacin. Todava con el comienzo de una enfermedad grave. Si
queda por determinar si la ndole de la angustia ello fuese cierto, cabra esperar que las personas
est relacionada con las probabilidades de recu- hospitalizadas mostrasen una mayor frecuencia
peracin. Con ese fin, los factores que causan de prdidas de familiares que la poblacin en
angustia se clasificaron de la siguiente manera: general y que las hospitalizaciones de urgencia
calidad del padre y de la madre como pilares del mostrasen un mayor porcentaje de prdidas y,
hogar y educadores, calidad de la familia de ori- posiblemente, de otras dificultades que las inter-
Cuadro 13. Conclusiones del seguimiento por tipo de angustia.
Pacientes con el
Pacientes con mismo tipo de
Pacientes con los dems estrs que se
un tipo d e tipos de indica en la
Conclusiones del angustia angustia Total columna (1) Total
Historia del paciente seguimiento (1) (2) (l) + (2) (3) (l) + (3)
Calidad del padre Satisfactoria 62 163 225 140 202

Insatisfactoria 177 357 534 74 251
Total 239 520 759 214 453
Calidad de la m a d r e Satisfactoria 52 173 225 82 134

Total 176 583 759 128 304
Calidad de la familia Satisfactoria 83 142 225 147 230

de origen Insatisfactoria 232 302 534 83 315
Total 315 444 759 230 545
Salud del cnyuge Satisfactoria 41 109 150 72 113

Total 173 353 526 117 290
Hijos Satisfactoria 18 161 179 24 42

Total 70 552 622 44 114
Calidad de la propia Satisfactoria 65 121 186 49 114

familia Insatisfactoria 178 275 453 30 208
Total 243 396 639 79 322

Vivienda Satisfactoria 38 180 218 68 106
Total 114 601 715 88 202
Situacin laboral Satisfactoria 77 74 151 66 143

Total 193 267 460 88 281
Dificultades varias Satisfactoria 41 184 225 47 88

Total 169 590 759 89 258

Todos los valores P < 0,001 Todos los valores P < 0,001
naciones que no se hagan de urgencia. A fin de las prdidas recientes no parecan estar relacio-
eliminar la posible influencia selectiva de las in- nadas con la hospitalizacin.
ternaciones de urgencia, se tom nota de los pa-
cientes que haban sufrido la prdida de un fa- ANLISIS
miliar cercano (padre o madre, cnyuge, hijo)
durante los 12 meses precedentes a la hospitali- Esta muestra de una poblacin hospitaliza-
zacin. De u n total d e 1630 pacientes, se observ da nos recuerda la advertencia de Hill (1950):
que 82 (5%) haban sufrido prdidas de ese tipo. "No es una exageracin decir que difcilmen-
La tasa de duelo en Amsterdam se estimaba en te exista una enfermedad en relacin con la cual
ese momento entre el 4 y el 6%, de manera que la poblacin de un hospital no deba encararse
Querido 203
con sospecha si se desea extrapolar las observa- casos un aspecto del tratamiento debe ser facili-
ciones de la muestra al universo de todos los tar su progreso, aliviar la carga o allanar el cami-
pacientes." no. La necesidad de brindar este tipo de ayuda
Existen muchas razones para limitar estas (atencin despus del tratamiento, asistencia so-
conclusiones a la muestra actual, pero no se pue- cial, rehabilitacin, psicoterapia, etc.) debe de-
de negar que de esta muestra se puede sacar algo terminarse durante la hospitalizacin y debe for-
til y colocarlo en el marco de referencia de pro- mar parte del plan de tratamiento aunque la
blemas mdicos ms generales. Un caso de cle- ayuda que se proporcione est fuera de la esfera
ra en un hospital con 100 camas no justifica la del hospital.
conclusin de que el 1% de la poblacin general
est afectada por el clera, y ni siquiera que el
1% de los pacientes del hospital sufren esta en-
RESUMEN
fermedad, pero a partir de este caso nico se
podra llegar a la conclusin de que la salud de la En una muestra de 1630 pacientes de un hos-
poblacin est seriamente amenazada. Yo me pital general de Amsterdam se trat de determi-
aventurara a decir que esta investigacin, inde- nar en qu medida sufran estrs social o psqui-
pendientemente d e los lmites de la muestra, co, o d e ambos tipos, q u e menoscabase su
permite plantear ciertas preguntas en cuanto a bienestar. Esta conclusin (la evaluacin integra-
la eficiencia del hospital como eslabn en la cada), as como la prognosis clnica del caso, se
dena de servicios de salud. compar con el estado real del paciente poco
Parecera suprfluo demostrar que el enfer- tiempo despus de haber sido dado de alta del
mo abrumado por las preocupaciones o conflic- hospital.
tos en su vida privada se repondr de su enfer- Se observ una diferencia considerable en las
medad con menos facilidad que alguien que no probabilidades de recuperacin entre los pa-
lleva una carga de este tipo. El fenmeno tal vez cientes que tenan que hacer frente a problemas,
sea evidente, pero sus consecuencias siguen adems de su enfermedad fsica, y aquellos que
siendo enormes. no tenan esa carga.
Nuestra investigacin ha demostrado que en El pronstico de recuperacin basado en la
1128 casos de un total de 1630 la prognosis clni- evaluacin integrada presentaba un mayor gra-
ca era favorable. Eso significa que la ciencia m- do de exactitud que el basado en datos clnicos
dica ofreci la posibilidad de recuperacin a ms nicamente.
del 69%, pero nuestro seguimiento demostr Dichos resultados se obtuvieron i n d e p e n -
que solo 660 de las 1128 prognosis favorables se dientemente del diagnstico y de la ndole d e las
confirmaron. Aunque el fenmeno de la "an- tensiones que sufra el paciente.
gustia" se considere simplemente como una acti-
tud negativa y aprensiva frente a la vida o como 1) Un equipo formado por un mdico gene-
una peculiaridad psicolgica del paciente, es ob- ral, un trabajador social y un psiquiatra ide un
vio que una actitud mental de ese tipo reduce la mtodo sistemtico para evaluar las tensiones
eficiencia del hospital en casi la mitad. sociales o psquicas, o de ambos tipos, de los
Ello tal vez sea evidente, pero no debe acep- pacientes internados en un hospital general de-
tarse como algo inalterable. Aunque no coinci- bido a una enfermedad somtica.
damos con Balint (1957), quien postula que el 2) La evaluacin " i n t e g r a d a " del e q u i p o
mdico y el paciente juntos alimentan la enfer- muestra si, adems de la enfermedad somtica,
medad, no se puede negar que el mdico y el el paciente sufre tensiones (angustia) que me-
paciente juntos son los artfices de la recupera- noscaban su bienestar.
cin. En nuestra investigacin hemos comproba- 3) Una investigacin de seguimiento revel
do que la mitad de los pacientes del hospital a una diferencia considerable en la frecuencia de
quienes el mdico puede abrir las puertas a la la recuperacin entre los pacientes con angustia
recuperacin son incapaces de lograrla. Tal vez y sin angustia.
sea cierto que estas personas no se recuperan 4) Los pronsticos de las probabilidades de
debido a que avanzan de manera ms laboriosa recuperacin basados en las evaluaciones del
que las otras, porque su carga es ms pesada o quipo fueron confirmados con mayor frecuen-
porque sus pies son menos giles, pero en esos cia por los pronsticos del seguimiento que por
los pronsticos clnicos basados en la enferme- Bibliografa

dad fsica del paciente. Bacon, C. L.; Renneker, R. y Cutler, M. (1952).
5) Las tensiones sociales y psquicas que cons- Psychosom Med, 14, 453.
tituan "angustia" no eran especficas, y la angus- Balint, M. (1957). The Doctor, His Patient, and the
tia no guardaba relacin con ningn diagnstico Illness. Pitman, Londres.
... . . . ,. De Levita, D. 1. (1958). T. soc. Geneesh., 36,200.
clnico especifico ni con instancias traumticas E n g e l G L ( 1 9 5 5 ) AmerJ ^ l g 33,
especficas d e la historia previa o la situacin Hill, A. Bradford (1950). Principies of Medical Sta-
actual del paciente. tistics, 5th ed., p. 15. Lancet, Londres.
Litz, T. (1949). Psychosom Med, 11,2.
Millet, J. A. P; Lief, H. y Mittelmann, B. (1953).
Ibid, 15,61.
En consecuencia, al parecer la evaluacin in- Querido, A. (1958). Folia psychiat heerl 6 1, 220
tegradadelequipoenloqueataiealaesperanza ^ ^ ^ ^ ^ ^ i T w ^ . W . J .
de recuperacin de u n paciente es mas exacta z ( 1 9 5 5 ) " I n l e i d i n g t o t e e n ntergrale geneeskunde".
que la prognosis clnica cuando ambas se compa- Stenfert Kroese, Leyden.
ran con el resultado del seguimiento. Este mayor Schmale, A. H. (1958). Psychosom Med, 20, 259.
Wei e1
erado de exactitud quiz se deba al hecho de que J ' J- A - ( 1958 )- P^hialry in General Practice.
? , . , . . . . Amsterdam, Londres, Nueva York, Pnnceton.
la evaluacin integrada no contiene elementos W e i j e l j A y w i l l e n l s e w j z ( 1 9 5 5 ) "Mogelijk-
especficos y es ms independiente del diagns- h e d e n v a n imergraalgeneeskundig werk in het zeiken-
tico. huis". Amsterdam.
APNDICE
FORMULARIO PARA LA HISTORIA PSICOSOCIAL
Fecha de la consulta Consulta realizada por el Dr. ..

No. de historia Dpto Sala
Nombre Soltero!casadoldivorciadolviudo
Direccin Religin
Edad Fecha de nacimiento Fecha de hospitalizacin
Diagnstico en el momento de la hospitalizacin
Padres
Viven sus padres?
Qu edad tiene su padre (qu edad tena su padre cuando falleci)?
De qu falleci?
Qu edad tena usted cuando su padre falleci (desapareci)?
De qu trabajaba su padre?
Qu edad tiene su madre (qu edad tena su madre cuando falleci)?
De qu falleci?
Qu edad tena usted cuando su madre falleci (desapareci)?
Lo criaron sus padres?
Gozaban sus padres de buena salud?
Haban tenido sus padres matrimonios anteriores?
Estn sus padres divorciados (separados)?
Volvi a casarse su padre/madre?
Cuntos aos hace que su padre/madre est solo/sola?
Quin lo cri, dnde y cmo?
Cuntos hijos tuvieron sus padres y qu nmero de orden ocupa usted entre sus hermanos?
Con cuntos nios se cri usted y qu nmero de orden ocupaba entre ellos?
Qu edad tenan sus padres cuando usted naci?
Qu edad tena usted cuando se fue de su casa?
Cundo lleg a esta ciudad?
Querido 205
Educacin
Asisti usted a una escuela primaria regular (hasta qu grado)?
Cuntas veces repiti el grado?
Curs estudios adicionales o recibi formacin profesional? . . .
Cuenta con una formacin profesional prctica?
Recibi certificados? En caso afirmativo, cules?
Hizo el servicio militar? Si lo rechazaron, por qu?
Profesin
Qu clase de trabajo haca antes de hospitalizarse? (Si est impedido, desde cundo?)
Qu otras ocupaciones ha tenido?
En qu ocupacin permaneci ms tiempo y durante cunto tiempo se dedic a ella?
Cuntos empleos ha tenido?
En qu empleo permaneci ms tiempo?
Ha estado usted (o su esposo) desocupada a menudo (debido a enfermedad o desempleo)?
Cul fue el perodo ms prolongado?
Qu ocupacin tiene/tena su esposo/novio? Si est impedido, desde cundo?
Trabaja su esposa? Desde cundo y qu horario de trabajo tiene?
Qu hace usted en su tiempo libre? Qu pasatiempos tiene?
Matrimonio
Qu edad tena usted cuando se cas o cuando se comprometi por primera vez?
Cuntos aos mayor/menor que usted es su esposa/novia (esposo/novio)?
Goza su esposo/esposa generalmente de buena salud?
Ha estado casado/comprometido ms de una vez? En caso afirmativo, cmo termin el
primer matrimonio/compromiso? (Muerte, divorcio?)
Cunto d u r el primer (segundo) matrimonio y qu intervalo hubo entre ambos?
Haba estado su esposo/esposa casado antes?
Cundo falleci su esposo/esposa y de qu?
Es su casa suficientemente grande para la familia? Qu espacio tiene?
Hijos
Cuntos hijos tiene de este matrimonio?
Tiene hijos de otros matrimonios? Cuntos?
Tiene su esposo/esposa hijos de otros matrimonios? Cuntos ha criado usted?
Tiene algn hijo enfermo, impedido o muerto?
Qu edad tienen su hijo mayor y su hijo menor?
Cuntos hijos solteros viven con usted?
Tiene algn hijo casado que viva con usted?
Enfermedades
Cuntas veces lo han hospitalizado (para una operacin, observacin)?
A causa de qu enfermedades y cundo?
Ha estado alguna vez en una casa de convalecencia o en un sanatorio?
Ha estado usted (o su esposo/esposa, hijos) en contacto alguna vez con un psiquiatra, un
consultorio de orientacin infantil, el Departamento de Higiene Mental o otros organismos
sociales?
Cunto tiempo ha tenido las enfermedades por las cuales lo han hospitalizado?
Ha tenido otros problemas tales como jaqueca, dolor de cabeza persistente, asma, fiebre del
heno, urticaria, pleuritis, tuberculosis, problemas estomacales, problemas de la vescula,
problemas intestinales (colitis), enfermedades del corazn, presin alta, diabetes, bocio,
reumatismo (tratado con cualquier forma de radiacin), accidentes y dolores de espalda?
Consulta a su mdico familiar con frecuencia?
Preguntas Subjetivas
Formaban sus padres una familia armoniosa (alcoholismo, pobreza, orden)?
Tuvo una infancia feliz o tuvo dificultades?
Est satisfecho con su formacin escolar y profesional?
Est satisfecho con su trabajo actual?
Desea vivir en mejores condiciones que sus padres o espera vivir en condiciones similares o
menos afortunadas?
Tiene conflictos en su trabajo con sus superiores, colegas o subordinados?
Tiene una relacin armoniosa en su familia, con sus hijos (y yernos y nueras)?
Cmo se lleva con su propia familia, la familia de su esposa/esposo y sus vecinos?
Tiene deudas o dificultades con el pago de alquileres o hipotecas?
Se mantiene solo?
Cules son sus ingresos semanales medios y los de su esposa e hijos adultos?
Cunto paga de alquiler?
Resumen
Del mdico general:
Del trabajador social:
Del psiquiatra:
Conclusin del equipo

Sin estrs
Con estrs
Con angustia
Somtico
Psicosomtico
Psicosomtico-social
Psicolgico/somtico
Social/somtico/psicolgico
No se lleg a una conclusin unnime
16
CURIOSIDAD ORGANIZADA:
MTODO PRACTICO DE RESOLUCIN DEL PROBLEMA DEL
MANTENIMIENTO DE REGISTROS CON FINES DE
INVESTIGACIN EN EL EJERCICIO GENERAL DE LA MEDICINA
T. S. Eimerl1
Quiz la gente no se d cuenta de que las conjunto, esas observaciones se pueden conside-
fichas ordinarias mantenidas por el mdico de rar como investigacin.
familia principalmente para tratar a su paciente La descripcin de este proceso puede definir-
se pueden emplear con fines de investigacin. A se ms precisamente como "curiosidad organi-
menudo, el uso del trmino "investigacin" pue- zada", ya que, en primer lugar, el observador se
de llevar subconscientemente a los futuros tra- muestra bsicamente curioso (pues d e o t r o
bajadores a oponerse al principio de utilizar la modo no hara las observaciones) y, en segundo
informacin obtenida; sin embargo, durante el lugar, a menos que la curiosidad se concentre en
curso de un ao, cada mdico de familia puede un fin determinado no tendr ningn valor. La
anotar miles de breves observaciones indepen- expresin "curiosidad organizada" (por ser ms
dientes. Cada una de estas ser sencilla y no exi- apta y descriptiva) hace que el futuro trabajador
gir mucho tiempo ni energa, pero ser impres- tenga menos recelo al decidir si debe participar o
cindible p a r a el ejercicio a d e c u a d o de la no en las investigaciones hechas en el ejercicio
medicina. Dichas observaciones se pueden ano- general de la medicina. Con estas breves obser-
tar siguiendo un sistema organizado, que habr vaciones, me propongo esbozar u n sistema de
de planearse de tal forma que satisfaga las nece- registro fcil, sencillo y efectivo de los datos bsi-
sidades del observador en materia de estadstica, cos que se necesitan para describir los aspectos
ya sea que trabaje solo o en grupo. cualitativos y cuantitativos de la morbilidad en el
El ejercicio general d e la medicina ofrece ejercicio general de la medicina.
grandes ventajas en este campo de actividad.
Cada observador vive dentro y no fuera de la
esfera de su m u n d o de observacin; a diferencia
del trabajador del hospital que, por lo general, MTODO DE MANTENIMIENTO DE
registra un gran nmero de observaciones inco- REGISTROS
nexas sobre unos pocos pacientes, el mdico La base del mtodo es sencilla; el principio
general puede hacer un gran nmero de anota- seguido radica en la importancia analtica q u e se
ciones sencillas sobre muchos de ellos. Con la da al lugar de anotacin de las observaciones y a su
labor de acopio y anlisis se obtiene mucha infor- contenido; los detalles registrados son sumamen-
macin valiosa que no sera posible conseguir de te sencillos y la labor de anotacin es mnima. Se
otra manera. puede usar una carpeta d e hojas sueltas. Cada
En cada contacto del mdico con el paciente, hoja tiene 11,4 cm de ancho por 7 cm de largo,
el primero adopta una decisin sobre las medi- rayas muy finas, espacio para encabezamiento
das que debe tomar respecto del segundo. Por lo por ambos lados y una perforacin al margen.
general, el mdico de la familia registra observa-
El registro en cada lnea cubre seis puntos de
ciones vlidas y acertadas sobre el diagnstico y
importancia: 1) la fecha, 2) el nombre, 3) el ao
el tratamiento; si en ese momento anota un poco
de nacimiento, 4) la direccin, 5) la afeccin o el
ms de lo que necesita inmediatamente, en su
sndrome clnico observado y 6) la indicacin
del nmero de veces que se ha observado el epi-
sodio.
Fuente: Journal of the Royal College of General Practitianers
3: 246-252, 1960. La edad y el sexo se registran sin ningn esfuer-
'Renketh, Lancaster, Lancashire, Reino Unido. zo extraordinario y sin que el observador tenga
207
que escribir mucho porque la importancia est hay ms posibilidades de que el observador, el
en el lugar de la anotacin. Por tanto, el anverso mdico de la familia que cuida a pacientes que
de cada hoja se emplea para las anotaciones so- conoce bien, sepa tambin cul es su direccin.
bre hombres y el reverso para las correspon- Los detalles importantes se pueden anotar con
dientes a las mujeres. Lo mismo sucede con los rapidez. Por ltimo, un asunto que pasa inadver-
nios; las de los varones van en el anverso y las d e tido es el desplazamiento de la poblacin atendi-
las nias en el reverso, pero es preciso colocar u n da en un consultorio particular en un perodo
pequeo marbete metlico en el lado intacto in- determinado. Aqu basta mencionar que hay ci-
ferior de la hoja (es decir, en el lado opuesto al d e fras fidedignas que muestran que el promedio
la perforacin). En el sistema descrito, los 14 de desplazamiento de la poblacin atendida en
aos se toman como la lnea divisoria: las anota- un determinado servicio vara de 8 a 20% anual.
ciones relativas a los nios de 14 aos o menos De hecho, eso significa que, en promedio, u n o
van en la hoja suelta con el marbete adjunto, de cada 10 registros se referir a un paciente que
pero todas las correspondientes a los jvenes d e se ha mudado cada ao en el cual se mantiene un
ambos sexos d e 14 aos y un da o ms se hacen registro. Se puede ver fcilmente que cuando se
en la hoja sin el marbete. Cuando las hojas se mantienen registros por algunos aos, a menos
guardan en la carpeta, cada una de las corres- que haya un mtodo eficaz de identificacin de
pondientes a los nios se coloca inmediatamente cada paciente al que se refiere el registro, la in-
despus de la de los adultos con las mismas afec- formacin ser, a todas luces, mucho menos va-
ciones y puede diferenciarse fcilmente con el liosa y, por tanto, las conclusiones derivadas val-
marbete. drn an menos.
Fecha. Es indispensable. Afeccin o sndrome clnico observado. En este
Nombre. Lo mismo. caso se emplea la Clasificacin Internacional.
Ao de nacimiento. No es imprescindible. Bas- Los trminos del diagnstico (que incluyen afec-
tara indicar el nmero de aos, pero p u e d e n ciones patolgicas definidas, sndromes y com-
surgir complicaciones, por ejemplo, cuando el plejos de sntomas) se marcan con letras claras
cumpleaos d e la persona ocurre en la mitad del en la lnea bsica de cada hoja. Por regla gene-
perodo de registro. Por tanto, los registros he- ral, en cada hoja se incluyen solo dos o tres trmi-
chos antes del cumpleaos pueden indicar u n a nos de diagnstico; cuando se trata de afecciones
diferencia de un ao al compararlos con los efec- comunes se usa solo un trmino por hoja. Cada
tuados despus. Esto podra causar errores. Para trmino de diagnstico va seguido de un nme-
efectos de anlisis que exijan registros de varios ro, 1, 2, 3, claramente escrito. Cuando se anota
aos, la precisin d e la edad d e p e n d e d e la informacin en una lnea, el nmero del trmi-
del ao del registro. Por tanto, con frecuencia no d diagnstico al que se refiere el registro se
hay que volver a calcularla. En cambio, el ao del escribe claramente en la lnea siguiente a la de la
nacimiento es una cifra definida y constante. direccin.
Aunque en un principio se puede necesitar u n Episodio de la afeccin diagnosticada. Con el fin
poco ms de tiempo y esfuerzo, a largo plazo es de hacer u n a encuesta cuantitativa y cualita-
ms fcil trabajar con el ao de nacimiento como tiva de morbilidad, se deja espacio en la lnea de
ao bsico. (Por lo general, cuando hay d u d a s registro para hacer una marca que indique el
resulta fcil referirse al registro de edad y sexo nmero (la cantidad) de episodios registrados en
de la poblacin atendida que p r e s u n t a m e n t e el perodo durante el cual se mantiene el regis-
mantiene el observador.) tro. Cada episodio se indica con una barra incli-
Direccin. La necesidad de anotar la direccin nada (para diferenciarlo del nmero 1). Se ernr
es un asunto controvertido que suscita discu- plea la figura de una "verja". Esto quiere decir
sin. Sin embargo, si no se anota, cmo se p u e d e que si hay cinco episodios durante el perodo de
identificar con precisin a la persona correspon- registro, se pueden sealar con cuatro barras
diente tres o seis meses despus, por no hablar inclinadas y una transversal, de la manera si-
de tres o cinco aos ms tarde? Sin direccin, hay guiente: / / / / . Por ltimo, al final de cada
que tener u n nmero de identificacin. Este re- lnea de anotacin se deja un espacio para incluir
quisito lleva inevitablemente al uso de procesos los nmeros de referencia de otras posibles afec-
complicados que son contrarios a la sencillez caciones importantes del paciente tomados de la
racterstica de este sistema. Cabe recalcar que Clasificacin Internacional. Por tanto, la mujer
Eimerl 209
anciana que tenga hipertensin, diabetes, cata- sorias (cada tarjeta separa una seccin o divisin
ratas, juanetes y una fractura del fmur por una de la siguiente), hay espacio para 250 x 20 o sea
cada en la casa se registrara bajo diabetes (pues- 5000 anotaciones.
to que esta es la afeccin bsica) y la informacin El t a m a o de cada tarjeta divisoria es d e
se anotara en el reverso de la hoja y el nmero 26,67 x 7,62 cm. Cuando se abre la carpeta en
de referencia de la Clasificacin Internacional una divisin particular, la tarjeta divisoria cae
de hipertensin (440), cataratas (385), j u a n e t e s hacia el lado izquierdo y las hojas sueltas, una
(740), fractura del f m u r (An. 14) y cada en la superpuesta sobre la otra, quedan al lado dere-
casa (AE.l 41) se incorporara despus de los de- cho.
ms datos. As, se haran anotaciones completas En la parte visible de la tarjeta se escriben
y precisas con rapidez, que estaran a disposicin claramente en letra negrita todos los trminos de
de los interesados en cualquier momento. diagnstico (cuyo nmero llega hasta 60 e n esa
De esta forma, sin gasto extraordinario d e seccin), registrados en las hojas sueltas del lado
tiempo ni de energa al hacer ese registro, el contrario. Por cada uno de esos trminos hay
observador puede diferenciar instantneamen- que anotar el correspondiente nmero d e refe-
te los registros correspondientes a los hombres, rencia de la Clasificacin Internacional. En uno
las mujeres, los nios y las nias, es decir que la de los bordes de las tarjetas divisorias se colocan
diferenciacin por edad y sexo es continua y "marbetes" claramente escritos que se refieren a
constante y siempre vlida y acertada al analizar la materia de esa divisin (por ejemplo, sistema
el registro. Este registro solo lleva un momento cardiovascular, r e s p i r a t o r i o , g e n i t o u r i n a r i o ,
durante la consulta al preparar la ficha mdica nervioso central, etc.).
del paciente. No se pretende decir que se regis- Cuando se desea hacer una anotacin, la bs-
tran todas las observaciones, sino que este mto- queda del marbete correspondiente toma solo
do permite que el observador haga anotaciones un minuto y la carpeta se abre en la divisin
rpidas y eficaces, sobre casi toda la intensidad y correspondiente. Todos los trminos de diag-
la escala de la morbilidad diagnosticable. nstico empleados en esa seccin son claramente
visibles al lado izquierdo (junto con los nmeros
LA CARPETA DE HOJAS SUELTAS de la Clasificacin Internacional) y tambin al
derecho en las hojas sueltas; en un momento, se
:
Se usa una carpeta comn de hojas sueltas de encuentra la hoja apropiada, se pasan las que la
las que se venden en el comercio, con las debidas cubren y se hace la anotacin en el anverso y el
modificaciones, j u n t o con las ayudas visuales ex- reverso. Cuando hay ms de 10 anotaciones por
plicadas antes. La carpeta tiene 12 divisiones ba- ambos lados de una hoja hay que empezar a usar
sadas en la Clasificacin Internacional. otra y colocarla directamente sobre la antigua.
En cada divisin, las hojas estn superpuestas La cubierta se ha fabricado de material d u r a d e -
de manera que se vea claramente solo el borde ro y su costo equivale ms o menos a la mitad del
inferior que mide 1,27 cm. En este espacio infe- total. Resiste el uso y el abuso. Ya hemos usado la
rior visible de 1,27 por 10,80 cm de cada hoja se nuestra diariamente por dos aos y est e n per-
escriben los trminos del diagnstico. En cada fectas condiciones. El tamao d e la carpeta es de
divisin se pueden acomodar unas 20 hojas su- 27,94 x 12,70 x 2,54 cm de grueso cuando est
llena. Es suficientemente firme cuando se abre
perpuestas de esa forma de arriba abajo. Al
para poder hacer anotaciones sin dificultad tan-
abrir la carpeta se ven varias hojas, cada una de
to en un automvil como en un escritorio. La
las cuales tiene expuesto el borde inferior de
cubierta es resistente y la protege contra cual-
1,27 cm. Como en cada hoja se pueden acomo-
quier dao. Creo que un mtodo de registro de
dar dos o tres trminos de diagnstico, hay espa-
datos bsicos o cualquier modificacin del mis-
cio para unos 60 trminos en cada divisin o, en
mo es mucho ms eficaz que un sistema de tarje-
el caso de 12 divisiones, es posible hacer una
tas perforadas porque al referirse a la carpeta
diferencia cualitativa hasta de unos 720 trmi-
inmediatamente se hace una clasificacin d e
nos de diagnstico si as se desea (yo uso aproxi- afecciones. Los detalles clnicos completos se re-
madamente 450). En cada hoja hay espacio para gistran en una tarjeta EC8. Este mtodo tiene
10 lneas de anotacin por cada lado, es decir muchas deficiencias, pero es mejor tener u n sis-
para un total de 20. Puesto que en la carpeta tema que permita obtener informacin fcil-
pueden guardarse 250 hojas ms 12 tarjetas divi-
2 10 Investigaciones sobre servicios de salud
mente, dentro de los lmites de nuestra capaci- clonados puede ponerse en tela d e juicio. Es
dad de acopiar registros, que uno ms eficiente dudosa su aplicacin a la vasta mayora de esta-
en teora que mine ms rpidamente el inters blecimientos de ejercicio profesional no investi-
por exigir mucho tiempo y energa. Este m t o d o gados de esa manera. Con el fin de evitar tan
de mantenimiento de registros permite utilizar seria crtica, la muestra debe ser suficientemente
con igual facilidad la Clasificacin Internacional grande para eliminar todas estas diferencias y
de la OMS o la Clasificacin de Enfermedades para que las conclusiones derivadas sean vlidas
(1959) del Colegio de Mdicos Generales. Este para todos.
documento no es el medio apropiado para discu- 5. Un sistema que atrae solo personas entu-
tir los mritos y ventajas de estas clasificaciones. siastas quiz no sea tan eficaz en ltimo anlisis
Al basar mis observaciones en la experiencia como uno que entrae menos estudio y esfuerzo
con el mtodo de registro citado, quisiera consi- e inste a un mayor nmero a tomar parte en el
derar el sistema de registro de detalles de las registro de la morbilidad.
afecciones observadas (morbilidad) para hacer
un anlisis estadstico en el ejercicio general d e la Por tanto, existen dudas del posible valor de
medicina. Cualquiera que sea el mtodo usado, un sistema de registro basado en tarjetas perfo-
puede verse afectado por diversos factores e n t r e radas. Este sistema, diseado en poca relativa-
los cuales se destacan los siguientes: mente reciente para atender la necesidad de
agrupar la informacin acopiada en una gran
1. No todos los mdicos de familia tienen inte- cantidad de fragmentos, amenaza entorpecer la
rs en estos temas. observacin epidemiolgica en el ejercicio gene-
2. Con el tiempo, la constitucin de cada esta- ral de la medicina. En los hospitales, los pacien-
blecimiento de ejercicio profesional se ve afecta- tes, en calidad de problemas clnicos separados,
da por la personalidad y los intereses de los m- son estudiados por diferentes observadores en
dicos integrantes del mismo. diversos momentos y aun en lugares distintos. El
3. Muchos establecimientos de ejercicio p r o - mdico de familia observa a sus pacientes como
fesional, buenos desde el punto de vista epide- seres humanos particulares en su propio medio
miolgico, no se incluirn en ningn programa. por un perodo de varios aos. Las conclusiones,
4. Aunque dichos establecimientos varan, es al ser registradas d u r a n t e una investigacin,
probable que el panorama general presentado guardan mayor relacin con la personalidad de
por el n m e r o relativamente limitado d e mdi- cada paciente y, en ese sentido, no p u e d e n defi-
cos que toman parte en estudios epidemiol- nirse como otras dentro de un sistema de estricta
gicos no sea el mismo al incluir el gran n m e r o clasificacin mecnica. El sistema descrito per-
que se mantiene fuera del estudio. La validez d e mite superar esta dificultad dando la libertad
las conclusiones basadas en las observaciones necesaria al registrador.
hechas por grupos d e observadores autoselec-
APNDICE
Clasif icaciones empleadas los rganos hematopoyticos. Trastornos men-

tales psiconeurticos y de la personalidad.
(Las divisiones se basan en las principales ' 4. Trastornos del sistema nervioso central: los
secciones de la Clasificacin Internacional.) ojos y los odos.
5. Afecciones del sistema cardiovascular (in-
1. Enfermedades infecciosas y parasitarias: cluido el linftico).
virosis: inmunizaciones y vacunaciones. 6. Afecciones del sistema respiratorio.
2. Tumores malignos y benignos. 7. Afecciones del sistema alimentario (incluso
3. Afecciones alrgicas, endocrinas, metabli- el hgado, la vescula biliar y el pncreas).
cas y nutricionales. Trastornos de la sangre y de 8. Afecciones del aparato genitourinario.
Eimerl 21 1
9. E m b a r a z o , p a r t o , p u e r p e r i o y a f e c c i o n e s 12. O t r o s (espacio p a r a clasificacin d e a s u n -

c o n g n i t a s y d e la p r i m e r a i n f a n c i a . tos d e i n t e r s p e r s o n a l ) .
10. E n f e r m e d a d e s d e la piel, los tejidos celu-
lares, los h u e s o s y las e x t r e m i d a d e s . (Se e m p l e a u n a l i b r e t a d e b o l s i l l o T w i n l o c k
11. S n t o m a s : a c c i d e n t e s , e n v e n e n a m i e n t o s , PR10.)
violencia, f r a c t u r a s , l u x a c i o n e s y h e r i d a s .
Los s i g u i e n t e s s o n e j e m p l o s d e a n o t a c i o n e s tpicas:
(7)
Nmero de
(5) referencia de la
Una de las (6) Clasificacin
(3) afecciones Episodios de la Internacional de
(i) (2) Ao de (4) anotadas en la afeccin otras afecciones
Fecha Nombre nacimiento Direccin carpeta (1, 2 3) diagnosticada diagnosticadas
(A) 1.8.59 J. B. Smith 1910 509 Tower Green, 2 722 a

Penketh
(B) 3.8.59 J. Jones 1909 220b Baker Street, 1 -/TVA 450 a
Sankey 520"
(C) 5.8.59 A. B. Roe 1929 1 North-South St., 3 //
Penketh
a
Nmero de referencia de la Clasificacin Internacional de otra afeccin importante que puede sufrir el paciente.
17
BOSQUEJO DE LOS PATRONES DE ATENCIN MEDICA1
Jerry A. Soln,2 Cecil G. Sheps3 y Sidney S. Lee4
El papel de un programa de atencin mdica se estudia mejor relacionndolo con

los recursos asistenciales complementarios y alternativos disponibles. El espectro
actual de los servicios de atencin mdica es tan complejo y las formas en que las
personas los utilizan tan diferentes, que es necesario una aproximacin sistematizada
para poder estudiar el gran nmero d e detalles que forman los planes de atencin
mdica de las personas. En este trabajo se ha desarrollado un esquema conceptual en
el que diversos patrones establecidos d e atencin mdica pueden considerarse de un
modo racional, ordenado y analtico.
ANTECEDENTES Como resultado de todo ello, disponemos de

una amplia y compleja red d e instalaciones,
Hubo un tiempo, en realidad no muy lejano, servicios y programas.
en el que la atencin mdica consista en una Esta red puede llegar a convertirse en una ma-
sencilla relacin de persona a persona entre el raa de actividades superpuestas y contradicto-
paciente y su mdico. Pero para mucha gente rias, aunque bien intencionadas. Para combatir
esto ya no es as. Los avances cientficos han he- esta amenaza, cualquier programa de asistencia
cho que surjan numerosas especialidades mdi- debe preguntarse a s mismo peridicamente:
cas y cada vez son ms numerosos los tipos de 'Vcul es nuestro objetivo?". Sin embargo, para
profesionales y tcnicos en campos auxiliares, responder a la pregunta apropiadamente no basta
aunque importantes, d e la medicina. El estable- con repetir los objetivos originales. Es necesario
cimiento de los primeros dispensarios para los plantear otras preguntas como: "justifican las ne-
pobres fue seguido de la construccin de hospi- cesidades y condiciones actuales este objetivo?",
tales modernos con sus departamentos de con- 'Vson realmente tiles para el objetivo deseado las
sultas externas, programas de salud pblica, cl- actividades del programa?". Estas preguntas son
nicas privadas y un creciente nmero y variedad especialmente importantes para los servicios de
de programas organizados de atencin mdica. consultas externas de los hospitales. Este campo
de la organizacin de salud ha necesitado durante
Riente: American Journal of Public Health 50(8): 1105-1113, mucho tiempo una nueva evaluacin. Desde prin-
1960. American Public Health Association. Se publica con cipios de siglo hasta el presente se vienen repitien-
permiso. do las manifestaciones de insatisfaccin con los
1
Este estudio fue financiado por una beca de investigacin
del Hospital Facilities Research Program del U.S. Public programas para pacientes externos (1-3).
Health Service. El Beth Israel Hospital de Boston ha puesto
Este trabajo se present a la seccin de atencin mdica de
la American Public Heakh Association en la 87" Reunin en marcha una evaluacin organizada de su de-
Anual en Atlantic City, N. J., 19 de octubre de 1959. partamento de consultas externas (DCE). El pri-
2
Director, Medical Care Studies Unit, Beth Israel Hospi- mer paso es estudiar las actividades actuales del
tal, Boston, y Profesor de Atencin Mdica Harvard School of
Public Health, Boston, Massachusetts, Estados Unidos de DCE. Pero aun este paso tiene muchos aspectos:
Amrica.
s
Ex Director General del Hospital y Profesor de Medicina
Preventiva Harvard Medical School; actualmente Profesor de
Gerencia Mdica y Hospitalaria, University of Pittsburgh's 1. Disponemos de recuentos de algunas activi-
Gradate School of Public Health, Pittsburgh, Pennsylvania, dades, como las que figuran en las estadsticas
Estados Unidos de Amrica. convencionales sobre consultas externas de to-
4
Director General del Hospital y Profesor Asociado de
Salud Pblica, Harvard School of Public Health, Boston, Mas- dos los hospitales. Nos permiten saber el nme-
sachusetts. ro de pacientes y el nmero de consultas. Pero no
212
Soln el al. 213
nos dicen gran cosa sobre quines son los pacien- nuestro estudio inicial tratamos de hacernos una
tes, los motivos de sus consultas o qu significa la idea sobre los tipos de utilizacin de las consultas
utilizacin del DCE o de una determinada con- externas. Trataremos, por tanto, de concretar
sulta para la totalidad de la atencin. este conocimiento en los elementos de medicin
2. Podemos obtener otros datos a travs de los y clasificacin que ampliarn o sustituirn a las
estudios n o r m a l i z a d o s sobre la utilizacin d e actuales estadsticas, relativamente estriles, so-
los hospitales y la atencin mdica. Estos estu- bre pacientes externos.
dios proporcionan informacin sobre la utiliza-
cin de algunos tipos de recursos de salud y des-
MTODO DE ESTUDIO
cripciones analticas de los usuarios. Aunque son
medidas tiles, solo proporcionan una informa- Puesto que el enfoque actual se refiere a con-
cin limitada sobre la utilizacin de los hospitales ceptos analticos, no nos parece oportuno deta-
en la atencin mdica total del individuo. Por llar todos los mtodos de estudio. No obstante,
ejemplo, en un estudio reciente realizado en puede ser til repasarlos brevemente.
nuestro hospital analizamos la utilizacin de la Tratamos de determinar qu parte correspon-
unidad de urgencias; no obstante, nos damos de al departamento de consultas externas en la
cuenta de que nuestro conocimiento sobre la uti- atencin mdica total de sus pacientes. Esto signi-
lizacin del servicio de urgencias por parte de los ficaba averiguar no solo cmo utilizaban las con-
pacientes es limitado al carecer de informacin
sultas, sino tambin cmo obtenan atencin mdi-
sobre su atencin mdica total (4).
ca en g e n e r a l . O b t u v i m o s la i n f o r m a c i n
3. Algunos estudios establecen un marco ms mediante entrevistas con los pacientes durante sus
amplio en el que las mediciones de la utilizacin visitas a las consultas. La muestra estudiada com-
adquieren dimensiones y significacin. Estos es- prenda 667 pacientes. Las pruebas de validacin
tudios analizan algunos servicios, recursos o po- que se realizaron apoyan la fiabilidad de la infor-
blaciones relacionndolos con los recursos alter- macin de las entrevistas. Se utilizaron entrevistas
nativos o tipos de atencin mdica en general. breves, estructuradas a fin de: 1) evitar interferen-
Por ejemplo, del estudio de Regionville (5) no cias con el funcionamiento normal de las consul-
solo podemos deducir qu recursos utilizan las tas, y 2) obtener una muestra grande y representa-
personas para su atencin mdica, sino tambin tiva. De hecho, el problema del acopio de datos fue
qu suponen estos recursos para ellos - un as- obtener informacin til para un anlisis comple-
pecto de la forma en que los utilizan. El estudio to a partir de una encuesta rpida. Se dise y se
de pacientes externos de la Universidad de Ca- utiliz con xito un formulario de entrevista ade-
rolina del Norte (6) da idea sobre el significado
cuado para satisfacer esta necesidad.
de la utilizacin, los "patrones de utilizacin",
La informacin obtenida con la entrevista per-
ms que meramente presentar datos aislados de
miti conocer las diversas fuentes de la atencin
utilizacin. Un estudio sobre los que reciben asis-
mdica del paciente. Se obtuvo informacin adi-
tencia pblica realizado en Syracuse (7, 8) tuvo
cional sobre las circunstancias de utilizacin, tanto
como objetivos los patrones de utilizacin del
actuales como futuras.
total de los servicios de salud pblica y de los
Por supuesto, los hallazgos especficos d e este
servicios mdicos por parte de los grupos estu-
tipo de estudio sern diferentes en los distintos
diados.
hospitales. Es evidente que la situacin especial
de este hospital, en un gran centro metropolita-
La diferencia radica fundamentalmente en- no, lo diferencia de otros en comunidades ms
tre tener informacin del tipo que expresa: pequeas o de un hospital que sirve predomi-
I) esta persona hace tantas consultas, o es atendi- nantemente una zona rural. Por ejemplo, el estu-
da tantos das por un mdico determinado, o en dio del departamento de consultas externas de
un hospital determinado; o 2) este es el modo la Universidad de Carolina del N o r t e p u s o
en que la persona utiliza este recurso, este es el de manifiesto la gran importancia d e los envos
papel que juega en su atencin mdica. al hospital de pacientes con fines diagnsticos
En el Beth Israel Hospital combinamos los por parte de mdicos particulares. En el DCE de
dos tipos de informacin mediante un abordaje un estado rural, los pacientes se envan de nuevo
en dos fases, intentando enriquecer la primera a sus mdicos particulares para que continen
con la perspectiva de la segunda. Por tanto, en atendindoles (1, 6); pero esta funcin p u e d e
resultar casi mnima en el DCE de una zona pre- siente lo bastante bien como para ir al DCE del
dominantemente urbana. hospital o al servicio de urgencias, acude a un
Precisamente por las diferencias entre las co- mdico general prximo a su domicilio, ya sea en
munidades y los hospitales, es importante que el consultorio o en su domicilio. Si este mdico
cada hospital estudie sus propios programas cree necesaria la hospitalizacin puede enviarle
para determinar el papel del DCE en la atencin a un hospital ms cercano que el Beth Israel
mdica de sus usuarios. Lo mismo puede decirse Hospital. Por tanto, este paciente no se limita a
de otros programas de atencin. Los mtodos utilizar el Beth Israel, como la paciente anterior,
obtenidos de nuestro estudio en el Beth Israel a u n q u e este hospital representa su principal
Hospital p u e d e n ser tiles a otros para sus pro- fuente d e atencin.
pios anlisis. Los enfoques interpretativos desa- 3. Un h o m b r e d e 83 aos utiliza de otro
rrollados en este estudio son importantes para modo, aunque no exclusivamente, los recursos
estudiar y analizar la forma en que la gente, en del hospital. Para la asistencia ambulatoria ge-
general, obtiene atencin mdica. neral, especializada, de urgenciases un pacien-
La caracterstica fundamental del anlisis es te d e los servicios hospitalarios. Pero si el proceso
que permite una consolidacin de la informacin se agrava lo suficiente como para requerir hospi-
detallada disponible sobre recursos mdicos en talizacin, utiliza sus recursos y los de su familia
formas significativas e integradas. Esto se consi- para acudir a u n mdico y hospital privados (con
gue mediante un esquema conceptual que conci- cobertura por la Blue Cross).
be la atencin mdica del individuo como un 4. Un paciente de 71 aos, que depende del
todo, y de los diversos componentes que confor- Beth Israel para su atencin general, lo comple-
man la asistencia se obtiene el patrn de atencin menta consultando un mdico particular para
de esa persona. De esta manera traducimos a dolencias ocasionales. Tambin utiliza o t r o
patrones representativos el amplio espectro de DCE, aunque enviado por el Beth Israel Hospi-
utilizacin de los recursos asistenciales. tal, d o n d e le dan radioterapia profunda, ya que
este otro hospital dispone de equipo especiali-
zado.
EL ESPECTRO DE UTILIZACIN 5. Un muchacho de 12 aos utiliza diversas
clnicas del hospital. Tambin utiliza el servicio
La impresin ms fuerte que se obtuvo de las d e urgencias, t a n t o p o r problemas mdicos
entrevistas originales fue la gran variedad d e como quirrgicos. Sin embargo, para los proble-
utilizaciones y combinaciones que forman los mas rutinarios lo atiende un mdico local.
planes de atencin mdica de los pacientes. En 6. A un nio de cuatro aos lo llevan habitual-
un artculo previo (9) se analiz un primer pun- mente a las clnicas o al servicio d e urgencias en
to de vista sobre estas variaciones. La revisin d e situaciones de emergencia. Tambin recibe visi-
algunos casos especficos pone de manifiesto el tas domiciliarias, pero sin recurrir a un mdico
espectro d e patrones. particular vive en una zona atendida por un
servicio mdico domiciliario d e p e n d i e n t e del
1. Una mujer de 63 aos obtiene toda su aten- hospital en el caso de enfermedades agudas.
cin mdica del Beth Israel Hospital. A lo largo Tambin le han llevado a un centro de salud
de muchos aos ha sido examinada en ms de la pblica para las vacunaciones.
mitad de las 30 clnicas del hospital. Pero no se
limita a utilizar el departamento de consultas Todos estos son pacientes con una importan-
externas. No es raro que acuda al servicio d e te dependencia de los servicios d e este hospital.
urgencias y ha sido hospitalizada en varias oca- Pero en el otro extremo del espectro tambin
siones. Dice que el hospital le ha salvado la vida encontramos pacientes que utilizan el DCE en
muchas veces "no ira a ningn otro sitio". N o muy escasas ocasiones.
utiliza otros hospitales y nunca acude a un mdi-
co particular. 7. Una mujer de 26 aos acude a mdicos
2. De manera similar, un hombre de 73 aos particulares para su atencin mdica habitual.
dice, con bastante razn, "este es mi hospital, Unicamente utiliza la clnica d e psiquiatra del
d o n d e conocen mi historia" (su historia tiene departamento de consultas externas del Beth
ms de 5 cm de grosor). Sin embargo, si no se Israel Hospital.
Slon et al. 215
8. De igual manera, una mujer de 34 aos que 15. Un estudiante universitario utiliza el con-
fundamentalmente acude a mdicos y dentistas sultorio de su escuela para problemas menores y
privados, utiliza el DCE para algunos tratamien- rutinarios. Para problemas ms "graves" acude
tos estomatolgicos especiales (enviada por su al departamento de consultas externas. Adems,
dentista particular). acude a un oftalmlogo particular y a un mdico
9. Otra mujer, de 20 aos, recibe asistencia general particular que hace visitas domiciliarias.
obsttrica en el DCE, pero para el resto de la
atencin acude a mdicos particulares. Algunos pacientes utilizan ms de un depar-
10. Una mujer de 88 aos habitualmente reci- tamento de consultas externas en combinacin
be atencin privada, pero acudi a un departa- con otros tipos de fuentes de atencin.
mento de salud pblica en el que efectuaban una
deteccin precoz del glaucoma, desde donde fue 16. Una mujer d e 69 aos, nueva paciente del
remitida al servicio de oftalmologa de este hos- DCE del Beth Israel Hospital, utiliza habitual-
pital para tratamiento. Su utilizacin del depar- mente el DCE de otro hospital. Por una enfer-
tamento de consultas externas se limita a esta medad crnica d e la piel acudi a una clnica
consulta. Sin embargo, la disminucin de su ca- especializada de ese DCE as como a un derma-
pacidad econmica hace que en ocasiones cam- tlogo particular y en la actualidad acude por
bie de la consulta privada a la consulta del hos- propia iniciativa al consultorio de dermatologa
pital. del Beth Israel.
11. Un hombre de 33 aos solo utiliz ocasio- 17. Un hombre casado de 34 aos fue envia-
nalmente el DCE despus de haber acudido al do a la clnica de esterilidad del Beth Israel Hos-
servicio de urgencias del hospital por una herida pital desde otro hospital al que acuda habitual-
en un dedo. Despus de que le suturaran y trata- mente. Sin embargo, recientemente haba sido
ran la lesin en este servicio, fue examinado en hospitalizado en otro hospital distinto p o r un
el consultorio d e ciruga hasta la curacin. Este cirujano particular que le intervino por u n a re-
hombre habitualmente se trata con un mdico paracin de hernia. Y por un proceso urgente
particular. acudi a un cuarto hospital que estaba ms cerca
de su casa.
Otros pacientes utilizan el DCE de u n modo 18. Una mujer d e 69 aos utiliza tres DCE
menos limitado que estos ltimos pacientes, pero distintos para tres problemas diferentes. Los eli-
no tan intenso como los primeros casos. ge porque opina que cada uno es el mejor sitio
para cada tipo de enfermedad. Adems, utiliza
12. Una mujer de 78 aos es tratada por un los servicios d e un mdico general particular
mdico particular mientras este piensa que est para consultas domiciliarias y en el consultorio,
capacitado para resolver sus problemas. Una vez pero sin tener ms compromiso con l q u e con
superado este punto la enva al departamento de cualquier otra fuente de atencin.
consultas externas. Ha sido atendida en clnicas
de medicina interna, especialidades y odonto- Es necesario reducir a formas comprensibles
loga. el gran nmero de elementos que configuran los
13. Una mujer de 55 aos, empleada, tiene modos que tienen las personas d e obtener aten-
un mdico de cabecera desde hace muchos aos. cin mdica. Para que la masa de datos sea ms
Ha utilizado habitualmente el departamento de manejable es necesario aplicar esquemas anal-
consultas externas para un gran nmero de es- ticos.
pecialidades. Adems, en un centro de salud de
la unin de trabajadores, le hacen exmenes CONCEPTOS ANALTICOS
anuales rutinarios.
14. Unajoven trabajadora de 19 aos utiliza el 1. Fuentes "habituales" de atencin mdica
DCE solo para la consulta de oftalmologa y acu-
de a un mdico particular para su atencin habi- Para representar las fuentes d e atencin m-
tual. Adems, en su lugar de trabajo tambin dica de una persona debemos basarnos en crite-
dispone de un servicio d e salud que incluye aten- rios objetivos las fuentes realmente utilizadas
cin de medicina general y odontologa, servi- o en las concepciones subjetivas de los individuos
cios que utiliza. acerca de cules son sus fuentes habituales?
Cuadro 1. Rientes habituales de atencin mdica: Cuadro 2. Fuente principal de atencin mdica:
criterios. definicin.
a. Objetivos, utilizacin habitual. La fuente "principal" de atencin de un individuo

Fuentes de atencin mdica que el individuo utiliz es el punto central de su patrn habitual de atencin
durante el ao anterior. mdica. Es el hospital o mdico ms importante al que
b. Subjetivos, posible utilizacin habitual. acude cuando necesita consejo o atencin mdica - es
1) Fuentes que el individuo recuerda haber utiliza- decir, el ms importante para el paciente pues es la
do antes del ao anterior y que dice que volvera fuente en la que tiene mayor confianza. El paciente
a utilizar si fuera preciso. puede utilizarla como punto de referencia o como
2) Fuentes que el individuo dice que volvera a uti- fuente continua de comprobacin y tranquilidad.
lizar si lo necesitara, independientemente de Como se desprende de lo anterior, el criterio de
que las haya utilizado previamente, con especial "principal" no indica necesariamente el punto en el
referencia a los servicios de urgencias y aten- que el individuo recibe la mayor parte de su atencin.
cin a pacientes ingresados. Independientemente del tipo o cantidad de atencin
que le proporciona, se trata de la fuente que el paciente
utiliza como directriz para la obtencin de asistencia o
la que le da mayor seguridad en relacin con su proce-
Hasta dnde debemos investigar sobre la utili- so o su atencin. Por supuesto, puede coincidir con la
zacin real? Debemos admitir el "futuro" en la fuente de servicios de mayor volumen; pero no es ne-
representacin, en forma de lo que una persona cesario que sea as para cumplir el criterio de "prin-
quiere hacer sobre su atencin mdica? cipal".
Debemos reconocer que cualquiera que sea el
criterio seleccionado es necesariamente arbitra-
1) Fundamentalmente, las indicaciones d e in-
rio. Solo podemos insistir en que sean criterios
tencin solo se consideran cuando d e p e n d e n de
razonables cuya aplicacin sea factible.
la experiencia anterior del individuo con una
Para llevar a cabo este estudio, se establecie-
determinada fuente de atencin.
ron los criterios que figuran en el Cuadro 1 para
2) Se hacen algunas excepciones al criterio
identificar las fuentes q u e constituyen el patrn
anterior (bl) en lo que se refiere a la atencin de
"habitual" por el que las personas obtienen aten-
urgencia y de hospitalizacin. Muchas personas
cin mdica.
no han tenido la ocasin de experimentar estas
Como p u e d e observarse, en estos criterios te-
situaciones, pero probablemente son capaces de
nemos una combinacin de situaciones pasadas
tener una visin suficientemente clara de las cir-
e intenciones d e los pacientes para una utiliza-
cunstancias para indicar d e u n modo bastante
cin en el futuro, con algunas limitaciones. Los
fiable su actuacin futura.
fundamentos d e utilizacin d e estos criterios son
los siguientes, punto por punto: Por tanto, tomadas en conjunto, las diversas
fuentes de atencin citadas por el paciente con
a. La utilizacin real en un pasado reciente n o estos criterios constituyen su "patrn habitual".
necesita ms explicacin. La eleccin de u n a o Estas fuentes p u e d e n designarse como: 1) las
est en relacin con el objetivo de disponer de u n que son habituales por haberse utilizado en el
perodo de tiempo lo bastante prolongado como pasado, y 2) las que son "potencialmente habi-
para reflejar u n a experiencia significativa p e r o tuales".
no tanto como para que el paciente no se acuerde
con precisin. Este tipo de informacin es carac-
2. Fuentes "principales" de atencin mdica
terstico de los estudios ms utilizados (vase el
punto 2 del apartado "Antecedentes" al princi- La simple enumeracin d e las fuentes de
pio de este artculo). atencin que u n paciente utiliza muchas veces no
b. Quizs podra cuestionarse la confiabilidad basta para conocer su patrn de atencin. Es
de las respuestas sobre intenciones de utilizacin. necesaria alguna perspectiva integradora d e
Pero no podemos esperar que la experiencia de u n esas fuentes en su patrn d e utilizacin. Este ele-
solo ao contenga todos los patrones de atencin mento integrador lo encontramos en el concepto
mdica de la mayora de las personas. Por ello de "fuente principal d e atencin". Este concep-
permitimos que la intencin de utilizar algunos to se define en el C u a d r o 2.
servicios forme parte d e los patrones representa- En muchos de los casos individuales comen-
dos, con algunas condiciones: tados anteriormente se detecta una multiplici-
Slon et al. 217
dad de fuentes de atencin. En una determinada como detectar la organizacin bsica en patro-
eleccin realizada en u n momento concreto in- nes ms estructurados.
fluyen sentimientos y circunstancias personales, La importancia de los patrones estructurados
conveniencias, situacin econmica, afiliaciones de algunos pacientes se acenta por el g r a n de-
del paciente o del mdico, influencias culturales, seo que manifiestan de poseer u n a fuente prin-
administrativas y el azar. Tambin existen dife- cipal de atencin. El primer caso de todos los
rencias entre la atencin ambulatoria y la hospi- descritos a n t e r i o r m e n t e sirve d e ejemplo del
talizacin, entre visitas en el consultorio y domi- tipo de paciente para el que el d e p a r t a m e n t o de
ciliarias, e n t r e u n a atencin p r o g r a m a d a o consultas externas de un hospital no solo es la
urgente y la atencin por u n mdico general fuente central, sino cuya atencin total se centra
o un especialista. La identificacin d e la princi- en el hospital. Tenemos pacientes con una pre-
pal fuente de atencin en los casos con fuentes disposicin tan importante a tener un mdico
mltiples nos permite identificar la estructura particular como fuente principal de atencin
del patrn de atencin d e las personas. No explique la prdida de un antiguo mdico de cabece-
ca necesariamente la funcin de cada compo- ra por enfermedad, jubilacin, fallecimiento o
nente de su atencin, pero es un punto de refe- cambio de domicilio no modifica su p a t r n :
rencia muy importante.
buscan otro y se identifican con l. De hecho,
El concepto no resulta menos til cuando se algunos pacientes se encontraban en esta fase de
aplica a los pacientes que no tienen una fuente prin- buscar u n sustituto cuando nuestro estudio lleg
cipal d e atencin. La ausencia d e u n a fuente hasta ellos en busca de informacin.
principal en el patrn de una persona es tan re-
veladora como su identificacin en otra que s la
posee. Por ejemplo, tenemos un paciente cuyo 3. Papel de la fuente principal de atencin
patrn de atencin habitual consiste en dos hos- mdica
pitales para consultas externas, otros dos hospi-
tales para procesos que exijan hospitalizacin, Hemos dicho que la identificacin de la fuen-
un mdico general, un especialista y u n cierto te principal de atencin de u n individuo permite
nmero de fuentes adicionales potenciales, an obtener una perspectiva de su patrn de aten-
innominadas, debido al caracterstico modo dis- cin mdica total. Es til profundizar en esta
perso de obtencin de atencin de este indivi- idea para entender el papel de la fuente princi-
duo, que dice: pal d e atencin en trminos ms especficos;
porque del estudio de los patrones de atencin
"No tengo un mdico de cabecera. Nunca lo de los pacientes podemos deducir que diferentes
he necesitado. Si pienso que necesito un exa- funciones mdicas pueden considerarse "princi-
men, acudo a este tipo es u n amigo de mi pales". Para u n paciente, esta posicin central la
madre... solo fui una vez al especialista. Me ocupa su fuente de atencin mdica g e n e r a l ;
hizo todo tipo de pruebas, pero sigo teniendo para otro lo ms importante para su bienestar es
el mismo problema". la fuente de alguna atencin especializada. Es
decir, para un cardipata su fuente de atencin
Preguntado sobre cul sera su eleccin en principal es el cardilogo. Para otro paciente es
determinadas circunstancias dijo lo siguiente: el psiquiatra el que ocupa este lugar.
El Cuadro 3 explica la diversidad de papeles
"Pienso que ira al hospital (X): se supone que que en nuestro estudio representaban las fuen-
son los mejores haciendo diagnsticos no? tes principales de atencin de los pacientes. Hay
Supongo que todos los hospitales son buenos. que sealar que algunos pacientes utilizan c o m o
Probablemente usara el hospital (Y), es bue- fuente central alguien que no les proporciona
no. O utilizara este hospital, no estoy seguro tratamiento directo. Esto sucede, por ejemplo,
de lo que hara. Depende de la situacin". con el paciente que consulta a un amigo mdico
ante cualquier enfermedad, obteniendo algunas
Este tipo de selectividad e incertidumbre y la sugerencias generales, tranquilidad o indicacio-
falta de una fuente principal de atencin mdi- nes sobre la atencin mdica que debe buscar en
ca, caracteriza a un n m e r o considerable de per- una u otra fuente, pero sin ser examinado o
sonas. Es tan importante identificar este hecho tratado por este mdico.
Cuadro 3. Papel de la fuente principal de atencin Cuadro 4. Configuracin de los patrones de

del paciente: clasificacin. atencin mdica: clasificacin.
Atencin mdica general exclusiva Atencin mdica general, fundamentalmente por un

Sin "utilizacin de fuentes mltiples" para la aten- mdico(s) particular(es) y
cin mdica general. Atencin mdica especializada, fundamentalmen-
Con "utilizacin de fuentes mltiples" para la aten- te por DCE(s).
cin mdica general. Patrn de atencin mdica especializada imposible
de determinar.
Atencin mdica especializada exclusiva Atencin mdica g e n e r a l , f u n d a m e n t a l m e n t e por
Sin lmites expresados o implcitos. DCE(s) y
Con algunos lmites expresados o implcitos. Atencin mdica especializada, fundamentalmen-
te por mdico(s) particular(es).
Atencin mdica general y especializada Patrn de atencin mdica especializada imposible
Sin lmites expresados o implcitos en procesos d e
de determinar.
especialidades.
Patrn de atencin mdica general imposible de deter-
Con algn tipo de atencin mdica general adicio-
minar, pero atencin mdica especializada fundamen-
nal.
talmente por
Con algn tipo de atencin especializada excluido y
Mdico(s) particular(es)
posiblemente algn tipo de atencin mdica gene-
DCE(s)
ral adicional.
Atencin mdica general y especializada, fundamen-
Fuente principal de atencin mdica dividida talmente por
Segn atencin mdica general o especializada (o Mdico(s) particular(es)
procesos "menores" frente a "graves"). DCE(s)
Segn otras circunstancias. Atencin mdica general compartida entre mdico(s)
particular(es) y DCE(s), pero atencin mdica especia-
Consejo con escaso tratamiento directo o sin l lizada, fundamentalmente por
(por ejemplo, consejo telefnico, consejos por u n Mdico(s) particular(es)
familiar mdico). DCE(s)
Patrn imposible de determinar.
Atencin mdica especializada compartida entre m-
dico(s) particular(es) y DCE(s), pero atencin mdica
4. Configuracin del patrn de atencin general, fundamentalmente por
mdica Mdico(s) particular(es)
En el patrn habitual de atencin mdica de un DCE(s)
Patrn imposible de determinar.
individuo puede haber un gran nmero de fuen- Atencin mdica general y especializada, compartidas
tes. En los criterios de definicin de las "fuentes entre mdico(s) particular(es) y DCE(s) con
habituales" estn incluidas todas las fuentes de Mdico(s) particular(es) de m a n e r a principal en
atencin que el paciente utiliza (o las que muy ambos casos
DCE(s) de manera principal en ambos casos
posiblemente utilizara si fuera preciso), indepen- Mdico(s) particular(es) de m a n e r a principal en
dientemente de la asiduidad o importancia apa- atencin general y DCE(s) de manera principal en
rente de esta utilizacin. En otras palabras, con atencin mdica especializada
este mtodo tenemos en cuenta todas las fuentes DCE(s) de manera principal en atencin general y
de atencin del paciente. mdico(s) particular(es) de m a n e r a principal en
atencin mdica especializada
Podemos buscar una visin general, en vez de Atencin mdica especializada imposible de determi-
una tan detallada, del patrn de atencin del nar, pero atencin mdica general de manera princi-
paciente. Algunos de los recursos que ha tenido pal por
ocasin de utilizar pueden tener escasas conse- Mdico(s) particular(es)
DCE(s)
cuencias en su patrn habitual. Esto sucede por Atencin mdica general imposible de determinar,
ejemplo si acudi a una fuente una vez y poste- pero atencin mdica especializada de manera princi-
riormente ya no necesit utilizarla nuevamente. pal por
Puede tratarse de la utilizacin de un recurso Mdico(s) particular(es)
cuyo servicio es tan secundario para el individuo DCE(s)
La atencin principal mdica tanto general como espe-
que resulta insignificante. En ocasiones es con- cializada imposibles de determinar.
veniente ordenar el cuadro de la atencin total
del paciente con el fin de apreciar con mayor
claridad los datos fundamentales. Por este moti- as. La clasificacin que figura en el Cuadro 4
vo hemos utilizado el concepto de "configura- nos ha sido til para nuestro estudio del depar-
cin" global de la atencin mdica de las perso- tamento de consultas externas, aunque pueden
Slon et al. 219
introducirse variaciones para adaptarla a objeti- nos, pueden aplicarse igualmente a cualquier
vos especficos. tipo de atencin mdica o a la poblacin en ge-
As como la totalidad de las "fuentes habitua- neral.
les de atencin" nos proporciona el alcance ge- En un artculo complementario (10) se de-
neral de los servicios mdicos de los pacientes, la muestra la aplicacin de estos conceptos a la po-
"configuracin" nos aporta su esencia. blacin de pacientes externos del hospital. Los
datos resultantes confirman que estos mtodos
analticos nos ayudan a entender el papel del
RESUMEN departamento de consultas externas en la aten-
cin mdica.
Las personas obtienen su atencin mdica d e
muchas maneras. La simple enumeracin de las
fuentes de servicios mdicos y mencin de los
Referencias
tipos de servicios produce una lista de datos ca-
tica. Para poder estudiarlos y analizarlos es nece- (1) Vase revisin bibliogrfica en: Andrews, L. P.,
saria una organizacin sistematizada. Diamond, E., White, K. L., Williams, T. F., Greenberg,
A partir de un estudio realizado en el depar- B. G., Hamrick, A. A. y Hunter, E. A. A Study of
Patterns of Patient Referral to a Medical Clinic in a
tamento de consultas externas del Beth Israel Rural State; Methodology. AJPH 49:634-643, 1959.
Hospital de Boston se han obtenido algunos m- (2) Bookman, A. The Lagging Outpatient Depart-
todos importantes para analizar la masa de in- ment - A Problem in Hospital Organization. Letter to
formacin sobre la utilizacin de recursos asis- the Editor. JAMA 166:1241, 1958.
tenciales por la gente. Los conceptos analticos (3) Lee, S. S. A Fresh Look at Outpatient Depart-
ment Problems. Hospitais 32.5:35-37, 1958.
nos permiten: (4) Lee, S. S., Soln. J. A. y Sheps, C. G. How New
Patterns of Medical Care Affect the Emergency Unit.
a. Determinar las "fuentes habituales de aten- Mod Hosp 94.5:97-101, 1960.
cin mdica" del paciente. (5) Koos, E. I. The Health of Regionville. New
York, N.Y.: Columbia University Press, 1954.
b. Identificar su "fuente principal d e aten- (6) Williams, T. F., White, K. L., Andrews, L. P.,
cin". Diamond, E., Greenberg, B. G., Hamrick, A. y Hunter,
c. Describir el "papel de su fuente principal E. A. Patient Referral to a University Clinic: Patterns
de atencin". in a Rural State. AJPH, octubre de 1960.
(7) Brightman, I. J., Notkin, H., Brumfield, W. A.,
d. Extraer las caractersticas fundamentales Dorsey, S. M. y Solomon, H. S. Knowledge and Utiliza-
de su patrn de atencin total en una "configu- tion of Health Resources by Public Assistance Recip-
racin del patrn de atencin mdica". ients: I. Public Health and Preventive Medical Re-
sources. Ibid. 48:188-199, 1958.
Estos conceptos nos permiten consolidar e (8) Notkin, H., Brightman, I. J., Brumfield, W. A.,
Dorsey, S. M. y Solomon, H. S. Knowledge and Utiliza-
integrar la informacin detallada obtenida de las tion of Health Resources by Public Assistance Recip-
entrevistas con los pacientes. La integracin re- ients: II. Reponed Illness and Therapeutic Services.
sultante de los datos se presta para analizar los Ibid. 48:319-327, 1958.
patrones de atencin mdica de los pacientes y, a (9) Soln, J., Sheps, C. G., Lee, S. S. y Jurkowitz, M.
su vez, al anlisis del lugar que ocupa el DCE en Staff Perceptions' of Patients, Use of a Hospital Out-
patient Department. JM Educ 33:10-21, 1958.
estos patrones. (10) Soln, J. A., Sheps, C. G. y Lee, S. S. Patterns of
Estos conceptos integrados, a u n q u e proce- Medical Gare: A Hospital's Outpatients. AJPH, di-
den de un estudio de atencin a pacientes exter- ciembre de 1960.
18
LA CALIDAD DE LA ATENCIN MEDICA:

TCNICAS E INVESTIGACIN EN LA CLINICA DE PACIENTES
AMBULATORIOS1
Robert R. Huntley, 2 Rahel Steinhauser, 2 Kerr L. White, 2 T. Franklin Williams, 2

. Dan A. Martin 2 y Bernard S. Pasternack 2
Casi toda la atencin mdica se presta fuera tal con la salud individual y colectiva, requieren
de las salas del hospital, pero hasta la fecha son un estudio y perfeccionamiento continuos.
pocos los esfuerzos realizados con el fin de eva- Un mtodo prctico de valorar la calidad de la
luar y controlar la calidad de la asistencia que atencin mdica ha consistido en el estudio siste-
reciben estos pacientes ambulatorios. Para los matizado de las historias clnicas (1, 2). Aunque
mdicos de la clnica docente de un hospital uni- se reconoce que las historias clnicas no reflejan
versitario es especialmente importante encon- necesariamente la calidad de la asistencia pro-
trar medios para examinar y medir los elemen- porcionada por un individuo o una institucin,
tos de la prctica mdica contempornea que se son datos tangibles y accesibles del tipo de aten-
cree que reflejan, al menos en parte, la calidad cin administrada.
de la atencin a los pacientes ambulatorios. El
personal mdico no solo presta atencin mdica,
sino que tambin establece los patrones arbitra- LA SESIN DE HISTORIAS CLINICAS E
INVESTIGACIONES PRELIMINARES
rios con los que los estudiantes y los residentes
formados en la consulta pueden comparar sus Existen estudios anteriores que han demostra-
propias actuaciones presentes y futuras. Este es- do que la revisin peridica de las historias de
tudio representa un intento crtico de idear m- pacientes hospitalizados, con devolucin de las de-
todos para estudiar los aspectos de la atencin ficientes al mdico responsable para que las com-
mdica que indiquen, al menos hasta cierto pun- plete, es un medio relativamente eficaz de mante-
to, la "calidad" de esta asistencia. ner la calidad satisfactoria de las historias clnicas
La "calidad" es difcil de definir cuando est (2). En 1953 se introdujo un sistema parecido para
en relacin con la complejidad de la atencin revisar las historias de pacientes ambulatorios de la
mdica y cuando, en el anlisis final, las normas Clnica General del North Carolina Memorial
absolutas solo pueden definirse en relacin con Hospital, la principal clnica docente de los Depar-
los niveles de salud individual y comunitaria. No tamentos de Medicina y Medicina Preventiva de la
obstante, como un primer paso en esta direccin Facultad de Medicina de la Universidad de Caroli-
un grupo de mdicos puede definir una serie de na del Norte (3). Se organiz una sesin semanal
normas sobre su propia actuacin, con las que de historias clnicas, a la que asistan los mdicos
pueden comparar sus logros reales. Estas nor- principales responsables del funcionamiento de la
mas arbitrarias, as como su relacin fundamen- clnica, los mdicos residentes y un investigador
encargado del archivo de historias clnicas. En esta
sesin se revisaban las historias de todos los pa-
cientes vistos en la Clnica General a las cuatro
Fuente: Journal of Chronic Diseases 14 (6):630-642, 1961. semanas del tratamiento inicial, para determinar
Huntley, R.R., Steinhauser, R., White, K.L., Franklin Williams, si se haban cumplido los criterios de trabajo co-
T , Martin, D.A y Pasternak, B.S. The quality of medical care:
Techmques and investigation in the outpatient dinic. Perga- rrecto. Si no se haban cumplido, la historia se
mon Press, Nueva York, 1961. Se publica con permiso.
1
devolva al mdico o estudiante responsable para
Financiado en parte por una subvencin para investiga- que la completaran y se volva a revisar en una
cin (W-74) del Servicio de Salud Pblica de los Estados Uni-
dos. Recibido para su publicacin el 26 de febrero de 1961. sesin posterior.
departamentos de Medicina Preventiva y Medicina, Fa- En esta Clnica se estableci que para propor-
cultad de Medicina, y Departamento de Bioestadfstica, Escue-
la de Salud Pblica, Universidad de Carolina del Norte, Cha- cionar una atencin mdica inicial de mayor cali-
pei HU, Carolina del Norte, Estados Unidos de Amrica. dad la historia deba incluir una anamnesis y
220
Huntley et al. 22 1
Cuadro 1. Anlisis de datos clnicos rutinarios seleccionados, 1959 (las omisiones y anomalas se expresan
en tasas por 100 estudios. N = 120; muestra del 20% del total).
Dato Lmite superior de la normalidad Omisiones Anomalas

Temperatura 37.7 C 6 0
Pulso HOl.p.m. 0 2
Tensin arterial sistlica 160 mmHg 0 27
Tensin arterial diastlica 90 mmHg 0 41
Peso Hombres: 81 kg 13 26
Mujeres: 68 kg
Talla 24
Rectal y/o plvico3 4 15
Rectoscopiab 67 17
a
b
No indicado en mujeres adolescentes solteras sin molestias rectales o plvicas (siete en esta muestra).
No indicada en pacientes menores de 40 aos sin molestias gastrointestinales (47 en esta muestra).
exploracin completas, h e m o g r a m a rutinario, Clnica intenta controlar la calidad, pareca im-

anlisis de orina, serologa de sfilis, radiografa portante realizar una evaluacin crtica d e su
de trax, exploracin rectal en los hombres, ex- eficiencia y eficacia. Se dise un estudio preli-
ploracin rectal y plvica con frotis cervical de minar para descubrir qu tipo de fallos en las
Papanicolau en las mujeres y examen de heces historias no se detectaban y corregan regular-
en busca de hemorragias ocultas en todos los mente, con el fin d e prestar especial atencin a
pacientes. Las historias de pacientes realizadas estos aspectos.
por estudiantes tambin deban incluir una nota Se analiz una muestra representativa aleato-
del instructor, revisando la anamnesis y explora- ria del 20% de las historias de 600 pacientes nue-
cin fsica y evaluando el problema del paciente. vos, realizadas por estudiantes durante la prima-
El instructor dedica aproximadamente dos ho- vera de 1959. Se eligi el trabajo realizado por los
ras a la supervisin de un solo estudiante con su estudiantes debido a su importancia docente y a
nuevo paciente. que posiblemente representan la mejor atencin
Tambin se consider que si se encontraban proporcionada en esta Clnica. La muestra in-
anomalas en cualquiera de estas exploraciones clua cuatro historias de cada estudiante de la
deban ser adecuadamente valoradas y estudia- Clnica G e n e r a l . Estas historias haban sido
das. Todos los diagnsticos d e la historia deban "aprobadas" en la sesin de historias clnicas y
apoyarse en datos bien d o c u m e n t a d o s . De- fueron consideradas "satisfactorias" por los m-
ban quedar registrados los planes establecidos dicos que las revisaron.
para el seguimiento del paciente. En la historia En el Cuadro 1 se resumen las tasas de omi-
deba quedar archivada una copia de la carta sin y las tasas de incidencia, por 100 estudios, de
enviada al mdico de familia cuando el paciente hallazgos anmalos seleccionados. Los criterios
era dado de alta de la Clnica. Esta carta deba de anormalidad figuran en la segunda columna
incluir u n resumen de todos los hallazgos positi- del Cuadro. Se trata de determinaciones clnicas
vos, diagnsticos y recomendaciones para segui- rutinarias, que se supone que la enfermera o
miento posterior, a fin de que el mdico de fami- estudiante de medicina debe obtener de todos
lia asumiera la responsabilidad del paciente con los pacientes (excepto si se indica lo contrario).
toda la informacin necesaria para una mxima Las tasas de omisin figuran en la columna cen-
eficacia. Esta carta es especialmente importante tral. Hay que resaltar que algunas determinacio-
en esta Clnica, que funciona como un centro de nes "rutinarias", como temperatura, pulso y ten-
consulta para los mdicos de las dos terceras par- sin arterial, rara vez se omiten, mientras que
tes del este de Carolina del Norte. otros datos, algunos "rutinarios" como la talla y
el peso, y otros que exigen un esfuerzo especial,
como rectoscopia, se omiten con bastante fre-
A. Deteccin de los fallos
cuencia. Las tasas de anomalas en estas determi-
Como la sesin semanal de historias clnicas naciones figuran en la columna de la derecha del
es el principal medio con el que la plantilla de la Cuadro 1.
Cuadro 2. Anlisis de algunos datos de laboratorio rutinarios, 1959 a (las omisiones y anomalas se
expresan en tasas por 100 anlisis. N = 120; muestra del 20% del total).
Anomalas
Omisiones Anomalias no invesiLigadas
Anlisis Proporcin Tasa Proporcin Tasa Proporcin Tasa
Hemograma 1/120 1 27/119 23 4/27 15
Anlisis de orina 1/120 1 30/119 25 16/30 53
Radiografa trax 30/120 25 27/90 30 1/27 4
Serologa de sfilis 2/120 2 6/118 5 0/6 0
Frotis cervical de Papanicolau 9/54 b 17 2/45 4 0/2 0
Prueba de benzidina en heces 56/1IS' 50 2/57 4 0/2 0
Tasa media 99/647 15 94/548 17 21/94 22
"Los niveles normales del hemograma y anlisis de orina en este estudio preliminar son los habitualmente utilizados. Los
niveles normales se citan en el apndice.
b
Esta prueba estaba indicada en 54 mujeres de la muestra de 120 pacientes.
c
Esta prueba se consider "no indicada" en siete mujeres adolescentes solteras de la muestra ya que al no haberse realizado
exploracin plvica y rectal no se dispona de muestra.
Como la anomala ms frecuentemente ob- go, la observacin ms importante es el gran

servada en la exploracin fsica fue una eleva- nmero de hallazgos anormales (columna de la
cin de la tensin arterial diastlica, se decidi derecha) no investigados, hasta donde pudo de-
determinar la importancia dada a este hallazgo, ducirse de un examen cuidadoso del historial
por el tipo de estudio realizado y el diagnstico clnico. Probablemente estas elevadas tasas de
final. Para que los resultados fueran ms signifi- omisin y la elevada incidencia de anomalas no
cativos, solo se examinaron las historias de los investigadas no sorprendan a nadie que se haya
pacientes con tensiones diastlicas registradas dedicado a revisar historias clnicas, pero refleja
de 100 mmHg o mayores. En 7 pacientes de este una falta de meticulosidad poco deseable. Indi-
grupo de 25, casi una cuarta parte no se hicieron . can que aunque la sesin de historias clnicas se
pruebas especiales para estudiar el sistema car- realiz con el mismo cuidado que otras sesiones
diovascular o el sistema renal. Es decir, no se sobre enfermos hospitalizados, segua sin ser efi-
realizaron anlisis de orina repetidos, determi- ciente para detectar y corregir fallos en las histo-
nacin de nitrgeno ureico en sangre, electro- rias.
cardiograma, fluoroscopia cardiaca, determina-
cin del tiempo de circulacin o de la presin B. Mtodo de la sesin de historias clnicas
venosa. Doce de estos 25 pacientes con hiperten- revisada
sin diastlica no tenan diagnsticos primarios
o secundarios del sistema cardiovascular. Estas Estos estudios preliminares llevaron a una re-
observaciones sugieren que en muchos pacientes organizacin del mtodo de la sesin de historias
examinados en la Clnica no se prest la atencin clnicas, asignando tareas especficas al bibliote-
suficiente a este hallazgo. cario de archivos y a los mdicos revisores. Se
En el Apndice se enumeran los criterios de dise una "ficha de actividades" (Figura 1, A y
anormalidad de las determinaciones de labora- B) para registrar los datos pertinentes, incluyen-
torio. El Cuadro 2 resume los hallazgos en rela- do los fallos en el seguimiento que segn el estu-
cin con algunos datos de laboratorio rutinarios. dio preliminar parecan ser los ms importantes.
En la columna de la izquierda se observa que el El archivero abre una ficha de cada historia
hemograma y anlisis de orina solo faltaron en que hay que revisar. En el margen de la ficha
una de cada 100 historias, mientras que la prue- indica los fallos y anomalas encontrados en el es-
ba de benzidina en heces faltaba en el 50% y la tudio clnico y de laboratorio rutinario y anota el
radiografa de trax en el 25%. En la columna destino final del paciente y si se envi un informe
central del Cuadro 2 figura la incidencia de ha- de alta til mdico de cabecera. Posteriormente, el
llazgos anormales en estas pruebas. Sin embar- mdico revisor examina todas las deficiencias o
Huntley et al. 223
Figura IA. Cara anterior de la ficha.
I I I I I I I I I I I I I I I I
o o * - c \ j c o . < J ,
i n < o r ^ c o o > x > - c o
o o
o
J IL
J
Topografa de diagnstico Servicio
Estud. ^ ^ ^ ^ _ _ _ _ _ ^ ^ ^ ^ ^ ^ _ Presen..
RMD.
Diagnsticos prim. y sec. Cdigo
Otro.
.Peso NCMH.
. Tensin
arterial
.Carta DPA.
Hemograma Anlisis de orina

nr -\-
Q.
O) CS
r i I- i u . O O < _ i i o a i O a ) Q . c o
0. i Z i r
I I I I I I I I I I I II I I I I
Figura IB. Cara posterior de la ficha. enviada de nuevo, con una nota explicativa, al
estudiante o mdico responsable para q u e la
complete, y es revisada nuevamente en la sesin
Nombre y jireccidn del paciente Unidad No. Fecha admitido ~v de historias dos semanas despus. Las fichas se
archivan ordenadas por semestres y por el diag-
Div.
nstico primario para utilizarla en estudios pos-
Estado
teriores sobre la calidad y el funcionamiento de
Fecha de Sexo Raza
nacimiento civil la clnica.
Una de las principales razones para llevar a
cabo estas modificaciones en la sistemtica d e la
sesin de historias fue poder mecanizar las in-
vestigaciones sobre anomalas en los datos d e la-
boratorio, con lo que los mdicos que participan
en esta sesin tendran ms tiempo para estudiar
detalladamente las historias, especialmente des-
de el punto de vista del nivel de atencin que
anomalas encontradas, evala la correccin del recibieron los problemas que presentaron los
estudio clnico y del destino que se ha dado al pacientes y el destino que se les dio. Esto implica
paciente y registra y codifica los diagnsticos para un escrutinio cuidadoso d e la anamnesis, exa-
introducirlos en el ndice de diagnsticos del hos- men fsico, notas de evolucin y determinacio-
pital (4). Todas las historias con omisiones o ano- nes de laboratorio "no rutinarias" y una conclu-
malas no explicadas en la anamnesis, explora- sin subjetiva d e q u e todos los datos d e la
cin fsica, anlisis o destino final del paciente es historia en conjunto configuran una descripcin
Cuadro 3. Datos sobre edad, raza y sexo.
Edad
Menore;i Mayores
Raza, sexo de 20 20-40 40-60 iJe 60 Total
Muestra de 1959 (40%)
Hombres blancos 0 21 37 16 74
Mujeres blancas 4 27 37 17 85
Hombres no blancos 1 13 18 7 39
Mujeres no blancas 3 13 13 13 42
Total 8 74 105 53 N = 240
Muestra de 1960 (40%)

Hombres blancos 6 11 33 16 66
Mujeres blancas 6 33 29 13 81
Hombres no blancos 2 13 21 8 44
Mujeres no blancas 8 22 14 5 49
Total 22 79 97 42 N = 240
Total
Total, todas las edades 1959 1960 N = 480
Blancos 159 147 306

No blancos 81 93 174
Hombres 113 110 223
Mujeres 127 130 257
lgica y coherente del paciente, sus problemas, de la Clnica General d u r a n t e los semestres de
su estudio y tratamiento. primavera de 1959 y 1960 se eligieron dos mues-
tras aleatorias, de 240 historias cada u n a (un
EVALUACIN DE LA SESIN DE HISTORIAS 40% del total). Una muestra se obtuvo antes, y
CLINICAS REVISADA otra despus, de poner en marcha la sesin de
historias clnicas revisada el 1 d e enero de 1960.
El presente estudio fue diseado para deter- Las 480 historias de las muestras se examinaron
minar la influencia de la sesin de historias clni- entre 3 y 18 meses despus de que fueran apro-
cas revisada sobre la investigacin de los resulta- badas por la sesin de historias clnicas. Se cote-
dos anormales de las pruebas de "laboratorio". j a r o n con las historias de 1960 todas las fichas
Para este estudio inicial se eligieron estas anoma- correspondientes, se confeccionaron fichas si-
las porque es ms fcil obtener datos cuantitati- milares de las historias de 1959 y se analizaron
vos r a z o n a b l e m e n t e objetivos. Se p e n s q u e los datos.
cualquier modificacin en la minuciosidad con
que se llev a cabo este tipo d e investigacin sera
B. Resultados
una indicacin fiable del efecto de las modifica-
ciones en el desarrollo de la sesin de historias En el Cuadro 3 se resumen algunos datos
clnicas sobre la calidad global del trabajo clnico. demogrficos y en el Cuadro 4 los principales
Habr que comprobar esta hiptesis aplicando grupos diagnsticos de las dos muestras, simila-
mtodos similares a otras partes de la historia res entre s y a otras muestras previas obtenidas
clnica. d e la poblacin de la Clnica General (5, 6).
El Cuadro 5 muestra los datos comparativos
A. Mtodo de las muestras d e 1959 y 1960. La incidencia d e
pacientes con anomalas no investigadas dismi-
De todas las historias de pacientes nuevos rea- nuy del 60% al 40% (P < 0,01) y la incidencia de
lizadas por 60 estudiantes de los ltimos cursos anomalas individuales no investigadas disminu-
Huntley et al. 225
Cuadro 4. Datos diagnsticos topogrficos. Diagnsticos primarios, 1959 y 1960 (Muestra del 40% de
cada ao).
1959 1960 Total

Grupo No. % No. % No. %
Psicobiolgico 62 26 49 20 111 23
00
Todo el cuerpo 11 5 9 4 20 4
01-09
Tegumentos 7 3 7 3 14 3
1
Musculoesqueltico 13 5 30 13 43 9
2
Respiratorio 13 5 22 9 35 7
3
Cardiovascular 41 17 33 14 74 16
4
Sangre y linfticos 2 1 5 2 7 2
5
Digestivo 35 14 23 10 58 12
6
Urogenital 8 4 18 7 26 5
7
Endocrino 15 6 16 6 31 6
8
Nervioso 23 10 24 10 47 10
9
rganos de los sentidos x e y 10 4 4 2 14 3
Total 240 100 240 100 480 100
a
Segn la Nomenclalure ofDisease and Operations (4).
Cuadro 5. Resumen de las anomalias de laboratorio, 1959 y 1960 (N = 240 pacientes por ao; muestra del
40% de cada ao).
1959 1960
Pacientes con una o ms anomalas u omisiones no investigadas 135 89
Total de pacientes con anomalas u omisiones 226 224
Tasa de anomalas u omisiones no investigadas por 100 pacientes 60 40 (P < 0,01)
con anomalas u omisiones
Anomalas individuales no investigadas 115 88
Total de anomalas individuales 343 376
Tasa de anomalas no investigadas por 100 anomalas 34 23 (P < 0,01)
y de 34% a 2 3 % (P < 0,01). Como las poblado- las tasas de omisin fueron ms elevadas en
nes de estudiantes, instructores y pacientes pare- 1960. En algunas categoras, las cifras son pe-
c e n s i m i l a r e s y el c a m b i o a p a r e n t e m s quenas y las conclusiones no son definitivas. Sin
significativo fue el perfeccionamiento del fun- embargo, la mejora en las tasas de seguimiento
cionamiento de la sesin de historias clnicas, de todas las anomalas y las cifras ms bajas d e
parece probable que la disminucin en la inci- omisin de la prueba de benzidina en heces y
dencia de anomalas no investigadas en la mus- radiografas d e trax (P < 0,01) sugiere tambin
tra de 1960 guarde relacin con este perfeccio- que el perfeccionamiento en el funcionamiento
namiento. de la sesin d e historias clnicas probablemente
En el Cuadro 6 se examinan las anomalas ha dado lugar a una investigacin ms completa
individuales (A) y las omisiones individuales (B). y adecuada de las pruebas rutinarias de labora-
En los dos grupos se aprecia u n a mejora excep- torio,
to en las pruebas serolgicas de sfilis, en las que Es posible conseguir una mejora ms impor-
Cuadro 6. Anomalas" de laboratorio y omisiones b (N = 240 pacientes por ao; muestra del 40% de
cada ao).
1959 1960
P (Chi*)
Proporcin Tasa Proporcin Tasa
Anomalas no investigadas
Hemograma 68/129 53 47/137 34 ^.Ol
Anlisis de orina 42/115 37 37/153 24 <0 > 05
Serologa de sfilis 1/7 14 0/8 0 N.S.
Frotis cervical de Papanicolau 0/5 0 0/4 0 N.S.
Prueba de benzidina en heces 2/11 18 0/11 0 N.S.
Radiografa de trax 2/76 3 4/63 6 N.S.
Media 115/343 34 88/376 23 <0,01
Anlisis omitidos
Serologa de sfilis 1/240 0.4 8/240 3 <0,05
Frotis cervical de Papanicolau 9/127 7 4/130 3 N.S.
Prueba de benzidina en heces 88/240 37 50/240 21 <0,01
Radiografa de trax 16/240 7 3/240 1 <0,01
Media 114/847 13 65/850 8 <0,01
"Tasa de anomalas no investigadas = anomalas no investigadas/total de anomalas x 100.

b
Tasa de anlisis omitidos = anlisis omitidos/anlisis indicados x 100.
tante. Por ejemplo, en las historias de 138 de los 1959 y 1960, siendo la ms notable la del tercio
480 pacientes de las dos muestras no se registra- superior. Las diferencias entre las tasas d e mejo-
ron los resultados de la prueba de benzidina e n ra en los tres grupos de estudiantes no son gran-
heces. A u n q u e se cree q u e muchas d e estas des, pero sugieren que un control ms riguroso
pruebas fueron realizadas por los estudiantes y de las historias tuvo una mayor influencia en los
no se registraron en las historias, esto no benefi- mejores estudiantes, aunque los tres grupos res-
cia a los pacientes si en fechas posteriores vuel- pondieron a este estmulo.
ven a ser estudiados, ni a sus mdicos. En 11 d e En la Clnica General existen cinco tipos de
las 254 mujeres no figuraba el frotis de Papani- instructores, como se observa en el C u a d r o 8. El
colau. Otras dos pacientes tuvieron resultados grupo de "residentes y becarios" est constituido
poco satisfactorios en el frotis de Papanicolau y por los instructores de plantilla de la Clnica; en
no se les repiti. La deteccin de 5 carcinomas d e el grupo "medicina a tiempo parcial" estn los
crvix en las 254 mujeres de las dos muestras internistas y mdicos de familia con prctica pri-
pone de relieve la gravedad potencial de la omi- vada en comunidades vecinas, que acuden me-
sin de esta prueba. dio da por semana a ensear a la Clnica; el
En el C u a d r o 7 se relacionan las anomalas n o grupo "medicina a tiempo completo" est for-
investigadas con la situacin de los estudiantes mado por los especialistas del Departamento d e
que realizaron los estudios segn su posicin e n Medicina, excepto los del "grupo central"; los
el tercio superior medio o inferior de su clase, "psiquiatras" son instructores con pacientes cl-
basada en la puntuacin del National B o a r d nicos corrientes, habiendo tenido todos ellos un
Examination (Parte II) y una evaluacin d e su adiestramiento considerable en medicina inter-
competencia clnica por los profesores del lti- na y en psiquiatra. El "grupo central" est for-
mo ao. Aunque existe un ligero gradiente des- mado por siete miembros de la plantilla a tiempo
cendente desde el tercio superior al inferior d e completo de los Departamentos de Medicina y
la clase, cuando se compara la situacin e n la Medicina Preventiva, con una importante res-
clase con el trabajo d e investigacin de las ano- ponsabilidad de docencia, investigacin y servi-
malas de laboratorio no existen diferencias sig- cio en la Clnica General.
nificativas en las muestras de ninguno de los dos Los datos del Cuadro 8 muestran las variacio-
aos. Hay una mejora en los tres grupos e n t r e nes en el estudio de las anomalas detectadas
Huntley et ai 227
Cuadro 7. Tasa de anomalas de laboratorio no investigadas segn la situacin de los estudiantes en la

clase (N = 240 pacientes por ao; muestra del 40% de cada ao).
1959 1960
P (Chi*)
Situacin en la clase Proporcin Tasa Proporcin Tasa
Tercio superior 45/77 58 26/80 33 <0,01
Tercio medio 48/82 59 38/85 45 N.S.
Tercio inferior 42/67 63 25/59 42 <0,05
Media 135/226 60 89/224 40 <0,01
Cuadro 8. Tasa de anomalas de laboratorio no investigadas segn el tipo de instructor (N = 240 pacientes
por ao; muestra del 40% de cada ao).
1959 1960
p(Chi2)
Tipos de instructores Proporcin Tasa Proporcin Tasa
Residentes y becarios 35/69 51 34/92 37 N.S.
Medicina a tiempo parcial 27/43 63 22/60 37 <0,05
Medicina a tiempo completo 18/29 62 12/34 35 <0,05
Psiquiatras 18/25 72 7/9 78 N.S.
Grupo central 37/60 62 14/29 48 N.S.
Media 135/226 60 89/224 40 <0,01
entre los cinco grupos d e instructores. Todos los dro 10. Este cuadro muestra que en las historias
grupos, excepto el de los psiquiatras, mejoraron de 64 de los 480 pacientes del estudio, es decir en
de 1959 a 1960, aunque los 34 casos en los que los el 13%, haba resultados claramente anormales
psiquiatras fueron los instructores representan que quedaron sin investigar o explicar. E n t r e
un grupo demasiado pequeo como para poder ellas haba 6 radiografas d e trax positivas y dos
extraer conclusiones. muestras de heces positivas en la prueba d e la
El Cuadro 9 relaciona los estudios correctos benzidina. Tambin haba un recuento de 3100
de anomalas descubiertas en los anlisis con la leucocitos, un nivel de hemoglobina de 9 g, u n
distancia del domicilio del paciente al hospital, sedimento urinario con 10-15 piocitos y bacterias
la raza del paciente y su diagnstico primario. y muchas otras anomalas parecidas, potencial-
Solo uno de estos factores parece influir en la mente importantes.
incidencia de anomalas no investigadas. En la Los datos sobre la investigacin de una ten-
muestra de 1959 exista una mayor incidencia de sin arterial diastlica elevada, comentados pre-
anomalas no estudiadas entre los pacientes cu- viamente, sugieren que los fallos en el estudio
yos diagnsticos primarios fueron "psicobiolgi- correcto de las anomalas no se limitan a los ha-
cos" en comparacin con el resto de los diagns- llazgos de laboratorio. Actualmente se est lle-
ticos (P < 0,01). En la muestra de 1960 ya no vando a cabo u n estudio sobre las anomalas de-
exista esta diferencia, lo que sugiere que los pa- tectadas en la anamnesis y exploracin fsica.
cientes sin una enfermedad orgnica aparente Es posible que los datos de las fichas p u e d a n
fueron los ms beneficiados de una revisin ms ser tiles para controlar la eficacia de determi-
sistematizada de las historias. nados ejercicios docentes en la Clnica. El desa-
La confirmacin de que estos intentos de de- rrollo de tcnicas como las que hemos descrito
sarrollar mtodos de control de calidad no son pueden proporcionar ndices especficos d e cali-
triviales se encontr al volver a examinar los da- dad de la atencin mdica que p o d r n utilizarse
tos limitndose a los hallazgos d e laboratorio para un control continuo de los servicios y las
muy anormales, como se definen al pie del Cua- actividades docentes de la Clnica. De los datos
Cuadro 9. Tasa de anomalas no investigadas segn distancia, raza y diagnstico primario (N = 240
pacientes por ao; muestra del 40% de cada ao).
1959 1960
Proporcin Tasa Proporcin Tasa
Distancia
1-75 km 39/58 67 23/59 39
75-300 km 69/119 58 50/124 40
>300 km 27/49 55 16/41 39
Media 135/226 60 89/224 40
Raza
Blancos 93/151 61 52/132 39
No blancos 42/75 56 37/92 40
Media 135/226 60 89/224 40
Diagnstico primario"
"Psicobiolgico" 47/57 82b 18/44 40
Todos los dems 88/169 52b 71/180 39
Media 135/226 60 89/224 40
"Segn la NomencltUwre ofDisease and Operations (4).

b
La diferencia entre estas dos tasas es significativa (P<0,01).
Cuadro 10. Hallazgos muy anormales que no se investigaron* (N 240 pacientes

por ao; muestra del 40% de cada ao).
Anomala 1959 1960 Total

Hemograma 14 10 24
Anlisis de orina 19 17 36
Serologa de sfilis 1 0 1
Prueba de benzidina en heces 2 0 2
Radiografa de trax de control 2 3 5
Total de anomalas 38 30 68
Total de pacientes 36 28 64
"En este estudio se consideran hallazgos muy anormales los siguientes:
Hemograma: Hematocrito menor de 35% o mayor de 55%.

Hemoglobina menor de 10 g o mayor de 17 g.
Recuento leucocitaro menor de 4000 o mayor de 14 000.
Frmula: ms de 50% de linfocitos, ms de 7% de eosinfilos.
Anlisis de orina: Presencia de glucosa.
Albmina, 1 + o ms.
Leucocitos, ms de 10 por campo de gran aumento.
Eritrocitos, 4 o ms por campo de gran aumento.
Bacterias, no se consideran anormales excepto si se acompaan de alguna otra
alteracin, es decir, albuminuria, piura, etc.
Ms de 1 de estas alteraciones.
Serologa de sfilis: Positiva.
Prueba de benzidina en heces: Positiva.
Radiografa de trax de control: Positiva.
Huntley et al. 229
presentados parece claro que en la Clnica estu- tectar reas que requieren ms investigacin o
diada es necesario un control continuo. Si otros nfasis en el programa docente. El principal be-
departamentos de pacientes ambulatorios utili- neficio del control de calidad de la atencin m-
zasen un enfoque similar de sus problemas, se dica en una clnica de pacientes ambulatorios es
pondran de manifiesto necesidades parecidas. la conciencia que fomenta en los estudiantes y los
La aplicacin en otras clnicas de tcnicas simila- mdicos de que una atencin detallada al evaluar
res a las presentadas debe mejorar la calidad y registrar los datos clnicos es parte de su res-
asistencia! y acelerar el desarrollo de normas ge- ponsabilidad como mdicos.
nerales para la atencin de pacientes ambulato-
Referencias
(1) Eisele, C. W., Slee, V. N. y Hoffman, R. C : Can

RESUMEN the Practice of Internai Medicine Be Evaluated?, Ann
Int Med 44:144, 1956.
Se describen algunas etapas en la evolucin (2) Colwell, A. R. y Fenn, G. K. Standards of Prac-
del funcionamiento de la sesin de historias cl- tice of Internai Medicine: Methods of Studying its
Quality in Hospitais, Ann Int Med 51:82 1, 1959 (edito-
nicas que funciona en la Clnica General del rial).
North Carolina Memorial Hospital, j u n t o con (3) White, K. L. An Outpatient Department and
un anlisis d e los datos procedentes d e dos the Teaching of Preventive Medicine, Caad M A J
muestras aleatorias representativas de los traba- 80:506, 1959.
jos realizados por estudiantes d u r a n t e los semes- (4) Plunkett, R. J., editor. Nomenclature of Disease
and Operations, ed. 4, New York, 1952. The Blakiston
tres de primavera de 1959 y 1960. Estos datos Divisin, McGraw-Hill Book Company, Inc.
ponen de manifiesto el valor d e desarrollar y (5) White, K. L. North Carolina Memorial Hospital
mejorar la eficacia de tcnicas en una clnica am- General Clinic Population, datos inditos, 1958.
bulatoria que puedan utilizarse para evaluar la (6) Warren, S. L. y White, K. L. Analysis of Clinicai
Material Seen By Students in the General Clinic,
calidad de la atencin proporcionada. Se descri- North Carolina Memorial Hospital, indito, 1960.
be un mtodo de revisiones peridicas, utilizan- (7) Wintrobe, M. M. Clinicai Hematology, ed. 3,
do unas fichas especialmente diseadas para de- Philadelphia, 1951, Lea and Febiger.
APNDICE
Procedimiento: Control de calidad rutinario en la Clnica General del North

Carolina Memorial Hospital
I. Objetivo:
A. Mantener un control continuo de la calidad de la atencin mdica proporcio-

nada en la Clnica General.
B. Mantener un fichero de diagnsticos, anomalas y deficiencias registrados en
las historias de los pacientes.
II. Misin del archivero:

A. Cuatro semanas despus de la primera visita de un paciente a la Clnica
General, el archivero recoger la historia clnica por orden, comprobar que
est completa, buscar los hallazgos anormales de las pruebas detalladas a
continuacin y abrir una ficha.
B. La historia completa constar de lo siguiente:
1. Carta al mdico al que se enva el paciente firmada por el instructor o el
residente.
2. Anamnesis y exploracin fsica iniciales y notas sobre la evolucin, firma-

das por el estudiante, interno o residente que realiza el estudio.
3. Una nota final sobre el destino del paciente si no va a ser controlado en la
Clnica General.
4. Un registro de las pruebas de laboratorio rutinarias, es decir, hemoglobi-
na, hematocrito, frmula y recuento leucocitarios, anlisis de orina, sero-
loga de sfilis, prueba d e benzidina en heces, radiografa de trax de
control y frotis cervical d e Papanicolau en mujeres.
5. Una carta final a la institucin o mdico al que se enva el enfermo, que
debe incluir diagnsticos, recomendaciones claras para el tratamiento del
paciente y destino final del paciente.
C. Todas las deficiencias se indicarn mediante una marca roja en el lugar
apropiado a lo largo del margen de la ficha. La ficha se unir a la parte
delantera de la historia.
D. Los lmites normales de las pruebas de laboratorio son (7):
1. Hemoglobina - hombres : 14-16 g
mujeres : 12-16 g
2. Hematocrito - hombres : 40-54 %
mujeres : 37-47 %
3. Frmula leucocitaria: linfocitos ( < 40%); eosinfilos (< 5%); y monocitos
(< 10%).
4. Recuento leucocitario: entre 5000 y 10 000 clulas por milmetro cbico.
5. Anlisis de orina: sin glucosa ni albmina. El examen microscpico es
anormal si hay ms d e 3 leucocitos, ms de 1 hemate por campo de gran
aumento, si hay cualquier tipo d e cilindro o bacterias. En caso de que
exista un examen microscpico anormal, si u n segundo anlisis es nor-
mal, se considera que el estudio del paciente ha sido correcto.
6. Pruebas serolgicas de sfilis: negativas.
7. Frotis cervical de Papanicolau: negativo.
8. Prueba de benzidina en heces: negativa.
9. Radiografa de trax de control: negativa. Se considera un procedimiento
de investigacin adecuado repetir la radiografa de trax utilizando una
placa grande con imagen clara.
III. Procedimiento de la sesin de historias clnicas:

A. Una vez que el archivero ha revisado las historias y completado las fichas, se
llevarn a la sesin de historias clnicas. Todas las historias sern revisadas
por los mdicos que asisten a la sesin de historias clnicas prestando especial
atencin a las que presenten deficiencias. Esta revisin incluir una compro-
bacin del estudio rutinario as como de su indicacin en relacin con los
datos que llevan a los diagnsticos finales.
B. Cuando un historial es evaluado como satisfactorio por el mdico revisor, este
registrar y codificar los diagnsticos primarios y secundarios en la primera
hoja, pondr la fecha y firmar la hoja. Pondr sus iniciales en la ficha para
indicar que est aprobada. Las historias no satisfactorias se devolvern al
estudiante o mdico responsable para que las complete y vuelva a enviarlas a
la sesin de historias clnicas d e dos a cuatro semanas despus.
C. El archivero mantendr un registro d e la sesin en el que constar el nmero
de anomalas detectadas, el n m e r o d e investigaciones no realizadas antes de
la sesin y los tipos de anomalas descubiertos.
19
DISPONIBILIDAD DE CAMAS Y UTILIZACIN DE LOS

HOSPITALES: UN EXPERIMENTO NATURAL1
Milton I. R o e m e r 2
Segn el autor, un aumento repentino en el nmero de camas hospitalarias dispo-

nibles en un condado de un estado del este ocasion un rpido aumento en la tasa de
ingresos hospitalarios y en la duracin media de estancia por diversos diagnsticos. El
autor comenta un estudio que prueba que, con un seguro de atencin de salud de
amplia cobertura, la disponibilidad de camas determina la tasa de utilizacin hospita-
laria, por su influencia en la prctica del mdico.
El aumento ininterrumpido de los costos hos- cientfica (5) y, lo que es peor, de inventar una
pitalarios ha estimulado una intensa bsqueda modificacin para los hospitales de la ley de Par-
de culpables, y la tasa de utilizacin de los hospi- kinson, acerca de que el trabajo llena el tiempo
tales ha sido uno de los ms sospechosos. Nume- disponible para completarlo (6).
rosos aspectos de la conducta de pacientes, mdi-
cos y hospitales americanos han sido acusados de LA PROVISIN DETERMINA LA UTILIZACIN
contribuir a la sobreutilizacin (1). Hasta el mo-
mento se htn tomado pocas medidas para con- La limitacin que la disponibilidad de camas
frontar el factor que, probablemente ms que hospitalarias impone a la tasa de utilizacin m-
cualquier otro, determina la tasa de utilizacin xima es obvia y no requiere mayor explicacin.
de los hospitales en una comunidad, estado o Es difcil proporcionar un nmero de das de
nacin. i n g r e s o h o s p i t a l a r i o m a y o r q u e el n m e r o
En otro artculo afirmamos que la disponibi- de camas disponibles. Sin embargo, en ocasiones
lidad de camas hospitalarias en una comunidad se ha cuestionado la limitacin contraria - e s de-
o estado es el principal determinante de la tasa cir, que, cuando existen seguros u otros sistemas
de utilizacin hospitalaria (2). Nos basamos en la de pagos previos, la provisin de camas tiende a
experiencia de varios pases, en estudios de co- determinar tambin una tasa de utilizacin mni-
rrelacin estadstica entre 48 estados de los Esta- ma. Algunos piensan que el n m e r o de camas
dos Unidos y 56 condados del norte del Estado hospitalarias generalmente est en relacin con
de Nueva York y tambin en las observaciones las necesidades, por lo que la disponibilidad de
cotidianas del ejercicio de la medicina. Han con- camas es un resultado ms que una causa d e la
firmado esta hiptesis estudios realizados en tasa de utilizacin. Otros, fijndose en las camas
Massachusetts (3) y en Inglaterra (4). Incluso se libres que hay en la mayor parte de los hospitales
nos ha acusado de descubrir una nueva "ley" en un da normal (el nivel de desocupacin) (7),
sugieren que, de hecho, hay recursos que n o se
estn utilizando.
Fuente: Hospitais 35(21), 1961. American Hospital Pub- Indudablemente los cuellos de botella e n el
lishing, Inc, 1961. Se publica con permiso. funcionamiento de los hospitales o la inadecua-
'Adaptado de la presentacin en la reunin anual de la
Asociacin de Salud Pblica del Estado de Nueva York, Ro- da cobertura de los seguros conduce a niveles de
chester, Nueva York, 5 de junio de 1961. ocupacin menores del mximo, incluso c u a n d o
El autor agradece la ayuda de la Dra. Phoebe T. Goggin, la puede demostrarse fcilmente que hay necesi-
Sra. Betty Matheney y la Sra. Elsa Windh en el trabajo estads-
tico de este estudio. dades de atencin hospitalaria no satisfechas
2
Profesor investigador de administracin mdica, Sloan (basta comprobar la cantidad d e pacientes que
Institute of Hospital Administration, Gradate School of Bu- hay en casas de recuperacin o de ancianos que
siness and Public Administration, Cornell University, Ithaca,
Nueva York, Estados Unidos de Amrica. no renen condiciones adecuadas y que debe-
231
ran estar en hospitales generales). Sin embargo, neral de 139 camas. El edificio era viejo y mal
el hecho crtico es que el nivel de ocupacin en planificado, pero hasta ese momento haba ser
los Estados Unidos no es mayor donde la dispo vido para satisfacer las necesidades locales, tal
nibilidad de camas es menor, como sera de espe como se perciban, durante muchos aos. Aun
rar si las necesidades mdicas fueran el verdade que haba cierta presin sobre la utilizacin de
ro d e t e r m i n a n t e de la tasa de utilizacin. El los servicios hospitalarios, la ocupacin no era
porcentaje de camas libres es aproximadamente excesiva, con un nivel de ocupacin anual del
el mismo en todos los hospitales de un estado, 78%. Segn las normas estatales, el espacio dis
independientemente d e la proporcin de camas ponible en el hospital permita solo 81 camas,
por habitante. Tiende a ser mayor en los estados pero se aadieron otras 58 para poder hacer
con niveles inferiores de cobertura por las ase frente a los ingresos. Los mdicos informaron
guradoras, ms que con gran provisin de ca que no haba sido rechazado ningn enfermo
mas. En otras palabras, la necesidad de camas por falta de camas. En ese momento en el conda
hospitalarias depende de factores sociales y sub do tambin funcionaba un pequeo hospital ge
jetivos y el nivel al que esta necesidad se reconoce neral de 12 camas, por lo que la proporcin glo
d e p e n d e en gran parte del nmero de camas bal camashabitantes era d e 2,81 p o r 1000
disponibles para satisfacerla. habitantes.
En 1958 se consigui otro edificio ms gran
COMPROBACIN DE UNA HIPTESIS de. Como se trataba de un hospital antitubercu
loso convertido en hospital general, este se alist
Podemos imaginar una situacin experimen mientras segua utilizndose el edificio antiguo.
tal ideal para comprobar la hiptesis de que la El traslado se produjo el "da D". De un da para
disponibilidad de camas en una comunidad es el otro se dispuso de un hospital con capacidad
principal determinante de la tasa de utilizacin para 221 camas, ms del doble de las 81 aproba
hospitalaria. Debe ser una comunidad que haya das en el antiguo. En la prctica, en el nuevo
tenido d u r a n t e bastante tiempo un nivel de aten edificio se instalaron 197 camas y, por tanto, se
cin mdica satisfactorio. Debe ser un lugar don produjo un aumento repentino de un 42%. (Si
de el pblico haya estado consciente de las nece solo se consideran las camas que permitan las
sidades de salud y en el que la disponibilidad d e normas, es evidente que el aumento en el nme
servicios mdicos, en cuanto a personal y equi ro de camas hospitalarias disponibles para los
pos, haya sido buena. Entonces debe aumentar dos aos siguientes fue tericamente del 140%).
mucho y sbitamente la disponibilidad de camas El nuevo edificio era ms espacioso y tcnica
hospitalarias. Otros factores como poblacin lo mente ms adecuado para proporcionar todos
cal, nivel de enfermedad, disponibilidad de per los servicios. El hospital de 12 camas sigui en
sonal y posibilidades d e la ciencia deben perma funcionamiento durante 1959 y la poblacin del
necer casi constantes o cambiar muy poco. Pero condado aument ligeramente hasta 54 976 ha
la disponibilidad de camas debe aumentar rpi bitantes. Por tanto, la proporcin camashabi
damente, en un grado que suponga un efecto tantes en el condado durante 1959 aument a
claro y perceptible. La pregunta es la siguiente: 3,8 por 1000 habitantes. Despus de esta gran
Qu pasara con las tasas de utilizacin hospita expansin de la disponibilidad de camas, el nivel
laria en estas circunstancias? de ocupacin del hospital se redujo hasta el 70%,
mientras que el nmero de pacientes atendidos
al da ascendi de 108 a 137.
UNA SITUACIN EXPERIMENTAL
Precisamente esta situacin experimental se

dio en un condado del norte del Estado de Nue AUMENTO DE LA TASA DE UTILIZACIN
va York d u r a n t e el perodo de 1957 a 1959. En
1957, este condado con una poblacin de 53 6 1 4 En estas circunstancias, qu sucedi con la
habitantes, 3 estaba atendido por un hospital ge tasa d e utilizacin hospitalaria e n t r e 1957 y
1959? Aument claramente. El aumento ocurri
tanto en el nmero de ingresos como en la dura
'Excluyendo 10 559 estudiantes universitarios, que reci cin d e la estancia media. Estos dos ndices bsi
ban atencin en un sanatorio especial. cos continuaron a u m e n t a n d o hasta 1960. Los
Roemer 233
Cuadro 1. Utilizacin de un hospital general del Estado de Nueva York: nmero de ingresos, duracin
media de estancia y total de das-paciente en 1957,1959 y 1960.
1957 1958 1959 1960

Nmero de ingresos" 5 787 Aumento 6471 6 765
Duracin media de la estancia3 6,9 del nmero 7,3 7,5
Total de das-pacientea 39 574 de camas 47 538 50 646
"Incluidos casos de maternidad pero excluidos recin nacidos.
datos ms importantes pueden observarse en el ciruga), la duracin media de la estancia hospi-

Cuadro 1. talaria ha disminuido en los Estados Unidos du-
Est claro que entre 1957 y 1959 el nmero de rante algunos aos. Entre 1946 y 1948, en todos
das-paciente en el hospital del estudio ascendi los hospitales generales (y otros especiales), d e
aproximadamente un 20%. Al final de 1960, corta estancia, no federales, disminuy de 9,1 a
cuando ya se haban consolidado los patrones de 7,6 das. Por algn motivo (quizs la influencia
utilizacin del hospital de mayor tamao, los de los casos geritricos de estancia ms prolon-
das-paciente haban a u m e n t a d o un 2 8 % . En gada), en 1959 se produjo un pequeo aumento
este perodo, la poblacin del condado aument de la duracin media de la estancia a 7,8 das en
muy poco. Tomando 1957 como ao base, au- todos los hospitales de la nacin. En los hospita-
ment un 2,5% en 1959 y 3,7% en 1960. La zona les generales de estancia corta del pas, del mis-
geogrfica atendida por el hospital durante es- mo tamao que el hospital del estudio (100-199
tos aos sigui siendo prcticamente igual. Por camas), la duracin media de la estancia en 1957
tanto, puede decirse que la tasa de ingresos hos- fue de 6,9 das y en 1959 de 7,1 das. El aumento
pitalarios y das-paciente a u m e n t sustancial- de la duracin media de la estancia en el hospital
mente desde el momento en que se ampli la del estudio en estos aos de 6,9 a 7,3 das es
disponibilidad de camas. Calculndola como un significativamente superior. Sigui a u m e n t a n d o
ndice (considerando a la poblacin del condado hasta 7,5 das en 1960, aunque en ese ao el
estudiado como el rea de servicio del hospital ndice nacional disminuy otra vez a 6,9 das.
durante los dos aos), la tasa de utilizacin au- Conviene resaltar que esto se acompa de un
ment de 738 a 905 das por 1000 habitantes por aumento del ndice de ingresos. Habitualmente
ao entre 1957 y 1959. esto quiere decir que se ingresan casos menos
Considerando exclusivamente las personas graves.
inscritas en la Blue Cross, se aprecia an mejor la Pero, qu le pas exactamente al.ejercicio de
importante influencia de la disponibilidad de la medicina y la atencin mdica en el condado
camas en la utilizacin del hospital por los asegu- estudiado durante este perodo? Hubo d e re-
rados. Entre 1957 y 1959, los das-paciente de pente ms gente enferma? Hubo de repente un
los asegurados de Blue Cross en el estudio hospi- aumento de la necesidad de servicios de salud en
talario aumentaron de 9703 a 13 381, o sea, un 1959 y, por tanto, de servicios provistos? No dis-
38%. La similitud de esta cifra con el aumento ponemos de datos de morbilidad objetivos, pero
del 42% en la disponibilidad de camas es llamati- la oficina de salud del condado no detect, un
va. Durante el mismo perodo, la utilizacin por aumento significativo de las enfermedades. De
la Blue Cross de cinco hospitales cercanos en los hecho, la epidemia de influenza asitica de 1957
que la disponibilidad de camas fue prcticamen- hizo que ese fuera un ao de mayor morbilidad
te constante aument solo de 80 697 a 83 620 que 1959. La tasa de mortalidad global, que pue-
das-paciente, un 3,6%. de considerarse un ndice de las necesidades m-
Probablemente las cifras ms llamativas del dicas, disminuy de 8,7 a 8,6 por 1000 habitantes
Cuadro 1 son las de la duracin de la estancia en el condado estudiado durante el perodo de
media. Solo por motivos puramente tcnicos de dos aos.
la prctica mdica (por ejemplo, el aumento de la Al igual que los recursos mdicos del conda-
eficacia de los frmacos o el principio de la movi- do, el nmero de mdicos aument ligeramente
lizacin precoz de los pacientes despus d e la entre 1957 y 1959. La plantilla de mdicos del
Cuadro 2. Utilizacin del hospital segn los grupos de diagnsticos principales: duracin de estancia de
los casos ingresados en el hospital estudiado, 1957 y 1959.
Grupos de diagnsticos principales 1957 1959

Enfermedades infecciosas y parasitarias 7,0 7,8
Enfermedades alrgicas, metablicas y nutricionales 7,7 10,9
Enfermedades de la sangre y rganos hematopoyticos 6,5 12,4
Trastornos mentales, psiconeurticos y de la personalidad 14,7 5,9
Enfermedades del sistema nervioso y rganos de los
sentidos 9,8 13,7
Enfermedades del aparato circulatorio 15,5 18,2
Enfermedades del aparato respiratorio 7,7 7,7
Enfermedades del aparato digestivo 9,8 10,6
Enfermedades del aparato genitourinario 7,3 9,1
Complicaciones del embarazo, parto y puerperio* 3,3 4,1
Enfermedades de la piel y tejido celular 7,9 15,9
Enfermedades de los huesos y rganos del movimiento 10,9 12,5
Malformaciones congnitas 12,8 5,2
Sntomas, senilidad y procesos mal definidos 10,8 13,8
Accidentes, intoxicaciones y violencia 7,2 8,1
"Partos normales tabulados en el Cuadro 6.
h o s p i t a l a u m e n t de 5 9 a 6 4 m i e m b r o s activos. m e n d e c a d a caso (sin d i f e r e n c i a r los p r i m a r i o s

Sin e m b a r g o , este a u m e n t o fue m u y i n f e r i o r al d e los s e c u n d a r i o s ) , p o r lo q u e h a b i t u a l m e n t e
d e la d i s p o n i b i l i d a d d e c a m a s , d e m o d o q u e el hay b a s t a n t e s m s d i a g n s t i c o s d e alta q u e pa-
n u e v o h o s p i t a l tena 3 , 0 5 c a m a s p o r m d i c o d e cientes.
plantilla, e n c o m p a r a c i n con las 2 , 3 6 c a m a s d e l M e n c i o n a m o s estos h e c h o s e n n u e s t r a m e t o -
antiguo hospital. dologa para aclarar nuestro proceder, a u n q u e
p o r el m o m e n t o solo d i s p o n e m o s d e r e s u l t a d o s
ANLISIS DE LOS ARCHIVOS p a r c i a l e s d e este anlisis d e d i a g n s t i c o s . U n a
comprobacin aritmtica descubri que pare-
Se i n t e n t d e t e r m i n a r e x a c t a m e n t e c m o r e s - can h a b e r s e p e r d i d o varios c i e n t o s d e tarjetas
p o n d i e r o n l o s m d i c o s a e s t e a u m e n t o d e la d e casos h o s p i t a l a r i o s d e s d e 1957, lo q u e hace
d i s p o n i b i l i d a d d e c a m a s m e d i a n t e el anlisis d e q u e n u e s t r o s hallazgos s o b r e tasas d e i n g r e s o
los a r c h i v o s d e los pacientes. Se a n a l i z a r o n t o d a s s e a n p o c o c o n f i a b l e s . Sin e m b a r g o , los valores
las tarjetas d e d i a g n s t i c o d e casos d e l a r c h i v o d e d u r a c i n m e d i a d e la estancia n o v a r i a r o n d e
d e l h o s p i t a l . d e los dos a o s d e l e s t u d i o . Se t a b u - f o r m a i m p o r t a n t e p o r este p r o b l e m a , p u e s a p e -
l a r o n los d a t o s sobre el n m e r o d e i n g r e s o s y la sar d e las p r d i d a s t o d a v a q u e d a b a n varios mi-
d u r a c i n d e la estancia p a r a c a d a d i a g n s t i c o e n les d e d i a g n s t i c o s i n d i v i d u a l e s p a r a calcularlos
1957 y 1959. Se r e g i s t r a r o n 1028 tipos d e d i a g - ( 3 3 7 5 d e 1957 y 8 0 9 3 d e 1959). L o s hallazgos
nsticos, b a s n d o s e e n la Standard Nomenclature bsicos se reflejan e n el C u a d r o 2.
d e la A m e r i c a n Medical Association. Los t r a n s - Es e v i d e n t e q u e e n 12 d e los 15 g r u p o s d i a g -
f o r m a m o s e n 53 entidades diagnsticas princi- nsticos p r i n c i p a l e s , la d u r a c i n m e d i a d e la es-
p a l e s y 15 g r u p o s d i a g n s t i c o s p r i n c i p a l e s si- t a n c i a a u m e n t e n t r e 1957 y 1959. E n u n g r u p o
g u i e n d o la International Statistical Classificalion of p e r m a n e c i i g u a l y solo d i s m i n u y e n d o s g r u -
Diseases, Injuries, and Causes ofDeath.4 C o m o r e - p o s . C o n s i d e r a n d o los 5 3 d i a g n s t i c o s especfi-
c i e n t e m e n t e h a i n d i c a d o u n a u t o r , esta l a b o r d e cos, e n 4 0 la d u r a c i n m e d i a d e la estancia a u -
clasificacin d e las estadsticas h o s p i t a l a r i a s t r o - m e n t y e n 13 d i s m i n u y . T o d o ello se e n u m e r a
pieza c o n d i f i c u l t a d e s (8). U n a d e las m s i m p o r - e n el C u a d r o 3 .
t a n t e s es la t e n d e n c i a d e la m a y o r p a r t e d e los
h o s p i t a l e s , i n c l u i d o el h o s p i t a l e s t u d i a d o , a r e -
LOS PACIENTES ESTABAN INGRESADOS
g i s t r a r t o d o s los diagnsticos e n la tarjeta d e r e s u -
MAS TIEMPO
4
International Documents Press (Columbia University I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e lo s u c e d i d o c o n el
Press), Nueva York, 1948. n d i c e d e i n g r e s o s p o r d i a g n s t i c o s , el a u m e n t o
Roemer 235
Cuadro 3. Diagnsticos especficos cuya estancia media aument o disminuy entre 1957 y 1959.
Aumento Disminucin
Enfermedades infecciosas (excepto TB) Enfermedades mentales

Tuberculosis Cardiopatas
Alergias Enfermedades respiratorias de origen circulatorio
Enfermedades carenciales Enfermedades del pncreas
Enfermedades del metabolismo Enfermedades del hgado y vas biliares
Enfermedades de la tiroides Enfermedades del esfago y estmago
Enfermedades del sistema linftico Enfermedades del colon
Anemias Enfermedades del rion
Enfermedades de la mdula espinal y nervios Enfermedades del urter
Enfermedades del cerebro y meninges
Trastornos auriculares Enfermedades de la uretra
Arritmias cardiacas Enfermedades de la vulva y vagina
Otras enfermedades vasculares Enfermedades o lesiones seas
Enfermedades de la faringe Malformaciones congnitas
Enfermedades de los senos, laringe y nariz
Tumores del aparato respiratorio
Neumonas
Enfermedades de los bronquios, pulmones y pleura
Enfermedades del recto y ano
Enfermedades de la boca, dientes y encas
Enfermedades del intestino delgado (excepto colon)
Enfermedades del apndice
Hernias
Enfermedades de los genitales masculinos
Enfermedades de la vejiga
Enfermedades del crvix
Enfermedades del cuerpo del tero
Enfermedades de los ovarios y trompas
Complicaciones del embarazo
Enfermedades de la piel
Enfermedades de la mama femenina
Enfermedades de las articulaciones
Enfermedades de los msculos y ligamentos
Complicaciones del posoperatorio
Otros tumores del organismo (benignos y malignos)
Otros procesos (mal definidos)
Intoxicacin
Traumatismo
Quemaduras
d e la d u r a c i n m e d i a d e la e s t a n c i a , t e n i e n d o e n graves p u d i e r o n e s t a r i n g r e s a d o s d u r a n t e t a n t o
c u e n t a q u e n o h u b o u n a u m e n t o objetivo evi- o m s t i e m p o q u e e n 1957. Sin e m b a r g o , esta
d e n t e d e la m o r b i l i d a d , significa q u e los p a c i e n - suposicin solo p o d r verificarse c u a n d o dis-
tes p e r m a n e c i e r o n h o s p i t a l i z a d o s d u r a n t e p e - p o n g a m o s d e t o d o s los d a t o s d e l e s t u d i o . H a s t a
rodos ms prolongados p o r t r m i n o medio. Por e n t o n c e s se p u e d e d e c i r q u e el a u m e n t o d e la
o t r a p a r t e , u n a d i s m i n u c i n e n la e s t a n c i a m e d i a d i s p o n i b i l i d a d d e c a m a s se a c o m p a d e u n a u -
n o d e b e i n t e r p r e t a r s e c o m o q u e los pacientes c o n m e n t o e n la d u r a c i n d e la e s t a n c i a m e d i a e n la
estos diagnsticos p e r m a n e c i e r o n hospitalizados m a y o r a d e los d i a g n s t i c o s . E n el C u a d r o 2 se
en general d u r a n t e un perodo d e tiempo menor. o b s e r v a este e f e c t o e n a l g u n o s c a s o s c o n c r e t o s .
Es posible q u e p a r a estos diagnsticos el n d i c e d e La tasa global d e i n g r e s o s y el t o t a l d e d a s d e
i n g r e s o e n 1959 f u e r a m a y o r , lo q u e i m p l i c a r a a t e n c i n p r o p o r c i o n a d o s a la p o b l a c i n t a m b i n
q u e se i n g r e s a r o n m u c h o s casos leves q u e solo aumentaron de forma importante, como queda
r e q u i r i e r o n estancias m u y c o r t a s ; los casos m s r e f l e j a d o e n el C u a d r o 1.
Cuadro 4. Utilizacin de hospitales cercanos al del estudio: das-paciente en

cinco hospitales generales prximos, 1957 y 1959.
Hospital 1957 1959 Cambio neto

A 58 355 62 549 + 4194
B 68 039 66 790 -1249
C 36 467 37 876 + 1409
D 90 277 90 525 + 248
E 84 697 82 863 -1834
Todos los hospitales 337 835 340 603 + 2768
Cuadro 5. Lugares de residencia de los pacientes atendidos: distribucin

porcentual de los ingresos en el hospital estudiado, 1956 y 1959.
Lugar de residencia Porcentaje de pacientes

1956 1959
Ciudad del hospital 55,9 57,4
Otras ciudades del condado 24,1 23,2
Zonas rurales del condado 8,9 8,1
Otras ciudades del estado 10,2 10,7
Otros estados 0,8 0,7
Todos los lugares 100,0 100,0
PREGUNTAS QUE SURGEN este aumento fuera debido a una absorcin de

pacientes de otros hospitales cercanos.
Una vez revisados estos datos, surgen varias
preguntas. Es posible quizs que el aumento en INFLUYE LA DISTANCIA?
la tasa de ingresos en el hospital estudiado se
deba simplemente a la atraccin d e pacientes Otro modo de enfocar esta pregunta es fijar-
que en otros casos hubieran ido a "hospitales d e se en los lugares de residencia de los pacientes
la competencia"? En otras palabras, creci sbi- que ingresaron en el hospital estudiado en 1957
tamente la poblacin cubierta por el hospital es- y 1959. No disponemos d e informacin para
tudiado, con su mayor capacidad, de modo q u e 1957, pero los datos fundamentales d e 1956
la tasa de ingresos (nmero de casos/nmero d e comparados con 1959 pueden observarse en el
personas de la poblacin cubierta) no a u m e n t Cuadro 5. Contrariamente a la suposicin de la
realmente? pregunta anterior, est claro que no aument
Para responder a esta pregunta se obtuvieron la proporcin de pacientes procedentes d e luga-
datos del plan de la Blue Cross que funcionaba res alejados. De hecho, ocurri justo lo contra-
en toda la regin. Los hallazgos se muestran e n rio. Entre 1956 y 1959, aumentaron los pacientes
el C u a d r o 4, y pertenecen a los cinco hospitales procedentes de la comunidad local. Existe un
ms cercanos a los que se supone se habran diri- pequeo aumento en la proporcin de pacientes
gido los pacientes. Se p u e d e observar que en tres procedentes de otras ciudades del estado, que
d e los cinco hospitales vecinos, tambin se pro- quedaba totalmente compensada por una dismi-
dujo un aumento en el total de das-paciente nucin relativa en la proporcin de pacientes
entre 1957 y 1959. Aunque en dos de ellos h u b o procedentes de otras ciudades del condado local
una disminucin, la variacin global de los cinco y reas rurales de este condado y otros estados.
no fue una disminucin, sino u n aumento d e
CAMBIOS DE LA POLITICA MEDICA
2768 das-paciente. Como este aumento coinci-
di con el de 7964 das-paciente desde 1957 a Por todo ello, parece que el gran aumento en
1959 en el hospital estudiado, no es probable q u e la utilizacin del hospital estudiado, relacionado
Roemer 237
con el aumento del 42% en el n m e r o de camas nuevo hospital durante perodos de tiempo ms
disponibles, se debi a los cambios que esto pro- prolongados. Preguntando a diversos miembros
dujo en las normas de la prctica mdica de los de la plantilla mdica del hospital, omos que "en
mdicos locales. Sencillamente se produjo u n el hospital antiguo solamos enviar a casa los ca-
aumento en la tendencia a hospitalizar a los pasos de accidentes leves despus de una breve ex-
cientes de la poblacin, sin datos de que existiera ploracin; ahora los dejamos d u r a n t e toda la no-
un aumento correspondiente en la incidencia de che para asegurarnos de que todo va bien"; "un
enfermedades. Adems, i n d e p e n d i e n t e m e n t e paciente ingresado para una exploracin cardio-
de lo que hubiera sucedido con la incidencia ob- lgica actualmente se q u e d a p a r a realizar tra-
jetiva de enfermedades, no queda duda acerca tamiento de otros procesos asociados"; "en la
de la conducta mdica una vez ingresado el pa- actualidad ingresamos enfermos mentales pro-
ciente; en 40 de los 53 diagnsticos, los pacientes cedentes de la clnica local y los observamos du-
permanecieron hospitalizados, por trmino me- rante algunos das en vez de darles tratamiento
dio, durante perodos ms prolongados. farmacolgico y enviarlos directamente a su do-
Aunque estos cambios en la prctica mdica micilio"; "ahora se hacen en el hospital muchas
fueron posibles y estuvieron estimulados por el ms consultas mdicas, y llevan su tiempo".
aumento absoluto y relativo en el nmero de El aumento en un 42% del n m e r o de camas
camas disponibles, no es el nico cambio que se hospitalarias no fue homogneo en todos los de-
produjo en el hospital y que influy en la dife- partamentos. En pediatra se pas de 10 a 20
rente utilizacin. Tambin se produjeron modi- camas, un aumento del 100%. En medicina y
ficaciones en el aspecto fsico del hospital. El ciruga el aumento fue de 97 a 140 camas, un
nuevo edificio era mejor en todos los aspectos 44%. En obstetricia, el aumento fue de 32 a 37
tcnicos. El espacio de suelo por cama era mayor camas, solo un 16%. Puede verse que en los de-
y los muebles mejores. Los servicios de laborato- partamentos en que es la naturaleza, ms que la
rio y radiologa se modernizaron y mejor la opinin mdica, la que determina la necesidad
capacidad diagnstica. Entre 1957 y 1959, el n- de camas, el porcentaje de aumento de camas
mero de radiografas realizadas a pacientes in- asignadas fue menor (9).
gresados aument de 2485 a 3733, u n aumento
de 0,43 a 0,58 estudios radiolgicos por ingreso. Aparte de estos cambios en la estructura fsi-
Todos los departamentos clnicos crecieron, esca y en la plantilla del hospital entre 1957 y 1959,
pecialmente el de pediatra. Haba ms quirfano se produjeron modificaciones en las n o r m a s
nos y mejor equipo quirrgico en ellos. La coci- oficiales de la plantilla mdica sobre el ingreso y
na y la lavandera mejoraron sensiblemente. Los alta de pacientes. No hubo u n comit mdico que
visitantes pudieron disponer de ms y mejores revisara la indicacin de los ingresos o la justifi-
salas de espera. cacin de la ocupacin de cada cama despus de
cierto tiempo. Incluso en las condiciones d e rela-
tiva saturacin de 1957 no existan tales procedi-
mientos. Haba unos acuerdos informales e n t r e
AUMENTO DE LA PLANTILLA
los mdicos sobre la utilizacin de las camas y
J u n t o con las mejoras fsicas se produjo un cuando se necesitaba sitio se daba de alta a un
aumento de la plantilla. El administrador notifi- enfermo convaleciente uno o dos das antes para
c un aumento de los servicios de enfermera de hacer lugar para el nuevo caso. El mismo sistema
aproximadamente 4,5 horas por da-paciente en informal se mantuvo en 1959, aunque rara vez se
1957 a 5,5 horas en 1959. La mejora de los equi- utiliz. Al disminuir la presin de la necesidad
pos produjo una reduccin en el personal de de camas, los mdicos reconocen que el esprit de
cocina y lavandera, a u n q u e a u m e n t ligera- corps de la plantilla del hospital es mucho mejor
mente el personal auxiliar y de mantenimiento. que antes.
Entre 1957 y 1959 aument el n m e r o de mdi- Todos estos hallazgos nos conducen a la sen-
cos residentes en adiestramiento, por lo que los cilla conclusin de que el nmero y tipo d e ca-
mdicos de la plantilla recibieron ayuda para mas hospitalarias influy directamente e n la
estudiar los casos ms cuidadosamente. prctica de la medicina en el hospital estudiado.
Por tanto, no es sorprendente que, una vez Determinaron la tasa de utilizacin hospitalaria
ingresados, los pacientes permanecieran en el por parte de la poblacin.
Cuadro 6. Hospitalizacin por maternidad: tasa de natalidad en el condado del estudio, nmero de partos
en el hospital estudiado y utilizacin del hospital por recin nacidos, 1957 y 1959.
1957 1959
Tasa de natalidad (por 100 000 habitantes) 23,2 22,9
Nmero de ingresos obsttricos 1535 1483
Nmero de nacidos vivos 1449 1423
Duracin media de estancia de recin nacidos (das) 4,8 4,5
Total de das de asistencia a recin nacidos 6935 6461
OBSTETRICIA: UN CASO ESPECIAL estudio solo un 16%, en contraste con la expan-

sin del 50% de otros departamentos clnicos
Conviene hacer algunos comentarios particu- (107 a 160 camas). Todas estas circunstancias a su
lares sobre la obstetricia normal, que atiende los vez se vieron reforzadas por una tendencia his-
ingresos hospitalarios en los que ms "influye la trica en la prctica obsttrica a acortar la dura-
naturaleza", frente a otros en los que "influyen cin del ingreso para disminuir la posibilidad de
ms los mdicos". Como la opinin mdica tiene embolia p u l m o n a r y otras complicaciones del
poca influencia, si es que tiene alguna, en sus parto. Con todo ello, el hallazgo disonante en los
ingresos qu pas en el servicio de obstetricia? ingresos obsttricos normales solo sirve para re-
La costumbre del departamento de archivos del forzar la interpretacin de que los restantes cam-
hospital estudiado es conservar los datos d e los bios se debieron a la influencia de la disponibili-
ingresos obsttricos y la duracin d e la estancia dad de camas sobre las decisiones mdicas. Est
de los recin nacidos, pero esta ltima es anloga claro que si se consideran los datos de utilizacin
a la estancia de la madre en el puerperio. En este del hospital excluyendo las cifras obsttricas nor-
grupo, a diferencia d e los hallazgos en el resto d e males, la elevacin general de la tasa de ingresos
las categoras diagnsticas, entre 1957 y 1959 se y la duracin media de estancias en relacin con
produjo una disminucin en los ingresos y d u r a - el aumento de la capacidad de camas es todava
cin de la estancia media de los casos de materni- ms llamativa.
dad normal. Estos datos figuran en el C u a d r o 6.
Cul puede ser la explicacin d e este hallazgo
excepcional? NO SE DETECTARON ABUSOS
En primer lugar, como se observa en el Cua-
dro 6, hubo una disminucin en la tasa bruta d e Todo esto no implica que con la mayor dispo-
natalidad natural del condado de 23,2 por 1000 nibilidad de camas se produjeran abusos del hos-
habitantes a 22,9 entre 1957 y 1959. En segundo pital, pues es bastante razonable pensar que du-
lugar, en el plan de hospitalizacin de la Blue rante el perodo anterior hubo una deprivacin
Cross que cubre el condado hay una circunstan- de servicios hospitalarios. Sencillamente desco-
cia especial e importante. A diferencia de los nocemos el nivel ptimo de utilizacin de los
ingresos por otros diagnsticos, el seguro n o fi- hospitales en los Estados Unidos en 1959 o ahora
nancia totalmente los ingresos por maternidad. en 1961. Sabemos que esta prspera comunidad
Tanto en 1957 como en 1959 pagaba una indem- estudiada "aguant" d u r a n t e muchos aos con
nizacin fija de 80 dlares. Sin embargo, en este una proporcin camas-habitantes muy inferior
intervalo el precio p o r da de hospitalizacin au- a la que de pronto adquiri en 1958 y cuando
m e n t sustancialmente, a p r o x i m a d a m e n t e un aument la provisin d e camas, las nuevas fue-
2 5 % . En consecuencia, la parte que deba pagar ron utilizadas rpidamente.
el paciente aument significativamente, lo cual, Sin embargo, este estudio sugiere la gran im-
como era d e esperar hizo disminuir la duracin portancia de la provisin de camas en la tasa de
de la estancia selectivamente para estos casos y utilizacin de los hospitales, que debe pagar una
no para otros diagnsticos. Todo esto influy en comunidad, regin, estado o nacin. Sugiere
que la capacidad del departamento de obstetri- que si tiene que haber algn control eficaz sobre
cia del hospital aumentara durante el perodo de la tasa de utilizacin, debe centrarse sobre todo
Roemer 239
en algn tipo de control sobre la provisin de Referencias

camas que se construyen y se ponen en uso. Ac-
(1) Roemer, M. I. y Shain, M. Hospital Utilization
tualmente ningn estado de la nacin ejerce este Under Insurance. Chicago, American Hospital Associa-
control. tion, Monograph No. 6, 1959.
(2) Shain, M. y Roemer, M. I. Hospital costs relate
to the supply of beds. Mod Hosp 92:7 1-73, abril de
POSIBLES MTODOS DE CONTROL 1959.
(3) Rubinstein, A. D., Masn, H. R. y Stashio, E. L.
Se ha hablado de la posibilidad de hacer una Hospital use in Massachusetts, 1945-55. Pub Health
votacin sobre la construccin de los hospitales Rept 75:51-54, enero de 1960.
(10). Otros p r o p o n e n asignar autoridad a los (4) Forsyth, G. y Logan, R. The Demand for Medical
consejos regionales para aprobar la construccin Care. Londres, Oxford University Press, 1960.
de nuevas camas (11). Cualquiera que sea el m- (5) Polner, W. Community forces that can increase
hospital utilization by aged persons. Wis M J
todo que se siga, sera necesaria una autoridad. 59:681-684, octubre de 1960.
Una vez establecida, habra que llevar a cabo (6) Somers, A. R. y Somers, H. M. Employee Health
una investigacin seria para determinar la nece- hjurance and the Costs of Medical Care. Nueva York,
sidad real de camas hospitalarias en el momento Blue Cross Association, noviembre de 1959 (proces-
sed).
y lugar concretos, siguiendo criterios objetivos
(7) London, M. y Sigmond, R. M. Are we building
sobre el estado de salud y las circunstancias so- too many hospital beds? Mod Hosp 96:59-63 enero de
ciales. 1961.
Es probable que despus de esta determina- CS; Josie, G. H. The selection of diagnostic groups
for hospital statistics. Caad J Pub Health 51:479-484,
cin no se propusiera una reduccin sino u n diciembre de 1960.
aumento de la cifra establecida hoy en da en los (9) Roemer, M. I. How medical judgment affects
Estados Unidos de 4,5 camas generales por 1000 hospital admissions. Mod Hosp 94:112, abril de 1960.
habitantes. Independientemente del nivel ideal, (10) Brown, R. E. Let the public control utilization
este sistema permitira que la comunidad, estado through planning. Hospitais, JAHA 33:34, diciembre
de 1959.
o nacin financiara los servicios hospitalarios (11) Prepayment for Hospital Care in New York State.
que realmente pudiera, sin ansiedades y diatri- Nueva York, 1960. Columbia University School of
bas sobre abusos, mala gerencia y despilfarros. Public Health and Administrative Medicine.
20
LA ECOLOGIA DE LA ATENCIN MEDICA1
Kerr L. W h i t e , 2 T. Franklin W i l l i a m s 3 y B e r n a r d G. G r e e n b e r g 4
Las discusiones actuales sobre la atencin m- primaria de observacin ms importante que la

dica se centran fundamentalmente en dos cues- enfermedad, la consulta o el ingreso. Puede ser
tiones: llega eficazmente a los consumidores la ms adecuado centrarse en la historia natural de
naciente cosecha de nuevos conocimientos pro- la atencin mdica al paciente que en la historia
movida por la enorme inversin pblica en in- natural de su enfermedad. Tambin pueden ser
vestigacin mdica? En opinin de los consumi- ms tiles los datos de perodos cortos (semanas
dores, resultan ptimas la cantidad, calidad y o meses) que de perodos ms prolongados (un
distribucin de la atencin mdica actual? Ade- ao o ms) para relacionar las necesidades y de-
ms, se podra preguntar: quin es el responsa- mandas potenciales con los recursos para la
ble de investigar estas cuestiones y de proporcio- atencin mdica.
nar datos sobre los que puedan basarse juicios Se sabe poco sobre el proceso por el que las
certeros y programas eficaces? personas que perciben algn trastorno de su
Los ndices tradicionales de salud pblica, sentido del bienestar o de la salud deciden bus-
como las tasas de mortalidad y de morbilidad, car ayuda. Tampoco se sabe mucho sobre los
son tiles p a r a definir los patrones d e sa- lugares adonde acuden a buscar esta ayuda (1), o
lud-enfermedad y las caractersticas demogrfi- de la segunda y tercera fases del proceso de to-
cas de grupos de poblacin que padecen enferma de decisiones en las que los pacientes y sus
medades especficas. Tienen un valor reducido consejeros d e salud, sean mdicos, farmacu-
para describir las acciones q u e e m p r e n d e n ticos o curanderos, piden o aconsejan ayuda y
los pacientes y los mdicos contra las enfermeda- consultas con otros prestadores de la atencin
des y otras manifestaciones no clasificadas del mdica. Los datos disponibles sugieren que los
proceso salud-enfermedad. El impacto colectivo pacientes controlan gran parte del proceso de
de estas acciones es lo que determina fundamen- toma de decisiones, no solo en lo que respecta a
talmente la demanda y utilizacin de los recursos la bsqueda sino tambin a la aceptacin y utili-
para la atencin mdica. Para evaluar si los re- zacin de atencin mdica (2, 3). Cada mdico
cursos son adecuados, es tan importante investi- general o administrador ve una muestra sesgada
gar las decisiones sobre atencin mdica y rela- de los problemas de atencin mdica que le lle-
cionar los datos con g r u p o s d e poblacin y gan; rara vez un individuo, especialidad o insti-
recursos para la salud claramente definidos, tucin tiene una visin amplia de la ecologa de
como investigar la mortalidad y la morbilidad la atencin mdica que permita que sus contri-
para otros propsitos. En el contexto de la aten- buciones nicas y frecuentemente aisladas se re-
cin mdica, el paciente puede ser una unidad lacionen con las de otros y con las necesidades
globales de la comunidad (4).
Las dimensiones de estas relaciones pueden
Frente: White, K.L., Williams, T.F. y Greenberg, B.G., describirse cuantitativamente estimando las pro-
T h e Ecology of Medical Care. TheNewEnglandJournalof Medi- porciones de personas de grupos de poblacin
cine 265:885-892, 1961. Se publica con permiso. definidos que, en el perodo relativamente corto
1
Financiado en parte por un subsidio para investigacin
(W-74) de la Divisin of Hospital and Medical Facilies, Servi- de un mes, se "enferman", consultan a un mdi-
cio d e Salud Pblica de los Estados Unidos.
2
co, son enviadas por este mdico a otro, son hos-
Profesor Asociado de Medicina Preventiva y Medicina,
Escuela de Medicina, Universidad de Carolina del Norte.
pitalizadas o enviadas a un centro mdico uni-
'Profesor Asociado de Medicina y Medicina Preventiva, versitario. Esta informacin podra ser u n
Escuela d e Medicina, Universidad d e Carolina del N o r t e ; prembulo til de estudios ms profundos sobre
Markle Scholar in the Medical Sciences.
4
Profesor de Bioestadstica, Escuela de Salud Pblica, Uni-
los procesos por los que los pacientes suben y
versidad de Carolina del Norte. bajan en los niveles jerrquicos de los recursos
240
White et al. 24 1
para la atencin mdica y sobre la mejor forma conducen a decisiones que afectan a la d e m a n d a
de relacionar entre s estos recursos. cualitativa y cuantitativa y a la utilizacin d e los
recursos para la atencin mdica. Como son
los mismos "pacientes" potenciales los que sue-
DATOS DISPONIBLES
len definir esta unidad primaria de enfermedad
Se dispone de datos confiables de diversas a efectos de la atencin mdica, los hallazgos de
fuentes, referidos a grupos definidos; aunque esta encuesta sern diferentes de los que se ba-
no son estrictamente comparables por las dife- sen en procedimientos de deteccin precoz o
rencias de tiempo, lugr y criterios, parecen ade- exmenes mdicos. Los mdicos, segn su for-
cuados para este propsito y pueden reflejar, sin macin, experiencia, intereses, recursos y cultu-
excesiva imprecisin, las dimensiones de algu- ra en la que se desempean, p u e d e n definir la
nos problemas de atencin mdica. Solo se ten- "enfermedad" de forma diferente que sus pa-
dr en cuenta a los adultos de 16 aos de edad y cientes o las personas que no consultan nunca a
mayores (15 aos y mayores para algunos datos), los mdicos. Desde un punto de vista mdico,
en primer lugar porque la propia naturaleza de en la encuesta inglesa de enfermedad proba-
los datos los hace ms aplicables a la poblacin blemente est infravalorada la frecuencia d e
de adultos y, en segundo lugar, porque la mayor malformaciones congnitas ocultas, secuelas
parte de las decisiones sobre la atencin mdica asintomticas de enfermedades crnicas y en-
de los nios suelen tomarlas sus padres o tutores. fermedades latentes, incipientes o mnimas de
Se ha tomado un mes como unidad de tiempo, muchos tipos, especialmente e n f e r m e d a d e s
porque probablemente es un perodo ms ade- mentales.
cuado que un ao para evaluar las decisiones Los datos de esta encuesta durante un pero-
que afectan a la prestacin pronta y adecuada de do de cuatro aos (1946-1947 a 1949-1950) pre-
atencin mdica. Este corto perodo tiene la ven- sentan variaciones en la tasa media mensual de
taja adicional de que las encuestas en las que se enfermedad segn la edad, el sexo y la estacin,
piden recuerdos de experiencias del mes o dos que van desde 51 a 89 por 100 adultos (15 aos y
meses anteriores se prestan a menos distorsiones mayores), segn se observa en el Cuadro 1. Las
de la memoria que las que exigen recuerdos ms tasas medias mensuales anuales se mantienen de
antiguos. forma bastante constante alrededor de 68, lo
En una poblacin de 1000 adultos (16 aos de que sugiere que en una encuesta amplia d e po-
edad y mayores) con una distribucin por edad blacin, por trmino medio 68 adultos de cada
comparable a la que tienen actualmente los Esta- 100 experimentarn al menos un episodio de
dos Unidos de Amrica e Inglaterra, sera im- salud-enfermedad o lesin que podrn recor-
portante conocer el nmero que considera que dar al final de ese mes.
han estado "enfermos" en un mes. La "Encuesta Esta tasa se puede comparar con las d e las
de Enfermedad" (5) publica datos tiles, para publicaciones del Committee on the Costs of
esta finalidad, de una muestra de poblacin re- Medical Care (6). En este estudio, basado en una
presentativa de Inglaterra y Gales durante un muestra grande y representativa d e la poblacin
perodo de 10 aos. La "tasa de enfermedad", d e raza blanca d e los E s t a d o s U n i d o s e n
segn esta encuesta, es "el nmero de personas 1928-1931, la definicin de enfermedad es ms
(15 aos y mayores) por 100 entrevistadas que rgida que en la encuesta inglesa: "cualquier sn-
notifican alguna e n f e r m e d a d o lesin en un toma, trastorno o afeccin que persisti u n o o
mes, independientemente del momento en que ms das o por los que se recibi un servicio
comenz esta enfermedad". Se excluyen los em- mdico o se adquiri un medicamento" e incluye
barazos no complicados y la tasa no puede ser "las consecuencias de enfermedades y lesiones".
mayor de 100. No figura el nmero de enferme- Los datos estn influidos por el concepto que
dades, lesiones o diagnsticos en un mes, el gra- tenga el informador (habitualmente el ama de
do de incapacidad o la posicin del paciente en el casa) de la enfermedad y sus recuerdos de pero-
gradiente de salud "perfecta" a enfermedad ter- dos de dos a cuatro meses entre las visitas d e los
minal. Se trata de una tasa de prevalncia men- encuestadores. Las tasas anuales de adultos en-
sual de "persona enferma". Refleja la percep- fermos o lesionados una o ms veces al ao va-
cin subjetiva y la definicin individual de ran entre 41 y 65 por 100 adultos (15 aos y
salud-enfermedad, las respuestas iniciales que mayores). Las tasas medias mensuales de enfer-
C u a d r o 1. Tasas m e d i a s m e n s u a l e s d e e n f e r m e d a d ( p e r s o n a s e n f e r m a s por mes), s e g n s e x o , e d a d y t r i m e s t r e , p o r 100 a d u l t o s (16 a o s
y mayores), e n c u e s t a d o s d e s d e j u l i o d e 1 9 4 6 hasta j u n i o d e 1 9 5 0 . a
16-44 aos 45-64 aos 65 aos mayores Todas las edades (16 aos y mayores)
Tasas Tasas Tasas Tasas Tasas Tasas Tasas Tasas Tasas mensuales
mensuales mensuales mensuales mensuales mensuales mensuales mensuales mensuales globales de
de de de de de de de de enfermedad
Ao y trimestre enfermedad enfermedad enfermedad enfermedad enfermedad enfermedad enfermedad enfermedad (medias
(1946-1950) en hombres en mujeres en hombres en mujeres en hombres en mujeres en hombres en mujeres anuales)
1946 jul-sep 54 64 65 80 76 85 60 72
oct-dic 61 71 72 81 81 88 67 76
1947 en-mar 60 68 68 78 79 86 65 73 68
abr-jun 52 61 61 76 76 86 58 69
jul-sep 51 59 62 74 73 84 57 67
oct-dic 59 69 67 78 79 88 64 74 66
1948 en-mar 55 65 67 75 79 85 62 71
abr-jun 52 62 61 74 73 83 58 69
jul-sep 51 62 62 76 75 84 58 70
oct-dic 60 70 70 81 79 88 66 76 69
1949 en-mar 62 73 70 81 82 89 67 78
abr-jun 56 67 66 79 78 87 62 73
jul-sep 51 63 64 76 74 85 58 71
oct-dic 61 70 68 80 76 87 65 76 68
1950 en-mar 60 69 70 79 79 88 66 75
abr-jun 55 66 66 77 80 88 62 73
Tasas medias
mensuales 56 66 66 78 77 81 62 73 68
"Adaptado de los Cuadros 2 y 3 de Logan y Brooke (5).
C u a d r o 2. Tasas a n u a l e s d e e n f e r m e d a d ( p e r s o n a s e n f e r m a s u n a o m s v e c e s al ao) p o r todas las c a u s a s , s e g n s e x o y e d a d , p o r 100

a d u l t o s (15 a o s y mayores) e n t r e 8 7 5 8 familias d e raza blanca e n c u e s t a d a s (22 5 6 1 a d u l t o s ) e n 18 e s t a d o s d u r a n t e 1 2 m e s e s
consecutivos, 1928-1931.
15-44 aos 45-64 aos 65 aos y mayores Todas las edades (15 aos y mayores)
Tasas anuales Tasas anuales Tasas anuales Tasas anuales Tasas anuales Tasas anuales Tasas anuales Tasas anuales Tasas anuales
de enfermedad de enfermedad de enfermedad de enfermedad de enfermedad de enfermedad de enfermedad de enfermedad globales de
en hombres en mujeres en hombres en mujeres en hombres en mujeres en hombres en mujeres enfermedad
41 55 44 57 55 65 42 56 49
"Adaptado del Cuadro 4 de Collins (6).

While et al. 243
C u a d r o 3 . Tasas m e d i a s m e n s u a l e s d e c o n s u l t a s ( p e r s o n a s q u e c o n s u l t a n a u n m d i c o ) , s e g n s e x o y e d a d ,
p o r 100 a d u l t o s " e n f e r m o s " (16 a o s y m a y o r e s ) q u e p a d e c e n c u a l q u i e r t i p o d e e n f e r m e d a d o l e s i n ,
1947.'
16-64 aos 65 aos y mayores Todas las edades (16 aos y mayores)
Tasas mensuales Tasas mensuales Tasas mensuales Tasas mensuales Tasas mensuales
N" medio de de consultas en de consultas en de consultas en de consultas en globales d e
consullas/mes hombres mujeres hombres mujeres consultas
0 77 78 72 73 77
1 9 9 12 12 10
2 5 5 7 6 5
3 3 2 2 2 2
4 3 3 5 4 3
5-9 2 2 1 2 2
10 o m s 1 1 1 1 1
Media 23 22 28 27 23
a
Adaptado de Stocks (7).
C u a d r o 4. Tasas m e n s u a l e s d e c o n s u l t a s ( p e r s o n a s q u e c o n s u l t a n a u n m d i c o ) s e g n s e x o y e d a d , p o r 100
a d u l t o s (15 a o s y m a y o r e s ) q u e h a n a c u d i d o a la c o n s u l t a d e u n m d i c o e n e l m e s a n t e r i o r a la e n c u e s t a ,
julio-septiembre de 1957.a
15-44 aos 45-64 aos 65 aos y mayores Todas las edades (15 aos y mayores)
Tasas Tasas Tasas Tasas Tasas Tasas Tasas Tasas Tasas
mensuales mensuales mensuales mensuales mensuales mensuales mensuales mensuales mensuales
de consultas de consultas de consultas de consultas de consultas de consultas de consultas de consultas globales de
en hombres en mujeres en hombres en mujeres en hombres en mujeres en hombres en mujeres consultas
13 26 14 21 21 26 14 23 19
"Adaptado del Cuadro 17, Encuesta Nacional de Salud de los Estados Unidos (8).
medad seran probablemente menores que la aos y mayores) "enfermos" segn la definicin
tasa anual global de 49 (Cuadro 2), pero la apli- comentada anteriormente. Solo 23% de todos
cacin de criterios de definicin de "enferme- los adultos que notificaron al menos una enfer-
dad" comparables a los empleados en la encuesta medad o lesin en un mes consultaron a u n m-
inglesa probablemente elevara las tasas. dico al menos una vez; no hay diferencias de
A partir de estas dos encuestas, parece razo- sexo y solo ligeras diferencias en la edad. Expre-
nable concluir que es improbable que la tasa me- sada como una fraccin de la poblacin base de
dia mensual de enfermedad sea menor de 50 o 100 adultos, la tasa media mensual d e consulta
mayor de 75 por 100 adultos. En un mes normal, mdica es 23/100 x 75, 17 por 100 adultos (16
en una poblacin de 1000 adultos (16 aos y aos y mayores).
mayores), teniendo en cuenta la preocupacin Los datos de la actual Encuesta Nacional de
contempornea por la salud, se puede estimar Salud de los Estados Unidos (8) tambin son
que 750 experimentarn lo que ellos perciben tiles en este sentido, a u n q u e el p e r o d o de
como lesiones o enfermedades. muestreo de los datos relevantes publicados es
De esta poblacin que experimenta "enfer- solo de tres meses (julio-septiembre de 1957) a
medad" en el curso de un mes, una parte consul- diferencia de la Encuesta de Enfermedad d e In-
tar al mdico; tambin consultarn unos cuan- glaterra, que cubre un ao y por tanto refleja las
tos que no estn enfermos. La tasa de personas fluctuaciones estacionales. Las tasas mensuales de
enfermas de la comunidad que consultan al m- consulta mdica calculadas de los datos publicados
dico tambin figura en "La Encuesta de Enfer- varan de 13 a 26, con una tasa mensual global de
medad" de Inglaterra y Gales (7). El Cuadro 3 19 pacientes adultos (15 aos y mayores) que con-
presenta las medias de nmero y tasa de consul- sultan al menos una vez por 100 adultos (Cuadro
tas mdicas por mes por 100 adultos de 1947 (16 4). En la Encuesta de Enfermedad de Inglaterra
Cuadro 5. Tasas mensuales de hospitalizacin (enfermos que declararon haber estado hospitalizados)
segn sexo y edad, por 100 adultos (15 aos y mayores) en hospitales de "estancia corta", 19571958 y
1959.
Factor de
correccin por
falta de
notificacin y para
reducir los
Episodios episodios a Personas Personas Tasas
anuales de personas hospitalizadas / hospitalizadas / mensuales de
b :
Grupo de edad hospitalizacin" hospitalizadas Ao' mesd Poblacin11
hospitalizacin'
1544 aos
hombres 2018 0,34 1 332 111 31 686 0,35
mujeres 6 751 0,34 4 456 371 35 064 1,06
4564 aos
hombres 1 670 0,43 952 79 16 739 0,47
mujeres 1 743 0,43 993 83 17 731 0,47
65 aos y mayores
hombres 810 0,55 365 31 6 642 0,47
mujeres 944 0,54 435 36 7 871 0,46
Todas las edades
(15 aos y
mayores)
hombres 4 498 0,41 2 649 221 55 067 0,40
mujeres 9 438 0,38 5 884 490 60 666 0,81
Total 13 936 0,39 8 533 711 115 733 0,61
a
Adaptado del Cuadro 1, Encuesta Nacional de Salud de los Estados Unidos (11).
b
Basado en porcentajes de falta de notificacin de episodios de hospitalizacin especficos de cada grupo de edad, Cuadro 3, y
en las proporciones calculadas para grupo de edad de los ingresos hospitalarios por paciente ingresado /ao, Cuadro 1, Encuesta
Nacional de Salud de los Estados Unidos (12).
Episodios anuales factor de correccin / episodios anuales.
d
Personas hospitalizadas / ao + 12.
Personas hospitalizadas/mes + poblacin basex 100.
(5), el trimestre julioseptiembre tiene tasas men estimar la tasa media mensual de consulta mdi
suales de consulta mdica menores que los restan ca en aproximadamente 25 pacientes por 100
tes trimestres. En los datos de la Encuesta Nacional adultos. En un mes normal, en una poblacin de
de Salud de los Estados Unidos (9), las tasas de 1000 adultos (16 aos y mayores) puede esperar
consulta a mdicos por persona en un perodo de se que aproximadamente 250 adultos consulten
dos aos tienden a ser menores en el trimestre a un mdico al menos una vez. Esta poblacin es
julioseptiembre que en los restantes trimestres en la que se expone a hospitalizacin, envo a otro
menos de la mitad de los grupos clasificados por mdico, o envo a un centro mdico universi
edad y sexo sobre los que se inform. tario.
Las circunstancias en que se recogieron los La Encuesta Nacional de Salud de los Estados
datos de la encuesta inglesa tienden a reducir la Unidos (1), sobre la base de entrevistas domici
infravaloracin de personas que consultan a u n liarias, ha publicado tasas anuales de pacientes
mdico en un mes, pero los datos de la Encuesta dados de alta de hospitales de estancia corta (in
Nacional de Salud de los Estados Unidos po clusive hospitales con camas de obstetricia), es
dran estar ms sesgados en este aspecto. Un decir, hospitales en los que la mayora de los
estudio preliminar, comparando datos de los re pacientes estn hospitalizados menos de 30 das.
gistros del Health Insurance of Greater New A partir de estas tasas anuales, corregidas para
York con los de las entrevistas domiciliarias de la compensar la falta de notificacin de algunos
Encuesta Nacional de Salud, sugiere que esta encuestados y para que indiquen el nmero de
ltima podra infravalorar el nmero de perso pacientes hospitalizados ms que los episodios
nas que consultan a un mdico en un perodo de de hospitalizacin, p u e d e n estimarse las tasas
tres semanas hasta en u n tercio (10). por 100 adultos (15 aos y mayores) (12) (Cua
Considerando los datos disponibles, as como dro 5). Las tasas por grupos de edad y sexo va
las posibles fuentes de sesgo, parece razonable ran entre 0,35 y 1,06, con una tasa global de
White et al. 245
Cuadro 6. Tasas mensuales de hospitalizacin (pacientes a los que se les recomienda el ingreso) por 100
adultos (16 aos y mayores) en el Grupo de Hospitales Barrow y Furness, 1957. a
Pacientes de 16 aos y mayores a los que se recomienda el ingreso

Mes Nmero Tasa
Enero 595 0,66
Febrero 656 0,73
Marzo 656 0,73
Abril 690 0,77
Mayo 677 0,75
Junio 586 0,65
Julio 602 0,67
Agosto 567 0,63
Septiembre 659 0,73
Octubre 675 0,75
Noviembre 534 0,59
Diciembre 646 0,72
Media 628 0,70
Poblacin en riesgo (de 16 aos y mayores) del rea atendida por el Grupo de Hospitales Barrow y Furness
(censo de 1951), 89 400.
"Adaptado de la Parte II, pg. 79 y Apndice III, Forsyth y Logan (13).
Cuadro 7. Tasas de hospitalizacin (personas hospitalizadas) por 100 personas (todas las edades) en la
ciudad de Nueva York, 1952. a
Tasas de hospitalizacin de 8 Tasas mensuales de

Bases del estudio semanas hospitalizacin0
Afiliados al Health Insurance Plan 1,4 0,70
Muestra de la ciudad de Nueva York:
Total 1,6 0,80
Asegurados 1,7 0,85
No asegurados 1,6 0,80
11
Adaptado del informe del Committee for Special Research Projects in Insurance Plan of Greater New York (14).
b
Tasas de 8 semanas / 2.
0 , 6 1 . E n la tasa d e 1,06 i n f l u y e n las a d m i s i o n e s d e r e s i d e n t e s e n la c i u d a d d e N u e v a York (14).

d e las m u j e r e s m s j v e n e s p a r a p a r t o s y p r o b l e - La tasa d e hospitalizacin d e " o c h o s e m a n a s "
m a s r e l a c i o n a d o s ; n o hay d i f e r e n c i a s e n t r e las p a r a t o d a s las e d a d e s vara e n t r e 1,4 y 1,7 p o r 100
tasas d e h o m b r e s y m u j e r e s e n o t r o s g r u p o s d e p e r s o n a s , y la tasa m e n s u a l p u e d e e s t i m a r s e al-
edad. r e d e d o r d e 0,80 p o r 100 a d u l t o s c o m o m x i m o
A p a r t i r d e los d a t o s d e Forsyth y L o g a n (13) ( C u a d r o 7).
p u e d e calcularse c o n m a y o r p r e c i s i n la tasa m e - Las tasas d e los tres e s t u d i o s c i t a d o s s o n n o t a -
dia mensual d e u n a poblacin definida atendida b l e m e n t e p a r e c i d a s ( 0 , 6 1 , 0,70 y 0,80), e i n c l u s o
p o r el G r u p o d e H o s p i t a l e s B a r r o w y F u r n e s s e n t e n i e n d o en cuenta u n a posible infravaloracin
I n g l a t e r r a , q u e e n t r e sus n u e v e h o s p i t a l e s t i e n e (10) e n el e s t u d i o d e N u e v a York, p a r e c e i m p r o -
d o s p a r a " e n f e r m o s c r n i c o s " y c u a t r o c o n ca- bable q u e la tasa m e d i a m e n s u a l d e h o s p i t a l i z a -
m a s d e obstetricia. Las tasas m e n s u a l e s d e h o s p i - cin s u p e r e 0,90 p o r 100 a d u l t o s (16 a o s y m a -
talizacin d e a d u l t o s (16 a o s y m a y o r e s ) e n u n yores). P u e d e e s t i m a r s e q u e e n u n a p o b l a c i n d e
p e r o d o d e 12 m e s e s v a r a n e n t r e 0,59 y 0,77 p o r 1000 a d u l t o s (16 a o s y m a y o r e s ) , a p r o x i m a d a -
100 a d u l t o s , c o n u n a tasa m e d i a m e n s u a l d e in- mente nueve sern hospitalizados en u n mes
g r e s o b a s a d a e n el p e r o d o d e 12 m e s e s , d e 0,70 normal.
( C u a d r o 6). Las tasas m e n s u a l e s d e p r e v a l n c i a d e e n v o
Disponemos d e otros datos d e tres muestras d e pacientes d e un mdico a o t r o son a n m s
difciles de calcular. En los Estados Unidos munes tal como afecta a la utilizacin actual de los
chos pacientes reciben una atencin mdica con- recursos para la atencin mdica.
tinuada y primaria de un especialista; algunos La ltima instancia de apelacin, tanto para la
son atendidos por varios especialistas simult- investigacin de problemas mdicos complica-
neamente. Con frecuencia, los pacientes p o r dos como para tratamientos especializados, y
propia iniciativa se "refieren", y la mitad del una de las principales fuentes de conocimientos
tiempo parecen controlar el proceso de consulta mdicos nuevos y de personal, es el centro mdi-
(4). En una muestra aleatoria estratificada d e co universitario u hospital docente. La composi-
mdicos generales de Carolina del Norte, 91 m- cin de la poblacin de pacientes que se ve en
dicos (respondieron 97%) registraron las consul- cada centro mdico depender de la ecologa de
tas de sus pacientes durante una semana; estas la atencin mdica de la regin en que se locali-
muestras de una semana se distribuyeron en el za, las caractersticas demogrficas de la comuni-
perodo comprendido entre julio de 1953 y julio dad a la que atiende y sus propias normas de
de 1954 (15). Los 91 mdicos generales notifica- aceptacin e ingreso. Puede haber grandes dife-
ron 11 765 consultas d e pacientes adultos (16 rencias entre centros mdicos prximos, entre
aos y mayores), o una media de 129 consultas diversas regiones y entre pases, pero como en
de pacientes adultos por semana. Como es pro- teora, y frecuentemente en la prctica, estos
bable que el nmero d e pacientes que acuden a centros estn en la cspide d e la jerarqua de las
la consulta a lo largo d e una semana se aproxime consultas, debera resultar til estimar la pro-
al nmero de pacientes vistos, parece razonable porcin global d e personas e n f e r m a s en la
una estimacin de 250 pacientes adultos vistos comunidad que les envan los mdicos. En los
cada quincena. En una segunda muestra aleato- lugares en que los hospitales universitarios pro-
ria estratificada de la misma poblacin d e mdi- porcionan atencin mdica continuada a grupos
cos generales de Carolina del Norte, 93 mdicos de pacientes (en vez de atencin episdica o en
(respondieron 87%) notificaron 460 pacientes consulta) o en hospitales que aceptan una gran
adultos (16 aos y mayores) enviados a otros m- proporcin de pacientes que acuden por propia
dicos (excluyendo centros mdicos universita- iniciativa, la composicin de la poblacin de pa-
rios) durante perodos de muestreo de dos se- cientes puede ser muy diferente de la que se ve
m a n a s distribuidos e n t r e agosto d e 1957 y en centros que admiten sobre todo pacientes en-
febrero de 1959 (16, 17). El nmero medio de viados por mdicos.
pacientes adultos enviados a especialistas fue A partir de los dos estudios de Carolina del
4,94, o aproximadamente 5 pacientes por quin- Norte, es posible estimar la tasa de envo de pa-
cena. La tasa media mensual de envo de pacien- cientes por los mdicos generales a los tres cen-
tes a otros mdicos entre los mdicos generales tros mdicos universitarios que atienden a ese
de Carolina del Norte puede estimarse d e la si- estado y a su poblacin de ms de 4 millones de
guiente forma: 5/250 x 100, 2 pacientes, envia- personas. Los 93 mdicos generales de Carolina
dos por 100 pacientes adultos vistos, y como otras del Norte encuestados (16, 17) enviaron 96 pa-
estimaciones sugieren que, por trmino medio, cientes adultos (16 aos y mayores) a los tres
250 adultos por 1000 consultan a un mdico al centros mdicos universitarios durante los pe-
menos una vez al mes, se envan a otros mdicos r o d o s de m u e s t r e o de dos s e m a n a s en
aproximadamente 5 pacientes por 1000 adultos 1957-1959, con una media d e aproximadamente
(16 aos y mayores) p o r mes. un paciente por quincena. La tasa media men-
Otros datos publicados (18-22) no permiten sual de envo de pacientes a centros mdicos uni-
calcular las tasas de perodos cortos (como u n versitarios de los mdicos generales de Carolina
mes) de pacientes enviados a otros mdicos. La del Norte puede estimarse d e la manera siguien-
probabilidad de que u n paciente sea enviado a te: 1/250 x 100, 0,4 pacientes enviados por 100
otro mdico o a un centro mdico universitario adultos vistos, y como otras estimaciones sugie-
es mayor cuanto ms tiempo haya sido atendido ren que, por trmino medio, 250 adultos consul-
por un mdico. Las tasas anuales de envo d e tan a un mdico al menos una vez al mes, se enva
pacientes, como las tasas anuales de hospitaliza- a un centro mdico universitario aproximada-
cin, sern mayores q u e las tasas mensuales, mente a un paciente por 1000 adultos (16 aos y
pero estas ltimas reflejan probablemente con mayores) por mes.
mayor precisin el proceso de toma de decisio- Son muy escasos los datos "irrefutables" so-
White et al. 247
Figura 1. Estimaciones de la prevalncia mensual de enfermedad

en la comunidad y de las funciones de los mdicos, hospitales y
centros mdicos universitarios en la prestacin de servicios mdicos
(adultos de 16 aos y mayores).
Poblacin adulta expuesta

1000-
a riesgo
- Adultos que declaran una

o ms enfermedades o
lesiones al mes
Adultos que consultan

a un mdico una o ms
250'
veces al mes
u
, Pacientes adultos
hospitalizadas al mes
Pacientes adultos enviados
5
" a otro mdico al mes
^ Paciente adulto enviado

1 a un centro mdico
universitario al mes
bre la "historia natural de la atencin mdica". proporciones se presentan en la Figura 1.

Estudios como los que se han comentado no ha-
cen ms que sugerir las enormes dimensiones de DISCUSIN
la utilizacin relativa de diversos recursos para la Las proporciones presentadas estn sujetas a
atencin mdica. En resumen, parece que en un grandes variaciones. Todas las encuestas men-
mes normal en Gran Bretaa o en los Estados cionadas se realizaron cuidadosamente, p e r o las
Unidos, de cada 1000 adultos (16 aos y mayo- tasas solo son aproximadas. Se utilizaron mto-
res) de la poblacin, aproximadamente 750 ex- dos de muestreo precisos en todos los estudios,
perimentarn lo que ellos mismos reconocern y pero antes de calcular los lmites de confianza
recordarn como un episodio de enfermedad o alrededor de estas estimaciones hay que consi-
lesin. De los 750, 250 consultarn a un mdico derar las fluctuaciones de muestreo. Los errores
al menos una vez durante ese mes. Nueve de los de muestreo son probablemente pequeos en
250 sern hospitalizados, cinco sern enviados a comparacin con otras causas de discrepancia, y
otro mdico y uno ser enviado a un centro m- aunque estas se comentan en los estudios origi-
dico universitario en ese mes. Expresado en nales, no se han tratado en este artculo. Las
otros trminos, 0,75 de la poblacin adulta expe- caractersticas de la poblacin expuesta, los re-
rimentan una enfermedad cada mes, 0,25 con- cursos disponibles para la salud y las decisiones
sultan a un mdico, 0,009 son hospitalizados, de individuos como mdicos y lderes de la co-
0,005 son enviados a otro mdico y 0,001 son munidad sobre problemas de salud afectan a la
enviados a un centro mdico universitario. En forma en que se organizan los recursos y el per-
un mes medio, 0,009/0,75, 0,012 de los adultos sonal de salud, y las caractersticas, calidad y can-
"enfermos" de la comunidad son vistos en las tidad de la atencin mdica disponible para una
salas de los hospitales, y 0,001/0,75, 0,004, son sociedad concreta, pero las proporciones gene-
vistos en centros mdicos universitarios. Estas rales y la magnitud de las diferencias represen-
tadas en la Figura 1 probablemente reflejen los cuado"? Ms concretamente, las 500 personas
patrones de atencin mdica en los Estados Uni- "enfermas" al mes que no consultan a mdicos,
dos y Gran Bretaa con razonable exactitud. disfrutan de mejor salud que las que acuden a
Estas tasas contribuyen a precisar los aportes consultarles? Los 5 pacientes por 1000 enviados
de los avances de las ciencias mdicas a la sa- a otro mdico cada mes son los que ms necesi-
lud de la sociedad. Las ciencias mdicas no apor- tan esta consulta? Qu factores influyen en la
tan sus contribuciones al vaco y el valor absoluto seleccin de la persona d e cada 1000 adultos que
de estas para la sociedad puede ser sustancial- ser enviada a un centro mdico universitario al
mente modificado por otros factores a los que se mes? Estn todos estos procesos al servicio del
les ha prestado relativamente poca atencin y inters de todos los pacientes? Son los mejores
que pueden imponer limitaciones fundamenta- para la educacin mdica?
les en la consecucin d e una salud mejor. Durante muchos aos se asumi como indis-
La investigacin sobre atencin mdica se cutible la idea de que los mdicos siempre saben
centra en los problemas de evaluacin de las ne- lo que mejor conviene a la salud d e la gente. Sea
cesidades y d e prestacin d e atencin mdica; cual sea el origen de esta idea, fue transmitida
ms especficamente, se centra en problemas so- por las facultades de medicina como parte de la
bre la aplicacin de los avances conseguidos p o r "imagen" del mdico. Es muy dudoso que el es-
las ciencias mdicas. No son objeto de esta inves- tudiante medio de medicina, y quizs alguno de
tigacin las caractersticas, la prevalncia y los sus profesores, tenga una experiencia adecuada
mecanismos de la enfermedad, sino los factores de los problemas fundamentales de la salud y
sociales, psicolgicos, culturales, econmicos, enfermedad en la comunidad. En general, esta
informativos, administrativos y organizativos experiencia debe ser limitada y sesgada si, en un
que impiden o facilitan el acceso a, o la presta- mes, solo 0,0013 de los adultos "enfermos" (o
cin de la mejor atencin de salud contempo- incluso 10 veces ms), o 0,004 d e los pacientes
rnea a los individuos y a las comunidades. Se (o incluso 10 veces ms) de una comunidad lle-
ocupa de la identificacin y medicin de necesi- gan al centro mdico universitario. El tamao de
dades, demandas y recursos para la atencin m- esta muestra es mucho menos importante que el
dica y de la evaluacin de aspectos cualitativos y hecho de que, por trmino medio, ha pasado
cuantitativos de programas, personal, servicios por dos filtros. En estas circunstancias, sera dif-
y prestaciones y su utilizacin para la atencin cil, si no imposible, que los profesionales d e estos
preventiva, diagnstica y teraputica, y para la centros mdicos, sin un esfuerzo especial, consi-
rehabilitacin. Se ocupa de la salud, tanto de la guieran una idea vlida de los problemas de sa-
de los que no utilizan los recursos para la aten- lud generales de la comunidad. Los estudiantes
cin mdica como de la de los que los utilizan. En de medicina, enfermera y de otras profesiones
esencia, se ocupa de la medicina como institu- de la salud no pueden evitar recibir impresiones
cin social. poco realistas de la funcin de la medicina en la
Es necesario saber mucho ms sobre los u m - sociedad occidental contempornea, y no diga-
brales de percepcin y reconocimiento de los mos d e la funcin en los pases en desarrollo.
pacientes y los factores que afectan a su descrip- Las disposiciones actuales sobre la provisin
cin de los trastornos de su propia funcin y de atencin mdica a los consumidores en los
comportamiento. Qu factores influyen en la Estados Unidos (o en cualquier otro pas occi-
asuncin o el rechazo por parte del paciente del dental) deben relativamente pocos aportes a los
papel de "enfermo" o del papel de "paciente"? datos, ideas o propuestas desarrolladas en cen-
Es necesario saber ms sobre las fuentes de ayu- tros mdicos universitarios. A lo largo d e los
da de los pacientes para entender y asumir sus aos ha habido mdicos, en grupo e individual-
problemas de salud. Cmo eligen los pacientes mente, que se han preocupado de las responsa-
a sus mdicos, y los mdicos a sus pacientes? En bilidades sociales de la profesin, pero con raras
qu circunstancias los mdicos envan a sus pa- excepciones los problemas de la atencin mdica
cientes a otros mdicos y a centros hospitalarios? no han sido una preocupacin continua de las
Qu tipos d e pacientes, problemas y enferme- facultades de medicina ni de las escuelas de sa-
dades se ven en las distintas instalaciones de salud pblica. Una de las finalidades de este ar-
lud? Consiguen los pacientes "adecuados" las tculo es sugerir que es el momento de que las
prestaciones "adecuadas" en el momento "ade- facultades de medicina, escuelas de salud pbli-
While et al. 249
ca y h o s p i t a l e s d o c e n t e s se o c u p e n d e la u r g e n t e (2) Freidson, E. Organization of medical practice

necesidad d e investigacin y educacin sobre and patient behavior. AmJ Pub Health 51:43-52, 1961.
(3) Williams, T. F., White, K. L., Andrews, L. R,
a t e n c i n m d i c a . Es el m o m e n t o d e q u e los p r o -
Diamond, E., Greenberg, B. G., Hamrick, A. A., y
fesionales d e la s a l u d , y e s p e c i a l m e n t e los p r o f e - Hunter, E. A. Patient referral to university clinic: pat-
sores con i n t e r e s e s clnicos, se u n a n a s u s c o l e g a s terns in rural state. AmJ Pub Health 50:1493-1507,
d e o t r a s e s p e c i a l i d a d e s y c o n c e d a n a la investiga- 1960.
cin y d o c e n c i a s o b r e a t e n c i n m d i c a la m i s m a (4) Horder, J., y Horder, E. Illness in general practi-
ce. Practitioner 173:177-187, 1954.
p r i o r i d a d q u e c o n c e d i e r o n a la investigacin d e
(5) Great Britain, General Register Office. Logan,
los m e c a n i s m o s f u n d a m e n t a l e s d e los p r o c e s o s W. P. D., y Brooke, E. M. The Survey of Sickness,
patolgicos. L a investigacin y la d o c e n c i a d i r i g i - 1943-1952. 80 pp. London: Her Majesty's Stationery
d a s a m e j o r a r la c o m p r e n s i n d e la e c o l o g a d e la Office, 1957. (Studies on Medical and Population Subjects,
a t e n c i n m d i c a y las f o r m a s d e m o d i f i c a r l a lle- No. 12).
(6) Collins, S. D. Cases and days of illness a m o n g
g a r a n a r e d u c i r el r e t r a s o e n t r e los l o g r o s e n el
males and females, with special reference to confine-
l a b o r a t o r i o y la aplicacin a los c o n s u m i d o r e s d e ment to bed, based on 9,000 families visited periodi-
los n u e v o s c o n o c i m i e n t o s f i n a n c i a d o s p o r las cally for 12 months, 1928-31. Pub Health Rep 55:47-93,
g r a n d e s c a n t i d a d e s d e d i n e r o q u e los c o n s u m i - 1940.
d o r e s p a g a n a c t u a l m e n t e p o r la i n v e s t i g a c i n (7) Great Britain, General Register Office. Stocks,
P. Sickness in the Population of England and Wales in
o r i e n t a d a a la e n f e r m e d a d .
1944-1947. 51 pp. London: His Majesty's Stationery
Of fice, 1949. (Studies on Medical and Population Subjects,
No. 2).
RESUMEN Y CONCLUSIONES (8) United States National Health Survey. Prelim-
inary Report on Volume ofPhysician Visits, United States,
Los datos d e a l g u n o s estudios sobre atencin July-Sept. 1957. 25 p p . Washington, D. C : Public
m d i c a e n los E s t a d o s U n i d o s d e A m r i c a y Health Service, 1958.
Gran Bretaa sugieren q u e en u n a poblacin d e (9) Idem. Volume ofPhysician Visits, United States, July
1957 -June 1959: Statistics on volume ofphysician visits by
1000 a d u l t o s (16 a o s y m a y o r e s ) , e n u n m e s
place ofvisit, type ofservice, age, sex, residence, regin, race,
m e d i o 750 e x p e r i m e n t a r n u n episodio d e en- income and education: Based on data collected in household
f e r m e d a d . D e estos, 2 5 0 c o n s u l t a r n a u n m d i - interviews duringJuly, 1957 -June, 1959. 52 pp. Wash-
co, n u e v e s e r n h o s p i t a l i z a d o s , c i n c o s e r n e n - ington, D. C , Public Health Service, 1960.
viados a o t r o m d i c o y u n o s e r e n v i a d o a u n (10) dem. Health Interview Responses Compared with
Medical Records: Study of illness and hospitalization expe-
c e n t r o m d i c o u n i v e r s i t a r i o . E n este l t i m o se
rience among health plan enrollees as reported in household
v e r u n a m u e s t r a s e s g a d a d e 0 , 0 0 1 3 d e los a d u l - interviews, in comparison with information recorded byphysi-
tos " e n f e r m o s " y 0 , 0 0 4 d e los p a c i e n t e s d e la cians and hospitais. 74 pp. Washington, D. C.: Public
c o m u n i d a d , y c o n esta m u e s t r a los e s t u d i a n t e s Health Service, 1961.
d e las p r o f e s i o n e s d e la s a l u d o b t e n d r n u n c o n - (11) dem. Hospitalization: Patients discharged from
short-stay hospitais, United States, July 1957 -June 1958.
c e p t o p o c o realista d e la f u n c i n d e la m e d i c i n a ,
40 pp. Washington, D. C. Public Health Service, 1958.
t a n t o e n los pases o c c i d e n t a l e s c o m o e n los pa- (12) dem. Reporting of Hospitalization in the Health
ses e n d e s a r r o l l o . Interview Study: Methodologicalstudy ofseveralfactors afec-
ting reporting of hospital episodes. 7 1 pp. Washington,
Se d e f i n e la investigacin e n a t e n c i n m d i c a
D. C : Public Health Service, 1961.
y se c o m e n t a la n e c e s i d a d d e c o n c e d e r l e u n a (13) Forsyth, G., y Logan, R. F. L. The Demandfor
p r i o r i d a d e q u i v a l e n t e a la d e la investigacin so- Medical Care: A study ofthe case-load in the Barrow and
b r e los m e c a n i s m o s d e la e n f e r m e d a d . El objeti- Furness Group of Hospitais. 153 pp. London: Oxford,
vo d e la investigacin s o b r e a t e n c i n m d i c a es la 1960. (Nuffield Provincial Hospitais Trust Publication.)
r e d u c c i n d e l r e t r a s o e n t r e los a v a n c e s e n el la- (14) Health and Medical Care in New York City: A report
by the Committee for the Special Research Project in the
b o r a t o r i o y la m e j o r a m e n s u r a b l e d e la s a l u d d e Health Insurance Plan ofGreaterNew York. 275 pp. Cam-
los m i e m b r o s d e u n a s o c i e d a d , b a s n d o s e e n q u e bridge, Massachusetts: H a r v a r d ( C o m m o n w e a l t h
la m e d i c i n a es u n a i n s t i t u c i n social, y n o solo e n Fund), 1957.
q u e la e n f e r m e d a d es u n a a l t e r a c i n celular. (15) Peterson, O. L , Andrews, L. R, Spain, R. S., y
Greenberg, B. G. Analytical study of North Carolina
general practice, 1953-1954./AffrfucS 1(12):1-165, P a n
2, 1956.
Referencias (16) Andrews, L. R, Diamond, E., White, K. L ,
Williams, T. F., Greenberg, B. G., Hamrick, A. A., y
(1) Koos, E. L. The Health of Regionville: What the Hunter, E. A. Study of patterns of patient referral to
people thought and did about it. 177 pp. New York: Co- medical clinic in rural state: methodology. Am J Pub
lumbia, 1954. Health 49:634-643, 1959.
(17) Williams, T. F, White, K. L., Fleming, W. L., y March, 1954. 88 pp. London: Her Majesty's Stationery
Greenberg, B. G. Referral process in medical care and Office, 1955. (Studies on Population and Medical Subjects,
university clinic's role. J M Educ 36:899-907, 1961. No. 9).
(18) Fry, J. Why patients go to hospitais, study of (21) dem. Logan, W. P. D. General Practioners' Re-
u s a g e . f i n M y 2:1322-1327, 1959. cords: An analysis of clinicai records ofeight practices during
(7 9) Hopkins, P. Referrals in general practice. Brit the period April, 1951 to March, 1952. 140 pp. London:
MJ 2:873-877, 1956. Her Majesty's Stationery Office, 1953. (Studies onMedi-
(20) Great Britain, General Register Office. Gen- cal and Population Subjects, No. 7).
eral Practitioners' Records: An analysis ofthe clinicai records (22) Taubenhaus, L. J. Study of one rural practice,
of some general practices during the period April, 1952 to 1953. GP 12:97-102, 1955.
21
EGRESO PREMATURO DE LOS HOSPITALES DE ATENCIN

OBSTTRICA1
L. M. H e l l m a n , 2 S. G. K o h l 3 y Joan P a l m e r 4
El cese anticipado del reposo puerperal es antiguos. Quiz la guerra y la necesidad de que
una prctica que se remonta a pocas muy anti las pacientes comenzaran a caminar lo ms pron
guas y no guarda ninguna relacin particular to posible trajeron de nuevo a colacin este tema.
con la mejora de la atencin obsttrica ni con la Sin embargo, la mayora de los documentos cita
escasez de camas en los hospitales. Sin embargo, dos en nuestra bibliografa no implican, excepto
parece tener cierta afinidad con dos situaciones de manera indirecta, que el cese anticipado del
extremas respecto a los conocimientos que tiene reposo puerperal signifique un egreso prematu
el hombre sobre el parto. En las primeras pocas ro del hospital.
y en las sociedades primitivas, cuando la igno En los Estados Unidos, donde casi todos los
rancia era crasa, las purperas terminaban su partos son atendidos en los hospitales, cuando es
perodo de reposo cuando se sentan dispuestas posible, el cese anticipado del reposo puerperal
a hacerlo y tan pronto como se lo permitan sus puso en tela de juicio el egreso prematuro (Gue
fuerzas, mientras que en los ltimos aos, tanto rriero, 1943). Este no se menciona en la literatu
en la Gran B retaa como en los Estados Unidos ra britnica, excepto en el experimento de B rad
de Amrica, el cese anticipado del reposo puer ford citado por Theobald en 1959. Aun en los
peral ha a u m e n t a d o en forma directamente Estados Unidos, el egreso prematuro del hospi
proporcional al conocimiento que tiene el mdi tal es una prctica que no cuenta con aceptacin
co de las propiedades fisiolgicas de la gestacin. general y las investigaciones se limitan a las pu
Solo cuando el parto se consideraba como un blicaciones de G u e r r i e r o (1946b) y Nabors y
proceso anormal y traumtico las mujeres se H e r n d o n (1956), y a la comunicacin personal
quedaban postradas en cama y fajadas para po de Willis B rown (1961).
der recuperarse del abuso a que se haban some En la ciudad de Nueva York el comit obst
tido sus rganos internos. trico asesor del Departamento de Salud (1953)
No solo en la Gran B retaa sino tambin en el recomend 6 das de hospitalizacin despus del
resto del m u n d o se ha descubierto que el cese parto. Esa cifra representa un compromiso en
anticipado del reposo puerperal no tiene ningn tre una estancia de 7 a 10 das que muchos obste
efecto adverso en el posparto sino que, por el tras consideraban apropiada, y la menor estan
contrario, da a las pacientes mayor tonicidad cia deseada por muchas mujeres embarazadas y
muscular y un sentido de bienestar. Esta no es a menudo necesaria por escasez de camas. La
una idea nueva, ya que ha sido fomentada por cifra no se basa en ninguna investigacin cient
algunas personas audaces desde tiempos muy fica concienzuda, ni hay ningn dato que la apo
ye fuera de las impresiones clnicas correspon
d i e n t e s . C u a n d o se c o n s i d e r a n las a m p l i a s
repercusiones sanitarias y econmicas d e la
atencin hospitalaria de ms de 4 millones de
Fuente: The Lancet, 3 de febrero de 1962, pp. 227232. mujeres grvidas al ao en los Estados Unidos
'El presente documento sirvi de base para una con (cifra que en un decenio se acercar a 7 millo
ferencia dictada en Dundee el 12 de octubre de 1961, cuando
el profesor Hellman era catedrtico visitante de la Uni nes), se manifiesta la importancia d e acopiar in
versidad de St. Andrews. Este trabajo se realiz con el apoyo de formacin exacta sobre el efecto de la duracin
la subvencin R. G. 5546 del Servicio de Salud Pblica de los
Estados Unidos de Amrica.
de la estancia hospitalaria.
''Profesor de obstetricia y ginecologa, Universidad del Es Debido a la escasez de cunas y a la imposibili
tado de Nueva York, Nueva York, Estados Unidos de Amrica. dad de limitar el nmero de ingresos obsttricos,
3
Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Downstate
Medical Center, Universidad del Estado de Nueva York.
en el Hospital del Condado de Kings nos hemos
Hospital del Condado de Kings, B rooklyn, Nueva York. visto forzados a adoptar una poltica de egreso
251
Figura 1. Relacin del periodo de hospitalizacin con el nmero de partos

atendidos, limitado por la disponibilidad de solo 64 cunas.
18 0 0 0
\\
16 000
n\\
80% U 85%
14 0 0 0 \\
12 0 0 0
\\
g 10 000
V v^
g 8 000
O
z
6 000
^^^^
^^^^
4 000
^^^
*^^v.^
^
"^^tr
2 000
0
1 2 3 4 5
DIAS
prematuro. En este hospital municipal se atien que podra tener eso para los lactantes. Adems,
de a las personas indigentes de un amplio sector estbamos interesados en muchos asuntos socia
de B rooklyn, en la ciudad de Nueva York. En les y ambientales relacionados con esas personas
promedio, atendemos cerca de 6200 partos al y con su situacin en el hogar. Por ejemplo, las
ao con un factor limitante de 64 cunas. En con casas en que vivan eran apropiadas para el cui
secuencia, la estancia hospitalaria ha tenido q u e dado del recin nacido?, cunta ayuda tenan?,
reducirse a una media de unos 2 a 3 das. La qu problemas tenan ellas y el nio y cmo se
influencia del nmero de cunas en relacin con resolvan? Por ltimo, qu opinaban respecto a
el perodo d e hospitalizacin y el nmero de par un perodo de hospitalizacin ms corto?
tos atendidos puede verse en la Figura 1. Bsicamente, las principales preguntas surgi
El limitado perodo de hospitalizacin nos das en esta investigacin se centran en si la re
ofreci una excelente oportunidad de estudiar duccin delperodo de hospitalizacin es perju
las repercusiones que tiene el egreso prematuro dicial para la familia, si todava hay campos que
del hospital para las madres y sus hijos. No espe representan obstculos que podran eliminarse
rbamos u n gran aumento de la morbilidad ma y, de ser as, qu clase de servicios comunitarios
terna porque muchos estudios sobre el cese anti se deben proporcionar para ello y cunto costar
cipado del reposo puerperal no haban demos proporcionar esos elementos de proteccin.
trado ningn efecto adverso. Era difcil ver q u e
una vez que la madre se levantara, comenzara a MTODO DE ESTUDIO
moverse y estuviera lista para desplazarse por s
misma, pudiera beneficiarse mucho de la pro Con el fin de obtener datos fidedignos, este
longacin d e su estancia en el hospital. Sin em estudio fue realizado por un grupo de enferme
bargo, tenamos ciertas reservas sobre el efecto ras especialmente adiestradas (la mayora de
Hellman et al. 253
ellas tambin parteras) a las que se asignaron las Cuadro 1. Comparacin de los grupos experimental
pacientes por turno. Cada enfermera haca una (0-48 y 49-72 horas) y testigo.
visita preliminar poco despus del parto, mien-
tras la paciente estaba todava en el hospital, para Perodo de hospitalizacin
poder conocerla. Luego la visitaba en su domici- (horas) Nmero Edad mediana
lio 48 horas despus del egreso del hospital y al 0-48 1 458 23,7
cabo de una semana. Haca una ltima visita do- 49-72 483 23,4
Testigo 316 23,8
miciliaria en la tercera semana del puerperio.
Durante esas visitas, la enfermera examinaba a
Total 2 257 -
la madre y al nio, recolectaba informacin y
haca preguntas enumeradas en un formulario
particular de antecedentes clnicos. Incluso se PRUEBA DEL GRUPO TESTIGO
ensay el mtodo de interrogacin para evitar
preguntas capciosas. La Srta. Joan Palmer, cola- Antes de presentar los datos, debemos mos-
boradora en la preparacin de este trabajo, fue trar si el grupo testigo est formado esencial-
directora ejecutiva del programa, arregl los mente por la misma poblacin que el experi-
programas de visita y supervis las tcnicas em- mental (cuyo egreso fue prematuro).
pleadas en diferentes intervalos. Uno de los au- En el Cuadro 1 puede observarse que se estu-
tores principales celebr reuniones semanales diaron 2257 pacientes. De estas, 3 16 (14%) sir-
con el grupo para discutir cualquier problema vieron de testigo. Esta cifra correspondi muy
surgido. De estos, uno de los ms persistentes bien al nivel previamente determinado. La edad
fue la tendencia de las enfermeras a ayudar a las mediana de ambos grupos fue casi la misma.
pacientes en lugar de limitarse a servir de obser- Aun cuando el grupo experimental se dividi
vadoras de un experimento. Aunque no fue po- entre quienes salieron del hospital en el curso de
sible abolir esa tendencia, logramos reducirla a las 48 horas siguientes al parto y entre 49 y 72
un mnimo. horas despus, la edad mediana sigui siendo
En el grupo experimental se incluy a todas similar. La mayor parte de las pacientes del gru-
las pacientes egresadas del hospital en un lapso po experimental fueron dadas de alta en un lap-
de 72 horas durante una semana de 5 das (con so de 48 horas. Alrededor de 25% salieron d e 49
excepcin de los feriados), que vivan dentro de a 72 horas despus de haber ingresado, en tanto
una determinada zona de Brooklyn. Se excluy que solo 46 (2,4%) salieron en menos de 24 ho-
ras. El grupo experimental comprendi a todas
a las madres sometidas a cesrea, a las que ha-
las mujeres egresadas al cabo de 72 horas y, en
ban tenido partos de feto muerto y a las que no
general, se sigui esa poltica en el resto d e la
hablaban ingls.
investigacin.
Se consider apropiado un g r u p o testigo
equivalente a 10% del total. Las pacientes selec- En el Cuadro 2 se comparan los dos grupos
cionadas como integrantes de ese grupo perma- clasificados segn la raza. Para efectos del pre-
necieron en un lugar especial del pabelln de sente estudio, las pacientes puertorriqueas se
atencin puerperal por 5 das. Se seleccionaron tabulan como negras o blancas segn el color de
asignando un nmero a cada paciente que haba la piel. Aunque el nmero de mujeres negras del
dado a luz en el hospital y luego escogiendo a las grupo testigo fue un poco mayor, \?. diferencia
que deban formar parte del grupo testigo con no tuvo importancia estadstica.
una serie de nmeros previamente asignados al El efecto de la poblacin puertorriquea en
azar. La primera visita registrada a las pacientes el presente estudio se puede observar en la Figu-
del grupo testigo se realiz mientras estaban tora 2, en la que se identifica a las pacientes segn
dava en el hospital, y correspondi a la primera su lugar de nacimiento. En general, los dos gru-
visita domiciliaria hecha a las del grupo experi- pos son bastante similares. Las mujeres puerto-
mental. La segunda y tercera visitas fueron do- rriqueas representaron 15,2% del total cuyo
miciliarias. lugar de nacimiento se conoca. De esa propor-
El estudio dur del 1 de julio de 1959 al 30 de cin, 286 (6,1%) pertenecan al grupo experi-
junio de 1960. Todos los datos se codificaron en mental y solo 30 (9,9%), al testigo. Esos porcenta-
tarjetas perforadas de IBM. jes presentan una diferencia importante (a = 7) y
reflejan un posible sesgo en el grupo testigo. La
Cuadro 2. Raza
Grupo experimental Grupo lestigo

Raza No. % No. %
Negra 1 578 81,3 268 84,9
Blanca 358 18,4 45 14,2
Oriental 0 0,0 0 0,0
Otra 1 0,1 0 0,0
Desconocida 4 0,2 3 0,9
Total 1 941 316
Figura 2. Lugar de nacimiento de las madres de los grupos experimental y testigo.
60 n Sudeste de los EUA

i i i ij
KN^CN3 Grupo experimental
[ Grupo testigo
50
40
S 30
O
ce
o
0
20
10
Otras partes
de los EUA
razn por la cual hay ms puertorriqueas e n el En el Cuadro 3 se hace una comparacin del
grupo experimental est en la mayor tendencia estado civil de los grupos. En este caso no tuvo
que tienen esas mujeres a regresar a su casa lo importancia estadstica la diferencia entre el
ms pronto posible despus del parto. As, cuan grupo cuyo egreso fue prematuro y el testigo.
do se les exiga que se quedaran 5 das en el Cualquier diferencia hubiera influido en el re
hospital, a menudo salan sin acatar los consejos sultado, ya que la m a d r e soltera tiene menos
del mdico y, por tanto, se les excluy del estu probabilidades que su hermana casada de pro
dio. porcionarle un hogar apropiado al recin naci
Hellman et al. 255
Cuadro 3. Estado civil.
Grupo experimental Grupo testigo

Estado civil No. % No. %
Casada 1 351 70,1 230 73,2
Soltera 410 21,3 60 19,1
Separada 152 7,9 20 6,4
Viuda 13 0,7 4 1,3
Desconocido 15 2
Total 1 941 316
^ Porcentaje calculado sobre el total conocido.
Figura 3 . Nmero de hijos vivos en las familias del Se hizo una comparacin similar de la reli-
grupo en que el egreso del hospital fue prematuro. gin y el ingreso familiar de los grupos (Cuadros
4 y 5). Estos factores tambin muestran un grado
50- aceptable de similitud.
Los testigos seleccionados al azar se han so-
metido a otras clases de comparacin, como se
observar a continuacin. En cada caso, la simili-
A Grupo experimental
40- tud entre los dos grupos es tan sorprendente que
nos hace pensar que, en realidad, el grupo testi-
go seleccionado al azar fue idneo.
CONDICIONES AMBIENTALES
PORCENTAJE
A continuacin se investigaron tres puntos, a

saber, el medio de transporte al hogar, la ayuda
Y . Grupo testigo para regresar al mismo, y el estado de la vivienda
y la asistencia prestada. Si bien, hasta cierto pun-
to, estos factores constituyen otra prueba d e la
idoneidad del grupo testigo, son bastante perti-
nentes para estudiar el egreso prematuro del
10- \ hospital en esa poblacin indigente. Los resulta-
dos (Cuadros 6-8) no muestran ninguna dife-
rencia estadstica entre el grupo cuyo egreso fue
prematuro y el testigo. Es sorprendente y alenta-
0 dor descubrir que, pese a los bajos ingresos, 97%
1-2 3-4 5+
de ambos grupos de madres fueron llevadas al
NO. DE HIJOS VIVOS hogar en automvil. Adems, segn se indica en
el C u a d r o 7, solo cinco pacientes no fueron
acompaadas al hogar por un pariente allegado
o un amigo.
El Cuadro 8 muestra el estado de la vivienda,
do. En lugar de comparar la paridad de los gru- ajuicio de la enfermera. Ese juicio se consider
pos que, a propsito, fue bastante similar, se preciso, ya que la mayora de esas enfermeras
consider ms importante indicar el nmero de eran tambin parteras que haban tenido expe-
hijos vivos en la familia (Figura 3). Las curvas de riencia en atencin obsttrica en el hogar, en la
ambos grupos son casi idnticas y comienzan su ciudad de Nueva York. Sin embargo, el juicio
tendencia descendente en el punto que marca fue sometido a verificacin selectiva por parte de
uno o dos hijos. la Srta. Palmer, quien encontr que era acepta-
Cuadro 4. Religin
G r u p o experimental Grupo testigo

Religin No. % No. %
Protestante 1462 75,2 257 81,3
Catlica 456 23,5 56 17,7
Juda 7 0,4 3 1,0
Otra 11 0,6 0 0,0
Desconocida" 5 0
Total 1 941 316
"Porcentaje calculado sobre el total conocido.
Cuadro 5. Ingreso (en dlares estadounidenses, por semana).

Ingreso No. % No. %
Ninguno 64 4,8 10 4,4
Menos de 50 372 27,9 53 23,2
5075 789 59,1 141 61,8
76100 94 7,0 20 8,8
101 ms 16 1,2 4 1,8
Desconocido" 606 88
Total 1941 _ 316 _
Asistencia social 152 11,4 19 8,3
"Porcentaje basado en el total conocid.
Cuadro 6. Transporte hasta el hogar.

Transporte No. % No. %
Automvil 1 728 97,3 268 97,4
Autobs 45 2,5 6 2,2
Tren subterrneo 3 0,2 0 0,0
A pie 0 0,0 1 0,4
Medio desconocido" 165 11
Total 1 941 316
Cuadro 7. Mujeres acompaadas hasta el hogar.

Acompaante No. % No. %
Esposo o p a d r e del nio 962 52,5 456 57,0
A l g u n o d e los p a d r e s o
suegros 253 13,8 42 15,3
Hermano 247 13,5 22 8,0
Amigo 187 10,2 28 10,2
Otro 180 9,8 24 8,8
Nadie 3 0,2 2 0,7
Desconocido" 109 42
Total 1 941 346
Hellman et al. 257
Cuadro 8. Estado de la vivienda.

Estado de la vivienda No. % No. %
Bueno 1 285 70,6 220 74,6
Regular 297 16,3 41 13,9
Malo 239 13,1 34 11,5
Desconocido" 120 21
Total 1 941 316
Figura 4. Porcentaje de madres carentes de ayuda en el hogar,

segn lo observado en las tres visitas.
ble y compatible. Ms de 85 % de las viviendas se mera consulta con fines de atencin prenatal.
consideraron completamente apropiadas o bue- La cantidad de asistencia que recibieron esas
nas. Alrededor de 12% se consideraron inapro- madres en el hogar es muy alentadora. Como se
piadas, lo que fue motivo de preocupacin. Las indica en la Figura 4, solo 6,6% del grupo expe-
pacientes que all vivan habran podido perma- rimental dej de recibir ayuda durante la prime-
necer en el hospital si se hubiera verificado el ra semana.
estado de la vivienda en el momento de su pri- Puesto que las del grupo testigo estaban en el
Figura 5. Porcentaje de madres con loquios Figura 6. Porcentaje de madres a las que
normales observados en las tres visitas. no se les pudo palpar el fondo del tero
en ninguna de las tres visitas.
hospital en ese momento, no necesitaron dicha

ayuda. De una cifra comprobada de 1 678 inte-
grantes del grupo cuyo egreso fue prematuro,
875 madres tuvieron ayuda permanente en el
hogar. Naturalmente, a medida que se prolonga
el puerperio, es cada vez menor la necesidad d e 1 2 3
ayuda y eso se refleja en dicha cifra. La ayuda VISITA
total que recibi el grupo testigo que permane-
ci en el hospital por 5 das se comprueba con la
cifra indicativa de menor ayuda al regreso al
hogar (CT = 2,08). Los datos no permiten determi-
nar si eso indica una actitud determinada o si se muestran las mismas tendencias. Sin embargo,
necesita menos ayuda. en cada caso hay un mayor grado de normalidad
en el g r u p o testigo que en el experimental.
DATOS EXPERIMENTALES Hubo un nmero ligeramente superior de casos
de loquios e inferior de casos de involucin del
Al examinar a las madres estudiamos varios tero en el grupo experimental al compararlo
aspectos, tales como fiebre, loquios, involucin con el testigo. Sin embargo, a largo plazo, esto no
del tero y congestin d e los pechos. La diferen- pareci tener ningn efecto importante.
cia entre el grupo experimental y el testigo en Tambin hubo una diferencia en los casos d e
esos aspectos parece ser poco importante. congestin de los pechos, lo que fue ms raro en
En el momento de la primera visita, 2,5% del el grupo experimental (Figura 7). Eso se debe a
grupo experimental y 2,2% del testigo tuvieron la prctica de la lactancia natural que, si bien no
un aumento de temperatura a 38 "C o ms. En el es particularmente intensa en ninguno de los
momento de la segunda visita, la temperatura se grupos, fue superior a 15% entre las pacientes
haba reducido en proporcin de 1,6 y 0,7%, cuyo egreso del hospital fue prematuro, en com-
respectivamente. Esta diferencia no es impor- paracin con 6% entre las que tuvieron que que-
tante y, en la tercera visita, el porcentaje de pa- darse 5 das.
cientes con fiebre fue insignificante en ambos Al examinar a los nios prestamos particular
grupos. atencin a la erupcin cutnea por el problema
Los casos de loquios se presentan en la Figura de las infecciones estafiloccicas. Adems de
5 y la involucin del tero, en la Figura 6. En este punto, se estudiaron el aumento de peso, la
ambos casos, los grupos testigo y experimental febrilidad y varias complicaciones.
Hellman et al. 259
Figura 7. Porcentaje de madres con congestin de Figura 8. Erupcin cutnea del lactante observada
los pechos observada en las tres visitas. en las tres visitas.
40 30
30

PORCENTAJE
\ Grupo experimental
Lil
2
U 20 \ \
\ \

O
tr
2
10
%, N \ 1 2 3
VISITA
> .
1 2 3
VISITA
expuestos ms pronto a una temperatura alta en
su propia casa, sino tambin a que se les pone
una cantidad de ropa excesiva.
El aumento de peso del lactante debe ser una
La incidencia de erupcin cutnea se presen indicacin importante de su bienestar. Hemos
ta en la Figura 8. No se debi a una infeccin investigado esto dividiendo el aumento d e peso
estafiloccica, sino que fue tpico del observado en incrementos de 100 g y tabulando los datos
en nios expuestos a una temperatura demasia para calcular el aumento total de peso en el mo
do alta. La mayor incidencia de erupcin cut mento de la tercera visita. Como se indica en la
nea en los nios cuyas madres pertenecan al Figura 9, hay poca diferencia entre el g r u p o
grupo experimental se debe no solo a que estn testigo y el experimental. Por cada uno d e los
Figura 9. Porcentaje de nios correspondiente a una escala de incremento de

100 g, segn lo observado en la tercera visita.
30
20
LU

tr
O
o. 10
T"
100 200 300 400 500 600 700 800 900+
GRAMOS
Cuadro 9. Estado febril.8

Estado febril No. % No. %
Madres
37-37.9 C 523 29,2 87 29,8
38 0C o ms 74 4,1 9 3,1
Lactantes
37-37,9 "C 1 039 65,3 168 69,7
38 "C o ms 38 2,1 3 1,2
"Cualquier grado de fiebre durante las tres visitas. Porcentajes calculados sobre la base del
promedio de madres y lactantes conocidos durante las tres visitas.
Cuadro 10. Complicaciones padecidas por los lactantes3 cuyo peso al nacer es
superior a 2 500 g.

Complicacin No. % No. %
Infeccin 221 13,2 33 12,3
Problema d e alimentacin 207 12,3 25 9,4
Diarrea 67 4,0 8 3,0
Dificultad para respirar 98 5,8 14 5,3
Ictericia 43 2,6 5 1,9
Convulsiones 2 0,1 1 0,4
Otra 179 40,7 26 9,7
Ninguna 1 091 65,0 182 67,9
"Estas clasificaciones no se excluyen mutuamente, con excepcin de la ltima.
incrementos tabulados, el peso de los nios del del estudio. No hay ninguna diferencia entre los
grupo testigo es un poco inferior al de los del grupos en ese sentido.
experimental, excepto en las categoras superio- En trminos estadsticos, en comparacin con
res. A partir de una cantidad que oscila e n t r e el g r u p o testigo, un mayor nmero de madres
800 y 899 g d e aumento de peso, los nios del del grupo cuyo egreso fue prematuro necesit
grupo testigo toman la delantera. De los que au- consejos para s mismas y para sus hijos, como se
mentaron ms de 900 g, hubo 293 (17,1%) cuyas indica en el Cuadro 12, y muchas otras necesita-
madres haban egresado p r e m a t u r a m e n t e , e n ron nicamente que se les tranquilizara. Ade-
comparacin con 75 (27,4%) del grupo testigo. ms d e ello, a otras fue preciso suministrarles
Aunque esa diferencia parece ser considerable, informacin regular sobre el cuidado de los pe-
no tiene importancia estadstica (a = 5,4). En el chos y del perineo, higiene personal, ejercicio, y
momento de la tercera visita haba solo 2 1 nios as sucesivamente. A ms de la mitad de las ma-
del grupo experimental y dos del testigo q u e dres hubo que darles alguna informacin sobre
haban bajado de peso. En este caso tampoco la forma de limitar la familia. La informacin
hubo ninguna diferencia importante entre los sobre el lactante tambin fue del tipo comn y
dos. tuvo que ver con la alimentacin, las deposicio-
Las complicaciones de los nios nacidos a tr- nes, la higiene y el cuidado del cordn umbilical.
mino se presentan en los Cuadros 10 y 11. En el El asunto del reingreso al hospital, que reviste
primero de estos se indica la clase de complica- mxima importancia, se presenta en el Cuadro
cin y en el segundo, el nmero de nios e n 13. Reingresaron 32 madres (1,8%) del grupo
cuestin. No hay ninguna diferencia estadstica experimental y 20 nios (1,1%), en comparacin
entre los dos grupos. con 0,6% de las madres y de los nios del grupo
En el Cuadro 9 se presenta el estado febril d e testigo. Estas diferencias no tuvieron importan-
las madres y de los nios en cualquier m o m e n t o cia estadstica.
Hellman el al. 26 1
Cuadro 11. Nmero de lactantes" con complicaciones.

No. % No.
Lactantes 588 35.1 86 32.1
i,
Se excluyen los nios que pesan menos de 2500 g.
Cuadro 12. Necesidad de consejos.
Persona a la que Grupo experimental Grupo testigo

se destinan los
consejos No. % No. %
Madre 1410 72,6 199 63,0
Lactante 1 430 72,5 199 62,8
a = 2,7.
Cuadro 13. Reingreso al hospital.
Grupo experimental Rehospitalizacin

Raza No. % No. %
Madres* 32 1,8 2 0,6
Lactantes 20 1,1 2 0,6
"Basndose en el total conocido.
Cuadro 14. Actitud del padre respecto a la duracin de la estancia en el hospital.

Actitud No. % No. %
Satisfecho 423 47,4 135 79,4
Demasiado corta 368 41,2 3 1,8
Demasiado larga 15 1,7 27 15,9
No expres ninguna
opinin 87 9,7 0 2,9
Desconocida b 1 048 - 146 -
Total 1 941 316
<T = 4,2.
'>Porcentaje calculado sobre el total conocido.
Cuadro 15. Actitud de la madre respecto a la duracin de la estancia en el

hospital.

Actitud No. % No. %
Satisfecha" 991 59,4 210 74,7
Insatisfecha 668 40,0 71 25,3
No expres ninguna
opinin 10 0,6 0 0,0
Desconocida13 272 35
Total 1 941 316
a = 3,2.
''Porcentaje calculado sobre el total conocido.
C u a d r o 1 6 . A c t i t u d d e la m a d r e r e s p e c t o a la a t e n c i n h o s p i t a l a r i a .

Actitud No. % No. %
Satisfecha 1 522 91,1 272 98,2
Insatisfecha 128 7,7 5 1,8
No expres ninguna
opinin 19 1,2
Desconocida" 272 39
Total 1941 316
11
Porcentaje calculado sobre el total conocido.
La actitud del padre y de la madre respecto a importancia estadstica. El nio del grupo testi-
la estancia en el hospital se presenta en los Cua- go, que tena 22 das, muri de pielonefritis bila-
dros 14 y 15, respectivamente. Estos reflejan cla- teral aguda. Los nios del grupo experimental
ramente algn grado d e insatisfaccin por parte murieron segn se indica a continuacin.
de ambos en cuanto al corto perodo de hospita- Uno muri a los 35 das, al parecer, de aspira-
lizacin. Aunque la muestra conocida de padres cin de leche, aunque no se practic ninguna
es pequea, la diferencia entre los grupos expe- necropsia. El segundo muri a los 16 das y, se-
rimental y testigo tiene importancia estadstica. gn parece, no tuvo ninguna dificultad hasta el
La situacin es similar respecto a las madres. Se da de la muerte, se desconoce la causa de defun-
pregunt a las madres insatisfechas cuntos das cin y no se practic ninguna necropsia. El terce-
queran quedarse en el hospital. El porcentaje ro muri a los 11 das y en la necropsia se emiti
correspondiente a ambos grupos y el nmero de un diagnstico de bronconeumona masiva.
das se presentan en la Figura 10. La media d e El cuarto nio muri al tercer da. Pes 3340 g
das preferidos es de 2,7 en el caso de las mujeres al nacer y se mantuvo en el hospital por 41 horas.
que permanecieron 5 das y de 4 en el de las q u e El parto fue normal y el nio estaba en buen
tuvieron una estancia de menos d e 72 horas. estado. Haba tenido un episodio de cianosis po-
Este grado de insatisfaccin con un corto pero- cos minutos despus del nacimiento, pero eso no
do de hospitalizacin se expresa tambin en la se repiti en el pabelln peditrico y el nio fue
actitud respecto a la atencin hospitalaria, pre- dado de alta. La madre lo llev de nuevo al hos-
sentada en el Cuadro 16. pital 11 horas ms tarde porque no dejaba de
Un nio del grupo testigo y cuatro del experi- llorar. El nio estaba ciantico en el momento de
mental murieron despus del egreso del hospi- la hospitalizacin y muri poco despus. La ne-
tal. Esto representa 0,46 y 0,24%, respectiva- cropsia revel que tena cardiopata congnita
mente. Es obvio que estos porcentajes carecen de con cor biloculare.
Hellman el al. 263
Figura 10. Porcentaje de 668 madres del grupo experimental insatisfechas con el
periodo de hospitalizacin, en comparacin con 71 del grupo testigo.
50-
Grupo testigo
40-
/ \
// *\ /A\\
ID
3 30 -
1- 1 ' \ / Grupo experimental
w V
/ / X
2
o
20-
Q.
/ / \ \
10- V
\ / VN
N V^^V
0 ^-^T
1 2 3 4 5 6 ' 7 8 9
DIAS
DISCUSIN Adems, una estancia corta presenta algunos

problemas, particularmente para los nios, q u e
Este experimento se realiz por medio de in- deben reconocerse. Los nios cuyas madres sa-
vestigaciones y fue muy costoso. El personal es- len pronto del hospital pueden tener ictericia
tuvo formado por enfermeras sumamente bien bastante grave en el hogar. Esto quiz no se reco-
adiestradas, muchas de las cuales eran parteras nozca a menos que se hagan visitas domiciliarias
certificadas y tenan amplia experiencia en obs- todos los das en la semana inmediatamente pos-
tetricia. Todas las enfermeras recibieron servi- terior al egreso. Adems, puesto que los hijos de
cio de transporte particular y gran parte de su las mujeres cuya estancia en el hospital es corta
tiempo se dedic a tabular y a registrar datos son examinados con menor frecuencia por un
estadsticos. El costo de las visitas a las pacientes, pediatra, es posible dar de alta a nios que tie-
que result ser de $US 6,28, podra reducirse a nen enfermedades congnitas sin que se les note
la mitad y aun a un tercio empleando medios de ningn defecto. Ese caso se seal en la defun-
t r a n s p o r t e ms econmicos, d e d i c a n d o ms cin de un nio del grupo experimental que
tiempo a las pacientes y menos a los registros, y podra atribuirse directamente al egreso prema-
empleando personal con menos experiencia. turo. Por supuesto, se duda si en ese caso en
No se observaron diferencias estadsticas b- particular una estancia ms prolongada habra
sicas ni en la salud ni en el bienestar d e las ma- permitido cambiar las cosas.
dres que egresaron pronto del hospital, en com-
paracin con las del grupo testigo. Es verdad que
las madres a las que se dio de alta pronto queda-
ron menos satisfechas con la hospitalizacin y CONCLUSIONES
con la atencin general prestada que las que per-
manecieron ms tiempo. Sin embargo, ms d e la 1. Se ha realizado un estudio controlado del
mitad de las madres se mostraron satisfechas con egreso prematuro de los hospitales de atencin
su corta estancia en el hospital. Aunque no hubo obsttrica.
diferencias de importancia estadstica entre los 2. No se present ninguna diferencia de im-
dos grupos, parece haber una diferencia cohe- portancia estadstica entre las madres y los nios
rente pero pequea. Casi todas las madres y los a los que se les dio de alta 3 das despus del
nios del grupo que permaneci hospitalizado parto, y los que egresaron ms tarde.
por ms tiempo tuvieron un estado de salud un 3. Algunas d e las m a d r e s q u e e g r e s a r o n
poco mejor que los del grupo experimental. pronto del hospital se mostraron insatisfechas
por la brevedad de su estancia, y lo mismo suce- Minutes of obstetrical advisory committee, Jan. 23.
di con los padres. Engel, G. (1956) Zbl Gynah 78, 970.
Engleman, G. J. (1833) Labor Among Primitive Pe-
4. Una estancia corta en el hospital p u e d e
oples. St. Louis, Mo.
acarrear varios peligros para el nio. Los ms Ferreira, J. (1943) Rev Ginec Obstet, Rio dej 2, 288.
graves son la posibilidad de dejar de reconocer la Giove, D. L. (1950) Bull Soc chil Obstet Gynec 15, 39.
ictericia y de pasar por alto cualquier malforma- Guerriero, W. F. (1943) AmerJ Obstet Gynec 46, 312.
cin congnita grave. (1946a) M Rec, S Antonio 40, 1257.
(1946b) AmerJ Obstet Gynec 51, 210.
5. Estos peligros podran evitarse en gran me- Haultain, W. F. T., Irvine, D. J. M. (1951) Lancet ii,
dida con visitas domiciliarias de la e n f e r m e r a al 607.
hogar todos los das d u r a n t e la semana inmedia- Keller, R., Ginslinger, A. (1948) Gynec et Obstet 47,
tamente posterior al egreso. 310.
Kreis.J. (1947) fcid. 46, 352.
6. A j u z g a r por las opiniones expresadas p o r
Leithauser, D. J. (1955)7 Michigan med Soc 54, 697,
las pacientes, por lo general, preferan quedarse 702.
de 3 a 4 das en el hospital. Magli, G. (1956) Rifmed 70, 453.
Nabors, G. G., Herndon, E. T. (1956) Obstet Gynec 7,
211.
Nelson, H. B., Abramson, D. (1941) AmerJ Obstet
Gynec 4 1 , 800.
Bibliografa Nizza, M. (1952) Minerva ginec 4, 305.
Pavey, C. (1946) Ohio St medj 42, 1047.
Agero, O. (1950) Ann brasil ginec 29, 107. Rosenblum, G., Melinkoff, E. (1947) AmerJ Obstet
A r m a n d , F. M. (1943) Obstet Ginec lat-amer 1, 688. Gynec 54, 325.
Atlee, H. B., Perlin, J. A., Peabody, J. A. (1953)7 Rotstein, M. L. (1944)7 Amer med Ass 125, 838.
Obstet Gynec Brit Emp 60, 793. Soldenhoff, R. d e (1948) Lancet ii, 961.
Black, B. W. (1943) Mod Hosp 60, 52. Swarbreck, A. B. (1950) Brit medj i, 936.
Brown, W. (1961). Comunicacin personal. Theobald, G. W. (1959) ibid, ii, 1364.
Department of Health, City of New York (1953). Zilliacus, H. (1951) Acta obstet gynec scand 3 1, 25.
22
LA SALUD COMO INVERSIN1
Selma J. M u s h k i n 2
Est en vas de formularse una teora del ca- niones internacionales sobre inversin en las
pital humano. La pregunta principal es "cmo personas como un aspecto del desarrollo econ-
contribuyen al crecimiento econmico los cam- mico. 4 En una de ellas se trataron los programas
bios en la calidad de las personas?". Los prime- de salud y en la otra los de educacin. Resulta
ros en plantear esta cuestin fueron los econo- difcil imaginar, dado el clima actual del pensa-
mistas t e r i c o s d e s p u s de q u e sus miento, que solo hace cuatro aos las autorida-
investigaciones demostraran que la produccin des que escriban sobre desarrollo econmico,
en las economas desarrolladas haba estado cre- con pocas excepciones, omitan toda considera-
ciendo con mucho mayor rapidez de la que po- cin sobre inversiones en las personas. P u e -
da explicarse por las inversiones en capital fsico de citarse como ejemplo una nota a pie de pgina
y los aumentos de la fuerza laboral. 3 Pero el gran en uno de estos libros. Explicando la omisin, los
inters que ha despertado esta cuestin va ms autores escriben: "cuando se deja la tierra firme
all de una mera curiosidad terica. Es reflejo de del capital material y se asciende al ter del capi-
los deseos y aspiraciones de las personas de todo el tal humano se encuentran dificultades insupe-
mundo -personas deseosas de aadir peso a sus rables para encontrar una base de apoyo". 5
demandas de accin contra la enfermedad y el El principal precursor de la investigacin q u e
analfabetismo demostrando que esta accin no ha llevado a una teora de la formacin de capital
solo es humanitaria, sino que tambin represen- h u m a n o ha sido el P r o f e s o r T h e o d o r e W.
tar una gran contribucin al crecimiento eco- Schultz, apoyado por el Fondo para el Desarro-
nmico. Aunque la investigacin sobre el rendi-
llo de la Educacin de la Fundacin Ford. Este
miento de la inversin en las personas apenas
trabajo se centra en la inversin en educacin.
est en sus comienzos, se ha dado una gran difu-
Est recibiendo una atencin mucho menor la
sin a las primeras conclusiones, incluso las ms
investigacin econmica bsica sobre inversin
provisionales. En un creciente nmero de pases
en programas de salud, y en la actualidad incluso
las primeras indicaciones de que el rendimiento
es incierto el continuo apoyo financiero a esta
de la inversin en las personas es alto se han
investigacin. Pero del trabajo de Schultz y d e
tomado como justificacin para incluir la inver-
otros a los que ha animado, ha surgido una com-
sin en las personas en los programas de desa-
rrollo econmico. prensin mejor de los procesos econmicos q u e
se aplican a los programas de salud y educativos.
En 1961 se celebraron dos importantes reu- El trabajo mucho ms intensivo sobre educa-
cin como inversin sugiere que p u e d e resultar
FUente: Journal of Politicai Economy 70(50):129-157, 1962. til comenzar este artculo comparando la salud
Publicado por The University of Chicago Press. y la educacin como tipos de inversin. Por tan-
1
Este arculo tuvo que ser preparado en poco tiempo. Las to, la primera parte de este artculo explica bre-
opiniones expresadas en l son del autor y no concuerdan vemente algunas de las similitudes entre los dos
necesariamente las del Comit Consultivo sobre Relaciones
Intergubernamentales (Advisory Commission on Intergo- tipos de programas, as como sus diferencias ca-
vernmental Relations). ractersticas.
2
Comit Consultivo sobre Relaciones Intergubernamen- La segunda parte trata de la formacin d e
tales, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica.
La autora est en deuda con I. M. Labovitz por su insisten-
cia en reducir la velocidad y aumentar la claridad, y con Alice Organizacin Mundial de la Salud y Organizacin Pana-
Rivlin y Burton Weisbrod por sus comentarios sobre la prime- mericana de la Salud. 13a Reunin del Consejo Directivo, octu-
ra parte de este artculo. bre de 1961. Washington, D.C.;yOEECPolicyConferenceon
'Fabricam, S. Basic Facts on Productivity Change. OccasionalEconomic Growth and Investment on Education. Washington,
0
Papers N 63. Nueva York: National Bureau of Economic Re- D.C., 16-20 de octubre de 1961.
5
search, 1959, y Solow, R. M. Technical change and the aggre- Bauer, P. T. y Yamay, B. C. The Economia of Underdevel-
gate production {\mcon,ReviewofEconomicsandStatistia, Vol. oped Countries. Cambridge, Cambridge University Press, 1957,
XXXIX, agosto de 1957. pg. 27.
265
capital mediante la atencin de salud y el rendi- resulta de la educacin o de los programas de

miento de la inversin en salud. Se han realizado salud puede cuantificarse para que resulte til
algunos trabajos empricos sobre enfermedades en la elaboracin de estos programas. Aunque
concretas; tambin se ha trabajado en los proble- hay limitaciones evidentes a esta medicin, estas
mas globales de la enfermedad. Aunque no revi- pueden identificarse.
saremos estos estudios empricos especficos,
trataremos de resumir los fundamentos de sus Contenido complementario de la inversin
estimaciones y aportar ejemplos del rendimien-
to de la inversin en la erradicacin de la enfer- La salud y la educacin son inversiones con-
medad. juntas que se hacen en el mismo individuo. Debi-
Nos ceiremos a los efectos econmicos de los d o a estas inversiones el individuo es ms efecti-
programas de salud pblicos y privados, curativo en la sociedad como productor y consumidor.
vos y preventivos. Es evidente que en la promo- Y con frecuencia el rendimiento de la inversin
cin de la salud intervienen otros factores ade- en salud se atribuye a la educacin.
ms de los servicios de salud y los artculos Hay muchas interrelaciones entre salud y
u t i l i z a d o s e n la p r o v i s i n d e e s t o s s e r v i - educacin, como sugieren los ejemplos que si-
cios. Tambin intervienen la alimentacin, la vi- guen. Algunos tipos d e programas de salud con-
vienda, el tiempo libre y el vestido. Aunque estos sisten esencialmente en educacin en higiene
contribuyen de manera importante a la salud, el personal y saneamiento. Corresponde a la edu-
presente informe se limita a la inversin en ser- cacin la formacin del personal de salud (pro-
vicios de salud y los elementos que los compo- fesionales y personal auxiliar) para que propor-
nen. Sin embargo, en este contexto parece nece- cionen servicios d e salud. La escolarizacin
sario incluir el abastecimiento de agua entre las formal de un nio es imposible si no est lo
inversiones en salud. Los programas de salud bastante sano como para ir a la escuela y apren-
ambiental, incluido el abastecimiento de agua der. La prdida de das de escuela por mala sa-
potable, fueron la causa principal de la reduc- lud, que en los Estados Unidos en 1958 fue de
cin de las tasas de mortalidad en los Estados 8,4 das por ao escolar por trmino medio, re-
Unidos entre 1900 y 1917. En este perodo las duce la efectividad de la inversin en educacin.
tasas globales de mortalidad ajustada por edad Y la muerte de nios en edad escolar aumenta el
disminuyeron 1,074 por ao, un ritmo de des- costo de la educacin por miembro efectivo de la
censo mayor que el que se produjo en el perodo fuerza laboral. Un aumento de la esperanza de
siguiente de 1921-1937. Las enfermedades que vida por mejora d e la salud reduce la tasa
pueden controlarse con el tratamiento de aguas de depreciacin de la inversin en educacin y
residuales y el suministro de agua potable -fiebre aumenta su rendimiento. Por otra parte, un au-
tifoidea, diarrea y disentera, estn e n t r e las mento en la eficiencia productiva por una mejo-
principales enfermedades actuales en los pases ra de la educacin aumenta el rendimiento de
en desarrollo, que conceden gran prioridad a la una inversin en salud que salve vidas.
inversin en suministro de agua y redes d e sa- Determinar las diferencias en la formacin
neamiento. de capital h u m a n o mediante la educacin, dada
la mortalidad registrada en los primeros aos
del siglo y la actual, es una operacin aritmtica
I. EDUCACIN Y SALUD: SIMILITUDES Y
simple. Las diferencias de la media de aos de
DIFERENCIAS
esperanza de trabajo entre los dos perodos cam-
El concepto de formacin de capital h u m a n o biarn el valor de los diferenciales de ingreso a lo
mediante educacin y servicios de salud se basa largo de toda la vida entre graduados de escuela
en las ideas gemelas de que las personas, como media y superior, por ejemplo. Tambin es una
agentes productivos, mejoran con la inversin operacin aritmtica sencilla calcular el valor de
en estos servicios y que estas inversiones propor- las ganancias futuras, por trmino medio, de una
cionarn u n rendimiento continuo en el futuro. muerte pospuesta hasta la vejez cuando el n-
Los servicios de salud, al igual que la educacin, mero de aos de escolaridad se aproxima a la
se transforman en una parte del individuo, una norma de los primeros aos del siglo y a la nor-
parte de su efectividad en el campo y en la fbri- ma actual. Pero es mucho ms difcil el problema
ca. El aumento futuro del producto laboral que de valorar la prdida para el pas de una muerte
Mushkin 267
o de la discapacidad prematura de un inventor, ponentes implcitos del nivel de vida. 8 Cuando el

cientfico o lder poltico en potencia. Cul ha- hombre no tiene vitalidad suficiente para fun-
bra sido la prdida si Einstein hubiera muerto cionar normalmente, otros tipos de consumo
durante la epidemia de influenza que sigui a la pierden su significado y sin educacin se pier-
Primera Guerra Mundial o si el ltimo trabajo den las caractersticas distintivas del ser h u m a n o .
de Keynes hubiera sido su Tratado sobre el dinero? Los rendimientos de la inversin tanto en sa-
Los niveles educativos determinan en un gra- lud como en educacin revierten en p a r t e al
do muy importante la demanda de servicios de individuo que hace la inversin y en p a r t e a
salud y la seleccin d e los tipos adecuados otros individuos. La adquisicin de servicios de
de servicios. Hay muchos datos que indican una salud para la prevencin de enfermedades con-
correlacin elevada entre la utilizacin de servi- tagiosas e infecciosas, como la viruela, poliomie-
cios de salud y el nivel educativo. 6 Uno de los litis y tos ferina, beneficia a toda la comunidad.
principales problemas de salud con los que se Los servicios de salud curativos, como los d e tra-
enfrentan los funcionarios de salud pblica es la tamiento de la tuberculosis o la sfilis, contribu-
educacin de grupos de la comunidad para que yen a prevenir la extensin de la enfermedad; de
utilicen los servicios pblicos disponibles, por esta manera la adquisicin por parte de un indi-
ejemplo, la vacuna de Salk. Los retrasos en la viduo de servicios para su propia atencin bene-
demanda de atencin, por ignorancia, intensifi- ficia a sus vecinos. Con la mejora de su nivel de
can los problemas de la enfermedad y convier- salud y el de sus vecinos aumenta la productivi-
ten casos que podran haberse prevenido o con- dad de la economa.
trolado en discapacidades graves o fallecimientos La salud, como la educacin, se financia prin-
prematuros. 7 cipalmente por fondos de consumo actual. Deni-
Los servicios de salud tambin son similares a son ha sealado que no es tan importante q u e el
la educacin en que son en parte inversin y en individuo que gasta en educacin se considere
parte consumo, y en que la separacin de estos consumidor o inversionista como que los recur-
dos elementos resulta difcil. Un individuo quie- sos utilizados para financiar los servicios pro-
re curarse para que la vida le resulte ms satisfac- vengan de fondos de consumo o de inversin. 9
toria. Pero tambin cuando ya est sano puede Hace hincapi en que los fondos utilizados para
actuar ms eficazmente como productor. Qu educacin tanto pblicos como privados redu-
parte del gasto realizado en curar su enferme- cen principalmente el consumo y, por tanto,
dad es un gasto en consumo y qu parte es una hacen una contribucin neta positiva al creci-
inversin en un productor? Este tipo de proble- miento econmico. Las inversiones en educa-
ma resulta familiar a los que han trabajado en cin, considerando esta desviacin de fondos del
inversin en educacin. consumo a la inversin, aumentan el volumen
Como bienes de consumo, tanto la educa- total de inversin, incluso aunque la tasa de ren-
cin como la salud son extraordinarios. No se dimiento de la inversin en educacin sea consi-
buscan simplemente para satisfacer deseos hu- derablemente menor que la de inversin en ca-
manos, sino que son ingredientes esenciales del pital fsico. Las observaciones de Denison sobre
bienestar de los seres humanos. La distincin a las fuentes de fondos para la educacin son apli-
que me refiero la hizo hace varios aos Muoz- cables tambin a las fuentes de fondos para la
Marn, G o b e r n a d o r d e Puerto Rico, cuando salud. Pero en este caso nos encontramos con
propuso una "operacin serenidad" con la que la la circunstancia quizs curiosa de que los fondos,
sociedad "utilizara cada vez ms su potencia al menos en los Estados Unidos, se retiran de
econmica para la extensin de la libertad, del inversiones alternativas f u n d a m e n t a l m e n t e
conocimiento y de la comprensin imaginativa
ms que para una rpida multiplicacin de de-
seos". Los niveles de educacin y salud son com- 8
Organizacin Mundial de la Salud. Mediciones del nivel de
salud. Informe Tcnico 137,1957, y Naciones Unidas, Organi-
zacin Internacional del Trabajo y UNESCO (conjuntamente).
Informe sobre la definicin internacional y mediciones de
6
Koos, E. L. The Health of Regionville: What the People estndares y niveles de vida. Comit de Expertos E/CN./179,
Thought and Did about /(. Nueva York, N.Y., 1954. 1954.
9
'Bergsten, J. W. Volume of Physician Visits, U.S., July Denison, E. F. The Sources ofEconomic Grawth in the United
1957-June 1959. Statiscs from the U.S. National Health Survey States and the Altematives befare Us. New York Committee for
Ser. B-19, Washington, D.C., 1960. Economic Development, 1962.
para financiar los costos de los servicios de salud buibles a los programas de salud presenta un
que podran clasificarse ms claramente como problema adicional.
de consumo costos de incidentes mdicos gra- El nmero de trabajadores potenciales que
ves que producen enfermedad crnica incapaci- pueden aadirse mediante programas de salud
tante y muerte. es especialmente grande en pases no industriali-
Debe recordarse que los servicios de salud y zados. La esperanza media de vida al nacer en
educacin en la mayor parte de los pases se fi- muchas naciones de Asia y Africa -naciones que
nancian en parte por el sector pblico de la eco- engloban casi dos terceras partes de la poblacin
noma y en parte por el sector privado. Sin em- mundial- era hasta hace poco de 30 aos aproxi-
bargo, la proporcin de los sectores pblico y madamente. Esta cifra contrasta con los casi 70
privado es muy diferente de un pas a otro y esta aos de esperanza de vida en los Estados Unidos.
proporcin puede ser diferente en salud y en En estos pases no industrializados pueden con-
educacin en una misma nacin. Los gastos para seguirse grandes aumentos en la esperanza de
salud en los Estados Unidos superan los 25 000 vida rpidamente y con inversiones directas muy
millones de dlares; los gastos en educacin tam- pequeas. La fumigacin con DDT, la vacuna-
bin son de 25 000 millones de dlares aproxi- cin con BCG y el tratamiento con penicilina han
madamente. Pero las inversiones pblicas en sa- logrado espectaculares resultados en la reduc-
lud representan menos de 25 centavos de cada cin de la mortalidad por malaria, tuberculosis,
dlar gastado; y las inversiones privadas corres- sfilis y frambesia. Una intensificacin de los
ponden a los restantes ms de 75 centavos. En el programas para controlar estas enfermedades
caso de la educacin la proporcin es inversa; podra reducir rpidamente las tasas de mortali-
aproximadamente 80 centavos de cada dlar de dad.
costos educativos son financiados por el sector 2. Las unidades de cambio de calidad por la
pblico y aproximadamente 20 centavos por el formacin de capital humano mediante progra-
sector privado. mas de salud no pueden definirse tan claramen-
te como las unidades de educacin incorporadas
en la fuerza laboral. No hay unidad de calidad
Diferencias entre salud y educacin
comparable a la del nmero de aos de escolari-
Entre salud y educacin existen importantes zacin, ideada por Schultz como medida del im-
similitudes en cuanto a inversin. Pero las dife- pacto educativo en la fuerza laboral.10 Para eva-
rencias entre ellas exigen enfoques distintos al luar los cambios de calidad resultantes del
problema de la medicin del capital humano. En contenido del programa de salud aplicado a la
mi opinin estas diferencias son las siguientes: fuerza laboral, se necesitara una medida positi-
va del nivel de salud. Sin embargo, los ndices de
1. Los programas de salud aumentan numri- nivel de salud ms frecuentemente utilizados
camente la fuerza laboral as como la calidad del son negativos -tasas de mortalidad y tasas de
producto del trabajo. La educacin afecta prin- morbilidad que reflejan cambios de nmeros
cipalmente a la calidad de los productores. Las ms que de calidad. Se usan otros dos tipos de
personas aadidas a la fuerza laboral por una ndices: primero, medidas de la disponibilidad re-
reduccin del nmero de muertes e incapacida- lativa de recursos de salud, por ejemplo, nmero
des proporcionan una medida directa de las uni- de mdicos o nmero de camas de hospital por
dades de trabajo resultantes de una mejora del 1000 habitantes. Segundo, se utiliza el nmero
nivel de salud. Valorando estos trabajadores su- de servicios prestados, por ejemplo, el nmero de
plementarios con el valor actual de sus futuras nios vacunados o el nmero de nacimientos en
ganancias, puede determinarse el stock de capi- hospitales.
tal en el nivel de salud. Esto es anlogo a la valo- Existen algunos indicadores de cambio del
racin del capital fsico, como la propiedad in- nivel de salud, pero son de utilizacin limitada;
mobiliaria, segn su ingreso en rentas, pero por ejemplo, en los Estados Unidos de Amrica y
como se indica a continuacin, es difcil desen- en la Gran Bretaa los nios de todos los grupos
maraar el contenido del programa de salud de
este nivel de salud de otros factores que afectan a 10
Schultz, T. W. Educacin and Economic Growth. En:
la salud de una poblacin. Y la valoracin de los Social Forces influencing American Education. Ed. N. B. Henry,
cambios en la calidad de la fuerza laboral atri- Chicago, 1961.
Mushkin 269
de edades son ms altos en la actualidad que sus noma.) Por ejemplo, de 100 hombres blancos
padres y abuelos a la misma edad. La pubertad nacidos en 1900-1902,79 llegaban a los 15 aos y
se produce a una edad ms temprana. Ms re- 39 alcanzarn los 65 aos. De 100 hombres blan-
cientemente se han hecho trabajos sobre las con- cos nacidos en 1958, 96 llegarn a los 15 aos y
diciones fsicas ptimas que pueden tener aplica- 66 alcanzarn los 65. La determinacin d e cules
cin en el futuro para la medicin de la capacidad son algunos de los principales factores responsa-
laboral de una poblacin. Se han desarrollado bles de la prolongacin de la vida ayudara a
pruebas fisiolgicas de la capacidad total del indi- identificar la contribucin de los programas de
viduo para realizar un trabajo fsico prolongado. salud as como la contribucin de aspectos espe-
"A efectos prcticos esto se refiere a la capacidad cficos de estos programas como el control am-
del sistema cardiopulmonar para tomar, trans- biental, vacunacin generalizada, mejor aten-
portar y liberar oxgeno al tejido muscular para cin mdica y servicios d e salud comunitarios.
la realizacin de trabajo fsico". 11 En una serie Pero estamos lejos de identificar la contribucin
de pruebas se han combinado la fuerza muscu- de los programas de salud.
lar, la captacin de oxgeno y las respuestas del
3. El problema de la medicin d e los cambios
pulso.
de calidad atribuibles a los programas de salud
En la actualidad, es difcil distinguir los efec- est ntimamente relacionado con la cuestin de
tos en el nivel de salud de la poblacin atribuibles la evaluacin de las diferencias en los ingresos.
a programas de salud de los que son atribuibles a Para evaluar el rendimiento privado d e la inver-
las mejoras en la nutricin, vivienda, condicio- sin en educacin, hay que comenzar con datos
nes laborales e ingresos ms elevados. La enfer- sobre las diferencias en los ingresos segn los
medad es una causa y una consecuencia d e la aos de escolaridad. La media de las diferencias
pobreza. Por ejemplo, la tuberculosis est estre- en los ingresos de toda la vida entre graduados
chamente relacionada con las condiciones d e la de escuelas s u p e r i o r e s y universitarios, p o r
vivienda. El "bloque del pulmn" en Nueva York ejemplo, corregidas segn las diferencias en ca-
transmite la imagen de esta relacin. De hecho, pacidad y otros factores, sirven como un ndice
despus de un detallado estudio del problema del rendimiento de una educacin superior. Ac-
de la tuberculosis en la Ciudad de Nueva York, tualmente no disponemos de ndices similares
Lowell escribi: "si se quieren obtener beneficios de las diferencias en ingresos relacionados con
ptimos del progreso en medicina y salud pbli- las gradaciones de la salud. Concretamente, no
ca para vencer a la tuberculosis, deben acompa- tenemos ndices de diferencias en ingresos que
arse de mejoras socioeconmicas comparables reflejen esta gradacin.
y paralelas en las condiciones de vida". 12 Las
La Encuesta Nacional de Salud (National
e n f e r m e d a d e s transmisibles tienen g e n e r a l -
Health Survey) proporciona informacin sobre
mente una tasa de incidencia mayor entre los
el tiempo de trabajo perdido por e n f e r m e d a d
pobres que entre los ricos. La pobreza favorece
temporal. Bergsten, analizando los resultados
la transmisin de las enfermedades infecciosas;
de esta encuesta, demuestra una relacin inversa
por tanto, el aumento del nivel de vida contribu-
entre el ingreso familiar y el tiempo d e trabajo
ye de forma importante a la reduccin de las
perdido. Mientras las personas (habitualmente
tasas de prevalncia e incidencia. La mejora del
trabajadoras) de familias con ingresos menores
nivel de salud en las ltimas seis dcadas en los
de 2000 dlares pierden una media de 10,3 das d e
Estados Unidos es en parte consecuencia de
trabajo al ao por enfermedad y accidente, los que
los servicios de salud que controlaron las enfer-
tienen ingresos de 7000 dlares o ms pierden
medades infecciosas y contagiosas. (Tambin es
solo 5,9 das. 13 Sin embargo, los datos sobre dife-
en parte el resultado del crecimiento d e la eco-
rencias en las tasas de enfermedad por clases d e
ingreso reflejan la interaccin entre la enferme-
dad y la renta.
"Hettinger, T. et al. Assessment of Physical Work Capa-
city: A Comparson between Different Tests and Maximal Tenemos algunas medidas negativas que eva-
Oxygen Intake.JoumalofApplied Physiology, XVI (1961U; ver lan el riesgo de enfermedad y m u e r t e y prdi-
tambin Rodahl, K. el al. Physical Work Capacity. Archives of
Environmental Health, II, mayo de 1961: 23-24.
12
Lowell, A. M. Socioeconomic CondiHons and Tuberculosis 13Bergsten, J. M. "Disability Days, U.S., July 1957-June
Prevalence in New York City, 1949-51, Nueva York, New York 1958", StaHstics for the U.S. National Health Suroey. Ser. B-10
Tuberculosis and Health Association, 1956. Washington, D.C., 1960.
da potencial de ingresos por incapacidad per- dentro de estos pases no han progresado en los
manente. Las tasas en las que se basan las leyes d e programas de salud ms all d e mantener una
compensacin de los trabajadores reflejan las tasa de mortalidad natural una tasa que refleja
diferencias en el riesgo d e muerte y accidente en las muertes prematuras de los incapaces d e so-
diferentes ocupaciones. Si se hace una correc- portar los peligros de un ambiente hostil y, aun-
cin segn los efectos d e los lmites legales en los que la medicina moderna se ha llevado a estas
pagos de beneficios, las tasas de compensacin regiones y ha reducido las tasas de mortalidad, la
de trabajadores deberan reflejar la "carga" p o r civilizacin moderna en algunos lugares remo-
los riesgos de muerte e incapacidad. Las tasas tos ha destruido la inversin previa de la gente
recaudadas en los estados varan mucho entre de estos lugares para adquirir inmunidad frente
los diferentes empresarios dependiendo de sus a las enfermedades y se han introducido nuevas
antecedentes en accidentes de trabajo. Por ejem- enfermedades.
plo, en algunos tipos d e estructuras de hierro y En una economa moderna, la seleccin bio-
acero en la industria de la construccin las tasas lgica no resulta un mtodo aceptable de inver-
estn prximas al 20% d e los salarios, mientras sin en salud, no solo porque nuestros instintos
que en el mismo estado, los grandes sistemas d e humanitarios se rebelan contra ello, sino porque
distribucin d e mercancas pagan primas cerca- cuesta demasiado. El costo de perder la contri-
nas a solo el 0,5%. Si las cargas de compensacin bucin productiva de los que moriran prematu-
de trabajadores, tal y como estn ajustadas, pue- ramente es demasiado alto. En nuestra econo-
den utilizarse para medir el riesgo de muerte e ma actual, en los E s t a d o s U n i d o s y o t r a s
incapacidad, puede ser posible utilizar las primas naciones industrializadas desarrolladas, la fuer-
pagadas por riesgos ocupacionales extraordina- za fsica de los seres humanos no se suele utilizar
rios o "pago por riesgo"- como un ndice d e la en los procesos de produccin. Las personas con
evaluacin del mercado acerca del riesgo de debili- minusvalas pueden hacer y hacen grandes con-
dad continua. El riesgo se paga a personas que tra- tribuciones a nuestro producto nacional. La po-
bajan como pilotos de aviones, buceadores y esti- tencia mental y otros tipos de capacidad y talento
badores que manipulan cargas peligrosas. Y las de los seres humanos son mucho ms importan-
tasas de accidentes son uno de los muchos factores tes que la fuerza fsica. Al reemplazar la energa
considerados en la negociacin de salarios, incluso fsica de las personas por potencia esttica y los
cuando no se pagan aparte primas de riesgo. productos naturales brutos por sustitutos sintti-
4. La inversin en educacin es un proceso cos, la humanidad ha alterado la naturaleza de
del desarrollo, que descubre y estimula el talento sus necesidades d e inversin, tanto h u m a n a s
innato. Discurre paso a paso de un nivel a otro, como fsicas.
transmitiendo un ambiente cultural, edificando La importancia de la diferencia entre educa-
sobre los conocimientos previos. La finalidad cin y salud como inversin radica en la variedad
bsica de los programas de salud es evitar que u n d e elecciones que deben considerarse en las re-
ambiente hostil mate y produzca invalidez. Tra- giones del m u n d o que estn en el crepsculo de
tan d e detener a las fuerzas naturales de la selec- una transicin cultural de la antigedad a la mo-
cin biolgica. dernidad. En el caso de la salud, la eleccin no
A lo largo de la historia las personas han ines entre invertir algo o no invertir; la eleccin
vertido en salud; incluso los seres humanos ms est entre invertir en seleccin biolgica e inver-
primitivos invirtieron en u n proceso de selec- tir en medidas modernas de salud pblica o en
cin por el que sobrevivan los ms fuertes. Los otras medidas que indirectamente promuevan la
supervivientes desarrollaron i n m u n i d a d a las salud.
enfermedades de su ambiente, pero el precio d e
esta inmunidad (la inversin en salud) fue la Es necesaria una aclaracin para que no se me
m u e r t e prematura d e los menos adaptados con interprete mal. La seleccin biolgica no produ-
la consiguiente prdida de su contribucin p r o - ce necesariamente una poblacin fuerte, viril y
ductiva neta. En algunas culturas primitivas se creativa; solo produce la supervivencia de los
hizo una inversin e n seleccin an mayor ya ms capaces de soportar los rigores de su am-
que alcanzaba un nivel de salud mejor mediante biente fsico y biolgico.
la matanza d e los invlidos y los dbiles. Estas son algunas diferencias importantes en-
Muchos pases subdesarrollados o regiones tre las inversiones en salud y en educacin. Algy-
Mushkin 271
nas de las diferencias solo son pertinentes en la Cuadro 1. Gastos en atencin de salud, aos
consideracin de los programas de salud en pa- seleccionados, 1914 a 1958-1959.
ses subdesarrollados; otras en pases industriali-
zados. (en millones) del producto
nacional bruto
II. MEDICIN DE LA FORMACIN DE 1914" $ 1 091 $ 11 2,7
CAPITAL MEDIANTE LA ATENCIN DE 1921" 2 024 19 2,7
SALUD
1927" 3 030 25 3,1
1956 18 358 109 4,4
b
1928-1929 3 650 30 3,6
En su forma ms simple, los recursos econ- 1939-mo1 3915 30 4,1
micos (trabajo y productos) dedicados a la aten- 1949-1950 12 365 83 - 4,7
cin de salud representan en parte una inver- 1956-1957 21027 125 4,9
sin en salud. En parte porque las inversiones en 1958-1959" 25 196 145 5,4
salud mejoran el producto del trabajo y contin- Resumido del United States Bureau of Census. Historical
an produciendo un rendimiento a lo largo d e Statistics ofthe United States, Colonial Times to 1957. Incluye gas-
varios aos. El rendimiento es el producto del tos personales de consumo y tambin inversiones pblicas en
programas de salud federales, estatales y locales.
trabajo creado por esta atencin y los ahorros en b
De Ida C. Merriam. Social Welfare Expenditures,
gastos de salud en el futuro, si se produce algu- 1958-1959. Social Security Bulletin, noviembre de 1960, pg. 43.
no, como consecuencia de la reduccin en la en- Incluye servicios industriales en planta y filantrpicos asi
como gastos de salud personales e inversiones pblicas en
fermedad. programas de salud.
As como las existencias de capital fsico pue-
den medirse de diferentes maneras, las de capi- posibles cantidades. Los costos de atencin m-
tal de salud en las personas pueden tambin medica por embarazo en 1957-1958 fueron, por tr-
dirse de distintas formas. Por ejemplo, esta mino medio, 272 dlares, 1 4 los costos de aten-
formacin de capital humano de la atencin de cin por lactante y nio (a precios d e 1957-1958)
salud de una poblacin puede medirse en costo son aproximadamente de 45 dlares por ao. Si
el costo de los servicios de salud, ambientales y sumamos todos los gastos en atencin mdica
curativos aplicados a lo largo de intervalos de para un nio hasta los 18 aos de edad, el nio
vida en cada una de las cohortes de edad de la medio usa ms de 1000 dlares en servicios d e
fuerza laboral actual. Este costo puede estimarse salud y mdicos. 15 Para producir un miembro de
por el costo de adquisicin de servicios de salud la fuerza laboral de 18 aos de edad con la canti-
en los aos en que se adquirieron; puede deter- dad y calidad actuales de la atencin de salud y a
minarse en base al costo de reposicin o en pre- los precios actuales, se gastan ms d e 1000 dla-
cios constantes en un ao base. res solo en recursos de salud. Para los 73 millo-
Por ejemplo, con los precios actuales si valo- nes de personas en la fuerza laboral d e 1960 esto
rramos la atencin de salud recibida por perso- significara un capital de 73 000 millones d e d-
nas que forman actualmente la fuerza laboral, lares en atencin mdica hasta los 18 aos de
podramos llegar a una cifra de, supongamos, edad, si se valora con base en la reposicin d e
aproximadamente 250 000 millones de dlares. costos, sin ajuste por las prdidas por m u e r t e
Cul es el r e n d i m i e n t o d e este capital de prematura. Con las cantidades y calidad d e la
250 000 millones de dlares? 12 000 millones, atencin de salud y los precios mdicos de antes
25 000 millones o de qu magnitud? En otras de la Primera Guerra Mundial, el capital d e sa-
palabras, cunto vale en dinero el producto de lud en una fuerza laboral del tamao de 1960
trabajo anual aadido como consecuencia de las (contando los costos solo hasta los 18 aos d e
inversiones en salud? edad) habra sido a p r o x i m a d a m e n t e de 5500
millones de dlares antes d e aadir los costos
Est en marcha un estudio de las existencias
perdidos por las muertes prematuras antes de
de capital de programas de salud basado en cos-
los 18 aos. En el Cuadro 1 se muestran los datos
tos promovido por la Exploratory Conference
de gastos per cpita en atencin de salud.
on Investment in Human Beings. Este estudio
no ha progresado lo suficiente como para descri-
14
bir completamente todo su alcance ni para pro- Health Information Foundation. Progress in Health Ser-
ducir resultados. Sin embargo, algunas cifras vices. Nueva York, Vol. X, marzo de 1961. (Hoja informativa.)
I5
Estas cifras son aproximadas y pueden variar sustancial-
preliminares y muy parciales pueden ilustrar las mente cuando avance la investigacin.
Las existencias de capital de los servicios d e del producto laboral aadido por la atencin de
salud tambin pueden medirse como el valor salud.
actual del producto laboral aadido adquirido
mediante programas d e salud, esto es, p u e d e n Medicin del producto laboral 16
valorarse las existencias al valor actual de los fu-
turos ingresos generados por los programas d e Los recursos que se ganan como consecuen-
salud. En algunos programas de salud, el pro- cia de la prevencin o curacin de la enferme-
ducto laboral aadido depende de los servicios dad consisten en trabajo humano. Para valorar
recibidos por un individuo especfico, y el valor la ganancia en dlares es necesario estimar el
de los servicios de salud en capital se pierde a su aumento de la produccin. Se plantean dos tipos
muerte ojubilacin. Por tanto, los ingresos futu- de preguntas uno en relacin con el futuro y el
ros que hay que valorar para el perodo actual otro con el pasado. Si no hubiera enfermedad
estn limitados por las tasas de supervivencia y cunto habran producido las personas que es-
jubilacin. tn enfermas actualmente? Cunto ha aumen-
El valor actual del producto laboral futuro tado la renta nacional por la atencin de salud
creado por la atencin de salud se convierte en por las medidas de prevencin y tratamiento
una segunda medida del valor del capital. La que se utilizan actualmente para enfermedades
pregunta que se plantea en esta medicin d e la especficas?
inversin es: "cul es el rendimiento esperado Los efectos de la enfermedad en la cantidad
de la atencin de salud que a su vez determina su de trabajo humano disponible con finalidades
valor?" productivas pueden resumirse en tres aparta-
dos: 1) fallecimientos (prdida de trabajadores);
El costo en trminos de gastos en programas
2) incapacidad (prdida de tiempo de trabajo) y
d e salud y, a su vez, en trminos d e recur-
3) debilidad (prdida de capacidad productiva
sos dedicados a la atencin puede ser mayor o
durante el trabajo).
menor que el valor capitalizado del producto
laboral aadido creado al mejorar el nivel d e El clculo del aumento de produccin tiene
salud. esencialmente dos componentes: a) estimacin
del aumento del tiempo de trabajo productivo, y
Esta medida del ingreso esperado capitaliza-
b) asignacin de u n valor monetario a la produc-
d o en todo el perodo de vida productiva del
cin en este tiempo de trabajo aadido. El resul-
nuevo p r o d u c t o laboral aadido mediante el
tado es una cifra en dlares que representa el
programa de salud tiene en cuenta la deprecia-
valor de la ganancia en produccin atribuible a
cin en la inversin p o r la prdida del producto
la reduccin d e los fallecimientos, incapacidad y
laboral por jubilacin y muerte. Sin embargo,
debilidad. En otras palabras, sera una estima-
hay tipos de programas de salud que proporcio-
cin aproximada del a u m e n t o d e produccin
nan rendimientos a p e r p e t u i d a d . La p a r t i d a
atribuible a la erradicacin de una enfermedad
creada en el principal no se deprecia. El valor d e
especfica o la mejora del nivel de salud.
los servicios de salud persiste ms all del inter-
valo d e vida de los individuos para los que se
proporcionaron inicialmente los servicios. Por Problemas conceptuales
ejemplo, la erradicacin completa de la malaria
o de la fiebre tifoidea en una zona significa q u e Para estimar el aumento de tiempo de trabajo
los individuos de las futuras generaciones no su- por la eliminacin o curacin de una enferme-
frirn estas enfermedades. En las ocasiones e n dad especfica hay que suponer que si n o fuera
que hay u n rendimiento a perpetuidad, en efec- por la enfermedad las personas de los grupos de
to puede capitalizarse el producto laboral aadi- edades productivas afectadas por esta enferme-
d o por u n programa de salud sin considerar la dad habran estado trabajando. De hecho, en los
depreciacin, es decir las retiradas de la fuerza lugares donde hay desempleo o un subempleo
laboral y las muertes.
16
Segn sugiere este breve resumen de medidas El comentario sobre la medicin del producto laboral
de formacin de capital mediante programas d e que sigue a continuacin es, con pequeas excepciones, de S. J.
Mushkin y Francis D.A. Collings. Economic Costs of Disease
salud, un problema central de la valoracin de and Injury. Public Health RcportsLXXlV, septiembre 1 de 1959,
rendimientos e inversin en salud es la medicin 795-809.
Mushkin 273
sustancial, la mejora de salud puede producir medades es una sobreestimacin de las ganan-
ms desempleo en lugar de ms produccin. cias por la erradicacin o el control de una enfer-
Una razn obvia para utilizar la simplificacin medad concreta. En una fase posterior de
del pleno empleo es que, si no lo hacemos, no refinamiento de los conceptos, habr que desa-
podemos llegar a ningn concepto definido de rrollar un mtodo para resolver el problema de
la ganancia de recursos. Sin embargo, tambin la multiplicidad de las enfermedades.
hay que notar el hecho de que si en una situacin Adems, el suponer que los efectos secunda-
de desempleo las prdidas de produccin como rios de otras enfermedades pueden ignorarse a
consecuencia de mala salud no pueden valorar- fin de medir los efectos directos de la enferme-
se, hay que atribuirlo al desempleo y no a la mala dad en cuestin, significa que las ganancias por
salud. El desempleo tiene su propio costo, que la prevencin o curacin de cada enfermedad,
de hecho puede anular las reducciones del cos- considerada individualmente, no pueden su-
to de la enfermedad, pero con fines analticos es marse para obtener una cifra total significativa
necesario distinguir entre los dos. Por tanto, medi- de las ganancias por la prevencin o curacin de
mos las ganancias de la erradicacin o curacin de todas las enfermedades.
las enfermedades considerando que no existen En la prctica, las tres clases de ganancias de-
costos de desempleo, reconociendo, sin embargo, bidas a reducciones de fallecimientos, incapaci-
que el desempleo por s mismo puede tener un dad y debilidad necesitan una definicin ms
efecto en la incidencia de enfermedad.17 precisa; y puede ser necesario subdividirias ms
Hay otro concepto implcito al considerar para hacer que correspondan a los datos dispo-
que el aumento en la produccin por la reduc- nibles.
cin en defunciones, incapacidad y debilidad de El significado de la muerte no es ambiguo,
los trabajadores puede atribuirse a una enfer- pero su causa a veces lo es. Para estimar las ga-
medad concreta, es decir, que las personas nancias de la prevencin o curacin de una en-
que mueren o resultan incapacitadas por la enfermedad concreta, puede ser necesario tratar
fermedad gozaran de buena salud. Tambin en de forma diferente las muertes por causas mlti-
este caso es posible que las personas salvadas de ples que las causadas solo por la enfermedad en
una enfermedad mueran rpidamente por otra cuestin. La incapacidad causada por enferme-
y que de todos modos se pierda su produccin. dad puede ser parcial o total, y puede ser de
Parece bastante razonable pasar por alto esta po- corta o larga duracin. Los casos de incapacidad
sibilidad en el caso de enfermedades claramente de larga duracin, especialmente cuando es to-
definidas que afectan sobre todo a personas en tal, pueden encontrarse sobre todo en hospita-
edad laboral; pero es menos razonable si la les, y por tanto puede ser conveniente hacer otra
enfermedad, o el tratamiento necesario para su- subclasificacin en poblacin hospitalizada y no
perarla, debilita al paciente hacindole ms pro- hospitalizada y utilizar los datos disponibles so-
penso a otras enfermedades, y si la enfermedad bre los casos hospitalizados para medir una par-
afecta principalmente a personas de constitucio- te del total de las incapacidades.
nes dbiles, como las enfermedades de los ancia- Por otra parte, la divisin entre incapacidad y
nos. En estos casos, los aumentos de la produc- debilidad no ser clara en muchos casos. Por
cin debidos a prevencin o curacin pueden
ejemplo, una persona ciega puede ser excluida
identificarse con menor claridad como efecto de
totalmente de la fuerza laboral (incapacidad to-
una nica enfermedad. La consecuencia de no
tal) o puede encontrar algn empleo protegido
tener en cuenta la presencia de mltiples enfer-
en el que su contribucin a la produccin sea
pequea (debilidad). Tambin puede convertir-
se en un cientfico, escritor o msico, con lo que
"Sin embargo, es deseable considerar el desempleo fric- su contribucin corresponder a la media o esta-
cionai, es decir, el desempleo esencial que existe incluso a
niveles de pleno empleo como el que se produce cuando las r por encima de ella, sin que se reflejen efectos
personas cambian de empleo o son despedidas temporalmen- de incapacidad o debilidad.
te. Tambin es deseable tener en cuenta el absentismo de so-
breempleo, que es la ausencia normal de trabajadores de sus El impacto de enfermedades que causan de-
empleos por vacaciones, mal tiempo y enfermedad temporal. bilidad, o prdida de eficiencia laboral, no es
Estos ajustes pueden aplicarse a la estimacin final del tiempo fcil de definir o medir. En su ms amplia di-
de trabajo productivo aadido por prevencin o curacin de
una enfermedad en trminos de un nmero de aos-hombre mensin, la medicin del aumento de produc-
equivalente a tiempo completo. cin debida a una reduccin de la debilidad por
prevencin o curacin d e una enfermedad exige tos, incapacidad y debilidad en los nios y en
la formulacin de un estndar de produccin en los jubilados se considera cero cuando se mi-
ausencia d e la enfermedad, a partir del cual den los aumentos de produccin anuales. Esto
p u e d a n medirse las reducciones. A u n q u e se concuerda con la definicin, ya que no se consi-
avanza en este concepto, todava existen dificul- dera que las personas que estn fuera de la fuer-
tades para aplicarlo en trminos de aumento d e za laboral contribuyan a la produccin en el ao
produccin por unidad de tiempo de trabajo. en cuestin. Sin embargo, para un anlisis de
formacin de capital, las muertes d e recin naci-
dos y nios suponen una prdida futura para la
Aumento del tiempo de trabajo sociedad y hay que considerarlas, aunque el in-
Para una primera fase d e la estimacin, la tervalo de tiempo entre la muerte y la prevista
ganancia en recursos p o r la prevencin o cura- entrada en la fuerza laboral pueda ser tal que el
cin de la enfermedad y reduccin de falleci- valor actual de la prdida futura de tiempo labo-
mientos, incapacidad y debilidad, debe expre- ral sea pequeo.
sarse en trminos de unidades de tiempo d e La importancia de considerar la edad de jubi-
trabajo productivo aadido. La segunda fase, lacin variar segn las diferentes circunstancias
que se tratar posteriormente, consiste en asig- sociales y econmicas. En algunas economas, la
nar u n valor a estas unidades. En el caso de las urgencia de producir para sobrevivir deja poco
r e d u c c i o n e s d e f a l l e c i m i e n t o s e i n c a p a c i - espacio para la jubilacin antes de la muerte o la
dad de larga duracin, las ganancias tomarn incapacidad total; con una mayor productividad
forma de perodos de tiempo aadido en el tra- y los avances industriales, resulta posible la inte-
bajo y p u e d e n convertirse a unidades equivalen- rrupcin de la actividad laboral antes de alcan-
tes de trabajo a tiempo completo aadido. La zar una edad extrema. Por tanto, en una comu-
debilidad, definida como una reduccin de la nidad industrial parece razonable excluir a las
eficiencia productiva por hombre, tambin pue- personas jubiladas que dejan de contribuir a la
de convertirse a equivalentes de tiempo comple- produccin, pero en otros casos, puede no te-
to. Por razones de conveniencia, en el siguiente nerse en cuenta la jubilacin.
c o m e n t a r i o utilizaremos como u n i d a d e s d e Independientemente de las limitaciones de
tiempo de trabajo productivo los aos-hombre. edad para definir la fuerza de trabajo producti-
La definicin operativa del equivalente d e va son necesarias otras precisiones porque no
fuerza d e trabajo a tiempo completo es crucial todas las personas en edad productiva estn ocu-
para hacer la estimacin. Hay que decidir los padas realmente en la produccin. En una si-
lmites de edad dentro de los que se considera- tuacin de pleno empleo, solo una cierta propor-
rn como trabajadores productivos a las perso- cin de los miembros de cada grupo d e edad
nas que contraigan la enfermedad. En los Esta- estarn empleados de forma productiva, y solo
dos Unidos se considera habitualmente los 14 debe considerarse, para estimar el tiempo de
aos como edad de ingreso en la fuerza laboral. trabajo aadido, el aumento en aos-hombre
Esta edad d e comienzo es mayormente de u n a de trabajo atribuible a la reduccin de muertes e
inercia histrica en su definicin que se ha per- incapacidades entre estas personas. Esto supone
petuado con fines de comparacin, a pesar d e la tambin que la muerte e incapacidad de una
tendencia hacia un ingreso ms tardo en la fuer- persona no incluida en la fuerza de trabajo activa
za laboral. La edad d e retiro vara mucho e n t r e no produce prdida en los recursos productivos.
diferentes grupos y en diferentes zonas; la edad Existen problemas especiales en el caso de
media d e retiro en los Estados Unidos se estima mujeres que trabajan en sus casas. Estas mujeres
actualmente en 68 aos para los hombres. 1 8 no se incluyen normalmente en las definiciones
La consecuencia d e esta limitacin en la parti- corrientes de la fuerza laboral, y su produccin,
cipacin en la fuerza laboral es que el a u m e n t o a diferencia de los trabajadores domsticos a
de recursos por la reduccin en los fallecimien- sueldo, no se incluye en la contabilidad econmi-
ca nacional. Definidas de esta forma, su muerte
e incapacidad no supone un costo econmico, ni
18
las reducciones del n m e r o de estas muertes en
Myers, R. J. Some Implications of a Retirement Test in
Social Security Systems. Proceedings ofthe Conference ofActuarlesu n ao una ganancia econmica. Sin embargo,
in Public Practice VII, 1957-1958: 337-350. esto parece muy anmalo; implica que el pro-
Mushkin 275
dueto nacional aumentaria si cada ama de casa cada grupo de edad. Las estimaciones de aos de
realizase a sueldo las tareas domsticas de la fa- vida laboral se han desarrollado para 1940 y
milia vecina y disminuira si todos los hombres se 1950 para hombres y mujeres; y se han estimado
casaran con su cocinera. La nica alternativa es los cambios histricos en el patrn d e expectati-
otorgar algn valor a los servicios de las amas de vas de vida laboral para 1900 y para el a o
casa en su hogar, imputando por tanto una ga- 2000. 2 1
nancia econmica a la reduccin de sus falleci- La Divisin de Estadsticas Vitales Nacionales
mientos o incapacidades. Aunque se han avanza- del Servicio de Salud Pblica de los Estados Uni-
do p r o p u e s t a s para a m p l i a r el concepto d e dos acopi los datos sobre defunciones. Los da-
produccin utilizado para el producto nacional tos sobre absentismo laboral por enfermedad se
incluyendo estos servicios ajenos al mercado, no recogen como parte de la Encuesta Nacional de
existe en el momento actual una forma de hacer- Salud y se publican en Health Statistics (Serie B).
lo en la que haya acuerdo general. 1 9 Para simpli- En 1960 se registraron un total de 371 millones
ficar la estimacin y seguir u n enfoque acorde de das de trabajo perdidos por personas d e 17
con la contabilidad del producto nacional parece aos y mayores, que trabajaban o tenan una
deseable omitir la evaluacin de los servicios de empresa en las dos semanas anteriores. Esta ci-
las amas de casa. fra para 1961 fue de 365 millones d e das. Consi-
Un problema similar es el mtodo de contabi- derando una media de 250 das d e trabajo por
lizar las muertes e incapacidades entre los traba- ao para cada trabajador a tiempo completo (5
jadores no pagados de empresas familiares. En das por semana por una media de 50 semanas),
los Estados Unidos y diversos pases, el trabajo la prdida media d e 5,6 das de trabajo por per-
no remunerado en empresas familiares est in- sona en 1960 es equivalente a una prdida del
cluido en la contabilidad del producto nacional, 2,24% del tiempo medio de trabajo por enfer-
ya que se exige un prorrateo de los ingresos en- medad y accidente. En estas cifras se excluye a
tre los miembros trabajadores de la familia. En personas que se retiran de la fuerza de trabajo
este caso, existe una base para dar un valor a los por enfermedad; algunos de estos antiguos tra-
servicios de esos trabajadores. La importancia bajadores residen en instituciones y otros e n su
de este problema vara obviamente en diferentes casa. Cuando se ajusta segn estas retiradas d e la
circunstancias sociales, pero en pases en los que fuerza laboral, el 2,24% del tiempo laboral per-
una gran proporcin de la produccin se lleva a dido puede duplicarse hasta aproximadamente
cabo en granjas y otras empresas familiares sera el 4,5%. Esta cifra del 4,5% supone el lmite
aconsejable contabilizar las ganancias por la re- superior del aumento potencial d e tiempo d e
duccin de muertes e incapacidades entre los trabajo por la erradicacin de los efectos incapa-
que trabajan dentro de la unidad familiar sin citantes de la enfermedad y accidentes.
salarios monetarios. 2 0 El absentismo laboral por incapacidad es en
En estimaciones d e todo u n perodo vital, parte consecuencia de la situacin fsica o mental
pueden aplicarse las tablas de vida-trabajo desa- del individuo, p e r o refleja otros factores q u e
rrolladas por el Bureau of Labor Statistics, que afectan a la decisin de ausentarse del trabajo.
identifican los aos restantes de vida laboral en Esta decisin cambia con el conocimiento del
individuo sobre la atencin de salud, las medi-
das institucionales de proteccin social contra la
19
Copeland, M. A. The Feasibility of a Standard Compre- prdida de salario, las consecuencias de la deci-
hensive System of Social Accounts. En: Problems in lhe Interna- sin sobre los ingresos netos y el tipo de trabajo
tional Compansons of Economic Accounts. National Bureau of
Economic Research, Studies in Income and Wealth Vol. XX. del individuo y sus relaciones laborales. En 1959
Princeton, N.J., Princeton University Press, 1957, pgs. 19-95. se excluyeron u n total de 700 millones de dla-
20
Surgen ms problemas en relacin con los trabajadores a res de los ingresos sujetos a los impuestos fede-
tiempo parcial. El aumento de trabajo productivo por la re-
duccin de un impacto determinado de enfermedad entre
estas personas ser menor que entre los trabajadores a tiempo
completo y habr que convertir este aumento en un equivalen- 21
Ver Secretara de Trabajo de los Estados Unidos, Bu-
te a tiempo completo para hacer la estimacin. La solucin ms reau of Labor Statistics. Tables ofWorkingLife: Length ofWorking
prctica a estos problemas de definicin puede ser utilizar los Life for Men Bull. N 100, Washington, D.C., 1950, y Tables of
conceptos existentes de "fuerza de trabajo" y "fuerza laboral" Working Life: Length of Working Life for Women, 1950. Bull.
(convertidos en equivalentes a tiempo completo) para estimar N 1204, Washington, D.C., 1956; ver tambin S. Garfinkle.
el aumento de tiempo de trabajo debido a la prevencin o Changes in the Working Life of Men, 1900-2000. Monthly La-
curacin de la enfermedad. bor Review LXXVIII, marzo de 1955: 297-301.
rales como permiso por enfermedad y compen- la energa de trabajo surgi de una reunin con
sacin a s e g u r a d a por salarios p e r d i d o s p o r la plantilla de anlisis de productividad de la
enfermedad. Secretara de Trabajo y, aunque se ha considera-
Las estimaciones sobre el n m e r o de trabajado la posibilidad de comenzar el trabajo, todava
dores en el puesto de trabajo en u n da determi- no se ha dado ningn paso.
nado que sufren alguna restriccin en su activi- La alternativa a estos estudios de casos consis-
dad habitual puede deducirse de la informacin te en recopilar masas de datos sobre produccin
recogida por la Encuesta Nacional de Salud. 2 2 y prevalncia de enfermedad entre los trabaja-
Sin embargo, la conversin d e esta informacin dores y analizarlos para d e t e r m i n a r los efec-
a u n equivalente de trabajadores a tiempo com- tos d e las variables pertinentes, incluido el alcan-
pleto plantea dificultades adicionales. ce d e la enfermedad. 2 5
Se han utilizado diversos criterios sobre el
efecto de la debilidad en la eficiencia del trabaja-
Aumento de produccin
dor y se han comentado algunos otros. Entre
estos estn: La fase anterior del clculo ha llegado a una
1. Produccin en una fbrica con registro d e estimacin de los aos-hombre productivos aa-
la informacin sobre el nmero d e mquinas e n didos por reduccin en fallecimientos, incapaci-
funcionamiento antes y despus de establecer dad y debilidad por enfermedad. Esto puede ser
un trabajo de control d e enfermedad. 2 3 por s mismo un til instrumento de aritmtica
2. Salarios ganados con u n sistema de pago poltica, pero en la mayor parte de los casos ser
por producto por los que tienen una enferme- deseable traducirlo a costo en dlares asignando
dad y los que no la padecen. 2 4 un valor a los aos-hombre aadidos a la pro-
3. Salarios de trabajadores en una zona con duccin.
una alta prevalncia d e enfermedad compara- En los estudios disponibles sobre prdidas
dos con los salarios de trabajadores similares e n por enfermedad, se han utilizado dos enfoques
zonas libres d e la enfermedad. esencialmente divergentes para asignar un valor
4. Produccin en u n a granja en la que u n a cada unidad de tiempo de trabajo. El primero
problema de enfermedad est controlado, com- consiste en valorar cada unidad por una canti-
parada con la produccin de u n grupo control dad equivalente al producto total por trabaja-
de trabajadores. dor; el otro consiste en utilizar las ganancias
5. Pruebas de laboratorio de la energa labo- como una medicin del producto laboral por
ral de grupos de trabajadores afectados por u n a trabajador.
enfermedad, comparados con la capacidad labo- La p r i m e r a c o n s i d e r a , c o m o ha indicado
ral de un g r u p o control de trabajadores nor- Fein, "que todo el producto nacional (ingresos) y,
males. por tanto, todas las ganancias en el producto
Hay estudios que refieren un aumento de la nacional son atribuibles al trabajo en lugar de a
produccin del trabajador despus de establecer una combinacin de factores conjuntos d e pro-
u n control d e la enfermedad. Se coment el tipo
d e experimento con u n grupo control y se co-
25
menz a hacer experimentos de este tipo. Se h a n El aumento de tiempo de trabajo por la reduccin de la
debilidad debida a enfermedades prcticamente erradicadas,
conseguido los grupos controles para el trata- ha desempeado un papel en el crecimiento econmico de los
miento en u n a zona con una tasa alta de enfer- Estados Unidos. Un anlisis del efecto de la reduccin de la
medad endmica y segn mis noticias todava n o debilidad por control de la malaria y la anquilostomiasis en el
Sur producirla, en mi opinin, una perspectiva adicional de las
hay hallazgos definitivos en ningn experimen- tasas de crecimiento econmico relativo del Sur y otras partes
to. El abordaje de laboratorio del problema d e del pas. Irving Fisher, escribiendo en 1908 sobre la prevalncia
de la anquilostomiasis en el Sur, manifest: "La enfermedad es
notable no tanto por su mortalidad... como por la incapacidad
crnica para el trabajo que produce. Por esta razn, al anquilos-
22
Sin embargo, estamos muy lejos de tener datos sobre el toma se le ha puesto el mote de 'microbio de la pereza'". En el
tiempo de trabajo perdido por debilidad comparables a los d e mismo informe Fisher refera que habla probablemente tres
incapacidad. millones de casos de malaria -otra enfermedad debilitante- en
23
von Ezdorf, R. H. Demonstrations of Malaria Control los Estados Unidos, principalmente en el Sur. Al principio de los
(1916). Public Health Reports XXXI: 614-629. aos treinta se estim que en el punto mximo de la estacin de la
24
Fisher, I. Report on National Vitality: Its Wastes and malaria haba 6,8 millones de casos en el Sur -una rifra ms de
Conservation. Bulletin of One Hundred on National Health, 100 veces mayor que el nmero de muertes anuales por malaria
N" 30. Washington, D.C., 1909. registradas en aquellos aos.
M-ushkin 277
duccin, tierra, trabajo, capital, etc. Aunque de Reduccin de fallecimientos y crecimiento

hecho puede ser cierto que si no hubiera traba- econmico
jo no habra producto, es igualmente cierto que
si no hubiera capital habra muy poco produc- Los programas de salud utilizan recursos eco-
to". 26 El enfoque de producto total por trabaja- nmicos hombres y materiales; tambin crean
dor fue utilizado por Reynolds en su estudio del recursos econmicos. El considerar los gastos en
costo de los accidentes de trfico en la Gran Bre- programas de salud como una inversin ayuda a
taa y tambin en el estudio de la Asociacin subrayar la contribucin de los programas de
Nacional de Planificacin (National Planning salud a la expansin de los ingresos y al creci-
Association) sobre los costos de la tuberculosis miento econmico. Como se ha dicho en los an-
en los Estados Unidos.27 teriores comentarios sobre la medicin del pro-
La segunda alternativa -utilizar las ganancias ducto laboral aadido, la disminucin de las
como una medicin de la produccin atribuible defunciones es ms fcil de cuantificar que la
al trabajo es ms apropiada para los propsitos reduccin de la incapacidad o debilidad.
de estimacin del producto laboral aadido. En Aqu trato de estimar la contribucin al creci-
este caso, deben distinguirse las ganancias de los miento econmico como consecuencia del au-
ingresos, que incluyen los intereses de propie- mento o de la ampliacin de la fuerza de trabajo
dad o capital; las ganancias estn constituidas por las reducciones en las tasas de mortalidad en
solo por sueldos y salarios (o equivalentes para el las ltimas dcadas. La primera cuestin que hay
trabajador autnomo). Estos sueldos y salarios se que responder puede plantearse de esta forma:
pagan como retribucin directa por servicios cul sera el tamao de la fuerza laboral de 1960
productivos y corresponden a la contribucin si las tasas de mortalidad de dcadas anteriores
del individuo a la produccin. La estimacin de se hubieran mantenido y hubieran permanecido
producto laboral aadido en estos trminos constantes otros factores? La segunda pregunta:
mide por tanto el aumento de produccin atri- cul es el valor de la fuerza laboral aadida por
buible al trabajo. la reduccin de los fallecimientos, en trminos
tanto del producto aadido anual como del valor
La media de ganancias multiplicada por el
del capital del futuro flujo de ganancias de los
nmero de aos-hombre aadidos como conse-
trabajadores adicionales?
cuencia de la prevencin o curacin de enferme-
dad da lugar a la estimacin en dlares del au- Denison analiza la contribucin potencial a
mento de recursos. Se est ahora en posicin de las tasas de crecimiento econmico de una serie
definir el resultado con mayor precisin. Esen- de trabajos de mercado y otras medidas, inclu-
cialmente, es una estimacin del valor monetario yendo la mejora del nivel de salud de la pobla-
del producto laboral perdido como consecuen- cin.28 Supone, como primera aproximacin,
cia de fallecimiento, incapacidad y debilidad. Su que un determinado cambio porcentual del ta-
prevencin o curacin proporciona un producto mao de la fuerza laboral produce un cambio
laboral aadido y da una estimacin del flujo de porcentual constante en la produccin. Este ren-
ingresos aadido, o puede convertirse en una dimiento constante a una escala supuesta se
estimacin de la formacin de capital mediante modifica de tal manera que en el perodo de los
programas de salud, capitalizando este producto prximos 20 aos (1960-1980) un aumento del
laboral aadido anual atribuible a la atencin de 1% de las inversiones en cada uno de los factores
salud. de produccin -trabajo, tierra y capital- se su-
pone que producir un aumento del 1,09% en la
produccin. Un aumento del 1% en el nmero
de trabajadores, si los restantes factores perma-
necen constantes, se calcula que producir un
26 aumento de 0,843% en la produccin nacional.
Fein, R. Economia ofMental Illness: A Report to StaffDirec-
tor, Jack R. Ewalt. Joint Commission on Mental Illness and En este marco, Denison valora los efectos de
Health Monograph, Series N 2. Nueva York, Basic Books,
1958. una reduccin en la tasa de mortalidad sobre la
27
Reynolds, B. J. TheCostof Road Accidents. Journal ofthe tasa de crecimiento econmico. Demuestra el
Rcyal Stastical Soorty, CXIX, Parte 4,1956: 393-408; y Nation-
al Planning Association. Good Health is Good Business: A Sum-
mary of a Technical Study. Planning Pamphlet 62, Washington,
a8
D.C., National Planning Association, 1948. Denison, op. cit.
Cuadro 2. Personas adicionales en la fuerza laboral en 1960 atribuibles a mejoras

en la esperanza de vida, por edad y sexo (en miles)
Personas empleadas eni 1960 que no habran

No. medio sobrevivido hasta 1960 si la mortalidad
Sexo y grupo de empleados hubiera sido la del ao indicado
de edad 1960
1950 1940 1930 1920 1910 1900
Hombres 44 484 235 864 2 245 3 647 7 081 8 743
14-24 aos 6 695 3 47 292 576 998 1 192
25-34 aos 9 759 10 98 332 859 1 532 1923
35-44 aos 10 551 24 179 496 876 1783 2 279
45-54 aos 9 182 55 220 542 808 1322 1 772
55-64 aos 6 106 79 208 397 427 995 1 130
65 y ms aos 2 191 64 112 186 101 451 447
Mujeres 22 195 75 474 1 285 2 362 3 464 4 467
14-24 aos 4 457 4 32 178 348 611 740
25-34 aos 3 871 4 46 147 368 585 743
35-44 aos 5 046 10 91 257 515 817 1080
45-54 aos 5 055 19 116 313 581 698 1006
55-64 aos 2 884 26 124 260 392 519 643
65 y ms aos 882 12 65 130 158 234 255
Fuente: Basado en estimaciones del Dr. Monroe Sirken, de la National Vital Statistics Divisin,
Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos, de la fuerza de trabajo blanca de 1960 por
edades, teniendo en cuenta los cambios especificados en la mortalidad. Las estimaciones presen-
tadas en este cuadro aplican la experiencia de mortalidad de los hombres y mujeres blancos a
todas las personas empleadas y no tienen en cuenta el aumento de nacimientos debido al aumento
del nmero de personas en edad reproductiva.
cambio mximo en la tasa de crecimiento que se nmico de los notables cambios en mortalidad y
atribuye al cambio en el nmero de trabajadores, morbilidad esbozados por Denison no es un por-
calculando que ninguno morir antes de llegar a centaje grande, un aumento del 1,5% en la fuer-
los 65 aos de edad en las dos dcadas de los za laboral en 1980 (1,1% de incapacidad y 0,4%
sesenta y los setenta. Con estas premisas extre- de muertes) traducido a cantidades absolutas
mas la fuerza laboral en 1980 sera un 4,8% ma- equivaldra a bastante ms de 5000 millones de
yor de lo que se proyecta actualmente y la renta dlares.
nacional sera un 4% ms alta; distribuido en el
perodo de 20 aos esto significara un aumento
del 0,20% por ao en la tasa de crecimiento. Si Aumento del empleo y la renta nacional
las tasas de mortalidad se redujeran un 10%, lo
que sera un "logro extraordinario", la tasa de Denison estima el efecto de la mejora de la
crecimiento aumentara un 0,02%. educacin de la fuerza laboral sobre la renta na-
Denison aplica un anlisis similar a la prdida cional a lo largo de un perodo histrico, pero no
de das de trabajo por enfermedad y accidente, aplica su anlisis a las tendencias histricas en el
segn los datos de la Encuesta Nacional de Sa- estado de salud. Sin embargo, es posible estimar
lud, y aade la prdida atribuible a la poblacin los aumentos de empleo atribuibles a la mejora
ingresada en sanatorios psiquitricos y antitu- de la esperanza de vida en las ltimas dcadas y
berculosos. En conjunto, la prdida de trabajo estimar el crecimiento del empleo y de la renta
de la poblacin ingresada y no ingresada en 1958 nacional como consecuencia de esta mejora. Un
lleg al 4,4% del tiempo laboral. Una reduccin mtodo consiste en estimar el tamao de la fuer-
de una cuarta parte en este tiempo perdido, se- za laboral en 1960 en las condiciones hipotticas
gn Denison, aumentara la produccin de trade las tasas de mortalidad de dcadas anteriores
bajo un 1,1% en 1980 y la renta nacional total un y comparar la fuerza de trabajo real en 1960 con
0,9%; la tasa de crecimiento en 1960-1980 se estas estimaciones hipotticas.
elevara un 0,05%. En el Cuadro 2 se presentan las estimaciones
Aunque la contribucin al crecimiento eco- del nmero de personas con empleo privado en
Mushkin 279
Cuadro 3. Efecto estimado sobre el crecimiento de La poblacin empleada en 1960 habra sido
la fuerza de trabajo y la renta nacional de la superior a 13 millones menos de personas si no
mejora de la esperanza de vida de 1900 y otros hubieran disminuido las tasas d e mortalidad
aos que se especifican hasta 1960.
desde 1900; habra sido de seis millones menos si
A. Fuerza de trabajo civil adicional y producto las tasas de mortalidad hubieran disminuido de
laboral (en millones). 1900 a 1920 pero se hubieran mantenido e n la
tasa de 1920 desde entonces. Las reducciones de
Fuerza de las tasas de mortalidad hicieron posible estos au-
trabajo
mentos de la fuerza laboral y tambin aumenta-
Fuerza de trabajo en adicional en
1960 si las tasas de 1960 atribuible Valor del ron su p r o d u c t o laboral. El p r o d u c t o laboral
mortalidad hubieran a la reduccin producto aadido por los 13 millones de supervivientes
continuado sin de tasas de laboral aadido
cambios mortalidad en 1960 adicionales, valorado en ganancias medias d e
1960 66,7 _ _ 1960, supone ms de 60 000 millones de aumen-
1950 66,4 0,3 $ 1 390 to de la renta nacional. Los seis millones d e su-
1940 65,3 1,4 6 489 pervivientes adicionales, atribuibles a la dismi-
1930 63,2 3,5 16 222 nucin de la mortalidad desde 1920, aadieron
1920 60,7 6,0 27 810 casi 28 000 millones de dlares a la produccin
1910 56,2 10,5 48 668
1900 53,5 13,2 61 182 de la nacin en bienes y servicios (Cuadro 3).
En otras palabras, la fuerza laboral en 1960
fue un 2 5 % mayor d e lo que habra sido si las
B. Aumento en porcentaje en la fuerza de trabajo tasas de mortalidad de 1900 hubieran permane-
civil y en el producto laboral. cido estables a lo largo del perodo de 60 aos de
1900 a 1960 y aproximadamente u n 10% mayor
Porcentaje en de lo que habra sido si las tasas de mortalidad de
Aumento en 1960 el que Porcentaje en que
atribuible a la aument aument la renta nacional 1920 hubieran continuado de 1920 a 1960. La
la fuerza de disminucin de las tasas de mortalidad en los
mortalidad trabajo en Equivalente aos 50 aument la fuerza laboral de 1960 en
desde 1960 Total por ano
una cantidad equivalente a u n a elevacin del
1950 0,5 0,4 0,04
0,05% por ao en el empleo, pero no se refleja
1940 2,0 1,5 0,07 todava el aumento correspondiente a los prime-
1930 5,6 4,0 0,13 ros aos d e vida en la fuerza laboral, lo que ocu-
1920 9,9 7,2 0,18 rrir aproximadamente en 1970.
1910 18,8 13,7 0,26
La renta nacional creci en u n a cantidad
1900 24,7 18,0 0,27
equivalente a un aumento del 0,3% por ao por
la disminucin de las tasas de mortalidad desde
el nivel de 1900 (suponiendo, como hace Deni-
1960 que sobrevivieron hasta ese ao por una son, que u n aumento del 1% en el n m e r o de
mejora de la esperanza de vida. Estas estimacio- trabajadores, si otros factores permanecen cons-
nes se calculan aplicando a la poblacin emplea- tantes, produce un aumento del 0,73% en la ren-
da en 1960, por edad y sexo, la proporcin del ta nacional de este perodo). La disminucin de
nmero de supervivientes en dcadas anteriores las tasas de mortalidad en los ltimos 60 aos es
(por 100 000 nacidos) sobre el nmero real de responsable, por tanto, d e ms del 10% de la tasa
supervivientes hasta estas edades en cada gene- del 3% de crecimiento global de la economa.
racin (por 100 000). Para desarrollar estas esti- Puede hacerse otro anlisis del efecto de la
maciones, la experiencia de mortalidad de hom- reduccin de las tasas de mortalidad en el creci-
bres y mujeres de raza blanca se aplica a todas miento econmico. En las cifras que se h a n pre-
las personas empleadas y no se tiene en cuenta el sentado, la base en todos los casos es la fuerza
aumento de nacimientos debido al aumento del n- laboral civil real de 1960 comparada con la fuer-
mero de mujeres en edad frtil; ni se hace una za laboral civil hipottica del mismo ao. Para
correccin en relacin con la inmigracin. Se supo- cada una de las dcadas anteriores puede desa-
ne que los niveles de educacin y los patrones de rrollarse u n conjunto de estimaciones similares a
empleo son los mismos en los supervivientes adicio- las que se han presentado aqu para 1960. Estas
nales que en las restantes personas. estimaciones adicionales permitiran una com-
paracin del crecimiento del empleo en condi- Cuadro 4. Valor futuro descontado a 1960 de
ciones d e mortalidad cambiante. ganancias en edades seleccionadas, hombres y
mujeres.*
Por ejemplo, Denison estima el ndice de em-
pleo en 1957 en 144,1 considerando el d e 1929
Edad Hombres Mujeres
como ndice 100. Si las tasas de mortalidad d e
1930 hubieran permanecido sin cambios a lo lar- 20 $ 89 270 $49 460
30 101394 50 931
go de los 28 aos entre 1929 y 1957, el ndice d e 40 88 170 44 982
empleo d e 1957 habra sido 136,7 y no 144,1. La 50 62 179 33 380
diferencia, 7,4 puntos de porcentaje, es atribui- 60 30 200 16 131
ble a la disminucin d e las tasas de mortalidad. 65 y mayores 12 003 b 6 141b
Anlogamente, el 20% del aumento en el em-
"Calculado por el Sr. Roben J. Myers, actuario jefe de la
pleo en el perodo d e 28 aos (1929-1957) se Administracin de la Seguridad Social, segn las Tablas de
debe a la disminucin d e las tasas de mortalidad. Vida de los Estados Unidos para 1959, utilizando ganancias
medias por edades de 1960, estimadas de los datos de renta
Un aumento del empleo del 20%, considerando media de 1960 (Census Bureau) como se indica en el texto y
que los ingresos por trabajo corresponden al 73% aplicando una tasa de descuento neta del 5% anual. (Ver el
de la renta total, resulta de nuevo en un aumento texto para la discusin de la tasa de descuento neta.)
"Basado en la tasa media de ganancias a los 66 aos de
aproximado del 15% d e la renta nacional. edad sobre ganancias de tres aos.
Estas cifras presuponen, como he indicado,
que otros factores permanecen constantes. Las
nuevos tratamientos. Como consecuencia, la renta
horas d e trabajo, inversiones en educacin, pro-
nacional en 1952 aument por bastante ms de
ductividad laboral, polticas de inmigracin y ta-
1000 millones de dlares.
sas de participacin d e la fuerza laboral, entre
otros factores, se ven influidos indudablemente
por la disminucin de la mortalidad, pero aqu Formacin de capital
nuestro propsito es considerar el efecto de u n
solo factor la disminucin de las muertes so- El flujo de ganancias futuras creado por los
bre el empleo y la renta nacional. Naturalmente, trabajadores adicionales y su producto laboral
no toda la disminucin de las muertes es conse- puede capitalizarse y convertirse en una cifra de
cuencia de los avances mdicos y la mejora d e la capital social. Las personas que trabajaban en
atencin d e salud. Los aumentos de productivi- 1960 y que no habran sobrevivido hasta ese ao
dad, que han elevado las ganancias, reflejan el si hubiera continuado la mortalidad de dcadas
progreso tecnolgico y la mejora de la educacin anteriores contribuyeron a la produccin nacio-
de la fuerza laboral, tanto en educacin formal nal en 1960, pero tambin continuarn trabajan-
como en instruccin prctica en el empleo. Aun- do el resto de sus vidas. El valor actual de las
que es difcil evaluar el papel de los programas ganancias futuras de estos trabajadores adicio-
de salud en la prolongacin global de la esperan- nales a diferentes edades se presenta en el Cua-
za de vida, puede hacerse esta evaluacin para d r o 4. Las estimaciones de los activos creados por
enfermedades especficas en u n perodo relati- la mejora de la esperanza de vida se presentan
vamente corto y cuando pueden identificarse en el Cuadro 5, basndose en las adiciones esti-
nuevos tratamientos como la causa de la dismi- madas a la fuerza de trabajo civil (Cuadro 2).
nucin. Dauer estima que en 1938-1952 se salva- Mientras que los supervivientes adicionales re-
ron 1,1 millones de vidas como consecuencia d e flejan la mejora del nivel de salud d e la fuerza
la utilizacin de antibiticos y quimioterapia en la laboral, las ganancias aadidas reflejan los efec-
neumona e influenza. 29 Dada la distribucin por tos compuestos de muchos factores que contri-
edades de las vidas salvadas y tambin las tasas d e buyen a las tendencias de las ganancias. Entre
participacin en la fuerza laboral, calculo que la estos factores estn el aumento d e los niveles de
fuerza laboral en 1952 fue casi un 0,5 % mayor d e educacin de la fuerza laboral y la mejora de la
lo que habra sido si n o se hubieran utilizado los organizacin y las tcnicas industriales.
La pregunta respondida por las cifras pre-
asDauer, C. C. A Demographic Analysis of Recent sentadas es: qu valor tiene el producto que
Changes in Mortality, Morbidity and Age Group Distrbution aportarn despus de 1960 los trabajadores adi-
in Our Population. Trabajo presentado en el Institute on Me- cionales cuando consideramos este producto
dical History, New York Academy of Medicine, 2 de junio de
1955. como una aportacin de capital? O, de otra for-
Mushkin 281
Cuadro 5. Valor del capital en 1960 del producto y sexo se ajustan al alza a una base de ganancias a
laboral aadido por la mejora en la esperanza de tiempo completo, para que conceptualmente la
vida, 1900-1960 (en miles de millones).*
media de ganancias sea equivalente a las cifras de
Valor ca pital en 1960 aadido por empleo adicional.
experiencia Todas las Trabajadores Trabajadoras Tambin se supone que las ganancias medias
de mortalidad adicionesb al masculinos femeninas seguirn aumentando en el futuro como lo han
desde empleo aadidos aadidas hecho en las ltimas dcadas. (Se calcula el au-
1950 $ 12,0 $ 10,0 $ 2,0 mento compuesto de las ganancias del 3% por
1940 65,3 51,0 14,3 ao.) Se tiene en cuenta un aumento uniforme
1930 194,7 151,4 43,3
1920 365,9 280,1 85,8
de las ganancias medias por ao para todos los
1910 649,2 519,3 129,9 grupos de edad, aunque una formulacin ms
1900 820,5 652,0 168,5 precisa sugiere unos aumentos relativamente
a
Basado en los Cuadros 2 y 4. Representa el valor en 1960 mayores en la productividad en edades ms j-
de las ganancias de toda la vida en el futuro de personas venes debido a su perodo de educacin ms
aadidas a la fuerza de trabajo de 1960 por cambios en la prolongado. Las ganancias desde 1960 hasta el
experiencia de mortalidad, descontadas en un 5%. (Ver en el
texto la premisa subyacente sobre la tendencia en las ganancias final de la vida productiva de las personas aadi-
medias y la tasa de inters.)
b
das a la fuerza de trabajo civil de 1960 por la
Los totales no pueden sumarse por el redondeo. mejora en la esperanza de vida en las ltimas
dcadas se rebajan a una tasa de inters arbitra-
ma ligeramente diferente: qu capital sera ne- ria del 8%, tasa utilizada en estudios recientes de
cesario para producir un rendimiento equiva- rendimiento del capital de educacin.
lente al del producto laboral aadido en un El crecimiento en las ganancias y tasas de des-
perodo de aos comparable al de la esperanza cuento se combinan esencialmente en la mecni-
de vida laboral de los trabajadores adicionales? ca del procedimiento de estimacin. Se utiliza
El valor en 1960 del producto laboral aadido una cifra de descuento neto del 5 % (es decir, una
atribuible a los trabajadores aadidos a la fuerza tasa de descuento del 8% menos un aumento del
laboral por la reduccin en las tasas de mortalidad 3% en las ganancias medias por ao). Podran
desde 1900 es de 820 000 millones de dlares. Es utilizarse diferentes conjuntos de premisas sin
decir, sera necesario un capital social de 820 000 alterar las estimaciones que se presentan en los
millones de dlares para reemplazar el producto Cuadros 4 y 5. Por ejemplo, una tasa de descuen-
equivalente de los trabajadores adicionales. La re- to del 7% y un aumento del 2% de los ingresos
duccin en las tasas de mortalidad desde 1930 anuales tambin daran una cifra neta del 5%,
contribuy a la creacin de unos bienes de capital as como una tasa de inters del 5% sin conside-
de ms de 190 000 millones de dlares. rar aumentos futuros en las ganancias.
Para calcular estas estimaciones, los aos de Sin embargo, las tasas de descuento neto dis-
participacin en la fuerza laboral a partir de 1960 tintas del 5% afectarn a la rapidez de la dismi-
por parte de los trabajadores adicionales en cada nucin al atribuir un valor actual a las ganancias
grupo de sexo y edad se calculan basndose en las en un futuro distante. Un ejemplo de la influen-
Tablas de Vida de los Estados Unidos de 1959 para cia de las diferentes tasas de inters sobre la valo-
hombres y mujeres, sin considerar aumentos pos- racin de las ganancias futuras es el estudio de
teriores de la esperanza de vida. Se calcula una Weisbrod en el que utiliza alternativamente tasas
edad de jubilacin de 68 aos tanto para hombres de inters del 4 y el 10% basndose, respectiva-
como para mujeres. Las ganancias medias futuras mente, en el costo de la deuda del gobierno a
por edad y sexo se estiman a partir de los datos del largo plazo y la tasa de rendimiento de la inver-
Censo de 1960.30 Estas ganancias medias por edad sin colectiva.31
s0 Las estimaciones sobrevaloran considerable-
Las ganancias en 1960 por edad se deducen a partir de
puntos trazados a mano alzada en las curvas de seccin trans- mente la magnitud de la formacin de capital me-
versa de las ganancias medias de 1960 por grupos de edad. A diante la mejora de la atencin de salud. No todos
su vez, las cifras de ganancias medias procedan de las cifras de
ganancias medias por edad y sexo para 1960 estimadas por el
Census Bureau. La conversin de ingreso medio en ganancias
31
medias por sexo y edad se hace segn la proporcin de la Weisbrod, B. A. The Nature and Measuremer ofthe Econom-
mediana de ganancias por edad con respecto a la mediana de ic BenefUs of Improvemmt i'n Public Health with Particular Rrfer-
ganancias por edad en 1951, ltima fecha en que estos datos ence to Cncer, Tuberculosis and Poliomyelis. St. Louis, Washing-
estn disponibles. ton University, 1958.
los aumentos d e la esperanza de vida se originan ms que un beneficio para sus conciudadanos". 32
por avances mdicos y programas de salud. Y los Edwin Chadwick, durante su servicio como Secre-
aumentos d e la productividad son atribuibles tario de la Poor Law Commission, qued muy im-
fundamentalmente a factores no relacionados presionado por el grado en que la enfermedad
con la salud, como la mejora de la educacin y la produca pobreza. Por primera vez, un grupo de
tecnologa. Sin embargo, las estimaciones n o mdicos estudi sistemticamente las condiciones
consideran las reducciones en la incapacidad o ambientales que producan enfermedades preve-
debilidad. La sobrevaloracin del efecto de los nibles. El informe de Chadwick en 1842, Sanitary
programas d e salud en el aumento de la espe- Condions ofthe Laboring Population ofGreat Britain,
ranza de vida no queda necesariamente equili- cre una urgente demanda d e medidas de sanea-
brada con la omisin d e los beneficios de la re- miento ambienta!; tambin estableci la idea de
duccin d e la incapacidad y debilidad. No hay que los programas de salud forman parte inte-
datos disponibles con los que evaluar este pro- gral de la poltica econmica. Fein cita a Chad-
blema. Es necesaria mucha ms investigacin an- wick c u a n d o escribe: "Para hacer avanzar su
tes de que podamos medir la parte de valores d e ciencia el economista puede tratar al ser h u m a n o
capital aadido atribuibles a la atencin de sa- simplemente como una inversin de capital..." y
lud, investigacin que proporcionara datos so- cita las estimaciones monetarias detalladas d e
bre la formacin de capital por la reduccin d e Chadwick del valor de los individuos basndose
incapacidad y debilidad. en los costos de crianza de u n nio, teniendo en
cuenta el factor de la muerte antes de que llegue
a ser productivo y el nmero de sus aos produc-
Estudios anteriores tivos. 33
La inversin en criar a u n nio se ha medido
En los trabajos ya realizados pueden identifi- con diversas finalidades, incluyendo: a) las nece-
carse dos conceptos de un sistema de medicin sidades presupuestarias de granjas familiares, 34
del capital humano creado por los programas d e b) los seguros de indemnizacin, 3 5 c) la fijacin
salud. El primero es la medicin de los costos d e de las cantidades de subsidios familiares, 36 y d)
criar a un nio, o de desarrollar una fuerza d e la evaluacin de los niveles de bienestar infan-
trabajo productiva, una inversin que se pierde si til. 37 Este concepto se repite en los anlisis de
se produce una muerte prematura. El segundo es desarrollo econmico. Por ejemplo, Singer escri-
una medicin del capital social en cuanto al valor be: "Por tanto, puede decirse, quizs algo para-
actual del trabajo futuro que puede ganarse por la djicamente, que uno de los problemas d e los
erradicacin o control de la enfermedad. Se ha pases subdesarrollados no es tanto que n o haya
seguido una tercera lnea de investigacin en la suficiente inversin como que hay demasiada in-
medicin de la contribucin de los programas d e versin no productiva. Prcticamente toda la inver-
salud a la produccin anual y al crecimiento eco- sin... es inversin en alimentacin y educacin
nmico. de una nueva generacin para el trabajo produc-
tivo... Si esto se incluye como inversin, como
Concepto de costo-desarrollo
s2
El abordaje de costo-desarrollo compara la Quetelet > citado en Rene Sand, The Advance to Social
Medicine. Londres, 1952, pg. 584.
prdida de inversin en la crianza de u n nio 35
Fein, R. The Interaction of Health and Economic Devel-
que muere antes de hacer su contribucin plena opment. Trabajo presentado en la Tercera Conferencia Anual
a la produccin con la inversin necesaria q u e le de la Sociedad para el Desarrollo Internacional, 28-29 de abril
de 1961.
permita hacer esa contribucin. S4
Tarber, J. D. Cost of Rearing and Educating Farm Chil-
El enfoque de costo-desarrollo fue utilizado dren. Journal of Farm Economia XXXVII, febrero de 1956:
por Richard Contillion en su ensayo sobre The 144-153.
35
Dublin, L. I. y Lotka, A. J. The Money Valu of a Man.
Nature ofCommerce in General publicado en 1755, Nueva York, N.Y., 1946.
y por Quetelet, un estadstico social que escribi s6
Henderson, A. The Cost of Children. UnitedNations De-
en 1835: "En sus primeros aos, el hombre vive a partment ofEconomics and Social Affairs Population Studies, III,
septiembre de 1959, pgs. 130-150.
expensas de la sociedad; contrae una deuda q u e
s'Ogburn, W. F. The Financial Cost of Rearing a Child.
debe satisfacer algn da; y si muere antes de que Standards of Child Welfare, Sec. 1. Children's Bureau Confer-
haya podido hacerlo, su vida habr sido una carga ence Series N. 1,1919, pgs. 26-30.
Mushkin 283
debera hacerse, puede encontrarse que la inver miento futuro y todo el costo de educarlo, incluso
sin en los pases subdesarrollados es m u c h o sus vestidos y alimentos, se incluyen en la inver
mayor en relacin con la renta nacional que en sin. La produccin del nio una vez que llegue a
los pases ms desarrollados, con sus bajas tasas adulto se contabiliza como el rendimiento d e la
de natalidad y bajas tasas de mortalidad, quizs inversin.
incluso mayor si se considera per cpita. El pro
blema es que una gran parte de esta inversin no
Ingresos capitalizados
es productiva porque las altas tasas de mortali
dad impiden la recuperacin, con intereses, del El segundo sistema d e medicin tuvo sus or
capital invertido en las generaciones ms jve genes fundamentalmente en la teora de seguros
nes". 38 y actuarial. En un estudio se utiliz para compa
En este concepto de costodesarrollo, los pro rar el valor vigente del seguro de vida con el
gramas de salud no son la nica medicin de in valor total de los individuos asegurables. 3 9 Du
versin. La norma utilizada es el costo total de blin y Lotka, demgrafos y actuarios ms que
criar a un nio. Esencialmente, es el nio el que se economistas, aportaron el principal trabajo so
considera una partida que producir un rendi bre los mtodos de evaluacin de capital repre
sentado por el h o m b r e . Para sus propsitos
38
de reclamaciones de seguros e indemnizaciones de
Singer, H. W. Population and Economic D evelopment.
Naciones Unidas, E/Conf/13/30, Reunin N 2 4 , y su Some familias, definieron el valor del capital de un hom
Demographic Factors in Economic Development. Nueva York, bre como el valor actual y descontado de la renta
Naciones Unidas, n.d. Sin embargo, A.J. Coale y E.M. Hoover, bilidad futura del asalariado, deduciendo los cos
en Population Growth and Economic Development in Low Income
Countries. Princeton, N.J., Princeton University Press, 1958, tos de nacimiento, educacin y mantenimiento
expresan que la tesis desarrollada por Singer y otros sobre la durante una vida laboral y jubilacin. 40
investigacin del desarrollo es falaz. Segn estos autores, si se
consigue que sobrevivan ms nios hasta la madurez no solo En su estudio, Dublin y Lotka trazan la histo
habr ms trabajadores, sino tambin ms padres y el aumento ria del concepto sobre el valor capital del hom
del nmero de padres producir ms nios, si persisten las bre a travs de los trabajos de Sir William Petty,
tasas de natalidad. D e hecho, Coale en otros estudios
de investigacin ha demostrado que el aumento del nmero de Adam Smith, William Farr, E. Engel, Irving Fish
nios es algo mayor que el aumento del nmero de trabajado er, J.M. Clark y otros. Petty, en su Politicai Arith
res. Este argumento se avanza hasta el punto de concluir que,
ya que la proporcin de nios aumenta ligeramente con las metic, midi el valor de la poblacin global deter
mejoras tpicas de la mortalidad, la economa "gasta" ms (y minando sus ganancias totales y capitalizndolas
no menos) en recursos no productivos como consecuencia de para deducir la suma de capital equivalente que
la mejora de la mortalidad.
Sin embargo, la atencin de salud que reduce la mortali produciran estas ganancias si se invirtieran a u n
dad tambin aumenta la produccin de trabajadores en una determinado tipo de inters. Sobre los valores
nacin aumentando la vitalidad de estos trabajadores; adems, per cpita que calcul escribi, "de ah que pode
muchas enfermedades con altas tasas de prevalncia en pases
subdesarrollados enfermedades como la malaria, frambesia, mos aprender a calcular la prdida que hemos
tracoma y esquistosomiasis son principalmente invalidantes, sufrido por la peste, por la matanza de hombres
ms que mortales. Enterline y Stewart, aplicando un anlisis
de cohortes por edades similar al utilizado por Coale y Hoover,
en la guerra y por enviarles fuera del pas". 4 1
estiman que sera necesario menos de un 20% de aumento de William Farr en su artculo de 1853 en el Jour
productividad por trabajador en un perodo de 75 aos (por nal of the Slotistical Society y en su posterior libro
centaje equivalente a menos de una cuarta parte de la eleva
cin del 1% de la productividad por ao) para conseguir un Vital Statistics (1885) calcul el valor econmico de
avance de la renta real per cpita al mismo tiempo que la una vida humana descontando el valor de las ga
esperanza de vida al nacer aumenta de 30 aos a 68 aos el
nivel en los pases industrializados del mundo. Un aumento de
nancias futuras teniendo en cuenta la duracin
menos del 20% en la productividad en un perodo de 75 aos media de la vida a diferentes edades. Farr dedujo
compensara los efectos combinados de: a) el mayor nmero de estas ganancias el valor descontado de los costos
de nacimientos por el aumento del nmero de personas en
edad reproductiva; b) la mayor proporcin de personas de de mantenimiento, incluido el costo del perodo
pendientes en la poblacin, y c) el aumento de inversin en de dependencia durante la infancia y la "vejez des
bienes de capital fsico necesarios para mantener una propor
cin lgica entre capital marginal y trabajadores. Mi conclu
valida". Farr aplic sus estimaciones de valores hu
sin, basndome en la informacin sobre los efectos debilitan
tes de la enfermedad en la productividad de los trabajadores,
es que los gastos en la inversin en nios como consecuencia de
las altas tasas de mortalidad pueden prevenirse y acelerar el "Woods, E. A. y Metzger, C. B. America's Human Wealth:
crecimiento econmico, en vez de retrasarlo, mejorando las The Money Valu of Human Life. Nueva York, N.Y., 1927.
condiciones salud. (Un anlisis ms detallado, aunque prelimi ODublin y Lotka, op. cit.
nar, se incluy en un avance de este artculo.) "Citado en/Wd., pg. 9.
manos a problemas de poltica pblica, incluyendo dlares, "que, aunque sea una estimacin mni
polticas fiscales, as como programas de salud, ma, supera con mucho el valor de cualquier otra
como haba hecho Petty antes que l. riqueza". En las estimaciones de Fisher, el valor
Comenzando con los estudios de Chadwick, actual de ganancias futuras netas que podran
los trabajadores de salud han aplicado repetidas ganarse eliminando las muertes evitables aadi
veces los conceptos del valor de una vida huma ran otros 1000 millones de dlares.
na a los problemas de los gastos en programas de Fisher se inspira en estudios realizados a co
salud. Hermann M. Biggs expres la preocupa mienzos de siglo sobre el costo econmico de la
cin del administrador de salud en su lema acu tuberculosis, anquilostomiasis, fiebre tifoidea,
ado hace casi cuatro dcadas para el Departa malaria y viruela. En las dcadas siguientes se
mento de Sanidad de la ciudad de Nueva York: hicieron otros estudios sobre problemas especia
"La salud pblica se puede comprar; dentro de les de enfermedad y sobre los costos de las muer
las naturales limitaciones, una comunidad pue tes evitables.43 Estos estudios se desacreditaron
de determinar su propia tasa de mortalidad". La en el campo de la salud y el inters decay. Las
valoracin de la vida humana y de los efectos razones de esta prdida de inters pueden en
econmicos de los programas de salud por la contrarse en parte en la utilizacin de estimacio
reduccin de muertes e incapacidades se han nes agregadas de costos de muertes prevenibles
medido para una serie de enfermedades a lo e incapacidades en los argumentos a favor de un
largo de muchas dcadas. programa de seguro nacional de salud,44 pro
En los comienzos de este siglo, el Presidente grama sobre el que incluso actualmente sigue
Theodore Roosevelt reclam en una orden ejecu existiendo una gran controversia poltica. Algu
tiva la cooperacin de las agencias ejecutivas en el nas de las objeciones a estos estudios son familia
trabajo de la National Conservation Commission res a los que hacen investigaciones sobre inver
presidida por Pinchot. "El problema de la conser siones en educacin una de ellas es la valoracin
vacin de recursos naturales es solo una parte del "insensible" de la vida humana.
problema ms amplio de conservacin de la efi Sin embargo, las estimaciones de costobene
ciencia nacional. La otra parte se refiere a la vitali ficio se han aplicado eficazmente en tres reas
dad de nuestra poblacin". Al llevar a cabo el tra de programas de salud. Los programas de salud
bajo de la National Conservation Commission, ocupacional se han impulsado basndose en el
Irving Fisher escribi su "Report on National Vi "rendimiento" originado por la reduccin de ab
tality: Its Wastes and Conservation". Fisher desta sentismo y las primas de compensacin de traba
ca la relacin entre la salud y la conservacin de jadores. 45 Se ha propuesto la extensin de servi
bienes materiales indicando que en su concepto
ms amplio la salud es la forma fundamental de
'Dublin, L. I. y Whimey, J. On the Costs of Tuberculosis.
riqueza. "Sin ampliar o insistir en este concepto, es Journal ofthe American Statistical Association Vol XVII, diciem
obvio que mediante la conservacin de la salud bre de 1920; L. L. Williams, Economic Importance of Malaria
Control. Proceedings ofthe 2ith Armual Meeting ofthe New Jersey
podemos ahorrar al final miles de millones de Mosquito Extermination Association. Atlantic City, N.J., 24 de
dlares de valores despilfarrados".42 marzo de 1938, pgs. 148151; F. S. Lees. The Human Machine
Las estimaciones de Fisher del costoenfer and IndustrialEfficiency. Nueva York, 1918; J. C. Cummings y
J. J. White. Control ofHookworm Infection ai the Deep Gold Mines of
medad incluyen a) un costo de la muerte prema Mother Lode, California. D epartment of Interior, Bureau of
tura medida segn el mtodo de Farr de deter Mines Bull. 1139. Washington, D .C., 1923; Rockefeller Foun
minacin del valor actual de las ganancias dation International Health Board. Bibliography on Hookworm
Disease. Publicacin N 11. Nueva York, N.Y., 1922; P. E. Ash
futuras netas; b) la prdida de tiempo de trabajo ford y P.G. Igaravidez. U cinariasis in Puerto Rico: A Medical and
de los que enferman en edad laboral, y c) el cos Economic Problem. 61 Congreso, 3 Sesin, D ocumento del
Senado 808. Washington, D .C., 1911.
to de la atencin mdica, medicamentos y enfer
Ewing, O.R., The Nation's Health: A Report to the President.
mera. El costo de la enfermedad, incluidas la Washington: Federal Security Agency, septiembre de 1948.
prdida de salarios y los costos de la atencin se K l e m , M.C. y McKiever, M.F. Small Plant Health and
estima en 1000 millones de dlares. Fisher tam Medical Programs. Public Health Service Publication 14. Wash
ington, D .C., 1950; M.C. Klem, M.F. McKiever y W.J. Lear.
bin estima los recursos humanos de la pobla Industrial Health and Medical Programs. Public Health Service
cin de los Estados Unidos de ms de 85,5 millo Publication 15. Washington, D .C., 1950; G.W. Bachman etal.,
nes de personas (1907) en 250 000 millones de Health Resources in the Uned States: Personnel, Facities and Ser
vices. Washington, D .C., 1952; University of Michigan Survey
Research Center. Emplayee Health Service. Ann Arbor, Institute
Fisher, op. cit, pg. 125. for Social Research, University of Michigan, 1957.
Mushkin 285
cios de rehabilitacin vocacional basndose en salud, porque estas decisiones individuales tien-
los pagos de impuestos por personas rehabilita- den a infravalorar los servicios de salud y llevan a
das, que resulta mucho ms que el costo de la una subproduccin de los mismos.
rehabilitacin. Y los organismos de investigacio- Segundo, algunos servicios de salud conlle-
nes en salud se han referido a los beneficios eco- van procesos que los hacen "indivisibles" por lo
nmicos por la mejora de salud, que superan que no se prestan al juego de precios en el mer-
ampliamente las inversiones en investigacin cado, de tal manera que las preferencias de la
mdica.46 "Cuando se reconoce el valor capital sociedad por ellos no puede valorarse adecuada-
de los seres humanos, se aprecia mejor la tre- mente en los mercados. 48 El control de la conta-
menda importancia de los movimientos para minacin del aire y del agua, la fluoracin del
conservar y alargar la vida".47 suministro de agua y el control de los mosquitos
La reciente investigacin econmica sobre el son ejemplos de estos servicios. Adems, el siste-
valor del capital humano creado por la atencin ma de precio por servicios individuales no se
de salud tiene su origen en el desarrollo de la aplica a todos los casos: a) los pobres no son
teora del gasto pblico y el nfasis que se pone en excluidos de la atencin cuando estn enfermos
los anlisis de costo-beneficio. El economista, al y b) la seguridad y salud pblicas exigen a veces
tratar de identificar una funcin objetiva para las la provisin directa de servicios de salud y la
decisiones en los gastos, evala los beneficios de retirada del individuo de la comunidad. Los
los programas en el campo del bienestar social. servicios hospitalarios pblicos para los enfer-
La distribucin de recursos econmicos se mos mentales y para tuberculosos son ejemplos
determina generalmente en el mercado por las de servicios que estn fuera del sistema de pre-
preferencias de los consumidores por el trabajo, cios de mercado.
las vacaciones y los ingresos. Estas preferencias, Tercero, la asignacin de recursos de salud se
tal como se expresan en el mercado, son una determina por una combinacin de decisiones
gua para la utilizacin ptima de los recursos. del mercado privado y decisiones administrati-
Pero hay diversas razones por las que las prefe- vas. Entre las "decisiones administrativas" estn
rencias de los consumidores no son una gua las decisiones tomadas por el gobierno, por
absolutamente fiable de la utilizacin ptima de agencias privadas sin nimo de lucro y por orga-
los recursos de salud, incluso cuando se utiliza la nizaciones profesionales. Las decisiones sobre
palabra "ptimo" en sentido restringido. algunas instalaciones de salud (por ejemplo el
Primero, el consumidor preferira evitar tan- tamao de un hospital general) las toman agen-
to la enfermedad como la compra de servicios de cias voluntarias. En muchas comunidades, la Vis-
salud. Una compra por parte de un individuo de iting Nurses Association determina la disponibi-
algunos servicios mdicos beneficia a otros. Por lidad de atencin de enfermera a tiempo par-
ejemplo, la compra por algunos consumidores de cial. En algunos lugares el contenido y la calidad
vacunacin contra la influenza durante una epide- de los servicios rurales de salud son determina-
mia previene una diseminacin mayor de la enfer- dos por una organizacin regional relacionada
medad. El valor de los servidos mdicos para cada con una Facultad de Medicina. Es necesario ex-
consumidor no depende del consumo que hace l plorar los principios subyacentes a estas decisio-
solo de esos servicios mdicos, sino tambin de las nes administrativas y la forma en que influyen
decisiones de sus vecinos. Los que no adquieren en la distribucin de recursos de salud.
vacunas contra la influenza tambin se benefician. Haciendo hincapi en que una gran parte de la
Por tanto, el valor social de los servicios mdicos es atencin de salud est fuera del mecanismo del
mucho mayor que el valor marginal privado para mercado y que la prueba de eficiencia del merca-
los que hacen la inversin en s mismos. Las deci- do no es aplicable, Weisbrod plantea el problema
siones individuales de un consumidor son por tan- econmico de la siguiente forma: "con todas las
to inadecuadas como una gua eficiente de la dis- mltiples actividades de promocin de salud que
tribucin ptima de los recursos para fines de podran llevarse a cabo, con todas las mltiples
demandas sobre fondos de salud pblica limita-
National Health Education Committee. Focts onthe Major
Killing and Crippling Distases in lhe United States Today. Nueva 4aPara una discusin de este problema ver Clark, J.M.
York, N.Y., 1959. Social Control ofBusiness. Chicago, Universityof Chicago Press,
47
Woods y Metzger, op. cit. 1926.
dos, los administradores de los programas pbli- conceptos fundamentales.51 Adems de estimar
cos de actividades de salud... necesitan urgente- el costo de la enfermedad mental en los Estados
mente normas significativas defendibles desde Unidos en relacin con el producto de cada ao,
el punto de vista cientfico con las que evaluar las calcula el valor actual de la prdida de ganancias
propuestas de gastos conflictivas. El economista futuras de las personas hospitalizadas por enfer-
debe ser capaz de contribuir a establecer estas medad mental en un ao, basando este clculo
normas especificando, dentro de unos lmites, en el nmero de aos de trabajo que podan
los beneficios sociales que proporcionan los di- esperarse y sus ganancias medias. Pero se abstie-
versos programas de salud".49 ne de comparar sus estimaciones con otras de
Weisbrod disea un mtodo para colaborar a enfermedades diferentes. Sugiriendo que sera
la eleccin racional entre proyectos de salud p- tan interesante como til hacer estas compara-
blica diferentes y establecer un marco para esti- ciones, hace hincapi en la falta de comparabili-
mar los beneficios sociales de la mejora de la dad de las estimaciones existentes en cuanto a los
salud. Aplica este mtodo a problemas seleccio- conceptos y mtodos estadsticos, por lo que de
nados de enfermedad con la esperanza de que hecho miden cosas diferentes (ver en el Cuadro
contribuya a establecer prioridades entre los 6 ejemplos de los diferentes mtodos que se utili-
proyectos de salud pblica. zan actualmente). Fein pone nfasis, en cambio,
Inspirndose fundamentalmente en el traba- en la interrelacin de las inversiones directas en
jo de Dublin y Lotka, Weisbrod valora los costos enfermedad mental, y define estas inversiones
comparativos de tres enfermedades -cncer, tu- para incluir los costos de atencin mdica y pa-
berculosis y poliomielitis. Incluye en cada caso, gos transferidos y los costos indirectos de prdi-
adems del costo directo de los recursos mdicos das en la produccin econmica.
dedicados a la atencin y tratamiento de las en- Una serie de estudios sobre accidentes de tr-
fermedades, la prdida de recursos humanos fico incluyen el costo de la incapacidad y prdida
por muerte e incapacidad. Mide el valor econ- de vidas humanas. El 1 I o Congreso Internacio-
mico de una vida salvada por el valor actual de la nal de Trfico por Carretera, despus de revisar
media de las ganancias brutas futuras, menos el el problema de los costos humanos de los acci-
consumo de una persona de edad w, teniendo en dentes de trfico como parte de un anlisis de
cuenta los aos que le quedan de participacin costo-beneficio de la construccin de autopistas,
en la fuerza de trabajo a los hombres y mujeres concluye: "Aunque puede resultar repugnante
de cada edad y considerando el desempleo. De- valorar en dinero la vida humana, no parece que
fine los ingresos y el consumo con mayor preci- pueda prescindirse de esta valoracin... Las deci-
sin que Dublin y Lotka y hbilmente formula y siones atribuyen inconscientemente en cada caso
mide "los ingresos de un ama de casa" y "el con- un valor a la vida y al sufrimiento de los seres
sumo por un miembro aadido de una familia". humanos. Parece preferible hacerlo de manera
Los costos de la incapacidad se miden como el ms consciente y sistemtica".52 Y Thedie y
producto del nmero de nuevos casos de incapa- Abraham, ingenieros franceses, en un intere-
cidad en cada grupo de edad, el tiempo medio sante anlisis sobre el valor capital del hombre
perdido de produccin y las ganancias medias expresan: "se toman decisiones rutinarias. Se eli-
anuales. Como sugiere Weisbrod, la clasificacin mina un cruce, pero persiste una curva cerrada.
resultante de las enfermedades segn las prdi- Se construyen algunos hospitales. Por qu no
das monetarias no incluye prdidas no moneta- ms? Se gastan determinadas sumas en investi-
rias, como la carga psicolgica sobre la familia de gacin mdica. Por qu no cantidades mayores
la vctima. Un estudio de Laitin, limitado a los o menores?" Thedie y Abraham, refinando los
costos del cncer, aplica un mtodo similar.50 mtodos de medicin utilizados en un estudio
Fein, en el nico estudio reciente de un eco- previo de Reynolds sobre los costos humanos de
nomista publicado bajo los auspicios de un orga- los accidentes de trfico, se inspiran en su clasifi-
nismo de salud, hace explcitos algunos de los cacin de costos y aaden algunos. Su objetivo es
"Fein. Economia of Mental Unas..., op. cit.

49
Weisbrod, op. cit. 52
Citado en J. Thedie y C. Abraham. Economic Aspeas of
50
Laitin, H. The Economics of Cncer. Disertacin docto- Road Accidents. Traffic Engineering and Control II, No. 10, fe-
ral indita. Boston, Harvard University, 1956. brero de 1961, pgs. 589-595.
Mushkin 287
Cuadro 6. Ejemplos de estimaciones de prdida de a la comunidad (en trminos de produccin), no

ganancias por muertes e incapacidad causadas por se deba intentar evitar la muerte. Sugieren que
enfermedades especficas utilizadas por el valor de una vida humana sin considerar si la
organizaciones privadas de investigacin.
persona es productiva o no debera ser de hecho
el resultado de una decisin colectiva sobre el
Enfermedad Prdida de
ganancias (en gasto que la nacin est dispuesta como u n jui-
miles de millones) cio m o r a l - a soportar para salvar a uno d e sus
Arteriosclerosis e hipertensin: $ 1,1 miembros. Adems, rechazan la opinin d e Rey-
Trabajo aadido de un ao para nolds de que el dolor y el sufrimiento no p u e d e n
personas de 25 a 64 aos evaluarse. Clasifican las prdidas morales (no
multiplicado por la mediana de econmicas) por accidentes de la m a n e r a si-
renta familiar, 1957
guiente: a) dao afectivo a la familia por la pr-
Cardiopata: 3,2 dida de uno de sus miembros; b) dao afectivo a
Aos-hombre perdidos en un ao la nacin por la prdida de uno de sus ciudada-
multiplicado por la mediana de nos; c) prdida de capacidad para disfrutar de la
renta familiar, 1957 vida por causa de un accidente, y d) dolor y sufri-
Cncer: 0,6 miento de la vctima del accidente. Por ltimo,
Aos-hombre perdidos en un ao incluyen un valor del "deseo de vivir" por parte
multiplicado por la mediana de de una persona en riesgo de muerte y sugieren
renta familiar, 1957 un nombre para este dao, "el precio de la vida".
Incluyen estas prdidas "no econmicas" y las
Enfermedad mental: 0,7
Trabajo perdido por pacientes "valoran" utilizando las cantidades fijadas por
residentes en hospitales los tribunales como compensacin en casos de
psiquitricos y por absentismo de accidentes.
pacientes no hospitalizados (1952
y 1954) valorado en ganancias El anlisis costo-beneficio se ha extendido
medias ms recientemente a los sistemas de suministro
de agua con una medicin de los beneficios de la
Artritis y reumatismo: $1,2 reduccin d e la e n f e r m e d a d como parte del
Base del clculo no expresada
completamente anlisis. 53 Pyatt y Rogers incluyen los costos de
enfermedades transmitidas por el agua con el
Ceguera: 0,09 objetivo de desarrollar un mtodo aplicable a la
Pagos en efectivo toma d e decisiones en la construccin de siste-
mas municipales de suministro de agua. Definen
Parlisis cerebral: 0,2 el valor monetario de u n hombre en una edad
Estimacin basada en la asistencia
monetaria necesaria para concreta como el flujo de sus ganancias futuras
mantener a los que no se valen descontadas en el ao de evaluacin menos el
por s mismos consumo futuro, tambin descontado en ese
ao. Aunque siguen las lneas generales del m-
Fuente: Resumido del National Health Education Com- todo de Weisbrod, se revisan las frmulas d e los
mittee, Facts on the Major Killing and Crippling Diseases in the
United States Today. Nueva York, 1959. clculos para adaptarse a los tipos de datos dis-
ponibles.
Estos autores establecen la proporcin costo-
encontrar una regla que haga posible decidir o beneficio, teniendo en cuenta la reduccin de
rechazar una determinada inversin. mortalidad y morbilidad para un perodo d e 50
Reynolds, en sus estimaciones del costo eco- aos, la duracin estimada de un sistema d e su-
nmico, trata de valorar la prdida neta en pro- ministro de agua. Teniendo en cuenta la exposi-
duccin de bienes y servicios por muerte o lesin cin mnima al sistema d e suministro de agua de
y los gastos que requiere el accidente, incluidos
los gastos en atencin mdica. Thedie y Abra- "Pyatt, E.E. y Rogers, P.P. On Estimating Benefit-Cost
ham cuestionan la omisin d e la evaluacin de Ratios for Water Supply Investments. Trabajo presentado en
una vida humana que no contribuye a la produc- la Reunin Anual, American Society of Civil Engineers, Phoe-
nix, Arizona, 10 de abril de 1961, preparado en el Civil Engi-
cin. Argumentan que no tiene sentido que por- neering Department, Northwestern University, Evanston, Illi-
que la muerte de un individuo no le cueste nada nois. (Mimeografiado.)
un nio nacido en el ao 2010, prolongan el de tifus murino hubieran continuado hasta

perodo de estudio al 2010 ms 75 aos, la dura- 1958. Se hacen estimaciones demostrando la
cin de la esperanza de vida de los nacidos en el prdida por casos no mortales y tambin por
ltimo ao de vida til del sistema de suministro casos mortales, suponiendo alternativamente
de agua. que las prdidas pueden evaluarse en trminos
de producto bruto por trabajador y de ganancias
Contribucin a la renta nacional medias (suponiendo que las personas con traba-
jos autnomos tienen los mismos ingresos me-
En varios estudios sobre el problema de la con- dios que los que estn a sueldos y salarios. Se dan
tribucin econmica de la erradicacin y el control cifras anuales por un perodo de 30 aos. Los
de enfermedades se utiliza un enfoque distinto autores concluyen que el aumento de ganancias
diseado para ilustrar el rendimiento de los por el tiempo de trabajo "ahorrado" supera am-
gastos de salud en trminos de producto laboral pliamente el costo de la erradicacin de la enfer-
aadido, ms que el capital humano aadido. medad. Los impuestos adicionales pagados por
Estos estudios se ocupan del cambio del tamao las ganancias anuales aadidas fueron aproxi-
del flujo de la renta anual y de las tasas de creci- madamente cinco veces mayores que los gastos
miento econmico. del control del tifus en los aos en los que haba
En un artculo anterior, Frank Collings y Sel- datos disponibles sobre los gastos.
ma Mushkin hicieron hincapi en la utilidad de El estudio del tifus murino es especialmente
la estimacin del aumento del producto laboral notable. Es un ejemplo de los tipos de ajuste que
anual mediante el control de la enfermedad son necesarios en los parmetros estadsticos de
como base de la planificacin de programas de morbilidad y mortalidad antes de que puedan
salud.54 El cambio de producto laboral atribui- utilizarse para el anlisis econmico. El trabajo
ble a la erradicacin de la enfermedad mental es realizado sugiere la necesidad de un abordaje en
el tema de la investigacin de Fein.55 En un estu- equipo para el estudio de los costos de enferme-
dio de los costos de las lceras ppticas y colitis dades individuales. Un equipo compuesto por
ulcerosas se utiliza un mtodo similar. Blumen- un bioestadstico, un mdico y un economista
thal mide el costo econmico total para el pas de contribuira a mejorar la calidad de los estudios.
estos dos procesos ulcerosos en trminos de pr- El personal de un subcomit de un Senate
dida anual de ganancias por incapacidad y Committee on Government Operations, en un
muerte. Se aaden los costos de la atencin m- informe de 1961 sobre sus hallazgos y recomen-
dica para las personas incapacitadas por proce- daciones acerca del presupuesto y la contabili-
sos ulcerosos. Blumenthal estima los costos en dad de los gastos en salud, hace hincapi en la
500 millones de dlares y los compara con los necesidad de medir los costos econmicos de la
cinco millones que se gastan en investigacin en enfermedad. Aunque esta tarea no es fcil, "es
estas enfermedades. 56 tanto posible como deseable si el pas distribuye
Un estudio del Servicio de Salud Pblica so- en el futuro sus recursos de salud hombres,
bre los beneficios econmicos del control del ti- dinero y material con una base lo ms objetiva
fus murino tambin utiliza un anlisis de flujo posible... Es la opinin de este subcomit que
de ingresos para describir el xito de un progra- sera de inters para el gobierno de los Estados
ma de salud pblica.57 Se estiman las prdidas Unidos desarrollar, en cooperacin con autori-
medias que habran sufrido a) la economa en dades privadas, un marco econmico-estadstico
conjunto, b) la familia del individuo afectado y c) para estimar el precio de la enfermedad y la
el tasador fiscal, si ls tasas de incidencia de 1944 incapacidad".58
54
Mushkin y Collings, op. rt.
55
Fein, Economics of Mental Illness..., op. cit.
^Blumenthal, I.S. Research and the Ulcer Problem. Rand 58
Congreso de los Estados Unidos. Informe del Senate
Corporation Repon R-336-RC, junio de 1959. Committee on Government Operations made by Its Subcom-
"HU, E.L. y B. S. Sanders. Murine Typhus Control in the mittee on Reorganization and International Organization. Co-
United States: A Success Story of Public Health Practice. Wash- ordination of Federal Agencies' Programs in Biomedical Re-
ington, D.C., United States Public Health Service, 29 de no- search and in Other Scientific reas. 87 Cong., I" Sesin,
viembre de 1960. (Borrador.) Informe del Senado 142. Washington, D.C., 1961.
23
ASPECTOS SOCIALES E INSTITUCIONALES DE LA ATENCIN

MEDICA. COMPARACIN CRITICA DE LOS SISTEMAS DE
SERVICIOS DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMERICA Y
DE OTROS PASES
O d i n W. A n d e r s o n
Los servicios de salud de Europa, Gran Breta- incluso los que eran financiados con recursos
a, los pases del Commonwealth y los Estados filantrpicos. En los Estados Unidos y el Cana-
Unidos de Amrica presentan ciertas similitudes d, donde la clase media era ms numerosa, los
bsicas. Son el producto de los adelantos de las hospitales construidos con fondos filantrpicos
ciencias mdicas que se produjeron desde fines comenzaron a ser utilizados de inmediato tanto
del siglo XIX hasta la Primera Guerra Mundial, por pacientes que pagaban los servicios con re-
perodo durante el cual esos paises pasaron de la cursos privados como por pacientes indigentes
economa agrcola a la economa industrial. El des- que reciban servicios gratuitos. Los mdicos que
cubrimiento de que las bacterias causaban nume- trabajaban en los hospitales por lo general aten-
rosas enfermedades comunes y el del uso de la dan gratuitamente a los enfermos indigentes en
anestesia en la ciruga proporcionaron el impulso todos los pases, pero en los Estados Unidos y el
especfico que condujo al surgimiento del hospital Canad podan hospitalizar a pacientes que pa-
moderno, la profesin de enfermera y los servi- gaban los servicios hospitalarios directamente,
cios mdicos hospitalarios. Ya haba muchos mdi- as como los honorarios que cobraban los mdi-
cos en la poca en que la revolucin bacteriolgica cos. En otros pases comenzaron a surgir hospi-
sacudi a la profesin. Los nuevos conocimientos tales privados paralelamente a los hospitales
mdicos tardaron ms de una generacin en di- mantenidos con recursos tributarios. Los hospi-
fundirse, y el efecto de los hospitales generales en tales privados beneficiaban a un pequeo seg-
la prctica de la medicina no se hizo sentir plena- mento de la poblacin que poda pagar los servi-
mente hasta fines del siglo. cios. Por c o n s i g u i e n t e , en t o d o s los p a s e s
En los pases occidentales, los mdicos se de- mencionados la prctica privada de la medicina
dicaban principalmente a la prctica privada y ya estaba bien arraigada cuando los hospitales
cobraban honorarios por los servicios. Eran em- generales se volvieron indispensables para la
presarios habilitados por el gobierno. Los hospi- atencin mdica moderna. Las principales dife-
tales generales surgieron como lugares indis- rencias entre los Estados Unidos y el Canad,
pensables para proporcionar ciertos tipos de por una parte, y los pases del otro lado del
servicios mdicos. En esa poca eran financiados Atlntico, por la otra, consistan en el mtodo d e
con fondos tributarios en Europa, en parte con control, las fuentes de los fondos y la solvencia
fondos tributarios y en parte con fondos de insti- de los pacientes hospitalizados. Los dentistas y
tuciones filantrpicas en Gran Bretaa, y princi- farmacuticos se dedicaban a la prctica privada,
palmente con fondos filantrpicos en los Esta- al igual que los mdicos. Fundamentalmente, las
dos Unidos y el Canad. estructuras de los servicios personales de salud
En Europa y Gran Bretaa, los hospitales eran muy similares.
fueron construidos principalmente con fines de En Europa y Gran Bretaa, el principal efec-
beneficencia y para enfermos de bajos ingresos, to de la creacin de hospitales generales en los
mdicos fue el surgimiento de una categora d e
Fbente: Anderson, O.W. Medical Care: Its Social and Or- especialistas que trabajaban en hospitales, quie-
ganizaonal Aspects. Health-Services Systems in the United nes tenan tambin la opcin de atender a pa-
States and OtherCountries-CriticalComparisons.rAeNTO/n-
glandJoumalofMedirne 269(16):839-843,1963. Se publica con cientes particulares cobrndoles honorarios, y la
permiso. exclusin de los dems mdicos de la prctica
'Director de investigaciones, Fundacin para la Informa-
cin sobre Salud, Universidad de Chicago, Illinois, Estados hospitalaria. Para las clases media y alta cre-
Unidos de Amrica. cientes pero pequeas se establecieron hospi-
289
tales privados, que generalmente se llamaban creciente clase media. La prctica privada sin
clnicas u hospitales de pabellones, donde los pacientes de clase media es inconcebible. La po-
especialistas que trabajaban en los hospitales ate- sibilidad de elegir al mdico y el carcter confi-
ndan a los pacientes particulares. Los mdicos dencial de la relacin entre mdico y paciente
que no trabajaban en hospitales deban derivar adquirieron importancia creciente a medida que
pacientes a especialistas que trabajaban en los la clase media comenz a utilizar los servicios de
hospitales en los casos indicados. En los Estados salud. Se trata de valores de la clase media rela-
Unidos y el Canad, los hospitales tuvieron u n cionados con derechos humanos bsicos y con la
efecto tan importante en los mdicos como en idoneidad profesional, que est muy bien con-
los dems pases. En vez de convertirse en cate- ceptuada.
goras de especialistas que trabajaban en hospi- En todos los pases, la libertad de opcin y el
tales, los mdicos trataban de conseguir trabajo carcter confidencial se convirtieron en valores
en los hospitales para que sus pacientes pudieran intrnsecos de los servicios de salud para los pa-
hospitalizarse, conservando al mismo tiempo su cientes particulares. El alcance de este principio
consultorio privado. variaba en cada pas segn el nmero relativo de
Los programas corrientes de salud pblica habitantes que podan pagar los servicios mdi-
que se crearon a fines del siglo XIX y principios cos privados en los hospitales o fuera de ellos.
del siglo XX, como los de control sanitario del Para los indigentes, el gobierno poda obtener
medio, control de epidemias y de enfermedades los servicios de mdicos a un costo muy bajo o
transmisibles, y salud maternoinfandl, funcio- nulo para el erario. La agrupacin de enfermos
naban con fondos pblicos. indigentes en los grandes hospitales pblicos
Los servicios curativos (es decir, los servicios permiti la realizacin de experimentos mdicos
individuales) fueron evolucionando con distin- empricos en una escala bastante grande, lo cual
tos grados de apoyo y control de fondos pblicos aceler el progreso de las ciencias mdicas. Los
durante el ltimo cuarto del siglo XIX. En Am- mdicos que trabajaban en los hospitales aplica-
rica del Norte haba principalmente un sistema ban en la prctica privada los conocimientos que
privado de servicios d e salud, con hospitales p - adquiran en los hospitales, lo cual constituye un
blicos para los indigentes. En Europa, todos los ejemplo interesante de la relacin entre los sec-
hospitales e r a n pblicos; en G r a n B r e t a a , tores pblico y privado.
los hospitales funcionaban con fondos pblicos y De lo anterior se deduce fcilmente que los
privados. servicios de salud no evolucionaron conforme a
En todos los pases, los hospitales y los consul- un plan preconcebido. Al parecer, se aprovecha-
torios para pacientes ambulatorios se convirtieron en forma bastante ingeniosa los recursos y
ron en la fuente principal de servicios para los los valores sociales que existan en la poca en
enfermos de bajos ingresos y los indigentes. Los que se sentaron las bases modernas de los servi-
mdicos por lo general prestaban servicios gra- cios mdicos. A fines del siglo XIX se produje-
tuitamente porque los hospitales eran los nicos ron cambios sociales, polticos y econmicos fun-
lugares d o n d e se introducan sistemticamente damentales estimulados por la industrializacin
las ltimas tcnicas y conocimientos mdicos y y la urbanizacin. Haba demasiados imponde-
donde dichas tcnicas y conocimientos se podan rables como para planificar en forma inteligen-
aplicar a nmeros relativamente grandes d e pa- te. Una consecuencia importante fue el cambio
cientes. de la funcin de la mujer, que permiti la am-
La valiosa experiencia que los mdicos adqui- pliacin de los hospitales en rpido crecimiento
ran en los hospitales les serva para atraer a ms y la mejora del personal de enfermera. Los pa-
pacientes de la creciente clase media. Por ltimo, el dres podan enviar a sus hijas a las escuelas de
suministro de servicios mdicos gratuitos era la enfermera de los hospitales, que proporciona-
continuacin natural del servicio "investido del in- ban enseanza gratuita, al mismo tiempo que
ters pblico" que se esperaba de los mdicos. supervisaban, alimentaban y alojaban a las mu-
Para los mdicos que tenan conexiones e n los chachas y les enseaban algo que les servira tan-
hospitales, era la manera habitual de cumplir su to para el hospital como para el matrimonio.
responsabilidad social al mismo tiempo q u e te- Cuando los servicios de salud estaban toman-
nan el privilegio de ganarse la vida como em- do la forma bsica que tienen en la actualidad en
presarios privados que atendan a la s i e m p r e todos los pases occidentales, cuando se constru-
Anderson 291
yeron instalaciones, especialmente en las ciu- seguro mdico pblico que se ha observado en
dades, y se demostr la eficacia creciente de la muchos pases es un proceso histrico inevitable.
atencin mdica, surgi la preocupacin en el Algunos consideran que el seguro mdico priva-
pblico de que esos servicios estuviesen al alcan- do es bsicamente inadecuado, y otros lo ven
ce de grandes segmentos de la poblacin por como el comienzo de la tendencia hacia la inter-
medio del seguro mdico. La orientacin de los vencin del gobierno. En los Estados Unidos,
servicios de salud hacia los pobres era generali- muchos creen que un sistema slido de seguro
zada, y es solo en la generacin actual que la mdico voluntario garantizar la continuidad de
asistencia pblica comenz a abarcar tambin las un sistema de servicios de salud bsicamente
clases media y alta. exento de la intervencin del gobierno.
Se supona que las personas que no eran po- Cabe destacar que en todos los pases indus-
bres podan conseguir servicios mdicos y hospi- trializados ha surgido alguna forma de seguro
talarios en el mercado abierto y pagarlos sin ne- mdico patrocinado por el sector privado o por
cesidad de un seguro mdico. Con el tiempo se el gobierno, o, ms comnmente, por ambos sec-
lleg a la conclusin de que no se poda esperar tores. Un mtodo ordenado para que el pblico
ni siquiera que la clase media pagara todos los pague los servicios de salud se asocia a los riesgos
servicios, porque el costo de la atencin mdica econmicos inherentes a la sociedad industrial, y
estaba aumentando a medida que creca la im- el costo de los servicios de salud se considera
portancia de los hospitales y de la ciruga para la como un imprevisto, es decir, un riesgo que pue-
medicina. Por ejemplo, los primeros programas de poner en peligro la solvencia familiar.
gubernamentales de Alemania (1883) y Gran En ese sentido, existen dos conceptos parale-
Bretaa (1911) eran para la clase trabajadora, y los, que se confunden con frecuencia, en cuanto
en Gran Bretaa estaban reservados para los a la forma de facilitar el acceso a los servicios de
asalariados. Como en esa poca los hospitales salud. En primer lugar, cabe sealar que, e n los
generales eran para pacientes de bajos ingresos, pases occidentales, el gobierno es, en p a r t e ,
que representaban un porcentaje relativamente proveedor de servicios, y en parte, comprador,
grande de la poblacin, los primeros planes de distincin que es muy importante. En otros pa-
seguro mdico se limitaban a los servicios pro- ses, por medio del seguro mdico pblico el go-
porcionados por mdicos fuera de los hospitales. bierno proporciona servicios hospitalarios, e in-
Como ya se dijo, en los hospitales los mdicos cluso atencin mdica en los hospitales. Sin
atendan gratis. embargo, los gobiernos adquieren servicios m-
Los primeros planes de pagos por los servi- dicos y de otro tipo fuera de los hospitales sobre
cios eran una forma de seguro mdico patroci- la base de alguna clase de contrato. De hecho,
nado por el gobierno para los sectores de ms aun los especialistas que forman parte del perso-
bajos ingresos de la poblacin. Para los obreros nal a sueldo en los hospitales trabajan por con-
calificados, los empleados de oficina y otros gru- trato, especialmente los jefes de departamento,
que ocupan un cargo anlogo al de los profeso-
pos de clase media, comenzaron a proliferar so-
res universitarios y gozan de una autonoma si-
ciedades de socorro mutuo, mutualidades, enti-
milar.
d a d e s d e p r e v i s i n social e i n s t i t u c i o n e s
similares paralelas a las medidas del gobierno o En segundo lugar, como ya se dijo, en otros
complementarias. Finalmente, el seguro mdico pases, por medio de algn tipo de seguro mdi-
patrocinado por el gobierno se hizo extensivo a co, el gobierno se convirti en un gran compra-
grandes segmentos de la poblacin, adems del dor de servicios de salud sin cambiar la organiza-
grupo de bajos ingresos. Muchas asociaciones de cin prevalente del sistema de servicios de salud.
seguro mdico privadas se encargaron de la ad- Cuando el seguro mdico patrocinado por el go-
ministracin de los pagos del gobierno por los bierno se convierte en la principal fuente de fon-
servicios mdicos y hospitalarios. dos, se observa una tendencia a perpetuar la
En los Estados Unidos, hasta hace poco, y en organizacin de servicios existente.
el Canad, solo en parte, se encuentran excep-
ciones a dicha evolucin caracterstica. Tanto los LA GAMA DE SISTEMAS DE SERVICIOS
que estn a favor del seguro mdico pblico DE SALUD
como los que se oponen a este sistema conside- Los artculos publicados sobre servicios de
ran que el paso del seguro mdico privado al salud y seguro mdico en los distintos pases d a n
la impresin de que cada pas es diferente. Exis- minada. Las principales caractersticas seran las
ten ciertas similitudes bsicas en la organizacin siguientes: todos los servicios de salud se paga-
de los servicios, as como grandes diferencias en ran en su totalidad con fondos pblicos recau-
cuanto al porcentaje de fondos de fuentes pbli- dados por medio de un impuesto graduado sobre
cas y privadas. En cuanto a la organizacin, la la renta (las familias de altos ingresos pagaran
principal diferencia entre Amrica del Norte y ms que las de bajos ingresos), se proporciona-
otras regiones es el mtodo de dotacin de per- ran servicios de salud de todo tipo a toda la
sonal en los hospitales generales: en Amrica del poblacin sin cobrar cargos directos, todas las
Norte, los mdicos no son miembros a sueldo instalaciones perteneceran al gobierno, todo
del personal del hospital, sino que tienen acceso el personal de salud trabajara a sueldo, y se
a los hospitales para el ejercicio privado de la ofrecera toda clase de servicios curativos y pre-
medicina. En otros pases, por lo general los es- ventivos, incluida la inmunizacin, exmenes
pecialistas trabajan a sueldo y los dems mdicos mdicos peridicos, etc.
estn excluidos de la prctica hospitalaria (1-5). El otro tipo polarizado depende completa-
Los sistemas de servicios de salud de varios mente de fondos privados en el mercado abier-
pases pueden clasificarse segn diversos crite- to. Aunque en realidad nunca ha existido un
rios que proporcionan alguna indicacin de la sistema de servicios de salud puramente priva-
poltica pblica en que se basan. Pueden o r d e - do, tal vez sera til explicar el concepto contra-
narse segn el porcentaje de fondos provenien- rio de un sistema polarizado basado en servicios
tes de fuentes pblicas y privadas; segn la medi- gubernamentales. Todas las instalaciones, los
da en que el seguro mdico sea patrocinado p o r servicios y el personal son el producto de inver-
el gobierno o por planes privados; segn los ti- siones con fines de lucro. No hay donaciones ni
pos de servicios de salud, hospitalarios y mdi- subsidios. Los servicios se "venden" solo a quie-
cos, los medicamentos y otros gastos que el segu- nes pueden y estn dispuestos a pagar por ellos a
ro mdico abarque, y en cuanto a los servicios las tarifas vigentes. No existe la atencin gratui-
que estn comprendidos en el seguro, bien este ta. El gobierno podra comprar servicios para
pague todos los cargos o bien una parte; segn el sus pabellones hospitalarios sobre la base d e lici-
porcentaje de la poblacin que el seguro abar- taciones pblicas. Los hospitales no estn obliga-
que y, por ltimo, segn la medida en que el dos a permanecer abiertos toda la noche ni los
gobierno sea u n proveedor de servicios, controle fines de semana, a menos que consideren que
y use las instalaciones en la prctica, o se limite a tener un servicio de guardia les da una ventaja
comprar servicios, celebrar contratos con hospi- frente a la competencia, como las estaciones de
tales y mdicos, etc. servicio que permanecen abiertas toda la noche.
Cabe suponer que los servicios de salud y el Los mdicos pueden adaptar sus servicios al mer-
seguro mdico estn evolucionando en una di- cado, independientemente de las necesidades de
reccin determinada en todos los pases, es decir, la poblacin, e incluso no ocuparse de las enfer-
que la evolucin iniciada en el pasado continua- medades cuyo tratamiento no sea lucrativo.
r avanzando en una direccin lgica a menos El primer tipo polarizado existe en forma casi
que se desve, se detenga o se modifique. En pura en la Unin Sovitica. En los pases occi-
todos los pases se realizaron ciertos ajustes y dentales, el Servicio Nacional de Salud d e Gran
modificaciones debido a la cantidad de fondos Bretaa es el que ms se acerca a esta ltima fase
disponibles y asignados, las percepciones d e la evolutiva. El sistema polarizado contrario no ha
poblacin, los deseos de los proveedores de servi- existido ni siquiera en forma aproximada. Los
cios y las prerrogativas que atesoraban, la dificul- servicios de salud siempre han estado "investi-
tad de proporcionar servicios a ciertos grupos o dos del inters pblico".
de incluir ciertas clases de servicios, etc. Entre los pases occidentales se podra selec-
Las tendencias pasadas parecen indicar el cionar a tres que representan tipos diferentes de
tipo polarizado o forma ltima que un sistema sistemas de servicios de salud que, en el fondo, se
de servicios d e salud y el mtodo de pago t o m a - basan en la misma organizacin, pero que difie-
ran de no mediar fuerzas en contrario. No quieren considerablemente en cuanto a la forma en
ro decir con esto que esa forma ltima sea b u e n a que se pagan los servicios y a las fuentes d e fon-
o mala, sino simplemente el resultado d e las dos, as como en la medida en que el gobierno
fuerzas que la empujan en una direccin deter- paga los servicios y las instalaciones y en que el.
Anderson 293
seguro mdico paga los servicios de salud perso- especiales, como ya se dijo.
nales. Esos pases son los Estados Unidos, Sucia Por consiguiente, el sistema de servicios de
y Gran Bretaa, ordenados de menor a mayor salud est organizado en forma relativamente
en lo que concierne a la participacin del gobier- carente de cohesin, y las decisiones normativas
no, el alcance de los servicios pagados por el en relacin con los gastos y otros asuntos estn
seguro y la medida en que el gobierno controla atomizadas.
los servicios o contrata a proveedores indepen-
dientes. Sucia (7)
A continuacin se exponen en forma resumi-
da las caractersticas sobresalientes de los siste- La participacin en el seguro de salud patro-
mas de servicios de salud de los tres pases. cinado por el gobierno es obligatoria para toda
la poblacin. La caracterstica principal d e los
Estados Unidos (6) servicios de salud de Sucia es que los hospitales
generales pertenecen al gobierno, pero exclusi-
Las caractersticas predominantes de la orga- vamente a las municipalidades y los gobiernos d e
nizacin y el financiamiento de los servicios de condado, que pagan todos los gastos de cons-
salud personales en los Estados Unidos son las truccin, mantenimiento y suministro de servi-
siguientes: los hospitales generales pertenecen cios, e incluso los sueldos de los especialistas, que
principalmente a entidades sin fines de lucro forman parte del personal de los hospitales. El
que reciben fondos de particulares y grupos es- gobierno central paga a los hospitales generales
peciales; los mdicos se dedican en su mayora a una suma nominal del fondo de seguro mdico
la prctica privada, tienen instrumental propio y por cada paciente, y los condados se encargan
son propietarios de los consultorios o los alqui- del resto.
lan. Los dentistas se encuentran en la misma Los mdicos generales atienden fuera d e los
situacin. La mayora de los farmacuticos tra- hospitales exclusivamente y envan pacientes a
bajan en farmacias propias, y un n m e r o peque- los especialistas que trabajan en los hospitales.
o trabaja en hospitales. Los mdicos generales no trabajan en hospita-
El sector privado paga el 80% de los servicios les. Sin embargo, los pacientes pueden acudir
directos, en tanto que el 20% restante corre por directamente a especialistas, sin tener que ser
cuenta de distintos organismos del gobierno. En enviados por un mdico general. Los mdicos
el sector privado, el seguro mdico voluntario generales son propietarios de sus consultorios o
paga la mayora de los gastos correspondientes a los alquilan y cobran honorarios por cada servi-
la atencin en hospitales generales y menos de la cio. El fondo de seguro mdico reembolsa a los
mitad de los servicios mdicos. Los dems bienes pacientes alrededor del 7 5 % de los honorarios
y servicios no estn comprendidos en el seguro mdicos. Los mdicos generales no negocian
mdico, con algunas excepciones. una tarifa con el gobierno, pero se supone q u e
Ms de 70% de la poblacin est amparada sus honorarios se cian a las normas establecidas
por algn tipo de seguro y por una gran varie- por las asociaciones profesionales.
dad de compaas d e seguros. Los empleadores Los medicamentos estn c o m p r e n d i d o s en
pagan una parte creciente del costo del seguro las prestaciones del seguro mdico, pero el pa-
mdico. En consecuencia, las fuentes de fondos ciente paga la mitad del costo de las recetas q u e
son muy diversas. cuestan ms de 60 centavos, excepto en el caso
Distintos organismos del gobierno suminis- de los medicamentos imprescindibles p a r a la
tran servicios para grupos especiales (por ejem- supervivencia del e n f e r m o . Los f a r m a c u t i -
plo, ex combatientes), as como servicios de salud cos, que trabajan en farmacias propias, tienen
maternoinfantil y tratamiento de enfermedades contratos con el gobierno en relacin con los
especiales, como enfermedades mentales y tu- medicamentos de venta bajo receta. Con pocas
berculosis. excepciones, la atencin odontolgica no est
Desde 1946, el gobierno federal proporciona comprendida en este sistema.
asistencia a los estados por medio de subvencio- El sistema de servicios de salud se financia
nes para la construccin, ampliacin y remode- con fondos d e d i s t i n t a s f u e n t e s : p a g o s d e
lacin de hospitales generales, pero no para el empleadores y empleados, cargos cobrados di-
pago de servicios, excepto para fines y grupos rectamente a los pacientes, fondos de los gobier-
nos municipales y de condado para la atencin principalmente complementar el Servicio Na-

en los hospitales generales y fondos del gobierno cional de Salud. Cabe suponer, entonces, que
federal destinados a los hospitales para enfer- ms de 8 5 % de los fondos provenga de fuentes
mos mentales y tuberculosos. Cabe suponer q u e gubernamentales.
alrededor del 65% de los fondos provenga d e En conclusin, el sistema de servicios de sa-
fuentes gubernamentales. lud y los mtodos de pago de los servicios son
menos cohesivos en los Estados Unidos y ms
Gran Bretaa (8) uniformes en Gran Bretaa, en tanto que Sucia
ocupa un lugar intermedio entre ambos pases.
Toda la poblacin goza de acceso prctica- Se puede afirmar que la situacin es ms din-
mente gratuito a los servicios del sector privado mica y est experimentando mayores cambios en
inscribindose en la lista de clientes de un mdi- los Estados Unidos que en Sucia y Gran Breta-
co general; alrededor del 9 5 % de la poblacin lo a, ya que estos dos ltimos pases cuentan con
ha hecho. Es fcil describir las caractersticas una poltica pblica bastante clara en cuanto a la
principales del Servicio Nacional de Salud d e distribucin apropiada de las responsabilidades
Gran Bretaa, porque el gobierno central posee entre el gobierno y el sector privado, as como en
y administra el sistema hospitalario en su totali- lo que atae a los mtodos de organizacin y
dad. El sistema proporciona bienes y servicios d e suministro de los servicios. No se puede decir
toda clase, y el costo se paga casi en su totalidad que los Estados Unidos cuenten con una poltica
con fondos tributarios generales recaudados p o r clara en ese sentido, porque la cuestin de la
el gobierno central. Solo una pequea parte se atencin mdica a los ancianos, independiente-
paga con fondos que se descuentan d e la nmina mente de los ingresos, todava no se ha resuelto,
de sueldos. y existen varios mtodos de organizacin y pago
Al igual que en Sucia, los especialistas son de los servicios que rivalizan entre s.
miembros del personal mdico a sueldo del hos-
pital, pero a diferencia d e dicho pas, los pacien-
tes no pueden acudir a ellos directamente en el
marco del sistema del seguro mdico, sino q u e Referencias
deben ser enviados p o r mdicos generales, los
cuales no trabajan en hospitales. Los mdicos (1) Abel-Smith, B. El precio de los servicios sanitarios:
generales son propietarios d e sus consultorios o Estudio de los costes y de las fuentes de financiamiento en seis
pases. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud,
los alquilan, pero se les paga una capitacin q u e 1964. Cuadernos de Salud Pblica, No. 17.
se establece por medio de negociaciones e n t r e (2) Follmann,J. F. Medical Care and Health Insurance:
los representantes de los mdicos y el gobierno. A study in social progress. 503 pp. Homewood, Illinois,
Por los servicios odontolgicos se cobra una pe- R. D. Irwin, 1963, Captulos 2 y 3.
quea suma inicial al paciente, y los dentistas (3) Francis, C. L., Sparks, J. E., y Osborne, J. E.
Health care programmes: financial aspects in seven
perciben honorarios p o r cada servicio que se es- countries. Caad TaxJ 2:12-19, enero-febrero, 1954.
tablecen por medio d e negociaciones con el go- (4) Mountin.J. W., y Perrot, G. St. J. Health insur-
bierno. Los medicamentos de venta bajo receta ance programs and plans of western Europe: sum-
se expenden a un precio muy bajo, y los farma- mary of observations. Pub Health Rep 62. 369-399,
1947.
cuticos son reembolsados conforme a una tari-
(5) Roemer, M. I. General hospitais in Europe. En:
fa establecida por medio de negociaciones con el Modern Concepts of Hospital Administration: With the coor-
gobierno. dinative assistance of Robert K. Eisleben. Edited by J. K.
A diferencia de los Estados Unidos y Sucia, Owen. 823 p p . Philadelphia, S a u n d e r s , 1962, p p .
el Servicio Nacional d e Salud de Gran Bretaa 17-37.
(6) Government and medicine in United States.
est s u m a m e n t e estructurado y es financiado Current History: A monthly magazine of world affairs
casi en su totalidad por el gobierno central. Por 45:1-114, agosto, 1963.
consiguiente, los servicios compiten directa- (7) Persson, K. Social Welfare in Sweden: A summary
mente con otras obligaciones del erario. No se account. 51 pp. Stockholm: Freningen for frmjande
av pensionsstyrelsens verksamhet, 1959.
conoce el tamao del sector privado, pero p r o -
(8) Lindsey, A. Socialized Medicine in England and
bablemente sea muy pequeo. Se estima que en- Wales: The National Health Service, 1948-1961. 561 pp.
tre 10 y 2 5 % de la poblacin est amparada p o r Chapei Hill, North Carolina, University of North Ca-
algn tipo de seguro mdico privado, cuyo fin es rolina Press, 1962.
24
EPIDEMIOLOGIA DE LA MEDICINA DE LA FAMILIA1
Robert R. H u n t l e y 2
La epidemiologa, que hace mucho tiempo Eso no quiere decir que la atencin mdica
dej de ceirse a la definicin clsica de estudio personal de toda la familia deba ser prestada
de las epidemias, se define actualmente como el necesariamente por una sola persona. McKeown
estudio de todas las variables relacionadas con la (2) y Fox (3) han recalcado que el ingrediente
presencia d e e n f e r m e d a d e s en la poblacin. esencial de la atencin mdica de la familia es la
Adems, Morris (1) ha sugerido que el mtodo atencin personal dada por el mismo mdico en
epidemiolgico se puede emplear para el estu- el hogar, la clnica o el hospital. McKeown sugie-
dio del funcionamiento de los servicios de salud. re adems que, con el fin de prestar dicha aten-
Puesto que la prctica de la medicina de la fami- cin con un grado de competencia aceptable,
lia es uno de los servicios de salud, este mtodo quiz sea necesario sacrificar el concepto de u n
se puede utilizar para determinar la ndole, dis- solo mdico para toda la familia y ms bien ofre-
ponibilidad y distribucin de ese servicio en la cer los servicios de mdicos personales bien ver-
actualidad. sados en pediatra, medicina de adultos, geria-
tria y obstetricia, que atiendan a la familia en
DEFINICIN equipo. Este punto sigue sin comprobarse y es
indispensable realizar una activa experimenta-
Quiz la definicin ms til del trmino "prc- cin sobre las diversas formas de prestar aten-
tica de la medicina de la familia" es la que dio el cin mdica primaria personal a u n individuo y a
Comit de la Asociacin Mdica Americana sobre la familia, con cuidadosa evaluacin de su efica-
Preparacin para la Prctica General en un infor- cia, para poder determinar sus ventajas e incon-
me presentado a la Cmara de Representantes y venientes relativos.
aprobado en junio de 1959. Este Comit la defi- En este artculo, la prctica de la medicina de
ni como "la parte de la atencin mdica presta- la familia, la atencin mdica personal y la aten-
da por un profesional del campo de la medicina cin mdica primaria o el "primer contacto" se
que asume una amplia y continua responsabili- considerarn sinnimos y se presentarn datos
dad por el paciente y su familia, independiente- para definir la importancia relativa d e varias cla-
mente de la edad". Por lo general, es el primer ses de problemas en el trabajo de los mdicos de
mdico al que se consulta cuando el paciente atencin primaria y determinar su disponibili-
nota que est enfermo. Por tanto, la idoneidad dad para prestar ese servicio.
de la atencin prestada por el mdico de la fami-
lia y su sentido de responsabilidad determina- MORBILIDAD EN LA PRACTICA DE LA
rn, en gran medida, la eficacia y eficiencia con MEDICINA DE LA FAMILIA
que sirve al paciente toda la estructura de la
Ciertas caractersticas de la poblacin d e los
atencin mdica.
Estados Unidos guardan relacin con el patrn y
el volumen de la atencin mdica necesaria. La
poblacin aumenta en ms de dos millones de
personas al ao y la mayor tasa de crecimiento se
Fuente: Journal ofthe American Medical Association 185(3):
175-178,1963. American Medical Association, 1963. registra en los segmentos ms jvenes y ms an-
1
Discurso pronunciado en el 59" Congreso Anual de Edu- cianos, lo que incrementa la demanda de aten-
cacin Mdica, Chicago, 4 de febrero de 1963. cin peditrica y geritrica. Adems, pese a la
Este estudio se realiz en parte gracias a una subvencin
del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos de Am- creciente urbanizacin, 41 millones de personas
rica. viven todava en zonas rurales aisladas o semiais-
'Înstructor de medicina y medicina preventiva, Facultad ladas y un nmero desproporcionado de ellas
de Medicina, Universidad de Carolina del Norte, Chapei Hill,
Carolina del Norte, Estados Unidos. pertenece a grupos de edad ms avanzada (4).
295
Qu clase de problemas lleva esa poblacin a Si bien existen variaciones entre las diversas
los mdicos personales o de la familia? Es posible clases de prctica estudiadas, se puede discernir
que los estudios de morbilidad den alguna pista. un patrn bsico de morbilidad. Considerando
En los Estados Unidos, Taubenhaus (5) y Peter- la diversa metodologa, las poblaciones de pa-
son et al. (6), al examinar la situacin de los mdi- cientes con marcadas diferencias y los distintos
cos generales de Carolina del Norte, y la Acade- arreglos de la prctica, es bastante sorprendente
mia Americana de Prctica General (7) han d a d o la similitud d e los resultados de estos estudios.
cuenta d e la realizacin de estudios limitados d e Ese hecho sugiere que una investigacin ms de-
morbilidad en la prctica general. Densen et al. (8) tallada de los datos sobre morbilidad en la prcti-
han d a d o cuenta con algunos detalles de la expe- ca de la medicina podra llevar a una definicin
riencia relativa a morbilidad que han tenido los ms clara de la naturaleza de la prctica centrada
grupos afiliados al plan de seguro mdico de la en la familia, lo que da una mejor idea de lo que
zona metropolitana d e Nueva York y el ndice se debe ensear a los futuros mdicos personales
Nacional d e Enfermedades y Teraputica (9), o de la familia para que puedan ser profesiona-
una organizacin de investigaciones de mercado les competentes en esa especialidad.
patrocinada por ciertas compaas farmacuti- El estudio del plan de seguro citado y el de la
cas, ofrece datos de una muestra ms extensa prctica de la medicina en la Gran Bretaa ex-
tanto de la prctica general como de algunas presan la morbilidad no solo en trminos del
especialidades. En Inglaterra y Gales, el Colegio nmero de contactos con pacientes o de consul-
de Mdicos Generales, en cooperacin con la Re- tas, sino tambin del de pacientes que hacen con-
gistradura General, ha concluido un extenso es- sultas por cada afeccin patolgica que tienen en
tudio de morbilidad (10) que es particularmente un ao, es decir, de la tasa de prevalncia anual.
valioso a causa del cuidado con que se tom la En la Gran Bretaa, la prctica de la medicina
muestra y de su duracin. Debe recordarse que comprende, en promedio, un grupo de unos
todos estos estudios de morbilidad en la prctica 2000 a 3500 pacientes, cifra a la que se acercan a
de la medicina reflejan la demanda real y dan infor- paso rpido los Estados Unidos, por el nmero
macin limitada sobre la necesidad de atencin m- continuamente menor de mdicos de atencin
dica primaria (11). Los interesados en obtener u n primaria. Muchas zonas rurales de este ltimo
resumen de la metodologa empleada y cuadros pas ya estn muy por debajo de esa cifra (12).
de comparacin detallada de datos de estos estu- Las tasas de prevalncia anual del plan de seguro
dios pueden solicitrselos al autor. citado y las de los estudios de la Gran Bretaa
En el C u a d r o 1 se compara la distribucin d e pueden emplearse para estimar el nmero de
las diversas clases de diagnstico en la prctica pacientes que necesitan atencin para ciertas en-
destinada a u n grupo afiliado al plan de seguro fermedades crnicas y agudas en un ao comn
mdico de la zona metropolitana de Nueva York en un grupo de ese tamao.
y en cuatro estudios de la prctica general en los En el Cuadro 2 se resumen algunos de esos
Estados Unidos y en la Gran Bretaa, expresada datos que se aplican a un grupo de 3000 pacien-
como tasas d e cada clase de enfermedad p o r tes. Se observar que la psiconeurosis, la derma-
cada 1000 contactos con pacientes. El diagnsti- titis crnica, la hipertensin, la lcera pptica y
co se agrupa segn las principales categoras d e el asma son problemas crnicos muy comunes,
la Clasificacin Estadstica Internacional de En- en tanto que las infecciones y los traumatismos
fermedades, Traumatismos y Causas de Defun- representan gran parte d e las enfermedades
cin. Cabe sealar que las tasas del estudio d e agudas observadas. La incidencia real de algunas
dicho plan n o son estrictamente comparables enfermedades menores, particularmente las in-
porque de la poblacin d e pacientes sobre la q u e fecciones respiratorias agudas, puede ser mayor
se bas el clculo del "porcentaje de todos los que la que indican estos datos porque es posible
servicios" en este estudio se omiti la que recibi que el mismo paciente consulte al mdico por
atencin de maternidad y de otra clase no rela- causa de ms de un episodio en un solo ao.
cionada con enfermedades. Por ende, las tasas Cabe sealar que la neoplasia representa una
del estudio d e dicho plan pueden ser un 20% proporcin muy pequea de la carga de trabajo
mayores de lo que habran sido si los pacientes en todos estos casos, si bien el cncer ocupa aho-
que recibieron atencin preventiva y de materni- ra el segundo lugar entre las principales causas
dad se hubieran incluido en la poblacin de base. de defuncin.
Huntley 297
Cuadro 1. Distribucin del diagnstico en la prctica general de la medicina.

Fuente de datos (tasas por cada 1000 consultas)
Categoras de enfermedad: Clasificacin Colegio
Internacional de Enfermedades, OMS, Peterson, Taubenhaus, Britnico
Ginebra, 1949 PSM INET AAPG MGCN un MGCN deMG
1948-1951 1960 1959 1953-1954 rural, 1953 1955-1956
I. (001-138) Enfermedades
infecciosas y parasitarias 21 25 33 37 41 41
II. (140-239) Tumores 38 18 15 15 10 18
III. (240-289) Enfermedades
alrgicas, de las glndulas
endocrinas, del
metabolismo y de la
nutricin 127 77 67 44 77 44
IV. (290-299) Enfermedades
de la sangre y de los
rganos hematopoyticos 10 24 15 16 7 17
V. (300-326) Trastornos
mentales, psiconeurticos
y de la personalidad 25 27 38 32 38 46
VI. (330-398) Enfermedades
del sistema nervioso y de
los rganos de los sentidos 84 55 25 41 45 81
VII. (400-468) Enfermedades
del aparato circulatorio 75 111 93 83 86 98
VIII. (470-527) Enfermedades
del aparato respiratorio 198 149 203 182 170 216
IX. (530-587) Enfermedades
del aparato digestivo 79 59 70 56 55 79
X. (590-637) Enfermedades
del aparato genitourinario 75 62 50 70 75 39
XI. (640-689) Parto y
complicaciones del
embarazo, del parto y del
puerperio - 19 22 31 b
17
XII y (690-716) y (720-749)
XIII. Enfermedades de la piel y
del tejido celular
subcutneo, del sistema
osteomuscular y de los
rganos del movimiento 146 79 91 71 143 134
XIV y (750-759) y (760-776
XV. excluidos 763 y 764)
Anomalas congnitas y
ciertas enfet medades de la
infancia 5 3 9 4 b
3
XVI. (780-795) Sntomas,
senilidad y estados
morbosos mal definidos 29 40 29 44 44 59
XVII. (N800-N999) Accidentes,
envenenamiento y
violencia 50 88 43 88 112 60
XVIII. Estados no morbosos
(incluso atencin ordinaria
de maternidad) - 163 197 161 67 49
Las usas del plan de seguro mdico no son estricumente comparables. Los pacientes de las categoras XI y XVIII se
omitieron de la poblacin sobre la que se bas el clculo del "porcenuje de todos los servicios" y se asign una usa de 19 a "otros
servicios suplementarios".
,,
El total de estas dos categoras es igual a 29.
PSM: Plan de seguro mdico de la zona metropolitana de Nueva York.
INET: ndice Nacional de Enfermedades y Teraputica.
AAPG: Academia Americana de Prctica General.
MGCN: Mdicos generales de Carolina del Norte.
MG: Mdicos generales.
Cuadro 2. Prevalncia anual de enfermedades seleccionadas previstas en un

grupo de 3000 pacientes.
Fuente de datos
Grupo del PSM Colegio de MG
(EUA) (Gran Bretaa)
Enfermedades 1948-1951 1955-1956
Crnicas
Psiconeurosis 118 138
Dermatitis crnica y eczema 61 73
Hipertensin (todas las formas) 75 47
Ulcera pptica 29 28
Asma 34 25
Todas las lesiones malignas 10 18
Diabetes mellitus 18 11
Epilepsia - 10
Cardiopata reumtica crnica _ 4
Nefritis o nefrosis crnica _ 1
Agudas
Infeccin aguda de las vas respiratorias
superiores, conjuntivitis y otitisi media 915 670
Dislocacin, laceracin, fracturas y quemaduras 167 162
Fornculo, celulitis e imptigo 93 117
Pneumona 23 17
Apendicitis 10 12
Tromboflebitis 5 7
Hepatitis infecciosa - 5
Tirotoxicosis _ 3
Fiebre reumtica aguda - 1
PSM: Plan de seguro mdico de la zona metropolitana de Nueva York.

MG: Mdicos generales.
Por tanto, pese a las grandes diferencias d e ESPECIALIDADES DE ATENCIN PRIMARIA

metodologa, poblaciones de pacientes y mdi-
cos y a los diversos arreglos relacionados con la En los Estados Unidos, los mdicos generales
prctica, los resultados obtenidos en estos estu- no prestan toda la atencin mdica primaria
dios de morbilidad en la prctica de la medicina personal que se necesita. El ndice Nacional de
de la familia son sumamente similares. Hay u n Enfermedades y Teraputica informa q u e los
patrn definible de morbilidad por el que d e b e internistas estadounidenses atienden solo a 2 3 %
responsabilizarse el mdico personal o de aten- de sus pacientes, quienes son enviados por otros
cin primaria de la familia y alrededor del cual mdicos, en tanto que la cifra comparable de
se debe preparar un plan de estudios de posgra- atencin por parte de los pediatras es d e 12%
d o y de educacin continua en esta especialidad. (9). Los datos de una encuesta de la prctica de la
Por necesidad, ese plan debe estar firmemente medicina de la familia en Carolina del Norte
basado en la observacin de que, en el ejercicio confirman esas cifras y sugieren que las corres-
d e su profesin, el mdico personal deber afron- pondientes a los mdicos jvenes d e esos campos
tar una gran variedad de problemas que, de una u de especializacin p u e d e n ser an inferiores.
otra forma, corresponden a todos los campos d e Por tanto, al evaluar la situacin actual de la me-
especializacin. Muchos son triviales, otros, gra- dicina personal o d e la familia, es necesario con-
ves. Algunos son agudos y otros se resuelven es- siderar datos comparativos sobre las especialida-
pontneamente, pero muchos otros son crnicos y des de atencin primaria de la medicina interna y la
exigen tratamiento mdico prolongado y especia- pediatra.
lizado. Adems, el mdico personal en los Estados Cuando se compara la distribucin de la mor-
Unidos dedica actualmente entre 15 y 20% d e su bilidad en los pacientes adultos de los mdicos
tiempo a servicios de atencin preventiva, como se internistas y generales, se descubren marcadas
indica en la categora XVIII del Cuadro 1. diferencias y se observa que la hipertensin, la
Huntley 299
Figura 1. Mdicos disponibles para la prestacin de servicios de atencin

primaria en los Estados Unidos, 1931 a 1961.
Todos los mdicos de

100 atencin primaria
{generales, internistas,
pediatras)
Mdicos generales
z
<
t
<
CQ
cr
O
o.
<
<
cardiopata arteriosclertica, la diabetes y otras ca d e la medicina de la familia en los Estados

enfermedades relacionadas con el envejecimiento Unidos se puede resumir de la forma indicada a
son mucho ms predominantes en el ejercicio pro- continuacin. Hoy en da, nacen vivos 4 300 000
fesional del internista (7, 9). Hasta cierto punto, nios anualmente; si los 13 000 obstetras q u e
ese mdico ya desempea las funciones de geria- existen en la actualidad se encargaran del trata-
tra. Por otra parte, cuando se compara la prctica miento de todos los casos obsttricos, adems de
peditrica entre los especialistas de ese campo (9) y cumplir con sus responsabilidades quirrgicas,
los mdicos generales estadounidenses (7) y brit- investigativas y docentes, cada u n o a t e n d e r a
nicos (10), la diferencia ms impresionante es la unos 330 partos al ao. A menos que se ample
proporcin considerablemente mayor del da de mucho el programa de residencia en obstetricia
trabajo que dedica el pediatra a la puericultura. En y ginecologa, la carga de trabajo se m a n t e n d r
un estudio efectuado por la Academia America- invariable por muchos aos porque las 960 posi-
na de Pediatra en 1949 (13) se hizo la misma bles sustituciones anuales de los actuales resi-
observacin, que fue confirmada recientemente dentes a duras penas compensaran las prdidas
por Jacobziner et al. (14) en el ejercicio particular por defuncin y jubilacin y neutralizaran el
de la pediatra en la ciudad de Nueva York. No continuo aumento demogrfico.
solo atendan los pediatras de esa ciudad nica- La encuesta de la prctica d e la medicina d e
mente a dos de cada cinco nios menores de 6 la familia hecha en 1959 por la Academia A m e -
aos, sino que la mitad de la atencin prestada ricana d e Prctica G e n e r a l (7) revel q u e sus
corresponda a puericultura. 23 000 miembros atendieron aproximadamente
Por tanto, el mdico internista, al parecer, se- 1 200 000 partos en ese ao. Ochenta y siete p o r
lecciona como parte de su ejercicio profesional a ciento de los miembros de la Academia atienden
un gran nmero de pacientes ancianos con enfer- partos regularmente y 18% indica q u e tiene es-
medades crnicas para cuyo tratamiento puede pecial inters en la obstetricia. Estos datos reve-
estar particularmente bien capacitado por su largo lan que, por lo menos de momento, la obstetricia
perodo de prctica en el hospital. El pediatra, sigue siendo parte importante de la prctica de
tambin adiestrado en el hospital, se ha converti- la medicina de la familia.
do, en gran medida, en especialista en manteni-
miento de la salud y en el tratamiento de las enfer- NUMERO DE MDICOS DE LA FAMILIA
medades menores comunes de algunos grupos de
nios, seleccionados quiz basndose en factores La Figura 1 indica que los Estados Unidos se
socioeconmicos ms bien que mdicos. acercan rpidamente al bajsimo coeficiente d e
La actual postura de la obstetricia en la prcti- 33 mdicos personales por cada 100 000 pacien-
Figura 2. Distribucin urbana y rural de mdicos en 4 estados selectos, 1960.
150 -t
125
100
75
50
Carolina del Norte
25
Zona metropolitana Zona metropolitana Zona rural Zona rural

adyacente semiaislada aislada
''Nmero tolal de mdicos por 100 000 habitantes.

'Mdicos menores de 65 aos en ejercicio particular por 100 000 habitantes.
tes, principalmente a causa de la reduccin del resumen los problemas relacionados con la falta
n m e r o de mdicos generales y la poca disposi- de mdicos de atencin primaria y su mala distri-
cin de los especialistas en atencin primaria a bucin.
subsanar esa deficiencia. Muchos de estos lti- No se ha tratado directamente del elemento
mos especialistas ni siquiera prestan atencin ms importante en la medicina personal o de la
primaria porque se dedican exclusivamente a la familia, que es la calidad de la atencin prestada.
enseanza, la investigacin o a actividades d e Sin embargo, la calidad de cualquier servicio
consulta. Adems, muchos de los mdicos clasi- personal depende mucho de la competencia d e
ficados como especialistas en atencin primaria quienes lo prestan y de que tengan suficiente
ya tienen ms de 65 aos y, por tanto, p u e d e tiempo para hacer un buen trabajo y mantenerse
suponerse que han comenzado a limitar su ejer- al da. Por tanto, hasta que no se encuentre algu-
cicio profesional. na solucin al problema de la falta de mdicos
Las dos barras del extremo izquierdo d e la debidamente formados para prestar atencin
Figura 2 demuestran el efecto que tiene la jubi- primaria personal a toda la poblacin de los Esta-
lacin de los mdicos no pertenecientes al ejerci- dos Unidos, el tema de la calidad en este campo
cio particular y de los mayores de 65 aos del seguir siendo solo de inters acadmico. Un m-
posible g r u p o de mdicos disponibles. Las lneas dico cansado termina por convertirse en un mal
interrumpidas de la derecha muestran la amplia mdico, aunque no lo quiera.
variacin geogrfica del n m e r o total de mdi-
cos en ejercicio particular y los coeficientes pro- RESUMEN
gresivamente menores que se observan a medi-
da que se pasa de las zonas metropolitanas a las Los estudios de morbilidad en la prctica de
rurales de u n estado (12). En estos dos grficos se la medicina de la familia se pueden utilizar para
Huntley 301
d e l i n e a r el c a m p o d e r e s p o n s a b i l i d a d d e l m d i - (6) Peterson, O.L., et al. Analytical Study of North

co p e r s o n a l d e la familia, c o n lo q u e se i n d i c a la Carolina General Practice, 1953-1954,7 Med Educ,
supp, 31:12 (Dec, pt 2) 1956.
m u l t i p l i c i d a d d e e n s e a n z a s q u e se d e b e n i m -
(7) Ob-Gyn Study, American Academy of General
p a r t i r a q u i e n e s se p r e p a r a n p a r a e n t r a r a e s e Practice, Kansas City, 1959.
c a m p o . A d e m s , esos estudios tambin p u e d e n (8) Densen, P.M., Balamuth, E. y Deardorff, N.R.
s e r v i r d e g u a a los p l a n i f i c a d o r e s d e p r o g r a m a s Medical Care Plan as Source of Morbidity Data:
d e e d u c a c i n c o n t i n u a d e los m d i c o s p e r s o n a - Prevalence of Illness and Associated Volume of Ser-
vice, Milbanh Mem Fund Quart 38:48-101 (Jan) 1960.
les. Los actuales p r o g r a m a s d e r e s i d e n c i a e n las
(9) General Practice, Internai Medicine, and Pedia-
especialidades d e atencin p r i m a r i a n o p r o p o r - trics, National Disease and Therapeutic Index, Flourtown,
c i o n a n suficientes m d i c o s p a r a satisfacer las n e - Pa.: Lea Associates, Inc., 1961.
cesidades d e atencin personal con u n a relacin (10) Logan, W.P.D. y Cushion, A.A. "Studies on
a c e p t a b l e e n t r e el n m e r o d e m d i c o s y el d e Medical and Population Subjects", No. 14, Morbidity
Statistics from General Practice, vol 1 (General), London:
habitantes.
Her Majesty's Stationery Office, 1958.
(11) Sanders, B.S. Have Morbidity Surveys Been
Referencias Oversold? Am J Public Health 52:1648-1659 (Oct)
1962.
(1) Morris, J.N. Uses ofEpidemiology. Edimburgo y (12) Stewart, W.H. y Pennell, M.Y. Health Manpower
Londres, E. & S. Livingstone, Ltd, 1957. Source Book, section 10: "Physicians' Age, Type of Prac-
(2) McKeown, T. Future of Medical Practice Out- tice and Location", US Department of Health, Educa-
side Hospital, Lancet 1:923-928 (May 5) 1962. tion and Welfare, Public Health Service, Divisin of
(3) Fox, T.F. Personal Doctor and His Relation to Public Health Methods, Washington, D.C.: US Go-
Hospital, Lancet 1:743-760 (April 2) 1960. vernment Printing Office, 1960.
(4) Cook, R.C. Demographic Factors in Commu- (13) Child Health Services and Pediatric Education,
nity Health Planning, Population Bull 17:1-11 (Feb) New York: Commonwealth Fund, 1949, p p 51-52.
1961. (./"OJacobziner, H., Rich, H., y Merchant, R. Pedia-
(5) Taubenhaus, L J . Study of One Rural Practice, tric Care in Prvate Practice, JAMA 182:986-993
1953, GP 12:97-102 (Sept) 1955. (Dec 8) 1962.
25
ESTUDIOS SOBRE LA ENFERMEDAD EN LOS ANCIANOS.

EL NDICE DE AVD: MEDICIN NORMALIZADA DE LA
FUNCIONALIDAD BIOLGICA Y PSICOSOCIAL1
Sidney Katz,2 Amasa B. Ford,2 Roland W. Moskowitz, 2 Beverly A. Jackson 2 y

Marjorie W. Jaffe 2
El ndice de AVD se elabor con el fin de estudiar los resultados del tratamiento y
el pronstico en los ancianos y enfermos crnicos. En los grados del ndice se resu-
me el desempeo general respecto a baarse, vestirse, usar los servicios sanitarios,
movilidad, continencia y comer sin ayuda. Ms de 2000 evaluaciones efectuadas en
1001 individuos permitieron demostrar las aplicaciones del ndice como instrumento
de encuestas, como una pauta objetiva en el curso de enfermedades crnicas, como
un medio para estudiar el proceso de envejecimiento y como una ayuda para la
enseanza en el campo de la rehabilitacin. La notable semejanza observada entre el
orden en que los pacientes discapacitados recuperan las funciones incluidas en
el ndice y el orden en que se desarrollan las funciones primarias en los nios tiene
inters desde el punto de vista terico. Este paralelismo, as como las similitudes con
la conducta de los pueblos primitivos, parece indicar que el ndice se basa en la
funcionalidad biolgica y psicosocial primaria y que refleja la adecuacin de las
respuestas neurolgica y locomotriz.
Hace ya largo tiempo que quienes se ocupan les, centros de rehabilitacin, hogares para an-
de los crecientes problemas de los ancianos y cianos y programas de atencin de salud en el
enfermos crnicos han advertido la necesidad hogar.
de disponer de mejores mtodos para medir la Como respuesta a estas necesidades, el perso-
capacidad funcional. Los investigadores y quie- nal del Hospital Benjamin Rose, dedicado a la
nes cuidan de los pacientes necesitan disponer atencin de pacientes con enfermedades de lar-
de medios que les permitan evaluar los resulta- ga duracin, comenz hace ocho aos a idear
dos del tratamiento, as como de informacin mtodos para medir la capacidad funcional.
cuantitativa sobre los cambios que se producen Una de las mediciones se estableci sobre la base
naturalmente en la capacidad funcional de las de las actividades de la vida diaria que las perso-
personas enfermas y sanas. Los administradores nas llevan a cabo en forma habitual en todo el
podran utilizar las mediciones de la capacidad mundo. Los estudios condujeron a la elabora-
funcional para evaluar las necesidades de atencin de una escala graduada denominada "Indi-
cin en los servicios comunitarios como hospita- ce del grado de independencia en las actividades
de la vida diaria" (1) (ndice de AVD). Las aplica-
ciones del ndice se demostraron posteriormen-
Fuente: Journal of he American Medicai Association
185(12):914-919,1963. American Medical Association, 1963. te en estudios sobre el curso natural de las enfer-
'El personal del Hospital Benjamin Rose contribuy al medades y los resultados de los tratamientos
estudio: los Dres. Austin B. Chinn y Alexander P. Orfirer (2,3).
propusieron interpretaciones para el ndice.
Este estudio cont con u n subsidio para investigacin otor- El objetivo de este trabajo es comparar las
gado a la Facultad de Medicina de Western Reserve University caractersticas de la capacidad funcional segn
por el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos d e .
Amrica para un programa interdisciplinario de investigacin surge de la aplicacin del ndice de AVD y las
sobre el proceso de envejecimiento. caractersticas de la funcionalidad descritas en
2
Departamenlos de Medicina Preventiva y Medicina, Fa- los campos de la evolucin del nio y de la antro-
cultad de Medicina, Western Reserve University, y Hospital
Benjamin Rose y Hospitales Universitarios d e Cleveland, pologa. Las comparaciones revelan notables si-
Cleveland, Ohio, Estados Unidos de Amrica. militudes que demuestran la existencia de meca-
302
Katz el al. 303
nismos fisiolgicos relacionados y que tienden a de independiencia y dependencia; sin embargo,

dar validez al ndice como medicin verdadera la introduccin de una descripcin intermedia
de la funcionalidad biolgica y psicolgica acrecienta en el observador la percepcin de dis-
primaria. Para alcanzar el objetivo propuesto, el tinciones sutiles y de ese modo aumenta la con-
material se presentar en el siguiente orden: pri- fiabilidad. El formulario incluye todos los trmi-
mero, un resumen del ndice, de sus definicio- nos necesarios para la evaluacin y ofrece la
nes y de su uso; segundo, las observaciones efec- ventaja de que no requiere pautas extensas. Con
tuadas en 1001 pacientes, que constituyen el el fin de alcanzar la mxima precisin y confiabi-
fundamento objetivo para las consideraciones lidad, el observador le pide al sujeto que le sea-
tericas, y tercero, las consideraciones tericas le 1) el cuarto de bao y 2) los medicamentos que
mismas. Cuando procede, se incluyen comenta- se encuentran en otra habitacin (o, en su defec-
rios sobre las aplicaciones y la importancia prc- to, cualquier objeto significativo). Estos pedidos
tica del ndice. crean situaciones de prueba que permiten ob-
servar en forma directa la movilidad, locomo-
cin y comunicacin, as como verificar la con-
MTODO fiabilidad de la informacin sobre las actividades
El ndice d e AVD se elabor sobre la base de de baarse, vestirse, usar los servicios sanitarios
y la movilidad. Los datos registrados en el for-
la observacin de un gran nmero de actividades
mulario son luego expresados en uno de los gra-
realizadas por un grupo de pacientes con fractu-
dos de AVD con ayuda de las definiciones pre-
ra de cadera (1). El ndice permite ordenar a los
sentadas en el C u a d r o 1. (Obsrvese q u e , d e
individuos segn la adecuacin de su desempe-
acuerdo con las definiciones del Cuadro 1, la
o. La adecuacin se expresa mediante un grado
descripcin intermedia est clasificada como de-
(A, B, C, D, E, F, G, u otro) que resume el desem-
pendiente para ciertas funciones e independien-
peo total en seis funciones: baarse, vestirse,
te para otras.)
usar los servicios sanitarios, movilidad, conti-
nencia y comer (Cuadro 1). Los pocos i n d i v i d u o s clasificados c o m o
Las observaciones incluidas en el presente "otros" no deben ser eliminados de todos los
trabajo estuvieron a cargo de mdicos, enferme- estudios. Por definicin, un individuo as clasifi-
ros, socilogos y otros profesionales con expe- cado es ms independiente que uno clasificado
riencia en el tratamiento de ancianos y de enfer- en el grado G y ms dependiente que otro clasifi-
mos crnicos, quienes fueron instruidos en el uso cado en A o B; por consiguiente, los pacientes
del n d i c e p o r los i n v e s t i g a d o r e s a u t o r e s clasificados como "otros" pueden siempre ser
del estudio. comparados con los de los grados A, B, o G. La
El observador comenz por efectuar tres o experiencia tambin ensea que el perfil especial
cuatro evaluaciones con carcter de prueba, sir- de una persona clasificada en la categora de
vindose de formularios impresos a modo d e "otros" tiende a persistir, lo que permite determi-
gua (Cuadros 1 y 2). Estas evaluaciones experi- nar con precisin el empeoramiento o la mejora
mentales se examinaron luego con un observa- cuando se producen cambios. Por ejemplo, es in-
dor previamente capacitado con el fin de verifi- dudable que un paciente a quien se ha clasificado
car la exactitud de las definiciones y los mtodos en la categora de "otros" porque es incontinente y
dependiente para vestirse, habr sufrido una de-
de observacin. Adems, se hicieron observacio-
clinacin cuando muestre dependencia para ba-
nes simultneas que se registraron por separado
arse, adems de la incontinencia y la incapacidad
y se compar la informacin as obtenida. Me-
de vestirse por s mismo (grado D).
diante este procedimiento se pudo alcanzar u n
grado de conflabilidad tal que los observadores En ocasiones se tropieza con factores ambien-
solo difirieron en una de cada 20 evaluaciones o tales que pueden influir en los niveles de AVD.
con una frecuencia aun menor. Por razones de seguridad, algunos hospitales
En el formulario elaborado para registrar las exigen que los enfermeros vigilen a los pacientes
evaluaciones de AVD se incluyen tres descripcio- mientras se baan en la ducha o en la baera. En
nes para cada funcin (Cuadro 2). El observador otros casos, se mantiene a los pacientes en la
marca la descripcin de cada funcin que corres- cama durante los primeros das de su perma-
ponde al desempeo del sujeto. Con dos des- nencia en el hospital hasta que el personal pueda
cripciones se podra distinguir entre los estados evaluar su conducta y el grado de independencia
Cuadro 1. n d i c e d e l g r a d o d e i n d e p e n d e n c i a e n las a c t i v i d a d e s d e la v i d a d i a r i a .
El ndice del grado d e independencia en las actividades de la vida diaria se basa en una evaluacin
de la independencia o dependencia funcional de los pacientes para baarse, vestirse, usar los
servicios sanitarios, movilizarse, ser continente y comer sin ayuda. Las definiciones de indepen-
dencia y dependencia funcionales aparecen a continuacin del ndice.
A Independiente para comer, ser continente, movilizarse, usar los servicios

sanitarios, vestirse y baarse.
B Independiente para realizar todas estas funciones excepto una.
C Independiente para realizar todas las funciones excepto baarse y otra
funcin ms.
D Independiente para realizar todas las funciones excepto baarse, vestirse y otra
funcin ms.
E Independiente para realizar todas las funciones excepto baarse, vestirse, usar
los servicios sanitarios y otra funcin ms.
F Independiente para realizar todas las funciones excepto baarse, vestirse, usar
los servicios sanitarios, movilizarse y otra funcin ms.
G Dependiente para realizar las seis funciones.
Otro Dependiente para realizar por lo menos dos funciones, pero no puede ser
clasificado en C, D, E o F.
Independencia significa que la funcin se cumple sin supervisin, direccin o ayuda personal
activa, excepto la que se indica en cada caso. Se basa en la situacin real y no en la capacidad.
Cuando u n paciente se niega a cumplir una funcin, se considera que no realiza esa funcin,
aun cuando se estime que est capacitado para hacerlo.
Bao (esponja, ducha o baera) Movilidad

Independiente: nicamente necesita Independiente: se acuesta y se levanta de
ayuda para lavarse una sola parte del la cama sin ayuda y se sienta y se
cuerpo (como la espalda o una levanta de la silla sin ayuda (usa o no
extremidad discapacitada) o se lava aparatos ortopdicos para sostenerse)
por s solo todo el cuerpo
Dependiente: necesita ayuda para
Dependiente: necesita ayuda para lavarse acostarse y levantarse de la cama o
ms d e una parte del cuerpo; para sentarse y levantarse de la silla;
requiere ayuda para entrar en la no puede efectuar uno o ms de estos
baera o salir de ella, o no se lava desplazamientos
solo
Continencia
Vestirse
Independiente: tiene control total de la
Independiente: retira las prendas de miccin y la defecacin
vestir del armario y cajones; se pone
las distintas prendas, incluidos los Dependiente: incontinencia parcial o
tirantes; puede prenderse la ropa; se total de la miccin o defecacin;
excluye el acto de atarse los cordones control parcial total mediante
del calzado enemas, catteres, o el uso regulado
de orinales o chatas
Uso de los servicios sanitarios
Comer
Independiente: se traslada al bao sin
ayuda; puede sentarse y levantarse Independiente: toma la comida del plato
del inodoro; se acomoda la ropa; se u objeto equivalente y se la lleva a la
limpia los rganos de excrecin boca (se excluyen de la evaluacin el
(puede usar el orinal durante la trozado previo de la carne y la
noche y usa o no aparatos preparacin de alimentos, como
ortopdicos para sostenerse) poner mantequilla al pan)
Dependiente: usa el orinal o la chata o Dependiente: necesita ayuda para el acto

necesita ayuda para trasladarse al de comer (vase supra); no ingiere
cuarto de bao y para usar el ningn alimento o recibe el alimento
inodoro por va parenteral
Katz et al. 305
Cuadro 2. Formulario de evaluacin.
Nombre Fecha de la evaluacin

Indique la descripcin que corresponda para cada una de las esferas de actividad que apare-
cen a continuacin. (La palabra "ayuda" significa vigilancia, direccin o ayuda personal.)
Baode esponja, en la baera o ducha.
D D D
No recibe ayuda (se mete en Recibe ayuda para lavarse Recibe ayuda para lavarse
la baera y sale de ella por si solamente una parte del ms de una parte del cuerpo
solo, si acostumbra a baarse cuerpo (como la espalda o (o no se baa)
de esa forma) una pierna)
Vestirse-toma la ropa del armario o cajn, incluso las prendas interiores, y los trajes o
vestidos; puede prenderse la ropa y colocarse los tirantes
D D D
Busca la ropa y se viste por Busca la ropa y se viste sin Recibe ayuda para buscar la
completo sin ayuda ninguna ayuda excepto para ropa o para vestirse, o se
atarse los cordones de los queda desvestido a medias o
zapatos por completo
Uso d e los servicios sanitarios-va "al cuarto de bao" para defecar y orinar; se limpia
despus de la evacuacin y se acomoda la ropa
D D D
Va "al cuarto de bao", se Recibe ayuda para ir "al No va al "cuarto de bao"
limpia y acomoda la ropa sin cuarto de bao" o para para evacuar
ayuda (puede usar algn limpiarse o acomodarse la
objeto para sostenerse, como ropa despus de la
un bastn, andador o silla de evacuacin o para usar el
ruedas y utilizar el orinal o orinal o la chata durante la
la chata durante la noche, noche
vacindolos por la maana)
Movilidad
D D
Se acuesta y se levanta de la Se acuesta y se levanta de la No se levanta de la cama
cama, y se sienta y se levanta cama, y se sienta y se levanta
de la silla sin ayuda (puede de la silla con ayuda
usar algn objeto para
sostenerse, como u n bastn
o andador)
Continencia
D D D
Tiene control completo de la Cada tanto tiene algn La supervisin lo ayuda a
miccin y la evacuacin "accidente" que pueda controlar la
intestinal evacuacin urinaria o
intestinal; sin el catter es
inconnente
Comer
D D D
Come sin ayuda Come sin necesidad de Recibe ayuda para comer, o
ayuda excepto para cortar la es alimentado en parte o por
carne o ponerle mantequilla completo mediante sondas o
al pan la administracin de lquidos
por va intravenosa
que se les p u e d e otorgar. En ciertos hogares d e ra y mantuvieran esa recuperacin durante dos
ancianos los pacientes no pueden abandonar la o ms aos es otra prueba de su buena salud.
cama y no se les permite vestirse. Por motivos Adems de los resultados de las evaluaciones
prcticos y d e seguridad, a veces se suele alcan- aisladas que se presentan en el Cuadro 3, en
zar a los pacientes el agua para baarse y las distintas ocasiones se efectuaron evaluaciones
ropas para que se vistan. Todas estas condiciones mltiples en 541 del total de 1001 individuos. El
especiales pueden originar apreciaciones de las 97% d e esas 2120 evaluaciones se pudo clasifi-
AVD por debajo de las que se habran obtenido car segn el ndice.
de no existir tales limitaciones. El nivel de fun- El hecho de que el 9 3 % de las evaluaciones se
cionalidad real se puede determinar mediante pudiese asignar a uno de dos grupos ordenados
pruebas, que conviene efectuar para ciertos es- de patrones de capacidad funcional indica que
tudios. en el ndice hay un orden inherente. El 86% de
las evaluaciones correspondi al grupo de patro-
RESULTADOS nes bsicos, cuyo detalle es el siguiente:
Puesto que originalmente el ndice se estable- Independiente.

ci sobre la base de la observacin de ancianos Dependiente para baarse.
con fractura d e cadera, haba que determinar si Dependiente para baarse y vestirse.
tambin se poda aplicar en otros casos. Las ob- Dependiente para baarse, vestirse y usar los
servaciones d e 1001 individuos efectuadas hasta servicios sanitarios.
la fecha c o r r o b o r a r o n el hallazgo original d e Dependiente para baarse, vestirse, usar los
una relacin ordenada y demostraron los am- servicios sanitarios y movilizarse.
plios alcances de su aplicacin. Dependiente para baarse, vestirse, usar los
El 96% d e los 1001 individuos observados servicios sanitarios, movilizarse y ser continente.
p u d o ser clasificado segn el ndice (Cuadro 3). Dependiente para baarse, vestirse, usar los
El 90% tena 40 o ms aos, y arriba del 60%, 60 servicios sanitarios, movilizarse, ser continente y
o ms aos. La mayora padeca ms de una en- comer.
fermedad crnica. Los diagnsticos clnicos pri-
marios relacionados con discapacidades en AVD En otro 7% de las evaluaciones, los patrones
fueron: fractura de cadera (250 personas), infar- observados difirieron en forma ordenada de los
to cerebral (239), esclerosis mltiple (138), artri- patrones bsicos arriba indicados: concretamen-
tis (60), cncer (30), enfermedades cardiovascu- te, el reemplazo de la ltima funcin de un pa-
lares con exclusin del infarto cerebral (38) y trn por la funcin siguiente en la escala gra-
amputaciones, paraplejaocuadripleja (67). Los duada. As, un individuo con dependencia en
diagnsticos d e otros 38 pacientes fueron: par- una de las funciones sera dependiente para ves-
lisis cerebral, enfermedad de Parkinson, escle- tirse en vez de para baarse, del mismo modo
rosis amiotrf ica lateral, neuropata perifrica u que otro con dependencia en dos funciones sera
otra enfermedad neurolgica. En un n m e r o dependiente para baarse y usar los servicios
menor de casos, el diagnstico incluy enferme- sanitarios, en lugar de para baarse y vestirse.
dades crnicas como asma, enfisema, diabetes, El grado de ayuda requerida fue, al parecer,
ceguera, cirrosis, alcoholismo, malnutricin y una caracterstica ordenada inherente al ndice.
obesidad. Los pacientes clasificados en el grado B o C (de-
El uso del ndice en ancianos relativamente pendientes para baarse, vestirse, o ambas fun-
sanos se estudi en un grupo del total de 1001 ciones) recibieron ayuda en momentos aislados
individuos, constituido por 130 personas con durante un determinado da, mientras que los
fractura de cadera. Todas ellas fueron sometidas clasificados en los grados ms bajos necesitaron
a un examen fsico completo, el que revel que ayuda a intervalos ms frecuentes (dependencia
23 no padecan ninguna enfermedad crnica d e para usar los servicios sanitarios, movilizarse, ser
importancia, aparte del accidente que provoc la continente y comer). Para evaluar esta hiptesis y
fractura. Antes de la fractura, los 23 pacientes obtener una medicin por separado de la canti-
haban sido clasificados segn el ndice en el dad d e ayuda requerida, un ao despus del
grado A. El hecho de que 18 de esos 23 pacientes inicio de la enfermedad se estableci si 154 pa-
se recuperaran totalmente despus de la fractu- cientes con fractura de cadera o infarto cerebral
Cuadro 3. Clasificacin segn el ndice de AVD de personas asistidas en distintos servicios comunitarios de atencin a los ancianos.
ndice de clases de AVD (Personas, Nmero)
Naturaleza de la muestrab A B c D E F G Otros Total
Programa de atencin en el hogar Solicitantes consecutivos en un perodo de un ao 24 16 6 3 29 16 13 11 118

Hogares para ancianos Ingresos consecutivos en un perodo de un ao 9 6 5 2 3 4 2 0 31
Hospitales de distrito para Seleccin al azar de uno de cada cuatro ingresos
enfermedades de larga duracin consecutivos, exceptuando los pacientes recluidos y
terminales 11 15 12 5 77 54 30 5 209
Hospital general Estudio de un da de duracin de todos los pacientes
internados durante 30 o ms das 41 3 1 19 10 6 0 0 80
Clnica externa del hospital Seleccin al azar de uno de cada cinco nuevos ingresos
general al servicio mdico durante un perodo de tres meses 27 0 0 1 0 0 0 0 28
Pacientes egresados del hospital Ingresos consecutivos: fractura de cadera 52 21 .8 5 19 13 9 3 130
despus de enfermedad de Ingresos consecutivos: primer infarto cerebral 20 12 4 6 14 15 13 2 86
larga duracin (evaluados Ingresos consecutivos de todos los pacientes con
transcurridos 6 meses desde el infarto cerebral durante un perodo de un ao 11 4 9 3 9 14 6 4 60
inicio de la enfermedad) Ingresos consecutivos en un estudio
longitudinal sobre la nutricin 41 18 8 7 6 8 7 8 103
Pacientes externos con esclerosis Ingresos consecutivos en un estudio longitudinal de
mltiple infecciones de las vas urinarias 1 2 1 1 41 8 1 3 58
Ingresos consecutivos en un estudio sobre tratamiento
hormonal 7 5 4 3 11 16 11 0 57
Pacientes internados con fractura Pacientes consecutivos con fractura de cadera que no
de cadera fueron admitidos en hospitales para enfermos
Pacientes recluidos crnicos (evaluados un ao despus de la fractura) 18 8 3 0 5 2 1 4 41
Pacientes atendidos por cirujanos
ortopdicos Total 1001
"Vanse en el texto las definiciones completas del ndice de AVD.

"Procedencia de las muestras: Asociacin de Enfermeras Domiciliarias de Cleveland (programa de atencin en el hogar); Lutheran Home for the Aged (hogares para
ancianos); Highland View Hospital W-l 20 Study (hospital de distrito); 1'Htel-Dieu de Montreal (hospital general); Hospitales Universitarios de Cleveland (clnica de pacientes
ambulatorios); Hospital Benjamin Rose (pacientes egresados del hospital despus de enfermedades de larga duracin); Estudio sobre la nutricin del Dr. Harold B. Houser,
"Infecciones de las vas urinarias", estudio del Dr. William B. Newberry, "Tratamiento hormonal en las personas de edad avanzada", estudio por James E. Miller (pacientes
recluidos) y pacientes de cinco cirujanos ortopdicos y del personal del servicio ortopdico de los Hospitales Universitarios de Cleveland (atencin ortopdica).
necesitaban o no la ayuda de un asistente ajeno a nos de u n a s e m a n a al r e t o r n o d e la movi-

su grupo familiar. Segn lo previsto, 79% d e los lidad.
pacientes clasificados en los grados D, E, F o G Si bien muchos pacientes participaron activa-
requeran cuidados de personas ajenas a su fa- mente en su propio bao o en vestirse mientras
milia, mientras que lo mismo se aplicaba a solo el estuvieron en el hospital, siguieron teniendo
4 5 % de aquellos clasificados en los grados B y C una dependencia parcial en estas funciones has-
(P<0,002). Ninguno de los clasificados en el gra- ta haber recuperado por lo menos la capacidad
do A reciba asistencia d e personas ajenas a su de trasladarse sin ayuda y poder as buscar la
familia. ropa para vestirse y el agua para el bao. Pocos
La existencia de un orden en las actividades pacientes permanecieron en el hospital durante
del ndice sugiere que una o ms funciones se- todo el curso de la recuperacin funcional; sin
ran, por s mismas, indicadoras del nivel del embargo, se pudo comprobar la recuperacin
desempeo general. Para verificar este hecho se de la capacidad de baarse y vestirse con total
compar el nmero d e casos de dependencia independencia en un grupo de 100 pacientes,
respecto a usar los servicios sanitarios con el n- cuya evolucin se observ en estudios de segui-
mero de casos clasificado en los niveles bajos de miento en el hogar despus de su internacin
AVD en 149 personas incluidas en dos encuestas por infarto cerebral. La recuperacin de la inde-
comunitarias. La frecuencia de grados bajos en pendencia total para baarse o vestirse se com-
AVD (D o inferior) fue del 50%, la que por cierto prob en el 9 5 % de los pacientes (21 de 22) que
se reflej en la frecuencia del 52% en los casos d e durante su permanencia en el hospital haban
dependencia para usar los servicios sanitarios. recobrado la capacidad funcional para poder co-
La disposicin ordenada d e los grados de de- mer sin ayuda, usar los servicios sanitarios y ser
pendencia en los resultados del ndice, de mayor continentes, as como la movilidad. De los 78 que
a menor, tambin llev a suponer que los pacien- no recobraron la independencia en estas funcio-
tes que se estaban recuperando de una enferme- nes mientras estuvieron en el hospital, solo el
dad discapacitante podran presentar un orden 14% volvi despus a ser independiente para
secuencial similar en su mejora. Se estudi, baarse o vestirse.
pues, el orden en que recobraron las funciones En resumen, estos pacientes en proceso de
pacientes que ingresaron consecutivamente en recuperacin pasaron por tres etapas: una recu-
el Hospital Benjamin Rose con dependencia en peracin temprana de la capacidad de comer sin
todas las funciones o en todas menos una. Cien ayuda y de ser continentes, seguida de la recupe-
de los 279 nuevos ingresos consecutivos respon- racin de la movilidad y de la capacidad de usar
dieron a estos criterios. La independencia para los servicios sanitarios y, por ltimo, la recupera-
comer fue la nica funcin que presentaron en cin total de la capacidad de baarse y vestirse,
el momento del ingreso, o fue la primera que con frecuencia despus de haber sido dados de
recobraron, 42 de los 58 pacientes en los que se alta. Esta secuencia de los hechos se podra haber
observ algn grado de recuperacin. La inde- predecido sobre la base del conocimiento de la
pendencia en ser continentes fue la primera posicin que ocupan cada una de las funciones
funcin que recobraron 13 pacientes, mientras en la escala de AVD y de la cantidad de actividad
que tres recobraron simultneamente la capaci- organizada que cada una de ellas requiere.
dad de comer sin ayuda y de ser continentes. La
capacidad de ser continente fue la segunda fun-
IMPORTANCIA TERICA
cin en reaparecer en el mayor nmero de casos
(16 pacientes), en tanto que la capacidad de co- Las funciones que abarca el ndice de AVD y
mer sin ayuda ocup el segundo lugar en siete su orden caracterstico recuerdan las pautas co-
casos. La movilidad y la capacidad de usar los nocidas del crecimiento y desarrollo del nio, as
servicios sanitarios fueron las dos funciones si- como el comportamiento de los miembros de
guientes en que se alcanz la autonoma. Ocho sociedades primitivas.
pacientes recobraron la independencia para mo- Los textos de pediatra, por ejemplo, descri-
verse antes que la capacidad de usar los servicios ben en gran medida el desarrollo del nio en
sanitarios. En otros ocho, estas dos funciones rea- funcin de su capacidad de baarse, vestirse, ir
parecieron simultneamente, o bien la indepen- al bao, comer, la locomocin y la eliminacin
dencia para ir al cuarto d e bao precedi en me- (4-7). Los trminos usados en el ndice, que se
Katz et al. 309
elaboro sin tomar en cuenta esos textos, son sor- se y vestirse, sin embargo, no son requisitos in-
prendentemente similares. Las descripciones de dispensables para el funcionamiento fisiolgico
la pediatra distinguen entre las conductas vege- cotidiano, como lo evidencian los hbitos d e los
tativas y las aprendidas por influjo cultural; en nios de pueblos primitivos y los adultos d e los
las actividades incluidas en el ndice tambin se grupos ms antiguos (8-10). No obstante, aun en
advierte una distincin anloga. Las definicio- los pueblos ms primitivos se encuentran en for-
nes que se dan en el ndice de la actividad de ma regular y universal prcticas modificadas del
comer y de la continencia y movilidad reflejan bao y de la vestimenta, como los baos rituales y
los aspectos locomotrices y neurolgicos de las el uso de taparrabos, tocados, cordeles e n el
simples funciones vegetativas, con exclusin de cuerpo, fajas en los brazos, collares, mscaras y
sus caractersticas culturales y aprendidas ms pieles (8-10). El uso simblico y ceremonial d e la
complejas (vanse las definiciones en el Cuadro 1). vestimenta como expresin de fuerza, rango, va-
Segn las definiciones que se dan en el ndice, si lenta y madurez sexual, as como la prctica d e
bien las actividades de baarse, vestirse y usar los las abluciones como modo de liberarse del mal
servicios sanitarios tambin requieren las fun- ponen de relieve la significacin cultural del
ciones locomotrices y neurolgicas, las fuerzas bao y de la vestimenta (8-10).
culturales y el aprendizaje tienen una influencia Los datos presentados en este trabajo indican
muy importante en estas actividades. que el orden en que se produce la recuperacin
El orden en que el adulto discapacitado recu- de una enfermedad discapacitante en las perso-
pera las funciones es notablemente similar a la nas de edad avanzada es similar al desarrollo
evolucin funcional en el nio en desarrollo. Al primario de la funcionalidad en el nio. Cabra,
llegar a los 2 aos, el nio puede tomar un vaso pues, la hiptesis de que, del mismo modo q u e el
sin dejarlo caer y llevarse la comida a la boca con desarrollo se produce segn ciertas pautas, tam-
una cuchara (4, 6). No ha adquirido an una bin hay una regresin o r d e n a d a que f o r m a
continencia total y necesita mucha ayuda y vigi- parte del proceso natural de envejecimiento. Pa-
lancia cuando se baa y se viste. A los 3 aos, ya rece razonable que la prdida de la funcionali-
come solo y hasta puede servirse lquido de una dad se inicie en las actividades ms complejas y
jarra. Todava se moja de noche y cuando va al menos fundamentales, mientras que las funcio-
bao necesita vigilancia para acomodarse la ropa nes ms bsicas y de menor complejidad se po-
y limpiarse. El nio de 3 aos y medio por lo dran mantener hasta el fin de la vida. Las obser-
general ha dejado de mojarse de noche y a los 4 vaciones limitadas recogidas en el curso d e los
aos ya va al bao sin ayuda, aun cuando puede estudios cuyos resultados se presentan aqu tien-
ser necesario vigilarlo de vez en cuando. Entre den a confirmar esta suposicin. Todos los suje-
los 4 y los 5 aos solo requiere una supervisin tos, sin embargo, haban adquirido enfermedad
general para baarse y vestirse. El paralelismo o discapacidad antes de ser incluidos en los estu-
dios, y para explicar las pautas de la declinacin
con el orden en que recupera la capacidad fun-
natural habra que efectuar un estudio prospec-
cional el paciente anciano discapacitado es evi-
tivo de ancianos "sanos". El ndice proporciona
dente e indica la existencia de mecanismos biol-
un enfoque objetivo para un estudio de este tipo
gicos comunes subyacentes en los dos tipos de
del proceso de envejecimiento, si se considera el
progresin.
envejecimiento como un compuesto de funcio-
La antropologa nos proporciona una confir-
nes fisiolgicas en declinacin. Un estudio as
macin independiente de la primaca biolgica
podra convertir en realidad la prediccin de
de las funciones que abarca el ndice. Aqu tam-
Gesell segn la cual "algn da se reformularn
bin es evidente una distincin entre las funcio- las leyes de asociacin en funcin de la biologa y
nes vegetativas y las resultantes del aprendizaje la fisiologa del desarrollo" (11).
cultural (8-10). Todos los pueblos, primitivos
y adelantados, desarrollan sus propios meca-
nismos de regulacin de la alimentacin y la eli-
minacin c o m o r e q u i s i t o s p a r a sobrevivir. IMPORTANCIA PRACTICA
Tambin adquieren la independencia de loco-
mocin, trasladndose de un lugar a otro para El ndice se presta a varias aplicaciones prc-
lograr la adaptacin, tanto de ellos mismos como ticas, algunas de las cuales ya se han ensayado,
de su entorno, a sus propias necesidades. Baar- mientras que otras an deben ser estudiadas.
Por ser u n a de las mediciones que se p u e d e n En una forma modificada, el ndice es utili-
emplear para hacer pronsticos, el ndice ha d e - zado por el personal mdico y de enfermera del
mostrado ser un medio til para describir el ni- Hospital Benjamin Rose para registrar y evaluar
vel funcional del paciente al inicio de una enfer- el nivel funcional de los pacientes. Por su objeti-
medad como la fractura de cadera (12). Gracias a vidad y porque se basa en principios fisiolgicos,
tales pronsticos se pueden evitar esfuerzos te- el ndice es tambin un instrumento til para la
raputicos prolongados en situaciones en las q u e enseanza de los residentes y estudiantes de en-
es probable que el resultado no sea satisfactorio. fermera.
El ndice tambin se puede utilizar como ele- Se ha demostrado que la dependencia respec-
mento de medicin para comparar terapias y to a una nica funcin, usar los servicios sanita-
grupos de control en estudios relativos a la efica- rios, es un indicador del desempeo general que
cia de los tratamientos (3). divide a los sujetos en grupos cuyas necesidades
Como instrumento en la prctica de la medi- de asistencia son significativamente diferentes.
cina, la enfermera y la rehabilitacin, el ndice La dependencia para ir al bao ya se ha usado
constituye un elemento de medicin de valiosa como un indicador aislado de necesidades fsicas
objetividad, que el profesional encuentra conve- importantes en la elaboracin del ndice de In-
niente por las aplicaciones que tiene en relacin dependencia en la Funcionalidad Socioeconmi-
con los problemas del paciente. Un mdico poca, en el que se combinan mediciones de la pro-
dra titubear, por ejemplo, en internar a un pa- ductividad, los recursos y las necesidades (12).
ciente con artritis reumatide en quien la enfer- Tanto los mdicos como la sociedad en su
m e d a d se p r e s e n t a solo con u n g r a d o d e conjunto reconocen con una claridad cada vez
actividad bajo segn los ndices clnicos habitua- mayor que el aumento en el nmero de ancianos
les, puesto que no parece justificarse el uso d e acrecienta la responsabilidad de brindar aten-
onerosos servicios hospitalarios para tratar d e cin a un grupo caracterizado por su gran de-
disminuir signos y sntomas de por s mnimos. pendencia. Quienes les prestan asistencia procu-
Sin embargo, en una evaluacin del mismo paran disminuir esa dependencia siempre que les
ciente efectuada segn el ndice de AVD la aten- es posible, basados en el principio de que la inde-
cin se centra en los dficit funcionales de mayor pendencia contribuye a sustentar la fuerza fsica,
importancia para el paciente que podran mejo- emocional y social. La independencia en las acti-
rarse mediante la terapia fsica y otros medios. El vidades de la vida diaria es importante para ese
paciente que est en condiciones de baarse, ves- bienestar y, de hecho, puede ser un componente
tirse y movilizarse por s mismo necesita m u c h o bsico en cualquier definicin d e la salud de los
menos asistencia de ayudantes o de su familia ancianos. El mtodo d e medicin descrito en
que el que tiene limitaciones en estos campos. este trabajo centra la atencin en las actividades
El ndice tambin puede serle de utilidad al de la vida diaria. Adems de que permite hacer
mdico como gua para evaluar el progreso y el evaluaciones cuantitativas de la enfermedad y de
tratamiento. Por ejemplo, un paciente que ha sus efectos, ofrece un medio adicional para estu-
tenido un accidente cerebrovascular p u e d e n o diar el proceso de envejecimiento.
tener acceso a los servicios de terapia fsica y
rehabilitacin hasta varias semanas despus d e RESUMEN
iniciada la enfermedad. Aun cuando son pocas
las probabilidades d e que en esta etapa se p r o - Sobre la base de observaciones efectuadas en
duzca una recuperacin importante de las fun- pacientes con enfermedades de larga duracin
ciones neurolgicas, los esfuerzos intensivos se elabor un sistema para la medicin de la
para que el paciente haga un uso ms efectivo d e funcionalidad en los ancianos y los enfermos
las dems funciones pueden, sin embargo, con- crnicos. Una vez normalizado, este sistema de
ducir a importantes logros en las actividades de medicin, denominado ndice del Grado de In-
la vida diaria. La evaluacin de esas actividades dependencia en las Actividades de la Vida Diaria
mediante el ndice permite establecer la condi- (ndice de AVD), se utiliz para evaluar a un total
cin del paciente en el momento de decidir la de 1001 individuos en distintos entornos institu-
terapia, orientar el progreso durante el trata- cionales y comunitarios.
miento y determinar cundo los beneficios que La comparacin de los elementos que compo-
brinda el hospital alcanzan el punto mximo. nen el ndice y su orden inherente con las des-
Katz et al. 311
cripciones del crecimiento y desarrollo del nio (2) Staff of T h e Benjamin Rose Hospital. Multidis-
y con las formas de comportamiento de los pue- ciplinary Studies of Illness in Aged Persons: III. Prog-
nostic n d i c e s in F r a c t u r e of H i p . J Chronic Dis
blos primitivos indica que el ndice est basado
11:445-455,1960.
en las funciones biolgicas y psicolgicas prima- (3) Katz, S.etal. Multidisciplinary Studies of Illness
rias. En forma ordenada, el ndice refleja el ni- in Aged Persons: VI. Comparison Study of Rehabilita-
vel de actividad neurolgica y locomotriz en las ted and Nonrehabilitated Patients with Fracture of the
funciones filogenticas primarias, teniendo en Hip. y Chronic Dis 15:979-984, 1962.
cuenta la influencia que ejercen en ellas las fuer- (4) Gesell, A. e Ilg, F. L. Infant and Child in Culture
of Today. Nueva York, H a r p e r & B r o t h e r s , 1943,
zas ambientales y culturales. Cada uno de los pp. 98-233.
grados del ndice se puede entender como ex- (5) Mussen, P. H, y Conger J. J. Child Development
presiones de un "camino final c o m n " que des- andPersonality. Nueva York, Harper & Brothers, 1956,
cribe la adecuacin de las respuestas neurolgi- pp. 81-104, 110-111.
cas y locomotrices del organismo. (6) Gesell, A. First Five Years of Life. Nueva York,
Harper & Brothers, 1940, pp. 13-51, 242-248.
El ndice se presenta como un instrumento (7) Almy, M. Child Development. Nueva York, Henry
til para el estudio del pronstico y los efectos Holt, 1955, p. 157.
del tratamiento y para la realizacin de encues- (8) Murdock, G. P. Our Primitive Contemporaries.
Nueva York, Macmillan Co., 1934, pp. 56, 170-172,
tas, como gua objetiva en la prctica clnica,
270, 342.
como elemento de enseanza y como medio de (9) Miller, N. Child in Primitive Society. Nueva York,
ampliar el conocimiento del proceso de envejeci- Brentano's 1928, pp. 110-128, 196.
miento. (10) Warner, W. L. Black Civilization. Nueva York,
Harper & Brothers, 1937, pp. 325-338, 475-483.
Referencias (11) Gesell, A. Studies in Child Development. Nueva
York, Harper & Brothers, 1948, p. 55.
(1) Staff of T h e Benjamin Rose Hospital. Multidis- (12) Staff of T h e Benjamin Rose Hospital. Multi-
ciplinary Studies of Illness in Aged Persons: II. A New disciplinary Studies of Illness in Aged Persons: V. New
Classif ication of Functional Status in Activities of Daily Classification of Socioeconomic Functioning of Aged.
Living./ Chrtmic Dis 9:55-62, 1959. J Chronic Dis 13:453-464, 1961.
26
EL ICEBERG: "COMPLETANDO UNA VISION CLINICA" EN

MEDICINA GENERAL1
J. M. Last2
Hay mucho inters en el papel que desempe- to que el promedio de prctica mdica general
an los mdicos generales en la deteccin precoz hipottico contendr la misma proporcin de
de las enfermedades crnicas, y en su prevencin. personas con estas condiciones. El Cuadro 2
En este artculo he utilizado mtodos epidemiol- muestra la experiencia de un ao en la consulta,
gicos para mostrar la naturaleza y magnitud de con las enfermedades reconocidas por el profe-
algunos de los problemas en Inglaterra y Gales, sional de medicina general a la izquierda, y los
ajustando los datos pertinentes a un "promedio de no detectados a la derecha. Tambin se indica el
prctica mdica general" hipottico. nmero anual de casos nuevos, as como los gru-
Se ha estudiado una consulta de 2 250 perso- pos de edad de todos los pacientes, con datos
nas, el nmero redondeado ms cercano al pro- sobre precursores y signos asociados con algu-
medio de las consultas de medicina general en nas enfermedades.
Inglaterra y Gales en 1960 (1), con la distribu- Se han utilizado fuentes oficiales para recopi-
cin por edad y sexo de Inglaterra y Gales en lar las "estadsticas vitales" dadas en el Cuadro 3
1960 (2) (Cuadro 1). He estimado el nmero de y para la estimacin de otros acontecimientos en
pacientes en esta consulta que se "conocera" que la prctica.
padecen ciertas enfermedades de acuerdo con
las estadsticas de morbilidad (2-16).
COMENTARIOS SOBRE LOS CUADROS
Cuadro 1. Distribucin de la poblacin en un

promedio de prctica mdica general. Enfermedades subclnicas
Grupos de edad (aos ) Las encuestas realizadas en la comunidad han

mostrado que la epilepsia (14), la enfermedad psi-
0-14 15-44 45-64 65 + Total coneurtica (8), la bronquitis crnica (3) y la artri-
Hombres 264 441 276 104 1 085 tis reumatide (10) son ms prevalentes de lo que
Mujeres 251 446 304 164 1 165 sugieren las estadsticas de morbilidad de 106 con-
Total 515 887 580 268 2 250
sultas de medicina general de Inglaterra en
1955-1956 (11). Sin duda existen casos de estas
enfermedades no descubiertos en la mayora de
De acuerdo con los mtodos descritos por las consultas de medicina general. Algunos de es-
Morris (17), he tratado de "completar la visin tos enfermos potenciales pueden ser personas que
clnica" estimando el nmero de personas con viven con una incapacidad que se ha reconocido, y
enfermedades potenciales o no detectadas que para la que no han buscado tratamiento en el ao
se podran encontrar al efectuar una bsqueda. de la encuesta. Pero esto difcilmente puede ser
Estos nmeros se basan, en su mayor parte, en cierto para la diabetes y la tuberculosis, enferme-
encuestas de comunidades completas para de- dades cuyas cifras apoyan el aforismo de que por
terminar una condicin particular, y he supues- cada caso conocido hay otro no descubierto.
La deteccin de la diabetes se ha visto facilitada
Fuente: The Lancet, 6 de julio de 1963, pp. 28-31. por el uso de tiras de papel de glucosa-oxidasa, lo
' Este trabajo se realiz mientras el autor disfrutaba de una
beca de la Postgraduate Medical Foundation, Universidad de que constituye un mtodo simple yfiablede anali-
Sydney, Australia, en la Medical Research Council Social zar la orina. Los estudios comunitarios (4, 15)
Medicine Research Unit, The London Hospital, Londres, Rei- muestran que los pacientes de mediana edad y los
no Unido.
2
Escuela de Salud Pblica y Medicina Tropical, Universi- de edad avanzada tienen una mayor probabili-
dad de Sydney, Australia. dad de padecer una diabetes no reconocida, y el
312
Last 3 13
Cuadro 2. Experiencia de un ao en un consultorio de medicina general promedio

(ambos sexos y todas las edades, a menos que se especifiquen).
Total de casos en la consulta, incluyendo las enfermedades

Enfermedades identificadas por el mdico potenciales y no detectadas
Tuberculosis pulmonar (2, 11, 18) Evidencia radiolgica de tuberculosis
Casos 6-7 pulmonar (6) 12-14
Notificaciones nuevas por ao 1 Casos de tuberculosis pulmonar no
Muertes por ao (1 en 7 aos) 0-12 sospechados previamente, en
pacientes de 15 aos y ms, que
Cncer (23) seran detectados por radiografa
Casos nuevos por ao 7 en masa 2-3
de pulmn 1 Casos sospechados, probablemente
de mama (3 en 4 aos) 0-75 tuberculosis pulmonar inactiva 3-4
de estmago (3 en 4 aos) 0-74 Cncer (6, 11)
de prstata y recto (1 en 2 aos) 0-52 Casos 11-12
de crvix (1 en 4-5 aos) 0-22 Cncer pulmonar, en hombres de
55 aos y ms, seran primero
Anemia (todas las formas) (11) detectados por radiografa masiva
Hombres 15 - 44 1 (1 en 2 aos) 0-5
45-64 1 Lesiones precancerosas (16)
65 + 1 Carcinoma in situ 2-3
Mujeres 15 - 44 12 Concentracin de hemoglobina (9)
45-64 7 Hombres, con valores inferiores a
65 + 5 12,5 g por 1 0 0 m l . d e
Diabetes mellitus (4) 14 15-44 aos 10
45 aos y ms 12 45-64 23
Infecciones urinarias (11) 65 + 23
Mujeres de 15 aos y ms 20 Mujeres, con valores inferiores a
Enfermedades estafiloccicas (71) 12 g por 1 0 0 m l . d e
Infeccin cutnea abierta 110 15-44 aos 114
Glaucoma (11) 45-64 37
45 aos y ms 3 65 + 35
Hipertensin y enfermedad cardaca Glucosuria y curva "diabtica" de azcar
hipertensiva (11) en la sangre 29
Hombres de 45 aos y ms 8 Casos no detectados 15
Mujeres de 45 aos y ms 24 Casos no detectados con 45 aos y ms 14
Bronquitis (11) Bacteriuria significativa (11)
Hombres de 45-64 aos 24 Mujeres, de 15 aos y ms 40
Mujeres 45-64 aos 19 Portadores nasales de Staph. aureus (13) 500-1500
Artritis reumatide (11) Portadores nasales de Staph. aureus
15 aos y ms 11 (resistentes a la penicilina) 100-300
Epilepsia (11) 7-8 Glaucoma crnico precoz (5)
Trastornos psiquitricos (11) 45 aos y ms 17
Hombres de 15 aos y ms 27 Presin arterial diastlica casual de
Mujeres de 15 aos y ms 62 l O O m m d e H g y ms (72)
Hombres de 45 aos y ms 30
Mujeres de 45 aos y ms 131
Sntomas y signos de bronquitis (3)
Hombres de 45-64 aos 47
Mujeres de 45-64 aos 24
Artritis reumatide, "definida"
y "probable" (10)
15 aos y ms 25
Epilepsia (14) 13-14
"Morbilidad psiquitrica visible" (7)
Hombres, 15 aos y ms 58
Mujeres, 15 aos y ms 102
Cuadro 3. Algunos acontecimientos anuales en la

consulta promedio de medicina general.
Estadsticas vitales (2) Servicios de diagnstico:

Nacimientos 39 Enviados al laboratorio de
Nacimientos ilegtimos 2 patologa del hospital 59
Matrimonios 17 Enviados al departamento de
Divorcios 1 rayos X del hospital 99
Muertes 26 Enviados por el mdico para
Enfermedades del sistema radiografa en masa 10
circulatorio 10 N m e r o anual examinado por
Neoplasias malignas 5 radiografa en masa 177
Lesiones vasculares del sistema Visitas domiciliarias de
nervioso 4 especialistas 16
Bronquitis 1 Servicios domiciliarios:
Violencia 1 Asistente de salud domiciliario 600 visitas
Enfermera domiciliaria 1 134 visitas a
Contacto con otros Departamentos idel 45 pacientes
Servicio Nacional de Salud (1,11,35 ,36) Ayudante domiciliario 16 pacientes
Hospitales
Total de admisiones 208 Asistencia materno infantil:
No. de pacientes 96 Pacientes atendidos en clnicas
Ulcera pptica 3-4 prenatales 17
Apendicitis aguda 3-4 Pacientes atendidos en clnicas
Hernia abdominal 5 posnatales
Prolapso uterovaginal 2 Partos domiciliarios:
Artritis 1-2 Atendidos por matronas 14
Tonsilectoma 9-10 Acordados con un mdico 12
Heridas 14 Atendidos por mdicos 2
Heridas de cabeza 2-3 Primera asistencia a la clnica
Fracturas de fmur 1 infantil 31
Pacientes nuevos de consultas Atendidos por servicios
externas 641 mdicos escolares 107
Vctimas 277
Otros departamentos 364
Traumatologa y ortopedia 51 Varios (1, 29, 37)
Ciruga general 46
Otorrinolaringologa 32 Reciben subsidio de asistencia 100
Oftalmologa 31 Colocacin por primera vez de
Medicina general 31 una dentadura postiza completa
Hospitales mentales: (extraccin reciente de toda la
Total de admisiones 5 dentadura) 17
Primeras admisiones 2-3 Vctimas de accidentes de trnsito 17
Pacientes nuevos de consultas Reciben pensiones de guerra 25
Registrados como ciegos 5
externas
mdico general tiene muchas oportunidades para de infecciones urinarias en mujeres permanezca
analizar su orina. Se puede ayudar a aquellos dia- sin detectar. Si es correcta la sugerencia de que la
bticos con sntomas, y quizs reducir algunas bacteriuria puede preceder a la pielonefritis cr-
complicaciones. nica y a la hipertensin (7), el mdico general
Las cifras d e tuberculosis (2,6,18) demuestran puede ayudar a prevenir estas condiciones gra-
que esta enfermedad an es u n problema clnico ves, detectando y tratando a las pacientes con
y de salud pblica. Las tasas ms altas de la infec- bacteriuria "asintomtica". H a n sido descritos
cin se encuentran entre los hombres de edad mtodos simples d e deteccin (19), aunque to-
avanzada y entre los delincuentes y psicopticos dava no hay acuerdo general sobre su valor (20).
de la comunidad (6), algunos de los cuales es El significado d e las cifras de glaucoma, basa-
probable que se encuentren en el promedio d e das en diferentes encuestas en los Estados Uni-
prctica mdica general. dos (5), puede ser discutible. Ocurrirn casos no
No es sorprendente que la mitad de los casos detectados de glaucoma crnico precoz en el
Last 3 15
promedio de prctica mdica general, si la inci- jor an, no podra l mismo realizar anlisis
dencia de la enfermedad es comparable con la simples, como el d e la hemoglobina? Esto se
experiencia de los Estados Unidos. Estos casos puede hacer con una precisin razonable utili-
podran detectarse por una combinacin de tc- zando equipos simples, como el hemoglobin-
nicas medida de la agudeza visual, perimetra, metro d e "grey wedge", aunque hay argumentos
examen de fondo de ojo y medida de la tensin sobre la Habilidad de las observaciones en la san-
ocular que estn dentro de las competencias de gre capilar. Es posible que cambios en el mtodo
un profesional de medicina general bien forma- de retribucin por los servicios mdicos estimu-
do y bien equipado. El incentivo es la prevencin laran este trabajo.
de la ceguera; el promedio de prctica mdica
general tiene actualmente cinco pacientes ciegos
y por lo menos uno de estos tiene glaucoma.
Cncer
El problema del Staphylococcus se demuestra
por este mtodo de presentacin; mientras que Cada ao habr unos siete casos nuevos de cn-
existen anualmente unos 110 casos (presumible- cer en la prctica mdica general promedio (23).
mente) de infeccin cutnea estafiloccica, en el Los tipos ms frecuentes se sealan en el Cua-
promedio de prctica mdica general (forncu- dro 2.
los, ntrax, imptigo, orzuelos, etc.), p u e d e n La presencia d e dos o tres casos de carcinoma
existir entre 500 y 1500 portadores nasales de in situ d e cuello uterino (16) es un fuerte argu-
Staphylococcus aureus, quizs una quinta parte mento para prestar mejores servicios de citolo-
de ellos resistentes a la penicilina (13). ga exfoliativa. Es ms probable que las mujeres
ms vulnerables (las multparas de mediana
edad, particularmente las de clases sociales ms
Anemia bajas) vayan a su mdico de cabecera con snto-
mas que justifiquen un examen plvico y ofrez-
Si las recientes encuestas comunitarias (9) re- can una oportunidad para tomar una muestra
gistran la verdadera prevalncia de anemia, el cervical, que las que visitan clnicas establecidas
mdico general p r o m e d i o trata aproximada- con este propsito. El mdico general tambin
mente solo un paciente anmico por cada siete. est en buenas condiciones para estimular a las
En el curso de un ao, muchas de las 200 perso- personas para que asistan a clnicas especiales de
nas con anemia en la consulta visitarn a su m- deteccin de cncer, en los lugares donde estas
dico por una enfermedad sin importancia, si es existen. La eficacia de la tcnica de citologa cer-
que no le consultan por padecer sntomas de la vical en la reduccin de la incidencia del cncer
propia anemia; y es probable que muchas de esas invasor de crvix se est demostrando convin-
personas estn trabajando por debajo de su ple- centemente (24).
na capacidad. Una pequea minora, especial- Cada cuatro aos se presentarn unos tres
mente de las personas de ms edad, tienen en- casos nuevos de cncer de mama en el promedio
fermedades graves, de las que la anemia es un de prctica mdica general. Es probable que mu-
sntoma precoz (21). Un examen clnico por s chas de las mujeres vulnerables visiten a su m-
solo detectar con certeza nicamente aquellos dico general en circunstancias que de vez en
con anemia grave, por debajo de 60% Hb (9g cuando ofrecen una oportunidad para exami-
por cada 100 mi) (22); solo con anlisis de labo- nar sus mamas, lo que reforzar cualquier medi-
ratorio se detectar a todos los que necesitan da que algunas mujeres puedan tomar por s
tratamiento. El mdico general promedio solici- mismas; y si se aprovechara esta oportunidad,
ta anualmente solo 59 exmenes, es decir, poco algunos cnceres podran detectarse ms pronto
ms de uno por semana. (Esta cifra incluye todas as que de otra manera. La incidencia d e esta
las investigaciones patolgicas, anlisis de san- enfermedad subraya la necesidad de educar a
gre, orina y heces, y muchos deben ser de casos las pacientes en la tcnica del autoexamen.
prenatales.) Sin que se aada una carga insupe- Las oportunidades para tactos rectales son
rable al servicio de laboratorio del hospital, po- menos frecuentes, pero el saber que cada dos
dra pedir ms estudios de hemoglobina para las aos se presentar un caso nuevo de cncer de
mujeres en edad frtil, que constituyen el grupo recto o de prstata (adems de un nmero des-
con mayor probabilidad de estar anmicas. Me- conocido de casos d e hipertrofia benigna de
prstata) puede ser u n incentivo para que este Cuadro 4. Coronariopatas en hombres
examen se realice con ms frecuencia. de 45 a 64 aos.
Actualmente se presenta cada ao en el pro-
Visible:
medio de prctica mdica general de Inglaterra 1 Defuncin (2)
y Gales u n caso nuevo de cncer pulmonar y u n a 5 Casos (11)
defuncin. La probabilidad de que este caso no
Sumergida:
se hubiera producido si ninguno de los hombres 11 Con evidencia de hipertrofia ventricular izquier-
de la consulta fueran fumadores y la incidencia da por electrocardiograma (38)
ms baja de la enfermedad entre los ex fumado- 15 Con presin arterial diastlica casual de 100 mm
res que entre los que siguen fumando (25) debe- Hg o ms (12)
24 Con colesterol srico de 300 mg por 100 ml o ms
ran estimular el asesoramiento en materia de (39)
salud. Tambin debera estimular al mdico a 28 Con infartos curados (40)
dar buen ejemplo a sus pacientes. De los casos 52 Que fumaban ms de 20 cigarrillos al da (25)
que se producen, quizs uno en aos alternati- 55 Obesos, con ms del 10% sobre el peso ideal (41)
vos podra detectarse por primera vez mediante 140 Con ateroma de las arterias coronarias desde mo-
derado a severo (42)
radiografas en masa a pequea escala si todos ??? Ejercicio insuficiente
los hombres de la consulta de ms de 55 aos Preocupados por la responsabilidad
fueran examinados radiolgicamente (6), aun- Otras tensiones emocionales
que puede resultar difcil decidir con qu fre- 276 En riesgo
cuencia estara justificado tal examen, y si debe-
ra limitarse a los grupos vulnerables, como las
personas que fuman mucho.
Se conoce demasiado poco sobre las causas rol srico apenas estn justificadas hasta que dis-
del cncer para que se pueda considerar evita- pongamos de un micromtodo barato, el exa-
ble; pero recordando siempre la posibilidad, y m e n clnico o r d i n a r i o p o d r a detectar ms
utilizando los mtodos clnicos ordinarios de his- hombres con la presin arterial alta, algunos de
toria clnica y examen fsico, con ayudas diagns- los cuales podran necesitar tratamiento. Los
ticas como la citologa cervical y la radiologa mdicos generales podran utilizar electrocar-
c u a n d o sean convenientes, el mdico general digrafos transistorizados, baratos y porttiles,
podra ocuparse de la "prevencin secundaria", para u n tamizaje de los grupos vulnerables de su
la deteccin precoz que conducir con mayor consulta, por ejemplo, los hombres con exceso
seguridad a un tratamiento con xito. de peso, que carecen de oportunidad o incentivo
para hacer ejercicios, o los que fuman demasia-
do. Estos se beneficiaran de los buenos consejos
EL FENMENO DEL ICEBERG de su mdico de cabecera. Las interrogaciones
en el cuadro indican temas idneos de investiga-
Las enfermedades conocidas por el mdico cin por parte de la medicina general; nadie
general representan solo la punta del iceberg; tiene una idea clara acerca de las actividades de
Morris (1 7) ha mostrado que las diferencias p o r los hombres de mediana edad durante el tiempo
debajo de la superficie pueden ser tanto cualita- libre, ni sobre la relacin, si es que existe, entre
tivas como cuantitativas. Un buen ejemplo d e estas y la salud. Existe una relacin entre el
esto es la coronariopata en los hombres de me- estrs de asistir como observador apasionado a
diana edad (Cuadro 4). deportes de competicin y la incidencia de en-
Las cifras son aproximadas en su mayor par- fermedades producidas por estrs, como la hi-
te, y existe sobreposicin de los datos sobre las pertensin?
partes sumergidas del iceberg. La significacin Los pacientes que se suicidan se encuentran
pronostica d e varios d e los factores incluidos en en la punta del iceberg. En el promedio de la
el cuadro ha sido claramente demostrada (26), e prctica mdica general, habr un suicidio (2)
implica varias lneas de accin, es decir, la bs- cada cuatro aos, y, cuando todava era un delito
q u e d a de individuos vulnerables; el asesora- procesable, una persona que haba tratado de
miento en salud, donde sea apropiado, y las in- suicidarse compareca ante el tribunal (27) en el
vestigaciones epidemiolgicas. mismo perodo. Pero cada ao, al menos dos
Aunque las estimaciones en masa de coleste- personas ms habrn intentado suicidarse (28).
Last 317
Un nmero an mayor de personas padecen en- Se ha mostrado la diversidad de actividades

fermedades depresivas suficientemente graves del promedio de la prctica mdica general, y el
para querer acabar con su vida. Estas personas no rango de funciones esperadas del mdico d e ca-
siempre reciben un tratamiento mdico adecua- becera promedio. Las condiciones cambiantes
do, y muchas personas con depresiones ms leves de la consulta durante los ltimos aos n o debe-
tienen an menos probabilidad de hacerlo. ran permitir que se atrofiaran sus capacidades
clnicas.
OTROS ACONTECIMIENTOS
COMUNICACIONES
Si el mdico general debe aunar los diferen-

Patologa social
tes departamentos del Servicio Nacional d e Sa-
Las cifras de nacimientos ilegtimos y de di- lud, mucho depender de la eficiencia d e sus
vorcios se presentan en el Cuadro 3. Otras pue- vas d e comunicacin. Probablemente es excesi-
den obtenerse de fuentes diversas. Cada ao u n vo el nmero de contactos con los servicios hos-
delincuente adulto ser encarcelado, y cinco o pitalarios (Cuadro 3), debido a que algunos en-
seis nios de menos de 17 aos de edad sern fermos asistirn a ms de un hospital y algunos
acusados de delitos (27). Aproximadamente 100 sern admitidos en el mismo hospital ms d e una
personas de la consulta recibirn subsidio d e vez al ao. Esto es evidente por el contraste entre la
asistencia (29). Entre 25 y 50 personas que han cifra de 208 obtenida del informe sobre los servi-
pasado la edad de la jubilacin vivirn solas (30) cios de salud y asistencia social (1) y la de 96 obteni-
y unos 40 nios menores de 15 aos proceden d e da de las estadsticas de morbilidad de las consultas
familias separadas (31). Probablemente habr de medicina general (11). No obstante, casi 1000
entre cinco y 10 familias con problemas (32); contactos anuales entre la consulta y los servicios
cuatro alcohlicos con complicaciones mentales hospitalarios deben representar u n nmero enor-
y fsicas, y aproximadamente otra docena d e me de cartas o llamadas telefnicas. Considerando
personas adictas al alcohol (33). Cada ao 10 la cantidad de comunicaciones, apenas sorprende
abortos pasarn inadvertidos para la profesin que su calidad sea a veces deficiente.
mdica, comparados con los tres o cuatro que Las discrepancias en las cifras d e obstetricia
recibirn asistencia mdica adecuada (34). Mu- domiciliaria no pueden deberse exclusivamente
chas de estas cifras son solo estimaciones brutas, a la divisin de los servicios de obstetricia e n tres
y las variaciones regionales y sociales podran partes. Sin mencionar cualquier otra cosa sobre
ocasionar amplias desviaciones de la media. esto, es evidente que si en el promedio d e la
prctica mdica general un mdico est presente
en solo dos de los 14 partos en el domicilio que
Acontecimientos infrecuentes tienen lugar cada ao, se estn perdiendo opor-
tunidades para considerar una firme relacin
Del mismo modo, las cifras pueden ser ajusta- mdico-paciente. Puede ser que la asistencia pos-
das para mostrar la poca frecuencia con que se natal no sea ms satisfactoria, pero a ese respecto
presentarn algunas condiciones en el promedio los datos estn incompletos.
de la prctica mdica general. Enfermedades
que eran frecuentes hace una generacin son
ahora poco comunes; el mdico general prome- RESUMEN
dio podra tener que esperar ocho aos para ver
un caso de fiebre reumtica en un menor de 15 Se ha utilizado un modelo para mostrar la ex-
aos; 60 aos para ver un caso de fiebre tifoidea periencia de un ao en un promedio de la prctica
o paratifoidea, y hasta 400 aos para ver un caso mdica general, particularmente de las enferme-
de difteria (18). Probablemente ver a un enfer- dades crnicas.
mo esquizofrnico una vez cada dos aos (35), Una cantidad considerable de enfermedades
uno con leucemia u otra enfermedad maligna no detectadas, de las que unas son graves y algu-
del sistema linftico y hematopoytico una vez nas controlables, podran descubrirse de m o d o
cada cuatro aos, y uno con tumor cerebral una relativamente fcil sin aadir mucho a la carga
vez cada ocho o 10 aos (2). de trabajo diaria.
Las c a p a c i d a d e s clnicas o r d i n a r i a s y las n u e - (15) Walker, J. B. y D. Kerrige. Diabetes in an English

vas a y u d a s d i a g n s t i c a s p u e d e n s e r u t i l i z a d a s Community. Leicester, 1961.
(16) Wilson, J. M. G. Monthly Buli Min Health PHLS
p a r a d e t e c t a r casos d e e n f e r m e d a d e s a c t u a l e s y
20:214,1961.
p o t e n c i a l e s e n la c o n s u l t a d e m e d i c i n a g e n e r a l . (17) Morris, J. N. Uses ofEpidemiology. Edimburgo,
Se h a d i s c u t i d o la d e t e c c i n y el c o n t r o l d e la 1957.
diabetes, de algunas formas d e hipertensin y (18) Ministry of Health. On the State of the Public
sus secuelas, d e l g l a u c o m a , d e la a n e m i a , d e al- Health. H.M.S.O, 1961.
(19) Simmons, N. A. y j . D. Williams. Lancet i: 1377,
g u n o s tipos d e cncer, y d e las c o r o n a r i o p a t a s .
1962.
Esta investigacin fue s u g e r i d a p o r el Prof. J . (20) Smith, L. G. y j . Schmidt./AAM 181:431,1962.
N . M o r r i s . A l y a o t r o s colegas d e la M . R . C . (21) Semmence, A. BrMedJ ii: 1153, 1959.
Social M e d i c i n e R e s e a r c h U n i t , a g r a d e z c o l a s (22) McAlpine, S. G., A. S. Douglas y R. A. Robb. Br
MedJ ii: 983, 1957.
m l t i p l e s y valiosas crticas.
(23) Ministry of Health. On the State ofthe Public
Health. Londres, H . M . S . O , 1960.
(24) Boyes, D. A., H. K. Fidler y D. R. Lock.
BrMedJ i: 203, 1962.
(25) Royal College of Physicians, Smoking and
Referencias Health. Londres, 1962.
(26) Dawber, T. R. Proc R. Soc Med 55:265, 1962.
(1) Ministry of Health. On the State of the Public (27) Criminal Statistics 1960. H.M.S.O, 1961.
Health. Londres, H.M. Stationary Office, 1961. (28) Lancet i: 1171,1962.
(2) Registrar General. Statistical Review of England (29) Annual Abstract of Statistics No. 98. Londres.
and Wales, Part I, Tables, Medical. Londres, H.M.S.O. H.M.S.O., 1961.
1961. (30) Townsend, P. Bull WHO 21:583, 1959.
(3) College of General Practitioners. Br Med J (31) Illsley, R. y B. T h o m p s o n . Socio/ Rev 9:27,
ii: 973, 1961. 1961.
(4) College of General Practitioners. Br Med J (32) Philp, A. F. y N. Timms. Problem ofthe Problem
i: 1497, 1962. Family. Londres, 1957.
(5) David, W. D. Publication No. 666. Washington, (33) Lancet i: 1169,1962.
D.C., U.S. Public Health Service, 1959. (34) Tietze, C. AmJ Obstet Gynecol 56:1160, 1948.
(6) Heasman, M. A. Stud Med Popul Subj No. 17, (35) Registrar General. Supplement on Mental
1961. Health, 1960. H.M.S.O, 1961.
(7) Kass, E. H. Ann Intern Med 56:46, 1962. (36) Registrar General. R e p o n on the Hospital In-
(8) Kessel, W. I. N. BrJ Prev Soc Med 14:16, 1960. patient Inquiry. 1956-1957. H.M.S.O, 1961.
(9) Kilpatrick, G. S. BrMedJ ii: 1736, 1961. (37) Road Research, 1960. H.M.S.O., 1961.
(10) Lawrence, J. S., V. A. Laine y R. de Graaff. Proc (38) Kagan, A., T. R. Dawber, W. B. Kannel y
Roy Soc Med 54:454, 1961. N. Revotskie. Fed Proc 21 (suppl. 11):52, 1962.
(11) Logan, W. P. D. y A. A. Cushion. Morbidity (39) Social Medicine Research Unit (M.R.C). Datos
Statistics from General Practice. L o n d r e s , H.M.S.O., inditos.
1958. (40) Morris, J. N. y M. D. Crawford. Br MedJ
(12) Miall, W. E. y P. D. Oldham. Clin Sci 17:409, ii: 1485, 1958.
1958. (41) Metropolitan Life Insurance Company. Statis-
(13) Munch-Petersen, E. Bull WHO 24:761, 1961. tical Bulletin, January 1960, p. 4.
(14) Pona, D. A., B. H. Bidwell y L. Stein. Psychiatr (42) Hill, K. R., F. E. Camps, K. Rigg y B. E. G.
Neurol Neurochir 63:217, 1960. McKinney.firMedy i: 1190, 1961.
27
LETALIDAD EN HOSPITALES ESCUELA

Y EN OTROS HOSPITALES, 1956-1959
L. L i p w o r t h , 1 J. A. H . Lee 1 y J. N . M o r r i s 1
En 1957, la Unidad de Investigaciones sobre Medicina Social del Consejo de

Investigaciones Mdicas seal por primera vez que existen diferencias entre los
hospitales escuela y los hospitales donde no se imparte enseanza en lo que concierne
a la letalidad por ciertas afecciones. Dicho informe fue el primero de una serie que
comenz a publicarse en 1957. Ahora que se han analizado las ltimas cifras disponi-
bles hasta 1959, es evidente que persisten las diferencias.
Anteriormente se haba demostrado que la tivos a la diabetes, enfermedad que se aborda

letalidad por apendicitis, hiperplasia de la prs- por separado. En general, en los datos se hace
tata y otras afecciones era ms elevada en los una distincin entre "admisiones inmediatas" y
hospitales del Servicio Nacional de Salud donde "otras admisiones". Estas ltimas se refieren, ge-
no se imparte enseanza que en los hospitales neralmente, a los pacientes "en lista de espera" y
escuela (1, 2). Dichos estudios se basan en datos a los que han sido trasladados desde otros hospi-
recopilados entre 1951 y 1955 por la Oficina del tales. El porcentaje de pacientes de edad avanza-
Registro General en el marco de un estudio so- da es ms elevado en los hospitales donde no se
bre pacientes hospitalizados, realizado conjunta- imparte enseanza, factor que fue compensado
mente con el Ministerio de Salud. La recopila- por medio d e la estandarizacin directa por
cin de datos ha continuado, y en este artculo se edad. En los casos pertinentes tambin se utiliz
presenta un anlisis del perodo de 1956 a 1959. la estandarizacin directa por sexo.
Los hospitales que participan en el estudio Al determinar la tasa de letalidad, se debe
proporcionan datos sobre una muestra aleatoria tener en cuenta el estado del paciente en el mo-
que consiste en el 10% de las altas. En 1959, el mento de la admisin. Sin embargo, el anlisis
porcentaje de camas de Inglaterra y Gales inclui- de las defunciones por hiperplasia de la prstata
das en el estudio aument del 79% del total de durante el perodo de 1956 a 1957, consideradas
camas de hospitales escuela y del 67% del total segn la duracin de la hospitalizacin, no indica
de camas de hospitales donde no se imparte en- una tasa elevada de mortalidad temprana en los
seanza al 9 5 % y al 97%, respectivamente. hospitales donde no se imparte enseanza, que
cabra esperar de los hospitales d o n d e se admite
un nmero excesivamente elevado de pacientes
moribundos (Cuadro 2). Por otra parte, en los
RESULTADOS
casos de cardiopata isqumica, la tasa de letali-
En el Cuadro 1 se indican las enfermedades dad ms elevada comprendida en la categora
respecto de las cuales los autores opinan que la "otras admisiones" en los hospitales donde no se
comparacin es ms apropiada. Las cifras son imparte enseanza quiz se deba, en gran medi-
elevadas y los diagnsticos no dan lugar a dudas. da, a la tendencia a enviar a este tipo de hospital
El cuadro que figura en el Apndice incluye to- los casos terminales d e insuficiencia cardaca.
dos los datos disponibles, a excepcin de los rela- Tambin en este caso, la existencia de un nme-
ro elevado de unidades especializadas en los hos-
pitales escuela influye en el n m e r o de casos
incluidos en la categora "otras admisiones", ya
miente: MedicalCare: 1:71-76,1963. J. B. Lippincott Co. que los pacientes graves son trasladados a dichas
1
Unidad de Investigaciones sobre Medicina Social, Conse- unidades para que reciban tratamiento especia-
jo de Investigaciones Mdicas, Hospital de Londres, Reino
Unido. lizado. Las cifras correspondientes a 1957 reve-
319
Cuadro 1. Nmero de defunciones y tasa de letalidad por ciertas afecciones

en los hospitales escuela y otros hospitales.
Hospitales escuela Otros hospitales

Tasa de letalidad Tasa de letalidad
Afeccin Defunciones (%) Defunciones estandarizada" (%)
(A) Admisiones inmediatas (1956-1959)
Cardiopata isqumica 378 23 4060 29 (P<0,001)
Ulcera pptica b
(a) Con perforacin 33 8,1 316 10
(b) Sin perforacin 61 5,0 594 5,3
Todas las admisiones
inmediatas 94 5,8 910 6,4
Apendicitis
(a) Con peritonitis 10 2,8 121 4,3
inmediatas 14 0,44 186 0,60
Hernia de la cavidad abdominal
con obstruccin 23 6,1 312 9,7 (P<0,01)
Trastorno de la vescula biliar
(colelitiasis, colecistitis y
colangitis) 16 2,6 207 3,6
Hiperplasia de la prstata
(a) Con retencin aguda
(1957-1959) 16 10 270 14
(b) Sin mencin de retencin
aguda (1957-1959) 20 9,5 262 12
inmediatas (1956-1959) 46 9,4 636 13 (P<0,05)
Fracturas del crneo y traumatismos
del encfalo 68 2,7 602 3,4 (P<0,05)
(B) "Otras" admisiones
Ulcera pptica con operacin 16 1,3 106 2,3 (P<0,05)
Trastornos de la vescula biliar
colangitis) 10 1,1 81 1,5
Hiperplasia de la prstata 21 3,5 190 6,0 (P<0,01)
"La tasa de letalidad estandarizada se obtuvo aplicando la estandarizacin "directa" por edad y por sexo de las admisiones en
los hospitales escuela.
En los casos en que las diferencias son estadsticamente significativas, se indica el nivel de probabilidad.
b
En los datos disponibles no se hace ninguna distincin entre las admisiones de pacientes con hematemesis y melena.
Cuadro 2. Tasa de letalidad por hiperplasia de la lan que 101 pacientes con traumatismo del en-
prstata en hospitales escuela y otros hospitales, cfalo (95 provenientes de hospitales d o n d e no
segn la duracin de la hospitalizacin,
se imparte enseanza y seis de hospitales escue-
1956-1957."
la) admitidos "de inmediato" fueron trasladados
Tasa de letalidad Tasa de letalidad a otros centros asistenciales dentro de los tres das
Duracin de la en hospitales en otros subsiguientes. El mismo anlisis revela que en los
hospitalizacin escuela hospitalesb hospitales escuela se haban admitido 68 pacientes
en das {%) (%) adicionales con ese tipo de traumatismo, que fue-
0-3 0,2 1,0 ron incluidos en la categora "otras admisiones",
4-7 1,3 1,4
de los cuales 13 fallecieron. Cabe suponer que
8-21 1,3 4,2
22-28 1,3 1,2 varios de esos pacientes tenan traumatismos gra-
29 + 2,1 2,5 ves y fueron trasladados a las unidades de neuroci-
Todos los ruga.
perodos de
duracin 6,2 10,2 No siempre se conoce el diagnstico comple-
a
to de los casos incluidos en el estudio: a veces se
El nmero de defunciones en cada perodo ha sido com- indica solamente "peritonitis", por ejemplo, o
parado con el nmero de admisiones.
"Estandarizados por edad y el tipo de admisin. "retencin de orina". Por consiguiente, en los
Lipworthelal. 321
Cuadro 3. Nmero de casos y defunciones y tasa de letalidad por diabetes mellitus

en hospitales escuela y otros hospitales, 1956-1959.

Tasa de
Tasa de Tasa de letalidad
C.I.E. Defun- letalidad Defun- letalidad estandarizada
Afeccin No.a Casos ciones (%) Casos ciones (%) (%)
(a) Acidosis o coma diabtico con
admisin inmediata 260,1 132 4,5 734 130 18 14 (P<0,001)
(b) Diabetes con otras
complicaciones indicadas 260,2-
como de ndole diabtica 260,5 274 19 6,9 1215 155 13 13 (P<0,01)
Todos los casos de diabetes
con complicaciones admitidos 260,1-
de inmediato 260,5 406 25 6,2 1949 285 15 14 (P<0,001)
Casos de diabetes 1000 42 4,2 6777 298 4,4 3,7
restantes
Todos los casos de diabetes 260 1406 67 4,8 8726 583 6,7 5,9
Todos los casos de diabetes
(pacientes menores de 45 aos) 435 3 0,69 2244 37 1,6 1,6
"Manual de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de Defuncin, Organizacin

Mundial de la Salud 1957, modificado por la Oficina del Registro General.
Cuadro 4. Nmero de casos y defunciones y tasa de letalidad por hiperplasia de la prstata

en hospitales escuela y otros hospitales, segn la edad, 1956-1959.

Tasa es-
Tasa de Tasa de tandarizada
Defun- letalidad Defun- letalidad en otros
Edad Casos ciones (%) Casos ciones (%) hospitales3
Admisiones inmediatas
45 aos 1 - - 26 2 7,7
45-54 16 - - 122 1 0,8
55-64 103 2 1,9 906 41 4,5
65-74 224 21 9,4 1834 200 11
75 + 143 23 16 1721 392 23
Total 487 46 9,4 4609 636 14 13%
Otras admisiones
45 aos 6 - 35 - -
45-54 45 121 1 0,8
55-64 206 3 1,5 761 13 1,7
65-74 233 6 2,6 1111 68 6,1
75 + 112 12 11 682 108 16
Total 602 21 3,5 2710 190 7,0 6,0%
a
Igual que en el Cuadro 1.
casos p e r t i n e n t e s , esos d i a g n s t i c o s b a s a d o s e n d e acidosis a c e n t u a d a ; d e t o d a s m a n e r a s , es dif-

los " s n t o m a s " t a m b i n f i g u r a n e n el c u a d r o cil e n c o n t r a r u n a d e f i n i c i n viable d e c o m a d i a -
c o n t e n i d o e n el A p n d i c e , p e r o n o i n f l u y e n e n la btico i n c i p i e n t e . E n c o n s e c u e n c i a , la u t i l i d a d d e
diferencia e n t r e los h o s p i t a l e s e s c u e l a y los o t r o s las estadsticas relativas a estos casos d e e m e r -
hospitales. g e n c i a es d u d o s a . A s i m i s m o , " d i a b e t e s c o n o t r a s
E n lo q u e a t a e a la d i a b e t e s ( C u a d r o 3), e n el c o m p l i c a c i o n e s " es u n a c a t e g o r a m u y a m p l i a , y
p a r t e quiz n o se m e n c i o n e n ni s i q u i e r a los casos e n el r e s t o d e los casos d e d i a b e t e s n o se h a c e
n i n g u n a distincin e n t r e " a d m i s i o n e s i n m e d i a - Cuadro 5. Nmero de defunciones y tasa

t a s " y " o t r a s a d m i s i o n e s " . P o r c o n s i g u i e n t e , se h a de letalidad por hiperplasia de la prstata
preparado un cuadro separado. en hospitales donde no se imparte enseanza,
segn el tamao del hospital, 1957.
H i p e r p l a s i a d e la prstata
200 camas De 201 a Ms de
El anlisis d e la tasa d e letalidad p o r h i p e r p l a s i a o menos 500 camas 500 camas
d e la p r s t a t a es especialmente til p o r d i v e r s a s Defunciones 52 70 15
r a z o n e s . El C u a d r o 2 c o n t i e n e datos d e t a l l a d o s Tasa de 9,9% 13% 9,7%
s e g n la " d u r a c i n d e la hospitalizacin". E n el letalidad 3
C u a d r o 4 se indica la tasa d e letalidad c o r r e s p o n -
d i e n t e a g r u p o s d e distintas e d a d e s en a m b o s t i p o s "No estandarizada, correspondiente a todas las edades y
tipos de admisin, en los "hospitales de casos graves". La tasa
d e hospitales d e 1956 a 1957, y e n el C u a d r o 5 se de letalidad equivalente en los hospitales escuela ascendi al
c o m p a r a n los datos p a r a 1957 d e hospitales d e 6,4% en 1957.
distinto t a m a o d o n d e n o se i m p a r t e e n s e a n z a .
Al p a r e c e r , el n m e r o d e casos m o r t a l e s n o es m s d e l e t a l i d a d refleje u n t r a t a m i e n t o d e m e j o r cali-
e l e v a d o e n los hospitales ms p e q u e o s . d a d e n los h o s p i t a l e s e s c u e l a , y p o r la o t r a , q u e
los pacientes a t e n d i d o s e n los h o s p i t a l e s d o n d e
DISCUSIN
n o se i m p a r t e e n s e a n z a q u i z s e a n p e r s o n a s
Se p u e d e n d a r dos t i p o s d e e x p l i c a c i o n e s . P o r m e n o s favorecidas s o c i a l m e n t e o q u e t e n g a n al-
u n a p a r t e , es posible q u e la d i f e r e n c i a e n la t a s a g u n a o t r a d e s v e n t a j a inicial. Ya se h a d e m o s t r a -
Figura 1. Tasa de letalidad por hiperplasia de la prstata en hospitales escuela y

otros hospitales, estandarizadas p o r edad y tipo de admisin, 1953 - 1 9 5 9 .
Otros hospitales
Hospitales escuela
1953-1955 1956-1957 1958-1959

Lipworth et al. 323
Figura 2. Tasa de letalidad por apendicitis con peritonitis en hospitales escuela y

otros hospitales, estandarizadas por edad y sexo, 19531959.
4
* ^ - ^ ^f
^ ^ * Otros hospitales
/ ' *
z
* ^ ^^ ^ Hospitales escuela
UJ
0. 2
19531955 19561957 19581959
do que los hospitales escuela disponen de ms Agradecemos a la Oficina del Registro General
consultores y personal en relacin con el nme las numerosas tabulaciones especiales d e datos que
ro de camas. Actualmente se est examinando la nos facilitaron, y a la Sra. P.M. Parker, de la Uni
cuestin de la dotacin de personal de los hospi dad de Investigaciones sobre Medicina Social, por
tales, como resultado de los Informes Platt {3) y los muchos clculos que nos proporcion.
quiz se introduzcan mejoras.
Ultimamente no se han publicado pruebas d e
que existan diferencias sociales entre los pacien
tes de los dos tipos de hospitales. Si esas diferen
cias fueran considerables, podran influir en el Referencias
estudio (se sabe que la tasa de prevalncia de la (/,)Lee,J.A.H.,S.L. MorrisonyJ.N. Morris. Fatality
bronquitis crnica es ms elevada en las clases from three cotnmon surgical conditions in teaching
sociales ms bajas). Es necesario examinar ms a and nonteaching hospitais. Lancet (ii):785790, 1957.
fondo este aspecto. Entretanto, existen muy po (2) Lee, J.A.H., S.L. Morrison yj.N. Morris. Case
fatality in teaching and nonteaching hospitais. Lancet
cas pruebas de que las diferencias observadas (0:170171,1960.
previamente hayan disminuido o, menos an, {3) Platt, R. Medical Staffing Structure in the Hospital
desaparecido (Figuras 1 y 2). Service. Londres, H.M.S.O., 1961.
Apndice. Nmero de casos y defunciones y tasa de letalidad en hospitales escuela y en otros hospitales, segn todos los datos
examinados.

Tasa de Tasa de Tasa de letalidad
C.I.E. Defun- letalidad Defun- letalidad estandarizada
Afeccin No.a Casos ciones (%) Casos ciones (%) (%)
(A) Admisiones inmediatas (1956-1959)

Cardiopata isqumica
a) Embolia o trombosis coronaria,
aterosclerosis coronaria y otros
trastornos de las arterias
coronarias 420,1 1 568 369 24 11 716 3 927 34 30
b) Enfermedad aterosclertica del
corazn, angina de pecho sin
mencin de trastornos de las
arterias coronarias 420,2 100 9 9 925 133 14 12
Todas las enfermedades
isqumicas del corazn 420 1 668 378 23 12641 4 060 32 29(P<0,001)
Linfadenitis mesentrica no
especfica 468,1 161 0 0 1217 1 . 0,082 0(-)
Ulcera pptica 3
a) Sin perforacin - Gstrica 540,0 547 35 6,4 4 626 340 7,3 6,6
- Duodenal 541,0 628 22 3,5 5 405 242 4,5 4,1
- Gastroyeyunal 542,0 36 4 11 184 12 6,5 5,4
540,0
Todos los casos de lcera 541,0 1 211 61 5,0 10215 594 5,8 5,3 (N.E.)
r 542,0
b) Con perforacin - Gstrica 540,1 86 16 19 738 120 16 17
- Duodenal 541,1 315 17 5,4 1 606 192 12 8,5
- Gastroyeyunal 542,1 6 0 0 30 4 13 8,6
540,1
Todos los casos de lcera ' 541,1 407 33 8,1 2 374 316 13 10 (N.E.)
542,1
c) Todas las - Gstrica 540 633 51 8,1 5 364 460 8,6 8,0
admisiones Duodenal 541 943 39 4,1 7011 434 6,2 5,3
inmediatas- Gastroyeyual 542 42 4 9,5 214 16 7,5 6,4
Todos los casos de lcera 540-542 1618 94 5,8 12 589 910 7,2 6,4 (N.E.)
Apendicitis y peritonitis
Apendicitis aguda con peritonitis 550,1 362 10 2,8 2 435 121 5,0 4,3
Peritonitis (sin indicacin de causa) 576 48 16 33 486 198 41 35
Apendicitis sin mencin de 550,0
peritonitis 551 2 821 4, 0,14 26 791 65 0,24 0,22
552
Todas las admisiones inmediatas de
casos de apendicitis 550-552 3 183 14 0,44 29 226 186 0,64 0,60 (N.E.)
Hernia de la cavidad abdominal
Con obstruccin 561 375 23 6,1 2 899 312 11 9,7
Sin obstruccin 560 515 9 1,8 4211 81 1,9 1,6
Todas las admisiones inmediatas 560-561 890 32 3,6 7 110 393 5,5 4,7 (N.E.)
Trastornos de la vescula biliar 584
colangitis) 585 613 16 2,6 5 389 207 3,8 3,6 (N.E.)
Hiperplasia de la prstata y
retencin de orina en varones
Hiperplasia de la prstata con
retencin aguda de orina
(957-1959) b 610 158 16 10 1754 270 15 14
Retencin en varones sin indicacin
de causa (1957-1959) 786,1 40 1 2,5 480 45 9,4 7,
Hiperplasia de la prstata sin
retencin aguda de orina
(1957-1959) 610 210 20 9,5 2 107 262 12 12
Todas las admisiones inmediatas de
casos de hiperplasia de la prstata
(1957-1959) 610 368 36 9,8 3 861 532 14 13
Todas las admisiones inmediatas 610 487 46 9,4 4 609 636 14 13(P<0 > 05)
(1956-1959)
Retencin de orina 786,1 78 3 3,8 804 73 9,1 7,3 (N.E.)
Fracturas del crneo y 800
traumatismo del encfalo 801
(excepto las fracturas de 803
huesos faciales) 804
850-856 2 508 68 2,7 18 288 602 3,3 3,4 (P<0,05)
(B) Otras admisiones, 1956-1959
Cardiopata isqumica 420 380 36 9,5 1556 550 35 25(P<0,001)
Linfadenitis mesentnica no
especfica 468,1 22 0 0 108 0 0 O(-)
Ulcera pptica
Con operacin - Gstrica 540 369 9 2,4 1 531 50 3,3 3,1
- Duodenal 541 773 6 0,78 2 747 55 2,0 1,9
- Gastroyeyunal 542 46 1 2,2 97 1 1,0 1,2
Todos los casos de lcera 540-542 1 188 16 1,3 4 375 106 2,4 2,3 (P<0,05)
Apndice. Nmero de casos y defunciones y tasa de letalidad en hospitales escuela y en otros hospitales, segn todos los datos
examinados. (Continuacin.)

Tasa de Tasa de Tasa de letalidad
C.I.E. Defun letalidad Defun letalidad estandarizada
Afeccin No." Casos ciones (%) Casos ciones (%) (%)
Sin operacin Gstrica 540 273 2 0,73 1 283 34 2,7 2,1
Duodenal 541 424 2 0,47 1 760 20 1,1 0,83
Gastroyeyunal 542 14 0 0 50 0 0 0
Todos los casos de lcera 540542 711 4 0,56 3 093 54 1,7 1,3(P<0,05)
Todas las Gstrica 540 642 11 1,7 2814 84 3,0 2,6
admisiones Duodenal 541 1 197 8 0,67 4 507 75 1,7 1,5
no inmediatas Gastroyeyunal 542 60 1 1,7 147 1 0,68 0,72
Todos los casos de lcera 540542 1 899 20 1,1 7 468 160 2,1 1,9(P<0,01)
Apendicitis 550552 810 2 0,25 9 625 16 0,17 0,19 (N.E.)
Todos los casos de hernia de 560
la cavidad abdominal 561 3 872 10 0,26 22 621 74 0,33 0,29 (N.E.)
Peritonitis 576 12 2 17 83 25 30 22 (N.E.)
Trastornos de la vescula biliar 584
(colelitiasis, colecistitis
y colangitis) 585 924 10 1,1 4 953 81 1,6 1,5 (N.E.)
Hiperplasia de la prstata 610 602 21 3,5 2710 190 7,0 6,0(P<0,01)
Retencin de orina 786,1 17 0 0 127 6 4,7 N3,2 (P<0,05)
Fracturas del crneo y 800
traumatismo del encfalo 801
(excepto las fracturas de 803
huesos faciales) 804
850856 260 36 14 813 46 5,7 4,4(P<0,001
a
En los datos disponibles no se hace ninguna distincin entre las admisiones de pacientes con hematemesis y melena.
'Se dispone de datos "desglosados" en las subcategorias indicadas solo en relacin con el perodo de 1957 a 1959.
El nmero C.I.E. se refiere a la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades (sptima revisin, 1955), adoptada por la Organizacin
Mundial de la Salud.
A todos los totales se aplicaron pruebas para determinar su importancia estadstica, indicndose los resultados.
La tasa de letalidad estandarizada se obtuvo aplicando la estandarizacin directa por edad y por sexo de las admisiones en los hospitales escuela.
La terminologa utilizada en el "desglose" de casos de cardiopata isqumica (admisiones inmediatas) y en otras subcategorias es la que se usa en la
Oficina del Registro General.
28
REGLAS DE DECISIN, TIPOS DE ERROR Y SUS

CONSECUENCIAS
EN EL DIAGNOSTICO MEDICO1
T h o m a s J. Scheff 2
"Para m carece de importancia la religin de mi mdico o mi abogado; esa

consideracin no tiene nada que ver con los oficios de amistad que me deben".
Montaigne.
No tanto, dice el autor de este artculo: el cdigo moral de un mdico o un abogado
tiene mucho que ver con los servicios profesionales que proporciona a sus clientes;
Cuando un juez, un j u r a d o , o un mdico deben decidir un caso o hacer un diagnsti-
co basndose en pruebas insuficientes o conflictivas, la decisin final se basa en un
grado considerable en normas morales y ticas. Algunos tipos de decisiones errneas
se consideran menos nocivos que otros, y cuando hay riesgo de error, se tomar
habitualmente la decisin menos nociva. Este artculo comenta una regla de decisin
especial de la profesin mdica, y algunas posibles consecuencias nocivas de su
aplicacin.
Los miembros de profesiones como la juris- norma, como muchas normas culturales impor-
prudencia o la medicina se enfrentan frecuente- tantes, pasa inadvertida en la subcultura d e la
mente a la incertidumbre en el transcurso de sus profesin mdica; sin embargo, en las formas se
deberes rutinarios. En estas circunstancias se parece a otras reglas de decisin para guiar el
han desarrollado normas informales para hacer comportamiento en condiciones d e incertidum-
frente a la incertidumbre y evitar la d u d a parali- bre. En los comentarios que siguen se comparan
zante. Estas normas se basan en la premisa de las reglas de decisin en la jurisprudencia, esta-
que algunos tipos de error deben evitarse ms dstica y medicina, para indicar los tipos d e erro-
que otros; premisas tan bsicas que habitual- res considerados como los que deben evitarse y
mente se aceptan, se discuten raramente y, por las premisas en que se basan estas preferencias.
tanto, cambian lentamente. Basndonos en hallazgos recientes de la amplia
La finalidad de este artculo es describir una distribucin de elementos de enfermedad y des-
importante norma para tratar la incertidumbre viacin en poblaciones normales, se critica la
en el diagnstico mdico: considerar sana a una premisa de que exista una relacin uniforme
persona enferma es peor que considerar enfer- entre los signos de enfermedad y el deterioro.
ma a una persona sana y sugerir algunas de las Finalmente se sugiere que en el grado en que los
consecuencias de la aplicacin de esta norma en mdicos se guen por esta regla d e decisin m-
el ejercicio de la medicina. Aparentemente, esta dica, colocan con frecuencia a personas q u e po-
dran haber seguido con sus ocupaciones nor-
males en el "papel de enfermo".
Fuente: Behaviaral Science 8(2):97-107, 1963.
1
Este artculo fue escrito con el apoyo financiero del Grad-
ate Research Committee, Universidad de Wisconsin, Wis-
consin, Estados Unidos de Amrica. Muchos colegas, dema- REGLAS DE DECISIN
siado numerosos para enumerarlos aqu, hicieron tiles
sugerencias. Las de David Mechanic fueron especialmente ti-
les. Se present una primera versin en la Conference on En el grado en que los mdicos y el pblico
Mathematical Models in the Behavioral and Social Sciences, tengan preferencia por el tratamiento, la "crea-
patrocinada por el Western Management Sciences Institute, cin", es decir, la produccin de dao innecesa-
Universidad de California en Los Angeles, Cambria, Califor-
nia, Estados Unidos, 3-5 de noviembre de 1961. rio, puede acompaar a la prevencin y trata-
2
Universidad de Wisconsin. m i e n t o d e la e n f e r m e d a d e n la m e d i c i n a
327
moderna. La magnitud de esta preferencia por hacer frente a un n m e r o indefinido de estos

el tratamiento en un caso concreto puede ser errores sin consecuencias graves. Por estas y qui-
bastante pequea, ya que probablemente hay zs otras razones, la regla de decisin de presun-
otras reglas d e decisin mdica ("si hay dudas, cin de inocencia ejerce una poderosa influencia
retrasa tu decisin") que se oponen a la regla que en los procedimientos legales.
comentamos aqu. Sin embargo, incluso un ses-
go p e q u e o , si es relativamente constante en Errores de tipo 1 y tipo 2
toda la sociedad occidental, puede tener efectos
de gran magnitud. Como este argumento se basa La decisin sobre la culpabilidad o inocencia
principalmente en pruebas fragmentarias, se es un caso especial de un problema al que los
trata principalmente d e estimular una discusin estadsticos han prestado una considerable aten-
e investigacin ms profunda, ms que de de- cin, la comprobacin de las hiptesis. Como la
mostrar la validez de u n punto de vista. La discu- mayor parte del trabajo cientfico se hace con
sin comenzar con la consideracin de una re- muestras, los estadsticos han desarrollado tcni-
gla de decisin en el derecho. cas para protegerse contra resultados que se de-
En las causas criminales en Inglaterra y Esta- ben a las fluctuaciones aleatorias del muestreo.
dos Unidos d e Amrica hay una regla explcita Sin embargo, el problema es que se podra re-
para tomar decisiones en casos de incertidum- chazar un hallazgo que realmente era correcto
bre: "un hombre es inocente mientras no se com- atribuyndolo a las fluctuaciones del muestreo.
pruebe su culpabilidad". La definicin de la fra- Por tanto, hay dos tipos de error: rechazar una
se "culpabilidad probada" p o r la ley inglesa hiptesis que es verdadera y aceptar una falsa.
explica el significado d e esta regla. La culpabili- Habitualmente la hiptesis se expresa de mane-
dad probada, segn la tradicin, consiste en que ra que el primer error (rechazar una hiptesis
el juez o j u r a d o deben encontrar que la prueba verdadera) es el error que se considera ms im-
de culpabilidad supera una duda razonable. La re- portante evitar. Este tipo de error se denomina
gla legal bsica para tomar una decisin frente a "error de primera clase" o un error de tipo 1. El
la incertidumbre puede expresarse en pocas pa- segundo error (aceptar una hiptesis falsa) es el
labras: "en caso de duda, absuelve". Es decir, el error que resulta menos importante evitar, y se
j u r a d o o el j u e z no deben tomar las mismas pre- denomina un "error de segunda clase", o un
cauciones para evitar la condena o la absolucin error de tipo 2 (Neyman, 1950, pgs. 265-266).
errneas: el e r r o r que es ms importante evitar Para protegerse contra las fluctuaciones alea-
es condenar equivocadamente. Este concepto se torias en el muestreo, los estadsticos comprue-
expresa en la mxima: "es mejor dejar libres a ban la probabilidad de que los hallazgos sean
mil hombres culpables que condenar a un ino- resultado del azar. Con una probabilidad prede-
cente". terminada (denominada nivel alfa), habitual-
Las razones que subyacen en esta regla pare- mente 0,05 o menor, se rechaza la posibilidad de
cen claras. Se asume que en la mayor parte de los que los hallazgos sean resultado del azar. Este
casos una condena producir un dao irreversi- nivel significa que hay cinco posibilidades entre
ble a u n individuo al daar su reputacin a los cien d e que se rechace una hiptesis verdadera.
ojos de sus congneres. El individuo se conside- A u n q u e estas cinco posibilidades indican un
ra dbil e indefenso en relacin con la sociedad y, riesgo real de error, no es frecuente rebajar mu-
por tanto, sin posibilidad de hacer frente a las cho el nivel (p.ej. 0,001) porque esto aumenta la
consecuencias de una decisin errnea. Por otra probabilidad de cometer un error de segunda
parte, una absolucin errnea daa a la socie- clase.
dad. Si un individuo q u e ha cometido realmente El juez o j u r a d o que decide condenar o absol-
un crimen n o es castigado, puede cometer d e ver en caso de incertidumbre se enfrenta a un
nuevo el crimen, o lo que es ms importante, dilema similar. Especialmente en el sistema de
puede disminuir el efecto disuasorio del castigo contrarios de la justicia, en el que los abogados
por la transgresin q u e supone este crimen. profesionales tratan de imponer sus argumen-
Aunque son consecuencias graves, se piensa ge- tos y refutar los de sus oponentes, hay con fre-
neralmente que no lo son tanto como las consecuencia una incertidumbre considerable que se
cuencias d e una condena errnea para el indivi- extiende incluso a los hechos del caso, y no diga-
duo inocente, ya que la sociedad es capaz d e mos a intangibles como las intenciones. La mxi-
Scheff 329
ma, "es mejor dejar libres a mil hombres culpa- cusin de la exploracin radiolgica sistemtica
bles que condenar a un inocente" significara, si para buscar tuberculosis, afirma:
se toma al pie de la letra en vez de como un "Si el paciente est realmente sano, pero se
floreo retrico, que el nivel alfa para las decisio- acepta la hiptesis de que est enfermo, un e r r o r
nes legales se coloca bastante bajo. de tipo 2, el paciente sufrir una ansiedad injus-
Aunque la regla d e decisin legal no se ex- tificada y quizs algn gasto innecesario hasta
presa en una forma tan precisa como la regla de que posteriores estudios de su salud demuestren
decisin estadstica, r e p r e s e n t a u n procedi- que la alarma sobre el estado de su trax era
miento muy similar para enfrentarse a la incerti- injustificada. Asimismo, las precauciones injus-
dumbre. Sin embargo, hay un aspecto en el que tificadas recomendadas por el clnico pueden
es bastante diferente. Los que utilizan procedi- afectar a su reputacin. Por otra parte, en caso de
mientos de decisin estadstica son conscientes que la hiptesis [de enfermedad] sea cierta y que
de que son meras conveniencias, que pueden la hiptesis aceptada sea [que est sano, un error
variar segn las circunstancias. Por el contrario, de tipo 1], el paciente estar en peligro de perder la
la regla de decisin legal es una regla moral in- preciosa oportunidad de tratar la enfermedad
flexible y c o m p r o m e t e d o r a , q u e conlleva la incipiente cuando la curacin no es tan difcil.
fuerza de una larga sancin y tradicin. La pre- Adems, la falta de deteccin por parte del espe-
suncin de inocencia es una parte de la institu- cialista de la clnica del peligroso proceso afecta-
cin social de la ley en la sociedad occidental; se ra a la reputacin de la clnica an ms q u e la
manifiesta explcitamente en los cdigos legales alarma innecesaria. Desde este punto de vista,
y se acepta como legtima por los juristas y habi- parece que evitar el error de rechazar la hipte-
tualmente por la poblacin, solo con ocasionales sis [de enfermedad] cuando es cierta es mucho
protestas, por ejemplo cuando se considera que ms importante que evitar el de aceptar la hipte-
un criminal q u e d a libre por "tecnicismos le- sis [de enfermedad] cuando es falsa" (1950, pg.
gales". 270, cursivas aadidas).
Aunque este comentario se refiere a la tuber-
culosis, tambin es pertinente para muchas otras
Reglas de decisin en medicina enfermedades. De conversaciones informales
con mdicos, uno se queda con la impresin de
Aunque las reglas anlogas para las decisio- que esta leccin m o r a l est p r o f u n d a m e n t e
nes en medicina no se expresan tan explcita- arraigada en el cdigo personal del mdico.
mente como las reglas en la ley y probablemente Sin embargo, no solo son los mdicos los que
son considerablemente menos rgidas, aparen- piensan de esta manera. Est presente tanto en
temente en la medicina hay una regla que es tan procedimientos legales como en el sentimiento
imperativa en su aplicacin como las de la ley. popular. Aunque existe alguna prevencin con-
Consideran los mdicos y el pblico general tra errores de tipo 2 (por ejemplo, ciruga inne-
que rechazar la hiptesis de enfermedad cuando cesaria), no tiene la fuerza y urgencia de la pre-
es verdadera o aceptarla cuando es falsa, es el vencin frente a los errores de tipo 1. Un mdico
error que es ms importante evitar? Parece bas- que deja irse a u n paciente que posteriormente
tante claro que la regla en medicina puede ex- muere de una enfermedad que debera haber
presarse como: "en caso de duda, sigue sospe- detectado no solo se expone a una accin legal
chando enfermedad". Es decir, para un mdico por negligencia y una posible prdida de la li-
despedir a un paciente que est realmente enfer- cencia por incompetencia, sino tambin a la con-
mo es un error de tipo 1 y retener a un paciente dena moral de sus colegas y de su propia con-
cuando no est enfermo es u n error de tipo 2. ciencia por su delito. La comisin de un e r r o r de
La mayora de los mdicos aprenden pronto tipo 2 no conlleva en absoluto esta cantidad
en su formacin que hay mucha ms culpabili- de persuasin moral y legal. De hecho, este e r r o r
dad en despedir a un paciente enfermo que en se considera a veces como una buena prctica
retener a uno sano. Esta regla est tan extendida mdica, que indica un enfoque correctamente
y es tan fundamental que aparece implcita en conservador de la medicina.
los libros de texto de diagnstico. Sin embargo, Hasta este momento esta discusin sugiere
ocasionalmente se menciona explcitamente en que los mdicos siguen una regla de decisin que
otros contextos. Neyman, por ejemplo, en su dis- podra expresarse: "en caso de duda, diagnostica
enfermedad". Si los mdicos estuvieran realmente alarmante esta gran discrepancia entre la frecuen-
influidos por esta regla, los estudios de la validez cia de los tipos de error en los estudios radiolgi-
de los diagnsticos deberan demostrar que la re- cos sistemticos de deteccin. Por otra parte, pro-
gla se aplica. Es decir, sera de esperar que los porciona una prueba objetiva del funcionamiento
estudios objetivos de los errores diagnsticos de la regla de decisin "es mejor pasarse de preca-
mostraran que no ocurren con igual frecuencia vido que arrepentirse".
los errores d e tipo 1 y tipo 2, sino que de hecho
los de tipo 2 son mucho ms numerosos que los
Premisas bsicas
de tipo 1. Sin embargo, desgraciadamente para
nuestros propsitos, a p a r e n t e m e n t e solo hay La lgica de esta regla de decisin se basa en
unos pocos estudios que proporcionen datos del dos premisas:
tipo que nos permitira comprobar la hiptesis.
Aunque abundan los estudios sobre la Habilidad 1. Habitualmente la enfermedad es un proce-
de los diagnsticos (Garland, 1959), que demues- so d e t e r m i n a d o , que se desarrolla inevitable-
tran que los mdicos no estn de acuerdo entre s mente, que si no se detecta y no se trata crecer
en sus diagnsticos de los mismos pacientes, es- hasta un punto en que ponga en peligro la vida o
tos estudios n o dan la validez del diagnstico, o el miembro del individuo y, en el caso de enfer-
los tipos de error que se cometen, con las si- medades contagiosas, las vidas de otros. Esto no
guientes excepciones. quiere decir, naturalmente, que los mdicos con-
Podemos inferir que el nmero de errores d e sideren a todas las enfermedades como determi-
tipo 2 es mayor que el de tipo 1, del estudio nadas, como demuestra el concepto de proceso
de Bakwin sobre las opiniones de los mdicos en "benigno". Lo que nos interesa aqu es que el
cuanto a la conveniencia de la amigdalectoma en concepto de enfermedad que utiliza el mdico
1000 nios. "De estos, a 611 se les haban extirpa- para tratar de tomar una decisin, como su hip-
do las amgdalas. Los 389 restantes fueron reex- tesis de trabajo, est habitualmente basado en un
plorados por otros mdicos y a 174 se les recomen- modelo determinista de la enfermedad.
d la amigdalectoma. Esto dej a 215 nios cuyas 2. El diagnstico mdico de enfermedad, a
amgdalas eran aparentemente normales. Se hizo diferencia de un juicio legal, no es un acto irre-
que otro grupo de mdicos examinaran a estos versible que produzca un dao terrible al estado
215 nios y en 99 encontraron necesaria la amig- y reputacin del paciente. Un mdico puede bus-
dalectoma. Todava se utiliz a otro grupo de m- car una enfermedad durante un tiempo indefi-
dicos para examinar a los restantes nios y a casi la nido, quizs causando molestias al paciente,
mitad les recomendaron la operacin" (Bakwin, pero no producindole, en casos tpicos, daos
1945, pg. 693). En casi la mitad de cada grupo de irreversibles. Resulta obvio de nuevo que los m-
nios se encontr necesaria la operacin. Incluso dicos no siempre se basan en esta premisa. Un
suponiendo que en cada examen se dejara a una mdico que sospeche una epilepsia en un con-
pequea proporcin de nios que necesitaban la ductor de camin sabe muy bien que su paciente
amigdalectoma (error de tipo 1), el nmero d e no volver a conducir un camin si hace el diag-
errores de tipo 2 en este estudio super en mucho nstico y en esta situacin el mdico har gran-
al nmero de errores de tipo 1. des esfuerzos para evitar un error de tipo 2.
En el campo de la radiologa, los estudios de Anlogamente, si un mdico sospecha que un
errores diagnsticos estn aparentemente ms de- paciente tiene tendencias hipocondracas, el m-
sarrollados que en otras reas de la medicina. Gar- dico se inclinar hacia un error de tipo 1 en una
land (1959, pg. 31) resume estos hallazgos, sea- situacin de incertidumbre. Sin embargo, estas y
lando que en un estudio de 14 867 placas para otras situaciones similares son excepciones. La
detectar signos de tuberculosis, hubo 1216 lectu- premisa habitual de trabajo del mdico es que la
ras positivas que resultaron clnicamente negativas observacin y el diagnstico mdicos, en s mis-
(error de tipo 2) y solo 24 lecturas negativas que mos, son neutrales e inocuos en relacin con los
resultaron ser clnicamente activas (error de tipo peligros que resultan de la enfermedad. 3 Por
1). Esta proporcin es aparentemente un hallazgo
bastante tpico en los estudios radiolgicos. Como 'Incluso aunque esta premisa es ampliamente aceptada ha
recibido fuertes criticas en la profesin mdica. Ver, por ejem-
los mdicos estn conscientes de que los hallazgos plo, Darley (1959). Para una crtica ingeniosa de ambas premi-
radiolgicos son provisionales, no es demasiado sas, ver Ratner (1962).
Scheff 331
tanto, a la luz de estas dos premisas, el mdico en su gran mayora actos anmalos, algunos de
considera que es mucho mejor arriesgarse a un naturaleza grave (Wallerstein & Wyle, 1947; Por-
error de tipo 2 que a un error de tipo 1. En lo que terfield, 1946; Kinsey, Pomeroy y Martin, 1948).
queda del artculo examinaremos y criticaremos Hay algunas pruebas que sugieren que proporcio-
estas dos premisas. En primer lugar considera- nes relativamente grandes de una poblacin nor-
remos la premisa de que los errores de tipo 2 son mal han presentado al menos temporalmente un
relativamente inocuos. comportamiento "psictico" muy anmalo (Clau-
Cada vez se acepta ms en las discusiones re- sen y Yarrow, 1955; Plunkett & Gordon, 1961).
cientes que en un rea de la medicina como la Finalmente, cada vez hay ms pruebas de que mu-
psiquiatra, la premisa de que el diagnstico m- chos signos de enfermedad fsica aparecen en una
dico no puede causar daos irreversibles al sta- gran proporcin de poblaciones normales. Un es-
tus del paciente es dudosa. El tratamiento psi- tudio reciente de deteccin de hipertensin indic
quitrico, en muchos segmentos de la poblacin que la prevalncia oscilaba del 11,4 al 37,2% en
y para muchas ocupaciones, pone en peligro la diversos subgrupos estudiados (Rautahargu, Kar-
situacin social de la persona. Podra argumen- vonen y Keys, 1961; cf. Stokes y Dawber, 1959;
tarse que al hacer un diagnstico mdico el psi- Dunn y Etter, 1962).
quiatra se aproxima a una decisin legal, con sus Puede aducirse q u e los defectos fsicos y
consecuencias para la reputacin de la persona. anomalas "psiquitricas" existen en forma no
Se podra aducir que el error de tipo 2 en psi- cristalizada en grandes segmentos de la pobla-
quiatra, de considerar enferma a una persona cin. Lemert (1951, pg. 75) llama a este tipo de
sana, debe evitarse al menos tanto como el error comportamiento, que a menudo es transitorio,
de tipo 1, de considerar sana a la persona enfer- desviacin primaria. Balint (1957, pg. 18) en su
ma. Pero la orientacin moral del psiquiatra, ya discusin de la relacin mdico-paciente habla
que es en primer lugar y sobre todo un mdico, de un comportamiento similar y lo denomina
se gua por la regla de decisin mdica, ms que "fase desorganizada de la enfermedad". Sin em-
legal. 4 El psiquiatra sigue estando ms dispuesto bargo, Balint parece dar por supuesto que los
a errar por el lado conservador, a diagnosticar pacientes acabarn con una enfermedad "orga-
como enfermo a la persona sana, incluso aunque nizada". A u n q u e es posible que p u e d a h a b e r
no est claro que este error sea ms deseable que otros desenlaces. Una persona en esta fase po-
el opuesto. 5 dra cambiar de empleo o de cnyuge, o simple-
Sin embargo, hay una cuestin ms funda- mente continuar en la fase de desviacin prima-
mental sobre esta regla de decisin que concier- ria indefinidamente, sin empeorar o mejorar.
ne tanto a la enfermedad fsica como a la mental. Esta discusin sugiere que para conocer la
Esta cuestin se refiere principalmente a la pri- probabilidad de que una persona con un signo
mera premisa, de que la enfermedad es un pro- de enfermedad llegue a sufrir una invalidez de-
ceso determinado. Tambin implica a la segun- bida al desarrollo de la enfermedad, sera nece-
da premisa, que el tratamiento mdico no tiene sario llevar a cabo investigaciones muy diferen-
efectos irreversibles. tes de los estudios existentes. Seran estudios
En los ltimos aos, los mdicos y cientficos longitudinales de evolucin en personas con sig-
sociales han sealado el hallazgo de signos de en- nos de enfermedad en una muestra aleatoria de
fermedad y de conducta anormal prevalentes en una poblacin normal, en los que no se intentara
poblaciones normales no hospitalizadas. Por ejem- detener la enfermedad. Es verdad que existen va-
plo, se ha demostrado que las personas en mues- rios estudios longitudinales en los que se compa-
tras aleatorias de poblaciones normales admiten ran los efectos del tratamiento con los efectos de la
abstinencia de tratamiento. Sin embargo, estos es-
4
tudios siempre se han llevado a cabo con grupos
Muchas autoridades creen que los psiquiatras rara vez clnicos, ms que con personas con signos d e en-
dejan a un paciente sin encontrar una enfermedad. Por ejem-
plo, ver la conclusin sobre grandes hospitales psiquitricos fermedad localizadas en estudios de campo. 6 In-
estatales en Brown (1961, a partir de la pg. 60) y Mechanic
(1962). Para un estudio que demuestra la presuncin de enfer-
medad en las exploraciones psiquitricas, ver Scheff (1963). 6
E1 estudio Framingham es una excepcin a esta afirma-
5
"E1 socilogo debe expresar que siempre que un psiquia- cin. Sin embargo, ni siquiera en este estudio se utilizaron
tra haga el diagnstico clinico de necesidad de tratamiento, la procedimientos experimentales (asignacin aleatoria a grupos
sociedad hace el diagnstico social de cambio de status para de tratamiento y no tratamiento) (Dawber, Moore & Mann,
uno de sus miembros" (Erikson, 1957, pg. 123). 1957, pag. 5).
cluso los ensayos clnicos parecen presentar mu- nables, especialmente por una fuente con presti-
chas dificultades, tanto desde el punto de vista gio, como un mdico.
tico como cientfico (HU, 1960). Estas dificulta- Puede aducirse que el error de tipo 2 conlleva
des aumentaran mucho en ensayos de campo el peligro de que la persona adopte el "papel de
controlados, as como los problemas relacionados enfermo" (Parsons, 1950) en circunstancias en
con el tiempo y dinero necesarios. Sin embargo, las que no tendra consecuencias graves el que la
sin estos estudios el significado de muchos signos enfermedad no fuera atendida. Quizs la combi-
de enfermedad frecuentes sigue siendo equvoco. nacin de un mdico decidido a encontrar signos
Dada la cantidad relativamente pequea de de enfermedad y u n paciente sugestionable, que
conocimientos sobre las distribuciones y evolu- busca sntomas subjetivos entre las muchas sensa-
cin natural d e muchas enfermedades, es posiciones corporales amorfas y habitualmente no
ble que nuestros conceptos sobre el peligro de la percibidas, suele ser suficiente para desenterrar
enfermedad sean exagerados. Por ejemplo, has- una enfermedad que cambie el status del pacien-
ta el final de los aos cuarenta se pensaba que la te de sano a enfermo, y tambin puede tener
histoplasmosis era u n a e n f e r m e d a d tropical efectos en su status familiar y ocupacional. (En
rara, con u n pronstico mortal de necesidad. Sin palabras de Lemert (1951), la enfermedad sera
embargo, recientemente se ha descubierto que la desviacin secundaria una vez que la persona ha
tiene una gran prevalncia, y que es extremada- adoptado el papel de enfermo.)
m e n t e r a r o el desenlace m o r t a l o d a o s o Hay bastantes pruebas en la bibliografa m-
(Schwartz & Baum, 1957). Es concebible que se dica que hacen referencia al proceso por el que
compruebe que otras enfermedades, como algu- el mdico hace que el paciente adopte innecesa-
nos tipos de cardiopatas y trastornos mentales, riamente el papel de enfermo. As, en una discu-
tengan un carcter similar. Aunque no se han sin de las cardiopatas "yatrognicas" (produci-
hecho estudios actuariales que daran las verda- das por el mdico) se hace este comentario:
deras probabilidades d e dao, los mdicos habi- "Al llamar la atencin sobre un soplo o alguna
tualmente sitan el nivel de tipo 1 bastante alto, anomala cardiovascular, incluso aunque sea in-
porque creen que la probabilidad de dao por significante desde el punto de vista funcional, el
cometer un e r r o r de tipo 2 es bastante baja. Exa- mdico puede precipitar los sntomas de cardio-
minemos ahora esta premisa. pata. La experiencia de las unidades de clasifi-
cacin de trabajos de los programas de cardacos
El "papel de enfermo" en la industria, en las que se evala a los pacien-
tes con enfermedades cardiovasculares en cuan-
Si, como se ha argumentado aqu, muchas to a su capacidad de trabajo, proporciona una
e n f e r m e d a d e s evolucionan sin asistencia sin prueba sobre la alta incidencia de estas manifes-
consecuencias graves, la premisa de que el diag- taciones funcionales en personas con el diagns-
nstico mdico no tiene efectos irreversibles en tico de lesin cardaca" (Warren y Wolter, 1954,
el paciente parece cuestionable. "La actitud del pg. 78).
paciente hacia su e n f e r m e d a d habitual suele Aunque en medicina hay tendencia a despre-
cambiar considerablemente durante las series d e ciar este proceso atribuyndolo a caractersticas
exploraciones fsicas y debido a ellas. Estos cam- especiales de algunos pacientes, p o r ejemplo,
bios, que p u e d e n influir profundamente en el fingimiento de enfermedad, hipocondriasis, o
curso de u n a enfermedad crnica, no son toma- como "enfermedad funcional" (es decir, funcio-
dos en serio por la profesin mdica, y, aunque nal para el paciente), la causa probablemente no
ocasionalmente mencionados, nunca han sido est en el paciente sino en los procedimientos
objeto de u n a investigacin cientfica adecuada" mdicos. Quizs, la mayora de la gente, si tuvie-
(Balint, 1957, pg. 43). ran realmente signos de enfermedad y una au-
Hay motivos para creer que las personas q u e toridad, el mdico, les dijera que estn enfer-
utilizan servicios profesionales estn sometidas a mos, manifestaran sntomas a p r o p i a d o s . El
una considerable tensin (si el problema pudie- ejemplo de un caso puede ilustrar este proceso.
ra haberse resuelto fcilmente, quizs habran Con el ttulo de "Puede ser bueno dejar descan-
utilizado medios ms informales para hacerlo). sar a los perros que duermen", u n mdico relat
Los principios psicosociolgicos indican que las el siguiente caso:
personas sometidas a tensin son muy sugestio- "Se trata de una mujer de 40 aos d e edad
Scheff 333
que fue ingresada con sntomas de insuficiencia tades emocionales previas, falta de agresividad y
cardaca congestiva, valvulopata, estenosis mi- otros rasgos de dependencia..." (Glass, 1953,
tral y fibrilacin auricular. Nos dijo que no saba pg. 288: cf. Kardiner y Spiegel, 1947, cap. 3, 4).
que tuviera mal el corazn y que no haba tenido Glass dice que la separacin del soldado d e su
sntomas hasta cinco aos antes cuando le hicie- unidad para un tratamiento de cualquier tipo
ron una radiografa de trax en un examen radio lugar generalmente a una neurosis a largo
diogrfico sistemtico en una campaa antitu- plazo. Por el contrario, si al soldado se le presta-
berculosa. No era una paciente sospechosa y solo ba solo una atencin psiquitrica superficial y se
se le hizo por tratarse de una exploracin rutina- le mantena con su unidad, generalmente se evitaba
ria en la fbrica. Sus pulmones estaban claros, el empeoramiento crnico. Glass deduce q u e la
pero le dijeron que tena un corazn grande y le separacin de la unidad militar y el tratamiento
aconsejaron que fuera al hospital para estudio y psiquitrico simbolizan para el soldado, con la
tratamiento. Desde entonces, empez a padecer conducta ms que con etiquetas verbales, el "he-
sntomas disnea de ejercicio y posteriormente cho" de que es un caso psiquitrico.
estuvo en el hospital cuatro o cinco veces. Actual- Tradicionalmente, estas reacciones de los sol-
mente padece una insuficiencia cardaca conges- dados, y quizs de casos civiles, se han interpre-
tiva. No puede entender por qu, desde el mo- tado como un fingimiento de enfermedad. Sin
mento en que se descubri que tena el corazn embargo, el proceso de adopcin de papeles,
aumentado de tamao empez a tener snto- como se concibe en este trabajo, no es algo com-
mas". (Gardiner-Hill, 1958, pg. 158). pletamente o incluso en gran medida voluntario.
Lo que convierte a este tipo de "toma de pa- (Para una explicacin ms sofisticada de la a d o p -
peles" en extremadamente importante es que cin d e p a p e l e s , ver G o f f m a n [1959, p g .
puede producirse incluso aunque al paciente se 17-22]). Impulsos vagamente definidos se hacen
le oculte la etiqueta diagnstica. Desde el mo- "reales" a los participantes cuando se organizan
mento en que es estudiado, el paciente suele ser interpretando un papel social d e n t r o de u n gru-
capaz de intuir la naturaleza del diagnstico, po ms o menos numeroso de papeles sociales
pues su incertidumbre y ansiedad le hacen ex- intercambiables. Puede aducirse que c u a n d o
tremadamente sensible a las sutilezas de la con- una persona se encuentra en una situacin d e
ducta del mdico. Un ejemplo interesante sobre confusin y facilidad para sugestionarse, cuan-
este proceso se encuentra en comunicaciones so- do organiza sus sentimientos y conducta a d o p -
bre el tratamiento de la fatiga de batalla. Hablan- tando el papel de enfermo y cuando su eleccin
de papel es confirmada por un mdico u otras
do con enfermos psiquitricos de la campaa de
personas, entonces se "cuelga" e inicia la c a r r e r a
Sicilia durante la Segunda Guerra Mundial, un
de una enfermedad crnica. 7
psiquiatra anot:
"Aunque los pacientes fueron atendidos en
este hospital entre 24 y 48 horas despus d e su IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIN
crisis nerviosa, solo una proporcin desalenta-
dora, aproximadamente el 15%, p u d o recupe- La hiptesis sugerida en los comentarios pre-
rarse para labores de combate... Cualquier trata- cedentes es que los mdicos y el pblico tpica-
miento, incluyendo entrevistas normales que mente sobrevaloran el tratamiento mdico fren-
pretendan descubrir conflictos emocionales b- te a la abstinencia d e tratamiento como u n a
sicos o intentaban relacionar la conducta y snto- accin frente a la incertidumbre, y que esta so-
mas actuales con antiguos patrones de personali- brevaloracin produce tanto la creacin como la
dad aparentemente encontraban pacientes con prevencin de deterioro. Como esta hiptesis se
motivos lgicos para su fracaso en el combate. basa en observaciones aisladas, solo se p r o p o n e
Las introspecciones realizadas incluso mediante para sealar varias reas en las que se necesita
una terapia superficial rpidamente convencan una investigacin sistemtica.
al paciente, y a menudo a su terapeuta, de que se
'Algunos de los hallazgos del Purdue Farm Cardiac Pro-
haba alcanzado el lmite de capacidad para so- ject apoyan la posicin de este articulo. Por ejemplo, se encon-
portar el combate debido a los rasgos d e una tr que los "yatrognicos" tomaban ms precauciones sanita-
personalidad vulnerable. Los pacientes eran ex- rias que los "cardiacos ocultos", lo que sugiere que la adopcin
del papel de enfermo puede producir ms incapacidad social
traordinariamente cooperadores para propor- que la propia enfermedad (Eichhorn y Andersen, 1962,
cionar datos sobre su infancia neurtica, dificul- pg. 11, 15).
Desde el punto de vista d e la valoracin d e la sabilidad que el mdico siente por el paciente.
eficacia del ejercicio d e la medicina, esta hipte- Sea por el motivo que sea, cuanto ms responsa-
sis es probablemente demasiado general p a r a bilidad personal sienta el mdico por el paciente,
utilizarla directamente. Para esta tarea se necesi- es ms probable que cometa un error de tipo 2.
tan hiptesis sobre las condiciones en las que es La investigacin futura puede hacer contri-
probable que ocurran los e r r o r e s , el tipo d e buciones directas al ejercicio de la medicina en el
error probable y las consecuencias de cada tipo grado en que pueda indicar las condiciones que
de error. Un componente importante de la can- influyen y la cantidad, tipo y consecuencias del
tidad y tipo de error y sus consecuencias seran error. Parecen necesarios tres tipos de investiga-
las caractersticas de la enfermedad, el mdico, cin. Primero, para establecer los verdaderos
paciente y circunstancias de organizacin en las riesgos de deterioro que conllevan signos d e en-
que se hace el diagnstico. As, para enfermeda- fermedad frecuentes, se necesitaran ensayos de
des como la neumona que producen deterioro campo controlados de la evolucin con trata-
casi seguro a no ser que se atiendan y para las miento y sin l en una poblacin normal. Segun-
que se dispone de mtodos de curacin rpidos y do, quizs en conjuncin con estos ensayos de
muy efectivos, la hiptesis es p r o b a b l e m e n t e campo, seran necesarios estudios experimenta-
irrelevante. Por otra parte, la hiptesis p u e d e les del efecto de la sugestin de enfermedad
tener considerable importancia para enferme- producida por mdicos y otras personas para
dades que tienen una evolucin menos segura y determinar los riesgos de la adopcin innecesa-
para las que los tratamientos existentes son p r o - ria del papel de enfermo.
longados y de valor incierto. Entre estas estn las Finalmente, se necesitaran estudios de tipo
alteraciones mentales y algunos tipos de cardio- matemtico. Supongamos que se les facilitaran a
pata. los mdicos los resultados de los estudios que
La filosofa de trabajo del mdico probable- hemos sugerido. Cmo podran presentarse es-
mente es importante en el tipo de error p r e d o - tos resultados en el ejercicio de la medicina para
minante. Los mdicos que generalmente estn a que corrigieran los sesgos culturales y profesio-
favor de la intervencin activa probablemente nales en los procedimientos de toma de deci-
cometen ms errores de tipo 2 que los mdicos sin? Un abordaje prometedor es la estrategia
que consideran sus tratamientos solo como u n a de evaluacin de la utilidad relativa de acciones
ayuda para las reacciones orgnicas naturales alternativas, basada en la teora de decisin o
contra la enfermedad. Tambin puede ser im- teora del juego. 8
portante la percepcin por parte del mdico d e Ledley y Lusted (1959) revisaron diversas tc-
la personalidad del paciente: son menos proba- nicas matemticas que podran aplicarse a la
bles los errores de tipo 2 si el mdico define al toma de decisiones mdicas; una de estas tcni-
paciente como un "carcamal", una persona ex- cas es la utilizacin de la ecuacin de "valor espe-
tremadamente sensible a las molestias, ms q u e rado", derivada de la teora del juego. Aunque
una persona que ignora o niega la enfermedad. trata del valor relativo de dos procedimientos
Finalmente las circunstancias d e organiza- teraputicos, tambin puede aplicarse con lige-
cin son importantes en el grado en que influ- ros cambios de la terminologa a determinar los
yan en la relacin entre el mdico y el paciente. valores esperados del tratamiento en relacin
En algunas circunstancias, como en el ejercicio con la abstinencia de tratamiento. Estos autores
de la medicina en organizaciones como el ejrci- dicen que los valores esperados de dos trata-
to o empresas industriales, es menos probable mientos pueden calcularse de una simple expre-
que el mdico sienta una responsabilidad perso- sin con solo dos tipos de trminos: la probabili-
nal en relacin al paciente como la que sentira dad de que el diagnstico sea correcto y el valor
en otras circunstancias como en el ejercicio pri- absoluto del tratamiento (en su forma ms sim-
vado de la medicina. Esto puede deberse en par- ple, el valor absoluto es la tasa de curacin para
te a las condiciones de remuneracin y quizs personas de las que se sabe que tienen la enfer-
con la misma importancia al volumen de pacien- medad).
tes que dependen del tiempo del mdico. Las
diferencias culturales o de clase tambin p u e d e n
afectar al grado de distancia social entre el mdi- 8
Para un texto de introduccin, ver Chernoff y Moses
co y el paciente y, por tanto, el grado de respon- (1957).
Scheff 335
El "valor esperado" de un tratamiento es: "la decisin de los problemas de valor implica
frecuentemente intangibles como normas mora-
, = p.v/ + {\-ps)vh<. les y ticas que deben dejarse, en el anlisis final,
al juicio del mdico" (1959, pg. 8). Sin embargo,
podra aducirse que es mejor desarrollar u n a
(El superndice se refiere a la forma en que se tcnica para determinar sistemticamente los va-
trata ai paciente, el subndice se refiere a su con- lores absolutos del tratamiento y la abstinencia
dicin real, s significa enfermo, h significa sano). de tratamiento, por muy simple que pudiera ser
Es decir, el valor esperado de un tratamiento es esta tcnica, que dejara el problema a los proce-
la probabilidad p de que el paciente tenga la en- sos, quizs refinados, pero oscuros, dejuicio del
fermedad, multiplicada por el valor del trata- mdico. Especialmente en el tema d e comparar
miento para pacientes que realmente tienen la el valor del tratamiento y la falta d e tratamien-
enfermedad ms la probabilidad de que el pa- to, el problema es evitar los sesgos e n eljuicio del
ciente no tenga la enfermedad (i-p), multiplica- mdico debidos al tipo de orientacin moral co-
da por el valor (o "costo") del tratamiento para mentada anteriormente.
pacientes que no tienen la enfermedad. Adems, es posible que la dificultad que en-
Anlogamente, el valor esperado de la absti- cuentran Ledley y Lusted no sea que los factores
nencia de tratamiento es: que hay que evaluar sean "intangibles", sino que
se expresan en unidades aparentemente no rela-
En = p, vsh + (l -Ps)vhh. cionadas. Cmo se compara el riesgo de m u e r t e
con el costo monetario del tratamiento? Cmo
se compara el riesgo de invalidez fsica o social
Esto es, el valor esperado de la abstinencia de con el riesgo de muerte? Aunque son preguntas
tratamiento es la probabilidad de que el paciente difciles de responder, la idea de dejarlas aljuicio
tenga la enfermedad multiplicada por el valor (o del mdico probablemente no lleva a una com-
"costo") de tratar a una persona como sana que prensin del problema.
realmente est enferma, ms la probabilidad de Siguiendo a los economistas en sus estudios
que el paciente no tenga la enfermedad, multi- de utilidad, puede ser factible reducir los diver-
plicada por el valor de no tratar a una persona sos factores que tienen que compararse a u n a
sana. unidad comn. Cmo podran expresarse en
La mejor accin viene indicada por la compa- unidades monetarias los beneficios, costos y ries-
racin de la magnitud de Et y En. Si E, es mayor, gos de las acciones alternativas en el ejercicio d e
est indicado el tratamiento. Si En es mayor, est la medicina? Una solucin podra ser utilizar las
indicado abstenerse d e tratar. Evaluar estas tasas de pago en seguros de invalidez y vida, q u e
ecuaciones implica estimar la probabilidad del ofrecen una evaluacin comparativa del "costo"
diagnstico correcto y construir una matriz de de la muerte y de la invalidez permanente y tem-
rendimiento para los valores de v 3S (proporcin poral de diversos grados. Aunque este abordaje
de pacientes que realmente tenan la enferme- no incluye todo lo que los mdicos valoran p a r a
dad que fueron curados por el tratamiento), v sh tomar decisiones (el dolor y el sufrimiento n o
(el costo de tratar a una persona sana como en- pueden valorarse en este marco), incluye mu-
ferma: molestias, das de trabajo perdidos, ries- chos de los factores principales. Por tanto, dara
gos quirrgicos, adopcin innecesaria del papel la oportunidad de construir una matriz de ren-
de enfermo), v / (costo de tratar a una persona dimientos de valores absolutos bastante realista,
enferma como sana: que depende de las propor- que permitira la determinacin del valor relati-
ciones de personas que se recuperan espont- vo del tratamiento y la abstinencia d e tratamien-
to utilizando la ecuacin del valor e s p e r a d o . 9
neamente y de la gravedad de las consecuencias
de que la enfermedad progrese sin asistencia) y Al reunir datos para la matriz d e rendimien-
finalmente, v hh (el valor de no tratar a una per- to, sera posible explorar un problema casi inac-
sona sana: ahorro de gastos mdicos, das de
trabajo, etc.). 9
Es posible que puedan aplicarse tcnicas ms sofisticadas
Como ejemplo de la utilizacin de la ecua- al problema de construccin de matrices de rendimientos m-
dicos (Churchman, Ackoff y Arnoff, 1957, caps. 6 y 11). James
cin, Ledley y Lusted asignan valores absolutos G. March sugiri al autor la posibilidad de aplicar estas tcni-
arbitrarios en un caso, porque, como ellos dicen, cas a este problema.
cesible de otra forma: los conflictos de inters, a Darley, W. What is the next step in preventive medi-
veces sutiles, e n t r e el mdico y el paciente. A u n - cine? Assoc Teachers Prevent MedNewsletter 6:1959.
Dawber. T. R., Moore. F. E. y Man, G. V. Coronary
que est bastante claro que la intervencin mdi-
heart disease in the Framingham study. Amer J Pub
ca era innecesaria en casos particulares y q u e Health 47. Part 2, 4-24, 1957.
probablemente se hizo por motivos econmicos D u n n . J. P. y Etter, L. E. Inadequacy of the medical
(Trussel, Ehrlich y Morehead, 1962) la evalua- history in the diagnosis of duodenal ulcer. New England
cin de la influencia d e la remuneracin e n el J Med 266:68-72, 1962.
Eichorn, R. L. y Andersen, R. M. Changes in per-
diagnstico y tratamiento es probablemente e n
sonal adjustment to perceived and medically estab-
la mayor p a r t e de los casos u n asunto muy com- lished heart disease: a panel study. Trabajo ledo en
plicado, que exige tcnicas precisas d e investiga- American Sociological Association Meeting. Washing-
cin. Si el rendimiento se calculara en t r m i n o s ton, D. C , 1962.
de valores p a r a el paciente y valores para el m - Erickson, K. T. Patient role and social uncertainty -
a dilemma of the mentally ill. Psychiatry 20:263-274,
dico, p o d r a n explorarse estos problemas. Po- 1957.
dran introducirse en la matriz valores m e n o s Gardiner-Hill, H. Clinicai involvements. Londres,
tangibles como la conveniencia y satisfacciones Butterworth, 1958.
profesionales. Las siguientes manifestaciones d e Garland, L. H. Studies of the accuracy of diagnos-
tic procedures. AmerJ Roentgenol Radium Therapy Nu-
algunos psiquiatras se han tomado del estudio
clear Med 82:25-38, 1959.
de Hollingshead y Redlich sobre alteraciones Glass. A. J. Psychotherapy in t h e combat zone.
mentales y clase social: Symposium on stress. Washington, D. C.: Army Medical
"Verle todas las maanas era una carga: tena Service Gradate School, 1953.
Goffman, E. The presentation of self in everyday Ufe.
que cargrmelo a la espalda y llevarlo d u r a n t e
C a r d e n City, N. Y, Doubleday Anchor, 1959.
una hora". "Tena que conseguir atencin e n HU, A. B. (Ed). Controlledclinicai trails. Springfield,
grandes dosis, y era d u r o drsela". "El paciente Illinois, Charles C. Thomas, 1960.
no era ni interesante ni atractivo: tena que r e p e - Hollingshead, A. B. y Redlich. F. C. Social class and
tir, repetir, repetir". "Era una pobre mujer infe- mental illness. Nueva York, Wiley, 1958.
Kardiner, A. y Spiegel. H. War stress and neurotic
liz y miserable estbamos en m u n d o s distintos" illness. Nueva York, Hocher, 1947.
(1958, pg. 344). Kinsey, A. C , Pomeroy, W. B. y Martin, C. E. Sexual
Este estudio sugiere que el diagnstico y tra- behavior in the human male. Filadlfia y Londres, W. B.
tamiento psiquitricos estn influidos p o r el Saunders, 1948.
Ledley, R. S. y Lusted, L. B. Reasoning foundations
rendimiento para el psiquiatra tanto como p a r a
of medical diagnosis. Science 130:9-21, 1959.
el paciente. En cualquier tipo de decisin m d i - L e m e r t , E. M. Social pathology. N u e v a York,
ca, la utilizacin de la ecuacin de valor e s p e r a d o McGraw-Hill, 1951.
podra mostrar el grado de conflicto de intereses Mechanic, D. Some factors in identifying a n d
entre el mdico y el paciente, y por tanto a r r o j a r defining mental illness. Ment Hygiene 46:66-74, 1962.
Neyman, J. First course in statistics and probability.
luz al complejo proceso de la toma de decisin Nueva York, Holt, 1950.
mdica. Parsons, T. Illness and the role of the physician.
AmerJ Orthopsychiat 21:452-460, 1950.
Plunkett, R. J. y Gordon, J. E. Epidemiology and men-
tal illness. Nueva York, Basic Books, 1961.
Porterfield, A. L. Youth in trouble. Fort Worth,
Texas, Leo Potishman Foundation, 1946.
Referencias Rautahargu, P. M., Karvoneu, M. J. y Keys, A. T h e
frequency of arteriosclerotic and hypertensive heart
disease in ostensibly healthy working populations in
Bakwin. H . Pseudocia pediatricia. New England Finland.y Chron Diseases 13:426-439, 1961.
J Med 232: 691-697, 1945. Ratner, H. Medicine. Interviews on the American char-
Balint, M. Thedoctor, hispatient, andtheillness. Nueva acter. S a n t a B a r b a r a , C e n t e r f o r t h e S t u d y of
York, International Universities Press, 1957. Democratic Institutions, 1962.
Brown, Esther L. Newer dimensions ofpatient care. Scheff, T. J. T h e presumption of illness in psychiat-
Nueva York, Russell Sage, 1961. ric screening. Trabajo presentado en Midwest Sociolog-
Chernoff. H . y Moses, L. E. Elementar) decisin the- ical Society Convention. Milwaukee, 1963.
ory. Nueva York, Wiley, 1959. Schwartz, J. y Baum, G. L. T h e history of histoplas-
Clausen, J. A. y Yarrow, M. R. Paths to the mental mosis.NewEnglandJMed256: 253-258, 1957.
hospital. Soc. Issues 11:25-32, 1955. Stokes.J. y Dawber, T. R. T h e "silent coronary": the
Churchman, C. W., Ackoff, R. I. y Arnoff, E. L. frequency and clinicai characteristics of unrecognized
Introduction to operations research. Nueva York, Wiley, myocardial infarction in the Framingham study. Ann
1957. InternalMed 50:1359-1369, 1959.
Scheff 337
Trussel, R. E., Ehrlich, J. y Morehead, M. The quan- Wallerstein, J. S. y Wyle, C. J. O u r law-abiding

tity, quality and costs of medicai and hospital care secured by a law-breakers. Probation 25:107-112, 1947.
sample of teamster families in the New York rea. Nueva W a r r e n , J. V. y Wolter, J. S y m p t o m s a n d dis-
York, Columbia Univ. School of Public Health and eases induced by the physician. Gen Practitiomr 9:77-84,
Administrative Medicine, 1962. 1954.
29
ESTUDIO SOBRE LA AGRUPACIN DE LOS REGISTROS

DE OXFORD: ANLISIS DEL MTODO PERTINENTE
Y DE ALGUNOS RESULTADOS PRELIMINARES
E.D. A c h e s o n 1 y J.G. Evans
INTRODUCCIN un proyecto de alcance limitado y en el presente

documento discutiremos brevemente el mtodo
Hemos iniciado u n experimento en Oxford y presentaremos algunos de los resultados preli-
para reorganizar la informacin mdica comn- minares.
mente registrada en u n a comunidad, con el fin
de poder utilizarla al mximo como instrumento ACTUAL FALTA DE ORGANIZACIN
de investigacin sobre la etiologa y la historia
natural de la enfermedad y como medio de in- En la Gran Bretaa se registran muchos datos
crementar la eficiencia y la calidad de los servi- importantes sobre salud y e n f e r m e d a d y hay
cios prestados al paciente (Acheson, 1964). ciertas clases de estadsticas d e salud a escala
La primera vez que demostr inters en el uso nacional. Por ejemplo, por muchos aos hemos
de datos mdicos registrados de ordinario para hecho el anlisis de mortalidad ms complejo
fines de investigacin fue al trabajar con el Dr. del m u n d o ; adems, en la Encuesta de Pacientes
Martin Cummings en la Oficina Central de la Hospitalizados se ofrecen datos valiosos sobre
Administracin de los Veteranos de los Estados egresos; tambin existe u n registro anual de cer-
Unidos en Washington en 1959. Dicha Adminis- tificados de incapacidad profesional. Gran parte
tracin tiene un sistema nacional de registro de de la informacin de valor epidemiolgico y ad-
informacin mdica del cual se enva una mues- ministrativo proviene d e esas fuentes.
tra representativa a u n archivo en Washington, Esa informacin es limitada p o r q u e indica
en el que se mantienen juntos los diferentes re- muy poco o no dice nada respecto del conjunto
gistros de una persona con un determinado n- de hechos implcitos en los trminos "reinterna-
mero de unidad (o de reclamacin). Aunque esos do", "recurrencia", "pronstico" y "superviven-
datos han demostrado tener valor epidemiolgi- cia diferencial", de la relacin existente entre las
co, son de utilidad limitada porque la poblacin enfermedades y de los patrones de morbilidad
expuesta a riesgo puede ser difcil de definir, ya en las familias.
que los veteranos no usan necesariamente los Lamentablemente, gran parte de la informa-
servicios de los hospitales de la Administracin cin registrada se g u a r d a de tal m a n e r a que
citada (Cummings et al., 1956, Acheson y Bach- nunca se encuentra. Como consecuencia de ello,
rach, 1960). Al volver a la Gran Bretaa en 1960 las partidas de nacimiento, matrimonio y defun-
se me ocurri que con un Servicio Nacional d e cin se archivan aparte de los datos de morbili-
Salud que prestara 90% de la atencin hospitala- dad y de una y otra. La estructura tripartita del
ria en el pas podramos tener una oportunidad Servicio de Salud agrava la situacin, particular-
an mayor (Acheson et ai, 1961). Gracias al apo- mente en los campos d e obstetricia, pediatra y
yo recibido d e la Fundacin Nuffield, p u d e co- geriatria y la informacin relacionada con la
menzar, j u n t o con mis colegas L.J. Witts, S.C. gente y sus problemas se divide entre la autori-
Truelove y A. Barr, u n estudio piloto el 1 d e dad de salud local, el hospital y el mdico de la
enero d e 1962. Al cabo de casi dos aos, tenemos familia.
Por ejemplo, a las pocas semanas de u n naci-
Fuente: Proceedings of the Royal Society of Medicine, miento se habr observado y registrado la gran
57(4):269-274, 1964.
Departamento de Medicina Clnica de Nuffield, Univer- mayora de anomalas congnitas con obvias mani-
sidad de Oxford, Reino Unido. festaciones externas que ocurren en el pas. Entre
338
Acheson y Evans 339
estas cabe citar el labio leporino, la hendidura Figura 1. Mapa de Inglaterra y Gales con la
del paladar, el meningocele, las anomalas de las Idealizacin de la zona de estudio.
extremidades y del odo medio, la atretoproctia,
la mayora de los casos de cardiopata ciantica y
as sucesivamente. Por desgracia, estas afeccio- vms
nes se registran hoy en da en archivos tan dife-
rentes que es probable que una gran modifica-
cin de su incidencia pase inadvertida; de
hecho, esa informacin se pierde y no se pue-
de relacionar con la poblacin expuesta a riesgo
Zona de Oxford
sin grandes dificultades y gastos. donde se
Creo que en muchos casos la falla no est en la agruparon los
registros
cantidad ni siquiera en la calidad de la informa- 1962-1963.
cin registrada, sino en la forma en que se archi- Poblacin:
va y en nuestra imposibilidad de recuperarla. 325 000
habitantes
En el estudio sobre la agrupacin de los regis-
tros de Oxford se trata de determinar actual-
mente si resulta prctico establecer un solo ar-
chivo integrado de los datos sobre salud de una
comunidad, en el que no solo se registren los
principales hechos que afectan a las personas cia ser limitado hasta cuando esa matriz se
sino que se unan de tal forma que permitan pueda revestir de datos sociolgicos y de diag-
trazar patrones transversales y longitudinales y nstico provenientes de otras fuentes.
estudiar las tasas de agregacin de diversas en- En el campo de la salud mental existe ahora
fermedades por familias. un archivo de datos centralizados en el Estado de
Maryland. El ndice general est en cinta magn-
LA IDEA DE LA AGRUPACIN DE LOS
tica (Phillips et ai, 1962).
REGISTROS
EL ESTUDIO
En el sentido ms amplio de la palabra, la
agrupacin de los registros se puede definir En Oxford hemos definido como poblacin
como la reunin de documentos que normal- expuesta a riesgo a la formada por los residentes
mente se archivan por separado, pero que se del Condado de Oxford, Oxfordshire (excepto
refieren a una persona o a un grupo familiar. Henley) y Abingdon Borough y RD en Berk-
Aunque Farr escribi sobre las ventajas de dicho shire, que comprende un total de 325 000 perso-
sistema, Stocks (1944) fue el primero en delinear nas, cuyo nmero aumenta con los nacimientos y
claramente las ventajas de juntar en un solo lu- la inmigracin y se reduce con las defunciones
gar los datos sobre asuntos de importancia rela- y la emigracin. La configuracin y el tamao de
cionados con la salud de una persona desde el la zona se basan en una estimacin conservadora
nacimiento hasta la muerte. En fecha ms re- de la zona que sirven los hospitales de Oxford y
ciente, Newcombe et al. hicieron otros dos apor- Banbury y sus alrededores (Figura 1).
tes en el Canad (1959). Primero, dieron el paso Se han acopiado datos sobre todos los naci-
inicial para agrupar los registros de las familias mientos, los casos de reclusin (ya sea en el ho-
juntando los certificados de nacimiento de nios gar o un hospital), los egresos de los hospitales
vivos y muertos con las partidas de matrimonio (incluso los psiquitricos y de tratamiento pro-
y, luego, introdujeron el computador como me- longado) y las defunciones de esa poblacin a
dio de reunir los documentos que tuvieran datos partir del 1 de enero de 1962. La informacin
de identificacin discordantes. sobre nacimientos de nios vivos, partos de feto
De esa forma, Newcombe ha empleado los muerto y defunciones ha sido amablemente
certificados de informacin demogrfica para proporcionada por el Registrador General. Los
trazar la red de lazos de parentesco en una co- datos sobre los egresos de los hospitales han sido
munidad. En s, este es un paso fundamental; sin transcritos por nuestro personal de oficina del
embargo, el empleo de dicho sistema en la medi- Departamento de Registro de los 29 hospitales
Cuadro 1. Nmero de registros correspondientes a varias clases de hechos ocurridos en 1962.
Residentes
Dentro de la zona de Fuera de la zona de
Hechos estudio estudio Total
Nacimientos de nios vivos 6 289 _ 6 289
Partos de feto muerto 81 - 81
Egresos:
Salud mental y geriatria 22 522 8 723 31 245
Maternidad 5 238 1 041 6 279
Convalecencia 520 502 1 022
Partos atendidos en el hogar 1 628 - 1 628
Defunciones 3 269 - 3 269
Total 39 547 10 266 49813
de la zona; tambin registramos datos bsicos alfabtico con el nombre de soltera de cada mu-
sobre personas hospitalizadas provenientes de jer, complementado con tarjetas arregladas de
fuera de nuestra zona, d e manera que estamos tal manera que formaran un ndice cruzado, con
en condiciones de ofrecer a los hospitales un el nombre de casada. Ahora estamos en una eta-
sistema administrativo d e tabulacin completa. pa de transicin y esperamos tener, dentro de
Con la cooperacin del grupo de mdicos del poco, el ndice general correspondiente a 1963
Servicio de Salud del Condado de Oxford, Ox- en cinta magntica, en un sistema en que el pro-
fordshire y Berkshire, pudimos conseguir cada pio c o m p u t a d o r adopta las decisiones corres-
trimestre las notas tomadas en cada caso por las pondientes.
parteras que prestan atencin domiciliaria. Cuando termine el proceso d e agrupacin,
El acopio de datos correspondientes a 1962 por cualquier medio, se puede recuperar la in-
termin en j u n i o de 1963 y ahora estamos tra- formacin relativa a diferentes acontecimientos
tando de terminar el de la informacin sobre el de la vida de una persona en el momento en que
ltimo ao citado. Hemos comprobado la exacti- se necesite. Por tanto, podemos dejar de contar
tud de nuestro trabajo d e la mejor manera posi- el nmero de hechos (por ejemplo, de egresos de
ble, valindonos de los formularios SH3 del Mi- los hospitales) para pasar a contar el de los prota-
nisterio de Salud y de los informes del mismo gonistas. En el Cuadro 2 se muestra qu sucedi
sobre servicios obsttricos domiciliarios, con los cuando el nmero de egresos hospitalarios de
que hemos comenzado el anlisis. En 1962 se los residentes de nuestra zona se redujo para
registr un total de 49 813 hechos relacionados expresar el representativo de las personas dadas
con 39 547 personas de la zona y de 10 266 code alta por lo menos una vez en 1962. El nmero
rrespondientes a otras no pertenecientes a esta disminuy de 22 522 egresos a 18 366, cifra re-
(Cuadro 1). Los relativos a estas ltimas no se presentativa de las personas egresadas una vez,
estudiarn aqu. dos veces, etc., que indica una disminucin sus-
Los datos transcritos se codifican en lo posi- tancial de 23%.
ble con u n sistema en el nivel central y luego se Tambin hemos j u n t a d o los registros d e los
registran en tarjetas de 80 columnas. El proceso nacimientos ocurridos en 1962 con los datos de
de agrupacin de registros entraa dos etapas las madres de esos nios, a fin de poder estudiar
que se p u e d e n realizar a mano o en computador: la relacin de ciertos asuntos ocurridos durante
1) los registros se dividen en secuencias que per- el embarazo y el parto y la morbilidad y mortali-
mitirn la unin de pares de documentos que dad nosocomiales del nio y de la madre en los
pueden referirse a la misma persona para efec- meses y aos subsiguientes. Ahora comenzamos
tos de examen detallado; 2) se determina si los a acumular datos sobre los hermanos, por causa
dos registros provienen de la misma persona o de la llegada de otros bebs desde la iniciacin
no, pese a cualquier discrepancia u omisin q u e del estudio. Con el tiempo, esperamos poder
pueda haber en los particulares de identifica- encontrar los registros correspondientes al pa-
cin. En 1962 esas dos etapas se realizaron a dre de familia y agruparlos con los de la madre y
mano y se prepar un ndice general en o r d e n el beb.
Acheson y Evans 34 1
Cuadro 2. Tasa de egreso, tasa de egreso por primera vez, reinternado o traslado de personas residentes en
la zona del estudio en 1962 (excluidos los casos de maternidad, atencin peditrica especial, privada,
prestada al personal y diurna).
Por cada 1000 habitantes

No. de internados
Tasa de egreso 68
Poblacin expuesta a riesgo
No. de personas que egresaron por lo
Tasa de egreso por primera vez 55 menos una vez
No. de personas con dos o ms

Tasa de reinternado o traslado internados
RESULTADOS PRELIMINARES En nuestra zona tenemos un hospital docente

con servicios de consulta obsttrica, un hospital
La naturaleza de nuestro archivo agrupado de distrito con algunas camas atendido por un
nos permite hacer anlisis transversales y longi- consultor en obstetricia y otros establecimientos
tudinales. Existen dos limitaciones principales atendidos por mdicos generales, adems de
para realizar los primeros, que se indican a conti- tres hospitales solo con camas obsttricas, don-
nuacin: 1) hoy en da estamos restringidos por de las pacientes estn al cuidado d e mdicos ge-
el pequeo nmero de anlisis para fines de nerales. En 1962, 73% de los partos fueron aten-
estudio de hechos comunes; 2) en la actualidad didos en esos hospitales y 27% en el hogar, cifra
debemos ceirnos solo a estudiar los asuntos que que representa u n mayor ndice d e hospitaliza-
normalmente resultan en hospitalizacin o de- cin que el del pas en general y que es mucho
funcin, por ejemplo, los casos de dolor abdomi- ms elevada que la que se recomend en el infor-
nal agudo, la mayora de las clases de cncer, me de Cranbrook (Ministerio d e Salud, 1959).
cualquier intento de suicidio, fracturas y lesio- Puesto que el elevado aumento de la tasa de
nes craneanas graves y ciertos hechos ocurridos natalidad observado en fecha reciente obliga a
en los hospitales, como la mayora de las inter- evaluar de nuevo la poltica nacional en lo que
venciones quirrgicas. Sin embargo, podemos respecta a la reclusin en el hogar y el hospital,
estudiar el embarazo y el parto. mis colegas, J.G. Evans y M. Feldstein, y yo esti-
En el campo de la obstetricia existe la doble mamos o p o r t u n o proporcionar alguna infor-
ventaja de tener un nmero elevado de naci- macin sobre las pacientes internadas por razo-
mientos (6353 2 en 1962) y de poder determinar nes obsttricas en nuestra zona y la duracin de
exactamente los ocurridos en el hogar o el hospi- su estancia en el hospital. Sir George Godber
tal. Al j u n t a r esos registros pese a las barreras (1963) seal recientemente la falta de datos ob-
existentes entre las tres divisiones del Servicio de jetivos para los planificadores que trabajan en
Salud, hemos podido seguir el precepto de J.N. este campo.
Morris y proyectar "una imagen clnica comple- Para los fines del presente anlisis hemos di-
ta" para beneficio d e la comunidad (Morris, vidido nuestra zona en tres partes de acuerdo
1957). con la direccin dada por la madre en el momen-
to del ingreso al hospital para atencin del parto:
1) los distritos, que incluyen 4 ciudades comer-
2
Cien de las madres de esos nios fueron atendidas en ciales y sus alrededores, donde hay camas de
centros locales no pertenecientes al Servicio Nacional de Salud maternidad en los establecimientos locales, a sa-
y otras 262, en establecimientos de fuera de la zona. Como no ber, Banbury, Bicester, C h i p p i n g N o r t o n y
se pudieron obtener los registros obsttricos de esas pacien-
tes, se excluyeron de un anlisis ms detallado. En conjunto, Abingdon; 2) las zonas carentes d e camas de
representan 5,7% del total. maternidad, que incluyen Witney y T h a m e y sus
Figura 2. Proporcin de madres expuestas a tres expuesta a un riesgo intermedio (formada por
clases de "riesgo", que dieron a luz en un
hospital, segn la zona de residencia.
primparas jvenes) son hospitalizadas con ma
yor frecuencia que las de otras clases. Eso se debe
Zona urbana de Oxford 1 1
a que la moda imperante entre las madres jve
Distritos
con camas de maternidad laasi
===
nes es el parto atendido en el hospital o al hecho
sin camas de maternidad ^ H de que no tienen hijos que cuidar en el hogar o
100 | 94 de que quiz los mdicos siguen una poltica
85 1185
m^ 74
equvoca.

80
tu i l l Z l 69 Bul Si tomamos un ndice distinto de disponibili
4
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O
60 mm-\
MvV^Î ':'>:v^H
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Wi 49 48
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dad de camas obsttricas, principalmente la pro
porcin de madres hospitalizadas para fines de
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OC 40 i'iix^^H <:<:<::<^^H VMO^^H
O :::::::::^^l
:V>>:^^1 atencin prenatal o posnatal, encontramos
0.
20 : de nuevo un marcado ndice de disminucin en
relacin con el lugar de residencia de la madre.
Al excluir los traslados interhospitalarios, se ob
1 2 3
serva que en los distritos con camas de materni
CLASES DE RIESGO
dad, 12% de las madres son internadas con fines
de atencin prenatal o posnatal, en tanto que en
los dems distritos rurales y en la zona urbana
esa cifra es de 6%.
distritos rurales circunvecinos; y 3) la zona urba Al mirar la otra cara de la moneda, si conta
na de Oxford propiamente dicha, donde estn mos el nmero de complicaciones3 de los partos
localizados los hospitales docentes. domiciliarios ocurridos en las tres zonas y lo ex
Hemos descubierto que la proporcin de ma presamos como una tasa por cada 1000 partos
dres que dieron a luz en el hospital es mayor en atendidos en el hogar, vemos que hay un cambio
los distritos donde hay camas de maternidad fundamental de la tendencia y que la mayor tasa
(83%) y mucho menor donde faltan (64%). Fue de complicaciones domiciliarias se observa en las
sorprendente descubrir que la proporcin de zonas sin camas y en la zona urbana de Oxford,
madres atendidas en el hospital de la zona urba en tanto que en los distritos con camas, la tasa es
na donde est localizado el hospital docente tam mucho menor.
bin fue baja (64%). Por tanto, parece que hemos descubierto una
En este punto, dividimos a las madres de desigualdad de utilizacin de las camas obsttri
nuestro estudio segn tres clases de riesgo, si cas en nuestra zona, que cubre a las pacientes
guiendo el informe Cranbrook al pie de la letra, que, por determinacin general, deben ser aten
en lo posible: didas en los hospitales. Un factor de importancia
Clase 1 (alto riesgo). Comprende todas las ma puede ser la distancia existente entre el lugar de
dres de 35 aos o ms, las primparas de 30 aos residencia de la madre y el hospital. De ser as,
o ms, las mujeres con 4 hijos o ms o las que han esto puede influir tanto en la poltica como en la
tenido un parto de feto muerto. Este grupo re planificacin. La tasa de internacin relativa
presenta 21% del total. mente baja de las residentes de la zona urbana de
Clase 2 (riesgo intermedio). Comprende todas Oxford puede deberse a que esa poblacin se
las dems primparas (31% en nuestra zona). excluye de los servicios prestados por el hospital
Clase 3 (bajo riesgo). Comprende todas las de docente para dar cabida a casos de mayor riesgo
ms madres (48% en nuestra zona). provenientes de las zonas rurales. Se planea rea
En la Figura 2 se indica que, independiente lizar otros anlisis para tratar de elucidar estos
mente de la clase de riesgo a que estn expuestas, dos puntos.
las madres que viven en los distritos donde hay Si el problema radica en la necesidad de tener
camas de maternidad tienen las mejores posibili ms espacio en el hospital de nuestra zona para
dades de recibir atencin obsttrica en el hospi pacientes obsttricas, cabe preguntarse si se re
tal, las residentes en los distritos sin camas, mu quieren ms camas o si se puede emplear el n
cho menos y las que viven en la zona urbana de
Oxford, menos que las dems. En esa figura 3
Clasificacin Estadstica Internacional, 600689, exclui
tambin se indica que las mujeres de la clase do el 6600.
Acheson y Evans 343
Figura 3 . D istribucin porcentual del En la Figura 3 se presenta la distribucin del

total de das de hospitalizacin obsttrica perodo de hospitalizacin de estas pacientes se
de 2068 madres que tuvieron un parto normal
en la zona del estudio en 1962, segn el gn el obstetra a cargo del caso. Las letras A a E
consultor o el mdico encargado del caso. representan a los consultores y X e Y, a los gru
pos de mdicos generales. El perodo medio de
hospitalizacin de las madres que tuvieron par
tos normales oscil entre 7,03 das segn lo indi
cado por el consultor A, 8,96, por el consultor E
y 9,92, por un grupo de mdicos generales. Por
si esas diferencias no parecen ser importantes,
me apresuro a sealar que si todos nuestros obs
tetras hubieran seguido la poltica del consultor
A, habramos podido acomodar en el hospital a
las 284 madres del grupo de riesgo de la clase 1,
que dieron a luz en el hogar en 19625, sin te
ner que fabricar ms camas. El anlisis de nueve
factores relacionados con esas madres (incluso la
edad, la clase social, la paridad, la ilegitimidad y
los antecedentes obsttricos) no nos permiti ci
tar ninguna razn mdica ni social que sustenta
ra las diferencias en la duracin del tratamiento
administrado en el hospital. En realidad, si cada
mdico hubiera tratado precisamente los mis
mos casos en lo que se refiere a las afecciones
citadas, las diferencias en el nmero de hospita
lizaciones probablemente habran sido mayores,
no menores.
Hasta ahora no hemos podido determinar si
para una madre con un parto normal resulta
mejor una hospitalizacin larga o corta. Esta
pregunta, que tenemos siempre presente, puede
exigir una encuesta especial. Sin embargo, po
demos tratar de buscar madres normales que
hayan estado hospitalizadas durante el parto por
perodos breves o prolongados y seguir la trayec
toria de su tasa de mortalidad y morbilidad y la
de sus bebs.
Nota: Los grupos A a E representan a los consultores y X e Y,
a los mdicos generales. Se excluyen 74 madres que tuvieron Antes de salir del campo de la obstetricia, me
partos normales atendidos por otros 9 mdicos. gustara recalcar que todos los ndices habituales
(partos de feto muerto, tasa de mortalidad ma
mero actual de una forma ms eficaz. Este in terna y neonatal) indican que nuestra zona goza
terrogante me llev a realizar, j u n t o con de un mejor ejercicio obsttrico que Inglaterra y
M. Feldstein, un estudio del perodo de interna Gales en general. Sin embargo, las repercusio
do de 2142 madres residentes en nuestra zona nes de nuestro anlisis pueden extenderse tam
que tuvieron partos completamente normales bin a otras zonas.
atendidos en un hospital en 1962. Al decir partos Para efectos de los estudios longitudinales, en
normales nos referimos a los casos en que no el futuro estaremos limitados por desconocer el
hubo complicaciones del embarazo, el parto o el grado de atenuacin de la validez de nuestros
puerperio 4 y se registraron nacimientos de ni datos causada por la emigracin de los habitan
os vivos a quienes ulteriormente se dio de alta
en buen estado. s
Aun si se hubiera permitido que esas madres "expuestas
a alto riesgo" hubieran estado hospitalizadas 10 das, en pro
Clasificacin Estadstica Internacional, 6600. medio, con una tasa de ocupacin de las camas de 85%.
Figura 4. Tasas de egreso por primera vez y de reinternado o traslado,

por edad y sexo (1962).
14 1
Zona del estudio en 1962
12
Hombres /
t
o /
< 10
/ P
<
/ /
ce / /
O J / 1/
8 J* 1 Mujeres
O s^
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|ce Tasa de egreso por primera vez <f 1
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l 6 N. p. ^^^ y * >
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ni ^^Sw . ^ ^
s * <* > 0 " ^ ^ ^ ^

^^^Q^
<
to
Hombres ^ 0

2
Tasa de reinternado ^ ^ ^
otraslado ^ j^. 3 **^r^^ ^ Mujeres
10 20 30 40 50 60 70 75 +
EDAD EN AOS
tes de la zona. Nos proponemos estudiar este 114 internados de personas de 15 a 24 aos por
asunto a su debido tiempo, pero, mientras tanto, cada 100 egresos, en tanto que la cifra corres
suponemos q u e la emigracin no introducir pondiente a las que tenan entre 65 y 74 aos fue
ningn sesgo importante en los estudios d e se de 135 por cada 100 egresos. Adems, es impor
guimiento de dos aos o menos. tante la clase de hospital que da de alta por pri
En la actualidad, nos encontramos estudian mera vez al paciente durante el ao (Cuadro 3).
do los patrones de traslado interhospitalario y d e Se realiz tambin u n estudio de la supervi
reinternado en nuestra zona en 1962. En parti vencia de las personas despus del egreso del
cular, ser interesante ver hasta qu punto que hospital y del patrn de defunciones en el hogar
dan neutralizadas las variaciones del perodo d e en nuestra comunidad.
hospitalizacin con los traslados y reinternados. Adems de proporcionar estadsticas d e una
Como era d e esperarse, hemos descubierto u otra clase, el archivo tiene otros usos. Hemos
que la posibilidad que tiene un paciente de ser ideado un procedimiento especial en el caso de
i n t e r n a d o u n a o varias veces d u r a n t e el a o ciertas clases de enfermedades que podran ser
guarda relacin con la edad y el sexo. En la Figu de origen txico, como discrasias sanguneas,
ra 4, en la que se presentan las tasas de egreso hepatitis txica, neuritis perifrica y anomalas
inicial y de reinternado o traslado por edad, se congnitas. Al introducir una serie de priorida
indica el aumento de ambas con la edad en per des al respecto, esperamos p o d e r d e t e r m i n a r
sonas de ambos sexos. El actual ndice de infla con u n buen grado de exactitud la trayectoria de
cin d e las estadsticas basadas en los perodos d e esas afecciones en nuestra poblacin a las pocas
hospitalizacin es mayor que el que sugiere la semanas del diagnstico.
Figura 4 p o r q u e el reinternado y el traslado ocu Tambin podemos proporcionar listas de las
rren ms de una vez en algunos casos. As, se personas muertas en el hogar despus del egre
determin que en 1962 hubo aproximadamente so del hospital, que permitirn a las personas
Acheson y Evans 345
Cuadro 3. Porcentaje de pacientes reinternados o trasladados en 1962, segn el hospital del que egresaron
por primera vez en 1962.
Porcentaje de pacientes reinternados o

Clase de hospital del que egresaron por trasladados en 1962
primera vez en 1962 Hombres Mujeres Total de personas
Casos agudos generales 15 17 15 732
Casos oftlmicos y ortopdicos 12 12 1 274
Casos psiquitricos agudos 25 24 792
Casos geritricos 17 21 364
Rehabilitacin 48 41 84
Total de casos 16 17 18 366 a
Mncluye 120 casos diversos.
encargadas de los registros completar y limpiar ltimo parmetro es importante porque permi-
sus archivos. En la actualidad, la llamada "lim- te determinar la rapidez con que se acumular el
pieza" del valioso espacio de archivo despus de material relativo a un asunto o a varios de deter-
una defuncin se realiza por medio del laborioso minada frecuencia. En poblaciones d e mayor ta-
e inexacto proceso de bsqueda en las columnas mao ser posible estudiar los hechos ms insli-
de los peridicos locales. tos con ms r a p i d e z . El t a m a o ideal d e la
poblacin tambin guarda relacin con el pro-
CONCLUSIN blema de la emigracin. Si se mantienen invaria-
bles otros parmetros, mientras ms pequea
Gracias a la buena voluntad y a la cooperacin sea la poblacin, mayores prdidas habr p o r
de la Junta de Hospitales Regionales de Oxford causa de emigracin y mayor ser la atenuacin
y del Consejo de Administracin d e los Hospita- de la validez de los datos longitudinales.
les Unidos de Oxford, los mdicos de los Servi- Indudablemente, la poblacin del presente
cios de Salud y muchos otros, hemos podido estudio es demasiado pequea. Para poder am-
mantener en funcionamiento u n archivo central pliarla lo suficiente, habr que revisar la forma
de datos agrupados de morbilidad y mortalidad de empleo de los certificados de nacimiento, ma-
de una poblacin definida. Las unidades de ese trimonio o defuncin en Inglaterra y Gales p a r a
archivo son la persona y la familia, no una sucur- que proporcionen, por primera vez, datos preci-
sal del Servicio de Salud. Aunque nuestra deter- sos que permitan identificar a la persona, a pe-
minacin de la morbilidad es todava sumamen- sar de cualquier cambio de direccin y apellido
te inexacta y quedan muchos problemas tcnicos al contraer matrimonio, y a los padres de familia
por resolver, esperamos haber podido mostrar con un solo certificado, lo que los asemejar a los
algunas formas de utilizacin de los datos acu- sistemas seguidos en el Canad, Nueva Zelandia
mulados. y los Estados Unidos. Para poder manejar eco-
En el futuro, los esfuerzos se canalizarn ha- nmicamente archivos de gran tamao, quiz
cia la eliminacin de algunos mtodos manuales haya que asignar a cada u n o de los documentos
actualmente en uso, ya que son costosos, exigen "de e n m i e n d a " que lleguen un n m e r o , p o r
mucho tiempo y estn sujetos a error humano. ejemplo, el del Servicio Nacional d e Salud, q u e
Con el tiempo, se espera poder abolir la trans- ample su naturaleza distintiva. Por esa razn,
cripcin manual de datos con la introduccin de nos interesa cualquier medida (como la expedi-
un sistema normalizado de produccin de hojas cin de una tarjeta personal con el n m e r o d e
de resumen sobre pacientes internados para inmunizacin de un paciente), que incremente el
poder efectuar la codificacin directamente a uso de dicho nmero. La experiencia que ha
partir de fotocopias. tenido el Ministerio de Pensiones y Seguro Na-
Uno de los problemas ms difciles en materia cional con el Plan Nacional de Pensiones Escalo-
de planificacin se refiere a declaraciones con- nadas ha permitido comprobar que con el equi-
trarias respecto de la amplitud d e la cobertura y po m o d e r n o se p u e d e n manejar archivos d e
del tamao de la poblacin objeto de esta. Este datos muy extensos. Al tener una amplia instala-
cin de sistematizacin electrnica de datos, se un sistema d e informacin mdica digno de

ha podido actualizar u n archivo de 27 500 000 nuestras oportunidades particulares.
cuentas con 350 000 enmiendas diarias y res-
p o n d e r 2500 solicitudes de informacin cada
tercer da. Referencias
Espero con inters el da en que la muestra
nacional constituida p o r 10% de los casos in- (1) Acheson, E. D. (1964). BritJ Prev Soc Med 18, 8.
ternados, cuyos datos acopia actualmente el per- (2) Acheson, E. D. y Bachrach, C. A. (1960). AmerJ
Hyg 72, 88.
sonal de la Encuesta de Pacientes Hospitalizados
(3) Acheson, E. D., Truelove, S. C. y Witts, L. J.
a partir de la fecha de nacimiento, comience a (1961). BritMedJi, 668.
emplearse para incluir otras clases d e asuntos, (4) Cummings, M. M.; Dunner, E.; Schmidt, R. H.
como el examen mdico escolar y datos seleccio- Jr y Barnwell, J. B. (1956). Postgrad Med 19, 437.
nados sobre pacientes ambulatorios, y se una a (5) Godber, G. (1963). Lancei, i, 1061.
(6) Ministry of Health (1959). Repon of the Mater-
las partidas d e nacimiento y defuncin. Si este nity Services Committee. Londres.
sistema, cuya naturaleza prctica puedo corro- (7) Morris, J. N. (1957). The Uses of Epidemiology.
borar, se suplementara con dos o tres estudios Edimburgo y Londres.
locales con una cobertura de 100% de u n a pobla- (8) Newcombe, H. B.; Kennedy, J. M.; Axford, S. J.
cin de un milln de habitantes, se podran ana- y James, A. P. (1959). Science 130, 954.
(9) Phillips, W. Jr.; Gorwitz, K. y Bahn, A. K. (1962).
lizar tambin las tasas d e agregacin de una en- Pub Hlth Rep Wash 77, 503.
fermedad por familia. As tendramos en el pas (10) Stocks, P. (1944). Proc R Soc Med 37, 593.
30
LOS RIESGOS DE LA HOSPITALIZACIN
Elihu M. S c h i m m e l 1
El reciente progreso de la medicina ha dado plicaciones hospitalarias en los pacientes d e un

lugar a avances espectaculares en los mtodos de servicio mdico universitario. El proyecto se di-
diagnstico y tratamiento. Sin embargo, a cada se para llevarlo a cabo durante el tiempo que
nuevo avance ha seguido rpidamente la notifi- el autor ejerci como jefe de residentes en este
cacin de reacciones adversas. La aparicin de servicio y requiri el esfuerzo conjunto d e todo
reacciones ocasionales es considerada actual- el personal mdico. El trabajo comenz el 1 de
mente un riesgo habitual, casi previsible, ms agosto de 1960, en vez de en julio, para permitir
que un signo de atencin mdica inadecuada. a los nuevos miembros de la plantilla acostum-
Estos riesgos se han calificado como "el pre- brarse al servicio. Finaliz el 31 de marzo de
cio que pagamos" por los modernos mtodos de 1961, despus de haber estudiado ms de 1000
diagnstico y terapia (1). Este nuevo tipo de pa- pacientes. La investigacin incluy a todos los pa-
tologa clnica, recogido en numerosas comuni- cientes ingresados en el Yale University Medical
caciones sobre reacciones medicamentosas y so- Service del Grace-New Haven Community Hospi-
bre efectos indeseables de mtodos diagnsticos tal. Este servicio, que est formado por tres salas
o teraputicos, se ha catalogado con el ttulo "encon una capacidad de 80 camas, proporciona asis-
fermedades del progreso de la medicina" (2). tencia a enfermos privados de los mdicos de la
Estas comunicaciones y revisiones suelen citar universidad que trabajan en ella a tiempo comple-
solo las reacciones menos frecuentes o de mayor to y a pacientes del servicio atendidos por mdicos
intensidad. La incidencia de estas "principales internos, residentes y de plantilla.
reacciones y accidentes txicos" se estim en u n Los mdicos residentes participantes buscaban
5% en una serie de pacientes hospitalizados cu- y notificaban toda reaccin adversa a la atencin
yas complicaciones leves no se notificaron (1). Es mdica que se presentaba entre sus pacientes. Es-
importante realizar un estudio de todas las reac- tos sucesos, complicaciones y contratiempos desfa-
ciones adversas, independientemente de su gra- vorables se denominarn en lo adelante como
vedad, con el fin de determinar su incidencia "episodios". Para incluir en este anlisis a un episo-
global e indicar el riesgo acumulado asumido dio, deba ser el resultado de medidas diagnsticas
por el paciente expuesto a los numerosos frma- o teraputicas aceptables y utilizadas habitualmen-
cos y mtodos empleados en su atencin. El obje- te en el hospital. Se excluyeron las reacciones re-
tivo de este trabajo es evaluar estos riesgos. sultantes de errores involuntarios de mdicos o
enfermeras, las complicaciones postoperatorias
o los trastornos psiquitricos inespecficos. Tam-
PLAN DE ESTUDIO
bin se omitieron de esta encuesta los efectos ad-
Esta investigacin se plane como un estudio versos de tratamientos previos, que en ocasiones
prospectivo sobre el tipo y la frecuencia de com- fueron el motivo de ingreso del paciente.
J u n t o con la causa sospechosa se comunica-
ban los sntomas, signos y anormalidades d e la-
boratorio de cada episodio. Tambin se registra-
ba la d u r a c i n d e las m a n i f e s t a c i o n e s , la
Fuente: Schimmel, E. M. The hazards of hospitalization.
Annab of Internai Medicine 60(1):100-110, 1964. Se publica m necesidad de tratamiento, y su efecto sobre la
exenso, con permiso. Este artculo se ha traducido con permiso posterior evolucin del paciente en el hospital.
del American College of Physicians. El American College of
Physicians y/o el Annals of Internai Medicine no asumen ningu- Los episodios se consideraron "persistentes" si
na responsabilidad por la fidelidad de la traduccin o las opi- prolongaban la estancia hospitalaria del paciente
niones de los colaboradores. o no se haban resuelto en el momento del alta.
'Departamento de Medicina Interna, Yale University
School of Medicine y Grace-New Haven Community Hospital, Se clasificaron en: leves si tenan una duracin
New Haven, Connecticut, Estados Unidos de Amrica. corta y remitan sin tratamiento especfico, mo-
347
derados si requeran un tratamiento especfico o Cuadro 2. Reacciones a pruebas diagnsticas.

prolongaban la hospitalizacin u n o o ms das,
o graves si producan riesgo de muerte o contri- Sustancia o prueba Manifestacin
buan al fallecimiento.
Pruebas farmacolgicas
B r o m o s u l f t a l e n a (BSP) Shock
B r o m o s u l f t a l e n a (BSP) Shock
B r o m o s u l f t a l e n a (BSP) Infiltracin
RESULTADOS Acido dehidroclico Infiltracin
Histamina Shock
Endotoxina Fiebre y h e r p e s
Incidencia Premedicacin
Para broncoscopia Shock
Durante los ocho meses que d u r el estudio, Para biopsia heptica Shock
en el servicio de medicina fueron ingresados, Endoscopia
una o ms veces, 1014 pacientes, con un total d e Esofagoscopia Perforacin
1252 ingresos. Los residentes registraron 240 Esofagoscopia Perforacin
Esofagoscopia Shock
episodios que se produjeron en 198 pacientes Cistoscopia Paro cardiaco
diferentes. Por tanto, el 20% de la poblacin ex- Cistoscopia Pielonefritis
puesta sufri uno o ms episodios de complica- Broncoscopia Disfagia
ciones mdicas en el hospital. Biopsia
Hgado Hemorragia
Hgado Peritonitis
Tipos de episodios Estmago Perforacin
G a n g l i o linftico Fstula
Msculo Parestesias
Los episodios notificados, que se comentan
Radiografas
en este apartado, se dividieron en seis grupos E n e m a d e bario Paro cardiaco
arbitrarios para facilitar la presentacin de los E n e m a d e bario Shock
resultados. Se resumen en el Cuadro 1 y se deta- Arteriografa carotdea Hematoma
llan en los Cuadros 2-4. Hubo 110 episodios le- Arteriografa carotdea Hematoma
Neumoencefalografa Fiebre
ves, 82 moderados y 48 graves, de los cuales 16 M t o d o s diversos
tuvieron un desenlace fatal. Los episodios mor- Cateterizacin venosa Flebitis
tales, reflejados en el Cuadro 5, se describen con Cateterizacin venosa Celulitis
ms detalle en otro apartado de este artculo. Puncin lumbar Cefalea
Exploracin d e reflejos Hemartrosis
Prueba d e Rebuck Dermatitis
Cuadro 1. Tipo y gravedad de los episodios.
N'mero de episodios
de cada grado episodios de
Tipo de episodio pacientes episodios Leve Moderado Grave persistentes defunciones
Reacciones a pruebas
diagnsticas 29 29 10 6 13 17 4
Reacciones a frmacos
teraputicos 103 119 61 44 14 46 4
Reacciones a
transfusiones 24 31 17 11 3 9 0
Reacciones a otros
m t o d o s teraputicos 24 24 11 11 2 14 2
I n f e c c i o n e s adquiridas 21 23 2 7 14 15 6
A c c i d e n t e s hospitalarios
miscelneos 13 14 9 3 2 4 0
Total 198 a 240 110 82 48 105 16
a
Varios pacientes sufrieron ms de un tipo de episodios y solo afectaron a 198 pacientes distintos.
Schimmel 349
Reacciones a pruebas diagnsticas puncin y una neumoencefalografa produjo

una fiebre inexplicable que remiti espontnea-
Los 29 episodios del Cuadro 2 estaban rela- mente.
cionados con pruebas o con frmacos utiliza- La cateterizacin cardiaca se complic en dos
dos para el diagnstico ms que con fines tera- ocasiones con infeccin o inflamacin en el pun-
puticos. to de incisin venosa. Una intensa cefalea des-
Las pruebas farmacolgicas produjeron seis pus de una puncin lumbar prolong la hospi-
respuestas adversas, incluyendo tres episodios talizacin d e un paciente. La provocacin de
de hipotensin y dos reacciones locales por ex- reflejos tendinosos en un hombre joven con lu-
travasacin inadvertida de la sustancia. En una pus eritematoso sistmico, diabetes mellitus y
ocasin se observ fiebre con una erupcin her- hemofilia produjo una hemartrosis que se resol-
ptica como respuesta a una endotoxina intrave- vi espontneamente. La prueba de Rebuck, un
nosa utilizada con fines de investigacin clnica mtodo de estudio de la funcin leucocitaria,
diagnstica. Ninguna de estas complicaciones produjo una erupcin local en un paciente as-
fue mortal, aunque una reaccin por bromosulf- mtico.
talena (BSP) produjo una hipotensin que se
mantuvo durante varias horas y requiri trata-
Reacciones a frmacos teraputicos
miento mdico. El paciente haba sufrido una
posible reaccin a la BSP varios aos antes, aun- La mitad de todos los episodios en esta serie
que despus le haban hecho varias veces la se produjeron como reacciones a frmacos utili-
prueba sin complicaciones, la ms reciente una zados con fines teraputicos. Los 119 episodios
semana antes. de este grupo se clasificaron de nuevo segn su
La premedicacin con atropina, meperidina naturaleza txica, alrgica o metablica. En el
y pentobarbital antes de una broncoscopia pro- Cuadro 3 se enumeran los episodios y en el Cua-
dujo hipotensin. Otro episodio de hipotensin dro 4 los productos causantes.
se produjo despus de la infiltracin con proca- Los episodios se clasificaron como txicos si
na para hacer una biopsia heptica. eran riesgos conocidos, dependientes de la do-
La endoscopia produjo reacciones adversas sis, y peculiares de cada frmaco. Entre estos 48
en seis ocasiones, dos de ellas con resultado de episodios hubo una uremia secundaria a bacitra-
muerte se comentan ms adelante. cina parenteral, una agranulocitosis por 5-fluo-
Cinco episodios se produjeron despus de rouracilo o arritmias ventriculares por digitli-
hacer una biopsia. La biopsia heptica percut- cos. Se consider a las respuestas alrgicas como
nea se hizo con aguja de Vim-Silverman y la de los clsicos signos de hipersensibilidad asociados
mucosa gstrica se obtuvo por va oral con una a la administracin del frmaco sospechoso. En
sonda de Wood. Las bipsias de ganglios linfti- estos 41 episodios los signos fueron urticaria,
cos y msculo se hicieron con anestesia local. erupciones maculopapulosas, eosinofilia supe-
Las exploraciones radiolgicas con medios de rior al 7% o fiebre de al menos 38 C.
contraste se asociaron a cinco reacciones adver- Los 30 episodios clasificados como aberracio-
sas. Como se comentar posteriormente, dos panes metablicas fueron producidos por prepa-
cientes fallecieron poco tiempo despus de ha- rados hormonales, lquidos parenterales o un
brseles hecho un e n e m a de bario. En dos antagonista esteroideo. En 12 ocasiones se ob-
ocasiones la arteriografa carotdea p r o d u j o serv una hipoglucemia insulnica, una d e las
grandes hematomas dolorosos en la zona de cuales se manifest como un caso franco de
Cuadro 3. Tipo y gravedad de las reacciones a frmacos teraputicos.
Nmero de episodios Nmero de Nmero

Nmero de Nmero de de cada grado episodios de
pacientes episodios Leve Moderado Grave persistentes defunciones
Txicas 44 48 15 22 11 20
Alrgicas 36 41 31 10 0 10
Metablicas 23 30 15 12 3 16
Cuadro 4. Agentes causantes y tipo de reacciones a frmacos teraputicos.
Nmero de episodios
Sustancia o clase Txicos Alrgicos Metablicos Nmero total
Antimicrobianos 35
Penicilina y derivados 1 18
Nitrofurantona 1 4
Tetraciclinas 2 2
Estreptomicina 3
Anfotericina 1
Bacitracina 1
Isoniazida 1
Neomicina 1
Preparados hormonales 24
Insulina 12
Corticoides o ACTH 12
Frmacos antineoplsicos 14 14
Sedantes y tranquilizantes 11
Barbitricos 1 5
Hidrato de d o r a l 1 2
Imipramina 1
Proclorperazina 1
Anticoagulantes 9
Heparina 6
Warfarina 3
Digitlicos
Preparados 7 7
Lquidos parenterales 4 4
Antihipertensivos 3
Guanetidina 1
Hidralazina 1
Reserpina 1
Miscelnea 12
Acido acetilsaliclico 1 1
Atropina 1
Colchicina 1
Difenhidramina 1
Difenilhidantona 1
Yoduros 2
Lidocana 1
Lipomul i.v. 1
Espironolactona 2
coma. En varios pacientes que reciban corticoi- cirrosis de Laennec se produjo un coma hepti-
des suprarrenales naturales o sintticos u hor- co con alteraciones electrolticas acompaantes.
mona adrenocorticotropa (ACTH) se observa- Como se observa en el Cuadro 4, los antibiti-
ron signos clnicos y de l a b o r a t o r i o d e cos y preparados hormonales fueron responsa-
hipercorticismo. Dos pacientes desarrollaron bles de 59, es decir la mitad, de los 119 episodios
una diabetes mellitus de novo y otros dos tuvie- de reacciones medicamentosas. El resto se debie-
ron u n hipotiroidismo transitorio despus d e ron a antineoplsicos, sedantes o tranquilizan-
dosis elevadas de prednisona y ACTH. Se obser- tes, anticoagulantes, digitlicos, lquidos paren-
v un episodio de poliserositis al suspender el terales, hipotensores y diversos productos.
tratamiento con prednisona, que se interpret
como una manifestacin del sndrome de retira- Reacciones transfusionales
da d e corticoides. Cuatro pacientes tuvieron
t r a s t o r n o s del e q u i l i b r i o h i d r o e l e c t r o l t i c o Las transfusiones de sangre adecuadamente
mientras reciban lquidos parenterales. En dos cruzada produjeron 30 episodios y otro ms fue
pacientes tratados con espironolactona por u n a debido a la transfusin de plasma. En casi la
Schimmel 351
mitad de estos episodios se observ fiebre de al en siete. En dos ocasiones se observ una entero-
menos 38 C o escalofros y en una tercera parte colitis, muguet y septicemia. Un paciente desa-
erupciones urticariformes o maculopapulosas. rroll una candidiasis persistente de las vas uri-
En cinco casos se observ congestin pulmonar narias.
manifestada por disnea y estertores, que no Estas infecciones se produjeron durante el
pudo atribuirse a un exceso de sangre, pues el tratamiento con antibiticos en 11 casos, con cor-
hematocrito despus de la transfusin fue me- ticoides o ACTH en cuatro y con antineoplsicos
nor de 35% en todos los casos y la sangre se en otros cuatro. Varios pacientes estaban reci-
administr a lo largo de una hora o ms. Dos biendo ms de uno de estos frmacos al produ-
pacientes presentaron una ictericia hemoltica el cirse la infeccin hospitalaria. En un caso de en-
da siguiente a la transfusin. En un episodio, fermedad granulomatosa sistmica tratada con
el asma fue la principal manifestacin; tambin antibiticos y corticoides simultneamente se
se observaron cefaleas o nuseas en otros. produjo un episodio de neumona por E. coli.
Cuatro pacientes padecieron una infeccin esta-
filoccica hospitalaria sin haber recibido u n tra-
Reacciones a otros mtodos teraputicos tamiento predisponente especfico.
En este grupo se incluyen tambin mtodos

utilizados fundamentalmente con fines terapu- Complicaciones hospitalarias miscelneas
ticos, aunque en ocasiones proporcionaron in-
Los 13 episodios de este grupo se produjeron
formacin diagnstica. La toracocentesis produ-
en pacientes que sufrieron lesiones durante su
j o nueve episodios; en siete casos apareci un
tratamiento hospitalario. Ocho personas se le-
neumotorax importante, en dos de los cuales fue
sionaron al sufrir cadas mientras estaban bajo
necesario un catter de evacuacin y en un caso
los efectos de algn sedante y un hombre se le-
se produjo un enfisema subcutneo. Otra com-
sion al sufrir un sncope varios minutos des-
plicacin de la toracocentesis fue un episodio
pus de una inyeccin. En cuatro d e estos episo-
mortal de fibrilacin ventricular. En un caso de
dios se produjeron importantes hematomas; en
neumotorax tambin se produjo un bloqueo del
tres, fracturas costales, de cuerpos vertebrales o
nervio intercostal.
fmur y en dos, heridas que hubo que suturar.
El sondaje vesical produjo en siete casos una Adems se produjeron otras cuatro lesiones cu-
infeccin urinaria sintomtica y un episodio de tneas: una herida al despegar un esparadrapo,
retencin urinaria. Como complicaciones de la una erosin por celofn, una quemadura por las
fluidoterapia se produjeron tres episodios de sbanas al meter en la cama a una anciana y
flebitis o celulitis localizadas. La respiracin con quemaduras de segundo grado en las nalgas por
presin positiva intermitente y oxgeno al 100% un bao coloidal caliente. En un paciente diab-
produjo una narcosis por CO2 en un paciente tico joven en coma se produjo un episodio de
con enfermedad pulmonar crnica. En una mu- parlisis cubital despus de varios das de utiliza-
jer de mediana edad, la administracin de un cin de un soporte de brazo para tratamiento
enema para aliviar una impactacin fecal produ- intravenoso.
j o un shock. Un paciente con hemorragia por
vrices esofgicas falleci al taponarle las vrices
con una sonda esofgica. Episodios mortales
En el perodo del estudio, 154 de los 1014

Infecciones adquiridas pacientes ingresados en el servicio de medicina
fallecieron en el hospital. De estos fallecimien-
Los 23 episodios de este grupo se caracterizan tos, 16 tuvieron relacin con episodios adversos
por una manifestacin c o m n (una infeccin cuyo papel en las causas de la muerte fue difcil
hospitalaria) y no por una causa comn. En 17 de evaluar. Para clasificarlos, estos episodios se
casos el microorganismo fue Staphylococcus au- consideraron factores primarios, precipitantes o
reus hemoltico, en cinco casos Candida albicans y contribuyentes a las m u e r t e s relacionadas con
en un caso Escherichia coli. Las infecciones se ma- ellos. Estos episodios figuran en el Cuadro 5.
nifestaron como bronconeumona en nueve pa- En dos casos la causa primaria d e la muerte se
cientes y abscesos cutneos, fornculos o celulitis atribuy a procedimientos en el hospital. En un
Cuadro 5. Episodios mortales.
Papel del episodio Sustancia o tcnica Manifestacin del episodio Edad Enfermedad subyacente
Primario Cistoscopia Paro cardiaco 69 Pielonefritis crnica
Primario Toracocentesis Fibrilacin ventricular 76 Insuficiencia cardiaca
congestiva
Desencadenante Esofagoscopia Perforacin 50 Cirrosis
Desencadenante Enema de bario Paro cardiaco 89 Peritonitis tuberculosa
Desencadenante Enema de bario Shock 62 Carcinoma de pulmn
Desencadenante Heparina (i.v.) Hemorragia 66 Hipernefroma
retroperitoneal
Desencadenante Sonda de Blakemore Asfixia 59 Cirrosis
Contribuyente Digoxina Fibrilacin ventricular 40 Cardiopata reumtica
Contribuyente Digitlicos Bigeminismo 60 Infarto de miocardio
Contribuyente Digoxina y digitoxina Extrasstoles 69 Cardiopata
ventriculares arteriosclertica
multifocales
Contribuyente Penicilina Enteritis estafiloccica 85 Neumona
Contribuyente Penicilina Neumona estafiloccica 62 Infarto de miocardio
Contribuyente Penicilina y Neumona estafiloccica 68 Meningitis tuberculosa
estreptomicina
Contribuyente Tetraciclina y Sepsis estafiloccica 28 Glomerulosclerosis
estreptomicina diabtica
Contribuyente Corticoides y Neumona por . coli 70 Granulomatosis sistmica
estreptomicina
Contribuyente Sedantes Neumona estafiloccica 73 Parkinson
caso, una mujer hipertensa, obesa, con hemat- pus de habrseles realizado un enema de bario,
ria tuvo un paro cardaco durante una cistosco- aunque en la autopsia no se observaron signos
pia. En la autopsia se observ una pielonefritis de perforacin intestinal en ningn caso. Un
crnica y u n a hipertrofia moderada del ven- hombre falleci por paro cardaco en las salas de
trculo izquierdo sin ninguna otra enfermedad radiologa al evacuar el bario. El segundo pre-
significativa. En el otro, un anciano con insufi- sent signos de pancreatitis y tuvo un shock al
ciencia cardiaca congestiva ingres con un de- volver a su cama; en este caso j u g un importan-
rrame pleural masivo, fibrilacin auricular y sin te papel la debilidad producida por las purgas de
datos de infarto de miocardio. Mientras le reali- preparacin.
zaban una toracocentesis para aliviar su disnea, Un paciente con policitemia, tratado con he-
el paciente sufri una fibrilacin ventricular des- parina intravenosa por una probable trombosis
pus de la extraccin de 500 mi de lquido claro. del seno cavernoso, falleci por una hemorragia
Las maniobras externas de desfibrilacin no die- retroperitoneal masiva en un hipernefroma no
ron resultado. diagnosticado.
En cinco pacientes con una enfermedad mor- El fallecimiento de un hombre con vrices
tal muy grave se interpret que un episodio des- esofgicas se produjo despus del control de la
favorable haba sido la causa inmediata o preci- hemorragia con un taponamiento mediante ba-
pitante de la muerte. Una mujer de mediana ln esofgico. Pocas horas despus de la intuba-
edad con una cirrosis descompensada ingres cin, el paciente empez a tener disnea y hubo
por hematemesis y tuvo una pequea laceracin que extraer la sonda; el paciente fue reanimado
esofgica producida por la esofagoscopia. Se pro- pero falleci poco despus. Se descubri que se
dujo un enfisema mediastnico seguido de un de- haba roto el baln gstrico, lo que permiti que
terioro general y fallecimiento en coma heptico al el baln esofgico subiera y obstruyera tempo-
da siguiente. En la autopsia no se observ medias- ralmente la hipofaringe produciendo una as-
tinitis y se interpret que la perforacin esofgica fixia.
haba sido un factor precipitante del fallecimiento Hubo nueve episodios, todos ellos relaciona-
por insuficiencia heptica. dos con la ingestin de frmacos, que contribu-
Dos pacientes fallecieron poco tiempo des- yeron al fallecimiento. Los digitlicos intervinie-
Schimmel 353
ron en tres casos en que aparecieron ritmos Prolongacin de la hospitalizacin

ventriculares ectpicos poco antes de la muerte.
Aunque la cardiopata subyacente pudo ser per- En ocasiones, la hospitalizacin de un pacien-
fectamente la causa de estas arritmias, no se exi- te se prolong por un episodio desfavorable,
mi de responsabilidad a los frmacos. pero fue difcil precisar con exactitud el aumen-
Seis personas fallecieron con infecciones hos- to de tiempo que produjo. Cuando estos episo-
pitalarias, cinco de las cuales fueron estafilocci- dios prolongaron la hospitalizacin de u n pa-
cas. En la sexta se realiz un diagnstico clnico ciente, generalmente solo aadieron algunos
de neumona por E. coli confirmado en la autop- das, y un retraso ms prolongado, como d e una
sia. El nico paciente que no reciba antibiticos semana, solo se produjo en menos d e una doce-
na de pacientes. En 89 pacientes, el 9% d e los
antes de la infeccin haba sido tratado con di-
1014 incluidos en el estudio, la estancia hospita-
versos frmacos sedantes y contrajo una neumo-
laria se prolong durante uno o ms das por
na por estafilococos resistentes a la penicilina.
complicaciones mdicas. Por tanto, el retraso de-
bido al propio episodio fue d e m a s i a d o c o r t o
como para prolongar ms de unos pocos das el
Edad tiempo que los pacientes que sufrieron estos epi-
sodios permanecieron en el hospital.
La edad media de los 198 pacientes que su- Parece probable, por tanto, que el riesgo de
frieron estos episodios, 53 aos, fue idntica a la sufrir estos episodios estuviera en relacin con la
edad media de los 1014 pacientes ingresados en duracin de la estancia en el hospital.
el servicio de medicina durante los ocho meses
que dur el estudio. La edad media de dos de los
grupos fue significativamente (P < 0,05) supe- Episodios persistentes
rior a la del resto de los pacientes que sufrieron
episodios indeseables. Uno de estos grupos fue De los 89 pacientes que sufrieron una prolon-
el de los pacientes con reacciones a procedimien- gacin de su hospitalizacin, en 23 casos los epi-
tos teraputicos, cuya edad media fue de 62 sodios no se haban resuelto en el m o m e n t o del
aos; el otro fue el de los riesgos hospitalarios alta. En otros 16 pacientes, en los que las reaccio-
miscelneos, cuya edad media fue 65 aos. nes desfavorables no retrasaron el alta, algunas
manifestaciones persistentes del episodio eran
an evidentes en el momento de a b a n d o n a r el
hospital. Por tanto, en 105 pacientes, 10% del to-
Duracin de la hospitalizacin tal de la muestra, se produjeron episodios persis-
tentes (como se definieron anteriormente) y en
La duracin media de la hospitalizacin suele 39 no se haban resuelto del todo en el m o m e n t o
indicarse por el tiempo, en das, por ingreso. De del alta.
los 1252 ingresos de esta serie, esta media fue de
12 das. No obstante, alrededor del 20% de estos
ingresos fueron reingresos de pacientes ya in- DISCUSIN
cluidos en la serie; de los 1014 pacientes diferen-
tes ingresados durante el perodo de estudio de En esta investigacin se han estudiado los
ocho meses, la media global d e hospitalizacin riesgos de la hospitalizacin d e t e r m i n a n d o los
por persona fue de 14 das. Este tiempo medio de efectos desfavorables para los pacientes de todos
hospitalizacin por persona fue de 28,7 das en los mtodos diagnsticos o teraputicos utiliza-
los 198 pacientes que sufrieron episodios desfa- dos en su atencin. No se ha tratado de determi-
vorables y de 11,4 das en los 816 pacientes que nar la seguridad relativa de algunos mtodos o
no padecieron estas complicaciones. La diferen- frmacos por separado; esta estimacin habra
cia entre estos dos grupos no se puede atribuir exigido el recuento de las veces que se haban
exclusivamente a los reingresos, pues aproxima- utilizado durante el perodo del estudio. El obje-
damente el 20% de los pacientes de cada grupo tivo de este estudio no era la incidencia de reac-
fueron reingresados durante el perodo del es- ciones a sustancias especficas, sino determinar
tudio, ni tampoco es atribuible, como se indica el riesgo acumulado del paciente que acepta reci-
ms adelante, a los episodios adversos. bir toda nuestra atencin mdica.
El n m e r o de episodios adversos detectados no siempre son ntidas. En ltimo trmino, hay

d u r a n t e semejante estudio depender de los cri- q u e r e c u r r i r al juicio clnico p a r a aplicar el
terios empleados para su definicin y de la in- criterio bsico de que los "episodios" se superpo-
tensidad con que se busquen. Las reacciones in- nen a la enfermedad como complicaciones inde-
deseables, denominadas episodios en este seables de las tcnicas mdicas deliberadamente
estudio, fueron las que el mdico consider que, elegidas.
de algn modo, eran perjudiciales para el pa- La serie de episodios recogida en este artculo
ciente. No se consideraron indeseables per se las probablemente est incompleta y haya ms omi-
molestias inocuas e inevitables de las punciones, siones que las que se acaban de comentar. Algn
exploraciones endoscpicas, preparaciones para trastorno de poca importancia puede no haber
estudios radiolgicos y obtencin de bipsias. sido comunicado por el paciente, percibido pero
Tambin se excluyeron del estudio las situacio- no comunicado por la enfermera o interpretado
nes potencialmente nocivas que se detectaron inadecuadamente por los mdicos, que n o hicie-
antes de que aparecieran sus efectos. Por ejem- ron las preguntas correctas, no exploraron la
plo, estas situaciones se produjeron en pacientes zona afectada o no solicitaron la prueba d e labo-
en tratamiento con antibiticos de amplio espec- ratorio adecuada. En varios casos u n episodio
tro al sustituirse, de u n modo asintomtico, la previamente no detectado fue descubierto al ser
flora bacteriana del esputo o heces por Staphylo- mencionado por el paciente a otros enfermos o a
cocci o Monilia. Tambin se omiti la deteccin d e los auxiliares de la sala o porque el mdico en-
una hipoprotrombinemia excesiva durante u n contr accidentalmente alguna informacin en
tratamiento anticoagulante pero sin manifesta- las notas o comentarios de la enfermera. Algu-
ciones hemorrgicas. Situaciones como estas nos acontecimientos importantes no estn in-
obligaron a menudo a introducir los cambios cluidos en este estudio porque se produjeron
adecuados en el tratamiento del paciente, p e r o despus de que los pacientes a b a n d o n a r a n el
no se consideraron "episodios" para los objetivos hospital. Entre estos acontecimientos estn la
de este estudio. aparicin de una ictericia despus de la transfu-
Se excluyeron diversas manifestaciones txi- sin de suero homlogo, una pielonefritis larva-
cas por administracin de frmacos cuando se da despus del sondaje o una reaccin alrgica
utilizaron deliberadamente como signos retardada que se puso de manifiesto poco tiem-
d e niveles teraputicos. Entre estos signos espo despus del alta. Tambin es posible la apari-
tn, por ejemplo, la sequedad de boca con atro- cin de reacciones retrasadas en pacientes sensi-
pina, anorexia o nuseas con digitlicos y pro- bilizados a algn frmaco o a n t g e n o en el
longacin del intervalo Q T con quinidina. Por el hospital pero que no reaccionaron al agente
contrario, la hipoglucemia por insulina se consi- ofensivo hasta pasado algn tiempo.
der siempre como u n episodio y no como signo La prdida econmica y trastornos emocio-
til para controlar la dosificacin. nales sufridos por muchos pacientes se escapan
Adems d e estos problemas de definicin es del objetivo de este estudio, pero no pueden con-
frecuente tener que distinguir entre los efectos siderarse complicaciones insignificantes de la
desfavorables del diagnstico y tratamiento y el atencin mdica.
curso clnico de la enfermedad subyacente. Du- Con las limitaciones de la observacin utilizada
rante el tratamiento d e una infeccin bacteriana en este estudio se detectaron episodios desfavora-
con antibiticos la reaparicin de la fiebre p u e d e bles en el 20% de todos los pacientes ingresados en
indicar una complicacin supurativa o una ma- el servicio y en el 4,7% fueron importantes. Esta
nifestacin d e alergia. En el tratamiento de u n a ltima cifra es similar a la incidencia de u n 5 % de
insuficiencia cardiaca congestiva con digitlicos, "reacciones txicas y accidentes importantes" en-
las extrasstoles ventriculares p u e d e n ser el contrados en otro servicio de medicina universita-
r e s u l t a d o d e una descompensacin cardiaca rio (1). Los episodios importantes se detectan y
o d e toxicidad farmacolgica. Estas situaciones estudian fcilmente porque sus efectos pernicio-
clnicas son problemas diagnsticos y dilemas te- sos son muy llamativos. Sin embargo, un aspecto
raputicos que con frecuencia no p u e d e n resol- importante de nuestro trabajo fue la deteccin de
verse. todo u n espectro de alteraciones hospitalarias, re-
Por todos estos motivos, las caractersticas uti- cogiendo todos los incidentes indeseables, prestan-
lizadas para definir los episodios en estas series do gran atencin a los acontecimientos menos es-
Schimmel 355
pectaculares. Para ei mdico interesado por con diversas enfermedades. Al aumentar la gra-
ofrecer una atencin ptima a los pacientes es muy vedad de la enfermedad, el paciente es ms vul-
importante tener en cuenta todo este espectro. nerable porque recibe ms tratamientos, estos
Como la intensidad (grave, moderada o leve) de son ms peligrosos o simplemente permanece
un episodio puede ser sencillamente un reflejo del durante ms tiempo en el hospital. Sea cual sea la
momento en que el mdico se fija en l, las anoma- causa, la elevada incidencia de episodios desfa-
las observadas en cualquier episodio pueden ser vorables est en relacin con la duracin de la
la expresin final de un efecto secundario poco estancia en el hospital y esto refleja los riesgos
importante o el comienzo de una reaccin ms generales de la hospitalizacin.
grave. Por ejemplo, una respuesta alrgica a la El gran nmero de reacciones notificado en
penicilina puede no pasar de una erupcin macu- este estudio y la diversidad de frmacos y mto-
lopapulosa o progresar a una dermatitis exfoliati- dos que las causaron, ponen de relieve la necesi-
va. Igualmente, en una infeccin estafiloccica dad de sospechar de todas las medidas. Adems
hospitalaria, un fornculo puede ser la nica made los peligros conocidos, cada nuevo frmaco o
nifestacin o, en otras ocasiones, la primera seal mtodo tiene riesgos potenciales que p u e d e n no
de una septicemia. La evolucin de muchos episo- hacerse aparentes de modo inmediato y descu-
dios no se puede prever en el momento de su brirse, como sucedi con la focomelia por talido-
deteccin; las reacciones moderadas y graves pue- mida, una vez que ya est hecho el t r e m e n d o
den comenzar como episodios leves. dao. En la estrategia de la atencin mdica mo-
Por tanto, la deteccin de estos procesos leves derna, cada vez es ms difcil justificar mtodos
tiene i m p o r t a n c i a profilctica y t e r a p u t i c a , dudosos con el comentario "si no puede hacer
pues se puede detener su evolucin con medidas dao!". El probable beneficio d e cada prueba o
adecuadas establecidas al aparecer los primeros tratamiento debe ser sopesado frente a sus posi-
signos de un efecto adverso. La deteccin de una bles riesgos.
importante bacteriuria persistente despus de Un lema clsico del mdico ha sido primum
una manipulacin instrumental d e la vejiga per- non nocere. Pero la medicina m o d e r n a ha intro-
mite el tratamiento de un paciente asintomtico, ducido potentes mtodos que no siempre pue-
y puede prevenir una posible lesin renal u otras den utilizarse de modo inocuo. Buscar una segu-
complicaciones. La deteccin de los signos ini- ridad absoluta puede llevarnos a un nihilismo
ciales de toxicidad o alergia farmacolgicas per- diagnstico y teraputico en un momento en q u e
mite solventar el episodio retirando el producto las posibilidades de la atencin mdica han llega-
o prevenir nuevas reacciones evitando su utilizado a metas inimaginables hace unos aos. Se de-
cin en el futuro. ben aceptar los riesgos de los nuevos procedi-
Los pacientes que sufrieron episodios desfa- mientos, que generalmente estn justificados
vorables durante su ingreso en el hospital eran por sus beneficios y no debe evitarse su utiliza-
parecidos al resto de los pacientes en casi todos cin correcta. No obstante, mientras no se logre
los aspectos. Padecan enfermedades similares, que los mtodos sean cada vez ms seguros, los
tenan igual edad media y fueron reingresados mdicos servirn mejor a sus pacientes si sope-
con la misma frecuencia. El principal dato que san cada mtodo segn sus riesgos y sus benefi-
los diferenciaba de los otros enfermos era la du- cios, seleccionando solo los que estn justificados
racin de su hospitalizacin. Los pacientes que y estando preparados para modificar los mto-
sufrieron episodios desfavorables d u r a n t e los dos cuando un efecto indeseable, inminente o
ocho meses que d u r el estudio permanecieron real, amenace destruir sus beneficios.
hospitalizados, por trmino medio, unas cuatro
semanas, mientras que el resto d e los pacientes
estuvieron en el hospital una semana y media RESUMEN
por trmino medio. Parece por tanto que el fac- Se realiz una investigacin prospectiva en
tor predisponente a la aparicin d e episodios unos 1000 pacientes ingresados en el servicio de
desfavorables fue una estancia hospitalaria pro- medicina de un hospital universitario sobre la
longada. Aunque el paciente con una estancia
aparicin de complicaciones hospitalarias. Los
ms larga p u e d e tener una e n f e r m e d a d ms
episodios notificados fueron consecuencias des-
grave o ser ms vulnerable a los riesgos hospita-
favorables de una atencin mdica correcta en
larios, no es posible comparar pacientes distintos
cuanto al diagnstico y tratamiento.
Durante los ocho meses que d u r el estudio, AGRADECIMIENTOS

se produjeron 240 episodios en 198 pacientes.
En 105 pacientes la hospitalizacin se prolong El autor agradece la participacin en el estu-
por u n episodio adverso o sus manifestaciones dio de los siguientes miembros d e la plantilla del
persistan en el momento del alta. Por tanto, u n hospital: Roger P. Atwood, J. Alfred B e r e n d ,
20% de los pacientes ingresados en las salas d e A. Russell B r e n n e m a n , Robert W. C h a m b e r s ,
medicina sufrieron u n o o ms episodios desfa- Richard A. Chase, Richard A. Cooper, Alan S.
vorables y 10% de ellos tuvieron u n episodio Dana, Jr., H. Bruce Denson, William P. Ed-
prolongado o que no se resolvi. m o n d s o n , T h o m a s F. Ferris, Stanley Fried-
La gravedad de los 240 episodios fue leve en man, Lawrence A. Frohman, J o h n A. Goffinet,
110, moderada en 82 e importante en 48, de los Alexander F. Goley, George F. Grady, Lester
cuales 16 tuvieron un desenlace mortal. H. Grant, J o h n P. Hayslett, Francis J. Klocke,
Los pacientes que padecieron episodios des- Jack Levin, N o r m a n S. Lichtenstein, Lewis B.
favorables tuvieron una media d e das de hospi- Morrow, J. T h o m a s Okin, Chase N. Peterson,
talizacin d e 28,7 das, en comparacin con los J o h n P. Phair, Emanuel T. Phillips, J e r r o l d M.
11,4 das d e otros pacientes. El riesgo de padecer Post, Robert L. Scheig, J o h n A. Simpson, N.
estos episodios parece guardar una relacin di- Sheldon Skinner, Len G. Smith, George F.
recta con la duracin d e la estancia en el hospital. T h o r n t o n , Robert M. Vogel y Bobby T. Wood.
El n m e r o y diversidad de estas reacciones
pone d e relieve la magnitud y el alcance de los
riesgos a los que est expuesto u n paciente hospi- Referencias
talizado. La seleccin razonable de los mtodos
diagnsticos y teraputicos solo puede efectuar- (1) Barr, D. P. Hazards of modern diagnosis and
therapy-the price we pzy.JAMA 159:1452, 1955.
se conociendo estos riesgos potenciales, adems (2) Moser, R. H. Diseases of medical progress.
de los posibles beneficios. NEnglJ Med 255:606, 1956.
31
ETAPAS DE LA ENFERMEDAD Y DE LA ATENCIN MEDICA1
Edward A. S u c h m a n 2
Se describe y se analiza la experiencia de la enfermedad segn las cinco etapas

siguientes que demarcan momentos decisivos de transicin y adopcin de decisiones
en la atencin mdica y el comportamiento: 1) percepcin de los sntomas; 2) asun-
cin del papel de enfermo; 3) contacto con los servicios mdicos; 4) papel de paciente
dependiente, y 5) recuperacin o rehabilitacin. Se observ que cada etapa presenta
problemas nuevos y requiere distintos tipos de decisiones y medidas mdicas. Los
datos respaldan la hiptesis general de que el comportamiento del enfermo depende
de factores sociales y mdicos. En la mayora de los casos, los proyectos y los procedi-
mientos sistemticos establecidos por el sistema mdico formal parecen funcionar
bastante bien.
Mechanic y Volkart propusieron el concepto ordenacin del c o n t e n i d o nos p r o p o r c i o n a n

de "comportamiento propio del enfermo" refi- conceptos tiles tales como "ir de compras" (pro-
rindose a "la manera en que percibe y evala los bar varias fuentes de atencin mdica), "frag-
sntomas y toma medidas al respecto una perso- mentacin de la atencin" (administracin d e
na que reconoce que tiene dolor, molestias u tratamiento p o r varios mdicos en u n a sola
otros signos de una falla orgnica" (1, 2). En el fuente de atencin mdica), "dilacin" (demora
presente estudio se trata de analizar ese compor- en la bsqueda de atencin despus de recono-
tamiento en trminos de las pautas sociales que cer los sntomas), "automedicacin" (intentos re-
acompaan a la bsqueda, el hallazgo y la obten- petidos de autoatencin y uso de remedios case-
cin de atencin mdica. En estas pautas distin- ros), "falta de continuidad" (interrupciones del
guimos cuatro elementos principales: a) el con- tratamiento o de la atencin), etc.
tenido, b) la secuencia, c) el espaciamiento, y d) la A fin de estudiar estas pautas, hemos dividi-
variabilidad del comportamiento d u r a n t e las do la secuencia de acontecimientos mdicos en
distintas fases de la atencin mdica. Las distin- cinco etapas q u e r e p r e s e n t a n m o m e n t o s d e
tas combinaciones del tipo de contenido y de la transicin importantes que entraan nuevas de-
cisiones sobre el curso futuro de la atencin m-
dica. Dichas etapas 3 son: percepcin d e los sn-
Fuente: Journal of Health and Human Behavior 6: i 14-128,
1965. American Sociolgica! Association.
1
Esta investigacin fue financiada en parte por la subven-
cin CH 00010-05 del Servicio de Salud Pblica, Divisin de 'Todas estas etapas no estn presentes necesariamente en
Servicios de Salud Comunitaria (Dr. George James, investiga- todos los casos de enfermedad, pero por lo general pueden
dor principal). Las personas entrevistadas fueron selecciona- detectarse aunque sea en forma condensada. Kadushin obser-
das de la Encuesta d e Muestras Maestras de Washington v que las cinco etapas siguientes estn presentes en una deci-
Heights, realizada con el apoyo del Consejo de Investigaciones sin profunda de someterse a psicoterapia: 1) reconocimiento
de Salud de la Ciudad de Nueva York, contrato No. U-1053 de un problema emocional, 2) conscincia de la existencia de
con la Universidad Columbia, Facultad de Salud Pblica y un problema en el crculo d e amigos y familiares, 3) decisin
Medicina Administrativa (Dr. Jack Elinson, investigador prin- de buscar ayuda profesional, 4) seleccin d e un campo de
cipal). La Dra. Sylvia Gilliam (fallecida) y Margaret C. Klem ayuda profesional y 5) seleccin de un profesional especfico.
estuvieron a cargo del estudio. J o h n Marx e Ido de Groot Estas etapas corresponden aproximadamente a las tres prime-
colaboraron en la formulacin inicial del proyecto, en tanto ras de nuestra formulacin del proceso. C. Kadushin, "Indivi-
que Marvin Belkin, Raymond Maurice y Daniel Rosenblatt dual Decisions to Undertake Psychotherapy", Admin Science
colaboraron en el anlisis. El trabajo en la comunidad fue Quart 3:379-411, 1958. Goldstein y D o m m e r m u l h proponen
dirigido por el Dr. John Colombotos y Annette Perrin O'Hare, un "ciclo" del papel de enfermo, que comprende las etapas de
mientras que Regina Loewenstein estuvo a cargo del muestreo salud-enfermedad-salud, como un marco de la sociologa m-
y el procesamiento de datos. dica. B. Goldstein y P. D o m m e r m u t h , "The Sick Role Cycle:
2
Departamento de Sociologa, Universidad de Pittsburgh, An Approach to Medical Sociology", Sociology and Social Res
Pittsburgh, Pensilvnia, Estados Unidos de Amrica. 46:36-47, de 1961.
357
tomas, asuncin del papel de enfermo, contacto 2. Etapa de asuncin del papel de enfermo (la
con los servicios mdicos, papel del paciente de- decisin de que uno est enfermo y necesita
pendiente y recuperacin o rehabilitacin. atencin profesional)
Describiremos brevemente cada una de estas
etapas, sealando a su vez la orientacin general
Durante esta etapa, el futuro paciente co-
de nuestra investigacin, as como hiptesis es-
mienza a buscar alivio para los sntomas, infor-
pecficas relacionadas con la atencin mdica.
macin, asesoramiento y la aceptacin tempora-
ria de su estado por sus familiares y amigos. En
1. Etapa de percepcin de los sntomas (la ese momento cobra suma importancia la estruc-
decisin de que algo no anda bien) tura no profesional de derivacin de casos que
utilice el individuo. La manera en que las perso-
La percepcin de los sntomas presenta tres nas no profesionales que el individuo consulte
aspectos que se pueden distinguir analticamen- reaccionen frente a sus sntomas, as como su
te: a) la experiencia fsica, con lo cual nos referi- aceptacin d e c u a l q u i e r i n t e r f e r e n c i a con
mos al dolor, la molestia, el cambio de aspecto o su funcionamiento social, determinarn en gran
una sensacin d e debilidad; b) el aspecto cognos- medida la capacidad del individuo para asumir
citivo, que se refiere a la interpretacin y al signi- el papel de enfermo. El enfermo buscar confir-
ficado derivado para el individuo que experi- macin, asesoramiento, garantas y, por ltimo,
menta los sntomas, y c) la respuesta emocional una forma d e "validacin provisional" que le ex-
de temor o ansiedad que acompaa tanto a la cuse temporariamente de sus obligaciones y acti-
experiencia fsica como a la interpretacin cog- vidades normales.
noscitiva. Un aspecto bsico del comienzo del Partimos de la hiptesis de que la mayora de
proceso de atencin mdica es la percepcin e la gente mantendr algn tipo d e conversacin
interpretacin de los sntomas de incomodidad, con otras personas cuya opinin le importe. Es-
dolor o anomalas, es decir, el "significado de los tas conversaciones no tendrn como fin nica-
sntomas" para el individuo. 4 Estos sntomas, en mente buscar informacin y asesoramiento, sino
su mayora, n o se reconocern y definirn en tambin, y quizs esto sea ms importante, obte-
categoras de diagnstico mdico, sino desde el ner su consentimiento y confirmacin en el sen-
punto de vista de su interferencia en el funcio- tido de suspender las obligaciones y actividades
namiento social normal. Dos aspectos del proce- normales. Para abandonar los deberes y respon-
so d e adopcin de decisiones respecto de la en- sabilidades y apartarse del comportamiento es-
fermedad durante esta etapa que tienen especial perado, y al mismo tiempo solicitar la atencin y
importancia para la atencin mdica son la ne- asistencia de otros, el enfermo deber proceder
gacin d e la enfermedad o la "fuga hacia la sa- de la manera que el grupo establezca como apro-
lud" y la demora en la bsqueda y obtencin d e piada y aceptable.
tratamiento (3). Resulta interesante tambin
para el uso parsimonioso de la atencin mdica
el otro extremo: la hipocondra, que consiste en 3. Etapa de contacto con los servicios mdicos
recurrir a sntomas de enfermedad por razones (la decisin de buscar atencin mdica
sociales o psicolgicas. En algunos casos, se plan- profesional)
tea un verdadero dilema cuando el individuo n o
quiere "molestar" a su familia, a sus amigos y al
mdico demasiado temprano en la etapa de per- En esta etapa de la enfermedad, el enfermo
cepcin de los sntomas, pero teme las conse- busca un diagnstico mdico y un tratamiento
cuencias nocivas de esperar demasiado. de una fuente "cientfica", en vez de "no profe-
sional". Al consultar a un mdico, busca una
aprobacin autorizada para enfermarse "legti-
4
Se han dedicado numerosas investigaciones antropolgi mamente" o volver a sus actividades normales en
cas y sociales a los distintos significados de los sntomas y las
enfermedades de diversos grupos culturales. Vanse, por caso de que dicha aprobacin sea denegada. En
ejemplo, W. Caudill, Effects of Social and Cultural Syjteuis n algunos casos, esta etapa puede ser prolongada
Reactitms lo Stress, Social Science Research Council, Pamphlet si la persona enferma rehusa aceptar el diagns-
14,1958, y S.H. King, Perceptions ofIUness and Medical Practice,
Nueva York, Russell Sage, 1962, pgs. 120-130. tico inicial o el tratamiento y comienza una "bus-
Suchman 359
queda no profesional" de otra fuente de aten- 5. Etapa de recuperacin o rehabilitacin (la

cin m d i c a q u e se a p r o x i m e m s a sus decisin de abandonar el papel de paciente)
necesidades y prejuicios.
El tratamiento mdico concluye cuando el pa-
Esta etapa reviste fundamental importancia
ciente es dado de alta o deja de recibir atencin
para comprender la utilizacin de las instalacio-
mdica activa y se espera que reanude su antiguo
nes y los servicios mdicos. Partimos de la hip-
papel de individuo sano o que adopte un nue-
tesis de que la seleccin de la fuente de atencin
vo papel de invlido crnico o que comience un
reflejar el conocimiento, la disponibilidad y la
tratamiento de rehabilitacin a largo plazo. Du-
conveniencia de dichos servicios, as como las
rante esta etapa de convalecencia o rehabilita-
influencias del g r u p o social en el individuo.
cin, el ex paciente debe aprender a vivir u n a vez
Adems, planteamos la hiptesis de que el diag-
ms en el m u n d o de los sanos. En el caso de una
nstico y tratamiento mdicos iniciales estable-
enfermedad aguda, el retorno tal vez no presen-
cern el marco de la atencin mdica subsi-
te mayores dificultades, pero para muchas en-
guiente y desempearn una funcin decisiva
fermedades crnicas e impedimentos fsicos,
en el comportamiento mdico futuro del indivi-
este proceso es lento y exigente, y tal vez com-
duo enfermo y en su recuperacin.
prenda varios episodios recurrentes de enfer-
medad. El paciente que retorna al m u n d o d e los
sanos tal vez disponga de un perodo de gracia
durante el cual sea aceptable un funcionamiento
social inadecuado, algo similar a lo que ocurre
4. Etapa del papel de paciente dependiente (la
en la adolescencia (5). En el caso d e la rehabilita-
decisin de transferir el control al mdico y cin, tal vez se necesite un proceso de resocia-
aceptar y seguir el tratamiento prescrito) lizacin en el cual la persona invlida aprenda a
Solo cuando llega a esta etapa, el enfermo se establecer nuevas relaciones con las personas
que lo rodean (6). Esta etapa presenta algunos
convierte en un "paciente". Sin embargo, el he-
problemas muy importantes para la atencin
cho de que una persona se ponga en contacto
mdica, especialmente en vista d e la creciente
con un mdico no significa necesariamente que
prevalncia de las enfermedades crnicas que
est dispuesta a aceptar las recomendaciones del
ofrecen muy pocas esperanzas de una cura defi-
mdico y a renunciar a algunas de sus prerroga-
nitiva. La atencin domiciliaria de los ancianos,
tivas en cuanto a la adopcin de decisiones, es
la rehabilitacin de los minusvlidos y la aten-
decir, asumir un papel de dependencia respecto
cin a largo plazo de los enfermos crnicos cons-
de la atencin mdica. El futuro paciente por lo
tituyen motivos de gran preocupacin para la
general enfoca con ambivalencia el papel de pa- salud pblica y la medicina en la actualidad (7).
ciente dependiente. Aunque tal vez desee evitar-
lo, es probable tambin que, a la larga, lo consi- Por consiguiente, estas cinco etapas repre-
dere como la nica manera de recuperar sus sentan el contenido y la secuencia del comporta-
funciones normales y volver a gozar de buena miento frente a la enfermedad que constituyen
salud. el centro de nuestro inters. Trataremos d e ana-
Los factores importantes durante esta etapa lizar este comportamiento dentro del marco de
son los que afectan al ajuste del individuo a su las decisiones individuales relativas a la bsque-
papel de paciente: las barreras fsicas, adminis- da, el hallazgo y la obtencin de atencin mdi-
trativas, sociales o psicolgicas que interfieren ca. 5 Comprender qu decisiones hay que tomar,
en el curso del tratamiento. Es especialmente quin debe tomarlas y cundo, ser til para el
importante la relacin entre mdico y paciente,
ya que influye en la comunicacin y la interac-
5
cin. Partimos de la hiptesis de que, en muchos Kadushin (op. cit.) adopta un enfoque similar, que estable-
ce una relacin entre la decisin de someterse a psicoterapia y
casos, debido a las diferencias de puntos de vista el anlisis general de los actos de decisin, tales como votar
en cuanto al significado de la enfermedad y a los y comprar; y hace una distincin entre decisiones casuales y
distintos conceptos relacionados con la atencin profundas (la enfermedad por lo general requiere una deci-
sin profunda). Si se desea un anlisis general de los artculos
mdica, surgirn conflictos entre el mdico y el publicados sobre la bsqueda de atencin mdica, vase J.D.
paciente que interferirn en el proceso del trata- Stoeckle, I.K. Zola y CE. Davidson, "On Going to See the
Doctor, the Contributions of the Patient to the Decisin to Seek
miento (4). Medical Aid",y Chronic Os, 16:975-989,1963.
desarrollo de u n sistema de atencin mdica ms de individuos que sufrieran una enfermedad re-
eficaz. 6 lativamente grave en ese momento. Se seleccio-
naron todos los adultos mayores de 2 1 aos que
M T O D O DEL P R O C E D I M I E N T O cumplan los siguientes criterios para una entre-
vista detallada de seguimiento sobre el episodio
Este anlisis se basa en los datos obtenidos d e de enfermedad especfico: una enfermedad que
una encuesta comunitaria en gran escala sobre el se hubiese producido durante los dos meses an-
estado de salud y la atencin mdica. El propsi- teriores y que: 1) hubiese requerido como mni-
to fundamental de este estudio era determinar mo tres consultas con el mdico y que hubiese
las pautas generales de la reaccin ante la enfer- dejado impedido al individuo durante cinco das
medad en general. 7 Con ese fin, se seleccion consecutivos como mnimo, o 2) que hubiese re-
una muestra probabilstica de una zona, forma- querido hospitalizacin durante un da como m-
da por 5340 personas que constituan 2215 fa- nimo.
milias y vivan en el b a r r i o d e Washington Empleando los criterios sealados, se obtuvo
Heights, en la ciudad d e Nueva York. Se realiza- una muestra de 137 casos. Estos casos constitu-
ron entrevistas personales domiciliarias desde yen una muestra del 100% de los individuos
noviembre de 1960 hasta abril de 1961. 8 comprendidos en la encuesta de la poblacin
Si bien el procedimiento de muestreo seala- que cumplan dichos criterios y pueden conside-
do result satisfactorio para establecer una rela- rarse representativos de todos los casos de enfer-
cin entre factores sociales amplios y la respues- medad de ese tipo en la comunidad. 9 A efectos
ta general a la enfermedad, no proporcion de este estudio exploratorio, se consider acon-
informacin detallada sobre el comportamiento sejable suprimir las dolencias de menor impor-
de cada individuo durante un episodio de enfer- tancia que hubiesen requerido muy poca aten-
medad especfico. Se consider que este tipo de cin mdica o ninguna. Podramos predecir que
"historia natural" de u n episodio de enferme- muchas de las diferencias observadas en relacin
dad especfico sera til para describir el proceso con las enfermedades mayores seran an ms
de adopcin d e decisiones durante las distintas pronunciadas en relacin con las enfermedades
etapas de una enfermedad. Por consiguiente, se de menor importancia, ya que sera an ms
utiliz la muestra transversal de entrevistas do- probable que la respuesta a estas enfermedades
miciliarias como procedimiento de deteccin d e p e n d i e r a d e consideraciones sociales, en
preliminar para la seleccin de una submuestra vez de mdicas. 10
Estos enfermos por lo general eran de edad
ms avanzada y de una condicin socioeconmi-
ca inferior a la muestra representativa, pero pre-
6
E n este caso, el proceso d e adopcin de decisiones debe sentaban la misma composicin en cuanto al
tener en cuenta u n factor de gran importancia que con fre-
cuencia se omite en la elaboracin de las teoras d e la adopcin
de decisiones: que, en nuestro caso, el individuo no puede
escaparse del campo de la decisin. Mientras perduren los
sntomas, debe ponderarlos. Puede decidir no tomar ninguna
medida, pero no puede simplemente escaparse d e la situacin,
como podra hacerlo en el caso de la votacin o las compras. 9
Este procedimiento de muestreo elimina varios grupos
Adems, la persona enferma y el grupo no profesional d e de nuestro estudio que valdra la pena incluir en otra investi-
derivacin de casos rara vez ceden todo su poder decisorio. La gacin. Aunque ello nos ofrece la ventaja de trabajar con un
decisin a la cual al grupo n o profesional de derivacin d e grupo para el cual la enfermedad y la atencin mdica son ms
casos tal vez le resulte ms difcil renunciar es de ndole evalua- importantes, perdemos los casos d e enfermedades d e menor
tiva: Mejora el paciente lo suficiente y a un ritmo aceptable? El importancia y de sntomas insidiosos que no requieren aten-
grado en que el individuo o su grupo conserve la facultad d e cin mdica. Perdemos tambin a los individuos que deciden
t o m a r esta decisin (u otras) influir mucho en el g r a d o no buscar atencin mdica y a los ex pacientes que se encuen-
de conflicto entre el paciente y el mdico. tran en la etapa de convalecencia o rehabilitacin, pero que no
7
U n a descripcin ms completa de este estudio general necesitaron el grado prescrito de atencin mdica durante tos
figura en E.A. Suchman, "Social Patterns of Illness and Medi- dos meses anteriores. Por supuesto, tampoco se incluyen los
cal Care",y Health and Human Behavior 6:2-15, 1965. casos que culminaron en la muerte.
8 l0
Si se desea u n a descripcin detallada de los procedimien- Mechanic seala lo mismo. "El comportamiento propio
tos d e muestreo, la tasa de respuesta a los cuestionarios y u n s de la enfermedad pareca desempear una funcin ms im-
comparacin con los datos obtenidos en el censo, vase J. Elin- portante en las consultas mdicas relativas a sntomas que por
son y R. Loewenstein, Community Fact Book for Washington lo general se consideraba que no eran muy graves." D. Mecha-
Heights, Nueva York, Universidad de Columbia, Facultad d e nic, "Some Implications of Illness Behavior for Medical Sam-
Salud Pblica y Medicina Administrativa, 1963. pling", New EnglJMed 269:244, 1963.
Suchman 361
sexo. Al compararlos se observa lo siguiente: y 12% durante la noche), por lo general en la

casa (63%, en comparacin con 22% en el traba-
Casos de Muestra
enfermedad represemaliva jo o en la escuela), y ms a menudo mientras el
Porcentaje de individuo estaba realizando alguna actividad
hombres 40% 43% (44% mientras trabajaba o jugaba, y 22% en la
Porcentaje de cama o durante un perodo de reposo). Desde el
personas mayores comienzo, los sntomas fueron continuos (en
de 44 aos 66% 54%
Porcentaje de 70% de los casos), en vez de ser intermitentes o
personas de clase de acompaar solo a ciertos movimientos fsicos.
socioeconmica La mayora de las personas encuestadas seala-
baja 66% 50% ron que los primeros sntomas eran "fuertes"
(47%) o "muy fuertes" (24%) y que causaron un
Si bien el nmero de casos de enfermedad es estado de invalidez inmediato "completo" (4 1%)
demasiado pequeo como para realizar amplias o "considerable" (19%). Los sntomas mejora-
comparaciones estadsticas, ofrece la posibilidad ron, desaparecieron o se volvieron menos fre-
de hacer un anlisis exploratorio til de un solo cuentes antes de que el individuo buscara aten-
episodio de enfermedad. Esperamos que este cin mdica en solo un 20% de los casos.
anlisis principalmente descriptivo ofrezca una
Por consiguiente, desde el punto de vista d e la
perspectiva para un estudio ms detallado con el
sintomatologia, observamos que, en lo que atae
propsito de probar hiptesis especficas sobre
a las enfermedades bastante graves incluidas en
la adopcin de decisiones en los casos de enfer-
esta muestra, no era fcil negar los sntomas ini-
medad.
ciales. Por lo general eran fuertes, continuos y
persistentes, y causaban invalidez. En la mayora
RESULTADOS de los casos, la aparicin de los sntomas suscit
"mucha" (46%) o "bastante" (19%) preocupa-
Presentamos los resultados principales segn cin. Alrededor de la mitad de los encuestados
las cinco etapas de e n f e r m e d a d descritas. El (55%) nunca haban tenido esos sntomas antes y
cuestionario estaba dividido conforme a dichas solo una minora (16%) pens que los sntomas
etapas, y en la entrevista se sigui el orden de la duraran unas pocas horas o menos.
secuencia cronolgica general desde la primera
Cmo interpretaron la mayora de los en-
etapa (percepcin de los sntomas) hasta la lti-
cuestados estos sntomas? Tres de cada cuatro,
ma (recuperacin) o hasta la etapa de la atencin
aproximadamente (73%), consideraron d e in-
mdica que se hubiese alcanzado en el momento
mediato que los sntomas indicaban una enfer-
de la entrevista.
medad. Por lo tanto, no causa sorpresa que una
gran mayora (75 %) haya pensado en consultar a
un mdico enseguida, en tanto que solo u n o de
Etapa 1. Percepcin de los sntomas
cada cuatro consider que podra mejorar con
En primer lugar, en lo que atae a los aspectos medicamentos de venta libre o remedios caseros.
fsicos del cuadro inicial de la enfermedad, de- Casi un tercio de los encuestados trataron d e no
bemos tener en cuenta cules fueron los snto- prestar atencin a los sntomas (31%), p e r o en
mas, su gravedad, el curso que tomaron y el co- 50% de estos casos los sntomas e m p e o r a r o n ,
n o c i m i e n t o d e l i n d i v i d u o , as c o m o su en 30% persistieron y en 14% aparecieron snto-
experiencia previa con sntomas de ese tipo. El mas nuevos. A pesar del intento de postergar la
dolor fue, en gran medida, la seal de adverten- decisin sobre qu hacer en relacin con estos
cia ms importante de que algo andaba mal sntomas, 6 3 % de estos individuos se vieron obli-
(66%), seguido d e la fiebre o los escalofros gados a tomar una decisin dentro de la semana
siguiente, y solo 14% lograron postergar la deci-
(17%) y la falta de aire (10%). Menos de 5% de las
sin hasta un mes. Tres de cada cinco (59%) de
personas que respondieron sealaron una gran
las personas que postergaron la decisin trata-
variedad de sntomas diferentes.
ron infructuosamente de resolver el problema
Estos sntomas fueron percibidos p r i m e r o
disminuyendo sus actividades. Solo 16% logr
por dos de cada cinco personas encuestadas
convencerse de que los sntomas no eran una
(40%) durante el da (20% durante las ltimas
indicacin de enfermedad. Por ltimo, casi to-
horas de la tarde, 14% temprano por la maana
C u a d r o 1. R e l a c i n e n t r e s i n t o m a t o l o g i a y r e s p u e s t a a la e n f e r m e d a d .
Interpretacin de los
Grado de preocupacin sntomas (% de sntomas Contacto con un mdico
(% de gran considerados como (%que consult a un
preocupacin) enfermedad) mdico)
Sintomatologia:
Grado de severidad
Alto (33)" 67 85 76
Mediano (65) 45 79 71
Bajo (31) 36 52 48
Grado de seriedad
Alto (25) 76 93 83
Mediano (54) 64 84 72
Bajo (48) 17 51 43
Grado de invalidez
Alto (54) 56 87 84
Mediano (33) 45 76 58
Bajo (42) 38 60 50
a
E n todos los cuadros, el n m e r o de casos en que se basan los porcentajes figura entre parntesis. Estas cifras bsicas tal vez
varen ligeramente segn el nmero de pacientes que no hayan respondido.
dos los integrantes de este grupo, con la excep- Estas diferencias son bastante pronunciadas, lo
cin de una pequea minora (18%), admitieron cual subraya la importancia de la severidad de
la necesidad de atencin mdica y consultaron a los sntomas para la bsqueda de atencin m-
un mdico. 11 Estos resultados indican que la ma- dica. 12
yora de los encuestados, al enfrentarse con sn- Si establecemos una relacin entre la severi-
tomas inquietantes, pensaron casi de inmediato dad de los sntomas, la invalidez y la conviccin
en buscar atencin mdica profesional. de que los sntomas indican una enfermedad
Es interesante sealar brevemente la inter- con el grado de seriedad con el cual el individuo
pretacin d a d a por los encuestados de la causa encara la presencia de los sntomas, observamos
de su enfermedad. La explicacin ms frecuente que es ms probable que el enfermo tome los
est relacionada con el tiempo o el clima (13%), sntomas en serio si son severos (muy severos =
en tanto que la tensin nerviosa o los disgustos enfoque serio en el 79% de los casos, poco seve-
ocupan el segundo lugar (9%). Al parecer, la ros = enfoque serio en el 2 1 % de los casos), si
etiologa se enfoca en gran medida en trminos causan invalidez (grandes impedimentos = enfo-
de los factores que aumentan la exposicin o que serio en el 8 1 % de los casos, impedimentos
disminuyen la resistencia, y no en trminos d e leves = enfoque serio en el 40% d e los casos) y si le
agentes o procesos causales directos. parece que indican alguna enfermedad (enfer-
Qu efecto tiene la clase de sntomas que el medad = enfoque serio en el 7 5 % de los casos,
individuo experimenta en su comportamiento ninguna enfermedad = enfoque serio en el 24%
frente a la enfermedad? Tal como se observa e n de los casos).
el Cuadro 1, cuanto ms severos sean los snto- Teniendo en cuenta esos resultados, es obvio
mas ms graves parecern, y mientras ms inter- que u n o de los problemas de la educacin del
fieran en la capacidad del individuo para reali- pblico para que se comporte "racionalmente"
zar sus actividades habituales, ms probable ser frente a los sntomas de enfermedad est rela-
que el individuo que experimente los sntomas cionado con la tendencia natural del individuo a
se preocupe por ellos, tema que probablemente subestimar los sntomas que no son severos ni
indiquen el comienzo d e una enfermedad, pien- causan invalidez. Sin embargo, la importancia
se en consultar a un mdico y por fin lo haga.
12
Todas las relaciones son estadsticamente significativas
con un nivel de probabilidad de 0,01 o superior, utilizando
" P o r supuesto, a la larga todas las personas encuestadas indicadores de chi cuadrado (prueba del extremo superior)
terminaron recibiendo atencin mdica; de lo contrario, n o obtenidos con la computadora electrnica 7090 sobre la base
habran sido incluidas en nuestra muestra. de todas las categoras de respuestas.
Suchman 363
creciente que estn adquiriendo las enfermeda- grupos de clases socioeconmicas ms bajas indi-
des crnicas y degenerativas, que tienen u n lar- caron un nmero un poco mayor de impedi-
go perodo de desarrollo antes de la aparicin de mentos (46% en comparacin con 35%), pero
los sntomas clnicos y un comienzo bastante insi- tanto los grupos de clases sociales ms bajas y
dioso, crea un problema especial para el diag- ms altas sealaron el mismo grado de severidad
nstico y el tratamiento precoces. Dado que mu- y preocupacin, y las probabilidades de que los
chas de estas enfermedades crnicas no tienen sntomas se interpretaran como indicadores de
sntomas iniciales serios y que causen invalidez, enfermedad eran similares en ambos grupos.
es difcil impulsar al pblico a que busque aten- En este anlisis no podemos determinar el
cin mdica precoz. grado en que estas respuestas diferentes a la en-
fermedad segn el sexo, la edad y la clase socio-
econmica reflejan distintos tipos y grados de
Comparaciones demogrficas enfermedad en dichos grupos. Sin embargo, en
general las mujeres y las personas d e edad ms
En general, en comparacin con los hombres,
avanzada tienden a tomar los sntomas de enfer-
el doble de mujeres notifican sntomas severos
medad con ms seriedad. No obstante, debido al
(31% en comparacin con 17%), los toman muy
tipo de enfermedad en el que se basa la presente
en serio (25% en comparacin con 12%) y se
muestra, la observacin ms importante tal vez
preocupan por su importancia (51% en compa-
sea la misma rapidez con que todos los grupos se
racin con 42%). No obstante, un nmero apro-
ximadamente similar de mujeres y hombres in- preocupan por sus sntomas y de inmediato los
terpretan esos sntomas como indicadores de consideran como indicadores de una enferme-
alguna enfermedad (73% en comparacin con dad que requiere atencin mdica.
78%).
Las personas encuestadas de edad madura
(mayores de 44 aos), en comparacin con las Etapa 2. La asuncin del papel de enfermo
msjvenes (menores de 44 aos) sealaron que
En esta etapa es sumamente importante la
tenan mayores impedimentos como resultado
conversacin en la cual el individuo sintomtico
de los sntomas (45% en comparacin con 35%)
presenta su problema a otros miembros d e su
y, tal vez como consecuencia de ello, las probabi-
grupo social y busca su "aprobacin para estar
lidades de que tomaran los sntomas en serio
enfermo". Casi todas las personas encuestadas
eran ms del doble (24% en comparacin con
(74%) afirmaron que haban conversado sobre
11%) y era ms probable que los consideraran
como indicadores de enfermedad (81% en com- sus sntomas con alguien antes de buscar aten-
paracin con 64%). Sin embargo, tanto las perso- cin mdica. La mayora de estas conversaciones
nas mayores como las msjvenes sealaron u n se limitaron a una persona (48%), y solo 5 % de
grado similar de preocupacin por los sntomas los encuestados hablaron con tres personas o
(48% en comparacin con 47%). ms. Por lo tanto, el enfermo, tal como se define
en el presente estudio, al parecer no conversa
Se observan solo diferencias pequeas en lo
sobre sus sntomas con todos aquellos que estn
que atae a la condicin socioeconmica. l s Los
dispuestos a escucharle, contrariamente a los es-
tereotipos populares.
"El ndice de la clase socioeconmica se bas en la educa- En la gran mayora de los casos, esta conver-
cin y la ocupacin de la persona, as como en los ingresos sacin se produjo apenas se presentaron los sn-
totales de la familia, de la siguiente manera. La educacin se
dividi en cinco categoras: algunos estudios universitarios, tomas (91%). Lo ms probable era que esa con-
escuela secundaria, algunos estudios secundarios, escuela pri- versacin se mantuviera con un familiar (84%),
maria y algunos estudios primarios. La ocupacin se dividi en por lo general el cnyuge del enfermo (53%). La
cuatro categoras: profesional y gerencial, de oficina y de ven-
tas, artesanos, y trabajadores domsticos, de servicios, etc. Los mayora de los encuestados se pusieron en con-
ingresos familiares totales se dividieron en cuatro categoras: tacto con una persona para pedir su opinin y
ms de US$ 7500, de US$ 5000 a US$ 7500, de US$ 3000 a describirle los sntomas (57%). Un anlisis del
US$ 5000, y menos de US$ 3000. Se asignaron puntajes a estas
categoras y se distribuyeron en un ndice que iba de 13 puntos contenido de la conversacin entre la persona
para la clase socioeconmica ms alta a 3 para la ms baja. En con sntomas de enfermedad y el individuo ele-
los casos en los cuales no se obtuvo informacin sobre uno
de los tres componentes del ndice, el puntaje se bas en gido para conversar sobre esos sntomas revela
una interpolacin lineal de los dos componentes restantes. que la mayora de esas conversaciones terminan
en una "validacin provisional" de la necesidad buscar a t e n c i n m d i c a . En la m a y o r a d e

de que el enfermo deje de lado sus obligaciones y n u e s t r o s casos, las conversaciones ofrecieron
busque atencin mdica. La gran mayora de las al individuo sintomtico el apoyo necesario y
personas consultadas interpretaron los sntomas la orientacin p a r a q u e buscara atencin m-
como indicadores de enfermedad (66%) y reco- dica profesional.
mendaron al enfermo que consultara a un mdi-
co (54%). La mayora de las personas consultadas
recalcaron la seriedad de los sntomas (el 44% Comparaciones demogrficas
seal que eran "serios", en comparacin con el Las conversaciones con otras personas sobre
13%, que seal que "no eran serios"), y una d e los sntomas varan segn el sexo, la edad y la
cada cuatro (24%) incluso aventur un diagns- condicin socioeconmica. Las mujeres tendan
tico de los sntomas como indicadores de u n a mucho ms que los hombres a conversar sobre
enfermedad especfica. sus sntomas con varias personas (24% y 13%,
Se pidi a los encuestados que describieran a respectivamente, conversaban con dos o ms
las personas que haban consultado, y la gran personas). Los jvenes tambin tendan ms que
mayora lo hizo en trminos positivos. Sesenta y las personas mayores a dirigirse a otros cuando
uno por ciento de los encuestados los calificaron experimentaban sntomas (28%, en compara-
de "comprensivos", "serviciales" (59%) y "preo- cin con 15%), mientras que las personas del
cupados" (44%). Cuatro de cada cinco tenan grupo socioeconmico ms alto tendan ms que
"mucho" (59%) o "bastante" (32%) respeto p o r las personas de una condicin socioeconmica
la opinin de la persona consultada. Por supues- ms baja a conversar con otras sobre sus sn-
to, es probable que las personas consultadas ha- tomas antes de acudir al mdico (25%, en com-
yan sido elegidas en parte porque el encuestado paracin con 14%).
buscaba, como es de suponer, u n interlocutor En cuanto a los resultados de estas conversa-
que lo comprendiera, pero el hecho de que 84% ciones, entre los hombres era ms probable que
de las personas consultadas fuesen familiares, la estos sntomas fuesen interpretados como indi-
mayora cnyuges (53%), constituye un comen- cadores de una enfermedad seria que entre las
tario favorable sobre el papel de la familia en la mujeres (62% en comparacin con 42%). Lo mis-
enfermedad. mo ocurra con las personas mayores en compa-
En casi todos los casos, el enfermo sigui el racin con las ms jvenes (55% y 4 1 % , respecti-
consejo y las recomendaciones de las personas v a m e n t e ) y c o n las p e r s o n a s d e g r u p o s
consultadas en el sentido d e ver a un mdico socioeconmicos ms altos en comparacin con
especfico (87% sigui el consejo), ir a un consullas de clase socioeconmica ms baja (57% y
torio (70% sigui el consejo), comenzar a auto- 46%, respectivamente). Al igual que lo que ocu-
medicarse (75% sigui el consejo) o esperar has- rre con la interpretacin de los sntomas por el
ta que aparecieran otros sntomas (60% sigui el encuestado, no sabemos en qu medida estas
consejo). El resultado neto de la conversacin interpretaciones de terceros reflejan diferencias
fue que la mayora de los encuestados se forma- verdaderas en la gravedad de la enfermedad o
ron un plan de accin claro en cuanto a lo que variaciones sociales en la percepcin de la gra-
deban hacer (78%). vedad.
En general, este anlisis d e la fase de conver-
saciones con personas no profesionales antes d e
recurrir a un diagnstico y tratamiento profe- Etapa 3. Contacto con los servicios mdicos
sionales respalda la contribucin positiva de di-
chas conversaciones al proceso de atencin m- Como ya se dijo, en la gran mayora de los
dica. Al parecer, muy pocas personas confan en casos la respuesta inicial frente a la enfermedad
sus propios conocimientos como para tomar p o r consisti en acudir a un mdico. La reaccin in-
s solas la decisin de que necesitan atencin m- mediata del 75% de la muestra consisti en pen-
dica. Lo que es an ms importante, la mayora sar en u n mdico, en tanto que el 6 5 % pens en
de los individuos parecen necesitar el apoyo y la consultar a un mdico y lo hizo casi de inmedia-
confirmacin de otros miembros de la familia to. Las razones sealadas con mayor frecuencia
antes de reconocer y aceptar la e n f e r m e d a d , por los que demoraron en realizar la consulta
dejar de lado sus responsabilidades sociales y fueron la impresin de que los sntomas no eran
Suchman 365
serios (48%) o la imposibilidad de dejar de lado impacto de la e n f e r m e d a d , como la gravedad

las responsabilidades laborales o sociales (24%). percibida de la e n f e r m e d a d , la severidad d e los
Solo una minora pequea mencion problemas sntomas o la interpretacin de los sntomas
financieros o econmicos (8%) y el temor del como indicadores de una enfermedad. Eso sig-
tratamiento mdico (2%). En todo caso, aun en- nifica que cuanto ms grave consideraba u n a
tre las personas que se sentan inclinadas a pos- persona que fuese una e n f e r m e d a d (o cuanto
tergar la consulta, tres de cada cuatro (75%) no ms severos fuesen los p r i m e r o s sntomas),
pudieron postergar la consulta con el mdico ms tenda a pensar en consultar a u n mdico y
ms de dos semanas, y cuatro de cada cinco a realizar la consulta d e inmediato. En los casos
(80%) sealaron que tenan sntomas nuevos o en que la enfermedad se consideraba menos
que los sntomas haban empeorado. Estas ob- seria (o en que los primeros sntomas eran me-
servaciones respaldan nuestra conclusin previa nos severos), se presentaron otras alternativas
en cuanto a la importancia de los sntomas dolo- de automedicacin, como el uso de medica-
mentos de venta libre. Asimismo, si los snto-
rosos o inquietantes, que llevan al individuo a
mas se interpretaban como indicadores d e una
consultar a un mdico e indican la falta de im-
enfermedad, las probabilidades de que el indi-
portancia relativa de las consideraciones finan-
viduo pensara en consultar a un mdico y de
cieras como factor disuasivo para buscar aten-
que en realidad realizara dicha consulta e r a n
cin mdica frente a una sintomatologia seria. 14
casi el doble.
La intensidad del impacto inicial de la enfer-
medad en el individuo es un factor determinan- Se hicieron varias preguntas a los encuesta-
te primordial de su comportamiento ulterior. dos sobre la ndole de las primeras consultas m-
Entre aquellas personas cuya preocupacin ini- dicas. Los 137 encuestados sealaron que haban
cial fue grande o mediana, 90% pensaron de realizado en total 215 consultas con el mdico en
inmediato en consultar a un mdico. Entre las relacin con la aparicin de los sntomas. El an-
que se preocuparon poco por su estado, solo la lisis que figura a continuacin se basa en esas
mitad (45%) pens en consultar a un mdico. 215 consultas con el mdico.
Las personas que se haban preocupado menos La mayora de los consultados eran mdicos
tendan a recurrir a la automedicacin, a usar generales (63%), y a p r o x i m a d a m e n t e u n o de
medicamentos de venta libre o a cambiar de acti- cada cuatro (28%), era especialista, pero no ciru-
vidad en vez de consultar a u n mdico profe- jano (7% eran cirujanos). Las consultas se reali-
sional. zaron en el consultorio del mdico (35%), en el
Asimismo, las personas que se haban preo- domicilio del e n f e r m o (27%), en un hospital
cupado menos no solo tendan menos a pensar (21%) o en un dispensario o consultorio para
en consultar a un mdico, sino que tampoco ha- pacientes ambulatorios (13%). La mayora d e es-
can nada si se les ocurra esa idea. La relacin de tas consultas mdicas se realizaron con un profe-
sional a quien el paciente no conoca (57%),
contacto con el mdico (es decir, la relacin entre
mientras que a p r o x i m a d a m e n t e u n o de cada
las consultas reales y las consultas contempladas)
tres enfermos (30%) consult al mdico de la
disminuye a medida que el grado de preocu-
familia. En general, la consulta con un mdico
pacin baja de 0,90 en el g r u p o de gran preo-
que no era el de la familia se debi a una deriva-
cupacin y mediana preocupacin a 0,76 en el
cin o recomendacin (53%), en tanto que en un
grupo de poca preocupacin.
porcentaje pequeo el mdico fue asignado por
En general, se observaron relaciones simila- el dispensario o el consultorio para pacientes
res al analizar las reacciones a los sntomas ini- ambulatorios (14%) o por medio de un plan de
ciales sobre la base de otros indicadores del seguro mdico (9%). Con mayor frecuencia, a las
consultas no domiciliarias (40%) acuda el enfer-
14
mo solo, en tanto que el cnyuge le acompaaba
Es probable que los factores econmicos desempeen
una funcin ms importante en el caso de las afecciones de en uno de cada tres casos (34%), y en los dems
menor importncia, en las cuales la atencin mdica consiste casos el enfermo era acompaado por otro fa-
principalmente en aliviar los sntomas y acelerar la recupera- miliar.
cin, en vez de resolver una amenaza seria para la salud. En
cierta medida, la falta de diferencias importantes basadas en la Esta descripcin del contacto mdico inicial
condicin socioeconmica quiz refleje tambin la cobertura
del seguro mdico de todos los grupos econmicos, que actual- respalda la idea general de la combinacin del
mente es generalizada. carcter individual y no individual de la aten-
cin mdica en los Estados Unidos. El e n f e r m o El tratamiento mdico recomendado con ma-
elige a un mdico a quien conoce personal- yor frecuencia por los mdicos, segn los en-
mente o que le ha r e c o m e n d a d o alguien q u e cuestados, fue la medicacin (46%), el reposo
conoce a ese mdico personalmente. Sin em- (37%), la hospitalizacin (23%), la ciruga (13%)
bargo, cabe destacar q u e en la mayora d e los y la derivacin a otro mdico (12%). Uno d e cada
casos el mdico consultado era u n total extra- cinco encuestados (20%) seal que el trata-
o. Ello tambin refleja el hecho d e que, en lo miento prescrito requera un cambio en los hbi-
q u e atae a la presente muestra, que exclua tos de comida, bebida o consumo de tabaco. En
los casos de afecciones de m e n o r importancia, muy pocos casos (alrededor del 20% en lo que
a p r o x i m a d a m e n t e u n o de cada tres contactos atae a tareas domsticas y trabajo, y 10% en lo
iniciales se realiz desde el comienzo con u n que concierne a actividades sociales) se reco-
especialista o cirujano. Sin embargo, a pesar d e mend a los encuestados que limitaran sus activi-
la g r a v e d a d d e la e n f e r m e d a d , solo u n a d e dades. En la mayora de los casos (76%), los en-
cada cuatro consultas mdicas se realiz en el cuestados conversaron con otra persona, por lo
domicilio del paciente. Estos resultados p o n e n general el cnyuge (50%) u otro familiar (28%),
de relieve algunos d e los problemas actuales sobre las recomendaciones del mdico. Invaria-
del suministro de atencin mdica continua y blemente, se les aconsej que siguieran esas re-
completa. comendaciones, y solo el 1% afirm haber recibi-
Ms d e u n tercio d e los encuestados (40%) do un consejo en contrario. La gran mayora de
tuvieron que ir al mdico ms de seis veces y los encuestados sealaron que siguieron las re-
d u r a n t e u n perodo d e ms de un mes (39%). comendaciones del mdico (97%) y que ello no
Al examinar los diagnsticos realizados, con- r e p r e s e n t mayores dificultades (80%). En
forme a la informacin proporcionada por los cuanto a la autoevaluacin individual, al parecer
encuestados, observamos que tres de cada cin- la mayora de los enfermos se consideran como
co consultas (61%) condujeron a u n diagnsti- pacientes obedientes y concienzudos.
co despus d e la primera consulta, y solo en el
7% d e los casos se necesitaron ms de tres con-
sultas antes d e realizar u n diagnstico. U n o d e Comparaciones demogrficas
cada cinco d e los encuestados (20%) seal El sexo y la edad parecen guardar relacin
que, a su entender, el mdico nunca haba he- con las consultas mdicas. Los siguientes por-
cho u n diagnstico. En solo el 1% de los casos centajes indican cuntos encuestados pensaron
los encuestados indicaron un cambio ulterior en consultar a un mdico y lo hicieron de inme-
en el diagnstico realizado por el mdico. La diato al experimentar sntomas de enfermedad:
reaccin ms frecuente de los pacientes al diag-
nstico fue de resignacin y alivio (48%), mien- Porcentaje que
tras que solo 18% sealaron que se inquietaron pens en consultar
o se asustaron, y 15% afirmaron que se sintie- a un mdico y lo
hizo
ron deprimidos. Hay que recordar que, p o r Hombres
supuesto, en esta informacin proporcionada Menores de 44 aos 81 % (26)
por los pacientes indudablemente influyen fac- Mayores de 44 aos 61 % (28)
Mujeres
tores subjetivos.
Menores de 44 aos 63% (52)
Uno de cada tres encuestados (37%) seal Mayores de 44 aos 58% (31)
que el mdico no le dijo qu poda esperar de la
enfermedad. Solo dos d e cada cinco (41%) reci-
bieron una indicacin d e cunto podra d u r a r la Los hombres y los jvenes tendan ms que las
enfermedad, duracin que, en la mayora de los mujeres y las personas de edad avanzada a pen-
casos (78%), se estim en menos de u n mes. sar en buscar atencin mdica profesional cuan-
(Cabe suponer que en el caso de las enfermeda- do se sentan mal y a hacerlo realmente. No pa-
des crnicas esta estimacin se refera al episodio reca haber diferencias basadas en la situacin
actual de la enfermedad, y no a la enfermedad socioeconmica, ya que los grupos de ingresos
en s.) Noventa y dos por ciento de los encuesta- ms bajos tendan tanto como los grupos de in-
dos sealaron que la duracin estimada por el gresos ms altos a pensar en consultar con el
mdico fue correcta. mdico y a hacerlo en la prctica frente a los
Suchman 367
sntomas relativamente serios de las enfermeda- enfermo", en tanto que la mayora (58%) seal:
des comprendidas en el estudio. Sin embargo, "Me resulta difcil delegar mis responsabilidades
era ms probable que los grupos de mayores a otra persona cuando me enfermo". Aunque la
ingresos hubiesen consultado a ms de dos m- mayora de los encuestados (90%) estuvieron de
dicos en su bsqueda de atencin mdica (21% acuerdo con la declaracin: "Estoy dispuesto a
en comparacin con 8%). En cuanto a la dura- hacer absolutamente todo lo que el mdico me
cin de la demora, muy pocas personas tardaron dice cuando me enfermo", un porcentaje casi
ms de una semana en consultar al mdico, pero igual (81%) afirm: "Cuando me enfermo, exijo
las probabilidades d e que el enfermo esperara que me informen sobre todos los detalles de
tanto tiempo eran algo mayores entre las perso- lo que me estn haciendo". Al parecer, p o r lo
nas de edad ms avanzada que entre los ms menos en cuanto a los deseos expresados, los
jvenes (13% en comparacin con 9%). 15 pacientes estn dispuestos a hacer todo lo q u e el
El mdico al cual acuda el e n f e r m o era con mdico les aconseja, pero desean que les man-
ms frecuencia el mdico de la familia en el tengan informados sobre lo que les va a ocu-
caso de las personas d e edad avanzada que en rrir. 16
el caso de losjvenes (54% en comparacin con Otra prueba de la renuencia de los enfermos
30%) y en las clases socioeconmicas ms altas a renunciar a sus responsabilidades es el hecho
que en las clases socioeconmicas ms bajas de que solo dos de cada cinco encuestados (39%)
(51% en comparacin con 44%). Los grupos de sealaron que haban tratado de que alguien
edad ms avanzada (22% en comparacin con asumiera sus responsabilidades durante su en-
16%) y de menores ingresos (22% en compara- fermedad. En la mayora de los casos, la persona
cin con 12%) presentaban ms probabilida- que asuma las responsabilidades era el cnyuge
des de haber visto al mdico ms de diez veces, del encuestado (41%) u otro familiar (46%), y
lo cual probablemente indique la presencia de rara vez un amigo (7%). Una vez ms vemos la
enfermedades ms graves en esos grupos. funcin sumamente importante que desempea
la familia del individuo durante la enfermedad.
La gran mayora (82%) de las personas que trata-
Etapa 4. El papel de paciente dependiente ron de delegar sus responsabilidades a terceros
sealaron que los arreglos que hicieron dieron
En general, observamos que la mayora de los
resultado.
encuestados tenan una actitud favorable hacia
los mdicos. La mayora (62%) coincidi en que Las limitaciones impuestas por la enferme-
"la mayor parte de los mdicos estn ms intere- dad afectaron principalmente a las actividades
sados en el bienestar de sus pacientes que en laborales o escolares (80%) o a las tareas domsti-
ninguna otra cosa" y no estuvo de acuerdo (52%) cas (70%). Muy pocos encuestados (12%) seala-
con la declaracin: "Tengo mis dudas en cuanto ron que sus relaciones sociales se haban visto
a algunas cosas que los mdicos dicen que pue- afectadas.
den hacer por los pacientes". En cuanto a su Se hicieron varias preguntas a los encuesta-
enfermedad especfica y al tratamiento, la mados sobre distintos problemas econmicos, so-
yora de los pacientes consideraron que el mdi- ciales, familiares y de salud que pudiesen haber
co les ayud "mucho" (56%), en tanto que solo tenido d u r a n t e el perodo de e n f e r m e d a d . Se
un paciente de cada cinco (19%) dijo que el mdi- les pidi tambin que indicaran en qu mo-
co "no le ayud mucho" o "no le ayud en abso- mento del episodio de e n f e r m e d a d (antes, d u -
rante o despus del mismo) se sintieron ms
luto".
preocupados. En el C u a d r o 2 se indica el por-
A la mayora de la gente no le resulta fcil
centaje d e e n c u e s t a d o s q u e i n f o r m s o b r e
aceptar su condicin de paciente. Tres de cada
cada motivo d e preocupacin y sobre el mo-
cuatro encuestados (74%) estuvieron de acuerdo
mento en el cual dicha preocupacin alcanz
con la siguiente declaracin: "Me resulta muy
su mxima intensidad.
difcil resignarme a guardar cama cuando estoy
El motivo de preocupacin mencionado con
ls
Para un anlisis detallado de la utilizacin de los ser- ,6
vicios mdicos por todos los encuestados, vase M.C. Klem, En E.A. Suchman, "Social Patterns of Ulness and Medi-
Health Status and Medical Care in an Urban Cammunity, Ministe- cal Care", op. cit., figura un anlisis ms completo de estas
rio de Salud de la Ciudad de Nueva York, octubre de 1963. declaraciones y otras sobre la atencin mdica.
Cuadro 2. Preocupaciones que surgieron durante la enfermedad y momento de mxima preocupacin.
Momento de mxima preocupacin

Total Antes Durante Despus
Tipo de preocupacin (%) (%) (%) (%)
Enfermedad:
Significado de los sntomas de la
enfermedad 59 21 37 1
Si se recuperar o no 49 5 29 15
Efectos subsiguientes de la enfermedad 40 4 18 18
Posible hospitalizacin 22 11 10 1
Posible ciruga 19 7 11 1
Social:
Imposibilidad de continuar o reanudar
las actividades habituales 50 7 25 18
Prdida de la independencia 22 2 12 8
Interrupcin de planes importantes 15 2 6 7
Cambios del aspecto 10 2 4 4
Prdida de contactos sociales 6 - 3 3
Imposibilidad de mantener relaciones
sexuales 6 1 3 2
Econmica:
Costo del tratamiento 37 9 17 11
Prdida de tiempo de trabajo 30 4 14 12
Prdida temporaria de salarios o sueldos 18 2 7 9
Prdida del empleo 7 1 2 4
Familiar:
Imposibilidad de cumplir las
obligaciones familiares 25 4 14 7
Prdida del afecto de los hijos 3 _ 3 _
Prdida del lugar en la familia 3 _ 3 _
Prdida del afecto del cnyuge 2 1 1 -
a
Los porcentajes suman ms de 100 porque los encuestados sintieron ms de una preocupacin.
ms frecuencia estaba relacionado con la enfer- palmente durante la enfermedad y despus de la

medad en s: el significado de los sntomas misma). Seguan en orden las preocupaciones
(59%), si se recuperaran (49%) y los posibles econmicas: sobre el costo del tratamiento
efectos subsiguientes de la enfermedad (40%). (37%), la prdida de trabajo (30%) y la prdida
El momento en que la preocupacin alcanz el de sueldos (18%). La mayora de estas preocupa-
nivel mximo vari en general. La preocupacin ciones de ndole econmica surgi durante el
por el significado de los sntomas se produjo con episodio de enfermedad y despus del mismo.
una frecuencia relativamente mayor antes del El bajo porcentaje de encuestados que men-
tratamiento, la preocupacin por la recupera- cion problemas familiares indica una vez ms la
cin surgi durante la enfermedad y la preocu- estabilidad de los lazos familiares durante la en-
pacin sobre los efectos subsiguientes apareci fermedad en la poblacin que estudiamos. Aun-
al trmino de la enfermedad. que uno de cada cuatro enfermos (25%) estaba
En segundo lugar en orden de importancia se preocupado por su capacidad para cumplir sus
encontraban las preocupaciones de ndole so- obligaciones familiares, solo una minora peque-
cial: la capacidad para realizar o reanudar las a estaba preocupada por la prdida de su lugar
actividades habituales (50%, principalmente d u - en la familia (3%), la prdida del afecto de los
rante el episodio de enfermedad y despus del hijos (3%) o la prdida del afecto del cnyuge
mismo), la prdida de la independencia (22%, (2%). Por supuesto, a cualquier persona le resul-
principalmente durante la enfermedad) y la in- tara difcil reconocer que eso le preocupa y, ms
terrupcin de planes importantes (15%, princi- an, admitirlo ante un encuestador.
Suchman 369
Continuidad de la atencin y el 12% permaneci ms de un mes. Casi la

mitad de los casos (45%) requirieron algn tipo
Una de las metas de la medicina moderna es de ciruga. La mayora de los pacientes perma-
garantizar la continuidad de la atencin al pa- necieron en habitaciones semiprivadas (63%),
ciente durante u n episodio de enfermedad. En 3 1 % permanecieron en salas y 6% ocuparon una
general, la mayora de los encuestados (58%) habitacin privada. Solo 6% de los pacientes con-
permanecieron con el mismo mdico durante trataron a una enfermera particular.
todo el tratamiento. Si bien uno de cada cuatro Uno de cada tres pacientes (34%) afirm que
pacientes (25%) fue derivado a otro mdico para no haba pasado ningn da totalmente confina-
recibir tratamiento especializado (53% de los cado en cama, en tanto que el 13% haba guardado
sos derivados), para ser hospitalizado (44%) o cama durante ms de dos semanas. La mayora
para una consulta (11%), la mayora de los pade los pacientes (71%) haban estado hospitaliza-
cientes derivados se mantuvieron en contacto dos previamente, y uno de cada cuatro (23%)
con el mdico que los haba atendido al principio haba estado en el hospital cinco veces como m-
(56%). Sin embargo, uno de cada cuatro encues-
nimo. La hospitalizacin previa pareca tener un
tados (23%) seal que haba cambiado de mdi-
efecto tranquilizador, ya que 4 1 % de los pacien-
co a iniciativa propia durante el tratamiento y,
tes que haban estado hospitalizados antes sea-
cabe suponer, contrariamente a los deseos de su
laron que, debido a esa experiencia, se sentan
mdico. Tres de cada cuatro de estas personas
ms tranquilos al volver, mientras que solo 4%
que cambiaron de mdico a iniciativa propia
sealaron que se sentan incmodos porque te-
(75%) no informaron al mdico que los atenda
nan que volver a internarse.
que iban a consultar a otro y solo 9% volvieron al
La hospitalizacin no caus gran preocupa-
mdico original. La mayora de los enfermos que
cambiaron de mdico (66%) conversaron con al- cin en la mayora de los pacientes sobre lo que
guien, con mayor frecuencia el cnyuge (47%), pasaba en la casa. Solo uno de cada cinco se
sobre lo que pensaban hacer antes de hacerlo. preocup "mucho" (11%) o "bastante" (8%) al
Sealaron que las personas con quienes haban respecto. Casi todos los pacientes (91%) recibie-
conversado haban apoyado en forma casi un- ron visitas de familiares (diez en promedio). Las
nime el deseo del encuestado de cambiar de m- visitas de amigos fueron menos frecuentes. Dos
dico. de cada cinco pacientes (39%) sealaron que no
los visit ningn amigo, siendo el promedio de
El principal motivo del cambio de mdico fue alrededor de cuatro visitas en el caso de los pa-
que el individuo tena la impresin de que no cientes que fueron visitados por personas que no
estaba mejorando (38%). El motivo sealado con eran familiares.
mayor frecuencia en relacin con la bsqueda de La relacin con otros pacientes del hospital
otro mdico era pedir la opinin de otro profe- no fue muy buena. La mitad de los pacientes
sional (25%) o recibir un examen que, en la opi- (51%) sealaron que no entablaron n i n g u n a
nin del encuestado, fuese ms completo (22%). amistad durante su estada en el hospital. Muy
La relacin e n t r e mdico y paciente no fue una pocos pacientes (6%) sealaron que se haban
causa i m p o r t a n t e del a b a n d o n o del p r i m e r hecho amigos de algn miembro del personal
mdico (sealada por el 13%) o de la seleccin
del hospital. Casi todos los pacientes que enta-
de otro mdico (16%). Es interesante destacar
blaron amistad con otros pacientes conversaron
que, en la opinin de la mayora de las perso-
sobre su caso con ellos (82%), se ayudaron o con-
nas que cambiaron de mdico (72%), el nuevo
solaron m u t u a m e n t e (78%) y hablaron sobre
mdico no continu el tratamiento de su pre-
asuntos personales con ellos (57%). Sin embar-
decesor.
go, la amistad entre pacientes se limit principal-
mente al hospital, y solo en uno d e cada cuatro
Hospitalizacin casos (24%) continu despus que los pacientes
salieron del hospital.
Se formul otra serie de preguntas a los 65 En general, los encuestados sealaron q u e es-
integrantes de nuestra muestra que haban sido taban ansiosos por salir del hospital (69%), y solo
hospitalizados. La duracin media de la hospita- 2% sealaron que no estaban listos p a r a irse
lizacin fue de unos diez das, en tanto que cuando les dieron el alta. Sin embargo, a pesar
el 8% permaneci u n o o dos das solamente de esta ansiedad, solo 11% de los pacientes pidie-
ron al mdico que los atenda que les permitiera es probable tambin que estos dos g r u p o s ten-
volver a su casa, mientras que solo 17% seala- gan menos probabilidades de recibir atencin
ron que alguien les haba recomendado que sa- domiciliaria. Estos grupos son tambin los que
lieran antes del hospital (la mitad de esas reco- sealaron con ms frecuencia que d e p e n d a n
mendaciones provinieron del mdico q u e los del cuidado de sus familiares c u a n d o estaban
atenda). enfermos: 40% de los hombres en compara-
En general, la actitud hacia la hospitalizacin cin con 22% d e las mujeres; 22% d e los jve-
fue favorable, y solo el 3 % estuvo d e acuerdo con nes en comparacin con 3 3 % d e las personas
la declaracin: "No m e p r e s t a r o n suficiente de edad avanzada; 32% d e las personas d e clase
atencin", en tanto que el 5% dijo: "Me mima- socioeconmica baja en comparacin con 2 5 %
ron demasiado" y el 6% estuvo de acuerdo con la de las personas de clase socioeconmica alta.
declaracin: "Me trataron como a un nio". La Observamos que los hombres tendan ms que
mayora (56%) estuvo d e acuerdo con la declara- las mujeres a indicar que se sentan deprimidos
cin: "Me tranquiliz que me cuidaran de esta durante la enfermedad (75% en comparacin
manera", a u n q u e solo u n o de cada cinco pacien- con 51%), y lo mismo se observ en las personas
tes (20%) agreg: "Me alegr que alguien se hi- mayores en comparacin con las ms jvenes
ciera cargo d e m". Estas actitudes, generalmen- (66% y 52%, respectivamente) y en el g r u p o de
te favorables, resultan interesantes a pesar d e clase socioeconmica ms baja en comparacin
que en nueve de cada diez casos (89%) los encon el grupo de clase socioeconmica ms alta
cuestados sealaron que nadie se tom la moles- (67% y 51%, respectivamente), lo cual posible-
tia en ningn momento de explicarles los proce- mente refleje una enfermedad ms grave y una
dimientos habituales del hospital. Ello quiz se mayor dependencia de terceros.
deba a que a los pacientes internados no les inte- Varias comparaciones basadas en factores so-
resan los procedimientos habituales del hospital ciales resultaron interesantes en lo que atae a la
o que sus expectativas son muy moderadas y, p o r derivacin de casos a otros mdicos en compara-
lo tanto, no se sienten desilusionados c u a n d o cin con los cambios independientes de mdico.
nadie les explica los procedimientos. Tal como se desprende del Cuadro 3, estas deci-
siones p o r lo general t o m a n u n a direccin
opuesta: la derivacin de pacientes de un mdico
Comparacin demogrfica a otro ocurra con mayor frecuencia entre las mu-
jeres, los jvenes y los grupos de clase socioecon-
Observamos diferencias d e escasa importan- mica ms alta, mientras que los cambios indepen-
cia en cuanto a sexo, edad y condicin socioeco- dientes de u n mdico a o t r o se realizaban
nmica en la aceptacin general del papel d e principalmente entre los hombres y los grupos de
enfermo y en el ajuste a la enfermedad. Todos edad ms avanzada (no se observ ninguna dife-
los grupos presentan las mismas probabilidades rencia basada en la clase socioeconmica). Ambos
de sentir que los mdicos les ayudaron "mucho" tipos de cambios de mdico (los recomendados
y de tener una actitud favorable respecto de la por el mdico y los que se realizaron a iniciativa del
hospitalizacin. En general, las probabilidades paciente) ocurran con ms frecuencia entre los
de hospitalizacin o, en el caso de la hospitaliza- casos hospitalizados que entre los que no estaban
cin, de haber permanecido ms tiempo y haber hospitalizados.
guardado cama durante un perodo ms prolon-
gado, son mayores en relacin con los hombres
que con las mujeres, con los grupos de e d a d Etapa 5. Recuperacin o rehabilitacin
avanzada que con los jvenes, y con los grupos d e
condicin socioeconmica ms baja que con los En el momento de la entrevista, la mayora de
grupos d e condicin socioeconmica ms alta. los encuestados ya no reciban atencin mdica
Estas diferencias en las tasas d e hospitaliza- (72%). Dos de cada cinco encuestados (39%) dije-
cin probablemente reflejen u n a combinacin ron que se sentan completamente bien, el 47%
de necesidades fsicas e influencias sociales. Si seal que haba mejorado, el 13% dijo que se
bien las personas de edad ms avanzada y d e senta prcticamente igual y casi nadie (1%) dijo
ms bajos ingresos tal vez tengan e n f e r m e d a - que haba empeorado. Ms de la mitad de los en-
des ms graves que r e q u i e r a n hospitalizacin, cuestados (58%) haban reanudado todas sus acti-
Suchman 371
Cuadro 3. Caractersticas sociales de los pacientes enviados a otros mdicos y de

los que cambiaron de mdico independientemente.
Pacienles que cambiaron de

Pacientes enviados mdico iridependientemente
(%) (%)
Hombres (52) 19 42
Mujeres (77) 23 23
Menores de 44 aos (44) 30 27
Mayores de 44 aos (85) 18 33
Clase socioeconmica baja (79) 20 33
Clase socioeconmica alta (41) 29 34
Hospitalizados (54) 31 42
No hospitalizados (75) 15 24
vidades habituales, mientras que solo 12% perma- una persona comienza a sentirse bien, le resul-
necan c o m p l e t a m e n t e r e s t r i n g i d o s , y 2 8 % , ta difcil aceptar que otras personas dejen de
parcialmente restringidos. atenderla" (el 48% estuvo de acuerdo y el 5 2 %
Casi todos los encuestados (94%) pasaron la no estuvo de acuerdo).
etapa de convalecencia en su casa. La mitad de Cmo se sinti el ex paciente con respecto
ellos (55%) pudieron cuidarse solos, y a la otra a la convalecencia? Al igual que en el caso d e
mitad los atenda un miembro de la familia. Du- la hospitalizacin, la mayora d e los convale-
rante la convalecencia, la mitad de los encuestados cientes expresaron satisfaccin con la atencin
(47%) guardaron cama durante unos ocho das, que reciban en su casa. Setenta y seis por cien-
en promedio, y solo 5% guardaron cama durante to de las personas que fueron atendidas d u r a n -
ms de un mes. La mayora de los pacientes que te la convalecencia estuvieron d e a c u e r d o en
guardaron cama decidieron por s solos, sin con- que "se sentan tranquilos de q u e los cuida-
sultar con el mdico, que ya haban mejorado lo ran", mientras que 52% sealaron que "se ale-
suficiente como para levantarse (66%), y solo 2% graban de que alguien se encargara d e ellos".
de los encuestados tuvieron que preguntar antes Nadie seal que "no reciba suficiente aten-
que el mdico les dijera, sin que ellos le pregunta- cin", y solo un p e q u e o porcentaje indic que
ran, que ya podan levantarse (en el 32% de los lo "mimaban demasiado" (5%), q u e lo "trata-
casos, el mdico le dijo al paciente que poda levan- ban como a un nio" (15%) o q u e era " u n a
carga para alguien" (11%). De ello se d e d u c e
tarse antes que este se lo preguntara).
que los pacientes son u n g r u p o p a r t i c u l a r m e n -
En lo que concierne a la mayora de los pacien-
te satisfecho o, de lo contrario, creen q u e no
tes, el momento del alta fue oportuno: ni demasia-
tienen d e r e c h o a quejarse. Estos r e s u l t a d o s
do pronto, ni demasiado tarde. La mayora de los
mayoritariamente positivos plantean i n t e r r o -
pacientes (79%) sealaron que no podran haber
gantes en cuanto a la validez de la imagen po-
reanudado sus actividades habituales antes o que
pular del paciente quejoso. La mayora d e los
lo hicieron demasiado pronto (71%). En general,
pacientes y de los ex pacientes parecan estar
los encuestados no estuvieron de acuerdo con la
complacidos y agradecidos con la atencin que
declaracin: "Hoy en da, los mdicos tienden a haban recibido tanto de profesionales c o m o
mandar a los pacientes de vuelta a trabajar dema- de no profesionales.
siado pronto" (80%), aunque la gran mayora se-
al que era probable que trataran, a iniciativa Sin embargo, la recuperacin d e una enfer-
propia, de reanudar sus actividades habituales de- medad es un perodo de reajuste. Muchos d e los
masiado pronto, en tanto que tres de cada cuatro encuestados que sealaron que se haban senti-
(75%) estuvieron de acuerdo con la declaracin: do ansiosos debido a la enfermedad indicaron
"Por lo general trato de levantarme demasiado que en la etapa de recuperacin haba llegado al
pronto despus de una enfermedad". Alrededor mximo su preocupacin sobre problemas eco-
de la mitad de los encuestados respondieron afir- nmicos tales como la "prdida d e trabajo" (57%
mativamente, en tanto que la otra mitad responde dichas preocupaciones surgieron despus del
di negativamente a la declaracin: " C u a n d o episodio de enfermedad), "prdida de sueldos"
(50%), "prdida de tiempo de trabajo" (40%) o que el perodo de recuperacin haba d u r a d o

"costo del tratamiento" (30%). Las preocupacio- demasiado.
nes sociales tambin alcanzan con frecuencia su
mxima intensidad durante este perodo, como Comparaciones demogrficas
la "interrupcin de planes importantes" (47%)
y la "imposibilidad de realizar o reanudar las Un mayor nmero de jvenes que de perso-
actividades habituales" (36%). Durante este penas de edad avanzada disfrut del perodo de
rodo surgen tambin dudas en cuanto a "los convalecencia (34% en comparacin con 20%),
efectos subsiguientes de la enfermedad" (45 %) y lo cual posiblemente refleje un regreso mucho
"si el paciente se recuperar o no" (3 1%). Al ms fructfero del grupo ms joven a un estado
parecer, a medida que la preocupacin inmedia- de buena salud despus del episodio de enfer-
ta por la e n f e r m e d a d disminuye, a u m e n t a la medad (68% en comparacin con 24%). Sin em-
preocupacin por las consecuencias de la enfer- bargo, si bien las personas de clase socioecon-
medad. mica ms alta t e n d a n ms q u e las d e clase
Se pregunt lo siguiente a los ex pacientes: socioeconmica ms baja a decir que su salud era
"Voy a leerle algunas declaraciones sobre la ma- buena tras el episodio de enfermedad (46% en
nera en que se sinti d u r a n t e la etapa de recupe- comparacin con 36%), era menos probable que
racin. Con cules est de acuerdo?" A conti- dijesen que haban disfrutado de la convalecen-
nuacin figuran las declaraciones y el porcentaje cia (18% en comparacin con 27%). Este menor
de encuestados que estuvieron de acuerdo con grado de satisfaccin durante la recuperacin
cada una: experimentado por las personas de clase socio-
econmica ms alta tal vez se deba a la preocupa-
Porcentaje que cin mucho mayor que tena este grupo en lo que
estuvo de atae a su capacidad para r e a n u d a r las activida-
acuerdo des habituales despus de la enfermedad (73%
"La pas bien durante ese perodo" 26
"No vea la hora de volver a la vida en comparacin con 51%), preocupacin que se
de siempre" 25 manifestaba ms en los hombres que en las mu-
"Le preocupaba su capacidad para jeres (73% en comparacin con 50%) y ms en
reanudar las actividades que los ex pacientes jvenes que en los de edad ms
haba interrumpido" 23
"Sinti que el perodo de avanzada (72% en comparacin con 53%). Por
recuperacin no necesitaba ser ltimo, aunque los hombres tendan ms que las
tan largo" mujeres a decir que estaban bien de salud des-
"Tena temor de volver a la vida de pus de la enfermedad (49% en comparacin
siempre" con 33%), les preocupaba ms su capacidad para
"Los das se pasaron demasiado
rpido" recuperarse durante el perodo de enfermedad
"Le preocupaba lo que la gente (56% en comparacin con 45%).
pudiera pensar cuando volviera a
sus actividades habituales"
"Tanta atencin comenz a RESUMEN
molestarle y quera que lo
dejaran solo" La divisin del episodio de enfermedad en
cinco etapas que entraan una transicin del en-
Estas respuestas confirman nuestra conclu- fermo - q u e pasa de percibir los sntomas a asu-
sin anterior sobre el estado de nimo relativa- mir el papel de enfermo, consultar a un mdico,
mente favorable de los pacientes d u r a n t e el pe- convertirse en paciente y, por ltimo, abandonar
rodo de convalecencia. Si bien se not cierta el papel de enfermo parece constituir una se-
preocupacin por la capacidad para r e a n u d a r paracin til d e la secuencia de acontecimientos
las actividades que el paciente haba interrumpi- que rodean a la enfermedad. En cada una de
do al enfermarse (23%), pocos encuestados te- estas etapas surgen distintas clases de problemas
man volver a la vida de siempre (7%) o estaban y deben tomarse distintas decisiones y medidas
preocupados por lo que la gente pensara cuan- en cuanto a la atencin mdica. Para concluir,
do volvieran (7%). Asimismo, si bien pocas per- solo podemos sealar lo que consideramos como
sonas sintieron que el tiempo pas muy rpido algunos de los aspectos ms importantes de cada
(7%), solo un pequeo porcentaje (9%) pens etapa.
Suchman 373
1. La etapa de percepcin de los sntomas. La seve- mdico, el tratamiento y la recuperacin se reali-

ridad de los sntomas ejerce una influencia su- zan sin demasiadas dificultades, como norma.
mamente importante en la decisin de buscar 5. La etapa de recuperacin o rehabilitacin. Al
atencin mdica. El xito que tenga la "negacin parecer, a la mayora de la gente le resulta menos
de la enfermedad" depender en gran medida difcil renunciar al papel d e enfermo que asu-
del grado de dolor o invalidez producido por los mirlo. Aunque la convalecencia no es placentera,
sntomas de la enfermedad. Por consiguiente, se desarrolla sin problemas en la mayora d e los
en el caso de las enfermedades crnicas, la ndo- casos y termina con el regreso del paciente a su
le insidiosa del comienzo de la enfermedad con estado de bienestar anterior. Si bien puede sur-
frecuencia obstaculizar la bsqueda de aten- gir cierta preocupacin en cuanto a la capacidad
cin mdica precoz. para r e a n u d a r las actividades i n t e r r u m p i d a s ,
2. La asuncin del papel de enfermo. La conver- ello no constituye un problema para la mayora
sacin con familiares o amigos sobre los sntomas de la gente.
desempea una funcin muy importante en la
decisin subsiguiente en cuanto a la atencin En general, esta descripcin de la "historia
mdica. En la mayora de los casos, dicha conver- natural" de la enfermedad en nuestra sociedad
sacin proporciona al individuo una "validacin confirmara una evaluacin positiva de la orien-
provisional" de la necesidad de renunciar a sus tacin y los procedimientos adoptados por el sis-
responsabilidades sociales normales, pero le im- tema mdico para atender a los enfermos. Por
pulsa a buscar asesoramiento profesional. En supuesto, no podemos decir nada sobre la "cali-
consecuencia, las conversaciones con personas dad" de la atencin, pero en lo que concierne a
"no profesionales" al parecer constituyen una nuestra muestra actual (y hay que recordar que
fuerza funcional y positiva que impulsa al enfer- se trata de casos que recibieron atencin mdi-
mo a buscar atencin mdica. ca), la bsqueda y el hallazgo de la atencin m-
3. La etapa de contacto con los servicios mdicos. dica parecen proceder sin demasiadas dificulta-
La mayora de las personas que tienen sntomas des. No sabemos nada sobre los casos que tal vez
alarmantes no tardan en consultar a u n mdico. requieran atencin mdica pero que no la reci-
Muy pocas personas parecen tener dificultades ben. No obstante, para aquellos que reciben
para encontrar a un mdico, aunque en muchos atencin mdica, la mecnica del sistema actual
casos tal vez sea el primer contacto del individuo de atencin mdica parece funcionar bastante
con ese mdico en particular. Este contacto con bien.
el mdico casi siempre resulta en un diagnstico
bastante claro, la prescripcin de un tratamiento
y la prognosis de la evolucin de la enfermedad.
El paciente por lo general acepta todo eso sin
dificultad y coopera. Por lo tanto, parecera que, Referencias
una vez que se toma la decisin de acudir al (1) Mechanic, D. y E. H. Volkart. Stress, illness
mdico, el contacto inicial con el mdico es bas- behavior, and the sick role. Amer SociologicalRev 26:52,
tante normal y presenta pocas dificultades para 1961.
el paciente. (2) Mechanic, D. y E. H. Volkart. Illness be-
havior and medical diagnoses. J Health and Human Be-
4. La etapa del papel de paciente dependiente. La havior 1:86-91, 1960.
aceptacin de la condicin de paciente no es fcil (3) Kutner, B. y G. Gordon. Seeking care for cn-
para la mayora de los miembros de nuestra so- cer./ Health and Human Behavior 11:171-178, 1961.
ciedad. Durante los episodios de enfermedad, (4) Wilson, R. N. Patient-practioner relationships.
En H. E. Freeman et al. (eds.). Handbook of Medical
las principales preocupaciones se centran en la Sociology, Englewood Cliffs, N. J., Prentice-Hall, 1963,
enfermedad en s y en su efecto en la capacidad pp. 273-295.
futura del individuo para r e a n u d a r sus activida- (5) King, S. H. Social psychological factors in ill-
des sociales y econmicas. La mayora de los pa- ness. En H. E. Freeman et al. (eds.). Handbook ofMedical
cientes expresan satisfaccin con la atencin m- Sociology, op. cit., pp. 116-117.
(6) Landy, D. Rehabilitation as a sociocultural pro-
dica recibida y con la relacin entre mdico y cess.7 Social Issues 16:3-7, 1960.
paciente. Por consiguiente, ajuicio del paciente, (7) Davis, M. M. Medical Care for Tomorrow, New
una vez que se ha colocado bajo el cuidado del York, Harper and Bros., 1955.
32
EVALUACIN DEL JUICIO CLINICO DEL MEDICO
J o h n W. W i l l i a m s o n 1
La calidad del juicio clnico emitido por u n Sin embargo, la tcnica d e simulacin de los pro-
mdico que atiende a u n paciente que busca ayu- blemas de los pacientes 2 puede ofrecer u n me-
da es quiz el principal factor determinante de la dio prctico de estimar ambos elementos.
calidad de la atencin q u e le va a prestar. Pese a la
importancia de esa aptitud, existe mucha insatis- Simulacin de los problemas de los pacientes
faccin con los medios disponibles para evaluar-
la y, por tanto, poco acuerdo en lo que respecta a Esencialmente, el juego para simulacin de
las experiencias educativas que ofrecen mayores los problemas de tratamiento de los pacientes
posibilidades d e desarrollarla. En el presente consta de un folleto de prueba en el que se expli-
documento se abordar el concepto d e la evalua- ca cada uno y de una hoja de registro de respues-
cin d e la competencia que se ha aplicado a u n tas. El problema se presenta por medio d e una
instrumento creado recientemente para deter- breve descripcin clnica del paciente, seguida
minar la capacidad de resolucin de problemas. de una larga lista de posibles intervenciones te-
Esta aplicacin se explicar por medio de u n ' raputicas y de diagnstico (Figura 1). Se le pide
breve anlisis de datos d e un estudio en marcha al mdico que lea la descripcin introductoria y
sobre educacin mdica continua. que seleccione luego solo los procedimientos que
estime convenientes en ese caso, b o r r a n d o la
ELEMENTOS DE LA EVALUACIN DE LA parte cubierta de la hoja de respuestas corres-
COMPETENCIA pondiente al punto seleccionado. Al borrar ob-
tiene datos de diagnstico o respuestas terapu-
La evaluacin de la competencia clnica en- ticas que le pueden ayudar a adoptar decisiones
traa tres elementos d e importancia crtica: me- ulteriores sobre otros asuntos administrativos.
dicin, criterios y juicio. Es preciso considerar Por ejemplo, el enunciado del problema podra
cada u n o d e ellos al evaluar los dos elementos ser el siguiente:
distintos d e la competencia: la eficiencia, medi-
da desde el punto de vista del desempeo del Paciente SL
mdico, y la pericia, medida a partir de los resul-
Usted recibe una llamada a la 1:30 a.m. para
tados de ese desempeo observados en el pa-
que vaya a la sala de urgencias a atender a una
ciente. Hasta la fecha, los esfuerzos desplegados
mujer de 66 aos hospitalizada con dificultad
por evaluar el juicio clnico han llevado a medir
respiratoria aguda. La mujer es obesa, est cia-
el alcance de la intervencin d e un mdico (pro-
ntica y se encuentra sentada al borde de la cama
ceso) con estudios de observacin y a inferir la
con una marcada dificultad respiratoria.
prevencin de la discapacidad (producto) a par-
Para tratar a esa paciente usted hace lo si-
tir de dicha medida; p o r otra parte, se ha evalua-
guiente (escoja solo un punto):
d o el producto por medio de estudios de los
resultados finales e inferido la calidad del proce- 1. toma una breve historia clnica,
so productor d e ese resultado. Lamentablemen- 2. practica u n examen fsico,
te, esos mtodos no son econmicamente apro- 3. ordena estudios de laboratorio y
piados para uso general en la medicin objetiva 4. comienza la terapia.
del proceso o del producto en la prctica clnica. Si el mdico selecciona el punto 2 (examen
2
VuenteijoumalofMedical Education 40:180-187,1965. Esta En su forma actual, el mtodo se deriva de la tcnica
revista se llama ahora Academic Medicine. basada en una prueba (Tab-Test) establecida por el Ejrcito de
1
Investigador Asociado, Oficina de Investigaciones sobre los Estados Unidos. Fue introducido al campo de la medicina
Educacin Mdica, Asociacin Americana del Corazn, y Fa- por la Junta Nacional de Examinadores Mdicos y perfeccio-
cultad de Medicina, Universidad de Illinois, Chicago, Illinois, nada por Christine McGuire y sus colegas en la Facultad de
Estados Unidos de Amrica. Medicina de la Universidad de Illinois.
374
Williamson 375
Figura 1. Disposicin de los puntos relacionados con la simulacin de los problemas

de tratamiento de los pacientes en el folleto de prueba.
Seccin F Seccin H
En vista de la informacin de que dispone, usted ordenara
La paciente se ha estabilizado. Vuelve al trabajo, pero
descontina el medicamento o las consultas con usted. Se le (escoja todos los puntos que estime conveniente):
practica un examen cuatro meses despus del egreso, ocasin
en la cual se queja de fatiga cada vez mayor, aumento de peso, 94. Restriccin del consumo de lquidos a 600 ce diarios.
ortopnea e hinchazn de los tobillos. Tiene disnea, distensin de 95. Administracin parenteral de un diurtico a base de
las venas de la nuca y estertor hmedo en la parte inferior de los mercurio y 6 g diarios de cloruro amnico por va oral.
pulmones, se le puede tomar el pulso apical en la linea axilar 96. Administracin parenteral de un diurtico a base de
anterior y presenta edema con fvea de 3 + en los tobillos. mercurio y 3 g diarios de cloruro amnico por va oral.
97. Administracin parenteral de un diurtico a base de
Usted hace los arreglos necesarios para la hospitalizacin; en mercurio.
un principio, manda realizar lo siguiente (escoja todos los puntos 98. Administracin de 6 g diarios de cloruro amnico por va
que estime conveniente): oral.
99. Adicin de cloranfenicol (cloromicetn) al rgimen.
70. Recuento leucoctico diferencial. 100. Administracin de 0,4 mg de lanatosida C (Cedilanid) por
71. Registro de temperatura cada cuatro horas. va intravenosa.
72. Registro diario de peso. 101. Administracin de 200 ce de cloruro sdico al 3%.
73. Capacidad vital. 102. Toracentesis.
74. Electrocardiograma. En el espacio marcado con el nmero 103 indique el
75. Prueba de Master en dos etapas. diagnstico de la paciente SL y pase al problema clnico
76. Digitalizacin. siguiente, que es la paciente RS.
77. Radiografa del trax.
78. Hemocultivo. Paciente R S
79. Dieta con un lmite de 400 mg de sodio. A usted se le pide que sea el mdico de cabecera de una
80. Aplicacin intramuscular de 1 ce de Mercuhydrin. profesora de economa domstica, de 55 aos, que es enviada a
81. Broncoscopia. su consultorio para evaluacin de un caso de hipertensin
detectado en el examen fsico en el servicio de salud de la
Seccin G universidad. La nota acompaante dice lo siguiente: "La
En un principio, la paciente muestra alivio de los sntomas. En paciente recuerda que en un examen fsico practicado hace
la primera semana adelgaza 3 kg y presenta una mejora clnica. nueve aos se le dijo que tena la tensin arterial en un punto
En ese momento, usted recibe una llamada para atender a otro entre normal y anormal, aunque obtuvo buenos resultados en
paciente fuera de la ciudad. Cuando regresa al cabo de dos otro para un seguro de vida a la edad de 40 aos. En los ltimos
semanas encuentra la siguiente nota sobre los adelantos de la meses ha notado una dificultad cada vez mayor para respirar
paciente, escrita el da anterior por un colega suyo que la ha cuando se esfuerza y trastornos visuales progresivos. Su padre
estado cuidando durante su ausencia. Pese a haber sido muri de infarto del miocardio a los 63 aos, un to paterno muri
efectivo el tratamiento anterior con diurticos, han vuelto el de complicaciones causadas por hipertensin arterial a la edad
edema y la ortopnea. Los compuestos a base de mercurio ya no de 57 aos y su madre, ya de 75 aos, ha tenido un caso leve de
son eficaces ni siquiera en inyeccin intravenosa diaria. La diabetes mellitus por siete aos. El examen practicado en
paciente presenta anorexia y somnolencia cada vez ms nuestro consultorio revel que la paciente mide 1,69 m, pesa 62
pronunciadas. kg y tiene una temperatura de 37C, un pulso de 108, una
frecuencia respiratoria de 14 por minuto y una tensin arterial
Usted la examina, confirma esos resultados y nota cianosis de (brazo derecho en posicin supina) de 210/138. La tiroides
los labios y la cutcula. En ese momento, usted podra (escoja presenta hipertrofia dudosa, los pulmones se oyen claramente
todos los puntos que estime conveniente): con percusin y auscultacin y el corazn parece tener una
hipertrofia moderada con el primero de esos exmenes.
82. Aumentar las cantidades administradas de digitalis.
83. Ordenar una inyeccin intravenosa lenta, gota a gota, de 300 Para tratar a esa paciente lo primero que hace usted es
ce de cloruro sdico al 3%. (escoja solo un punto):
84. Iniciar el tratamiento con tetraciclina.
104. Hospitalizarla para evaluacin y terapia.
85. Buscar seales de tromboembolia.
105. Practicarle un examen fsico.
86. Ordenar un electrocardiograma.
106. Ordenar anlisis de laboratorio en servicios de atencin
87. Ordenar radiografas.
ambulatoria.
88. Ordenar exmenes de la concentracin sangunea de sodio,
107. Aplazar el tratamiento para observar a la paciente durante
potasio, cloro y C02 seis semanas.
89. Realizar hemocultivos. 108. Iniciar la terapia sin mayor evaluacin.
90. Administrar oxgeno.
109. Buscar otros antecedentes clnicos.
91. Ordenar un recuento leucocitario diferencial.
92. Registrar el peso diario.
Paciente RS-Seccin A
93. Hacer los arreglos necesarios para una cateterizacin cardaca.
En este caso hara lo siguiente (escoja solo uno):
110. Practicar un examen fsico.

111. Ordenar anlisis de laboratorio.
112. Iniciar la terapia sin una nueva evaluacin.
113. Buscar otros antecedentes clnicos.
fsico), se le pide que pase a la seccin en que se pngase que decide luego examinar el corazn.
enumeran las posibilidades indicadas en la Figu- Al borrar el punto 15, lee lo siguiente: punto de
ra 2. Supngase que desea ahora tomar los sig- mximo impulso, 3 cm entre la lnea lateral y
nos vitales. Despus de borrar el punto 11 de la mesoclavicular y tonos cardacos oscuros por la
hoja de respuestas, lee lo siguiente: tensin arte- presencia de estertor. Si solicita radiografas o
rial, 138/90; pulso, 116; nmero de respiracio- un electrocardiograma o si hay seales visibles
nes, 32 por minuto; y temperatura, 37 0 C. Su- en el examen fsico, como campos oculares, se
Figura 2. Ejemplos e informacin incluida en la hoja de registro de respuestas

para efectos de simulacin de los problemas de la paciente.
EXAMEN FSICO (escoja todos los puntos que estime 5.

conveniente). 6.
7.
11. Registre los signos vitales.
12. Examine la nuca. JS.
13. Examine el trax. 9.
14. Realice un examen neurolgico completo. 10.
15. Examine el corazn. 11. Tensin arterial,
16. Dilate las pupilas para un examen fundoscpico. 138/90; pulso, 116;
17. Examine a la paciente para determinar si tiene nmero de respira-
adenopata. ciones, 32 por minuto;
temperatura, 37 0 C.
12.
13.
14.
15. Punto de mximo
impulso, 3 cm entre
la lnea lateral y
mesoclavicular; tonos
cardacos oscuros por
presencia de estertor.
16.
17.
18.
ofrecen fotografas de alta calidad de ese mate- estimar la calidad del proceso, definido como el
rial para efectos del anlisis. De esa forma se porcentaje de los puntos tiles seleccionados por
simulan los problemas del paciente para que el el mdico, y un ndice de pericia (IP), que permi-
mdico tenga la oportunidad de adoptar deci- te estimar la calidad del producto, inferido del
siones clnicas como lo hara en su ejercicio ordi- porcentaje que expresa el acuerdo con el grupo
nario. La hoja de respuestas, aunque ofrece in- encargado de emitir criterios para seleccionar
formacin al mdico, proporciona tambin u n intervenciones beneficiosas y evitar las perjudi-
registro objetivo del curso de su labor adminis- ciales. La discrepancia entre eljuicio del sujeto y
trativa. el del grupo de referencia (en el que no se llega a
Una vez que se hayan adoptado y registrado adquirir pericia) se expresa como porcentaje de
esas decisiones, el paso siguiente consiste e n omisin (OM, procedimientos tiles no seleccio-
comparar el desempeo del mdico con los cri- nados) y d e ejecucin (EJEC, procedimientos
terios aceptados para poder juzgar la calidad. perjudiciales seleccionados).
Los criterios son formulados por especialistas, Despus de estimar de esa manera los dos
que clasifican cada punto en una escala que va elementos de la competencia, se pueden combi-
desde "muy til" hasta "muy perjudicial". (Los nar esas calificaciones de forma que se acente la
criterios empleados para la atencin cardiovas- pericia para llegar a un ndice de competencia
cular d e los problemas notificados en el presente (IC) que indique el porcentaje de acuerdo gene-
documento fueron establecidos por u n grupo d e ral con la manera d e juzgar los criterios. La fr-
expertos de diversas partes d e los Estados Uni- mula usada con los datos aqu presentados es la
dos nombrados por la Asociacin Americana del siguiente:
Corazn.) Se usan solamente los puntos sobre los
cuales hay un acuerdo definitivo en cuanto a
clasificacin. Adems, est implcito en ese ins- IC = I P x I E / 1 0 0 + IP
trumento el requisito d e considerar necesarios
todos los procedimientos (puntos) "tiles".
Eljuicio de la competencia se expresa compa- Para explicar el cmputo de esos ndices, su-
rando los puntos seleccionados por el sujeto con pngase que el mdico ha hecho la siguiente
esta clasificacin para establecer dos puntos b- seleccin de una larga lista de puntos que conte-
sicos: un ndice de eficiencia (IE), que permite na solo 12 clasificados como tiles:
Williamson 377
Cuadro 1. Modelo de calificacin de 157 mdicos de ocho hospitales (tratamiento

de un paciente con tromboembolia pulmonar).
IC IE IP OM EjEC
Historia clnica 18 63 22 78 0
Examen fsico 52 91 55 44 1
Laboratorio 37 91 39 59 2
Diagnstico 39 87 41 58 1
Terapia 24 62 29 61 10
General 40 83 43 54 3
Clasificacin Nmero (por ejemplo, las cardiovasculares); o en la inter-

de puntos seleccionado vencin relativa a ciertas clases de funciones (por
tiles (hay 12) 7 ejemplo, la historia clnica o el examen fsico del
Intiles, no perjudiciales 2 paciente). A ttulo informativo, se presenta el
Perjudiciales 1 modelo completo de calificaciones de un g r u p o
Total seleccionado 10 de 157 mdicos en ocho hospitales (Cuadro 1).
Se describe el desempeo del mdico en la aten-
cin de casos de tromboembolia pulmonar en
En este ejemplo, puesto que siete de los 10 seis clases de funciones, que comprenden desde
puntos seleccionados por los mdicos se califica- la historia clnica hasta el tratamiento general del
ron de tiles, su ndice de eficiencia podra ser paciente. Se computan modelos similares para
de 70%. Como el mdico seleccion 7 de los 12 cada individuo u otros conjuntos deseados de
puntos tiles necesarios, j u n t o con un procedi- individuos que cubren cada enfermedad o gru-
miento perjudicial, su ndice de pericia sera de po de enfermedades. 4
50%. 3
ANLISIS DEL DESEMPEO DEL MEDICO
Los cmputos son: Para demostrar las clases de informacin til

que se pueden obtener al simular problemas con
IE= J7_xl00 = 70% este concepto de evaluacin, se emplearn los
10 datos de un estudio en marcha por Christine
McGuire y David Babbott, de la Facultad d e Me-
IP= 7 - 1 x 100 = 50% dicina de la Universidad de Illinois, y por Frede-
12 rick Lewy y Richard Hurley, del Departamento
de Educacin Mdica de la Asociacin America-
IC= 50x70/100 + 50x100 = 43% na del Corazn. Estos resultados se derivan de
2 (redondeado) problemas relativos a cardiopata congestiva, hi-
pertensin y tromboembolia pulmonar presen-
tados a 232 mdicos voluntarios en ocho hospi-
Al emplear esos ndices se puede analizar el tales comunitarios dispersos en u n a amplia zona
desempeo del mdico como individuo o inte- geogrfica. Por lo comn el mdico d e este gru-
grante de un grupo (como el personal de los po tena ms de dos aos de residencia y ms de
hospitales o de los campos de especializacin en 12 aos de ejercicio, haba asistido a ms d e dos
el ejercicio de la medicina); en el tratamiento de cursos de posgrado y lea regularmente tres re-
enfermedades (como la cardiopata congestiva o vistas mdicas o ms. Haba 111 mdicos genera-
la hipertensin) o de grupos de enfermedades les y 121 especialistas, de los cuales 69 eran certi-
3 4
Esie ejemplo se ha simplificado en exceso. Al hacer el Todas las calificaciones son asignadas automticamente
cmputo de la pericia, habra que ponderar los puntos en la por una computadora IBM 7094 en proporcin cercana a casi
medida en que son tiles o perjudiciales para el paciente. 200 problemas por minuto.
Figura 3 . Desempeo general de todos los mdicos

en la solucin de todos los problemas.
i
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
N = 232
100 H Eficiencia Pericia

tu
3
50
g
O
O.
TRATAMIENTO GENERAL DE LA PACIENTE
Figura 4. Desempeo de todos los mdicos en materia de diagnstico y

terapia relacionados con todos los problemas.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
N = 232
100 Pericia
50

DIAGNOSTICO TERAPIA DIAGNOSTICO TERAPIA
ficados por la junta de su especialidad; la mitad esos mdicos proporcionaron solo 49% de la in-
eran especialistas en medicina interna y una formacin de diagnstico necesaria y 30% de la
cuarta parte, cirujanos. asistencia teraputica disponible; 20% de la de-
Cuando se analiza el desempeo de esos 232 ficiencia teraputica se bas en la seleccin de
mdicos en el tratamiento de las tres enfermeda- medidas consideradas perjudiciales para el pa-
des (Figura 3), es satisfactorio observar que 86% ciente.
de sus intervenciones fueron tiles. Es menos Adems de considerar los tres problemas en
alentador ver que dejaron de proporcionar 53% conjunto, resulta igualmente interesante obser-
del beneficio considerado posible por el grupo var el desempeo de los mdicos con respecto a
que estableci los criterios. En la emisin del una enfermedad en particular. Por ejemplo, los
diagnstico tuvieron una mejor actuacin que en 157 mdicos que rellenaron el formulario relativo
la administracin del tratamiento (Figura 4). al problema de la tromboembolia pulmonar pro-
Aunque el diagnstico emitido fue til en 90% dujeron solo 41% de la informacin de diagnsti-
de los casos, 36% de sus decisiones teraputicas co considerada importante por los expertos. Una
fueron inaplicables o perjudiciales. Segn las de las razones principales fue sencillamente que
normas establecidas para grupos de referencia, casi dos tercios de esos mdicos dejaron de tomar
Williamson 379
Figura 5. D esempeo de los mdicos en la toma de Figura 6. D esempeo general de tres grupos de
la historia clnica de una paciente con mdicos encargados del tratamiento de una paciente
tromboembolia pulmonar. con tromboembolia pulmonar.
TROMBOEMBOLIA PULMONA R TROMBOEMBOLIA PULMONA R

N = 157 N = 143
Eficiencia Pericia
100 i ^^^^H^^^M Internistas P^xp^
Eficiencia Pericia
(34) Wmm
WK^K Cirujanos Smffisl
z ^^^^^^^H| Mdicos V zii
UJ 50
o ^^^^^^^^ generales sal&ftj
ce I 1 1 (82) I 1 1
g 100 50 0 0 50 100
0 Porcentaje Porcentaje
HISTORIA CLINICA
TRATAMIENTO GENERAL DE LA PACIENTE
la historia clnica del paciente. En consecuencia, el:1 paciente y le administr el tratamiento corres
grupo en general tuvo un ndice de pericia de 23% pondiente; y e) 51% dej de administrar oxgeno
en cuanto a la toma de la historia clnica (Figura 5).). y 74% no reconoci ni trat la insuficiencia car
Por otra parte, los mdicos que tomaron la historiaa daca ventricular derecha con medicamentos f
clnica tuvieron un ndice de eficiencia de 63%, lo o cilmente obtenibles, como digitalis.
que revela que ms de u n tercio de las preguntass Puesto q u e los mdicos integrantes d e ese
hechas fueron consideradas inaplicables por los is grupo diferan en cuanto a edad, formacin y
especialistas en formulacin de criterios. Esa ac: clase de ejercicio, cabe preguntarse si esos facto
tuacin deficiente en cuanto a la toma d e la hisi res guardaron relacin con el grado de desem
toria clnica ha sido bien documentada, primero o peo general. El anlisis n o permite demostrar
por Peterson (1) y ms tarde p o r Clute (2), enn ninguna diferencia discernible e n la atencin
cuidadosos estudios de observacin del ejercicio o prestada por cualquiera d e los grupos en ejerci
de la medicina. Aparte del diagnstico, la pericia a cio. En la Figura 6 se presentan, a ttulo infor
teraputica con respecto a ese paciente fue tam i mativo, las calificaciones de los tres grupos prin
bin muy poca; el ndice d e competencia tera i cipales (medicina interna, ciruga y ejercicio
putica fue d e 3 1 % . general). Es de particular inters examinar el
Cuando se encuentran ndices bajos (o altos), ), desempeo de dos mdicos.
es particularmente importante examinar los da i El primero es un cardilogo certificado p o r
tos de anlisis d e cada punto para puntualizarr la j u n t a de su especialidad que haba comple
los factores especficos a los que se puede atri i tado cinco aos de residencia y ejercido p o r diez
buir ese logro. Por ejemplo, en el problema de laa aos y lea regularmente ocho revistas mdicas
tromboembolia, esos datos indican q u e el pa i (Cuadro 2). Se abstuvo d e tomar la historia clni
ciente tal vez no habra sobrevivido con la aten i ca del paciente. Aunque cada actividad practic
cin prestada por ms de una quinta parte de los is da en su examen fsico y d e laboratorio fue til
mdicos por las razones siguientes: a) 9% de los is (IE = 100% en cada clase), dej d e suministrar
mdicos se basaron en u n diagnstico errneo o tres cuartas partes de la informacin de diagns
de infarto de miocardio del paciente enviado; >; tico considerada importante p o r el grupo q u e
ese grupo fue parte del 19% que trat los prime ; formul los criterios. Por ltimo, ese mdico se
ros sntomas de deterioro por telfono sin exa i abstuvo de modificar la terapia, d e modo q u e el
minar al paciente; b) 64% dej de tomar la histo > paciente sigui con el tratamiento inicial p a r a el
ria clnica; c) 2 5 % dej de examinar la pierna ia infarto del miocardio.
hinchada y adolorida causante del problema, i, El segundo es un mdico general que n o ha
58% no not la cianosis de la cutcula y 73% dej ba recibido formacin en residencia, llevaba
de observar la ingurgitacin de las venas del cues u n ao en ejercicio y lea regularmente cuatro
llo; d) ms de 10% le diagnostic pneumona al al revistas mdicas (Cuadro 3). Su ndice d e com
Cuadro 2. Modelo de calificacin de un cardilogo certificado por la junta de su

especialidad (tratamiento de un paciente con tromboembolia pulmonar).
IC IE IP OM EJEC
Laboratorio . 23 100 23 77 0
Terapia 0 0 0 100 0
General 28 100 28 72 0
Cuadro 3. Modelo de calificacin de un mdico general (tratamiento de un

paciente con tromboembolia pulmonar).
IC IE IP OM EJEC
Laboratorio 65 88 69 16 15
Terapia 89 100 89 11 0
General 75 71 88 6 6
Figura 7. Desempeo teraputico de tres grupos de innecesarias. Sin embargo, las decisiones d e
mdicos encargados del tratamiento de una paciente este mdico sobre el examen fsico fueron muy
con tromboembolia pulmonar.
buenas (IC = 85%), cuidadosas (porcentaje de
OM = 0) y bastante eficientes (IE = 75%). Por
TROMBOEMBOLIA PULMONAR otra parte, su rendimiento en el laboratorio,
pese a haber sido muy eficiente (IE = 88%), su-
Eficiencia
fri por una ligera falta de pericia (IP = 69%).
Formul el diagnstico correcto y proporcion
89% de los tratamientos complementarios consi-
derados necesarios por los especialistas que en-
viaron al paciente.
Aunque los dos ejemplos citados representan
casos extremos, comprueban que existen niveles
100 50 100 variados e indistinguibles de calidad del desempe-
Porcentaje o general de estos mdicos, independientemente
TERAPIA de su especialidad y certificacin. Sin embargo, las
calificaciones dadas al tratamiento de la trombo-
embolia revelaron que el desempeo de los ciruja-
nos certificados fue muy distinto del de otros m-
petencia en cuanto a la toma d e la historia clni- dicos (Figura 7).
ca era bastante bajo (IC = 61%) p o r q u e haca Al continuar con el anlisis de los datos del
demasiadas preguntas. Si bien obtuvo toda la grupo, no se encontr ninguna correlacin en-
informacin sobre antecedentes considerada tre el logro y la duracin de la formacin acad-
necesaria (porcentaje d e OM = 0), casi dos tercios mica, el numer de cursos de posgrado tomados
de las preguntas formuladas eran inaplicables por el mdico, las reuniones profesionales a que
(IE = 38%).Dehecho,supericiaenloquerespec- asiste o el nmero de revistas que lee regular-
ta a la toma de la historia clnica se redujo 12% mente. No obstante, existe una correlacin ne-
por el posible dao causado al paciente grave- gativa entre el comportamiento y los aos de
mente e n f e r m o a consecuencia de p r e g u n t a s ejercicio que, pese a representar una dispersin
Williamson 381
Figura 8. Desempeo teraputico de los mdicos en lo relativo a diagnstico y terapia. Los datos
encargados de atender a una paciente con explicativos, suministrados por 232 mdicos,
tromboembolia pulmonar, en relacin con el han permitido demostrar la forma de descubrir
nmero de aos de ejercicio profesional.
y estudiar los puntos fuertes y dbiles. Al adap
tar este concepto de calificacin a la actual simu
TROMBOEMBOLIA PULMONA R lacin de problemas de los pacientes, se reconoce
Aos de que las estimaciones del desempeo de los mdi
Eficiencia ejercicio Pericia
profesional cos son aproximadas. Se espera que el futuro
^ ^ ^ ^ ^ ^ N = 25 wmm perfeccionamiento del i n s t r u m e n t o sugerido
por este concepto permita proporcionar medi
^ ^ ^ ^ ^ ^ N=62 #1 das ms precisas de la pericia que tiene el mdico
^HI^^B
^ ^ ^ ^
1321
N = 41 1 para tratar a los pacientes. Por ejemplo, el arre
^^î 22 glo en escala de los puntos que contienen datos
^ ^ ^ ^ N = 29 1 sobre tiempo y gastos podra dar una medida
100 50 0 0 50 100 ms real de eficiencia; la ponderacin d e los
Porcentaje Porcentaje puntos mediante el uso de los datos de probabili
TERAPIA dad del pronstico podra proporcionar u n a
medida ms vlida de pericia. En todo caso, la
evaluacin de los elementos del juicio clnico del
mdico con esos mtodos promete facilitar me
bastante amplia (r = 0,37), tiene gran significa
dios ms efectivos para formular y evaluar pro
cin estadstica (p = <0,001). Esa relacin se con
gramas educativos. Si llegan a dar fruto, los be
firma y ampla por medio de u n anlisis de va
neficios de esa aplicacin podran tener u n gran
rianza con mltiples variables que revela que a
alcance para la mejora del desempeo profesio
medida que aumenta el nmero de aos de ejer
nal y la calidad de la atencin de los pacientes.
cicio se reduce la pericia pero se mantiene inva
riable la eficiencia para efectos del diagnstico.
Por otra parte (Figura 8), la eficiencia y la pericia
en lo que respecta a la administracin de la tera NOTA DE AGRADECIMIENTO
pia disminuyen con el tiempo.
El autor desea expresar sus ms sinceros
agradecimientos a George E. Miller y a Christine
RESUMEN
McGuire por su ayuda en la presentacin d e las
ideas aqu expuestas y en la preparacin del texto.
Se ha presentado un concepto bsico de eva
luacin del juicio clnico del mdico y aplicado al
anlisis de las calificaciones dadas a la simulacin Referencias
de los problemas del paciente. Por ese medio, se
evala la competencia con una estimacin de la (1) Peterson, O. L., Andrews, L. P., Spain, R.S. y
eficiencia y pericia demostradas por las personas Greenberg, B . G. An analytical study of North Caroli
na general practice 19531954./ Med Edite 3 1 : 2, di
que adoptan decisiones y los grupos que tratan ciembre, 1956.
una o ms enfermedades, concentrndose en (2) Clute, K. F. The General Practitioner. T o r o n t o ,
elementos especficos de la actuacin del mdico Canad: T h e University of Toronto Press, 1963.
33
EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN MEDICA
Avedis Donabedian
INTRODUCCIN una obra clsica en la que el autor Mindel Sheps

hace u n excelente examen de los distintos mto-
El propsito de este trabajo es describir y eva- dos (1). Un ensayo ms reciente d e Peterson
luar los mtodos que se usan actualmente para brinda una valiosa evaluacin de este tema (2).
estimar el grado de calidad de la atencin mdi- En el informe de Lerner y Riedel se analiza un
ca, as como p r o p o n e r algunas orientaciones trabajo reciente sobre la calidad y se plantean
destinadas a estudios futuros. El trabajo se ocu- varias cuestiones d e importancia general (3).
pa de los mtodos antes que de los resultados, y
de la evaluacin de la metodologa en general
antes que de una crtica detallada de los mtodos Definiciones de la calidad
empleados e determinados estudios.
No se ha querido hacer un examen exhausti- La evaluacin de la calidad debe apoyarse en
vo de la bibliografa sobre el tema. Se han inclui- una definicin conceptual y operativa de lo que
d o , p o r cierto, los estudios ms importantes; significa la "calidad de la atencin mdica". En
otros se han seleccionado tan solo como ejem- este aspecto fundamental se presentan muchos
plos ilustrativos. Los omitidos no son por ello problemas, pues la calidad de la atencin es una
menos dignos de mencin. idea extraordinariamente difcil de definir. Tal
Este trabajo est dedicado casi exclusivamen- vez la definicin ms conocida sea la de Lee y
te a la evaluacin del proceso de atencin mdica Jones (4) en forma de ocho "artculos de fe",
desde el p u n t o de vista de la interaccin entre el algunos enunciados como atributos o propieda-
mdico y el paciente. Por consiguiente, se h a n des del proceso de la prestacin d e atencin y
excluido los procesos relacionados fundamen- otros, como metas u objetivos de ese proceso.
talmente con la provisin efectiva de atencin Estos "artculos" transmiten claramente la im-
mdica en el nivel de la comunidad. Tampoco se presin de que los criterios de calidad no son
refiere este anlisis a los aspectos administrati- nada ms que juicios de valor que se aplican a
vos del control de la calidad. Muchos de los estu- distintos aspectos, propiedades, componentes o
dios que se analizan aqu se originaron en la alcances de u n proceso denominado atencin
necesidad imperiosa de evaluar y controlar la cali- mdica. En ese sentido, la definicin de calidad
dad de la atencin en los programas de atencin puede ser casi cualquier cosa que se quiera que
mdica ya establecidos. Sin embargo, estos estu- sea, si bien por lo comn es u n reflejo de los
dios se examinarn solo en trminos de su con- valores y metas vigentes en el sistema de atencin
tribucin a los mtodos de evaluacin y no en mdica y en la sociedad ms amplia de la que esta
funcin de sus objetivos sociales ms amplios. El es una parte.
autor se ha mantenido, en general, dentro del Pocos estudios empricos analizan en profun-
territorio conocido de la atencin que propor- didad cules son las dimensiones y los valores
cionan los mdicos y ha evitado incursionar e n pertinentes en un momento y en un entorno
otros tipos de atencin de la salud. Tampoco se determinados. Klein et al. (5) encontraron que
ha considerado el difcil problema de la eficien- 24 "funcionarios administrativos" aplicaban, en
cia econmica como dimensin mensurable d e conjunto, 80 criterios para evaluar la "atencin
la calidad. del paciente". Los autores llegaron a la conclu-
Tres estudios de ndole general sobre la eva- sin de que la atencin del paciente, al igual que
luacin de la calidad h a n sido sumamente tiles la moral, no se puede considerar como un con-
en la preparacin de esta resea. El primero es cepto unitario y "...al parecer es probable que
nunca se llegue a un nico criterio general para
Fuente: The Milhar Memorial Fund Quarterly 44:166-203,
medir la calidad de la atencin del paciente".
1966. Se publica con permiso. Las dimensiones y los criterios que se elijan
382
Donabedian 383
entre los muchsimos posibles para definir la a conclusiones vlidas, habr que tener cuidado
calidad tendrn, por cierto, profunda influencia para mantener constantes todos los dems facto-
en los enfoques y mtodos que se empleen para res distintos de la atencin mdica. En algunos
evaluar la atencin mdica. casos, es preciso que transcurran largos pero-
dos de tiempo, tal vez decenios, antes d e que los
resultados pertinentes sean evidentes. En esas
MODOS DE ENFOCAR LA EVALUACIN: QUE
ocasiones, los resultados no estn disponibles
ES LO QUE SE DEBE EVALUAR
cuando se necesitan para la evaluacin y los pro-
El resultado de la atencin mdica, en trmi- blemas derivados de la necesidad de mantener la
nos de recuperacin, restauracin de las funcio- comparabilidad se acrecientan notablemente.
nes y supervivencia, se ha utilizado frecuente- Adems, la tecnologa mdica no es totalmente
m e n t e como i n d i c a d o r d e la calidad d e esa efectiva y con frecuencia no se conoce con preci-
atencin. Como ejemplos se pueden citar los es- sin el ndice de xitos que es dable esperar en
tudios de la mortalidad perinatal (6, 7), las tasas una situacin determinada. Por esta razn se de-
ben hacer estudios comparativos de los resulta-
de letalidad en la ciruga (8) y la adaptacin so-
dos en situaciones controladas.
cial de los pacientes dados de alta de los hospita-
les psiquitricos (9). Si bien algunos resultados son por lo general
El uso de los resultados como criterio para fciles de medir sin lugar a error (la muerte, por
estimar la calidad de la atencin mdica ofrece ejemplo), la medicin de otros que no fueron
innumerables ventajas. Pocas veces se cuestiona definidos con tanta precisin puede resultar di-
la validez de utilizar los resultados como dimen- fcil. Entre estos se incluyen las actitudes y satis-
sin de la calidad. Tampoco la estabilidad y vali- facciones de los pacientes, la readaptacin social
dez de los valores de recuperacin, restauracin y la discapacidad y rehabilitacin fsica (11). A u n
y supervivencia plantean ninguna duda en la la validez aparente que se atribuye por lo comn
mayora de las situaciones y culturas, aunque tal a los resultados, como criterios de xito o fraca-
vez no sea as en todas. Por otra parte, los resul- so, no es absoluta. Es una cuestin debatible, por
tados tienden a ser bastante concretos y, como ejemplo, si la prolongacin de la vida en deter-
tales, sujetos aparentemente a una medicin ms minadas circunstancias es evidencia de buena
precisa. atencin mdica. McDermott et al. han demos-
trado que, si bien la correccin de u n a luxacin
Sin embargo, algunas consideraciones res-
congnita de cadera en una posicin determina-
tringen el uso de los resultados para medir la-
da es considerada una prueba de buena medici-
calidad de la atencin. En primer lugar, habra
na en el hombre de raza blanca, puede resultar
que determinar si el resultado de la atencin es,
invalidante para el indio navajo que pasa gran
en realidad, la medida que corresponde utilizar,
parte de su tiempo sentado en el suelo o sobre la
puesto que los resultados reflejan no solo el po-
montura (12). Por ltimo, si bien los resultados
der de la ciencia mdica de alcanzar determina-
considerados en conjunto podran ser indicati-
dos efectos en ciertas condiciones dadas, sino
vos de buena o mala atencin, no permiten cono-
tambin el grado en que se ha aplicado en los cer en qu consisten las deficiencias o ventajas a
casos objeto de estudio la "medicina cientfica" las que se podra atribuir un resultado determi-
como se la concibe actualmente. Pero, precisa- nado ni dnde se encuentran.
mente, el objetivo puede ser separar estos dos
efectos. En algunas ocasiones, un determinado Al presentar todas estas limitaciones al uso de
resultado puede no ser pertinente, por ejemplo, los resultados como criterios para evaluar la
cuando se elige la supervivencia como criterio de atencin mdica no se ha querido demostrar que
xito en una situacin que no es mortal, pero los resultados son inadecuados como indicado-
que puede conducir a una condicin de salud res de la calidad, sino subrayar que se los debe
subptima o invalidante (10). utilizar con discernimiento. Los resultados si-
Aun en las situaciones en que los resultados guen siendo en general los indicadores definiti-
son pertinentes y en que se ha elegido como vos para dar validez a la eficacia y calidad d e la
criterio el resultado que corresponde, hay que atencin mdica.
tener en cuenta las limitaciones. En el resultado Otra forma de enfocar la evaluacin consiste
pueden influir muchos otros factores adems de en examinar el proceso mismo de prestacin, en
la atencin mdica, por lo que, si se quiere llegar lugar de los resultados. Esta posicin se justifica
porque se supone que lo que interesa no es el administrativa y el funcionamiento de progra

poder de la tecnologa mdica de alcanzar los mas e instituciones que prestan atencin mdica;
resultados previstos, sino determinar si se h a la organizacin fiscal y varios ms (16,17). Se da
aplicado lo que ahora se conoce como "buena" por sentado que si se cuenta con las condiciones
atencin mdica. Las estimaciones se fundan e n y los medios adecuados, la buena atencin mdi
consideraciones como el grado de adecuacin, ca estar asegurada. Este enfoque tiene la venta
integridad y minuciosidad de la informacin ob ja de que se refiere, al menos en parte, a in
tenida mediante la historia clnica, el examen formacin bastante concreta y accesible. Sin
fsico y las pruebas diagnsticas; la justificacin embargo, presenta el inconveniente importante
del diagnstico y el tratamiento; la competencia de que con frecuencia la relacin entre la estruc
tcnica en la aplicacin de los procedimientos tura y el proceso o entre la estructura y el resul
diagnsticos y teraputicos, incluso los quirrgi tado no est bien establecida.
cos; las pruebas del manejo preventivo del pa
ciente en condiciones d e salud y de enfermedad;
Fuentes de informacin y mtodos para
la coordinacin y continuidad de la atencin; el obtenerla
grado en que la atencin resulta aceptable para
el destinatario y muchas otras. Este enfoque re El enfoque que se adopte para evaluar la cali
quiere que se especifiquen con gran deteni dad determina en gran parte los mtodos que se
miento las dimensiones, los valores y las n o r m a s usarn para recoger la informacin requerida.
que se usarn en la evaluacin. Las estimaciones Puesto que estos abarcan toda la gama de los
de la calidad obtenidas sobre esta base son me mtodos de las ciencias sociales, no se intentar
nos estables y definitivas que las derivadas de la hacer la descripcin de cada uno de ellos. Hay
medicin de los resultados. No obstante, p u e d e n cuatro, sin embargo, que merecen atencin es
ser ms pertinentes a la cuestin que nos ocupa: pecial.
establecer si se practica correctamente la medi Las historias clnicas son los documentos de los
cina. que se parte para la mayora de los estudios so
Podra parecer que este anlisis del proceso y bre el proceso de atencin mdica. No se debe
los resultados significa una mera separacin en olvidar, sin embargo, que adolecen de varias li
tre medios y fines. Tal vez sera ms acertado mitaciones. Dado que los consultorios de la ma
pensar en una cadena ininterrumpida de me yora de los mdicos de la prctica privada no son
dios antecedentes seguida de fines intermedios fcilmente accesibles para el investigador y que
los que, a su vez, son medios para otros fines los registros que estos llevan son por lo dems
(13). La salud misma podra ser un medio para someros, las historias clnicas solo se utilizan
alcanzar aun otro objetivo. Varios autores han para evaluar la atencin prestada en los hospita
sealado que esta formulacin ofrece un enfo les, incluso en los departamentos de medicina
que valioso para la evaluacin (14, 15), la q u e ambulatoria, y en los planes de seguro mdico.
podra considerarse como la medicin d e los Tanto Peterson (18) como Clute (19) se han refe
puntos finales del procedimiento e incluirse rido a las insuficiencias ms comunes que se ob
bajo el encabezamiento general de "proceso" servan en los registros de la prctica mdica ge
porque se funda en consideraciones similares neral. Clute ha sealado, adems, que en la
con respecto a los valores, criterios y validacin. prctica general "...la carencia d e registros ade
Una tercera manera de abordar la evaluacin cuados no es incompatible con el ejercicio de una
es estudiar no el proceso de atencin en s mis medicina de buena y hasta excelente calidad..."
mo, sino las situaciones en que tiene lugar y los Por otra parte, un estudio reciente sobre los con
medios y procedimientos de los que es el produc sultorios privados d e una muestra de mdicos
to. Esto podra denominarse grosso modo evalua miembros de la Sociedad d e Medicina Interna
cin de la estructura, a u n q u e tambin p u e d e de Nueva York (20) revela que los resmenes de
abarcar procesos administrativos de distinta n los registros llevados en ellos se pueden utilizar
dole, que prestan apoyo y orientacin a la provi para obtener estimaciones reproducibles de la
sin d e atencin. La evaluacin as entendida se calidad de la atencin. Sin embargo, es difcil
basa en aspectos tales como la adecuacin de las generalizar sobre este hallazgo, porque se refie
instalaciones y los equipos; la idoneidad del per re a un grupo especial de mdicos cuyos regis
sonal mdico y su organizacin; la estructura tros son probablemente ms adecuados que los
Donabedian 385
del trmino medio. Adems, por una u otra ra- rar cuando se dispone de una fuente alternativa
zn, la muestra original recogida para este estu- de informacin sobre el proceso de la atencin
dio sufri una prdida de 6 1 % . como, por ejemplo, la observacin directa d e la
Suponiendo que se tenga acceso al registro y prctica mdica (18,19). Rosenfeld (22) resolvi
que sea razonablemente adecuado, queda an el problema de separar el registro de la historia
por establecer hasta qu punto es veraz y com- clnica y la atencin mdica prestada examinan-
pleto. Lembcke (10) ha objetado que se puedan do las razones por las cuales se le adjudicaba u n
aceptar sin ms las afirmaciones clave incluidas valor menor a la calidad de la atencin en la
en el registro. No solo ha cuestionado las decla- historia de cada paciente examinada. Demostr
raciones del mdico sobre el paciente y su mane- que el hecho de que la calidad de la atencin se
jo, sino tambin la validez de los informes de los considerase de menor valor se deba en parte a lo
servicios de diagnstico. Para verificar las afir- que se poda considerar un registro inadecuado
maciones del mdico, se puede buscar en el re- (pruebas "presuntas") y en parte a razones q u e
gistro, incluso en las anotaciones de las enferme- no eran atribuibles al registro (pruebas "reales").
ras, lo que al parecer sea la prueba ms vlida Tambin encontr que la clasificacin adjudica-
sobre el verdadero estado de cosas. La validez de da a los hospitales sola ser la misma, alta o baja,
los informes se confirma con el examen por per- con respecto a ambos tipos de errores, lo que
sonas competentes de las pruebas (pelculas, re- indica la existencia de una correlacin entre esos
gistros grficos, diapositivas) en las que se basan errores. Puesto que lo ms probable es que los
los informes diagnsticos. Aun en las mejores registros de rutina ms completos correspondan
circunstancias, el e r r o r del observador en la a las salas, la comparacin entre los servicios pri-
apreciacin del material suele ser un problema vados y los de sala de cada hospital en funcin de
(21). Pero nada supera la incredulidad que pro- los tipos de razones por las que la calidad de estos
duce el hallazgo de Lembcke en un hospital don- servicios recibi una clasificacin ms baja po-
de determin que, sobre la base de las muestras de dra haber brindado mayor informacin sobre
material de raspado, la verdadera incidencia de la esta importante cuestin. Otros investigadores
hiperplasia uterina era entre el 5 y el 8%, en lugar han intentado subsanar las omisiones en las his-
de un 60 a 65 %, segn lo informado por el patlo- torias clnicas complementando esos informes
go del hospital. En todo caso, los resultados de la mediante entrevistas con el mdico a cargo del
verificacin considerada como parte de la evalua- paciente y efectuando las enmiendas correspon-
cin de la calidad deben ser objeto de detenido dientes (23,25). Lamentablemente, solo en u n o
anlisis. No cabe duda de que los errores en los de esos estudios (duracin de la internacin en
informes diagnsticos se reflejan particular- los hospitales de Michigan) se incluye un infor-
mente en la calidad de servicio de diagnstico y me sobre las diferencias que origin esta medi-
en la atencin que presta el hospital en general. da. En este estudio, "la informacin mdica adi-
Sin embargo, el desempeo del mdico puede cional recogida mediante entrevistas personales
merecer un juicio favorable, prescindiendo de con los mdicos de cabecera fue lo suficiente-
que los datos con que trabaja sean o no vlidos. mente importante en el 12,6% del total de casos
Ello es as cuando el objeto de inters al emitir estudiados para que se justificara reclasificar la
ese juicio son los principios que orientan las acti- evaluacin realizada respecto a la necesidad de
vidades del mdico y no la validez absoluta de internar al paciente o a la adecuacin d e la dura-
esas actividades. cin de la internacin, o respecto a ambas (3,25).
Cuando la informacin obtenida en una entre-
Mucho se ha debatido la cuestin de cuan vista se usa para modificar o completar la histo-
completas son las historias clnicas, as como la ria del paciente, es posible que haya que suponer
posibilidad de establecer si, al evaluar la calidad que esta informacin adicional tiene la misma
de la atencin sobre la base del contenido de esa o mayor validez que la contenida en la historia.
historia, se est atribuyendo un valor a la historia Morehead, cuya experiencia en la aplicacin de
clnica o a la atencin prestada. La confusin se este mtodo es muy amplia, seal que: "Mu-
origina porque el registro de la historia clnica es chos de los encuestadores que colaboran e n el
de por s una dimensin de la calidad de la prc- presente estudio haban aplicado el mtodo de
tica mdica, as como el medio de informacin entrevistar al mdico en trabajos anteriores sin
que permite evaluar la mayora de las restantes obtener buenos resultados... El encuestador... se
dimensiones. Estos dos aspectos se pueden sepa-
encontraba en la incmoda posicin de verse cin de este mtodo parecera ser los cambios
obligado a elegir entre aceptar sin cuestionar las que probablemente se produciran en la activi-
aseveraciones de que la atencin mdica era real- d a d habitual del mdico que sabe que es objeto
mente ptima, o llegar a la conclusin de q u e d e observacin. En contra de esto se ha aducido
esas afirmaciones eran inexactas" (26). En u n que a menudo el mdico no est enterado del
estudio anterior, en el que se indicaba que se verdadero propsito del estudio, que se acos-
recurra al mtodo d e las entrevistas para com- tumbra rpidamente a la presencia del observa-
plementar los datos disponibles (24), se desech d o r y que le resulta imposible modificar hbitos
la informacin verbal a menos que la corrobora- arraigados en el ejercicio de su profesin. Aun
sen las medidas tomadas o pruebas concretas cuando ocurran cambios, es probable que resul-
(27). ten en una estimacin mayor de la calidad y no
Otra cuestin metodolgica que amerita con- en lo contrario. A pesar de estas afirmaciones, la
sideracin es establecer si corresponde usar co- medicin de los efectos que la observacin pue-
mo base para la evaluacin la totalidad de la his- d e tener en la prctica mdica sigue siendo u n
toria clnica o resmenes de ella. La cuestin se problema no resuelto.
plantea porque se supone que los extractos y A quienes han utilizado el mtodo de la ob-
resmenes pueden ser preparados por personas servacin no se les ha escapado que con l no se
menos especializadas a fin de que el experto, obviaba el problema de establecer cuan comple-
cuyos servicios son difciles de obtener, p u e d a ta es la informacin. El mdico con frecuencia
concentrarse en la verdadera tarea de la evalua- sabe bastante acerca del paciente por haber teni-
cin. Sin embargo, la preparacin de resmenes d o contacto con l en ocasiones anteriores. De
exige discernimiento para decidir qu es perti- ah que sea necesario elegir para la observacin
nente e importante. Por esta razn, solo se los ha casos "nuevos" y situaciones que exijan hacer u n
usado como u n primer paso para evaluar la cali- reconocimiento a fondo, sea cual fuere la expe-
dad en estudios en los que se utilizan criterios riencia anterior que se tenga con el paciente. Por
muy especficos y detallados (10). Aun as, es otra parte, no todas las actividades del mdico
poco lo que se sabe acerca del grado de confiabi- para el manejo del paciente son explcitas. Algu-
lidad del proceso de extractar informacin o q u nos aspectos de la atencin, no sujetos a la obser-
validez tiene cuando se lo compara con una lec- vacin directa, deben excluirse del esquema de
tura ms experimentada del material. El estudio evaluacin.
sobre los especialistas en medicina interna d e Otro problema que se puede presentar es la
Nueva York al que ya se ha hecho referencia percepcin selectiva del observador. No es lo ha-
revel una gran concordancia entre los resme- bitual que el observador primero registre impar-
nes de historias clnicas de consultorios prepara- cialmente los hechos y sea despus eljuez de esos
dos por los mdicos y por personas altamente ca- mismos hechos. Es muy posible que sus conoci-
pacitadas que no pertenecan a esa profesin (20). mientos y criterios influyan en su manera de
Si bien contina la controversia acerca de si la percibir los hechos, lo que puede ocasionar una
historia clnica debe ser utilizada como fuente d e cierta distorsin de lo percibido.
informacin, algunos autores han intentado dis- Uno de los mtodos indirectos de obtener in-
minuir su dependencia de los registros mdicos formacin consiste en estudiar conductas y opinio-
eligiendo para la evaluacin categoras diagns- nes que permitan hacer inferencias sobre la cali-
ticas que estn respaldadas por comunicaciones dad. Maloney et al. se han referido a un enfoque
escritas adems de las anotaciones del mdico sociomtrico, segn el cual, cuando los mdicos
(28). Esto explica, en parte, que se recurra con buscan atencin para ellos y sus familias expre-
frecuencia a los informes sobre operaciones qui- san con sentido crtico opiniones vlidas sobre la
rrgicas como material para los estudios d e la capacidad de sus colegas de brindar atencin de
calidad de la atencin. alta calidad (29). Se comprob que los mdicos
Las historias clnicas de los pacientes atendi- que eligieron tenan reputacin de estar ms ca-
dos en la prctica general son demasiado impre- lificados que otros. Pero tanto la sensibilidad
cisas para que se las pueda utilizar como base como la especificidad, cuando se usan como cri-
para la evaluacin. La otra alternativa es la obser- terio estimaciones ms estrictas d e la calidad de
vacin directa de las actividades del mdico p o r la atencin, carecen de validez. Georgopoulos y
un colega calificado (18,19). La principal limita- Mann (31) emplearon un mtodo, que se podra
Donabedian 387
denominar autorreferencial (31), para evaluar la consiguiente, se ponen ms de manifiesto la

calidad de la atencin en algunos hospitales co- competencia o las debilidades latentes para de-
munitarios. Este mtodo surgi de estudios an- sempearlas. Hasta se pueden crear situaciones
teriores en los que se comprob que la gente hipotticas para evaluar la capacidad de desem-
suele ser bastante perspicaz cuando juzga la "efi- peo en ciertos aspectos de la atencin (33-35).
cacia" de las organizaciones en las que trabaja Las distinciones que se han hecho antes, espe-
(32). Los hospitales fueron clasificados por gra- cialmente entre la evaluacin de la atencin real-
do sobre la base de opiniones acerca de la calidad mente provista y la capacidad de proporcionar
de la atencin mdica y otras caractersticas emi- atencin, son convenientes para evaluar los p r o -
tidas por miembros del personal directivo, procedimientos de muestreo utilizados en los prin-
fesional y tcnico de cada hospital, por personas cipales estudios sobre la calidad. Segn estos
relacionadas con esas instituciones y por gente criterios, ciertos estudios pertenecen a una de-
bien informada de la comunidad. La perspicacia terminada categora, mientras que otros r e n e n
y coherencia de las opiniones permiti que se las caractersticas de varias categoras de m o d o
pudiesen clasificar los hospitales con un grado tal que la generalizacin resulta difcil. Por ejem-
de confiabilidad aparentemente satisfactorio, a plo, en el primer estudio sobre la calidad d e la
pesar del carcter elogioso de las respuestas que atencin proporcionada a las familias d e los
en el 89% de los casos calificaron la calidad de la miembros del sindicato de conductores d e ca-
atencin mdica en los hospitales de "muy bue- min, los resultados se refieren solo al manejo
na", "excelente" o "sobresaliente" y de "regular" de determinadas categoras de enfermedad que
en casi ninguno. Los autores suministran abun- requieren internacin con respecto a un g r u p o
dantes pruebas de un alto grado de interrelacin de poblacin determinado (28). En el segundo
entre distintas opiniones emitidas en forma se- trabajo de esta serie se alcanza u n grado de gene-
parada. Pero en pocos casos se respalda la vali- ralizacin algo mayor obteniendo u n a muestra
dez de las opiniones recurriendo a criterios ver- representativa (con exclusin de las variaciones
daderamente independientes p a r a evaluar la estacionales) de todas las enfermedades que re-
calidad de la atencin. quieren internacin en el mismo grupo d e po-
blacin (26). En ninguno de los dos estudios se
prev suministrar informacin sobre toda la
TOMA DE MUESTRAS Y SELECCIN atencin prestada por una muestra representati-
va de mdicos.
Cuando se va a efectuar un muestreo, lo pri-
mero que hay que hacer es especificar con preci- El grado de homogeneidad del universo q u e
sin el universo que ser objeto del muestreo, el se va a muestrear tiene, por cierto, gran impor-
cual, a su vez, depende de la clase de generaliza- tancia en todo proyecto de muestreo o seleccin.
ciones que se quiera hacer. Por lo comn, los La pregunta que corresponde formular aqu es
estudios sobre la calidad se refieren a u n o de en qu medida es uniforme la atencin que pres-
estos tres objetivos: 1) la atencin que realmente ta un mdico. Existen determinadas categoras
presta una categora determinada de proveedo- diagnsticas, niveles de dificultad o aspectos de
res de atencin; 2) la atencin que realmente la atencin en los que un mdico se desempea
recibe un grupo determinado de personas, y 3) mejor que en otros? Es posible encontrar real-
la capacidad de un grupo determinado de pro- mente en ese mdico u n a "capacidad general de
veedores de proporcionar atencin. En los dos desempearse bien al prestar la atencin mdi-
primeros casos se necesitan muestras represen- ca" (18) o, por el contrario, la calidad de su de-
tativas tanto de los posibles proveedores o bene- sempeo es bastante dispar? Tambin cabra
ficiarios, como de la atencin proporcionada o preguntarse si la atencin que prestan las distin-
recibida. En el tercero se requiere una muestra tas subdivisiones de una misma institucin es
representativa de los proveedores, pero no nece- ms o menos del mismo nivel ya sea en trminos
sariamente de la atencin recibida. Otro aspecto absolutos o en relacin con el desempeo d e ins-
aun ms importante es que se seleccionen de tituciones comparables. Makover, p o r ejemplo,
da por sentada explcitamente la homogeneidad
manera uniforme aspectos significativos de la
cuando sostiene: "No se hizo ningn intento de
atencin. Tal vez sea necesario estudiar cmo se
relacionar el nmero de historias clnicas q u e se
cumplen las tareas en ciertas situaciones clnicas
iban a estudiar con el nmero de asociados a los
que originan mucha tensin y en las que, por
planes de seguro mdico. La atencin mdica atribuirse eso es la menor capacidad para mane-
prestada a uno u otro individuo es una p r u e b a j a r la enfermedad "que no encuadr dentro de
vlida de la calidad y no debe existir ninguna, o un patrn bien reconocido". En el caso de la
solo una mnima, variacin aleatoria que sea obstetricia y la ginecologa, los resultados del se-
afectada por el ajuste segn el t a m a o d e la gundo estudio "....difirieron en un aspecto im-
muestra" (23). Rosenfeld inici su estudio e n u n - portante de los del anterior en que se hicieron
ciando la hiptesis de que en las instituciones serias preguntas sobre el tratamiento de un n-
existe una correspondencia en los niveles d e mero de pacientes mucho mayor. El estudio an-
atencin de las distintas especialidades y p a r a terior se centr sobre todo en ciruga abdominal
varias categoras de enfermedades" (22). mayor, en tanto que el grupo seleccionado al
No abundan las pruebas empricas relaciona- azar comprendi pocos de esos casos y tuvo ms
das con la homogeneidad. Los estudios de Peter- pacientes con afecciones menores" (26). En estu-
son y Clute sobre la prctica general de la medici- dios como estos, en que la atencin recibida por la
na (18,19) mostraron que haba un alto grado d e totalidad o parte de la poblacin es objeto de estu-
correlacin entre el desempeo de los mdicos dio, las variaciones observadas emanan, en parte,
en distintos componentes o aspectos de la aten- de diferencias de la materia incluida en el diagns-
cin (historia clnica, reconocimiento fsico, tra- tico y, en parte, de patrones institucionalizados de
tamiento, etc.). Por su parte, Rosenfeld tambin prctica relacionados con dicha materia. Por ejem-
demostr que no haba grandes diferencias e n plo, los nueve casos de oftalmopata recibieron
las clasificaciones de la calidad de varios diagns- ptima atencin porque "ese es un campo muy
ticos seleccionados en distintos campos d e la especializado en que los mdicos que carecen de la
prctica mdica (medicina general, ciruga y obs- formacin pertinente raras veces se arriesgan a
tetricia-ginecologa). Si bien las diferencias e n t r e practicar procedimientos" (26).
los hospitales parecieron ser mayores cuando se El muestreo y la seleccin influyen en varios
consideraron los distintos campos de la prctica factores, adems de la generalizacin y la homo-
mdica, no fueron suficientes para modificar las geneidad, y reciben la influencia de los mismos.
posiciones de los tres hospitales estudiados. Las dimensiones particulares de la atencin que
En los dos estudios de la atencin recibida p o r despiertan inters (tratamiento preventivo o tc-
las familias de los miembros del sindicato de con- nica quirrgica, para citar dos ejemplos bastante
ductores de camin (26,28) se cit u n porcentaje distintos) pueden determinar la seleccin de si-
de atencin ptima y subptima casi idntico e n tuaciones de atencin mdica para fines d e eva-
todas las poblaciones estudiadas. Esa debe haber luacin. Las escogidas guardan relacin tambin
sido una coincidencia, ya que el porcentaje d e con la naturaleza de los criterios y patrones usa-
atencin ptima, en el segundo estudio, vari dos y el sistema de clasificacin y calificacin
mucho segn la clase d e diagnstico, de 3 1 % e n adoptado. Cualquier intento por tomar mues-
el caso de la medicina a 100% en el de la oftalmo- tras de situaciones problemticas, ms bien que
loga (nueve casos solamente). Si existe esa varia- de diagnsticos u operaciones tradicionales, se
bilidad, el "conjunto de diagnsticos" d e la puede dificultar mucho por la forma en que se ar-
muestra de pacientes atendidos d e b e ser u n chivan y clasifican las fichas clnicas. Eso es la-
asunto de gran importancia en la evaluacin. E n mentable porque un anlisis de las operaciones o
los dos estudios de las familias de los miembros de los tipos de diagnstico establecidos da una
del sindicato citado, se consider que las dife- idea de en qu se fundament el diagnstico o se
rencias de ese conjunto haban llevado a asignar hizo la operacin. Eso deja inexplorado u n seg-
una menor clasificacin a la medicina y una ma- mento complementario de la prctica, a saber,
yor a la obstetricia y ginecologa en el segundo las situaciones en que puede haberse indicado
estudio en comparacin con el primero. El he- un diagnstico o tratamiento similar, pero no se
cho de que el mismo factor pueda producir efec- emiti ni se administr.
tos en dos sentidos contrarios indica la compleji-
dad de las interacciones que debe considerar el
Patrones de medicin
investigador. "La explicacin ms probable d e la
menor clasificacin asignada a la medicina en el La medicin depende de la formulacin d e
estudio actual (que es el segundo) es la naturale- patrones. Para fines de evaluacin de la calidad,
za de los casos analizados". El factor al que p u e d e los patrones se derivan de dos fuentes.
Donabedian 389
Los patrones empricos se derivan de la prctica fieren en sus puntos de vista, eljuicio relativo a la
real y se emplean en general para comparar la calidad es tambin ambiguo.
atencin mdica prestada en un mbito con la de Se ha puesto en tela dejuicio la pertinencia de
otro o con promedios y escalas de valores estadsti- ciertos patrones normativos, formulados por un
cos obtenidos a partir de un mayor nmero de grupo, para el campo de prctica d e otro. Por
mbitos similares. El Estudio de las Actividades ejemplo, Peterson y Barsamian indican que, si
Profesionales se basa, en parte, en ese mtodo bien el examen del lquido espermtico del espo-
(36). so debe preceder a la intervencin quirrgica
Los patrones empricos se basan en niveles de para tratar el sndrome de Stein-Leventhal, no
atencin cuyo logro puede demostrarse y, por se practic ni una sola vez y se suprimi ese re-
esa razn, gozan de un cierto grado de credibili- quisito de los criterios de evaluacin (38). Tam-
dad y aceptabilidad. Adems, sin patrones nor- bin se ha expresado insatisfaccin en relacin
mativos claros, deben formularse observaciones con la aplicacin al ejercicio general de patrones
empricas en mbitos seleccionados con esa fina- y criterios formulados por especialistas que ejer-
lidad. Un interesante ejemplo proviene del tra- cen en el mbito acadmico. En los principales
bajo de Furstenberg y colaboradores, quienes estudios sobre la prctica general se ha tenido en
emplearon patrones de prescripcin en clnicas cuenta ese asunto. Sin embargo, poco se sabe
de atencin mdica y hospitales de atencin am- respecto de las estrategias de la "buena" prctica
bulatoria como norma para juzgar el ejercicio general y de sus similitudes y diferencias en rela-
particular (37). cin con las de la prctica especializada e n el
Al emplear patrones empricos hay que tener mbito acadmico.
cierta seguridad de que el material clnico en los Algunos investigadores han empleado ambas
distintos mbitos comparados sea similar. En el clases de patrones, normativos y empricos, para
Estudio de las Actividades Profesionales esto se evaluar la atencin. Rosenfeld emple patrones
tiene en cuenta al notificar los patrones de aten- normativos, pero incluy en su diseo una com-
cin en los hospitales agrupados por tamao. Sin paracin entre los hospitales universitarios y los
embargo, la mayor deficiencia est en que la comunitarios. "El empleo del hospital docente
atencin puede parecer adecuada en compara- como testigo da el elemento de flexibilidad nece-
cin con la que se presta en otros casos y ser sario para ajustarse a la siempre cambiante base
inferior a la que puede lograrse con la cabal apli- cientfica de la prctica de la medicina. Ningn
cacin de los actuales conocimientos de medici- patrn escrito, por bien redactado que est, sera
na. adecuado en cinco aos" (22). Lembcke se bas
Los patrones normativos se derivan, en princi- en la experiencia adquirida en los mejores hos-
pio, de las fuentes que fijan legtimamente las pitales para formular un factor correctivo que
normas del conocimiento y la prctica en el siste- suavice la excesiva rigidez de sus patrones nor-
ma d e atencin mdica predominante. En la mativos. Ese factor, expresado en trminos de
prctica, son fijados por libros de texto comunes un porcentaje aceptable de cumplimiento con el
o publicaciones (10), grupos de mdicos (25), patrn, se formul para tener en cuenta las si-
profesionales de mxima idoneidad que sirven tuaciones imprevistas en los patrones propia-
de jueces (26) o un grupo de investigadores en mente dichos. Sin embargo, tiene el efecto d e ser
consulta con profesionales calificados (22). Los ms permisivo tambin en su aspecto real. Eso se
patrones normativos pueden tener niveles muy debe a que el factor de correccin p u e d e constar,
altos y representar la "mejor" atencin mdica en parte, de desviaciones aceptables con respec-
que se puede prestar o tener un nivel ms mo- to al patrn y, en parte, de otras que podran ser
desto que represente una atencin "aceptable" o inaceptables.
"adecuada". En todo caso, su caracterstica dis- Los patrones tambin se pueden diferenciar
tintiva se centra en que emanan de un conjunto por su grado de especificidad y d e indicaciones
de conocimientos y valores legtimos ms bien detalladas. En un extremo, el mdico evaluador
que de ejemplos especficos de la prctica real. puede recibir instrucciones muy sencillas, por
Como tales, su validez depende del grado de ejemplo, "como una vara que sirva para m e d i r la
concordancia sobre hechos y valores dentro de la calidad de la atencin prestada, tendr q u e de-
profesin o, al menos, entre su personal directi- terminar si habra tratado a ese paciente d e esa
vo. Donde las fuentes igualmente legtimas di- forma durante ese perodo de hospitalizacin en
particular" (26). En el otro extremo, se p u e d e el evaluador debe emitir su propio juicio para
formular un "sistema lgico" casi impenetrable poder hacer la evaluacin, hay que emplear los
en el que se especifiquen todas las reglas sobre servicios de jueces muy expertos y cuidadosos.
decisiones que son aceptables para justificar el Lembcke alega que un sistema mucho ms preci-
diagnstico y el tratamiento (38,39). La mayora so y detallado como el suyo no necesita jueces
de los casos se sitan en un punto intermedio. expertos. "Se dice que con un libro de cocina,
Los patrones muy precisos y estrictamente cualquiera que sepa leer puede cocinar. Lo mis-
detallistas guardan relacin con la seleccin d e mo sucede con la revisin de la atencin mdica
determinadas clases de diagnstico para fines d e con criterios objetivos, y casi en la misma propor-
evaluacin. Cuando se p r e t e n d e evaluar u n a cin; cualquiera que sepa suficiente terminolo-
muestra representativa de toda la atencin presta- ga mdica para entender las definiciones y cri-
da, no se puede dar ms que una gua general al terios puede p r e p a r a r resmenes de casos y
evaluador. Por ejemplo, Lembcke, que ha hecho cuadros para verificacin mdica. Sin embargo,
hincapi en la necesidad de formular criterios es- la aceptacin, interpretacin y aplicacin final de
pecficos, ha tenido que establecer una clasifica- los resultados debe ser la responsabilidad de un
cin de diagnstico de la ciruga de la pelvis igual- mdico o un grupo de mdicos" (41). El "sistema
mente detallada (10). Adems de la especificidad lgico" formulado por Peterson y Barsamian pa-
del diagnstico, los patrones estrictamente deta- rece adaptarse bien a la clasificacin sistematiza-
llados guardan relacin con la seleccin previa da en computadora una vez que los hechos bsi-
de dimensiones especficas de la atencin para cos se han recopilado, presuntamente por un
efectos de evaluacin. Ciertas clases de diagns- especialista en resmenes de fichas (38, 39).
tico, como el de intervenciones quirrgicas, se Por supuesto, las dimensiones de la atencin y
prestan ms a inclusin dentro de este mtodo. los valores empleados para juzgarlas estn incor-
Eso es evidente en el intento hecho por Lembcke porados en los criterios y patrones usados para
de ampliar su sistema d e verificacin al diagns- su evaluacin (42). Por tanto, esos patrones pue-
tico distinto del quirrgico (40). Los juicios cla- den diferenciarse por su selectividad e inclusivi-
ros, casi empricos, de idoneidad pierden su niti- dad en la eleccin de las dimensiones que es
dez. Los datos resumidos en cada clasificacin preciso evaluar. Las dimensiones seleccionadas y
de diagnstico se asemejan ms a una descrip- eljuicio emitido respecto de sus valores constitu-
cin de los patrones d e manejo, con un n m e r o yen la definicin funcional de la calidad en cada
insuficiente de criterios normativos para hacer estudio.
una evaluacin definitiva. En este caso, se adop- Como ya se seal, la seleccin previa de las
ta la alternativa de la comparacin con una insti- dimensiones permite establecer procedimien-
tucin con criterio establecido. tos, patrones y criterios precisos. Lembcke (10)
Obviamente, cuanto ms generales y con me- ha hecho gran hincapi en la necesidad de se-
nos indicaciones detalladas sean los patrones, leccionar algunas dimensiones especficas d e
ms habr que depender de las interpretaciones atencin dentro de determinadas clases de diag-
y normas de la persona encargada de la evalua- nstico, en lugar de tratar de hacer evaluaciones
cin real de la atencin. Con mayor especifici- generales de dimensiones inespecficas que, en
dad, el g r u p o investigador p u e d e ejercer, e n su opinin, carecen de exactitud. Emplea las si-
conjunto, mucho ms control de las dimensiones guientes dimensiones: confirmacin del diag-
de la atencin que se deben subrayar y de lo q u e nstico clnico, justificacin del tratamiento (in-
constituyen patrones aceptables. Los patrones cluso ciruga) e integridad del procedimiento
empleados en situaciones estructuradas y no es- quirrgico. Dentro de cada dimensin y en cada
tructuradas parecen tener mucho en comn, se- clase de diagnstico, se usan a m e n u d o una o
gn lo indica el grado d e concordancia entre la ms actividades previamente definidas para cla-
clasificacin "intuitiva" y la dirigida en el estudio sificar los resultados correspondientes a esa di-
de Rosenfeld (22) y e n t r e la "cualitativa" y mensin en su conjunto. Son ejemplos de ello la
"cuantitativa" en el de Peterson y colaboradores compatibilidad del diagnstico de pancreatitis
(18). En realidad, estos dos ltimos grupos fue- con las concentraciones de amilasa srica o la del
ron tan similares que podran usarse indistinta- diagnstico de cirrosis del hgado con los resul-
mente. tados de una biopsia, la prctica de pruebas de
Cuando los patrones no son muy especficos y sensibilidad antes de la antibioterapia en casos
Donabedian 391
de bronquitis aguda y el control del nivel de corporal, la otoscopia y la aplicacin d e inmuni-

azcar en la sangre en casos de diabetes. zaciones no sirvieron para clasificar a todos los
Adems de la medida en que se realiza la mdicos porque todos ellos tuvieron un buen
seleccin previa de las dimensiones, la evalua- desempeo.
cin de la calidad difiere con respecto al nmero
de dimensiones usadas y la minuciosidad con Escalas de medicin
que se exploran los resultados en cada dimen-
sin. Por ejemplo, Peterson y colaboradores (18) La capacidad de hacer una distincin entre
y Rosenfeld (22) emplean un gran nmero de diferentes grados de desempeo d e p e n d e d e la
dimensiones. Por otra parte, Peterson y Barsa- escala de medicin usada. En muchos estudios
mian (38,39) se concentran en dos dimensiones de calidad se emplea un nmero mnimo de divi-
bsicas, a saberjustificacin del diagnstico y de siones para clasificar la atencin, considerada
la terapia, pero exigen prueba completa de la como un conjunto, en categoras como "excelen-
justificacin. Huntley y colaboradores (43) dan te", "buena", "regular" o "mala". La posicin re-
un ejemplo de un mtodo ms simplificado al lativa de una persona en cada conjunto se puede
evaluar la atencin ambulatoria con dos criterios especificar ms computando el porcentaje d e ca-
solamente: el porcentaje de exmenes que ex- sos en cada categora de la escala. En otros estu-
cluyen ciertos procedimientos de rutina y el por- dios se asigna cierta calificacin a los resultados
centaje de anomalas encontradas cuya trayecto- de determinados elementos de la atencin y se
ria no se sigui. acumulan los valores respectivos para obtener
Cualquier juicio emitido respecto de la cali- un ndice numrico que, por lo general, va d e 0 a
dad es incompleto cuando se usan solo algunas 100. Esas prcticas dan lugar a interrogantes re-
dimensiones y cuando las decisiones sobre cada lativos a las escalas de medicin y al funciona-
una se adoptan basndose en pruebas parciales. miento legtimo de las mismas. A continuacin
Algunas dimensiones, como los cuidados pre- se describen algunas de ellas.
ventivos o la atencin psicolgica y social de la Quienes defienden la primera prctica sea-
salud y la enfermedad, se excluyen a menudo de lan que no es posible lograr un mayor grado de
la definicin de calidad y de los patrones y crite- precisin con los mtodos actuales. Algunos han
rios que le permiten funcionar. Son ejemplos de llegado a reducir las clases a solo dos: ptima y
ello la exclusin intencional de la atencin psi- subptima. Clute (19) emplea tres y reconoce
quitrica del estudio de Peterson (18) y la de la que la del medio es dudosa o indeterminada.
relacin entre el paciente y el mdico y la actitud Adems, la atencin mdica tiene u n aspecto de
de los mdicos en los estudios sobre la calidad de totalidad o nulidad que no es posible captar en la
la atencin en el Plan de Seguro Mdico de la calificacin numrica normal. La atencin pue-
Zona Metropolitana de Nueva York (27). Rosen- de ser buena en muchos aspectos y desastrosa-
feld (22) insisti especialmente en incluir los re- mente inadecuada en su conjunto por un e r r o r
sultados de determinadas medidas exploratorias fundamental de uno de sus elementos. Por su-
entre los criterios de atencin superior; pero la puesto, este no es un problema comn, si se de-
atencin se consider buena sin esas medidas. A muestra que los resultados obtenidos con diver-
falta de instrucciones especficas a los jueces, en sos elementos de atencin guardan una estrecha
el estudio de Morehead y colaboradores (26) se
correlacin.
incluyen historias d e casos que, en su opinin,
Quienes han empleado el sistema de califica-
recibieron ptima atencin, en los que cualquier
cin numrica han sealado que se pierde mu-
falla en materia de atencin preventiva podra
cha informacin al emitir un juicio general (38)
haber tenido graves consecuencias para el pa-
y que la calificacin numrica, acumulada a par-
ciente.
tir de determinada calificacin secundaria, da
Otra caracterstica de medicin es el nivel en una idea no solo del conjunto, sino de la evalua-
que se fija el patrn. Los patrones pueden ser cin de cada parte. Rosenfeld (22) ha resuelto
tan estrictos que nadie cumpla con ellos o tan este problema valindose de un sistema d e asig-
tolerantes que todos reciban una "buena" clasifi- nacin de una calificacin cualitativa particular a
cacin. Por ejemplo, en el estudio de la prctica los elementos de la atencin y de u n a global ba-
general notificado por Clute (19), el examen de sndose en reglas arbitrarias de combinacin
la tensin arterial, la medicin de la temperatura que dan cabida al atributo de totalidad o nulidad
de la calidad de la atencin mdica. Como ya se de intervalos iguales. No se debe usar como si

seal, hubo mucha concordancia entre la clasi- tuviera esa propiedad.
ficacin intuitiva y estructurada en el estudio de
Rosenfeld (22) y entre la cualitativa y cuantitati-
va en el de Peterson y colaboradores (18). Confiabilidad
Un grave problema, todava sin resolver, en la
formulacin de un sistema de calificacin numri- La confiabilidad de las evaluaciones es un
ca, es la forma de ponderacin de los distintos punto de gran importancia en los estudios de
elementos en el proceso d e clculo del total. En la calidad, en los que tantas cosas dependen del
actualidad, ese es un asunto arbitrario. Por ejem- juicio emitido, aun cuando se usan patrones de-
plo, Peterson y colaboradores (18) formulan la tallados. En varios estudios se ha prestado cierta
siguiente escala: historia clnica 30, examen fsico atencin al acuerdo entre los jueces. Se tiene la
34, uso de ayudas de laboratorio 26, terapia 9, impresin de que se considera aceptable. Basn-
medicina preventiva 6, fichas clnicas 2, total dose en otras 14 visitas hechas por observadores,
107. Daily y Morehead (24) asignan diferentes Peterson y colaboradores (18) consideraron que
grados de importancia, d e la manera siguiente: haba suficiente acuerdo para poder agrupar to-
fichas 30, exmenes d e diagnstico 40, tratadas las observaciones en una de las seis clases
miento y seguimiento 30, total 100. Peterson y principales de atencin, despus d e hacer las
colaboradores dicen que "se asigna la mayor im- modificaciones necesarias para tener en cuenta
portancia al proceso de emisin de un diagnsti- el sesgo de parte de cada observador. En el estu-
co, ya que sin este la terapia no puede ser racio- dio de Daily y Morehead "se hicieron varias veri-
nal. Adems, la terapia se encuentra en proceso ficaciones del trabajo de los dos mdicos inter-
de cambio constante, mientras que la forma de nistas entrevistadores, pidindoles que
tomar la historia y practicar el examen fsico se entrevistaran a los mismos mdicos. Las diferen-
ha modificado muy poco con el correr del tiem- cias en la calificacin dada a los mdicos de fami-
po" (18). Daily y Morehead no ofrecen ninguna lia basndose en la clasificacin asignada por
justificacin de sus ndices de ponderacin, pero separado no fueron superiores a 7%" (24). Ro-
tal vez se podran presentar en su nombre argu- senfeld (22) prest gran atencin a los anlisis de
mentos igualmente persuasivos. Sigue existien- fiabilidad de las pruebas y formul ndices mate-
do el problema d e la bsqueda de confirmacin mticos de "acuerdo" y "dispersin" para medir-
externa (44). la. Esos ndices muestran que existe bastante
El problema de los ndices de ponderacin acuerdo, pero es difcil hacer una evaluacin
est relacionado con el d e naturaleza ms gene- precisa puesto que no se ha comprobado que
ral del valor de los puntos de informacin o d e ningn otro investigador haya usado esas mis-
procedimientos en el proceso de atencin mdi- mas medidas. Morehead y colaboradores (26),
ca. Rimoldi y colaboradores (34) emplearon la en el segundo estudio de la atencin mdica que
frecuencia con que se u s a r o n d e t e r m i n a d o s recibieron los familiares d e los miembros del
puntos d e informacin para solucionar un pro- sindicato de conductores de camin, indican que
blema de ensayo como medida del valor de dicho hubo acuerdo inicial entre dos jueces al asignar
punto. Williamson hizo que los expertos clasifi- la atencin a una de dos clases en 78% d e los
caran determinados procedimientos en un me- casos. Esa cifra aument a 92% despus de ree-
dio especfico para la prctica de pruebas d e valuar los casos de desacuerdo de los dos jueces.
diagnstico, en una escala que oscil entre "muy En contraste con la confiabilidad de la evalua-
til" y "muy nocivo". Los resultados obtenidos en cin entre jueces, poco se ha dicho sobre la d e los
cada prueba se clasificaron luego empleando ndi- juicios emitidos respecto de la calidad en repeti-
ces cuantitativos de "eficiencia", "pericia" y "com- das ocasiones por la misma persona. Para some-
petencia" general, segn la frecuencia y natu- ter a ensayo la variacin del juicio de un mismo
raleza de los procedimientos empleados (35). observador, Peterson y colaboradores (18) les pi-
Un problema encontrado en la interpreta- dieron a dos de ellos que volvieran a visitar a
cin d e la calificacin numrica es el significado cuatro de los mdicos que haban visitado antes.
del intervalo numrico d e los puntos de la escala. El grado de concordancia del juicio de un mismo
La calificacin numrica asignada con fines de observador fue menor que el existente entre uno
evaluacin d e la calidad generalmente carece y otro, en parte porque las nuevas visitas fueron
Donabedian 393
ms breves y, por tanto, guardaron relacin con se podra lograr un grado de concordancia mu-
una muestra de menor tamao. cho mayor con patrones revisados y mejores m-
El principal mecanismo para lograr un mayor todos de orientacin de los consultores" (22).
grado de fiabilidad es la especificacin detallada Menos del 2 5 % de los casos de desacuerdo se
de criterios, patrones y procedimientos emplea- refieren a diferencias de opinin en lo relativo a
dos para evaluar la atencin. De hecho, el esfuer- los requisitos para el manejo de los pacientes.
zo por duplicar el proceso represent un gran Esta es una funcin de ambigedad del sistema
impulso para el establecimiento de los sistemas de atencin mdica y fija un lmite mximo d e
de clasificacin ms rigurosos de Lembcke y de duplicacin. Morehead y colaboradores infor-
Peterson y Barsamian. Lamentablemente, no man que en cerca de la mitad de los casos d e
existen estudios comparativos de confiabilidad desacuerdo inicial "hubo concordancia en cuan-
entre los mtodos de evaluacin muy especficos to al aspecto ms serio de la atencin del pacien-
en sus indicaciones y los que no lo son. Los datos te, pero un evaluador afirm ms tarde que no
sin elaborar de Rosenfeld podran permitir una haba tenido en cuenta los corolarios d e esa aten-
comparacin de la fiabilidad de losjuicios "intuiti- cin" (26). Otras razones del desacuerdo fueron
vos" y la de losjuicios estructurados de los mismos la dificultad para adherirse a diversas escalas de
dos evaluadores. Se podran analizar los datos in- clasificacin o el no haber tenido en cuenta todos
ditos de Morehead y colaboradores (26) de la los hechos. Del reducido nmero d e casos de
misma manera que los de Rosenfeld (22) para desacuerdo sin resolver (8% de todos los pacien-
dar informacin til sobre la relacin existente tes internados y 36% de los casos de desacuerdo
entre el grado de fiabilidad y el mtodo de eva- inicial) ms de la mitad se debieron a diferencias
luacin. Los datos parciales que se han publicado de opinin bien intencionadas respecto del ma-
sugieren que la fiabilidad lograda por Morehead y nejo clnico del problema. El resto surgi de di-
colaboradores despus del examen, al emplear ferencias de interpretacin de registros inade-
el mtodo menos indicativo, es similar a la logra- cuados o de los problemas tcnicos relativos al
da por Rosenfeld, que emple una tcnica mu- punto en que se debe evaluar la atencin insatis-
cho ms indicativa. factoria en una serie de hospitalizaciones (27).
Morehead y colaboradores preguntaron si la Un ltimo aspecto de la confiabilidad es el fallo
fiabilidad proveniente de la especificacin deta- ocasional en el desempeo de un evaluador, como
llada de patrones y criterios no se logra a costa de se ha demostrado en forma tan impresionante en
una menor validez, lo que reviste importancia. el estudio de Rosenfeld (22). Se plantear aqu la
"A menudo, esos criterios obligan a introducir pregunta, sin intencin de contestarla, de qu es
en un rgido marco acciones o factores similares lo que hace el investigador cuando u n segmento
que quiz no sean apropiados en una situacin bien definido de sus resultados aparece total-
dada, debido a las infinitas variaciones de la re- mente aberrante.
accin del cuerpo humano a la enfermedad...".
El grupo de estudio rechaza la hiptesis de que Sesgo
esos criterios sean necesarios para evaluar la cali-
dad de la atencin mdica. Opinan unnime- Cuando varios observadores o jueces descri-
mente que la flexibilidad es tan importante para ben y evalan el proceso de atencin mdica,
los evaluadores al juzgar cada caso como para el uno de ellos puede emplear constantemente pa-
mdico competente al confrontar el problema trones ms rgidos que otro o interpretar patro-
clnico de un paciente determinado" (26). nes previamente determinados en forma ms
Las razones del desacuerdo entre los jueces estricta. Peterson y colaboradores (18) descu-
aclaran los problemas de evaluacin y las posibi- brieron que uno de sus observadores daba gene-
lidades de lograr mayor confiabilidad. Rosen- ralmente una clasificacin ms alta q u e el otro al
feld descubri que "casi la mitad de las diferen- evaluar la prctica del examen fsico, pero n o a la
cias eran atribuibles a situaciones no cubiertas prestacin de otras clases de atencin. Rosenfeld
debidamente por los patrones o en las que estos (22) mostr que u n o de los dos evaluadores asig-
eran ambiguos. En otro mbito surgieron dife- naba regularmente una clasificacin ms baja a
rencias sobre preguntas reales, porque un con- los mismos casos estudiados por ambos. El exa-
sultor pas por alto u n punto de informacin men de cada caso de desacuerdo en el estudio
importante en el registro. Por tanto, al parecer, hecho por Morehead y colaboradores (26) rev-
la que, en la clase correspondiente a atencin cauciones para la consecucin y asignacin de

mdica, el mismo evaluador dio a la atencin u n a jueces.
clasificacin ms baja en 11 de 12 casos de desa-
cuerdo. En lo que respecta a casos quirrgicos, Validez
un evaluador asign una clasificacin ms baja a
la atencin que el otro en los ocho casos de desa- La eficacia de la atencin, como se dijo, para
cuerdo. Al examinar las razones de desacuerdo lograr o producir salud y satisfaccin, segn la
en los casos mdicos se tiene la impresin de que definicin de una sociedad o subcultura particu-
uno de los jueces tena especial inters en la car- lar para cada uno de sus miembros, es el elemen-
diologa y exiga ms claridad y seguridad e n el to fundamental de comprobacin de la validez
tratamiento d e los casos de cardiopata. de la calidad de la misma. La validez d e los de-
Estos resultados indican claramente que hay ms fenmenos como indicadores de la calidad
que aceptar el sesgo como la regla ms que la depende, en ltimo anlisis, d e la relacin exis-
excepcin y que los estudios de calidad se deben tente entre esos fenmenos y el logro de salud y
formular teniendo eso en cuenta. Por ejemplo, satisfacccin. Sin embargo, la conformidad de la
en el estudio de Rosenfeld (22) cualquiera de los prctica con los patrones aceptados tiene una
dos evaluadores cuyos servicios se emplearon en clase de validez condicional o parcial que puede
cada campo d e ejercicio profesional habran ca- ser ms pertinente para fines de evaluacin en
lificado a varios hospitales en el mismo o r d e n , determinados casos.
aunque u n o fue siempre ms generoso q u e el La confirmacin d e la validez d e los detalles
otro. Por otra parte, el estudio del ejercicio gene- d e la prctica de la medicina por sus efectos para
ral hecho por Clute (19) en el Canad se ha criti- la salud es de particular inters para las ciencias
cado por comparar la calidad de la atencin en clnicas. En las publicaciones sobre medicina cl-
dos regiones geogrficas, aunque diferentes ob- nica se buscan datos para determinar si la penici-
servadores examinaron la atencin en las dos lina fomenta la recuperacin en ciertas clases de
zonas en cuestin (45). El autor conoca ese pro- neumona, los anticoagulantes, en la trombosis
blema y encontr mtodos de comparacin del coronaria o los corticosteroides, en la carditis
desempeo d e los observadores en las dos zonas reumtica; lo que indican ciertos anlisis sobre la
geogrficas, pero la deficiencia bsica p e r m a n e - funcin heptica; y si la mastectoma simple o
ce igual. radical es el procedimiento que ms prolonga la
El orden o la regularidad previamente deter- vida en determinadas clases de cncer d e mama.
minados en el proceso de estudio puede g u a r d a r De los conocimientos generales sobre esas rela-
relacin con el sesgo. Por tanto, es posible q u e ciones surgen los patrones de la prctica, cuya
haya que introducir procedimientos cuidadosa- validez se ha comprobado plenamente en mayor
mente planeados al formular investigaciones o menor grado y mediante los cuales se juzga de
con fines de aleatorizacin. El estudio realizado ordinario el proceso de atencin mdica.
por Peterson y colaboradores (18) parece ser Los extremos de naturaleza intermedia o re-
uno de los pocos en los que se ha prestado aten- lativos a procedimiento representan a m e n u d o
cin a ese factor. Otra importante fuente de ses- mayores conjuntos de atencin. Su relacin con
go est en los conocimientos que tenga el evalua- el resultado ha atrado la atencin del investiga-
d o r respecto de la identidad del mdico q u e dor clnico y del estudiante de la organizacin de
prest la atencin o del hospital en que se dis- atencin mdica. Algunos ejemplos de esto lti-
pens. Se ha preguntado si es posible eliminar mo son los estudios d e las relaciones existentes
las caractersticas de identificacin de los cua- entre la atencin prenatal y la salud maternoin-
dros objeto de anlisis (3), pero poco se sabe fantil (46,47) y entre los exmenes exploratorios
sobre la factibilidad d e ese procedimiento y sus mltiples y el estado de salud subsiguiente (48).
efectos en la clasificacin asignada. Puede p r o - Un interesante ejemplo del estudio de la relacin
ducirse todava otra clase de sesgo como resulta- existente entre un extremo relativo a procedi-
d o d e los restringidos patrones y criterios d e miento y otro es el intento d e demostrar que
prctica que pueden surgir en ciertas institucio- existe una relacin favorable entre la prctica de
nes o "facultades" de ejercicio de la medicina y a los exmenes rectales y vaginales por el mdico y
su alrededor. Mientras eso sea verdad o se sospe- la confirmacin patolgica d e apendicitis en
che de que sea, habr que tomar las debidas p r e - apendectomas primarias, segn se informa en el
Donabedian 395
Estudio de las Actividades Profesionales (49). ganizacin de una clnica de atencin ambulato-
En muchos estudios reseados (18,19,23,26, ria para el estado de salud (50), los efectos d e la
28) se trata de analizar la relacin existente entre atencin hospitalaria intensiva en la recupera-
las propiedades estructurales y la evaluacin del cin (51), los efectos de la atencin en el hogar en
proceso de atencin. Por ejemplo, en varios de la supervivencia (52) y el efecto de u n programa
esos estudios se ha demostrado que existe una de rehabilitacin en el estado fsico d e los pacien-
relacin entre la formacin e idoneidad d e los tes atendidos en sanatorios particulares (53,54).
mdicos y la calidad de la atencin que prestan. La falta de una relacin con el resultado en los
Sin embargo, la relacin es compleja y recibe la dos ltimos estudios sugiere que, en algunos ca-
influencia de la clase de formacin, su duracin sos, la opinin actual sobre la forma de organizar
y el tipo de hospital en que se recibi. Los dos la atencin no est bien definida.
estudios de la prctica general (18,19) han mos- En esta breve resea se indican las clases de
trado otras relaciones favorables entre la calidad pruebas relativas a la validez de los diferentes
y la disponibilidad de mejores consultorios para mtodos de evaluar la calidad d e la atencin.
la prctica, la dotacin de equipo de laboratorio Obviamente, no se entiende a cabalidad la rela-
y la institucin de un sistema de registro de citas. cin entre el proceso y el resultado ni entre estos
No se demostr que hubiera ninguna relacin dos ltimos y la estructura. Con respecto a ello,
entre la calidad y el pertenecer a asociaciones los requisitos para confirmar la validez se pue-
profesionales, el ingreso del mdico o la dota- den expresar mejor con el concepto, ya citado,
cin de equipo de radiografa del consultorio. de una cadena de acontecimientos en la que cada
Los dos estudios no concuerdan completamente uno marca el final del precedente y representa
respecto de la naturaleza de la relacin existente una condicin necesaria para el siguiente. Eso
entre la calidad de la prctica y la formacin del indica que la relacin de los medios con el fin
mdico en un hospital docente o en otro, el nme- entre pares adyacentes exige que se confirme la
ro de horas trabajadas o la naturaleza de la afilia- validez en cualquier cadena de acontecimientos
cin hospitalaria del mdico. La acreditacin de hipotticos o reales (55). Por supuesto, este es u n
los hospitales, presuntamente una marca de cali- proceso laborioso. Como se ha demostrado, los
dad conferida principalmente por la observacin vnculos entre uno y otro son los que ms co-
de una amplia gama de patrones de organizacin, mnmente se pasan por alto. Como resultado,
en s y por su propia naturaleza, no parece guar- las inferencias causales se atenan en propor-
dar relacin con la calidad de la atencin, al menos cin de la distancia que separa a los dos aconteci-
en la ciudad de Nueva York (26). mientos en la cadena.
Aunque, sin duda alguna, la estructura y el Lamentablemente, existe muy poca informa-
proceso estn relacionados, los pocos ejemplos cin sobre la evaluacin real de la calidad en la
citados indican claramente la complejidad y am- que se emplea ms de un mtodo d e evaluacin
bigedad de esas relaciones. Este es el resultado, simultneamente. Los estudios de Makover se
en parte, de los muchos factores que intervienen han concentrado en particular en la relacin
y, en parte, de interacciones mal entendidas de existente entre la evaluacin multifactorial d e la
los mismos. Por ejemplo, basndose en varios estructura y la del proceso en los mismos grupos
resultados (26, 38), se podra proponer razona- mdicos. "Se descubri que los grupos mdicos
blemente que los factores relativos a los hospita- que lograron clasificaciones altas en cuanto a
les y a los mdicos influyen en la calidad de la calidad por el mtodo usado en el presente estu-
atencin prestada en el hospital, pero que las dio fueron los que, en general, se cieron ms
diferencias entre los mdicos se eliminan en los estrictamente a los patrones mdicos mnimos
mejores y los peores hospitales y se expresan, en fijados por el Plan de Seguro Mdico. Sin em-
distintos grados, en los de calidad intermedia. bargo, las excepciones fueron suficientemente
notorias, en nmero y grado, para poner en tela
Un mtodo preferido por los estudiantes d e
de juicio la fiabilidad (56) de u n o u otro mto-
organizacin de la atencin mdica consiste en
do de clasificacin cuando se aplic a cualquier
examinar las relaciones existentes entre la es-
grupo mdico. Al parecer, es obvio que se necesi-
tructura y el resultado, sin referirse a los com-
ta hacer otras comparaciones de estos dos mto-
plejos procesos que los vinculan. Ya se han citado
dos de clasificacin" (23).
algunos ejemplos de esos estudios (6-9). Otros
incluyen estudios de los efectos que tiene la reor-
NDICES D E A T E N C I N M E D I C A Algunos problemas para evaluar la atencin

ambulatoria
Puesto que una evaluacin multidimensional
de la atencin mdica es una empresa costosa y Ya se han mencionado algunas de las dificul-
laboriosa, se siguen buscando datos especficos tades especiales para evaluar la calidad de la
fcilmente mensurables que proporcionen in- atencin ambulatoria. Incluyen la escasez de in-
formacin sobre la calidad de la atencin mdi- formacin registrada y los conocimientos pre-
ca. Los datos usados pueden referirse a varios vios del mdico encargado en lo relativo a los
aspectos de estructura, proceso o resultado. El antecedentes mdicos y sociales del paciente. El
principal requisito es que se puedan medir con primero de esos problemas ha llevado a usar los
facilidad, a veces, en forma regular, y que tengan servicios de observadores adiestrados y el segun-
una validez razonable. Entre los estudios d e cali- do, a observar casos en que los conocimientos
dad en los que se emplea este mtodo estn el d e previos no constituyen un factor de importancia
actividades profesionales (36) y los de Ciocco para el tratamiento en curso. Tambin se ha
(57) y Furstenberg y colaboradores (37). puesto en tela de juicio el grado de importancia
Esos ndices tienen la ventaja de ser conve- que para el ejercicio general tienen los patrones
nientes; p e r o las inferencias derivadas d e los y estrategias de atencin establecidos por mdi-
mismos pueden ser de dudosa validez. Myers h a cos centrados en los hospitales y orientados hacia
sealado las muchas limitaciones de los ndices el mbito acadmico.
tradicionales de la calidad de la atencin hospita- Otro problema es la dificultad d e definir el
laria, incluso tasas de mortalidad total y posope- segmento de la atencin que puede ser el objeto
ratoria, complicaciones, infeccin posoperato- de evaluacin en materia de atencin ambulato-
ria, cesrea, consultas y extirpacin d e tejido ria (59). Cuando se trata d e atencin hospitala-
normal en una operacin (58). La precisin e ria, una sola internacin es comnmente la uni-
integridad de la informacin bsica puede estar dad apropiada (59). Cuando se trata del ejercicio
sujeta a dudas. Ms importante an es la posibili- en un consultorio particular o una clnica, una
dad de que surjan serios interrogantes sobre lo secuencia de atencin puede cubrir un n m e r o
que significa cada ndice, ya que son muchos los i n d e t e r m i n a d o de consultas, d e m o d o que la
factores que intervienen para que se produzca el identificacin de la unidad apropiada represen-
fenmeno que mide. Por otra parte, Eislee h a ta u n interrogante. Por lo comn, la respuesta
sealado que por lo menos ciertos ndices p u e - consiste en escoger un perodo en forma arbitra-
den ser tiles, si se emplean con cuidado (36). ria para definir el episodio de atencin perti-
La bsqueda de formas fciles de medir u n nente. Ciocco y colaboradores (57) lo definieron
fenmeno tan complejo como la atencin mdi- como la primera consulta ms 14 das d e segui-
ca puede ser u n sueo imposible. El uso de ndi- miento. Huntley y colaboradores (43) usan u n
ces sencillos en lugar d e medidas complejas se perodo de cuatro semanas despus del examen
puede justificar demostrando una elevada co- inicial.
rrelacin entre los mismos (1). No obstante, p o r
no haberse podido demostrar que existen vncu-
CONCLUSIONES Y PROPUESTAS
los causales, esta puede ser una base inestable
como punto de partida. Por otra parte, cada n- En esta resea se ha tratado de dar una idea
dice puede ser una medida de una dimensin o de los diversos enfoques y mtodos empleados
un elemento de atencin. Por tanto, los ndices para evaluar la calidad de la atencin mdica y
mltiples seleccionados acertadamente p u e d e n de sealar ciertos asuntos y problemas destaca-
constituir el equivalente de perforaciones de re- dos por los mismos, que exigen consideracin.
conocimiento en un estudio geolgico, que d a n Cabe afirmar que los mtodos empleados
suficiente informacin sobre las partes para po- han sido de dudoso valor y carecen a m e n u d o d e
der reconstruir el todo. Por supuesto, la validez rigor y precisin. Pero, cuan precisas tienen
de las inferencias sobre el todo depender d e la que ser las estimaciones de calidad? Al menos los
medida d e la continuidad interna en el ejercicio mejores mtodos han sido adecuados para los fi-
particular o institucional de la medicina. nes de poltica administrativa y social que les han
d a d o origen. La bsqueda de perfeccin no de-
bera cegarnos respecto del hecho de que las
Donabedian 397
actuales tcnicas de evaluacin de la calidad, por sabe respecto de la fiabilidad y del sesgo cuando
rudimentarias que sean, han revelado una escala se comparan dos o ms jueces y de la fiabilidad
de calidad que va de sobresaliente a deplorable. de los juicios emitidos en repetidas ocasiones
Hoy en da se dispone de medios para emitir jui- sobre los mismos puntos de atencin por el mis-
cios de amplio alcance con bastante seguridad. mo evaluador. Asimismo, se sabe muy poco so-
Este grado de seguridad se apoya en resultados a bre los efectos que en la fiabilidad y validez tie-
los que ya se ha hecho alusin, que sugieren que nen ciertas caractersticas de los jueces, incluso
existe un grado aceptable de homogeneidad en su experiencia, sus campos de particular inters
la prctica individual y de poder duplicar los y los factores de su p e r s o n a l i d a d . Se p u e d e
juicios cualitativos basados en un mtodo de eva- aprender mucho sobre estos y otros asuntos afines
luacin de estructuracin mnima. Eso no quiere haciendo explcito el proceso de emisin de juicios
decir que no quede todava mucho por hacer y sometindolo a un cuidadoso estudio. Eso debe
para lograr la mayor precisin que exigen cier- revelar las dimensiones y los valores empleados
tos otros fines. por los diversos jueces y mostrar cmo se resuel-
Se podra comenzar un catlogo de los puntos ven las diferencias cuando dos o ms jueces discu-
que se necesita perfeccionar, considerando la ten sus puntos de vista. Hoy en da existe alguna
naturaleza de la informacin que constituye la ba- duda respecto de la validez de los actos de concilia-
se de cadajuicio emitido respecto de la calidad. Se cin realizados en grupo en los que puede predo-
debe saber ms sobre el efecto que tiene el obser- minar un punto de vista, no necesariamente por
vador en la prctica analizada y sobre el proceso ser ms vlido (1). El efecto de enmascarar la
de observacin propiamente dicho y su fiabili- identidad del hospital o del mdico que presta
dad y validez. Es preciso hacer comparaciones atencin se puede estudiar de la misma manera.
entre la observacin directa y la informacin re- Aqu se propone no solo que se demuestren las
gistrada con y sin el complemento de una entre- diferencias o similitudes en cuanto a juicios en
vista con el mdico encargado. No basta regis- general sino que, al hacer explcita la forma de
trar los casos en que hay acuerdo o desacuerdo. pensar de los jueces, se trata d e d e t e r m i n a r
Se necesita un estudio ms detallado de la natu- cmo surgen las diferencias y similitudes y cmo
raleza y las razones de la discrepancia en varios se resuelven las primeras.
mbitos. Asimismo, debe someterse a prueba el Adems de los defectos del mtodo, en la ma-
uso de resmenes de fichas frente al de las fichas yora de los estudios se ha adoptado una defini-
mismas. cin de calidad demasiado limitada. En general,
El proceso de evaluacin propiamente dicho se ocupan del tratamiento tcnico de la enferme-
exige un estudio ms detallado. Se dedica un dad y prestan poca atencin a la prevencin,
gran esfuerzo a la formulacin de criterios y pa- rehabilitacin, coordinacin y continuidad d e la
trones que presuntamente dan estabilidad y uni- atencin o al manejo de la relacin entre el pa-
formidad a cualquierjuicio emitido sobre la cali- ciente y el mdico. Presuntamente, la razn de
dad y, sin embargo, ese presunto efecto no se ha ello se centra en que los requisitos tcnicos del
demostrado empricamente. No se sabe hasta tratamiento se reconocen ms ampliamente y es-
dnde debe ir la normalizacin explcita para tn ms normalizados. Por tanto, se necesita una
lograr adelantos considerables en materia de exploracin conceptual y emprica ms comple-
fiabilidad. Tambin se debe considerar si con ta de la definicin de calidad.
una mayor normalizacin se pierde tanto la ca- El significado de "exploracin conceptual" se
pacidad de dar cuenta de los elementos impre- puede explicar considerando la dimensin de
vistos en la situacin clnica que se logra fiabili- eficiencia que se pasa por alto a m e n u d o en los
dad a costa de validez. La evaluacin del mismo estudios de calidad. Se podran distinguir dos
conjunto de fichas con patrones y criterios cada tipos de eficiencia: lgica y econmica. La efi-
vez ms estructurados debe dar informacin va- ciencia lgica tiene que ver con el uso de infor-
liosa sobre estos puntos. La afirmacin de que macin para llegar a una decisin. En este caso,
los evaluadores menos idneos que usan crite- el problema podra ser si la informacin obteni-
rios minuciosos pueden emitir unjuicio fidedig- da por el mdico es pertinente o no para el asun-
no y vlido tambin se puede someter a prueba to clnico que ser objeto de transaccin. En caso
de esa forma. afirmativo, se podra considerar el grado d e re-
Anteriormente se ha indicado lo poco que se peticin o duplicacin de los datos obtenidos y
la medida en que excede de los requisitos de la conceptos, enfoques y mtodos bsicos. Cual-
adopcin de decisiones e n una situacin dada. Si quier otro adelanto sustantivo, fuera del perfec-
la parsimonia representa un valor en la atencin cionamiento de la metodologa, es factible que
mdica, la identificacin de redundancia se con- provenga de un programa de investigacin del
vierte en u n elemento de la evaluacin de la proceso de atencin mdica propiamente dicho
atencin. ms bien que de ataques directos al problema de
La eficiencia econmica se refiere a las rela- la calidad. Se cree que eso es as porque, antes
ciones entre insumos y productos y lleva a prede poder emitir un juicio respecto de la calidad,
guntarse si se puede obtener un determinado se necesita entender la interaccin del paciente
producto a menor costo. Por supuesto, recibe la con el mdico y la actuacin de este en el proceso
influencia de la eficiencia lgica, ya que la acude prestacin de atencin. Una vez que se en-
mulacin de informacin innecesaria o no utili- tiendan los elementos del proceso y su interrela-
zada es u n procedimiento costoso que no repor- cin, se puede juzgar su valor en funcin de su
ta ningn beneficio. T p i c a m e n t e , se e x t i e n d e aporte al logro de metas intermedias y finales.
ms all del individuo y guarda relacin con el Suponga, por ejemplo, que el conjunto formado
producto social del esfuerzo de atencin mdica. por el autoritarismo y la permisividad represen-
Entraa consideracin de la posibilidad de que ta una dimensin de la relacin del paciente con
la "mejor" atencin mdica para el individuo tal el mdico. Un estudio emprico puede mostrar
vez no lo sea para la comunidad. Peterson y cola- que los mdicos se diferencian, de hecho, por ese
b o r a d o r e s citan un ejemplo que resume este atributo. Se podra preguntar entonces si el au-
asunto. "Dos mdicos haban delegado la super- toritarismo o la tolerancia debe ser el criterio de
visin de las consultas prenatales ordinarias en calidad. La respuesta podra derivarse de los va-
las enfermeras del consultorio y uno de ellos lores generales de la sociedad que puede apoyar
atenda a la paciente solo si tena alguna queja a uno u otro como el atributo ms deseable en las
particular" (18). Por u n lado, esta puede haber interacciones sociales. Esta es una forma d e emi-
sido atencin subptima para cada madre emba- tir un juicio respecto de la calidad y es perfecta-
razada. Por otro, puede haber sido una brillante mente vlida, siempre y cuando su razn justifi-
estrategia para proporcionar la pericia conjunta cativa y sus bases sean explcitas. Sin embargo, el
de u n equipo de atencin mdica al mayor n- estudio del proceso de atencin mdica en s
mero posible d e mujeres. Cordero, en un traba- puede ofrecer un enfoque distinto y ms prag-
j o que incita a la reflexin, ha documentado la mtico. Suponga, de momento, que el cumpli-
tesis d e que, cuando los recursos son limitados, miento con las recomendaciones del mdico es
la atencin mdica ptima a la comunidad pue- una meta y un valor en el sistema de atencin
de exigir un nivel subptimo para cada uno d e mdica. El valor del autoritarismo o la permisivi-
sus miembros (60). dad se puede determinar, en parte, por su apor-
Adems d e la exploracin conceptual del sig- te al cumplimiento. La validez de ese cumpli-
nificado de calidad, en funcin de las dimensio- miento en s se debe confirmar con el criterio de
nes de atencin y de los valores que se les asig- los resultados de la atencin, que es de orden
nan, se necesitan estudios empricos de lo que superior. Tal vez el verdadero estado de cosas sea
son las dimensiones y los valores predominantes ms complejo que el ejemplo hipottico dado. Se
en g r u p o s d e poblacin pertinentes (5). Por puede dar el caso de que el criterio de calidad sea
ejemplo, poco se sabe respecto de la forma en la congruencia con las esperanzas de los pacien-
que los mdicos definen la calidad y no se conoce tes o una adaptacin ms compleja a determina-
la relacin entre el ejercicio del mdico y su pro- das situaciones clnicas y sociales, en lugar del
pia definicin de calidad. Este es u n campo d e autoritarismo o la permisividad como modali-
investigacin importante tanto para la educa- dad predominante. Adems, tal vez ciertas me-
cin mdica como para la calidad. Los estudios tas del proceso de atencin mdica no sean com-
empricos del proceso d e atencin mdica tam- patibles con otras y uno no pueda referirse a la
bin deben contribuir mucho a la identificacin calidad en trminos generales sino dentro de
de las dimensiones y los valores que se deben dimensiones y fines especficos. Por tanto, la
incorporar en la definicin de calidad. evaluacin de la calidad no resultar en u n juicio
Una resea de los estudios de calidad mues- sumario sino en un perfil complejo, segn lo ha
tra una cierta repetitividad desalentadora en los sugerido Sheps (1).
Donabedian 399
Por supuesto, una gran parte de la investiga- tienen ciertas limitaciones que emanan de su ar-
cin sobre el proceso de atencin mdica se cen- tificialidad (64), su mayor simplicidad y el mayor
trar en la manera en que los mdicos acopian control que ofrecen pueden ser de gran utilidad.
informacin de importancia clnica y adoptan A primera vista, el estudiante de atencin m-
decisiones en cuanto a diagnstico y terapia. Este dica podra esperar ayuda d e los conocimientos
no es el lugar apropiado para presentar un mar- tericos y prcticos provenientes del campo ge-
co conceptual de investigacin de esta parte del neral de la investigacin en lo que respecta a
proceso de atencin mdica. Sin embargo, se solucin de problemas. Lamentablemente, no
pueden mencionar determinados estudios y dar existe una base terica bien establecida que se
algunas indicaciones para realizar otras investi- pueda explotar con facilidad en los estudios de
gaciones. atencin mdica. Algunos de los estudios empri-
Las investigaciones sobre el acopio de infor- cos en materia de solucin de problemas podran
macin incluyen estudios sobre la percepcin e sugerir mtodos e ideas aplicables a situaciones
interpretacin de los signos fsicos (61, 62). Por de atencin mdica (63-67). Ciertos estudios de
ejemplo, Evans y Bybee han demostrado que, al resolucin de problemas relativos a equipo elec-
interpretar los sonidos cardacos, se cometieron trnico, en particular, muestran una intrigante
errores de percepcin (del ritmo y la frecuen- similitud con el proceso de diagnstico y trata-
cia), j u n t o con otros de interpretacin sobre lo miento mdico. En estos y en otros similares se
percibido. El diagnstico equvoco, juzgado en han identificado caractersticas d e comporta-
comparacin con un criterio, fue el resultado de miento que se podran emplear para clasificar
estos dos errores (62). Eso seala la necesidad diversos estilos de tratamiento clnico. Incluyen
de incluir en las estimaciones de calidad infor- el volumen de informacin recolectada, la inten-
macin sobre la Habilidad y validez de los datos sidad de la bsqueda de informacin, el valor de
producto de las funciones de los sentidos, sobre los puntos de informacin buscados y modifica-
los que se basa parcialmente el tratamiento. dos segn su lugar en una secuencia e interac-
cin con otros, varias clases de redundancia, el
El trabajo de Peterson y Barsamian (38, 39)
surgimiento de estereotipos, los patrones d e in-
representa el mtodo ms cercano a una riguro-
vestigacin en relacin con la parte defectuosa,
sa evaluacin de las decisiones adoptadas en ma-
las tendencias a obrar antes de conseguir sufi-
teria de diagnstico y terapia. Como tal, es quiz
ciente informacin o a buscarla ms all del pun-
el adelanto reciente de mayor importancia en
to en que se puede garantizar razonablemente
cuanto a mtodos de evaluacin de la calidad. No
una solucin, la "distancia con respecto a los
obstante, ese mtodo se basa en reseas de fichas
errores", el xito en el logro de una solucin y as
y se destina casi exclusivamente a justificar el
sucesivamente.
diagnstico y la terapia. Como resultado, en la
evaluacin se excluyen muchas dimensiones im- La teora de adopcin de decisiones tambin
portantes de la atencin. Algunas de estas son puede ofrecer instrumentos conceptuales d e in-
asuntos relativos a eficiencia y estilos y estrate- vestigacin en el proceso de atencin mdica.
gias para la resolucin de problemas. Ledley y Lusted (68, 69), entre otros, han trata-
Los estilos y estrategias para la resolucin de do d e aplicar modelos basados en probabilida-
problemas se pueden estudiar por medio de la des condicionales al proceso de diagnstico y
observacin real de la prctica, como lo hicieron terapia. Peterson y Barsamian (38, 39) decidie-
con tanta eficacia Peterson y colaboradores en su ron no emplear probabilidades en sus sistemas
estudio de la prctica general (18). Una gran lgicos por no tener a su disposicin los datos
parte de lo que no se ha observado puede hacer- necesarios (la probabilidad i n d e p e n d i e n t e de
se explcito al pedirle al mdico que diga en voz enfermedades y sntomas y la de determinados
alta lo que est haciendo y por qu. Este mtodo sntomas de ciertas enfermedades). Sin embar-
de reflexin en voz alta se ha empleado en estudios go, Edwards y colaboradores (70) sealan que
de resolucin de problemas aunque, en s, puede todava se puede someter a prueba la eficiencia
modificar la conducta (63). Otro mtodo consis- en materia de adopcin de decisiones emplean-
te en crear situaciones experimentales, como las do los datos estadsticos que uno preferira tener,
establecidas por Rimoldi y colaboradores (34) y en sustitucin de la probabilidad subjetiva (la de
por Williamson (35) para observar el proceso de la persona que adopta las decisiones o la d e ex-
adopcin de decisiones. Aunque esas situaciones pertos seleccionados).
Una pregunta bsica que surge con frecuen- de estructura, proceso o resultado y que ambos
cia a lo largo del presente artculo es la medida estn sujetos a un estudio igualmente crtico. En
en la cual la actuacin en materia de atencin parte, para lograr esa clase de orientacin, hay
mdica es u n fenmeno homogneo o heterog- que dejar de preocuparse por evaluar la calidad
neo. Por ejemplo, se observ que esto era d e para concentrarse en e n t e n d e r el proceso de
importancia para el muestreo, el uso de ndices atencin mdica propiamente dicho.
en lugar d e medidas multidimensionales y la
construccin de escalas con las que se pretende
NOTA DE AGRADECIMIENTO
juzgar la actuacin en su conjunto. Cuando se
hace esta pregunta con respecto a mdicos indi- Entre los autores, aqu incluidos, que leyeron
viduales, el objeto del estudio es la integracin d e la versin preliminar e hicieron correcciones
varias clases de conocimientos y habilidades re- o comentarios estn Georgopoulos, Makover,
lativos a la personalidad y la conducta del mdi- Morehead, Peterson, Riedel, Rosenstock, Ro-
co. C u a n d o se formula esa pregunta respecto d e senfeld, Sheps y Weinerman. El autor tiene una
las instituciones y los sistemas sociales, los facto- profunda deuda d e gratitud con la Dra. Mildred
res son completamente distintos. En este caso A. Morehead y con los profesores Basil S. Geor-
uno se preocupa por los mecanismos formales e gopoulos, H e r b e r t E. Klarman y Charles A.
informales para organizar, moldear y dirigir el Metzner por haber tomado tiempo para hacer
esfuerzo humano, en general, y la prctica de la extensos comentarios. El Sr. Sam Shapiro y el Dr.
medicina, en particular. Se espera que la investi- Jonas N. Muller, crticos oficiales, fueron de
gacin en todos estos campos contribuya a u n a gran ayuda en la definicin precisa de algunos
mayor complejidad en lo que respecta a la medi- problemas de evaluacin de la calidad. Puesto
cin de la calidad. que el autor no p u d o emplear en su totalidad los
Algunas d e las convenciones aceptadas en la excelentes consejos recibidos, asume plena res-
presente resea constituyen, por su propia natu- ponsabilidad por cualquier falla del presente
raleza, obstculos para un estudio ms impor- documento.
tante d e la calidad. En el m u n d o real, los servi-
cios de los mdicos no se prestan aparte de los d e
otros profesionales d e salud ni de los de u n a
gran variedad de funcionarios de apoyo. La se- Referencias y notas
paracin d e la atencin hospitalaria y ambulato-
ria tambin es bastante artificial. Las unidades (1) Sheps, M.C. Approaches to the quality of hospi-
tal care. Public Health Reports 70: 877-886, septiembre
de atencin que son los objetos de estudio pro- de 1955.
piamente dichos incluyen los aportes de muchas Este documento representa una materializacin in-
personas durante una secuencia que puede in- slitamente fructfera de las ideas relativas a la evalua-
cluir atencin en varios mbitos. La forma en cin de la calidad. Contiene discusiones breves pero
sumamente completas de los fines de evaluacin, los
que se definen e identifican esas secuencias tiene problemas de definicin, los criterios y patrones,
repercusiones para el muestreo, los mtodos de los distintos sistemas de medicin, la Habilidad de los
acopio d e informacin y los patrones y criterios juicios cualitativos y los ndices de calidad. La biblio-
de evaluacin. grafa es excelente.
Un ltimo comentario se relaciona con la acti- (2) Peterson, L. Evaluation of the quality of medical
care. New England Journal ofMedicine 269: 1238-1245,
tud con que se abordan los estudios sobre cali- 5 de diciembre de 1963.
dad. Ya se han mencionado los imperativos so- (3) Lerner, M. y Riedel, D.C. The teamster study
ciales que llevan a evaluar la calidad. A m e n u d o and the quality of medical care. Inquiry 1: 69-80, enero
guardan relacin con ellos el celo y los valores del de 1964.
El valor principal de este documento est en que
reformador social. En los estudios de calidad se formula preguntas sobre mtodos de evaluacin, in-
necesita mayor neutralidad y objetividad. A me- cluido el muestreo de poblaciones y las diversas clases
n u d o hay que preguntarse "qu sucede aqu?" de diagnstico, el uso de fichas y la necesidad de suple-
en lugar d e "hay algo que anda mal?" y "cmo mentacin con entrevistas, el valor de los patrones de-
se puede mejorar?". Eso no quiere decir que el tallados, la necesidad de entender el proceso de verifi-
cacin, la definicin de trminos y conceptos (por
investigador renuncie a sus propios valores u ejemplo, de "hospitalizacin innecesaria") y los proble-
objetivos sociales, sino que se reconoce y mantie- mas de definicin del episodio de atencin pertinente.
ne la distincin entre los valores y los elementos (4) Lee, R.I. y Jones, L. W. The Fundamentals of
Donabedian 401
Good Medical Gare. Chicago, University of Chicago Este es un buen ejemplo de un mtodo de evalua-
Press, 1933. cin basado en caractersticas estructurales. En este
(5) Klein, M. W. et ai. Problems of measuring pa- caso, estas incluyen la disposicin y el equipo de las
liem care in the outpatient d e p a r t m e n t . Journal of instalaciones fsicas, la competencia y estabilidad del
Health and Human Behavior2:138-144, verano de 1961. personal mdico, las disposiciones tomadas con fines
(6) Kohl, S. G. Perinatal Mortality in New York de continuidad del servicio centrado alrededor del
City: Responsible Factors. Cambridge, Harvard Uni- mdico de familia, la programacin y duracin d e las
versity Press, 1955. consultas clnicas, el asunto tratado en el examen ini-
Este estudio, patrocinado por la Academia de Me- cial, la atencin prestada a la medicina preventiva y la
dicina de Nueva York, fue un examen de las fichas idoneidad de las fichas mdicas.
relativas a una muestra representativa de defunciones (18) Peterson, O. L. et al. An analytical study of
perinatales en la ciudad de Nueva York, hecho por u n North Carolina general practice: 1953-1954. The Jour-
comit de expertos. Se reconocieron las defunciones nal of Medical Education 3 1 : 1-165, 2 a parte, diciembre
prevenibles y se identificaron los "factores de responde 1956.
sabilidad", incluidos los errores de juicio y tcnica co- Este estudio, que ya es clsico, se distingue por la
metidos por el mdico. La incidencia de esos errores extraordinaria atencin prestada a los mtodos y por
tuvo que ver tambin con el tipo de servicio hospitala- la minuciosa exploracin de la relacin existente en-
rio, servicio profesional y hospital e indic la relacin tre la clasificacin de la calidad y las caractersticas de
existente entre la estructura y el resultado, modificada los mdicos, incluso su formacin y sus mtodos de
por las caractersticas de la poblacin servida. prctica. Los resultados de este y de otros estudios en
(7) Shapiro, S. et al. Further observations on pre- los que se ha empleado el mismo mtodo llevan a for-
maturity and perinatal mortality in a general popula- mular preguntas bsicas sobre la prctica general que
tion and in the population of a prepaid g r o u p practice se considera tradicional en este y en otros pases.
medical care plan. American Journal of Public Health 50: (19) Clute, K.F. T h e General Practitioner: A Study
1304-1317, septiembre de 1960. of Medical Education and Practice in O n t a r i o and
(S,) Lipworth, L., Lee, J. A. H. y Morris, J. N. Case Nova Scotia. Toronto, University of Toronto Press,
fatality in t e a c h i n g a n d n o n t e a c h i n g h o s p i t a i s , 1963, captulos 1, 2, 16, 17 y 18.
1956-1959. Medical Care 1: 71-76, abril-junio de 1963. Puesto que este estudio se basa en el mtodo for-
(9) Rice, C. E. et al. Measuring social restoration mulado por Peterson y colaboradores, ofrece u n a ex-
performance of public psychiatric hospitais. Public celente oportunidad de examinar la naturaleza gene-
Health Reports 76: 437-446, mayo de 1961. ral de la relacin entre las caractersticas de los mdicos
(10) Lembcke, P. A. Medical auditing by scientific y la clasificacin de la calidad. Adems, el lector d e este
methods. Journal of the American Medical Association volumen elegantemente escrito p u e d e disfrutar d e
162: 646-655,13 de octubre de 1956. (Los apndices A una descripcin detallada de la prctica general en los
y B fueron suministrados por el autor.) dos campos de estudio.
Este es quiz el documento en que mejor se descri- (20) Kroeger, H. H. et al. T h e office practice of
ben los conceptos bsicos y mtodos del sistema de u n internists, I. T h e feasibility of evaluating quality of
alto grado de estructuracin formulado por Lembcke care. The Journal of the American Medical Association 193:
para revisar las fichas de los hospitales. Tambin se 371-376, 2 de agosto de 1965.
incluye un ejemplo del extraordinario efecto que pue- Esta es la primera de una serie de documentos ba-
de tener una "revisin externa" de esta clase en la sados en un estudio de la prctica de los afiliados a la
prctica quirrgica en un hospital. Sociedad de Medicina Interna de Nueva York. En este
(11) Kelman, H. R. y Willner, A. Problems in mea- documento se presentan resultados relativos a la inte-
surement and evaluation of rehabilitation. Archives of gridad de las fichas de los consultorios, su idoneidad
Physical Medicine and Rehabilitation 4 3 : 172-181, abril parajuzgar la calidad y el grado de concordancia entre
de 1962. los resmenes de fichas preparados por los mdicos y
(12) McDermott, W. et al. Introducing modern med- por otro personal bien adiestrado. No se presentan los
icine in a navajo community. Science 131: 197-205 y juicios emitidos respecto de la calidad de la atencin
280-287, 22 y 29 de enero de 1960. prestada. Otros documentos de esta serie publicados
(13) Simn, H. A. Administrative Behavior. Nueva en el Journal ofthe American Medical Association tienen
York, T h e Macmillan Company, 1961, pgs. 62-66. que ver con el nmero de pacientes (23 de agosto), sus
(14) Hutchinson, G. B. Evaluation of preventive caractersticas (13 de septiembre), las actividades pro-
services. Journal ofChronic Diseases 11: 497-508, mayo fesionales distintas de la atencin de pacientes particu-
de 1960. lares (11 de octubre) y los antecedentes y la forma de
(15) James, G. Evaluation of Public Health. Report ejercicio (1 de noviembre).
of the Second National Conference on Evaluation in (21) Kilpatrick, G.S. Observer e r r o r in medicine.
Public Health. Ann Arbor, Universidad de Michigan, Journal of Medical Education 38: 38-43, enero de 1963.
Facultad de Salud Pblica, 1960, pgs. 7-17. Vase una bibliografa til sobre los errores d e los
(16) Weinerman, E. R. Appraisal of medical care observadores en Witts, L. J. (editor), Medical Surveys
p r o g r a m s . American Journal of Public Health 4 0 : and Clinicai Triis. Londres, Oxford University Press,
1129-1134, septiembre de 1950. 1959, pgs. 39-44.
(17) Goldmann, F. y Graham, E. A. T h e Quality of (22) Rosenfeld, L.S. Quality of medical care in hos-
Medical Care Provided at the Labor Health Institute, pitais, American Journal of Public Health 47: 356-365,
St. Louis, Missouri. St. Louis, T h e Labor Health Insti- julio de 1957.
tute, 1954. Este estudio comparativo de la calidad de la aten-
cin en cuatro hospitales, cuidadosamente formulado, the New York rea, Nueva York, Universidad de Co-
se centra en los problemas de los mtodos de evalua- lumbia, Facultad de Salud Pblica y Medicina Admi-
cin de la calidad. Ofrece importante informacin so- nistrativa, 1962.
bre el uso de patrones normativos y empricos, la fiabi- (29) Maloney, M. C , Trussell, R.E. y Elinson, J.
lidad y el sesgo de losjuicios basndose en un anlisis Physicians choose medical care: A sociometric ap-
por medio de cuadros, la correlacin de los defectos proach to quality appraisal, American Journal of Public
del registro con los de la prctica y la homogeneidad d e Health 50: 1678-1686, noviembre de 1960.
la clasificacin de la calidad en cada clase de diagnsti- Este estudio representa un ingenioso mtodo de
co y entre una y otra. evaluacin por medio de los "juicios emitidos por igua-
(23) Makover, H. B. T h e quality of medical care: les" en lo que se cree que es una situacin particular-
Methodological survey of t h e medical groups associat- mente reveladora: la clase de atencin que se escoge
ed with the health insurance plan of New York. Ameri- para el mdico o sus propios familiares. Algunas de las
can Journal of Public Health 4 1 : 824-832, julio de 1951. caractersticas de los mdicos y cirujanos seleccionados
Este es quiz el primer informe publicado respecto incluyeron antiguas relaciones personales y profesio-
de u n programa de estudios de la calidad de la aten- nales, especializacin reconocida y afiliacin a una fa-
cin en grupos mdicos que han suscrito algn contra- cultad de medicina. Una valiosa informacin inciden-
to con el Plan de Seguro Mdico de la Zona Metropoli- tal indica que si bien 9 de cada 10 mdicos declararon
t a n a d e N u e v a York, q u e t i e n e u n a e s t r u c t u r a que toda persona debe tener su propio mdico, 4 de
administrativa pero est orientado hacia la investiga- cada 10 dijeron que tenan a alguien que consideraban
cin. Lamentablemente, gran parte de este trabajo se su mdico particular y solo 2 de cada 10 haban consul-
mantiene indito. Una caracterstica particular de este tado a su mdico particular en el transcurso del ltimo
documento est en que describe y presenta los resulta- ao.
dos de una evaluacin simultnea de la estructura (po- (30) Georgopoulos, B. S. y Mann, F. C. T h e Com-
lticas, organizacin, administracin, finanzas y activi- munity General Hospital. Nueva York, T h e Macmillan
dades profesionales) y el proceso (evaluacin d e una Company, 1962.
muestra de fichas clnicas). El estudio de la calidad notificado en varios captu-
(24) Daily, E. E y Morehead, M. A. A method of los de este libro se basa en la tesis de que si uno desea
evaluating and improving the quality of medical care. averiguar cul es la calidad de la atencin prestada,
American Journal of Public Health 46: 848-854, julio d e todo lo que hay que hacer es preguntrselo a las perso-
1956. nas que la prestan, de manera directa o indirecta. Aun-
(25) Fitzpatrick, T. B., Riedel, D. C. y Payne, B. C. que los mdicos pueden considerar que esta es una
C h a r a c t e r a n d effectiveness of h o s p i t a l u s e . E n idea bastante ingenua, la estabilidad y coherencia in-
McNerney, W.J. y col., Hospital and Medical Econo- terna de los resultados notificados en el presente estu-
mics. Chicago, Hospital Research a n d E d u c a t i o n dio indican que este mtodo merece consideracin
Trust, American Hospital Association, 1962, pgs. ms cuidadosa. En un segundo estudio de una mues-
495-509. tra nacional de hospitales generales se tratar de con-
(26) Morehead, M. A. et al. A Study of the Quality firmar la validez de las opiniones de los entrevistados
of Hospital Care Secured by a Sample of Teamster al compararlas con ndices seleccionados de activida-
Family Members in New York City. Nueva York, Uni- des profesionales en cada hospital. Los resultados se
versidad de Columbia, Facultad de Salud Pblica y esperarn con gran inters.
Medicina Administrativa, 1964. (31) El Sr. Arnold D. Kaluzny, u n o de los estudian-
Este estudio y otro de la misma ndole (28) realizan tes del autor, le ayud a acuar esta palabra.
una funcin social y administrativa de suma importan- (32) Georgopoulos, B. S. y T a n n e n b a u m , A. S.
cia al documentar los casos en que a menudo resulta A study of organizational effectiveness. American Socio-
ser inadecuada la atencin recibida por los miembros logicalReview 22: 534-540, octubre de 1957.
de un sindicato por medio de fuentes tradicionales. (33) Evans, L. R. y Bybee, J. R. Evaluation of stu-
Estos estudios ayudan mucho a comprender las rela- dent skills in physical diagnosis. JournalofM edicalEdu-
ciones existentes entre las caractersticas de los hospita- cation40: 199-204, febrero de 1965.
les y los mdicos y la calidad de la atencin que prestan. (34) Rimoldi, H. J. A., Haley, J. V. y Fogliatto, H.
Se tienen en cuenta diversas clasificaciones de los m- T h e Test of Diagnostic Skills. Loyola Psychometric
dicos por campo de especializacin y privilegios d e Laboratory, Publicacin No. 25, Chicago, Loyola Uni-
internado de pacientes, as como la clasificacin de los versity Press, 1962.
hospitales p o r dueo, afiliacin a una facultad de me- Este estudio es de inters porque se centra en una
dicina, autorizacin para ofrecer formacin en resi- situacin en que se realizan experimentos controlados
dencia y acreditacin. Los efectos interactivos de algu- para estudiar el desempeo de los estudiantes de me-
nas de estas variables tambin son objeto de estudio. dicina y de los mdicos. Ms interesante an es el in-
Adems, el segundo de los dos estudios (26) se centra tento por abordar la cuestin del valor o la utilidad de
en asuntos de metodologa, incluso el muestreo repre- las medidas en materia de diagnstico de una forma
sentativo de los casos de hospitalizacin frente al mues- sistemtica y rigurosa. Si bien este estudio en particu-
treo crtico y la fiabilidad d e la evaluacin de las fichas lar no parece contribuir mucho a la comprensin de la
por diferentes jueces. calidad de la atencin, al parecer vale la pena seguir
(27) Morehead, M. A. Comunicacin personal. este mtodo general.
(28) Ehrlich, J., Morehead, M. A. y Trussell, R. E. (35) Williamson.J. W. Assessing clinicai judgment.
T h e Quantity, Quality and Costs of Medical and Hos- Journal of Medical Education 40: 180-187, febrero de
pital Care Secured by a Sample of Teamster Families in 1965.
Donabedian 403
Este es otro ejemplo de la evaluacin de la actuacin 1 de julio de 1959.

clnica tomando como punto de partida una situacin (42) Est por determinarse la dimensin del con-
basada en un experimento artificial. El aspecto del j u n t o de variables en las que se incorporan esos pa-
trabajo ms digno de mencionarse es la asignacin de trones.
ciertos valores ("til" o "nocivo") a u n c o n j u n t o (43) Huntley, R. R. et al. T h e quality of medical
de medidas de diagnstico y terapia y la formulacin care: Techniques and investigation in the outpatient
de medidas de "eficiencia", "pericia" y "competencia", clinic. Journal of Chronic Diseases 14: 630-642, diciem-
basndose en las actividades seleccionadas por el suje- bre de 1961.
to para abordar el caso experimental. Con este mtodo Este estudio ofrece un ejemplo de la aplicacin de
se detectaron diferencias de desempeo entre u n m- un procedimiento ordinario de anlisis por medio de
dico y otro. Un resultado inesperado fue la falta de cuadros para verificar la calidad de la atencin presta-
diferencias sistemticas por edad, formacin o clase de da en el departamento ambulatorio de un hospital
ejercicio en los grupos estudiados hasta ahora. docente. Con bastante frecuencia se dejaron de reali-
(36) Eislee, C. W., Slee, V. N. y Hoffmann, R. G. zar los procedimientos ordinarios y se determin que
Can the practice of internai medicine be evaluated? no se haban seguido los casos de anomalas. Al pare-
Annals of Internai Medicine 44: 144-161, enero de 1956. cer, un procedimiento modificado de anlisis p o r me-
Vase el artculo 9 de esta publicacin. dio de cuadros ocasion una importante reduccin del
Los autores discuten el uso de ndices de los cuales porcentaje de anomalas excluidas del seguimiento.
se podran hacer inferencias sobre la calidad del trata- (44) Peterson et al., loe. cit., trataron de confirmar
miento quirrgico y mdico. Los ndices descritos in- los ndices de ponderacin por medio del procedi-
cluyen informes de patologa de los tejidos en casos de miento de anlisis de los factores. Los que son d e im-
apendectoma, pacientes diabticos cuya concentra- portancia matemtica se citan en su nota de las pgs.
cin sangunea de azcar no se ha determinado y a 14-15.
quienes no se han tomado radiografas y casos de neu- (45) Mainland, D. Calibration of the H u m a n Ins-
mona en los que no se ordenaron radiografas de pul- trument. Notes from a Laboratory of Medical Statis-
mones. Un resultado sorprendente notificado en este tics, No. 81, 24 de agosto de 1964 (documento mimeo-
documento, y en otros basados en el mismo mtodo, se grafiado).
centra en la tremenda variacin de la frecuencia de (46) Comit Mixto del Real Colegio de Obstetricia y
esos ndices de "actividad profesional" por mdico y Ginecologa y el Comit de Investigaciones sobre Po-
hospital. blacin. Maternity in Great Britain. Londres, Oxford
(37) Furstenberg, F. F. etal. Prescribing as an index University Press, 1948.
to quality of medical care: A study of the Baltimore (47) Yankauer, A., Goss, K. G. y Romeo, S. M. An
City medical care program. American Journal of Public evaluation of prenatal care and its relationship to social
Health 43: 1299-1309, octubre de 1953. class and social disorganization. American Journal of
(38) Peterson, O. L. y Barsamian, E.M. An Applica- Public Health 4 3 : 1001-1010, agosto de 1953.
tion of Logic to a Study of Quality of Surgical Care. (48) Wylie, C. M. Participation in a mltiple screen-
Documento presentado en el Quinto Simposio Mdico ing clinic with five-year follow-up. Public Health
de la IBM, Endicott, Nueva York, 7-11 de octubre de Reports 76: 596-602, julio de 1961.
1963. (49) Comisin de Actividades Profesionales y Hos-
En este documento y otro de la misma ndole (39) pitalarias. Medical Audit Study Report 5: Primary Ap-
se presenta una descripcin bastante completa del m- pendectomies. Ann Arbor, Comisin de Actividades
todo basado en el "rbol lgico" para la evaluacin de Profesionales y Hospitalarias, octubre de 1957.
la calidad. Se dan ejemplos de los sistemas lgicos em- (50) Simn, A. J. Social structure of clinics and
pleados para el estudio del sndrome de Stein-Leven- patient improvement. Administrative Science Quarterly 4:
thal y de fibromioma uterino. No se ofrecen datos 197-206, septiembre de 1959.
sobre los resultados empricos en cuya consecucin se (51) Lockward, H. J., Lundberg, G. A. F. y Odoroff,
ha empleado este mtodo. M. E. Effect of intensive care on mortality rate of pa-
(39) Diagnostic Performance. En Jac- tients with myocardial infarets. Public Health Reports
quez, J.A. (editor), T h e Diagnostic Process. Ann Ar- 78: 655-661, agosto de 1963.
bor, T h e University of Michigan Press, abril de 1964, (52) Bakst, J. N. y Marra, E. F. Experiences with
pgs. 347-362. home care for cardiac patients. American Journal of
(40) Lembcke, P. A. y Johnson, O. G. A Medical Public Health 45: 444-450, abril de 1955.
Audit Repon. Los Angeles, Universidad de Califor- (53) Muller, J. N., Tobis, J. S. y Kelman, H. R. T h e
nia, Facultad de Salud Pblica, 1963 (documento mi- rehabilitation potential of n u r s i n g h o m e residents.
meografiado). American Journal of Public Health 53: 243-247, febrero
Este documento representa una extensin del m- de 1963.
todo de revisin de la atencin mdica de Lembcke a (54) Estos estudios tambin incluyen datos sobre las
las diferentes clases de diagnstico mdico y a un gran relaciones existentes entre las caractersticas estructu-
nmero de intervenciones quirrgicas. Aunque este rales y los extremos relativos a procedimiento. Son
volumen es un compendio de datos sin elaborar en su ejemplos de ello el efecto de la estructura clnica en el
mayora, un cuidadoso estudio puede ofrecer infor- n m e r o de consultas ambulatorias (50) y el efecto de
macin sobre el mtodo empleado por el autor y sus un programa de atencin en el hogar en la hospitaliza-
limitaciones. cin (52).
(41) Lembcke, P. A. A scientific method for medi- (55) Getting, V. A. et al. Research in Evaluation in
cal auditing. Hospitais 33: 65-71, 16 de junio y 65-72, Public Health Practices. Documento presentado en la
92 a Reunin Anual de la Asociacin Americana de septiembre de 1960.

Salud Pblica, Nueva York, 5 de octubre de 1964. (62) Evans, L. R. y Bybee, J. R. Evaluation of stu-
(56) Suponiendo que el criterio empleado sea la dentskillsinphysicaldiagnosis.yourna/o/Medca/du-
evaluacin directa del proceso, el asunto se convierte cation 40: 199-204, febrero de 1965.
en una de las repercusiones que tienen las medidas de (63) Fattu, N. C. Experimental studies of problem
fiabilidad en la validez. solving, Journal of Medical Education 39: 212-225, fe-
(57) Ciocco, A., Hunt, H. y Altman, I. Statistics on brero de 1964.
clinicai services to new patients in medical g r o u p s . (64) J o h n , E. R. Contributions to the study of the
Public Health Reports 65: 99-115, 27 de enero de 1950. problem solving process. Psychological Monographs 7 1 ,
Esta es una aplicacin preliminar a la prctica de 1957.
grupo del anlisis de "actividades profesionales" rela- (65) Duncan, C. P. Recent research in human prob-
cionado hoy en da generalmente con la evaluacin de lem solving, Psychological Bulletin 56: 397-429, noviem-
la atencin hospitalaria. Los ndices usados incluyeron bre de 1959.
el registro del diagnstico y tratamiento, la prctica de (66) Fattu, N. A., Mech, E. y Kapos, E. Some statisti-
exmenes rectales y vaginales, la prctica de ciertos cal relationships between selected response dimen-
anlisis de laboratorio y el uso de sedantes, estimulan- sions and problem-solving proficiency. Psychological
tes y otros medicamentos q u e son causa de uso indebi- Monographs 68, 1954.
do. Como sucede en los hospitales, los grupos variaron (67) Stolurow, L. M. et al. T h e efficient course of
mucho con respecto a esos indicadores. action in "trouble shooting" as a joint function of pro-
(58) Myers, R. S. Hospital statistics don't tell the bability and cost. Educational and Psychological Measure-
truth. Modem Hospital 83: 53-54, julio de 1954. ment 15: 462-477, invierno de 1955.
(59) Aun en el caso de la atencin hospitalaria, la (68) Ledley, R. S. y Lusted, L. B. Reasoning foun-
unidad apropiada puede incluir la atencin prestada dations of medical diagnosis. Science 130: 9-21, 3 de
antes y despus de la hospitalizacin, as como varias julio de 1959.
hospitalizaciones (3). (69) Lusted, L. B. y Stahl, W. R. Conceptual Models
(60) Cordero, A. L. T h e determination of medical of Diagnosis. Enjacquez, J. A. (editor), T h e Diagnostic
care needs in relation to a concept of minimal adequate Process. A n n Arbor, T h e University of Michigan
care: An evaluation of the curative outpatient services Press, 1964, pgs. 157-174.
in a rural health center. Medical Care. 2, 95-103, abril- (70) Edwards, W., Lindman, H. y Phillips, L. D.
j u n i o de 1964. Emerging Technologies for Making Decisions. En
(61) Butterworth, J. S. y Reppert, E. H. Ausculta- Newcomb, T. M. (editor), New Directions in Psycho-
tory acumen in the general medical population. Jour- logy, II. Nueva York, Holt, Rinehart & Winston, Inc.,
nal of the American Medical Association 174: 32-34, 3 de 1965, pgs. 261-325.
34
POR QUE LA GENTE UTILIZA LOS SERVICIOS DE SALUD
I r w i n M. R o s e n s t o c k
INTRODUCCIN sana con el propsito de prevenir o detectar una

enfermedad en la etapa asintomtica". Por con-
Objetivos del trabajo ducta ante la enfermedad (illness behavior) en-
tienden "cualquier actividad realizada por una
Los objetivos fundamentales del presente tra- persona que se siente enferma con el propsito
bajo son: 1) ampliar el conocimiento de los pro- de definir su estado de salud y de encontrar un
fesionales de salud sobre ciertos resultados y as- remedio adecuado". Por ltimo, la conducta en
pectos tericos d e la investigacin p a r a q u e que se asume la condicin de enfermo (sick-role
comprendan mejor por qu y en qu condicio- behavior) consiste en las "actividades que llevan
nes la gente toma medidas para prevenir, detec- a cabo aquellos que consideran que estn enfer-
tar y diagnosticar las enfermedades; y 2) difun- mos con el propsito de recobrar la salud". Te-
dir e n t r e los especialistas calificados de las niendo en cuenta estas distinciones, en este tra-
ciencias de la conducta las oportunidades de in- bajo se hace hincapi en las investigaciones sobre
vestigacin que en ese campo ofrece la salud p- los factores determinantes de la conducta con
blica, as como las necesidades que existen al respecto a la salud y, en menor medida, en las
respecto. investigaciones sobre la conducta ante la enfer-
medad. No se har ningn intento de referirse a
Es conviccin personal del autor que la com-
la voluminosa bibliografa sobre la conducta
prensin y prediccin de la conducta deberan
adoptada cuando se asume la condicin d e en-
ser previas al intento de persuadir a la gente a
fermo, por dos razones. En primer lugar, el tra-
que modifique sus formas de proceder respecto
bajador de salud pblica tiene un inters ms
a la salud, a pesar de que a veces es posible cam-
directo en la conducta relacionada con la pre-
biar la conducta de acuerdo con n plan sin te-
vencin, deteccin precoz y diagnstico de la en-
ner una comprensin clara de las causas que la
fermedad que en la conducta adoptada en res-
originaron. En ltima instancia, los esfuerzos
puesta a una e n f e r m e d a d diagnosticada. En
por cambiar la conducta llevarn a mejores re- segundo trmino, la experiencia del autor en el
sultados si surgen de la comprensin de los pro- campo de la investigacin se limita en gran medi-
cesos causales. En consecuencia, en este trabajo da a estudios sobre la conducta con respecto a la
se dar atencin primordial al esfuerzo por com- salud, segn la definen Kasl y Cobb.
prender qu lleva a la gente a obrar del modo
que lo hace. Solo entonces se considerarn bre- El hecho de que prcticamente todo el mate-
vemente los problemas que origina convencer a rial que se presenta en el trabajo provenga de
la gente de que utilice los servicios de salud. estudios sobre varios subgrupos d e la poblacin
de los Estados Unidos de Amrica es otra limita-
Tema principal y limitaciones del trabajo cin que es necesario sealar en forma explcita.
No se tomarn en cuenta las contribuciones que
Kasl y Cobb propusieron recientemente una provengan de estudios relativos a otras culturas.
clasificacin de distintos tipos de conducta en el
campo de la salud que brinda un marco concep-
tual til para examinar el tema principal y las FACTORES DETERMINANTES DE LA
CONDUCTA INDIVIDUAL CON RESPECTO A
limitaciones del presente trabajo (1). Segn estos
LA SALUD
autores, la conducta con respecto a la salud
(health behavior) es "cualquier actividad em-
Estudios acerca del uso que hace la poblacin
prendida por una persona que piensa que est
de los servicios de salud
Fuente: TheMilbankMemorialFundQuarterly 44(2):94-\27, Primeramente se considerar la relacin en-

1966. Se publica con permiso. tre los estudios acerca del uso que se hace d e los
405
servicios de salud y la comprensin de las razo- bien ocasionalmente se producen excepciones.

nes por las cuales se utilizan esos servicios. Los Un examen de los datos antes citados sobre la
estudios sobre el uso que hacen las personas de utilizacin de los servicios de diagnstico y trata-
los servicios d e salud permiten explicar p o r miento suministrados por mdicos, dentistas y
qu los usan? En la bsqueda de una respuesta a hospitales, revela patrones muy similares a los
esta pregunta, es necesario distinguir entre los observados en el caso de los servicios de preven-
estudios sobre la utilizacin de servicios cuyos cin y deteccin. En general, las mujeres consul-
resultados se destinan a una aplicacin inmedia- tan con ms frecuencia al mdico y al dentista
ta y los estudios que se realizan como un medio que los hombres, adems de registrar un mayor
para otros fines de investigacin. En el primer nmero de hospitalizaciones, aun si se excluyen
caso, se busca la informacin para que sirva d e las internaciones relacionadas con el embarazo.
fundamento a la formulacin y ejecucin d e la Tambin es ms frecuente que los grupos de
poltica oficial en el campo de la salud. Los datos posicin socioeconmica ms elevada (definida
recogidos para esos fines han resultado de valor en funcin de los niveles de educacin y de in-
incalculable en el campo de la salud (2-4). gresos) recurran a los servicios mdicos, odonto-
Sin embargo, los estudios sobre el uso de ser- lgicos y hospitalarios, aunque las relaciones en-
vicios tambin se pueden llevar a cabo para al- tre el nivel de ingresos y el uso de servicios son
canzar el objetivo ms amplio de comprender cada vez menos marcadas (2, 3).
mejor por qu se recurre a esos servicios. En este Respecto a las razas, las tasas del uso que ha-
sentido, con tales estudios se busca generar hi- cen los blancos de las tres categoras de servicios
ptesis sobre los motivos que llevan a la gente a (visitas mdicas y odontolgicas e internacin
utilizar los servicios de salud. Por lo general, este hospitalaria) son mucho ms altas que las corres-
tipo de estudios no ha conducido al resultado pondientes a las dems razas.
esperado, pues es poca la informacin que brin- La ndole de la relacin entre la edad y la
dan acerca d e por qu la gente usa o deja de usar utilizacin de los servicios de tratamiento difiere
esos servicios. Los estudios sobre las personas por lo comn de la que se observa entre la edad y
que hacen mucho y poco uso de los exmenes la bsqueda de servicios de prevencin y detec-
mdicos gratuitos (5), las pruebas para la deteccin, lo que probablemente refleja la necesidad
cin del cncer cervicouterino (6), la inmuniza- objetiva de servicios mdicos y odontolgicos.
cin c o n t r a la poliomielitis (7), los servicios En lo que se refiere a las caractersticas de las
odontolgicos (8,9), los servicios mdicos (3,10) personas que se demoran en buscar diagnstico
y los servicios hospitalarios (11), as como los y tratamiento para el cncer, los patrones son
estudios de las caractersticas de quienes no de- similares. Por lo general, suelen ser de edad ms
moran en tratar de obtener diagnstico y trata- avanzada y de un nivel de educacin bajo y, al
miento para el cncer y de quienes postergan menos segn algunos estudios, de sexo masculi-
hacerlo (1,12), ofrecen pruebas en apoyo de esta no (12).
conclusin. Si bien la mayora de los trabajos sobre la
El anlisis de los resultados ms importantes utilizacin de los servicios de salud no arroja luz
de los estudios sobre los patrones de uso de los sobre las razones que llevan a la gente a usarlos,
servicios preventivos y de deteccin permite es- es posible distinguir un campo de investigacin
tablecer algunas generalizaciones sumarias acer- en el que se han hecho intentos bastante comple-
ca de la relacin que existe entre las caractersti- jos para comprender la conducta adoptada con
cas personales y el uso de los servicios. Por lo respecto a la salud y la enfermedad en funcin
comn, hacen ms uso de esos servicios la gente de las caractersticas personales. Kasl y Cobb des-
joven o de edad mediana, las mujeres y quienes criben ese campo como "variables que afectan a
tienen un nivel de instruccin y de ingresos rela- la percepcin de los sntomas". Otros investiga-
tivamente ms elevado (aunque posiblemente n o dores han procurado vincular las variables per-
el nivel ms alto de todos, sea de educacin o d e sonales y subculturales con la probabilidad d e
ingresos). Casi siempre se observan diferencias que el individuo perciba un hecho como sntoma
notables entre las tasas de aceptacin de servicios o con su modo de responder a un sntoma. Por
de las personas de raza blanca y las correspon- ejemplo, Koos encontr un gradiente de clase
dientes a las personas de las dems razas, las q u e social en funcin d e la probabilidad de interpre-
suelen ser ms altas en el caso de los blancos, si tar un determinado signo como sntoma (13).
Rosenstock 407
Stoeckle, Davidson y Zola estudiaron los efectos pecto a la salud de las personas que piensan que
que tienen los valores tnicos sobre la decisin estn exentas de sntomas y d e e n f e r m e d a d
particular de buscar atencin mdica y sobre la (18-26). Se incluirn una descripcin y u n a crti-
interpretacin diferencial de sntomas objetiva- ca generales del modelo (28), as como u n a pre-
mente similares (14,15). Freidson ilustr los dis- sentacin de los resultados de las investigacio-
tintos procesos que siguen los miembros d e nes, que tienden tanto a respaldarlo como a
diferentes grupos sociales para obtener un diag- contradecirlo. Se analizarn las preguntas para
nstico (lego y profesional) y buscar atencin las que an no se ha hallado una respuesta y los
mdica (16). Suchman inici un planteamiento tipos de investigacin que habr que realizar
interesante y abierto a muchas posibilidades en para poder contestarlas. No se pretende que el
el que vincul los factores demogrficos con la modelo brinde una explicacin integral de todas
estructura social, ambos con la orientacin mdi- las acciones relacionadas con la salud. Lo que se
ca y cada uno a su vez con la salud y la atencin intenta, ms bien, es indicar algunas variables
mdica (1 7). que, al parecer, contribuyen significativamente a
Los estudios similares a los realizados por la comprensin de la conducta en el campo de la
Koos, Stoeckle, Zola, Freidson y Suchman exce- salud.
den en mucho en su capacidad explicativa a los El tema se examinar con todo detalle, si bien
anlisis ms tradicionales de las relaciones entre se est muy lejos de haber demostrado que el
los factores demogrficos y la utilizacin de ser- modelo sea vlido y til. La inclusin de estos
vicios. Esta superioridad consiste en los mecanis- pormenores sejustifica porque el modelo ofrece
mos de vinculacin entre las caractersticas peral parecer una estructura conceptual con pers-
sonales y la conducta que se proponen en ellos. pectivas sumamente alentadoras de que permita
Estos trabajos tambin demuestran que la adop- explicar amplios sectores de la conducta que ata-
cin de decisiones en el campo de la salud es u n en a la salud y unificar los resultados de diver-
proceso en el cual el individuo pasa por una serie sas investigaciones que, hasta el momento, no
de etapas o fases. Las interacciones con personas estn relacionados entre s. Si bien en este traba-
o hechos en cada una de estas etapas influyen en j o no se har ningn intento al respecto, es posi-
las decisiones del individuo y en su conducta ble que el modelo, formulado esencialmente
posterior. para explicar la conducta con respecto a la salud
Sin embargo, aun estos estudios complejos (en el sentido en que usan la expresin Kasl y
circunscriben su inters a la conducta ante la Cobb) (1), se pueda aplicar tambin para expli-
enfermedad; es decir, a la conducta que se adop- car la conducta ante la enfermedad y la conducta
ta en respuesta a sntomas. Se desconoce, pues, de quien ha asumido la condicin de enfermo.
en qu medida esos resultados se aplican a la Antes de pasar a la presentacin del modelo
situacin que enfrenta la persona que debe deci- en s mismo, corresponde decir unas pocas pala-
dir si ha de buscar servicios preventivos o d e bras acerca de sus caractersticas generales. Las
diagnstico antes de la aparicin de hechos que principales variables en que se basa se han toma-
ella interpreta como sntomas. Suchman se re- do y adaptado de la teora general de la sociopsi-
fiere explcitamente a la insuficiencia de sus cologa, especialmente de la obra de Lewin (27),
conceptos de estructura social y orientacin en y se refieren al m u n d o subjetivo del individuo
salud para explicar las acciones preventivas de que adopta u n a conducta y no al m u n d o objeti-
salud (7 7). La mayora de los programas educa- vo del mdico o del fsico. Si bien es indudable
cionales de salud pblica buscan esencialmente que e n t r e ambos existe una correlacin, esa
estimular a la poblacin para que adopte una relacin dista mucho d e ser perfecta. El p u n t o
actitud orientada hacia la prevencin. f u n d a m e n t a l en la aplicacin del m o d e l o es
vincular los estados subjetivos del individuo,
con la conducta con respecto a la salud que
Un modelo que explica la conducta con
adopta en ese m o m e n t o .
respecto a la salud
Es un axioma de la psicologa social que la
En el ltimo decenio se han publicado varios percepcin y la accin requieren una motiva-
trabajos tericos e informes de investigaciones cin. As, es probable que la gente q u e no se
empricas que versan sobre u n modelo en parti- interesa por un determinado aspecto de su salud
cular, destinado a explicar la conducta con res- no perciba ningn hecho que guarde relacin
con ese aspecto. Si, por circunstancias accidenta- pero para quien esa probabilidad tiene pocos
les, esas personas llegan a percibir tales hechos, visos de realidad y que, por lo tanto, no cree
no logran absorber, aceptar ni usar la informa- verdaderamente que pueda acaecerle tal cosa.
cin. Por ltimo, est la persona que expresa el senti-
No solo es ese inters o motivacin una condi- miento de encontrarse en riesgo real de contraer
cin necesaria para la accin, sino que los moti- esa condicin. En resumen, la susceptibilidad,
vos tambin determinan la forma especial en como se la ha evaluado aqu, se refiere a los
que se percibe el entorno. Es un hecho compro- riesgos subjetivos de contraer una condicin.
bado en numerosos estudios experimentales
(29) y en situaciones prcticas (30) que las perso-
nas motivadas perciben la realidad selectiva- Percepcin de la gravedad
mente de acuerdo con sus motivaciones.
El modelo propuesto para explicar la conduc- Las convicciones relativas a la gravedad de un
ta con respecto a la salud se basa en tales com- determinado problema de salud tambin pue-
probaciones. Concretamente, incluye dos clases den diferir de una a otra persona. El grado de
de variables: 1) la condicin psicolgica de estar gravedad se puede estimar tanto por el grado
dispuesto a tomar una accin determinada y 2) la de conmocin emocional que origina el pensar
medida en que cierto curso de accin se conside- en una enfermedad, como por los tipos de pro-
ra, en trminos generales, favorable para dismi- blemas que la persona cree que le creara una
nuir la amenaza. Dos dimensiones principales determinada condicin de salud (31).
permiten determinar si se est en disposicin de Una persona puede, por supuesto, conside-
actuar: el grado de vulnerabilidad o susceptibili- rar un problema d e salud en funcin de sus con-
dad que una persona cree tener ante una deter- secuencias mdicas o clnicas. En ese caso, sus
minada condicin de salud, y la medida en que motivos de preocupacin seran, por ejemplo, si
crea que en su caso contraer esa condicin ten- la enfermedad de que se trata puede conducirlo
dr graves consecuencias. a la muerte, o disminuir su capacidad fsica o
La disposicin de actuar se define en funcin mental durante largos perodos de tiempo, o in-
de lo que la persona piensa sobre la susceptibili- capacitarlo en forma definitiva. No obstante, la
dad y gravedad, y no en funcin de la visin de la percepcin de la gravedad de una condicin de
realidad del profesional. El modelo no requiere, salud puede tener, en el caso de ciertas personas,
sin embargo, que las personas tengan presentes repercusiones ms amplias y complejas, por
en forma ininterrumpida o consciente las creen- ejemplo, las posibles consecuencias de la enfer-
cias de que se trate. medad para su trabajo, su vida familiar y sus
Los resultados de los estudios que se exami- relaciones sociales. As, aun cuando una persona
narn ms adelante indican que las creencias crea que la tuberculosis no es una enfermedad
que definen la disposicin de actuar poseen ele- grave desde el p u n t o d e vista mdico, p u e d e
mentos tanto cognoscitivos (es decir, intelectua- considerar, sin embargo, que su ocurrencia es
les) como emocionales. Es opinin del autor que seria si provoca tensiones psicolgicas y econ-
los aspectos emocionales subyacentes tienen ma- micas de importancia en su familia.
yor peso para explicar la conducta que los cog-
noscitivos. Percepcin de los beneficios que resultan de tomar
medidas y obstculos que se oponen a ello
Percepcin de la susceptibilidad La aceptacin de la propia susceptibilidad a

una enfermedad que, adems, se considera gra-
Las personas difieren mucho en cuanto a la ve, despierta en la persona una fuerza que la
forma en que aceptan su susceptibilidad perso- conduce a la accin, pero no determina la orien-
nal a una determinada condicin. En un extre- tacin particular que probablemente dar a su
mo est aquella que, durante la entrevista, pue- accin.
de negar totalmente la posibilidad de contraer En la orientacin que tendr la accin influ-
esa condicin. En una posicin ms moderada se yen las creencias de la persona sobre la eficacia
encuentra la persona que admite la probabilidad relativa de las posibles medidas que conoce y que
"estadstica" de la ocurrencia de esa condicin, puede tomar para reducir el riesgo de enferme-
Rosenstock 409
dad al que se siente sometido. Su conducta de- conflicto? Las pruebas recogidas en experien-
pender, pues, del grado de beneficio que, a su cias ajenas al campo de la salud indican que en
juicio, le ofrecen las distintas posibilidades. Por este caso se produce una de dos reacciones. En la
supuesto, entre las posibles acciones por las que primera, la persona intenta apartarse desde el
la persona puede optar debe haber por lo menos punto de vista psicolgico de la situacin cnflic-
una que sea factible para ella desde el punto de tiva dedicndose a actividades que en realidad
vista subjetivo. Es probable que considere bene- no reducen la amenaza. Vacilar entre varias op-
ficiosa una de las acciones posibles si subjetiva- ciones (sin llegar a una decisin) podra ser un
mente la relaciona con la disminucin de la ejemplo. Considrese el caso de la persona que
susceptibilidad a una enfermedad o de la grave- se siente amenazada por el cncer d e pulmn y
dad de la misma. Tambin en este caso son las que cree que el riesgo d e enfermar ser menor si
creencias de la persona sobre las distintas medi- deja de fumar, pero para quien el hbito d e fu-
das que considera posible tomar y la eficacia que mar satisface necesidades importantes. P u e d e
pueden tener, y no los hechos objetivos, las que ocurrir que una y otra vez asuma ante s mismo
determinan el curso que dar a su accin. A su el compromiso de a b a n d o n a r el cigarrillo al
vez, en sus creencias en esta materia influyen las poco tiempo y que de ese modo encuentre un
normas y presiones de los grupos sociales a los alivio, aunque solo sea momentneo, a la presin
que pertenece. que crea en l la discrepancia entre las barreras y
Una persona puede creer que una accin de- los beneficios percibidos.
terminada ser efectiva para reducir la amenaza En la segunda reaccin posible se produce un
de cierta enfermedad, pero al mismo tiempo aumento notable del temor o ansiedad (32). Si la
considerar que esa medida es molesta, costosa, ansiedad o el temor llegan a ser lo suficiente-
desagradable, dolorosa o que lo perturba. Estos mente fuertes, la persona puede perder la capa-
aspectos negativos de una accin en favor de la cidad de reflexionar con objetividad acerca del
salud originan motivaciones conflictivas para problema y de obrar racionalmente. Aun cuan-
evitar realizarla. Este conflicto se puede resolver do despus de un tiempo se le ofrezca u n medio
de varias formas. Si la disposicin de actuar es ms efectivo para hacer frente a la situacin, es
considerable y los aspectos negativos se estiman posible que no lo acepte sencillamente porque ya
de poca importancia, es probable que se tome la no p u e d e pensar sobre el asunto d e m a n e r a
medida de que se trata. Si, por el contrario, constructiva.
la disposicin de actuar es poca y los aspectos
potencialmente negativos pesan mucho, funcio- Seales para la accin
nan como barreras para impedir la accin.
En los casos en que tanto la disposicin de Las variables que conforman la disposicin
actuar como las barreras que frenan la accin de tomar medidas, es decir, la susceptibilidad y
son grandes, la solucin del conflicto es ms dif- gravedad percibidas, as como las variables que
cil. Por una parte, la persona tiene una fuerte definen los beneficios de la accin y las barreras
orientacin hacia tomar medidas tendientes a re- que se le oponen, han sido objeto de investiga-
ducir la probabilidad de que se produzca el dao ciones que se examinarn en las secciones que
a la salud que ha percibido o, al menos, a dismi- siguen. Hay, sin embargo, otra variable que se
nuir las consecuencias de ese dao. Pero, por la considera necesaria para completar el modelo,
otra, est igualmente motivada a evitar la accin pero que no se ha sometido a un estudio cuida-
puesto que la considera sumamente desagrada- doso.
ble o aun dolorosa. Al parecer, se requiere un factor que acte
En algunos casos, pueden existir acciones al- como seal o detonante para que se desencade-
ternativas de eficacia muy similar. Por ejemplo, ne la accin apropiada. El nivel de disposicin
la persona que se siente amenazada por la tuber- (susceptibilidad y gravedad) p r o p o r c i o n a la
culosis, pero que teme los riesgos potenciales de energa o fuerza para actuar y la percepcin d e
los rayos X, tiene la posibilidad de optar por la los beneficios (menos las barreras) seala u n ca-
prueba de la tuberculina para un primer reco- mino preferido para la accin. Sin embargo, es
nocimiento. posible que la combinacin de estos elementos
Pero qu puede hacer si la situacin no le alcance niveles de intensidad considerable sin
ofrece esta opcin alternativa para resolver su que de ello resulte una accin evidente, a menos
que ocurra algn hecho que induzca y ponga en pel que cumplen las seales. Tal vez se requiera
marcha el proceso. En el campo de la salud estos una concepcin prospectiva, por ejemplo, un es-
hechos o seales pueden ser internos (como la tudio de grupo, para evaluar adecuadamente de
percepcin d e estados corporales) o externos qu modo los distintos estmulos obran como
(por ejemplo, las interacciones interpersonales, seales desencadenantes de la accin en u n indi-
el impacto d e los medios de comunicacin, el viduo que desde el punto de vista psicolgico
conocimiento de que alguien ms ha sido afecta- est dispuesto a actuar.
do, o la recepcin de una nota recordatoria del
dentista). Pruebas a favor y en contra del modelo
La intensidad que ha de tener una seal para Si bien numerosos investigadores han identi-
que desencadene una conducta probablemente ficado variables explicativas que son similares a
vara segn las diferencias en el nivel de disposi- una u otra de las incluidas en el modelo, solo se
cin. Cuando la disposicin psicolgica es relati- llevaron a cabo siete proyectos importantes cuyo
vamente baja (por ejemplo, poca aceptacin de la diseo se bas en gran parte o en su totalidad en
susceptibilidad a una enfermedad o de su grave- el modelo referente a la conducta. De ellos, cua-
dad) sern necesarios estmulos bastante inten- tro eran estudios retrospectivos (18-21) y tres,
sos para desencadenar una respuesta. Por el estudios prospectivos (22-24). Los proyectos de
contrario, si la disposicin ha alcanzado niveles investigacin retrospectiva tienen en comn la
relativamente altos aun los estmulos leves pue- caracterstica fundamental de que los datos so-
den ser adecuados. Por ejemplo, en igualdad d e bre las creencias y la conducta de los entrevista-
circunstancias, no parece probable que la perso- dos se recogen en el curso d e la misma entrevista
na que se resiste a aceptar que es susceptible a la y que se da por sentado que las creencias existan
tuberculosis se someta a exmenes mdicos has- en un cierto momento previo a la conducta. En
ta tanto n o experimente sntomas evidentes, el mejor de los casos, esta suposicin es cuestio-
como escupir sangre. Por el contrario, la persona nable y se examinar despus de que se conside-
que acepta sin problemas su constante suscepti- ren las investigaciones retrospectivas.
bilidad a la enfermedad puede verse estimulada La interpretacin d e los estudios presenta
a actuar por el solo hecho de ver una u n i d a d otro problema que es preciso tener en cuenta.
mvil de rayos X o un cartel alusivo. Con excepcin del estudio de Hochbaum (18) y
Lamentablemente, las condiciones en que se del National Study of Health Altitudes a n d Be-
realizaron la mayora de las investigaciones so- havior (24), las investigaciones se basaron en
bre el uso del modelo impidieron que se obtuvie- muestras bastante pequeas. En algunos casos,
ra una medicin adecuada de la funcin q u e hubo que limitar el tamao de la muestra por
desempean las seales. Puesto que las clases d e razones financieras u otros obstculos insupera-
seales que se han supuesto como hiptesis p u e - bles. En otros, sin embargo, las dificultades para
den ser pasajeras y de poco significado intrnse- clasificar las respuestas en categoras u obtener
co (por ejemplo, la visin circunstancial de u n contestacin a todos los puntos cuya inclusin se
cartel en el que se insta a la gente a que se haga consider indispensable redujeron las muestras
una radiografa del trax), es fcil que con el a proporciones peligrosamente bajas.
correr del tiempo caigan en el olvido. Es posible Los estudios retrospectivos mejor documen-
que en una entrevista efectuada meses o aos tados fueron realizados por Hochbaum (18) y
ms tarde no se haya podido identificar adecua- Rgeles (19) y a ellos nos referiremos con algn
damente las seales. Freidson ha descrito las di- detalle.
ficultades con que se tropieza cuando se intenta Hochbaum estudi a ms de 1000 adultos en
evaluar las influencias interpersonales como se- tres ciudades con el propsito de identificar los
ales (33). Por otra parte, es ms probable q u e factores subyacentes a la decisin de hacerse una
los entrevistados que en el pasado adoptaron radiografa de trax para detectar una posible
una medida recomendada recuerden los hechos tuberculosis. Examin las creencias sobre la sus-
anteriores p o r su relacin con ella que aquellos ceptibilidad a la tuberculosis y los beneficios de
que estuvieron expuestos a los mismos hechos, la deteccin precoz. En la percepcin de la sus-
pero que nunca hicieron nada al respecto. Estos ceptibilidad a la tuberculosis incluy dos ele-
problemas dificultan enormemente todo inten- mentos: por una parte, las creencias del entrevis-
to de evaluar en un estudio retrospectivo el pa- tado acerca de si consideraba que la tuberculosis
Rosenstock 411
era una posibilidad real en su caso y por otra, la modelo, la reduccin excepcionalmente g r a n d e
medida en que el sujeto aceptaba el hecho de que del tamao de la muestra limit los alcances de
se puede padecer de tuberculosis en ausencia de su aplicacin. A pesar de que el estudio se inici
todos los sntomas. En primer trmino se consi- con una muestra de 430, se excluy de ella a las
derarn los resultados correspondientes al gru- personas sin d e n t a d u r a propia, a aquellas d e
po de personas que abrigaba ambas creencias, es las que no se tena informacin que permitiera
decir, la creencia en su propia susceptibilidad a establecer si en el pasado haban asistido al con-
la tuberculosis y la creencia en que la deteccin sultorio odontolgico con fines preventivos o
temprana redundara en beneficios en todos los para el tratamiento de sntomas y a aquellas cu-
aspectos. En ese grupo, por lo menos el 82% se yas posiciones respecto a las tres variables no se
haba hecho voluntariamente una radiografa de lograron codificar. De tal modo, solo se p u d o
trax durante un perodo de tiempo determina- efectuar el anlisis crtico de 77 individuos. Aun
do antes de la entrevista. En cambio, en el grupo con las importantes limitaciones que suponen el
que no tena ninguna de las dos creencias, solo reducido tamao de la muestra y la probable
2 1 % se haba sacado una radiografa por propia falta de representatividad de esos 77 individuos,
voluntad durante el perodo usado como crite- Regeles mostr que a medida que aumentaba el
rio. As, pues, cuatro de cada cinco personas que numero de creencias de los entrevistados d e nin-
abrigaban ambas creencias tomaron la accin guno a tres, aumentaba tambin la frecuencia de
prevista, mientras que cuatro de cada cinco per- sus consultas odontolgicas con fines preventi-
sonas que no tenan ninguna de las dos creencias vos. Los resultados obtenidos indican que: 1) de
no lo hicieron. las nicas tres personas cuyas respuestas a las
As, pues, Hochbaum parece haber demos- tres variables fueron clasificadas como bajas,
trado con considerable precisin que una accin ninguna efectu visitas de prevencin; 2) d e las
determinada es una funcin de las dos variables 18 que dieron una respuesta clasificada como
interactuantes: la susceptibilidad percibida y los alta a una cualquiera de las tres variables, pero
beneficios percibidos. baja a las otras dos, 6 1 % efectu ese tipo de
De las dos variables estudiadas, la creencia en visitas; 3) de las 38 personas cuyas respuestas a
la propia susceptibilidad a la tuberculosis fue la dos creencias fueron altas y bajas a la restante, el
que tuvo ms peso. El 64% de las personas que 66% hizo visitas preventivas y, por ltimo, d e las
sostenan esta creencia, pero que no aceptaban 18 personas que dieron respuestas consideradas
los beneficios de la deteccin precoz haba acudi- altas a las tres variables, el 78% efectu visitas
do al servicio radiolgico por propia iniciativa. odontolgicas preventivas. En muestras m u c h o
En cambio, solo el 29% de las que aceptaban las ms numerosas el perfil de los resultados fue
ventajas de la deteccin temprana sin aceptar su similar cuando se analizaron las relaciones entre
susceptibilidad a la enfermedad se haba sacado la conducta y cada una de las siguientes variables
radiografas voluntariamente. aisladas: susceptibilidad, gravedad, beneficios y
Hochbaum no lleg a demostrar que la grave- barreras.
dad percibida influye en el proceso de adoptar No se examinarn en detalle los resultados de
una decisin. Tal vez ello se deba a que sus medi- los dos estudios retrospectivos restantes; cabe
ciones de la gravedad no resultaron sensibles, lo sealar, sin embargo, que en su mayor parte son
que impidi que se obtuvieran datos definitivos. similares a los de los dos ya considerados (20,
Rgeles (19) estudi las condiciones en que 21). En cada caso los resultados respaldaron el
los asociados a un plan prepago d e atencin modelo, si bien el tamao de las muestras no fue
odontolgica se someten a exmenes dentales de muy importante.
prevencin o de profilaxis en ausencia de snto- En resumen, aun cuando ninguno de los es-
mas. Este autor procur medir la percepcin tudios confirma en forma convincente las varia-
que tuvo el entrevistado de la susceptibilidad a bles del modelo, cada uno ha producido resulta-
distintas dolencias odontolgicas y de la grave- dos coherentes entre s y dentro de la orientacin
dad de esas condiciones, as como sus creencias prevista. Considerados en conjunto proporcio-
acerca de los beneficios de la accin preventiva y nan amplio respaldo al modelo.
su percepcin de las barreras a esas acciones. Como se ha sealado, toda interpretacin que
Aunque en trminos generales los resultados se haga de los resultados de los estudios retros-
confirman la importancia de las variables del pectivos se basa en una suposicin. La hiptesis
de que la conducta est determinada por u n a propia susceptibilidad a la gripe y a la gravedad

constelacin particular de creencias solo p u e d e de la enfermedad (35). Cinco de los 12 adopta-
ser c o m p r o b a d a fehacientemente c u a n d o se ron posteriormente medidas preventivas en re-
sabe que las creencias existan con anterioridad a lacin con la gripe. Por otra parte, en el momen-
la conducta que se supone ha sido determinada to de la primera entrevista, las 74 personas
por ellas. Sin embargo, los proyectos retrospecti- restantes carecan de motivacin, en el sentido
vos se llevaron a cabo en situaciones en que fue de que rechazaban su propia susceptibilidad a la
necesario identificar las creencias y la conducta enfermedad o la gravedad de la misma, o ambas.
en un mismo momento. Es sabido que este crite- De ellas, solo ocho (11%) tomaron precauciones
rio siempre se ha considerado bastante peligro- respecto a la gripe (36). Si bien las muestras de
so. Los trabajos sobre disonancia cognoscitiva las que se pudieron obtener datos comparables
(34) respaldaron estas sospechas e indicaron que fueron muy pequeas y posiblemente no repre-
la decisin de aceptar o rechazar un servicio d e sentativas, las diferencias resultaron estadstica-
salud puede por s misma modificar las percep- mente significativas por encima del nivel de sig-
ciones del individuo en campos relacionados con nificacin del 1%. El anlisis d e los d a t o s
esa accin de salud. Obviamente, lo que haca disponibles indica que las creencias previas son
falta era realizar un estudio en dos fases, en el coadyuvantes en la determinacin d e la accin
cual se pudiesen identificar las creencias en u n posterior.
momento determinado y medir la conducta pos- Un segundo trabajo prospectivo fue el segui-
teriormente. miento que Rgeles (23) hizo del estudio al que
Un trabajo de este tipo se llev a cabo en el ya se ha hecho referencia (19). Tres aos des-
otoo de 1957, acerca del tema de las repercusio- pus de que en 1958 se recogieran los datos ini-
nes de la gripe asitica en la vida comunitaria d e ciales en una muestra de ms de 400 personas, se
los Estados Unidos (22). En u n o d e una serie envi un cuestionario por correo a cada una de
de estudios relacionados, Leventhal etal. investi- ellas y a un grupo testigo comparable para obte-
garon las consecuencias de la amenaza de la griner informacin sobre las tres ltimas visitas
pe en las familias mediante el uso de un diseo odontolgicas. El objetivo del seguimiento era
que permita hacer u n ensayo prospectivo del determinar si las creencias identificadas en el
modelo. En esta fase del estudio se entrevist en curso del estudio original tenan alguna relacin
dos ocasiones a 200 familias elegidas al azar en con la conducta seguida durante los tres aos
cada una de dos ciudades de tamao mediano d e siguientes.
los Estados Unidos. Se proyect efectuar la pri- Rgeles encontr que la percepcin de la gra-
mera entrevista antes de que la mayora de las vedad, tanto si se la consideraba en forma inde-
personas hubiese tenido oportunidad d e vacu- pendiente como conjuntamente con otras varia-
narse o de adoptar cualquier otra medida pre- bles, no estaba en modo alguno relacionada con
ventiva y antes de que se hubiesen producido en la conducta posterior. La percepcin de los be-
las comunidades muchos casos de enfermeda- neficios considerada aisladamente tampoco es-
des similares a la gripe. La segunda entrevista se taba relacionada con la conducta posterior. Por
realizara despus de que la informacin dispo- el contrario, s hubo una correlacin entre la
nible indicase que la epidemia haba amainado. percepcin de la susceptibilidad y las visitas
De hecho, solo en parte se p u d o satisfacer odontolgicas de carcter preventivo hechas
estas condiciones porque tanto los programas posteriormente. De las personas que antes se
comunitarios d e vacunacin como la difusin de consideraron susceptibles, 58% hicieron visitas
la epidemia se extendieron con mucha ms rapi- de prevencin al consultorio odontolgico,
dez que la prevista. Por estas razones, hubo que mientras que 42% de las que no haban aceptado
reducir a 86 el tamao de la muestra para la su susceptibilidad tambin efectuaron esas visi-
prueba. En el momento de la entrevista inicial, tas. Cuando se combinaron las creencias sobre la
los 86 entrevistados d e esta muestra no haban susceptibilidad y los beneficios, fue posible pre-
adoptado medidas preventivas respecto a la gri- decir con mayor exactitud quines efectuaran
pe ni padecido ellos mismos ni miembros de su visitas odontolgicas preventivas y quines no. Si
familia enfermedades similares. Doce de los 86 solo se considera a las personas con una clasifica-
se clasificaron en posiciones relativamente altas cin alta respecto a la susceptibilidad y se efecta
respecto a una combinacin de creencias en su una tabulacin cruzada con las creencias sobre
Rosenstock 413
los beneficios, el 67% con clasificacin alta en las Heinzelmann (20) se exhortaba a los pacientes a
dos creencias efectu p o s t e r i o r m e n t e visitas que utilizasen la penicilina con fines profilcti-
preventivas, mientras que solo el 38% con clasifi- cos. En el estudio de Flach (21) se ofreci a la
cacin baja respecto a los beneficios hizo tales poblacin la posibilidad de someterse sin costo a
visitas. Queda demostrado as que la combina- una prueba para el diganstico del cncer cervi-
cin de la susceptibilidad y los beneficios es im- couterino. En pocas palabras, en todos los traba-
portante en predecir la conducta. jos anteriores la poblacin haba recibido infor-
Los resultados de los seis estudios arriba cita- macin sobre el acceso a un procedimiento de
dos respaldan la importancia de algunas d e las salud y, en la mayora de los casos, tambin se le
variables del modelo como variables explicativas haba instado a que hiciera uso de ese servicio.
o de prediccin. Sin embargo, una sptima in- Por el contrario, ninguna de esas condiciones
vestigacin importante (24) en curso de ejecu- exista en la muestra nacional del estudio actual-
cin y an no publicada contradice en muchos mente en curso. Con respecto a los distintos pro-
aspectos los resultados de trabajos anteriores. El blemas de salud que abarca el estudio, ni las per-
estudio incluye los anlisis de creencias y con- sonas incluidas en la muestra ni la poblacin
ductas de una muestra probabilstica d e casi adulta de los Estados Unidos que ella representa
1500 estadounidenses adultos estudiados e n haban estado expuestas en forma uniforme a
campaas de carcter intensivo que les informa-
1963 y la conducta posterior de una muestra d e
sen acerca de los servicios disponibles y que las
50% estudiada 15 meses ms tarde. Si bien no se
persuadiesen de que recurrieran a ellos. Tam-
ha completado el anlisis, los resultados ya obte-
poco cabe suponer razonablemente que todos
nidos revelan claramente que las percepciones
tenan el mismo acceso a los servicios de preven-
de la susceptibilidad, de la gravedad y de los
cin y diagnstico. Es posible que la ausencia de
beneficios, sea que se consideren en forma aisla-
seales bien definidas que estimulasen la accin,
da o en conjunto, no explican una parte impor-
as como las desiguales oportunidades de tomar
tante de la variacin en la conducta posterior de
medidas, expliquen en gran parte el hecho de
prevencin y de diagnstico, si bien las predic- que no se pudiesen reproducir los resultados
ciones basadas en la creencia en los beneficios anteriores. No obstante, esas posibilidades de-
consideradas por s solas con frecuencia se apro- ben ser consideradas como hiptesis que habr
ximan al nivel de significacin. Los hallazgos del que comprobar en nuevas investigaciones.
estudio no dan ningn indicio que explique por
qu no se obtienen resultados similares a los de
las investigaciones a que ya se ha hecho referen- Crtica del modelo y necesidad de ampliar las
cia, si bien el marco en el que se lleva a cabo el investigaciones
estudio nacional en curso hace que se lo distinga
de todos los dems estudios comentados en u n Lugar que ocupa el modelo en el proceso de adopcin
aspecto que puede ser crucial. En los estudios de decisiones en el sector salud
descritos anteriormente, los marcos eran tales
que, ya fuese mediante mensajes dirigidos como Ya se ha dicho que la adopcin de decisiones
por circunstancias que podran haber servido relacionadas con la salud es un proceso en el cual
como seales para estimular la accin, en cada la persona pasa por una serie de etapas o fases
caso se haba dado a la poblacin la oportunidad en cada una de las cuales interactua con otros
de que tomara medidas. En el estudio de Hoch- individuos y con hechos. La ndole de las inte-
baum (18), los medios de comunicacin social se racciones en cualquiera de esas etapas p u e d e
haban usado en las tres ciudades del estudio aumentar o disminuir la probabilidad de que
para instar a la poblacin a que se sacase una posteriormente se produzca una determinada
placa radiogrfica del trax. En los estudios d e respuesta. Freidson (16) y Zola (15) han ilustra-
Rgeles (19, 23) se ofreca a toda la poblacin do algunas de estas etapas. Se da por sentado
tratamiento odontolgico gratuito o a un costo que las creencias sobre la salud que abriga el
reducido y se la instaba a que hiciera uso de ese individuo segn se describen en este trabajo ser-
servicio. En el de Levanthal et al. (22) los peridi- virn de marco para sus respuestas posteriores
cos y los funcionarios de salud pblica haban en otras etapas del proceso de adopcin d e deci-
alertado a la poblacin sobre la conveniencia siones. Por ejemplo, es muy posible que las per-
de inmunizarse contra la gripe. En el trabajo de sonas que aceptan que son susceptibles a una
condicin en particular y que estn informadas bres-mujeres de la edad del entrevistado, y 2)

de que determinadas medidas pueden resultar opcin limitada versus respuestas ms libres. Se
beneficiosas para reducir su susceptibilidad, utiliz un diseo cruzado y a cada cuestionario se
muestren una orientacin que Freidson califica le asign al azar aproximadamente una cuarta
de "cosmopolita" en vez de "provinciana" hacia parte del total de la muestra.
los servicios d e salud. Tambin p u e d e n estar Los resultados preliminares demuestran que
ms dispuestas a informarse sobre el diagnstico los tipos de preguntas conducen a diferentes dis-
de especialistas y a esforzarse por obtenerlo en tribuciones d e las respuestas. Sin e m b a r g o ,
vez de recurrir al sistema habitual para la remi- puesto que en este estudio no se demuestra que
sin de pacientes a otros servicios. En tal caso, el haya una relacin clara entre las creencias sus-
conjunto inicial de creencias ser lo que determi- tentadas por los encuestados, sea cual fuere la
ne las elecciones que se hagan ms adelante en el forma en que se las mida, y la conducta con
proceso de adopcin de decisiones. respecto a la salud, no es posible decidir cul de
Es probable que lo que en este trabajo se ha los mtodos de encuesta es el ms vlido.
denominado "seales" coincida totalmente con
Cuantificacin
los "incidentes crticos" a q u e se refiere Zola
(15). No se puede menos que estar totalmente d e El modelo supone que ciertos niveles de dis-
acuerdo con su recomendacin de que se estudie posicin son ptimos para estimular la conduc-
con mayor profundidad que hasta ahora la fun- ta, pero ni la teora ni la investigacin han mos-
cin que desempean esos detonantes que de- trado cules son esos niveles. En la mayora de
sencadenan la accin. Y ello a pesar de las difi- los estudios las limitaciones en el tamao de la
c u l t a d e s a b r u m a d o r a s p a r a i d e n t i f i c a r las muestra han obligado a dicotomizar los puntos
seales a las que ya se ha hecho referencia. de las variables en las categoras "alto" y "bajo".
Hasta tanto no se puedan recoger los datos por
Definiciones operacionales de las variables lo menos en una escala ordinal no habr solucin
al problema de determinar las cantidades pti-
No hay dos estudios sobre las variables del mas.
modelo en que se hayan utilizado las mismas
preguntas para establecer si el entrevistado tena Estabilidad y confiabilidad de las creencias
o no cada una de las creencias. Esto plantea la
posibilidad de que tambin puedan variar d e u n Es poco lo que se sabe acerca de la estabilidad
estudio a otro los conceptos objeto de medicin. de las creencias, si bien cada cierto tiempo pue-
Por ejemplo, aparentemente las preguntas del den sufrir modificaciones en funcin de los cam-
estudio de Hochbaum sobre la percepcin de la bios de situacin. El enterarse de que un amigo o
susceptibilidad se refieren a la percepcin d e un presidente han padecido una enfermedad
la posibilidad o riesgo de contraer una enferme- grave podra elevar los niveles personales de la
dad (18). Por su parte, las preguntas que formu- disposicin a tomar medidas como consecuencia
la Rgeles (19) estn orientadas hacia la probabili- de haber aumentado la susceptibilidad subjetiva.
dad o e v e n t u a l i d a d d e la o c u r r e n c i a d e la Falta investigar qu grado de estabilidad tienen
enfermedad. No cabe suponer que con estos dos las creencias.
enfoques se est midiendo una dimensin psico- Igualmente, se dispone de escasa informa-
lgica nica. cin sobre la confiabilidad de las mediciones de
En u n intento de introducir algn orden en el las creencias. Tambin en este campo es necesa-
tema, se emprendi el estudio nacional en curso rio ampliar las investigaciones. El mtodo apro-
sobre las actitudes y conductas relacionadas con piado para evaluar la confiabilidad depende de
la salud (21). En este trabajo se utilizaron mto- la estabilidad de las creencias. Si las creencias se
dos alternativos para identificar las creencias so- modifican cada cierto tiempo, el mtodo de la
bre la gravedad de cuatro enfermedades y la p r u e b a - c o n t r a p r u e b a sera menos apropiado
susceptibilidad a ellas: deterioro dental, proble- para medir la confiabilidad que el mtodo de la
mas de las encas, tuberculosis y cncer. Se elabo- prueba bipartita.
raron cuatro cuestionarios que diferan en dos Percepcin de la gravedad
dimensiones simultneamente: 1) referencias al
propio entrevistado versus referencias a h o m - Hochbaum (18), Rgeles (23) y Rosenstock et
Rosenstock 415
al. (24) no lograron demostrar la importancia de creencias con respecto a la salud. Por ejemplo, se
la percepcin de la gravedad en la determina- podra hacer el intento de modificar las creen-
cin de la conducta. Flach (21) no midi la grave- cias con respecto a la salud de un grupo experi-
dad porque dio por sentado que el cncer era mental elegido al azar, al tiempo que se mantie-
universalmente considerado grave en el grupo nen constantes las creencias de un grupo testigo
de mujeres estudiadas. Por el contrario, el estu- comparable. Se ofrecera entonces a los dos gru-
dio de Heinselmann (20), el primero de Rgeles pos un determinado servicio de salud y se reco-
(19) y el de Leventhal et al. (22), respaldan la geran observaciones sobre el grado de inters
importancia de la percepcin de la gravedad. relativo de cada grupo ante ese ofrecimiento. Se
Puesto que los tres ltimos estudios tienen la podran idear diversos experimentos para eva-
deficiencia de que sus muestras acabaron siendo luar como contribuyen a la conducta las creen-
muy reducidas, la importancia de la percepcin cias con respecto a la salud.
de la gravedad como factor explicativo debe ser
objeto de mayores dudas que la de las dems
Susceptibilidad de las creencias a sufrir
variables.
modificaciones
Aun si el modelo permitiese predecir la con-

Origen de las creencias ducta, en ltima instancia su utilidad depende-
ra de la medida en que se pueden cambiar las
Nada se sabe acerca de cmo se originan las
creencias con respecto a la salud segn un plan.
creencias ni de las condiciones en que se adquie-
Se ha informado de dos intentos de lograr esa
ren. Adems, no se ha hecho ninguna investiga-
modificacin. Mediante el uso de una pelcula,
cin sobre la relacin que existe entre la posicin
Guskin (37) logr cambiar las creencias de alum-
que sustenta un individuo respecto a las tres cre-
nos de quinto y sexto grados sobre su susceptibi-
encias con respecto a la salud y respecto a otras
lidad a la tuberculosis y la gravedad d e esta en-
creencias comparables. En el caso de una perso-
fermedad, aun cuando no hubo modificaciones
na determinada, cmo se relaciona el nivel de
en los beneficios percibidos. En un estudio sobre
preocupacin originado por una probable en-
la aparicin del temor y la persuasin, que se
fermedad grave con las amenazas de otros pe-
examinar con algn detalle en una seccin pos-
ligros, tales como la posibilidad d e p e r d e r el
terior, Haefner (38) ha recogido datos, todava
trabajo, de un bombardeo atmico, etc? Apa-
no publicados, que muestran que es posible mo-
rentemente, el valor potencial del modelo se
dificar las creencias de alumnos del noveno gra-
acrecentara e n o r m e m e n t e si se especificasen
do. Los mensajes con un alto contenido de temor
los orgenes y la evolucin de las creencias con
produjeron efectos ms favorables sobre las cre-
respecto a la salud y si se incluyese a las creencias
encias relativas a la gravedad y la prevencin
en una estructura terica ms amplia que expli-
(beneficios) que los mensajes con bajo contenido
case las respuestas a una gran variedad de est-
de temor. Se observ uno de los dos efectos si-
mulos.
guientes: 1) los mensajes ms atemorizantes pro-
dujeron un aumento mayor de cada una d e las
Necesidad de estudios experimentales dos creencias que los mensajes menos atemori-
zantes, o 2) los mensajes ms atemorizantes pro-
Solo en contadas ocasiones, de haberlas, las dujeron una menor disminucin de las creencias
encuestas transversales del tipo de las utilizadas que los mensajes menos atemorizantes.
hasta ahora para estudiar el modelo pueden su- Los resultados sobre la susceptibilidad perci-
ministrar demostraciones convincentes de causa bida no fueron claros; en una entrevista experi-
y efecto. Esto es as porque el modelo es suma- mental, la susceptibilidad percibida a u m e n t
mente susceptible al error cuando se trata de ms despus de un mensaje con un alto conteni-
juzgar cul de dos factores relacionados precede do de temor que despus de uno menos atemori-
al otro en el tiempo y porque hay una gran posi- zante, mientras que en una segunda entrevista,
bilidad de que lo que aparentemente son relacio- tambin de carcter experimental, un mensaje
nes no sean tales. Por estas razones deben em- con un alto contenido de temor no result en
prenderse estudios experimentales para ningn cambio ni produjo una disminucin de
determinar el papel causal de las pertinentes la susceptibilidad.
Universalidad del modelo cin de programas de salud d e tipo preventivo.

Pero estas consecuencias distan mucho de ser
1. Conducta voluntaria con respecto a la salud obvias. Hochbaum y Kegeles, en estudios citados
de personas sin sntomas. Hasta la fecha, el mo- antes, han demostrado por cierto que las clases
delo se ha empleado exclusivamente en situacio- sociales difieren en la frecuencia con que se sos-
nes en las que la conducta en cuestin es estricta- tienen las creencias. Pero tambin han demos-
m e n t e voluntaria y las personas e s t u d i a d a s trado que, en los casos en que existe una conste-
piensan que no tienen sntomas. Estos criterios lacin de creencias a d e c u a d a , hay mayores
no se cumplen en diversas situaciones en que la probabilidades de que ocurra la conducta reco-
gente recibe servicios de salud. Por ejemplo, las mendada, sea cual fuere la clase social. Los tra-
presiones sociales pueden ser efectivas para esti- bajadores de salud pblica deben, pues, aceptar
mular la accin. Gran parte de la conducta con el hecho de que los miembros de las clases socia-
respecto a la salud responde a obligaciones d e les ms bajas no estn tan dispuestos a aceptar las
carcter legal y a exigencias laborales. Por lti- creencias con respecto a la salud como lo estn
mo, la aparicin de sntomas definidos es uno d e los miembros de las clases ms altas. Pero tam-
los motivos ms frecuentes que llevan a adoptar bin deben reconocer que muchos miembros de
medidas respecto de la salud. Lo ms probable las clases ms bajas aceptan esas creencias, lo que
es, pues, que actualmente solo una minora de la revela su capacidad de adoptar una perspectiva a
poblacin adopte de modo voluntario medidas largo plazo. Las perspectivas temporales subjeti-
preventivas o de otro tipo para detectar enfer- vas no son, por tanto, inmutables.
medades en ausencia de sntomas definidos. A 3. Hbitos con respecto a la salud. Las con-
pesar d e esto, la aplicacin continua del modelo ductas habituales y los estilos de conducta son
puede conducir en ltima instancia a grandes una tercera posible limitacin a la aplicacin de-
beneficios. La meta en salud pblica es aumen- finitiva del modelo. Muy probablemente los pa-
tar la proporcin d e personas que, en forma trones de conducta que se establecen en los pri-
sistemtica, lgica y libre adoptan medidas pre- meros aos de vida no estn motivados por las
ventivas o d e otro tipo para controlar la presen- clases de intereses con respecto a la salud que
cia de enfermedades en ausencia de sntomas. El pueden orientar la conducta del adulto. Durante
anlisis cuidadoso d e los procesos inherentes a el proceso de socializacin, los nios aprenden a
las decisiones de salud en un grupo de personas aceptar muchos hbitos relacionados con la sa-
actualmente pequeo puede muy bien resultar lud, por ejemplo, cepillarse los dientes, visitar
til en la planificacin posterior de actividades regularmente el consultorio del mdico y del
destinadas a cambiar la conducta de grupos muy dentista y adoptar costumbres alimentarias pro-
numerosos de personas. El estudio del caso ex- pias. Sin embargo, estos patrones de adaptacin
cepcional puede tener repercusiones prcticas no se pueden explicar aplicando el modelo ex-
muy amplias en la labor con los casos ms tpicos. plicativo a los propios nios. La conducta habi-
2. Creencias con respecto a la salud y clase tual del nio no se puede explicar con certeza
social. Al parecer, el modelo para el estudio d e aplicando el modelo a sus padres. Los datos pre-
estas creencias con respecto a la salud tiene ms liminares indican que las conductas con respecto
aplicacin en grupos de la clase media que en a la salud adoptadas a favor d e los nios pueden
grupos de condicin ms baja, porque el hecho no ser explicables por referencia al presente mo-
de tener creencias con respecto a la salud implica delo (19). Es evidente que es necesario ampliar
estar orientado hacia el futuro, hacia la planifi- las investigaciones sobre los factores determi-
cacin deliberada, hacia la postergacin d e la nantes de los hbitos relacionados con la salud.
gratificacin inmediata en favor de metas a largo
plazo. Con frecuencia se ha sealado, e n t r e
otros, por Simmons (39) que, a diferencia de los Relacin entre las creencias con respecto a la
grupos d e la clase media, la gente de condicin salud y los factores demogrficos
social ms baja concede probablemente ms
prioridad a las recompensas inmediatas que a los El anlisis demogrfico tpico de las tasas de
objetivos a largo plazo. Esta diferencia en la utilizacin ya ha sido objeto de crtica, basada en
orientacin temporal de las distintas clases socia- parte en que solo se han hecho unos pocos inten-
les puede tener consecuencias para la planifica- tos de mostrar los mecanismos que vinculan la
Rosenstock 417
conducta con las caractersticas personales fijas. contr que era mucho ms probable que se hu-
Sin embargo, hay dos estudios publicados que biesen sacado la radiografa aquellos clasificados
guardan relacin con este tema. Regeles et al. (6) en u n a categora alta en la combinacin de
investigaron las relaciones entre el uso de la creencias que los clasificados en la categora me-
prueba de Papanicolaou, los factores demogrfi- diana o baja.
cos y las creencias en los beneficios de la detec- La interpretacin de los resultados de los dos
cin precoz del cncer. Las creencias relativas a estudios indica que tal vez sea necesario tener
los beneficios se midieron en funcin de las res- determinadas creencias para someterse a prue-
puestas a preguntas sobre la percepcin de la bas con fines de prevencin o deteccin. Esas
importancia del tratamiento precoz del cncer creencias, sin embargo, no se presentan con uni-
en comparacin con el tratamiento tardo y en formidad en la poblacin, sino que tienden a ser
las opiniones acerca de la posibilidad de que los ms comunes entre las mujeres de raza blanca,
reconocimientos mdicos o las pruebas permi- de condicin socioeconmica elevada y relativa-
tiesen detectar el cncer antes de la aparicin de mente jvenes. No se sabe por qu esto es as. Tal
los sntomas. Un anlisis de los resultados indica vez la informacin presentada antes sobre las
que tanto las caractersticas personales como las diferencias observadas en las perspectivas tem-
creencias contribuyen cada una en forma inde- porales de las distintas clases sociales contribuya
pendiente a la comprensin de la conducta. En a explicar la distribucin desigual de determina-
la mayora de los casos, las mujeres que se some- das creencias con respecto a la salud.
tieron a las pruebas eran relativamente jvenes,
de 35 a 44 aos de edad, de raza blanca, con INDUCCIN DE CAMBIOS EN LA CONDUCTA
ingresos y un nivel de educacin relativamente
elevados, casadas y ocupaban puestos de mayor El tema principal de este trabajo es la identifi-
jerarqua (en el caso de las casadas, se tom en cacin de los factores que contribuyen a explicar
cuenta el cargo del marido). por qu la gente utiliza los servicios d e salud. Sin
El estudio tambin mostr una relacin fre- embargo, puesto que la finalidad ltima de com-
cuente entre la aceptacin de los beneficios deri- prender la conducta en el campo de la salud es
vados de la deteccin precoz y del tratamiento de ndole prctica, es oportuno examinar el pro-
por profesionales y el haberse efectuado las blema que plantea convencer a la gente de que
pruebas. Sin embargo, el anlisis conjunto es de utilice los servicios de salud.
mucho inters. Se observ que en cada una de las La informacin presentada a n t e r i o r m e n t e
agrupaciones demogrficas era mucho ms pro- indica que en la decisin que adopta una perso-
bable que se hubiesen sometido a la prueba las na de tomar medidas en relacin con su salud
mujeres que crean en los beneficios de la detec- intervienen el grado en que est dispuesta a ac-
cin y el tratamiento precoces que aquellas que tuar, sus creencias personales y las determinadas
no tenan esa creencia. Igualmente, en cada una por la sociedad sobre la eficacia de medidas al-
de las distintas categoras de creencias, era mu- ternativas, las barreras psicolgicas, las influen-
cho ms probable que las mujeres con las carac- cias interpersonales y una o ms seales o inci-
tersticas demogrficas apropiadas hubiesen to- dentes crticos q u e c u m p l e n la funcin de
mado esa medida que aquellas que no tenan desencadenar una respuesta. No hay ninguna
esas caractersticas. Sin duda, el efecto conjunto razn a priori para que la accin orientada hacia
de las creencias y las caractersticas personales es alguno de estos factores resulte a largo plazo ms
mucho mayor que el efecto de unas u otras por efectiva que la accin orientada hacia cualquiera
separado. de los otros. Por consiguiente, los programas de
En el estudio anterior de Hochbaum (18) se accin destinados a introducir cambios en la con-
obtuvo un resultado similar. La condicin socio- ducta se pueden centrar con igual validez en uno
econmica (niveles de educacin y de ingresos) y o ms de esos factores determinantes. Solo me-
la combinacin de las creencias concernientes diante una investigacin sistemtica se podrn
a la susceptibilidad y a los beneficios se relacio- establecer las condiciones en que u n o u otro de
naron en forma independiente con haberse he- los factores determinantes puede ser manejado
cho por propia voluntad una radiografa de t- con mayor efectividad.
rax en ausencia de sntomas. Dentro de cada Si bien las investigaciones no han conducido a
condicin socioeconmica, sin embargo, se en- resultados definitivos, algunas consideraciones
de ndole prctica pueden contribuir a aclarar el comunicacin de la informacin sobre salud de-
problema. Por lo comn, es mucho ms difcil muestran claramente que existen grupos nume-
introducir cambios en la gente que en su medio, rosos de individuos con la disposicin necesaria
aun cuando esto no es por cierto una tarea fcil. para tomar medidas en relacin con una cues-
Por consiguiente, los esfuerzos que se hagan tin dada, pero que carecen de la informacin o
para motivar una mayor respuesta de la gente seal necesarias para que la accin sea posible.
deben estar siempre encaminados a reducir al No cabe duda de que los medios de comunica-
mnimo las barreras a la accin, a acrecentar las cin social son efectivos para hacer llegar a esos
o p o r t u n i d a d e s de que p u e d a n actuar (lo q u e grupos todo lo que se requiere para asegurar
acrecentar los beneficios percibidos) y a sumi- una respuesta. Los medios de comunicacin de
nistrar seales que desencadenen respuestas. Es masas son, pues, efectivos para impartir infor-
posible modificar con buenos resultados algu- macin. Sin embargo, en lo que se refiere a indu-
nos aspectos del ambiente que si bien son senci- cir cambios en la opinin pblica, Klapper ha
llos no dejan d e tener importancia; por ejemplo, sealado que "las investigaciones en el campo de
se pueden reducir al mnimo las dificultades dis- la comunicacin indican con toda claridad que
minuyendo los costos financieros de los servicios por lo general es ms probable que los medios de
y las distancias que es preciso recorrer para obte- comunicacin usados con fines persuasivos re-
nerlos y estableciendo horarios de atencin con- fuercen en el pblico la opinin que ya tiene y no
venientes. Con frecuencia tambin se pueden que modifiquen esa opinin..." (40). Klapper
establecer seales con miras a desencadenar res- bas sus conclusiones en el anlisis de los resulta-
puestas, como las notas recordatorias de los m- dos de las investigaciones sobre los efectos de las
dicos y dentistas y los anuncios en los medios de campaas presidenciales de 1940 y 1948 en los
comunicacin social. cambios de preferencias de los votantes, los es-
Algunos cambios d e situacin bastante senci- fuerzos por mejorar las actitudes hacia la indus-
llos similares a los que se acaban de describir tria petrolera o hacia la autoridad del Valle de
pueden en realidad aumentar la proporcin d e Tennessee y en muchos otros aspectos. Es preci-
conductas encaminadas a la prevencin y a la so que se hagan investigaciones para comprobar
bsqueda de u n diagnstico. Sin embargo, es si estas conclusiones se aplican a las tentativas de
probable que los efectos de esos cambios sean cambiar las opiniones en el campo de la salud.
limitados, si es que en alguna medida son correc- Hasta tanto no se hayan efectuado esas investi-
tas las opiniones vigentes sobre los factores de- gaciones, no cabe sino considerar con escepticis-
terminantes de la conducta con respecto a la sa- mo la posibilidad de que los medios de comuni-
lud. Puede ocurrir que despus de efectuadas cacin social p r o p o r c i o n e n los mecanismos
todas las mejoras de la situacin an quede u n necesarios para cambiar, y no reforzar, las creen-
g r u p o n u m e r o s o de individuos que carece de la cias y conductas relacionadas con la salud, espe-
disposicin necesaria para actuar y que, siendo cialmente cuando se trata de creencias suma-
los dems factores iguales, no lo haga. Respecto a mente arraigadas.
estas personas, hay q u e preguntarse si los es-
fuerzos directos para acrecentar su disposicin Seleccin individual
son eficaces o si hay ms probalidades de alcan- O t r o hecho de considerable i m p o r t a n c i a
zar el resultado deseado utilizando mtodos in- para la salud y las investigaciones sobre salud es
directos para estimular la conducta, por ejem- que la gente suele ser sumamente selectiva en
plo, recurriendo a las presiones sociales. Una vez lo que respecta a los medios de comunicacin y
ms, se trata de una cuestin emprica; todava su contenido.
no se han efectuado investigaciones definitivas Lazarsfeld y Kendall han demostrado que los
al respecto. Sin embargo, de los estudios sobre grupos menos instruidos no leen peridicos, re-
comunicacin y persuasin se puede extraer al- vistas y libros en la misma proporcin que los
gn material de investigacin que tenga reper- grupos con mayor nivel de educacin (41). Por
cusiones en lo que se decida sobre este asunto. otra parte, aunque esos grupos reciban la in-
fluencia del mismo medio de comunicacin, es
Los efectos de los medios de comunicacin de posible que presten atencin a distintos aspectos
masas del mismo material y que el conocimiento que
La publicaciones y la experiencia relativas a la recojan sea tambin distinto.
Rosenstock 419
Algunos datos que aparecen en los estudios municaciones atemorizantes se concluye que
sobre las campaas de vacunacin antipoliomie- "...teniendo en cuenta los hechos citados parece
ltica respaldan esta conclusin (7). Belcher ha- razonable inferir que el temor no es un motivo
ll que las personas incluidas en su muestra que de uso aceptable en la educacin en salud pbli-
no eran de raza blanca recurran a contactos per- ca" (43). Esta conclusin se bas en gran parte en
sonales para conseguir informacin (maestros, un estudio de Janis y Feshbach (44), quienes de-
nios, funcionarios de salud pblica), mientras mostraron que los mensajes con poco o ningn
que los individuos de raza blanca solan obtener- contenido atemorizante estimulaban ms a los
la de fuentes impersonales. Asimismo, Deasy alumnos del noveno grado a cambiar sus actitu-
mostr que en los ensayos sobre el terreno efec- des y prcticas en materia de higiene dental que
tuados en 1954 todas las mujeres incluidas en su los mensajes que les producan mucho miedo.
muestra haban recibido el mismo folleto de ma- En otros estudios afines, los resultados indican
nos de sus hijos, que lo haban llevado a sus casas. que los mensajes de bajo contenido atemorizante
Casi todas esas mujeres haban tenido oportuni- son superiores (45), que los de alto contenido
dad de leer los peridicos, en los que diariamen- atemorizante son superiores (46) o que no existe
te se brindaba amplia informacin sobre los en- ninguna diferencia entre los mensajes poco y
sayos prcticos. No obstante ello, difirieron en el muy atemorizantes (47).
grado de conocimiento y de aceptacin del pro- En 1964, Haefner repiti y ampli el estudio
grama, siendo mayor la aceptacin cuanto ms de Janis y Feshbach (38). Utilizando en un ensa-
alto era el nivel de educacin.
yo el material de experimentacin original de
Katz y Lazarsfeld concluyen que una gran estos autores (adems de usar el material revisa-
proporcin de las personas que reciben los pro- do en otro), Haefner obtuvo efectos opuestos a
gramas educacionales a travs de los medios de los del estudio anterior: los mensajes que des-
comunicacin son precisamente las que pueden pertaron gran temor fueron mucho ms efecti-
prescindir de ellos, mientras que aquellas que s vos que los poco atemorizantes. Mediante el an-
los necesitan tienden a mantenerse alejadas. Se- lisis secundario y el control de la clase social,
gn esos autores, "con frecuencia los grupos que Haefner pudo reconciliar los resultados d e su
se espera alcanzar como beneficiarios de la co- estudio con los del trabajo de Janis y Feshbach.
municacin, son los que es menos probable que En el estudio de Haefner, en los nios de familias
se encuentren entre el pblico. Por consiguien- de clase social relativamente alta tuvieron mayor
te, son muy pocas las posibilidades de que los efecto los mensajes poco atemorizantes, mien-
programas educacionales... lleguen a las perso- tras que en los nios de clase social ms baja
nas sin instruccin..." (42). influyeron ms los mensajes que producan mu-
Los medios de comunicacin social desempe- cho temor. El autor atribuy sus resultados ini-
an, y han desempeado siempre, una funcin ciales, segn los cuales el mensaje ms atemori-
importante en la comunicacin. Sin embargo, zante tena mayor poder, al hecho de que en su
los estudios sobre la comunicacin examinados muestra de alumnos del noveno grado predomi-
en este trabajo indican que los aspectos positivos naban los de baja condicin social. Si, como pa-
y negativos del punto de vista tradicional deben rece probable, Janis y Feshbach incluyeron en la
ser evaluados a la luz de las necesidades especia- mayora de los casos familias de clase social alta
les con que se enfrentan los trabajadores de sa- en la muestra que tomaron en Greenwich, Con-
lud cuando intentan llegar a las familias de bajos necticut, no parece difcil conciliar los resultados
ingresos, a las familias con muy poca educacin aparentemente discrepantes de los dos estudios.
formal y a las familias que no son de raza blanca. En consecuencia, es prematuro concluir que
el miedo debe ser evitado en forma uniforme en
Aspectos emocionales todos los programas educacionales. Si los resul-
tados de Haefner se pueden reproducir e n cie-
Hace ya mucho que los trabajadores de salud los subgrupos de la poblacin, especialmente en
se interesan en la funcin que cumplen los men- grupos de otra edad y en situaciones con un
sajes atemorizantes en cuanto a inducir cambios contenido de salud diferente, los intentos d e
en las actitudes y conductas. En un trabajo publi- producir temor podran resultar m u c h o ms
cado en 1963 en el que se resean los estudios efectivos que un enfoque ms neutral o, como se
sobre las investigaciones de los efectos de las colo ha calificado a veces, "ms positivo".
Las tcnicas de influencia personal y la utilice el poder potencial de la influencia perso-

resolucin de la disonancia cognoscitiva nal y se tenga en cuenta la necesidad de dismi-
nuir la disonancia cognoscitiva. Los resultados
Se ha escrito mucho sobre el poder que puede las investigaciones sobre estas tcnicas po-
den tener las tcnicas de influencia personal dran aplicarse provechosamente a los proble-
(por ejemplo, las que hacen hincapi en los con- mas que se presentan para prevenir o reducir el
tactos cara a cara) en la comunicacin y la per- hbito de fumar en los adolescentes y adultos, en
suasin, especialmente cuando se trata de los los programas de prdida de peso y en la pre-
grupos socioeconmicos de condicin ms baja. vencin de accidentes de trnsito.
Existen numerosos estudios sobre el tema efec-
tuados en condiciones experimentales (48) y en Repercusiones
situaciones prcticas espontneas (42). No obs-
tante, son pocas las investigaciones en que los La breve recapitulacin que antecede sugiere
resultados demuestran sin lugar a dudas el po- un interrogante fundamental para la investiga-
der de la influencia personal sobre la conducta cin. Es posible utilizar los mtodos de las cien-
con respecto a la salud. Segn dos trabajos muy cias de la comunicacin con mayor inventiva e
difundidos (49,50), el mtodo d e discusin-de- imaginacin de modo de acrecentar su poder de
cisin de g r u p o parece ser superior a las presen- persuasin? La aplicacin combinada de los m-
taciones orales para persuadir a las mujeres a todos de los medios de difusin y de las tcnicas
que modifiquen ciertas costumbres alimentarias de influencia personal, j u n t o con la apelacin al
y a que peridicamente se autoexaminen las ma- plano emocional, para obtener una respuesta en
mas. Sin embargo, ninguno de los dos estudios ciertos subgrupos podran redituar beneficios
proporciona informacin sobre la duracin del notablemente mayores en lo que atae a cambiar
efecto a largo plazo. La superioridad del mtodo las creencias y la conducta con respecto a la salud
de discusin de grupo se extiende por lo menos que los que se han alcanzado hasta hora utilizan-
durante algunas semanas, pero no se sabe si los do tan solo uno de esos mtodos.
efectos se prolongan d u r a n t e meses o aos. Por En vista de las dificultades con que habitual-
otra parte, no est en claro la interaccin entre la mente se tropieza para cambiar las opiniones y la
condicin socioeconmica y el mtodo educacio- conducta de los adultos, resulta interesante que
nal. Si bien hace ya mucho que se proclama la los nicos dos intentos que se conocen de cam-
superioridad de la influencia personal respecto biar la conducta mediante la apelacin al plano
de las tcnicas de comunicacin social, por extra- emocional en los que se alcanz el objetivo pro-
o que parezca se han efectuado muy pocos tra- puesto se hayan realizado en nios (38, 44).
bajos de seguimiento. Los estudios son necesa- Tambin Gusking logr modificar las posiciones
rios no solo para demostrar que los mtodos d e en el modelo de las creencias con respecto a la
grupo son superiores; lo que ms importa es q u e salud cuando trabaj con nios (37). Al parecer,
se determine en qu condiciones, de haberlas, se la enseanza primaria y la secundaria ofrecen
puede acrecentar esa superioridad. oportunidades excepcionales de influir en los
Una de esas posibles condiciones est implci- nios con el fin de que desarrollen hbitos sani-
ta en la teora de la disonancia cognoscitiva d e tarios deseables y de que adquieran las creencias
Fesdnger (34). Cuando se induce a un individuo de salud apropiadas. Al planear los programas
a que se comporte de una manera que est e n de estudio, se podra subrayar el valor de ciertos
conflicto con una creencia anterior suya, es ne- hbitos sanitarios y establecer recompensas para
cesario disminuir el conflicto o la disonancia re- aquellos que d e m u e s t r e n haberlos adquirido.
sultantes. Con frecuencia, lo que se hace para Tambin se podra considerar la posibilidad de
disminuir la disonancia es cambiar la creencia apoyarse en las teoras sobre la causalidad natu-
inicial. Solo cabe suponer que la presin de gru- ral de la enfermedad y la teora de la accin de
po ejercida sobre un individuo en situacin d e los grmenes para referirse especficamente a
disonancia podra constituir un incentivo pode- los temas de la susceptibilidad a distintas enfer-
roso para que cambie algunas de sus creencias. medades, las consecuencias personales y sociales
Con imaginacin e inventiva se podran ela- de la enfermedad no controlada y los mtodos
borar programas de investigacin en educacin de prevencin, deteccin y control. En el curso
sanitaria de alto contenido prctico en los que se de este proceso es mucho lo que se podra hacer
Rosenstock 421
para establecer las bases que permitan ms ade- preventivos o de deteccin, es necesario que se
lante minimizar en el adulto las barreras psicol- cumplan las siguientes condiciones:
gicas que le impiden aceptar un servicio, de otra
parte beneficioso. 1. La persona tiene la disposicin psicolgica
En alguna medida, los sistemas escolares se necesaria para tomar medidas respecto a u n a
han acercado a estas metas al dar una creciente determinada condicin de salud. El grado d e
importancia a la salud, las ciencias y la educacin disposicin de actuar se define en funcin d e
fsica. No cabe la menor duda de que las conduc- que la persona se considere susceptible a la con-
tas sanitarias preventivas son ms frecuentes dicin de que se trata y de la medida en q u e
tanto en los grupos relativamente ms jvenes estime que la posible ocurrencia de esa condi-
como en los que tienen un mejor nivel de educacin le acarrear graves consecuencias perso-
cin, que en los grupos de ms edad o menor nales.
instruccin. Asimismo, las creencias con respec- 2. La persona cree que, en su caso, someterse
to a la salud relacionadas con esas conductas a la prueba preventiva o de deteccin de que se
tambin son ms frecuentes en dichos grupos. trata ser tanto factible como apropiado y r e d u -
Sin embargo, se han hecho pocos esfuerzos siste- cir su susceptibilidad a la e n f e r m e d a d o la
mticos para elaborar programas especfica y ex- gravedad de esta segn ella misma las percibe;
plcitamente destinados a estimular la adquisi- adems, no existen barreras psicolgicas impor-
cin de creencias deseables con respecto a la tantes que se opongan a la medida propuesta.
salud. Estos esfuerzos sistemticos deben pla- 3. Se produce una seal o estmulo que de-
nearse con carcter experimental a fin de deter- sencadena la accin.
minar en qu medida los programas escolares
sobre salud pueden ejercer efectos significativos El modelo rene las siguientes ventajas: ha
y perdurables en la adquisicin de creencias y resultado adecuado para explicar variaciones
conductas relacionadas con la salud. importantes en la conducta de grupos de indivi-
duos estudiados en distintas situaciones; est
compuesto de un nmero pequeo de elemen-
RESUMEN Y CONCLUSIONES tos; se puede, al parecer, aplicar a una amplia
variedad de medidas sanitarias y, adems, las
Solo se han dado los primeros pasos hacia una creencias de contenido similar a las incluidas en
explicacin sistemtica de la conducta en rela- el modelo son, al menos en principio, suscepti-
cin con la salud y la enfermedad. Si bien mu- bles de cambio mediante la educacin.
chos estudios sobre la utilizacin de los servicios A la fecha, se han observado algunos defectos
preventivos y de tratamiento son valiosos para en el modelo. No se ha hecho u n a aplicacin
formular la poltica de salud pblica, no arrojan experimental de las variables digna d e ser tenida
luz sobre los factores determinantes de la con- en cuenta; faltan datos sobre la funcin q u e
ducta. Por otra parte, las ltimas investigaciones cumplen las seales en la explicacin de la con-
sociolgicas demuestran que la adopcin de de- ducta con respecto a la salud; muchos d e los
cisiones en materia de salud es un proceso en estudios que respaldan el modelo estaban basa-
virtud del cual la persona pasa por una serie de dos en muestras pequeas y posiblemente no
etapas o fases sucesivas. Los acontecimientos que representativas; por razones de necesidad, va-
ocurren en cualquiera de estas etapas influyen rios de los estudios en apoyo del modelo se lleva-
en las elecciones que se hacen en etapas posterio- ron a cabo en forma retrospectiva, aun cuando el
res. Adems, aun esas investigaciones se limitan modelo presupone un diseo prospectivo; las
por ahora a explicar aspectos circunscritos de la definiciones operacionales de los conceptos del
conducta con respecto a la salud. modelo no han sido uniformes; todava no se
Un modelo especfico elaborado para expli- han cuantificado las variables ms all de la esca-
car las decisiones sobre la salud personal adopta- la nominal y no se conoce el grado de estabilidad
das en ausencia de sntomas bien definidos puede las creencias ni de la confiabilidad d e las me-
de servir de medio para explicar la conducta diciones.
sanitaria preventiva. El modelo p r o p u e s t o se En resumen, sigue siendo necesario ampliar
basa en el supuesto de que para que se adopte la c o n s i d e r a b l e m e n t e las investigaciones p a r a
decisin de someterse a una prueba con fines demostrar el valor explicativo del modelo. Sin
embargo, los datos disponibles hasta ahorajusti- podran utilizar para aumentar los efectos de las
fican que se contine apoyando esas investi- tcnicas de discusin de grupo. Por otra parte, se
gaciones. requieren investigaciones y demostraciones que
Puesto que las decisiones relacionadas con la permitan establecer en qu medida los progra-
salud estn determinadas por factores persona- mas de salud escolares pueden tener u n efecto
les, interpersonales y situacionales de distinta n- significativo y perdurable en la adquisicin de
dole, los intentos de inducir a la gente en distin- creencias y conductas relacionadas con la salud.
tos m o m e n t o s del proceso de a d o p c i n d e La recapitulacin crtica presentada en este
decisiones a que cambie las medidas que a d o p t a trabajo seala la necesidad de que se efecten
en relacin con su salud conducirn a buenos investigaciones sobre los siguientes problemas
resultados. Se considera que los esfuerzos p o r an no resueltos.
minimizar las barreras que se oponen a la a d o p - Con respecto al modelo explicativo, se re-
cin de medidas, maximizar las facilidades en quieren ms evidencias, especialmente eviden-
ese sentido e intensificar las seales que instan a cias experimentales, sobre la validez de las varia-
la accin acrecientan la aceptacin pblica d e los bles y la contribucin relativa de cada una de
programas d e salud. No obstante, a pesar d e ellas a la adopcin de decisiones relacionadas
todos estos intentos siempre habr un g r u p o q u e con la salud personal, incluso informacin sobre
no est en condiciones psicolgicas de actuar y la importancia de las seales. Se necesitan defi-
que, por consiguiente, no responder a las sea- niciones operacionales de cada una de las varia-
les con que se lo insta a buscar servicios. Para bles del modelo que guarden relacin con los
llegar a ese grupo ser necesario que las tentati- conceptos abarcados, que estn correlacionadas
vas d e persuasin estn dirigidas directamente a con las mediciones de la conducta usadas como
sus creencias o a su conducta. criterio, que se puedan medir con exactitud y
Las creencias identificadas en el modelo, as que se hayan cuantificado al menos en u n a esca-
como la adopcin de medidas de salud preventi- la ordinal.
vas conexas, no estn distribuidas de m a n e r a En lo que atae al problema de inducir cam-
uniforme en la poblacin, sino que tanto esas bios en la conducta, es preciso ampliar las inves-
creencias como la conducta c o r r e s p o n d i e n t e tigaciones sobre los medios de comunicacin de
tienden a presentarse con ms frecuencia en los masas y los mtodos de influencia personal a fin
grupos de alta posicin socioeconmica que e n de determinar los principios que hagan posible
los de condicin ms baja. Los programas educa- persuadir a las personas, especialmente a las de
cionales destinados a aumentar la aceptacin d e los grupos socioeconmicos menos favorecidos,
las creencias y la adopcin de una conducta sani- a que cambien sus opiniones, actitudes y conduc-
taria preventiva deben estar dirigidos funda- tas relacionadas con la salud. Tambin habr que
mentalmente a las personas de escasa instruc- ampliar las investigaciones en distintos ambien-
cin y d e menores r e c u r s o s , as c o m o a los tes d e salud para resolver las contradicciones
grupos de poblacin que no son de raza blanca. que se pueden inducir experimentalmente entre
Sin embargo, mediante un proceso de autoselec- las creencias y la conducta. Las ltimas investiga-
cin, esos mismos grupos a los que se quiere ciones sealan la conveniencia de intensificar los
alcanzar tienden a rechazar la influencia d e la > estudios tanto sobre el papel que desempean
informacin cientfica y tcnica transmitida por en la educacin los factores que despiertan emo-
los medios de comunicacin de masas. Adems, ciones, como sobre las condiciones que aumen-
esos medios no han sido muy efectivos en cambiar tan los efectos de los mensajes desencadenantes
las creencias y formas d e conducta existentes, aun de emociones en los cambios d e actitud y d e con-
cuando no se han realizado suficientes investiga- ducta.
ciones en contextos de salud. Se deber hacer ma-
yor hincapi en los mtodos que emplean las tcni-
cas d e influencia p e r s o n a l en los c o n t a c t o s Referencias y notas
directos, los que, segn opinin de muchos, son
efectivos para instruir a los grupos que lo necesi- (1) Kasl, Stanislav V. y Cobb, Sidney. Health Be-
havior, Illness Behavior, and Sick-Role Behavior. (Re-
tan, si bien son pocos los resultados de investiga- sea indita). Ann Arbor. The University of Michigan,
ciones que se pueden citar al respecto. Algunos Institute for Social Research, 1965, p.2.
nuevos mtodos que se describen en el trabajo se (2) Lerner, Monroe y Anderson, Odin W. Health
Rosenstock 423
Progress in the United States, 1900-1960: A Report of Inc., 1964, pp. 351-361.
the Health Information Foundation. Chicago, Univer- (16) Freidson, Eliot. Patients' Views of Medicai
sity of Chicago Press, 1963. Practice. Nueva York, Russell Sage Foundation, 1961.
(3) Somers, Hermn M. y Somers, Anne R. Doc- (1 7) Suchman, Edward A. Social patterns of illness
tors, Patients, and Health Insurance: T h e Organiza- and medical care.Journal of Health and Human Behavior
tion and Financing of Medicai Care. Washington, T h e 6:2-16, primavera de 1965.
Brookings Institution, 1961. (18) Hochbaum, Godfrey M. Public Participation
(4) United States Department of Health, Education in Medicai Screening Programs: A Sociopsychological
and Welfare, Office of the Secretary. Health, Educa- Study. Public Health Service, Public Health Service
tion, and Welfare Trends. 1963 Edition, Washington, Publication Number 572. Washington, United States
United States Government Printing Office, 1963. Government Printing Office, 1958.
(5) Borsky, Paul N. y Sagen, Oswald K. Motivations (19) Regeles, S. Stephen. Some motives for seeking
toward health examinations. American Journal of preventive dental care. Journal of the American Dental
Public Health 49:514-527, 1959. Association 67:90-98, 1963.
(6) Regeles, S. Stephen et ai. Survey of beliefs about (20) Heinzelmann, Fred. Determinants of prophy-
cncer detection and taking Papanicoloau tests. Public laxis behavior with respect to rheumatic fever. Journal
Health Reports 80:815-824, 1965. of Health and Human Behavior 3:73-81, 1962.
(7) Rosenstock, Irwin M., Derryberry, Mayhew y (21) Flach, Elizabeth. Participation in Case Finding
Carriger, Barbara K. Why people fail to seek poliom- Program for Cervical Cncer, Administrative Report,
yelitis vaccination. Public Health Reports 74:98-103, Cncer Control Program. United States Health Ser-
1959. vice, Washington, D.C., 1960.
(8) United States Department of Health, Education (22) Leventhal, Howard et ai. Epidemic Impact on
and Welfare, Public Health Service. Health Statistics the General Population in Two Cities. En: T h e Impact
From the U.S. National Health Survey: Dental Care, of Asian Influenza on Community Life: A Study in
Interval and Frequency of Visits, United States, July Five Cities, United States Department of Health, Edu-
1957 - J u n e 1959, Public Health Service Publication cation and Welfare,' Public Health Service, Publication
Number 584-B14, Washington, United States Govern- Number 766, 1960.
ment Printing Office, 1960. (23) Regeles, S. Stephen. Why people seek dental
(9) Regeles, S. Stephen, Lotzkar, Stanley y An- care: a test of a conceptual formulation. Journal of
drews, Lewis W. "Dental Care for the Chronically 111 Health and Human Behavior 4:166-173, 1963.
and Aged. II. Some Factors Relevant for Predicting the (24) Rosenstock, Irwin M. et ai. A National Study of
Acceptance of Dental Care by Nursing H o m e Resi- Health Altitudes and Behavior (en proceso). Ann Ar-
dents", (Documento indito), United States Depart- bor, T h e University of Michigan, School of Public
ment of Health, Education and Welfare, Public Health Health, 1965.
Service, 1959. (25) Rosenstock, Irwin M. What research in moti-
(10) United States Department of Health, Educa- vation suggests for public health. American Journal of
tion an Welfare, Public Health Service. Health Statis- Public Health 50:295-302, 1960.
tics From the U.S. National Health Survey: Volume of (26) Rosenstock, Irwin M., Hochbaum, Godfrey M.
Physician Visits, United States, July 1957 - J u n e 1959, y Regeles, S. Stephen. "Determinants of Health Be-
Public Health Service Publication Number 584-B19, havior", Working paper prepared for the Golden An-
Washington, United States Government Printing Of- niversary White House Conference on Children and
fice, 1960. Youth, 1960. (Mimeografiado).
(U) United States Department of Health, Educa- (27) Lewin, Rurt. A. Dynamic Theory of Persona-
tion an Welfare, Public Health Service. Health Statis- lity. Londres. McGraw-Hill Book Company, Inc. 1935.
tics From the U.S. National Health Survey, Hospital (28) El modelo fue ideado originalmente en la Sec-
Discharges and Length of Stay: Short-Stay Hospitais, cin de Ciencias de la Conducta del Servicio d e Salud
United States, 1958-1960, Public Health Service Pub- Pblica, principalmente por H o c h b a m , Leventhal,
lication Number 584-B32, Washington, United States Regeles y Rosenstock. La presente versin del modelo
Government Printing Office, 1962. es obra del autor y puede o no reflejar cabalmente los
(12) Blackwell, Barbara. T h e Literature of Delay in actuales puntos de vista de otras personas que han
Seeking Medicai Care for Chronic Illnesses. Health trabajado con el modelo.
Education Monographs 16:3-31, 1963. (29) Bruner, Jerome y Goodman, Cecile C. Valu
(13) Roos, Earl L. T h e Health of Regionville-What and Need as Organizing Factors in Perception.yourna/
the People Thought and Did About It. Nueva York, ofAbnormal and Social Psychology 42:37-39, 1947.
Columbia University Press, 1954. (30) Rosenstock, Irwin M. y Hendry, Jean. Epide-
(14) Stoeckle, John D., Zola, Irving R. y Davidson, mic Impact on Community Agencies. En: The Impact of
Gerald E. On going to see the doctor, the contributions Asian Influenza on Community Life: A Study in Five Cities,
of the patient to the decisin to seek medicai aid, op. cit.
a s e l e c t e d r e v i e w . Journal of Chronic Disease (31) Robbins, Paul, Some Explorations Into t h e Na-
16:975-989, 1963. ture of Anxieties Relating to Illness. United States De-
(15) Zola, Irving R. Illness Behavior of the Work- partment of Health, Education and Welfare, Public
ing Class: Implications and Recommendations, Shos- H e a l t h S e r v i c e . Genetic Psychology Monographs
tak. A r t h u r y Gomberg, William eds. Blue Collar 66:91-141, 1962.
World. Englewood Cliffs, Nueva Jersey, Prentice-Hall, (32) Miller, Neal E. Experimental Studies of Con-
flict. En: Hunt, J. Me V. Personality and the Behavior (42) Katz, Elihu y Lazarsfeld, Paul F. Personal In-
Disorders. Nueva York. T h e Ronald Press, 1944, pp. fluence. Glencoe, Illinois, T h e Free Press of Glencoe,
431-465. 1955, p. 4 1 .
(33) Freidson, op. cit., p. 144. (43) Society of Public Health Educators Research
(34) Festinger, Len. A Theory of Cognitive Disso- Committee. Review of Research Related to Health
nance. Evanston. Illinois. Row Peterson, 1957. Education Practice. Health Education Monographs 1:70,
(35) Otros anlisis indicaron que no ms del 12% 1963.
de todos los encuestados acept ambas creencias. (44) Janis, Irving L. y Feshbach, Seymour. Effects
(36) Las creencias en los beneficios de las medidas of fear arousing Communications. Journal ofAbnormal
de prevencin no se introdujeron en el anlisis por and Social Psychology 48, 1953.
cuanto la mayora de las personas por lo general ex- (45) Goldstein, Michael J. T h e relationship be-
pres sentimientos positivos hacia la vacuna. tween coping and avoiding behavior and response to
(37) Guskin, Samuel L. T h e M e a s u r e m e n t of fear-arousing propaganda. Journal of Abnormal and
Change in Beliefs About Tuberculosis. En: Proceed- Social Psychology 60:37-43, 1960.
ings of the First Annual Conference on Behavioral (46) Leventhal, Howard y Kafes, Patrica N. T h e
Aspects of Tuberculosis Control. Atlanta, Georgia, effectiveness of fear arousing movies in motivating
Tuberculosis Branch, Communicable Disease Center, preventive health measures. New York State Journal of
Public Health Service, en prensa. Medicine 63:867-874, 1963.
(38) Haefner, Don P. A r o u s i n g fear in d e n t a l (47) Radelfinger, Sam. Some effects of fear-arous-
health education. Journal of Public Health Dentistry ing Communications on preventive health behavior.
25:140-146, 1965. Health Education Monographs 19:2-15, 1965.
(39) Simmons, Ozzie G. Social Status and Public (48) Cartwright, Dorwin y Zander, Alvin. G r o u p
Health. Social Science Research Council, Pamphlet Dynamics Research and T h e o r y , Second e d i t i o n ,
number 13, Nueva York, 1958. Evanston, Illinois, Row, Peterson and Company, 1960.
(40) Klapper, Joseph T. T h e Effects of Mass Com- (49) Lewin, Kurt. G r o u p Decisin and Social
munications. Glencoe, Illinois, T h e Free Press of Glen- Change. En: Newcomb. T M y Harley, E.L. (eds.)
coe, 1960, pp. 49-50. Readings in Social Psychology, Nueva York, H e n r y
(41) Lazarsfeld, Paul F. y Kendall, Patricia. T h e Holt and Company, 1947, pp. 330-344.
Communication Behavior of the Average American. (50) Bond, Betty W. Group discussion-decision:
En: Schramm, Wilbur L. (ed.) Mass Communications, An appraisal of its use in health education. Internation-
Urbana, Illinois, University of Illinois Press, 1960, pp. al Journal Of Health Education 1, 1958.
425-437.
35
LA AUDITORIA MEDICA COMO INSTRUMENTO OPERATIVO1
M i l d r e d A. M o r e h e a d 2
Los dos interrogantes de importancia que se bien un factor de importancia y que ese aspecto
plantean al considerar los estudios de la calidad no puede medirse fcilmente con instrumentos
de la atencin mdica son los siguientes: "en precisos.
qu consiste la atencin mdica de buena cali- Lembcke, quien al establecer un m t o d o
dad?" y "cmo puede medirse adecuadamen- cientfico (2) intent reducir al mnimo los jui-
te?". Las definiciones y medidas, as como los cios subjetivos, dej un margen para un grado
objetivos del estudio, son mltiples. Esselstyn ha tpico de cumplimiento que podra variar de 50 a
ofrecido una excelente definicin de la atencin: 100%, de acuerdo con la enfermedad seleccio-
"Los patrones de calidad de la atencin debe- nada. Se consider que este amplio margen era
ran basarse en la medida de su disponibilidad, necesario para dar cabida al juicio clnico cuan-
aceptacin, integridad, continuidad y validez do se tratara de enfermedades en que los patro-
documentada, as como en hasta qu punto de- nes o criterios detallados de atencin ptima no
pende la terapia adecuada de un diagnstico hubieran cubierto, todas las variaciones de la pa-
preciso y no de la sintomatologia" (1). tologa manifiesta en diferentes individuos.
Dentro de los lmites de esta afirmacin se Entre los grandes esfuerzos desplegados por
incluyen por lo menos siete campos que pueden evaluar la calidad cabe mencionar un mtodo
evaluarse y otros que no es posible medir fcil- creado en los estudios de la atencin mdica
mente con el mismo instrumento. Las medidas prestada por el Plan de Seguro Mdico d e la
cuantitativas de los resultados tangibles, las en- Zona Metropolitana de Nueva York que, si bien
cuestas de la actitud de los pacientes y los ele- carece de elementos de medicin ideal, fue muy
mentos de una documentacin adecuada, para efectivo en relacin con sus objetivos.
no mencionar la definicin de lo que constituye
un diagnstico preciso y una terapia adecuada, LOS ESTUDIOS DEL PLAN DE SEGURO
son todos campos que se beneficiaran de los MEDICO (PSM)
instrumentos de medicin establecidos.
La necesidad de establecer un mtodo de es- El nivel de atencin mdica prestada p o r los
tudio que sea eficiente, seguro, objetivo, dupli- 32 grupos mdicos afiliados al PSM y la suficien-
cable y de aceptacin universal, ha sido reconoci- cia del financiamiento de la atencin han sido
da por todos los que trabajan en este campo. No temas de discusin entre la J u n t a Directiva, la
obstante, casi todos los profesionales de este Oficina Central y los grupos mdicos d u r a n t e
campo han llegado tambin a la conclusin de mucho tiempo.
que el juicio clnico del mdico a cargo es tam- En 1948, Makover examin las fichas clnicas
de determinados tipos de cada grupo mdico
(3). Los resultados de ese examen, j u n t o con las
Fuente: American Journal of Public Health 57(9):1643-1656, caractersticas selectivas de las instalaciones y
1967. American Public Health Association. Se publica con
permiso. las polticas administrativas del grupo, permitie-
'Este documento se present para publicacin en diciem- ron clasificar a cada uno. Los resultados y reco-
bre de 1966. Se prepar por solicitud del Comit Local de mendaciones d e ese estudio fueron muy tiles
Programas de Administracin de la Atencin Mdica de la
Asociacin Americana de Salud Pblica para su conferencia para especificar los campos que es preciso me-
sobre evaluacin de la calidad y la utilizacin de servicios y jorar.
servir de base para la preparacin del Volumen 111 de la obra
titulada "A Cuide to Medical Care Administration".
En 1953, durante las negociaciones contrac-
2
Directora Asociada de Investigaciones Especiales, Hospi- tuales entre los grupos mdicos y el Plan, el tema
tal Montefiore, Bronx, Nueva York, y Profesora Auxiliar Ad- de la calidad volvi al primer plano. Los grupos
junta de Medicina Administrativa, Facultad de Salud Pblica y
Medicina Administrativa, Universidad de Columbia, Nueva mdicos sostuvieron que era indispensable tener
York, Estados Unidos de Amrica. financiamiento suplementario p a r a prestar el
425
ms alto nivel de atencin; en su respuesta, la ruga, obstetricia y ginecologa, patologa y ra-

J u n t a Directiva pregunt cul era el nivel d e diologa.
atencin existente.
Inmediatamente despus de las negociacio- Se seleccionaron destacados especialistas cl-
nes, la Oficina Central organiz un grupo para nicos sin relacin previa con el Plan para cada
estudiar la calidad de la atencin y formular re- uno de los campos de estudio. Todos los miem-
comendaciones para el mejoramiento, en caso bros del grupo estaban afiliados a instituciones
de que se encontraran deficiencias (4). de enseanza y, para evitar el problema del aisla-
El Dr. I.O. Woodruff, destacado especialista miento en una torre d e marfil, se dedicaban
clnico, fue seleccionado para dirigir el grupo d e tambin a la prctica clnica. Se determin que el
estudio. La directora mdica asociada del perso- juicio clnico del encuestador debera ser la vara
nal de la Oficina Central (la autora) fue asignada de medir el desempeo individual.
de tiempo completo al proyecto. Se sostuvieron En el diseo original del estudio se concibi
discusiones sobre el alcance y los mtodos que una clasificacin derivada d e tres elementos
deberan usarse con una amplia gama de mdi- para cada mdico perteneciente a un grupo:
cos y trabajadores de salud. Durante ese perodo
se debatieron otras formas de evaluar la aten- a) Evaluacin de los resultados de las medidas
cin. El uso d e ndices, que comprendieron desde atencin preventiva (en los campos de peda-
de la tasa de morbimortalidad hasta las ms com- tra, medicina general y obstetricia solamente) a
plejas tcnicas establecidas por la Comisin d e partir de un examen de las fichas clnicas.
Actividades Profesionales y Hospitalarias, se b) Evaluacin del manejo de 10 casos de de-
acept como una forma vlida y til de demos- terminadas enfermedades a partir de u n exa-
trar las diferencias en los diversos componentes men de las fichas clnicas y una discusin con el
de la atencin de la salud, por ejemplo, los anli- mdico.
sis de hemoglobina y d e orina y la duracin de la c) Respuestas a un cuestionario sobre las rela-
hospitalizacin. Sin embargo, se crey que tales ciones administrativas y profesionales entre el
mediciones por s mismas no eran suficiente- mdico y el grupo al que pertenece.
mente sensibles para poder juzgar el desempeo
individual de cada mdico, puesto que exista u n A medida que se realizaba el estudio se hizo
acuerdo inicial sobre el hecho de que el elemento obvio que el examen de los 10 casos de enferme-
esencial de la prestacin de atencin de salud es dad era muy til para delinear los campos pro-
el juicio profesional del mdico a cargo, forma- blema e identificar a los mdicos que necesitaran
d o para desempearse de conformidad con los mayor supervisin.
patrones actualmente aceptados de tratamiento Para efectos de clasificacin de la calidad en
y conocimiento de las enfermedades. el campo de la atencin preventiva se asignaron
Antes de establecer el mtodo de evaluacin, valores numricos a la presencia de determina-
se acord tambin lo siguiente: dos puntos en los campos de medicina general,
pediatra y obstetricia. La nica clasificacin
a) La determinacin de los niveles de desem- subjetiva en este campo fue el juicio acerca de la
peo individual de los mdicos, a diferencia d e calidad de la historia registrada y el examen fsi-
un perfil general de grupo, permitira avanzar co. Este aspecto de la atencin mostr resultados
ms rpido en el mejoramiento de la atencin. uniformemente buenos en los campos de obste-
b) Deliberadamente, el estudio no cubrira la tricia y pediatra y clasificaciones uniformemen-
actitud ni el grado de satisfaccin de los paciente deficientes para los mdicos de familia de los
tes, campos de suma importancia. Se concentra- departamentos de medicina. Si bien las compro-
ra en el nivel de la calidad profesional pues, a baciones del ltimo grupo pudieron traducirse
pesar de la importancia de una relacin satisfacen recomendaciones para el grupo en su conjun-
toria entre el paciente y el mdico, esta no p u e d e to, no sirvieron para distinguir el grado de de-
aceptarse como sustituto de un trabajo profesio- sempeo individual entre los mdicos.
nal deficiente. El cuestionario relativo a las polticas y prcti-
c) El estudio cubrira inicialmente los campos cas profesionales, tales como el uso del Servicio
clnicos p r o v e e d o r e s del mayor v o l u m e n d e de Enfermeras Visitantes, las indicaciones para
servicio, como son los d e medicina, pediatra, ci- referencia de pacientes y los cursos de estudio de
Morehead 427
posgrado, no logr ser un instrumento til. Con pacientes afiliados al PSM. Por lo comn, la en-
excesiva frecuencia se dieron las respuestas co- trevista duraba alrededor de dos horas, con un
rrectas, pero se dej de tomar la medida indica- mnimo de hora y cuarto y un mximo de tres
da para tratar al paciente. horas. El pago al encuestador se hizo inicialmen-
Obviamente, la forma en que se selecciona- te sobre la base de una tarifa por hora. Para el
ron los 10 casos de enfermedad para examen fue estudio de este campo, dicho pago se cambi pos-
un punto crucial en el diseo del estudio. Se teriormente por un honorario mensual basado en
acord que no se estara cumpliendo ninguna un nmero previsto de entrevistas semanales. (Los
finalidad mediante una seleccin aleatoria de encuestadores de otros campos reciban una canti-
casos, bien porque la mayora de los pacientes dad fija por cada grupo estudiado.)
que consultaban al mdico de familia mostraban El encuestador solicitaba las 10 primeras car-
afecciones autolimitantes o porque no haba su- petas de los pacientes de una lista de 15 casos de
ficientes pruebas documentales para apoyar el enfermedad. Despus de revisar la ficha de cada
diagnstico. Se determin que los casos se limita- caso, daba en una tarjeta de evaluacin (vase el
ran a ciertas enfermedades mayores, en casos Apndice A) una clasificacin buena, regular o
en que se esperaran pruebas de confirmacin. deficiente a todos los puntos de la lista. A conti-
Si se hubiera selecccionado el mismo nmero nuacin se resuman los casos al reverso d e la
y tipo de casos en el mismo estadio de la enfer- tarjeta, donde se anotaba todo el trabajo de labo-
medad para cada mdico, entonces con toda ratorio, los estudios de rayos X y las consultas. Se
probabilidad hubiera sido ms serio el esfuerzo registraban las fechas de la primera y la ltima
por formular criterios detallados para cada afec- consulta y el nmero total de consultas. Se omi-
cin objeto de estudio. Para los 400 o ms mdi- tieron las carpetas de pacientes que haban he-
cos de familia del Plan eso era obviamente impo- cho una sola consulta o que se haban curado
sible. Las afecciones seleccionadas para examen antes de que los atendiera el mdico de familia.
en el campo de la medicina fueron la diabetes, la El encuestador enumer igualmente los puntos
hipertensin, la arteriopata coronaria, la lcera que le parecieron indicados, pero que se haban
pptica, la anemia y la nefropata. Los casos de omitido. Los casos se discutieron con el mdico,
a quien se dio la oportunidad de comentar sobre
carcinoma y enfermedad heptica se incluyeron
cada caso y, tericamente, de suministrar la in-
al encontrarse. Se crey que esos casos necesita-
formacin fallante. Ninguno de los encuestado-
ran procedimientos de diagnstico bastante ex-
res crey que este aspecto del mtodo de estudio
tensos y la participacin de los especialistas y las
tuviera valor. Invariablemente pona a la defen-
instalaciones de grupo y exigiran ms destreza y
siva al mdico objeto del examen y se convirti
acumen por parte del mdico que los que re-
en una excusa de la forma de mantenimiento d e
quieren las afecciones comunes, tales como las
sus fichas. No sirvi para comprender mejor el
infecciones respiratorias y los traumatismos me-
tratamiento clnico del caso, campo muy delica-
nores. Se trat de seleccionar dos casos de cada do cuando se compara con el del mantenimiento
clase de enfermedades mencionadas con el fin de las fichas. Por otro lado, a menudo, los mdi-
de dar una amplia idea del desempeo del mdicos de grupo no consideraban que esas discusio-
co. Cuando eso no fue posible, la lista se comple- nes eran suficientemente profundas, en particu-
ment con otras enfermedades crnicas. lar cuando les pareca, como era habitual, que
La fuente de seleccin de casos fue un formu- una calificacin baja se deba a que no se daba
lario presentado mensualmente por todos los crdito por atencin presuntamente ya prestada
mdicos a la sede del Plan, que inclua el nombre cuyos resultados se recordaban.
del paciente, los datos de identificacin y un diag-
nstico tentativo de la afeccin por la cual buscaba
atencin. Se elabor una lista a partir de un Puntos evaluados
examen de los formularios presentados en un lap-
so de tres meses por cada mdico durante un Cada tarjeta de evaluacin contena los pun-
perodo de seis a nueve meses antes de la fecha tos enumerados a continuacin:
de la entrevista.
El internista del grupo de la encuesta entre- I. Fichas
vist a cada uno de los mdicos de familia en el A. Historia
consultorio donde atendan a la mayora de sus B. Examen fsico
C. Notas sobre el adelanto del paciente dos c o m o d e f i c i e n t e s . Las clases g e n e r a l e s

D. Organizacin d e la ficha clnica tuvieron los siguientes valores:
E. Justificacin del diagnstico tentativo re-
gistrado Valores
II. Manejo del diagnstico %

A. Tiempo empleado en practicar los proce- Fichas 30
dimientos indicados Manejo del diagnstico 40
B. Estudios de laboratorio indicados, en los Tratamiento y seguimiento 30
que se exiga un mnimo de anlisis de he-
moglobina, de orina y serologa en cada caso
C. Exmenes de rayos X, en los que se exiga La calificacin final asignada a un mdico
un mnimo de tomas del trax en cada caso consisti en el promedio de los casos estudiados.
D. Consultas indicadas Para garantizar uniformidad, la edicin y califi-
E. Resumen del manejo general del diag- cacin fueron realizadas por el director asociado
nstico de estudios.
Con el fin de establecer una relacin entre la
III. Tratamiento y seguimiento calificacin de un mdico y un grado de desem-
A. Terapia peo aceptable, se realiz una conferencia con
B. Estudios de seguimiento de laboratorio y los i n t e r n i s t a s e n t r e v i s t a d o r e s , as c o m o
rayos X con otros interesados en el proyecto. Por suerte,
C. Suficiencia de las consultas de segui- desde el punto de vista metodolgico, el primer
miento grupo mdico estudiado contaba con 16 mdicos
D. Manejo general de familia cuya calificacin final oscil entre 19 y
97. Despus de examinar el cuadro clnico gene-
Como se indic antes, dada la variedad d e ral de los casos atendidos por cada mdico, se
afecciones estudiadas y los diversos g r a d o s determin que los mdicos podan agruparse en
de gravedad clnica, no se hizo ningn intento cuatro clases, cada una representativa de u n ni-
por formular criterios especficos para cada en- vel diferente de la prctica mdica. Se trazaron
fermedad estudiada. Sin embargo, se haban lneas arbitrarias en los puntos marcados por 45,
formulado criterios generales para cada punto. 60 y 75%. Se consider que cualquier mdico
Por ejemplo: que recibiera una calificacin de 6 1 o mayor
prestaba atencin mdica de calidad aceptable.
Historia Se consider que el desempeo de quienes te-
nan una calificacin entre 46 y 60 era inferior al
Clasificacin promedio y que quienes tenan calificaciones de
45 o menos prestaban atencin mdica de cali-
Buena - La historia incluye la enfermedad ac- dad deficiente. Se not una gran coherencia en
tual, la familia y los antecedentes. Si hay las clasificaciones de d e t e r m i n a d o s mdicos
una historia completa en alguna parte en las diversas clases; por ejemplo, las clasifica-
de la carpeta, bastar con una parcial. ciones de la mayora de los casos atendidos por
Nota: Si la historia es suficiente en todos los asun mdico al que se dio la segunda clasificacin
pectos, con excepcin de la historia fami- se situaban entre 61 y 75.
liar, srvase anotarlo. Los resultados del estudio se resumieron en
RegularLa. ficha incluye la afeccin principal y trminos clnicos y se presentaron a cada grupo
la historia de la enfermedad actual so- mdico con los ejemplos de casos que demostra-
lamente. ban los puntos deficientes y los fuertes tanto de
Deficiente La ficha incluye la afeccin principal determinados mdicos como del g r u p o en gene-
solamente, o nada. ral. Los mdicos recibieron individualmente un
Cada caso estudiado tena un valor potencial cdigo numrico, que solo se le poda revelar al
de 100 puntos. Cada punto tena una importan- director mdico del grupo. Se recomendaron
cia arbitraria, con designaciones de bueno o re- medidas correctivas para los mdicos que haban
gular. No se dio crdito por los puntos clasifica- recibido una calificacin de 60 o menor, ya fuera
Morehead 429
supervisin ms intensiva por parte del jefe del mayor nmero de mdicos de dedicacin exclu-
departamento o cancelacin de su afiliacin al siva dentro de cada grupo.
grupo. Durante ese perodo, Peterson realiz sus es-
Una indicacin de la validez de por lo menos tudios de prctica general en Carolina del Norte
un extremo del sistema de calificacin fue el (6). Se asign un internista para que observara el
hecho de que, con pocas excepciones, los grupos desempeo de u n mdico general durante va-
mdicos coincidieron con la evaluacin que de rios das y se adjudic una calificacin a cada u n o
los profesionales peor calificados hizo el grupo de los 94 mdicos observados. La proporcin de
de estudio y, en general, esos profesionales se mdicos que prestaban atencin d e calidad infe-
excluyeron de dichos grupos. rior al promedio fue mayor que la de participantes
A medida que las calificaciones particulares en los estudios del PSM con una calificacin infe-
se acercaron a la lnea divisoria de 60, se encon- rior a 60. Sin embargo, no se p u d o determinar
tr mayor resistencia en cuanto a la aceptacin que la prctica general de Carolina del Norte
de la validez de las clasificaciones por parte de fuera de un nivel inferior a la de los mdicos del
los grupos. Todos los mdicos con una califica- PSM de la ciudad de Nueva York. Tuvimos la
cin inferior a 60 fueron encuestados de nuevo impresin de que los patrones de los estudios del
al cabo de seis meses. Varios aos despus de la PSM eran mucho ms indulgentes y quiz injus-
culminacin del estudio, un tercio de los mdicos tificadamente. En el anlisis de los mdicos de
con calificaciones previas de 45 a 60 tuvieron familia y sus caractersticas, se utilizaron tres cla-
calificaciones superiores a 60, un tercio haba ses, a saber, la clase I, correspondiente a mdicos
abandonado el grupo por su propia voluntad y con una calificacin superior a 74, la clase II, a
el tercio restante constitua an un punto de dis- los que tenan una entre 60 y 74 y la clase III,
cordia entre el grupo y la Oficina Central. a quienes tenan una inferior a 60. Se comprob
Se consider que el efecto de esos estudios en que los mdicos de la clase II tenan caractersti-
los grupos mdicos era de suma importancia. Se cas distintas de las de los profesionales de la clase
realizaron muchas mejoras en los sistemas de I y que se poda suponer que un gran n m e r o de
mantenimiento de fichas, las polticas adminis- ellos podra haberse situado en el grupo d e cali-
trativas en materia de atencin de los pacientes y ficaciones inferiores de Peterson. Se consider
la organizacin de los diversos departamentos ampliamente la idea de hacer uso d e su mtodo
clnicos. Se fortaleci el cargo de "jefe" de cada de observacin directa, en particular para los
departamento clnico, al hacer mayor hincapi en "estudios de seguimiento", pero se abandon al
su papel en la supervisin y responsabilidad de final, sobre todo por razones de costo y dificul-
la atencin prestada por los miembros de su tad para conseguir encuestadores con suficiente
departamento. tiempo. Se crea tambin que al concentrarse en
De igual importancia fueron las medidas to- el contacto inmediato del mdico con el paciente
madas por la Oficina Central del Plan como re- se perda buena parte de la valiosa informacin
sultado de las comprobaciones del estudio. Al relativa al manejo general y seguimiento d e los
examinar las caractersticas de los mdicos de pacientes.
familia en relacin con sus calificaciones de de- Cuatro aos llev completar el primer estu-
sempeo, la relacin ms destacada fue el nme- dio de calidad del PSM. Enseguida se revisaron
ro de aos de formacin hospitalaria en un plan otros campos tales como los de alergia, otolarin-
autorizado, despus de graduarse de la facultad gologa, oftalmologa, ortopedia y fisioterapia,
de medicina (5). Se elevaron las normas para los psiquiatra, neurologa y urologa. Estos cubrie-
nuevos profesionales de medicina de familia es- ron todas las especialidades de los grupos mdi-
tableciendo el requisito de que todos los solici- cos, con excepcin de dermatologa, omitida por
tantes deberan tener como mnimo tres aos d e alguna razn inexplicable. Los resultados con-
dicha formacin para poder ingresar a un grupo ducentes a recomendaciones en estas materias,
mdico. as como en la mayora de los casos correspon-
Otra caracterstica de los mdicos con califi- dientes a los campos de especializacin previa-
caciones ms altas fue el tiempo total de prctica mente examinados, se concentraron, con raras
dedicado a los pacientes afiliados al PSM. Esta excepciones, en los campos de poltica profesio-
fue otra fuente de datos que ayud a la Oficina nal y administrativa. El juicio clnico y el desem-
Central a elaborar planes para poder tener u n peo constituyeron problemas solamente en ca-
sos aislados. Esto se debi primordialmente al esa pregunta pudiera aplicarse por igual a todas
hecho de que el Plan haba mantenido estrictas las afecciones. A manera de compromiso, se em-
n o r m a s para especialistas desde el comienzo, ple como sustituto una clasificacin general de
mientras que las fijadas para los profesionales atencin de pacientes, que permiti asignar sola-
de medicina de familia en los primeros aos ha- mente 5 de 100 puntos.
ban recibido menos atencin. Otro punto dbil de la tcnica de calificacin,
que nunca se super por completo, fue la impo-
sibilidad de dar cabida a la interdependencia de
PROBLEMAS DE METODOLOGIA los tres campos formados por las fichas clnicas, el
diagnstico y la terapia, ya que, en teora, cada una
Asignacin de valores recibi una calificacin independiente. Se consi-
der la posibilidad de asignar calificaciones inte-
La asignacin arbitraria de valores a los dife- rrelacionadas; es decir, si en el campo d e diag-
rentes elementos de la atencin fue uno de los nstico no se lograba clasificar un n m e r o X de
campos ms difciles d e defender contra la crti- puntos, entonces en el de terapia no se poda
ca de los mdicos de grupo. En gran parte, fue pasar de un nmero X de puntos. Sin embargo,
determinada por el volumen del material de es- se determin que este sera otro artefacto que
tudio, constituido aqu por 4070 casos para los haba que explicar a los especialistas clnicos. En
mdicos d e familia solamente. Al p r e s e n t a r alguna medida, los 20 puntos asignados a u n
los resultados a los grupos mdicos, se hizo todo resumen del manejo del diagnstico se usaron
lo posible por volver a traducir a trminos clni- para ese fin.
cos todas las calificaciones inferiores; esta haba El mtodo de asignacin de valores cre pro-
sido la razn primordial para exigir que el en- blemas en los campos quirrgicos. La lista de
cuestador resumiera cada caso. Desde el p u n t o casos seleccionados p a r a e x a m e n p o r p a r t e
de vista administrativo, el sistema de evaluacin de cada cirujano se dividi en procedimientos
fue de un valor incalculable; pero sigui presen- quirrgicos mayores, procedimientos quirrgicos
tando problemas, que no se pudieron resolver menores y consultas. La dificultad surgi de la
en su totalidad. asignacin de los mismos valores a cada tipo de
Durante las pruebas preliminares de la tarje- caso. No pareca lgico que la extirpacin de una
ta de evaluacin y sus valores, el elemento d e vena varicosa fuera igual a una reseccin gstri-
terapia fue igual al del de diagnstico. A veces, ca, cuando ambos procedimientos se manejaban
esto llev a clasificar u n juicio como regular o hbilmente. Resultaba an menos lgico cuando
bueno en lo relativo a la terapia misma, con infor- la calificacin de un procedimiento menor poda
macin incompleta en cuanto a la afeccin trata- encubrir el manejo inadecuado de uno mayor.
da. Por esa razn, posteriormente se asign u n La calificacin p r e s e n t t a m b i n a l g u n o s
valor mayor al manejo del diagnstico. Es intere- problemas cuando se examin a los especialistas
sante sealar que alrededor de la misma poca, consultores, bien fueran internistas superviso-
Butler y Quinlan se encontraban trabajando in- res, cirujanos u oftalmlogos. Las clasificaciones
dependientemente en la preparacin de un sis- insatisfactorias dadas a esos especialistas en ge-
tema de clasificacin para el examen de la cali- neral no tuvieron el mismo significado en lo re-
dad de la atencin de pacientes hospitalizados lativo al desempeo que en el caso de los mdicos
(7). Haban encontrado dificultades similares en de familia.
la clasificacin de la terapia y ajustado sus valo- Con frecuencia, la forma en que el consultor
res de acuerdo con ello. Exista una marcada vea su propia funcin en el grupo mdico in-
similitud entre los dos mtodos. flua en sus acciones. Algunos especialistas se
Durante las pruebas preliminares se incluy consideraban solamente consultores, con res-
un punto de resumen relativo al resultado d e la ponsabilidad limitada a un anlisis del problema
atencin para el paciente. La motivacin con res- presentado y la formulacin de recomendacio-
pecto a este punto fue admirable. Este se formu- nes al mdico referente sobre otras medidas. En
l para responder a la pregunta: "mejor el los grupos en que los mdicos de familia eran
tratamiento mdico d e este paciente el proceso todos internistas certificados, este enfoque no
morboso?" Sin embargo, eran demasiadas en- afect adversamente a la atencin de los pacien-
fermedades objeto de consideracin para q u e tes. Cuando ese no fue el caso, como en la gran
Morehead 431
mayora de los grupos mdicos, la atencin de los LOS ESTUDIOS DE LA ATENCIN PRESTAD A
pacientes sufri con frecuencia. Por tanto, para A LOS MIEMBROS DEL SINDICATO DE
las especialidades bsicas de medicina, ciruga y CONDUCTORES DE CAMIN
ginecologa y, en particular, pediatra (en los
La motivacin de los estudios realizados e n t r e
grupos en que los mdicos de familia prestaban
los miembros del sindicato de conductores de
atencin peditrica), el grupo de estudio consi
camin (8, 9) fue bsicamente la misma q u e la
der que el consultor debera asumir la respon
de los descritos inicialmente, es decir, el costo de
sabilidad general, incluso hasta cubrir la super
la atencin mdica. El personal directivo d e la
visin peridica del caso. En otros casos eso no
administracin y de la clase trabajadora d e los
fue siempre lgico. Al comienzo del segundo
diversos Fondos de Asistencia Social que ofre
estudio se pidi a los encuestadores que clasifi
can beneficios de salud expres su inquietud
caran la atencin total del paciente. Sin embar
por el creciente monto de los gastos que exiga la
go, la asignacin de calificaciones a este campo se
atencin mdica y hospitalaria. Se estableci un
abandon, despus de la queja del encuestador
Fondo Fiduciario 3 especial para explorar solu
especializado en oftalmologa de que "haca mu
ciones a este problema. Por solicitud de este Fon
cho tiempo que no ordenaba ni juzgaba frmu
do, la Facultad de Salud Pblica y Medicina Ad
las para beb".
ministrativa de la Universidad de Columbia se
Los mtodos descritos se reconocieron como hizo cargo de una serie de proyectos en este cam
un ndice elemental en el mejor de los casos. po. En una fase se dict un curso de funciona
Cumplieron bien con la finalidad de definir a los miento hospitalario para el personal directivo
mdicos que prestaban atencin mdica de cali (10). Cada dos semanas, se dedicaba una tarde o
dad inaceptable, pero no fueron tan eficientes una noche a visitar diversos departamentos de
para separar el desempeo medio del bueno o ex un hospital, asistir a conferencias dictadas por
celente. Por ejemplo, un mdico que haba pres personas destacadas en ese campo y observar
crito una serie de exmenes bsicos a un pacien actividades, tales como el cambio d e guardia del
te con lcera pptica y q u e repeta los d e personal de enfermera a medianoche o el fun
hemoglobina y las radiografas cuando se necesi cionamiento de una sala de urgencias. Al mismo
taba, habra recibido una calificacin d e 100. tiempo, se efectu un estudio de los costos y la
Pero otro que, adems de todos los servicios calidad de la atencin mdica recibida por una
mencionados, haba hecho arreglos para que el muestra de miembros del sindicato citado y sus
paciente discutiera su dieta con el nutricionista familias. Puesto que el inters del personal direc
consultor, haba hecho participar al trabajador tivo se enfocaba primordialmente en los costos
social en la solucin de posibles problemas exis hospitalarios, se decidi concentrar los estudios
tentes en el hogar del paciente o enviado al pa en la hospitalizacin de pacientes, la calidad de la
ciente a un psiquiatra si se necesitaba, habra atencin recibida y si la hospitalizacin estaba indica
recibido la misma calificacin. da o no, como elementos importantes de los estu
El mtodo careca igualmente de eficacia dios de costo.
para determinar el uso excesivo de ayudas de
diagnstico. Uno de los grupos mdicos, afiliado Diversos factores de los estudios iniciales del
a un importante hospital docente, solicit espec PSM influyeron en la formulacin del presente
ficamente al grupo de estudio que cubriera ese estudio. Uno de ellos fue la seleccin de casos. Los
campo y se realizaron cuidadosas tabulaciones estudios iniciales haban demostrado que con vena
de todas las pruebas y su frecuencia. No haba seleccionar afecciones en las que se considerara la
duda de que el uso de instalaciones de laborato prueba confirmatoria del diagnstico en los re
rio y de rayos X por parte de ese grupo era sultados del examen fsico, los anlisis practica
mucho mayor que el observado en otros grupos dos con fines de diagnstico o el curso d e la
estudiados. Sin embargo, se descubri que era enfermedad. Por lo tanto, el marco de muestreo
mucho ms difcil justificar la crtica acerca del const de todos los pacientes hospitalizados con
uso excesivo que condenar su ausencia. Esta mis un diagnstico determinado en los campos de
ma pregunta se plante posteriormente en estu medicina general, ciruga y obstetricia y gineco
dios sobre la atencin hospitalaria y una vez ms
no logr resolverse, al punto que se asignara una
'TeamstersJomtCouncil No. 16y Management Hospitali
clasificacin negativa por utilizacin excesiva. zation Trust Fund.
logia d u r a n t e un perodo de seis meses. Los da- arbitrario de cualquier sistema de asignacin de
tos se suministraron mediante cooperacin del valores solo serva para intensificar la controver-
Plan Blue Cross local, que confiri cobertura a sia sobre la metodologa.
todos los Fondos de Asistencia Social afiliados al El asunto de la formulacin de criterios sur-
Fondo Fiduciario. (Blue Cross utiliz el cdigo gi de nuevo como tema de discusin, pero una
de tres nmeros de la Clasificacin Internacio- vez ms se decidi usar el juicio profesional del
nal de Enfermedades, adems de uno quirrgi- mdico entrevistador como norma. Se conside-
co, para la identificacin del diagnstico.) Se to- r que eso era particularmente necesario para
m a r o n m u e s t r a s aleatorias de las d i f e r e n t e s casos del campo de la medicina interna. Los es-
clases de enfermedad (con excepcin de las ces- tudios de calidad de este campo se han quedado
reas, en que se examinaron los 13 casos). Con el atrs de los de ciruga y estn obstaculizados, en
fin de proteger el carcter confidencial del diag- gran medida, por las variaciones que se presen-
nstico, los nombres d e la lista final suministra- tan en cualquier enfermedad especfica y por la
da por Blue Cross no se identificaron por diag- falta de acciones definitivas, tales como la inci-
nstico, pero la muestra se tom de acuerdo con sin quirrgica con su habitual subproducto de
lo especificado en la formulacin del estudio. El tejido que confirme o niegue la razn justificati-
total d e casos por seleccionar tambin se vio afec- va del procedimiento.
tado por asuntos tales como el costo de fotoco- Los encuestadores de este estudio fueron
pias de las fichas clnicas y la cantidad de mate- esencialmente los mismos que participaron en
rial de casos que podra esperarse que un mdico los estudios del PSM. La remuneracin se realiz
destacado examinara en un tiempo razonable. sobre la base de $10 por cada paciente cuya histo-
(Hubo 303 hospitalizaciones en la ltima mues- ria se hubiera examinado.
tra seleccionada.) El segundo examen de la calidad de la aten-
La importancia de la atencin ambulatoria y cin prestada a los miembros del sindicato se
del tratamiento durante el curso total de la en- bas en las hospitalizaciones ocurridas tres aos
fermedad haba sido evidente en los estudios del despus del primer estudio. Dado que el primer
PSM. De hecho, con excepcin de las especiali- examen se haba redactado para el personal di-
dades quirrgicas, se prest poca atencin al pe- rectivo no profesional y contena solo una breve
rodo de hospitalizacin en s, por suponerse que descripcin de la metodologa, fueron muchas
la atencin haba sido adecuada. Por lo tanto, las crticas de diversos aspectos del mismo. Por
en la primera encuesta de los miembros del sin- esta razn, se hicieron ciertas modificaciones en
dicato, la entrevista domiciliaria se dise para el enfoque del segundo examen, aunque ningu-
obtener informacin sobre el uso de servicios na que afectara a la filosofa fundamental del
mdicos por parte del paciente, la sintomatolo- grupo de estudio, es decir, la importancia del
gia anterior y posterior a la hospitalizacin y los juicio profesional en el manejo de casos y la arti-
costos de bolsillo y conseguir su autorizacin ficialidad de los lmites impuestos por criterios
para copiar sus fichas d e hospitalizacin. Sin em- detallados de manejo de casos. Este ltimo factor
bargo, los datos fueron de poco valor para pun- cobr un carcter bastante terico, puesto que
tualizar los hechos pertinentes relacionados con se decidi seleccionar las hospitalizaciones en
la hospitalizacin. Esto se debi primordialmen- forma completamente aleatoria entre los pacien-
te a la falta d e especificidad de las preguntas (se tes internados por un perodo de un mes, con
desconoca el diagnstico del paciente entrevis- excepcin de los partos normales, las tonsilecto-
tado). Ms an, el hecho de que ni el entrevista- mas y las adenoidectomas. Esta decisin fue
do ni el entrevistador estuvieran familiarizados resultado de la experiencia del primer estudio,
con la prctica mdica produjo una gran canti- en el que muchas de las fichas de enfermedad
dad de informacin intil. obtenidas no pertenecan a la clase de diagnsti-
En cuanto se comprendi que los resultados co solicitada. Sin embargo, se descubri que la
no se utilizaran para enfocar la atencin en u n atencin otorgada a cualquier paciente interno
determinado mdico u hospital, no se estim se prestaba a evaluacin, puesto que debera se-
necesario utilizar el mecanismo de calificacin, guirse el curso de accin previsto despus de:
cuya primera funcin es aislar a ciertos mdicos a) el examen del problema en cuestin, b) el
y campos d e atencin d e pacientes que necesitan diagnstico, y c) la terapia. El hecho mismo de
mejorar. Adems, se consider que el carcter que el paciente estuviera en el hospital, por cual-
Morehead 433
quier razn, lo sacaba de la categora de enferme- de la atencin. Despus de terminar la segunda

dad menor, clase deliberadamente evitada en los auditora, se iniciaron planes para ofrecer a los
estudios del PSM sobre atencin ambulatoria. miembros que reunieran los requisitos estableci-
Entre los otros cambios metodolgicos reali- dos la posibilidad de escoger un tipo de prctica
zados estuvo el uso de los servicios de dos en- mdica que garantizara el uso de los servicios de
cuestadores para cada ficha en los campos de especialistas idneos y un hospital docente muy
medicina, ciruga y pediatra. Se determin que respetado y bien organizado. El programa gene-
la diferencia de opinin sobre temas puramente ral de atencin a los miembros del sindicato co-
clnicos era de poca importancia. La tasa final de menz a funcionar en Montefiore el 1 de julio de
desacuerdo entre encuestadores fue de 8%. Ni 1966, con servicios para todos los miembros d e la
siquiera represent a cabalidad un desacuerdo zona que cumplieran con los requisitos estableci-
sobre una base puramente clnica, en particular dos y desearan participar.
en lo relativo a la necesidad de hospitalizacin. Haciendo uso de los resultados de estos estu-
La idoneidad de las fichas, el valor asignado a los dios, as como de otros realizados por la universi-
corolarios de la atencin de pacientes y el proble- dad, el comisionado de hospitales, que en ese
ma de evaluar todos los elementos de una serie tiempo era el Dr. Ray E. Trussell, logr estable-
de hospitalizaciones del mismo paciente en for- cer y fortalecer los cdigos para la prctica de
ma independiente cuando se haba cometido un ciruga y otras especialidades en los hospitales
grave error de juicio en una hospitalizacin an- privados bajo la jurisdiccin del departamento.
terior, estuvieron entre las causas de desacuerdo. Posteriormente, se adopt un Cdigo del Hospi-
No se consider que el grado de desacuerdo hu- tal Estatal, con requisitos casi idnticos, que afec-
biera influido en los resultados o recomendacio- t a todos los hospitales por igual. El pago de la
nes del estudio. atencin de enfermedades especiales en institu-
Como se indic antes, la primera auditora se ciones voluntarias, hecho por la ciudad, se limit
haba preparado para u n grupo ajeno a la profe- a quienes cumplan con normas especiales, en
sin, a saber, el personal directivo del Fondo Fi- particular las relativas a la organizacin hospita-
duciario, y se haba tenido gran cuidado de evi- laria y credenciales de los mdicos, los dos facto-
tar el uso d e t e r m i n o l o g a q u e n o t u v i e r a res ms importantes relacionados con el desem-
significado para ellos. En el segundo examen, el p e o d e alta calidad en los estudios d e los
apndice contena resmenes clnicos de todos miembros del sindicato.
los casos examinados, con el fin de presentar El resultado fundamental de esos exmenes,
a los lectores inclinados hacia la medicina las ba- es decir, la relacin de la calidad ptima de la
ses clnicas de los juicios emitidos. atencin mdica con las credenciales de los m-
El efecto de los estudios de los miembros del dicos a cargo y con el tipo de hospital, se ha
sindicato citado fue considerable, tanto para utilizado como un mtodo ms sencillo d e exa-
el grupo patrocinador como para la comunidad minar la atencin obtenida por varios otros gru-
rgiici'Siroc'cstaueciOn'CcntTG'espcciarcnêi^
Hospital Montefiore para prestar servicios de la experiencia de hospitalizacin d e tales grupos
consulta y tratamiento de ciertas afecciones es- durante un ao con respecto a esos dos campos.
pecficas y de evaluacin de diagnstico para to- La relacin entre las credenciales de los mdicos
dos los casos problema del grupo del sindicato. y la clase de hospital ha sido muy similar en
Se realiz una campaa educativa por medio de todos estos estudios; la proporcin de mdicos
boletines informativos y folletos con el fin de que con buena formacin aumenta s o r p r e n d e n t e -
la familia de los miembros del sindicato se ente- mente, a medida que la clasificacin correspon-
rara de las diversas caractersticas de los mdicos diente va de una institucin privada no acredita-
y los hospitales y se familiarizara con los elemen- da a otra afiliada a una facultad de medicina. Un
tos de la buena atencin mdica. En su intento aspecto desalentador de estos exmenes ha sido
por encontrar soluciones a los problemas que la forma paralela en que han aumentado, por
enfrentaban como agentes encargados de pres- una parte, el ingreso familiar y la cobertura de
tar diversas clases de atencin a los miembros del los gastos mdicos y, por otra, la proporcin de la
sindicato y a sus familias, el personal directivo se atencin recibida en instituciones en que la cali-
concentr en incluir su preocupacin tanto por dad de la atencin podra ser dudosa. Un g r u p o
la calidad del desempeo como por los costos de bajos ingresos, con una cobertura mnima de
hospitalizacin ($15 diarios) y solo un limitado lificacin menor.

programa d e tarifas d e indemnizacin quirrgi- Huelga decir que el valor del enfoque del
ca, mostr una proporcin considerablemente juicio de colegas en la evaluacin d e p e n d e mu-
mayor de pacientes receptores de atencin en los cho del encuestador elegido para examinar las
servicios prestados en los pabellones de las insti- fichas. En el perodo transcurrido entre los dos
tuciones docentes de la ciudad, factor favorable estudios de los miembros del sindicato, se invir-
en lo que respecta a la calidad. Este grupo tena ti mucho tiempo en ensayar los servicios de
solo 12% d e hospitalizaciones en instituciones diferentes encuestadores, con diferentes tipos
privadas, en comparacin con 30% en el caso de de formularios de evaluacin y con la utilidad de
los miembros del sindicato, los cuales tenan u n a los resmenes de pacientes para los encuesta-
cobertura de salud mucho mayor. dores.
Durante el curso d e estos estudios se despleg Se pens que quiz un resumen d e casos pre-
un m a g n o esfuerzo p o r formular ndices d e parado por una enfermera facilitara la orienta-
atencin de pacientes a partir de las fichas q u e cin de un encuestador, particularmente cuan-
podran conducir a una forma simplificada y do las fichas eran excesivamente voluminosas. El
ms uniforme de evaluar esa atencin. Una en- consenso de los encuestadores fue que dichos
fermera diplomada del personal del estudio, resmenes, sin importar la calidad de la prepa-
con amplia experiencia en trabajo con fichas cl- racin, tendan a interponer un cuadro comple-
nicas y resumen de las mismas, tabul muchos d e to entre el especialista clnico y la ficha, lo que
los puntos d e la atencin de pacientes en casos influa en su forma de raciocinar al seguir los
equivalentes. Se hicieron muchos intentos p o r adelantos de un paciente dado. Todos los mdi-
correlacionar tales puntos con la calificacin del cos interesados en estos proyectos tenan la pro-
encuestador. Los puntos comprendieron desde funda impresin de que solo con un detallado
los datos de identificacin de pacientes hasta los examen personal de una historia clnica comple-
factores ms destacados de la historia y los resulta se podra emitir un juicio acertado sobre la
tados de laboratorio y de rayos X hasta la confir- calidad de la atencin; las notas de las enferme-
macin de los informes de patologa y otras caras tuvieron un valor particular. Por tanto, a pe-
ractersticas de la permanencia en el hospital. sar de la compleja naturaleza del proceso de ob-
Esto se hizo en cada g r u p o de casos de diagnsti- t e n c i n d e fotocopias d e las fichas en su
co, a partir d e ambos estudios en conjunto, en los totalidad y del tiempo y dinero suplementario
que se encontraron ms de 10 casos de un diag- que se necesitaron, todos los encuestadores opi-
nstico similar. Los resultados no fueron alenta- naron que no haba cabida para el personal no
dores, puesto que, en general, las razones del mdico en la preparacin del material de exa-
juicio adverso eran nicas para cada paciente y men si el objetivo haba de ser el juicio del de-
no se identificaban en los ndices, por minucio- sempeo clnico.
sos que fueran. Esta haba sido igualmente la Los formularios de evaluacin comprendie-
experiencia durante la primera auditora, e n ron tanto unos en los que solo se designaba la
que el encuestador de casos de diabetes mellitus atencin de salud como satisfactoria o insatisfacto-
tena, adems del formulario de resumen d e su ria como otros en los que se asign una clasifica-
opinin y sus juicios, una larga lista de verificacin particular a muchos puntos de la atencin
cin con determinados puntos relativos a la ende los pacientes. Se experiment con una hoja
fermedad, incluso hasta la potencia y el horario complementaria de evaluacin, que contena
de administracin de los medicamentos. Sin em- preguntas que destacaban ciertos campos de la
bargo, no se logr ningn beneficio al usar estos atencin de pacientes (suficiencia de la notifica-
datos, pese a los repetidos intentos por realizar- cin, emisin del diagnstico y manejo terapu-
lo. La nica relacin sugestiva se observ en ca- tico), relativa tanto a los aspectos mayores como a
sos de ciruga para correccin de lcera pptica, los menores del problema presentado por el pa-
en que todos los que tenan calificaciones subp- ciente. Estas respuestas se examinaron en rela-
timas tenan antecedentes de lcera de menos de cin con los juicios finales, pero no surgieron
un ao, por contraste con los casos prolongados patrones coherentes. Al final se determin que
cuyas calificaciones eran ms satisfactorias. Sin se prefera el formulario simplificado y que su
embargo, incluso aqu, la corta duracin d e la elemento ms valioso era lajustificacin narrati-
historia no siempre fue la causa principal de la ca- va de la calificacin dada por el encuestador.
Morehead 435
En cualquier mtodo que no pretenda negar distraer por datos o hechos que carecieran d e
la posible existencia de un slido elemento sub- pertinencia en cuanto a la evaluacin de la for-
jetivo, es obvio que la categora del examinador, mulacin del diagnstico y la terapia.
segn opinin de sus colegas profesionales, re-
viste gran importancia. Se habra podido contar
con mdicos ms jvenes en cuanto a dinero y
tiempo; pero se tuvo la impresin de que, cual- ANLISIS Y RESUMEN
quiera que fuera su grado de capacidad, sus re-
sultados se habran cuestionado al dar califica-
ciones insatisfactorias. Eso no significa que todos La "auditora mdica", tal como se ha descrito
los mdicos de ms edad de gran reputacin en las pginas anteriores, no es un instrumento
sean inherentemente buenos encuestadores. Un perfecto, de ninguna manera. Debe practicarse
notable especialista clnico y profesor de Nueva mucho ms para fortalecer y documentar los
York, en lugar de basar sus evaluaciones sobre juicios que constituyen las bases de este tipo d e
cmo habra manejado l mismo un caso parti- enfoque. Esto es particularmente cierto antes
cular, se concentraba invariablemente en el side emplear dichos estudios con mayor amplitud,
guiente punto: "mejore este paciente con su tal como lo ha presagiado el creciente inters del
permanencia en el hospital?" (lo que suscitara el gobierno en este campo. Sin embargo, dentro d e
problema de juzgar de nuevo el resultado) y lue- un mbito definido, como las organizaciones
go en otro menos deseable an: "se perjudic descritas, tales estudios pueden utilizarse para
este paciente con su permanencia en el hospi- enfocar la atencin en los campos problema y la
tal?" ayuda en la redefinicin de las metas que se pre-
Se encontraron igualmente problemas relati- tende lograr con una atencin mdica de alta
vos al tipo de mdico que tomaba tan en serio la calidad. Su utilidad administrativa hasta el mo-
tradicin de no criticar a los colegas que se senta mento parece indudable.
incapaz de asignar una clasificacin desfavora- Las auditoras de la calidad de la atencin
ble, incluso cuando sus resmenes contenan re- mdica descritas se concentraron en el desempe-
ferencias a procedimientos inapropiados y desa- o profesional del mdico a cargo, segn el jui-
consejables, idnticos a los realizados por los cio de un encuestador clnico en el examen de
encuestadores que haban d a d o calificaciones fichas clnicas. Es posible emplear el mismo en-
insatisfactorias. Hubo tambin algunos encues- foque para analizar otros objetivos si se presta
tadores con intereses muy especializados que les cuidadosa atencin a la formulacin del estudio.
impeda tener una apreciacin general de los Durante el perodo de los estudios del PSM, u n o
problemas del paciente; se concentraban en el de los hospitales docentes de importancia d e la
aspecto de la enfermedad de inters para ellos y ciudad solicit que el mismo tcnico examinara
tendan a hacer caso omiso de hechos concomi- las fichas de los pacientes externos de su depar-
tantes d importancia. tamento. Despus dc-un examen-de unos 40-ca-
Los encuestadores considerados ms adecua- sos seleccionados del archivo del departamento
dos para esta actividad eran generalmente espe- mdico, se observ que el estudio tena poco va-
cialistas clnicos con mayor prctica, con un car- lor en lo que respecta a sus recomendaciones
go docente en una de las facultades de medicina finales; ninguno de los casos recibi menos de
de la ciudad, activos igualmente en la prctica los 100 puntos asignados. Casi como una idea
clnica. La mayora tena amplia experiencia en tarda, se hizo un segundo examen: esta vez, los
el examen de fichas clnicas por ocupar un cargo casos se seleccionaron al azar en la oficina de
de supervisin como parte de sus actividades en admisiones del departamento de pacientes ex-
el hospital o como parte del grupo de encuesta- ternos. Este cambio dio un cuadro muy distinto
dores de la Comisin Mixta de Acreditacin o de la atencin de los pacientes. Se mostr que
ambas cosas. Podan resumir los aspectos esen- haba una deficiencia importante por falta de
ciales de la atencin de pacientes de manera lgi- coordinacin entre los departamentos especiali-
ca y concisa y basar sus conclusiones en las prue- zados. Por ejemplo, el departamento de oftal-
bas p r e s e n t a d a s y n o e n s u p o s i c i o n e s d e mologa hizo un seguimiento de ms de seis aos
intencin. Se concentraron en la interaccin del de una mujer que solicitaba lentes nuevos con
mdico con el proceso morboso y no se dejaron frecuencia. Los informes funduscpicos d e va-
rios aos mostraron pruebas fehacientes de cam- Referencias

bios degenerativos y vasculopata. Sin embargo,
no fue hasta el sexto ao, cuando sufri u n a (1) Esselstyn, Caldwell B. Principies of Physician
Remuneration. Papersand Proceedings of the Nation-
apopleja, que el departamento mdico le pVest al Conference on Labor Health Services; Washington,
atencin. D.C. 16-17 de junio de 1958. Washington, D.C., Ame-
Mediante cambios similares en la seleccin d e rican Labor Health Association, 1958, pg. 122.
casos, este mtodo de evaluacin mdica del ma- (2) Lembcke, PA. A Scientific method of medical
auditing.y/tmHoj/M 33: i-ix (junio 16yjulio 1), 1956.
nejo clnico a partir d e las fichas clnicas puede
(3) Makover, Henry B. Quality of Medical Care:
utilizarse para alcanzar objetivos diferentes. El A Study of the Medical Care Provided in 1948 and
contenido d e los exmenes puede compilarse Early 1949 by the Twenty Six Groups Associated with
para analizar las polticas, tanto administrativas the Health Insurance Plan of Greater New York. Nue-
como profesionales. La asignacin de valores o va York, Health Insurance Plan of Greater New York
(julio), 1959.
de calificaciones tiene ventajas cuando se trata (4) Daily, E.F. y Morehead, M. A. A Method of
de un gran nmero d e casos y los objetivos del Evaluation and Improving the Quality of Medical
estudio se cumplen mejor mediante la presenta- Care. AJPH 46.7: 848-854 (julio), 1956.
cin de resultados obtenidos segn criterios es- (5) Morehead, M.A., Daily, E.F. y Shapiro, S. Qual-
tablecidos en una escala graduada; sin embargo, ity of Medical Care Provided by Family Physicians as
Related to their Education, Training and Methods of
el carcter arbitrario d e dichos valores puede ser Practice. Nueva York: Health Insurance Plan of Great-
difcil de defender. En los programas operativos, er New York (mayo), 1958. (Obra indita, debido a la
especialmente en los casos en que el costo es razn justificable de los grupos mdicos de que ningn
siempre un factor digno de consideracin, el uso otro plan de seguro publicaba datos sobre el nmero
de mdicos cuyo desempeo era insatisfactorio.)
de los servicios de un encuestador parece ser (6) Peterson, Osler L. y colaboradores. An Analyti-
suficiente; el problema de las diferencias clnicas cal Study of North Carolina General Practice, 1953-54.
de opinin entre el personal clnico de gran ido- 7 M Educ 31:12, 2a parte (diciembre), 1956.
neidad en el mismo campo no afecta a los resul- (7) Butler, J.J. y Quinlan, J.W. Internai Audit in the
tados ni las recomendaciones generales. Department of Medicine of a Community Hospital.
JAMA 167: 567-572 (mayo), 1958.
Esto no quiere decir que los organismos ope- (8) Trussell, Ray E., Morehead, M.A., Ehrlich, J.
rativos deberan utilizar dichos mtodos exclusi- et al.. The Quantity, Quality and Costs of Medical and
vamente para el control de la calidad. Sin embar- Hospital Care Secured by a Sample of Teamster Fami-
go, el uso peridico del mtodo de evaluacin lies in the New York rea. Nueva York, Facultad de
Salud Pblica y Medicina Administrativa de la Univer-
permite examinar con mayor profundidad los sidad de Columbia, 1962.
campos sugeridos por variacin en los ndices d e (9) Morehead, M.A., Donaldson, R.S. etal. A Study
operacin notificados o recomendar otros cam- of the Quality of Hospital Care Secured by a Sample of
pos en que est indicada la vigilancia por medio Teamster Family Members in New York City. Nueva
York, Facultad de Salud Pblica y Medicina Adminis-
de ndices. trativa de la Universidad de Columbia, 1964.
(10) Baumgarten, H. y Trussell, Ray E. Teamsters
Plan Next in Health Care. Mod Hosp (mayo), 1962.
Morehead 437
APNDICE A - ESTUDIO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN MEDICA
Ejemplo de la tarjeta de 9 x 13 cm utilizada para registrar datos por el Plan de Seguro Mdico de la Zona
Metropolitana de Nueva York
Paripntp Mn O n i p n mfMiro
Punto
No. FrlaH Spvn
Entrevistador : B-R-D
1 Diagnstico Justificacin <
Personal : 5-2-0
2 Meses de atencin No. de cons illas
Calificacin del Equivalentes numricos ponderados, asignados por el

Integridad de entrevistador personal a las clasificaciones
la ficha B.RoD B.RyD
SI
B R D
3 Historia 8 4 0
4 Examen fsico 7 3 0
5 Notas de adelanto del

paciente 5 2 0
6 Informes 5 2 0
Si se indicaron Si no se indicaron
Procedimientos de diagnstico las consultas las consultas
7 Tiempo invertido 2 1 0 4 2 0
8 Trabajo de laboratorio
indicado 6 3 0 8 4 0
9 Rayos X indicados 6 3 0 8 4 0
10 Tratamiento 20 10 0 20 10 0
Consultas
11 Solicitadas 6 3 0
12 Respuestas
Tratamiento
13 Aceptabilidad 8 4 0
14 Anlisis de laboratorio
indicados 7 3 0
15 Consultas de
seguimiento 10 5 0
16 Atencin de pacientes 5 2 0
Firma del mdico entrevistador Calificacin total Mximo: 100 puntos

36
CUAL ES EL RENDIMIENTO DEL DINERO EN LA

ASISTENCIA MEDICA? EXPERIENCIAS EN INGLATERRA
Y GALES, SUCIA Y LOS ESTADOS UNIDOS1
O s l e r L. Peterson, 2 A l e x M. B u r g e s s , Jr., 3 R a g n a r B e r f e n s t a m , 4 B j r n S m e d b y , 5
Robert L. F. L o g a n 6 y R. J o h n C. P e a r s o n 7
Inglaterra y Gales, Estados Unidos y Sucia son pases industrializados, sanos y

ricos; pero el desarrollo de sus servicios d e salud ha llevado a importantes diferencias
en el modo de proporcionar atencin mdica y en la utilizacin de la misma. Una
revisin de los datos publicados sobre salud, gastos, plantillas y utilizacin de los
servicios por el paciente pone de relieve algunas de estas diferencias e indica que en
algunos casos n o existen suficientes datos disponibles para tomar decisiones sobre la
mejor utilizacin de recursos necesariamente insuficientes. La mortalidad en los tres
pases esencialmente es similar. En los Estados Unidos, los gastos de los servicios de
salud, expresados como porcentaje del producto nacional bruto, estn aumentando y
lo mismo ocurre en Sucia; pero en Inglaterra y Gales los gastos relativos del National
Health Service se mantienen estables. Los tres pases tienen actitudes muy diferentes
con respecto al concepto de mdico de familia, pero se desconocen las consecuencias
de estas diferencias. Tampoco se conocen las consecuencias de las diferencias en la
frecuencia de contactos mdico-paciente. Solo en el caso de Inglaterra y Gales se
dispone de detalles sobre las caractersticas personales y de la enfermedad de los
pacientes hospitalizados. En Inglaterra y Gales el ndice de ingresos es inferior al de
Sucia o Estados Unidos, pero la estancia es ms prolongada. Se dispone de detalles
sobre los gastos de los servicios de salud (gastos, nmero de camas, plantillas, edifi-
cios); se necesita ms informacin sobre tasas de morbilidad y demanda de los
pacientes, as como alguna informacin sobre los resultados, para poder entender
los verdaderos efectos de los distintos sistemas de asistencia mdica.
INTRODUCCIN
Fuente: The I.ancel, 8 de abril, 1967, pp. 77 1-776.
'La parte americana de este estudio ha sido financiada No existe pas, por rico que sea, que pueda
parcialmente por las subvenciones HM -00237 y CH-00125 del
Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos de Amrica y permitirse malgastar sus recursos. Aunque las
la del Reino Unido por el Nutfield Provincial Hospitais Trust. definiciones de la "atencin total" podran suge-
'Profesor Visitante, Departamento de Medicina Preventi-
va, Escuela de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts,
rir que la asistencia es ilimitada, la atencin pro-
Estados Unidos d e Amrica. porcionada a un presidente o primer ministro
Învestigador Asociado, Departamento de Medicina Pre- no puede extenderse a toda la poblacin pues
ventiva, Escuela de Medicina d e Harvard, Boston.
* Profesor y Jefe, Departamento de Medicina Social, Uni- seran insuficientes las plantillas, edificios, equi-
versidad de Upsala, Upsala, Sucia. pos y fondos. Todos los pases se enfrentan al
r
'Investigador Asociado, Departamento de Medicina So- problema del incremento de los costos de la
cial, Universidad de Upsala, Upsala.
'Profesor de Medicina Social y Director, Unidad de Inves- atencin mdica y la competencia con otros
tigacin Mdica, Universidad de Manchester, Manchester, servicios en la distribucin del producto nacio-
Reino Unido.
'Investigador Principal, Unidad de Investigacin Mdica,
nal bruto (PNB). Adems, el conjunto de perso-
Universidad de Manchester, Manchester. nas que se pueden reclutar, con las capacidades
438
Peterson et al. 439
Cuadro 1. Tasa de mortalidad por 100 000 habitantes, todas las causas, por
edades (Organizacin Mundial de la Salud 1966).
Tasa de mortalidad por 100 000 habitantes, edad:

Pas Ao < 25 25-44 45-64 3* 65
Hombres
Estados Unidos 1963 2,2 2,9 17,2 73,4
Inglaterra y Gales 1963 1,9 1,8 14,4 85,1
Sucia 1962 1,4 1,7 9,4 67,7
Mujeres
Estados Unidos 1963 1,5 1,7 7,9 52,8
Sucia 1962 0,9 1,1 5,8 55,9
Cuadro 2. Esperanza de vida y mortalidad infantil

(Naciones Unidas 1964).
Esperanza de vida al Mortalidad infantil por

nacer (aos) 1000 nacidos vivos
Pas Ao Hombres Mujeres Hombres Mujeres
Estados Unidos 1963 66,6 73,4 28,4 21,9
Sucia 1961-1963 71,3 75,4 17,4 13,2a
1963.
requeridas, no p u e d e ampliarse a discrecin. nibles son insuficientes para poder tomar deci-
Por este motivo, la escasez de edificios y mano de siones sobre el modo ms aconsejable de utilizar
obra ser inevitable, incluso en los pases muy unos recursos limitados.
desarrollados. Si un pas pudiera proporcionar Este artculo se basa casi totalmente en mate-
asistencia correcta a la mayor parte de su pobla- rial publicado; en otro momento se publicarn
cin durante gran parte del tiempo y proporcio- ms detalles sobre los estudios especiales realiza-
nara atencin a todas las personas con necesida- dos en cada uno de los tres pases.
des importantes, habra conseguido alcanzar un
objetivo realista. SITUACIN DE SALUD
H d u w a ~Ôiit\-
importantes, y presumiblemente tolerables, en Sea cual sea el ndice de salud que considere-
la provisin y utilizacin de los servicios de asis- mos, los tres pases motivo del comentario estn
tencia mdica en tres pases industrializados, sa- entre los ms sanos del mundo. Burgess et al.
nos y ricos, Sucia, Inglaterra y Gales y Estados (1965) pusieron de manifiesto que existe una
Unidos. Cada pas ha heredado de generaciones tendencia general de la tasa de mortalidad, tanto
anteriores su propio legado de tradiciones, or- por edades como por enfermedad, a ser ligera-
ganizacin e instituciones que limitan la experimente ms alta en Estados Unidos, algo menor en
mentacin e innovacin al adaptar los servicios Sucia e intermedia en Inglaterra. El Cuadro 1
de salud a circunstancias cambiantes. Por tanto, muestra la mortalidad especfica por edades en
la evolucin de los sistemas de atencin sanitaria 1963 (1962 para Sucia). La esperanza de vida al
en las diferentes sociedades ha llevado a resulta- momento de nacer y la tasa de mortalidad infantil
dos diferentes y aparentemente contradictorios. muestran un gradiente similar (Cuadro 2) ocu-
Nuestro propsito es resaltar algunas de las di- pando nuevamente Estados Unidos el extremo
ferencias importantes entre estos tres pases menos favorable de la escala y mostrando Sucia
pero, ms importante an, llamar la atencin las cifras ms favorables.
sobre algunos puntos en los que los datos dispo- La distribucin de las causas de muerte ms
Cuadro 3. Gastos en salud como % del Producto Nacional Bruto (Abel-Smith

1963).
Pa s
' Ao % del PNB
Estados Unidos 1957 52
Inglaterra y Gales 1956 4,7
Sucia 1960 4,7
importantes muestra semejanzas considerables salud dedicada a la atencin mdica directa no es

a todas las edades, siendo las primeras, a partir muy distinta en los tres pases: el 80,3% del pre-
de la madurez, las cardiopatas y el cncer por supuesto de salud se gasta de este modo en In-
este orden. Una de las principales diferencias glaterra y Gales, 81,2% en Estados Unidos y
que merece la pena destacar es la mayor impor- 83,9% en Sucia (Abel-Smith 1963a).
tancia d e las muertes accidentales en Estados Hay que hacer dos observaciones. Primero,
Unidos y por enfermedades respiratorias en In- en estos tres pases no existe concordancia entre
glaterra. En general, las tres poblaciones falle- los elevados gastos y las bajas tasas de mortali-
cen por enfermedades similares. dad. Adems, la poca sensibilidad de las tasas de
Lo importante es que los tres pases tienen mortalidad las hace un mal parmetro para de-
buenos ndices de salud. Las cifras de mortali- terminar el acierto en los gastos. Segundo, los
dad, como las que hemos comentado, no pro- gastos estn a u m e n t a n d o rpidamente en un
porcionan una base adecuada para la evaluacin momento en que los ndices de mortalidad ya
de los sistemas de atencin mdica, pues la ma- estn bajos. En Sucia, la expansin de la aten-
yor parte de los fallecimientos se producen en la cin mdica est dirigida fundamentalmente a
actualidad a edades superiores a los 70 aos y se aumentar los servicios psiquitricos, rurales y
deben a causas poco modificables por la atencin geritricos; es poco probable que estos modifi-
mdica. La atencin mdica en ocasiones salva quen las estadsticas de mortalidad.
vidas, pero las enfermedades en las que esto su- Conviene tener en cuenta que los aumentos
cede no son importantes numricamente. en el % del PNB solo se consiguen con una re-
duccin proporcional de gastos alternativos. Se
GASTOS EN SALUD puede predecir que a medida que pasa el tiempo
obtener ms fondos para la atencin mdica ser
No existe una definicin internacionalmente cada vez ms difcil.
aceptada de los gastos en salud, pero las cifras
que Abel-Smith (1963) estim, como porcentaje
EL MEDICO
del PNB empleado en sanidad, se muestran en el
Cuadro 3. Una caracterstica de casi todos los pases es la
En Estados Unidos, el porcentaje ascendi de conviccin de que se necesitan ms mdicos; sin
3,6 a 5,9 entre 1929 y 1963 (Klarman 1965). En embargo, en la actualidad no disponemos de
Inglaterra y Gales los gastos del National Health mtodos estadsticos adecuados para apoyar o
Service (sobre el que recae un porcentaje muy rechazar este postulado. La proporcin global
elevado de todos los gastos en salud) se han man- de mdicos y poblacin (Cuadro 4) muestra que
tenido estables; entre 1949 y 1964 la proporcin en Estados Unidos e Inglaterra y Gales hay bas-
del PNB creci de forma irregular desde 3,74 a tantes ms mdicos que en Sucia.
3,89% (Oficina Central de Estadstica Cuando se utiliza esta cifra, se asume que to-
1950-1964). En Sucia, solo se dispone de las dos los mdicos participan de un modo similar
cifras de gastos pblicos y entre 1946 y 1960 estos en la atencin al paciente y no se tiene en cuenta
se elevaron desde 1,8 a 3,5% del PNB (Stateus su distribucin. Los tres pases presentan impor-
offentliga utredninger 1963). Aunque es proba- tantes diferencias en la distribucin de los mdi-
ble que los gastos totales en Sucia (privados y cos entre las distintas zonas de cada pas. No se
pblicos) estn aumentando, es poco probable sabe con certeza si existen diferencias importan-
que lo hagan con la rapidez de los del sector tes en la frecuencia de enfermedades o incapa-
pblico. La proporcin de los gastos totales en cidad.
Peterson et al. 44 1
Cuadro 4. Mdicos por 100 000 habitantes.
Mdicos por 100 000

Pas Ao habitantes
Estados Unidos 1962 136,9
Inglaterra y Gales 1961 127b
Sucia 1963 105,5-
"U.S. Public HealthService (1964).

b
Ministerio de Sanidad (1963). La cifra de mdicos en ei NHS es solo 93,3, pero al aadir otros
como funcionarios de salud pblica, plantilla de universidad, mdicos privados, retirados y otros
se llega a la cifra aproximada del cuadro.
' Kungl. Medicinalstyrelsen (1965).
Una descripcin detallada de las diferencias cera con escasa formacin y equipo a especialis-
en la organizacin de la atencin de salud se tas muy calificados y con importantes medios.
escapa de los objetivos de este artculo, pero no Estas diferencias son claras; las consecuencias
cabe duda de que ejercen cierta influencia en el no. Posteriormente mencionaremos algunas de
nmero de mdicos. La clara dicotoma que exis- las posibles consecuencias.
te entre la prctica hospitalaria y extrahospitala- Hemos intentado estudiar las diferencias en
ria en Sucia, Inglaterra y Gales contrasta con la proporcin de profesionales de la medicina
Estados Unidos, donde la mayora de los mdi- que emplean su tiempo en la administracin u
cos comparten su tiempo entre el hospital y la otros puestos de trabajo no relacionados directa-
consulta. En Estados Unidos, la formacin reci- mente con la atencin mdica, o que estn retira-
bida es una importante justificacin para permi- dos o inactivos de algn modo, pero ha sido im-
tir el acceso al hospital a todos los mdicos. Esto posible obtener cifras comparables de los tres
es posible en un momento de rpido desarrollo pases. Parece que en Inglaterra y Sucia la pro-
de la medicina, pero se desconoce si se han obte- porcin de mdicos que ocupan puestos d e aten-
nido los resultados deseados. Por el contrario, en cin directa al paciente es ligeramente superior a
Gran Bretaa y segn fue planeado por el NHS la de Estados Unidos y que la distribucin entre la
la plantilla de especialistas hospitalarios con de- medicina general y las diversas especialidades es
dicacin plena excluy a los mdicos generales, muy distinta.
por varias razones importantes. Se pens que los Carecemos de medios para conocer si las di-
pacientes que necesitarn atencin hospitalaria ferencias en el nmero de mdicos representa
seran mejor tratados por especialistas, que ha- una respuesta a necesidades diferentes, una
bra una gran demanda de ingresos hospitala- consecuencia de una organizacin diferente o
I iO J V \Lt t * \ i X O O V. JllV.*l.'iCiJi;c*iJ tA.%. LA- i i l * - J w - 'ilU~l'lk~V,~ simplemente e!- resultado de costumbres o Hbi-
saria seleccin de pacientes. tos distintos.
Tambin hay importantes diferencias en las
funciones y equipamiento d e los mdicos de UTILIZACIN DE LOS SERVICIOS
atencin ambulatoria en los distintos pases. El DEL MEDICO
concepto de mdico de cabecera o de familia se
desarroll desde el principio en Gran Bretaa Disponemos de datos bastante fiables sobre
en el NHS y se le da gran importancia, al menos los ndices de contactos paciente-mdico per ca-
de palabra, en Estados Unidos. Sin embargo, en pita (Cuadro 5).
Sucia parece suscitar escaso inters: la forma- Estas estimaciones se obtienen de diferentes
cin del mdico extrahospitalario es prolongada fuentes y probablemente son menores que los
y su e q u i p o diagnstico bastante completo, valores reales. Las cifras de Estados Unidos, ob-
mientras que en Inglaterra, el mdico general tenidas a travs de encuestadores domiciliarios,
suele tener una formacin breve y un equipo pueden ser especialmente bajas. Comparando
diagnstico muy modesto. En Estados Unidos, la las respuestas a una encuesta domiciliaria con las
asistencia extrahospitalaria recae en manos d e historias mdicas en el Health Insurance Plan of
mdicos muy distintos, desde mdicos de cabe- Greater New York (U.S. Public Health Service
Cuadro 5. Media de contactos anuales mdicopaciente per cpita.
Pas Ao Consultas (%)

Estados Unidos 19571959 5,3 a
Inglaterra y Gales 19551956 4>7b
Sucia 1963 2,62,8'
"U.S. National Health Survey (19571959).

'Logan y Cushion (1958).
' V e r texto.
1965) se ha observado que aproximadamente tacto directo con el mdico del distrito y lo
entre dos terceras y tres cuartas partes del total sustituyen en algunas visitas domiciliarias y con
de consultas se registran en la encuesta si el pero sultas rutinarias. Los importantes servicios de
d o transcurrido es inferior a dos semanas. Las comadronas en Sucia e Inglaterra tambin lle
cifras d e G r a n B retaa se obtuvieron funda van a cabo una parte importante de la atencin
mentalmente de los archivos de mdicos genera prenatal, al parto y al puerperio, que en Estados
les y probablemente se aproximan ms a las ci Unidos est en manos de mdicos. Las visitas
fras reales, aunque, indudablemente, tambin se domiciliarias, que son tan tpicas y caractersticas
olvidaran de registrar algunas consultas. La ci en Inglaterra y Gales, son raras en los otros dos
fra total de Gran B retaa se obtuvo aadiendo pases. Por ltimo, la atencin ambulatoria est
las consultas ambulatorias a las de los mdicos claramente influida por las diferencias en la dis
generales. Los datos de Sucia proceden de los ponibilidad y utilizacin d e los servicios de cabe
reembolsos de la Seguridad Social a los pacien cera, algunos de los cuales se comentan ms ade
tes; en 1963 se produjeron 2,3 consultas por per lante.
sona y ao (Riksfrskringsverket 1965), pero No parece que los diferentes sistemas de pago
hay que ajustar esta cifra con las consultas priva influyan decisivamente. Los pacientes britnicos,
das estimadas y algunas consultas a mdicos de que no pagan la consulta, muestran un ndice rela
empresa, correccin que puede observarse en el tivamente elevado de contactos mdicopaciente,
Cuadro 5. Esta ltima cifra es probablemente pero el ndice en Estados Unidos, donde el pago se
bastante precisa. Las diferencias parecen ser realiza fundamentalmente con fondos privados
reales, pues la correccin de los posibles errores del paciente, es incluso mayor. En Sucia, donde
en vez de reducirlas las agrandara. las tarifas de las consultas se ven reducidas sustan
Aunque la diferencia de consultas per cpita cialmente por un sistema de reembolso, el ndice
es grande y seguramente real, su significado no es especialmente bajo. Si el sistema financiero ejer
est claro. No podemos determinar hasta qu ce algn efecto, ciertamente es menos importante
punto se deben a diferencias en la prevalncia de que el de otros factores: el tiempo utilizado espe
las enfermedades o en las consultas de revisin o rando al mdico o viajando a la consulta puede
a una atencin simultnea por ms de un mdi ejercer influencias ms restrictivas en un pas que
co. Tambin p u d o influir la diferente utilizacin en otro.
del mdico para consultas rutinarias, preventi En Gran B retaa y Sucia ha habido una ac
vas o solicitadas administrativamente. La impor cin del Gobierno destinada a disminuir las dis
tancia que los mdicos d e Estados Unidos dan a paridades entre la necesidad de atencin mdica
las exploraciones peridicas no es compartida y la demanda, mientras que en Estados Unidos
por los mdicos de otros pases. Se sabe que las esta accin, al menos hasta estos ltimos aos, se
consultas telefnicas son frecuentes en Sucia y ha realizado de forma voluntaria. La modifica
en Estados Unidos y raras en Inglaterra y Gales; cin en la demanda que ha acompaado al au
los datos incluyen algunas consultas telefnicas mento de los seguros de salud ha estado bien
en Sucia pero no en los otros pases. Tampoco documentada en relacin con la renta familiar y
tienen en cuenta los servicios de otros profesio otros factores relevantes en Estados Unidos. Este
nales de la salud, como las enfermeras del servi tipo de determinacin ha recibido poca atencin
cio pblico de salud sueco que trabajan en con en Gran B retaa y Sucia.
Peterson et al. 443
Cuadro 6. Camas hospitalarias por 1000 habitantes.
Camas hospitalarias (por 1000 habitantes) de

tipo:
Todos los Excepto
Pas Ao hospitales psiquiatra Estancia corta
Estados Unidos 1963 9,0 4,9 3,7
Inglaterra y Gales b 1962 10,1 5,6 4,35'
Sucia'1 1963 1^0 93 6,0
Hospitais (1963).
'Ministerio de Sanidad (1963).
1
Kungl. Medicinalstyrelsen (1965).
'i 1960. Ministerio de Sanidad (1962). Incluye camas de agudos y de maternidad; hay poca
variacin en el tiempo.
Cuadro 7. ndices de ingresos y duracin de la estancia.
Ingresos por 1000 habitantes Duracin media de la estancia (das)

Todos los Excepto Estancia Excepto Todos los Excepto Estancia
Pas Ao hospitales psiquiatra corta obstetricia hospitales psiquiatra corta
Estados Unidos" 1963 149,6 146,8 134,0 114,5 183 9^5 7/7
Inglaterra y Gales" 1962 90,5 85,5 82,2 71,1 33,5 17,5 14,8
Sucia' 1963 139,9 132,6 127,0 110,2 30,4 19,7 12,5
'Hospitais (1963).
"Ministerio de Sanidad (1963).
'Kungl. Medicinalstyrelsen (1965).
EL HOSPITAL hemos comparado los datos estadsticos relevan

tes con los de "agudos" y "estancia corta" d e los
Los hospitales son menos numerosos y ms otros dos pases. Esto excluye todas las camas
accesibles al estudio que los mdicos y dispone que se utilizan para atencin de enfermeda
mos de cifras reales sobre el nmero total de des de larga evolucin, tuberculosis o enferme
camas y aspectos generales del uso hospitalario. dades psiquitricas y p o r tanto c o r r e s p o n d e
Las importantes diferencias en los servicios hos probablemente a la descripcin ms precisa de
pitalarios y en la clasificacin descriptiva de las atencin "aguda". La comparacin de las cifras
mstitcioeTimposiBiii'tah la realizacin de com anteriores es razonab'iemente vlida.
paraciones excepto las basadas en la totalidad El ndice total de admisiones es la cifra ms
del sistema hospitalario. El Cuadro 6 muestra la fiable de utilizacin hospitalaria y disponemos
estrecha relacin entre poblacin y camas hospi de datos precisos en cada pas. El recuento de
talarias. De un modo arbitrario hemos compara personas es algo mejor que el de camas. La clasifi
do los hospitales "de estancias cortas" (estancia cacin de los hospitales en atencin de enferme
media de 30 das o menos) de Estados Unidos dades agudas y crnicas tiene un efecto peque
(Hospitais 1963) con la informacin britnica so o, pues los de enfermedades crnicas con sus
bre hospitales, excluyendo hospitales geritricos largos perodos de estancia contribuyen propor
v de enfermedades crnicas (pero no excluyen cionalmente con menos ingresos (Cuadro 7).
do los de enfermedades del trax, pues menos El ndice sueco est ligeramente sobrevalora
de la tercera parte de los pacientes del rea de do debido a que los traslados interdepartamen
Liverpool tenan tuberculosis [Ministerio d e tales en el propio hospital se cuentan como nue
Sanidad 1966]). Las cifras suecas de los hospitales vos ingresos. Las cifras "corregidas", excluyendo
de estancias cortas (Kungl. Medicinalstyrelsen los casos obsttricos, son ms informativas, pues
1965) se refieren solo a las camas para enferme en Gran B retaa alrededor de un tercio de todos
dades agudas y no al tipo de hospital, por lo que los partos se producen fuera del hospital, en
Cuadro 8. Personal paramdico por 100 daspaciente.
Todos los Excepto Estancia

Pas Ao hospitales psiquiatra corta
Estados Unidos" 1963 129,3 215,9 240,7
Inglaterra y Gales b 1962 109,4
Sucia 1 1963 90,5 113,9 138,1
'Hospitais (1963).
''Ministerio de Sanidad (1963).
' Kungl. Medicinalstyrelsen (1965).
comparacin con una mnima proporcin en Es 1959, Forsyth y Logan, 1960). Becker (1954) lle
tados Unidos y Sucia. La mayor tasa de natali g a las mismas conclusiones sobre la utilizacin
dad de Estados Unidos tambin tiende a elevar de los hospitales en Estados Unidos. Parte del
la cifra no corregida si se compara con la d e ndice ms alto de ingresos en Estados Unidos y
Sucia. Los ndices de ingresos estn aumentan Sucia puede atribuirse a los sistemas de seguri
do en los tres pases. Es especialmente llamativo dad social que penalizan a los pacientes por
en Estados Unidos, donde hace 10 aos el ndice pruebas realizadas fuera de los hospitales. La
era inferior al de Sucia. similitud de personal mdico hospitalario en In
En los hospitales de Gran B retaa los ndices glaterra y Sucia y las importantes diferencias en
de ingresos bastante inferiores y el mayor nme los ndices de ingresos plantea interrogantes so
ro de das de estancia media sugieren que los bre las diferencias en los servicios ambulatorios.
ingresos se limitan a enfermedades ms graves Puede relacionarse el elevado ndice de ingre
que en el caso d e Estados Unidos. En esta dife sos en Sucia con el escaso nmero de mdicos
rencia puede influir el ingreso de enfermos ter en servicios ambulatorios? O el pblico y los
minales, frecuente en Gran B retaa. La menor profesionales britnicos perciben menos la en
estancia media en Estados Unidos no es conse fermedad que los suecos?
cuencia de un artefacto estadstico y algunos da Como los tres pases perciben aparentemente
tos preliminares sugieren que tambin es menor una escasez de mano de obra, las diferencias en
en muchas enfermedades. las plantillas tienen gran inters. El Cuadro 8
Los ndices de admisin, en el mejor de los muestra el total de la plantilla, excluyendo a los
casos, son datos estadsticos incompletos pues n o mdicos, por 100 daspaciente de asistencia.
tienen en cuenta variaciones en la disponibilidad Sucia tiene menos plantilla por unidad de
y utilizacin d e casas d e convalecencia y otros atencin al paciente que los otros dos pases. La
tipos alternativos de atencin. explicacin de estas cifras requerira, al menos,
A pesar de estos defectos no hay duda de que disponer de datos como diferencias entre los pa
los tres pases disponen de un nmero muy dis cientes, sus enfermedades y tratamiento en los
tinto de camas hospitalarias para sus poblaciones tres sistemas hospitalarios. Por el momento, y
y las utilizan de formas muy diferentes. Unica hasta que finalicen los estudios que se estn rea
mente en Inglaterra y Gales existen publicacio lizando, solo existen datos sobre las caractersti
nes sobre las caractersticas personales y de las cas del paciente en Inglaterra y Gales. Resulta
enfermedades de pacientes ingresados (Hospi dos preliminares de los tres pases sugieren que
tal InPatient Enquiry) que nos permiten pro las diferencias sern importantes. La diversa or
fundizar ms all de los ndices d e ingresos ganizacin del personal mdico, relacionada con
totales. los diferentes sistemas de prctica mdica, no
Los ingresos hospitalarios varan e n t r e ur permite establecer comparaciones.
gentes y necesarios en algunos casos a otros en
los que el ingreso puede posponerse o sustituirse DISCUSIN
por otros tipos de atencin. A pesar del ndice d e
ingresos bajo en Inglaterra y Gales, varios traba Los datos estadsticos ms importantes pre
jos llegaron a la conclusin de que se producen sentados en este trabajo se resumen en el Cua
muchos ingresos innecesarios (Crombie y Cross, dro 9. Jôs adjetivos bajo los diversos encabeza
Peterson et al. 445
Cuadro 9. Posicin relativa de los tres segn algunos ndices de atencin mdica.
Utilizacin de
servicios Utilizacin de ndices de
Pas ambulatorios hospitales Gastos mortalidad
Sucia Baja Alta Bajos Mnimo
Inglaterra y Gales Alta Baja Bajos Medio
Estados Unidos Alta Alta Altos Mximo
mientos indican la posicin d e cada pas con dos Unidos depender del grado en que se dedi-
respecto a los dems y no se refieren a valores quen a necesidades y no a lujos.
absolutos. La principal diferencia de Sucia en compa-
Es posible que haya diferencias marginales en racin con los otros pases es el gran n m e r o de
las tasas de mortalidad que d e p e n d a n de la can- camas hospitalarias y el elevado nmero de das
tidad o tipo de atencin mdica obtenida por los de estancia por persona y ao a pesar de los bajos
ciudadanos de los diferentes pases, pero la con- ndices de mortalidad y superior esperanza de
clusin ms segura es que las tasas de mortalidad vida. Contribuye la poltica de facilitar los in-
bajas son compatibles con niveles muy distintos gresos hospitalarios a la menor tasa de mortali-
de provisin y utilizacin de servicios mdicos. dad en Sucia o, ms importante an, disminuye
Esto es especialmente llamativo pues, sin olvidar la cantidad de enfermedades o incapacidades en
que se trata de una escala relativa, Estados Uni- la poblacin? Sin embargo, no existen datos dis-
dos con las tasas de mortalidad ms elevadas ponibles para asegurar si es as o si los otros dos
tiene los ndices ms elevados de utilizacin. La pases tienen ms morbilidad porque en Estados
mortalidad infantil, que aparentemente es sensi- Unidos los pacientes son dados de alta en fases
ble a la atencin mdica, tambin es la ms alta anteriores de la convalecencia y en Inglaterra y
en Estados Unidos. Es ms probable que las pe- Gales son menos los pacientes que reciben los
queas diferencias en las tasas de mortalidad beneficios de la atencin hospitalaria.
guarden ms relacin con variables socioecon- Sucia tambin se distingue en los contactos
micas y fsicas que con la atencin mdica. per cpita con el mdico. No est claro el signifi-
Cada uno de los sistemas de atencin mdica cado de este hecho y puede guardar relacin con
tiene su propia historia y estas diferencias se de- una mayor utilizacin del personal paramdico,
ben en parte a las necesidades y problemas del menor morbilidad en la poblacin o incluso una
pasado. Cada pas est condicionado por sus tra- adaptacin a una menor disponibilidad de mdi-
ionesyxostumbresTfenffentarsecrrispro- cos. Cmo se interrelaciona esta baja utilizacin
blemas actuales y presenta una desviacin im- con la utilizacin de los hospitales es pura conje-
portante de sus sistemas de atencin de salud tura.
con respecto a otros pases y esta diferencia pue- En Inglaterra y Gales la principal diferencia
de o no guardar relacin con sus necesidades es el bajo ndice de utilizacin de los hospitales
actuales. junto con un sistema de atencin general en el
En Estados Unidos, la desviacin ms llamati- que el diagnstico y los medios ambulatorios son
va es la grande y creciente proporcin del PNB menos elaborados. Se desconoce si esto da lugar
empleada en gastos de atencin mdica. Es im- a un mayor nmero de enfermedades no trata-
posible saber si esto es o no una utilizacin co- das en la poblacin o si la disponibilidad d e re-
rrecta de los recursos. Quedara claro si en el cursos diagnsticos en los servicios ambulatorios
futuro la experiencia muestra que las tasas de tiene algn efecto sobre la enfermedad o inca-
mortalidad y supervivencia mejoran o que en la pacidad.
poblacin hay menos enfermedades o incapaci- La falta de datos fiables dificulta otros inten-
dades. Platn ya pensaba hace varios siglos que la tos de comentar el significado o las posibles con-
atencin mdica en parte era una necesidad y en secuencias sobre la salud de las diferencias en la
parte un lujo. El acierto en los gastos de los Esta- atencin mdica y su utilizacin. Lafitte (1951),
Figura 1. Anlisis de sistemas de las necesidades de informacin.
Recursos (material,
personal, fondos)
Enfermedad Social Rendimiento

Demanda de Trabajo
e incapacidad Econmica Resultados de
atencin realizado
Fsica la atencin
mdica
comentando acerca de los servicios de salud bri- naron informacin sobre la morbilidad y de-
tnicos, dijo: "nos cuentan tan poco sobre el tra- manda de atencin mdica desde 1943 a 1951.
bajo del sistema nacional de salud que bien po- En Estados Unidos, la National Health Survey
dramos asombrarnos del consentimiento del est aportando un numeroso y cada vez ms til
Parlamento en seguir aprobando grandes sumas conjunto de tasas de enfermedad a partir de
de dinero solo con la afirmacin no c o m p r o - encuestas y exmenes fsicos realizados en la po-
bada de que necesita dinero". Es obvio que en blacin. Para los tres pases disponemos de esta-
1966 disponemos de ms datos estadsticos sobre dsticas globales sobre demanda y contactos pa-
nuestro sistema de salud que en 1951 y a u n q u e ciente-mdico, ingresos hospitalarios y datos
han contribuido en cierta medida a satisfacer las similares. Solo en Estados Unidos hay datos so-
demandas de informacin de Lafitte sobre el bre visitas mdicas recogidas con la suficiente
trabajo realizado por el NHS, ofrecen escasa in- frecuencia como para que sea posible deducir
formacin, si es que ofrecen alguna, sobre sus tendencias. Solo en Inglaterra y Gales existe in-
resultados y sus efectos. formacin publicada sobre las caractersticas so-
Si aplicamos un anlisis de sistema a nuestras ciales y de las enfermedades de los pacientes
necesidades d e informacin (ver Figura 1), se hospitalizados.
aclara la importancia d e la informacin disponi- Nuestros datos estadsticos ms completos
ble y la necesidad de otros datos. La enfermedad son los del captulo de gastos: el dinero gastado,
e incapacidad en la poblacin d e p e n d e n de fac- el nmero de mdicos y otro personal de salud,
tores sociales, econmicos y fsicos que influyen el nmero de hospitales y el n m e r o de camas
en su transformacin en demanda de atencin hospitalarias. La informacin sobre el trabajo
mdica. En el sistema de atencin mdica los realizado es escasa y no hay datos sobre los resul-
gastos se miden por los recursos utilizados (plan- tados del sistema excepto algunos estudios clni-
tillas, bienes y fondos). El trabajo realizado e n cos seleccionados y limitados.
relacin con la demanda de atencin mdica de- Algunos datos confirman que las estadsticas
termina el rendimiento que, en el caso del siste- disponibles no sirven para describir adecuada-
ma de atencin mdica, es resultado del trata- mente el trabajo de los servicios de salud. Ya
miento del paciente. hemos sealado las debilidades de datos estads-
Para p o d e r entender cmo funciona el siste- ticos tales como la media de contactos paciente-
ma es necesario obviamente poseer informacin mdico per cpita. El anlisis de Fry (1959) que
d e todos estos aspectos. Disponemos de poca in- dividi las visitas d e los pacientes a su consulta
formacin sobre la enfermedad en la poblacin. general en enfermedad importante, aguda y po-
Las continuas encuestas sobre enfermedad q u e tencialmente mortal (6%), enfermedad crnica
se llevan a cabo en Inglaterra y Gales proporcio- (26%) y menor (68%) aade una informacin
Peterson et al. 447
importante. Como la profesin mdica no pue- infecciones respiratorias o de fiebre reumtica o

de expandirse hasta el punto de abarcar a todas sus secuelas.
las posibles d e m a n d a s , la clasificacin de Fry La importancia de prestar atencin al trabajo
(1959) tiene la virtud de sugerir posibles alterna- realizado para satisfacer la demanda de atencin
tivas. Otros dos ejemplos relacionados con los queda ilustrada en dos estudios de prcticas ge-
tratamientos hospitalarios ilustran, por un lado nerales de los que se concluye que una impor-
la necesidad de informacin sobre la prevalncia tante cantidad de pacientes ambulatorios podr-
de las enfermedades, y por otro la necesidad de an ser a t e n d i d o s p o r asistentes capacitados
informacin sobre los resultados. (Cartwright y Scott 1961, Fry y Dillane 1964). Tam-
El ejemplo de las hernias sirve para ilustrar la bin conviene analizar el trabajo realizado en los
utilidad de relacionar la informacin sobre hospitales. Como los hospitales no pueden satisfa-
la enfermedad en la poblacin con los ndices de cer todas las demandas, es un despilfarro gastar
ingresos hospitalarios. En Inglaterra y Gales en recursos en amigdalectomas y adenoidectomas
un perodo de un ao (1955-1956), entre los dos cuando no se realizan suficientes herniorraf ias cu-
tercios de la poblacin que consultaron a los m- yos beneficios estn mejor definidos? Un argu-
dicos generales, la prevalncia de las hernias fue mento an ms convincente para estudiar el traba-
aproximadamente tres veces mayor que la tasa jo realizado es el hallazgo de ingresos innecesarios
de ingresos por hernia para cada sexo (General comentado anteriormente.
Register Office, Studies on Medical and Popula- Quedan pocas dudas de que el resultado d e la
don Subjects 1943-1952, Hospital In-Patient En- atencin mdica depende de factores como ta-
quiry 1956-1957). Las cifras del National Health mao del hospital, situacin docente o no, o d e la
Survey de Estados Unidos indican una diferen- calificacin de los mdicos responsables. Por
cia similar entre la prevalncia y los ndices de tanto, est claro que no puede descuidarse la
t r a t a m i e n t o ( U S P u b l i c H e a l t h S e r v i c e calidad del trabajo. Por otra parte, existen varios
1957-1959) (McNerney et al. 1962). Como la estudios britnicos que sugieren que muchos pa-
morbilidad y las estadsticas hospitalarias hacen cientes con enfermedades crnicas reciben esca-
referencia a la enfermedad y su tratamiento res- sos beneficios de la hospitalizacin (Curran et al.,
pectivamente, la combinacin de ambas propor- 1962). Si el ingreso de algunos tipos de pacientes
ciona una medida de las necesidades de atencin produce escasos beneficios, el tratamiento debe
mdica y del grado en que se est resolviendo un ser sustituido por otro ms econmico. Es una
determinado problema. Aunque el nmero de irona que en un momento en que se est discu-
hernias que precisan tratamiento hospitalario tiendo sobre la calidad de la atencin mdica y el
no puede deducirse exclusivamente de la preva- gran inters de "mejorar" la educacin mdica,
lncia de las hernias, parece claro que para esta se dedique tan poca atencin a los resultados de
enfermedad, ndices de ingresos ms altos pro- la atencin.
duciran una deseable disminucin en la disca- No hay duda de que se arriesga una gran
pacidd y ls molstias. caiilioso'c dinero cuando sexornan iasA^CGISio-
Un ejemplo de la necesidad de informacin nes sobre construir o no un hospital o facultad
sobre los resultados de la atencin hospitalaria lo de medicina o formar o no a ms mdicos y
encontramos en el examen de los diagnsticos enfermeras. Estas decisiones tambin se toman,
de los ingresos hospitalarios. El ingreso en un quizs inevitablemente, con una informacin in-
hospital para amigdalectoma es muy frecuente suficiente. Un ejemplo obvio de este problema lo
en Estados Unidos y en Inglaterra, pero es raro puso de manifiesto el informe del Surgeon Gen-
en Sucia. Los diversos valores atribuidos a esta eral Consultam G r o u p on Medical Education
intervencin ilustran la necesidad de informa- (1959), en Estados Unidos. El informe deca que
cin sobre la utilidad o resultados de la atencin la salud se resentira si las facultades de medicina
hospitalaria. Si la postura de Sucia sobre el va- y los mdicos que salieran de ellas no crecan al
lor de la amigdalectoma es correcta, Inglaterra ritmo del aumento de la poblacin. Los datos de
y Gales y Estados Unidos despilfarran recursos Inglaterra y Gales y Sucia por s mismos hacen
hospitalarios en una intervencin dudosa. Si la d u d a r de esta aseveracin. Adems, es bastante
postura de Sucia fuera errnea, el resultado obvio que falta la informacin necesaria para
sera un aumento de las enfermedades, como apoyar esta conclusin.
por ejemplo un aumento en la prevalncia de No recomendamos que ao tras ao se reco-
j a n grandes cantidades de datos que cubran to- ble. Si un menor ndice de utilizacin es suficien-
dos los aspectos de la atencin mdica. Gran parte p a r a combatir la m o r b i l i d a d en u n pas,
te de los q u e se recogen en la actualidad se entonces los otros deben de estar malgastando
almacenan sin pasar p o r la mente humana. Los recursos. Pero tambin es posible que una mayor
archivos de ingresos hospitalarios en diferentes provisin produzca una disminucin de la inca-
aos de Inglaterra y Gales (Hospital In-Patient pacidad.
Enquiry) prueban que basta con realizar estu- La informacin actual no es suficiente para
dios peridicos en pequeas muestras. Reunir in- permitir enjuiciar si somos prdigos con nues-
formacin sobre muchos temas como la preva- tros recursos o si nuestras provisiones para la
lncia de enfermedad no es sencillo ni barato, atencin mdica son apropiadas o incluso insufi-
pero tampoco lo es proporcionar servicios mdi- cientes.
cos sin datos. La recopilacin de ms informa-
cin sobre el trabajo d e los servicios de salud no
permite tomar decisiones de un modo automti-
co, pero estas pueden basarse en datos relevan- Referencias
tes en vez d e en las tendencias histricas q u e Abel-Smith, B. (1963) The Times. Review of In-
pueden ser errneas debido al rpido cambio d e dustry and Technology, London and Cambridge Bul-
la sociedad. letin. No. 45.
Para hacer uso de las cifras estadsticas recogi- Becker, H. F. (1954) Hospitais, 28, 61.
Burgess, A. M., Jr., Peterson, O. L., Colton, T.
das de forma rutinaria para comparaciones in- (1965) N EnglJ Med 273, 533.
ternacionales ha habido que prestar atencin a la Cartwright, A., Scott, R. (1961) BrMedJ. i, 807.
comparabilidad de los datos. Los acuerdos inter- Central Statistical Office (1950-1964) National In-
nacionales sobre registro y notificacin de de- come and Experiditure. H. M. Stationery Office.
funciones han constituido una base razonable- Crombie, D. L., Cross, K. W. (1959) Med Press,
p. 316.
mente b u e n a para estas c o m p a r a c i o n e s . Curran, A. P., Ferguson, T. (1962) Glasgow Study,
Acuerdos similares respecto a gastos de atencin Further Studies in Hospital and Community. Londres.
mdica, hospitales, incapacidad por e n f e r m e - Forsyth, G., Logan, R. F. L. (1960) The Demand for
dad y sus tratamientos, mdicos, resultados y Medical Care: a Study of the Case-load in the Barrow-
in-Furness Group of Hospitais. Londres.
otros datos estadsticos aumentarn indudable- Fry,J. (1959) Br Med J. ii, 1322.
mente su utilidad e inters para cada pas. Dillane, J. B. (1964) Lancet, ii, 632.
El hecho de que se dispusiera de estadsticas General Register Office (1943-1952) Studies on
sobre la distribucin d e los recursos explica su Medical and Population Subjects: the Survey of Sick-
utilizacin por la Bane Commission y muchos ness. H. M. Stationery Office.
(1955) Statistical Review of England and
otros organismos encargados de hacer recomen- Wales. H.M. Stationery Office.
daciones sobre el tamao de las promociones d e Hospitais (1963) 37, No. 15.
las facultades de medicina. Como se ha observa- Klarman, H. E. (1965) The Economics of Health.
do repetidas veces, la d e m a n d a de atencin suele Nueva York.
Kungl. Medicinalstyrelsen (1965). Allman Hlso-
aumentar cuando se incrementa la oferta y es och Sjukvrd 1963. Estocolmo.
posible que la concentracin en las estadsticas Lafitte, F. (1951) The Health Services: Some of
de distribucin de recursos haya tenido un efec- Their Practical Problems; chap. II, p. 99. Institute of
to inflacionista. Si la demanda reacciona a la nueva Public Administration. Londres.
oferta y n o existe informacin sobre la e n - Logan, W. P. D., Cushion, A. A. (1958) General
Register Office Studies on Medical and Population
fermedad o el resultado del tratamiento de la Subjects No. 14: Morbidity Statistics from General
e n f e r m e d a d , el resultado inevitable ser u n a Practice; vol.: (general). H.M. Stationery Office.
mayor oferta de servicio. McNerney, W. J. et al. (1962) Hospital and Medical
Hay considerables pruebas de que nuestras Economics; vol. I. Chicago.
Ministerio de Sanidad (1961). Repon on Hospital
selecciones sobre prioridades en la oferta d e In-Patient Enquiry for the Two Years 1956-1957. H.M.
atencin mdica no se realizan sobre una base Stationery Office.
bien informada. Adems, con las grandes dife- (1962) A Hospital Plan for England and
rencias que existen, los tres pases no p u e d e n Wales. Cmnd. 1604. H.M. Stationery Office.
haber llegado a conclusiones correctas, a menos (1963) The Health and Welfare Services.
H. M. Stationery Office.
que las necesidades mdicas de nuestras pobla- (1966) Repon on Hospital In-Patient En-
ciones varen en un grado altamente improba- quiry for 1962. H. M. Stationery Office.
Peterson et al. 449
Organizacin Mundial de la Salud (1966). World (1959) Report of the Surgeon G e n e r a i s

Health Statistics Annual; Cuadro 3. Ginebra. Consultan! Group on Medical Education. U.S. Gov-
Riksforsakringsverket (1965). Allmn forsakring ernment Printing Office.
1963. Estocolmo. (1960) Health Statistics from the United
States National Health Survey, series B, No. 19.
Stateus Offentliga U t r e d n i n g a r (1963) No. 2 1 .
U.S. Government Printing Office.
Sjukhus och ppen vrd. Estocolmo.
(1964) Health Manpower Source Book,
Naciones Unidas (1964). Anuario Demogrfico, Section 18: Manpower in the 1960's. U.S. Government
Nueva York. Printing Office.
U.S. Public Health Service (1957-59). Health Statis- - (1965) Vital and Health Statistics, National Cen-
tics from the United States National Health Survey, ter for Health Statistics; series 2, No. 7. U.S. Govern-
Hernias. U.S. Government Printing Office. ment Printing Office.
37
EL VALOR ECONMICO DE LA VIDA HUMANA 1
D o r o t h y P. R i c e 2 y Barbara S. C o o p e r 2
INTRODUCCIN diante el uso de datos sobre las ganancias de toda

la vida calculados particularmente para ese gru-
El valor de la vida h u m a n a expresado en fun- po. Asimismo, se presentan datos bsicos para
cin de las ganancias d e toda la vida es un instru- determinar los beneficios de la inversin en va-
mento bsico del economista, el planificador de rios programas educativos.
programas, el administrador pblico y otras per- Los datos presentados se limitan a la cuantifi-
sonas interesadas en determinar los beneficios cacin del valor de la vida humana en funcin de
sociales de la inversin en programas particula- las ganancias de toda la vida. De ninguna mane-
res. C u a n d o se trata de programas pblicos, ra representan la nica medida del valor de la
como los de control y erradicacin de enferme- vida humana. Schelling seala que la valoracin
dades, construccin d e autopistas, control d e acse puede hacer en funcin del valor que tiene la
cidentes, educacin, rehabilitacin vocacional, vida para una persona o para quien pague por
bienestar, vivienda y control de inundaciones, la prolongarla y que la cantidad vara de acuerdo
valoracin d e la vida humana es un requisito con ello (1). Sin embargo, en el presente informe
bsico para calcular debidamente los beneficios se define el valor de una persona de acuerdo con
previstos. La reciente atencin prestada al anli- su valor econmico como miembro productivo
sis de costo-beneficio en todos estos campos exi- de la sociedad, y la cantidad vara segn la edad,
ge instrumentos adecuados de anlisis. Al igual el sexo, el color y el grado de escolaridad.
que el carpintero, cuyo trabajo se facilita de ordi-
nario y cuyo producto mejora con la disponibili-
dad de buenos materiales y equipo, el economis- RESUMEN DE ANTECEDENTES
ta debe disponer de todos los instrumentos d e su
La cuantif icacin de los valores de la vida hu-
oficio que, en este caso, son los datos bsicos para
mana en trminos econmicos no es un nuevo
la valoracin de la vida humana.
concepto. En la obra titulada Money Valu of a
La finalidad del presente informe es propor- Man, Dublin y Lotka trazaron la trayectoria de
cionar estimaciones ms tiles, pulidas, integra- este p r o c e d i m i e n t o d e s d e tiempos antiguos
les y actualizadas del valor actual de las ganancias cuando se inici la valoracin de la mano de obra
de toda la vida con lujo de detalles, segn la de los esclavos, pasando por las diversas estima-
edad, el sexo, el color y el grado de escolaridad. ciones hechas por Sir William Petty en el siglo
La presentacin de los datos de esa forma per- XVII y Adam Smith un siglo despus, hasta la
mitir que el economista escoja la serie de datos poca de la primera edicin en 1930 y, ms tarde,
ms apropiados para la evaluacin de los pro- hasta 1946, cuando se public la versin revisada
gramas. Por ejemplo, un p r o g r a m a d e salud (2). En el volumen revisado, los autores definie-
para reducir la mortalidad en una edad y un ron el valor monetario de un hombre como el
grupo racial determinados se puede evaluar me- valor actual de sus futuras ganancias netas, es
decir, de sus futuras ganancias brutas menos la
parte que consume o que gasta en s mismo. Se
F u e n l e : American Journal of Public Health 5 7 ( 1 1 ) :
1954-1966, 1967. American Public Health Association. Se
presentaron datos detallados sobre grupos de 2 1
publica con permiso. a 64 aos, segn determinados niveles anuales
'Trabajo presentado ante la Seccin de Atencin Mdica de ingresos correspondientes a 1934, emplean-
de la Asociacin Americana de Salud Pblica en su 94 a Reu-
nin Anual celebrada en San Francisco, California, el 1 de do una tasa de actualizacin de 2,5%.
noviembre d e 1966. El concepto del valor de la vida humana tam-
'Economista mdica. Oficina de Investigacin y Estadsti- bin se ha aplicado comercialmente en el campo
ca, Administracin del Seguro Social, Departamento de Salud,
Educacin y Bienestar Social, Estados Unidos de Amrica, del seguro de vida y del seguro mdico. En 1927,
Washington, D.C. Huebner, en su obra titulada Economics of Life
450
Rice y Cooper 451
Insurance (3), expuso la tesis de que la ptima tas por cada ao de edad y por sexo, empleando
proteccin por medio del seguro de vida debera una muestra representativa de ganancias d e
ser igual al valor monetario capitalizado de la 1949 y dos tasas de actualizacin, a saber, 4 y
capacidad de obtencin de ingresos del indivi- 10%. Estos datos han sido empleados reciente-
duo. Esta idea de emplear los ingresos potencia- mente por varios economistas para el clculo del
les de toda la vida como medida de un grado costo de la enfermedad (7).
suficiente de proteccin por parte del seguro Klarman calcul el valor actual de las futuras
mdico y del de vida se emplea hoy en da exten- ganancias de los enfermos de sfilis y de quienes
samente en ese campo. murieron de e n f e r m e d a d e s cardiovasculares.
En el caso de la sfilis, el clculo se bas en las
ganancias medias de 1961 por sexo y color, sin
LAS GANANCIAS DE TODA LA VIDA EN LOS
ESTUDIOS DE SALUD ajustes por edad ni por el valor de los servicios
domsticos. Klarman emple una tasa neta de
Los estudios de costo-beneficio en el campo actualizacin de cerca de 2% e hizo los ajustes
de la salud en los ltimos aos incluyen varias correspondientes a los aumentos de productivi-
estimaciones del valor de la vida humana. Algu- dad (8). En el trabajo ulterior sobre enfermeda-
nas se basan en ingresos; otras en ganancias; des cardiovasculares, se calcul el valor actual de
algunas asignan un valor a las amas de casa; las ganancias de toda la vida de grupos de pobla-
otras incluyen el consumo, y se emplean varias cin a intervalos de 10 aos sobre la base de las
tasas de actualizacin. En su amplio estudio del ganancias medias de los hombres y mujeres em-
anlisis de costo-beneficio, Prest y Turvey sea- pleados en 1962 y se hicieron clculos a p a r t e
lan que "algunas diferencias en la forma en que para incluir el valor de los servicios prestados
estiman los autores los beneficios emanan ms por las amas de casa en cada grupo de edad. En
de las diferencias existentes en la disponibilidad este caso, se emple una tasa de actualizacin de
de estadsticas que de las diferencias en lo que los 4% (9).
autores quisieran medir si pudieran" (4). En un reciente estudio hecho por uno d e los
Los siguientes pasajes permiten examinar autores, titulado "Estimating the Cost of 111-
brevemente las diferentes hiptesis bsicas, tc- ness", se presentaron las ganancias de toda la
nicas y datos empleados por varios investigado- vida de varios hombres y mujeres a intervalos de
res de salud en su presentacin de los ingresos 5 aos de edad, basndose en las d e todo el a o
no percibidos. de 1963 por trabajo de dedicacin exclusiva y
Al evaluar el costo de la enfermedad mental teniendo en cuenta el valor imputado de los ser-
en 1958, Fein present estimaciones del valor vicios de las amas de casa. Se emplearon dos tasas
actual del ingreso futuro previsto en grupos de de actualizacin, a saber, 4 y 6% (10).
poblacin a intervalos de 10 aos con diferentes
tasas de actualizacin que oscilaban entre 2 y 5%. GANANCIAS DE TODA LA VIDA EN LOS
Se "empic c r ngTcS"iTicdiO"dc-ios iioiiires y ESTUDIOS DE EDUCACIN
mujeres en 1952 y se hizo caso omiso del valor
econmico de las amas de casa (5). Las ganancias de toda la vida se han emplea-
Weisbrod, en su obra titulada Economics of do en muchos estudios relacionados con los be-
Public Health, emple fundamentalmente la mis- neficios de la educacin (11). Como ocurre en los
ma frmula que Dublin y Lotka para calcular el estudios de salud, se han hecho varias estimacio-
valor actual de las ganancias netas futuras. Sin nes. En algunos estudios se emplearon datos
embargo, hubo algunas diferencias en el signifi- anuales y en otros, las ganancias de toda la vida;
cado de consumo y en los componentes de ga- algunos se basaron en ganancias y otros, en in-
nancias de las respectivas frmulas (6). Weis- gresos; en algunos se emplearon varias tasas de
brod formul el concepto de consumo marginal, actualizacin y en otros, no. Todos los estudios se
que es el consumo suplementario relacionado restringieron a hombres y los datos sobre ingre-
con una persona ms, e imput un valor por los sos y ganancias correspondieron a todos los traba-
servicios domsticos no comercializables presta- jadores, incluso a los empleados a tiempo parcial.
dos por las mujeres en trminos de unidades de A continuacin se resumen los datos bsicos y tc-
responsabilidad familiar. Se presentaron datos nicas empleados a varios de estos estudios.
sobre el valor actual de las futuras ganancias ne- En el estudio realizado en 1960, Miller pre-
sent las ganancias agregadas de toda la vida do al anlisis de programas que requieren datos
segn los aos de estudio concluidos por los de las ganancias de toda la vida debe preparar su
hombres en varios aos seleccionados del pero- propio conjunto de estimaciones para satisfacer
do de 1939 a 1958. Se incluyeron datos sobre dos sus necesidades. Adems, las estimaciones dis-
edades: 18 y 25 aos. Las estimaciones se basa- ponibles no son corrientes y se han basado en
ron en las ganancias medias anuales y no se e m - datos obsoletos de ingresos y ganancias. Por lti-
ple ninguna tasa de actualizacin (12). En su mo, estas estimaciones se limitan generalmente a
testimonio sobre las oportunidades de igualdad los hombres por causa del problema relacionado
en el empleo dado ante el Comit del Senado e n con la determinacin de las ganancias de toda la
Trabajo y Asistencia Pblica en 1963, Miller p r e - vida de las mujeres, ya que estas, en su mayora,
sent estimaciones de las ganancias agregadas ingresan y a b a n d o n a n el mercado de trabajo
de toda la vida de los hombres de 18 aos, segn mientras pasan una gran parte de su vida pro-
su grado de escolaridad, color y regin y p o r ductiva como amas de casa.
ocupacin seleccionada, empleando las mismas El procedimiento de estimacin del clculo
bases que en su estudio previo y los datos sobre de las ganancias de toda la vida aqu presentado
ganancias correspondientes a 1959 (13). se describe con detalles en el estudio de Rice
Houthakker present estimaciones del ingre- titulado "Estimating the Cost of Illness". En el
so de toda la vida a los 14 aos, segn los aos d e mtodo establecido se tienen en cuenta la espe-
estudio concluidos, basndose en el ingreso me- ranza de vida de grupos de diferente edad, sexo
dio estimado correspondiente a 1949 y emplean- y color, las diversas tasas de participacin de la
do tres tasas de actualizacin, a saber, 3, 6 fuerza de trabajo, el actual patrn de cambio de
y 8% (14). las ganancias a edades sucesivas, el valor impu-
Bridgman present los ingresos agregados tado de los servicios de las amas de casa y la tasa
de toda la vida correspondientes a los hombres de actualizacin. A continuacin se hace una bre-
de 25 aos, con dos grados distintos de escolari- ve resea de las hiptesis bsicas y los conceptos
dad (educacin secundaria y universitaria). Estas econmicos empleados.
estimaciones se basaron en el ingreso medio y
mediano de 1949 y 1956 y no se emple ninguna
tasa de actualizacin (15). Esperanza de vida
En su artculo titulado "The Valuation of H u -
Los datos sobre las ganancias de toda la vida
man Capital", Weisbrod present esencialmente
se prepararon con la hiptesis de que cada co-
los mismos datos que se haban obtenido para su
horte tendr su propio patrn de esperanza de
estudio Economics of Public Health. Los datos aqu
vida en edades sucesivas, como se notific en
presentados correspondieron a hombres agru-
1964. El Centro Nacional de Estadsticas de Sa-
pados a intervalos de 5 aos de edad, basndose
lud publica tablas de vida por sexo y color (18).
en las estimaciones de 1950 y con una tasa d e
Se obtuvieron datos sobre cuatro grupos: hom-
actualizacin de 4 y 10% (16).
bres blancos y otros y mujeres blancas y otras. No
En fecha reciente, Weisbrod estim la dife-
se hizo ningn ajuste en relacin con las variacio-
rencia en los ingresos de toda la vida de los estu-
nes de la esperanza de vida segn el grado de
diantes que abandonan los estudios de secunda-
escolaridad. Se supone que, en un momento
ria y los graduados. Emple el ingreso mediano
dado, la esperanza de vida es la misma, cualquie-
de 1949 y calcul el valor actual de la diferencia a
ra que sea el grado de escolaridad.
los 16 y los 18 aos, segn el sexo, el color y la
principal regin geogrfica, empleando tasas d e
actualizacin de 5 y 10% (1 7). Participacin de la fuerza de trabajo
HIPTESIS BSICAS En la estimacin de las ganancias de toda la

vida se tienen en cuenta diferentes tasas de par-
Pese al hecho de que estos investigadores h a n ticipacin de la fuerza de trabajo en distintas
presentado estimaciones sobre las ganancias d e edades. La hiptesis se centra en que una perso-
toda la vida, todas se han destinado a un uso na estar en la fuerza de trabajo y ser producti-
especfico y no se pueden adaptar fcilmente va durante el nmero de aos de esperanza de
para otros fines. Por tanto, el economista dedica- vida, segn el actual patrn de participacin de
Rice y Cooper 453
la fuerza de trabajo correspondiente a su sexo, dr igual al estimado para el ao base de 1964.

color y grado de escolaridad. Para efectos de este En este modelo se reconoce que la persona co-
clculo, la Oficina de Estadsticas Laborales pro- mn puede esperar que sus propias ganancias
porcion datos inditos correspondientes a 1965 aumenten a medida que envejece y a d q u i e r e
sobre el n m e r o de personas empleadas por mayor experiencia, segn los datos de la encues-
edad, sexo, color y aos de estudio concluidos. ta transversal correspondiente a 1964.
El n m e r o de empleados correspondiente a
1965 lleva a suponer que existe un ndice de
empleo relativamente alto (cerca de 96% de la Servicios prestados por las amas de casa
fuerza laboral empleada). Como se indic en la breve resea de la litera-
tura existente en el campo, muy pocos investiga-
Ganancias dores han podido obtener datos sobre las ganan-
cias d e toda la vida d e las mujeres, por la
La medida apropiada de la produccin de un dificultad de determinar sus ganancias cuando
individuo es el monto de las ganancias durante entran y salen del mercado de trabajo. Sin em-
todo un ao de trabajo de dedicacin exclusiva y bargo, la omisin del valor de los servicios d e las
la de las ganancias previstas es la media aritmti- amas de casa representara una grave subestima-
ca. En muchos de los estudios citados, se emplea- cin del valor del aporte productivo de la mujer
ron las ganancias medianas (o los ingresos) como durante toda su vida.
cifra correspondiente a todas las ganancias sala- Los servicios de las amas de casa se estiman en
riales ya que generalmente se dispone de ellas en el presente informe como la tasa media de ga-
forma impresa. Para efectos del presente infor- nancias de un trabajador domstico, es decir,
me, se emplearon las ganancias medias de todo $2767 en 1964. O b v i a m e n t e , este valor im-
el ao de trabajo de dedicacin exclusiva estima- putado es bajo porque no se tiene en cuenta la
das a partir del ingreso medio. Los datos indi- semana laboral ms larga del ama de casa ni el
tos de la Oficina del Censo proporcionaron la tamao del hogar que cuida.
cifra de ganancias medias de todos los trabajado- Las tasas correspondientes a las amas de casa
res del sexo masculino a intervalos de cinco aos fueron las de 1964 por edad y color, basndose
de edad. Los datos de ganancias equivalentes de en datos inditos de la Oficina de Estadsticas
las mujeres y segn el color se calcularon a partir Laborales, pero no por grado de escolaridad. El
de los de ingreso medio de 1964. Las estimacio- procedimiento de estimacin entraa la aplica-
nes sobre ganancias medias se ajustaron incre- cin de las tasas disponibles al nmero de muje-
mentndolas para tener en cuenta los suplemen- res que se espera que salga de la fuerza laboral
tos salariales, tales como el aporte de la empresa en cada cohorte de edad y lleva a reconocer que
a los fondos de seguro social y de pensin priva- el nmero de quehaceres domsticos vara con la
da y asistencia social, suponiendo que deberan edad. Al usar las mismas tasas correspondientes
incluirse como nicuuH~ue~ia~prG*_iccon~totai. a cada grado de escolaridad se supone que e
Los nicos datos de que se dispone actual- nmero de esos quehaceres no vara con el grado
mente sobre ganancias o ingresos segn el grado de escolaridad. Obviamente, esta es una suposi-
de escolaridad provienen del censo de 1960. En cin errnea, pero la falta de datos impidi que
cada grupo de edad, la relacin entre el ingreso se empleara otro procedimiento. Sin embargo,
mediano en cada ao de estudio concluido y la en la prctica, cuando se aplicaron las tasas al
cifra mediana correspondiente a todo el grupo diverso nmero de mujeres de cada grado de
de edad fue la cifra empleada como ganancias escolaridad que, segn estimaciones, estaban
medias estimadas durante todo el ao de trabajo fuera de la fuerza de trabajo, las cifras cambia-
de dedicacin exclusiva en 1964 para obtener las ron segn la cohorte. Ms tarde se discutir el
cifras definitivas sobre los insumes aportados al efecto de la aplicacin de un valor uniforme a las
programa por cada grupo de edad. amas de casa.
Al emplear esos datos de la encuesta transver-
sal para estimar las ganancias de toda la vida, se Actualizacin
supone que el futuro patrn de ganancias de
una persona comn, de un grupo de color y El valor del dinero cambia con el tiempo, de
grado de escolaridad determinados se manten- manera que para calcular el valor monetario ac-
tual del hombre, sus ganancias previstas deben dos en una de 4%; los datos de las otras tres
convertirse al valor de hoy. Banks y Kotz decla- pueden solicitarse a los autores.
raron que "una determinada suma vale normal-
mente ms hoy en da que otra igual en el futuro
porque el dinero (o los recursos) se pueden in- Aumentos de productividad
vertir de una manera lucrativa (o consumir) en el
Si bien las futuras ganancias deben actuali-
intervalo entre hoy y el futuro. El inters es la
zarse para reflejar el inters perdido, las ganan-
prima pagada para indicar que cualquier suma o
cias medianas anuales deben aumentarse para
grupo de recursos d a d o podra emplearse d e
reflejar aumentos de la productividad. La su-
una manera lucrativa con el tiempo. ... Se des-
posicin de que en 10 aos una persona ganar
prende de ello que el valor del dinero del que n o
la misma cantidad que gana hoy en da otra del
se dispone actualmente, pero que se tendr (o se
mismo sexo, color y grado de escolaridad repre-
habr gastado) en algunos aos, debe actualizar-
senta una subestimacin de las ganancias de toda
se en proporcin del inters que podra haber
la vida. Con el fin de hacer los ajustes correspon-
ganado mientras tanto, que es la razn por la
dientes a la mayor productividad, es necesario
cual el valor actual d e un dlar cobrable en el
calcular el promedio anual del aumento y apli-
futuro es siempre inferior a 100 centavos" (19).
carlo a las ganancias anuales. Esta tasa de au-
Para la valoracin d e los programas de salud
mento puede incorporarse a los clculos de la
pblica o de recreo, caso en el que se determinan
tasa de actualizacin para obtener la tasa neta
los presupuestos en trminos de valores en dla-
efectiva correspondiente. Por ejemplo, supo-
res de las ganancias previstas de toda la vida, las
niendo que haya un incremento de productivi-
ganancias agregadas deben actualizarse a u n a
dad de 3% anual (20), una tasa de actualizacin
tasa de inters proporcional para determinar su
de cerca de 7% se reducir a otra de alrededor
valor hoy en da.
de 4% (1,07/1,03 = 1 039), que es la empleada en
A u n q u e , en general, los economistas con-
el presente informe.
cuerdan en que se debe emplear la tasa de actua-
lizacin, no se ha determinado cul es su monto,
es decir, cul es la tasa de inters. Aun as, la Consideracin del consumo
seleccin d e la tasa de actualizacin es una medi-
da de suma importancia, puesto que su efecto es Existe una gran diversidad de opiniones so-
considerable. Cuanto mayor sea esa tasa, m e n o r bre la clasificacin aplicable al consumo. Las
ser el valor actual d e las futuras ganancias. Al compaas de seguro lo consideran como una
tener una elevada tasa de actualizacin, los in- deduccin del aporte de una persona a la pro-
gresos proyectados hasta una remota fecha futu- duccin. Dublin y Lotka y Weisbrod deducen el
ra rinden solo un valor actual pequeo. Por el consumo de la produccin total en sus clculos
contrario, al reducir la tasa de actualizacin au- de las prdidas de ganancias (21).
menta el valor actual de las ganancias en esa Por otra parte, Fein y Klarman no hacen tal
fecha futura. ajuste. Fein resume sus opiniones de la manera
La seleccin de u n a tasa de actualizacin siguiente:
apropiada para efectos de la valoracin d e los "Obviamente, la cifra neta (valor bruto me-
programas pblicos reviste particular importan- nos consumo) calculada por Dublin y Lotka para
cia puesto que si se emplea una tasa muy baja indicar el valor monetario de un hombre para su
para actualizar los futuros beneficios p u e d e lle- familia es correcta para los fines que buscan. Sin
var a adoptar proyectos antieconmicos. Banks y embargo, no es aparente que el concepto neto
Kotz deploran la falta de una autoridad del go- sea correcto cuando se determina el valor econ-
bierno central que determine la tasa d e actuali- mico de un hombre para la sociedad. Es verdad
zacin que se debe usar, pese a su importancia que el hombre consume en parte con el fin de
para adoptar decisiones en materia de inversin mantenerse y, en ese sentido, parte de su consu-
pblica. mo se puede considerar como inversin bruta
Los autores han preparado datos sobre el va- para efectos de depreciacin; sin embargo, tam-
lor actual d e las ganancias de toda la vida em- bin es cierto que el consumo es un fin en s y se
pleando cuatro tasas de actualizacin, a saber, 2, puede considerar como un paso final y no uno
4, 6 y 8%. Aqu se presentan solo los datos basa- intermedio en la creacin de otros productos. El
Rice y Cooper 455
Cuadro 1. Valor actual de las ganancias de toda la vida, por edad, sexo y raza, con una tasa de actualizacin
de 4%, 1964.
Hombres Mujeres
Edad Edad
(en aos) Total Blancos Otros (en aos) Total Blancas Otras
Menores Menores
de 1 ao $ 58 879 $ 6 1 8 1 0 $ 34 228 de 1 ao $ 36 234 $ 37 166 $ 28 655
1-4 64 733 67 8 1 5 38 058 1-4 39 697 40 646 31 697
5-9 79 026 82 769 46 527 5-9 48417 49 563 38 707
10-14 96 336 100 882 56 769 10-14 58 996 60 386 47 194
15-19 114 608 119 921 67 546 15-19 68 269 69 890 54 549
20-24 128 268 134 191 74 581 20-24 71639 73 419 56 892
25-29 131416 136 121 73 767 25-29 70 272 71789 54 774
30-34 125 499 129 623 68 338 30-34 67 772 69 201 51 884
35-39 114 379 118 787 61 499 35-39 64 087 65 694 48 038
40-44 99 303 102 614 52 978 40-44 59 536 61074 43 044
45-49 81 224 84 901 42 799 45-49 53 633 55 386 38 288
50-54 62 502 65 581 30 507 50-54 46 962 48 444 34 285
55-59 44 667 46 381 20 005 55-59 40 187 41 102 29 723
60-64 26 013 27 213 12 263 60-64 32 732 33 362 25 009
65-69 13 530 14 023 6 887 65-69 26 038 26 367 21 149
70-74 11005 11346 5 971 70-74 20 628 20 801 17 682
75-79 8 207 8 436 4 608 75-79 14 722 14 803 13 080
80-84 4 634 4 775 2513 80-84 7 751 7 797 6 834
85 o ms 751 776 396 85 o ms 1241 1251 1 067
asunto que causa preocupacin tiene que ver con Lo siguiente subraya algunas de las relaciones
los fines por los cuales existe la economa". y diferencias observadas en las ganancias de toda
Cuando se trata del ingreso individual, "la per- la vida, por edad, sexo, raza y grado d e es-
sona disfruta de la vida y la economa social exis- colaridad.
te con ese fin" (22).
De acuerdo con el punto d e vista expuesto y Patrn de ganancias de toda la vida
dado que nos proponemos determinar el valor
econmico del hombre para la sociedad y no El valor de las ganancias de toda la vida vara
para su familia, no se tiene en cuenta el con- en diversas edades. En el caso de los hombres, las
sumo. ganancias previstas actualizadas a u m e n t a n en
forma rpida y significativa y alcanzan un valor
mximo en los primeros aos de la edad adulta,
RESULTADOS
de los 25 a los 29 aos, y luego disminuyen a un
Se presentan los datos relativos al valor actual ritmo an ms rpido al comenzar la edad me-
de las ganancias de toda la vida de los hombres y diana. Si no se emplea ninguna tasa de actualiza-
mujeres, segn la edad, la raza y los aos d e cin, el valor agregado de las ganancias d e toda
estudio concluidos, con una tasa de actualizacin la vida sera mximo para los grupos ms jvenes
de 4%. En el Cuadro 1 se presentan los datos por y se reducira con la edad. El proceso de actuali-
sexo y raza y en el 2, los correspondientes a los zacin entraa la aplicacin d e tasas cada vez
hombres y mujeres por raza y aos de estudio mayores a las ganancias de cada ao. En el g r u p o
concluidos. Se presentan datos correspondien- menor de u n ao, en que u n a persona n o se
tes a tres grados de escolaridad, a saber, conclu- considera productiva sino hasta que llega a la
sin de 8,12 y 16 aos o ms de estudios escola- edad de 14 aos, como mnimo, las ganancias del
res. (Se pueden solicitar a los autores otros datos primer ao disminuyen en forma proporcional
sobre otros tres grados, a saber, conclusin de a la tasa de actualizacin correspondiente al 13"
menos de 8 aos, de 9 a 11 y de 13 a 15 aos de es- ao. La tasa de actualizacin en ese ao en pro-
tudios escolares.) porcin de 4% da una cifra de 60%, que reduce
Cuadro 2. Valor actual de las ganancias de toda la vida, por edad, raza, sexo y aos de estudio concluidos,
con una tasa de actualizacin de 4%, 1964.
Aos de estudio concluidos Aos de estudio concluidos
Hombres Hombres
Edad (en aos)
y raza 8 aos 12 aos 16 aos o ms Sanos 12 aos 16 aos o ms
Blancos
Menores
de 1 ao $ 52 341 $ 73 362 $ 99 074 $ 31 089 $ 45 126 $ 59 146
1-4 57 427 80 489 108 701 34 000 49 351 64 684
5-9 70 090 98 237 132 669 41459 60 179 78 875
10-14 85 428 119 736 161 702 50513 73 320 96 099
15-19 102 036 139 541 187 999 59 981 81340 108 928
20-24 112 820 150 454 209 265 64 881 80 566 112 327
25-29 112 928 151086 221 738 64 064 78 161 112351
30-34 108 674 145 602 223 471 62 207 75 938 112 023
35-39 101 132 135 726 215 539 59 280 72 843 111 162
40-44 89 568 120 477 195 328 55 025 68 697 109 707
45-49 75 905 102 864 170 300 50 044 63 301 104 858
50-54 59 797 82 610 139 643 44 253 56 420 95 708
55-59 43 002 61091 106 939 38 111 47 979 80 983
60-64 25 043 37 542 71 063 31627 37 528 58 708
65-69 12714 21071 45 077 25 468 28 695 41 612
70-74 10 287 17 049 36 472 20 091 22 637 32 828
75-79 7 648 12 676 21 117 14 298 16 110 23 362
80-84 4 330 7 175 15 350 7 531 8 485 12 304
85 o m s 703 1 166 2 494 1 208 1361 1974
Distintos de
los blancos
Menores
de 1 ao $ 36 044 $ 46 303 $ 57 074 $ 26 727 $ 39 427 $ 53 188
1-4 40 078 52 040 63 460 29 565 43613 58 834
5-9 48 997 63 621 77 583 36 103 53 258 71 845
10-14 59 782 77 626 94 661 44 019 64 935 87 598
15-19 71545 91 200 110 160 51 597 72 868 99 948
20-24 79 514 99 516 123 069 54417 73 571 105 372
25-29 79 461 100 311 127 975 52 856 72 182 106 782
30-34 75 244 96 517 122 480 51 267 70 746 105 698
35-39 69 818 90 162 114 789 48 572 67 237 101 786
40-44 63 007 80612 104 518 44 515 61 097 94 296
45-49 53 183 68 189 88 911 40 186 54 454 84 224
50-54 39 329 52 056 66 120 35 901 47 683 71 373
55-59 27 076 37 383 46 362 30 938 39 444 55 935
60-64 17 241 24 856 31 254 25 668 29 884 37 845
65-69 10 361 16 003 20 537 21441 22 856 25 262
70-74 8 983 13 875 17 806 17 926 19 109 21 121
75-79 6 932 10 708 13 741 13 261 14 136 15 624
80-84 3 780 5 839 7 493 6 929 7 386 8 164
85 o ms 596 920 1 181 1082 1 154 1275
las ganancias del primer ao en proporcin d e 20 aos, cuando muchas personas ya han co-
dos quintos. menzado a trabajar, las ganancias del primer ao
Segn el joven adulto madura, muchos aos se cuentan segn su valor total, las del siguiente
de ganancias previstas se actualizan considera- en proporcin de 96,2% y as sucesivamente. Esa
blemente, pero los ingresos se cuentan de inme- persona cumple 34 aos antes de que el factor
diato y en un perodo de trabajo prolongado dan alcance 60%. Los ancianos tienen relativamente
valores mximos para esos grupos de edad. A los pocos aos de vida productiva y, generalmente,
Rice y Cooper 457
menores niveles de ingresos. Aunque esos aos sonas con ms aos de estudio ganan ms d i n e r o
se cuentan en un valor ms cercano al total, el durante el curso de su vida. Sin embargo, lo ms
actual valor econmico de esas personas es muy revelador son las variaciones del monto d e la
inferior al de los adultos jvenes. recompensa recibida segn el nmero de aos
de estudio, el color y el sexo. En cada escala de
edad dentro de cada sexo y grupo clasificado
Diferencias entre hombres y mujeres por su color, un mayor nmero de aos de estu-
dio guarda relacin con un incremento sustan-
Con este p r o c e d i m i e n t o d e actualizacin, cial de las ganancias de toda la vida.
cul es el valor econmico de la vida humana?
Las ganancias de toda la vida de un h o m b r e
En el caso de los hombres, el valor de los ingresos
blanco de 20 a 24 aos que sea bachiller repre-
actualizados de toda la vida oscila entre cerca de
sentan actualmente un tercio ms que las de otro
$59 000 en el caso de los lactantes, u n mximo
que ha cursado solo hasta segundo de bachillera-
de unos $131 000 en el de los de 25 a 29 aos
to. Esta diferencia aumenta hasta 50% entre los
y disminuye a $750 en el de 85 aos o ms (Cua-
60 y los 64 aos (Cuadro 2).
dro 1).
La comparacin de hombres blancos con gra-
Las ganancias de las mujeres revelan un patrn do universitario con graduados de bachillerato
totalmente distinto. El nivel es menor, el rango es muestra ganancias econmicas mucho ms sus-
ms estrecho y la reduccin con respecto a los tanciales provenientes del grado de instruccin.
valores mximos, ms gradual. Las ganancias ac- Las ganancias de toda la vida de un bachiller de
tualizadas oscilan entre cerca de $36 000 en el caso 20 a 24 aos de edad son de $150 000, mientras
de las lactantes, alrededor de $72 000 en el de las que las de una persona con ttulo universitario
de 20 a 24 aos y un mnimo cercano a $1200 en pueden ser de $209 000, lo que representa una
el de las de 85 aos o ms. La tasa ms lenta de diferencia de 39%. Las ganancias de una perso-
reduccin de las ganancias de las mujeres es el na de 60 a 64 aos con el mismo grado de escola-
resultado del valor dado a los servicios prestados ridad muestran una enorme diferencia d e 89%.
por las amas de casa. A medida que las mujeres
se envejecen y salen de la fuerza de trabajo, se les Cuando se trata de personas que no son de
acredita un valor en dlares si se quedan en su raza blanca, el grado de instruccin paga tam-
hogar y realizan quehaceres domsticos, lo que bin, pero el rendimiento monetario es muy in-
evita que sus ganancias se reduzcan tan rpida- ferior al de las personas blancas. Las ganancias
mente como las de los hombres que han salido de de toda la vida de hombres bachilleres de 20 a 24
la fuerza de trabajo. aos, que no son de raza blanca, son 2 5 % supe-
riores a las de quienes han concluido solo la es-
No es sorprendente saber que los hombres cuela primaria. La diferencia entre una persona
tienen generalmente mayores ganancias que las con ttulo universitario y un bachiller es aproxi-
mujeres durante toda la vida. En los primeros madamente la misma. Al llegar a los 60 64 aos
aos de la edad adulta, la discrepancia es bastan- la disparidad entre los hombres universitarios y
te grande. Las ganancias de toda la vida de los bachilleres que no son blancos representa u n ter-
hombres de 20 a 24 aos son cerca de cuatro cio del valor correspondiente a los blancos, es
quintos superiores a las de las mujeres de la mis- decir, 26% en comparacin con 89%.
ma edad. Sin embargo, a edad ms avanzada,
cuando muchos hombres dejan de trabajar y las
mujeres (cuya esperanza de vida es mayor) reali-
zan quehaceres domsticos, la relacin es inver- Diferencias educativas entre los hombres
sa. Entre los 60 y los 64 aos, las ganancias pre- blancos y otros
vistas d e t o d a la vida d e las m u j e r e s son
c o n s i d e r a b l e m e n t e m a y o r e s q u e las d e los Hemos visto que en el caso de los hombres
hombres. tanto blancos como de otras razas paga estudiar
ms. Sin embargo, qu comparacin se p u e d e
hacer entre las ganancias de toda la vida d e los
Diferencias de escolaridad entre los hombres hombres blancos y de otros suponiendo que ten-
gan el mismo grado de escolaridad? En la Figu-
Se ha mostrado en numerosos estudios que la ra 1 se presentan los datos sobre el valor actual de
instruccin paga econmicamente y que las per- las ganancias de toda la vida de los hombres,
Figura 1. Valor actual de las ganancias de ancianos blancos con ttulo universitario (60 a 64
toda la vida de los hombres, por edad, raza aos) es ms del doble que el de otros, lo que
y aos de estudio concluidos, con una tasa
de actualizacin de 4 % , 1964. representa una diferencia de 127%.
Diferencias educativas entre las mujeres

Hombres
220-
w /
/ l 6 \
\ O t r o s - - Qu efecto tiene el grado de escolaridad en
m 200- las ganancias de toda la vida de una mujer cuan-
| 180- / \ do se incluyen sus servicios como ama de casa? Es
UJ
< 160- / \ obvio que la educacin paga tambin en el caso
Q
/ \ de las mujeres (Figura 2). Aunque el nivel de
12>
> 140- / / \ \ ingresos de la mujer es mucho menor que el
3 / / \ \
de los hombres en todos los grados de escolari-
< 120-
/ / /ieivA \
O dad, la educacin superior trae consigo impor-
- 100-
UJ / //'"'"OC^vV \ tantes ganancias monetarias. Entre los 20 y los
O / // f X, \ ^\ \
24 aos, las ganancias de una mujer blanca ba-
o
SVIONV
chiller son solo 2 5 % superiores a las d e quienes

o
solo han concluido la escuela elemental. La dife-

? 40-
rencia entre una mujer universitaria y bachiller
O
N
v
V^. ^ \
20-
^$;^ de esa edad es mucho mayor y se sita en 39%.
Cuando se trata de una mujer que no es blan-
MENORES 5-9 15-19 25-29 35-39 4549 55-59 65-69 75-79 85+ ca, las ganancias son todava mayores. En los
DE 1 AO aos de mxima productividad (de 20 a 24 aos),
GRUPO DE EDAD las ganancias de toda la vida de la mujer bachiller
representan actualmente 3 5 % ms que las de
quien ha concluido solo el segundo ao de bachi-
llerato y las de la mujer universitaria valen 4 3 %
ms que las de quien es bachiller.
segn la raza, la edad y los aos de estudio con-
cluidos. Otras diferencias
Existen grandes disparidades entre las ga-
nancias de toda la vida d e los hombres blancos y Es verdad que los niveles d e ganancias de
de otros con el mismo grado de instruccin, re- toda la vida de los hombres son mayores que los
sultado que no es nuevo ni tampoco sorprende las mujeres. Pero, cuan separados estn esos
dente. Sin embargo, la magnitud de esa dispari- niveles cuando ambos tienen el mismo grado de
dad es desconcertante. El nivel de ganancias escolaridad? Entre los 20 y los 24 aos, las ga-
previstas del hombre que no es blanco pero que nancias futuras de un hombre blanco que haya
tiene una educacin universitaria es un poco su- terminado segundo ao de bachillerato equiva-
perior al del hombre blanco que ha concluido len actualmente a $113 000, es decir, casi 7 5 %
solo ocho aos de estudio y bastante inferior al ms que las de la mujer. En el caso de bachilleres
del bachiller blanco. y universitarios, las diferencias son de 87 y 86%,
El valor econmico d e la vida h u m a n a de u n respectivamente (Figura 3). Esas diferencias son
hombre de 20 a 24 aos que no sea blanco y haya considerables y son an mayores entre los 30 y
concluido ocho aos d e estudio es actualmente los 34 aos.
de $80 000. Su contemporneo blanco tiene u n La comparacin de las ganancias de toda la
valor de $113 000, es decir, 12% ms. La diferen- vida de un hombre y una mujer blancos de edad
cia para los bachilleres es de 51% y para quienes avanzada presenta un panorama totalmente dis-
tienen ttulo universitario, hasta de 70%. tinto. Entre los 60 y los 64 aos, las de las mujeres
La diferencia entre los hombres blancos y que han concluido ocho aos de estudio son ma-
otros no vara mucho en los distintos grupos d e yores que las de los hombres por el valor impu-
edad d e los graduados d e la escuela elemental y tado a los quehaceres domsticos. Sin embargo,
los bachilleres, pero el valor econmico de los cuando se trata de universitarios en ese grupo de
Rice y Cooper 459
Figura 2. Valor actual de las ganancias de toda la vida de las mujeres, por edad, raza y aos de estudio
concluidos, con una tasa de actualizacin de 4 % , 1964.
120 i
/ * . * * 16+^^^
100
_i /r'
/ ' "' XV \\
5
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y. 8 0 A ^^
/ / y^T^^. v \ s V
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*-4'// ^^CN>. \\
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4
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z< "^ ^ ^^l^ *v
o *"" Mujeres blancas ^ " ^ ^ ^ w ^ v
20 Otras . 55^**v N.
"^^jj
^
^
MENORES 59 1519 2529 3539 4549 5559 6569 7579 85 +
DE 1 ANO
GRUPO DE EDAD
Figura 3 . Valor actual de las ganancias

de toda la vida del grupo de 20 a 24 aos, edad, las ganancias de los hombres son mayores.
por sexo, raza y aos de estudio concluidos, Los hombres con educacin superior se mantie
con una tasa de actualizacin de 4 % , 1964.
nen empleados por ms tiempo que quienes tie
nen menos aos de estudio y sus mayores ganan
Hombres blancos i::::a cias contribuyen a que las de toda la vida sean
220 Otros F ^ superiores a las de las mujeres con el mismo
55" Mujeres blancas IflM grado de instruccin.
UJ 200 Otras
I 180 Surge tambin otro p a n o r a m a c u a n d o se
ai comparan las ganancias previstas d e los hombres
< 160 y las mujeres que no son blancos. En este caso, la
o diferencia de ganancias disminuye a medida que
5 140 aumenta el grado de instruccin. Entre los 20 y
g 120 los 24 aos, la diferencia es de 46% en el caso de
O quienes han concluido solo ocho aos de estudio
m 100 H
y de 17% entre quienes tienen ttulo universi
80 tario.
o
Z 60 Otro grupo de diferencias de inters est en
< 40 las ganancias de toda la vida de las mujeres blan
1 20
cas y de otras. En ese caso, con ganancias mxi
mas (edad de 20 a 24 aos), son pequeas las
diferencias para las graduadas universitarias de
8 ANOS A
12 NOS 16
A NOS distinto color las blancas reciben solo 7% ms
AOS DE ESTUDIO CONCLUIDOS que otras. En el caso de los hombres, la diferen
cia comparable fue de 70%, es decir, una cifra 10
veces m a y o r ( F i g u r a 3). Las d i f e r e n c i a s e n t r e las (3) Huebner, S. S. The Economics ofLife Insurance,
g a n a n c i a s d e las m u j e r e s b l a n c a s y las d e o t r a s Nueva York: Appleton-Century-Crofts (3 a ed.), 1955.
c o n el m i s m o g r a d o d e i n s t r u c c i n a u m e n t a n (4) Prest, A. P. y Turvey, R. Cost-Benefit Analysis:
A Survey. Economic Journal 75:683-735 (dic). 1965.
c o n la e d a d , p e r o son m u y i n f e r i o r e s a las o b s e r - (5) Fein, Rashi. Economics of Mental Illness. Nueva
v a d a s e n t r e los h o m b r e s en g e n e r a l . York: Basic Books, 1958.
(6) Weisbrod, Burton A. Economics of Public Health.
Philadelphia, Pa.: University of Pennsylvania Press,
RESUMEN 1961.
(7) Vase, por ejemplo:
Se h a n p r e s e n t a d o las g a n a n c i a s d e t o d a la T h e Royal Commission on Health Services. Ot-
vida c o n u n a tasa d e actualizacin d e 4 % , s e g n tawa. Canada: Queen's Primer, 1964, V. 1, p. 511.
la e d a d , el s e x o , la r a z a y tres g r a d o s d e i n s t r u c - American Medical Association. Report of the Com-
mission on the Cost of Medical Care, Vol. III: Signifi-
c i n . Estos v a l o r e s se d e s t i n a n al e c o n o m i s t a , el cam Medical Advances, Chicago, 111., 1964, pp. 61
p l a n i f i c a d o r d e p r o g r a m a s y o t r o s especialistas y 64.
en estudios q u e exigen estimaciones actualizadas (8) Klarman, Herbert E. Syphilis Control Program.
y detalladas. En: Measuring Benefits of Government Investments. Ed.,
Dorfman, Roben. T h e Brookings Institution, Wash-
Los p r i n c i p a l e s r e s u l t a d o s son los s i g u i e n t e s :
ington, D. C , 1965, pp. 367-410.
Las g a n a n c i a s m x i m a s a c t u a l i z a d a s d e t o d a (9) Socioeconomic Impact of Heart Dis-
la vida c o r r e s p o n d e n a los p r i m e r o s a o s d e la ease. En: The Heart and Circulation. Second National
edad adulta. Conference on Cardiovascular Diseases, Washington,
Las g a n a n c i a s m x i m a s d e t o d a la vida d e los D. C , 1964. Vol. II. Cap. 2, pp. 693-707.
(10) Rice, Dorothy P. Estimating the Cost of Illness.
h o m b r e s s o n casi el d o b l e q u e las d e las m u j e r e s , Health Economics Series No. 6. US Department of
a u n c o n u n v a l o r i m p u t a d o p o r los servicios d e l Health, Education and Welfare, PHS Publ. No. 947-6
a m a d e casa. (mayo), 1966.
La instruccin representa ganancias en cada (11) Vase, por ejemplo:
Becker, Gary S. H u m a n Capital. National Bureau
g r u p o d e e d a d , sexo y r a z a , p e r o el m o n t o d e la
of Economic Research, No. 80, General Ser. Nueva
r e c o m p e n s a difiere con cada variable. York: Columbia University Press, 1964.
La r e c o m p e n s a r e p r e s e n t a d a p o r u n m a y o r Underinvestment in College Educa-
n m e r o d e a o s de e s t u d i o es m a y o r p a r a los tion? American Economic Rev Papers and Proceedings.
h o m b r e s blancos que p a r a otros. American Economic Association 50:346-378 (mayo),
1960.
E n c a d a g r a d o de instruccin, el valor d e las Bridgman, D. S. Problems in Estimating the Mone-
g a n a n c i a s d e t o d a la vida d e los h o m b r e s blancos tary Valu of College Education. Rev of Economics and
es s u p e r i o r al d e las d e o t r o s e n p r o p o r c i n d e d o s Statistics. XLII:180-184, 3, Supp. (agosto), 1960, pt. 2.
q u i n t o s a u n o y m e d i o , s e g n su g r a d o d e ins- Hansen, Lee W. Total and Prvate Rates of Return
to I n v e s t m e n t in S c h o o l i n g . J Polit Economy
truccin y e d a d .
LXXI:128-140, 2 (abril), 1963.
El m o n t o d e las g a n a n c i a s previstas d e los Houthakker, H. S. Education and Income. Rev of
h o m b r e s c o n ttulo u n i v e r s i t a r i o q u e n o s o n Economics and Statistics 41:24-28 (feb.), 1959.
b l a n c o s es u n p o c o s u p e r i o r al d e los b l a n c o s c o n Miller, Hermn, P. Annual and Lifetime Income in
solo o c h o a o s d e e s t u d i o c o n c l u i d o s y m u y i n f e - Relation to Education: 1939-1959. American Economic
Rev 50:963-986, 5 (dic), 1960.
r i o r al d e los bachilleres b l a n c o s .
Statement before the Senate, 88th Con-
La educacin universitaria r e p r e s e n t a mayo- gress. Hearings, Committee on Labor and Public Wel-
r e s g a n a n c i a s q u e el b a c h i l l e r a t o e n el caso d e las fare. Vol. 6.
m u j e r e s q u e n o son b l a n c a s e n c o m p a r a c i n c o n Renshaw, Edward F. Estimating the R e t u r n s to
Education. Rev of Economics and Statistics 42:318-324
q u i e n e s lo s o n .
(ago.), 1960, pt. 1.
Schultz, Theodore W. Investment in Man: An Eco-
nomist's View. Social Service Rev 33:109-117 (junio),
1959.
Referencias
"Rise in the Capital Stock Represented
by Education in the United States, 1900-51." En:
(/; Schelling, T. C. " T h e Life You Save May Be Economics of Higher Education, US Department of
Your Own." A paper presented at the Second Confer- Health, Education, and Welfare, DE-50027, Bulletin
ence on Government Expenditures, Brookings Insti- 1962, No. 5, pp. 93-101.
tution. Washington, D. C. (Sept. 15-16), 1966. Weisbrod, B u r t o n A. Preventing H i g h School
(2) Dublin, Louis I. y Lotka, Alfred J. The Money Dropouts. En: Measuring Benefits of Government Invest-
Valu of a Man. Nueva York: Ronald Press, 1946. Chap. ments. Ed., Dorfman, Robert. T h e Brookings Institu-
2, pp. 6-21. tion, Washington, D. C , 1965, pp. 117-171.
Rice y Cooper 46 1
(12) Miller, Hermn, P. "Annual and Lifetime In- Health Statistics. Life Tables. Vital Statistics of the
come in Relation to Education: 1939-1959." Op cit. United States. 1964. V. 11. Sec. 5.
(13) Statement before the Senate. Op. cit. (19) Banks, R o b e n L., y Kotz, Arnold. T h e Pro-
(14) Houthakker, H. S. Education a n d Income. gram Budget and Interest Rate for Public Investment.
Op. cit. Public Administration Rev XXVI:283-292, 4 (dic), 1966.
(15) Bridgman, D. S. Problems in Estimating the (20) Klarman, Herbert E. The Economics of Health.
Monetary Valu of College Education. Op. cit. Columbia University Press, Nueva York. 1965, p. 168.
(16) Weisbrod, Burton A. " T h e Valuation of Hu- (21) Dublin. L. I., y Lotka, A. J. T h e Money Valu
man Capital."/ Polit Economy LXIX:425-436, 5 (oct.), of a Man. Op. cit., p. 70.
1961. Weisbrod, B. A. Economics of Public H e a l t h .
(17) "Preventing High School Drop- Op cit., p. 49.
outs." Op. cit. (22) Fein, R. Economics of Mental Health. Op. cit.,
(18) US Departament of Health, Education, and pp. 18-19.
Welfare. Public Health Service, National Center for
38
EL GRADO DE UTILIZACIN DE LOS HOSPITALES

Y LA SELECCIN DE PACIENTES EN EL SISTEMA
DE HOSPITALES REGIONALES DE FINLANDIA
I. S. V n n e n , 1 A. S. H r , 2 O. V a u h k o n e n 3 y A. Mattila 4
El desarrollo del sistema hospitalario bien FORMULACIN DE PREGUNTAS

puede considerarse como una tarea que supone Y REQUISITOS RELATIVOS
AL MATERIAL
la determinacin de las necesidades reales de la
poblacin en lo que atae a la atencin en los Nuestro propsito era estudiar las diferen-
hospitales. Sin embargo, todava no se ha ideado cias cuantitativas en la utilizacin de los hospita-
un mtodo eficaz para determinar exactamente les que se reflejan en las preferencias que influ-
dicha necesidad, y ni siquiera se han resuelto yen en la seleccin de los pacientes que reciben
cabalmente ciertos problemas relativos a la base tratamiento. Partimos de la hiptesis de que la
terica de esta tarea. seleccin de pacientes puede considerarse como
La utilizacin de los hospitales por la pobla- una variable dependiente de la necesidad real de
cin ha sido estudiada ms comnmente desde atencin de la poblacin. Si eso es cierto, ser
el punto de vista del hospital. Una investigacin posible sacar conclusiones de la seleccin de los
de este tipo se asemeja a un anlisis de la oferta. pacientes del hospital sobre la cantidad y la cali-
Sin embargo, el problema puede enfocarse des- dad de la necesidad de servicios nosocomiales en
de el punto de vista de la poblacin, consideran- la poblacin. En consecuencia, el anlisis del
do el uso de los hospitales como un fenmeno d e consumo servir como pauta para resolver los
consumo. Debido a que el consumo siempre de- problemas del desarrollo del sistema hospitala-
pende ms de la necesidad real que la demanda, rio, y tal vez podra indicar tambin que las nece-
es razonable suponer q u e el anlisis de la utiliza- sidades del tratamiento de ciertas enfermedades
cin d e los hospitales en trminos de consumo se satisfacen en ciertos niveles de la oferta. He-
presente ventajas en relacin con el anlisis de la mos centrado nuestro estudio en la cuestin de si
oferta. es posible determinar ese nivel, y en caso de que
Para realizar un anlisis eficaz de la utiliza- sea posible, determinar si dichos niveles mues-
cin d e los hospitales en trminos de consumo es tran algn grado de especificidad tpica d e los
imprescindible que la utilizacin de los hospita- distintos grupos de pacientes seleccionados se-
les por la poblacin comprendida en el estudio gn el diagnstico, la edad, el sexo y la urgencia.
sea mensurable. Ello es posible cuando el siste- El material de que disponemos no es suficien-
ma hospitalario se basa en un plan regional y se te como para elaborar un modelo operacional
conocen la ndole y la cantidad de los servicios general para la atencin mdica regional, y toda-
que los hospitales proporcionan a la poblacin. va no se han formulado de manera satisfactoria
El sistema hospitalario finlands, que est orga- los componentes necesarios para establecer un
nizado de esa manera, constituye un buen sujeto modelo de ese tipo. No obstante, el objetivo de
para las investigaciones analticas del consumo. esta clase d e investigaciones d e b e ser tratar
de alcanzar esa meta.
Un anlisis de la utilizacin de los hospitales
por la poblacin parte del supuesto de que los
Fuente: Medal Can 5 (5):279-293> 1967. J. B. Lippin- registros disponibles de las operaciones del hos-
cott Co. pital son tan detallados que permiten recons-
'Director Mdico, Hospital Infantil de Castle, Helsinki, truir el consumo de servicios del hospital por
Finlandia.
2
Jefe de Estadsticas, Junta Nacional de Salud, Helsinki. distintos grupos de la poblacin. Eso es posible
3
Jefe de Finanzas, Departamento de la Junta Nacional de cuando se deja constancia por separado de cada
Salud, Helsinki.
4
Profesor Adjunto de Medicina Social, Universidad de consulta en el hospital. En esos casos, la agrupa-
Helsinki, Helsinki. cin de los consumidores de servicios del hospi-
462
Vnnen et al. 463
tal por edad, sexo, localidad, profesin y seguro comuna (municipio). Hay 548 comunas de dis-
de salud es relativamente sencilla. Los anlisis tintos tamaos. La poblacin de una comuna
basados en las enfermedades son mucho ms es de unos 8000 habitantes en promedio. A pe-
difciles. sar de las diferencias de tamao, todas las comu-
El problema bsico de las investigaciones nas tienen los mismos derechos y obligaciones,
como esta consiste en seleccionar los denomina- entre ellos la educacin pblica, el ordenamien-
dores acertados, es decir, definir las cantidades to del trfico, el orden y la seguridad pblicos, el
de la poblacin a la cual pertenecen los distintos bienestar social y la atencin mdica. Cuando las
grupos de pacientes. Si se analiza todo el pas, es comunas no pueden desempear todas esas ta-
relativamente sencillo determinar los denomi- reas individualmente, cooperan entre s.
nadores, pero en un pas de gran extensin, la En el campo de la atencin hospitalaria, esta
informacin de los hospitales p u e d e alcanzar cooperacin es obligatoria, especialmente en lo
proporciones excesivas. En un pas del tamao que atae al suministro de servicios especializa-
de Finlandia (4 500 000 habitantes), esto no cau- dos. Las comunas se han unido para formar uni-
sa grandes dificultades. dades regionales de mayor extensin, de las cua-
La atencin mdica de la poblacin en su totales hay 21 en Finlandia. Cada unidad atiende a
lidad incumbe al sistema de hospitales regiona- unos 200 000 habitantes, en promedio. La idea
les. Para que este sistema funcione correctamen- bsica es que una unidad regional pueda pro-
te, la utilizacin de los hospitales regionales debe porcionar todos los servicios nosocomiales que la
ser razonablemente uniforme. En la prctica, las poblacin necesite, con la excepcin d e algunos
caractersticas de la utilizacin se reflejan en las servicios sumamente especializados que por lo
preferencias en la seleccin de los pacientes que general prestan las universidades.
reciben tratamiento y en la cantidad de servicios El sistema hospitalario est regionalizado en
que se proporcionan a distintos grupos de usua- dos niveles: la comuna y el distrito. En el nivel de
rios. distrito, las diferencias en la cantidad de servi-
Si el sistema hospitalario no est organizado a cios utilizados por la poblacin son relativamen-
nivel regional y cada hospital no tiene la obliga- te pequeas. Se observan mayores diferencias
cin jurdica o de otra ndole de atender las nece- cuando se examina la utilizacin de los hospita-
sidades de una poblacin determinada, la defi- les en las distintas comunas. En este estudio se
nicin operacional tal vez sea ms difcil. Sin han abordado tanto los distritos como las comu-
embargo, eso no significa que las preferencias nas.
en la seleccin de pacientes no puedan discernir- El hecho de que las relaciones de propiedad
se en esos casos. Cabe suponer que se reflejarn no influyan mucho en la aceptacin de un pa-
en la seleccin de los mdicos por los pacientes. ciente en el hospital ha facilitado considerable-
Es imposible determinar directamente la ne- mente nuestro trabajo. El personal mdico del
cesidad real de atencin mdica de una pobla- hospital, que por lo general trabaja a tiempo
cin. En las investigaciones sobre el uso de los completo, decide si se admitir al paciente, te-
hospitales hay que contentarse con estimar la niendo en cuenta lo que sea mejor para l. Por lo
necesidad d e atencin mdica expresada por tanto, se da prioridad a las necesidades del indi-
medio de la demanda. Cabe suponer que, den- viduo, independientemente de los derechos de
tro de los lmites de una poblacin relativamente propiedad colectiva.
homognea y de una zona circunscripta, la nece- En el sistema finlands, los hospitales son
sidad real no ser muy diferente en los grupos propiedad de las comunas o de grupos de comu-
subordinados de la poblacin. nas, prcticamente sin excepcin. Los propieta-
rios de los hospitales reciben asistencia del Esta-
EL SISTEMA DE HOSPITALES REGIONALES do, por lo general en forma de un porcentaje
DE FINLANDIA fijo (25-60 %) de los gastos de capital y de explo-
tacin. Los pacientes pagan una suma fija de
La organizacin regional del sistema de hos- alrededor de $ US 2 al da, que corresponde al
pitales de Finlandia permite estudiar la utiliza- 10% aproximadamente del costo real del trata-
cin de los hospitales en numerosas zonas clara- miento. Por esta razn no ha sido necesario in-
mente delimitadas y relativamente pequeas. corporar la atencin nosocomial en la esfera del
La unidad administrativa bsica del pas es la seguro mdico nacional.
La base jurdica y el marco administrativo del cin y el material correspondiente a todo el pas.
sistema hospitalario d e Finlandia constituyen En la zona hay tres pueblos y 26 municipios
el fundamento de nuestra hiptesis de que los rurales. El 37% de la poblacin vive en los pue-
factores administrativos y econmicos influyen blos. En el Cuadro 1 se desglosa la poblacin por
poco en la demanda. Por consiguiente, la utiliza- municipio.
cin de servicios mdicos indica otros factores, La zona de Kuopio abarca 20 030 kilmetros
principalmente la prevalncia e incidencia de las cuadrados. La densidad de poblacin es de 16
enfermedades y su gravedad. habitantes por kilmetro cuadrado (sin contar
En ese sentido, cabe recordar tambin que las zonas cubiertas por agua).
factores tales como las grandes distancias, la dis- En la zona estudiada haba un nmero relati-
ponibilidad d e servicio domstico y el grado de vamente mayor de nios que en Finlandia en
educacin d e la poblacin influyen indirecta- conjunto. Los nios menores de 15 aos consti-
mente en el uso de los hospitales. tuan el 33% de la poblacin. Las personas mayo-
La divisin regional de Finlandia en comuni- res de 65 aos representaban el 6,9%. Haba
dades pequeas es una gran ventaja para una 1112 camas en hospitales generales en el ao
investigacin como esta. Aunque la poblacin de mencionado, lo cual equivale a 4,1 camas por
las comunas difiere, los grupos son relativamen- 1000 habitantes. De estas camas, 1,5 no estaban
te homogneos. Ello permite realizar la investi- clasificadas, en tanto que 2,6 estaban reservadas
gacin sin usar anlisis con mltiples variables, para distintas especialidades clnicas. La tasa de
que difcilmente podran evitarse al utilizar otros ocupacin de los hospitales en la regin en su
tipos de grupos demogrficos. totalidad era del 97,7%.
La solvencia financiera de la regin del Hos-
FUENTES pital Central de Kuopio es bastante inferior al
promedio nacional (2).
El presente estudio se basa en los informes
individuales del alta d e todos los pacientes aten-
RESULTADOS
didos en los hospitales generales de Finlandia en
1960. Los informes fueron recopilados a nivel Utilizacin de los hospitales en toda la regin
c e n t r a l p o r la J u n t a Nacional de Salud. En
el resumen d e dichos datos, publicado en 1966,
se seala que representan el 98% del n m e r o En 1960, 3 1 656 pacientes que vivan en la
total verdadero de altas (1). En cada informe se regin del Hospital Central de Kuopio recibie-
indican el diagnstico principal, la edad y el sexo ron 360 370 das de tratamiento en distintos hos-
del paciente, la comuna donde vive, la fecha d e pitales de Finlandia. Los das de atencin com-
hospitalizacin, el perodo de tratamiento y el prenden tanto el da de la hospitalizacin como
hospital d o n d e se haya administrado el trata- el del alta, tal como se acostumbra en Finlandia.
miento. Por lo tanto, la investigacin abarca los Durante ese ao se hospitalizaron 117 perso-
registros de todos los pacientes cuyo domicilio se nas por 1000 habitantes en esta regin, cifra lige-
encontraba en la regin en estudio, indepen- ramente superior al promedio nacional de 108.
dientemente del lugar donde se administr el El nmero anual de das de atencin ascendi a
tratamiento. Los datos demogrficos fueron to- 1332 por 1000 habitantes en la regin de Kuo-
mados del censo de 1960. Adems, se usaron las pio, en comparacin con 1311 en el pas en con-
cifras de mortalidad de la Oficina Central d e junto.
Estadsticas. Tal como muestra la Figura 1, 94,5% de los
pacientes de la regin de Kuopio recibieron tra-
tamiento en los hospitales de su propia regin,
LA REGIN ESTUDIADA, SU POBLACIN
Y LAS CAMAS DE HOSPITALES en tanto que 39% lo recibieron en el Hospital
Central de Kuopio y 55,5%, en hospitales inter-
El presente estudio abarca una regin del medios y locales.
Hospital Central de Finlandia, la zona de Kuo- El nmero de hospitalizaciones de hombres y
pio, con 270 000 habitantes, y se basa en estudios mujeres de distintas edades y el nmero de das
estadsticos d e la utilizacin de los hospitales p- de atencin, por 1000 habitantes, as como la
blicos y en u n a comparacin entre esta informa- duracin media de la hospitalizacin, figuran en
Vnnen et al. 465
Cuadro 1. Poblacin, camas de hospitales y camas en residencias para la tercera edad, por comuna, Distrito
del Hospital Central de Kuopio, Finlandia, 1960.
Camas de hospitales Das de atencin Sobreutilizacin( +) Camas en

por 1000 habitantes al ao expresados y subutilizacin (-) residencias para la
(propiedad de las en camas por de camas por 1000 tercera edad por
Comuna Poblacin comunas) 1000 habitantes habitantes 1000 habitantes
Pueblos
1. Kuopio 44 911 7,5 4,4 -3,2 2,9
2. lisalmi 5 994 5,2 4,0 -1,2 2,0
3. Varkaus 22 211 6,5 4,7 -1,8 1,4
Comunas rurales
4. lisalmen mlk 14 205 3,0 2,5 -0,5 1,1
5. Juankoski 2 862 6,3 4,7 -1,6 -
6. Kaavi 6 960 3,7 4,0 + 0,3 2,0
7. Karttula" 5215 2,6 3,3 + 0,7 3,3
8. Keitele 4 640 4,1 6,4 + 2,3 2,6
9. Kiuruvesi 16 110 2,8 3,4 + 0,6 1,9
10. Kuopion mlk 8 976 5,0 3,9 -1,1 1,3
11. Lapinlahti 10 203 2,7 2,3 -0,4 2,0
12. Leppvirta 14 705 5,0 5,1 + 0,1 3,3
13. Maaninka 6 406 1,9 3,7 + 1,8 1,6
14. Muuruvesi" 4 409 2,3 2,4 + 0,1 -
15. Nilsi* 9 363 2,6 2,6 0,0 1,3
16. Pielavesi 11 923 3,3 3,7 + 0,4 2,0
1 7. Rautalampi 6 725 3,4 4,2 + 0,8 2,1
18. Rautavaara 5 457 2,0 2,4 + 0,4 1,8
19. Riistavesia 2 856 1,9 4,0 + 2,1 -
20. Siilinjrvia 8 025 2,1 3,5 + 1,4 2,5
21. Sonkajrvi 10 579 2,3 2,2 -0,1 1,3
22. Suonenjoki 11 123 3,0 3,9 + 0,9 2,2
23. Sineinen" 2817 1,8 3,2 + 1,4 -
24. Tervo" 3919 2,1 2,4 + 0,3 3,3
25. Tuusniemi a 6 864 2,0 2,8 + 0,8 1,0
26. Varpaisjrvi 5 743 2,2 1,9 -0,3 1,4
27. Vehmersalmi" 4 244 2,3 3,0 + 0,7 1,9
28. Vesanto" 5 369 2,1 3,1 + 1,0 -
29. Vierem 7 690 2,9 2,3 -0,6 1,7
Total 270 504 4,1 3,7 -0,4 1,9
"Camas en el Hospital Central nicamente.

Figura 1. Distribucin porcentual de las nicamente en el Hospital Central por lo gene-

hospitalizaciones correspondientes a la poblacin ral tenan que recurrir a camas de otras comu-
del Distrito del Hospital Central de Kuopio, segn
nas. En promedio, estas comunas tenan sola-
el distrito donde se efectu la hospitalizacin,
Finlandia, 1960. mente 2,4 camas por 1000 habitantes, mientras
que el resto tena casi el doble, es decir 4,6 camas
por 1000 habitantes.
En las comunas donde no haba un hospital
comunal, el nmero de camas en las salas de
hospital de las residencias para la tercera edad
era de solo 1,3 por 1000 habitantes, en tanto que
la cifra correspondiente a las dems comunas
era 2,1. Por consiguiente, en la regin del Hospi-
tal Central de Kuopio, las comunas con pocas
camas tenan tambin menos camas en las salas
de hospital d e las residencias para la tercera
edad (Cuadro 1).
El Cuadro 1 muestra las comunas que usaban
menos camas que las que tenan reservadas, in-
cluidas las comunas que tenan ms y menos ca-
mas, respectivamente, q u e el p r o m e d i o . La
Figura 4 presenta la sobreudlizacin y subutili-
zacin proporcional de camas al ao, converti-
das en camas ocupadas en un 100%. El nivel "0"
presenta la situacin en la cual el nmero de
camas utilizadas es igual al nmero de camas que
se poseen. Las columnas que representan las co-
munas estn colocadas en el orden indicado en el
Cuadro 1 (de izquierda a derecha), y su ancho es
proporcional a la poblacin de las comunas.
Cabe destacar que las comunas ms pobladas,
que poseen tambin el mayor nmero de camas,
comparativamente, se encuentran entre las que
presentan tasas de subutilizacin ms elevadas.
Las camas no ocupadas por los habitantes de
estas comunas ofrecen a los habitantes de las
comunas que no disponen de suficientes camas
la oportunidad de obtener el tratamiento nece-
sario en un hospital.
El nmero de hospitalizaciones anuales varia-
los Cuadros 2 , 3 y 4. La utilizacin de los hospita- ba segn la comuna, oscilando entre 44 y 165
les segn la edad en la regin de Kuopio difiere por 1000 habitantes (Cuadro 2). Se observaron
relativamente poco de la del pas en conjunto, tal tambin diferencias entre los grupos de distintas
como se desprende de las Figuras 2 y 3. edades. En el grupo de 0 a 14 aos esa cifra vara
de 20 a 95 hospitalizaciones por 1000 personas
de la misma edad. La cifra correspondiente a los
Utilizacin de los hospitales por comuna trabajadores oscilaba entre 60 y 159 por 1000 en
El n m e r o de camas pertenecientes a las colas distintas comunas, y el nmero de personas
munas de la regin del Hospital Central de Kuo- mayores de 65 aos hospitalizadas era d e 69 a
pio oscilaba entre 1,8 y 7,6 por 1000 habitantes 540.
(Cuadro 1). Todas las comunas tenan camas en Una comparacin de la utilizacin total de los
el Hospital Central; adems, 17 comunas tenan hospitales por el pblico en las distintas regiones
camas en hospitales comunales (vase la nota al de los hospitales centrales de Finlandia muestra
pie del C u a d r o 1). Las comunas que tenan camas q u e el n m e r o d e hospitalizaciones parece
Vnnen et al. 467
Cuadro 2. Hospitalizaciones anuales por 1000 habitantes de la misma edad por comuna,*
Distrito del Hospital Central de Kuopio, Finlandia, 1960.
15-64
Comuna 0-14 Varones Mujeres V+M 65+ Total
Pueblos
1. Kuopio 61 105 123 115 301 112
2. lisalmi 60 101 126 115 327 109
3. Varkaus 76 170 201 186 424 165
Comunas rurales
4. lisalmen mlk 35 66 93 80 195 72
5. Juankoski 66 175 175 175 540 160
6. Kaavi 69 144 137 141 369 130
7. Karttula 48 79 88 84 131 76
8. Keitele 95 142 178 159 388 157
9. Kiuruvesi 61 96 100 98 243 95
10. Kuopion mlk 42 80 74 77 131 69
11. Lapintahti 24 58 63 60 106 52
12. Leppavirta 80 128 142 135 362 133
13. Maaninka 33 73 82 78 166 70
14. Muuruvesi 31 56 74 65 155 59
15. Nilsi 30 60 68 62 123 55
16. Pielavesi 37 108 127 114 309 103
17. Rautalampi 51 121 125 123 392 124
18. Rautavaara 30 74 66 70 83 56
19. Riistavesi 54 76 95 86 233 85
20. Siilinjrvi 51 89 91 89 163 81
21. Sonkajrvi 28 68 90 78 147 65
22. Suonenjoki 52 107 132 119 297 115
23. Sineinen 59 121 113 117 276 108
24.Tervo 30 49 57 52 97 49
25. Tuusniemi 43 76 87 81 158 73
26. Varpaisjrvi 20 50 61 55 69 44
27. Vehmersalmi 43 60 71 65 160 65
28. Vesanto 43 77 77 77 142 72
29. Vierem 27 57 75 65 143 56
Total 50 94 116 105 245 97
'Excluidos los partos.

Cuadro 3. Nmero de das de atencin por 10i habitantes de la misma edad, por comuna, Distrito
del Hospital Central : Kuopio, Finlandia, 1960.
Edad
Comuna 0-14 15-64 65+ Total
Pueblos
1. Kuopio 608 1809 3535 1601
2. lisalmi 685 1576 4654 1468
3. Varkaus 560 1947 5200 1729
Comunas rurales
4. lisalmen mlk 320 1127 1795 895
5. Juankoski 618 1875 5230 1678
6. Kaavi 560 1651 4621 1471
7. Karttula 601 1434 2449 1194
8. Keitele 1280 2747 3246 2336
9. Kiuruvesi 624 1474 2563 1253
10. Kuopion mlk 415 1338 1889 1411
11. Lapinlahti 266 1108 1288 837
12. Leppvirta 767 1873 4045 1868
13. Maaninka 531 1679 1861 1346
14. Muuruvesi 415 1037 1704 861
15. Nilsi 376 1213 1609 941
16. Pielavesi 443 1633 3221 1359
17. Rautalampi 550 1865 2926 1551
18. Rautavaara 391 1083 1460 858
19. Riistavesi 992 1509 3648 1469
20. Siilinjarvi 567 1502 2841 1295
2 1 . Sonkajrvi 262 1036 1601 810
22. Suonenjoki 502 1582 3241 1440
23. Sineinen 574 1217 3323 1186
24. Tervo 405 971 912 769
25. Tuusniemi 553 1554 1752 1240
26. Varpaisjrvi 295 822 1140 683
27. Vehmersalmi 503 1356 1668 1092
28. Vesanto 483 1469 1028 1129
29. Vierem 395 1036 1256 830
Total 524 1544 2781 1332
Vnnen et al. 469
Cuadro 4. Duracin media de hospitalizacin por edad y por ci >, Distrito del Hospital Central
de Kuopio, Finlandia, 1960.
Edad
Comuna 0-14 15-64 65 + Total
Pueblos
1. Kuopio 10,0 11,3 14,7 11,5
2. lisalmi 11,3 9,2 16,9 10,3
3. Varkaus 7,4 8,8 14,8 9,3
Comunas rurales
4. lisalmen mlk 9,2 9,3 12,1 9,6
5. Juankoski 9,4 9,4 11,0 9,6
6. Kaavi 8,1 9,4 14,1 9,9
7. Karttula 12,5 10,0 18,5 11,3
8. Keitele 13,6 11,0 7,9 10,8
9. Kiuruvesi 10,3 10,0 11,5 10,2
10. Kuopion mlk 10,0 10,4 16,4 10,9
1 1. Lapinlahti 11,0 12,1 14,3 12,1
1 2. Leppvirta 9,6 10,1 13,9 10,5
13. Maaninka 16,3 15,0 16,4 15,2
14. Muuruvesi 13,2 11,7 15,1 12,3
15. Nilsia 12,6 13,6 16,5 13,7
16. Pielavesi 11,4 11,4 11,8 11,4
1 7. Rautalampi 11,0 11,1 11,9 11,2
1 8. Rautavaara 13,0 13,0 13,6 13,1
19. Riistavesi 18,2 12,0 20,1 14,0
20. Siilinjrvi 11,0 11,8 16,9 12,4
2 1. Sonkajrvi 9,4 9,4 12,8 9,7
22. Suonenjoki 9,7 10,8 13,8 11,1
23. Sineinen 9,9 8,9 13,6 9,6
24. Tervo 15,7 11,9 14,4 12,7
25. Tuusniemi 13,0 13,7 15,3 13,7
26. Varpaisjarvi 14,5 12,5 14,2 13,2
27. Vehmersalmi 11,3 13,3 18,6 13,5
28. Vesanto 11,3 13,2 13,1 12,9
29. Vierem 14,8 10,0 12,5 10,8
Total 10,5 10,7 13,8 11,0
Figura 2. Hombres hospitalizados por 1000 Figura 3 . Mujeres hospitalizadas por 1000
habitantes, segn la edad, en el Distrito del habitantes segn la edad en el Distrito del Hospital
Hospital Central de Kuopio y en Finlandia, 1960. Central de Kuopio y en Finlandia, 1960.
PiRtritn ftfl Hospitfl1 ^f/

250
ce
HOSPITALIZACIONES POR
Central de Kuopio f /
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Finlandia / / 0,
1000 HA BITA NTES
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0: 50 ^ J Central de Kuopio
i
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O ^ Finlandia
I 0
<M 1014 2024 3034 4(M4 5054 4 7074 04 1014 2024 3034 4044 5054 6064 7074
G R U P O S S E G N LA E D A D G R U P O S S E G N LA E D A D
Figura 4. Sobreutilizacin (por encima de la lnea central) y subutilizacin (por debajo de la

lnea central) de camas de hospitales por comuna por 1000 habitantes, " x " indica las comunas
con camas en el hospital central nicamente. (El ancho de las columnas indica el nmero
de habitantes.) D istrito del Hospital Central de Kuopio, Finlandia, 1960.
Vnnen et al. 47 1
depender muy poco del nmero total de camas La razn por la cual la duracin media de la
que pertenecen a cada regin (correlacin por hospitalizacin y el nmero de internaciones en
rangos r r = 0,372) (2). Se ha observado tambin esta comparacin entre regiones presenta u n
en una comparacin de todas las regiones hospi- grado de dependencia respecto del n m e r o d e
talarias que con el aumento del nmero d e ca- camas diferente del que se observa al comparar
mas aumenta tambin la duracin media de la comunas intrarregionales tal vez sea la limita-
hospitalizacin (r r = 0,611). Las correlacio- cin comparativamente mayor d e la utilizacin
nes entre el n m e r o de camas pertenecientes a de los hospitales impuesta por el nmero total de
cada regin y la duracin de la hospitalizacin se camas en la regin. En la esfera d e cada comuna
presentan por medio de lneas de regresin en la no existe un "tope" similar, especialmente en lo
Figura 5. que atae a la atencin mdica especializada,
Al comparar la utilizacin de los hospitales ya que los pacientes son internados en los hospi-
por las distintas comunas de la regin estudiada tales centrales independientemente del n m e r o
se observan correlaciones bastante diferentes. de camas que la comuna posea, como ya se dijo.
Tal como se deduce de la Figura 6, con u n au- El equilibrio entre las comunas en cuanto a la
mento del nmero de camas pertenecientes a la utilizacin de los hospitales evidentemente re-
comuna aumenta el nmero de hospitalizacio- fleja en forma clara la necesidad de atencin
nes. Si se comparan las comunas de la regin d e mdica en las circunstancias en cuestin. Los
Kuopio se observa que, contrariamente a lo que promedios correspondientes a la utilizacin de
ocurre al comparar las regiones, la duracin me- los hospitales por regin y el n m e r o total de
camas probablemente reflejen diferencias en "el
dia de la hospitalizacin disminuye con el au-
nivel de vida mdico" entre las regiones.
mento del nmero de camas (Figura 5).
Figura 5. Duracin de la hospitalizacin en relacin con la propiedad

de camas de hospitales. Finlandia, 1960.
16
14
c
<
o
z
w 12
z
o
o
10
<
t
Q-
Cfl
O 8
tu
a
< 6
o
tu
Z Lnea de regresin de la comuna en el Distrito del Hospital Central de
9 4 Kuopio (y = - 0,543x + 13,38)
. Lnea de regresin de todos los distritos del Hospital Central en
Finlandia (y = 0,643x + 9,63)
o Comunas del Distrito del Hospital Central de Kuopio.
2 3 4 5 6
NUMERO DE CAMAS POR 1000 HABITANTES
Figura 6. Consultas en los hospitales en relacin con el nmero

de camas pertenecientes a cada comuna del Distrito del
Hospital Central de Kuopio. Finlandia, 1960.
180-|
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40-
Comunas
20-
0 1 1 1 1 1 1 1 |
1 2 3 4 5 6 7 8
NUMERO DE CAMAS POR 1000 HABITANTES
En las comunas con pocas internaciones, la claramente del panorama general de todas las
duracin media de la hospitalizacin era mayor regiones del pas y se manifiestan en forma de
que en las comunas donde se realizaban muchas una hospitalizacin prolongada en relacin con
internaciones (Cuadros 1-4). un n m e r o pequeo de camas de hospitales, son
tpicas de los pases en desarrollo. Debido a la
En los casos en que el nmero de internacio-
escasa capacidad de los hospitales, se pueden
nes por 1000 habitantes no exceda de 70, la
internar solamente los casos ms graves y difci-
duracin media de la hospitalizacin era 14,2
les, que permanecen hospitalizados durante un
das. En los casos en que el nmero de interna-
perodo prolongado. Por otra parte, cuando la
ciones en relacin con la poblacin fluctuaba en-
capacidad relativa de los hospitales aumenta, se
tre 71 y 1 10, la duracin de la hospitalizacin era
internan tambin los pacientes que permanece-
12,4 das, mientras que en las comunas con ms
rn durante poco tiempo en el hospital. Al dis-
de 110 internaciones por 1000 habitantes la du-
poner d e instalaciones ms amplias, los adminis-
racin media de la hospitalizacin era 11,3 das.
tradores del hospital p u e d e n decidir si en el
Las correlaciones de este tipo, que difieren hospital se examinar y atender a personas con
Vnanen et al. 473
e n f e r m e d a d e s relativamente menos i m p o r - En este estudio, la frase casos terminales se re-

tantes. fiere a pacientes gravemente enfermos que han
recibido tratamiento previamente para su enfer-
AGRUPACIN DE LOS PACIENTES medad en hospitales, tal vez en varias ocasiones,
y que se encuentran repentinamente en peligro
En este estudio, los pacientes que fueron hos- de muerte. En el presente estudio, este g r u p o se
pitalizados se clasificaron en dos grupos: los que compona de pacientes que murieron de enfer-
necesitaban tratamiento de urgencia en el hospi- medades crnicas en los hospitales. En conse-
tal y los que no lo necesitaban, usando como cuencia, se dispona de la informacin necesaria
criterio el tipo y la gravedad de la enfermedad. sobre cada paciente para una clasificacin preli-
Los pacientes fueron agrupados sobre la base de minar.
la informacin contenida en los diagnsticos co- Los casos que no eran de urgencia constituan
dificados. Los grupos de este tipo no son exacta- otro grupo importante de pacientes, que abarca-
mente restrictivos, pero forman conglomerados ba todos los que no estaban comprendidos en la
con diferencias suficientemente claras e n t r e categora de urgentes. En el Cuadro 5 se desglo-
ellos como para ser tiles. san los pacientes tratados como casos de urgen-
En este estudio se consider como casos de cia y casos que no eran de urgencia en la zona del
urgencia los casos de emergencia, los partos y los casos estudio.
terminales.
Los casos de emergencia comprendan todos los SELECCIN DE LOS PACIENTES SEGN EL
pacientes que haban contrado de manera re- GRADO DE UTILIZACIN DE LOS HOSPITALES
pentina o inesperada afecciones que ponan en
peligro su vida o que habran conducido a un En nuestro material es posible clasificar todas
deterioro fundamental de su salud si el trata- las comunas por separado, segn el grado de
miento se hubiera postergado aunque fuese bre- utilizacin de los hospitales. En las Figuras 7, 8 y
vemente. Muchos de esos pacientes eran casos de 9, el eje de las abscisas muestra el nmero total
accidentes, enfermedades internas o abortos es- de das de atencin por 1000 habitantes y por
pontneos. Nuestros casos de emergencia se cla- comuna. El eje de las ordenadas muestra el por-
sificaron como 420.1, 420.2, 433, 434.2, 540.1, centaje de das d e hospitalizacin c o r r e s p o n -
541.1, 550, 561, 570, 576, 587.0, 650-652 y diente a cada enfermedad, edad y categora d e
800-999 de la Clasificacin Internacional de En- urgencia. La cantidad de atencin hospitalaria
fermedades. consumida puede calcularse sobre la base del
Los partos comprendan los casos indicados n m e r o de hospitalizaciones o de los das d e
como 660 y 670-678 en la Clasificacin Interna- atencin. Con ambos mtodos se obtienen resul-
cional. tados muy similares.
Cuadro 5. Nmero de hospitalizaciones y das de atencin segn la urgencia, Distrito del Hospital
Central de Kuopio, Finlandia, 1960.
Hospitalizaciones Das de atencin

Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje
Casos de urgencia
Casos de emergencia 3 771 12,7 42 138 13,1
Accidentes 2 071 7,0 24 198 7,5
Enfermedades del trax y el
abdomen 1 081 3,6 13 955 4,4
Abortos 619 2,1 3 985 1,2
Partos 3 849 13,0 37 943 11,8
Casos terminales 549 1,8 9 464 3,0
Todos los casos de urgencia 8 169 27,5 89 545 27,9
Casos que no eran de urgencia 21 547 72,5 231 846 72,1
Todos los casos 29716 100,0 321 391 100,0
Figura 7. Influencia de la utilizacin total de los nios parece ser apropiada. Entre los trabajado-
hospitales en el nmero relativo de pacientes res, y an ms entre las personas de edad avan-
hospitalizados por distintas enfermedades. Distrito
zada, los incrementos son bastante obvios. Cuan-
del Hospital Central de Kuopio, Finlandia, 1960.
to m a y o r fuese la utilizacin total d e los
hospitales en una comuna, mayor era el nmero
Otras enfermedades j
internas de personas de edad avanzada hospitalizadas.
Cardiopatas Eso se podra explicar por el hecho de que los
motivos de la hospitalizacin de dichos pacientes
no son nicamente mdicos. Este resultado es
congruente con las previsiones basadas en nues-
tra hiptesis sobre las preferencias en la selec-
cin. Observamos que cuando el nmero relati-
vo de das de hospitalizacin de la poblacin en
conjunto se triplica, el porcentaje de das de
atencin de nios baja del 20 al 11%, en tanto
que el nmero de trabajadores permanece prc-
ticamente invariable (70 y 69%) y el nmero de
personas de edad avanzada aumenta del 10 al
20%.
La Figura 9 presenta la relacin que existe
entre la utilizacin d e los hospitales y la urgen-
cia. Con un aumento de la utilizacin total d e los
Enfermedades
renales hospitales, el nmero de casos de urgencia per-
manece aproximadamente invariable. En conse-
cuencia, el aumento se puede atribuir principal-
Enfermedades oculares mente a los casos que no son de urgencia.
De los datos presentados en los diagramas se
I I I puede deducir que los aumentos de la utilizacin
600 1000 1400 1800 total de los servicios hospitalarios se deben al
DI AS DE ATENCIN POR 1000 HABITANTES aumento de la utilizacin por pacientes con en-
fermedades crnicas que no son de urgencia y
por pacientes de edad avanzada. Estos factores
influyen solo levemente en el nmero de hospi-
Al examinar la utilizacin de los hospitales talizaciones por enfermedades agudas y d e ur-
por pacientes con distintas enfermedades (Figu- gencia, tales como trastornos oculares y tumores
ra 7), observamos que en las comunas que menos malignos; la utilizacin correspondiente a estos
usaban los hospitales, por ejemplo las interna- trastornos agudos y de urgencia no aumenta con
ciones por enfermedades cardacas, eran solo la el incremento del nmero de camas disponibles.
cuarta parte de la cifra correspondiente a las En el presente estudio, la tasa de consumo
comunas que ms usaban los hospitales. La mis- total en la cual se alcanza el equilibrio se denomi-
ma diferencia se observaba en relacin con otras na umbral de saturacin. El grado de utilizacin de
enfermedades internas. Sin embargo, el n m e - los hospitales (por ejemplo, en relacin con una
ro de hospitalizaciones por enfermedades ocula- enfermedad determinada) que no se excede
res y otorrinolaringolgicas difera mucho me- aunque la utilizacin total aumente considera-
nos entre una comuna y otra. Las diferencias blemente se denomina nivel de saturacin. Ade-
entre las comunas eran pequeas, incluso en lo ms de la posibilidad de definirla en relacin con
que atae a los tumores malignos. las enfermedades sealadas, la saturacin se
La Figura 8 muestra las variaciones en el n- puede discernir de manera bastante clara en re-
mero de das de hospitalizacin de los distintos lacin con las enfermedades infantiles y los par-
grupos segn la edad. La atencin infantil en los tos. Por otra parte, existen enfermedades para
hospitales aumenta levemente con el aumento las cuales no se encuentran signos de saturacin.
de la utilizacin total d e los hospitales. Por lo Por ejemplo, el aumento del porcentaje relativo
general, la utilizacin d e los hospitales por los de cardiopatas en lo que atae a la utilizacin d e
Vnnen et al. 475
Figura 8. Utilizacin total de los hospitales y das utilizados por distintos grupos segn la edad
en las comunas del Distrito del Hospital Central de Kuopio, Finlandia, 1960.
4500 -i
o Menores de 14 aos
X 15-64 aos
Mayores de 65 aos
4000-
500
I l
600 1000 1500 1800
DIAS DE ATENCIN POR 1000 HABITANTES
Figura 9. Utilizacin total de los hospitales y hospitalizaciones de casos de urgencia

y casos que no eran de urgencia. Los nmeros se refieren a las comunas indicadas
en los cuadros 1-4. Distrito del Hospital Central de Kuopio, Finlandia, 1960.
150 -
3
X 8
X
/ 12
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21 14 X . ^ 2 7 X X 10
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^ > < Z .
29
\"^^V * " 16' Urgencia
2 6 - '^ ^ 4 1

I I
600 1000 1400 1800 2200 2400
DURACIN DE LA HOSPITALIZACIN EN DIAS, POR 1000 HABITANTES
los hospitales es mayor cuanto mayor sea la capa- se han tenido en cuenta las diferencias en la es-
cidad d e los hospitales. Entre estos dos tipos d e t r u c t u r a de las poblaciones d e las c o m u n a s
saturacin existen grupos de enfermedades e n segn la edad. No obstante, las diferencias es-
relacin con las cuales la proporcin de das d e tructurales entre los distintos grupos de enfer-
tratamiento aumenta ms lentamente que el n- medades son tan obvias que no pueden explicar-
mero total de das de tratamiento. El umbral d e se por las diferencias de edad.
saturacin es muy claro en cuanto al g r u p o Debido a que la zona comprendida en el estu-
de casos de urgencia, pero tambin es evidente dio es relativamente pequea y su poblacin es
en la comparacin entre grupos de distintas eda- homognea, ni siquiera otros factores relevantes
des. En un campo de especializacin muy res- que influyen en las relaciones entre la necesidad
tringido, en el cual el trabajo dependa totalmen- mdica y la oferta de servicios invalidan los re-
te de personal y equipo especializados, tal vez se sultados. Sin e m b a r g o , habra q u e t e n e r en
vislumbre u n umbral de saturacin a p a r e n t e cuenta factores tales como las variaciones en la
que, d e hecho, describe el lmite de los recursos. incidencia de ciertas enfermedades en distintas
En las figuras presentadas en este artculo n o zonas.
Vnnen et al. 477
CONCLUSIONES Y APLICACIONES mas que el promedio y sin embargo una parte de

esta capacidad permanece sin usar (3). Por lo
Los promedios de la utilizacin de hospitales tanto, no existe ninguna garanta d e que la falta
correspondientes a una regin relativamente de proporcin entre la oferta y la necesidad real
grande en su totalidad no constituyen, por s disminuya simplemente aumentando el n m e r o
solos, una buena base para la poltica sanitaria y de camas de hospitales.
hospitalaria de la regin. Los estudios de la utili- A partir de estos resultados podemos llegar a
zacin de los hospitales deberan centrarse en la conclusin de que la demanda de servicios
grupos con u n comportamiento h o m o g n e o hospitalarios se satisface siguiendo el o r d e n de
frente a la enfermedad. En gran medida, la co- necesidad de tratamiento por razones mdicas.
muna, que es la unidad ms pequea del sistema Cuando la oferta de camas de hospitales aumen-
administrativo finlands, es apropiada para los ta, se produce un cambio en la distribucin de la
anlisis de este tipo, pero aun a este nivel se utilizacin por los pacientes con distintas enfer-
debera hacer un anlisis de los distintos grupos medades. Cuando se alcanza un cierto umbral
segn el comportamiento. de saturacin, la hospitalizacin d e pacientes con
En el sistema hospitalario finlands, en el tumores malignos, trastornos oculares y partos
cual las camas de hospitales pertenecen a las dis- deja de aumentar. En el estudio se observa u n
tintas comunas, existen dos fuerzas contrarias nivel claro de saturacin en la utilizacin d e los
que influyen obviamente en la utilizacin de los hospitales por los nios. Por otra parte, se obser-
hospitales: la necesidad pblica de atencin m- v que un aumento de la oferta total traa apare-
dica, que se expresa por medio de la demanda, y jado un a u m e n t o continuo d e la proporcin
el deseo de los propietarios de los hospitales de relativa de personas de edad avanzada que utili-
ofrecer servicios compatibles con el capital in- zaban los hospitales.
vertido. En la prctica, el equilibrio entre ambas Con los resultados de estos estudios se p u e d e
fuerzas significa que la necesidad individual de elaborar un modelo. Las necesidades reales de la
atencin h o s p i t a l a r i a se satisface d e j a n d o poblacin en cuestin (en otras palabras, el esta-
de lado, cuando es necesario, los derechos que la do de salud de la poblacin) puede estimarse a
propiedad colectiva otorga a los habitantes de partir de la distribucin proporcional de la utili-
u n a c o m u n a . En consecuencia, la poblacin zacin de los hospitales. Por ejemplo, si a pesar
de una comuna difcilmente est sujeta a las limi- de que se utilicen mucho los hospitales los gru-
taciones de la capacidad del hospital pertene- pos de edad ms avanzada no pueden recibir
ciente a la comuna. Por otra parte, el n m e r o una cantidad razonable de servicios hospitala-
total de camas en la regin hospitalaria en con- rios, el estado de salud de la poblacin se ver
j u n t o impone un "tope" que es difcil exceder. menoscabado y, en consecuencia, la cantidad re-
En este estudio se demostr que las cifras co- lativa de servicios hospitalarios ser pequea a
rrespondientes a la utilizacin total de los hospi- pesar de la cantidad absoluta.
tales pblicos de la regin del Hospital Central Si consideramos que el propsito de las direc-
de Kuopio diferan levemente de los promedios trices de un hospital es alcanzar un equilibrio
correspondientes al pas en conjunto, aunque entre la oferta y la demanda, es necesario esti-
haba grandes diferencias entre las comunas de mar el nmero de camas necesarias con la ayuda
la regin. Las diferencias en la capacidad de los de un modelo de comportamiento basado en la
hospitales pertenecientes a las distintas comunas informacin disponible. El material utilizado en
en la prctica se allanan considerablemente, el presente estudio es tan limitado que n o nos
aunque sigue habiendo diferencias notables en permite elaborar un modelo matemtico ms
la utilizacin. Estas diferencias quiz reflejen, complejo. Sin embargo, en nuestra opinin sera
en parte, las diferencias en la necesidad o en la posible elaborar un modelo de ese tipo utilizan-
demanda, pero indican tambin otras diferen- do material de varias regiones del Hospital Cen-
cias tales como las normas aplicadas por cada tral. Desde este punto de vista parece haber bue-
hospital p a r a f o m e n t a r la p l e n a utilizacin nas razones para tratar de determinar tanto los
del hospital, destinando las camas que algunas umbrales de saturacin como las preferencias
comunas no usan a pacientes cuyas necesidades manifestadas en relacin con las enfermedades,
mdicas son relativamente menores. la edad y la urgencia. Los resultados de u n a in-
Hay algunas comunas que poseen menos ca- vestigacin de ese tipo seran sumamente impor-
tantes para estimar el nmero de camas de hos- cin brindada a personas d e edad avanzada. Los
pitales que la poblacin necesita. nios tienen prioridad cuando la capacidad dis-
ponible o utilizada de los hospitales es limitada;
RESUMEN las necesidades de las personas d e edad avanza-
da son las que menos prioridad tienen.
El sistema hospitalario regional de Finlandia, Las consultas en los hospitales se clasificaron
en el cual los hospitales normalmente pertene- segn el diagnstico (casos de urgencia y casos
cen a grupos de pequeos municipios ("comu- que no eran de urgencia) y se determin la in-
nas"), permite realizar u n estudio analtico de la fluencia selectiva de la cantidad total de servicios
utilizacin de los hospitales y de las preferencias hospitalarios proporcionados a dichos grupos.
existentes en cuanto a la seleccin de los pacien- En la cantidad de atencin suministrada a los
tes que recibirn tratamiento. La regin analiza- casos de urgencia influy muy levemente la can-
da en el estudio tiene 270 000 habitantes distri- tidad total de servicios disponibles o utilizados.
buidos en 29 comunas de distinta extensin. El aumento de la utilizacin se reflej principal-
Entre las comunas no hay grandes diferencias en mente en la atencin de pacientes que no eran de
cuanto a la salud general y al nivel socioeconmi- urgencia. Se observ la misma clase de relacin
co, pero la utilizacin anual de los hospitales ge- al estudiar distintas entidades clnicas o grupos
nerales oscila entre 1,9 y 6,4 camas por 1000 de enfermedades. Se observ una preferencia
habitantes, en tanto q u e las hospitalizaciones por las enfermedades agudas, especialmente las
anuales van de 44 a 165 por 1000 habitantes. que influyen mucho en la capacidad de trabajo
Se utiliz como material bsico los informes del paciente, frente a las enfermedades crnicas y
de las altas individuales de todos los hospitales de las personas de edad avanzada en particular.
finlandeses correspondientes a un ao civil. En Para algunas enfermedades parece haber u n
dichos informes se indica la comuna donde vive lmite que el consumo d e tratamiento no excede,
cada paciente. Se seleccionaron y analizaron los por ms grande que sea la capacidad disponible.
informes sobre la poblacin comprendida en el Por otra parte, existen enfermedades u otros
estudio, es decir, el Distrito del Hospital Central trastornos susceptibles d e una definicin opera-
de Kuopio. cional en relacin con los cuales la demanda no
La duracin de la hospitalizacin disminuy muestra signos de equilibrio. El lema "cuantas
al aumentar el uso total de los hospitales por la ms camas, mayor ser la demanda" parece ser
poblacin de las distintas comunas. Cuando se correcto en lo que atae a las necesidades de los
abord la misma cuestin en lo que atae a gran- casos que no son de urgencia, los pacientes d e
des regiones hospitalarias o al pas en conjunto, edad avanzada y los enfermos crnicos, pero no
se lleg a la conclusin contraria: a una mayor se aplica a las necesidades saturadas en un grado
capacidad de los hospitales corresponda una ci- conocido de utilizacin.
fra menor en cuanto a la rotacin de las camas. Si Un modelo operacional de utilizacin de los
la utilizacin de los hospitales es muy limitada, se hospitales basado en u n enfoque de este tipo
seleccionan nicamente los casos ms graves, sera til para la planificacin si se estimara el
que por lo general no pueden tratarse en u n efecto que el aumento de la capacidad de los
perodo corto. La utilizacin intensiva p u e d e hospitales tiene en el n m e r o d e casos. Utilizan-
atribuirse a trastornos triviales de tratamiento do el modelo en la direccin opuesta se pueden
corto, como en el caso d e algunas comunas de la comparar los grados de utilizacin y saturacin,
zona comprendida en nuestro estudio, o a los as como los umbrales que se alcancen o que no
pacientes con enfermedades crnicas. se alcancen en las distintas regiones, y obtener
Las tasas totales de hospitalizacin de las dis- as un indicador de las necesidades reales de la
tintas comunas influyen en la cantidad relativa poblacin.
de servicios hospitalarios proporcionados a gru-
pos d e distintas edades. El aumento de la utiliza-
cin influy muy poco en la hospitalizacin d e
los nios, pero manifest una relacin m u c h o Referencias
ms estrecha con la cantidad de tratamiento hos- (1) Utilization of General Hospitais in Finland
pitalario administrado a trabajadores y fue par- in 1960. Helsinki, Lkinthallituksen tutkimuksia
ticularmente notable en el aumento de la aten- No. 1. 1966.
Vnanen et al. 479
(2) Work Placement Classif ication of Municipalities Vnnen, I. S. Hospital Utilization in the Kuopio
(en finlands). Helsinki. Kulkulaitosten ja yleisten ti- Central Hospital Regin in 1960. Helsinki. Sairaalaha-
den ministerio. 1961. llinnon Koulutusstin tutkimuksia B:2. 1965. Mi-
(3) Hr, A. A., Mattila, A. T., Vauhkonen, O. y meografiado en finlands.
FALLOS EN LA COMUNICACIN MEDICO-PACIENTE.
RESPUESTA DE LOS PACIENTES A LAS RECOMENDACIONES
DEL MEDICO 1
Vida Francis,2 Barbara M. Korsch2 y Marie J. Morris2
El estudio de 800 consultas ambulatorias en el Children's Hospital de Los Angeles

para determinar el efecto de la relacin verbal entre mdico y paciente en la satisfac-
cin del paciente y el cumplimiento d e las recomendaciones mdicas mostr que un
24% de los pacientes quedaron muy descontentos, un 38% siguieron medianamente
las instrucciones del mdico y un 11% no las siguieron en absoluto. Los factores clave
que influyeron en el incumplimiento d e los consejos fueron la falta de satisfaccin de
las expectativas de los pacientes en la consulta mdica, la falta de una relacin mdico-
paciente clida y la falta de una explicacin sobre el diagnstico y causa de la en-
f e r m e d a d del nio. Tambin influyeron en la observancia del t r a t a m i e n t o
la complejidad del sistema mdico y otros obstculos prcticos. Existe una relacin
importante entre la satisfaccin del paciente y el seguimiento de las instrucciones del
mdico. Adems, las enfermedades que las madres consideraban graves se relaciona-
ron con mayor seguimiento de las instrucciones mdicas. No existi relacin signifi-
cativa entre las variables demogrficas valoradas y el grado de satisfaccin o cumpli-
miento de las recomendaciones.
La atencin mdica est cada vez ms frag- En los ltimos aos en el Children's Hospital
mentada y es ms compleja y una relacin pro- de Los Angeles se ha llevado a cabo una investi-
longada clida con un solo mdico se ha conver- gacin a gran escala sobre la interaccin verbal
tido en u n lujo de unos pocos, ms que el marco entre mdico y paciente en una consulta pedi-
habitual en el que se proporciona atencin mdi- trica (1). Esta investigacin proporcion datos
ca. A la luz de esta evolucin parece obligado sobre la satisfaccin del paciente con las consul-
considerar algunos aspectos de la interaccin tas mdicas y tambin aport informacin sobre
mdico-paciente objetiva y cientficamente, en el grado en que los pacientes siguieron las reco-
vez de apoyarse en la intuicin y las enseanzas mendaciones del mdico.
preceptivas para el ejercicio clnico. Este estudio
es un esfuerzo para someter a la comunicacin
REVISIN DE LA LITERATURA
verbal entre el mdico y el paciente a una encues-
ta cientfica con el fin de conocer los aspectos de Varios investigadores estudiaron el grado en
esta interaccin que puedan influir en las res- que algunos factores, como las caractersticas
puestas del paciente a lo que su mdico le ha personales de los pacientes, gravedad o tipo de
dicho. enfermedad por la que se consulta al mdico,
tipo de tratamiento recomendado y relacin m-
Fuente: Francis, V., Korsch, B. M. y Morris, M. J. Gaps in dico-paciente, influyen en la respuesta a las re-
Doctor - Patient Communication: Patients' Response to Medi- comendaciones mdicas.
cal Advice. The New England Journal of Medicine 280:535-540,
'Financiado por una beca (H-10) del United States Chil-
dren's Bureau (el Dr. Korsch es el beneficiario de una ayuda Caractersticas del paciente
para el desarrollo de una carrera de investigador (5-K3-
HO-28297) d e los National Institutes of Health). Se ha observado que en el resultado de las
2
D e p a r t a m e n t o de Pediatra, Universidad del Sur de Cali-
fornia, Facultad de Medicina, y Children's Hospital de Los consultas mdicas influyen, en diversos grados,
Angeles, Estados Unidos de Amrica. factores culturales y creencias del paciente (2-4).
480
Francis et al. 48 1
Tambin se ha encontrado que hay influencias en los hbitos personales son ms difciles de
sociales y de la personalidad en la respuesta a los cumplir que los tratamientos con medicamentos
consejos mdicos (5, 6). En cuanto a los factores (12); sin embargo, en un estudio realizado en
socioeconmicos los datos son conflictivos: pacientes con lcera se encontr que eran tan
Elling et al. (7) encontraron que un bajo nivel de constantes en seguir una dieta como en tomar
educacin se acompaa de poca comprensin y los medicamentos recetados (15). Otro estudio
cooperacin por parte de pacientes con cardio demostr que la penicilina se tomaba mejor en
pata reumtica. En un estudio de pacientes car forma de tabletas que cuando se recetaba en
dipatas realizado por Davis y Eichhorn (8) se solucin (16).
encontr una mayor proporcin de pacientes Davis y Eichhorn (8) sugieren que los pacien
con niveles culturales altos entre los que no si tes p r o b a b l e m e n t e c u m p l e n las dos terceras
guieron las recomendaciones del mdico duran partes del total de las indicaciones mdicas y
te un perodo determinado; sin embargo, John tienden a elegir la parte que les resulta menos
son (9) observ que los pacientes cardipatas con difcil.
mejor nivel de educacin seguan mejor los con
sejos del mdico acerca del hbito d e fumar.
Gordis y Markowitz (10) no pudieron demostrar Relacin mdicopaciente
la existencia de una relacin significativa entre
las caractersticas demogrficas y la colaboracin Son pocos los estudios que se han ocupado de
de los pacientes en la profilaxis con penicilina. determinar con exactitud cmo afecta la relacin
En un trabajo reciente, Davis (11) tampoco pudo mdicopaciente al cumplimiento de los consejos
observar efectos demostrables de la extraccin del mdico. Se ha dicho que las barreras en la
social del paciente en el seguimiento de las reco comunicacin no guardan relacin con el incum
mendaciones del mdico. plimiento de las recomendaciones (9, 12). Un
estudio demostr que una relacin con el mdi
co de tipo formal era ms probable que se tradu
Gravedad o tipo de enfermedad jera en un cumplimiento del tratamiento que
una relacin amistosa (8); sin embargo, Char ney
En relacin con la enfermedad los hallazgos et al. (14) encontraron que una relacin clida
tambin son contradictorios. B erkowitz et al. prolongada con un pediatra se relacionaba con
(12) encontraron que los pacientes con enferme un mejor seguimiento de las recomendaciones
dades difciles eran menos obedientes, mientras mdicas. Otros autores estn estudiando cmo la
que Donabedian y Rosenfeld (13) encontraron re colaboracin entre mdico y enfermera, auxiliar
lacin entre las e n f e r m e d a d e s ms graves y o asistente de salud puede mejorar la comunica
un mayor cumplimiento de las recomendaciones. cin y la colaboracin del paciente (1719). El
Davis y Eichhorn (8) observaron que los pacien presente estudio, aunque se ocupa de todas las
tes a los que se les acababa de diagnosticar una variables examinadas anteriormente, trata espe
cardiopata eran menos obedientes que los que cialmente del efecto de la comunicacin mdico
sufran la enfermedad desde haca tiempo. En paciente sobre los resultados en trminos d e la
un estudio de Char ney et al. (14) sobre nios que satisfaccin del paciente y observancia d e los
tomaban penicilina oral el seguimiento del trata consejos del mdico.
miento guardaba relacin con la impresin de la
madre sobre la gravedad de la enfermedad ms
MTODO
que con la del mdico. Esto tambin qued de
mostrado en un trabajo reciente de Gordis y Se estudiaron 800 consultas 3 mediante gra
Markowitz (10). bacin magnetofnica de la entrevista mdica,
revisin de grficas y encuestas d e seguimiento
Tipo de tratamiento (Cuadro 1). Las entrevistas estaban semiestruc
La mayor parte de los estudios coinciden en

que el cumplimiento de un tratamiento est rela 'Eran las primeras consultas por una enfermedad nueva.
Los pacientes no conocan normalmente a los pediatras, que
cionado con sus caractersticas. Se ha visto que pertenecan a la plantilla de residentes del hospital y que te
las restricciones en la conducta o modificaciones nan una experiencia en pediatra de uno a cuatro aos.
Cuadro 1. Diseo experimental.
Madre del Entrevista Entrevista

Mdico paciente posconsulta de control
Interaccin Percepcin de Resultado Cumplimiento
la consulta por Tranquilidad
la m a d r e J Satisfaccin j
^-
">/" "^^"
Variable independiente Variable dependiente
turadas y diseadas p a r a registrarlas palabra puso especial cuidado en facilitar la informacin

por palabra. Se obtuvo informacin sobre los de que no se haba seguido el tratamiento. Las
siguientes puntos: percepcin por la madre de la preguntas al respecto fueron diseadas basn-
enfermedad de su hijo y su experiencia subjetiva dose en muchas entrevistas no estructuradas a
con la misma; sus expectativas de la consulta m- pacientes de la consulta. Las preguntas, abiertas
dica; su percepcin sobre su relacin con el m- y sin tono amenazador o crtico, se evaluaron
dico; su satisfaccin con la consulta y su grado de durante un estudio piloto de un ao de duracin
acuerdo con las recomendaciones del mdico. 4 para confirmar su aceptacin, fcil comprensin
La muestra estaba formada por tres grupos y comprobar que permitan que los pacientes
de consultas. En los casos del grupo 1 se llevaron admitieran fallos en el cumplimiento del trata-
a cabo todos los procedimientos de recoleccin miento. Algunas preguntas tpicas eran: "En su
de datos. En el grupo 2 se omiti la encuesta opinin durante cunto tiempo necesitaba to-
inmediatamente posterior a la consulta (la en- mar Johnny el medicamento?" o "Con frecuen-
cuesta posconsulta). En el grupo 3 se omiti la cia a los padres les resulta difcil acordarse de la
grabacin por la creencia general de que la pre- medicina. Qu pas cuando a usted se le olvi-
sencia de una grabadora en la sala de explora- d?". Para documentar el cumplimiento del tra-
cin puede modificar la conducta del mdico y tamiento con mayor objetividad, tambin haba
las respuestas del paciente. preguntas dirigidas hacia otras informaciones
La hiptesis bsica del estudio era que las como el precio del medicamento y la farmacia
caractersticas de la relacin entre el mdico y donde fue adquirido.
el paciente (en pediatra, los padres) influyen Las respuestas a las preguntas sobre cumpli-
en el resultado de la consulta en trminos d e miento del tratamiento fueron tabuladas y com-
satisfaccin, tranquilidad y cumplimiento de los paradas con las anotaciones del mdico en la
consejos. grfica y con las instrucciones verbales al pacien-
El estudio difiere de la mayor parte de los te grabadas. Las consultas del grupo 3 se excluye-
estudios sobre cumplimiento del tratamiento e n ron de esta fase del anlisis porque no se haban
que se ocupa de enfermedades agudas, a menu- grabado y, por lo tanto, no exista informacin
do breves, en ocasiones de curacin espontnea. precisa. Sin embargo, en las 800 consultas se calcu-
Adems, de siete a 14 das despus de la primera l el cumplimiento en acudir a la consulta de con-
consulta se hicieron encuestas de seguimiento; trol y no se encontraron diferencias entre los tres
en la mayor parte de los casos, la duracin del grupos del estudio. Tambin se documentaron
tratamiento prescrito no exceda los 10 das. otros aspectos del tratamiento, aparte de las rece-
El grado en que las madres siguieron las reco- tas de medicamentos, por lo que la valoracin final
mendaciones del mdico, es decir, el grado d e estaba constituida por una combinacin de la ob-
observancia, se determin sobre todo por las res- servancia de las recomendaciones sobre trata-
puestas en las encuestas de seguimiento. En vista miento, dieta, consulta de control y otros consejos
del escepticismo expresado a menudo acerca d e sobre actividades y rutinas cotidianas. Adems, los
la confiabilidad de los datos sobre observancia encuestadores realizaron una estimacin subjetiva
de tratamiento obtenidos mediante encuestas, se del cumplimiento global que se consider en la
valoracin final. Cuando fue posible, se compro-
4
baron los envases de los medicamentos para tener
La descripcin detallada de los mtodos utilizados en el
estudio y los resultados sobre la satisfaccin de los pacientes la seguridad de que se haba adquirido el frmaco
pueden encontrarse en otro artculo (1). y comprobar qu cantidad se haba utilizado. Este
Francis et al. 483
examen de los envases se intent en los 330 pa Cuadro 2. Distribucin del grado de cumplimiento.
cientes a los que se les haba recetado medicamen
tos por va oral. En solo 11 casos de los 129 envases Grado de No.
examinados se pudo demostrar el cumplimiento cumplimiento de consultas
incorrecto del tratamiento por la cantidad de fr Alto 247 42,1
maco que quedaba en el envase despus de que las Moderado 224 38,2
Bajo 67 11,4
respuestas a la encuesta hicieran pensar en un
No tratamiento 49 8,3
cumplimiento correcto del tratamiento. Todas es Totales 587 100,0
tas observaciones confirmaron que el cumpli
miento del tratamiento se estaba notificando con
honestidad y bastante exactitud.
Cuadro 3. Clase social y cumplimiento.
Distribucin segn la valoracin del

Cumplimiento alto
cumplimiento del tratamiento Clase social" No. de pacientes (%)
I y II 131 44,8
Los pacientes se distribuyeron en cuatro gru III 270 46,3
pos: "cumplimiento alto"; "cumplimiento mode IV y V 186 31,5 b
rado"; "cumplimiento bajo" y "sin tratamiento". "Segn las definiciones de Hollingshead y Redlich (20).
Se consider que los pacientes haban realizado un 'Cuando se analiz con el mtodo de chi cuadrado (utili
cumplimiento alto si siguieron todas las instruc zando el nmero absoluto de pacientes y solo grados extremos
de cumplimiento) no se encontr una diferencia significativa
ciones del mdico; los que tuvieron en cuenta solo entre este grupo y el resto de los pacientes de la muestra.
unas pocas indicaciones o ninguna se considera
ron "sin tratamiento". Los pacientes que siguieron
p a r t e del t r a t a m i e n t o mdico se c o n s i d e r a
ron como de "cumplimiento moderado". En este Cuadro 4. Educacin de la madre y cumplimiento.
grupo se incluy a los pacientes que tomaron
medicamentos durante menos tiempo del indi Cumplimiento alto
cado, los que tomaron parte, pero no todas las Educacin No. de madres (%)
medicinas recetadas y los pacientes que siguie 13 aos de
ron satisfactoriamente las recomendaciones del escuela
secundaria 168 44,6
mdico pero que no acudieron a la consulta de 4 aos de escuela
control. secundaria 226 38,1
Como este trabajo incluye la relacin entre el 13 aos de
cumplimiento del tratamiento y la satisfaccin universidad 1 10 43,6
del paciente, creemos conveniente explicar bre Otro 303 38,5
vemente cmo se valor la satisfaccin. Se hizo a
partir de las respuestas a preguntas de la encues
ta que se referan directamente a la satisfaccin un 8,3% de los pacientes no se les aconsej nin
del paciente (como "qu tal result su consul gn tratamiento.
ta?") j u n t o con respuestas a otras preguntas que Para comprobar la hiptesis ampliamente ex
indagaban indirectamente sobre la satisfaccin tendida de que el nivel socioeconmico y educa
del paciente (como "qu es lo que no le gust de tivo as como el origen tnico de los pacientes
su consulta con el mdico?") y una valoracin influyen en el cumplimiento de las recomenda
"global" de la satisfaccin por parte de encuesta ciones mdicas, se intent estimar sistemtica
dores experimentados en la materia (1). mente la relacin de estas caractersticas d e la
poblacin de pacientes con el cumplimiento del
tratamiento. Ninguna de ellas guardaba una re
RESULTADOS
lacin significativa con el resultado de la consul
En la muestra de 587 consultas en las que se ta en los aspectos de satisfaccin del paciente o
calcul el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o , el cumplimiento d e las recomendaciones mdicas.
42,1% fue de cumplimiento alto, el 38,2% de Los Cuadros 3 y 4 muestran que ni el nivel de
cumplimiento moderado y el 11,4% de cumpli educacin ni la clase social influyeron significati
miento bajo, como se observa en el Cuadro 2. A vamente en las respuestas de los pacientes d e este
estudio, aunque el cumplimiento del tratamien- Cuadro 5. Percepcin del mdico por parte de la
to fue algo menor en el grupo de nivel socioeco- madre en relacin con el cumplimiento.
nmico ms bajo. Tampoco se encontr relacin
entre el nivel de cooperacin del paciente y otras Percepcin de la Cumplimiento alto
madre No. de madres (%)
caractersticas como tamao de la familia, nme-
El mdico fue
ro de hermanos y edad del paciente. 46
cordial 236
Su trato fue fro 140 31
EXPECTATIVAS DE LOS PACIENTES El mdico
entenda la
preocupacin 467 44
Es algo generalmente aceptado, y comproba- El mdico no
do en esta investigacin, que el grado en que se entenda la
cumplen las expectativas que un paciente tiene preocupacin 54 37
del mdico influye en su satisfaccin con la con- Muestra total 587 42
sulta (1). Cuando se analiza la relacin entre ex-
pectativas insatisfechas y cumplimiento de las re-
comendaciones mdicas, los hallazgos siguen las
mismas tendencias generales. que ninguna de sus expectativas qued satisfecha
En este estudio se utilizaron dos mtodos exista una importante disminucin en el cum-
para determinar el grado en que las expectativas plimiento del tratamiento as como en la satisfac-
especficas del paciente quedaron insatisfechas: cin. En este grupo de 2 16 pacientes, el incum-
los encuestadores ofrecieron oportunidades re- plimiento del tratamiento lleg al 17% de la
petidas para q u e la m a d r e contara hasta q u muestra.
punto consideraba que sus expectativas haban
sido satisfechas; y el anlisis de la grabacin ob- RELACIONES MEDICO-PACIENTE
tenida en la consulta mostr cules de las expec-
tativas enumeradas por la madre en la encuesta En este estudio ha q u e d a d o d e m o s t r a d o ,
fueron satisfechas por el mdico durante la con- como en otras investigaciones, que la personali-
sulta. Los resultados de ambos anlisis eran dad y comportamiento del mdico as como la
coincidentes en cada una de las madres. En con- calidad de la relacin mdico-paciente (el "papel
secuencia, para el anlisis final se utilizaron las expresivo" del mdico) influyeron en la satisfac-
percepciones d e las propias madres sobre expec- cin del paciente (1). Otros estudios tambin han
tativas insatisfechas. sugerido que estos factores influyen en el cum-
En relacin con la satisfaccin de los pacien- plimiento del tratamiento. En este estudio se ha
tes, las madres que esperaban conocer la causa y encontrado que una actitud del mdico percibi-
naturaleza de la enfermedad de su hijo y no lo da por el paciente como amistosa o clida no
consiguieron tuvieron menor probabilidad d e mejor por s misma el cumplimiento del trata-
q u e d a r satisfechas q u e cualquier otro g r u p o miento. Sin embargo, en los casos en que la ma-
de pacientes (7,). Igualmente, hubo un importan- dre dijo que la conducta del mdico no pareca
te descenso en el seguimiento de las recomenda- amistosa, hubo una importante reduccin en el
ciones mdicas entre los pacientes que no consi- cumplimiento del tratamiento en comparacin
guieron satisfacer esta expectativa (p < 0,01). El con el resto de la muestra (p < 0,01). Igualmente,
incumplimiento del tratamiento ascendi del cuando las madres pensaban que el mdico no
11% al 24% cuando el mdico no ofreci la expli- entenda su preocupacin por la enfermedad de
cacin anhelada sobre la causa de la enferme- su hijo, el cumplimiento tenda a disminuir. El
dad. Asimismo, los pacientes que esperaban "in- Cuadro 5 muestra el grado de disminucin del
yecciones", anlisis o radiografas y no los cumplimiento del tratamiento en este grupo de
recibieron cumplieron algo peor el tratamiento pacientes.
que el resto d e la muestra. Todos los pediatras que participaron en el
Cuando se analizaron en grupo todos los pa- estudio tuvieron pacientes contentos e insatisfe-
cientes con expectativas insatisfechas, la dismi- chos y todos ellos trataron a pacientes que siguie-
nucin de la colaboracin con los consejos mdi- ron las recomendaciones mdicas y otros que no
cos no fue estadsticamente significativa. Sin lo hicieron. Sin embargo, hubo unos pocos m-
embargo, e n t r e los pacientes que percibieron dicos cuyos pacientes mostraron significativa-
Francis et al. 485
mente mayor satisfaccin con sus consultas y Cuadro 6. Satisfaccin y cumplimiento.

otros pocos cuyos pacientes cumplieron signifi-
cativamente mejor el tratamiento. Grado de Cumplimiento alto
Conviene recordar que el presente estudio se satisfaccin No. de consultas (7c)
ocupa de relaciones recientes, breves, entre un Elevada
mdico y un paciente. Por tanto, los hallazgos satisfaccin 238 53,4
Satisfaccin
bastante limitados sobre la influencia de la cali- moderada 197 42,6
dad de la relacin mdico-paciente en el resulta- Insatisfaccin
do de una consulta deben interpretarse con pre- moderada 68 32,4
caucin. Profunda
insatisfaccin 84 16,7
Muestra total 587 42
SATISFACCIN Y CUMPLIMIENTO DEL
TRATAMIENTO
La presente investigacin solo se ocup de los

primeros contactos entre mdico y pacientes. A Cuadro 7. Cumplimiento cuando las madres
pesar de que acudan a un mdico nuevo, el 76% perciban la enfermedad de su hijo como "muy
de las consultas estudiadas fueron satisfactorias grave".
para los pacientes y el 24% insatisfactorias (1).
Existe la creencia general de que los pacientes Tipo de Cumplimiento alto
satisfechos colaboran mejor con las recomenda- cooperacin No. de consultas (%)
ciones que reciben. Los datos de este estudio Cumplimiento
global 68 47
indican que la relacin entre satisfaccin y cum- Acudieron a la
plimiento del tratamiento no es sencilla. Como consulta de
se observa en el Cuadro 6, en cada nivel de satis- control 59a 73
faccin existen pacientes cumplidores y no cum- Muestra total 587 42
plidores. La relacin entre satisfaccin y cumpli- "Solo se calcul el cumplimiento de los pacientes que fue-
miento del tratamiento fue ms marcada en los ron citados para consulta de control.
extremos de la escala de satisfaccin y puede
observarse que los pacientes muy satisfechos
cumplieron significativamente mejor el trata- medades que la madre perciba como "muy gra-
miento que los que estaban muy descontentos ves". El a u m e n t o en la p r o p o r c i n de estos
con su consulta. Pero exista un gran n m e r o de pacientes que acudieron a su cita de control fue
pacientes que, aunque estaban muy satisfechos incluso ms marcado (p < 0,001), como se obser-
con su consulta, no siguieron ninguna de las va en el Cuadro 7.
recomendaciones y otros que, aunque muy insa-
tisfechos con su consulta, siguieron todas las ins-
trucciones del mdico. TIPO Y COMPLEJIDAD DEL TRATAMIENTO
MEDICO Y SU CUMPLIMIENTO
Se observaron dos factores que guardaban

TIPO Y GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD Y
CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO una relacin estadsticamente significativa con el
incumplimiento del tratamiento. Cuando se re-
En el presente estudio no p u d o observarse cetaban tres o ms medicamentos, el cumpli-
que el tipo de enfermedad influyera en general miento del tratamiento fue significativamente
en la colaboracin del paciente, aunque exista menor (p < 0,01). Tambin, cuando se prescri-
una tendencia de los pacientes con molestias gas- ban al mismo paciente medicamentos y trata-
trointestinales a ser menos colaboradores. El he- mientos, el cumplimiento global disminuy al
cho de que tambin estos tendieran a estar insa- 25%. Se pens que los mdicos recetaban anti-
tisfechos puede ser la razn de este hallazgo y, biticos con ms conviccin y los pacientes los
como formaban un grupo pequeo, no p u d o tomaban con ms entusiasmo que otros frma-
demostrarse significacin estadstica. Por otra cos para tratamiento sintomtico. Sin embargo,
parte, hubo un ligero aumento en el cumpli- cuando se analizaron las recetas de antibiticos
miento del tratamiento en respuesta a las enfer- por separado, el cumplimiento del tratamiento
no fue superior al de otros medicamentos rece- nus restringidos y detalladas instrucciones sobre
tados. Tambin se observ que no cumpla el la preparacin de los biberones con leche semi-
tratamiento una proporcin mayor de los pa- desnatada o agua de arroz o similares. Algunas
cientes cuyas consultas de control ocurran des- dietas eran tan complicadas que los propios in-
pus de ms de siete das de tratamiento que los vestigadores las encontraron difciles d e inter-
que lo hicieron en un perodo ms corto. pretar y no se sorprendieron al saber que los
padres se haban hecho un lo.
Haba otros casos en los que el mdico les
DATOS DESCRIPTIVOS DE LOS PACIENTES
QUE NO CUMPLIERON EL TRATAMIENTO recomend una leche en polvo u otro alimento
que el nio se neg a tomar o que tomaba y
Se llev a cabo un escrutinio ms detallado d e vomitaba a continuacin, lo que llev a no cum-
cada uno d e los pacientes que no cumplieron el plir las recomendaciones del mdico. Igualmen-
tratamiento. En este grupo de 67 pacientes no te, si con la dieta recomendada el nio se queda-
haba diferencias en las caractersticas demogr- ba h a m b r i e n t o e insatisfecho o tena p e o r
ficas o en otros datos d e los antecedentes con el aspecto, la madre habitualmente la modificaba.
resto de la muestra. Los diagnsticos mdicos se En ocasiones, el mdico recet un medicamento
distribuyeron de forma similar excepto que el que haba sido tomado previamente por el pa-
2 5 % de los 67 padecan trastornos gastrointesti- ciente sin obtener los efectos deseados o incluso
nales, mientras que solo 14% de los 800 de la haba sido menos eficaz que un remedio casero.
muestra total inclua a estos pacientes. Unos pocos casos de pacientes que no cumplie-
Como uno de los datos que influa en la escala ron el tratamiento se podan explicar porque el
de cumplimiento del tratamiento era el no haber paciente no p u d o entender las instrucciones y
acudido a la consulta d e control, en las encuestas otros por no poder entender la razn del trata-
de seguimiento haba una pregunta sobre las miento.
razones de no haber asistido a esta consulta. Al
repasar estas respuestas, las tres explicaciones DISCUSIN
ms frecuentes de los pacientes fueron la dificul- El corto intervalo estudiado, el carcter agu-
tad para el transporte, la carencia de dinero (con do, con frecuencia leve de las enfermedades y el
frecuencia estas dos estaban relacionadas) y pro- tipo de relacin mdico-paciente que predomina
blemas domsticos como enfermedad en la fa- en las consultas ambulatorias limitan el grado en
milia. A u n q u e no guarda ninguna relacin con que el presente estudio puede utilizarse para ex-
la satisfaccin con la consulta, estas y algunas plicar el incumplimiento del tratamiento como
otras explicaciones menos frecuentes p a r e c e n reflejo de las caractersticas de la relacin mdi-
justificar la falla en el cumplimiento. co-paciente. A pesar de ello, pueden sacarse va-
Tambin se examin en el grupo de pacientes rias conclusiones de los datos disponibles de to-
que no cumplieron el tratamiento el grado en das las consultas m d i c a s . A d e m s , con la
que haban sido satisfechas sus expectativas. Se modificacin del patrn de atencin mdica, con
encontr que 38 de los 67 pacientes, o el 56%, una especializacin creciente que hace que los
no e n c o n t r a r o n satisfaccin a ninguna d e sus pacientes tengan relacin con una constelacin
expectativas en el m o m e n t o d e su consulta. de distintos profesionales de la salud, aumenta-
Esta proporcin es significativamente superior r la necesidad de entender el tipo de relacin
(p < 0,001) a la proporcin de pacientes del resto que se investiga en este estudio.
de la muestra que no encontraron satisfaccin a Un hallazgo muy importante es hasta q u
ninguna de sus expectativas. punto se relaciona, o est influenciado, el cum-
En este contexto, era tambin importante re- plimiento del tratamiento con la satisfaccin del
visar la historia de cada uno de los pacientes q u e paciente. Aunque una gran satisfaccin no im-
no cumplieron el tratamiento para intentar explica necesariamente un correcto seguimiento
plicar su conducta. Un dato que se repeta era la de las recomendaciones mdicas, ciertamente
tendencia del mdico, especialmente ante u n existe una importante relacin entre los dos. Un
nio con trastornos gastrointestinales, a reco- observador crtico podra d u d a r que esta rela-
mendar una dieta bastante complicada, progre- cin fuera causal y proponer que una satisfac-
siva, con diferentes concentraciones de leche e n cin elevada podra ser el resultado ms que la
polvo en diferentes momentos, con diversos me- causa de un correcto cumplimiento del trata-
Francis et al. 487
miento. Se ha sugerido que el paciente que cola- Pareca probable que el tipo de enfermedad y
bora tiene un sentimiento de satisfaccin consi- el diagnstico del mdico seran importantes de-
go mismo que puede reflejarse en el mdico y la terminantes del cumplimiento de las recomen-
consulta. Sin embargo, a u n q u e no se p u e d e daciones mdicas. Sin embargo, se ha observado
comprobar, la explicacin ms probable y de ms que aunque la idea de la madre sobre la grave-
sentido comn es que un paciente satisfecho con dad de la dolencia de su hijo tena una importan-
el mdico tiende a seguir mejor sus recomenda- te relacin con el resultado de la consulta, no
ciones que uno al que el mdico no ha convenci- suceda lo mismo con el diagnstico del mdico
do y que piensa que la consulta no ha satisfecho ni el tipo de enfermedad. Aparentemente, la
sus necesidades. idea del mdico sobre el problema y la amenaza
Este estudio indica que la impresin de la que supone para la salud no influy en la moti-
madre sobre la gravedad de la e n f e r m e d a d , vacin de la madre tanto como su propia percep-
la complejidad de las instrucciones proporciona- cin de la enfermedad. Esto puede deberse tam-
das y las circunstancias prcticas del paciente tie- bin al hecho de que la mayor parte d e las
enfermedades estudiadas fueron de naturaleza
nen importantes influencias en el grado en que
aguda y relativamente de corta duracin. Se ha
se seguirn las recomendaciones mdicas, inde-
sugerido que algunos pacientes sencillamente
pendientemente de lo que suceda en la comuni-
son ms aptos para colaborar por su tipo de per-
cacin con el mdico. Como ya poda preverse, el
sonalidad (5). En este trabajo no se ha estudiado
cumplimiento del tratamiento depende menos
este aspecto.
de las caractersticas mensurables de la relacin
mdico-paciente que de la satisfaccin del pa- Otros factores que se han relacionado con el
ciente. Este hallazgo hace hincapi en el hecho incumplimiento de las recomendaciones del m-
de que existen muchas fuerzas que motivan la dico como la desorganizacin social en la casa,
conducta y colaboracin del paciente adems de nmero de hermanos y educacin de los padres,
lo que haya hecho o dicho el mdico. aunque no han resultado significativos en este
Tambin tienen una influencia menos direc- trabajo pueden ser ms importantes en condi-
ta en la colaboracin del paciente la apariencia ciones de investigacin distintas. Es posible que
que d el mdico de preocuparse por el caso, su algunas familias puedan reunir suficientes re-
actitud amistosa y su personalidad, tal como las cursos, organizacin y motivacin para realizar
percibe el paciente, que ya se demostr que eran tratamientos relativamente sencillos y cortos. Sin
importantes determinantes del resultado de una embargo, si a la misma situacin familiar desor-
consulta en cuanto a satisfaccin del paciente. ganizada con todos sus problemas sociales se le
pide una colaboracin ms prolongada para una
Aparentemente, una actitud desagradable por
profilaxis con penicilina, medicamentos anti-
parte del mdico afecta de un modo adverso a la
convulsivantes o tratamiento d e una tuberculo-
colaboracin, mientras que una conducta extre-
sis crnica, la desorganizacin puede interferir
madamente cordial y amistosa aumenta la satis-
seriamente con la cooperacin. Igualmente, en
faccin pero no tiene efectos demostrables en el
el caso de medidas preventivas como vacunas,
cumplimiento de los consejos mdicos. En vista
tratamientos profilcticos o controles de salud,
del hecho propuesto por algunos investigado-
es posible que el nivel educativo del paciente y su
res de que el mantenimiento de las distancias
comprensin de los motivos de estas medidas
sociales hace cumplir mejor el tratamiento, con- tengan mayor influencia que en este estudio.
viene sealar que la falta de cordialidad, en la
medida que afect al seguimiento, lo hizo en Queremos expresar nuestro agradecimiento
sentido negativo (8). Es posible que en relaciones a Milton Davis, Ph.D. por las continuas consultas
cordiales y prolongadas entre mdicos y pacien- que le hemos hecho, a la plantilla del Children's
tes las caractersticas de la relacin mdico-pa- Hospital de Los Angeles por su cooperacin, al
ciente afecten al cumplimiento del tratamiento equipo de investigacin por su ayuda y a Ray
mucho ms de lo que se ha demostrado en el Mickey, Ph.D. y la Srta. Coralee Yale por su cola-
presente estudio. El trabajo de Charney et al. boracin en el procesamiento de los datos. Para
(14) sugiere que una relacin prolongada por s los clculos acudimos al Health Science Comput-
misma aumenta el cumplimiento correcto del ing Facility, University of California, Los Ange-
tratamiento en el ejercicio privado d e la peles, patrocinado por los National Institutes of
Health, Beca FR-3.
diatra.
Referencias communication. AmJ Pub Health 58:274-288, 1968.

(12) Berkowitz, N. H., Malone, M. F., Klein, M. W.,
(1) Korsch, B. M., Gozzi, E. K., y Francis, V. Gaps in y Eaton, A. Patient follow-through in outpatient de-
doctor-patient communication. 1. Doctor-patient inter- partment. NursingResearch 12:16-22, 1963.
action and patient satisfaction. Pediatrics 42:855-871, (13) Donabedian, A., y Rosenfeld, L. S. Follow-up
1968. study of chronically ill patients discharged from hospi-
(2) Burns, J. L. Why do some parents object to tal. Presented at ninety-first annual meeting of Ameri-
diphtheria immunization ? Health EducJ 9:70-73,1951. can Public Health Association. Kansas City, 1963.
(3) Deasy, L. C. Socio-economic status and partici- (Mimeographed.)
pation in poliomyelitis vaccine trial. Am Social Rev (14) Charney, E. et al. How well d o patient take oral
21:185-191,1956. penicillin? Collaborative study in prvate practice.
(4) Riffenburgh, R. S. Doctor-patient relationship Pediatrics 40:188-195, 1967.
in glaucoma therapy. Arch Ophth 75:204-206, 1966. (15) Ellis, R. Relationship between psychological
(5) Davis, M. S. Physiologic, psychological and d e - factors and remission of duodenal ulcer. Doctoral Dis-
mographic factors in patient compliance with doctors' sertation, University of Chicago, Chicago, Illinois,
orders. Ai Care 6:115-122, 1968. J u n e 5, 1964.
(6) Glasser, M. A. Study of public's acceptance of (16) Bergman, A. B., y Werner, R. J. Failure of
Salk. vaccine program. AmJ Pub Health 48:141-146, children to receive penicillin by mouth. JV EngJ Med
1958. 268: 1334-1338, 1963.
(7) Elling, R., Wittemore, R., y Green, M. Patient (17) Mallory, M. J. et al Effective patient care in
participation in pediatric program. J Health &? Human pediatric ambulatory setting: study of acute care clinic.
Behav 1:183-191, 1960. Read by title, Association for Ambulatory Pediatric
(8) Davis, M. S., y Eichhorn, R. L. Compliance with Services, Atlantic City, New Jersey, April 30, 1968.
medical regimens: panel study. J Health & Human (18) Wingert, W. A. et al. Utilization of health aide
Behav 4.240-249, 1963. in pediatric emergency room: motivation to complete
(9) Johnson, W. L. Conformity to medical recom- immunizations. Read by title. Association for Ambula-
mendations in coronary heart disease. Presented at tory Pediatric Services, Atlantic City, New Jersey, April
annual meeting of American Sociological Association. 30, 1968.
Chicago, September 2. 1965. (Mimeographed.) (19) Wingert, W. A., Larson, W., y Friedman, D.
(10) Gordis, L., y Markowitz, M. Factors related to Utilization of indegenous health aide in pediatric
patients' failure to follow long-term medical recom- emergency r o o m : education p a r e n t s in n u t r i t i o n .
mendations. Presented at eighth annual meeting of Read by title, Association for Ambulatory Pediatric
Association for Ambulatory Pediatric Services. Atlan- Services. Atlantic City, New Jersey, April 30, 1968.
tic City, April 30, 1968. (20) H o l l i n g s h e a d , A. d e B . , y R e d l i c h . , F.
(11) Davis, M. S. Variations in patients' compliance C. Social Class and MentalIllness: A community study. New
with doctors' advice: empirical analysis of patterns of York: Wiley, 1958.
40
ACTIVIDADES, SUCESOS Y RESULTADOS DE LA ATENCIN

AMBULATORIA DE PACIENTES
Charles E. L e w i s , 1 Barbara A. Resnik, 1 G l e n d a Schmidt 1 y D a v i d W a x m a n 1
Reiteradamente se ha puesto de relieve la im- qu se hace con los pacientes y por ellos, qu
portancia de evaluar la calidad de la atencin tipos de actividades (procesos) se llevan acabo en
mdica y los problemas vinculados con esa prc- su beneficio y cules son los resultados (conse-
tica (1-4). En casi todos los intentos de medir la cuencias) de estos esfuerzos. Otras se refieren a
calidad de la atencin se ha procurado analizar qu clase de preparacin se requiere para esa
el proceso de su prestacin o los resultados de la prctica y a cmo se deben estructurar los pro-
atencin. Problemas metodolgicos sumados a la gramas de educacin destinados a preparar a los
circunstancia de que relativamente no se presen- trabajadores para que desempeen esos pa-
tan de modo natural oportunidades de aplicar peles.
tcnicas diversas que entraan observacin o re- Un documento anterior notific los resulta-
gistro de interacciones entre mdicos y enfer- dos de un estudio relativo a dispensarios atendi-
mos, entre auditora de fichas mdicas y entre- dos por enfermeras en el Centro Mdico de la
vistas a pacientes, han limitado los estudios de Universidad de Kansas (8). Se describieron los
ambos tipos. La susceptibilidad de los mdicos efectos producidos por este programa en las acti-
que deben vigilar a terceros ha restringido a me- tudes y preferencias de los pacientes respecto de
nudo la experimentacin. la atencin por parte de enfermeras o mdicos.
Se han presentado numerosos informes que Este informe resume un estudio de lo que efecti-
sugieren que las enfermeras estn en condicio- vamente ocurre en las interacciones d e enferme-
nes de asumir muchas de las funciones que cum- ras y pacientes, los importantes problemas que
plen los mdicos (5-8). Tanto los pacientes en aquellas resuelven y algunos de los resultados de
tratamiento como los encargados de esos pro- este tipo de atencin.
gramas experimentales han manifestado su sa-
tisfaccin ante la labor realizada y han abogado
MTODOS
por su extensin. Sin embargo, han sido muy
limitadas las evaluaciones controladas de la aten- Se seleccionaron pacientes atendidos en el
cin que se proporciona en esos proyectos. La centro de consultas del Hospital de la Universi-
provisin de atencin mdica por parte de per- dad a n t e la posibilidad d e incluirlos en el
sonal no mdico no solo brinda la oportunidad estudio. Se consideraron cinco categoras funda-
sino que entraa la obligacin de evaluar la cali- mentales de diagnstico: cardiopatas hiperten-
dad de atencin suministrada a los pacientes. sivas, cardiopatas arterioesclerticas, obesidad
La proliferacin actual de actividades en que exgena, reacciones psicofisiolgicas y artritis,
participan enfermeras y otros profesionales de tanto reumatoidea como degenerativa. Se esta-
salud en papeles ms independientes pone de ma- blecieron criterios mdicos para garantizar que
nifiesto la necesidad de dar respuesta a ciertas los pacientes aceptados se encontraran en una
preguntas antes de examinar en la prctica, ms etapa relativamente estable de la dinmica de sus
ampliamente, esos programas. Estas preguntas enfermedades. Todos los pacientes selecciona-
ataen, entre otras cosas, a los siguientes temas: dos fueron entrevistados por medio de un cues-
tionario estructurado (8) y se aplicaron ciertas
Fuente: Lewis, C E . , Resnik, B.A., Schmidt, G. y Waxman, pruebas psicolgicas, incluida el Inventario de
D. Aclivities, events, and outcomes in ambulatory patiem care. Personalidad Polifsica de Minnesota.
The New England Journal of Medicine 280:645-649, 1969. Se
publica con permiso. Tras la terminacin de la prueba inicial, los
1
Departamentos de Medicina Preventiva y Salud Comuni- pacientes fueron asignados al azar en grupos
taria y Educacin en Enfermera, Centro Mdico de la Univer-
testigo y experimentales, estratificados confor-
sidad de Kansas, Kansas City, Kansas, Estados Unidos de
Amrica. me al diagnstico, edad, sexo y raza. Haba 33
489
sujetos en cada grupo. Los asignados al grupo los pacientes se revisaban con cada uno de ellos.
testigo fueron devueltos al dispensario habitual, Las enfermeras no tenan conocimiento de la
d o n d e siguieron recibiendo atencin. Los otros distribucin de las acciones de los internistas,
recibieron su atencin primaria durante el ao pues hasta ese momento no se haban publicado
siguiente en un centro experimental atendido los datos de Sanazaro y Williamson. Entonces
por enfermeras. Todos los pacientes fueron en- examinaban retrospectivamente cinco visitas he-
trevistados d e nuevo y sometidos a otra prueba chas por cada paciente a su cuidado y selecciona-
al cabo de u n ao. ban de modo independiente las actividades o
El dispensario atendido por enfermeras fun- funciones que se podan clasificar como crticas
cionaba en el rea de medicina ambulatoria. Las sobre la base de la lista de 35 subcategorias.
enfermeras tenan su propio consultorio y fija- Para complementar esta clasificacin retros-
ban el programa de las citas de sus pacientes. Las pectiva de acciones crticas que hicieron las en-
instrucciones generales para los pacientes iban fermeras se llev a cabo un anlisis adicional y
escritas con cada clase d e diagnstico. En ellas se anticipado de problemas de adopcin de deci-
definan los lmites dentro de los cuales las enfer- siones que se encontraron en el segundo dispen-
meras podan iniciar o alterar la atencin mdica. sario. Cada vez que se planteaba una duda acerca
Uno de los dos mdicos que participaban en el de la resolucin o manejo de un problema de
proyecto revisaba diariamente todas las fichas de cualquier paciente, la e n f e r m e r a anotaba el
los pacientes atendidos por las enfermeras. acontecimiento crtico que exiga la adopcin de
El estudio se reprodujo en el dispensario de alguna decisin. En el formulario completado se
un hospital general metropolitano, donde quie- registraban los datos relativos a la fecha y hora
nes atendan a los pacientes eran facultativos en que se haba presentado el problema de la
particulares y no personal mdico, estudiantes o adopcin de decisiones, y la cuestin crtica a
docentes d e la propia casa. En este hospital con- criterio de la enfermera. Tambin se apuntaban
currieron al dispensario atendido por enferme- datos sobre cmo se resolva la cuestin, a quin
ras 53 pacientes; otros 85 se asignaron al grupo se haba consultado, cmo y cundo se haba
testigo y el seguimiento se hizo en el centro gene- establecido ese contacto y la ndole especfica del
ral de consultas. Esta poblacin fue objeto de los acontecimiento crtico (por ejemplo, sntomas
mismos procedimientos de evaluacin. del paciente, problema por cambio de medica-
Para evaluar el desempeo de las enfermeras mentos, presencia de nuevas comprobaciones
utilizamos la misma tcnica de las actividades respecto del estado fsico, valores anormales en
crticas que Sanazaro y Williamson haban apli- estudios de laboratorio, deseo del paciente de
cado para calificar la actuacin de los mdicos consultar a un mdico o preguntas que la enfer-
(9). En su estudio los internistas describieron mera no poda responder).
retrospectivamente las actividades (eficaces e Despus de un ao de experiencia en cada
ineficaces) que a su juicio estaban especfica- dispensario, se revisaron las historias de todos
mente relacionadas con las consecuencias de la los pacientes (86 de dispensarios experimentales
atencin del paciente. Se seleccionaron 2589 ac- atendidos por enfermeras y 118 del grupo testi-
tividades crticas de u n total de 7426 acciones go) para obtener informacin sobre defunciones
realizadas p o r internistas d u r a n t e la atencin y cantidad de faltas a citas concertadas. A partir
ambulatoria y hospitalaria. Las acciones se clasi- de entrevistas posteriores al estudio se efectua-
ficaron con arreglo a cinco categoras genricas ron cambios en materia de discapacidad, grado
(atencin general, evaluacin general, evalua- de molestia (frecuencia de los sntomas) y satis-
cin especfica, tratamiento general y tratamien- faccin por la atencin recibida.
to especfico) y 35 subcategorias.
Se entregaron a las dos enfermeras encarga-
das de los dispensarios en dos instituciones dis- RESULTADOS
tintos formularios en los que se enumeraban las
35 subcategorias de accin. 2 Los criterios de cla- El proceso de atencin mdica
sificacin d e las actividades llevadas a cabo con
Se examinaron 430 interacciones de enfer-
2
En la Figura 1 se e n u m e r a n las actividades sealadas meras y pacientes. Las enfermeras sealaron
como crlicas por Sanazaro y Williamson. 1679 actividades que consideraban esenciales
Lewisetal. 491
F i g u r a 1. D i s t r i b u c i n ( p o r c e n t u a l ) d e la f r e c u e n c i a d e las a c t i v i d a d e s .
Mdico Enfermera
0 2 3 6 8 10 12 14 14 12 10 8 6 4 2 0
1 I I I I I I
Arribo at diagnstico
Prescripcin de medicamentos
Educacin del paciente lvX'X'X''X'X'X,.'.,l
Otra evaluacin general
Laboratorio
Uso de instalaciones
Consulta *'
Ciruga _
RayOSX || ! 1j 1! j1 !1 ! 1! 1! 1! 1! 1! |1 j1 |1 |1 1! 1| 1| 1| 1| 1n1 1| 1t 1| 1| 1| 1|ii1
Conducta profesional ii.V. . * . * . * * . . . . . . . . . . . . . . . . *
Examen fsico
Historia '**'*****"*********'**** VX*'
Disponibilidad
Apoyo psicolgico
Percepcin psicolgica l;^;^;^^^^^^^^^^^^^^^^^^^:*^^^;^;^^^^
Examen de problemas
Responsabilidad profesional
Seguimiento
Otro tratamiento general
2
ECG
Planificacin del tratamiento
Procedimientos de diagnstico
Modalidad fsica
Uso de instrumentos
Evaluacin especfica
Utilizacin del grupo
Dieta __
Actividad
Otro tratamiento (especial)
Terapia radiolgica
Examen del tratamiento
k*lLlliBMli
Procedimientos
Revisin del tratamiento
Otro tipo de atencin general
Uso de recursos comunitarios
FMW:
para una buena atencin de los pacientes. La encima de los niveles especificados en el proto
Figura 1 muestra la clasificacin relativa d e las colo de investigacin. En 201 ocasiones la enfer
actividades conforme a la frecuencia de las citas mera se puso en contacto con un mdico. 3
acordadas por los internistas en el estudio previo En 11 de los 53 pacientes se registraron 109, o
(9) y por las dos enfermeras en el nuestro. 54%, de la totalidad de los problemas que requi
En el segundo dispensario atendido por una rieron la atencin d e un mdico. De conformi
enfermera, 53 pacientes realizaron 363 visitas dad con la opinin d e los internistas que presta
durante los primeros nueve meses del estudio. ron su concurso en los dispensarios atendidos
Se consignaron los problemas que en relacin por las enfermeras, cuatro de estos 11 pacientes
con la toma de decisiones se plantearon durante no presentaban problemas mdicos graves que
254 de estas interaccciones d e enfermeras y pa justificaran los repetidos imprevistos q u e se
cientes. En 53 de estas ocasiones la enfermera no
consult al mdico; la mayor parte de estos pro
Êxperiencias adicionales en consultorios q u e funcionan
blemas se vinculaban con aumentos de la fre con enfermeras sugieren q u e solo del 5 al 109r d e las visitas de
cuencia del pulso o de la presin arterial por pacientes requieren q u e se consulte a un mdico.
Cuadro 1. Distribucin de hechos crticos.

Tipo de problema Cantidad Porcentaje Comentario
Sntomas 78 38.8 Vase el Cuadro 2
Duda ante la posibilidad de
cambiar el tratamiento 50 24.9 El mdico aconsej cambiar
el tratamiento 65% de las
veces y no cambiarlo 35%
restante
Resultados anormales de
anlisis de laboratorio 32 15,9 El mdico orden otros
exmenes 58% de las
veces y no hacer nada ms
42% restante
Comprobacin del estado 20 9,9 El mdico examin a los
fsico pacientes 80% de las veces
y no hizo nada 20%
restante
Examen fsico del paciente
a pedido d e la enfermera 12 6,0 El mdico examin a todos
los pacientes
Preguntas d e los pacientes 7 3,5 El mdico examin a todos
los pacientes
Los pacientes piden ver al 2 1,0 El mdico examin a
mdico ambos pacientes
Totales 201 100,0
Cuadro 2. Sntomas que plantean problemas de adopcin de decisiones y exigen la intervencin de

mdicos (un mdico consultado en cada ocasin).
Ning;n mdico examin al paciente

Un mdico No se aconsej Orden de Paciente
examin al Tratamiento ninguna regresar al derivado a otra
Sistema paciente recomendado' medida trabajo clnica Totales
Cardiovascular 15 1 2 0 0 18
Genitourinario 0 6 0 0 0 6
Gastrointestinal 2 10 2 2 0 16
Respiratorio 1 0 1 0 0 2
Huesos, articulaciones
y msculos 4 3 7 0 1 15
Ginecolgico 1 0 0 1 1 3
Ojos, odos, nariz y
garganta 1 4 1 0 1 7
Otros 2 2 3 3 1 11
Totales 26 26 16 6 4 78
"Medicacin que sugiri el mdico telefnicamente sobre la base de la informacin suministrada por la enfermera.
planteaban. El Cuadro 1 resume la distribucin pormenorizada d e los tipos de sntomas que
de los hechos que dieron pie a la toma de decisio- plantearon problemas que obligaron a las enfer-
nes con respecto a los tipos de problemas que meras a tomar decisiones, as como de la ndole
presentaba el paciente y a la naturaleza de las de las decisiones. Los sntomas se clasifican de
respuestas del mdico. Las consultas se hicieron acuerdo con los distintos rganos afectados.
por telfono (39%), por escrito (5%) y personal-
mente 56% de las veces. Se estableci contacto
Defuncin y discapacidad
con el mdico durante la visita en 77% de las
ocasiones, inmediatamente despus en 6%, en- De los pacientes que concurrieron a los dos
tre las citas en 8% y antes de ellas en 9%. dispensarios atendidos por enfermeras uno mu-
El C u a d r o 2 proporciona informacin ms ri durante el perodo de observacin. La defun-
Lewisetal. 493
cin sobrevino como consecuencia de un infarto cuencia notificada de las actividades (o imprevis-
del miocardio que se produjo tres semanas des- tos) corresponde a la distribucin concreta de esos
pus de la ltima visita al dispensario. El paciente hechos. Sin embargo, la terminologa descriptiva
fue admitido en el hospital despus de que su resultante est efectivamente al servicio de un pro-
esposa llam a la casa de la enfermera especializa- psito til en funcin de la exposicin de los tipos
da, que hizo los arreglos para que el hombre fuera generales de actividades o funciones desarrolla-
trasladado al rea de servicios de emergencia. das que los internistas consideraron esenciales
Tres pacientes del grupo testigo que se atendan en para la buena atencin de los pacientes. Cuando
dispensarios comunes murieron en el curso del las dos enfermeras utilizaron el mismo esquema
mismo perodo de observacin. El examen de sus de clasificacin para sus "actividades esenciales"
historias clnicas sugiri que esas defunciones eran unas y otras coincidieron en todas las categoras
inevitables con toda probabilidad. enumeradas dentro de un margen de 3 % . El
Al cabo de un ao el nmero de pacientes examen de la Figura 1 sugiere que las actividades
desarrolladas por las enfermeras en las condi-
atendidos en los dispensarios de enfermeras que
ciones descritas eran complementarias d e las
haban retornado a sus empleos de j o r n a d a com-
que llevaban a cabo los internistas.
pleta o parcial aumentaron de manera estadsti-
camente significativa en comparacin con los Se introduce una distorsin subjetiva c u a n d o
que iban a dispensarios corrientes. El empleo algn individuo o profesin describe imprevis-
creci 40% entre los pacientes de los dispensa- tos que denotan "buena atencin del paciente".
rios atendidos por enfermeras. Hubo una dismi- Es obvio que la percepcin del relator condicio-
nucin del empleo entre los miembros del grupo na la naturaleza de los imprevistos percibidos y
testigo. Con excepcin de lo hecho en materia de registrados. El pequeo nmero de enfermeras
empleo, no se efectu intento alguno por refle- especializadas que trabajaron en los dispensarios
jar cambios cuantitativos del estado de discapa- correspondientes limita la posibilidad de repro-
cidad. ducir los resultados con el uso de esta clasificacin.
La determinacin de su validez depende de la ob-
servacin y confirmacin tanto de las actividades
Molestia y descontento descritas como de los resultados indicados.
Se observ una reduccin de la frecuencia de White (10) et al. han abogado por el uso del
los sntomas entre los pacientes de los dispensa- registro de hechos mdicos para sintetizar no
rios atendidos por enfermeras, pero no se nota- solo la naturaleza de las actividades que llevan a
ron cambios en los grupos testigo. Hubo una cabo los mdicos, sino tambin sus resultados
disminucin del nmero de pacientes que visita- (10). El registro del hecho que entraa una toma
ban a mdicos fuera de las dos instituciones, y de decisin, utilizado por las e n f e r m e r a s en
tambin en proporcin de citas incumplidas en nuestro estudio, es una variante de esta propues-
los dispensarios atendidos por enfermeras en ta. Poda haberse intentado convalidar los he-
comparacin con los grupos testigo. Se determi- chos registrados mediante la observacin directa
n que todas estas diferencias eran significativas o la anotacin de las visitas de enfermeras y pa-
desde un punto de vista estadstico. En las entre- cientes, con exmenes independientes posterio-
vistas efectuadas en sus hogares, los pacientes de res realizados por otros observadores.
los dispensarios comunes hicieron ms crticas Tan solo se pueden hacer estimaciones indi-
de la atencin ambulatoria que los pacientes rectas de la validez de los hechos registrados. La
atendidos por enfermeras. El Cuadro 3 compara frecuencia y naturaleza de las acciones llevadas a
los grupos en funcin de diferentes mediciones cabo por el mdico tras consultar con la enfer-
de los resultados obtenidos. mera ratifican la pertinencia de las decisiones
adoptadas por esta ltima. Las mediciones d e los
resultados tambin confirman indirectamente
EXAMEN CRITICO
hasta qu punto las enfermeras tomaban nota de
La clasificacin de la actuacin de los mdicos problemas importantes en relacin con los resul-
que proponen Sanazaro y Williamson est sujeta tados de la atencin del paciente. Durante el pe-
a las limitaciones que entraa el uso de la tcnica rodo de observacin no hubo defunciones que
de las soluciones criticas. En visin retrospectiva, se pudieran atribuir a la atencin brindada. El
no hay manera de saber hasta qu grado la fre- examen de las historias clnicas, realizado por
Cuadro 3. Resultados de la atencin.
Disconformidad
Molestia
expresada en Tasa de utilizacin
funcin de la Crtica a la de "otros"
No. de frecuencia de las Citas atencin en el recursos de
Grupo defunciones Discapacidad quejas incumplidas dispensario atencin
Dispensarios 3 de 1 1 8 Disminucin Sin cambios Testigos ms Significativa-
comunes de asisten- crticos mente ms alta
cia al (x2 = entre pacientes
empleo 8,74 p < 0,01) de dispen-
sarios comunes
(p < 0,05)
Dispensarios 1 de 86 Aumento Significativa 50% entre

atendidos significa- reduccin en los testigos
por tivo de ambos (estadstica-
enfermeras asistencia al dispensarios mente sig-
empleo nificativo
ambos dis- en ambos
pensarios dispen-
sarios
[p< 0,05])
mdicos y sealado con anterioridad (8), tam- enfermeras. Se podra sugerir que las diferen-
bin refuerza la opinin de que las enfermeras cias observadas en materia de resultados no se
estaban en condiciones de d e t e r m i n a r en su relacionaban con los pacientes seleccionados
esencia todos los problemas importantes que se para el estudio (que se asignaban al azar a los
planteaban. grupos experimental y testigo antes del estudio)
Los datos presentados sugieren que los pa- ni con la capacidad de los facultativos que los
cientes atendidos por enfermeras en dos dispen- atendan, sino con los diferentes procesos de
sarios distintos recibieron atencin de calidad atencin recomendados enfticamente por m-
aceptable. La descripcin de las actividades d e dicos y enfermeras. Los primeros se preocupa-
las enfermeras puso d e manifiesto que se dedi- ban ms (y con toda razn) por los aspectos
caban fundamentalmente a cumplir funciones biolgicos y tcnicos del diagnstico y del tra-
complementarias y no a desarrollar actividades tamiento de la enfermedad. Por el contrario, las
de diagnstico tcnico ni de terapia, reservadas a enfermeras describan sus actividades en fun-
los internistas. La notificacin de los hechos q u e cin del cumplimiento de tareas complementa-
entraan una solucin crtica de los problemas y rias ms lgicas para la mayor parte de las
que se presentaban a diario en el segundo dis- necesidades de un enfermo crnico.
pensario puso de relieve la naturaleza de esos Para los interesados en un desarrollo ms
problemas y sus soluciones. completo de la misin ampliada de las enferme-
A u n q u e en funcin de las muertes o la gra- ras, parece importante sugerir otra dimensin
vedad d e las enfermedades no hubo diferen- de la evaluacin. Adems de describir la natura-
cias e n t r e los dos grupos de pacientes (los aten- leza de las actividades realizadas y de los proble-
didos en dispensarios por e n f e r m e r a s y los mas que se presentan en relacin con la toma de
pertenecientes a grupos testigo), s las h u b o y decisiones, es esencial determinar los grados de
estadsticamente significativas- en los resulta- aptitud y de conocimientos que se necesitan para
dos obtenidos en funcin de la reduccin d e la establecer y resolver los hechos registrados du-
discapacidad y de la disminucin relativa d e la rante el proceso de prestacin de atencin a fin
molestia y del descontento de los pacientes q u e d e obtener los mejores resultados.
concurran a los dispensarios atendidos por las
Lewis et al. 495
Referencias
(1) Donabedian, A. Evaluating quality of medicai (6) Ford, P. A., Seacat, M. S. y Silver, G. G. Broad-
care. Milbank Mem Fund Quart (Supp) 44:166-206, ening roles of public health nurse and physician in
1966. prenatal and infant supervisin. Am J Pub Health
(2) Rosenfeld, I. S. Quality of medicai care in hospi- 56:1097-1103, 1966.
tais. AmJ Pub Health 47:856-865, 1957. (7) Connelly, J. P., Stoeckle, J. D., Lepper, F. S. y
(3) Shapiro, S. End result measurements of quality Farrisey, R. M. Physician and nurse their interprofes-
of medicai care. Milbank Mem Fund Quart. 45:7-30, sional work in office and hospital ambulatory setting.
1967. New EngJ Med 275:765-769, 1966.
(8) Lewis, C. E. y Resnik, B. A. Nurse clinics and
(4) Schoenfeld, H. K., Falk. I. S., Lavietes, P. H.,
progressive ambulatory paliem care, Neiu EngJ Med
Milles, S. S. y Landan, S. J. Development of standards
277:1236-1241, 1967.
for audit and planning of medicai care: pathways
(9) Sanazaro, P. J. y Williamson, ). VV. Research in
among primary physicians and specialists for diagno-
medicai education: classification of physician perfor-
sis and treatment. M Care 6: 101-114, 1968.
mance in internai medicine. 7 M Edite 43:389-397,
(5) Silver, H, K., Ford, 1. C. y Stearly, S. C. Program 1968.
to increase health care for children: pediatric nurse (10) White, K. I. R e s e a r c h in m e d i c a i c a r e a n d
practitioner program, Pediatrics 39:756-760, 1967. health services systems. M Care 6:95-100, 1968.
41
VARIACIONES EN LA INCIDENCIA DE LAS

INTERVENCIONES QUIRRGICAS
C h a r l e s E. L e w i s 1
Un anlisis de los registros de la Kansas Blue Cross Association revela que, en

algunas regiones, las tasas correspondientes a seis intervenciones quirrgicas comu-
nes son el triple o el cuadruplo de las tasas observadas en otras regiones. Estas
variaciones caracterizan no solo a las amigdalectomas, sino tambin a procedimien-
tos en relacin con los cuales las indicaciones de intervencin quirrgica son ms
concluyentes, como la apendectoma y la herniorrafia. Al ponderar los factores que
podran estar relacionados con las variaciones regionales de las tasas de intervencin
quirrgica, se observ que el nmero de camas, de cirujanos certificados por la Junta
de Ciruga y d e otros mdicos que realizan operaciones son variables importantes que
permiten predecir la incidencia de las intervenciones quirrgicas.
Cincuenta y dos por ciento de estos procedimientos se efectuaron en hospitales
con menos de 100 camas.
En 1938, Glover (1) seal que la incidencia paracin con el tratamiento mdico de ciertos
de las amigdalectomas variaba mucho en distin- trastornos (por ejemplo, la lcera pptica). Sin
tos lugares d e Inglaterra. Treinta aos despus, embargo, desde el punto de vista del cirujano, la
en un estudio comparativo internacional se exa- mayora de los procedimientos "electivos", como
min el n m e r o de casos atendidos anualmente la herniorrafia, son electivos solo en la medida
en hospitales para internaciones breves de Nue- en que el paciente est dispuesto a someterse a
va Inglaterra, Liverpool y Uppsala (Sucia), y se una intervencin quirrgica, los recursos de que
observaron diferencias marcadas en las tasas co- disponga para pagar la operacin y la disponibi-
rrespondientes a varios procedimientos quirr- lidad de cirujanos y de camas para ciruga. En
gicos comunes (2). En los Estados Unidos se han cuanto a las operaciones no electivas (por ejem-
notado diferencias en el nmero de intervencio- plo, la apendectoma), salvo raras excepciones el
nes quirrgicas a las que fueron sometidos los diagnstico elimina las barreras para la ciruga
afiliados a distintos planes de seguro mdico (3). impuestas por el curso de la enfermedad y las
Las personas interesadas en el funcionamien- consideraciones de ndole financiera.
to de los servicios quirrgicos se tranquilizan al Cabra suponer que la tasa de intervenciones
suponer que, en lo que atae a la mayora de las quirrgicas en una poblacin dependiese de la
enfermedades que se tratan quirrgicamente, incidencia y prevalncia de ciertas enfermeda-
los diagnsticos y los casos en que est indicada des que requieren una intervencin quirrgica,
una operacin han sido definidos con un cierto y que en el caso de los procedimientos electivos
grado de exactitud (2). Claro est, existen dife- dependiese del curso de la enfermedad de los
rencias de opinin entre los mdicos en cuanto a candidatos a una operacin, los recursos de que
los casos en que ciertos procedimientos estn disponga el paciente para pagar la operacin, el
indicados (como la amigdalectoma) y las venta- n m e r o d e camas disponibles para ciruga y
jas relativas del tratamiento quirrgico en com- el nmero de mdicos que realizan intervenciones
quirrgicas. En cuanto a los recursos, se necesita
Fuente: Lewis, C. E., Variations in the incidence of sur- un nmero mnimo de camas y cirujanos para
gery. The New England Journal of Medicine 28 l(16):880-884, atender la demanda (el nmero de casos patolgi-
' H a r v a r d C e n t e r for C o m m u n i t y Health and Medical
cos), y si las intervenciones quirrgicas se realizan
Care, Massachusetts, Estados Unidos de Amrica. solo en los casos en que estn "indicadas", todo
496
Lew 497
aumento de los recursos que exceda lo previsto no instalaciones y personal guardan relacin con la
debera conducir a u n incremento conmensurable incidencia de intervenciones quirrgicas o per-
de la frecuencia de las operaciones, particu- miten predecirla?
larmente en el caso d e las operaciones no elec-
tivas. MTODOS
Una comparacin de las tasas de intervencin
quirrgica entre grupos podra poner a prueba Se examinaron los registros de la Kansas Blue
la validez de las hiptesis relativas al efecto de los Cross Association correspondientes a 1965. Se
recursos en los servicios quirrgicos si los gru- dispona de informacin sobre todos los hospita-
pos c o m p a r a d o s fuesen a d e c u a d o s desde el les participantes de Kansas (solo dos no partici-
punto de vista de la zona geogrfica y la pobla- paban). Se tabul el n m e r o de amigdalecto-
cin abarcada como para que se pudieran reali- mas, apendectomas, reparacin d e hernias,
zar comparaciones estadsticamente significati- hemorroidectomas, colecistectomas y opera-
vas y tuviesen el mismo tipo de seguro para las ciones de venas varicosas realizadas en cada hos-
intervenciones quirrgicas, de manera tal que se pital. Se prepararon estadsticas sobre las 11 re-
eliminaran o igualaran los problemas relativos al giones del Estado designadas por la Divisin de
costo, y si dentro de las zonas geogrficas en Desarrollo Econmico de Kansas y utilizadas
estudio hubiese un centro mdico-quirrgico por la Oficina Estatal de Planificacin Global de
importante, o ms de uno, donde se atendiera a la Salud. Para definir dichas regiones se us un
los pacientes, y un total de recursos que, combi- sistema computadorizado de trazado de mapas
nados, fuesen "suficientes" segn las normas ex- con 36 variables, as como mapas basados en los
ternas o nacionales. lmites existentes. Entre las variables que se tu-
Suponiendo, adems, que las caractersticas vieron en cuenta se encuentran la fuerza laboral,
del curso de la enfermedad estuviesen distribui- el suelo, la distribucin de materiales y del agua,
das en forma aleatoria entre dichos grupos, en las caractersticas d e la poblacin de distintos
particular los que son relativamente homog- condados, incluidas la densidad, la ocupacin, la
neos en lo que atae a clase social, toda variacin edad, la distribucin, la composicin tnica, los
significativa en la incidencia de procedimientos ingresos per cpita y la migracin. Se usaron
quirrgicos comunes entre estos grupos debera tambin datos sobre el comercio, los principales
reflejar las diferencias en la distribucin de los establecimientos pblicos (entre ellos los hospi-
casos quirrgicos patolgicos o la influencia del tales), las carreteras, los tipos de agricultura y la
exceso de recursos en la indicacin de la inter- localizacin d e yacimientos petrolferos y d e
vencin quirrgica. otros minerales. Estas regiones abarcan de ocho
Debido a la existencia de diferencias geogr- a 11 condados y tienen una superficie de 19 300
ficas aparentes en las tasas de los procedimientos km 2 , en promedio. En cada una de las regiones
quirrgicos a los cuales fueron sometidos los afi- hay por lo menos un ncleo urbano, por lo gene-
liados de un plan estatal de seguro mdico sin ral cerca del centro geogrfico, con un gran hos-
fines de lucro que funciona en forma de mutua- pital local (y una plantilla de especialistas habili-.
lidad 2 y a la preocupacin por la posibilidad de tados o certificados por una junta profesional)
que el aumento de la frecuencia de las interven- que acta como centro regional al cual son deri-
ciones quirrgicas en una zona guarde relacin vados los pacientes que necesitan atencin mdi-
con el aumento de la incorporacin de habitan- ca. Segn los datos del Servicio de Informacin
tes de la zona al plan, se llev a cabo un estudio sobre Centros de Salud de Kansas sobre el domi-
para poner a prueba las hiptesis formuladas y cilio de los pacientes (por condado) de todos los
responder a preguntas tales como: Existen va- hospitales del Estado, ms de 80% de los enfer-
riaciones e n t r e distintas zonas de Kansas en mos hospitalizados en cualquier regin prove-
cuanto a las tasas de incidencia de los procedi- nan de condados de esa regin. Se observ una
mientos quirrgicos ms comunes? En caso afir- diferencia muy pequea entre las regiones en
mativo, cul es la magnitud de esas variaciones y cuanto al porcentaje de pacientes "no regio-
qu variables que describen la disponibilidad de nales".
Los datos fueron presentados en forma glo-
bal por condado y por regin del Estado sobre
' 2 Blue Cross de Kansas. la base del nmero de socios de Blue Cross en
Figura 1. Regiones del Estado.
11
08 09
10
\ 01
^ '
07 05
06 C)4
02
Regin 01
cada regin, el nmero de intervenciones qui- City, que comprende varios condados de Kansas, se
rrgicas realizadas de las seis sealadas, y el n- encuentra en la jurisdiccin del plan de Blue
mero de hospitales y d e camas de hospital. Se Cross para la Zona Metropolitana de Kansas
determin tambin el nmero de mdicos d e City, y no en la jurisdiccin del plan de Kansas.
cada regin que se autoclasificaron como ciruja- Debido a la confusin d e la zona geogrfica y la
nos o mdicos generales (incluidos los ostepa- zona de notificacin del seguro, no se incluyen
tas) y la localizacin de los mdicos certificados datos sobre la Regin 1.
por la American Board of Surgery. En el Cuadro 1 se resumen las caractersticas
Las tasas regionales correspondientes a los pro- de las regiones desde el punto de vista de la
cedimientos se calcularon de la siguiente manera: poblacin, el nmero de cirujanos, de mdicos
amigdalectomas por cada 10 000 nios menores generales, de cirujanos certificados por la Junta
de 14 aos (familiares a cargo de los afiliados), de Ciruga y de camas de hospital, y el porcenta-
colecistectomas, hemorroidectomas y o p e r a - j e de habitantes asegurados por Blue Cross.
ciones de venas varicosas por cada 10 000 afiliados La relacin e n t r e instalaciones y personal,
adultos (mayores de 21 aos), reparaciones de her- por una parte, y la poblacin, por la otra, se
nias y apendectomas por cada 10 000 afiliados y indica en el Cuadro 2.
sus familiares a cargo (de todas las edades). De los 143 hospitales comprendidos en este
estudio (sin contar los que no participan en el
plan y los de la zona metropolitana de Kansas
City), 29,3% tienen menos de 25 camas, 32,9%
RESULTADOS tienen de 25 a 50 camas, 23,7% tienen de 50 a
100 camas, 11,2% tienen de 100 a 200 camas y
Distribucin de los recursos e instalaciones 2,9% tienen ms de 200 camas.
De las seis operaciones comprendidas en el
La Figura 1 presenta las regiones del Estado estudio, 7,8% se realizaron en hospitales de me-
definidas con el mtodo descrito. Se presentan nos de 25 camas, 18,3% en hospitales de 25 a 50
algunos datos sobre los recursos y las instalacio- camas y 25,7% en hospitales de 50 a 100 camas.
nes de la Regin 1. Sin embargo, las tasas d e Eso significa que 51,8% de las operaciones sea-
intervencin quirrgica no se incluyen en los ladas se realizaron en hospitales de menos de 100
anlisis porque la zona metropolitana de Kansas camas.
Lewis 499
Cuadro 1. Recursos para la salud y caractersticas de las regiones de planificacin de salud de Kansas,
1965-1966.
Ciruja: nos habilitados

Poblacin Cirujanos y Camas para por la Junta de % asegurado por
Regin (x 10) mdicos generales internaciones breves Ciruga Blue Cross
1 708 343 2 596 37
2 207 129 977 5 26,9
3 135 94 662 3 47,6
4 602 414 3 331 27 39,8
5 91 65 677 3 39,6
6 44 32 327 6 35,2
7 77 43 433 7 32,2
8 41 32 231 1 42,5
9 90 72 511 4 41,1
10 129 85 742 2 30,4
11 95 60 376 1 27,8
Totales 2219 1 369 10 863 96 36,8
"Incluidos los ostepatas.
Cuadro 2. Relacin entre los centros y el personal de salud y la poblacin, 1965-1966.
Cirujanos habilitados por la

Cirujanos y mdicos generales Junta de Ciruga por 100 000
Regin Camas por 1000 habitantes por 100 000 habitantes habitantes
1 3,67 48,4 5,22
2 4,71 62,3 2,42
3 4,90 69,6 2,22
4 5,53 68,7 4,49
5 7,44 71,4 3,29
6 7,43 72,7 13,64
7 5,62 55,8 9,09
8 5,63 78,0 2,44
9 5,67 80,0 4,44
10 5,75 65,9 1,55
11 3,96 63,2 1,05
"Incluidos los ostepatas.
Distribucin de los procedimientos 32,0; venas varicosas, 3,0 a 7,2 por 10 000. Las
quirrgicos variaciones entre regiones correspondientes a
todos los procedimientos exceden los lmites de
El Cuadro 3 muestra las tasas correspondien- confianza calculados.
tes a los seis procedimientos segn la regin. La tasa media de los cuatro procedimientos
En el Cuadro 3 se indican tambin los prome- "electivos" (excluidas la colecistectoma y la
dios estatales (regiones 2 a 11). Sobre la base del apendectoma) fue 126,9 por 10 000, y los lmites
nmero de habitantes expuestos, se calcularon de confianza (95%) de esta tasa fueron de 123,3
lmites de confianza del 95 % (con una desviacin a 130,5. Las variaciones observadas entre las re-
tpica de 2) en torno a dichos promedios de la giones en cuanto a los procedimientos electivos
siguiente manera: amigdalectoma y adenoidec- oscilaron entre un mnimo de 75,0 en la regin 3
toma, 233,7 a 281,1; apendectoma,. 19,5 a 27,9; y un mximo de 204,1 por 10 000 socios en la
reparacin de hernias, 26,2 a 35,6; hemorroi- regin 7.
dectoma, 14,7 a 23,1; colecistectoma, 22,0 a Los datos se basan en un total de 10 842 pro-
Cuadro 3. Tasas regionales* correspondientes a distintos procedimientos quirrgicos.
Amigdalectoma
y Reparacin de Venas
Regin adenoidectoma Apendectoma hernias Hemorroidectoma Colecistectoma varicosas
i
2 233,7 18,4 23,9 16,9 20,7 3,2
3 153,4 14,6 22,3 11,4 14,4 3,4
4 237,4 19,0 32,4 11,9 31,5 6,0
5 315,7 46,9 40,8 20,8 29,6 4,4
6 413,1 61,8 38,9 19,7 42,3 3,7
7 408,0 39,1 36,3 25,9 41,7 6,9
8 432,6 51,1 42,5 24,6 37,4 6,8
9 360,3 27,0 38,1 34,6 26,8 3,5
10 212,4 17,6 27,8 20,2 20,6 9,1
11 202,2 16,3 17,8 13,2 12,1 0
Promedio
estatal 257,8 23,7 30,9 18,9 27,0 5,1
11
Por 10 000 personas aseguradas comprendidas en grupos de edades especficas (vase el texto).
cedimientos d e los seis tipos comprendidos en el nes de hernias fue Y = 83,3 + 166,9 (mdicos
estudio. por 100 000 habitantes) -I- 11,2 (cirujanos habili-
tados por la Junta por 100 000 habitantes). Los
Variables predictivas de la incidencia de las valores correspondientes a "F" fueron 6,15 y 3,4
intervenciones quirrgicas en los dos coeficientes de regresin en el orden
dado. La relacin entre las apendectomas y los
Se realiz una serie de anlisis de regresin recursos se expresa en la siguiente forma: Y
mltiple a fin de examinar la relacin, si la haba, = 47,5 + 7,59(camas por 1000 habitantes) + 17,1
entre las tasas de procedimientos quirrgicos y (cirujanos habilitados por la J u n t a por 100 000
diversas variables independientes que describen habitantes) + 40,9 (mdicos por 100 000 habi-
los recursos, entre ellas el nmero de camas por tantes). Los valores de "F" correspondientes a los
1000 habitantes, el nmero de mdicos que ope- tres coeficientes fueron, por orden, 12,53, 7,35 y
ran (cirujanos y mdicos generales por 100 000 4,68. El primer coeficiente es significativo en el
habitantes), el nmero de cirujanos habilitados nivel de 0,01, y el segundo con p inferior a 0,05.
por la J u n t a d e Ciruga por 100 000 habitantes y Se observ la siguiente relacin entre las colecis-
el porcentaje de habitantes asegurados por Blue tectomas y la disponibilidad de cirujanos habili-
Cross. tados porlaJunta,ascomodecamas: Y = 2,81 +
No se observ una relacin significativa entre 15,76 (cirujanos habilitados por la J u n t a por
las tasas de hemorroidectomas y operaciones de 100 000 habitantes) + 3,15 (camas por 1000 habi-
venas varicosas y ninguna de las cuatro variables tantes). Los valores de "F" correspondientes a los
independientes. Se obtuvieron cuatro ecuacio- dos coeficientes fueron 11,73 (p inferior a 0,01) y
nes de prediccin importantes: tasa de amigda- 6,8 (p inferior a 0,05). No se observ ninguna
lectomasy adenoidectomas,-92,3 + 166,3 (ci- relacin entre el porcentaje d e la poblacin de
rujanos habilitados p o r la J u n t a por 100 000 una regin comprendida en la jurisdiccin de
habitantes) + 458,2 (mdicos por 100 000 habi- Blue Cross y las tasas de intervenciones quirr-
tantes). Las pruebas de significacin de estos co- gicas.
eficientes de regresin indicaron un valor "F" d e Los coeficientes de correlacin entre las va-
5,46 para el primer coeficiente y de 3,72 para el riables independientes fueron los siguientes:
segundo. Con un grado de libertad de 1/8, u n mdicos y camas, 0,37; mdicos y cirujanos habi-
valor "F" que exceda de 5,3 es significativo al litados por la Junta, 0,03; camas y cirujanos
nivel del 5%. habilitados por lajunta, 0,59. El nico coeficien-
La ecuacin de regresin para las reparacio- te de correlacin entre la proteccin conferida
Lewis 501
Cuadro 4. Valores de r2 para las ecuaciones de prediccin.
Procedimiento % de variacin en las tasas explicado por variables independientes

Herniorrafia 49 (Mdicos y cirujanos)
Amigdalectoma 52 (Cirujanos y mdicos)
Colecistectoma 66 (Cirujanos y camas)
Apendectoma 70 (Camas, cirujanos y mdicos)
Cuadro 5. Fagos por intervenciones quirrgicas.
Honorarios de cirujanos o Honorarios de cirujanos o

mdicos generales" mdicos generales
Costo de seis operaciones correspondientes a estos correspondientes a todas las
Regin (US$) procedimientos operaciones (toda la poblacin)
1
2 75 120 582 6 931
3 64 985 691 8 229
4 402 215 972 11 576
5 80 103 1 232 14 673
6 43 490 1 359 16 186
7 63 575 1478 17 603
8 45 485 1421 16 924
9 76 960 1 069 12 731
10 56 200 661 7 872
11 27 470 458 5 455
Total 935 603
a
Incluidos los ostepatas.
por Blue Cross y los recursos que fue superior a ron las cifras de la segunda columna por dos
0,3 fue el observado entre la cobertura del segu- factores con el propsito de estimar los pagos
ro y los mdicos, que fue de 0,66. efectuados en 1965 a los mdicos y cirujanos que
Se calcularon los valores de r 2 para las ecua- haban operado, en relacin con todos los proce-
ciones de regresin. Estos valores (r 2 ) expresan dimientos quirrgicos y con todos los habitantes
variaciones en las tasas observadas de interven- de la regin.
ciones quirrgicas que se deben a variaciones en Los seis procedimientos considerados en este
las variables independientes significativas que estudio representaron el 22,8% de todas las inter-
describen los recursos. Estos datos se resumen venciones quirrgicas sobre las cuales se inform
en el Cuadro 4. al Estudio sobre Actividades Profesionales du-
rante el perodo dejulio a diciembre d e 1967 (4).
El 36,8% de la poblacin d e las regiones 2 a 11
Pagos de las operaciones
est asegurada por Blue Cross. Los factores deri-
En el Cuadro 5 se resume el valor monetario vados se basaron en estas estadsticas. Adems,
de los pagos notificados en lo que concierne a se supuso que el costo medio de otros proce-
intervenciones quirrgicas, basados en la Lista 2 dimientos sera $ US 125, que es el costo medio
del plan Kansas Blue Shield. Las distintas colum- de los seis procedimientos comprendidos en el
nas indican el monto total abonado en relacin estudio.
con las seis operaciones en cada regin, as como
el monto correspondiente a cada mdico que ANLISIS
realiz intervenciones quirrgicas en la regin.
Por ltimo, a fin de estimar los ingresos genera- El fenmeno Glover se conoce hace m u c h o
les derivados de las operaciones, se multiplica- tiempo, pero ha sido poco estudiado. En 1948,
Glover (5) reexamin las prcticas relativas a las ms importante (r 2 = 0,70), que es la correspon-
amigdalectomas en Inglaterra y observ que la diente a las apendectomas, indicaba la impor-
tasa por 10 000 nios oscilaba entre 40 y 440, es tancia p r i m o r d i a l del n m e r o d e camas d e
decir, presentaba una diferencia de u n factor de hospital disponibles, as como del n m e r o de
10. Las variaciones en la frecuencia de las amig- mdicos que operaban, como factores determi-
dalectomas podran predecirse sobre la base d e nantes de la tasa de incidencia de este procedi-
las distintas creencias relativas a los casos en que miento no electivo.
este procedimiento est indicado. Un estudio Se observ una relacin entre las variaciones
realizado por Wolman (6) revel grandes dife- en la incidencia de colecistectomas y la disponi-
rencias d e opinin sobre los casos en q u e la bilidad de camas y de cirujanos habilitados por la
amigdalectoma est indicada. Por ejemplo, 6% Junta, lo cual parece corresponder a la ejecucin
de los pediatras crean q u e la indicacin del pro- de un procedimiento ms complejo en hospita-
cedimiento dependa nicamente del tamao d e les ms grandes con cirujanos mejor prepara-
las amgdalas, mientras que 0,6% lo recomendados. Sin embargo, los intentos de explicar las
ban en todos los casos. Recientemente, Evans (7) variaciones observadas en las tasas de apendec-
y Haggarty (8) analizaron las pruebas a favor y tomas y reparaciones de hernias presentaron
en contra de la amigdalectoma. Sin embargo, la u n p r o b l e m a d i f e r e n t e . En estos casos cabe
preocupacin de North (9) por la incidencia de suponer que haya menos diferencias entre los
un procedimiento de dudosa utilidad que causa mdicos desde el punto de vista de su capacidad
la muerte de casi 300 nios al ao (y un gasto d e para diagnosticar la enfermedad subyacente y la
150 millones d e dlares) no parece ser generali- indicacin de ciruga. Pearson et al. (2) observ
zada, teniendo en cuenta el nmero de amigda- que en los hospitales de Nueva Inglaterra las tasas
lectomas que se realizan cada ao. de herniorrafia eran el doble de las registradas en
Se han observado diferencias en la frecuencia Liverpool. Segn Robinson, la incidencia de apen-
de las operaciones a que fueron sometidos los afi- dectomas entre los judos ashkenazi era el doble
liados de mutualidades y planes de seguro mdico de la observada en los judos orientales, pero no
corrientes, suponindose que dichas diferencias pudo explicar la diferencia (10).
se deban a los mtodos de financiamiento y a la Lembcke estudi la incidencia de apendecto-
diferencia entre los sistemas de atencin "cerra- mas durante 1948 en 23 zonas de servicios hospi-
dos" en comparacin con los "abiertos". Los datos talarios de Rochester (Nueva York) y sus alrededo-
presentados en esta monografa han sido extra- res (11). La regin e s t u d i a d a tena 860 000
dos de un solo plan de seguro que ofrece presta- habitantes y una superficie de 18 400 km 2 . Las
ciones similares a todos los asegurados. Las varia- zonas de servicios hospitalarios tenan 17 000 ha-
ciones en las tasas de intervenciones quirrgicas bitantes, en promedio. La tasa media de apendec-
en un grupo seleccionado sobre la base de la im- tomas era 38,3 por 10 000. Las tasas mnima y
portancia que sus integrantes atribuyen al seguro mxima eran 25 y 69 por 10 000 habitantes, res-
mdico, con igualdad de prestaciones y, cabe supo- pectivamente, y en siete de las 23 zonas de servi-
ner, igualdad de acceso a la atencin, plantea inte- cios hospitalarios las tasas eran mucho ms altas
rrogantes sobre la influencia de otras variables en que la tasa normal seleccionada (32 por 10 000).
el sistema. En una zona donde la tasa era 63 por 10 000 habi-
Un examen de las variables independientes tantes, dos de los 16 mdicos autorizados para
que describen la disponibilidad regional de ins- operar haban realizado el 50% de todas las apen-
talaciones y personal ha demostrado su relacin dectomas. Ninguno de esos dos mdicos haba
con las tasas correspondientes a varios procedi- recibido pacientes enviados por otros mdicos.
mientos quirrgicos. Se observ u n a relacin Lembcke no encontr ninguna relacin entre
entre el n m e r o de mdicos que realizan opera- tasas bajas de apendectomas y tasas elevadas de
ciones y de mdicos habilitados por la American defuncin por apendicitis. Lleg a la conclusin
Board of Surgery, por una parte, y las tasas d e de que "es razonable inferir que, en las zonas
reparaciones de hernias y amigdalectomas, por atendidas por hospitales donde las operaciones
la otra. Las tasas de colecistectomas guardaban no estn sujetas a un control estricto, el fcil
una relacin importante con la disponibilidad d e acceso al hospital y a la atencin mdica es un
cirujanos habilitados p o r la J u n t a y de camas factor decisivo".
de hospital. Sin embargo, la ecuacin predictiva Las razones por las cuales la incidencia de los
Lewis 503
procedimientos quirrgicos comunes es, en al- En resumen, las diferencias entre regiones
gunos casos, el triple que en otros casos resulta son reales, grandes e importantes, y se observan
difcil de explicar sobre la base de las diferencias en relacin con la mayora de las operaciones
en la prevalncia o incidencia de las enfermeda- c o m u n e s . Algunas d e las diferencias tal vez
des en la poblacin o de las diferencias en el guarden relacin con las variaciones en la inci-
curso de la e n f e r m e d a d . La explicacin ms dencia de las enfermedades, pero en muchos
tranquilizadora quiz sera suponer que se agre- casos probablemente se deban a diferencias en el
gan camas de hospital y se concentran ms ciru- sistema de atencin mdica. Ciertamente, toda-
janos en las zonas donde hay un mayor n m e r o va quedan aspectos susceptibles de una mayor
de personas propensas a la apendicitis o a los reflexin e investigacin (2).
clculos renales, as como a otras enfermedades
que requieren tratamiento quirrgico. Es difcil
evitar la impresin de que las operaciones ritua-
les descritas por Bolande (12) no se limitan a la
circuncisin y la amigdalectoma.
En Kansas, al igual que en muchos otros esta- Referencias
dos de la regin central de los Estados Unidos, (7,) Glover, J. A. The incidence of tonsillectomy in
hay numerosos hospitales pequeos que cum- school children. Proc Roy Soc Med 31:1219-1236,1938.
plen la doble funcin de atender a los enfermos (2) Pearson, R. J. C , Smedby, B., Berfenstam, R. et
y atraer a los mdicos a los pueblos rurales. Aun- al. Hospital caseloads in Liverpool, New England and
que la estrategia dio resultado por un tiempo, la Uppsala. An international comparison. Lancet
2:559-566, 1968.
eficacia de los hospitales pequeos para atraer a (3) Perrott, G. S. Federal employees health benefits
personal nosocomial ha disminuido. La "prima" program. 3. Utilization of hospital services. Am^r/ Pub
en la moneda corriente del mdico recin gra- Health 56:57-64, 1966.
duado se ha devaluado debido a la inflacin de la (4) PAS Reprter. Commission on Professional and
Hospital Activities. Vol 6. No. 10. Ann Arbor, Michi-
tecnologa. Estos hospitales, que son un legado gan, 2 de diciembre de 1968.
de la era Hill-Burton, continan constituyendo (5) Glover, J. A. Tonsillectomy in the school medi-
barreras para la regionalizacin de la atencin cal service: increased incidence in 1948. Monthly Bull
mdica, as como establecimientos de atencin de Minist Health (London) 9:62-68, 1949.
corta duracin, en vez de atencin prolongada, (6) Wolman, I. J. Tonsillectomy and adenoidec-
tomy: an analysis of a nationwide inquiry into prevail-
para comunidades que creen firmemente en la ing medical practices. Quart Rev Pediat 11:109-132,
autosuficiencia, a veces hasta el punto de la ine- 1956.
ficacia. (7) Evans, H. E. Tonsillectomy and adenoidectomy.
Los resultados presentados podran inter- Review of published evidence for and against the T
and A. Clin Pediat (Phila) 7:71-75, 1968.
pretarse como una variacin mdica de la Ley de (8) Haggarty, R. J. Diagnosis and treatment: tonsils
Parkinson: la hospitalizacin de pacientes para and adenoids - a problem revisited. Pediatrics
ciruga aumenta con el fin de ocupar camas, sa- 41:815-817,1968.
las de operaciones y el tiempo de los cirujanos. (9) North, A. F. Jr. An epidemic unchecked. /W-
La ciruga tiene repercusiones econmicas tanto atrics 42:708-710, 1968.
(10) Robinson, E. The incidence of appendecto-
para el paciente como para el cirujano. Aquellos mies, tonsillectomies and adenoidectomies in cncer
interesados en examinar el funcionamiento d e patients. BritJ Cncer 22:250-252, 1968.
los servicios de ciruga deben tener en cuenta el (11) Lembcke, P. A. Measuring the quality of medi-
valor monetario de la ciruga para quienes la cal care through vital statistics based on hospital ser-
vice reas. I. Comparative study of appendectomy ra-
practican. Los comentarios de los autores del tes. AmerJ Pub Health 42:276-286, 1952.
estudio comparativo internacional sobre las va- (12) Bolande, R. P. Ritualistic surgery - circumci-
riaciones en la incidencia de los procedimientos sion and tonsillectomy. New EngJ Med 280:591-596,
quirrgicos son muy pertinentes: 1969.
42
JUSTIFICACIN D E LOS PROCEDIMIENTOS UTILIZAD OS

EN LOS EXAMENES SISTEMTICOS
A. L. C o c h r a n e 1 y W. W. H o l l a n d 2
A. Justificacin del examen en la prctica clnica. utilidad de varios exmenes que se utilizan ac
1. Afecciones para las que son aceptables los tualmente. La segunda parte est dedicada a un
exmenes. aspecto en especial de la evaluacin de los proce
2. Afecciones para las que no hay pruebas sufi dimientos utilizados en los exmenes sistemti
cientes que justifiquen los exmenes de rutina. cos: la eficacia de las pruebas utilizadas. Esta
a) Cncer de bronquios. parte del trabajo es aplicable por igual a la prcti
b) Cncer de mama. ca clnica y al trabajo epidemiolgico.
c) Cncer de cuello de tero.
d) B ronquitis.
3. Afecciones para las que la realizacin d e JUSTIFICACIN DEL EXAMEN SISTEMTICO
EN LA PRACTICA CLINICA
pruebas p u e d e aportar algunas ventajas.
a) Tuberculosis. Muchos mdicos y legos consideran que la
b) Tensin arterial. utilizacin de exmenes sistemticos es una pro
c) Alto nivel de azcar en la sangre. longacin lgica de la prctica mdica. Argu
d) Anemia por falta de hierro. mentan muy persuasivamente que muchos as
e) Presin intraocular. pectos de los t r a t a m i e n t o s mdicos n o son
B. Justificacin de los mtodos de prueba utiliza actualmente satisfactorios, que existe una espe
dos en los exmenes sistemticos. ranza razonable de que u n diagnstico ms pre
4. Precisin. coz permita que los tratamientos actuales resul
5. Sensibilidad y especificidad. ten ms eficaces, y que el bien d o c u m e n t a d o
a) Distribucin d e la poblacin con carac "iceberg" de las enfermedades refuerza esta cre
tersticas similares. encia. Si fuera as, los exmenes sistemticos no
b) Seleccin aleatoria. requeriran ulteriores justificaciones ni convali
c) Clasificacin de las pruebas. daciones. Nosotros compartimos estos concep
6. Conclusin. tos y la esperanza de que los exmenes sistemti
Referencias. cos p e r m i t a n que los tratamientos sean ms
eficaces, pero consideramos que existen otros
Se somete a la poblacin en general a exme aspectos que se deben tener en cuenta antes de
nes mdicos p o r dos motivos muy diferentes. La poner en marcha programas de exmenes siste
epidemiologa somete a exmenes a poblaciones mticos.
determinadas a los efectos de realizar medicio
nes para comprobar hiptesis. Los programas
de exmenes sistemticos recurren a voluntarios Aspectos ticos
persuadindolos de q u e p u e d e n lograr algn
Consideramos que hay una diferencia tica
beneficio para su salud. La primera parte d e este
entre la prctica mdica cotidiana y los exme
trabajo describe las repercusiones de los exme
nes sistemticos de la poblacin. Cuando un pa
nes sistemticos en la prctica clnica y evala la
ciente solicita asistencia a un mdico, este hace
mximos esfuerzos para ayudarlo. No es res
Fuente: British Medical Bulletin 30(20): 38,1971. ponsable de las deficiencias de la ciencia mdica.
Consejo de Investigacin Mdica, Unidad de Epidemio Sin embargo, si el mdico inicia una serie de
loga, Gales del Sur, Reino Unido.
departamento de Epidemiologa Clnica y Medicina So
procedimientos de estudio sistemtico, se en
cial, St. Thomas's Hospital Medical School, Londres, Reino cuentra en una situacin muy diferente. En
Unido. nuestra opinin, debera tener pruebas conclu
504
Cochrane y Holland 505
yentes de que los exmenes sistemticos podrn examen sistemtico de la poblacin, sera de cer-
modificar la evolucin natural de la enfermedad ca de 250 000. El hecho de que ni los Estados
en una proporcin significativa de la poblacin Unidos de Amrica ni el Reino Unido hayan
estudiada. emprendido nunca u n programa de examen co-
munitario para detectar dicha enfermedad su-
giere u n reconocimiento consciente o incons-
Aspectos cientficos
ciente del factor financiero.
Cada propuesta de efectuar un examen siste- Sobre la base de estos argumentos considera-
mtico de la salud de la poblacin constituye una mos que la introduccin d e pruebas sistemticas
hiptesis, es decir, que el diagnstico precoz, sede la poblacin requiere unajustificacin cient-
guido por un tratamiento precoz, modificar la fica y, de ser posible, tambin financiera. Por lo
evolucin natural de la enfermedad. La gran tanto, estas propuestas de realizar exmenes sis-
contribucin de la epidemiologa en este campo temticos se pueden clasificar de la siguiente
es que muchas de estas hiptesis han sido o estn manera:
siendo verificadas en forma crtica. Lo ideal se-
i. Propuestas que cientfica y financieramen-
ra que las hiptesis se comprobaran mediante
te se consideran aceptables.
un anlisis aleatorio o bien del procedimiento de
ii. Propuestas en relacin con las cuales no
los exmenes sistemticos o bien del tratamiento
posterior, pero no siempre es posible hacerlo. existen pruebas suficientes que justifiquen en la
actualidad su utilizacin en forma rutinaria.
iii. Propuestas que entraan u n posible bene-
Aspectos financieros ficio, a un costo considerable, para una cantidad
relativamente pequea de personas.
La expresin "proporcin significativa" en el
apartado sobre aspectos ticos conduce d e inme- Afecciones para las que son aceptables
diato a los aspectos financieros. Si la investiga- los exmenes
cin de la hiptesis lleva a la conclusin d e que
probablemente haya algn pequeo beneficio Los exmenes incluidos en el g r u p o i) detec-
en una proporcin muy pequea de la poblacin tan la dislocacin de cadera y fenilcetonuria en
examinada surge, obviamente, una p r e g u n t a : los neonatos, trastornos en la vista y el odo en
"vale la pena?"; y la nica escala que se puede nios, y factor rhesus y bacteriuria en las emba-
utilizar en este caso es una escala financiera. razadas. Ninguno de estos exmenes ha d a d o
Plantearemos como ejemplo un caso extremo lugar a muchas controversias, salvo quizs el de
para ilustrar este punto. La porphyria variegata 3 la fenilcetonuria, en relacin con el cual conveni-
es una anormalidad congnita del hgado muy mos en que las razones para su inclusin hubie-
poco frecuente, con una prevalncia estimada ran resultado favorecidas si se hubiera efectua-
de cerca de 4 por 10 6 . Si las personas que sufren do una prueba aleatoria controlada cuando se
este mal toman barbitricos o sulfamidas, co- introdujo el tratamiento. Tambin convenimos
rren el peligro de morir por parlisis. Los casos en que en la actualidad dicha comprobacin es
latentes se pueden detectar mediante un exa- impracticable.
men bioqumico de las materias fecales que tie-
ne, en el Reino Unido, un costo de 0,25, y si se Afecciones para las que no hay pruebas
advierte a los pacientes que no tomen barbitri- suficientes que justifiquen los exmenes
cos ni sulfamidas, la incidencia y la mortalidad de rutina
por ataques agudos se reduce en forma notable.
Supongamos que solamente uno de cada cuatro Este grupo de afecciones plantea ms contro-
casos latentes sufra u n ataque y que u n o de cada versias y requiere argumentos ms precisos que
cuatro de estos ataques sea fatal; en tal caso, el las afecciones cubiertas por el g r u p o i). Incluye el
costo p o r salvar la vida d e u n paciente con cncer de bronquios, el cncer de mama, el cn-
porphyria variegata, mediante un programa de cer de cuello de tero y la bronquitis.
Cncer de bronquios
3 Vase Dean, Br Med Bull 25:48, 1969. Existe una extensa y en general improceden-
te bibliografa sobre este tema, dedicada tanto a afirmativo, ser conveniente que se lleve a ca-
la presencia y duracin de los sntomas como a la bo una prueba similar en otro pas.
prognosis de la enfermedad (Bignall y Moon,
1955; McKenzie, 1956; Gifford y Waddington, Cncer de cuello de tero
1957; Bignall, 1958); estos trabajos t a m b i n
efectan comparaciones entre la prognosis d e A pesar de los profundos sentimientos que
dicho carcinoma cuando es diagnosticado por despierta este tema, la situacin cientfica es re-
una radiografa de masa y cuando es diagnosti- lativamente clara. La hiptesis es que a base de
cado clnicamente (Brett, 1959; Cuthbert, 1959; los exudados cervicales se puede identificar a las
Posner, McDowll y Cross, 1963; Davies, 1966). mujeres que corren mayor riesgo de contraer un
Aunque los resultados de dichas comparaciones cncer de cuello de tero, y que este riesgo se
son variables, nunca resultan concluyentes, pues puede reducir o eliminar con un tratamiento.
las dos poblaciones no son comparables. La ni- Nunca se ha tratado de adoptar el enfoque
ca investigacin destinada a producir pruebas clsico la comprobacin aleatoria controlada
decisivas acerca del valor de los exmenes radio- por el vlido motivo de que es tcnicamente muy
lgicos regulares del trax es la de Brett (1966). difcil la biopsia diagnstica necesaria para ha-
Se escogieron 119 fbricas y se dividi aleatoria- cer el diagnstico de cncer in situ puede tener
mente a sus operarios en dos grupos. A los traba- un considerable efecto teraputico y por el mo-
jadores d e u n o de los grupos (25 311) se les tivo muy poco vlido de que no sera tico efec-
ofreci un examen radiolgico del trax al inicio tuarla. (En una situacin en la que surgen tantas
y luego otro al cabo de tres aos. A los trabajado- dudas legtimas, consideramos que sera tica-
res del segundo grupo (29 723) se les ofreci u n mente justificable hacer estudios aleatorios toda
examen radiolgico del trax a intervalos de seis vez que fuera tcnicamente posible.)
meses d u r a n t e un perodo de tres aos. Apenas A falta de tales pruebas, la mejor alternativa
algo ms de 60% de los trabajadores de cada es comparar la tasa de mortalidad por cncer de
g r u p o se presentaron para hacerse su placa al tero en un rea donde se hayan efectuado ex-
cabo d e los tres aos. Originalmente se calcul menes sistemticos d u r a n t e muchos aos con
que la tasa anual de mortalidad por cncer d e otra rea similar. Esas comparaciones nunca son
bronquios era de 0,65 por 1000 en el grupo d e totalmente satisfactorias ya que las dos reas
la prueba y d e 0,60 por 1000 en el grupo testigo. nunca son totalmente comparables; empero, la
Una publicacin posterior de Brett (1968) inclua efectuada entre Columbia Britnica y el resto de
cifras de 0,7 en el grupo de la prueba y 0,8 en el Canad es tan satisfactoria como la mayora
grupo testigo despus de un extenso perodo d e de ellas (Ahluwalia y Dol, 1968). Esta demuestra
seguimiento. As pues, no existen pruebas de que que las tasas registradas en Columbia Britnica
los exmenes radiolgicos a intervalos de seis me- han seguido siendo similares a las del resto de
ses hayan producido una diferencia significativa Canad. Esto puede deberse a que el intervalo
en la tasa de mortalidad. entre las pruebas no fue suficiente o a que se
estudi u n a poblacin en forma equivocada,
Cncer de mama pero no se brindan pruebas a favor de la hipte-
sis. Cabe sealar tambin que aun cuando las
Ha habido varias sugerencias sobre cmo me- tasas decrecieran ms rpidamente en Columbia
j o r a r la prognosis mediante u n diagnstico pre- Britnica que en el resto de Canad, esto no
coz por ejemplo, mediante el autoexamen al significara necesariamente que la reduccin se
tacto, las mamografas y las termografas. En debe a los exmenes sistemticos. Podra tam-
ninguno d e estos casos se ha finalizado una com- bin deberse a los mejores servicios teraputicos
probacin controlada en forma aleatoria. Ac- contra el cncer o a una mayor frecuencia de la
tualmente, en la ciudad de Nueva York (Shapiro, histerectoma ante situaciones no malignas en
Strax y Venet, 1967) se est llevando a cabo u n a Columbia Britnica.
comprobacin a gran escala y bien diseada d e El tercer enfoque podra denominarse "cons-
mamografa. Es poco probable que sus resulta- truccin de modelos". Se bas originalmente en
dos se conozcan antes d e 1975. Hasta entonces, una idea de Dunn (1966) que fue desarrollada
no habr indicios que recomienden la mamogra- en algunos trabajos que circularon en forma pri-
fa como un servicio clnico de rutina y an en caso vada en el Reino Unido (E.G. Knox, comunica-
cin personal, 1969). En este caso, se hace el in- ques: se puede comenzar cerca del ncleo y ha-
tento de relacionar el nmero de casos de cncer cer un estudio aleatorio de las fracciones d e la
in situ que ingresan a una poblacin con el nme- distribucin hasta alcanzar un punto en el cual el
ro de los que la abandonan por convertirse en tratamiento comienza a alterar la evolucin na-
casos de cncer invasivo. Esto entraa la tarea de tural de la enfermedad; o alternativamente, se
comparar la incidencia acumulada de cncer in puede comenzar en un extremo y hacer estudios
situ con la del cncer de tero invasivo y con las aleatorios hasta que se halle el punto en el cual el
tasas de mortalidad acumuladas. Los resultados tratamiento es ineficaz. En cualquiera de ambos
sugieren que existe una brecha considerable en- casos, los epidemilogos deben reconocer que
tre las dos curvas, aun si se supone que todos los habr un rea en la que se considerar que n o es
cnceres invasivos son precedidos por carcino- tico hacer un estudio aleatorio. Esto no siempre
mas in situ. La mayor brecha parece existir en el se basa en pruebas cientficas valederas, pero
grupo etrio de 20 a 29 aos, lo que respalda la representa el consenso de la opinin clnica del
idea de una muy alta tasa de regresin. rea en la que el epidemilogo debe trabajar.
La situacin actual es muy deprimente. Pare-
ce realmente que en los prximos diez aos no
ser posible descubrir si la hiptesis antes men- Tuberculosis
cionada es correcta o no.
La tuberculosis est en una situacin relativa-
mente especial. Los estudios radiolgicos del t-
Bronquitis rax eran muy apropiados en una etapa del desa-
rrollo de la quimioterapia en que su aplicacin
El diagnstico precoz de la bronquitis no era mucho ms eficaz en el tratamiento d e las
plantea dificultad alguna; el problema radica en lesiones tempranas que en etapas ms avanzadas
demostrar que el tratamiento aplicado en la pri- de la e n f e r m e d a d (ver Cochrane y Fletcher,
mera etapa fue eficaz. La comprobacin realiza- 1968). Actualmente, es muy apropiado en todas
da p o r el Consejo d e Investigacin Mdica las etapas, siempre que los organismos sean sen-
(1966) es quizs el mejor ejemplo de cuan difcil sibles.
es demostrar el valor del diagnstico precoz en Asimismo, la prevalncia de la enfermedad
una comprobacin aleatoria controlada. Proba- en estado activo ha declinado notoriamente y el
blemente la mejor prueba eliminatoria d e la costo de la deteccin d e un caso individual ha
bronquitis crnica es la pregunta: "Ud. fuma?", aumentado con rapidez. Actualmente quizs es
pero los consejos que se dan a continuacin no ms caro diagnosticar un caso mediante exme-
son generalmente aceptables. nes sistemticos de toda la comunidad, desde el
punto de vista del Reino Unido en su conjunto (y
de pases con economas similares y una igual inci-
Afecciones para las que la realizacin de
dencia de la tuberculosis), que no diagnosticarlo.
pruebas puede aportar algunas ventajas
Sin embargo, algo se logra si se diagnostican los
Las afecciones del grupo iii), en las que habr casos en forma precoz una ligera reduccin de
quizs algn beneficio para una pequea pro- la posibilidad de que se produzcan casos secun-
porcin de la poblacin estudiada, incluyen la darios e insuficiencia pulmonar, desarrollo de
tuberculosis, la tensin arterial, el nivel de az- resistencias, o perjuicios de ndole laboral.
car en la sangre, la anemia por falta de hierro en
mujeres que no estn embarazadas y la presin Tensin arterial
intraocular.
Salvo en lo que se refiere a la tuberculosis, el Es muy difcil reproducir la medicin en s
problema es bsicamente el mismo en todas estas misma y las mediciones efectuadas durante las
dolencias. Las encuestas en comunidades defini- encuestas son g e n e r a l m e n t e m u y altas. Hay
das han demostrado que todas ellas tienen una pruebas valederas, basadas en estudios aleato-
distribucin algo asimtrica. El problema para rios controlados, de que los hombres que sufren
los epidemilogos consiste en descubrir qu una presin diastlica superior a 120 m m Hg
fraccin de la distribucin se beneficiar con un pueden beneficiarse con el tratamiento (Hamil-
examen sistemtico. En este caso hay dos enfo- ton, Thompson y Wisniewski, 1964; Wolff y Lin-
deman, 1966; Veterans Administration Coope- 1970). En estos trabajos se obtuvieron algunas
rative Study G r o u p on A n t i h y p e r t e n s i v e pruebas de un efecto beneficioso de la adminis-
Agents, 1967). Actualmente no existen pruebas tracin de hierro en los pacientes cuyo nivel de
concluyentes d e que los hombres con presin hemoglobina haba sido de unos 8 g/100 ml o
sangunea ms baja, o las mujeres, puedan bene- menos. Otros trabajos publicados son coheren-
ficiarse con el tratamiento, si bien se estn lle- tes con la conclusin de que por debajo de unos
vando a cabo dos estudios para investigar tal hi- 8 g/100 mi, el efecto sobre la morbilidad o la
ptesis. Por lo tanto, las pruebas sugieren que el funcin es tan solo aparente (Duke y Abelmann,
resultado de los exmenes sistemticos sera po- 1969). Las encuestas han demostrado insistente-
bre (los hombres con presin diastlica mayor mente que dichos niveles no son habituales en la
que 120 m m Hg), y la experiencia sugiere u n a comunidad (Elwood, Waters, Greene y Wood,
alta tasa de abandono entre quienes reciben el 1967; Elwood, 1971) y la experiencia de la Uni-
tratamiento. En consecuencia, el beneficio gene- dad de Epidemiologa del Consejo de Investiga-
ral puede ser pequeo. cin Mdica es que una alta proporcin de di-
chos pacientes ya est recibiendo tratamiento
(Elwood et al, 1969).
Alto nivel de azcar en la sangre
La prueba de seleccin ms satisfactoria d e Presin intraocular

u n e x a m e n sistemtico es analizar el nivel
El valor de la medicin de la presin intrao-
de azcar en la sangre, una o dos horas despus d e
cular ha sido investigado por Graham y sus cola-
una ingesta estandarizada de glucosa. En gene-
boradores (Graham y Hollows, 1966; Hollows y
ral se supone que quien tenga un nivel de azcar
Graham, 1966). Sus trabajos demostraron la ine-
en la sangre d e 200 mg/100 ml o ms al cabo d e
ficacia del mtodo de examen sistemtico habi-
dos horas requiere tratamiento, pero entre estas
tual, consistente en derivar a u n oftalmlogo
personas, son muy pocas las que ya no estn
a todos los pacientes cuya presin es superior a
siendo tratadas. El principal problema radica en
21 mm Hg. Hallaron que se pasaran por alto
el valor de tratar a quienes tienen un nivel de entre
50% de los casos desconocidos de glaucoma y
120 mg/100 mi y 200 mg/100 mi al cabo de dos
que, de los casos con presin alta derivados a los
horas. Butterfield y sus colaboradores estn in-
oftalmlogos, solamente uno en 50 tendra una
vestigando esta situacin en Bedford, Bedford-
falla tpica en el campo de la visin. Ms tarde, el
shire, pero hasta ahora sus conclusiones son bas-
mismo equipo analiz el valor de u n proceso de
tante ambiguas (Butterfield, 1964; Keen, 1964;
examen sistemtico como base para prevenir la
Sharp, 1964).
aparicin de fallas en el campo de la visin. Su
muestra aleatoria controlada demostr que los
Anemia por falta de hierro tratamientos habituales no e r a n eficaces para
disminuir la presin en los hipertensos oculares
En forma similar, Elwood y sus colaboradores en parte porque el tratamiento era muy poco
han estudiado el nivel d e circulacin de la hemo- aceptado por los pacientes. Tambin demostra-
globina (Elwood, Weddell, 1971). En sus encues- ron que el riesgo de desarrollar una falla en el
tas en la comunidad les ha sido imposible detec- campo visual era mucho menor de lo que sugera
tar una asociacin significativa entre el nivel d e la bibliografa (Graham, 1966).
hemoglobina y los sntomas (Elwood, Waters, Aun cuando los costos y beneficios de los ex-
Greene, Sweetnam y Wood, 1969) o la funcin menes sistemticos de la poblacin hayan sido
cardiorrespiratoria (Cotes, Dabbs, Elwood, Hall, cuantificados, a los efectos de determinar razo-
McDonald y Saunders, 1969). Ms an, en prue- nablemente cuntos fondos se pueden destinar
bas aleatorias controladas realizadas en pacien- para reducir la morbilidad o para prolongar en
tes con niveles por debajo de 12,0 g/100 mi, no se aos la vida d un grupo de edad y sexo en
hallaron pruebas de q u e la administracin d e particular, es necesario disponer de un patrn
hierro tenga u n efecto beneficioso significativo estndar. En Gran Bretaa, solamente contamos
sobre los sntomas, la funcin cardiorrespirato- con el patrn de nuestro actual Servicio Nacional
ria o las funciones psicomotrices, por el aumento de Salud. Su costo es considerable, y aparente-
en el nivel de hemoglobina (Elwood y Hughes, mente lo aceptamos como razonable. Sin duda,
el Servicio modifica la evolucin natural de las tivo cuando la persona estudiada padece la en-
enfermedades en un nmero considerable d e fermedad o anormalidad que se investiga.
quienes a l concurren, adems de brindar valio- vii. Especificidad. Se puede definir como la
sos servicios sociales. Tericamente, debera ser capacidad de la prueba para dar u n resultado
"posible obtener alguna estimacin de cunto le negativo cuando la persona estudiada no padece
cuesta al Servicio, o a alguno de sus sectores, la enfermedad o anormalidad que se investiga.
lograr el mismo tipo d e resultados q u e se En la evaluacin de cualquier prueba, se de-
podran obtener con u n examen sistemtico d e ben tener en cuenta todos y cada u n o d e los
la poblacin, pero hasta ahora eso no ha sido criterios que acabamos de mencionar. Las p r u e -
posible. Lo ms que podemos hacer es determi- bas con altas probabilidades de cumplir u n o de
nar en forma exacta el costo de los procesos d e los criterios pueden, sin embargo, no cumplir
examen sistemtico de la poblacin y ver si entre otros por ejemplo, las ms exactas p u e d e n ser
mdicos y legos se llega a un consenso d e que es ms caras y requerir ms t i e m p o - y la eleccin d e
razonable. la prueba muchas veces se debe basar en u n a
transaccin.
Los tres primeros criterios enumerados se ex-
plican por s mismos, y el cuarto se ha analizado
JUSTIFICACIN DE LOS MTODOS DE
PRUEBA UTILIZADOS EN LOS EXAMENES en la primera seccin de este trabajo; p e r o los
SISTEMTICOS tres ltimos plantean serios problemas q u e hay
que analizar ms a fondo.
La decisin sobre qu afecciones justifican u n
examen sistemtico tambin se debera basar en Precisin
una evaluacin de las pruebas utilizadas para
detectarlas. El valor de un estudio se puede cal- La coherencia de los resultados d e una p r u e -
cular conforme a los siguientes criterios: ba depende de las posibles variaciones del mto-
i. Simplicidad. En muchos programas de ex- d o en s mismo, de las variaciones q u e se p r o d u -
menes sistemticos de la poblacin se utiliza ms cen dentro del sujeto, y de la variabilidad del
de una prueba para detectar una enfermedad, y observador. Por ejemplo, en la medicin d e la
en el caso de un programa polifsico, los indivi- tensin arterial indirecta mediante esfigmoma-
duos se ven sometidos a un cierto n m e r o d e nmetro, el verdadero nivel de presin sangu-
pruebas dentro de u n perodo corto. Por tanto, nea del paciente p u e d e resultar afectado p o r
es esencial que las pruebas utilizadas sean fciles una variedad de factores, incluyendo su estado
de administrar incluso para el personal param- emocional. Alternativamente, el esfigmoman-
dico y de otro tipo. metro puede tener fallas, o la medicin p u e d e
ii. Aceptabilidad. Como los exmenes sistem- sufrir la influencia del tipo de mquina o del
ticos son, en su mayora, voluntarios y como la tamao d e la banda utilizada. La variabilidad del
eficacia del programa requiere una gran colabo- observador tambin ha demostrado ser u n fac-
racin, es importante que los exmenes sean tor significativo con respecto a errores en la lec-
aceptables para las personas que se van a some- tura de la tensin arterial (Rose, Holland y
ter a ellos. Crawley, 1964).
iii. Exactitud. La prueba debe brindar una me- Por lo tanto, a los efectos de evaluar la preci-
dida exacta del asunto que se investiga. sin de una prueba es necesario estimar el alcan-
iv. Costo. El gasto del examen sistemtico se ce de la variabilidad entre los diferentes instru-
debe considerar en relacin con los beneficios mentos utilizados, dentro del mismo
que resultarn de una deteccin precoz de la instrumento, entre los observadores y d e n t r o
enfermedad, es decir, la gravedad de la enfer- del mismo observador. Los exmenes de labora-
medad, las ventajas del tratamiento en una etapa torio pueden ser evaluados de la misma forma.
temprana y las probabilidades de cura. En este caso quizs es ms fcil lograr u n a eva-
v. Precisin (a veces llamada repetibilidad). La luacin de la precisin porque u n a muestra se
prueba debe dar resultados coherentes en expe- puede subdividir en dos subespecmenes simila-
rimentaciones sucesivas. res que entonces se presentan en forma inde-
vi. Sensibilidad. Se puede definir como la ca- pendiente al mismo tcnico, a diferentes tcnicos
pacidad de la prueba para dar un resultado posi- o a distintos laboratorios.
Cuadro 1. Clasificacin de los conceptos pasara por alto u n cierto n m e r o d e casos por
sensibilidad y especificidad en cuatro grupos.* errores en la prueba; la sensibilidad sera enton
ces baja y la especificidad alta. Al aumentar el
Resultados de las Diagnstico nivel de la prueba de deteccin, la sensibilidad
pruebas del estudio Enfermos No enfermos Total aumentara, pero la especificidad disminuira
Positivos a b a+b (Wilson y Jungner, 1968). La decisin sobre el
Negativos c d c+d nivel por utilizar en el examen sistemtico debe
Total a+c b+d a+b+c+d
depender en ltima instancia de u n criterio sub
Desarrollada a partir de Thorner y Remein, 1961. jetivo sobre el nmero de positivos falsos y nega
tivos falsos que seran tolerables para la pobla
o individuos enfermos detectados por el examen (positi cin y los prestadores del servicio d e deteccin.
vos verdaderos)
b individuos no enfermos con examen positivo (positivos Sin embargo, este criterio se debe basar en la
falsos) gravedad de la enfermedad, el costo de la prue
c individuos enfermos no detectados por el examen (ne
gativos falsos) ba y el tiempo que insume, as como en las venta
d individuos no enfermos con examen negativo (negati jas y probabilidades de recurrir a un tratamiento
vos verdaderos) precoz.
a d Antes de comenzar el examen sistemtico se
Sensibilidad = x 100; Especificidad = x 100 puede evaluar la sensibilidad y la especificidad a
a+c b+d
partir de los resultados de una prueba piloto
realizada en u n grupo de personas similar a las
que sern estudiadas. Si la prueba se dirige sola
Sensibilidad y especificidad mente a casos de la enfermedad que se investiga
o a personas jvenes y ostensiblemente sanas, es
La sensibilidad se evala con arreglo al n probable que haya o bien pocos falsos positivos o
m e r o de personas enfermas detectado p o r la bien pocos falsos negativos, y no se podr hacer
prueba en relacin con el nmero de personas una evaluacin real ni de la sensibilidad ni de la
enfermas de la poblacin que se somete al estu especificidad. Por tanto, es esencial que la pobla
dio. La especificidad es evaluada conforme al cin estudiada en la prueba sea tpica de la que se
nmero de personas no enfermas cuya respues encontrar c u a n d o se realice el estudio en la
ta al examen es negativa en relacin con el n prctica.
mero de personas no enfermas de la poblacin El diagnstico que resulta de las pruebas que
que se somete al estudio. Ambas se expresan se han de utilizar tambin se debe comparar con
como un porcentaje (Cuadro 1). el que brindan otros exmenes, tericamente
Lo ideal es que los exmenes sistemticos d e ms exhaustivos. Por ejemplo, al evaluar la sensi
terminen o bien la presencia o bien la ausencia bilidad y especificidad de un examen del nivel
de una enfermedad en cada una de las personas de azcar en la orina para la deteccin de la
estudiadas. En tal caso, tanto la sensibilidad diabetes, se debe establecer el diagnstico sobre
como la especificidad seran iguales a 100%. La la base de un anlisis d e tolerancia a la glucosa y
mentablemente, esto es en general algo imposi de un examen clnico.
ble de lograr en la prctica. El problema es ms Hay adems varias pruebas estadsticas que se
complicado an por el hecho d e que la sensibili pueden aplicar en la evaluacin d e la sensibili
dad se relaciona inversamente con la especifici dad y la especificidad.
dad: si hay pocos positivos falsos, es posible q u e
haya un n m e r o considerable de negativos fal Distribucin de la poblacin con caractersticas
sos. Cuando se utilizan exmenes cuantitativos, similares
es posible variar la sensibilidad y la especificidad
mediante un cambio del nivel en el cual se consi Conforme a la teora de la distribucin de la
dera que la prueba es positiva. Por ejemplo, e n la poblacin con caractersticas similares, la pobla
deteccin de anemia por falta d e hierro median cin estudiada est compuesta por u n g r u p o de
te la medicin del contenido de hemoglobina d e enfermos y un grupo de no enfermos, y ambos
la sangre, el nivel del estudio "positivo" p u e d e grupos se pueden medir, si bien con distintas
ser bien 10 g o menos por cada 100 mi o bien 12 g frecuencias, segn diferentes niveles de la prue
o menos por cada 100 mi. En el primer caso, se ba. Para algunos valores, las distribuciones se
Figura 1. Distribucin hipottica de presin intraocular entre ojos

con glaucoma y sin glaucoma, medida mediante un tonmetro.*
A: Ojos sin glaucoma

B: Ojos con glaucoma
c/i
O
>
O
LU
O
O
ce
16 22 24 26 28 30 32 42
PRESIN INTRAOCULAR (mm Hg)
11
Datos de Thorner y Remein, 1961.
superponen y solamente a base del examen utili- ciones o aumentos de la prevalncia n o afecten la
zado en el estudio, no es posible asignar los indi- distribucin de dicha cualidad.
viduos con estos valores ni al grupo de los nor-
males ni al grupo de los enfermos (Figura 1). El Seleccin aleatoria
grado de sensibilidad y de especificidad puede
variar mediante la fijacin del nivel del examen Para que tengan algn valor prctico, se deben
en cualquier punto del rea d o n d e las poblacio- seleccionar para las pruebas personas enfermas o
nes se superponen, es decir, 22-26 mm Hg. En el anormales entre la poblacin con ms frecuencia
nivel de 22 mm Hg, la sensibilidad ser de 100%, de la que lo hara una seleccin puramente aleato-
pero la especificidad ser baja, pues todos los ria. Si el proceso de la seleccin fuera puramente
casos dudosos aparecern como positivos. En el aleatorio, la proporcin de positivos detectados en
nivel de 26 mm Hg, la especificidad ser d e el grupo de los enfermos sera igual a la propor-
100%, pues todos los falsos positivos quedarn cin de positivos del grupo no enfermo (segn los
excluidos, pero algunos de los individuos enfer- trminos del Cuadro l,a/(a + c) = bl(b + d)).
mos no sern detectados por la prueba. El valor de una prueba se calcula pues segn
El nivel del examen no se debe adaptar nece- el monto de la diferencia entre sus propios resul-
sariamente para utilizarlo en diferentes pobla- tados y los resultados que surgen d e una selec-
ciones. La sensibilidad y la especificidad perma- cin aleatoria. Existe un cierto n m e r o de tcni-
necern estables siempre que: i) la distribucin cas estadsticas relativamente sencillas que se han
de la cualidad medida sea la misma en las dife- d e s a r r o l l a d o p a r a verificar esta d i f e r e n c i a
rentes poblaciones estudiadas, y que ii) las reduc- (Thorner y Remein, 1961).
Clasificacin de las pruebas tentemente ms bajos que quienes no tenan sn-

tomas ni dificultades en la funcin ventilatoria.
Ya indicamos antes que si la prueba es perfec- Por tanto, la exactitud del instrumento parece
tamente selectiva, tanto la sensibilidad como la ser razonablemente satisfactoria. La precisin se
especificidad sern iguales a 100%. Sobre la base evalu repitiendo las pruebas despus de un pe-
de este supuesto se ha desarrollado un ndice rodo de seis meses y comparando los resultados
para la evaluacin de la sensibilidad y la especifi- obtenidos con diferentes silbatos.
cidad (la proporcin de la sensibilidad ms la Los cambios en la funcin respiratoria no se
proporcin d e la especificidad menos 1) (You- reflejaron necesariamente en cambios en el gra-
den, 1950). Sin embargo, este ndice plantea u n do del silbato. Cerca de la mitad de los indivi-
serio inconveniente: supone que la sensibilidad y duos no lograron producir, en la segunda opor-
la especificidad tienen igual valor. Por ejemplo, t u n i d a d , u n g r a d o t a n alto c o m o h a b a n
una prueba con una sensibilidad de 40% y u n a obtenido en la primera, pero esta disminucin
especificidad de 90% entra en la misma clasifi- en el grado no fue acompaada por ningn cam-
cacin que otra prueba con una sensibilidad d e bio significativo en la funcin ventilatoria. La
90% y una especificidad d e 40%. Si bien u n a discrepancia entre ambos conjuntos de resulta-
prueba con una especificidad de 40% sera tole- dos es muy notoria en los grados ms altos del
rable si las dems condiciones del examen fue- silbato. La comparacin de los resultados obteni-
ran favorables, es poco probable que una p r u e b a dos con diferentes silbatos revel discrepancias
con una sensibilidad de 40% pueda ser acepta- entre los instrumentos fabricados en distintos
ble. Si 60% d e la poblacin que padece la enfer- momentos y entre los resultados registrados por
medad quedara sin detectar, difcilmente se j u s - los mismos observadores en diferentes oportu-
tificara un examen sistemtico de la poblacin. nidades. Como haba pocas pruebas que sugirie-
En trabajos recientes se ha analizado la efica- ran variaciones entre los observadores o sesgos
cia de ciertos mtodos para medir dos cualida- de la observacin, se concluy que defectos del
des funcin ventilatoria y tensin arterial indi- propio instrumento eran el origen de las discre-
recta. En ellos se muestra la aplicacin prctica pancias. No se hicieron estimaciones de la sensi-
de los principios sealados anteriormente. bilidad y especificidad del instrumento, pero da-
das las fallas registradas en materia d e precisin,
Funcin ventilatoria. En u n estudio llevado a es poco probable que estas cualidades sean satis-
cabo entre mineros galeses y pacientes con bron- factorias. Por lo tanto se concluy que, si bien
quitis crnica del hospital St. Thomas de Lon- esta tcnica puede ser aceptable en estudios epi-
dres, Colley y Holland (1965) examinaron la efi- demiolgicos destinados a efectuar comparacio-
cacia del silbato de Bono como medida de la nes entre grupos, no era adecuada para la prcti-
funcin pulmonar. El silbato se puede ajustar d e ca clnica.
tal forma que se produzca u n sonido cuando la
expiracin alcanza los 100, 200, 300 400 litros Tensin arterial indirecta. La exactitud de las
por minuto. Los resultados se g r a d u a r o n d e mediciones de la tensin arterial indirecta pue-
conformidad con el ajuste requerido. de verse afectada por muchos factores, incluidas
Como el instrumento es simple, porttil y d e variaciones reales en el nivel de la presin san-
bajo costo, se puede decir que justifica tres de los gunea. La eficacia de los mtodos de medicin
criterios aplicados a los exmenes sistemticos: ha sido objeto de un cierto nmero de investiga-
simplicidad, aceptabilidad y costo. La exactitud ciones y se ha sugerido la introduccin de diver-
fue evaluada mediante una comparacin de los sas mejoras en la prctica estndar. La variabili-
resultados obtenidos utilizando este mtodo con dad de los observadores, por ejemplo, puede
los obtenidos recurriendo al mtodo estndar d e reducirse considerablemente si se utiliza un es-
medicin del caudal mximo con un medidor figmomanmetro modificado, diseado para
Wright. Tambin se evalu la frecuencia de sn- minimizar la preferencia de los dgitos termina-
tomas respiratorios mediante las respuestas a les y el sesgo de los observadores (Rose et al.,
dos cuestionarios. Se comprob que los hombres 1961). Tambin se ha comprobado que la repeti-
que padecan sntomas respiratorios, una baja bilidad de las mediciones no es satisfactoria, y se
funcin ventilatoria y grandes cantidades d e han demostrado las ventajas de tomar mltiples
esputos registraban con el silbato niveles persis- lecturas de cada paciente (Armitage, Fox, Rose y
Tinker, 1966; Armitage y Rose, 1966). Se ha sos- Brett, G.Z. (1968) Thorax 23,414.
Butterfield, W.J.H. (1964) Proc R Soc Med 57,196.
tenido que el uso de mltiples mediciones, con el
Cochrane, A.L. y Fletcher, C.M. (1968) The early
consiguiente incremento de la precisin, permi- diagnosis of some diseases of the lung (Early Diagnosis
te que el investigador acceda a una estimacin Paper 6) Office of Health Economics, London.
ms exacta del verdadero alcance de la variacin Colley, J.R.T. y Holland, W.W. (1965) Lancet 2,212.
entre los individuos y de la prevalncia de "hi- Cotes, J.E., Dabbs, J.M., Elwood, P.C., Hall, A.M.,
McDonald, A. y Saunders, M.J. (1969) / Physiol Lond
pertensin" (definida segn los criterios con- 203,79 P.
vencionales) en la poblacin. As pues, la sensibi- Cuthbert, J. (1959) BrJ Dis Chest 53,217.
lidad de la prueba se vera mejorada si se tomara Davies, D.F. (1966)/ Chron Dis 19,819.
una serie de lecturas de cada u n o de los indivi- Duke, M. y Abelmann, W.H. (1959) Circulation 39,-
503.
duos examinados sistemticamente.
Dunn J.E., J r (1966) Proc R Soc Med 59,1198.
Elwood, P.C. (197 1) Geront Clin 13,2.
CONCLUSIN Elwood, P.C. y Weddell, J.M. (1971). Br Med Bull
27(1), 32.
Se sostiene que lajustificacin de los procedi- Elwood, P.C. y Hughes, D. (1970) BrMedJ 3,254.
mientos de examen sistemtico de la poblacin Elwood, P.C, Waters, W.E., Greene, W.J.W., Sweet-
debe ser enfocada desde dos puntos de vista: e n nam, P. y Wood, M.M. (1968)/ Chron Dis 21,615.
Elwood, P.C, Waters, W.E., Greene, W.J. y Wood,
primer lugar, existe un beneficio para la comu- M.M. (1967) Br MedJ 4,714.
nidad que justifique cientfica y financieramen- Gifford, J.H. y Waddington, J.K.B. (1957) BrMedJ
te la prueba? y en segundo trmino, qu g r a d o 1,723.
de eficacia tiene la prueba propuesta como m- Graham, P A . (1966) Proc R Soc Med 59,1215.
todo de medicin? Consideramos que los mto- Graham, P.A. y Hollows, F.C (1966) En: H u n t ,
L.B., ed. Glaucoma: epidemilogo, early diagnosis and some
dos actuales de examen sistemtico de la pobla- aspects oftreatment, p. 103. (Proceedings of a symposium
cin se pueden clasificar en tres grupos: los que held at T h e Royal College of Surgeons of England,
son cientfica y financieramente aceptables, los J u n e 1965). Livingstone, Edinburgh.
que no se pueden aplicar en forma rutinaria Hamilton, M., T h o m p s o n , E.N. y Wisniewski,
T.K.M. (1964) Lancet 1,235.
porque no hay suficientes pruebas q u e los justi- Hollows, F.C. y Graham, P.A. (1966) BrJ Ophthal
fiquen, y los que brindan algn beneficio a u n 50,570.
nmero relativamente bajo de personas. Se con- Keen, H. (1964) Proc R Soc Med 57,200.
sidera que las tcnicas de examen sistemtico d e McKenzie, A. (1956) BrJ Cncer 10,401.
Medical Research Council (1966) BrMedJ 1,1317.
la poblacin deben mejorarse mediante u n a eva- Posner, E., Me Dowell, L A . y Cross, K.W. (1963)
luacin rigurosa, y se establecen los criterios BrMed] 2,1156.
para evaluar las pruebas. Rose, G.A. Holland, W.W. y Crowley, E.A. (1964)
Lancet 1,296.
Shapiro, S., Strax, P. y Venet, L. (1967) Archs Envir
Referencias Hlth 15,547.
Sharp, C L . (1965) Proc R Soc Med 57,193.
Ahluwalia, H.S. y Dol, R. (1968) BrJ Prev Soc Med Thorner, R.M. y Remein, Q.R. (1961) Publ Hlth
22,161. Monogr No.67.
Armitage, P., Fox, W., Rose, G A . y Tinker, C.M. Veterans Administration Cooperative Study
(1966) Clin Sci 30,337. Group on Anti-hypertensive Agents (1967)7 Arre Med
Armitage, P. y Rose, G A . (1966) Clin Sci 30,325. Ass 202,1028.
Bignall, J.R., ed. (1958) Carcinoma of the lung. Li- Wilson, J.M.G. y Jungner, G. (1968) Cuad Salud P-
vingstone, Edinburgh. blica OMS No. 34.
Bignall, J.R. y Moon, A J . (1955) Thorax 10,183. Wolff, F.W. y Lindeman, R.D. (1966) J Chron Dis
Brett, G.Z. (1959) Tuberclo Lond 40,192. 19,227.
Brett, G.Z. (1956) Broc R Soc Med 59,1208. Youden, W.J. (1950) Cncer N.Y. 3,32.
43
VARICES: COMPARACIN D E LA CIRUGA CON LA

ESCLEROTERAPIA POR INYECCIN Y COMPRESIN 1
A. D. B. Chanta H. O. Jones3 y J. M. Weddell4
Se realiz u n ensayo aleatorio controlado para comparar los resultados clnicos

observados en pacientes con venas varicosas tratados con ciruga comn y esclerote
rapia por inyeccin y compresin. En total, 100 pacientes se sometieron a la primera y
115 a la ltima. Noventa y tres por ciento de los pacientes de esos dos grupos fueron
examinados tres aos despus del tratamiento. Se observ que 14% de los sometidos
a la intervencin quirrgica y 22% de los tratados con escleroterapia por inyeccin y
compresin haban recibido tratamiento complementario; no hubo ninguna diferen
cia importante entre los resultados d e las dos clases de tratamiento. Los pacientes
prefirieron la escleroterapia por inyeccin y compresin y el nmero que dej de
someterse a esta fue menor que el que rechaz la ciruga.
INTRODUCCIN fue descrita por primera vez por Linser (3) en

1916 y es una tcnica ampliamente usada por
En la Gran B retaa, alrededor de 16% de las Pegan (4). Tiene por fin acabar con las vrices
mujeres y de 8% de los hombres tienen venas superficiales ocluidas mediante inyeccin de un
varicosas y aproximadamente dos tercios de ellos esclerosante seguida de c o m p r e s i n , que se
buscan tratamiento para esa afeccin. Se ha mantiene hasta que el segmento varicoso se con
comprobado que esta es hereditaria, aunque to vierte en una cuerda fibrosa. Las tasas de xito
dava no se sabe cul es el defecto fundamental. notificadas varan entre 2 1 (5) y 99% (6).
El tratamiento se centra en las vrices y es poco En la Gran B retaa, existe hoy en da una
probable que modifique el factor causal. Puede tendencia a abandonar el tratamiento quirrgi
ser de dos clases, a saber, ciruga o escleroterapia co en el hospital y a administrar la escleroterapia
por inyeccin y compresin. por inyeccin y compresin en servicios ambula
El tratamiento quirrgico consiste en ligar las torios. Entre 1964 y 1969, la hospitalizacin para
venas safenas larga y corta en el muslo y la fosa el tratamiento quirrgico de las venas varicosas
popltea, extraer la sangre de los vasos superfi se redujo en proporcin de una sexta parte (7) y
ciales y ligar los vasos perforantes incompeten se lleg a creer que la escleroterapia por inyec
tes. Las tasas de xito notificadas oscilan entre cin y compresin en los servicios ambulatorios
40% (1) y 98,6% (2). Los procedimientos quirr podra ser una solucin aceptable, distinta de la
gicos empleados y el perodo de seguimiento va ciruga comnmente practicada. Sin embargo,
ran, al igual que los criterios de clasificacin del no se haban comprobado los resultados a largo
xito o del fracaso d e cada intervencin, d e plazo de las dos formas de tratamiento adminis
modo que no es posible comparar los resultados trado a grupos comparables de pacientes. El pre
de diferentes series. sente ensayo se destin a evaluar en trminos
La escleroterapia por inyeccin y compresin claramente definidos el resultado clnico a corto
y largo plazos y la aceptabilidad relativa de las
Fuente: The Lancet, 2 de diciembre de 1972, pp. 11881191. dos formas de tratamiento para los pacientes.
1
Tomado en parte de la tesis de maestra presentada p o r
J.M. Weddell en la Universidad de Londres en 197 1.
2
Divisin de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad PACIENTES Y MTODOS
de Southampton, Reino Unido.
''Unidad de Epidemiologa de M.C.R. (Sur de Gales) y Diseo del ensayo
Hospitales Unidos de Cardiff, Reino Unido.
4
D e p a r t a m e n t o de Epidemiologa Clnica y Medicina So
cial, Facultad de Medicina, St. Thomas's Hospital, Londres, Se atendi a un total de 339 pacientes en el
Reino Unido. servicio ambulatorio de la clnica de tratamiento
514
Chant et al. 515
de vrices de la Real Enfermera d e Cardiff en- La distribucin del total de pacientes se pre-
tre febrero d e 1967 y febrero de 1968. Se admi- senta en la Figura 1.
tieron 249 pacientes (73%) al ensayo y se exclu-
Figura 1. Distribucin de pacientes."
yeron 90. Treinta y uno de estos ltimos haban
recibido tratamiento previo para las vrices y no
se admitieron por considerarse que su presencia Total
examinado en
podra influir en el resultado del tratamiento la clnica: 339
ulterior. Otros 27 d e los excluidos no podan
recibir ni una ni otra forma d e tratamiento por \ \
estar contraindicada por razones mdicas o so- Excluidos
Aceptados en
ciales y no se podan asignar al azar. Con excep- el ensayo: 249
del
ensayo: 90
cin de estos 58 pacientes, todos los excluidos
expresaron preferencia particular p o r una u ., \
otra forma de tratamiento, eran mayores de 60
/
Inyeccin y
Ciruga:
aos o tenan vrices subcutneas mnimas que compresin:
124
125
no se consider necesario tratar.
Los pacientes aceptados para inclusin en el / M \<
\
ensayo se asignaron al azar al tratamiento qui- No
Tratados: Tratados
No
tratados: tratados:
rrgico o a la escleroterapia por inyeccin y com- 115 100
10 24
presin. Fueron entrevistados primero y exami-
nados d e s p u s p o r u n o d e los cirujanos y, "Tomado de Piachaud, D. y Weddell, J . M . IntJ Epid
cuando reunan los requisitos establecidos para 1:287, 1972.
inclusin en el ensayo, se seleccion su trata-
miento escogiendo boletas con nmeros conse- Pacientes tratados
cutivos colocadas en sobres sellados. A continua-
cin, todos los pacientes fueron examinados por Los hombres y mujeres de los dos grupos de
alguno de los autores y contestaron un sencillo tratamiento presentaban caractersticas simila-
cuestionario que contena datos demogrficos res en relacin con la edad, la altura, el peso y el
bsicos, antecedentes de flebitis o trombosis, le- coeficiente de masculinidad. La paridad d e las
siones de las piernas y otros sntomas, por ejem- mujeres de los dos grupos fue similar. La nica
plo, visibilidad de varicosidades, dolor, picazn, diferencia fue el mayor nmero d e mujeres so-
calambres nocturnos, prurito o lceras de las metidas a escleroterapia por inyeccin y com-
piernas e hinchazn de los tobillos. Se practic presin en las clases sociales IV y V.
un examen de la parte anterior y posterior de las
piernas con el paciente de pie en un sitio con
buena luz para determinar si tena vrices, ede- Materiales y mtodos de tratamiento
ma, pigmentacin, eczema y ulceracin.
Inyeccin y compresin. La tcnica emplea-
Treinta y cuatro de los pacientes aceptados da fue la descrita por Fegan (4). Lo nico distin-
para inclusin en el ensayo no recibieron ningn to fue el uso de jeringas desechables y a veces el
tratamiento y 26 dejaron d e presentarse para el de "Tubigrip" en lugar d e medias elsticas. Se
recomendado (18 para ciruga y 8 para esclero- tuvo cuidado de no inyectar nunca ms de 5 ml a
terapia por inyeccin y compresin). Dos se fue- la vez. Ambos especialistas tenan experiencia en
ron de la zona y 6 se excluyeron por razones el uso d e la tcnica antes de iniciar el ensayo y
mdicas no aparentes en el momento de la selec- haban recibido enseanzas de Fegan al respecto
cin aleatoria. Se han analizado las caractersti- en su clnica de tratamiento de vrices en Dublin.
cas de esos pacientes para determinar si su exclu- Ciruga. Reconocimos la posible importancia
sin podra haber introducido algn sesgo en los etiolgica d e los vasos perforantes incompeten-
resultados. Se observ que eran u n poco mayo- tes y el valor de la ciruga radical para extirparlos
res que los tratados, pero no mucho, y no se not (8). Sin embargo, cremos que debera usarse la
ninguna otra diferencia; por esa razn, es poco tcnica quirrgica convencional, ya que es la co-
probable que su exclusin haya influido en los mnmente empleada en los hospitales de distri-
resultados. to donde se trata a la mayora de los pacientes
con vrices. Antes de la operacin se marc cui- minado en una clnica de seguimiento o en el
dadosamente con tinta indeleble el lugar de las hogar.
vrices y de los vasos perforantes incompetentes Todos los exmenes de seguimiento fueron
del paciente "observables en el examen clnico". practicados por el mismo observador. En cada
Durante una operacin tpica del sistema gene- uno se tom informacin sobre la direccin, la
ral d e las venas safenas varicosas, se cort la edad, el estado civil y la ocupacin de la persona
unin safenofemoral y se practic una ligacin a y, en el caso de las mujeres, sobre la paridad. Se
nivel de la vena safena larga. Luego se insert u n pes y examin a los pacientes y se registraron
extractor. Si la va de este estaba cerca del sitio d e sus sntomas y signos de enfermedad de la mis-
los vasos perforantes incompetentes y de las vari- ma manera que se haba hecho en la primera
cosidades relacionadas, se haca una extraccin consulta.
sencilla. Sin embargo, si los vasos estaban a cierta En la clasificacin dada se determin si el
distancia del extractor, se haca una diseccin paciente haba mejorado, si necesitaba otro tra-
aparte y se cortaban las varicosidades corres- tamiento, ya fuera ciruga o escleroterapia por
pondientes en varios segmentos pequeos. Se inyeccin y compresin, o si deba usar medias
sigui un procedimiento similar en el caso de las para las vrices.
varicosidades de las venas safenas cortas y d e El observador sirvi de agente de los pacien-
las vrices laterales. tes que deseaban recibir otro tratamiento y les
recet medias para las vrices o los envi al ciru-
j a n o para que les administrara un tratamiento
RESULTADOS
ms activo. Algunas de las incisiones quirrgicas
Los pacientes se sometieron a examen al cabo se notaban todava en el momento del examen
de 6 meses y de 1, 2 y 3 aos de haber iniciado el de seguimiento, de modo que, en ciertos casos,
tratamiento. Se realiz el seguimiento de 93% d e el observador pudo determinar la clase de trata-
ellos al cabo de 3 aos. No fue posible examinar miento administrado. Esto no influy en la clasi-
a 15, de los cuales 10 pertenecan al grupo some- ficacin dada a los pacientes de acuerdo con la
tido a ciruga y 5 al tratado con escleroterapia mejora de la afeccin o la administracin de un
por inyeccin y compresin. Es importante que tratamiento ms activo, pero s quiz en el nme-
el seguimiento sea completo, ya que un paciente ro de recetas de medias para las vrices.
insatisfecho tal vez no vuelva para examen ulte- El nmero de pacientes que recibieron otro
rior y eso p u e d e introducir sesgos en los resulta- tratamiento al cabo de 6 meses y de 1, 2 y 3 aos
dos. En la serie actual, los pacientes se han exa- se analiza en el Cuadro 1 y la Figura 2. Tres aos
Cuadro 1. Resultados del seguimiento de los hombres y mujeres tratados.
6 meses 1 ao 2 aos 3 aos

No. % No. % No. % No. %
Ciruga
No necesitaron otro
tratamiento 93 93 92 93 91 92 77 86
Se les recetaron medias
para las vrices 4 4 4 4 5 5 10 11
Recibieron otro
tratamiento 3 3 3 3 3 3 3 3
Total examinado 100 100 99 100 99 100 90 100
Inyeccin/compresin
No necesitaron 102 89 101 88 94 82 86 78
otro tratamiento
Se les recetaron medias
para las vrices 4 3 5 4 9 8 10 9
Recibieron otro
tratamiento 9 8 9 8 11 10 14 13
Total examinado 115 100 115 100 114 100 110 100
Chant et al. 517
Figura 2. Pacientes que necesitan otro tratamiento.
25
Ciruga Escleroterapia por
inyeccin y compresin
20 -
m
2 15
Hl
O
8 io
6 meses 1 ao 2 aos 3 aos 6 meses 1 ao 2 aos 3 aos
FT Se les recetaron medias para las vrices

^ ^ 1 Recibieron otro tratamiento
despus del tratamiento, se practic un examen miento y el carcter unilateral o bilateral de la

a 90 de los 100 sometidos a ciruga (90%) y a 110 afeccin, con una hiptesis lineal. Ninguno de
de los 115 de los tratados con escleroterapia por estos factores tuvo un efecto importante.
inyeccin y compresin (97%). Treinta y nueve No se administr tratamiento alguno a 34 pa-
del primer grupo y 28 del segundo haban reci- cientes admitidos al ensayo. Ocho se haban ido
bido tratamiento en ambas piernas en un princi- de la zona o constituan casos de contraindicacio-
pio. Los resultados del tratamiento bilateral po- nes mdicas para la administracin de una clase
dran ser distintos de los del unilateral. Para de tratamiento despus de haber sido aceptados
reducir cualquier sesgo, se escogi al azar una de y por eso dejaron de considerarse. Los otros 26
las piernas tratadas para fines de anlisis. Al no se haban presentado a recibir el tratamiento
cabo de 3 aos, 13 (14%) de los pacientes someti- recomendado (18, o sea 14%, a ciruga y 8, o sea
dos a ciruga y 24 (22%) de los sometidos a escle- 6%, a escleroterapia por inyeccin y compre-
roterapia por inyeccin y compresin tuvieron sin). Se determin que esos pacientes necesita-
que recibir tratamiento suplementario. Diez paban otro tratamiento y se agregaron a la lista de
cientes de cada uno de esos grupos haban com- los que lo haban recibido al terminar el segui-
prado inedias para las vrices por receta mdica, miento al cabo de tres aos. Eso significa que el
tres del grupo operado se haban sometido a total de pacientes que necesitaban otro trata-
tratamiento activo con escleroterapia por inyec- miento fue de 31 en el grupo sometido a ciruga
cin y compresin y 14 del grupo que recibi y de 32 en el tratado con escleroterapia por in-
este ltimo tratamiento en un principio haban yeccin y compresin, es decir, 25 y 27%, respec-
tenido que someterse a otro, 7 a ciruga y 7 a tivamente, del total de pacientes de los dos gru-
escleroterapia. pos a quienes se recomend que siguieran el
Los valores numricos correspondientes a los tratamiento.
resultados observados al cabo de tres aos en
los pacientes tratados se convirtieron emplean- Complicaciones inmediatas
do una escala de transformacin logartmica
(logit) y se sometieron a ensayo para determinar Quince pacientes sometidos a ciruga y 25 a
el efecto del sexo, la clase social, el tipo de trata- escleroterapia por inyeccin y compresin tuvie-
ron complicaciones teraputicas. Los pacientes rapia por inyeccin y compresin contestaron
con flebitis localizada como resultado de la escle- los cuestionarios. Cuarenta y siete por ciento de
roterapia por inyeccin y compresin no necesi- los que se sometieron a ciruga expresaron pre-
taron otro tratamiento fuera de los vendajes d e ferencia por la escleroterapia por inyeccin y
compresin, que ya formaban parte de su rgi- compresin y 5 3 % por la ciruga. De los someti-
men. Los pacientes con infecciones de heridas o dos a escleroterapia, 9 5 % expresaron preferen-
abscesos en los puntos d e las suturas despus d e cia por esa prctica.
la intervencin fueron tratados en los servicios La mayora de los pacientes del presente en-
ambulatorios. Esta clase de atencin aument el sayo eran amas de casa, muchas de ellas con ni-
nmero medio de pacientes ambulatorios trata- os pequeos. Para la vida de familia es menos
dos despus del egreso del hospital de un mni- perturbador ir 6 7 veces a una clnica de aten-
mo de una consulta para el retiro de los puntos a cin ambulatoria que hacer los arreglos necesa-
2,2 con fines d e atencin. rios para una hospitalizacin que puede d u r a r
de 2 a 3 das o quiz mucho ms. Tal vez en un
clima templado, donde el uso de vendajes de
DISCUSIN compresin durante 6 semanas sera ms acep-
table, la escleroterapia por inyeccin y compre-
Aceptabilidad del tratamiento sin sea el tratamiento preferido de la mayora
de los pacientes.
Se pueden emplear dos indicadores para me-
dir la aceptabilidad de las dos formas de trata- Resultados clnicos
miento para los pacientes; primero, el n m e r o
de pacientes que expresan preferencia por una u En la serie actual, al cabo de tres aos se exa-
otra forma d e tratamiento en el momento d e min a 93% de los pacientes tratados. El n m e r o
admisin al ensayo y, luego, el de los que no se de los que necesitaron otro tratamiento sin ser
presentan para la administracin del tratamien- examinados es pequeo y no debe representar
to. Se excluyeron 18 pacientes del ensayo p o r ningn sesgo en los resultados. Es difcil compa-
haber expresado preferencia particular por u n a rar los resultados de esta serie con los de otros
u otra forma de tratamiento; 14 prefirieron la estudios porque en informes anteriores raras ve-
escleroterapia por inyeccin y compresin y 4 ces se indica si el seguimiento es completo y no
queran someterse a la ciruga. Veintisis pacien- siempre se definen claramente las clasificacio-
tes dejaron d e presentarse para la administra- nes empleadas.
cin del tratamiento, 18 de ellos para la prctica Los resultados clnicos se han presentado en
de la ciruga. El mtodo empleado para llamar a funcin del nmero de pacientes que usan me-
los dos grupos de pacientes fue el mismo y no se dias para las vrices o que han necesitado un
ejerci ninguna presin excepcional para con- tratamiento ms activo. Se ha adoptado esa clasi-
vencerlos de que deban acudir al tratamiento. El ficacin porque de momento no hay medidas
tiempo de espera para el tratamiento fue similar objetivas de la gravedad de la flebopata. Los
en los dos grupos y es poco probable que haya sntomas y signos relacionados con las vrices se
influido en la preferencia de los pacientes res- han registrado a lo largo del ensayo, pero su
pecto de uno u otro. Esto presenta un marcado valor es muy limitado. El grado de concordancia
contraste con la prctica clnica normal en la que de los observadores en lo que se refiere a los
el tiempo de espera para ciruga es a m e n u d o sntomas es aproximadamente de 70% y 50% o
mayor que para escleroterapia por inyeccin y menos en el registro de signos de insuficiencia
compresin. venosa. El registro de un sntoma o un signo sin
Chant et al. (9) entrevistaron a 96 pacientes una medida de su gravedad tiene poco significa-
previamente tratados con escleroterapia por in- do. Igualmente, el nmero de sntomas o d e sig-
yeccin y compresin. Al hacer un anlisis re- nos quiz no sea una indicacin del malestar que
trospectivo, se observa que 8% prefiri la ciru- sufre u n paciente. Se ha reconocido que los pa-
ga, 20% no supo qu escoger y 72% opt por la cientes pueden emplear la presencia de venas
escleroterapia por inyeccin y c o m p r e s i n . varicosas como expresin de una necesidad pa-
Hobbs (10) indic que 90% de 211 pacientes so- sajera de enfermarse f i i j . Cualquier intento por
metidos a ciruga y de 170 tratados con esclerote- cuantificar la mejora de una afeccin relativa-
Chant et al. 519
mente leve que no es peligrosa, como las venas de los que optaron por escleroterapia por inyec-
varicosas, debe hacerse teniendo en cuenta dicin y compresin no recibieron ningn otro
versas variables psicolgicas y sociales y la mejo- tratamiento. De momento no se ha comprobado
ra o el empeoramiento de la afeccin propia- que una forma de tratamiento sea mejor que
mente dicha. Cuando no existe una medida de otra.
esta ltima variable, las dificultades son mayo- Tanto la ciruga como la escleroterapia por
res. Por esa razn, los resultados se han presen- inyeccin y compresin exigen una gran pericia
tado en trminos de la atencin mdica comple- y mximo cuidado. N i n g u n a forma de trata-
mentaria prestada a los pacientes. miento da resultados aceptables en manos inex-
La atencin mdica prestada en el perodo de pertas y el personal necesita adiestramiento cui-
seguimiento puede recibir la influencia de otros dadoso en ambas tcnicas.
factores, adems de la afeccin clnica. Los snto-
mas en el momento del seguimiento pueden in-
dicar la necesidad pasajera que tiene el paciente
de enfermarse. El n m e r o de personas que usan
Mortalidad
medias para las vrices quiz no represente el
nmero de las que podran aliviarse del dolor y La mortalidad causada por cualquier trata-
de la hinchazn de las piernas de esa forma. Las miento de una afeccin como las vrices, cuya
que reciben un tratamiento ms activo se vern tasa de mortalidad es muy baja, reviste mxima
afectadas por su propia disposicin a que se les importancia. En el presente ensayo no se regis-
enve de nuevo al cirujano, por la decisin de tr ninguna defuncin, aunque una mujer del
este de prolongar el tratamiento y por su propia grupo operado tuvo broncoespasmo grave du-
aceptacin del tratamiento. El pequeo n m e r o rante la anestesia y las investigaciones posopera-
de pacientes sometidos a ciruga en un principio, torias mostraren que se haba producido u n a
que necesitan otro tratamiento, puede indicar su oclusin coronaria. Los resultados conjuntos d e
renuencia a someterse a este y la eficacia del otra serie notificada mostraron q u e el riesgo
inicial. de mortalidad al practicar una escleroterapia
Es preciso reconocer las limitaciones d e la por inyeccin y compresin es similar al que aca-
evaluacin. Los resultados se han presentado en rrea la ciruga (12-16) (uno de cada 4500 pacien-
funcin de la demanda impuesta por los pacientes operados y uno de cada 7000 tratados con
tes y atendida por los cirujanos. Hay que recono- escleroterapia).
cer que existen muchos factores que pueden in-
fluir en la actitud del paciente y del cirujano.
Las venas varicosas aparecen generalmente CONCLUSIONES
en forma paulatina. Es poco probable que ese
proceso se haya interrumpido con el tratamiento Los resultados al cabo de tres aos de haber
inicial y es de esperar que algunos pacientes ne- administrado el tratamiento no mostraron nin-
cesiten un tratamiento ms prolongado. El n- guna d i f e r e n c i a e n t r e los dos m t o d o s e m -
mero de los que deben someterse a este ltimo pleados.
puede ser mayor en este ensayo que en la prcti- Los pacientes prefirieron la escleroterapia
ca clnica normal, ya que los pacientes han sido por inyeccin y compresin y el n m e r o que
estudiados con mayor detenimiento que d e cos- descart este t r a t a m i e n t o fue m e n o r q u e el
tumbre. que se abstuvo de someterse a la ciruga.
Los pacientes que no se sometieron al trata- Este trabajo fue apoyado con una subvencin
miento se han incluido en la evaluacin final, para investigaciones del Departamento de Salud
puesto que la aceptabilidad de un tratamiento se y Seguridad Social. Los autores desean expresar
consider tan importante como su eficacia. Del sus sinceros agradecimientos al Profesor A. L.
total de pacientes a los que se recomend que Cochrane, al Profesor H. Campbell, a la Dra.
s i g u i e r a n el t r a t a m i e n t o , 8 5 , 5 % del g r u p o Gillian Ford, al Sr. P. Sweetnam y a la Srta.
que deba someterse a ciruga y 93,6% del que S. Beresford por su ayuda y asesoramiento y, en
necesitaba escleroterapia por inyeccin y com- particular, a las Sras. A. Smith y R. Watkins por
presin lo consideraron aceptable. Ochenta y su participacin en el s e g u i m i e n t o d e los p a -
seis por ciento de los sometidos a ciruga y 78% cientes.
Referencias (8) Townsend, J. C. F., Jones, H. O., Williams, J. E.

Br MedJ 1967, iii, 583.
(1) Lofgren, K. A., Ribisi, A. P , Myers, T. T. Archs (9) Chant, A. D. B., Jones, H. O., Townsend, J. C. F.
Surg, Chicago, 1958, 76, 3 10. Lancet, 1968, i, 4 1 8 .
(2) Sherman, R. S. Ann Surg 1949, 130, 2 1 8 . (10) Hobbs, J. T. BrJ Surg 1968, 55, 777.
(3) Linser. MedKlin 1916, 12, 897. (11) Holmes, J. Practitioner, 1970, 204, 549.
(4) Fegan, W. G. Lancet, 1963, ii, 109. (12) Payne, R. T. Lancet, 1928, i, 1240.
(5) Orbach, E. J. AmJ Surg 1944, 66, 362. (13) Sigg, K. Angiolog), 1952, 3, 355.
(6) Cooper, W. M. Surg Gynec Obstet 1946, 83, 647. (14) Saarenmaa, E. Acta Chir Scand 1963, 125, 4 1 1 .
(7) Godber, G. Paper read at a symposium on t h e (15) Jones, H. O., Townsend, J. C. R, Roberts,J. T.
Treatment of Varicose Veins by Injection and Com- Br MedJ 1967, ii, 637.
pression at Stoke Mandeville Hospital, October, 1971. (16) Natali, J. J Cardiovasc Surg 1964, 5 , 7 1 3 .
44
VEINTIN ANOS DE CONSULTA DE MEDICINA GENERAL:

NORMAS CAMBIANTES
John Fry1
La forma y el carcter de la atencin mdica Se dispone de registros normalizados d e la

no son nunca estticos. Deben cambiar conti- poblacin expuesta, de los cambios de personal y
nuamente para adaptarse a las nuevas situacio- mtodos en la consulta, de la carga de trabajo, de
nes mdicas y sociales. La planificacin para el la utilizacin de hospitales y de las tasas d e aten-
futuro debe basarse en una evaluacin continua cin de acuerdo con los principales grupos de
de los datos con el fin de asegurar una utilizacin enfermedades.
ptima de los recursos disponibles. En cuanto a los datos de la poblacin atendida
La medicina general, o atencin mdica pri- por la consulta, se dispona de los de todos los
maria, es una parte fundamental de cualquier pacientes inscritos en la consulta a travs del Na-
sistema de atencin de salud. Su forma pue- tional Health Service. Prcticamente no haba
de d e p e n d e r de las ideas locales y nacionales, pacientes privados.
pero debe existir, pues de lo contrario las restan- El trabajo realizado por los mdicos generales
tes partes de los servicios de salud seran incapa- se registr como nmero de consultas-paciente
ces de funcionar eficazmente. en el consultorio y en visitas domiciliarias.
Desde la implantacin del National Health Se han conservado registros de todos los re-
Service (Servicio Nacional de Salud) en 1948 ha mitidos para exploraciones radiolgicas o anli-
habido algunos cambios importantes en la orga- sis y de todos los pacientes enviados a los especia-
nizacin de la prctica general. Se proyectan ms listas del hospital para ingreso o consulta ambu-
cambios para el futuro. Si se quiere que estos latoria.
resulten beneficiosos para el pblico y la profe- El trabajo de los mdicos generales se clasifi-
sin, hay que tener en cuenta los avances recien- c en grupos clnicos para p o d e r detallar los
tes de la medicina general. A continuacin se diagnsticos clnicos. Esto se hizo para facilitar el
presenta una revisin de 2 1 aos de trabajo en registro. No fue posible registrar y analizar to-
una consulta de medicina general con el fin de das las consultas segn la Clasificacin Internacio-
estimular un debate sobre el tema. nal de Enfermedades.
LA CONSULTA RESULTADOS
La consulta tiene ms de 50 aos y yo me hice Poblacin de la consulta
cargo de ella, solo, hace 25 aos. Actualmente es
una consulta de dos mdicos ayudados por una En el Cuadro 1 se muestra la poblacin ex-
enfermera, un visitador sanitario, una comadro- puesta durante el perodo que se examina. Dos
na y secretarias recepcionistas. Est en una zona mdicos generales pueden atender a casi 9000
suburbana de clase media del sudeste de Lon- personas, ya que hay una asociacin con otros
dres, a 16 km aproximadamente del centro de la dos mdicos con listas relativamente pequeas y
ciudad. por eso el cupo mximo es de 4500 por mdico.
Desde 1947 se lleva un registro continuo de Sin embargo, ha sido posible para dos mdicos
los patrones de trabajo. Para la revisin y el an- proporcionar un buen nivel de asistencia.
lisis se ha seleccionado el perodo de 21 aos de
1951 a 1972, a fin de incluir el correspondiente a Patrones de trabajoConsultas y visitas
los comienzos del National Health Service. domiciliarias
Las tasas de consultas y visitas domiciliarias se

Ftaente: Journal of the Royal College of General Practitioners
22:521-528, 1972. presentan en el Cuadro 2 en forma de la tasa
1
Beckenham, Kent, Reino Unido. media de asistencia por persona y ao.
521
Cuadro 1. Poblacin de la consulta, 1951-1972.
Ao
1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960
Poblacin de la
consulta 4400 4658 5065 5411 5551 5741 5853 6365 6663 6801
Ao
1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971
Poblacin de la
consulta 7082 7578 7843 7831 7902 8241 8480 8784 9022 9020 9007
Cuadro 2. Patrones de trabajo - tasas de consultas y visitas domiciliarias por persona y ao.
Ao
1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960
Consultas 2,7 2,5 2,5 2,4 2,6 2,7 3,1 2,9 2,8 3,0
Visitas domiciliarias 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7 0,8 0,8 0,7 0,8 0,7
Total 3,3 3,2 3,2 3,1 3,3 3,5 3,9 3,6 3,6 3,7
Ao
1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971
Consultas 3,2 3,0 2,7 2,7 2,5 2,6 2,5 2,2 2,2 2,2 2,0
Visitas domiciliarias 0,6 0,6 0,6 0,5 0,3 0,4 0,4 0,2 0,1 0,1 0,1
Total 3,8 3,6 3,3 3,2 2,8 3,0 2,9 2,4 2,3 2,3 2,1
Nota: 1951-1955: un mdico; 1955-1961: dos mdicos; 1960-1972: dos salas de consulta; 1961-1963: tres mdicos; 1963-1970:
dos mdicos; 1962-1972: sistema de citacin previa; 1962-1972: con visitador sanitario; 1968-1972: enfermera.
Pueden notarse algunas tendencias. En pri- rias. Se redujo el nmero de visitas sucesivas de
mer lugar, ha habido u n a reduccin global del los mdicos y se delegaron algunas en la enfer-
trabajo a lo largo de los 21 aos, especialmente mera de la consulta y el visitador sanitario. Estos
en las visitas domiciliarias. Tambin han dismi- ltimos hicieron de 500 a 600 visitas al ao (0,05
nuido las consultas. por persona).
Segundo, los cambios estuvieron estrecha- La mejora de los mtodos d e atencin, por
mente relacionados con influencias externas. La ejemplo mejores antibiticos para las infeccio-
carga de trabajo aument cuando se incorpora- nes, mejores diurticos para la insuficiencia car-
ron ms mdicos por primera vez a la consulta diaca congestiva, mejores frmacos para el trata-
en 1955-1959, cuando se contrat al primer ayu- miento del asma, artritis, depresin, ansiedad y
dante y en 1960-1963 cuando en la consulta tra- alteraciones cutneas han hecho posible redu-
bajaban tres mdicos. La carga de trabajo co- cir el n m e r o de veces que hay que ver a los pa-
m e n z a d i s m i n u i r d e s d e 1963, c u a n d o se cientes.
implant un sistema de citacin, cuando se in- En estos 21 aos la carga de trabajo en la
corpor un visitador sanitario y cuando se con- consulta se ha reducido significativamente por
trataron ms secretarias recepcionistas. muchas razones. Ha habido una reduccin glo-
Tercero, desde 1964 se han realizado esfuer- bal del 46% desde el momento de mximo traba-
zos activos y positivos para reducir el trabajo in- jo a la actualidad y una reduccin del 87% en
necesario. Se anim a los pacientes a acudir al visitas domiciliarias y de un 3 1 % en las consultas
consultorio en vez de recibir visitas domicilia- de ciruga.
Fr) 523
Cuadro 3. Patrones de trabajo - consultas y visitas domiciliarias por da, sesin y semana para cada mdico
general.
Prctica total por da de Total diario por mdico Total semanal por mdico
trabajo general general
Ao Consultas Visitas Consultas Visitas Por sesin Total de Horas
domiciliarias domiciliarias consultas y semanales con
visitas pacientes
1951 40 9 40 9 24 285 39,3
1952 39 10 39 10 23 280
1953 42 11 42 11 25 305
1954 44 9 44 9 24 309 43,0
1955 47 9 31 6 24 275
1956 53 11 35 7 26 275
1957 60 14 40 9 30 260
1958 62 13 42 9 25 270
1959 65 15 44 10 26 275
1960 69 15 35 8 20 250
1961 76 14 30 5 21 250
1962 77 14 30 5 21 245
1963 71 15 35 8 19 235
1964 71 11 35 5 19 235
1965 65 10 33 5 17 235
1966 72 10 36 5 19 230
1967 71 11 35 5 17 225
1968 66 6 33 3 16 225
1969 67 5 34 2 16 220
1970 65 4 33 2 16 215 27,1
1971 61 3 30 2 15 210
Patrones de trabajoPor sesin, da y semana 2 100 horas del perodo anterior a las citaciones.
Mi vida en la consulta de medicina general es
Tambin es posible calcular la cantidad de actualmente mucho ms llevadera, ms planifi-
trabajo a partir del nmero de consultas y visitas cada y controlada y genera menos estrs que
domiciliarias por mdico en cada semana, da y hace 20 aos. Creo que estoy proporcionando
sesin de trabajo (Cuadro 3). un servicio mucho mejor a mis pacientes.
El total de trabajo en la consulta lleg al mxi- En este perodo se realizaron tambin otros
mo en 1960-1963, pero desde entonces se ha trabajos, fuera de la consulta. De 1951 a 1960 se
reducido. Personalmente, estuve ms ocupado hicieron dos sesiones semanales, como adjunto
en los aos cincuenta. Actualmente estoy vien- clnico de hospital, y desde 1960 se ha emplea-
do casi 100 pacientes menos por semana que en do al menos un da por semana para diversas ac-
el momento mximo, en 1954, con casi el mismo tividades profesionales fuera d e la consulta
nmero de personas expuestas. (Figura 1).
El nmero de sesiones de consulta por sema-
na se ha elevado de 10 en 1951 a 25 en 1971.
Actualmente son todas con cita previa, cinco son Consultas en el hospital
consultas especiales incluyendo consulta d e
atencin prenatal y de pediatra. El sistema de enviar a los pacientes a consultas
En el cuadro no se muestra el sistema de rota- con los especialistas hospitalarios hace del mdi-
cin con otro grupo de mdicos para distribuir- co general britnico un importante factor deter-
nos el trabajo de las noches y fines de semana, lo minante del nmero de personas tratadas en el
que me ha hecho la vida mucho ms llevadera. hospital. De 1951 a 1972 las tasas de consultas al
Con el sistema de citaciones, completo mi trabajo hospital de esta consulta se redujeron a la mitad
de consulta en 1800 horas en lugar de las 2000 (Cuadro 4) (Fry, 1971).
Figura 1. Horario.
Maana Tarde Noche

Da 08.30-11.30 11.30-13.00 14.00-15.00 15.30-17.30 17.30-07.30 da
siguiente
Lunes Consultas Visitas Consulta Consultas Libre
domiciliarias prenatal
Martes Consultas Visitas Consulta Consultas Guardia
domiciliarias peditrica
Mircoles Consultas Visitas Consultas" Consultas" Libre
domiciliarias
Jueves Da libre Libre
Viernes Consultas Visitas Consultas Consultas Guardia 1 cada 4
domiciliarias
Sbado Consultas Visitas Guardia
domiciliarias 1 cada 4
Domingo Guardia 1 cada 4
"Solo algunas semanas.

ola: Adems, durante la semana se emplean tres o cuatro horas en tareas administrativas, como escribir cartas.
Cuadro 4. Pacientes enviados al hospital, por 100 pacientes, 1951-1972.
Ao
1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960
% pacientes enviados al 10,5 10,3 9,0 8,7 8,5 8,3 7,5 6,5 6,5 6,7
hospital
Ao
1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971
% pacientes enviados al 7,2 6,6 6,0 5,2 5,0 5,5 5,0 5,0 4,8 5,2 4,0
hospital
Envo de pacientes para radiografas y Hubo una reduccin en los grupos de enfer-
anlisis medades reumticas, gastrointestinales, cardio-
vasculares, del sistema nervioso central, respira-
Se ha podido enviar directamente a cualquier torias y cutneas. A u m e n t a r o n las tasas d e
paciente a hospitales locales para estudios radio- consulta para los grupos de obstetricia, ginecolo-
lgicos y de laboratorio. Las tasas de peticin d e ga y vacunaciones. No se notaron cambios impor-
estos estudios, que se presentan en el Cuadro 5, tantes en las infecciones de las vas respiratorias
muestran unos niveles bastante constantes d u - superiores y procesos psiquitricos, otorrinola-
rante el perodo de 21 aos. ringolgicos y urolgicos. Han desaparecido casi
por completo las grandes urgencias psicoso-
ciales.
Grupos de enfermedades
Parece que la principal reduccin de trabajo
Se calcul para cada ao las consultas segn ha sido en los procesos degenerativos relaciona-
diversos grupos de enfermedades y las tasas d e dos con el envejecimiento y que ha aumentado el
consultas segn 13 grupos seleccionados (Cua- trabajo en los grupos en los que se pueden reali-
dro 6). zar actividades preventivas positivas. Es intere-
Fry 525
Cuadro 5. Pacientes enviados para radiografas y anlisis, por 100 pacientes.
Ao
1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960
Radiografas 6,9 5,9 5,9 5,5 6,0 7,2 5,2 5,5 6,7 6,2
Anlisis 5,7 5,1 5,4 6,9 8,2 5,8 5,4 4,5 5,9 5,5
Ao
1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971
Radiografas 8,3 7,4 7,1 5,3 6,0 6,1 5,3 4,7 6,1 6,0 5,5
Anlisis 8,2 6,6 6,4 5,5 5,6 8,8 5,8 6,1 6,4 6,8 6,2
Cuadro 6. Tasas de consulta por 100 pacientes, segn grupos de enfermedades.
Reum- Gastro- Cardio- Sistema Respira- Infec- Emba- Gineco- Derma- Psiqui- Inmu- O.R.I. Urol-
ticas intes- vascu- nervioso torias ciones razo loga titis tricas niza- gicas
tina- lares central respira- ciones
les torias
1951 22,7 27,3 12,8 9,0 22,7 36,3 7,7 8,0 26,1 29,5 3,9 14,8 4,8
1952 23,4 36,2 21,3 8,1 30,8 48,5 6,8 6,5 30,7 30,7 4,2 15,9 6,5
1953 21,0 28,0 18,0 12,0 30,0 66,0 7,5 7,0 30,0 30,0 5,0 18,0 5,0
1954 24,1 29,9 18,5 15,5 23,7 41,0 7,5 7,5 31,5 23,5 7,7 16,7 5,6
1955 22,5 30,4 17,9 13,4 25,0 50,0 7,5 7,3 31,2 23,0 9,0 17,9 7,3
1956 27,5 33,3 21,8 13,2 30,0 54,2 10,5 7,0 33,3 27,3 8,7 17,5 7,0
1957 27,1 30,5 23,6 13,6 30,5 71,2 9,3 9,3 33,6 30,5 16,0 16,8 6,8
1958 28,1 28,1 26,5 12,5 26,8 51,5 9,4 7,8 32,8 28,1 32,5 16,2 6,3
1959 26,9 31,4 25,3 11,2 29,9 55,2 11,8 11,0 35,4 23,8 25,2 17,7 6,5
1960 32,3 36,8 26,5 13,3 28,0 45,6 13,3 13,5 33,0 32,3 31,0 22,1 5,8
1961 30,0 35,5 25,5 14,3 22,5 50,0 17,7 13,5 33,0 34,0 31,5 18,5 8,6
1962 27,8 32,8 26,3 11,8 27,5 42,1 17,0 11,8 29,0 30,5 29,0 18,4 8,0
1963 24,3 32,1 21,2 10,3 28,2 47,5 15,4 10,5 27,0 30,8 14,2 19,3 6,5
1964 27,0 29,5 23,0 14,1 23,0 35,8 15,6 12,8 28,3 32,3 11,6 18,0 6,6
1965 22,8 27,8 19,0 10,5 22,8 43,4 15,2 13,3 27,0 25,8 10,5 17,8 6,7
1966 23,2 29,5 18,3 9,7 22,4 41,4 15,0 15,0 24,3 28,0 18,3 18,3 7,5
1967 22,3 23,5 16,5 9,4 20,0 35,3 14,4 13,0 24,8 30,6 9,5 15,3 5,9
1968 20,5 20,6 14,2 8,0 17,3 30,7 10,2 14,0 20,5 28,3 9,7 15,3 5,6
1969 20,0 21,2 11,2 7,2 16,6 33,3 10,5 11,2 22,2 26,7 8,8 15,6 5,6
1970 19,0 19,0 10,0 9,9 15,6 27,8 11,2 11,3 20,0 25,6 11,2 14,5 5,6
1971 18,9 20,5 10,0 7,8 14,5 27,8 10,2 12,2 16,6 26,7 14,0 12,5 6,1
sante sealar que las tasas de consulta para los prestar un servicio de atencin a la salud ms que
procesos psiquitricos han permanecido cons- de atencin a la enfermedad. Hubo reducciones del
tantes a pesar de la introduccin de los nuevos nmero de asistencias a los procesos ms crni-
frmacos psicotrpicos. cos y degenerativos, posiblemente porque se dis-
pone de mejores mtodos teraputicos o porque
DISCUSIN han cambiado las actitudes de los mdicos y citan
a estas personas con menos frecuencia.
Hay acuerdo en que las consultas de medicina No hubo grandes cambios en las tasas de utili-
general o su equivalente son una parte funda- zacin de los medios diagnsticos radiolgicos y de
mental de nuestro Servicio Nacional de Salud. laboratorio, pero hubo una notable reduccin a la
Tambin se acepta que nuestros mdicos gene- mitad de las tasas de consultas con especialistas de
rales deberan seguir siendo mdicos de cabece- los hospitales, incluyendo las consultas domicilia-
ra y de familia que acten como generalistas. rias. Es posible que con ms experiencia, ms
Para proporcionar una buena atencin de forma confianza y mejores recursos teraputicos los m-
continua, el mdico general debe tener los ins- dicos generales puedan atender mejor a las enfer-
t r u m e n t o s adecuados, incluyendo formacin, medades ms graves fuera del hospital?
locales y personal y acceso a los medios diagns- La pregunta principal es cuntos mdicos
ticos y teraputicos de los hospitales locales. generales se necesitan en el futuro? Hay quizs
La consulta de medicina general es una activi- un nmero excesivo en la actualidad? Debemos
dad muy personal y cada mdico debe disponer intentar estimular a ms mdicos jvenes a in-
de libertad para planificar y organizar su tra- corporarse a la medicina general?
bajo de la manera que crea mejor para sus pa- Estas son importantes cuestiones nacionales y
cientes. Sin embargo, muchas caractersticas d e pblicas que solo pueden responderse mediante
las consultas son comunes y la revisin concreta un anlisis nacional mucho ms amplio y u n es-
de una consulta en una zona, perteneciente a u n tudio de los patrones de trabajo de mdicos ge-
determinado mdico general, quizs con sus pe- nerales y tambin de especialistas de hospitales.
culiaridades, puede plantear cuestiones genera- Antes de desechar este estudio como sesgado
les interesantes para el futuro. e irrelevante porque procede de una sola consul-
Esta revisin de 2 1 aos de una consulta ta, deberan consultarse los datos de los patrones
plantea ciertos i n t e r r o g a n t e s f u n d a m e n t a l e s de trabajo de otras consultas como los que se
que sugieren que deben revisarse algunas creen- presentan en The Reportfrom General Practice No.
cias tradicionales. 13 (1970). En este artculo presentamos tenden-
Est claro que en esta consulta en concreto a cias similares. En esta consulta ha habido cam-
dos mdicos generales les resulta posible aten- bios indiscutibles; si p u e d e n reproducirse en
der al doble de pacientes que en la media de las otras, es posible que tengamos que revisar nues-
consultas, de una forma aparentemente satisfac- tra poltica de personal para el futuro.
toria tanto para los pacientes como para los m-
dicos. Si esto ocurre en una consulta, es posible
que ocurra en otras? RESUMEN
El volumen de trabajo en la consulta, segn
distintas mediciones, se ha reducido considera- La revisin de los patrones de trabajo y asis-
blemente en el perodo d e 20 aos. Ha sido espe- tencia en una consulta de medicina general en el
cialmente notable en las visitas domiciliarias, q u e sur de Londres a lo largo de 21 aos (1951-1972)
se han reducido ocho veces. plantea algunas cuestiones fundamentales sobre
El factor ms importante entre otros ha sido la utilizacin de los recursos de personal en el
la organizacin del trabajo y las actitudes de pa- futuro.
cientes, mdicos y personal subalterno, que con Dos mdicos generales han podido propor-
su colaboracin y cooperacin han hecho posible cionar una atencin de buena calidad a una po-
que el mismo nmero d e mdicos atienda a ms blacin de ms de 9000 personas - el doble de la
personas. media nacional.
El aumento de trabajo en el campo de la pre- El volumen de trabajo, expresado en tasas
vencin sugiere que el National Health Service anuales de consulta mdico-paciente y visitas do-
est permitiendo al mdico general dedicarse a miciliarias, se ha reducido ms de una tercera
Fry 527
parte durante ei perodo de 20 aos, especial- ADDENDUM

mente en las visitas domiciliarias. En otras pala-
bras, el autor ve actualmente 100 pacientes me- El nmero de pacientes citados cada h o r a en
nos por semana y trabaja 16 horas menos con el una consulta es el siguiente:
mismo nmero aproximadamente de personas a Sesin de consulta normal .... 9-10 por hora
su cargo. Sesin de consulta prenatal 12 por hora
Han aumentado los ndices de trabajo en m- Sesin de puericultura 12 por hora
todos preventivos como vacunaciones, atencin Las visitas domiciliarias se hacen a un ritmo
prenatal, citologas cervicales y puericultura, y de 4-5 por hora.
disminuido el trabajo dedicado a procesos dege-
nerativos como los de los sistemas nervioso cen- AGRADECIMIENTO
tral y cardiovascular y enfermedades reumti-
cas, cutneas y gastrointestinales. Las consultas a Desde 1960, el Dr. J o h n B. Dillane ha sido
especialistas se redujeron a la mitad. mi compaero y colega y le agradezco su gran
An reconociendo que estos hallazgos pro- ayuda.
vienen de una sola consulta en concreto, los re-
sultados deben estimular la realizacin urgente
de estudios nacionales para comprobar la hip- Bibliografa
tesis de que quizs hay ya un nmero suficiente
de mdicos generales. Se necesitan estudios si- Fry.J. ancr 2,148, 1971.
Reportfrom General Practice No. 13. Present State and
milares sobre los patrones de trabajo de los con- Future Needs, 2a ed. Londresjournal ofthe RoyalCollege
sultores de los hospitales. of General Praelioners, 1970.
45
LA SALUD Y LA POLITICA DE SALUD SEGN LA TEORIA

DE SISTEMAS1
Tapani Purola 2
En las ciencias mdicas, se considera tradicionalmente a la enfermedad como un

fenmeno biolgico, pero tambin es un fenmeno psicolgico y social y es necesaria
una clara distincin conceptual entre estos tres fenmenos relacionados. El concepto
de morbilidad se refiere a la poblacin humana no solo como un conglomerado de
individuos sino tambin como una sociedad organizada. La morbilidad en una pobla-
cin humana debe considerarse como un problema social, y no mdico. La organi-
zacin de la atencin mdica y la poltica nacional de salud hacen uso del conocimien-
to mdico y de las tcnicas mdicas, pero son instituciones sociales dirigidas a fines
sociales, al bienestar de los ciudadanos y la sociedad. De este modo, los problemas de
salud y enfermedad comprenden desde el microproceso en el organismo humano
hasta el macroproceso de la poltica nacional e incluso internacional de salud. Todos
estos procesos tienen un denominador comn ya que todos ellos tienen lugar en
algunos elementos o combinaciones de elementos que pueden analizarse como siste-
mas organizados. En este artculo se intenta analizar los conceptos mdicos y sociol-
gicos de enfermedad, morbilidad, atencin mdica y poltica de salud, as como sus
relaciones como componentes integrados en el mismo macrosistema.
Hoy da est de moda utilizar teora y anlisis desarrollar una descripcin, con base en la teo-
de sistemas como instrumentos para entender y ra de sistemas, del proceso de atencin de salud,
administrar servicios de salud. La transferencia incluyendo el proceso poltico de toma de deci-
directa de los conceptos que constituyen la teora siones, necesario para determinar el contenido
de sistemas aplicados a dispositivos mecnicos y de la poltica sobre la salud.
sistemas de comunicaciones u organizaciones in- Al hablar de procesos sociales y polticos se
dustriales puede perjudicar a su potencial con- habla de las necesidades humanas y los objetivos
tribucin en el campo de la salud y poltica de de la actividad humana. Nuestro objetivo es al-
salud. Es necesario relacionar las ideas proce- canzar una situacin deseable y nuestras necesi-
dentes de la teora de sistemas con el conoci- dades son percibir las diferencias entre lo desea-
miento establecido de los problemas de salud en ble y lo indeseable. Los niveles elevados de
la sociedad proveniente de las ciencias biomdi- morbilidad en una poblacin se consideran in-
cas y sociales. En este artculo se intenta integrar deseables y generalmente surge la necesidad de
aspectos del conocimiento mdico y sociolgico intervenir mediante una accin social colectiva.
de la salud y la atencin mdica con el fin de La poltica nacional de salud y la atencin mdica
organizada nacen de esta necesidad. Pero es dif-
cil definir el concepto de poltica nacional de sa-
FUente: Medical Care 10 (5):373-379, 1972. J.B. Lippin- lud. Esta dificultad guarda relacin con la de
cott Co.
1
definir los conceptos de enfermedad y salud.
Este articulo es resultado de la participacin del autor en Muchas definiciones contemplan la enferme-
la encuesta nacional finlandesa de morbilidad y utilizacin de
servicios mdicos realizada en 1964 y 1968, y en el estudio dad como una alteracin. En este artculo, el
colaborativo internacional de la utilizacin de la asistencia m- concepto de enfermedad se define como una
dica/Organizacin Mundial de la Salud (OMS/ICS-MCU).
2
Director, Research Institute for Social Security, The Na-
alteracin en un sistema y los objetos de inters
tional Pensions Institution, Helsinki, Finlandia. son los procesos de los sistemas.
528
Purola 529
LA ENFERMEDAD COMO UNA cmo se espera que las personas reaccionen ante
MANIFESTACIN DE ALTERACIN EN UN ella. Estas alteraciones, enfermedades, que apa-
SISTEMA recen en el sistema psicobiolgico interno del
La medicina basada en las ciencias naturales hombre tienen una significacin social en rela-
se ocupa del hombre como un organismo, un cin con las conexiones sociales externas del
elemento activo en un sistema natural. El orga- hombre. Esta relacin entre lo interno y lo exter-
nismo humano est formado por gran nmero no convierte a la enfermedad en un fenmeno
de componentes y subsistemas con diversos nive- sociolgicamente interesante que justifica las
les de diferenciacin (por ejemplo, sistema mole- tentativas de desarrollar la atencin d e la salud
cular y celular, sistemas vascular y muscular, sis- y la poltica de salud. En poltica de salud es
tema n e r v i o s o y los sistemas r e l a c i o n a d o s fundamental contemplar la enfermedad como
intelectual y psquico). El trmino de sistema psi- una alteracin del equilibrio entre la situacin
cobiolgico del individuo se utiliza aqu como un del sistema interno del individuo y la d e su siste-
trmino colectivo que abarca a todos estos subsis- ma externo de conexiones sociales (4, 8). Una
temas. El sistema psicobiolgico es el sistema na- alteracin en la situacin interna produce diver-
tural interno del individuo, que a su vez est en sas alteraciones en este campo de equilibrio ms
relacin e interacciona con los sistemas natural amplio, que dependern de las conexiones so-
externo y social del individuo, recibiendo y per- ciales peculiares del individuo.
cibiendo influencias (informacin) del ltimo y El hombre es perceptivo. Se observa a s mis-
emitiendo influencias hacia ellos (4, 8). mo y al medio que le rodea. Su conciencia y
Las alteraciones en el sistema psicobiolgico capacidad para percibir p u e d e n interpretarse
del individuo se identifican y clasifican en las como una parte conceptualmente distintiva del
ciencias mdicas por su localizacin, causa y cali- sistema psicobiolgico del hombre. En este con-
dad. De ellas proceden el concepto de enferme- texto, la conciencia y la capacidad de percepcin
dad y las clasificaciones de las enfermedades. La representan el aparato mental del individuo como
medicina clnica basada en las ciencias naturales el elemento que controla y regula la informacin
se ocupa de controlar estas alteraciones, a las que que recibe e interpreta sobre el funcionamiento de
da el nombre de enfermedades, mediante el tra- los sistemas y la regula y adapta (Figura 1).
tamiento del sistema psicobiolgico interno del El elemento de conciencia representa la capa-
hombre. cidad para recibir informacin, definida en me-
La orientacin sociolgica requiere una clara dicina como sntomas, procedente del sistema
distincin conceptual entre la comprensin de la psicobiolgico interno y de compararla con la
enfermedad como un fenmeno natural y la en- informacin internalizada procedente del siste-
fermedad en trminos de la funcin y el papel ma social externo y con la informacin aprendi-
del individuo en una sociedad. Estos ltimos da internalizada previamente y almacenada en
cambian con el tiempo y las circunstancias. La la memoria (2). Esto conduce a las percepciones
amplia definicin de salud y enfermedad no lide trastornos que son interpretados por el indi-
mita la atencin a ningn subsistema, sino a to- viduo como enfermedades que, a su vez, consti-
dos los niveles de la organizacin humana. El tuyen los objetivos centrales de los responsables
hombre vive en una sociedad. Es un elemento de la atencin mdica y de la poltica de salud.
activo de un sistema social, que tambin puede Estas alteraciones percibidas constituyen la
estudiarse a diversos niveles (3). En el nivel del "energa" o "tensin interna" que hace reaccio-
individuo hay que prestar atencin a todas las nar a las personas. Los individuos que se esfuer-
conexiones que unen al individuo con los siste- zan por realizar actividades que tienen un pro-
mas sociales. Por tanto, podemos hablar del sis- psito tratan de minimizar las alteraciones
tema de conexiones sociales del individuo. Las percibidas, mediante la adaptacin y el ajuste.
conexiones con los sistemas de produccin y una En la salud, la enfermedad, la atencin mdica y
determinada ocupacin o posicin social se han la poltica de salud, el problema es bsicamente
considerado con frecuencia factores importan- el de adaptacin y ajuste (1, 4,5). Las reacciones
tes para la salud. Tambin es fundamental cono- adaptativas conscientes pueden dirigirse hacia
cer los sistemas de valores, actitudes, normas y "el tratamiento" bien del sistema psicobiolgico
conocimientos sociales. Estos determinan lo que interno o del sistema de conexiones sociales ex-
en cada sociedad se considera e n f e r m e d a d y ternas. En el primer caso, el individuo acude a la
Figura 1. Proceso simplificado en el que la alteracin corresponde a la

enfermedad del individuo.
Utilizacin de servicios
Sistema natural 1 \ t
/ '
Sistema social
X 2 >
O
,
1 1 Reacciones
Cambios en la participacin social

/
1. Sistema psicobiolgico del individuo/enfermedad como un estado psicobiolgico (morbilidad

mdica).
2. Conexiones sociales del individuo/enfermedad como un estado social.
3. Conciencia del individuo /enfermedad como un estado percibido (morbilidad percibida).
automedicacin o busca atencin mdica; en el cuales se ingresa al sistema. Los sistemas varan
segundo, modifica sus conexiones sociales. Por entre los diferentes pases con respecto a los ele-
ejemplo, p u e d e ausentarse del trabajo o cambiar mentos de ingreso, pero en principio, pueden
su ocupacin. Tambin puede intentar ajustar identificarse u n o o ms elementos primarios de
su medio social, por ejemplo, mediante activida- ingreso. Por ejemplo, en Finlandia, los principa-
des polticas como una nueva legislacin. Si nin- les elementos de ingreso son los mdicos que
guna de estas reacciones de adaptacin o ajuste proporcionan atencin ambulatoria en las con-
conduce a la armona, tambin es posible que la sultas, los centros de salud y los departamentos
conciencia del individuo se adapte a la situacin de consultas externas de los hospitales. A par-
y en este caso la percepcin de enfermedad dis- tir de datos empricos, es posible estimar la pro-
minuye o desaparece. babilidad media con que los pacientes solicitarn
Estos conceptos e interrelaciones subrayan el asistencia de estos mdicos en determinadas cir-
hecho de que los problemas originados en una cunstancias, y la probabilidad con la que estos
poblacin por la morbilidad debern enfocarse mdicos enviarn pacientes a otros componentes
como u n asunto de poltica nacional de salud: del sistema.
1) como alteraciones en los sistemas psicobiolgi- El estudio d e la utilizacin de los servicios de
cos del individuo definidas por la medicina, es salud se centra en el anlisis de las probabilida-
decir, morbilidad mdica; 2) como alteraciones des P,, P 2 y P s d e la Figura 2 y de los factores que
percibidas individualmente, es decir, morbilidad las afectan. Estas probabilidades estn influidas
percibida, y 3) como modificaciones en la parti- no solo por los tipos de alteraciones de cada siste-
cipacin social ocasionadas por la morbilidad ma psicobiolgico individual (1) y por la exclusi-
percibida, es decir, morbilidad social (9). vidad d e las conexiones sociales de cada indivi-
d u o (2) y la morbilidad percibida (3), sino
PROCESO DE ATENCIN MEDICA tambin por el estado y caractersticas del ele-
mento de ingreso (4) y por el resto del sistema de
La d e m a n d a de asistencia ocasionada por la servicios de salud (5). Las relaciones entre los
morbilidad percibida representa la entrada en el elementos 1-5 describen un proceso probabilsti-
sistema de los servicios d e salud. Sirve de cone- co d e toma de decisiones. En el estudio sobre los
xin entre los individuos afectados y el sistema efectos del esquema general de seguros d e en-
de servicios de salud, y une los acontecimientos fermedad realizado en Finlandia en 1964 se ana-
teraputicos individuales como componentes lizaron diferentes aspectos de este proceso. Se
del proceso de atencin mdica de toda la comu- demostr que el seguro de enfermedad no afec-
nidad. El sistema de servicios de salud tiene unos t de un modo significativo a la probabilidad
elementos especiales d e ingreso a travs de los media P,, pero s a la probabilidad de solicitar
Purola 531
Figura 2. Modelo simplificado del anlisis del proceso de atencin mdica.
Factores (condiciones) que explican las probabilidades
rO I
-M 3 -H *
-O
1. Sistema psicobiolgico del individuo.
2. Conexiones sociales del individuo.
3. Desequilibrio percibido (morbilidad percibida).
4. Elemento de insumo en el sistema de atencin de salud.
5. Otros elementos del sistema de atencin de salud.
P,: Probabilidad de percibir enfermedad (necesidad de atencin).
P^: Probabilidad de solicitar atencin.
Pt: Probabilidad de conseguir una combinacin de tratamiento.
asistencia (P2). Esta probabilidad, al igual que sus objetivo se limite a trastornos mdicos en el siste-
modificaciones en 1964-1968 se relaciona no ma psicobiolgico interno del individuo como
solo con el nivel de enfermedad percibida, in- un elemento natural, existen muchos problemas
gresos y situacin social del paciente, sino tam- etiolgicos relacionados con el sistema social del
bin con la capacidad del elemento de ingreso individuo. Sus conexiones sociales pueden hacer
local del sistema de atencin de salud (nmero que su sistema psicobiolgico sea especialmente
de mdicos en el consultorio ambulatorio) y con susceptible a ciertos factores de riesgo del siste-
la distancia que han de recorrer los pacientes ma natural. Por ejemplo, un individuo puede
para llegar a este elemento (6, 7). tener una ocupacin que implique la exposicin
a algunos agentes txicos. Los factores sociales
SISTEMA DE POLITICA NACIONAL DE SALUD tambin pueden tener un efecto sobre su salud
por medio de los denominados procesos psico-
Tres aspectos familiares del problema mdi- somticos (o sea, la relacin entre presin social,
co se refieren a la gnesis de las alteraciones, su estrs y algunos tipos de cardiopata). Las inte-
aparicin y su eliminacin. racciones sociales y psicolgicas relacionadas con
Una alteracin en el sistema que muestra la la salud mental y sus alteraciones representan un
Figura 1 puede deberse a una disfuncin del ejemplo evidente. En poltica de salud, a la hora
elemento psicobiolgico. La causa de la disfun- de desarrollar servicios preventivos tambin hay
cin puede radicar en este elemento (por ejem- que tener en cuenta los problemas relacionados
plo, envejecimiento o degeneracin) o puede con procesos sociosomticos y sociopsquicos.
surgir a partir de un factor del sistema natural Una profilaxis eficaz se consigue no solo me-
externo (por ejemplo, un virus adquirido por diante el tratamiento del sistema natural del in-
infeccin). Un factor del sistema natural puede dividuo sino tambin con el tratamiento o la ma-
tener un origen puramente natural o haber sido nipulacin de su sistema social. Adems, los
producido por el hombre (por ejemplo, conta- problemas de profilaxis implican aspectos no
minacin ambiental). Incluso cuando nuestro considerados convencionalmente como parte de
la atencin de salud. Es posible que se obtengan obtenerse solo en las mejores circunstancias so-
an mejores resultados en poltica de salud me- ciales posibles. Es cierto que este argumento su-
diante la planificacin de la comunidad y una pera quizs los lmites de los hechos comproba-
poltica de viviendas o mediante una educacin dos en las ciencias mdicas y sociales actuales y
dirigida a cambiar los valores y normas sociales parece solo una posibilidad deseable. Pero pue-
que con la ms eficaz atencin proporcionada a de argumentarse, en principio, que en cada so-
las personas enfermas. ciedad, la utilidad potencial de las tcnicas socia-
Adems de sus relaciones con la gnesis d e les curativas puede ser igual a la de las tcnicas
enfermedad existen otros aspectos de las cone- mdicas. Sus p r o p o r c i o n e s costos/beneficios
xiones sociales del hombre que tambin d e b e n pueden ser diferentes y deben ser estimadas y
tenerse en cuenta. Independientemente de los evaluadas por separado como una base para el
factores contemplados como causantes de u n a desarrollo de la poltica nacional de salud.
alteracin en el sistema psicobiolgico del indivi- En los problemas de gnesis, epidemiologa y
duo, esta puede tener como resultado una g r a n tratamiento de la enfermedad, la cuestin est
variedad de problemas de salud d e p e n d i e n d o en los conflictos entre el sistema psicobiolgico
de las conexiones sociales especficas del indivi- del individuo y sus conexiones sociales. En lti-
duo. Por ejemplo, necesariamente existen dife- mo trmino, son estos conflictos y no las enfer-
rencias entre hombres y mujeres con respecto a medades los que deben resolverse mediante la
los problemas de la poltica de salud pues, a d e - poltica nacional d e salud. En consecuencia, a
ms de las diferencias biolgicas, sus posiciones todos los niveles de la poltica de salud hay que
y papeles sociales son distintos. Debe asumirse la realizar un esfuerzo para definir los problemas,
necesidad de diferentes polticas de salud p a r a objetivos y actividades en los trminos de estos
los distintos problemas en nios, personas e n dos sistemas. Estas interrelaciones se describen
edad activa y ancianos, o de poblaciones rurales y en la Figura 3, d o n d e los problemas de gnesis,
urbanas. Por los mismos motivos, los problemas epidemiologa y tratamiento se han localizado en
de salud de la sociedad cambiarn al cambiar la diferentes partes de un nico macrosistema. Se
estructura ocupacional de la sociedad futura. ha intentado distribuirlos en cuatro niveles dife-
El manejo eficiente de las alteraciones que se rentes: poltica nacional de salud, aspectos aca-
presentan en forma de enfermedad no requiere dmicos, las interrelaciones funcionales del pro-
solo tratamiento mdico, sino tambin trata- pio sistema y la informacin que describe el
miento de las conexiones sociales del individuo. sistema en conjunto y sus estados. Un sistema de
Desde el punto de vista de la poltica de salud, informacin relaciona las investigaciones biom-
esta ltima funcin curativa tiene gran impor- dica, social y de servicios de salud y estadstica
tancia. La atencin de los responsables d e la pol- con la planificacin y toma de decisiones y hace
tica de salud pblica n o debera quedar limitada posible hablar del desarrollo racional de u n a po-
a las tcnicas mdicas, sino que tambin d e b e ltica nacional.
abarcar las tcnicas sociales que puedan aplicar- En la Figura 3 se observa que la morbilidad en
se, por ejemplo: modificacin de las condiciones la poblacin es una funcin no solo de factores
laborales o favorecimiento d e cambios ocupacio- etiolgicos, sino tambin de la poltica nacional de
nales en relacin con las necesidades de salud del salud y la poltica social nacional de seguros rela-
individuo. La rehabilitacin laboral, pensiones cionada con ella, una relacin frecuentemente ol-
de invalidez, seguros de enfermedad y una pol- vidada en la investigacin epidemiolgica.
tica de mercado laboral "prudente" son instru- El sistema se presenta en la Figura 3 de u n
mentos importantes de la poltica nacional d e m o d o simplificado. Por ejemplo, no muestra
salud que tienen el objetivo, como la atencin con detalle cmo se relacionan con otros elemen-
mdica, de minimizar las alteraciones o conflictos del diagrama las actividades de deteccin de
tos entre el hombre enfermo y su sistema social. enfermedades ocultas. Sin embargo, como siste-
El problema bsico es lograr una coordinacin ma auxiliar podra conectarse con la relacin en-
ptima de ambas modalidades de tratamiento. tre los elementos de morbilidad mdica y morbi-
As nos enfrentaramos a una situacin en la q u e lidad p e r c i b i d a . En el caso d e t r a s t o r n o s
el grupo de conflictos denominados enfermeda- mentales y otros tipos de trastornos de la con-
des alcanzaran su nivel ms bajo en la comuni- ciencia o percepcin, podra proponerse u n sis-
dad. Los mejores resultados curativos p o d r n tema auxiliar que conduzca al paciente directa-
Purola 533
Figura 3. Modelo simplificado de salud pblica.
Debate pblico
Grupos de
Presin poltica y restricciones presin
AI;;*.** M~ rTnmaripftwiinnwl
salud pblica sobre contenido,
implementacidn
: ^T
ylondos
_.L__
z
Ec ologa y medicina
pre ventiva Epidemia logia y salud pblica Medicina clnica, rehabilitacin y seguro de salud
5.'
^m ^m ^m ^m MS a a ^m i
01
Elementos y o.
procesos <D
f
Sistema
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Atencin Atencin
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Salud y
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Sistema social ^PaiticipacirJ seguro de
< ^ H social J invalidez
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1
Informacin r )._._.- T - T
Estadsticas sobre Estadsticas sobre Estadsticas sobre
la situacin y la situacin y la situacin y
las actividades los resultados las actividades
Evaluacin y
planificacin
mente al elemento de ingreso a d e c u a d o del sociales y propuestas para resolver estas necesi
sistema de atencin mdica, pasando por alto el dades. El enfoque terico del sistema p u e d e caer
elemento de "morbilidad percibida". De hecho, fcilmente en la sobrevaloracin del p u n t o d e
los elementos del sistema mostrado en la Figura 3 vista mecnico del proceso, lo que n o es deseable
pueden dividirse en subsistemas ms detallados para los procesos polticos. En las actividades po
(5, 8). Uno de ellos es el sistema de financiacin lticas, el elemento de control los que t o m a n las
de la atencin de salud. La informacin, evalua decisionestiene limitaciones financieras, polti
cin y planificacin d e la atencin de salud debe cas y de otro tipo segn el momento y las circuns
incluir datos sobre los recursos financieros ac tancias. Todos ellos guardan relacin con la iner
tuales y futuros, personales y de otro tipo. En la cia contra los cambios que hace que la toma de
Figura 3 no se muestran explcitamente los valo decisiones administrativas y polticas sea difcil y
res sociales internos del sistema social, pero con lenta. Por tanto, el modelo presentado e n la Fi
viene resaltar su importancia. Constituyen la gura 3 debe considerarse como u n intento d e
base de todos los objetivos de la poltica nacional definir algunos conceptos bsicos y sus relacio
y proporcionan los criterios para evaluar las acti nes en un proceso que no es mecnico sino esto
vidades y los xitos alcanzados. Los valores socia cstico que se describe por probabilidades.
les afectan a otros sectores de la poltica social,
como educacin, vivienda, empleo, etc. El siste RESUMEN
ma descrito en la Figura 3 solo representa u n
sistema componente de la poltica nacional. Los Partiendo del hecho de que cada individuo es
que toman las decisiones polticas estn obliga u n elemento nico en un sistema natural y u n
dos a un compromiso entre diversas necesidades sistema social, se han definido dos subsistemas a
nivel individual: u n sistema psicobiolgico inter- tipos d e tcnicas en el conjunto del sistema de
no del h o m b r e y su sistema externo de conexio- informacin de la salud pblica y la atencin
nes sociales. La enfermedad en el sentido mdico fue mdica. Este sistema de informacin relaciona-
definida como una alteracin del primero d e do con la toma de decisiones polticas representa
ellos. Con u n concepto ms amplio, la enferme- el mecanismo regulador colectivo necesario para
dad es u n desequilibrio entre estos dos subsiste- una poltica de salud pblica racional.
mas. Las percepciones del hombre sobre este
desequilibrio definen el concepto de enfermedad AGRADECIMIENTOS
percibida. A nivel macro pueden utilizarse los tr-
minos correspondientes d e morbilidad mdica y Se agradecen las contribuciones del Prof.
morbilidad percibida. Kerr L. White, T h e Johns Hopkins University,
La conciencia y percepcin del hombre es el Baltimore, Md. y del Dr. Esko Kalimo, Research
elemento regulador que recibe e integra la infor- Institute for Social Security, Helsinki.
macin del interior y el exterior y hace que los
individuos reaccionen al desequilibrio entre el
estado del sistema psicobiolgico interno y el esta-
Referencias
do del sistema externo d e conexiones sociales.
Estas reacciones adaptativas y de ajuste pueden (1) Benjamin, B. Social and Economic Factors Af-
dirigirse mediante la manipulacin y el trata- fecting Mortality. The Hague, Mouton and Co., 1965.
miento del sistema interno o la manipulacin y el (2) Deutsch, K. W. Toward a cybernetic model of
man and society. En: Modern Systems Research for
tratamiento del sistema externo d e conexiones Behavioral Scientists, W. Buckley, ed. Chicago, Aldine
sociales. Las primeras reacciones representan el Publishing Company, 1968.
concepto tradicional de tratamiento mdico y la (3) Easton, D. A systems analysis of politicai life.
utilizacin de servicios mdicos. Las segundas En: Modern Systems Research for Behavioral Scien-
tists, W. Buckley, ed. Chicago, Aldine Publishing Com-
reacciones definen los conceptos de enferme- pany, 1968.
dad y morbilidad como modificaciones d e la (4) Engel, G. L. Psychological Development in
participacin social. Tambin estn relacionadas Health and Disease. Philadelphia, W. B. Saunders
con la actividad d e salud que utiliza tcnicas so- Company, 1962.
ciales como pensiones de invalidez, cambios d e (5) Miller, J. G. A general systems approach to the
patient and his environment. En: Systems and Medical
ocupacin y otros tratamientos de las conexiones Care. A. Sheldon, F. Baker y C. P. McLaughlin, eds.
sociales. Cambridge, Mass., The MIT Press, 1970.
En los problemas de gnesis, epidemiologa y (6) Purola, T., Kalimo. E., Sievers, K. y Nyman, K.
tratamiento, el problema no es solo la situacin The Utilization of the Medical Services and Its Rela-
tionship to Morbidity, Health Resources and Social
mdica d e la salud del hombre sino el desequili- Factors. Helsinki, Research Institute for Social Secu-
brio entre esta situacin y sus conexiones socia- rity, 1968.
les. Estas alteraciones, y no las enfermedades, (7) Purola, T , Nyman, K., Kalimo, E. y Sievers, K.
son los problemas fundamentales que deben re- Sairausvakuutus, sairastavuus ja lkintpalvelusten
solverse mediante la poltica nacional d e salud. kytt. (Sickness Insurance, Morbidity and Use of Me-
dical Services). Helsinki, Research Institute for Social
Para conseguir este objetivo, las tcnicas sociales, Security, 1971.
en principio, tienen una utilidad similar a la d e (8) Sheldon, A. Toward a general theory of disease
las tcnicas mdicas. Las proporciones costos/ and medical care. En: Systems and Medical Care,
beneficios p u e d e n ser diferentes, pero ambas A. Sheldon, F. Baker y C. P. McLaughlin, eds. Cam-
bridge, Mass.. The MIT Press, 1970.
deben tenerse en cuenta en todos los niveles del (9) Sullivan, D. F. Conceptual Problems in Develop-
desarrollo y aplicacin d e la poltica nacional d e ing an Index of Health. National Center for Health
salud. Tambin hay que tener en cuenta a los dos Statistics, Ser. 2. No. 17. Washington, D. C , 1966.
46
EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN: SELECCIN

DE UN MTODO DE AUDITORIA MEDICA1
Robert H . Brook 2 y Francis A. A p p e l 2
Para valorar los procedimientos utilizados en la evaluacin de la calidad de la

atencin, se compararon cinco mtodos d e auditora mdica. Estos mtodos consis-
tan en evaluaciones basadas en dos clases de datos: lo que los mdicos hacan por los
pacientes (proceso), y lo que les ocurra a los pacientes (resultado). Para estas evalua-
ciones se utilizaron criterios predeterminados por consenso por un grupo (criterios
explcitos) o seleccionados subjetivamente por cada rbitro (criterios implcitos). Se
revis la atencin de 296 pacientes con infeccin de vas urinarias, hipertensin o
lesiones ulcerosas gstricas o duodenales utilizando los cinco mtodos de evaluacin.
Segn el mtodo, se consider que entre el 1,4 y el 63,2% de los pacientes haban recibido
una atencin correcta. La evaluacin de los procesos mediante criterios explcitos dio el
nmero menor de casos aceptables (1,4%). Las mayores diferencias se encontraron entre
mtodos que utilizaban datos de diferentes fuentes. As, utilizando criterios implcitos la
atencin mdica se consider adecuada en el 23,3% de los pacientes cuando se valoraba
el proceso y en el 63,2% cuando se evaluaba el resultado.
La creciente presin del pblico y las recien- Una revisin de la literatura (2) sugiere que
tes leyes promulgadas por el Congreso (1) han no hay respuestas definitivas a estas preguntas.
llamado la atencin sobre la necesidad de desa- La evaluacin de la calidad de la atencin mdica
rrollar un mecanismo formal para utilizar la au- se ha centrado generalmente en el rendimiento
ditora en la evaluacin de la calidad de la aten- del mdico. Pocos estudios de evaluacin (3-13)
cin mdica. El xito en este e m p e o , sin han utilizado informacin sobre los resultados
embargo, depende de las respuestas a dos pre- finales de la atencin, aunque la finalidad d e la
guntas fundamentales: si se debe recoger y ana- atencin mdica es mantener o mejorar la salud
lizar informacin sobre el rendimiento del mdi- y, por tanto, parece lgico evaluar la atencin
co (proceso) o sobre las consecuencias de la basndose en el grado en que se consigue este
atencin (resultados) o de ambos; y cmo y quin objetivo. No est resuelta la cuestin sobre el tipo
ha de adjudicar valor a los datos para determi- de datos que permiten la evaluacin ms apro-
nar la calidad de la atencin prestada. piada.
La evaluacin de la calidad de la atencin ba-
sndose en el rendimiento del mdico puede ser
Fuente: Brook, R. H. y Appel, F. A., Quality-of-Care as-
sessment: Choosing a method for peer review. The New En- inadecuada porque no se ha comprobado que
glandJournal of Medicine 288:1323-1329, 1973. Se publica con muchas de las acciones de los mdicos estn rela-
permiso.
cionadas con una mejora de la salud. Sin embar-
'Financiado en parte por subvenciones (5R01HS0010 y
5T01HS00112) del National Center for Health Services Re- go, la evaluacin de la calidad d e la atencin
search and Development y por el Carnegie Corporation and basndose en los resultados de la misma tambin
Commonwealth Fund. (El Dr. Brook fue un Carnegie Com-
monwealth Clinicai Scholar y en la actualidad es funcionario puede ser inadecuada, ya que los resultados d e la
comisionado en el Servicio de Salud Pblica destinado en el atencin no dependen solo de la atencin mdi-
National Center for Health Services Research and Develop- ca recibida sino tambin de las caractersticas de-
ment; este articulo no representa la posicin oficial de esta
agencia.) mogrficas, sociales y econmicas de la pobla-
i!
Carnegie-Commonwealth Clinicai Scholar Program, De- cin de pacientes.
partamento de Atencin Mdica y Hospitales de la Escuela de La finalidad de este artculo es presentar los
Higiene y Salud Pblica, Universidad Johns Hopkins, y De-
partamento d e Medicina, Baltimore City Hospitais, Balti- resultados de un estudio que intent responder
more, Maryland, Estados Unidos de Amrica. a estas preguntas comparando cinco mtodos de
535
auditora para evaluar la calidad de la atencin de enero y el 15 de mayo de 1971 y tenan un

mdica: una evaluacin con criterios implcitos urocultivo con ms de 100 000 colonias de bacte-
del proceso; una evaluacin con criterios implci- rias patgenas por mililitro. En el caso de la hi-
tos del resultado; una evaluacin con criterios pertensin, se revisaron diariamente las histo-
implcitos del proceso y el resultado combinados rias d e todos los pacientes e x a m i n a d o s en
(evaluacin de calidad de la atencin); una eva- urgencias desde el 1 de enero al 30 de abril de
luacin con criterios explcitos del proceso; y u n a 1971 y se prepar una lista con todos los pacien-
evaluacin con criterios explcitos del resultado tes con una tensin arterial diastlica mayor o
(estimacin de resultados en grupo). igual a 115. Para las lesiones ulceradas d e est-
mago y duodeno, se prepar una lista a partir de
DEFINICIONES los archivos del servicio de radiologa con todos
los pacientes explorados entre el 1 de enero y el
El proceso comprende todo lo que un mdico 15 de mayo de 1971 en los que se encontr una
hace con respecto a un paciente (pruebas diag- lesin ulcerada en el estmago, una lcera duo-
nsticas, intervenciones teraputicas), los recur- denal o alteraciones crnicas de enfermedad ul-
sos de atencin mdica y el cumplimiento del cerosa pptica. Aunque los pacientes selecciona-
tratamiento por parte del paciente. dos recibieron tratamiento inicial en urgencias o
El resultado de la atencin es la respuesta del presentaron unas alteraciones radiolgicas espe-
paciente en trminos d e mortalidad, sntomas, cficas, pudieron recibir atencin ulterior en el
capacidad de trabajar o llevar a cabo las activida- departamento de consultas externas, como en-
des rutinarias, y las mediciones fisiolgicas. fermos ingresados, en consultas privadas de los
Las evaluaciones con criterios implcitos se mdicos o en otros hospitales.
basan en la opinin subjetiva de cada evaluador;
no se utilizan criterios predeterminados. Las
evaluaciones con criterios explcitos se basan e n
MTODOS
criterios p r e d e t e r m i n a d o s establecidos p o r
acuerdo colectivo de los evaluadores.
Parte 1: Los tres mtodos con criterios
implcitos
LUGAR DEL ESTUDIO
El estudio se realiz en los hospitales de la Para los tres mtodos con criterios implcitos
ciudad de Baltimore (Baltimore City Hospitais). (evaluacin con criterios implcitos del proceso,
Todos los mdicos principales de esos hospitales del resultado, y del proceso y resultado combi-
son profesores con dedicacin exclusiva de la nados), los mdicos que actuaron como evalua-
Escuela de Medicina d e la Universidad Johns dores leyeron un resumen detallado, de dos p-
Hopkins. La mayora d e los residentes son ciu- ginas, de cada caso. La informacin d e este
dadanos de los Estados Unidos y todos hacen resumen se recogi revisando la historia de cada
una especialidad mdica en esa Universidad. paciente y en una entrevista con el mismo. Tanto
la revisin como la entrevista se hicieron como
SELECCIN DE CASOS mximo cinco meses despus de la primera con-
sulta en urgencias o de exploracin radiolgica.
Los pacientes seleccionados para el estudio El investigador principal prepar todos los res-
presentaban alguna de las siguientes condicio- menes utilizando un formato estructurado ela-
nes: infeccin de vas urinarias, hipertensin o borado despus de revisar la literatura y consul-
una lesin ulcerosa en el estmago o d u o d e n o tar con expertos del Johns Hopkins Hospital. El
(incluido un posible carcinoma gstrico ulcera- resumen contena toda la informacin de la his-
do). Se evalu la calidad de la atencin que reci- toria clnica importante para tomar una decisin
bieron por los cinco mtodos. Se identificaron sobre la calidad de la atencin recibida por el
las condiciones. En el caso de las infecciones d e paciente. La entrevista con el paciente, realizada
vas urinarias se utilizaron los archivos del labo- o supervisada por el investigador principal, se
ratorio de bacteriologa para identificar a todos llev a cabo para determinar el cumplimiento
los pacientes de 15 aos de edad o mayores q u e del tratamiento por el paciente y su estado al
haban acudido al servicio de urgencias entre el 1 final del perodo de seguimiento (resultado del
Brook y Appel 537
paciente) y para averiguar si utilizo otros servi- luacin, basada en la lectura de los datos del
dos mdicos. proceso asistencial y el resultado, era la evalua-
El resumen se diferenciaba de la historia cl- cin de calidad de la atencin con criterios implcitos.
nica en tres puntos: era legible; los resultados de Por ltimo, si la atencin era aceptable, haba
los anlisis realizados pero no registrados en la sido gracias al paciente o al sistema de atencin
historia figuraban en el resumen y la informa- mdica? Si no haba acuerdo entre los tres mdi-
cin estaba colocada en orden cronolgico. Se cos, el caso se consideraba adecuado si as lo
utiliz el resumen como base de las evaluaciones estimaban dos de los tres mdicos.
con criterios implcitos en vez de la historia clni-
ca para evitar que la evaluacin dependiera ms
Parte 2: Los dos mtodos con criterios
de la legilibilidad y organizacin de la historia
explcitos
que de su contenido.
Los mdicos que hicieron las evaluaciones Primero se elaboraron los criterios explcitos
eran profesores de los hospitales de la ciudad de para evaluar el proceso de atencin. Se pidi a
Baltimore, que llevaban al menos un ao en sus los 10 mdicos que seleccionaran para cada una
puestos antes de comenzar este estudio, con car- de las tres enfermedades, los requisitos d e una
gos equivalentes ajefe adjunto del Departamen- atencin de buena calidad, que adems tuviera
to de Medicina y se ocupaban de la atencin de un efecto importante en el resultado. Solo para
pacientes con procesos agudos. Haba 10 mdi- este mtodo se seleccion un segundo g r u p o de
cos que reunan estos requisitos y todos accedie- mdicos, adems del descrito anteriormente.
ron a colaborar en los cinco mtodos de evalua- El segundo grupo, seleccionado entre el cuer-
cin. po mdico del Hospital Johns Hopkins, estaba
La primera pgina del resumen contena informado por un subgrupo de siete especialistas,
formacin bsica, como los datos demogrficos, por cada una de las tres enfermedades estudia-
antecedentes relevantes, sntomas iniciales, ex- das. Los criterios seleccionados por al menos cin-
ploracin fsica y diagnstico y datos del proceso co de los siete mdicos fueron aplicados por el
de atencin mdica durante los cinco meses del equipo evaluador a cada caso para obtener una
perodo de estudio. En la segunda pgina haba evaluacin del proceso con criterios explcitos.
datos del resultado tambin resumidos. Las dos Las estimaciones de la evolucin del grupo
pginas del r e s u m e n e s t a b a n u n i d a s y se- constituyen un medio de desarrollar los criterios
lladas. para las evaluaciones de resultado con criterios ex-
Basndose en la informacin proporcionada plcitos. Los mdicos opinan sobre cul debera
en la primera pgina del resumen, tres mdicos, ser el resultado del paciente, por ejemplo, para
seleccionados entre los 10 mediante una tabla de el control de la tensin arterial, en grupos de
nmeros aleatorios, decidan por separado si el pacientes con enfermedades especficas, en de-
proceso de atencin mdica haba sido adecuado terminado tiempo despus del tratamiento. A
o inadecuado. El juicio era global y la nica ins- continuacin el nivel de control que realmente
truccin que recibieron los mdicos fue que solo experimentaron los pacientes se compara con el
deban considerar los procesos con probabilida- que los mdicos definieron como aceptable. Esta
des de ser importantes en producir un resultado evaluacin se hizo de la siguiente manera: se
beneficioso para el paciente, por ejemplo tratar dividi a los pacientes de cada tipo de enferme-
a un paciente hipertenso con medicamentos an- dad en grupos segn caractersticas que influi-
tihipertensivos. Esta decisin era la evaluacin ran probablemente en el pronstico (o sea, la
del proceso basada en criterios implcitos. edad en el caso de pacientes hipertensos) y se
A continuacin el mdico rompa el sello, lea pidi a los mdicos que, de cada aspecto medido
los datos sobre la evolucin del paciente y res- del resultado del paciente, tal como el control de
ponda a tres preguntas adicionales. La primera la tensin arterial, estimaran para cada g r u p o de
se refera a si el resultado del paciente podra pacientes el nmero que podra esperarse que
haber mejorado si el proceso de atencin mdica tuvieran una tensin arterial no controlada al
hubiera sido mejor. Esta era la evaluacin del cabo de cinco meses si ningn paciente hubiera
resultado con criterios implcitos. La segunda pre- recibido tratamiento, si hubiera recibido el trata-
gunta era: fue la calidad de la atencin recibida miento que se les indic en el hospital o si hubie-
por el paciente aceptable o inaceptable? Esta eva- ra recibido el tratamiento adecuado. Estas esti-
Cuadro 1. Distribucin de los resultados observados de los pacientes despus del

perodo de cinco meses de seguimiento, por enfermedades.
Enfermedad
Lesin ulcerosa de
1Infeccin de vas estmago o
urinarias Hipetensin duodeno Totales
Resultado" No. % No. % No. % No. %
Total de 107 100 114 100 75 100 296 100

pacientes
1. Defuncin 1 0,9 1 0,9 1 1,3 3 1,0
2. Disminucin 28 26,2 27 23,7 31 41,3 86 29,1
de actividad
3. Persistencia 56 52,3 47 41,2 46 61,3 149 50,3
de sntomas
4. Mediciones:
a) Pacientes con infeccin de b) Pacientes con hipertensin
vas urinarias (resultados (control de la tensin arterial
del urocultivo al final del al final del perodo del
perodo del estudio): estudio): b
No. % No. %
Total de 106 100 Total de pacientes 113 100
pacientes vivos
vivos
l . < 2 5 000 54 50,9 1. Tensin 63 55,8
col/ml arterial
controlada
2. 3= 25 000 14 13,2 2. Tensin 50 44,2
< 50 000 arterial no
col/ml controlada
3. 3= 50 000 4 3,8
< 100 000
col/ml
4. 3= 100 000 34 32,1
col/ml
"Las clases 2, 3 y 4 de evolucin no son excluyentes entre s.

'La tensin arterial controlada se define como: para pacientes s 39 aos, el valor al final del
estudio debe "ser s 150/95; para pacientes de 4059 aos, el valor debe ser 160/100 y para
pacientes >59 aos el valor debe ser s 170/105.
maciones se compararon a continuacin con los RESULTADOS

resultados de los pacientes, como en el caso de la
tensin arterial, medida por el equipo evalua
Parte 1: La poblacin del estudio
dor.
Los cinco mtodos consisten de una evalua Inicialmente se incluyeron 304 pacientes (112
cin por arbitraje y se h a n utilizado como me con una infeccin de vas urinarias, 117 con hi
diciones de la calidad de la atencin. Sin embar pertensin y 75 con una lesin ulcerada en el
go, se diferencian en la tcnica o en los datos que estmago o duodeno). Se resumi la historia cl
se utilizan como base de esa evaluacin. (En otro nica d e 303 (99,7%) de estos pacientes y se entre
artculo se presenta una descripcin ms detalla vist a 297 pacientes (97,7%). Se recopilaron to
da de los mtodos y las listas de los criterios utili dos los datos de 296 pacientes (97,4%) y solo
zados (2).) estos se incluyeron en el estudio final.
Brook y Appel 539
Figura 1. Proceso diagnstico en Figura 2. Proceso teraputico en

pacientes hipertensos. pacientes hipertensos.
114 pacientes con 50 pacientes considerados

tensin arterial diastlica 115 hipertensos durante el seguimiento
en el servicio de urgencias por el equipo evaluador
/ \
/ | \ 24 pacientes 26 pacientes no
controlados por el controlados por el mdico
En 71 pacientes 9 pacientes no En 34 pacientes mdico a os 5 meses al cabo de 5 meses
se confirm la
hipertensin
hipertensos
segn tomas
no se volvi a
tomar la tensin
/
20
\
4 4
/ V22
repitiendo la posteriores durante el
pacientes pacientes pacientes pacientes
toma de la de la tensin perodo del
tratados no tratados tratados no tratados
tensin arterial arterial estudio
Los pacientes tenan las siguientes caracters- la dosis del frmaco por el mdico (19 pacientes).
ticas demogrficas: 42% eran blancos y 58% ne- Solo en un paciente estaba claro que la falta de
gros; 37% hombres; 28% contaban con Medi- control farmacolgico se deba al tipo de enfer-
caid; 3 5 % tenan e n t r e 15 y 34 a o s ; 54% medad. Estos datos sugieren que en este hospital
estaban entre los 35 y 64 aos y el 7% tenan 65 se conceda ms importancia a descubrir causas
aos o ms; la mayora de las mujeres eran amas subyacentes de la hipertensin, como un hiper-
de casa o trabajaban como criadas o camareras, aldosteronismo primario o una nefropata unila-
mientras que los hombres eran trabajadores ma- teral, que a promover un ambiente que favore-
nuales, como por ejemplo mecnicos o trabaja- ciera el control a largo plazo.
dores en industrias del acero. El tratamiento inicial con antibiticos fue
apropiado en 94 de los 107 pacientes con infec-
Parte 2: Descripcin general de la atencin cin de vas urinarias (Fig. 3); sin embargo, se
mdica hicieron pruebas diagnsticas, como urografa
intravenosa, en menos del 50% de los casos en
Al final del perodo de estudio de cinco me- los que estaban indicadas. No se encontraron
ses, 50 (44%) de los 113 pacientes hipertensos casos de enfermedad genitourinaria que preci-
que todava estaban vivos no tenan controlada la sara tratamiento quirrgico. En 60 pacientes
tensin arterial (ver Cuadro 1). A 34 pacientes (61,2%) el antibiograma del urocultivo inicial in-
(30%) no se les haba vuelto a tomar la tensin dicaba que las bacterias eran resistentes al pri-
arterial durante el perodo de estudio para de- mer antibitico administrado. Solo en 11 casos se
terminar si persista la hipertensin diastlica interrog al paciente para determinar la progre-
(Fig. 1). Se hicieron anlisis sencillos, como de- sin de la enfermedad y solo en un caso se cam-
terminaciones de potasio y nitrgeno ureico en bi el antibitico. Se hizo otro cultivo en 10 de los
suero y electrocardiograma, a aproximadamen- 98 pacientes que fueron tratados inicialmente
te 90% de los 71 pacientes en los que se confirm con un antibitico. Solo en 2 de los 52 pacientes
la hipertensin y a 60% de estos pacientes se les en los que el equipo de evaluadores encontr un
hizo una urografa intravenosa. No se detect cultivo positivo o cuestionablemente positivo al
ningn caso de enfermedad hipertensiva con final del perodo de estudio, se dieron cuenta sus
posible tratamiento quirrgico. La Fig. 2 sugiere mdicos de esta persistencia de la infeccin.
que esta elevada proporcin de hipertensiones Tambin en este caso la atencin mdica inicial
no controladas al final del perodo de estudio se fue apropiada, pero el seguimiento result defi-
deba a diversos problemas. Estos problemas ciente.
eran: un seguimiento insuficiente (26 pacientes), En general, la atencin hospitalaria inicial de
la falta de cumplimiento del tratamiento por el los pacientes con complicaciones de enfermedad
paciente (4 pacientes) y el ajuste inadecuado de ulcerosa fue excelente; sin embargo, al final del
Figura 3 . Proceso teraputico y resultado en pacientes con

infeccin d e vas urinarias.
107 pacientes con infeccin de

vas urinarias comprobada
9 pacientes
. / l
>
4 pacientes recibieron
\
94 pacientes tratados
no tratados medicac on errnea correctamente
/ \ / \ / \
6 con 3 con 1 con 3 con 45 con 49 con
urocultivo urocultivo urocultivo urocultivo urocultivo urocultivo
de control de control de control de control de control de control
positivo negativo positivo negativo positivo negativo
segn el segn el segn el segn el segn el segn el
grupo de grupo de grupo de grupo de grupo de grupo de
estudio estudio estudio estudio estudio estudio
Figura 4 . Proceso teraputico y resultado en pacientes con u n a lesin

ulcerada en estmago o duodeno.
75 pacientes
/ \
28 tratados 47 no tratados
con dieta de con dieta ni
6 comidas o anticidos
anticidos cuatro
veces al da
/ \
/ \
10 \ 1 11
sintomticos \ paciente >r asintomticos
muno en el control
en el control
del equipo V 35 del equipo
evaluador sintomticos evaluador
asintomticos en el control
en el control del equipo
del equipo evaluador
evaluador
perodo de estudio, el 6 1 % d e los pacientes con segn el equipo de evaluadores seguan sinto-
u n a lesin ulcerosa tenan todava sntomas. mticos al final del perodo del estudio, 20 te-
Veintiocho d e los 75 pacientes fueron tratados nan cita para ser examinados de nuevo y 19
con anticidos cuatro veces al da o con una dieta estaban t o m a n d o algn tipo de medicacin con-
de seis comidas al da (o ambas) (Fig. 4) y se tra las lceras. De nuevo es evidente la falta de
o p e r a 2 d e los 5 pacientes con u n a posible atencin continua.
lcera gstrica maligna. De los 45 pacientes q u e
Brook y Appel 54 1
Cuadro 2. Resumen de las evaluaciones del proceso de todos los casos, por
enfermedad.
Evaluacin del proceso

Adecuado Adecuado Inadecuado Inadecuado
segn 3 segn 2 segn 2 segn los 3
evaluadores evaluadores evaluadores evaluadores
Enfermedad No. % No. % No. % No. % Totales
Infeccin de
vas urinarias 2 1,9 11 10,3 17 15,9 77 72,0 107
Hipertensin 19 16,7 12 10,5 29 25,4 54 47,4 114
Lesin ulcerada
en estmago
o duodeno 8 10,7 17 22,7 12 16,0 38 50,7 75
Totales 29 9,8 40 13,5 58 19,6 169 57,0 296
Cuadro 3. Resumen de las evaluaciones con criterios implcitos de todos los

casos.
Resultado
Positivo" segn Negativoi segn
los 3 Positivo segn Negativo*1 segn los 3
evaluadores 2 evaluadores 2 evaluadores evaluadores
criterios implcitos No. % No. % No. % No. % Totales
Evaluacin del
proceso 29 9,8 40 13,5 58 19,6 169 57,0 296
Evaluacin de
la evolucin 135 45,6 52 17,6 33 11,1 76 25,7 296
Evaluacin de
la calidad de
la atencin 31 10,5 49 16,6 88 29,7 128 43,2 296
"Proceso adecuado, evolucin inmejorable o calidad de atencin aceptable.

'Proceso inadecuado, evolucin mejorable o calidad de atencin inaceptable.
Parte 3: Evaluacin del proceso con criterios que la evolucin fue inmejorable en el 63,2% de
implcitos, evaluacin del resultado con los casos (Cuadro 3, fila 2, columnas 1 y 2). Al
criterios implcitos y evaluacin del proceso y menos dos jueces consideraron que la calidad de
resultado combinados con criterios implcitos la atencin fue aceptable en el 27,1% de los casos
(evaluacin de la calidad de la atencin) (Cuadro 3, fila 3, columnas 1 y 2).
Se realizaron pruebas para comprobar la con-
fiabilidad de estas evaluaciones. Como los casos
Si el proceso de atencin mdica se consider se haban repartido aleatoriamente, se p u d o
adecuado cuando por lo menos dos de los tres comprobar la variabilidad e n t r e los mdicos
evaluadores lo calificaron de esta manera, el comparando las medias de las evaluaciones he-
23,3% de los pacientes tuvieron un proceso d e chas por los 10 mdicos. Se encontraron diferen-
atencin mdica adecuada (Cuadro 2, fila 4, co- cias significativas. Cuando se midi la variacin
lumnas 1 y 2). La correccin del proceso de aten- de cada mdico, la evaluacin del proceso se mo-
cin mdica fue diferente segn las enfermeda- dific en 24 de 160 casos (16%). Estos cambios
des y la peor evaluacin la recibi la atencin de resultaban ms probables cuando haba u n desa-
los pacientes con infeccin de vas urinarias cuerdo inicial entre los tres evaluadores, que
(Cuadro 2). Al menos dos evaluadores pensaron cuando los tres estaban d e acuerdo (p < 0,001).
Resulta difcil determinar la validez de estas 15,2. Los porcentajes medios de criterios cum-
evaluaciones. Para llegar a conclusiones satisfac- plidos fueron 52, 58 y 35, respectivamente.
torias probablemente tengamos que esperar a
ensayos clnicos controlados. Mientras tanto po-
demos hacernos una idea de la validez de las Parte 5: Evaluacin con criterios explcitos
evaluaciones con criterios implcitos comparan- del resultado (estimacin del resultado en
do la evaluacin del proceso con el resultado real grupo)
del paciente medido por el equipo de evaluado-
res. Si la evaluacin del proceso fuera vlida, Las estimaciones de los resultados del grupo
podramos esperar que los casos cuyo proceso se obtuvieron de cuatro aspectos de la evolucin
haba sido evaluado como inadecuado tendran de las infecciones de vas urinarias, tres de la
un resultado peor. Se encontr una relacin sig- hipertensin y tres de las lesiones ulcerosas (10
nificativa (p < 0,05) entre lo adecuado del proce- en total). Estos aspectos fueron los siguientes:
so de atencin mdica y el resultado del uroculti- mortalidad y reduccin de la actividad en las tres
vo de control (es decir, era ms probable que los enfermedades; persistencia de los sntomas en
pacientes con un proceso asistencial inadecuado pacientes con infeccin de vas urinarias o lesin
tuvieran un cultivo d e control positivo). Se ob- ulcerosa; resultados del urocultivo en pacientes
serv una relacin positiva similar entre la eva- con infeccin de vas urinarias o tensin arterial
luacin del proceso y los resultados del control en pacientes con hipertensin. Todas estas esti-
de la tensin arterial. Se encontraron relaciones maciones, excepto la tensin arterial y los resul-
positivas no significativas en todas las d e m s tados del urocultivo, resultaron intiles, bien
comparaciones de la evaluacin del proceso y por ser nmeros muy pequeos (por ejemplo la
otros aspectos del resultado, como actividad y mortalidad) o porque los resultados observados
niveles de sntomas, excepto en una. Estos datos fueron peores que los que haban predicho los
demuestran una cuestionable relacin entre la mdicos si los pacientes no hubieran recibido
evaluacin del proceso y la medicin del resulta- tratamiento. Por ejemplo, los mdicos estimaron
do real. Esta relacin podra haber sido conside- que 45 de los 75 pacientes con lcera tendran
rablemente mejor si las evaluaciones del proceso sntomas a los cinco meses si no hubieran recibi-
no hubieran sido tan estrictas. do tratamiento y que 25 pacientes tendran sn-
tomas a pesar del tratamiento; sin embargo, el
equipo de evaluadores encontr que 46 pacien-
Parte 4: Evaluacin del proceso con criterios
tes todava tenan sntomas ulcerosos. El anlisis
explcitos
de los datos de tensin arterial y urocultivos per-
Cuatro d e los 296 casos (1,4%) cumplan to- miti una evaluacin de la calidad de la atencin
dos los criterios que haban acordado dos tercios segn la frmula:
de los mdicos de los hospitales de Baltimore; 6
casos (2%) cumplan todos los criterios que ha- Valor observado lmite inferior de la escala
ban acordado los equipos de especialistas del
Hospital Johns Hopkins (la diferencia no fue Valor observado-lmite inferior de la
de pacientes que _ escala
significativa). reciben atencin adecuada x
Estrala
No se aplic el mismo nmero de criterios a
todos los casos en cada proceso, ya que los cues-
tionarios utilizados para comprobar si se cum- El valor de la escala de cada medicin de re-
plan estos criterios e r a n dicotmicos y los sultado se defini como la diferencia entre el
pacientes se clasificaban en subgrupos. Para valor estimado en caso de que los pacientes reci-
los pacientes con infeccin de vas urinarias, se bieran un tratamiento adecuado menos el valor
utilizaba una lista de criterios diferente en los estimado en caso de que no recibieran ningn
hombres y en las mujeres, en los que tenan u n a tratamiento. Segn esta frmula, el 40% de los
historia previa de infeccin de vas urinarias y los pacientes con infeccin de vas urinarias y el 44%
que no tenan antecedentes, etc. El n m e r o me- de los hipertensos recibieron una atencin acepta-
dio de criterios aplicados en los casos de infec- ble. Esta frmula ilustra cmo puede utilizarse la
cin de vas urinarias fue de 13,5, en los casos d e informacin de la evolucin del grupo, pero no
hipertensin 18,1 y en las lesiones ulcerosas confiere a este mtodo validez o confiabilidad.
Brook y Appel 543
Cuadro 4. Resumen de la valoracin de la calidad de la atencin en los 296 casos

medida por cada uno de los cinco mtodos estudiados.
Calidad de atencin aceptable

Mtodo No. %
1. Evaluacin del proceso con criterios implcitos 69 23,3
2. Evaluacin del resultado con criterios
implcitos 187 63,2
3. Evaluacin de la calidad de la atencin con
criterios implcitos 80 27,1
4. Criterios explcitos para el proceso:
a) Grupo de los hospitales de Baltimore 4 1,4
b) Grupo del Johns Hopkins (especialistas) 6 2,0
5. Estimacin del resultado en grupo:
a) Infecciones de vas urinarias, basndose en
urocultivos positivos (106 casos) 42 39,6
b) Hipertensin, basndose en falta de control
de la tensin arterial (113 casos) 50 44,2
DISCUSIN cluso aunque las tres enfermedades exigan una

observacin de seguimiento y todos los pacientes
Los trabajos anteriores sobre el tema de eva- fueron atendidos en el mismo hospital por el
luacin de la calidad han puesto nfasis en el mismo grupo de mdicos. Esta variacin sugiere
proceso mdico; sin embargo, en este estudio se que un mtodo de evaluacin de la calidad d e la
encontraron importantes diferencias entre los atencin basado en un nmero limitado d e en-
mtodos que utilizaban datos del proceso y los fermedades ndice, como indicador de la calidad
que utilizaban datos del resultado. Es evidente de la atencin que se presta a todas las enferme-
que los resultados de la evaluacin de la calidad dades, puede estar sujeto a errores. Tercero, la
dependan del mtodo utilizado. Los resultados confiabilidad de los mtodos con criterios impl-
variaban del 1,4 al 63,2% de los casos en los que citos no fue suficiente como para predecir co-
la atencin era aceptable (ver Cuadro 4). Ade- rrectamente si un paciente concreto recibi una
ms, el mtodo ms utilizado, la evaluacin del atencin aceptable, pero resultaban suficientes
proceso con criterios explcitos, produjo resulta- para evaluar un grupo de casos. Esto significa
dos en la parte ms baja de la escala. Resulta que si hay que utilizar este mtodo para determi-
irnico que en un momento en el que los mdi- nar la calidad del trabajo de un mdico, se debe
cos estn comenzando a apreciar la necesidad de examinar un nmero suficientemente g r a n d e
evaluar la calidad de la atencin, elijan general- de casos. Las conclusiones basadas en un solo
mente el mtodo ms estricto de evaluacin. caso sern errneas debido a la limitada confia-
A partir del anlisis de los mtodos con crite- bilidad de las evaluaciones.
rios implcitos pueden hacerse tres observacio- El proceso asistencial de cuatro d e los 296
nes. En primer lugar, la evaluacin del proceso casos cumpla todos los requisitos exigidos por
con criterios implcitos, apenas guardaba rela- los internistas de los hospitales de Baltimore y
cin con el resultado medido en el estudio de seis cumplan todos los criterios exigidos por los
seguimiento. Estos resultados, combinados con equipos de especialistas del Hospital Johns H o p -
las conclusiones de una revisin de la literatura kins. Esto ocurra en un hospital en el que se in-
sobre eficacia (2), sugieren que los evaluadores siste en que los residentes principiantes regis-
calificaban la atencin mdica segn los conoci- tren la informacin. Es posible p r e p a r a r listas de
mientos convencionales y no en trminos sola- criterios detallados y obtener un acuerdo satis-
mente de los procesos crticos que probablemen- factorio entre los mdicos generales y los espe-
te hubieran mejorado la salud de un paciente. cialistas; sin embargo, considerando las costum-
Segundo, los tres mtodos de evaluacin con cri- bres de registro de datos en la atencin mdica y
terios implcitos variaban significativamente se- los desacuerdos en la literatura mdica sobre la
gn la enfermedad estudiada. Esto ocurra ineficacia, la utilizacin de listas de criterios, tales
como las generadas en este estudio, que sirvan Resulta irnico que los indicadores de resul-
como normas probablemente reduciran la efi- tado que son de vital importancia para el pacien-
ciencia de la atencin mdica aumentando este es decir, su actividad y niveles de los snto-
pectacularmente el nmero de procesos asisten- m a s - guarden una correlacin no significativa
ciales sin influencia sustancial sobre la salud d e con las evaluaciones del proceso, tanto con crite-
los pacientes. Aunque solo se hubiera aplicado rios implcitos como explcitos. Si los intentos
un promedio de 15 criterios a cada caso, el cum- rutinarios de evaluar la calidad de la atencin
plimiento con esta lista de criterios habra dobla- han de mejorar el estado de salud a un costo
do y quizs triplicado el nmero de consultas d e razonable, hay que lograr tres objetivos princi-
mdicos y pruebas complementarias. Una posi- pales de investigacin. En primer lugar, en las
ble explicacin de la rigidez de la lista de criterios enfermedades ms frecuentes hay que hacer es-
para evaluar el proceso asistencial es que en su tudios controlados que relacionen los procesos
preparacin solo intervinieron mdicos de la fa- asistenciales con el resultado. En segundo lugar,
cultad de medicina. Sin embargo, Payne y Lyons, hay que realizar estudios experimentales para
en un trabajo todava indito, examinaron la ca- comparar la capacidad de diferentes mtodos de
lidad de la atencin en base a una lista de crite- evaluar y asegurar la calidad de la atencin m-
rios preparada por mdicos que no eran docen- dica. Tercero, hay que relacionar los estudios
tes y obtuvieron resultados similares. que describen la calidad de la atencin recibida
La evaluacin de la atencin mediante esti- por los pacientes que tienen una enfermedad
maciones del resultado del grupo result ser el especfica y que utilizan a un proveedor deter-
mtodo menos satisfactorio tanto desde el p u n t o minado de atencin con estudios diseados para
de vista de la disposicin del mdico a hacer las valorar el porcentaje de pacientes, en la pobla-
estimaciones, como de la validez de estas estimacin atendida por ese proveedor u hospital (o
ciones. En la actualidad, este mtodo no parece ambos), que necesitaban atencin por esas enfer-
resultar prctico para evaluar la calidad de la medades pero que no recibieron ningn servicio
atencin, aunque desde el punto de vista clnico mdico y tambin el porcentaje de pacientes con
es el ms lgico, ya que exige que el mdico eva- esa enfermedad que son vistos en el hospital,
le la atencin en funcin de sus resultados ms pero que no reciben atencin por esa enferme-
que en funcin de lo que el mdico haga. Su dad, pues no se diagnostic correctamente. El
ineficacia implica una crtica tcita tanto a la edu- estudio que presentamos no respondi a ningu-
cacin como a la investigacin mdica. na de estas dos preguntas. Para conseguir estos
El desarrollo de mtodos de evaluacin de la objetivos se necesitar una estrecha cooperacin
calidad est limitado p o r la falta de informacin entre mdicos generales, mdicos de centros
sobre la historia natural de muchas enfermeda- universitarios y expertos en diseos de evalua-
des, de la relacin de los procesos asistenciales cin.
con el resultado de los pacientes y de la com- Este estudio sugiere que el resultado de 73
prensin fundamental de los principios de eva- (70%) de los 104 pacientes con calidad de aten-
luacin de calidad. Con los conocimientos actuacin inaceptable y resultado improbable podran
les, los estudios basados en criterios explcitos, haber mejorado si el sistema de atencin mdica
que ponen nfasis en los aspectos tcnicos y cien- hubiera sido mejor. De igual manera, se estim
tficos de la medicina, pueden ser inapropiados. que en 132 (71 %) de los 186 pacientes con proce-
Incluso en enfermedades en que se ha demos- so asistencial inadecuado y calidad de atencin
trado que la atencin mdica es eficaz, un gran inaceptable dicha atencin inadecuada fue con-
componente del resultado del paciente d e p e n d e secuencia de deficiencias en el sistema de aten-
probablemente de factores sociolgicos y psico- cin. Estos datos y la descripcin de la atencin
lgicos. La rapidez con la que se cura una lcera que recibieron esos pacientes (Parte 2 de los Re-
podra d e p e n d e r ms del tipo de relacin entre sultados) sugieren que unos pocos cambios esen-
el mdico y el paciente que de la duracin o la ciales en la manera de proporcionar la atencin,
dosis del anticido. La nica forma de tener en tales como esfuerzos para mejorar el seguimien-
cuenta, aunque indirectamente, estos factores es to de los pacientes, ensear a los mdicos cmo
acopiar datos sobre los niveles de la actividad y utilizar los medicamentos antihipertensivos ms
de los sntomas del paciente, as como medir ha- eficazmente e instruirles sobre la importancia de
llazgos fsicos o hacer pruebas de laboratorio. obtener urocultivos posteraputicos, p o d r a n
Brook y Appel 545
m e j o r a r el r e s u l t a d o c o n p o c o s gastos a d i c i o n a - ing a s t u d y of t h r e e t h o u s a n d a u t o p s i e s . JAMA

les. D e b e r a n p r o m o v e r s e estos c a m b i o s a u n q u e 59:2295-2298, 1912.
todava t e n g a m o s q u e e s p e r a r r e s u l t a d o s d e f i n i - (5) Shapiro, S., Weiner, L. y Densen, P. M. Compar-
ison of prematurity and perinatal mortality in a gener-
tivos d e la investigacin m e t o d o l g i c a .
al population and in the population of a prepaid g r o u p
practice medical care p l a n . Am J Public Health
E s t a m o s e n d e u d a c o n el Dr. J o h n W. William- 48:170-187, 1958.
son p o r sus consejos y su a l i e n t o , c o n el Dr. K e r r (6) Gonnella,J. S., Coran, M. J., Williamson,J. W. et
L. W h i t e y c o n el Dr. J u l i u s R. C r e v a n s , p o r su al. Evaluation of patient care: an approach. JAMA
214:2040-2043, 1970.
revisin crtica d u r a n t e t o d a s las fases d e este
(7) Thompson, J. D., Marquis, D. B., Woodward,
e s t u d i o , y c o n el Dr. C. J. C a r p e n t e r y t o d o el R. L. el al. End-result measurements of the quality of
c u e r p o m d i c o d e los h o s p i t a l e s d e la c i u d a d d e obstetrical care in two U.S. Air Force hospitais. Med
B a l t i m o r e p o r su c o l a b o r a c i n . 0 ^ 6 : 1 3 1 - 1 4 3 , 1968.
(8) Williamson, J. W., Alexander, M. y Miller, G. E.
C o n t i n u i n g education and patient care r e s e a r c h .
JAMA 201:938-942, 1967.
(9) Idevi: Priorities in patient-care research and
Referencias continuing medical education. JAMA 204:303-308,
1968.
(1) HR I.92nd Congress. 2nd Session. Sec 249F. pp (10) Brook, R. H. y Stevenson, R. L. Jr. Effective-
414-453 (in the Senate of the United States, October 6, ness of patient care in an emergency room. N EnglJ
1972). Med 283:904-907, 1970.
(2) Brook, R. H. A Study of Methodologic Prob- (11) Brook, R. H., Appel, F. A., Avery, C. et al.
lems Associated With Assessment of Quality of Care Effectiveness of inpatient foUowup care. N EnglJ Med
(ScD thesis. Johns Hopkins University. 1972). National 285:1509-1514,1971
Center for Health Services Research and Develop- (12) Fessel, W.J. y Van Brunt, E. E. Assessing qual-
ment. ity of care from the medical record. N Engl J Med
(3) Codman, E. A. A Study in Hospital Efficiency: 286:134-138, 1972.
As demonstrated by the case r e p o n of the first five (13) Brook, R. H., Berg, M. H. y Schechter, P. A.
years of a prvate hospital: Boston. T h o m a s Todd Effectiveness of nonemergency care via an emergency
Company, 19 16. room: a study of 166 patient with gastrointestinal
(4) Cabot, R. C. Diagnostic pitfalls identified dur- symptoms. Ann Inlern Med 78:333-339, 1973.
47
EFECTIVIDAD DE LOS PROGRAMAS DE ATENCIN INTEGRAL

EN LA PREVENCIN DE LA FIEBRE REUMTICA1
Len Gordis2
Se evaluaron cuatro programas d e atencin integral en el centro de la ciudad de

Baltimoil- y se estudi su efecto sobre la incidencia de la fiebre reumtica. Se calcul
la incidencia anual d e primeros brotes hospitalizados entre la poblacin negra de 5 a
14 aos censada en 1968-1970 en la zona de estos programas. Como comparacin, se
calcularon las tasas de incidencia en tres grupos de poblacin no atendidos por estos
programas y se compararon con las tasas de 1960-1964, antes de que se iniciaran los
programas.
En 1968-1970 la tasa de fiebre reumtica en los grupos de atencin integral fue
aproximadamente un tercio menor que la del resto de Baltimore. De 1960-1964 a
1968-1970 la fiebre reumtica disminuy un 60% en los grupos de atencin integral,
pero no cambi en el resto de la ciudad. La disminucin de la incidencia en Baltimore
fue consecuencia exclusivamente de la reduccin de casos que podan evitarse al ir
precedidos p o r infecciones respiratorias clnicamente manifiestas, aunque no se
dispusiera de comprobacin bacteriolgica. Por tanto, estos hallazgos sugieren que
los programas de atencin integral han sido el factor crtico en la reduccin de la
incidencia de fiebre reumtica en la ciudad.
Aunque en los Estados Unidos de Amrica se proceso que sea adecuado como ndice de mor-
ha invertido una considerable cantidad de re- bilidad. Para ello, este ndice debe reunir varios
cursos en establecer y desarrollar programas de requisitos: tiene que ser cuantificable y relativa-
atencin integral, se ha seguido discutiendo so- mente fcil de definir para los propsitos del
bre su eficacia. Gran parte del desacuerdo ha estudio; la poblacin candidata a atencin por
sido consecuencia de la escasez de datos objeti- el programa, as como la poblacin de compara-
vos que demuestren que los programas tienen cin seleccionada deben estar expuestas a la en-
efectivamente una influencia positiva sobre la fermedad que se utiliza como ndice; y debe tra-
salud de la poblacin a la que sirven. tarse de una e n f e r m e d a d p a r a la q u e haya
La escasez de estos datos es consecuencia de mtodos d e prevencin o intervenciones que
diversas dificultades metodolgicas. La primera puedan modificar su incidencia o prevalncia si
es el problema de la obtencin de datos compa- el programa efectivamente proporciona una
rables en poblaciones definidas, bien antes del atencin adecuada a la poblacin expuesta.
comienzo d e estos programas o simultneamen- Este estudio se realiz para evaluar progra-
te en poblaciones comparables no atendidas por mas de atencin integral en Baltimore, compa-
programas de atencin integral. El segundo pro- rando una poblacin de nios negros del centro
blema ha sido la seleccin de una enfermedad o de la ciudad que reunan los requisitos para
ser atendidos en alguno de cuatro programas de
FUente: Gordis, L. Effectiveness of comprehensive-care atencin integral, con poblaciones comparables
p r o g r a m s in preveming rheumatic fever. The New England
Journal of Medicine 289:331-335,1973. Se publica con permiso. que no reunan los requisitos para integrarse en
1
Este estudio se llev a cabo segn un proyecto del Epide- este tipo de atencin. El ndice de morbilidad
miology and Statistics Center del programa mdico regional
de Maryland.
elegido fue la incidencia de casos de primeros
'Departamentos de Epidemiologa y Atencin Mdica y ataques de fiebre reumtica hospitalizados, por-
Hospiules, J o h n s Hopkins University School of Hygiene and que se sabe que estos ataques pueden prevenirse
Public Health; Departamento de Pediatra, J o h n s Hopkins
University School of Medicine, Baltimore, Maryland, Estados mediante un tratamiento rpido y adecuado de
Unidos de Amrica. las infecciones estreptoccicas (1). Adems, ya se
546
Gordis 547
haba observado previamente que en los progra- estudio y de comparacin. Los hallazgos se han
mas de atencin integral de Baltimore se hacen utilizado como una medida del resultado d e la
muchos cultivos farngeos. atencin, para evaluar la eficacia de los progra-
La tasa de incidencia anual de la fiebre reu- mas de atencin integral peditrica en Balti-
mtica en 1968-1970 en nios negros de 5 a 14 more.
aos que reunan los requisitos para ser atendi-
dos en estos programas se compar con la inci-
MATERIALES Y MTODOS
dencia en tres grupos comparables de nios ne-
gros que no reunan los requisitos para este tipo De 1966 a 1968 se implantaron diversos pro-
de atencin durante el mismo perodo. Las tasas gramas de atencin integral en el centro d e la
de los grupos de estudio y de comparacin se ciudad de Baltimore. Los requisitos para ser in-
compararon con datos anteriores del perodo de cluidos en estos programas se basan en la zona
1960-1964 para determinar qu cambios haba censal de residencia. Cuatro de estos programas
sufrido la incidencia entre estos dos perodos y si cubren la zona del centro de la ciudad indicada
estos cambios eran diferentes en los grupos de en el mapa de la Figura 1. Tres son programas de
Figura 1. Mapa de Baltimore en el que se muestran las zonas censales

de atencin integral y los agrupamientos de las zonas no cubiertas
por estos programas para comparacin.
Zonas de atencin integral

IH-H Grupo I Zonas adyacentes que no reunan requisitos
para ser atendidas en estos programas
El Grupo II Zonas no adyacentes que no reunan los requisitos
Cuadro 1. Caractersticas de cuatro programas de atencin integral del centro de la ciudad.
N<' de zonas Poblacin negra de 5

Programa N" Tipo de programa Gestionado por censa les cu biertas a 14 aos
1 Nios y jvenes Facultad de Medicina 12 10 621
2 Nios y jvenes Hospital de comunidad 5 5 644"
3 Nios y jvenes Facultad de Medicina 8 2 834'>
4 Office of Economic Hospital de comunidad 24 21 261
Opportunity
Totales 49 35 068'
"Incluye 4750 nios cubiertos tambin por el programa 4.
h
Incluye 542 nios cubiertos tambin por el programa 4.
'Para calcular el total se han tenido en cuenta los nios que podan ser atendidos por ms de un programa. De este total se
excluyeron del anlisis 459 nios por los cambios de los lmites de las zonas censales entre 1960 y 1970.
nios y jvenes y u n o est patrocinado por la los siguientes cdigos de la 8 a Revisin de la

"Office of Economic Opportunity". Las pobla- Clasificacin Internacional de Enfermedades:
ciones atendidas estn formadas casi totalmente 390 -fiebre reumtica sin mencin de cardiopa-
por personas negras. Aunque la edad mxima ta; 391 fiebre reumtica con afectacin cardia-
en los programas de nios y jvenes es 18 aos, ca; y 392 -corea de Sydenham. No se incluyeron
la realidad es que estos programas tienden a per- los pacientes dados de alta con el diagnstico de
der contacto con los nios en cuanto llegan a la cardiopata reumtica sin ataque agudo de fie-
adolescencia. Por esta razn, los clculos publi- bre reumtica.
cados en este trabajo se han restringido a nios Se resumieron las historias mdicas mediante
negros de 5 a 14 aos. En el Cuadro 1 se mues- un formulario de resumen precodificado. Ade-
tran los nmeros de zonas censales y de personas ms de registrar los datos clnicos y demogrfi-
de la edad mencionada atendidas por cada pro- cos, antecedentes y hallazgos de laboratorio, se
grama. evalu cada historia para comprobar si el caso
reuna los criterios de Jones revisados (2). Segn
esta evaluacin, se clasificaron los casos como
Comprobacin de casos
vlidos o no vlidos; las tasas de incidencia de
Hay estudios previos que han d e m o s t r a d o este artculo se basan exclusivamente en casos
que en Baltimore los nios con fiebre reumtica que cumplan los criterios de Jones.
no siempre son atendidos en el hospital ms cer-
cano a su domicilio. Por tanto, para recoger da- Revisin de historias de 1960-1964
tos d e todos los casos hospitalizados de u n a
zona d e la ciudad fue necesario examinar las La revisin d e las historias mdicas d e
historias d e pacientes con fiebre reumtica d e 1960-1964 se ha descrito detalladamente con an-
todos los hospitales d e la regin de Baltimore. terioridad (3). En pocas palabras, fue similar al
Este procedimiento se realiz segn se describe a p r o c e d i m i e n t o utilizado p a r a la revisin d e
continuacin: 1968-1970, exceptuando que los casos recogidos
y revisados tenan los cdigos 400,401 y 402 de la
7 a Revisin de la Clasificacin Internacional de
Revisin de historias de 1968-1970
Enfermedades, que corresponden a los cdigos
Se revisaron las historias mdicas de todos los 390, 391 y 392 de la 8 a Revisin utilizada en el
pacientes dados de alta con el diagnstico d e perodo 1968-1970. En 1960-1964 no haba hos-
fiebre reumtica aguda de los hospitales d e la pitales para atencin de enfermedades agudas
zona metropolitana d e Baltimore de 1968 a fuera de los lmites de Baltimore en el rea me-
1970. Prcticamente todos los ingresos de las tropolitana, por lo que la revisin de historias se
personas residentes en la ciudad de Baltimore limit a la ciudad de Baltimore. Al final del pe-
por fiebre reumtica se hicieron en los hospita- rodo, debido al traslado a los suburbios de va-
les incluidos en esta revisin. Se obtuvieron las rios hospitales, se revisaron tambin las historias
historias d e todos los pacientes dados de alta con de los hospitales suburbanos a excepcin de un
Gorais 549
hospital que no coopero. Basndose en el tama- Poblaciones comparables

o del servicio de pediatra de ese hospital y su Para comparar las tasas de incidencia y los
localizacin geogrfica, es improbable que el n- cambios en las tasas en las poblaciones que reu-
mero de nios negros ingresados en ese hospital nan los requisitos para la atencin integral con
pueda afectar sensiblemente a los resultados de las tasas en nios que no los reunan, se utiliza-
este estudio. ron tres agrupaciones de la poblacin.
Grupo I Zonas censales adyacentes

Tasas de incidencia
Esta poblacin de comparacin estaba forma-
En este artculo, las tasas de incidencia se re- da por nios negros de 5 a 14 aos que vivan en
fieren a la poblacin negra de 5 a 14 aos. La las zonas censales adyacentes a las que reunan
poblacin de la ciudad de Baltimore de la raza y los requisitos para la atencin integral pero que
edades especficas que se utiliz como denomi- no podan integrarse en estos programas. Se in-
nador se bas en el censo de los Estados Unidos dican en el mapa de la Figura 1. Debido a los
de 1970 para calcular las tasas de incidencia de cambios en los lmites de las zonas censales entre
1968-1970 y en el censo de 1960 para calcular las 1960 y 1970, las zonas incluidas en el g r u p o I
tasas de 1960-1964. En ambos perodos las tasas quedaron reducidas a las que conservaron sus
de incidencia se expresan como nmero de in- lmites y en las que, por tanto, poda hacerse un
gresos por ataques agudos de fiebre reumtica al anlisis comparativo. A u n q u e tericamente la
ao por 100 000 nios negros de 5 a 14 aos. atencin integral estaba restringida al grupo de
zonas centrales, en la prctica los programas no
suelen respetar estrictamente los lmites d e las
Tosas de incidencia en la poblacin que reuna los zonas censales que les corresponden, por lo que
requisitos para la atencin integral algunos nios de la zona inmediatamente adya-
cente tambin pueden ser atendidos en el pro-
Se identificaron las zonas censales de la ciu-
grama. Adems, algunos nios inscritos origi-
dad de Baltimore cuyas poblaciones reunan los
nalmente en los programas pueden mudarse a
requisitos para ser atendidas en u n o de los cua-
zonas adyacentes y, aunque tcnicamente dejan
tro proyectos de atencin integral. Se averigu el
de reunir los requisitos para inscribirse en los
nmero de casos de fiebre reumtica aguda que
programas, en general estos siguen atendindo-
ocurrieron en estas zonas censales de 1960 a
les. Por tanto, aunque esta poblacin serva como
1964 y de 1968 a 1970. Para averiguar qu cam-
grupo de comparacin para los programas de
bios podran haberse producido en esas zonas
atencin integral no estaba muy bien definida en
censales entre los dos perodos, se estim para cuanto a su atencin mdica porque estaba par-
cada perodo la incidencia anual de primeros cialmente atendida por estos programas.
ataques de fiebre reumtica hospitalizados en la
poblacin negra de 5 a 14 aos en cada grupo de
zonas. En los dos perodos se calcularon las tasas Grupo II Zonas alejadas
de incidencia utilizando como numerador solo
Un segundo grupo d e comparacin estaba
pacientes residentes en estas zonas censales y
formado por la poblacin negra de 5 a 14 aos
como denominador la poblacin negra de 5 a 14
de todas las zonas censales de la ciudad excepto
aos residente en estas mismas zonas censales.
las que correspondan a los cuatro programas de
Como hubo algunas modificaciones en las zonas
atencin integral estudiados y las del g r u p o I
censales entre el censo de 1960 y el de 1970, se
(adyacentes, no incluidas). Se identificaron y uti-
hizo un ajuste para asegurar la comparabilidad
lizaron para el clculo de las tasas de incidencia
de las tasas que se calcularon en el perodo
todos los ingresos por primer ataque de fiebre
1960-1964 y en el de 1968-1970. Esto oblig a
reumtica en esta poblacin.
omitir una zona censal cuyos lmites haban cam-
biado considerablemente del censo de 1960 al de
Grupo III - Zonas censales con predominio de la
1970; sin embargo, su poblacin representaba
solo el 1,3% de todos los nios que cumplan los raza negra
requisitos para ser atendidos por los programas Se hizo un tercer grupo de comparacin con
de atencin integral. todas las zonas censales que no estaban cubiertas
Cuadro 2. Incidencia anual de hospitalizaciones por primeros ataques de fiebre reumtica en las
poblaciones del estudio, 1968-1970.
Incidencia
Grupo de poblacin por 100 000
Rene requisitos para la atencin integral 10,6

No rene requisitos para la atencin integral: 14,9
Residentes de zonas adyacentes 15,3
Residentes de zonas no adyacentes 14,6
Residentes de zonas censales con predominio de poblacin negra
no cubiertas por los programas 17,8
Toda la ciudad de Baltimore 13,5
Cuadro 3. Cambios en la incidencia de fiebre reumtica en las poblaciones que reunan requisitos para ser
atendidas por programas de atencin integral y las que no reunan requisitos.
1960-1964 1968-1970
Zona N^de Poblacin Incidencia N"de Poblacin Incidencia Cambio
censal casos en 1960 anual 1/100 000 casos 1970 anual 1/100 000 neto %
Renen requisitos 51 38 022 26,8 11 34 609 10,6 -60,4
No renen requisitos:
Adyacentes 21 23 212 18,1 13 28 406 15,3 -15,5
No adyacentes 5 12 284 8,1 18 41 071 14,6 + 80,0
Todas las que no
renen requisitos 26 35 496 14,6 31 69 477 14,9 + 2,0
por la atencin integral y cuya poblacin en 1970 fica en los que residen en zonas adyacentes a las
tena ms del 90% de negros. Se seleccion este de los programas d e atencin integral y los que
grupo de zonas porque su composicin racial era viven en zonas no adyacentes. Tambin se pre-
la ms parecida a la composicin racial de las sentan las tasas de todas las zonas censales con
zonas de atencin integral. Se calcul la pobla- predominio de negros que no estaban cubiertas
cin negra d e 5 a 14 aos d e estas zonas y se por los programas, as como las del conjunto de
identificaron los casos que aparecieron en este la ciudad de Baltimore. La tasa en las zonas
grupo. Se calcularon las tasas d e incidencia espe- de atencin integral es a p r o x i m a d a m e n t e dos
cficas p a r a las edades seleccionadas en los tercios la de los g r u p o s de comparacin y el
perodos de 1960-1964 y 1968-1970. (No p u d o 58% d e la de las zonas con predominio d e po-
hacerse u n anlisis comparativo de las zonas con blacin negra.
predominio d e poblacin negra en 1960 porque
prcticamente todas estas zonas fueron cubier-
Cambios en la incidencia
tas posteriormente por la atencin integral.)
Para valorar el papel que podran haber teni-
do los programas de atencin integral en la re-
RESULTADOS duccin de las tasas encontrada en las zonas cu-
biertas por los mismos, fue necesario examinar
Incidencia comparativa los cambios que haban sufrido las tasas d e inci-
dencia desde el perodo de 1960-1964, antes de
El C u a d r o 2 presenta las tasas de incidencia la implantacin d e estos p r o g r a m a s , hasta el
d e primeros ataques en 1968-1970, d e los nios de 1968-1970, cuando estos programas estaban
atendidos p o r los programas de atencin inte- funcionando a pleno rendimiento. Los resultados
gral y de los nios que n o reunan los requisitos se muestran en los Cuadros 3 y 4. Como se indica
para ser atendidos por estos programas. Estos en el Cuadro 3, la incidencia de fiebre reumtica
ltimos se dividen segn la localizacin geogr- en la poblacin con atencin integral disminuy
Gordis 551
Cuadro 4. Cambio en la incidencia de fiebre reumtica en la poblacin del estudio que reuna requisitos
para los programas de asistencia integral (PAI) en comparacin con las zonas con predominio de poblacin
negra que no reunan estos requisitos y con toda la ciudad de Baltimore.
1960-1964 1968-1970
Zona N" de Poblacin Incidencia Nde Poblacin Incidencia Cambio
censal casos en 1960 anual 1/100 000 casos 1970 anual 1/100 000 neto %
Rene requisitos 51 38 022 26,8 11 34 609 10,6 -60,4
No rene requisitos:
> 90% negros 15 21466 14,0 20 37 433 17,8 + 27,0
Todas las zonas 77 73518 20,9 42 104 086 13,5 -35,4
un 60% durante este perodo (p < 0,005), mien- Era posible que las diferencias y cambios en
tras que en todas las zonas no cubiertas por los las tasas fueran consecuencia de cambios en la
programas, la incidencia sigui siendo esencial- estructura de edad de la poblacin de 5 a 14
mente la misma. Cuando se analizan las zonas no aos. Se investig esta posibilidad en cada g r u p o
cubiertas por los programas segn su proximidad comparando la proporcin de nios de 5 a 14
a las zonas cubiertas, se ve que en las zonas no aos que tenan de 5 a 9 aos en 1960-1964 y en
adyacentes la tasa aument un 80%; sin embargo, 1968-1970; se hall que las variaciones e n la es-
el nmero de casos y de nios negros de 5 a 14 tructura de la poblacin haban sido pequeas.
aos en estas zonas eran muy pequeos y el cam- Cuando las tasas de incidencia se ajustaron por
bio no era significativo. En las zonas adyacentes, la edades, no se e n c o n t r a r o n diferencias e n t r e
incidencia disminuy un 16%. Como se muestra ellas.
en el Cuadro 4, durante este perodo las tasas en
las zonas con predominio de poblacin negra no
Infeccin respiratoria previa
atendidas por estos programas aumentaron un
27%. Las tasas de toda la ciudad, incluyendo las Se examinaron las historias de todos los casos
zonas con atencin integral, mostraron una reducen nios negros de 5-14 aos en Baltimore bus-
cin (p < 0,025), fundamentalmente como conse- cando el antecedente de una infeccin respirato-
cuencia de la reduccin de las tasas en las zonas de ria previa d u r a n t e los perodos 1960-1964 y
atencin integral. 1968-1970. Como se muestra en la Figura 2, en
Figura 2. Cambios en la proporcin de primeros ataques de fiebre reumtica

precedidos por infeccin respiratoria clnica.
1960-1964 1968-1970
^ ^ ^ I ^ ^ ^
V 48% /
>P^ 30% j|f
l3=EE= Infeccin respiratoria clnica previa

I I Sin infeccin clnica previa
19601964 el 30% de este grupo no tena historia zonas censales adyacentes a las atendidas por
de infeccin respiratoria clnica previa en com estos programas pero que no reunan los re
p a r a c i n c o n el 4 8 % d e los d e l p e r o d o quisitos para integrarse en ellos e r a n interme
19681970. Se multiplicaron las tasas de inciden dias entre las zonas d e atencin integral y las d e
cia en la ciudac de B altimore de cada perodo los otros dos grupos d e comparacin; estos ha
por estos porcentajes para calcular las tasas d e llazgos apoyan la observacin de q u e las pobla
incidencia d e ataques con y sin historia d e infec ciones de estas zonas se benefician en cierta
cin clnica previa. La Figura 3 demuestra que la medida d e los servicios de los p r o g r a m a s d e
disminucin de la incidencia que tuvo lugar en atencin integral. Por tanto, sugieren q u e las
Baltimore se limit a los casos precedidos p o r diferencias observadas p u e d e n reflejar el im
infeccin respiratoria clnicamente aparente. N o pacto de los programas d e atencin integral en
hubo cambios en la incidencia de casos sin esta la prevencin d e la fiebre reumtica y concuer
historia. dan con la gran frecuencia, ya conocida, con
que se efectan cultivos en nios con faringitis
DISCUSIN aguda en estos programas. A u n q u e no dispo
namos de datos cuantitativos sobre el n m e r o
Los resultados de este estudio indican q u e ha de cultivos realizados en estos p r o g r a m a s , en
habido una franca disminucin de la incidencia u n ao reciente el 80% de todos los cultivos de
de fiebre reumtica en las zonas censales atendi los residentes d e B altimore procesados por el
das por cuatro programas de atencin integral laboratorio estatal procedan d e pacientes de
en B altimore en comparacin con diversas po atencin integral (Gordis, L., datos inditos).
blaciones similares. Las tasas de incidencia en las La disminucin en la incidencia d e fiebre
Figura 3 . Cambios en la incidencia anual de primeros ataques de fiebre

reumtica en relacin con u n a infeccin respiratoria clnica previa.
25
V
20 \
\
\
\
g \
o 15 \
o \
QC V
o
0.
< MmMMMM&Mm
O
z
y 10 INFECCIN
o
o PREVIA
SIN INFECCIN 6,5

6.3
PREVIA
19601964 19681970
Gorais 553
reumtica en las zonas censales atendidas por los hay pruebas que apoyen esta posibilidad y esta
programas de atencin integral poda deberse a explicacin resulta muy improbable. Otra posibili-
estos programas o a otros factores como la vidad terica es que si algunos nios son especial-
vienda, la nutricin u otras variables socioecon- mente susceptibles a la fiebre reumtica, p u d o ha-
micas que podran haber cambiado d u r a n t e el berse producido un traslado selectivo de esta
perodo del estudio. Sin embargo, si la disminu- poblacin susceptible desde las zonas de atencin
cin de la incidencia se hubiera debido a estas integral a otras zonas de la ciudad, aunque no hay
variables no relacionadas con la atencin mdi- pruebas a favor de esta hiptesis. En la actualidad
ca, debera haber disminuido la incidencia tanto no pueden identificarse los nios susceptibles a los
de los ataques precedidos por infeccin respira- primeros ataques de fiebre reumtica. Sin embar-
toria clnica como de los que carecan d e este go, se obtuvo la historia de los cambios de residen-
antecedente. En este estudio, la disminucin e cia de la mayor parte de los 20 casos que aparecie-
la incidencia quedaba limitada a los ataques pre- ron en las zonas censales con predominio de
venibles, caracterizados por historia de infeccin poblacin negra no cubiertas por los programas
respiratoria clnica previa, que es la principal en 1968-1970; ms de tres cuartas partes llevaban
seal de alerta para iniciar el tratamiento anties- viviendo en el mismo lugar desde 1964 o antes. Por
treptoccico. Estos hallazgos sugieren que el tipo tanto, parece muy improbable el movimiento se-
de atencin mdica es de hecho el factor crtico y lectivo de nios susceptibles a estas zonas entre los
que los programas de atencin integral en Balti- dos perodos.
more estn relacionados con una reduccin se- Varios investigadores han estudiado la efectivi-
lectiva en la incidencia de fiebre reumtica. dad de programas de atencin integral de u n o en
Uno de los principales problemas para eva- uno (4-8). Sin embargo, en todos ellos el problema
luar los programas de atencin mdica ambula- es el reducido tamao de las poblaciones, ya que
toria es la definicin precisa de un denominador un solo programa atiende a un nmero relativa-
para calcular las tasas de incidencia, ya que la mente pequeo de pacientes. Por eso, el presente
poblacin que recibe atencin en una consulta estudio agrup las poblaciones de Baltimore aten-
suele estar mal definida. Por tanto, muchos estu- didas por cuatro programas para generar u n a po-
dios de evaluacin se han centrado en progra- blacin de estudio lo bastante grande como para
mas de salud de grupos con iguala o cuota fija, que la probabilidad de detectar las posibles dife-
en los que las personas que se inscriben pueden rencias en la morbilidad fuera elevada.
utilizarse como poblaciones bien definidas. Sin En este estudio se utiliz la incidencia d e casos
embargo, estas poblaciones suelen estar muy sede primeros ataques de fiebre reumtica hospi-
leccionadas. Por el contrario, en los programas talizados como una medicin de los resultados,
de atencin integral la inclusin depende de la porque estos ataques pueden prevenirse con un
zona censal de residencia, cuyas caractersticas tratamiento apropiado de las infecciones estrep-
relevantes estn disponibles en las publicaciones toccicas que debe considerarse normal en la
del censo. Por tanto, este tipo de poblacin defi- atencin que puede esperarse de un p r o g r a m a
nida es muy til para calcular las tasas en los de atencin integral ambulatoria para nios.
estudios de evaluacin que utilizan los cambios Esta medida es cuantificable y apropiada, aun-
de morbilidad como medida de la eficacia. Aun- que la incidencia relativamente baja d e esta en-
que no se conocen los patrones de utilizacin de fermedad en los Estados Unidos en la actualidad
la atencin mdica por parte de las personas limita su valor en grupos pequeos de poblacin.
residentes en estas zonas censales para cada pro- Por tanto, es importante desarrollar otras medi-
grama, en el mayor programa de nios y jvenes ciones de resultados que renan los prerrequisi-
una encuesta reciente indic que ms del 95 % de tos necesarios para estudios de evaluacin, pero
todos los nios que reunan requisitos para ello cuya incidencia en la poblacin expuesta sea alta,
estaban inscritos en el programa. con el fin de que puedan aplicarse a grupos pe-
Como el presente estudio se refiere exclusi- queos de poblacin.
vamente a los casos ingresados en hospitales, las La utilizacin de la incidencia de fiebre reu-
diferencias observadas podan haber estado re- mtica o una medicin similar como ndice de
lacionadas tericamente con cambios en los cri- resultados tambin tiene la dificultad d e q u e
terios de los mdicos en cuanto al ingreso de los puede ser un indicador relativamente limitado
pacientes con fiebre reumtica. Sin embargo, no del conjunto total de problemas de salud y de
atencin mdica. Esta limitacin ha estimulado ne Mental del Estado de Maryland y con perso-
algunos trabajos actualmente en marcha para nal de registros mdicos d e los hospitales de la
desarrollar u n ndice d e salud global o indicador zona metropolitana de Baltimore, sin cuyo inte-
de salud (9,10) que sea una medicin ms signi- rs y participacin no habra sido posible este
ficativa de los cambios del estado de salud d e la estudio.
poblacin atendida.
El enfoque utilizado en este estudio en Balti-
more p u e d e servir como modelo para evaluar Referencias
programas d e atencin integral en otras ciuda-
des. Los resultados demuestran que, adems d e (1) Siegel, A. C , Johnson, E. E., Stollerman, G. H.
comparar las tasas de incidencia en poblaciones Controlled studies of streptococcal pharyngitis in a
pediatric population. I. Factors related to the attack
similares en el momento del estudio, tambin
rate of rheumatic fever. N EnglJ Med 265:559-566,
pueden compararse los cambios en la incidencia 1961.
en los grupos d e estudio y de comparacin antes (2) Jones Criteria (revised) for guidance in the
y despus del comienzo de los p r o g r a m a s . A diagnosis of rheumatic fever. Circulation 32:664-668,
continuacin deben buscarse pruebas que apo- 1965.
(3) Gordis, L., Lilienfeld, A. M., Rodrguez, R.
yen la hiptesis de que los cambios en la inciden-
Studies in the epidemiology and preventability of
cia a lo largo del tiempo se debieron a la atencin rheumatic fever. I. Demographic factors and the inci-
mdica ms que a otros factores. El mtodo des- dence of acute attacks./ ChronicDis 2 1:645-654, 1969.
crito utiliza historias mdicas de los hospitales (4) Katz, S., Vignos, P. J., Moskowitz, R. W. et al.
como fuente primaria d e datos. Por tanto, revi- Comprehensive outpatient care in rheumatoid arthri-
tis: a controlled study./AMA 206:1249-1254, 1968.
sando las historias mdicas de un perodo ante- (5) Gordis, L., Markowitz, M. Evaluation of the
rior y otro reciente puede llevarse a cabo este ef fectiveness of comprehensive and continuous pediat-
tipo de anlisis incluso despus de que u n pro- ric care. Pediatrics 48:766-776, 1971.
grama haya comenzado a funcionar. Puede ser (6) Kaplan, R. S., Lave, L. B., Leinhardt, S. T h e
efficacy of a comprehensive health care project: an
til para evaluar la eficacia de los programas d e
empirical analysis. Am J Public Health 62:924-930,
atencin integral existentes as como d e otros 1972.
tipos de programas. (7) Moore, G. T., Frank, K. Comprehensive health
services for children: an exporatory study of benefit.
Estoy en deuda con la Sra. Myra Roseman Pediatrics 51:17-21, 1973.
(S) Fishman, D. B., Petty, T. L. Physical, symptom-
por su ayuda en el anlisis de los datos, con el Sr. atic a n d psychological i m p r o v e m e n t in p a t i e n t s
Laurence Desi, estudiante de la Facultad d e Me- receiving comprehensive care for chronic airway obs-
dicina de la Universidad de Maryland, que parti- truction.y Chronic Dis 24:775-785, 1970.
cip en este estudio dentro del programa de ve- (9) Grogono, A. W., Woodgate, D. J. Index for mea-
suring health. Lancet 2:1024-1026, 1971.
rano "Medical-Dental-Veterinary Medicine
(10) Kessner, D. M., Kalk, C. E., Singer, J. Assessing
Student Work Training Program in Community health quality - the case for tracers. N Engl J Med
Medicine" del Departamento de Salud e Higie- 288:189-199, 1973.
48
EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA SALUD POR EL MTODO

DE LOS PROCESOS TRAZADORES 1
D a v i d M. Kessner, 2 C a r o l y n E. Kalk 2 y J a m e s Singer*
Mediante la adopcin de una serie de criterios se seleccion un conjunto de

problemas especficos de salud, llamados trazadores, que incluyen la otitis media y la
correspondiente prdida de la audicin, trastornos de la visin, anemia por carencia
de hierro, infecciones del tracto urinario, hipertensin esencial y cncer de cuello del
tero. Cuando un trazador se utiliza en una comunidad hipottica atendida por un
centro de salud, se pueden procesar datos que demuestran la aplicacin del mtodo
de los procesos trazadores. Se demuestra que el centro, por ejemplo, solo atiende a
11% de la poblacin estimada de hombres adultos hipertensos de la comunidad, y se
comprueba que la farmacoterapia no cumple los criterios mnimos en 30% de la
muestra de pacientes tratados. Mediante la evaluacin de los procesos de diagnstico,
tratamiento y seguimiento del conjunto de trazadores y del resultado del tratamien-
to, es posible evaluar la calidad de la atencin brindada en forma rutinaria por un
sistema de atencin de salud.
Ya nadie se pregunta si es necesario interve- viduo en su totalidad, relacin estrecha y con-

nir en los servicios de salud para garantizar su t i n u a d a e n t r e p a c i e n t e y m d i c o , servicios
calidad, sino ms bien quin ha de intervenir y mdicos integrales y coordinados, coordinacin
qu mtodos se debern utilizar. entre los servicios de atencin mdica y los servi-
Hace casi 40 aos, Lee y Jones (1) definieron cios sociales, y acceso a la atencin para toda la
la calidad de la atencin mdica segn ocho "ar- poblacin. Hoy en da, estas metas indiscutibles
tculos de fe": bases cientficas para la prctica de tienen mayor respaldo activo que cuando fueron
la medicina, prevencin, colaboracin de consu- establecidas por primera vez. El centro de la pre-
midores y proveedores, tratamiento del indi- ocupacin de quienes disean las polticas de
salud y de sus consumidores se est desplazando
Fuente: Kessner, D. M., Kalk, C. E. y Singer, J. Assessing
progresivamente de la inquietud por el alto cos-
heakh quality. The case for tracers. The New EnglandJournal of to de la atencin hacia el inters por lograr que el
Medicine 288(4):189-194, 1973. Se publica con permiso. servicio recibido est en consonancia con los im-
1
Las opiniones y conclusiones establecidas en el presente
trabajo corresponden solamente a los autores y no reflejan portes pagados. En realidad, al menos, la mayor
necesariamente la poltica del Instituto de Medicina o de la sensibilizacin de la poblacin en relacin con la
Academia Nacional de Ciencias, o de sus miembros. salud ha confirmado las metas; el "acceso a la
Financiado con fondos de la Corporacin Carnegie de
Nueva York, la Fundacin Fannie E. Ripple, la Asociacin para atencin" va d a n d o paso al "derecho a la aten-
la Asistencia de Nios Discapacitados y la Compaa de Segu- cin", y el derecho a la atencin entraa el dere-
ros de Vida John Hancock, y con contratos con la Oficina de
Evaluacin de la Salud, la Oficina del Secretario Adjunto, la
cho a una atencin de buena calidad.
Divisin de Evaluacin y Control y el Departamento de Salud, Durante los ltimos 15 aos se han expuesto
Educacin y Bienestar (Contratos HEW-OS-70-130 y HEW- reiteradamente temas conceptuales referentes a
OS-72-167) y con la Oficina de Planeamiento, Investigacin y
Evaluacin y la Oficina de Oportunidades Econmicas (Con- la evaluacin de la atencin de salud (2-13). Los
trato BIC-5243), Estados Unidos de Amrica. requisitos bsicos de los mtodos de evaluacin
Parte del material incluido en el presente trabajo fue pre- pragmticos incluyen una declaracin de los ob-
sentado en la reunin anual de la Seccin de Atencin Mdica
de la Asociacin Americana de Salud Pblica, Minneapolis, jetivos del programa, pautas que permitan defi-
Minnessota, el 11 de octubre de 1971. nir la calidad de la atencin, datos sobre la aten-
2
Estudio de Investigacin sobre Servicios de Salud, Insti- cin prestada que puedan compararse con esas
tuto de Medicina, Academia Nacional de Ciencias, Washing-
ton, D.C., Estados Unidos de Amrica. pautas, observacin atenta de la naturaleza d e las
555
unidades de medicin, evaluacin de la confiabi- nistran la atencin de manera rutinaria en rela-

lidad del anlisis, consideracin del costo del cin con las enfermedades comunes ser u n in-
mtodo y un plan para incorporar la evaluacin dicador de la calidad general de la atencin y de
en la organizacin de los servicios de salud. la eficacia del servicio que se presta con dicha
Este ltimo requisito es absolutamente esen- atencin.
cial. La evaluacin no puede ni asegurar la cali- La utilizacin de problemas de salud especfi-
dad ni mejorar la atencin, a menos que sea par- cos a los efectos de analizar los servicios de salud
te interviniente en el sistema de prestacin de los no es algo nuevo. En u n estudio que se llev a
servicios, un agente permanente de los cambios cabo en el dispensario de un hospital universita-
que sean necesarios y u n a herramienta para lo- rio a comienzos del decenio de 1960, por ejem-
grar que proveedores y consumidores por igual plo, Huntley et al. (14) analizaron las fichas clni-
comprendan las ventajas e inconvenientes del cas para ver si el trabajo con los pacientes haba
sistema. sido completo, y estudiaron la proporcin de
En julio d e 1969, el Instituto de Medicina (lla- casos en que se presentaron situaciones anorma-
mado entonces Junta d e Medicina) de la Acade- les de las que no se haba hecho un seguimiento.
mia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos Ms de una cuarta parte de los pacientes con
de Amrica emprendi un programa -llamado tensin arterial diastlica de 100 m m / H g o ms
"Contrastes de la Situacin de la Salud" para no haban sido objeto de exmenes especiales
evaluar los servicios recibidos por diferentes sec- relativos a la hipertensin, y aproximadamente
tores de la poblacin. Al idear un mtodo para la mitad de estos pacientes no tenan un diagns-
valorar la situacin de la atencin de salud, el tico en relacin con su sistema cardiovascular.
Instituto se bas en la premisa de que ciertos Otros trabajos que utilizan enfermedades es-
problemas especficos d e salud podran servir pecficas son los de Ciocco et al. (15), y los de
como "trazadores" para analizar la prestacin de Morehead y sus colaboradores (16, 17), Brook
los servicios. Al combinarse en conjuntos, estos (18) y Payne 3 . Todos estos estudios utilizaron
indicadores brindan u n marco para la evalua- problemas de salud especficos como indicado-
cin de la interaccin q u e se produce entre los res bien de variables del procedimiento utilizado
proveedores, los pacientes y sus respectivos me- o de sus resultados, o bien de una combinacin
dios. Al mismo tiempo pueden generar datos d e de ellas, para analizar la prestacin de servicios
fcil comprensin capaces de retroinformar el de salud a pacientes ambulatorios.
sistema de prestacin d e servicios de salud. La metodologa de los procesos trazadores
ideada por el Instituto de Medicina difiere de
trabajos anteriores en diversas formas. Esto in-
EL MTODO DE LOS PROCESOS TRAZADORES cluye, en particular, la forma en que los trazado-
res fueron seleccionados y agrupados en con-
El concepto de trazador fue obtenido en prs- j u n t o s , la especificacin de criterios sobre la
tamo de las ciencias clsicas. Los endocrinlo- atencin, y, en cuanto a su aplicacin, una eva-
gos, por ejemplo, utilizan trazadores radiactivos luacin simultnea por parte del profesional de
para estudiar la forma en que un rgano del salud, la comunidad a la que l sirve y las perso-
cuerpo la tiroides, p o r ejemplo maneja una nas a quienes presta los servicios.
sustancia crtica tal como el yodo. As miden en El mtodo de los procesos trazadores mide
qu forma esta glndula absorbe un monto in- tanto el proceso como los resultados de la aten-
significante de yodo radiactivo y parten del su- cin, lo que a nuestro entender es importante a
puesto de que el rgano maneja el yodo natural los efectos del esquema de evaluacin. Es impo-
de la misma forma. sible determinar en forma precisa las ventajas e
Para medir las funciones de un sistema d e inconvenientes del proceso sin saber los resulta-
atencin de salud, los trazadores necesarios son dos, pero los resultados por s solos pueden ser
problemas d e salud identificables y separados, equvocos si el paciente es objeto de exmenes
cada uno d e los cuales ilustra de qu manera diagnsticos innecesarios o de un tratamiento
opera un sector cualquiera del sistema, no aisla- inadecuado.
damente sino en relacin con los dems sectores.
El supuesto bsico es siempre el mismo: la forma
en que un mdico o un equipo de mdicos admi- ^Citado por Brook (18).
Kessner et al. 557
SELECCIN DE LOS TRAZADORES 6. Los efectos de factores no mdicos sobre el traza-

dor se deben comprender claramente. Existen facto-
La primera diferencia importante con los res sociales, culturales, econmicos, de la con-
mtodos utilizados anteriormente radica en que
ducta y del medio ambiente que pueden tener
los trazadores se seleccionan y agrupan de con-
influencia sobre la incidencia y distribucin de
formidad con criterios especficos. En un inten-
muchas enfermedades. As pues, la epidemiolo-
to por brindar una base racional y uniforme a la
ga del trazador se debe comprender relativa-
seleccin de trazadores, se establecieron seis cri-
mente bien y la poblacin de riesgo debe ser fcil
terios que permiten eliminar problemas de salud
de identificar.
que no son trazadores adecuados. En orden de
importancia, los criterios adoptados son los si-
guientes: Analizamos 15 posibles trazadores entre los
cuales seleccionamos un conjunto de seis infec-
1. Los trazadores deben tener un efecto funcional cin del odo medio y prdida d e la audicin,
definido. El propsito fundamental del enfoque trastornos de la visin, anemia por carencia de
de los trazadores es centrarse en trastornos es- hierro, hipertensin, infecciones del tracto uri-
pecficos descubiertos en las actividades de los nario y cncer de cuello del tero que cumplan
profesionales de salud. Los trastornos que es los criterios establecidos. En conjunto, los seis
poco probable que se presenten y los que causan trazadores pueden ser utilizados para evaluar la
un deterioro funcional insignificante no son atencin ambulatoria recibida por una muestra
tiles. de la poblacin; el conjunto incluye al menos dos
2. Los trazadores deben ser relativamente bien defi- trazadores individuales de significacin para am-
nidos y fciles de diagnosticar. Las afecciones der- bos sexos y cuatros grupos de edad (Cuadro 1).
matolgicas tienen una evidente repercusin Las actividades de una organizacin de pres-
funcional; sin embargo, las dificultades que tacin de servicios de salud se clasifican en cinco
plantea la definicin estricta de esas afecciones grupos principales (Cuadro 2). Es necesario que
disminuyen su utilidad como trazadores. Por el cada uno de los grupos principales acte en el
contrario, es relativamente fcil identificar una tratamiento de al menos dos trazadores. Esto nos
poblacin de pacientes con un hematcrito por permite hacer una muestra de las diversas activi-
debajo de un nivel especfico y ms an hacer un dades del sistema de prestacin de servicios des-
diagnstico de quienes padecen anemia por ca- de diversas perspectivas y por tanto refuerza la
rencia de hierro. validez de extrapolar las conclusiones obtenidas
3. La tasa de incidencia debe ser lo suficientemente del anlisis del conjunto de trazadores al sistema
alta como para permitir la compilacin de un monto de prestacin de servicios en su totalidad. Por
adecuado de datos a partir de una muestra de pobla- ejemplo, si no hay datos suficientes para cuatro
cin limitada. Si no se puede estudiar un nmero de los cinco trazadores que requieren tales da-
adecuado de casos, es difcil evaluar hasta las tos, la situacin sugiere que el proceso mdico
ms importantes variables en relacin con el debe ser mejorado.
conjunto de trazadores.
4. La evolucin natural de la afeccin debe variar
con la utilizacin y eficacia del tratamiento mdico. Al CRITERIOS PARA LA ATENCIN
evaluar un sistema de prestacin de servicios es
ideal que las afecciones analizadas sean sensibles Un requisito crucial para evaluar los servicios
a la calidad o cantidad (o ambas) de la atencin de salud es establecer criterios mediante los cua-
recibida por el paciente. No es adecuado utilizar les se puedan comparar los servicios prestados.
afecciones en las cuales la atencin recibida no Si no existen criterios formales, es imposible
modifica la evolucin de la enfermedad. efectuar una evaluacin y un anlisis objetivo.
5. Las tcnicas del tratamiento mdico de la afec- Sin embargo, la determinacin de dichos crite-
cin deben estar bien definidas al menos para uno de rios entraa en s el riesgo de encerrar a la profe-
los siguientes procedimientos: prevencin, diagnstico, sin mdica en una modalidad prctica rgida.
tratamiento o rehabilitacin. Para observar la evolu- Hemos considerado que los criterios para el
cin de todo el proceso de la atencin, es peligro- tratamiento de las afecciones constituidas en tra-
so utilizar trazadores para cuyo tratamiento no zadores evitaran esa rigidez si se formulasen
existe acuerdo sobre ciertas pautas mnimas. sobre la base de tres premisas: deben referirse a
Cuadro 1. Grupos de edad y sexo representados por las enfermedades utilizadas como trazadores.
Enfermedad utilizada como trazador

Prdida Trastornos Anemia por Cncer
Edad Infeccin del dela dela carencia de Hiper- Infecciones del de cuello
(Aos) oido medio audicin visin hierro tensin tracto urinario del tero
Mujeres
<5 + +
5-24 + + +
25-64 + + + +
2= 65 + + +
Hombres
<5 + +
5-24 + + +
25-64 + +
3=65 + + +
Cuadro 2. Aspectos del proceso de atencin primaria de pacientes ambulatorios segn las enfermedades
utilizadas como trazadores.
Enfermedad utilizada como trazador

Prdida Trastornos Anemia por Infecciones Cncer
Infeccin del de la de la carencia de Hiper- del tracto de cuello
Actividades oido medio audicin visin hierro tensin urinario del tero
Prevencin + +
Reconocimiento + +
Evaluacin:
Historia y examen
clnico + + +
Laboratorio + + +
Otros exmenes
Tratamiento:
Quimioterapia + + +
Asesoramiento en
salud
+ + +
Envo a
especialista + + +
Hospitalizacin + + +
Seguimiento del
caso + + + +
Kessner et al. 559
una atencin mnima o bsica; deben ser prag II. Evaluacin

mticos, teniendo en cuenta la no disponibilidad
de equipos diagnsticos complejos, y deben ser Para la evaluacin de la tensin arterial eleva
revisados y actualizados en forma peridica. da es necesario obtener desde el inicio de la eva
Asimismo, al formular los criterios, reconoci luacin los datos de la historia y del examen clni
mos que no era posible que un nico plan sirvie co que figuran a continuacin.
ra para manejar la variacin en las presentacio
A. Antecedentes. 1) Antecedentes personales y
nes clnicas que enfrentan los mdicos en el
sociales; 2) antecedentes familiares con referencia
ejercicio de su profesin. As pues, los criterios
a la hipertensin, enfermedades coronarias y ar
deben ser considerados como un plan que se
teriales o infartos; 3) diagnsticos previos sobre
aplica en forma amplia a las poblaciones de pa
hipertensin arterial (en mujeres, toxemia o pree
cientes, y no como una frmula para el trata
clampsia en el embarazo) y fecha en que se presen
miento de pacientes individuales. No intentamos
t el primer problema; 4) tratamientos previos por
establecer una jerarqua entre la importancia de
hipertensin arterial (cundo comenzaron y se
los diversos procesos implcitos en la atencin
suspendieron, y medicamentos utilizados); 5) do
prestada. Sera ingenuo sugerir que una historia
lor, presin o rigidez en el pecho; localizacin,
sea ms o menos importante que un examen
duracin y frecuencia de los sntomas, efectos de
clnico o que los exmenes de laboratorio. La
la respiracin profunda, descripcin de la sensa
exactitud del diagnstico depende de la adecua
cin (estrujamiento, sofocamiento, estrangula
da integracin de la historia clnica, el examen
miento), si el sntoma impide temporalmente las
clnico y los anlisis de laboratorio.
actividades, y si el dolor se irradia hacia el hombro
A continuacin se establecen los criterios de o el brazo izquierdo o el maxilar inferior, y si se
atencin mnima para adultos hipertensos, apli presenta acompaado de nuseas, respiracin en
cables en la prctica urbana o surburbana. 4 To trecortada o ritmo cardaco rpido o agitado; 6) si
dos fueron formulados por mdicos de cabecera los pies se hinchan; 7) si la respiracin se entrecor
y especialistas en ejercicio. ta; 8) si el paciente se despierta desasosegado, so
focado o asfixiado; 9) si el paciente duerme con
PLAN DE ATENCIN MNIMA dos o ms almohadas; 10) historia previa de tras
PARA LA HIPERTENSIN tornos renales, nefrosis o nefritis; 11) historial de
I. Observacin infecciones renales, y 12) estudios radiolgicos an
teriores de los riones.
A. Mtodo. La presin sistlica se registra al
comienzo del primer sonido de Korotkoff y la B. Examen clnico. 1) Peso y altura; 2) tensin
diastlica cuando desaparece finalmente el se arterial en posicin horizontal y vertical; 3) fun
gundo o cambia, si el sonido persiste. duscopia; 4) corazn: sonidos o ritmo anorma
B. Criterios. Se considera que un paciente in les; 5) cuello: tiroides y venas del cuello; 6) abdo
dividual necesita una evaluacin por el alto nivel men: descripcin estndar, inclusive sonidos
de su tensin arterial si la media de tres o ms abdominales, y 7) extremidades: pulso perifri
presiones sistlicas o diastlicas supera los crite co y edemas.
rios especficos para los grupos de edad que se C. Laboratorio. 1) Anlisis de orina; 2) hemat
establecen a continuacin: crito o hemoglobina, y 3) nitrgeno de urea o
creatinina en sangre.
Hombres y mujeres Sisilica (mm/Hg) Diasllica (mm/Hg)
1844 aos 140 90 D. Otros exmenes. 1) Electrocardiograma, si el
4564 aos 150 95 paciente tiene menos de 30 aos de edad o una
65 aos o ms 160 95 presin diastlica de 130 m m / H g o ms; y 2)
pielograma intravenoso de secuencia rpida.
Los interesados en disponer de los criterios para el con III. Diagnstico

junto de los seis indicadores NAPS Document 01997 deben
enviar las solicitudes a National Auxiliary Publications Service,
c/o Microf'iche Publications, 305 F 46tli St., New York, N. Y. A. Hipertensin esencial. Segn se describe en
10022, EUA, adjuntando $US 1,50 por cada copia de microfi
cha o $US 5 por cada fotocopia. Los cheques u rdenes de I.B. (Criterios) siempre que no haya indicios de
pago deben extenderse a nombre de Microfiche Publications. hipertensin secundaria.
B. Hipertensin secundaria. Hipertensin se- -tales como los centros de salud comunitarios-
cundaria por enfermedades renales, suprarre- que tienen a su cargo la prestacin de atencin a
nales, tiroideas o primarias. una poblacin definida; tambin pueden ser uti-
lizados por algn mdico para evaluar su propia
IV. Tratamiento actuacin.
Para ilustrar la aplicacin de la metodologa
Todos los medicamentos son recetados en do- de los procesos trazadores hemos diseado una
sis aceptables ajustadas a cada paciente, teniendo comunidad hipottica atendida por un centro de
en cuenta sus contraindicaciones; los pacientes salud tambin hipottico. Adoptamos el supues-
son controlados para detectar efectos secunda- to de que la comunidad est ubicada en el centro
rios comunes segn la informacin detallada de la ciudad y que sus 42 000 habitantes son
por la AMA Drug Evaluations (Evaluacin d e predominantemente negros, con un ingreso me-
medicamentos de la Asociacin Mdica Ameri- dio familiar de $US 5000 por ao y un grado de
cana, EUA) en 1971 (primera edicin). No deben instruccin media entre los adultos equivalente a
utilizarse combinaciones de dosis fijas en el tra- 11 aos completos de estudio. Algunos d e los
tamiento inicial. datos del ejemplo son reales (obtenidos en com-
probaciones previas del mtodo de los procesos
A. Hipertensin esencial leve (Presin diastlica trazadores) y algunos no lo son. Estos ltimos
de 115 mm/Hg). 1) Tratamiento inicial con tiaci- representan, fundamentalmente, nuestra expe-
das solamente en una dosis diurtica; 2) si la riencia general y nuestra "mejor intuicin" en la
presin no se reduce en 10 m m / H g o al nivel ms elaboracin de una de las situaciones tpicas que
bajo que el paciente pueda tolerar sin sntomas puede encontrar el personal que evala los siste-
de hipotensin en un plazo de dos a cuatro se- mas urbanos de prestacin de servicios de salud.
manas, a la tiacida se agregarn alfametildopa,
reserpina o hidralacina.
Servicios en una comunidad hipottica
B. Hipertensin esencial moderada (Presin dias-
tlica de 115 a 130 mm/Hg). 1) Tratamiento ini- Habida cuenta de que para nuestra evalua-
cial con tiacida y alfametildopa, reserpina o hi- cin hemos seleccionado un centro de salud co-
dralacina; 2) si no hay respuesta al cabo de dos a munitario, lo primero que querremos saber es
cuatro semanas, cambiar a una combinacin d e en qu forma el centro es accesible a la poblacin
tiacida-reserpina-hidralacina o tiacida-guaneti- de riesgo incluida en la comunidad a la cual debe
dina. prestar sus servicios. Para dicho anlisis es nece-
sario que contemos con cifras censales corrientes
C. Hipertensin esencial grave (Presin diastli- sobre las caractersticas demogrficas y socioeco-
ca de 130 m m / H g de Grado III o IV Keith- nmicas de la poblacin de la comunidad, y con
Wagener con cambios en la funduscopia). Deri- la distribucin por sexo y edad de las personas
var a especialista o internar (o ambos). registradas en el centro de salud.
C u a n d o e x a m i n a m o s la distribucin p o r
D. Hipertensin secundaria. Tratar la enferme-
edad de los residentes, hallamos que ms de 40%
dad primaria o derivar para su tratamiento.
de la poblacin tiene menos de 25 aos, que casi
E. Etiologa indeterminada o falta de respuesta al 70% tiene menos de 45, y que cerca de 10% tiene
tratamiento. Los cuadros d e hipertensin de cau- 65 aos o ms. En cuanto al sexo, 54% d e los
sa indeterminada o q u e no responden a los trata- residentes son mujeres, pero la distribucin va-
mientos descritos precedentemente r e q u i e r e n ra con la edad de 51% en el grupo de menos de
estudios ulteriores, los que deben incluir: 1) de- 45 aos a 6 5 % entre quienes tienen 65 aos o
terminacin d e sodio y potasio, y, si no ha sido ms.
efectuada anteriormente, 2) pielografa intrave- Estas caractersticas son cruciales para la se-
nosa de secuencia rpida. leccin de nuestros trazadores. Como trazado-
res, querremos utilizar enfermedades comunes
EVALUACIN MEDIANTE TRAZADORES que sean tratadas por el sistema de salud; que-
rremos examinar la atencin de rutina y no la
Los trazadores se p u e d e n utilizar para eva- desacostumbrada o extica que brinda el cen-
luar las organizaciones de servicios mdicos tro de salud. Y si no conocemos la incidencia de
Kessner el al. 56 1
Cuadro 3. Comparacin de la poblacin de la comunidad con las personas

registradas en un centro de salud seleccionado.
Poblacin de la Registrados en el % de la poblacin

Grupo comunidad centro registrada
Poblacin total 42 000 9 000 21,4

Hombres y mujeres 9 200 2 900 31,5
de 0 a 14 aos de
edad
Hombres de 25 a 64 9 900 1400 14,1
aos de edad
las distribuciones de edad y sexo de los residen- edad y sexo. En tal forma podemos observar
tes de la comunidad, no podremos estimar la los servicios prestados al g r u p o desde dos o
ms perspectivas y evitamos el riego de aislar
prevalncia d e las e n f e r m e d a d e s utilizadas
como trazadores ni juzgar la posibilidad de utili- situaciones anmalas. Sin embargo, a los efectos
zarlas como instrumentos de anlisis de la aten- de la simplicidad de este ejemplo, utilizaremos
cin de rutina. solamente un trazador, la hipertensin, y nos
Para saber en qu forma el centro sirve a la centraremos en los reconocimientos mdicos y
comunidad, solo es necesario que comparemos diagnsticos y en el proceso teraputico.
los datos censales corrientes con un anlisis simi- Una revisin de la bibliografa sobre el tema
lar de personas registradas en el centro de salud. indica que la incidencia de la hipertensin en los
En una evaluacin real, compararamos los resi- hombres negros de esta edad es d e cerca de 2 3 %
dentes de la comunidad con las 9000 personas (19). Al extrapolar el censo de la comunidad,
registradas en el centro para cada grupo de edad podemos estimar que habr aproximadamente
y sexo. Sin embargo, en este ejemplo centrare- 2300 hombres con hipertensin residiendo en
mos nuestra atencin en dos grupos: todas las ella.
personas menores de 15 aos de edad y los hom- A continuacin, revisamos una muestra d e las
bres de 25 a 64 aos. historias clnicas de este grupo d e edad y sexo
El Cuadro 3 muestra que el centro de salud segn nuestros criterios de tratamiento para la
sirve a cerca de un quinto de los residentes de la hipertensin. Los encargados de realizar esta ta-
comunidad. Sin embargo, el centro es utilizado rea de revisin no son necesariamente profesio-
en distinta medida por los dos grupos de edad nales, sino personas que se hallan familiarizadas
seleccionados. En el centro se halla registrado con el proceso de atencin mdica y que han
casi un tercio de los nios menores de 15 aos de recibido un adiestramiento intensivo d u r a n t e
edad, pero no llegan a 15% los hombres de 25 a dos semanas. Se supone que se han estudiado
64 aos. Este simple anlisis seala claramente cerca de 78% de los hombres registrados y se
que un segmento de la poblacin -los hombres identifican 250 casos, para una tasa de prevaln-
jvenes o de edad m e d i a n a - ha recibido una cia de 23% en la poblacin estudiada. A partir de
menor atencin, un importante hallazgo para este anlisis podemos afirmar que ms d e un
nuestra evaluacin de la eficacia del centro. quinto de los hombres registrados no fueron es-
tudiados, que las personas de alto riesgo n o han
sido identificadas para su estudio porque la tasa
Calidad de la atencin de prevalncia entre los pacientes estudiados fue
la misma que se esperaba entre una muestra de
Para evaluar la calidad de la atencin presta-
los registrados seleccionada al azar, y que el cen-
da a los hombres de 25 a 64 aos de edad, necesi-
tro presta atencin solamente a 11% de los hom-
tamos seleccionar trazadores y aplicarlos a una
bres de la comunidad considerados hipertensos.
muestra de historias clnicas. Los trazadores Por supuesto, es posible que algunos d e los
que seleccionemos son cruciales para nuestra ms de 300 hombres no estudiados hayan sido
evaluacin; lo ideal es que incluyan u n conjun- estudiados de hecho, pero vemos que o bien los
to de dos o ms trazadores para cada g r u p o d e
resultados no fueron registrados o bien se llev a pueden plantear interrogantes acerca de la per-
cabo un examen de seguimiento adecuado q u e tinencia de las historias clnicas del centro. Se
no fue registrado en la historia clnica. Sin em- deben considerar algunas medidas correctivas:
bargo, el mtodo de los procesos trazadores par- instituir una bsqueda sistemtica de casos entre
te del supuesto de que las buenas historias clni- una muestra pequea de los hombres de la co-
cas son u n requisito esencial para una buena munidad para estimar el nmero de personas
prctica de la medicina. hipertensas que reciben atencin en otra institu-
Al evaluar el tratamiento que se dio a los 250 cin; reorganizar los procedimientos del centro
pacientes identificados como hipertensos, selec- de salud para medir la tensin arterial de todos
cionamos y extraemos u n a muestra al azar de sus los inscriptos de alto riesgo, y considerar la utili-
historias clnicas conforme a los criterios de tra- zacin de historias clnicas uniformizadas para
tamiento. Los extractos se registran en un for- obtener una base de datos mnima sobre todos
mulario precodificado para facilitar su procesa- los pacientes.
miento. Se supone que este anlisis detecta q u e El anlisis de la farmacoterapia en la hiperten-
en 30% d e los casos se utiliz inicialmente u n a sin brinda una informacin bsica que los mdi-
combinacin d e medicamentos de dosis fija. In- cos, los administradores de los centros de salud,
formacin de este tipo sobre el proceso de aten- los directores de servicios o las juntas de consu-
cin mdica es crucial a los efectos d e evaluar la midores necesitan para tratar de mejorar el nivel
calidad de los servicios de salud. No sustituye a de salud. Seala que tal vez algo no marche bien
las mediciones de los resultados, como por ejem- en la forma en que se prescribe de manera ruti-
plo saber si la tensin arterial realmente descen- naria un cierto tipo de medicamentos, en este
di o no, pero brinda una informacin impor- caso, los agentes hipotensores. Esto sugiere im-
tante en relacin con el tratamiento adecuado. plcitamente que puede haber tambin una far-
macoterapia inadecuada en el tratamiento de
EFECTO DE LA EVALUACIN otras enfermedades comunes y que el programa
de farmacoterapia del centro debera ser anali-
Las evaluaciones tienen tres objetivos: respal- zado ms pormenorizadamente.
dar la buena prctica d e la medicina mediante la
identificacin de sus elementos eficaces y efi-
cientes, indicar las reas de la prctica que deben CONCLUSIONES
ser mejoradas y brindar a los mdicos enseanza
constante acerca de su propia prctica. Pero es- Los trazadores brindan un marco conceptual
tos propsitos no se cumplen si los resultados d e til y una base de datos para evaluar la calidad de
la evaluacin no sirven para retroinformar al los servicios de salud. Sin embargo, como cual-
sistema de prestacin d e servicios y si no se to- quier sistema de evaluacin, este mtodo debe
man las medidas correspondientes. ser adaptado y verificado en la prctica cotidiana no
Los resultados deben ser tenidos en cuenta acadmica. Adems, se deben idear conjuntos
por quienes toman las decisiones cuando se fijan de trazadores y criterios de atencin (por ejem-
las pautas que demarcan un nivel aceptable d e plo, evaluar la atencin brindada a los ancianos,
atencin. No hemos intentado imponer nuestra a los adolescentes y a las personas con trastornos
opinin en la fijacin d e dichas pautas. Las deci- afectivos). Es especialmente importante obser-
siones relativas a un nivel aceptable de actuacin var que ningn sistema d e evaluacin, ni siquie-
en, por ejemplo, el registro de las historias (se ra el de los trazadores, se puede emplear d e in-
deben tomar las historias mnimas requeridas m e d i a t o a nivel n a c i o n a l p a r a satisfacer la
para 20% o para 80% d e los pacientes hiperten- naciente ansia poltica de evaluar la calidad de
sos potenciales?) deben ser adoptadas por cada los servicios. Previamente, es necesario realizar
mdico, por los mdicos como grupo o por la una comprobacin comparativa de todos los m-
j u n t a ejecutiva de consumidores y mdicos. todos de evaluacin. De todas maneras, esas
En nuestro centro d e salud hipottico, 2 3 % comprobaciones comparativas p u e d e n servir
de la poblacin de alto riesgo registrada no haba como primer paso lgico para desplazar la eva-
sido estudiada para detectar hipertensin, y so- luacin del ciclo p e r p e t u o investigacin-com-
lamente se haba identificado 11% de la morbi- probacin-investigacin hacia lo til y lo que so-
lidad estimada de la comunidad. Tambin se luciona problemas.
Kessner et al. 563
Agradecemos a Rashid L. Bashshur, quien ted by C E . Hopkins, Rockville, Maryland, D e p a r t -

particip en las actividades de prctica de las ment of Health, Education, and Welfare, Health Servi-
ces and Mental Health Administration, 1969.
pruebas del mtodo de los procesos trazadores; (8) Klein, M. W., Malone, M. F., Bennis, W. G. etal.
a j o h n C. Cassei, James K. Cooper, William M. O ' Problems of measuring patient care in the out patient
Brien, David L. Sachett y H e r m n A. Tyroller, depanment.J Health Hum Behav 2:138-144, 1961.
quienes colaboraron en la elaboracin de la me- (9) Kelman, H. R., Elinson, J. Strategy and tactics of
todologa general del presente trabajo; a los doc- evaluating a large-scale medical care program. Med
Care 7:79-85, 1969.
tores Robert A. Babineau, Bradley E. Brownlow, (10) Kerr, M., Trantow, D. J. Defining, measuring,
James A. Burdette, Charles S. Burger, Fitzhugh and assessing the quality of health services. Public
Mayo, Philip G. Sanfacon y Randall H. Silver, Health Rep 84:415-424, 1969.
quienes colaboraron en el establecimiento de los (11) Klein, B. W. Evaluating Outcomes of Health
criterios de atencin mdica, y a Charles du V. Services: An annotated bibliography (Working paper
No. 1). Los Angeles, School of Public Health. Califor-
Florey, Edward D. Fries, H e r b e r t G. Langford, nia Center for Health Services Research, University of
Jeremiah Stamler y Robert L. Watson, quienes California, 1970.
colaboraron en el e m p l e o de la h i p e r t e n s i n (12) Shapiro, S. End result measurements of qua-
como indicador. lity of medical care. Milbank Mem Fund Q 45(2):7-30,
Part 1, 1967.
(13) United States National Center for Health Sta-
tistics. Vital and Health Statistics. Conceptual Prob-
Referencias lems in Developing an Index of Health (PHS Publica-
tion No. 1000, Series 2, No. 17), Washington, D.C.
(1) Lee, R. I., Jones, L. W. T h e Fundamentals of Government Printing Office, 1966.
Good Medical Care: An outline of the fundamentais (14) Huntley, R. R., Steinhauser, R., White, K. L.
of good medical care and an estmate of the service et al. T h e quality of medical care: techniques a n d inves-
required to supply the medical needs of the United t i g a t i o n in t h e o u t p a t i e n t clinic. J Chronic Dis
States (Publications of the Committee on the Costs of 14:630-642,1961.
Medical Care No. 22). Chicago, University of Chicago (15) Ciocco, A., Hunt, G. H., Altman, I. Statistics
Press, 1933. on clinicai services to new patients in medical groups.
(2) Altman, I., Anderson, A. J., Barker, K. Method- Public Health Rep 65:99-115, 1950.
ology in Evaluating the Quality of Medical Care: An (16) Morehead, M. A. Evaluating quality of medical
annotated selected bibliography, 1955-1968. Revised care in the Neighborhood Health Center Program of
edition. Pittsburgh, University of Pittsburgh Press, t h e Office of E c o n o m i c O p p o r t u n i t y . Med Care
1969. 8:118-131, 1970.
(3) Donabedian, A. Evaluating the quality of medi- (1 7) Morehead, M. A., Donaldson, R. S., Seravalli,
cal care. Milbanh Mem Fund (244(3): 166-206, 1966. M. R. C o m p a r i s o n s between O E O n e i g h b o r h o o d
(4) Idem. Promoting quality through evaluating the health centers and other health care providers of
process of patient care. Med Care 6:18 1-202, 1968. ratings of the quality of health care. Am J Pub Health
(5) dem. T h e evaluation of medical care programs. 61:1294-1306, 1971.
Buli N Y AcadMed 44:117-124, 1968. (18) Brook, R. H. A Study of Methodologic Prob-
(6) Idem. A Cuide to Medical Care Administration. lems Associated with Assessment of Quality of Care.
Vol II. Medical Care Appraisal - Quality and Utiliza- Thesis, Department of Medical Care and Hospitais,
tion. New York, American Public Health Association, Johns Hopkins University, 1972.
Inc. 1969. (19) Essential Hypertension: A strategy for evalua-
(7) O u t c o m e s C o n f e r e n c e I - I I : M e t h o d o l o g y ting health services. D. M. Kessner, C. E. Kalk, eds.
of identifying, measuring and evaluating outcomes of Washington, D. C , National Academy of Sciences,
health service programs, systems and subsystems. Edi- 1973.
49
EL SEGURO NACIONAL DE SALUD EN FINLANDIA:

SU EFECTO Y EVALUACIN1
T. Purola, E. K a l i m o , K. N y m a n y K. Sievers
Las relaciones entre la investigacin sobre servicios mdicos y la poltica de salud se

examinan como parte de un estudio en el que se evala el programa de seguro
nacional de salud introducido en 1964, que represent una importante medida en
materia de poltica de salud en Finlandia. Se realiz una encuesta nacional de salud
por medio de entrevistas inmediatamente antes de introducir el programa y cuatro
aos despus. Los resultados muestran que la relacin entre la atencin recibida y la
atencin necesaria adquiri mayor uniformidad en varios grupos de poblacin una
vez establecido dicho programa. Solo se observ un pequeo incremento de las tasas
generales de utilizacin de la mayora d e los servicios de salud. Adems, el nmero de
das de actividad restringida no aument con la institucin de un sistema de licencias
diarias de enfermedad. Pese a leves deficiencias, los cambios ocasionados por la
introduccin del sistema nacional de seguro mdico parecen haber armonizado con
sus principales objetivos. Sin embargo, los resultados sugieren que los arreglos finan-
cieros, es decir, los relativos al seguro mdico, deben ir acompaados de otras medi-
das (en Finlandia, un incremento del n m e r o de servicios ambulatorios de salud)
para poder lograr los objetivos de la poltica de salud de una forma ms satisfactoria.
Se discute tambin la posibilidad de emplear este estudio de evaluacin para la
planificacin d e otras actividades de salud.
Las dos instituciones sociales de mayor im- especificar metas, evaluar el xito alcanzado y
portancia y cuya intervencin es decisiva para analizar la necesidad de realizar otras revisiones
alcanzar las metas en materia de poltica de salud de sus actividades. La investigacin se destina a
que se fija una sociedad son el sistema de aten- ofrecer la informacin que necesitan recibir las
cin de salud y el sistema de seguro mdico. autoridades decisorias para controlar y fomen-
Estas instituciones tienen un campo comn, re- tar la actividad de la estructura orgnica.
lacionado principalmente con la necesidad, la El programa nacional de seguro de salud se
oferta, la accesibilidad y el uso de servicios d e estableci en Finlandia en 1964. Es administra-
salud. Las actividades orientadas hacia metas, do por la Institucin Nacional de Pensiones, cu-
como la atencin de salud y el seguro de enfer- yas actividades complementan las de la Junta
medad, subrayan la importancia de realizar in- Nacional de Salud en el campo de la atencin al
vestigaciones con esa misma estructuracin. Las ocuparse de los arreglos econmicos para uso de
investigaciones y estadsticas ayudan a establecer los servicios. Con el fin de evaluar el efecto del
la estructura orgnica d e ambos sistemas para nuevo programa de seguro mdico y reducir la
incertidumbre de futuras medidas en materia de
planificacin en salud, se realiz una encuesta
Fuente: T. Purola, E. Kalimo, K. Nyman y K. Sievers. nacional de familias en 1964 y otra en 1968.
"National health insurance in Finland: its impact and evalua- Como elemento del sistema de informacin en
tion." International Journal of Health Services 3(l):69-80, 1973.
Se publica con permiso.
salud, el estudio suplemento las estadsticas de
'El prsenle artculo es una adaptacin de los trabajos salud pblica y seguro social dentro de los pro-
presentados en la Cuarta Reunin Internacional de Medicina gramas integrados.
y Sociologa celebrada en Berln en diciembre de 197 1 y en el
Tercer Congreso Escandinavo de Medicina Social realizado en El presente documento contiene un esbozo
Helsinki en j u n i o de 1972. de los objetivos, antecedentes tericos y princi-
564
Purola et al. 565
Figura 1. Importancia de los estudios de evaluacin en la adopcin de decisiones sobre poltica de salud.
Valores y metas
> relativos a salud
y enfermedad '' i '
^ Problemas Objetivo Planificacin

de
Decisin
sobre
Puesta en
prctica de
' de salud de
la sociedad
de
accin posibilidades
- medidas
- las medidas
Salud y
* morbilidad
de la poblacin
1 1 '
.
pales resultados de las encuestas citadas. Aun- discapacidad para trabajar. Basndose en esos
que se refiere a un estudio emprico realizado en objetivos, se pretende que el programa permita
un pas, esperamos que revele tambin informa- la utilizacin de los servicios de salud, indepen-
cin de un valor ms general para los lectores dientemente de los medios econmicos d e cada
interesados en la planificacin e investigacin de persona. En un principio, el incremento general
los servicios de salud. del uso de servicios no fue el fin buscado; dadas
las restricciones de recursos econmicos y d e
OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE EVALUACIN otra ndole, los objetivos de igualdad se conside-
raron ms importantes. Por tanto, el programa
El programa nacional de seguro de salud es- se destin a aumentar la utilizacin de los servi-
tablecido en Finlandia cubre a todos los residen- cios por parte de los grupos de bajos ingresos y
tes del pas y reembolsa de 45 a 100% de los otros grupos con una elevada tasa de morbilidad
gastos efectuados por la utilizacin de los princi- y poco uso de servicios y, asimismo, a igualar la
pales servicios de salud en los establecimientos utilizacin de los servicios de atencin mdica
de atencin ambulatoria y por cualquier viaje por parte de los diferentes grupos d e poblacin.
necesario. La utilizacin de los hospitales no est El programa nacional de seguro de salud fue
cubierta por el seguro porque siempre ha corri- la medida ms importante de la poltica d e salud
do por cuenta de establecimientos comunitarios finlandesa en los aos 60. La gran atencin que
o de propiedad del Estado y se subvenciona dise le prest en las discusiones pblicas y entre los
rectamente con fondos pblicos. Se paga una profesionales exigi una evaluacin sistemtica
suma diaria a cada enfermo por ms de siete das de su xito con el fin de sealar la necesidad de
hbiles. En 1968, el plan fue financiado con pri- revisarlo y la forma de hacer esa revisin. Ade-
mas pagadas por las empresas y los empleados, ms de los requisitos en materia de estadsticas
que a p o r t a r o n , por partes iguales, 1,25% del del programa, la necesidad de obtener nueva
sueldo como impuesto especial. informacin convirti al estudio especial en un
Los objetivos inmediatos del programa son instrumento indispensable.
reducir los gastos de atencin mdica personal y La funcin del presente estudio de evalua-
compensar la prdida de ingresos causada por la cin se describe en la Figura 1. Las diferencias
entre los valores y metas relacionados con la sa- Esa relacin entre los sistemas interno y externo
lud y la enfermedad (situacin deseable) y la convierte a la enfermedad en un fenmeno de
salud y la morbilidad de la poblacin (situacin importancia sociolgica, campo en el cual se de-
real) crean los problemas de salud observados fine como un trastorno del equilibro interno/
por la sociedad. Por ser u n elemento indeseable externo. El conocimiento y la habilidad afn de
en la situacin real, un problema de salud crea percibir constituyen la capacidad de recibir la
una necesidad de intervencin por medio de ac- informacin, es decir, de reconocer los sntomas
cin social colectiva y programas de poltica de que enva el sistema psicobiolgico interno y de
salud que funcionen abiertamente para resolver compararla con la que se ha asimilado del ele-
los problemas del sector. Esta ltima meta se mento social externo y con la obtenida en una
puede lograr por medio de objetivos de accin etapa anterior. Este proceso lleva a percibir la
definidos. La formulacin de los objetivos y la enfermedad de una forma que el individuo pue-
planificacin d e las posibilidades de accin lleva- de interpretar como quebrantos de salud y que,
rn a adoptar una decisin sobre las medidas de a su vez, se cristaliza como la necesidad que hace
poltica. Con la puesta en prctica de esas medi- reaccionar al individuo, quien trata de superar
das, por ejemplo, un programa nacional de se- las afecciones percibidas por medio de adapta-
guro de salud, se busca u n cambio deliberado en cin y ajuste. Las reacciones de adaptacin se
la situacin real. Su xito o fracaso debe evaluar- pueden destinar a modificar el sistema psicobio-
se para facilitar la planificacin de otras medi- lgico interno del hombre y/o su sistema externo
das. En este proceso circular, las autoridades ende conexiones sociales. De acuerdo con ello, el
cargadas de la adopcin de decisiones regulan individuo busca atencin mdica o se autorrece-
las actividades. Las estadsticas y los estudios ta para lograr la cura de la enfermedad o puede
constituyen el elemento de control, que se desti- cambiar sus relaciones sociales, por ejemplo,
na a ayudar a adoptar decisiones efectivas con adoptar la funcin de enfermo.
interpretacin de datos en funcin del xito o El proceso de introduccin de insumes al sis-
del mal funcionamiento del sistema. Por ende, el tema de atencin de salud se inicia generalmente
marco general del estudio fue de investigacin con la demanda de atencin causada por la per-
con fines de evaluacin (1, 2). cepcin de una enfermedad. Por tanto, el siste-
En trminos ms especficos, los fines ms ma d e servicios de atencin de salud tiene ele-
importantes del estudio se pueden clasificar de m e n t o s d e i n s u m o q u e p e r m i t e n q u e las
la manera siguiente: personas ingresen al mismo y que el personal de
salud las enve a otros elementos del sistema
analizar la estructura bsica y los factores para el recibo de atencin complementaria.
determinantes de la utilizacin de los servicios
de atencin mdica; Modelo de los factores determinantes del uso
evaluar la intensidad de la e n f e r m e d a d de servicios de atencin mdica
percibida y sus tendencias en diversos grupos de
poblacin; Para efectos del estudio se estableci un mo-
estimar los cambios de la utilizacin de los delo especfico de factores determinantes del
servicios de atencin mdica, los gastos que en- uso de la atencin mdica, principalmente d e la
traa y la enfermedad d e los grupos de pobla- bsqueda de la misma (5). El modelo se constru-
cin; y sobre la base del de conducta de salud formu-
evaluar esos cambios desde el punto de vis- lado por Rosenstock (6) y se parece a otros crea-
ta de los objetivos del seguro mdico, y de la dos con ese fin (7-9). Para u n anlisis general de
poltica nacional de salud en general. esa clase de modelo vase la discusin de Fischer
(10).
MARCO CONCEPTUAL En la Figura 2 se presenta el modelo terico
del estudio. Segn ese modelo, adems de la
Segn el marco conceptual del estudio, las necesidad de atencin percibida por el paciente,
enfermedades son trastornos del sistema psico- el valor que asigna a la utilizacin de los servicios
biolgico interno del hombre. Adquieren im- y a sus recursos sociales afecta tambin a la bs-
portancia en sentido social en relacin con las queda de atencin. Luego, el personal de salud,
conexiones sociales externas del hombre (3, 4). especialmente el mdico, ejerce una mayor in-
Purola et al. 567
Figura 2. Modelo de los factores determinantes del uso de los servicios de atencin medica.
Sistema
psicobiologico
i i
''

Conexiones
sociales
Mayor
Factores uso de la
profesionales atencin
fluencia en la utilizacin de la atencin mdica. Institucin Nacional de Pensiones, realiz una

Por tanto, la enfermedad percibida por el pa encuesta nacional de salud por medio de entre
ciente y sus factores predisponentes y habilitan vistas en 1964, antes de establecerse el programa
tes estuvieron entre los puntos objeto de investi de seguro nacional de salud, y de nuevo en 1968,
gacin en el estudio, adems del uso que hace d e cuatro aos despus. En una muestra nacional
los servicios de salud. El seguro de salud es uno tomada por separado, un grupo de enfermeras
de los factores habilitantes, que cambiaron fun de salud pblica entrevist a unas 25 000 perso
damentalmente en 1964. Aunque el modelo re nas no institucionalizadas en ambas fases de la
fleja sobre todo los procesos psicosociales entre encuesta. La tasa de respuesta en las entrevistas
una persona, su enfermedad y la sociedad, en el fue de 91,1% en 1964 y de 96,9% en 1968. Se
estudio se sigui un mtodo en el que se hace obtuvieron datos sobre la utilizacin de los servi
hincapi en la dependencia con respecto al siste cios de atencin mdica y sus costos, las enfer
ma social del nivel de salud y la conducta de los medades, y varias caractersticas demogrficas,
pacientes en casos de enfermedad. sociales y relativas a la actitud de los entrevista
dos. Por tanto, los datos fueron representativos y
se refirieron principalmente a u n perodo de
DATOS DE LA ENCUESTA
rememoracin correspondiente a los cinco me
El Instituto de Investigacin sobre Seguridad ses anteriores a la entrevista, a partir del primer
Social, que es la divisin de investigaciones de la da del ao respectivo. Dicho perodo no result
Cuadro 1. Nmero de das de actividad restringida de un adulto, por cada 100 das en 1968, y cambio (+ /)
en relacin con 1964, por edad e ingreso.
Ingreso del jefe de familia en el ao precedente: (FMk)

2501- 5001- 7 SOl- Todas
Edad en aos -2500 5000 7500 lO 000 10 000 + las personas
De 15 a 44 3,8 +0,3 3,0 + 0,3 2,5 +0,5 2,4 + 0,1 2,1 + 0,4 2,6 +0,3
De 45 a 64 10,7 -0,5 7,1 + 1,1 6,0 +2,2 5,2 + 0,4 4,0 + 0,6 6,5 +0,4
De 65 o ms 10,5 -1,5 8,9 -1,8 10,6 -2,2 7,6 + 0,6 6,1 -0,4 9,3 -1,6
Todas las personas 7,5 -0,3 5,2 + 0,4 4,2 +0,9 3,5 + 0,3 2,8 + 0,4 4,4 +0,1
Edad normalizada 6,5 -0,1 4,8 + 0,3 4,3 +0,7 3,7 + 0,2 3,0 + 0,4 4,4 +0,1
"Un nuevo marco finlands (FMk) equivala a $US0,31 en marzo de 1964 y a $US0,24 en marzo de 1968.
ser demasiado prolongado, sobre todo porque va acompaada de una forma determinada de
tuvo un punto de partida bien definido, es decir, percibir la enfermedad. Adems, la restriccin
el comienzo del ao (11). de la actividad guarda una relacin obvia con la
e n f e r m e d a d psicobiolgica acompaante, que
RESULTADOS generalmente da origen al proceso.
En el Cuadro 1 se indica que la reduccin del
Los datos bsicos acopiados antes de estable- nmero de das de actividad restringida segn
cer el plan nacional de seguro de salud mostra- el ingreso familiar se repiti constantemente de
ron que el uso de servicios mdicos y de casi una forma muy similar en cada grupo de edad
todas las dems clases d e servicios de salud vari en ambas fases del estudio. La prevalncia gene-
no solo con la enfermedad percibida, es decir, la ral de das de actividad restringida, calculada
necesidad percibida, sino tambin con el ingreso por adulto por cada 100 das, fue casi la misma
familiar y el lugar de residencia, y reflej dife- en 1968 (4,4) que en 1964 (4,3). La prevalncia
rencias d e disponibilidad de la atencin (5, 12, un poco mayor de das de actividad restringida
13). Por tanto, la utilizacin de los servicios de en 1968 puede deberse a una mayor incidencia
atencin mdica dependi mucho de los factores de enfermedades infecciosas durante el perodo
habilitantes del paciente, aunque la necesidad de de rememoracin de 1968, como se puede obser-
atencin percibida fue, con mucho, el principal var a partir de las estadsticas oficiales de morbi-
factor determinante del uso. lidad del pas (15). Por tanto, no aument mu-
Las cifras analizadas a continuacin reflejan cho la tendencia a restringir las actividades
algunos de los resultados sobresalientes del estu- despus de que se implant en el programa na-
dio. Se podrn encontrar resultados ms detalla- cional de seguro de salud el sistema de licencia
dos, as como comparaciones con estudios anlo- diaria por enfermedad.
gos efectuados en otros pases, en una versin en La utilizacin d e los servicios de los mdicos
ingls del informe principal del estudio (14). se consider como una importante variable de-
El estado de salud de la poblacin del estudio pendiente en el estudio. Para determinar la fre-
se evalu principalmente por medio del nmero cuencia de las consultas mdicas se formul la
de das de actividad restringida, definidos como siguiente pregunta: "Cuntas veces ha acudido
das en que una persona se alej por completo de al mdico durante este ao (por ejemplo, en los
sus deberes normales. Se pregunt: "Durante ltimos cinco meses) por causa de enfermedad,
cuntos das completos se ha ausentado usted sin contar las veces que estuvo hospitalizado"?
este ao (es decir, en los ltimos cinco meses) del Las consultas particulares hechas a un mdico
trabajo o de la actividad correspondiente o ha de un servicio de atencin ambulatoria por en-
tenido que desatender sus deberes habituales fermedad, embarazo y parto se contaron como
por causa d e enfermedad"? Adems de servir consultas mdicas.
para describir la enfermedad como un estado En la Figura 3 se presenta el nmero de con-
social, los das de actividad restringida reflejan sultas mdicas en 1964 y 1968, estandarizadas
tambin una enfermedad como un estado perci- segn el nmero d e das d e actividad restringida
bido, ya que la restriccin de actividades sociales en 1968, de acuerdo con el ingreso familiar. En
Purola et al. 569
Figura 3 . Nmero de consultas mdicas de un adulto cada 100 dias, normalizado segn
el nmero de das de actividad restringida en 1968, por ingreso y ao.
0,65
0,60-
Promedio Promedio I
0,55 -
0,00
-2500 2501-5000 5001-7500 7 5 0 1 - 1 0 000 10 001 +
INGRESO DEL JEFE DE FAMILIA EN EL AO PRECEDENTE (FMk)
conjunto, la magnitud relativa de los cambios es los servicios de los mdicos sigui la distribucin
moderada, por ejemplo, el nmero de consultas regional de la oferta de esos servicios en los dos
mdicas de un adulto por cada 100 das fue de aos objeto de investigacin.
0,57 en 1968 y de 0,53 en 1964. Al hacer los Puesto que el seguro de salud compensa los
ajustes correspondientes a la enfermedad, las gastos relacionados con enfermedad, sus efectos
diferencias del uso de los servicios de los mdi- se pueden evaluar tambin segn las fluctuacio-
cos segn el nivel de ingresos se redujeron munes de esos gastos. En la Figura 4 se presentan
cho despus de introducir el seguro de salud los gastos por concepto de atencin mdica, ex-
porque fue mayor el uso por parte de las perso- cluida la dental, por da de actividad restringida
nas de menores ingresos. No aument el nivel en el perodo de cinco meses, segn el ingreso
correspondiente a las de mayores ingresos. familiar y el ao. Se calcula la disminucin d e las
Pese a la estrecha correspondencia entre la diferencias entre los niveles de ingreso p a r a ob-
enfermedad percibida y la utilizacin de los tener las de gastos. El gasto total por da d e activi-
servicios de atencin mdica en el plano indivi- dad restringida en 1968 fue 10% superior al de
dual, la variacin regional en lo que respecta a la 1964, debido principalmente a u n aumento del
utilizacin de los servicios de los mdicos en 1968 uso de los servicios por parte de la poblacin de
no guarda relacin con la de la prevalncia d e menores ingresos. Los beneficios del seguro de
enfermedad. Sin embargo, en ese sentido hubo salud constituyeron alrededor d e un tercio del
un cambio en relacin con 1964; en esa fecha, gasto total. Asimismo, los gastos no reembolsa-
haba una relacin inversamente proporcional bles efectuados por los pacientes en 1968 fueron
entre las tasas regionales de utilizacin de los inferiores a los de 1964 en cada nivel de ingresos,
servicios de los mdicos y las de enfermedad, es pese al aumento del costo de algunas clases de
decir, el uso era mayor en las regiones donde la servicios de salud. Cabe sealar que las primas
prevalncia de enfermedad era menor (regiones por concepto de seguro de salud no se tuvieron
urbanas) y viceversa (regiones rurales). Este pa- en cuenta en esta comparacin. El elevado mon-
trn fue ocasionado por la influencia que tuvie- to de los gastos del grupo de mayores ingresos en
ron en la utilizacin de los servicios de atencin 1968 se debi principalmente a la utilizacin de
mdica los factores distintos de la enfermedad servicios de atencin ms costosos.
(16), es decir, que la variacin regional del uso d e Los resultados muestran que aun c u a n d o el
Figura 4. Gastos por concepto de atencin mdica (excluida la atencin dental)

por da de actividad restringida, por ingreso y ao.
13 Gasto total en salud en

12 moneda de 1964 y 1968
Beneficios del seguro

mdico en 1968
10
8-
D Gastos no reembolsables
de los pacientes en 1968
"- 6-
-2500 2501-5000 5001-7500 7 5 0 1 - 1 0 000 10 001 + TODOS LAS

FAMILIAS
INGRESO DEL JEFE DE FAMILIA EN EL AO PRECEDENTE (FMk)
seguro de salud estaba vigente, el empleo d e fermedades. El aumento del n m e r o de consul-

servicios de atencin mdica, especialmente el tas mdicas ocurri principalmente entre perso-
de los servicios de los mdicos en los estableci- nas m e n o r e s d e 60 aos y e n relacin con
mientos de atencin ambulatoria, dependi tam- afecciones agudas. Las personas de mayor edad
bin de factores distintos de las enfermedades y los pacientes con afecciones crnicas hicieron
percibidas. Cuanto ms prolongados fueron los menos consultas en 1968 que en 1964. Por lo
episodios de enfermedad, ms marcada fue la tanto, esos grupos de poblacin terminaron
influencia d e los factores habilitantes, en parti- siendo un grupo marginal con cuya ayuda los
cular, de la disponibilidad de servicios de aten- servicios de salud regularon el equilibrio entre la
cin mdica en la comunidad, en el empleo d e oferta y la demanda.
los servicios mdicos. El efecto de los factores En la ltima fase de la encuesta, se incluyeron
predisponentes en el uso de servicios de aten- varias preguntas para determinar otros aspec-
cin mdica se observ especialmente en perso- tos, por ejemplo, la salud dental y el empleo de
nas con un reducido n m e r o de enfermedades servicios afines, y conocer la opinin pblica so-
percibidas. Puesto que en la mayora de los casos bre otras necesidades para ampliar el programa
el programa d e seguro de salud reembolsa solo de seguro mdico. El uso de servicios dentales
una determinada parte del costo de la atencin, por parte de los adultos result ser mnimo entre
los gastos particulares de un paciente aumenta- los entrevistados de bajos ingresos de las zonas
ron al mismo ritmo que la necesidad y el uso d e rurales, es decir, los grupos en los que se obser-
servicios de atencin. Las personas con episodios varon los mayores problemas dentales. Se descu-
de e n f e r m e d a d ms prolongados, particular- bri que los servicios dentales eran los primeros
mente las d e menores ingresos, indicaron a me- en omitirse cuando los factores habilitantes de
nudo que tenan dificultades para pagar el costo una familia eran demasiado limitados para obte-
de la atencin. La dimensin urbana-rural resul- ner atencin de salud apropiada. Esos resulta-
t ser tambin un factor discriminatorio en el dos demuestran la necesidad de ampliar el segu-
uso de los servicios de los mdicos, especialmen- ro de salud para cubrir servicios dentales, de
te entre los hombres. En promedio, los hombres modo que se puedan subvencionar esos costos
de las zonas rurales hicieron el menor nmero d e tambin con fondos pblicos. De hecho, casi la
consultas, pese a tener el mayor nmero de en- mitad de los entrevistados consider que esa era
Purola et al. 571
la necesidad ms apremiante para el estableci- personas de mayor edad con enfermedades cr-
miento de un seguro mdico. Sin embargo, se nicas lo hicieron menos a menudo. Por e n d e , el
observ que los grupos de menores ingresos d e programa nacional de seguro de salud se debe
las zonas rurales donde hay pocos servicios den- suplementar con medidas vigorosas para incre-
tales y los grupos de mayor edad expresaron ms mentar y equilibrar la oferta de servicios d e sa-
comnmente la necesidad de incrementar la lud ambulatorios en el pas; en el m o m e n t o de
compensacin por medicamentos y costos d e redactar el presente artculo, ya se haban toma-
hospital. Ese resultado indica que, segn los lti- do nuevas medidas en ese sentido.
mos grupos, la atencin primaria es todava el Los principales resultados del estudio se pue-
campo con los mayores problemas de atencin den analizar tambin en funcin de dos concep-
de salud. tos principales de investigacin realizada con fi-
nes de evaluacin, a saber, idoneidad y eficacia.
DISCUSIN La idoneidad del programa nacional de seguro
de salud se restringi por el hecho de q u e se
Por lo general, los resultados del estudio re- relaciona solo con la compensacin financiera;
velaron cambios correspondientes a los princi- por tanto, afecta a los precios de los servicios de
pales objetivos del programa nacional de seguro salud y la solvencia del paciente que recibe aten-
de salud. La relacin entre la atencin recibida cin ambulatoria. El programa nacional d e segu-
(uso de los servicios de atencin mdica) y la ro de salud no influy directamente en la distri-
atencin necesaria (enfermedad) se habran uni- bucin espacial de los recursos de salud, q u e no
formado ms entre los diversos grupos de pobla- se pueden cambiar con rapidez con mtodos de
cin al introducir el plan nacional d e seguro m- seguro indirecto. Los resultados mostraron que,
dico. Se descubri solo un pequeo aumento de si bien se haban reducido las diferencias relati-
las tasas generales de utilizacin d e la mayora vas a la utilizacin de los servicios d e los mdicos
de los servicios. Sin embargo, los cambios fueron segn el nivel de ingresos, haban permanecido
marcados en los grupos en que la relacin entre invariables en su mayora en las distintas regio-
la atencin recibida y la necesaria haba sido mni- nes del pas. Por consiguiente, el seguro nacional
ma antes de implantar el programa de seguro m- de salud fue bastante eficaz para lograr su prin-
dico, es decir, entre las personas de muy bajos cipal objetivo, es decir, la solucin de problemas
ingresos de las zonas rurales. Adems, pese a que relacionados con la utilizacin de servicios de
las tasas de utilizacin y los costos de algunos ser- salud causados por diferencias de ingresos. Esos
vicios fueron mayores, la utilizacin de los servi- problemas han sido atacados siempre por los
cios mdicos fue menos costosa para el paciente planes de seguro. No obstante, el programa na-
en lo que se refiere a gastos no reembolsables, cional de seguro de salud no fue muy eficaz para
cuando el programa citado estaba vigente. aumentar el uso general ni para eliminar todas
Sin embargo, es preciso sealar que, aun des- las diferencias al respecto entre los diversos gru-
pus de implantar el programa nacional de se- pos de poblacin.
guro de salud, todava existen diferencias en la Las decisiones futuras sobre oferta, disponi-
utilizacin de los servicios, en particular en las bilidad, precios y financiamiento de los servicios
diferentes zonas del pas. La falta de mdicos, de salud deben estar ms estrechamente vincu-
sobre todo en las zonas rurales, fue tal vez un ladas entre s para el futuro adelanto del sistema
factor que impidi hacer mayores cambios en de atencin de salud finlands. De esa forma, tal
cuanto al uso de servicios de atencin mdica, a vez podremos incrementar su eficacia en lugar
pesar del menor costo de los servicios para el de contar con la posibilidad de tener solo un
paciente. Puesto que la oferta de servicios de los sistema nacional de seguro de salud bastante in-
mdicos en los establecimientos de atencin am- dependiente. Sin embargo, en el presente estu-
bulatoria no aument mucho entre 1964 y 1968, dio no se puede dar una respuesta definitiva a
el efecto del seguro de salud podra resumirse este grave problema.
solo en una redistribucin de los servicios entre Simultneamente con la segunda fase del es-
los grupos de poblacin. Despus de esa redistri- tudio nacional finlands, se ha realizado un estu-
bucin, los entrevistados con e n f e r m e d a d e s dio internacional conjunto de utilizacin d e la
agudas y menores ingresos acudieron al mdico atencin mdica (OMS/ICSMCU) en 12 zonas
con ms frecuencia que antes, mientras que las de estudio de siete pases, una de las cuales est
en Finlandia (17). En consecuencia, como se h a cin de la nueva ley sobre atencin d e salud pro-
realizado una encuesta de una muestra repre- mulgada en 1972 (19). En virtud d e esa ley, se
sentativa de la misma poblacin en ambos estu- reorganizarn gradualmente las actividades de
dios, en la que los mismos investigadores han atencin ambulatoria en el pas y se cambiar
hecho preguntas al menos parcialmente idnti- tambin la administracin del seguro de salud,
cas, dicho estudio internacional debe ofrecer la de manera que el paciente pague solo la parte
oportunidad d e efectuar algunas comparacio- subvencionada del costo y la institucin de segu-
nes de muestras representativas de otros pases ros pague directamente a los proveedores d e los
con la situacin finlandesa despus de implantar servicios.
el programa nacional d e seguro de salud. Con Adems, se han citado los resultados del estu-
informacin comparable nacional y de muestras dio y empleado como material bsico en diferen-
representativas de otros pases, ser posible se- tes conferencias y seminarios sobre temas rela-
alar los rasgos distintivos y otros problemas del cionados con la poltica de salud en Finlandia. Se
sistema finlands de atencin de salud. han empleado mucho tambin en debates en la
prensa, la televisin y la radio y en la planifica-
cin de salud a cargo de varios grupos especiales
REPERCUSIONES
con responsabilidad en el mbito nacional. La
La relacin existente entre la investigacin so- base conceptual del estudio ha servido de punto
cial y el campo de la salud y la adopcin d e decide partida terico para el trabajo d e un grupo
siones polticas es motivo de profunda preocu- especial encargado de formular los objetivos e
pacin e n la mayora de los pases. En la indicadores sociales de la poltica nacional de
actualidad, nuestros mtodos para describir esta salud (20).
interaccin no estn todava bien desarrollados;
por tanto, la siguiente descripcin de las res-
puestas generadas por el estudio es limitada, p o r
necesidad.
En el proceso de adopcin de decisiones pol- Referencias
ticas no es frecuente encontrar graves problemas (1) Suchman, E.A. Evaluative Research. Nueva York,
solucionables con un sencillo "s" o "no" en la Russell Sage Foundation, 1967.
investigacin social. Por lo general, ese proceso (2) Schulberg, H. C , Sheldon, A. y Baker, F., edi-
es una larga cadena d e decisiones de poca im- tors. Program Evaluation in Health Fields. Nueva York,
Behavioral Publications, 1969.
portancia. Cualquiera que sea el efecto de la in- (3) Purola, T., Nyman, K., Kalimo, E. y Sievers, K.
vestigacin social en el mismo, sus resultados de- Sickness Insurance, Morbidity, and Medical Care Use. Na-
ben emplearse en todos los niveles de la cadena tional Pensions Institution, Helsinki, 1971 (en finlan-
de adopcin de decisiones. Por ende, es impor- ds).
tante sealar que la informacin de este estudio (4) Purola, T. A systems approach to health and
health policy. Med Care 10: 373-379, 1972.
se ha usado como banco de datos empleables (5) Kalimo, E. Determinants of Medical Care Utiliza-
tambin para la planificacin de otras activida- tion. National Pensions Institution, Helsinki, 1969.
des de salud (18). Puesto que el estudio abarc a (6) Rosenstock, I. M. Why people use health Ser-
toda la poblacin no institucionalizada expuesta vices. Milbank Mem Fund Q 44: 94-124, 1966.
(7) Andersen, R. A Behavioral Model ofFamilies' Use
a riesgo y no solo a los usuarios de servicios m- of Health Services. Center for Health Administration
dicos, ha proporcionado informacin descripti- Studies, Chicago, 1968.
va bsica, hasta ahora n o obtenida de otras fuen- (8) World H e a l t h O r g a n i z a t i o n / I n t e r n a t i o n a l
tes sobre el proceso d e atencin mdica y la Collaborative Study of Medical Care Utilization. Ma-
conducta de la poblacin en lo que respecta a la nual 7 - Analysis Manual. T h e Coordinating Commit-
tee of the Study, Baltimore, 1970.
enfermedad. Los resultados se han facilitado d e (9) Gross, P. F. Urban health disorders, spatial
inmediato a la Junta Nacional de Salud, con cuya analysis, and the economics of health facility location.
colaboracin se realiz el estudio. Puesto que la IntJ Health Serv 2: 63-84, 1972.
Institucin Nacional d e Pensiones es supervisa- (10) Fischer, L. A. The Use of Services in the Urban
Scene - The Individual and the Medical Care System. Cen-
da directamente por el Parlamento, ha habido
ter for Urban and Regional Studies, Chapei HU, 1971.
canales de comunicacin directos con sus comi- (11) Nyman, K. Sickness Insurance, Morbidity, and
ts y miembros. En ese sentido, merece especial Medical Care Use: Methods and Data ofthe Survey. Nation-
referencia el uso de esos datos para la formula- al Pensions Institution, Helsinki, 1971 (en finlands).
Purola et al. 573
(12) Purola, T., Kalimo, E., Sievers, K. y Nyman, K. (16) Bice, T. W. y White, K. L. Cross-national com-
The Ulilization of the Medicai Services and Its Relation- parative research on the utilization of medicai services.
ship to Morbidity, Health Resources and Social Factors. Na- MedCareQ: 253-271, 1971.
tional Pensions Institution, Helsinki, 1968. (17) Rabin, D. L., editor. International Compari-
(13) Nyman, K. Social Determinants ofChildren's Use sons of Medicai Care. Preliminary Report of the World
ofPhysicians Services in Finland Prior to National Sickness Health O r g a n i z a t i o n / I n t e r n a t i o n a l CoUaborative
Insurance. National Pensions Institution, Helsinki, Study of Medicai Care Utilization. Special Issue, Mil-
1968 (en finlands). bank Mem Fund Q 50: No. 3, Part 2, 1972.
(14) Purola, T., Nyman, K., Kalimo, E. y Sievers, K. (18) Kalimo, E. Medicai care research in the plan-
Evaluation of a National Sickness Insurance Scheme. Na- ning of social security in Finland. Med Care 9:304-3 10,
tional Pensions I n s t i t u t i o n , H e l s i n k i , en p r e p a - 1971.
racin. (19) Public Health Act, No. 66, 1972.
(15) Public Health and Medicai Core / 967-1968. Of- (20) Report ofa Task Force on Health Policy Objectives.
ficial Statistics of Finland XI: 7 0 , 7 1 . National Board of T h e Economic Council of Finland, Helsinki, 1972 (en
Health, Helsinki, 1970. finlands).
50
INVESTIGACIN DE SERVICIOS DE SALUD:

UN MODELO PRACTICO1
Barbara S t a r f i e l d 2
Los estudios sobre la naturaleza y eficacia de los servicios de salud se limitan a

m e n u d o a los elementos del sistema sin considerar todas las variables pertinentes que
influyen en los resultados de la atencin de salud. Sin embargo, la investigacin sobre
servicios de salud podra beneficiarse de un modelo conceptual en el que se reconoz-
can los cuatros factores determinantes del estado de salud: la constitucin gentica de
los pacientes, su comportamiento, el ejercicio de la medicina y el medio ambiente. Los
elementos del ejercicio de la medicina, a su vez, son de ndole estructural (por
ejemplo, recursos humanos, instalaciones, organizacin y financiamiento) y funcio-
nal (por ejemplo, reconocimiento de problemas, diagnstico y terapia). La interac-
cin de los aspectos funcionales del ejercicio de la medicina y de la conducta de los
pacientes constituye el proceso de atencin. La formulacin de la investigacin sobre
servicios de salud bajo este enfoque permite una imagen integrada de la estructura, el
proceso y los resultados y tener en cuenta la interaccin del mdico con el paciente.
La investigacin de servicios de salud adquie- cia mensurable en su estado de salud (2), en

re a m e n u d o el carcter de estudios de "poltica", tanto que otros, al usar esencialmente el mismo
en el sentido de que se realizan para atender modelo experimental, notificaron lo contrario
necesidades declaradas o reconocidas en mate- en la reunin d e 1972 (3).
ria de informacin con el fin de guiar la accin El hecho de dejar de duplicar los resultados
social (1). Por ejemplo, en las enmiendas a la Ley de otros investigadores no es un fenmeno raro
sobre Seguridad Social de 1965 (de los Estados en el laboratorio ni en otras investigaciones y, de
Unidos de Amrica) se orden prestar atencin ordinario, fomenta el esfuerzo por explicar las
integral a los nios. Aunque la continuacin d e discrepancias. Sin embargo, en las investigaciones
tales servicios ms all de la autorizacin de cinco de laboratorio, los mtodos se enuncian bien, por
aos dependera de muchos factores, uno de los lo general, y se especifican todos los "insumos",
ms importantes podran ser las pruebas obteni- por ejemplo, las concentraciones de reactivos, la
das por medios cientficos para apoyar la eficacia temperatura y otros similares; d e ordinario, se
de ese mtodo. En la reunin sobre pediatra puede demostrar que las razones por las cuales
celebrada en Atlantic City en 1970, un grupo d e varan los resultados consisten en las diferencias
investigadores determin que no era posible en- en una o ms de esas variables. Por otra parte, en el
contrar ninguna prueba de que la atencin inte- campo de servicios de salud e investigacin social,
gral prestada a los nios ocasionara una diferen- la tarea es ms compleja. Por ejemplo, la aten-
cin integral es difcil de definir y las variables
Fuente: Starfield, B. Health services research: A working intermedias son numerosas y multifacticas.
model. The New England Journal of Medicine 289(3):132-1 36, Convendra tener un modelo en el que se especi-
'Trabajo apoyado por una subvencin para investigacio- ficara y definiera explcitamente la naturaleza
nes (RO HS00110) del Centro Nacional de Investigaciones y de las variables independientes, intermedias y
Desarrollo de Servicios de Salud, Departamento de Salud, dependientes.
Educacin y Bienestar de Jos Estados Unidos. (La Dra. Star-
field recibi del Centro un premio en formacin de personal En el presente d o c u m e n t o se presenta u n
cientfico de carrera [K02 HS 46225].) modelo en el que se identifican y clasifican los
2
D e p a r t a m e n t o de Atencin Mdica y Hospitales y Depar-
tamento de Pediatra, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, principales elementos de los servicios de salud,
Maryland, Estados Unidos d e Amrica. se demuestra su interrelacin y se explica la im-
574
Starfield 575
portancia d e los servicios individuales d e n t r o Figura 1. Factores determinantes del

estado de salud.
del marco del sistema. Su punto de partida es la
clasificacin de Donnabedian de las variables de
los servicios de salud como estructura, proceso y
resultados (4).
EL MODELO
El estado de salud es el resultado de la interac-

cin de cuatro fuerzas, por lo menos, a saber, la
gentica, el medio ambiente, la conducta y el
ejercicio de la medicina. La constitucin gentica
es el substrato en el que obran los otros tres fac-
tores. La Figura 1 es un diagrama de Venn en el
que se presenta esa interrelacin. Las investiga-
ciones sobre servicios de salud se refieren a me-
nudo a los campos sealados en dicha figura que
no estn superpuestos, pero que influyen, al me-
nos indirectamente, en los fenmenos dentro de
las zonas de superposicin. Por ejemplo, la con-
ducta de los pacientes es de inters para los so-
cilogos y psiclogos; el trabajo que realizan fue-
ra del medio mdico tiene a m e n u d o gran
influencia en la conducta del paciente respecto
de la atencin de salud. Asimismo, los aspectos
no funcionales del ejercicio de la medicina, rela- bien factores estructurales que influyen en el
cionados con los encuentros entre el personal costo de la prestacin de servicios de atencin.
profesional y el paciente, pueden representar Los factores estructurales han sido el punto
un aporte de importancia a esa relacin. Este de concentracin de la mayor parte de las eva-
campo, que es habitualmente de inters para los luaciones de la atencin mdica y han represen-
administradores, economistas, abogados y m- tado generalmente la base para establecer nor-
dicos, constituye la "estructura" de la atencin mas de atencin, a m e n u d o con poco apoyo
mdica. objetivo de su validez. Por ejemplo, se afirma
que la relacin mdico-habitante debe ser d e
1:1000 por lo menos para poder prestar "buena"
atencin mdica, que se necesita continuidad
ESTRUCTURA DE LA ATENCIN MEDICA
para prestar "ptima" atencin mdica y que es
La estructura describe "el medio en que se indispensable tener registros "fidedignos" para
presta la atencin mdica y los mecanismos de lograr excelencia en el ejercicio de la medicina.
mediacin de que es producto" (4). Sus elemen-
tos incluyen personal (nmero, tipo, adiestra- PROCESO DE ATENCIN MEDICA
miento y motivacin); establecimientos (nme-
ro, tipo, acreditacin y normas); equipo; organi- En las evaluaciones de la atencin de salud
zacin (coordinacin, continuidad, accesibilidad comnmente se utilizan menos los elementos de
y propiedad); sistemas y registros de informa- la parte superpuesta entre el ejercicio de la medici-
cin; y financiamiento (pago por parte de los na y la conducta de los pacientes, que se llama
pacientes y reembolso a los proveedores). Todos "proceso" de atencin mdica (4) (Figura 1).
los elementos estructurales entraan tanto gas- Este campo funcional del ejercicio d e la medi-
tos de capital y operacin as como de tiempo y cina incluye reconocimiento de problemas, pro-
dinero por parte de los pacientes para el uso del cedimientos y emisin de diagnstico, terapia y
sistema de atencin de salud. El volumen de pa- manejo de casos (incluidas las medidas p a r a
cientes atendidos en un establecimiento y el tranquilizar al paciente, recetas y hospitaliza-
tiempo promedio invertido con ellos son tam- cin), adems de la reevaluacin. Por su parte,
los pacientes pueden buscar atencin o no, acep- El resultado depende tambin del intervalo
tar y entender la ayuda ofrecida y poner en prc- transcurrido entre la fecha en que se inicia la
tica las recomendaciones. Ambos elementos del interaccin del ejercicio de la medicina, la con-
proceso influyen en la atencin. ducta del paciente y el medio y la fecha en que se
En teora, se puede prestar atencin eficaz determina el resultado correspondiente; no tie-
c u a n d o el ejercicio d e la medicina (reconoci- ne sentido proponer un examen del grado de
miento d e problemas, diagnstico y medidas te- discapacidad de aqu a 100 aos para determinar
raputicas apropiados y reevaluacin) y la con- la eficacia de la atencin mdica prestada hoy, y
d u c t a del paciente (utilizacin, a c e p t a c i n , las tasas de defuncin dentro de un ao son ge-
comprensin y cumplimiento) convergen en la neralmente medidas insatisfactorias para eva-
debida forma en episodios (5) de extrema nece- luar la atencin de la mayora de las enferme-
sidad, de atencin prolongada de enfermedades dades.
crnicas o de prevencin de la enfermedad. Por qu han tardado tanto en ser aceptadas
las ideas que present Codman (7) hace 60 aos
RESULTADOS DE LA ATENCIN MEDICA sobre la importancia de medir los resultados fi-
nales? Parte de la explicacin se encuentra en el
La prueba fundamental de la eficacia y efecti- requisito de que es necesario seguir la trayecto-
vidad d e la atencin mdica es su efecto para la ria de los pacientes con el tiempo. La movilidad
salud de los pacientes. La Figura 1 representa (de los pacientes y profesionales), las limitaciones
esto como un pequeo campo de confluencia del de los registros mdicos y los sistemas de infor-
ejercicio de la medicina, la conducta del paciente y macin, la creciente especializacin, con la consi-
el medio ambiente, que se conoce con el nombre guiente multiplicidad de fuentes de atencin y la
de "resultado" de la atencin mdica (4). fragmentacin de la atencin de salud, dificul-
El resultado se puede describir por medio de tan la tarea d e reevaluacin de los pacientes.
una o ms d e las siete clases siguientes 3 : longevi- Otros problemas son inherentes a las medidas
dad, actividad, comodidad, satisfaccin, enfer- propiamente dichas, que a menudo reciben la
medad, logro y resistencia. Cada clase est en un influencia de factores no considerados dentro
continuo entre extremos polares: vivo o m u e r t o , de la esfera d e la medicina. Como resultado, a
funcional o impedido, cmodo o incmodo, sa- menudo hay renuencia a achacarle a la profesin
tisfecho o insatisfecho, exento de enfermedad la responsabilidad de los resultados.
detectable o con enfermedad asintomtica, lo-
gro o fracaso y resistente o vulnerable. Cuando REPERCUSIONES PARA
esas siete clasificaciones se arreglan en forma LAS INVESTIGACIONES SOBRE SERVICIOS
paralela y se determina exactamente el lugar que DE SALUD
ocupa un individuo o una poblacin en cada u n a
de ellas, el patrn que resulta de la unin de los Cualquier teora que trata de relacionar los
puntos representa el estado de salud de ese indi- factores relativos a estructura y proceso con el
viduo o de esa poblacin en un momento deter- resultado supone comprensin de sus relacio-
minado. nes. En la Figura 1 se presentan estas como cam-
Para evaluar la influencia de la atencin m- pos de superposicin de crculos entrelazados.
dica en el estado de salud, es preciso usar medi- La Figura 2 indica la dinmica de la relacin.
das apropiadas del problema, por ejemplo, la Aunque el objetivo de cualquier sistema de aten-
longevidad no es un indicador til de un progra- cin d e salud debe buscarse en el "resultado", los
ma d e salud escolar, pero el potencial de desa- elementos del sistema tienen generalmente in-
rrollo y la resistencia (la capacidad para respon- fluencia indirecta. Solemos pensar que las activi-
der a u n agravio) podran serlo. dades de los mdicos tienen un efecto directo en
el estado de salud, lo que comnmente es verdad
3
cuando los pacientes estn enfermos de grave-
En las actuales publicaciones sobre atencin mdica se
citan comnmente la defuncin, la enfermedad, la discapaci-
dad, comatosos, hipnotizados o anestesiados. Sin
dad, el malestar y la insatisfaccin como unidades del "resulta- embargo, en gran medida, el ejercicio de la me-
do" (6). Una de las desventajas de esa clasificacin es la impor- dicina modifica los resultados al influir en la
tancia dada a los quebrantos d e salud; se hace caso omiso del
posible aporte d e la atencin mdica a la promocin d e la conducta de los pacientes (8). De efecto an me-
salud. nos directo en el resultado es la estructura del
Starfield 577
Figura 2. Dinmica de los resultados de las intervenciones en salud.
Personal
Instalaciones
Equipo
ESTRUCTURA Organizacin
Sistemas de intormacin
Financiamiento
Reconocimiento
de problemas
PRESTACIN Diagnstico
DE Tratamiento
ATENCIN Reevaluacin
r-
PROCESO | PACIENTES 'TsM MEDIO SOCIAL
Y FSICO
Utilizacin
Aceptacin
RECIBO DE Comprensin
ATENCIN Cumplimiento
Longevidad
Actividad
RESULTADO Comodidad
Satisfaccin
Entermedad
Potencial
Resistencia
ejercicio de la medicina, que influye en aquel, dios de la atencin integral citados. En ambos
sobre todo, por medio del proceso de atencin casos, los hijos de madres adolescentes fueron
mdica, es decir, de la interaccin del ejercicio de asignados al azar a una clnica experimental ("de
la medicina y de la conducta del paciente. atencin integral") o a u n establecimiento d e sa-
La Figura 2 demuestra tambin la caracters- lud tradicional y se emple la enfermedad como
tica a menudo desatendida de la dinmica de esa indicador del resultado. Sin embargo, en ningu-
interaccin: el hecho de que los pacientes (o la no de los dos estudios se describieron los medios
"comunidad") desempean una funcin central. con los que se habra podido esperar que la aten-
La estructura se puede cambiar no solo dentro cin produjera su efecto. A diferencia de lo que
de un sistema de servicios de salud, sino tambin ocurre en la mayor parte de las investigaciones
por medio de los esfuerzos de los pacientes. Ellos de laboratorio, las condiciones del experimento
pueden participar en la estructuracin d e los siguen siendo desconocidas. Parece poco proba-
factores ambientales. Adems, la estructura del ble que se pueda establecer una relacin bien
ejercicio de la medicina puede influir en los fac- definida entre los elementos de estructura y los
tores socioambientales; a la inversa, estos pue- resultados, a menos que se especifiquen los fac-
den ayudar a moldear las caractersticas de la tores del proceso intermedio.
estructura. Los ejemplos de esas relaciones rec- La presin pblica, ejercida por medio d e los
procas incluyen factores relativos a la posibilidad organismos de legislacin y administracin, exi-
de atraer mdicos a las zonas rurales, las restric- gir con frecuencia cada vez mayor que se de-
ciones que presenta el sistema d e t r a n s p o r t e muestren los resultados de la atencin mdica.
para el acceso a los establecimientos mdicos y el Aunque se necesita examinar los resultados, no
uso de pintura a base de plomo en las viviendas se deben emplear como nico criterio para eva-
en relacin con las organizaciones que se necesi- luar los servicios de atencin mdica hasta cuan-
tan para detectar y controlar la intoxicacin por do se sepa ms sobre la influencia que reciben de
plomo. los criterios relativos a estructura y proceso. Es
Las relaciones que se presentan en la Figura 2 obvio que tampoco conviene confiar solo e n di-
sugieren posibles explicaciones de las conclusio- chos criterios que, en su mayora, no se h a n so-
nes conflictivas a las que se lleg en los dos estu- metido a ensayo para determinar su relacin con
el estado de salud. Los nuevos mtodos de orga- para prevenir, tratar, controlar y eliminar la en-
nizacin de la atencin de salud, que proporcio- fermedad, restituir la funcin y minimizar la
nan continuidad de la atencin y de la informa- discapacidad. Las investigaciones en ese campo
cin p e r t i n e n t e , p u e d e n facilitar la tarea d e no son nuevas, pero se ha estimulado su expan-
seguir la trayectoria ulterior de los pacientes y sin recientemente al reconocer las dificultades
de sus problemas. El establecimiento de clnicas encontradas para traducir los adelantos logra-
de atencin integral y d e organizaciones de man- dos en el laboratorio en mayor disponibilidad de
tenimiento de la salud debe dar lugar a estudios servicios y mejor salud para la poblacin en ge-
no solo d e la historia natural de los problemas neral. La mayor atencin prestada recientemen-
mdicos sino tambin del efecto que tienen los te a esos problemas ha sido una sorpresa para los
diversos tipos de intervencin en esos proble- desprevenidos investigadores d e los servicios de
mas. Si los criterios relativos a estructura y pro- salud. Aunque el rpido desarrollo del campo
cesos siguen siendo indicadores tiles de la "cali- puede apreciarse por las nuevas revistas, lajerga
dad" de la atencin mdica, se deben iniciar sin imprecisa, las remozadas burocracias guberna-
demora esfuerzos sistemticos por relacionarlos mentales y las nuevas entidades acadmicas, su
con el resultado. investigacin carece todava de mtodos e instru-
En el Cuadro 1 se indica la forma de emplear el mentos distintivos. Pide prestadas varias tcnicas
marco propuesto para describir las actuales inves- a otros campos como los de epidemiologa, so-
tigaciones en los servicios de salud. Se han selec- ciologa, economa e investigaciones operativas.
cionado como ejemplos los estudios en los que se Atribuye significados sutiles a trminos comu-
examinaron las relaciones entre dos o ms varia- nes: accesibilidad, eficacia e integridad. No tiene
bles de atencin mdica en lugar de otros en los un marco conceptual ampliamente aceptable
que se emplea una sola. La "satisfaccin", que es para orientar su crecimiento.
una variable en muchas investigaciones, es difcil Aunque las investigaciones sobre servicios de
de clasificar. En el modelo propuesto, la satisfac- salud estn todava en una etapa incipiente, al-
cin potencial se distingue de la satisfaccin q u e gunos esperan que sean de la misma calidad que
resulta de u n estado real de las cosas o de la las avanzadas en las disciplinas "ms slidas". Es
experiencia. Por tanto, una encuesta de actitu- muy angosto el espacio entre la expectativa de
des en cuanto a la aceptacin terica de profesio- que puedan ofrecer informacin clara e inme-
nales de enfermera se clasifica como un estudio diata sobre complejos asuntos polticos y la nece-
de estructura. La satisfaccin con las consultas d e sidad de que haya rigor intelectual basado en el
atencin mdica se considera un "proceso" y la mtodo cientfico (33).
satisfaccin con el estado de la propia salud, u n En un perodo de preocupacin del pblico
"resultado". por la economa, es posible que los estudios con
En esta muestra de estudios recientes se pre- los que se busca explicar las relaciones entre las
senta la amplia variedad de factores mdicos cosas tengan poca prioridad. Es preciso adoptar
que, segn se cree, guardan relacin con los re- decisiones a corto plazo. Si se llega a materializar,
sultados de salud deseados. Cuando esas varia- la investigacin puede ser postfactum y efectuarse
bles se clasifican segn el modelo presentado, se ms con esperanzas de utilidad poltica que d e
puede arreglar el nmero cada vez mayor d e contribuir a la mejor comprensin de los fen-
estudios diferentes sobre atencin de salud den- menos. Sin embargo, a largo plazo, se debe tra-
tro de una perspectiva ms clara. Las investiga- tar de obtener informacin que contribuya a for-
ciones en las que se consideran la estructura, el mular una teora.
proceso y el resultado juntos y en secuencia, pese Se han propuesto varios marcos conceptuales
a no ser fciles de realizar, deben ser de mxima que tienen que ver con los sistemas de servicios
prioridad porque tienen mayores posibilidades de salud. Una clase define sus elementos segn
de aclarar los mecanismos mediante los cuales su relacin con el "resultado" deseado. Btesh
influye la atencin de salud en el estado de salud. (34) se concentr en el desempeo, la economa
y la eficacia. Deniston et al. (35) formularon cua-
DISCUSIN tro clases de medidas: propiedad, suficiencia,
eficacia y eficiencia. En otros modelos se especi-
El campo de los servicios de salud se ocupa d e ficaron el "insumo" y el "producto". DeGeyndt
la aplicacin de los conocimientos biomdicos (36) present cinco mtodos independientes de
Starfield 579
Cuadro 1. Ejemplos de investigaciones sobre servicios de salud clasificadas

segn el modelo propuesto.
Campo Informacin buscada
Estudios sobre estructura
Recursos humanos Influencia de las enfermeras y los auxiliares de enferme-

ra en el n m e r o de pacientes atendidos y de evaluaciones
hechas (9).
Organizacin Relacin especialista-habitante en la medicina de grupo
con el sistema de pago anticipado y en la comunidad en
general (10).
Financiamiento Efecto del cambio del sistema de reembolso a los hospita-
les en el costo (11).

y proceso:
Recursos humanos- Prctica de exmenes fsicos por parte de enfermeras y

diagnstico mdicos (12).
Recursos humanos- Relacin cirujano-habitante y frecuencia de los procedi-

terapia y manejo mientos quirrgicos (13).
Recursos humanos- Nuevas clases de servicios de enfermera y respuestas de

comprensin y los pacientes a los regmenes mdicos (14, 15).
cumplimiento
Recursos humanos- Influencia de las enfermeras y los mdicos en la frecuen-

utilizacin cia de las consultas y las llamadas telefnicas (16).
Organizacin- Prctica de grupo con el sistema de pago anticipado y

terapia efectos del seguro de indemnizacin en las tasas de hospi-
talizacin (17).
Financiamiento- Influencia de Medicaid en el uso de los servicios de salud

utilizacin (18).
Mantenimiento Registro de citas especficas y cumplimiento ulterior de las

de registros- mismas (19).
cumplimiento
Unidades Influencia de la "atencin integral" en el n m e r o de pro-

estructurales cedimientos de laboratorio realizados y el uso de medica-
indefinidas- mentos (20).
diagnstico y
tratamiento

y resultado:
Recursos humanos- Sntomas de enfermedad en pacientes observados por

comodidad enfermeras y mdicos (21).
Instalaciones- Tasas de letalidad en los hospitales docentes y en otros

mortalidad (22).
Organizacin- Tasas de prematuridad y de mortalidad perinatal en la

morbilidad y poblacin en general y en el ejercicio de grupo con el
mortalidad sistema de pago anticipado (23).
Campo Informacin buscada
Unidades Mortalidad, crecimiento y desarrollo de los nios que re-

estructurales ciben atencin en un establecimiento de salud "integral" y
indefinidas- uno "regular" (24).
mortalidad y El cambio de las tasas de mortalidad coincide con el fun-
potencial cionamiento de un establecimiento de servicios de aten-
cin integral (25).
Estudios sobre proceso:
Aspectos de la Hospitalizacin, suficiencia de los procedimientos de

prctica mdica diagnstico y de la terapia y pruebas de reconocimiento de
problemas en cuatro hospitales (26).
Aspectos de la La mayora de los estudios sobre cumplimiento (27).

conducta del
paciente
Ejercicio de Influencia del reconocimiento y el manejo de problemas

la medicina- en la satisfaccin del paciente y su cumplimiento con lo
conducta del indicado (28).
paciente
Estudios sobre proceso

y resultado:
Conducta del Cumplimiento con las recetas y las citas, clase de sntomas
paciente- y grado de actividad de los pacientes (29).
sntomas y
actividad
Ejercicio de la Influencia del reconocimiento de problemas, el diagnsti-

medicina co, el tratamiento y el cumplimiento de hemoglobina en
y conducta del casos de anemia ferropnica (30).
paciente-
enfermedad
Estudios sobre
resultados:
Creacin de instrumentos y mtodos para determinar y
clasificar los resultados (31, 32).
evaluacin: contenido, proceso, estructura, re- va" y "atencin ulterior" y "adaptacin a la disca-
sultado y efecto. Peterson et al. (37) se formaron pacidad"); su modelo define tambin el sitio de
una imagen mental d e que el sistema compren- atencin apropiado en cada etapa. Kerr y Tran-
de los "resultados de la atencin", que estn de- tow (39) han creado una matriz tridimensional
terminados por la "demanda de atencin" y el en la que los elementos de la atencin, los sitios
"trabajo realizado" que, a su vez, reciben la inde atencin y la cantidad y oportunidad de la
fluencia de los "insumos en forma de recursos" y misma representan los tres ejes. Hagerty (40) ha
la "existencia de enfermedad y discapacidad". adaptado un modelo econmico en que los fac-
La "imagen de la atencin mdica" de Logan tores relacionados con el consumidor y con el
(38) se basa en la necesidad de tener varias clases proveedor se unen en un "mercado" como utili-
de atencin (que oscilan entre atencin a "casos zacin de la atencin mdica. Los elementos de
vulnerables" y "presuntos", "atencin progresi- este esquema son el estado d e salud, las necesi-
Starfield 581
d a d e s m d i c a s , la d e m a n d a , la u t i l i z a c i n , la (7) Codman, E.A. A Study in Hospital Efficiency,

o f e r t a , las instalaciones m d i c a s y los f a c t o r e s d e as Demonstrated by the Case Report of the First Five
Years of a Private Hospital. Boston, T h o m a s T o d d
i n s u m o (recursos h u m a n o s , capital y adiestra-
Company, 1920.
m i e n t o ) . P u r o l a (41) h a p r e s e n t a d o u n f l u j o g r a - (8) Szasz, T., Hollender, M. A contribution to the
m a m s c o m p l e j o q u e m u e s t r a la r e l a c i n exis- philosophy of medicine: the basic models of the doc-
t e n t e e n t r e la p o l t i c a d e s a l u d p b l i c a , los tor-patient relationship. Arch Intern Med 97:585-592,
e l e m e n t o s y p r o c e s o s del s i s t e m a d e a t e n c i n d e 1956.
(9) Yankauer, A., Connelly, J.P., Andrews, P. et al.
s a l u d (clasificados c o m o e t i o l o g a y m e d i c i n a
T h e practice of nursing in pediatric offices - challenge
preventiva, epidemiologa y salud pblica y me- and opportunity. N EnglJ Med 282:843-847, 1970.
d i c i n a clnica y r e h a b i l i t a c i n ) y los s i s t e m a s d e (10) Masn, H. Manpower n e e d s by specialty.
informacin. JAMA 219:1621-1626, 1972.
(//) Reimbursing Hospitais on Inclusive Rates: A
N i n g u n o d e estos m o d e l o s p a r e c e h a b e r reci- report prepared for the National Health Services Re-
b i d o a m p l i o r e c o n o c i m i e n t o ni d e n t r o d e l c a m - search and D e v e l o p m e n t , D e p a r t m e n t of H e a l t h ,
p o d e los servicios d e a t e n c i n d e s a l u d ni e n la Education, and Welfare. Boston, Boston Consulting
comunidad mdica en sentido ms amplio. Group, 1970.
C o n s t i t u y e u n a d i f i c u l t a d el h e c h o d e q u e d e j e n (12) Duncan, B., Smith, A.N., Silver, H.K. Compa-
rison of the physical assessment of children by pedia-
d e a s i g n a r u n a f u n c i n d e s t a c a d a al p a c i e n t e tric nurse practitioners and pediatricians. AmJ Public
y d e d e m o s t r a r la relacin q u e g u a r d a n c o n el Health 61:1170-1176, 1971.
sistema d e a t e n c i n d e s a l u d e n g e n e r a l los e n - (13) Lewis, C E . Variations in the incidence of sur-
c u e n t r o s p a r t i c u l a r e s d e l m d i c o c o n el p a c i e n t e . gery. N EnglJ Med 281:880-884, 1969.
P u e s t o q u e la caracterstica m s d e s t a c a d a d e la (14) Fink, D., Malloy, M.J., Cohn, M. etal. Effec-
tive patient care in the pediatric ambulatory setting: a
a t e n c i n m d i c a e n los E s t a d o s U n i d o s es la p r e - study of the acute care clinic. Pediatrics 43:927-935,
o c u p a c i n p o r la c a l i d a d d e la a t e n c i n p r e s t a d a 1969.
a pacientes p a r t i c u l a r e s , esa p u e d e ser u n a d e f i - (15) Starfield, B., Sharp, E.S., Mellits, E.D. Effec-
ciencia crtica d e las f o r m u l a c i o n e s e x i s t e n t e s . tive care in the ambulatory setting: the nurse's contri-
E n el m o d e l o p r e s e n t a d o e n este d o c u m e n t o se b u t i o n . / Pediatr 79:504-507, 1971.
(16) Charney, E., Kitzman, H. T h e child-health
trata d e s u b s a n a r l a .
nurse (pediatric nurse practitioner) in private practice:
a controlled trial. N EnglJ Med 285:1353-1358, 1971.
L a a u t o r a d e s e a e x p r e s a r su a g r a d e c i m i e n t o (17) Perrott, G. Federal employees health benefits
a j a n e M u r n a g h a n y K e r r L. W h i t e p o r sus s u g e - program. III. Utilization of hospital services. AmJ
Public Health 56:57-64, 1966.
r e n c i a s e n la p r e p a r a c i n d e l p r e s e n t e d o c u - (18) Roghmann, K.J., Haggerty, R.J., Lorenz, R.
mento. Anticipated and actual effects of medicaid on the med-
i c a l - c a r e p a t t e r n o f c h i l d r e n . N Engl J Med
285:1053-1057,1971.
Referencias (19) Martin, D. T h e disposition of parents from a
consultan! medical clinic, results of a controlled eva-
luation of an administrative procedure. Medical Care
(1) C o l e m a n , J. Policy R e s e a r c h in t h e Social
Research. Edited by K.L. White. Oxford. Pergamon
Sciences. New York General Learning Corporation,
Press, 1965, p p 113-121.
1972.
(2) Gordis, L. Markowitz, M. A controlled evalua- (20) Heagarty, M.C., Robertson, L.S., Kosa.J. etal.
tion of the effectiveness of comprehensive care in in- Some comparative costs in comprehensive versus frag-
fants. Presented at the annual meeting of the Ambula- mented pediatric care. Pediatrics 46:596-603, 1970.
tory Pediatric Association. Atlantic City. Abril 28-29, (21) Lewis, C E . , Resnik, B. Nurse clinics and pro-
1970. gressive ambulatory patient care. N Engl J Med
(3) Gross, R. Another look at the effectiveness of 277:1236-1241, 1967.
comprehensive care. Presented at the annual meeting (22) Ashley, J., Howlett, A., Morris, J.N. Case-fatal-
of the Ambulatory Pediatric Association. Washington, ity of hyperplasia of the prostate in two teaching and
D.C. Mayo 22-23, 1972. three regional-board hospitais. Lancet 2:1308-1311,
(4) Donabedian, A. Evaluating the quality of medi- 1971.
cal care. Milbank Mem Fund Q 44(3): 166-206. Part 2, (23) Shapiro, S., Jacobziner, H., Densen, P.M. et al.
1966. Further observations on pre-maturity and perinatal
(5) Soln, J., Feeney, J.J., Jones, S.H. etal. Delinea- mortality in a general population and in the popula-
ting episodes of medical care. Am J Public Health tion of a prepaid group practice medical care plan. Am
57:401-408, 1967. J Public Health 50:1304-1317, 1960.
(6) White, K.L. Improved medical care statistics (24) Gordis, L. Markowitz, M. Evaluation of the
and the health services system. Public Health Rep effectiveness of c o m p r e h e n s i v e a n d c o n t i n u o u s
82:847-854, 1967. pediatric care. Pediatrics 48:766-776, 1971.
(25) Chabot, A. Improved infant mortality rates in (33) Ingelfinger, F.J. Medical literature: the cam-
a population served by a comprehensive neighborho- pus without tumult. Science 169:831-837, 1970.
od health program. Pediatrics 47:989-991, 1971. (34) Btesh, S. International research in the prgani-
(26) Duff, R.S., Cook, C.D., Wanerka, G.R. et al. zation of medical care. Med Care 3:41-46, 1965.
Use of utilization review to assess the quality of pedi- (35) Deniston, O., Rosenstock I., Getting, V. Eval-
atric inpatient care. Pediatrics 49:169-176, 1972. uation of program effectiveness. Program Evaluation
(27) Marston, M. Compliance with medical regi- in the Health Fields. Edited by H. Schulberg, A. Shel-
mens: a review of the literature. Nurs Res 19:312-323, don, F. Baker. Nueva York, Behavioral Publications,
1970. 1969. pp 219-239.
(28) Francis, V., Korsch, B.M., Morris, M.J., Gaps (36) DeGeyndt, W. Five approaches for assessing
in doctor-patient communicatibh: patients' response the quality of care. Hosp Admin 15-21-42, 1970.
to medical advice. N EnglJ Med 280:535-540, 1969. (37) Peterson, O.L., Burgess, A.M., Berfenstam, R.
(29) Brook, R.H. Appel, F.A., Avery, C. etal. Effec- et al. What is valu for money in medical care?: expe-
tiveness of inpatient follow-up care. N Engl J Med riences in England and Wales, Sweden, and the U.S.A.
285:1509-1514,1971. Lancei 1:771-776, 1967.
(30) Starfield, B., Scheff, D. Effectiveness of (38) Logan, R. Studies in the spectrum of medical
pediatric care: the relationship between processes a n d care. Problems and Progress in Medical Care. Edited
outcome. Pediatrics 49:547-552, 1972. by G. McLachlan. Londres. Oxford University Press,
(31) National Center for Health Statistics. Vital and 1964. p p 3-51.
Health Statistics Series 2. No. 17. Conceptual Prob- (39) Kerr, M., Trantow, D J . Defining measuring,
lems in Developing and Index of Health. Washington. and assessing the quality of health services. Public
D.C. Government Printing Office. Mayo, 1966. Health Rep 84:415-424. 1969.
(32) H o p k i n s , C. Methodology of Identifying. (40) Haggerty, R.J. Science and ambulatory health
Measuring, and Evaluating Outcomes of Health Ser- services for children. AmJ Dis Child 119:36-44, 1970.
vice Programs, Systems and Subsystems. Rockville, (41) Purola, T. A systems approach to health and
Maryland, Health Services and Mental Health Admi- health policy. Med Care 10:373-379, 1972.
nistration, 1970.
51
COMPARACIN DE LAS TASAS DE CIRUGA

EN EL CANADA E INGLATERRA Y GALES 1
Eugene Vayda2
La comparacin demuestra que las tasas de ciruga en el Canad (1968) fueron 1,8
veces superiores en el caso de los hombres y 1,6 veces en el caso de las mujeres que en
Inglaterra y Gales (1967). La tasa estandarizada por edad y especfica por sexo de
distintas operaciones selectivas y discrecionales tales como tonsilectoma y adenoi-
dectoma, hemorroidectoma y herniorrafia inguinal fue dos o tres veces superior
en el Canad que en Inglaterra y Gales. En personas de edad, la mortalidad provoca-
da por enfermedades de la vescula biliar result dos veces ms alta en el Canad que
en Inglaterra y Gales, pero la tasa de defunciones por colecistectoma fue cinco veces
mayor.
Habida cuenta de que las tasas comparadas de los distintos procedimientos qui-
rrgicos se han estandarizado convenientemente, es probable que algunas de las
diferencias entre los dos pases tengan origen en las fuentes de informacin y no en la
incidencia o prevalncia de enfermedad. Entre los factores que contribuyen a esto se
encuentran las distintas formas de tratamiento y de indicaciones quirrgicas, aunque
quizs los principales determinantes sean las diferencias de organizacin y pago de
los servicios de salud, la "habilitacin limitada" para ejercer determinadas tareas y el
nmero de cirujanos y camas de hospital disponibles.
En 1970 Bunker present un informe com- En un estudio previo realizado entre la pobla-
parativo del nmero de cirujanos y de la fre- cin de todo el pas (2), se compar la frecuencia
cuencia de la ciruga en los Estados Unidos de de la ciruga, discriminada por sexo, en Nueva
Amrica e Inglaterra y Gales (1). Comprob que Inglaterra (Estados Unidos), Liverpool (Inglate-
en los Estados Unidos de Amrica la proporcin rra) y Uppsala (Sucia). Se comprob que los
de cirujanos se duplicaba y que la frecuencia de casos quirrgicos selectivos y discrecionales eran
la ciruga era tambin del doble: 39 sobre dos veces ms frecuentes en Nueva Inglaterra
100 000 h a b i t a n t e s , r e s p e c t o d e 18 s o b r eque en Liverpool. Esta proporcin d e dos a uno
100 000 en Inglaterra y Gales. Las correspon- se mantuvo al analizar posteriormente, y confor-
dientes proporciones de procedimientos quirr- me a la edad, los casos de tonsilectoma y adenoi-
gicos eran 7400 y 3700 respectivamente. En la dectoma, herniorrafia inguinal e histerectoma.
mayora de las intervenciones quirrgicas selec- Una de las mayores dificultades para inter-
tivas y discrecionales consideradas por Bunker pretar los datos suministrados por Bunker con-
(por ejemplo herniorrafia inguinal, tonsilecto- siste en que no se han normalizado con arreglo a
ma y adenoidectoma e histerectoma) la pro- la edad. Este problema tambin se presenta en
porcin en los Estados Unidos de Amrica resul- muchos aspectos de los datos reunidos en el estu-
t dos o ms veces mayor que en Inglaterra y dio sobre Nueva Inglaterra, Liverpool y Uppsala
Gales. (2). Careciendo de esa estandarizacin, las dife-
rencias sustanciales en las tasas comparadas pue-
den derivar de la distinta composicin por edad
Fuente: Vayda, E., A Comparison of Surgical Rates in Ca- de las poblaciones en estudio.
nada and n England and Wales. The New England Journal of
Medicine 289 (23): 1224-1229, 1973. Se publica con permiso. Otra gran dificultad para interpretar los da-
'Parcialmenle subvencionado con una beca adjudicada tos de Bunker surge de la diferente forma en
por el Fondo Milbank Memorial. que se recogieron y notificaron en los Estados
'''Departamentos de Epidemiologia Clnica y Bioestadfstica
y de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad McMaster, Unidos de Amrica e Inglaterra y Gales. En los
Ontario, Canad. Estados Unidos de Amrica, las tasas se estable-
583
cieron conforme a un estudio que se realiz en 1962 (6) y en Inglaterra y Gales la clasificacin se
los hospitales en 1965, bajo la direccin del Cen- hace conforme a la revisin de 1956 del cdigo
tro Nacional de Estadsticas de Salud (1); en los de la Oficina de Registros Generales (7), pero a
datos de la muestra se incluan hasta tres proce- pesar de la diferencia del nmero codificado, la
dimientos quirrgicos por admisin, pero no los denominacin de las operaciones es la misma.
procedimientos de diagnstico (broncoscopia, Al disponer de estos dos grupos de datos muy
cistoscopia, esofagoscopia, etc.). En los datos re- parecidos, se planific la investigacin y se conci-
lativos a Inglaterra y Gales, correspondientes a liaron los datos para comparar las tasas de ciru-
un muestreo d e 10% de las altas hospitalarias ga en ambos pases y establecer as algunas de
registradas en una Encuesta de Pacientes Hospi- las posibles razones de sus diferencias.
talizados realizada en 1966 (3), se comput u n
solo procedimiento quirrgico por paciente ad-
MTODOS
mitido y se incluyeron los procedimientos d e
diagnstico.
Recientemente hubo oportunidad de evitar Datos sobre actos quirrgicos
estas dificultades, pues se dispuso de informa- Estandarizacin de las tasas
cin sobre las intervenciones quirrgicas efec-
tuadas en el Canad, gracias a una encuesta so- Mediante mtodos convencionales de ajuste
bre todas las altas que se produjeron en 1968 e n (8), las tasas de las intervenciones quirrgicas
los hospitales generales y especializados conexos selectivas se especificaron por sexo y se normali-
(4). Estos datos y otros comparables basados e n zaron por edad. La poblacin del Canad en
la Encuesta de Pacientes Internados en Hospita- 1968 se tom como norma de referencia.
les de Inglaterra y Gales (1967) (5), se dieron a
conocer a nivel nacional para cada intervencin Seleccin de las intervenciones quirrgicas
quirrgica, ajustados por edad y sexo. En ambos
pases solo cuenta para la admisin el acto qui- Se eligieron las intervenciones quirrgicas
rrgico primario 3 ; los datos de los partos nor- comparadas para que sirvieran de ejemplos de
males figuran por separado, de forma tal que al las prcticas de diagnstico, ciruga selectiva y
separar estos ltimos del anlisis, resulta posible discrecional, ciruga de cncer y procedimientos
efectuar una comparacin de las tasas de inter- ortopdicos. Si bien en cada categora algunas de
venciones quirrgicas no obsttricas. Por otra las intervenciones quirrgicas especficas se se-
parte, en ambos pases se tomaron en cuenta leccionaron porque sus nombres o nmeros de
procedimientos de diagnstico tales como bron- cdigo se podan aparear en ambos pases, los
coscopia, cistoscopia y esofagoscopia, tanto si procedimientos elegidos en cada categora gene-
eran estudios clnicos importantes como si se tra- ral fueron lo suficientemente representativos
tara de prcticas rutinarias de admisin. como para permitir que se comparasen las dis-
Posteriormente se vio facilitada la compara- tintas tasas, tanto p a r a categoras generales
cin entre ambos pases porque a casi todos los como para operaciones individuales.
procedimientos quirrgicos se les asign igual
denominacin tanto en Inglaterra y Gales como Comparacin de tasas de ciruga
en el Canad. En el Canad cada una de las
intervenciones quirrgicas se incluye en alguna La proporcin entre ambos pases se calcul
de las categoras de diagnstico de tres dgitos con respecto a cada intervencin quirrgica di-
que figuran en la adaptacin de la Clasificacin vidiendo la tasa del Canad por la correspon-
I n t e r n a c i o n a l de E n f e r m e d a d e s , Cdigo d e diente a Inglaterra y Gales, de manera tal que la
tasa canadiense resultaba ms alta cuando la re-
lacin era mayor que uno y ms baja cuando era
menor que uno. La estadstica chi-cuadrado se
3 emple para calcular la significacin estadstica
En el Canad el procedimiento quirrgico primario que
se realiza durante el perodo de internacin hospitalaria se de cualquier diferencia en las tasas estandariza-
define como "el principal" o "el ms importante", mientras das en los dos pases. Para estos clculos, las tasas
que en Inglaterra y Gales se lo llama "el ms serio", "el mencio- estandarizadas de ciruga se convertan en el n-
nado en primer lugar" o la operacin "vinculada al diagnstico
principal". mero real de operaciones.
Vayda 585
Tasas de mortalidad Nmero y retribucin de cirujanos
Cualquier diferencia observada en las tasas A los fines de este estudio y al igual que en el
de ciruga se podra deber a las diversas formas informe de Bunker (1), la cantidad de cirujanos
de manifestacin de enfermedades que requie- existentes en Inglaterra y Gales incluye a jefes y
ren intervencin quirrgica. Si bien resulta im- profesionales, y a residentes principales y auxi-
posible medir la manifestacin exacta de deter- liares. En 1969, el nmero similar correspon-
m i n a d a e n f e r m e d a d , se s u e l e e s t i m a r su diente en el Canad comprenda a cirujanos re-
prevalncia en funcin de la tasa de mortalidad sidentes, mdicos generales que realizan
especfica por edad. En el presente caso se exa- intervenciones quirrgicas y cirujanos (9).
min esa tasa cuando surgan discrepancias mar- Es posible que se haya exagerado el n m e r o
cadas en las proporciones operativas y cuando de cirujanos que se atribuyen a Inglaterra y Ga-
las circunstancias sealadas como causas de de- les, pues se incluy un nivel ms bajo formado
funcin aparecan claramente vinculadas con la por profesionales y residentes auxiliares. Otro
operacin quirrgica. de los factores que puede haber contribuido a
esa exageracin es que las cuentas se basaron en
los nmeros totales de mdicos y no en los equi-
valentes con dedicacin exclusiva (se considera
Datos relativos a aspectos administrativos de que los equivalentes con dedicacin exclusiva
la atencin de salud trabajan 38,5 horas semanales, y como es posible
que los mdicos que ejercen la profesin a tiem-
Para interpretar los informes fue necesario
po parcial no trabajen ese nmero de horas por
reconocer las principales diferencias existentes
semana, el nmero total de profesionales con
entre los mtodos usados para financiar y orga-
dedicacin exclusiva sera 10% menor que el n-
nizar la atencin de salud en el Canad y en
mero del total general). Quizs la informacin
Inglaterra y Gales.
canadiense sobre el nmero de cirujanos est
subestimada, pues es posible que no se hayan
incluido los mdicos generales que practican la
Financiamiento de la atencin de salud ciruga. Se compararon los datos sobre recursos
humanos canadienses en 1969 con los similares
En Inglaterra y Gales, los mdicos generales de Inglaterra y Gales en 1968 (10), ya que no se
reciben un pago per cpita, mientras que los espe- dispona de informacin detallada de 1968 en el
cialistas trabajan a sueldo. En el Canad los mdi- Canad.
cos en ejercicio reciben honorarios por sus servi- Como ya se dijo, los ingresos que percibe un
cios. Desde 1948, el Servicio Nacional de Salud cirujano canadiense que ejerce privadamente
ha mantenido, mediante impuestos, hospitales d e p e n d e n del n m e r o de intervenciones que
generales y seguros mdicos para todos los habi- realice, mientras que los correspondientes a un
tantes de Inglaterra y Gales. En el Canad, el cirujano ingls se fijan por un sueldo que en
seguro hospitalario y mdico es universal, admi- esencia no se relaciona con el volumen d e opera-
nistrado por las provincias, pero el gobierno naciones quirrgicas que efecte. Si bien en Ingla-
cional establece los trminos de referencia y la terra est permitida la prctica privada, es pro-
participacin proporcional en los costos sobre bable que los pagos en concepto de servicios as
una base modificable de 50% para el gobierno prestados constituyan una porcin muy peque-
central y 50% para la provincia. Durante 1968 a de los ingresos de un cirujano ingls prome-
cada una de las provincias canadienses tena se- dio. Menos de 2% del total de mdicos se dedi-
guro hospitalario universal subvencionado por can exclusivamente a la prctica privada de la
diversos impuestos y primas, pero no todas ellas profesin y solo 1% del nmero de camas del
suministraban un seguro mdico universal. No Servicio Nacional de Salud se destina a pacientes
obstante, provincias tales como Ontario, Quebec privados (11).
y New Brunswick, que no tenan seguros para
servicios mdicos universales, brindaban amplia Camas de hospital y normas de uso
cobertura mediante mecanismos subvenciona- La informacin sobre camas d e hospital y
dos voluntariamente o con el pago de impuestos. normas de uso hospitalario se obtuvo en Inglate-
Cuadro 1. Distribucin de la poblacin en el Canad e Inglaterra y Gales (IG).
Hombres (%) Mujeres (%)

Edad IG, 1967 Canad, 1968 IG,1967 Canad, 1968
0-4 9,1 10,0 8,2 9,6
5-14 15,3 22,3 13,8 21,5
15-44 41,2 42,7 37,9 42,4
45-64 24,6 17,9 25,0 18,2
>65 9,8 7,1 15,1 8,4
Totales: 100,0 100,0 100,0 100,0
Poblacin: 23 562 300 10 409 900 24 828 500 10 334 100
'Por redondeo.
rra y Gales gracias a las Estadsticas de Servicios terra y Gales, la proporcin de mujeres de 65
Sociales Personales y d e Salud efectuadas en aos de edad o mayores duplicaba la del Canad.
1972 y suministradas por la Oficina Inglesa de Estas diferencias ponen de manifiesto la necesi-
Estadstica y Censo Poblacional (12), y a la En- dad de aplicar la estandarizacin adecuada en
cuesta d e Pacientes Internados en Hospitales de cada comparacin directa de actos quirrgicos
1967 (5). Los Informes Estadsticos Hospita- en los dos pases.
larios b r i n d a r o n la informacin del C a n a d
(13,14).
Tasas estandarizadas por edad conforme al sexo
En el Cuadro 2 figuran las tasas de actos qui-

RESULTADOS rrgicos selectivos, estandarizadas por edad y
ajustadas por sexo.
Procedimientos quirrgicos Para los tres procedimientos de diagnstico
citados, las diferencias en las tasas eran relativa-
Tasas primarias mente pequeas. En el Canad se realizaban ms
a m e n u d o esofagoscopias y sigmoidoscopias y en
En 1968, la tasa global de los procedimientos Inglaterra y Gales eran ms frecuentes las cistos-
quirrgicos no obsttricos realizados en el Cana- copias.
d fue 1,6 veces superior en el caso de las muje- Exceptuando los casos de hernia inguinal y
res y 1,8 veces superior en el caso de los hombres, adenoidectoma en ambos sexos y de extraccin
respecto de las tasas en Inglaterra y Gales en de venas varicosas en el hombre, las tasas cana-
1967 (para mujeres, 4355 operaciones anuales dienses relativas a operaciones electivas y discre-
por cada 100 000 habitantes en Inglaterra y Ga- cionales resultaban dos veces ms altas que las de
les, y 6 8 1 5 en el Canad, y para hombres 3506 Inglaterra y Gales. En cuanto a la colecistecto-
operaciones en Inglaterra y Gales y 6220 en el ma, la tasa canadiense era cinco o ms veces
Canad). superior a la de Inglaterra y Gales.
Si bien la tasa de mastectomas era 14 veces
Distribucin de la poblacin mayor entre las mujeres canadienses, la corres-
pondiente a mastectoma con ablacin total era
Tal como se muestra en el Cuadro 1, la distri- ms de tres veces superior.
bucin por grupos de edad es sustancialmente Las tasas de intervenciones ortopdicas y
distinta en ambos pases. El grupo de cero a 14 "otros procedimientos quirrgicos" eran gene-
aos abarca alrededor d e un tercio de la pobla- ralmente ms altas en el Canad, pero las dife-
cin canadiense y un cuarto de la de Inglaterra y rencias existentes en estas tasas eran menores
Gales. Estas proporciones se invirtieron en el que las correspondientes a ciruga electiva y dis-
caso de los grupos de 45 aos o ms, que ocupa- crecional. Exceptuando la apendicectoma, los
ban un cuarto de la poblacin canadiense y ms actos quirrgicos no electivos se realizaban con
de un tercio d e la de Inglaterra y Gales. Si bien la mucho menor frecuencia que los electivos y dis-
razn total hombre-mujer era similar en Ingla- crecionales en ambos pases.
Vayda 587
Cuadro 2. Tasas de algunos procedimientos quirrgicos, estandarizados por edad y sexo.

Hombres Muj<eres
No. Tasas Tasas
Registro estandarizadas estandarizadas
(eneral. p. edad/100000 Relacin p. edad/lOUOOO Relacin
Inglaterra y No. habitantes* Diferen entre Ca. habitantes' Diferen entre Ca.
Gales14 CE Canad' Procedimiento Ca. IG cias elC. Ca. IG cias c IG.
Diagnstico:
294 904 Esofagoscopia 18 14 4 1,3 15 14 ld 1,1
468 905 Sigmoidoscopia 39 25 14 1.6 46 28 18 1.6
608 906 Cistoscopia 81 129 48 0,6 59 70 11 0,8
Proc. electivo y discrecional:
522 535 Colescistectoma 135 27 108 5,0 487 70 417 7.0
231232 271 Tonsilecloma 174 38 136 4,6 247 42 205 5,9
233 272 Tonsilectoma y adenoidectoma 760 313 447 2,4 755 303 452 2,5
235 273 Adenoidectoma 27 64 37 0,4 20 49 29 0,4
Tonsilectoma y adenoidectoma,
231235 271274 totales 964 489 475 2,0 1025 504 521 2,0
490493495 493 Hemorroidectoma 104 54 50 1,9 94 31 63 3.0
894 884 Reseccin de venas varicosas 40 41 1 H 1,0 168 81 87 2,1
690696 721726 Histerectoma, total 472 213 259 2,2
630635 661663 Prostatectoma 183 72 111 2,5
173176 171174 Extraccin de lente 75 38 37 2,0 95 45 50 2,1
Herniorrafia inguinal no
411 400 recurrente 401 222 179 1,8 49 23 26 2,1
Herniorrafia femoral no
412 402 recurrente 6 8 2 0,8 12 17 5 0,7
Ciruga de canter:
381 381 Mastectomia parcial 6 2 4 3,0 115 93 22 1.2
383384 382383 Mastectoma radical 7 1 6 7,0 58 18 40 3,2
381385 381385 Mastectomia, total 13 4 9 3,2 181 132 49 1,4
Proc. ortopdicos:
780786 820828 Fracturas, total 262 133 129 2.0 205 86 119 2,4
807809 845846 Artrodesis de articulacin 15 10 5 1,5 13 13 0" 1,0
820 835 Escisin, cartlago semilunar 81 56 25 1,4 24 11 13 2,2
Otros proc. quirrgicos:
460461 464465 Colectomia, parcial y total 20 11 9 1.8 25 15 10 1.7
344346 352354 Lobeciomaneumonectoma 12 12 O* 1.0 5 3 2 1,7
565566 603604 Nefrectoma 11 7 4 1.6 13 7 6 1,9
071 081 Tiroidectoma parcial 6 7 0,9 36 33 3d 1,1
Ciruga cardiolg. c/implantac. de "'
301 303 vlvula 7 5 2 1,4 9 8 l<> 1,1
765769 780784 Int. cesrea sin histerectoma 170 147 23 1,2
1
440445 450451 Apendicectoma 240 243 S 1,0 214 250 36 0,9
"Oficina de Registro General, Cdigo de Operaciones Quirrgicas (1956), Inglaterra y Gales.

'Cdigos de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, Canad.
'Habitantes del Canad, poblacin estandarizada.
11
Diferencias de tasas sin significacin estadstica a nivel 0,1%. Cuando nada se establece, las diferencias son estadsticamente significativas a nivel 0,1%.
A pesar de las diferencias en las tasas de ciru apendicectoma en las mujeres.

ga, la razn hombremujer resultaba aproxima
damente igual para cada procedimiento en am Tosas asociadas de mortalidad
bos pases.
Como consecuencia de las numerosas cifras En el caso de tres intervenciones (colecistec
en juego, cabra esperar que gran parte de las toma, histerectoma y ciruga radical de mama),
tasas estandarizadas d e los actos quirrgicos in se procur determinar si la gran diferencia exis
dividuales tuviesen significacin estadstica. La tente en las tasas de ciruga se deba, a u n q u e
reseccin de venas en los hombres era la nica fuera parcialmente, a las diferentes tasas d e la
operacin electiva y discrecional en la cual la enfermedad subyacente. En consecuencia, sobre
mayor tasa registrada en el Canad no result la base d e los datos de estadsticas demogrficas
significativa desde el punto de vista estadstico. obtenidos en 1968 (15,16), se determinaron en
Solo en cuatro operaciones se registraron en In ambos pases las tasas de mortalidad especficas
glaterra y Gales tasas ms altas de comprobada por edad y sexo con respecto a enfermedades de
significacin estadstica: adenoidectoma, her la vescula, cncer de cuello de tero y uterino, y
niorrafia inguinal, cistoscopia en ambos sexos y cncer de mama.
Cuadro 3. Tasas de mortalidad en el Canad e Inglaterra y Gales (IG) en 1968 por cada 100 000 enfermos
de cncer de vescula, de cuello de tero, uterino y de mama.
Edad (aos) Tasa para mujeres Tasa para hombres

IG Canad IG Canad
Enfermedades de la vescula"
45-64 4,1 8,0 4,5 5,8
65 31,6 56,5 24,7 48,8
Cncer de cuello de tero b
45-64 20,1 16,3
s= 65 24,3 27,2
Cncer uterino^
45 - 64 9,3 8,0
& 65 24,8 30,8
Cncer de mamad
15-44 7,8 6,5
45-64 73,7 69,1
3= 65 130,4 115,8
"Inglaterra y Gales (IG) Clasificacin Internacional de Enfermedades, 8a. revisin Nos. 156, 574, 575 y 576, Canad.
Clasificacin Internacional de Enfermedades Adaptada, 7a. revisin Nos. 155.1, 584, 585 y 586.
'IG No. 180. Canad No. 171.
'IG Nos. 181 y 182. Canad Nos. 172-174.
<' IG No. 1 74. Canad No. 170.
Del total de defunciones causadas por enfer- edad era fundamentalmente la misma en 1968 y
medades vesiculares (carcinoma, colelitiasis, co- 1971.
langitis u otros problemas de la vescula), ms d e Luego de comprobarse que en el Canad la
70% se produca en personas de 65 aos o mayo- tasa de histerectoma era 2,2 veces ms alta que
res y, en este grupo de edad, la tasa de mortali- en Inglaterra y Gales, se determin la tasa de
dad por enfermedades vesiculares en el Canad mortalidad por cncer de cuello d e tero y uteri-
doblaba la tasa observada en Inglaterra y Gales, no, ajustada por edad (Cuadro 3). Tanto en el
tanto en el caso de las mujeres como en el caso d e grupo de menor edad (45 a 64 aos) como en el
los hombres (Cuadro 3). Cabe poner de relieve la de mayor edad (65 aos o ms), las tasas de mor-
diferencia entre estas cifras y las tasas menciona- talidad debidas a esa causa resultaron similares
das anteriormente en relacin con la colecistec- en ambos pases. Si bien la mastectoma con abla-
toma, que era cinco veces mayor en el Canad. cin total era 3,2 veces ms comn entre las mu-
Surgen diferencias entre los nmeros d e los jeres canadienses, la tasa de mortalidad por cn-
encabezamientos del Cuadro 3 para causas de cer de mama, hecha la discriminacin por edad,
mortalidad en el Canad e Inglaterra y Gales, result bsicamente igual en ambos pases, como
porque Inglaterra y Gales recurrieron a la octa- se indica en el Cuadro 3.
va revisin de la Clasificacin Internacional d e
Enfermedades en 1968, mientras que el Canad Datos administrativos
emple hasta 1969 la sptima. Revisin de la
Clasificacin Adaptada. Para determinar si el En 1968 haba en Inglaterra y Gales 9251 ci-
motivo de las diferencias observadas se deba a rujanos (19 por 100 000 habitantes) (10). Las ci-
un cambio de ttulo entre las revisiones sptima y fras correspondientes al Canad eran en 1969 de
octava, se procedi a efectuar un clculo de la 5658 mdicos que practicaban la ciruga (27,3
tasa de mortalidad por edad en ambos pases por 100 000 habitantes) (9). En consecuencia, la
respecto d e las enfermedades vesiculares d u - proporcin de cirujanos es aproximadamente
rante 197 1. En el Canad, la tasa de mortalidad 1,4 veces mayor que en Inglaterra y Gales. La
provocada p o r enfermedades vesiculares en proporcin real puede ser incluso ligeramente
1971 en personas de 65 aos o ms segua dupli- mayor, habida cuenta de las diferencias ya cita-
cando la tasa de Inglaterra y Gales, mientras que das en la f o r m a e n q u e se o b t u v i e r o n las
en ambos pases la relacin entre otros grupos d e cifras.
Vayda 589
Las normas de la prctica hospitalaria consti- cuencia de la enfermedad. Es posible que las
tuyen otro factor, que se podra vincular con las distintas tasas de ciruga de venas varicosas en
diferencias de las tasas de ciruga. En Inglaterra mujeres se deba a que en Inglaterra y Gales se
y Gales hay menos camas para enfermos agudos prefiere ms frecuentemente el tratamiento con
que en el Canad (3,7 contra 5,4 camas por 1000 inyecciones y que en el Canad se opta ms a
habitantes en 1968), {12, 13), y en Inglaterra y menudo por el tratamiento quirrgico. La ma-
Gales el promedio de estada hospitalaria era yor proporcin de prostatectomas en el Canad
aproximadamente 1,6 veces ms prolongado y de cistoscopias en Inglaterra y Gales hace pen-
que en el Canad (5,14). Con esta combinacin sar que es ms alto el nmero de pacientes con
de menor n m e r o de camas y mayor tiempo agrandamiento de prstata que se tratan con
promedio de ocupacin de las mismas, en 1967 mtodos no quirrgicos en Inglaterra y Gales.
se produjo en Inglaterra y Gales un promedio de Como en el Canad se hace constar por cada
altas hospitalarias que result 40% menor por admisin solamente una intervencin, en el caso
1000 habitantes que el promedio que corresponde un hombre al cual se le practicara una cistos-
di al Canad en 1968 (90 contra 151) (5, 13). copia y una prostatectoma durante una nica
internacin, figurara solo la prostatectoma,
ANLISIS CRITICO aunque en el caso de un paciente homlogo en
Inglaterra y Gales a quien se le practicara cistos-
Entre las diversas explicaciones que se pue- copia ms un tratamiento conservador, figurase
den dar a las asombrosas diferencias observadas solo la cistoscopia. La mayor tasa de adenoidecto-
en las tasas de ciruga, los factores ms impor- mas nicamente que se observa en Inglaterra y
tantes parecen ser la prevalncia de enferme- Gales y la mayor tasa global de ciruga combinada
dad, las formas de tratamiento, el personal qui- de amgdalas y adenoides en el Canad, podra
rrgico y los incentivos financieros. indicar que el criterio para recurrir a la ciruga de
Si la prevalncia de enfermedad fuera la mis- amgdalas y adenoides es ms exigente y estricto
ma y si el nmero de actos quirrgicos realizados en Inglaterra y Gales. En contraste con las diferen-
en Inglaterra y Gales fuera insuficiente, cabra cias que se registran en procedimientos electivos y
esperar que las enfermedades potencialmente discrecionales, las tasas de apendectoma de los
mortales tratadas quirrgicamente all mostrados pases resultaron prcticamente idnticas, con
ran una tasa de mortalidad ms alta que en el lo cual se infiere que esta enfermedad tiene pare-
Canad. Los datos examinados en este estudio cida incidencia y que los criterios de diagnstico y
no corroboran esa expectativa. Para los casos de tratamiento son similares. La diferencia de las ta-
cncer de cuello de tero, uterino o de mama, las sas de fracturas tratadas en hospitales se podra
tasas de mortalidad de ambos pases, desglosa- atribuir a una menor incidencia de accidentes o
das por edad y sexo, resultaron similares a pesar lesiones en Inglaterra y Gales, pero probable-
de la disparidad d e las tasas de ciruga. En el mente se deba a que los pacientes canadienses
Canad se duplicaba la proporcin de muertes internados por fracturas hacen mayor uso de los
provocadas por enfermedades vesiculares pade- servicios para el tratamiento de sus fracturas, ya
cidas por mujeres y hombres mayores, aunque la que existen ms camas disponibles en los hospi-
proporcin de colecistectomas era cinco veces tales.
ms alta. Es posible atribuir una parte del au- Otro de los factores contribuyentes podra ser
mento de la mortalidad a la mayor cantidad de la diferencia entre quienes realizan las operacio-
intervenciones quirrgicas. nes quirrgicas. En Inglaterra y Gales prctica-
Otra de las razones que explican las diferen- mente la totalidad de la ciruga est en manos de
cias existentes entre las tasas de ciruga es la apli- los especialistas que operan en hospitales y sus
cacin de un estilo "conservador" o "radical" de jefes de admisin y residencia, mientras que en
terapia. Por ejemplo, habida cuenta de que las el Canad ejercen la ciruga tanto especialistas
tasas de mortalidad por cncer de mama, espec- como mdicos generales. Como las tasas nacio-
ficas por edad, resultaban prcticamente iguales nales son similares para algunas operaciones
en ambos pases, es probable que las diferencias efectuadas exclusivamente por especialistas (ci-
en las tasas de mastectoma total sean reflejo de ruga cardiolgica con implantacin d e vlvula,
las formas diferentes o preferidas de tratamien- lobectoma-numonectoma y artrodesis de arti-
to y no consecuencia de diferencias en la fre- culacin), existe la posibilidad de que los mdi-
eos generales canadienses realicen gran canti- la distribucin por edad y sexo de los miembros
dad de intervenciones electivas y discrecionales y del plan Kaiser-Portland de 1972 4 y la corres-
que sus indicaciones se basen en un criterio ms pondiente a la poblacin canadiense de 1968
amplio que el de los cirujanos especialistas. No eran virtualmente idnticas.
obstante, con esta conjetura no se explica p o r En un estudio realizado en el Canad en 1968
qu en el Canad se duplica la tasa de ciruga en (19) se compararon las tasas quirrgicas en dos
los casos de intervenciones altamente especiali- grupos de residentes de Sault Ste. Marie que
zadas, como por ejemplo la extirpacin d e cata- tenan edades similares e igual sexo. Las tasas
ratas y la ciruga de prstata. correspondientes al total de operaciones quirr-
La disponibilidad d e cirujanos y camas d e gicas realizadas resultaron menores en el g r u p o
hospital puede ser otro factor explicativo. El n- asistido por el plan prepago de atencin de salud
mero de cirujanos existente en el Canad, q u e y la tasa de tonsilectomas no lleg a la mitad del
no se controla ni se restringe externamente, es promedio del caso de personas atendidas por
1,4 veces mayor que en Inglaterra y Gales, d o n d e mdicos que cobraban honorarios por servicios
est limitado por la cantidad de camas que se prestados.
autoriza utilizar en los hospitales. Segn un re- Estos resultados sugieren que la forma en
ciente estudio efectuado en Kansas (17), la tasa que se organiza y financia la atencin de salud
de ciruga se ve claramente afectada por el n- puede constituir un factor decisivo en la deter-
mero de cirujanos. Habiendo una mayor canti- minacin de las tasas de ciertos tipos de inter-
dad de camas disponibles en los hospitales cana- venciones quirrgicas.
dienses, es posible que aumente la tendencia a Al margen de las causas que puedan originar
recurrir a la ciruga. El hecho de que en Inglate- las diferencias, la comparacin de las tasas de
r r a y Gales haya 30% menos de plazas hospitala- ciruga efectuadas en Inglaterra y Gales y en el
rias destinadas a la atencin de agudos, limita el Canad da lugar a muchas preguntas. Con res-
n m e r o de admisiones en los hospitales y, en pecto a la mayora de las intervenciones y espe-
consecuencia, la tasa d e ciruga. cialmente a la ciruga electiva y discrecional, la
El ltimo factor que queda por mencionar es tasa canadiense es muy superior a la de Inglate-
el incentivo directo que significa la remunera- rra y Gales. Ser muy alta la tasa del Canad o
cin econmica. Se lo puede evaluar recurrien- demasiado baja la de Inglaterra y Gales? Habida
do a los datos que brinda el estudio de los planes cuenta de que las enfermedades tratadas me-
prepagos de atencin de salud de los Estados diante ciruga electiva y discrecional no suelen
Unidos de Amrica y el Canad. En estos planes, constituir una amenaza para la vida, esta pre-
las intervenciones quirrgicas son realizadas ex- gunta encontrara una mejor respuesta en prue-
clusivamente por especialistas - c o m o sucede en bas clnicas debidamente controladas sobre tra-
Inglaterra y Gales-que reciben un salario fijo d e tamientos clnicos y quirrgicos elegidos al azar
capitacin y no una retribucin por servicio de enfermedades tales como, por ejemplo, her-
prestado. En el plan Kaiser-Permanente de Port- nia, venas varicosas, hemorroides y enfermeda-
land, Oregon, la tasa de actos quirrgicos no des de las amgdalas. Esa investigacin, que pa-
obsttricos era en 1972 d e 5250 casos p o r rece justificada y defendible desde un punto de
100 000 personas (3660 hospitalizados y 1590 vista tico, podra abarcar la trayectoria clnica
ambulatorios). Desde 1966 a 1971 las tasas de de la enfermedad, ya sea que se la trate quirrgi-
ciruga se mantuvieron prcticamente en los camente o no. Se podran medir resultados tales
mismos niveles (18). Si bien las cifras no fueron como la satisfaccin del paciente, el tiempo de
ajustadas por edad y sexo, la tasa de actos q u i r r - trabajo perdido o de abandono del estudio, las
gicos de Kaiser-Portland para 1972 result casi molestias registradas o la mortalidad. Un anli-
igual a la tasa bruta de Inglaterra y Gales corres- sis hecho recientemente en Inglaterra puso de
pondiente a 1967 y sustancialmente menor q u e manifiesto que los resultados obtenidos en pa-
la tasa bruta canadiense de 1968, no obstante q u e cientes sometidos a operaciones de venas varico-
sas eran exactamente iguales a los alcanzados si
se los trataba con inyecciones (20).
4
Los datos de los integrantes d e Kaiser Permanente d e El problema de la modificacin de criterios
Portland en 1972 fueron suministrados por S. Lamb y surgie- para indicar ciruga tambin merece un mayor
ron del anlisis de admisin del programa efectuado el 31 d e
diciembre de 1972. estudio. En determinadas intervenciones electi-
Vayda 591
vas, el p e r s o n a l h o s p i t a l a r i o p o d r a iniciar o a m - tion of Diseases. Adapted. 1962 (PHS Publication

pliar los p r o g r a m a s d e r e v i s i n v i g e n t e s p a r a No. 7 19). 2 vol. Washington, DC. Government Prin-
efectuar indicaciones de ciruga y d e t e r m i n a r , ting Office, 1965.
(7) Great Britain. Ministry of Health. General
m e d i a n t e el e x a m e n d e los r e g i s t r o s , si esas i n d i -
Register Office. Code of Surgical Procedures. Lon-
caciones f u e r o n c u m p l i d a s . E n las i n t e r v e n c i o - dres. Her Majesty's Stationery Office, 1956.
n e s q u i r r g i c a s electivas y d i s c r e c i o n a l e s , se p o - (8) Bradford HU, A. Principies of Medical Statis-
d r n c o r r o b o r a r e s o s c r i t e r i o s s o m e t i e n d o al tics. Eighth edition. Nueva York. Oxford University
p a c i e n t e a e x m e n e s a n t e s d e la o p e r a c i n . Press, pp. 201-219, 1967.
(9) Canada. Department of National Health and
A p a r t i r d e los p l a n e s d e a t e n c i n d e s a l u d Welfare. Medicosocial Statistics Office. Statistics on
q u e d i f i e r e n e n a l g u n a s d e las variables m e n c i o - the Supply and Distribution of Active Physicians in
n a d a s , q u i z s sea p o s i b l e e s t a b l e c e r q u p a r t e d e Canada 1969-1972 (Bulletin 1). Octubre, 1972.
las d i f e r e n c i a s e n las tasas d e c i r u g a se p u e d e (10) Great Britain. Department of Health and So-
cial Security Digest of Health Services Statistics
a t r i b u i r a la i n c i d e n c i a d e e n f e r m e d a d , a las for-
for England and Wales 1969. Londres. H e r Majesty's
m a s d e t r a t a m i e n t o , a la o r g a n i z a c i n , al p a g o , a Stationery Office, 1969.
la d i s t r i b u c i n d e los r e c u r s o s h u m a n o s y a la (11) Stevens, R. Medical Practice in Modern England:
disponibilidad d e camas d e hospital. The impact of specialization and state medicine: New
Haven. Yale University Press. 1966. pp., 206-211.
C o m o las c o m p a r a c i o n e s q u e se e f e c t a n a
(12) Great Britain. Department of Health and So-
nivel n a c i o n a l y se b a s a n e n el anlisis d e d a t o s cial Security. Health and Personal Social Services Sta-
a p r o v e c h a b l e s son e n s m u y l i m i t a d a s , es n e c e - tistics. 1972. Londres. Her Majesty's Stationery Office.
sario s o m e t e r esas d i f e r e n c i a s d e tasas a p o s t e - 1973.
riores estudios q u e d e b e r n realizar preferente- (13) Statistics Canada: Hospital statistics: Prelimi-
nary annual report. 1971 (Catalogue No 83-2 1 7). Ot-
m e n t e i n v e s t i g a d o r e s f a m i l i a r i z a d o s c o n las
tawa. Information Canada, 1973.
o p e r a c i o n e s q u i r r g i c a s y c o n o c e d o r e s d e sus (14) Canada, Dominion Bureau of Statistics, Hospital
m l t i p l e s y difciles p r o b l e m a s . Statistics 1968. Vol. 1. Hospital beds ( C a t a l o g u e
No. 83-210). Ottawa. T h e Queen's Printer. J u n e , 1970.
(15) Canada, Dominion Bureau of Statistics. Causes
Referencias of Death: Canada provinces by sex and Canada by sex
and age. 1968 (Catalogue No 84-203). Ottawa. T h e
(1) Bunker, J. P. Surgical manpower: Acomparison Queen's Printer. 1970.
of operations and surgeons in the United States and (16) Great Britain. Ministry of Health. G e n e r a l
in England and Wales. N Engl J Med 282:135-144, Register Office. Statistical Review of England and Wa-
1970. les for the year 1968. Part I. Tables-medical. Londres.
(2) Pearson, R. J. C , Smedby, B., Berfenstam, R. Her Majesty's Stationery Office, 1970.
el al. Hospital caseloads in Liverpool, New England, (17) Lewis, C. E. Variations in the incidence of
and Uppsala: an international comparison. Lancet surgery.NEnglJ Med 28 1:880-884, 1969.
2:559-566, 1968. (18) Hurtado, A. V. Utilization control and quality
(3) Great Britain, Ministry of Health. Report on assurance at the Kaiser-Permanente Medical C a r e
Hospital In-Padent Enquiry for the year 1966. Lon- System, Portland, Oregon. Presented at the Medical Di-
dres. Her Majesty's Stationery Office, 1968. rectors Conference. Health Maintenance Organization
(4) Canada, Dominion Bureau of Statistics. Surgi- Service. HSMHA/DHEW. Denver, Colorado, 23-25 de
cal P r o c e d u r e s and T r e a t m e n t s , 1968 (Catalogue abril de 1973.
No. 82-529). Ottawa. Information Canada. March, (19) Hastings, J. E. F., Mott, F. D., Hewitt, D. at al.
1971. An interim report on the Sault Ste. Marie Study: a
(5) Great Britain, Ministry of Health. Report on comparison of personal health services utilization,
Hospital In-Patient Enquiry for the year 1967. Part I. a joint Canada-World Health Organization project.
Tables. Londres. Her Majesty's Stationery Office, CanJ Public Health 61:289-296, 1970.
1970. (20) Weddell, J. Cited by Cochrane, A. L.: Effecti-
(6) United States Department of Health. Educa- veness and Efficiency: Random reflections on health
tion, and Welfare. Public Health Service. National services: the Rock Carling Fellowship 197 1, Londres,
Center for Health Statistics. International Classifica- Nuffield Provincial Hospitais Trust. 1972, p. 32.
52
DIFERENCIAS DE SERVICIOS DE SALUD EN PEQUENAS REAS1
John Wennberg 2 y Alan Gittelsohn 3
Recientemente se han promulgado leyes que las distintas localidades de una regin o estado,
amplan las facultades relativas a la planificacin se podra determinar el efecto de las decisiones
y reglamentacin en varios sectores importantes reglamentarias en la igualdad de la distribucin
del campo de la salud. Las enmiendas de 1972 a de los recursos y de los fondos, as como la efica-
la Ley del seguro social confieren la facultad de cia de los servicios de atencin mdica.
reglamentar la construccin de instalaciones y Por razones tcnicas e institucionales, la docu-
establecer organizaciones de evaluacin de las mentacin de la experiencia relativa a la atencin
normas profesionales (PSRO), que se encargan de salud de distintas poblaciones se ha limitado a
de establecer normas y evaluar el trabajo profe- grandes jurisdicciones polticas tales como con-
sional. La Fase 3 de la Ley de sueldos y estabiliza- dados, estados o naciones. En estudios globales
cin de 1970 y las comisiones estatales de seguros como estos se han usado indicadores que permi-
confieren autoridad para regular la corriente ten realizar comparaciones directas entre distin-
de fondos mediante el control del precio de los tas zonas. Las relaciones entre la oferta de perso-
servicios y de los seguros. nal, instalaciones y gastos, por una parte, y la
En conjunto, estas leyes influyen en factores poblacin en la cual se gastan estos recursos, por
importantes que determinan la manera en que la otra, se expresan en forma de tasas de aportes
funciona una organizacin especfica de servi- directos (por ejemplo, el nmero de mdicos o
cios de salud: los gastos que puede realizar, las de camas por 1000 personas o los gastos per cpi-
instalaciones y personal que puede utilizar, y la ta). La cantidad de servicios proporcionados o
clase y la cantidad de servicios que proporciona. las clases de casos tratados comnmente se ex-
Si bien los efectos inmediatos de estas decisiones presan como "tasas de utilizacin". Los ejemplos
recaen en una institucin, surgen preguntas im- de estadsticas de utilizacin de los hospitales in-
portantes relativas a sus efectos en la poblacin cluyen el nmero de das que los habitantes de
que recibe los servicios: Cunto se gasta en con- una zona pasan en un hospital (llamados "das de
cepto de recursos, fondos, personal e instalacio- hospitalizacin"), el nmero de procedimientos
nes para los habitantes de la localidad? Qu quirrgicos y el nmero de casos hospitalizados
casos se tratan y qu tipos de tratamientos se con un diagnstico determinado, todos expresa-
utilizan? Cmo influyen en la situacin las deci- dos en trminos de eventos por 1000 personas
siones tomadas por el sector pblico? Las res- expuestas. Estas tasas por lo general se calculan
puestas a estas preguntas dependen de estadsti- anualmente y, en lo que atae a la utilizacin, con
cas que describen el aporte de recursos y la frecuencia se expresan "ajustados por edad", a
produccin de servicios per cpita, as como el fin de suprimir el efecto de la edad como expli-
efecto de estos factores en el estado de salud. Si cacin de la diferencia entre las distintas re-
se dispusiera de datos al respecto en relacin con giones.
Con estos indicadores, en varios estudios se
han observado diferencias demogrficas en
Fuente: Science 182:1102-1108,1973. American Associa- cuanto al uso del personal y de las instalaciones
on for the Advancement of Science, 1973.
' F i n a n c i a d o p a r c i a l m e n t e p o r la s u b v e n c i n P H S - de servicios de salud y al suministro de dichos
RM0303 del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos servicios que difcilmente se podran atribuir a
de Amrica.
2
Miembro del Centro de Salud Comunitaria y Atencin
diferencias en las tasas de morbilidad. En Cana-
Mdica de la Universidad de Harvard, Boston, Massachusetts, d, las tasas de utilizacin de los hospitales tien-
Estados Unidos de Amrica. den a ser un 50% ms altas que en los Estados
^Profesor de Bioestadstica, Departamento de Bioestads-
tica de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, Unidos de Amrica. Las variaciones entre los
Estados Unidos d e Amrica. estados son grandes. Los gastos de Medicare por
592
Wennberg y Gittelsohn 593
beneficiario en California fueron el doble que CONCEPTOS E INDICADORES

los de Arkansas en 1970. En algunos estados, el
nmero de mdicos por 1000 personas es el tri- Vermont, que en 1970 tena 444 000 habitan-
ple que en otros. Las comparaciones internacio- tes, es principalmente rural; menos de un tercio
nales y los estudios de las distintas regiones de de la poblacin vive en ciudades y pueblos de
cada estado muestran que existen grandes dife- ms de 2500 personas. El estado se divide admi-
rencias en la tasa de utilizacin de procedimien- nistrativamente en 251 municipios, con una su-
tos quirrgicos especficos (1). perficie de 37 millas cuadradas en p r o m e d i o
En 1969 se implant en el estado de Vermont (1 milla cuadrada = 2,59 km cuadrados) y u n a
un sistema d e datos para vigilar ciertos aspectos poblacin que oscila entre 10 y 35 000 personas,
del suministro de servicios de salud en cada uno con una poblacin media de 825 personas. Se
de los 251 ncleos urbanos del estado. Si la po- han recopilado datos pertinentes sobre la salud
blacin del estado se agrupa en 13 zonas geogr- de la poblacin de fuentes de datos e informes
ficas diferentes de servicios hospitalarios, o zo- publicados, a fin de preparar expedientes sobre
nas de captacin, las variaciones en los servicios las altas hospitalarias, las internaciones en casas
de salud a menudo son ms evidentes que en los de convalecencia, los reembolsos d e Medicare, el
casos en que la poblacin se divide en menos personal de salud, las instalaciones, los gastos y la
zonas, que por lo tanto resultan ms grandes. mortalidad (2). Se necesitaron varias encuestas
Pueden utilizarse tasas demogrficas para reali- especiales para completar los conjuntos de da-
zar comparaciones estadsticas directas entre tos. Se dispone como mnimo de los siguientes
cada una de las 13 zonas de servicios hospitala- datos sobre cada paciente: edad, sexo, domicilio,
rios. Dado que la atencin mdica en cada zona duracin d e la hospitalizacin, diagnsticos,
est a cargo principalmente de mdicos locales, procedimientos, y mdicos y cirujanos que deri-
las variaciones tienden a reflejar las diferencias varon al paciente y que lo atendieron. En este
en la manera en que cada individuo y cada grupo artculo, los datos que describen el uso de servi-
practica la medicina. La especificidad de la in- cios mdicos se basan en resmenes d e 1969, en
formacin del sistema de datos de Vermont per- las altas de hospitales y casas de convalecencia, y
mite evaluar el efecto que las decisiones relativas en las visitas domiciliarias por personal de insti-
al control de la construccin de instalaciones, tuciones de salud, excepto en el caso de: 1) la
precio de los seguros y precio unitario de los parte B de Medicare, que es una estimacin co-
servicios tienen en la igualdad de la distribucin rrespondiente a 1972 basada en todas las factu-
de las instalaciones y de los fondos en una pobla- ras tramitadas por la compaa aseguradora en-
cin determinada. tre enero y febrero de 1972, y 2) un estudio
En este artculo se examina la magnitud de la realizado por el Ministerio de Salud del Estado
variacin del uso de camas y personal, de los de Vermont en 1963 sobre el origen de los pa-
gastos y de la utilizacin de los servicios entre las cientes, que se us para estimar las tasas de gas-
distintas zonas de servicios hospitalarios de Ver- tos hospitalarios en 1963. Creemos que la infor-
mont. Las variaciones en la utilizacin parecen macin contenida en cada conjunto de datos
indicar que la eficacia de un grado determinado utilizado en este artculo incluye casi toda la ex-
de suministro de servicios es incierta. Las varia- periencia mdica de las poblaciones en estudio.
ciones observadas en los gastos se evalan en A fin de estudiar sistemas de servicios d e sa-
trminos de una transferencia lateral de ingre- lud determinados, hemos agrupado a los muni-
sos entre zonas; estas variaciones se producen cipios en zonas de servicios hospitalarios q u e ro-
porque en algunas zonas el precio medio del dean al hospital que utilizan con mayor frecuencia
seguro es sistemticamente ms elevado que el los habitantes del municipio (Cuadro 1 y Figura 1).
monto medio del reembolso per cpita. Se exa- Los habitantes de los municipios ubicados cerca
minan decisiones anteriores de la Comisin de de un hospital muestran un alto porcentaje de
Precios y del organismo estatal Hill-Burton. Se uso de la instalacin local. En los pueblos rurales
presentan pruebas en el sentido de que sus deci- y ms pequeos, ubicados entre distintos hospi-
siones, basadas en datos institucionales, en vez tales, el uso tiende a estar dividido. Al establecer
de demogrficos, han aumentado las desigual- las zonas de servicios, se mantuvo la continuidad
dades entre las distintas zonas, en vez de dismi- geogrfica (3). Tres zonas contienen dos hospi-
nuirlas. tales del mismo ncleo urbano, mientras q u e en
Cuadro 1. Hospitalizaciones por zona e internaciones en el hospital de la zona segn el domicilio del
paciente, Vermont, 1969.
Hospital izaciones Internaciones en el
por zona hospital de la zona
Hospital Pacientes Pac
Zona atendida Local Derivaciones Otros domiciliados dorniciliados
por el hospital Poblacin Nmero (%) (%) (%) Nmero en la zona eni la zona
1 12 301 2 669 81 12 7 2 526 85 15

2 18 762 2 798 85 13 2 2910 82 18
3 7 960 1 271 72 11 17 1 658 55 45
4 18 057 3 060 86 7 7 3 735 71 29
5 31 187 4 469 85 6 9 5 171 74 26
6 32 886 5 637 82 16 2 5 550 83 17
7 12 175 2 595 76 18 6 2 703 73 27
8 20 170 3 676 86 10 4 3 538 89 11
9 20 624 3 454 75 14 11 3 235 80 20
10 53 389 8 553 86 10 4 8515 87 13
11 53 002 8 544 82 14 4 7713 91 9
12 109 750 17 423 95' 5 24 400 67 33
13 13 200 1 760 63 31 5 1 862 60 40
1
Incluye el hospital para casos derivados, que estaba ubicado en la zona de servicios.
las dems hay un solo establecimiento. Se han zona. Hemos estimado la tasa de aporte de ca-
excluido tres zonas con menos de 5000 habitan- mas de hospitales sobre la base de la utilizacin
tes, de manera que quedan 13 para el anlisis. total de los hospitales por la poblacin de cada
Doce d e las 13 zonas son atendidas principal- zona de servicio. Para efectuar las estimaciones
mente por hospitales comunitarios, con una case asignan instalaciones a cada zona de servicio
pacidad que oscila entre 32 y 207 camas. La zona del estado en proporcin al uso de dichas insta-
12 contiene u n hospital comunitario de 100 ca- laciones por los habitantes. Por ejemplo, si 10%
mas y un hospital docente de 587 camas, que de las personas internadas en un hospital pro-
sirve tanto d e hospital comunitario como d e vienen de una zona de servicio determinada,
principal hospital para pacientes derivados de la 10% de las camas se asignan a esa zona. La suma
mayor parte del estado. Un hospital universita- de la contribucin de todos los hospitales a la
rio de New Hampshire es el principal hospital al zona de servicio proporciona u n indicador del
cual se derivan pacientes desde tres zonas d e aporte total de camas a esa zona de servicio (4).
servicios del este de Vermont. En efecto, el procedimiento asigna un costo de
Entre los indicadores del suministro de servi- cobertura y una unidad de trabajo a cada hospi-
cios de salud se encuentran las tasas de utiliza- talizacin (3, 4).
cin ajustadas por edad y los ndices de personal, Se ha usado un mtodo de asignacin similar
instalaciones y gastos. Las estimaciones del uso para estimar el nmero d e camas de casas de
d e personal e instalaciones en u n a poblacin convalecencia, los gastos hospitalarios, el perso-
geogrficamente definida presentan dificulta- nal mdico y el personal no mdico de los hospi-
des tcnicas y conceptuales. La movilidad de los tales. Por cada mdico a cargo de un servicio o
pacientes, la regionalizacin de servicios especia- cirujano de un hospital, se asign un mdico
lizados y la ausencia de una norma que exija que equivalente a tiempo completo (ETC) a la zona,
el paciente est domiciliado en la zona para ser en forma proporcional a la distribucin de los
hospitalizado a u m e n t a n estas dificultades. Si domicilios de sus pacientes. El total de mdicos
bien el n m e r o de camas de hospitales ubicados especializados y generales de una zona de servi-
fsicamente en una zona proporciona un ndice cio determinada se us para estimar el aporte de
aproximado de la oferta, no tiene en cuenta a los mano d e obra mdica. Los mdicos del estado
habitantes de la zona que se hospitalizan fuera que ejercan la profesin pero que no usaban
de la misma ni el uso d e las instalaciones locales hospitales (menos del 10%) fueron asignados a la
por personas que no estn domiciliadas en la zona de servicios hospitalarios en la cual ejercan.
Figura 1. Mapa de Vermont que muestra las utilizacin, correspondientes a las 13 zonas de
divisiones civiles pequeas, es decir, los
municipios de Vermont (lneas delgadas). Las
servicios hospitalarios de Vermont.
lineas gruesas indican los lmites de las zonas de
servicios hospitalarios. Los crculos representan
hospitales. Las zonas sin crculos son atendidas Variaciones en el uso de los recursos
principalmente por hospitales de New Hampshire.
Hemos documentado variaciones en las tasas
de camas de hospitales y el personal no mdico
en las 13 zonas de servicios. El nmero de camas
por 10 000 personas oscilaba entre 34 y 59, mien-
tras que el nmero de empleados de hospitales
por 10 000 personas era de 68 a 128. Las camas
de casas de convalecencia oscilaban entre 9 y 65,
en tanto que el nmero de empleados en dichas
instituciones era de 8 a 52. El aporte de mano de
obra mdica oscilaba entre 8 y 12 mdicos ETC
por 10 000 personas, observndose variaciones
mayores segn la especializacin. El aporte de
internistas y cirujanos generales en algunas zo-
nas era ms del doble que los de otras; el nmero
de pediatras y obstetras era ms de 10 veces ma-
yor en algunas zonas que en otras.
Variaciones en los gastos

Los gastos per cpita estimados para 1969 en
relacin con los servicios hospitalarios en algu-
nas zonas eran ms del doble que los de otras; en
cuanto a los servicios de las casas de convalecen-
cia, en algunas zonas eran ms del quntuplo que
en otras. Las variaciones de los reembolsos co-
rrespondientes a la parte B de Medicare en los
ncleos urbanos de Vermont son mayores que
entre los 50 estados, y los reembolsos en un esta-
do pueden ser el doble que en otro.
Los gastos estimados de la parte B en 1972,
que reflejan principalmente los servicios mdi-
Las estimaciones de los gastos de los hospitales y cos, oscilaban entre $ US 52 y $ US 162 per cpi-
casas de convalecencia correspondientes a cada ta en la poblacin de ms de 65 aos. Se observan
zona de servidos hospitalarios se basaron en asig- mayores variaciones en relacin con ciertos tipos
naciones de los gastos institucionales totales notifi- especficos de servicios sufragados por Medi-
cados, segn la frecuencia de las internaciones care. El reembolso de servicios de radiografas
de los habitantes de la zona. Los gastos de la con fines de diagnstico vari en un 400% en las
parte B de Medicare se obtuvieron directamente zonas de servicio; el reembolso de electrocardio-
de los datos sobre reembolsos de los formularios gramas, en un 600%, y los servicios totales de
contenidos en los registros de la unidad. laboratorio, en un 700%.
Las diferencias en los gastos entre las distintas
VARIACIONES ENTRE ZONAS DE SERVICIOS zonas aparentemente existen desde hace mucho
tiempo. Los gastos estimados de los servicios
Los Cuadros 2 y 3 presentan las gamas de hospitalarios en 1963 presentaban una corre-
variacin de los gastos, de los aportes de perso- lacin de 0,82 con las tasas de 1969 (5). Tanto
nal e instalaciones, y de la produccin de los los gastos hospitalarios de 1963 como los de
servicios de salud, calculadas sobre la base de la 1969 estaban relacionados con los reembolsos de
Cuadro 2. Diferencias entre 13 zonas de servicios hospitalarios en lo que atae a la utilizacin, las
instalaciones, el personal y los gastos, Vermont, 1969.
Aporte de recursos e Las dos zonas con El estado en Las dos zonas con
indicadores de la utilizacin las tasas ms bajas su totalidad las tasasm s altas
Tasas de utilizacin por 1000 personas

Das de hospitalizacin 1015 1027 1250 1380 1495
Altas de hospitales 122 124 144 195 197
Todos los procedimientos quirrgicos 36 49 55 61 69
Enfermedades respiratorias 10 13 16 29 36
Enfermedades genitourinarias 8 9 12 15 18
Enfermedades circulatorias 12 13 17 22 25
Enfermedades digestivas 15 16 19 24 26
Internacin en casas d e convalecencia, 14 22 52 81 81
personas mayores de 65 aos
Camas por 10 000 personas

Hospitales 34 36 42 51 59
Casas de convalecencia 9 26 42 62 65
Empleados por 10 000 personas

Hospitales 68 76 100 119 128
Mdicos ETC por 10 000 personas 7,9 8,4 10,3 11,9 12,4
Prctica general 1,5 1,7 2,5 3,8 4,4
Medicina interna 0,9 0,9 1,6 1,7 2,6
Pediatra 0,1 0,2 0,7 1,1 1,2
Obstetricia 0,1 0,2 0,7 1,0 1,1
Ciruga general 0,7 0,9 1,1 1,5 1,7
Gastos per cpita ($US)

Hospitales 58 63 89 92 120
Medicare Parte B,
personas mayores de 65 aos (1972) 54 84 127 147 162
Cuadro 3. Diferencias en el nmero de intervenciones quirrgicas realizadas por

10 000 personas en las 13 zonas de servicios hospitalarios de Vermont y
comparacin de la poblacin, Vermont, 1969. (Tasas ajustadas teniendo en
cuenta la composicin de la poblacin de Vermont segn la edad.)
Intervencin Las dos zonas con El estado en Las dos zonas con
quirrgica las tasas ms bajas su totalidad las tasas ms altas
Amigdalectoma 13 32 43 85 151
Apendicectoma 10 15 18 27 32
Hemorroidectoma 2 4 6 9 10
Hombres
Hernioplastia 29 38 41 47 48
Prostatectoma 11 13 20 28 38
Mujeres
Colecistectoma 17 19 27 46 57
Histerectoma 20 22 30 34 60
Mastectoma 12 14 18 28 33
Dilatacin y raspado 30 42 55 108 141
Venas varicosas 6 7 12 24 28
Medicare en 1972 (r = 0,79 y 0,75, respectiva- siones mdicas sobre la internacin y la duracin
mente). De los reembolsos efectuados por Medi- de la hospitalizacin, tambin vari considera-
care a mdicos, 52% correspondan a servicios blemente entre las distintas zonas de servicios de
proporcionados en hospitales. Vermont. Los das de hospitalizacin por amig-
dalectomas por 10 000 personas, segn la edad,
Variaciones en la utilizacin oscilaron entre 17 y un mximo de 314. Los das
de hospitalizacin por apendicectomas oscila-
Las tasas de altas de los hospitales por todas ron entre 42 y 204; por prostatectomas, entre
las causas, ajustadas por edad, se encontraban 65 y 524; por histerectomas, entre 64 y 6 1 6 , y
entre un mnimo de 122 y un mximo de 197 por por mastectomas, entre 21 y 198.
1000 personas. La tasa de Vermont (144) era
similar a la de la regin de New England. Los EVALUACIN DE LAS VARIACIONES
das de hospitalizacin segn la edad por 1000
personas oscilaban entre 1015 y 1495. Las inter- Existen varias indicaciones de una falta de
naciones en casas de convalecencia se encontra- certeza en cuanto a la utilidad de un nivel deter-
ban entre 1,3 y 10, y no presentaban una correla- minado de suministro de servicios de salud. Ello
cin significativa con las hospitalizaciones o los parece aplicarse a todos los servicios en conjun-
gastos de los hospitales. to, calculados sobre la base de los gastos, as
En el Cuadro 2 se indican las variaciones en el como a procedimientos especficos. Los gastos
uso de hospitales correspondientes a clases ge- correspondientes a hospitalizaciones y servicios
nerales de diagnsticos y en la tasa de ejecucin mdicos indicados en la parte B de Medicare no
de procedimientos quirrgicos. La tasa anual presentan ninguna correlacin significativa con
correspondiente al tratamiento de afecciones la mortalidad segn la edad (r = 0,05 y 0,01) y la
respiratorias en los hospitales mostr diferen- mortalidad perinatal(r = O.OSyO.lOJ.Lastasasde
cias marcadas entre las distintas zonas: la tasa hospitalizacin por diagnsticos especficos y
ms baja fue de 10 hospitalizaciones por 1000 para procedimientos quirrgicos son casi 10 ve-
personas, y la ms alta de 36. Sobre la base de la ces mayores en algunas zonas de servicios hospi-
definicin d e las intervenciones quirrgicas talarios que en otras. Ni las publicaciones mdi-
como procedimientos (excluidas las bipsias) cas ni nuestros datos explican claramente si
que por lo general requieren anestesia y se reali- gastar el sxtuplo en electrocardiogramas o el
zan en salas de operaciones, la tasa total de in- sptuplo en servicios de laboratorio mejora con-
tervenciones quirrgicas fue de 360 a 689 por siderablemente la salud de las personas mayores
10 000 personas en las 13 zonas de servicios. de 65 aos que un gasto menor. Las amigdalec-
En el Cuadro 3 se presentan las tasas, ajusta- tomas constituyen un ejemplo de variabilidad.
das por edad, de nueve procedimientos quirr- Suponiendo que las tasas ajustadas por edad
gicos realizados con frecuencia. Las tasas varia- permanezcan estables, existe una probabilidad
ron extraordinariamente en las 13 zonas d e del 19% de que a un nio que vive en V e r m o n t se
servicios. El ejemplo ms notable fue el de las le extirpen las amgdalas antes de cumplir los 20
amigdalectomas, que oscilaron entre u n mni- aos. La probabilidad observada en la zona de
mo de 13 y un mximo de 151 casos por 10 000 servicios con la tasa ms elevada es superior al
personas. Los habitantes de la zona con la tasa d e 66%, a diferencia de una probabilidad del 16%
amigdalectomas ms elevada presentaron tasas al 22% en las cinco zonas aledaas, que presen-
de 32, 35, 38 y 39. Las tasas de apendicectomas tan caractersticas demogrficas aparentemente
primarias se encontraron entre 10 y 32, con u n similares. No se dispone de datos que nos permi-
total de 18 por 10 000 personas en el estado. Se tan establecer una relacin entre estas variacio-
observaron variaciones similares en la tasa d e nes y la prevalncia de amigdalitis, pero al pare-
extirpacin de la prstata, la vescula y el tero. cer es ms probable que las variaciones g u a r d e n
Las diferencias en las tasas correspondientes a relacin con diferencias en las creencias d e los
cada uno de los procedimientos eran estadstica- mdicos en cuanto a los casos en los cuales el
mente significativas segn la prueba de ji cua- procedimiento est indicado y a su eficacia.
drado. Debido a la falta de datos sobre la prevalncia
El nmero de das de hospitalizacin per ca- de enfermedades en los ncleos urbanos d e Ver-
pita, que refleja el efecto combinado de las deci- mont, no se puede calcular directamente la rela-
cin entre las necesidades en materia de servi- realizan operaciones es positiva y significativa,
cios d e salud y el aporte d e los servicios mdicos. siendo r = 0,64. En el Cuadro 4 se presentan
Sin embargo, como existe una relacin general coeficientes de correlacin simple correspon-
entre las enfermedades graves y la edad, la es- dientes a tres categoras de mdicos y procedi-
tructura de la poblacin segn la edad sera u n mientos quirrgicos seleccionados, o r d e n a d o s
indicador de las necesidades relativas de servi- segn el grado de complejidad (7). La oferta de
cios de salud de una poblacin. El porcentaje d e cirujanos generales guarda una relacin positiva
habitantes mayores de 65 aos oscilaba entre el con la tasa de intervenciones quirrgicas en to-
8,9 y el 13,4% en las distintas zonas de servicios. dos los niveles de complejidad quirrgica y en
Un anlisis de regresin mltiple de la influen- relacin con casi todos los tipos de procedimien-
cia del n m e r o d e habitantes, la estructura de la tos. Las poblaciones atendidas por u n n m e r o
poblacin y los ingresos en la oferta de mdicos proporcionalmente ms alto de mdicos generales
muestra que los mdicos concentran su trabajo que realizan intervenciones quirrgicas tienden a
en las zonas de servicios ms pobladas y en aque- presentar tasas de intervenciones quirrgicas ms
llas con ingresos per cpita ms elevados. Tien- bajas en lo que atae a los procedimientos ms
den a evitar las zonas con un mayor porcentaje complejos y tasas ms elevadas en lo que se refie-
de personas mayores de 65 aos. La correlacin re a los procedimientos menos complejos. En
mltiple entre la tasa de aporte de mdicos y el cambio, una gran oferta d e mdicos que no rea-
n m e r o d e habitantes, los ingresos y la estructu- lizan intervenciones quirrgicas, especialmente
ra segn la edad fue r = 0,90, resultado significa- internistas, tiende a estar relacionada con tasas
tivo al nivel de 0,001. Las correlaciones simples de intervenciones quirrgicas ms bajas o a no
fueron 0,51, 0,60 y -0,64, respectivamente. Las presentar ninguna relacin d e ese tipo.
zonas de servicios hospitalarios con menos habi- Los procedimientos auxiliares d e diagnsti-
tantes tienen proporcionalmente ms personas cos no quirrgicos indicados en la parte B de
mayores d e 65 aos. Estos datos revelan una re- Medicare presentan caractersticas opuestas. Las
lacin inadecuada entre el aporte mdico y las tasas de gastos en electrocardiogramas, radio-
necesidades de la poblacin. grafas y anlisis de laboratorio en las personas
Ciertos factores intrnsecos del funciona- mayores de 65 aos tienden a presentar una re-
miento del sistema de servicios de salud parecen lacin positiva con la oferta de internistas y de
ser la causa de las variaciones del comportamien- otros mdicos que n o realizan intervenciones
to del sistema. Los resultados de la mayora d e quirrgicas y a no guardar ninguna relacin con
las consultas mdicas d e p e n d e n principalmente la oferta de cirujanos. Las tres clases d e procedi-
de decisiones mdicas, as como de las circuns- mientos guardaban una relacin positiva con el
tancias econmicas y el comportamiento de los aporte de camas de hospitales y de mdicos no
pacientes que acuden a la consulta. Las grandes cirujanos, siendo las correlaciones mltiples
variaciones en las tasas d e utilizacin entre dis- r = 0,69 para las radiografas, 0,67 para los elec-
tintos grupos d e la poblacin de Vermont reve- trocardiogramas y 0,82 para los anlisis d e labo-
lan que el comportamiento de los proveedores y ratorio.
consumidores rara vez es uniforme, aunque las Las variaciones en la experiencia d e las distin-
circunstancias econmicas sean ms o m e n o s tas poblaciones de Vermont con los servicios de
constantes, como en el caso d e los beneficiarios salud se pueden explicar mejor desde el punto
de Medicare. La observacin de que las personas de vista de diferencias del comportamiento y la
oriundas d e Vermont d e edad e ingresos simila- distribucin que sobre la base de diferencias en
res usan los servicios mdicos aproximadamente las caractersticas de las enfermedades. Por su-
la mitad de las veces que las personas que no son puesto, no podemos indicar qu tasas de utiliza-
oriundas de ese estado revelan la importancia cin son "normales" o qu tasa d e aporte repre-
del comportamiento del consumidor (6). Otros senta una mejor asignacin d e recursos. Por
indicios revelan que, u n a vez que el paciente est ejemplo, en lo que se refiere a una clase determi-
"en el sistema", los servicios que recibe en la n a d a d e intervencin quirrgica o tcnica de
prctica d e p e n d e n en parte de las caractersticas diagnstico, no resulta claro qu tasa indica que
del proveedor. se estn realizando procedimientos mdicamen-
La correlacin entre la tasa total de interven- te innecesarios o que no se estn realizando sufi-
ciones quirrgicas y el aporte de mdicos q u e cientes procedimientos. Una razn importante
Cuadro 4. Correlacin simple entre el personal mdico y el nmero de

procedimientos quirrgicos y de diagnstico en 13 zonas de servicios
hospitalarios de Vermont en 1969.
Mdicos que realizan Mdicos que no

intervenciones quirrgicas _ realizan
Cirujano Mdico intervenciones
Procedimiento general general quirrgicas
Quirrgico
El ms complejo 0,54 -0,25 -0,19
Intermedio A 0,21 -0,21 -0,04
Intermedio B 0,68 0,12 -0,42
Intermedio C 0,55 0,16 -0,39
El menos complejo 0,48 0,40 -0,27
Mastectoma 0,48 -0,20 -0,24
Histerectoma 0,39 -0,21 -0,34
Colecistectoma 0,48 0,24 -0,04
Apendicectoma 0,31 0,14 -0,28
Amigdalectoma y
adenoidectomfa 0,46 0,42 -0,28
Venas varicosas 0,07 0,31 -0,16
Dilatacin y raspado 0,08 0,38 -0,42
Total 0,54 0,19 -0,44
Diagnstico
Electrocardiograma -0,12 -0,36 0,41
Anlisis de laboratorio -0,06 -0,30 0,30
Radiografas -0,10 -0,28 0,35
de esta incertidumbre es que se han realizado esas diferencias. Conforme a la parte B de Medi-
muy pocos estudios prospectivos en circunstan- care, el beneficiario y el Ministerio d e Hacienda
cias controladas. Debido a que con frecuencia se contribuyen con $US 68 cada uno al ao (1972).
desconoce el resultado de un tipo de servicio en El reembolso per cpita ms bajo en las zonas B
comparacin con otro (o con ninguno), las varia- de Vermont es $US 54, es decir, 20% menos que
ciones de los procedimientos teraputicos y d e el monto medio contribuido por el beneficiario.
diagnsticos observadas entre los distintos n- En cambio, el reembolso ms alto del estado fue
cleos urbanos de Vermont no pueden ser objeto $US 164 per cpita, lo cual representa una recu-
de una evaluacin estricta (8). Sin embargo, en peracin de las prestaciones q u e excedi los
vista de la magnitud de estas variaciones, cabe aportes combinados de los pacientes y del go-
suponer que la posibilidad de que la atencin bierno federal en ms del 20%. En los seguros
mdica sea excesiva y que, en consecuencia, se mdicos y hospitalarios privados se observa una
produzcan casos de enfermedades yatrognicas, situacin similar. Blue Cross-Blue Shield esta-
es tan grande como la posibilidad de que no se blece las primas sobre la base d e una "clasifica-
proporcionen suficientes servicios y que haya cin comunitaria" aplicable a todo V e r m o n t y
casos de morbilidad y mortalidad que no reciban New Hampshire, conforme a la cual los habitan-
atencin. tes de zonas donde los gastos son bajos pagan
Aunque la interpretacin de las variaciones montos similares por una cobertura similar que
en la utilizacin plantea preguntasms que res- los habitantes de zonas de gastos elevados.
puestas sobre la eficacia, los datos proporcio-
nan pruebas suficientes a primera vista de la LAS DECISIONES DE LA COMISIN DE
desigualdad del aporte de recursos. Las varia- PRECIOS Y DE HILL-BURTON
ciones en los gastos, que en gran medida son
sufragados por u n seguro mdico, plantean Un examen de las decisiones de Hill-Burton
cuestiones relativas a la equidad, ya que el precio y de la Comisin de Precios en Vermont revela
del seguro no se ajusta de manera tal que refleje las dificultades de la reglamentacin pblica que
Cuadro 5. Indicadores demogrficos del aporte de camas y los das de

hospitalizacin, en comparacin con las camas necesarias segn la frmula de
planificacin Hill-Burton (zonas de servicios hospitalarios de Vermont,
clasificadas segn la tasa de camas disponibles en 1969).
Zonas de servicios Aporte de camas Das de hospitalizacin Porcentaje de aumento

hospitalarios" (por 1000 personas) (por 1000 personas) de las camas necesarias
1 5,9 1495 44
2 4,4 1361 5
3 4,3 1027 22
4 4,0 1292 27
5 3,7 1174 18
6 3,7 1132 8
7 3,6 1077 6
8 3,4 1015 2
"Comprende nicamente las zonas de servicios hospitalarios colindantes con las zonas de Hill-
Burton.
no se basa en informacin sobre las variaciones en el Plan para el Estado de Vermont de 1971 (9)
en el aporte d e instalaciones y personal, los gas- (Cuadro 5). El aumento recomendado guardaba
tos y la utilizacin de servicios per cpita. La muy poca relacin con el aporte de camas exis-
informacin de que disponen estos organismos tente y la utilizacin de los servicios. El mayor
se basa en indicadores que no describen la expe- incremento (44%) correspondi a un hospital
riencia de la poblacin que recibe servicios de las con una tasa de camas de 5,9 y una tasa de hospi-
organizaciones de servicios d e salud reglamen- talizacin de 1495, siendo ambas las ms altas de
tadas. No p u e d e n tener en cuenta el efecto de su las 13 zonas. El incremento ms bajo (2%) co-
decisin en la transferencia lateral d e ingresos rrespondi a un hospital con una tasa de camas
ni determinar la utilidad de un aumento de la de 3,4 y una tasa de hospitalizacin de 1015, sien-
tasa de suministros de servicios. do ambas las ms bajas de las 13 zonas. El segundo
El mtodo de planificacin utilizado por el aumento por orden de importancia (27%) co-
organismo d e Hill-Burton en Vermont es simi- rrespondi a un hospital con una utilizacin de
lar al utilizado en la mayora de los estados. La los servicios y tasas de camas intermedias, pero
frmula para estimar las camas que se necesitan con un censo diario que se acercaba al 100% en
en los hospitales se basa en la d e m a n d a manifies- promedio y u n perodo medio de hospitalizacin
ta, calculada segn los das de hospitalizacin que exceda el promedio estatal en u n 22%.
(sin referencia alguna a la poblacin), y un censo Desde 1969, tres hospitales de Vermont han
diario de pacientes equivalente al 80% del total iniciado proyectos de construccin financiados
de camas del hospital, en promedio. La cobertu- por el programa Hill-Burton. Suponiendo que
ra de la poblacin se introduce en la frmula solo la distribucin geogrfica de los pacientes que
por medio del crecimiento previsto. No se tienen usan estas instalaciones permanezca invariable,
en cuenta las personas domiciliadas en la zona el aumento del nmero de camas en dos d e los
que se internan en otros hospitales ni los servi- hospitales colocar las tasas de aporte de camas
cios proporcionados a pacientes que no viven e n en estas zonas de servicios en el segundo y tercer
la zona (que en la zona 12, por ejemplo, com- lugar en el estado. Ser necesario examinar los
prenden u n tercio de todas las hospitalizacio- datos de aos subsiguientes a fin de determinar
nes). La hiptesis fundamental es que la deman- si el aumento del aporte de camas est relaciona-
da, en trminos del n m e r o total de das d e do con u n aumento de la utilizacin de los servi-
utilizacin d e una cama d e hospital, constituye la cios o con una cada general del censo diario
necesidad. medio.
Un ejemplo de la aplicacin de la tcnica d e El control de los gastos de los hospitales que
Hill-Burton es la recomendacin de que se agre- ejerce la Comisin Federal de Precios es indirec-
guen camas d e hospitales en el estado, contenida to, ya que est orientado a limitar los aumentos
en los precios de los servicios hospitalarios dia- pecfica para la poblacin beneficiaria.
rios y sistemticos y d e los servicios auxiliares, En lo que concierne a los beneficiarios de
entre ellos las radiografas y los anlisis de labo- Medicare y Medicaid, las PSRO tienen amplias
ratorio. Las decisiones se basan en una estructu- facultades para determinar la necesidad mdica
ra de precios unitarios y en otros imprevistos de las prcticas corrientes de los servicios d e sa-
institucionales, y no tienen en cuenta el volumen lud en sus respectivas regiones. Esta responsabi-
de servicios. Como la tasa de gastos correspon- lidad indica que las PSRO son los organismos
diente a un ncleo urbano representa los efectos apropiados para abordar el significado d e las
combinados del volumen y el precio unitario, variaciones en las tasas de utilizacin basadas en
hay que tener en cuenta ambos factores. En la poblacin entre los distintos mercados de la
cuanto a los gastos hospitalarios, la tasa per capi- atencin mdica. Sin embargo, u n estudio racio-
ta puede expresarse como funcin de la tasa d e nal del significado de las variaciones en la proba-
das de hospitalizacin y el costo medio por da bilidad de la extirpacin quirrgica d e rganos,
de hospitalizacin. En las 13 zonas de servicio, los procedimientos de diagnstico, la combina-
tanto el volumen como el costo medio ponde- cin de casos de hospitalizacin, etc., con fre-
rado diario representaron casi el 40% de las va- cuencia requerir que se someta a una prueba
riaciones de los gastos hospitalarios per cpita, formal la hiptesis de las relaciones e n t r e los
atribuyndose el resto a diferencias en las canti- servicios de salud y el producto. Se trata d e una
dades correspondientes a los servicios auxilia- propuesta a largo plazo que requiere u n alto
res. En consecuencia, ambos factores revisten grado de organizacin y pericia tcnica, lo cual
casi la misma importancia para la determinacin no resultar fcil. Sin embargo, especficamente
de los gastos. en los casos en que las decisiones pblicas prece-
Desde que la Comisin de Precios estableci den la implantacin de nuevas tcnicas d e servi-
las pautas de la fase II, que limitan los aumentos cios de salud (por ejemplo, la instalacin d e uni-
anuales de los precios unitarios de los servicios a dades de terapia intensiva d e las coronarias),
una cifra inferior al 6%, tres hospitales de Ver- parece razonable vincular la implantacin d e di-
mont han presentado solicitudes de exencin. chas tcnicas a la voluntad de las PSRO para
La primera fue retirada voluntariamente antes establecer normas clnicas explcitas y realizar
que se realizara una audiencia pblica, la segun- evaluaciones prospectivas del efecto de la tecno-
da fue denegada y la tercera fue aprobada. El loga en el resultado mdico. Esta estrategia po-
hospital exceptuado fue la principal institucin dra convertir los experimentos con el suminis-
que atenda una zona que ocupaba el primer tro de servicios de salud, que bsicamente se
lugar en el estado en lo que atae a la tasa de realizan sin ningn control y que caracterizan a
aporte de personal y a la tasa de das de hospitali- la mayora de los servicios de salud, en una situa-
zacin. Si bien el cargo medio por da de hospita- cin en la cual tanto los profesionales como el
lizacin era relativamente bajo, la alta tasa de pblico tengan cierto grado de certeza en cuanto
hospitalizacin result en una tasa de gastos per a la utilidad de la inversin.
cpita que ocupaba el segundo lugar en el estado. Sin llegar a realizar una evaluacin exhausti-
Tanto las decisiones de Hill-Burton como d e va de los niveles alternativos d e servicio, las
la Comisin de Precios han aumentado las varia- PSRO podran proporcionar u n servicio muy
ciones en los servicios de salud en Vermont. Las til al examinar la necesidad mdica por medio
decisiones de la Comisin de Precios d e excep- de mtodos ms sistemticos de exmenes por
tuar en forma selectiva una zona de Vermont colegas. Los indicadores demogrficos del apor-
con tasas elevadas de uso de personal y gastos te de recursos, la utilizacin y la mortalidad son
probablemente exacerbe las disparidades entre particularmente tiles para identificar las comu-
las zonas y aumente la transferencia horizontal nidades cuya experiencia con los servicios d e sa-
de ingresos. La construccin de instalaciones lud se aparta de los promedios regionales. Estas
adicionales en las zonas de gran utilizacin su- caractersticas pueden facilitar la seleccin d e zo-
puestamente conducir a un incremento de la nas que requieren u n anlisis ms detallado, en
utilizacin. Ambas decisiones probablemente los casos en que existan grandes probabilidades
resulten en el suministro de servicios adiciona- de que se estn suministrando servicios mdica-
les, sin que se haya demostrado que estos servi- mente innecesarios. Adems, la vigilancia conti-
cios de salud adicionales tengan una utilidad es- nua de estos ncleos urbanos permitir detectar
el xito y los fracasos de la labor de las PSRO cional porque pueden proporcionar informa-
para corregir el trabajo que se aparte d e las nor- cin sobre el comportamiento de los sistemas de
mas regionales. servicios de salud y de los organismos reglamen-
tarios.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
NOTA DE AGRADECIMIENTO
La informacin de salud sobre poblaciones
totales es u n requisito para t o m a r decisionesi Los autores agradecen la asistencia prestada
acertadas y planificar en el campo de los servi- por W. Gifford, R. Gilliane, P. Hickcox, K. Pro-
cios de salud. La experiencia adquirida con u ni vost y J. Senning en el trabajo que llev al desa-
sistema de datos de salud basados en la pobla- rrollo de este artculo.
cin en V e r m o n t revela que existen grandes va-
riaciones en el aporte de recursos, la utilizacini Referencias y notas
de los servicios y los gastos entre ncleos urba-
(1) Por ejemplo, vase Bunker, J. P. N EnglJ Med
nos aledaos. Los resultados muestran desigual- 282:135, 1979; Burgess, Jr., A. M., Cotton, T. y Peter-
dades a primera vista en el aporte d e recursos,. son, O. L./iid273:533,1965; Lewis.C. E./te/ 281:880,
que estn relacionadas con la transferencia d e; 1969; Reed, L. S. y Carr, W. Soc SecBull 31:12, 1968;
ingresos de zonas donde los gastos son ms bajos5 Shapiro, S., Weiner, L. y Densen, P. M. AmerJ Public
Health 48:170, 1958; Secretara de Salud, Educacin y
a zonas d o n d e los gastos son ms elevados. Las3 Bienestar, Social Security Administration. Reinmrse-
variaciones en la utilizacin indican que existe' ment by County and State; Medicare 1970. Wash-
una gran incertidumbre en cuanto a la eficacia1 ington, D.C., Government Printing Office, 1972.
de los distintos niveles d e servicios de salud glo- (2) Cada conjunto de datos ha sido modificado,
bales y especficos. dndosele un formato normalizado y un sistema de
cdigos para cada mdico, diagnstico, procedimiento
Para que la reglamentacin pblica del sector y otras variables clave. Desde 1969 se han recopilado
de servicios de salud se base en decisiones bien1 resmenes de las altas hospitalarias en relacin con
fundadas, es necesario conocer la relacin ques todos los pacientes dados de alta de los 18 hospitales
existe entre los sistemas d e atencin mdica y loss del estado para internaciones voluntarias de corta du-
i racin y en relacin con los habitantes de Vermont
grupos atendidos, y se debe tener en cuenta el dados de alta de hospitales para pacientes derivados en
efecto de la reglamentacin en la igualdad y laa New Hampshire y New York. La Comisin de Activi-
eficacia de los servicios. Cuando se dispone d e dades Profesionales y Hospitalarias de Ann Arbor, Mi-
datos demogrficos sobre zonas pequeas, lass chigan, proporcion informacin sobre los pacientes
de hospitales que participan en el Estudio sobre Activi-
decisiones en el sentido de ampliar hospitales, dades Profesionales (PAS). El personal hizo un estudio
que actualmente se basan en presiones institu- directo de cuatro hospitales ms pequeos que no par-
n
cionales, p u e d e n tener en cuenta la clasificacin ticipan en dicho estudio. Aunque no se ha dejado cons-
de un ncleo urbano en la regin desde el p u n - tancia de la hospitalizacin de habitantes de Vermont
fuera de estas zonas, se estima que la subnotificacin
to de vista del aporte d e camas y las tasas d ee resultante es inferior al 3% en lo que atae a todas las
utilizacin. Las propuestas de aumentos de los clases de hospitalizacin. Por medio de encuestas reali-
l
precios unitarios de los hospitales y la reglamen- " zadas por el personal en cada institucin y organismo
tacin d e la tasa actuarial de los programas dee del estado se obtuvieron registros de internacin en
(S casas de convalecencia y registros de instituciones que
seguros pueden evaluarse en trminos de gastos . proporcionan atencin domiciliaria. La informacin
per cpita y transferencia de ingresos entre po- ~. sobre la parte B de Medicare se obtuvo de las compa-
blaciones geogrficamente definidas. Las PSRO . nas aseguradoras encargadas de los reembolsos. En
pueden evaluar las grandes variaciones en el ni- '" los estudios de varias instituciones, son inevitables los
vel de servicios entre los habitantes de distintos >s problemas de inexactitud de los datos. A pesar de que
a el PAS y el personal realizaron pruebas exhaustivas
ncleos urbanos. El ejercicio coordinado de la para determinar la congruencia de los datos, la confia-
autoridad conferida a estos p r o g r a m a s regla- bilidad de ciertos datos depende principalmente de las
1
mentarios puede conducir a estrategias explci-" personas que llenaron los formularios. Ello se aplica
tas para abordar directamente las desigualdades :s especialmente al diagnstico y a la causa de defuncin,
i- ya que los criterios no se especifican y el alcance de los
y la incertidumbre en lo que concierne a la efica- exmenes de diagnstico es sumamente variable. Cier-
cia del suministro de servicios de salud. Los siste- tos hechos sencillos, como el sexo, la edad, las fechas, el
mas de informacin de salud basados en la p o"*" - lugar y los procedimientos, parecen haberse indicado
blacin constituyen u n paso importante en la 'a con un grado razonable de exactitud, segn los res-
a- menes realizados independientemente de muestras de
formulacin de una poltica de salud pblica ra-
registros de varias instituciones. La tasa por edades (4) El mayor efecto que el procedimiento d e asig-
guarda relacin con los eventos observados en la po- nacin de camas tuvo en el aporte estimado de camas
blacin en un g r u p o de una edad determinada. La tasa fue distribuir un tercio de las 587 camas del hospital (al
ajustada por edad es el promedio ponderado de tasas que se derivan pacientes) a los hospitales de las otras
por edades de un grupo determinado. Su propsito es zonas de servicio del estado y fuera del mismo. La
tener en cuenta las diferencias en la composicin de la cantidad de camas asignadas fue ms baja que las ca-
poblacin segn la edad y permitir la realizacin de mas existentes, lo que refleja el entrelazamiento de
comparaciones directas entre distintas zonas y grupos. servicios aledaos. En ninguna de las zonas de los ser-
En el presente artculo, las ponderaciones son los por- vicios hospitalarios la cantidad de camas asignadas ex-
centajes de personas en cada g r u p o de personas (gru- cedi la de las camas existentes por ms de 20%.
pos de cinco aos) en todo el estado. Dado que muchos (5) El nivel de significacin del coeficiente d e
de los casos considerados dependen en gran medida regresin simple con 11 g r a d o s de libertad fue:
de la edad, hemos utilizado tasas ajustadas por edad r.0 ) 55 = 5%;0,68 = l%.
todas las veces que disponamos de datos relevantes. (6) Informe indito preparado por N o r t h e r n New
(3) Las zonas de los servicios hospitalarios de Ver- England Regional Medical Program para Connecticut
mont, en contraste con los centros muy urbanizados, Valley Health Compact, Springfield, Vermont, 1971.
son relativamente pequeas y rara vez se entremez- (7) Se utiliz la clasificacin de nivel de dificultad
clan. En 1969 ms del 8 5 % de todas las hospitalizacio- de los procedimientos quirrgicos de Blendon (Bien-
nes de los habitantes de Vermont tuvieron lugar en la don, R. J. Tesis. Johns Hopkins University, Baltimore,
zona de servicio donde viven. Las pacientes de mater- Maryland, 1969).
nidad, los pacientes que requieren ciruga general y (8) Recientemente Cochrane resumi los proble-
casi todos los que padecen algn trastorno mdico, mas tcnicos y administrativos que se presentan para la
que constituyen la mayora de las hospitalizaciones, se evaluacin de la eficiencia y efectividad de los servicios
internan en los hospitales de su propia zona. Los que de salud. En su opinin, el fallo en someter las acciones
necesitan servicios especializados se envan, con gran mdicas a pruebas aleatorias controladas es la razn
frecuencia, a hospitales de otras zonas. En los hospita- principal de la incertidumbre acerca de muchas d e las
les comunitarios cerca de dos tercios de los internados actividades preventivas, teraputicas y diagnsticas.
por tumores fueron tratados localmente y un tercio (9) Modificado de Vermont State Plan for Constmc-
recibi tratamiento en otros hospitales. En 5 % de los tion and Modernization of Hospital and Medical Facilities.
casos hospitalizados el diagnstico principal fueron Vermont State Health Deparment, Burlington, 1971.
los tumores.
53
MARCO TERICO PARA EL ESTUDIO DEL ACCESO A LA

ATENCIN MEDICA1
Lu A n n A d a y y R o n a l d A n d e r s e n 2
Las distintas definiciones y aspectos del concepto de acceso a la atencin mdica se

analizan e integran en un marco terico que supone que las polticas de salud influ-
yen sobre las caractersticas del sistema de prestacin y de la poblacin en situacin de
riesgo a fin de modificar la utilizacin de los servicios de atencin de salud y la
satisfaccin de los consumidores. Se proponen indicadores que miden los aspectos
relevantes del acceso, de acuerdo con u n modelo terico del concepto de acceso segn
el cual los elementos que describen las caractersticas del sistema y de la poblacin
sirven como indicadores del proceso, y la utilizacin y la conformidad de los consumi-
dores sirven como indicadores de los resultados.
Tanto los responsables de la toma de decisio- de atencin mdica. Sin embargo, no definen
nes en el rea de salud como los planificadores, claramente qu se entiende por "acceso" y me-
administradores y consumidores de los servicios nos an qu mtodos deben aplicarse para me-
mdicos expresan una creciente preocupacin dirlo y evaluarlo. Hasta el momento el acceso es
con respecto a la necesidad de mejorar los siste- ms un concepto poltico que operativo. Desde
mas de atencin. En el ltimo decenio se han hace ya tiempo, la accesibilidad del sistema cons-
lanzado numerosos programas con el objetivo ex- tituye, explcita o implcitamente, un objetivo de
plcito de lograr un acceso equitativo a los sistemas las polticas de salud pero se han hecho pocos
de salud en los Estados Unidos de Amrica. intentos para elaborar una definicin sistemti-
El propsito de algunos de esos programas ca de la misma, ya sea conceptual o emprica, que
- p o r ejemplo, Medicaid, Medicare, el seguro posibilite a los responsables de la toma de deci-
nacional d e salud y los programas de educa- siones y a los consumidores evaluar la efectivi-
cin en salud y de nutricin- es aumentar la dad de los diferentes programas para alcanzar
capacidad adquisitiva y el conocimiento tcnico dicha meta.
del consumidor. El objetivo de otros programas Mediante el anlisis d e esos intentos d e ela-
es aumentar la disponibilidad y mejorar la orga- borar u n concepto de acceso y ponerlo en prc-
nizacin de los recursos mdicos y los servicios tica, el presente artculo trata de construir un
existentes, como por ejemplo desarrollar la aten- marco terico integrado para su estudio, y de
cin familiar como especialidad mdica, organi- extraer indicadores empricos a partir de dicho
zar programas de capacitacin de personal para- concepto.
mdico o crear organismos para la proteccin d e
la salud. CONCEPTOS DE ACCESO
Todos estos programas tienen por objeto, en
cierto modo, posibilitar a los distintos grupos d e En la literatura tcnica aparecen dos aspectos
la poblacin u n acceso equitativo a los sistemas principales de este concepto. Algunos investiga-
dores consideran que la posibilidad de acceso al
sistema depende de las caractersticas de la po-
Fuente: Health Services Research 9 (3): 208-220, 1974. blacin (por ejemplo, el nivel de ingreso familiar,
1
Este trabajo se realiz con el apoyo de una subvencin d e
la R o b e n Wood Johnson Foundation al Center for Health la cobertura de seguro mdico, actitudes respec-
Administration Studies, University of Chicago para el estudio to a la atencin mdica) o bien de las caractersti-
e investigacin del acceso a la atencin mdica.
' Cenler for Health Administration Studies, University of
cas del sistema de prestacin (por ejemplo, la
Chicago, Chicago, Illinois, Estados Unidos de Amrica. distribucin y organizacin de los recursos hu-
604
Aday y Andersen 605
manos y de los servicios). Otros investigadores Se p u e d e n distinguir dos aspectos funda-

sostienen que el acceso se puede evaluar ms mentales del acceso: el aspecto socio-organiza-
fcilmente a travs de indicadores de resultados tivo y el geogrfico (6). Entre los atributos
que miden la relacin del individuo con el siste- socio-organizativos se encuentran todos aquellos
ma, tales como las tasas de utilizacin y los niveles relativos a los recursos, independientemente de
de conformidad con el mismo. En la opinin de los geogrficos, que facilitan u obstaculizan los
esos autores, dichos indicadores constituyen la esfuerzos del paciente para obtener atencin
"validacin externa" de la importancia de las ca- mdica. Entre estos se podra citar el sexo del
ractersticas del sistema y de los individuos. profesional, sus honorarios y especializacin,
El concepto de acceso ha sido tomado como etc. Por otro lado, la accesibilidad geogrfica se
sinnimo de la disponibilidad de recursos finan- refiere a la "friccin del espacio" que es una
cieros y de salud en una zona determinada. Se- funcin del tiempo y la distancia fsica que debe
gn un informe del Departamento de Agricul- recorrerse para ser atendido. Es posible concluir
tura de los Estados Unidos de Amrica sobre los entonces que la accesibilidad supone algo ms
problemas que presentan los servicios de salud que la mera existencia o disponibilidad de recur-
en las zonas rurales (l, pg. 23), "los servicios de sos en un momento determinado.
salud no resultan igualmente accesibles para la Al considerar los factores que influyen sobre
poblacin rural y la urbana. En las zonas rurales, la utilizacin de los servicios de salud, ni siquiera
los profesionales y las instalaciones de atencin las caractersticas de los servicios y recursos re-
de salud resultan escasos y no existe capacidad sultan razones suficientes para determinar el in-
econmica suficiente para hacer frente a los gas- greso o no ingreso al sistema. Tambin se debe
tos que originan las enfermedades". "Acceso" a considerar la "voluntad" del consumidor poten-
los servicios tambin puede significar que estos cial de recibir atencin (7), la cual depende d e su
se encuentran disponibles en el momento y lu- actitud y su conocimiento acerca de la atencin
gar en que el paciente los necesita y que la forma de salud as como de las definiciones sociales y
de ingreso al sistema resulta clara (2, 3). culturales de la enfermedad que el individuo ha
M. K. Chen, en un trabajo indito, orientado asimilado.
a establecer indicadores cuantitativos del acceso, El problema de analizar el acceso en trminos
desarrolla dos ndices descriptivos de la organi- de criterios tales como costo, disponibilidad,
zacin y disponibilidad de los servicios. Uno de economa interna (tiempo de espera, demoras e
ellos es el p r o m e d i o p o n d e r a d o del tiempo interrupciones en la prestacin de los servicios,
de espera para concertar una consulta con el etc.) y variables psicolgicas o conocimiento so-
mdico, del tiempo de viaje, del tiempo transcu- bre la salud, reside en que los mismos no sirven
rrido en la sala de espera y del tiempo real de para indicar si todos aquellos individuos que de-
atencin a los pacientes en un centro de atencin sean ingresar al sistema efectivamente lo logran
mdica d e t e r m i n a d o ; el segundo ndice es el (8). Es necesario contar con algn tipo de valida-
promedio ponderado de la diferencia entre la cin externa que indique si estos factores deter-
cantidad ideal y la cantidad real de servicios, minan una diferencia en la obtencin de la aten-
personal y equipamiento en una comunidad de- cin, como sera examinar las tasas de utilizacin
terminada. de los servicios de atencin en poblaciones espe-
La disminucin de la cantidad y disponibili- cficas en el transcurso del tiempo con referencia
dad de profesionales de atencin primaria (4) a esos factores.
obstaculiza el acceso al sistema. Es cada vez ms En u n estudio sobre la crisis del sistema de
frecuente que en las salas de urgencias de los salud en los Estados Unidos (9), Somers seala lo
hospitales se realicen tareas inherentes a la aten- siguiente:
cin primaria; entre las razones que determinan "Gran parte del problema es el hecho d e que
esta situacin podra citarse el hecho de que la muchos individuos todava carecen de acceso a
cantidad de profesionales de atencin primaria un buen sistema de atencin mdica. Para mu-
ha disminuido con motivo de las especializacio- chos el sistema de atencin resulta cuantitativa-
nes, que muchos de ellos se niegan a realizar mente deficiente, mientras que para muchos
visitas domiciliarias, y que no se cuenta con sufi- otros, e n t r e los cuales se encuentran amplios
cientes mdicos privados en las zonas interiores sectores de ingresos medio y alto, resulta cualita-
de las ciudades (5). tivamente deficiente, en particular en lo que res-
pecta a la importancia de la relacin mdico- la accesibilidad de la atencin puede ser evalua-

paciente como elemento educativo, falla q u e da basndose en la opinin de los pacientes sobre
muy probablemente afecte ms al paciente que la disponibilidad de los servicios en el momento
al mdico". y lugar requeridos y por la mejora que los pa-
Implcita en la caracterizacin que se hace del cientes perciben como resultado de la atencin
acceso a partir de los atributos individuales o recibida.
del sistema, estara entonces la hiptesis de que La preocupacin surgida recientemente en
esos factores afectan cuantitativa y cualitativa- los Estados Unidos por encontrar indicadores
mente la relacin del individuo con el sistema. sociales de "calidad de vida" (14) similares a los
La tasa real de acceso de una poblacin o sub- ndices de bienestar econmico del pas, mostra-
g r u p o puede medirse por la utilizacin efectiva ra un enfoque an ms amplio del estudio de
de los servicios (10). Otra alternativa, quiz ms acceso, segn el cual el acceso a la atencin mdica
apropiada, es medir el acceso en funcin de si las podra considerarse como una especie de indica-
personas que realmente necesitan atencin m- dor social, tanto del proceso como de los resulta-
dica, la reciben. Beck (11), por ejemplo, aplica el dos, subjetivos y del comportamiento, de la rela-
modelo del "iceberg mdico" para conceptuali- cin de los individuos con el sistema de salud.
zar el acceso. El iceberg representa el conjunto Kenneth Land ha sealado en un trabajo in-
de necesidades que un profesional puede aten- dito que para comprender la manera de lograr
der. La porcin del iceberg que aparece sobre la los resultados deseados en un sistema social es
superficie del agua representa las necesidades necesario detallar los objetivos o metas explcitas
satisfechas por la atencin mdica. Cuanto ma- y tambin especificar en qu medida los distintos
yor es la porcin del iceberg que se encuentra factores que determinan los resultados se rela-
sobre la superficie, mejor acceso a la atencin cionan entre s y con las metas propuestas. Land
tiene el g r u p o representado por dicho iceberg. ha definido los resultados como indicadores so-
Freeborn y Greenlick (3) tambin sealan que el ciales de "rendimiento" y las variables de predic-
acceso significa que la poblacin en situacin d e cin como indicadores sociales "analticos". Roos
riesgo utiliza los servicios en una tasa "propor- (15), al presentar un modelo para evaluar la
cional y adecuada" a su necesidad de atencin. El efectividad de los programas, llama a esos indi-
Bureau of Health Services Research ha desarro- cadores criterios d e evaluacin de "efecto" y
llado un indicador emprico para el concepto d e "proceso" respectivamente.
acceso sobre la base de las necesidades del consu- En la investigacin referida a la evaluacin, la
midor relacin uso/discapacidad (nmero d e cuestin de si la evaluacin del acceso debe con-
visitas mdicas por cada 100 das de discapaci- centrarse en las variables de proceso (o indepen-
dad) que explcitamente transforma dicho con- dientes) en lugar de hacerlo en las variables de
cepto en el uso que la poblacin en situacin d e resultado, depende de dnde resida el inters:
riesgo hace de los servicios en relacin con sus en las metas (o resultados) del mismo o en la
necesidades manifiestas de atencin (12). manera en que los componentes del sistema se
Se han elaborado tambin diversos ndices d e relacionan entre s para alcanzar esas metas, o
la "continuidad" en el acceso, tales como la canti- sea que depende de que se trate de evaluar el
dad d e profesionales visitados para resolver u n logro de los objetivos o el sistema mismo (16).
episodio de enfermedad, la cantidad de visitas a En cambio, en la investigacin de polticas de
cada profesional y el motivo o fuente del envo salud, segn Coleman (17), se deben considerar
del paciente al profesional, que reflejan tanto el tres tipos de variables: las de resultado o depen-
volumen como el modelo del proceso de deman- dientes y dos tipos de variables independientes,
da de atencin (8). las polticas, o sea las que obedecen a una deter-
Andersen et al. (13) incluyen las evaluaciones minada poltica de salud y por lo tanto se consi-
subjetivas que los consumidores efectan del ac- deran "mutables" o manipulables, y, por ltimo,
ceso, medidas segn la conformidad o descon- las variables de control que afectan las variables
tento que siente el consumidor respecto al tiem- de resultado pero que son inmutables o no mani-
po d e espera en los consultorios, la atencin pulables en tanto no pueden ser cambiadas por
nocturna y durante los fines de semanas y la las polticas de salud pblica.
facilidad de conseguir un mdico. Freeborn y El marco terico que se presenta a continua-
Greenlick (3) sostienen que la conformidad con cin para el estudio del acceso a la atencin m-
Aday y Andersen 607
Figura 1. Marco terico para el estudio del acceso.
POLITICA DE SALUD
Recursos financieros
Educacin
Recursos humanos
Organizacin
/ \
/ \
CARACTERSTICAS DEL CARACTERSTICAS DE LA
SISTEMA DE PRESTACIN POBLACIN EN
Recursos SITUACIN DE RIESGO
Volumen Predisposicin
Distribucin Mutable
Organizacin Inmutable
Ingreso Capacidad
Estructura Mutable
Inmutable
Necesidad
Percibida
Evaluada
i
'
UTILIZACIN DE LOS
y( ''
SATISFACCIN DE LAS
SERVICIOS DE SALUD NECESIDADES DEL
Tipo CONSUMIDOR
Lugar Conveniencia
Motivo Costo
Intervalo de tiempo Coordinacin
Amabilidad
Informacin
Calidad
dica se basa en dichos indicadores sociales y pers las polticas de salud han estado orientadas a
pectivas polticas. mejorar el acceso a los servicios. Con ese objeto
se han puesto en marcha numerosos programas
MARCO TERICO PARA EL ESTUDIO DEL econmicos, educativos y de reorganizacin de
ACCESO la atencin de la salud. Sera correcto en ese caso
definir la poltica de salud como el punto de
Se podra decir que el marco terico para el partida para el estudio del concepto de acceso.
estudio del acceso a los servicios de salud parte Los planificadores de los servicios de salud y los
de los objetivos de la poltica de salud, pasando responsables de la toma de decisiones tratan de
por las caractersticas del sistema y de la pobla evaluar el efecto que la poltica de salud tiene
cin en situacin de riesgo para llegar a los resul sobre el acceso a la atencin mdica y la posibili
tados o rendimiento, es decir, a la efectiva utiliza dad de modificarlo.
cin de los servicios de salud y la medida en que
estos satisfacen las necesidades del consumidor. Caractersticas del sistema de prestacin
En el diagrama que se acompaa se presen
tan en forma grfica las relaciones existentes en Los componentes del sistema de prestacin
tre las diferentes variables, las que se analizan de la atencin mdica incluidos en el diagrama
ms exhaustivamente a continuacin. son los especificados por Andersen et al. (18)
para el sistema de servicios de salud. La expre
Poltica de salud sin "sistema de prestacin" se utiliza para refe
rirse ms especficamente a la forma de organi
Con frecuencia se ha considerado el acceso zar la prestacin para la potencial atencin a los
dentro de un contexto poltico. En gran medida, consumidores.
El sistema de prestacin se caracteriza por dos que los individuos cuentan para utilizar los servi-
elementos principales: recursos y organizacin. cios. Aqu se incluyen los recursos propios del
Los recursos consisten en la mano de obra y el individuo y su familia (tales como el nivel de
capital dedicados a la atencin de la salud. Com- ingreso, la cobertura de seguro mdico), y los
prenden el personal, las estructuras dentro de atributos de la comunidad en la que vive (o sea,
las cuales se presta atencin y se imparte educa- zona urbana o rural, regin).
cin, y los equipos y materiales utilizados para La necesidad se refiere al nivel de enferme-
dichos servicios. Este componente abarca tanto dad que es, a su vez, la causa ms inmediata de la
el volumen como la distribucin de recursos m- utilizacin de los servicios de salud. La necesidad
dicos en un rea determinada. de atencin puede ser la que percibe el individuo
La organizacin comprende "lo que el siste- o la que el sistema de salud determina.
ma hace con sus recursos y se refiere a la manera Al considerar la poblacin en situacin de
como los agentes de salud y los servicios existen- riesgo, el individuo, ms que el sistema, constitu-
tes se coordinan y controlan en el proceso d e ye la unidad de anlisis. Se puede recolectar in-
brindar servicios mdicos" (18). Los componen- formacin similar para describir la poblacin en
tes de la organizacin son el ingreso y la estructu- situacin de riesgo y el sistema de prestacin
ra. El ingreso se refiere al proceso para lograr (por ejemplo, residencia urbana o rural, prctica
entrar al sistema (tiempo de viaje, tiempo d e individual o en grupo, tiempo de espera, etc.),
espera, etc.). (Segn Andersen et al. este compo- pero la medicin e interpretacin de los indica-
nente constituye el "acceso" o el "medio a travs dores depender de si el objeto de estudio es el
del cual el paciente logra ingresar al sistema de individuo o el sistema de prestacin. Las encues-
atencin mdica y continuar el proceso de trata- tas domiciliarias constituyen el mejor mtodo
miento".) La estructura, el segundo componente para recoger datos de la poblacin bajo riesgo.
de la organizacin, se refiere a "las caractersti- Cuando el objeto de estudio es una comunidad o
cas del sistema que determinan lo que le aconte- un organismo de prestacin en particular, los
ce al paciente a partir de su ingreso" (a quin datos censales, los datos sobre recursos huma-
consulta y qu tratamiento recibe). nos o las historias clnicas son la mejor fuente
Las caractersticas del sistema de prestacin de informacin.
son un conjunto de propiedades estructurales. El hecho de que ciertas categoras de perso-
Podra decirse que el sistema o una organizacin nas tienen mayor o menor "acceso" a la atencin
en particular, ms que el individuo, constituye la mdica que otras se encuentra implcito dentro
unidad de anlisis, y que los recursos y organiza- del concepto d e acceso. Las caractersticas de
cin del sistema, segn las definiciones aqu esas categoras, ya sean atributos biolgicos o so-
adoptadas, engloban todas las caracterizaciones ciales como la edad, el sexo o la raza dentro de las
del acceso como atributo del sistema que se han variables de predisposicin, o algunas de las ca-
hecho en la literatura. ractersticas de la comunidad (por ejemplo, po-
blacin urbana o rural) dentro de las variables de
Caractersticas de la poblacin en situacin "capacidad", sirven para definir dichos grupos.
Las variables ms manipulables como las "creen-
de riesgo
cias" y las de capacidad (el nivel de ingreso o la
Las caractersticas d e la poblacin en situa- cobertura mdica), son caractersticas que las po-
cin de riesgo son los componentes de predispo- lticas de salud intentan cambiar con el objeto de
sicin, capacidad y necesidad, que Andersen y modificar la posibilidad de dichos grupos de te-
Newman (19) describen como determinantes in- ner acceso al sistema.
dividuales de la utilizacin de los servicios.
La predisposicin c o m p r e n d e las variables Utilizacin de los servicios de salud
que describen la "propensin" de los individuos
a utilizar los servicios. Estas propiedades existen En toda la literatura acerca del concepto de
antes de la presentacin de episodios de enfer- acceso est implcito que debe existir una valida-
medad e incluyen factores tales como edad, sexo, cin externa del efecto que las caractersticas de
raza, religin y valores atribuidos a la salud y la la poblacin en situacin d e riesgo y las caracte-
enfermedad. rsticas del sistema de prestacin tienen sobre el
La capacidad se refiere a los "medios" con ingreso (o no ingreso). El nivel y modelo de utili-
Aday y Andersen 609
zacin real del sistema es una medida que se con una experiencia o episodio de enfermedad en
puede emplear para comprobar el valor predic- particular, aspecto importante de analizar, ya que
tivo de los indicadores de acceso basados en el si el proceso de atencin ha sido fragmentado o
sistema y en los individuos. mal organizado se puede considerar que las per-
La utilizacin de los servicios de salud puede sonas no tienen adecuado acceso al sistema. La
caracterizarse en trminos de tipo, lugar, motivo dimensin de continuidad de la variable de utiliza-
e intervalo de tiempo comprendido. cin permite definir los aspectos funcionales de
El tipo de utilizacin se refiere a la clase de ser- los "niveles de integracin" del proceso de aten-
vicios recibida y al agente de salud que los provee, cin mdica.
es decir, hospital, mdico, dentista, farmacutico, Es importante especificar qu dimensin d e la
etc. (20). El lugar donde se presta el servicio puede utilizacin es ms importante analizar, ya que cada
ser el consultorio mdico, el servicio ambulatorio dimensin refleja aspectos diferentes del proceso
del hospital, la sala de urgencias, etc. El motivo de de obtencin de atencin mdica. Asimismo, el
la visita se refiere a si la consulta responde a una efecto de los distintos determinantes de la utiliza-
necesidad de prevencin, de tratamiento o de cin puede variar segn el tipo, lugar, motivo o
atencin personal en un mbito no mdico. La intervalo de tiempo analizados.
atencin preventiva comprende los esfuerzos rea-
lizados para impedir que los individuos se enfer- Satisfaccin de las necesidades del consumidor
men y consiste bsicamente en exmenes peridi-
cos e inmunizaciones. El tratamiento puede ser El grado de satisfaccin de las necesidades
con fines curativos ("el proceso que vuelve al indi- del consumidor se p u e d e medir segn la acti-
viduo a su anterior estado de funcionamiento", tud hacia el sistema de atencin mdica de aque-
habitualmente referido al tratamiento de enfer- llos individuos que han tenido contacto con el
medades agudas) o brindar "una estabilizacin en mismo. Difiere del componente "creencias" de
los casos de enfermedades irreversibles de larga las variables de predisposicin en que mide la
duracin (crnicas) tales como las enfermedades conformidad que experimenta el usuario con
cardacas o diabetes". La atencin personal en un la cantidad o calidad de atencin recibida. Las
mbito no mdico se refiere a la atencin de las creencias se refieren a actitudes socioculturales
necesidades personales del paciente pero no se difusas para con la salud y la medicina. No obs-
hace esfuerzo por tratar en ningn momento la tante, muy probablemente se pueda evaluar me-
enfermedad subyacente; este tipo de atencin se jor la conformidad del consumidor en el contex-
presta principalmente en hogares para ancianos o to d e u n e p i s o d i o e s p e c f i c o , r e c i e n t e e
de convalecencia. Estas tres razones o motivos de identificable de demanda de atencin mdica.
la atencin -prevencin, tratamiento y atencin en Entre las dimensiones de la conformidad que es
ambientes no mdicos comprenden modelos di- importante tener en cuenta al analizar las per-
ferentes de demanda de atencin, y obviamente es cepciones subjetivas del acceso, se encuentran las
muy importante, en el concepto de acceso, especi- opiniones que el consumidor tiene sobre la aten-
ficar el tipo de demanda que hacen los que tratan cin, la coordinacin y el costo de la misma, la
solicitud puesta de manifiesto por los profesio-
de tener acceso al servicio (19).
nales, la informacin suministrada a los pacien-
El intervalo de tiempo para una visita puede
tes sobre el manejo de su enfermedad y la cali-
expresarse en trminos de contacto, volumen o
dad de la atencin recibida (13).
continuidad. Contacto significa si una persona in-
gres al sistema de atencin dentro de un perodo
de tiempo determinado; al describir el acceso, a los Relacin entre los factores
responsables de las polticas de salud les interesa
determinar quines ingresaron al sistema, pero, Las flechas del diagrama muestran las rela-
ms especficamente, quines no lo hicieron. Vo- ciones que segn nuestra hiptesis existen entre
lumen significa el nmero de contactos y visitas de los distintos componentes del concepto de acce-
seguimiento dentro de un perodo determinado. so. A partir de esta hiptesis, las polticas de
Esta medida refleja no solo quines ingresan al salud deben tender a modificar directamente las
sistema sino tambin la frecuencia con que lo utili- caractersticas del sistema de prestacin (aumen-
zan. Continuidad se refiere al grado de conexin y tando el nmero de mdicos en una zona deter-
coordinacin entre los servicios mdicos asociados minada) y los programas deben tender a cam-
b i a r las caractersticas d e la p o b l a c i n e n menta con el sistema y, a su vez, la satisfaccin o

situacin de riesgo, directamente (coberturas descontento que este experimenta afecta su utili-
mdicas o educacin) o bien por medio de los zacin ulterior de los servicios.
sistemas de prestacin (reubicando ciertos servi-
cios a fin de permitir que se reduzca el tiempo d e
viaje de los residentes de la zona para recibir INDICADORES DEL ACCESO
atencin mdica). Ciertas propiedades de la po-
blacin en situacin de riesgo, las mutables, son De las investigaciones acerca de la utilizacin
susceptibles de ser modificadas por la poltica d e de los servicios de salud surgen importantes va-
salud, en tanto otras, las inmutables, no p u e d e n riables de dos tipos: manipulables y dependien-
ser modificadas. El ltimo tipo de caractersticas tes (poltica) y no manipulables e independientes
sirve para demarcar los grupos para los cuales el (control), que podran incorporarse al marco
acceso es diferente ms que para describir el ac- terico para el estudio del acceso a la atencin de
ceso en s mismo. salud. Segn Donabedian y otros, "acceso" signi-
El sistema de prestacin, a su vez, puede afec- fica ingreso al sistema de atencin de salud. Las
tar directamente los modelos de utilizacin y la distintas caractersticas del sistema y de la pobla-
conformidad que los consumidores experimen- cin pueden determinar la posibilidad de ingre-
tan con el sistema. Estos efectos estn determi- sar al mismo o no, pero la prueba del acceso en s
nados por la estructura misma y no se ven nece- no consiste en la disponibilidad de los servicios y
sariamente alterados por las caractersticas de los recursos sino en el hecho de que los servicios
posibles usuarios. Por ejemplo, se ha encontrado sean utilizados por quienes los necesitan. La in-
que los individuos asociados a planes de prctica vestigacin sobre la utilizacin de los servicios de
en grupo tienen tasas d e internacin inferiores a salud brinda u n marco dentro del cual se pue-
las d e los usuarios de prctica privada, y esta den describir los factores que obstaculizan o fa-
diferencia parece persistir independientemente vorecen el ingreso, as como mtodos para eva-
de las caractersticas d e los consumidores. Estos luar el lugar, la frecuencia, el motivo de ingreso y
efectos directos de las propiedades del sistema la manera en que los factores que obstaculizan (o
resultaran d e particular inters para aquellos favorecen) operan sobre el ingreso.
estudios en los cuales el propio sistema u organi- Sobre la base del marco presentado se pue-
zacin, ms que la poblacin en situacin de ries- den distinguir dos categoras principales d e indi-
go, constituyen la unidad de anlisis (por ejem- cadores sociales del concepto de acceso: indica-
plo, las comparaciones de los efectos de los dores de proceso y d e resultado. Del anlisis de
diferentes modelos de prestacin sobre la satis- la literatura existente sobre los ndices y los ele-
faccin y utilizacin del afiliado). mentos correlativos en la utilizacin de los servi-
El sistema puede tambin modificar, median- cios de salud (21) se puede extraer una serie de
te programas de educacin en salud, las caracte- medidas acerca de las cuales existen, o se pueden
rsticas de la poblacin y as afectar indirecta- recopilar, datos empricos que sirven para eva-
m e n t e su utilizacin d e los servicios y la luar la posibilidad de acceso a la atencin mdica
satisfaccin del consumidor con la atencin. dentro de un sistema de prestacin determinado
o una poblacin de posibles consumidores.
Por otro lado, las caractersticas de la pobla-
cin (actitudes hacia la atencin mdica, nivel d e
ingresos, etc.) pueden afectar en forma directa Indicadores del proceso
la utilizacin y satisfaccin por parte de los con-
sumidores, independientemente de las propie- Los indicadores del proceso que reflejan las
dades del sistema. Estas son las relaciones citadas caractersticas del sistema de prestacin y de la
con ms frecuencia en las investigaciones socia- poblacin en situacin de riesgo, y que a su vez
les sobre la utilizacin de servicios por parte d e determinan la posibilidad de ingresar al sistema
una poblacin de posibles consumidores. y el grado de satisfaccin del consumidor, pue-
La doble flecha entre utilizacin y conformi- den reclasificarse segn el grado en que pueden
dad por parte de los consumidores que se ha ser manipulados por las polticas de salud. Los
trazado en el diagrama, sugiere una secuencia factores mutables parecen ser indicadores socia-
en la cual la utilizacin de los servicios p u e d e les ms adecuados del concepto de acceso que los
afectar la satisfaccin que un paciente experi- inmutables. Por factores mutables se entiende
Aday y Andenen 611
aquellos que pueden modificarse en corto plazo o y composicin d e la familia, religin, as

para influir sobre la utilizacin o satisfaccin del como regin del pas y lugar de residencia (ru-
usuario con la atencin recibida (distribucin de ral-urbana). Los datos sobre la percepcin d e la
los recursos mdicos, cobertura, etc.) y por in- necesidad de atencin comprenden el estado d e
mutables, los que sirven para definir subgrupos salud percibido, los sntomas de enfermedad y la
o poblaciones a las que las polticas de salud de- discapacidad (das de discapacidad y limitaciones
ben estar dirigidas y para las cuales el acceso crnicas para la actividad); en tanto los indicado-
puede diferir, por ejemplo, grupos de edad, res de la necesidad evaluada pueden derivarse
sexo, raza y residencia. Al realizar estas medicio- de datos tales como la urgencia de la afeccin
nes, tanto el sistema u organizacin como los (segn el mdico), diagnstico y ciruga.
individuos dentro de la poblacin bajo riesgo
pueden constituir la unidad de anlisis.
Las mediciones del volumen y distribucin de Indicadores del resultado
recursos pueden obtenerse del anlisis de la in-
formacin sobre, por ejemplo, la cantidad de Los indicadores del resultado, o sea, la utiliza-
profesionales mdicos, camas de hospital y am- cin y satisfaccin experimentada por el consu-
bulancias disponibles por unidad de poblacin o midor, reflejan los productos finales d e la polti-
por unidad geogrfica. Dentro de la organiza- ca d e salud en lo q u e respecta al acceso al
cin, las variables mensurables que determinan sistema. Dentro de estas medidas se encuentran
el ingreso al sistema podran incluir tiempo me- los elementos descriptivos, objetivos y subjetivos
dio de viaje, tiempo medio de espera para con- del ingreso de la poblacin al sistema de aten-
certar la consulta y tiempo medio de espera en cin mdica y de su relacin con el mismo. Las
consultorios, adems del tiempo medio d e res- medidas d e resultado t a n t o objetivas c o m o
puesta contado desde el llamado inicial al servi- subjetivas deben ser sensibles a las variaciones
cio de urgencia hasta la llegada de la ambulancia. que o c u r r e n d e n t r o del sistema d e prestacin o
Los datos sobre el tipo de prctica (privada, con- de la poblacin.
sorcio o grupai), el tipo de proveedor (mdico Las medidas de la utilizacin, tal como se indi-
general, especialista, personal auxiliar), el mto- ca en el marco propuesto, incluyen la especifica-
do de tratamiento al paciente (cantidad y clase de cin del tipo de servicio utilizado (por ejemplo,
consultas o formas de internacin, tipo de pro- hospital, mdico, dentista, servicio d e urgencia,
veedor que consulta primero) y la cantidad de atencin en el hogar), el lugar donde se prest el
horas en que el proveedor o servicio se encuen- servicio (domicilio, consultorio, clnica, hospital
tran a disposicin del paciente, permiten medir con internacin, etc.), el propsito de la atencin
las variables de la estructura organizativa. recibida (preventiva, curativa, estabilizadora o
Los datos sobre las caractersticas de la pobla- en mbito no mdico), el intervalo de tiempo
cin en riesgo cuyos resultados sirven para ela- c o m p r e n d i d o (porcentaje de la poblacin en
borar los indicadores, incluyen entre las varia- riesgo que visit y que no visit un mdico en u n
bles susceptibles d e ser modificadas p o r las perodo d e tiempo d e t e r m i n a d o , n m e r o p r o -
polticas de salud ciertos factores de predisposi- medio d e visitas al mdico d e n t r o d e dicho pe-
cin, como creencias y actitudes respecto a la rodo) y la continuidad medida por el n m e r o
atencin de salud, conocimiento y fuentes de inde proveedores visitados a raz d e u n episodio
formacin, y, por ltimo, estrs y angustia origina- de enfermedad d e t e r m i n a d o . Las medidas d e
dos por la salud. Entre los factores que determi- la satisfaccin del consumidor requieren datos
nan la capacidad de utilizacin se cuenta el nivel y sobre variables tales como el porcentaje d e la
fuentes de ingreso, el seguro (tipo de afiliacin, poblacin estudiada que consideraba adecua-
alcance de la cobertura, mtodo de pago), fuentes da la atencin recibida y se encontraba satisfe-
regulares de atencin y facilidad para obtenerla cha o descontenta con el costo, la coordinacin
(tiempo medio de viaje, tiempo d e espera para de los servicios, la amabilidad de los agentes d e
la dta, tiempo de espera en el consultorio para un salud, la informacin recibida y la calidad d e la
episodio determinado, etc.). Entre las variables atencin en general, as como el porcentaje d e
inmutables, en estas dos categoras se deben in- la poblacin q u e r e q u e r a atencin m d i c a
cluir edad, sexo, estado civil, estado de salud pero no la obtuvo y los motivos p o r los cuales
anterior, educacin, raza u origen tnico, tama- no la obtuvo.
DISCUSIN restructuracin del sistema d e prestaciones a

fin de reducir las barreras no econmicas (or-
Indicadores empricos del concepto de ac- ganizativas y referidas a la facilidad del ingre-
ceso, como los sealados d e n t r o del marco p r o - so) que se interponen en la obtencin de los
p u e s t o , p u e d e n servir p a r a d e t e r m i n a r los servicios.
cambios q u e ocurren en el sistema d e presta- Los programas nacionales ms importantes
cin (redistribucin d e recursos, por ejemplo) Medicare y Medicaid diseados para permi-
o en la poblacin en estudio (actitudes ms p o - tir un acceso equitativo a la atencin mdica en
sitivas hacia las prcticas d e prevencin o co- los Estados Unidos, han tenido bsicamente un
b e r t u r a total por seguros) como resultado d e la enfoque econmico. En esencia, han intentado
poltica d e salud. Asimismo, los mtodos d e reducir la proporcin de recursos econmicos
evaluacin p u e d e n estar diseados para des- que una familia o un individuo deben invertir
cribir los efectos de la poltica sobre la utiliza- en la atencin mdica. Sin embargo, no se han
cin de los servicios p o r parte de una poblacin ocupado jams de las b a r r e r a s no econmicas
d e t e r m i n a d a y sobre la satisfaccin de la pobla- que se interponen en la obtencin de servicios
cin con la atencin que reciben. de salud, entre las que podramos mencionar la
Quiz resulte ms significativo considerar falta de disponibilidad de profesionales dedi-
el acceso en trminos de si quienes necesitan cados a la atencin primaria en ciertas zonas o
atencin ingresan al sistema. Es menester tela incomodidad del transporte o las largas es-
ner en cuenta que la percepcin que los pacien- peras que a m e n u d o son necesarias para con-
tes tienen de la necesidad y la evaluacin q u e sultar un mdico.
d e ella hacen los profesionales p u e d e n diferir. El marco aqu presentado p o n e de mani-
Adems, a u n q u e son diversos los factores q u e fiesto la conveniencia de considerar conjunta-
d e t e r m i n a n el ingreso de u n individuo al siste- mente los aspectos econmicos y organizativos
ma mdico inicialmente, la organizacin del al evaluar el xito d e una poltica d e salud exis-
sistema y el nivel de satisfaccin d e las expecta- tente o al predecir la efectividad potencial de
tivas d e los consumidores son los que d e f i n e n cualquier mecanismo p r o p u e s t o para hacer
si u n individuo permanece d e n t r o del sistema. que el sistema de atencin mdica en los Esta-
Los factores que afectan los resultados d e l dos Unidos resulte ms accesible, y as lograr
comportamiento subjetivo (utilizacin y satis- que los consumidores se e n c u e n t r e n ms satis-
faccin) del proceso d e requerir atencin, p u e - fechos con la atencin recibida.
den ser propios del individuo o del sistema d e Se incluye a continuacin una cita de Avedis
atencin mdica al q u e p r e t e n d e n ingresar. Donabedian (22) que resume de m a n e r a muy
La recopilacin de datos sobre los indicado- precisa varias de las preocupaciones que se han
res empricos del acceso de la poblacin a la expresado aqu con respecto al concepto y la
atencin mdica permite c o m p u t a r y compa- evaluacin del acceso a la atencin mdica:
rar las diferencias en la disponibilidad y utili- "La prueba del acceso consiste en la utiliza-
zacin de los servicios existentes para los dis- cin de un servicio, no simplemente en la exis-
tintos subgrupos de la poblacin. Es a travs d e tencia del mismo. De esta manera, el acceso
dichas mediciones q u e los planificadores d e p u e d e ser medido por el nivel de utilizacin en
salud y los responsables de la toma de decisio- relacin con la 'necesidad'. Debemos recono-
nes p u e d e n optar p o r decisiones mejor infor- cer, no obstante, que la evaluacin de 'necesi-
madas, con el objeto d e lograr que los servicios dad' que hacen los clientes difiere de la que
d e salud resulten e q u i t a t i v a m e n t e accesibles realizan los profesionales. Adems, es preciso
para todos aquellos que los necesitan. distinguir dos componentes en la utilizacin
Se ha presentado u n a serie de proyectos di- del servicio: la 'iniciacin' y la 'continuacin'.
ferentes ante el Congreso, tendientes a prove- Esto se debe a que existen diferentes factores
er un seguro universal de salud para toda la que p u e d e n influenciar a cada u n o de los com-
poblacin. La mayora d e estos planes c o m - ponentes, a u n q u e cada factor individualmente
p r e n d e n algn mecanismo para disminuir la p u e d e afectar a ambos. Resulta casi innecesa-
carga financiera que la atencin representa. La rio sealar que las barreras que se interponen
mayor diferencia e n t r e las varias p r o p u e s t a s en el acceso n o son solamente de ndole econ-
reside en el hincapi que cada una p o n e en la mica sino tambin psicolgica, informativa, so-
Aday y Andersen 613
cial, o r g a n i z a t i v a , e s p a c i a l y t e m p o r a l , e n t r e (12) Health Services Research and Training Pro-

otras". gram. Health Services Data System: The Family Health Sur-
vey. Lafayette, Ind., Purdue University, 1972.
(13) Andersen, R. et al. T h e public's view of the
crisis in medical care: An mpetus for changing deliv-
Referencias ery systems? Econ and Bus Bull 24:44 Fall 197 1.
(14) Wilcox, L. D. et al. Social Indicators and Societal
(1) U.S. D e p a r t m e n t of Agriculture. Health Ser- Monitoring: An Annotated Bibliography. San Francisco:
vices in Rural America, p. 23. Agriculture Information Jossey-Bass, 1972.
Bulletin N. 362. Washington: USDA, Rural Deve- (15) Roos, N. P. Evaluating the impact of health
lopment Service, 1973. programs: Moving from here to there. Paper present-
(2) Bodenheimer, T. S. Patterns of American am- ed at Workshop, Center for Health Administration
bulatory care. Inquiry 8:26 September 1970. Studies, University of Chicago, October 11, 1973.
(3) Freeborn, D. K. y M. R. Greenlick. Evaluation of (16) Schulberg, H.C.etal. Program Evaluation in the
the performance of ambulatory care systems: Re- Health Fields. New York: Behavioral Publications,
search requirements and opportunities. Med Care 11:68 1969.
March-April Supplement 1973. (7 7) Coleman, J. S. Problems of conceptualization
(4) Rogers, D. F., Shattuck lecture: T h e American and measurement in studying policy impacts. Paper
health-care scene. N Engl J Med 228:1377 lune 28, presented at the Conference on the Impact of Public
1973. Policies, St. Thomas, U.S. Virgin Islands, December
(5) Gibson, G. et al. Emergency Medical Services in the 3-5,1971.
Chicago rea. Chicago: Center for Health Administra- (18) Andersen, R. et al. Medical Care Use in Siveden
tion Studies, University of Chicago, 1970. and the United States - A Comparative Analysis of Syst-
(6) Donabedian, A. Aspects of Medical Care Adminis- ems and Behavior. Research Series N 0 27. Chicago:
tration. Cambridge: Harvard University Press, 1973. Center for Health Administration Studies, University
(7) Mechanic, D. Public Expectations and Health Care: of Chicago, 1970.
Essays on the Changing Organization of Health Services. (19) Andersen, R. y J. Newman. Societal and indivi-
New York: Wiley, 1972. dual determinants of medical care utilization. Milbank
(8) Shortell, S. Patterns of medical care: Issues of Mem Fund Quart 51:95 Winter 1973.
access, cost and continuity. Paper presented at Work (20) Anderson, O. W. T h e Utilization of Health
shop, Center for Health Administration Studies, Uni- Services. In H. E. Freeman et al. (eds). Handbook of
versity of Chicago, April 5, 1973. Medical Sociology. Englewood Cliffs, N. I.: Prentice-
(9) Somers, A. R. Health Care in Transition: Directions Hall, 1963.
for the Future, p. 23. Chicago: Hospital Research and (21) Aday, L. A. y R. I. Eichhorn. The Utilization
Educational Trust, 1971. of Health Services: ndices and Correlates - A Research
(10) Fox, P. D. Access to medical care for the poor: Bibliography. DHEW Pub. No. (HSM) 73:3003. Wash-
A federal perspective. Med Care 10:272 May - Tune ington: Government Printing Office, 1972.
1972. (22) Donabedian, A. Models for organizing the
(11) Beck, R. G. Economic class and access to physi- delivery of personal health services and criteria for
cian services u n d e r public medical care insurance. Intl evaluating hem. Milbank Mem Fund Quart 50:103 Octo-
J Health Serv 3:341 Sommer 1973. ber 1972.
54
EL MATRIMONIO DE LA ATENCIN PRIMARIA CON LA

EPIDEMIOLOGIA1
J. IXidor H a r t 2
H a n transcurrido 32 aos desde que Will mente opuestos para que los adelantos d e la
Pickles, mdico general, fue uno de los confe- ciencia mdica puedan convertirse en una re-
renciantes d e la serie d e conferencias Milroy duccin sustancial de la enfermedad, la infelici-
(Pickles, 1942). Desde entonces, principalmente dad y la muerte. Por otra parte, la prevencin
por la labor del Colegio de Mdicos Generales, primaria de las principales enfermedades res-
se ha definido la ideologa de la atencin prima- tantes, sobre todo las de la senescencia acelerada
ria d e salud como especialidad f i r m e m e n t e de los rganos y sistemas, depender casi con
arraigada en la continuidad de la atencin per- seguridad de cambios sustanciales de nuestra
sonal (Forman, 1971) y de una forma que, e n forma de vivir. Una vida moldeada por investi-
ltimo anlisis, rechaza la funcin hbrida espe- gaciones de mercado y que se nos impone d e una
cializada (Fry, 1969). Esa continuidad d e p e n d e manera estructurada destruye el cuerpo y el es-
de la existencia de poblaciones definidas ms o pritu, pero ese es otro cuento. Por otra parte, la
menos estables por cuya atencin primaria inte- prevencin secundaria y el nmero de pacientes
gral recibe el mdico general una suma anual, salvados dependen de u n contacto h u m a n o ms
que no guarda ninguna relacin con determina- organizado y eficiente entre los trabajadores de
das clases de servicio particular. Dentro de este salud y las personas expuestas a riesgo. Eso no se
marco es posible establecer un servicio educati- puede hacer sin una fusin de los conocimientos
vo, preventivo, de diagnstico y teraputico to- prcticos de epidemiologa y atencin primaria y
talmente integral en el nivel de atencin prima- el tema de esa conferencia ser un primer ejem-
ria, con la ayuda d e u n e q u i p o a d j u n t o d e plo provisional y primitivo de dicho experimen-
auxiliares de salud, q u e controla el acceso a los to, acompaado de algunas ideas sobre los nue-
servicios hospitalarios integrales prestados al ni- vos rumbos en los que puede orientarnos.
vel secundario y an terciario y que sigue aten- En 1961, despus de cinco aos de ejercicio
diendo al paciente despus de su egreso. La posi- general en Londres, tuve la suerte de que se me
bilidad n o es una realidad, ni es esta la nica concediera un ao de aprendizaje en epidemio-
dentro de ese marco; sin embargo, la organiza- loga bajo la direccin de Sir Richard Dol y, ms
cin social existe en nuestro servicio mdico in- tarde, del Profesor Cochrane. El trabajo d e este
tegral del Estado y es accesible para toda la po- ltimo es bien conocido, pero no siempre se
blacin sin barreras financieras directas, si e n aprecian todas sus repercusiones. En sus prime-
realidad queremos usarla. ros estudios de tuberculosis y pneumoconiosis,
Todo esto ha ampliado mucho el posible al- Cochrane moviliz a toda la poblacin para que
cance d e las conferencias iniciadas por Gavin participara en la investigacin y en la mejora de
Milroy en 1877 sobre el tema de la medicina su propia salud (Cochrane y col., 1952, 1955).
estatal y la higiene pblica. Hoy en da, estamos Sus tasas de respuesta de 90% o ms fijan una
en u n momento en que esta ltima se debe am- nueva norma mundial de investigaciones basa-
pliar con rapidez en dos sentidos superficial- das en la poblacin; las logr por causa de la
extraordinaria reputacin adquirida en u n prin-
cipio por el tratamiento efectivo de tuberculosis
Fuente: Journal of the Royal College of Physicians y el pago de indemnizacin por pneumoconio-
8(4):299-314, 1974.
'Conferencias Milroy, 1974. sis, as como por haberse valido de personas co-
2
Mdico general, Centro de Salud de Glyncorrwg, Gla- munes en cada localidad como "sargentos de re-
morgan. Adscrito a la Unidad de Epidemiologia y Atencin clutamiento" a su servicio. Los voluntarios ms
Mdica del Departamento de Salud y Servicios Sociales del
Cuerpo Mdico de Reserva, Northwick Park Hospital, Har- renuentes fueron perseguidos con el vigor que
row, Londres, Reino Unido. solo es posible cuando toda una comunidad se
614
Hart 615
moviliza para trabajar por un objetivo social momento y alrededor del 25 % todava lo hace; el
acordado. Un ex minero afectado por fibrosis resto de la poblacin est constituido, en su ma-
progresiva generalizada puede buscar a las per- yora, por trabajadores manuales. Se trata de un
sonas que se niegan a responder entre la espuma medio social que permite hacer estudios epide-
de jabn y el vapor de los baos de la bocamina y miolgicos con una respuesta de 90 a 100%, em-
emplear el poco aliento que le queda para ense- pleando una forma de organizacin y documen-
arles el deber moral que tienen con la ciencia y tacin sencilla y primitiva, y con un rendimiento
sus conciudadanos; pero no es posible para un de 100% en los datos de investigacin sobre los
dinmico joven acadmico ir a ese lugar de la servicios de atencin de la poblacin. No hay un
misma manera y explicar la importancia de esca- nio que no pueda usar un medidor de corrien-
lar cumbres ms altas teniendo como base un te mxima ni una madre incapaz de tomar una
montn de sus propias publicaciones. El mtodo muestra de orina para deteccin de bacteriuria
fue refrescante, pero, aun as, las encuestas de con un palito de inmersin.
Rhondda Fach tuvieron un lado triste. Mostra- Sin embargo, existe otra cara de la moneda; la
ron una regin con una elevada tasa de patolo- carga de la enfermedad en los valles es todava
ga, donde las tasas d e mortalidad infantil estn tan pesada que cualquier persona que trate de
constantemente 10 aos atrs de la media de In- unir la medicina de servicio con la investigacin
glaterra y Gales, las prcticas clnicas tradiciona- puede ahogarse en el torrente de demanda clni-
les son deficientes y los servicios hospitalarios ca y social inmediata o hundirse en el pantano de
estn muy recargados de trabajo y escasos de la administracin social intil e ineficaz que obs-
personal y de capital. El contraste entre las con- truye los consultorios donde se atiende a los mi-
diciones de la medicina de servicio y las de la neros. En comparacin con otros 43 consultorios
investigacin era tan marcado que impeda ine- que participaron en el segundo ao en la encues-
vitablemente la derivacin acertada de datos de ta nacional de morbilidad de 1970 a 1972, el n-
investigacin para la atencin mdica de las per- mero de consultas hechas en Glyncorrwg fue
sonas y el flujo ascendente de ideas y datos ines- 50% superior a la media, aunque nuestras tasas
perados que habran podido provenir de la parse haban venido reduciendo lentamente desde
ticipacin en la medicina de servicio local. 1965; las tasas de defuncin fueron 3,5 veces
Me pareca que un mdico general con una superiores a la media (Real Colegio de Mdicos
cierta formacin epidemiolgica podra unir las Generales, 1974) y solo 3 1 % ocurri en los hospi-
tales o en otras instituciones, en comparacin
funciones de investigacin y servicio para bene-
con el promedio nacional de 51% (Cartwright y
ficio de ambos; de manera que empec a buscar
col., 1973). Transcurrieron cinco aos antes de
un lugar para ensayar. Quera tener una pobla-
que el trabajo de servicio de cada consultorio
cin estable, bien definida, de la que pudiera
pudiera estabilizarse a un nivel que permitiera
encargarse un mdico, rodeada por otra ms
un mayor volumen de investigacin.
amplia, igualmente bien definida que, con el
tiempo, permitiera ampliar ms los consultorios Durante este perodo de crecimiento parece
vecinos. La encontr en Glyncorrwg, situado al que hubo una incidencia local inesperadamente
otro lado de Rhondda al cruzar la montaa. Es alta de cardiopata isqumica, difcil de explicar
un poblado industrial, reliquia del pasado, que en funcin de los factores de riesgo conocidos.
ser un portento del futuro cuando nos hayamos De 1962 a 1972 tuvimos 50 defunciones p o r esa
extendido ms all de las ciudades para unir el causa y 23 correspondieron a personas menores
poblado con el campo: una poblacin industrial de 64 aos. Todas estas eran personas que yo
compacta, mayor que la de cualquier poblado conoca, a veces bastante bien; asimismo, conoca
rural y menor que la de una ciudad; 2000 perso- a quienes no estaban afectadas por esa enferme-
nas que se conocen y reconocen; una comunidad dad. Al hacer una comparacin bastante subjeti-
de clase nica que comparte el trabajo y el desva de esos dos grupos, no se observaron pruebas
canso, donde el lugar de trabajo de cada uno est de una presunta personalidad predispuesta a
al lado o en el piso inferior y no a 90 km d e afecciones coronarias: agresiva, impaciente y
distancia por la autopista. ambiciosa (Rosenman y col., 1966), tipo de indi-
Aunque todas nuestras minas se han cerrado, viduo cuya prevalncia debera reducirse, en
son pocos los hombres de nuestra comunidad todo caso, con varias generaciones d e emigran-
tes. Para determinar si el exceso aparente era
que no han trabajado en subterrneos en algn
Cuadro 1. Defunciones de hombres menores de 65 aos por cardiopata

isqumica y enfermedad cerebrovascular: relacin entre el nmero de
defunciones en los valles del Sur de Gales y el registrado en Inglaterra y Gales.
Valles de Glamorgan y Monmouthshire 1963-1967 1968-1972
Cardiopata isqumica
35 a 44 aos 1,69 1,57
45 a 54 1,32 1,24
55 a 64 1,25 1,41
Enfermedad cerebrovascular
35 a 64 aos 1,33 1,38
real, consult los informes anuales del Archivis- altura en los valles citados era menor que en el de
ta General, pero no presentaban los datos de una Glamorgan (Ashcroft y col., 1967). El nico fac-
forma que permitiera calcular las tasas por edad tor de riesgo conocido con una distribucin co-
en los respectivos valles. Empleando esos datos rrecta era la dureza del agua (Morris y Craw-
brutos, h u b o tasas excesivas de defuncin d e ford, 1958), p e r o pareca insuficiente para
hombres en los valles d e Glamorgan por causa justificar una diferencia tan g r a n d e ; en todo
de cardiopata isqumica entre 1963 y 1967 en caso, bebamos cerveza, no agua.
comparacin con las registradas en Inglaterra y Aunque estas diferencias regionales tuvieron
Gales, que se situaron e n 75% entre los 35 y los una gran significacin estadstica, se basaron en
44 aos, 32% entre los 45 y los 54 y 22% entre los cifras pequeas. El ao pasado analic los datos
55 y los 64 (Hart, 1970a). La mortalidad de hom- de mortalidad de 1968 a 1972 sobre esa misma
bres por enfermedades cerebrovasculares mos- base y ahora es claro que es mejor considerar los
tr tambin u n exceso d e 5 5 % entre los 35 y los valles de Monmouthshire y Glamorgan como
64 aos. Luego examin las pruebas relativas a la u n a poblacin homognea en su aspecto social y
distribucin d e los factores de riesgo conocidos geogrfico, ya que sus relativas posiciones se han
en el Sur d e Gales para determinar si haba algo invertido. El resultado de la agrupacin d e los
que diera cuenta de eso. Al parecer, la hiptesis datos de mortalidad de todas las poblaciones de
prctica d e Morris, al menos en forma simplifi- los valles en ambos perodos se presenta en el
cada, no ofreci ninguna explicacin en una po- Cuadro 1. Las diferencias, pese a producirse en
blacin formada casi completamente de mineros el mismo sentido, son menos sorprendentes,
activos y retirados que hacan trabajo manual pero todava apoyan la idea de que la mortalidad
bastante pesado (Morris y col., 1953). El equipo es excesiva en los valles del Sur de Gales por
de Cochrane ya haba mostrado que la distribu- causa de aplopeja y de cardiopata isqumica,
cin del colesterol srico (Higgins y col., 1963) y sobre todo, en hombres jvenes y eso no se pue-
de la tensin arterial (Miall y Oldham, 1958; de explicar a cabalidad con la distribucin de los
Miall, 1959) en los valles mineros no era distinta factores de riesgo conocidos. Aunque la causa de
de la registrada en la zona rural del valle d e la cardiopata isqumica es obviamente multifac-
Glamorgan, que tiene una tasa de mortalidad torial, hay suficiente espacio para incluir causas
mucho ms baja por cardiopata isqumica en los importantes todava no descubiertas y, si seme-
mismos grupos de edad. Estudi los hbitos d e jantes monstruos abominables llegaran a existir
fumar de todos los hombres atendidos actual- bien podran estar escondidos en las colinas ga-
mente en el consultorio y encontr una m e n o r lesas.
proporcin d e fumadores en cada g r u p o d e Habiendo determinado que, en realidad, te-
edad a intervalos de cinco aos, excepto en u n o , namos una tasa de cardiopata isqumica ms
en comparacin con los datos obtenidos sobre elevada que la que nos corresponda, nos pre-
Inglaterra y Gales, y eso fue compatible con la guntamos qu se podra hacer al respecto en el
tasa de mortalidad 17% ms baja por cncer pul- nivel de atencin primaria de salud. En 1962
monar en los valles. Los hombres tampoco eran pareca que la nica esperanza de prevenirla es-
ms gordos, ya que el peso proporcional a la tara en el control de la tensin arterial y aun
Hart 617
Cuadro 2. Lmites de tensin diastlica en hombres y mujeres.
Menores de 40 aos Mayores de 40 aos
Hombres 100 105

Mujeres 110 115
ahora no se descarta esa posibilidad, si comenza- de los datos de Bechgaard sobre hipertensin no
mos el tratamiento lo suficientemente temprano tratada (Bechgaard y col., 1956). Al aplicar esos
(Administracin de Veteranos de los Estados datos a toda la poblacin menor de 64 aos, de-
Unidos de Amrica, 1970; Werk, 1971), de ma- ben darnos un perfil de diagnstico compatible
nera que examin a la poblacin a mi cargo descon las tasas conocidas de hipertensin y su tra-
de ese punto de vista. Nueve hombres y seis mu- tamiento en diferentes grupos de edad. C u a n d o
jeres menores de 65 aos ya haban recibido un se observ una tensin casual situada en ese lmi-
diagnstico y estaban en tratamiento y la bs- te o en uno superior, se repiti por segunda vez y,
queda de las fichas mostr que yo haba registra- en caso de mantenerse invariable, por tercera
do la tensin arterial de solo alrededor de la vez en das distintos. Los resultados de este pro-
mitad de las personas de 20 a 64 aos entre 1962 cedimiento se presentan en la Figura 1. Ntese
y 1967. La hipertensin es un trastorno asinto- que en la tercera lectura parece definirse un
mtico antes de llegar a la etapa de lesin orgni- grupo bastante estable. Dicho g r u p o fue objeto
ca irreversible (Stewart, 1953; Robinson, 1969) y, de investigacin y seguimiento. En total h u b o 38
al parecer, era obvio que se encontraran ms personas, a saber, 26 hombres y 12 mujeres, que
casos al tomarla ms a menudo. A pesar de ello, constituyeron 4% de la poblacin examinada, lo
en esa poca se consideraba que, por las pruebas que representa una pesada carga logstica mane-
obtenidas (Holland, 1967), el examen explorato- jable solamente porque el proceso de explora-
rio de hipertensin no se justificaba; creo que cin se prolong por 18 meses para distribuir la
eso se debi a la hiptesis injustificada de que los bsqueda de casos en ese perodo. No se descu-
nuevos casos encontrados por medio del exa- bri ningn caso de hipertensin secundaria,
men exploratorio tendran una tensin diastli- aunque aparecieron dos en la poblacin normo-
ca de 90 a 115, que en ese entonces no exiga tensa durante el seguimiento d e cinco aos. En
tratamiento. El argumento sobre el examen ex- la Figura 2 se presenta el resultado obtenido con
ploratorio como tcnica de diagnstico, que es toda la cohorte examinada en los cinco aos si-
obviamente la nica tcnica eficaz cuando hay guientes; esa cifra excluye a los inmigrantes.
alguna afeccin asintomtica, se confundi con La tensin arterial se redujo durante el segui-
el argumento sobre las indicaciones para el tratamiento en el caso de tres hombres y una mujer.
miento; se hizo caso omiso del hecho de que una Tres hombres menores de 40 aos (uno d e ellos
tensin diastlica muy alta de 150 o ms es muy tuvo un infarto de miocardio) se mudaron a otro
peligrosa, necesita tratamiento y a menudo es lugar algunos meses despus del examen explo-
asintomtica. ratorio y, por tanto, se perdieron del seguimien-
En el caso en cuestin (Hart 1970b), el exa- to. Cuatro se negaron a recibir tratamiento, pero
men e x p l o r a t o r i o d e t o d a la poblacin d e se hizo el seguimiento. Dos se excluyeron del
Glyncorrwg de 20 a 64 aos dio como resultado t r a t a m i e n t o d e b i d o a e n f e r m e d a d psictica.
la duplicacin del nmero de casos por causa de Cuatro de los casos tratados han muerto, tres de
los criterios empleados y muchos de ellos tenan infarto del miocardio y el otro d e hemorragia
una tensin diastlica tan alta que, aun en ese cerebral. Un caso se traslad a otro consultorio.
entonces, no se habra podido dejar sin tratar sin En el resto de la poblacin normotensa estudia-
pecar de negligencia. Usamos los lmites de tenda en un principio hubo 15 casos nuevos d e hi-
sin diastlica sugeridos por Pickering (1968) pertensin que se han incorporado al g r u p o de
(Cuadro 2). tratamiento, en el que hay actualmente 32 miem-
Estos coinciden con una tasa de mortalidad bros del grupo inicial. J u n t o con las personas
2,5 veces superior a la prevista, calculada a partir que rechazaron el tratamiento o a quienes no se
Figura 1. Persistencia observada en tres lecturas de tensin diastlica que exigen

tratamiento. Examen exploratorio realizado en Glyncorrwg en 1968.
500-
Hombres 2 0 - 6 4
400- Mujeres20-64
300-
Edad 20 - 39 tensin diastlica 100 + Edad 2 0 - 3 9 tensin
Edad 40 + tensin diastlica 10S + diastlica 105 +
476 Edad 40 + tensin
434 diastlica 115 +
200-
100-
76
I 34 | | 26 | 1 21 l l ll 1
0
Figura 2. Adelanto de una poblacin entera examinada continuamente

para determinar casos de hipertensin, 19681973.
Cohorte de Normatensos Hombres y

hombres y definidos mujeres
mujeres de restantes de 25
20 a 64 aos, a 69 aos, 1973
1968
Normatensos
definidos
872
743
Fallecidos
Tensin subi
HZI^
ipertensos
sin tratar
Hipertensos 38 Hipertensos 32
definidos tratados
TI Trasladados
Hart 619
les ofreci, el total restante es de 38 casos de suales relacionados con exmenes d e afiliacin a
hipertensin definidos. Obviamente, si la mor- un plan de seguro, ingreso a un empleo o de
talidad en este grupo permanece baja, llegar a rutina durante el curso de otra enfermedad. Sin
representar una pesada y creciente carga de tra- embargo, en el examen detectamos a un h o m b r e
bajo. de 44 aos, con una tensin arterial de 260/170,
El tratamiento fue eficaz para reducir la ten- u n e l e c t r o c a r d i o g r a m a a n o r m a l , 88 m g p o r
sin arterial (Figura 3). Un solo observador hizo ciento de urea en la sangre y sin ningn sntoma,
las lecturas antes y despus del tratamiento con que haba consultado al mdico solo por afeccio-
un procedimiento estndar y las segundas se to- nes menores en los ltimos 20 aos; si n o se le
maron con un esfigmomanmetro con un n- hubiera detectado por medio del examen, quiz
mero aleatorio de cero para eliminar los sesgos habra tenido lesiones orgnicas bastante pron-
(Wright y Dore, 1970). Veintids por ciento de to, tal vez irreversibles. Desde entonces ha teni-
los casos mostraron deficiencias de control se- do la tensin arterial bien controlada y se recu-
gn los criterios de Hamilton (Hamilton y col., per rpido de un leve infarto del miocardio el
1964), en comparacin con cerca de 10% en las ao pasado.
mejores series de datos de los hospitales (Zacha- El mdico general llamado a atender a un
rias, 1972), pero no excluimos a nadie del trata- paciente de mediana edad con apopleja, sin nin-
miento por dificultades previstas, fuera de los gn registro de tensin preictal y postrado en
dos casos de psicosis, y las fallas incluyeron a las cama, nunca sabr si la apopleja habra podido
personas que no pudieron aceptar ningn trata- prevenirse, aunque lo atienda por otros 10 aos.
miento con un medicamento regular. Descubri- Para evitar esa situacin tenemos que pasar del
mos que la cooperacin en lo que respecta al cuidado individual al colectivo y eso exige for-
tratamiento no se puede predecir con facilidad mas bastante nuevas de concepcin de ideas y
basndose en los estereotipos sociales o psicol- organizacin de nuestro trabajo.
gicos. Quiero examinar ahora lo que sucede cuan-
Desde el comienzo de nuestro examen explo- do no existe esa organizacin. La enfermedad
ratorio, la validez del tratamiento a esos niveles aparece siempre d u r a n t e u n p r i m e r contacto
se ha comprobado por medio del estudio de la con el mdico cuando se realiza una transaccin,
Administracin de Veteranos de los Estados iniciada por el paciente que percibe la existencia
Unidos de Amrica (1970) en el caso de los hom- de un problema que, en su opinin, tiene una
bres y, con menos precisin, en el de las mujeres, solucin mdica y que acude al consultorio del
con el trabajo de Hamilton y colaboradores mdico general para alivio de los sntomas. Eso
(1964). La menor tensin en esta etapa reduce la funciona bien cuando se trata de u n a hernia es-
mortalidad, aparentemente al eliminar casi por trangulada y bastante bien en el caso de la mayo-
completo la defuncin por apopleja e insufi- ra de las infecciones, pero muy mal c u a n d o el
ciencia renal y cardaca, en tanto que la mortali- enfermo es de edad avanzada (Williamson y col.,
dad por cardiopata isqumica a duras penas se 1964) y su utilidad es nula en casos d e hiperten-
ve afectada (Breckenridge y col., 1970; Adminis- sin. El Cuadro 3 muestra la informacin exis-
tracin de Veteranos de los Estados Unidos de tente sobre la distribucin de la hipertensin se-
Amrica, 1970). g n el s e x o , d i a g n o s t i c a d a p o r m d i c o s
En nuestro examen de seleccin se duplic el generales en series de datos particulares publi-
cados y encuestas colectivas. Puesto que quienes
nmero de personas hipertensas conocidas, re-
emitieron sus criterios de diagnstico usaron la
sultado igual al de la encuesta de poblacin he-
misma definicin para los hombres que p a r a las
cha en Atlanta, Georgia (Wilber y Barrow, 1969).
mujeres, yo he vuelto a trabajar con los datos de
La proporcin de casos graves, en realidad, fue
exmenes exploratorios obtenidos en Glyncor-
menor entre los diagnosticados por medio del
rwg para definir la tensin diastlica de 100 o
examen exploratorio que entre quienes haban
ms, por medio de dos lecturas. Obsrvese la
presentado sntomas antes del mismo, sencilla-
espectacular preponderancia de las mujeres,
mente porque los sntomas fueron de lesiones
pese a la prueba fehaciente y constante d e que
orgnicas como retinopata, claudicacin y en- los hombres de todas las edades y en todos los
fermedades cerebrovasculares. Por supuesto, la grados de tensin estn expuestos a mayor ries-
mayora de las ya conocidas se haban detectado go, y la prevalncia ligeramente mayor e n los
por medio de procedimientos exploratorios ca-
Figura 3. Medias de la tensin arterial mxima y mnima de 26 hombres y 14

mujeres hipertensos cohorte examinada en 1968 en el ao anterior al
tratamiento y en el segundo ao despus de este O .
Hart 621
Cuadro 3. Composicin por sexo de los casos comprobados de hipertensin:

series de datos de atencin primaria.
Definicin M:H M:H

de tensin <65 Todas Total
Fuente diastlica las edades comprobado
Hopkins, 1958 100 + 1,41 2,23 100

Fry, 1966 100 + 2,02 390
Hodgkin, 1966 110 + 6,00
Sinclair, 1969 96 + 1,27 1,32 651
Logan y Cushion, 1958 3,20 5412
Real Colegio de Mdicos
Generales, 1974 1,84 15 197
Hart, 1974 100 + 0,66 1,20 223
Cuadro 4. Distribucin por edad de los casos comprobados de hipertensin:

series de datos de atencin primaria.
Definicin
de tensin Porcentaje Total
Fuente diastlica 65 + comprobado
Hopkins, 1958 100 + 59 100

Sinclair, 1969 96 + 21 651
Logan y Cushion, 1958 67 5412
Hart, 1974 100 + 18 223
Cuadro 5. Distribucin de la hipertensin por edad y sexo tratada por una

muestra aleatoria de 2000 mdicos generales, 1968 y 1973 (Intercontinental
Medical Statistics Ltd., 1973).
Ao No. de M:H M:H Porcentaje Estimacin nacional

observa- <65 Todas las 65 + Consultas
ciones edades Recetas
1968 2051 1,49 2,13 50 8 760 000 7 014 000

1973 2766 1,47 1,87 47 11 233 000 9 284 000
hombres que en las mujeres premenopusicas. 1973). Ntese que en esta muestra mucho mayor y
En el Cuadro 4 se presenta la elevada propor- ms representativa, que es ms tpica de la conduc-
cin de pacientes ancianos, pese a los resultados ta comn en materia d e prescripcin que las en-
generalmente deficientes y a los peligros del tra- cuestas nacionales de morbilidad, cuyos datos
tamiento despus de los 65 aos (Crter, 1970; fueron acopiados por voluntarios no remunera-
Whitfield, 1972). dos que trabajaron arduamente, casi la mitad de
Este perfil de transacciones en materia de diag- las personas tratadas son mayores de 65 aos y el
nstico se pasa al tratamiento. El Cuadro 5 se cal- nmero de mujeres es el doble del de hombres.
cula a partir de las investigaciones de mercado Segn esos estudios, en los 12 meses que termi-
sobre recetas, por medio de una muestra aleatoria naron en septiembre de 1973 hubo ms d e 11
de 2000 mdicos generales estratificados segn el millones de consultas por hipertensin, cerca de
ao de habilitacin y el campo de ejercicio profe- dos tercios de las cuales provinieron de mujeres
sional (Intercontinental Medical Statistics Ltd., y casi la mitad, de pacientes mayores de 64 aos,
Cuadro 6. Distribucin, por sexo, de la hipertensin en los grandes hospitales.
M:H
Fuente Todas las edades Nmero de la muestra
Bechgaard, 1967 2,19 1038

Hodgeycol., 1961 1,78 653
Leishman, 1963 1,19 313
Stnirk, 1966 1,36 163
Hamilton, 1968 1,35 653
Bulpitt y Dollery, 1973 1,13 448
de los cuales 7 5 % eran mujeres; se recetaron de esos sntomas con la hipertensin, el mdico
medicamentos andhipertensivos en ms de la que no le toma la tensin arterial a una mujer
mitad de esas consultas y el metildopa fue el corpulenta de mediana edad que se queje de
recetado con mayor frecuencia; la distribucin dolor de cabeza y vrtigo es un tonto a quien no
por edad y sexo de las recetas de metildopa, le importa la opinin de sus pacientes; en estos
guanetidina, debrisoquina y clorexolona fue casos se les toma la tensin arterial con ms fre-
bastante paralela a la distribucin por edad y cuencia y, por tanto, los valores pueden estar
sexo de las personas que hicieron consultas, pero representados en exceso en las diagnosticadas y
en el grupo mucho menor de pacientes tratados tratadas. El sesgo basado en la edad es menos
con propranolol, oxprenolol y clonidina, h u b o excusable y solo se puede suponer que represen-
un nmero casi igual de personas de uno y otro ta la imposibilidad que tenemos muchos d e no-
sexo. Tal vez esto compruebe que la distribucin sotros de no dejar de ocuparnos de trastornos
del tratamiento segn el sexo es ms racional; lo pasajeros leves como el zumbido, las ataxias y
mismo sucede con la gran diferencia existente, otros misteriosos ataques de la vejez. Ambos ca-
en el sentido indicado, entre la distribucin p o r sos son ejemplos de la forma en que las ideas
sexo de las encuestas nacionales de morbilidad legas de la patologa, tomadas de ciertas afirma-
primera y segunda, pero estas representan la ciones dogmticas d e mdicos de una antigua
mejor clase de atencin primaria a nuestra dis- generacin, se reimponen a sus descendientes
posicin. profesionales. Los estereotipos persistentes pa-
Este sesgo hacia el tratamiento de las mujeres recen dominar todava gran parte del diagnsti-
y los ancianos, observado en cada transaccin, co y del tratamiento.
penetra en la mayora de las series de datos de los Esta conexin estrecha y directa entre los per-
hospitales presentados en el Cuadro 6; todava files de diagnstico y tratamiento es desconcer-
hay exceso de mujeres en cada serie, presunta- tante para quienes creen que las recetas d e los
mente porque todas ellas, en ltimo anlisis, co- mdicos se basan en una formacin en escepti-
rresponden a envos del sistema de atencin pri- cismo cientfico, farmacologa y fisiologa, ade-
m a r i a , c o n u n a s e l e c c i n b a s a d a e n las ms del conocimiento de los resultados de ensa-
transacciones. yos controlados. Olvidamos que un diagnstico
Hay dos razones probables del sesgo relacio- es un plan de accin y que en materia de medici-
nado con el sexo. Las mujeres hacen ms consul- na interna la accin que es ms fcil de realizar,
tas que los hombres en proporcin casi del doble por lo menos en el ejercicio general, consiste en
en el grupo de 45 a 54 aos de edad, aunque en dar una receta. En este caso, la funcin d e la
el de 55 a 64 esa proporcin es casi igual (Cart- ciencia se centra a menudo solo en fomentar
wright, 1967) y un pequeo grupo d e mujeres la receta de algo eficaz, costoso, peligroso y mu-
hipertensas se detectar en los exmenes explo- cho menos apropiado para resolver un proble-
ratorios como parte de la atencin prenatal. Se- ma particular que los ineficaces menjurjes del
gundo, quiz u n punto mucho ms importante, pasado. La explicacin y la educacin dadas a los
las mujeres se quejan ms a m e n u d o d e sntomas pacientes llevan mucho tiempo y nadie nos pre-
que se adaptan a la mitologa de la hipertensin siona a explicar ni a educar con seriedad. Las
arterial. Ya sea que crea o no en la relacin causal facultades de medicina no evalan el efecto que
Hart 623
tienen las enseanzas impartidas para los mdi- eficaces de prevencin secundaria plenamente
cos que forman, pero la industria farmacutica apoyados por pruebas. Cuando llegue el mo-
lo hace. La siguiente es una cita de un simposio mento de realizar la prevencin secundaria d e la
celebrado en Edimburgo sobre la comercializa- cardiopata isqumica convendr haber apren-
cin de productos farmacuticos, que agrup a dido de la prctica con la hipertensin. Los m-
varios campos profesionales, en el que estuvo dicos de nuestra generacin vern, casi con se-
representada la mayora de las grandes firmas: guridad, la posibilidad de prevencin primaria o
"Si bien el mdico considera que su eleccin secundaria de la mayora de las enfermedades
de productos es racional y que cualquier mtodo crnicas mortales que afectan a las personas de
empleado debe darle suficiente informacin b- mediana edad y de las diversas clases de senes-
sica para ello, al mismo tiempo, dicho mtodo cencia orgnica acelerada de cuerpos que, de
debe estimular los factores emocionales que for- otro modo, son sanos. Si podemos encontrar un
man parte de su seleccin... Todos nosotros re- marco orgnico e ideolgico para la prevencin
conocemos la finalidad de nuestros esfuerzos en secundaria de la apopleja, la insuficiencia renal
el campo de la tipologa mdica. Es la de identifi- vascular, la insuficiencia cardiaca hipertensiva y,
car a los segmentos de la poblacin mdica que si comenzamos lo suficientemente jvenes, tal
constituyen las mejores perspectivas como clien- vez la cardiopata isqumica, por medio del diag-
tes... Con mucho, el criterio ms importante es el nstico sistemtico y el seguimiento de la hiper-
volumen estimado u observado de recetas... la tensin en poblaciones enteras, tanto nosotros
productividad general en materia de recetas... como nuestros pacientes tendremos la experien-
Al comparar a los mdicos que recetan con los cia necesaria para comenzar a pensar y trabajar
que no recetan... se observa que quienes no rece- en las nuevas formas requeridas para que los
tan creen que la afeccin de los pacientes es me- descubrimientos de la ciencia mdica no q u e d e n
nos grave que los que s recetan. No es inconcebi- sin aplicarse a la poblacin en general.
ble que se pueda encontrar una estrategia en la Esta tarea debe emprenderse al nivel d e la
que se ponga en tela de juicio la interpretacin atencin primaria; ese es el lugar que le pertene-
de esos casos por parte de los mdicos" (Socie- ce naturalmente como parte de la continua aten-
dad Europea de Investigaciones d e Opinin y cin personal de poblaciones definidas, d o n d e
Mercadeo, 1970). necesitar un mnimo de organizacin estructu-
rada y de burocracia y d o n d e se puede integrar
La presin impuesta a los mdicos, de hecho, con mayor facilidad a las formas de trabajo exis-
si no con intencin, se centra en tratar ms bien tentes. Cabe afirmar que la necesidad de mejo-
que en observar y educar, y en tratar ms bien los rar la calidad clnica de una gran parte d e la
sntomas que las perturbaciones fisiolgicas. La atencin primaria es tan urgente que esta nueva
relacin que guarda el contacto mdico-paciente tarea no se puede emprender hasta que termi-
con el hecho de recetar tiene profundas races nemos con el sistema de atencin rutinaria pres-
histricas que solo se pueden eliminar con gran tada por profesionales indiferentes. En este
dificultad; pero el efecto de la comercializacin punto de vista se hace caso omiso de la realidad
de productos farmacuticos es hacerlas crecer a de la forma en que o c u r r e la innovacin. La
mayor profundidad y florecer a expensas de atencin primaria es todava un servicio pblico
de administracin privada y sigue as despus de
una atencin cautelosa y racional. No nos intere-
la reorganizacin de 1974. Cada ejercicio est a
sa la productividad en materia de recetas, sino
merced del vigor o de la indolencia d e cada m-
ms bien el uso cuidadoso e infrecuente de algu-
dico. Esa es una situacin indeseable, pero es la
nas a r m a s farmacolgicas bien e n t e n d i d a s
nica que tenemos. Pido a los mdicos jvenes
apuntadas hacia un blanco preciso.
que sern los innovadores de su generacin que
Parece claro que en el caso de la hipertensin
presten algo ms que atencin excelente en cada
asintomtica, la forma social de atencin prima-
contacto, lo que ya estn haciendo, y que comien-
ria no dar cabida a la materia clnica. De mo-
cen a explorar esta nueva dimensin de la aten-
mento, ese es un caso excepcional y las afirmacin previsiva de poblaciones enteras. Si p u e d e n
ciones prematuras de la eficacia, por ejemplo, resolver los problemas orgnicos y sociales de
del examen exploratorio de la cardiopata isqu- armonizar la forma del ejercicio con toda la ma-
mica podran ser un grave impedimento para teria potencial del mismo, habrn resuelto el
avanzar ms tarde cuando tengamos programas
principal problema mdico de nuestra era. La aplica al desarrollo de sistemas d e mantenimien-

extensin de su trabajo a todo el conjunto que to de la salud y de supervisin mediante la prc-
representa la atencin primaria es otro asunto y tica de exmenes exploratorios. Por qu la dele-
depende de cambios sociales mucho ms am- gacin hacia niveles superiores? Por qu no
plios ajenos al campo de la medicina; sin embar- laterales y, sobre todo, inferiores? No recibimos
go, debe tener origen en la realidad. la gran autoridad que tenemos sobre la vida y el
Estos problemas de nueva forma y materia se cuerpo de otras personas por delegacin d e au-
centran principalmente en la conciliacin de u n a toridad hacia niveles inferiores, sino que esa au-
organizacin muy disciplinada, estructurada y toridad emana de la propia poblacin a la cual
planificada con un estilo de trabajo fraternal e servimos y ante ella debemos responder. Si algo
informal; es preciso lograr estos dos objetivos, ya nos hace falta no es la aptitud para administrar,
que ninguno durar sin el otro. El verdadero sino un verdadero sentido de urgencia respecto
pionero del examen exploratorio en el ejercicio de la prestacin de atencin de alta calidad a
general de la medicina h a sido Van den Dool en todo nuestro pueblo como personas de igual in-
Holanda (Van den Dool, 1973). Despus de 10 teligencia, y de un conocimiento mayor de los
aos, perodo en el cual realiz tres exmenes problemas que afronta a diario el 90% de quie-
exploratorios de varias fases en su poblacin con nes ocupan el ltimo peldao de la escala social.
tasas de respuesta muy elevadas y con ayuda d e Para p o d e r planear y estructurar la atencin
grupos universitarios en intensas campaas d e previsiva con rostro h u m a n o , t e n e m o s q u e
bsqueda de casos por todo el pas, determin atraer a centenares de personas comunes al pro-
que haba seguido un mtodo errneo. Abog ceso de planificacin. El Profesor Larry Weed lo
ms bien por u n estilo d e atencin previsiva en expone perfectamente:
que un perfil de variables acordadas se mide a
intervalos en el caso de cada persona expuesta a "No existe ninguna forma prctica para que
riesgo, empleando los contactos clnicos y admi- millones de pacientes se puedan beneficiar de la
nistrativos ordinarios del ejercicio general como aplicacin de las normas ms estrictas, excepto
oportunidades para conseguir datos y practican- mediante el empleo de informacin estructura-
do exmenes especiales solo a las pequeas mida para conseguir datos apropiados y de tcnicas
noras que no hacen ninguna consulta en u n pe- adecuadas de comunicacin para transmitirlos
rodo d e cinco aos. Esa tarea no se p u e d e con rapidez. No es importante determinar si es
realizar con eficiencia y con plena cobertura d e necesario recordarle eso al mdico con libros,
la poblacin sin ms organizacin y recursos, tiras cmicas, un baco o un computador. Lo
particularmente de personal auxiliar que debe importante es prestar la debida atencin a toda
adiestrarse en nuevos procedimientos; sin em- la poblacin. Debemos recordar continuamente
bargo, esa organizacin debe adaptarse a la co- que el dejar de pensar en forma cuantitativa en
munidad en el verdadero y estricto sentido d e las necesidades de toda la poblacin tiene reper-
esa palabra, objeto de tanto abuso. La hiptesis cusiones cualitativas para la mayora de la gente
comn de que las funciones pastorales y cientfi- y en nuestras actividades no debemos venerar ni
cas de la atencin mdica se excluyen mutua- temer a los computadores ni a la tecnologa, sino
mente y son antagnicas (Dornhorst y Hunter, ms bien emplearlos siempre y cuando los bene-
1967) es perjudicial y equvoca; el v e r d a d e r o ficios sean superiores a las prdidas en un siste-
adelanto d e p e n d e de su fusin. ma honrado de rendicin de cuentas en el que
Esa fusin es lo que he llamado el matrimonio no se deje de prestar atencin a miles de perso-
de la atencin primaria con la epidemiologa nas, de tenerlas en cuenta y de ponderar su im-
porque sin esa unin engendraremos hijos bas- portancia en el balance, como se suele hacer en
tardos. La frase clave del documento sobre la muchos de los mtodos actuales" (Weed, 1971).
reorganizacin de los servicios nacionales de sa-
lud, a saber, "delegacin de responsabilidad a Weed se refiere a la situacin existente en los
niveles inferiores acoplada con rendicin d e Estados Unidos de Amrica, pero aqu hay poco
c u e n t a s a niveles s u p e r i o r e s " (White Paper, campo para sentirnos satisfechos de nuestro de-
1972) resume un mtodo de atencin mdica sempeo. Los mdicos de atencin primaria del
que solo puede acelerar la despersonalizacin ya f u t u r o t e n d r n q u e a d q u i r i r conocimientos
presente en el servicio, particularmente si se prcticos, seleccionar algunas de las facetas de la
Hart 625
epidemiologa para cumplir sus obligaciones con Hart, J. T. (1973) International Journal of Health Ser-
la gente y justificar el poder que se les ha delega- vices, 2, 349.
H a r t . J . T (1974) Indito.
do. Un programa de atencin previsiva bien or-
Higgins, I. T. T , Cochrane, A. L. y Thomas, A. J.
ganizada en que los mdicos acepten continua (1963) British Journal of Preventive and Social Medicine,
responsabilidad por la totalidad de sus poblacio- 44, 525.
nes definidas, incluso por facilitar o transmitir a Hodge, J. V., McQueen, E. G. y Smirk, H. (1961)
todos los descubrimientos de la ciencia mdica, British Medical Journal, 1, 1.
Hodgkin, K. (1966) Towards earlier diagnosis, p. 172.
no ser posible sin introducir cambios simult- Livingstone.
neos en la sociedad como u n todo, en el sentido Holland, W. W. (1967) The early diagnosis ofraised
de igualdad colectiva, libertad y, sobre todo, fra- arterialpressure, Londres, O.H.E.
ternidad. Para conseguir lo nuevo y lo b u e n o , los Hopkins, P. (1958) The Practitioner, 180, 463.
Intercontinental Medical Statistics Ltd. (1973) Comuni-
mdicos debern reintegrarse a la raza h u m a n a
cacin personal.
y para defender lo que hemos alcanzado contra Leishman, A.W.D. (1963) Lancei, 1, 1284.
la vulgarizacin, la avaricia y la burocracia tene- Logan, W. P. D. y Cushion, A. A. (1958) Morbidity
mos que aceptar que las cosas deben cambiar statisticsfrom GeneralPractice, Vol. 1, Londres, H.M.S.O.
aunque sea para poder mantenerse iguales. Miall, W. E. y Oldham, P. D. (1958) Clinicai Science,
17,409.
Miall, W. E. (1959) British Medical Journal, 2, 104.
Morris, J. N. y Crawford, M. D. (}<i9>) British Medi-
Referencias cal Journal, 2, 1485.
Morris,J. N., Heady,J. A., Raffle, P. A. B., Roberts,
Ashcroft, M. T , Lovell. H. G., Miall, W. E. y Moore, C. G. y Parks, J. W. (1953) Lancet, 2, 1053.
F. (1967) BritishJournal ofPreventive and Social Medicine. Pickering, G. (1968) High blood pressure, p. 4 2 7 .
21.159. Londres: Churchill.
Bechgaard, P., Kopp, H. y Nielsen, J. (1956) Acta Pickles, W. (1942) University ofLeeds Medical Maga-
Medica Scandinavica, Supplement, 312, 175. zine, 12, 64.
Bechgaard, P. (1967) The Epidemilogo of Hyperten- Robinson, J. O. (1969) Journal of Psychosomatic Re-
sion (Ed. J. Stamler, R. Stamler y T. N. Pullman). Nueva search, 13, 157.
York: Grue and Stratton. Rosenman, R. H., F r i e d m a n , M., Strauss, R.,
Breckenridge, A., Dollery, C.T. y Parry, E. H . O. Wurm, M., Jenkins, C. D. y Messinger, H. B. (1966)
(1970) Quarterly Journal of Medicine, New Series. Journal ofthe American Medical Association, 195, 86.
39.411. Royal College of General Practitioners (1974). Na-
Bulpitt, C. J. y Dollery, C. T. (1973) British Medical tional Morbidity Survey 1970-72.
Journal, 3, 485. Sinclair, R. G. (1969) Journa ofthe Royal College of
Crter, A. B. (1970) Lancet, 1. 485. General Practitioners, 17, 17.
Cartwright, A. (1967)Patientsand theirdoctors, p. 32. Smirk, F. H. (1966). En: Antihypertensive therapy,
Londres, Routledge. p. 355. (Ed. F. Gross el al.) Berlin: Spring Verlag.
Cartwright. A., Hockey, L. y Anderson, J. L. (1973) Stewart, 1. M. G. (1953) Lancet, 1, 1261.
Life befare Death. Londres, Routledge y Kegan Paul. United States Veterans' Administration. Co-opera-
Cochrane, A. L., Cox, J. G. y j a r m a n , T. F. (1952) tive study group on antihypertensive agents (1970).
British Medical Journal, 2, 843. Journal ofthe American Medical Association, 2 1 3 , 1143.
Cochrane, A. L., Cox,J. G. y j a r m a n . T. F. (1955) Van den Dool, C. (1973) Allgemeinmedizin inter-
British Medical Journal, 1, 371. national, 3, 100.
Dornhorst, A. C. y Hunter, A. (1967) Lancet, 2,666. Weed, L. (1971) Archives of Internai Medicine, 127,
European Society for Opinin and Marketing Re- 101.
search (1970). Seminar on the marketing of pharmaceutical Werk, L. (1971) Annals of Internai Medicine, 74,
producs, Edimburgh 1970. Amsterdam. 278.
Forman, J. S. (1971) Update Plus, 1, 265. White Paper on the Re-organisation o f t h e Nation-
Fry, J. (1966) Profiles of disease, p. 102. Londres, al H e a l t h Service (1972) A p n d i c e 3 . L o n d r e s :
Livingstone. H.M.S.O.
Fry, J. (1969) Medicine in three societies, p. 235. Lon- Whitfield, A. G. W. (1972) British MedicalJournal, 1,
dres, MTP. 753.
Hamilton, M., Thompson, E. N. y Wisniewski, T. Wilber, J. A. and Barrow, J. G. (1969) Minnesota
K. M. (1964) Lancet, 1, 235. Medicine, 52, 97.
Hamilton, M. (1968). New Zealand Medical Journal, Williamson, J., Stokoe, I. H., Gray, S., Fisher, M.,
67, 275. Smith, A., McGhee, A y Stephenson, E. (1964) Lancet,
Hart, J. T (1970a) Journal of the Royal College of 1,1117.
General Practitioners, 19, 258. Wright, B. M. y Dore, C. F. (1970) Lancet, 1, 337.
Hart, J. T. (1970b) Lancet, 2, 223. Zacharias, F. J. (1972) Update, 4, 939.
55
INSUMOS EN LA ASISTENCIA CORONARIA D URANTE 30 AOS.

ESTUDIO SOBRE COSTOEFICACIA1
S a m u e l P. Martn, 2 M a g r u d e r C. D o n a l d s o n , 2 C. D a v i d L o n d o n , 2 O s l e r L. P e t e r s o n 2 y
Theodore Colton2
Un estudio retrospectivo, durante un intervalo de 30 aos, midi los patrones de

los cambios en los insumos de atencin de pacientes hospitalizados por infarto
de miocardio. Se produjo un aumento espectacular en la frecuencia de las pruebas
qumicas de laboratorio, radiografas y anlisis bacteriolgicos. Estas cantidades
tenan componentes estadsticamente significativos de regresin lineal y cuadrtica,
indicando un aumento acelerado a travs del tiempo. Se produjo un aumento lineal
en electrocardiogramas, sedantes y das de oxigenoterapia. A pesar de estos cambios
en los gastos no hubo cambios significativos en la duracin de la hospitalizacin o en
la mortalidad hospitalaria de los enfermos.
La gestin es el arte de conseguir mximos tidad de recursos utilizados o por una combina
beneficios y eficacia con los mnimos costos o la cin de estos factores (2). Algunos investigado
utilizacin del menor n m e r o de recursos. No es res han hecho hincapi en el aumento de los
un concepto nuevo. La medicina es especial pues costos laborales que se necesita para conseguir la
la vida se valora tanto que fcilmente se justifica misma cantidad y calidad de servicio, mientras
el empleo de la mxima cantidad de recursos. La que otros atribuyen el aumento de los costos a
evaluacin de la relacin entre insumos y resul una mayor complejidad de los servicios y a un
tados es muy difcil d e establecer debido a la aumento concomitante del personal y equipo. Es
incertidumbre de los efectos de los insumos so difcil separar claramente las elevaciones en los
bre los resultados. En el campo de los negocios y costos debidas a modificaciones en los precios de
en el gubernamental se ha desarrollado un ela produccin, cantidad y calidad (3).
borado sistema para evaluar y cuantificar el im Los cambios en el precio de produccin de
pacto de las modificaciones de los insumos sobre penderan de modificaciones en los salarios y
los resultados finales (1). Ante la rpida eleva productividad del personal. Los cambios de cali
cin de los costos de salud y atencin mdica, dad y cantidad implicaran mayor servicio o
existe cada vez mayor presin para aplicar estos servicios diferentes como cuidados de enferme
mtodos a los insumos y recursos utilizados por ra, frmacos, pruebas de laboratorio y das de
el mdico. hospitalizacin. Existen estudios sobre los costos
El encarecimiento d e la atencin mdica pue de la hospitalizacin, pero pocos trabajos han
de explicarse por un cambio de los costos de los examinado los costos relativos de enfermedades
servicios de atencin mdica, de la calidad o can especficas. Scitovsky (4) seleccion enfermeda
des especficas y seal las diferencias en el
Hiente: Martin, S. P., Donaldson, M. C, London, C. D., costo del tratamiento, haciendo nfasis en el cos
Peterson, O. L. y Colton, T. Inputs into coronary care during
30 years: A costeffectiveness study. Armais ofInternai Medicine to total ms que en los gastos reales. Los estudios
81:289293, 1974. Se publica i'n extenso, con permiso. Este ar que comparan los precios de las facturas del hos
ticulo se ha traducido con permiso del American College of pital son malos indicadores del gasto econmico,
Physicians. El American College of Physicians y/o el Annals of
Internai Medicine no asumen ninguna responsabilidad por la pues las facturas hospitalarias no reflejan nece
Fidelidad de la traduccin o las opiniones de los colaboradores. sariamente los costos reales de los servicios. Al
Subvencin de Special Fellowship (1F3HS0018), gunos servicios se facturan a precios considera
National Center for Health Services Research and Develop
ment y el Commonwealth Fund. blemente inferiores a su costo (derechos de
2
Department of Community Medicine, University of quirfano), mientras que otros se cobran a pre
Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania y Department of
Preven ti ve and Social Medicine, Harvard Medical School, Bos cios bastante superiores a su costo (medicamen
ton, Massachusetts, Estados Unidos de Amrica. tos y pruebas de laboratorio). No es raro encon
626
Martin et al. 627
trar pruebas de laboratorio por las que se cobra entre los mdicos de la zona y que se prest a
10 a 20 veces el costo real. colaborar voluntariamente. En l trabajaban di-
El mdico tiene poco control sobre los gastos versos jefes de d e p a r t a m e n t o con dedicacin
de hospitalizacin o el nivel de los salarios del plena. Se podan consultar fcilmente los archi-
personal del hospital; sin embargo, tiene bastan- vos mdicos de los ltimos 30 aos mediante
te control sobre la utilizacin, combinacin e in- microfilm o en su forma original. El servicio
tensidad del tratamiento del paciente, que cons- mdico estaba formado por cardilogos, inter-
tituyen la calidad y cantidad de la asistencia. nistas y mdicos generales. Tena un reducido
Como en la atencin mdica hay poca competen- n m e r o de residentes. Despus d e terminar
cia de precios, el mdico est libre de muchas de estos estudios el hospital abri u n a u n i d a d
las presiones que influyen en las personas que coronaria, pero tena ya una unidad de cuidados
proporcionan otros servicios, quienes deben li- intensivos en la que los pacientes fueron monito-
mitar los gastos para asegurar precios competiti- rizados y tratados durante el ltimo ao del es-
vos. A excepcin de una publicacin reciente del tudio.
Insurance Commission of Pennsylvania, no existe Se eligieron los aos 1939,1949, 1959 y 1969
una "gua del consumidor" de los hospitales (5). como aos de estudio y el objetivo fue obtener la
La industria de la atencin mdica es atpica. historia de aproximadamente 50 pacientes en
Muchas facturas son pagadas por los seguros, cada uno de estos aos. En 1939, para conseguir
por lo que ni el paciente ni el proveedor se preo- aproximadamente 50 historias fueron necesa-
cupan mucho de los costos. La frecuente deman- rios los archivos de dos aos, 1939 y 1940.
da de atencin mdica por el pblico y el mono- Se incluyeron todos los pacientes ingresados
polio de los tratamientos del que disfruta la en el hospital en los dos das siguientes al co-
profesin mdica han eliminado la competen- mienzo del infarto. Fueron excluidos los que
cia, mtodo habitual de control de precios. Du- presentaron infartos estando ingresados en el
rante muchos aos la salud ha ido mejorando en hospital, los que fueron ingresados dos das o
Estados Unidos y otras sociedades industrializa- ms despus del comienzo de la e n f e r m e d a d
das. En estas circunstancias, sera fcil concluir o que llegaron muertos al hospital. Q u e d a r o n 37
que la relacin costo-beneficio es favorable; sin pacientes en 1939-1940, 40 pacientes en 1949 y
embargo, en la mayor parte de las sociedades 40 en 1959, y 53 pacientes en 1969. La tasa de
industrializadas el descenso de la tasa de morta- mortalidad se limit a los que murieron en el
lidad se ha estabilizado. Para los hombres de Es- hospital. Todos los pacientes se clasificaron por
tados Unidos se ha producido ms bien un fuer- su gravedad segn un ndice p r e p a r a d o p o r
te aumento en la tasa de mortalidad en muchas Burgess, 3 que es una modificacin del utilizado
edades y p o r diversas e n f e r m e d a d e s . Estos por otros autores (6, 7). La escala, aplicada a las
acontecimientos hacen especialmente necesario observaciones efectuadas durante las primeras
examinar nuestra asistencia cada vez ms inten- 48 horas despus del ingreso, oscila desde 1, la
sa y costosa para determinar si est justificada menos grave, hasta 6, la ms grave, y se aplic a
por un aumento de los beneficios. Hemos estu- todos los pacientes con electrocardiogramas po-
diado las defunciones por infarto de miocardio sitivos o con historia de dolor precordial prolon-
durante un perodo en el que la intensidad de la gado y signos de lesin muscular, como fiebre,
atencin al paciente (y por tanto el costo) aumen- leucocitosis o elevacin de enzimas (Cuadro 1).
taba rpidamente. La hiptesis era que se deba Las enzimas estaban disponibles y se utilizaron
producir un aumento importante en la intensi- en el sistema de clasificacin de pacientes trata-
dad de la atencin al paciente con una corres- . dos en 1959 y 1969. En 1959 y 1969 hubo varios
pondiente elevacin de la supervivencia. El mo- pacientes con un grado 2 de gravedad que po-
delo elegido para este estudio fue el tratamiento dan haber sido clasificados como grado 1 si no
y los resultados finales de la atencin a pacientes se hubiera contado con los anlisis enzimticos
hospitalizados con infarto d e miocardio. (ver Cuadro 1). Los anlisis se efectuaron en los
grupos combinados l y 2 , 3 y 4 y 5 y 6 , con el fin
MTODOS
s
Burgess, A. Outcome of care of patients with myocardial
Se estudi un solo hospital comunitario de nfarct. Conferencia ante la American Heart Associaon, New
tamao medio, con una excelente reputacin Orleans, Louisiana, marzo de 1970.
Cuadro 1. ndice de gravedad del infarto de miocardio.'
Valor
Sntoma, signo o prueba compensado
Solo diagnstico
Lesin muscular - alguno o todos
Temperatura 38,3 "C (101 0F) o ms alta
Recuento leucocitario 15 000/mm s o ms
Nivel srico de transaminasa glutmico-
oxalactico, 100 unidades o ms (1959 y 1969)
Una o dos arritmias menoresb
Tres o ms arritmias menores o una graveb
Shock establecido o tensin arterial sistlica
menor de 80 mmHg con palidez y sudoracin
o
Edema agudo de pulmn establecido o cianosis y
esputo abundante
Total posible
"Esta
h
escala se aplica a las observaciones realizadas en las 48 horas despus del comienzo.
Arritmias menores: extrasfstoles (cualquier foco) 4 o ms por minuto; bloqueo auriculoven-
tricular de primer o segundo grado; extrasstoles ventriculares en electrocardiograma-duracin
0,13 segundos o ms (con bloqueo de rama); taquicardia (120 latidos por minuto o ms); bradicar-
dia (50 latidos por minuto o menos); fibrilacin auricular. Arritmias importantes: taquicardia
ventricular; fibrilacin ventricular o parada; bloqueo auriculoventricular completo.
de que la introduccin de los anlisis enzimticos edades medias de los hombres fP<0,05). No se
no afectara el manejo de estos pacientes en el encontraron diferencias estadsticamente signi-
estudio. ficativas en las edades medias de las mujeres ni
De la historia de cada paciente se tabularon en la gravedad media de hombres y mujeres.
los siguientes datos: das en el hospital, das en la En el Cuadro 3 se muestra la mortalidad se-
unidad de cuidados intensivos, das con tempe- gn el grupo de gravedad. La ltima columna
ratura, pulso y respiracin registrados cada 4 del Cuadro 3 muestra la importancia de la clasi-
horas, das con tensin arterial registrada cada ficacin segn la gravedad; la tasa de mortalidad
30 minutos a 3 horas, consultas, dietas especia- total fue del 10% en los grupos de gravedad 1 y 2,
les, servicios especiales, pruebas de laboratorio, 27% en los grupos de gravedad 3 y 4 y 76% en los
radiografas, tcnicas especiales, electrocardio- grupos 5 y 6. Las dos ltimas filas del Cuadro 3
gramas, das de oxigenoterapia y medicamentos. presentan las tasas de mortalidad en cada uno de
Los datos finales eran fallecimiento en el hospi- los cuatro aos. Tanto la tasa de mortalidad glo-
tal o alta.
bal como la ajustada segn la gravedad explican
las diferencias de la gravedad entre los cuatro
RESULTADOS perodos. Estas tasas d e mortalidad ajustadas
pueden interpretarse como las tasas que seran
El Cuadro 2 muestra, para cada uno de los aplicables si la gravedad de los grupos de pacien-
cuatro perodos, el nmero de casos, distribu- tes hubiera sido la misma en cada perodo de
cin en porcentaje de los pacientes por sexo, estudio de 4 aos. Como indica la nota al pie
edad y gravedad y valores medios de edad y gra- del Cuadro 3, las tasas de mortalidad se compa-
vedad segn el sexo. Existen diferencias signifi- raron con el mtodo de X2, teniendo en cuenta
cativas en la distribucin de los sexos en los cua- las diferencias en la gravedad. Las diferencias en
tro p e r o d o s (X'2 con 3 g.l.= 9,22; P>0,05), la mortalidad no fueron significativas (P>0,\0).
atribuible sobre todo a la elevada proporcin de Sin embargo, si se compara la mortalidad en
hombres en 1949. Se utiliz el anlisis de la va- 1939-1940 con la mortalidad en los tres aos
rianza para comparar la edad media y la grave- restantes combinados, el resultado s es estadsti-
dad media en cada sexo para los cuatro pero- camente significativo (X2, 1 g.l. = 4,13, P<0,05).
dos. Existan diferencias significativas en las Esto sugiere q u e la tasa d e m o r t a l i d a d en
Martin et al. 629
Cuadro 2. Sexo, edad y gravedad segn la fecha.
1939-1940 1949 1959 1969
Total de pacientes 37 40 40 53
Sexo, %
Hombres 59,5 82,5 60,0 52,8
Mujeres 40,5 17,5 40,0 47,2
Edad, aos
Menos de 60 29,7 35,0 42,5 26,4
60 a 69 46,0 47,5 42,5 28,3
Ms de 70 24,3 17,5 15,0 45,3
Gravedad
Grupos 1 y 2 48,7 42,5 60,0 56,7
Grupos 3 y 4 43,2 30,0 22,5 28,3
Grupos 5 y 6 8,1 27,5 17,5 15,1
Edad media, aoj
Hombres 62 61 58 64
Mujeres 65 66 65 67
Gravedad media
Hombres 2,8 3,1 2,6 2,7
Mujeres 2,1 2,6 2,4 2,6
Cuadro 3. Mortalidad segn la fecha y gravedad."
1939-1940 1949 1959 1969 Total

Gravedad
Grupos 1 y 2 4/18 1/17 3/24 1/30 9/89
Grupos 3 y 4 7/16 2/12 1/9 4/15 14/52
Grupos 5 y 6 2/3 9/11 3/7 8/8 22/29
Total 13/37 12/40 7/40 13/53 45/170
Muertes predecibles b 8 13 10 13
Mortalidad, %
Crudas 35,1 30,1 17,5 24,5
Ajustada segn
gravedad 36,4 22,2 17,3 27,0
a
N m e r o de defunciones/nmero de pacientes.
b
Las defunciones se predicen por la hiptesis nula de tasas de mortalidad iguales en los cuatro perodos d e tiempo. Los
valores esperables se calcularon por separado para los distintos grupos de gravedad, sumndose todos posteriormente y
comparndose con los valores observados; X 2 (P. Armitage. Statistical Methods of Medical Research; John Wiley& Sons, Inc., New
York, 1971, p. 374) con 3 gl = 4,78, P>0,10.
1939-1940 es algo superior a la tasa en los otros ca que no solo el valor medio se elev con el
tres aos. tiempo (lineal), sino que tambin aument el rit-
Los gastos se analizaron por separado en cada mo de aumento (cuadrtica). En el C u a d r o 4, la
grupo de gravedad. Los valores medios se obser- cifra media de pruebas de laboratorio, anlisis
van en el Cuadro 4 (para los grupos 1 y 2) y en el bacteriolgico y radiografas muestran este pa-
Cuadro 5 (para los grupos 3 y 4). Los grupos d e trn de crecimiento acelerado en el tiempo. Los
gravedad 5 y 6 tienen un n m e r o de pacientes electrocardiogramas y dosis de frmacos atar-
demasiado pequeo para garantizar el anlisis y xicos sedantes solo mostraron u n a tendencia
se han excluido de esta tabulacin. creciente lineal significativa. La determinacin
Para cada variable de gasto, se compararon de temperatura, pulso y respiracin cada cuatro
los valores medios a lo largo del tiempo buscan- horas mostr una tendencia lineal decreciente
do una tendencia lineal y una curvilnea (cua- significativa. No se observaron modificaciones
drtica). La existencia de una regresin positiva significativas en las dosis de analgsicos o dura-
lineal y cuadrtica significativa simultneas indi- cin de hospitalizacin.
Cuadro 4. Gastos medios por paciente, por ao y tipo, para los pacientes en los grupos de gravedad 1 y 2.'
Gastos medios Total p

1939-1940 1949 1959 1969 DS Regresin Regresin
lineal cuadrtica
Das en el hospital 33,9 29,5 26,9 27,2 14,0 NS NS
(supervivientes)
TPR, das 18,9 13,1 8,6 11,1 10,8 <0,05b NS
Analgsicos, dosis 4,3 1,8 7,2 5,3 8,7 NS NS
Oxgeno, das 0,5 1,1 0,5 2,3 2,8 <0,05 NS
Sedantes, dosis 10,6 15,2 23,5 25,2 11,5 <0,001 NS
Pruebas bioqumicas 0,6 2,1 5,7 19,6 5,1 <0,001 <0,001
Exploraciones 0,7 0,3 1,0 2,5 1,4 <0,001 <0,01
radiolgicas
Bacteriologa 0,9 0,9 1,0 2,5 1,7 <0,01 <0,05
ECG 2,0 3,5 4,5 6,2 2,0 <0,001 NS
"TPR = Temperatura, pulso y respiracin medidos cada cuatro horas; ECG = electrocardiograma.
h
Tendenca negativa o disminucin significativas. El resto de las regresiones lineales estadsticamente significativas fueron
positivas o crecientes.
Cuadro 5. Gastos medios por paciente, por ao y tipo, para los pacientes en los grupos de gravedad 3 y 4."
Gastos medios Total p

1939-1940 1949 1959 1969 DS Regresin Regresin
lineal cuadrtica
Das en el hospital 32,3 25,8 22,7 28,4 10,4 NS NS
(supervivientes)
TPR, das 19,7 9,8 9,5 14,0 10,7 NS <0,01
Analgsicos, dosis 7,3 1,9 2,8 2,2 4,5 <0,01b <0,05
Oxgeno, das 1,3 1,6 3,0 3,3 4,4 NS NS
Sedantes, dosis 10,1 15,2 17,9 23,4 13,0 <0,01 NS
Pruebas bioqumicas 0,6 2,2 5,2 18,4 7,2 <0,001 <0,01
Exploraciones 0,3 1,8 0,5 3,3 1,6 <0,001 NS
radiolgicas
Bacteriologa 0,8 0,8 1,0 2,5 1,3 <0,01 <0,05
ECG 1,2 3,2 3,6 6,6 1,9 <0,001 NS
"TPR = temperatura, pulso y respiracin medidos cada cuatro horas; ECG = electrocardiograma.
b
Tendencia negativa o disminucin significativas. El resto de las regresiones lineales estadsticamente significativas fueron
positivas o crecientes.
El Cuadro 5 muestra un patrn similar en El nmero medio de das con determinaciones

trminos generales para los pacientes con gra- de temperatura, pulso y respiracin cada cuatro
dos de gravedad 3 y 4, aunque existen algunas horas solo mostr un componente cuadrtico
diferencias en los detalles. Los anlisis qumicos significativo en el tiempo sin componente de re-
y bacteriolgicos presentaron el patrn de incre- gresin lineal significativo.
mento acelerado en el tiempo. El nmero medio
de dosis de sedantes, radiografas y electrocar- DISCUSIN
diogramas solo sufri u n aumento lineal signifi-
cativo. El n m e r o medio de dosis de analgsicos Los servicios mdicos difieren de otros servi-
present una tendencia lineal descendente con cios en que el consumidor no controla el uso y la
un componente curvilneo. No existan tenden- demanda. El mdico determina la frecuencia de
cias significativas para el nmero medio de das hospitalizacin, a diferencia de otros servicios en
de estancia en el hospital para los supervivientes que el cliente determina el consumo. El mdico
y el nmero medio de das con oxigenoterapia. establece tambin la intensidad del tratamiento.
Martin el al. 63 1
El consumidor puede elegir habitualmente parada con la de otros aos. Al revisar las causas de
gar algo ms por una habitacin privada, pero defuncin, hubo menos pacientes en los tres lti-
no tiene la facultad de decidir si quiere u n tratamos perodos que murieran por neumona y epi-
miento "de lujo" o "econmico", pues este est sodios febriles agudos. No obstante, los resulta-
prescrito por el mdico. Adems, el paciente no dos indican claramente una falta d e mejora
puede elegir entre las medicaciones disponibles importante en la mortalidad d u r a n t e el perodo
segn su costo o eficacia. Por tanto, el mdico completo del estudio.
tiene indirectamente un control sustancial sobre Se puede cuestionar el concepto inicial del
los principales costos de la hospitalizacin. Otros valor del tratamiento hospitalario para todos los
integrantes de las profesiones de salud pueden, pacientes con infarto de miocardio. Mather y
mediante una mejor organizacin, aumentar la cois. (11) llevaron a cabo un estudio clnico alea-
productividad y eficiencia y proporcionar algunos torio sobre el tratamiento hospitalario y domici-
servicios ms baratos. Pero los principales gastos, y liario y encontraron que la hospitalizacin no
por u n t o el costo, se atribuyen al mdico. ofreca ventajas para la evolucin de los pacien-
Hay datos que indican que una gran propor- tes con infarto de miocardio. Evitando la hospi-
cin del aumento de los costos de la hospita- talizacin de muchos pacientes se influira mu-
lizacin est relacionada con modificaciones en cho en los costos. Adems, la duracin d e la
los gastos de la atencin al paciente. La atencin hospitalizacin se mantiene fija desde hace mu-
chos aos, aunque algunos estudios clnicos re-
en 1939 se parece poco a la de 1969. El paciente
cientes han puesto de manifiesto que es bastante
permanece ingresado en el hospital los mismos
factible dar el alta temprana (12). Est claro que
das, pero se ha producido un gran aumento en
la ambulacin y el alta tempranas tambin influ-
las actividades de atencin, como frmacos y
yen considerablemente en un a h o r r o en los cos-
pruebas. Sin embargo, en comparacin con un
tos. Levine (13), un partidario de la ambulacin
hospital universitario docente, los gastos del hos-
precoz, ya hizo esta sugerencia hace varias d-
pital de este estudio son bastante moderados.
cadas.
Por ejemplo, algunas tcnicas como los estudios
de lpidos no se incluyen entre las pruebas solici- Podra esperarse que el insumo de servicios
tadas rutinariamente. estuviera en relacin con la gravedad, p e r o los
Los datos sugieren que tcnicas como los an- valores medios de los Cuadros 4 y 5 no muestran
lisis de laboratorio no pueden seguir aumentan- diferencias apreciables entre los grupos d e gra-
do de forma acelerada a menos que se conecte vedad 1 y 2 en comparacin con los grupos 3 y 4.
cada paciente con el laboratorio por medio de Al analizar los das de hospitalizacin, parece
tubos. Roberts, que en 1952 expres una opi- existir una tendencia muy rgida a mantener un
nin pesimista similar, estaba evidentemente perodo de hospitalizacin predeterminado en
equivocado (8). La utilizacin intensiva del labo- vez de un perodo relacionado con la respuesta
clnica del paciente. En qu datos se basa la de-
ratorio ha sido examinada recientemente por
terminacin de este perodo de hospitalizacin
Griner y Liptzin (9), que apuntan la necesidad
mgico en cada grupo de gravedad? En 1969 , la
de establecer unas normas racionales. En su es-
media de das de estancia fue de 27,2 das en los
tudio, ocultaron en algunos casos los resultados
grupos 1 y 2, mientras que en los grupos 3 y 4 fue
del laboratorio y notaron que en pocas ocasiones
de 28,4 das. Las distribuciones alrededor de las
se preguntaba por ellos o se repeta la peticin.
medias no sugieren que sea la situacin del pa-
El costo directo al laboratorio de estos anlisis
ciente la que condicione la decisin. En la medi-
representa solo una pequea p a r t e del costo
cina clnica habra que plantear la siguiente pre-
real. Hay que aadir los costos del papel de los g u n t a : existen r u t i n a s q u e se utilizan p o r
impresos de peticin y facturas, del transporte costumbre y que tienen ms peso que los datos
de pacientes y de las comidas que se retrasan. disponibles de la historia natural d e la enferme-
Incluso muchas de estas actividades adicionales dad y el progreso individual del paciente? Estas
aumentan los riesgos de efectos colaterales de la cuestiones no solo se aplican a los das de hospi-
atencin, como demostr Schimmel (10). talizacin, sino que un escepticismo similar pue-
El tratamiento ms eficaz de las complicacio- de aplicarse a las pruebas de laboratorio, radio-
nes infecciosas parece una explicacin plausible, grafas y otros gastos. Parece q u e existe u n
aunque no segura, de la mayor tasa de mortali- tratamiento predeterminado y un patrn diag-
dad ajustada segn la gravedad de 1939 compa-
nstico para muchos pacientes sin relacin con Defense in the Nuclear Age. New York, Atheneum
su situacin pronostica, gravedad de la enferme- Publishers, 1967, pp. 105-133.
dad o evolucin clnica. Con frecuencia, estas (2) U.S. Department of Health, Education, and
Welfare. A Report to the President on Medical Care Pnces.
tcnicas rutinarias se escribieron en la hoja de la Washington, D.C., U.S. Government Printing Office,
historia del paciente el mismo da de su ingreso. 1967, pp. 27-34.
Estos datos llaman la atencin sobre la necesi- (3) Feldstein, M. S. The Rising Cos of Hospital Care.
dad de realizar estudios crticos sobre gastos en Washington, D.C., Information Resources Press, 1970.
(4) Scitovsky, A. A. Changes in the costs of treat-
la medicina clnica y la medicin del efecto de los ment of selected illnesses 1951-1965. Am Economic Rev
gastos en los resultados. Ya no hay dudas de que 57:1182-1195,1967.
no p o d e m o s seguir t o l e r a n d o este encareci-(5) Denenberg, H. S. A Shopper's Cuide to Hospitais in
miento rpido de los recursos a menos que dis- the Philadelphia rea, Harrisburg, Insurance Depart-
pongamos de pruebas concluyentes de que in- ment, 1971.
(6) Peel, A. F., Semple, T., Wang, I. etal. Acoronary
fluyen f a v o r a b l e m e n t e en el b i e n e s t a r d e l
prognostic ndex for grading the severity of infarction.
paciente. Hay que sopesar el valor de cada gasto BrHeartJ 24:745-760, 1962.
en estos trminos. Debemos aprender a utilizar (7) Norris, R. M., Brandt, P. W., Caughey, D. E.etal.
unidades de gastos asistenciales del mismo modo A new coronary prognostic index. Lancet 1:274-278,
que aprendimos a administrar un frmaco eficaz 1969.
(8) Roberts, F. The CostofHealth. London, Turnstile
pero txico. La dosis debe ser suficiente para obte-Press, 1952.
ner los resultados necesarios, pero no ms. El au- (9) Griner, P. F. y Liptzin, B. Use of the laboratory
mento de las primas de los seguros y los ruinosos in a teaching hospital. Implications for patient care,
costos de hospitalizacin son complicaciones education, and hospital costs. Ann Intern Med
75:157-163, 1971.
sociales potencialmente txicas. Algunos gastos, (10) Schimmel, E. M., The hazard of hospitaliza-
adems de su importancia financiera, tienen capa- tion. Ann Intern Med 60:100-110, 1964.
cidad de producir enfermedad. Por ejemplo, la (11) Mather, H. G., Pearson, N. G., Read, K. L. O.
hospitalizacin, los anlisis d e laboratorio y los et al. Acute myocardial infarction: home and hospital
medicamentos pueden producir una morbilidad treatment-BrAfed/ 3:334-338, 1971.
(12) Harpur, J. E., Conner, W. T., Hamilton, M.
superior en ocasiones a la de la enfermedad que et al. Controlled trial of early mobilisation and dishar-
est en tratamiento y a su costo econmico. ge from hospital in uncomplicated myocardial infarc-
tion. Lancet 2:1331-1334, 1971.
Referencias (13) Levine, S.A. Some harmfull effects of recum-
bency in treatmentof heart disease./AAM 126:80-84,
(1) Hitch, C. J. y McKean, R. N. The Economics of 1944.
56
EL ESTUDIO ALEATORIO DE BURLINGTON SOBRE LA

ATENCIN PROFESIONAL DE ENFERMERA 1
Walter O. Spitzer, D a v i d L. Sackett, J o h n C. Sibley, R o b i n S. R o b e r t s , M i c h a e l G e n t ,

Dorothy J. Kergin, B r e n d a C. Hackett y A n t h o n y O l y n i c h , e n c o l a b o r a c i n c o n
W.I. Hay, G. Lefroy, G. Sweeny, I. V a n d e r v l i s t , U.S. N i e l s e n , E.V. MacKrell,
N . P r o w s e , A. B r a m e , E. Fedor y K. Wright 2
Desde julio de 1971 hasta julio de 1972 se llev a cabo en las consultas de dos
mdicos generales con gran nmero de pacientes en una zona suburbana de Ontario
un estudio aleatorio controlado para comprobar los efectos de la sustitucin de los
mdicos por profesionales de la enfermera en la atencin primaria.
Se compar el estado de salud antes y despus del estudio de los pacientes que
recibieron atencin convencional por parte de los mdicos generales con el de los
que fueron atendidos fundamentalmente por profesionales de la enfermera. Am-
bos grupos de pacientes tuvieron una mortalidad similar y no se encontraron dife-
rencias en la capacidad funcional fsica, funcin social o emocional. La calidad de la
atencin proporcionada por los dos grupos pareca ser similar, al evaluarla con un
enfoque cuantitativo de "indicador-proceso". El grado de aceptacin fue elevado
entre los pacientes y los profesionales. Aunque ventajoso desde el punto de vista de la
sociedad, el nuevo mtodo de atencin primaria no es ventajoso econmicamente
para los mdicos debido a las restricciones vigentes del pago de los servicios de
atencin profesional de enfermera.
La idea de utilizar personal no mdico en los estn desigualmente distribuidos, por lo que
servicios de atencin primaria rara vez se ha muchos mdicos generales de zonas rurales y
acompaado de datos clnicos cuantitativos que pequeos pueblos estn sobrecargados (7); y du-
prueben que esta nueva forma de atencin al rante varios aos se ha producido en la provincia
paciente es segura y eficaz. Nuestro inters en un supervit de enfermeras bien formadas y ex-
analizar la funcin de la consulta de enfermera pertas (2, 3).
en la atencin primaria estaba estimulado por En 1970 se present la oportunidad de llevar
tres caractersticas peculiares de la situacin m- a cabo este estudio cuando dos mdicos genera-
dica en O n t a r i o : la atencin p r i m a r i a sigue les de Burlington, una ciudad suburbana de cla-
orientada hacia los mdicos generales, que re- se media de 85 000 habitantes al este de Hamil-
presentan el 48% de todos los mdicos registra- ton, acudieron a la Escuela de Medicina de la
dos en la provincia; el nmero total de mdicos Universidad McMaster buscando una posible
generales es adecuado (con una proporcin me- ayuda para introducir esta innovacin en su
dia de 1:1723 para el total de la poblacin), pero prctica. Su consulta mdica haba estado "satu-
rada" al menos dos aos, no pudiendo aceptar
nuevos pacientes o familias por incapacidad para
Fuente: Spitzer, W. O., Sackett, D.L., Sibley, J.C. et ai, T h e atender ms casos. Los mdicos pensaban que
Burlington Randomized Trial of the Nurse Practitioner. The
New Englandjournalof Medicine 290:251-256, 1974. Se publica las enfermeras de sus consultas, con una forma-
con permiso. cin adicional adecuada, podan asumir una
'Financiado por una subvencin (DM34) del Ontario parte importante de las responsabilidades de la
Health Resources Development Plan, Ministry of Health of
Ontario y otra (National Health Grant, 606-21-66) de Health atencin primaria.
and Welfare Canada (esta ltima para el componente de cali- Ante esta oportunidad y con la cooperacin
dad de la atencin).
de estos y otros participantes, se form un gru-
'Êscuelas de M e d i c i n a y E n f e r m e r a , U n i v e r s i d a d
McMaster, Hamilton, Ontario, Canad. po de colaboracin y se disearon dos estudios
633
aleatorios complementarios. En uno de estos es- estado de salud de los pacientes; el desarrollo de
tudios, publicado en otro lugar (4, 5), el princi- mtodos cuantitativos para evaluar el proceso
pal nfasis se puso en el modo en que mdicos y de atencin mdica y la dinmica del experimen-
enfermeras se vean afectados por la nueva mo- to, y los complejos trmites administrativos para
dalidad de consulta mdica. En el segundo estu- preparar a los pacientes, formar a los encuesta-
dio, del que damos cuenta ahora, los objetivos dores y otras personas encargadas de recoger
principales fueron los efectos sobre los pacientes datos, mantener el protocolo y coordinar la re-
y sobre la consulta mdica. duccin y el anlisis de los datos.
En este artculo comentamos el diseo gene-
PERSONAL PARTICIPANTE Y SU FORMACIN ral, la logstica y los datos del estudio, j u n t o con
un resumen de los resultados obtenidos en el
Las dos consultas de medicina general estu- estado de salud de los pacientes y la calidad de la
diadas no tenan relacin con una universidad u atencin.
otra institucin. Los pacientes de las consultas
tenan libertad para buscar cualquier tipo de
Pacientes estudiados
atencin primaria y el costo de esta, indepen-
dientemente de la fuente, estaba cubierto total- Como muchos problemas clnicos en atencin
mente por el seguro de salud universal de Onta- primaria afectan a una familia completa, se eli-
rio. gi a la familia como la unidad para la distribu-
Uno de los mdicos se haba licenciado en cin aleatoria. Una "familia", definida como una
1953 en la Universidad de Durham y llevaba persona o grupo que comparte el mismo nme-
nueve meses de ejercicio profesional en Burling- ro provincial de asegurado, est constituida tpi-
ton; el otro se haba graduado en la Universidad camente por un cabeza de familia, la esposa y los
MacHill en 1954 y llevaba trabajando en Bur- hijos a su cargo. Utilizando los archivos clnicos o
lington 14 aos. Una enfermera haba recibido de las empresas de todas las familias pertene-
su diploma en 1959 y la otra en 1948. cientes a las dos consultas se numeraron 1801
Antes de comenzar el estudio las enfermeras familias, con un total de 4850 personas aproxi-
acudieron a un programa de formacin especial madamente.
(6) dirigido por las Escuelas de Enfermera y d e Para ser seleccionada para el estudio, una fa-
Medicina de la Universidad McMaster. En este milia deba haber mantenido una relacin mdi-
programa se hace nfasis en la toma de decisio- ca continuada con las consultas. Esta relacin se
nes y el j u i c i o clnico ms q u e en habilida- demostraba si un miembro de la familia haba
des tcnicas. Los profesionales de enfermera establecido contacto con uno de los mdicos du-
g r a d u a d o s q u e d a n capacitados no p a r a ser rante los 18 meses anteriores o (en posteriores
asistentes de los mdicos sino colaboradores, entrevistas) identificaba al mdico como el mdi-
compartiendo con los mdicos generales la res- co de la familia. Con estas caractersticas haba
ponsabilidad d e la atencin continuada a los pa- 1598 familias con un total de 4325 personas.
cientes. Los profesionales d e la e n f e r m e r a
aprenden a evaluar los problemas por los que
Distribucin aleatoria
acude cada paciente y a seleccionar una de las
tres posibilidades de actuacin: instaurar un tra- Como se consider que una consulta de en-
tamiento especfico, limitarse a tranquilizar sin fermera poda atender la mitad de los casos que
instaurar tratamiento especfico o enviar al pala de un mdico de cabecera, las familias se estra-
ciente al mdico general asociado, a otro mdico tificaron segn la consulta a la que pertenecan y
o a la institucin adecuada. se distribuyeron al azar en una proporcin de
2:1. Se form un grupo aleatorio convencional,
que recibira los servicios mdicos primarios de
MTODOS un mdico general y una enfermera convencio-
nal y un grupo aleatorio de consulta de enferme-
La investigacin contaba al menos con tres ra, que recibira atencin primaria de un profe-
dificultades metodolgicas importantes: el desa- sional de la enfermera. El grupo convencional
rrollo de tcnicas adecuadas para evaluar el re- tena 1058 familias (2796 personas) divididas
sultado en forma de efectos directos sobre el por igual entre los dos mdicos y el grupo de la
Spitzer el al. 635
Figura 1. Esquema del calendario del estudio.
Fecha 1 dic. 1970 1 mayo 1971 1 julio 1971 1 mayo 1972 1 julio 1972 30 junio 1973
i PERIODO i
!<DE*J PERIODO EXPERIMENTAL PERIODO
Nombre
del perodo
PREPARA
CIN
I tDE
SEGUI
de estudio PERIODO
PERIODO ' U * DE MIENTO
|<*DE B ASEAI I COMPARA
CION
| ^ r Estudio de la calidad de atencin &\
I
Encuesta
sobre
| I Encuesta
sobre
Mediciones situacin I situacin
realizadas ' del paciente I del paciente
Enumeracin
de consultas Estudio de Estudio de
y asignaciones actividades I actividades
Diseo y clnicas I clnicas
prueba del
cuestionario I I
Registro diario Datos de las consultas
I I I
consulta de enfermera tena 540 familias (1529 dio que viviera a menos de 32 km de la consulta
personas) igualmente divididas entre los dos del mdico. Para que en las encuestas hubiera un
profesionales de la enfermera. nmero suficiente de nios, un tercio de las fa
Una vez realizadas estas distribuciones, los milias se designaron al azar como de " prioridad
pacientes adultos recibieron una carta explicn infantil". A continuacin se eligi al azar el
doles su situacin clnica y los planes del trabajo. miembro de la cohorte encuestada entre los ni
Para obtener atencin mdica a partir del 1 de os de estas familias o, en las restantes, entre los
julio de 1971 los pacientes del grupo de consulta adultos.
de enfermera deban pedir cita con su enferme La cohorte resultante, que fue encuestada sa
ra en vez de con el mdico. A todas las familias se tisfactoriamente los dos aos, estaba formada
les dio la oportunidad de renunciar a su asigna por 817 pacientes, 296 del grupo experimental y
cin y abandonar el estudio. 52 1 del grupo control convencional. El ndice de
La Figura 1 muestra la distribucin en el falta de respuesta a las encuestas fue de 11% en
tiempo de estos preparativos y los pasos siguien 1971 y 5% en 1972.
tes en la realizacin del estudio.
Datos obtenidos antes del periodo
Seleccin de pacientes para las encuestas experimental
antes y despus del periodo experimental
Mediciones en los pacientes. Encuestadores es
Una vez repartidas las cartas, se llev a cabo pecialmente adiestrados acudieron a los domici
una encuesta domiciliaria en una muestra de las lios y rellenaron cuestionarios estandarizados^
familias seleccionadas, la cohorte encuestada. Esta con las respuestas de la cohorte encuestada para
cohorte fue entrevistada varias veces con el fin obtener informacin demogrfica, informacin
de obtener los datos necesarios para realizar
"comparaciones pareadas" sobre el cambio en la :,
situacin de salud y utilizacin de servicios mdi Si desea obtener 228 pginas de cuestionarios utilizados
en este proyecto solicite el NAPS Document 02 1 78 del Natio
cos. A esta cohorte poda pertenecer solo un nal Auxiliary Publications Service, c/o Microfiche Publi
miembro de cada familia participante en el estu cations, 305 E, 46th St. Nueva York, N.Y. 10017.
sobre la utilizacin anterior de servicios mdicos o lesin) que se presenta con frecuencia en aten-
y datos sobre su grado de satisfaccin con la atencin primaria, cuya evolucin favorable o desfa-
cin de salud. Para determinar el estado de salud vorable depende de la eleccin del tratamiento.
se utilizaron cuestionarios especiales descritos El segundo mtodo para determinar la calidad
ms adelante. de la atencin mdica fue evaluar el modo en
Actividades clnicas. Se observ a los mdicos y que se recetaron 13 frmacos de uso frecuente.
e n f e r m e r a s convencionales p a r a conocer la Los criterios sobre la correccin en el tratamien-
combinacin de actividades clnicas y no clnicas to de procesos indicadores y la receta de medica-
en una semana representativa de la medicina de mentos se establecieron antes del estudio con un
familia. grupo de mdicos generales no dependientes de
Actividades de la consulta. Se confeccion una ninguna universidad que ejercan en la misma
"hoja diaria" con todas las actividades clnicas en zona. Los procesos y medicamentos seleccionados
la consulta. Para cada visita o entrevista con cual- eran desconocidos para los profesionales de la
quier mdico o enfermera se abra un nuevo enfermera que participaban en el estudio de Bur-
apartado con la siguiente informacin: nmero lington. Estos datos fueron objeto de un artculo
de identificacin del paciente, fecha, tipo de ser- previo en el que se comentaban los detalles (9).
vicio, paciente nuevo en la consulta o visto ante- Actividades de la consulta. Se controlaron todas
riormente, motivo o motivos de consulta o pro- las actividades clnicas durante todo el tiempo
blemas, diagnstico (o diagnsticos), pruebas que d u r el experimento y quedaron registradas
solicitadas (si se peda alguna), profesional en- en la hoja del da correspondiente. Durante el
cargado de la atencin, participacin del mdico ao que dur el experimento se obtuvieron da-
en la consulta o realizacin del servicio por el tos de 21 085 consultas.
profesional de enfermera sin consultar, envo
del paciente fuera del rea, recetas de medica-
mentos y el precio en dlares del servicio segn Datos obtenidos al final del perodo
las tarifas de la asociacin mdica provincial. 4 experimental
En el perodo de base (ocho semanas) del es- Mediciones en los pacientes. Se repitieron las en-
tudio hubo 299 1 consultas de pacientes pertene- cuestas domiciliarias sobre la situacin de salud,
cientes a los grupos que posteriormente partici- aadiendo preguntas sobre aspectos sociales y
paran en el estudio. emocionales.
Actividades clnicas. Los estudios previos de ac-
tividades clnicas se repitieron durante el pero-
Datos obtenidos durante el perodo
do de comparacin de ocho semanas, un ao
experimental
despus del perodo de base. Las mediciones de
Mediciones en los pacientes. Adems de los datos la calidad de la atencin continuaron hasta el
citados sobre la situacin de salud, se recogieron final del estudio.
las "bajas" y se registraron todos los fallecimien- Actividades de la consulta. Se sigui llevando la
tos. hoja diaria de vigilancia durante un ao despus
Actividades clnicas. La calidad de la atencin de terminar el estudio para estimar los efectos a
en el "juicio clnico" utilizado por los profesiona- largo plazo de este mtodo de atencin de salud
les de la enfermera se evalu con dos mtodos en la rentabilidad y la relacin costo-eficacia.
cuantitativos. Uno de ellos se basaba en la identi-
ficacin y determinacin del modo en que trata-
ban 10 procesos indicadores. Segn el concepto RESULTADOS
de "marcadores" sugerido por Kessner (7,8), u n
proceso indicador es una entidad clnica caracte- Encuesta previa y datos iniciales
rstica (como una enfermedad, sntoma, estado
Mediciones en los pacientes (Figura 2). En la en-
cuesta domiciliaria de 1971, los pacientes de los
4
Un servicio realizado habitualmeme por un mdico, pero grupos convencional y de consulta de enferme-
prestado en la actualidad por una enfermera no supervisada, ra mostraron valores similares en cuanto a fun-
se estima que tiene el mismo valor en dlares que el servicio del
mdico a efectos del anlisis financiero, pero no puede ser cin fsica, capacidad para llevar a cabo las activi-
pagado por el seguro de salud gubernamental. d a d e s c o t i d i a n a s y falta d e n e c e s i d a d d e
Spitzer et al. 637
F i g u r a 2 . E s t a d o fsico d e los p a c i e n t e s e n las e n c u e s t a s d u r a n t e el p e r i o d o

d e b a s e ( 7 1 ) y el d e c o m p a r a c i n ( 7 2 ) .
Sin alteracin Sin alteracin Incapacidad para

funcin actividades levantarse de
fsica cotidianas la cama
100
88% BjKtt, 90% 90%
90 86% 86%|-186% 87% ,
83%
80-
70-
60
50
40
30-
20-
10-
GC GCE GC GCE GC GCE GC GCE GC GCE GC GCE

1971 1972 1971 1972 1971 1972
Nota: Estos resultados se basan en 521 pacientes del grupo convencional (GC) y 296 del grupo de
consulta de enfermera (GCE) encuestados en 1971 y 1972.
permanecer en cama. La situacin de salud de tas por los 10 procesos indicadores, se estim que
base de los dos grupos de pacientes solamente la atencin fue adecuada en 66% de los casos del
mostr pequeas diferencias que no eran esta- grupo convencional y en 69% en el de consulta
dsticamente significativas (a un nivel alfa de de enfermera. De 510 recetas analizadas, se esti-
0,05). m que eran adecuadas 7 5 % del g r u p o conven-
Actividades clinicas. Los mdicos participaron cional y 7 1 % del grupo de consulta d e enferme-
en 86% de todas las visitas y las enfermeras con- ra. 5
vencionales resolvieron el 14% restante. Actividades de la consulta. Los mdicos del gru-
po convencional siguieron p a r t i c i p a n d o en
aproximadamente 86% de todas las visitas d e los
Resultados durante el perodo experimental pacientes durante el estudio. En cuanto a las visi-
tas de los pacientes en el grupo de consulta de
De las 1598 familias seleccionadas para el estu- enfermera, los mdicos participaron en 4 5 %
dio, solo siete (dos del grupo convencional y cinco durante las primeras ocho semanas. Esta pro-
del grupo de consulta de enfermera) estuvieron porcin baj a 28% en la semana 20 y a u m e n t
descontentas con su asignacin. Dos familias del entre la 2 1 y la 44, cuando muchas familias nue-
grupo convencional prefirieron la atencin por vas fueron atendidas por primera vez. A partir
parte de profesionales de la enfermera; dos fami- de las ltimas ocho semanas del estudio la pro-
lias del grupo de consulta de enfermera se opu-
sieron a este nuevo concepto y otras tres tenan a 5
Las diferencias no son estadsticamente significativas a
uno de sus miembros bajo cuidados de un mdico un nivel alfa de 0,05. Como la demostracin de "sin diferen-
por un problema crnico. cia" o "sin deterioro" es muy importante en un experimento
en el que comparamos una nueva forma de prctica d e salud
Mediciones en los pacientes. Durante el ao, con la prctica convencional tambin hemos calculado los nive-
0,9% de las familias del grupo convencional y les beta. Los resultados muestran que las probabilidades de
deterioro real de al menos un 5% en la funcin fsica oscilaban
0,7% del grupo de consulta de enfermera aban- entre U,()2 y 0,01. Las probabilidades de deterioro real d e al
donaron el estudio por insatisfaccin. menos 10$ fueron del 0,004 para procesos indicadores y 0,08
Actividades clnicas (Figura 3). En 392 consul- para frmacos.
Figura 3. Porcentaje de actuaciones de atencin Figura 4. Rendimiento de las consultas.

de salud que se estiman como adecuados.
Perodo Perodo de comparacin

de base
100 T
Ingresos Volumen Nmero
Procesos Frmacos reales de de
o 90 - indicadores recetados servicio familias
05 CL
< 3 80- atendidas
75%
-"CC 130
69% 71%
.. 122%
i
70-
120
60 -
110
LU 7
100%
50 - O 100 95%
40 - < 90
zo 80
SS 30-
o
K 3 o 70
op:
Q-O
20- z
o 60
< 10- o
3 50
40
GC GCE GC GCE
30
N o t a : Los cicnominadores de estos porcentajes son u n total 20

d e ;i92 aeluaciones e n los procesos indicadores 2 2 5 en el 10
i;ru|>o c onvencional ( G G ) y 167 e n el g r u p o de consulta d e
e n f e n n e n a ( G G E ) y ! 10 actuaciones en frmacos (28 e n el
GGy22(clGGF.).
mayo/junio mayo/junio
1971 1972
N o t a : A las actividades d u r a n t e el perodo base se les dio el

porcin de consultas d e pacientes del g r u p o d e valor d e 100 para c a d a u n o d e los tres d e r e n d i m i e n t o s estudiados.
consultas de enfermera en las que tuvo que par-
ticipar el mdico se estabiliz en 33%. Posterio-
res estudios d e seguimiento confirmaron q u e
los profesionales de la enfermera atienden dos
terceras partes d e las consultas sin participacindel grupo convencional y de 57,9% en 296 del
del mdico. grupo d e consulta de enfermera. El ndice d e
Como ya se ha explicado, las dos consultas funcin social fue de 83,2% y 83,9%, respectiva-
originales proporcionaban atencin d e salud a mente (9a).
1598 familias con una relacin continuada con Durante el perodo experimental se produje-
los mdicos. En las primeras ocho semanas q u e ron 22 fallecimientos (18 en el grupo convencio-
siguieron a la introduccin del nuevo tipo d e nal y 4 en el grupo de consulta de enfermera).
consulta, los mdicos encontraron que la reduc- La diferencia en la tasa de mortalidad no es clni-
cin en la solicitud de sus servicios era suficiente
ca ni estadsticamente significativa.
como para poder aceptar nuevas familias en sus En la encuesta de seguimiento, 97% d e los
cupos previamente "saturados". Al cabo d e u n pacientes del grupo convencional y 96% del gru-
ao, las consultas se haban ampliado a 1952 fa- po consulta de enfermera quedaron satisfechos
milias, con u n incremento neto d e 22%. con los servicios de salud recibidos durante el
perodo experimental.
Resultados al final del perodo experimental Actividades clnicas. La Figura 4 muestra el
rendimiento financiero de las consultas compa-
Resultados clnicos. Como se observa en la Fi- rado con el nivel de 100% en el perodo de base.
gura 2, los niveles del estado fsico permanecie- La disminucin de 5% en los ingresos brutos se
ron muy similares en los pacientes d e los d o s explica por la falta de facturacin de los servicios
grupos. En las medidas realizadas al final d e l clnicos proporcionados por profesionales d e la
estudio en la encuesta d e 1972 el ndice d e fun- enfermera. Si hubiera estado permitido el co-
cin emocional fue de 58,3% en 521 pacientes bro de estos servicios, el aumento en el volumen
Spitzer et al. 639
de servicios con un aumento de 22% del n m e r o del proceso (23, 27). Lewis et al. (28) hicieron
de familias a las que se prestaron servicios de una importante contribucin a los mtodos de
atencin de salud habra producido un aumento valoracin del efecto de una consulta de enfer-
de 9% en los ingresos. Segn las tablas de com- mera llevando a cabo un estudio aleatorio con-
pensacin de honorarios, los servicios propor- trolado en enfermos hospitalarios ambulantes.
cionados por cada profesional de la enfermera Posteriormente Charney (29) realiz un estudio
durante el ao de estudio valdran aproximada- controlado parecido sobre el trabajo d e la enfer-
mente $US 16 000, d e los cuales casi 50% se mera en la atencin correcta de los nios, y
debieron a servicios no supervisados. Schlesingerg/aZ. (30) utilizaron un diseo cruza-
J u n t o con otros estudios financieros, estos do para examinar a las enfermeras d e atencin
datos indican que la ventaja econmica que la prenatal.
sociedad obtiene de la consulta de enfermera se El trabajo del que damos cuenta aqu se dife-
acompaa, en el caso de las regulaciones de On- rencia de otras investigaciones aleatorias contro-
tario que prohiben el cobro de servicios de en- ladas sobre consultas profesionales de enferme-
fermera no supervisados, de una prdida de ra por las siguientes caractersticas: p e r m i t e
ingresos netos p a r a el mdico c e r c a n a a los detectar pequeas diferencias en las variables
$US 12 000 al ao. seleccionadas; nuestro estudio contiene n m e -
Actividades de la consulta (observaciones de se- ros mucho mayores de pacientes que otros ante-
guimiento). Un ao despus de finalizar el periores; el papel de "sujeto experimental", asumi-
rodo experimental, los mdicos informaron do por los mdicos y enfermeras colaboradores,
que se encontraban en una nueva "plataforma estuvo separado casi completamente de los en-
de saturacin". Al 30 de junio de 1973, tenan cuestadores especialmente formados, personas
registradas 2256 familias para recibir servicios encargadas de resumir los datos y observadores
de atencin de salud, un 4 1 % ms de las 1598 que actuaron como "recolectores de datos"; to-
familias que tenan dos aos antes. dos los datos, incluso los de base fueron recogi-
dos prospectivamente; se incorporaron medi-
ciones tradicionales y de aspectos nuevos d e la
DISCUSIN atencin de salud a un experimento con patrn
de ensayo clnico, con la atencin dirigida espe-
En los ltimos aos se ha informado de algu-
cialmente a las modificaciones en la situacin de
nos estudios sobre atencin de salud, incluso con
salud; el estudio se llev a cabo en consultas pre-
algn componente aleatorio (10-16). Esta inves-
viamente saturadas sin relacin con universida-
tigacin ofrece nuevas pruebas de que las inno-
des ni instituciones; y, finalmente, una caracte-
vaciones en la atencin de salud pueden ser eva-
rstica nica del planteamiento fue la completa
luadas con estudios aleatorios controlados.
libertad de los pacientes para buscar otro tipo de
Ni el concepto de atencin profesional de en-
atencin de salud si estaban descontentos. No
fermera ni su evaluacin son nuevos. El mtodo
solo haba varios mdicos de cabecera de la co-
de las enfermeras en zonas aisladas estableci un munidad que aceptaban nuevas familias, sino
antecedente envidiable de las conquistas clnicas que el seguro universal canadiense cubra todos
obtenidas en zonas aisladas del norte de Canad los gastos, independientemente de la fuente de
y provincias martimas (1 7). En los Estados Uni- atencin de salud elegida.
dos Silver et al. (18, 19) fueron los primeros en
descubrir muchos conceptos sobre el papel de la Los resultados muestran que un profesional
atencin profesional de enfermera en pedia- de la enfermera es capaz de proporcionar de
tra. Yankauer et al. (20,21) se ocuparon de otros forma segura y eficaz, la atencin clnica prima-
aspectos de la educacin y la organizacin efi- ria solicitada en una primera consulta con un
ciente de enfermeras en el marco de la pediatra grado de satisfaccin de los pacientes similar al
ambulatoria. Otros investigadores (22, 23) han de la consulta del mdico general. La capacidad
descrito la utilizacin de profesionales de la ende los profesionales de la enfermera para traba-
fermera en la atencin primaria de adultos. jar solos en un 67% de todas las consultas d e los
La introduccin de la consulta profesional de pacientes sin detrimento demostrable para estos
enfermera se ha acompaado a m e n u d o de una tiene implicaciones especialmente importantes
investigacin de evaluacin con estudios des- al planificar la atencin de salud en zonas en las
criptivos (18,24), encuestas (25,26) y valoracin que se dispone de pocos mdicos generales.
El a u m e n t o del n m e r o d e p a c i e n t e s q u e Graduales of Canadian Schools of Nursing Register-

p u e d e n a a d i r s e a consultas p r e v i a m e n t e satu- ed/Licensed for the First Time in 1971 W h o Were
Able or Unable to Obtain Permanent Employment in
r a d a s se d e b e p r o b a b l e m e n t e a los casos q u e t r a - Nursing as of September 30, 1971. Ottawa. Canadian
ta el p r o f e s i o n a l d e la e n f e r m e r a , a u n q u e n o Nurses Association, 1972. p 18.
p u e d e n a t r i b u i r s e e x c l u s i v a m e n t e a sus activida- (4) Spitzer, W.O., Kergin, D.J., Yosida, M.A. et al:
des. Los mdicos que p a r t i c i p a r o n e n este estu- Nurse practitioners in primary care. III. T h e Southern
O n t a r i o r a n d o m i z e d t r i a l . Can Med Assoe J
d i o p i e n s a n q u e su p r o p i o t r a b a j o r e s u l t a m s
108:1006-1016, 1973.
eficaz al v e r s e f o r z a d o s a t r a b a j a r c o n m s r i g o r y (5) Spitzer, W.O., Russell, W.A.M., Hackett, B.C.:
c l a r i d a d a n t e la n e c e s i d a d d e c o m u n i c a r s e c o n Financial consequences of employing a nurse practi-
sus c o l a b o r a d o r e s . tioner. Ont Med Rev 40:96-100, 1973.
L a r e d u c c i n d e i n g r e s o s b r u t o s d e las c o n - (6) Spitzer, W.O., Kergin, D.J.: Nurse practitioners
in primary care. I. T h e McMaster University educatio-
sultas p u e d e a t r i b u i r s e a la n o r m a t i v a q u e n o nal program. CanMedAssocJ 108:991-995, 1973.
p e r m i t e q u e el plan g u b e r n a m e n t a l d e s e g u r o (7) Kessner, D.M., Kalk, C E . , Singer, J.: Assessing
d e s a l u d p a g u e servicios p r o p o r c i o n a d o s p o r health quality - the case for tracers. N. Engl J Med
u n a e n f e r m e r a n o s u p e r v i s a d a . C o m o las c o n - 288:189-194,1973.
(8) Kessner, D.M., Kalk, C E . : A Strategy for Evalua-
sultas p r o f e s i o n a l e s d e e n f e r m e r a p e r m i t e n a u -
tingHealth Services. Washington, DC. Instituteof Medi-
m e n t a r el n m e r o total d e servicios clnicos s i n cine. National Academy of Sciences, 1973. p 219.
r e d u c i r la c a l i d a d , sera d e s e a b l e u n c a m b i o d e (9) Sibley, J . C , Rudnick, K.V., Bell, J.D. et al: A
estas regulaciones financieras para hacer quantitative approach to quality of primary care. Clin
q u e esta i n n o v a c i n r e s u l t a r a m s atractiva p a r a Research 21:726, 1973.
(9a) Sackett, D.L., Spitzer, W.C, Gent, M. et al:
el m d i c o y p e r m i t i r a la s o c i e d a d o b t e n e r b e n e -
T h e Burlington randomized trial of the nurse practi-
ficios a d i c i o n a l e s en c u a n t o a a t e n c i n d e s a l u d tioner: health outcomes outpatients. Ann Intern Med
c o n u n c o s t o n e t o q u e s i g u e s i e n d o i n f e r i o r al d e (En prensa).
los s i s t e m a s c o n v e n c i o n a l e s . V a r i o s m d i c o s y (10) Katz, S., Vignos, P.J.,Jr., Moskowitz, R.W. etal:
f u n c i o n a r i o s d e l plan p r o v i n c i a l d e s e g u r o d e Comprehensive outpatient care in rheumatoid arthri-
tis: a controlled study.JAMA 206:1249-1254, 1968.
s a l u d e s t n c o l a b o r a n d o e n la a c t u a l i d a d p a r a (11) McKee, W.J.E.: A controlled study of the ef-
conseguir nuevas frmulas a d e c u a d a s de estas fects of tonsillectomy adenoidectomy in children. BrJ
disposiciones financieras. Prev Soc Med 17:49-69, 1963.
(12) Dawson, J.J.Y., Devadatta, S., Fox, W. et al: A
5-year study of patients with pulmonary tuberculosis
E s t a m o s e n d e u d a c o n el Dr. J o h n R. Evans, e x in a concurrent comparison of home and sanatorium
d e c a n o d e la Facultad d e M e d i c i n a d e la U n i v e r s i - treatment for one year with isoniazid plus PAS. Bull
d a d M c M a s t e r (actual P r e s i d e n t e d e la U n i v e r - WHO 34:533-551, 1966.
s i d a d d e T o r o n t o ) , p o r el n i m o y el a p o y o q u e (13) Ford, P.A., Seacat, M.S., Silver, G.A.: T h e rela-
tive roles of the public health nurse and the physician
n o s p r e s t d u r a n t e la fase p r e l i m i n a r d e e s t e
in prenatal and infant supervisin. AmJ Public Health
e s t u d i o (su d i r e c c i n h i z o p o s i b l e d i s p o n e r d e 56:1097-1103,1966.
los m e d i o s y r e c u r s o s n e c e s a r i o s p a r a r e a l i z a r u n (14) Mather, H.G., Pearson, N.G., Read, K.L.Q. et
e s t u d i o d e a t e n c i n d e s a l u d a g r a n escala e n la al: Acute myocardial infarction: home and hospital
r e g i n d e H a m i l t o n ) , y c o n el Dr. A l v a n R. F e i n - treatment. BrMedJ 3:334-338, 1971.
(15) Harpur, J.E., Kellett, R.J., Conner, W.T. et al:
stein, d e la U n i v e r s i d a d d e Yale, p o r sus c o n s e j o s
Controlled trial of early mobilisation and discharge
y p o r la r e v i s i n crtica del a r t c u l o d u r a n t e la from hospital in uncomplicated myocardial infarction.
preparacin. Lancet 2:1331-1334, 1971.
(16) Hutter, A . M . , J r , Sidel, V.W., Shine, K.I. etal:
Early hospital discharge after myocardial infarction.
NEnglJ Med 288:1141-1144, 1973.
Referencias (17) Robertson, H.R. Health Care in Canada: A
c o m m e n t a r y (Science C o u n c i l of C a n a d a Back-
(1) Spaulding, W.B., Spitzer, W.O.: Implications of ground Study Series No 29). Ottawa. Information Ca-
medical manpower trends in Ontario 1961-1971. Ont nada, 1973. p p 99-100.
Med Rev 39:527-533,1972. (18) Silver, H.K., Ford, L . C , Stearly, S.G.: A pro-
(2) Ontario Ministry of Health. Research and Plan- gram to increase health care for children: the pediatric
ning Branch: Mobility, Service and Altitudes of Active nurse practitioner p r o g r a m . Pediatrics 39:756-760,
and Inactive Nurses. T o r o n t o . Ontario Ministry of 1967.
Health, 1968. p 13. (19) Silver, H.K.: T h e school n u r s e practitioner
(3) Canadian Nurses Association. R e p o n of a Preli- program: a new and expanded role for the school
minary Survey to Explore the Nursing Employment nurse. JAMA 216:1332-1334, 1971.
Situation in Canada in Terms of the N u m b e r of 197 1 (20) Yankauer, A., Connelly, J.P., Andrews, P. et al:
Spitzer et al. 64 1
T h e practice of nursing in pediatric offices - challenge 1970.

and opportunity. N EnglJ Med 282:843-847, 1970. (26) Chenoy, N.C., Spitzer, W.O., Anderson, G.D.:
(21) Andrews, P., Yankauer, A., Connelly, J.P.: Nurse practitioners in primary care. II. Prior attitudes
Changing the patterns of ambulatory pediatric care- of a rural population. Can Med AssocJ 108:998-1002,
taking: an action-oriented training program for nur- 1973.
ses. AmJ Public Health 60:870-879, 1970. (27) Lees, R.E.M.: Physician time-saving by em-
(22) Brunetto, E., Birk, R: T h e primary care nurse ployment of expanded-role nurses in family practice.
- the generalist in a structured health care team. AmJ Can Med AssocJ 108:871-875, 1973.
Public Health 62:785-794, 1972. (28) Lewis, C E . , Resnick, B.A., Schmidt, G. et al.:
(23) Lewis, C E . , Resnik, B.A.: Nurse clinics and Activities, event, and outcomes in ambulatory patient
progressive ambulatory patient care. N EnglJ Med care. N EnglJ Med 280:645-649, 1969.
277:1236-1241,1967. (29) Charney, E., Kitzman, H.: T h e child-health
(24) Ford, L.C., Silver, H.K.: T h e expanded role of nurse (pediatric nurse practitioner) in prvate prac-
the nurse in child care. Nurs Outlook 15:43-45, 1967. tice: a controlled study. N EnglJ Med 285:1353-1358,
(25) Day, L.R., Egli, R., Silver, H.K.: Acceptance of 1971.
pediatric nurse practitioners: parent's opinin of combi- (30) Schlesinger, E.R., Lowery, W.D., Glaser, D.B. et
ned care by a pediatrician and a pediatric nurse practitio- ai: A controlled test of the use of registered nurses for
ner in a prvate practice. Am J Dis Child 119:204-208, prenatal care. Health Sen. Rep 88:400-404, 1973.
57
PRIORIDADES EN INVESTIGACIN BIOMD ICA.

NDICES D E CARGA
D. A. K. Black1 y J. D. Pole2
Para establecer las prioridades en la investigacin biomdica es adecuado conside

rar la carga relativa de las diversas enfermedades. Las estadsticas de prevalncia no
reflejan directamente las diferentes cargas que imponen a los servicios las enferme
dades de prevalncia similar. En este artculo se establecen cinco ndices de carga
sobre los servicios de cada una de 54 clases de enfermedades, basados respectivamen
te en das de hospitalizacin, nmero d e consultas ambulatorias, consultas de medici
na general, subsidios por enfermedad y reduccin de la esperanza de vida. Hay
considerables variaciones en el orden d e estas clases de enfermedades segn los cinco
ndices; pero para cada ndice el n m e r o de grupos que producen el 50% de la carga
total no es grande, variando de 3 a 9 clases sobre las 54 del total.
Las p r i o r i d a d e s en investigacin n o r m a l Cuadro, entre las que tienen mayor importan

mente las establece p o r consenso un comit, cia: "algunas causas d e morbilidad perinatal",
cuyos miembros consideran implcita o explci "sntomas y procesos mal definidos" y "procedi
tamente la importancia de un campo de inves mientos profilcticos y exploraciones mdicas".
tigacin, los esfuerzos que ya se estn haciendo Las clases utilizadas son prcticamente excluyen
en este campo y las posibilidades e inters cient tes entre s, con pequeas excepciones en los
fico d e lo que se propone. Esta tercera considera casos en que enfermedades de importancia es
cin apenas puede cuantificarse, salvo por una pecial c o m o cncer de mama, esclerosis mlti
estimacin aproximada de la probabilidad de xi ple y epilepsia se enumeran por separado, ade
to o fracaso; y la segunda se basa tambin sobre ms de incluirse en una clase ms general.
todo en una valoracin cualitativa ms que cuanti
Hemos utilizado cinco ndices de carga; los
tativa. Tambin hay dificultades para estimar el
tres primeros estn en relacin con la utilizacin
primer componente: la "importancia" de un cam
de recursos y los otros dos con la morbilidad y
po de investigacin; pero en este artculo propo
mortalidad:
nemos una valoracin cuantitativa de la carga rela
tiva que imponen sobre los servicios de salud y
sobre la salud en el pas algunas clases de enferme
dades. 1. Das de hospitalizacin
Estas clases se establecieron agrupando las
Tomado sobre todo del Hospital Inpatient En
enfermedades que, en un nmero mucho mayor
quiry (HIPE) parte I 1972, Tabla 9. Los datos de
figuran en la Clasificacin Internacional de Enfer
psiquiatra, preconvalecencia, convalecencia y
medades para conseguir un nmero manejable
camas privadas proceden d e las respuestas al
de 54 categoras. Estas categoras comprenden
formulario SH3.
prcticamente todos los estados de enfermedad
establecida, pero no incluyen algunas causas "re
siduales" de carga, que se enumeran al pie del
2. Consultas ambulatorias
Fuente: British Journal of Preveniive and Social Medicine Estadsticas de morbilidad de medicina gene
29:222227, 1975.
1 ral de la Oficina de Encuestas y Censos de Pobla
Universidad d e Manchester y Departamento de Salud y
Seguridad Social, Manchester, Inglaterra. cin (OPCS). Segundo estudio nacional 197071,
''Departamento de Salud y Seguridad Social. Tabla 18.
642
Black y Pol 643
3. Consultas de medicina general se da el porcentaje de carga total producido por

todos los procesos de la lista y el porcentaje d e la
Consultas quirrgicas, estadsticas de morbi- carga que no corresponde a las 54 clases de en-
lidad de la OPCS, Tabla 10. fermedad utilizadas. En el Apndice II se mues-
Visitas domiciliarias, estadsticas de morbili- tra la tabulacin sobre la que se ha basado el
dad de la OPCS, Tabla 20. Las visitas domicilia- anlisis. En general, las clases en los dos apndi-
rias se han ponderado multiplicndolas por 4 y ces son las mismas, pero en algunas ocasiones
sumndolas a las tasas de consulta quirrgica - p o r ejemplo, enfermedades digestivas- se han
para dar una tasa global estimada por 1000 per- agrupado las clases originales, cuando la excesi-
sonas. va subdivisin en la lista de 54 clases de enferme-
dad pareca producir distorsiones.
Los comentarios sobre listas de este tipo son
4. Morbilidad claramente arbitrarios, pero puede merecer la
pena hacer algunas consideraciones generales y
Estadsticas de la Seguridad Social, 1973. Ta-
sobre cada una de las listas en particular.
blas 3.82 y 3.83. Subsidios por enfermedad o
invalidez. Estas cifras se refieren solo a personas
aseguradas, por lo que dan una estimacin co- COMENTARIOS SOBRE CADA LISTA
rrecta del costo en subsidios por enfermedad de
las clases de enfermedades, pero no de la morbi- Das de hospitalizacin
lidad total.
La caracterstica ms llamativa, y ya bien co-
nocida, es el lugar predominante de la enferme-
5. Mortalidad dad mental y el retraso mental en la ocupacin
de camas hospitalarias. Su importancia sera me-
Revisin estadstica del Registro General nor si considerramos los costos, tanto financie-
1972. Tabla 19 y Apndice B - tabla de vida ros como de personal, lo que tambin ocurre con
abreviada. la tercera causa de ocupacin de camas, la conva-
Se han analizado las Tablas para diferenciar lecencia d e accidentes cerebrovasculares. La
las principales causas de utilizacin de recursos, proporcin de camas de "agudos" o "de alto cos-
morbilidad y mortalidad. Aunque estas causas to" en el caso de los otros ocho procesos de la lista
son significativamente diferentes en cada uno sera sustancialmente mayor. La omisin en la
de los cinco ndices utilizados, ms de la mitad de lista de las enfermedades respiratorias es artifi-
la carga en cada caso es producida por relativa- cial, ya que en conjunto representaran el 3,8%,
mente pocas clases de enfermedad. Esto se ve pero estn distribuidas bastante regularmente
sobre todo en la ocupacin de camas; la enfer- entre las clases "infeccin respiratoria", "bron-
medad mental y el retraso mental por s solos son quitis y asma" y "otras enfermedades respirato-
responsables de la ocupacin de aproximada- rias".
mente la mitad de las camas. Incluso en el grupo Aunque la "ocupacin de camas" es un ndice
ms diversificado, el de las consultas de medici- de utilizacin d e recursos hospitalarios mejor
na general, la mitad de la carga la producen solo que el de "altas + muertes", tambin est sesga-
nueve clases de enfermedad y solo hay 15 clases do, ya que los procesos de "estancias cortas",
que producen el 2% o ms de la carga total. La como los intentos de suicidio, imponen una car-
utilizacin inevitable de clases bastante amplias ga ms intensa en evaluacin y asistencia que las
contribuye claramente a este efecto, es decir, a enfermedades crnicas, que son responsables de
que el nmero de causas principales de cada tipo mayor proporcin de ocupacin d e camas.
de carga sea bastante pequeo; pero este artifi-
cio no explica las grandes diferencias entre las Consultas ambulatorias
principales causas de las distintas cargas consi-
deradas. Principalmente como consecuencia de la car-
En el Apndice I figuran las principales cau- ga relativamente menor impuesta por las enfer-
sas de carga para cada uno de los cinco ndices medades mentales, el trabajo de consultas ambu-
por orden y se indican los procesos que produ- latorias del sector hospitalario es ms variado
cen ms del 50% de la carga. Al final de cada lista que el trabajo con pacientes internados. Por eso
el "50% de la carga" es producido por ocho p r o - aos de vida. Una notable excepcin es la apari-
cesos en lugar de los tres que lo producen en el cin de "accidentes y suicidios" en un puesto
caso de pacientes internados, y esto puede apli- relativamente alto de la lista.
carse tambin a las consultas de medicina ge-
neral.
Si se sumaran todos los procesos osteoarticu- COMENTARIO GENERAL
lares, ocuparan el primer lugar de la lista. Asi-
mismo, si se sumaran los procesos respiratorios, Por diversos motivos, de estos datos solo se
ocuparan el cuarto lugar de la lista. Los artifi- pueden extraer indicaciones de prioridad muy
cios d e este tipo indican que estas listas no son generales. Uno de ellos es la imperfeccin tanto
adecuadas para extraer conclusiones precisas, de los datos como del anlisis. Otro se debe a los
sino solo "a grosso modo". diferentes tipos de carga que se han evaluado; el
Hay que destacar los trastornos cutneos, q u e nfasis solo en la carga hospitalaria sera dife-
producen solo el 0,76% de la ocupacin de carente segn se basara en los criterios de ocupa-
mas, pero suben mucho tanto en las consultas cin de camas o de atencin a pacientes ambula-
ambulatorias como en las consultas de medicina torios y tambin es diferente la carga en atencin
general. Adems, las cifras que se dan para "en- primaria. Adems, los ndices basados en la utili-
fermedades d e la piel" estn subestimadas, ya zacin de recursos sugeriran prioridades dife-
que las infecciones bacterianas y virales d e la piel rentes de los que se basan en "necesidades", re-
se clasifican como "infecciones" y no como "en- flejadas en la morbilidad y mortalidad. Son
fermedades cutneas". discutibles tanto la posibilidad como la correc-
cin de hacer u n juicio d e valor entre a h o r r o de
recursos, reduccin del sufrimiento y prolonga-
Consultas de medicina general cin de la vida. En cada uno de los ndices utiliza-
dos hay un objetivo implcito que merece la pena
La comparacin d e esta lista con la anterior
conseguir, pero no hay elementos de juicio para
(consultas ambulatorias) proporciona informa-
ordenar estos objetivos. Otro punto importante
cin sobre el patrn d e referencia de pacientes al
es que existen procesos que producen mucho
hospital. Por ejemplo, una proporcin relativa-
sufrimiento, pero que son responsables solo de
mente pequea de la carga de trabajo de los
una parte muy pequea de la utilizacin de re-
mdicos generales relacionada con las enferme-
cursos, morbilidad y mortalidad. Por ejemplo, el
dades respiratorias se transfiere al hospital;
porcentaje mximo en cualquiera de los ndices
mientras que el 2% d e las consultas de medicina
de carga de las enfermedades oculares es solo
general que corresponde a procesos neurolgi-
1,28% (consultas de medicina general); las en-
cos produce el 9,82% de los pacientes q u e se
fermedades de los odos, incluyendo la sordera,
refieren a las consultas del hospital.
alcanzan un porcentaje mximo de solo el 2,60%
en el mismo ndice. Sin embargo son procesos de
Das d e subsidio por enfermedad innegable importancia.
Hay que mencionar otras dos caractersticas,
Este es un ndice mejor del "costo" a la comu- bastante ms tericas, de este anlisis que deben
nidad que el de morbilidad, ya que no incluye a llevarnos a utilizarlo con precaucin. Los datos
la poblacin desempleada y no asegurada, q u e disponibles reflejan inevitablemente lo que se
tambin sufre enfermedades, y de hecho u n a est haciendo con los recursos existentes y lo que
gran parte d e la morbilidad global. Los procesos le est sucediendo a la gente; sin embargo, no
respiratorios producen ms de la quinta p a r t e podemos asumir que "sea lo que sea, es correc-
de esta carga. to". El segundo punto, que resulta muy familiar,
es que una necesidad clara de investigacin no
equivale a una alta probabilidad de que esa in-
"Mortalidad"
vestigacin sea a p r o v e c h a b l e ; los p r o b l e m a s
A pesar d e la compensacin que introduce la pueden ser claramente insolubles, puede haber
utilizacin d e la "reduccin de esperanza d e una carencia de trabajadores calificados, la falta
vida", las principales causas de mortalidad si- o exceso de pacientes adecuados puede desvalo-
guen siendo las que predominan en los ltimos rizar la investigacin.
Black y Pol 645
ndices en los que influye Porcentaje de la carga

Clase principalmente" total
Enfermedad y retraso mental 1,2,3,4 13,60
Enfermedad respiratoria 3,4 13,47
Cardiopatta isqumica 4,5 6,59
Enfermedad osteoarticular 2,3,4 6,38
Accidentes y suicidios 2,3,4 6,25
Neoplasias 5 6,08
Enfermedades del aparato digestivo 2,3,4 4,56
Enfermedades neurolgicas 2 4,11
Enfermedad cerebrovascular 1,5 3,74
Enfermedades cutneas 2,3 2,55
Enfermedad urogenital 2 2,31
69,64
"Cuando se indica ms de un nmero de ndice para una clase, el nmero correspondiente al ndice en el que ms influye va
en cursiva. Los ndices se numeran como en el Apndice I, es decir: 1. Das de hospitalizacin; 2. Consultas ambulatorias;
3. Consultas de medicina general; 4. Das de subsidio por enfermedad; 5. Mortalidad, como reduccin de esperanza de vida.
Estas son dificultades reales, pero no debe- cionados respectivamente con la morbilidad y
ran servir de excusa para abandonar el intento mortalidad, habr alguna distorsin, pero pro-
de definir prioridades para la investigacin bio- bablemente no mayor que en cualquier otra for-
mdica, segn las necesidades de servicio. Por ma de tratamiento de los datos.
estas razones, las prioridades as definidas no A todo el que est familiarizado con la diversi-
son las nicas que deben tenerse en cuenta para dad de la prctica clnica, esta lista puede pare-
dirigir la investigacin e incluso en su propio cerle una manera de cuantificar lo obvio, p e r o
marco solo pueden tomarse como relativas y no hay al menos u n aspecto en el que no lo consi-
como absolutas. En otras palabras ms sencillas, gue. Debido al artificio de separar la cardiopata
no p u e d e h a b e r n i n g n p r o b l e m a d e salud isqumica y la enfermedad cerebrovascular, por
que no conlleve prioridad. no mencionar otras alteraciones de los vasos san-
Para que una lista de prioridades sea til, guneos, subestima gravemente el papel d e la
debe ser razonablemente sencilla y manejable. degeneracin vascular como causa de morbili-
Por tanto, hemos considerado solo las clases in- dad y muerte. Sin embargo, tambin debe sea-
cluidas en la lista de procesos que en conjunto larse que los procesos de esta lista son responsa-
causan al menos el 50% de la carga representada bles en conjunto del 70% de la carga total, e n los
por al menos un ndice; y en cada clase, indica- cinco ndices utilizados.
mos el ndice o ndices en los que esto ocurre. En
una aproximacin igualmente rudimentaria,
hemos calculado la media de la carga de cada Agradecemos a la Sra. B. D. Latter su ayuda
grupo de procesos en los cinco ndices, para po- en la estadstica. Las opiniones expresadas o im-
der ordenarlos. Como hay tres ndices relaciona- plcitas en el artculo son exclusivamente d e los
dos con la utilizacin de recursos y solo dos rela- autores.
APNDICE I
CLASES DE ENFERMEDAD ORDENADAS SEGN LOS CINCO TIPOS DE CARGA
En cada lista, se dibuja una lnea debajo de los procesos que causan el 50% de la carga total. Debajo
de cada lista se da el porcentaje de carga total producido por los procesos de la lista y el porcentaje de
carga total debido a causas distintas de las enfermedades clasificables, descritas como "carga por
procesos no incluidos en la lista".
Porcentaje Porcentaje
de la carga de la carga
total total
1. Das de hospitalizacin Hipertensin 2,48
Enfermedad mental 31,31 Neoplasias 2,40
Retraso mental 15,19 Enfermedad vascular perifrica 2,25
Enfermedad cerebrovascular 4,86 Enfermedades neurolgicas 2,00
Carga acumulada d e las clases d e
Tumores malignos 4,18 la lista 66,55
Enfermedades digestivas 3,80 "Carga por procesos no incluidos
Partos 3,69 en la lista" 15,94
Accidentes y suicidios 3,44 4. Das de subsidio por enfermedad
Enfermedad vascular perifrica 2,43
Bronquitis y asma 11,46
Enfermedades neurolgicas 2,14
Enfermedad mental 9,55
Cardiopata isqumica 2,11 Accidentes y suicidios 8,81
Otras cardiopatas 2,06 Artritis y reumatismo 7,22
Carga acumulada de las clases de Infecciones respiratorias 7,17
la lista 75,21
Cardiopata isqumica 5,73
"Carga p o r procesos n o incluidos
Enfermedades digestivas 5,73
en la lista" 6,31
2. Consultas ambulatorias
"Otras enfermedades
osteoarticulares" 3,64
Accidentes y suicidios 7,84
Otras enfermedades
Enfermedad osteoarticular
respiratorias 2,82
(excepto artritis) 6,87
Hipertensin 2,56
Enfermedades digestivas 6,72
Enfermedad vascular perifrica 2,36
Enfermedades de la piel 5,90
Carga acumulada d e las clases de
Enfermedades urogenitales 5,50
la lista 72,21
Trastornos mentales 3,96 "Carga por procesos no incluidos
Artritis y reumatismo 3,72
en la lista" 10,27
Enfermedad vascular perifrica 3,70 5. Mortalidad (reduccin de la esperanza de vida)

Infecciones respiratorias 3,70 Cardiopata isqumica 21,51
Bronquitis y asma 3,63 Neoplasias 20,63
Carga acumulada de las clases de Enfermedad cerebrovascular 10,68
la lista 61,36
"Carga p o r procesos no incluidos "Otras enfermedades
en la lista" 17,32 cardiovasculares" 8,74
Infecciones respiratorias 7,11
3. Consultas de medicina general Accidentes y suicidios 6,51
Infecciones respiratorias 16,03 Bronquitis y asma 4,10
Trastornos mentales 7,73 Enfermedad vascular perifrica 3,39
Bronquitis y asma 5,07 Anomalas congnitas 3,17
Enfermedades de la piel 4,84 Enfermedades digestivas 2,48
Accidentes y suicidios 4,63 "Otras enfermedades
Enfermedades digestivas 4,05 respiratorias" 1,54
Artritis y reumatismo 3,99 Enfermedades neurolgicas 1,41
"Otras cardiopatas" 3,06 Hipertensin 1,30
"Otras enfermedades Cardiopata reumtica 1,27
osteoarticulares" 2,79 Carga acumulada de las clases de
la lista 93,84
"Carga por procesos no incluidos
Cardiopata isqumica 2,63
en la lista" 5,54
Enfermedades del odo 2,60
A P N D I C E II
PERJUICIOS ATRIBUIBLES A ENFERMEDAD, POR CLASES DE E N F E R M E D A D
Utilizacin de recursos Morbilidad Morbilidad

Das de Consultas de medicina Das de subsidio
hospitalizacin Consultas ambulatorias general por enfermedad Aos de vida perdidos
No. CIE Clase de enfermedad No. % Tasa" % Tasa* % No. % No. %
000-009 Infeccin intestinal 970 0,27 0,11 0,13 51,1 1,02 3 667 1,35 46 538 0,55
010-019 Tuberculosis . 2513 0,69 0,13 0,15 4,0 0,08 2 387 0,88 23 455 0,28
020-039 Otras infecciones bacterianas 0,05 0,06 13,4 0,27 155 0,06 8 091 0,10
040-083 Infecciones por virus y rickettsias 1608 0,44 1,07 1,24 85,2 1,70 3 150 1,16 2 128 0,03
RdrOOO-136 Otras enfermedades infecciosas 0,59 0,69 67,8 1,35 25 846 0,31
1041 0,38 1890
090-099 Enfermedades de transmisin sexual ' 0,17 0,20 0,7 0,01 0,02
140-209 Neoplasias malignas 15 287 4,18 1,88 2,19 120,3 2,40 1 736 057 20,63
1535 0,57
210-239 Neoplasias benignas y no especificadas 2 625 0,72 2,47 2,87 11,9 0,24 28 203 0,34
240-246 Enfermedad tiroidea 421 0,11 0,36 0,42 15,5 0,31 Incluido en otros trasiornos endocrinos, nutricionales y
..wi:
250 Diabetes mellitus 3 195 0,87 0,49 0,57 35,8 0,72 2 359 0,87 68 595 0,81
251-258 Otras alteraciones endocrinas 1
260-279 Alteraciones metablicas y nutricionales 1465 0,40 0,32 0,37 46,0 0,92 1 185 0,44 41261 0,49
280-289 Enfermedades hematolgicas 1872 0,51 0,44 0,51 49,7 0,99 1233 0,45 26 157 0,31
290-299 Psicosis 114 575 31,31 0,72 0,84 52,7 1,05 9 385 3,46
300-309 Neurosis 2,68 3,12 334,3 6,68 16 509 6,09 22 182 0,26
310-315 Retraso mental 55 571 15,19 1,30 1,51 21,4 0,43 553 0,20
320-358 Enfermedades neurolgicas 7 849 2,14 118 675 1,41
340 Esclerosis mltiple 1225 0,33 8,44 9,82 100,2 2,00 13 990 5,16 . 19 624 0,23
345 Epilepsia 1055 0,29
360-379 Enfermedades del ojo 2 789 . 0,76 0,51 0,59 63,9 1,28 3 327 1,23 J Incluido en enfermedades
1279 0,47 1 ncurolgicas
380-389 Enfermedades del odo 882 0,24 1,07 1,24 130,0 2,60
390-398 Cardiopata reumtica 956 0,26 0,11 0,13 9,1 0,18 1087 0,40 ' 106 765 1,27
400-404 Hipertensin 1397 0,38 0,81 0,94 123,9 2,48 6 934 2,56 109 630 1,30
410-414 Cardiopata isqumica 7 703 2,11 0,84 0,98 131,7 2,63 15551 5,73 1 8 1 0 725 21,51
420-429 Otras enfermedades de corazn
y grandes vasos 7 534 2,06 0,53 0,62 153,0 3,06 5410 1,99 314 604 3,74
430-438 Enfermedad cerebrovascular 17 791 4,86 0,34 0,40 75,4 1,51 3 350 1,24 899 086 10,68
440-458 Otras enfermedades del sistema
circulatorio perifrico 8 874 2,43 3,18 3,70 112,5 2,25 6 392 2,36 285 373 3,39
460-486 Infecciones respiratorias 4 955 1,35 3,12 3,63 802,1 16,03 19 454 7,17 598 243 7,11
490-493 Bronquitis, enfisema y asma 4 740 1,30 0,70 0,81
txduye
enfisema 253,8 5,07 31082 11,46 344 953 4,10
510-519 Otras enfermedades respiratorias 4 202 1,15 2,08 2,42 7 653 2,82 129 411 1,54
520-529 Enfermedades de boca y dientes 402 0,11 Incluido en oirs enfermedade digestivas 527 0,19 Incluido en otras enfermedades
digestivas
530-537 Esfago, estmago y duodeno 2 024 0,55 1,00 1,16 58, 1,17 8 652 3,19 48 102 0,57
540-543 Apendicitis 1966 0,54 0,18 0,21 10,0 0,20 1044 0,39 6811 0,08
550-553 Hernia 2 747 0,75 1,59 1,85 18,3 0,37 2 769 1,02 41457 0,49
560-569 Enfermedad intestinal 550 0,15 1652 0,61
570-577 Vas biliares, hgado y pncreas 1919 0,52 3,01 3,50 115,5 2,31 1423 0,52 112715 1,34
Rdr 520-577 Otras enfermedades digestivas 4 307 1,18
580-584 Nefritis 411 0,11 0,01 0,01 2,4 0,05 Incluido en otras enfermedade , 44 546 0,53
de vas urinarias
590-595 Infeccin urinaria 294 0,08 1,01 1,17 76,1 1,52 1 135 0,42
591-594, 596-599 Otras enfermedades de las vas urinarias 1738 0,47 \ 1430 0,53 J 54 645 0,65
600-602 Enfermedad prosttica 1699 0,46 |
603-607 Otras enfermedades del aparato 612 0,17 4,73 5,50 } 40,8 0,82 | 1315 0,48 10314 0,12
610-611
genital masculino
Mama (excepto tumores malignos) 239 0,07 ' J/ } 1557 0,58
l Incluido en enfe rmedades de
vas urin arias
612-629 Trastornos ginecolgicos 4 284 1,17 2,53 2,94 90,5 1,81
630-639 Enfermedades del embarazo 2 220 0,61 0,10 0,12 5,7 0,11 3 192 1,18 Incluido en parto y puerperio
640-645 Abortos 1231 0,34 0,44 0,51 13,2 0,26 220 0,08 1224 0,01
670-678 Parto y puerperio 13 496 3,69 0,44 0,51 234 0,09 4 066 0,05
90,4 1,81
760-761 Atencin perinatal y puerperal sin 416 0,11 - - 1217 0,45 - -
alteraciones
680-709 Enfermedades de la piel 2 789 0,76 5,07 5,90 242,4 4,84 4 640 1,71 4 843 0,06
710-718 Artritis y reumatismo 7 163 1,96 3,20 3,72 199,7 3,99 19 585 7,22
| 36 139 0,43
720-738 Otras enfermedades osteoarticulares 4 774 1,30 5,91 6,87 139,6 2,79 9 868 3,64
740-759 Anomalas congnitas 2910 0,80 0,62 0,72 6,2 0,12 316 0,12 266 642 3,17
E 800-949 Accidentes 12 603 3,44 23 897 8,81 450 991 5,36
6,74 7,84 } 231,9 4,63
E 950-959 Suicidios 96 608 1,15
342 848 93,69 71,09 82,68 4 206,8 84,06 243 341 89,73 7 946 595 94,42
Resto
Algunas causas de mortalidad perinatal 2 119 0,58 0,02 0,02 1,8 0,04 9 _ 399 045 4,74
Sntomas y procesos mal definidos 10 524 2,88 7,32 8,51 436,3 8,72 27 866 10,27 70 904 0,84
Efectos indeseables de sustancias
qumicas 894 0,24 - - - - - - - -
Complicaciones de tcnicas quirrgicas
y atencin mdica 544 0,15 - - - - - - - -
Otras lesiones y reacciones 1687 0,46 - - - - - - - -
Personas sin molestias ni enfermedad 282 0,08 - - - - - - - -
Pacientes preconvalecientes,
convalecientes, asegurados y privados 7 026 1,92 - - - - - - - -
Mtodos profilcticos y otras
exploraciones mdicas - - 7,56 8,79 359,5 7,18 - - - -
Total 365 924 100,00 85,99 100,00 5 004,4 100,00 271216 100,00 8 416 544 100,00
a
Pbr 1000 habitantes.
58
CONFIABILIDAD DE LOS MTODOS, DATOS

Y JUICIOS CLNICOS
Lorrin M. Koran
PRIMERA PARTE
Distintos mdicos experimentados p u e d e n conclusiones de los exmenes practicados por

disentir acerca de sus conclusiones al examinar a dos mdicos pueden coincidir (ser confiables), y
un paciente. Tales diferencias de opinin refle- sin embargo estar equivocadas si se comparan
jan el hecho de que no se puede confiar por con una norma de exactitud independiente. Por
completo en los mtodos y datos clnicos. Hace ejemplo, dos clnicos pueden coincidir en que el
un decenio, Fletcher (1) inst a los mdicos a que hgado de un paciente est agrandado como re-
abandonaran los mtodos poco seguros y deja- sultado de la percusin, pero poco tiempo des-
ran de ensear signos poco confiables a sus pus puede comprobarse, al examinar ese hga-
alumnos. Este artculo analiza estudios sobre do cuando se practica la autopsia, que ambos
confiabilidad mdica publicados en los ltimos estaban equivocados. Los estudios analizados
10 aos, as como algunos no analizados en tra- ms adelante se refieren a la confiabilidad mdica,
bajos anteriores (1-4). es decir, a que los mdicos coincidan. El acuerdo
En la actualidad, consumidores, asegurado- entre dos o ms mdicos se llama "acuerdo inter-
res y organismos gubernamentales, al igual que observador". El acuerdo del mdico con su pro-
mdicos y estudiantes de medicina, deben tomar pio pronstico tras repetidas observaciones se de-
conciencia de que los mtodos y datos de la me- nomina "acuerdo intraobservador".
dicina clnica no merecen absoluta confianza. La Puesto que muchos estudios informan acerca
Ley Pblica 92-603, que dicta la legislacin de la de acuerdos de interobservadores e intraobser-
Professional Standards Review Organizadon (de vadores en funcin de un acuerdo general o es-
los Estados Unidos de Amrica), prescribe las nor- pecfico, en el presente trabajo se sealan estos
mas y criterios que debern usar los organismos ndices. El acuerdo general es la proporcin de
profesionales para analizar y asegurar la calidad todos los pacientes sobre los cuales los observa-
de la atencin mdica. Los estudios analizados ms dores concuerdan respecto a la presencia o au-
adelante sugieren que en todo proceso equitativo sencia de una anormalidad. El acuerdo especfi-
de anlisis es preciso reconocer la falta de confia- co es la proporcin de pacientes respecto a los
bilidad de los mtodos y datos clnicos y de las cuales los observadores concuerdan indicando
opiniones de los mdicos respecto a los tratamien- la presencia de una anormalidad, es decir, la
tos indicados. Por otra parte, la escasa confiabili- probabilidad condicional de que todos los obser-
dad de las evaluaciones de la calidad de la atencin vadores informen que existe una anormalidad,
efectuadas por mdicos sugiere que se debe aqui- pues un observador ya lo hizo as.
latar repetidamente la confiabilidad y exactitud Lamentablemente, es difcil comparar las ta-
del proceso de anlisis en s. sas de acuerdo general a travs de todos los estu-
La confiabilidad de las observaciones u opi- dios. Como una tasa de acuerdo general es la
niones no es lo mismo que su exactitud (4). Las suma de los acuerdos sobre anormalidad y nor-
malidad, una tasa de acuerdo general de 80%
Fuente: Koran, L.M. The reliability of clinicai methods, puede significar que se concuerda en que 40%
data, andjudgments. Primera parte, The New EnglandJournal de los casos son normales y 40% anormales, o
of Medicine 293 (13):642-646, 1975. Segunda parte, The New bien, 75% normales y 5% anormales, un resulta-
England Journal of Medicine 293 (14):695-701,1975. Se publica
con permiso. do mucho ms fcil de lograr.
1
Departamento de Psiquiatra y Ciencias de la Conducta, De igual modo, las tasas de acuerdo especfi-
Facultad de Medicina, Universidad del Estado de Nueva York
en Stony Brook, Stony Brook, Nueva York, Estados Unidos de co no dan informacin sobre las proporciones de
Amrica. casos normales y anormales en los cuales hay
649
coincidencia. Por otra parte, ninguna tasa d e acuerdo casuales, los estudios sobre acuerdos
acuerdo sea general o especfica- tiene en entre mdicos difieren en cuanto a la metodolo-
cuenta la cambiante influencia de los acuerdos ga y a las caractersticas del mdico y de las ta-
casuales en las tasas observadas. Como sealan reas. Para aumentar la comparabilidad, a conti-
Spitzer y Fleiss (5), la tasa de acuerdo de dos nuacin solo se analizan estudios en los cuales
mdicos igualmente capacitados sobre la presen- mdicos plenamente capacitados examinaron
cia de una anormalidad en una serie de casos es, independientemente a los mismos pacientes (o
en parte, una funcin de la proporcin de casos datos) antes de que pudieran ocurrir cambios en
que cada mdico considera anormal. Si ambos los signos o sntomas de esos pacientes. Puesto
consideran que la mitad de los casos son anor- que los mdicos estudiados no eran muestras
males, coincidirn nicamente por casualidad grandes ni representativas de una poblacin de
25% de las veces. Si ambos consideran anorma- mdicos bien definida, los resultados no pueden
les a 80% de los casos, coincidirn solo por casua- generalizarse ni extenderse a otros mdicos. Sin
lidad 64% d e las veces. Como la proporcin d e embargo, esos resultados son las nicas estima-
casos considerados anormales vara segn los es- ciones disponibles de lo que seran los resultados
tudios, el nivel d e acuerdo que se espera obtener de estudios en gran escala. De todas maneras, los
por casualidad tambin vara segn los estudios. lmites de confiabilidad que encierran estas ci-
Por tanto, una tasa de acuerdo general de 80% fras son grandes.
en un estudio puede ser 5 5 % ms de la expecta-
tiva de casualidad, en tanto que en un segundo
OBTENCIN DE UNA HISTORIA CLINICA
estudio quizs sea solo 16% ms de esa expectati-
va (5). Si bien la obtencin de una historia clnica es
Se han elaborado estadsticas que tienen en quizs la fuente de informacin ms importante
cuenta la influencia de acuerdos casuales. Spit- para hacer un diagnstico, no se encontraron
zer et al. describieron las ventajas de esas estads- estudios que se ajustaran a los criterios de selec-
ticas, llamadas kappa (6). Se puede considerar cin citados ut supra. En estudios anteriores, en
que kappa (x) es un acuerdo observado no atri- los cuales mdicos e n t r e v i s t a r o n a distintas
buible a la casualidad, dividido por un posible muestras de pacientes extradas d e determinada
acuerdo tampoco atribuible a la casualidad. 2 poblacin, se encontr una considerable falta de
Al igual que u n coeficiente de correlacin, ka- acuerdo en las tasas de sntomas prevalecientes
ppa vara entre 1,0 (completo desacuerdo), 0 (7). Las razones por las cuales los mdicos no
(acuerdo por casualidad) y + 1,0 (acuerdo per- concuerdan sobre los sntomas d e un paciente se
fecto), y se p u e d e n realizar pruebas de significa- describen en textos recientes sobre entrevistas
cin estadstica. Teniendo en cuenta que me- mdicas (8).
diante una correccin p o r acuerdo casual, kappa
aumenta la comparabilidad de los resultados d e
distintos estudios, se calcul siempre que fue po- EXAMEN FSICO (CUADRO 1)
sible. Sin embargo, al igual que el acuerdo gene-
ral, kappa refleja la suma de acuerdos sobre nor-
Signos cardiovasculares
m a l i d a d y a n o r m a l i d a d . Por otra p a r t e , los
valores d e kappa para parejas de observadores Raftery y Holland (9) pidieron a cinco mdi-
no pueden compararse con valores para tres o cos (dos cardilogos, un clnico, un gastroente-
ms observadores, porque la casualidad de q u e rlogo y un epidemilogo) que examinaran a 32
todos los observadores concuerden vara segn pacientes internos y externos (cinco o seis por
la cantidad de estos. sesin de examen) para determinar el tamao
Adems de las diferencias en los niveles d e del corazn, la normalidad o anormalidad d e los
sonidos auscultados, y la presencia o ausencia
2
de soplo cardaco. Naturalmente, ambos cardi-
x = (P0 - Pc)/( 1 - Pc), donde P0 es la proporcin observada
de acuerdo, y P,. la proporcin esperada de acuerdo casual logos coincidieron con ms frecuencia q u e el
calculada a partir de los totales marginales en una tabla de gastroenterlogo y el epidemilogo; pero, segn
2-X-2 (c-X-r) (}). Kappa no tiene en cuenta los efectos del Raftery y Holland, ni siquiera los cardilogos
nmero de diagnsticos considerado -es decir, el nmero de
columnas e hileras en la tabla- en la proporcin de acuerdos mostraron "el alto grado de acuerdo que se po-
casuales que se espera. da esperar" en lo que respecta a los sonidos
Cuadro 1. Acuerdo interobservador sobre signos.
Fuente de Nmero de Nmero de Acuerdo Acuerdo ndice kappa

los datos Tarea mdicos pacientes general (%) especfico (%) u otro
Raftery y Holland (9) Corazn agrandado o no 2 parejas C" Ge.-E b
32 94 vs 63
Sonidos auscultados,
normales o no 32
rea mitral 2 parejas 97vs91
rea artica 72 vs 56
rea pulmonar 78 vs 63
rea tricuspdea 88 vs 47
Soplo sistlico,
presente o no 2 parejas 32 97 vs 78
Soplo diastlico,
presente o no 2 parejas 32 94 vs 78
Conn et al. (10) Vrices esofgicas, 2 39 67
presentes o no 24 (vrices en 1 o 46
(esofagoscopia) ambos exmenes)
Baronet al. (11) Vascularidad de colon
(Figs. 5 y 6 y Cuadro III) normal, anormal o
hemorrgica 3 parejas 30 70-77
(sigmoidoscopia) 3 30 60
Hemorragia espontnea,
presente o no 3 30 87
Friabilidad, presente o no 3 30 90
Granularidad, presente o
no 3 30 40
Meadeetal. (12) Pulso tibial posterior,
(Cuadro I) presente o no 3 84 (pacientes) 39 (de ausentes
192 (exmenes de 79 (de los x 1 a 3) 0,605 (13)
pulso) exmenes)
Pulso de arteria dorsal del 3 192 (exmenes de 69 (de los 0,513 (13)
pie, presente o no pulso) exmenes)
Rlendisetal. (14) Hgado agrandado o no 34

4
28 93
54
32 (de ausentes
x 1 a 3)
r
s
Bazo agrandado o no 34 28 97 O
4 88
Cuadro 1. Acuerdo interobservador sobre signos. (Continuacin). ro
Nmero de Nmero de Acuerdo Acuerdo ndice kappa

Fuente de u otro
los datos Tarea mdicos pacientes general (%) especfico (%)
Raftery y Holland Sonidos auscultados,

(9) (Cuadro 5) normales o no 4C S
32
rea mitral 72
rea artica 44
rea pulmonar 44
rea tricuspdea 56
Schneider y Signos de enfisema,

Anderson (15) presentes o no 9 13
(Cuadro 3) Observaciones concordantes
con opinin de la mayora
sobre 17 signos 5a 8 84 (observaciones/ S
pacientes signos)
Amplitud 65-99 (de las
observaciones)
Promedio 77 (de las
observaciones)
Godfrey et al. (16) Signos de obstruccin de vas

(Cuadro II) respiratorias, presentes o
no 10 11
% mximo posible (acuerdo
perfecto) ndice de acuerdo
desviacin estndar para
11 signos:
Amplitud 40-75
Promedio 58
a
Dos cardilogos.
h
Un gastroenterlogo y un epidemilogo.
'Excluye epidemilogo.
Koran 653
Cuadro 2. Acuerdo interobservador.
Acuerdo Acuerdo ndice kappa

Nmero de general especfico especfico
Fueme de los datos Tarea mdicos Nmero de pacientes
(%) (%) )
Meadela/. (12) Pulsos tibial posterior y de arteria 3 12
(Cuadro II) dorsal de) pie, presentes o no 48 (pulsos) 83, 87, 73
Acheson(7) ECG normal, anormal dudoso o 1 53 83 0.701

(Cuadro II) anormal
Nordenra/. (18) Pielonefritis, presente o no 1 52 90 0,743

(Cuadro 7) (pielograma) excluye pelculas
consideradas "indecisas" en 1 2 1 67 75 0,535
ocasiones
Wright y Acheson Osteoartrosis presente o no en 1 106 (pelculas)

(19) pelculas de manos 3361 (articulaciones) 94
|b
(Cuadros 7 y 8) 91 (pelculas)
2905 (articulaciones) 93
Osteoartrosis presente 1 637 (articulaciones) 83
1 372 (articulaciones) 60
Conn et al. (20) Vrices esofgicas, presentes o no 3 210 (lecturas 85

en estudio radiolgico con bario en pares)
Yerul5halmy(2/; Tuberculosis mejor, peor o igual en 6 150 (pelculas)

2 radiografas de trax
Promedio aproximado para 6 893 (lecturas 79
mdicos en pares)
Brook (22) Proceso de atencin mdica 10

(Cuadro D13) adecuado;
Mdicos individuales (amplitud) 16 (casos/mdico) 69100
Total de opiniones sin cambio 160 (opiniones) 85
Resultado mejorable 10
(Cuadro D14) Mdicos individuales (amplitud) 16 (casos/mdico) 7594
Calidad de atencin aceptable 10
(Cuadro D15) Mdicos individuales (amplitud) 16 (casos/mdico) 69100
'Mdico A.
'Mdico B .
auscultados. Raftery y Holland no mencionan cientes durante igual perodo. Sin embargo, en
errores de tcnica que contribuyeran al desa encuestas demogrficas se han registrado consi
cuerdo de los mdicos ni revelan los aos de derables variaciones en la tensin sistlica y dias
experiencia clnica de cada uno de ellos. tlica media registrada (23, 24).
Meade et al. (12) analizaron el acuerdo entre
mdicos sobre la presencia o ausencia de pulsos
Signos gastrointestinales
perifricos. Ochenta y cuatro internos (seis por ca
da sesin de examen) fueron revisados por tres Graham, de Dombal y Goligher (25) estudia
clnicos de "experiencia clnica comparable" (no ron el acuerdo mdico en la evaluacin de signos
se especifica su naturaleza y grado). Para medir fsicos y progreso clnico de ocho pacientes con
el acuerdo intraobservador, cada mdico exami severa colitis ulcerosa aguda. Tres cirujanos de
n a 12 pacientes dos veces por semana o con distinta jerarqua acadmica examinaron a cada
intervalos mayores (Cuadro 2). Los cambios en el paciente cada 12 horas hasta que ces el ataque o
estado clnico de los pacientes dieron lugar a hasta que se efectu una operacin (en total, 72
alguna medida de desacuerdo intraobservador. exmenes por mdico). Registraron la presencia
Meade et al. consideraron que los niveles de o ausencia de distintos signos, de su severidad,
acuerdo interobservador e intraobservador que cuando as corresponda, y si el paciente estaba
se haban logrado eran clnicamente aceptables. mejor, peor, o sin variacin. En cada examen se
No se hallaron estudios comparativos de la dispuso de datos de laboratorio y de un informe
lectura de la tensin arterial de los mismos pa sobre los sntomas, heces y signos vitales del pa
ciente. Algunos signos, tales como el color de la tcnica de percusin cuidadosamente definida,
piel (subido, normal o plido), anemia, deshi- repitieron fehacientemente sus propias estima-
dratacin y rigidez abdominal, no pudieron ser ciones del tamao del hgado. Sin embargo, las
evaluados confiablemente mediante el examen diferencias entre las estimaciones de los mdicos
fsico; en cambio, pudieron evaluarse otros, tales sobre el tamao del hgado eran estadsticamen-
como distensin y dolor de rebote. Si bien los te significativas, lo cual sugiere que la exactitud
tres cirujanos coincidieron ms del 90% del de las estimaciones es limitada. Los autores reco-
tiempo acerca de si estaba indicada la ciruga, mendaron que los mdicos desarrollaran estn-
solo estuvieron de acuerdo en 51% de las veces si dares personales del tamao "normal" del hga-
el paciente estaba mejorando o e m p e o r a n d o , d o p o r p e r c u s i n e m p l e a n d o las tcnicas,
una discrepancia incomprensible. El pequeo cuadros y frmulas provistas. Westin et al. (27)
n m e r o de pacientes estudiados limita la confia- comprobaron que quizs no se puedan palpar
bilidad de los resultados registrados. los bazos que parecen agrandados en estudios
Barn, Connell y Lennard-Jones (11) estu- radiolgicos o mediante criterios de exploracin
diaron la coincidencia d e tres mdicos al descri- con radioistopos.
bir apariciones mucosas en proctocolitis. Los Conn, Smith y Brodoff (10) estudiaron el
mdicos haban trabajado juntos durante unos acuerdo de los mdicos en el diagnstico de vri-
20 meses y con frecuencia haban cambiado ces mediante esofagoscopia. Dos endoscopistas
ideas sobre sus observaciones. Luego de exami- "experimentados" examinaron 39 pacientes ci-
nar a 30 pacientes ambulatorios, revisaron los rrticos por vrices esofgicas durante el mismo
criterios iniciales de observacin y los formula- examen esofagoscpico. C u a n d o los mdicos
rios para la recoleccin de datos a la luz de la discreparon, el que no haba encontrado vrices
experiencia, un procedimiento admirable. Lue- generalmente notificaba la presencia d e plie-
go, los tres mdicos examinaron la misma regin gues mucosos con los cuales pueden confundirse
del colon en otros 30 pacientes ambulatorios. las vrices. Los autores observan que "la mayora
Fue ms fcil lograr acuerdo sobre signos dicto- de las dificultades de diagnstico ocurren en pa-
mos (ausencia o presencia de hemorragia) que cientes en los cuales las vrices esofgicas son
sobre signos continuos (por ejemplo, matices d e pequeas". Evidentemente, cuanto ms promi-
color). nente sea el signo, tanto ms fcil debiera ser
Blendis el al. (14) estudiaron el acuerdo mdi- reconocerlo. Se compar el informe de cada en-
co en la evaluacin clnica y radiolgica de hepa- doscopista con exmenes radiogrficos con ba-
toesplenomegalia. Cuatro clnicos examinaron a rio efectuados el mismo da o durante varios das
28 pacientes, que en su mayora tenan una dis- a 39 pacientes. El doctor A coincidi con el diag-
crasia sangunea o eran enfermos crnicos del nstico radiolgico en 62% de los casos, y el doc-
hgado. Al parecer, los clnicos determinaron los tor B en 74%. Un estudio anterior (20) encontr
bordes superior e inferior del hgado d u r a n t e que el diagnstico radiolgico de vrices esofgi-
una expiracin tranquila mediante palpacin y cas no era confiable y recomend usar estudios
percusin en la lnea medioclavicular, pero ni su radiolgicos con previa deglucin de bario ni-
tcnica ni su capacitacin y experiencia se descri- camente como prueba eliminatoria. Conn,
ben claramente. La evaluacin clnica de si el Smith y Brodoff concluyen diciendo que "no hay
hgado estaba agrandado se compar con la me- n i n g n m t o d o c o m p l e t a m e n t e satisfactorio
dicin radiolgica de la zona del hgado en 25 para determinar la presencia o ausencia d e vri-
pacientes sobre los cuales haban coincidido tres ces esofgicas", y recomiendan estudios corro-
o ms clnicos. La coincidencia entre los juicios borativos antes de formular el diagnstico. Es
clnicos y radiolgicos acerca del agrandamiento ms difcil hacer un diagnstico confiable de v-
del hgado no fue mayor que la casualidad (ka- rices esofgicas porque pueden aparecer o desa-
ppa 0,019). Este estudio demostr que "una ra- parecer temporalmente en el trmino d e una
diografa simple del abdomen con el margen semana (28).
costal indicado est menos expuesta a variacio-
nes entre los observadores que un examen clni-
Signos respiratorios
co, y adems permite la evaluacin cuantitativa
del tamao del rgano u rganos". En u n estu- Schneider y Anderson (15) estudiaron la
dio conexo (26), mdicos que emplearon una coincidencia de los mdicos en el reconocimien-
Koran 655
to de signos respiratorios. Nueve mdicos (cinco grados de experiencia que examinaran a 11 pa-
autorizados y tres calificados por la Junta) exa- cientes, nueve de los cuales tenan obstruidas las
minaron a 13 pacientes, dos de ellos sin enfisema vas respiratorias (medidas por volumen expira-
y 11 con enfisema obstructivo crnico irreversi- torio forzado en un segundo) por bronquitis,
ble en grado leve, moderado o grave (diagnosti- enfisema o asma. Dos pacientes con enfermeda-
cado por volumen expiratrio forzado y mxima des respiratorias pero sin obstruccin de las vas
respiracin voluntaria). Cada mdico examin al respiratorias hicieron d e testigos "normales".
mayor nmero de pacientes posible en dos ho- Luego de una breve sesin de instruccin, los m-
ras, observando la presencia o ausencia de 1 7 dicos examinaron a los pacientes del estudio para
signos (con inclusin de trax en tonel, expan- detectar seis signos "bien conocidos" de obstruc-
sin torcica disminuida, uso de msculos acce- cin de las vas respiratorias (por ejemplo, aumen-
sorios, movimiento del diafragma, sonidos del to de resonancia a la percusin y sonidos del alien-
aliento disminuidos, hiperresonancia, frunci- to disminuidos) y siete signos no familiares
miento de labios, cianosis, matidez de hgado inicialmente (por ejemplo, traccin traqueal y
deteriorado y distensin de la vena del cuello). "movimiento de bombeo" del pecho). Se registr
Sin embargo, no se busc una coincidencia pre- la coincidencia como el porcentaje del mximo
via sobre criterios de observacin para cada (acuerdo perfecto) ndice de desviacin estndar
signo. No se dispuso de datos de entrevistas ni de acuerdo. El ndice puede compararse con las
fisiolgicos. Aunque no todos los mdicos exa- tasas de acuerdo casual y es una funcin del nme-
minaron a cada paciente y se puede haber pro- ro de observadores, el nmero de pacientes y el
ducido fatiga en pacientes y mdicos, los resulta- nmero de resultados positivos para cada signo.
dos se asemejaron mucho a los de un estudio El mximo ndice por ciento promedio, 58%, est
anterior ms completo efectuado por especialis- a poco ms de la mitad del camino entre el acuerdo
tas pulmonares (29). Schneider y Anderson con- casual y el acuerdo mximo posible. Godfrey et al.
feccionaron una lista d e signos tiles para el citan dos estudios anteriores que, usando el ndice
diagnstico de enfisema, en virtud de su frede acuerdo de la desviacin estndar, obtuvieron
cuencia y alto grado de confiabilidad. Sin em- resultados similares. Todos los estudios citados
bargo, la reducida cantidad de pacientes exami- aqu son limitados por la pequea cantidad de
nados induce a suponer que esta lista es apenas pacientes examinados; pero todos ellos demostra-
provisional. ron que la confiabilidad de los signos respiratorios
vara mucho.
En un estudio anlogo, Godfrey et al. (16)
pidieron a 10 mdicos de hospital con distintos
SEGUNDA PARTE
INTERPRETACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS Gorman el al. (30) compararon dos interpreta-

DE DIAGNOSTICO ciones independientes de una serie no selecciona-
da de 561 electrocardiogramas de pacientes adul-
Electrocardiografa (Cuadro 3) tos hospitalizados. Los trazados fueron ledos en
primer trmino por uno de tres electrocardigra-
Se estn desplegando esfuerzos por minimi- fos y luego por otro de dos ms que usaron el
zar las fuentes de desacuerdo entre observa- mtodo de vector espacial. Todos los lectores clasi-
dores en la interpretacin electrocardiogrfica ficaron los electrocardiogramas como normales, o
mediante el uso de cdigos, efectuando el pro- con anormalidades QRS, segmento ST y onda T,
medio de las lecturas y recurriendo al anlisis arritmias y defectos de conduccin atrioventricu-
por computadora y otros mtodos (35-37). Aun lar, o anormalidades de onda P. Los resultados
con lecturas computadorizadas completamente fueron un tanto confusos porque se compar la
confiables, la incidencia en el diagnstico de suma de las interpretaciones de ambos grupos de
cambios electrocardiogrficos d e p e n d e d e la mdicos en lugar de las interpretaciones de pare-
edad, el sexo y el estado clnico del paciente. En jas de mdicos respecto a ciertos trazados. H u b o
los estudios siguientes, la informacin clnica 307 casos (en 226 electrocardiogramas) de anor-
disponible para los lectores fue variable. malidades diagnosticadas por un miembro d e un
Cuadro 3. Acuerdo interobservador sobre electrocardiogramas (ECG) y el electroencefalograma (EEG).
Acuerdo Acuerdo
Nmero de general especfico Kappa u otro
Fuente de los datos Tarea mdicos Nmero de pacientes ndice
(%) (%)
Gorman Clasificar ECG c o m o normal, 2 grupos 561 6 0 (de los
el al. (SO) anormalidades QRS, (G, = 3) pacientes)
anormalidades ST-T, arritmias y (G 2 = 2)
defectos d e conduccin o
anormalidades dudosas
A c h e s o n (17) ECG normal, d u d o s o o anormal 4 53 84 (de las
(Cuadro III) B, C, y D 159 (lecturas e n pares) parejas)
cada u n o
e n pareja
con A2
5 lecturas 5 3 60
(A,, A2,
B, C, D)
S i m o n s o n et al. Interpretar ECG* 10 105
(31) (Cuadro Normal 5 (lecturas normales) 67-100% 1 '
XXX)
IM 27 (IM verdaderas) 54-88%
HVI 10 ( H V I verdaderas) 41-82%
HVD 12 ( H V D verdaderas) 50-86%
HAV 11 (HAV verdaderas) 0-50%
% p r o m e d i o d e diagnsticos 65 (ECG) 51-77%
correctos
Segal (32) Clasificar ECG c o m o normal, 20 100 21
anormalidades n o especficas o 14 o ms 100 77
IM reciente o antiguo
H o u f e k y Ellingson EEG n o r m a l o anormal 1 mdico 136 88 0,725
(33) (Cuadro 1) 1 doctor 56 ("anormal") 70
Woody (34) EEG n o r m a l o anormal 3 parejas 30 80,67,60
(Cuadro 4) (no
mdicos) 53
3
"IM denota infarto del miocardio, HVI hipertrofia ventricular izquierda, HVD hipertrofia ventricular derecha, y HAV hipertrofia de ambos
ventrculos.
b
Porcentaje de diagnsticos correctos (amplitud).
grupo, pero no por el miembro del otro grupo. En ciones en categoras de normal, anormal dudoso
39 trazados (7%) un miembro de un grupo diag- y anormal, sobre la base de las interpretaciones
nostic infarto del miocardio, pero el miembro pormenorizadas de los mdicos. Para medir el
del otro g r u p o no lo diagnostic. Los autores acuerdo entre observadores, un mdico ley los
observaron que "la elevada proporcin de desa- trazados en dos ocasiones con un intervalo ma-
cuerdo sobre el diagnstico de infarto del mio- yor de un ao, primero del electrocardiograma
cardio y anormalidades ST y T es de especial completo y despus de las tarjetas (Cuadro 2). En
importancia, teniendo en cuenta las consecuen- vista de que muchas discrepancias se referan al
cias clnicas de estas interpretaciones". Recono- diagnstico de hipertrofia del ventrculo iz-
cieron que algunos desacuerdos ocurran por- quierdo, isquemia del miocardio e infarto del
que los lectores usaban distintos criterios d e miocardio, Acheson sugiere agruparlos bajo
diagnstico. No indicaron qu informacin cl- "cardiopata coronaria" en los estudios epide-
nica tuvieron a su disposicin los dos grupos d e miolgicos de hombres mayores. Present las di-
lectores. vergencias de diagnstico creadas por los traza-
Acheson (1 7) pidi a cuatro mdicos, todos dos ms dificultosos con admirable detalle.
ellos clnicos cardilogos o epidemilogos car- Simonson et al. (31) estudiaron la exactitud de
diolgicos, o ambas cosas a la vez, que interpreta- diagnstico del electrocardiograma sometiendo
ran 53 electrocardiogramas tcnicamente acep- 105 trazados numerados de 12 derivaciones, junto
tables de hombres empleados de 65 a 85 aos d e con la edad aproximada de cada paciente, a 10
edad. Dos o tres complejos para cada nueve deri- lectores experimentados. Se establecieron los
vaciones estaban montados sobre tarjetas. Se in- diagnsticos correctos por medios independientes
dic a los mdicos la edad y la tensin arterial d e (autopsias, operaciones, cateterizaciones y otros
cada hombre y se les inform que ninguno to- procedimientos). Se pidi a cada lector que inter-
maba digitalina. Acheson agrup las interpreta- pretara el electrocardiograma, pero "no se sugiri
Koran 657
la forma de hacer la interpretacin". La gran va- sesin de registro." El investigador solo conoca
riacin en cuanto a la exactitud del diagnstico de la edad del paciente y los sedantes que se le haban
los distintos lectores entraa una considerable fal- administrado. Se clasific a cada registro como
ta de acuerdo entre los observadores. Debido a normal, anormal nicamente d u r a n t e activa-
que solo se dio a los lectores la edad de los pacien- cin, o anormal y, en este ltimo caso, se calific
tes, los resultados son difciles de aplicar en la prc- por foco, grado, distribucin y naturaleza d e la
tica clnica cotidiana. anormalidad. La mayora de las discrepancias
Segall (32) pidi a 20 mdicos que interpreta- sobre normalidad se deban a una lectura de
ran electrocardiogramas que ya haban sido inter- "normal" contra una de "apenas anormal". En-
pretados en un departamento de electrocardio- tre los 39 casos en los que se coincidi en una
grafa como infartos del miocardio recientes o anormalidad, solo hubo siete en los que se dis-
antiguos (40), anormalidades no especficas (40), crep respecto del tipo, lugar (difuso frente a
o normales (20). Ocho de los lectores eran inter- focal) o foco preciso de la anormalidad. Las
nistas que lean electrocardiogramas en el ejercicio "principales" discrepancias que podran haber
privado de su profesin y 12 eran "intrpretes afectado el diagnstico o la terapia correspon-
oficiales de departamentos de electrocardiogra- dieron a 8,5% de los registros. Los autores ob-
fa". Se imparti a estos lectores la misma informa- servaron que probablemente algunos desacuer-
cin que se haba dado a los primeros (edad, sexo y dos surgieron de diferencias en la informacin
diagnstico clnico provisional) y se les pidi que auxiliar usada, lo que sugiere q u e la tasa d e
pusieran cada trazado en una de las tres categoras acuerdo observada puede ser falsamente baja.
iniciales de interpretacin. Los ocho mdicos par- Los autores describen los desacuerdos especiales
ticulares coincidieron con la opinin de la mayora con tiles pormenores, y como haban concen-
acerca del trazado, con la misma frecuencia que trado su atencin en dos intrpretes, intentaron
los 12 intrpretes oficiales. Informando sobre el "indicar dnde pueden residir las dificultades
acuerdo entre el grupo total de lectores y no de interpretacin".
entre parejas de mdicos, Segall impidi la apli- Woody (34) recopil una serie de 30 electro-
cacin de sus resultados a situaciones clnicas co- encefalogramas, 15 de muchachos de ocho a tre-
munes en las cuales, como mximo, unos pocos ce aos de edad examinados por "problemas de
lectores interpretan un electrocardiograma. Un conducta", y 15 muchachos de las mismas aulas
estudio anterior en el que se usaron las tres mis- escolares pareados por edad y raza. Los regis-
mas categoras obtuvo resultados similares, aun- tros, colocados al azar sin identificacin ni datos
que no se dio a los lectores informacin clnica clnicos, fueron proporcionados a tres electro-
alguna (38). encefalgrafos "doctorados" (cuyo grado de ex-
Si la con Habilidad de la interpretacin elec- periencia no se especific). Los tres intrpretes
trocardiogrfica entre observadores es tan re- calificaron las caractersticas de los electroen-
ducida como sugieren estos estudios, los intentos cefalogramas y asignaron una calificacin global
por descubrir criterios vlidos de diagnosis o de acuerdo con su propio criterio. Woody divi-
prognosis no pueden dar por sentada la confia- di las calificaciones globales en "normales"
bilidad entre observadores. (normales o situaciones lmite) y "anormales"
(todas las categoras anormales). Se necesitan
Electroencefalografa (Cuadro 3) ms estudios sobre la confiabilidad de las inter-
pretaciones electroencefalogrficas.
Houfek y Ellingson (33) estudiaron la coinci-
dencia en la interpretacin d e 140 electroen- Radiografa (Cuadro 4)
cefalogramas consecutivos correspondientes a
pacientes neurolgicos y psiquitricos (nios y Norden et al. (18) estudiaron el acuerdo m-
adultos). Los trazados fueron ledos indepen- dico en la lectura de pielogramas intravenosos
dientemente por un neuropsiquiatra y un inves- para detectar la presencia de pielonefritis crni-
tigador electroencefalogrfico doctorado, am- ca. Se examinaron 67 pielogramas, 47 de muje-
bos con ms de ocho aos de experiencia en res con bacteriuria durante el embarazo y 20 de
interpretacin. El mdico lea la informacin so- testigos pareados. Dos radilogos leyeron las pe-
bre su derivacin y "si quera consultaba con los lculas radiogrficas sin consultar los datos clni-
tcnicos para saber qu haba pasado durante la cos ni bacteriolgicos y las clasificaron as: sin
Cuadro 4. Acuerdo interobservador sobre placas radiogrficas y exploracin de hgado.
Acuerdo Acuerdo Kappa

general especfico u otro
Fuente de los datos Tarea Nmero de mdicos Nmero de pacientes (%) ndice
Uordenetal. (18) Pielonefritis, unilateral o 2 56 80 0,425
(Cuadro 8) bilateral, presente o no.
Radiografas "indecisas" 2 67 68 0,277
incluidas
Geffen et ai (39) Signos de colitis ulcerosa, 2 20

(Cuadros I-IV) presentes o no:
10 signos "confiables" 58-77 (segmentos de colon) 87-95 0,733-0,826
frecuentes
3 signos "poco confiables" 77 (segmentos) 79-86 0,500-0,568
frecuentes
13 signos infrecuentes 58-77 (segmentos) 82-97
Wright y Acheson Osteoartrosis presente o no: 3 (parejas) 13 400 (articulaciones) 74,71,87

09) 3 13 400 (articulaciones) 68
(Cuadros 3-5) Articulaciones consideradas 3 2 066 25
"enfermas" por el Dr. A 2 (B y C) 2 066 67 0,348
Articulaciones consideradas 3 11 325 (articulaciones) 97
"normales" o "dudosas"
por el Dr. A
Felson et al. (40) Neumoconiosis presente o no 2 grupos 14 369 78 0,471

(Cuadro III) (radiografas "ilegibles" (G, = 24,
desechadas) G2 = 7)
Conn et al. (20) Vrices esofgicas presentes 3 parejas 70 81 (de los

o no 840 (lecturas en pares) pares)
Yerulshalmy (21) Tuberculosis mejor, peor 3 parejas 150 (radiografas en pares)

o sin cambio 450 (lecturas en pares) 70 (de las
lecturas
en pares)
Elwood y Pitman Tejidos esofgicos, presentes 8 132 Prevalncia

(41) o no 6-59%
Conn y Spencer Lesin que ocupa espacio, 3 parejas 420 (lecturas en pares) 80 (de pares)
(42) presente o no 3 140 (exploraciones) 70 (de explo-
raciones)
pielonefritis, pielonefritis definida, probable o en los procedimientos de lectura y registro pue-

posible, unilateral o bilateral, o indecisa. Dos lec- den haber contribuido a las tasas de desacuerdo.
turas "coincidan" si ambas diagnosticaban au- Para evaluar la variacin intraobservador, los
sencia de pielonefritis o su presencia (definida, doctores A y B leyeron aproximadamente 100
probable o posible) unilateral o bilateral. Para radiografas en dos ocasiones (Cuadro 2). Los
medir el acuerdo intraobservador, un radilogo autores observaron que la influencia ms impor-
ley los pielogramas en dos ocasiones con u n tante sobre el acuerdo interobservadores "es la
intervalo d e uno a tres meses (Cuadro 2). La- p r o p o r c i n d e a r t i c u l a c i o n e s n o r m a l e s en
mentablemente, no se indica la experiencia ni la la muestra; a medida que disminuye, el nivel de
capacitacin de los radilogos. a c u e r d o cae p r e c i p i t a d a m e n t e " . Observaron
Wright y Acheson (19) d e t e r m i n a r o n el tambin que las diferencias en la prevalncia de
acuerdo mdico en la evaluacin de la osteoar- articulaciones enfermas diagnosticadas por los
trosis por rayos X. Tres mdicos, dos de ellos tres mdicos (de 6 a 15%) seran de gran inters
especialmente interesados en reumatologia y el si se hubiesen notificado en relacin con pobla-
tercero decano del departamento de radiologa ciones distintas, y pusieron de relieve la necesi-
de una facultad de medicina, calificaron 32 arti- dad de evaluar la variacin entre los observado-
culaciones (considerando la mueca como u n a res en estudios epidemiolgicos (43).
articulacin) en 431 radiografas de m a n o s , Felson et al. (40) estudiaron el acuerdo mdi-
usando normas acordadas. Pequeas diferencias co en el diagnstico radiolgico de neumoco-
Koran 659
niosis de trabajadores del carbn. En parte del cin con el acuerdo sobre su prevalncia. Los
estudio se c o m p a r a r o n las lecturas que dos ex- radilogosjams coincidieron sobre la presencia
perimentados grupos d e lectores hicieron de de siete de estos signos. Geffen et al. sugieren
14 500 pelculas aproximadamente. Los lectores que el diagnstico radiolgico de colitis ulcerosa
del grupo B fueron 24 radilogos "con una larga se base sobre 11 signos que encontraron con fre-
experiencia en neumoconiosis, adquirida en cuencia y resultaron confiables. Lamentable-
tres departamentos de radiologa". El grupo C mente, la comparacin de esta serie de pacientes
de lectores estaba constituido por siete mdicos, con otras series es difcil porque la prevalncia
"todos experimentados en la interpretacin de de signos se expresa en funcin de segmentos de
neumoconiosis, que trabajaban en uno de los colon y no de pacientes.
tres departamentos de radiologa de los cuales se Elwood y Pitman (41) estudiaron el acuerdo
seleccionaron los lectores del grupo B". Todas mdico en el diagnstico radiolgico de tejidos
las pelculas fueron ledas sin compararlas con esofgicos Patterson-Kelly (tejidos Plummer-
radiografas estndar, pero de acuerdo con la Vinson) en pacientes con disfagia poscricoidea.
clasificacin UICC/Cincinnati. Los lectores del Ocho radilogos especialmente interesados en el
grupo C tenan ms experiencia con esta clasifi- rea poscricoidea examinaron fotografas de ra-
cacin. Felson et al. consideraron que el desa- diografas con deglucin de bario tomadas a 132
cuerdo de los mdicos que ellos observaron era pacientes. No se fijaron previamente criterios de
"inaceptable" y concluyeron que "es de primor- acuerdo. Los autores encontraron una notable
dial importancia encontrar un mtodo eficaz variabilidad y concluyeron que se necesitaba un
para interpretar grandes cantidades de radio- estudio pormenorizado para determinar si los
grafas de trax con exactitud". Los resultados tejidos Patterson-Kelly estn asociados con dis-
de este estudio seran ms fciles de interpretar fagia con ms frecuencia de la esperada por ca-
si se hubiera registrado el acuerdo de parejas y sualidad. En este estudio tampoco se inform
no de grupos de mdicos. sobre el acuerdo entre parejas de mdicos.
Yerulshalmy (21) examin estudios anterio-
res de acuerdo de mdicos sobre radiografas de
trax. En un estudio, por ejemplo, tres especialis- Exploracin con radioistopos (Cuadro 4)
tas en tuberculosis interpretaron 150 pares de ra- Tres mdicos nucleares examinaron 140 ex-
diografas de pacientes con tuberculosis tomadas ploraciones de hgado tcnicamente satisfacto-
con intervalos de tres meses. Se pidi a los mdicos rias; con anterioridad, sin embargo, se haba in-
que clasificaran los pares como "mejor", "sin cam- t e r p r e t a d o q u e un tercio de ellas contena
bio" o "peor". Ms tarde, cada mdico interpret defectos de llenado (42). No se suministr infor-
nuevamente los mismos pares de radiografas macin clnica a los mdicos. Con ms frecuencia
( C u a d r o 2). T r e s r a d i l o g o s e x p e r i m e n t a - coincidieron sobre la presencia o ausencia de
dos coincidieron tantas veces como los especialis- defectos d e llenado que sobre otros aspectos
tas (3). de las exploraciones (por ejemplo, normalidad o
Geffen et al. (39) estudiaron el acuerdo mdi- a n o r m a l i d a d y t a m a o del hgado). C o n n y
co sobre signos radiolgicos de colitis ulcerosa. Spencer (42) esbozan mtodos para mejorar la
Dos radilogos especialmente interesados en confiabilidad de la exploracin del hgado.
esta afeccin examinaron radiografas tomadas
con enema de bario antes y despus de evacua-
cin en 20 pacientes a los cuales "por razones COMO HACER UN DIAGNOSTICO (CUADRO 5)
clnicas, sigmoidoscpicas y radiolgicas" se les
haba diagnosticado colitis ulcerosa. En cada ra- Diagnstico a partir de la historia clnica
diografa el colon estaba dividido en cuatro seg-
mentos, y se observ la presencia o ausencia de Rose (44) describe un estudio d e 57 hombres
26 signos de colitis ulcerosa segn criterios acor- que informaron tener dolor de pecho en una
dados. Los 26 signos se dividieron en 13 signos encuesta. Posteriormente, cada u n o de ellos fue
frecuentes (acuerdo sobre prevalncia en 12 a entrevistado durante 15 minutos por tres mdi-
60% de segmentos) y 13 signos poco frecuentes. cos, uno tras otro; los facultativos intentaron de-
El desacuerdo entre observadores sobre los sig- terminar, segn sus propias n o r m a s , si esos
nos infrecuentes fue considerable en compara- hombres tenan angina. Rose, y ms reciente-
Cuadro 5. Acuerdo interobservador sobre diagnstico.
Acuerdo Acuerdo
Nmero de general especfico Kappa u oiro
Fuente de los datos mdicos Nmero de pacientes 7f (7() ndice
Diagnstico a partir de historia
((Aladro 1) clnica: 3 57
;Tiene angina el paciente?
Taranta el al. (45) Diagnstico a partir de examen

fsico: (dudoso vs. acuerdo 2 252 92 0,601
considerado definitivo) 38 (con "lesin") 47
Qu vlvula presenta lesin? 2 38
Acuerdo total sobre vlvula 21
(dudoso vs. acuerdo
considerado definitivo)
Acuerdo parcial (> 1 lesin 13
diagnosticada, pero 1
conjuntamente)
Rafiery y Holland Si se presentara lesin valvular.

(9) -en cul de las vlvulas? 4
(Cuadro 3) Acuerdo total Grupos de 3 32 16-31
Acuerdo parcial (> 1 lesin Grupos de 3 32 53-69
diagnosticada, pero 1
conjuntamente)
Schneider v Enfisema presente o no 8 13 pacientes
Anderson (15)
(Cuadro 3) El mismo diagnstico
efectuado sobre el paciente:
Amplitud 5 a 8 diagnsticos 50-100% dlos
/paciente) diagnsticos
Media 84 (diagnsticos) 119c de los
diagnsticos
mente Pipberger, Klingeman y Cosma (46), de- ron que "respecto al diagnstico de cardiopatas
mostraron cmo la confiabilidad y validez del valvulares individuales, la regla general fue el
diagnstico de "angina de pecho" pueden au- desacuerdo entre los mdicos, y el acuerdo solo
mentar mediante cuestionarios y pautas de deci- en raras excepciones". En el estudio d e Raftery y
sin cuidadosamente estructurados. Holland m e n c i o n a d o a n t e r i o r m e n t e (9), el
acuerdo entre observadores sobre el diagnstico
de lesiones valvulares fue mayor.
Diagnstico a partir de exmenes fsicos
Taranta et al. (45) pidieron a dos mdicos d e COMO SUGERIR UN TRATAMIENTO

"capacitacin y experiencia anloga" (presumi-
blemente internistas) q u e auscultaran el corazn Los mejores tratamientos para trastornos
de 252 pacientes hospitalizados, la mayora d e mdicos se debaten constantemente en la biblio-
ellos ancianos o de mediana edad. Ambos mdi- grafa mdica; esas controversias estimulan y
cos usaron el mismo modelo de estetoscopio y son seal de progreso. Los datos y argumentos
examinaron a los pacientes acostados y sentados, relativos a muchos tratamientos controvertidos
en inspiracin y expiracin, y en posicin lateral han sido bien sintetizados recientemente (47).
izquierda despus d e leve esfuerzo (excepto Sin embargo, pocos estudios han cuantificado la
cuando estaba contraindicado). Los dos mdicos frecuencia con que los mdicos discrepan sobre
coincidieron en que 214 (85%) de los pacientes el tratamiento apropiado para pacientes inde-
no mostraban signos auscultatorios de lesiones pendientemente evaluados. McCarthy y Wid-
valvulares y por lo tanto alcanzaron una alta tasa mer (48) efectuaron u n estudio de esta ndole
general de acuerdo entre observadores. Pero, en sobre las operaciones electivas recomendadas a
vista del bajo nivel de acuerdo concreto entre un grupo de miembros de un sindicato. Unos
observadores para lesiones valvulares tanto ge- 1350 miembros de sindicatos a los cuales sus m-
nerales como especficas, los autores concluye- dicos personales haban recomendado procedi-
Koran 661
mientos quirrgicos electivos (no de emergen- reflejaban cuidado satisfactorio y 4% no satisfac-

cia) recurrieron a un programa patrocinado por torio, o sea, una tasa media de acuerdo general
el sindicato que les permita consultar a un espe- de 67%. Richardson menciona un sesgo clnico,
cialista autorizado por la Junta sobre la necesi- negligencia en el estudio de los registros y re-
dad de operarse. Los cirujanos consultados no nuencia a criticar a colegas mdicos como fuente
confirmaron la necesidad de un 24% d e las ope- de discrepancias.
raciones recomendadas, aproximadamente. Los En el segundo estudio de Richardson (50) los
autores observan que estos resultados no pue- registros de pacientes fueron estudiados con
den aplicarse a operaciones electivas recomen- ayuda de listas detalladas de verificacin para
dadas a la poblacin en general. Los pacientes disminuir la variabilidad al juzgar la calidad de
del estudio fueron autoseleccionados y es posi- la atencin. Sin embargo, cuando 30 obstetras
ble que hayan tenido mayores reservas acerca d e revisaron las mismas 2 1 historias de pacientes
las operaciones; por otra parte, representaban con complicaciones comunes del embarazo, se
una fraccin desconocida de la experiencia qui- consider que entre una y 15 reflejaban una
rrgica de miembros de sindicatos durante el atencin que no era satisfactoria. Cuando 2 1 ci-
. perodo en estudio. Adems, no se dispone de rujanos revisaron las mismas 10 historias d e pa-
datos que indiquen si las operaciones no confir- cientes de colecistectoma se consider que entre
madas por los consultores se efectuaron poste-
una y siete reflejaban atencin no satisfactoria.
riormente.
Cuando 30 pediatras revisaron las mismas 10
McCarthy y Widmer no analizaron las razo- historias de pacientes con d i a r r e a infantil, se
nes por las cuales no se confirmaron las opera- consider que entre cero y siete reflejaban aten-
ciones. Aparentemente, no estudiaron cuantita- cin no satisfactoria. El acuerdo intraobservador
tivamente si los consultores no las autorizaron de las observaciones en 145 pares de estudios y
porque obtuvieron informacin adicional, ob- re-estudios fue de 73% de los pares. Richardson
servaron cambios en los pacientes, hicieron diag- concluy que de no existir extensas instruccio-
nsticos distintos, calcularon la relacin ries- nes y conferencias, los juicios mdicos sobre cali-
go/beneficio en forma diferente, o simplemente dad de la atencin "no son suficientemente exac-
accedieron a la renuencia de los pacientes. En tos ni suficientemente homogneos para ser de
futuros estudios deberan revisarse estos inte- utilidad prctica en la toma de decisiones por
rrogantes y las variaciones en las tasas de n o parte del gobierno o de terceros aseguradores".
confirmacin para distintas parejas de mdicos Peters (51) ofrece una opinin discrepante
recomendantes y consultores. Para evaluar la acerca d e los datos del p r i m e r e s t u d i o d e
importancia de las diferencias de opinin res- Richardson. El proceso de decisiones estadsti-
pecto a tratamientos apropiados, es esencial co- cas de Peters permiti identificar algunos casos
nocer datos sobre los resultados en los pacientes. unnimemente considerados n o satisfactorios
El estudio de estos autores carece de tales datos.
sin incluir errneamente una gran cantidad de
casos satisfactorios.
EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA Brook (22) compar mtodos para evaluar la
ATENCIN MEDICA calidad de la atencin prestada a 296 pacientes
con infeccin de las vas urinarias, hipertensin
La mayora de los estudios de acuerdo de m- o lcera gstrica o duodenal. En la primera par-
dicos en la evaluacin de la calidad de la atencin te de su estudio, 10 internistas, ocho de los cuales
mdica se basan en exmenes de registros hospi- estaban autorizados por la J u n t a , evaluaron la
talarios o de resmenes y no en entrevistas y calidad de la atencin recibida por muestras de
exmenes de pacientes. Brook (22) analiz estas 296 pacientes estratificadas al azar. Cada mdico
publicaciones recientemente y se dispone de una revis aproximadamente un tercio de los regis-
bibliografa comentada (49). En el presente tra- tros, y cada registro fue revisado por tres mdi-
bajo se analizan tres estudios recientes. cos. Se evaluaron los siguientes puntos: la sufi-
Richardson (50) describe un anlisis retros- ciencia del proceso de atencin sobre la base de
pectivo de 125 casos de complicaciones obsttri- resmenes detallados d e casos; si se podan me-
cas en los que cada caso registrado fue objeto d e j o r a r los resultados para el paciente, sobre la
tres estudios independientes. Todos esos estu- base de resmenes y de cuatro medidas de los
dios coincidieron en que 63% de los registros resultados obtenidos en una entrevista de segui-
Cuadro 6. Acuerdo por parejas de mdicos sobre la calidad de la atencin."
Pareja de mdicos % de acuerdo ndice Kappa

1y2 75 0,242
1y3 84 0,560
2y5 76 0,424
2y6 68 0,310
3y4 75 0,302
5y9 68 0,153
6 y 10 60 0,213
7y8 56 0,160
"Calculado a partir de Brook (22), Cuadro D-12, pgs. 258-260; parejas de mdicos que
juzgaron unos 24 casos en comn.
miento cinco meses ms tarde, y la aceptabilidad por el juicio de colegas mdicos puede no ser
de la calidad de la atencin, juzgada por las dos suficientemente vlida ni confiable para implan-
evaluaciones anteriores combinadas. Para deter- tar un programa de seguridad de calidad sobre
minar la variabilidad intraobservador, cada juez la base del juicio de mdicos". Si Brook hubiese
volvi a revisar alrededor de 20% de sus resme- medido el acuerdo usando el kappa estadstico
nes de casos un mes ms tarde (Cuadro 2). Brook (que comprende la correccin para el acuerdo
presenta sus datos en admirable detalle, con un casual), quiz su confianza en eljuicio mdico se
anlisis por diagnstico, por mdico y por pareja hubiera erosionado an ms (Cuadro 6).
de mdicos. Los tres mdicos que estudiaron
una historia coincidieron en que el proceso de DISCUSIN
atencin era adecuado en 10% de los casos e
inadecuado en 57%, o sea una tasa de acuerdo Jams se ha estudiado la confiabilidad de mu-
general de 67%. Tambin coincidieron los tres en chos signos, procedimientos y criterios de diag-
que el resultado de la atencin no poda mejorarse nstico y teraputica. En lo que respecta a los
en 46% de los casos y que poda mejorarse en 26%, estudios disponibles, la mayora se limita a mues-
o una tasa de acuerdo general de 72%. Los tres tras de mdicos pequeas y poco representativas
mdicos estuvieron de acuerdo en que la calidad y no usa estadsticas que incluyan la correccin
de la atencin era aceptable en 11% de los casos y para acuerdos casuales; muchos no revelan la
no lo era en 4 3 % , o sea una tasa de acuerdo gene- capacitacin y experiencia de los participantes o
ral de 54%. Cuando se analizaron pares dejuicios solo examinan tareas, tales como la interpreta-
para determinar el grado de acuerdo, las tasas de cin d e electrocardiogramas, de un modo distin-
acuerdo general fueron de 77% de los pares res- to del empleado en la prctica de la medicina
pecto al proceso de atencin mdica, de 8 1 % de los clnica.
pares respecto a los resultados y de 70% de los pares Por otra parte, si los resultados de estos estu-
respecto a la calidad. La amplitud del acuerdo dios son representativos de la confiabilidad de
sobrejuicios de cada pareja de mdicos fue de 53 los datos, mtodos yjuicios clnicos, no hay moti-
a 9 5 % en relacin con el proceso de atencin vo p a r a sentirse complacidos. Por ejemplo,
mdica, de 53 a 100% respecto a los resultados y Feinstein, en una gua que en todo lo dems es
de 37 a 94% en cuanto a la calidad de la atencin. excelente para mejorar la confiabilidad, la vali-
Como los juicios de los facultativos acerca del dez y el sentido humano de la prctica clnica,
proceso de atencin mdica solo se relacionaban dice, sin citar pruebas, que "pese a muchas varia-
dbilmente con los resultados medidos en los ciones menores y algunos desacuerdos funda-
pacientes, Brook sugiri que en el futuro los es- mentales, los mdicos experimentados general-
tudios de calidad de atencin siempre deberan mente p u e d e n llegar a un buen acuerdo con
incluir medidas de los resultados y no solamente ellos mismos y con otros clnicos en la mayora de
medidas del proceso. Y concluy diciendo que las clasificaciones importantes de la evidencia
"en la actualidad, una evaluacin de la calidad d e clnica" (52). Los imperfectos elementos d e jui-
la atencin mdica determinada principalmente cio estudiados aqu no parecen justificar su con-
Koran 663
fianza. Los mdicos considerados casi siempre cuenta la correccin por acuerdo casual, y cuan-
discreparon por lo menos en uno de 10 casos y a do los mdicos evalan la calidad de la atencin a
menudo en ms de uno de cinco, sea que estuvie- partir de registros o resmenes, el uso de crite-
sen verificando signos fsicos, i n t e r p r e t a n d o rios explcitos puede (22) o no (50) aumentar el
placas radiogrficas, e l e c t r o c a r d i o g r a m a s o acuerdo. Adems, losjuicios de mdicos respec-
electroencefalogramas, haciendo un diagnstico to a la calidad de la atencin solo pueden estar
(a partir de informacin incompleta), recomen- dbilmente relacionados con el resultado real de
dando un tratamiento o evaluando la calidad de la atencin (22). Blum (54) analiz otras influen-
la atencin (Cuadros 1 a 4). Desacuerdos de tal cias distintas de la atencin mdica sobre el re-
magnitud, si son caractersticos de la prctica sultado de esa atencin.
clnica en general, no pueden, con propiedad, Cmo puede aumentarse la confiabilidad de
considerarse insignificantes. los datos, mtodos yjuicios clnicos? La termino-
El popurr de estudios analizados sugiere al- loga, los criterios y los formularios para regis-
gunas conclusiones provisionales sobre los facto- trar datos deben quedar claramente definidos y
res que influyen en el acuerdo entre mdicos, acordados; las tcnicas de las entrevistas y los
muchas de las cuales no causarn sorpresa. exmenes fsicos deben ser observadas de mane-
En primer lugar, cuantos ms mdicos haya ra que puedan corregirse las deficiencias; los
(9,14, 22,32, 42) tantas ms categoras de diag- exmenes de los pacientes deben efectuarse en
nstico habr que considerar (9, 45) y cuanto ambientes convenientes; losjuicios dictomos
menos severa sea una anomala (10,16,19) tan- (presente/ausente) deben usarse siempre que lo
to menos a c u e r d o h a b r e n t r e los mdicos. permitan las exigencias clnicas; debe evitarse la
En segundo lugar, cuantos ms sujetos normales fatiga de los pacientes y los mdicos; se debe
haya en la poblacin estudiada, tanto ms alta buscar el desacuerdo y discutirlo; se deben dese-
ser la tasa de acuerdo, porque el acuerdo sobre char los estudios de diagnsticos tcnicamente
n o r m a l i d a d g e n e r a l m e n t e es mayor q u e el inadecuados; los diagnsticos se deben basar so-
acuerdo sobre anormalidad (12,19,21,31, 45). bre varias fuentes de informacin (historias cl-
Tercero, los acuerdos p o r juicios dictomos nicas, exmenes fsicos y de laboratorio) antes de
(presente/ausente) generalmente sern ms que buscar acuerdo; y debe exigirse a los clnicos que
losjuicios sobre variables continuas o cuantita- participen intermitentemente en cursos didcti-
tivas (11, 21, 40), aunque no siempre (25). Cuar- cos y encaminados a la obtencin de resultados,
to, habr acuerdo entre parejas de mdicos ms durante toda su vida profesional. Aun cuando se
capacitados en la tarea con ms frecuencia que puede aumentar la confiabilidad, es muy poco
entre parejas de mdicos menos capacitados probable que se logre una confiabilidad perfec-
(2, 9, 12, 38, 45). Cuando no ocurre as, cabe ta. Por ejemplo, el "mejor" tratamiento para un
sospechar que la capacitacin no es pertinente o paciente se debe decidir con frecuencia sin u n co-
que la tarea no se puede ejecutar fehaciente- nocimiento cabal de la probabilidad de riesgos y
mente en la forma estudiada. Por ltimo, si los beneficios; por otra parte, los valores atribuidos
mdicos discuten terminologa, criterios, reglas a estos riesgos y beneficios se determinan subje-
sobre decisiones y desacuerdos, por lo comn tivamente. Sin embargo, sera prematuro con-
coincidirn con ms frecuencia (11,16, 19, 53); cluir que la confiabilidad de signos, sntomas,
pero si se trata de juicios cualitativos, quizs no interpretaciones de pruebas, diagnsticos, reco-
ocurra as (21). El acuerdo intraobservador so- mendaciones de tratamiento y evaluaciones de la
bre una tarea en particular ser mayor que el atencin no se puede aumentar.
acuerdo interobservadores para esa tarea (Cua- Las nuevas investigaciones sobre acuerdo m-
dro 2). dico debieran concentrarse sobre lo siguiente:
Dos c o n c l u s i o n e s son m e n o s e s p e r a d a s : obtencin de la historia clnica; signos, procedi-
cuando se consideran niveles de acuerdo expre- mientos de diagnstico yjuicios que jams o solo
sados por casualidad (usando kappa o el porcen- en raras ocasiones se han estudiado; relacin entre
taje de mxima desviacin estndar del acuer- las discrepancias sobre signos y sntomas y sobre
do), la capacidad de coincidir del mdico es diagnsticos, porque algunos han argumentado
sustancialmente menor d e lo que parece ser (55) que se alcanzarn diagnsticos exactos pese
cuando se mide con ndices (tales como el por- a discrepar sobre determinados signos y snto-
centaje general de acuerdo) que no tienen en mas; diagnstico de condiciones comunes en dis-
tintas zonas geogrficas (algunos estudios en de la Conducta, sus estudios crticos del manus-
gran escala d e normas para diagnstico y trata- crito, y al Dr. William J.C. Yuan, del Departa-
miento se estn haciendo (56) pero se requieren mento de Matemtica Aplicada y Estadstica de
en mayor nmero), y confiabilidad y validez de la Universidad del Estado de Nueva York en
los procesos de estudio locales de la Professional Stony Brook, por consultas sobre estadstica.
Standards Review Organization (PSRO). Estas
clases de estudios, que debieran evitar que se Referencias
recomienden signos no confiables a nuevas ge-
neraciones de mdicos, concentrarn la atencin (1) Fletcher, C. M. The problem of observer varia-
sobre la confiabilidad d e la informacin usada tion in medical diagnosis with special reference to
chest diseases. Methods InfMed 3:98-103, 1965.
para lograr diagnsticos y planear tratamientos. (2) Garland, L. H. Studies on the accuracy of diag-
Los lmites razonables y geogrficamente apro- nostic procedures. AmJ Roentgenol Radium Ther Nuc
piados respecto a la rigurosidad de las normas, Med 82:25-38, 1959.
estndares y criterios exigidos en la legislacin (3) dem: The problem of observer error. Buli N Y
de la PSRO se tornarn ms claros para mdicos, AcadMed 36:570-584, 1960.
(4) Lusted, L. B. Introduction to Medical Decisin
consumidores, aseguradores y organismos gu- Making. Springfield, Illinois, C.C. Thomas Publish-
bernamentales por igual; adems, el pblico y ers, 1968.
los mdicos podrn as descubrir si las PSRO (5) Spitzer, R. L., Fleiss, J. L. A re-analysis of the
promueven atencin mdica de alta calidad. reliability of psychiatric diagnosis. Br J Psychiatry
125:341-347,1974.
Las diferencias metodolgicas en los estudios (6) Spitzer, R. L., Cohn, J., Fleiss, J. L. etal. Quanti-
de confiabilidad clnica deben ser reemplazadas fication of agreement in psychiatric diagnosis: a new
por ciertas convenciones. La mayora de los estu- approach. Arch Gen Psychiatry 17:83-87, 1967.
dios debieran concentrarse en el acuerdo entre (7) Fairbairn, A. S., Wood, C. H., Fletcher, C. M.
Variability in answers to a questionnaire on respiratory
dos o quizs tres mdicos que examinen inde- symptoms. BrJPrev Soc Med 13:175-193, 1959.
p e n d i e n t e m e n t e una serie d e pacientes, pues (8) Engel, G. L., Morgan, W. L., Jr. Interviewing
ello refleja ms claramente la prctica clnica. La the Patient. Philadelphia, W.B. Saunders Company,
serie de pacientes debe ser grande (30 o ms); la 1973.
capacitacin y experiencia de los mdicos debe (9) Raftery, E. B., Holland, W. W. Examination of
the heart: an investigation into variation. AmJ Epide-
ser comparable y explcitamente descrita; la ter- mial 85:438-444, 1967.
minologa y los criterios deben acordarse d e (10) Conn, H. O., Smith, H. W., Brodoff, M.
a n t e m a n o a menos que sean objeto de estudio; Observer variation in the endoscopic diagnosis of
debe describirse el acuerdo no solo en funcin esophageal varices: a prospective investigation of the
diagnostic validity of esophagoscopy. N EnglJ Med
del acuerdo general o especfico, sino tambin 272:830-834, 1965.
en funcin d e estadsticas que consideren el (11) Barn, J. H., Connell, A. M., Lennard-Jones,
acuerdo casual, y las tasas de acuerdo deben ser J. E. Variation between observers in describing muco-
notificadas para cada anormalidad (o diagnsti- sal appearances in proctocolitis. Br Med J 1:89-92,
co), por cada mdico y cada pareja de mdicos. 1964.
(12) Meade, T. W., Gardner, M. J., Cannon, P. etal.
Las escuelas de medicina y los programas d e Observer variability in recording the peripheral pul-
capacitacin d e posgrado debieran prever que ses. Br Heart J 30:661-665, 1968.
las entrevistas y exmenes de pacientes efectua- (13) Light, R. J. Measures of response agreement
dos por alumnos y graduados sean observados for qualitative data: some generalization and alterna-
tives. Psychol Bull 76:365-377, 1971.
directamente y con frecuencia (57,58). Adems,
(14) Blendis, L. M., McNeilly, W. J., Sheppard, L.
las sociedades profesionales y las instituciones et al. Observer variation in the clinicai and radiolg-
d e enseanza debieran ofrecer oportunidades ica! assessment of hepatosplenomegaly. Br Med J
para que mdicos en el ejercicio de su profesin 1:727-730, 1970.
evalen la confiabilidad de sus conclusiones e (15) Schneider, I. C., Anderson, A., Jr. Correlation
of clinicai signs with ventilatory function in obstructive
interpretaciones clnicas. Los cursos de posgra- lung disease. Ann Intern Med 62:477-485, 1965.
d o y las reuniones profesionales a nivel nacional (16) Godfrey, S., Edwards, R. H. T., Campbell, E. J.
ofrecen el medio natural para estas oportuni- M. et al. Repeatability of physical signs in airways obs-
dades. truction. Thorax 24:4-9, 1969.
Agradezco al Dr. Martin Liebowitz, del De- (17) Acheson, R. M. Observer error and variation
in the interpretation of electrocardiograms in an epi-
partamento de Medicina, y al Dr. Sherman Kief- demiolgica! study of coronary heart disease. BrJ Prev
fer, del Departamento de Psiquiatra y Ciencias Soc Med 14:99-122, 1960.
Koran 665
(18) Norden, C , Philipps, E., Levy, P. et al. Varia- (37) Pipberger, H. V., Cornfield,J. What ECG com-
tion in interpretation of intravenous pyelograms. AmJ puter program to choose for clinicai aplication: the
Epidemial 91:155-160, 1970. need for consumer protection. Circulation 47:918-920,
(7 9) Wright, E. C , Acheson, R. M. New Haven 1973.
survey of joint diseases. XI. Observer variability in the (38) Davies, L. G. Observer variation in reports on
assessment of x-rays for osteoartritis of the hands. AmJ electrocardiograms. Br HeartJ 20:153-161, 1958.
Epidemial 9 1:378-392, 1970. (39) Geffen, N., D a r n b o r o u g h , A., de Dombal,
(20) Conn, H. O., Mitchell, J. R., Brodoff, M. G. A F. T. et al. Radiolgica! signs of ulcerative colitis: assess-
comparison of the radiologic and esophagoscopic ment of their reliability by means of observer variation
diagnosis of esophageal varices. N Engl J Med 265: studies. Gut 9:150-156, 1968.
160-164, 1961. (40) Felson, B., Morgan, W. K. C , Bristol, L. J. etal.
(21) Yerulshalmy, J. T h e statistical assessment of Observation on the results of mltiple readings of
the variability in observer perception and description chest films in coal miner's pneumoconiosis. Radiology
of roentgenographic pulmonary shadows. Radial Clin 109:19-23, 1973.
NurtliAm 7:381-392, 1969. (41) Elwood, P. C , Pitman, R. G. Observer e r r o r in
(22) Brook, R. H. Quality of Care Assessment: A the radiological diagnosis of Paterson- Kelly webs. BrJ
comparison of five methods of peer review (DHEW Radial 39:587-589, 1966.
Publication No. [HRA-74-3 100]). Washington, DC, (42) Conn, H. O., Spencer, R. P. Observer e r r o r in
Government Printing Office, 1973. liver scans. Gastroenterology 62:1085-1090, 1972.
(23) Eilertsen, E., Humerfelt, S. T h e observer (43) Gardner, M. J., Heady, J. A. Some effects of
variation in the measurement of arterial blood pres- within-person variability in epidemiolgica! studies. J
sure. Acta Med Scand 184:145-157, 1968. Chronic Dis 26:781-795, 1973.
(24) Lowe, C. R., McKeown, T. Arterial pressure (44) Rose, G. A. Chest pain questionnaire. Milbank
in an i n d u s t r i a l p o p u l a t i o n a n d its b e a r i n g o n MemFund Q4S(2):S2-S9, 1965.
t h e p r o b l e m of e s s e n t i a l h y p e r t e n s i o n . Lancei (45) Taranta, A., Spagnuolo, M., Snyder, R. et al.
1:1086-1092, 1962. Auscultation of the heart by physicians and by com-
(25) Graham, N. G., de Dombal, F. T , Gohgher, puter. Data Acquisition and Processing in Biology and
J. C. Reliability of physical signs in patients with se- Medicine. Vol 3. Edited by K. Enslein. Nueva York,
vere attacks of ulcerative colitis. Br Med J 2:746: Macmillan Company, 1964, pp. 23-52.
748, 1971. (46) Pipberger, H. V., Klingeman, J. D., Cosma, J.
(26) Castell, D. O., O'Brien, K. D., Muench, H. et Computer evaluation of statistical properties of clin-
al. Estimation of liver size by percussion in normal ica! information in the differential diagnosis of chest
individuais. Ann Intern Med 70:1183-1189, 1969. pain. Methods Inf Med 7:79-92, 1968.
(27) Westin, J., Lanner, L. O., Larwon, A. et al. (47) Controversy in Internai Medicine II. Edited
Spleen size in polycythemia: a clinicai and scintigra- by F. J. Ingelfinger, R. V. Ebert, M. Finland et al. Phila-
phic study. Acta Med Scand 191:263-271, 1972. delphia, W. B. Saunders Company, 1974.
(28) Palmer, E. P. On natural history of esoph- (48) McCarthy, E. G., Widmer, G. W. Effects of
ageal varices which are secondary to portal cirrhosis. screening by consultants on r e c o m m e n d e d elective
Ann Intern Med 47^18-26, 1957. surgical procedures. N Engl J Med 291:1331-1335,
(29) Fletcher, C. M. T h e Clinicai Diagnosis of 1974.
P u l m o n a r y E m p h y s e m a : an e x p e r i m e n t a l study. (49) Altman, I., A n d e r s o n , A. J., B a r k e r , K.
Proc R Soc Med 45:377-384, 1952. Methodology in Evaluating the Quality of Medical
(30) Gorman, P.A., Calatayud, J., Abraham, S. et Care. Pittsburgh, University of Pittsburgh Press, 1969.
al. Observer variation in interpretation of the elec- (50) Richardson, F. M. Peer review of medical care.
trocardiogram. Med Ann DC 33:97-99, 1964. Med Care 10:29-39, 1972.
(31) Simonson, E., T u n a , N., Okamoto, N. et al. (51) Peters, E. N. Practical versus impractical peer
Diagnostic accuracy of the vectorcardiogram a n d review. Med Care 10:516-521, 1972.
electrocardiogram: a cooperative study. AmJ Cordial (52) Feinstein, A. R. Clinica! J u d g m e n t . Balti-
17:829-878, 1966. more, Williams and Wilkins Company, 1967.
(32) Segall, H. N. T h e electrocardiogram and its (53) Cochrane, A. L., C h a p m a n , P. J., O l d h a m ,
interpretation: a study of reports by 20 physicians on P. D. Observers, errors in taking medical histories.
a set of 100 electrocardiograms. Can Med Assoe J Lancei 1:1007-1009, 1951.
82:2-6, 1960. (54) Blum, H. L. Evaluating health care. Med Care
(33) Houfek, E. E., Ellingson, R. J. On the reli- 12:999-1011,1974.
ability of clinicai EEG interpretation._/ Nerv Ment Dis (55) Observer Error. Lancet 1:87-88, 1954.
128:425-437, 1959. (56) Experimental Medical Care Review Organiza-
(34) Woody, R. H. I n t e r - j u d g e reliability in tion (EMCRO) Programs. (DHEW Publication No.
clinicai e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y . J Clin Psychol [HSM] 73-3017). Washington, D. C , G o v e r n m e n t
24:251-256, 1968. Printing Office, 1973.
(35) Fischmann, E., Cosma, J., Pipberger, H. Beat (57) Seegal, D., Wertheim, A. R. O n the failure to
to beat and observer variation of the electrocardio- supervise student's performance of complete physical
gram. Am HeartJ 75:465-473, 1968. examination./AMA 180:476-477, 1962.
(36) Clinicai Electrocardiography and Computers. (58) Weiner, S. T. Teaching of physical diagnosis.
Edited by C. A. Cceres, L. S. Dreifus. Nueva York, Ann Intern Med 80:772, 1974.
Academic Press, 1970.
59
ORGANIZACIN Y ORIENTACIONES D E LA PRACTICA MED ICA

ENTRE LOS PROFESIONALES D E LA ATENCIN PRIMARIA
PREPAGA Y NO PREPAGA1
David Mechanic2
Los datos presentados describen la atencin en el consultorio de los mdicos genera

les y de los pediatras en diferentes tipos d e prctica. Los mdicos de la prctica privada,
es decir que reciben honorarios por cada servicio que prestan, destinan ms tiempo a la
atencin de pacientes y a cada paciente que los de la prctica prepaga. Los datos indican
que el volumen de trabajo (carga o demanda de pacientes) caracterstico de la medicina
general en los sistemas prepagos hace que la prctica de la atencin adquiera las caracte
rsticas de una produccin en serie y, consecuentemente, resulte menos sensible a las
necesidades del paciente que la prctica privada. En los sistemas prepagos, los mdicos le
dedican menos tiempo a cada enfermo, d e modo de poder responder a la gran carga de
trabajo que tienen dentro del horario q u e deben cumplir. En cambio, en la prctica
privada, frente a una mayor demanda el facultativo trabaja mayor cantidad de horas. La
atencin que los mdicos de la atencin primaria dedican a los problemas del paciente
refleja, fundamentalmente, la orientacin social que le dan a su prctica y la presin de
tiempo a que se ven sometidos. Los diferentes tipos de prctica desarrollan tcnicas
distintas para hacer frente a esa presin d e trabajo. Tambin se presentan datos que
describen las caractersticas profesionales y sociodemogrficas de los mdicos de aten
cin primaria en distintos tipos de prctica, la carga de trabajo, la utilizacin de pruebas
para diagnstico y de laboratorio, la orientacin social de la prctica mdica, el grado de
conformidad o descontento con la prctica y la actitud de los profesionales frente a
diversos aspectos sociopolticos de la atencin mdica. Se ofrecen algunas sugerencias
para mejorar la atencin de los sistemas prepagos.
Con la importancia que se presta a las nuevas forma significativa la organizacin d e la medicina
polticas nacionales de salud a fin de mejorar el ambulatoria, poca y relativamente limitada es la
acceso a la atencin mdica ambulatoria, se est informacin que existe sobre cmo organizan su
dando gran apoyo a la prctica ms organizada y, tiempo y esfuerzo y cmo responden a los pacien
especialmente, a la prctica en grupo de la medici tes los mdicos en los diferentes tipos de prctica.
na prepaga. La promulgacin de la ley Health Una perspectiva adecuada de la atencin mdica
Maintenance Organization Act de 1973 y el cre ambulatoria requiere mayor informacin que la
ciente impulso dado a la creacin de alguna forma disponible a fin de crear los incentivos apropiados
de un seguro nacional de salud habrn de contri y conocer en qu medida las distintas prcticas
buir sin duda al desarrollo de la prctica en grupo afectan la conducta del paciente y del mdico.
y sistemas prepagos. En tanto el pas se encamina a Los datos que se presentan en este trabajo han
desarrollar incentivos que pueden modificar en sido extrados de un programa de estudio ms
extenso sobre la conducta de mdicos y pacientes y
Fuente: Medical Care 13(3): 189204, 1975. J.B. Lippin sus reacciones frente a diferentes tipos de prctica.
cott Co.
Este trabajo se realiz con el apoyo de la Roben Wood El esquema que se sigue en este artculo es en gran
Johnson Foundation y del Bureau of Health Services Research medida similar al de un trabajo anterior en el cual
and Development, Department of Health, Education and Wel
fare, Estados Unidos de Amrica. se comparaba el sistema de trabajo de los mdicos
2
Miembro, Center for Advanced Study in the Behavorial generales en Gran B retaa con el d e los profesio
Sciences, Stanford, California, Estados Unidos. nales de atencin primaria mdicos generales,
666
Mechante 667
pediatras, internistas, y gineclogos-obstetras en encuestados pertenecan a sistemas de prctica

los consultorios-en los Estados Unidos (6). Como en grupo prepaga o cumplan con los requisitos
este trabajo realiza el mismo tipo de evaluaciones y originalmente establecidos. As, se eliminaron
utiliza escalas similares, el lector interesado podr 86 cuestionarios, con lo cual quedaron 108 mdi-
cotejar los resultados de los ejemplos que aqu se cos generales y 154 pediatras de la prctica pre-
incluyen con los que describe el trabajo anterior paga cuya base de remuneracin no se establece
para, finalmente, comparar la prctica de los m- por prestacin de servicios. 3 Un nmero signifi-
dicos generales en Gran Bretaa con la de los cativo de mdicos trabajaba en sistemas mixtos
mdicos de los sistemas prepagos en los Estados que incluan las dos modalidades, prctica pre-
Unidos. paga y honorarios por prestacin, y la estructura
Los datos aqu incluidos se basan en dos en- econmica de una gran cantidad de prcticas
cuestas en las que se utilizaron cuestionarios idn- result ms compleja y sofisticada que lo que
ticos y se recogi informacin sobre la manera en supone cualquier categorizacin. Algunos pro-
que los clnicos y pediatras organizan su trabajo y fesionales clasificados como de prctica prepaga
la visin que estos tienen de los pacientes. En la en la poblacin original, por ejemplo, estaban
primera encuesta de un muestreo a nivel nacional incorporados en prcticas de u n solo individuo,
sobre la prctica de los mdicos de atencin prima- o en equipos de dos, y reciban u n sueldo p o r su
ria en el consultorio, se entrevist a gran cantidad prctica. Como la informacin que poseamos
de profesionales entre octubre de 1970 y marzo de sobre la organizacin econmica resultaba de-
1971. Despus de cinco entrevistas, el 66% de los masiado escasa a fin de realizar una clasificacin
encuestados devolvi los cuestionarios completos. adecuada, se eliminaron de la muestra los siste-
Las caractersticas de los que contestaron y de los mas mixtos en los que predominaba la modali-
que no contestaron se describen en otros trabajos dad de honorarios por prestacin de servicios.
(6); en general, se corresponden, en trminos de Result evidente, sin embargo, que un estudio
variables sociales y demogrficas, con las de la po- detallado sobre la organizacin econmica de la
blacin de la cual se tomaron los mustreos, aun- prctica mdica a m b u l a t o r i a nos a y u d a r a a
que los mdicos de mayor edad, los de la prctica comprender la situacin a nivel nacional. Parece
privada y los no agrupados en colegiaturas o socie- ser que la actual organizacin econmica p u e d e
dades mdicas fueron los que menos respondie- reflejar tanto las necesidades impositivas del
ron. En el anlisis que sigue, solo se presentan los profesional o los aspectos relacionados con su
datos de los 710 mdicos generales y 179 pediatras jubilacin u otros programas de seguros, como
incluidos en el muestreo; los datos de los mdicos lo hace el sistema de incentivos que afecta su
internistas y gineclogos-obstetras pueden encon- modalidad de atencin. Las tpicas clasificacio-
trarse en el trabajo anterior. nes segn la fuente de ingreso de los profesiona-
les pueden llevar a malas interpretaciones cuan-
En el anlisis de la primera encuesta llegamos a do se trata de comprender la influencia d e los
algunas conclusiones interesantes sobre los mdi- incentivos econmicos sobre la conducta del m-
cos de los grandes sistemas prepagos (7). No obs- dico.
tante, como un muestreo representativo a nivel
nacional incluye solo una pequea proporcin de Se puede hacer una comparacin entre quie-
ese tipo de mdicos, se tom un segundo muestreo nes respondieron y quienes no respondieron so-
de mdicos clnicos y pediatras de la prctica en bre la base de ciertas caractersticas que apare-
grupo con un 50% por lo menos de actividad en la cen en el archivo q u e la A m e r i c a n Medical
prctica prepaga. No existe lista o gua alguna de
la cual se pueda obtener este tipo de muestreo. La
American Medical Association (AMA) cooper en 'Nuestra intencin original era obtener datos tambin de
la confeccin de dicha lista sobre la base de su internistas y gineclogos-obstetras de sistemas prepagos, pero
debido a un error en el programa de computacin utilizado
exhaustiva encuesta sobre la prctica en grupo en para obtener la muestra de la poblacin de mdicos de prctica
los Estados Unidos (5). Aplicamos el mismo proce- en grupo, no se incluyeron los internistas y se tomaron mues-
dimiento que en nuestro estudio anterior, y des- tras de obstetras en lugar de gineclogos-obstetras. Como los
obstetras resultaban muy atpicos respecto de la poblacin de
pus de cinco encuentros entre octubre de 1972 y gineclogos-obstetras, se los elimin del estudio. Cuando se
abril de 1973 obtuvimos un 6 5 % de respuestas; detectaron estos errores era demasiado tarde para corregirlos
y, por lo tanto, eliminamos a los internistas y gineclo-
sin embargo, al analizar los cuestionarios de- gos-obstetras de nuestra primera encuesta para que ambas
vueltos se puso en evidencia que no todos los resultaran comparables.
Association tiene de los profesionales. En pri- diferentes tipos d e prctica afectan la conducta
mer trmino, comparamos a todos los profesio- del profesional, a fin de identificar los procesos
nales que respondieron el cuestionario de la se- que permitan llevar a cabo un estudio ms pro-
gunda encuesta con quienes no lo hicieron. No fundo. Se reconoce que los datos son brutos, con
se e n c o n t r a r o n diferencias significativas e n las consiguientes posibilidades de error. Dado
cuanto a sexo, educacin de posgrado y porcen- que este es un estudio de corte transversal, no
taje d e miembros pertenecientes a sociedades d e podemos diferenciar claramente si las variacio-
especialistas. Sin embargo, la comparacin entre nes en las actitudes y conductas de los profesio-
los que respondieron y los que no respondieron nales son consecuencia de la influencia del tipo
mostr que era menos factible que los primeros de prctica en contraste con la seleccin social.
hubieran terminado la escuela de medicina an- Adems, estos estudios se basan en informes de
tes de 1945 (26% frente a 36%), que hubieran los mdicos sobre su trabajo y sus pacientes, los
nacido en 1 9 1 5 o antes (19% frente a 3 1%), que cuales p u e d e n no c o r r e s p o n d e r exactamente
hubieran obtenido su licencia antes de 1951 con los datos que proporciona la observacin
(23% frente a 37%), y q u e era ms factible que directa. Resultara til complementar estos da-
hubieran desempeado algn cargo guberna- tos con informacin sobre el desarrollo demo-
mental (29% frente a 32%), que hubieran pasa- grfico, datos epidemiolgicos que describan
d o los exmenes de las juntas de especialidad objetivamente la prctica del profesional a travs
(4 1% frente a 32%), que ejercieran en el oeste d e del volumen y la diversidad de casos que atiende,
los Estados Unidos (72% frente a 58%) y menos y datos provenientes de la observacin de la for-
factible que practicaran en el noreste (20% fren- ma en que el profesional organiza su prctica. Si
te a 35%). Se realiz una comparacin similar bien existen algunos estudios basados en obser-
entre los 262 encuestados incluidos en el anlisis vaciones del trabajo de los mdicos generales
y los que no respondieron. Aunque el patrn d e (2, 11) no se cuenta con ningn estudio que se
los hallazgos fue el mismo, las diferencias selecti- ocupe d e los diferentes tipos de prctica. Resul-
vas entre quienes respondieron y quienes no lo tara muy difcil y costoso volcar este tipo de
hicieron aumentaron en cierto modo al ser eli- datos en muestras adecuadas. Los estudios ex-
minados los profesionales que no se ajustaban a tensos, como el presente, sirven para definir al-
la definicin de profesionales de medicina pre- gunas variables y procesos de gran utilidad para
paga utilizada en el estudio. Cabe aclarar que la investigacin ms especfica y limitada, pero
probablemente la informacin de la American de ningn modo sustituyen a los exmenes ms
Medical Association no incluya las dimensiones intensos y profundos.
en las cuales se pueden encontrar las mayores
diferencias entre las muestras y la poblacin d e
la que se tomaron, pero no se cuenta con sufi- CARACTERSTICAS SOCIALES Y
cientes datos para examinar este aspecto. Vale la MODALIDADES DEL TRABAJO DE LOS
pena sealar que la clase de diferencias que MDICOS EN LOS SISTEMAS PREPAGOS Y NO
PREPAGOS
se p o n e d e manifiesto entre los que respon-
dieron, en comparacin con los que no respondie- En el Cuadro 1 se presentan los datos -prove-
ron, es similar a la que se pone de manifiesto en nientes de nuestro anlisis y del archivo de infor-
otras encuestas de mdicos, incluidas nuestras m a c i n d e la A M A - q u e d e s c r i b e n las
encuestas anteriores (6). Dada la ambigua defi- caractersticas sociodemogrficas y profesiona-
nicin de la poblacin original de mdicos d e les d e la muestra que tomamos de mdicos en
sistemas prepagos basada en la encuesta sobre diferentes tipos de prctica. Como sealramos
prctica en g r u p o de la AMA y la evidente selec- antes, la participacin de profesionales jvenes
cin de los que se incluyeron en el anlisis, sera es mayor en ambas encuestas y su representacin
ms cauto partir de la base de que la muestra d e es mayor an en la encuesta referida al sistema
mdicos prepagos contiene sesgos desconocidos. prepago. Por ese motivo, los datos sobre la fecha
Sin embargo, estos son los datos ms completos de nacimiento magnifican las diferencias de
de que se dispone sobre los diversos aspectos d e edad existentes entre los mdicos de los sistemas
la organizacin de la prctica mdica y las actitu- de medicina prepaga y los sistemas no prepagos.
des de los profesionales. Los datos sobre el tamao de la comunidad y de
El tema de este anlisis es examinar cmo los la regin reflejan el hecho de que la muestra
Mechanic 669
Cuadro 1. Caractersticas sociodemogrficas y profesionales de los mdicos

en los diferentes tipos de prctica.
En grupo No en grupo Prepago en grupo

Clnicos Pediatras Clnicos Pediatras Clnicos Pediatras
(N = 113) (N=43) (N = 606) (N = 136) (N = 108) (N=154)
Caractersticas
sociodemogrficas
Sexo- Femenino" 16 12 20 23
Fecha de nacimiento"
1910 o anterior (14%) 14 12 19 9 10 4
1911-1925(41%) 29 33 48 44 32 26
1926-1935(34%) 41 47 27 41 33 46
1936 o posterior (11%) 16 9 5 6 25 24
Tamao de la comunidad en
la que se desempea
500 000 o ms (28%) 18 21 19 27 57 56
100 000 a 499 999 (18%) 12 33 16 36 22 19
25 000 a 99 999 (23%) 27 ' 37 17 23 19 23
Menos de 25 000 (31%) 43 9 47 14 2 1
Regin"' b
Noreste (15%) 8 12 16 25 17 10
Centro Norte (22%) 39 19 27 21 1 5
Sur (25%) 21 35 34 34 1 3
Oeste (36%) 30 35 23 18 81 81
Nivel de ingresos declarado
$US 50 000 o ms (13%) 16 5 15 21 6 5
$US 40 000 a 49 999 (18%) 20 9 21 15 14 17
$US 30 000 a 39 000 (33%) 35 44 30 26 38 39
Menos de 30 000 (36%) 28 42 34 38 42 39
Caractersticas profesionales
Prctica a tiempo completo 96 86 94 96 91 87
Miembro de la sociedad
mdica del condado" 91 84 97 98 35 40
Manifiesta brindar una
amplia gama de servicios 85 51 89 63 90 57
Nivel de capacitacin de
posgrado"
Bajo 71 26 60 16 59 6
(12 meses o menos) (47%)
Medio 19 49 21 50 34 54
(13-36 meses) (31%)
Alto 11 26 19 34 6 40
(37 meses o ms) (22%)
Con trabajo en cursos
formalmente organizados
en los ltimos 12 meses 77 65 71 57 77 81
Con especialidad" 7 67 1 74 4 75
Miembro de una asociacin
de su especialidad" 65 63 66 71 22 50
"Datos del archivo de la American Medical Association en correspondencia con los datos de nuestras encuestas.
Las regiones corresponden a las utilizadas por el Census Bureau: Noreste (Maine, New Hampshire, Vermont, Massachu-
setts, Rhode Island, Connecticut, New York, New Jersey, Pennsylvania); Centro Norte (Michigan, Ohio, Indiana, Illinois,
Wisconsin, Minnesou, lowa, Missouri, North Dakota, South Dakota, Nebraska, Kansas); Sur (Delaware, Maryland, District of
Columbia, Virgina, West Virgina, North Carolina, South Carolina, Georgia, Florida, Kentucky, Tennessee, Alabama, Mississip-
pi, Arkansas, Louisiana, Oklahoma, Texas); Oeste (Montana, Idaho, Wyoming, Colorado, New Mxico, Arizona, Utah, Nevada,
Alaska, Washington, Oregon, California, Hawaii); se excluye otros (Puerto Rico, etc.).
de mdicos d e la prctica p r e p a g a fue tomada d e bajo la m o d a l i d a d d e p a g o d e honorarios p o r

todas las diferentes prcticas prepagas q u e tie- prestacin. S e g n los i n f o r m e s d e la A M A , sola-
nen pocos, o n i n g n paciente, q u e se atienda mente el 2 2 % d e los g r u p o s d e p r o f e s i o n a l e s d e
Cuadro 2. Pacientes atendidos en el consultorio y visitas domiciliarias efectuadas durante el da anterior.

(N=113) (N = 43) (N = 606) (N=136) (N = 108) (N=154)
% % % % % %
Pacientes atendidos en
el consultorio el
da anterior
Menos de 20 11 16 16 11 7 18
20-29 34 37 29 30 35 43
30-36 20 21 22 22 31 28
37-43 15 16 14 13 15 8
44 o ms 20 9 19 24 12 2
X 32,5 29,5 32,2 34,5 31,5 26,4
DE 15,5 15,5 14,8 11,6 10,3 9,0
Visitas domiciliarias
efectuadas el da
anterior
Ninguna 73 86 50 81 88 96
Una 19 12 28 12 4 3
Dos o ms 9 2 22 8 8 1
la prctica prepaga dedican ms d e un 50% de su perciben ingresos comparables. Los ingresos de

actividad a la prctica prepaga, mientras que el los mdicos de los sistemas prepagos se encuen-
45 % de los grupos de la prctica prepaga dedi- tran sobrestimados en relacin con los de otros
can menos del 5% de su actividad a la prctica subgrupos debido al tiempo transcurrido entre
prepaga (1). Esto explicara en cierta medida la las dos encuestas. Al efectuar u n anlisis d e re-
concentracin de mdicos de sistemas prepagos gresin de los factores que afectan los ingresos
en la regin oeste de los Estados Unidos, d o n d e de los profesionales mdicos no asalariados, en-
p r e d o m i n a n los grandes grupos de medicina contramos que los principales determinantes
prepaga. son los distintos elementos que componen el vo-
Como se observa en el Cuadro 1, es mucho lumen de trabajo de un mdico, especialmente la
ms frecuente encontrar profesionales mujeres cantidad de pacientes atendidos. Teniendo en
que se dedican a la pediatra y a la prctica e n cuenta la diferencia de volumen d e trabajo entre
grupo prepaga. La prctica prepaga predomina los mdicos de los sistemas prepagos y los otros
en las comunidades grandes, mientras que en las (a los que nos referiremos ms adelante en este
comunidades d e menos de 25 000 habitantes trabajo) la remuneracin de la prctica prepaga
hay una cantidad desproporcionada de mdicos en relacin con las horas trabajadas y los pacien-
generales que trabajan tanto en grupo como intes atendidos no parece ser ms baja, por lo me-
dividualmente. Los mdicos de la prctica n o nos en lo que respecta a los mdicos d e atencin
grupai y los pediatras d e la prctica en grupo se primaria.
e n c u e n t r a n desproporcionadamente ubicados
en la regin sur y estn subrepresentados en el MODALIDADES DE TRABAJO
oeste, mientras que los mdicos generales de la
prctica en g r u p o se concentran notablemente Se pidi a los encuestados que indicaran la
en la regin centro norte y estn subrepresenta- cantidad de pacientes que haban atendido el da
dos en el noreste. En general, es menos factible anterior en sus consultorios y en visitas domici-
que los mdicos de los sistemas prepagos sean liarias. La razn por la que se pidieron datos del
miembros de las sociedades de sus respectivos da anterior adems de otras estimaciones ms
condados, y habitualmente sus ingresos son in- generaleses que dichos datos son ms recientes
feriores a los de los otros mdicos, con excepcin y menos susceptibles de e r r o r al recordarlos.
de algunos pediatras de la prctica en grupo que Como se muestra en el Cuadro 2, aproximada-
Mechanic 671
Cuadro 3. Tiempo invertido en la prctica mdica, por actividad durante una semana tpica.

(N = 113) (N=43) (N = 606) (N = 136) (N=108) (N = 1 54)
% % % % % %
Horas invertidas en la
atencin de pacientes
durante una semana
tpica
Menos de 40 16 23 18 20 44 51
40-49 35 35 32 28 40 39
50-59 23 23 23 24 13 8
60 o ms 26 19 27 28 4 1
X 49 43 49 49 40 38
DE 13 14 14 13 9 9
Horas extras dedicadas a

actividades
administrativas
Dos o menos 41 65 27 27 56 61
365 30 21 30 32 29 27
6 10 23 9 30 32 8 6
11 o ms 6 5 13 9 7 6
Horas extras dedicadas a

actividades relacionadas
con la prctica
Dos o menos 34 19 29 18 21 21
3-5 31 47 34 41 37 38
6-10 28 28 30 35 39 33
11 o ms 7 7 7 5 3 8
Total de horas invertidas

durante una semana
tpica (suma de los tres
rubros anteriores)
Menos de 40 6 19 9 7 15 21
40-49 17 14 14 15 47 40
50-59 29 33 27 28 19 29
60-69 26 21 22 27 15 9
70 o ms 22 14 28 23 4 2
X 59 54 59 59 49 47
DE 19 19 23 17 11 11
mente dos tercios de los profesionales en los sis- son poco frecuentes, salvo quizs en el caso d e los
temas prepagos informan haber visto entre 20 y mdicos generales que no pertenecen a sistemas
36 pacientes en sus consultorios pero, en compa- en grupo, la mitad de los cuales inform haber
racin con otros subgrupos, una proporcin me- realizado por lo menos una visita el da anterior,
nor atendi ms de 44 pacientes. Este esquema y un quinto declar haber realizado dos o ms.
incluye tanto los mdicos generales como los pe- El Cuadro 3 presenta el tiempo invertido en
diatras, y los datos indican que los pediatras que la prctica mdica durante una semana tpica en
no se desempean en sistemas en grupo tienen cuanto a la cantidad de pacientes vistos, el tiem-
un mayor volumen de trabajo, ya que aproxima- po dedicado a la administracin del trabajo, las
damente una cuarta parte de ellos dice haber actividades relacionadas con el tipo de prctica y
visto 44 pacientes o ms. Las visitas domiciliarias el tiempo total de trabajo. Estos datos resultan
Cuadro 4. Informe de tiempo programado de trabajo del da anterior.
En grupo No en grupo1 Prepago en grupo

Cllnicos Pediatras Clnicos Pediatras Clnicos Pediatras
(N = 113) (N = 43) (N = 606) (N = 136) (N = 108) (N = 1 54)
% % % % % %
Tiempo declarado para
los primeros cinco
rubros
Menos de 8 horas 11 16 11 8 40 53
8 horas o ms, pero
menos de 10 horas 35 21 26 26 36 37
10 horas o ms, pero
menos de 12 horas 33 49 37 33 14 8
12 horas o ms 22 14 26 33 10 3
X 10 10 10 11 8 7
DE 3 2 2 3 2 2
Tiempo declarado para

todos los rubros
Menos de 8 horas 2 12 6 3 31 37
8 horas o ms, pero
menos de 10 horas 22 9 12 16 36 42
10 horas o ms, pero
menos de 12 horas 31 53 31 32 19 16
12 horas o ms 45 26 50 49 15 5
X 11 10 12 12 9 8
DE 3 2 3 3 3 2
coherentes con los del Cuadro 2. Los mdicos de tiempo invertido en el viaje al domicilio del pa-
los sistemas prepagos, como era de esperar, in- ciente, y en las tareas administrativas. La segun-
vierten mucho menos tiempo por semana en la da parte del cuadro incluye esas cinco activida-
atencin de pacientes y trabajan menos cantidad des ms el t i e m p o invertido en la prctica
de horas por semana. Al comparar los Cuadros 3 quirrgica, partos, capacitacin y actualizacin
y 4 con el C u a d r o 2, es importante observar que profesional, y otras obligaciones profesionales.
aunque los profesionales de los sistemas prepa- Estos datos resultan totalmente coherentes con
gos invierten menos tiempo en ver a sus pacien- los d e los cuadros anteriores, que muestran
tes que los de otros subgrupos, la diferencia en- que los mdicos generales y los pediatras de los
tre los subgrupos en lo que respecta a la cantidad sistemas prepagos trabajan menos horas. Una
de pacientes atendidos es, en realidad, menor. vez ms, estos datos ilustran la carga relativa-
La significacin de este dato se aclarar ms ade- mente pesada del trabajo de los pediatras que se
lante. Los mdicos que atienden en sistemas que desempean en sistemas que no son en grupo en
no son en g r u p o pierden ms tiempo en las acti- comparacin con los de los sistemas en grupo.
vidades administrativas de su prctica que los Sera prudente sealar que las personas tienden
profesionales de los sistemas en grupo pero, en a exagerar sus esfuerzos al completar los formu-
lo que respecta a otras actividades relevantes en larios de informes de tiempo; sin embargo, las
relacin con el tipo de prctica, no hay patrones diferencias en los distintos tipos de datos resul-
claros. tan coherentes, lo cual significa un mayor grado
El Cuadro 4 muestra un informe del tiempo de confianza en las diferencias observadas entre
invertido el da anterior. La primera parte del los distintos subgrupos. El examen de otro tipo
cuadro se refiere al tiempo invertido en la aten- de informacin sobre aspectos tales como el gra-
cin de pacientes en el consultorio, en las conver- do d e satisfaccin e insatisfaccin con la activi-
saciones telefnicas con los pacientes y otros pro- dad tambin demuestra una vez ms la coheren-
fesionales, en las visitas domiciliarias, incluido el cia que existe en todo el conjunto de datos.
Mechanic 673
Cuadro 5. Comparacin de diversos aspectos de la actividad.

Aspectos de (N = 113) (N = 43) (N = 606) (N = 136) (N = 108) (N=154)
la actividad % % % % %
Procedimientos utilizados
para diagnstico
durante las dos
semanas previas
5 o menos 8 35 10 29 1 29
6-7 3 19 9 26 7 28
8-9 12 19 21 24 19 29
10- 12 64 21 51 20 63 12
13 13 7 10 1 10 1
X 10 7 9 7 10 7
DE 3 3 3 3 2 3
Procedimientos que se
emplean de vez en
cuando o ms
frecuentemente
Vendaje de esguinces 88 72 86 78 65 53
Extirpacin de quistes
simples 89 23 94 29 69 10
Corte de abscesos 96 74 99 92 88 75
Suturacin de
laceraciones 96 81 98 85 86 51
Exmenes
proctoscpicos o
sigmoidoscpicos 86 42 83 43 64 23
Toma e interpretacin
de electrocardiogramas 81 44 70 25 84 47
Exmenes vaginales
con espculo 98 42 99 32 95 38
Laringoscopia 62 72 49 60 36 62
Obstetricia sin
complicaciones 58 5 59 7 15 1
Control de nios sanos 81 100 91 97 49 99
Psicoterapia elemental 98 95 96 93 94 94
Toma de muestras
para Papanicolau 93 9 98 10 84 12
Tratamiento de
fracturas sencillas 80 35 81 50 50 10
Ciruga mayor general 35 0 34 5 3 0
Toma e interpretacin
de radiografas en
consultorio 88 65 58 32 86 66
ORIENTACIONES DE LA PRACTICA Y zan menor cantidad de procedimientos, en tanto

COMPORTAMIENTO DE LOS PROFESIONALES entre los pediatras, los de la prctica prepaga son
los que utilizan menor cantidad de exmenes.
Los mdicos debieron indicar qu procedi- Las diferencias entre los distintos tipos de prcti-
mientos para diagnstico de los 14 que se les ca resultan relativamente pequeas. Cuando se
present haban utilizado durante las dos sema- les present una lista de los 15 procedimientos
nas anteriores. El Cuadro 5 muestra la distribu- utilizados con mayor frecuencia, las respuestas
cin del nmero de procedimientos utilizados. fueron diferentes, tal como se ilustra en el Cua-
El promedio general indica que los mdicos ge- dro 5. El promedio general muestra que tanto
nerales de los sistemas que no son en grupo utili- los mdicos generales como los pediatras de los
Cuadro 6. Comparacin de la orientacin social de la prctica mdica y calificacin de las visitas en

cuanto a la necesidad de la consulta.

(N=113) (N = 43) (N = 606) (N = 136) (N=108) (N = 154)
% % % % % %
Orientacin social de la
atencin mdica
Alta (de 1 a 3 puntos) 46 65 43 46 23 45
Media alta (4-5
puntos) 36 21 36 36 44 36
Media baja (6-7
puntos) 16 7 16 12 22 17
Baja (8-9 puntos) 2 7 6 6 11 3
ndice de frustracin -
consultas de pacientes
consideradas triviales,
innecesarias o
inadecuadas
Menos del 10% 27 33 33 31 7 14
10% o ms pero menos
de 2 5 % 37 42 36 38 24 25
25% o ms pero menos
de 50% 23 16 22 22 36 32
50% o ms 13 9 9 9 32 29
Responsabilidad respecto
de la atencin
psicolgica
Est de acuerdo con
que debe atender los
problemas
psicolgicos 50 40 46 49 35 42
En desacuerdo 6 5 7 5 7 11
sistemas prepagos utilizan dichos procedimien- relacionado con la seleccin de exmenes y proce-
tos en menor medida. Por ejemplo, es menos dimientos que se incluyeron en el cuestionario.
corriente que los facultativos de los sistemas pre- El Cuadro 6 presenta datos que describen los
pagos realicen procedimientos tales como ven- distintos subgrupos de mdicos segn la orienta-
dar esguinces, extirpar quistes simples o suturar cin social que le dan a su prctica (basada en la
laceraciones, que lleven a cabo exmenes proc- opinin del profesional respecto de la aptitud
toscpicos o sigmoidoscpicos, efecten inter- de la prctica mdica para atender problemas de
venciones obsttricas sencillas o traten fracturas obesidad, alcoholismo y problemas matrimonia-
simples. Entre los mdicos generales, los de los les), segn la calificacin de la visita (trivial o
sistemas prepagos son los que dicen realizar en necesaria), y segn la actitud d e los profesionales
menor escala los 15 procedimientos menciona- respecto de la responsabilidad d e atender los
dos en el cuestionario, con la excepcin de inter- problemas psicolgicos de los pacientes. La prc-
pretar electrocardiogramas. En cuanto a los pe- tica de los mdicos generales d e los sistemas pre-
diatras, la situacin es ms compleja y probable- pagos es la que tiene menor orientacin social,
mente refleje las condiciones especiales en que los con puntos de calificacin muy similares a los de
pediatras de los sistemas que no son en grupo la muestra de mdicos generales en Gran Breta-
ejercen su profesin. En general, segn se ilustra a (6). Lo inesperado fue que los pediatras de la
en el Cuadro 5, los pediatras utilizan considerable- prctica que no es en grupo tambin tuvieran
mente menos cantidad de exmenes de laborato- puntos d e calificacin similares pero, como se-
rio y procedimientos para diagnstico o trata- alamos a lo largo del presente trabajo, hay algu-
miento, p e r o esto p u e d e estar directamente nos indicios d e que no todo funciona bien en esta
Mechante 675
especialidad. Frente a la gran demanda de pa- cada paciente. Estos datos indican que los facul-
cientes y largas horas de atencin, estos profe- tativos de los sistemas prepagos responden de
sionales son menos receptivos respecto a las ne- manera diferente a la demanda de los pacientes
c e s i d a d e s d e lo q u e p o d r a c o n s i d e r a r s e en comparacin con los subgrupos de profesio-
consultas "marginales". La prctica del subgru- nales de la prctica privada o remunerados por
po de pediatras de los sistemas en grupo es la que prestacin. Los mdicos de los sistemas prepa-
muestra una mayor orientacin social. gos tienden a trabajar dentro del horario esta-
blecido, con lo cual deben atender ms rpida-
Los datos del Cuadro 6 muestran claramente
mente a cada paciente. Esto se debe a que tienen
que los mdicos de sistemas prepagos son los que
poco incentivo para trabajar ms all del horario
en mayor medida, comparados con los otros sub-
fijado por contrato. Por el contrario, frente a
grupos, califican de trivial el motivo de las visitas
una mayor demanda los mdicos retribuidos por
de sus pacientes. Una vez ms, la respuesta de los
prestacin responden, en parte, aumentando las
mdicos de sistemas prepagos es muy similar a la
horas de atencin de pacientes. Las relativas di-
de los mdicos generales britnicos. Ms adelan-
te analizaremos la dinmica de este proceso de ferencias en los sistemas prepagos entre los m-
calificacin; por el momento, vale la pena men- dicos generales y los pediatras en cuanto a la
cionar que los mdicos de los sistemas que no son satisfaccin que expresan con el tiempo que in-
en grupo son los que ms sienten la obligacin de vierten en cada paciente probablemente sea re-
asesorar y atender los problemas psicolgicos flejo de las diferentes demandas que tienen. En
de los pacientes, en tanto los mdicos genera- comparacin con los pediatras d e sistemas pre-
les de los sistemas prepagos son los que en me- pagos, los que no pertenecen a sistemas en gru-
nor medida muestran tal responsabilidad. po tienen por lo general una mayor d e m a n d a d e
pacientes, trabajan ms horas y se sienten menos
El Cuadro 7 presenta datos sobre el grado en satisfechos con respecto al tiempo que tienen
que la prctica cumple con las expectativas del para cada paciente.
mdico; las diferencias que existen en este senti- Los pediatras de los sistemas prepagos u otras
do entre los diversos subgrupos son mnimas. prcticas en grupo manifiestan estar mucho ms
Los mdicos generales de los sistemas prepagos y satisfechos con los contactos profesionales que
los pediatras de la prctica que no es en grupo los de la prctica no en grupo. Esta diferencia no
son los que muestran menor grado de satisfac- se presenta entre los mdicos generales. A u n q u e
cin o conformidad, pero menos del 10% de no se presentan datos al respecto, los mdicos d e
cada grupo da una respuesta negativa. Los datos la prctica no en grupo son los que manifiestan
resultan ms interesantes cuando se consideran recurrir en m e n o r medida al asesoramiento
las distintas dimensiones de las expectativas. Los profesional de otros colegas, mientras que los
subgrupos dentro de los sistemas prepagos ma- sistemas en grupo permiten mayor interaccin
nifiestan mayor satisfaccin o conformidad y profesional. Los pediatras de los sistemas no en
menor descontento con el tiempo que la prctica grupo se sienten menos conformes con sus in-
les requiere y el tiempo libre que les deja; los gresos. Sin embargo, segn los datos obtenidos,
mdicos de la prctica que no es en grupo son entre todos los pediatras ellos son los que reciben
los que expresan menor satisfaccin y mayor in- mayores ingresos, por lo cual puede ser que su
satisfaccin en este aspecto. Por el contrario, insatisfaccin se refiera ms a la falta d e corres-
cuando las expectativas se refieren al tiempo in- pondencia entre la retribucin y las condiciones
vertido en cada paciente, los mdicos generales en que deben trabajar que a la cantidad de dine-
de los sistemas prepagos, en primer lugar, y los ro que ganan. De todos los grupos d e clnicos y
pediatras de la prctica que no es en grupo, en de pediatras, los subgrupos de los sistemas p r e -
segundo, son los que se muestran menos satisfe- pagos son los que se encuentran menos confor-
chos y ms insatisfechos. Adems, los pediatras mes con los incentivos que tienen para mejorar
de los sistemas prepagos en grupo comparados la calidad de la atencin, con los servicios e insta-
con otros pediatras de prctica en g r u p o se laciones con que cuentan en el consultorio, los
muestran ms satisfechos con el tiempo que les privilegios que tienen en los hospitales y la consi-
demanda la prctica y el tiempo libre de que deracin y estima lograda dentro d e la comuni-
disponen, y relativamente menos satisfechos en dad. No obstante, la mayor parte de estas dife-
lo que respecta al tiempo que pueden dedicar a rencias son poco significativas.
Cuadro 7. Conformidad general y grado de satisfaccin de los profesionales

con diversos elementos de la prctica.

(N = 113) (N=43) (N=606) (N = 136) (N=108) (N= 154)
% % % % % %
Calificacin general por
parte de los mdicos
Muy satisfecho 56 47 52 39 42 44
Bastante satisfecho 42 49 44 53 51 53
No muy satisfecho/
Insatisfecho 3 5 4 8 7 3
Elementos de
satisfaccin:
Tiempo con cada
paciente
Oportunidades para
hacer contactos
profesionales
Ingresos
Incentivos para que la
prctica sea de alta
calidad
Instalacin de su
consultorio
Privilegios de los
hospitales
Tiempo que requiere
la prctica
Posicin y estima social
en la comunidad
Tiempo libre
El Cuadro 8 indica las respuestas de cada u n o de trabajo y el sacrificio personal. Aunque tam-
de los subgrupos a diversas preguntas sobre acti- bin se nota una tendencia a responder que exis-
tud. En casi todos los casos los mdicos d e la te cierta incompetencia y falta de conocimiento
prctica prepaga respondieron de manera dife- en la prctica general, las diferencias de respues-
rente. En general, estos aceptan las evaluaciones tas son muy pequeas. La mayor parte de los
oficiales y se adhieren en menor grado a aque- profesionales de los sistemas prepagos se defi-
llos valores que hacen hincapi en largas horas nen a favor de la financiacin estatal de la aten-
Mechanic 677
Cuadro 8. Actitudes respecto de diversos aspectos relacionados con el ejercicio profesional.

(N=113) (N = 43) (N = 606) (N = 136) (N = 108) (N=154)
% % % % % %
Auditoras estatales
Es conveniente que el
Estado evale la
calidad de la
atencin que reciben
los pacientes 30 40 19 38 47 54
Sacrificio personal
Para ser mdico
hay que estar
dispuesto a
trabajar muchas horas
y en horarios
irregulares 76 77 87 83 55 66
Para ser mdico hay
que estar dispuesto a
dejar de lado sus
propias necesidades
por el bienestar
general 37 51 55 49 31 27
Incertidumbre sobre la
toma de decisiones
En la prctica general,
las decisiones no
se basan siempre
en el conocimiento 22 37 27 36 44 45
Dadas las condiciones
de la prctica general
los mdicos no
estn capacitados
para efectuar todas
las evaluaciones que
la prctica requiere 19 33 18 34 24 36
Seleccin de actitudes
hacia las nuevas
caractersticas de
la organizacin de
la atencin mdica
que tienen total o
moderada aprobacin
Financiacin nacional
de la atencin mdica
con sistemas de seguro
nacional de salud 41 49 31 41 60 64
Remuneracin salarial
de los mdicos 49 63 34 52 92 92
Revisin del trabajo en
consultorio por otros
profesionales de
la misma categora 59 79 46 69 87 89
Capacitacin de
paramdicos que
se desempean
independientemente
en zonas sin mdicos 72 70 54 65 74 80
Realizacin de
exmenes mltiples
en la prctica mdica 81 86 76 81 79 80
cin de la salud, la prctica en grupo y el sistema calificaban como problemticos porque plantea-
de remuneracin por salario, y el sistema de re- ban demandas irrazonables (7). Tambin con-
visin por parte de profesionales de su catego- cluimos que los mdicos que describan gran
ra. En general se describen ms como liberal y parte de las consultas como triviales eran los que
Demcrata (partido poltico) que como conser- con mayor frecuencia manifestaban no tener
vador y Republicano (partido poltico) y son lige- tiempo para efectuar un examen apropiado del
ramente ms favorables a utilizar nuevos profe- paciente, ni para hacer lo que c o n s i d e r a b a n ne-
sionales, p e r o no difieren significativamente cesario p a r a el paciente, y que adems exten-
con respecto a otros subgrupos en cuanto a acti- dan recetas (sin contar la repeticin de recetas) sin
tudes hacia exmenes multifacticos. (El C u a d r o ver al paciente, y certificados de enfermedad
8 muestra algunos ejemplos al respecto.) sin estar absolutamente convencidos de que el
paciente estuviera tan enfermo como para no
trabajar. Sin hacer una defensa del valor de la
descripcin de estos aspectos como medidas de
FACTORES ASOCIADOS CON LAS DIVERSAS
FORMAS DE RESPUESTA A LOS PACIENTES EN la calidad, podemos decir que sirven como medi-
LOS DISTINTOS TIPOS DE PRACTICA das sustituas de aproximacin a por lo menos
algunas de las dimensiones de la buena atencin.
En otros trabajos hemos propuesto un mode- Como ilustra el Cuadro 6, los mdicos gene-
lo tentativo para describir los factores que afec- rales y los pediatras de los sistemas en grupo
tan la conducta de los mdicos de atencin pri- prepagos son los que en mayor medida declaran
maria (8). De acuerdo con los conceptos de ese tener que atender consultas triviales, innecesa-
modelo, las diversas orientaciones que se obser- rias e inadecuadas. Esto resulta coherente con
van en la conducta de los mdicos obedecen a la nuestra anterior conclusin de que los mdicos
complejidad de las respuestas asumidas frente generales del sistema britnico, que establece un
a los factores de socializacin y seleccin y a las arancel institucional para cada visita, tambin
limitaciones e incentivos de la forma de prctica. tienen una alta proporcin de consultas triviales,
Entre los factores de socializacin y seleccin se lo cual indicara que la forma de pago parece ser
encuentran la predisposicin personal, la orien- el factor ms importante que afecta esos atribu-
tacin social de la prctica mdica, la aptitud, y la tos en los distintos subgrupos de los Estados Uni-
actitud y el valor dado al trabajo y la prctica dos y que explica las diferencias entre los siste-
mdica. Entre las variables referentes al tipo d e mas de este pas y Gran Bretaa.
prctica se encuentran el tipo y forma de pago, el
grado de burocracia de la forma de organizacin Una interpretacin posible es que al eliminar
de la prctica, la presin de la demanda de los las barreras econmicas que impiden el acceso a
pacientes y la combinacin de diferentes tipos la atencin mdica, como ocurre en el sistema de
de pacientes. A pesar d e que los datos examina- atencin general de Gran Bretaa y los sistemas
dos en este trabajo no son adecuados para pro- prepagos de Estados Unidos, los pacientes llevan
bar el modelo en su totalidad, permiten explorar problemas ms triviales a la consulta. H e t h e -
algunos de sus componentes. rington et al. (3) dan ciertos indicios de que en los
En nuestro trabajo anterior sobre los mdicos grandes sistemas de medicina prepaga por lo
generales de Gran Bretaa concluimos que la menos algunos pacientes consultan por proble-
apreciacin d e los profesionales sobre la propor- mas menos importantes. Este tema merece ser
cin de visitas triviales, innecesarias e inadecua- estudiado de manera sistemtica mediante in-
das, resultaba un indicador apropiado de sus vestigaciones epidemiolgicas de pacientes aten-
reacciones hacia los pacientes. En dicha muestra, didos en diferentes tipos de prctica. Aunque no
la calificacin de las consultas como triviales e se puede descartar esta posibilidad, es muy du-
inapropiadas que los mdicos hacan estaba di- doso que la trivialidad que los mdicos atribuyen
rectamente relacionada con su concepcin sobre a las visitas est relacionada con el hecho d e que
lo que, desde una perspectiva realista, se deba tratan enfermos menos graves. Los datos exis-
esperar de los mdicos generales dadas las con- tentes sobre la utilizacin de los servicios mdi-
diciones en las que trabajaban y las inconvenien- cos de la prctica general de Gran Bretaa y de la
cias que experimentaban por la frecuencia con prctica prepaga en Estados Unidos, no consti-
que deban atender algunos pacientes que ellos tuyen suficiente prueba de que esos sistemas
Mechante 679
atraen grandes cantidades de "quejosos sanos", DISCUSIN

como sostiene Garfield (4,10). Si bien la mayora
A partir de los datos obtenidos de esas diver-
de los sistemas prepago quitan las barreras eco-
sas encuestas se puede establecer el patrn de
nmicas que se interponen para la atencin de la
comportamiento que, no obstante, necesita ser
salud, crean nuevas barreras con la burocracia
probado con datos ms detallados. Los mdicos
de sus organizaciones, el nmero limitado de sus
tienen un concepto bien definido respecto del
recursos profesionales y los largos perodos de
tiempo que deben dedicar a su actividad profe-
espera para conseguir un turno. Es muy posible,
sional. En el caso de los que perciben un salario o
no obstante, que la forma en que los sistemas
cobran un arancel institucional fijado para cada
prepagos organizan la atencin mdica sea la
consulta, el tiempo est en parte determinado
causa de que los profesionales de la prctica pre-
por el hecho de que tienen una obligacin con-
paga tengan un trabajo que presente menos va-
tractual que establece que deben cumplir con
riaciones y que se les ofrezcan pocas situaciones
una determinada cantidad de sesiones. Si bien
estimulantes desde el punto de vista cientfico.
pueden adaptar su prctica de acuerdo con la
Dentro de los lmites en que es factible utilizar los
demanda de pacientes que tengan, deben hacer-
datos sobre el uso de los procedimientos para
lo dentro de lo que normalmente constituye una
diagnstico como sustituto para estimar la com-
semana de trabajo razonable y justa. Si la de-
binacin de diferentes pacientes, los datos del
manda es grande, el mdico deber trabajar ms
Cuadro 5 no revelan grandes diferencias entre
de prisa para atender a todos los pacientes anota-
los distintos tipos de prctica. No obstante, que-
dos, o bien extender el horario de consulta.
da claro, basndonos tambin en los datos del
Los facultativos que trabajan con aranceles
Cuadro 5, que los mdicos de los sistemas prepa-
institucionales (como es el caso de los mdicos
gos tienen una prctica menos diversificada que
generales de Gran Bretaa) o que perciben un
los de otros sistemas de prctica. En la prctica
salario (como es el caso de muchos mdicos de
prepaga en grupo existe mayor especializacin
los sistemas prepagos), no tienen incentivo eco-
en el nivel de atencin primaria. Sin embargo,
nmico para extender su horario de consulta.
esas diferencias no explican las variaciones en las
Obviamente, algunos mdicos lo hacen por dedi-
estimaciones que se refieren a las consultas tri-
cacin o por el sentido del deber que tienen aun-
viales ni las diferencias que en ese sentido exis-
que el sistema de incentivos no promueva esta
ten entre los sistemas prepagos y no prepagos.
respuesta. Por el contrario, los mdicos que fijan
A pesar de las diferencias que encontramos
sus propios honorarios por prestacin suelen au-
dentro de cada uno de los subgrupos en cuanto a
mentar las horas que dedican a la atencin de
las caractersticas que podran sealar una ma-
pacientes. El incentivo econmico que represen-
yor predisposicin para calificar las consultas
ta ver mayor cantidad de pacientes y la expectati-
como triviales, tres factores aparecen en forma
va que tiene el paciente que paga honorarios de
constante en los distintos subgrupos dentro de
recibir determinado tiempo de atencin estable-
cada una de las muestras de las dos encuestas y
ce en cierto modo el tiempo que el profesional le
del grupo de mdicos generales de Gran Breta-
dedica a su trabajo. Los datos que poseemos in-
a. Estas tres caractersticas son: el grado en que
dican que los mdicos que perciben honorarios
el profesional dice estar satisfecho con el tiempo
por prestacin dedican ms tiempo a la atencin
que le puede dedicar a cada paciente (en los m-
directa de pacientes que los que se desempean
dicos britnicos, la cantidad de pacientes que ve
en los sistemas prepagos, por lo cual el mejor
en un da de mucho trabajo); la orientacin so-
indicador de ingresos para los mdicos d e la
cial que el profesional le da a su prctica y la edad
prctica privada es la cantidad de pacientes que
que tiene el profesional. Una cuarta variable,
atienden. En cambio en los sistemas prepagos el
basada en el grado en que el mdico siente que la
problema de la mayor demanda de pacientes se
prctica clnica adolece de cierta inseguridad y
suele resolver demorando la prxima atencin,
falta de conocimiento, mostr valores constantes
utilizando el sistema de filas o colas de espera
en cinco de los seis subgrupos, pero los coefi-
como un elemento de racionalizacin, haciendo
cientes de regresin estandarizados fueron ba-
que el paciente consulte con un mdico d e ur-
jos y solo uno result significativo estadstica-
gencia o agregando pacientes extras a la lista de
mente.
turnos del mdico. La exigencia adicional que la reduccin de las internaciones y las interven-
representa para el mdico de atencin primaria ciones quirrgicas, muchos de los sistemas pre-
el hecho de tener que atender una mayor canti- pagos han logrado obtener otras ventajas econ-
dad de pacientes dentro de las sesiones que tena micas a d i c i o n a l e s l i m i t a n d o los r e c u r s o s
previstas, hace que su atencin se efecte d e n t r o profesionales disponibles para la atencin am-
de una modalidad de produccin en serie, en la bulatoria en relacin con la demanda. Este pa-
que el mdico, apremiado por el tiempo, se tor- trn de prctica, cuando existe, requiere que el
na menos sensible al problema del paciente. Esta mdico procese los pacientes con ms rapidez y
modalidad de comportamiento resulta coheren- descansa mayormente en el servicio de emergen-
te con los resultados d e los estudios realizados cia para atender las necesidades agudas, con lo
entre los consumidores de la prctica prepaga cual se atomiza an ms la atencin del paciente.
que indican que esos pacientes se sienten menos Adems de proveer mayores recursos para la
conformes con la atencin y respuesta que obtie- atencin ambulatoria y desarrollar quizs un
nen del mdico que los pacientes de la prctica esquema ms provechoso del uso de los recursos
privada (12). humanos que incluya los servicios de enferme-
Los profesionales de la atencin primaria ven ras practicantes y otros paramdicos la prctica
muchos pacientes con problemas poco precisos y en grupo prepaga tiene otros medios para mejo-
vagos, difciles de resolver rpidamente con u n a rar sus servicios. El hecho de que en los sistemas
mera prestacin tcnica. En esos casos, el mdico prepagos se dependa cada vez ms de los servi-
necesita tiempo para investigar qu es lo que en cios de urgencia y que los pacientes deban espe-
verdad siente el paciente, y qu es lo que le preo- rar quiz seis o siete semanas para una consulta,
cupa. La disposicin del profesional para hacer- no alienta la continuidad de la atencin ni contri-
lo depender de la orientacin social de su prc- buye a que el paciente sienta que recibe mejor
tica y d e las presiones de t i e m p o q u e d e b a respuesta. Es comn que un paciente se sienta
soportar. En aquellas situaciones en las que se angustiado y preocupado por un dolor; en estas
sienta presionado por el tiempo y poco cmodo circunstancias, es muy poco probable que u n pe-
como para resolver problemas ambiguos, es muy rodo de espera de seis semanas lo haga sentirse
probable que termine tratando al paciente sinto- cuidado o le sirva para mitigar su dolor. La alter-
mticamente. Por lo general, los mdicos son nativa de los servicios de atencin urgente no se
conscientes de estas fallas y se sienten frustrados apoya efectivamente en las relaciones que se lo-
por no poder tomarse el tiempo necesario para gran a travs de la atencin primaria y que po-
investigar el problema con mayor profundidad. dran resultar muy eficaces para el paciente, ni
Probablemente este sentimiento que el mdico recurre a la informacin sobre el paciente con
tiene y la falta de comodidad para manejar mu- que ya cuenta el mdico de atencin primaria. Se
chas cuestiones psicosociales por las cuales tie- debera estimar los posibles casos de urgencia
ne claro que no es mucho lo que puede hacer se que se puedan presentar en una poblacin y or-
vean reflejados luego en la estimacin que haga ganizar los horarios de atencin de los mdicos
de las visitas que considera triviales. Creo since- de manera que el paciente tenga mayores posibi-
ramente que la trivialidad que se atribuye a las lidades de ver a su propio mdico en caso de
visitas se debe, en gran parte, a que el mdico urgencia y que solo deba utilizar la va de emer-
trata la queja del paciente como algo trivial. gencia como ltima alternativa. Al hablar de la
Este problema es inherente al hecho de que el prctica en grupo prepaga, es necesario tener
nmero de horas-mdico en relacin con la de- claro que dicha prctica se refiere solo a la forma
manda de pacientes es bajo tanto en los sistemas en que se presta el servicio. La calidad de la aten-
prepagos como en aquellos en los que se aplica cin dentro de ese marco depende de la magnitud
un arancel institucional. Mientras que el mdico y la calidad de los recursos que se proveen en
de la prctica privada aumenta sus esfuerzos p o r funcin de la necesidad de los pacientes y de cmo
el incentivo econmico con el consiguiente au- se movilizan esos recursos.
mento en la cantidad d e horas de atencin p o r
mdico, el mdico asalariado encuentra pocas
Referencias
motivaciones para hacerlo. Si bien gran parte d e
los estudios dedicados a las ventajas econmicas (1) Center for Health Services Research and Devel-
que ofrece la prctica prepaga se ha centrado e n opment: Reference Data on Socioeconomic Issues of
Mechanic 681
Health, 1972 edition. Chicago, American Medical As- wer Conference, Chicago, III, 1971.
sociation, p. 73. (8) . T h e effects of personal orientations
(2) Clute, K. F. T h e General Practitioner: Study of and practice contexts on the behavior of the primary
Medical Education and Practice in Ontario and Nova care physician: a tentative model of physician behav-
Scotia. Toronto, University of Toronto Press, 1963. ior. Research a n d Analytic Report Series, 10-74,
(3) Hetherington, R. C , Hopkins, C , y Roemer, M. Center for Medical Sociology and Health Services
Health Insurance Plans: Promise and Performance. Research, University of Wisconsin, Madison, 1974.
New York, Wiley-Interscience, 1975. (9) Correlates of frustration among British
(4)Jackson,J. O., y Greenlick, M. T h e worried-well general practitioners. J Health Soc Behav 11:87, 1970.
revisited. Med Care 10:659, 1974. (10) Patient behavior and the organization
(5) McNamara, M. E., y Todd, C. A Survey of of medical care. Research and Analytic Report Series,
group practice in the United States. AmJ Public Health 1-73. Center for Medical Sociology and Health Ser-
60:1303,1970. vices Research, Madison, Wisconsin, 1973.
(6) Mechanic, D. General medical practice: some (11) Peterson, O. L. etal. Analytical study o f N o r t h
comparisons between the work of primary care physi- Carolina general practice. J Med Educ Part II, 31:1,
cians in the United States and England and Wales. Med 1956.
Care 10:402, 1972. (12) Tessler, R. y Mechanic, D. Consumer satisfac-
(7) Physician Satisfaction in Varying Set- tion with prepaid group practice: a comparative study.
tings. Paper presented at the National C e n t e r for J Health Soc Behav.
Health Services Research and Development Manpo-
60
CALIDAD Y EFICIENCIA DE LA ATENCIN MED ICA. ESTUD IO

COMPARATIVO DE RECURSOS Y RESULTADOS EN ATENCIN
PEDITRICA ENTRE HOSPITALES D E DISTINTA COMPLEJID AD
B e r n a r d o Souill, 1 J o s M. P a g a n i n i , 1 Abraam S o n i s 2 y Carlos A. G i a n a n t o n i o 3
INTRODUCCIN importancia relativa. Cules son, en qu forma

y con qu intensidad actan los factores cultura
Las caractersticas d e los servicios de atencin les, econmicos, legales, fsicos y humanos del
mdica que una poblacin recibe son el resulta subsistema de atencin y de la poblacin, en las
do de una compleja interaccin en donde es p o distintas etapas de la prestacin de servicios en
sible distinguir, por u n lado, caractersticas pro su necesidad, demanda, utilizacin y resultados
pias de la poblacin receptora de los servicios y, de la atencin? Qu caractersticas de la pobla
por otro, caractersticas particulares del subsis cin y de los recursos influyen sobre la accesibili
tema d e atencin de salud, ambos interactuando dad de la poblacin a los recursos y de estos a la
en el sistema social que, por supuesto, influye y poblacin? Cul es la influencia de los recursos
es influido a su vez por la relacin poblacin de atencin mdica sobre los resultados de esa
subsistema de atencin. atencin? Cules son los recursos tcnicos, de
Esta problemtica general significa conside conocimiento, etc., que tienen mayor participa
rar al subsistema de atencin de la salud, a la cin en los resultados? Cul es la combinacin
poblacin y a la interaccin de ambos (activida de recursos ms adecuada para cada proble
des de atencin), como un complejo conjunto d e ma de salud a los efectos de lograr el mejor resul
elementos y relaciones, los que en definitiva con tado con el menor costo?
dicionarn y determinarn las caractersticas d e Para dar respuestas a estas interrogantes ser
atencin mdica que finalmente recibe la pobla necesario aislar subsistemas o componentes den
cin. Es as entonces q u e las caractersticas d e la tro del sistema de salud y, sin perder una visin
necesidad y demanda que la poblacin hace d e global de la realidad, estudiar reas relevantes
los servicios, las caractersticas de accesibilidad que permitan comprender al sistema en su tota
de la poblacin a los recursos de atencin o la ac lidad.
cesibilidad d e los recursos a la poblacin, la La investigacin que se detalla en esta publi
cantidad y calidad de las prestaciones, las carac cacin constituye la primera etapa de una lnea
tersticas del esfuerzo y costo para obtener deter de pensamiento seguida por el Centro Latino
minado resultado, etc., estn todas influencia americano de Administracin Mdica (CLAM),
das por esas relaciones complejas mencionadas que tiene como propsito general la formula
anteriormente. cin y experimentacin de u n a metodologa
Pero esta concepcin terica ampliamente cuyo desarrollo permita la elaboracin de las
aceptada no se presenta en la realidad de u n a funciones de produccin en atencin de la salud.
manera evidente y d e fcil deteccin. Poco se De esta manera se intenta contribuir a orientar
conoce de los elementos intervinientes en la pro racionalmente las asignaciones y la utilizacin de
duccin d e servicios, las caractersticas de los los recursos en atencin mdica, tomando para
mismos que tienen influencia en la atencin y su esta primera etapa entidades nosolgicas am
pliamente conocidas y los resultados cualitativos
de la atencin prestada a las mismas.
Fuente: Versin condensada de Atencin Mdica 3(14), ju
nio de 1974 marzo de 1975. Para definir este propsito se ha partido de
Investigador, Centro Latinoamericano de Administra las siguientes afirmaciones que, en trminos ge
cin Mdica, Buenos Aires, Argentina. nerales, permiten enmarcar el problema:
2
Director, Centro Latinoamericano de Administracin
Mdica, Buenos Aires.
'Jefe, Servicio de Pediatra, Hospital de Nios de la muni La asignacin y utilizacin de recursos en
cipalidad de la ciudad de Buenos Aires. forma racional es un punto clave de la atencin
682
Souill et al. 683
mdica actual y lo seguir siendo en el futuro si recursos pueden experimentar, en general, tres
se tiene en cuenta el paulatino crecimiento de la variantes: a) en un primer momento, y debido a
demanda de servicios y la escasez relativa de los la indivisibilidad de ciertos recursos, puede exis-
recursos disponibles para satisfacerlo. tir un aumento de las utilidades marginales a
Habitualmente la asignacin de recursos se medida que aumenten los recursos; b) luego, en
hace en funcin de intereses de diferentes gru- segunda instancia, p u e d e n llegar a obtenerse
pos de presin o por decisiones no basadas en utilidades marginales constantes, es decir, que
estudios previos, en los que factores circunstan- cada unidad de recursos adicionales obtiene una
ciales pesan sustancialmente, como por ejemplo, misma unidad de produccin; c) por ltimo, la
aquella creencia que hace suponer que para tercera variante aparece cuando existe disminu-
cualquier necesidad de atencin mdica la cali- cin de las unidades marginales, es decir, que a
dad est asociada directamente con la mayor medida que se agregan nuevos recursos, estos
complejidad de los establecimientos que la brin- producen menos que la unidad anterior (ley de
dan. Este supuesto se ha convertido en uno de los rendimientos decrecientes) (6-8), incluso a
los mitos de mayor vigencia de la medicina actual veces puede llegar a encontrarse hasta u n des-
y ha originado una tendencia hacia la obtencin censo de la utilidad, es decir, que el agregado de
indiscriminada del mayor equipamiento po- un nuevo recurso no solo no agrega nada a la
sible. produccin, sino que puede provocar una decli-
Si bien se han desarrollado por un lado nacin de la misma. Estos enfoques econmicos
mtodos destinados a lograr mayor eficiencia en han sido aplicados en diversas investigaciones en
la utilizacin de los recursos (entre los cuales se el campo de la atencin de la salud (9-11).
pueden mencionar: metodologas de estudio de La presente investigacin, tomando tambin
costos hospitalarios, modelos de programacin los conceptos de economa de escala y de rendi-
de actividades, presupuestos por programas, mientos decrecientes, introduce en su formula-
etc.) y por otro tcnicas aisladas para evaluar la cin variantes sustanciales que surgen d e una
calidad de la atencin mdica, numerosos auto- concreta y definida posicin frente al problema.
res han enfatizado la necesidad de obtener expe- En tal sentido se entiende que, en el campo de la
riencia con enfoques ms integrales, es decir, atencin de la salud, una medida adecuada para
considerando conjuntamente ambos aspectos su evaluacin no debe comprender solamente
hacia una definicin de funciones de produc- las actividades que el sistema realiza, sino la
cin en atencin de salud (1-4). apreciacin del resultado final obtenido frente
al problema de salud en estudio. Esta concep-
Las afirmaciones anteriores definen la orien- cin permite pasar del estudio de las relaciones
tacin general del proyecto, que entendemos se entre recursos y produccin, que han ocupado
trata de una empresa de gran magnitud que hasta ahora a la mayora de los autores, al estudio
hace a la mdula de la investigacin en atencin de las relaciones entre recursos y resultado final
mdica y sobre la cual, en estos momentos, se obtenido. En base a estos conceptos, la esencia
realizan numerosos estudios en destacados cen- del problema reside, en nuestra opinin, en la
tros de investigacin, empresa a la que pretende- relacin entre el incremento de los recursos de
mos asociarnos con una experiencia latinoame- atencin mdica y el resultado obtenido con la
ricana que permita demostrar su utilidad y la aplicacin de esos recursos. El concepto d e eco-
factibilidad de ser llevada a cabo en estos pases. noma de escala implicara la existencia d e un
nivel en el cual se obtienen los mejores resulta-
MARCO CONCEPTUAL dos finales, con un monto determinado d e re-
cursos, sin que la aplicacin adicional de los mis-
Las ciencias econmicas, estudiando las relacio- mos redunde en mejores resultados.
nes entre recursos y produccin, han desarrollado Por otros caminos otros autores han plantea-
el concepto de economa de escala, el cual ha sido do idnticas opiniones; as, V. Fuchs (12) afirma
definido como "las economas que aparecen como que: "La relacin entre salud y los insumes utili-
consecuencia del incremento en los volmenes de zados puede ser descrita por una curva que al
produccin de las empresas" (5). comienzo puede tener un ritmo de crecimiento
En base al mismo puede afirmarse que las acelerado para luego disminuir y finalmente esta-
utilidades marginales de nuevas inversiones d e bilizarse o descender; la atencin mdica ptima
Figura 1. Relacin terica entre complejidad de los recursos, intensidad de su

aplicacin y resultado de la atencin.
podra ser definida por el punto en donde no es mao de hospitales (13-18). Ms recientemente
posible lograr mayores incrementos de salud". se han efectuado otras investigaciones con objeto
Para representar este enfoque terico se puede conocer las relaciones de otras variables de
de acudir a u n grfico d e coordenadas cartesia- actividades con resultado como las caractersti-
nas (Figura 1), colocando en el eje de las abscisas cas de coordinacin y eficiencia o de variables de
la escala d o n d e se mide la complejidad e intensi- eficiencia (19) con actividades administrativas
dad de aplicacin de los recursos, y en el de las (20). Resulta interesante destacar, sin embargo,
ordenadas, la escala de medicin de los resulta- que en las relaciones que habitualmente se esta-
dos finales. La relacin entre ambas variables se blecen entre caractersticas de los recursos (es-
podra representar como una curva cuyo desa- tructura, organizacin, etc.) y calidad, no se
rrollo muestra que, a mayores insumes, corres- toma d e ninguna de ellas el resultado final lo-
ponden mejores resultados (a'b' > a b), hasta lle- grado, sino medidas indirectas del mismo como
gar a un nivel en d o n d e los resultados n o actividades cumplidas u opiniones de los propios
aumentan en la misma medida que los recursos profesionales actuantes, o satisfaccin del usua-
(b'c' < b c) y luego, a pesar de que aumentan los rio, etc.
insumos, los resultados seguirn siendo cons- Con los antecedentes anteriores, tratando de
tantes. Se habra alcanzado as el punto de mayor aplicar la experiencia de los mismos en un rea
eficiencia de los recursos, o sea que toda eroga- concreta de necesidades latinoamericanas y te-
cin adicional sobre los mismos no sera de utili- niendo en cuenta la amplitud del campo, se con-
dad para obtener mejores resultados finales. Es sider de utilidad, para este estudio, limitar la
posible imaginar tambin que a medida que au- investigacin al rea de internacin hospitalaria
menten los insumos el nivel de resultado no se y circunscribirlo a una especialidad mdica, la
mantenga constante sino que llegue a descender pediatra. Se es consciente de que al efectuar el
(d e), lo que desde u n punto de vista prctico anlisis exclusivamente dentro d e este contexto
podra ser aun de mayor trascendencia ya que quedan sin considerar importantes aspectos de
tendran niveles de alta complejidad de recursos la atencin mdica, tales como accesibilidad a los
relacionados con resultados inferiores a los m- servicios, atencin ambulatoria, etc., pero la ne-
ximos posibles de alcanzar. cesidad de establecer rigurosidad en el diseo, la
Algunos d e estos enfoques tericos h a n ausencia de esquemas d e atencin primaria, as
orientado estudios que relacionan costos con ta- como la debilidad de la informacin registrada
Souill et al. 685
en la atencin ambulatoria, descart, por el Este planteo implica la aceptacin previa de

momento, toda posibilidad de enfocar estos as- cuatro supuestos bsicos:
pectos.
Es vlido, por otra parte, aceptar que una de Esquema 1
las prioridades en atencin mdica sigue siendo Estructura operativa 1
el poder asegurar a la poblacin que accede a los Pacientes 1 + Norma de atencin Resultados 1
servicios d e internacin, la mejor calidad de (Pl) (Hl) (Rl)
atencin posible y que ella a su vez deber lo- Estructura operativa 2
grarse, por razones d e economa, cobertura, Pacientes 2 + Norma de atencin Resultados 2
etc., con los menores esfuerzos y costos. Estos (P2) (H2) (R2)
altos costos, as como el papel que hoy se adjudi-
ca al hospital en atencin mdica, permiten se- 1) Que el hospital H l difiere del resto d e los
alarla como un rea prioritaria, aun aceptando hospitales seleccionados en lo que hace a la apli-
que la misma es solo una parte de un panorama cacin que un modelo ms complejo de normas
global ms amplio dentro del cual aspectos que de atencin.
quedan marginados con este encuadre no pier- 2) Que el hospital H l posee una estructura
den por ello vigencia y debern ser motivo de operativa ms compleja que el resto de los hospi-
futuros estudios. tales seleccionados y que las de estos se compor-
tan entre s como un grupo homogneo respecto
HIPTESIS a las variables relevantes que las caracterizan
(H2).
La hiptesis general del estudio resulta del 3) Que tanto el hospital H l como el resto de
marco terico y la definicin del problema antes los hospitales seleccionados aplican con el mismo
expuesto. Se podra afirmar entonces que para rigor las normas de atencin que les han sido
distintos hospitales de atencin peditrica en de- seleccionadas.
terminadas e n f e r m e d a d e s es posible definir 4) Que los pacientes que ingresan al hospital
normas de atencin que involucren diferente H l (Pl) presentan caractersticas similares a los
complejidad de recursos, siempre y cuando se que ingresan en cualquiera de los otros hospita-
tomen recaudos en las definiciones por emplear les seleccionados (P2).
(dictadas por el desarrollo alcanzado por el co- Durante la redaccin de las normas de aten-
nocimiento y la tcnica mdica actual), para que cin se puso especial inters para que se cumpla
los resultados que se esperan obtener se manten- el primer supuesto; las caractersticas que se tu-
gan prximos al nivel de los mejores posibles de vieron en cuenta durante la seleccin de los esta-
lograr. En la curva terica de la Figura 1, seran blecimientos involucrados en el estudio tratan
hospitales ubicados en el segmento (c d), es decir de asegurar el segundo y tercer supuesto, en
con importantes variaciones en su complejidad y tanto que el agrupamiento de los pacientes por
en sus normas de atencin, pero que han alcan- forma clnica d e ingreso (definiendo en la nor-
zado los lmites mximos de resultados finales ma cules son las condiciones relevantes q u e
posibles de alcanzar. permiten caracterizarla), trata de asegurar el l-
El proyecto que nos ocupa postula en su hip- timo supuesto.
tesis (vase el Esquema 1), que hospitales de dife-
rente complejidad ( H l > H2), e x p r e s a d a en
trminos de estructuras operativas y normas de DISEO DEL ESTUDIO
atencin, obtendran, en el tratamiento de cier-
tas enfermedades, resultados finales iguales o Definicin del universo por estudiar
no significativamente diferentes (Rl = R2), siem-
pre que las condiciones de ingreso de los pacien- El Hospital de Nios de la municipalidad d e
tes atendidos no difieran significativamente en- la ciudad de Buenos Aires (Hl) fue elegido por
tre s (Pl = P2). Para operacionalizar este concep- contar con la mayor complejidad de recurso ins-
to, como se explicar ms adelante, se seleccion talado para la atencin peditrica y con las posi-
un hospital peditrico de alta complejidad (H1) y bilidades de llevar a la prctica u n proceso de
tres servicios peditricos pertenecientes a otros atencin mximo. Otros tres hospitales (H2)
tantos hospitales generales (H2). de caractersticas dismiles fueron a su vez selec-
cionados a los efectos d e aplicar en ellos normas finalizacin de la enfermedad identificables y

de atencin menos complejas. A tal fin se selec- mediblesf2ij.
cionaron el Hospital Dr. Cosme Argerich de la En definitiva se opt por las siguientes enti-
municipalidad d e la ciudad d e Buenos Aires, el dades clnicas: bronquiolitis aguda, diarrea agu-
Hospital p a r a la Madre y el Nio de Resistencia, da y deshidratacin, enteropata inducida por
provincia del Chaco, y el Centro d e Salud Hospi- gluten, fiebre reumtica, glomerulonefritis agu-
tal Guillermo Rawson d e San J u a n , provincia del da, insuficiencia cardaca, meningitis bacteriana
mismo nombre. Los criterios para seleccionar aguda, meningitis tuberculosa y supuraciones
estos hospitales fueron, entre otros, que tuvie- pleuropulmonares.
ran como mnimo la existencia de atencin mdi-
ca durante las 24 horas con sistema de residen-
cias mdicas, adecuados servicios de diagnstico Definicin de normas de atencin
y tratamiento, y sistemas de historia clnica ni-
ca. Las caractersticas generales de estos estable- Las mismas surgieron como una adaptacin
cimientos se resumen a continuacin. de las normas existentes en el Hospital de Nios,
Hospital de Nios de la municipalidad de la ciudad como ya se dijo. Esta labor fue realizada por un
de Buenos Aires. Hospital especializado en aten- panel de especialistas integrado por profesiona-
cin peditrica con un total de 463 camas. Asien- les con experiencia previa en la tarea, surgidos
to de varias ctedras de la especialidad, es consi- del plantel regular que componen el Hospital de
derado como uno de los recursos d e ms alta Nios, quienes ajustndose al nuevo diseo pro-
complejidad en atencin peditrica del pas. puesto confeccionaron un manual instructivo de
Hospital Dr. Cosme Argerich de la municipalidad las normas preexistentes, adaptndolas operati-
de la ciudad de Buenos Aires. Hospital general d e vamente al estudio. A tales efectos para cada una
agudos con un total d e 482 camas, con un servi- de ellas se redefinieron siete aspectos principa-
cio de atencin peditrica de 35 camas divididas les: generalidades (definicin, indicaciones para
en dos salas. incluir al paciente como unidad de observacin,
Hospital para la Madre y el Nio de Resistencia, formas clnicas, complicaciones), anamnesis,
provincia del Chaco. Hospital de atencin peditri- exmenes al ingreso, exmenes durante la inter-
ca y tocoginecolgica, con u n total de 106 camas. nacin, tratamiento, indicaciones para el alta y
El servicio d e pediatra cuenta con 64 camas divi- tiempo de hospitalizacin esperado.
didas en cuatro salas. Ubicado en la provincia del De acuerdo al diseo del estudio, las normas
Chaco a 1100 kilmetros al norte de la Capital se diferenciaron segn la intensidad de utiliza-
Federal. cin de los recursos en sus lugares de aplicacin.
Centro de Salud Hospital Guillermo Rawson de El Hospital de Nios debi utilizar las normas
San Juan, provincia de San Juan. Hospital general denominadas "mximas" mientras que el resto de
de agudos d e 670 camas, con un servicio de pe- los establecimientos lo deban hacer con las llama-
diatra d e 118 camas dividido en cuatro salas. das "normas bsicas". Las diferencias entre unas y
Ubicado en la provincia de San Juan, a 1300 otras se ubicaron en los captulos referentes a los
kilmetros al noroeste de la Capital Federal. exmenes al ingreso y durante la internacin, las
indicaciones para el alta y el tiempo de hospitaliza-
cin esperado, siendo el resto de los aspectos co-
Seleccin d e enfermedades munes a ambas.
En los establecimientos de menor compleji-
Para resolver este aspecto se adopt en princi- dad se constituyeron grupos de trabajo que tu-
pio un cuerpo normativo preexistente, que era vieran como primera misin la formulacin ini-
el utilizado por el Hospital de Nios. De l se cial de las normas de atencin bsicas, tomando
extrajeron nueve enfermedades que fueran co- como documento previo las normas mximas
munes para los cuatro establecimientos que en preexistentes. Esto constituy uno de los tantos
conjunto tuvieran una frecuencia d e presenta- aspectos interesantes d e la tarea, pues el primer
cin aceptable dentro d e la funcin peditrica y examen de los documentos producidos indivi-
que su diagnstico fuera de fcil comprobacin. dualmente por cada u n o d e los coordinadores
Deberan existir, adems, reconocidos conoci- hospitalarios de los hospitales del conjunto H2
mientos mdicos aplicables y ser el comienzo y la mostr una tendencia natural del grupo a defi-
Souill el al. 687
nir una norma bsica muy semejante a la mxi- ciones de alta cumplidas (reparacin de la deshi-
ma, y que incluso en algunos aspectos la supera- dratacin, tolerancia a la alimentacin, control
ba. Ulteriormente, en dos reuniones generales de la infeccin en los casos que la presentaban.
celebradas en Buenos Aires, los grupos hospita- 2) Vivo mejorado, egresado en buenas condicio-
larios junto con los especialistas compatibiliza- nes pero en los que no se cumplen algunas d e las
ron este trabajo en una nica norma que fuera indicaciones de alta antes enunciadas. 3) Falleci-
factible de aplicar en los tres establecimientos do o retirado en malas condiciones (deshidrata-
que componan la unidad de comparacin y pre- cin, choque, coma, sepsis, etc.)
sentara diferencias con la norma mxima. Aquellos casos que fallezcan dentro de las 24
Sobre la base de la norma mdica as expli- horas de internacin debern ser evaluados in-
citada se definieron tambin normas de enfer- dividualmente para detectar que no hubiera co-
mera "mximas" y "bsicas", en los aspectos metido algn error grosero de diagnstico o tra-
vinculados a los procedimientos de control, tratamiento que justificara la defuncin. Si esto no
tamiento, apoyo, prevencin de riesgos y evalua- ocurre, debern ser descartados dado que pue-
cin de actividades. Esta tarea tambin constitu- de considerarse que su estado al ingreso era de
y una experiencia de notable valor, no solo por tal gravedad que factores ajenos a la atencin
el hecho de que en los establecimientos seleccio- hospitalaria deben de haber pesado sustancial-
nados, la explicitacin de un mtodo de trabajo mente en el desenlace.
constituy un esfuerzo en parte original, sino Diferencia del peso al egreso. Esta variable
tambin por la integracin que debi establecer- ha sido definida partiendo del concepto de que
se entre el personal mdico y el de enfermera. un proceso de atencin satisfactorio no deber
Tuvimos ocasin, entonces, de apreciar cmo un acompaarse de una desnutricin manifiesta
proyecto de investigacin definido y ejecutado del paciente. Tiempos prolongados de recupe-
buscando la plena participacin de todos los ni- racin de las condiciones crticas de ingreso, o
veles contribuy a mejorar la coordinacin de las demoras injustificadas en el comienzo de la re-
diferentes actividades que realiza el personal alimentacin o u n a indicacin inadecuada de
que acta en atencin mdica, desarrollando esta, van a ser reflejados por esta variable, que
comportamientos y actitudes que permitan lo- obviamente solo ser determinada en los egre-
grar la integracin de un equipo de trabajo in- sados vivos. Para obtenerla se establece la dife-
terdisciplinario, tarea que no resulta fcil de rencia del peso obtenido c u a n d o se consigue
concretar en la prctica. la correccin de la deshidratacin y el peso regis-
trado al egreso, calculndose luego el porcentaje
de cambio respecto de aquel.
Definicin de variables
El porcentaje de cambio obtenido es catego-
De acuerdo con el diseo de la investigacin rizado como: a) mayor que el esperado (diferen-
para cada enfermedad se definieron variables cia positiva); b) igual que el esperado (diferencia
que miden el resultado de atencin, el proceso cero o diferencia negativa dentro del lmite espe-
de la misma, la estructura y el monto de los recur- rado), y c) menor que el esperado (diferencia
sos. Las dos primeras surgen como consecuencia negativa menor que el lmite esperado).
de la definicin de las normas bsicas y mxi- Empricamente se consider que, para cada
mas de atencin. A los efectos de este informe y forma clnica, los lmites de la diferencia d e peso
dado que los anlisis que se efectuaron se refie- esperada al egreso seran los siguientes: forma
ren a la enfermedad ms frecuente (diarrea agu- clnica I, de 0 a -0,5%, forma clnica II, d e 0 a
da y deshidratacin), se detallan las varibles defi- -3,0% y forma clnica III, de 0 a -5,0%.
nidas para la misma. En este caso tambin se
definen variables de control sobre las caracters- Variables de resultado parcial durante la interna-
ticas de los pacientes. cin referentes a la correccin del estado crtico de
ingreso. Se han definido dos variables:
Variables de medicin de resultados al egreso. Es-
tas variables incluyen: Tiempo de correccin de la deshidratacin.
Para establecerlo se determinan los das transcu-
Condicin de egreso. Se clasifican en tres rridos desde la fecha de ingreso hasta el da en
categoras: 1) Vivo curado, con todas las indica- que se observa mejora clnica del estado d e hi-
dratacin q u e coincida con estabilizacin del do en cada caso los elementos que se deben tener
peso y que se mantenga por lo menos durante las en cuenta para obtener dicha calificacin.
48 horas subsiguientes.
Tiempo de correccin de desequilibrio me- Anamnesis. Ser completa cuando de la
tablico. Para establecerlo se procede igual que interpretacin de los datos registrados surjan
con el anterior, pero debiendo determinarse en claramente elementos de juicio que permitan
este caso el da en que se normaliza la signologa determinar por lo menos las siguientes condicio-
de laboratorio (bicarbonato, ionograma) o clni- nes: a) presencia de sntomas (prdida de peso,
ca (respiracin, sensorio, reflejos osteotendino- diarrea, vmitos, sed, convulsiones, etc.) de la
sos, tono muscular, convulsiones). enfermedad actual y su tiempo de evolucin;
b) presencia o ausencia de antecedentes de infec-
Variables de resultado parcial durante la internacin previa (digestiva o extradigestiva) y su tiem-
cin referentes a complicaciones surgidas del proceso de po de evolucin; c) presencia o ausencia de ex-
diagnstico y tratamiento. La accin que la estructu- menes complementarios y tratamientos previos
ra operativa ejerce sobre el paciente para obte- al ingreso y resultados, y d) presencia o ausencia
ner su recuperacin puede generar sobre l no de antecedentes de hospitalizaciones previas y
solo efectos benficos sino tambin algunos per- sus motivos.
judiciales, que se intentan minimizar a travs d e Examen fsico al ingreso. Ser completo
los conceptos volcados en la norma de atencin. cuando existan datos que permitan determinar
Sobre esta base se han diferenciado operacional- por lo menos las siguientes condiciones: a) peso;
mente dos aspectos: la infeccin sobreagregada b) evaluacin clnica del estado metablico (tipo
y las complicaciones del diagnstico y tratamien- de la deshidratacin, estado cido-base); c) eva-
to. luacin clnica del grado de deshidratacin, y
d) presencia o ausencia de signos de infeccin.
Infeccin sobreagregada. Para determinar Laboratorio al ingreso. Ser completo
su presencia se tienen en cuenta modificaciones cuando dentro de las 14 horas del ingreso se
no esperadas a la curva trmica o del hemogra- consignen resultados (aclarando en cada uno si
ma (leucositis, modificacin d e la frmula leuco- es normal o alterado) referentes a: a) bicarbona-
citaria), la identificacin de otros grmenes en to en sangre (la norma mxima incluye adems
los cultivos, o la aparicin de focos extradigesti- sodio, potasio y cloro); b) hematcrito o hemo-
vos: otitis, neumopatas, uropatas, abscesos, globina (la norma mxima incluye adems re-
tromboflebitis, moniliasis, sepsis, etc., o el cono- cuento leucocitario); c) orina ( p H , densidad,
cimiento epidemiolgico del medio, o recidiva proteinuria, glucosuria, sedimento), y d) copro-
del cuadro diarreico. cultivo (solo para la norma mxima, consignan-
Complicaciones del diagnstico y tratado cuando se realice, flora normal o grmenes
miento. Igual determinacin que el anterior, enteropatgenos o disbacteriosis).
pero teniendo en cuenta en este caso la signolo- Control d e peso d u r a n t e la internacin.
ga clnica o d e laboratorio que permita compro- Ser adecuado cuando por lo menos existan re-
bar la presencia o ausencia d e sobrehidratacin gistros dentro de perodos crticos (correccin
(hipo o isotnica), hiperelectrolitemia, intoxica- de la deshidratacin) y en das posteriores pu-
ciones medicamentosas, disbacteriosis intestinal diendo faltar algunos de estos ltimos de mane-
o respiratoria, deshidratacin prolongada, etc. ra que no obstante ello se'logre obtener un juicio
objetivo de la evolucin ulterior del peso del pa-
ciente.
Variables de medicin del proceso de atencin refe- Control de las caractersticas de las deposi-
rentes al cumplimiento de normas. Para la definicin ciones. Igual criterio que el anterior.
de estas variables se ha seguido la secuencia del Control del estado cardiocirculatorio (pul-
proceso, establecida en la n o r m a bsica, efec- so, tensin arterial, frecuencia cardaca). Ser
tuando aclaraciones ampliatorias en los rubros adecuado cuando por lo menos existan registros
de diferenciacin con la norma mxima. Para la en perodos crticos (correccin de la deshidrata-
categorizacin de alguna de ellas, se ha emplea- cin).
d o en general u n criterio dicotmico (completo o Control del estado respiratorio (frecuencia,
incompleto, adecuado o inadecuado) definien- amplitud, ritmo). Igual criterio que el anterior.
Soul et al. 689
Control del estado neurolgico (sensorio, Variables de control referentes a caractersticas del
tono muscular, reflejos). Igual criterio que el es- paciente. Aunque la definicin de formas clnicas
tado cardiocirculatorio. intenta tipificar los pacientes con un p u n t o de
Control del estado de hidratacin (piel, mu- arranque comn al tomar contacto con el proce-
cosa, ojos, fontanela). Igual criterio que el estado so de atencin, puede ocurrir que no se logre
cardiocirculatorio. una buena homogeneidad en este aspecto, p o r lo
Control de emisin de orina. Igual criterio que pareci necesario listar a continuacin una
que el estado cardiocirculatorio. serie de condiciones capaces de influir sobre la
Control de ionograma (bicarbonato, sodio, gravedad inicial del cuadro y su posterior evolu-
potasio). Ser adecuado cuando exista un resul- cin.
tado (consignado si es normal o alterado) al fina-
lizar el perodo de recuperacin del estado de Edad (en principio agrupada en tramos de
hidratacin. menos de 1 mes; de 1 a 2 meses; de 3 a 5 meses;
Control de uremia (solo para la norma m- de 6 a 8 meses, y de 9 a 11 meses).
xima). Igual criterio que el anterior. Estado nutricional al ingreso (categorizado
Control de orina (sedimento). Ser adecua- en normal o desnutricin de primero, segundo o
do cuando exista un resultado (consignado si es tercer grado, relacionando el peso hidratado con
normal o alterado) prximo al da de egreso. el indicado en las curvas normales por edad y
sexo determinadas para la Argentina).
Otros exmenes realizados. En cada caso se
consignar adems de su resultado (normal o Deshidratacin (categorizada por el dato
alterado) si se justificaba o no y la cantidad de del peso previo a la signologa clnica, en prime-
cada uno de ellos realizada, teniendo en cuenta, ro, segundo o tercer grado).
entre otros, los siguientes: cultivo rinofarngeo, Tiempo de evolucin previa de la enferme-
urocultivo, hemocultivo, parasitolgico de he- dad (obteniendo la diferencia de das e n t r e la
ces, lquido cefalorraqudeo, radiografia de t- fecha del primer sntoma y la fecha de ingreso).
rax, radiografa de abdomen electrocardiogra- Tipo de infeccin actual (cuando se detecte
ma y otros. su presencia, segn sea sistemtica, entrica o
Hidratacin parenteral. Se consignar si extradigestiva).
era necesaria su realizacin al ingreso, anotando Estrato socioeconmico y escolaridad de los
luego la cantidad de das que se utiliz; combina- padres.
nado ambas respuestas se determinar la condi-
cin de uso adecuado del procedimiento. Se Mecanismos de recoleccin
aclarar adems si fue necesario utilizarlo ulte-
riormente y la cantidad adicional de das que se Para cumplir esta tarea se dise un juego de
mantuvo. 10 formularios para revelar en forma sistematiza-
Comienzo de la realimentacin. Se consig- da la informacin contenida en las historias clni-
nar el nmero de das transcurridos desde la cas de los pacientes tomadas como unidad d e ob-
fecha de ingreso hasta el da en que se inici la servacin. Los formularios contienen 32 pregun-
alimentacin oral. En caso de que la realimenta- tas que corresponden a la obtencin de datos refe-
cin hubiera sido iniciada ms de una vez, se to- rentes a los aspectos incluidos en las normas de
mar el da correspondiente al ltimo perodo. atencin, que fueron agrupadas en ocho captu-
Comienzo del aporte calrico que cubre las los: datos de identificacin, anamnesis, exmenes
necesidades bsales. Se consignar el nmero de al ingreso, exmenes durante la internacin, con-
das transcurridos desde la fecha de ingreso has- diciones del alta, enfermera, riesgos y complica-
ta el da en que se empieza a cubrir el 50% del ciones, y evaluacin de atencin.
aporte calrico terico, considerando cualquier El diseo y ordenamiento de las preguntas es
va que se utilice para ello (oral o parenteral). comn para cualquier enfermedad, solamente
Medicacin antiinfecciosa. En el caso que se se cambian los contenidos de cinco preguntas
utilice se consignar el nmero de das que fue relativas a aspectos especficos d e cada u n a de
empleada y la cantidad usada. La condicin y el ellas (anamnesis, exmenes de ingreso, condi-
uso adecuado se determinar combinando esta ciones del alta). Tambin se confeccion u n ins-
respuesta con las correspondientes a las variables tructivo aclaratorio de los contenidos de las pre-
que informan sobre la presencia de infeccin. guntas existentes en cada formulario.
CONCLUSIONES ca, glomerulonefritis aguda, insuficiencia car-

daca, meningitis bacteriana aguda, meningitis
Consideraciones generales tuberculosa, supuraciones pleuropulmonares).
Previo a la recoleccin de informacin, gru-
Esta investigacin aporta conocimientos y ex- pos de especialistas de los hospitales intervinien-
periencias que pueden ser objeto de diversos cotes normalizaron los procesos de diagnstico y
mentarios, d e acuerdo con el enfoque que se tratamiento por seguir, tanto para el hospital de
tome para su estudio. mayor complejidad como para el grupo de hos-
Cuando se analiza la calidad de la atencin pitales de menor complejidad.
mdica se afirma que para mejorarla es necesa-
rio montar procesos ms complejos que los utili-
zados habitualmente, los cuales, casi siempre, Hallazgos
insumen mayores recursos (personal, equipos,
etc.), sin considerar cul va a ser el nuevo nivel d e El nivel ms general de anlisis consisti en
resultado que se pretende alcanzar. A priori se comparar los resultados obtenidos utilizando al-
acepta como vlido el supuesto d e que la mayor gunos indicadores de uso corriente (tasa de leta-
complejidad del proceso se acompaar de u n lidad, tasa de retirados, promedio de estada)
mejor resultado y, por ende, se elevar la calidad demostrndose que con ninguno de ellos se ob-
de la atencin brindada. servaron diferencias significativas entre los esta-
La hiptesis bsica del proyecto que aqu se blecimientos. Luego se intent la misma demos-
describe sostiene un punto d e vista distinto. Se tracin b u s c a n d o amplificar ciertos efectos:
piensa que despus de alcanzado un cierto nivel -para ello se estudi el comportamiento del hos-
de resultados, con una determinada composi- pital ms complejo frente a u n a e n f e r m e d a d
cin de recursos y complejidad de procesos, el simple (diarrea aguda y deshidratacin) compa-
a u m e n t o subsiguiente de estos ltimos no se rando sus resultados con los obtenidos en el gru-
acompaa d e variaciones significativas en aque- po de hospitales menos complejos enfrentados a
llos. Se parte as del concepto d e economa d e la atencin de la misma afeccin. La mayor pro-
escala, adaptndolo a la conceptualizacin actual fundidad de anlisis que permita esta variedad
de la atencin d e la salud y tomando como insu- de contraste y la utilizacin de varios indicadores
mes a la estructura y los procesos de atencin, y de resultado permiten demostrar que el hospital
como producto, a los resultados obtenidos. ms complejo muestra un nivel de resultados
En virtud de ello, el tema central del proyecto ligeramente inferior al de los hospitales menos
vincula dos reas de estudio: la composicin d e complejos.
recursos y procesos empleados para u n determi- La seleccin de la enfermedad mencionada
nado tipo d e atencin d e la salud y la medicin obedeci no solo al hecho de haber side la de
de los resultados que se obtienen del mismo. observacin ms frecuente, sino tambin a la
Estas reas de estudio se analizan, por u n lado, magnitud que alcanza como problema de salud
en un g r u p o de unidades d e internacin de u n en Amrica Latina. Dentro del campo de la aten-
hospital peditrico de alta complejidad d e recur- cin mdica, su mejor conocimiento permitir
sos y procesos de atencin, y por otro, en los trasladar, por extensin, conclusiones que pue-
servicios de pediatra d e tres hospitales con me- dan ser tiles para situaciones de caractersticas
nor complejidad de recursos y procesos. Las dis- similares.
tintas estructuras hospitalarias fueron evaluadas Las diferencias significativas encontradas en
especialmente para detectar las diferencias exis- los resultados obtenidos con la enfermedad ele-
tentes entre ellas. gida marcaron importantes derivaciones dentro
El proceso y resultado de la atencin fue estu- del estudio. Para la medicin de resultados en
diado a partir de un diseo experimental. Se ella, se defini un conjunto de variables de las
estudi d u r a n t e el ao 1973, la atencin recibida cuales unas median efectos finales (condicin de
y los resultados obtenidos de un total de 1218 ca- egreso, diferencia de peso al egreso) y otros efec-
sos, distribuidos en nueve entidades clnicas pe- tos parciales (infeccin sobreagregada, compli-
ditricas que requieren internacin (bronquioli- caciones del diagnstico y tratamiento y tiempo
tis a g u d a , d i a r r e a a g u d a y d e s h i d r a t a c i n , d e correccin de la deshidratacin). Observando
enteropata inducida por gluten, fiebre reumti- el comportamiento del resultado final, a travs
Souill el al. 69 1
de la variable diferencia de peso al egreso, se mostraron (estado nutricional y evolucin pre-

encontr que la misma era sensible para detectar via al ingreso), no obstante lo cual no pudieron
diferencias entre los establecimientos, las que ser juzgadas como factores que explicaran sufi-
colocaban en situacin ms favorable al grupo cientemente las diferencias halladas en la medi-
de los hospitales menos complejos. En cambio, cin de resultados.
cuando se mira el comportamiento del resultado Consecuentemente fue necesario incursionar
parcial, la variable que mide aspectos positivos en el anlisis del proceso de atencin, que para
del mismo (tiempo de correccin de la deshidra- facilitar su estudio fue dividido en tres fases:
tacin) muestra u n comportamiento inverso, es diagnstico al ingreso, controles de evolucin y
decir, coloca en situacin ms favorable al hospi- tratamiento. La primera interpretacin, toman-
tal ms complejo, mientras que aquellas variado las tres fases en conjunto, evidenci u n hecho
bles que miden aspectos negativos (infeccin so- interesante: el hospital ms complejo mostraba
breagregada y complicaciones del diagnstico y significativamente mejor c o m p o r t a m i e n t o en
tratamiento) no mostraron diferencias significa- las dos primeras (diagnstico al ingreso y contro-
tivas entre los establecimientos. les de evolucin), situacin que se inverta cuan-
Esto permite concluir que en la situacin ini- do se consideraba la ltima (tratamiento). Res-
cial, de por s ms complicada, el hospital ms pecto a este ltimo punto ya se coment q u e el
complejo muestra mayor velocidad de accin; tratamiento inicial era mejor, fallando el trata-
sin embargo, su resultado final es ms pobre, lo miento ulterior.
cual indica que la fase ulterior de recuperacin Probablemente esto se puede explicar si se
del paciente, que implica aspectos menos com- recuerdan las caractersticas de "hospital docen-
plicados de la atencin, es tomada con menor te" que tiene el hospital ms complejo, y las par-
energa. Esto se corrobora cuando, en el anlisis ticularidades que asume la docencia en nuestro
del proceso de atencin, se ve que en los aspectos medio, para la cual resulta de especial inters
del tratamiento vinculados a la iniciacin de la didctico todo aquello vinculado a las partes ms
realimentacion o el alcance del aporte calrico complejas del proceso: develar la incgnita diag-
basal hay una mayor lentitud por parte del hos- nstica, su posterior comprobacin y el trata-
pital ms complejo. miento exitoso de los estados crticos.
Interesante tambin result el anlisis e n Una comprobacin adicional de esta asevera-
profundidad de la infeccin sobreagregada y las cin la da el comportamiento de los componen-
complicaciones del diagnstico y tratamiento, tes del diagnstico al ingreso, donde se ve q u e los
que permiti extraer algunas conclusiones adicio- rubros habituales (fundamentalmente examen
nales. En primer lugar, la determinacin de su clnico y rutina de laboratorio), que hacen a la
nivel real (entre 20 y 30%) en los establecimien- configuracin diagnstica de la afeccin consi-
tos estudiados demostr que, en general, es ms derada, son peor cumplimentados que los ex-
alto del que se estima; por otra parte, la no apari- menes opcionales, que hacen al diagnstico de
cin de diferencias significativas entre los hospi- situaciones agregadas que, al complejizarla, la
tales est indicando, por ahora a ttulo de hipte- tornan clnicamente ms atractiva.
sis, que el nivel de riesgo no est asociado con la Otro argumento ms es la prolongacin del
complejidad del establecimiento. Por ltimo, uso de procedimientos teraputicos complejos
la aparicin de cualquiera de estas complicacio- (venoclisis inicial) por parte de aquellos q u e ob-
nes se comporta, tambin a ttulo de hiptesis, tienen un xito inicial ms rpido (correccin de
como una nueva afeccin que d u r a tanto como la la deshidratacin), lo cual se acompaa d e u n
inicial, y que sumndole efectos producira una retardo en la indicacin de medidas teraputicas
notable elevacin del riesgo de morir. menos complejas (comienzo de la realimenta-
Al finalizar el anlisis de resultados apareci cin, alcance del aporte calrico basal), p e r o no
la necesidad de cotejar las caractersticas iniciales por ello menos efectivas cuando se considera el
de la poblacin asistida, para lo cual se haba resultado final.
definido u n conjunto de variables, algunas de las Dejando de lado estos aspectos, y volviendo
cuales no mostraron asociacin con los resulta- ahora al tema de los exmenes de laboratorio,
dos obtenidos (antecedentes d e internaciones tambin llama la atencin el bajo nivel d e cum-
anteriores e infeccin previa al ingreso) como se plimiento logrado, a pesar del esfuerzo realiza-
haba supuesto a priori. En cambio, otras s la do durante la redaccin de la norma para dismi-
n u i r su solicitud. Probablemente este hecho cin con la lnea conceptual y metodolgica ex-
admita, a ttulo de hiptesis, dos explicaciones. puesta. En tal sentido, la evaluacin de todas las
Por un lado, podra asumirse que para el trata- etapas en el desarrollo d e la investigacin, la
miento a d e c u a d o de la afeccin considerada comprobacin de su factibilidad, son fundamen-
quizs sea ms trascendente un buen examen tales para la decisin de continuar en esta lnea
clnico que la solicitud de una batera de exme- de anlisis, seguros de encontrar en la misma
nes complementarios. Por otra parte, es posible aportes sustanciales que hacen a la mejor organi-
tambin que no siempre lo que se indica o norma- zacin y administracin de los recursos de aten-
liza como lo que debe hacerse inexcusablemente cin mdica.
para dar una buena atencin es lo que se hace en la Se destaca, en primer lugar, la factibilidad de
realidad, pues a menudo esta presenta ms difi- realizacin de estas investigaciones con los recur-
cultades prcticas que las imaginadas a priori. sos existentes en los hospitales y con la informa-
Como los propios prestatarios de la atencin son cin recopilada en los mismos rutinariamente,
los que estn en inmejorables condiciones de co- circunstancias fundamentales que se deben te-
nocerlas, debern ser ellos quienes deban deter- ner en cuenta para futuros diseos. Pero no solo
minar sus propios estndares de trabajo. la comprobacin de la existencia de informacin
Por ltimo, finalizando ya este comentario, y til para la investigacin epidemiolgica de aten-
volviendo a la curva de economas de escala pre- cin mdica ha sido u n hallazgo importante, in-
sentada (vase la Figura 1), la diferencia de resul- teresa destacar tambin otras facetas de no me-
tados hallada en esta enfermedad y la distinta nor inters.
composicin de recursos y procesos utilizados Se p u d o comprobar as que la diversidad de
permitiran, tentativamente, ubicar a estos ha- enfoques de la atencin mdica, tanto en sus
llazgos en el segmento (d e) de la curva, es decir aspectos asistenciales como organizativos pue-
que, para este caso, la mayor complejidad n o den ser reas de indagacin que son una impor-
r e d u n d a en un mejor resultado, sino que, por el tante fuente de conocimientos para obtener una
contrario, muestra un efecto dbilmente negati- adecuada administracin y organizacin d e los
vo. Para interpretar esto no hay que olvidar las servicios.
caractersticas particulares del hospital ms com- La participacin de un numeroso equipo de
plejo, en el cual conviven tres grupos de profe- profesionales marc, adems, el carcter colabo-
sionales (rentados, honorarios y residentes), curan vo de este tipo de investigaciones que exige,
yas actividades s u p e r p o n e n efectos e n t r e la desde su comienzo, una adecuada complemen-
atencin del paciente, la docencia y la investiga- tacin interdisciplinaria.
cin, lo cual implica la produccin de distorsio- El proyecto fue definido, ejecutado y analiza-
nes en la mencin del resultado (al que habra do en conjunto, entre el personal mdico y de
que agregarle subproductos provenientes de la enfermera de los hospitales participantes y el
docencia y la investigacin) que por el m o m e n t o equipo profesional del CLAM. Ms de 30 profe-
no son considerados dentro de los objetivos par- sionales con distinta experiencia clnica y d e ad-
ticulares de este estudio, y quedan por lo tanto ministracin mdica participaron directamente
reservados para futuras investigaciones. en el mismo. Cada uno de ellos integr una parte
del complejo espectro de la atencin mdica mo-
Comentario final derna, desde la definicin de normas operativas
y los esquemas de evaluacin y de recoleccin de
Tal cual fue definida, esta investigacin cons- informacin, hasta el anlisis y la interpretacin
tituye un eslabn de u n proyecto de mayor ende los hallazgos efectuados.
vergadura (22), destinado a encontrar los cami- Se deja para el final la utilidad inmediata que
nos metodolgicos p a r a la definicin d e las se puede obtener de los nuevos conocimientos
funciones de produccin de la atencin mdica, aportados, en su aplicacin directa a los servicios
teniendo como objetivos finales la mayor calidad de salud. Aparte de la comprobacin de la hip-
y eficiencia de las actividades. Por lo tanto, inte- tesis o de su rechazo, de la bsqueda de metodo-
resa destacar que, al valor de los conocimientos logas que orienten la adecuada asignacin de
sustantivos obtenidos en funcin de la hiptesis recursos, aparece u n a utilidad f u n d a m e n t a l
general y de los estudios derivados, se debe su- dada por la participacin directa de personal de
mar tambin la experiencia acumulada en rela- los servicios en el proyecto. En el caso concreto
Souill et al. 693
de la investigacin motivo de este estudio, los Hospital de Nios de Buenos Aires, una tarea
resultados e n c o n t r a d o s fueron motivaciones que abarc la reformulacin d e la n o r m a d e
complementarias para propiciar nuevos estu- atencin y la redefinicin de unidades asisten-
dios sobre la atencin mdica. ciales destinadas a la atencin d e los nios con
As se abre un importante campo de estudio diarrea aguda y deshidratacin (23). En dicha
en relacin a la definicin de indicadores de re- reunin se present una elaboracin provisional
sultado final. Se puede demostrar que la utiliza- de datos (cuyo objetivo fundamental fue el de-
cin de un indicador tan general de resultado volver rpidamente informacin elaborada a los
final, como la tasa de letalidad, no puede ser servicios intervinientes en el estudio), en la cual
usado para cualquier enfermedad, ya que no se comenzaron a advertir algunos d e los aspectos
siempre refleja adecuadamente la realidad en que se comentaron a lo largo de este informe.
toda su complejidad, situacin que se hace ms Inicialmente causaron sorpresa estos hallazgos
destacada aun cuanto ms bajo es el riesgo de entre los participantes, pero su posterior inter-
morir de la entidad considerada. Dado que la pretacin dio paso a una fructfera discusin que
medicin del resultado final de la atencin m- sent, dentro del grupo, nuevas lneas de trabajo
dica es todava un captulo en desarrollo de la que fueron el origen de modificaciones poste-
epidemiologa mdica, es necesario transitar por riores en los procedimientos de atencin.
l con una gran imaginacin, de modo tal que se Para finalizar, nos interesa destacar las tres
puedan ir a r m a n d o conceptualmente indicado- reas importantes de este estudio y su interrela-
res que permitan describir con ms justeza los cin. Su nacimiento (a partir de una conceptuali-
aspectos multifacticos que plantean los estudios zacin terica, la de las economas de escala en
que, como el presente, ubican su tema central en los establecimientos de atencin mdica); la de-
el concepto de calidad. mostracin de la factibilidad de su operacionali-
En este proyecto se lograron definir varios zacin (a travs de una hiptesis de trabajo que
indicadores para la medicin de resultados en surge de la realidad asistencial latinoamericana,
diarrea aguda, los que luego permitieron descri- de la cual se extraen importantes conocimientos)
bir aspectos muy especficos del fenmeno en y, finalmente, su valor intrnseco, factor d e cam-
estudio. Probablemente sea esta la lnea por re- bio en la prctica diaria de la atencin mdica
correr en el futuro para otras enfermedades y hospitalaria. Estamos convencidos de que estos
especialidades mdicas, lo que, indudablemen- tres campos de inters han comenzado a ser cu-
te, resulta una tarea de largo aliento que debe biertos satisfactoriamente por esta investigacin.
estar avalada por la posibilidad de aplicacin Ello nos alienta a continuar, proponer y estimu-
prctica de los nuevos conocimientos que de ella lar cualquier esfuerzo orientado en la misma di-
deriven, tanto en la organizacin de estableci- reccin.
mientos como en la evaluacin de las actividades
desarrolladas.
Tambin deben destacarse las motivaciones
inmediatas de los profesionales en relacin con Referencias
aspectos propios de la normalizacin de la aten-
cin. En el caso de la diarrea aguda se tradujo, (1) Reder, M., citado por Klarman, H. E. En: Empir-
entre otras cosas, en replanteos referidos a la ical Studies in Health Economics, Baltimore, Johns Hop-
kins Press, pp. 274-277.
modificacin de normas de atencin y la necesi- (2) Brook, H. R. Quality of Care Assessment. A
dad de supervisin para facilitar el cumplimien- comparison of five methods of peer review. National
to de normas aceptadas, aspectos que ulterior- Center for Health Services Research an Development.
mente pusieron en marcha, por cuenta propia, Julio de 1973. DHEW Publication No. HRA-74-3100
L.C. Card. No. 73-600243.
los establecimientos q u e i n t e r v i n i e r o n en el (3) Williamson, J. W. Outcomes for Health Care:
estudio. Key to health improvement. En: Outcomes Confer-
Prueba de ello fue que, despus de la primera ence I-II. Center for Health Services Research, Uni-
reunin de evaluacin de resultados, que se rea- versity of California. Los Angeles, California, 1969.
pp. 75-101.
liz cuando estaba finalizando la recoleccin de
(4) White Kerr, L. Epidemiologa contempornea.
los datos (diciembre de 1973) y cont con la par- Atenn Mdica 2 (3-4), diciembre de 1973-marzo de
ticipacin de todos los profesionales intervinien- 1974, Centro Latinoamericano de Administracin M-
tes en el estudio, comenz, principalmente en el dica, Buenos Aires.
(5) Di Telia, G. En: Sonis, A. Medicina sanitaria y 2:123, Summer, 1967.

administracin de salud. Cap. 5: mbito econmico. El (16) Carr, W. J. y Feldstein, P.J. T h e relationship of
Ateneo, Buenos Aires, 1971. cost to hospital size. Inquiry, 4:45, 1967.
(6) Samuelson, P. A. Economics. 8a. edicin. Mc- (1 7) Feldstein, M. S. Economic Analysis for Health
Graw-Hill. Service Efficiency. Amsterdam, North-Holland
(7) Hailstones y Dodd. Economics. An analysis of Publishing Company, 1967.
Principies and Policies. 5a. edicin, 1965. (18) Ingbar, M. L. y Taylor, L. D. Hospital Costs in
(8) Bilas, A. Microeconomic Theory. 2a. edicin. Mc- Massachussetts, Cambridge. H a r v a r d University Press,
Graw-Hill, 1971. 1968.
(9) Bailey, M. Economics of scale in medical prac- (19) Longest, B. T h e relationship between coordi-
tice. Citado por Klarman, H.E. en Empirical Studies in nation, efficiency and quality of care in general hospi-
Health Economics, 1971. tais. Hospital Administration. Fall 1964, pp. 66-86.
(10) Cohn, H. A. Hospital cost curves with e m p h a - (20) Newhauser, D. T h e relationship between ad-
sis on measuring patient care output. Citado por Klar- ministrative activities and hospital performance. Re-
man, H.E., op. cit., pp. 279-293. search Series No. 28. Center for Health Administra-
(11) Francisco, E. W. Analysis of cost variations tion Studies, University of Chicago, Chicago, 1971.
among short term general hospitais. Citado por Klar- (21) Kessner, D. A Strategy for Evalnating Health Ser-
man, H.E., op. cit. pp. 321-332. vices. Contrasts in Health Status. Vol. 2. Institute of Med-
(12) Fuchs, V. R. Health Care and the United States icine. National Academy of Sciences, Washington,
economics system. An essay in abnormal physiology. D.C., 1973
The Milbank Memorial Fund Quarterly 50(2):2 11-237, (22) Sonis, A., Gianantonio, C. A., Paganini, J. M.,
1972. Souill, B. y Lapaco de Tripoli, M. La asignacin y
(13) Hefty, T. R. Return to scale in hospital. A utilizacin de recursos para la atencin mdica en fun-
criticai review of recent research. Health Services Re- cin de su calidad y eficiencia. Primer informe. Aten-
search, 4267-80 Winter, 1969. cin Mdica 1 (3-4) diciembre de 1972 - marzo de 1973.
(14) Feldstein, P. J. An empirical investigation of Centro Latinoamericano de Administracin Mdica,
the marginal cost of hospital services. Appendix B. Buenos Aires.
Center for Health Administration Studies, University (23) Mera, J. A., Acebal, E., Gmez, O. y Lapaco de
of Chicago, Chicago. Citado por Hefty, T.R., op. cit. Tripoli, M. Auditora e investigacin. Mesa redonda
(15) Berry, R. E. Jr. Returns to scale in the produc- del Primer Congreso Argentino de Auditora Mdica.
tion for hospital services. Health Services Research Actas, Comit Ejecutivo.
61
INFARTO DE MIOCARDIO: COMPARACIN ENTRE LA

ATENCIN DOMICILIARIA Y HOSPITALARIA D E LOS
PACIENTES
H . G. Mather, 1 D . C. Morgan,* N . G. Pearson, 3 K. L. Q. R e a d , 4 D . B. Shaw, 5

G. R. S t e e d , 6 M. G. T h o r n e , 7 C. J. L a w r e n c e 8 e I. S. R i l e y 9
A fin de comparar los resultados del tratamiento domiciliario y hospitalario en las

primeras 48 horas del infarto agudo de miocardio en hombres menores de 70 aos se
consideraron para el estudio 1895 pacientes procedentes de cuatro centros del sud
oeste de Inglaterra. Se distribuyeron aleatoriamente 450 pacientes entre un trata
miento en su domicilio por su mdico d e cabecera o en el hospital, inicialmente en
una unidad d e cuidados intensivos. Los grupos teraputicos distribuidos por asigna
cin aleatoria eran similares en cuanto a edad, historia de enfermedad cardiovascu
lar e hipotensin cuando se les examin por primera vez. Fueron seguidos durante
un ao a partir del comienzo de la enfermedad. La tasa de mortalidad a los 28 das
fue de 12% en el grupo domiciliario y de 14% en el grupo hospitalario y a los 330 das
las cifras correspondientes fueron 20 y 27%, respectivamente. Por trmino medio,
entre los pacientes de ms edad y los que n o presentaban hipotensin inicial se
obtuvieron mejores resultados en el domicilio. Los resultados entre los pacientes
distribuidos aleatoriamente fueron similares a los de aquellos en que no se asign
aleatoriamente el lugar del tratamiento, aunque en este grupo sin asignacin aleato
ria haba mayor proporcin de pacientes con hipotensin inicial, cuyo pronstico fue
malo independientemente del lugar del tratamiento.
Estos resultados confirman y amplan nuestros hallazgos previos. La atencin
domiciliaria es una forma adecuada de tratamiento para muchos pacientes con infar
to agudo de miocardio, especialmente para los mayores de 60 aos y los que sufren un
infarto no complicado controlados por sus mdicos d e cabecera.
INTRODUCCIN el tratamiento de este proceso son un asunto

prioritario. Las recientes modificaciones en el
Debido al aumento en el nmero de defun
tratamiento hospitalario, especialmente la intro
ciones por enfermedad coronaria, los avances en
duccin d e u n i d a d e s c o r o n a r i a s (1), se h a n
acompaado de una disminucin en la tasa de
Riente: British Medical Journal 1:925929, 1976.
Mdico consultor, Southmead Hospital, B ristol, Reino mortalidad hospitalaria (2). No obstante, mu
Unido. chos pacientes siguen siendo tratados en sus do
2
Jefe, Divisin de Epidemiologa, Instituto de Biometria y
Medicina Comunitaria, Universidad de Exeter, Exeter, Reino micilios. Segn algunos autores (3,4), la mortali
Unido. dad de este ltimo grupo parece ser similar o
'Director, Instituto de Biometria y Medicina Comunitaria, inferior a la de los pacientes tratados en el hospi
Universidad de Exeter, Exeter.
Conferenciante en estadsticas matemticas, Universidad tal. Como la seleccin de los pacientes p u e d e
de Exeter, Exeter.
5
influir en estos resultados, planeamos u n estu
Mdico consultor, Royal Devon and Exeter Hospital, dio aleatorio controlado para comparar la evolu
Exeter.
6
Mdico consultor, Scott Hospiul, Plymouth, Reino Uni cin de los pacientes tratados en hospitales, ini
do. cialmente en una unidad de cuidados intensivos,
'Mdico consultor, Torbay Hospital, Torquay. con la de los pacientes tratados en su domicilio.
8
Conferendante en estadsticas matemticas. Universidad
de Exeter, Exeter. El estudio se llev a cabo en cuatro centros del
9
Conferenciante en estadsticas matemticas, Universidad sudoeste de Inglaterra y los primeros resultados
de Exeter, Exeter.
695
fueron comunicados p o r Mather et al. (5). Este tipos de atencin, domiciliaria u hospitalaria;
artculo se ocupa fundamentalmente de los re- b) los que estaban de paso, vivan solos o no
sultados obtenidos en u n a serie de 450 pacientes podan recibir los cuidados adecuados en su do-
que fueron asignados d e forma aleatoria a su micilio; c) los que recibieron la primera asisten-
lugar de tratamiento y seguidos durante un ao. cia mdica en la calle, fbrica, hospital o por un
mdico ajeno al estudio; d) aquellos cuyo mdico
DISEO DEL ESTUDIO consider que tenan procesos, relacionados o
no con el infarto, que desaconsejaban la distribu-
El plan del trabajo ya ha sido descrito (5). cin aleatoria.
Solo se admitan hombres menores de 70 aos Estos pacientes excluidos se repartieron en
que haban sufrido un infarto en las 48 horas tres grupos. Los del grupo hospitalario "obliga-
anteriores a su inclusin en el estudio. Las muje- torio" se incluyeron en el estudio en circunstan-
res fueron excluidas porque en muchos casos la cias que no permitieron eleccin sobre el lugar
atencin domiciliaria habra resultado difcil por de tratamiento. Los de los grupos hospitalario
motivos sociales. El estudio se inici en Bristol en electivo o domiciliario electivo pudieron haberse
octubre de 1966, en Exeter en julio de 1967, distribuido de forma aleatoria, pero el mdico
en Torbay en enero de 1968 y en Plymouth en general evit hacerlo por diversos motivos. El
abril de 1968. Se establecieron contactos con los nmero de pacientes en estos tres grupos se tie-
mdicos locales y aproximadamente la mitad d e ne en cuenta con el fin de establecer compara-
ellos se ofrecieron a participar (458 en total). Los ciones, pero el estudio solo se refiere realmente
pacientes entraban a formar parte del estudio a los pacientes de los grupos aleatorios hospitala-
cuando el mdico participante sospechaba u n rio o domiciliario.
infarto de miocardio despus del examen clni- Los pacientes tratados en su domicilio pudie-
co. Los que despus n o cumplan los criterios ron ser enviados al hospital si el mdico de cabe-
diagnsticos quedaban excluidos. Los criterios cera lo estim oportuno, pero en el anlisis se
diagnsticos se basaban en las alteraciones elec- mantuvieron en sus grupos originales. Los moti-
trocardiogrficas (ECG) sugeridas por la Orga- vos ms frecuentes para enviar un paciente de su
nizacin Mundial de la Salud (6). Estas consisten domicilio al hospital fueron problemas terapu-
en la aparicin de signos directos de lesin o ticos, como dolor torcico persistente, insufi-
alteraciones tpicas en las ondas Q y T j u n t o con ciencia cardiaca, trombosis venosa profunda y
elevaciones en los niveles sricos de las enzimas retencin urinaria, ms que complicaciones sbi-
adecuadas. Tambin fueron admitidos los pa- tas potencialmente mortales como arritmias im-
cientes si en la autopsia posterior se encontraron portantes o signos de nuevos infartos.
signos de infarto de miocardio u oclusin coro- En los grupos hospitalarios el diagnstico se
naria recientes. Fueron pocos los pacientes admi- confirm mediante el estudio en el hospital y en
tidos en el estudio por los datos de la autopsia y la los grupos domiciliarios por visitas de uno de los
proporcin en los grupos domiciliario y hospita- mdicos investigadores, en las que se realizaron
lario fue similar. En todos los pacientes admiti- al menos tres ECG seriados y se obtuvieron dos
dos en el estudio que fallecieron antes de haber muestras de sangre para determinar los niveles
podido realizar un diagnstico ECG se hizo la au- enzimticos sricos. Los primeros ECG y anlisis
topsia, habitualmente por el patlogo forense. de sangre se realizaron poco tiempo despus de
En cada u n o de los cuatro centros los pacien- incluir al paciente en el estudio. A veces, la ten-
tes fueron distribuidos d e forma aleatoria por el sin arterial inicial de los pacientes enviados al
mdico de cabecera q u e decida si el paciente hospital se registr por primera vez despus de
poda formar parte del estudio. La distribucin su ingreso, por lo que p u d o haber un retraso
al azar entre los grupos de tratamiento se llevaba variable. Todos los pacientes del grupo aleatorio
a cabo al efectuar el diagnstico provisional hospitalario fueron ingresados directamente en
abriendo u n sobre cerrado en el que se indicaba una unidad coronaria por un mnimo de 48 ho-
el tratamiento hospitalario o domiciliario. ras antes de pasar a otras salas del hospital. El
Tenemos que admitir que la seleccin aleato- tratamiento fue parecido al del resto de las uni-
ria no fue posible en todos los casos y hubo que dades coronarias del pas y se uniform entre los
excluir algunos grupos d e pacientes: a) los que se cuatro centros. El tratamiento comprenda una
manifestaban muy interesados por alguno de los vigilancia constante por personal adiestrado y la
Mather et al. 697
Cuadro 1. Composicin de los grupos teraputicos. La tasa aleatoria expresa el nmero total de casos de
los grupos aleatorios como porcentaje del nmero total de los grupos aleatorios y electivos. El nmero del
grupo hospitalario obligatorio se expresa como porcentaje del total general.
Total
Total grupos
Aleatorio Aleatorio grupo Electivo Electivo electivos Tasa Hospital Total
Domicilio hospital aleatorio domiciliar hospital y aleatorios aleatoria obligatorio general
Centros
72(14%) 78(15%) 150 86(17%) 271(53%) 507 30% 101(17%) 608

Bristol
45 (20%) 41 (18%) 86 20 ( 9%) 122(54%) 228 38% 130(36%) 358
Exeter
37(13%) 44(15%) 81 20 ( 7%) 187(65%) 288 28% 89 (24%) 377
Plymouth
72(19%) 61(15%) 133 25 ( 6%) 257 (62%) 415 32% 137(25%) 522
Torbay
226(16%) 224(16%) 450 151(11%) 837 (58%) 1438 31% 457 (24%) 1895
Total
Cuadro 2. Composicin de los grupos teraputicos aleatorios segn edad e historia. Se indica el nmero de
pacientes, con el porcentaje entre parntesis.
Edad (aos) Historia
Angina y (o)
Angina infarto e
Algn y (o) Hipertensin y hipertensin (o) Descono- Total
Grupo
cida general
teraputico <60 >60 Negativa antecedente infarto (o) diabetes diabetes Total
Aleatorio
domicilio 118(52) 108(48) 93(45) 112(55) 69(34) 18(9) 25(12) 205 21(9) 226
Aleatorio
hospital 109(49) 115(51) 86(44) 111(56) 67(34) 20(10) 24(12) 197 27(12) 224
Total 227 223 179(45) 223(56) 136(34) 38(9) 49(12) 402 48(11) 450
administracin de frmacos antiarrtmicos. Los en el Cuadro 1. De los 1895 casos confirmados

servicios de enfermera especializados tenan or- estudiados fue posible elegir el tratamiento en
den de utilizar el desfibrilador en casos de fibri- 1438; un 3 1 % de ellos se distribuyeron aleatoria-
lacin ventricular. Se dispona de medios para mente entre los dos grupos teraputicos. Los
colocar marcapasos. grupos teraputicos aleatorios son similares en
A diferencia de los pacientes distribuidos las caractersticas generales de edad e historia
aleatoriamente, el tratamiento de los que fueron (Cuadro 2). Los antecedentes de angina o infarto
enviados al hospital de forma obligatoria o elec- se agruparon debido a la gran relacin entre
tiva no siempre fue uniforme. Algunos de estos ambos en los casos del estudio y al similar riesgo
pacientes fueron tratados en hospitales sin uni- de mortalidad tanto si se presentan juntos o por
dades de cuidados intensivos. separado. Igualmente, los pacientes con historia
Se explor a todos los pacientes como mnimo de hipertensin (tensin arterial conocida supe-
1, 2, 4 y 7 das despus de su inclusin en el rior a 160/100 mm H g o en tratamiento con fr-
estudio y de ah en adelante 1, 6 y 12 meses macos antihipertensivos) o diabetes se agrupa-
despus de empezar. Controlamos durante un r o n d e b i d o a su p e q u e o n m e r o total y
ao a todos los pacientes menos a 12. Los resulta- pronstico similar d u r a n t e el estudio. A p a r t e
dos que publicamos son la supervivencia o falle- del 6% de los casos en los que no se registr la
cimiento a los 300 das en vez de al ao porque el tensin arterial inicial (ver Cuadro 9), la propor-
momento del ltimo control era variable. cin de pacientes con hipotensin inicial (ten-
sin sistlica < 100 mm H g en la primera explo-
RESULTADOS racin fsica) fue casi igual (8% en el domicilio,
7% en el hospital).
El nmero de pacientes en los cinco grupos
teraputicos de cada centro y en total se refleja El intervalo entre el comienzo del ataque y el
Cuadro 3. Intervalo desde el comienzo hasta la primera atencin mdica en los casos aleatorios. Se indica
el nmero de pacientes, con el porcentaje entre parntesis.
Total Total Total

Tiempo t (horas): 0<t<3 3st<6 6st<12 1 2 < t s 4 8 Total<6 h <12h conocido Desconocido general
Aleatorio
domicilio 64 (44) 30(21) 24(16) 28(19) 9 4 (64) 118(81) 146 8 0 (35) 226
Aleatorio
hospital 71 (49) 18(13) 25(17) 30(21) 8 9 (62) 1 1 4 ( 7 9 ) 144 8 0 (36) 224
Total 135(47) 48(17) 49(17) 58 (20) 1 8 3 ( 6 3 ) 2 3 2 (80) 290 160(36) 450
Cuadro 4. Tasas de mortalidad de pacientes atendidos dentro de las tres primeras horas del comienzo de
los sntomas. Los casos de evolucin desconocida se excluyen del clculo.
Intervalo desde
<lh SI y <2 h 3=2 y < 3 h Total < 3 h
el comienzo
Aleatorio Aleatorio Aleatorio Aleatorio Aleatorio Aleatorio Aleatorio Aleatorio
Grupo domicilio hospital domicilio hospital domicilio hospital domicilio hospital Total
N o . (%) fallecidos
e n 3 3 0 das 9(41) 7(29) 2(10) 7(25) 3(16) 7(41) 14 (23) 2 1 (30) 3 5 (27)
N o . (%)
supervivientes
e n > 3 3 0 das 13(59) 17(71) 19 (90) 2 1 (75) 16(84) 10 (59) 4 8 (77) 4 8 (70) 9 6 (73)
No. desconocido 1 0 1 2 0 0 2 2 4
Total 23 24 22 30 19 17 64 71 135
momento del primer examen mdico (cuando mente significativa. 10 La diferencia e n t r e los
habitualmente se tomaba la decisin de la asig- grupos teraputicos segn las distintas horas
nacin aleatoria) solo se conoci en 290 pacientes probablemente se deba al pequeo nmero de
(64%) porque este dato n o se preguntaba en tres pacientes. En principio podra pensarse que mu-
de los centros en las primeras fases del estudio. chos de los pacientes vistos en su domicilio du-
Un total de 135 (47%) de estos pacientes reci- rante la primera hora tendran que haber muer-
bieron atencin en las tres primeras horas (Cua- to sbitamente por fibrilacin ventricular, pero
dro 3). La ignorancia del tiempo transcurrido las muertes rpidas en casa fueron menos fre-
desde el comienzo hace inevitable cierta incerti- cuentes que en el hospital (Cuadro 5). En el caso
dumbre, a u n q u e no existen razones para supo- de los pacientes vistos en momentos posteriores
ner que los pacientes e n los que se desconoca conocidos (> 3 a 48 horas despus del comienzo),
este dato difieran en algn punto importante las tasas de mortalidad a los 330 das fueron de
del resto. No hay diferencia en el tiempo entre el 17% en el grupo aleatorio domiciliario, 2 1 % en
conjunto de pacientes e n los que se conoca y los el grupo aleatorio hospitalario, y 19% en conjun-
del hospital d e Bristol, en el que este dato se to; entre los pacientes vistos en un tiempo desco-
registr desde el principio del estudio. nocido las tasas fueron de 2 1 % (aleatorio domi-
La evolucin de los pacientes vistos en las tres ciliario), 28% (aleatorio hospitalario) y 2 5 % en
primeras horas desde el comienzo de la enfer- conjunto. La pequea diferencia entre los pa-
medad se refleja en el Cuadro 4: las tasas d e cientes vistos despus de un tiempo conocido y
mortalidad a los 330 das fueron de 23% en el los vistos despus de tiempos desconocidos no
domicilio y 30% en el hospital. Estas tasas supe- fue significativa. Los ndices de mortalidad del
ran en muy poco a las de los pacientes de los conjunto (Cuadro 5) fueron parecidos en los dos
grupos aleatorios domiciliario (20%) y hospitala-
rio (27%). Existe una diferencia a favor del trata- 10
El nivel de significacin estadstica es el convencional
miento domiciliario, aunque no es estadstica- del 5%, si no se indica lo contrario.
Mather et al. 699
Cuadro 5. Tasas de mortalidad de los casos aleatorios. Se indica el nmero de pacientes, con el porcentaje
entre parntesis.
Momento de Supervi- Descono- Total

fallecer (t) (das) 0<tsl KtsV 7<ts28 28<ts330 Totais? Totals28 Totals330 vienies>330 cido general
Aleatorio
domicilio 1 (0-5) 7 18 18 8(4) 26(12) 44 (20) 176 6 226
Aleatorio
hospital 4(2) 11 16 27 15(7) 31(14) 58 (27) 160 6 224
Total 5(1) 18 34 45 23(5) 57(13) 102(23) 336 12 450
Cuadro 6. Tasas de mortalidad en diferentes grupos de edad. Los casos de evolucin desconocida se han
excluido de los clculos de tasas de mortalidad.
Edad (aos) <60 s60 Total
No. (%) No. (%) No. (%) No. (%)

fallecidos super- No. (%) super- No. (%) super-
en330 vivientes en No. fallecidos en vivientes en No. fallecidos en vivientes en
Tiempo (das) das 3330 das desconocido s330das 3 330 das desconocido s 330 das 3 330 das Total general
Aleatorio
domicilio 20(17) 97 (83) 1 24 (23) 79(77) 5 44 (20) 176(80) 6
Aleatorio
hospital 19(18) 87 (82) 3 39 (35) 73 (65) 5 58 (27) 160(73) 6
Total 39(17) 184(83) 4 63 (29) 152(71) 8 102 (23) 336(77) 12
X 2 (G.L.= 1) 0-03 ; N S 3-44; NS 2-67; NS
"Valor significativo con un nivel del 10%. NS: no significativo.
Cuadro 7. Tasas de mortalidad de pacientes de 60 aos y mayores sin hipotensin (2= 100 mm Hg) en el
primer examen.
No. fallecidos No. supervivientes

Total
en s 330 das en > 330 das No. desconocido
Aleatorio domicilio 15 71 91
Aleatorio hospital 32 69 104
Total 47 140 195
X'* (GL = 1) (excluyendo casos desconocidos) =5,01 significativo con nivel de 5 %.
grupos aleatorios a los 28 das (12% domiciliario; tratamiento domiciliario en los pacientes mayo-
14% hospitalario) y a los 330 das (20% domici- res de 60 aos sin hipotensin inicial (Cuadro 7).
liario; 27% hospitalario), no siendo la diferencia Los pacientes del grupo aleatorio domiciliario
estadsticamente significativa. que posteriormente fueron trasladados al hospi-
Como era de esperar, la tasa de mortalidad es tal se comportaron de forma similar al g r u p o
mayor entre los mayores de 60 aos, sobre todo principal de pacientes hospitalarios.
en los tratados en el hospital (Cuadro 6). Veinti- Los pacientes con historia de angina o infarto
cuatro pacientes (23%) tratados en su domicilio de miocardio tuvieron una evolucin igual de
sobrevivieron solo 330 das o menos comparados mala independientemente del lugar de trata-
con los 39 pacientes (35%) del grupo hospitala- miento, con una tasa de mortalidad a los 330 das
rio. Existe una diferencia significativa a favor del dos veces mayor que la del resto (Cuadro 8). De los
Cuadro 8. Tasas de mortalidad de los pacientes clasificados segn los antecedentes de enfermedad
cardiovascular. Los casos de evolucin desconocida se excluyen de los clculos de tasas de mortalidad.
Hipertensin y diabetes (sin

Historia Sin antecedentes Angina y (o) infarto anginas o infarto) Desconocido Total
No. (*) No. (%) No. ffl No. (7t) NO. m
No. (?) supervi- No. No. (%) supervi- No. No. ($) supervi- No. No. (%) supervi- No. No. (%) supervi- No.
Momento del fallecidos nemes desco- fallecidos vientes desco- fallecidos vientes desco- fallecidos vientes desco- fallecidos vientes desco-
fallecimiento (das) en s 330 >3S0 nocido en s 330 >330 nocido 330 >330 nocido 330 >330 nocido 330 >330 nocido
Aleatorio
domicilio 11(12) 80(88) 2 26(29) 64(71) 4 1(6) 17(94) 0 6(29) 15(71) 0 44(20)176(80) 6
Aleatorio
hospital 15(18) 69(82) 2 30(34) 58(66) 3 7(37) 12(63) 1 6(22) 21(78) 0 58(27)160(73) 7
Total 26(15) 149(85) 4 56(31) 122(69) 7 8(22) 29(78) 1 12(25) 36(75) 0 102(23)336(77) 12
Cuadro 9. Tasas de mortalidad de los pacientes segn la presencia o ausencia de hipotensin (100 mm Hg)
en el primer examen. Los casos con evolucin desconocida se excluyen de los clculos de tasas de
mortalidad.
Hipotensin inicial Ausente Presente Desconocida Total
No. (%)
No. (%) No. (%) No. (%) supervi- No. (%) No. (%) No. (%) No. m
Momento del fallecidos eri supervi- No. deseo- fallecidos en vientes No. deseo- fallecidos en supervi- No. deseo- fallecidos eri supervi- No. desco-
fallecimiento (das) 330 vientes>330 nocido 330 >330 nocido 330 vientes>330 nocido 330 vientes>330 nocido
Aleatorio
domicilio 30(16) 160(84) 6 9(56) 7(44) 0 5(36) 9(64) 0 44 (20) 1 76 (80) 6
Aleatorio
hospital 48 (25) 144(75) 6 6(43) 8(57) 0 4(33) 8(67) 0 58(27) 160(73) 6
Total 78 (20) 304 (80) 12 15(50) 15(50) 0 9(34) 17(66) 0 102 (23) 336 (77) 12
38 pacientes con diabetes o hipertensin, u n o exploracin. De todos estos factores, la proba-

(6%) tratado en el domicilio y 7 (37%) tratados e n bilidad de fallecimiento guardaba relacin es-
el hospital haban fallecido a los 330 das. La tasa pecialmente con la edad, historia d e angina o
de mortalidad en los pacientes que presentaban infarto anterior e hipotensin inicial y las com-
una tensin arterial sistlica de 100 m m Hg o ma- paraciones entre los tratamientos en los subgru-
yor al ser examinados p o r primera vez, con o sin pos d e casos establecidos p o r estos factores son
signos de insuficiencia cardiaca, fue inferior e n importantes.
los pacientes tratados en su domicilio (Cuadro 9). La tasa de mortalidad del conjunto se compa-
El anlisis d e los pacientes tratados en cada ra favorablemente con la notificada por otros
uno de los cuatro centros mostr que las tasas d e centros (7). La comparacin d e la supervivencia
mortalidad y las caractersticas de los pacientes a los 330 das entre los dos grupos resulta ligera-
seleccionados al azar eran similares en todos mente favorable al d e atencin domiciliaria.
ellos. Aunque la diferencia no es estadsticamente sig-
nificativa, puede concluirse con u n 9 5 % de con-
DISCUSIN fianza que la diferencia real entre el porcentaje
de mortalidad a los 330 das en los dos grupos
La finalidad d e este artculo es comparar dos aleatorios en las condiciones del estudio oscilan
grupos d e pacientes distribuidos d e forma alea- entre 14,5% a favor del tratamiento domiciliario
toria en grupos de atencin domiciliaria u hospi- y 1,3% a favor del tratamiento hospitalario. Los
talaria. Los dos grupos eran similares en cuanto pacientes que se benefician especialmente del tra-
a la edad, historia de enfermedad cardiovascu- tamiento domiciliario son los mayores de 60 aos
lar, tiempo transcurrido hasta recibir atencin con una tensin arterial inicial de 100 mm H g o
mdica y presencia de hipotensin en la primera superior (significativo con un nivel del 5%).
Matheretal. 701
En 1965, cuando planteamos nuestro estudio, domicilio fuera lo ms parecido posible al q u e

se pensaba que el tratamiento en las unidades se aplica normalmente en la actualidad. T a m -
coronarias durante las primeras 48 horas redu- poco exista una diferencia clara en el intervalo
ca significativamente la mortalidad al prevenir de tiempo transcurrido desde el comienzo del
y tratar las arritmias. Posteriormente se ha de- cuadro hasta recibir la primera atencin mdi-
mostrado que el perodo de mayor riesgo es du- ca entre los grupos aleatorios y los restantes y
rante la primera o dos primeras horas despus los tiempos son comparables a los d e otros tra-
del comienzo del cuadro (8). Aunque el n m e r o bajos (12,13) que hacen referencia al intervalo
es pequeo, en los 135 pacientes vistos y admiti- de tiempo desde el comienzo del cuadro hasta el
dos en el estudio con menos de 3 horas de evolu- ingreso en el hospital.
cin no existan diferencias significativas entre Estos datos sugieren que las comparaciones
el tratamiento domiciliario y hospitalario cuan- realizadas en los casos aleatorios justifican el tra-
do se compara la supervivencia a los 330 das. tamiento domiciliario de muchos pacientes con
Adems, la mortalidad (27%) solo es ligeramen- infarto agudo de miocardio que se encuentran
te superior a la de los pacientes que recibieron en la prctica general. La extensin del anlisis a
atencin mdica ms tarde despus del infarto un grupo ms numeroso de pacientes confirma
(23%). En nuestro estudio el nmero de pacien- esta observacin con un nfasis especial c u a n d o
tes vistos a lo largo de las dos horas siguientes al el paciente es mayor de 60 aos y n o tiene hipo-
comienzo del cuadro (99) es insuficiente para tensin inicial (como se ha definido).
establecer si su ingreso en el hospital proporcio-
n algn beneficio importante. La realizacin de
estudios aleatorios en estos pacientes parece ne- SUGERENCIAS TERAPUTICAS
cesaria y tica.
Nuestras opiniones sobre el tratamiento se
Aunque diversos estudios (9, 10) sobre la
refieren a los pacientes que sufren u n infarto de
reaccin psicolgica de los pacientes ingresados
miocardio en su domicilio y llaman al mdico de
en las unidades coronarias indican que se en-
cabecera. Coinciden con las de Colling (14) y del
cuentran seguros en estas unidades, pensamos
Council of the Royal College of General Practi-
que la tensin producida por el ingreso en el
tioners (15). El tratamiento en el domicilio es
hospital (/1) puede producir ansiedad y ocasio-
conveniente si: a) el paciente es anciano, espe-
nar arritmias irremediables y fracaso cardiaco.
cialmente si no tiene hipotensin, insuficiencia
Por el contrario, el ambiente domiciliario tran-
cardiaca o dolor persistente; b) el cuadro n o se
quilo y seguro puede prevenir la aparicin d e
complica y el paciente es visto pocas horas des-
algunas complicaciones. No hemos comparado
pus del comienzo del c u a d r o ; c) el paciente
el efecto del tratamiento en una unidad corona-
quiere recibir atencin domiciliaria, y d) el domi-
ria con el de una sala general. Aceptamos que si
cilio est lejos del hospital, especialmente si este
los pacientes eran ingresados en el hospital de-
no tiene unidad de cuidados intensivos.
ban ser tratados inicialmente en una unidad co-
Los factores mdicos, aparte d e los sociales,
ronaria.
que pueden inclinar al mdico al ingreso hospi-
Las conclusiones sobre la supervivencia a los
talario son: a) arritmias persistentes, especial-
330 das se basan, por supuesto, solo en el 3 1 %
mente ventriculares. Los extrasstoles ventricu-
de los pacientes cuyo lugar de tratamiento se
lares m l t i p l e s p u e d e n ser el p r e s a g i o d e
decidi de forma aleatoria. Sin embargo, como
arritmias ms graves, pero no se p u e d e excluir la
ya se comunic anteriormente (5), las caracters-
posibilidad de que estas aparezcan posterior-
ticas de estos pacientes eran similares a las de los
mente como consecuencia del ingreso en el hos-
pacientes tratados de forma no aleatoria, excep-
pital, y b) bradicardia (<55/min) q u e no respon-
to en una proporcin ligeramente superior de
de a la atropina. La conveniencia del tratamiento
pacientes jvenes en los grupos hospitalarios
hospitalario en estos casos d e p e n d e r de la pro-
electivo y obligatorio y una mayor proporcin de
ximidad de una unidad coronaria.
pacientes con signos de insuficiencia cardiaca o
hipotensin inicial: los pacientes de estas carac-
tersticas evolucionan mal independientemente Queremos agradecer la cooperacin de mu-
del lugar de tratamiento. Se intent que el trata- chos mdicos de cabecera y de hospitales sin los
miento de los pacientes en el hospital y en su que este estudio no habra sido posible. Tambin
queremos agradecer la colaboracin de los inves- (3) Kinlen, L. J., PhD thesis, Oxford, 1969.
tigadores Dres. N. R. Chowdury, C. D. Eraut, (4) Wright, H. I., Datos inditos, 1961.
C. J. Guerrier, M. H. Jafary, S. Jones, P. M. (5) Mather, H. G. etal. BritishMedicaljournal3:334,
1971.
McHugh y T. J. Wallace. El Profesor A. L. Coch- (6) Organizacin Mundial de la Salud. Hipertensin
rane colabor en la planificacin del estudio y y cardiopata coronaria: clasificacin y criterio para los es-
nos resultaron de gran utilidad sus comentarios tudios epidemiolgicos. Serie de Informes Tcnicos
y consejos. El Dr. G. Ford y el Dr. J. M. G. Wilson No. 168. Ginebra, 1959.
(7) Brown, W. K. G. y MacMillan, R. L. En: Textbook
del Department of Health and Social Security of Coronary Care, eds. L. E. Meltzer y A. J. Dunning,
proporcionaron una gran ayuda en la organiza- Amsterdam, Excerpta Medica, 1972, p. 52.
cin. Los gastos fueron cubiertos por una sub- (8) McNeilly, R. H. y Pemberton, J. British Medical
vencin del DHSS. El anlisis adicional fue posi- Journal 3:139, 1968.
ble gracias a las subvenciones del O x e n h a m (9) Baxter, S. British Journal of Hospital Medicine,
11:875, 1974.
Trust y Special Medical Projects and Research (10) Bishop, L. F. y Reichert, P. Psychosomatics
Fund, Torbay Hospital. 10:189,1969.
(/;; Waddell, G. et al. British Medicaljournal 1:386,
1975.
(12) Lawrie, D. M. et al. Lancet 2:109, 1967.
Referencias (13) Restieaux, N. et al. Lancet 1:1285,1967.
(14) Colling, A. British Medicaljournal 1:559, 1974.
(1) Day, H. W., Diseases ofthe Chest 44:423, 1963. (15) Council of the Royal College of General Practi-
(2) Christiansen, I., Iverson, K. y Skouby, A. P. Acta tioners. Journal ofthe Royal College of General Practitio-
Medica Scandinavica 189:285, 1971. ners 24:829,1974.
62
COMO MEDIR LA CALIDAD DE LA ATENCIN MEDICA:

UN MTODO CLINICO1' 2
D a v i d D . R u t s t e i n , W i l l i a m B e r e n b e r g , T h o m a s C. C h a l m e r s , Charles G. C h i l d , I I I ,
A l f r e d P. F i s h m a n y E d w a r d B. Perrin
G r u p o d e T r a b a j o s o b r e E n f e r m e d a d e s Prevenibles y T r a t a b l e s e n
c o l a b o r a c i n con J a c o b J. F e l d m a n , 3 Paul E. L e a v e r t o n , 3 J. Michael L a n e , 4
David J. S e n c e r 4 y C a r l e t o n C. E v a n s 5
Presentamos los aspectos generales de un nuevo mtodo para medir la calidad de

la atencin mdica que toma en cuenta los casos de enfermedad e incapacidad
evitables y las muertes prematuras evitables. En primer lugar, aportamos una lista de
condiciones en las que la ocurrencia de un solo caso de enfermedad o incapacidad o
una sola muerte prematura justificaran la pregunta "por qu ha ocurrido?". En
segundo lugar, hemos seleccionado procesos en los que aumentos crticos en las tasas
de enfermedad, incapacidad o muertes prematuras pueden servir como ndice de la
calidad de la atencin. Por ltimo, se indican varios grupos amplios de enfermedades
en los que con una redefinicin y estudio intensivo se podran encontrar caractersti-
cas que podran servir como ndices de salud.
Describimos cmo pueden utilizarse estos ndices de resultados para determinar
el nivel de salud de la poblacin general y los efectos sobre el mismo de factores
econmicos, polticos y ambientales y para evaluar la calidad de la atencin mdica
que se presta dentro y fuera de los hospitales con los objetivos de mantener la salud y
prevenir y tratar las enfermedades.
La falta de parmetros para medir los logros liar, de la creciente complejidad de las tcnicas
ha entorpecido todo lo relacionado con la mejo- quirrgicas, de las modificaciones que se reco-
ra de la atencin mdica. Si el objetivo de la miendan en el estilo de vida y de los mltiples
atencin mdica es mantener la salud y prevenir programas de salud pblica? Estas preguntas se
y tratar la enfermedad, nos enfrentamos conti- han hecho ms acuciantes al aumentar las dife-
nuamente con una serie de preguntas. Cul es rencias entre los recursos econmicos disponi-
el valor relativo de cada una de las medidas pre- bles y el aumento exponencial del costo de la
ventivas y teraputicas cada vez ms numerosas, atencin mdica. Hay que desarrollar sistemas
de los cada vez ms complicados instrumentos de medicin de resultados para determinar y do-
diagnsticos, de las responsabilidades y papeles cumentar las prioridades que deben establecerse
cambiantes del mdico y personal de salud auxi- en todas las actividades de la atencin mdica y en
los gastos. Los continuos avances cientficos y tec-
nolgicos y los constantes cambios sociales exigen
la actualizacin de estas prioridades.
Fuente: Rutslein, D.D., Berenberg, W., Chalmers, T.C. et
al., MeasuringtheQualilyof Medical Care: A Clinicai Method. Se ha propuesto un mtodo para medir la
The New EnglandJournal of Medicine (con cuadro de los ndices calidad de la atencin mdica (1). Este artculo
revisados) 294:582-588, 1976. Se publica con permiso.
'Cuadros revisados, 9-1-77.
presenta aspectos generales de su puesta en fun-
^Financiado por un contrato (PLD-7492-75) con el Centro cionamiento. Para empezar es necesario definir
Nacional de Estadsticas de Salud, Estados Unidos de Amrica algunos trminos. Atencin mdica se utiliza en su
(Iwao M. Moriyama, encargado del proyecto original).
^Centro Nacional de Estadsticas de Salud, Estados Uni-
sentido ms amplio. Incluye la aplicacin d e to-
dos. dos los conocimientos mdicos relevantes, la in-
Centros para el Control de Enfermedades, Estados Uni- vestigacin bsica y aplicada para aumentar es-
dos. tos conocimientos y hacerlos ms precisos, los
'Administracin de Veteranos, Estados Unidos.
703
servicios de todo el personal mdico y conexo, existen definiciones cuantitativas fcilmente

instituciones y laboratorios, los recursos del go- mensurables de "mala salud", "salud normal" o
bierno, agencias voluntarias y sociales y las res- "buena salud". El sistema que proponemos sol-
ponsabilidades de cada individuo en la coopera- venta esta dificultad estableciendo ndices cuan-
cin. Calidad es el efecto de la atencin sobre la titativos negativos de salud. Es posible contar los
salud del individuo y d e la poblacin. Las mejo- casos de enfermedad evitable, incapacidad evi-
ras en la calidad de la atencin deben reflejarse table y fallecimientos prematuros evitables. Su
en una salud mejor. Pero la calidad debe diferen- existencia es una seal de alarma, un suceso sa-
ciarse de la eficiencia de la atencin mdica. Am- nitario de alerta, que indica la necesidad de me-
bas son importantes, pero no deben confundir- jorar la calidad de la atencin.
se. Mientras que la calidad es el resultado de la El valor de los ndices de salud negativos se
maquinaria d e la atencin mdica en forma de conoce desde hace tiempo. La utilizacin de la
mejor salud, la eficiencia se refiere a la perfec- tasa de mortalidad materna y de la tasa de mor-
cin con que trabaja cada una de las partes de la talidad infantil ha sido muy til para salvar mu-
maquinaria, a la correccin de su funcionamien- chas vidas. Pero la utilizacin de estos ndices es
to conjunto y al costo de este funcionamiento. En limitada, pues solo se aplican a madres y nios.
una palabra, la calidad est relacionada con los Ahora proponemos aadir otros ndices negati-
resultados y la eficiencia con el proceso de la vos basados en todas las enfermedades, incapaci-
atencin. dades y fallecimientos prematuros evitables para
La mayor parte de las mediciones habituales de que sea posible evaluar todo el espectro de la
la atencin mdica se refieren a la eficiencia. El salud y atencin mdica.
cumplimiento en la prctica individual e institu- La aparicin de una enfermedad, incapaci-
cional de normas, como las de la American Spe- dad o muerte prematura evitables es un suceso
cialty Boards y la Joint Commission on Accredita- sanitario de alerta que justifica una investigacin
tion of Hospitais 6 y los anlisis de procesos, como cientfica controlada y cuidadosa de las causas
los de la Professional Standard Organizations, se remediables subyacentes. Este enfoque ha sido
refieren fundamentalmente a la eficiencia. Es de- muy fructfero. Se empez a utilizar a principios
cir, las enfermeras no deben perder tiempo, los de los aos treinta con los clsicos estudios sobre
servicios de laboratorio deben ser rpidos, preci- mortalidad materna de la New York Academy of
sos y con un costo mnimo, las pruebas solicitadas Medicine (2). Tan pronto como se tena conoci-
deben ser congruentes con las necesidades diag- miento del fallecimiento de una madre en la ciu-
nsticas de la enfermedad del paciente y el tiempo dad de Nueva York, los datos se recogan y reu-
de espera de mdicos y pacientes debe ser mnimo. nan cuidadosamente y el caso era revisado y
Hay que eliminar la duplicacin de servicios su- evaluado por un grupo de destacados toclogos
perespecializados como los servicios de ciruga de la ciudad. La aplicacin de los principios que
cardiaca abierta, centros de radioterapia y unida- surgieron de este estudio fue seguido por una
des coronarias y de cuidados intensivos. Las camas clara disminucin de la mortalidad materna en
hospitalarias deben reservarse a pacientes que re- Nueva York, 7 en todo el pas y, posteriormente,
almente lo necesiten. Es decir, la eficiencia debe en todo el mundo.
mantenerse al nivel ms elevado posible. Pero ha- Algunos autores pueden criticar un sistema
cer la atencin mdica ms eficiente no mejora de control de calidad basado en ndices negati-
necesariamente su calidad. La mejora de la calidad vos pues inicialmente no puede cuantificar los
debe verificarse con mediciones directas de las aspectos positivos o algunos de los aspectos ms
mejoras de la salud del individuo y de la poblacin sutiles y personales de la salud. Pero, igual que la
atendidos. investigacin de un accidente areo va ms all
La mayor parte de los intentos previos de me- de las causas inmediatas del accidente hasta lle-
dir la calidad han fracasado debido a la dificul- gar a la influencia del diseo, sistemas de fabri-
tad casi insalvable de establecer criterios objeti-
7
vos para medir niveles crecientes de salud. No La tasa de mortalidad materna en Nueva York se haba
mantenido en un nivel relativamente constante de 58,9 por
10 000 nacidos vivos en 1910 y 64,3 por 10 000 nacidos vivos en
''Recientemente (1974), la Joint Commission on Accredita- 1933, ao de la publicacin del informe de la Academy. A
tion of Hospitais introdujo auditoras hospitalarias retrospec- partir de entonces, la tasa se redujo casi un 50% cada lustro a
tivas, que incluyen mediciones de los resultados - p. ej. compli- 29 en 1940, 16 en 1945 y 8 en 1950, y despus disminuy
caciones de enfermedades. asntotamente a 3,3 por 10 000 nacidos vivos en 1973.
Rutstein et al. 705
cacin, mantenimiento y funcionamiento del rio de salud que no puso en marcha el programa,
avin, el estudio de problemas de salud indesea- la sociedad mdica que se opuso a las clnicas
bles y evitables debe proporcionar informacin comunitarias, el mdico que no vacun a su pa-
bsica sobre factores cientficos, mdicos, socia- ciente, las creencias religiosas de la familia o la
les y personales que pueden contribuir a mejo- madre que no se molest en llevar a vacunar a su
rar la salud. Por otra parte, los datos recogidos hijo. La incapacidad permanente por enferme-
no deben limitarse a los factores que conducen dades crnicas incapacitantes como la artritis
solo a medidas mdicas de control. Si existen reumatide, puede ser el resultado de una ense-
pruebas de que los factores sociales, ambienta- anza y demostracin incorrectas de ejercicios
les, "del estilo de vida", econmicos o genticos fsicos al paciente, falta de servicios de fisiotera-
identificables son responsables de algunos tipos pia o desidia del paciente para cooperar en la
de enfermedad, incapacidad o muertes prema- lucha sin fin contra la rigidez articular y las con-
turas evitables, hay que identificarlos y eliminar- tracturas musculares. Las muertes por cncer de
los lo antes posible. Por ltimo, la instauracin pulmn pueden deberse a la desidia o incapaci-
del sistema propuesto debe servir como un est- dad del paciente para dejar el tabaco, las adver-
mulo para identificar ndices de resultados obje- tencias tranquilizadoras de los anuncios o fabri-
tivos de los aspectos ms personales y delicados cantes d e cigarrillos, la inexistencia d e u n
de la salud. programa eficaz de informacin sobre salud en
La identificacin de las causas de los "acci- las escuelas pblicas y en la comunidad o, ms
dentes areos" en salud es bastante ms sencilla y raramente, a un error diagnstico o una mala
definitiva y menos costosa en tiempo, dinero y atencin quirrgica. El lector puede elaborar sus
personal que un enfoque global que estudie la propios ejemplos.
existencia de factores que alteren la salud en Est claro que el mdico no es el nico res-
poblaciones enteras. Por ello, siguiendo el pa- ponsable de muchos de los errores por omisin y
trn del estudio de mortalidad materna de la comisin que desencadenan un suceso sanitario
New York Academy of Medicine, el Committee de alerta. No obstante, en cualquier tipo d e en-
on Perinatal Welfare de la Massachusetts Medi- fermedad, incapacidad y muerte prematura evi-
cal Society llev a cabo una investigacin pareci- tables, el mdico tiene la responsabilidad inicial y
da sobre mortalidad infantil y determin que en tambin algo de la responsabilidad continua. Es
los aos 1967 y 1968 aproximadamente una ter- la nica persona competente para informar y
cera parte de las muertes perinatales en Massa- dirigir profesionalmente al poltico, administra-
chusetts podan haberse evitado (3). Habra sido dor, industria, pblico y al mismo paciente. Por
mucho ms difcil controlar a la gran poblacin supuesto, todos ellos pueden no hacer caso a las
de mujeres embarazadas de Massachusetts para indicaciones del mdico, pero esto no le exime
descubrir los factores que contribuyeron a estas de la responsabilidad de utilizar los datos cient-
muertes evitables de nios. ficos y el conocimiento profesional para mejorar
Con ayuda de especialistas de muy diversos la salud humana y prevenir las decisiones d e la
campos de la medicina, hemos confeccionado comunidad que puedan desencadenar una en-
una lista de procesos (Cuadros 1, 2 y 3) para fermedad, incapacidad o muerte prematura evi-
utilizarlos como sucesos sanitarios de alerta en tables.
marcos nacionales y locales y en hospitales. Al El Grupo de Trabajo, en colaboracin con
seleccionar un proceso especfico como suceso representantes del Centro Nacional de Estadsti-
sanitario de alerta, partimos de la base de que si cas de Salud, los Centros para el Control de En-
todo hubiera ido bien se podra haber prevenido fermedades y la Administracin de Veteranos, y
o tratado. La cadena de responsabilidades para despus de consultar con especialistas de mu-
prevenir la aparicin de una enfermedad, inca- chos campos, confeccion una lista de procesos
pacidad o muerte prematura evitable es larga y que serviran como ndices de la calidad d e la
compleja. El fallo en un solo eslabn puede de- atencin (Cuadros 1, 2 y 3) de acuerdo con los
sencadenar un acontecimiento sanitario inde- siguientes criterios:
seable y evitable. As, los casos evitables de difte-
ria, s a r a m p i n o poliomielitis p u e d e n ser 1. La lista fue diseada para utilizacin inter-
responsabilidad de la legislatura estatal que no nacional. Incluye procesos independientemente
proporcion los fondos necesarios, el funciona- de que existan o no actualmente en Estados
Cuadro 1. ndices de casos nicos de enfermedad, incapacidad

y muerte prematura evitables."
Octava Enfer- Incapa- Muerte

Revisin medad cidad prematura
N. Proceso evitable evitable evitable Notasb
000 Clera P P,T

001 Fiebre tifoidea P P,T
003.0 Otras infecciones por P P
Salmonella transmitidas por
alimentos
005.1 Botulismo P P
010-019 Tuberculosis (todos los tipos) T
010 Silicotuberculosis P P P,T P-laboral
013 Tuberculosis menngea y del P P,T ndice sensible
sistema nervioso central
020 Peste T
021 Tularemia T
022 Carbunco T
026 Fiebre p o r mordedura de rata T
032 Difteria P P,T
033 Tos ferina P P
034 Faringitis estreptoccica y T
escarlatina
037 Ttanos P P Incluyendo ttanos
neonatal
040-043 Poliomielitis aguda con o sin P P P
parlisis u otras
complicaciones
050 Viruela P P
055 Sarampin P P
056 Rubola P P P Incapacidad en recin
nacido
060 Fiebre amarilla P P
073 Psitacosis P P,T
080 Tifus epidmico por piojos T
081.0 Tifus endmico por pulgas T
082.0 Fiebres exantemticas T
090 Sfilis congnita P P P,T
091 Sfilis precoz sintomtica T
093-094 Complicaciones principales de P.T P,T P.T
la sfilis
098 Infecciones gonoccicas T T
098.1M Estenosis uretral gonoccica T T
102 Frambesia P P,T
124 Triquinosis P P
126M Ancilostomiasis con anemia P P,T
127.0 Ascariasis P P
140 Neoplasia maligna de labio P P,T P-fumadores de pipa y
exposicin al sol
141.1, 141.2, Neoplasias malignas de P P.T P-fumadores y
141.3, 144 y superficies dorsal y ventral, mascadores de tabaco y
145.0 bordes y punta (no base) de mascadores de betel
lengua, suelo de boca o
mucosa oral
161 Neoplasia maligna de laringe P P.T P-fumadores de puros y
cigarrillos
a
P indica prevencin, T tratamiento, M concepto no superponible al de la definicin de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades.
b
Los smbolos "P-" o "T-" en las Notas indican que la prevencin o el tratamiento se limitan a las situaciones descritas.
NIC indica que el proceso no est identificado por ningn cdigo de la Clasificacin Internacional de Enfermedades.
Rulstein et al. 707

162 Neoplasia maligna de trquea, P-fumadores de

brnquio y pulmn cigarrillos, exposicin
laboral
163.0 Neoplasia maligna de pleura P P P-exposicin a asbesto
173 Otras neoplasias malignas de P P,T Distintas del melanoma,
piel P-radiacin y
exposicin al sol
180 Neoplasia maligna de crvix T
uterino
188 Neoplasia maligna de vejiga P P P-tintes de anilina y
fumadores de
cigarrillos
189.0M T u m o r de Wilms T Diagnstico y tratamiento
precoces
190.M Neoplasia maligna de ojo- T T Gentica-investigacin y
retinoblastoma tratamiento
192.5M Neuroblastoma T Diagnstico y tratamiento
precoces ( < 1 ao d e
edad)
193M Carcinoma de tiroides P P P-exposicin a radiacin
205 Leucemia mieloide P P P-exposicin a radiacin
240.0 Bocio endmico P Dficit de yodo
242 Tirotoxicosis con o sin bocio T
243 Cretinismo T T Pruebas de deteccin
para T 4 y TSH
244 Mixedema T T
260-269 Avitaminosis y otras carencias P P,T P,T Sin neoplasia o
nutricionales malabsorcin
268M Marasmo nutricional (< 1 ao P P,T P,T
de edad)
274.M Gota tofcea T T
278.0 Hipervitaminosis A P P P
278.2 Hipervitaminosis D P P P
280 Anemias ferropnicas P P,T P,T Buen ndice de salud
pblica
281.0 Anemia perniciosa T T
281.1 Otras anemias por dficit de P,T P,T
vitamina B 1 2
281.2 Anemia por dficit de cido P,T P,T
flico
281.3 Anemia por dficit de vitamina P,T P,T
B6
284 Anemia aplsica P P P P-exposicin a benceno,
cloranfenicol
320.0,320.1, Meningitis bacteriana T Diagnstico y tratamiento
320.8M (Haemophylus influeniae grupo precoces
B, neumococo, estreptococo
grupo A)
375.1M Ceguera-glaucoma crnico T
(primario)
381-383 Otitis media o mastoiditis (o T T
ambas)
3
Enfermedades.
b
'NIC indica que el proceso no est identificado por ningn cdigo de la Clasificacin Internacional de Enfermedades.

N". Proceso evitable evitable evitable Notasb
390-392 Fiebre reumtica aguda P-prevenir recurrencias
426 Cor pulmonale P-exposicin laboral y
ambiental
460-466, Infecciones respiratorias Muertes < 50 aos,
470-474, agudas, gripe, neumona y excepto si concurren
480-486 y 490 bronquitis defectos inmunitarios o
neoplasias
491, 492 y Bronquitis crnica, enfisema o P-tabaco y otros riesgos
519.3 enfermedad pulmonar ambientales
obstructiva crnica
493 Asma T-muertes < 50 aos por
tratamiento con
inhaladores
515-516 Neumoconiosis (todas) p P
550-553 Hernias inguinales u otras de T Muertes < 65 aos
la cavidad abdominal con o
sin obstruccin
574, 575 Colecistitis aguda o crnica y/o T Muertes < 65 aos
colelitiasis
680-686 Infecciones de piel y tejido T
subcutneo
692 Otros eczemas y dermatitis p P P-exposicin ambiental y
laboral a agentes
especficos
710 Artritis aguda por P,T P,T P-secundaria a
microorganismos pigenos infecciones pigenas
712.0M Ceguera-artritis reumatide T Uvetis
juvenil
720.0 Osteomielitis aguda P,T P,T P-secundaria a
infecciones pigenas
720.1 Osteomielitis crnica T T
NIC C Anomalas congnitas P P Incluyen cataratas,
relacionadas con la rubola persistencia del
conducto arterioso,
sordera y retraso
mental
774.0, 775.0 Enfermedades por P,T P,T
incompatibilidad Rh
630-678 Todas las muertes maternas P
(incluidos los abortos)
760-778 Mortalidad neonatal general P Ms otras muertes < 1
ao
independientemente de
la causa
310M- 315M, Retraso mental producido por: P Educacin de los padres y
333.0 dficit nutricional materno consejo gentico (ver
Rubola materna Cuadro 2)
incompatibilidad Rh
enfermedad de Tay-Sachs
NIC Enfermedades producidas por
el hombre (incluyendo las
laborales) por (con ejemplos):
' P indica prevencin, T tratamiento, M concepto no superponible al de la definicin de la Clasificacin Internacional de

tntermedades.
""^*' 1 ^ 0 ' 05 P " 0 T " e n l a s N o t a s i n d i c a n q u e l a prevencin o el tratamiento se limitan a las situaciones descritas
^NIC indica que el proceso no est identificado por ningn cdigo de la Clasificacin Internacional de Enfermedades.
Rutstein et al. 709

1. Productos txicos, incluyendo
riesgos qumicos directos
(tetracloruro de carbono);
carcingenos (cloruro de
vinilo); mutgenos (plomo);
teratgenos (talidomida);
pesticidas (inhibidores de
colinesterasa); irritantes por
contacto (dermatosis
profesionales); polvos
(neumoconiosis);
sensibilizantes por contacto
(nquel); contaminantes del
agua (bifeniles policlorados);
contaminantes del aire
(dixido de azufre)
2. Agentes fsicos, incluyendo
energa radiante (mdica,
industrial y blica); ruidos
(rock&roll); y vibraciones
(martillo neumtico)
3. Ambientes artificiales,
incluyendo viajes espaciales,
aviones, cajones, aire
acondicionado de edificios y
unidades de cuidados
intensivos
4. Accidentes (mltiples
variedades productoras de
lesiones)
5. Contaminantes biolgicos,
incluyendo accidentes de
laboratorio, microorganismos
resistentes a antibiticos y
dermatitis de contacto
alrgica (plantas y madera)
780-793, 795, Sntomas y procesos mal A menos que se
796 definidos especifique "de causa
desconocida", una
elevada frecuencia d e
diagnsticos de
sntomas o procesos mal
definidos indica mala
calidad
a
Enfermedades.
b
"'NIC indica que el proceso no est identificado por ningn cdigo de la Clasificacin Internacional de Enfermedades.
Cuadro 2. ndices de enfermedad, incapacidad y muerte prematura evitables basados en tasas."

004 Disentera bacilar P,T
005 Toxiinfeccin alimentaria T
(bacteriana)
070 Hepatitis infecciosa P P Virus tipo A
573.0M, 999.2 Hepatitis srica P P P Virus tipo B y no-A no-B
084 Malaria P? P? P?, T Tratamiento precoz de la
infeccin por P.
falciparum
153-154 Neoplasia maligna de intestino
grueso, recto y unin recto
sigmoidea
184.0 Neoplasia maligna de vagina Mujeres jvenes -
tratamiento de la madre
con dietilestilbestrol
201 Enfermedad de Hodgkin Bajos estadios de
malignidad en jvenes
204.0 Leucemia linfoide aguda T?
250.0 Diabetes mellitus con acidosis o T Superior a la tasa de
mortalidad especificada
y muertes por
hipoglucemia por un
exceso en el tratamiento
286.0 Hemofilia P P
345.1 Epilepsia, convulsiones T T
generalizadas
400-404 Enfermedad hipertensiva T T Superior a tasas
especificadas
410.0,411.0, Enfermedad hipertensiva con P P En relacin con un exceso
413.0,430.0, complicaciones vasculares, de complicaciones por
431.0, 432.0, cardiacas o cerebrales la hipertensin
433.0, 434.0,
435.0, 436.0,
y 438.0
521.0 Caries dental P-aporte adecuado de
flor y disminucin de
la ingestin de azcar
531-532 Ulcera d e estmago o duodeno Muerte < 65 aos
con o sin hemorragia o
perforacin
626 Trastornos de la menstruacin T?
627 Sntomas de la menopausia T
712M Artritis reumatide P
735 Escoliosis T T?
746-747.3 Anomalas congnitas de T Diagnstico precoz y
corazn y grandes vasos envo al especialista
710M-715M Retraso mental en relacin con: P?
incompatibilidades de grupo T
sanguneo distintas del Rh
parlisis cerebral, trastornos
metablicos incluyendo:
P indica prevencin, P? prevencin controvertida, T tratamiento, T? tratamiento controvertido, M concepto no superponi-

ble al de la definicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades.
b
C
NIC indica que el proceso no est identificado por ningn cdigo de la Clasificacin Internacional de Enfermedades.
d
El nmero del cdigo hace referencia a la clasificacin de procedimientos quirrgicos y no quirrgicos de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades.
Rutstein et al. 711

fenilcetonuria T
aminoacidurias
sepsis neonatal T?
toxoplasmosis
infeccin por herpes simple
E850-E859, Intoxicacin accidental y P P P Incluye enfermedad
960-979 efectos secundarios de yatrognica y exige un
medicamentos, incluyendo estudio especial
todos los anticonceptivos
E930-E936, Complicaciones y accidentes P P P Incluye muchos tipos de
997-999 mdicos y quirrgicos enfermedad
yatrognica y exige u n
estudio especial
NIO Infecciones hospitalarias
NIC Enfermedad yatrognica-un
grupo de enfermedades
producidas por el hombre (no
encuadrables en el Cuadro 1).
Tasas de intervenciones quirrgicas
Octava
Revisin
N".d Intervenciones quirrgicas Notas
21.1,21.2 Amigdalectoma Las indicaciones de la amigdalectoma
son T b , tumor, absceso retro y
periamigdalar, infecciones
recurrentes que no responden al
tratamiento adecuado (raras) e
hipertrofia obstructiva (rara)
41.1 Apendicectoma por apendicitis Los apndices normales deben ser
una proporcin relativamente
pequea de los extirpados, es decir,
el resultado de diagnsticos
falsamente positivos inevitables
69 Histerectoma Cada histerectoma debe estar
justificada por suficientes hallazgos
patolgicos en el tero extirpado o
por circunstancias atenuantes
documentadas en una consulta
a
P indica prevencin, P? prevencin controvertida, T tratamiento, T? tratamiento controvertido, M concepto no
superponible al de la definicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades.
b
^NIC indica que el proceso no est identificado por ningn cdigo de la Clasificacin Internacional de Enfermedades.
d
EI nmero del cdigo hace referencia a la clasificacin de procedimientos quirrgicos y no quirrgicos de la
Clasificacin Internacional de Enfermedades.
U n i d o s . Por e j e m p l o , el c l e r a est e n la lista ciones c o m o el C e n t r o N a c i o n a l d e Estadsticas

p o r q u e es u n i m p o r t a n t e p r o b l e m a d e s a l u d d e S a l u d , los C e n t r o s p a r a el C o n t r o l d e E n f e r -
internacional. m e d a d e s , la A d m i n i s t r a c i n d e V e t e r a n o s y h o s -
2. La lista d e p r o c e s o s , s i e m p r e q u e fue p o s i - pitales c o m o el H o s p i t a l G e n e r a l d e M a s s a c h u -
ble, se seleccion d e la 8 a Revisin d e la Clasifi- setts. C u a n d o el c o n c e p t o global d e l p r o c e s o e n
cacin I n t e r n a c i o n a l d e E n f e r m e d a d e s a d a p t a - la clasificacin i n t e r n a c i o n a l n o se ajusta al d e la
d a p a r a su utilizacin e n E s t a d o s U n i d o s (4), lista, d e s p u s d e l n m e r o a p a r e c e el s m b o l o
p a r a facilitar las c o m p a r a c i o n e s c o n t a b u l a c i o n e s " M " d e " M o d i f i c a d o " . As, el N o . 2 7 4 d e la Clasi-
sanitarias ya e x i s t e n t e s y a p r o v e c h a r las ventajas ficacin I n t e r n a c i o n a l d e E n f e r m e d a d e s , " g o t a "
d e los p r o g r a m a s d e c o m p u t a d o r a d e o r g a n i z a - es el N o . 2 7 4 M del C u a d r o 1 " g o t a - t o f c e a " . Si el
Cuadro 3. Grupos que necesitan una mejor definicin y un estudio especial.

N. Proceso evitable evitable evitable Notas
Ejemplos:
291,303,304, Problemas mdico-sociales graves
571,E950- incluyendo alcoholismo, psicosis
E959, E960- alcohlica, cirrosis heptica
E969 alcohlica, drogadependencia,
malos tratos infantiles, suicidio y
homicidio
290-309 Trastornos mentales
proceso no aparece en la Clasificacin Interna- lidad infantil, a u n q u e figuran como entradas

cional, no se le asigna nmero en los Cuadros nicas, comprenden muchos procesos que han
1,2 y 3. sido clasificados en publicaciones obsttricas y
3. En las columnas d e los Cuadros 1-3 se dis- peditricas y que no detallaremos aqu. El retra-
tingue entre enfermedad evitable, incapacidad so mental puede producirse por muchos meca-
evitable y muerte prematura evitable. Adems, nismos, incluidos algunos que son evitables e in-
se intenta indicar si son prevenibles o tratables (o deseables, como se especifica en el Cuadro 1. Por
ambos). Por ejemplo, el No. 000, el clera, es u n a ltimo, las e n f e r m e d a d e s producidas p o r el
e n f e r m e d a d evitable prevenible (P), mientras hombre, incluidas las enfermedades ocupacio-
que una m u e r t e prematura evitable por clera nales (5), forman un enorme grupo de lesiones y
puede evitarse mediante prevencin (P) y trata- enfermedades que no puede detallarse en este
miento (T). As, el control sanitario puede pre- resumen. No obstante, en el Cuadro 1 figuran
venir un caso y, en ocasiones una muerte, d e los principales subgrupos de enfermedades pro-
clera. Adems, si se produce u n caso de clera, ducidas por el hombre con ejemplos, as como
el tratamiento adecuado con una mezcla de sal/ algunos ejemplos seleccionados de la Clasifica-
glucosa p u e d e evitar u n a m u e r t e p r e m a t u r a . cin Internacional de Enfermedades, por ejem-
Los smbolos "P-" o "T-" en las Notas indican que plo el No. 188, neoplasia maligna de vejiga,
la prevencin o el tratamiento se limitan a las P-tintes de anilina o fumadores de cigarrillos, o
circunstancias descritas en la frase que sigue al el No. 284, anemia aplsica, P-benceno o cloran-
smbolo. Por ejemplo, en el No. 161, neoplasia fenicol. No hace falta decir que un solo caso de
maligna de laringe, "P-" va seguido de "fumado- enfermedad o incapacidad o una sola muerte
res de puros y cigarrillos", lo que indica que la prematura por cualquiera de los procesos inclui-
prevencin se refiere solo a esta exposicin. dos dentro de la mortalidad materna o mortali-
4. Los procesos de la lista se clasifican en tres dad infantil o por los procesos que se engloban
cuadros distintos: en el retraso mental o la existencia de cualquiera
Utilizacin evidente e inmediata. Los procesos de las enfermedades producidas por el hombre
que figuran en el Cuadro 1 pueden utilizarse en son un suceso sanitario de alerta (6).
la actualidad como ndices de la calidad de la Diseamos el Cuadro 1 para que nos sirviera
atencin en todo el pas, en reas locales o e n para satisfacer algunas necesidades del Centro
hospitales. Para el C u a d r o 1 se seleccionaron Nacional de Estadsticas de Salud, los Centros
procesos en que la existencia de un solo caso d e para el Control de Enfermedades, la Adminis-
enfermedad o incapacidad o una sola m u e r t e tracin de Veteranos y los hospitales. El Centro
prematura justificaran inmediatamente la pre- Nacional de Estadsticas de Salud, a travs de su
g u n t a "qu sucedi?", como o c u r r e con la programa de encuestas, y los Centros para el
muerte de una madre o un recin nacido. Control de Enfermedades a travs de su progra-
La mayor parte de los procesos del Cuadro 1 ma de vigilancia de las enfermedades, estn tra-
son entidades nicas. Pero al final del Cua- bajando ya en varios aspectos de la calidad de la
dro 1 hay cuatro subgrupos que requieren men- atencin mdica en Estados Unidos. Ahora, el
cin especial. La mortalidad materna y la morta- Centro Nacional de Estadsticas de Salud puede
Rutstein et al. 713
revisar las preguntas de las encuestas, los mto- Uso limitado. En el Cuadro 2 hemos incluido
dos de examen y pruebas de laboratorio y descu- los procesos cuya prevencin o tratamiento son
brir si las encuestas de salud que estn realizan- muy eficaces, pero cuando es necesario que apa-
do identifican los procesos sobre los que se rezcan ms de un solo caso de enfermedad o
puede actuar. Tambin en el repositorio de to- incapacidad o ms de una muerte para iniciar
das las estadsticas vitales de los Estados Unidos. inmediatamente una investigacin. Para estable-
El Centro est estudiando en la actualidad la cer criterios que permitan identificar desviacio-
utilizacin de las estadsticas con fines de moni- nes inusitadas en las tasas mnimas de sucesos
torizacin. Una utilizacin inmediata es la detec- sanitarios evitables e indeseables har falta un
cin de todas las muertes prematuras evitables estudio muy cuidadoso. Este grupo de procesos
entre las que se comunican en los certificados d e es tan amplio que el Cuadro 2 se tiene que limitar
defuncin de los 50 estados. Los Centros para el forzosamente a algunos ejemplos de los subgru-
Control de Enfermedades d e t e r m i n a r n qu pos, como los siguientes: 1) cuando es necesario
procesos de los que figuran en el Cuadro 1 son un estudio experimental del espectro completo
susceptibles de vigilancia. Efectivamente, con de un proceso para determinar cmo p u e d e uti-
una financiacin adecuada, ambos organismos lizarse como ndice (por ejemplo, hipertensin
estn organizados ya para realizar una prueba con o sin complicaciones vasculares cerebrales y
piloto sobre el terreno del mtodo que propone- cardiacas); cuando es necesario un estudio espe-
mos de medicin de la calidad de la atencin cial de los enfermos dados de alta para determi-
para determinar cmo pueden utilizarse los n- nar el nivel de xitos que debe esperarse (por
dices del Cuadro 1 en una evaluacin continua ejemplo, extirpacin quirrgica de tumores ma-
de la calidad de la atencin mdica en Estados lignos del intestino grueso o recto); cuando el
Unidos y sus subdivisiones (7). control es eficaz solo en algunos estadios o en
La Administracin de Veteranos ha comen- circunstancias especiales (por ejemplo, malaria o
zado ya a aplicar el mtodo que proponemos enfermedad de Hodgkin); o procesos sintomti-
para mantener una calidad de atencin elevada cos en los que la prevencin o el tratamiento
en sus hospitales. Se estn llevando a cabo anli- pueden ser eficaces, aunque no en todos los ca-
sis de los archivos de los pacientes que han sido sos (por ejemplo, e n u r e s i s , t r a s t o r n o s d e la
dados de alta en los hospitales para determinar menstruacin y sntomas de la menopausia).
la incidencia y distribucin de las enfermedades, Este trabajo se ocupa fundamentalmente de
incapacidades y muertes prematuras evitables los procesos que pueden diagnosticarse en la po-
del Cuadro 1. Algunos hospitales, como el Hos- blacin general, as como en el hospital. Pero son
pital General de Massachusetts, estn llevando a necesarios estudios sistemticos en cada hospi-
cabo anlisis parecidos de los diagnsticos y re- tal. Los procesos del Cuadro 2 que obligan p o r s
sultados en las historias de sus pacientes dados mismos a este estudio son E850M-E859M, into-
de alta. Afortunadamente, en muchos hospita- xicacin accidental por frmacos y medicamen-
les existen programas de computadoras que pertos incluyendo todos los anticonceptivos; E930-
miten recuperar inmediatamente la informa- E936, complicaciones y accidentes quirrgicos y
cin necesaria. Una de las grandes ventajas del mdicos; infecciones hospitalarias y enfermeda-
mtodo que proponemos es que pueden reco- des yatrognicas. Lo ms importante es q u e una
gerse las mediciones de la calidad con solo una vigilancia estrecha del paciente en el hospital
pequea modificacin en los mtodos existentes permite reconocer sucesos sanitarios indesea-
de recoleccin de datos. bles y evitables que no podran reconocerse en la
Aunque el Cuadro 1 es una lista de sucesos poblacin general. Ya se estn planeando estu-
sanitarios de alerta que puede aplicarse inme- dios sobre estas cuestiones.
diatamente para medir la calidad de la atencin, Grupos que requieren una definicin mejor y estu-
el florecimiento de las ciencias bsicas, el creci- dios especiales. Existen grupos de procesos que
miento del conocimiento y tecnologa mdicos, pueden afectar seriamente a la salud en los que
las rpidas transformaciones sociales y ambien- la prevencin o el diagnstico y tratamiento no
tales y los patrones cambiantes de la prctica de estn lo suficientemente bien definidos y en los
la medicina exigirn una revisin constante de que los resultados no pueden predecirse con la
los procesos de la lista. Habr que hacerla a inter- suficiente precisin como para utilizarlos como
valos fijos para mantener la lista al da. ndices de la calidad de la atencin (ejemplos del
Cuadro 3). Es necesaria la colaboracin de espe- Referencias

cialistas en problemas mdico-sociales y psiquia-
tras para determinar qu procesos pueden utili- (1) Rutstein, D.D. Blueprint for Medical Care.
Cambridge. The MIT Press, 1974, pp. 161-224.
zarse como ndices de calidad de la atencin (2) New York Academy of Medicine, Commitee on
mdica en estas categoras de enfermedades ms Public Health Relations. Maternal Mortality in New
complicadas. York City: a study of all puerperal deaths 1930-1932.
Mientras tanto, los ndices de calidad de la New York. The Commonwealth Fund. 1933, p. 290.
(3) Muirhead, D.M. Reporten Perinataiand Infant
atencin mdica del Cuadro 1 deberan resultar Mortality in Massachusetts 1967 and 1968. Committee
tiles a las personas que se ocupan activamente on Perinatal Welfare of the Massachusetts Medical So-
de buscar las respuestas a algunas de las pregun- ciety, December 1971.
tas cuantitativas relacionadas con la mejora de la (4) United States Department of Health. Educa-
salud individual y nacional. tion, and Welfare. National Center for Health Statis-
tics: Eighth Revisin. International Classification of
Estamos en deuda con muchos colegas que Diseases (1965 Revisin). Adapted for use in the U.S.
nos han proporcionado informacin actualizada (PHS Publication No. 1693). Washington, D . C ,
sobre el pronstico de los pacientes y lamenta- Government Printing Office. 1967.
mos la imposibilidad d e mencionar todos sus (5) Rutstein, D.D. The epidemiology and control of
man-made diseases. Ann Life InsurMed 5:25-34, 1974.
nombres en este resumen. (6) Hamilton, A., Hardy, H. L. Industrial Toxico-
logy. Third edition. Acton, Massachusetts, Publishing
Sciences Group Incorporated, 1974.
(7) Rutstein, D.D. Blueprint for Medical Care,
pp. 174-198.
63
FUNDAMENTOS D EL ANLISIS DE EFICACIA EN FUNCIN D E

LOS COSTOS EN RELACIN CON LA SALUD Y EL EJERCICIO
DE LA MEDICINA
M i l t o n C. Weinstein 1 y W i l l i a m B. Stason 1
Los lmites de los recursos para la atencin de salud obligan a que las decisiones
relativas a su asignacin estn guiadas p o r consideraciones del costo en funcin de los
beneficios esperados. En el anlisis de eficacia en funcin de los costos, la relacin
. entre los gastos netos que demanda la atencin de salud y los beneficios netos para la
salud proporciona un indicador que permite establecer prioridades. Las preocupa
ciones por la calidad de vida, que comprenden los efectos negativos y positivos de la
terapia, se pueden incorporar al clculo d e los beneficios para la salud en carcter de
ajustes a la esperanza de vida. La coordinacin entre los beneficios para la salud y sus
costos se puede explicar con la utilizacin apropiada de la actualizacin. Aunque las
decisiones corrientes se deben basar inevitablemente en informaciones imperfectas,
el anlisis de sensibilidad puede incrementar el nivel de confianza en algunas decisio
nes y sugerir reas en las que puede resultar valiosa una mayor investigacin como
paso previo a la adopcin de otras. Los anlisis se deben adaptar a las necesidades de
muchas personas encargadas de tomar decisiones sobre la atencin de salud, inclui
dos planificadores, administradores y prestadores de servicios.
Ahora se acepta casi universalmente el crite deben distribuir su tiempo y los intermediarios
rio de que los recursos disponibles para satisfa fiscales que deben establecer polticas de reem
cer las demandas de atencin de salud son limi bolso, todos estn estableciendo p r i o r i d a d e s
tados. Quizs esta realidad no se haya advertido para el uso de los recursos para la salud. La
hace unos cuantos decenios, cuando el seguro d e disponibilidad de instalaciones y de prestadores
salud no se haba generalizado tanto y la tecnolo de atencin de salud tambin fija lmites y obliga
ga mdica no haba proliferado hasta el punto a adoptar decisiones difciles. Sin embargo, esas
que ha alcanzado en la actualidad. En 1976, decisiones son a m e n u d o incompatibles no solo
cuando los Estados Unidos de Amrica gastan entre s sino tambin en relacin con el objetivo
ms de $US 120 000 millones por ao en aten social de conseguir los mximos beneficios para
cin de salud y estos gastos aumentan con u n la salud con los dlares que se gastan. Por ejem
ritmo que representa casi el doble del producto plo, un procedimiento mdico muy practicado
nacional bruto, es virtualmente seguro que, de puede costar muchos miles o hasta cientos de
una u otra manera, se deben establecer lmites. miles d e dlares por ao de vida salvada (o por
Nosotros, como nacin, tendremos que pensar ao de prevencin de molestia o de limitacin de
muy bien cmo asignar los recursos que estamos actividad), en tanto que cabra esperar que otro
dispuestos a dedicar a la atencin de salud (1). procedimiento de uso restringido salvase varias
Ya se han adoptado decisiones. Los hospitales veces muchos aos de vida (o de buena salud) sin
que deben racionar las camas, los mdicos que incurrir en ms gastos. A fin de facilitar estas
decisiones crticas en materia de asignaciones, se
Fuente: Weinstein, M. C. y Stason, W. B. Foundations of
costeffectiveness analysis for health and medical practices. debe poner sistemticamente a disposicin de
The New England Journal of Medicine 296:716721, 1977. Se las personas encargadas de tomar decisiones la
publica con permiso. mejor informacin actualizada sobre la eficacia
Centro de Anlisis de Prcticas de Salud, Escuela de Sa
lud Pblica de Harvard, Boston, Massachusetts, Estados Uni de las prcticas mdicas y sus costos para que
dos de Amrica. p u e d a n realizar comparaciones vlidas e n t r e
715
usos alternativos de recursos. Para p o n e r en nimiento de la salud, mientras que los gastos
prctica las conclusiones extradas de esas com- exclusivamente no reembolsables pueden preo-
paraciones, se deben ofrecer a los prestadores de cupar a grupos de clientes asociados a interme-
servicios, pero tambin a los pacientes, incenti- diarios financieros independientes. Aunque la
vos que los induzcan a adoptar prcticas de salud sociedad en su conjunto soporta todos los costos,
que sean eficaces en funcin de sus costos. ya sea por medio de primas de seguros o de
En este contexto, se han realizado con fre- pagos en efectivo, es habitual que las organiza-
cuencia cada vez mayor estudios encaminados a ciones e individuos que efectivamente toman de-
lograr que las decisiones presentes y futuras es- cisiones sobre asignacin de recursos tengan ob-
tn guiadas por anlisis sistemticos (2-6). Con jetivos variables q u e hay q u e reconocer en
estas tareas, basadas en enfoques tales como el cualquier anlisis de eficacia en funcin d e los
anlisis de costos en funcin de los beneficios, costos.
el anlisis de eficacia en funcin de los costos y el Las estimaciones de la eficacia y del costo de la
anlisis de decisin, se procura utilizar la infor- medicina incorporadas en un anlisis se deben
macin existente en un rea determinada con el expresar de manera tal que reflejen explcita-
fin de elaborar criterios para la asignacin de mente las incertidumbres que las rodean. Los
recursos. Esos enfoques tienen valor potencial datos de base de que se dispone respecto a la
tanto para la asignacin de decisiones en deter- eficacia de la mayora de los procedimientos cl-
minada categora de problemas de salud y en nicos son angustiosamente limitados. Sin em-
enfermedades o problemas de salud en general. bargo, los profesionales de salud muestran una
Si los principales encargados de tomar decisio- tendencia a pedir pruebas objetivas y cientfica-
nes en el sector de atencin de salud, incluidos mente vlidas que, si bien es elogiable, entraa la
los mdicos, comprendieran en toda su ampli- necesidad de utilizar los mejores elementos de jui-
tud y aceptaran estos enfoques, podran obte- cio, por inciertos que sean, para adoptar en el
nerse importantes beneficios para la salud o momento decisiones sobre la asignacin de recur-
ahorros en los costos. El propsito de este infor- sos. Se debe estructurar un anlisis responsable
me es describir los fundamentos bsicos de los que incorpore nueva informacin a medida que se
mtodos d e anlisis d e eficacia en funcin de disponga de ella y sirva para sugerir reas que
los costos en la asignacin de recursos a la aten- requieren investigaciones futuras encaminadas a
cin de salud. resolver incertidumbres crticas.
El clculo de la eficacia de prcticas de salud
REQUISITOS PARA QUE SEA TIL EL ANLISIS que se utilicen en el anlisis se debe orientar
DE EFICACIA EN FUNCIN DE LOS COSTOS hacia los resultados, t o m a n d o como medidas
fundamentales la extensin y calidad de la vida.
Los encargados de tomar decisiones en materia Si bien a menudo resultan tiles mediciones del
de atencin de salud n o han aceptado muchos proceso como sustitutos de mediciones de resul-
anlisis porque se ha omitido algn factor o cuestados, si no se dispone de estos, un anlisis que se
tin de carcter decisivo. La razn es que, en su detiene en ese punto tiene menos utilidad como
intento de ser "objetivo", el analista puede eludir gua para asignar recursos. Para aclarar todo lo
las incertidumbres o los imponderables que a me- relativo a la calidad de vida es necesario recurrir
nudo dominan el proceso mental del que toma a valores subjetivos. Para que sea til, todo anli-
decisiones. Un anlisis de eficacia en funcin de sis debe cumplir la importante funcin de incor-
los costos debe ser global y con amplias posibilida- porar estos valores en el marco racional de la
des de aplicacin. adopcin de decisiones.
Aunque es til adoptar el punto de vista de la Por ltimo, se deben considerar las compen-
sociedad en general para evaluar las asignacio- saciones entre beneficios presentes y futuros
nes alternativas de los recursos de salud (es decir, para la salud. Esta consideracin es particular-
midiendo el costo global y los beneficios globales mente importante respecto de los exmenes co-
para la salud) tambin es importante que se con- lectivos o los programas de prevencin cuyos
sideren los objetivos especficos de quienes efec- costos son inmediatos aunque los beneficios de
tivamente toman las decisiones. Por ejemplo, los salud pertenezcan al futuro. El uso apropiado
costos totales pueden ser motivo de preocupa- de los procedimientos de actualizacin es esen-
cin de una organizacin consagrada al mante- cial para ajustar estas discrepancias temporales.
Weinstein y Stason 717
ENFOQUES ANALTICOS GENERALES cios conseguidos se convierte en el lmite del

costo permitido por la sociedad para cada uni-
Los anlisis de la eficacia en funcin de los dad de eficacia. Por ejemplo, el nivel de tensin
costos y de los costos en funcin de los beneficios arterial en el cual se recomienda el tratamiento
(o de beneficio-costo) son dos enfoques conexos, hipertensivo se puede basar en el correspon-
aunque muy diferentes, para la evaluacin de las diente nivel lmite de eficacia en funcin d e los
prcticas de salud. A menudo se confunden el costos. 2 La aplicacin de este procedimiento ga-
uno con el otro, y muchos anlisis que son tcni- rantiza la obtencin del mximo beneficio que se
camente de eficacia en funcin de los costos se puede esperar para la salud, dentro de las limita-
denominan de costo-beneficio, y viceversa. La ciones que existan en materia de recursos.
distincin clave es que el anlisis de beneficio- El anlisis de beneficio-costo (9-11) se ha apli-
costo debe evaluar en trminos econmicos (por cado en muchos cuadros que van desde unida-
ejemplo, dlares) todos los resultados, incluso des mviles de atencin coronaria (5) hasta pro-
vidas o aos de vida y morbilidad, mientras el gramas de control de enfermedades venreas
anlisis de eficacia en funcin de los costos se (12). Para valuar en dlares aos de vida y cali-
utiliza para reconocer prioridades en materia de dad de vida, el enfoque tradicional es utilizar los
gastos sustitutivos sin necesidad de calcular en ingresos anuales de un trabajador como medida
dlares el valor de la vida y la salud. del valor de un ao de vida productiva (10,11).
La premisa implcita en un anlisis de eficacia El valor del tiempo de trabajo perdido se calcula
en funcin de los costos con respecto a proble- de manera similar. Esto se fundamenta en que la
mas de salud (2, 5, 7) es que, para determinado sociedad, incluidos los individuos en cuestin,
nivel de recursos disponibles, la sociedad (o el perdera la posibilidad de consumir bienes y
correspondiente fuero de adopcin de decisio- servicios en la misma proporcin en que perde-
nes) desea elevar al mximo todos los beneficios ra productividad. Los crticos de la idea de lucro
de salud que se confieren. Por el contrario, para cesante han sostenido que este criterio no tiene
una determinada meta salud-beneficio, el obje- en cuenta muchos valores subjetivos que se aso-
tivo consiste en reducir al mnimo su costo. En cian con la salud y la vida, pero que no son capta-
cualquier formulacin, tanto los beneficios dos por el punto de vista de las ganancias por s
como los costos de los recursos relacionados con solo. Algunos se muestran a favor de alternativas
la salud se deben expresar en funcin de alguna como la evaluacin de la predisposicin indivi-
unidad de medida comn. El costo de los recur- dual a pagar para reducir las probabilidades de
sos para la salud se mide inevitablemente en d- muerte y enfermedad (5,13,14) o a imputar los
lares. El beneficio para la salud, o la eficacia en salarios complementarios que los trabajadores
relacin con la salud, se puede expresar de di- encargados de realizar tareas peligrosas exigen
versas maneras, de las cuales las ms comunes como compensacin por el riesgo que asumen
son vidas, aos de vida o alguna variante conexa. (15). Una vez que beneficios y costos se expresan
El uso de "aos de vida ajustados en funcin de en funcin de dlares, los beneficios netos se
su calidad" tiene la ventaja de incorporar los obtienen como diferencias entre unos y otros: si
cambios en la supervivencia y la morbilidad en los resultados son positivos se r a z o n a - se debe
una sola medida que refleja compensaciones re- llevar adelante el programa o la prctica, que en
cprocas. La relacin de costos con beneficios, cambio debe abandonarse si los resultados son
expresada como costo por ao de vida que se negativos.
gana o costo por ao ganado de vida tras un La mayor desventaja del esquema beneficio-
ajuste en funcin de su calidad, se convierte en la costo reside en el requisito de valuar en dlares
medida de la eficacia en funcin de los costos. la vida y la calidad de vida de los seres humanos.
Despus se ordenan los programas o servicios Muchas de las personas encargadas de adoptar
sustitutivos, desde el valor ms bajo hasta el ms decisiones encuentran dificultades en este pun-
alto de esta relacin entre costo y eficacia, y se to y no confan en los anlisis que dependen de
lleva a cabo la seleccin desde la cima hasta el esas valoraciones. Por otra parte, el anlisis de la
agotamiento de los recursos disponibles. El pun- eficacia en funcin de los costos solo requiere
to de la lista de prioridades donde se agotan los
recursos disponibles o en el que la sociedad ya no 2
En Stason y Weinstein se pueden encontrar ejemplos de
est dispuesta a pagar un precio por los benefi- este concepto y de otros que se exponen en este articulo.
que los resultados en salud se expresen en medi- cia) es sencilla. El primero comprende tan solo
das que se puedan comparar (por ejemplo, en recursos extrados del presupuesto para la aten-
aos ajustados por calidad de vida) y que, gene- cin de salud: indica el cambio neto en el nme-
ralmente, e n t r a a n compensaciones ms del ro total de dlares gastados en atencin de salud
agrado d e los mdicos. Una ventaja del esquema como resultado de la ejecucin del programa o la
de beneficio-costo es que desemboca en un n- prctica en cuestin. El denominador, la eficacia
mero positivo o negativo (o cero) para cada pro- neta para la salud, abarca la vida y otros benefi-
grama o prctica que se evala y, por consiguien- cios conferidos en materia de salud que se miden
te, no requiere saber cul es el lmite para decidir en vidas, aos de vida o aos ajustados por cali-
si se debe llevar adelante una prctica determi- dad de vida.
nada. Por ltimo, una limitacin de ambos enfo-
ques es que se deben aadir los beneficios y cos- Costos netos de la atencin de salud
tos p a r a los m i e m b r o s i n d i v i d u a l e s d e la
sociedad. Si tiene inters la distribucin equitati- Analticamente, los costos netos de atencin
va de beneficios y costos en individuos o grupos, de salud (AC) correspondientes a un programa o
no bastar una nica medida de la eficacia en prctica se p u e d e n calcular a partir de la si-
funcin d e los costos. Sin embargo, como suelen guiente expresin:
sealar los economistas, es probable que las in-
justicias se compensen entre s y, con algunas
excepciones, se puedan pasar por alto razona- AC = A C R x + A C S E - A C M o r b + A C R x A L E (1)
blemente si se consideran en grandes cantida-
des, programas y prcticas. El primer componente (AC,^) incluye todos
En nuestra opinin, la tecnologa del anlisis los costos directos de medicina y atencin de sa-
de decisin (16, 19) se relaciona fundamental- lud. Comprende los costos de hospitalizacin,
mente con los anlisis d e eficacia en funcin de tiempo de los mdicos, medicacin, servicios de
los costos y de beneficios-costos. El anlisis de las laboratorio, asesora y otros servicios auxiliares.
decisiones proporciona un marco de cohesin El segundo componente (ACSE) incluye todos los
para considerar, por u n lado, juicios de valor costos de atencin de salud asociados con los efec-
dudosos y complejos y, por el otro, la complicada tos secundarios negativos del tratamiento. El ter-
secuencia de decisiones basadas en el nivel actual cer componente (AC Morb ) aparece con un signo
de informacin. Como todos esos elementos se menos porque se refiere a ahorros en los costos
presentan habitualmente, la siguiente descrip- de la atencin de salud, rehabilitacin y cuidado
cin de los elementos d e anlisis de la eficacia en institucional para prevenir o mitigar enferme-
funcin de los costos incluye muchas tcnicas dades. El ltimo componente ( A C , ^ ^ ^ incluye
extradas de ese campo. los costos del tratamiento de enfermedades que
no se habran manifestado si el paciente no hu-
biera vivido ms tiempo como consecuencia del
tratamiento original. As, un paciente cuyo trata-
ELEMENTOS DEL ANLISIS DE EFICACIA EN miento contra la hipertensin se asociara con la
FUNCIN DE LOS COSTOS prevencin de la muerte provocada por un pre-
coz accidente cardiovascular y que posterior-
Relacin entre costo y eficacia mente necesitara tratamiento por una neoplasia
maligna, incurrira en costos correspondientes a
El criterio para medir la eficacia en funcin esta categora.
de los costos es la relacin entre el aumento ne- Esta definicin de costos netos de la atencin
to de los costos de la atencin de salud y la efica- mdica requiere ciertas explicaciones. En pri-
cia neta en funcin de una mayor esperanza de mer lugar, tal vez los encargados de tomar deci-
vida y de un incremento de la calidad de vida. siones que no adopten la perspectiva de la socie-
Cuanto m e n o r sea el valor de esta relacin, tanto dad se muestren reacios a incluir componentes
ms prioritario ser elevar al mximo los benefi- de costos que no sean dinero en efectivo. Los
cios derivados de determinados gastos en salud. terceros que reembolsan costos hospitalarios
La razn d e la divisin entre los elementos pero no de medicacin quizs excluyan a estos
del n u m e r a d o r (costo) y el denominador (efica- ltimos de su definicin de costos. Puede ocu-
rrir que las prcticas mdicas individuales o gru- Aunque todava despiertan controversias, cada
pales no se cian para nada a los costos aqu vez se utilizan ms y tienen ms amplia aceptacin
definidos, sino al tiempo o a los recursos de que los mtodos que explcitamente incorporan las
dispongan los pacientes para hacer frente a los preocupaciones por la calidad de vida en el anlisis
gastos en efectivo. Sin embargo, las organizacio- sistemtico de la eficacia en funcin de los costos
nes consagradas al mantenimiento de la salud (2,21-23). El mtodo general que se ha empleado
pueden estar ms cerca de absorber todos los consiste en obtener alguna medida, como los
costos de atencin de salud que debe soportar la "aos ajustados por calidad de vida", que exprese
sociedad en su conjunto. En segundo trmino, los efectos totales para la salud en unidades comu-
nuestra definicin de los costos netos de aten- nes. Los primeros planteamientos de estos proble-
cin de salud no incluye el lucro cesante por mas se encuadran bajo el rtulo de "ndices del
tiempo que se dej de trabajar, a pesar de que la nivel de salud" (21, 22). Todo ndice del nivel de
prdida de productividad puede producir con- salud es esencialmente un sistema p o n d e r a d o :
secuencias financieras para los individuos y la cada nivel de salud definible, de la m u e r t e al
sociedad. En cambio, para la razn de la relacin coma y de distintos grados de discapacidad y
costo-eficacia es ms compatible combinar todos molestia a la buena salud, tiene en cuenta las
los beneficios para la salud, incluidos los asocia- diferencias de edad y se pondera de uno a cero;
dos con la reduccin de la morbilidad y la disca- el nmero de aos durante los cuales se goz de
pacidad, como medida de eficacia neta para la determinado nivel de salud, Y s , se multiplica por
salud, e incluir en los costos en dlares nica- la correspondiente ponderacin, \ s , para obte-
mente los componentes que suman o restan re- ner un nmero, XSYS, que se p u e d e considerar
cursos disponibles para la atencin de salud. equivalente al nmero de aos de plena salud:
un nmero de aos ajustados por calidad d e vida
(QALYS). Se puede considerar que la fuente de
estas ponderaciones, que en ltima instancia es
Eficacia neta para la salud subjetiva, refleja respuestas a las siguientes pre-
guntas: "Teniendo en cuenta su edad, dolor y
La medida cuantitativa bsica de la eficacia
sufrimiento, inmovilidad y lucro cesante, qu
para la salud es el aumento del nmero esperado
fraccin, P, de un ao de vida estara usted dis-
de aos de vida. A partir de una escala de proba-
puesto a sacrificar para gozar de plena salud
bilidades de mortalidad en determinada edad
durante la restante fraccin del ao en vez de
con y sin el cumplimiento del programa o de
quedar en su actual nivel de salud d u r a n t e todo
la prctica en cuestin, un sencillo anlisis de la el ao?" O, "teniendo en cuenta estos mismos
tabla de vida permite computar las esperanzas factores, qu probabilidad, P, de m u e r t e est
de vida con y sin el cumplimiento del programa usted dispuesto a aceptar si, en caso de sobrevi-
o la prctica: la diferencia es entonces el aumen- vir, tuviera usted plena salud y no su actual esta-
to neto esperado en aos de vida (AY). do de salud por el resto de su vida?" En ambos
Sin embargo, se hace cada vez ms evidente casos, una respuesta de P cercana a 1,0 equival-
que los efectos de las prcticas de atencin de dra a que el estado de salud es casi tan malo
salud sobre la calidad de vida ocupan un papel como la muerte; una respuesta prxima a 0,0
igualmente destacado en los objetivos de presta- querra decir que el nivel de discapacidad es leve
dores y consumidores de atencin de salud. Por o insignificante. La ponderacin, antes indica-
un lado, de alguna manera se debe incluir en el da, \ s , correspondera a 1 P.
anlisis el factor de preocupacin por los efectos
secundarios, a m e n u d o muy subjetivos, de la Resulta claro que distintas personas respon-
medicacin. Por el otro, los efectos de una opera- dern a estas preguntas de manera diferente. En
cin en el mejoramiento de la calidad de vida son un anlisis de eficacia en funcin de los costos a
con frecuencia consideraciones ms importan- nivel societario, es por consiguiente esencial que
tes que sus efectos sobre la longevidad (20). No se recurra a una gama de posibles ponderacio-
hay duda de que un ao de vida de un paciente nes para reflejar todo el espectro de valores indi-
con hemodilisis renal o de otro que sufre una viduales.
discapacidad crnica como consecuencia de un El nmero esperado de aos ajustados por
grave accidente cerebrovascular se debe contar calidad de vida es por lo tanto el n m e r o de aos
de modo diferente que un ao de plena salud. no ajustados por calidad de vida (AY), corregido
en funcin de la mejora d e la calidad de los aos menudo no se entiende es que la inflacin no es

de vida como consecuencia de la mitigacin o la razn de la actualizacin de los costos futuros.
prevencin de la morbilidad (AYMorb) y de los Aunque todos los costos, presentes y futuros,
efectos secundarios del tratamiento (AYSE). La se expresen como "dlares corrientes reales"
suma, (o sea, dlares ajustados por la tasa de inflacin),
sigue siendo necesario actualizar los costos futu-
ros. La razn es que un dlar que no se gasta
ahora puede invertirse productivamente para
representa as la eficacia neta medida en aos que rinda una mayor cantidad de dlares reales
ajustados por calidad de vida (QALYS), que tiene en el futuro. Si suponemos que el rendimiento
para la salud el programa o prctica en cuestin. anual es de 5%, se deduce que $US X gastados de
El concepto de compensacin es difcil. La aqu a n aos deben valuarse en trminos actua-
mayora de los anlisis evitan por completo en- les en X/(l,05) n porque esta cantidad invertida
trar en consideraciones sobre la calidad de vida y a 5% rendira $ X en n aos. Este es el valor
cuantifican nicamente los cambios en la espe- actual de $ X gastados al cabo de n aos con una
ranza de vida. Sin embargo, cuando se considera tasa de actualizacin de 5%. Por consiguiente,
que los efectos en la calidad de vida son impor- los trminos de los costos en el n u m e r a d o r de
tantes, corre peligro la credibilidad de un anli- la relacin eficacia en funcin de los costos se
sis que en otras circunstancias podra resultar computan como costos a valor actual, utilizando
efectivo. Las personas encargadas de adoptar la tasa de actualizacin elegida.
decisiones en materia d e salud realizan conti- Aunque ningn economista pone en d u d a
nuamente compensaciones que entraan consi- que se deben actualizar los costos en dlares, esa
deraciones sobre la calidad de vida; la funcin tasa de actualizacin despierta controversias. En
del anlisis consiste en hacerlas explcitas. gran parte, las diferencias de opinin surgen
como consecuencia de variaciones en las tasas de
Actualizacin de futuros costos y beneficios inters observadas en nuestra economa que, a
para la salud: anlisis del valor actual su vez, reflejan diferencias e n t r e el potencial
productivo de la inversin de capital y las prefe-
Es raro que todos los costos y beneficios se pro- rencias individuales por el consumo presente o
duzcan al mismo tiempo. Por consiguiente, es ne- futuro de bienes y servicios. En la actualidad, los
cesario combinar en unidades comparables los economistas abogan por tasas de actualizacin
costos presentes y futuros, al igual que los benefi- que, tras la correccin por inflacin, llegan a
cios presentes y futuros. Una manera sencilla de 10% (la tasa utilizada por la Oficina de Adminis-
hacerlo es sumar en dlares todos los costos y tracin y Presupuesto de los Estados Unidos de
beneficios, con prescindencia del momento en Amrica, que por cierto es objeto d e muchas
que se registren unos y otros. Sin embargo, este crticas) o no pasan de 0% (o negativas); el mxi-
procedimiento no tiene en cuenta que un dlar mo consenso se concita entre 4 y 6%. En cual-
de 1977 no vale lo mismo que un dlar de 1978 quier anlisis de eficacia en funcin de los costos
2077. El anlisis del valor actualizado es un m- o de beneficio-costo se debe probar una amplia
todo ampliamente aceptado de ponderar dla- gama de tasas de actualizacin.
res a futuro con arreglo a un factor de actualiza- Desde el punto de vista de los beneficios para
cin que los haga comparables con los dlares d e la salud, la utilizacin del criterio de actualiza-
hoy. En aras de la consecuencia, tambin debe cin requiere una mayor justificacin. En los
aplicarse el mismo factor de actualizacin a los programas que entraan exmenes para detec-
futuros beneficios para la salud (es decir, a los tar enfermedades, los aos de vida salvados se
aos ajustados por calidad de vida). encuentran en gran parte en el futuro, y por eso
Desde el punto de vista del costo del dlar, importa mucho la actualizacin de los beneficios
dos factores nos inducen a asignar menos peso a esperados. Sin actualizacin, un programa que
los costos futuros. Uno es la inflacin: un dlar en 40 aos salva un ao de vida ajustado por su
de 1977 puede adquirir ms bienes y servicios calidad a un costo actualizado de $10 000, ten-
que los que podr comprar un dlar de 1978. dra una relacin de eficacia en funcin d e los
Como consecuencia de la inflacin, el dlar se costos de $10 000 por QALY. Con una actualiza-
revala esencialmente. Sin embargo, lo que a cin de 5% por ao, el valor actual del futuro
QALY se reduce a 1/(1,05)40 o a unos 0,14 y la mente los beneficios futuros para la salud. La
relacin es entonces de $70 000 por QALY, una relacin costo-eficacia en el Programa A es por
diferencia notable para establecer el orden d e tanto el valor actual del costo dividido p o r el
prioridad del programa respecto a las posibles v a l o r a c t u a l d e l b e n e f i c i o , o $10 0 0 0 +
alternativas en el uso de recursos para la salud. (1/(1,05) 40 ), o $70 000 por QALY, que se compa-
La razn de actualizar los aos salvados de ra desventajosamente con la relacin de $ 10 000
vida futura no es que los aos de vida se puedan por QALY del Programa B.
invertir de alguna manera para que produzcan En este razonamiento jams se afirma que, en
ms aos de vida, como se pueden invertir dla- un sentido absoluto, un ao de vida en el futuro
res para que rindan ms dlares. No es necesario sea menos valioso que un ao de vida en el presen-
suponer que los aos de vida en el futuro sean te. La actualizacin de los costos en dlares y la
menos valiosos que los aos de vida actuales en relacin constante supuesta entre dlares y benefi-
un sentido absolutamente utilitario. Por el con- cios para la salud exigen la actualizacin de estos
trario, la razn de actualizar los aos futuros de beneficios (es decir, aos ajustados por calidad de
vida reside precisamente en que se valoran en vida) y de costos en dlares de la salud.
relacin con dlares y, dado que un dlar del La equivalencia exacta entre A, y A 2 , que
futuro se actualiza respecto del dlar actual, de lleva implcita esta lnea de pensamiento, supone
la misma manera un ao de vida en el futuro se que las oportunidades de adquirir con dlares
actualiza respecto del dlar de hoy. Considrese beneficios para la salud no cambia en el curso del
el siguiente ejemplo que ilustra la concatenacin tiempo. Si se espera que la tecnologa avance de
lgica para actualizar beneficios futuros para la manera tal que no resulte tan costoso salvar vi-
salud (Cuadro 1). Supongamos que el Programa das, A 2 puede resultar un poco menos valioso
A salva un ao de esperanza de vida en 40 aos a que A,; esto sugiere una tasa de actualizacin
un costo actual de $10 000 y que el Programa B efectiva incluso mayor para los aos de vida que
salva un ao de esperanza de vida, hoy a un costo para los costos en dlares. Si se espera q u e los
actual de $10 000. A qu programa se debe con- factores ambientales o de otra ndole conspiren
ceder ms alta prioridad? Para responder a esta para que la posibilidad de salvar vidas resulte
pregunta, considrese p r i m e r o un hipottico ms cara es decir, ms valiosa en el futuro,
Programa A^ que puede salvar un ao de vida puede ser procedente una menor tasa de actuali-
en 40 aos a un costo de $70 000 d u r a n t e 40 zacin. Por aadidura, si se anticipa que las acti-
aos. Este resultado es equivalente al del Progra- tudes de la sociedad cambiarn d e manera tal
ma A porque $ 70 000 en 40 aos tienen un valor que con el tiempo aumente la predisposicin a
actual (a 5%) de $10 000 y porque los beneficios pagar para salvar vidas, quizs resulte apropiada
de ambos programas, A y A,, son los mismos. una menor tasa de actualizacin.
Ahora, consideremos el Programa A 2 , que sen- Otro elemento importante que se debe tener
cillamente traslada del futuro al presente tanto en cuenta es que, a medida que nos adentramos en
los beneficios como los costos del Programa A,. el futuro, aumenta la incertidumbre tanto sobre la
Siempre que los aos de vida se valen igual- tasa de actualizacin que entonces se obtendr
mente en relacin con los dlares en el presente como sobre la utilizacin futura de los recursos
y en el futuro, se debe considerar que el Progra- disponibles en ese momento para la salud. Por lo
ma A 2 tiene a largo plazo la misma prioridad que tanto, la tasa de actualizacin debe variar con arre-
el Programa Ap Por ltimo, consideremos el glo a una serie de posibilidades si beneficios o
Programa A,, cuyos beneficios y costos se redu- costos corresponden a un futuro lejano.
cen proporcionalmente en relacin con el Pro-
grama A2; por consiguiente, ambos tienen la
Anlisis de sensibilidad
misma prioridad. Ahora resulta claro que el Pro-
grama B es preferible al Programa A 3 , pues aun- Lamentablemente, rara vez se conocen con
que los costos son idnticos, son muchos ms los certeza estimaciones de los beneficios que entra-
beneficios del Programa B, que se acumulan en an las prcticas de higiene en funcin d e las
el mismo momento que los del A 3 . Por otra par- probabilidades de m o r t a l i d a d y m o r b i l i d a d .
te, hemos visto que el Programa A s , que tiene la Aunque a menudo se obtienen algunas pruebas
misma prioridad que el Programa A, puede de- del grado de eficacia, es raro reunir mediciones
ducirse del Programa A actualizando sencilla- cuantitativas suficientes para calcular con con-
Cuadro 1. Programas hipotticos con costos y beneficios para la salud que

varan en el tiempo.
Programa Costo Beneficio

A $US10 000hoy 1 ao de esperanza de vida en 40 aos
A, $US 70 000 en 40 aos 1 ao de esperanza de vida en 40 aos
A2 $US70 000hoy 1 ao de esperanza de vida hoy
A, $US10 000hoy 1 7 1/(1,05)40 aos de esperanza de vida
hoy
B $US10 000hoy 1 ao de esperanza de vida hoy
fianza las diferencias respecto a la esperanza d e cacin de una serie de tasas de actualizacin, di-
vida, para no mencionar las que existen en mate- gamos, de 0 a 10% anual. Esos factores, que
ria de esperanza de vida ajustada por su calidad. diezman la realidad analtica, se deben incluir y
Las personas que critican el anlisis de eficacia no soslayar, aunque a travs de u n amplio anli-
en funcin de los costos en relacin con la salud y sis de sensibilidad que se amolde a una extensa
las que ejercen la medicina sostienen que esta gama de creencias y preferencias.
incertidumbre vuelve intil cualquier intento d e
cuantificar los beneficios de esas prcticas. Sus Conclusiones sobre el valor y la aplicacin
d e f e n s o r e s replican s o s t e n i e n d o q u e d e b e n del anlisis de eficacia en funcin de los
adoptarse decisiones sobre la asignacin d e re- costos en la atencin de salud
cursos; por lo tanto, aunque respaldan los es-
fuerzos por mejorar la base de informacin ne- El valor principal del anlisis sistemtico de la
cesaria p a r a t o m a r l a s , instan a utilizar las eficacia en funcin de los costos en la atencin de
pruebas disponibles ms concluyentes y, c u a n d o salud reside en que obliga a explicar las creen-
proceda, toda una serie de estimaciones subjeti- cias y valores implcitos en las decisiones d e asig-
vas que formen un marco analtico coherente nacin de recursos. Puntos de vista opuestos se
que sirva de gua para decidir. pueden aclarar en funcin de determinados de-
El mtodo disponible de ms fcil aplicacin sacuerdos en torno a suposiciones, estimaciones
para vencer la incertidumbre es el anlisis d e de probabilidades o compensaciones de valores.
sensibilidad. Conforme a este mtodo, las carac- El anlisis de la eficacia en funcin d e los
tersticas y suposiciones ms inciertas del clculo costos adopta a m e n u d o el punto de vista de la
de eficacia en funcin d e los costos se modifican sociedad y, por consiguiente, se orienta hacia
en determinado momento respecto a una gama quienes adoptan decisiones como agentes de la
de valores posibles. Si las conclusiones bsicas n o sociedad en su conjunto. Sin embargo, el marco
varan cuando se modifica cierta caracterstica o analtico bsico debe resultar til para muchas
suposicin, aumenta la confianza en la conclu- personas encargadas de tomar decisiones, que
sin. Si, por el contrario, las conclusiones bsicas pueden incluir en las definiciones de costos y
son sensibles a la variacin de determinada ca- beneficios todos los elementos que a su juicio
racterstica o suposicin, puede resultar de espe- entren en su jurisdiccin. Conceptos tales como
cial valor una investigacin ms a fondo para aos ajustados por calidad de vida, actualizacin
a p r e n d e r ms sobre ella. Por otra parte, quizs y anlisis de sensibilidad son aplicables por igual
se necesiten anlisis d e decisin ms pormenori- a anlisis destinados a mdicos, hospitales y pro-
zados para adoptar decisiones corrientes a pesar gramas de seguros. Adems, en la medida en
de esa incertidumbre (16,17). que como nacin nos movamos hacia la creacin
Entre los ejemplos d e anlisis de sensibilidad de instituciones que se amolden cada vez ms a la
que a m e n u d o resultan tiles se encuentran la perspectiva de la sociedad (por ejemplo, seguro
variacin de las estimaciones del grado de efica- nacional de salud), sistemas institucionales de sa-
cia clnica del procedimiento en cuestin, la va- lud y organizaciones encargadas del manteni-
riacin de la ponderacin asignada a los distintos miento de la salud), la importancia y el valor del
niveles de calidad en la computacin de la espe- anlisis de eficacia en funcin d e los costos au-
ranza de vida ajustada por su calidad y la verifi- mentarn cada vez ms.
P a r a facilitar estos anlisis es u r g e n t e d i s p o - (8) Stason, W. B., Weinstein, M. C. Allocation of

n e r d e m e j o r e s d a t o s s o b r e la eficacia y los costos resources to manage hypertension. N Engl J Med
296:732-739, 1977.
d e prcticas d e s a l u d . L a aplicacin d e l c r i t e -
(9) Klarman, H. E. Application of cost-benefit
rio d e a s i g n a c i n d e r e c u r s o s , i n c l u s o c o n d a t o s systems technology, Technology a n d H e a l t h C a r e
d e los q u e h a b i t u a l m e n t e se d i s p o n e , p u e d e i n d i - Systems in the 1980's (DHEW Publication No. [HSM]
c a r el t i p o d e d a t o s q u e se n e c e s i t a n y la f o r m a e n 73-3016). Edited by M. F. Collen. Washington, DC,
q u e se d e b e n recolectar. El d i s e o d e e x p e r i - Government Printing Office, 1973.
m e n t o s clnicos y d e e s t u d i o s d e o b s e r v a c i n d e - (10) Rice, D. P. Estimating the cost of illness. AmJ
Public Health 57:424-440, 1967.
b e n t e n e r e n c u e n t a esta p e r s p e c t i v a . (11) Weisbrod, B. A. Economics of Public Health:
C o n s e g u r i d a d , las c o n c l u s i o n e s d e u n a n l i - Measuring the economic impact of diseases. Philadel-
sis q u e se f u n d a m e n t e e n d a t o s i n c i e r t o s y valo- phia, University of Pennsylvania Press, 1961.
r e s subjetivos s e r n c o n s i d e r a d a s p o r a l g u n o s (12) Klarman, H. E. Syphilis control p r o g r a m s .
M e a s u r i n g Benefits of G o v e r n m e n t I n v e s t m e n t .
c o m o e x c e s i v a m e n t e d e f i n i t i v a s , p o r m s q u e se Edited by R. Dorfman. Washington, DC, Brookings
h a y a n llevado a c a b o t o d o s los anlisis d e s e n s i b i - Institution, 1965, pp. 367-414.
l i d a d posibles. A p e s a r d e las a d v e r t e n c i a s d e (13) Acton, J. P. Measuring the Social Impact of
q u e las c o n c l u s i o n e s se d e b e n a c t u a l i z a r a m e d i - Heart and Circulatory Disease Programs: Preliminary
framework and estimates (Rand Corporation Report
d a q u e se d i s p o n g a d e n u e v a s p r u e b a s , los u s u a -
R-1697-NHLI). Santa Mnica, California, Rand Cor-
rios d e u n anlisis p u e d e n a p r o v e c h a r s u s c o n - poration, 1975.
c l u s i o n e s p a r a e m p r e n d e r p r o g r a m a s q u e se (14) Schelling, T. C. T h e life you save may be your
i m p u l s e n a s m i s m o s y s e a n difciles d e m o d i f i - own, Problems in Public Expenditure Analysis. Edited
car. D e b e m a n t e n e r s e u n a flexibilidad q u e p e r - by S. Chase. Washington, DC, Brookings Institution,
1968, p p 127-176.
mita el c a m b i o . N o o b s t a n t e , es p r e c i s o a d o p t a r
(15) Thaler, R., Rosen, S. T h e valu of saving a life:
d e c i s i o n e s p a r a a s i g n a r r e c u r s o s y e n t o n c e s la evidence from the labor market, Household Produc-
eleccin se limita a m e n u d o a o p t a r e n t r e u n tion and Consumption. Edited by N.E. Terleckyj. New
anlisis r e s p o n s a b l e , c o n t o d a s sus i m p e r f e c c i o - York, National Bureau of Economic Research, 1976,
nes, y la c o m p l e t a falta d e anlisis. E n esta p o c a pp. 265-301.
e n q u e se t o m a n d e c i s i o n e s d e c r e c i e n t e c o m p l e - (16) Raiffa, H. Decisin Analysis: Introductory lee-
tures on choices u n d e r uncertainty. Reading, Massa-
j i d a d , las c o m p e n s a c i o n e s s o n c a d a vez m s dif- chusetts, Addison-Wesley, 1968.
ciles y los r e c u r s o s s o n t a n l i m i t a d o s , la p r i m e r a (1 7) Schwartz, W. B., Gorry, G. A., Kassirer, J. P. et
d e las o p c i o n e s es c o n m u c h o la q u e se d e b e al. Decisin analysis and clinicai j u d g m e n t . AmJ Med
preferir. 55:459-472, 1973.
(18) Schoenbaum, S. C , McNeill, B. J., Kavet, J.
T h e s w i n e - i n f l u e n z a d e c i s i n . N Engl J Med
295:759-765, 1976.
(19) Pauker, S. G. Coronary artery surgery: the use
of decisin analysis. Ann Intern Med 85:8-18, 1976.
Referencias (20) Bunker, J. Risks and benefits of surgery, Bene-
fits a n d Risks in Medical C a r e : A s y m p o s i u m held
(1) Hiatt, H. H. Protecting the medical commons: by the Office of Health Economics. Edited by D.
who is responsible? N EnglJ Med 293:235-241, 1975. Taylor. L u t o n , E n g l a n d , W h i t e C r e s c e m P r e s s ,
(2) Weinstein, M. C , Stason, W. B. Hypertension: a 1974, p p . 8 5 - 9 1 .
policy perspective. Cambridge, Massachusetts, Har- (21) T o r r a n c e , G. W., Sackett, D. L., T h o m a s ,
vard University Press, 1976. W. H. Utility m a x i m i z a t i o n m o d e l for p r o g r a m
(3) McNeil, B.J., Varady, P. D., Burrows, B. A. etal. evaluation: a demonstration application, Health
Measures of clinicai efficacy: cost-effectiveness calcu- Status I n d e x e s : Proceedings of a c o n f e r e n c e con-
lations in the diagnosis and treatment of hypertensive ducted by H e a l t h Services Research, T u c s o n , Ari-
renovasculardisease.JVng/./A<> 293:216-221,1975. zona, 1972. Edited by R. L. Berg Chicago, H o s p i t a l
(4) Neuhauser, D., Lewicki, A. M. What d o we gain Research a n d Educational Trust, 1973.
from the sixth stool guaiac? NEnglJ Med 293:226-228, (22) Bush, J. W., C h e n , M. M., Patrick, D. L.
1975. Health status ndex in cost-effectiveness analysis
(5) Acton, J. P. Evaluating Public Programs to Save of PKU p r o g r a m , Health Status I n d e x e s : P r o c e e d -
Lives: T h e case of heart attacks (Rand Corporation ings of a conference c o n d u c t e d by H e a l t h Services
Report R-950-RC). Santa Mnica, California, Rand Research, Tucson, Arizona, 1972. Edited by R. L.
Corporation, 1973. Berg. Chicago, Hospital Research a n d E d u c a t i o n a l
(6) Bunker, J. P., Mosteller, C. F., Barnes, B. A. Trust, 1973.
Costs, Risks and Benefits of Surgery. New York, Ox- (23) Pliskin.J. S., Beck, C. H. J r . A health ndex
ford University Press, 1977. for patient selection: a valu function a p p r o a c h -
(7) Zeckhauser, R. Procedures for valuing lives. with application to c h r o n i c renal failure p a t i e n t s .
Publk Policy 23:419-464, 1975. Management Sci 22:1009-1021, 1976.
64
ORGANIZACIN DE LA ATENCIN DE SALUD:

PERSPECTIVA EPIDEMIOLGICA
Kerr L. White
Existe u n a amplia gama de conocimientos inapropiados o inadecuados y de ptima calidad.

cientficos, tecnologa, equipo, edificaciones y, Esta es la perspectiva epidemiolgica o demogrfi-
sobre todo, personas preocupadas por prestar ca que, junto con sus posibles aportes a la epide-
servicios de atencin de salud, como los mdicos, miologa, constituye el campo que deseo abordar.
dentistas, enfermeras y sus colegas y asociados. De ah que haya dado al presente artculo el ttulo
Es un conjunto que, en el sentido amplio de la de "Organizacin de la atencin de salud: perspec-
palabra, se llama "empresa de atencin de salud" tiva epidemiolgica".
y que, de varias formas, constituye un "complejo Qu es exactamente la epidemiologa? La pa-
industrial de salud" en el plano mundial. En la labra en s se deriva del griego y significa el estudio
mayora de sus manifestaciones, este conjunto se de lo que est entre la gente o recae sobre ella. Se
puede reconocer como una forma de "organiza- caracteriza por un punto de vista, un grupo de
cin", por ejemplo, la representada por un con- conceptos y una variedad de mtodos. El punto de
sultorio mdico, dispensario, hospital, fondo d e vista comprende la nocin de que, adems de la
enfermedad, plan de seguro mdico o servicio preocupacin del especialista clnico por cada pa-
nacional de salud que, de manera explcita o im- ciente, toda la profesin mdica y, en realidad,
plcita, tiene un mayor o menor grado de res- todos los establecimientos de atencin de salud,
ponsabilidad. Pero, exactamente, ante quin es demuestran tener una preocupacin colectiva por
responsable una organizacin de atencin de sala salud y los problemas de salud de la poblacin
lud? Obviamente, cualquier organizacin de esa atendida en los planos local, municipal, provincial
ndole, por grande o pequea que sea, tiene solo o nacional. Me he referido a esta perspectiva de
un grupo destinatario fundamental, que es la mayor alcance porque entraa un cambio epidemio-
poblacin que la crea, apoya y espera recibir sus lgico en cuanto al punto de vista. De ninguna
servicios. Con qu fin identificara cualquier manera puede suplantar al de la medicina curativa
sociedad a algunos de sus ciudadanos como m- tradicional, que es ms limitado y personal, pero lo
dicos, enfermeras o aun epidemilogos e inver- complementa y ampla. Ambos son esenciales
tira su energa en la construccin de hospitales, para entender y aliviar los problemas de salud y
facultades de medicina e institutos de investiga- prestar servicios asistenciales.
cin, si no fuera con el de ayudar a resolver, El conjunto de conceptos tambin es relativa-
controlar y prevenir los problemas de salud de mente sencillo. En esencia, esos conceptos se
sus propios ciudadanos? centran en el uso de un denominador y un nume-
En el pasado, en la medicina se ha acentuado la rador, es decir, de las partes inferior y superior de
relacin directa entre el paciente y el mdico o la una fraccin, respectivamente. Esa fraccin se usa
enfermera y ese es todava el punto en que se para calcular expresiones cuantitativas, a menudo
centran la aplicacin de gran parte de nuestros unidades por cada 1000 habitantes, que permiten
conocimientos cientficos sobre salud y enferme- hacer anlisis, comparaciones y evaluaciones de la
dad y nuestro inters en las personas. Sin embar- salud, los problemas pertinentes y la atencin de
go, existe la perspectiva ms amplia de toda la salud de las poblaciones en el tiempo y el espacio.
poblacin, que necesita atencin pero no la busca Se ha dicho que los especialistas clnicos se inte-
ni logra que se le preste y que la busca y la recibe; resan principalmente en los datos relacionados
adems estn las personas que reciben servicios con el numerador, o sea por la parte superior de
una fraccin, representativa del nmero de pa-
cientes examinados, y que los demgrafos se
Fuente: Acia Hospitalia 18(3), 1978. preocupan sobre todo por los datos del denomi-
724
White 725
nador, o sea por la parte inferior de la fraccin, sos y evaluar el efecto colectivo de los que se les
representativa de la poblacin en general, en asignan para atender los problemas de salud de
tanto que el inters de los epidemilogos se cen- la poblacin a la que prestan sus servicios.
tra en los datos del numerador y del denomina- Los mtodos empleados en la epidemiologa
dor, o sea en la fraccin completa. El uso de no son nicos. Casi todos se derivan de otras
ambas partes de esta sencilla fraccin distingue a disciplinas, especialmente de las matemticas y la
la medicina individual de la colectiva. estadstica. No hay nada secreto ni distintivo res-
El trmino "aritmtica poltica" se relaciona pecto de estos mtodos, excepto su aplicacin a
con el trabajo de personas como William Petty, asuntos, problemas y servicios de salud relacio-
economista y mdico ingls del siglo XVII, a nados con la poblacin en general, no con cada
quien muchos consideran como la persona que individuo. Los mtodos se centran en la estima-
formul el concepto ms amplio de la epidemio- cin de sesgos y errores de todas clases y permi-
loga. Petty se interesaba en el efecto de los cono- ten hacer comparaciones dentro de una pobla-
cimientos cientficos y las actividades mdicas en cin determinada y entre esta y otras definidas
la salud de la poblacin y, en realidad, en la evade una manera especfica. Por ejemplo, los m-
luacin de los beneficios relativos de diferentes todos de normalizacin estadstica permiten que
asignaciones de recursos, especialmente de hos- el epidemilogo excluya las influencias de con-
pitales, en los patrones de mortalidad. Las cien- fusin representadas por diversas composicio-
cias contemporneas de demografa, sociologa, nes por edad y sexo en la poblacin al comparar
estadstica, economa y epidemiologa tienen ra- el efecto que tiene un nmero variable de mdi-
ces comunes en la economa poltica y, como to- cos generales y especializados en el uso y los cos-
dos sabemos, en su mejor interpretacin, el tr- tos de los servicios de salud de las diversas pro-
mino "poltica" se refiere al arte de lo posible y, vincias de un pas. Existe tambin otro ejemplo
en la peor, al proceso de decidir quin recibe que es el uso de una muestra de probabilidad de
cunto, por qu y cundo. En otras palabras, la toda la poblacin de mdicos en la que todos los
poltica tiene que ver con la asignacin de recur- miembros de un universo definido tienen igua-
sos y con las posibilidades de eleccin entre de- les posibilidades de ser seleccionados para inte-
mandas conflictivas cuyos costos y beneficios no grar la muestra, en lugar de emplear una mues-
se pueden estimar con facilidad, mucho menos tra de cuotas en la que solo quienes desean y
medir. p u e d e n p a r t i c i p a r p r o p o r c i o n a n datos, p o r
En palabras de Rudolf Virchow, la medicina ejemplo, sobre los patrones de expedicin de
es una ciencia social y la poltica es realmente recetas seguidos por los mdicos. En el primer
medicina en gran escala. Puesto que casi todas caso, se puede hacer esa observacin general de
las decisiones polticas influyen en el bienestar todos los mdicos, pero en el ltimo, solo respec-
de la sociedad y, por ende, en su salud, el pun- to de quienes participaron voluntariamente en
to de vista de Virchow se considera ms acertado el estudio. En el primero, las estimaciones son
hoy en da que hace 100 aos cuando hizo la obviamente ms dignas de credibilidad que en el
observacin. En ese sentido, la organizacin de ltimo. Un tercer ejemplo es el ensayo clnico
la atencin de salud tiene que ver con la aritmti- aleatorio empleado para estudiar, por ejemplo,
ca poltica, aun "sujeta a controversia" y, por tan- varios aspectos del uso de los servicios de salud,
to, con la epidemiologa y las estadsticas de sa- como la frecuencia ms conveniente para con-
lud, su disciplina hermana. En ambas disciplinas sultar al mdico cuando se trata de determina-
se aspira a dar objetividad cientfica a los debates das enfermedades, o la utilidad de un programa
sobre la organizacin de la atencin de salud y de atencin propia. En esos estudios, al escoger
ambas pueden considerarse como grupos repre- en forma aleatoria a todos los pacientes o aun a
sentativos de individuos o "personas a las que se poblaciones enteras que acceden a participar, se
les han enjugado las lgrimas". As como el espe- minimiza el sesgo entre un patrn de atencin y
cialista clnico se vale de la ciencia y muestra uno de comparacin, que puede ser el d e uso
compasin para atender las necesidades de cada corriente.
paciente, de la misma manera los administrado- Existe una gran cantidad de publicaciones so-
res, gerentes, profesionales de salud y polticos bre diversos mtodos de normalizacin, mues-
necesitan tener "compasin" en sentido estads- treo y aleatorizacin experimental y su aplica-
tico y epidemiolgico para organizar los recur- cin p r c t i c a . C o m o en o t r a s f o r m a s d e
indagacin cientfica, hay fases descriptivas, personal y decisiones polticas.

analticas y experimentales. Vesalius, hijo pro- Permtanme dar ejemplos de mi forma de
pio de la Universidad de Lovaina, revolucion la pensar y de las investigaciones emanadas de dos
medicina con sus descripciones anatmicas que estudios en los que he participado; de hecho,
iniciaron una nueva era de anlisis y experimen- uno de los primeros y otro de los ms recientes.
tacin en el campo de la fisiologa. Aun las cien- Hace unos 20 aos, estudijunto con mis colegas
cias fsicas comenzaron con la fase descriptiva y, una muestra de probabilidad de todos los mdi-
con el tiempo, se convirtieron en importantes cos de Carolina del Norte para determinar, en-
auxiliares del progreso de la investigacin, como tre otras cosas, el patrn de referencia de pacien-
el cuadro de nmeros atmicos en el que se enu- tes a o t r o s mdicos, a los hospitales d e la
meraron los elementos qumicos conocidos por comunidad y a los universitarios. Tambin exa-
primera vez y se organiz una gran cantidad d e minamos los datos correspondientes a todos los
informacin de manera compacta. En cierta for- Estados Unidos y a Inglaterra y Gales. Algunas
ma, la epidemiologa aplicada a la solucin de los de nuestras comprobaciones se resumen en la
problemas de organizacin de la atencin de sa- Figura 1, en la que se presenta una poblacin
lud se encuentra todava en la fase descriptiva. adulta de 1000 personas mayores de 16 aos y los
Poco a poco pasaremos a las fases analtica y ex- patrones de referencia correspondientes duran-
perimental. te un perodo de un mes. Alrededor de 750 per-
Aunque mi propio trabajo de investigacin sonas sufrieron alguna e n f e r m e d a d , lesin o
sobre servicios de salud en el curso de los ltimos problema de salud que podan recordar y esta-
25 aos ha incluido ejemplos de las tres clases d e ban dispuestas a notificar, 250 acudieron al m-
estudio citadas, creo que sera equvoco sugerir dico, 10 fueron internadas en hospitales de la
que, en la mayora de los casos, nos encontramos comunidad y uno en uno universitario. La publi-
mucho ms all de la fase descriptiva en la aplicacin de estos resultados fue recibida con incre-
cacin de la epidemiologa a las investigaciones dulidad general y gran hostilidad por mis cole-
sobre servicios de salud. Todava estamos ha- gas del m u n d o acadmico. Que yo sepa, no se
ciendo una clasificacin taxonmica de los pro- han hecho estudios ulteriores que contradigan el
blemas, definiendo nuestros trminos, prepa- mensaje esencial d e estos resultados, pero hay
r a n d o n u e s t r a s clasificaciones, d i s e a n d o muchos que los apoyan. En realidad, en una pu-
nuestros instrumentos de registro y consideran- blicacin ms reciente de los datos oficiales del
do cul es la mejor forma de expresar nuestros Centro Nacional de Estadsticas de Salud de los
resultados en forma parsimoniosa y eficaz. Digo Estados Unidos se confirm la relacin original
todo esto no por excusarme y mucho menos por sobre una base anual (1) (Figura 2).
pedir disculpas por otros, sino ms bien por limi- Estas comprobaciones implican que los mdi-
tar las expectativas surgidas en algunos medios cos de los Estados Unidos y, posiblemente, los
con respecto al aporte inmediato de la epidemio- del Reino Unido, al parecer, fueron formados
loga y la investigacin sobre servicios de salud a en un medio inapropiado, por lo menos hasta
la pronta resolucin de la mayora de los proble- cierto punto, y tal vez adiestrados para realizar
mas c o n t e m p o r n e o s de atencin d e salud. tareas que poco ataen a la distribucin de los
Como en el caso de otras formas de aritmtica problemas de salud de la poblacin. Hoy en da,
poltica, ya sea que estn relacionadas con el esta relacin puede parecer elemental para algu-
t r a n s p o r t e , la produccin d e alimentos, los nos, pero en la poca en cuestin fue una noticia
servicios sociales o el comercio exterior, lo que se para muchos en los Estados Unidos. Sin embar-
pide a las ciencias cuantitativas no es necesaria- go, nuestra conclusin tuvo la ventaja definitiva
mente "soluciones" ni "respuestas" a los proble- de estar apoyada en datos.
mas, sino ms bien orientacin respecto de las El segundo estudio fue una actividad interna-
posibilidades d e eleccin o las opciones que tie- cional de mayor envergadura que comprendi
nen las personas comunes y los polticos y esti- 10 aos de trabajo de 90 profesionales y 300
macin de los costos y beneficios probables d e tcnicos en 12 campos de estudio de siete pases:
cada una. Este esfuerzo se destina a incrementar cuatro en el Canad, dos en Yugoslavia y dos en
el grado de empirismo y a mejorar el clima d e los Estados Unidos y uno en Argentina, Finlan-
adopcin de decisiones sobre lo que son esen- dia, Polonia y el Reino Unido, respectivamente.
cialmente posibilidades de eleccin de carcter El estudio se bas en la suposicin de que existe
White 727
Figura 1. Estimaciones de la prevalncia mensual de enfermedad

en la comunidad y la funcin de los mdicos, hospitales y
centros mdicos universitarios en la prestacin de servicios mdicos
(adultos de 16 aos y mayores).
, Poblacin adulta expuesta

1000
a riesgo
, Adultos que declaran una

o ms enfermedades o
lesiones al mes
Adultos que consultan

al mdico una o ms
250
veces al mes
'Pacientes adultos
hospitalizados al mes
. Pacientes adultos enviados
5
a otro mdico al mes
I* Paciente adulto enviado

1 a un centro mdico
universitario al mes
Figura 2. D istribucin de usuarios de tres niveles de servicios de salud

por cada 1000 habitantes (Estados Unidos, 1970)."
A Poblacin total expuesta a

riesgo: 1000
B Personas que consultan al
mdico en un establecimiento
de atencin ambulatoria: 720
C Personas hospitalizadas: 100
D Personas internadas en el
hospital universitario: 10
''Tasas anuales, Estados Unidos, 1970.
un conjunto de conocimientos cientficos para la crey que los patrones de morbilidad y todos los
prestacin de servicios de salud que es patrimo grados de enfermedad en las zonas objeto de
nio comn de la mayora de las naciones indus estudio tenan una apariencia similar, aunque
trializadas del mundo occidental. En general, se surgieron algunas diferencias marcadas entre
los pases en lo que respecta al gasto agregado en en muestras de probabilidad que comprendieron
recursos de atencin de salud, la clase, el nme- un total de 48 000 personas.
ro y el conjunto de trabajadores y establecimien- En otras publicaciones pueden encontrarse
tos, las responsabilidades de organizacin, los presentaciones detalladas de subconjuntos de
arreglos para la prestacin de servicios de salud los datos que hemos obtenido; aqu se presentan
y su uso por parte de la poblacin servida. Puesto solo clasificaciones generales de datos resumi-
que es poco probable que exista hoy en da o en dos (2, 3). Es preciso subrayar tres puntos. Pri-
el futuro una forma "correcta" u "ptima" de mero, casi todos los datos se basan en la pobla-
asignar recursos o de organizar servicios de sacin y, como tales, se expresan como tasas y las
lud, se estim conveniente examinar y compa- poblaciones objeto de estudio (tanto de pacientes
rar, en el plano nacional, las relaciones existentes como de otras personas) se consideran como de-
entre cuatro parmetros de importancia crtica, nominadores, y el atributo particular, represen-
a saber, necesidad, recursos, uso y costos. En tado por la clase d e persona o el acontecimiento
realidad, solo al vincular esos cuatro elementos en consideracin, como numerador. Por tanto,
con un quinto parmetro de medicin de resul- una tasa es una fraccin en la que la parte supe-
tados o beneficios en un marco conceptual acor- rior constituye el numerador y la inferior el de-
de con la realidad pueden los polticos y profe- nominador, sobre la base d e 1000 habitantes. Se-
sionales asignar acertadamente los recursos y gundo, la mayora de las cifras indican las tasas
establecer prioridades. ajustadas segn la edad y el sexo, lo que significa
En esta investigacin no se pretende ni se in- que se han eliminado los efectos de las diferentes
dica que ninguna de las zonas de estudio sea composiciones por edad y sexo de las 12 pobla-
representativa d e sus respectivos pases o regio- ciones del estudio y que, en esos aspectos, las
nes, si bien se observaron con frecuencia simili- tasas son comparables. Tercero, se incluyen los
tudes y diferencias dentro de cada uno de los errores tpicos de las estimaciones estadsticas de
tres pases con dos o ms zonas de estudio. Sin todas las tasas basadas en la poblacin con el fin
embargo, el estudio no incluy mediciones code poder determinar el grado de confianza que
rrientes d e resultados, aunque las de necesidad se puede tener en comparaciones especficas. En
observada y otras como las tasas de mortalidad la mayora de los casos se indican tambin las
normalizada, proporcional e infantil se podran tasas medianas correspondientes a las 12 zonas
considerar, hasta cierto punto, como "resulta- objeto de estudio, como una base ms de compa-
dos" del efecto d e los servicios de salud (y de racin.
otros parmetros que ejercen influencia) antes En la Figura 3 se presentan las 12 zonas de
del estudio. Se examinaron los datos agregados estudio y algunas caractersticas demogrficas y
sobre gastos por concepto de salud y otros indi- de mortalidad seleccionadas en el momento de
cadores financieros, pero no los cobros ni costos. realizar el trabajo sobre el terreno.
Para garantizar la comparabilidad de los datos Las tasas normalizadas de mortalidad tienen
se emplearon mtodos idnticos en todo el estu- una limitada escala de variacin alrededor de la
dio, incluso los comnmente usados para acopio mediana de 8,4 defunciones por cada 1000 habi-
de informacin sobre recursos y en encuestas ba- tantes. Lo mismo puede decirse d e la mortalidad
sadas en entrevistas domiciliarias, que permitie- proporcional (es decir, de la proporcin de defun-
ron determinar la necesidad observada y el uso de ciones totales correspondientes a personas d e 50
servicios. Los cuestionarios se ensayaron durante aos o ms); en este caso la mediana es de 82,0%.
un estudio de factibilidad en las tres zonas objeto Solo las tasas de mortalidad infantil (es decir, las
de anlisis y todo el estudio se orient con una defunciones de nios menores d e un ao por
serie de nueve manuales y con reuniones frecuen- cada 1000 nacidos vivos) muestran una escala de
tes de los participantes y los servicios de consulto- variacin ms amplia alrededor d e la mediana
res externos. La fuente de gran parte de los datos de 24,5 por cada 1000 nios nacidos vivos. Las
empleados fue una serie de cuatro encuestas epi- tres zonas de estudio, a saber, Buenos Aires,
demiolgicas trimestrales consecutivas en las 12 Ldz y Banat, tienen tasas mucho mayores que
zonas objeto de estudio, realizadas entre 1968 y las de las otras nueve. Basndose en estas tres
1969, en las que la tasa general de respuestas fue medidas del estado de salud, las 12 zonas de
de 96% con una escala de 90 a 99%. Un universo estudio tienen ms similitudes que diferencias,
de 15 millones de personas estuvo representado con excepcin de las tres tasas mayores de mor-
Figura 3. Zonas de estudio: caractersticas demogrficas y de mortalidad selectas (1968-1969).
Poblacin Porcentaje Mortalidad Mortalidad Mortalidad

Total Superficie urbano normalizada infantil proporcional
Pas Zona de estudio (1) (2) (3) (4) (5) (6)
No. Km2 % tasa/1000 tasa/1000 %

Canad Grand Prairie, Alberta, 23 000 5 570 51 6,9 25,0 78,0 b
Saskatchewn 158 750 15 026 86 6,9 25,8 b 80,5>>
Fraser, Columbia Britnica 11 100 259 30 9,1 24,0 79,0
Jersey, Columbia Britnica 19 800 334 15 8,5 25,4 85,0
Estados Unidos Noroeste de Vermont 160 300 2 727 45 8,4 19,7 83,6
Baltimore, Maryland 1 992 200 5818 85 9,2 23,0 79,8
Argentina Buenos Aires 7 958 300 3 880 100 9,1 39,6 74,2
Reino Unido Liverpool 2 250 200 1850 88 8,3 20,8 88,7
Finlandia Helsinki 682 000 933 90 8,2 15,8 82,6
Polonia Lodz 747 700 476 70 7,9 44,7 81,3
Yugoslavia Banal, Serbia 684 700 8 889 34 9,1 47,1 84,1
Rijeka, Croacia 448 300 7 222 43 7,5 19,5 86,4
Mediana 565 130 3 304 60,5 8,4 24,5 82,0
Escala 11 100-7 958 300 259-15 026 15-100 6,9-9,2 15,8-47,1 74,2-88,7
a
Cifras basadas en el censo ms prximo a 1968-1969.
b
Cifras basadas en datos regionales.
Figura 4. Personas con enfermedades crnicas y discapacidad.

Tasas normalizadas totales y errores tpicos por cada 1000 habitantes.
Grand Prarie j ^ H 4
Saskatchewn I B H W^M 5
Fraser ^ B 4
mg^ ^
Jersey W^^ ^M 4
Noroeste de ^ ^ H
Vermont ^ ^ ^^ ^ H 6
Baltimore ^ ^ H ^ ^ 5
Buenos Aires ^ 4
B
Liverpool ^ ^ B ^ ^ 8
5
Helsinki H ^ ^
^ ^ ^ " ^m^^m
^^^^*
^^^^^^^ j.7
'
Mediana
0 100 200 300 400
talidad infantil. Cualesquiera que sean las dife una elevada incidencia de enfermedades crni
rencias del efecto de los servicios de salud en las cas y discapacidad, pareci manejar sus servicios
zonas de estudio, no se notan en estas cifras. Por de salud de una manera distinta, como conse
supuesto, dos zonas d o n d e la tasa de mortalidad cuencia de polticas de asignacin deliberada de
infantil es elevada, como lo son B uenos Aires y recursos. Esta elevada proporcin de enferme
Ldz, tienen muy buenas facultades de medici dades crnicas y discapacidad quiz guarde rela
na; B anat es sobre todo una zona rural bastante cin con los estragos ocasionados por dos gue
subdesarrollada. rras mundiales y la aceptacin de los mismos
Una de las tareas de cualquier servicio social y como herencia. Esta observacin encuentra apo
mdico consiste en determinar y tal vez reducir yo en la Figura 5 en la que se muestra una gran
la carga que representa para los trabajadores estabilidad en las zonas de estudio donde estn
productivos la dependencia de las personas en las personas que se definen a s mismas como
fermas y discapacitadas con respecto a ellos; por "sanas" en el momento de la entrevista domici
supuesto, hay otras clases de dependencia rela liaria. En todo caso, las tasas correspondientes a
cionadas con las variaciones de la duracin del las cuatro zonas de estudio en el continente eu
perodo d e la niez y la adolescencia y los patro ropeo son inferiores a las observadas en otros
nes de jubilacin y longevidad. En la zona d e lugares. Lo mismo sucede con las tasas corres
estudio de Polonia y las dos zonas de Yugoslavia pondientes a las personas que se definen como
la carga representada por esa dependencia es "prcticamente sanas", aunque la variacin ge
considerablemente mayor que la observada e n neral es un poco mayor. En resumen, cerca d e
las otras nueve, como se sugiere en la Figura 4, y cuatro de cada 10 personas dej de reconocer
tal vez guarda relacin con tasas mucho ms ele que tuviera algn impedimento para el desem
vadas de incidencia de enfermedades crnicas y peo d e sus funciones sociales o fsicas antes de
discapacidad. Aunque Helsinki, la otra zona d e la entrevista. Podra alegarse que esa estabilidad
estudio en el continente europeo, tambin tuvo a lo largo de zonas de estudio tan diversas no
White 731
Figura 5. Personas sanas y prcticamente sanas. Tasas normalizadas

totales y errores tpicos por cada 1000 habitantes.
Grand Prairie ^ ^ ^ ^^^^^^

^ ^
Saskatchewn ^^^^^^^^^^^ ^^MM
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Fraser ^^^^^^^^^^^ ^ ^ ^ ^ H .
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Jersey ^^^^^^^^^^^ ^ ^ ^ ^ ^ i ^ ^ ^ ^ .
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Noroeste de 5
Vermont
^^^^^^^^^^^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ M .
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Baltimore ^^^^^^^^^^^ i^^^^^^^MiaH .
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
5
Buenos Aires ^^^^ 7
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Liverpool ^^^^^^^^^^^
^ ^ ^^^^H
Helsinki ^^^^^^^^^^^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ M i . />
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Lodz ^^^^^^^^^^^ 4 fi
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Banat ^^^^^^^
^ ^
Rijeka ^ ^ ^ ^^^^^^H ^^^^mm . ^
Mediana mmm ^ ^ ^ ^ ^ ^HHl

I
100 200 300
r ~ l Personas sanas
^ 9 Personas prcticamente sanas
apoya la opinin de que la demanda de atencin mayores que las de las seis zonas d e estudio de
mdica emana de un pozo sin fondo de necesi Amrica del Norte y Liverpool. Las razones no
dad observada. son fciles de determinar; pueden reflejar dife
Se observa un patrn similar en la Figura 6 en rencias en las manifestaciones culturales d e los
la que se incluyen las tasas correspondientes a las quebrantos de salud, la llamada "funcin d e la
personas que, segn los indicadores del presente enfermedad", ms bien que diferencias d e mor
estudio, se definen como "enfermas". Sin em bilidad confirmadas en exmenes clnicos o por
bargo, el nmero de das de enfermedad, defini medios cientficos. Tambin p u e d e n ser conse
do como los das pasados en cama y/o de activi cuencia de las diversas clases de beneficios paga
dad restringida en las dos semanas anteriores a dos por el seguro de enfermedad. Por ltimo,
la entrevista, tiene una variacin de ms del do pueden ser una reaccin a las limitaciones del
ble en las zonas de estudio alrededor de una volumen y de las clases de atencin d e que dispo
mediana de 485 das de enfermedad por cada ne la poblacin respectiva. En todo caso, hay
1000 habitantes. En relacin con esa medida, en varios factores que influyen en el estado d e salud
Buenos Aires y en las cuatro zonas de estudio del en general de esa poblacin y quiz en su pro
continente e u r o p e o , se observan tasas m u c h o ductividad y que probablemente r e p r e s e n t a n
Figura 6. Disfuncin social en un lapso de dos semanas. Tasas

normalizadas totales y errores tpicos por cada 1000 personas enfermas
y nmero de das de enfermedad.
Grand Prairie 31
Saskatchewan
^^^l43
Fraser
^^^33
Jersey
Noroeste de
Vermont
Baltimore
^ ^ ^ ^ ^ H 4j
Buenos Aires
i 4b
Liverpool
^^^^1
Helsinki
1+49
Lodz
^ ^ ^ ^ ^ ^ B o4
Banat
^50
Rijeka
Mediana
300
^^^
600 900 1 200
1
1 500 1 800
1
i i Personas enfermas en un lapso de dos semanas

H i Nmero de das de enfermedad en un lapso de dos semanas
costos sociales de varias clases que podran ser nes del nmero algo mayor observado en las zo
motivo d e preocupacin para los e d u c a d o r e s nas de estudio de B altimore y Buenos Aires, por
mdicos y los administradores de los servicios d e una parte, y en Polonia y las dos zonas de Yugos
salud. lavia, por otra. En el primer caso, el mayor n
Cuando se trata de contactos con el mdico en mero de personas puede ser consecuencia del
el curso de las dos semanas precedentes, se ob uso de servicios mdicos relacionado con siste
serva una variacin de las tasas relacionadas con mas de reembolso de los honorarios cobrados
el nmero de contactos con el mdico mucho mayor por cada servicio con mnima cobertura del se
que la observada en las correspondientes al n guro; en el segundo caso, la situacin puede re
mero de personas que buscan atencin mdica (Fi flejar la demanda de servicios por parte d e los
gura 7). Suponiendo q u e los resultados finales pacientes en un medio en que existen mnimas
de la atencin sean aproximadamente los mis barreras financieras para la prestacin de servi
mos en las zonas de estudio, lo importante es la cios asistenciales. Sin embargo, esta ltima expli
proporcin d e personas atendidas en una pobla cacin no es del todo satisfactoria, porque Liver
cin y no qu tan ocupados estn los mdicos. pool, que no tiene ninguna barrera financiera,
Merecen considerarse dos posibles explicacio acusa un nmero que se acerca a la mediana.
White 733
Figura 7. Contados con el mdico en un lapso de dos semanas. Tasas

normalizadas totales y errores tpicos por cada 1000 personas que tuvieron
contacto con el mdico y nmero de contactos.
Grand Prairie 1 4
Saskatchewn 1 a: G
Fraser 1 15
Jersey i 5
Noroeste de
Vermont 1 115
Baltimore i 7 ^ H 4 14
Buenos Aires > n
Liverpool | x 11
Helsinki 1 D
Lodz 1 c
Banat 1 1 iC 1+11
Rijeka 1 i7
Mediana 1
100 200 300 400
I I Personas que tuvieron contacto con el mdico en un lapso de dos semanas

^ H Nmero de contactos con el mdico en un lapso de dos semanas
Una medida ms precisa del efecto de los servi tos por concepto de atencin de salud es mnima
cios de salud en la morbilidad observada se basa en en las cinco zonas de estudio europeas, entre mni
el control de esta ltima mediante el anlisis del ma y moderada en las cuatro zonas canadienses, al
uso de los servicios mdicos por parte de las perso menos en el momento de realizar el trabajo sobre
nas con la mayor tasa de morbilidad observada el terreno (19681969), y entre moderada y alta en
(Figura 8). Hay grandes diferencias entre las cua Buenos Aires y en las dos zonas de estudio en los
tro zonas de estudio en el continente europeo y las Estados Unidos. Es preciso recurrir a otros facto
otras ocho. Por tanto, en el caso de enfermedades res para explicar estas variaciones sustanciales del
agudas relativamente graves, las barreras finan uso de servicios mdicos cuando se tiene en cuenta
cieras para el uso de servicios de atencin de salud que existen enfermedades agudas relativamente
no parecen desempear una funcin discernible, graves.
puesto que la responsabilidad personal de los gas El uso de servicios de hospitalizacin d e u n
Figura 8. Personas que tuvieron contactos con el mdico en un lapso

de dos semanas. Tasas brutas por cada 1000 personas con morbilidad
observada de mxima gravedad.
Grand Prairie
Saskatchewn
Fraser
Jersey
Noroeste de
Vermont
Baltimore
Buenos Aires
Liverpool
Helsinki
Lodz
Banat
Rijeka
Mediana
C) 200 400 600 800
da para otro en un lapso de 12 meses muestra pleadas para atencin breve y prolongada. Qui-
una discrepancia similar entre el nmero de perso- z el resultado ms interesante del estudio sea la
nas hospitalizadas y el nmero de noches de inter- relativa falta de sensibilidad del parmetro re-
nado en el hospital, aunque hay una mayor va- presentado por el nmero de consultas mdicas
riacin general que en el caso del uso de servicios en relacin con otra medida precisa de la de-
mdicos y los patrones son bastantes distintos manda no atendida o de la presin ejercida en el
(Figura 9). Por ejemplo, se demostr que Balti- sistema de atencin de salud indicada en la Figu-
more, Buenos Aires y Liverpool tienen el mayor ra 10, es decir, el porcentaje de personas con
nmero de personas que consultan al mdico, p e r o morbilidad observada de mxima gravedad que,
que el nmero de las hospitalizadas de u n da para en un perodo de dos semanas, deseaban ver a
otro est entre los ms bajos. La escala de varia- un mdico pero no lo lograron. No hay ningn
cin alrededor de la mediana de 108 personas por efecto discernible en el nmero de servicios m-
cada 1000 habitantes es de ms del doble; a mane- dicos utilizados, pese a haberse registrado una
ra d e c o n t r a s t e , la del nmero de noches d e variacin de casi el cudruple en la relacin del
hospitalizacin es de ms del triple a l r e d e d o r nmero de mdicos por cada 10 000 habitantes,
de la mediana de 1480 por cada 1000 habitantes al es decir, de 6,9 a 27,7 alrededor de una mediana
ao. En este caso, parte de la variacin puede de- de 15,1. Por otra parte, se observ un efecto
berse a la relativa disponibilidad de camas de hos- sustancial en el nmero de noches d e hospitali-
pital en las respectivas zonas de estudio y al equili- zacin relacionado con esta medida de necesi-
brio entre el nmero d e camas para perodos d e dad no atendida (Figura 11). En realidad, cuanto
atencin breves y prolongados. mayor sea esa necesidad en los servicios ambula-
Sin embargo, las diferencias no pueden expli- torios, generales o de atencin primaria, mayor
carse apenas por medio de la disponibilidad d e ser el uso de servicios de atencin hospitalaria.
camas, ni siquiera del equilibrio entre las em- De mayor importancia tal vez sea el hecho de que
White 735
Figura 9. Uso del hospital en un lapso de 12 meses. Total de tasas normalizadas

y errores tpicos por cada 1000 personas hospitalizadas de un da para otro y
segn el nmero de noches de internado.
1 15
Grand Prairie
1 6
Saskatchewn
1 5
Fraser
Jersey
Noroeste de 1 6
Vermont
- 1 5
Baltimore
1 4
Buenos Aires
-l 8
Liverpool
1 4
Helsinki
Lodz
-l 4
Banat
" I 5
Rijeka
Mediana
C 400 800 1200 1600 2000 2400
l~~l Personas hospitalizadas de un da para otro en un lapso de 12 meses

^ S Nmero d 3 noches de internado en un lapso de 12 meses
esta relacin se observa aun al excluir a Buenos estn muy cercanas unas de otras. Estas observa-
Aires que, con mucho, tiene el menor nmero ciones sugieren que el equilibrio entre el n m e -
de camas por habitante (4,6 por 1000) y una ro (y aun la clase) de mdicos y el n m e r o (y la
variacin triple de esa relacin alrededor de la clase) de camas de los hospitales puede ser un
mediana de 10 por 1000. factor determinante del uso de los servicios hos-
Es interesante sealar tambin que en los pa- pitalarios, el componente ms caro de la aten-
ses con dos o ms zonas de estudio existen patro- cin, de importancia mucho mayor que la dispo-
nes similares. Banat y Rijeka en Yugoslavia que- nibilidad de camas. Las zonas del estudio d o n d e
dan cerca, lo mismo que el noroeste de Vermont el nmero total de camas es relativamente alto
y Baltimore en los Estados Unidos, en tanto que (Jersey, Baltimore, Liverpool y Grand Prairie) no
en el Canad, pas con cobertura general de se- parecen ser las ms sensibles a esa medida de pre-
guro hospitalario, pero no de atencin mdica, sin en sus respectivos sistemas. Esto puede signi-
en el momento de realizar el trabajo sobre el ficar que la llamada capacidad "excesiva" d e ca-
terreno (1968-1969), las cuatro zonas de estudio mas, pese a ser una condicin necesaria, quiz no
(Grand Prairie, Saskatchewn, Fraser y Jersey) sea el principal factor determinante del uso "exce-
Figura 10. Relacin entre el volumen de uso de servicios mdicos

y la necesidad insatisfecha de esos servicios.
NUMERO DE CONTACTOS CON EL MEDICO
EN UN LAPSO DE DOS SEMA NA S
8
8
BE BA
BT
8
JE.'NVSA.FR Hl . L 0
8
GP HE
8
0
5 10 15 20 25 30 35 40
PORCENTAJE DE PERSONAS CON MORBILIDAD OBSERVA DA
DE MXIMA GRAVEDAD EN UN LAPSO DE DOS SEMANAS, QUE
DESEABAN UN SERVICIO MEDICO PERO NO LO RECIBIERON
Figura 11. Relacin entre el volumen de uso del hospital y la necesidad

insatisfecha de servicios mdicos.
2400 LO
^ Sin incluir Buenos Aires

2200 Incluido Buenos Aires
(O
UJ
03
UJ / y
2 2000
z
CM
UJ /
yy
/ s
y
1800
s y

1600 . FR X,'
")/,'
JE * /
0 SA / V ' BT
I
y
y
g 1400
OCHES
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LU ' V * Ll
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O >> NV
zM I yy
5 1000 />
3
_J
O
>
'
*
800
BA
v 1 1 1 1 1 1 1
0 5 10 15 20 25 30 35 40
PORCENTAJE DE PERSONAS CON MORBILIDA D OBSERVADA DE
MXIMA GRAVEDAD EN UN LAPSO DE DOS SEMANAS QUE DESEABAN
UN SERVICIO MEDICO PERO QUE NO LO OBTUVIERON
White 737
sivo" de los hospitales. Pueden ser factores ms haber un marcado ndice de cambio en la medi-
importantes la clase, disponibilidad y accesibilidad cin del uso (o poca diferencia, como sucede en
de los mdicos, las enfermeras y las camas o las el caso de las tasas de hospitalizacin), como po-
tergiversaciones y los desequilibrios entre esos ele- dra esperarse lgicamente. Los patrones abe-
mentos que resultan en una necesidad insatisfecha rrantes de uso de las tres mediciones citadas se
sin la debida atencin mdica, quiz primaria o encuentran en el punto de incompatibilidad d e
general. Tal vez sea este el resultado ms impor- la medicin de las necesidades y los recursos.
tante de nuestro estudio para los educadores m- Estas relaciones fundamentales se pueden ex-
dicos, los administradores de servicios de salud y presar en la matriz presentada en la Figura 14.
los polticos. Este es un conjunto de relaciones emanadas de
El estudio proporcion muchos otros resulta- los resultados reales del estudio. En este caso
dos interesantes como la amplia variacin obser- tambin se pueden dividir las mediciones de ne-
vada en el uso de medicamentos recetados y de cesidad, recursos y usos y formar ocho clulas.
venta libre por parte de personas "enfermas" y Solo se pueden considerar "equilibradas" las de
"sanas". Resulta difcil creer que hay marcadas los tipos A y H. La clula del tipo B se puede consi-
diferencias en las 12 zonas de estudio en lo que derar de naturaleza "compensatoria" porque una
respecta a la disponibilidad de medicamentos elevada productividad con un alto grado de nece-
tiles de eficacia comprobada. sidad y uso compensa el grado de asignacin de
Las variaciones observadas pueden deberse a recursos. Por otra parte, se puede afirmar que la
otras influencias. Otro resultado importante inversin excesiva en recursos caracteriza al tipo
para determinar el uso de servicios mdicos es la G, en el que las necesidades y el uso son mnimos,
variacin de casi el cudruple en el n m e r o de pero el volumen de recursos es elevado.
personas cuyo examen ms reciente en el trans-
A menos que esto se considere completamen-
curso de los 12 meses precedentes se atribuy a
te hipottico en el sentido de que no tiene reper-
alguna razn administrativa, por ejemplo, un
cusiones para la organizacin de la atencin d e
requisito para ingreso a la escuela, empleo, co-
salud, vale la pena comparar los extremos d e las
bertura de un seguro o servicio militar. Son
tasas y los coeficientes por cada 1000 habitantes
realmente tiles todos estos exmenes en parti-
en lo que respecta a mediciones seleccionadas d e
cular cuando se realizan en zonas de estudio con
necesidad, recursos y uso (Figura 15). Al escoger
un nmero relativamente elevado de personas
solo dos ejemplos, a saber, los mdicos y las ca-
con enfermedades crnicas y discapacidad?
mas de los hospitales, es posible explicar la natu-
Es instructivo examinar el perfil general de
raleza de las enormes inversiones que entraan.
las 12 zonas de estudio y notar el grado de equili-
Los 2080 mdicos que, segn las cifras obtenidas
brio de los diferentes grupos de indicadores de
en las dos zonas de estudio extremas, constitu-
necesidad, recursos y uso, determinado por va-
yen la diferencia entre el nmero mximo y m-
riaciones alrededor de la mediana (Figura 12).
nimo de que dispone una poblacin hipottica
Sin criticar la amplia variacin en los patrones
de un milln de personas, representara la pro-
observados, quiz sea de inters ms que pasaje-
duccin anual de una facultad de medicina, te-
ro el hecho de que Saskatchewn y Liverpool, las
niendo en cuenta factores como desercin, emi-
dos zonas de estudio con la mayor trayectoria de
gracin, jubilacin y muerte. En un pas de 10
esfuerzos por equilibrar la asignacin de recur-
millones de personas eso significa unas 10 facul-
sos por medio de la regionalizacin de servicios
tades de medicina aproximadamente. Las cifras
de salud, de hecho, parecen tener un conjunto
correspondientes a especialistas son an ms
relativamente equilibrado.
asombrosas. Con cuntos basta? En el caso d e
La importancia del equilibrio tambin puede
las camas de hospital, la diferencia entre los ex-
explicarse dividiendo las 12 zonas de estudio en-
tremos es de 4400 camas por cada milln d e
tre las que se encuentran por encima y por deba-
habitantes o cada 6 7 hospitales de distrito d e
jo de la mediana en lo que respecta a la medicin
600 a 700 camas cada uno y un n m e r o equiva-
de necesidades y recursos y examinando luego el
lente al doble de hospitales de 300 camas. Estas
efecto que tiene el volumen de uso, segn se indica
cifras deben multiplicarse por 10 cuando se trata
en la Figura 13. Cuando se equilibran los eleva-
de 10 millones de personas.
dos niveles de necesidad y de recursos o, por el
contrario, los niveles mnimos de ambos, suele Estas son enormes inversiones sociales y cabe
Figura 12. Distribucin relativa de medidas comparativas observadas de necesidad,

recursos y uso como porcentaje de la tasa mediana de personas (P) que utilizan los servicios
y el volumen (V) de uso en 12 zonas del estudio.
Das de enfermedad (p)

Mxima gravedad (p)
Cronicidad (p)
En cama (p)
Mdicos
Camas para estancia breve
Responsabilidad
Gasto
Visitas (p)
Volumen (v)
Noches de hospitalizacin (v)
Medicina (v)

Mxima gravedad (p)
Cronicidad (p)
En cama (p)
Mdicos
Responsabilidad
Gasto
Visitas (p)
Volumen (v)
Medicina (v)

Mxima gravedad (p)
Cronicidad (p)
En cama (p)
Mdicos
Responsabilidad
Gasto
Visitas (p)
Volumen (v)
Medicina (v)
T l i l i ' l i l i
0 50 100 150 0 50 100 150 200 250 0 50 100 150 200 250 0 50 100 150 200 250 300 350
PORCENTAJE PORCENTAJE PORCENTAJE PORCENTAJE
DE LA MEDIANA DE LA M E D I A N A D E LA M E D I A N A DE LA M E D I A N A
F = Personas que usan el servicio; V = Volumen de uso.

White 739
Figura 13. Equilibrio entre niveles altos y bajos de necesidad y recursos: efecto sobre los contactos
con el mdico, las camas hospitalarias para estancias cortas y los medicamentos recetados.
Noches de hospitalizacin Medicamentos

Contactos con los mdicos en camas para estancias recetados por mdicos
Necesidad Recursos en la prctica clnica cortas en la prctica clnica
[mmmm^Mmi | liiiiiiiiiillliill lisiiililslillill
jllliaKlII bajos | 2661 Mmmmmmmtl iwillilllllil
| baja liiiilglMiiil | iisiiiiiililillillj mmMmMMm\
| baja | bajos | llliiilllllllliiil mmmmmmM WMMMmmm;Mmi\
0 125 250 800 1000 300 600
Tasas medias totales Tasas medias totales Tasas medias totales
Figura 14. Modelo de las relaciones entre necesidad, recursos y uso.
Alto grado de necesidad Bajo grado de necesidad
Grado Recursos Recursos Recursos Recursos

de uso aitos bajos altos bajos
TIPO A TIPOB TIPOE TIPOF

Equilibrado Compensatorio Desequilibrado Desequilibrado
Alto asignacin elevada uso excesivo elevada
adecuada de < productividad de ^ productividad
recursos de recursos recursos de recursos
y >
* 1
TIPOC i
TIPO D TIPOG 1
TIPOH
Desequilibrado Desequilibrado Desequilibrado Desequilibrado
Bajo subutilizacin subinversin inversin asignacin
de de excesiva en adecuada de
recursos recursos recursos recursos
Nota: Se pueden definir necesidades, recursos y uso mediante cualquier medida adecuada siempre que su empleo sea uniforme en
todas las zonas de estudio.
Figura 15. Escala de necesidad, recursos y uso. Las tasas y los coeficientes se h a n
normalizado entre los extremos d e doce zonas de estudio en siete pases.
Personas
que notifican
enfermedad
Personas
con das de
enfermedad
Personas
con das
en cama
Personas con
enfermedad
crnica y
discapacidad
100 200 300 400
Necesidad Tasas normalizadas por 1000 habitantes
Mdicos
en prctica
clnica
Especialistas
Camas
hospitalarias
5 10
Recursos Razn por 1000 habitantes
Personas que
tuvieron
contacto con
un mdico
Personas
hospitalizadas
de un da
para otro
Personas que
usan los
medicamentos
recetados
Personas
que usan
medicamentos 10
sin recetas
~r
100 200 300
Uso Tasas normalizadas por 1000 habitantes
White 741
preguntarse qu importancia tienen para el es- sin del mtodo cientfico fuera de los lmites del
tado de salud de la poblacin atendida. En este laboratorio, la cama y la clnica para llegar a toda
caso tampoco hay una respuesta "correcta" ni la poblacin. En cierto sentido, es el mediador
"equivocada" ni ninguna "solucin". Creo que cientfico del pblico que ayuda a los polticos,
las lecciones que se deben a p r e n d e r del presente los planificadores y los profesionales y aun a la
estudio emanan del poder que tiene la informa- propia poblacin a asignar sus recursos con pru-
cin de orientar las posibilidades de eleccin y dencia y compasin y de una manera cada vez
las decisiones adoptadas por quienes ocupan ms racional.
cargos que les permiten asignar prioridades y no Espero que esta presentacin haya indicado
concentrarse nicamente en cuntas camas se la forma en que la perspectiva epidemiolgica
fabrican ni qu equipo se compra, sino, lo que es contribuye al conocimiento de la aritmtica pol-
ms importante, en qu se ensea a los estudian- tica y de la ciencia, que intensifica la compasin
tes de ciencias de la salud y qu se les dice al del experto clnico con la que se necesita e n el
pblico y a los polticos. trabajo de estadstica para organizar la atencin
Qu significa todo esto? Me permito termi- de salud de manera eficiente y eficaz para toda
nar donde empec. La razn por la cual una la poblacin.
sociedad determinada confiere a alguno de sus Seor Rector, en nombre de los colegas con
ciudadanos el ttulo de "doctor" y asigna una quienes he trabajado y de quienes tanto he
proporcin cada vez mayor de sus recursos hu- aprendido y en el mo propio, deseo expresarle
manos y financieros, su trabajo o su energa a mis sinceros agradecimientos por el gran privi-
indagaciones cientficas sobre la naturaleza de legio de habernos permitido explicar algunos de
los problemas de salud y la prestacin de servi- nuestros conceptos y resultados.
cios para su alivio, control o prevencin, est en
la fe y la confianza de que tarde o temprano se
p o d r n a t e n d e r las necesidades observadas.
Aunque esta hiptesis se basa fundamentalmen- Referencias
te en la fe, ahora comienza a examinarse con
escepticismo cada vez mayor. (1) White, K. L. Life and death and medicine. Scien-
tific American 229: 23-33, 1973.
El fin de la epidemiologa es ayudar a deli- (2) Kohn, R. y White, K. L. Health Core: An Interna-
near los problemas de salud, evaluar los riesgos, tional Study. Oxford University Press, Londres y Nueva
beneficios y costos relativos y los resultados de York, 1976.
los esfuerzos colectivos de los establecimientos (3) White, K. L. et al. Fundamentacin y prctica de la
planificacin y la gestin nacionales de los servicios de salud.
de atencin de salud en pro del individuo y de la Cuadernos de Salud Pblica N" 67, Organizacin
sociedad. La epidemiologa incluye una exten- Mundial de la Salud, Ginebra, 1977.
65
EVALUACIN DE LAS PRACTICAS MEDICAS:

ARGUMENTOS PARA LA VALORACIN DE LA TECNOLOGIA1
H a r v e y V. F i n e b e r g 2 y H o w a r d H . Hiatt 3
Pensamos que es necesario prestar ms atencin a la evaluacin sistemtica de las

prcticas mdicas, especialmente las que son caras o peligrosas. Los mtodos disponi-
bles tienen limitaciones y son infrecuentes las evaluaciones definitivas de las prcticas
innovadoras o discutidas. Sin embargo, algunas evaluaciones han estimulado la utili-
zacin de prcticas eficaces y reducido la confianza en las ineficaces.
Un mayor esfuerzo en esta evaluacin puede mejorar la calidad de la atencin al
paciente, evitar el despilfarro y promover una utilizacin ms racional de los recursos
de salud. El costo de la evaluacin de las nuevas prcticas debe considerarse como una
parte intrnseca del costo de la asistencia mdica.
Sobre los mdicos y las sociedades mdicas recae la mayor responsabilidad de recono-
cer la necesidad de esta evaluacin, reclutar a otros expertos, participar en la valoracin
de la tecnologa y trabajar para llevar a la prctica los resultados de la evaluacin. Para la
eficacia de un programa de evaluacin tambin es esencial el compromiso de las agencias
gubernamentales, compaas aseguradoras e instituciones docentes.
Un artculo reciente en primera plana del The teraputicas y diagnsticas (3, 4). La incertidum-
New York Times se refera a la declaracin de u n bre y las preguntas persisten por tres razones.
subcomit del Congreso de que en 1978 se reali- Primero, el arte y la ciencia de evaluar las prcti-
zaron dos millones d e intervenciones quirrgicas mdicas (o, en el lenguaje actual, evaluacin
cas innecesarias, con un costo de f US 4000 mide la tecnologa mdica) son imperfectos. Se-
llones y ms de 10 000 vidas (1). El subcomit gundo, admitiendo las limitaciones de los mto-
recomendaba varias medidas legislativas para dos existentes, no hemos conseguido evaluar lo
aliviar el problema. La American Medical Asso- que hacemos en el grado en que podramos y
ciation se opuso fuertemente al punto de vista y deberamos. Por ltimo, los mtodos para trasla-
conclusiones del subcomit, citando varios pro- dar los resultados de la evaluacin a la prctica
gramas en marcha para estudiar el problema y estn todava poco desarrollados.
remediar las deficiencias actuales. En los comentarios que siguen, el trmino
El tema d e la ciruga innecesaria suscit opi- tecnologa mdica se refiere a los diversos equi-
niones apasionadas y opuestas, resaltando la tre- pos, aparatos, frmacos y mtodos utilizados en
menda incertidumbre sobre la aplicacin ade- la atencin a los pacientes. Incluye tanto las prc-
c u a d a d e las prcticas q u i r r g i c a s (2). Las ticas mdicas como las inversiones de capital y
preguntas sobre la ciruga innecesaria podran personal necesarias para aplicarlas. Por tanto, la
hacerse tambin sobre muchas otras prcticas evaluacin de la tecnologa mdica se refiere no
solo a preguntas como "cundo debe pedir una
prueba un mdico?" sino tambin "cundo
Fuente: Fineberg, H.V. y Hiatt, H. H., Evaluationof Medi- debe adquirir un hospital un nuevo aparato para
cal Practices: the Case for Technology Assessment. The New
EnglandJournal of Medicine 301(20): 1086-1091,1979. Se publi- hacer esta prueba?"
ca con permiso. Nuestra opinin es que los mdicos, organi-
1
Subvencionado en parte por la Fundacin Robert Wood zaciones mdicas, c o m p a a s a s e g u r a d o r a s ,
J o h n s o n a travs del C e n l e r for t h e Analysis of H e a l t h
Practices. agencias gubernamentales y otras instituciones
2
Center for the Analysis of Health Practices. Escuela d e que participan en la atencin de salud deben
Salud Pblica d e Harvard, Boston, Massachusetts, Estados
Unidos de Amrica.
actuar para ayudar a promover la evaluacin.
''Escuela de Salud Pblica de Harvard, Boston. Esta evaluacin, como mnimo, debera referirse a
742
Fineberg y Hiatt 743
la seguridad y eficacia de la tecnologa (3). Una aumento de los costos y el hecho de que algunas
evaluacin ms global tambin debera contem- tcnicas nuevas se utilicen inadecuadamente lle-
plar los costos de la tecnologa, valor para la inves- van naturalmente a sugerir que la evaluacin de
tigacin, efectos en la organizacin y dispensacin las prcticas mdicas contendr los costos. Cree-
de la atencin mdica y otras consecuencias socia- mos que la evaluacin puede ayudar a reducir
les y ticas ms amplias (5). Creemos que un enfo- los gastos innecesarios. Sin embargo, parece im-
que ms sistemtico para evaluar los efectos sobre probable que la evaluacin de la tecnologa p o r s
la salud y los costos de algunas tecnologas mdicas sola reduzca los costos totales. El propio proceso
seleccionadas es esencial no solo para mejorar la de evaluacin consume recursos y las nuevas tec-
calidad de la atencin sino tambin para promo- nologas mdicas son una causa menos impor-
ver la utilizacin racional de los recursos de salud. tante del aumento de costos que los reembolsos y
otros incentivos que estimulan su utilizacin ina-
decuada. Con los incentivos financieros y la or-
NUEVAS TECNOLOGIAS Y COSTO ganizacin de la atencin mdica actuales los
DE LA ATENCIN
ahorros potenciales por el abandono de u n a
La tecnologa mdica es objeto de atencin tcnica pueden perderse al adoptar otra. Sin em-
pblica especialmente por los costos crecientes bargo, pensamos que a largo plazo la evaluacin
de la atencin mdica, en la actualidad ms del de la tecnologa facilitar el a h o r r o y ayudar
9% del producto nacional bruto (6). Aunque la a dirigir los recursos de salud a usos ms p r o -
ductivos.
contribucin total de las nuevas tecnologas al
aumento de los costos es debatible (7), diversos
estudios econmicos atribuyen a los efectos del BALANCE DE COSTOS Y BENEFICIOS
cambio tecnolgico el 25 al 50% del aumento de
los costos hospitalarios desde los aos 50 (8-11). Las innovaciones mdicas que llegan a poner-
Las nuevas tecnologas contribuyen al au- se en prctica suelen prometer algn beneficio,
mento creciente de los costos mdicos de varias pero casi siempre a un costo mayor (19). Los
formas. Durante las ltimas dcadas el patrn de costos y beneficios de una tcnica nueva tpica-
la atencin a pacientes hospitalizados ha tendido mente son muy variables, dependiendo de cmo
a estancias ms cortas, pero con una utilizacin y a qu pacientes se aplique. Un estudio sobre la
ms intensa de los recursos durante la hospitali- tomografia computadorizada cerebral encontr
zacin (12,13). En la mayora de las enfermeda- una variacin de nueve veces en el costo por
des estudiadas el aumento del consumo de re- hallazgo positivo e n t r e pacientes examinados
cursos supera con mucho el ahorro debido al por diferentes razones (20). El costo ms bajo
acortamiento de la estancia (13). Los adelantos era el de los pacientes en coma; el ms alto, el de
en el diseo de los aparatos pueden mejorar la los pacientes con cefalea y sin indicios de enfer-
eficiencia, pero los ahorros potenciales pueden medad neurolgica. Desde luego, no todos los
quedar anulados por el aumento de la utilizacin hallazgos positivos tienen la misma importancia;
u otros costos inherentes. Por ejemplo, los auto- algunos afectan al pronstico y al tratamiento
analizadores qumicos reducen el costo de cada mucho ms que otros. Una nueva prueba diag-
prueba, pero facilitan el aumento del empleo, a nstica tambin puede reducir las molestias al
veces inapropiado, de las mismas (14). Muchas paciente y el peligro que conllevan las tcnicas a
tecnologas mdicas nuevas proporcionan nue- las que sustituye. Si la medicin de la eficacia d e
vos servicios en vez de mejorar la eficacia de los la tcnica se extiende a la morbilidad y mortali-
anteriores, y algunos de estos nuevos servicios dad, la relacin costo/eficacia puede variar an
resultan muy caros. Por ejemplo, se calcula que ms entre los diferentes pacientes. Por ejemplo,
una sola innovacin, la unidad de cuidados in- en cuanto a la supervivencia, se ha estimado que
tensivos, represent en 1974 casi el 10% de todos la relacin costo/eficacia de los cuidados intensi-
los costos hospitalarios (15). Sin embargo, los vos vara ms de 1000 veces entre diferentes cla-
resultados de varios estudios permiten dudar so- ses de pacientes (21). El costo por cada ao d e
bre el valor de las unidades de cuidados intensi- vida adicional es menos de $ US 100 en pacientes
vos para algunos tipos de pacientes que ingresan con sobredosis de barbitricos y aproximada-
en ellas (7 6-7 SJ. mente de $US 180 000 en pacientes con insufi-
La relacin de las nuevas tecnologas con el ciencia heptica. Estos anlisis no estn hechos
para aclararnos a partir de qu punto el gasto como la mayor parte de las evaluaciones consu-
resulta excesivo, sino para hacer ms claro lo que men mucho tiempo, cuando se dispone de los
obtenemos a cambio de lo que decidimos gastar. resultados pueden haber quedado desfasados.
Los resultados de la evaluacin de la tecnolo-
COMPLEJIDAD DE LA EVALUACIN ga en un mbito determinado pueden no ser
DE LA TECNOLOGIA aplicables a otras circunstancias. Las condiciones
de los pacientes, capacidades mdicas y quirrgi-
La evaluacin sistemtica de las prcticas m- cas de los mdicos, servicios de apoyo, disponibi-
dicas puede ser extremadamente difcil y la malidad de alternativas clnicas y otras circunstan-
yora de los estudios no llegarn a conclusiones cias varan de un mbito a otro. Est claro que el
definitivas. La persistente controversia sobre el rendimiento de una tecnologa mdica depende
estudio del University Group Diabetes Project de las circunstancias clnicas particulares de su
de hace 10 aos sobre los tratamientos para la aplicacin.
diabetes de la madurez prueba la dificultad d e
Algunas evaluaciones tratan de valorar los efec-
poner en marcha un gran ensayo prospectivo
tos futuros, tales como la seguridad a largo plazo o
que est a la vez bien diseado, aplicado tica-
la duracin de la vida. En algunas ocasiones, los
mente y sea convincente, especialmente cuando
resultados de pruebas a corto plazo pueden pre-
sus resultados van en contra de las creencias po-
decir consecuencias futuras, por ejemplo, las
pulares (22).
pruebas bacteriolgicas sobre mutagenicidad y
Una razn para el desacuerdo es que una prc- probable carcinogenicidad (27). Pero a menos que
tica puede juzgarse segn diferentes escalas d e dispongamos de un indicador actual sobre efectos
valores. Por ejemplo, el anlisis de Neutra de pa- remotos, las consecuencias a largo plazo tardarn
cientes con posible apendicitis mostr que debe- muchos aos en manifestarse. Los adultos que re-
ran operarse muchos ms si el objetivo es minimi- cibieron irradiacin de cabeza y cuello para proce-
zar la prdida de vidas en vez del nmero de das sos benignos en su infancia, por citar un ejemplo,
de convalecencia (23). En este caso, el balance se presentan una elevada incidencia de cncer de
refiere a dos aspectos de la calidad de la atencin a tiroides (28,29). Si una mujer embarazada tom la
cada paciente. Cuando debemos sopesar la calidad hormona dietilestilbestrol con la esperanza de
de la atencin frente al costo financiero surge otra prevenir un aborto, su hija tiene mayor riesgo
consideracin adicional. Cunto debe invertirse a de cncer vaginal en su juventud (30). El recono-
corto plazo en el paciente actual comparado con cimiento de estos riesgos a largo plazo lleva tanto
un plazo ms largo y el resto de la sociedad? a la prudencia en la aplicacin de nuevos mto-
Una cosa es dar un valor a los diferentes efec- dos como a la prolongacin del control de todas
tos de la tecnologa y otra medir el alcance d e las innovaciones.
estos efectos. Hay relativamente pocas interven-
ciones mdicas destinadas a salvar la vida; la ma-
EVALUACIN Y CAMBIOS DE LA PRACTICA
yor parte estn destinadas ms bien a mejorar su
calidad (24). Las mediciones disponibles sobre la Los mdicos en ejercicio evalan continua-
calidad de vida no detectan adecuadamente algu- mente su propia experiencia. Sin embargo, de la
nos componentes sutiles pero esenciales de la aten- experiencia no estructurada de cada uno de los
cin, como es la tranquilidad del paciente (25). mdicos no se obtienen evaluaciones significati-
La continua evolucin de la prctica mdica vas de una tecnologa mdica. Como mnimo se
puede complicar an ms su evaluacin. Muchas necesita la recoleccin sistemtica de datos para
tecnologas nuevas experimentan una constante seguir la historia natural de la enfermedad y
modificacin, en ocasiones sustancial. Por ejem- medir los efectos de las intervenciones en la evo-
plo, una razn de la controversia que rodea a la lucin de la enfermedad.
ciruga del pontaje coronario, aun en momentos Los resultados de estas revisiones pueden ser
en que se notifican ensayos controlados, es la sorprendentes. Hasta hace 25 aos, estaba di-
mejora progresiva tanto de la tcnica quirrgica fundida ampliamente la creencia de que la sfilis
como del tratamiento mdico de los pacientes no tratada tena efectos devastadores en la mayo-
con enfermedad coronaria (26). Incluso tecno- ra de los pacientes, con graves complicaciones
logas estables y maduras pueden ser superadas neurolgicas y cardiovasculares, frecuentemen-
por avances en el diagnstico o tratamiento; te mortales. En 1955 Gjestland public un segui-
Fineberg y Hiatl 745
miento prolongado de sifilticos no tratados y pero actualmente no se dispone de oxigenacin

demostr que el 85 % tena una duracin de vida por membrana extracorprea en los principales
normal y que ms del 70% mora sin signos de la centros mdicos.
enfermedad (31). Lo importante no es que la sfi- Hay otros esfuerzos actualmente en marcha
lis evolucione bien sin tratamiento (actualmente se para controlar cuidadosamente la utilidad d e al-
dispone de tratamiento antibitico seguro y eficaz gunas tcnicas innovadoras. Por ejemplo, el Na-
y es obviamente obligado aplicarlo) sino cuntas tional Heart, Lung, and Blood Institute estable-
enfermedades se tratan con intervenciones arries- ci recientemente un registro provisional para
gadas basndose en suposiciones no comprobadas investigadores de angioplastia coronaria trans-
sobre su evolucin natural? luminal percutnea (37). Esta tcnica utiliza un
Otras revisiones muestran que los avances en catter especialmente diseado para dilatar los
el diagnstico y tratamiento no conllevan nece- vasos coronarios obstruidos (38). Es peligroso
sariamente un aumento de la supervivencia. Por (se han notificado complicaciones de infarto de
ejemplo, George y Wagner examinaron los efec- miocardio y angina inestable), pero puede ser
tos de la gammagrafa para tumores cerebrales beneficioso en pacientes seleccionados. El regis-
en el Johns Hopkins de 1962 a 1972 (32). El tro incluir los protocolos de investigacin y da-
nmero de gammagrafas cerebrales aument tos sobre la seleccin de pacientes y su evolucin
10 veces en esa dcada y para pacientes con tu- y est destinado a acelerar la evaluacin clnica
mores el intervalo medio entre la aparicin de de esta nueva tcnica.
los sntomas y la operacin se redujo de casi cua- En ocasiones se demuestra en ensayos con-
tro aos a menos de uno. Pero la supervivencia trolados que una prctica tradicional es ineficaz
despus de la operacin no cambi y menos de la y se abandona rpidamente. Este fue aparente-
mitad de los pacientes operados cada ao a lo mente el caso de la ligadura de la arteria mama-
largo de aquella dcada seguan vivos dos aos ria interna, un tratamiento para la angina de
despus. pecho desacreditado por varios estudios doble
En ocasiones la investigacin clnica cuidado- ciego al final de los aos 50 (39, 40). En otros
sa y sistemtica ha contribuido a extender las casos, como en la refrigeracin gstrica, u n tra-
tecnologas adecuadas y limitar la utilizacin de tamiento para la lcera duodenal preconizado al
tcnicas ineficaces. Un ejemplo del primer efec- principio de los aos 60, apareci un estudio
to es un ensayo multicntrico sobre amniocente- "definitivo", pero solo varios aos despus de
sis que se llev a cabo poco tiempo despus de que la mayor parte de los mdicos generales hu-
introducir la tcnica para comprobar su eficacia bieran abandonado ya el mtodo por otras razo-
y seguridad para la madre y el feto (33). Los nes (41,42).
resultados favorables de este estudio se acompa- Las valoraciones definitivas, oportunas o no,
aron de una mayor utilizacin de la tcnica. En de las tcnicas innovadoras o discutidas parecen
otra ocasin, la evaluacin cuidadosa del trata- ser la excepcin ms que la regla (43). De hecho,
miento con 8-metoxipsoraleno por va oral y ra- recientemente se ha propuesto que aunque la
diacin ultravioleta para la psoriasis grave llev a evaluacin de los nuevos frmacos es adecuada,
tomar importantes precauciones sobre esta tera- los mtodos existentes para evaluar las tcnicas
putica de notable eficacia (34, 35). Su evalua- quirrgicas no pueden mejorarse (44).
cin revel un aumento del riesgo de cncer cu- Incluso si una evaluacin demuestra convin-
tneo entre los pacientes tratados, especialmente centemente que una tecnologa es ineficaz o re-
en los que tenan historia de exposicin a radia- vela potenciales ahorros con poco o ningn sa-
cin ionizante o tumores cutneos previos. Una crificio de la calidad, los cambios pueden tardar
valoracin negativa de una teraputica innova- en llevarse a la prctica. Dieciocho aos antes de
dora con una limitacin consiguiente de su utili- que se descubriera el riesgo carcinognico del
zacin se dio con un estudio controlado de la dietilestilbestrol, un amplio estudio d e m o s t r
oxigenacin por membrana extracorprea para que no evitaba los abortos, pero los mdicos si-
pacientes con insuficiencia respiratoria grave guieron recetndolo (45). Aos despus d e la
(36). Este aparato no redujo la mortalidad entre publicacin de los criterios para el alta hospitala-
los pacientes gravemente enfermos ms de lo ria segura de recin nacidos de bajo peso, mu-
que lo hacan los tratamientos convencionales. chos pediatras seguan manteniendo ingresados
Su evaluacin experimental sigue en marcha, a los nios prematuros hasta que alcanzaban un
peso convencional, con un costo de miles de das las mediciones completas de todos los beneficios y
de hospitalizacin (46, 47). Chalmers cita algu- costos, los estudios pueden ser reveladores. Como
nos otros ejemplos, como el reposo en cama esen algunos casos comentados antes, puede llevarse
tricto para pacientes con hepatitis y dietas blan- a cabo una evaluacin clnica cuidadosa y aplicar
d a s e s p e c i a l e s para pacientes con l c e r a s las lecciones a la prctica.
ppticas, en los que hay estudios bien controla- Por ltimo, al identificar los recursos que se
dos que demuestran que estas prcticas son in- invierten para conseguir determinados benefi-
tiles, pero los mdicos siguen aplicndolas (48). cios de salud, la evaluacin de la tecnologa pue-
Aparte d e los resultados de las evaluaciones de ayudarnos a sentar prioridades entre gastos
objetivas, hay otras muchas fuerzas que afectan optativos en la atencin mdica. Hasta ahora la
al ritmo y extensin con los que se lleva a la mayor parte de nuestras tradiciones y las dispo-
prctica o se abandona una tecnologa mdica siciones sobre compensaciones no han tenido en
(49, 50). Entre ellas estn: gravedad y urgencia cuenta que nuestros recursos son limitados. La
del problema al que va destinada la tecnologa, cobertura de los seguros ha crecido hasta el pun-
disponibilidad y adecuacin de enfoques alter- to de que los pacientes pagan menos del 10% de
nativos, beneficios financieros o de otro tipo los costos hospitalarios (9). Como consecuencia,
para el mdico u hospital, compatibilidad de la hay pocos mdicos o pacientes motivados en se-
nueva tecnologa con el tipo de prctica actual, leccionar e n t r e opciones importantes o ni si-
prestigio y visibilidad d e sus partidarios, canales quiera en obtener la informacin que les permi-
por los que llega a conocimiento del mdico o tira hacer elecciones inteligentes. C o m o los
administrador mdico, proceso por el que se to- costos de la atencin mdica siguen aumentan-
man las decisiones de adoptar la tecnologa, es- do, el Gobierno Federal se ver cada vez ms
fuerzos de promocin por los fabricantes, leyes y presionado a actuar, bien dndole ms impor-
regulaciones pertinentes, preferencias de los pa- tancia al papel de las fuerzas del mercado me-
cientes y actitud general del mdico hacia la in- diante mtodos como aumentar las cuotas de los
novacin. seguros en cuanto a pagos, coparticipacin y de-
ducciones, o bien imponiendo restricciones pre-
POR QUE PREOCUPARSE CON LA supuestarias al sector salud (51). En Gran Breta-
EVALUACIN DE LA TECNOLOGIA? a, donde el presupuesto total de salud es fijo y
distribuido rgidamente se ha prestado una gran
Una parte del problema d e mejorar la utiliza- atencin al desarrollo d e principios para la dis-
cin de la tecnologa mdica es conseguir u n a tribucin (52) y se han tomado decisiones de
evaluacin rpida, significativa y objetiva. O t r a restringir incluso medidas que salvan vidas fren-
parte, armonizar la mayor cantidad posible d e te a otras prioridades. Por ejemplo, la distribu-
fuerzas con los resultados de la evaluacin. Pero cin del presupuesto del servicio britnico d e
si la propia evaluacin conlleva costos y dificulta- salud en 1978 prevea un n m e r o de mquinas
des y la aplicacin a la prctica mdica es tan de dilisis que solo eran suficientes para aproxi-
problemtica p o r q u molestarnos? madamente la mitad d e los enfermos menores
Primero, la preocupacin por el bienestar d e de 60 aos que tenan que entrar en programas
los pacientes exige nuestra mxima atencin a de dilisis (53). Indudablemente Estados Uni-
los efectos de las intervenciones mdicas. C o m o dos dedicar en el futuro una mayor proporcin
el enfoque d e muchos problemas mdicos es lide su producto nacional bruto a la atencin de
mitado y los efectos finales de las nuevas tcnicas salud. Tanto si conseguimos obtener ms incen-
son inciertos en el momento en que se introdu- tivos para convertirnos en c o m p r a d o r e s pru-
cen, los errores son inevitables. Lo que es inacep- dentes en el mercado de la atencin de salud o
table es persistir en prcticas de ineficacia de- estamos forzados a elegir, por tener un lmite fijo
m o s t r a b l e , bien por n o recoger sistemtica- de gastos, necesitamos desarrollar mtodos ana-
mente informacin sobre los efectos de nuestras lticos e informacin para determinar las priori-
acciones o por establecer y responder a incenti- dades de gasto.
vos inapropiados. No debemos esperar a que se lleven a cabo
Segundo, la evaluacin nos ayudar a evitar la evaluaciones d e la tecnologa completas y con
utilizacin de recursos mdicos escasos en proce- validez universal, que lleven a decisiones perfec-
dimientos intiles. Incluso si no estn disponibles tas. Sin embargo, podemos esperar que incluso
los mtodos imperfectos faciliten la toma de de- el desarrollo de mejores tcnicas para evaluar la
cisiones mejor informadas de lo que sera posi- calidad de vida y otros beneficios intangibles de
ble sin ningn tipo de evaluacin. La evaluacin la atencin mdica. Como la evaluacin de las
de la tecnologa es una empresa vital para la prcticas mdicas incluye una comparacin d e cos-
medicina. Puede mejorar la calidad de la aten- tos y beneficios, es esencial la contribucin de los
cin y proporcionar una base para hacer una economistas. Adems, algunas formas de valora-
seleccin informada entre diversas utilizaciones cin necesitan de las perspectivas y conocimientos
de los recursos de salud. de juristas, moralistas y cientficos polticos.
La investigacin interdisciplinaria no necesi-
ta el consejo secuencial de una serie de expertos,
EL FUTURO DE LA EVALUACIN
DE LA TECNOLOGIA MEDICA sino la integracin de expertos que entiendan el
lenguaje, puntos de vista y sistemas de valores de
El progreso en la evaluacin de la tecnologa todos los dems y que puedan alcanzar conjun-
mdica y las mejoras consiguientes de la prctica tamente unosjuicios equilibrados. Esto significa
mdica dependen de muchos factores: desarro- una educacin amplia de los mdicos, con mayor
llo de una estrategia para identificar los objetivos nfasis en las ciencias cuantitativas y sociales. Los
de evaluacin, mejora de los mtodos de valora- hospitales docentes deben estimular la evalua-
cin y de introduccin de los cambios en la prc- cin de las prcticas mdicas, de igual manera
tica, adiestramiento y reclutamiento de analistas que han fomentado los estudios de los aspectos
de diversas carreras, dedicacin de las agencias biolgicos de la enfermedad y el tratamiento.
gubernamentales, compaas aseguradoras e Recientemente el Congreso de Estados Uni-
instituciones mdicas, soporte financiero ade- dos cre un National Center for Health Care
cuado y, sobre todo, compromiso de los mdicos Technology con una amplia misin (pero hasta
y sociedades mdicas. ahora con fondos limitados) para promocionar
El nmero de los temas que deben someterse la evaluacin de la tecnologa mdica (54). Otras
a evaluacin es enorme. Necesitamos criterios agencias gubernamentales, incluidos el National
prcticos para decidir si una tcnica debe eva- Center for Health Services Research, la Food
luarse y en qu grado. El grado de incertidum- and Drug Administration, los National Institu-
bre sobre los beneficios y la seguridad y los costes of Health, la Health Care Finances Adminis-
tos previstos de una tcnica pueden ayudar a tration y la Congressional Office of Technology
determinar la magnitud de su evaluacin. Pero Assessment tienen tambin papeles importantes
tambin necesitamos bases ms claras para dife- en la evaluacin de las nuevas tcnicas mdicas.
renciar las tcnicas cuyo valor no ha sido proba- Si han de tener xito en su misin, el National
do de las que estn establecidas clnicamente. Center for Health Care Technology, otras agen-
Una distincin a grosso modo e n t r e "experi- cias gubernamentales y los grupos privados nece-
mental" y "comprobada" no basta para asegurar sitarn estimular de forma general la actividad
que la seguridad y los componentes tcnicos de entre mdicos, administradores, planificadores de
un mtodo sean conocidos, aunque su eficacia salud, investigadores y compaas aseguradoras.
clnica no lo sea, que sea de eficacia comprobada Deben contemplar tanto la evaluacin como la
en una clase de pacientes y no en otras o que aplicacin de sus resultados. Por ejemplo, pueden
pueda estar comprobada en alguna circunstan- extenderse o iniciarse diversas acciones para obte-
cia pero no en otras. ner un consenso sobre el valor de cada una d e las
prcticas, comunicar a los mdicos generales y al
Debido a la complejidad de la evaluacin de la
pblico los resultados de la evaluacin, proveer
tecnologa, deben incluirse en estos proyectos a
fondos y pagar por la utilizacin de los protocolos
expertos de otras disciplinas aparte de la medici-
de evaluacin para innovaciones peligrosas y cos-
na clnica. Especialistas en datos de informacin,
tosas, prohibir el pago de tcnicas en circunstan-
epidemilogos y estadsticos pueden ayudarnos
cias en las que no sean tiles, reducir los incentivos
a aclarar la historia natural de la enfermedad y
monetarios para la utilizacin excesiva de procedi-
los efectos de las intervenciones, a desarrollar
mientos auxiliares y crear un clima en el que los
mtodos uniformes para recoger, analizar y al-
fabricantes compitan tanto en precio como en
macenar informacin mdica y a mejorar los di-
calidad.
seos de los estudios clnicos. Los cientficos de
la conducta pueden trabajar con los mdicos en La evaluacin, investigacin d e sus mtodos y
formacin del personal necesario son empresas mdicos c o l a b o r a n d o con otros c u a n d o sea
caras. El apoyo para la evaluacin debe contem- apropiado, de ayudar a establecer las priorida-
plarse como una parte integral del costo de la des para la atencin de todos los pacientes.
atencin y n o como u n a alternativa al apoyo a Un programa de evaluacin de prcticas m-
la investigacin biomdica bsica. Ambas son dicas no resolver los dilemas que puedan surgir
esenciales para la salud de las generaciones pre- entre las necesidades de los pacientes individua-
sentes y futuras. La planificacin sensata a largo les y las de la sociedad. Estos dilemas reflejan
plazo exige un compromiso rpido, sostenido y conflictos de valores ms que incertidumbre so-
sustancial con la evaluacin y con los mtodos d e bre los efectos de las prcticas mdicas. Sin em-
aplicar los resultados d e la evaluacin a la prcti- bargo, la evaluacin puede mejorar nuestra ca-
ca. El Gobierno, las compaas de seguros d e pacidad de tomar decisiones que estn de
salud, corporaciones y fundaciones deben pro- acuerdo con nuestra escala de valores.
porcionar los recursos financieros necesarios.
La dedicacin de un 1% de los gastos totales en Agradecemos a la Srta. Laurie Pearlman su
salud para la evaluacin de las prcticas mdicas ayuda y a los Dres. Frederick Mosteller y Her-
establecera una base financiera adecuada para bert Sherman sus tiles comentarios.
este proceso de urgente necesidad.
Como mdicos generales, investigadores y
miembros d e sociedades profesionales, los m- Referencias
dicos tienen oportunidad y obligacin de pro-
mover una aceptacin ms general de las evalua- (7; Brody, J. E.: House panel calis for more U.S.
ciones sistemticas, desarrollar guas para la control of surgery. New York Times. December 27 978
p. Al.
utilizacin adecuada d e las prcticas mdicas y
(2) Mosteller, F.: Dilemmas in the concept of unne-
aplicar los conocimientos a la prctica. Algunas cessary surgery.y Surg Res 25:185-192, 1978.
organizaciones profesionales han comenzado a (3) Office of Technology Assessment. Congress of
responder a este reto. Recientemente, la Ameri- the United States: Assessing the Efficacy and Safety of
can Medical Association hizo un contrato con el Medical Technologies. Washington, D. C , Govern-
ment Printing Office, 1978.
Department of Health, Education and Welfare
(4) Medical Technology and the Health Care System:
para desarrollar criterios sobre las indicaciones A study of the diffusion of equipment-embodied tech-
de 110 intervenciones quirrgicas que suponen nology: a repon by the Committee on Technology
el 7 5 % de los ingresos hospitalarios en todas las and Health Care Assembly of Engineering, National Re-
especialidades quirrgicas. La American Gas- search Council and Institute of Medicine. Washington,
D. C, National Academy of Sciences, 1979.
troenterological Association ha colaborado con
(5) Fineberg, H. V.: Life, death... and dollars.
la American Society for Gastrointestinal Endos- Sciences 18(10):30-32, 1978.
copy para establecer criterios para la endoscopia (6) Gibson, R. M.: National health expenditures,
gstrica. Otras sociedades profesionales podran 1978. Health Care Financ Rev 1:1-36, 1979.
e m p r e n d e r tareas similares para especificar las (7) Altman, S. H.; Wallack, S. S.: Technology on
trial - is it the culprit behind rising health costs?: the
indicaciones de pruebas y tratamientos en sus case for and against. Medical Technology: The culprit
campos respectivos. Estas inteligentes actuacio- behind health care cost? (DHEW Publication No. [PHS]
nes pueden ayudar a asegurar que la iniciativa 79-3216). Editado por S. H. Altman, R. J. Blendon.
de la evaluacin tecnolgica y la aplicacin de sus Washington, D. C , Government Printing Office,
resultados siga dentro d e la profesin mdica. 1979, pp. 24-38.
(8) Waldman, S.: Effect of changing technology on
La misin primaria del mdico debe ser siem- hospital costs. Soe Secur Bull 35:28-30, 1972.
pre velar por los intereses de cada paciente. Por (9) Worthington, N. L.: Expenditures for hospital
tanto, el mdico se esfuerza correctamente en care and physicians services: factors affecting annual
movilizar todos los recursos que puedan ayudar changes. Soc Secur Bull 39:3-15, 1975.
(10) Feldstein, M.; Taylor, A. K.: The Rapid Rise of
a su paciente. Este deseo puede ir en contra del Hospital Costs. Washington, D. C, Executive Office of
objetivo social de obtener el mximo beneficio the President, Council on Wage and Price Stability,
para todos d e los recursos disponibles (55). 1977.
Tambin en esto las sociedades profesionales (11) Davis, K. The role of technology, demand and
tienen una oportunidad, no solo de proteger las labor markets in the determination of hospital costs.
The Economics of Health and Medical Care. Editado por
responsabilidades de los mdicos individuales M. Perlman. Nueva York, John Wiley & Sons, 1974, pp.
con sus pacientes, sino tambin, como grupos d e 283-301.
(12) Sheeley, D. R., Sherman, H.: Conservation in (29) Favus, J. F.; Schneider, A. B.; Stachura, M. E. et
hospital resource use: treatment of pneumonias: an in- ai: Thyroid cncer occurring as a late consequence of
vestigation of care in four hospitais over the past decade. head-and-neck irradiation: evaluation of 1056 pa-
Ann Intern Med 85:648-652, 1976. tients. N EnglJ Med 294:1019-1025, 1976.
(13) Scitovsky, A. A.; McCall, N.: Changes in the (30) Herbst, A. L.; Ulfelder, H.; Poskanzer, D. C :
C o s t s of T r e a t m e n t o f S e l e c t e d I l l n e s s e s , Adenocarcinoma of the vagina: association of mater-
1951-1964-1971 ( D H E W P u b l i c a t i o n N o . [ H R A ] nal stilbestrol t h e r a p y with t u m o r a p p e a r a n c e in
77-3161). Washington, D. C , Government Printing young women. N EnglJ Med 284:878-881, 1971.
Office, 1976. (31) Gjestland, T : T h e Oslo study of untreated
(14) Fineberg, H. V.: Clinicai chemistries: the syphilis./lcteDerm Venereol(Suppl) (Stockh) 34:11-367,
high-cost of low-cost diagnostic tests. Medical Techno- 1955.
logy: The culprit behind health care costs? (DHEW Publica- (32) George, R. O.; Wagner, H. N. Jr.: Ten years of
tion No. [PHS] 79-3216). Editado por S. H. Altman, R. brain tumor scanning at Johns Hopkins: 1962-1972.
J. Blendon. Washington, D. C , Government Printing Noninvasive Brain Imaging: Computed tomography and ra-
Office, 1979, pp. 144-165. dionuclides. Editado por H. J. DeBlancJr; J. A. Soren-
(15) Russell, L. B.: T h e diffusion of new hospital son. Nueva York, Society of Nuclear Medicine, 1975,
technologies in the United States. Int J Health Serv pp. 3-16.
6:557-580, 1976. (33) O m e n n , G. S.: Prenatal diagnosis of genetic
(16) Bloom, B. S.; Peterson, O. L.: End results, cost disorders. Science 200:952-958, 1978.
and productivity of coronary-care units. iV EnglJ Med (34) Parrish, J. A.; Fitzpatrick, T. B.; Tanenbaum,
288:72-78, 1973. L. et ai.: Photohemotherapy of psoriasis with oral met-
(17) Morgan, A.; Daly, C , Murawski, B. J.: Dollar hoxsalen and longwave ultraviolet light. .V EnglJ Med
a n d h u m a n costs of i n t e n s i v e c a r e . J Surg Res 291:1207-1211, 1974.
14:441-448, 1973. (35) Stern, R. S.; Thibodeau, L. A.; Kleinerman, R.
(18) Pitner, S. E.; Manee, C. J.: An evaluation of A. et ai: Risk of cutaneous carcinoma in patients treat-
stroke intensive care: results in a municipal hospital. ed with oral methoxsalen p h o t o c h e m o t h e r a p y for
Stroke 4:737-741, 1973. psoriasis. N EngJ Med 300:809-813, 1979.
(/9) Schwartz, W. B.;Joskow, P. L.: Medicai efficacy (36) Edmunds, L. H. Jr.: Extracorporeal S u p p o r t
versus economic efficieney: a conflict in vales. N Engl for Respiratory Insufficiency: A randomized clinicai
7 Aed 299:1462-1464, 1978. trial. Springfield, Virginia, Technical Information
(20) Knaus, W. A.; Davis, D. O.: Utilization and Service, 1976.
cost-effectiveness of cranial computed tomography at (37) Levy, R. I.; Jesse, M. S.; Mock, M. B.: Position
a university hospital.y Comput Assist Tomogr 2:209-214, on percutaneous transluminal coronary angioplasty
1978. (PTCA). Circulation 59:613, 1979.
(21) Bendixen, H. H.: T h e cost of intensive care. (38) Grntzig, A. R.; Senning, A.; Siegenthaler, W.
Costs, Risks, and Benefits of Surgery. Editado por J. P. E.: Nonoperative dilation of coronary-artery stenosis:
Bunker, B. A. Barnes, F. Mosteller. Nueva York, Ox- p e r c u t a n e o u s t r a n s l u m i n a l c o r o n a r y angioplasty.
ford University Press, 1977, pp. 372-384. N EnglJ Med 301:61-68, 1979.
(22) Kolata, G. B.: Controversy over study of diabe- (39) Dimond, E. G.; Kittle, C. F ; Crockett, J. E.:
tes d r u g s continues for nearly a d e c a d e . Science Evaluation of internai mammary artery ligation and
203:986-990, 1979. sham p r o c e d u r e in a n g i n a p e c t o r i s . Circulation
(23) Neutra, R.: Indications for the surgical treat- 18:712-713, 1958.
ment of suspected acute appendicitis: a cost-effective- (40) Cobb, L. A.; Thomas, G. I.; Dillard, D. H. etal:
ness approach. Costs, Risks, and Benefits of Surgery. Edi- An evaluation of internal-mammary-artery ligation by
tado por J. P. Bunker, B. A. Barnes, F. Mosteller. Nueva a double-blind technic. N EnglJ Med 260:1115-1118,
York, Oxford University Press, 1977, pp. 277-307. 1959.
(24) McPeek, B.; Gilbert, J. P ; Mosteller, F : T h e (41) Ruffin,J. M.; GrizzleJ. E.; Hightower, N. C. et
end result: quality of life. Costs, Risks, and Benefits of ai: A co-operative double-blind evaluation of gastric
Surgery. Editado por J. P. Bunker, B. A. Barnes, F. "freezing" in the treatment of duodenal ulcer. N EnglJ
Mosteller. Nueva York: Oxford University Press, 1977, Med 281:16-19, 1969.
pp. 170-175. (42) Fineberg, H. V.: Gastric freezing - a study of
(25) McDermott, W.: Medicine: the public good diffusion of a medical innovation. Medicai Techno-
and one's own. Perspect Biol Med 21:167-187, 1978. logy and the Health Care System: A study of the diffu-
(26) Braunwald, E.: Coronary-artery surgery at the sion of equipment-embodied technology. Washington,
crossroads. N EnglJ Med 297: 661-663, 1977. D.C., N a t i o n a l A c a d e m y of Sciences, 1979, p p
(27) McCann, J.; Ames, B. N.: T h e salmonella/mi- 173-200.
crosome mutagenicity tests: predictive value for ani- f 43) Controversy in Internai Medicine II. Editado por
mal carcinogenicity. Origins of Human Cncer. Editado F. J. Ingelfinger, R. V. Ebert, M. Finland et ai. Phila-
por H. H. Hiratt; J. D. Watson, J. A. Winsten. Cold delphia, W. B. Saunders Company, 1974.
Spring Harbor, Nueva York, Cold Spring Harbor Lab- (44) Bonchek, L. I.: Are randomized triis a p p r o -
oratory, 1977, pp. 1431-1450. priate for evaluating new operations? Af Engl J Med
(28) DeGroot, L.; Paloyan, E.: Thyroid carcinoma 301:44-45, 1979.
and radiation: a Chicago endemic. JAMA 225:487-491, (45) Dieckmann, W. J.; Davis, M. E.; Rynkiewicz, S.
1973. M. et ai.: Does the administration of diethylstulbestrol
during pregnancy have therapeutic valu? AmJ Obstet Technology. Editado por G. Gordon, G.L. Fisher. Cam-
Cynecol 66:1062-1081, 1953. bridge, Massachusetts, Ballinger Publishing Company,
(46) Berg, R. B.; Salisbury, A. J.: "Early" discharge 1975, p p 79-114.
of low-birth-weight infants. JAMA 210:1892-1896, (51) Newhouse, J. R: Medical costs and medical
1969. markets: a n o t h e r view. N Engl J Med 300:855-856,
(47) Berg, R. B.; Salisbury, A. J.: Discharging in- 1979.
fants of low birth weight: reconsideration of c u r r e n t (52) Sharing Resources for Health in England: Re-
practice. AmJ Dis ChiM: 122:414-417, 1971. p o n of the Resources Allocation Working Party. Lon-
(48) Chalmers, T. C. T h e impact of controlled triis dres, Her Majesty's Stationery Office, 1976.
on the practice of medicine. Mt Sinai J Med (NY) (53) Liang, W.: Renal Failure: a priority in health?
41:753-759, 1974. Londres, Office of Health Economics, 1978.
(49) Fineberg, H. V.; Gabel, R. A.; Sosman, M. B.: (54) Health Services Research, Health Statistics,
Acquisition a n d application of new medical knowl- and Health C a r e Technology Act of 1978 (R L.
e d g e by anesthesiologists: t h r e e r e c e n t e x a m p l e s . 95-623).
Anesthesiology 48:430-436, 1978. (55) Hiatt, H. H.: Protecting the medical com-
(50) Bernstein, L. M.; Beaven, V. H.; Kimberly, J. mons: who is responsible? NEnglJ Med 293:235-241,
R. et al.: Attributes of innovations in medical techno- 1975.
logy and the dif fusin process. The Diffusion of Medical
66
HAY QUE REGIONALIZAR LAS OPERACIONES?

RELACIN EMPRICA ENTRE EL VOLUMEN DE
INTERVENCIONES QUIRRGICAS Y LA MORTALIDAD
H a r o l d S. Luft, 2 J o h n P. B u n k e r 2 y A l a i n C. E n t h o v e n 2
En el presente estudio se examinan las tasas de mortalidad causadas por 12

procedimientos quirrgicos de diversa complejidad en 1498 hospitales para determi
nar si existe una relacin entre el volumen de intervenciones quirrgicas de un
hospital y la mortalidad por esa causa. La mortalidad por ciruga de corazn abierto,
ciruga vascular, reseccin transuretral d e la prstata y puente coronario disminuy
al incrementarse el nmero de operaciones. Los hospitales donde se practican anual
mente 200 o ms de estas operaciones tuvieron tasas de defuncin, ajustadas segn el
conjunto de casos, de 25 a 4 1 % inferiores a las observadas en los establecimientos
donde el volumen de operaciones fue menor. La curva de mortalidad por otros
procedimientos se nivel cuando el volumen de intervenciones fue menor. Por ejem
plo, los hospitales donde se practican de 50 a 100 operaciones de reemplazo total de
cadera tuvieron una tasa de mortalidad por este procedimiento casi tan baja como la
de los establecimientos donde se efectan 200 o ms. No se observ ninguna relacin
entre el volumen de algunos procedimientos, como la colecistectoma, y la mortalidad
por esa causa. Los resultados pueden reflejar el efecto del volumen o de la experien
cia en la mortalidad o el envo de pacientes a instituciones donde se obtienen mejores
resultados, as como de muchos otros factores, por ejemplo, la seleccin de pacientes.
Independientemente de la explicacin, estos datos confirman el valor de la regionali
zacin de ciertas operaciones.
Se ha aceptado ampliamente la hiptesis de riencia" o de "aprendizaje", que denota una

que, al mantenerse invariables otros factores, la reduccin logartmica de los costos unitarios en
calidad de la atencin mejora con la experiencia funcin de la experiencia acumulativa d e pro
de quienes la prestan. Si eso fuera verdad, las duccin, se ha reconocido ampliamente y ha
tasas de mortalidad por intervenciones quirr sido bien documentada en la economa indus
gicas deberan ser menores en los hospitales trial (13). La hiptesis basada en la experiencia
donde es elevado el volumen de determinados d e ser verdadera tendra importantes reper
procedimientos. Adems, el "efecto de la expe cusiones para la organizacin de la atencin m
riencia" debera ser ms pronunciado en proce dica (4): la "regionalizacin" permitira lograr
dimientos ms complejos. La "curvade la expe ptima calidad y ahorro de costos provenientes
de las economas de escala y de la experiencia.
Nuestra bsqueda en publicaciones mdicas ha
Fuente: Luft, H. S., Bunker, J. P. y Enthoven, A. C, Should producido poca documentacin estadstica de la
Operations Be Regionalized? The Empirical Relation Between
Surgical Volume and Mortality. The New England Journal of hiptesis (57) y no hemos logrado obtener nin
Medicine 301(25): 13641369, 1979. Se publica con permiso. guna prueba emprica de amplio fundamento
Trabajo apoyado con una subvencin de la Fundacin de respecto de los volmenes que se necesitan para
la Familia de Henry J. Kaiser.
2
Divisin de Investigacin sobre Servicios de Salud, De alcanzar los beneficios de determinados proce
partamento de Medicina Familiar, Comunitaria y Preventiva, dimientos. En vista de ello, hemos examinado la
Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, y Progra
ma de Polticas de Salud, Universidad de California, San Fran relacin existente entre el volumen d e interven
cisco, Estados Unidos de Amrica. ciones quirrgicas y la tasa de mortalidad por 12
751
Cuadro 1. Grupos de operaciones y de diagnstico empleados en el

estudio.
No. de pacientes
incluidos en la
estimacin de las tasas
Grupo de mortalidad, 1974-75 Cdigos de las operaciones
1 55 397 Operaciones del corazn, el
pericardio y las vlvulas cardacas
(35.0-37.6)
la 34 505 Revascularizacin cardaca directa
(36.1)
2 91 343 Operaciones de los vasos sanguneos,
excepto ligacin y puente
(38.0-38.3, 3.5-38.7, 39.3-39.5,
39.7-39.9)
2a 9613 Reseccin de un vaso con injerto
(38.3) y aneurisma artico
abdominal (441.0, 441.3, 441.4,
441.9,093.0)
3 17 932 Vagotoma (44.0)
3a 9 090 Vagotoma (44.0) y/o piloroplastia
(44.1) y/o gastroenterostoma con
puente (44.2) y lcera del duodeno
sin hemorragia ni perforacin
(532.0)
4 73 427 Colectoma (45.5-45.6) 1 '
5 330 473 Colecistectoma (51.5)
5a 8 085 Colecistectoma e incisin de los
conductos biliares (51.1 y 51.3)
6 18 408 Operaciones del conducto y de la
vescula biliar, excepto
colecistectoma (51.0, 51.2-51.9)
7 176 337 Prostatectoma transuretral (60.2)
8 33 075 Reemplazo total de cadera (81.5)
"Los nmeros entre parntesis son los cdigos de cada procedimiento quirr-
gico (XX.X) o de diagnstico (YYY.Y) tomados de la publicacin titulada Hospital
AdapUUion ofthe ICDA, 2 edicin.
b
La bsqueda de pacientes sometidos a colectoma completa y que recibieron
un diagnstico primario de "neoplasma maligno del intestino grueso, excepto del
apndice y del recto" dio como resultado solo 505 casos en la muestra estudiada
durante dos aos y, por tanto, se descontnuo.
operaciones o grupos d e estas en casi 1500 hos- actividades profesionales durante 1974 y 1975,
pitales. reunieron los requisitos fijados para inclusin.
Para probar la hiptesis se escogieron procedi-
MTODOS mientos quirrgicos y de diagnstico de diversos
grados de complejidad y tasas de mortalidad pre-
Los datos bsicos para este estudio fueron vistas. En el Cuadro 1 se enumeran los procedi-
proporcionados por la Comisin de Actividades mientos escogidos para el estudio.
Profesionales y Hospitalarias (CPHA) de Ann En total, se excluyeron 33 336 pacientes por
Arbor. En esos datos no se revela de ninguna haber sido trasladados o dados de alta en contra
forma la identidad de los hospitales. Cualquier de los consejos del mdico o por no existir datos
anlisis, interpretacin o conclusin derivada de sobre edad o sexo. Esto dio como resultado un
esos datos son de nuestra exclusiva responsabili- total de 420 538 pacientes en 1974 y 437 147 en
dad y no representan en modo alguno el criterio 1975. A continuacin, se clasificaron los pacien-
de la Comisin. Todos los hospitales generales de tes de acuerdo con cinco grupos de edad (de 0 a 19
los Estados Unidos, que prestan atencin por pe- aos, de 20 a 34, de 35 a 49, de 50 a 64 y de 65 o
rodos breves y que participaron en el estudio de ms), el sexo y el diagnstico de una o de varias
Luft et al. 753
afecciones; se sabe que estas ltimas causan procedimientos de esa naturaleza o menos en
tasas de mortalidad m u c h o mayores (8). Al 1974 1975 y cada ao se cuenta como una ob-
hacer una clasificacin por edad, sexo y diagns- servacin aparte. Las cifras correspondientes a
tico (5 x 2 x 2) se obtuvieron 20 clulas. La tasa los hospitales (columna 2) indican el promedio
de mortalidad de cada una de las 20 clulas re- de establecimientos con ese volumen cada ao.
sultantes de cada operacin o grupos de opera- La tasa de defuncin prevista en esos hospitales
ciones se comput como el nmero de defuncio- (columna 4) se calcula a partir de las defunciones
nes nosocomiales dividido por el n m e r o de previstas en 1974 y 1975 empleando las tasas de
pacientes de la clula. Para establecer ese grupo mortalidad d e esos mismos aos, respectiva-
de tasas de mortalidad se utiliz la muestra de mente.
pacientes y hospitales ms grande posible con el Con un examen visual de las proyecciones que
fin de obtener cifras de mayor fiabilidad. Ulte- aparecen en la Figura 1 y con el nmero de hospi-
riormente, se excluyeron otros 15 063 pacientes tales que representa cada punto, estimamos la es-
porque estaban internados en 35 hospitales don- cala de volumen en la que la tasa real de defuncin
de faltaban ciertos datos o porque no se haban dej de disminuir en relacin con la prevista. Da-
incluido en el ndice general de establecimientos mos a este fenmeno el nombre de "nivelacin de
del Centro Nacional de Estadsticas de Salud. la curva". En algunos procedimientos, la tasa
Por tanto, los datos sobre mortalidad nosocomial de defuncin relativa sigue disminuyendo a lo
aqu presentados se han tomado de 842 622 pa- largo de la escala observada. En esos casos se
cientes operados entre 1974 y 1975 en 1498 hos- conside.a arbitariamente que ms de 200 opera-
pitales. ciones anuales constituyen el punto de nivela-
Para corregir las diferencias en la gravedad cin de la curva, aunque eso podra ocurrir con
de la enfermedad de los pacientes, en cada hos- un volumen mucho mayor. Al seleccionar ese
pital se calcularon las tasas de defuncin previs- punto, se tuvo cuidado de excluir las tasas de de-
tas con las tasas particulares correspondientes a funcin basadas en un pequeo nmero de hospi-
toda la muestra, ponderadas segn el nmero tales porque dichas estimaciones carecen de esta-
de pacientes d e cada hospital clasificados en bilidad estadstica.
cada una de las 20 clulas por sexo, edad y diag- Como se indic antes, cada punto de la Figu-
nstico de una o varias enfermedades. Tambin ra 1 representa los resultados correspondientes
se incluy en el cmputo el nmero real de de- a todos los pacientes tratados en los hospitales
funciones de cada establecimiento. Los hospita- con el volumen indicado; como resultado no hay
les se clasificaron segn el nmero de procedi- ninguna desviacin estndar. Tambin realiza-
mientos practicados cada ao (1, de 2 a 4, de 5 a mos un anlisis de regresin en el que cada hos-
10, de 11 a 20, de 21 a 50, de 51 a 100, de 101 a 200 pital constituy una observacin (9). Esto nos
y de 201 o ms) y se comput el promedio de permiti realizar el anlisis estadstico conven-
defunciones reales y previstas en todos los hospi- cional. Segn una prueba t de dos extremos, los
tales segn el volumen de operaciones. Las tasas coeficientes del logaritmo del volumen de pa-
medias de defuncin en cada clasificacin por cientes son significativos en el caso de la ciruga
tamao se computaron a partir de la suma de las de corazn abierto, el puente coronario, la ciru-
defunciones ocurridas en todos los hospitales ga vascular, la reseccin y el injerto cuando hay
dividida por el total de pacientes, en lugar de to- ruptura de un aneurisma artico abdominal, la
mar el promedio de la tasa de defuncin de cada colectoma, la reseccin transuretral de la prs-
hospital. (Nuestra tcnica es menos sensible al pro- tata y el reemplazo total de cadera (p < 0,001) y
blema de los pequeos denominadores.) Las tasas la colecistectoma con inclusin del conducto co-
de defuncin reales y previstas de cada volumen y mn (p < 0,005). Los resultados correspondien-
cada operacin o grupos de operaciones aparecen tes a otros procedimientos no tuvieron valores
en la Figura 1. estadsticos significativos.
Los datos presentados en este documento son La influencia de otras variables, como el ta-
los resultados obtenidos en promedio durante mao del hospital, el volumen total d e interven-
1974 y 1975. Por ejemplo, la primera anotacin ciones quirrgicas, la regin, los gastos y el ca-
de la columna 1 del Cuadro 2 (11997) representa rcter docente o no del establecimiento, se
el nmero medio anual de operaciones de cora- examin con anlisis de regresin mltiple (9).
zn abierto en los hospitales que practicaron 200 Para esos efectos se emple el hospital como uni-
Figura 1. Tasas de defuncin reales y previstas por causa de procedimientos selectos,

segn el nmero anual de cada uno en cada hospital.
0,20
GRUPO 1 GRUPO 1" GRUP01
O . 1, Ciruga de 0,20 1A. Puente coronario 2. Ciruga vascular
z Y corazn abierto
u. 0 15 \ 0,15
UJ '
o \
V 0,10
< 0.10
< ^ ^ ^ ^ . . ^ 0,05
^ ^ ^ 0,08
n ni 0,00 I I I
() 100 200 300 0 100 200 300 100 200 300
NUMERO DE OPERA CIONES
0,031 0,10 -t 0,10

O GRUPO 1"
O 7. Reseccin ,08 " ^S*.
0,02 transuretral de
z la prstata
LL. 0,06 "
LU
Q
UJ 0,01 .
O 0,04 "
< GRUPO 2"
en 6. Ciruga del conducto '.
biliar
< 0,00 0,02 "J \
I l I I I I 1 I
0 50 100 150 200 250 0 50 100 150 200 250 20 40
0,30
z 0 08 0,0200
o GRUPO 2 GRUPO 2" I GRUPO 2"
O 8. Reemplazo total 0,25 2A. Reseccin e injerto en 3A. Vagotomia y/o
de cadera
0,0175
i 0,06 \ casos de aneurisma piloropastia en
u. \ artico abdominal casos de lcera
UJ 0,0150 \
0 04 0,20
S
o
SS 0.02
^l
\
L
0,15 i^< X.,
0,0125
0,0100
\
i
V*
''. 0,0075 V^sSl'
0,00 0,10 I 1 1I 1 l I l l I
0 20 40 60 80 100 0 5 10 15 20 25
z 0,15
0,040
O 0,05 GRUPO 2" 1 GRUPO 3C GRUPO 3=
5A. Colecistectoma e / 3. Vagotomia 5. Colecistectoma
incisin del conducto 0,10
0,04 biliar comn / 0,035
LU
O
/
UJ
O 0,03 0,030 0,05
* ! / ^ '''"
<
< 0,02
I TI 1i
0,025 *Nr<~ 0,00
I l l I l
0 10 20 30 40 50 0 20 40 60 0 50 100 150 200 250
Nota: La linca continua muestra las lasas de defuncin reales registradas en los hospitales, segn el volumen de cada clase de
operacin; la linea de rayas, las previstas basndose en el conjunto de pacientes clasificados por edad, sexo y diagnstico de una o varias
enfermedades; y la lnea punteada, las registradas en 15 hospitales o menos.
"'Los procedimientos practicados al Grupo 1 muestran una tasa de defuncin decreciente en la gama de volmenes medida.
'Los procedimientos a que se someti al Grupo 2 indican que la curva de la tasa real de defuncin tiende a nivelarse con volmenes
relativamente bajos, es decir, de 10 a 50 procedimientos anuales.
' Los procedimientos practicados al Grupo 3 no muestran una relacin constante entre el volumen y la mortalidad.
Cuadro 2. Tasas reales y previstas de defuncin por varios procedimientos selectos en hospitales con un volumen elevado y bajo y estimaciones del
exceso de
Avoken r m r t n l H n n .9
mortalidad.
rfo n
Exceso como:
Porcentaje de
Experiencia media anual, 1974-1975 defunciones en
los hospitales Porcentaje de
Tasa de Tasa de Tasa de con un bajo defunciones en
Exceso de volumen de todos los
Clasificacin Nmero de Nmero de defuncin defuncin defuncin
casos hospitales real prevista proyectada defunciones intervenciones hospitales
Grupo y procedimiento del volumen
1 2 3 4 5 6 7 8
Grupo 1 0,107 0,086 0,066 492 38 22
<200 11997 541
1 Ciruga de corazn abierto 46 0,061 0,079
>200 15 474
<200 39 285 1291 0,111 0,107 0,077 1,327 30 27
2 Ciruga vascular
>200 5 501 18 0,075 0,103
7 Reseccin transuretral <200 71964 1 162 0,011 0,010 0,008 396 25 22
>200 14 750 55 0,010 0,010
<200 9 549 157 0,057 . 0,047 0,034 224 41 28
la Puente coronario
>200 7616 25 0,034 0,047
Grupo 2 18 12
4 Colectoma <50 21523 1 191 0,074 0,068 0,061 291
>50 14 560 199 0,061 0,069
6 Ciruga del conducto biliar < 10 4 500 1007 0,092 0,087 0,081 51 12 7
>10 4 457 271 0,080 0,086
<50 10 297 725 0,019 0,016 0,011 85 43 32
8 Reemplazo total de cadera
>50 6 042 79 0,011 0,016
<20 3 384 654 0,203 0,189 0,141 209 30 24
2a Reseccin e injerto, aneurisma
artico abdominal >20 1240 38 0,141 0,180
3a Vagotoma y/o piloroplastia en <5 1305 606 0,012 0,010 0,010 3 17 7
casos de lcera duodenal >5 3011 332 0,008 0,009
5a Colecistectoma e incisin del <5 1287 609 0,029 0,027 0,026 4 13 5
conducto biliar comn >5 2 293 285 0,025 0,027
Grupo 3 0,029 2 27 1
<1 161 161 0,040 0,027
3 Vagotoma, por cualquier
>1 8 543 947 0,027 0,027
diagnstico
3 3 0,143 0,007 0,007 < 1 95 0,02
5 Colecistectoma < 1
>1 162 569 1478 0,010 0,010
-Las dos clasificaciones corresnondientes a cada procedimiento representan el volumen anual superior e inferior al determinado por el punto de nivelacin de la curva .Las
tasaste defunct^reliese ^êtoal de defunciones ocasionabas por un determinado volumlen de cada procedimiento en tojos los ^ f ^ ^ ^ ^ ^ ^
rasos rohmnan Las tasas de defuncin previstas se basan en las totales por cada clula clasificada por edad, sexo y diagnstico de una o varias enfermedades, ponderadas segn
r ^ e n Z a U ^ r ^ S e t r e n todo" o^Cpitales. Las tasas de defuncin proyectadas se computan multipLnjo la tasa P ^ ^ ^ t t ^ ^ ^ ^ ^
intervenciones quirnncas por la relacin entre fas tasas reales y previstas en los aue tienen un volumen elevado, es decir, 0,066 - 0,086(0,061/U,0 /9). t i exceso ae aeiunciones se
calcuL mulplicandoll nmero de pacientes de los hospitales con un v o l u m e n W por la diferencia entre las tasas reales y proyectadas.
Las cifras de las columnas 5 a 8 quiz no representen una suma correcta debido al redondeo de las cifras.
dad de observacin y la variable dependiente fue lmenes hubo una mayor proporcin de pacien-
la diferencia entre las tasas de defuncin reales y tes en las clulas clasificadas por edad, sexo y
previstas. Las variables independientes incluyeron diagnstico de una o varias enfermedades, ex-
el l o g a r i t m o del n m e r o d e pacientes a los puestos a un mayor riesgo, lo que dio una tasa de
que se practic el procedimiento (para captar defuncin prevista de 0,086. Al multiplicar esta
el efecto no lineal), el n m e r o de camas del cifra por 0,77 se obtiene una tasa de defuncin
hospital, el n m e r o de procedimientos quirrgi- proyectada de 0,066. Esta se puede comparar
cos de toda clase, la relacin entre el personal de luego con la real en esos hospitales y al emplear
planta y el n m e r o de camas, la localizacin del la diferencia entre las dos -0,107 y 0,066 para
hospital en la zona estadstica metropolitana es- determinar el nmero de operaciones, se logra
tndar o en otra, su regin geogrfica y los gas- una estimacin del nmero de defunciones ex-
tos diarios de cada paciente. Aunque varias de cesivas.
estas son de inters intrnseco, el punto crucial
para esta discusin se centra en que el haberlas
RESULTADOS
incluido en la ecuacin no caus en ningn caso
una reduccin significativa del valor estadstico Los datos proporcionan pruebas fehacientes
del coeficiente de la medida del volumen (expre- de la relacin existente entre las tasas de mortali-
sin logartmica de los pacientes a los que se dad por intervenciones quirrgicas y el volumen
practic algn procedimiento). En la mayora de de varios procedimientos. Como puede obser-
los casos, la inclusin de otros factores aument varse en la Figura 1, hay tres patrones importan-
la importancia del efecto del volumen medido tes en las tasas de mortalidad. En el primer gru-
con el coeficiente t. po estn los procedimientos que presentan una
Los datos se resumen en el Cuadro 2, en el tasa de defuncin decreciente en toda la gama
que se presenta la experiencia de los hospitales medida, en tanto que la prevista se mantiene
en los que el volumen d e cada intervencin es relativamente invariable con respecto al volu-
superior e inferior al punto de nivelacin de la men. La ciruga de corazn abierto, el puente
curva. La columna titulada "tasa de defuncin coronario, la ciruga vascular y la reseccin
proyectada" ofrece proyecciones de lo que ocu- transuretral de la prstata estn en esta clasifica-
rrira si los pacientes tratados en los hospitales cin. No solo sigue reducindose la tasa real de
con un volumen de intervenciones quirrgicas defuncin dentro de la gama, sino que las tasas
inferior al p u n t o de nivelacin de la curva tuvie- medias observadas en los hospitales que practi-
ran la misma experiencia que los de los hospita- can solo un pequeo nmero de procedimientos
les d o n d e es elevado. En teora, nos gustara em- son muy superiores a las previstas despus de
plear un nuevo conjunto de tasas de defuncin efectuar el control correspondiente del conjun-
previstas basndonos solo en la experiencia de to de pacientes sobre la base de la edad, el sexo y
los hospitales con un elevado volumen de inter- el diagnstico de varias enfermedades.
venciones quirrgicas. Sin embargo, no es fcil El segundo grupo de procedimientos mues-
conseguir estos datos, d e manera que hemos he- tra la importancia del volumen, pero la curva
cho clculos aproximados de la forma siguiente. correspondiente a la tasa de defuncin suele ni-
Reconociendo que el conjunto de casos y, por velarse con un volumen relativamente bajo de 10
ende, las tasas de defuncin previstas pueden a 50 procedimientos anuales. Se incluyen en esta
ser diferentes en los hospitales con un volumen clasificacin la colectoma, la ciruga de las vas
de intervenciones quirrgicas alto y bajo, emple- biliares sin colecistectoma, el reemplazo total de
amos las cifras correspondientes a la reduccin cadera, la reseccin y el injerto en caso de ruptu-
proporcional d e defunciones observada en los ra de un aneurisma artico abdominal, la vago-
hospitales con u n volumen alto para calcular las toma o la piloroplastia o ambas cosas para el
tasas de defuncin previstas en aquellos cuyo tratamiento de la lcera del duodeno, la colecis-
volumen es bajo. Por ejemplo, en el Cuadro 2, la tectoma y la incisin de los conductos biliares.
tasa real de defuncin por ciruga de corazn El tercer grupo de procedimientos no mues-
abierto en los hospitales con un volumen elevado tra casi ninguna influencia del volumen en la
fue solo de 77% (0,061/0,079) de la tasa prevista mortalidad (con excepcin de los hospitales que
basndose en el conjunto de casos correspon- practican solo un procedimiento de esa natura-
dientes. En los hospitales que manejan bajos vo- leza al ao). La vagotoma por cualquier diag-
LM/ et al. 757
nstico y la colecistectoma estn en esta tercera tasa de defuncin son planas o descendentes, lo
clasificacin. que sugiere que los hospitales con un volumen
En los cuatro procedimientos del G r u p o 1 elevado no tratan a un nmero desproporcionado
ocurre un gran exceso de mortalidad, al supo- de pacientes clasificados como expuestos a mayor
ner que todas las operaciones pueden practicar- riesgo. De hecho, en el caso de las operaciones de
se con resultados similares a los de los hospitales corazn abierto y de vagotoma realizadas solas o
donde se efectan actualmente 200 o ms por junto con piloroplastia para tratamiento de una
ao. Por ejemplo, los resultados como los obteni- lcera, los hospitales con un nmero relativamen-
dos en los hospitales clasificados en el "punto de te menor de pacientes al ao tienen un grupo que
nivelacin de la curva" evitaran 492 defuncio- est mucho ms expuesto a riesgo en lo que res-
nes, es decir 38%, despus de la ciruga de cora- pecta a tasas de defuncin previstas.
zn abierto en los establecimientos cuyo volu-
men es bajo y 1327, es decir 30%, de las d e DISCUSIN
pacientes sometidos a ciruga del sistema vascu-
lar. El exceso de defunciones representa de 22 a Hemos notificado aqu las pruebas fehacien-
28% del total en pacientes sometidos a esos pro- tes de la relacin existente entre el volumen d e
cedimientos en todos los hospitales. intervenciones quirrgicas y la mortalidad por
Algunas de las operaciones del segundo gru- esa causa en los hospitales que participan en el
po muestran ahorros sustanciales si los procedi- sistema de recoleccin de datos del estudio d e
mientos se practicaron en hospitales que obtie- actividades profesionales. Se pueden generalizar
nen los mismos resultados que los clasificados en los resultados con respecto a todos los hospi-
el punto de nivelacin de la curva y no en los que tales? Entre 1974 y 1975, 2 9 % d e todos los
estn en el extremo que representa un bajo volu- hospitales no federales que prestaban atencin
men de intervenciones quirrgicas y altas tasas por perodos breves en los Estados Unidos per-
de defuncin. Por ejemplo, si todas las operacio- tenecan al sistema citado y representaban 40%
nes de reemplazo total de cadera se practicaran de todos los egresos despus de una estancia
con los resultados observados en los hospitales breve en establecimientos de esa clase (13). Por
que efectan 50 procedimientos de esa naturale- tanto, ese sistema se pondera en relacin con
za o ms al ao, podra evitarse 32% de las de- hospitales de mayor tamao. Dada la correlacin
funciones nosocomiales de pacientes sometidos que encontramos entre el tamao del hospital y
a la operacin. En algunos de los procedimientos el nmero de procedimientos, eso sugiere que
correspondientes a esta clase, se llega al punto los hospitales no pertenecientes al sistema inclu-
de nivelacin de la curva con volmenes mni- yen un gran n m e r o de establecimientos con un
mos (de 5 a 10 pacientes al ao) y el posible bajo volumen de intervenciones quirrgicas. Si
ahorro de vidas es pequeo. En el caso de la esos hospitales tienen una tasa de mortalidad
colecistectoma y la vagotoma, mientras que los similar a la de los que pertenecen al sistema cita-
hospitales realicen ms de un procedimiento al do con un volumen comparable de pacientes, el
ao, no hay ninguna diferencia mensurable en- nmero de defunciones excesivas en el pas en
tre la mortalidad prevista y real, independiente- general es mayor que el estimado por nosotros.
mente del volumen de esos procedimientos. El estudio comprueba que, en el caso de algu-
A menudo se afirma que los grandes hospita- nas operaciones, existe una estrecha correlacin
les reciben los casos ms complejos mientras que negativa entre el n m e r o d e procedimientos
los pequeos tratan a los pacientes con casos ms quirrgicos practicados en un hospital y la tasa
fciles. Esa asignacin de pacientes tiene sentido de mortalidad nosocomial d e esos pacientes.
intuitivo. Las tasas de defuncin previstas en Podemos explicar la causa? La seleccin d e pa-
n u e s t r o anlisis incluyen la influencia de la cientes es una posibilidad obvia e importante. Se
edad, el sexo y el diagnstico de varias afeccio- puede predecir que los hospitales que o p e r a n a
nes, tres factores estrechamente relacionados pacientes ms enfermos experimentarn peores
con medidas ms sensibles de gravedad de la en- resultados. En el caso de algunas operaciones se
fermedad y con la calificacin dada por la Socie- ha comprobado que las cosas sucedieron as. Por
dad Americana de Anestesilogos a la afeccin ejemplo, la tasa de defuncin prevista en los hos-
preoperatoria (10-12). En la mayora de los proce- pitales que realizaron menos de 20 operaciones
dimientos examinados, las curvas previstas de la de corazn abierto al ao fue de 0,11, lo que
indica un conjunto de pacientes que se inclina yan la hiptesis d e que las menores tasas de mor-
desproporcionadamente hacia las clases ms ex- talidad en los hospitales con un mayor volumen
puestas a riesgo, en tanto que la tasa de defun- de operaciones se pueden explicar fcilmente
cin prevista en los que practicaron ms de 200 con un conjunto de pacientes que tenga un ries-
operaciones d e esa naturaleza al ao fue de 0,08, go de defuncin inferior al promedio.
o sea casi un tercio menos. La tasa de defuncin Una segunda explicacin posible del efecto
prevista para la mayora de las operaciones estu- observado y de la hiptesis que sirvi de base a
diadas no muestra ninguna relacin con el volu- este estudio se centra en que un mayor volumen
men o es superior al promedio solo en los hospi- o una mayor experiencia o ambas cosas condu-
tales q u e realizan u n m n i m o n m e r o d e cen a mejores resultados. La industria ofrece
procedimientos (menos de 5 al ao), lo que quiz pruebas fehacientes de que el costo d e produc-
refleja el caso del paciente que necesita ciruga cin de un artculo se reduce a medida q u e el
de urgencia d e vez en cuando y que est dema- equipo de trabajo adquiere experiencia en el pro-
siado enfermo para ser enviado a otro servicio. ceso correspondiente (1, 2). El aprendizaje con la
Por ejemplo, ese podra ser el caso de la resec- prctica es algo que se observa comnmente y
cin y del injerto cuando hay ruptura de u n constituye la base de gran parte de la educacin
aneurisma artico abdominal. mdica. De acuerdo con ello, debe haber una rela-
Sin embargo, una mayor proporcin de los cin entre la mortalidad y la experiencia y no en-
casos d e urgencia atendidos en los hospitales tre la primera y el volumen, pero esas dos cosas
ms pequeos no permite explicar la continua son difciles de separar. Lo que es ms importante,
reduccin de las tasas de defuncin por todas las nuestros datos no permiten investigar si la expe-
operaciones, tales como la de corazn abierto, el riencia pertinente se refiere a la de determinados
puente coronario, la ciruga vascular y la resec- cirujanos, al equipo de las salas de operaciones o a
cin transuretral, ya que solo una mnima parte todo el personal del hospital.
de esos procedimientos se practica con carc- Una tercera posibilidad se centra en que las
ter de urgencia. Para explicar esta continua reduc- correlaciones observadas son el resultado d e los
cin basndose en la seleccin de pacientes, se patrones de referencia y que el mayor volumen
podra s u p o n e r que los hospitales q u e practi- de intervenciones quirrgicas es la consecuencia
can a veces u n a determinada intervencin se y no la causa de mejores resultados. Algunos
muestran renuentes a o p e r a r a no ser que el hospitales tienen cirujanos ms expertos (perso-
procedimiento se recomiende mucho, en tanto nal de la sala de operaciones, enfermeras, etc.) y,
que los que tienen ms experiencia y acusan por eso, pueden atraer a un mayor n m e r o de
una m e n o r tasa de mortalidad quiz estn ms pacientes que sufren una cierta afeccin. Eso lo
dispuestos a o p e r a r a los pacientes menos ex- sugiere el hecho de que para algunos procedi-
puestos a riesgo a los q u e no se les recomienda mientos, tales como la ciruga de corazn abierto
tanto. En lo q u e respecta a la amplitud del efec- y el puente coronario, ya es considerable la con-
to de la seleccin de pacientes y a la cantidad de centracin de pacientes en los hospitales con ba-
operaciones, podemos decir relativamente poco jas tasas de mortalidad. Por ejemplo, 56% d e las
basndonos en los datos que se emplean para esti- operaciones de corazn abierto se practican en
m a r el r i e s g o en el p r e s e n t e e s t u d i o . 8% de los hospitales d o n d e se realizan procedi-
Estos incluyen edad, sexo y diagnstico de varias mientos de esa naturaleza (Cuadro 2). Las decla-
enfermedades, tres factores que guardan una raciones de principios (7 4-16) hechas por varios
estrecha correlacin con medidas ms sensibles grupos profesionales que recomiendan la regio-
del estado fsico (12), pero quiz no reflejan va- nalizacin de la ciruga del corazn pueden ha-
riaciones sutiles en la gravedad o el diagnstico ber contribuido a dicha concentracin.
de una enfermedad que exige intervencin qui-
rrgica. Por ejemplo, a los pacientes atendidos
en los hospitales donde se practica un elevado
volumen de operaciones, por disponerse de per- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
sonal ms especializado, se les puede diagnosti- Los datos del presente estudio permiten esta-
car un mayor nmero d e afecciones y, por tanto, blecer una correlacin negativa entre el n m e r o
clasificar como de mayor riesgo. Sin embargo, anual de algunas operaciones practicadas en un
debemos sealar que nuestras medidas no apo- hospital y la mortalidad posoperatoria, despus
Lufl et al. 759
de controlar las variables de edad, sexo y diag- ser que cuanto mayor sea el riesgo excesivo de
nstico de una o varias enfermedades. Estos re- practicar un nmero mnimo d e intervenciones
sultados pueden explicarse por el efecto del vo- quirrgicas, mayor ser la distancia que deber
lumen o de la experiencia en la mortalidad o por estar dispuesto a recorrer el paciente para llegar
el envo de un mayor nmero de pacientes a al hospital o al consultorio del cirujano d o n d e el
instituciones o cirujanos que tienen ms xito. volumen de operaciones es alto y se logran bue-
Los resultados tambin parecen ser consecuen- nos resultados. Adems, las decisiones particu-
cia, en parte, de las diferencias en el conjunto de lares en materia de regionalizacin deben adop-
pacientes no determinadas por nuestros contro- tarse de acuerdo con los recursos geogrficos y
les estadsticos; por ejemplo, ciertas institucio- las preferencias locales y realizarse con una m-
nes con mejores resultados quiz puedan justifi- nima interrupcin de los servicios.
car la operacin de pacientes con enfermedades Las recomendaciones previas para la regio-
menos graves. Sin embargo, la regionalizacin nalizacin de la ciruga de corazn abierto, que
no depende de la importancia relativa de esos incluyen un mnimo n m e r o de procedimientos
factores determinantes. Por eso, no debemos en una institucin dada, han dependido d e la
aplazar la formulacin de polticas para fomen- opinin de los expertos (14-16). Los datos aqu
tar la regionalizacin de los procedimientos cu- presentados proporcionan u n a base objetiva
yos resultados sean mucho menos satisfactorios para formular esas recomendaciones. Sin em-
en los hospitales donde se practica un mnimo bargo, no permiten una definicin precisa del
volumen de operaciones. volumen ptimo de cada operacin. Por ejem-
El primer punto de esa poltica debe ser la plo, el "verdadero" punto de nivelacin d e la
implantacin de amplios sistemas regionales de curva correspondiente al reemplazo d e cadera
datos sobre los resultados de las intervenciones podra comenzar con 30, 75 o aun 100 procedi-
quirrgicas con el fin de confirmar los aqu pre- mientos al ao. Aunque quiz no podamos en-
sentados, incluir muchas de las operaciones no contrar un mnimo apropiado con precisin, no
examinadas y proporcionar informacin sobre parece conveniente realizar esos procedimientos
cada hospital y operacin como base de las deci- en los hospitales solo de una a cuatro veces al
siones en materia de poltica. En un segundo ao, como ocurri en 209 hospitales del sistema
punto se tratara de ampliar este estudio en un de datos del estudio de actividades profesionales
nivel inferior al del hospital y de analizar los en 1975. Tampoco parece apropiado practicar
efectos comparables para un cirujano, u n anes- espordicamente procedimientos que entraan
tesilogo o un equipo de apoyo. Los datos co- un riesgo mucho mayor en los hospitales con un
rrespondientes a resultados deben incluir mor- mnimo volumen de intervenciones quirrgicas,
bilidad y mortalidad. (Es preciso sealar que en excepto en casos de urgencia, por ejemplo, de
el presente estudio no se examin la morbilidad reseccin e injerto cuando hay r u p t u r a de un
y que pueden haberse omitido importantes dife- aneurisma artico abdominal.
rencias. Por ejemplo, aunque no se observ nin- Debemos recalcar q u e las operaciones son
guna relacin mensurable entre el volumen de practicadas y los pacientes son atendidos por ci-
intervenciones quirrgicas y la mortalidad des- rujanos, anestesilogos, equipos de la sala de
pus de una colecistectoma sencilla, no se estu- operaciones y personal de enfermera y no por
di la posibilidad de que ocurrieran complica- los hospitales propiamente dichos. Los malos
ciones, como lesin del conducto biliar comn resultados que tiene un determinado hospital
con mayor frecuencia en los hospitales con me- pueden ser consecuencia del ahogamiento del
nos experiencia.) xito de un cirujano idneo en los fracasos de
Las operaciones en las que, segn se ha con- otros cirujanos "ocasionales" (17). En f o r m a
firmado, existe una importante relacin entre el anloga, es posible que en una institucin con u n
volumen y la mortalidad deben considerarse elevado volumen de operaciones haya esa clase
para efectos de regionalizacin. Por ejemplo, de de cirujanos, pero quiz sus fracasos se oculten
los procedimientos examinados en el presente con mayor facilidad en las estadsticas agrega-
documento, se podran regionalizar de inmedia- das. No proponemos que se empleen las estads-
to la ciruga de corazn abierto, las intervencio- ticas de esa clase a cambio de una cuidadosa
nes importantes del sistema vascular y el reem- revisin de la calidad por parte del personal de
plazo total de cadera. El principio rector debera los hospitales. Ms bien, esos anlisis estadsticos
pueden servir de puntos de partida para exme- Referencias

nes ms detallados por parte del personal de los
hospitales, las organizaciones locales de anlisis (1) Perspectives on Experience. Boston, Boston
de n o r m a s profesionales y otros rganos d e re- Consulting Group, 1972.
(2) Wright, T.P.: Factors affecting the cost of air-
visin. planes.y Aeronaut Sci 3:122, 1936.
No ser necesario regionalizar todos los p r o - (3) Asher, H.: Cost-Quantity Relationships in the
cedimientos. Al parecer, no se reduce la morta- Airframe Industry, Santa Mnica, California, Rand
lidad al regionalizar procedimientos relativa- Corporation, 1956.
(4) McGregor, M.; Pelletier, G.: Planningof special-
m e n t e sencillos como la colecistectoma o la ized health facilities: size vs. cost and effectiveness in
vagotoma. A u n en el caso de la vagotoma y/o la heart surgery, N EngJ Med 299:179-181, 1978.
piloroplastia practicadas para tratar una lcera (5) Adams, D. F.; Fraser, D. B.; Abrams, H. I.: The
duodenal, procedimientos que muestran cierta complications of coronary arteriography, Circulation
sensibilidad al volumen, la tasa de mortalidad se 48:609-618,1973.
(6) Iber, F. L.; Cooper, M.: Jejunoileal bypass for
estabiliza en cinco pacientes al ao. Puede suce- the treatment of massive obesity prevalence, morbi-
der que muchas operaciones practicadas en los dity, and short and long-term consequences, AmJ Clin
hospitales generales de atencin breve pertenez- Nutr 30:4-14, 1977.
can a la clase en que el volumen no afecta m u c h o (7) Chalmers, I. C : Randomization and coronary
artery surgery. Ann Thorac Surg 14:323-327, 1972.
a la actuacin. Adems, despus de haber efec-
(8) Hospital Mortality: PAS hospitais, United States,
tuado anlisis controlados del volumen de u n 1972-73. Ann Arbor, Michigan, Commission on Profes-
procedimiento especfico, el tamao del hospital sional and Hospital Activities, 1975.
y la carga quirrgica total guardan una correla- (9) Luth, H. S.: The relationship between surgical
cin relativamente baja con los resultados (9). En volume and mortality: an exploration of causal factors
and alternative models. Presented at the 54th annual
lugar de concentrarse e n todos los procedimien- meeting of the Western Economic Association, Las Ve-
tos quirrgicos practicados en unos pocos cen- gas, Nevada, June 17-21, 1979.
tros mdicos d e importancia que prestan servi- (10) The National Halothane Study: A study of the
cios mltiples, se puede lograr la regionalizacin possible association between halothane anesthesia and
postoperative hepatic necrosis. Edited by J. P. Bunker;
con hospitales de tamao mediano que realizan W. H. Forrest Jr.; F. Mosteller et al. Bethesda, Mary-
toda una gama de procedimientos ms inocuos e land, National Institute of General Medical Sciences,
insensibles al volumen y un elevado n m e r o d e 1969.
otros selectos d e mayor riesgo y sensibles a aquel, (11) Staff of the Stanford Center for Health Care
que representan su campo de especializacin. Research: Comparison of hospitais with regard toout-
comesof surgery, Health Serv Res 11:112-127, 1976.
Por tanto, si bien la regionalizacin puede exigir (12) The Staff of the Stanford Center for Health
una mejora sustancial d e los patrones de refe- Care Research: Study of the Institutional Differences
rencia de ciertos procedimientos de mayor com- in Postoperative Mortality (PP 250 940/1. K.). Spring-
plejidad, es posible que gran parte de la prctica field, Virginia, National Technical Information Ser-
vice, 1976.
quirrgica no necesite cambiar.
(13) Hospital Mortality: PAS hospitais, United States,
1974-75. Ann Arbor, Michigan, Commission on Profes-
Los autores desean expresar sus ms sinceros sional and Hospital Activities, 1977.
a g r a d e c i m i e n t o s a Wayne Ewy, Byron W m . (14) Scannell.J. G.; Brown, G. E.; Buckley, M. J.:
Brown y William Forrest por su asistencia en el Report of the Inter-society Commission for Heart Dis-
trabajo inicial d e formulacin del presente estu- ease Resources: optimal resources for cardiac surgery
guideline for program planning and evaluation, Circu-
dio, a Walter Wood por la administracin de las lation 52: A23-A37, 1975.
actividades de sistematizacin electrnica de da- (15) Cardiovascular Committee of the American
tos en la Comisin de Actividades Profesionales College of Surgeons: Guidelines for minimal stan-
y Hospitalarias, a Luke Froeb por su competente dards in cardiovascular surgery. Ann Thorac Surg
labor de ayuda en la investigacin y a los miem- 15:243-248,1973.
(16) U. S. President's Commission on Heart Dis-
bros del Programa d e Polticas de Salud de la ease. Cncer and Stroke: Report to the Presidem: A
Universidad d e California en San Francisco y a national program to conquer heart disease, cncer and
los participantes en el seminario de investigacin stroke. Volume 2. Washington, D. C , Government
sobre servicios de salud realizado en Stanford Printing Office, 1965.
(17) Hotchkiss, W. S.: Patent ductus arteriosus and
por sus valiosos comentarios sobre las versiones the occasional cardiac surgeon. JAMA 173:244-247,
preliminares del presente documento. 1960.
67
MEDICIN DE LOS LOGROS DE LA ATENCIN PRIMARIA1
Barbara S t a r f i e l d 2
Precisar las caractersticas singulares que distinguen la atencin primaria de la

atencin secundaria y terciaria ha sido difcil. Las descripciones de la atencin prima-
ria a partir de la naturaleza de los problemas que los mdicos confrontan realmente o
la forma en que los enfermos solicitan atencin no sirven para distinguir la atencin
primaria de una atencin no primaria. Las definiciones de atencin primaria hacen
hincapi en aspectos tales como el primer contacto con el paciente, sus caractersticas
coordinadoras, su amplia gama de actividades, y su carcter longitudinal. Si bien estas
caractersticas son aptas como una descripcin general, la imposibilidad de medirlas
cuantitativamente reduce su utilidad para los planificadores y evaluadores. Como
solucin a este problema se ofrece un modelo que permite definir estos elementos
descriptivos en trminos de interrelaciones especficas entre los diferentes aspectos
de la estructura de atencin primaria (accesibilidad, gama de servicios, determina-
cin de la poblacin a cubrir y continuidad), ejecucin (utilizacin de los servicios e
identificacin de problemas), y resultados de la atencin.
Durante varias dcadas se han realizado im- que sus componentes esenciales sean mensura-
portantes inversiones en los Estados Unidos de bles, la premisa de que nicamente determina-
Amrica con el propsito de desarrollar un sis- das clases de mdicos pueden ejercer como tales
tema de salud orientado hacia la atencin por en atencin primaria resulta arbitraria.
subespecialidades. En la actualidad, existe un En el presente trabajo la autora analiza el de-
mandato nacional para revertir el proceso. El sarrollo de diversos conceptos de atencin pri-
objetivo de la legislacin federal es promover el maria y propone un mtodo para medir hasta
desarrollo de una mayor cantidad de programas qu punto se estn alcanzando los objetivos de
de capacitacin para la atencin primaria. esa atencin de salud.
En vista de las dificultades para definir en
qu consiste la atencin primaria, el Health Pro- CONCEPTO HISTRICO
fessions Educational Assistance Act, de 1976
[P.L. 94-484, Title V, Section 771 (F)], establece La expresin "atencin primaria" aparece
que la atencin primaria incluir "los campos de formalmente por primera vez en el informe
la medicina interna, medicina de la familia y pe- Dawson (1) presentado en Gran Bretaa en
diatra general". Sin embargo, a menos que se 1920, dentro de un contexto de regionalizacin
logre definir la atencin primaria de manera tal de los servicios de salud. El informe se refera a
los centros de atencin primaria de salud como
"instituciones preparadas para brindar servicios
Fuente: Journal of Medical Education 54:361-369, 1979.
Esta revista se publica actualmente con el nombre de Academic
de prevencin y tratamiento mdicos bajo la di-
Medicine. reccin del mdico internista del distrito. Los
1
El presente trabajo se realiz con el apoyo de la subven- centros de atencin primaria de salud pueden
cin 5 P50 HSO1964-02 del National Center for Health Ser-
vices Research, Department of Health, Education and Wel- variar en tamao y complejidad de acuerdo con
fare, Estados Unidos de Amrica. las necesidades locales y de acuerdo con su ubi-
2
Profesora y Directora, Divisin de Organizacin de la cacin urbana o rural, pero su personal deber
Atencin de Salud, D e p a r t a m e n t o d e Administracin de
Servicios de Salud, Escuela d e Higiene y Salud Pblica, Uni- estar compuesto, en su mayora, por mdicos
versidad Johns Hopkins; Profesora Asociada de Pediatra, Es- internistas del distrito y los pacientes p o d r n
cuela de Medicina, Universidad Johns Hopkins; Asociada,
Centro de Investigacin y Desarrollo de Servicios de Salud,
conservar sus mdicos privados". En el caso de
Baltimore, Maryland, Estados Unidos de Amrica. los Estados Unidos, donde los servicios de salud
761
Cuadro 1. Resultados de los diagnsticos en el 50% de las consultas al especialista en los Estados Unidos
en 1975, por especialidad."
Especialista11
Motivo Gen. Int. GO. Ped. CG. Oft. Ort. Oto. Psi. U. CV.
Examen/observacin X X X X X X
Cuidado postoperatorio X X X X X
Infeccin vas respiratorias
superiores X X X X
Influenza/infeccin vrica X X
Bronquitis X X X
Tonsilitis/faringitis X X
Otitis media X X
Fiebre del heno/sntomas
respiratorios X X
Hipertensin X X X X
Cardiopata isqumica X X X X
Otras enfermedades del
corazn X
Reumatismo/artritis X X
Osteoartritis X X X
Sinovitis X X X X
Neurosis X X
Eczema/dermatitis X X X
Cistitis X
Obesidad X X X
Diabetes mellitus X X X
Enfermedad de la glndula
sebcea X
Esguinces/sobreesfuerzos X X
Otros X X X X X X X X X
Fuente: National Center for Health Statistics, Ambulatory Medical Care Research, 1975 (datos inditos).
"Solo se especifican separadamente los diagnsticos compartidos por ms de un tipo de especialista; los otros se indican bajo
el rubro "Otros". Tonsilitis/faringitis y reumatismo/artritis se agrupan solo a los efectos de espacio.
'Gen = mdicogeneral,Int = internista,GO = gineclogo-obstetra, Ped = pediatra, CG = cirujano general, Oft = oftalmlo-
go,Ort = ortopedista, Oto = otorrinolaringlogo, Psi = psiquiatra, D = dermatlogo, U = urlogo, y CV = especialista
en enfermedades cardiovasculares.
no estn organizados por zonas geogrficas, esa El C u a d r o 1 muestra los diagnsticos que
definicin tiene poco sentido. Los mdicos, salvo conforman 50% de todas las visitas a los mdicos
los que se encuentran adscritos a organismos d e especialistas indicados. En el caso de ciertas es-
proteccin de la salud, no estn por lo general a pecialidades (psiquiatra, obstetricia-ginecolo-
cargo de una poblacin determinada, y no existe ga, oftalmologa, medicina cardiovascular y pe-
un sistema que planifique la distribucin de los diatra), el 50% de las visitas se debe a no ms de
centros de salud de acuerdo con las necesidades cinco diagnsticos. En otras especialidades (cl-
locales. nica general, medicina interna y ciruga gene-
ral), 50% de las visitas no se registran sino solo
DEFINICIONES ACTUALES hasta que se suman por lo menos 20 diagnsti-
cos. Los cuadros de enfermedad por los que se
Habitualmente se cree que la prctica de la consulta con mayor frecuencia a los especialistas
atencin primaria se distingue de la secundaria y de atencin primaria tambin son comunes en la
la terciaria por la naturaleza de los problemas prctica de por lo menos alguna otra especiali-
que atiende; se sostiene, pues, que los internistas dad. En todas las especialidades, excepto psi-
de atencin primaria ven ms casos de enferme- quiatra, pediatra y enfermedades cardiovascu-
dades indiferenciadas y muchos d e patologa lares, hay por lo menos una enfermedad que se
psicosocial. Sin embargo, no est claro que este trata nicamente en esa especialidad. Queda cla-
sea el caso en la actualidad. ro que ni la variedad de los diagnsticos ni el tipo
Starfield 763
de diagnstico distingue a los especialistas de el enfoque normativo (3) exige que se especifi-
atencin primaria (clnico general, internista, que cul es la finalidad de la atencin primaria
pediatra, y gineclogo-obstetra) de aquellos m- de salud y se la evale en consecuencia.
dicos a quienes no se los considera especialistas Como ya se ha indicado, es una idea amplia-
de ese tipo de atencin. Por lo tanto, es imposible mente aceptada que la atencin primaria de sa-
utilizar el diagnstico como base para identificar lud es una atencin de primer contacto que asu-
las particularidades de la atencin primaria, al me una responsabilidad longitudinal respecto
menos con los sistemas de codificacin actuales. del paciente, est o no enfermo, y que es el ele-
Asimismo, se supone que la atencin prima- mento integrador de los aspectos fsicos, psicol-
ria atiende un mayor porcentaje de consultas gicos y sociales de la salud hasta d o n d e lo permi-
relacionadas con la prevencin, pero, como en el te la capacidad de su personal. Esta definicin
caso de los diagnsticos, los datos (2) con que se fue propuesta en el informe Millis (4), y se consi-
cuenta no constituyen evidencia suficiente que dera generalmente que el mismo seala las ca-
pruebe que las especialidades de atencin pri- ractersticas esenciales de la atencin prima-
maria se distinguen de las otras por esa razn. El ria (5, 6).
porcentaje de visitas de adultos no relacionadas Una comisin del Instituto de Medicina (7)
con sntomas vara desde 1,8 en el caso de los enumer los siguientes atributos de la atencin
otorrinolaringlogos hasta 61,4 en el caso d e gi- primaria: accesibilidad, atencin primaria, co-
neclogos/obstetras. Otras cifras son 2,8 para ci- bertura global, coordinacin, continuidad y res-
rujanos ortopedistas; 3,8 neurlogos/neurociru- ponsabilidad. De estos cinco atributos, solo se
janos; 7,4 alergistas; 7,6 cirujanos generales; 8,6 defini concretamente el que se refiere a la cali-
internistas; 8,7 urlogos; 8,8 gastroenterlogos; dad de cobertura global ("capacidad del perso-
10,9 especialistas en enfermedades cardiovascu- nal para atender la mayor parte de los casos que
lares; 12,1 mdicos generales, y 19,6 oftalm- se presentan en la poblacin a la cual sirven").
logos. Queda bien claro que se reconoce que la respon-
Se sostiene tambin que la prctica de aten- sabilidad no es una caracterstica privativa d e la
cin primaria comprende ms pacientes a los atencin primaria, aunque s esencial. La comi-
que se presta atencin regularmente que pacien- sin seala que no se puede afirmar que una
tes enviados por primera vez para atencin den- atencin es primaria por la ubicacin, la forma-
tro del sistema. Sin embargo, segn el informe cin profesional del personal o la provisin de
Puskin (2) la medicina de familia es la nica es- un determinado conjunto de servicios (7). Pero
pecialidad de atencin primaria que constante- afirma que "los profesionales a cargo de los cur-
mente figura en primer lugar en cuanto a la sos de capacitacin para atencin primaria de-
mayor proporcin de pacientes que continan ben acostumbrar a sus alumnos a una prctica
bajo atencin que los que acuden por primera que alcance o exceda" los estndares de la aten-
vez, la proporcin de pacientes sin una recomen- cin primaria, los que determin mediante el
dacin especfica de otro especialista, y la pro- empleo de una forma de respuestas afirmativas
porcin de pacientes enviados a otros por el pro- a un conjunto de 20 preguntas. Siete d e esas
pio servicio en comparacin con los pacientes preguntas se refieren a la accesibilidad, seis a la
que atiende por haber sido remitidos al servicio. cobertura global, cuatro a la coordinacin, tres a
Otras especialidades, tales como otorrinolarin- la continuidad y una a la responsabilidad que
gologa, enfermedades cardiovasculares y gine- debe asumir.
cologa-obstetricia tambin ocupan los primeros Las conclusiones de esa comisin marcaron
lugares en ese sentido. un hito muy importante en el intento de elabo-
Por lo tanto, basndose en los datos disponi- rar un mtodo d e medir el cumplimiento d e las
bles actuales no es vlido hacer una distincin metas de atencin primaria. No obstante, es ne-
entre la atencin primaria y la atencin especiali- cesario sealar que el cuestionario tiene algunas
zada a partir de una descripcin de sus caracte- deficiencias. En primer lugar, gran parte d e los
rsticas. indicadores describen caractersticas que pue-
den ser tanto de atencin primaria como secun-
daria o terciaria, por ejemplo las que se refieren
ENFOQUE NORMATIVO a la oportunidad de los pacientes de fijar fechas
A diferencia del enfoque emprico descrito, para las consultas; la descripcin del nivel cultu-
ral, antecedentes, clase social a la que pertenece, los resultados (8) puede servir para definir los
y condiciones de vida del paciente; el compromi- elementos de la atencin primaria. La estructura
so de admitir pacientes a hospitales y clnicas consiste de todos los recursos que permiten que
para discapacitados o d e reposo y convalecencia; una unidad proporcione servicios tipo y n-
el suministro d e una informacin clara y precisa mero de trabajadores de salud, instalaciones y
sobre los precios de los servicios; la aceptacin d e equipo, gama de servicios ofrecidos, tipo de or-
pacientes sin distincin de raza, religin ni ori- ganizacin (prctica en grupo o individual), con-
gen tnico; u n sistema de archivo que permita tinuidad en la atencin, accesibilidad, formas de
un fcil acceso a las historias clnicas; la posibili- financiacin, y poblacin a cubrir. La estructura
dad de enviar resmenes de las historias clnicas representa, por lo tanto, las posibilidades d e
a otros especialistas cuando fuere necesario; la atencin del sistema.
responsabilidad de notificar a las autoridades El proceso, por otro lado, se refiere a cmo
correspondientes en caso de que algn enfermo funciona el sistema en la realidad.Consta de dos
represente un riesgo sanitario que pueda afectar aspectos: uno, al cual contribuyen los agentes de
a otros. salud, se refiere a la atencin que se ofrece, y el
En segundo lugar, muchos de los indicadores otro, al cual contribuyen los usuarios, se refiere a
representan la capacidad potencial de proveer cmo responde el paciente. El primero com-
un servicio ms que la capacidad real. Por ejem- prende cuatro etapas: identificacin del proble-
plo, los que se refieren a la capacidad del perso- ma, formulacin de un diagnstico, tratamiento,
nal para tratar con pacientes con dificultades del y control posterior para determinar en qu me-
lenguaje (en lugar de proveer efectivamente di- dida se lograron los objetivos del tratamiento. El
chos servicios a quienes lo necesitan); la disposi- segundo aspecto se refiere a la contribucin de
cin de los mdicos de remitir pacientes a otros la comunidad al funcionamiento del servicio
centros (ms que el grado en que efectivamente mediante su utilizacin del mismo, aceptacin, y
lo hacen cuando es necesario); y el compromiso satisfaccin con el sistema, as como su compren-
asumido por la unidad de tratar la mayor parte sin de las labores del servicio y de la importan-
de los problemas de los pacientes (ms que de- cia de su participacin en ellas (denominada a
mostrar que efectivamente se hace). veces como "cumplimiento").
Tercero, muchos d e los indicadores repre- La efectividad del sistema est determinada
sentan solo las cualidades que se alcanzan en por los resultados que logra, es decir, el efecto
grado extremo sin admitir variaciones. Es decir que tiene sobre la salud, si responde satisfacto-
que se establecen estndares absolutos ms q u e riamente a las expectativas de salud del paciente,
relativos, con lo cual algunos resultan difciles d e si funciona o no, y si cumple con su finalidad
poner en prctica. dentro de la comunidad. Sin duda, hay factores
En definitiva sera preferible a la larga que se sociales y ambientales que afectan el estado de
desarrollara un mtodo que permita medir en salud y que, indiscutiblemente, tienen mayor in-
qu grado la atencin primaria de salud logra fluencia que el sistema de atencin mdica. La
alcanzar aquellas cualidades o atributos conside- Figura i ilustra esta interaccin sin especificar
rados de mayor importancia y evaluar en q u los factores; demuestra tambin que la estructu-
grado responden a las necesidades de la pobla- ra del sistema de atencin es susceptible de mo-
cin cubierta, en lugar de compararlos con u n dificacin frente a los cambios del ambiente fsi-
estndar absoluto y arbitrario. Del mismo modo co y social, el estado de salud de los individuos y,
que en el caso del cuestionario del Instituto d e por sobre todo, de la comunidad a la que sirve.
Medicina, el objetivo debera ser promover la Estas caractersticas del sistema de atencin
autoevaluacin y la evaluacin externa d e las de salud as como la influencia que el sistema
unidades de atencin de salud a fin de determi- ejerce sobre la comunidad y el medio ambiente,
nar el grado en que una clnica docente ofrece y viceversa, son comunes a todos los niveles de la
efectivamente una experiencia vlida de aten- atencin de salud, ya sea primaria, secundaria o
cin primaria a los que all se forman. terciaria, y sus subdivisiones. La investigacin y
evaluacin de la prestacin de los servicios exige
ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADOS el anlisis de las interacciones que ejercen entre
s la estructura, el proceso y los resultados del
El enfoque sobre la estructura, el proceso y sistema de atencin de salud. Es posible descri-
Starfield 765
Figura 1. Elementos que componen el sistema de atencin de salud.*
Irratalacdn y equipos
Organilickin
ESTRUCTURA
AccsibUklaO
Fmanciadon
: PoWaciOT aceptable
ATENCIN WnlHicaci6n de
ijSrblemasj
PROPOR- Diagnsltco
CIONADA Gontrol:
r- MEDIO AMBIENTE
PROCESO - FSICO Y SOCIAL
Longevidad
Actividad
Bienestar
Satisfaccin de expectativas
RESULTADO Enfermedad
Logros
Recuperacin
' Elaborado con base en al artculo Health Services Research: A Working Model de B. Starfield, The New
EnglandJournal of Medicine 289:132-136, 1973.
bir casi todos los aspectos de la prestacin de LOGROS

salud a partir del examen de uno o ms aspectos
de la estructura, el proceso y los resultados. Los Cada uno de los cuatro atributos o cualidades
estudios de productividad se basan en el anlisis de la atencin primaria de salud puede evaluarse
de las caractersticas estructurales de los recursos mediante el examen de un elemento de la estruc-
humanos disponibles y en el proceso de utiliza- tura y un elemento del proceso (9). En total son
cin. Por ejemplo, se puede determinar la canti- necesarios cuatro elementos de la estructura y
dad de consultas por unidad de los recursos hu- dos del proceso para evaluar en qu grado la
manos disponibles. El anlisis de la relacin atencin cumple con su finalidad d e producir
mdico-paciente debe incluir las variables de un p r i m e r acercamiento o contacto pacien-
proceso que involucran a los agentes de salud y te-atencin de salud, en qu medida desarrolla
las que involucran al paciente. Por ejemplo, para efectivamente sus actividades de coordinacin o
establecer el grado de correspondencia entre integracin, cuan amplia es la gama de los servi-
paciente y agente de salud se deber evaluar la cios que presta y en qu medida asume la res-
precisin con que el agente identific el problema ponsabilidad longitudinal del paciente. Los ele-
y en qu medida el paciente comprendi el diag- m e n t o s e s t r u c t u r a l e s son s i m i l a r e s a los
nstico del agente de salud. La evaluacin de la indicadores propuestos por el Instituto de Medi-
actitud del paciente exige un anlisis de cmo trat cina (7) y se definen de la siguiente manera:
el problema el agente de salud y cmo lo enten-
di el paciente. Un estudio que explica que la 1. "Accesibilidad". C o m p r e n d e la p r o x i -
mayor o m e n o r cantidad de pruebas de labora- midad de las instalaciones r e s p e c t o de la p o -
torio que se ordenan y las diferencias en la tasa blacin a la q u e sirven, das y h o r a r i o s d e
de hospitalizacin se deben al tipo de organiza- atencin, posibilidad d e aceptar consultas sin
cin (prctica en g r u p o o individual) se basa en t u r n o previo, y m e d i d a en q u e la poblacin
una variable de e s t r u c t u r a (organizacin) y c o n s i d e r a c o n v e n i e n t e la f o r m a e n q u e se
una variable de proceso (diagnstico o trata- prestan esos tres aspectos d e la accesibilidad.
miento, respectivamente). 2. "Gama de servicios". Difiere segn la uni-
d a d d e servicios. Por ejemplo, n o todas las cuenta este aspecto de la atencin. Si bien por lo
unidades son responsables de ciertos aspectos d e general esos mecanismos toman en considera-
la atencin preventiva, algunas no atienden en- cin el motivo por el que se lleg al diagnstico,
fermos mentales, y otras no ofrecen atencin no indican si existen enfermos que no han sido
odontolgica. Este elemento estructural es iden- identificados porque los problemas que mani-
tificado por lo general como "conjunto o paque- festaron no fueron reconocidos como signos de
te de beneficios". Para evaluar la gama de servi- una enfermedad.
cios es necesario saber en qu consiste en la
prctica ese paquete d e beneficios y qu piensa Como se dijo anteriormente, para medir las
del mismo la poblacin cubierta. El informe del cualidades o atributos de la atencin primaria de
Instituto de Medicina indica que otros profesio- salud es necesario hacerlo a partir de dos de los
nales generalmente no proporcionan una g a m a seis elementos que la componen: uno que co-
de servicios tan amplia como la de la atencin rresponde a la estructura de la atencin y otro al
primaria. proceso que desarrolla. El mtodo a seguir es el
3. "Determinacin de la poblacin aceptable". que se indica a continuacin:
Significa la medida en que un servicio puede iden- 1. El atributo de "primer acercamiento o pri-
tificar a la poblacin de la cual es responsable y la mer contacto paciente-atencin de salud" impli-
medida en que los individuos de esa poblacin ca las posibilidades de acceso al servicio que la
saben que se les considera parte de esa poblacin. poblacin tiene y la utilizacin que hace del mismo
4. "Continuidad". Se refiere al esquema q u e ante un problema nuevo o un episodio nuevo de
hace posible que la atencin se provea como u n a un problema anterior que hace que el paciente
sucesin ininterrumpida de hechos. Para q u e necesite atencin. Aparte de lo que cada unidad
haya continuidad debe existir un lugar de aten- defina como accesible o de lo que opine de su
cin, un mdico que atienda al paciente y u n a accesibilidad, dicha unidad no se considerar efi-
historia clnica que registre la atencin recibida ciente como primer contacto a menos que sus posi-
por el paciente. La medida en la cual la u n i d a d bles usuarios la consideren accesible y ello se vea
de atencin observa dicho esquema y la percep- reflejado en el uso. Por lo tanto, la evaluacin de la
cin que los pacientes tienen de los logros del atencin de salud como primer contacto debe in-
mismo definen el grado de continuidad de la cluir una apreciacin de la accesibilidad y de la
atencin. utilizacin.
Los dos elementos de proceso que se analizan 2. El carcter "coordinador (o integrador)" de

para definir el logro de los atributos que hacen la atencin requiere que exista cierta forma
a la atencin primaria son la utilizacin y la de seguimiento o continuidad en el control, ya
identificacin del p r o b l e m a , q u e se d e f i n e n sea por parte del profesional, mediante su regis-
como sigue: tro en la historia clnica, o ambas cosas. Por ejem-
plo, es necesario que se verifiquen en las visitas
1. La "utilizacin" se refiere a la extensin y la subsiguientes los sntomas que se notaron en
forma en que se usan los servicios. El motivo una primera visita o los problemas por los que se
principal de u n a visita puede ser la ocurrencia envi el paciente a otros mdicos. Sin d u d a ser
de un problema nuevo, el control d e un problems fcil reconocer un problema si el mismo
ma anterior, o la necesidad de recibir servicios mdico ve al paciente durante el seguimiento o
preventivos. La utilizacin p u e d e comenzar a control, o si hay una historia clnica d o n d e se
instancias del paciente, por indicacin del profe- hayan destacado esos problemas. As pues, para
sional, o a raz de un requisito administrativo. evaluar el aspecto coordinador de la atencin se
2. La "identificacin" de un problema es el debe tener en cuenta tanto la identificacin del
paso anterior a la formulacin del diagnstico. problema como el seguimiento o la continuidad.
La no identificacin d e un problema puede re- 3. Para que la atencin de salud sea "amplia o
sultar en un diagnstico inadecuado o en la falta integral", las unidades de atencin deben estar
de diagnstico. Puede ocurrir que un paciente preparadas para brindar todo tipo de atencin
no se queje porque no tiene conciencia del p r o - aun cuando la instalacin primaria no permita
blema, o puede ser que se queje de algo c u a n d o suministrarla con eficiencia. Esto incluye no solo
realmente el problema es otro. Los mecanismos las derivaciones a los servicios secundarios para
de control de calidad existentes no tienen en consultas o a los servicios terciarios para el trata-
Starfield 767
miento definitivo de la enfermedad sino tam- medida esa mayor facilidad de acceso est rela-
bin los servicios d e apoyo esenciales como las cionada con la utilizacin del sistema de parte de
clnicas para discapacitados y otros centros de la poblacin en el caso de problemas nuevos?
atencin comunitarios. Si bien cada unidad pue- 2. Respecto a su funcin como elemento coor-
de definir de diferente manera la gama de servi- dinador: en qu medida el sistema de fijacin
cios a ofrecer, debe hacer explcitas sus responde turnos permite que el paciente sea atendido
sabilidades tanto a la poblacin de pacientes por el mismo mdico en todas las visitas? Se
como a su personal, y debe reconocer las situa- incluye en las historias mdicas toda la informa-
ciones en las cuales los miembros de la comuni- cin pertinente para la atencin del paciente?
dad necesitan los servicios. El personal de una Se observa un incremento en la identificacin
unidad de atencin primaria de salud debe ser de los problemas asociado con la superacin
capaz de prever y reconocer una situacin que efectiva de la continuidad? Ese incremento en
requiere atencin preventiva, as como tratar la identificacin de problemas es el resultado de
sntomas y manifestaciones de una enfermedad historias clnicas ms completas, de que haya ma-
y efectuar un diagnstico. Tambin el personal yor continuidad en lo que respecta al mdico, o
debe saber reconocer todo tipo de problemas, de las dos cosas?
sean funcionales, orgnicos o sociales, dado que, 3. Respecto a su carcter integral: cuan in-
en su totalidad, todos los problemas de salud clusivo es el conjunto o paquete d e beneficios
ocurren dentro de un contexto social y muchos ofrecidos? Lo sabe la poblacin? Reconocen
contextos sociales por s mismos predisponen o los agentes de salud una diversidad de necesida-
causan una enfermedad. des dentro de la poblacin?
4. La "longitudinalidad" de la atencin presu- 4. Respecto a su carcter longitudinal: es el
pone regularidad en la provisin de atencin de sistema reconocido como el lugar habitual de
salud y el uso de dicho recurso a lo largo del atencin de salud por parte de aquellos indivi-
tiempo. Es decir que la unidad de atencin pri- duos claramente identificados como usuarios?
maria de salud debe tener la capacidad de aten- Lo usan adems como centro habitual d e aten-
der la poblacin aceptable, y los individuos que cin de salud durante un tiempo determinado?
la componen deben recibir atencin de la uni- Es decir, se realizan todas las consultas (con ex-
dad, excepto en los casos en que se deba hacer cepcin de las visitas que realiza el mdico) en
una consulta externa o una derivacin. ese centro?
Estas preguntas indican los criterios q u e se

DISCUSIN deben aplicar para determinar si la atencin pri-
mara de salud cumple con sus funciones. A par-
Si bien la efectividad de la atencin primaria tir de esos criterios, el conjunto d e profesionales
comparada con otras formas de atencin debe y hombres de gobierno podr establecer un estn-
medirse, en ltima instancia, en funcin del re- dar para las distintas funciones acercamiento pa-
sultado obtenido - o sea, del estado de salud- es ciente-atencin de salud, coordinacin, inclusin,
necesario primero determinar si la atencin pri- longitudinalidad- que sirva para determinar si un
maria dispone de todos los elementos esenciales programa es apto para que se designe como de
y luego considerar si esos elementos contribuye- atencin primaria. Luego, se podrn comparar los
ron o no a lograr el resultado alcanzado. A conti- programas de atencin primaria con otras formas
nuacin se indican algunas de las cuestiones que de atencin desde el punto de vista de los resulta-
se deben analizar para determinar si u n sistema1 dos. Est asociado el hecho de que se logre un
est ms orientado que otro hacia la atencin buen nivel de acercamiento paciente-atencin de
primaria. salud con el hecho de que tanto el paciente como el
1. Respecto a su funcin como elemento de: mdico estn ms conformes con el servicio y con
acercamiento o contacto paciente-atencin d e: la resolucin de los problemas? Est la coordina-
salud: en qu medida el sistema ofrece una macin asociada con una menor utilizacin d e los
yor facilidad de acceso, tanto por su ubicacini servicios en general, una mayor comprensin por
geogrfica como por una mayor disponibilidad1 parte de los pacientes, una mayor participacin
de horarios de atencin? Qu opina la pobla- por parte del paciente, una mejor resolucin de los
cin de ese acceso: lo cree adecuado? En qu problemas y una menor cantidad de problemas
nuevos? Est la inclusin asociada con diferentes como se hace en la Unin Sovitica (11). Ni si-
modelos de utilizacin, con una menor cantidad quiera est probado que sea mejor recurrir habi-
de episodios de enfermedades nuevas, o con una tualmente a un mismo centro de atencin. En los
resolucin ms rpida d e los problemas? Est la Estados Unidos, el hecho de recurrir usualmen-
longitudinalidad asociada con una mejor identifi- te a un mismo centro de atencin est, en gran
cacin de problemas, una mayor comprensin y medida, asociado en forma directa con la clase
participacin de parte d e los pacientes, y una me- socioeconmica, con lo cual resulta tentador in-
nor cantidad de das en malas condiciones de sa- ferir que el mejor nivel de salud de las clases
lud por enfermedad? menos pobres se debe, por lo menos en parte, a
Sera excesivo pretender que un sistema d e ese hecho. Pero esta tambin es una inferencia
atencin primaria de salud logre el perfecto fun- que no ha sido probada.
cionamiento d e sus cuatro elementos esenciales. Aparentemente, la atencin primaria y sus
Si el nivel de expectativas es demasiado alto, los cuatro elementos principales, ya sea de manera
pacientes se sentirn desilusionados y los profe- individual o en combinacin, benefician por lo
sionales frustrados. La atencin primaria de sa- menos a algunos individuos, y muy probable-
lud no se justifica a partir de la consecucin d e mente favorezcan a la mayora. Decidir en favor
los estndares ptimos; es suficiente con demos- de hacer una reinversin importante a nivel na-
trar que sus objetivos se cumplen ms eficaz- cional en educacin mdica o modificar sustan-
mente cuando los agentes de salud estn adies- cialmente el sistema de financiacin de la aten-
trados y organizados para proveer servicios d e cin de salud para promover el desarrollo de la
atencin primaria que cuando solo estn capaci- atencin primaria es, finalmente, una decisin
tados para atender determinadas enfermedades poltica, pero esa decisin puede avalarse con la
o mecanismos patgenos en particular. demostracin de que es una forma superior de
Esta discusin no es solo una cuestin acad- atencin para u n importante segmento de la po-
mica. No todos piensan que la atencin primaria blacin. Todos los programas para la capacita-
de salud tal como ha sido concebida es el sistema cin de profesionales de atencin primaria de-
ms indicado para prestar los servicios bsicos beran disponer, al menos, de un medio para
de salud. La mayor amplitud de la atencin n o evaluar si logran alcanzar los objetivos de la aten-
necesariamente implica mayores posibilidades cin primaria.
de conseguir ciertos objetivos de salud. Un estu- Por ltimo, si el procedimiento conceptual
dio realizado recientemente acerca de los servi- propuesto en el presente trabajo permite especi-
cios de pediatra en 10 pases de Europa Occi- ficar y medir con mayor facilidad los elementos
dental (10) seala que el nivel de prevencin q u e esenciales de la atencin primaria con una vali-
se logra como resultado de la separacin de los dez y categorizacin razonables, se lo puede utili-
servicios preventivos d e los curativos es mejor zar para analizar y comparar la consecucin de
que el nivel que se logra como resultado de la los objetivos de la atencin primaria. Cualquier
amplia gama d e servicios incluidos en la aten- sistema de atencin capaz de definir la poblacin
cin primaria. La coordinacin en la atencin d e a la que sirve, describir la utilizacin que los indi-
salud no necesariamente significa que se va a viduos de esa poblacin hacen d e los servicios, y
lograr un mejor estado de salud o una respuesta especificar las caractersticas de la prctica indi-
ms satisfactoria; puede haber una gran canti- vidual (12) podra evaluar su resultado con base
dad de individuos que se sientan tan afectados en los cuatro elementos esenciales, ya sea de
por la sola idea de que alguien interfiera en su acuerdo con estndares preestablecidos (por un
autonoma que no pueden sino responder nega- conjunto de profesionales o por los organismos
tivamente a la funcin d e coordinacin asumida gubernamentales) o mediante la comparacin
por el sistema de atencin de salud. Ni siquiera del mismo con otras formas de prctica. Los pro-
se sabe con exactitud si el incremento marginal gramas de formacin y capacitacin para la aten-
en el acceso a u n centro habitual de atencin d e cin primarifi deberan planificarse de m o d o
salud tiene alguna importancia para la mayor que provean a los pacientes estos elementos bsi-
parte de los problemas. En aquellas situaciones cos, y que los profesionales los incorporen y sean
en que el incremento es importante, puede tener capaces de evaluarlos a fin d e lograr los objetivos
ms sentido organizar servicios de emergencia propuestos.
totalmente separados de la atencin primaria
Starfield 769
Referencias Education, and Welfare, Public Health Service, Health

Resources Administration, 1974.
(1) Lord Dawson of Penn. nterim Report on the (6) Parker, A. T h e Dimensions of Primary Care:
Future Provisin of Medical and Allied Services. (United Blueprints for Change. In Primary Care: Where Medi-
Kingdom Ministry of Health, Consultative Council on cine Fails. S. Andreopoulos (Ed.). New York, J o h n Wi-
Medicai Allied Services.) Londres, Her Majesty's Sta- ley and Sons, 1974.
tionery Offices, 1920. (7) Institute of Medicine. A Manpower Policyfor Pri-
(2) Puskin, D. Patterns of Ambulatory Medical mary Health Care. IOM Publication 78-02. Washington,
Care in the United States: An Analysis of the National D. C , National Academy of Sciences, 1978.
Ambulatory Medical Care Survey. Doctoral Thesis, (8) Donabedian, A. Evaluating the Quality of Medi-
T h e Johns Hopkins University School of Hygiene and cai Care. Milbank Mem Fund Q 44:166-203, Part 2,
Public Health, Divisin of Health Care Organization, 1966.
1977, pp. 68-74. (9) Starfield, B. Measuring the Uniqueness of Pri-
(3) Parker, A., Walsh, J., y Coon, M. A Norma- mary Care. J Ambulatory Care 2:91-99, 1979.
tive Approach to the Definition of Primary Health (10) Silver, G. A. Child Health: Amricas Future.
Care. Milbank Mem Fund Q 54:415-438, 1976. Germantown, Maryland: Aspen Publications, 1978,
(4) Millis, J. S. (Chairman). The Gradate Education p. 218.
of Physicians. Report of the Citizens Commission on (11) Storey, P. B., y Roth, R. B. Emergency Care in
G r a d a t e Medical Education. Chicago, A m e r i c a n the Soviet Vnion.JAMA 217:588-592, 1971.
Medicai Association 1966, p. 37. (12) M u r n a g h a n , J. H. (Ed.). Ambulatory Care
(5) Alpert, J. y Charney, E. The Education of Physi- Data. Report of the Conference on Ambulatory Medi-
cians for Primary Care. Publication (HRA) 74-3113. cai Records. Med Care 11:1-205, Supplement, March-
Rockville, Maryland: U.S. D e p a r t m e n t of Health, April 1973.
68
CIRUGA A M B U L A T O R I A E N U N A O R G A N I Z A C I N
PARA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD.
ESTUDIO DE COSTOS, CALIDAD1 DE ATENCIN
Y SATISFACCIN
Sylvia D.Marks, 2 Merwyn R. Greenlick, 3 Arnold V. Hurtado, 4 John D. Johnson 5 y

Judy Henderson 6
El presente estudio es un anlisis retrospectivo de datos de un grupo de medicina

prepaga que introdujo un cambio en los servicios de ciruga de modo tal que aproxi-
madamente 35% de los enfermos operados no fueron admitidos en el hospital. La
poblacin estudiada abarc a los socios del Plan de Salud de la Fundacin Kaiser de la
regin de Oregn en el perodo comprendido entre 1966 y 1974. Los datos fueron
tomados de 100% de los pacientes admitidos en el hospital y 100% de los procedi-
mientos quirrgicos ambulatorios (no admitidos). Se estudian los costos, la calidad de
la atencin y la satisfaccin de los prestadores y pacientes con ciruga ambulatoria. El
promedio de ahorro en los costos de los procedimientos ambulatorios fue de $ 192,19
por procedimiento (sobre la base de los costos de 1977). El ahorro nacional proyecta-
do para 1977 fue de $ 773 947 208. Adems, la ciruga ambulatoria absorbi una
creciente demanda de procedimientos quirrgicos sin necesitar camas adicionales en
los hospitales. No se hallaron diferencias en la calidad de la atencin brindada a
pacientes internados y ambulatorios (ambos usaron los mismos quirfanos y perso-
nal), y tanto prestadores como pacientes se mostraron muy satisfechos con los servi-
cios de ciruga ambulatoria.
En los ltimos aos el tema de la ciruga am- organismos reguladores de salud por contener
bulatoria ha despertado gran inters en el cam- el rpido aumento de los costos de la atencin de
po de la atencin de salud. Dicho inters se ha salud.
visto estimulado por la inauguracin de centros Si bien esta nueva modalidad de servicio qui-
de atencin quirrgica autnomos en todo el rrgico promete disminuir algunos de los costos
pas y por los esfuerzos cada vez mayores de los de la atencin mdica mediante la reduccin de
la hospitalizacin, plantea asimismo algunos
Ftaente: Medical Care 18(2):127-146, 1980. J. B. Lippin-
problemas que son pertinentes para la planifica-
cott Co. cin de la poltica social. No se dispone de mucha
1
La preparacin de este artculo fue costeada en parte por informacin sobre los efectos de la ciruga am-
el Contrato No. 600-77-0040 del Departamento de Salud,
Educacin y Bienestar. El material presentado se ha tomado bulatoria sobre los costos y la calidad de la aten-
del informe final a la Administracin de Financiamiento de cin de salud ni sobre la satisfaccin del personal
Atencin de Salud. Se presentaron datos preliminares de este mdico y los pacientes. Sin embargo, como las
estudio en la reunin anual de la American Public Health
Association, Washington, D.C., en octubre de 1977. decisiones sobre la remuneracin de la ciruga
2
Investigador, Centro de Investigaciones de los Servicios ambulatoria alentarn o desalentarn su creci-
de Salud, Kaiser-Permanente Medical Care Program, Pbrt- miento, tales decisiones deben basarse sobre los
land, Oregn, Estados Unidos de Amrica.
'Director, Centro de Investigaciones de Servicios de Sa- mejores datos posibles que demuestren cules
lud, Kaiser-Permanente Medical Care Program.
4
son los efectos del sistema en la prctica.
Vicepresidente para Operaciones Mdicas, Northwest
Permanente, Corporacin Profesional, Kaiser-Permanente Este estudio es un examen retrospectivo de
Medical Care Program. los datos tomados de un sistema de atencin m-
'Cirujano, Centro Mdico Bess Kaiser, Kaiser-Permanen- dica que se sostiene con recursos propios y que
te Medical Care Program.
6
Editor Tcnico, Centro de Investigaciones de los Servi- introdujo un cambio en los servicios quirrgicos
cios de Salud, Kaiser-Permanente Medical Care Program. de su hospital. Los servicios quirrgicos ambula-
770
Marks et al. 77 l
torios que provee son similares a los ofrecidos en cin de Planificacin de la Salud de la zona nor-
centros autnomos de atencin quirrgica. Ci- central se propone que para 1984 20% d e las
rujanos del Programa de Atencin Mdica Kai- operaciones sean practicadas en forma ambula-
ser-Permanente (KPMCP) en Portland, Estado toria (6). La Comisin sobre Hospitales y Aten-
de Oregn, Estados Unidos de Amrica, han cin de Salud de Connecticut inst a que se am-
estado ejerciendo ciruga ambulatoria durante pliara la ciruga ambulatoria, e incluso a q u e los
ms de 20 aos. Ya en 1961,10% de sus pacientes hospitales fueran controlados para "asegurar...
operados en los quirfanos del hospital no eran que la ciruga se efectuara en un ambiente a p r o -
ingresados ni antes ni despus de la operacin. A piado" (7). En 1978 el Programa Federal de Pres-
partir de 1977, aproximadamente 4 1 % de los taciones de Salud para Empleados comenz a
pacientes operados en el Programa citado no rechazar los cargos por habitacin d e hospital en
eran ingresados en el hospital. casos de ciruga "cuando los registros no de-
La ciruga ambulatoria no es una idea nueva. muestren necesidad mdica" (8). Y en 1979 la
Uno de los primeros informes sobre su uso co- Organizacin para la Revisin de Normas Profe-
rresponde al Dr. J.H. Nichol (1), quien en 1909, sionales (Professional Standards Review Orga-
inform sobre 7320 operaciones efectuadas en nization), de Washington, D.C., declar que per-
el Hospital Real de Nios, de Glasgow. El Dr. mitira el reembolso en sus programas Medicare
Ralph M. Waters estableci una "clnica de anes- y Medicaid por 51 procedimientos quirrgicos
seleccionados exclusivamente si se efectuaban so-
tesia en el barrio cntrico" de Sioux City, lowa,
bre una base ambulatoria. Solo se hacen excep-
en 1919, y en 1923 estableci un servicio quirr-
ciones si se presentan condiciones mdicas que
gico externo en la ciudad de Kansas (2). En 1938,
requieren observacin posoperatoria prolonga-
Gertrude Herzfeld, de Edimburgo, inform so-
da, si se est efectuando simultneamente un
bre 1000 reparaciones ambulatorias de hernia
procedimiento no relacionado que requiere hos-
practicadas en nios (1). Durante la Segunda
pitalizacin, si no se puede prestar el debido cui-
Guerra Mundial, la Dra. Ruth Jackson, cirujana
dado posoperatorio en el hogar, si se requiriese
ortopdica, practicaba ciruga ambulatoria en su
otro procedimiento quirrgico a continuacin, o si
clnica (3). El DeGraff Memorial Hospital en existieran dificultades tcnicas documentadas (9).
North Tonawanda, Nueva York, ha estado efec-
tuando ciruga ambulatoria desde 1947, y en la
actualidad aproximadamente 40% de su trabajo DISEO DEL ESTUDIO
de ciruga se efecta sobre esa misma base (4).
La ciruga ambulatoria empez a recibir ms Este estudio compara los costos, la calidad de
atencin a principios del decenio de 1960. El la atencin y la satisfaccin de los prestadores y
desarrollo de nuevas tcnicas y agentes anestsi- los pacientes con los servicios quirrgicos presta-
cos, que hicieron dicha ciruga ms segura y ms dos en los quirfanos de los hospitales a pacien-
aceptable para los mdicos, la elevada demanda tes no admitidos (modalidad ambulatoria o in-
de camas de hospital y el mayor inters en que los ternacin no admitida), con los d e servicios
pacientes anduvieran poco tiempo despus de anlogos prestados a pacientes internados en los
una operacin fueron las causas del aumento del hospitales.
inters en la ciruga ambulatoria (1). Muchos Se analizaron las tasas de ciruga en el quir-
hospitales en todo el pas establecieron unidades fano para pacientes admitidos y no admitidos,
de ciruga ambulatoria a fines de los aos sesen- as como las tasas de operaciones efectuadas en
ta. En 1968 se inaugur el primer centro quirr- los consultorios de mdicos particulares. Ade-
gico autnomo en Providence, Rhode Island. ms, se determinaron los criterios usados para
En 1976 se estimaba que haba 20 de esos elegir las modalidades quirrgicas; se comput
centros en el pas, y ya en 1974, 2600 hospitales la influencia del costo en el cambio d e los proce-
del total de 7000 que existan, haban establecido dimientos de la modalidad empleada para inter-
alguna forma de unidad quirrgica ambulato- nos por la requerida para pacientes ambulato-
ria, en comparacin con solo 1400 en 1973 (5). rios; se d e t e r m i n el efecto d e aplicar estos
En los ltimos aos, las presiones para conte- ahorros en los costos a toda la nacin; se analiza-
ner los costos han aumentado y estn afectando ron problemas de la calidad de atencin, tales
el desarrollo de la ciruga ambulatoria. En la como las tasas de complicaciones, la necesidad
zona rural del estado de Wisconsin, la Asocia- de ciruga posterior y las defunciones, y se midi
Cuadro 1. Distribucin porcentual del total de pacientes de ciruga* por las modalidades de internados
y ambulatorios, y tasas de ciruga total en internados y ambulatorios por 100 000 socios de planes
de salud, por ao.
1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974

(n = 4282) (n = 4944) (n = 5468) (in = 5807) (iii = 6758) (iii = 7486) (n = 8751) (n = 10 459) (n = 10 665)
Internados" 77,5 78,4 77,0 79,2 75,0 71,5 69,7 64,6 64,9
Ambulatorios 22,5 21,6 23,0 20,8 25,0 28,5 30,3 35,4 35,1
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Tasas de ciruga,
total por
100 000 socios
de planes
de salud 5119 5255 4918 4548 4834 4945 5206 5769 5605
"Excluye partos, con excepcin de cesreas.
la satisfaccin d e los prestadores y los pacientes pacientes ambulatorios de ciruga usan toda la
con el sistema ambulatorio. gama d e servicios quirrgicos del hospital
Se examinan los datos pormenorizados de los la unidad preparatoria, anestesia, quirfano y
consultorios quirrgicos del Programa de Aten- sala de recuperacin sin ser admitidos en el
cin Mdica Kaiser-Permanente en el rea me- hospital antes ni despus. Esta modalidad d e ser-
tropolitana de Portland, Oregn y Vancouver, vicio quirrgico tambin se llama No Admitir
Washington (Regin de Oregn) por el perodo (Do not admit-DNA) en el Programa de Aten-
comprendido entre 1966 y 1974, durante el cual se cin Mdica Kaiser-Permanente. Externos se re-
introdujeron innovaciones en el manejo de los fiere a procedimientos quirrgicos efectuados
servicios de ciruga. Durante el perodo estudia- en consultorios mdicos particulares, en la uni-
do, los pacientes de ciruga ambulatoria aumen- dad de emergencias del hospital o en salas para
taron de 23 a 3 5 % del total de pacientes de qui- procedimientos especiales distintas del quirfa-
rfanos (Cuadro 1). El cambio en las prcticas no.
fue sencillo, no declarado y algo intuitivo. Procedimientos no quirrgicos efectuados en
La Regin de Oregn es una Organizacin d e la sala de operaciones, tales como la cistograf a y la
Mantenimiento de Salud federal calificada q u e dilatacin de la uretra, no se consideran procedi-
proporciona servicios d e atencin mdica inte- mientos quirrgicos a los fines de este estudio.
gral a ms de 225 000 personas (aproximada- Los procedimientos quirrgicos en internados y
mente 20% de la poblacin del rea Estadstica ambulatorios son por definicin todos los proce-
Metropolitana Tpica). Sus instalaciones inclu- dimientos quirrgicos efectuados en el quirfa-
yen dos hospitales y 10 consultorios externos q u e no excepto los que acompaan los partos sin
prestan una gama completa de servicios de aten- cesrea y los que corresponden indirectamente a
cin mdica. otros procedimientos quirrgicos.
Definicin de modalidades quirrgicas Poblacin estudiada

y tipos de procedimientos incluidos
La poblacin base para este estudio consiste en
Se estudian tres modalidades quirrgicas. In- los miembros del Plan de Salud de la Fundacin
ternados se refiere a un procedimiento efectuado Kaiser en la Regin de Oregn (84 000 miembros
en la sala de operaciones con el propsito d e en 1966, 190 000 en 1974). Con algunas pocas
admitir al paciente en el hospital por lo menos excepciones, los porcentajes de la distribucin por
una noche. Ambulatorios se refiere a un procedi- edad, sexo y otras caractersticas de los miembros
miento efectuado en el quirfano con el prop- del plan de salud son similares a los del rea Esta-
sito de no admitir al paciente en el hospital. Los dstica Metropolitana Tpica de Pordand, Oregn.
Marks et al. 773
Fuentes de los datos Se usaron entrevistas individuales y trans-

cripciones de dos mesas redondas con adminis-
Datos sobre internados. Se computadorizaron tradores de Kaiser-Permanente, mdicos y otros
todas las altas del Centro Mdico Bess Kaiser prestadores de atencin para obtener los crite-
desde 1966 hasta 1974 inclusive (110 900 regis- rios usados en la seleccin de mtodos quirrgi-
tros, con exclusin de los recin nacidos). Se dis- cos y evaluar la satisfaccin de los prestadores
pone de informacin sobre atencin mdica, incon la modalidad ambulatoria. Estos estudios
cluidos datos sobre procedimientos quirrgicos, tambin indican la opinin de los prestadores
de 100% de los pacientes dados de alta. sobre el grado d e satisfaccin d e los pacien-
Datos sobre ambulatorios. La informacin sobre tes con la ciruga ambulatoria. Tambin se midi
los pacientes de ciruga ambulatoria se extrae del la satisfaccin de los pacientes mediante un cues-
registro del quirfano. Por cada admisin al qui- tionario enviado a 721 sometidos a ciruga como
rfano el registro contiene el nombre de los pro- internados o ambulatorios.
cedimientos efectuados, la fecha, el nmero de
la historia clnica del paciente, el sexo, su clasifi-
Los procedimientos seleccionados
cacin segn el plan mdico, el nombre del m-
dico y los diagnsticos posoperatorios. Dicha Habida cuenta de que no era prctico anali-
informacin ha sido codificada y computadori- zar cada procedimiento efectuado en la modali-
zada, crendose un archivo d e 19 385 casos (qui- dad ambulatoria, se seleccionaron 10 de ellos
rrgicos y no quirrgicos) por el perodo compara un estudio especial. El criterio de seleccin
prendido entre los aos 1966 y 1974. es la frecuencia con que se efectuaron los pro-
Datos sobre externos. Se dise u n archivo con cedimientos en 1974, el ao ms corriente del
informacin sobre los contactos establecidos en perodo de estudio. Los procedimientos selec-
procura de atencin mdica por una muestra de cionados para estudio especial fueron los quirr-
5% de la poblacin del plan de salud, represen- gicos efectuados en el quirfano 50 o ms veces
tativa de todos los miembros del plan en cual- con la modalidad ambulatoria durante 1974.
quier momento a partir de 1967. Cada mes se Hubo nueve de estos procedimientos d e alta
agrega a la muestra otra muestra de 5% de todas frecuencia. Por su especial inters, se incluy en
las nuevas unidades que se inscriben. En diciem- el anlisis la traquelectoma, aunque no satisfaca
bre de 1974, la muestra contena 3642 unidades el criterio de haber sido efectuada por lo menos
suscriptoras y 9659 personas. Los datos sobre la 50 veces con la modalidad ambulatoria en 1974.
utilizacin de la atencin mdica externa por Aunque en 1972 se practicaron traquelectomas
parte de estas personas se extraen de los regis- 104 veces con dicha modalidad, en 1974 esa cifra
tros mdicos que contienen informacin sobre se haba reducido a 11. La razn de esta notable
todos los contactos mdicos que han tenido con disminucin es que un procedimiento externo,
el sistema Kaiser-Permanente. Se incluyen lla- la culposcopia, reemplaz a la traquelectoma.
mados telefnicos, correspondencia, servicios Los 10 procedimientos seleccionados son re-
de laboratorio y radiologa, atencin de emer- presentativos de toda la carga quirrgica ambu-
gencias, visitas a consultorios, procedimientos latoria. Representaron 74% de todos los proce-
quirrgicos, medicamentos recetados y un resu- dimientos quirrgicos ambulatorios efectuados
men de todas las admisiones en el hospital. en 1974 (Cuadro 2).
Adems de estas fuentes de informacin se El Cuadro 3 contiene la lista de los procedi-
revisaron los registros mdicos de internados y mientos seleccionados para su estudio especial.
externos para obtener una muestra de 10 proce-
dimientos seleccionados que sirviese para deter-
minar las diferencias metodolgicas entre las RESULTADOS
modalidades empleadas en internados y ambu-
latorios de u n mismo procedimiento, evaluar Tendencias en las tasas y modalidades
cuestiones sobre la calidad de la atencin y deter- quirrgicas
minar qu pacientes padecan procesos crnicos.
Se revisaron en total 521 registros mdicos de Por cada procedimiento seleccionado se cal-
ciruga de internados y 602 de ambulatorios en- cularon la cantidad y los porcentajes efectuados
tre los aos 1967 y 1974. en cada modalidad para cada uno d e los aos del
Cuadro 2. Distribucin porcentual de procedimientos de ciruga ambulatoria totales por procedimiento

seleccionado y todos los dems procedimientos de ciruga, por ao.
1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974

(n = 852) (n = 974) (n=1119) (n=1060) (n=1479) (n=1986) (n = 2401) (n = 3190) (n = 3469)
Procedimientos
seleccionados 67,6 69,4 69,1 68,8 72,3 75,9 73,6 71,1 74,3
Todos los dems
procedimientos
quirrgicos 32,4 31,6 30,9 32,2 27,7 24,1 26,4 28,9 25,7
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Cuadro 3. Procedimientos seleccionados para estudio, as como las tasas por 100 000 miembros
estudio especial. del plan de salud (Cuadro 4).
El perodo de estudio fue un lapso durante el
Cantidad cual aument espectacularmente la demanda de
efectuada
con algunos de los procedimientos seleccionados;
modalidad sin embargo, la mayor carga quirrgica fue ab
CIE7 ambulatoria
Procedimiento Cdigo en 1974 sorbida por la modalidad ambulatoria. En con
Dilatacin y
secuencia, el aumento del nmero total de pro
72,8
raspado del tero 3 77,1 947 cedimientos efectuados no origin presiones
Extirpacin y destruccin de por ms camas de hospital.
lesiones de la piel y tejido La tasa de miringotomas efectuadas en el
subcutneo 89,1 492 quirfano (internados y ambulatorios) aument
Ligadura bilateral y divisin de
la trompa de Falopio y 71,5
de 20 por 100 000 personas en 1967 a 73 por
salpingectoma b 71,2 394 100 000 en 1974; sin embargo, la tasa de mirin
Biopsia de mamas gotomas entre los internados se mantuvo esen
(incluidos los ejecutados con cialmente igual durante todo el perodo de estu
mastectoma) 38,8 dio de nueve aos.
y mastectoma parcial 38,1 233
Exploracin y neurlisis 05,0 A fines de 1969, la legislacin de Oregn eli
del nervio perifrico 05,6 145 min muchos obstculos legales a los abortos te
Miringotoma c 20,4 126 raputicos. La mayor demanda de abortos consi
Extirpacin de lesin de guiente tambin fue absorbida por la modalidad
msculos, tendones y faseia 85,2 93
Circuncisin d 69,2 78
ambulatoria. La tasa de abortos teraputicos am
Extirpacin parcial de hueso* 80,2 57 bulatorios aument de 29 por 100 000 miembros
Traquelectoma (conizacin) 73,2 11 del plan de salud en 1969 a 285 en 1974, en tanto
Total 2576 que la tasa para internados sigui siendo insigni
ficante. El hecho de que este procedimiento se
CIE7: Clasificacin Internacional de Enfermedades,
adaptada, 7a edicin. llevara a la prctica sin afectar la ocupacin de
"No incluye dilatacin y raspado efectuados con parto en camas hospitalarias sin duda moder las reper
internadas. cusiones que de otro modo hubiese tenido este
Excluidos los efectuados con histerectomfa vaginal o ab
dominal o con partos. cambio sobre el financiamiento del programa de
c Se excluyen los efectuados como parte de operaciones atencin mdica.
del odo medio o interior o con operaciones de amgdalas y
adenoides. Hubo otro procedimiento seleccionado que
d
Se excluyen los efectuados durante estancia de recin aument como consecuencia de un cambio en la
nacidos en el hospital. prctica mdica. Los procedimientos para la ex
'Incluye callos, dedos en martillo, espolones de hueso;
excluye traumas y amputaciones, excepto amputaciones su ploracin y neurlisis del nervio perifrico au
pernumerarias. ment de un total de cerca de 35 procedimientos
por 100 000 en 1972 y 1973 a 92 por 100 000 en
1974 merced a una nueva indicacin, el sndro
me del tnel carpiano.
Cuadro 4. Tasas por 100 000 socios de planes de salud para procedimientos seleccionados, por ao y modalidad. (Las tasas para pacientes
externos se basan sobre clculos efectuados a partir de una muestra de 5 %.)
1967 1968 1969 1970
nter. Ambul. Ext. Total nter. Ambul. Ext. Total nter. Ambul. Ext. Total nter. Ambul. Ext. Total
Dilatacin y raspado
del tero 193 292 170 655 129 221 54 404 110 214 31 355 70 311 100 481
Extirpacin y
destruccin d e
lesiones d e la piel y
tejido subcutneo 130 191 1531 1852 107 229 1133 1470 117 173 1613 1903 70 182 1388 1640
Ligadura bilateral y
divisin d e la t r o m p a
d e Falopio y
salpingectoma 64 - - 64 106 - - 106 166 - - 166 444 1 - 445
Miringotoma 4 16 191 211 3 36 90 129 4 20 141 165 9 38 286 333
Biopsia d e m a m a s y
mastectoma parcial 111 59 42 212 69 56 144 269 67 42 94 203 55 79 100 234
Extirpacin d e
lesiones d e msculos.
t e n d o n e s y faseia 19 32 - 51 17 46 - 63 22 28 - 50 9 39 - 48
Exploracin y
neurlisis del n e r v i o
perifrico 9 1 - 10 12 2 - 14 14 2 - 16 25 2 - 27
Circuncisin 5 37 21 63. 5 35 - 40 5 21 16 42 4 42 - 46
Extirpacin parcial d e
hueso 73 50 - 123 45 62 - 107 48 48 31 127 36 45 - 81
Traquelectoma
(conizacin) 33 29 - 62 22 16 - 38 10 22 - 32 5 26 - 31
Procedimientos d e
reposicin:
Dilatacin y raspado 273 273 232 232 217 217 243 243
Traquelectoma

(conizacin) - 36 36
nter.: Internados.
Ambul.: Ambulatorios.
Ext.: Externos.
1971 1972 1973 1974
nter. Ambul. Ext. Total nter. Ambul. Ext. Total nter. Ambul. Ext. Total nter. Ambul. Ext. Total
Dilatacin y raspado
del tero 57 477 119 653 71 494 83 648 51 495 176 722 63 498 221 782
Extirpacin y
destruccin de
lesiones
de la piel y tejido
subcutneo 81 201 1572 1854 96 166 1713 1975 89 218 1412 1719 111 259 1903 2273
divisin de la trompa
de Falopio y
salpingectoma 382 1 - 383 299 41 - 340 319 165 - 484 314 207 - 521
Miringotoma 7 65 79 151 2 69 143 214 3 59 188 250 7 66 95 168
Biopsia de mamas y
mastectoma parcial 44 72 53 169 25 84 84 193 27 105 77 209 29 122 74 225
Extirpacin de
lesiones de msculos,
tendones y faseia 7 37 - 44 4 38 24 66 13 41 11 65 9 49 - 58
Exploracin y
neurlisis del nervio
perifrico 28 7 - 35 12 33 - 45 13 63 - 76 16 76 - 92
Circuncisin 4 40 _ 44 5 37 _ 42 3 35 _ 38 2 41 _ 43
Extirpacin parcial de
hueso 42 37 79 51 28 - 79 53 29 82 49 30 10 89
Traquelectoma
(conizacin) 8 59 67 10 62 - 71 7 40 47 4 6 10
Procedimientos de
reposicin:
Dilatacin y raspado 237 237 419 419 365 365 355 355
Traquelectoma
(conizacin) - - 166 166 94 94
nter.: Internados.
Ambul.: Ambulatorios.
Ext.: Externos.
Marks et al. 777
Cuadro 5. Tasas de altas de internados por 100 000 socios de planes de salud, por ao para los 10
principales procedimientos quirrgicos en internados en 1974. a
1966 1967 1968 1969>> 1970i> 1971 1972 1973 1974

Histerectoma abdominal,
completa o total 0 144 180 155 170 188 225 236 247 213
Reparacin de hernia
inguinal, excepto recurrente 294 287 280 262 222 217 193 216 212
Cesrea baja 78 97 90 98 88 102 107 125 139
Apendectoma d 127 133 128 136 132 129 116 127 136
Amigdalectoma con
adenoidectoma 304 271 197 135 179 129 171 117 134
Colecistectoma 148 156 137 136 134 113 127 130 120
Extraccin de cristalino,
intracapsular 24 38 47 39 53 58 49 53 71
Adenoidectoma sin
amigdalectoma 25 40 19 42 65 69 65 47 64
Escisin de menisco de la
articulacin de la rodilla 43 46 42 38 31 33 35 59 57
Rinoplastia y reparacin de
nariz 37 26 34 42 66 67 70 58 53
Total 1224 1274 1129 1098 1158 1143 1169 1179 1199
a
Excluye procedimientos seleccionados para un estudio especial por la alta frecuencia de ciruga ambulatoria en 1974 (vase
Cuadro 4). Excluye episiotoma y otros procedimientos obsttricos, salvo cesreas. Excluye laparotoma exploratoria porque se
us el mismo cdigo de la CIE para laparatoma y laparoscopa.
Algunas de las diferencias entre 1969 y 1970 podran atribuirse al cambio del sistema de codificacin de la CIE7 a la CIE8
que entr en vigor en enero de 1970.
c
Las histerectomas abdominales efectuadas con cesreas se incluyen nicamente en la categora de cesreas.
d
Se excluyen las apendectomas efectuadas juntamente con otra ciruga abdominal.
Los cambios de actitud y poltica pblica, uni que casi todas las circuncisiones en adultos se
dos a los cambios en tecnologa, afectaron la de efectuaron desde un principio sobre una base
manda de esterilizacin femenina durante el pe ambulatoria. El p r o n u n c i a d o a u m e n t o en los
rodo en estudio. Despus de 1968 fue evidente abortos teraputicos en 1969 fue absorbido por
que la demanda creci espectacularmente. Has la modalidad ambulatoria. El nmero total de
ta 1972 la mayora de las ligaduras tubricas bila procedimientos seleccionados efectuados en la
terales se efectuaban con la modalidad de inter modalidad de internados disminuy durante el
nados j u n t o con servicios de obstetricia. En 1972 perodo estudiado de 471 a 365 por 100 000 per
se introdujo en el sistema la ligadura tubrica sonas, en tanto que los procedimientos seleccio
bilateral laparoscpica y en el trmino de dos nados efectuados en la modalidad ambulatoria
aos la tasa de este procedimiento, efectuado aumentaron de 688 a 1354. 7 Las tasas totales de
con la modalidad ambulatoria independiente los 10 procedimientos quirrgicos efectuados en
mente del servicio de obstetricia, haba alcanza internados con mayor frecuencia en 1974 se
do a casi 200 por 100 000 miembros del plan de mantuvieron casi iguales durante el perodo de
salud. Aun cuando as se produjeron algunos estudio: 1224 por 100 000 miembros en 1966 y
desplazamientos de las ligaduras tubricas de la 1199 por 100 000 en 1974 (Cuadro 5).
modalidad de internados a la de ambulatorios,
su principal efecto fue un aumento global en los
Seleccin de la modalidad quirrgica
procedimientos efectuados para esterilizaciones
femeninas. Los criterios generales para decidir si u n pro
Los datos de este estudio revelan varios patro cedimiento deba efectuarse como internado,
nes de aceptacin de la modalidad ambulatoria. ambulatorio o externo se obtuvieron como re
La biopsia de las mamas, la mastectoma parcial
y la escisin de lesiones de la piel y tejidos subcu 7
Estas cifras no incluyen ligaduras tubricas bilaterales
tneos se introdujeron como procedimientos efectuadas en partos porque los procedimientos se efectuaron
ambulatorios con mucha precaucin, en tanto en pacientes ya hospitalizadas por partos.
sultado de una mesa redonda y entrevistas con (ahorrando as los costos de internacin) pero
profesionales d e salud, estudios de historias cl- que necesitaban mayor tiempo d e recuperacin
nicas y opiniones de mdicos del proyecto. Se que los internados. Luego se puso precio a di-
reconoci que los datos sobre infancia o edad chas diferencias, como se indica a continuacin,
avanzada, presencia de dolencias conexas, p r o - para averiguar el ahorro en los costos. El ahorro
cedimientos quirrgicos mltiples y considera- efectuado al desplazar algunos procedimientos
ciones demogrficas e n general e r a n p e r t i - de la modalidad de internados a la de ambulato-
nentes. rios se calcul con la hiptesis de que (excepto en
Se inform que todos los procedimientos se- pocos casos observados en el anlisis de costos de
leccionados, con excepcin de tres, se hacan co- los procedimientos seleccionados), de no haber-
rrectamente solo en el quirfano. Tres catego- se contado con la modalidad ambulatoria, el pa-
ras -extirpacin parcial de hueso, extirpacin ciente hubiese sido admitido. Por lo tanto, cuan-
de lesiones musculares, tendones y faseia, y ex- d o el p r o c e d i m i e n t o se e f e c t a c o m o caso
tirpacin d e lesiones d e piel y tejido subcut- ambulatorio se a h o r r a n los costos de interna-
n e o - incluyen diversas operaciones, mayores y cin. Dichos costos incluyen los costos ordinarios
menores, algunas de las cuales no r e q u i e r e n diarios de los servicios y los costos de los visitas
quirfano. de mdicos a los internados. Estos son parcial-
Una vez determinado que un procedimiento mente compensados por los costos extra por el
requiere quirfano, la decisin sobre la admi- tiempo de los pacientes ambulatorios en la sala de
sin o no del paciente en el hospital la hace el recuperacin, que es ms largo que en el caso
cirujano. La decisin se basa sobre las caracters- de los internados.
ticas del paciente, as como sobre el procedi- La frmula bsica para computar el ahorro
miento que se debe efectuar. La personalidad en el costo es el costo diario de u n internado ms
del cirujano tambin influye en la decisin. Al los costos de las visitas de mdicos menos los
adoptar la decisin se pesan los siguientes facto- costos adicionales por el tiempo en la sala de
res: recuperacin para los casos ambulatorios, igual
al a h o r r o por caso ambulatorio:
1. La extensin y localizacin del procedi-
miento por efectuarse y la presencia y gravedad
Costo diario + mdico - sala d e recuperacin
d e otros procedimientos que se debern llevar a = ahorro
cabo al mismo tiempo;
2. La existencia de u n proceso crnico ante- Costo diario por internado. Los costos diarios de
rior; la atencin al internado son los costos bsicos de
3. La posibilidad de complicaciones posope- "habitacin y comida". Estos son los costos de la
ratorias;
atencin diaria general d e internados tomados
4. La necesidad de procedimientos posopera- de la planilla D-l, Ira. parte (1/1/77 a 31/12/77),
torios especializados; con ajustes para eliminar los costos adicionales
5. El tipo d e anestesia que se deber usar; por la atencin de enfermera relacionada con
6. Programacin de las actividades, con inclu- los pacientes de edad avanzada:
sin del horario;
7. La edad del paciente; Costos de salarios normales de
8. La aceptacin de la modalidad ambulatoria enfermeras para internados $ 41,42
por parte del paciente;
Promedio de costos de servicios
9. El medio ambiente del hogar del paciente, y
ordinarios de internados (excluye
10. Distancia entre el hogar del paciente y el salarios de servicios de enfermera
quirfano. de rutina) $ 69,60
Costos diarios de servicios ordinarios $ 111,02

Anlisis del ahorro en el costo
El estudio investig las diferencias de proce- Salvo observacin en contrario, se usaron en

sos entre internados y ambulatorios y encontr el anlisis los costos de 1977 (los ms recientes
que las nicas diferencias significativas eran que disponibles).
los pacientes ambulatorios n o eran admitidos Tiempo de estancia. Un factor importante usa-
Marks et al. 779
do para determinar el ahorro en los costos por eso se debe al hecho de que tanto a los pacientes
cada caso ambulatorio fue la duracin estimada ambulatorios como a los admitidos se les practica
de la estancia en el hospital si los procedimientos la ciruga en los mismos quirfanos. Sin embar-
ambulatorios se hubiesen efectuado sobre la go, los pacientes ambulatorios que recibieron
base de internados. Se calcul el tiempo de es- anestesia general suelen requerir ms tiempo en
tancia para cada procedimiento seleccionado la sala de recuperacin. Los internados vuelven
mediante la revisin d e una muestra de historias a sus habitaciones en el hospital hasta que pue-
clnicas hecha por el cirujano del proyecto. Esos dan andar, pero los pacientes ambulatorios de-
clculos se basaron sobre la duracin mnima de ben permanecer en la sala de recuperacin hasta
la estancia esperada si no hubiese existido la mo- que estn en condiciones de volver a sus hogares
dalidad ambulatoria y se hubiese admitido a esos (generalmente u n mnimo de tres horas). Por lo
pacientes; por lo tanto, todos los clculos de aho- tanto, el anlisis de los costos muestra un mayor
r r o de costos son sumamente conservadores. costo para pacientes ambulatorios en lo que res-
Los clculos se basan sobre ciruga para un pa- pecta a tiempo total en la sala de recuperacin.
ciente en buenas condiciones sin probables com- El costo por minuto en dicha sala se calcul en
plicaciones y que requiere un mnimo d e hospi- $ 0,438. (Nota: Recurdese que el promedio de
talizacin. El ahorro real en el costo puede haber los mayores costos del tiempo en la sala de recu-
sido mucho ms elevado, con arreglo a la dura- peracin para los casos ambulatorios se resta de
cin real de la estancia. los costos para internados.)
Visitas mdicas a internados. El costo de las visi-
tas mdicas a los internados se basa sobre la hi- Anlisis del costo de procedimientos
ptesis de que durante el primer da la visita seleccionados
mdica incluir un examen fsico general y la
consignacin de una prolongada historia clnica. Se hizo un ajuste del ahorro en los costos para
Por lo tanto, la visita mdica del primer da sera dos procedimientos seleccionados. Mediante la
e q u i v a l e n t e a u n a visita d e 3,00 u n i d a d e s revisin de una muestra de historias clnicas se
(CRVS). A cada da posterior se le asigna 1,33 encontr que algunas extirpaciones de lesiones
unidades, sobre la base del supuesto d e que dos cutneas y tejidos subcutneos y extirpaciones
tercios de todas las visitas siguientes son de ruti- de huesos efectuadas en la modalidad ambulato-
na (1,00 unidad) y un tercio no lo son (2,00 uni- ria podran haberse efectuado en los consulto-
dades). El valor de $US 12 por unidad fue toma- rios de los mdicos si no hubiera existido la mo-
do del arancel de Kaiser-Permanente (basado dalidad ambulatoria.
sobre el CRVS) de 1977. La revisin d e la muestra de historias clnicas
demostr que para procedimientos de extirpa-
Los costos de los mdicos por una estancia de cin d e lesiones cutneas y tejidos subcutneos,
1,0 da =$36,00 28% del total d e los casos ambulatorios se po-
(3,00 unidades x $ 12,00) dran haber efectuado en el consultorio, d e no
1,5 das = $43,92 existir la modalidad ambulatoria. Para los proce-
(3,66 unidades x $ 12,00) dimientos de extirpacin parcial de huesos, 24%
2,0 das = $51,96
(4,33 unidades x $ 12,00) se podra haber efectuado en el consultorio de
un cirujano de no haber existido la ciruga am-
Costo de sala de recuperacin. El anlisis de u n bulatoria.
estudio de las historias clnicas y entrevistas con Para el anlisis de costos, conforme con nuestro
mdicos indic que las fases preoperativa y ope- enfoque conservador, elegimos arbitrariamente
rativa no son afectadas significativa o sistemti- excluir la mitad de los casos que posiblemente no
camente por la modalidad quirrgica. 8 Sin d u d a encuadraban en la modalidad ambulatoria (es
decir, 14% y 12%, respectivamente). Al hacer
esto, se supone que 50% de los procedimientos
8
Los mdicos indicaron que en ocasiones los pacientes se hubiesen efectuado en consultorios externos
ambulatorios reciben un poco menos de anestesia que los in-
ternados, pero este dato no se pudo medir. El estudio de histo- y no en la modalidad de internados de no haber-
rias clinicas indic que los pacientes ambulatorios reciban me- se contado con la modalidad ambulatoria.
nos medicaciones antes y despus de la operacin, pero estas
diferencias no se consideraron significativas para los fines de Se usaron dos mtodos distintos para deter-
los costos y por lo tanto no se incluyeron en su anlisis. minar el costo por caso. Para procedimientos
Cuadro 6. Ahorro en los costos por caso ambulatorio para procedimientos seleccionados (sobre la base de
procedimientos ambulatorios de 1974 en dlares de 1977).
Total del
Visitas Total costo
Promedio Costos intern. costos Menos costo ahorrado
estancia diarios ciruga rutina sala recup. por caso amb.
Procedimiento supuesto $ $ $ $ $
Dilatacin y raspado del tero 1.5 166,53 43,92 210,45 28,91 181,54
Extirpacin y destruccin de
lesin de piel y tejido
subcutneo 2,0 222,04 51,96 274,00 7,45 217,16"
Ligadura bilateral y divisin
de la trompa de Falopio y
salpingectoma bilateral 1,0 111,02 36,00 147,02 24,97 122,05
Miringotoma 1,0 111,02 36,00 147,02 12,70 134,32
Biopsia de mamas y
mastectoma parcial 1,5 166,53 43,92 210,45 25,84 184,61
Extirpacin de lesiones de
msculos, tendones y faseia 2,0 222,04 51,96 274,00 17,96 258,74
Exploracin y neurlisis del
nervio perifrico 2,0 222,04 51,96 274,00 18,83 255,17
Circuncisin 1,0 111,02 36,00 147,02 37,67 109,35
Extirpacin parcial de hueso 2,0 222,04 51,96 274,00 7,45 271,02
Traquelectoma (conizacin) 1,0 111,02 36,00 147,02 25,40 121,62
Todos los procedimientos

do de todos los casos de 1974) 192,19
a
Habida cuenta de que el estudio de una muestra de historias clnicas demostr que determinada proporcin de cada uno de
estos tipos de procedimientos no requera tiempo en la sala de recuperacin, y en vista de que ese tiempo se us como factor
de costo que compensaba el ahorro en el costo diario, tuvo que hacerse un ajuste para estos procedimientos de extirpacin. Para
cada uno de estos procedimientos, la proporcin que la muestra indic que no requera tiempo en la sala de recuperacin se
comput sobre la base del costo diario nicamente. Se obtuvo un promedio de los procedimientos que no tuvieron tiempo en la
sala de recuperacin y aquellos que lo tuvieron. Luego se us este promedio como costo por caso para estos procedimientos.
que nunca se efectuaron con anestesia local, el pacin de lesiones cutneas y tejido subcutneo
costo por caso se comput como sigue: costos (62%); extirpacin de lesiones de msculos, ten-
diarios (supuesta estancia x $ 111,02 por da) dones y faseia (15%), y extirpacin parcial de
ms visita mdica a internado ($ 12 x n m e r o d e hueso (64%). El ahorro en el costo por cada caso
unidades CRVS sobre la base de una estancia de los procedimientos efectuados sin usar la sala de
de duracin hipottica) menos los costos de la recuperacin se comput usando los costos co-
sala de recuperacin (tiempo promedio como rrientes de internados sin restar los costos adi-
paciente ambulatorio menos tiempo promedio cionales por tiempo en la sala de recuperacin.
como internado x $ 0,438 por minuto) igual a Se hicieron ajustes tomando el promedio ponde-
a h o r r o del costo por caso ambulatorio. Para rado del costo por caso de los que usaron duran-
computar el ahorro total del costo por procedi- te algn tiempo la sala de recuperacin y los que
miento y por ao se multiplic el a h o r r o en el no la usaron.
costo por caso por el n m e r o de casos por ao. El ahorro en el costo por cada caso oscil en-
En tres procedimientos h u b o u n a elevada tre $109 para circuncisiones y $271 para extirpa-
proporcin efectuada con anestesia local, algu- cin de lesiones de piel y tejido subcutneo, sien-
nos de los cuales no necesitaron tiempo en la sala do el promedio de $192,19 (Cuadro 6). 9 Estas
de recuperacin; por lo tanto, se us u n procedi-
miento distinto para computar los ahorros en 9
cada caso. Sobre la base d e informacin obtenida E1 Cuadro 6 ilustra cmo se obtuvieron los ahorros en el
costo por caso para los procedimientos seleccionados. Los cua-
del estudio de las historias clnicas, tres procedi- dros indicativos de cmo se obtuvieron los ahorros en los cos-
mientos no requeran usar la sala de recupera- tos de cada procedimiento seleccionado se incluyen en el infor-
me final del estudio, que puede obtenerse a solicitud del
cin en los siguientes porcentajes de casos: extir- interesado.
Marks et al. 78 1
Cuadro 7. Anlisis de costos. Ahorro total en los costos para procedimientos seleccionados y todos los
dems procedimientos quirrgicos ambulatorios por ao, 1967-1974, estimado en costos diarios de 1977.
Procedimiento 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974

Dilatacin y raspado del
tero $47 745 $42 662 $47 745 $77 336 $128 712 $147 592 $159 937 $169 0 1 4
Extirpacin de lesin de
piel y tejido
subcutneo 41487 58 571 51 249 58 842 70 230 64 265 92 194 114 158
divisin de la trompa
de Falopio y
salpingectoma
bilateral 122 122 8 299 35 028 46 135
Miringotoma 1 880 5 373 3 492 7 119 13 163 15581 14 372 16 656
Biopsia de mamas y
mastectoma parcial 10 154 11261 9 784 19 753 19 753 25 107 34 891 42 460
Extirpacin de lesin de
msculos, tendones y
faseia 7 762 13 196 9 056 14231 14 231 16 559 19 147 23 804
Exploracin y neurlisis
del nervio perifrico 255 510 510 766 2 807 13 779 28 579 37 000
Circuncisin 3 827 3 937 2 843 6 452 6 561 6 780 6 889 8 420
Extirpacin parcial de
hueso 11 112 14 364 14 364 14 906 13 009 11 112 11 925 13 551
Traquelectoma
(conizacin) 3 162 2 189 3 405 4 500 10 703 12 649 8 878 1 216
Ahorro en
procedimientos
seleccionados 127 384 152 063 142 448 204 027 279 291 321 723 411 840 472 4 1 4
Ahorro en los costos de
todos los dems
procedimientos
quirrgicos
ambulatorios 58 307 68 638 64 599 78 168 88 197 114216 163 356 161 699
Ahorro total del costo
en ambulatorios 185 691 220 701 207 047 282 195 367 488 435 939 575 196 634 113
Ahorro total del costo
en ambulatorios
ajustado con arreglo al
costo diario del ao
correspondiente 73 961 94 990 100 024 156 054 220 162 290 161 408 447 434 811
cifras se basan sobre el n m e r o de procedimien- Proyeccin del ahorro nacional sobre la base
tos en 1974 y sobre las cifras d e costos de 1977 delpromedio de ahorro por caso
(las ms recientes disponibles). Al computar el
ahorro en el costo para todos los procedimientos El ahorro promedio en 1974 para los procedi-
ambulatorios por ao se hizo un ajuste para apli- mientes seleccionados es de $192,19 por caso,
car el costo real diario del hospital en cada ao, sobre la base de los costos de 1977. Si bien en
obteniendo as una cifra ms exacta del ahorro 1974 3 5 % de los pacientes de ciruga del Progra-
en el costo. El ahorro total en el costo por proce- ma de Atencin Mdica Kaiser-Permanente (ex-
dimiento y por ao muestra una tendencia de cluidas las pacientes de obstetricia) fueron am-
a h o r r o , en oposicin a los dlares realmente bulatorios, se calcula que este porcentaje es m u y
ahorrados (Cuadro 7). superior al promedio nacional de ciruga ambu-
Cuadro 8. Proyeccin del a h o r r o nacional para 1977.
Nmero de casos Ahorro total

ambulatorios en (costos diarios de
Procedimiento 1974= 1977)
Dilatacin y raspado del tero 931 $ 169 014

Extirpacin de lesin cutnea y tejido
subcutneo 421 114 158
Ligadura bilateral y divisin de la trompa de Falopio y
salpingectoma bilateral 378 46 135
Miringotoma 124 16 656
Biopsia de mamas y mastectoma parcial 230 42 460
Extirpacin de lesin de msculos, tendones y faseia 92 23 804
Exploracin y neurlisis del nervio perifrico 145 37 000
Circuncisin 77 8 420
Extirpacin parcial de hueso 50 13 551
Traquelectoma (conizacin) 10 1 216
Total 2 458 472 414
$ 472 4 1 4
$ 192,19 ahorro promedio por caso
2 458
Nmero total de operaciones a internados en hospitales federales y no federales de
la nacin durante 1977 b 18 121 454
10% - N m e r o mximo estimado de operaciones ambulatorias ahora ejecutadas a
nivel nacional 2 013 494
Total de operaciones en quirfano estimado para 1977 20 134 948
Si la ciruga ambulatoria aument de 10% a 30%, podra tratarse como ambulatoria
20% adicional de la ciruga total c :
6 040 484 (30%)
- 2 013 494(10%)
casos adicionales a $ 192,19 por caso o sea un total de
4 026 990 $ 773 947 208 para los ahorros proyectados a nivel
nacional para 1977
"Excluye pacientes ambulatorios admitidos en el hospital despus de la ciruga.

b
Se usaron datos de la American Hospital Association.
c
Se calcula que entre 25 y 35% de todos los procedimientos quirrgicos pueden efectuarse sobre la base de no admisin en el
hospital, aunque solo se hace realmente as entre 4 y 10%.
l a t o r i a e f e c t u a d a c o m o r u t i n a e n los h o s p i t a l e s . e n la m o d a l i d a d a m b u l a t o r i a . Al a h o r r o c o m p u -
El e s t u d i o s u p u s o q u e n o m s d e 10% d e t o d a s las t a d o d e $ 192,19 p o r caso, el a h o r r o p a r a el siste-
o p e r a c i o n e s e n los E s t a d o s U n i d o s d e A m r i c a ma nacional de atencin de salud sera d e
se h a c e n a h o r a e n f o r m a a m b u l a t o r i a . S o b r e la $ 7 7 3 9 4 7 2 0 8 ( C u a d r o 8).
b a s e d e l a h o r r o del c o s t o p o r caso, se p u e d e C a b e s e a l a r q u e h a y m u c h o s p r o b l e m a s in-
p r o y e c t a r el efecto d e l a u m e n t o d e la c i r u g a h e r e n t e s al clculo d e a h o r r o n a c i o n a l a p a r t i r
a m b u l a t o r i a s o b r e el s i s t e m a n a c i o n a l d e a t e n - d e d a t o s d e r i v a d o s d e u n a s i t u a c i n local e s p e -
cin mdica. cial. Los lectores d e b e n c u i d a r s e d e l p e l i g r o d e
C o n f o r m e al i n f o r m e s o b r e estadsticas h o s - a c e p t a r este clculo l i t e r a l m e n t e . El p r o g r a m a
p i t a l a r i a s d e la Asociacin N o r t e a m e r i c a n a d e Kaiser-Permanente p r e s e n t a m u c h a s caracters-
H o s p i t a l e s , el n m e r o total d e o p e r a c i o n e s a i n - ticas m u y especiales q u e lo h a c e n n i c o e n su
t e r n a d o s e n los hospitales d e los E s t a d o s U n i d o s g n e r o y, p o r lo t a n t o , es c u e s t i o n a b l e t o d a e m -
d e A m r i c a e n 1977 f u e d e 18 1 2 1 4 5 4 . E n la presa d e obtener u n clculo del a h o r r o nacional
h i p t e s i s d e q u e esto c o n s t i t u y e el 9 0 % d e t o d a s a p a r t i r d e los r e s u l t a d o s d e u n a i n n o v a c i n d e
las o p e r a c i o n e s , 10% se h a b r a t r a t a d o e n la m o - K a i s e r - P e r m a n e n t e . Sin e m b a r g o , estos clculos
d a l i d a d a m b u l a t o r i a (2 0 1 3 494). Si se a u m e n t a - s i r v e n d e g u a p a r a e l a b o r a r u n a poltica p b l i c a
r a la c i r u g a a m b u l a t o r i a a 3 0 % (6 0 4 0 4 8 4 ) e n y se p u e d e n u s a r p a r a c i e r t o s f i n e s a c o n d i c i n
1977 h a b r a 4 0 2 6 9 9 0 o p e r a c i o n e s a d i c i o n a l e s d e q u e se u s e n c u i d a d o s a m e n t e .
Marte et al. 783
Deben considerarse dos factores al usarlos. de la ciruga en el termino de u n ao q u e los

En primer trmino, el estudio ha intentado ex- internados (Cuadro 9). En la muestra d e 1974
plicitar todas sus hiptesis en cuanto a su conte- una cantidad ligeramente mayor de pacientes
nido y su aplicacin. El usuario deber estudiar ambulatorios tuvieron repeticiones en compara-
cuidadosamente todas las hiptesis y, en caso de cin con los internados. Esto se puede atribuir al
existir serias discrepancias al respecto, deber gran nmero de procedimientos d e diagnstico
sustituir las que se consideran ms compatibles efectuados con la modalidad ambulatoria en
con la situacin especfica. En segundo trmino, 1974 que requirieron ciruga correctiva poste-
los lectores deben tomar nota de que todos los rior (por ejemplo, biopsia de mamas).
elementos que se usaron para a r m a r estas hip- Tasas de admisin/readmisin en el hospital. La
tesis estaban orientados a hacer un clculo cauto, tasa de admisin directa (pacientes ambulatorios
para subestimar el a h o r r o nacional potencial. admitidos en el hospital despus d e la operacin
No solo fueron prudentes todos los supuestos, en lugar de enviarlos a su hogar) para el total de
sino que la situacin en s produjo resultados los procedimientos seleccionados durante el pe-
conservadores. El programa Kaiser-Permanen- rodo de nueve aos fue de 1,2% (Cuadro 10).
te se caracteriza no solo por las tasas ms bajas de Adems, menos de 0,5% del total de los procedi-
ciruga sino tambin por las bajas tasas de hospi- mientos seleccionados efectuados como ambula-
talizacin. Se podra argumentar que es dable torios resultaron en admisiones a causa d e com-
producir ahorros mucho mayores en el sistema plicaciones. Estos pacientes fueron enviados a
nacional del arancel por servicios si se pudieran sus hogares despus de la ciruga, pero admiti-
introducir algunos cambios. dos en el hospital posteriormente ese mismo da
o dentro de los 10 das de la operacin; sin em-
bargo, el anlisis indic que probablemente mu-
Resultados de la investigacin sobre chas de esas complicaciones no se hubiesen reco-
la calidad de la atencin nocido antes aunque los pacientes hubiesen sido
admitidos directamente en el hospital despus
El estudio revel que la atencin mdica y
de la operacin (Cuadro 11).
quirrgica prestada a pacientes ambulatorios
era de muy alta calidad y que haba poca diferen- Defunciones. Un anlisis de los casos d e tres
cia en el resultado d e la atencin a ambulatorios pacientes que murieron durante su estancia en el
e internados. Los resultados que figuran en el hospital dentro de los 10 das de ciruga ambula-
Cuadro 9 se originan en u n estudio de u n a toria en el perodo 1966-1974 mostr q u e no
muestra al azar de historias clnicas de pacientes haba conexin alguna entre su muerte y el he-
ambulatorios e internados en 1967 y 1974. Se cho de haber sido enviados a sus hogares el da
examinaron en total 222 historias de pacientes de la operacin. Un anlisis similar de pacientes
ambulatorios en 1967 y 380 en 1974. Las histo- que murieron en sus hogares o en otros entor-
rias examinadas de pacientes internados fueron nos ambulatorios durante el mismo mes o el si-
248 en 1967 y 273 en 1974. guiente de la ciruga ambulatoria (cuatro defun-
ciones en el perodo 1966-1974) tambin demostr
que no haba relacin alguna entre las defunciones
Infecciones y otras complicaciones. Las tasas d e
y la ciruga ambulatoria.
complicaciones e infecciones registradas en pa-
cientes ambulatorios e internados fueron simila-
res. Ningn paciente ambulatorio recibi trans- Satisfaccin de los prestadores
fusiones de sangre (Cuadro 9).
Seguimiento de visitas de pacientes externos. Los Se solicit a los prestadores de ciruga ambu-
internados tuvieron ms contactos de segui- latoria sus comentarios sobre dicha modalidad
miento relacionados con la ciruga que los pa- en entrevistas telefnicas, charlas espontneas
cientes ambulatorios. Estos ltimos tuvieron ms con dos mdicos del proyecto y dos mesas redon-
llamados telefnicos con respecto a la afeccin das que incluyeron cirujanos, anestesistas, per-
que requera ciruga, excluidos los directamente sonal de la sala de recuperacin y administrado-
relacionados con la operacin (Cuadro 9). res. Se pregunt a los prestadores de atencin de
Repeticin de la operacin. En 1967 los pacientes salud en qu consistan las diferencias e n la ciru-
ambulatorios (para el total de los procedimien- ga de pacientes ambulatorios e internados, cu-
tos seleccionados) tuvieron menos repeticiones les eran los problemas de la ciruga ambulatoria
Cuadro 9. Utilizacin y calidad de los datos de atencin mdica para el total de procedimientos
seleccionados en pacientes ambulatorios e internados conforme a datos del estudio de historias clnicas.
1967 1974
Amb. Int. Amb. Int.

(n = 222) (n = 248) (n = 380) (n = 273)
Contactos con pacientes externos en seguimiento para esta
ciruga
Porcentaje con 1 o ms visitas 87,8 94,4 89,2 90,1
Promedio de visitas para muestra total 1,9 3,5 2,0 2,5
Promedio de visitas para aquellos con visitas 2,1 3,7 2,3 2,8
Porcentaje con 1 o ms llamados telefnicos 17,1 19,8 8,9 10,3
Porcentaje con 1 o ms de otros contactos 2,7 5,6 2,6 3,7
Contactos de seguimiento con pacientes externos para este
estado, pero no para esta ciruga
Porcentaje con 1 o ms visitas 28,4 33,1 27,1 28,2
Promedio de visitas para muestra total 0,7 1,1 0,7 0,6
Promedio de visitas para aquellos con visitas 2,5 3,3 2,7 2,3
Porcentaje con 1 o ms llamados telefnicos 9,5 7,7 11,3 10,3
Porcentaje con 1 o ms de otros contactos
0,5 0,5 0,4
Medicamentos recetados a pacientes externos hasta 1 ao
despus de ciruga
Porcentaje sin medicamentos 68,9 60,5 73,4 76,6
Porcentaje con 1 medicamento 15,8 20,2 15,8 12,8
Promedio de medicamentos para la muestra total 0,6 0,8 0,4 0,4
Promedio de medicamentos para aquellos con 1,9 1,9 1,6 1,7
medicamentos
Otras operaciones quirrgicas para este estado

Porcentaje sin ninguna 86,0 81,5 82,4 84,6
Porcentaje con operaciones antes de la presente 6,8 6,5 7,9 9,2
Porcentaje con operaciones antes del primer ao de 7,2 12,1 8,2 6,2
esta operacin
Porcentaje con operaciones despus de un ao de esta 1,8 2,0 2,9 1,1
operacin
Hospitalizacin no quirrgica para este estado antes de esta

operacin o hasta 1 ao despus de ella
Porcentaje sin ninguna 99,1 98,8 99,2 97,8
Porcentaje hospitalizado antes de esta operacin - 0,8 - 1,5
Porcentaje hospitalizado hasta 1 ao despus de ella 0,9 0,4 0,8 0,7
Complicaciones
Porcentaje sin complicaciones 96,4 89,1 92,9 94,2
Porcentaje con hemorragia excesiva 1,4 0,4 2,1 0,7
Porcentaje con hematoma 0,5 1,6 0,5 0,7
Porcentaje con infeccin 0,5 2,0 1,6 1,5
Porcentaje con otras complicaciones 1,4 4,8 1,1 2,2
Prdida de sangre y transfusiones

Porcentaje sin prdida de sangre registrada 91,9 85,1 88,4 78,0
Porcentaje con prdida de 1 a 8 onzas de sangre 6,8 10,5 10,5 15,4
Porcentaje con 9 onzas o ms de prdida de sangre 1,3 4,4 1,1 6,6
Porcentaje con transfusiones 2,0 - 0,7
Amb.: ambulatorio.
Int.: internado.
Marks et al. 785
Cuadro 10. Nmero de pacientes de ciruga ambulatoria admitidos directamente en el hospital antes de
abandonar las instalaciones de ciruga, para procedimientos seleccionados, por motivo de admisin, para
los aos de 1966 a 1974 en conjunto.
Liga-
dura bi- Extirpa-
Extirpa- lateral cin de Extirpa-
Dilata- cin de de trom- Biopsia lesin Nervio cin le-
cin y lesin pa de Fa- Miringo- de ma- muscu- perifri- Circun- sin de Traque-
raspado cutnea lopio toma mas lar co cisin hueso lectoma Total
Observacin 13 1 1 _ 4 _ - - 1 2 22
Reaccin a
anestesia
(nuseas/
vmitos) 18 3 3 - 4 1 1 2 3 - 35
Ciruga ms
e x t e n s a d e la
prevista o
complicaciones
quirrgicas 9 4 18 2 2 - 1 - - 1 37
Complicaciones
mdicas
(hemorragia) 25 3 - - - - 4 1 2 35
Consideraciones
relativas al
paciente (hora
d e l da, e d a d ,
distancia q u e
d e b e viajar) 8 2 1 - 1 - - - - - 12
Nmero de
pacientes
ambulatorios
d e ciruga
admitidos
directamente 73 10 26 2 11 1 2 6 5 5 141
N m e r o total d e
pacientes d e
ciruga
4 902 2510 765 600 994 490 334 462 472 404 11 9 3 3
ambulatoria
Porcentaje d e
pacientes d e
ciruga
ambulatoria
admitidos
directamente 1,5 0,4 3,4 0,3 1,1 0,2 0,6 1,3 1,1 1,2 1,2
en comparacin con la ciruga de internados y que se dio a los mdicos de Northwest Perma-
qu pensaban sobre el futuro de la ciruga ambu- nente la oportunidad de opinar en una encuesta
latoria. con varias preguntas de interpretacin abierta,
Los prestadores indicaron que tienen pocos no formularon quejas ni plantearon problemas
problemas con esta ltima; se sienten muy c- respecto de la modalidad ambulatoria.
modos con sus prcticas de ciruga ambulatoria.
La disponibilidad de servicios completos de hos- Satisfaccin de los pacientes
pital en caso de problemas los tranquiliza. Tam-
bin dijeron que en general estn satisfechos con Se envi un cuestionario a 721 socios del plan
la ciruga ambulatoria. Requiere mucho menos de atencin mdica a quienes se les haba efec-
papeleo para los cirujanos y el personal del hos- tuado uno o ms de los 10 procedimientos selec-
pital. Tambin indicaron que crean que la ciru- cionados en el Centro Mdico Bess Kaiser entre
ga ambulatoria ahora es muy aceptable tanto octubre y diciembre de 1978. Noventa y tres por
para los mdicos como para los pacientes. Aun- ciento de los pacientes ambulatorios y 88% d e los
Cuadro 11. Nmero de pacientes de ciruga ambulatoria admitidos en el hospital dentro de los 10 das
despus de abandonar las instalaciones de ciruga, para procedimientos seleccionados, por motivo de
admisin, para los aos de 1955 a 1974 en conjunto.
Liga-
Extirpa- dura bi- Extir-
dn de lateral pacin Extirpa-
Dilata- lesin de trom- Biopsia de lesin Nervio cin le-
cin y cuta- pa de Fa- Miringo- de ma- muscu- perifri- Circun- sin de Traque-
raspado nea lopio toma mas lar co cisin hueso lectomfa Total
Complicaciones:
Quizs podran
haberse evitado
de haberse
internado _ ! _ _ _ _ _ _ _ _ i
Podran haberse
reconocido
antes, de
haberse
internado 1 1 - 1 - 1 - - 1 - - 14
No se hubieran
reconocido
antes, de
haberse
internado 20 1 1 - 1 1 - 2 - 6 32
Admitidos
posteriormente
por preocupacin
del paciente o la
familia o por su
estado _ _ _ _ 1 _ _ _ _ _ 1
Procedimientos
de diagnstico,
pacientes
admitidos para
tratamientos
ulteriores 26 2 - - 42 1 1 72
La primera
operacin
result
insuficiente y el
paciente fue
admitido para
proseguir la
terapia 3 i _ _ _ _ _ _ 4
Admitidos por
estados no
relacionados 1 4 7 2 - - - - 2 - - 25
Nmero de
pacientes
ambulatorios
admitidos
dentro de los 10
das de haber
abandonado el
hospital 71 14 4 1 45 1 - 5 1 7 149
Nmero total de
pacientes
ambulatorios 4 902 2 510 765 600 994 490 334 462 472 404 11933
Marks et al. 787
Porcentaje de
pacientes
ambulatorios
admitidos
despus de
abandonar el
hospital 1,4 0,6 0,5 0,2 4,5 0,2 1,1 0,2 1,7 1,3
Porcentaje de
pacientes
ambulatorios
con
complicaciones
admitidos
despus de
abandonar el
hospital 0,6 0,1 0,3 0,2 0,2 0,7 1,5 0,4
internados que respondieron dijeron que esta- poltica de planificacin de la salud p u e d e n re-
ban satisfechos, o muy satisfechos, con la calidad sultar afectadas por esta informacin. Si bien ha
de la atencin mdica recibida. Una ventaja era sido difcil cambiar el sistema de atencin d e
el hecho de que no necesitaron estar hospitaliza- salud en los Estados Unidos de Amrica mani-
dos una noche o ms tiempo; adems, la ciruga pulando el sistema de reembolso, parece eviden-
ambulatoria no interrumpa las responsabilida- te que ciertos factores inherentes a ese sistema
des cotidianas tan prolongadamente. p u e d e n impedir que los cambios deseados se
efecten.
DEBATE Con algunas limitaciones, la informacin ob-
tenida por este estudio d e modalidades quirr-
Desde la perspectiva de la planificacin, es gicas en u n programa integrado d e atencin m-
importante saber si se debe alentar una poltica d i c a p r e p a g a ( u n a o r g a n i z a c i n p a r a el
de ciruga ambulatoria, ya sea en el hospital ge- mantenimiento de la salud, con habilitacin fe-
neral de casos agudos o en los centros quirrgi- deral) puede generalizarse para toda la pobla-
cos autnomos. Para adoptar la decisin ms racin en su conjunto. La principal limitacin es
cional sobre la r e m u n e r a c i n d e tales casos que algunos estudios indican que se efectan
quirrgicos es preciso contar con la mejor infor- muchas menos operaciones en u n sistema d e
macin posible que refleje los efectos d e esta atencin mdica prepaga que en u n sistema d e
modalidad sobre la calidad d e la atencin, sobre pago por servicios. Por lo tanto, es muy probable
los costos y sobre la satisfaccin de prestadores y que los ahorros sean todava mayores e n este
pacientes. Adems, se deben determinar los pro- ltimo tipo de servicios. Sin embargo, esa dife-
blemas que plantea cada modalidad. rencia no debiera confundir los resultados del
La clase de datos que contiene el presente estudio, pues los datos sobre a h o r r o en los costos
estudio es importante en los debates sobre crite- pueden usarse para calcular el efecto mnimo
rios para introducir cambios en el f inanciamien- sobre los costos en otros sistemas d e atencin
to de los procedimientos quirrgicos de los pro- mdica.
gramas Medicare y Medicaid, propuestas 1 anlisis de los datos demostr que la dispo-
nacionales de seguro de salud, y costos y cober- nibilidad de ciruga ambulatoria en este progra-
tura del seguro de salud del sector privado. Por ma de atencin mdica permiti que se incre-
ejemplo, todas las discusiones sobre distintas op- m e n t a r a n procedimientos quirrgicos nuevos
ciones de seguro nacional de salud, cambios en la sin un aumento consiguiente d e las camas d e
ley orgnica del mantenimiento de la salud, le- hospital. Una vez que el enfoque d e la ciruga
gislacin y reglas para las organizaciones encar- ambulatoria fue ampliamente aceptado p o r los
gadas de la revisin d e normas profesionales y cirujanos, qued disponible para tratar los pro-
788 Investigaciones sobre servicios de salid
blemas planteados por los rpidos cambios en la bondad del programa si no hubiesen dispuesto
poltica social o la tecnologa. Cuando result de esta seguridad y facilidad de admisin. De
fcil recurrir al aborto y la esterilizacin femeni- hecho, en muy raras ocasiones fue necesario que
na como consecuencia d e cambios en las leyes de los mdicos admitieran en el hospital pacientes
los estados y en la sociedad, uno y otra fueron sometidos a ciruga ambulatoria.
incorporados al sistema porque no se requeran
camas p a r a nuevos hospitalizados. A m e d i d a
que se dispuso de nuevos procedimientos deri- CONCLUSIONES
vados de innovaciones tecnolgicas fue muy sen-
Este estudio permiti comprobar que la ciru-
cillo empezar a aplicarlos con la modalidad am-
ga ambulatoria puede a h o r r a r mucho dinero a
bulatoria.
los consumidores de atencin mdica. Si se apli-
Otro resultado interesante se refiere a la canti-
cara en escala nacional a una tasa similar a la tasa
dad relativamente reducida de procedimientos
de ciruga ambulatoria del Programa de Aten-
que representan el grueso de todos los casos de
cin Mdica Kaiser-Permanente de la Regin de
ciruga ambulatoria. Durante 1974 hubo un total
Oregn, podran ahorrarse por ao aproxima-
de 149 procedimientos quirrgicos registrados
damente 750 millones de dlares (sobre la base
con la modalidad ambulatoria. Sin embargo, los 10
de las cifras de 1977). Tambin se comprob en
procedimientos seleccionados (en realidad fueron
el estudio que tanto los pacientes como los pres-
14 cdigos de procedimiento distintos) represen-
tadores de atencin mdica estaban muy satisfe-
taron aproximadamente 74% del total de casos de
chos con la ciruga ambulatoria y que la calidad
ciruga ambulatoria. Este dato es importante por-
de la atencin era muy elevada.
que indica que el enfoque ambulatorio podra
aplicarse fcilmente en muchas partes. Los admi- Los resultados del estudio indican claramen-
nistradores de cualquier institucin de atencin te que u n extenso programa d e ciruga ambula-
mdica podran proceder con mucha cautela, in- toria sera beneficioso para todo el sistema de
sistiendo en una accin lenta y cuidadosa. Sera atencin de salud. Tambin parece que sera f-
posible empezar los procedimientos uno por vez cil implantar un programa de esta ndole.
en condiciones controladas y pronto u n a gran
proporcin del total de casos posibles podra efec-
tuarse con la modalidad ambulatoria sencillamen-
te autorizando muy pocos procedimientos ms. Referencias
Uno de los resultados ms importantes d e
(1) O'Donovan, T.R. Ambulatory surgical centers:
este estudio y que es significativo para la ulterior development and management. Germantown, Md.:
aplicacin a nivel nacional de la ciruga ambula- Aspen Systems, 1976.
toria es que tanto pacientes como mdicos que (2) Reed, W.A. y Ford, J.L. Development of an in-
han tenido experiencia con el programa infor- dependem outpatient surgical center. /ni Anesthesiol
Cftnl976;14:130.
man que dicha modalidad proporciona u n gra-
(3) Annimo. Pioneers are made, not born. Same-
do muy alto de satisfaccin. Es necesario agregar Z)a;ySurg-1979;3:12.
una advertencia respecto de la satisfaccin de los (4) Annimo. Hospital has 40% ambulatory sur-
mdicos. Habida cuenta d e que la ciruga se gery rate. Same-Day Surg 1979;3:5.
practicaba en u n quirfano de hospital, se dispo- (5) Annimo. Reluctance evident in slow growth of
same-day surgery. Employ Benefit Plan Rev 1976;30:40.
na del equipo y del personal necesario en caso (6) Annimo. HSA demands ambulatory surgery.
de surgir problemas y los mdicos saban que Same-Day Surg 1978;2:127.
siempre tenan la opcin de admitir al paciente a (7) Annimo. State task force urges expansin of
su discrecin y sin ms inconvenientes que orde- same-day approach. Same-Day Surg 1978;2:1.
nar que fuera trasladado desde la sala de recu- (8) Annimo. Government plans to cover 7
million for ambulatory surgery. Same-Day Surg
peracin. Esta opcin pareci infundir mucha 1978;2:137.
confianza a los mdicos entrevistados, que qui- (9) Annimo. Washington RS.R.O. mandates out-
zs no habran quedado tan convencidos de la patient surgery. Same-Day Surg 1979;3:53.
69
EL PERFIL DEL IMPACTO DE LA ENFERMEDAD: ELABORACIN

Y REVISIN FINAL DE UN INDICADOR DEL ESTADO
DE SALUD1
Marilyn B e r g n e r 2 y R u t h A. Bobbitt, 2 c o n W i l l i a m B. Crter 2 y Betty S. G i l s o n 2
En este artculo se presenta la elaboracin final del perfil del impacto de la enferme-
dad (PIE), indicador del estado de salud basado en el comportamiento. Se realiz un
extenso ensayo de campo con una muestra aleatoria de socios de una mutualidad de
pago anticipado y ensayos de menor alcance con muestras de pacientes con hiperti-
roidismo, artritis reumatide y prtesis d e la cadera, a fin de determinar la confiabili-
dad y la validez del PIE y obtener datos para los anlisis por categora y por tem. La
confiabilidad de las pruebas y la repeticin de las pruebas (r = 0,92), as como la
coherencia interna (r = 0,94), fueron altas. Se evalu la validez convergente y discrimi-
natoria utilizando la tcnica de rasgos mltiples y mtodos mltiples. Se ponder la
validez clnica mediante la determinacin de la relacin entre los indicadores clnicos
de enfermedad y los puntajes del PIE. La relacin entre el PIE y los indicadores
basados en otros criterios fue de moderada a alta y en la direccin postulada en la
hiptesis. Se elabor una tcnica para describir y determinar las similitudes y dife-
rencias entre grupos, empleando anlisis de perfiles y de modalidades. El PIE defini-
tivo contiene 136 tems divididos en 12 categoras. Pueden calcularse puntajes gene-
rales, por categora y por dimensin.
En el presente artculo se describe de manera PROPOSITO DEL PIE

general un proyecto de investigacin de seis aos
de duracin cuyo propsito era elaborar un indi- El PIE se elabor con el fin de proporcionar
cador del estado de salud basado en el compor- un indicador del estado de salud percibido que
tamiento: el perfil del impacto de la enfermedad fuese suficientemente sensible como para detec-
(PIE). Como ya se han publicado informes preli- tar los cambios o las diferencias en el estado de
minares y provisionales sobre la metodologa, el salud que se producen con el transcurso del
ensayo y el perfeccionamiento de este indicador, tiempo o entre grupos. Debido a sus caractersti-
en el presente artculo se resumir el trabajo cas, es ampliamente aplicable a enfermedades
realizado durante las primeras etapas y se har de toda clase, independientemente de su grave-
hincapi en las ltimas fases del desarrollo del dad, as como a todos los subgrupos demogrfi-
indicador. cos y culturales. El propsito del PIE es propor-
cionar un indicador de los efectos o resultados
de la atencin de salud que pueda utilizarse para
la evaluacin, la planificacin de programas y la
Fuente: Medical Care 19(8): 787-805, 1981. J.B. Lippin- formulacin de polticas. Dado que la sensibili-
cott Co. dad frente a disfunciones mnimas es decisiva
1
Este estudio fue subvencionado por el Ministerio de Salud,
Educacin y Bienestar Social de los Estados Unidos, Servicio de para estimar en forma confiable y vlida los
Salud Pblica, Centro Nacional de Investigaciones sobre Servi- cambios histricos y las diferencias comparati-
cios de Salud, en conformidad con la subvencin No. HS 01769 y
el contrato No. 106 HSR 283(4), y por el Servicio de Mutuales de vas, se prest atencin a la deteccin de los efec-
la Administracin de Servicios de Salud y Salud Mental, en con- tos leves de la enfermedad.
formidad con los contratos HSM 110-HMO-63(2) y HSM Como en los pases desarrollados ahora se
110-72-420.
departamento de Servicios de Salud, Universidad de pone menos nfasis en curar las enfermedades y
Washington, Seattle, Estados Unidos de Amrica. ms en reducir al mnimo el efecto de la enfer-
789
medad en las actividades cotidianas, la eficacia y pos de actividad o categoras y despus se incorpo-
eficiencia de la atencin no pueden juzgarse so- raron en un prototipo del perfil del impacto de la
bre la base de tasas de morbilidad o mortalidad, enfermedad. 3 Este cuestionario, j u n t o con sus
sino q u e se necesitan estimaciones del rendi- aplicaciones, pruebas de conflabilidad, procedi-
miento real de las actividades a fin de obtener un mientos de validacin y revisiones, fue sometido a
indicador relevante y sensible para evaluar la los ensayos de campo que se describirn en el pre-
atencin mdica, determinar las necesidades y sente artculo.
asignar los recursos. La estrategia seleccionada para elaborar, eva-
Partimos de la hiptesis de que una evalua- luar y revisar el PIE se bas en principios meto-
cin amplia del rendimiento de las actividades dolgicos que hacen hincapi-en la evaluacin de
diarias ofrecera un indicador aceptable de los la confiabilidad y la validez en distintos medios,
resultados de la atencin de salud que fuese con- la determinacin de la relacin del PIE con otros
fiable, apropiado y sensible a los cambios que se indicadores utilizados actualmente y la evalua-
producen con el transcurso del tiempo entre dis- cin de su singular contribucin como producto
tintos grupos d e tratamientos y diagnsticos. Su indicador del estado de salud.
contenido y forma bsicos fueron dictados por el Esta estrategia se llev a la prctica por medio
uso al cual estaba destinado, por un compromiso de una serie de ensayos de campo, cuyo propsi-
con la elaboracin de un indicador metodolgi- to era abordar aspectos especficos del proceso
camente acertado y por la preocupacin por los de desarrollo. Las propiedades secuenciales de
aspectos prcticos de su administracin y factibi- la estructura general de la investigacin fueron
lidad. p a r t i c u l a r m e n t e tiles, ya que ofrecieron la
El PIE, en su forma definitiva, contiene 136 oportunidad de responder a las preguntas que
declaraciones sobre disfunciones relacionadas se suscitaron en usos anteriores del PIE y permi-
con la salud en 12 campos de actividad. Puede tieron revisarlo y depurarlo gradualmente.
administrarlo una persona en una entrevista de
20 a 30 minutos o p u e d e autoadministrarse. Estrategia de muestreo
Cuando una persona llena el PIE, se le pide que
marque solo aquellas declaraciones que est se- En 1973 y 1974 se realizaron ensayos de cam-
gura de que la describan en un da determinado po del PIE, elaborados de manera tal que el ins-
y que se refieran a su salud. El Cuadro 1 contiene trumento se probara con sujetos con enferme-
muestras de declaraciones tomadas de cada cate- dades de una amplia gama d e tipos y de distinta
gora del PIE. Tal como se explica ms adelante, gravedad. Dado que el PIE mide el impacto de la
el formulario, las instrucciones, el nmero de enfermedad en el comportamiento en trminos
declaraciones y los campos de actividad han sido de disfunciones y no determina el grado de fun-
modificados en conformidad con los datos obte- cionamiento positivo, se supuso que la distribu-
nidos en varios ensayos de campo. cin de los distintos grados de enfermedad o
disfuncin que se obtendra con un muestreo
RESUMEN DE LOS TRABAJOS ANTERIORES aleatorio simple se aproximara a la curva en
forma de J notificada en relacin con otras "des-
El trabajo inicial comenz en 1972 con el esta- viaciones" del comportamiento (2). En las pri-
blecimiento de procedimientos para recopilar y meras etapas de la elaboracin y revisin se con-
evaluar declaraciones que describieran disfun- sider importante hacer un muestreo de sujetos
ciones del comportamiento relacionadas con ende los cuales se pudiese esperar que respondie-
fermedades, obtenidas de pacientes, personas ran a los tems del PIE. Por consiguiente, se
que atienden pacientes, personas aparentemen- adopt una estrategia de muestreo que evitaba el
te sanas y profesionales de la salud. muestreo aleatorio simple. En cambio, la estrate-
Las declaraciones obtenidas fueron someti- gia se basaba en la seleccin de muestras ad hoc
das a tcnicas corrientes de agrupacin y clasifi- de sujetos, orientada hacia el enfermo o las dis-
cacin, con lo cual s obtuvieron 312 tems dife- funciones, y pona de relieve los datos especfi-
rentes (que se redujeron a 136 en el formulario cos y acumulativos necesarios para abordar las
definitivo), cada uno de los cuales describa un
cambio del comportamiento relacionado con una
enfermedad. Los 312 tems se agruparon en cam- s Vase (I) para informacin detallada sobre este proceso.
Bergner et al. 791
Cuadro 1. Categoras e tems seleccionados del perfil del impacto de la enfermedad.
tems que describen el

comportamiento relacionado
Dimensin Categora con: tems seleccionados
Categoras SD Sueo y descanso Permanezco sentado durante gran parte del da
independientes Duermo o tomo una siesta durante el da
No como nada, me alimentan por tubos o
A Alimentacin lquidos intravenosos
Como alimentos especiales o comidas diferentes
No trabajo
T Trabajo A menudo me muestro irritable con mis
compaeros de trabajo
No me ocupo del mantenimiento o de las
TH Trabajo hogareo reparaciones de la casa que haca por lo
general
No hago tareas pesadas en la casa
RP Recreacin y Salgo menos para entretenerme
pasatiempos No estoy realizando ninguna de las actividades
habituales fsicas o de recreacin
. Fsica A Ambulacin Camino distancias ms cortas o me detengo a
descansar con frecuencia
No camino en absoluto
M Movilidad Me quedo en una sola habitacin
Permanezco fuera de la casa solo durante
perodos breves
CCM Cuidados corporales No me bao solo; me baan
y movimientos Mis movimientos corporales son muy torpes
[I. Psicosocial IS Interaccin social Mi vida de relacin social con distintos grupos
es menos intensa
Me aislo del resto de la familia en la medida de
lo posible
GA Grado d alerta Tengo dificultades para razonar y resolver
problemas; por ejemplo, para hacer planes,
tomar decisiones y aprender cosas nuevas
A veces me comporto como si estuviera
confundido o desorientado en cuanto al
lugar o al tiempo; por ejemplo, dnde estoy,
quin est conmigo, cmo llegar a un lugar,
qu da es
CE Comportamiento Me ro o lloro repentinamente
emocional Soy irritable o impaciente conmigo mismo; por
ejemplo, hablo mal de m, me insulto, me
culpo por lo que pasa
Comunicacin Tengo problemas para escribir a mano o a
mquina
No hablo claramente cuando estoy tenso
cuestiones singulares y generales de la confiabi- Prueba de factibilidad de un PIE prototipo

lidad, validez, aplicabilidad y factibilidad del
PIE. El propsito del estudio piloto de 1973 era
Posteriormente, a fin de garantizar que la se- realizar una evaluacin preliminar de la confia-
leccin definitiva de los tems del PIE, as como bilidad, validez y facilidad de administracin. En
el mtodo de puntaje y el formato, se basaran en este ensayo de campo, completaron el PIE 246
datos que, en la medida de lo posible, abarcaran sujetos (pacientes externos, hospitalizados, aten-
la gama que se esperaba encontrar al usar el didos en el hogar y atendidos en consultorios, as
instrumento en la prctica, se administr el PIE como personas que no estaban enfermas). Ade-
a una muestra aleatoria de gran tamao. ms, se elabor y prob un mtodo de puntaje.
Este mtodo se basaba en los valores de una esca- del PIE, una prueba preliminar de la validez del
la de tems establecida por 25 jueces, quienes PIE y de la posibilidad de autoadministrarlo, y
calificaron cada tem del PIE en una escala d e una evaluacin general del PIE revisado. Se
disfuncin de 1 5 puntos, que iba desde una dis- prest especial atencin a la obtencin de una
funcin mnima hasta una disfuncin mxima. muestra que respondiera a los tems que descri-
En otro artculo se informa sobre el estableci- ben disfunciones en la comunicacin, la ambula-
miento de la escala y su validacin (3). cin y el funcionamiento intelectual, ya que en el
Se puede obtener un puntaje general de PIE, ensayo de campo de 1973 no se haban obtenido
expresado por medio de un porcentaje, suman- suficientes respuestas en estas categoras como
do los valores de la escala de todos los tems para permitir un anlisis confiable de cada tem.
confirmados en el PIE en su totalidad, dividien- En el ensayo se utilizaron cuatro submuestras
do esa suma por la suma de los valores de todos de sujetos que abarcaban una amplia gama de
los tems en el PIE y multiplicando el cociente enfermedades o disfunciones: pacientes exter-
obtenido por 100. El puntaje de cada categora se nos o internados que reciban terapia de rehabi-
calcula de manera similar. Es decir, se suman los litacin, pacientes internados con trastornos del
valores de la escala de todos los tems confirma- habla, pacientes externos con problemas de sa-
dos en una categora, y la cantidad obtenida se lud crnicos y un grupo de socios de una mutua-
divide por la suma de los valores de todos los lidad de pago anticipado que haban participado
tems de esa categora en particular y se multipli- en un estudio longitudinal de 20 aos y que en
ca por 100. Se valid el mtodo de puntaje com- ese momento no se encontraban enfermos.
parndolo con las clasificaciones de disfuncin Se examin la confiabilidad d e la prueba ori-
realizadas por grupos de jueces (que no incluan ginal y la repeticin de la prueba del PIE uti-
los 25 sealados), quienes basaron su clasifica- lizando a distintos e n t r e v i s t a d o r e s , distintos
cin en las respuestas a perfiles que no tenan formularios, distintos procedimientos de admi-
puntaje (1). nistracin y diversos sujetos, q u e diferan en
Se analizaron los datos del estudio piloto d e cuanto al tipo y la gravedad de la disfuncin. En
1973 a fin de revisar cada tem. Se us un anlisis general, la confiabilidad del PIE en trminos de
estadstico para revisar y acortar el instrumento puntaje fue elevada (r = 0,75-0,92)yla confiabili-
prototipo. Los tems que eran relativamente in- dad en trminos de los tems confirmados fue
dependientes y representaban la mayora de las moderada (r = 0,45-0,60). Las variables examina-
variaciones de los sujetos, as como los que n o das no parecieron afectar significativamente a la
haban sido objeto de pruebas suficientes y los confiabilidad del PIE, lo cual sugiere que podra
que eran muy importantes, se mantuvieron en ser til para evaluar disfunciones en distintas
un PIE revisado con el propsito de someterlos a condiciones de administracin y con diversos su-
pruebas ulteriores. Por consiguiente, el n m e r o jetos (4, 5).
de tems en el instrumento se redujo de 312 a Se examin la validez mediante el anlisis de la
189, y se mejor la redaccin de los tems restan- relacin entre los puntajes del PIE y tres tipos de
tes. Este PIE revisado fue sometido a pruebas indicadores: uno basado en una autoevaluacin de
estadsticas preliminares, a s i g n a n d o nuevos los sujetos, otro basado en una evaluacin clnica y
puntajes a los datos del estudio piloto de 1973 a el ltimo basado en el puntaje obtenido por el
fin de que pudiera compararse con el indicador sujeto con otro instrumento de evaluacin. Los
original.' 1 puntajes del PIE discriminaban entre submues-
tras, y la correlacin entre cada criterio y los pun-
Prueba de la confiabilidad y de la validez tajes del PIE constituy una prueba de la validez
discriminatoria del PIE revisado del PIE (6).
Se determin que el tiempo necesario para .
El propsito del ensayo de campo de 1974 era llenar el PIE, tanto administrado por un entre-
realizar una prueba completa de la confiabilidad vistador como autoadministrado, as como el
costo de cada entrevista, se encontraban dentro
4
A fin de hacer una distincin entre las tres versiones del PIE de los lmites aceptables para la administracin
a las cuales se hace referencia en el presente articulo, el
PIE original, que abarcaba 312 tems, se denomina PIE proto- de cuestionarios.
tipo; la versin revisada, de 189 tems, se denomina PIE revisa- Los datos del ensayo de campo de 1974 se
do, y el PIE de 136 tems es el PIE definitivo. usaron tambin para preparar la segunda revi-
Bergner et al. 793
sin del PIE. Se analizaron los datos para deter- de los pacientes de un consultorio de medicina
minar la relacin entre tems, la relacin de los familiar. Todos los pacientes que tenan una cita
tems con el puntaje de cada categora y el punta- para un examen que no fuese preventivo u obs-
je general y con los resultados basados en distin- ttrico fueron muestreados. Llenaron el PIE 199
tos criterios, la claridad de las instrucciones, la sujetos, es decir, 77% de las personas muestrea-
confiabilidad y claridad de los tems, y la capaci- das.
dad discriminatoria de los tems. Tambin en Cabe destacar que el plan de muestreo para el
este caso se tomaron precauciones al revisar o ensayo de campo de 1976 sigui la misma estra-
eliminar tems porque los datos haban sido ob- tegia general de muestreo que se haba emplea-
tenidos de muestras ad hoc de seleccin. do durante toda la fase de preparacin del PIE.
El propsito de esta estrategia general era hacer
EL ENSAYO DE 1976 Y LA PRUEBA CLINICA una prueba de la gama ms amplia posible de
DEL PIE sujetos con disfunciones relacionadas con enfer-
medades. Dicha amplitud no se alcanz con una
El ensayo de campo de 1976 tena tres objeti- sola muestra, sino que una serie d e ensayos que
vos bsicos: determinar el contenido, formato y contenan varias muestras proporcion en for-
puntaje definitivos del PIE; realizar una evalua- ma acumulativa la amplia gama de sujetos q u e se
cin general de la validez discriminatoria, con- necesitaban para realizar una prueba adecuada.
vergente y clnica del PIE, y comparar la confia- Esta sucesin de pruebas, en la que se buscaba
bilidad y validez de los posibles procedimientos deliberadamente sujetos con disfunciones cada
administrativos. vez menos graves, se presenta en la Figura 1.
Estas grficas indican que cada muestra con la
cual se prob el PIE contena una proporcin
La muestra creciente de sujetos con un PIE de puntaje bajo.
A fin de garantizar que la seleccin definitiva Por lo tanto, cuando concluy el ensayo de cam-
de tems del PIE, de la metodologa de puntaje y po de 1976 se haba obtenido una distribucin
del formato se basara en datos que, en la medida tpica - u n a curva en forma de J - de las disfun-
de lo posible, abarcaran toda la gama que se ciones relacionadas con enfermedades, lo cual
pudiese encontrar al utilizar el instrumento en la garantizaba la prueba adecuada del instrumento
prctica, uno de los principales componentes del en la importante gama d e e n f e r m e d a d e s d e
poca gravedad.
ensayo de campo fue la administracin del PIE a
una gran muestra aleatoria estratificada de so-
cios de una mutualidad de pago anticipado.
Confiabilidad
Adems, se consider que esa muestra era sufi-
cientemente diversa como para incluir variacio- Como los ensayos de campo de 1973 y 1974
nes en el grado de enfermedad y en las caracte- incluan pruebas extensas de la confiabilidad ge-
rsticas sociodemogrficas que pudiesen afectar neral en trminos de reproductibilidad y cohe-
a las modalidades de respuesta o a los grados de rencia interna, el ensayo de campo d e 1976 in-
enfermedad. clua solo una prueba de confiabilidad suficiente
La muestra aleatoria fue estructurada de ma- como para garantizar que se mantuvieran los
nera tal que contuviera un nmero igual de suje- niveles alcanzados anteriormente. (Se adminis-
tos en cada uno de los 12 estratos de muestreo traron dos PIE a 53 sujetos en un perodo d e 24
teniendo en cuenta el sexo, la edad y el tipo de horas.) Se calcul el coeficiente alfa de Cronbach
asociacin en la mutualidad d e pago anticipado. a fin de determinar la coherencia interna. Segn
Las 696 personas que llenaron el PIE represen- se observa en el Cuadro 2, la confiabilidad del
tan el 80% de todos los sujetos de la muestra PIE es comparable en todos los ensayos d e cam-
aleatoria que fueron contactados. po. Tal como se esperaba, la confiabilidad en
A fin de garantizar una frecuencia adecuada trminos de puntaje es elevada, mientras q u e es
de respuesta a los tems del PIE de manera tal solo moderada en trminos de concordancia de
que se pudiera realizar un anlisis definitivo de los tems. Ello indica que, a u n q u e los sujetos
los tems, se entrevist tambin a una muestra de cambien los tems especficos a los cuales respon-
sujetos que consideraban que estaban enfermos. dan en un perodo de 24 horas, la combinacin
Esta muestra (conocida como cuota) se obtuvo de tems marcados en las dos ocasiones es sufi-
Figura 1. Contribucin porcentual acumulativa de cada muestra del PIE a la

distribucin de los puntajes del PIE en la muestra acumulativa (N=1108).
100 -,
87 -
Cuota-1976
Muestra aleatoria - 1 9 7 6
Afiliados a la mutualidad de pago anticipado - 1 9 7 4
Pacientes ambulatorios con problemas crnicos - 1 9 7 4
Hospitalizados con trastornos del habla - 1 9 7 4
Pacientes con terapia de rehabilitactn-1974
59 79 99
PUNTAJE G E N E R A L (%)
cientemente similar en cuanto al valor de la esca- der como casos de concordancia solo aquellos
la como para proporcionar puntajes generales y tems en relacin con los cuales se haba d a d o
p o r categora similares. Cabe destacar q u e la una respuesta afirmativa en ambos PIE y como
prueba utilizada para calcular la concordancia casos de falta de concordancia aquellos tems en
d e los tems fue muy conservadora, ya que consi- relacin con los cuales se haba d a d o una res-
Bergner et al. 795
Cuadro 2. Resumen de la confiabilidad del PIE en todos los ensayos de campo.
Ensayo de Ensayo de Ensayo de

campo de 1973 campo de 1974 campo de 1976
Reproductibilidad
Puntaje general 0,88 0,88 0,92
tems de las categoras 0,56 0,50 0,50
Coherencia interna
Coeficiente alfa de Cronbach NC 0,97 0,94
NC: No corresponde.
Cuadro 3. Resumen de la confiabilidad de los PIE administrados por un entrevistador, autoadministrados

y entregados por un entrevistador, y autoadministrados y entregados por correo.
E EE EC
Confiabilidad de las pruebas y de la
repeticin de las pruebas 3 0,97 0,87 NC
Coherencia interna 0,94 0,94 0,81
Desviacin media y tpica del puntaje del
PIE 2,6(4,5) 3,6(5,3) 3,0(4,2)
Correlacin del puntaje del PIE con otros
indicadores
Autoevaluacin de la disfuncin 0,64 0,74 0,48
Autoevaluacin de la enfermedad 0,55 0,67 0,38
NHISb 0,57 0,60 0,05
E: Administrado por el entrevistador. EE: Autoadministrado y entregado por el entrevistador. EC: Autoadministrado y
entregado por correo. NC: No corresponde.
a
La diferencia en la confiabilidad de las pruebas y la repeticin de las pruebas entre los E y los EE es estadsticamente
significativa (p < 0,01).
Mndice de limitacin de la actividad, de prdidas laborales y de das de reposo absoluto obtenido en la Encuesta Nacional de
Salud.
p u e s t a a f i r m a t i v a e n solo u n o d e los P I E . N o se Tal c o m o o c u r r i e n el e n s a y o d e c a m p o d e

t u v o e n c u e n t a la c o n c o r d a n c i a e x p r e s a d a e n 1974, se c o n f i r m la g r a n c o n f i a b i l i d a d d e la
forma de respuestas negativas e n a m b o s PIE: p r u e b a y la r e p e t i c i n d e la p r u e b a e n lo q u e a t a e
a la correlacin d e p u n t a j e s e n relacin con los E y
No. de respuestas EE (no p u d i e r o n r e p e t i r s e las p r u e b a s c o n los EC),
afirmativas concordantes
% de concordancia en t a n t o q u e los anlisis d e la variacin n o m o s t r a -
No. de respuestas r o n n i n g u n a diferencia e n los p u n t a j e s m e d i o s
afirmativas concordantes
generales e n t r e los distintos m t o d o s d e a d m i n i s -
ms n m e r o de casos de
falta de concordancia tracin. La c o h e r e n c i a i n t e r n a (coeficiente alfa d e
C r o n b a c h , C u a d r o 3) fue alta t a n t o e n relacin c o n
El e n s a y o d e c a m p o d e 1 9 7 6 o f r e c i u n a los E c o m o con los EE, p e r o m u c h o m s baja p a r a
o p o r t u n i d a d p a r a c o m p a r a r la c o n f i a b i l i d a d d e los E C .
tres m t o d o s d e a d m i n i s t r a c i n d e l P I E : a d m i - A fin d e e v a l u a r c o n m a y o r e x a c t i t u d la c o m -
n i s t r a c i n p o r u n e n t r e v i s t a d o r (E), a u t o a d m i - p a r a b i l i d a d d e los m t o d o s d e a d m i n i s t r a c i n , se
nistracin d e u n c u e s t i o n a r i o e n t r e g a d o p o r u n d e t e r m i n la r e l a c i n e n t r e el p u n t a j e d e l P I E
e n t r e v i s t a d o r (EE) y a u t o a d m i n i s t r a c i n d e u n con la a u t o e v a l u a c i n d e las e n f e r m e d a d e s y dis-
c u e s t i o n a r i o e n v i a d o p o r c o r r e o (EC). f u n c i o n e s , la e v a l u a c i n clnica d e las d i s f u n c i o -
nes y un ndice de invalidez obtenido del cuestio- todos los ensayos de campo del PIE, lo cual pro-
nario sobre das de actividad limitada de la porcion pruebas de la validez de la relacin
Encuesta Nacional sobre Salud (NHIS). A u n q u e entre el impacto de la enfermedad y la disfun-
se observaron algunas diferencias, ningn m- cin.
todo d e administracin present sistemtica- En 1973 se emple el concepto de disfuncin
mente relaciones ms firmes que los dems con para elaborar una escala de los distintos tems
las variables d e los criterios. Se observ una co- del PIE y clasificar los protocolos del PIE obteni-
rrelacin ms baja entre el puntaje general del dos de los sujetos comprendidos en los ensayos
PIE enviado por correo y el ndice N H I S (Cua- de campo. Dado que los tems del PIE se basaron
d r o 3). (Las relaciones separadas entre los punta- en declaraciones empricas en las cuales se des-
jes por categora y las autoevaluaciones de la dis- criban comportamientos relacionados con la
funcin correspondientes a EC fueron m u y enfermedad, la firme relacin entre losjuicios y
inferiores a las de los E y EE en lo que se refiere a los puntajes del PIE basados en los valores de la
las categoras IS [interaccin social], A [alimenta- escala de tems proporcion una prueba adicio-
cin], T H [trabajo hogareo], M [movilidad] y nal d e la validez del concepto (1).
CCM [cuidados corporales y movimiento].) En el ensayo de campo de 1974 se realizaron
En resumen, al parecer los PIE enviados p o r estimaciones preliminares de la validez del PIE,
correo tal vez no proporcionen datos compara- examinando la relacin entre el PIE y las auto-
bles a los que se pueden obtener con los otros dos evaluaciones de disfuncin, entre el PIE y otros
mtodos d e administracin. Sin embargo, am- indicadores de disfuncin, entre ellos el ndice
bos tipos del PIE autoadministrado presentaron de Actividad de la Vida Diaria (7), y entre el PIE
puntajes medios un poco ms elevados, en tanto y ciertas preguntas de la Encuesta Nacional so-
que el cuestionario del PIE autoadministrado y bre Salud (8). En general, las relaciones entre los
entregado por el entrevistador mostr una co- puntajes generales del PIE y los indicadores ba-
rrelacin sistemticamente ms alta con los otros sados en otros criterios fueron altas. Aunque es-
indicadores d e disfuncin y enfermedad que los tos datos proporcionaron pruebas preliminares
PIE administrados por el entrevistador. Estos de la validez del PIE, claramente se necesitaban
datos indican que los cuestionarios autoadminis- indicadores de otros criterios ms numerosos y
trados tal vez sean ms vlidos que los adminis- ms perfeccionados.
trados por el entrevistador si se combinan con En el ensayo de campo de 1976 se realizaron
un mtodo de administracin que garantice la evaluaciones subjetivas y clnicas del estado de
comprensin y el cumplimiento de las instruccio- salud y se examin la relacin entre los puntajes
nes para el PIE y que d a entender la importancia del PIE y los resultados de estas evaluaciones.
de la tarea. Un entrevistador debidamente prepa- Adems, se determin la relacin entre los pun-
rado que lea las instrucciones y responda a las tajes del PIE y los indicadores clnicos del pro-
preguntas antes que el sujeto conteste el PIE quiz greso de los pacientes.
sea la mejor garanta para la obtencin de datos Basndonos en trabajos anteriores (6) supu-
confiables y vlidos en el PIE. Si hay que emplear simos que la intensidad de la relacin entre el
PIE enviados por correo, se necesita un segui- PIE y otros indicadores del estado de salud de-
miento y una vigilancia minuciosos para garanti- penda de la similitud del concepto que se eva-
zar y evaluar la confiabilidad y validez de los datos. luara y la similitud del mtodo de evaluacin.
Por lo tanto, se formul una serie de hiptesis
Validez sobre estas relaciones. Una de esas hiptesis era
que el puntaje del PIE guardara una relacin
La validez del PIE d e p e n d e de demostrar la ms estrecha con los indicadores de criterios que
relacin entre el impacto de la enfermedad y reflejaran percepciones subjetivas que con otros
la disfuncin del comportamiento. En cada en- criterios. Especficamente, partimos de la hip-
sayo de campo se trat de determinar la relacin tesis de que los puntajes del PIE estaran ms
entre indicadores independientes de enferme- relacionados con las autoevaluaciones de la dis-
dad y de disfuncin (1, 6). Se pidi a los sujetos funcin que con cualquier otro indicador. Esta
que calificaran su grado general de disfuncin y hiptesis se bas en la similitud del concepto
de enfermedad. Se observ una correlacin ele- evaluado y el mtodo utilizado para obtener los
vada entre estos dos indicadores en los sujetos d e indicadores. Se administr a los sujetos una cate-
Bergner et al. 797
gora determinada del PIE y se les dio instruccio- mayor con las clasificaciones clnicas de dis-
nes para que respondieran a las declaraciones funcin que con las clasificaciones clnicas de
que los describieran y que guardaran relacin enfermedad.
con su salud. Despus, se les pidi que clasifica- El anlisis de los datos obtenidos en el ensayo
ran su grado relativo de disfuncin en ese campo de campo de 1976 confirma estas hiptesis. La
de actividad en una escala de siete puntos. Por correlacin entre el puntaje del PIE y la autoeva-
ltimo, se pidi a los sujetos que clasificaran su luacin de la disfuncin es 0,69; entre el puntaje
grado general de disfuncin. En consecuencia, del PIE y la autoevaluacin de la enfermedad es
cada sujeto suministr ambas respuestas en rela- 0,63; entre el puntaje del PIE y el ndice N H I S
cin con un campo de actividad comn, y el pro- es 0,55; entre el puntaje del PIE y la evaluacin
psito de ambos indicadores era utilizar el mismo clnica de la disfuncin es 0,50, y entre el puntaje
concepto de disfuncin. del PIE y la evaluacin clnica de la enfermedad
Adems, formulamos la hiptesis de que la es 0,40. Estos datos correspondientes a todos los
relacin que ocupara el segundo lugar en orden ensayos de campo se resumen en el Cuadro 4.
de intensidad sera entre el puntaje del PIE y la Se hizo un anlisis ulterior de las relaciones
autoevaluacin de la enfermedad. La autoeva- entre el PIE y cada una de las variables de los
luacin de la enfermedad, al igual que la autoe- criterios, empleando la metodologa de rasgos
valuacin de las disfunciones, consiste en per- mltiples y mtodos mltiples elaborada por
cepciones del propio sujeto, pero el concepto de Campbell y Fiske (9) y las tcnicas de regresin
enfermedad y el mtodo utilizado para evaluar- mltiple. La tcnica de rasgos mltiples y mto-
lo diferan en cierta medida de los empleados en dos mltiples evala la validez convergente y dis-
el PIE. Aunque la enfermedad forma parte de la criminatoria mediante un examen del efecto re-
conceptualizacin que constituye la base del PIE, lativo del mtodo de medicin y del concepto o
no aborda directamente las disfunciones y, por rasgo que se evala en las correlaciones entre
lo tanto, no se esperaba que presentara una rela- indicadores.
cin firme con la evaluacin de la disfuncin. En el Cuadro 5 se presenta un resumen d e la
Partimos de la hiptesis de que los puntajes matriz de rasgos mltiples y mtodos mltiples.
del PIE estaran menos relacionados con el ndi- La primera columna del cuadro muestra que la
ce NHIS que con las autoevaluaciones de la dis- reproductibilidad de los puntajes de cada cate-
funcin o enfermedad, porque este ndice difie- gora y de los puntajes generales es mucho ms
re del PIE en dos aspectos. Se refiere a un alta que cualquiera de las correlaciones entre los
perodo de 14 das, en vez del perodo de un da puntajes de las distintas categoras. La correla-
del PIE, y tiene en cuenta de manera general, los cin relativamente baja entre los puntajes de las
das de actividad restringida. Sin embargo, re- distintas categoras (vanse las lneas 2 y 3) ga-
fleja el mismo concepto bsico de disfuncin y rantiza una redundancia mnima; la correlacin
consiste en la autopercepcin del sujeto de la ms alta entre los puntajes de las distintas cate-
limitacin de sus actividades. goras (vanse las lneas 4 y 5) y los puntajes
Supusimos que el PIE guardara una relacin generales garantiza la importancia de cada cate-
menor con los indicadores de enfermedad obte- gora en relacin con el instrumento en su totali-
nidos de otras fuentes que no fuesen el sujeto. dad. Un anlisis de la primera y ltima lneas
Por consiguiente, formulamos la hiptesis de muestra que la reproductibilidad de los puntajes
que el PIE guardara una relacin mnima con del PIE es mayor que la reproductibilidad de
las clasificaciones clnicas. Los mdicos clnicos otros indicadores de enfermedad o disfuncin, y
clasificaron el grado de disfuncin y enferme- que los puntajes del PIE guardan una relacin
dad de sus pacientes. Se les pidi que clasificaran mayor con los indicadores basados en aquellos
el grado de disfuncin de sus pacientes en cada criterios que, a priori, se consideraba que refle-
una de las categoras del PIE, teniendo en cuenta jaban ms el concepto de enfermedad y la meto-
el alcance de los tems del PIE en cada categora. dologa empleada en el PIE.
Despus se pidi a los mdicos clnicos que efec- A fin de comprobar an ms la validez con-
tuaran una clasificacin general de la disfuncin y vergente y discriminatoria del PIE conforme a
de la enfermedad. Adems, planteamos la hipte- las hiptesis formuladas, se realiz un anlisis de
sis de que, debido al concepto comn de la disfun- regresin mltiple. El propsito de este anlisis
cin, el puntaje del PIE guardara una relacin era d e t e r m i n a r la variacin explicada por los
Cuadro 4. Resumen de la validez del PIE en todos los ensayos de campo.
Ensayo Ensayo Ensayo

de campo de campo de campo
Criterio de 1973 de 1974 de 1976
Juicios relativos a los protocolos 0,85 NO NO

Autoevaluacin
enfermedad NO 0,54 0,63
disfuncin NO 0,52 0,69
Evaluaciones clnicas
enfermedad NO 0,30 0,40
disfuncin NO 0,49 0,50
Otros instrumentos
NHISb NO 0,61 0,55
AVD' NO 1 0,46 NO
a
NC: No corresponde.
Mndice de limitacin de la actividad, de prdidas laborales y de das de reposo absoluto obtenido en la Encuesta Nacional de
Salud.
c
Indice de Actividad de la Vida Diaria.
Cuadro 5. Resumen de una matriz de rasgos mltiples y mtodos mltiples para el perfil del impacto
de la enfermedad.*
PIE AED AEE NHIS AEDYPIE AEEYPIE NHIS Y PIE CCE Y PIE CCD Y PIE
Correlacin inedia de
cada categora
consigo misma,
momento 1 y
momento 2 0,820,08 0,760,12 NC NC 0,660,06 NC NC NC 0,41 0,11
Correlacin media de
cada categora con
cada una de las dems
categoras, momento 1 0,32 0,19 0,41 0,20 NC NC 0,38 0,09 NC NC NC 0,27 0,14
Correlacin media de
cada categora con
cada una de las dems
categoras, momento 2 0,40 0,21 0,63 0,13 NC NC 0,35 0,11 NC NC NC 0,27 0,14
Correlacin media de
cada categora con el
puntaje general,
momento 1 0,60 0,16 0,56 + 0,13 NC NC 0,44 0,09 0,40 0,11 0,35 0,11 0,26 0,08 0,32 0,09
Correlacin media de
cada categora con el
puntaje general,
momento 2 0,66 + 0,17 0,670,10 NC NC 0,590,07 NC NC NC 0,420,12
Correlacin del puntaje
general, momentos 1
y2 0,92 0,82 0,86 0,85 0,69 0,63 0,55 0,40 0,50
AED: Autoevaluacin de la disfuncin. AEE: Autoevaluacin de la enfermedad. NHIS: ndice de limitacin de la actividad,
de prdidas laborales y de das de reposo absoluto obtenido en la Encuesta Nacional de Salud. CCE: Clasificacin clnica de la
enfermedad. CCD: Clasificacin clnica de la disfuncin. NC: No corresponde.
a
Resumen de una matriz completa de mtodos mltiples y rasgos mltiples en la cual se establece una relacin entre cada uno
de los indicadores y cada uno de los dems indicadores de cada categora del PIE, siguiendo la metodologa descrita por
Campbell y Fiske (9). Los datos del cuadro precedente presentan la desviacin media y tpica de todas las correlaciones obtenidas.
Las matrices originales pueden obtenerse de los autores.
Bergner et al. 799
Cuadro 6. Porcentaje de variacin en los to, en la evaluacin de la marcha de un paciente

indicadores de otros criterios explicados por los en particular y en la obtencin de informacin
puntajes de las categoras del PI en la regresin
sobre el diagnstico y el tratamiento del pacien-
mltiple gradual.
te. La prueba de esta facultad del PIE compren-
de: 1) una evaluacin de la relacin entre el PIE y
los indicadores clnicos existentes y 2) la determi-
Muestra
aleatoria Cuota nacin de si el PIE proporciona informacin adi-
1973 1974 de 1976 de 1976 cional que no suministren los indicadores clnicos
Juicios de los existentes. El primer punto es importante si se ha
protocolos 0,79 de asegurar a los mdicos clnicos que la informa-
AED 0,41 0,51 0,56 cin obtenida del PIE concuerda con los datos
AEE 0,37 0,45 0,48 sobre los pacientes obtenidos por mtodos ms
NHIS 0,45 0,39 0,52
tradicionales. El segundo punto es importante
CCD 0,59'
AVD 0,60 para evaluar y especificar los tipos y la gama de
Clasificacin de informacin suplementaria que el PIE puede pro-
los trastornos porcionar. La relevancia de la validacin clnica del
del habla 0,30 PIE para la medicina clnica se analiza en u n ar-
tculo que se publicar en breve (10).
AED: Autoevaluacin de la disfuncin. AEE: Autoevalua- Para demostrar la validez clnica es necesario
cin de la enfermedad. NHIS: ndice de limitacin de la activi- seleccionar indicadores clnicos que se crea que,
dad, de prdidas laborales y de das de reposo absoluto obteni- en general, guardan relacin con la funcin del
do en la Encuesta Nacional de Salud. CCD: Clasificacin
clnica de la disfuncin. AVD: ndice de actividad de la vida paciente. Se seleccionaron tres categoras d e en-
diaria. fermedad en relacin con las cuales los mdicos
a
Cifra obtenida solo en lo que atae a los pacientes exter- clnicos estuvieron de acuerdo en que existan
nos con problemas crnicos.
indicadores clnicos confiables que reflejaban el
estado de salud funcional del paciente. Las cate-
goras de enfermedad fueron el reemplazo total
de la cadera, el hiperdroidismo y la artritis reu-
puntajes de las distintas categoras del PIE en matide.
cada uno de los indicadores basados en los crite-
rios utilizados en todos los ensayos de campo. Aunque las pruebas especficas, los intervalos
Los resultados de estos anlisis figuran en el y las condiciones de cada grupo eran diferentes,
Cuadro 6. El PIE ofrece una explicacin menos el formato general del estudio d e cada u n o de
clara de la variacin de los indicadores de enfer- estos grupos de diagnsticos fue el siguiente: 1)
medad (AEE y clasificacin de los trastornos del cada grupo de diagnsticos estaba formado por
habla) que d e los indicadores de disfuncin 15 pacientes; 2) los pacientes fueron sometidos a
(AED, CCD, AVD). Estos datos confirman el tres evaluaciones como mnimo durante el pe-
anlisis de mtodos mltiples y rasgos mltiples. rodo del estudio; 3) se especificaron plazos de
seguimiento por adelantado y se establecieron
procedimientos para garantizar la administra-
cin oportuna de los PIE y la recopilacin de
Validez clnica datos clnicos, y 4) se obtuvieron indicadores cl-
Otro grupo de criterios que debe utilizarse nicos y PIE en un perodo de 24 horas. De esta
para validar los indicadores del estado de salud manera fue posible estimar la variabilidad o los
consiste en los datos clnicos objetivos que por lo errores de las respuestas.
general se usan para observar el progreso de los Los datos obtenidos de cada uno de los gru-
pacientes con diagnsticos especficos. pos de diagnsticos figuran en el Cuadro 7.
El PIE ha sido diseado de manera tal que A fin de determinar la relacin entre el PIE y
pueda aplicarse a las disfunciones relacionadas los indicadores clnicos, se obtuvieron las corre-
con enfermedades tanto de individuos como de laciones entre ambos. Tal como se observa en el
grupos y para que proporcione informacin al Cuadro 8, estas correlaciones son de moderadas
respecto. Si se demuestra esa facultad, sera su- (r = 0,41) a altas (r = -0,84). Sobre la base d e las
mamente importante para los mdicos clnicos conversaciones con mdicos clnicos, se proba-
en la evaluacin de distintos tipos de tratamien- ron varias hiptesis especficas sobre la relacin
Cuadro 7. Datos obtenidos de pacientes incluidos en la validacin clnica del PIE

durante las consultas iniciales y de seguimiento.
Grupo segn el diagnstico Datos obtenidos

Pacientes sometidos a u n Anlisis Harris de la funcin de
reemplazo de la cadera la cadera 3
(N=15) Autoevaluacin de la disfuncin
Autoevaluacin de la enfermedad
Evaluacin clnica de la disfuncin
PIE
Enfermos d e hipertiroidismo Nivel de T 4 corregido 0
(N=14) Pulso
Autoevaluacin de la disfuncin
PIE
Enfermos d e artritis ndice de actividad c
(N=15) Autoevaluacin de la disfuncin
PIE
Evaluacin de los pacientes que se han sometido a un reemplazo de la cadera. Un puntaje
elevado en esta prueba indica un mejor funcionamiento de la cadera que un puntaje bajo (11).
Indicador hormonal del funcionamiento de la tiroides.
c
Indice elaborado por Haastaja (12) que combina valores ponderados de la duracin de la
rigidez matutina, la fuerza del puo, la tasa de sedimentacin y la afeccin de las articulaciones.
Cuadro 8. Correlacin de los puntajes del PIE y los indicadores clnicos.
Correlacin Correlacin
con las catego con las catego
Correlacin ras que indican ras que indican
Indicadores con el puntaje la disfuncin la disfuncin
clnicos general del PIE fsica psicosocial
Anlisis Harris de la funcin de la cadera" 0,81 0,84 0,61

Nivel de T 4 corregido 1 * 0,41 0,21 0,35
ndice de actividad c 0,66 0,66 0,56
"Evaluacin de los pacientes que se han sometido a un reemplazo de la cadera. Un puntaje elevado en esta prueba indica un
mejor funcionamiento de la cadera que un puntaje bajo (11).
''Indicador hormonal del funcionamiento de la tiroides.
ndice elaborado por Haastaja (12) que combina valores ponderados de la duracin de la rigidez matutina, la fuerza del
puo, la tasa de sedimentacin y la afeccin de las articulaciones.
e n t r e g r u p o s d e c a t e g o r a s d e l P I E y los i n d i c a II). E n g e n e r a l , los d a t o s r e s p a l d a n esta h i p t e

d o r e s clnicos. sis. A u n q u e h a y m u y p o c a d i f e r e n c i a e n t r e las
C o m o el anlisis H a r r i s d e la f u n c i n d e la c o r r e l a c i o n e s d e l p u n t a j e g e n e r a l d e l P I E c o n el
c a d e r a d e t e r m i n a solo la d i s f u n c i n fsica y el anlisis H a r r i s d e la f u n c i n d e la c a d e r a (r =
d o l o r , se f o r m u l la h i p t e s i s d e q u e los p u n t a j e s 0,81) y e n t r e el p u n t a j e d e la D i m e n s i n I c o n el
basados e n u n a combinacin d e categoras del anlisis H a r r i s d e la f u n c i n d e la c a d e r a (0,84),
P I E q u e d e s c r i b i e s e n la d i s f u n c i n fsica (Di la c o r r e l a c i n d e l p u n t a j e d e la D i m e n s i n II c o n
m e n s i n I) t e n d r a u n a m a y o r c o r r e l a c i n c o n el el anlisis H a r r i s d e la f u n c i n d e la c a d e r a es
anlisis H a r r i s d e la f u n c i n d e la c a d e r a q u e los m u c h o m e n o r (r = 0,61) q u e e n los d o s casos
p u n t a j e s g e n e r a l e s del P I E o los p u n t a j e s b a s a anteriores.
dos e n u n a combinacin de categoras q u e des El p a n o r a m a clnico d e l h i p e r t i r o i d i s m o indi
c r i b i e s e n d i s f u n c i o n e s psicosociales ( D i m e n s i n ca u n i m p a c t o c o n s i d e r a b l e e n el p l a n o psicoso
Bergneretal. 801
ciai. Por consiguiente, formulamos la hiptesis En general, estas hiptesis fueron respalda-
de que los puntajes de la Dimensin II (dimen- das en el estudio. Las correlaciones del puntaje
sin psicosocial) estaran ms estrechamente code la Dimensin I con la fuerza de los puos, la
rrelacionados con el nivel de T 4 corregido (hor- duracin de las caminatas, el nmero de articu-
mona tiroidea) que los puntajes generales del laciones doloridas y el nmero de articulaciones
PIE y los puntajes de la Dimensin I (dimensin hinchadas son mayores que las correlaciones de
fsica). Los datos respaldan esta hiptesis solo la Dimensin II con estos criterios. Adems, las
parcialmente. Los puntajes de la Dimensin II correlaciones de los criterios son ligeramente su-
estn ms estrechamente relacionados con el ni- periores con los puntajes de la Dimensin I que
vel de T4 corregido (r = 0,35) que los puntajes de con el puntaje general del PIE. Ello indica
la Dimensin I (r = 0,21), pero no estn ms que las categoras que no estn incluidas en el
correlacionados que los puntajes generales del puntaje de ninguna de esas dos dimensiones (A,
PIE (r = 0,41). Dado que el PIE general contiene T H , P, SD, RP) y las categoras de la dimensin
categoras que no estn incluidas ni en la dimen- fsica son ms sensibles que las categoras d e la
sin fsica ni en la psicosocial, supusimos que dimensin social a los indicadores basados en los
estas categoras independientes eran la causa criterios sealados. No existe ninguna relacin
de esta correlacin ms elevada con el puntaje entre el puntaje general del PIE y la tasa de
general del PIE. De hecho, la categora "sueo y sedimentacin de eritrocitos, en tanto que la re-
descanso" mostr la mejor relacin con el nivel lacin entre el puntaje general del PIE y el ndice
de T 4 corregido. hematcrito es baja (r = 0,25).
En vista de la ndole de la artritis reumatide
y de los criterios clnicos que se examinaron, se
Validez descriptiva
formularon varias hiptesis para orientar el
anlisis de los datos. En primer lugar, se plante Aunque se compruebe la validez conceptual,
la hiptesis de que los puntajes de la Dimensin I convergente y discriminatoria de un instrumen-
estaran ms estrechamente correlacionados con to de medicin, es posible que su capacidad para
la fuerza de los puos, la duracin de las camina- describir las diferencias y similitudes cualitativas
tas, el nmero de articulaciones doloridas y el en muestras particulares de sujetos o en los mis-
n m e r o de articulaciones hinchadas que los mos sujetos estudiados longitudinalmente sea
puntajes de la Dimensin II. Esta hiptesis se muy pequea. Por lo tanto, es importante deter-
bas en la idea de que estos indicadores clnicos minar la capacidad del instrumento para descri-
se reflejaran ms exactamente en la funcin fsi- bir y delinear muestras de sujetos que difieran
ca que en la funcin psicosocial, aunque en la en cuanto al puntaje medio y muestras que ten-
literatura clnica sobre la artritis se indica que gan un puntaje medio similar. Con respecto al
esta enfermedad posiblemente tenga efectos se- PIE como instrumento para evaluar el estado de
rios en las funciones psicosociales. En segundo salud, parece decisivo saber la medida en que los
lugar, se formul la hiptesis de que los puntajes puntajes de las dimensiones y categoras, as
del PIE guardaran una relacin mnima con la como la modalidad con que se marcan los tems,
tasa de sedimentacin de eritrocitos (TSE) y con proporcionan una descripcin cualitativa til y
el ndice hematcrito (HCT). Esta hiptesis se significativa de distintas muestras y tipos de su-
bas en las pruebas sealadas en la literatura jetos. Se han realizado anlisis de modalidades y
mdica de que la TSE y el H C T no reflejan exac- de perfiles de la sensibilidad del PIE en relacin
tamente el impacto funcional de la enfermedad con los datos individuales y de los grupos de
en el paciente. En tercer lugar, se formul la diagnsticos como pruebas adicionales de la vali-
hiptesis de que los puntajes de la Dimensin II dez del PIE.
estaran ms estrechamente relacionados con la En un artculo ulterior se describir en deta-
evaluacin realizada por el paciente del dolor, la lle la aplicacin del anlisis de modalidades y de
facilidad de movimiento y "cmo se sentan" que perfiles (13, 14) al PIE (15). El enfoque ms
los puntajes de la Dimensin I. Pareca ms pro- apropiado para las muestras de diagnsticos pe-
bable que estos criterios se reflejaran exacta- queas emplea una modificacin de la metodo-
mente en el funcionamiento psicosocial, ya que loga propuesta por Cronbach y Gleser (13). Los
entraaban la percepcin que el paciente tena perfiles de los puntajes de las categoras del PIE
del impacto. obtenidos para cada grupo de diagnsticos en
Figura 2. Elevacin de los puntajes de las categoras del PIE de pacientes con
reemplazo total de la cadera en cada consulta de seguimiento.
0,80 -i Momento 1
Momento 2
Momento 3
0,70-
Momento 4
GENE-
T TH RP RAL
CATEGORIAS
INDEPENDIENTES
cada m o m e n t o fueron evaluados desde el punto por una disfuncin mnima en el plano psicoso-
de vista de las diferencias medias (elevacin), dicial y una disfuncin considerable en el plano
ferencias d e variabilidad (dispersin) y diferen- fsico. Si bien la intensidad d e la disfuncin vara
cias de modalidades (forma). con el tiempo, la modalidad de disfuncin pare-
Una grfica de los puntajes correspondientes ce persistir.
a las distintas categoras del PIE en relacin con En cuanto a la elevacin, es decir, a las dife-
pacientes especficos presenta un perfil de las rencias en el puntaje medio entre categoras (Fi-
disfunciones d e dichos pacientes. Si los pacientes gura 2), las pruebas t de pares de valores medios
con un diagnstico determinado presentan pun- de los perfiles confirmaron que la gravedad de
tajes similares en el PIE, surgir un perfil siste- la disfuncin difera considerablemente e n t r e
mtico de disfuncin correspondiente a dicho los cuatro momentos.
diagnstico. En lo que concierne a la dispersin, o sea, la
Como ejemplo se presentan los perfiles d e los variabilidad entre puntajes medios por categora
pacientes que se sometieron a un reemplazo de (Figura 3), los perfiles muestran una diferen-
la cadera (Figuras 2, 3 y 4). Estos pacientes mues- cia significativa entre los distintos momentos
tran una modalidad sistemtica de disfuncin en (P ^ 0,05). En cuanto a la forma, o sea, el modelo
todos los casos, con todos los mtodos d e admi- que controla la elevacin y la dispersin en to-
nistracin del PIE. Esta modalidad se caracteriza dos los momentos (Figura 4), en los momentos 1
Bergner et al. 803
Figura 3. Dispersin de puntajes de categoras del PIE en pacientes con

reemplazo total de la cadera correspondiente a cada consulta de seguimiento.
0,48 -i ^ ^ ^ Momento 1
^ss<v Momento 2
Momentos
0,38
- Momento 4
0,28 -
0,18-
Q 0,08 -

<
>
LU
_l
tu
0,02-
-0,12
-0,22 -
-0,32
TH RP
DIMENSIN CATEGORIAS
II INDEPENDIENTES
y 3, en los momentos 1 y 4, y en los momentos 2 y funcin moderada en las categoras psicosociales

3 presenta una correlacin mayor que las dems del PIE y una disfuncin considerable en las
comparaciones. Estos datos sealan una diferen- categoras i n d e p e n d i e n t e s , en p a r t i c u l a r SD
cia en la forma del perfil del momento 2 en (sueo y descanso), T H (trabajo hogareo) y RP
relacin con los dems. Los PIE del momento 2 (recreacin y pasatiempos).
se completaron cuando el paciente estaba hospi- Eso es particularmente evidente en la admi-
talizado y, por ende, sufra el mayor grado de nistracin inicial del PIE. Adems, se observa-
disfuncin. La diferencia en los puntajes (elevaron diferencias significativas e n t r e el puntaje
cin) seala la disfuncin mayor; la diferencia medio del PIE en el momento 1 y en el m o m e n t o
en la forma seala una modalidad de disfuncin 4, as como en relacin con los niveles d e T 4
que tal vez sea caracterstica del paciente hospita- corregidos.
lizado. Un examen de los perfiles de los puntajes de
Los pacientes con hipertiroidismo, al igual las categoras del PIE correspondientes a los pa-
que los pacientes sometidos a un reemplazo de la cientes con artritis reumatide revela el panora-
cadera, presentan un perfil caracterstico del im- ma de una enfermedad cuyo impacto d e p e n d e
pacto de la enfermedad que se puede distinguir de la idiosincrasia de cada paciente. A diferen-
fcilmente. El perfil del grupo muestra una dis- cia de los pacientes sometidos a un reemplazo de
Figura 4. Dispersin de los puntajes de categoras del PIE en pacientes con

reemplazo total de la cadera correspondiente a cada consulta de seguimiento.
0,72 -t
0,58-
0,44 -
z
o
w
w 0,30 -
o.
o
<
O
LU 0,16 -
5

< 0,02 -
>
LU
-0,12 -
-0,26-
CATEGORIAS
INDEPENDIENTES
la cadera o a los pacientes con hiperdroidismo, utilidad del PIE como indicador del estado de
cada paciente artrtico presenta un perfil propio salud. Los resultados coinciden con las observa-
en el PIE que se asemeja a los perfiles de confia- ciones clnicas, al mismo tiempo que proporcio-
bilidad de las pruebas y la repeticin de las p r u e - nan informacin que en algunos casos es nueva y
bas en el sentido de que no cambia con el tiempo en otros es complementaria y que pone d e relie-
y n o parece ser afectado por los cambios en el ve observaciones clnicas que tal vez se hayan
tratamiento. pasado por alto o a las cuales se les haya restado
El mtodo de anlisis de conglomerados (14), importancia.
utilizado para el anlisis de modalidades, se apli-
c tambin a cada grupo de diagnsticos en dis-
REVISIN Y PRUEBA ESTADSTICA
tintos momentos, lo cual permiti definir u n PRELIMINAR DEL PIE DEFINITIVO
conglomerado de categoras que distingua siste-
mticamente entre grupos de pacientes y, en r e - La revisin final del PIE se bas en los datos
lacin con cada grupo de pacientes, entre los del ensayo de campo de 1976 y en una muestra
distintos momentos. acumulativa de las respuestas de los sujetos de
El estudio de los tres grupos de diagnsticos los ensayos de campo de 1973, 1974 y 1976. Se
en cuanto a la validez y sensibilidad respalda la examinaron tambin los datos d e los PIE d e aire-
Bergner el al. 805
dedor de 2000 sujetos de un estudio realizado en anlisis estadsticos demostraron que esta cate-
Alabama (16). Tambin se tuvo en cuenta lo si- gora no contribua a una variacin considerable
guiente: 1) la validacin de los usuarios d e la entre los sujetos. Sin embargo, el examen d e la
escala original de los tems segn la gravedad de aplicacin del PIE a evaluaciones en ambientes
la disfuncin (3); 2) un anlisis de las relaciones clnicos y de programas indic que esta categora
entre las distintas categoras del PIE; 3) la capaci- efecta una contribucin considerable a la capa-
dad de discriminacin de los tems del PIE defi- cidad descriptiva del instrumento. Sobre esa
nitivo, y 4) un examen de los mtodos d e puntaje base se conserv esta categora de tems.
y de los grados de combinacin de puntajes. 5 En la elaboracin original del PIE se conside-
r que los tems relacionados con el trabajo den-
tro y fuera del hogar representaban categoras
Anlisis de las categoras de comportamiento separadas. Sobre la base de
Puesto que el PIE est diseado para descri- las respuestas subsiguientes a ambas categoras,
bir distintas clases de disfunciones en diversos formulamos la hiptesis de que el trabajo d e n t r o
campos de actividad, contiene grupos o catego- y fuera de la casa poda evaluarse como si fuera
ras de tems que estn relacionados entre s. Es una entidad nica sin que ello menoscabara la
necesario estudiar la magnitud de estas relacio- sensibilidad estadstica. Varios anlisis estadsti-
nes y determinar dnde existe una superposi- cos no confirmaron esta hiptesis y, de hecho, la
cin tal que se acerca a la redundancia y d n d e se combinacin pareci distorsionar los resultados
observa un reflejo importante de una disfun- obtenidos. El mantenimiento d e ambas catego-
cin bsica en varios campos de actividad. En el ras por separado en el PIE proporciona u n ins-
primer caso, las categoras deben combinarse o trumento ms integrado y sensible para usar con
eliminarse; en el segundo, el puntaje d e la dis- toda clase de muestras.
funcin debera reflejar la generalizacin del Se observ una elevada correlacin entre va-
impacto. rios pares de categoras. Estas correlaciones indi-
Los anlisis de validez han demostrado que, si can que se podran hacer varias combinaciones
bien no se requiere que todas las categoras del posibles de categoras a fin de disminuir la re-
PIE expliquen la variacin entre los sujetos de dundancia. Otros anlisis estadsticos ulteriores
cada submuestra ni en los indicadores basados de estas combinaciones respaldaron sistemtica-
en cada criterio, cada categora es importante en mente la combinacin de las categoras de movi-
uno o ms casos. Adems, cuantas ms disfun- miento corporal (M) e higiene personal (CC).
ciones presente la muestra, mayor ser el nme- Por consiguiente, se adopt la categora CCM
ro de categoras a las que se haya respondido y (cuidados corporales y movimientos). Si bien los
mayor ser la correlacin recproca e n t r e los anlisis de los puntajes de las distintas categoras
puntajes de las distintas categoras y la correla- no respaldaron en una forma tan sistemtica la
cin de cada categora con el puntaje general del combinacin de las categoras d e interaccin so-
PIE. Actualmente es difcil, e incluso imposible, cial (IS) e interaccin familiar (IF), el anlisis
predecir a priori qu categora ser ms impor- subsiguiente de los tems proporcion un respal-
tante para una muestra determinada. do concluyeme a la combinacin de estas dos
categoras en una sola: interaccin social (IS),
Suponiendo que algunas categoras deban
que contena tems que describan c o m p o r t a -
eliminarse o combinarse, se evaluaron hiptesis
mientos caractersticos de una disfuncin e n la
especficas desde el punto de vista estadstico y
interaccin familiar y en el mbito ms general
conceptual. Formulamos la hiptesis de que la
de la interaccin social.
categora de tems relacionados con la alimenta-
cin y la nutricin no efectuaba u n a contri-
bucin estadsticamente significativa al PIE. Los Anlisis de los tems
Se analizaron los tems a fin de evaluar: 1) las
s
En cada ensayo de campo se probaron dos versiones del relaciones entre todos los tems; 2) las relaciones
PIE de distinta longitud. Una contena nicamente los tems entre los tems del PIE y los puntajes de las cate-
que eran estadsticamente discriminatorios, en tanto que la goras del PIE; 3) las relaciones entre los tems
otra contena dichos tems combinados con otros que se crea
que no haban sido sometidos a pruebas suficientes o que del PIE y diversas variables de los criterios; 4) las
tenan importancia descriptiva. diferencias entre los estratos de muestreo en tr-
minos del nmero de veces que se marc cada se encontraban en el PIE revisado fueron supri-
tem, y 5) la confiabilidad de cada tem. midos o combinados con otros tems. El PIE de-
Se examinaron las relaciones entre los tems y finitivo contiene 136 tems divididos en 12 cate-
los puntajes d e categoras, as como entre los goras. Tres de ellas pueden combinarse en una
tems y las variables de los criterios, por medio d e dimensin fsica, y cuatro, en una dimensin
anlisis de las correlaciones y d e la frecuencia psicosocial. Las cuatro categoras restantes son
con que se marcaron los tems. 6 Se examinaron independientes y a cada una puede asignarse u n
tambin los resultados de la regresin mltiple puntaje separado. Todos los tems d e todas las
gradual, la deteccin d e la interaccin (MAID) y categoras estn incluidos en el puntaje general
los anlisis d e los conglomerados de tems. del PIE.
Los coeficientes de asociacin y MAID per- Se mantuvieron ciertos tems en el PIE te-
mitieron evaluar la redundancia. Por ejemplo, es niendo en cuenta su capacidad de discrimina-
posible que u n tem presente un coeficiente alto cin en la categora correspondiente. Por lo tan-
de asociacin cpn otro o con una combinacin d e to, se conservan la confiabilidad y la validez de
otros tems, pero que tenga un valor de predic- los puntajes de cada categora. 7
cin diferente segn se haya marcado el otro
tem o la otra combinacin de tems.
Prueba estadstica preliminar
De los datos precedentes se sacaron conclu-
siones preliminares sobre la disposicin de los La utilidad de la revisin final del PIE depen-
tems. Estas conclusiones fueron validadas o moder de las pruebas que se realicen en la prctica.
dificadas mediante una revisin de lo siguiente: Sin embargo, ha sido posible determinar en cier-
1) el anlisis d e conglomerados en el cual se iden- ta medida cuan bien este instrumento acortado y
tificaron los tems q u e estaban ms estrecha- modificado habra explicado la variacin entre
mente relacionados dentro d e cada conglomera- sujetos a quienes se administraron los PIE ante-
do y que, al mismo tiempo, eran independientes riores ms extensos. En una prueba estadstica
de los tems comprendidos en otros conglomera- preliminar se obtuvieron puntajes revisados del
dos; 2) la frecuencia con la cual se marc un tem PIE en relacin con todos los sujetos que partici-
en los distintos estratos demogrficos y sub- paron en ensayos de campo anteriores y se reali-
muestras, lo cual indicaba si tena u n valor des- z una serie de anlisis:
criptivo singular; 3) la correlacin de un tem
con distintas variables d e criterios, lo cual ofreca 1. Confiabilidad en trminos de coherencia
un medio para determinar la validez del tem en interna (18).
trminos de otras estimaciones del estado de sa- 2. Validez en trminos de una matriz de ras-
lud; 4) el porcentaje d e concordancia, que per- gos mltiples y mtodos mltiples, empleando
mita estimar la confiabilidad de las pruebas y la los puntajes derivados de las distintas categoras
repeticin d e las pruebas d e cada tem; 5) los y del PIE en general en las correlaciones con
comentarios obtenidos durante los ensayos d e indicadores basados en otros criterios.
campo sobre la redaccin y las dificultades admi- 3. Validez en trminos de la regresin mlti-
nistrativas relacionadas con tems especficos, lo ple gradual utilizando los puntajes derivados
cual indicaba la necesidad d e una revisin de los para explicar la variacin entre sujetos en cuanto
tems pertinentes; 6) los tems en relacin con a los indicadores basados en otros criterios.
los cuales el consenso en la clasificacin no cum- 4. Comparaciones d e las correlaciones de los
pla el criterio, lo cual indicaba la necesidad d e puntajes originales y derivados del PIE con va-
revisarlos y de volver a clasificarlos. riables demogrficas en la muestra aleatoria de
Durante el proceso d e revisin, 53 tems q u e 1976; estimacin de los puntajes medios basada
en una muestra reconstituida que pondera la
estimacin de cada estrato segn las proporcio-
fi
Las matrices de correlacin entre tems se usaron junto nes observadas en la mutualidad de pago antici-
con un coeficiente modificado de Kulzinski de la asociacin
entre cada par de tems. Este coeficiente tiene en cuenta nica- pado.
mente los pares de tems que contienen una respuesta positiva
y omite los casos en que no se responde afirmativamente a
ninguno de los dos. Ello refleja mejor la covariacin o super-
7
posicin que la correlacin phi que se us en la regresin Si se desea informacin detallada sobre el proceso de
mltiple (17). revisin, vase Gilson et al. (18).
Bergner et al. 807
En todos estos anlisis, el PIE de 136 tems tuar distinciones entre dichos grupos. Q u e noso-
dio resultados tan buenos o aun mejores que las tros sepamos, esta descripcin y diferenciacin
versiones anteriores y ms largas del PIE. Los sistemticas no haban sido posibles hasta ahora.
coeficientes alfa (19) de la primera versin del La demostracin de la utilidad del PIE y su
PIE y del PIE de 136 tems son comparables en perfeccionamiento dependen ahora de las per-
todas las categoras y en general. La correlacin sonas que decidan utilizarlo. Ya estn en marcha
por categora de los puntajes del PIE revisado y varios estudios en gran escala, tanto en los Esta-
del PIE definitivo con los indicadores basados en dos Unidos como en otros pases. En ensayos
otros criterios muestra que ninguna categora clnicos del tratamiento de pacientes con enfer-
perdi mucho su capacidad de discriminacin y medades pulmonares crnicas, de la atencin de
que el PIE definitivo presenta aproximadamen- urgencia de las vctimas de paros cardacos, d e la
te la misma variacin entre sujetos en cuanto a terapia precoz con ejercicios para los pacientes
los indicadores basados en otros criterios que que han tenido un infarto del miocardio y de la
la versin ms larga. Las desviaciones media y atencin domiciliaria de los pacientes con enfer-
tpica de los puntajes derivados y del PIE admi- medades crnicas se est utilizando el PIE como
nistrado, por estrato demogrfico, correspon- un indicador de los resultados. El PIE se est
dientes a la muestra aleatoria d e 1976, demostra- usando tambin para facilitar la planificacin de
ron que los puntajes derivados son sistemtica- servicios para los discapacitados, administrn-
mente, aunque muy ligeramente, ms altos y que dolo como parte de una encuesta general a una
las desviaciones tpicas son sistemticamente, muestra de discapacitados y de personas en ries-
pero ligeramente, ms bajas. Se mantienen las go de sufrir impedimentos en u n a zona d e Lon-
mismas relaciones de los puntajes en todos los dres definida geogrficamente. Los resultados
estratos d e m o g r f i c o s , lo cual indica q u e de la mayora de esos estudios todava n o estn
los tems que no fueron incluidos en el instru- disponibles, pero en comunicaciones extraofi-
mento definitivo no fueron marcados o se mar- ciales los investigadores han sealado que consi-
caron en todos los estratos de la muestra. deran que el PIE se puede administrar a u n a las
personas muy enfermas, que es apropiado para
En resumen, cabe esperar los mismos resulta- sus necesidades y que proporciona informacin
dos de la versin definitiva del PIE, tal como se adicional a la suministrada por los datos.
ha comprobado en diversos ensayos de campo.
La reduccin de la longitud del instrumento de
312 tems a 136 y de 14 categoras a 12 parece
mantener una amplitud de la evaluacin y u n
poder de discriminacin comparables a los del AGRADECIMIENTO
instrumento original. Los autores desean agradecer la colaboracin
de dos revisores annimos, quienes contribuyeron
CONCLUSIN a que este artculo resultara completo y claro.
Se han descrito en forma concisa las pruebas

y revisiones extensas realizadas durante la elabo- Referencias
racin del perfil del impacto de la enfermedad.
Estos resultados principales permitirn a otros (1) Bergner, M. y Bobbitt, R. A., con Kressel, S.;
Pollard, W. E.; Gilson, B. S. y Morris, J. R. The Sickness
investigadores y mdicos clnicos evaluar su utili- Impact Profile: conceptual formulation and methodo-
dad y relevancia para sus propias necesidades. logy for the development of a health status measure.
Se ha demostrado claramente la confiabilidad IntJ Health Serv 1976; 6:393.
de este perfil y se ha evaluado la validez concep- (2) Allport, F. H. TheJ-curve hypothesisof confor-
ming behavior.y SocBehav 1934; 141:183.
tual, convergente y discriminatoria, estimndose (3) Crter, W. B.; Bobbitt, R.A.; Bergner, M.; Gil-
que es apropiada para un instrumento cuyo pro- son, B.S. The validation of an interval scaling: the
psito es evaluar una caracterstica en relacin Sickness Impact Profile. Health Serv Res 1976 (Invier-
con la cual no existe ningn criterio. Adems, se no): 516.
ha probado la sensibilidad del instrumento a dis- (4) Pollard, W. E.; Bobbitt, R. A.; Bergner, M.; Gil-
son, B. S. The Sickness Impact Profile: reliability of a
tintos trastornos o diagnsticos, y los resultados health status measure. MedCare 1976; 14:146.
obtenidos indican la utilidad del PIE para descri- (5) Pollard, W. E.; Bobbitt, R. A.; Bergner, M. Exa-
bir la similitud entre grupos de pacientes y efec- mination of variable errors of measurement in a sur-
vey-based social indicator. Social Indicators Research matoid arthritis. Scand J Rheumatol Suppl 1975; 4:7.
1978; 5:279. (13) Cronbach, L. J.; Gleser, G. C. ssessing simila-
(6) Bergner, M.; Bobbitt, R. A.; Pollard, W. E.; Mar- rity between profiles. Psychol Bull 1953; 50:456.
tin, D.; Gilson, B. S. The Sickness Impact Profile: Vali- (14) Tryon, R. C ; Bailey, D. E. Clusleranalysis. Nue-
dation of a health status measure. Med Care 1976; va York, McGraw-Hill, 1970.
14:57. (15) Crter, W. B.; Bobbitt, R. A.; Bergner, M.;
(7) Katz, S.; Ford, A.; Moskovitz, R. W. etal. Studies Gilson, B.S. Pattern and profile analysis of the Sick-
of illness in the aged: the ndex of ADL.JAMA 1963; ness Impact Profile. Por publicarse.
185:914. (16) Miles, D. L. Health Care Evaluation Project:
(8) U.S. D e p a r t m e n t of Health, Education, a n d terminal project report. National Center for Health
Welfare. Interviewing methods in the health interview Services Research, SDHEW, 1977, fotocopia.
survey. (Vital and health statistics. Series 2, No. 48, (17) Sokal, R. R.; Sneath, P.H.A. Principies ofNumer-
1972.) ical Taxonomy. San Francisco, W.H. Freeman & Co.,
(9) Campbell, D. T.; Fiske, D. W. Convergem and 1963.
d i s c r i m i n a m validation by t h e multitraitmulti- (18) Gilson, B. S.; Bergner, M.; Bobbitt, R. A.; Cr-
method matrix. Psychol Bull 1959; 56:81. ter, W. B. The Sickness Impact Profile: final development
(10) Gilson, B. S.; Bergner, M. B.; Bobbitt, R. A.; and testing, 1975-1978. Seattle, Department of Health
Crter, W. B. Clinicai application of a measure of func- Services, School of Public Health and Community Me-
tional health status. Por publicarse. dicine, 1979.
(11) Harris, W. H. Preliminary report of results of (19) Cronbach, L. J. Coefficient alpha and the in-
Harris total hip replacement. Clin Ortho 1973; 9 5 : 1 6 8 . ternai structure of tests. Psychometrika 1951; 16:297.
(12) Haataja, M. Evaluation of the activity of rheu-
70
CALIDAD, COSTO Y SALUD: UN MODELO INTEGRADOR
A v e d i s Donabedian, 1 ' 2 J o h n R.C. W h e e l e r 1 y L e n W y s z e w i a n s k i 1
En este artculo se presenta un modelo integrador de las relaciones entre el estado

de salud, la calidad de la atencin y la utilizacin de recursos. Se define la calidad de la
atencin mdica en trminos de resultados, medidos como las mejoras esperadas en
el estado de salud que pueden atribuirse a la atencin. El examen de la manera en que el
uso ilimitado y eficiente de los recursos para la atencin influye en la calidad as
definida lleva a la definicin absolutista de calidad. El anlisis de la incidencia de los
costos y beneficios individuales y externos de la atencin sienta las bases de una
distincin entre la definicin individualizada de calidad, que depende de preferen-
cias individuales, as como de la solvencia, y la definicin social de calidad, que incluye
consideraciones relativas a los beneficios externos, los costos sociales completos y las
preferencias relativas a la distribucin del bienestar. Se realiza otra distincin entre la
eficiencia clnica y la eficiencia productiva. En el presente artculo se examinan en
detalle las repercusiones de tres definiciones de calidad (absolutista, individualizada
y social) y de los dos tipos de eficiencia (clnica y productiva) en la seleccin de
estrategias ptimas de atencin.
Gran parte de la preocupacin actual en el de las Organizaciones de Revisin de Normas

campo de la atencin mdica se centra en el rpi- Profesionales (PSRO), fue una manifestacin vi-
do aumento de los gastos en servicios de salud sible de la preocupacin por la calidad de la aten-
que se ha producido durante los ltimos 20 aos. cin frente al rpido aumento del costo de la
Otro campo que ha atrado creciente atencin atencin mdica. Por medio de esta ley, el gobier-
durante los ltimos diez aos es la calidad de los no federal, que ya en 1972 absorba una parte
servicios de salud. Estas dos inquietudes (el gas- importante de los gastos de atencin mdica,
to en salud y la calidad de la atencin) n o son, quera establecer u n mecanismo para garanti-
por supuesto, independientes. A medida que los zar que se efectuaran pagos nicamente por ser-
gastos aumentaban, el inters en la calidad de vicios que fuesen necesarios y de calidad satisfac-
los servicios adquiridos tambin ha aumentado, toria, suministrados en el establecimiento menos
no solo debido a la presin para determinar si costoso. La legislacin relativa a las PSRO no
esos servicios son, de hecho, de calidad satisfac- puso en tela de juicio los conceptos o prcticas
toria, sino tambin debido a la mayor inquietud bsicos prevalentes. Los mtodos de las PSRO se
respecto de la magnitud de algunos gastos en basaron en mecanismos tradicionales de anlisis
relacin con el incremento correspondiente de por colegas y procedimientos de viejo cuo tales
la calidad. como el anlisis de la utilizacin, los perfiles es-
La adopcin de las Enmiendas del Seguro tadsticos y las auditoras mdicas. La aplicacin
Social en 1972, que estipulan el establecimiento de estos mtodos permaneci d o n d e siempre
haba estado, es decir, en manos de los mdicos y
hospitales locales. Sin embargo, u n aspecto fun-
Fuente: Medical Care 20(10):975-992,1982. J. B. Lippin- damental es que la legislacin sobre las PSRO no
e
cott Co. defini, y en realidad no pudo hacerlo, lo que

1
Departamento de Organizacin de la Atencin Mdica, constitua un servicio necesario de buena cali-
Facultad de Salud Pblica, Universidad de Michigan, Ann Ar-
bor, Michigan, Estados Unidos de Amrica. dad, fuera de estipular que deba ceirse a las
2
E1 trabajo ms reciente del profesor Donabedian sobre con- prcticas y normas aceptables para la profesin.
trol y vigilancia de la calidad ha sido patrocinado por el Centro Sin embargo, cuando se adopt la legislacin
Nacional de Investigaciones sobre Servidos de Salud (subven-
cin I-RO1-HS-0281) y por el Commonwealth Fund. relativa a las PSRO, en otras esferas se estaban
809
Figura 1. Matriz del estado de salud. particular aquellos relacionados con la evalua-
cin del estado de salud.
CAMPO FUNCIONAL
F, F2 .... FH
DEFINICIN Y EVALUACIN DEL ESTADO
L, DE SALUD
O L2
l-
. , Z Comencemos con una definicin de trabajo
LU m
O = de la calidad de la atencin mdica en trmi-
8< nos de resultados asociados a la atencin recibi-
2Q da (8). Especficamente, definimos la atencin
oo
z3 de la mejor calidad como aquella que produce la
u.
mayor mejora prevista en el estado de salud,
Lo entendiendo la salud en trminos generales en
sus dimensiones fsica, fisiolgica y psicolgica.
Si bien esta definicin parece bastante sencilla, y
tal vez hasta obvia, su explicacin requiere un
formulando preguntas ms bsicas sobre la utili- anlisis de algunas relaciones complejas y distin-
dad d e gran p a r t e de la prctica mdica. Coch- ciones sutiles. El concepto de calidad tiene dos
rane (1) seal varias prcticas de la medicina que componentes bsicos: una definicin y evalua-
son ampliamente aceptadas aunque no se ha com- cin del estado de salud y de los cambios o dife-
probado su eficacia en forma concluyeme. Poste- rencias en el estado de salud, y una definicin de
riormente, Illich (2) fue an ms all, argumen- la atencin mdica vinculada a cualquier pro-
tando que, en general, la atencin mdica es ms ducto determinado expresado en forma d e un
perjudicial que beneficiosa, preconizando lo que estado d e salud. En esta seccin y en la siguiente
Starr (3), en una crtica convincente llama una abordaremos estas relaciones.
nueva clase de "nihilismo teraputico". En la obra En una caracterizacin razonablemente com-
de Fuchs aparecen dudas similares sobre la efica- pleta del estado de salud se reconoce la ndole
cia de la atencin mdica, aunque este autor hizo pluridimensional de la salud, as como la rela-
hincapi principalmente en las cuestiones de la cin entre la salud actual y el grado probabilsti-
eficiencia y la equidad de la asignacin de recursos co de salud futura. Segn Fanshel y Bush (14), si
(4, 5). evaluamos la salud en trminos de grados mu-
Basndose en la obra de Fuchs y Cochrane, tuamente excluyentes de funcionamiento o actua-
entre otros, Havighurst y Blumstein examina- cin en distintos campos funcionales, la mejor
ron en cierto detalle la amplia esfera de "los pros manera de representar el estado de salud pluridi-
y los contras d e la calidad y el costo de la atencin mensional de una persona tal vez sea una matriz
mdica" (6). La relacin entre costo y calidad ha como la que se muestra en la Figura 1.
sido examinada tambin desde un punto de vista A efectos de este artculo conceptual, no ne-
ms estrechamente arraigado en consideracio- cesitamos especificar los campos funcionales o
nes sobre la calidad de la atencin por Donabe- los grados de funcionamiento o actuacin. Sim-
dian (7-9) y Vuori (10) y desde otro punto d e plemente a ttulo de ejemplo podramos aceptar,
vista por Phelps (11), quien propuso un mtodo al igual que Breslow et ai, que la salud tiene "tres
para realizar evaluaciones de costo-beneficio d e ejes: el fsico, el mental y el bienestar social de la
los programas d e control de calidad. Centrndo- definicin de la OMS" (15). Despus podramos
se ms especficamente e n la atencin de pacien- adoptar las escalas de actuacin funcional que
tes ambulatorios, Brook y Davies-Avery tambin Breslow et al. prepararon para cada uno d e esos
han analizado los pros y los contras del costo y la campos funcionales (16, 17). El "perfil del im-
calidad (12,13). pacto de la enfermedad" es un ejemplo d e una
En este artculo presentamos un marco en el frmula ms compleja. Dicho perfil reconoce 14
cual se examina sistemticamente la relacin en- campos del comportamiento, cada uno de los
tre la utilizacin de recursos y la calidad de la cuales se describe por medio de una escala de
atencin. El marco q u e p r o p o n e m o s integra actuacin o funcionamiento de mltiples posi-
conceptos sobresalientes de las obras menciona- ciones (18-21). Tambin podramos recurrir a la
das, as como otros conceptos pertinentes, y en obra de Brook et al., quienes idearon cuatro con-
Donabedian et al. 811
juntos de mediciones que corresponden a las medir en una escala semilogartmica, es decir,
cuatro dimensiones dei estado de salud que se- una escala caracterizada por intervalos iguales y
alaron: salud fsica, mental y social, y "percep- un punto cero absoluto (31). Esto significa que
ciones generales sobre la salud" (22). Este mismo un Sjt = 20 representa el doble del estado de salud
grupo de investigadores ha abordado ms re- que un Sjt = 10, suposicin que no es irracional.
cientemente los problemas de la combinacin de En nuestra opinin, la muerte representa un
las distintas escalas que representan la salud fsi- punto cero aceptable para la escala semilogart-
ca, preconizando al mismo tiempo un modelo mica. Si hubiese estados de salud menos desea-
ms parsimonioso que incluye solo los dos com- bles que la muerte, se les asignara un valor ne-
ponentes principales del estado de salud: el fsi- gativo.
co y el mental (23, 24). Existen indicios de que hay grupos de profe-
Frente a una matriz de campos funcionales, sionales y consumidores que pueden indicar, de
por una parte, y de grados de funcionamiento o manera bastante confiable, los valores relativos
actuacin por la otra, tenemos dos caminos. El de los distintos niveles del vector de estados de
primero consiste en asignar valores numricos a salud en una escala de intervalos aparentemente
cada una de las preferencias de los individuos o iguales, aunque los niveles en s no sean necesa-
grupos en lo que atae a los campos funcionales riamente equidistantes u n o del otro (26, 28).
relacionados entre s y a los grados de funcio- Como es de suponer, las propiedades semiloga-
namiento dentro de cada campo en relacin con rtmicas de nuestro indicador del estado d e sa-
otros grados del mismo campo. De esta manera lud simplifican la tarea de obtener valores nu-
obtenemos un valor numrico nico para toda la mricos de los resultados de la atencin que sean
matriz. Un aspecto intrnseco de este valor es matemticamente manipulables. Hay que reco-
nocer tambin que la evaluacin del estado de
la utilidad de cada estado de salud para un indi-
salud en una escala semilogartmica basada en
viduo o grupo (25).
las preferencias de la gente en relacin con distin-
El otro procedimiento consiste en reducir la
tos grados de funcionamiento significa que la utili-
matriz pluridimensional a una representacin
dad total de la salud aumentar en una cifra cons-
unidimensional, tal como preconizan Bush et al.,
tante con cada incremento en la medicin del
entre otros (14). Una vez hecho esto, es posible
estado de salud. Es decir, la utilidad marginal
usar diversos mtodos para asignar un valor nu-
del estado d e salud p e r m a n e c e constante si
mrico a cada estado de manera tal que repre-
la salud se mide en trminos de preferencias.
sente las preferencias (y, por lo tanto, la utilidad)
de una persona o un grupo (14, 23-30). De esta En nuestra evaluacin del estado de salud de
manera, la matriz original de estados de salud se una persona incluimos la salud prevista para el
puede resumir por medio de un vector S t , cuyos futuro sumando al correr del tiempo los estados
elementos son indicadores de posibles niveles de salud previstos para el futuro, siendo la salud
del estado de salud de una persona en el mo- prevista para un ao futuro la suma ponderada
mento t: segn la probabilidad de los posibles estados de
salud correspondientes a ese ao. Siendo S =
suma de la salud actual y la salud prevista para el
S futuro, entonces
S.2t
S = 2 2 p j t S jt ,
t j
% donde Pj t = la probabilidad de que la persona

tenga el estado de salud j durante el perodo t.
Para simplificar la notacin y la exposicin, por
En cualquiera de los dos procedimientos des- ahora dejaremos de lado la preferencia tempo-
critos, a la muerte, que es la ausencia de toda ral por la salud suponiendo que los estados de
funcin, se asigna razonablemente un valor de 0. salud actuales tengan los mismos valores q u e los
Al grado ms alto de actuacin que pueda defi- estados de salud similares en un futuro ms dis-
nirse se asigna un valor ms arbitrario, como 1 tante. En cuanto al perodo durante el cual se
100. Suponemos que el estado de salud se puede evala el estado de salud previsto, podra ser una
vida definida conforme a las normas, como pro- Figura 2. Posible curso de una enfermedad que
ponen Fanshel y Bush (14), o la esperanza media se cura espontneamente ante la ausencia de una
de vida, como propone Sullivan (32). intervencin mdica, que conduce a un estado de
salud Sg en un plazo determinado.
Somos conscientes de las numerosas dificul-
tades, tanto conceptuales como operacionales,
que surgiran al utilizar cualquiera de los dos ESTADO
procedimientos descritos. Reconocemos tam- DE SALUD
"A
bin que existen argumentos a favor del uso de
un perfil de estados funcionales o de uno o ms
indicadores que representen directa o indirecta-
mente el estado de salud en situaciones especfi-
cas, a menudo definidas desde el punto de vista
clnico (22, 23). No obstante, hemos elegido un
indicador ms completo e integrador del estado
TIEMPO
de salud porque es un componente necesario de
una definicin igualmente completa de calidad,
la cual, en particular, incluye los aspectos tcni-
cos de la calidad de la atencin, as como las
relaciones humanas que esta entraa (9). Se pue- Se pueden sealar varios tipos de cursos de la
den usar indicadores menos amplios del estado enfermedad (34). En un caso, la enfermedad se
de salud, lo cual implicara una definicin in- cura espontneamente, en el sentido de que, a
completa de calidad, pero no alterara de otra medida que pasa el tiempo, se puede prever que
manera las propiedades del modelo que presen- el estado de salud volver a un nivel muy similar
taremos. En todo caso, nuestro modelo demos- al existente antes del comienzo de la enferme-
trar la estrecha relacin que existe entre la defi- dad, aunque no se reciba tratamiento. El curso
nicin y evaluacin de la salud, por una parte, y previsto de este tipo de enfermedad y, por lo
la definicin y evaluacin de la calidad, por la tanto, el nivel previsto de salud de la persona con
otra. el tiempo, tal vez tenga el aspecto de la Figura 2,
donde tiempo = 0 corresponde al perodo inme-
LA RELACIN ENTRE ATENCIN MEDICA diatamente posterior a la aparicin de sntomas
Y SALUD evidentes de la enfermedad y donde estado de
salud = 0 indica la muerte.
La definicin y la evaluacin del estado de
Ntese que los puntos en el eje vertical corres-
salud expuestas anteriormente pueden utilizar-
ponden a los elementos del vector St antes men-
se para examinar la relacin entre la atencin
cionado. Ntese tambin que S0, el valor previs-
mdica recibida y el estado de salud. Veamos el
to de la salud en ausencia de atencin mdica, se
caso de una persona que se ha enfermado. Si
describe por medio del curso de la enfermedad
esta persona no recibe atencin mdica, la enfer-
en el diagrama, en el sentido de que S0 es la suma
medad seguir su curso natural, que es probabi-
al correr del tiempo de los niveles de salud pre-
lstico en su progresin y produce un estado de
vistos en cada momento.
salud inesperado con el tiempo. Si S0 representa
En otros casos, la enfermedad puede persis-
la salud prevista con el tiempo sin intervencin
tir y volverse crnica o conducir a la muerte; en
mdica, entonces
ausencia de tratamiento mdico, el paso del
S0 = X 1 p jto SJt tiempo no lleva de vuelta a la persona al estado
t j anterior a la enfermedad. La representacin
grfica de estos casos puede tomar la forma de
donde pj to es la probabilidad de que la persona las curvas de la Figura 3. A efectos de la exposi-
tenga el estado de salud j durante el perodo t si cin que sigue, se tendrn en cuenta nicamente
se adopta la estrategia o, es decir, si no se admi- las enfermedades que se curan espontneamen-
nistra atencin mdica. Ntese que la probabili- te. Las relaciones establecidas podrn hacerse
dad de encontrarse en cualquier estado de salud extensivas a otros casos sin dificultad.
en el futuro depende de la estrategia mdica En la mayora de los casos, se puede contar
adoptada. con que la atencin mdica alterar el curso de
Figura 3. Posibles cursos de enfermedades que no se curan

espontneamente ante la falta de intervencin mdica.
ESTADO
DE SALUD
Curso de la enfermedad crnica
Z
Curso de una enfermedad aguda y fatal
TIEMPO
los estados de salud previstos despus del co- cionadas por el mdico ideal, as como aquellas
mienzo de la enfermedad. La magnitud de la seleccionadas por los mdicos "no ideales" que
alteracin y si dicha alteracin consiste en una examinaremos a continuacin, se llevan a cabo
mejora o en un empeoramiento dependen de la con u n grado de eficiencia ptimo. Es decir, no
pericia de quienes suministren los servicios de se derrochan recursos porque no existe u n a su-
salud, la disponibilidad de recursos, el grado butilizacin d e instalaciones, las tareas no se rea-
de desarrollo de la ciencia y la tecnologa de la lizan en forma incorrecta, la coordinacin n o es
medicina, y varios factores que influyen en insuficiente, ni existen otros factores d e ese tipo.
la gravedad de la enfermedad y en la capacidad Ms adelante en este artculo analizaremos las
de recuperacin del paciente. En el mejor de los repercusiones de esta suposicin.
casos, el enfermo ser manejado por un experto El estado de salud previsto, sumado al c o r r e r
o mdico "ideal" que trabaje en un medio donde del tiempo, relacionado con el manejo del caso
los recursos no estn limitados. 3 Por manejo en- por el mdico ideal (I) y sin limitaciones (U), SUJ,
tendemos una estrategia de atencin, y supone- se expresa por medio de la frmula siguiente:
mos que una estrategia se puede especificar en
trminos de la clase y la cantidad de servicios 'jttu S
jt
proporcionados, el orden y la oportunidad de t j
esos servicios, y las normas de decisin que lle-
van a optar por ciertas maneras de proceder
donde Pjtnj es la probabilidad de q u e la persona
entre muchas otras posibles. Por mdico ideal
tenga el estado de salud j en el m o m e n t o t si el
entendemos el que selecciona y lleva a cabo la
caso es manejado por el mdico ideal, cuyas deci-
estrategia de atencin que permite mejorar al
siones con respecto al tratamiento n o estn res-
mximo el estado de salud sin derrochar recur-
tringidas. La progresin de los estados d e salud
sos. Adems, adoptamos la suposicin simplifi-
en u n a e n f e r m e d a d que se cura e s p o n t n e a -
cadora de que las estrategias de atencin selec-
mente sujeta a este tratamiento ideal y sin res-
tricciones podra expresarse grficamente como
Â fin de aclarar la exposicin, en este artculo utilizamos la curva superior de la Figura 4.
al mdico como prototipo del profesional independiente que La separacin entre las dos progresiones d e
decide qu tratamiento recibir el paciente. Nuestro anlisis se los estados de salud que se muestran en la Figura
aplica igualmente a cualquier otro profesional que tome deci-
siones anlogas sobre el tratamiento en general. 4, que puede observarse integrando las e x p r e -
Figura 4. Posible progresin de los estados de salud en relacin con

una enfermedad que se cura espontneamente en los casos en que
no se administra tratamiento y en los casos en que es tratada por un
mdico ideal sin limitaciones en cuanto a la disponibilidad de recursos.
ESTADO
DE SALUD
Curso Sn
TIEMPO
siones correspondientes a S ILI y S 0 sobre t y ave- representa la mejora prevista, 0 I C 1 en este pri-
r i g u a n d o la diferencia, representa la mejora mer caso de limitacin de los recursos, mientras
prevista del estado de salud resultante de la aten- que la separacin entre el curso d e la enferme-
cin proporcionada p o r el mdico ideal y sin dad que conduce a S I C 1 y el que conduce a Slv
restricciones. Supongamos que 0 I U representa representa la disminucin total que puede atri-
esta mejora esperada, donde 0lL = Slu - S 0 . buirse a este grado de limitacin de los recursos.
Utilizando la terminologa ms tradicional del Si los recursos de que dispone el mdico ideal
control de la calidad, este es el resultado, en tr- se restringen gradualmente, obtenemos u n a se-
minos de salud, de la atencin proporcionada rie d e puntos que establecen una relacin entre
por el mdico ideal y sin restricciones. el producto previsto en trminos de salud (0) y la
Ahora bien, si limitamos el valor en dlares d e utilizacin de recursos. Aunque no sabemos qu
los recursos de que dispone nuestro mdico ideal a aspecto tendr la curva descrita por estos pun-
R, c , sin restringir los tipos de recursos que pue- tos, tal vez tenga la forma parablica general d e
dan utilizarse, y le pedimos al mdico que maneje 01 d e la Figura 6.
la atencin del mismo paciente, el estado de salud Por supuesto, existen otras formas posibles,
previsto, sumado al correr del tiempo y expresado como la clsica forma de S o una forma expo-
por medio de la frmula siguiente: nencial. De hecho, debido a la ndole indivisible
de la atencin mdica, la relacin tal vez aparez-
= 2 2p'jtICl ca como una funcin gradual en una gama de
j Sjt,
utilizacin de recursos. Para facilitar la exposi-
t j
cin, suponemos que es posible aproximarse a la
relacin entre utilizacin de recursos y mejora
ser un poco ms bajo. En el caso de una enfer- prevista mediante una curva parablica conti-
medad que se cure espontneamente, la recupe- nua que indique que la mejora marginal d e la
racin tal vez sea ms lenta, tal como indica la salud disminuye en forma constante a medida
curva central d e la Figura 5. que aumenta la utilizacin de recursos. La expo-
La separacin entre el curso d e la enferme- sicin que sigue no depende d e esta suposicin
dad que lleva a SIC1 y el curso que lleva a S 0 simplificadora; nuestra hiptesis p u e d e aplicar-
Figura 5. Posible progresin de los estados de salud en relacin con una

enfermedad que se cura espontneamente en los casos en que no se administra
tratamiento y en los casos en que es tratada por un mdico ideal con y sin
limitaciones en cuanto a la disponibilidad de recursos.
ESTADO
DE SALUD
Curso S
TIEMPO
/^l
Figura 6. Relacin hipottica entre la utilizacin de recursos y la mejora
prevista de la salud correspondiente a las estrategias de atencin
seleccionadas por el mdico ideal.
, 1
,0
^ 1
_l
5
LU
O
te
>
tu
ce
0.
<
ce
o
5
0
R,c, n.u
UTILIZACIN DE RECURSOS
se fcilmente a las curvas que tengan una forma nos de salud cuando el tratamiento es manejado
diferente de la 01 de la Figura 6. por el mdico ideal. Por supuesto, el mdico
La curva 01 de la Figura 6 muestra la relacin ideal es algo as como n mito creado para defi-
entre la atencin mdica y el producto en trmi- nir el lmite superior de los resultados que po-
Figura 7. Posible progresin de los estados de salud en relacin con una

enfermedad que se cura espontneamente en los casos en que no se administra
tratamiento y en los casos en que es tratada por un mdico ideal y por un mdico
no ideal sin limitaciones en cuanto a la disponibilidad de recursos.
dran obtenerse con recursos especficos. En la al correr del tiempo que el mdico ideal cuando
vida diaria, la mayora d e los puntos que corres- no se colocan limitaciones a los recursos utiliza-
p o n d e n a la relacin observada entre el estado dos por ninguno de ellos. Adems, se p u e d e pos-
de salud previsto y la utilizacin de recursos es- tular que, cuando se limitan los recursos, el m-
tn por debajo y a la derecha de la 01, porque la dico no ideal obtendr por cada dlar gastado
mayora de los episodios de enfermedad no son un producto ms pequeo en trminos de salud
manejados por el mdico ideal. que el mdico ideal. En cambio, el mdico no
Para ver la manera en que podran producir- ideal utilizar ms recursos que el mdico ideal
se desviaciones respecto de la 01, consideremos para obtener cualquier resultado especfico en
qu ocurrira si se pidiera a u n mdico tpico o trminos de salud. Estas relaciones entre la utili-
"no ideal" que atendiera a nuestro paciente hi- zacin de recursos y los resultados en trminos
pottico. Supongamos primero que el mdico n o de salud se muestran en la Figura 8.
ideal (N) dispone de recursos ilimitados (U). El En la Figura 8, la curva 01 muestra la actua-
resultado previsto en trminos de la salud del cin del mdico ideal. La curva 0N muestra la
paciente en esta situacin se expresa por medio actuacin del mdico no ideal tpico o corriente
de la frmula: en una localidad determinada. Adems de pre-
SNU = 2 Z P j t N U Sjt sentar las relaciones descritas, una comparacin
de las dos curvas permite realizar otra distincin
t j
importante. El mdico ideal no utilizar recur-
d o n d e P j t N U es la probabilidad de que la persona sos que excedan de los necesarios para conseguir
tenga el estado de salud j en el momento t si su los mayores beneficios posibles para la salud. En
atencin est a cargo de u n mdico no ideal cu- cambio, el mdico n o ideal corriente se deja lle-
yas decisiones n o estn sujetas a restricciones. En var por la disponibilidad excesiva de recursos y
el caso de una enfermedad que se cure espont- emplea estrategias d e atencin que presentan
neamente, la progresin de los estados d e salud mayores riesgos para la salud del paciente. Por
tal vez tome la forma d e la Figura 7. esa razn, la curva 0N en realidad comienza a
Evidentemente, el mdico no ideal obtiene descender despus d e alcanzar u n nivel determi-
un incremento ms pequeo de la salud sumada nado de utilizacin d e recursos.
Figura 8. Relacin hipottica entre la utilizacin de recursos y la mejora

prevista de la salud correspondiente a las estrategias de atencin
seleccionadas por el mdico ideal y por el mdico no ideal.
Huelga decir que en cualquier localidad hay la del ideal hipottico. Sin embargo, en trminos
un n m e r o relativamente g r a n d e d e mdicos ms estrictos las dos lneas de puntos de la Figu-
que no son ideales y que difieren considerable- ra 8 no representan la actuacin del mejor y del
mente en cuanto a sus conocimientos, criterio y peor mdico d e una localidad, sino que constitu-
pericia. Los resultados alcanzados por esta po- yen los lmites superior e inferior d e los resulta-
blacin de mdicos en el tratamiento d e cual- dos teraputicos obtenidos por todos los mdi-
quier enfermedad especfica en u n g r u p o de cos d e la localidad que atienden a todos los
pacientes puede expresarse por medio de un pacientes con una enfermedad determinada. La
gran conjunto de puntos que caern, con distin- actuacin del mdico "corriente", indicada por
tos grados de densidad, en el espacio limitado la curva 0N en la Figura 8, tambin es u n con-
por las lneas de puntos de la Figura 8. Como ya cepto estadstico que representa la actuacin me-
se dijo, todos estos puntos caen debajo y a la dia, mediana o modal de todos los mdicos d e la
derecha de la 01. Adems, tomamos en cuenta localidad que atienden a todos los pacientes de
los casos de atencin perjudicial en todos los ni- un tipo determinado. La actuacin d e un mdico
veles de utilizacin de recursos, aunque postula- en particular, especialmente cuando se la obser-
mos que tanto la magnitud como la probabilidad ve durante un perodo relativamente breve, pro-
del perjuicio son mayores cuando los recursos bablemente sea mucho ms errtica y la curva de
utilizados son excesivos. Aunque esperamos que actuacin corriente correspondiente a ese mdi-
esta situacin sea rara, es posible imaginar a un co sera difcil de especificar por anticipado.
mdico que habitualmente haga ms d a o que La distincin que hemos hecho entre la aten-
bien a sus pacientes con cualquier nivel de utili- cin proporcionada por el mdico ideal y la su-
zacin de recursos. Lo ms cercano a la actuacin ministrada por el mdico no ideal tiene ciertas
de este mdico sera la lnea de puntos ms similitudes con la distincin entre atencin "efi-
baja de la Figura 8. En cambio, la actuacin del caz" y "efectiva". Segn la definicin de William-
mejor mdico de la localidad tal vez se acerque a son, eficacia se refiere a "la medida en q u e pue-
F i g u r a 9 . R e l a c i n e n t r e la u t i l i z a c i n d e recursos Figura 8 puede considerarse como una curva del

y la m e j o r a m a r g i n a l p r e v i s t a de la s a l u d .
producto total en relacin con los recursos mdi-
cos utilizados para mejorar la salud. La Figura 9
muestra el producto marginal de manera anloga
a la relacin del producto total, siendo el producto
marginal definido como el cambio en la mejora
prevista asociada al dlar adicional gastado.
Matemticamente, la mejora marginal pre-
vista, o O marginal, es la pendiente de la curva
de la mejora total prevista. Por consiguiente, en
la cima de la curva 01 de la Figura 8, d o n d e la
utilizacin de recursos es R ^ j , la mejora margi-
nal prevista relacionada con la utilizacin d e re-
cursos adicionales es cero en la Figura 9.
El valor para una persona enferma de la me-
jora marginal del estado de salud previsto, indi-
cado por el precio que la persona est dispuesta a
pagar por esa mejora, d e p e n d e de la relacin
da demostrarse que una intervencin mdica es entre la utilidad de la salud y la utilidad de otros
beneficiosa en condiciones ptimas de atencin productos y actividades para la persona. Espec-
clnica", mientras que la efectividad se refiere a ficamente, el precio que una persona est dis-
"la medida en que realmente se obtengan en la puesta a pagar por una mejora marginal del
prctica los beneficios que podran alcanzarse e n estado de salud previsto, es decir, su valor en
condiciones clnicas ptimas" (35). dlares, se expresa por medio de la relacin:
Utilidad marginal de la
EL COSTO Y LA DEFINICIN DE LA CALIDAD Valor = mejora prevista de la salud
Hemos dicho que el punto I de la curva 01 d e Utilidad marginal del dinero
las Figuras 6 y 8 indica la mayor mejora posible
La utilidad marginal del dinero representa la
del estado de salud que se podra conseguir con
utilidad de otros productos y actividades que pue-
la intervencin mdica, teniendo en cuenta los
den comprarse con dinero, y se supone que es una
conocimientos y las tcnicas mdicas actuales.
funcin decreciente de la riqueza del individuo. Se
Tambin dijimos antes que, al principio, defini-
parte de la hiptesis de que la utilidad marginal de
ramos la calidad ptima de la atencin como
la mejora de la salud prevista es constante, sobre
aquella que permite mejorar al mximo el esta-
la base de la definicin y evaluacin del estado de
do de salud. Por lo tanto, sobre la base de esa
salud presentadas antes en este artculo. Especfi-
definicin, la estrategia de atencin empleada
camente, al definir la salud en trminos de las
para producir O J U a un costo de recursos de R J U
preferencias de la gente en relacin con ciertos
representa la calidad ptima de la atencin m-
grados de funcionamiento, podemos especificar
dica. Este concepto de calidad es puramente m-
una funcin de utilidad lineal para la salud, lo cual
dico en el sentido de que refleja lo mximo q u e
nos da una utilidad marginal constante de la sa-
se puede hacer para el paciente en el marco d e
lud. 4 En consecuencia, el valor que una persona
los conocimientos tcnicos actuales. Para u n a
asigna a la mejora marginal d e la salud previs-
conceptualizacin ms completa de la calidad se
ta d e p e n d e d e la riqueza de la persona y de su
necesita considerar la relacin entre el valor d e
la mejora del estado de salud y los recursos ne- 4
Si la salud se evala de otra manera, independientemente
cesarios para producir dicha mejora. de la preferencia de la gente, en general la funcin de la
La definicin de estado de salud empleada e n utilidad de la salud ser no lineal. En este caso se invocar
la hiptesis ms comn de la utilidad marginal decreciente
el presente artculo refleja un conjunto de prefe- de la salud. El anlisis subsiguiente mostrara los mismos resul-
rencias por un nivel de funcionamiento en compa- tados, aunque las representaciones grficas seran u n poco
racin con otro, pero no refleja preferencias por la ms complejas.
"'En aras de la simplicidad dejamos de lado la aversin a los
salud en comparacin con preferencias por otros riesgos. Su inclusin no influira en las relaciones establecidas
productos y actividades valiosos. La curva 01 de la en esta parte del artculo.
Donabedian et al. 8 19
Figura 10. Utilizacin de recursos, valor cin de recursos y el resultado cuando el trata-
de la mejora marginal prevista de la salud miento es manejado por el mdico ideal. C o m o
y estrategia ptima. esta relacin difiere de un mdico a otro, la es-
trategia ptima de atencin tambin variar,
pero el nivel ptimo para el mdico ideal sigue
siendo la norma para la comparacin.
VALOR DE LA MEJORA
MARGINAL PREVISTA
En la Figura 11 se combina la figura anterior

DE LA SALUD
con otras dos figuras para mostrar el efecto de la

utilizacin del nivel de recursos q u e correspon-
de a R<)pI tanto en la mejora prevista del estado
\ de salud como en el valor neto d e la mejora
prevista. Este valor se determina multiplicando
la mejora prevista de la salud ( 0 ) p o r el valor por
2
^^ unidad de mejora, expresado en la f r m u l a

R
opl R
IU
precedente, y restando de este producto los re-
cursos utilizados. Ntese que, a u n q u e con una
utilizacin de recursos de R(>pl se puede a u m e n -
tar un poco la mejora prevista del estado de
salud gastando recursos adicionales, el valor
preferencia por la salud en comparacin con de ese aumento es muy p e q u e o . De h e c h o , el
otros p r o d u c t o s bsicos y actividades. 5 Por valor de la mejora prevista del estado de salud es
consiguiente, la relacin entre el valor d e u n a inferior al valor de los recursos que habra que
mejora marginal del estado de salud previsto y utilizar para producir la mejora, d e manera tal
los recursos utilizados tiene la forma general que el valor neto de la mejora total prevista del
que se presenta en la Figura 10. estado de salud disminuye. Por lo tanto, no vale la
La pendiente de la curva es ms empinada pena realizar el gasto adicional. Desde este punto
para las personas ms adineradas y para las que de vista ms global, una estrategia d e atencin que
asignan un valor relativamente alto a la salud, y produzca una mejora prevista del estado d e salud
ms gradual para las personas de ms bajos inde 0 ^ a un costo de R ^ en trminos de recursos
gresos y para las que asignan un valor relativa- es de calidad inferior a una estrategia que produz-
mente ms bajo a la salud. El eje vertical de la ca una mejora prevista del estado de salud d e 0 , ^ ,
Figura 10 se define con mayor exactitud como el a un costo de R,,-,.
valor en dlares del aumento adicional del esta-
do de salud previsto que resulta de un incremen- LA CALIDAD, EL COSTO Y LA EFICIENCIA
to de un dlar en los gastos. El costo del gasto de DE LA PRODUCCIN
un dlar adicional es, por supuesto, un dlar.
Por lo tanto, los costos y beneficios marginales Hasta ahora, al preparar nuestro modelo d e
del tratamiento mdico se equilibran con una la relacin entre calidad y costo nos hemos basa-
utilizacin de recursos de Rc>pt, de manera tal do en la suposicin de que el costo vara segn la
que la utilizacin de recursos adicionales para el estrategia de atencin empleada p o r el mdico.
tratamiento beneficiar al individuo menos que El mdico ideal siempre combina los servicios,
gastar esos recursos adicionales en otro produc- controla su duracin y los ordena de la m a n e r a
to o actividad. Desde el punto de vista del bienes- ms eficiente que sea posible p a r a producir el
tar individual, en contraposicin al estado d e mayor incremento de la salud con una cantidad
salud individual, la estrategia ptima de aten- especfica disponible o permisible de gastos.
cin resulta en un gasto de R<)p,, un nivel ms Otros mdicos emplean estrategias menos efi-
bajo de utilizacin de recursos que R ^ . Por con- cientes, y entonces producen menos salud por
siguiente, la mxima calidad de la atencin m- cada dlar gastado en la atencin.
dica, en trminos de su efecto en el bienestar La eficiencia de las estrategias de atencin
individual, es la estrategia de atencin vinculada puede llamarse "eficiencia clnica". Existe tam-
a una utilizacin de recursos de R,^,. bin otra clase de eficiencia, que guarda relacin
Cabe destacar que esta definicin de atencin con la manera en la cual se producen los servi-
ptima depende de la relacin entre la utiliza- cios y por lo general se llama "eficiencia produc-
Figura 11. Efecto del empleo de la estrategia ptima en la mejora prevista de la

salud y en el valor neto de la mejora total prevista de la salud.
un
tiva". Por ejemplo, la atencin no se produce de resultado o si se usan profesionales altamente
manera eficiente si el hospital est medio vaco, especializados para hacer tareas que otros em-
si el laboratorio no informa rpidamente sobre pleados menos especializados podran realizar
Donabedian et al. 82 1
igualmente bien a un costo ms bajo. De ello se ptima para una persona de ingresos elevados.
deduce que es posible obtener mayores incre- En otras palabras, este anlisis lleva a la conclu-
mentos de salud (o ms calidad) por dlar gasta- sin inquietante e incluso inaceptable de q u e la
do: 1) combinando los servicios, controlando su definicin de calidad ptima depende de la ca-
duracin y ordenndolos en estrategias ms efi- pacidad de una persona para comprar servicios.
cientes; es decir, aumentando la eficiencia clni- El mismo razonamiento se aplica cuando las
ca, y 2) produciendo servicios en forma ms efi- preferencias relativas por la salud varan y los
ciente; en o t r a s p a l a b r a s , a u m e n t a n d o la ingresos permanecen constantes. Si la persona A
eficiencia productiva. prefiere los bienes materiales a la salud relativa-
Si bien la eficiencia clnica es un componente mente ms que la persona B, la estrategia ptima
fundamental de nuestra definicin de calidad, consistira en destinar menos recursos a la mejo-
preferimos excluir la eficiencia productiva de ra de la salud de A que de B. Una vez ms, la
nuestra definicin de calidad porque no entraa definicin de calidad est arraigada en el valor
el uso de un juicio clnico. Sin embargo, recono- que la persona asigne a la salud. En la prctica,
cemos la importancia decisiva de la eficiencia por supuesto, el valor del dinero y el valor d e la
productiva para la organizacin y el suministro salud varan simultneamente y d e p e n d e n de
de servicios de salud. Las mejoras de la eficiencia muchos factores, como los ingresos, la educacin
productiva nos permitirn alcanzar el nivel ac- y la ocupacin. En consecuencia, si se adopta esta
tual de calidad a un costo ms bajo. Otra opcin perspectiva, la estrategia ptima de atencin y,
consiste en producir una mayor cantidad d e por lo tanto, la definicin de calidad, variarn de
servicios en los cuales la combinacin de calida- una persona a otra, segn las preferencias del
des permanezca como hasta ahora. Para mejorar individuo.
la calidad an ms se necesitara un cambio en Adems de las preferencias relativas p o r la
las estrategias de atencin. En consecuencia, aun- salud y el dinero en un momento dado, la varia-
que la eficiencia productiva es un componente de bilidad de las preferencias individuales p o r la
la calidad del sistema que produce atencin, no es salud y el dinero con el tiempo tambin est com-
un componente de la calidad de la atencin en s. prendida en la especificacin de la estrategia p-
tima. Especficamente, la actualizacin de los be-
LA CALIDAD, LOS INGRESOS Y LAS neficios de salud futuros a una tasa elevada a fin
PREFERENCIAS POR LA SALUD de reflejar una preferencia importante p o r el
bienestar actual en comparacin con el bienestar
Ya hemos examinado las repercusiones de la futuro conduce a una reduccin del valor d e la
definicin de calidad en trminos de la capaci- mejora marginal prevista del estado de salud y,
dad y voluntad del paciente para realizar gastos por lo tanto, disminuye R()pt y 0 , ^ , . Un aspecto
con el fin de mejorar el resultado previsto en ms importante tal vez sea la influencia d e las
trminos de salud. Es decir, los ingresos del pa- preferencias temporales en la seleccin d e estra-
ciente y sus preferencias por la salud influyen en tegias que difieren en cuanto al momento e n que
la especificacin de la estrategia ptima de aten- presentarn riesgos y a los beneficios previstos.
cin. Si las preferencias son estables, un nivel de McNeil et al. han presentado un ejemplo instruc-
ingresos ms bajo entraa una menor voluntad tivo del efecto de dichas preferencias en la op-
de pagar por la mejora del estado de salud pre- cin entre el tratamiento mdico y quirrgico
visto. Por consiguiente, la curva que indica el para el cncer de pulmn (36).
valor de la mejora marginal del estado de salud De ello se desprende que hay dos clases de
previsto para una persona de bajos ingresos est definicin de calidad. La primera, que se aca-
por debajo de la curva correspondiente a una ba de abordar, c o r r e s p o n d e a lo que D o n a b e -
persona de ingresos elevados y tiene una pen- dian ha llamado la definicin "individualizada"
diente menos marcada, tal como se observa en la (9). Se basa en la suposicin de que el individuo
Figura 12. Por lo tanto, si lo nico que se desea es paga todos los costos y recibe todos los benefi-
aumentar al mximo la utilidad para la persona, cios, y refleja el valor que cada individuo asigna
la estrategia ptima de atencin para una perso- a la salud y a otros bienes, as como las preferen-
na de bajos ingresos consiste en un gasto menor cias temporales de cada individuo. Este enfoque
(R<ipt) y u n a mejora menor del estado de salud de la definicin de la calidad implica q u e no
previsto (0pr) que en el caso de la estrategia existe una estrategia que sea mejor que todas las
Figura 12. Efecto de los ingresos en la estrategia ptima de atencin.
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53
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^ ^ v ^ ^ ^ Persona de bajos ingresos
^^_ ^r Persona de altos ingresos

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dems, sino que hay una estrategia que es la LA ESTRATEGIA PTIMA PARA EL INDIVIDUO
mejor para cada persona en cada situacin. Se Y LA ESTRATEGIA PTIMA PARA LA
contrapone a la definicin de calidad que hace SOCIEDAD EN LA DEFINICIN DE CALIDAD
caso omiso del costo, descrita antes en este ar-
tculo. Vuori (10) la ha llamado calidad "absolu- El inters de otras personas que no sean el
ta", en tanto que Donabedian (9) la ha llamado paciente, entre ellas el mdico, los familiares y
definicin "absolutista". Estos calificativos son amigos del paciente, y la sociedad en general,
particularmente apropiados si el mdico realiza puede muy bien tenerse en cuenta al determinar
una valoracin independiente d e la convenien- cul es la mejor_estrategia d e atencin. La inclu-
cia de distintos resultados en trminos de salud sin de los intereses de terceros en la salud del
sin consultar con el paciente. En estas circuns- individuo conduce a otra posible definicin de
tancias, por lo menos en teora quiz sea posible calidad: la "definicin social" (9). La definicin
especificar la mejor estrategia, tal como parecen social de calidad difiere de la definicin indivi-
hacer a veces los criterios y normas de control d e dualizada p o r q u e incluye varias consideracio-
calidad. nes, cada una de las cuales, a su vez, altera el
resultado ptimo y el grado d e utilizacin de re- de salud. Ante la falta de beneficios externos y
cursos correspondiente. de un seguro, la manera ptima de proceder
En nuestro anlisis de la definicin individuali- tanto para el individuo como para la sociedad se
zada de calidad nos basamos en la hiptesis de que encuentra en R<)pI. Ahora bien, si el individuo
cada persona paga todos los costos y recibe todos cuenta con un seguro y paga solo una parte del
los beneficios de las decisiones relativas a las estra- costo de los recursos utilizados en el tratamiento,
tegias de atencin. Una de las consecuencias de d manera tal que el costo individual es m e n o r
esta definicin es que la especificacin de calidad que el costo social, la utilizacin de recursos ex-
ptima vara segn la capacidad del individuo ceder de Rop,, que es la cantidad ptima desde
para pagar los servicios de salud. Sin embargo, en el punto de vista social. En los casos limitados de
muchos casos el individuo no paga todos los gastos suministro de atencin mdica gratuita a los pa-
ni recibe todos los beneficios. cientes, el gasto se acercar a R , ^ En esta situa-
El costo de la atencin se comparte debido en cin, el costo social excede los beneficios sociales
parte a la existencia de programas de seguros marginales. Por consiguiente, desde el punto de
para distribuir los riesgos y de programas de vista social, se destinan demasiados recursos al
asistencia pblica para corregir las desigualda- tratamiento, y la mejora adicional de la salud no
des sociales. La presencia de estos mecanismos justifica el gasto adicional.
crea una divergencia entre el costo individual y Por otra parte, si se tienen en cuenta los bene-
el costo social y, en consecuencia, una disparidad ficios externos, la especificacin de lo que es
entre lo que es ptimo para la sociedad y lo que ptimo para la sociedad cambia de R o p l a R,<K:. El
es ptimo para el individuo. La disparidad surge problema radica en que, como ya se dijo, si el
porque, tal como han sealado varios investiga- paciente no cuenta con un seguro o servicios de
dores, el enfermo tiene en cuenta nicamente el asistencia pblica, preferir gastar R, )pt . Por lo
costo individual en la seleccin de la estrategia, tanto, desde el punto d e vista social, se destinan
mientras que la sociedad debe tener en cuenta el muy pocos recursos al tratamiento del paciente,
costo social total (37-39). Por consiguiente, si la y la mejora adicional resultante del estado de
atencin de la persona es financiada total o par- salud previsto justificara la utilizacin de recur-
cialmente por un seguro o una entidad de asis- sos adicionales.
tencia social, la persona tal vez prefiera una es- Un tercer factor que produce una diferencia
trategia de atencin ms costosa y beneficiosa entre las especificaciones individualizada y so-
que la estrategia que la sociedad preferira. En cial de la calidad es una preferencia social por
consecuencia, existe un conflicto de intereses, al una distribucin determinada de la calidad o de
menos a corto plazo, que coloca al mdico en la incrementos del estado de salud entre distintos
difcil situacin de tener que conciliar las prefe- subgrupos de la poblacin, distinguidos p o r uno
rencias inmediatas del individuo con los intere- o ms factores de un conjunto que comprende la
ses mediatos de la sociedad (9). edad, el sexo, el origen tnico, la ubicacin geo-
La presencia de beneficios compartidos o ex- grfica, los ingresos y otros factores similares. La
ternos es un segundo factor que produce una Figura 14 ilustra alguna de las consideraciones
diferencia entre lo que es ptimo para el indivi- pertinentes usando como ejemplo la distribu-
duo y lo que es ptimo para la sociedad. Cuando cin de la salud entre cuatro grupos de distintos
un individuo recibe atencin, adems del bene- ingresos.
ficio que este recibe, a menudo la sociedad tam- Esta figura presenta varios postulados razo-
bin se beneficia. Por consiguiente, la valuacin nables. El primero es que el nivel actual d e salud
social de la atencin consiste en la suma de la es inferior a lo que podra ser y est inversamen-
valuacin individual y la valuacin externa. El te relacionado con los ingresos. El segundo pos-
resultado es que la sociedad est dispuesta a pa- tulado es que el suministro ilimitado de atencin
gar ms por la atencin que el individuo, y la mdica personal mejorara el nivel general de
magnitud de la disparidad depende de la magni- salud, pero no lo llevara hasta el nivel ideal, y
tud de la valuacin externa en comparacin con reducira las disparidades en el estado d e sa-
la valuacin individual. lud relacionadas con los ingresos, pero no las
La Figura 13 muestra la manera en que estos eliminara. La imposibilidad de que los servicios
dos factores pueden influir en la utilizacin d e de salud personales alcancen la salud ideal o eli-
recursos y en el resultado previsto en trminos minen totalmente las diferencias entre los gru-
Figura 13. Efecto de la consideracin de la valuacin social

en la definicin de la estrategia ptima de atencin.
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Valuacin social
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Valuacin individual
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pos de distintos ingresos en un nivel de salud recursos a fin de progresar en forma congruen-
inferior al ideal surge d e un tercer postulado, te con objetivos definidos socialmente. Por ejem-
que reconoce la influencia de muchos otros fac- plo, el objetivo podra ser alcanzar en el plazo de
tores en la salud y afirma que estos factores son diez aos un incremento equitativo d e la salud
sistemticamente ms adversos en los grupos d e d e una magnitud especfica en cada clase so-
ms bajos ingresos. No conocemos la importan- cial definida por el nivel de ingresos. Por el con-
cia relativa a los servicios de salud personales en trario, bajo la influencia de un igualitarismo per-
comparacin con estas influencias adicionales en fecto, la sociedad podra establecer el objetivo de
la salud. No queremos que nuestra figura efec- disminuir en la prctica e} nivel de salud d e los
te una declaracin en ese sentido ni nos atreve- grupos d e mayores ingresos hasta que todos
mos a definir lo que la salud ideal podra ser. los grupos lleven una carga similar de mala salud.
Sin embargo, postulamos que, de alguna ma- Suponemos que nuestra sociedad preferira pro-
nera, la sociedad evala el nivel actual de salud y gresar en todos los grupos segn los ingresos,
su distribucin en relacin con un conjunto d e mientras avanza ms rpidamente en los grupos
valores y preferencias sociales. Despus asigna de menores ingresos a fin de que la distribucin
Figura 14. D istribucin hipottica del estado

de salud en grupos de distintos ingresos.
Salud deal
Nivel que se puede

alcanzar con la
atencin mdica
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1 1
I II III IV
GRUPOS SEGN LOS INGRESOS (DE BAJOS A ALTOS)
del estado de salud sea menos desigual. tores, el propsito es ofrecer la combinacin y
Las repercusiones que esta decisin social distribucin de recursos que permita alcanzar
tendr en la asignacin de recursos depender de la manera ms eficiente posible el cambio
de la magnitud del cambio en el nivel y en la socialmente deseado en el nivel y la distribucin
distribucin de la salud que se desee alcanzar y actuales de la salud. En cierto sentido, se trata de
en la facilidad con que el estado de salud pueda una estrategia social de la atencin que tiene en
mejorar por medio de la atencin personal. Es cuenta y abarca las estrategias de manejo clnico
probable que la facilidad con que el estado de que usamos antes al formular nuestro modelo.
salud pueda mejorar no sea igual en todos los Suponemos que se puede determinar el costo
grupos segn los ingresos, aunque no es fcil de cualquier estrategia social de atencin que se
decir qu diferencias existen entre los grupos de elija. Para cada grupo segn los ingresos, el pro
distintos ingresos en este sentido. En cierta for ducto de la estrategia es la suma de todos los
ma, las enfermedades de los grupos de ingre cambios en el estado de salud que puedan atri
sos ms bajos tal vez sean ms fciles de evitar y buirse a la atencin personal en todos los miem
tratar. En otros sentidos, tal vez sean ms recalci bros de ese grupo. Evidentemente, los costos in
trantes, en parte deoido a su ndole y en parte cluyen todos los costos sociales, y los beneficios
porque, debido a la situacin social de los po para la salud tienen en cuenta tanto la valuacin
bres, atenderlos es ms difcil y costoso. Cual individual como la externa. Lo que queda por es
quiera que sea la consecuencia neta de estos fac pecificar es un mtodo para expresar el valor de
los beneficios para la salud en los grupos de distin- describe esta relacin corresponde a la estrategia
tos ingresos. social ptima de la atencin.
Si la sociedad fuese neutral en cuanto a la Si la sociedad tiene en cuenta tanto los costos
distribucin de la salud e n relacin con los ingre- sociales como los costos individuales, tender a
sos, los beneficios para cada grupo segn los conformarse con una ganancia neta ms peque-
ingresos simplemente seran p o n d e r a d o s te- a en trminos de salud que los individuos. Si
niendo en cuenta el n m e r o de personas en cada tiene en cuenta tanto las valuaciones externas
grupo. Sin embargo, si existe una preferencia como las individuales, la sociedad tender a des-
por u n grado especfico de redistribucin entre tinar ms recursos a la atencin que los indivi-
los distintos grupos segn los ingresos, tal como duos. Si el objetivo es redistribuir la salud entre
hemos postulado, la preferencia debe introdu- los distintos subgrupos de la poblacin, la socie-
cirse como ponderaciones que se atribuyen al dad quitar algo a algunos para drselo a otros.
resultado en trminos d e salud en cada g r u p o En todos esos casos debemos recordar, u n a vez
segn los ingresos. ms, la ndole contingente d e la definicin de
Donabedian ha ofrecido un ejemplo hipotti- calidad. Sin embargo, aunque la definicin exac-
co sencillo de la manera e n que podra obtenerse ta de calidad es variable, consideramos que el
u n sistema de ponderaciones (40). Utilizando la marco conceptual y analtico bsico es firme y
notacin d e la Figura 14, la suma de los produc- coherente, y esperamos que tambin sea vlido.
tos en trminos de salud para todos los grupos
de distintos ingresos sera: NOTA
Nuestra seleccin de la representacin grfi-

A! P, (A, + RO" + A 2 P 2 (A 2 + R 2 ) n
ca del efecto de la atencin mdica en el estado
+ Ag Pg (A 3 + Rg)" + A 4 P 4 (A 4 + P 4 )
de salud se benefici, creemos, con la colabora-
cin del profesor Donabedian y de T.M. Kash-
d o n d e P es el nmero de personas de cada g r u p o
ner, uno de sus alumnos doctorales, en la prepa-
y el exponente n es la funcin de la preferencia
racin de u n modelo de utilizacin d e servicios
social. Si n = 0, la sociedad expresa neutralidad
de salud que empleara u n ndice de salud basado
en cuanto a la distribucin de los incrementos d e
directamente, en la medida d e lo posible, en el
la salud entre los grupos de distintos ingresos.
trabajo de Rosser y Watts (29). Sin embargo, en
Cuando n = 1, existe u n a preferencia inversa-
este artculo hablamos solo en nuestro nombre y,
mente relacionada con los ingresos, suponiendo
por lo tanto, debemos absolver a los dems de
que la distribucin actual del estado de salud sea
cualquier complicidad en los errores que haya-
la indicada. Al aumentar el valor de n, aumenta
mos cometido.
rpidamente la pendiente de la preferencia a
favor d e la rectificacin d e la desigualdad actual
de la distribucin de la salud. Por supuesto, n Referencias
podra ser tambin un n m e r o negativo, pero la
(1) Cochrane, A. L. Effectiveness and efficiency:
mayora de nosotros no querramos vivir en u n a random reflections on health ser vices. Londres: The
sociedad que acepte un valor n negativo, a pesar Nuffield Provincial Hospitais Trust, 1972.
de la aprobacin que aparentemente se da a este (2) Ilich, I. Medical nemesis: the expropriation of
principio en la Sagrada Escritura (41). health. Nueva York: Pantheon Books, 1976.
(3) Starr, P. The politics of therapeutic nihilism.
Working Papers for a New Society 1976; 4:48.
COMENTARIOS FINALES (4) Fuchs, V. R. Health care and the United States
economic system an essay in abnormal physiology.
Empleando un concepto francamente hipo- Milbank Mem Fund Q 1972; 50:211.
ttico, hemos llegado a una definicin de calidad (5) Fuchs, V. R. Who shall live? Health, economics
and social choice. Nueva York: Basic Books, 1974.
que establece una relacin entre los incrementos (6) Havinghurst, C. C ; Blumstein.J. F. Coping with
del gasto total en atencin personal de salud y los quality/cost trade-offs in medical care: the role of
incrementos en un indicador del estado d e salud PSROs. Northwestern University LawReview 1975; 70:6.
que incluye una valuacin personal y una valua- (7) Donabedian, A. Needed research in the assess-
ment and monitoring of the quality of medical care.
cin externa, y es ponderado an ms segn la Hyattsvle, Md.: National Center for Health Services
preferencia por una distribucin social especfi- Research, 1978. (DHEW publication No. [PHS]
ca de la salud. El punto ptimo de la curva q u e 78-3219).
(8) Donabedian, A. T h e quality of medicai care: a (23) Ware, J. E.; Brook, R. H.; Davies, A. R.; Lohr,
concept in search of a definition. / Fam Pract 1979; K. N. Choosing measures of health status for individ-
9:277. uais in general populations. AmJ Public Health 1981;
(9) Donabedian, A. T h e definition of quality and 71:620.
a p p r o a c h e s to its assessment. A n n Arbor, Mich.: (24) Stewart, A. L.; Ware, J. E.; Brook, R. H . Ad-
Health Administration Press, 1980. vances in the measurement of functional status: cons-
(10) Vuori, H. Optimal and logical quality: two ne- truction of aggregate indexes. Med Care 1981; 19:473.
glected aspects of the quality of health services. Med (25) Crter, W. B.; Bobbitt, R. A.; Bergner, M.;
Care 1980; 18:975. Gilson, B. S. Validation of an interval scaling: the sick-
(11) Phelps, C. E. Benefit/cost analysis of quality ness impact profile. Health Serv Res 1976; 11:516.
assurance p r o g r a m s . In: Egdahl, R. H.; G e r t m a n , (26) Patrick, D. L.; Bush, J. W.; C h e n , M. M.
P. M., eds. Quality assurance in health care. German- Methods for measuring leveis of well-being for a
town, Md.: Aspen Systems Corporation, 1976: 289. health status index. Health Serv Res 1973; 8:228.
(12) Brook, R. H.; Davies-Avery, A. Quality assur- (27) Blischke, W. R.; Bush, J. W.; Kaplan, R. M.
ance and cost control in ambulatory care. In: Giebink, Successive intervals analysis of preference measures in
G. A.; White, N. H., eds. Ambulatory medicai care a health status index. Health Serv Res 1975; 10:181.
quality assurance 1977: issues, directions, and applica- (28) Kaplan, R. M.; Bush, J. W. Berry, C. C. Health
tions. La Jolla, Calif.: Lajolla Health Science Publica- status index: category rating versus magnitude estima-
tions, 1977: 46. tion for measuring leveis of well-being. Med Care 1979;
(13) Brook, R. H.; Davies-Avery, A. Trade-off be- 17:501.
tween cost and quality in ambulatory care. QRB 1977; (29) Rosser, R. M.; Watts, V. C. T h e measurement
3(11):4. of hospital output. IntJ Epidemial 1972; 1:361.
(14) Fanshel, S.; Bush, J. W. A health-status index (30) Torrance, G. W. Toward a utility theory foun-
and its application to health services outcomes. Opera- dation for health status index models. Health Serv Res
tions Res 1970; 18:1021. 1976; 11:349.
(15) Breslow, L. A quantitative aproach to t h e (31) Blalock, H. M. Social statistics, second ed. New
World Health O r g a n i z a t i o n definition of h e a l t h : York: McGraw-Hill, 1972.
physical, mental and social well-being. IntJ Epidemial (32) Sullivan, D. E. A single index of mortality and
1972; 1:347. morbidity. HSMHA Health Reports 1971; 86:347.
(16) Belloe, N. B.; Breslow, L.; Hochstim, J. R. (33) Brook, R. H.; Davies-Avery, A.; Greenfield, S.
Measurement of physical health in a general popula- et ai. Assessing the quality of medicai care using out-
tion survey. AmJ Epidemial 1971; 93:328. come measures: an overview of the method. Med Care
(17) Berkman, P. Measurement of mental health in 1977;15(SeptSuppl):l.
a general population survey. AmJ Epidemial 1971; (34) Donabedian, A. Aspects of medicai care admi-
94:105. nistration: specifying requirements for health care.
(18) Gilson, B. S.; Gilson, J. S.; Bergner, M. et ai. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1973.
T h e sickness impact profile: development of an out- (35) Williamson, J. W. Improving medicai practice
come measure of health care. AmJ Public Health 1975; and health care: a bibliographic guide to information
65:1304. management in quality assurance and continuing edu-
(19) Bergner, M.; Bobbitt, R.A.; Pollard, W. E.; cadon. Cambridge, Mass.: Ballinger, 1977.
Martin, D. P.; Gilson, B. S. T h e sickness impact pro- (36) McNeil, B. J.; Weichselbaum, R.; Pauker, S. G.
file: validation of a health status measure. Med Care Fallacy of the five-year survival in lung cncer. NEnglJ
1976; 14:57. Med 1978; 299:1397.
(20) Pollard, W. E.; Bobbitt, R. A.; Bergner, M.; (37) Arrow, K. Uncertainty and the welfare econo-
Martin, D. P.; Gilson, B. S. T h e sickness impact pro- mics of medicai care. Am Econ Rev 1963; 53:941.
file: reliability of a health status measure. Med Care (38) Lees, D. S.; Rice, R. G.; Uncertainty a n d the
1976: 14:146. welfare economics of medicai care: comment. Am Econ
(21) Bergner, M.; Bobbitt, R. A.; Crter, W. B.; Rev 1965; 55:140.
Gibson, B. S. T h e sickness impact profile: develop- (39) Pauly, M. V. T h e economics of moral hazard:
ment and final revisin of a health status measure. comment. Am Econ Rev 1968; 58:531.
Med Care 1981; 19:787. (40) Donabedian, A. Models for organizing t h e de-
(22) Brook, R. H.; Ware, J. E.; Davies Avery, A. et ai. livery of personal health services and criteria for eval-
Overview of adult health status measures fielded in uating them. Milbank Mem Fund Q1972; 50:103.
Rand's Health Insurance Study. Med Care 1979; 17 (41) Matthew 25:29.
(JulySuppl):!.
71
VALIDACIN DE UNA ESCALA DE SATISFACCIN

DE LOS PACIENTES: TEORIA, MTODOS Y PRACTICA
Barbara S. Hulka 1 y Stephen J. Zyzanski 2
En este documento se discuten los adelantos logrados en ms de un decenio para

determinar la actitud de los pacientes respecto de los mdicos y sus servicios de
atencin. Se hace particular hincapi en una escala cuyo empleo se notific por
primera vez en 1970 y en una publicacin editada en 1981 para tratar de comprobar
su validez. Las estrategias analticas propuestas como tcnicas de convalidacin se
examinan con respecto a sus propiedades tcnicas, sus hiptesis fundamentales y su
posibilidad de interpretacin. Se subrayan las restricciones de cada una de esas
caractersticas. El aspecto ms restrictivo de estos anlisis es la suposicin de que la
validez puede lograrse solo por medio de un marco unidimensional. La actitud
respecto de la atencin mdica se basa en una gran diversidad de asuntos sustantivos
y recibe la influencia de las experiencias y las caractersticas psicolgicas de cada
persona y de las circunstancias que rodean el empleo de la escala. Proponemos que la
convalidacin de las escalas empleadas para determinar la actitud de los pacientes se
base en una conceptualizacin ms amplia de su contenido y en la consideracin de su
finalidad y sus usos.
En el ltimo decenio se ha despertado un cumplimiento del tratamiento prescrito. Sin em-

creciente inters en el tema de la satisfaccin de los bargo, no se han evaluado lo suficiente la interac-
pacientes con los mdicos y sus servicios de atencin del grado de satisfaccin con las decisiones y
cin. Prueba de ello es la creacin de varias escalas el comportamiento relacionados con la salud, que
en que se utilizan diversas tcnicas, la ampliacin comprenden desde la decisin de buscar atencin
de la cobertura de las mismas a otros proveedores hasta la conclusin del proceso teraputico, ni el
de atencin de salud y sus formas de aplicacin efecto que tiene el grado de satisfaccin en el resul-
para notificar los resultados correspondientes a tado fisiolgico y funcional.
los pacientes y a varios grupos de la poblacin en Recientemente, Stamps y Finkelstein (1) rea-
general. Quiz el resultado ms importante de lizaron anlisis metodolgicos ms detallados de
esta actividad haya sido el hecho de que los provee- una escala de satisfaccin cuyo empleo notifica-
dores de servicios y los investigadores acepten que mos por primera vez en 1970 (2) y que seguimos
la satisfaccin del paciente es un resultado impor- modificando hasta 1975 (3-5). Esos investigado-
tante del trabajo realizado en los servicios de aten- res propusieron que se evaluara la validez de las
cin de salud y un posible factor determinante de tres subescalas destinadas a determinar la acti-
la utilizacin y la conducta en lo que respecta a tud con respecto a diferentes elementos de la
atencin mdica, tales como la competencia pro-
fesional, las cualidades personales y el costo y la
conveniencia. La validez de las subescalas se eva-
lu con mtodos psicomtricos: anlisis de los
puntos de inters, anlisis del escalograma de
Fuente: Medical Care 20 (6): 649-653, junio d e 1982. J. B.
Lippincott Co.
Guttman y anlisis de los factores. En nuestra
1
Profesora, Departamento d e Epidemiologa, Facultad d e opinin, el trmino "validez" implica la obten-
Salud Pblica, Universidad d e Carolina del Norte, Chapei cin de estimaciones razonablemente imparcia-
Hill, Carolina del Norte, Estados Unidos de Amrica.
2
Profesor Asociado, Departamento de Medicina de la Fa-
les de lo que uno afirma que puede determinar-
milia, Facultad de Medicina, Case Western Reserve University, se. Es lamentable que los instrumentos de acopio
Cleveland, Ohio, Estados Unidos. de datos produzcan una estimacin sesgada de lo
828
Hulka y Zyzansky 829
que se pretende determinar, pero an peor que caso para sugerir que la unidimensionalidad no
se empleen para el estudio de algo distinto del es sinnimo de validez. Un conjunto d a d o de
presunto objeto de inters. La preocupacin de puntos de la escala puede producir respuestas
Stamps y Finkelstein parece radicar en que la indicativas de una actitud determinada en rela-
escala de satisfaccin que nosotros hemos creado cin con los asuntos sustantivos y tambin d e las
pueda llevar a cometer esas dos clases de errores. caractersticas psicolgicas de los entrevistados.
Sin embargo, antes de emitir ese juicio, considere- El marco conceptual d e los investigadores, el
mos lo que se logr con sus anlisis. Los anlisis mtodo de anlisis y las caractersticas de los en-
permitieron determinar el grado de unidimensio- trevistados dan cuenta de esas diferencias.
nalidad de las tres subescalas. Una amplia inter-
pretacin de sus datos podra llevar a la conclusin
de que dos de ellas (las de competencia profesional ESTRATEGIAS ANALTICAS
y cualidades personales) fueron razonablemente Las tres estrategias analticas aplicadas a nues-
vlidas, como se demostr con el anlisis de los tras subescalas de satisfaccin no son igualmente
puntos de inters aplicado a su conjunto de datos importantes; cada una tiene deficiencias tcnicas
ms apropiados (estudio efectuado en la primave- especficas en este caso y la interpretacin d e los
ra de 1974). Los resultados de los anlisis de Gutt- resultados de cada una debe hacerse con reservas
man y de los factores no permitieron comprobar dentro de esas limitaciones. Estos puntos se exami-
la unidimensionalidad de ninguna de las tres sub- narn por separado en cada tcnica analtica.
escalas. Eso da lugar a dos preguntas importantes. En la discusin subsiguiente nos referiremos
Primero, es la unidimensionalidad un atributo solo a los resultados obtenidos a partir del estu-
indispensable de la validez? Segundo, son apro- dio d e Stamps y Finkelstein hecho en la prima-
piadas estas tres estrategias analticas en lo que vera d e 1974, en que los mismos entrevistados
respecta al diseo y al uso que se pretende dar a las llenaron el cuestionario de satisfaccin e n el
subescalas de satisfaccin? medio de la prctica de la medicina de la familia en
Nueva Inglaterra. Esos investigadores presenta-
UNIDIMENSIONALIDAD ron otros dos conjuntos de datos, que son d e du-
dosa utilidad para el fin designado. Uno se obtuvo
Aunque la unidimensionalidad es una de las en Puerto Rico despus de traducir la escala al
propiedades deseables de las escalas de actitud, es espaol. Adems de los posibles problemas d e tra-
difcil pensar que un asunto como la actitud del duccin, las diferencias culturales pueden modifi-
paciente respecto de los mdicos y sus servicios de car la forma de percibir muchos asuntos. El otro
atencin, que entraa distintos insumos reflejados conjunto de datos se obtuvo en una entrevista tele-
en un producto igualmente diverso, est dentro fnica para la cual no se haba preparado el cues-
de un marco unidimensional en la mente huma- tionario. Sabemos que cualquier cambio de la es-
na. Los asuntos sustantivos en s son numerosos. trategia de acopio de datos, por pequeo que sea,
Hengst y Roghmann (7) modificaron algunos de puede modificar los resultados. El informe d e Ste-
nuestros puntos de la escala para el estudio de la wart y Wanklin (8) explica ese punto. Estos investi-
actitud respecto de la atencin dental. Sealaron gadores asignaron a los entrevistados al azar a tres
dos dimensiones, a saber, hostilidad y glorifica- grupos distintos, cada uno de los cuales recibi un
cin general del profesional de salud. Su anlisis documento con nuestra escala de satisfaccin pero
indic varias caractersticas psicolgicas genera- con distintas instrucciones de referencia. Hubo
lizadas de los entrevistados, que intuitivamente grandes diferencias en las calificaciones medias
suponemos que son importantes para determi- que dio cada grupo a la escala.
nar la forma en que las personas responden a los
puntos de la escala. Sin embargo, la intencin
comn que se tiene al emplear la escala de satis- Anlisis de los puntos de inters
faccin es d e t e r m i n a r la actitud respecto d e
asuntos sustantivos relacionados con la atencin Las respuestas dadas a los puntos de inters
de salud y la prestacin de la misma. Sus resulta- de una subescala determinada (componente de
dos nos indican algo sobre las personas entrevis- atencin) deben ser tales que permitan la unin
tadas, pero no nos dicen nada de los proveedo- d e los puntos, como p u e d e comprobarse por
res. Sus investigaciones se mencionan en este medio de los coeficientes de correlacin e n un
anlisis de los mismos. Sin embargo, el valor m- especfico d e u n p u n t o en particular tenga u n

ximo que se debe asignar en un anlisis de los determinado efecto en la respuesta. Por ejem-
puntos a los coeficientes de correlacin de u n a plo, una persona podra concordar con la afir-
escala de puntos de inters es un asunto de j u i - macin de que "los mdicos de hoy estn mejor
cio. Si esos coeficientes son muy elevados (por formados que los de ayer" y tambin con q u e los
ejemplo, 0,8 ms), se puede alegar que alguno "mdicos recetan demasiados medicamentos y
d e los puntos es redundante, pero si son bajos es pildoras". Esa persona no se considerara indig-
de suponer que un determinado punto no es na de confianza solo porque concuerda con dos
compatible con el patrn de respuestas del con- puntos que tienen efectos diferentes, ni los pun-
j u n t o en general y que cualquier punto as clasi- tos de la escala carecen necesariamente d e fiabi-
ficado puede ser de poca importancia, inapro- lidad. Es posible que la persona entrevistada
piado u objeto de interpretacin equvoca p o r quiz tenga solo una actitud diferente respecto de
parte de los entrevistados. Qu utilidad tuvie- la calidad de la formacin mdica y de la manera
ron nuestras subescalas de competencia profe- en que los mdicos recetan medicamentos.
sional y cualidades personales para este anlisis? La experiencia personal modificar la actitud
Las correlaciones de la escala fueron de 0,6 respecto del tema e x p r e s a d o e n unos p u n t o s
ms en el caso de 18 d e un total de 24 puntos. ms que en otros. En los ejemplos que acabamos
Esos coeficientes son inferiores a los notificados de citar, la persona entrevistada puede haber
por Counte (9) cuando correlacion las califica- tenido una experiencia concreta y perdurable
ciones de las subescalas con el total. La decisin con algn remedio recetado por el mdico. Esa
tomada por Stamps y Finkelstein de eliminar experiencia puede influir mucho en su respues-
nuestra estructura de respuestas preparada se- ta. Es menos probable que la persona haya teni-
gn el mtodo de Likert y emplear una estructu- do experiencia en formacin mdica y, p o r tan-
ra dictoma de acuerdo y desacuerdo podra ex- to, en ese caso la respuesta puede reflejar una
plicar los bajos coeficientes de correlacin. Con actitud o impresin ms general. En nuestra es-
una estructura dictoma, la correlacin de la escala de satisfaccin, en las instrucciones dadas al
cala de puntos puede ser restricta y baja. Eso se entrevistado se indic que la persona debera
debe a que los puntos dictomos aumentan la responder a cada punto basndose en su propia
posibilidad d e empate y este restringe el coefi- experiencia con los mdicos. Propusimos esta
ciente mximo obtenible al reducir la gama d e estrategia p o r q u e p r o p o r c i o n a i n f o r m a c i n
respuestas y calificaciones. Esto dificulta la com- compatible con las metas empricas d e la mayor
paracin directa con nuestro trabajo. Tambin parte de la investigacin o evaluacin en que se
anula y pasa por alto nuestros esfuerzos por me- emplean escalas de satisfaccin. Las estrategias
j o r a r la sensibilidad de los puntos por medio d e analticas pertinentes para el estudio de varias cla-
la tcnica basada en la relacin de la escala con el ses de actitud abstracta pueden interpretarse mal
producto (4). cuando se aplican a escalas que reflejan un amplio
elemento de experiencia.
Escalograma d e Guttman
Anlisis de los factores
Los puntos d e nuestra escala de satisfaccin
no concuerdan con los procedimientos del esca- La solucin basada en el anlisis d e los facto-
lograma d e Guttman. Tampoco aspirbamos a res propuesta por Stamps y Finkelstein no co-
tanto. Las limitaciones y restricciones del mto- rrespondi a las tres dimensiones de las subesca-
d o de Guttman son graves. Como seala N u n - las que habamos presentado como hiptesis.
nally (6), la escala de Guttman es ilgica para la Eso no es sorprendente porque ciertas caracte-
mayora de las determinaciones psicolgicas por- rsticas de sus datos influirn en el n m e r o de
que no hay puntos que se adapten al modelo. Ade- factores producidos y su estabilidad. El anlisis
ms, se citan ejemplos que muestran que aun el de los factores se comput en u n modelo de co-
patrn triangular de datos no es suficiente para rrelaciones basado en respuestas dictomas. Ese
que haya una escala unidimensional. modelo puede tener coeficientes bajos que, en s,
La escala d e Guttman n o sirve c u a n d o u n afectarn la estructura d e los factores. Este pun-
d e t e r m i n a d o punto cubre u n a amplia gama d e to se discute en los textos psicomtricos d e uso
temas. Por tanto, es d e esperarse que el t e m a comn (6). Con bajos ndices de correlacin en-
Hulha y Zyzansky 83 1
tre puntos se esperara encontrar muchos pe- rencia conceptual ya no es convincente. En nues-
queos conjuntos de factores. tra conceptualizacin inicial tena sentido para
Se puede reducir la variacin de las posibilida- los economistas combinar los elementos de costo
des que representan los datos, con lo que mejora la y conveniencia, es decir que la inconveniencia
validez de las soluciones de anlisis de los factores representa un costo lo mismo que los gastos en
al haber una relacin de 10:1 entre los sujetos y las dlares, pero al comenzar a emplear la escala
variables. Stamps y Finkelstein emplearon una aprendimos que la gente no piensa como los eco-
muestra de 151 pacientes, que dio una relacin de nomistas. Las personas que se preocupan p o r los
3-4:1, muy inferior a la recomendada (6). Con tan costos de la conveniencia pueden ser las menos
baja relacin pueden variar mucho las posibilida- interesadas en los costos en dlares y viceversa.
des que influyen en la estructura de los factores. En las primeras etapas de preparacin de la esca-
Junto con la estructura de respuesta a los puntos, la tratamos de desagregar el elemento de costo y
este hecho hace dudar de la validez del anlisis de conveniencia en dos subescalas, pero no tuvimos
los factores y de las correspondientes soluciones e un n m e r o d e puntos suficiente q u e pasara
interpretaciones. nuestra prueba de fiabilidad y quedara igual-
Otra razn por la cual el anlisis de los factores mente espaciado en el continuo que va del efecto
quiz no permita formular componentes acerta- desfavorable al favorable. En nuestras publica-
dos ha sido bien documentada por Ware (10) en su ciones se ha sealado esta deficiencia y la prdi-
estudio de conjuntos de respuestas indicativas de da resultante de coherencia interna d e los p u n -
asentimiento. Ese investigador demostr que la tos d e la subescala (4,5).
tendencia que tienen particularmente las perso-
nas con poca escolaridad a concordar con todos los
RESUMEN
puntos, ya sea que tengan un efecto favorable o
desfavorable, puede ser tal que represente 25 % de La validacin de los instrumentos para deter-
la variacin en los modelos de correlacin entre minar la actitud respecto de asuntos complejos
puntos. La tergiversacin causada por los citados como la prestacin de servicios de atencin de
conjuntos de respuestas confundir los resultados salud no es un proceso netamente tcnico. La
del anlisis de los factores y reducir la posibilidad finalidad de la creacin del instrumento es de
de interpretacin. primordial importancia y es preciso entender las
No pretendemos que se evite desafiar la con- caractersticas del asunto con respecto al cual se
ceptualizacin particular de la actitud de los pa- trata de determinar la actitud. Las clases d e acti-
cientes hacia los mdicos y sus servicios de aten- tud objeto de determinacin reciben la influen-
cin formulada a fines de los aos 60. Esa fue cia d e la experiencia personal, el a m b i e n t e
una medida til para organizar nuestra forma psicolgico d e la p e r s o n a entrevistada y las
de pensar y sirvi de punto de partida para el circunstancias que rodean el empleo de la escala.
establecimiento de mejores marcos conceptuales La prueba ms importante de la validez d e una
e hiptesis a medida que se adquirieron mayores escala es su utilidad, es decir, la medida en la cual
conocimientos. En su anlisis de puntos de esca- sirve para lograr el fin propuesto. Nuestra esca-
las de satisfaccin, Ware (11) afirma que se dela se cre como ayuda para la investigacin emp-
ben j u n t a r algunos puntos en las subescalas de rica destinada a ampliar los conocimientos sobre
competencia profesional y cualidades persona- la utilizacin y evaluacin de la atencin mdica
les. La nocin de los componentes de "curacin" y ambulatoria. Con ese fin, la escala fue til en
"atencin" de los servicios mdicos tuvo una atrac- grupos de pacientes y muestras tomadas e n co-
tiva imagen conceptual hace un decenio, pero es munidades. Al afirmar que "fue til" queremos
posible que un marco conceptual ms slido per- decir que las calificaciones de la escala guarda-
mita incorporar ambos elementos a la nocin del
ron correlacin con las medidas comunes d e uti-
desempeo del mdico. Aunque los investigado-
lizacin de los servicios de salud y la calidad d e la
res de los servicios de salud quiz sepan distinguir
atencin prestada. Esa asociacin fue compatible
los servicios "curativos" de los de "atencin", no
con un marco conceptual reconocido y los resul-
sucede lo mismo con el universo de personas en-
tados de otras investigaciones empricas.
trevistadas.
La tarea pendiente consiste en mejorar la
No hemos abordado el elemento de costo y conceptualizacin de las escalas d e satisfaccin,
conveniencia de la escala total porque su cohe- no solo porque la conceptualizacin inicial fue
imperfecta, sino por causa de los cambios per- (4) Zyzanski. S. J., Hulka, B. S. y Cassei, J. C. Scale
manentes de los valores de la sociedad. Los ade- for the measurement of "satisfaction" with medical
care: modifications in content, formal and scoring.
lantos tcnicos en la formulacin de escalas se Ai ed Care 1974; 12:611.
deben incorporar y someter a la prueba del estu- (5) Hulka, B. S., Kupper, L. L., Daly, M. B., Cassei,
dio emprico. La convalidacin de mtodos y re- J. C. y Schoen, F. Correlates of satisfaction and dissatis-
sultados es u n proceso continuo en el que se faction with medical care: a community perspective.
aprovecha la experiencia acumulada en investi- Med Care 1975; 13:648.
(6) Nunnally, J. Psychometric Theory. Nueva York,
gaciones y se introduce al ciclo de la indagacin McGraw-Hill, 1967.
cientfica. (7) Hengst, A. y Roghmann, K. The two dimen-
sions in satisfaction with dental care. Med Care 1978;
16:202.
Referencias (8) Stewart, M. A. y Wanklin, J. Direct and indirect
measures of patient satisfaction with physicians' servi-
(1) Stamps, P. L. y Finkelstein, J. B. Statistical analy- ces,/ Commun Health 1978; 3:195.
sis of an attitude scale to measure patient satisfaction (9) Counte, M.A. An examination of the conver-
with medical care. Med Care 1981; 19:1108. gem validity of three measures of patient satisfaction
(2) Hulka, B. S., Zyzanski, S. J., Cassei, J. C. y in an outpatient treatment center. J Chron Dis 1979;
Thompson S. J. Scale for the measurement of altitudes 32:583.
toward physicians and primary medical care. Med Care (10) Ware, J. E. y Snyder, M. K. Dimensions of
1970; 8:429. patient altitudes regarding doctors and medical care
(3) Hulka, B. S., Zyzanski, S. J., Cassei, J. C. y services. Med Care 1975; 13:669.
Thompson, S. J. Satisfaction with medical care in a low (11) Ware, J.E. Effects of acquiescent response set
income population./ Chron Dis 1971; 24:661. on patient satisfaction ratings. Med Care 1978; 16:327.
72
EFICACIA DE LOS PROGRAMAS DE CONSULTA

PARA PEDIR UNA SEGUNDA OPININ: PERSPECTIVA
DE COSTO-BENEFICIO1
H i r s c h S. R u c h l i n , 2 M a d e l o n L u b i n F i n k e l 3 y E u g e n e G. M c C a r t h y 4
En este estudio se evala un programa obligatorio de consultas para pedir una

segunda opinin que se lleva a cabo para un gran fondo de bienestar social de Taft-
Hartley que proporciona atencin mdica a 120 000 beneficiarios y familiares a
cargo. Durante un perodo de dos aos (1977-1978) en que se recopilaron datos, 2284
personas realizaron consultas para pedir una segunda opinin sobre un procedi-
miento quirrgico electivo recomendado por el primer mdico o cirujano consulta-
do. De este grupo, en 366 casos no se confirm la necesidad de la operacin. Se
dispona de datos extrados de las solicitudes de reembolso de gastos mdicos corres-
pondientes a 342 personas de este grupo, y dichos datos constituyen la base del
presente anlisis. Se seleccion aleatoriamente un nmero comparable de personas
en relacin con las cuales se confirm la necesidad de la operacin, que sirvieron de
testigos para calcular la suma economizada con el programa, y se hizo un seguimiento
de ambos grupos durante un ao a partir de la fecha de las consultas. Se estima que
los ahorros realizados por el programa ascienden a $US 534 791. De esta cifra, los
ahorros en concepto de utilizacin de servicios mdicos representaban $36 1 756, y
los correspondientes a productividad alcanzaban a $173 035. El costo del programa
fue $203 300, lo cual resulta en una relacin de costo-beneficio de 2,63. Estos resulta-
dos indican que los programas obligatorios de consultas para pedir una segunda
opinin, que estn orientados al consumidor y se llevan a cabo antes de que se
proporcione la atencin, son claramente eficaces en funcin del costo.
El propsito primordial de los programas de otros tipos de tratamiento. Adems de mejorar

consulta para pedir una segunda opinin sobre la calidad de la atencin, los programas de con-
intervenciones quirrgicas electivas es ayudar a sulta para pedir una segunda opinin pueden
los pacientes a informarse mejor para tomar una conducir tambin a ahorros monetarios impor-
decisin cuando se les recomienda una opera- tantes al reducir el nmero de operaciones elec-
cin electiva. La meta principal de los programas tivas.
de este tipo es proporcionar informacin adicio- Los estudios sobre los que se informa en las
nal a los pacientes sobre la necesidad de la opera- publicaciones revelan, que, en alrededor del 30%
cin y, en los casos en que corresponda, sobre de las personas que piden voluntariamente una
segunda opinin y aproximadamente el 18% de
las que lo hacen porque su compaa de seguros
niente:Medca/Care20(l):3-19,1982.J.B.LippincottCo.
lo exige, la necesidad de la intervencin quirr-
1
Este estudio fue realizado con fondos proporcionados en gica no se confirma 5 (1-1). La magnitud del por-
virtud del Contrato No 600-75-0175 de la Administracin de
Financiamiento de Servicios de Salud, Departamento de Sa-
lud y Servicios Sociales.
2
Profesor de Economa en Salud Pblica, Departamento
de Salud Pblica, Facultad d e Medicina d e la Universi- "'Se considera que una recomendacin inicial no es confir-
dad Cornell, Nueva York, Nueva York, Estados Unidos de mada cuando el cirujano de quien se solicita una segunda
Amrica. opinin seala que la intervencin quirrgica recomendada
3
Profesor adjunto, Departamento de Salud Pblica, Facul- no es el paso teraputico siguiente ms apropiado. El mdico
tad de Medicina de la Universidad Cornell, Nueva York. consultado tal vez opine que el tratamiento mdico u otro
4
Profesor clnico, Departamento de Salud Pblica, Facul- procedimiento quirrgico es ms apropiado, o que no existe
tad de Medicina de la Universidad Cornell, Nueva York. una justificacin patolgica para la ciruga.
833
centaje de casos en que la necesidad de una ope- de consultas para pedir una segunda opinin,
racin no se confirma se toma como p r u e b a llevado a cabo por el fondo de bienestar social
suficiente, a primera vista, de que las interven- del Sindicato Local 32B-J del Gremio de la Cons-
ciones quirrgicas que se realizan son excesivas. truccin. Con este fondo se proporcionan servi-
Los estudios de seguimiento de las personas que cios mdicos a 120 000 personas (empleados y
participaron en un p r o g r a m a ms amplio d e familiares a cargo) que viven en la zona metro-
consultas obligatorias para pedir una segunda politana de Nueva York. La metodologa utiliza-
opinin (realizado por la Facultad de Medicina da en el presente estudio se describe en la prxi-
de la Universidad Cornell j u n t o con varios fon- ma seccin, seguida de una descripcin de la
dos de bienestar social de Taft-Hartley'' en la poblacin estudiada y de la base de datos, as
zona metropolitana de Nueva York) indican que, como de anlisis de los ahorros y costos del pro-
de los casos en los cuales la necesidad de u n a grama. Los resultados de estos anlisis se pre-
intervencin quirrgica no se confirm, 6 1 % no sentan y discuten en la conclusin.
se haban sometido a la operacin un ao des-
pus de la fecha de la segunda opinin. Ms an, METODOLOGIA
51 Ve de las personas en cuyo caso no se confirm
la necesidad de la operacin sealaron que no se El principal objetivo de la evaluacin econ-
haban sometido a la operacin ni haban recibi- mica es determinar las posibilidades que presen-
do ningn tipo de tratamiento mdico desde la ta un programa obligatorio de consultas para
segunda consulta. En el caso de las personas que pedir una segunda opinin en el sentido de re-
pidieron voluntariamente una segunda opinin, ducir los costos. En consecuencia, al formular el
las estadsticas correspondientes son de 78 y programa se adopt la siguiente norma: toda
4 1 % , respectivamente (8). Sobre la base de estos recomendacin que emanase del proceso de
datos se puede formular la hiptesis de que los consulta y que pudiese conducir a una disminu-
programas que requieren una segunda opinin cin de los gastos en atencin de salud se consi-
permiten realizar grandes economas. En el pre- derara como una no confirmacin de la inter-
sente estudio se presentan datos que respaldan vencin quirrgica recomendada originalmente
esta hiptesis. (por ejemplo, la realizacin de la operacin en
Al evaluar un programa de consultas para un consultorio para pacientes ambulatorios),
pedir una segunda opinin, hay que reconocer aunque la nueva recomendacin consistiese en
las limitaciones fundamentales inherentes al un tratamiento quirrgico modificado o la ope-
anlisis de los resultados mdicos econmicos racin recomendada originalmente se aceptase
cuando la segunda opinin se pide voluntaria- posteriormente despus de p r o b a r un trata-
mente. Se sabe por experiencia que menos d e miento mdico recomendado.
5 S? de las personas que podran participar en un Sobre la base de la segunda opinin recibida,
programa voluntario d e consultas para pedir los participantes se clasifican en dos categoras:
una segunda opinin aprovechan esta posibili- casos c o n f i r m a d o s y n o c o n f i r m a d o s 7 . En
dad. Debido a la ndole del programa, las perso- consecuencia, la evaluacin se centra en la deter-
nas que piden voluntariamente una segunda minacin de si el hecho de recibir una segunda
opinin constituyen un grupo selecto. Las eva- opinin redunda en ahorros monetarios (bene-
luaciones basadas en los resultados de un pro- ficios). Esos ahorros deberan concretarse por
grama obligatorio no estn sujetas a estos sesgos medio de la eleccin de una intervencin quirr-
inherentes de seleccin y, en consecuencia, tie- gica menor o menos costosa, o de un tratamiento
nen mayor validez y son ms susceptibles de ge- mdico menos costoso 8 .
neralizacin.
7
Los participantes en el programa para pedir una segunda
El presente estudio se basa en la experiencia opinin pueden realizar una consulla adicional (es decir, una
adquirida con un extenso programa obligatorio tercera consulta). En esos casos, la opinin del ltimo profesio-
nal consultado (es decir, el tercero) determina si se considera
confirmada la operacin recomendada originalmente.
,1 M
Estos fondos fueron establecidos en virtud de la Ley Taft- No debe esperarse que todos los casos no confirmados
Hartley de 1948 y son los principales mecanismos mediante los decidan no someterse a la operacin. Asimismo, no todas las
cuales la industria privada de los Estados Unidos de Amrica personas a quienes se confirme la recomendacin se somete-
proporciona beneficios suplementarios a los trabajadores y rn a la operacin. Sin embargo, cabe esperar que la mayora
sus familiares a cargo. Las empresas y los trabajadores estn de los integrantes de cada grupo sigan las recomendaciones
igualmente representados en cada fondo. del profesional consultado. En cuanto a la poblacin compren-
Ruchlin et al. 835
En ambos grupos (con confirmacin y sin tario acumulado de ambos tipos de beneficios se
confirmacin) se pueden delinear varios sub compara con el costo del programa de consultas
grupos basados en la medida tomada por cada para pedir una segunda opinin. El costo del
persona despus de recibir la segunda opinin. programa consiste en los gastos administrativos
Las personas a quienes se confirm la necesidad realizados para llevar a cabo el programa, los
de la operacin podan someterse a ella o no gastos de la consulta para pedir la segunda opi
hacerlo. Las personas a quienes no se confirm nin, las pruebas adicionales solicitadas como
la necesidad de la operacin pueden clasificarse parte de la consulta, los gastos de viajes d e los
en cuatro categoras: las que no se operaron, las participantes en el programa para asistir a la
que optaron por otro procedimiento quirrgico, consulta y los ingresos perdidos (es decir, costos
las que siguieron la recomendacin original des de o p o r t u n i d a d ) debido al tiempo de trabajo
pus de probar un tratamiento mdico y las que perdido para obtener la segunda opinin.
se sometieron a la operacin recomendada origi Los resultados sobre los que se informa en el
nalmente sin recibir antes ningn otro tipo de presente estudio especifican las caractersticas
atencin mdica. Aunque la evaluacin de costo de los usuarios y las cohortes. Los datos presen
beneficio sobre la que se informa en el presente tados en relacin con los usuarios indican solo
artculo se basar nicamente en los datos co los servicios consumidos sobre los que se informa
rrespondientes a los grupos de casos confirma especficamente, as como las prdidas de traba
dos y no confirmados en su totalidad, los datos
jo y los das de actividad limitada. Los datos sobre
sobre utilizacin de servicios mdicos corres
cohortes representan la utilizacin real notifica
pondientes a cada subgrupo son de inters y fi
da y, en los casos en que corresponde, valores
guran en el Apndice 9 .
substitutos. Los valores medios indicados para
Los recursos ahorrados al evitar la operacin las cohortes se obtuvieron sumando todos los
o al elegir un tratamiento menos costoso consti datos notificados y substitutos, y dividiendo esta
tuyen el indicador econmico del xito del pro estadstica por el nmero total de usuarios y no
grama. Estos ahorros se calculan restando el cos usuarios de ese grupo. Estos valores medios indi
to total correspondiente al grupo de casos no can la utilizacin prevista en promedio y la distri
confirmados del costo total correspondiente al bucin de los costos en todo el grupo. Estas esta
grupo de casos confirmados. Si el programa da dsticas son i m p o r t a n t e s p a r a los anlisis
resultado desde el punto de vista econmico, el actuariales y de seguros. Los valores medios noti
grupo sin confirmacin realizar menos gastos ficados en relacin con los usuarios describen el
que el grupo con confirmacin. A efectos del uso promedio y el gasto realizado solo por las
presente estudio se delinearon dos categoras personas que en la prctica proporcionaron da
principales de beneficios: 1) los ahorros en con tos. Como tanto los valores correspondientes a la
cepto de recursos relacionados con la salud y 2) utilizacin actuarial y real son de inters, ambos
las prdidas de trabajo y los das de actividad estn incluidos.
limitada evitados. El primer tipo de ahorro com Al analizar la utilidad econmica de un pro
prende la reduccin de la atencin quirrgica y grama de consultas para pedir una segunda opi
mdica, de la hospitalizacin, del uso de medica nin, habra que centrarse en las caractersticas
mentos y tratamientos, y del uso de servicios au de la utilizacin y los costos del grupo en su tota
xiliares atribuible al programa de consultas para lidad (es decir, la cohorte). En cada grupo pue
pedir una segunda opinin. Los ahorros resul den realizarse economas tanto como conse
tantes de la disminucin de las prdidas de tra cuencia de los cambios en las caractersticas d e
bajo y del nmero de das de actividad limitada
utilizacin de la atencin mdica entre aquellos
reflejan los beneficios indirectos. El valor mone
que utilizaron los servicios como del hecho de
que se evite el uso de los servicios. Este ltimo
fenmeno se puede observar nicamente si se
clida en el presente esiudio, 899 de los casos confirmados analizan las caractersticas del grupo en su totali
decidieron someterse a la operacin, mientras que 85,1$ del
grupo de casos no confirmados siguieron la segunda opinin. dad (es decir, la cohorte). Por esa misma razn, la
Como el programa objeto de la evaluacin permite a cada prdida de trabajo y los das de actividad limita
persona decidir si se someter o no a la operacin, hay que
tener en cuenta ambos comportamientos en los grupos con
da correspondientes a todo el g r u p o son perti
recomendaciones confirmadas y no confirmadas. nentes para el presente estudio. En consecuen
'No se incluye en esta publicacin. cia, el anlisis de costobeneficio se c e n t r a
principalmente en los datos correspondientes a ron que ganaban entre $US 200 y $US 299 a la
la cohorte. semana.
Diez procedimientos quirrgicos represen-
tan aproximadamente 60% de las intervencio-
POBLACIN ESTUDIADA nes quirrgicas recomendadas originalmente:
ciruga ocular con la excepcin de cataratas
La muestra comprendida en el estudio fue
(9,3%); excisin de bultos, quistes o lesiones a
tomada de la poblacin de todas las personas q u e
excepcin de venas varicosas (8,8%); hernia
tenan seguro mdico a quienes se recomend
(8,8%); histerectoma (7,4%); dilatacin y raspa-
que se sometieran a una intervencin quirrgica
do (5,4%); incisin, excisin y sutura de bultos,
electiva durante el perodo del 1 de enero d e
quistes o lesiones de la piel (4,8%); correccin de
1977 al 3 I de diciembre de 1978 (n = 2284). De
la desviacin del tabique nasal (3,9%); ciruga
ese grupo, en 366 casos el segundo cirujano con-
del pie con la excepcin de la bunionectoma
sultado no confirm la necesidad d e la o p e -
(3,8%); extirpacin de cataratas (3,6%), y masto-
racin. Del nmero total de casos confirmados
toma, mastectoma y otras operaciones d e la
(n = 1918) l < , ,seseleccionaleatoriamenteunn-
mama (3,5%).
mero comparable de personas cuya necesidad
Cada persona incluida en el anlisis de costo-
de una operacin fue confirmada por el segun-
beneficio fue objeto de un seguimiento durante
do cirujano consultado. No se pudieron obtener
un perodo de un ao despus de la consulta
datos en relacin con 24 casos no confirmados;
para pedir una segunda opinin. Como la parti-
en consecuencia, la poblacin final comprendi-
cipacin en el estudio abarc un perodo d e dos
da en el estudio consisti en 342 casos no confir-
aos (del 1 de enero de 1977 al 3 1 de diciembre
mados y 342 confirmados".
de 1978), los datos sobre costos abarcaron un
La categora de edad mediana para los gru- perodo de tres aos (de 1977 a 1979). Todos los
pos de casos confirmados y no confirmados es datos sobre costos correspondientes a 1978 y
de 45-64 aos. Aproximadamente 7% de la po- 1979 fueron convertidos a dlares de 1977, utili-
blacin total del estudio estaba comprendida en zando una tasa de descuento del 10%.
la categora de 15 a 24 aos; 37%, en la categora
de 25 a 44 aos; 53%, en la categora de 45 a 64
aos, y 3% tena ms de 65 aos. De la poblacin BASE DE DATOS
estudiada, 52% eran hombres y 48% mujeres.
Estaban casados 75%, 13% eran solteros y 12%
estaban divorciados o separados. Alrededor d e Fuentes de datos y sustitutos
67% tenan un empleo dentro de los seis meses
Los datos utilizados en este estudio se extraje-
siguientes a la segunda consulta, y un 2 5 % adi-
ron principalmente de los registros de solicitu-
cional eran amas de casa. Solo 1% de la poblacin
des de reembolso de gastos mdicos del fondo de
estudiada estaba desempleada. Los dems parti-
bienestar social y, en segundo lugar, de cuestio-
cipantes en el estudio (6%) eran estudiantes, j u -
narios administrados por telfono a todos los
bilados o personas con discapacidades perma-
participantes en el estudio un ao despus de la
n e n t e s . Cerca d e la mitad d e las p e r s o n a s
fecha en que recibieron la segunda opinin. Se
comprendidas en los grupos de casos confirma-
realizaron entrevistas para determinar la canti-
dos y no confirmados sealaron que tenan me-
dad de trabajo perdido y los das de actividad
nos de 12 aos de escolaridad oficial y un 14%
limitada, as como los gastos realizados en aten-
adicional afirm que no saba cuntos aos d e
cin mdica. Adems, por medio del cuestiona-
escolaridad tena. Solo 2% haban realizado estu-
rio se obtuvieron datos sobre la utilizacin de
dios universitarios. Dos tercios de las personas
servicios mdicos, que se usaron en el anlisis en
que trabajaban, tanto en los grupos de casos con-
los casos en que las solicitudes de reembolsos
firmados como en los no confirmados, afirma-
estaban incompletas. Los datos sobre el costo del
programa se obtuvieron de los registros que lle-
'"El conjunto d e dalos disponibles para el anlisis no per- vaba el fondo.
miti una comparacin caso por caso segn el diagnstico. Al preparar la base de datos para este estudio
1
' El tamao de esta muestra es mayor que el que se necesi-
ta con p == 0.05 para observar ahorros considerables en el se tomaron precauciones extremas para garanti-
programa. zar que se incluyeran datos sobre la utilizacin de
Ruchlin et al. 837
servicios mdicos, prdidas laborales y limita- rectos los valores medios correspondientes al
cin de las actividades relacionadas nicamente dato especfico basados en la informacin pro-
con el trastorno para el cual se recomend origi- porcionada por el g r u p o correspondiente (es
nalmente la intervencin quirrgica. Se excluye- decir, de casos confirmados y no confirmados).
ron del estudio los datos sobre utilizacin mdica, Se necesitaban datos sobre los ingresos indivi-
empleo y limitaciones de las actividades impu- duales para calcular el valor de las prdidas labo-
tables a otras causas. rales. En los casos necesarios, se usaron datos
De la poblacin estudiada, 92% (629 perso- substitutos sobre los salarios de los afiliados al
nas) respondieron al cuestionario sobre cos- sindicato de la construccin, basados en los sala-
to-beneficio. Como se dispona de datos d e las rios fijados en las negociaciones colectivas para
solicitudes de reembolso en relacin con las per- la hora de trabajo de cada categora laboral per-
sonas que no respondieron al cuestionario, se tinente. Para los cnyuges que no eran miem-
decidi incluirlos en el estudio y utilizar substitu- bros del sindicato de la construccin se obtuvie-
tos para los datos fallantes. En los casos en que ron valores substitutos, en los casos necesarios,
no se suministr informacin exacta sobre el cos- de los informes regionales sobre salarios publi-
to de las consultas mdicas, el precio de dichas cados por la Oficina de Estadsticas Laborales.
consultas se fij en $30 cada una. Se seleccion El precio utilizado para valuar el tiempo del
este valor substituto porque representaba el car- ama de casa se bas en la valuacin de mercado
go prevalente que se cobraba en los consultorios de los servicios de las amas de casa efectuada por
de la ciudad de Nueva York durante la poca en Wendyee Brody (9). Brody estim el valor anual
que se realiz el estudio. En todos los casos, los de los servicios de las amas de casa en 1972, en
costos de la atencin en el hospital se estimaron $4705. Esta estimacin se bas en los sueldos
sobre la base de las sumas reembolsadas por vigentes en el mercado de Syracuse, Nueva York.
Blue Cross y Blue Shield de la zona metropolita- Se usaron los ndices salariales de la Oficina de
na de Nueva York. No se usaron los datos sobre Estadsticas Laborales para: a) ajustar los datos a
los aranceles del hospital porque dichos cargos fin de que reflejaran los salarios prevalentes en
sobrestiman el costo verdadero del suministro la regin de la ciudad de Nueva York, y b) ajustar
de atencin en los hospitales. Como el seguro de los datos correspondientes a 1972 a fin d e que
Blue Cross que ofreca el fondo de bienestar reflejaran los valores vigentes en el mercado du-
social proporcionaba plena cobertura durante rante el perodo de estudio.
los primeros 2 1 das de hospitalizacin y reem- Se us el salario mnimo prevalente p a r a de-
bolsaba la mitad de los gastos durante los 180 terminar el valor del tiempo de actividad limita-
das siguientes, se duplic el pago realizado por da de los estudiantes, jubilados, personas con
Blue Cross por los servicios suministrados des- impedimentos permanentes y despedidos o de-
pus del vigsimo primer da. Los cargos corres- sempleados. Si durante el perodo comprendido
pondientes a servicios mdicos que no estaban en el estudio la situacin laboral de una persona
cubiertos por Blue Cross, como el costo de la cambiaba (es decir, se jubilaba, la despedan,
sangre, se sumaron a los ingresos en concepto de etc.), se calculaba el valor del tiempo perdido (es
reembolsos a fin de obtener el costo total de la decir, el salario real o mnimo) sobre la base de la
atencin en el hospital. situacin laboral en que se encontraba en el mo-
En los casos en que no se indic el costo de un mento de sufrir la prdida.
medicamento especfico, pero la persona que
respondi seal el tipo de medicamento receta-
do y la frecuencia y duracin de su uso, el costo
de los medicamentos se fij utilizando los pre- Sesgos inherentes de la base de datos
cios indicados en el Directorio de frmacos Lilly. En
el caso de la ciruga ocular, se us un valor substi- Ciertos factores propios de la poblacin com-
tuto de un dlar al mes para las gotas oftlmicas, prendida en el estudio del fondo de bienestar
en tanto que el costo de los anteojos se fij en $75 social y del sistema de servicios d e salud d e la
el par, y el costo de las lentes de contacto, en $250 ciudad de Nueva York introducen un sesgo des-
el par. Estas estimaciones se basaron en la opi- cendente en algunos de los datos sobre costos
nin de expertos. Si no se podan obtener substi- utilizados en este estudio. Especficamente, los
tutos directos, se usaban como substitutos indi- costos de las consultas con cirujanos y mdicos
quiz sean ms bajos d e lo normal debido a tres Aunque con frecuencia se cree que en los hospi-
factores: 1) el programa de negociacin de hono- tales municipales se atiende solamente a los po-
rarios quirrgicos utilizado por el fondo de bie- bres, suministran servicios importantes a los tra-
nestar social, 2) la disponibilidad de cirujanos bajadores de la ciudad. En los casos en que se
miembros de un "panel" y 3) las prcticas d e reciben servicios en hospitales del sistema muni-
facturacin del centro d e servicios de salud del cipal, se introducen dos sesgos. El costo de la
fondo de bienestar social. El propsito del pro- atencin de los pacientes ambulatorios tal vez sea
grama de negociacin d e honorarios quirrgi- inferior porque los honorarios que se cobran
cos es reducir los honorarios quirrgicos en los por esos servicios se basan en la solvencia del
casos en que el cirujano acepta al paciente y sus paciente. Adems, cuando un paciente se inter-
honorarios exceden los que el fondo de bienestar na en el hospital municipal, lo atiende un ciruja-
social est dispuesto a reembolsar para un proce- no que cobra un sueldo y que no est autorizado
dimiento determinado (10). En conformidad con para facturar al paciente sus servicios. Supuesta-
este programa, se pide a los cirujanos que acepten mente, el costo de estos servicios forma parte de
la suma reembolsada por el fondo de bienestar la factura total del hospital. Lo mismo ocurre
social como pago completo o, si eso no es acepta- con el costo de los servicios de anestesiologa.
ble, que reduzcan sus honorarios voluntariamen- Se produce una situacin similar cuando un
te. En el 7,7% de los casos quirrgicos incluidos en paciente se interna en uno de los principales hos-
el estudio de costo-beneficio, los honorarios de los pitales universitarios de la ciudad. Si el paciente
cirujanos excedan al principio los fijados por el es colocado en el sector dedicado a la enseanza,
fondo de bienestar social, de manera que se nego- y no en el privado, no paga los honorarios del
ci el precio. cirujano porque se supone que el costo de la aten-
Algunas personas q u e decidieron operarse cin mdica y quirrgica est incluido en la factu-
tal vez hayan utilizado u n cirujano miembro d e ra total del hospital. Por ltimo, en varios casos los
un "panel". Si un beneficiario que haba obteni- anestesilogos no facturan a los pacientes directa-
do una segunda opinin no tena un cirujano mente, sino que incluyen sus honorarios en la
que realizara la operacin electiva, el fondo d e factura del cirujano. En dichos casos (n = 61), el
bienestar social haca arreglos para que un ciru- costo de la atencin quirrgica se sobrestima y
j a n o miembro de un "panel" realizara la opera- el costo de los servicios de anestesiologa se
cin. Los cirujanos miembros del panel estaban subestima.
habilitados p o r la j u n t a profesional y haban El efecto neto de todos estos sesgos probable-
convenido en aceptar el reembolso estipulado mente sea una subestimacin de los verdaderos
por el fondo de bienestar social. Adems, los ahorros del programa d e consultas para pedir
miembros del panel no estaban autorizados para una segunda opinin. El principal efecto de esos
facturar al fondo de bienestar social o al benefi- sesgos consiste en una reduccin del costo de la
ciario por los servicios mdicos posoperatorios ciruga, subestimando as los beneficios del pro-
corrientes (5,7% de las personas que decidieron grama. Hay que reconocer que en cualquier es-
operarse recurrieron a u n cirujano miembro del tudio centrado en una poblacin urbana trabaja-
panel). dora de clase baja o en grupos demogrficos
El Sindicato Local 32B-J del Gremio de la especiales, como las personas a m p a r a d a s por
Construccin tambin tiene un centro asisten- Medicare y Medicaid, que posiblemente paguen
cia! para sus afiliados. Los honorarios que se cargos muy inferiores a los honorarios mdicos
cobran en el centro son inferiores a los que pre- prevalentes, habra sesgos similares.
valecen en la ciudad en general (por ejemplo, el
costo de una consulta mdica es de solo $25).
Adems, si un paciente recibe atencin mdica
all, el fondo de bienestar social paga solo el 80%
LOS AHORROS DEL PROGRAMA
de la factura mdica una vez excedida la franqui-
cia anual de $100. Los mdicos del centro asis- Para este estudio se delinearon nueve catego-
tencia! con mucha frecuencia no facturan al pa- ras de costos de recursos mdicos: consultas m-
ciente el 20% restante. dicas, utilizacin del hospital, honorarios qui-
La ciudad de Nueva York cuenta con la red rrgicos de la operacin original, honorarios de
ms grande de hospitales municipales del pas. anestesiologa de la operacin original, honora-
Ruchlin et al. 839
Cuadro 1. Caractersticas de la utilizacin de los recursos mdicos.
Casos confirmados (N = 342) Casos no confirmados (N = 342)

Cohorte Usuarios Cohorte Usuarios
Valor Desviacin Valor Valor Desviacin Valor
Categora Total medio tpica Nmero medio Total medio tpica Nmero medio
Nmero de
consultas
mdicas 1 206 3,5 7,1 185 6,5 1077 3,1 6,6 175 6,0
Nmero de
hospitalizaciones 325 0,9 0,6 298 1,1 151 0,4 0,6 133 1,1
Duracin de la
hospitalizacin
(todas las
hospitalizaciones) 2 130 6,2 7,7 298 7,2 1206 3,5b 7,0 133 9,0
Nmero de
intervenciones
quirrgicas 3 396 1,2 0,8 304 1,3 193 0,6b 0,9 132 1,5
11
Esta categora incluye los procedimientos quirrgicos en relacin con los cuales la persona recibi una segunda opinin
(llamados operaciones originales) y los dems episodios quirrgicos relacionados con la enfermedad sobre la cual se pidi una
segunda opinin.
b
Estadsticamente significativo desde el punto de vista del valor medio notificado para el grupo de casos confirmados con p s 0,01.
rios quirrgicos de las operaciones conexas 12 , ser mucho menor desde el punto de vista de la
honorarios de anestesiologa de las operaciones cohorte (0,4 internaciones en comparacin con
conexas, diagnstico y anlisis de laboratorio, 0,9), esta diferencia es estadsticamente signifi-
tratamientos y cuidados de enfermera, y frma- cativa con p ss 0,05. Se observan diferencias esta-
cos y prtesis. Adems, se dispone de datos sobre dsticamente significativas en cuanto a las carac-
el nmero de consultas mdicas e internaciones, el tersticas de la cohorte correspondientes a la
nmero total de das de atencin suministrada en duracin de la hospitalizacin y al n m e r o de
el hospital y el nmero de operaciones realizadas. intervenciones quirrgicas. Para ambos fen-
Las caractersticas de la utilizacin de recur- menos, el uso del grupo de casos con confirma-
sos correspondientes a los grupos sin confirmacin en su totalidad fue, en promedio, casi el
cin y con confirmacin figuran en el Cuadro 1. doble del correspondiente al grupo d e casos sin
Tanto en la cohorte como en los usuarios se ob- confirmacin en su totalidad (6,2 das de hospi-
servan caractersticas bastante similares en cuan- talizacin en comparacin con 3,5 y 1,2 operacio-
to al nmero de consultas mdicas. Las personas nes en comparacin con 0,6).
que sealaron que haban consultado a un mdi- Las caractersticas de los costos obtenidas de los
co haban realizado unas seis consultas durante datos proporcionados por los casos con confir-
el ao del seguimiento. Para la cohorte, la utili- macin y sin confirmacin indican que, en prome-
zacin fue aproximadamente de tres visitas por dio, los casos con confirmacin gastaron ms en
persona al ao. El nmero de hospitalizaciones atencin mdica que los del grupo de casos sin
de las personas que dijeron que se haban inter- confirmacin, tal como se deduce de los datos que
nado fue el mismo: 1,1 hospitalizaciones por per- figuran en el Cuadro 2. El costo por usuario en el
sona. Si bien la utilizacin de servicios hospitala- grupo de casos con confirmacin fue, en prome-
rios en el grupo de casos no confirmados parece dio, $2429, en comparacin con $1850 en el gru-
po de casos sin confirmacin. Para las personas
que recibieron servicios mdicos, el costo medio
12
En la mayora de los casos, las operaciones conexas son de la atencin mdica, los servicios de anestesiolo-
procedimientos quirrgicos relacionados con el diagnstico
para el cual se solicit una segunda opinin. Sin embargo, no ga (operaciones conexas), servicios de diagnstico
es el procedimiento recomendado originalmente. Por ejem- y laboratorio, y tratamientos y cuidados de enfer-
plo, el procedimiento recomendado originalmente fue la dila-
tacin y el raspado. Despus que se realiz este procedimiento, mera fue ms elevado en el grupo de casos confir-
fue necesario hacer una histerectoma. En otros casos, la ope- mados que en el de casos no confirmados. En
racin conexa se refiere a un procedimiento de diagnstico, cuanto a las cinco categoras restantes, es decir,
como un examen visual instrumental, que se realiza con aneste-
sia en un hospital antes de una operacin; por ejemplo, la cistos- atencin en el hospital, honorarios quirrgicos
copia antes de una reseccin transuretral (prostatectoma). (operacin original), honorarios de anestesiologa
Cuadro 2. Caractersticas de los costos de los recursos mdicos.

Cohorte Usuarios Cohorte Usuarios
Valor Valor Valor
medio Desviacin medio Valor Desviacin medio
Categora Total ($) ($) estndar Nmero ($) Total ($) medio ($) estndar Nmero ($)
Consultas mdicas 31074 91 207 185 166 27 902 82 185 175 156
Hospitalizacin 460 979 1348 2 013 298 1545 243 819 713a 1604 133 1821
Honorarios
quirrgicos
(operacin
original) 200 068 601b 496 296 676 92 844 277^ 479 120 774
Honorarios de
anestesiologa
(operacin
original) 50 342 185d 131 217 214 20 692 OS" 134 86 230
Honorarios
quirrgicos
(operaciones
conexas) 15 661 46 217 24 652 21090 62 329 23 901 i
Honorarios de
anestesiologa
(operaciones
conexas) 4 343 13 61 19 229 4 827 14 62 20 221
Diagnsticos y
servicios de
laboratorio 10 446 31 166 49 212 5361 16 54 50 106
Tratamientos y
cuidados de
enfermera 7 447 22 162 13 570 1 368 4f 38 6 223
Frmacos y prtesis 6 934 20 92 78 85 7 635 22 173 65 115
Costo total 787 294 2 302 2 741 322 2 429 425 538 1 244* 2 427 228 1 850
"Estadsticamente significativo en comparacin con el valor medio notificado correspondiente al grupo de casos confirmados,
siendo p 0,01.
b
El nmero de observaciones usado para calcular este valor medio fue 333. Nueve integrantes de este grupo no contaban con
facturas de servicios de ciruga separadas y concluyentes.
C
E1 nmero de observaciones usado para calcular este valor medio fue 334. Ocho integrantes de este grupo no contaban con
facturas de servicios de ciruga separadas y concluyentes.
d
El nmero de observaciones usado para calcular este valor medio fue 272. Setenta integrantes de este grupo no tuvieron
gastos de anestesiologa o no contaban con facturas de servicios de anestesiologa separadas.
e
El nmero de observaciones usado para calcular este valor medio fue 306. Treinta y seis integrantes de este grupo no
tuvieron gastos de anestesiologa o no contaban con facturas de servidos de anestesiologa separadas.
'Estadsticamente significativo en comparacin con el valor medio notificado correspondiente al grupo de casos confirma-
dos, siendo p s 0,05.
El nmero de usuarios en la lnea de costo total es mayor que en cualquier lnea anterior. Ello se debe a que cualquier
persona puede notificar datos correspondientes a ms de una categora, pero no en relacin con todas las categoras. En
consecuencia, las estadsticas que figuran en la lnea de costo total indican el nmero de personas que indicaron cualquier gasto.
(operacin original), h o n o r a r i o s q u i r r g i c o s ( o p e - m a d o s e n su t o t a l i d a d . D e s d e o t r o p u n t o d e vis-

r a c i n c o n e x a ) , f r m a c o s y p r t e s i s , o c u r r i lo ta, el costo m e d i o d e la atencin m d i c a p o r cada
contrario. m i e m b r o d e la c o h o r t e fue d e $ 1244 e n el g r u -
Las caractersticas d e los costos c o r r e s p o n d i e n - p o d e c a s o s n o c o n f i r m a d o s y d e $ 2 3 0 2 e n el
tes a la c o h o r t e indican t a m b i n q u e el costo m e d i o g r u p o d e casos c o n f i r m a d o s . C o m o caba e s p e -
p o r p e r s o n a e n el g r u p o d e casos sin c o n f i r m a c i n rar, d o s c a t e g o r a s r e p r e s e n t a r o n la m a y o r p a r t e
fue m e n o r q u e el notificado p o r el g r u p o d e casos d e los gastos e n a t e n c i n m d i c a e n a m b a s co-
con c o n f i r m a c i n . El total d e los gastos m d i c o s h o r t e s . Estas c a t e g o r a s s o n : utilizacin d e servi-
realizados p o r el g r u p o d e casos n o c o n f i r m a d o s cios h o s p i t a l a r i o s y h o n o r a r i o s q u i r r g i c o s ( o p e -
e n c o n j u n t o ascendi a $ 4 2 5 5 3 8 , e n c o m p a r a - racin original), q u e c o m b i n a d o s r e p r e s e n t a n
cin c o n $ 7 8 7 2 9 4 p a r a el g r u p o d e casos c o n f i r - 8 4 % d e los gastos r e a l i z a d o s p o r el g r u p o d e
Ruchlin et al. 84 1
Cuadro 3. Prdidas de productividad (en das).

Cohorte Notificados Cohorte Notific:ados
Valor Desviacin Valor Valor Desviacin Valor
Categora Total medio estndar Nmero medio Total medio estndar Nmero medio
Hospitalizacin 2 130 6,2 7,7 296 7,2 1 209 3,5 a 7,0 131 9,2
Trabajo principal 4 940 11,5 21,8 158 28,3 2 115 6,2 a 20,1 85 23,4
Horas extra 556 1,6 8,4 19 27,1 401 1,2 7,7 13 25,4
Trabajo adicional 28 0,1 1,2 2 13,0 0 _ _ 0 _
Ama de casa 1 846 5,4 21,9 46 39,4 902 2,6 17,0 24 35,9
Actividad limitada 1 097 3,2 22,3 18 55,9 1 267 3,7 26,9 12 99,8
Prdidas laborales
relativas 400 1,2 12,3 24 15,5 83 0,2 1,4 11 6,6
a
Estadsticamente significativo en comparacin con el valor medio del grupo de casos confirmados, siendo p s 0,01.
casos confirmados y 79% de los gastos realizados correspondientes a la contratacin de servicio

por el grupo de casos no confirmados. En cuan- domstico para substituir a un ama de casa en-
to a los miembros de las cohortes considerados ferma y sobre el tiempo perdido (es decir, viajes,
individualmente, la diferencia en el gasto medio esperas y duracin de los exmenes) y los gastos de
en concepto de servicios hospitalarios fue de viajes realizados para recibir atencin mdica du-
$635 ($1348 - $713) y la diferencia en el gasto rante el ao siguiente a la consulta para pedir una
medio en concepto de honorarios quirrgicos segunda opinin.
correspondientes a la operacin original fue de Las caractersticas de las prdidas de produc-
$324 ($601 - $277). Cabe destacar que se obser- tividad figuran en el Cuadro 3. Los casos confir-
van diferencias estadsticamente significativas mados que indicaron que en la prctica haban
en los gastos totales de los grupos en relacin con sufrido prdidas de productividad perdieron,
dos categoras de recursos mdicos adicionales: en promedio, 7,2 das de trabajo r e m u n e r a -
honorarios de anestesiologa (operacin origi- do/trabajo hogareo/escolaridad debido a la
nal), y tratamientos y cuidados de enfermera. hospitalizacin y 28,3 das de trabajo en la cate-
En ambos casos, los gastos realizados por el gru- gora de trabajo principal d u r a n t e el perodo
po de casos confirmados excedieron los realiza- posterior a la hospitalizacin. Los casos no con-
dos por l grupo de casos no confirmados. firmados perdieron 9,2 das de trabajo r e m u n e -
A efectos del presente estudio se delinearon rado/trabajo hogareo/estudios debido a la hos-
siete categoras de prdida de productividad: pitalizacin y 23,4 das de trabajo en el trabajo
prdidas de trabajo remunerado/trabajo hoga- principal despus de la hospitalizacin. Las amas
reo/escolaridad debidas a los das pasados en el de casa del grupo de casos confirmados indica-
hospital (llamados "hospitalizacin"); prdidas ron una prdida de 39,4 das de trabajo hogare-
del trabajo regular posterior a la hospitalizacin o en promedio, mientras que las del g r u p o de
(llamado "trabajo principal"); prdidas de horas casos no confirmados sealaron que haban per-
extra 1 3 y horas de trabajo prdidas en cualquier dido 35,9 das de trabajo en el hogar.
empleo adicional; das de actividad limitada pos- Desde el punto de vista de la cohorte en su
teriores a la hospitalizacin de estudiantes, jubi- totalidad, las prdidas medias de productividad
lados, personas discapacitadas o desempleadas, son mucho mayores. El grupo de casos n o con-
y das de prdida de trabajo de los familiares firmados en su totalidad perdi, en promedio,
(excepto el cnyuge) que atendan al enfermo. aproximadamente la mitad del n m e r o d e das
Adems, se recopilaron datos sobre los gastos de trabajo remunerado/trabajo hogareo/esco-
laridad debido a la hospitalizacin, y la mitad de
das de trabajo despus de la hospitalizacin, que
l!, el grupo de casos confirmados en su totalidad.
Si un cnyuge perdi das de trabajo para atender a un
enfermo, esta prdida se incluy en las categoras de trabajo En la cohorte en conjunto, cada integrante del
principal y horas extra/trabajo principal. grupo de casos confirmados perdi, en p r o m e -
Cuadro 4. Costo de las prdidas de productividad.
Casos confirmados (N[ = 342) Casos no confirmados (N = 342)

Cohorte Notificados Cohorte Notificados
Valor Valor
medio Desviacin Valor medio Desviacin Valor
Categora Total ($) ($) estndar Nmero medio ($) Total ($) ($) estndar Nmero medio ($)
Hospitalizacin 69 030 202 249 293 236 36 0 6 3 105 a 232 129 278
T r a b a j o principal 184 193 539 814 158 1056 82 953 243 934 85 899
Horas extra 4 575 13 76 19 224 2 846 8 56 12 221
T r a b a j o adicional 1 121 3 55 2 530 0 - - 0 -
A m a d e casa 49 173 144 581 46 1049 23 751 69b 453 24 954
Actividad
limitada 16 566 48 361 18 906 20 023 59 435 12 1616
Prdidas laborales
relativas 13 333 39 283 20 437 2 352 7b 44 11 185
Servicio
domstico 882 3 38 2 437 735 2 28 2 367
Tiempo perdido
e n la o b t e n c i n
d e atencin
mdica 6 735 20 25 252 22 4 681 14 23 171 22
Costo del viaje
p a r a recibir
atencin m d i c a 3 048 9 17 241 11 2217 6 16 159 11
Costo total 348 6 5 6 1 019 1385 315 1030 175 6 2 1 514 1 170 207 802
Estadsticamente significativo en comparacin con el valor medio del grupo de casos confirmados, siendo p =s 0,01.
b
Estadsticamente significativo en comparacin con el valor medio del grupo de casos confirmados, siendo p s 0,05.
dio, 6,2 das de trabajo remunerado/trabajo ho- $173 035. Los tres componentes principales del
gareo/escolaridad debido a la hospitalizacin, costo d e la productividad, que r e p r e s e n t a r o n
mientras que cada caso no confirmado perdi ms del 80% del costo total de cada grupo, fue-
solo 3,5 das. Adems, los casos confirmados ron las prdidas del trabajo principal despus de
perdieron en promedio 14,5 das de trabajo des- la hospitalizacin, las prdidas de trabajo remu-
pus de la hospitalizacin, mientras que los casos nerado/trabajo hogareo/escolaridad d u r a n t e
no confirmados perdieron nicamente 6,2 das la hospitalizacin y los das de trabajo hogareo
de trabajo. Tanto las prdidas laborales d u r a n t e perdidos por las amas de casa despus de la hos-
la hospitalizacin como las posteriores a la hospi- pitalizacin. En cada uno de esos casos, las prdi-
talizacin son estadsticamente significativas con das medias de los grupos ($539 en comparacin
p = 0,01. Las diferencias en cuanto a las catego- con $243, $202 en comparacin con $ 105 y $ 144
ras restantes de prdida de productividad (es en comparacin con $69) fueron significativa-
decir, prdida de horas extra, prdida de traba- mente diferentes con p =s 0,05 o menor.
jos adicionales, das perdidos de trabajo en el Al combinar los gastos en recursos mdicos y
hogar, das d e actividad limitada y das de prdi- las prdidas de productividad se obtiene el costo
das laborales relativas) no fueron estadstica- econmico total correspondiente a los grupos de
mente significativas con p ^ 0,05. casos no confirmados y confirmados. El costo
El valor del total de las prdidas de producti- econmico total de la cohorte de casos no confir-
vidad sufridas por los grupos de casos confirma- mados durante el perodo de seguimiento de un
dos y no confirmados figura en el Cuadro 4. La ao ascendi a $601 159 ($425 538 en gastos de
prdida de productividad correspondiente al gru- atencin mdica y $ 175 62 1 en concepto d e pr-
po de casos no confirmados en su totalidad fue d e didas de productividad), en comparacin con
$175 621, en comparacin con $348 656 para el $1 135 950 ($787 694 en atencin mdica y
g r u p o d e casos confirmados en su totalidad, lo $348 656 en prdidas de productividad) para el
cual significa que el p r o g r a m a r e d u n d en u n grupo de casos confirmados. Si se restan los cos-
a h o r r o estadsticamente significativo d e tos de la cohorte de casos no confirmados de los
Ruchlin et al. 843
gastos realizados por la cohorte de casos confir- das las consultas fue de $101 520 en total.
mados se obtiene la suma total economizada por No se recopilaron datos detallados sobre los
ei programa (es decir, el beneficio): $534 791. gastos de viajes y los costos de oportunidad reali-
De este ahorro total, ei 68% result de la dismi- zados para pedir una segunda opinin. Se supu-
nucin del uso de recursos mdicos, y el 32%, d e so que los viajes hasta el consultorio y el examen
la disminucin de las prdidas de productividad. llevaron, en promedio, dos horas. Se us la re-
muneracin media por hora prevalente en la po-
COSTO DEL PROGRAMA blacin estudiada ($5) para calcular los gastos de
viajes y el costo de oportunidad, que en total
El costo del programa consiste en los gastos ascendieron a $23 080.
administrativos realizados para llevar a cabo el Si se combinan los tres elementos del costo del
programa, el costo de las visitas para pedir una programa, el costo total asciende a $203 300. La
segunda opinin y las pruebas auxiliares solicita- mitad de ese costo corresponde a gastos mdicos
das como parte de la consulta, as como los gastos relacionados con la consulta para pedir u n a se-
en efectivo (por ejemplo, en viajes) y de oportu- gunda opinin, 39% corresponde a gastos admi-
nidad (por ejemplo, las prdidas de ingresos) nistrativos y 11% refleja los gastos en efectivo y
relacionados con la consulta. los ingresos perdidos para realizar la consulta.
El costo de la ejecucin del programa para
pedir una segunda opinin durante 1977 se calcu-
CALCULO DE LOS BENEFICIOS EN FUNCIN
l a partir de los registros que llevaba el fondo de DEL COSTO
bienestar social del Sindicato Local 32B-J del Gre-
mio de la Construccin. Los costos de personal Sobre la base de la experiencia de los grupos
ascendieron a $29 350, de los cuales $ 19 350 con- de casos no confirmados y confirmados, q u e
sistan en sueldos y beneficios suplementarios comprenden tanto las personas que siguieron la
para 1,5 funcionarios encargados de la recopila- recomendacin del segundo profesional consul-
cin de datos y $ 10 000 fueron asignados como tado como las que no lo hicieron, se obtiene una
estipendio al asesor mdico del fondo de bienes- relacin de costo-beneficio de 2,63. Los compo-
tar social. Los costos no salariales ascendieron a nentes de esta relacin figuran el Cuadro 5. Esta
$10 000, d e los cuales $ 7 2 0 0 c o r r e s p o n d e n relacin de costo-beneficio significa que, por
a alquileres y $2800 representan los gastos reali- cada dlar gastado en el programa, se obtuvo un
zados en artculos de oficina. No se realiz un beneficio que equivale a $2,63 1 4 . O t r a estadsti-
estudio separado para determinar los costos de ca de evaluacin consiste en el valor neto actuali-
1978, que habra sido necesario convertir a dla- zado (VNA) del programa, que se obtiene res-
res constantes (de 1977). Como no se produjeron tando el costo del programa de los beneficios
cambios en la estructura administrativa del pro- obtenidos del mismo. El VNA correspondiente
grama durante 1978, se usaron los costos de 1977 al programa de consultas para pedir una segun-
como substitutos de los costos deflactados de 1978. da opinin asciende a $33 1 491. Eso indica que
Como el perodo de recopilacin de datos del pro- el beneficio neto (es decir, el beneficio total me-
grama abarc dos aos (del 1 de enero de 1977 al nos el costo total) equivali a $33 1 491 para el
programa en estudio. Si se divide el beneficio neto
31 de diciembre de 1978), se estima que los gastos
por el nmero total de participantes en el progra-
administrativos ascendieron a $78 700 en total.
ma (2284), se obtiene un beneficio neto por parti-
Durante los dos aos comprendidos en el es-
cipante de $145,14. Por lo tanto, cabe prever un
tudio, 2284 personas recibieron una segunda
ahorro de $ 145,14, en promedio, por cada perso-
opinin y 24 pidieron una opinin adicional (es
na a quien se le diga que debe hacer una consulta
decir, una tercera opinin). En promedio, el cos-
para pedir una segunda opinin (grupo mucho
to de la consulta para pedir una segunda opinin
ms numeroso que el nmero de casos no confir-
y los procedimientos auxiliares conexos fue de
mados).
$43,95, y el costo medio de las consultas para
pedir una tercera opinin y los procedimientos
auxiliares conexos fue de $47,42 (ambas estads- 14
A fin de determinar la sensibilidad de este resultado a la
ticas de costos se expresan en dlares constantes usa de descuento seleccionada (10%), se repiti el anlisis en
su totalidad utilizando alternadamente tasas d e 15 y 6%. Las
de 1977). Teniendo en cuenta el nmero de con- relaciones resultantes de costo-beneficio fueron 2,53 y 2,72,
sultas realizadas, el gasto correspondiente a to- respectivamente.
Cuadro 5. Estadsticas de costobeneficio.
Componente Valor
Total de los gastos realizados por el grupo de casos confirmados (B J $1 135 950
Total de los gastos realizados por el grupo de casos no confirmados (C,.) $ 601 159
Costo del programa (Uc) $ 203 300
Nmero de participantes (P) 2 284
Ecuaciones de costobeneficio
B C
Beneficio/Costo =
Uc
1135 950601 159
203 300
534 791 = 2,63
203 300
Valor neto actualizado = (B c CJ Uc
= 534 791203 300 = $331491
j B( c C c ) Ut c
Valor neto actualizado por participante = '
= 331 491 = $145,14

2 284
La perspectiva adoptada en el presente estu RESUMEN Y D ISCUSIN

dio reconoce los beneficios de la disminucin del
uso de recursos mdicos y de la reduccin de las Segn una evaluacin econmica del progra
prdidas de productividad. Si en el anlisis se ma obligatorio de consultas para pedir una se
hubiera tenido en cuenta nicamente la utiliza gunda opinin llevado a cabo para el fondo de
cin de recursos mdicos que puede llevar a una bienestar social del Sindicato Local 32B J del
reduccin directa de los gastos en atencin m Gremio de la Construccin, tanto el fondo de
dica y de los costos sufragados directamente por bienestar social como los beneficiarios del fondo
el programa, la relacin de costobeneficio re realizaron a h o r r o s netos considerables. Una
sultante habra sido 2. A u n desde este punto d e comparacin de los antecedentes de utilizacin
vista (estrecho), el programa de consultas para de servicios mdicos de los grupos de casos no
pedir una segunda opinin es beneficioso en confirmados y confirmados durante el primer
funcin del costo ya que, por cada dlar gastado, ao despus de la consulta revela que el grupo
se a h o r r a r o n $2 (en concepto de reduccin del de casos no confirmados gast $361 756 menos
uso de recursos mdicos) 15 . en servicios mdicos que el grupo de casos con
firmados. Adems, debido a que se evit la ciru
ga, el grupo de casos no confirmados perdi
''El clculo de los ahorros en recursos mdicos que se us
en todo el estudio se basa en una perspectiva a largo plazo en la menos das de trabajo remunerado y de trabajo
cual todos los costos se consideran variables. A corto plazo, en el hogar, y su actividad se vio limitada durante
algunos gastos son fijos y se realizarn aunque la utilizacin
disminuya, especialmente en el caso de la atencin en el hospi
menos das. Este ahorro, que se considera como
tal. Como no existe un acuerdo en torno a los porcentajes d e una ganancia en trminos de productividad, as
gastos totales fijos y variables, suponemos que 50% de los costos cendi a $173 035. Los ahorros combinados de
son fijos y 50% son variables. Utilizando esta hiptesis, los aho
rros a corto plazo resultantes de la disminucin del uso de servi la disminucin del uso de la atencin mdica y el
cios hospitalarios pasan de $ 2 1 7 610 (es decir, $460 979 a u m e n t o de la productividad equivalieron a
$243 819; lnea 2, Cuadro 2) a $108 580, reduciendo as la re
lacin total d e costobeneficio d e 2,63 a 2,10, en tanto q u e
$534 791.
la relacin de costobeneficio basada exclusivamente en la re Los gastos totales realizados por el programa
duccin del uso d e recursos mdicos pasa de 2 a 1,25. Sin de consultas para pedir una segunda opinin
embargo, en nuestra opinin, la perspectiva a largo plazo, en
la cual todos los costos son variables, es la ms adecuada para el durante los dos aos comprendidos en el estudio
anlisis normativo. (19771978) fueron de $203 300. Los gastos tota
Ruchlin et al. 845
les correspondientes a consultas y procedimientos consecuencia, desde el punto de vista social, los
auxiliares conexos ascendieron a f 101 520. Los ahorros indicados han sido subestimados. Al cal-
gastos administrativos fueron de $78 700, en tan- cular los ahorros resultantes del hecho de evitar
to que los gastos en efectivo y los costos de oportu- la intervencin quirrgica, no se utiliz la expe-
nidad representaron $23 080. riencia relativa de un grupo "testigo" similar al
Si se combinan las estimaciones de los bene- especificado en este estudio. En consecuencia,
ficios y costos del p r o g r a m a , se obtiene u n a los ahorros notificados como consecuencia del
relacin de costo-beneficio de 2,63. Eso significa hecho de evitar la operacin deben considerarse
que, por cada dlar gastado, se obtuvo un bene- como ahorros brutos que no fueron compensa-
ficio de $2,63. Basndose exclusivamente en dos por los gastos realizados por las personas
esta "relacin de recuperacin", se llega a la con- que decidieron no operarse. Por lo tanto, dichos
clusin de que un programa de consultas para ahorros notificados constituyen una sobrestima-
pedir una segunda opinin ofrece beneficios cin de los verdaderos ahorros en recursos m-
econmicos claros. Si bien esta evaluacin no se dicos.
centr en los beneficios de ndole no econmica, En una evaluacin publicada hace poco del
la mayora de las personas que respondieron a programa obligatorio de consultas sobre opera-
los cuestionarios indicaron que se haban sentido ciones electivas de Massachusetts para los bene-
mejor durante el perodo posterior a la consulta. ficiarios de Medicaid se estim que los ahorros
Otras evaluaciones de programas de consul- netos realizados por Medicaid en todo el estado
tas para pedir una segunda opinin han revela- durante el primer ao del programa ascendie-
do que una consulta de ese tipo presenta benefi- ron a $856 500. Cuando se compararon los be-
cios en funcin del costo (5, 6,11). Los resultados neficios y los costos, el programa present una
del presente estudio respaldan dicha afirma- relacin de costo-beneficio de 3,9 (5). Cabe des-
cin. Adems, los resultados del estudio actual tacar que, en este estudio, los costos y los ahorros
deberan considerarse ms definitivos, ya que la del programa se enfocaron estrictamente desde
metodologa y la base de datos utilizadas en este el punto de vista de Medicaid. En los casos en
estudio superan muchas de las fallas inherentes que los costos fueron sufragados por otras par-
a evaluaciones anteriores del potencial econmi- tes o en que otras partes se beneficiaron, dichos
co de los programas de consultas para pedir una costos y beneficios no se incluyeron en el anlisis.
Adems, los datos sobre los gastos en atencin
segunda opinin.
mdica se basaron en los pagos estimados de
La primera evaluacin publicada de un pro-
Medicaid, y no en datos obtenidos de solicitudes
grama de consultas para pedir una segunda opi-
de reembolso, que son la fuente de datos utiliza-
nin se centr en los primeros 20 meses de fun-
da en el presente estudio. Del anlisis de los be-
cionamiento de un programa voluntario llevado
neficios del programa se omitieron las ganancias
a cabo por Blue Cross y Blue Shield de la zona
o prdidas en concepto de productividad, y de
metropolitana de Nueva York para pedir una
los ahorros brutos estimados como consecuencia
segunda opinin en relacin con intervenciones
de la decisin de no operarse se rest nicamen-
quirrgicas recomendadas. Uno de los principa- te el costo de otras intervenciones quirrgicas en
les resultados sealados en esa evaluacin, basa- los casos en que el segundo mdico consultado
da en la experiencia de ms de 1500 participan- recomend otra operacin. No se calcularon los
tes en el programa, fue un a h o r r o bruto en gastos de ndole no quirrgica, como los de con-
concepto de costos de servicios de salud estima- sultas mdicas y farmacoterapia, en relacin con
do en $600 000. Despus de descontar los costos las personas que no se sometieron a la operacin,
de la ejecucin del programa, que incluyeron y dichos gastos no se restaron de los ahorros
costos de puesta en marcha relativamente altos, brutos estimados. Al igual que en el estudio de
los evaluadores estimaron que el ahorro neto Blue Cross y Blue Shield de la zona metropolita-
atribuible al programa ascenda a un cuarto de na de Nueva York, estas omisiones introdujeron
milln de dlares (11). Hay que reconocer que un sesgo en los ahorros notificados por el pro-
esta estimacin excluye las ganancias de produc- grama y en la relacin de costo-beneficio.
tividad obtenidas al evitar la prdida de das de
trabajo remunerado o en el hogar y se basa ex- Gertman et al. presentan otra estimacin del
clusivamente en los ahorros brutos que se supo- valor econmico del p r o g r a m a de Massachu-
ne que se realizaran al evitar la operacin. En setts, basada exclusivamente en la experiencia
de 49 pacientes que vivan en la zona metropoli- una operacin electiva sin consultar antes a otro
tana de Boston y que recibieron una segunda profesional para recibir una segunda opinin.
opinin contraria a la recomendacin inicial de En las conversaciones con diversos administra-
una histerectoma. En ese estudio, los beneficios dores de fondos de bienestar social de la zona de
del programa tambin se calcularon nicamente la ciudad de Nueva York que estn autoasegura-
sobre la base de los ahorros previstos como con- dos, que administran su propio programa de
secuencia de la disminucin del nmero de in- servicios de salud o que mantienen una relacin
tervenciones quirrgicas realizadas. Sobre la tradicional con una compaa aseguradora que
base de este procedimiento se lleg a una rela- acta como tercero, se lleg a la conclusin de
cin de costo-beneficio d e 2,27. Tras aplicar esta que la utilizacin de servicios quirrgicos no au-
metodologa a los siete procedimientos adiciona- ment entre sus miembros y familiares a cargo
les comprendidos en el programa de Massachu- despus de la adopcin de un programa de con-
setts"', Gertman et al. especulan que la relacin sultas para pedir una segunda opinin. En vista
de costo-beneficio sera de solo 1,11 (6). Las fa- de ello, procedimos a usar el g r u p o testigo selec-'
llas inherentes al primer estudio del programa cionado para el presente estudio.
de Medicaid d e Massachusetts se aplican igual- Todas las evaluaciones econmicas de los pro-
mente al estudio de Gertman et al. gramas de consultas para pedir una segunda
La evaluacin econmica presentada en este opinin se han basado en un perodo de segui-
estudio no adolece de las fallas inherentes a los miento limitado. Las pruebas recogidas en el
estudios mencionados. Nuestro enfoque tiene curso de esta evaluacin y de otras indican que
en cuenta todos los costos sociales, y no solo aproximadamente 90% d e todas las personas
aquellos pertinentes a u n a parte, como el pro- que deciden operarse despus de recibir una
grama Medicaid. La definicin de beneficios del segunda opinin lo hacen dentro de los seis me-
programa utilizada en el presente estudio abarca ses siguientes a dicha consulta. Por lo tanto, la
los ahorros tanto en recursos mdicos como en gran mayora de los gastos de atencin mdica y
productividad. Adems, los ahorros en recursos prdidas de productividad se producirn dentro
mdicos indicados en este estudio se basan e n del ao siguiente a la consulta. Adems, en los
datos verdaderos obtenidos d e las solicitudes d e casos en que se hizo un seguimiento de los parti-
reembolso de u n fondo de bienestar social. Se cipantes en el programa durante perodos ms
usaron estimaciones de costos nicamente en los prolongados (es decir, dos aos), no se encontra-
casos en que se necesitaban valores substitutos. ron pruebas de que se produzcan complicacio-
Si bien la seleccin d e un grupo "testigo" para nes mdicas nuevas.
el estudio actual representa una mejora metodo- El anlisis de costo-beneficio presentado en
lgica clara en comparacin con las evaluaciones este documento indica que el programa de con-
realizadas anteriormente en este campo, hay que sultas para pedir una segunda opinin adminis-
reconocer que no se us un grupo testigo pti- trado para el fondo de bienestar social del Sindi-
mo. Las limitaciones de la disponibilidad de da- cato Local 32B-J del Gremio de la Construccin
tos y el conocimiento generalizado del mrito d e obtuvo un rendimiento de $US2,63 por cada
una "segunda opinin" impidieron la seleccin dlar gastado. Si el programa hubiese exigido
de un grupo testigo diferente. Por consiguiente, que los participantes siguieran la segunda opi-
nuestro anlisis no puede responder a la pre- nin a fin de que se les reembolsaran todos los
gunta formulada por quienes critican los pro- gastos mdicos (como ocurre con el programa
gramas de consultas p a r a pedir u n a s e g u n d a de consultas para pedir una segunda opinin de
opinin: "Lleva este programa a ms personas a la Prudential Insurance Company of America),
operarse?" En un examen exhaustivo de las pu- si hubiese abarcado un grupo de trabajadores
blicaciones no se encontraron datos sobre el por- con salarios ms elevados y si se hubiese dirigido
centaje de personas que deciden no someterse a a diagnsticos selectivos, la relacin de costo-be-
neficio habra excedido de 2,63. La primera
afirmacin se basa en uno de los estudios secun-
""'Estos procedimientos son: tonsilectoma y adenoidecto- darios (sobre los cuales no se informa aqu) reali-
ma, colecistectoma, hemorroidectoma, laminectoma o es- zados como parte de nuestra investigacin gene-
pondilodesis, meniscectoma, reseccin de membranas sub- ral. En el anlisis limitado a las personas que
mucosas o reparacin del tabique nasal, y excisin de venas
varicosas. siguieron la recomendacin del segundo profe-
Ruchlin et al. 847
sional (cohortes 1 y 7 en el cuadro que figura en didas para controlar los costos por medio d e la
el Apndice), la relacin de costo-beneficio noti- reglamentacin de los aranceles (12-14) y el an-
ficada fue de 3,18, lo cual representa un a h o r r o lisis de la utilizacin (15-19) no tuvieron m u c h o
de $3,18 por cada dlar gastado. Tal como se xito, estos esfuerzos estn d a n d o mejores resul-
seala en el apartado de este artculo titulado tados a medida que los respectivos programas se
"Poblacin estudiada", el salario semanal medio van perfeccionando (20, 21). Hasta la fecha no
de los empleados del gremio de la construccin se ha realizado una evaluacin completa d e la
se encontraba dentro de la gama de $200 - $299, reglamentacin de los aranceles desde el p u n t o
lo cual implica que la remuneracin media por de vista de los beneficios en funcin del costo. Si
hora fluctuaba entre $5 y $8. Si los empleados bien se ha comprobado que la reglamentacin
amparados por el programa hubiesen ganado de los aranceles frena el aumento de los costos de
de $12 a $16 la hora, como en el caso de los los hospitales en varios estados industriales de
carpinteros y camioneros, los ahorros en con- gran extensin, no se sabe con certeza si el costo
cepto de productividad habran sido mayores. de dicha reglamentacin contrarresta las ganan-
Ello se debe a que los das de trabajo perdidos cias. Adems, es evidente que la reglamentacin
que se evitaron habran sido calculados sobre la de los aranceles tendr xito solo en los estados
base de un salario ms elevado. Un a h o r r o ma- que tengan la voluntad poltica para instituir y
yor en trminos de productividad automtica- mantener un sistema de este tipo.
mente habra resultado en una relacin de costo- Es razonable afirmar que para controlar los
beneficio ms alta. Por ltimo, existen razones costos de los servicios de salud se necesitan es-
para creer que se obtendra el mximo beneficio fuerzos mltiples. Aunque el control de los cos-
econmico posible limitando los programas d e tos institucionales est comenzando a dar resul-
consultas para pedir una segunda opinin a los tados positivos, es necesario establecer tambin
diagnsticos que presentan las tasas ms eleva- programas dirigidos a los consumidores y sus
das de casos no confirmados. Aunque se necesi- mdicos, quienes desempean una funcin de-
tan ms estudios para indicar esos diagnsticos, cisiva en la determinacin del volumen y el tipo
los datos notificados en la evaluacin del progra- de servicios mdicos que se consumen. Hasta la
ma de Massachusetts revelan diferencias consi- fecha, el programa PSRO, que por definicin
derables en los ahorros netos correspondientes a entraa un examen retrospectivo, ha planteado
cada uno de los ocho procedimientos compren- muy pocos cuestionamientos directos p a r a los
didos en el programa de Medicaid de Massachu- mdicos y no p r e t e n d e trabajar directamente
setts (5).17 con los consumidores. Los programas de consul-
tas para pedir una segunda opinin son, actual-
mente, el nico esfuerzo prospectivo importante
para influir en el consumidor y, por medio d e l,
CONCLUSIN influir indirectamente en el c o m p o r t a m i e n t o
Los programas de consultas para pedir una del mdico. Como los programas de este tipo
segunda opinin representan el primer esfuerzo pueden reducir el n m e r o excesivo de interven-
concertado para contener los costos dirigidos diciones quirrgicas y contener eficazmente los
rectamente a los consumidores y a los individuos costos, merecen ser incluidos entre las medidas
del sector pblico o privado para m o d e r a r los
que proporcionan atencin mdica. Los esfuer-
costos.
zos anteriores para contener los costos se han
centrado casi exclusivamente en las instituciones
que prestan servicios. Aunque las primeras me-
Referencias
(1) McCarthy, E.G. y Widmer, G.W. Effectsofscreen-

ing by consultants on recommended elective surgical
"Al informar sobre los ahorros estimados en relacin con procedures. NEnglJ Med 1974;291:1331.
los pacientes que recibieron una segunda opinin de la Funda- (2) Grafe, W.R. et al. The elective surgery second
cin Bay State Health Care sobre una intervencin quirrgica, opinin program. Ann Surg 1978;188:323.
Martin et al. estiman que la relacin total costo-beneficio es de
4,2. Al realizar estimaciones especficas para cada procedi- (3) McCarthy, E.G. y Finkel, M.L. Second consul-
miento, la relacin de costo-beneficio fluctu entre un mni- tam opinin for elective surgery programs: outcome
mo de 0,9 para la colecistectoma y un mximo de 7,8 para la status over time. Med Care 1978;16:984.
excisin de venas varicosas. (4) McCarthy, E.G. y Finkel, MjL. Second cnsul-
tant opinin for elective gynecologic surgery. Obstet and cost containment: formula r e i m b u r s e m e n t in
Gynecol 1980;56:403. New York. Inquiry 1976;13:288.
(5) Martin, S.G. et al. T h e effect of a mandatory (13) Hellinger, F.J. Prospective r e i m b u r s e m e n t
second opinin program o n Medicaid surgery rates: through budget review: New Jersey, Rhode Island,
an analysis of the Massachusetts consultation program and Westerm Pennsylvania. Inquiry 1976;13:309.
for elective surgery. Boston, D e p a r t m e n t of Public (/ 4) Baker, ED. Prospective rate setting in Washing-
Welfare, C o m m o n w e a l t h of Massachusetts, 1980. ton State. Topics in Health Care Financing 1976:3:57.
Documento mimeografiado. (15) Flashner, B.A. etal. Professional standards re-
(6) Gertman, P.M. et al. Second opinions for elec- view organizations: analyses of their development and
tive surgery: the mandatory medicaid p r o g r a m in implementation based on a preliminary review of the
Massachusetts. N EnglJ Med 1980;302:1169. hospital admission and surveillance program in Illi-
(7) Joffe, J. y Schachter, M. Program for elective nois. JAMA 1973;223:1473.
surgical second opinin: surgical experience of pro- (16) Brian, E. Foundation for medical care control
gram participants, 1976-77. (PRESSO Report N 0 3). of hospital utilization: CHAP-A PSRO protype. NEngl
Nueva York, Health Affairs Research D e p a r t m e n t , J Med 1973:288:878.
Blue Cross a n d Blue Shield of Greater Nueva York, (17) Westphal, M., Frazier, E. y Miller. M.C.
1980. Documento mimeografiado. Changes in average length of stay and average charges
(8) McCarthy, E.G., Finkel, M.L. y Ruchlin, H.S. Sec- generated following institution of PSRO review. Health
ond opinin elective surgery. Boston, A u b u r n House, ServRes 1979;14:253.
1981. (18) Lave, J.R. y Leinhardt, S. An evaluation o f a
(9) Brody, W.H. Economic valu ofa housewife. Re- hospital stay regulatory mechanism. AmJ Public Health
search and Statistics Note 9-1975. DHEW Publication 1976:66:959.
No. (SSA) 75-11701, agosto 28, 1975. (19) Brook, R.H. y Williams, K.N. Evaluation of the
(10) Kamons, A.S. et al. Cost containment by a third New Mxico peer review system, 1971 to 1973. Med
party payer: negotiations of surgical fees. Employee Care 1976; 14 (Supplement).
Benefits Journal 1980;5:2. (20) Biles, B., Schramm, C J . y Atkinsion,J.G. Hos-
(11) Joffe, J. Programs for elective surgical second pital cost inflation u n d e r state rate-setting programs.
opinin evaluation: preliminary findings, J a n u a r y N EnglJ Med 1980:303:664.
1976-August 1977. (PRESSO Report No 1). Nueva York, (21) Health Care Financing Administration, Of-
Health Affairs Research Department, Blue Cross and fice of Research, Demonstrations, and Statistics. Pro-
Blue Shield of Greater New York, 1978. Documento fessional Standards Review Organization, 1979 Program
mimeografiado. Evaluation. HCFA Publication No. 03041. Washington,
(12) Berry, R.E. Prospective rate reimbursement D.C., U.S. Government Printing Office, 1980.
73
MEJORA LA ATENCIN MED ICA GRATUITA LA SALUD

DE LOS ADULTOS? RESULTADOS DE
UN ENSAYO ALEATORIO CONTROLAD O1
Robert H . Brook, 2 J o h n E. Ware, Jr.,2 W i l l i a m H . R o g e r s , 2 E m m e t t B. Keeler, 2

A l l y s o n R. D a v i e s , 2 Cathy A. D o n a l d , 2 G e o r g e A. G o l d b e r g , 2 Kathleen N . Lohr, 2
Patricia C. Masthay 2 y J o s e p h P. N e w h o u s e 2
Conduce la atencin mdica gratuita a un mejor estado de salud que los planes de
seguro mdico que requieren que el paciente pague una parte del costo? A fin
de responder a esta pregunta, hicimos un estudio con 3958 personas de 14 a 61 aos
que no tenan ningn impedimento para trabajar y que haban sido asignadas aleato
riamente a un conjunto de planes de seguro de tres o cinco aos de duracin. Uno d e
los planes proporcionaba atencin gratuita; los dems exigan que los participantes
pagaran una parte de los gastos de atencin mdica. Las consultas mdicas y las
hospitalizaciones de los pacientes del ltimo grupo fueron un 30% menos frecuentes
que en los dems grupos. En el caso de las personas con problemas de la vista y las
personas de bajos ingresos con alta presin arterial, la atencin gratuita produjo una
mejora (la vista mejor en 0,2 lneas de Snellen y la presin diastlica baj 3 m m Hg).
A su vez, la disminucin de la presin arterial redujo el riesgo estimado de muerte
prematura entre las personas ms expuestas. En el participante corriente, as como
en los subgrupos con distintos ingresos y estado de salud inicial, no se detectaron
efectos importantes en ocho indicadores adicionales del estado de salud y de los
hbitos de higiene en la salud. Los intervalos de confianza correspondientes a estos
ocho indicadores fueron suficientemente estrechos como para descartar todo lo que
no fuese una influencia mnima, tanto favorable como adversa, de la atencin gratui
ta en el participante corriente. Sin embargo, en algunos indicadores de la salud de
ciertos subgrupos de la poblacin, el intervalo de confianza es mayor, lo cual disminu
ye la certeza de esta conclusin.
No cabe duda de que vale la pena invertir por gastando ms? En casos individuales, la respues
lo menos algo de dinero en atencin mdica. Sin ta tal vez sea un s o un no evidente, pero e n la
embargo, se puede comprar una salud mejor poblacin en conjunto ha sido difcil determinar
el punto de rendimientos decrecientes (o nulos)
(17).
Los que critican al sistema actual han afirma
Fuente: Brook,R. H., Wave,j. E,jr., Rogers, W. H. etal. do que los pases desarrollados gastan d e m a
Doesfreecareimproveadults'health?77eA'eu/nirfan<//0urna ; ^sJl a d_
o e *:.< 'j'
of Medicine 309(23): 14261434,1983. Se publica con permiso. . n atencin medica, y sostienen que esta
Realizado con una subvencin para estudios sobre el se prctica aumenta el nmero de casos de enfer
guro mdico (016B80) del Department of Health and Human medades iatrognicas (8,9). Las versiones extre
Services, Washington, D.C. El presente articulo recoge nica ,
m a s d e este
. .
mente las opiniones de los autores, que no son necesariamente argumento, que constituyen algo
las del Department of Health and Human Services o The parecido a un "nihilismo teraputico", han sido
Rand Corporation * , . , . , . r , objeto de crticas persuasivas (10, 11) y en los
departamentos de Mediana y Salud Publica, Centro de . , n j i i L I
Ciencias de la Salud, Universidad de California en Los Ange Estados Unidos la poltica gubernamental se ha
les, y Departamentos de Economa, Ciencias del Comporta basado durante ms de 50 aos en la suposicin
miento y Ciencias de Sistemas, The Rand Corporation, Santa d je _ 1 S1 u n O C O d e ,. ., ,,. ,
Mnica, California, y Washington, D.C, Estados Unidos de V *' P atencin mdica es buena,
Amrica. ms es mejor. El principal instrumento de esta
849
poltica ha sido el aumento de la cobertura d e MTODOS

seguros, tanto pblicos como privados.
Durante el perodo en que esta poltica ha Muestra y lugares
estado en vigencia, el gasto nacional en atencin
mdica ha aumentado constantemente y en la El experimento, que se realiz de noviembre
actualidad ha llegado a u n nivel que causa preo- de 1974 a enero de 1982, cont con la participa-
cupacin en muchos sectores. Uno de los pocos cin de 3958 personas de 14 a 61 aos que perte-
mtodos que podran emplearse para reducir los necan a 2005 familias; el 70% de la muestra
gastos parece ser aumentar el porcentaje de los particip durante tres aos, y el resto, durante
costos que deben pagar los usuarios de atencin cinco aos. Las familias vivan en Seattle (Wash-
mdica. ington), Dayton (Ohio), el condado de Fitchburg
Por consiguiente, el porcentaje de los costos o Franklin (Massachusetts) y el c o n d a d o de
que se debera exigir que los pacientes paguen, Georgetown o Charleston (Carolina del Sur).
en el caso d e que eso ocurra, es una cuestin Con la excepcin de algunas diferencias inten-
fundamental y seria de la poltica de este sector. cionales, representaban a la poblacin general
Los partidarios de la distribucin de los costos de la zona donde vivan (12, 14,15).
afirman que reduce el abuso franco y restringe Se excluyeron del experimento las familias
la compra de servicios que producen beneficios con ingresos anuales superiores a US$54 000
escasos o nulos. Los oponentes responden que si (en dlares de 1982), que representaban alrede-
la gente debe pagar de su bolsillo por la atencin dor del 3% de las personas contactadas inicial-
mdica, el acceso a una atencin apropiada dis- mente, as como las personas que tenan impedi-
minuir y, en consecuencia, la poblacin se ver mentos demasiado graves como para trabajar y
perjudicada. Prcticamente no existen datos que que, por lo tanto, tenan derecho a ser beneficia-
respalden ninguna de estas posturas. rios de Medicare, y los miembros de las familias
La escasez de informacin llev al gobierno que tenan ms de 61 aos cuando estas fueron
federal a subvencionar un ensayo controlado. incorporadas al estudio. Los nios menores de
En este estudio, conocido como el experimento 14 aos y un grupo de familias que eran scias
Rand de seguros mdicos, se asign aleatoria- de una mutual fueron incluidos en el experi-
mente una muestra de familias a diversos planes mento general, pero no en este anlisis (ni en las
de seguro. Un grupo recibi atencin mdica cifras precedentes), y constituyen el objeto de
gratuita; otros pagaron un porcentaje de los gas- anlisis separados.
tos de atencin mdica hasta un mximo estipu-
lado. Ya hemos informado que, en los casos en Planes de seguros y prestaciones
que la distribucin de los costos fue mayor, el uso
de la atencin mdica (consultas con el mdico, Las familias fueron asignadas a 14 planes de
hospitalizacin de adultos) y, en consecuencia, el seguro experimentales por medio de la tcnica
gasto total fueron menores (12). Por ejemplo, los de muestreo aleatorio que permiti la distribu-
participantes en planes basados en la participacin ms uniforme posible de las caractersticas
cin en los costos realizaron solo dos tercios, apro- familiares entre los distintos planes (16). No se
ximadamente, del nmero de consultas en servi- cobr prima por ningn plan. A las familias asig-
cios para pacientes ambulatorios efectuadas por nadas a un plan que ofreca una cobertura menor
las personas que reciban atencin gratuita (13). que el seguro que tenan hasta ese momento se les
Estos anlisis preliminares dejaron sin res- reembols una suma equivalente a la mxima pr-
ponder una pregunta importante: Gozaban d e dida posible. Esa suma se pagaba en cuotas cada
mejor salud las personas que reciban atencin cuatro semanas, y no se exiga que la familia gasta-
mdica gratuita y que, por lo tanto, usaban los ra ese dinero en atencin mdica. Esos pagos tu-
servicios con mayor frecuencia? En este artculo vieron un efecto mnimo en el uso (15).
informamos sobre lo que ocurri con varios in- Todos los planes abarcaban la atencin de pa-
dicadores del estado d e salud en un grupo d e cientes ambulatorios y hospitalizaciones, servi-
adultos menores de 65 aos que recibieron aten- cios preventivos, la mayora d e los servicios
cin gratuita, en comparacin con un grupo si- odontolgicos, servicios psiquitricos y psicol-
milar que deba pagar una parte del costo de la gicos (52 consultas al ao, como mximo) y los
atencin. medicamentos recetados (12).
Brook el al. 851
Para este anlisis, cada uno de los 14 planes talidad a la larga (18). En la presente monografa
de seguro fue asignado a una de las cuatro cate- analizamos 11 indicadores de las cuatro catego-
goras siguientes (una era la atencin gratuita y ras (Cuadros 1 y 2). Todava hay que examinar
las otras tres se basaban en la distribucin de los otros indicadores fisiolgicos, as como indica-
costos): el plan de atencin gratuita, conforme al dores de la salud bucal.
cual la familia reciba todos los servicios sin pa- Se recopilaron datos sobre la salud general
gar nada; el plan con una franquicia individual, (tales como la salud fsica, el desempeo d e las
conforme al cual la familia pagaba el 9 5 % del funciones individuales y las percepciones d e la
costo de cada servicio para pacientes ambulato- salud personal) y los hbitos de higiene (como el
rios hasta que se llegaba a un gasto anual de hbito de fumar) utilizando un cuestionario so-
US$ 150 por persona (US$450 por familia), des- bre la historia clnica que fue autoadministrado
pus de lo cual todos los servicios para pacientes al comenzar el experimento (incorporacin al
ambulatorios que excedieran esa suma, as como plan) y tres o cinco aos despus (terminacin).
las internaciones, eran gratuitos; los nueve pla- En otros artculos se ha informado sobre la con-
nes intermedios de seguro prorrateado, confor- fiabilidad, la validez y otras propiedades ps ico-
me a los cuales la familia pagaba entre el 25 y el mtricas de estos indicadores (19-27, 29). Se de-
50% de los gastos anuales de atencin mdica, t e r m i n a r o n la presin arterial, el nivel d e
tanto de las hospitalizaciones como de los servi- colesterol en suero y la agudeza visual en exme-
cios para pacientes ambulatorios, hasta alcanzar nes de deteccin administrados a un 60% d e la
el 5, 10 15% de sus ingresos o US$1000, de muestra, seleccionada ale: Driamente, en el mo-
ambas sumas la menor (en tres de estos nueve mento de la incorporacin al plan y a la muestra
planes, la familia pagaba el 50% de la atencin en su totalidad al concluir el e x p e r i m e n t o
odontolgica y de salud mental y el 2 5 % de los (30-32).
dems servicios; en algunos lugares y aos, el
gasto mximo se limit a US$750); y, por ltimo,
los tres planes de seguro contra catstrofes basa-
dos en los ingresos, conforme a los cuales la fa- Mtodos de anlisis
milia pagaba el 9 5 % de todos los gastos de aten-
A fin de responder a la pregunta: "Mejor
cin mdica hasta alcanzar el 5, 10o 15% de sus
ms la salud con el plan de atencin gratuita que
ingresos o US$1000, de ambas sumas la menor.
con los planes de distribucin de los gastos?",
En varios anlisis hemos agrupado los planes comenzamos por identificar ciertas variables
de distribucin de los costos y los hemos compa- que podra esperarse que afectaran a los resulta-
rado con el plan de atencin gratuita. dos y que pudieran utilizarse en la formulacin
de una poltica de atencin de salud. Despus
empleamos mtodos de regresin para estimar
Variables del estado de salud la influencia de las variables "explicativas" (como
el costo de la atencin en cada plan, los ingresos
Partiendo de la definicin de salud de la Or- familiares una vez hechos los ajustes en concepto
ganizacin Mundial de la Salud (17), prepara- de nmero de integrantes y composicin d e la
mos o adaptamos indicadores para evaluar el familia, y el estado de salud inicial) en la variable
efecto de la distribucin de los costos en el estado "respuesta", es decir, el estado de salud al con-
de salud. Este conjunto completo de indicadores cluir el estudio (28).
comprenda cuatro categoras: salud general, Para interpretar estos efectos utilizamos las
hbitos de higiene, salud fisiolgica y el riesgo ecuaciones de regresin a fin de predecir el estado
de morir por cualquier causa relacionada con de salud en el cual se encontraran al concluir el
factores de riesgo (por ejemplo, alta presin ar- estudio las personas que presentaban un conjunto
terial, alto nivel de colesterol en el suero o el determinado de caractersticas en el momento de
hbito de fumar). Debido a que las muertes efec- su incorporacin al plan. En particular, calcula-
tivas en nuestra poblacin experimental eran mos el estado de salud del participante corriente y
demasiado poco frecuentes como para permitir de los participantes comprendidos en ciertos sub-
la realizacin de un anlisis vlido, calculamos grupos con ingresos relativamente altos o bajos y
un ndice previendo la medida en que los facto- con buena o mala salud.
res de riesgo especificados influiran en la mor- Como queramos conocer especialmente el
Cuadro 1. Definiciones operacionales y puntajes medios para los indicadores del estado de salud general basados en una autoevaluacin 00
en el momento de la incorporacin al estudio.
Puntaje medio en el momento

de la incorporacin al estudio
Variable de salud y "Buena" "Mala" Interpretacin de la
definicin operacional Pregunta tpica salud3 salud6 magnitud del efecto
S
Funcionamiento fsico: Escala normalizada (0-100) (23 pre- "Tiene algn problema para 100 44,8 Diferenciade 10 puntos =
guntas) que indica el grado de limitacin que la persona sufre caminar una cuadra o subir efecto de una osteoartritis
para atenderse a s misma, as como la limitacin de la movili- un piso por la escalera debido crnica leve.c- d
dad o de la actividad fsica (19, 20). Cuanto ms alto sea el a su salud?"
puntaje, mayor ser la capacidad de actividad fsica.
Desempeo de las funciones individuales: Indicador dictomo "Tiene problemas de salud 100 0 Diferencia de 1 p u n t o =
(de dos partes) que determina si una persona puede realizar sus que le impidan ir a trabajar, probabilidad un punto
actividades laborales, escolares u hogareas sin limitaciones cau- trabajar en el hogar o ir a la porcentual mayor de que
sadas por problemas de salud (19, 20). Cuanto ms alto sea el escuela?" la persona se vea limitada
puntaje, mayores sern las probabilidades de desempear las en el d e s e m p e o de su
funciones. Las probabilidades medias se expresan en forma de funcin principal.
porcentajes.
Salud mental: Escala normalizada (0-100) (38 preguntas) que "Cunto tiempo se sinti 86,4 53,0 Diferencia de 3 puntos =
determina el grado de ansiedad y depresin, los lazos emociona- deprimido y triste el mes efecto de un despido o de
les, el control del comportamiento y de las emociones, y el bienes- pasado?" una cesanta.
tar psicolgico correspondientes al mes precedente (21-23).
Cuanto ms alto sea el puntaje, mejor ser el estado de salud
mental.
Relaciones sociales: Escala normalizada (0-100) (tres preguntas) "Con qu frecuencia visit a 94,3 29,1 Diferencia de 10 puntos =
que determina las relaciones con amigos y familiares durante el sus amigos el mes pasado (sin aumento de dos puntos
mes o el ao precedente (24). Cuanto ms alto sea el puntaje, contar los familiares)?" porcentuales de la proba-
mayor ser la intensidad de la vida social. bilidad de tener impedi-
mentos psiquitricos.
Percepcin de la salud personal: Escala normalizada (0-100) (22 "Tengo una salud excelente". 83,6 47,8 Diferencia de 5 puntos =
preguntas) que determina la percepcin que tiene la persona de efecto de un diagnstico
su salud pasada, presente y futura, de su susceptibilidad a enfer- de hipertensin. c
marse y de su preocupacin por la salud (25). Cuanto ms alto sea
el puntaje, mejor ser la percepcin de la salud personal.
"Puntajes medios correspondientes al 40% ms saludable de la distribucin.

Puntajes medios correspondientes al 20% ms enfermo de la distribucin.
Entre los participantes en el experimento, segn la edad y el sexo.
d
La clasificacin se basa en la respuesta afirmativa a preguntas de si la persona haba tenido alguna vez dolores agudos o crnicos, hinchazn o rigidez en los dedos, la cadera
o las rodillas.
"La clasificacin se basa en la respuesta afirmativa a la pregunta de si a la persona le haban diagnosticado alguna vez alta presin arterial y en la respuesta afirmativa a la
pregunta de si le haban diagnosticado ese problema ms de una vez o si le haban recetado pastillas o medicamentos para la hipertensin.
Brook et al. 853
Cuadro 2. Definiciones operacionales y valores medios correspondientes a los hbitos de higiene y a los
indicadores fisiolgicos.
Valor medio
correspondiente a las
personas expuestas a un
Variable de salud y definicin operacional gran riesgo Puntaje especfico
Hbito de fumar: Indicador de seis 1,89 Nunca fum/ex fumador 1,00

niveles del riesgo de morir debido al Fuma pipa o cigarros solamente 1,06
hbito de fumar en comparacin con las Fuma cigarrillos
personas que no fuman (26). menos de una cajetilla diaria 1,57
una cajetilla diaria 1,79
dos cajetillas diarias 2,07
ms de dos cajetillas diarias 2,20
Peso (kg) b 88,4 Normalizado segn la altura (en metros)

multiplicndolo por (1,75/altura) (2) en el
caso de los hombres y por (1,65/altura)
(1, 5) en el caso de las mujeres.
Normalizado segn el sexo sumando 0,5
(promedio correspondiente a los
hombres) y 0,5 (promedio
correspondiente a las mujeres) (27).
Nivel de colesterol en el suero (mg/dl) 242
Presin diastlica (mm Hg)
Agudeza visual funcional: Medida en 2,95<: Lnea 2 = 20/20

nmero de lneas de Snellen. "Funcional" Lnea3 = 20/25
significa con cualquier mtodo correctivo Lnea4 = 20/30
que la persona use para mejorar la vista.
Riesgo de muerte: Riesgo de morir por 2,02 Los coeficientes de los factores de riesgo
cualquier causa en comparacin con las son valores medios de los coeficientes de
personas que presentan valores medios en las regresiones logsticas correspondientes
lo que atae a los principales factores de a la defuncin por cualquier causa en
riesgo: lOOexp (Indice)/(1 + exp cinco estudios de cardiopatas en hombres
(ndice)), siendo el ndice = 1,28 en la de mediana edad (28).
escala del hbito de fumar.+ nivel de
colesterol de 0,0023 + presin sistlica de
0,023 - 9,52.
"Valores medios correspondientes al 25 % ms enfermo de la distribucin, con la excepcin de la agudeza visual funcional. Se
indican los valores relativos al hbito de fumar y al peso en el momento de la incorporacin al plan, as como los valores previstos
en relacin con el nivel de colesterol, la presin arterial, la agudeza visual y el riesgo de defuncin al concluir el estudio.
b
Estos valores excluyen los correspondientes a las personas que tenan de 14 a 17 aos en el momento de la incorporacin al
plan y a las mujeres embarazadas.
c
Este valor representa el puntaje medio corregido correspondiente a la visin de las personas cuya visin no corregida en el
ojo ms sano era inferior a 20/20; es decir, la media del 53% ms enfermo de la distribucin.
efecto d e la d i s t r i b u c i n d e los costos e n las p e r - d e r a b a n " e n f e r m a s " las p e r s o n a s q u e se e n c o n -

sonas q u e e s t a b a n m a l d e s a l u d o q u e t e n a n t r a b a n e n el 2 0 % m s bajo d e la d i s t r i b u c i n d e l
bajos i n g r e s o s , m e d i m o s t o d a s las i n t e r a c c i o n e s e s t a d o d e s a l u d e n el m o m e n t o d e la i n c o r p o r a -
e n t r e estos factores y los d i s t i n t o s p l a n e s d e s e g u - cin al e s t u d i o , e n t a n t o q u e las p e r s o n a s q u e
r o . Se calcul u n p u n t a j e p a r a c a d a u n o d e los g o z a b a n d e " b u e n a s a l u d " r e p r e s e n t a b a n el 4 0 %
cinco i n d i c a d o r e s d e la s a l u d g e n e r a l e n relacin m s a l t o d e la d i s t r i b u c i n ( C u a d r o 1). Se d e t e r -
con u n a p e r s o n a q u e e s t a b a " e n f e r m a " o q u e m i n t a m b i n el e f e c t o d e los i n g r e s o s " b a j o s " o
g o z a b a d e " b u e n a s a l u d " al p r i n c i p i o . Se consi- "altos" e n el m o m e n t o d e la i n c o r p o r a c i n al estu-
dio. Se consideraba como ingresos "bajos" los que cuenta la correlacin del trmino de errores en ca-
correspondan al 20% ms bajo (US$7300 en pro- da familia y de la varincia no constante del trmi-
medio para una familia de cuatro en dlares de no de errores (28, 33).
1982), en tanto que los ingresos "altos" eran los
que estaban comprendidos en el 40% ms alto
(US$40 000 en promedio). Para el resto de las Posibles sesgos y productos de la
variables explicativas usamos valores demogrfi- manipulacin de los datos
cos medios en las regresiones al realizar las predic-
ciones. Previmos tres problemas que podran haber
Caba esperar que la atencin mdica fuese conducido a sesgos en las estimaciones o a infe-
ms beneficiosa para las personas que tenan rencias errneas. En primer lugar, es posible
problemas de salud, pero exista la posibilidad que los distintos planes hayan sido aceptados por
de que los efectos del plan se confundieran si los distintas clases de personas cuya salud u otras
datos sobre esta submuestra se combinaban con caractersticas hayan influido en el resultado. En
los del grupo en su totalidad. Por consiguiente, segundo lugar, es posible que los participantes
para cada indicador de la salud fisiolgica (pre- hayan abandonado los distintos planes en distin-
sin arterial, visin), los hbitos de higiene (el tos momentos segn su estado de salud en ese
hbito de fumar, el peso y el nivel de colesterol) o momento. Cualquiera de estos factores podra
el riesgo de defuncin (Cuadro 2), dividimos haber distorsionado nuestro panorama de los
nuestra muestra entre las personas que, tenien- efectos reales de la inclusin en un plan en par-
do en cuenta los datos del examen inicial y las ticular. En tercer lugar, faltaban ciertos datos:
respuestas al cuestionario, era probable que pre- haba algunas lagunas "no planificadas" (por
sentaran valores anormales o normales al con- ejemplo, en algunos casos los participantes no
cluir el estudio. No detectamos ningn efecto contestaron todas las preguntas del cuestionario
importante del plan de seguro en los valores al concluir el estudio) y otras "planificadas" (por
correspondientes al grupo que se esperaba que ejemplo, a ciertos participantes no se les pidi
presentara valores normales al concluir el estu- que se sometieran a un examen de deteccin al
dio, y por esa razn centramos el anlisis en el incorporarse al estudio). Solo la prdida no pla-
grupo que se esperaba que presentara ms pro- nificada de datos presentaba la posibilidad de
blemas de salud o que corriera mayores riesgos causar sesgos, porque se saba que las omisiones
de defuncin (el 25% menos saludable de la planificadas haban sido distribuidas aleatoria-
muestra). En cuanto a los problemas de la vista, mente.
definimos como personas de alto riesgo las que Adoptamos varias estrategias para contra-
tenan una agudeza visual inferior a 20/20 en el rrestar la posibilidad de sesgos. En primer lugar,
ojo ms sano, sin anteojos, al concluir el estudio comparamos los valores correspondientes al es-
(aproximadamente la mitad de la muestra). tado de salud de cada participante en el momen-
Como no pensbamos de antemano que la to de su incorporacin a uno de los planes y
distribucin de los costos influira en la salud en comparamos ciertas caractersticas de las perso-
forma favorable o adversa, usamos pruebas bila- nas que rechazaron la oferta con las de aquellas
terales de la significacin en todos los casos. Nos que la aceptaron. Si estos grupos presentaran
hemos ceido a la norma de considerar un resul- valores similares, tendramos pocas razones para
tado "significativo" si era probable que se pro- sospechar la existencia de un sesgo.
dujese al azar no ms de una vez en 20. Sin En segundo lugar, en los modelos de regre-
embargo, los resultados que no cumplan este sin incluimos valores iniciales de las variables
criterio no deberan necesariamente dejarse de del estado de salud, as como valores de otras
lado. En algunos casos, aunque el resultado cal- variables que se saba que influan en la respues-
culado no sea estadsticamente significativo, el ta que era objeto del estudio. (Por ejemplo, la alta
intervalo de confianza indica que su valor real presin arterial en el momento de la incorpora-
podra tener cierta importancia clnica; es decir, cin al estudio permita predecir una alta pre-
la gama de valores con un 95% de certeza de sin arterial al concluir el mismo.) Por lo tanto,
abarcar el valor real puede incluir algunos que realizamos un control estadstico de todos los efec-
sean mdicamente importantes. Todas las prue- tos de la composicin no aleatoria de la muestra
bas estadsticas fueron corregidas teniendo en con respecto a estas variables explicativas.
Brook et al. 855
En tercer lugar, por medio de cuestionarios probable que las distintas tasas d e aceptacin ha-
obtuvimos informacin longitudinal sobre indi- yan influido en nuestras conclusiones.
cadores de la salud general y sobre el hbito de
fumar en lo que atae a las personas que se reti- Permanencia en el experimento
r a r o n v o l u n t a r i a m e n t e del e x p e r i m e n t o y a
aquellas que no lo terminaron por otras razones. Durante el experimento, algunos de los par-
Por lo tanto, pudimos incluir en el anlisis a mu- ticipantes de cada plan se retiraron volunta-
chas de las personas que abandonaron el estu- riamente (incluidos algunos pacientes que se
dio. No tratamos de recabar informacin sobre incorporaron a las fuerzas armadas) o involun-
indicadores fisiolgicos de los participantes que tariamente (debido a encarcelamiento), por ra-
abandonaron la muestra prematuramente; los zones de salud (debido principalmente a que se
resultados de esos indicadores se basaron nica- convirtieron en beneficiarios d e Medicare) o
mente en los valores correspondientes a las per- porque fallecieron. Estos dos ltimos factores
sonas que terminaron el experimento. relacionados con la salud no diferan sustancial-
Los datos fallantes como consecuencia de la mente en funcin del plan (Cuadro 4). En total,
falta no planificada de respuestas nunca repre- 95 % de las personas incluidas en el plan de aten-
sentaron ms del 2% de ninguna pregunta, de cin gratuita terminaron el experimento nor-
manera que. el sesgo proveniente de esta fuente malmente, llenando el cuestionario sobre la his-
debe haber sido insignificante. Sin embargo, a toria clnica y s o m e t i n d o s e al e x a m e n d e
fin de incluir en el anlisis a las personas en deteccin final. Lo mismo ocurri con el 88%
relacin con las cuales faltaban datos, les asigna- de las personas comprendidas en el plan con
mos puntajes (28, 34). franquicia individual, el 90% de los participan-
tes en los planes intermedios y el 8 5 % de los
participantes en los planes d e seguro contra
RESULTADOS catstrofes.
A fin de determinar si estas diferencias influ-
Factores que podran menoscabar la validez yeron en nuestros resultados, recopilamos datos
de los resultados sobre indicadores de la salud general y sobre el
hbito de fumar d e las personas q u e haban
Aceptacin de la oferta de participacin abandonado el estudio por diversas razones y
realizamos nuestros anlisis con ellos y sin ellos.
Las tasas de aceptacin variaron en funcin Nuestros resultados no cambiaron con la inclu-
del plan: 92% de las familias aceptaron la oferta sin o la exclusin de estos datos, que se obtuvie-
de participar en el plan de atencin gratuita, ron del 73% de las personas que se retiraron
83% aceptaron el plan con la franquicia indivi- voluntariamente, del 83% de aquellas que lo hi-
dual, 89% aceptaron los planes intermedios y cieron por razones de salud, del 78% de aquellas
75 % aceptaron los planes de seguro contra cats- que fallecieron y del 82% de las que se retiraron
trofes. A fin de determinar si estas distintas tasas por razones ajenas a su salud. En consecuencia,
de aceptacin podran haber introducido un ses- los datos sobre estas personas se incluyeron en el
go en nuestros resultados, examinamos el estado estudio y la muestra final utilizada para los anli-
de salud de todos los participantes al comienzo sis basados en los cuestionarios comprenda el
del experimento y no detectamos ninguna dife- 99% de los participantes en el plan de atencin
rencia significativa entre los planes en lo que gratuita y en los planes intermedios, el 97% de
concierne a ningn indicador de salud en el mo- los participantes en el plan d e seguro contra ca-
mento de la inclusin en el plan o a los ingresos tstrofes y el 9 5 % de los participantes en el plan
familiares, la educacin o la edad (Cuadro 3). con franquicia individual. Los porcentajes de las
Solo el porcentaje de mujeres era ligeramente personas sobre las cuales se dispona de datos
diferente segn el plan, y caba encontrar al azar completos sobre indicadores fisiolgicos (as
una diferencia significativa entre las 20 compa- como sobre el peso) eran ms bajos p o r q u e ,
raciones realizadas. despus de su incorporacin al estudio, no se
Comparamos tambin las personas que re- administr un examen de deteccin a los partici-
chazaron la oferta con las que la aceptaron (28). pantes que abandonaron el experimento prema-
Segn los resultados de esta comparacin, es im- turamente.
Cuadro 3. Valores de indicadores demogrficos, del estudio y del estado de salud en el momento de la incorporacin al plan, segn el tipo de
plan de seguro experimental.*
Planes basados en la distribucin de los costos

Plan con Plan de
1
Seguro contra Planes franquicia atencin Valor de la
Variable y breve descripcin catstrofes intermedios individual Total": gratuita prueba T e
No. de participantes mayores de 14 aos 759 1024 881 2 664 1 294

Edad media (en aos) 32,8 33,8 33,6 33,4 33,3 -0,0
Sexo (% de mujeres) 56,1 53,5 53,8 54,4 52,2 -2,1
Raza (% que no es de raza blanca) 20,8 17,4 18,3 18,9 16,6 -1,2
Ingresos familiares medios hechos los ajustes 21500 22 800 23 300 22 500 22 100 -0,5
correspondientes al nmero de integrantes (en dlares de
1982)d
% hospitalizado el ao anterior a la incorporacin al plan 11,5 11,2 12,0 11,6 11,7 0,1
No. medio de consultas mdicas durante el ao anterior a la 4,49 4,23 4,80 4,51 4,55 0,2
incorporacin al plan
Escolaridad media (en aos) 11,9 12,0 12,0 12,0 11,8 -1,4
% que se someti a exmenes de deteccin al incorporarse al 59,1 57,8 58,6 58,5 62,5 1,6
plan
% que particip en el plan durante tres aos 69,8 67,4 71,3 69,5 68,9 -0,3
Funcionamiento fsico (puntaje medio, 0-100)
Participantes 89,6 88,7 89,1 89,1 88,9 -0,2
Muestra analtica 89,6 89,0 89,6 89,4 89,0 -0,5
Desempeo de las funciones individuales (puntaje medio, %)
Participantes 94,8 91,9 91,8 92,8 93,1 0,3
Salud mental (puntaje medio, 0-100)
Participantes 73,8 75,0 73,7 74,2 74,7 0,9
Muestra analtica 73,8 75,1 73,9 74,3 74,7 0,8
Relaciones sociales (puntaje medio, 0-100)
Participantes 72,8 72,1 72,3 72,4 72,5 0,1
Percepcin de la salud personal (puntaje medio, 0-100)
Participantes 70,5 71,1 69,4 70,4 69,7 -1,2
Escala del hbito de fumar (puntaje medio, 1-2,20)
Participantes 1,29 1,30 1,32 1,30 1,29 -0,7
Peso medio normalizado (kg)
Participantes 71,5 71,3 71,0 71,3 71,3 0,0
Nivel medio de colesterol (mg/dl)
Participantes 207 205 206 206 202 -1,9
Muestra analtica 208 205 207 207 204 -1,5
Presin diastlica media (mm Hg)
Participantes 75,2 75,3 75,4 75,3 74,6 -1,4
Agudeza visual funcional (No. medio de lneas)
Participantes 2,28 2,39 2,42 2,37 2,33 -0,9
Riesgo de defuncin (puntaje medio)
Participantes 0,99 1,04 1,13 1,05 1,03 -0,6
"Los valores han sido corregidos segn las diferencias entre los distintos lugares.
b
En cuanto a los datos demogrficos, los datos del cuadro incluyen a todas las personas sobre las cuales se dispona de datos vlidos en el momento de la incorporacin al
plan. En cuanto a los indicadores de salud, el puntaje medio de los participantes no incluye las personas sobre las cuales no se dispona de datos vlidos en el momento de la
incorporacin al plan debido a la estructura del estudio (por ejemplo, porque no fueron asignadas a un examen de deteccin inicial) o a que faltaban datos, y el puntaje medio
correspondiente a las muestras analticas excluye dichas personas y aquellas sobre las cuales no se dispona de datos vlidos al concluir el estudio.
'Los valores representan promedios igualmente ponderados de los tres tipos de planes basados en la distribucin de los costos.
d
Si se desea una explicacin y una justificacin del ajuste, vase Brook et al. (28)
El valor indicado corresponde a la diferencia entre el plan gratuito y los planes basados en la distribucin de los costos.
Cuadro 4. Nmero de participantes adultos segn la categora de participacin en el experimento y segn

el plan.
Planes basados en la distribucin de los costos

Plan con Plan de
Categora de Seguro contra Planes franquicia atencin
participacin catstrofes intermedios individual Total gratuita Total
No. % No. % No. % No. % No. % No. %

Total de 759 100,0 1 024 100,0 881 100,0 2 664 100,0 1 294 100,0 3 958 100,0
participantes
Personas que 642 84,6 926 90,4 772 87,6 2 340 87,8 1225 94,7 3 565 a 90,1
concluyeron el
experimento
normalmente
Personas que se 83 10,9 43 4,2 53 6,0 179 6,7 5 0,4 184 4,7
retiraron del
experimento
voluntariamente
Personas que se 3 0,4 13 1,3 11 1,3 27 1,0 15 1,2 42 1,1
retiraron por
motivos de
salud
Personas que se 24 3,2 31 3,0 34 3,9 89 3,3 38 2,9 127 3,2
retiraron por
motivos ajenos a
su salud b
Personas que 7 0,9 11 1,1 11 1,3 29 1,1 11 0,9 40 1,0
fallecieron
Extrados para el 94 80,3 d 84 85,7 69 63,3 247 76,2 54 78,3 301 76,6
anlisis'
a
Los anlisis reales se basan en una muestra ligeramente ms pequea porque no se dispona de formularios para una cifra
inferior a) 1% de esta muestra.
b
La participacin en el plan concluy porque estas personas ya no llenaban los requisitos para participar. Entre los motivos de
salud se encuentran impedimentos que dan derecho a recibir servidos d e Medicare y la hospitalizacin; entre las razones ajenas a
la salud se encuentran la incorporacin a las fuerzas armadas y el no llenar los formularios para la recopilacin de datos.
' N o se incluyen los formularios no contestados. El n m e r o analizado equivale al nmero de formularios contestados, ms el
n m e r o extrado, menos el n m e r o de formularios no contestados.
d
Los porcentajes de esta lnea se basan en el n m e r o de participantes en cada plan que se retiraron del estudio prematura-
mente.
Hicimos una segunda prueba para detectar po- sin diastlica fue casi estadsticamente signifi-
sibles sesgos, que consisti en examinar los valores cativa (P = 0,06) (Cuadro 5). La visin corregida
correspondientes al estado de salud en el momen- de los participantes en el plan de atencin gra-
to de la incorporacin al plan en la muestra utiliza- tuita mejor (2,4 lineas de Snellen en compara-
da para cada anlisis, pero no observamos ningu- cin con 2,5, o una agudeza visual de alrededor
na diferencia segn el plan (Cuadro 3). de 20/22 en comparacin con 20/22,5).
Ningn otro indicador de salud mostr una
diferencia significativa entre el plan de atencin
Efectos en el estado de salud gratuita y los planes basados en la distribucin
Valores al concluir el estudio segn el plan de los costos. Adems, la direccin del efecto
general (principal) favoreci al plan de atencin
Para el participante corriente, el nico efec- gratuita solo en lo que concierne a la hiperten-
to positivo significativo de la atencin gratuita sin, el riesgo d e defuncin y el desempeo de
(P < 0,05) se produjo en relacin con la agudeza las funciones individuales (vanse las dos colum-
visual corregida, aunque la diferencia en la pre- nas de la derecha del Cuadro 5). En cuanto a los
Cuadro 5. Valores previstos de los indicadores del estado de salud al concluir el estudio correspondientes a una persona comente,
segn el indicador y el plan, y diferencia media bruta.
Planes basados en gastos compartidos

Diferencia media
prevista (plan de Diferencia media bruta
atencin gratuita menos (plan de atencin gratuita
Seguro Plan con Plan de los planes basados en la menos los planes basados
contra Planes franquicia atencin distribucin de los en la distribucin de los
Indicadores del estado de salud No. a
catstrofes intermedios individual Total gratuita costos)b costos)
Salud general (puntaje, 1-100)

Funcionamiento fsico 3 682 86,0 85,0 84,9 85,3 85,3 0,0 (-1,6, 1,5) - 0 , 3 (-2,3, 1,7)
Desempeo de las funciones
individuales 3 861 95,5 95,0 94,7 95,1 95,4 0,3 (-0,6, 1,2) -0,3 (-2,2, 1,6)
Salud mental 3 682 75,6 75,5 75,8 75,6 75,5 -0,2 (-1,1, 0,8) -0,1 (-1,1, 1,0)
Relaciones sociales 3 827 69,3 70,2 69,8 69,8 69,4 -0,3 (-2,3, 1,6) -0,2 (-2,4, 2,0)
Percepcin de la salud personal 3 843 68,1 68,0 67,9 68,0 67,4 - 0 , 6 (-1,5, 0,3) -0,9 (-2,1, 0,3)
Hbitos de higiene 3 758 1,28 1,29 1,29 1,29 1,29 0,0 (-0,02, 0,02) -0,00 (-0,03, 0,03)
Hbito de fumar (escala,
1-2,20)
Peso (kg) 2 804 72,8 72,6 73,1 72,8 72,8 0 (-0,5,0,5) 0,0 (-1,0, 1,0)
Nivel de colesterol (mg/dl) 3 381 202 200 204 202 203 1,0 (-1,3) 1 (-2,4)
Salud fisiolgica
Presin diastlica (mm Hg) 3 232 79,2 79,1 79,3 79,2 78,5 -0,7 (-1,5,0,02)' - 0 , 8 d (-1,7,-0,02)
Agudeza visual funcional 3 477 2,55 2,50 2,51 2,52 2,42 -0,1 (-0,16,-0,04)<= -0,13 (-0,20,-0,06)
(No. de lneas de Snellen)
Riesgo de defuncin (puntaje) 3317 1,01 0,98 1,03 1,01 0,99 -0,02 (-0,05, 0,02) -0,03 (-0,07, 0,02)
11
El nmero de personas comprendidas en distintas partes del anlisis vara porque las que no llenaron los formularios no fueron incluidas en los datos relativos a la salud
fisiolgica, el peso o el nivel de colesterol y debido a diferencias entre los indicadores en las personas sobre las que se dispona de datos vlidos en el momento dela incorporacin al
plan o al concluir su participacin. .
b
Los nmeros entre parntesis son intervalos de confianza del 95%; se indica un intervalo de confianza aproximado para el desempeo de las funciones individuales.
n = 1,89; P = 0,06.
d
Aunque este valor es significativo, no es confiable debido a las diferencias en los valores de la presin arterial bsica.
n = 3,29; P = 0,001. Se incluyeron las personas con visin normal, a quienes se les asign el valor 2,0.
Cuadro 6. Valores previstos de los indicadores del estado de salud general basados en una autoevaluacin
al concluir la participacin en el plan, segn el indicador, el plan, los ingresos y el estado de salud inicial*.
Plan de atencin
Total de los Plan de atencin Total de los gratuita menos
planes gratuita menos los planes los planes
basados en la Plan de planes basados en la basados en la Plan de basados en la
Indicador del estado distribucin atencin distribucin de los distribucin atencin distribucin de
general de salud de los costos gratuita costos6 de los costos gratuita los costos1
Bajos ingresos y mala salud inicial Bajos ingresos y buena salud inicial
Funcionamiento
fsico 60,3 65,9 5,6 (-2,9, 14,0) 89,8 91,2 1,4 (-1,6, 4,4)
Desempeo de las
funciones
individuales 69,0 46,3 - 2 2 , 7 (-53,2, 7,8) 95,0 96,1 1,1 (-1,8,4,0)
Salud mental 65,6 67,0 1,4 (-1,8, 4,7) 81,1 79,3 - 1 , 8 (-4,1, 0,6)
Relaciones sociales 51,8 55,3 3,5 (-5,2, 12,2) 77,7 77,9 0,2 (-4,1, 4,5)
Percepcin de la
salud personal 54,2 54,6 0,3 (-3,0, 3,7) 74,7 72,4 - 2 , 3 (-4,8, 0,1)
Altos ingresos y mala salud inicial Altos ingresos y buena salud inicial
Funcionamiento
fsico 59,9 55,6 - 4 , 3 (-9,8, 1,2) 92,6 91,9 - 0 , 6 (-2,8, 1,6)
Desempeo d e las
funciones
individuales 60,3 56,0 - 4 , 3 (-24,1, 15,5) 96,3 96,3 0,0 (-2,0, 2,0)
Salud mental 63,3 64,5 1,3 (-1,6, 4,1) 82,7 82,1 - 0 , 6 (-1,9, 0,7)
Relaciones sociales 47,3 47,6 - 0 , 3 (-5,0, 5,5) 82,2 80,1 - 2 , 1 (-5,1, 1,0)
Percepcin de la
salud personal 52,8 52,1 - 0 , 7 (-3,1, 1,7) 77,7 77,8 0,1 (-1,4, 1,6)
"El estado de salud inicial se define en relacin con el indicador de salud indicado en cada lnea.
b
Los nmeros entre parntesis representan intervalos de confianza del 95 %; se indican intervalos de confianza aproximados
en relacin con el desempeo de las funciones individuales.
indicadores restantes, la direccin del efecto milares que entre el plan de atencin gratuita y
principal favoreci a los planes basados en la los planes basados en la distribucin de los cos-
distribucin d e los costos. tos. Este resultado no es sorprendente porque
Los lmites de confianza correspondientes a las diferencias en el uso fueron mayores entre el
las diferencias entre el plan d e atencin gratuita plan de atencin gratuita y los planes basados en
y los dems planes fueron relativamente estre- la distribucin de los costos que dentro del gru-
chos en todos los casos; por consiguiente, es impo de planes basados en la distribucin de los
probable que nuestra conclusin de que el efecto costos (12).
fue mnimo o nulo se haya apartado demasiado
de lo correcto. A fin de cerciorarnos de que esta Influencia de los ingresos y del estado de salud en la
conclusin no dependiese de nuestro mtodo d e salud general
prediccin, comparamos las diferencias previs-
tas con las diferencias entre las medias brutas d e Adems de no detectar ningn efecto signifi-
los dos grupos. Las diferencias previstas y las cativo en cinco indicadores generales de la salud
diferencias en las inedias brutas casi no diferan de la persona corriente (Cuadro 5), tampoco pu-
(vanse las dos columnas de la derecha del Cua- dimos detectar ninguna diferencia significativa
d r o 5), aunque se observ una mayor exactitud entre los subgrupos que diferan en cuanto a los
en los valores previstos. ingresos y al estado de salud inicial (Cuadro 6).
En el g r u p o de planes basados en la distribu- Por supuesto, los intervalos de confianza corres-
cin de los costos, los resultados fueron ms si- pondientes a los anlisis de subgrupos eran ma-
Brook et al. 86 1
Cuadro 7. Valores previstos de los indicadores fisiolgicos y de los hbitos de higiene en los grupos de
alto riesgo al concluir el estudio, segn el indicador y el plan.
Total de los Plan de atencin gratuita

planes basados en Plan de menos los planes basados
Hbitos de higiene e Definicin de grupo de alto la distribucin de atencin en la distribucin de los
indicadores fisiolgicos riesgo" los costos gratuita costosb
Hbito de fumar ^ 1,79 (2= 1 cajetilla 1,75 1,73 -0,02 (-0,06, 0,03)
diaria)
Peso 20% por encima del peso 89,1 89,4 0,3 (-1,1, 1,7)
ideal (kg)
Nivel de colesterol s= 220 mg/dl 242 244 2 (-3,7)
Presin diastlica 83 mm H g o tomaba 89,3 87,9 -1,4 (-3,0, + o,iy

antihipertensivos en el
momento de la
incorporacin al plan
Agudeza visual funcional Lnea 3 (20/25) o menos 2,98 2,78 -0,2 ( - 0 , 3 , - 0 , 1 )d
con el ojo ms sano
Riesgo de defuncin Riesgo superior a 1,42 2,11 1,90 - 0 , 2 1 (-0,39, -0,04)=
"Los grupos de alto riesgo estn formados por el 25% menos saludable de los participantes, definidos con respecto al
indicador de salud indicado en cada lnea. En cuanto a la agudeza visualfuncional, estn incluidas todas las personas con una
visin natural no corregida inferior a 20/20.
b
Los nmeros entre parntesis representan intervalos de confianza del 95%.
't = -l,79;P = 0,07.
d
t = -3,29;P = 0,001.
n = -2,41;P = 0,02.
yores que los correspondientes a la muestra en Para la persona corriente, el riesgo de morir
conjunto; por lo tanto, no podemos estar tan por cualquier causa al concluir el estudio (te-
seguros como con la muestra en su totalidad d e niendo en cuenta el hbito de fumar, el nivel d e
que no se hayan producido efectos clnicamente colesterol y la presin sistlica) se fij arbitraria-
importantes en estos subgrupos. mente en 1,0. En cambio, el riesgo relativo d e
defuncin de los integrantes del g r u p o d e alto
Los grupos de alto riesgo riesgo (por lo general el cuartil superior d e la
distribucin de los factores de riesgo) fue, en
Al final del experimento, ni el hbito de fu- promedio, 2,02; es decir, el riesgo que corran
mar, ni el nivel de colesterol, ni el peso diferan los integrantes d e este g r u p o de m o r i r d u r a n t e
en funcin del plan, aun entre participantes que el ao siguiente habra sido el doble del que co-
se consideraba que corran un gran riesgo sobre rran las personas corrientes de la misma e d a d y
la base de estos indicadores (Cuadro 7). La pre- del mismo sexo. Para los integrantes d e alto ries-
sin diastlica entre los hipertensos o entre las go del plan de atencin gratuita, el riesgo relati-
personas que se acercaban a la hipertensin era vo de defuncin al concluir el estudio era d e
1,4 mm Hg ms baja en los participantes en el 1,90, en comparacin con 2,11 en el caso d e los
plan de atencin gratuita que en los participan- participantes en los planes basados en la distri-
tes en los planes basados en la distribucin d e bucin de los costos (Cuadro 7). Esta diferencia
los costos (P = 0,07). Entre aquellas personas de 10% a favor de la atencin gratuita fue signifi-
cuya agudeza visual no corregida era inferior cativa (P < 0,05) y se atribuy principalmente al
a 20/20, la visin corregida fue, colectivamente, mejor control de la presin arterial entre los
unas 0,2 lneas de Snellen mejor, lo cual repre- participantes en el plan de atencin gratuita.
senta una mejora de la agudeza visual de 20/25 a La mejora de la visin, la presin arterial y el
20/24 (P < 0,05). riesgo de defuncin fue mayor en el g r u p o d e
Cuadro 8. Diferencias al concluir el estudio, entre el plan de atencin gratuita y los planes basados en la
distribucin de los costos en cuanto a los valores previstos de la presin arterial, la agudeza visual y el
riesgo de morir, segn el estado de salud inicial y los ingresos.
Alto riesgo"
Indicadores fisiolgicos Bajos ingresos Altos ingresos
Presin diastlica - 3 , 3 (-5,9,-0,7) -0,4 (-2,6,1,8)

Agudeza visual funcional - 0 , 3 (-0,6, + 0,02) -0,1 (-0,4,0,2)
Riesgo de defuncin -0,30 (-0,60, -0,04) - 0 , 1 3 (-0,40, 0,10)
"Si se desean definiciones de alto riesgo de presin diastlica y riesgo de defuncin, vase el Cuadro 7. En cuanto a la agudeza
visual funcional, el alto riesgo en este cuadro se refiere solo al 25% superior de la distribucin de valores relativos a la visin
natural no corregida. Para efectuar las predicciones de estas dos columnas se us el valor medio del grupo de alto riesgo. Los
nmeros entre parntesis representan intervalos de confianza del 95%. Todos los intervalos que no incluyen 0 son significativos
con P < 0,05.
bajos ingresos y alto riesgo (vase la primera co- entre ambos grupos no son significativas, n o po-
lumna del Cuadro 8). Para estas personas, las demos rechazar esta hiptesis.
diferencias entre el plan de atencin gratuita y En consecuencia, tenemos la certeza razona-
los planes basados en la distribucin d e los costos ble de que los pobres de alto riesgo se beneficia-
fueron significativas en lo que atae a la presin ron de la atencin gratuita, pero no podemos
arterial y al riesgo de defuncin, mientras q u e sacar ninguna conclusin sobre el grupo d e in-
ninguna de estas diferencias fue significativa en gresos ms elevados. No podemos afirmar que
el g r u p o de ingresos ms elevados. Por ejemplo, se hayan beneficiado de la atencin gratuita,
la diferencia en la presin diastlica d e las perso- pero tampoco podemos demostrar que hayan
nas de bajos ingresos que al principio se conside- respondido en forma diferente que el g r u p o de
r que corran un riesgo elevado de hiperten- ingresos ms bajos, que se benefici.
sin fue de 3,3 mm Hg (P = 0,02), mientras q u e
en las personas de altos ingresos fue de solo ANLISIS
0,4 m m H g ( P > 0,05).
A esta altura, es tentador inferir que la aten- Uno de los objetivos del experimento Rand
cin gratuita mejora la salud de los pobres, pero de los seguros mdicos era determinar si el costo
no la de los ricos. Lamentablemente, nuestros directo de la atencin mdica influye en la salud
datos no nos permiten llegar a una conclusin de los usuarios cuando estos pagan dichos servi-
tan p r e c i p i t a d a . Si p a r t i m o s de la hiptesis cios. Los participantes en el experimento fueron
(nula) de que la atencin gratuita no tiene ningu- asignados a un conjunto graduado d e planes de
na influencia en los pobres que corren grandes seguro; para algunos, la atencin mdica fue ab-
riesgos, nuestros resultados nos permiten recha- solutamente gratuita, mientras que para otros el
zarla: la atencin gratuita influye, tal como de- costo anual poda ascender al 15% de los ingre-
muestran los dos valores significativos del Cua- sos familiares. El experimento fue planificado
d r o 8. Por otra parte, no pudimos demostrar q u e de manera tal que se ciera a la realidad en la
la atencin gratuita beneficiara a personas d e medida de lo posible. La muestra era represen-
ingresos elevados y alto riesgo; en este caso n o tativa de una poblacin general de adultos, con
podemos rechazar la hiptesis nula. En vista d e dos excepciones importantes: exclua las perso-
las condiciones en que se realiz nuestro experi- nas con impedimentos graves que llenaban los
mento, la atencin gratuita no ejerci ninguna requisitos para ser beneficiarias d e Medicare y
influencia perceptible en este grupo. Sin embar- las personas que tenan ms de 61 aos al co-
go, aqu se plantea una paradoja. Si partimos d e menzar el estudio. Adems, el estudio fue reali-
otra hiptesis nula (es decir, que los dos grupos zado en lugares representativos de la prctica de
de distintos ingresos respondieron d e la misma la medicina en los Estados Unidos; los partici-
forma a los distintos planes), cabra esperar q u e pantes podan elegir a su propio mdico, y de
se la rechazara, pero debido a que las diferencias hecho lo hicieron.
Brook el al. 863
Observamos que, cuanto ms tena que pagar A fin de comprender la magnitud de la mejo-
la gente por la atencin mdica, menos usaba los ra, tomemos un hombre corriente d e 50 aos,
servicios. Los adultos que tenan que pagar una cuyas probabilidades de morir d u r a n t e los cinco
parte del costo de la atencin realizaron un 30% aos siguientes, a fines de la dcada de 1970,
menos de consultas en servicios para pacientes eran de alrededor del 5% (28). El riesgo de mo-
ambulatorios y fueron hospitalizados un 30% rir que corra un hombre de 50 aos en alto
menos (12). Cabra esperar que las diferencias riesgo era aproximadamente el doble. Si 1000
de esta magnitud en el uso de los recursos mdi- hombres de 50 aos en alto riesgo participaran
cos hubiesen influido en la salud de los partici- en un plan de seguro gratuito, podramos pre-
pantes. ver que 10,5% de ellos, quienes de lo contrario
habran muerto, estaran vivos cinco aos des-
De nuestros datos podemos sacar tres conclu-
pus (1000 x 0,05 x (2,11 - 1,90) = 10,5). Por otra
siones sobre dicha influencia. Por lo tanto, pode-
parte, las probabilidades de morir d u r a n t e los
mos reducir el margen de especulacin sobre la
cinco aos siguientes que presentaba una mujer
relacin entre la distribucin de los costos y el
corriente de 39 aos eran de solo el 1% (28);
estado de salud.
cabra esperar que, en un grupo de 1000 mujeres
En primer lugar, la atencin gratuita no in- en alto riesgo que recibieran atencin gratuita,
fluy en los principales hbitos relacionados con sobreviviran solo dos ms que en un g r u p o d e
las enfermedades cardiovasculares y algunos ti- mujeres que tuviesen que pagar una parte del
pos de cncer. La participacin en un plan de costo de la atencin mdica.
seguro ms generoso, que result en un prome-
Esta disminucin de la mortalidad no basta
dio de una o dos consultas mdicas ms al ao
por s sola para justificar la atencin gratuita
durante varios aos, no tuvo ningn efecto en el
para todos los adultos; un mtodo para salvar
hbito de fumar, el peso (tanto el peso medio
vidas ms eficaz en funcin del costo sera inver-
como el peso excesivo) o el nivel de colesterol
tir en programas ms especficos, como progra-
(medio o elevado). Adems, estos hbitos, espe-
mas de deteccin de la hipertensin y exmenes
cialmente el de fumar, tenan un efecto tal que
preventivos (28). Si la atencin gratuita ofreciera
era posible mejorar la salud considerablemente otros beneficios que ayudaran a evitar la m u e r t e
con un cambio de comportamiento. (por ejemplo, una disminucin de las muertes
En segundo lugar, en el participante corrien- por cncer como consecuencia de un aumento de
te no observamos ningn efecto de la atencin los exmenes de deteccin o de la realizacin de
gratuita en ninguno de los cinco indicadores ba- exmenes ms apropiados), dicha conclusin po-
sados en una autoevaluacin de la salud general, dra cambiar.
en tanto que los intervalos de confianza del Cua- Todava no se sabe con exactitud por q u el
dro 5 eliminan la posibilidad de cualquier efecto mayor uso de los servicios condujo a una mejora
superior al mnimo. No podemos estar tan segu- en algunos indicadores del estado de salud y n o en
ros de esta interpretacin de los resultados con otros. En un anlisis futuro de los datos recopila-
respecto a los subgrupos que diferan en cuanto dos durante el experimento se examinar el uso
a los ingresos o al estado de salud inicial porque de los servicios y la calidad de la atencin propor-
con muestras menores se obtienen intervalos cionada a los pacientes con hipertensin y proble-
de confianza mayores (Cuadro 6). mas de la vista, as como a las personas con otros
En tercer lugar, las personas con trastornos trastornos o problemas sobre los cuales no se ha
especficos que los mdicos estn p r e p a r a d o s informado en el presente artculo.
para diagnosticar y tratar (miopa, hipertensin) Nuestros resultados deben utilizarse con pre-
se benefician de la atencin gratuita. Al termi- caucin como base para formular polticas diri-
nar el experimento, las personas que reciban gidas a grupos especiales de la poblacin. En
atencin gratuita tenan una mejor agudeza vi- nuestro estudio, las familias pobres estaban pro-
sual, y algunas tenan la presin arterial ms tegidas por un tope de los gastos en atencin
baja. De esta ltima mejora inferimos que el mdica que guardaba relacin con sus ingresos.
riesgo de muerte prematura haba disminuido. En el experimento no se incluyeron personas de
Aunque las diferencias entre los grupos de dis- edad avanzada o invlidas que n o podan tra-
tintos ingresos fueron insignificantes, la mejora bajar, y de todas maneras la atencin mdica
parece haber sido mayor entre los pobres. adicional para personas de ese tipo podra pro-
porcionar beneficios q u e una poblacin joven y (5) Cochrane, A. L., St. Leger, A. S., Moore, F.
relativamente sana no experimentara. Health service "input" and mortality "output" in de-
veloped countries. J Epidemial Commun Health 1978;
En estudios futuros se evaluarn los benefi- 32:200-5.
cios de la atencin gratuita que ya hemos obser- (6) Newhouse, J. P., Friedlander, L. J. The relation-
vado, as como otros beneficios posibles, en rela- ship between medical resources and measures of
cin con su costo. A esta altura, sin embargo, health: some additional evidence. J Hum Res 1980;
15:200-18.
llegamos a la conclusin de que, si bien la aten- (7) Hadley, J. More medical care, better health?
cin gratuita no mejor el estado de salud d e Washington, D. C.: The Urban Institute, 1982.
toda la gama d e indicadores o grupos segn los (8) Illich, I. Medical nemesis: the expropriation of
ingresos que examinamos, confiri beneficios health. New York: Pantheon, 1977.
tangibles a los pacientes con ciertos trastornos (9) Carlson, R. J. The end of medicine. New York:
John Wiley, 1975.
que los mdicos estn preparados para diagnos- (10) Starr, P. The polines of therapeutic nihilism.
ticar y tratar. Working Papers for a New Society 1976; IV(2):48-55.
(11) Rogers, D. E., Blendon, R. J. The changing
Agradecemos a las siguientes personas su American health scene: sometimes things get better.
JAMA 1977;237:1710-4
contribucin extraordinaria en campos especfi- (12) Newhouse,J. P, Manning, W. G., Morris, C. N.
cos: Carolyn A n d r e , Rae Archibald, M a r i e et al. Some interim results from a controUed trial of
Brown, Maureen Carney, Lorraine Clasquin y cost sharing in health insurance. N EnglJ Med 1981;
Ken Krug (administracin); Anita Stewart (me- 305:1501-7.
dicin del funcionamiento fsico, del hbito d e (13) Keeler, E. B., Rolph, J. E. How cost sharing
reduced medical spending of participants in the
fumar y del peso); Randi Rubenstein (medicin h e a l t h i n s u r a n c e e x p e r i m e n t . JAMA 1 9 8 3 ;
de los problemas de la vista); Janet Hanley (pro- 249:2220-2.
gramacin); Darlene Blake, Carol E d w a r d s , (14) Newhouse, J. P. A design for a health insur-
Joan Keesey, Bryant Mori, Susan Polich, Martin ance experiment. Inquiry 1974; 11:5-27.
(15) Newhouse, J., Manning, W., Morris, C. et al.
Seda, David Stewart y Beatrice Yormark (proce- Some interim results from a controlled trial of cost
samiento de datos), y Barbara Eubank y Marilyn sharing health insurance. Santa Mnica, Calif.: Rand
Mar tino (servicios de secretara); al National Corporation, 1982. (Rand publication no. R-2847-
Opinin Research Center and Mathematica, HHS).
Inc., que recopil los datos de los cuestionarios; (16) Morris, C. N. A finite selection model for ex-
perimental design of the health insurance study.y Eco-
al Health Testing Institute and American Health nometrics 1979; 11:43-61.
Profiles, que recopil los datos fisiolgicos; a (1 7) Constitucin de la Organizacin Mundial de la
James Schuttinga y Larry O r r por su colabora- Salud. En Documentos Bsicos. Ginebra, OMS, 1948.
cin y orientacin en calidad de funcionarios d e (18) McGee, D., Gordon, T. The results of the
Framingham Study applied to four other US-based
proyectos de la Subsecretara de Planificacin y epidemiologic studies of cardiovascular disease. En:
Evaluacin, Ministerio de Salud y Servicios H u - Kannel, W. B., Gordon, T , eds. The Framingham
manos; y a sus superiores, cuyo apoyo con el Study: an epidemiologic investigation of cardiovascu-
correr de los aos posibilit esta labor. lar disease, section 31. Washington, D. C : National
Institutes of Health, abril de 1976. (DHEW publication
no. (NIH)76-1083).
(19) Stewart, A., Ware,J. E.Jr, Brook, R. H. Cons-
Referencias truction and scoring of aggregate functional status
measures. Vol. 1. Santa Mnica Calif.: Rand Corpora-
(1) Benham, L., Benham, A. The impact of incre- tion, 1982. (Rand publication no. R-2551-1-HHS).
mental medical services on health status, 1963-1970. (20) Stewart, A., Ware, J. E.,Jr, Brook, R. H. Cons-
En: Andersen, R., Kravits, J., Anderson, O. W., eds. truction and scoring of aggregate functional status in-
Equity in health services: empirical analyses in social dexes. Vol. 2. Appendixes. Santa Mnica, Calif.: Rand
policy. Cambridge, Mass.: Ballinger, 1975:217-28. Corporation, 1982. (Rand publication no. N-l 706-1-
(2) Rice, D. P., Wilson, D. The American medical HHS).
economy: problems and perspectives, y Health Polit (21) Ware, J. E., Jr, Johnston, S. A., Davies-Avery,
Policy Law, 1976;1:151-72. A., Brook, R. H. Conceptualization and measurement
(3) Miller, M. K., Stokes, C. S. Health status, health of health for adults in the health insurance study.
resources, and Consolidated structural parameters: Vol. 3. Mental health. Santa Mnica, Calif.: Rand Cor-
implications for public health care policy. 7 Health Soc poration, 1979. (Rand publication no. R-1987/3-
Behav 1978; 19:263-79. HEW).
(4) Miller, A. E., Miller, M. G. Options for health (22) Veit, C. T., Ware, J. E., Jr. The structure of
and health care: the coming of post-clinical medicine. psychological distress and well-being in general popu-
New York: John Wiley, 1981. lations.y Consult Clin Psychol 1983; 51:730-42.
Brook el al. 865
(23) Ware, J. E., Jr. Manning, W. G., Duan, N., (Rand publication no. R-3055-HHS).
Wells, K. B., Newhouse, J. P. Health status and the use (29) Stewart, A. L. T h e reliability and validity of
of ambulatory mental health services. Am Psychol (in self-reported weight and height. J Chronic Dis 1982;
press). 35:295-309.
(24) Donald, C. A., Ware, J. E., Jr. T h e quantifica- (30) Brook, R. H., Berman, D. M., Lohr, K. N.,
tion of social contacts and resources. Santa Mnica. Goldberg, G. A., Applegate, K. H. Conceptualization
Calif.: Rand Corporation, 1982. (Rand publication no. and measurement of physiologic health for adults:
R-2937-HHS). hypertension. Santa Mnica, Calif.: Rand Corpora-
(25) Davies, A. R., Ware.J. E.,Jr. Measuring health tion, 1980. (Rand publication no. R-2262/3-HHS).
perceptions in the health insurance experiment. Santa (31) Brook, R. H., Lohr, K. N., Keeler, E. B., Ber-
Mnica, Calif.: Rand Corporation, 1981. (Rand publi- man, D. M., Goldberg, G. A. Conceptualization and
cation no. R-2711-HHS). measurement of physiologic health for adults: hyper-
(26) Stewart, A. L., Brook, R. H., Kane, R. L. Con- cholesterolemia. Santa Mnica, Calif.: Rand Corpora-
ceptualization and measurement of health habits for tion, 1981. (Rand publication no. R-2262/11-HHS).
adults in the health insurance study. Vol. 1. Smoking. (32) Rubenstein, R. S., Lohr, K. N., Brook, R. H.,
Santa Mnica, Calif.: Rand Corporation, 1979. (Rand Goldberg, G. A. Conceptualization and measurement
publication no. R-2374/1-HEW). of physiologic health for adults: visin impairments.
(27) Stewart, A. L., Brook, R. H., Kane, R. L. Con- Santa Mnica, Calif.: Rand Corporation, 1982. (Rand
ceptualization and measurement of health habits for publication no. R-2262/12-HHS).
adult in the health insurance study. Vol. 2. Over- (33) Huber, P. J. T h e behavior of mximum like-
weight. Santa Mnica, Calif.: Rand Corporation, 1980. lihood estimates u n d e r nonstandard conditions: fifth
(Rand publication no. R-2374/2-HEW). Berkeley Symposium, 1965. Berkeley, Calif.: Univer-
(28) Brook, R. H., Ware, J. E.,Jr., Rogers, W. H. sity of California Press, 1967:221-33.
etal. Theeffectof coinsuranceon the health of adults: (34) Dagenais, M. G. Further suggestions concern-
result from the Rand Health Insurance Experiment. ing the utilization of incomplete observations in re-
Santa Mnica, Calif.: Rand Corporation (en prensa). gression analysis./ Am Stat Assoc 1971;66:93-8.
74
VARIACIN GEOGRFICA D E LA MORTALIDAD

POR AFECCIONES CURABLES CON UNA INTERVENCIN
MEDICA EN INGLATERRA Y GALES
J. R. H . Charlton, 1 R. M. Hartley, 1 R. Silver 1 y W. W. H o l l a n d 1
Se necesitan indicadores de los resultados de los servicios de atencin de salud

para poder evaluar el uso de recursos. Se seleccionaron varias causas de una serie de
indicadores d e resultados previamente publicados, en la que se incluyeron enferme
dades causantes de mortalidad prevenible con una intervencin mdica apropiada,
consideradas como las ms susceptibles de cura por ese medio (excluidas las afeccio
nes cuyo control depende principalmente de la prevencin) y que, por haber ocasio
nado un elevado nmero de defunciones, permitieron analizar la variacin de las
tasas de mortalidad en las 98 administraciones regionales de salud de Inglaterra y
Gales. En dichas administraciones se descubri una gran variacin de la tasa de
mortalidad p o r la mayor parte de esas enfermedades, que sigui registrndose aun
despus de hacer los ajustes correspondientes a factores sociales. Esa variacin sus
tancial debe examinarse ms en relacin con los insumes de los servicios de salud y
otros factores. Cualquier resultado q u e indique grandes variaciones de la calidad de
la prestacin d e servicios de atencin de salud en diferentes partes del pas tendra
importantes repercusiones para la asignacin de recursos.
INTRODUCCIN as zonas geogrficas p a r a p o d e r ubicar y

corregir los problemas.
Para garantizar el uso apropiado y eficiente La m o r t a l i d a d m a t e r n o i n f a n t i l se acepta
de los limitados recursos de atencin de salud, es como indicador para vigilar la calidad de la aten
preciso evaluar los servicios prestados. La buena cin obsttrica e infantil y, asimismo, la vigilancia
administracin exige "indicadores que establez de otros aspectos relacionados con las enferme
can una relacin entre los recursos suministra dades p u e d e ofrecer informacin sobre una
dos a la actividad generada y el beneficio para la gama ms amplia de servicios d e atencin de
nacin" (1). Esos indicadores pueden servir para salud. Rutstein y colaboradores propusieron
vigilar el funcionamiento del servicio de salud una serie de indicadores relativos al efecto de la
propiamente dicho (criterios relativos al proce prestacin de servicios de salud en la salud de
so) o determinar su efecto en algn resultado determinados individuos (3,4). Estos incluyeron
favorable. Si bien ambas clases de evaluacin una serie de enfermedades causantes de defun
pueden ser valiosas, hay ms posibilidades de ciones evitables, en su mayora, con una inter
acuerdo sobre los criterios relativos al resultado vencin mdica. De esa lista de enfermedades
que sobre los que se refieren al proceso (2). La hemos seleccionado para estudio ms detallado
evaluacin d e un servicio d e la categora del algunas causas a las que se atribuy un gran n
Servicio Nacional de Salud exige medidas del mero de muertes prematuras para poder anali
resultado que sean sencillas, fidedignas, sensi zar la variacin de la mortalidad registrada en las
bles, aceptables y fciles de tomar. De preferen 98 administraciones regionales d e salud de In
cia, esas medidas deben ser aplicables a peque glaterra y Gales. Se pretende emplear los indica
dores de mortalidad sugeridos no para efectuar
una evaluacin definitiva sino para indicar dn
Fuente: The Lancei, 26 de marzo de 1983, pgs. 691696.
Departamento de Medicina Comunitaria, Facultad de de puede haber u n problema y fomentar una
Medicina, Hospital de St. Thomas, Londres, Reino Unido. indagacin ms detallada. Si resultan ser tiles
866
Charlton et al. 867
como indicadores de fallas en la prestacin de perodos de 5 aos, fueron obtenidos por las
servicios de atencin de salud proporcionarn autoridades del distrito de salud de la Oficina de
un instrumento barato, valioso y fcil de usar Censos y Encuestas de Poblacin y se sumaron a
para los planificadores y administradores de la los de las 98 administraciones regionales d e sa-
atencin de salud. lud de Inglaterra y Gales. Tambin obtuvimos
Estamos realizando una serie d e estudios todos los datos de mortalidad clasificados segn
para examinar la inter relacin de la mortalidad, la agrupacin hecha en la lista B abreviada, in-
los factores socioeconmicos y un servicio de sa- cluida en la Clasificacin Internacional d e En-
lud con el fin de determinar si se pueden hacer fermedades, y la estimacin de poblacin atendi-
observaciones sobre mortalidad en zonas peque- da a mediados del ao en las administraciones
as partiendo de varias enfermedades, como regionales d e salud, hecha por la Oficina de
instrumento til de evaluacin de los servicios. Censos y Encuestas de Poblacin. La mortalidad
En este artculo se informa sobre la variacin perinatal se estandariz segn el peso al nacer,
observada en la mortalidad evitable causada por con el que se sabe que guarda relacin, emplean-
14 enfermedades seleccionadas en las 98 admi- do los datos de las 98 administraciones regiona-
nistraciones regionales de salud de Inglaterra y les de salud tomados de la serie d e trabajos sobre
Gales. Las condiciones socioeconmicas guar- vigilancia editada por la Oficina citada en 1980
dan relacin con la variacin de la incidencia y la (25), primer ao en que se publicaron las estads-
letalidad. Por tanto, se examina en qu medida ticas sobre el n m e r o de nios nacidos con me-
se relaciona la variacin de la tasa de mortalidad nos de 2,5 kg.
con los indicadores socioeconmicos y se presen- Los datos sobre indicadores sociales se obtu-
ta la variacin residual. vieron en la encuesta nacional de viviendas y
familias hecha por el Departamento del Medio
Ambiente (26, 27), que cubri a 8% de las fami-
MTODOS
lias entre 1977 y 1978. Esos datos eran la nica
informacin actualizada existente basada en una
Fuente de datos
muestra de un tamao apropiado para describir
Examinamos los datos de las defunciones por las administraciones regionales de salud. Los indi-
14 enfermedades a partir de las causas de "mor- cadores seleccionados fueron: 1) la proporcin de
talidad prematura innecesaria" citadas por Rut- empleados no calificados, 2) la proporcin d e fa-
stein y colaboradores (3, 4). Los datos se toma- milias arrendatarias y 3) la proporcin de familias
ron de fuentes publicadas de Inglaterra y Gales sin automvil. Tambin se consider la propor-
(5) entre 1974 y 1978, es decir, en el perodo cin de familias que vivan hacinadas y la de perso-
durante el cual fue posible obtenerlos en las di- nas econmicamente activas desempleadas; se de-
versas administraciones regionales de salud para mostr q u e todos estos indicadores e s t a b a n
efectos de la 8 a Clasificacin Internacional de estrictamente relacionados con la mortalidad,
Enfermedades. Las enfermedades de la lista de aunque nuestro anlisis, a diferencia del d e Fox
Rutstein constituyeron casos en los que se consi- (28), se basa en la clasificacin de regiones segn
der posible evitar un gran nmero de defun- indicadores sociales. El hacinamiento se rechaz
ciones con i n t e r v e n c i n m d i c a a p r o p i a d a como indicador porque es raro en el Reino Uni-
(6-23). Se excluyeron las afecciones cuyo control do (0,4% de las familias viven hacinadas) y, por
d e p e n d e p r i n c i p a l m e n t e d e la p r e v e n c i n tanto, no se estim de manera fidedigna. Se re-
(como el cncer pulmonar). Tambin se obtuvie- chazaron las tasas d e desempleo porque h a n va-
ron datos sobre mortalidad perinatal (24). Los riado mucho en el perodo del estudio.
lmites de edad se establecieron de tal forma que
cada causa incrementara la tasa de mortalidad Anlisis de datos
evitable. Adems, se exigi que el nmero total
de defunciones en esos grupos de edad pasara Se sumaron todas las defunciones p a r a de-
de 200 en Inglaterra y Gales. En el Cuadro 1 se terminar la mortalidad por "todas las causas", y
presentan las causas seleccionadas, los grupos de fueron sumadas las clasificadas en los encabeza-
edad y la mortalidad en esos dos pases. mientos de la lista B correspondientes a enfer-
Los datos sobre mortalidad por cada una de medades incurables con una intervencin mdi-
esas causas, en grupos de edad clasificados por ca. Este grupo comprende principalmente en-
Cuadro 1. Distribucin de las tasas estandarizadas de mortalidad en un perodo de cinco aos en las
administraciones regionales de salud de Inglaterra y Gales.
Total de
Cdigo de la Grupo de defunciones Tasas estn danzadas de mortalidad
Causa de defuncin CIE edad (5 aos) Mediana Mnima Mxima Valor de p b
Enfermedad hipertensiva 400-404 5-64 7 700 96 29 213 <0,001
Cncer del cuello uterino 180 5-64 6 026 99 43 162 <0,001
Pneumona y bronquitis 480-486,490 5-49 4 650 96 39 294 <0,001
Tuberculosis (excluida la
silicosis) 011-019 5-64 2 305 92 19 250 <0,001
Asma 493 5-49 1308 97 31 249 <0,001
Enfermedades reumticas
crnicas del corazn 393-398 5-44 1 200 105 0 263 <0,001
Enfermedades respiratorias
agudas 460-466 5-49 934 90 0 374 <0,001
470-474
Infecciones bacterianas Vase lo
indicado al
pie c 5-64 772 101 16 257 <0,1
Enfermedad de Hodgkin 201 5-34 744 98 0 288 <0,1
Hernia de la cavidad
abdominal 550-553 5-64 694 94 18 279 <0,05
Colecistitis aguda Sin
y crnica 574-575 5-64 649 99 0 323 significacin
Apendicitis 540-543 5-64 485 106 0 228 Sin
significacin
Defunciones maternas 630-678 10-44 363 0,6 d O.O-1 1,8- <0,1
Anemias por deficiencia de
hierro 280-281 5-64 212 87 0 508 <0,01
Afecciones perinatales 10 472* 18,0 d 10,0d 24,0d <0,001
Todas las causas 596 662* 101 64 118 <0,001
"inevitables" 494 0 3 0 ' 101 63 119 <0,001
a a
8 Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE).
''Pruebas de significacin para determinar la heterogeneidad.
'Cdigos 004, 034, 320, 381-383, 390-392, 680-686, 710 y 720 de la CIE.
d
Defunciones por cada 1000 nacimientos.
'Se refiere solo a 1976.
fermedades en las que la intervencin mdica indicar los sextiles y los intervalos iguales. Se
modifica muy poco la posibilidad de obtener un examin y ensay la distribucin de la mortali-
resultado mortal, en comparacin con otros ca- dad por cada causa observada en las administra-
sos. Todos los datos de mortalidad se estandari- ciones regionales de salud para determinar si la
zaron segn la edad de la poblacin total de variacin observada podra deberse solo al azar
Inglaterra y Gales con el mtodo directo e indi- (se emple la prueba de Gail con un grado de
recto. Los dos mtodos dieron esencialmente los significacin de p<0,10) (29). Se escogi este
mismos resultados; el mtodo indirecto se ha nivel algo bajo de significacin porque deter-
adoptado en el presente documento por ser de minamos que al observar los acontecimientos
uso ms amplio. Tambin se hizo un ensayo rela- indeseables se reducira al mnimo la posibili-
tivo a la conveniencia de emplear tasas estanda- dad de obtener un resultado negativo falso y el
rizadas de mortalidad, es decir, de asignar a las nmero de defunciones por varias enfermeda-
distintas administraciones regionales de salud des fue muy bajo. El grado de significacin
una tasa de mortalidad por edad proporcional a obtenido depende mucho del tamao de la
la de la poblacin estndar. Se trazaron mapas en muestra; en el presente estudio, el principal
computadora para demostrar el patrn geogr- inters se centr en el grado de variacin entre
fico de variacin de cada grupo de enfermeda- las administraciones regionales de salud, y la
des. Se emple la tcnica de sombreado para significacin estadstica tuvo importancia se-
Charlton et al. 869
Cuadro 2. Distribucin de los indicadores sociales (1977-1978) en cada

administracin regional de salud.
Distribucin
Mediana Mnima Mxima
Familias sin automvil (%) 41,9 24,5 64,4
Trabajadores no calificados (%) 6,2 3,2 10,4
Familias arrendatarias (%) 41,4 28,0 81,3
Nios nacidos con un peso inferior a
2,5 kg (1980) (%) 7,0 4,4 10,3
cundaria. C u a n d o se determin que haba una mortalidad, que representa una alternativa dis-
gran heterogeneidad en relacin con ciertas tinta de la "defuncin total evitable":
enfermedades en las administraciones regio-
nales de salud, se sometieron a prueba las tasas Total de defunciones observadas .QQ
normales d e m o r t a l i d a d p a r a d e t e r m i n a r si
Defunciones previstas
eran muy distintas de las observadas en gene-
ral en Inglaterra y Gales (p<0,01). Se adopt
ese mayor nivel d e significacin p o r q u e se es- Sin embargo, esto no dio resultados m u y di-
taba empleando un n m e r o muy elevado de ferentes (r = 0,87). Puesto que las causas seleccio-
anlisis estadsticos y d e esa forma se reducira nadas se destinan a proporcionar informacin
la posibilidad de obtener resultados espurios. independiente sobre las posibles deficiencias de
En primer lugar, se examin la relacin entre los diferentes aspectos del sistema d e atencin
los datos sobre factores sociales y los relativos a de salud, se prefiri el mtodo de las calificacio-
mortalidad, con los coeficientes de correlacin nes sumadas, aunque para evaluar la magnitud
producto-momento de Pearson. Luego se hizo del problema de las defunciones evitables en tr-
un anlisis de regresin mltiple para estudiar minos del total sera preferible la tasa normal de
la relacin independiente y conjunta de esos fac- mortalidad en general.
tores con las tasas estandarizadas de mortalidad,
empleando el mtodo de ponderacin iterativa RESULTADOS
por mnimos cuadrados (30) para tener en cuen-
ta las variaciones del tamao de la poblacin de las En el Cuadro 1 se presenta el n m e r o d e de-
diferentes administraciones regionales de salud. funciones en Inglaterra y Gales e n t r e 1974 y
Los valores residuales de esas regresiones linea- 1978 por cada causa seleccionada para estudio y
les representan la mortalidad estandarizada se- la variacin de las tasas estandarizadas de morta-
gn los factores sociales y deben registrarse tam- lidad en las administraciones regionales d e sa-
bin en el mapa. Por ltimo, cada administracin lud. Esas tasas mostraron considerable variacin
de salud recibi una calificacin de 1 (sextil mni- en casi todos los grupos de enfermedades y una
mo) a 6 (sextil mximo) con respecto a cada una casi del triple con respecto a cada uno d e los
de las enfermedades que demostr tener una factores sociales seleccionados ( C u a d r o 2). El
variacin significativa, segn el grupo de sextiles grado de variacin de la mortalidad fue m u c h o
en que se clasific la mortalidad correspondien- mayor que el que podra esperarse que causaran
te. Esas calificaciones se computaron antes y des- todas las enfermedades al azar, excepto la cole-
pus de la estandarizacin segn los factores so- cistitis y la apendicitis (p<0,l).
ciales, y la suma de las mismas (excluida la El Cuadro 3 muestra la relacin existente en-
calificacin de la mortalidad perinatal) se tom tre las tasas estandarizadas de mortalidad por
como calificacin general de cada una. cada causa y cada uno de los indicadores socia-
Se escogi este mtodo para que la variacin les; tambin indica el porcentaje de varianza ex-
de la mayora de las causas ms comunes de de- plicado por medio de todos los indicadores. La
funcin evitable no perjudicara la de las menos tuberculosis tiene la mayor correlacin positiva.
comunes. Se calcul tambin la tasa normal de Existe la correlacin negativa prevista e n t r e la
Cuadro 3. Relacin entre la mortalidad y los indicadores sociales.
Indicadores sociales (correlaciones simples, n = 98)

% de varianza
Familias Trabajadores explicada con
Causa de defuncin Sin automvil arrendatarias no calificados regresin'
Enfermedad hipertensiva 0,46" 0,40 0,47 31,6
Cncer del cuello uterino 0,46" 0,17 0,57 56,1
Pneumona 0,29" 0,25 0,24 18,4
Tuberculosis 0,67" 0,58 0,55 63,7
Asma 0,17 0,04 0,07 17,4
Enfermedades reumticas
crnicas del corazn 0,54 0,25 0,58 58,7
Infeccin respiratoria aguda 0,12 0,16 0,15 8,9
Infeccin bacteriana 0,15 0,00 0,02 22,6
Enfermedad de Hodgkin -0,31" -0,23 -0,27 33,2
Hernia de la cavidad
abdominal 0,06 0,06 0,08 16,2
Colecistitis 0,07 0,01 0,17 23,5
Apendicitis 0,2 l b 0,00 0,18 26,3
Defunciones maternas 0,16 0,12 0,07 8,0
Anemia 0,35" 0,09 0,41 39,1
Afecciones perinatales
(comunes) 0,36 0,16 0,41 49,2
Todas las causas 0,41" 0,16 0,56 38,6
"evitables" 0,36 0,08 0,54 40,1
"Significativa en el nivel de 0,01.

Significativa en el nivel de 0,05.
'Elemento explicado de una varianza ajena al muestreo.
enfermedad de Hodgkin y cada uno de los indi- embargo, cada administracin tiende a presen-
cadores sociales. La mortalidad por todas las tar un nmero alto o bajo d e la mayora d e las
causas y la mortalidad inevitable guardan u n a enfermedades consideradas en conjunto. Ade-
mayor correlacin con el hecho de tener auto- ms, las 11 causas seleccionadas no siguen nece-
mvil y con el nmero d e trabajadores no califi- sariamente el patrn de mortalidad perinatal y
cados que la ocurrida por causas prevenibles. materna; por ejemplo, Lancashire tiene u n a
En el C u a d r o 4 se presentan los grupos d e mortalidad perinatal relativamente baja y Cleve-
sextiles a los que pertenece cada administracin land u n a mortalidad baja p o r hipertensin,
regional de salud, segn la causa de enfermedad pero ambos presentan valores muy elevados con
en la que se observ u n a gran heterogeneidad, respeto a la mayora de los dems indicadores.
tanto antes como despus de hacer los ajustes La diferencia entre las tasas de mortalidad
correspondientes a los factores sociales. Los n - observadas y las pronosticadas mediante el anli-
meros indican el sextil al que pertenece cada sis d e regresin basndose en indicadores socia-
administracin en relacin con cada enferme- les da u n ndice de mortalidad ajustado segn
dad, siendo 6 y 1 los grupos d e mayor y m e n o r los factores sociales. Esos ndices estandarizados
mortalidad, respectivamente. Las calificaciones se compararon con las tasas estandarizadas de
de cada administracin se han sumado (excluida mortalidad iniciales. El cambio d e las calificacio-
la mortalidad perinatal) para asignar una califi- nes dadas a las administraciones regionales de
cacin general y las administraciones se presen- salud fue el esperado, segn la proporcin de va-
tan en orden de importancia descendente den- rianza explicada por esos factores; sin embargo,
tro de esa calificacin general. Los diferentes el de la mayora de las enfermedades fue peque-
indicadores de mortalidad no son equivalentes; o, como se puede observar en la parte inferior
en algunas administraciones regionales d e salud del Cuadro 4. Despus de la estandarizacin, el
(como la de Wolverhampton) se registra u n n- grado de heterogeneidad d e todos los ndices se
mero elevado de unas causas y bajo de otras; sin mantuvo en un nivel de significacin estadstica.
Charlton el al. 87 1
Cuadro 4. Calificacin por sextiles dada a las administraciones regionales de salud, de acuerdo con las
tasas de mortalidad registradas antes y despus de la normalizacin segn los factores sociales.
%
M
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C
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UJ U < UJ
t < u
Regin f2
Antes de la normalizacin:
Walsall 61
Bolton 61
Sandwell 60
Lancashire 58
Las 10 Cleveland 58
peores Bradford 5 5 6 5 5 6 4 5 4 3 2 6 6 57
Birmingham 5 6 4 6 6 4 5 5 5 1 5 5 5 57
Liverpool 5 4 6 4 6 6 6 5 3 2 5 5 4 56
Wolverhampton fi 4 5 6 6 5 3 6 2 1 4 6 6 54
Durham 3 4 5 6 5 5 4 3 5 3 1 6 6 53
V
Hampshire 1 4 3 1 2 3 1 4 2 2 3 3 2 30
Sussex Occidental 1 2 1 1 2 5 1 2 3 3 4 5 1 30
Avon 2 3 2 1 2 3 1 5 1 2 3 2 5 30
Berkshire 1 1 2 4 2 4 2 3 4 2 1 1 4 30
Las 10 Cambridgeshire 2 2 4 2 1 1 1 1 4 6 4 2 2 30
mejores Tyneside Septentrional 5 2 6 1 2 4 1 4 1 1 2 1 4 29
Hertfordshire 2 29
Gloucestershire 1 1 1 27
Bromley 1 24
Oxfordshire 1 1 1 22
Despusi(de la normalizacin:
Walsall 62
Bolton 58
Sandwell 58
Wolverhampton 54
Las 10 Lancashire 53
peores Warwickshire 4 52
Cleveland 4 52
Staffordshire 2 51
Birmingham 3 50
Bradford 6 50
S
35
Hampshire
1 1 33
Cumbria
33
Suffolk
Avon 32
Las 10 J B romley 31
mejores Newcastle upon Tyne 2 1 4 1 2 4 2 3 4 31
Gloucestershire 4 2 1 4 1 2 3 2 1 30
Sheffield 1 1 2 6 4 6 4 1 1 29
Oxfordshire 2 2 3 3 2 3 4 3 2 28
Tyneside Septentrional 1 4 1 4 1 1 2 1 3 26
Los nmeros indican el grupo de sextiles al que pertenece cada administracin regional de salud segn la enfermedad: 6 = grupo de mayor
mortalidad, 1 = grupo de menor mortalidad. Estas calificaciones se suman luego (excluida la mortalidad pennatal) para obtener una calificacin
general y las administraciones se presentan en orden descendente.
Figura 1. Calificacin general de las regiones donde hubo heterogeneidad significativa,

hecha con 12 indicadores de atencin de salud.
y Wear
Clave
62,0
Nota: Izquierda, datos iniciales; derecha, normalizados segn los factores sociales. Los nmeros de la clave son los lmites mximos de
la calificacin general en cada grupo de sextiles (por ejemplo, 61,0 representa las calificaciones comprendidas entre 51 y 61, el grupo mejor
calificado).
En la Figura 1 se presentan las calificaciones ge- fras eran ms fidedignas. Las encuestas de mor-
nerales de las administraciones regionales de sabilidad suelen ser poco frecuentes y no son re-
lud y la forma en que se han modificado al tener presentativas d e las caractersticas geogrficas
en cuenta los factores sociales. En la Figura 2 se de las zonas pequeas. Otros sistemas comunes,
presenta el caso de la tuberculosis, la enferme- como el anlisis d e la actividad de los hospitales,
dad que mayor relacin guarda con esos facto- estn condicionados a episodios, son imprecisos
res. El ajuste para incluirlos no modifica mucho e incompletos (31) y dependen de la disponibili-
el patrn de variacin de la mortalidad observa- dad de recursos de atencin de salud. Los datos
do por esa enfermedad ni las dems causas d e de mortalidad son limitados (32-37), pero son
enfermedades evitables. los mejor acopiados regularmente en cuanto a
disponibilidad, economa e integridad. La mor-
DISCUSIN talidad notificada recibe la influencia n o solo de
variaciones locales en cuanto a hbitos de diag-
Al tratar de establecer indicadores para eva- nstico y precisin, sino tambin d e factores am-
luar la atencin de salud hemos examinado va- bientales, nutricionales, genticos y sociales (que
rias enfermedades causantes de mortalidad que pueden influir en las tasas de incidencia y leta-
puede ser evitable, en gran parte, con una inter- lidad).
vencin mdica. Se demostr que existe una am- En nuestro anlisis pudimos controlar hasta
plia variacin entre las 98 administraciones re- cierto punto muchos de los factores de confu-
gionales de salud de Inglaterra y Gales, a u n sin, en particular, factores socioeconmicos,
despus de efectuar los controles necesarios que se sabe que guardan una estrecha relacin
para tener en cuenta los factores sociales. Para con la incidencia de enfermedad y la mortali-
este estudio se escogieron datos de mortalidad y dad. Las causas evitables seleccionadas variaron
no de morbilidad o discapacidad, porque las ci- mucho cuando estaban relacionadas con facto-
Charlton et al. 873
Figura 2. Mortalidad por tuberculosis (tasas normales de mortalidad) antes (lado izquierdo) y despus
(lado derecho) de la normalizacin segn los factores sociales (de 5 a 64 aos).
Nota: Los nmeros de la clave son los lmites mximos de cada grupo de sextiles. La tasa normal de mortalidad en Inglaterra y Gales es
igual a 100.
res socioeconmicos. Sin embargo, la mayora En todo caso, parece que se necesita tomar algu-
guarda una menor correlacin con esos factores na medida.
que con la mortalidad "evitable" y "por todas las Adems, puesto que la prestacin d e servicios
causas". Eso sugiere que los factores distintos de de salud y los factores sociales estn relacionados
los netamente econmicos (por ejemplo, los in- entre s (38), el ajuste segn los factores sociales
sumes de atencin de salud) guardan relacin puede modificar la relacin aparente e n t r e la
con las variaciones de la mortalidad por las cau- mortalidad y la prestacin de servicios de salud,
sas prevenibles estudiadas. lo que sugiere que es preciso estudiar las tasas
Las variaciones de la incidencia de enferme- ajustadas y otras. Otras causas posibles de varia-
dad podran ejercer una gran influencia en las cin de los datos de mortalidad son los factores
tasas de mortalidad, que son el resultado de las ambientales y relacionados con el husped y las
de incidencia y letalidad. Entre las causas que diferencias regionales en materia de diagnstico
hemos seleccionado, las de esta ltima deben ser y hbitos de codificacin. Afortunadamente, en
sensibles a una intervencin mdica ms dinmi- el Reino Unido los datos de mortalidad se codifi-
ca, pero es posible que las primeras no lo sean. can en un sistema central, con lo que se elimina
Fuera de controlar los factores sociales, no he- una posible fuente de variacin. Al estandarizar
mos tomado en cuenta las diferencias en las tasas los datos de mortalidad segn la edad, hemos
de incidencia. Sin embargo, si hay grandes varia- controlado uno de los principales factores cono-
ciones de incidencia entre una administracin cidos que guardan relacin con el h u s p e d y
regional de salud y otra, podra alegarse que si la cuya distribucin regional vara. Los factores
mortalidad fuera evitable, habra que ampliar ambientales y relacionados con el husped tie-
los servicios de salud en zonas de mayor inciden- nen un vnculo particular con determinadas en-
cia de enfermedad o corregir las condiciones fermedades. Adems, no se puede esperar que
sociales que pueden ocasionar enfermedades. esos factores se cian a lmites arbitrarios como
los establecidos por las administraciones regio- Referencias

nales de salud. El patrn d e variacin observado
indica que no se deben considerar los factores (1) Lewis, A. E., Modle, W. J. Health indicators:
especficos de cada enfermedad como la nica what are they? An approach to efficacy in health care.
Hlth Trends 1982; 24:3-8.
explicacin de esa variacin, ya que, por lo gene- (2) Brook, R. H., Avery, A. D. Quality assurance
ral, dichas administraciones registran una tasa mechanisms in the United States: from there to where?
alta o baja de incidencia d e muchas enfermeda- En: McLachlan, G., ed. A question of quality?: Roads
des, sin ninguna relacin biolgica ni ambiental to quality assurance in medical care. Londres: Oxford
University Press, 1976; 219-254.
conocida. (3) Rutstein, D. D., Berenberg, W., Chalmers, T. C.
El grado de variacin inexplicada de la mor- et al. Measuring the quality of medical care. N EnglJ
talidad merece investigarse ms, ya que la mor- Med 1976; 294:582-588.
talidad por estas enfermedades se debe evitar en (4) Rutstein, D. D., Berenberg, W., Chalmers, T. C.
gran medida con atencin de salud eficiente y et al. Measuring the quality of medical care: second
revisin of tables of indexes. JV EnglJ Med 1980;
efectiva. No convendra juzgar la actuacin del 302:1146.
servicio de salud de las administraciones locales (5) Office of Population Censuses and Surveys.
basndose nicamente en la "mortalidad evita- Mortality statistics series DH2 1-5. Londres: HM Sta-
ble" notificada, ya que estos indicadores se desti- tionery Office, 1974-1978.
(6) Hypertension Detection and Follow-up Pro-
nan solo a hacer una advertencia sobre las posi- gram Co-operative Group. Five-year findings of the
bles deficiencias en la prestacin de servicios de hypertension detection and follow-up program. I. Re-
atencin d e salud. Los indicadores cubren una duction in mortality of persons with high blood pres-
gama ms amplia de servicios de salud y son sure, including mild hypertension. JAMA 1979;
242:2562-2571.
distintos d e los aceptados ampliamente en el
(7) The Australian therapeutic trial in mild hyper-
campo de la mortalidad perinatal y materna. El tension. Repon by the Management Committee. Lan-
Departamento de Salud y Seguridad Social pu- cet 1980; i: 1261-1267.
blica regularmente los resultados de una indaga- (S) Veterans Administrative Co-operative Study
cin confidencial sobre la mortalidad materna y Group on Antihypertensive Agents. Effects of treat-
ment on morbidity in hypertension. II. Results in pa-
en la ltima se estima que la proporcin de de- tients with diastolic blood pressure averaging 90
funciones obsttricas verdaderas (excluidas las through 114mmHg./A/VM 1970; 7:1143-1152.
defunciones por aborto y embarazo ectpico) (9) Clarke, E. A., Anderson, T. W. Does screening
que tuvieron u n o o ms factores evitables, fue de by "PAP" smears help prevent cervical cncer? Lancet
59% (39). La vigilancia d e estos casos de mortali- 1979; ii:l-4.
(10) Screening for carcinoma of the cervix. Can
dad ha llevado a mejorar la atencin obsttrica y MedAssJ 1976; 114:1013-1026.
se espera que, con el tiempo, reduzca las tasas de (11) MacGregor, J. E., Teper, S. Mortality from car-
defuncin por otras causas evitables. La investi- cinoma of cervix uteri in Britain. Lancet 1978; ii:
gacin d e las razones de las diferencias geogrfi- 774-776.
cas determinar la utilidad u otras caractersticas (12) Hook, E. W. Pneumococcal pneumonia. En:
Beeson, P. E., McDermot, W., Wyngaard, J. B., eds.
de los indicadores presentados como instrumen- Cecil textbook of medicine. Filadlfia, Londres, Onta-
tos para evaluar los sistemas de atencin de sario: W. B. Saunders Co. 1979; 347-357.
lud. Si se determina que, en realidad, hay gran- (13) Johnston, R. F., Wildrick, K. H. State of the art.
des variaciones en la calidad de la prestacin de Review, the impact of chemotherapy on the care of
patients with tuberculosis. Am Rev Resp Dis 1974;
servicios de atencin de salud entre una parte 109:636-664.
del pas y otra, esto tendr importantes repercu- (14) Karetzky, M. S. Asthma mortality: an analysis
siones para la asignacin de recursos. of one year's experience, review of the literature and
Los autores desean expresar sus agradeci- assessment of current modes of therapy. Medicine
1975;54:471-484.
mientos a Eleanor Tritton por haber trazado el (15) Compton, G. K., Grant, I. W. B., Bloomfield,
mapa bsico d e Inglaterra y Gales en compu- P. Edinburgh emergency asthma admission service:
tadora y cotejado los datos sobre los factores report on 10 years, experience. Br Med J 1979; ii:
sociales, y a Johannes Goldschmidt por haber 1199-1201.
convertido las cintas de la computadora d e la (16) MacDonald, J. B., MacDonald, E. T., Seaton
A., Williams, D. A. Asthma death in Cardiff 1963-74:
Oficina de Censos y Encuestas de Poblacin al 53 deaths in hospital. BrMedJ 1976; i:1493-1495.
formato CDC. El estudio fue apoyado por el (17) MacDonald, J. B. Seaton, A., Williams, D. A.
Departamento de Salud y Seguridad Social. Asthma deaths in Cardiff 1963-74: 90 deaths outside
hospital. BrMedJ 1976; ii:721-723.
Charlton et al. 875
(18) Hetzel, M. R., Clark, T. J. H., Braithwaite, M. (30) Pocock, S.J., Cook, D. G., Beresford, S. A. A.
A. Asthma: analysis of sudden deaths and ventilatory Regression of rea mortality rates on explanatory vari-
arrests in hospital. Br MedJ 1977; i:808-811. ables; what weighting is appropriate? Appl Statist 1981;
(19) O m e r o d , L. P., Stableforth, D. E., Asthma 30:286-295.
mortality in Birmingham 1975-77:53 deaths. Br MedJ (31) Whates, P. D., Birzgalis, A. R. Irving, M. Accu-
1980; i:687-690. racy of hospital activity analysis operation codes. Br
(20) Clark, I. J. H., Godrey, S. Asthma. Londres: MedJ 1982; 184:1857-1858.
Chapman and Hall, 1971:303-323. (32) Heasman, M. A., Lipworth, L. Accuracy of
(21) Gordis, L. Effectiveness of comprehensive certification of cause of death. Londres: HM Statio-
programs in preventing rheumatic fever. N EnglJ Med nery Office. 1966.
1973;289:331-335. (33) Waldron, H. A., Vickerstaff, L. Intimations of
(22) Aisenberg, A . C . T h e staging and treatment of quality, a n t e - m o r t e m and post-mortem diagnoses.
Hodgkin's disease. N EnglJ Med 1978: 299-1229-1232. Londres: Nuffield Provincial Hospitais Trust, 1977.
(23) Kaplan, H. S. Hodgkin's disease. Cambridge, (34) Royal College of Physicians' Medicai Services
M a s s a c h u s e t t s : H a r v a r d University Press, 1980: Study Group. Death certification and epidemiolgica!
548-597. research.BrAedy 1978; ii:1063-1065.
(24) Office of Population Censuses and Surveys. (35) Cameron, H. M., McGoogan, E. S. A prospec-
Local Authority Vital Statistics series VS no. 3 Lon- tive study of 1152 hospital autopsies. 1. Inaccuracies in
dres: HM Stationery Office, 1976. death certification. J Pathol 1981: 133:273-283.
(25) Office of Population Censuses and Surveys. (36) Percy, C , Starek, E., Gloeckler, L. Accuracy of
Monitors for statistics ref series DH 381/3. Londres: cncer death certificates and its effect on cncer mor-
HM Stationery Office, 1981. tality statistics. Am Publ Hlth 1981; 71:242-250.
(26) National dwelling and housing survey. Lon- (37) Kleinman. J. C. T h e continued vitality of vital
dres: HM Stationery Office, 1979. statistics. AmJ Publ Health 1982; 72:125-127.
(27) National dwelling and housing survey, phases (38) Noyce.J., Snaith, A. H.,Trickey, A.J. Regional
H and III. Londres: HM Stationery Office, 1980. variations in the allocation of financial resources to the
(28) Fox, J., Goldbladt, P. Longitudinal study: So- community health services. Lancet 1974; i:554-557.
ciodemographic mortality differentials 1971-75. Se- (39) Department of Health and Social Security. Re-
ries LS, no. 1 HM Stationery Office, 1982. port on confidential enquiries into maternal deaths in
(29) Gail, M. T h e analysis of heterogeneity for indi- England and Wales 1976-78. Report on health and
rect standardized mortality ratios. J R Statist Soe A social subjects 26. Londres: HM Stationery Office,
1978; 141:224-234. 1982.
75
PAGO DE LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS:

LECCIONES DEL EXTRANJERO PARA LOS ESTADOS UNIDOS 1
William A. Glaser2
En el presente informe especial se sintetizan los resultados obtenidos en una

investigacin efectuada con una subvencin de la Administracin para el Financia
miento de la Atencin de Salud, que le permiti al autor analizar las finanzas de los
hospitales de los Estados Unidos y d e otros seis pases. El autor puntualiz
los principales problemas que afrontan los dueos de los hospitales, las compaas de
seguros y los gobiernos en los Estados Unidos y efectu un prolongado trabajo en el
exterior para determinar cmo aborda cada pas esos problemas.
En parte de las conclusiones del autor se aclaran asuntos debatidos en los Estados
Unidos, como el significado del "reembolso basado en el costo" y del "reembolso
prospectivo". Algunos de los resultados obtenidos por el autor muestran la dificultad
de poner en prctica polticas propuestas a menudo en los Estados Unidos, por
ejemplo, planes de reembolso con incentivos. Otros resultados obtenidos por el autor
muestran las condiciones necesarias para la contencin de costos, como una slida
representacin de los consumidores y una firme voluntad poltica del gobierno.
INTRODUCCIN gobiernos locales tenan la tarea de buscar los

recursos necesarios en especie y en efectivo. Las
Los hospitales filantrpicos y pblicos tuvie personas de la clase media generalmente no acu
ron su origen en Europa como establecimientos dan a los hospitales, puesto que tenan casa y
de tutela y tratamiento de los pobres. Por mu familia y eran tratadas por mdicos y parteras en
chos siglos, no se exigi pago en efectivo a los su hogar a cambio de un honorario.
pacientes, aunque muchos aportaban sus mo A lo largo del siglo XIX, los hospitales sufrie
destas pertenencias y trabajo. Los hospitales no ron una transformacin clnica y orgnica. Nue
formaban p a r t e de la economa monetaria: en vas tcnicas en los campos de la ciruga y la medi
su mayora, tenan terrenos y edificaciones de su cina redujeron la incidencia de enfermedades
propiedad, ms bien que alquilados, y produ infecciosas de los pacientes y permitieron encon
can combustible con sus propios recursos y ali trar curas. Ms personas se mostraron dispues
mentos en sus terrenos y la mano de obra era tas a ingresar a los hospitales filantrpicos y p
donada por religiosos o por indigentes a cambio blicos, incluidas las de la clase media. Los
de comida y alojamiento. Los dueos de los hos hospitales entraron a formar parte de la econo
pitales rdenes religiosas, asociaciones laicas y ma monetaria, ya que tuvieron que modernizar
sus edificaciones, c o m p r a r equipo, contratar
empleados y comprar suministros.
Fuente: Health Care Financing Review 4(4): 99100, 1983. Los servicios de los mdicos se haban utiliza
Esta investigacin recibi el apoyo d e la subvencin do mucho antes de que ocurriera el cambio deci
No. 18P97363/2 de la Administracin para el Financiamiento sivo respecto del empleo de los hospitales y los
de la Atencin de Salud. Los interesados en el informe comple
to de este proyecto pueden solicitarlo al National Technical pacientes generalmente pagaban en efectivo.
Information Service (adquisicin No. PB 83210500). Por toda Europa y (ms tarde) Amrica del Nor
2
Profesor d e los Departamentos de Administracin d e
Servicios d e Salud y Administracin de Servicios Gerontolgi
te varios grupos de artesanos independientes y
cos, Escuela Superior de Administracin y Profesiones del de trabajadores remunerados formaron socie
Medio Urbano, Nueva Escuela de Investigacin Social, Nueva dades de ayuda mutua con varios fines, incluido
York. Profesor Adjunto de la Facultad de Salud Pblica de la
Universidad de Columbia. Recibi u n doctorado en ciencias el de contratacin de mdicos con pago anticipa
polticas en la Universidad de Harvard. do para tratar a sus afiliados. Durante el siglo
876
Glaser 877
XIX se ampliaron y estabilizaron los fondos de daron primas de un monto ms elevado. La afi-
enfermedad para los empleados con la ayuda liacin y los beneficios estaban regidos p o r
financiera y administrativa de muchas empre- leyes. Cuando la ley determin que las personas
sas. Cuando la hospitalizacin lleg a ser una desempleadas y ancianas deban formar parte
prctica ms segura y til que el cuidado en el de los afiliados, los gobiernos comenzaron a sub-
hogar, muchos fondos de enfermedad accedie- vencionar los fondos de enfermedad con rentas
ron a pagar las cuentas de hospitalizacin de sus pblicas generales. Cuando los costos d e los
afiliados. servicios h o s p i t a l a r i o s f u e r o n s u p e r i o r e s a
A medida que los hospitales filantrpicos y los recursos de los fondos de enfermedad, varios
pblicos fueron a d q u i r i e n d o mayor compleji- pases desistieron del esfuerzo de financiarlos
dad y necesitando ms dinero, empezaron a repor medio de impuestos sobre la nmina y pasa-
caudar fondos de muchas fuentes. Se comenz a ron a cubrir las operaciones e inversiones d e los
cobrar el da a los pacientes en habitaciones pri- hospitales con rentas pblicas generales. Los
vadas y a algunos de los internados en pabello- hospitales de propiedad particular tuvieron una
nes. Los fondos de enfermedad comenzaron a evolucin distinta. Cuando las innovaciones qui-
indemnizar a sus afiliados. En algunos pases, las rrgicas y obsttricas hicieron de la atencin ins-
oficinas de asistencia social de los gobiernos lo- titucional un servicio superior al del cuidado en
cales y las asociaciones privadas hacan pagos el hogar, los pacientes de clase media pasaron a
diarios por los servicios prestados a sus clientes. necesitar un servicio distinto de los hospitales
Puesto que no existan mtodos modernos de pblicos y de beneficencia. Sus mdicos de cabe-
contabilidad de costos, se haca un clculo inteli- cera establecieron pequeas "clnicas privadas"
gente del monto de los honorarios para cubrir como extensin de sus respectivos consultorios,
los costos y se recolectaba en forma asistemtica. donde los pacientes podan recuperarse por va-
El dinero de diversas dotaciones produca algn rios das. En todos los pases, a lo largo del siglo
ingreso. Los dueos y administradores buscaban XIX, las clnicas privadas sobrepasaron en n-
dinero constantemente para pagar el resto de los mero a los hospitales pblicos y filantrpicos y
costos de operacin anuales, c o m p r a r nuevo llegaron a representar una gran proporcin del
equipo y modernizar los edificios. total de camas. Los pacientes pagaban personal-
mente a sus respectivos mdicos el costo total del
En el siglo pasado, los costos de los hospitales tratamiento y alojamiento. En el curso del pre-
de todos los pases subieron continuamente, por sente siglo, el nmero de clnicas privadas ha
lo general ms rpido que el ndice de precios al venido disminuyendo gradualmente. Los hospi-
consumidor, y absorbieron una mayor propor- tales filantrpicos instalaron pequeos cuartos
cin del producto nacional bruto (PNB). La ten- para los pacientes particulares atendidos por el
dencia tiene muchas causas. En ese entonces el personal mdico; a medida que la atencin m-
personal era poco, trabajaba muchas horas y re- dica fue adquiriendo mayor complejidad en lo
ciba poca remuneracin. La masa salarial au- que respecta a tecnologa y dotacin de personal,
ment continuamente cuando el personal de los los hospitales filantrpicos y pblicos comenza-
hospitales logr que se le permitiera trabajar un ron a atender todos los casos difciles y las clni-
da normal y tener un horario ms corto, puesto cas privadas a aceptar solo los casos sencillos para
que una atencin de mejor calidad exiga una poder tener algn lucro. En forma paralela al
nmina de personal ms amplia y con mejores seguro mdico nacional, la industria del seguro
credenciales. La tecnologa se introdujo a paso mdico particular se ampli para que determi-
acelerado y cada nueva clase de equipo result nados hospitales privados pudieran trabajar en
ms costosa de comprar y manejar. Tambin se mayor escala y, en algunos pases, esos hospitales
increment el costo de la construccin y el ma- fueron admitidos al plan de seguro mdico na-
nejo de nuevos edificios para dar cabida al com- cional.
plejo equipo de atencin y a pacientes de clase
media.
En todos los pases, una proporcin conti- NORMALIZACIN
nuamente mayor del costo total de los hospitales
se sufrag con sumas cobradas a los pacientes. En pocas pasadas, la economa hospitalaria
Para cubrirlas, los fondos de enfermedad acep- era primitiva en todas partes. Cada organizacin
taron a un mayor nmero de afiliados y recau- llevaba sus registros financieros a su manera.
Los dueos y administradores de los hospitales proteger los intereses de ambos, los reguladores
conseguan dinero para pagar sus cuentas por solan fijar las tarifas en funcin de la diaria
los mtodos que pudieran encontrar. Cada orga- porque eso era lo habitual y era fcil de calcular.
nizacin cobraba a algunos pacientes y recauda- La facturacin detallada de servicios prestados a
ba fondos de ellos, tena pagos en mora de algu- pacientes particulares persisti, hasta cierto
nos y decida no enviar ninguna cuenta a otros. punto, por algn tiempo en los hospitales filan-
Puesto que los administradores no empleaban el trpicos de algunos pases, pero es rara hoy en
sistema de contabilidad de costos, fijaban los ho- da. En cambio, en los Estados Unidos, un hospi-
norarios de cada procedimiento y los cobrados a tal de esa misma clase enva facturas de servicio a
cada paciente mediante un clculo aproximado, los pagadores de acuerdo con diferentes planes,
nicamente para reducir el dficit que deba ser tales como tarifas diarias generales a unos y
enjugado con fondos recaudados de ordinario en cuentas detalladas a otros, sumas exactas a unos
cada comunidad. Eran marcadas las diferencias y cantidades estrictamente basadas en los costos
entre un hospital y otro en lo relativo a ingresos a otros.
externos, el grado de confianza en el sistema de Una razn importante de la normalizacin de
cobro a todos los pacientes y el monto de las sumas los mtodos de pago en Europa es el reconoci-
cobradas. La confianza de los hospitales en el siste- miento de intereses comunes entre los fondos de
ma de cobro se ampli continuamente; los fondos enfermedad. Se unen al negociar con los hospi-
de enfermedad destinados a cubrir las cuentas tales, como sucede en Alemania, o dan por segu-
pasaron a aceptar un mayor nmero de afiliados e ro que todo el m u n d o paga la tarifa fijada por los
incrementaron sus ingresos. reguladores, como ocurre en Francia y Holanda.
En cambio, en los Estados Unidos, las entidades
que constituyen terceros son rivales; cada una
Mtodo y unidad de pago trata de minimizar sus costos y primas, limitando
el pago al hospital, cada una invita tcitamente a
El surgimiento de terceros organizados para este ltimo a buscar dinero extra en otras fuen-
cubrir los costos de operacin de los hospitales tes constituidas por terceros y cada una espera
ha resultado en uniformidad en los pases. Las que el tercero que representa un rival tenga cos-
naciones tienen diferentes mtodos no existe tos elevados y primas altas que le den una des-
una prctica internacional uniforme pero to- ventaja competitiva. Si los pagadores de los Esta-
das las entidades que constituyen terceros y todos Unidos se unieran en sus negociaciones, los
dos los hospitales de u n pas utilizan el mismo hospitales los acusaran de violar la ley antimo-
procedimiento, ya sea por ley o por costumbre. nopolios, ya que creen que la actual falta de uni-
Los Estados Unidos son el ltimo pas con hete- dad representa una ventaja para ellos.
rogeneidad interna, si bien comienza a vislum- A largo plazo, si no pueden tener completa
brarse una tendencia hacia la normalizacin. libertad para cobrar altos honorarios a todos, los
Los pases con planes de seguro mdico na- administradores de los hospitales europeos y
cional y de pagos personales generalmente su- quiz los de los estadounid nses optarn por co-
fragan el costo que demandan sus hospitales fi- brar las mismas tarifas a todos a un nivel sufi-
lantrpicos y pblicos con tarifas diarias que cientemente alto para cubrir sus costos. Las bajas
incluyen todos los servicios. Esta prctica se po- tarifas asignadas a algunos pagadores son moti-
pulariz en el siglo XIX para el envo de facturas vo de incertidumbre y los administradores de-
a pacientes particulares y a las oficinas de asis- ben luchar por conseguir dinero de otros paga-
tencia social por servicios prestados a los pobres. dores o d o n a n t e s . U n a escala g r a d u a d a es
Los hospitales carecan d e un sistema de contabi- perjudicial para las relaciones pblicas: los ad-
lidad de costos para detallar los servicios como ministradores de hospital deben ocultarla para
el sistema de facturacin que tienen los mdicos evitar que se quejen los pacientes y las compaas
por la atencin prestada en sus consultorios- y de seguros a los que se ha cobrado en exceso.
los fondos de enfermedad y los hospitales d e El pueblo estadounidense quedar desencan-
cada pas se acostumbraron paulatinamente a tado si cree que el bajo honorario cobrado por un
cobrar una tarifa diaria. Si un gobierno creaba hospital a algunos pacientes lleva a una competen-
un organismo de reglamentacin para servir d e cia por reduccin de precios entre las compaas
rbitro e n t r e los hospitales y los pagadores y de seguros, lo que a su vez reduce las ofertas a los
Glaser 879
hospitales. En la prctica, las aseguradoras que los Estados Unidos, tienen un sistema uniforme
ahorran dinero en beneficios bsicos lo utilizan de notificacin del presupuesto prospectivo y de
para ofrecer otros. La competencia en el campo los gastos retrospectivos de cada hospital filan-
del seguro mdico est en la atencin eficiente de trpico y pblico. Inmediatamente antes del co-
las reclamaciones y en la amplitud de los benefi- mienzo del ejercicio econmico, cada hospital
cios, no en los precios bajos. llena el mismo formulario de presupuesto segn
principios idnticos, cuando busca la aprobacin
de una tarifa diaria por parte de los reguladores
Definicin de costos admisibles o negociadores o el pago a plazos de una suma
global que asigne algn gobierno a las institucio-
La unidad de pago est vinculada, de alguna
nes. Al final del ao, para rendir cuentas del uso
forma, a los costos de los servicios hospitalarios.
del dinero al regulador o a los pagadores, todos
Puesto que todos los pagadores de un pas se
los hospitales del pas llenan el mismo informe
unen para costear la misma tarifa cobrada por
de gastos, que cubre todas las finanzas del hospi-
cada hospital, tambin lo hacen para definir los
tal, no nicamente a los subscriptores d e una
costos que cubrirn y excluirn. Un organismo
tercera entidad.
de reglamentacin desempea la importante
funcin de analista experto de los presupuestos Los reguladores (en pases donde hay un siste-
prospectivos y de los informes de gastos de fin ma de fijacin de tarifas, como Francia y Holan-
de ao para asegurarse de que todos los hospita- da), los comits negociadores de las entidades que
les incluyan la misma clase de costos en las factu- constituyen terceros (en pases con tarifas negocia-
ras enviadas a todos los pagadores. das) y los pases donde existe pleno financiamien-
to pblico esperan que haya un sistema de notifi-
En cambio, cada pagador estadounidense or-
cacin u n i f o r m e . Solo con este p u e d e n los
ganizado trata de minimizar su responsabilidad
reguladores y pagadores entender la informacin
civil restringiendo los costos que cubre e invitan-
presentada por los hospitales. La sistematizacin
do tcitamente al hospital a trasladar los costos
de los informes en computador comienza a ser
extraordinarios subrepticiamente a otros paga-
una prctica comn con la que los reguladores y
dores. A veces, los organismos estatales de regla-
pagadores pueden descubrir los hospitales que
mentacin parecen empujar a los pagadores ha-
ms desperdician recursos, al hacer una compara-
cia un consenso sobre los principios de reembol- cin estadstica de grupos semejantes.
so. Sin embargo, cuando el gobierno est escaso
de dinero, los sistemas de Medicare del gobierno La notificacin uniforme lleva generalmente
nacional y de Medicaid de los gobiernos estatales al establecimiento de un sistema de contabilidad
tambin uniforme. Puesto que los reguladores y
se cien de nuevo a definiciones mucho ms
pagadores esperan que todos los hospitales lle-
limitadas de lo que cubren.
nen los informes relativos al presupuesto y los
El intento hecho por cada una de las compa-
gastos segn ciertas reglas, los hospitales tien-
as de seguros estadounidenses por atribuir los
den a adoptar las prcticas de contabilidad y de
costos de los hospitales a los pacientes distintos
clculo de costos que se adapten a los informes.
de sus afiliados resulta en una inslita evolucin
El reglamento debe exigir un sistema de contabi-
por clases del sistema de pago a cargo de terceros
lidad uniforme, de manera que si es preciso lla-
en los Estados Unidos. Cada compaa cubre a
mar a un investigador o a un rbitro, este p u e d a
una clase distinta de paciente, con diversos pa- e n t e n d e r los registros originales. Un sistema
trones de utilizacin y costo. Las europeas fue- puede exigir notificacin uniforme sin q u e se
ron creadas por principios distintos de la necesi- necesite que todos los hospitales filantrpicos y
d a d clnica y s i e m p r e h a n s i d o m u e s t r a s pblicos lleven sus libros originales de u n a for-
parciales de la comunidad, que se han converti- ma idntica, como se hace en Holanda.
do en instituciones ms completas y representa-
tivas a medida que crecen. Los administradores de los hospitales, en un
principio, oponen resistencia al establecimiento
de un sistema de notificacin y contabilidad uni-
Notificacin uniforme forme, ya que su trabajo administrativo aumenta
y los reguladores y pagadores pueden obtener
Independientemente del mtodo de pago, valiosa informacin. La asociacin hospitalaria
todos los pases desarrollados, con excepcin de pronto convierte la necesidad en una virtud, al
emplear los requisitos d e notificacin y contabi- tria privada de todos los pases la aversin a reve-
lidad p a r a ensear administracin financiera lar demasiado al gobierno y a los fondos de en-
m o d e r n a a todos los hospitales del pas. Sin obli- fermedad. Los mdicos ocultan las cuentas de
gaciones legales ni financieras, los administra- sus consultorios de la fiscalizacin de los fondos
dores de los hospitales se dejan llevar por mto- de enfermedad bajo el sistema nacional de segu-
dos ms sencillos y diversos. Varias asociaciones ro mdico y se limitan nicamente a negociar
de hospitales (como las de Holanda y Suiza) con- listas de honorarios en las que se indica el costo
vocan reuniones de los administradores que for- medio estimado de los servicios prestados al p-
man parte de un grupo similar de colegas p a r a blico. Sin embargo, como los honorarios cobra-
comparar informacin sobre los mtodos. dos por los hospitales guardan relacin con los
En cambio, los hospitales de los Estados Uni- costos en todos los programas nacionales de se-
dos o p o n e n resistencia a un sistema nacional guro mdico, los administradores de los fondos
uniforme de notificacin y contabilidad. Solo el de enfermedad insisten en que las clnicas priva-
sistema de Medicare puede exigir una metodo- das presenten informes ordinarios sobre presu-
loga comn. La tradicin estadounidense de au- puestos prospectivos y gastos retrospectivos, si
tonoma orgnica y secreto industrial, seguida desean pago completo. Algunos hospitales pri-
en los hospitales y las firmas comerciales, crea vados se niegan a cumplir con los requisitos de
resistencia por parte del Sistema de Notificacin presentacin de informes y tratan de sobrevivir
Uniforme de los Hospitales y de otros grupos cobrando un honorario limitado a los pacientes,
que proponen la notificacin uniforme de todas sin ninguna subvencin de fondos pblicos para
las operaciones financieras de los hospitales, aun inversiones. Sin embargo, los hospitales priva-
de los establecimientos filantrpicos y pblicos. dos de mayor tamao no podrn sobrevivir a
Los o r g a n i s m o s estatales d e r e g l a m e n t a c i n menos que se incorporen al sistema general de
pueden obligar o persuadir a los grupos corres- pago de los dems y que la mayora acepte las
pondientes a presentar un limitado n m e r o d e obligaciones de presentacin de informes a cam-
informes regulares para sus fines particulares, bio del dinero de los reembolsos.
pero solo el sistema d e Medicare traspasa los
lmites de los estados. Algunos organismos d e
r e g l a m e n t a c i n tienen jurisdiccin limitada UNIDADES DE PAGO
(quiz solo sobre la parte de las operaciones d e
los hospitales correspondiente a Medicaid) y la Tarifas diarias
mayora de los estados no tiene ningn requisito
reglamentario. Aun cuando Medicare o un orga- En la mayora de los pases se fija una tarifa
nismo estatal regulador de tarifas exige informes diaria por costumbre y para facilitar la labor ad-
preparados de acuerdo con pautas uniformes, el ministrativa. La meta es garantizar plena cober-
hospital puede llevar sus libros con cualquier m- tura de los gastos de operacin de un hospital sin
todo de contabilidad convencional y un investiga- desperdicio ni restriccin. La tarifa diaria es una
dor externo no puede entrometerse fcilmente. forma sencilla de entregar el dinero y es el resul-
tado de una aritmtica elemental, ms bien que
Hospitales de propiedad particular de clculos precisos sobre los elementos de la
atencin diaria. Los reguladores o negociadores,
Los administradores de hospitales de todo el segn el sistema de adopcin de decisiones del
m u n d o prefieren tener autonoma, sin revelar la pas, examinan los totales y las partidas del pre-
informacin que fortalece las manos de los regu- supuesto prospectivo del hospital, reducen algu-
ladores y pagadores. Sin embargo, con el tiem- nas cantidades que podran ser excesivas, juzgan
po, los hospitales filantrpicos y pblicos tienen lo r a z o n a b l e del n m e r o total p r e v i s t o d e
que ceder, ya que la obligacin de presentar in- das-paciente y calculan el promedio.
formes es una condicin para el pago completo La tarifa diaria tiene la ventaja de la economa
que los libera de la constante lucha por equili- administrativa: un hospital p u e d e enviar una
brar su presupuesto. factura a un fondo de enfermedad por todos sus
Los hospitales que trabajan con fines lucrati- pacientes por un perodo determinado sencilla-
vos y son de propiedad de los mdicos (y algunas mente d a n d o el n m e r o de pacientes-da en
veces de otras personas) comparten con la indus- cada caso y multiplicando el total por su tarifa
Glaser 881
diaria particular. Los muchos cobros que apare- fermedad insolventes, que quiebren y que luego
cen en las facturas en los Estados Unidos se in- el gobierno los rescate pagando del erario la to-
cluyen en la tarifa diaria europea. La simplici- talidad del monto de su presupuesto anual. Son
dad es una razn p o r la cual los hospitales ejemplos de ello Gran Bretaa e Italia. Tambin
europeos tienen un personal administrativo me- puede darse el caso de que el seguro llegue a un
nos numeroso que los estadounidenses. lmite mximo de afiliados voluntarios y q u e los
Por lo general, la nica factura aparte corres- hospitales ejerzan presin para que se garantice
ponde a servicios mdicos. En los pases donde la plena cobertura de costos que solo puede dar
los mdicos de los hospitales reciben pago direc- el financiamiento total con fondos del erario. El
to de los fondos de enfermedad (Holanda) por Canad es ejemplo de ello. En el sistema objeto
cada servicio prestado, la tarifa diaria incluye de discusin, por lo general, el p r e s u p u e s t o
todos los dems costos hospitalarios. En los pa- prospectivo se somete a examen y a aprobacin
ses donde muchos mdicos antiguos son funcio- por parte de u n organismo gubernamental, que
narios asalariados de dedicacin exclusiva, la ta- luego paga cuotas durante el ao. No se utilizan
rifa diaria incluye el pago de ellos. partidas de servicio ni tarifas diarias.
La preparacin del presupuesto global d e los
Presupuesto global hospitales siempre forma parte de la planifica-
cin del presupuesto total del gobierno. En u n
La finalidad del reembolso a los hospitales en principio, como suelen esperarlo los administra-
otros pases desarrollados es cubrir sus costos d e dores de los hospitales, todo es largueza: los ad-
operacin. Si se llega al n m e r o exacto de pa- ministradores indican qu necesitan, alegan con
cientes-da previstos y si los precios se sitan en el gobierno y reciben la mayor parte o la totali-
el punto esperado, se cumple con el presupues- dad de lo que piden. Sin embargo, particular-
to. Sin embargo, el total de tarifas diarias raras mente durante perodos de estrechez financie-
veces coincide con un objetivo preciso. Una mara, el sistema se restringe: el erario da a los
yor tasa de morbilidad, una zona de captacin ministerios respectivos la proporcin de dinero
ms extensa o la manipulacin deliberada del necesario para gastos, el Ministerio d e Salud
perodo de estancia por parte del personal del asigna una suma total y la proporcin destinada
hospital podra incrementar la carga de trabajo y a cada hospital encaja dentro del total disponi-
el ingreso del establecimiento. Es posible que el ble. El hospital debe limitar sus servicios al pre-
nmero de pacientes-da sea menor si la pobla- supuesto que recibe del gobierno; ya no p u e d e
cin disminuye, si el hospital trabaja con mayor presionarlo para que le d el dinero que cree que
eficiencia o si el desempleo reduce el nmero de "necesita". La preparacin de un presupuesto
afiliados a los fondos de enfermedad. global es ideal para el control d e costos, p e r o no
fue esa la intencin inicial de los administrado-
Algunos crticos de las finanzas de los hospi-
res de los hospitales.
tales han recomendado que se pague al hospital
el presupuesto directamente, sin que el resulta-
do dependa de un nmero variable y quiz ma-
nipulado de pacientes-da. Por lo general, el pre-
supuesto global de un hospital guarda relacin MTODOS PARA ADOPTAR LA DECISIN
con un solo pagador y, de ordinario, con el go- DE PAGAR
bierno. Sin embargo, varias entidades que cons-
tituyen terceros pueden unir sus fondos y parti- Decisiones unilaterales
cipar en el presupuesto del hospital, de acuerdo
con su respectivo porcentaje de la carga total de En un mercado libre, cada firma fija su pro-
trabajo, como sucede en varios cantones suizos. pia estrategia y sus propios precios. Un hospital
Por lo general, se adopta el sistema de prepa- podra cobrar lo que pueda por atencin bsica y
racin de un presupuesto global por causa de los servicios especializados y quiz perder con unos
problemas de capacidad que tiene el sistema pri- y ganar con otros. Podra establecer una escala
vado o nacional de seguro mdico para reembol- graduada tcita y dedicarse a recaudar diligente-
sar por completo a los hospitales. Es posible que mente el dinero adeudado por los ricos y aceptar
estos tengan muchos pacientes sin cobertura de las deudas incobrables de los pobres. Ciertas co-
ningn seguro o amparados por fondos de en- modidades de que disponen los ricos, tales como
habitaciones privadas, pueden tener un precio mentos y ministerios de hacienda. La gran mayo-
excesivo y resultar rentables para el hospital. ra de los hospitales eran establecimientos filan-
En el siglo XIX y a comienzos del XX, todos trpicos privados y de propiedad del Estado y
los hospitales y clnicas privadas de Europa y todos tenan la responsabilidad social de usar el
Amrica del Norte se acogan a ese sistema de dinero pblico con eficiencia y sin desperdicio.
fijacin de precios libres y discrecionales. Sin Las leyes sobre hospitales y sobre seguro mdico
embargo, a diferencia d e una empresa comer- nacional garantizaban a los hospitales pago com-
cial, ningn hospital filantrpico ni pblico ha pleto para realizar su trabajo en forma eficiente.
cubierto nunca la totalidad d e su presupuesto Al tener que tratar con terceros que repre-
cobrando esa clase de honorarios fijados unilate- sentaban grandes entidades administradoras del
ralmente, mucho menos devengando utilidades dinero pblico y estaban obligadas a funcionar
para reinversin. Los honorarios se establecie- en calidad de instituciones pblicas de fideico-
ron para recolectar tanto dinero como fuera po- miso, los administradores de los hospitales ya no
sible de los pacientes y sus respectivos fondos de podan fijar los precios de manera unilateral y
enfermedad, los dficit permanecieron y los ad- secreta. Se vieron obligados a entablar discusio-
ministradores y las juntas directivas dedicaron nes al respecto con los fondos de enfermedad,
un gran esfuerzo a buscar el resto del dinero. primero en forma individual y luego colectiva.
Los fondos de enfermedad haban surgido El presupuesto y los costos de cada hospital eran
antes del siglo XIX para pagar a los mdicos y todava son singulares y cada uno negocia indi-
completamente la atencin prestada a los afilia- vidualmente. En los pases donde existen sobre
dos en el consultorio y en el hogar. Esos fondos todo tarifas negociadas, como Alemania, los ad-
establecieron listas de honorarios fijos segn lo ministradores de los hospitales deben tratar con
que pudieran pagar los pacientes y los mdicos un comit de todos los fondos de enfermedad
estuvieron d e acuerdo con ello. Durante el siglo para efectos de fijacin de una tarifa diaria obli-
XIX, a medida que la atencin hospitalaria se gatoria para todos. Los fondos de enfermedad
fue haciendo ms costeable para los trabajadores exigen justificacin de las reclamaciones d e los
y la clase media, los fondos de enfermedad ofre- hospitales y se espera que el hospital revele su
cieron pagar el costo de los hospitales en su tota- presupuesto prospectivo. Como en cualquier
lidad (pago directo de u n tercero al hospital) o negociacin colectiva, los administradores d e los
en parte (mediante indemnizacin del paciente). hospitales revelan lo mnimo posible y declaran
Los fondos d e enfermedad cubrieron los nuevos que tienen costos excesivos e ingresos externos
gastos incrementando sus primas y el nmero de insuficientes y los fondos de enfermedad tratan
afiliados. El plan nacional de seguro mdico re- de pagar lo mnimo posible, citando como razn
glamentario ampli mucho la cobertura y asign el hecho de que la declaracin de pobreza del
las recaudaciones de los impuestos sobre la n- hospital es exagerada. Para que la negociacin
mina a las empresas, con lo que se consigui sea ms objetiva, el gobierno nacional de Alema-
mucho ms dinero para los hospitales. A fines de nia exige que los hospitales presenten informes
los aos 40, los hospitales europeos ya podan completos, homogneos y abiertos, apoyados en
cubrir todo su presupuesto con pagos recibidos un sistema uniforme de contabilidad.
de terceros. Cada sistema de pago tiene un proceso de
apelacin. Su forma influye mucho en el resulta-
do de las negociaciones de pago. Si el mtodo de
Negociaciones adopcin de decisiones relativas a puntos d e es-
tancamiento fuera dbil, los fondos de enferme-
Por tener que tratar con terceros que repre- dad podran determinar las tarifas. A menudo el
sentaban grandes entidades cuyos ingresos esta- gobierno sirve de rbitro en esos casos y demues-
ban determinados por la ley, los hospitales no tra ser ms generoso con los hospitales, ya que se
podan comportarse como empresas comercia- han promulgado leyes que garantizan el pago
les, fijar sus propios precios ni maximizar sus completo de los costos de operacin legtimos de
propios ingresos. El dinero era "pblico". Los esos establecimientos.
fondos de enfermedad eran asociaciones filan- Los hospitales del extranjero estn obligados
trpicas de proteccin social y sus primas eran a negociar los contratos con los fondos de enfer-
realmente impuestos establecidos por los parla- medad. Sin ellos, no recaudaran nada direc-
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lamente de terceros y los pacientes asegurados En Francia los reguladores forman parte del
recibiran muy poco reembolso o no tendran personal del Ministerio de Salud asignado al te-
ninguno. Los hospitales de los Estados Unidos rreno. Tienen derecho de vigilar todas las tran-
gozan de una posicin de negociacin ms slida sacciones de los hospitales de propiedad d e los
con los planes de Blue Cross, ya que los pacientes gobiernos locales, incluida la reglamentacin de
son reembolsados en proporcin muy elevada si precios, para proteger a los hospitales y a sus
el hospital y Blue Cross no pueden llegar a un pagadores. El establecimiento de la tarifa diaria
acuerdo. comenz c u a n d o las autoridades necesitaban
Los hospitales pueden recibir un pago gene- hacer traslados razonables de una cuenta pbli-
roso o mezquino, segn la situacin de los fon- ca a otra, principalmente de una oficina local de
dos de enfermedad y la laxitud del proceso de asistencia social a un hospital pblico. Sin em-
apelacin. Si los fondos de enfermedad son in- bargo, desde entonces ese mtodo de fijacin de
dependientes del hospital y deben trabajar den- tarifas se ha empleado para todos los pagos.
tro de un estrecho lmite de fondos provenientes El organismo reglamentario de Holanda es
de primas, son negociadores tenaces. Los costos un comit mixto que representa a los hospitales y
de los hospitales en los Estados Unidos aumenta- a los fondos de enfermedad y al que se ha asig-
ron rpidamente en el pasado en gran parte por- nado la categora de institucin oficial por ley.
que Blue Cross se ali con los hospitales como En lugar de dejar la determinacin de tarifas a la
agencia de cobranzas al pblico, porque los co- negociacin de poder, los dos lados contratan
misarios de seguros de los estados concedieron investigadores expertos para analizar el presu-
libremente aumentos de primas y porque los puesto de los hospitales y recomendar las tarifas
hospitales y los mdicos podan cobrar ms a diarias. Los dos lados del comit podran nego-
los pacientes. Sin embargo, Blue Cross es ahora ciar luego sobre la base del informe, pero en la
ms independiente, muchos comisarios de segu- prctica aceptan las recomendaciones del per-
ros de los estados le exigen que negocie ms sonal.
estrictamente y un mayor n m e r o d e plizas La reglamentacin de las tarifas de los hospi-
proporciona pago completo. Las compaas co- tales extranjeros deja muchas lecciones para el
merciales de seguros estadounidenses tienen to- pueblo estadounidense. No puede ser eficaz si,
dava menos ventajas porque de ordinario in- como sucede a menudo en los Estados Unidos,
demnizan solo al paciente. Sin embargo, es obvio carece de apoyo poltico y se basa en estatutos
que los Estados Unidos comienzan a evolucionar con metas oscuras y ambiguas concesiones de
hacia el modelo europeo. poder. La reglamentacin de tarifas queda fuera
del alcance de los proveedores si los grupos que
representan los intereses de los consumidores
(es decir, de los fondos de enfermedad) se man-
Reglamentacin de tarifas
tienen vigilantes y si las carreras de los funciona-
El regulador europeo no es un representante rios pblicos son seguras. La constante modifi-
del inters pblico para restringir el inters pri- cacin d e las reglas p r o d u c e confusin; la
vado venal, que es el modelo comn de regula- reglamentacin adquiere eficacia y es de acepta-
cin en los Estados Unidos. Es en realidad un cin general si todos conocen las normas. Un
rbitro. Escoge una tarifa que sea justa para el organismo de reglamentacin que a p r e n d e lo
hospital y el fondo de enfermedad. Una razn relativo a la administracin hospitalaria p u e d e
para imponer reglamentacin en lugar de dejar ser una fuerza creadora para asesorar a los di-
que los dos lados negocien es la complejidad de rectores y fomentar una divisin ms eficiente
las cuentas de los hospitales. Los fondos de en- del trabajo entre las organizaciones. Si los regu-
fermedad europeos no emplean un gran nme- ladores pueden quedar desautorizados con faci-
lidad en los tribunales, compran paz con genero-
ro de contadores y los hospitales no son comple-
sidad. Las reglas, los p r o c e d i m i e n t o s y las
tamente sinceros. Sin embargo, un regulador
unidades de pago complicados fomentan la con-
tiene poder oficial y los hospitales informan con
fusin y el conflicto.
mayor precisin a los reguladores que a los fon-
dos d e e n f e r m e d a d ; u n organismo de regla- La poblacin de los Estados Unidos espera
mentacin que fija las tarifas de servicios de sa- encontrar una reglamentacin automtica por
lud contrata a suficientes expertos tcnicos. medio de frmulas para evitar que un organis-
mo de reglamentacin caiga en garras de prove- erario pblico que el total de los presupuestos de
edores o polticos corruptos. No obstante, este es los hospitales, pide a todos o a la mayora de estos
un espejismo. La lucha entre los intereses com- que revisen los documentos presentados. Por
petitivos p r o d u c e frmulas muy complicadas, causa de restricciones fiscales desde fines de los
difciles de entender y con resultados imprevis- aos 70, la tendencia es reducir las disputas en-
tos. Puesto que no existe personal de reglamen- tre los administradores d e los hospitales y los
tacin para atender las quejas ni hacer excepcio- analistas financieros del pagador, sencillamente
nes, el sistema est obstruido con d e m a n d a s indicndole a cada establecimiento la cantidad
judiciales. Otros pases tienen organismos de re- que va a recibir. Las asignaciones para cubrir
glamentacin que siguen un determinado juicio deficiencias son raras hoy en da; se le advierte al
para emplear las frmulas. hospital que debe buscar fondos en otra parte
Los esfuerzos de reglamentacin hechos en para cubrir cualquier dficit.
los Estados Unidos, en los hospitales y en otros La preparacin de un presupuesto global y
campos, se realizan en un vaco en materia de las subvenciones pblicas pueden administrarse
poltica. El mandato legal es vago; a menudo los estrictamente para que el gasto de los hospitales
reguladores son individuos independientes de aumente solo un poco ms rpido que la tasa de
los departamentos ejecutivos o las comisiones inflacin general y a veces mucho menos. La
asesoras. Sin embargo, la experiencia adquirida mayora de los pases con servicios nacionales de
en Europa muestra cmo se pueden guiar la salud, como Gran Bretaa y la Unin Sovitica,
regulacin de tarifas y todos los dems mtodos dedican una menor proporcin del PIB a la sa-
de pago por medio de pautas dadas por las auto- lud y a los hospitales que los que tienen un plan
ridades nacionales encargadas de formular pol- nacional de seguro mdico, pero esto depende
tica econmica. El esfuerzo voluntario hecho en de las prioridades que el pblico reconozca cons-
los Estados Unidos es u n comienzo vacilante. cientemente. Es posible gastar mucho en salud y
en los hospitales con un plan de preparacin del
Subvenciones presupuesto pblico, como o c u r r e en Sucia.
Los gastos de seguro mdico nacional y la utiliza-
Varios pases han descartado el seguro hospi- cin del mismo estn determinados por la de-
talario por causa de limitaciones financieras en manda de los pacientes y el criterio de los mdi-
economas con grandes desigualdades u otras cos. Un servicio nacional de salud puede limitar
barreras. Los gobiernos de Gran Bretaa, Italia el gasto y las instalaciones y forzar a los pacientes
y el Canad dan a los hospitales todo su presu- a hacer cola para recibir un limitado nmero de
puesto. Todos los pases con servicios nacionales servicios. Las autoridades encargadas de formu-
de salud los de Europa Oriental, la mayora de lar poltica en dichos servicios y en [los de] otros
los pases en desarrollo y Gran B r e t a a - e m p l e - pases tienen un problema bsico que invariable-
an este mtodo. Sucia opt por pagar a todos mente evaden y que se centra en los criterios
suj hospitales d e esa forma, ya que eran de pro- para priorizar los tipos de atencin y limitarla.
piedad del Estado, pero ese sistema de propie- Algunos reformadores estadounidenses opi-
dad permite el cobro de tarifas diarias y la regla- nan que la preparacin d e un presupuesto glo-
mentacin de las mismas, como en Francia. A bal y las subvenciones crean incentivos para in-
causa de los limitados recursos de sus fondos d e crementar la eficiencia: el hospital recibe una
enfermedad, Suiza tiene un sistema conjunto d e suma global, los administradores tienen libre al-
pagos por da por parte de los fondos de enfer- bedro y el hospital se guarda sus ahorros. Sin
medad y subvenciones cantonales para el resto embargo, todos los programas de reembolso de
del presupuesto de cada hospital. incentivos como este fallan, ya sea en los Estados
Si los hospitales son d e propiedad privada y Unidos o en el exterior. Las entidades que consti-
administrados por particulares o por varias de- tuyen terceros desean que se les rindan cuentas
pendencias del gobierno distintas del pagador, detalladas de la forma en que se emplea su dinero
se siguen varios pasos para efectos de negocia- para atender a sus afiliados y nunca dan a los
cin y reglamentacin. El hospital presenta u n administradores de los hospitales plena libertad
presupuesto prospectivo detallado al pagador y de accin. Tanto el dinero del seguro como las
los analistas d e este lo examinan y a menudo lo subvenciones se consideran "pblicos", no "priva-
reducen. Si el pagador recibe menos dinero del dos", en todos los pases, los administradores de
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dos", en todos los pases, los administradores de den estar de acuerdo es en el reembolso de los
los hospitales no deben usarlos como les parezca y costos de operaciones eficientes. Por tanto, la
las entidades que constituyen terceros siempre es- reglamentacin y la negociacin se destinan no a
peran que los ahorros se destinen a sus verdaderos fijar un "precio justo", sino a reconocer la nece-
dueos y sospechan que pueden provenir de un sidad de que el hospital presente ciertas recla-
servicio insuficiente. Si el ahorro proviene de una maciones por determinados costos de servicios.
menor utilizacin o mayor eficiencia, los pagado- En alguna poca, los hospitales de los Estados
res tratan de dar menos dinero el ao siguiente y Unidos, al igual que algunos del extranjero, so-
los administradores de los hospitales se oponen a lan fijar los costos, con lo que conseguan una
las reducciones presupuestarias ms que a cual- parte sustancial del presupuesto y el resto era
quier otra cosa. La reduccin de gastos lanza al cubierto por donantes. La subvencin cruzada
administrador del hospital contra los mdicos y su ha sido una medida comn en los Estados Uni-
vida es ms feliz si no los molesta. dos y los laboratorios, los servicios de radiologa,
la farmacia y el departamento de atencin am-
bulatoria representan dinero extra. Ha sido me-
nos comn en los hospitales filantrpicos y p-
COBERTURA DE LOS COSTOS DE LA blicos de Europa porque all existe una tarifa
ATENCIN HOSPITALARIA que incluye todos los servicios. Las convenciones
de clculo provenientes del sistema de Medicare
Sistema de reembolso de costos frente a pago en los Estados Unidos permiten fijar las sumas
de sumas cobradas por servicios cobradas en un nivel cercano al de los costos en
todos los departamentos, lo que hace de los co-
Gran parte de las afirmaciones hechas en los bros detallados un sistema antiguo. Cuando los
Estados Unidos llevan a suponer que el reembol- planes de Blue Cross pagan la suma cobrada en
so de costos de la atencin hospitalaria fomenta lugar de los costos, las negociaciones limitadas
la inflacin y la administracin descuidada, pero permiten acercarlos a estos ltimos, aunque por
que el pago de sumas cobradas por servicios in- falta de informes y exmenes detallados esas ci-
funde disciplina y eficiencia. La dicotoma es fras constituyen nicamente una aproximacin.
falsa. Ningn sistema de pago organizado da El reembolso basado en los costos es un mto-
automticamente a los hospitales lo que los ad- do comn de financiamiento de la atencin de
ministradores alegan que son sus costos. Ningn salud. En teora, las asociaciones mdicas y los
sistema hospitalario en gran escala puede sobre- fondos de enfermedad del exterior negocian un
vivir sencillamente con honorarios fijados de programa de pagos de honorarios mdicos y el
manera arbitraria, ya que, por lo general, no resultado podra provenir completamente d e la
puede cubrir todos los costos reales ni previstos. posibilidad de negociar. En la prctica, esas insti-
Las organizaciones q u e constituyen terceros tuciones convergen en los costos del ejercicio de
nunca aceptan las sumas cobradas por los hospi- cada acto mdico ms un honorario. Por falta de
tales ni estos el programa de indemnizacin de informes detallados de costos de las operaciones
las compaas de seguros. Todo sistema de reem- financieras de los hospitales, en las asociaciones
bolso de costos comienza el ao con tasas provisio- mdicas y los fondos de enfermedad se hacen
nales y, por tanto, en la prctica no es distinto de nicamente estimaciones aproximadas del costo
otro basado en costos negociados. medio de los servicios profesionales.
Los hospitales filantrpicos y pblicos de to-
das partes deben tener un sistema en que no
ganen ni pierdan y utilicen el dinero pblico con Reembolso prospectivo frente al retrospectivo
prudencia; los fondos de enfermedad y los pa-
gadores pblicos deben emplear ese dinero efi- El poder poltico de la profesin mdica en
cientemente. Ni los reguladores ni los pagadores los Estados Unidos ha inutilizado el mtodo de
acceden a pagar lo que los hospitales quieren, determinar un pago normal en todos los dems
pero insisten en que estos documenten sus nece- pases, principalmente, una negociacin anual
sidades y las expresen en presupuestos prospec- de una escala de pagos o de sueldos e n t r e la
tivos y en informes de gastos de fin de ao. Lo asociacin mdica y los fondos de enfermedad o
nico en que los pagadores y los hospitales pue- entre aquella y las empresas que emplean mdi-
eos. Sin embargo, algo tan complicado y costoso trasladado a fondos de enfermedad, con lo que
como un pago d e servicios hospitalarios no per- reciben mximos beneficios y pagan a los hospi-
mite evitar la necesidad de llegar a un acuerdo tales tarifas normales completas. Puesto que las
previo. Todos los pagadores de sumas adeuda- personas desempleadas y jubiladas no pagan
das que se basan en el costo estn de acuerdo con primas, el gobierno subvenciona los fondos de
los hospitales en el establecimiento de tarifas enfermedad. En los pases d o n d e un excesivo
provisionales tanto en los Estados Unidos como nmero de personas careca de cobertura del
en el exterior. seguro mdico nacional y los hospitales estaban
La verdadera distincin no debe centrarse en quebrados por el gran nmero de cuentas inco-
el reembolso prospectivo y retrospectivo, sino brables, como sucedi en Gran Bretaa e Italia,
en que el hospital pueda tener un dficit con la el sistema se convirti en un servicio nacional de
confianza de que recibir ulteriormente un suple- salud. Ese servicio concedi plena cobertura a la
mento, ya sea dinero extra en el ao en curso o poblacin con financiamiento completo del Era-
una suma adicional a la tarifa basada en los costos rio pblico. El Canad, un pas con un sistema
en las negociaciones del ao prximo. Algunos hospitalario y de seguro particular parecido al
programas de reglamentacin y ciertos planes de de los Estados Unidos, pas a tener financia-
Blue Cross vigentes en los Estados Unidos han miento completo del Estado y cobertura univer-
sido muy estrictos, particularmente porque tienen sal por causa del excesivo n m e r o de personas
fondos limitados. Una razn por la cual varios que dejaban de pagar.
pases europeos han acusado un aumento sor- El ltimo de los pases desarrollados con un
prendentemente elevado de los costos hospitala- gran nmero de deudas incobrables por concep-
rios, en particular Francia y Holanda, ha sido la to de atencin de salud y d e casos que deben ser
generosidad de sus arreglos de fin de ao. Los atendidos en instituciones de beneficencia est
hospitales podan gastar en exceso con impuni- constituido por los Estados Unidos. La Ley Hill-
dad. En Alemania los costos aumentaron ms len- Burton exige que los administradores de los hos-
tamente en gran parte porque los fondos de en- pitales busquen a las personas que no pagan,
fermedad no agregaban nada a la tarifa inicial. idea inconcebible en otros pases. Como resulta-
do, los administradores de los hospitales de los
Estados Unidos manipulan sus cuentas y distri-
Beneficencia y deudas incobrables buyen los costos entre los pagadores de una for-
ma ya eliminada en todos los dems pases desa-
En alguna poca todos los hospitales pblicos rrollados. Los hospitales pblicos de las zonas
y filantrpicos d e los diversos pases eran cen- urbanas de los Estados Unidos pasan ahora por
tros d e beneficencia para las personas menos una crisis financiera que hace recordar la situa-
favorecidas. H u b o un momento en que los admi- cin vivida en el siglo XIX.
nistradores trataron de cobrar sumas excesivas a
sus pacientes particulares para sufragar los cos-
tos que representaban quienes pagaban poco o PAGO POR PARTE DE LOS PACIENTES
no podan pagar nada. El pago anticipado es una
prctica propagada en todos los pases, que tiene Distribucin de costos
por fin aliviar los problemas financieros de los
hospitales, permitirles prestar las formas mo- Para efectos del pago de beneficios bsicos, la
dernas ms costosas de atencin y llevar a los distribucin de costos vara segn la finalidad.
administradores a concentrarse en administra- Casi todos los planes nacionales de seguro mdi-
cin interna, ms bien que en constante recau- co o de servicios de salud de un pas exigen que
dacin de fondos pblicos. se pague una parte del costo de los medicamen-
El seguro mdico nacional se ha basado en el tos para evitar el desperdicio. Algunos pases
empleo y ha dejado sin cobertura alguna a los exigen un pequeo coseguro para pago de ho-
pobres y a las personas jubiladas. Las oficinas d e norarios por concepto de servicios mdicos den-
asistencia social d e los gobiernos locales y de las tro del plan nacional de seguro mdico con el fin
organizaciones privadas solan pagar el costo del de disuadir a los pacientes de hacer consultas
seguro de las personas desempleadas y jubiladas innecesarias o de aliviar la presin financiera
sin ninguna pensin. En fecha reciente se han impuesta a los fondos de enfermedad.
Glaser 887
La distribucin de costos mnima ocurre en el que se paga en el exterior es determinada por la

caso de la atencin ms cara, en particular, de la ley, no por negociaciones obrero-patronales ni
hospitalizacin. Si la finalidad del plan nacional por la empresa con carcter unilateral. Si alguien
de seguro mdico o del servicio nacional de sa- quisiera que el trabajador pagara ms d e l a pri-
lud es facilitar los servicios a quienes los necesi- ma del seguro mdico bsico, habra que volver a
ten en pocas difciles, las autoridades encarga- formular todo el conjunto de impuestos de segu-
das de formular poltica creen que la situacin ro social, pero [aun as] la proporcin total segui-
financiera del paciente no debe representar una ra siendo la misma. Las empresas cuentan todas
barrera y que eso debe decidirse basndose en las primas como gastos de operacin exentos del
razones clnicas. En los pocos pases donde se pago de impuestos, como los salarios.
exige distribucin de costos para el internado de El sistema vigente en los Estados Unidos se-
pacientes en un hospital, quienes mayores posi- gn el cual la proporcin de las primas que debe
bilidades tienen de sentirse disuadidos son los pagar la empresa por seguro mdico se fija en las
que estn exentos [del pago], es decir, los pobres, negociaciones entre los empleados y la adminis-
los ancianos, los enfermos graves y las personas tracin da a la empresa el incentivo d e gastar el
que deben pagar cuentas elevadas. mnimo posible. En comparacin con los mayo-
Las reglas de distribucin de costos en cada res impuestos sobre la nmina y los generosos
pas son sencillas y se le indican al paciente de beneficios pagados en el exterior, el resultado en
los Estados Unidos es realmente "seguro insufi-
antemano. En todos los pases, excepto en los
ciente", ms bien que "excesivo".
Estados Unidos, los pacientes saben que deben
pagar una gran parte de la cuenta antes y no
mucho despus del hecho. A diferencia del siste- Ejercicio privado
ma estadounidense de Medicare, en el que la
suma correspondiente a distribucin de costos En alguna ocasin todos los pases tenan un
cambia cada ao, las tarifas fijadas en otros pa- doble sistema de atencin: hospitales de benefi-
ses permanecen iguales. Son pocos los pases que cencia con pocos cobros o atencin gratuita para
tienen un sistema de pago conjunto como el d e los pobres y los trabajadores, clnicas particula-
los Estados Unidos y sumas deducibles; el siste- res para las personas pudientes y pago de terce-
ma de pago conjunto exige cambios frecuentes y ros para los trabajadores, as como pagos par-
las sumas deducibles del seguro mdico son dif- ticulares (quiz con reembolso del seguro) para
ciles de entender. las clases media y alta y servicios generales pa-
ra los pobres y especializados para los ricos.
El ejercicio pblico [de la medicina] d e n t r o
del mbito del plan nacional de seguro mdico
Seguro y del servicio nacional de salud ha aumentado
Las poblaciones de todos los pases, incluidos mucho en todos los pases, pero el privado ha
los Estados Unidos, prefieren una cobertura disminuido. La cobertura por parte de terceros
ms completa, aun si las primas y los impuestos se ha convertido en la prctica universal para el
son mayores. Las primas del seguro mdico son pago de un conjunto bsico de beneficios; las
menores en los Estados Unidos que en cualquier clases media y alta estn afiliadas a diversos se-
otro pas desarrollado porque la cobertura del guros, ya sea por obligacin o p o r q u e as lo de-
seguro es menos completa: los das de hospitali- sean (por ser una buena compra). Los hospitales
zacin son limitados y los pagos de indemniza- y los consultorios mdicos son ahora lugares ms
atractivos en todos los pases desarrollados. Por
cin por honorarios mdicos, bajos.
tanto, las clases media y alta, por lo general, de-
Adems de la cobertura bsica que confiere
penden de los beneficios del seguro mdico na-
el plan nacional de seguro mdico, muchos ex-
cional o del servicio nacional de salud porque ya
tranjeros compran un seguro particular con
los han pagado. Si una persona acomodada de-
cualquier distribucin de costos o para recibir
sea un beneficio extra en particular, por ejem-
beneficios excluidos del plan bsico.
plo, una habitacin privada en el hospital, paga
La parte pagada por medio de impuestos so- de su bolsillo o con la ayuda de un plan de seguro
bre la nmina por las empresas y los empleados suplementario que le vende el fondo oficial de
es parte del conjunto de programas de seguro enfermedad o una compaa privada. Los mdi-
social y de esa clase de impuestos. La proporcin
eos que gozan de antigedad en los hospitales planes, asegurndose de que no haya un n-
filantrpicos y pblicos pasan ahora todo su m e r o excesivo de instalaciones y p r o g r a m a s
tiempo en estos en lugar de trabajar en clnicas costosos.
privadas la mayor parte del da. Reciben un alto En los Estados Unidos, se restringi la cons-
sueldo u honorarios por el tratamiento de pa- truccin y la adquisicin de equipo por causa de
cientes cubiertos por el plan nacional de seguro la dependencia creada con respecto a donacio-
mdico y el servicio nacional de salud y tienen u n nes y subvenciones pblicas, hasta que ocurri
menor n m e r o de pacientes particulares. un cambio repentino e imprevisto en los aos 60.
Sin embargo, se sigue prestando atencin pri- Medicare, Medicaid, Blue Cross y varias organi-
vada en los hospitales. Al pagarle a un mdico zaciones privadas de reembolso reconocieron
antiguo de un hospital un honorario privado, el que la amortizacin de la deuda era un costo
paciente recibe ms atencin personal. Si el hos- admisible al calcular las tarifas. Puesto que estas
pital de la localidad est lleno, el paciente p u e d e eran generosas, los prestamistas consideraron
ser internado en una clnica privada d o n d e reci- que los hospitales representaban un buen riesgo.
bir atencin sencilla por servicios electivos. El Los administradores tenan confianza en la posi-
paciente no p u e d e pagarle personalmente al bilidad de conseguir ingresos para amortizar
mdico ni a la compaa de seguros particular, cuantiosas deudas por medio de la bsqueda de
pero la atencin privada es un beneficio extra d e casos y el eficaz tratamiento administrado por
su trabajo en administracin de empresas (en sus mdicos. Las nuevas edificaciones y la adqui-
Alemania y Gran Bretaa) o en el servicio pbli- sicin de nuevo equipo se propagaron sin nin-
co (Alemania). guna restriccin. El endeudamiento y la amorti-
Puesto que cualquier ciudadano puede afi- zacin de esa forma dieron a los administradores
liarse al plan nacional de seguro mdico o usar el de los hospitales y al personal mdico gran inde-
servicio nacional de salud, los honorarios paga- pendencia y un incentivo para competir con
dos a los mdicos en ejercicio particular son ba- otros hospitales "filantrpicos" por captar parte
jos. Los hospitales privados que trabajan con fi- del mercado e incrementar el trabajo y los costos.
nes lucrativos tienen mucho cuidado porque, d e Solo otro pas Holanda depende en gran
otro modo, subiran tanto sus tarifas que termi- medida de los prstamos en el mercado de capi-
naran por excluirse del mercado. Aceptan pa- tal privado. Sus hospitales han tenido aumentos
cientes que necesitan perodos de internacin espectaculares en lo que respecta al grado de mo-
breves menos costosos en lugar de prestar todos dernizacin y a costos. Se han evadido de estrictos
los servicios d e los hospitales filantrpicos y p- controles de planificacin.
blicos. Las tarifas cobradas son g e n e r a l m e n t e Los certificados de necesidad no son substi-
menores que las de estos dos ltimos estableci- tuto de las subvenciones pblicas como medio
mientos, ya que le deben dejar al paciente sufi- para restringir la proliferacin de servicios sub-
ciente dinero para pagar los honorarios del m- utilizados y causar una divisin cooperativa del
dico. Los hospitales que trabajan con fines d e trabajo entre los hospitales. Solo al excluir por
lucro raras veces tienen utilidades netas, p o r q u e completo de las tarifas los costos de los servicios
sus tarifas son bajas y porque los fondos de en- desautorizados se p u e d e desestimular su im-
fermedad (si tienen algn acuerdo con ellos) n o plantacin, es decir, al excluir los costos de capi-
reconocen las utilidades como costos admisibles. tal y todos los de operacin de las sumas cobra-
Esos hospitales sobreviven compartiendo los ho- das a todos los pacientes. Como sucede con
norarios que reciben por servicios particulares muchas restricciones, las limitaciones existentes
los mdicos afiliados a ellos. en los Estados Unidos son pocas (por ejemplo, se
excluyen solo los fondos de capital y nicamente
INVERSIONES de reembolso de Medicare), no se hacen cumplir
en el ejercicio propiamente dicho y fomentan el
Antiguamente, en todos los pases los edifi- desacato.
cios y el equipo pesado eran donados por pro- Es muy difcil emplear organismos de planifi-
pietarios, benefactores y gobiernos. Ese sigue cacin y reglamentacin de tarifas para obligar a
siendo el patrn en la mayora de ellos. Los fon- los hospitales privados a cerrar. Aun los pblicos
dos de inversin pblica son comunes. Se pue- pueden cerrarse pero con dificultad por causa
den preparar y poner en prctica determinados de las protestas de la comunidad. Por lo general,
Glaser 889
en las negociaciones se convierten los hospita- que permiten que los mdicos participen en la
les de atencin de casos agudos en estableci- administracin financiera de la organizacin. El
mientos de otra naturaleza, por ejemplo, de nmero menor y ms selecto de mdicos d e u n a
atencin de casos crnicos. plantilla europea cerrada es ms fcil de manejar,
en materia de calidad y costos, que el gran nmero
de personas independientes de una plantilla esta-
TRABAJADORES
dounidense abierta. Si el hospital debe solicitar
Antiguamente los trabajadores de los hospi- una cantidad limitada de fondos de inversin por
tales de todos los pases devengaban muy pocos prioridad, el personal mdico participa muy acti-
ingresos, trabajaban u n excesivo nmero de ho- vamente en la discusin de los mritos de cada
ras y reciban gran parte del pago en alojamiento programa, la seleccin de las propuestas serias y su
y comida. La situacin cambi rpidamente en clasificacin. Con estas experiencias, los mdicos
Europa despus de la Segunda Guerra Mundial, adquieren mayor conciencia de las necesidades y
lo que ocasion un gran incremento de los costos los costos que con exhortaciones.
de operacin de los hospitales. Hoy en da, casi
todos los pases reconocen los sindicatos de tra- ADMINISTRACIN
bajadores de los hospitales y conceden a estos
ltimos los mismos salarios devengados en ocu- Un hospital no puede manejarse como una
paciones comparables. A menudo, los salarios se firma comercial e industrial que fabrica "bienes
ajustan de acuerdo con la inflacin o se vinculan de capital" o de "consumo". Es una de las institu-
al resto de los pagados en la sociedad en cues- ciones de la sociedad que debe afrontar las des-
tin. Por tanto, las relaciones laborales se dan gracias. Tiene una misin distinta de la maximi-
fuera del medio de las disputas salariales. zacin de su r e n d i m i e n t o m o n e t a r i o : d e b e
Los pases anglosajones todava basan su tra- proporcionar salud y comodidad, n o ganar di-
bajo en negociaciones de demandas a nivel d e nero. Si alguien no puede pagar, el hospital fi-
planta; en los hospitales de los Estados Unidos se lantrpico y pblico lo interna de todas maneras
trata de evitar toda negociacin al oponerse al y encuentra el dinero en otra parte como siem-
simple reconocimiento de los sindicatos. En pre lo ha hecho.
Gran Bretaa y los Estados Unidos se pagan sa- Los administradores de los hospitales eu-
larios menores que en Europa, pero es muy alto ropeos a menudo tienen conciencia d e sus mayo-
el precio pagado por los conflictos surgidos. Los res obligaciones. Muchos pertenecen a agrupa-
bajos sueldos establecidos en los Estados Unidos ciones religiosas. Los administradores d e los
permiten que el pas dote sus hospitales de una hospitales pblicos de Francia forman parte de
forma ms lujosa que otros pases. un selecto grupo nacional y su carrera d e p e n d e
Los Estados Unidos han alcanzado el mayor del cumplimiento de las polticas nacionales
ndice de gasto hospitalario del m u n d o sin sala- (como restriccin de costos) y de la satisfaccin
rios altos, que son la fuerza ms intensa para la que den a sus empleadores en la comunidad. Las
fijacin de costos elevados. Est por o c u r r i r asociaciones hospitalarias de muchos pases con-
la mayor explosin de costos que se haya visto en vocan regularmente reuniones de administra-
dores para compartir experiencias. En cambio,
los Estados Unidos.
la orientacin del administrador de los hospita-
les de los Estados Unidos se centra en su propia
MDICOS organizacin y esa persona se siente motivada a
progresar a costa de otras.
La formacin, los hbitos clnicos y los incen-
tivos financieros de los mdicos de los hospitales Como ocurre en muchos otros sectores de la
son conducentes a ms trabajo y mayores costos, economa, la competencia entre los hospitales
no a restricciones fiscales. Es intil recurrir solo aumenta los costos del sistema en lugar de redu-
a los administradores para hacer de los hospita- cirlos. (La reduccin de precios para ganar ven-
les establecimientos ms eficientes y econmi- tas no es lo mismo que la reduccin de costos.)
cos, ya que una de las claves del financiamiento La competencia e n t r e los hospitales lleva a
de los hospitales se centra en la organizacin y agregar nuevo equipo y otros servicios con el fin
los motivos de los mdicos. de atraer nuevos pacientes. En lugar de luchar
Los hospitales europeos tienen estructuras por un mercado limitado, se insta a los mdicos a
a m p l i a r l o . La c o m p e t e n c i a lleva a la q u i e b r a e n Factor
los l u g a r e s d o n d e los p a g a d o r e s son p o c o s , p e r o determinante Mayores costos Menores costos
el g o b i e r n o y las o r g a n i z a c i o n e s d e b e n e f i c e n c i a
Si hay Comisin Dependencia
n o t o l e r a r a n esa clase d e "racionalizacin d e la , reglamentacin dominada por ejecutiva del
produccin". Tendran que intervenir para con- de tarifas, grupos de gobierno,
s e r v a r los servicios de los h o s p i t a l e s . naturaleza del presin dotada de
organismo funcionarios
pblicos
FACTORES DETERMINANTES DE LOS COSTOS Procedimiento
del regulador o
El m o t i v o p a r a realizar la m a y o r a d e las i n - donante:
v e s t i g a c i o n e s d e los E s t a d o s U n i d o s s o b r e el (a) Los rganos Ninguno o S
t e m a d e l f i n a n c i a m i e n t o d e los h o s p i t a l e s e n matriz pocos y vagos
el l t i m o d e c e n i o ha s i d o la r e s t r i c c i n d e los formulan
c o s t o s c r e c i e n t e s . Las e x p e r i e n c i a s v i v i d a s e n el pautas sobre
aumentos
exterior m u e s t r a n que existen ciertos arreglos
permisibles
a d m i n i s t r a t i v o s q u e r e s t r i n g e n los c o s t o s y
(b) Puede No S
otros q u e p e r m i t e n un a u m e n t o del gasto. E n
determinar
el m u n d o r e a l , p o r s u p u e s t o , c a d a prctica a d m i - aumentos
nistrativa se u n e con m u c h a s o t r a s d e u n s i s t e m a ; permisibles
a l g u n a s o t r a s c a r a c t e r s t i c a s t i e n e n el m i s m o en utilizacin,
no solo en
e f e c t o y o t r a s , el c o n t r a r i o . A c o n t i n u a c i n se
tarifas
i n d i c a n las p r i n c i p a l e s clases d e i n f l u e n c i a e n los
niveles d e c o s t o s , d e la f o r m a e n q u e se d a n e n el (c) Puede No S
autorizar
ejercicio d e la m e d i c i n a e n el e x t r a n j e r o . E s t a s cualquier
son i n f l u e n c i a s o r g n i c a s q u e p o d r a n e m u l a r s e trabajo nuevo
en los E s t a d o s U n i d o s si se p r e t e n d e t e n e r la en un hospital
r e d u c c i n d e l gasto c o m o m e t a e n m a t e r i a d e (d) Tiene voz No S
poltica. en la
planificacin
de obras de
construccin
Factor y programas
determinante Mayores costos Menores costos Notificacin No S
Mtodo de Tarifas uniforme por
Presupuesto
pago parte de los
relacionadas global
hospitales a los
con servicios
prestados reguladores y
pagadores
Fijacin de Detallados Agrupados
Vigilancia No S
precios y
facturacin provisional
durante el ao
Si se prepara Largueza Restriccin por parte del
un presupuesto regulador o
global y hay donante
subvenciones
pblicas (a) Informes No S
de gastos
Fuente de Seguro, en Erario pblico
(b) Oficiales No S
dinero particular,
d e enlace
privado
Caractersticas Posibles S No
de los aumentos del
pagadores: presupuesto o de
tarifas durante el
(a) N m e r o Muchos Uno o pocos ao
(b) Relaciones Rivales Unidos Saldo traspasado S No
entre los del dficit al ao
pagadores siguiente
Glaser 891
Faclor Factor
(lelerminanie Mayores costos Menores costos determinante Mayores costos Menores costos
Mdicos:
Relaciones Conjuntos Separados (a) Estructura Abierta Cerrada
entre las de la plantilla
revisiones del mdica
informe de (b) Relaciones Los hospitales Los mdicos
gastos del ao con el compiten por compiten p o r
anterior y el hospital los mdicos puestos en los
presupuesto hospitales
prospectivo del
(c) Autoridad No S
ao prximo
de los
El regulador o No Si- reguladores o
el pagador donantes
puede examinar respecto del
los libros del pago de los
hospital mdicos
Amplitud de la Solo de De pacientes antiguos del
revisin del pacientes internos y hospital
presupuesto internos ambulatorios (d) Pago de los Honorarios Sueldos
del hospital por mdicos
el regulador o antiguos
el donante Determinacin
Subvenciones A los fondos de Directamente a de los sueldos:
del Estado, si enfermedad los hospitales Cada unidad
(a) Alcance Nacional o
hay alguna de las regional
Planificacin de decisiones
los servicios (b) Nmero Toda la fuerza Contratos
hospitalarios: cubierto por de trabajo del aparte, cada
(a) Existe No, o hay S, con acuerdo hospital uno por u n
planificacin sanciones por perodo distinto
indicativa con incumplimiento (c) Conexin Vinculado Independiente
cumplimiento con el resto de
voluntario la fuerza de
(b) Coordinacin El pagador El pagador trabajo
entre la reembolsa al reembolsa al Normas legales:
planificacin paciente en paciente poco o
y el proporcin nada (a) Calidad del Alta Deficiente
reembolso. Si elevada personal
el hospital se (b) Seguridad Mxima Mnima
niecr^ a
cooperar:
(c) Fuente de Prestado, con Subvencionado,
dinero para amortizacin en sin
nueva tarifas amortizacin Un sistema puede ser costoso no solo e n dine-
edificacin y ro sino en la reduccin de costos. En los Estados
equipo de Unidos existe preocupacin por reducir los cos-
importancia
tos de la atencin de salud, pero se da por senta-
Organizacin del do u n cierto grado de protesta inconcebible en
hospital:
casi cualquier otro pas desarrollado. Las autori-
(a) Postura de Autnoma Parte de un
dades preocupadas del Gobierno de los Estados
cada sistema
establecimiento regional o ms Unidos apenas ahora comienzan a darse cuenta
extenso de que ese problema es al menos tan i m p o r t a n t e
(b) Orientacin Su nica Una como la prdida de dinero. Los siguientes son
del unidad colectividad algunos de los atributos del sistema que causan
administrador mayor conflicto en mayor o menor g r a d o en materia de
(c) Funcin Docente No es docente reglamentacin hospitalaria.
Factor Factor
determinante Conflicto mayor Conflicto menor determinante Conflicto mayor Conflicto menor
Vigencia del (a) Debe (a) Permanente Complejidad Mucha Poca
estatuto renovarse del sistema en
con cuanto a reglas y
frecuencia administracin
(b) Se b) Raras veces Estabilidad de Cambios Pocos cambios,
enmienda a se enmienda las reglas frecuentes y raras veces
menudo numerosos
Poder de Alto Bajo Cobertura de Incluidos en el No se pueden
legislacin los costos presupuesto de trasladar a
Funcin de los Activos, Pasivos, aceptan del litigio atencin de terceros
tribunales desautorizan a la prudencia pacientes
los reguladores del personal
y legisladores ejecutivo El hecho de que el sistema sea "generoso" o
Seguridad del Poca Mucha "mezquino" no afecta a la reduccin de costos.
servicio pblico Entre los grupos que ms gastan estn u n pas
Mtodo de Frmula Administracin que acepta con tranquilidad las decisiones del
reglamentacin automtica personal gobierno (Sucia) y otro que las refuta y evade
constantemente (los Estados Unidos).
76
CIRUJANOS Y SALAS DE OPERACIONES: RECURSOS

SUBUTILIZADOS1
Adolfo Vlez Gil,2 Marco Tulio Galana,3 Rodrigo Guerrero,4

Graciela Pardo de Vlez,5 Osler L. Peterson6 y Bernard L. Bloom7
Las 50 782 intervenciones quirrgicas efectuadas en el Valle del Cauca, Colombia, en

1974, fueron objeto de una clasificacin de los procedimientos quirrgicos basa
da en el grado de complejidad y en la necesidad de instalaciones y personal. Las tres
cuartas partes de las operaciones tuvieron un bajo nivel de complejidad, y la mayora
de ellas se podran haber realizado en forma ambulatoria con un alta inmediata luego
de la recuperacin del paciente tras la anestesia. El promedio anual de operaciones
llevadas a cabo por especialistas en ciruga y otros mdicos fue de 119,7 y 18,1,
respectivamente. Las 76 salas de operaciones existentes fueron utilizadas solamente
41,6% del tiempo disponible. Se analizan las consecuencias de la subutilizacin del
personal y las instalaciones, y la baja productividad de los cirujanos.
INTRODUCCIN de la atencin quirrgica que llev al estableci

miento de un Sistema de Ciruga Simplificado
La comparacin realizada entre los servicios (SCS) que se aplica actualmente. Las principales
mdicos (13) prestados en diversas partes del caractersticas del SCS son la atencin postopera
m u n d o ha documentado grandes variaciones en toria domiciliaria, la realizacin simultnea de dos
la disponibilidad de cirujanos, la carga de traba o ms intervenciones en una misma sala de opera
jo quirrgico y las tasas de intervenciones. Di ciones y supervisadas por un nico anestesista,
chas comparaciones plantean i n t e r r o g a n t e s el uso frecuente de anestesia local o epidural,
acerca del personal quirrgico y de la organiza y el empleo de personal auxiliar altamente capa
cin y planificacin de los servicios de ciruga. citado para asistir a los cirujanos (4).
El presente trabajo describe un estudio del El d e p a r t a m e n t o del Valle del Cauca, ubica
personal y los servicios quirrgicos brindados en do en el sudoeste de Colombia, tiene una super
el departamento del Valle del Cauca, Colombia. ficie de 2 1 245 km'2 y una poblacin de cerca de
El estudio form parte de un anlisis sistemtico 2 500 000 habitantes; representa por lo tanto 2%
del territorio de Colombia y 10% de su pobla
F u e n t e : American Journal of Public Health 73
(12): 13611365, 1983. American Public Health Associalion. Se
cin. Cuando se realiz el censo de 1974, 70% de
publica con permiso. la poblacin del Valle del Cauca viva en localida
'Este trabajo, presentado zljaumalel 29 de enero d e 1982, des con 2500 o ms habitantes. En ese mismo
fue revisado y aceptado para publicacin el 21 de marzo de
1983. ao, el nmero de mdicos registrados en el pas
2
Departamento de Ciruga, Universidad del Valle, Cali, era de 10 000, cerca de 50 por 100 000 habitan
Colombia. tes. No se dispone de las cifras correspondientes
'Profesor Adjunto, D e p a r t a m e n t o de Medicina Social,
Universidad del Valle, Cali. al Valle del Cauca. En 1974, en los Estados Uni
Profesor, Departamento de Medicina Social, Universidad dos de Amrica haba 168 mdicos activos por
del Valle, Cali.
5 100 000 habitantes (5).
Profesora Adjunta, Departamento de Enfermera, Uni
versidad del Valle, Cali.
6
Actualmente, Facultad de Medicina, Universidad de
Pennsylvania. C u a n d o se realiz el estudio, Departamento
MTODOS
de Medicina Preventiva, Escuela de Medicina, Universidad de
Harvard, Estados Unidos de Amrica. La atencin quirrgica en el Valle del Cauca y
'Actualmente, Departamento de Psicologa, Universidad en todo el territorio de Colombia, es prestada
de Colorado. C u a n d o se realiz el estudio, Departamento
de Medicina Preventiva, Escuela de Medicina, Universidad de por instituciones clasificadas como pblicas y
Harvard. privadas, y por los Seguros Sociales (SS), modali
893
dad de seguro de salud pagado por anticipado de complejidad, se necesitaba una medida de la
por el gobierno y que beneficia a los trabajado- carga de trabajo total de los cirujanos. En tal
res. En el Valle del Cauca la atencin quirrgica sentido, aplicamos una clasificacin desarrolla-
se prestaba en 14 hospitales pblicos (uno de los da para el Programa SCS (7) que clasifica todas
cuales es el Hospital Universitario [de la Facul- las operaciones en cuatro niveles de compleji-
tad de Medicina]), cinco privados y seis hospita- dad, de las ms simples (nivel I) a las ms com-
les de los SS. plejas (nivel IV). Los niveles se basan en cinco
Durante el perodo estudiado se efectuaron variables: personal, tipo de anestesia, equipo,
visitas mensuales a todas las instituciones; la in- necesidad de una o de varias salas de operacio-
formacin fue tomada directamente de los regis- nes, y necesidad de atencin hospitalaria luego
tros diarios de las salas de operaciones y de las de la operacin (vase el Anexo). Dicha clasifica-
historias clnicas, y entrevistadores debidamente cin se aplic a los procedimientos electivos y de
capacitados llenaron un cuestionario pormeno- urgencia y a los pacientes con enfermedades u
rizado. Se asign un cdigo a cada institucin y a otras complicaciones. El procedimiento habitual
cada uno de los cirujanos que realizaban opera- guarda una relacin estrecha con el valor relati-
ciones a los efectos de asegurar el anonimato. vo de California (VRC) (8). Por norma general,
Se incluyeron todas las intervenciones qui- las operaciones de nivel I tienen un valor VRC
rrgicas realizadas en las salas de operaciones d e de menos de seis; las operaciones de nivel 11, de 4
todos los hospitales del Valle del Cauca entre el 1 a 10; las de nivel III, de 12 a 30, y las de nivel IV,
de enero y el 3 1 de diciembre de 1974; desde el de ms de 22. No se esperaba una correspon-
punto de vista prctico, esto equivala a todas las dencia exacta entre las escalas pues, adems de la
intervenciones quirrgicas realizadas en el de- complejidad, la clasificacin del SCS incluye va-
partamento, pues la realizacin de operaciones riables relativas a las opciones de planificacin,
en consultorios o clnicas era escasa o casi nula. tales como la posibilidad de atencin domicilia-
Todos los pacientes a los cuales se les practicaba ria y el uso de las salas de operaciones para dos
una operacin pasaban por lo menos una noche intervenciones simultneas.
en el hospital.
En vista de que no pudimos encontrar una RESULTADOS
definicin adecuada de operacin quirrgica en
el material d e referencia, la hemos definido
como procedimiento efectuado en una sala d e Intervenciones quirrgicas
operaciones a un paciente anestesiado, a los efec-
tos de hacer un diagnstico, lograr una cura, o Durante 1974 se llevaron a cabo 50 782 inter-
paliar una enfermedad. El proceso incluye la venciones quirrgicas de las cuales 44 235
incisin, la exploracin y la remocin de tejidos, (87,1%) fueron clasificadas como operaciones y
y la reconstruccin. Los procedimientos efectua- 5850 (11,5%) como procedimientos de diagns-
dos en una sala d e operaciones en un paciente n o tico y tratamiento. La falta de informacin no
anestesiado y que no cumplieran los criterios permiti la clasificacin de 697 (2,4%) de las
establecidos precedentemente fueron conside- intervenciones. El Cuadro 1 presenta la distribu-
rados como procedimientos de diagnstico o cin de las operaciones ms comunes conforme
tratamiento. En consecuencia, nuestra defini- a su nivel de complejidad. Tres cuartas partes de
cin de operacin quirrgica excluye las bron- las operaciones correspondan al nivel l i o me-
coscopias, las cistoscopias y los procedimientos nos, y solamente 1% eran de nivel IV. Lo ms
similares, el raspado en casos de aborto, y la reduc- importante a los efectos de la planificacin es
cin de fracturas seas cerradas. En el presente que casi todas las operaciones de los niveles I y II
trabajo, la expresin intervenciones quirrgicas no requieren ms que atencin postoperatoria
incluye tanto las operaciones quirrgicas como los en el domicilio del paciente y pueden ser realiza-
procedimientos de diagnstico y tratamiento. das simultneamente con otros procedimientos
en una nica sala de operaciones."
A los efectos de la codificacin de todas las
intervenciones, se utiliz la clasificacin de la
8
Comisin d e Actividades Profesionales y Hospi- E.sta generalizacin no se aplica a las cesreas, que ahora
se consideran como un procedimiento perteneciente al nivel
talarias (H-ICDA) (6). Debido a que las opera- 111 de complejidad. Sin embargo, en el presente trabajo, las
ciones quirrgicas varan en cuanto a su grado incluimos entre los procedimientos de nivel 11.
Velez Gil et al. 895
Cuadro 1. Operaciones quirrgicas ms frecuentes por nivel de complejidad segn la escala del Sistema de
Ciruga Simplificado, Valle del Cauca, Colombia, 1974. a
Nivel de Cdigo
complejidad Procedimiento quirrgico H-ICDAh No. Porcentaje
I Escisin del pterigin 14,2 2312 19,0
Escisin local de lesiones de la piel y tejido
subcutneo 89,1 1 648 13,6
Circuncisin (excepto neonatos) 68,2 936 7,7
Incisin de piel y tejido subcutneo 89,0 663 5,5
Mastectoma subtotal 39,1 618 5,1
Resto 5 974 49,1
Subtotal 12 151 27,5
II Cesrea 0 78,1 3018 14,4

Reparacin de hernia inguinal 57,0 2 780 13,3
Tonsilectoma sin adenoidectoma 23,1 2 277 10,9
Salpingectoma 70,1 1 421 . 6,8
Laparotoma exploratoria 55,1 1 258 6,0
Resto 10 160 48,6
Subtotal 20914 47,3
III Histerectoma abdominal total 71,1 1 696 15,8

Colecistectoma 53,5 1475 13,8
Prostatectoma 65,5 400 3,7
Toracotoma y pleurotoma 26,0 276 2,6
Gastrectoma parcial 44,3 260 2,4
Craneotoma 01,0 257 2,3
Resto 6 365 59,4
Subtotal 10719 24,2
IV Gastrectoma total d 44,4 111 24,6

Ritidectoma facial 90,7 31 6,9
Reconstruccin de injerto de arteria
intraabdominal 35,5 30 6,7
Histerectoma abdominal radical 75,2 30 6,7
Fusin espinal 84,4 24 5,3
Resto 225 49,8
Subtotal 451 1,0
Total general 44 235 100,0
^ Algunas operaciones de los niveles I o II realizadas en pacientes con enfermedades o complicaciones podran clasificarse en
un nivel mayor.
''Vase (6).
'Actualmente se las considera como un procedimiento del nivel III. Vase el texto.
'La incidencia de carcinoma gstrico en el Valle del Cauca es una de las ms altas del mundo.
Como se observa en el Cuadro 2, el grado de cia. Por el hecho de pertenecer a siete reas de
complejidad de las operaciones variaba en gran especializacin diferentes, no es habitual que las
medida segn el tipo de operacin. En ciruga practique el mismo cirujano.
plstica, por ejemplo, 90,9% de las operaciones El Cuadro 3 muestra la distribucin d e las
correspondan al nivel I, pero ninguna de las operaciones conforme a su nivel de complejidad
operaciones de ciruga torcica correspondi a y el tipo de hospital utilizado. Los cirujanos del
dicho nivel. La gran mayora de las operaciones Hospital Universitario, que segn el plan d e re-
propias de la mayor parte de las especialidades gionalizacin del Valle del Cauca constituye un
c o r r e s p o n d i e r o n al nivel II o menor. E n t r e centro de atencin terciario, llevaron a cabo una
33 065 operaciones de los niveles I y II, 28 833 amplia gama de procedimientos, d e los cuales
(87,2%) se hallaban dentro del grupo de las 28 solamente 1,9% correspondan al nivel IV.
operaciones que se realizan con mayor frecuen- De las 50 782 intervenciones realizadas,
Cuadro 2. Distribucin porcentual de las operaciones quirrgicas segn niveles de complejidad en la

escala del SCS conforme al tipo de operacin, Valle del Cauca, Colombia, 1974.
Tipo de operacin Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Total (N)

Neurociruga - 19,5 79,6 0,9 100 (565)
Oftalmologa 69,9 26,1 4,0 1,2 100 (4 568)
Otorrinolaringologa 4,2 94,1 1,7 100 (4 154)
Ciruga torcica - 52,9 36,7 10,4 100 (1 335)
Ciruga g e n e r a l 3,6 48,4 47,0 1,0 100 (11 708)
Urologa 41,6 25,7 31,6 1,1 100 (2 697)
Obstetricia-Ginecologa 4,9 64,9 29,9 0,4 100 (9 130)
Ortopedia 53,5 38,7 7,1 0,7 100 (5 566)
Ciruga plstica 90,9 6,8 1,5 0,7 100 (4 161)
Ciruga dental y bucal 12,0 77,2 10,8 - 100 (351)
Cuadro 3. Distribucin porcentual de las operaciones quirrgicas por niveles de complejidad segn el tipo
de hospital, Valle del Cauca, Colombia, 1974.
Nivel de complejidad
Niveles I y II Nivel III Nivel IV Total
Tipo de hospital No. % No. % No. % No. %
Universidad 6 118 69,1 2 560 28,9 169 1,9 8 847 20,0
O t r o s pblicos 8 474 69,4 3 608 29,6 127 1,0 12 209 27,6
S e g u r o s Sociales 10 665 82,9 2 111 16,3 96 0,7 12 872 29,1
Privados 7 808 75,7 2 440 23,6 59 0,6 10 307 23,3
Total 33 065 74,7 10719 24,2 451 1,0 44 235 100
x - 847,6 p 0,001.
D.F. - 6.
59,3% fueron electivas (programadas con antici- Mdicos

pacin) y 18,9% fueron de urgencia; en 21,8%
de los casos, la informacin existente no permi- De los 478 mdicos que realizaron interven-
ti su clasificacin como operaciones electivas o ciones quirrgicas durante el perodo conside-
de urgencia. El porcentaje de urgencias vari rado, 350 (72,2%) fueron clasificados como es-
significativamente segn el grupo de hospitales pecialistas en ciruga, definidos como mdicos
c o n s i d e r a d o . En el H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o , formados mediante una residencia clsica de ca-
44,2% de las intervenciones fueron de urgencia, pacitacin en ciruga en un programa universi-
en comparacin con solamente 5,2% en el sector tario aprobado, o como mdicos que haban he-
privado. La gran mayora de las intervenciones cho de la ciruga su actividad principal d u r a n t e
de urgencia (7 1,9%), inclusive las que se realiza- un perodo de por lo menos cinco aos. Los de-
ron en el Hospital Universitario, fueron del ni- ms mdicos eran mdicos generales y una va-
vel II o menor. riedad de otros, especialistas. La tasa de mdicos
Hemos dividido el n m e r o total de interven- que realizaron intervenciones (cirujanos y otros)
ciones entre la poblacin del Valle del Cauca en relacin con la poblacin fue d e 19,9 por
estimada a julio de 1974 para obtener la tasa d e 100 000 habitantes.
ciruga de dicho departamento. La cifra total fue El Cuadro 4 muestra la distribucin acumulada
de 18,4 por 1000 habitantes. del nmero de operaciones por mdico. Casi la
Cuadro 4. Distribucin porcentual acumulada de mdicos segn el nmero anual de operaciones

realizadas, Valle del Cauca (1974) y Estados Unidos de Amrica (1976).
Valle del Cauca Estados Unidos

No. anual de % de mdicos % de mdicos
operaciones N = 478 % acumulado N = 2 700 % acumulado
1 5,4 5,4 12,4 12,4
2-4 12,1 17,5 11,7 24,1
5-9 8,4 25,9 6,7 30,8
10-24 10,9 36,8 9,0 39,8
25-49 8,6 45,4 10,8 50,6
50-74 8,0 53,4 8,0 58,6
75-99 8,6 62,0 6,7 65,3
100-149 11,5 73,5 10,3 75,6
150-199 10,7 84,2 7,8 83,4
200-299 10,0 94,2 9,7 93,1
300-499 5,2 99,4 6,1 99,2
500 + 0,6 100,0 0,9 100,0
Vase (3).
Cuadro 5. Media anual de operaciones segn el rea de especializacin quirrgica, Valle del Cauca,
Colombia, 1974.
Media de operaciones
Especialidad No. por mdico Total operaciones3
Ciruga plstica 9 263,7 2 373
Oftalmologa 28 170,0 4 761
Ciruga torcica 3 163,3 490
Urologa 18 160,1 2 882
Ortopedia 40 140,3 5613
General 119 129,5 15416
Otorrinolaringologa 17 120,9 2 056
Ginecologa-Obstetricia 94 74,8 7 035
Neurociruga 22 58,5 1 287
Todos los cirujanos 350 119,7 41 913

Todos los dems mdicos 128 18,1 2 322
a
Los totales difieren de los del Cuadro 3. Vase el texto.
mitad de los mdicos realizaron menos de 50 ope- to, no fueron incluidos en el estudio efectuado en
raciones en el ao, es decir, menos de una opera- el Valle del Cauca.
cin por semana. Menos de 1% de los mdicos (en Los cirujanos realizaron 92,4% de las interven-
total, tres) realizaron l i o ms operaciones por ciones; la media anual fue de 119,7 operaciones
semana. A los efectos de efectuar comparaciones, por cirujano y 18,1 en el caso de otros mdicos. El
el Cuadro 4 tambin incluye los datos correspon- Cuadro 5 presenta la media de operaciones segn
dientes a un estudio similar que se llev a cabo en la subespecialidad quirrgica. Los cirujanos plsti-
los Estados Unidos de Amrica (3). Las diferencias cos encabezan la lista; como se estableci prece-
registradas pueden deberse al hecho de que los dentemente, 97,7% de la ciruga plstica corres-
procedimientos relativamente comunes, tales pondi al nivel II o menos. Los neurocirujanos,
como los partos vaginales y los raspados por abor- que realizaron la media ms baja de operaciones
por cirujano, suelen llevar a cabo operaciones d e muy alta. Por otra parte, no hemos tomado en
mayor complejidad. En promedio, los otros mdi- cuenta los procedimientos de diagnstico y tra-
cos (no cirujanos) realizaron cerca de una opera- tamiento, que no son clasificados como opera-
cin cada tres semanas. El Cuadro 5 presenta los ciones pero s utilizan las salas de operaciones
datos segn el tipo de mdico actuante, en tanto durante el horario de trabajo, lo cual hace que
que el Cuadro 2 ofrece la misma informacin con- nuestra estimacin sea muy baja.
forme al tipo de operacin. Por lo tanto, los totales
de la clasificacin difieren, pues mdicos que n o DISCUSIN
eran cirujanos plsticos efectuaron operaciones d e
ciruga plstica, y puede haber habido cirujanos El objetivo del programa SCS fue aumentar la
plsticos que realizaran operaciones que no eran cobertura del sistema de atencin quirrgica me-
de ciruga plstica. diante un aumento de la productividad prome-
dio de las salas de operaciones y una reduccin
La sala de operaciones de los costos manteniendo el mismo nivel d e cali-
dad del servicio o logrando uno mayor. Los re-
En el Valle del Cauca haba 76 salas de opera- sultados del estudio plantean interrogantes ms
ciones, 46 de ellas en Cali, la ciudad capital. La amplios acerca de las polticas de personal, la
media de intervenciones por sala de operaciones organizacin d e los servicios en d e t e r m i n a d a
en el ao fue d e 582,0, con un mnimo de 129 y rea y los tipos de especialistas necesarios. No
un mximo de 1188,5. A los efectos de medir la esperbamos c o m p r o b a r que casi 7 5 % d e las
utilizacin de las salas d e operaciones adoptamos operaciones quirrgicas en el Valle del Cauca
los siguientes supuestos: las salas de operaciones correspondan a los niveles I y II, los de menor
deben hallarse disponibles 8 horas por da d u - complejidad. Hemos demostrado en otro traba-
rante 200 das al ao; al tiempo de disponibili- jo que la mayora de las operaciones quirrgicas
dad le restamos 20% para cubrir las necesidades de los niveles I y II (excluidas las cesreas) se
personales de los cirujanos y el personal auxiliar pueden realizar en forma ambulatoria (9-13).
(tiempo en vestuarios, descansos, etc.). Sobre la Sobre la base de nuestros datos podemos esti-
base de nuestras propias observaciones adopta- mar que si todas las camas ocupadas por pacien-
mos tambin el supuesto de que los diferentes ni- tes posoperatorios correspondientes a interven-
veles de complejidad requeran los siguientes ciones de los niveles I y II no hubieran sido
tiempos promedio: nivel I, 30 minutos; nivel II, utilizadas, hubieran quedado libres 99 195 das
60 minutos; nivel III, 90 minutos, y nivel IV, 180 de hospital para su utilizacin en operaciones
minutos. Este tiempo incluye la higienizacin ms complejas o para otros propsitos. Conside-
previa a la operacin, la induccin de la anestesia ramos que es probable que situaciones similares
y la operacin propiamente dicha. El porcentaje se repitan en otros pases desarrollados y en desa-
de utilizacin del tiempo disponible en salas d e rrollo. Hemos revisado las 50 operaciones ms
operaciones se obtuvo dividiendo los minutos comunes realizadas en los Estados Unidos en 1975
totales de ciruga (calculados aplicando estas ci- (14) y hemos llegado a la conclusin de que 88%
fras al n m e r o real d e operaciones) e n t r e el de ellas pueden corresponder a los niveles I y II de
tiempo d u r a n t e el cual las salas de operaciones se la clasificacin del SCS. Hay indicios de que la
hallaban disponibles y multiplicando el cociente ciruga ambulatoria est siendo aceptada en mu-
por 100. chos pases, y diversos estudios han demostrado su
Este clculo permiti verificar una utilizacin factibilidad(i5-75j.
media de las salas de operaciones del 41,6% del Encontramos que la gran mayora de las ope-
tiempo disponible, con una considerable fluc- raciones fueron realizadas por especialistas en
tuacin entre los nueve distritos del Valle del ciruga, pero incluimos en nuestra definicin a
Cauca. Incluimos todas las operaciones -electi- los mdicos que se hallaban capacitados sola-
vas y de urgencia- en el n u m e r a d o r y adopta- mente por su dedicacin a la ciruga durante
mos el supuesto de que las salas de operaciones cinco aos o ms, sin la correspondiente forma-
funcionan solamente 8 horas por da. El hecho cin convencional. Nos sorprendi e n c o n t r a r
de que un nmero no especificado d e operacio- que ms de la mitad de nuestros "especialistas"
nes de urgencia se lleven a cabo durante la noche no haban recibido una capacitacin convencio-
o en feriados hace que nuestra estimacin sea nal en ciruga, si bien en Colombia durante los
ltimos 25 aos se han desarrollado programas Harvard en Cali, y a H e r n n Prez, jefe del
pertinentes. 9 Servicio Seccional de Salud del Valle del Cauca
Dada la baja complejidad de las operaciones en 1974. A Guillermo Llanos agradecemos su
realizadas con ms frecuencia por la mayora de ayuda en el diseo y la realizacin del estudio; a
los cirujanos, consideramos que el perodo de ca Leonardo Velsquez y Carlos A. Madrin, su
pacitacin de los cirujanos generales se podra participacin en el procesamiento de los datos, y
acortar. Consideramos que los cirujanos generales a los directores y jefes de ciruga d e todas las
de Colombia deberan ser capaces de realizar las instituciones incluidas en el estudio, su colabora
operaciones quirrgicas de los niveles I y II, que cin y asistencia.
incluyen las 28 operaciones que abarcan casi 90%
de los procedimientos del nivel II o menor. Esto
requerira que se eliminaran las fronteras tradicio
nales entre las subespecialidades de anatoma y Referencias
ciruga, y que sobre la base de la complejidad de las
(1) Peterson, O. L., Burges, A. M., Berfenstam, R.,
operaciones y de los recursos necesarios, fueran Smedby, B., Logan, R. F. L., Pearson, R. J. G. What is
reemplazadas por nuevas subespecialidades. Este valu for money in medical care? Lancet 1967: i:
nuevo tipo de cirujano general, capacitado para 771776.
realizar operaciones quirrgicas tales como la ex (2) Bunker, J. P. Surgical manpower: a comparison
tirpacin del pterigin, tonsilectomas, reparacin of operation and surgeons in the United States and in
England and Wales. N EnglJ Med 1970: 282:135144.
de hernias, remocin de venas varicosas, etc., po
(3) Nickerson, T. J., Colton, T , Peterson, O. L.,
dra ser capacitado en un tiempo considerable Bloom, B., Hanek, W. W. Doctors who perform opera
mente menor que el utilizado actualmente. tions. N EnglJ Med 1976; 295:921926, 982989.
(4) Vlez, G. A., Wilson, D., Pelez, R. N. A simpli
La tasa de utilizacin de las salas de operacio fied systetn for surgical operations: the economics of
nes en el Valle del Cauca, 41,6%, nos llev a treating hernia. Surgery 1975; 77:391394.
recomendar que no se construyeran nuevas salas (5) Health Resources Statistics, 197677 DHEW
de operaciones hasta que las instalaciones ya Pub. No. 791509, p. 141, Washington DC: GPO, 1979.
existentes no fueran totalmente aprovechadas. (6) Commission on Professional and Hospital
Activities: Hospital Adaptation of ICDA (HICDA).
En otros pases tambin se registra subutiliza Ann Arbor: The Commission, 1968.
cin de las salas de operaciones. Los resultados (7) Vlez, G. A., Gonzlez, M. A. Nueva clasifica
no publicados de un estudio que dos de nosotros cin de niveles de atencin quirrgica. Acta Med Valle
llevamos a cabo en un hospital universitario en el 1976; 7:8088.
nordeste de los Estados Unidos registran una (8) The California Medical Association. California
Relative Valu. San Francisco: CMA, 1969.
tasa de utilizacin de 5 5 % . Parece existir un am (9) Echeverry, O., Manzano, C, Cobo, A., Gmez, A.,
plio margen para mejorar la productividad con Quintero, M., Fernndez, I. Postoperative care: in a hos
una concomitante reduccin de costos. pital or at home? IntJ Health Serv 1972; 2:101110.
(10) Gonzlez, M. A., Ziga.J. E., Echeverry, O.,
Velsquez, I., Vlez, G. A., Vernaza, A. Ciruga ambu
latoria, alternativa de aumento de cobertura. Anlisis
AGRADECIMIENTO de 723 pacientes con cuidado postoperatorio en casa.
Acta Med Valle 1976; 7:134137.
Este estudio es parte de las actividades de (11) Bueno, M. Ligadura tubtica con el culdoes
investigacin del Programa de Ciruga Simpli pculo en un Sistema de Ciruga Simplificada Estu
ficada de la Universidad del Valle, Cali, Co dio y Seguimiento de 2 14 casos. Estudios de Poblacin
lombia, y fue p a t r o c i n a d o p o r los subsidios 1978; 3:712; 4955.
(12) Gerstner, J., Hernndez, P., Vlez, G. A., Ga
Nos. 72003 y 76022 de la Fundacin Rockefeller. larza, M. T. Ciruga Simplificada en Ortopedia. Acta
Agradecemos a todas las personas que parti Med Valle 1978; 2:8487.
ciparon en este estudio, particularmente a Die (13) Vlez, G. A., Villarreal, R., Ferrada, R., Gon
ter KochWeser, codirector del Programa de zlez, A. M. Experiencia con bipsias de seno en el
Programa de Ciruga Simplificada. Acta Med Valle
1979; 10:1820.
'Los programas de residencia en Colombia han seguido el (14) Kinkaid, W. H. (ed): The mostcommonopera
modelo desarrollado en los Estados Unidos. En virtud ele ellos, tions. PAS Hospitais 1969. Commission on Professio
la capacitacin de los cirujanos generales se desarrolla tradi
cionalmente durante unos cuatro aos (cinco aos en los Esta nal and Hospital Activities. Vol 2, No. 8, junio 7,197 1.
dos Unidos), en tanto que la capacitacin de los especialistas (15) Egdahl, R. H. Ambulatory health care delivery
(urologa, gastroenterologa, etc.) normalmente requiere ms and the surgeon. Surgery 1973; 73:637638.
tiempo. (16) Saltzstein, Sullivan, C.H.B., Patterson, E. M.,
Hiller, J. A. Ambulatory surgical unit. Alternative to indications of it? Surgery 1977; 77:333-335.
hospitalization. Arch Surg 1974; 108:143-146. (18) Osterlee, J., Dudley, H. A. F. Surgery in
(1 7) Hill, V. J. Outpatient surgery, what are the outpatients. BrMedJ 1979; 2:1459-1461.
ANEXO
CLASIFICACIN DEL SCS DE LAS OPERACIONES QUIRRGICAS
Variable Nivel 1 Nivel II Nivel III Nivel IV

Personal Cirujano o Anestesista, Anestesista, Anestesista, dos
necesario mdico cirujano cirujano, doctor cirujanos y
general y personal en medicina personal auxiliar
auxiliar y personal
auxiliar
2. Anestesista Local Local, epidural Epidural o General

o general general
3. Equipo y Comunes b Comunes y Comunes y Comunes y

materiales especializados especializados especializados
4. Varias salas de Sc Sc No No
operaciones
5. Internacin No No Si- S
postoperatoria
a
La escala y clasificacin fueron desarrolladas por un grupo de cirujanos del Departamento de Ciruga de la Universidad del
Valle con la colaboracin del grupo de investigacin del Sistema de Ciruga Simplificado. Se consider a priori que las cinco
variables eran pertinentes desde el punto de vista de la clasificacin. Cada operacin fue clasificada por consenso del grupo.
b
EI equipo comn se define como equipo comnmente utilizado en los procedimientos quirrgicos de rutina excluyendo los
equipos utilizados solamente en los procedimientos especializados (tijeras para extraer el pterigin, extractor phebo para las
venas varicosas, extractor de uas kuncher, etc.).
*:Los casos incluidos en esta categora fueron programados para ciruga con anticipacin y ninguno de ellos corresponda aun
paciente que estuviera gravemente enfermo o infectado.
77
MTODO PARA ESTIMAR EL NUMERO DE PERSONAS

EXPUESTAS A RIESGO EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE
ATENCIN PRIMARIA MEDIANTE EL EMPLEO DE FACTORES
DE CORRECCIN EN LOS DATOS DEL CENSO DE PACIENTES
ACTIVOS 1
D a n i e l C. Cherkin,2 W i l l i a m R. P h i l l i p s 2 y Alfred O. B e r g *
Las investigaciones epidemiolgicas efectuadas en los establecimientos de aten-

cin primaria se han visto obstaculizadas por la imposibilidad de estimar el nmero
de personas atendidas en cada uno. En el presente estudio se examina un mtodo
propuesto para poder hacer esas estimaciones. La eficacia de ese mtodo basado en
"factores de correccin" depende de la uniformidad en la proporcin de personas
pertenecientes a varias subpoblaciones sociodemogrficas de los Estados Unidos que
consultan al mdico en un perodo de dos aos. Se examinaron los datos de la
encuesta nacional de salud basada en entrevistas para comprobar esa uniformidad.
Dentro de las amplias clasificaciones por edad y sexo, hubo poca variacin en cuanto
a raza, grado de escolaridad, ingresos, origen hispano o lugar de residencia en la
proporcin de personas que declararon haber hecho una consulta al mdico en los
dos aos precedentes. Aunque estos resultados son alentadores, hay varios proble-
mas que deben resolverse antes de poder emplear con confianza el mtodo citado
para estimar los denominadores correspondientes a cada establecimiento.
Las decisiones clnicas basadas en estudios rea- empleo de los consultorios mdicos como labo-
lizados en clnicas especializadas pueden resultar ratorios para el estudio de la historia natural y el
en la formulacin de polticas administrativas de- tratamiento de problemas mdicos comunes.
sacertadas en los establecimientos de atencin pri- Antes de poder emplear efectivamente los es-
maria (1). Quiz muchas intervenciones mdicas tablecimientos de atencin primaria como labo-
normales practicadas hoy en da en los mismos ratorios para el estudio de las enfermedades co-
sean subptimas y se puedan mejorar al com- munes, deben imperar ciertas condiciones: los
prender mejor la naturaleza de la enfermedad mdicos de atencin primaria deben interesarse
en las poblaciones objeto de la atencin prima- en el empleo de sus respectivos consultorios para
ria. Las instituciones donde se atiende a pobla- esa nueva funcin y es preciso encontrar recur-
ciones de pacientes no seleccionados estn mejor sos y mecanismos para realizar investigaciones y
capacitadas que los centros mdicos universita- adaptar o crear instrumentos de investigacin
rios para lograr resultados utilizables en los esta- utilizables en dichos establecimientos.
blecimientos de atencin primaria; por tanto, Un obstculo de particular inters para la in-
hoy en da se presta cada vez mayor atencin al vestigacin epidemiolgica en los establecimien-
tos de atencin primaria es el desconocimiento
de la "poblacin expuesta a riesgo" que se atien-
Fuente: Cherkin, D.C., Phillips, W.R. y Berg, A. D. A
method for esmating the population risk in primary care de en cada uno. Es indispensable saber cul es el
practice by applying correction factors to the active patient nmero de personas atendidas en una institu-
census. The Journal of Family Practice 19(3):355-363, 1984. Se
publica con permiso de Appleton & Lange, Inc. cin para calcular las tasas de morbilidad espec-
1
Este estudio fue realizado con el apoyo de una subvencin ficas de la misma (por ejemplo, incidencia o pre-
de la Family Health Foundation of America. valncia). Estas medidas podran emplearse para
2
Departamento de Medicina de la Familia, Facultad de
Medicina, Universidad de Washington, Seattle, Washington, estudiar los factores relacionados con la diferen-
Estados Unidos de Amrica. cia entre un establecimiento y otro o las tenden-
901
cias d e morbilidad en uno determinado. En los de atencin primaria. En el presente estudio se

Estados Unidos, las instituciones comunitarias examina la uniformidad de la proporcin de la
distintas de las organizaciones de mantenimien- poblacin que consulta a un mdico y se discuten
to de la salud no se destinan a poblaciones bien las fuentes de error aleatorio y sistemtico que
definidas ni fcilmente cuantificables; por tanto, influyen en la utilidad de las estimaciones de la
no es posible calcular tasas de acontecimientos poblacin atendida en el establecimiento en cues-
observados en las mismas en base a estimaciones tin, calculadas con el mtodo basado en factores
precisas de esas poblaciones. Este "problema del de correccin.
denominador" ha sido objeto de gran atencin
en los ltimos aos, pero sigue sin resolverse MTODOS
(2-9).
La explicacin de u n mtodo prometedor d e La encuesta de salud basada en entrevistas
eficacia an no comprobada se encuentra en u n que se realiz en los Estados Unidos en 1978
documento en el que se sugiri que puede haber proporcion los datos empleados en el presente
una relacin fija entre el nmero de individuos estudio. Esta es una encuesta nacional continua
que acuden a consulta a un establecimiento d e hecha por medio de entrevistas domiciliarias de
salud por lo menos una vez en un determinado una muestra d e probabilidad d e la poblacin
intervalo y el nmero d e personas atendidas en civil no institucionalizada de los Estados Unidos.
el mismo, lo que permite estimar de una manera Se acopian datos sobre enfermedad, lesiones,
relativamente fcil su "denominador" o la pobla- incapacidad y uso d e los servicios mdicos y
cin expuesta a riesgo (9). Por ejemplo, si pudie- hospitalarios. En 1978, se tom una muestra de
ra demostrarse que en un perodo de dos aos 41 000 familias con 110 000 personas y se logr
aproximadamente 87% de cualquier grupo d e entrevistar a 96% de ellas (10). Los mtodos de
personas consulta al mdico por lo menos una encuesta y diseo se han explicado en otras pu-
vez, por cada 87 personas que acudieran al esta- blicaciones (11-14).
blecimiento d o n d e presta sus servicios u n mdi- La variable dependiente basada en el "intervalo
co determinado se atendera a 100. 3 Si esa rela- transcurrido desde la ltima consulta al mdico"
cin se mantuviera e n una amplia gama d e se calcula a partir de una pregunta hecha a todos
subpoblaciones de los Estados Unidos, cabra los miembros de una familia: Aproximadamente
afirmar que los denominadores del estableci- cunto tiempo ha transcurrido desde la ltima vez
miento podran calcularse al multiplicar el n- que vio al mdico o habl con
mero de personas consultantes en los dos aos l? Se indic a las personas entrevistadas que con-
precedentes por un "factor de correccin". En el sideraran todos los encuentros con el personal de
ejemplo precedente, el factor de correccin sera los hospitales y los contactos telefnicos con el m-
el n m e r o X que multiplicado por 87 sera igual dico como "consultas". Las respuestas se codifica-
a 100, es decir, 100/87, o sea 1,16. ron de la manera siguiente: menos de dos sema-
En el presente estudio se examina la variabili- nas, de dos semanas a seis meses, ms de seis a
dad en la proporcin de la poblacin que ha con- doce meses, un ao, de dos a cuatro aos, cinco
sultado a un mdico en los dos aos precedentes aos o ms o nunca. En este estudio se emple
como funcin de una amplia gama de caractersti- como variable dictoma el intervalo transcurrido
cas sociodemogrf icas d e la poblacin de los Esta- desde la ltima consulta, es decir, menos de dos
dos Unidos. Si la proporcin que consulta a u n aos en comparacin con dos aos o ms. Se esco-
mdico en un perodo de dos aos se mantiene gi esta dicotoma porque corresponde a la defini-
invariable en la totalidad de las subpoblaciones cin de "pacientes consultantes" dada por el Gru-
sociodemogrficas de los Estados Unidos o en las po Norteamericano d e Investigaciones sobre
ms importantes, se podran determinar los facto- Atencin Primaria (15), es decir, de quienes hicie-
res de correccin para poder estimar los denomi- ron una consulta en los dos aos precedentes.
nadores en una amplia gama de establecimientos Adems, el criterio de los dos aos para clasificar a
esos pacientes pareci ser til porque los estableci-
'Obviamente la validez de este mtodo depender de va- mientos de atencin primaria pueden mantener
rias hiptesis sobre la medida en que la poblacin estadouni- fcilmente un registro de las personas atendidas
dense busca atencin en un solo establecimiento de atencin
primaria. Dichas hiptesis se han discutido antes (9) y se abor- en los dos aos precedentes, clasificadas por edad
darn en la sesin de Discusin. y sexo, que es lo que hace hoy en da un creciente
Cherkin et al. 903
Figura 1. Porcentaje de personas entrevistadas que declararon

haber tenido algn contacto con el mdico en los dos aos precedentes,
clasificadas por edad y sexo.
z z 100
^ ^ Mujeres
So ^^^. S"^^^^^^^*
So
MEDIC

ECLAR
^^^ ^^^^ ^^^^ ^

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2x 0
0 10 20 30 40 50 60 70 75 +
EDAD
nmero de mdicos de familia adiestrados en resi edad y sexo fue necesaria por causa de la rela
dencias. Por lo tanto, el nmero estimado de per cin no lineal que existe entre la edad y la varia
sonas pertenecientes a determinados grupos clasi ble dependiente y porque se deseaba examinar
ficados por edad y sexo que son atendidas por el independientemente las relaciones entre diver
establecimiento en cuestin podra calcularse mul sos grupos clasificados por edad y sexo.
tiplicando los factores de correccin particulares Puesto que en la encuesta se emple una com
de cada edad y sexo por el nmero de pacientes pleja muestra d e probabilidad tomada en varias
consultantes anotados en un registro clasificado etapas, fue preciso considerar la necesidad de
por edad y sexo, que se actualiza peridicamente. ponderar las respuestas con los factores propor
Las variables sociodemogrficas indepen cionados por el Centro Nacional de Estadsticas de
dientes incluidas en el estudio fueron edad, Salud. Los clculos ponderados y otros se compa
sexo, raza, origen hispano, regin, ciudad, resi raron para efectos de los anlisis hechos con dos
dencia en una zona urbana en comparacin con variables y se descubri que las diferencias eran
una rural, ingreso familiar y grado de escolari insignificantes. Como resultado, se emple la
dad. Adems, en la encuesta de salud basada en ponderacin en los ltimos anlisis pero no en los
entrevistas que se realiz en 1978 se incluyeron de regresin con el fin de evitar problemas de
tres medidas del acceso a la atencin mdica, a estimacin de errores relacionados con los datos
saber, la cobertura mdicoquirrgica del segu acopiados con complejos diseos de muestreo.
ro, la existencia de una fuente comn de aten
cin mdica y el tiempo de viaje hasta la misma. RESULTADOS
La relacin existente entre la variable depen
diente y las independientes se examin por pri La relacin existente entre la proporcin de
mera vez empleando datos de las 108 860 perso personas entrevistadas que declararon haber te
nas entrevistadas. Se realiz luego un anlisis de nido algn contacto con un mdico en los dos
regresin mltiple d e u n a muestra aleatoria aos precedentes y la edad y el sexo se presenta
de 5 % de las personas entrevistadas divididas en en la Figura 1. La proporcin de hombres y mu
tres grupos de edad (menores de 17 aos, de 17 a jeres entrevistados que haban hecho por lo me
44 y mayores de 44) y se agruparon por separa nos una consulta al mdico es casi idntica en los
do los hombres y las mujeres. Esta divisin por aos de la niez, pero presenta una acusada di
Cuadro 1. Porcentaje de personas entrevistadas que declararon haber tenido

algn contacto con el mdico en los dos aos precedentes, segn el lugar de
residencia (n = 108860).
Distribucin del total Porcentaje que tuvo

de personas contacto con el mdico en
Lugar de residencia entrevistadas (%) los dos aos precedentes
Regin
Nordeste 22,7 87,7
Centro Norte 26,9 87,4
Sur 32,3 86,6
Occidente 18,1 86,9
Total 100,0 87,1
Urbana/rural
ZEME 68,4 87,9
Fuera de la ZEME, no vive en
fincas 28,6 85,8
Fuera de la ZEME, vive en fincas 3,0 81,1
Total 100,0 87,1
"Zona estadstica metropolitana estndar.
ferencia una vez que se llega a la edad reproduc- de los Estados Unidos, asiticos y pobladores de
tiva. Las diferencias en cuanto al sexo alcanzan las islas del Pacfico, que representan solo 0,5 y
su punto mximo entre los 27 y los 29 aos, edad 1,4% de la poblacin de los Estados Unidos, res-
en la cual solo 80% de los hombres y 9 5 % de las pectivamente, se diferenci del promedio nacio-
mujeres, segn declaracin propia, haban he- nal de 87,1% en 5 puntos porcentuales. La tasa
cho alguna consulta al mdico en los ltimos dos de las personas que declararon ser de origen
aos. La diferencia en cuanto al sexo se reduce al hispano se diferenci del promedio nacional en
2% despus d e los 55 aos. unos pocos puntos porcentuales.
Las diferencias por lugar de residencia son Los parmetros socioeconmicos de medi-
mucho menores (Cuadro 1). Casi no hay diferen- cin, tales como el ingreso y el grado de escolari-
cias interregionales y la tasa d e consultas de los dad de la familia, tambin guardaron relacin
residentes de las zonas estadsticas metropolita- con la poca variacin del n m e r o de consultas
nas estndar (ZEME) es nicamente 2% supe- mdicas en los dos aos precedentes (Cuadros 3
rior al de los d e otras zonas, que no viven en y 4). Solo el 0,7% de la poblacin de los Estados
fincas. La de las personas residentes en estas Unidos que declar no haber recibido ningn
ltimas, que representan solo 3% de la poblacin grado de instruccin se diferenci del promedio
de los Estados Unidos, fue 6% inferior al de nacional en ms de 5 puntos porcentuales.
quienes vivan fuera de la finca. Tambin se ob- La relacin existente entre la posibilidad de
tuvieron datos correspondientes a 31 de las ciu- haber hecho una consulta mdica en los dos aos
dades de mayor tamao, en cada una de las cua- precedentes y las medidas de acceso a la atencin
les se entrevist a ms d e 500 personas. La mdica pueden observarse en el Cuadro 5. No-
proporcin d e las que declararon haber hecho venta por ciento de las personas con una fuente
alguna consulta al mdico en los dos aos prece- regular de atencin mdica, ya sea el consultorio
d e n t e s en esas ciudades oscil e n t r e 84,1 y de un mdico o no, declararon haber hecho por
91,7%, con u n a mediana de 88,4%. Las tasas se lo menos una consulta en comparacin con solo
diferenciaron de esta en solo tres puntos por- 70,5% de quienes carecan de ella. Es sorpren-
centuales en 28 (90%) de las 31 ciudades. dente que ni el tiempo de viaje hasta la fuente re-
La tasa de consultas vara solo ligeramente gular de atencin ni el hecho de tener uno o ms
con la raza (Cuadro 2). Las tasas de blancos y familiares en el hogar que tuvieran por lo menos
negros son casi idnticas. La d e indios naturales una cobertura mdico-quirrgica limitada de un
Cherkin et al. 905

algn contacto con el mdico en los dos aos precedentes, segn la raza y el
origen hispano (n = 108 860).
Distribucin del total Pora :ntae que tuvo

entrevistadas (%) los dos aos precedentes
Raza
Blanca 83,2 87,1
Negra 11,8 88,2
Asitica, de las islas del Pacfico 1,4 82,8
Naturales de Alaska, indios de
los Estados Unidos 0,5 84,4
Otra, mestiza, desconocida 3,1 87,3
Total 100,0 87,1
Origen hispano
No 92,5 87,3
Si- 6,1 83,6
Desconocido 1,4 88,7
Total 100,0 87,1

algn contacto con el mdico en los dos aos precedentes, segn el ingreso de la
familia (n = 108860).
Distribucin del total Porcentaje que tuvo

Ingreso anual de la familia entrevistadas (%) los dos aos precedentes
< $3000 4,8 86,2
de $ 3000 a $ 4999 6,4 86 9
de $ 5000 a $ 6999 7,3 86! 1
de $ 7000 a $ 9999 9,6 85 7
de $ 10 000 a $ 14 999 17,3 86,3
de $ 15 000 a $ 24 999 25,3 88,1
$ 25 000 19,8 88,7
Total 100,0 87,1

algn contacto con el mdico en los dos aos precedentes, segn el grado de
escolaridad (nicamente las personas mayores de 16 aos) (n = 78 836).
Porcentaje del total Porcentaje que tuvo

Aos de estudio entrevistadas los dos aos precedentes
Ninguno 0,7 81,4
delaS 14,5 83,2
de9all 16,7 85,0
12 37,2 85,8
de 13 a 15 15,7 88,4
38
'6 13,5 88,1
Total 100,0 87J

algn contacto con el mdico en los dos aos precedentes, segn los parmetros
de medicin del acceso a la atencin de salud (n = 108 860).
Porcentaje del total Porcentaje que tuvo

Parmetros de medicin entrevistadas los dos aos precedentes
Fuente regular de atencin
Consultorio de un mdico
particular 74,6 90,1
Otro lugar 10,7 89,7
Ninguno 14,7 70,5
Tiempo de viaje hasta la fuente
regular de atencin (minutos)
Menos de 10 minutos 81,4 87,6
de 10 a 19 minutos 6,4 87,6
de 20 a 44 minutos 4,1 83,5
Ms de 45 minutos 5,2 85,3
Cobertura del seguro mdico-
quirrgico 11
S 74,7 88,1
No 22,8 84,2
a
Al menos un familiar.
seguro, guardaron estrecha relacin con el nme- DISCUSIN

ro de personas que consultaron al mdico.
Por ltimo, se realizaron anlisis d e regresin Fluctu muy poco la proporcin de personas
para determinar si, despus de controlar las va- que declararon haber hecho una consulta al m-
riables de edad y sexo, se poda emplear alguna dico en los dos aos precedentes en las variables
de las variables sociodemogrficas para explicar sociodemogrficas examinadas. Solo la edad y el
gran parte de la varianza en la proporcin d e sexo mostraron un amplio grado de variacin y
personas entrevistadas que hicieron una consul- 78% de los hombres de mediana edad y 9 8 % de
ta al mdico en los dos aos.precedentes. Al con- los nios pequeos que haban hecho una con-
siderar los resultados indicados anteriormente, sulta al mdico representaron los extremos. Las
no fue sorprendente descubrir que hubo pocas caractersticas relacionadas con el acceso a la
relaciones significativas en los seis anlisis d e atencin tambin evidenciaron bajos ndices de
regresin por edad y sexo. Solo seis de los 58 variabilidad, excepto en el caso d e personas que
coeficientes de regresin no relacionados con la no tenan una fuente regular d e atencin en el
edad tuvieron un valor estadstico significativo momento de la encuesta. Puesto que este grupo
(p < 0,05), por ejemplo, y ninguna variable fue est formado principalmente por personas sa-
significativa en ms de una de las seis regresiones nas que creen que no necesitan atencin mdica
efectuadas por edad y sexo. Los resultados obteni- (16), no es sorprendente que solo 70,5% de las
dos al emplear como variable dependiente "la con- del estudio hubieran declarado que haban con-
sulta mdica del ltimo ao" fueron casi idnticos.. sultado al mdico en los dos aos precedentes.
Al agregar a la ecuacin las variables de acceso, el Por tanto, en un grupo de determinado sexo
hecho de tener una fuente regular de atencin' y edad, es bastante homognea la posibilidad de
mdica tuvo un valor estadstico significativo en las haber consultado al mdico en los dos aos pre-
regresiones de los 6 grupos clasificados por edad y cedentes en los Estados Unidos. Esta homoge-
sexo y lo mismo ocurri cuando haba algn fami- neidad sugiere que podra ser razonable el em-
liar con cobertura mdico-quirrgica de un segu- pleo de un conjunto de factores d e correccin
ro, pero solo en el caso d e las mujeres de ms de 44 particulares de la edad y del sexo, calculados
aos; el perodo de viaje hasta la fuente regular d e a partir de los datos de la encuesta d e salud basa-
atencin nunca tuvo u n valor significativo. da en entrevistas, para el anlisis de los datos del
Cherkin et al. 907
Cuadro 6. Proporcin de personas de determinado sexo y edad que declararon

haber tenido algn contacto con el mdico en los dos aos precedentes
(y factores de correccin afines).
Edad (aos) Hombre Muje r Total

de0a4 0,979 1,02) 0,970 1,03) 0,975 (1,03)
de5a9 0,918 1,09) 0,912 1,10) 0,915 (1,09)
de 10 a 14 0,860 ( 1,16) 0,847 1,18) 0,854 (1,17)
de 15 a 19 0,832 1,20) 0,878 1,14) 0,855 (1.17)
de 20 a 24 0,811 1,23) 0,940 1,06) 0,878 (1.14)
de 25 a 29 0,803 1,25) 0,951 1,05) 0,879 (1.14)
de 30 a 34 0,808 1,24) 0,936 1,07) 0,874 (1.14)
de 35 a 39 0,793 1,26) 0,908 1,10) 0,852 (1,17)
de 40 a 44 0,783 1,28) 0,873 1,15) 0,831 (1,20)
de 45 a 49 0,793 1,26) 0,886 1,13) 0,841 (1,19)
de 50 a 54 0,801 1,25) 0,871 1,15) 0,837 (1,19)
de 55 a 59 0,835 1,20) 0,868 1,15) 0,852 (1,17)
de 60 a 64 0,832 1,20) 0,865 1,16) 0,849 (1,18)
de 65 a 69 0,828 1,21) 0,866 1,15) 0,849 (1,18)
de 70 a 74 0,826 1,21) 0,879 1,14) 0,857 (1,17)
5* 75 0,869 1,15) 0,898 1,11) 0,887 (1,13)
Total 0,837 (1,19) 0,901 1,11) 0,871 (1,15)
n 52 4.57 56 424 108 860
Nota: Puesto que la clula de menor tamao en este Cuadro tiene 1367 casos, hay una probabili-
dad superior a 95% de que las estimaciones tabuladas difieran de las "verdaderas" en 0,020.
registro de edad y sexo obtenidos de los estable- tud del error aleatorio puede calcularse y recibe la
cimientos de atencin primaria, con el fin de influencia directa del nmero de pacientes que
estimar la poblacin expuesta a riesgo en cada acuden a consulta, clasificados por edad y sexo,
uno de ellos. En el Cuadro 6 se presenta una lista para los cuales se desea obtener un denominador,
de esos factores. la principal preocupacin se centra en asegurarse
Aunque el resultado que indica que la pro- de que ese nmero sea suficientemente elevado
porcin de individuos clasificados por edad y para mantener el error relativo dentro de lmites
sexo es casi constante en una amplia variedad de aceptables. Cuatrocientos pacientes consultantes
subpoblaciones sociodemogrficas hace que sea clasificados por edad y sexo debe ser un n m e r o
prometedor el mtodo basado en los factores de suficiente para la mayora de los fines buscados.
correccin para estimar los denominadores de Este nmero mnimo limitara casi con seguridad
cada establecimiento, no prueba que sea satisfac- la estimacin del denominador a un valor que di-
torio. Queda por demostrarse si es prctico para fiere del "verdadero" (apndice) solo en 5 puntos
emplearlo en los establecimientos previstos y si porcentuales.
da estimaciones con precisin calculable y acep- Habra un error sistemtico o un sesgo si no
table. fueran vlidas las hiptesis relacionadas con la
Los errores sistemtico y aleatorio pueden in- posibilidad de empleo de las estimaciones efec-
fluir en la precisin de las estimaciones de la tuadas por medio de la encuesta citada p a r a el
poblacin atendida en cada establecimiento em- estudio de las poblaciones atendidas en cada es-
pleando el mtodo de los factores de correccin. tablecimiento. En este caso se han formulado
La clase de error ms previsible que influira en la dos clases de hiptesis. La primera se centra en
precisin de las estimaciones relativas a la pobla- que la variacin entre u n establecimiento y otro
cin atendida en cada establecimiento, hechas con en lo que se refiere a la proporcin de individuos
el mtodo basado en los factores de correccin, se expuestos a riesgo que consulta al mdico e n u n
refiere a la variacin aleatoria del nmero de per- perodo de dos aos es de naturaleza aleatoria,
sonas que solicitan atencin en un establecimiento por lo menos cuando se trata de grupos clasifica-
en determinado intervalo. Como la posible magni- dos por edad y sexo. Las pruebas presentadas
sugieren que, con la posible excepcin de los bri que 98% de una amplia gama de individuos
establecimientos que atienden principalmente a poda nombrar a un proveedor de atencin m-
los campesinos, los pobladores de las islas del dica o una clnica a la que deseaban que se envia-
Pacfico o las poblaciones analfabetas, la propor- ran los resultados de un examen de varias fases;
cin de personas que acuden al mdico p u e d e 94% de ese grupo dio el nombre de un mdico
ser similar en todos los establecimientos. Los da- particular (19). Por tanto, parece que la gran
tos del estudio nacional de morbilidad hecho en mayora d e la poblacin de los Estados Unidos
la Gran Bretaa indican que 90% de 60 estable- tiene una sola fuente de atencin regular y que
cimientos de atencin general objeto de estudio algunos tienen ms de una.
atendieron de 61 a 74% de sus poblaciones d e Una segunda hiptesis se basa en que la po-
pacientes inscritos en u n perodo de 12 meses y blacin expuesta a riesgo en un establecimiento
50%, entre 67 y 72% (17). Adems, en los estu- determinado es estable, es decir, que los efectos
dios efectuados en la Gran Bretaa se observ que sufre un establecimiento cuando las perso-
que el porcentaje de pacientes que hacan una o nas recin expuestas a riesgo necesitan atencin
ms consultas al ao no guardaba relacin con la son equiparados por los efectos que causan quie-
regin de un condado, u n a zona urbana o rural, nes acaban de retirarse del mismo. Es probable
el nmero de mdicos del establecimiento res- que si el establecimiento es relativamente esta-
pectivo y el promedio d e edad de los mdicos, ble, los efectos de entrada y salida d e pacientes se
entre otras variables (17). Un estudio de cuatro neutralicen, aunque esto nunca se ha comproba-
establecimientos canadienses de atencin gene- do. Los establecimientos que crecen o se reducen
ral llev a descubrir que la proporcin d e los en proporcin importante quiz no seran apro-
pacientes, estandarizada por edad y sexo q u e piados para el uso del mtodo basado en factores
acudieron a consulta en un perodo de dos aos de correccin para estimar los denominadores
oscil entre 70,1 y 71,5% (18). Por tanto, a u n q u e correspondientes.
puede haber una cierta variacin no aleatoria Por ltimo, en los datos de la encuesta de
entre establecimientos en lo que se refiere a la salud basada en entrevistas indudablemente se
proporcin de personas consultantes, dicha pro- sobreestima la proporcin de personas que con-
porcin se agrupa dentro de una amplitud rela- sultan a u n mdico de atencin primaria, ya que
tivamente pequea. De hecho, si los datos obte- en el cuestionario se pide informacin sobre las
nidos en la Gran Bretaa se hubieran registrado consultas o llamadas telefnicas a cualquier m-
en un perodo de dos aos, quiz se habran dico. Los resultados del experimento del plan de
notado agrupaciones an ms estrechas. seguro mdico de Rand indican que solo 70% de
La segunda clase de hiptesis tiene que ver las personas que consultan al mdico en el trans-
con la posibilidad de que las estimaciones obteni- curso de un ao son tratadas por su "mdico de
das con la encuesta citada indiquen con preci- atencin primaria" 4 por lo menos una vez (19).
sin la proporcin de personas que acuden a Este descubrimiento pone en tela de juicio la
consulta a los establecimientos de salud en u n validez de la hiptesis de que la proporcin de
perodo de dos aos, suponiendo que esa pro- pacientes que consultan al mdico es relativa-
porcin es similar en todos. Una hiptesis q u e mente constante en todos los establecimientos.
sirve de base a gran parte de la discusin prece- Parece que en la posibilidad de haber consultado
dente se centra en que las personas tienen u n a y a u n mdico de atencin primaria influy la rela-
solo una fuente regular de atencin mdica. Los tiva disponibilidad de otras fuentes de servicio
datos obtenidos recientemente en el estudio na- asistencial. Por tanto, la determinacin de la pro-
cional de gastos por concepto de atencin d e porcin de personas que acuden al mdico a par-
salud revelaron que 14% de la poblacin esta- tir de la encuesta citada, que incluye consultas
dounidense no pudo citar ninguna fuente regu- hechas a cualquier mdico, no solo representa
lar de atencin mdica (16). La razn ms co- una estimacin exagerada de la proporcin d e
m n fue la falta de necesidad ("las personas n o personas al cuidado de mdicos de atencin pri-
se enferman"). En esa misma encuesta se descu- maria sino que puede llevar a hacer estimaciones
bri que solo 3 % de la poblacin de los Estados
Unidos tena ms de una fuente regular d e aten-
Definido como el mdico al que las personas desean que
cin. Por otra parte, en el experimento hecho se enven los resultados de un examen de deteccin de varias
por el plan de seguro mdico de Rand se descu- fases.
Cherkin et al. 909
excesivas que varan de un establecimiento a guientes frmulas permiten calcular el valor

otro, por la influencia del nmero relativo de previsto de N:E(N) = np y su varianza, Var(N) =
proveedores de servicios de salud en distintos np(l-p).
medios. Obviamente, los datos sobre la propor- El denominador verdadero n puede estimar-
cin de personas bajo el cuidado d e un mdico se con = N/p; es una estimacin no sesgada de
de atencin primaria en los dos aos preceden- n puesto que E(n) = \lpE(N) = l/p(np) = n. La
tes sera ms conveniente para fines del clculo varianza d e n = yp2Var(N) = np(lp)/p2 = n(l
de los factores de correccin y la estimacin de p)/p. Un intervalo de confianza de 9 5 % en el
los denominadores de los establecimientos de caso d e n sera equivalente a n l,96\/n(lp)/p.
atencin primaria. Lamentablemente, no exis- Sip = 0,8, aproximacin razonable de la pro-
ten datos nacionales de esa clase ni se pueden porcin de personas que consultan a un mdico
obtener con facilidad. en un perodo de dos aos, el intervalo de con-
fianza d e 9 5 % d e n se r e d u c e a 1,96
Vn(0,2)/0,8 = l,96V/4= V/TPortanto,
se desviar de n en menos que V n con una
CONCLUSIONES
probabilidad muy elevada. Por ejemplo, si n y,
Aunque quiz haya que ceirse a ciertas hi- por consiguiente, se acercan a 400, hay aproxi-
ptesis y el efecto del error aleatorio sea cuanti- madamente un 9 5 % de probabilidad de q u e se
ficable, al emplear los datos obtenidos en la en- diferencie de n en menos de V 4 0 0 , o sea 20. Esto
cuesta d e salud basada en entrevistas p a r a r e p r e s e n t a r a u n e r r o r relativo de cerca d e
calcular los factores d e correccin que permitan 20/400, es decir, de 5%.
estimar los denominadores d e cada estableci-
miento surgen varios problemas aparentes y po-
sibles que llevan a la conclusin de que este siste- Referencias
ma no se puede recomendar en su forma actual.
Si se llega a disponer de estimaciones basadas en (J) EllenbergJ. H.; Nelson, K. B.: Sample selection
la poblacin de las proporciones de personas and the natural history of disease. JAMA 243:1337,
1980.
que consultan al mdico de atencin primaria y
(2) Bass, M.: Approaches to the denominator pro-
se demuestra que esa proporcin se mantiene blem in primary care research.JFamPract 3:193, 1976.
invariable en diferentes subpoblaciones sociode- (3) Garson, J. Z.: The problem of the population at
mogrficas, como los actuales datos de la encues- risk in primary care. Can Fam Physician 22:71, 1976.
ta citada sobre el nmero de consultas hechas a (4) Boyle, R. M.; Rockhold, F. W.; Mitchel, G. S.;
cualquier mdico, los factores de correccin ba- VanHorn, S.: The age/sex register: Estimation of the
practice population. J Fam Pract 5:999, 1977.
sados en esos datos podran proporcionar esti- (5) White, K. L.: Primary care research and the new
maciones tiles de los denominadores de cada epidemiology.y Fam Pract 3:579, 1976.
establecimiento. Esas estimaciones podran ha- (6) Robertson, D.; Schoefield, T.P.C.: Comparison
cerse a partir de una revisin menor del cuestio- of methods of determining the denominator for mor-
nario empleado en la encuesta de salud basada bidity in primary care. Presented at the Ninth Annual
Meeting of the North American Primary Care
en entrevistas. Research Group, Incline Village, Nevada, March 18,
1981.
(7) Kilpatrick, S. J.: The distribution of episodes of
illness: A research tool in general practice?/ R Coll Gen
Pract 25: 686, 1975.
Apndice (8) Kilpatrick, S. J.: Successes and failures in the
analysis of family medicine data bases. In New Chal-
Supongamos que se conoce la proporcin (p) lenges for Vital and Health Records: Proceeding of
de personas de la poblacin cubierta por un esta- the 18th National Meeting of the Public Health Confe-
rence on Records and Statistics. National Center for
blecimiento que acuden al mdico en un deter- Health Statistics (Hyattsville, Md). DHHS publication
minado intervalo. Sea JV el nmero de personas No. (PHS) 81-1213. Government Printing Office,
que hacen una o ms consultas durante dicho 1980.
intervalo; JV tiene una distribucin binomial con (9) Cherkin, D. C ; Berg, A. O.; Phillips, W. R.: In
search of a solution to the primary care denominator
los parmetros n (el denominador verdadero de problem. J Fam Pract 14:301, 1982.
la poblacin) y p (el nmero de pacientes que (10) Current estimates from the health interview
acuden al mdico durante el intervalo). Las si- survey, United States, 1978. In National Center for
Health Statistics (Hyattsville, Md): Vital and Health ment Printing Office, 1970.
Statistics, series 10, No. 130. DHEW publication No. (15) A glossary for primary care. R e p o n of the
(PHS) 80-1551. Government Printing Office, 1979. N o r t h American Primary Care Research G r o u p
(11) Health survey p r o c e d u r e s : Concepts, ques- (NAPCRG) Committee on Standard Terminology. /
tionnaire development, and definitions in the health Fam Pract 5:633, 1977.
interview survey. En: National Center for Health Sta- (16) National Health Care Expenditures Study:
tistics (Hyattsville, Md): Vital and Health Statistics, se- Usual Sources of Medical Care and Their Characteris-
ries 1, No. 2. PHS publication No. 1000. Government tics. National Center for Health Services Research
Printng Office, 1964. (Hyattsville, Md). D H H S p u b l i c a t i o n N o . (PHS)
(12) H e a l t h i n t e r v i e w s u r v e y p r o c e d u r e s , 82-3324. Government Printing Office, 1982.
1957-1974. En: National Center for Health Statistics (17) Morbidity statistics from general practice: Se-
(Hyattsville, Md): Vital and Health Statistics, series 1, cond national study 1971-72. En: Office of Population
No. 11. DHEW publication No. (HRA) 75-1311. Gov- Censuses and Surveys: Studies on Medical and Popu-
e r n m e n t Printing Office, 1975. lation Subjects, No. 36. London, Her Majesty's Statio-
(13) US national health survey: T h e statistical nary Office, 1979.
design of t h e health h o u s e h o l d interview survey. (18) Gancher, W ; Anderson, J. E.: Use of the utili-
National C e n t e r for H e a l t h Statistics (Hyattsville, zation correction factor for estimating practice deno-
Md). P H S p u b l i c a t i o n N o . 5 8 4 - A 2 . G o v e r n m e n t minators. Presented at the Eleventh Annual Meeting
Printing Office, 1958. of the North American Primary Care Research Group,
(14) Estimation and s a m p l i n g variance in t h e Banff, Canada, April 19, 1983.
health interview survey. En: National Center for Health (19) Spiegel, J. S.; Rubenstein, L. V.; Scott, B.;
Statistics (Hyattsville, Md). Vital and Health Statistics, Brook, R. H.: Who is the primary physician? N EnglJ
series 2, No. 38. PHS publication No. 1000. Govern- Med 308:1203, 1983.
78
PRONOSTICO DE NECESIDADES DE RECURSOS HUMANOS

EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL EN MXICO1
Lilia I. D u r a n , 2 A r n o l d R e i s m a n , 3 J o s B e c e r r a A p o n t e 4 y Carlos P u c h e u R e g i s 5
En este trabajo se analizan las necesidades de recursos humanos previstas para

1987 y 1992, en relacin con uno de los 27 problemas establecidos como prioritarios
en el rea de la salud, los servicios de salud mental. Un grupo de expertos de todas las
profesiones relacionadas con este campo se reuni y lleg, mediante la tcnica Delfos,
a un consenso en relacin con los parmetros presentados, necesarios para elaborar
el pronstico. Con los datos obtenidos se podr prever la capacitacin profesional y
los niveles d e cobertura.
INTRODUCCIN que capacita las diversas categoras d e profesio

nales. Todo ello explica q u e el principal objetivo
Mxico afronta importantes dificultades en de este estudio sea elaborar un pronstico d e las
el sector de prestacin de servicios de salud. En necesidades de Mxico en recursos h u m a n o s
tre ellas se cuentan los problemas frecuentes de tanto en relacin con las categoras ya existentes
mala distribucin geogrfica y socioeconmica de personal de salud como con las que estn en
de quienes prestan los servicios. Por ejemplo, proceso de formacin.
aun cuando en las ciudades existe una pltora de
mdicos, de los cuales 18 000 estn desemplea
APLICACIN DE LA TCNICA DELFOS
dos o subempleados, en muchas zonas rurales y
pueblos pequeos la carencia de profesionales El pronstico se bas en la delincacin de
de la salud es grave. Incluso en los centros ur reas de problemas de salud en Mxico y en el
banos las clases socioeconmicas ms necesitadas diseo y las probabilidades de escenarios 6 posi
no reciben atencin mdica suficiente. Por otra bles de la prestacin y financiamiento de servi
parte la prctica de la medicina se centra, de cios de salud en dos marcos temporales diferen
manera casi exclusiva, en la atencin de los en tes. Parte fundamental d e este estudio consisti
fermos y se hace muy poco hincapi en la conser en la definicin de los problemas d e salud ms
vacin de la salud y la prevencin de enfermeda importantes en el pas y su clasificacin segn
des. Por ltimo, no hay una definicin de las prioridad. As, primero se elabor una lista de
funciones y tareas del personal de salud, lo cual problemas, 27 en total, sobre la base de la infor
origina una deformacin en el sistema educativo
macin disponible y con la ayuda de un g r u p o de
epidemilogos, clnicos, administradores d e sa
lud y planificadores. O t r o grupo ms amplio,
Fuente: Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana
96(5):387395, 1984. constituido por un conjunto similar de profesio
'Trabajo presentado en The Second International nales, se encarg despus d e clasificar esos pro
Symposium on Forecasting, Estambul, 69 de julio de 1982. El
estudio forma parte de una investigacin financiada por el blemas segn prioridad, utilizando la tcnica
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa, Mxico, Delfos para llegar a un consenso (Cuadro 1). A
N" IT/SA/NAL 80/.0866. continuacin un grupo d e profesionales d e alto
2
Escuela de Salud Pblica, Direccin de Investigacin de
Servicios de Salud. Direccin posta): Francisco de P. Miranda nivel de instituciones dedicadas a la atencin de
177, 7" piso, Lomas de Plateros, Mxico, D.F., Mxico. problemas de salud mental aplic la tcnica Del
'Ctedra de Investigacin de Operaciones, Case Western fos para llegar a un consenso en cuanto a las
Reserve University, Cleveland, Ohio, Estados Unidos de Amrica.
4
Centro Universitario de Tecnologa Educacional para la probabilidades de los escenarios. Respecto a los
Salud. Presidente Carranza 162, Coyoacn, CP 04000, Mxi
co, D.F. 6
''Instituto Mexicano de Psiquiatra y Secretara de Salubri Se entiende por escenario el bosquejo de una serie hipo
dad y Asistencia, Mxico, D.F. ttica de situaciones.
911
Cuadro 1. Problemas de salud en Mxico clasificados segn su prioridad.
Orden de Orden de
prioridad Problemas prioridad Problemas
Enfermedades que se pueden prevenir 14. Tuberculosis pulmonar
mediante la inmunizacin (tos ferina, 15. Trastornos mentales
ttanos, sarampin, poliomielitis, rabia) 16. Cirrosis heptica
Gastroenteritis (diarrea infecciosa aguda y 17. Hepatitis (infecciosa)
parasitosis intestinal) 18. Hipertensin
3. Desnutricin 19. Intoxicaciones
4. Enfermedades respiratorias agudas 20. Tumores malignos
(infecciosas) 21. Sfilis y gonorrea
5. Planificacin familiar 22. Otitis
6. Atencin del nio sano 23. Accidentes cerebrovasculares
7. Accidentes (problemas traumatolgicos) 24. Infecciones de la piel (lepra,
8. Fiebre reumtica dermatofitosis, sarna)
9. Fiebre tifoidea 25. Enfermedades de los ojos
10. Complicaciones del embarazo 26. Enfermedades
11. Cardiopatas isqumicas genitourinarias
12. Enfermedades bucodentales 27. Artritis
13. Diabetes mellitus
marcos temporales (1987 y 1992) estos se selec- lia, o bien ambos: reconocimiento del caso, solici-
cionaron de acuerdo con el ciclo de seis aos de tud d e ayuda, participacin en el tratamiento, y
ejercicio del gobierno federal. El Anexo 1 contiene prevencin.
la descripcin de los escenarios; en el Cuadro 2 se La segunda secuencia se orienta a los inte-
incluyen los resultados de las probabilidades asig- grantes de la comunidad y seala los siguientes
nadas al problema de los trastornos mentales. cometidos: deteccin de casos, adaptacin a la
situacin, canalizacin, coordinacin, participa-
cin en el tratamiento y prevencin.
Cuadro 2. Probabilidades asignadas a cada En la tercera secuencia se indican las funcio-
uno de los escenarios. nes y tareas que podra realizar el primer nivel
de atencin mdica: diagnstico clnico, diag-
Probabilidades 11 nstico integral, orientacin al paciente y fami-
Escenario 1987 1992 liares, tratamiento o p o r t u n o , prevencin es-
pecfica, canalizacin, educacin y difusin de
i 0,581 0,779
ii 0,219 0,517 conocimientos sobre trastornos mentales, inves-
tigacin y rehabilitacin.
"Promedio de las probabilidades asignadas por los inte- El segundo y tercer nivel d e atencin mdica
grantes del grupo Delfos.
estn considerados en la cuarta secuencia: diag-
nstico integral y diferencial, tratamiento, ca-
nalizacin, prevencin, coordinacin, s u p e r -
Otros grupos, integrados por profesionales visin, investigacin, educacin, orientacin,
de salud (mdicos, enfermeras, trabajadoras so- programacin de actividades y campaas sobre
ciales, etc.), con gran experiencia clnica, estable- el tema, as como rehabilitacin del paciente.
cieron las tareas ideales para cada una de las La ltima secuencia, que se refiere al nivel de
categoras de trabajadores en el campo de la sa- direccin, planificacin y organizacin en el
lud mental, y para el propio paciente y su fami- campo d e la salud mental, incluye: planificacin
lia. Estas tareas se dividieron en cinco secuencias o diseo de programas, evaluacin de los mis-
o niveles segn la complejidad requerida para su mos, supervisin, coordinacin, educacin e in-
ejecucin en funcin de 29 factores que se utili- vestigacin.
zaron para calificarlas. El paso siguiente consisti en clasificar estas
La primera secuencia incluye las funciones y tareas, establecer la prioridad de cada secuencia
tareas que podra realizar el paciente o su fami- y las probabilidades d e que ocurrieran los esce-
Durn et al. 913
Cuadro 3. Prioridades asignadas por los integrantes narios (Cuadro 3). Por ltimo, sobre la base de
del grupo Delfos a la ejecucin de cada grupo de los datos epidemiolgicos disponibles se obtuvo
Ureas en 1992. una estimacin de la poblacin que requerir los
servicios de atencin de la salud mental. Todos
Prioridad los datos anteriores se emplearon para llegar a
Grupo de tareas asignada"
un pronstico de necesidades en cuanto a recur-
Actividades relacionadas con la sos humanos (Figura 1).
direccin, planificacin y
organizacin de servicios La cantidad de recursos humanos necesarios
Actividades correspondientes al primer (Cuadro 4) constituye un clculo preliminar ba-
nivel de atencin sado en la descripcin original de los escenarios I
Actividades correspondientes al nivel y II; es decir, las diferencias numricas entre los
de autoatencin recursos con que se contaba y los que se deberan
Actividades realizables por la
comunidad tener segn los escenarios I y II proporcionan
Actividades correspondientes al una cantidad aproximada de los recursos huma-
segundo y tercer nivel de atencin nos necesarios. Se hizo tambin un pronstico de
a
acuerdo con la descripcin de los escenarios y
Se asignaron en una sola ronda de votacin. con las probabilidades que les asignara el grupo
Cuadro 4. Pronstico de necesidades de recursos humanos de acuerdo con la descripcin

de los escenarios I y II.
Escenario I Escenario II
Recursos Personal que Recursos Personal que
Recursos humanos habr que humanos habr que
Tipo de personal humanos en 1982 necesarios capacitar necesarios capacitar
Psiquiatras 382 500 118 1 000 618
Psiclogos 162 1 000 838 2 000 1 838
Trabajadoras sociales 110 1 500 1 390 3 000 2 890
Enfermeras psiquitricas 0 500 500 1 000 1 000
Terapeutas ocupacionales 0 1 000 1 000 2 000 2 000
Figura 1. Informacin utilizada para el pronstico de necesidades.
Escenarios y
probabilidad
de ocurrencia
Estimacin de la
poblacin que
requerir servicios
de atencin de la
salud mental en
1982, 1987 y 1992
Pronstico de las
necesidades de
recursos humanos
Estimacin del
crecimiento i !
demogrfico en
los distintos
marcos temporales
Anlisis de las Prioridades para la

tareas ejecucin de las tareas
Cuadro 5. Pronstico de necesidades de recursos humanos de acuerdo con la descripcin de los escenarios
I y II, modificados en funcin de las probabilidades asignadas.9
Recursos humanos que habr que Recursos humanos que habr que
Tipo de personal preparar durante el periodo 1983-1987 preparar durante el perodo 1988-1992
Psiquiatras 225 318
Psiclogos 1112 1237
Trabajadoras sociales 1 801 1 989
Enfermeras psiquitricas 637 700
Terapeutas ocupacionales 1 274 1 399
"Vase Cuadro 2.
Delfos (Cuadro 5). Se estimaron el nmero y tipo Cuadro 6. Promedio de personal por equipo de
de recursos humanos necesarios para los pero- acuerdo con el pronstico de recursos humanos
dos 1983-1987 y 1988-1992 segn la siguiente necesarios."
frmula:
Ao
Tipo de personal 1987 1992
I II Psiquiatras 1 1
RH = PiNj+PnNj Psiclogos 2 2
1
D_ _1_T>__ Trabajadoras sociales 3 3
Enfermeras psiquitricas 1 1
Terapeutas ocupacionales 2 2
i = profesionales en el campo de la salud mental
"Vase Cuadro 4.
(psiquiatras, psiclogos, trabajadores sociales, enfer-
meras psiquitricas, terapeutas ocupacionales)
N1 -
i = recursos humanos que sera necesario prepa- Cuadro 7. Poblacin en Mxico en 1982
rar segn el escenario I y proyeccin para 1987 y 1992.
N 11
j = recursos humanos que ser necesario pre-
parar segn el escenario II Grupo de Ao
Pi = probabilidades asignadas al escenario I edad 1982 1987 1992
PII = probabilidades asignadas al escenario II 0-14 aos 32 1 2 1 6 2 7 33 524 064 34 052 767
15-64 aos 39 171 971 46 675 523 55 266 165
65 y ms 2 455 572 2 908 048 3 431 974
anos
La frmula expresa un promedio ponderado Total 73 749 170 83 107 635 92 750 906
que tiene en cuenta las probabilidades de que
ocurra cada u n o de los escenarios en el respecti- Fuente: Consejo Nacional de Poblacin, 1978.
vo marco temporal y el nmero de personal ne-
cesario en cada una de las categoras.
Los promedios de cada tipo de personal que
habr de integrar los equipos se aproximan bas- Sobre la base de los clculos para 1982 y las
tante a lo sealado en la configuracin del equi- proyecciones de la poblacin de Mxico para
po descrita en los escenarios I y II (Cuadro 6). En 1987 y 1992 (Cuadro 7) se estableci la poblacin
cuanto al n m e r o de personal que se necesitara que necesitara atencin inmediata de salud
capacitar se lo distribuy en los aos incluidos en mental (4% en el grupo de 0 a 14 aos y 2% en el
el perodo para lograr as un proceso uniforme. de 15 o ms aos) (Cuadro 8). Del mismo modo
De acuerdo con los resultados no es necesario se calcul la poblacin que necesitara atencin
adiestrar psiquiatras durante los dos primeros de salud mental, pero esta vez agrupada en dos
aos. Adems, los ndices de produccin de to- categoras: una que inclua a todas las personas
dos los profesionales afines se mantuvieron fijos que requeriran atencin inmediata y otra que
en relacin con la disponibilidad de psiquiatras. comprenda a todas las que la necesitaran por lo
Durn et al. 915
Cuadro 8. Poblacin que requerira atencin La ltima cifra se obtuvo de la siguiente ma-
inmediata en los servicios de salud mental. nera: para la primera categora se tomaron los
datos publicados por la Secretara de Programa-
Grupo de Ao cin y Presupuesto (1981); segn esta fuente se
edad 1982 1987 1992 proporcionaron 112 108 consultas en los servi-
0-14 aos 1 285 000 1 341 000 1 363 000 cios de salud mental para una poblacin cautiva
15-64 aos 783 000 934 000 1 106 000 de 16 064 000 personas, o sea que d u r a n t e 1976
65 y ms 49 000 58 000 69 000 alrededor del 0,7% d e la poblacin cubierta por
aos
el sistema de seguridad social requiri algn tipo
Total 2 117 000 2 333 000 2 538 000 de atencin de salud mental. Al extrapolar las
cifras a 1982 result una demanda de 328 000
Fuente: Instituto Mexicano de Psiquiatra, 1982.
primeras consultas. Si se considera que el pro-
medio de consultas posteriores es d e tres por
cada primera consulta, tal como se dijo antes, se
menos una vez al ao (Cuadro 9). De acuerdo tendra una demanda total de 984 000 consultas
con los datos publicados en 1977 por el Instituto externas.
Mexicano del Seguro Social (IMSS) los pacientes Ahora bien, para llegar a las cifras correspon-
que requieren atencin de salud mental por lo dientes a la poblacin que necesitaba atencin
menos una vez al ao concurren a no menos d e inmediata se tomaron en cuenta el n m e r o y
1,32 consultas adicionales por cada primera con- composicin de los equipos con que se contaba
sulta. Por consiguiente, para las 7 374 900 per- en aquel momento, unos 100 aproximadamente.
sonas que necesitaran servicios se tendra que Cada uno de estos equipos tena un promedio de
proporcionar un mnimo de 9 735 000 consultas ocho consultas diarias a nivel institucional. Al
externas. Teniendo en cuenta los mismos datos multiplicar esta cifra por 220, o sea el n m e r o de
del IMSS y estudios realizados por el Instituto das laborales en un ao, se obtiene u n total
Mexicano de Psiquiatra se p u d o establecer que de 176 000 consultas. Agregando a esta cantidad
el promedio de consultas externas posteriores las 248 000 consultas que atienden los 282 psi-
para las personas que requieren atencin inme- quiatras que trabajan en forma individual e n las
diata es de tres al ao. En consecuencia, para las instituciones d e salud mental se tendra un total
2 117 000 personas de este grupo el sistema de general de 424 000 consultas en 1982.
salud tendra que proporcionar por lo menos Para determinar la demanda de servicios en
6 351 000 consultas. As, el total de consultas en 1987 y 1992 se sigui el mismo procedimiento.
los servicios de salud mental en 1982 debera No obstante, de acuerdo con los escenarios de la
haber llegado a 16 086 000, aun cuando solo se prctica profesional, el enfoque de la prestacin
estaba en c o n d i c i o n e s d e p r o p o r c i o n a r de servicios de salud mental sera distinto y, por
1 408 000 consultas a nivel institucional, inclui- consiguiente, tambin sera difcil establecer una
das las consultas para pacientes hospitalizados. distincin entre tipos de consulta como se hizo
Cuadro 9. Poblacin que requerira atencin, actividades que habra que realizar y actividades que
cumpliran los servicios de salud mental.
1982 1987 1992

Tipo de Actividades Actividades Actividades Actividades Actividades Actividades
atencin Nmero de que habra que se Nmero de que habra que se Nmero de que habra que se
requerida personas que realizar cumpliran personas que realizar cumpliran personas que realizar cumpliran
Por lo
menos una
vez al ao 7 374 900 9 735 000 984 000 8 107 600 10 702 000 9 275 000 12 243 000
Atencin
inmediata 2 117 000 6 351 000 424 000 2 333 000 6 990 000 2 538 000 7 614 000
Total 9491900 16086000 1408 000 10 440600 17 692 00014 014 00011813 000 19 857 000 21012 000
en relacin con 1982. A pesar d e esto son favora- grupo de profesionales-psiquiatras, psiclogos,
bles las condiciones para obtener una estimacin trabajadores sociales, enfermeras psiquitricas,
a p r o x i m a d a del n m e r o de consultas q u e se terapeutas ocupacionales que trabajaban en
atenderan en esos dos marcos temporales. Se instituciones acadmicas, pblicas y privadas, se
aplicara el mismo procedimiento pero habra reuni y lleg, mediante la tcnica Delfos, a un
que tener en cuenta que aumentara considera- consenso en relacin con los parmetros presen-
blemente el n m e r o de consultas por e q u i p o tados, necesarios para elaborar ese pronstico.
como consecuencia de la composicin d e los Al observar los resultados obtenidos con la apli-
equipos y la integracin de sus actividades. En cacin de dicha tcnica en relacin con las priori-
efecto, se estim que cada equipo podra atender dades en la ejecucin de tareas, se advierte que
un promedio de 100 consultas diarias d u r a n t e concuerdan el tipo de personal necesario y los
220 das laborales al ao. Conviene sealar que grupos de actividades que deben cumplirse en
se mantuvo una demanda constante de servicios todos los niveles. Con los datos que aporta el
al disear los marcos temporales, pero confor- pronstico acerca de la cantidad de recursos hu-
me aumenta la prestacin de servicios es proba- manos y el tipo de personal es posible suminis-
ble que tambin aumente su demanda. En el trar a las instituciones acadmicas informacin
momento de realizar este estudio no se contaba amplia al respecto.
con datos fidedignos que permitieran estimar el
posible aumento de la demanda. AGRADECIMIENTO
Al observar los resultados obtenidos median-
te la aplicacin de la tcnica Delfos para las prio- Los autores agradecen a los Dres. Jos Lagu-
ridades en la ejecucin d e tareas (Cuadro 3) se na Garca y Jos Rodrguez Domnguez el conti-
advierte que concuerdan el tipo de personal ne- nuo apoyo tcnico y administrativo que presta-
cesario y los grupos de actividades que deben ron para la realizacin de este estudio.
cumplirse en todos los niveles. Con los datos que
aporta el pronstico acerca de la cantidad de
recursos humanos requeridos y con la informa-
cin de los tipos de personal necesario suminis-
Bibliografa
trada por la definicin d e tareas, se est en con-
diciones d e p r o p o r c i o n a r a las instituciones Amem, R. Anesthesia and surgical care: Manpo-
acadmicas informacin muy necesaria respecto wer needs and utilization. Anesthesiology 48(2):88-90,
al n m e r o y tipo de capacitacin de recursos 1978.
h u m a n o s . El ejemplo p r e s e n t a d o en relacin Arango, J. Planeacin curricular y evaluacin en
funcin de las necesidades de un pas. Educ Med Salud
con el rea de salud mental es ilustrativo de un 6(3-4):281-292, 1972.
proceso similar en el que se est avanzando y que Buttler, W. The undergraduate education of physi-
abarca los 27 problemas de salud q u e tienen cians in Cuba, y Med Educ 48(9):846-858, 1973.
prioridad en Mxico. Duran, L. I. Desarrollo de tecnologa para una de-
finicin cuantitativa y cualitativa de los recursos huma-
nos en el campo de la salud. Propuesta de investigacin
RESUMEN ante el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa, M-
xico, presentada en junio de 1979 y aprobada en mayo
En estos ltimos aos Mxico se ha abocado a de 1980.
Duran, L. I. Una alternativa para la planeacin
la tarea de revisar y reorganizar los sistemas de curricular en el rea de la salud. Conferencia en el Co-
prestacin de servicios de salud. La planificacin loquio Internacional de Docencia, Universidad Nacio-
de estos servicios requiere efectuar un pronsti- nal Autnoma de Mxico, Mxico, octubre de 1979.
co acerca d e las necesidades de recursos huma- Duran, L. I. Una aplicacin de la tcnica de anlisis
nos, en relacin con los problemas de salud a los de tareas a partir de un modelo de servicio en el rea
de la salud y su derivacin en objetivos generales de
que se ha asignado prioridad. El pronstico se carrera. Informe tcnico. Centro Latinoameri-
bas en la delincacin de reas de problemas de cano de Tecnologa Educacional para la Salud
salud y en el diseo y las probabilidades de esce- (CLATES), 1979.
narios posibles de prestacin de servicios d e sa- Duran, L. I. Desarrollo de una metodologa para
establecer prioridades de atencin en el rea salud.
lud en dos marcos temporales diferentes, 1987 y Documento interno de trabajo. Centro Univer-
1992, seleccionados de acuerdo con el ciclo de sitario de Tecnologa Educacional para la Salud
seis aos d e ejercicio del gobierno federal. Un (CEUTES), Mxico, junio de 1981.
Durn et al. 917
Duran, L. I. La determinacin de funciones del Mxico. Secretara de Programacin y Presupues

personal de salud como primer paso para la evaluacin to. Cuadernos de informacin oportuna N 0 2. Mxico,
de recursos humanos. Publicacin tcnica N 0 2. Centro D.F., 1981.
Universitario de Tecnologa Educacional para la Salud Pucheu Regis, C. Panorama actual de la psiquiatra y la
(CEUTES). Trabajo presentado en el Seminario de salud mental en Mxico. Instituto Mexicano de Psiquia
Evaluacin en Salud, XXXV Reunin Anual de la So tra, Mxico, D.F., 1982.
ciedad Mexicana de Salud Pblica, 1619 de noviem Reisman, A., Dean, B. V., Esogbue, A. O., Aggarwal,
bre de 1981, Mrida, Yucatn, Mxico. V., Kaujalgi, V., Lewy, P., DeKluyver, C. y Gravenstein,
Gravenstein, J. S., Esogbue, A. O., Reisman, A., J. S. Supply and demand of anesthesiologists in Cuyaho
Dean, B. V., Aggarwal, V., Kaujalgi, V. y Lewy, P. Physi ga County, Ohio. Ohio State MedJ 69(10):760763, 1973.
cian supply and surgical demand forescasting: A re Reisman, A., Staub, F., Dean, B . V., Gravenstein,
g i o n a l m a n p o w e r s t u d y . Management Sci J. S., Aggarwal, V., Kaujalgi, V. y DeKluyver, C. Anesthe
19(12):13451354. 1973. siology manpower plannig study phase IIProgress
Gravenstein, J. S., Steinhaus, J. E. y Volpitto, P. P. r e p o n 1. Department of Operations Research, Case
Analysis of manpower in anesthesiology. Anesthesiology Western Reserve University, enero de 1973. (Technical
33(3):350357, 1970. Memorndum 280.) Documento mimeografiado.
Gutirrez, R. Participacin de la universidad en la Reisman. A., Dean, B . V., Kaujalgi, V., Aggarwal,
planificacin de la salud. Educ Med Salud, 7:378386, V., Lewy, P. y Gravenstein, J. S. A task analysis in clini
1973. cai specialty providing data for a new curriculum for
Mxico. Consejo Nacional de Poblacin. Estimacio anesthesia personnel. Socio Economic Planning Sciences,
nes de Poblacin, Mxico, D.F., 1978. 7:371379. 1973.
ANEXO I
D e s c r i p c i n d e la s i t u a c i n e n el m o m e n t o d e l e s t u d i o y d e l o s e s c e n a r i o s I y 11."
Situacin en el momento
del estudio Escenario I Escenario II
1. Escasez y mala distribucin d e 1. Se han integrado los servicios de tercer 1. La internacin prolongada en los
materiales en el tercer nivel d e nivel de las diferentes instituciones hospitales ha disminuido porque han
atencin. para proporcionar la atencin. mejorado los servicios psiquitricos
intermedios.
2. Escasez de recursos humanos en ese 2. Se han establecido normas mnimas 2. Los nuevos programas de
mismo nivel. para la atencin de pacientes con rehabilitacin han mejorado la calidad
problemas mentales (al menos en el de la vida de pacientes con
tercer nivel). enfermedades mentales crnicas.
Existe una coordinacin eficiente entre
el hospital y el servicio intermedio, lo
que permite aumentar la atencin de
pacientes no hospitalizados. Hay
tambin casas de convalencia para
pacientes sin familia.
3. No existen normas mnimas para la . Hay 100 servicios intermedios Existen 200 servicios intermedios
atencin de pacientes con problemas regionalizados d e psiquiatra y salud regionalizados de psiquiatra y salud
mentales. mental. Estos servicios proporcionan mental. Hay programas de trabajo
hospitalizacin d e corta y mediana especiales para nios, adolescentes y
duracin. ancianos. Los programas se orientan a
los grupos de poblacin expuestos a
gran riesgo.

4. Hay 40 servicios psiquitricos y de 4. Los programas son flexibles y . Las modificaciones en la legislacin
salud mental, anexos a centros adecuados a las necesidades regionales han restringido la disponibilidad de
de salud y hospitales generales. en cuanto a salud mental de la alcohol y de frmacos que causan
poblacin. Esas necesidades dependencia.
determinan la cantidad y calidad de
los recursos humanos que hay que
capacitar.
5. La mayora de los servicios estn 5. Los equipos estn constituidos por un ! Los equipos estn constituidos en
situados en la capital de Mxico. psiquiatra, dos psiclogos, tres forma muy similar a la del Escenario I.
trabajadoras sociales psiquitricas, una
enfermera psiquitrica y dos
terapeutas ocupacionales. Estos
equipos se coordinan con un cierto
nmero de paraprofesionales de salud
mental y con voluntarios de la
comunidad.
. Los equipos estn integrados por un 6. Cada servicio intermedio de salud l . Existen por lo menos 1 000 de estos
psiquiatra, un psiclogo y u n a mental cuenta p o r lo menos con un equipos en el pas.
trabajadora social. equipo.
. Sus actividades principales son el 7. Hay por lo menos 500 equipos de este . El sistema de informacin funciona a
diagnstico temprano, el tratamiento tipo en el pas q u e realizan las nivel nacional, con interconexiones
o p o r t u n o y el seguimiento. siguientes actividades: promocin de que permiten emplear procedimientos
la salud mental, proteccin especfica uniformes para el registro de
gracias a medidas preventivas, actividades y datos.
diagnstico temprano, tratamiento
oportuno, seguimiento, limitacin de
incapacidades o invalidez y
coordinacin con el primer y el tercer
nivel de atencin.
8. Se est iniciando el sistema de 8. Se procesa en computadora el registro
informacin para registro d e datos. de actividades; existe una base de
datos que se utiliza para evaluacin,
supervisin y planificacin.
"Esta descripcin es una versin abreviada de la que se emple al aplicar la tcnica Delfos.
79
UN ENSAYO CONTROLADO DEL EFECTO DE UN SISTEMA DE

PAGOS ANTICIPADOS EN LA UTILIZACIN DE LOS SERVICIOS1
Willard G. M a n n i n g , 2 A r l e e n Leibowitz, 2 G e o r g e A. G o l d b e r g , 2 W i l l i a m H . R o g e r s 2 y
J o s e p h P. N e w h o u s e 2
Presta menos servicios una consulta colectiva con sistema de pagos anticipados
que el sistema de pago por servicio al atender a poblaciones comparables con presta-
ciones comparables? Para responder a esta pregunta distribuimos de manera aleato-
ria un grupo de 1580 personas entre un plan de asistencia gratuita por un mdico de
su eleccin con un sistema de pago por servicio (431 personas) o la asistencia por la
Group Health Cooperative of Puget Sound (1149 personas). Adems, se estudiaron
733 personas inscritas previamente en la Cooperativa que sirvieron de grupo testigo.
La tasa de ingresos hospitalarios en los dos grupos de la Cooperativa fue aproxi-
madamente un 40% menor que en el g r u p o de pago por servicio (P < 0,01), aunque
las tasas de consultas ambulatorias fueron similares. La tasa de gastos calculados de
todos los servicios fue aproximadamente un 25 % menor en los grupos de la Coopera-
tiva (P < 0,01 en el grupo experimental, P < 0,05 en el grupo testigo). El nmero de
consultas de tipo preventivo fue mayor en los grupos con pagos anticipados, pero esta
diferencia no explica la menor hospitalizacin. La similitud de utilizacin de servicios
entre los dos grupos de pagos anticipados sugiere que el conjunto de riesgos de
enfermedad en la Cooperativa fue similar al del sistema de pago por servicio. La
menor tasa de utilizacin que hemos observado, as como reducciones similares que
otros autores han encontrado en estudios no controlados, sugiere que el estilo de
medicina en los grupos de pagos anticipados tienen mucho menos tendencia a utili-
zar la hospitalizacin y, en consecuencia, es menos costoso.
Durante muchos aos se ha sostenido que las pago por servicio, pero sus tasas de ingresos hos-
organizaciones de conservacin de la salud son pitalarios son hasta un 40% menores (1-4), una
una importante innovacin en la prestacin de perspectiva muy atrayente.
atencin mdica; de hecho, durante una dcada Sin embargo, han surgido dudas sobre la ca-
la legislacin y los subsidios federales han esti- pacidad de los organismos de conservacin de la
mulado su formacin. Algunos estudios fueron salud para mantener la promesa de reduccin
muy importantes para persuadir al Congreso y de costos. Prcticamente todos los estudios que
al Gobierno de los Estados Unidos de la necesi- comparan esos organismos con la medicina de
dad de promocionar la inscripcin en esos orga- pago por servicio han utilizado una muestra au-
nismos. Estos estudios indicaban que la variedad toseleccionada, es decir, comparaban personas
de consultas colectivas de pagos anticipados en- que haban escogido voluntariamente una orga-
tre dichos organismos tiene tasas de consultas nizacin semejante con otras que haban optado
ambulatorias similares a las de la medicina con por la medicina de pago por servicio o no haban
tenido la opcin de escoger. Si las personas que
Fuente: Manning, W. G. et al. A controlled trial of the effect
of a prepaid group practice on use of services. The New England eligen una organizacin de conservacin estu-
Journal ofMedicine 310:1505-1510,1984. Se publica con permiso. vieran ms sanas que las que eligen un sistema
'Financiado por la subvencin Health Insurance Study de pago por servicio, la reduccin de la utiliza-
(016B80) del Department of Health and Human Services. Las
opiniones expresadas son las de los autores y no representan cin de servicios en las primeras podra ser sim-
necesariamente las del Department of Health and Human plemente un artificio. De hecho, en el nico es-
Services o la Rand Corporation.
2
Health Sciences Program, The Rand Corporation, Santa tudio aleatorio se encontr q u e una consulta
Mnica, California, Estados Unidos de Amrica. colectiva de pagos anticipados redujo la utiliza-
919
cin del hospital, pero aument la utilizacin de contacto), las personas recluidas en institucio-
la atencin ambulatoria lo suficiente como para nes, miembros del ejrcito y familiares a su car-
hacer el sistema significativamente ms caro (5). go, veteranos con minusvalas relacionadas con
Sin embargo, este hallazgo no ha apagado el en- el servicio militar y las que reunan requisitos
tusiasmo por las prcticas de grupos de pagos para los programas de minusvalas de Medicare
anticipados, quizs porque el plan especfico o de dilisis por insuficiencia renal terminal.
que se estudi era de reducidas dimensiones y Los participantes de los dos primeros grupos
estaba comenzando. se asignaron a planes que cubran prcticamente
Para separar la relacin entre el sistema de todos los servicios de salud con mdicos y perso-
pagos anticipados y la utilizacin de servicios he- nal auxiliar, como logopedas, con sistema de
mos llevado a cabo un ensayo controlado en una pago por servicio. En el primer grupo los servi-
consulta colectiva de pagos anticipados bien es- cios se proporcionaban sin costo para el partici-
tablecida. Especficamente, pretendamos res- pante; este plan se denomina "plan de pago por
ponder a dos preguntas. Primero, cuando las servicio-gratuito". En el segundo grupo, los par-
personas que reciban asistencia por mdicos ticipantes tenan que pagar una parte de los cos-
con sistema de pago por servicio se asignan alea- tos de su atencin mdica. Pagaban el 2 5 % o el
toriamente a recibir atencin de una consulta 95 % de las facturas, con un lmite de gastos d e su
colectiva d e pagos anticipados, qu diferencias bolsillo en la mayora de los casos de $US 1000
aparecen en la utilizacin d e servicios entre estas por familia (menos en el caso de los pobres). En
personas y las que siguen con los mdicos con el plan individualizado deducible los participan-
sistema de pago por servicio? Sfcgundo, cuando tes pagaban el 9 5 % de las facturas de consultas
las personas que previamente reciban asistencia ambulatorias, con un lmite de $US 150 por per-
con un sistema de pago por servicio se asignan sona o $US 450 por familia al ao; todos los
aleatoriamente a una consulta colectiva de pagos servicios hospitalarios eran gratuitos. Los parti-
anticipados, en qu se diferencia la utilizacin cipantes de estos dos primeros grupos formaban
de los servicios de salud por estas personas de la parte de la muestra que habamos estudiado
de otras que ya estaban inscritas en el plan de previamente para evaluar los efectos de la parti-
pagos anticipados? cipacin en los costos en la utilizacin de servicios
La consulta colectiva d e pagos anticipados as como los resultados para la salud (7, 8).
que estudiamos, la Group Health Cooperative of Los participantes del tercer grupo, el grupo
Puget Sound (GHC), est localizada en Seattle, experimental del GHC, recibi servicios gratui-
Washington. Se fund en 1947 y actualmente tos en el GHC. Si la Cooperativa no dispona de
tiene 324 000 personas inscritas aproximada- un servicio (por ejemplo quiroprctica), el plan
mente el 15% de la poblacin del rea de Seattle. cubra la provisin del servicio fuera del GHC. Si
Su historia se ha descrito en otra publicacin (6). los participantes buscaban fuera del GHC por
En 1976, en los comienzos de nuestro estudio, el propia iniciativa un servicio que podan encon-
GHC posea su propio hospital; en 1977 abri un trar en la Cooperativa, reciban solo el 5% del
segundo hospital. costo. Sin embargo, las consultas del GHC con
profesionales que reciban pago por servicio, as
como las urgencias fuera del rea, estaban total-
MTODOS mente cubiertas. Salvo la obligacin de limitarse
a los profesionales y hospitales del GHC, las
Diseo del ensayo prestaciones que reciba el grupo experimental
del G H C eran idnticas a las que reciba el grupo
Comparamos cuatro grupos. Los tres prime- de pago por servicio-gratuito.
ros eran muestras de la poblacin del rea de Aunque hubo un elemento de aleatoriedad
Seattle no inscrita en el GHC en 1976 pero que en la asignacin de familias a los grupos del
reunan los requisitos para el ensayo. Las perso- GHC de pago por servicio y experimental, se
nas que no reunan los requisitos eran las mayo- utiliz un mtodo estadstico anlogo a la estrati-
res de 62 aos en el momento de la inscripcin, ficacin para obtener una comparabilidad entre
familias del rea de Seattle con ingresos de ms los tres grupos mayor que la que habra podido
de $US 56 000, en dlares de 1983 (esto excluy esperarse si se hubiera utilizado una distribu-
al 1% de las familias con las que se estableci cin aleatoria simple (9).
Manning et al. 92 1
El cuarto grupo que utilizamos en nuestro (11). Los datos de utilizacin de servicios n o in-
anlisis fue una muestra aleatoria de personas cluidos en el plan, en el caso de los grupos del
inscritas en el GHC en 1976, que por otra parte GHC, as como todos los datos sobre utilizacin
reunan los requisitos descritos antes y que lleva- en servicios por los participantes del sistema de
ban inscritos en la Cooperativa un ao como m- pago p o r servicio, p r o c e d a n d e f o r m u l a r i o s
nimo. Desde ahora nos referiremos a este grupo de solicitud archivados con el experimento, que
como el grupo testigo del GHC. Los sujetos de funcionaba como la compaa de seguros d e los
este grupo siguieron en el plan en el que estaban participantes.
inscritos al comenzar el experimento. Aunque Comparamos el nmero de visitas y el n m e -
los participantes del grupo testigo reciban la ro de ingresos, pero esta comparacin parcial no
mayor parte de los servicios de forma gratuita, detecta la intensidad diferencial de servicios por
algunos servicios conllevaban una participacin consulta o por ingreso entre los participantes del
moderada en los costos. 3 GHC y los incluidos en grupos de pago por
En el momento de la inscripcin, el grupo de servicio. Por tanto, ideamos una medida d e in-
pago por servicio-gratuito constaba de 43 1 per- tensidad, que denominamos "gasto imputado".
sonas (162 familias), el grupo de pago por servi- Nuestro mtodo para calcular el gasto imputado
cio con participacin en los gastos estaba forma- era diferente para los servicios hospitalarios y
do por 782 personas (3 19 familias), en el grupo para los servicios de los mdicos. Para ingresos
experimental del G H C haba 1149 personas en los hospitales del GHC, utilizamos la cifra en
(448 familias) y en el grupo testigo del GHC 733 dlares que el GHC habra cargado en caso d e
personas (301 familias). Las negativas a partici- que hubiera facturado los servicios a un pagador
par y las prdidas de muestra despus de la ins- de fuera de la Cooperativa (el GHC pasa factura
cripcin, aunque diferentes en los distintos gru- por algunos ingresos; dos causas frecuentes son
pos, no p a r e c e q u e afecten a n i n g u n a d e los ingresos urgentes de personas no inscritas y
nuestras conclusiones cualitativas. 3 los casos de accidentes laborales). En el caso d e
El grupo testigo del GHC particip en el estu- ingresos hospitalarios con pago por servicio, uti-
dio durante cinco aos; la mitad del grupo expe- lizamos las facturas reales de los hospitales.
rimental del GHC lo hizo durante cinco aos y la En el caso de los servicios de mdicos, compa-
otra mitad durante tres aos; el 2 5 % del grupo ramos el nmero de unidades empleado en los
de pago por servicio particip d u r a n t e cinco California Relative Valu Studies que propor-
aos y el resto durante tres aos. La distribucin cionaron los mdicos del GHC y los que tenan
de la participacin de tres o cinco aos se hizo un sistema de pago por servicio (12). Para llegar
aleatoriamente. En anlisis que no se presentan a una cifra de gasto imputado, les dimos a las
en este artculo hemos encontrado que las tasas unidades en ambos sistemas el mismo valor en
de utilizacin no diferan significativamente en- dlares. 3
tre los grupos de tres y cinco aos, por lo que en Adems de comparar las tasas de consultas a
los anlisis siguientes los hemos combinado (10). mdicos de los participantes, comparamos las
La muestra utilizada en nuestros anlisis estaba tasas de consultas de tipo preventivo en los diver-
formada por participantes inscritos original- sos planes. La asistencia preventiva inclua cual-
mente y que permanecan en el experimento y quier servicio de "asistencia a sanos" salvo los de
en el rea de Seattle. atencin prenatal y de visin y audicin. Los
servicios de asistencia a sanos se definieron por
Medicin de la utilizacin el diagnstico del mdico, por la utilizacin d e
algunos mtodos (por ejemplo vacunaciones) o
Los datos de utilizacin de servicios del GHC
por un cdigo de la historia del tratamiento pre-
proceden de los registros del GHC resumidos
ventivo j u n t o con la indicacin del paciente d e
Ên el documento NAPS No. 04193 pueden encontrarse
que la razn de la consulta era de tipo preventi-
10 pginas de material suplementario. Pedidos a NAPS c/o vo. Utilizamos el motivo que daba el paciente
Microfiche Publications, P.O. Box 3513, Grand Central Sta- porque temamos que algunos mdicos con siste-
tion, New York, NY 10163. Enviar por anticipado (solo en
moneda estadounidense) $7,75 para fotocopias o $4 para mima de pago por servicio podran dejar de califi-
croficha. Si es para fuera de los Estados Unidos o el Canad car algunas consultas como preventivas (porque
aadir $4,50 ($1,50 para microficha) para gastos de envo. muchos planes normales de seguros de salud,
Este material se presentar con ms detalle en una publicacin
de Rand (10). aunque no los nuestros, no pagan los servicios
Cuadro 1. Comparacin entre el Group Health Cooperative (GHC) y los planes de pago por servicio en
cuanto a probabilidad de utilizacin de cualquier servicio, probabilidad de hospitalizacin y gasto
imputado anual.*
Utilizacin de servicios Gasto imputado anual

ambulatorios u Una o ms hospitalizaciones por participante
Plan hospitalarios por ao por ao (dlares de 1983)b
% de participantes
GHC experimental 86,8 7,1 439
(1.0) (0,50) (25)
GHC testigo 91,0 6,4 469
(0,8) (0,55) (44)
Pago por servicio gratuito 85,3 11,1 609
(1.6) (1,17) (66)
25% 76,1 8,8 620
(2,7) (1,37) (103)
95% 68,4 8,5 459
(3,4) (1,18) (72)
Individualizado deducible 73,9 7,9 413
(2,4) (0,96) (51)
a
La muestra est formada por todos los participantes presentes en el momento de la inscripcin y que permanecieron en el
rea de Seattle. Salvo para los fallecidos, se borraron los datos de personas que no estuvieron presentes todos los aos del estudio.
Los errores estndar aparecen entre parntesis.
b
Los valores incluyen los gastos de utilizacin de servicios proporcionados por el GHC y servicios externos. El mtodo de
imputacin se describe en el texto y en el Apndice. El valor de t para la diferencia de gasto entre el grupo experimental del GHC
y los cinco grupos que le siguen son 0,87,3,22, 2,22, 0,30, y -0,56, respectivamente. Debido a la inclusin de edad y sexo como
covariables, estos valores de t son mayores que los que resultan de los errores estndar que se presentan en el cuadro.
preventivos). Estas deficiencias de calificacin corregido todos los errores estndar para la co-
introduciran u n sesgo en la comparacin de la rrelacin intertemporal e intrafamiliar (10).
cantidad de atencin preventiva que recibieron
los diversos grupos.
RESULTADOS
Mtodos analticos
Aunque haba pocas diferencias entre el gru-
Generalmente calculamos la media d e las po experimental del GHC y el testigo con respec-
muestras (anlisis de la varianza) para cada u n o to al gasto imputado en servicios mdicos, eran
de los cuatro grupos. En otros trabajos se ha muy diferentes del grupo de pago por servicio-
demostrado que el ajuste segn las caractersti- gratuito (Cuadro 1). Los gastos imputados fue-
cas de los participantes no afecta cualitativamen- ron 28% ms bajos en el grupo experimental del
te a ninguna d e nuestras conclusiones (10). GHC que en el grupo de pago por servicio-gra-
Sin embargo, en la estimacin del gasto impu- tuito (P < 0,01) y aproximadamente un 23% me-
tado, hemos obtenido un sustancial aumento d e nor en el grupo testigo del GHC (P < 0,05).
la precisin al incluir edad y sexo como covaria- La magnitud de la reduccin de gastos en
bles; en el Apndice se comenta este punto con el GHC fue comparable a la conseguida con el
ms detalle. Los valores del gasto imputado, n o pago del 95% en el sistema de pago por servicio,
obstante, en el Cuadro 1 no estn corregidos aunque los medios por los que se redujo el gasto
segn diferencias de edad y sexo entre los cuatro fueran considerablemente distintos. El porcen-
grupos. Concretamente, los valores del Cuadro 1 taje de personas inscritas en el GHC que buscaba
reflejan los efectos de la mayor edad media y del asistencia era comparable o incluso superior al
nmero de mujeres en el grupo testigo. Hemos porcentaje del plan de pago por servicio-gratui-
Manning et al. 923
Cuadro 2. Tasas anuales de ingreso y de consultas ambulatorias.'
Consultas Consultas
Plan Tasa de ingreso1" Das de hospital ambulatoriasc preventivas*1
por 100 personas por persona
GHC experimental 8,4 49 4,3 0,55
(0,67) (9,6) (0,14) (0,02)
GHC testigo 8,3 38 4,7 0,60

(1,01) (9,0) (0,17) (0,02)
Pago por servicio gratuito 13,8 83 4,2 0,41

(1,51) (26) (0,25) (0,03)
25% 10,0 87 3,5 0,32

(1,43) (28) (0,35) (0,03)
95% 10,5 46 2,9 0,29

(1,68) (9,9) (0,34) (0,04)
Individualizado deducible 8,8 28 3,3 0,27

(1.20) (5,1) (0,33) (0,03)
"La muestra est formada por todos los participantes presentes en el momento de la inscripcin y que permanecieron en el
rea de Seattle. Para los grupos testigo y experimental del GHC los datos incluyen la utilizacin de servicios proporcionados por el
GHC y los servicios externos. Los errores estndar aparecen entre parntesis.
Recuento de todos los periodos continuos de tratamiento en un hospital.
Incluye todas las consultas ambulatorias con proveedores sanitarios por las que se habra pagado en un sistema de pago por
servicio. Excluye radiologa, patologa, atencin pre y posnatal, logoterapia, psicoterapia, asistencia dental, quiroprctica,
pedologa y contactos telefnicos.
d
Incluye asistencia a nios sanos, vacunaciones, exmenes de deteccin precoz, exploraciones fsicas y ginecolgicas rutina
rias y consultas para frotis cervicovaginales (excepto por el diagnstico de cncer). Excluye consultas de atencin prenatal,
pruebas visuales y auditivas. En los grupos del GHC incluye las consultas propias del plan y las que no se contemplan en l.
to; el GHC tena un gasto menor que el plan de examinamos los ingresos, das de hospitalizacin
pago por serviciogratuito p o r q u e ingresaron y tasas d e consulta ( C u a d r o 2). En los dos gru
menos personas inscritas en el GHC en el hospi pos del G H C hubo un 40% menos de ingresos
tal. Con el sistema del pago del 95%, el porcenta (P < 0,01) y de das de hospitalizacin que en el
je de personas inscritas que busc asistencia, as plan de pago por serviciogratuito, pero la tasa
como el porcentaje que ingres en el hospital, de consultas fue la misma en los tres planes. Por
fue notablemente menor que el porcentaje de el contrario, todos los planes con participacin
los participantes en el plan de pago por servicio en gastos tenan tasas de ingreso y de consultas
gratuito. La reduccin de utilizacin parece ha menores que el plan de pago por serviciogratui
ber sido mxima en el plan individualizado de to. Las diferencias en el gasto total y en las tasas
ducible, incluso aunque los servicios de ingreso de ingreso entre el plan de pago del 9 5 % y los
hospitalario fueran gratis en este plan. Sin em dos grupos del GHC no eran significativas a un
bargo, la diferencia de gastos entre el plan indi nivel del 5%, pero a este nivel las diferencias en
vidualizado deducible y los otros dos planes de la tasa de consultas s resultaban significativas.
participacin en gastos no fue significativa y Aunque las tasas globales de consulta eran
pudo ser consecuencia de la variacin aleatoria; similares para los dos grupos del GHC y el plan
si se combinan datos de otros tres estudios con de pago por serviciogratuito, el n m e r o d e con
estos, las personas inscritas en el plan individua sultas preventivas fue significativamente mayor
lizado deducible gastaron ms (aunque no signi en los dos grupos del GHC; en los grupos de
ficativamente) que las inscritas en el plan del participacin en gastos hubo todava menos con
pago del 9 5 % (7). sultas preventivas, con valores inferiores a los del
Las diferencias entre los planes de GHC y de plan de pago por serviciogratuito (Cuadro 2).
pago por servicio aparecen ms ntidas cuando La utilizacin de servicios no incluidos en el
Cuadro 3. Utilizacin anual de servicios no proporcionados por el GHC."
Tipo de utilizacin Grupo experimental del GHC Grupo testigo del GHC
Ingresos hospitalarios (por 100 personas) b 0,74 0,21
(0,26) (0,09)
Das de hospitalizacin (por 100 personas) 1,4
(9) (0,8)
Consultas ambulatorias (por persona) 0 0,14 0,08
(0,02) (0,02)
Consultas con quiroprcticos, pedlogos,

practicantes de Ciencia Cristiana (por 0,72 0,12
persona) (0,12) (0,06)
Consultas con logopedas (por persona) d 0,0002 0,007
(0,0002) (0,006)
Gasto por persona (dlares de 1983) d 63 15
(13) (5)
a
La muestra est formada por todos los participantes presentes en el momento de la inscripcin y que permanecieron en el
rea de Seatde. Los errores estndar aparecen entre parntesis.
Comparacin significativa a un nivel de P < 0,05.
c
Se consideraba consulta ambulatoria aquella por la que se habra hecho un cargo por separado en un sistema de pago por
servicio. Excluye radiologa y patologa y consultas relacionadas con embarazos, logoterapia, psicoterapia, quiroprctica, pedolo
ga y curacin por la Ciencia Cristiana. Comparacin significativa a un nivel de P < 0,05.
d
Comparacin significativa a un nivel de P < 0,01.
e
Un caso es responsable de las dos terceras partes de esta media; los casos psiquitricos ingresados justfican una sexta parte.
GHC por los dos grupos del GHC fue relativa estndar de estas cifras de gastos, que estaban
mente limitada (Cuadro 3). No es sorprendente entre el 5% y el 10% de la media, es improba
que los participantes en el grupo experimental ble que hubiera una gran diferencia entre los
buscaran atencin fuera del GHC con mayor grupos.
frecuencia que el grupo testigo. Aproximada La validez de nuestros resultados viene refor
mente el 2% por ao del grupo experimental zada por su concordancia general con los resul
busc asistencia exclusivamente en proveedores tados d e trabajos anteriores sobre consultas co
auxiliares, tales como logopedas, quiroprcticos lectivas de pagos anticipados. En su revisin de
y pedlogos. La mitad de los ingresos no inclui diversos estudios no controlados, Luft encontr
dos en el plan estaban relacionados con acciden que estas consultas tenan una tasa de ingresos
tes o problemas psiquitricos. de 10% a 40% menores que las consultas con
sistema de pago por servicio (3, 4). En nuestro
DISCUSIN estudio, el grupo testigo del GHC tena una pro
babilidad de ingresar en el hospital un 40% me
nor que los del grupo de pago por serviciogra
Bibliografa sobre las consultas colectivas de
tuito y aproximadamente de 5% a 20% menor
pagos anticipados
que la de los grupos con participacin en gastos.
Nuestros resultados muestran diferencias Es admisible que la diferencia en las tasas d e
pequeas y generalmente no significativas entre ingreso entre el grupo testigo del GHC y el gru
los dos grupos de GHC, lo que sugiere que los po de pago por serviciogratuito debera ser tan
resultados de estudios no controlados no deben grande como las diferencias que se han observa
de estar realmente distorsionados por efectos d e do en la literatura. El plan de pago por servicio
seleccin. En concreto, los gastos imputados fue gratuito resultaba ms ventajoso en consultas
ron un 6% menores en el grupo experimental ambulatorias que prcticamente todos los planes
que en el g r u p o testigo. En vista de los errores de pago por servicio descritos en artculos ante
Manning et al. 925
Cuadro 4. Probabilidad de uno o ms ingresos al ao de nios y adultos.'
Plan Nios (< 18 aos) Adultos (> 18 aos)

porcentaje
GHC experimental 3,5 9,2
(0,56) (0,68)
GHC testigo 3,6 7,8
(0,70) (0,73)
Pago por servicio gratuito 6,2 13,7

(1,13) (1,71)
25% 5,8 10,6

(1,92) (1,62)
95% 3,2 11,6

(1,08) (1,62)
Individualizado deducible 6,0 8,7

(1,64) (1,26)
"La muestra est formada por todos los participantes presentes en el momento de la inscripcin y que permanecieron en el
rea de Seattle. Salvo para los fallecidos, se borraron los datos de personas que no estuvieron todos los aos del estudio. El valor
de chi cuadrado de la comparabilidad de la respuesta es 3,8 con 5 grados de libertad, P > 0,50. Los errores estndar aparecen
entre parntesis.
riores y una cobertura ms amplia de servicios forma tan importante con respecto al g r u p o de
ambulatorios lleva a ms ingresos entre los que pago por servicio-gratuito invita a un anlisis
acuden a mdicos con sistema de pago por servi- ms detallado. Cul podra ser la explicacin?
cio (7). Por la misma razn, la diferencia entre las Para conseguir tasas de hospitalizacin neta-
tasas de ingresos en el grupo testigo del GHC y mente inferiores, el GHC podra haber propor-
en los planes con participacin en gastos debera cionado ms asistencia preventiva o tratado ms
estar prxima al extremo inferior del rango en- casos de forma ambulatoria evitando la hospita-
contrado por Luft. lizacin. Los datos que hemos examinado hasta
Las tasas de consultas ambulatorias entre los la fecha no proporcionan una explicacin clara
testigos del GHC no fueron significativamente de la menor tasa de hospitalizacin en el G H C .
mayores que las tasas del plan de pago por servi- Aunque las consultas preventivas eran ms nu-
cio-gratuito, pero s resultaron significativa- merosas en el GHC que en los planes d e pago
mente ms altas que las de planes con participa- por servicio, las tasas de hospitalizacin n o eran
cin en gastos (P < 0,01). Luft encontr unos significativamente diferentes de las de los planes
resultados similares en los diversos estudios que de pago por servicio con participacin en gastos,
revis (3). Por tanto, la comparacin de la utiliza- en los que el nmero de consultas preventivas
cin de servicios en el grupo testigo del GHC y era aproximadamente la mitad de las de los gru-
en los grupos de pago por servicio es similar a las pos del GHC. Adems, aproximadamente dos
comparaciones de artculos anteriores y apoya la tercios d e las consultas preventivas eran para
validez de los hallazgos en el grupo experimen- atencin a nios sanos o exploraciones ginecol-
tal del GHC. gicas. Como los ingresos ginecolgicos y pedi-
tricos representan una minora del total d e in-
gresos, parece i m p r o b a b l e q u e la asistencia
preventiva sea la responsable de la gran diferen-
La menor tasa de hospitalizacin en el GHC cia en las tasas de hospitalizacin. De hecho, a
pesar de la concentracin de asistencia preventi-
Los servicios proporcionados en el hospital
va en los nios, el porcentaje de reduccin en las
constituyen la mitad aproximadamente de todos
tasas de ingreso en nios fue similar al porcenta-
los gastos en los servicios de salud personales
j e de reduccin en adultos (x 2 5 = 3,83, P < 0,50,
en los Estados Unidos (13). El que los G H C pue- Cuadro 4).
dan reducir la tasa de hospitalizacin de una
Las tasas de consultas ambulatorias en los dos dujera en conjunto un 40% de la reduccin de
grupos del G H C fueron similares a las del g r u p o los das de hospitalizacin podra haber causado
de pago por servicio-gratuito; si en el G H C se una reduccin real en el gasto de aproximada-
estuviera tratando de forma ambulatoria algu- mente el 25%.
nos de los problemas por los que se hospitalizaba Adems, nuestro mtodo no tiene en cuenta
a los participantes en sistemas de pago por servi- el aumento de eficiencia que el G H C podra ha-
cio, se podra esperar que estas tasas fueran ma- ber tenido en la provisin de servicios de mdi-
yores. Naturalmente, las tasas similares de con- cos, tal como una mayor sustitucin por personal
sultas ambulatorias en los GHC podran haber paramdico. Para estimar la magnitud d e este
sido el resultado de un tratamiento ambulatorio aumento de eficiencia, si ha habido alguno, se
ms intenso de personas a las que los mdicos d e necesitara un estudio de costos dentro de cada
un sistema de pago por servicio habran ingresa- sistema cosa que no intentamos. Sin embargo,
do, combinado con un tratamiento menos inten- es difcil escapar a la conclusin de que el gasto
sivo de los que no habran ingresado en ninguno real fue sustancialmente inferior en los dos gru-
de los grupos. Es necesario seguir investigando pos del GHC que en el grupo de pago por servi-
para aclarar esta posibilidad. cio-gratuito.
Podramos preguntarnos si el plan d e pago
Cuntos dlares se ahorraran si aumentara por servicio-gratuito es un g r u p o relevante de
la inscripcin en organizaciones de referencia. Hay pocas personas de la poblacin
conservacin de la salud? que utilicen mdicos con sistema d e pago por
servicio sin participar en los costos; por tanto,
La diferencia del 28% en el gasto imputado deberamos tomar los planes con participacin
entre el plan experimental del GHC y el plan d e en gastos como punto de referencia. En el caso
pago por servicio-gratuito es llamativa (Cuadro 1). de planes con pago del 9 5 % , las diferencias en-
Sin embargo, u n o puede preguntarse qu grado tre el GHC y los sistemas de pago por servicio se
de error puede haber introducido el proceso d e reducen notablemente.
imputacin. Aunque u n anlisis ms detallado Significa esto que si la proporcin actual de
podra dar un resultado ms preciso, parece im- poblacin inscrita en consultas de grupo de pagos
probable que la diferencia real pudiera haber anticipados (5%) aumentara de forma importan-
sido muy inferior al 2 5 % . Tanto los ingresos te, no cambiara excesivamente la utilizacin de los
como el total de das de hospitalizacin eran 40% hospitales? De hecho, podra esperarse unas tasas
menores en el GHC que en el plan de pago p o r de hospitalizacin considerablemente menores a
servicio-gratuito (Cuadro 2) y las tasas de con- medida que creciera la cuota de mercado de las
sultas ambulatorias eran similares. Cuntos d - organizaciones de conservacin de la salud, por-
lares podra ahorrar esta reduccin en la utiliza- que la tasa de hospitalizacin nacional no est muy
cin de los servicios? Primero, supongamos que lejos del valor de la del plan gratuito. En un anli-
la reduccin d e ingresos fuera aleatoria. En ese sis anterior de datos de sistemas de pago por servi-
caso, los gastos de hospitalizacin, responsables cio de cuatro zonas (incluyendo Seattle), encontra-
de poco ms de la mitad del gasto total (7), se mos que la probabilidad anual del americano
reduciran en u n 40%. Si los gastos en consultas medio de menos de 65 aos de sufrir una o ms
ambulatorias d e los dos sistemas fueran simila- hospitalizaciones era de 9,5%, que se aproxima al
res, el gasto total disminuira aproximadamente valor del plan gratuito del 10,2%, mientras que
una cuarta parte, como indican nuestras cifras los valores en los planes de participacin de costos
imputadas. variaban del 7,2% al 9,0% (7). Como la media
Pero supongamos que el 40% de la reduccin nacional parece estar prxima a la tasa del plan
en los ingresos no fuera aleatoria, sino depen- gratuito, nuestros datos sugieren que podra ha-
diente sobre todo de los ingresos de corta d u r a - ber una cada importante en la utilizacin de servi-
cin. Esto sugerira que los G H C reducen tam- cios de ingreso hospitalario.
bin la duracin de estancia de los pacientes q u e Por otra parte, la reduccin del costo de las
ingresan. De otra manera, la reduccin en das consultas colectivas de pago anticipado debida a
de hospitalizacin habra sido menor del 40%. la menor utilizacin de servicios de ingreso hos-
Una combinacin de reduccin de ingresos y pitalario sera compensada parcialmente por el
disminucin d e la duracin de estancia que pro- aumento de utilizacin de servicios ambulato-
Manning et al. 927
rios, comparados con los niveles actuales de utili- atencin de pago por servicio. Adems, algunos
zacin en los planes con sistema de pago por pueden rehusar la opcin de inscribirse p o r q u e
servicio y participacin en gastos. Las tasas na- no les reporta ningn ahorro (por ejemplo, el
cionales de consultas ambulatorias estn entre empresario paga la pliza de seguro de salud
las tasas observadas en los planes de pago por completa). Sin embargo, otros pagan ms para
servicio del 2 5 % y 9 5 % (7). En conjunto, el efec- recibir asistencia en un sistema de pago por servi-
to neto del aumento de inscripcin en consultas cio y es de suponer que piensan que reciben algo
colectivas de pagos anticipados todava constitui- a cambio.
ra un ahorro, a no ser que la participacin en Sea cual sea la motivacin de los que eligen el
gastos en los sistemas de pago por servicio au- sistema de pago por servicio, muchos observa-
mentara por encima de los niveles actuales. dores sostienen que estas personas deberan pa-
gar todos los costos adicionales (19, 20). Para
esto, los empresarios (o el gobierno) tendran
Implicaciones polticas que pagar una suma igual por cada opcin del
plan de salud disponible, en lugar de pagar ms
Claramente la hospitalizacin fue mucho me- por un plan de pago por servicio que p o r un
nor entre los participantes en el estudio que reci- plan de conservacin de la salud, como hacen
ban asistencia en el GHC que entre los que tenan muchos actualmente. Si los empresarios pagaran
coberturas similares (es decir, sin participacin en sumas iguales, la competencia de precios e n t r e
gastos) que reciban asistencia por mdicos con los organismos de conservacin de la salud y los
sistema de pago por servicio. Debido a nuestro planes de seguros de pago por servicio podra
diseo experimental, podemos desechar prctica- aumentar.
mente las caractersticas de la poblacin como ex- Algunos temen que un aumento de la compe-
plicacin de la menor tasa de hospitalizacin en el tencia de precios sin regulacin de prestaciones
GHC. Llegamos a la conclusin de que los mdi- producira una seleccin de riesgos es decir,
cos del GHC practicaban sencillamente un estilo menos riesgos en un plan que en otro (19). No
de medicina diferente del de los mdicos con siste- encontramos diferencias apreciables en la utili-
ma de pago por servicio. Aunque nuestro estudio zacin de servicios entre el grupo experimental y
se limitaba a una sola, y no necesariamente tpica, el grupo testigo del GHC, lo que sugiere q u e no
consulta colectiva de pago anticipado, la concor- haba seleccin de riesgos en este caso. Sin em-
dancia general entre nuestros resultados y los de la bargo, no se puede generalizar sobre este resul-
literatura indica que es posible practicar un estilo tado. La teora econmica sugiere que p u e d e
de medicina menos inclinado a prescribir la utili- haber seleccin de riesgos si los individuos saben
zacin del hospital que la que practica el mdico ms sobre sus futuras demandas de salud q u e las
medio (3,14). organizaciones aseguradoras o las de conserva-
Pero, es deseable este estilo de medicina? Los cin de la salud (21-23), y en otros estudios
resultados que hemos presentado arrojan poca se han encontrado pruebas de seleccin de ries-
luz sobre esta cuestin. Hemos obtenido medi- gos (3-24).
ciones del estado de salud de los participantes de En resumen, en el rea de Seattle el G H C
nuestro estudio (8,15-18) y u n anlisis futuro de proporcion un estilo de medicina diferente,
estos datos debera detectar cualquier efecto no- menos cara, que los mdicos con sistema de pago
table de los diferentes estilos de tratamiento en por servicio cuando ambos trataron a grupos
el estado de salud. Sin embargo, las consultas comparables que reciban atencin gratis. Al
colectivas de pagos anticipados tienen ya dos d- aadir una participacin en los gastos a los pla-
cadas de existencia y parece improbable que su nes de seguro con pag por servicio, los gastos se
estilo de medicina pueda tener efectos muy noci- aproximaron ms a los del GHC, pero esto pare-
vos sobre la salud. ci producir otro estilo ms de asistencia, con un
Por el contrario, el estilo diferente podra in- nmero notablemente menor de contactos am-
fluir en la satisfaccin del paciente. De hecho, bulatorios. Sigue siendo una incgnita cmo in-
como muchas personas deciden no inscribirse en fluye el estilo del GHC en otros aspectos distin-
una consulta colectiva de pagos anticipados, pa- tos de los gastos, pero la reduccin de estos en el
rece casi seguro que el nivel de satisfaccin que GHC no puede explicarse por diferencias en la
esperan si se inscribieran sera menor que en la poblacin a la que asiste.
E s t a m o s e n d e u d a c o n n u e s t r o s colegas d e r a n d o m i z e d controlled trial. N Engl J Med 1983;

Rand, Rae Archibald, Robert Brook, Marie 309:1426-34.
(9) Morris, C. N. A finite selection m o d e l for
B r o w n , M a u r e e n Carney, Allyson Davies, experimental design of the health insurance study.
Naihua Duan, Emmett Keeler y Ken Krug, c o n J Econometrics 1979; 11:43-61.
n u e s t r o s a n t i g u o s colegas C a r i M o r r i s y M a r - (10) Manning, W. G., Leibowitz, A., Goldberg, G.
shall Rockwell J r . , con William S c h w a r t z d e la A., Rogers, W. H. y Newhouse, J. P. A controlled trial
of the effect of a prepaid group practice on utilization.
T u f ts U n i v e r s i t y y los f u n c i o n a r i o s q u e se o c u p a -
Santa Mnica, Calif.: Rand Corporation.
r o n o se o c u p a n a c t u a l m e n t e d e l p r o y e c t o (11) Goldberg, G. A. T h e health insurance experi-
D H H S L a r r y O r r y J a m e s Schutting p o r sus ti- ment's guidelines for abstracting health services ren-
les c o n s e j o s y c o m e n t a r i o s a lo l a r g o d e los a o s y dered by Group Health Cooperative of Puget Sound.
su a y u d a e n la p u e s t a e n m a r c h a d e l p r o y e c t o ; Santa Mnica. Calif.: Rand Corporation, 1983. (Rand
Publication no. N-1948-HHS).
c o n G l e n S l a u g h t e r , Cliff W i n g o , M a r i l y n H e -
(12) Committee on Relative Valu Studies, Califor-
c o x , L a u r o n L i n d s t r o m , J u d i Wilson, T o m W e s - nia Medical Association. 1974 Revisin of the 1969
t o n y s u s c o l e g a s en G l e n S l a u g h t e r a n d Associa- California relative valu studies. San Francisco: Cali-
tes p o r t r a m i t a r las r e c l a m a c i o n e s y m a n t e n e r el fornia Medical Association. Sutter Publications, 1975.
e s t a t u s d e la m u e s t r a d u r a n t e el e x p e r i m e n t o ; (13) Waldo, D. R. y Gibson, R. M. National health ex-
penditures, 1981. Health CareFinanc Rev 1982:4(l):l-35.
c o n B e r n a d e t t e B e n j a m i n y J a c k Seinfeld p o r s u (14) Nbrega, F. T , Krishan, I., Smoldt, R. K. etal.
m e t i c u l o s a p r o g r a m a c i n y t r a t a m i e n t o d e los H o s p i t a l use in a f e e - f o r - s e r v i c e system. JAMA
d a t o s ; c o n el G r o u p H e a l t h C o o p e r a t i v e o f 1982:247, 806-10.
P u g e t S o u n d p o r a c c e d e r a p a r t i c i p a r e n el e s t u - (15) Brook, R. H., Ware,J. E. Jr., Davies-Avery, A. et
al. Overview of adult health status measures fielded in
dio y especialmente con Richard Handschin, su
Rand's Health Insurance Study. Med Care 1979; 17(7):
d i r e c t o r d e investigacin d u r a n t e el p e r o d o d e l Suppl: 1-131.
e s t u d i o , p o r su a y u d a e n la p u e s t a e n m a r c h a d e l (16) Eisen, M., Donald, C. A., Ware, J. E. y Brook,
e n s a y o y c o m e n t a r i o s s o b r e este a r t c u l o . N i la R. H. Conceptualization and measurement of health
c o o p e r a t i v a ni n i n g u n a d e las p e r s o n a s c i t a d a s for children in the health insurance study. Santa Mni-
ca, Calif: Rand Corporation, 1980. (Rand publication
c o m p a r t e o r e s p a l d a n e c e s a r i a m e n t e los d a t o s no. R-2313-HEW).
presentados. (1 7) C o n c e p t u a l i z a t i o n a n d m e a s u r e m e n t of
physiologic health for adults. Santa Mnica, Calif.:
Rand Corporation. (Rand publication no. R-2262-
HHS).
(18) Measurement of physiologic health for chil-
dren. Santa Mnica, Calif: Rand Corporation. (Rand
Referencias publication no. R-2898-HHS).
(19) Enthoven, A. Health plan: the only practical
(1) Gaus, C. R., Cooper, B, S. y Hirschman, C. G. solution to the soaring cost of medical care. Reading,
Contrasts in H M O and fee-for-service performance. Mass.: Addison-Wesley, 1980:70-92.
Soc SecurBull 1976; 39(5):3-14. (20) McClure, W Implementing a competitive med-
(2) Luft, H. S. Assessing the evidence on H M O ical care system through public policy. / Health Polit
performance. Milbank Mem Fund Q 1980; 58:501-36. PolicyLawl982;7:2-44.
(3) dem. Health maintenance organization: dimen- (21) Amott, R. y Stiglitz, J. Equilibrium in competi-
sions of performance. New York: John Wiley. 1981. tive insurance markets the welfare economics of
(4) dem. How do health-maintenance organiza- moral hazard. I. Basic analytics. Kingston, Ontario:
tions achieve their "savings"?: rhetoric and evidence. N Queens University, 1982. (Discussion paper 465).
EnglJ Med 1978; 298:1336-43. (22) Cave, J. A. K. Equilibrium in insurance mar-
(5) Perkoff, G. T., Kahn, L. y Haas, P. J. T h e effects kets with incomplete information: adverse selection
of an experimental prepaid group practice on medical u n d e r asymmetric information. Santa Mnica. Calif.:
care utilization and cost. Med Care 1976; 14:432-49. Rand Corporation, April 1984. (Rand publication no.
(6) MacColl, W. A. G r o u p practice and prepayment R-3015-HHS).
of medical care. Washington, D. C.: Public Affairs (23) Rothschild, M. y Stiglitz, J. Equilibrium in
Press, 1966. competitive insurance markets: an essay on the econo-
(7) Newhouse, J. P., Manning, W. G. Morris, C. N. et mics of i m p e r f e c t i n f o r m a t i o n . Q J Econ 1976;
al. Some nterim results from a controlled trial of cost 90:629-50.
s h a r i n g in h e a l t h insurance. N Engl J Med 1 9 8 1 ; (24) Eggers, P., Priboda, R. Pre-enrollment reim-
305:1501-7. bursement patterns of Medicare beneficiaries enrol-
(8) Brook, R. H., Ware, J. E., Rogers, W. H. et al. led in "at-risk" HMOs. Health Care Financ Rev 1982;
Does free care improve adults' health? Results from a 4(l).55-73.
80
EL CONCEPTO Y LA MEDICIN DE ACCESIBILIDAD
Julio Frenk1
EL CONCEPTO DE ACCESIBILIDAD lidad es una caracterstica d e los recursos de

atencin a la salud. En efecto, en el modelo
Revisin de definiciones selectas de la de Donabedian la accesibilidad constituye u n
accesibilidad "factor mediador" entre la capacidad de produ-
cir servicios y la produccin o el consumo reales
En la revisin de las definiciones previas de de dichos servicios. Fundndose en estas consi-
"accesibilidad" 2 se presentan varias cuestiones y deraciones, Donabedian ofrece la siguiente defi-
problemas. El primer problema se refiere al uso nicin: "Se considera la 'accesibilidad' como algo
de varios trminos como sinnimos de "accesibi- adicional a la mera presencia o 'disponibilidad'
lidad". Esto sucede particularmente con trmi- del recurso en un cierto lugar y en un momento
nos como "disponibilidad" y "acceso". Por ejem- dado. Comprende las caractersticas del recurso
plo, en un informe sobre atencin a la salud en que facilitan o dificultan el uso por parte d e los
las reas rurales, no se distingue entre el acceso a clientes potenciales" (7).
los servicios de salud y la disponibilidad de per- No obstante, otros autores combinan los atri-
sonal e instalaciones (1). Por su parte, el Discur- butos de los recursos y los de la poblacin en sus
sive Dictionary of Health Care (Diccionario Comenta- conceptos de "accesibilidad". Por ejemplo, Sal-
do de Atencin a la Salud) anota: "En la prctica, kever (3) habla de dos aspectos de la accesibili-
acceso, disponibilidad y aceptabilidad... son muy dad: a) accesibilidad financiera, definida como
difciles de distinguir" (2). Una tendencia ms la capacidad individual para costear la atencin
difundida es usar indistintamente "acceso" y "ac- mdica y b) accesibilidad fsica, qu Salkever de-
cesibilidad". (Vase, por ejemplo, Salkever (3), fine, en trminos de Davis (8), como "los costos
Aday y Andersen (4), Fiedler (5), Chen (6).) Pa- de transporte, tiempo y bsqueda" que supone
recera que el requisito primordial para definir el proceso de procurarse la atencin. Segn esta
claramente "accesibilidad" es evitar la confusin definicin, "accesibilidad financiera" parece re-
que se produce al usar varios trminos simult- ferirse a una caracterstica del paciente y no de
neamente como sinnimos. Como veremos ms los recursos de salud. Por ejemplo, aunque los
adelante, palabras como "disponibilidad" y "ac- servicios de salud fueran de suyo muy baratos,
ceso" deberan restringirse a fenmenos que es- un individuo podra no ser "capaz" d e costearlos
tn relacionados con la accesibilidad, pero no por tener otras necesidades que compiten en
son iguales a ella. cuanto al gasto de su dinero. De manera similar,
Otro problema se refiere a la ambigedad Aday y Andersen (4) tratan de especificar "indi-
inherente a considerar la accesibilidad como cadores de proceso" del acceso que reflejen las
propiedad ya sea de los recursos para la atencin caractersticas tanto del sistema de salud como
a la salud o de la poblacin de usuarios potencia- de la poblacin en riesgo. El enfoque principal
les de los servicios. Uno de los pocos anlisis que siguen estos y otros autores es yuxtaponer
conceptuales que es consecuente a este respecto una serie de caractersticas supuestamente aso-
se refleja en la definicin que hace Donabedian, ciadas con la accesibilidad, sin referirse explci-
en la que se indica explcitamente que la accesibi- tamente al asunto ms abstracto y fundamental
de si la "accesibilidad" tiene que ver con una
Fuente: Salud Pblica de Mxico 27(5):438-453> 1985.
1
propiedad de los recursos de atencin a la salud,
Director, Centro de Investigaciones en Salud Pblica de la con una caracterstica de la poblacin, o con al-
Secretara de Salud, Mxico, D.F., Mxico.
2
A fin de simplificar la presentacin, arbitrariamente de- gn tipo de relacin entre la primera y la se-
notaremos 'accesibilidad' entre apstrofos (como el concepto), gunda.
y accesibilidad (sin apstrofos), como el fenmeno al que se
aplica el concepto. Usaremos la misma notacin para otros Una alternativa tericamente ms atractiva es
trminos relacionados. considerar la "accesibilidad" como el grado de
929
Figura 1. Posibles dominios del concepto de "accesibilidad".
Continuacin de
Necesidad de atencin ^ Deseo de atencin ^ Bsqueda de atencin - - - '"^nctn "" " la atencin
v
Dominio estrecho
1
V
Dominio intermedio
/
V
Dominio amplio
"ajuste" entre las caractersticas de la poblacin y bilidad". En este caso se presume que existe cier
las de los recursos de atencin a la salud. El pri ta necesidad de atencin mdica y que la perso
mero en elaborar esta idea fue Donabedian (7). na desea tal atencin. Dada la necesidad y
Ms tarde la adoptaron Penchansky y Thomas el deseo de atencin mdica, el anlisis se centra
(9) y est tambin implcita en la definicin que entonces en los factores que obstaculizan o facili
da B ashshur, quien concibe la accesibilidad tan los procesos de bsqueda y obtencin de la
como la relacin funcional entre la poblacin y misma. Una ampliacin sencilla de este enfoque
las instalaciones y recursos mdicos, la cual refle es incluir, en el dominio de la "accesibilidad", no
ja la existencia diferencial ya sea de obstculos, solo el contacto inicial con el sistema de atencin
impedimentos y dificultades o bien de factores mdica, sino tambin los contactos continuados
facilitadores para los beneficiarios de la atencin a lo largo de un episodio. Sin embargo, una rup
(10). El enfoque del "grado de ajuste", de Dona tura conceptual importante surge c u a n d o las
bedian, representa un hito importante .en la con causas del deseo de atencin se consideran tam
ceptuacin de la "accesibilidad", puesto que, a bin como parte del alcance d e la "accesibili
diferencia de la mayora de los tratados sobre dad". Este enfoque ampliado abarca, bajo el ru
este tema, hace una propuesta especfica acerca bro de "accesibilidad", fenmenos tales como las
de las relaciones abstractas a las cuales se ha d e creencias relativas a la salud, la confianza en el
referir el concepto. En la prxima seccin de este sistema de atencin mdica y la tolerancia al do
artculo, cuando propongamos la definicin for lor o la incapacidad, los cuales determinan el
mal de "accesibilidad", ahondaremos en la no deseo de atencin. B ajo este enfoque, el estudio
cin de "grado de ajuste". de la accesibilidad se hace idntico al de los de
Un tema estrechamente relacionado con este terminantes de la utilizacin de servicios.
es el de los alcances del concepto de "accesibili Es probable que buena parte de la confusin
dad". Para ilustrar la manera como se ha mane que caracteriza a la conceptuacin de la "accesi
j a d o este tema en la literatura, en la Figura 1 se bilidad" se deba al hecho de que en la literatura
presenta la sucesin esquemtica de aconteci al respecto se empleen indiscriminadamente los
mientos desde el momento en que surge la nece tres alcances del concepto. Adems, este proble
sidad de atencin mdica hasta el momento en ma se complica a menudo con los otros antes
que se inicia o se contina la utilizacin de servi mencionados. As, los autores que prefieren el
cios mdicos.'' Algunos autores se ocupan nica trmino "acceso" al de "accesibilidad" tienden
mente de los alcances restringidos de la "accesi tambin a pronunciarse en favor del dominio
ms amplio y a analizar tanto las caractersticas
3
Agradezco al Dr. Avedis Donabedian el haberme sugeri
de los recursos para la salud como las de la po
do esta figura. blacin. Por ejemplo, Andersen y Aday han indi
Frenk 931
cado que "...el acceso mismo se mide mejor me- Un marco conceptual para el anlisis
diante observaciones del comportamiento de las de la accesibilidad
personas, es decir, del uso que realmente hacen
de los servicios de salud..." (11). Es difcil discer- Al igual que la mayora de los conceptos de las
ciencias sociales el estudio de "accesibilidad"
nir, en esta afirmacin, qu es lo que permite
debe considerar sus lmites de espacio y tiempo.
distinguir exactamente entre el estudio del acce-
Lejos de ser atemporal y universal, el concepto
so y el de la utilizacin. Por otro lado, los autores
de "accesibilidad" est restringido a cierta mane-
que prefieren la palabra "accesibilidad" son tam-
ra de concebir y llevar a cabo las funciones de
bin, por lo general, quienes la consideran como
aliviar el dolor, afrontar la enfermedad y pro-
una caracterstica de los recursos de atencin a la
mover el bienestar. Decir que algo es accesible
salud, o del "ajuste" entre estos y las caractersti-
vale tanto como decir que est fuera del indivi-
cas correspondientes de la poblacin y quienes
duo, el cual tiene que desearlo, buscarlo y, final-
concentran su atencin en el dominio restringi- mente, alcanzarlo. Por tanto, tiene sentido ha-
do o, cuando mucho, en el intermedio. Con blar de "accesibilidad" solo cuando las funciones
todo, estas distinciones distan mucho de ser per- mencionadas, al menos en sus principales com-
fectas. Por ejemplo, Chen ha propuesto un ndi- ponentes, no se dejan al propio individuo, sino
ce formado por un conjunto de variables (a saque ms bien se delegan en cierta persona u
ber, "tiempo d e desplazamiento del paciente a la organizacin. Es muy probable que las dos situa-
fuente de atencin, tiempo de espera para obte- ciones extremas atenerse meramente a las ca-
ner una cita, y tiempo en la sala de espera") (6), a pacidades internas del individuo o por completo
lo que probablemente la mayora de los autores a los recursos externos nunca hayan existido en
se referira con el trmino "accesibilidad". Sin pureza. Por el contrario, la regla parece haber
embargo, Chen le llama "ndice de acceso". Por sido cierto grado de mezcla, aunque con nota-
otra parte, si bien emplean un enfoque de grado bles variaciones de tiempo y lugar. No obstante,
de ajuste, Penchansky y Thomas (9) limitan el al menos en el sentido normativo, varios autores,
significado de "accesibilidad" estrictamente a los como Ivan Illich (12) as como los partidarios
aspectos de ubicacin, pero subordinan este con- ms radicales del autocuidado a la salud se han
cepto a una definicin muy amplia de "acceso" pronunciado por el primero de los extremos, en
que abarca, adems, una amplia gama de con- tanto que el segundo se expresa en los esquemas
ceptos, tales como "disponibilidad", "costeabili- para la Medizinischepolizei (polica mdica) du-
dad" y "aceptabilidad". rante el siglo diecisiete (13) y, en poca ms re-
Como se ha visto en las anteriores considera- ciente, en ciertos modelos de la medicina sociali-
ciones, el problema fundamental del estudio de zada. En todo caso, la distincin es conceptual-
la accesibilidad ha sido el uso de diversos trmi- mente til tanto para indicar la connotacin ex-
nos relacionados, cada uno con sus propias va- terna asociada con la palabra "accesibilidad"
riantes de significado. En consecuencia, la im- como para poner de relieve que la importancia
presin general que nos deja la literatura acerca de estudiar la accesibilidad depende d e que pre-
de este tema es la de una red intrincada de pala- viamente se concepten ms profundamente las
bras y significados. El problema no es estricta- funciones del tratamiento de la enfermedad y el
mente semntico. Tambin revela dificultades mantenimiento de la salud. Adems, como se
conceptuales de fondo. Sin embargo, en diversas ver ms adelante, aun con nuestras formas ac-
corrientes de estudio se han dado avances sus- tuales de concebir y realizar dichas funciones
tanciales en la conceptuacin de la "accesibili- -basadas predominantemente en la delegacin
dad". En el presente artculo nos proponemos externa la importancia relativa d e los diversos
emplear estas aportaciones previas como punto componentes de la accesibilidad vara de acuer-
de partida para establecer un marco conceptual do con los modelos especficos para organizar y
que contribuya a esclarecer algunas de las confu- financiar los servicios de salud.
siones que al presente se dan en torno del fen-
meno de la accesibilidad. Esperamos que esta Una vez establecida la relatividad temporal y
empresa contribuya a comprender y medir me- espacial del concepto de "accesibilidad", el si-
j o r uno de los componentes cardinales del pro- guiente problema es definir el conjunto de fen-
ceso de atencin mdica. menos a los cuales se aplica el concepto, d e n t r o
de los modos contemporneos d e organizacin
de las funciones de la atencin mdica. El con- sica de los recursos para la salud. Al analizar la
cepto de "accesibilidad" es simplemente un re- disponibilidad de recursos conviene tener en
curso mental para aprehender la esencia de una cuenta los factores que afectan la productividad
realidad que en s misma es una totalidad com- de los mismos, para que el aspecto, importante
pleja e indivisible. No obstante, para los propsi- del recurso ya no sea su simple presencia fsica
tos del anlisis conviene proponer una divisin sino, en palabras d e Donabedian, su capacidad
de esa regin del mundo real a la cual se aplica el para producir servicios (7). As pues, usaremos
concepto que nos ocupa. Tal procedimiento nos el trmino "disponibilidad" en este sentido am-
permitir disecar el contenido especfico de la pliado, para referirnos a la presencia de los re-
"accesibilidad" y diferenciarlo de las nociones cursos de la atencin a la salud teniendo en cuen-
colindantes. ta la productividad, es decir, su capacidad para
En su nivel ms general, este problema de la producir servicios.
diferenciacin se relaciona directamente con la As como la disponibilidad de recursos repre-
definicin del dominio d e la "accesibilidad" arri- senta un extremo del proceso de bsqueda y
ba considerado (vase la Figura 1). Considera- obtencin de la atencin, utilizar los servicios
mos que la manera ms provechosa d e analizar viene a ser el otro extremo, el final del proceso.
la accesibilidad es restringir su concepto al domi- As pues, la utilizacin representa el consumo
nio ms estrecho posible. La decisin concer- real de los servicios. Parece razonable suponer
niente a incluir o no la continuacin de la aten- que entre cierta capacidad para producir servi-
cin d e n t r o del concepto d e "accesibilidad" cios y el uso de los mismos existe un conjunto de
probablemente sea la menos problemtica. Aun- fenmenos intermedios; en otras palabras, que
que parecera que los fenmenos relacionados la disponibilidad n o implica utilizacin. Para
con la continuacin de la atencin son propia- comprender la naturaleza d e esta zona interme-
mente del dominio de la "continuidad" como ya dia es menester introducir u n nuevo concepto:
se indic, la distincin entre los dominios estre- el de "resistencia". Podemos definir la resisten-
cho e intermedio es, en gran medida, cuestin cia como el conjunto de obstculos a la bsqueda
de detalles. Sin embargo, el problema principal y obtencin de la atencin, los cuales se originan
es el de elegir entre el dominio estrecho y el en los recursos para la salud. Entre los obstculos
amplio. Parecera que nada se gana con ampliar o factores disuasivos estn el costo de los servi-
el dominio de la "accesibilidad" para dar cabida a cios, la ubicacin de las fuentes de atencin a la
los procesos culturales, actitudinales, cognosciti- salud y ciertas caractersticas de las formas en
vos y conductuales inherentes al deseo de aten- que se organizan los recursos, tales como las de-
cin mdica. Todos estos son objetos legtimos moras que generan para obtener citas o para
de anlisis, al igual que el estudio de las necesi- recibir atencin. Ms adelante p r o p o n d r e m o s
dades de salud, pero caen bajo el rubro general una clasificacin de los obstculos a la bsqueda
de los determinantes de la utilizacin, de los cua- y obtencin de servicios. Debemos aclarar que,
les la accesibilidad es solo una. Si el concepto d e en nuestra formulacin, el concepto de "resis-
"accesibilidad" ha de tener su propio nicho em- tencia" se refiere a obstculos distintos de la falta
prico, debe referirse a u n conjunto muy espec- de capacidad de producir servicios, ya que el
fico de fenmenos. Por tanto, sugerimos que el nivel de capacidad est comprendido en el con-
dominio de la "accesibilidad" se restrinja al pro- cepto de "disponibilidad". De hecho, la nocin
ceso de buscar y recibir atencin. de "resistencia" sirve para modificar el concepto
Con todo, es claro que, aun dentro de este de "disponibilidad". En efecto, podemos consi-
dominio restringido, existen otros conceptos derar la "disponibilidad efectiva" de los recursos
que deben diferenciarse del de "accesibilidad". como su disponibilidad corregida segn la resis-
Ciertamente, se puede concebir el buscar y obte- tencia que oponen a la bsqueda y obtencin de
ner atencin como una gama continua de fen- servicios. Esta distincin parece ser importante,
menos pertenecientes al proceso d e atencin pues se puede argumentar que, en la medida
mdica. No obstante, tambin es posible discer- que presentan obstculos extremos para su uso,
nir, dentro d e este continuo, elementos o regio- ciertos recursos no estn totalmente disponibles.
nes distintos, cada uno con su concepto corres- Por tanto, conviene ajustar la cantidad de recur-
pondiente. En u n extremo est el fenmeno d e sos disponibles, en funcin d e su resistencia. En
la disponibilidad, que constituye la presencia f- la siguiente seccin de este artculo usaremos el
Frenk 933
concepto de "disponibilidad efectiva", al tratarde recursos de atencin a la salud y la poblacin

de la medicin de la accesibilidad. de usuarios reales o potenciales. El concepto de
"accesibilidad" refleja la c o m p l e m e n t a r i e d a d
Debe tenerse claro que "disponibilidad", "re-
sistencia" y "disponibilidad efectiva" son todosde la ecuacin poblacin-recursos. Esta concep-
conceptos que se refieren a las caractersticas de
cin de la "accesibilidad" es, en efecto, una ela-
los recursos de atencin a la salud. En cambio, boracin de la idea de "grado d e ajuste" pro-
proponemos que se reserve el trmino "acceso" puesta p o r D o n a b e d i a n (7). C o m b i n a n d o el
para denotar la capacidad de un cliente o grupo enfoque del "grado de ajuste" con el dominio
de clientes para buscar y obtener atencin. As,estrecho de la "accesibilidad", podemos ahora
"acceso" se refiere a una caracterstica de la po-
plantear la siguiente definicin formal: "Accesi-
blacin de usuarios potenciales o reales de los bilidad" es el grado de ajuste entre las caracters-
servicios. Por desgracia, se han dado tantos sig-
ticas de los recursos de atencin a la salud y las d e
nificados de "acceso", en los escritos sobre aten-
la poblacin, en el proceso de bsqueda y obten-
cin mdica, que probablemente se dificulte que cin de la atencin. Con relacin a los conceptos
el uso restringido que aqu proponemos consiga antes presentados, p u e d e verse la "accesibili-
aceptacin. Un trmino alternativo es el de "po-dad" como la relacin funcional entre el conjun-
der de utilizacin", anlogo al de "poder de com-
to de obstculos a la bsqueda y obtencin d e la
pra", que se usa para designar la capacidad de atencin ("resistencia") y las capacidades corres-
una persona o grupo de personas para adquirir pondientes de la poblacin para superar tales
algn bien o servicio. En lo que resta de este obstculos ("poder de utilizacin").
artculo usaremos "poder de utilizacin", en lu- Tal relacin se expresa grficamente en la
gar de "acceso", para significar el conjunto deFigura 2. En la formulacin general, la relacin
caractersticas de la poblacin que permiten a entre obstculos y poder lleva a un conjunto de
esta buscar y obtener atencin. "Poder de utiliza-
curvas de "isoaccesibilidad". Hemos elegido este
cin" y "resistencia" son conceptos complemen-
trmino ya que el nivel d e accesibilidad es cons-
tarios. De la misma manera como el precio del
tante a lo largo de cualquier curva, en tanto q u e
servicio constituye un obstculo para el usuario,
dicho nivel aumenta en las curvas ms altas. Lo
los ingresos de la persona representan un poder
que las curvas muestran es, en efecto, una forma
especfico para superar dicho obstculo. El mis-
de "compensacin", de modo que c u a n d o au-
mo tipo de complementariedad existe entre el
menta un obstculo, entonces debe tambin au-
obstculo que representa el tiempo que toma
mentar el poder correspondiente, para q u e se
llegar hasta la fuente de servicios, por un lado, y
mantenga a un nivel constante de accesibilidad
los recursos de transporte de la poblacin, por el
otro. De manera anloga, el tiempo libre consti-(es decir, para permanecer en una curva dada).
tuye una capacidad que contrarresta los efectos Por el contrario, si descendiera u n poder espec-
fico de la poblacin (digamos, el ingreso), solo se
negativos del tiempo que se invierte en la sala de
lograra u n nivel constante de accesibilidad re-
espera. As pues, la resistencia, en tanto que es
duciendo el obstculo correspondiente (en este
caracterstica de los recursos de atencin a la sa-
caso, el precio). Ahora bien, nuestra formula-
lud, tiene su contrapartida en el poder de utili-
cin plantea que el ritmo al que tiene lugar este
zacin, como caracterstica de la poblacin. Debe
intercambio no es constante. Nuestra hiptesis
advertirse que el sentido de la distincin se in-
es ms bien que las curvas son cncavas por aba-
vertira si el sistema de salud se organizara de
modo que los recursos se movilizaran hacia la jo, lo que significa que tienen u n a pendiente
decreciente. As, en una curva dada, u n a u m e n -
poblacin. En tales circunstancias, la resistencia
to en los obstculos requerir de u n mayor incre-
sera una caracterstica de la poblacin, y el po-
der una propiedad de los recursos. Aun cuando mento en el poder cuando los niveles de los obs-
tculos y el poder sean bajos que cuando sean
este todava sea el caso con algunos servicios pre-
ventivos, el hecho de que el sistema de salud sealtos. Por ejemplo, si tuviramos que m a n t e n e r
organice fundamentalmente en torno a la movi- constante la accesibilidad, u n a u m e n t o d e u n
peso en el precio requerira de u n aumento ma-
lidad de la poblacin, y no de los recursos, con-
fiere validez a nuestra distincin inicial. yor del ingreso cuando el precio y el ingreso
fueran relativamente bajos. Esto se debe a q u e
Las anteriores consideraciones apuntan hacia un peso representa a niveles reducidos de precio
una relacin complementaria entre el conjunto e ingreso, un aumento proporcionalmente ma-
Figura 2. Curvas de "isoaccesibilidad'
FORMULACIN GENERAL
OBSTCULOS A LA BSQUEDA E INICIO DE LA ATENCIN

QUE SE ORIGINAN EN LOS RECURSOS DE ATENCIN A LA SALUD
EJEMPLOS
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PRECIO DEL SERVICIO TIEMPO DE TRANSPORTE TIEMPO EN LA SALA
HASTA EL PROVEEDOR DE ESPERA
yor que a niveles altos. Por tanto, el efecto de tal los tales como el precio de los servicios, el tiempo
incremento deber ser ms fuerte en el extremo de desplazamiento y el de espera se prestan ms
inferior de una curva d e "isoaccesibilidad". a las polticas especficas d e salud que las caracte-
La Figura 2 muestra claramente que un nivel rsticas sociales y econmicas ms amplias de la
d a d o de accesibilidad es resultado de diversas poblacin, tales como el ingreso, los recursos de
combinaciones equivalentes de caractersticas d e transporte o el tiempo libre. Con todo, debe te-
los recursos y de la poblacin, en cuanto q u e nerse en cuenta que esta distincin es u n tanto
estas determinan cada curva de "isoaccesibili- arbitraria, pues la capacidad de la poblacin no
dad". Aunque esta formulacin resulta concep- es estrictamente independiente del nivel de los
tualmente atractiva, si pasamos al terreno ms obstculos. As pues, u n a reduccin de los pre-
prctico de las polticas de salud, es conveniente cios de los servicios aumentar indirectamente el
suponer que solo los obstculos originados en los ingreso disponible permitiendo que el dinero
recursos son variables a corto plazo, mientras previamente invertido en servicios pueda desti-
que las caractersticas d e la poblacin p e r m a n e - narse a otros usos. Asimismo, si se reduce el
cen relativamente fijas. En general, los obstcu- tiempo de transporte d e los usuarios reubicando
Frenk 935
las instalaciones o p r o p o r c i o n a n d o vehculos para la salud. Para este trabajo hemos elegido
para tal fin, esto representar en efecto un au- una clasificacin basada en la fuente d e los obs-
mento en el poder de transporte de la poblacin. tculos. Siguiendo tal enfoque, proponemos u n a
Si la gente tiene que pasar menos tiempo en la clasificacin con tres categoras principales. La
sala de espera, su tiempo libre ser mayor. A primera incluye los obstculos ecolgicos, los cuales
pesar de estas correlaciones, puede ser til, para se originan en la localizacin de las fuentes d e
los fines de poltica de salud, considerar fijo el atencin a la salud, con sus repercusiones d e
poder de la poblacin y variables los obstculos distancias y tiempos de transporte (14, 15). La
propios de los recursos, en el corto plazo. Ade- segunda categora, obstculos financieros, se refie-
ms, esta distincin implica que el anlisis de la re a los precios que cobra el proveedor. Final-
accesibilidad se centra en las caractersticas de los mente, la tercera categora est r e p r e s e n t a d a
recursos en la medida que estas se adaptan a las por los obstculos que se originan en los modos
caractersticas de la poblacin. Este anlisis puede organizacin de los recursos de atencin a la
de ayudar a reducir la importancia que ciertos salud (esto es, los obstculos organizativos). Esta
programas -sealadamente en el campo de la categora, a su vez, puede subdividirse en obs-
educacin para la salud- otorgan a procurar que tculos organizativos a la entrada y obstculos al
el pblico se conforme a los actuales modos de interior de un establecimiento de salud. Los pri-
organizacin de los recursos para la atencin a la meros estn representados por las propiedades
salud. de la organizacin de los recursos que obstaculi-
Examinemos ahora ms de cerca los compo- zan el contacto inicial con el sistema de atencin a
nentes de las curvas de "isoaccesibilidad". Como la salud, tales como las demoras para obtener
se indic, la abscisa representa los obstculos una cita. Los segundos se refieren a las caracte-
para buscar y conseguir atencin originados en rsticas organizativas que interfieren con la re-
los recursos para la salud. En razn de la posi- cepcin oportuna de atencin una vez q u e el
cin central que ocupa la nocin de obstculos paciente est dentro de un establecimiento d e
en la conceptuacin de "accesibilidad", parece- salud, por ejemplo, el tiempo de espera para ver
ra til proponer algn sistema para clasificar- al doctor u obtener los servicios de laboratorio.
los, pero antes de hacerlo, es necesario indicar Por otra parte, si empleamos el dominio inter-
que en el anlisis que sigue nos concentraremos medio de la "accesibilidad", podemos pensar en
en el problema de la accesibilidad de la fuente obstculos que se presentan a la salida, es decir,
preferida de atencin. La razn de hacerlo as es los obstculos para que contine la atencin.
que este representa el caso ms sencillo. En efec- Toda vez que hemos adoptado el dominio estre-
to, el anlisis de la accesibilidad resulta a menu- cho, no nos ocuparemos de los obstculos para la
do confuso por el hecho de que la fuente preferi- continuacin d e la atencin. En la siguiente sec-
da puede ser inaccesible, en tanto que otras estn cin de este artculo, donde se trata d e la medi-
fcilmente al alcance. El incluir solamente la cin de la accesibilidad, p r o p o n d r e m o s algunos
fuente preferida de atencin permite analizar indicadores de obstculos ecolgicos, financie-
los efectos de obstculos especficos mientras se ros y organizativos.
mantiene constante la deseabilidad de la fuente Es preciso aclarar algunos aspectos concep-
de atencin. Ms adelante ampliaremos la discu- tuales de la clasificacin propuesta. En p r i m e r
sin para incluir la no deseabilidad como otro lugar, las categoras estn ms o menos estructu-
ms de los obstculos. Sin embargo, por ahora radas de manera secuencial. Si se superan los
clasificaremos los obstculos solo en el caso ms obstculos fundamentales de localizacin y fi-
sencillo: el de buscar y obtener atencin por par- nanciamiento, entonces podemos toparnos con
te de la fuente preferida. los que se originan en la organizacin de los re-
Para elaborar u n a tipologa de obstculos cursos de atencin a la salud. En estos, los obs-
p u e d e n usarse diferentes d i m e n s i o n e s . Por tculos aparecern primero a la entrada y luego
ejemplo, podemos clasificar los obstculos d e al interior de las instalaciones de salud. Este en-
acuerdo a la fuerza con que se oponen a la bs- foque implica que los obstculos no se limitan al
queda y obtencin de servicios. De manera alter- contacto inicial con los recursos para la salud,
nativa, podran clasificarse segn constituyan sino que pueden seguir dndose despus.
caractersticas permanentes o provisionales d e En segundo lugar, la clasificacin se enfoca a
cierta forma d e organizacin d e los recursos las condiciones que se interponen e n t r e la dispo-
nibilidad del recurso y su utilizacin. A este res- cin de las fuentes de atencin a la salud, est la
pecto, es importante insistir nuevamente en q u e que podra llamarse el poder de tiempo y transporte de
la falta de capacidad para producir servicios no la poblacin. Asimismo, los obstculos financieros
se considera un obstculo en s misma. Como (es decir, los precios) tienen su contrapartida en el
vimos antes, el nivel d e la capacidad es el domi- poder financiero (es decir, el nivel de ingreso) de la
nio del concepto de "disponibilidad", que debe poblacin. Finalmente, el conjunto de capacidades
distinguirse del de "accesibilidad". En la prxi- que corresponden a los obstculos organizativos
ma seccin de este artculo examinaremos algu- puede llamarse poder de trato con las organizaciones.
nas formas de incorporar la disponibilidad de Ejemplos de este tipo de poder son la tolerancia a
recursos en la medicin de la accesibilidad. As la demora en la obtencin de citas, disponibilidad
pues, el problema analtico en cuestin p u e d e de tiempo libre de la poblacin y tolerancia a las
expresarse as: dada cierta disponibilidad de re- reglas burocrticas. En la siguiente seccin de este
cursos, qu caractersticas o circunstancias obs- artculo sugeriremos algunos indicadores de cada
taculizan la bsqueda y obtencin del servicio? tipo de poder de la poblacin.
Es claro que la mera clasificacin de los obs- Como en el caso de los obstculos, es necesa-
tculos no basta para producir un planteamiento rio pensar en una suma ponderada d e los pode-
conceptual completo. Por ejemplo, hay que con- res especficos, la cual puede denotarse median-
siderar que no todos los obstculos tienen la mis- te el trmino global de "poder de utilizacin".
ma importancia. Por lo tanto, se hace necesario En suma, nuestra formulacin del concepto
pensar en un sistema para asignar pesos relati- de "accesibilidad" trata de captar la esencia de la
vos a los diversos tipos de obstculos. La nocin nocin de "grado de ajuste" entre las caracters-
d e "resistencia" p u e d e entonces considerarse ticas de los recursos para la salud y las caracte-
como una suma ponderada de obstculos; sin rsticas correspondientes de la poblacin, en el
embargo, nuestra tipologa no permite asignar a proceso de bsqueda y obtencin d e servicios.
priori los factores de ponderacin. En efecto, la Las caractersticas relevantes de los recursos de
importancia relativa d e cada obstculo variar atencin a la salud se reflejan en el concepto de
de acuerdo con el modo de organizacin del sis- "resistencia", entendido como la suma pondera-
tema de atencin a la salud. Por ejemplo, mien- da de los obstculos a la bsqueda y obtencin de
tras que en una situacin de mercado libre los servicios que se originan en dichos recursos. Pa-
obstculos financieros pueden ser d e importan- ralelamente, las caractersticas relevantes de la
cia cardinal, en un sistema con cobertura univer- poblacin se expresan en el concepto de "poder
sal de la seguridad social pueden ocupar un lu- de utilizacin", que es la suma ponderada de los
g a r s e c u n d a r i o . De m a n e r a anloga, en u n poderes especficos de la poblacin para superar
servicio nacional de salud completamente regio- los obstculos a la bsqueda y obtencin d e servi-
nalizado, los obstculos ecolgicos pueden ser cios. En s mismo, ninguno de estos dos compo-
casi insignificantes, en tanto que los obstculos nentes basta para definir el grado de accesibili-
organizativos ocuparn el puesto de mayor im- d a d en un rea geogrfica dada. Cualquier
portancia. Adems, los estados o regiones d e u n aumento del precio o del tiempo de espera re-
pas p u e d e n variar considerablemente en cuan- presenta un aumento de los obstculos. Pero,
to a la importancia relativa d e los obstculos a la por lo que respecta al anlisis de la accesibilidad,
bsqueda y obtencin d e servicios. Cuando nos tal aumento no tendr significado hasta que se le
ocupemos de las medidas de la accesibilidad p r o - compare con el nivel de ingresos o la cantidad de
pondremos varios esquemas para p o n d e r a r los tiempo libre de la poblacin. Como se ver ms
distintos obstculos. adelante, ciertas medidas de accesibilidad, sea-
As como en la formulacin general de la Fi- ladamente el "ndice de acceso" de Chen (6), no
gura 2 la abscisa representa los obstculos a la alcanzan a considerar esta relacin cardinal. En
bsqueda y obtencin de los servicios, la ordena- contraste, nuestra formulacin establece clara-
da representa el poder correspondiente de la mente que la "accesibilidad" solo puede enten-
poblacin para superar tales obstculos. Por lo derse como la relacin funcional entre "resisten-
tanto, es posible elaborar una clasificacin d e cia" y "poder de utilizacin", relacin que refleja
poder paralela a la tipologa de obstculos antes el "grado de ajuste" entre los recursos y la pobla-
propuesta. As pues, en correspondencia con los cin. Pasaremos ahora a dar una especificacin
obstculos ecolgicos que surgen de la localiza- operacional de tal relacin.
Frenk 937
LA MEDICIN DE LA ACCESIBILIDAD Las tres expresiones algebraicamente equiva-

lentes de accesibilidad proporcionan diferentes
aspectos del significado sustantivo de la frmu-
Elementos bsicos la. La primera (A = EP) expresa que la accesibili-
dad p u e d e concebirse como la disponibilidad
Las anteriores consideraciones nos propor-
efectiva de los recursos ajustada segn el p o d e r
cionan los elementos bsicos para la medicin de
de la poblacin para buscar y obtener servicios.
la accesibilidad. Antes de proponer una frmula
Es decir, primeramente ajustamos los recursos
especfica para relacionar "resistencia" y "poder
disponibles atendiendo a la resistencia que pre-
de utilizacin", es necesario introducir, como
sentan a la bsqueda y obtencin de servicios, y
paso intermedio, una medida de la disponibili- luego ajustamos los recursos efectivamente dis-
dad efectiva d e los recursos. Se recordar, de ponibles que resulten para tener en cuenta el
una seccin anterior de este artculo, que el con- c o r r e s p o n d i e n t e p o d e r de la poblacin. La
cepto de "disponibilidad efectiva" se refiere a la segunda expresin (A = DP/R) indica simple-
disponibilidad de los recursos (en funcin de su m e n t e q u e la accesibilidad es d i r e c t a m e n t e
capacidad para producir servicios), corregida se- proporcional a la disponibilidad de los recursos
gn la resistencia que estos oponen a la bsque- y el poder de la poblacin e inversamente pro-
da y obtencin de los servicios. La razn de in- porcional a la resistencia. Finalmente, la tercera
c o r p o r a r la d i s p o n i b i l i d a d efectiva e n la expresin (A = DP/R) es tal vez la ms significati-
medicin de la accesibilidad es que el "grado de va desde el punto de vista conceptual. La razn
ajuste" entre los recursos y la poblacin no se da P/R puede considerarse como medida del "ajus-
en el vaco, sino en el contexto d e los recursos te" entre las caractersticas relevantes de los re-
disponibles en una cierta zona geogrfica. Por cursos (resistencia) y las caractersticas corres-
tanto, aun c u a n d o la falta d e capacidad p a r a pondientes de la poblacin (poder). Pero, como
producir servicios no se considere como un obs- ya se indic, tal relacin se da en el contexto d e
tculo, es necesario ajustar la medida del "grado cierta capacidad para producir servicios, la cual
de ajuste" de acuerdo con el nivel de recursos se toma en cuenta en la frmula, multiplicando
disponibles. La nocin de "disponibilidad efecti- la razn P/R por la disponibilidad existente de
va" sirve de eslabn para introducir tal ajuste. La recursos.
definicin de "disponibilidad efectiva" como dis-
Como veremos en la siguiente seccin de este
ponibilidad de los recursos teniendo en cuenta la
artculo, la razn P/R est libre de unidades de
resistencia, puede expresarse mediante la fr-
medicin, puesto que poder y resistencia son
mula:
fenmenos complementarios, de suerte q u e se
D miden en unidades equivalentes que se cancelan
E=
R con la divisin. Segn nuestra frmula, esto sig-
nifica que la accesibilidad se mide en las mismas
donde unidades que la disponibilidad, esto es, en uni-
E = disponibilidad efectiva de recursos dades de recursos, como el n m e r o d e camas d e
D = disponibilidad de recursos hospital, mdicos, etc. As pues, si el poder d e la
R = resistencia poblacin es idntico a la resistencia, d e m a n e r a
que la razn P/R sea 1, entonces todos los recur-
Ahora estamos en condiciones de proponer sos disponibles en el rea geogrfica tambin
una medida de "accesibilidad", de la siguiente sern accesibles. Por otra parte, si el poder d e la
manera: poblacin no es suficiente para superar la resis-
tencia, la razn P/R ser menor que 1, de m a n e r a
DP DP que los recursos accesibles sern solo una frac-
cin de los recursos disponibles. Por lo tanto,
estos se "reducirn" por la falta de ajuste e n t r e la
donde poblacin y los recursos. Nuestra formulacin
A = accesibilidad sugiere tambin otro tipo de falta d e ajuste, a
E = disponibilidad efectiva de recursos saber, aquel en que el poder de utilizacin exce-
P = poder de utilizacin de a la resistencia. En tal caso, la razn P/R ser
D = disponibilidad de recursos mayor que 1, situacin que podra llamarse de
R = resistencia
"sobreaccesibilidad". En estas circunstancias, los porte por interesarse l solamente en los factores
recursos disponibles pueden considerarse "au- ecolgicos, o por emplear tales obstculos como
mentados" por el exceso del poder de utilizacin un indicador d e todos los obstculos. En todo
sobre la resistencia. Como puede verse, nuestra caso, Knox procede a modificar su ndice origi-
formulacin tiene la ventaja de hacer explcita la nal para tomar en cuenta las diferencias d e mo-
relacin entre la disponibilidad y la accesibili- vilidad personal. As, llega a la siguiente medi-
dad. En particular, indica que el anlisis de la da:
cantidad d e recursos para la salud con que cuen-
ta la poblacin no puede limitarse a la simple
TA Ci
enumeracin de dichos recursos, an despus
de haberse tomado en cuenta la productividad. '' 'liT + " 00 ' c i '-ST'
Antes bien, es necesario dar un paso ms para
analizar las formas en que el "grado de ajuste" donde
entre los recursos y la poblacin modifica la can-
tidad de recursos disponibles. Por lo tanto, el TA; = ndice nuevo de accesibilidad, basa-
"grado de ajuste" puede servir para encontrar do en el tiempo, para el rea geogr-
equivalencias entre los recursos, d e p e n d i e n d o fica i
de la medida en que dichos recursos correspon- Cj = porcentaje de familias con coche en
dan al conjunto de caractersticas de la poblacin el rea geogrfica i
d e usuarios potenciales. 4,25 = tiempo promedio (en minutos) para
Conviene sealar que parte de los apuntala- r e c o r r e r una milla en A b e r d e e n
mientos lgicos de nuestra formulacin tienen (donde Knox hizo su estudio) en au-
cierta semejanza con algunos aspectos implcitos tomvil particular
en la obra de Knox (16). Este autor elabora pri- 16,25 = tiempo promedio (en minutos) para
meramente el siguiente ndice de accesibilidad: viajar una milla en Aberdeen, en
transporte pblico
A,- 2 -îL Aunque ms tarde Knox hace una correccin

i=l DnK adicional para tomar en cuenta diferencias en el
"potencial de la poblacin" de cada zona, lo im-
portante para nuestros propsitos es que el ndi-
donde ce de accesibilidad basado en el tiempo introdu-
ce una medida del poder de la poblacin, a saber
A; = accesibilidad en el rea geogrfica i la proporcin de familias que disponen de auto-
S = tiempo de consulta ambulatoria d e mvil. Una vez ms, Knox limita su anlisis a la
mdico general, disponible en el rea categora especfica de poder de transporte. Con
geogrfica j todo, su formulacin es hasta cierto punto an-
Djj = distancia entre i y j loga a la nuestra, por cuanto que incluye medi-
K = funcin que r e p r e s e n t a los efectos das de los obstculos de los recursos y el poder de
obstaculizantes del costo del transpor- la poblacin. No obstante, en nuestro caso nos
te, conocida como "funcin de dismi- interesan medidas ms completas de la resisten-
nucin por distancia" cia y el poder de utilizacin, que vayan ms all
de los factores ecolgicos para abarcar, adems,
Aunque Knox no emplea esta terminologa, obstculos y poderes financieros y organizativos.
parecera que su ndice correspondiera a lo q u e En seguida consideraremos algunos indicadores
hemos llamado disponibilidad efectiva. As, el posibles de estas variables.
n u m e r a d o r es la medida de la disponibilidad del
recurso especfico, vale decir el tiempo de con-
Operacionalizacin de las medidas
sulta del mdico general. Por otro lado, el de-
nominador contiene lo que, en nuestra termino- En el Cuadro 1 se presentan indicadores de
loga, es un obstculo ecolgico. En el artculo d e las diversas categoras de obstculos y de poder
Knox no queda claro si restringe su ndice a los de utilizacin, los cuales se derivan de las clasifi-
efectos obstaculizantes d e la distancia y el trans- caciones antes propuestas. Por lo que hace a los
Frenk 939
Cuadro 1. Indicadores de obstculos y poder de utilizacin.
Categoras generales Indicadores de obstculos Indicadores de poder de utilizacin

Ecolgicos Tiempo de transporte al Recursos para viajar
proveedor
Financieros Precio Ingreso
Organizacionales
A la entrada Tiempo de espera para obtener "Tolerancia" a la demora para
una cita obtener una cita
En el interior de un establecimiento Tiempo de espera para ver al Tiempo libre
mdico
obstculos ecolgicos, la m e j o r m e d i d a p a r e c e p o d r a m e d i r s e , p o r e j e m p l o , p o r la c a n t i d a d d e
ser el t i e m p o d e t r a n s p o r t e h a s t a el p r o v e e d o r i n c a p a c i d a d a t r i b u i b l e a la d e m o r a e n la o b t e n -
d e servicios. C i e r t a m e n t e , S h a n n o n et al. h a n cin d e la cita. Si esta i n c a p a c i d a d f u e r a g r a n d e ,
d e m o s t r a d o q u e se p u e d e llegar a c o n c l u s i o n e s p o d r a i n f e r i r s e u n nivel r e d u c i d o d e t o l e r a n c i a .
m u y d i f e r e n t e s d e p e n d i e n d o d e si el analista usa En c o n t r a s t e c o n estos p r o b l e m a s d e o p e r a c i o n a -
el t i e m p o d e t r a n s p o r t e o la distancia lineal (17). lizacin, p a r e c e b a s t a n t e r a z o n a b l e m e d i r los
E n vista d e q u e e x i s t e n factores c o m o la veloci- obstculos o r g a n i z a t i v o s al i n t e r i o r d e u n esta-
d a d , las c o n d i c i o n e s d e l c a m i n o y la f a m i l i a r i d a d b l e c i m i e n t o d e s a l u d c o n base e n el t i e m p o d e
con la r u t a , la d i s t a n c i a e n s n o alcanza a reflejar e s p e r a p a r a v e r al p r o v e e d o r d e servicios. E n
la c o m p l e j i d a d d e la "friccin del e s p a c i o " q u e este caso, el p o d e r r e l e v a n t e d e la p o b l a c i n e s el
s e p a r a al cliente p o t e n c i a l del p r o v e e d o r . Por el t i e m p o libre, t o d a vez q u e hay p o c o q u e p u e d a
c o n t r a r i o , el t i e m p o d e t r a n s p o r t e c o n s t i t u y e h a c e r s e d u r a n t e ese p e r o d o a p a r t e d e e s p e r a r .
u n a m e d i d a funcional q u e implcitamente englo- H a b i e n d o d e f i n i d o , al m e n o s a nivel g e n e r a l ,
ba los factores a r r i b a m e n c i o n a d o s . El c o m p l e - a l g u n o s i n d i c a d o r e s posibles d e o b s t c u l o s y p o -
mento d e tiempo de transporte como indicador de der, a h o r a p o d e m o s especificar c o n m s d e t a l l e
los obstculos ecolgicos est r e p r e s e n t a d o p o r los la f r m u l a d e la accesibilidad, d e la s i g u i e n t e
recursos d e t r a n s p o r t e d e la poblacin. E n t r e los manera:
ejemplos d e esta m e d i d a estn la p r o p o r c i n d e
familias con automvil y la disponibilidad y cali- A = D ( M / T + Y / C + T d / T e + L/S)
d a d del t r a n s p o r t e pblico (16).
La c a t e g o r a f i n a n c i e r a del C u a d r o 1 p a r e c e donde
ser b a s t a n t e d i r e c t a . El o b s t c u l o q u e i m p o r t a e n
este caso es el p r e c i o , e n t a n t o q u e la caractersti- A = accesibilidad
ca d e la p o b l a c i n es el nivel d e i n g r e s o s . Es m s D = disponibilidad de recursos
problemtico hallar indicadores adecuados d e M = recursos para viajar
los obstculos o r g a n i z a t i v o s y el p o d e r c o r r e s - 1 = tiempo de transporte
p o n d i e n t e d e la p o b l a c i n . E n c u a n t o a los obs- Y = ingresos
tculos q u e se p r e s e n t a n a la e n t r a d a , S i m n et al. C = precio de los servicios
h a n e l a b o r a d o u n n d i c e d e accesibilidad b a s a d o T,, = "tolerancia" a la demora
e n la d i f e r e n c i a relativa e n t r e el t i e m p o real q u e Te = tiempo de espera para obtener una
t o m a c o n s e g u i r u n a cita y el m i s m o t i e m p o q u e cita
sera d e s e a b l e (18). Del l a d o d e la p o b l a c i n , el L = tiempo libre
p r i n c i p a l p r o b l e m a es q u e u n o n o p u e d e u s a r el S = tiempo en la sala de espera
t i e m p o libre c o m o p o d e r p a r a s u p e r a r el obs-
tculo d e e s p e r a r u n a cita. Ello se d e b e a q u e el E n esta e c u a c i n , c a d a r a z n r e p r e s e n t a u n a
t i e m p o q u e t r a n s c u r r e e n t r e b u s c a r y o b t e n e r la m e d i d a operacional especfica del " g r a d o d e
cita n o solo se i n v i e r t e e s p e r a n d o . Por t a n t o , se ajuste" e n t r e los r e c u r s o s y la p o b l a c i n . A fin
necesita u n a m e d i d a m s c o m p l e t a , q u e p o d r a
d e d e r i v a r las m e d i d a s g e n e r a l e s d e r e s i s t e n c i a y
l l a m a r s e " t o l e r a n c i a " a la d e m o r a e n la o b t e n -
p o d e r d e utilizacin, n e c e s i t a m o s i d e a r u n m t o -
cin d e la cita. O p e r a c i o n a l m e n t e , tal t o l e r a n c i a
d o p a r a p o n d e r a r y s u m a r las r a z o n e s especfi-
cas. En seguida pasamos a considerar diversas lo tanto, el enfoque econmico lleva a la siguien-
alternativas para el manejo de este asunto. te frmula de la accesibilidad:
El problema de ponderar y totalizar
Parece haber cuando menos tres esquemas

principales que pueden aplicarse al problema de donde los trminos se definen como ya lo hemos
totalizar y ponderar a los diversos obstculos hecho antes.
de los recursos y poderes de poblacin. El prime- No obstante su ventaja de simplificar el pro-
ro, que podramos llamar el enfoque econmico, blema de la ponderacin y la totalizacin, el enfo-
consiste en traducir todos los obstculos y pode- que econmico tiene un inconveniente importan-
res a unidades monetarias. Este procedimiento te, a saber, que da por supuesta la distribucin
simplifica enormemente el problema de sumar existente del ingreso y, por tanto, asigna diferen-
una serie de fenmenos que, de otra manera, tes valores a los tiempos de las personas de dife-
seran inconmensurables. Adems, el enfoque rentes estratos socioeconmicos. En efecto, el en-
econmico ofrece tambin una solucin sencilla foque econmico resuelve el problema de evalua-
al problema de la ponderacin. En lugar de pacin implcito en la asignacin de valores, con
sar por procedimientos complejos que pueden aceptar simplemente cualesquiera valores que
resultar en asignaciones de valores muy arbitra- haya asignado ya el statu quo. As pues, el analista
rios, la formulacin econmica permite que es- tiene que decidir si acepta esta evaluacin como
tos queden implcitos en el valor del dinero y el justa antes de aplicar el enfoque econmico. Si no
tiempo. As, este enfoque permite traducir todo la acepta, se hace necesario buscar formas alterna-
el poder de la poblacin a equivalentes moneta- tivas de asignar valores.
rios, con lo que se obtiene una medida de la Otro enfoque al problema es el que podramos
riqueza econmica total. Igualmente, los obs- llamar enfoque normativo. Para cada razn de un
tculos de los recursos se expresan como los cos- poder especfico de la poblacin respecto de su
tos totales o el "esfuerzo" invertido en la bsque- obstculo de recurso correspondiente, puede de-
da y obtencin de servicios. finirse un factor de ponderacin de la siguiente
Tenemos as la siguiente expresin: manera:
Rt Y + VI
Ct C + Te + Id + Cs
donde
donde
Wj = factor de ponderacin de la iava razn
poder/obstculo
Rt = riqueza total
O, = valor observado de la iava razn po-
Ct = costo total o "esfuerzo"
der/obstculo
Y = ingreso
N, = n o r m a de la iava razn poder/obs-
VI = valor de oportunidad del tiempo libre
tculo
C = precio de los servicios
=
Te costo d e o p o r t u n i d a d de tiempo d e
transporte Debe advertirse que las normas se refieren a
Id ::=
costo d e la incapacidad debida a la de- cada razn poder/obstculo y no solo a los obs-
mora para obtener una cita tculos. La mayor parte de las investigaciones
Cs =
costo de oportunidad del tiempo en la previas que han tratado de obtener normas de
sala de espera accesibilidad han limitado tales n o r m a s sola-
mente a caractersticas de los recursos. Por ejem-
Dentro de nuestro marco conceptual, la ri- plo, el ndice elaborado por Simn et al. (18)
queza total puede interpretarse como una medi- expresa una comparacin entre el tiempo real
da del poder de utilizacin, mientras que el costo previo a una cita y la norma derivada del juicio
total representa una medida de resistencia. Por de los jefes de departamentos clnicos. De la mis-
Frenk 941
ma manera, Chen (6) usa las normas de los Li- cios de salud. Con todo, uno de los principales
ncamientos de la Poltica Nacional de Salud refe- problemas tiene que ver precisamente con la
rentes a tres indicadores de resistencia: tiempo fuente de tales normas. Estas p u e d e n derivarse
de transporte, tiempo para obtener una cita y ya sea normativa o empricamente (19). En el
tiempo en la sala de espera. El principal proble- primer caso, las normas se suelen basar en el
ma de estos tipos de norma, que se refieren solo juicio de expertos, con o sin la participacin d e
a los obstculos, es que parecen ser absolutas. los usuarios, mientras que en el ltimo p u e d e n
Por el contrario, las normas sobre los obstculos utilizarse, por ejemplo, promedios nacionales o
deberan ser relativas al poder de la poblacin. regionales observados. En cualquier caso, deter-
Establecer una norma solo en trminos del n- minar las normas generalmente representa u n
mero absoluto de unidades monetarias que de- procedimiento complejo que a veces puede con-
beran pagarse por un servicio, o de la cantidad ducir a resultados arbitrarios o ajenos a la reali-
absoluta de tiempo que debera invertirse en la dad. As pues, a u n q u e el enfoque normativo
sala de espera, no permite ver la distribucin pueda basarse en suposiciones de valor atracti-
diferencial del ingreso y del tiempo libre entre vas para el analista, su complejidad debe contras-
distintos grupos de la poblacin. Frente a esto, tarse con la relativa sencillez del enfoque econ-
sugerimos que las normas establezcan, por ejem- mico.
plo, que nadie debe invertir ms de u n cierto El tercer enfoque posible es de naturaleza
porcentaje de su ingreso en servicios mdicos, o estrictamente emprica. Se obtienen los coefi-
ms que una cierta fraccin de su tiempo libre en cientes de regresin de los contactos iniciales con
espera de una consulta mdica. Esta forma de el sistema de atencin a la salud respecto a las
norma es congruente con la definicin de "acce- diversas razones poder/obstculo. As, los facto-
sibilidad" como ajuste entre la poblacin y los res de ponderacin sern los coeficientes d e re-
recursos. gresin normalizados, mismos q u e indican el
As pues, el enfoque normativo indica que efecto de cada razn sobre el inicio d e atencin,
cada razn poder/obstculo p u e d e evaluarse manteniendo constantes todas las otras razones.
por su desviacin respecto de una norma esta- Este procedimiento dar, para cada razn, algo
blecida. Si se divide tal desviacin entre la nor- similar a las "funciones de disminucin" que los
ma, los factores de ponderacin quedan libres de gegrafos han empleado para estudiar el efecto
unidades de medida. Como ya se indic, las pro- de la distancia (16). Dados estos factores de pon-
porciones poder/obstculo tambin estn libres deracin, resulta posible sumar las razones po-
de unidades de medida, de suerte que podemos der/obstculo de la misma manera como se hace
sumarlas, lo que nos da la siguiente frmula: en el enfoque normativo. Como p u e d e verse, la
desventaja del enfoque emprico es que los pesos
se obtienen sin justificacin terica alguna. El
n analista simplemente pondera cada razn po-
P,
A= D X W;- der/obstculo de acuerdo con su efecto sobre la
i=l Ri iniciacin de contactos con el sistema de atencin
a la salud. Adems, este enfoque est expuesto a
donde todas las limitaciones del anlisis de regresin en
general.
A = accesibilidad
D = disponibilidad de recursos Las consideraciones anteriores parecen indi-
Wj = factor de ponderacin de la iava razn car que no hay una forma ideal de resolver el
poder/obstculo problema de ponderar y totalizar. El enfoque
Pi = iavo poder de la poblacin que elija el analista depender posiblemente de
Rj = iavo obstculo de los recursos sus preferencias, su orientacin terica y, en
gran medida, de la naturaleza de los datos dispo-
El enfoque normativo tiene la ventaja de evi- nibles. Cualquiera que sea el enfoque elegido, el
tar las suposiciones de valor en que incurre el resultado final ser una medida d e la accesibili-
enfoque econmico. Adems, pertenece a una dad considerada como el "grado de ajuste" e n t r e
tradicin bien arraigada en el campo de la aten- los recursos para la salud y la poblacin, en el
contexto de la capacidad disponible para produ-
cin mdica, la cual descansa en la especificacin
cir servicios. Con todo, todava existen otros im-
de normas para mejorar la prestacin de servi-
portantes aspectos de la medicin d e la accesibi- Finalmente, un aspecto de importancia fun-

lidad de los cuales nos debemos ocupar. damental para nuestro objeto d e estudio es el d e
si se p u e d e n o no definir niveles apropiados
Otros aspectos: preferencias, necesidad de accesibilidad. El enfoque normativo arriba
y accesibilidad apropiada considerado ofrece u n mtodo explcito d e esta-
blecer normas, el cual permite evaluar cada
Hasta ahora nicamente hemos analizado la componente d e la accesibilidad. Pero aun cuan-
. accesibilidad de la fuente preferida de atencin, d o se usaran los enfoques econmico y emprico
puesto que este representa el caso ms sencillo. para obtener u n ndice general de accesibilidad,
Una vez que se tienen los elementos bsicos para debera ser posible determinar una n o r m a para
u n marco conceptual, debe ser relativamente tal medida general. Este procedimiento permiti-
sencillo ampliar el anlisis para que comprenda ra trascender la descripcin d e los niveles exis-
todas las fuentes de atencin disponibles. Para tentes de accesibilidad para evaluar el desempe-
ello se requiere introducir el concepto de la "de- o del sistema de atencin a la salud respecto a
seabilidad" d e la fuente de atencin. La deseabi- este fenmeno. Como el objetivo ltimo d e me-
lidad se refiere a ciertas caractersticas de los j o r a r los niveles de accesibilidad es contribuir a
recursos humanos y materiales para la salud, ta- niveles ms altos de salud de la poblacin, la
les como la edad y el sexo de los proveedores, la n o r m a de accesibilidad a p r o p i a d a podra ser
cortesa del personal, el tipo de vecindad en q u e la curva de "isoaccesibilidad" del grupo q u e ten-
se ubica la instalacin y las comodidades q u e ga el ms alto nivel d e salud. De esta suerte,
ofrece el establecimiento. Penchansky y T h o m a s p o d r a n planearse polticas especficas p a r a
usan el trmino "aceptabilidad" para denotar la acercar otros grupos a la curva estndar d e "iso-
relacin entre caractersticas similares a las arri- accesibilidad", ya fuera reduciendo la resistencia
ba enumeradas y las actitudes correspondientes con que se topan dichos grupos, o a u m e n t a n d o
d e los pacientes (9). En el marco de nuestra for- su poder para superar dicha resistencia. Este
mulacin, tal relacin puede considerarse como procedimiento de establecer la norma pone de
otra razn poder/obstculo. relieve, una vez ms, la conveniencia de concep-
Un segundo asunto tiene que ver con el lugar tuar y medir la accesibilidad como el "grado de
del concepto d e "necesidad" en el estudio d e la ajuste" entre las caractersticas de los recursos
accesibilidad. Cualquier medida de la accesibili- de atencin a la salud y las caractersticas de la
dad debe controlar d e alguna forma los efectos poblacin. En efecto, el simple expediente de
potencialmente contusores d e las necesidades d e proponer niveles uniformes d e resistencia para
salud. Simn et al. lograron esto calculando dis- todos los grupos sociales puede resultar no ser
tintos ndices d e accesibilidad para cada una d e muy equitativo. Si la meta es la igualdad, el desa-
cuatro categoras de urgencia (18). Otro enfo- fo ms importante ser lograr, para todos, el
que es elegir y ponderar u n conjunto de condi- mismo nivel d e proximidad ecolgica, financie-
ciones de salud, las cuales servirn como indicara y organizativa al sistema de salud.
dores de necesidades.
Existen dos mtodos posibles de seleccionar
tales condiciones de salud. El primero consiste Referencias
en seleccionar las condiciones ms frecuentes en
(1) U.S. Department of Agriculture: Healih servkes in
una cierta regin o entre cierto grupo social. El rural America. Agriculture Information Bulletin No. 362.
segundo, y tal vez el ms conveniente, consiste Washington. D.C. U.S. Department of Agriculture. Ru-
en elegir las condiciones para las cuales cual- ral Development Service. Cit. en ref. 4.
quier demora en la prestacin de servicios tenga (2) U.S. House of Representatives. A discursive dic-
tionary ofhealth care. Washington, D . C : U.S. Govern-
las consecuencias ms graves; naturalmente, se
ment Printing Office, 1976.
puede usar u n a mezcla de ambos enfoques. Ya (3) Salkever, D. S. Accessibility and the d e m a n d for
sea que se computen diferentes ndices de accesi- preventive care. Soc Sci Med 1976; 10: 469-475.
bilidad para cada nivel de necesidad de salud, o (4) Aday, L. A., Andersen, R. A. Framework for the
que se incluya una seleccin ponderada de con- study of access to medical care. Health Serv Research
1974:9:208-220.
diciones en u n ndice integral de accesibilidad, es (5) Fiedler, J. L. A review of the literature on access
claro que las necesidades de salud deben figurar and utilization of medical care with special emphasis
en cualquier anlisis d e la accesibilidad. on rural primary care. Soc Sci Med 1981:7 5C: 129-142.
Frenk 943
(6) Chen, M. K. A quantitative index of access to Handbook of medicai sociology. Segunda edicin Engle-
primary medicai care for health planning. Socio-Econ wood Cliffs. Nueva Jersey, Prentice-Hall, 1972.
Plan Sei 1978: 12:295-301. (14) Shannon, G. W., Bashshur, R. L., Metzner, C. A.
(7) Donabedian, A. Aspects of medicai care administra- T h e concept of distance as a factor in accessibility and
tion: Specifying requirements for health care. Cambridge, utilization of health care. Medicai Care Rev 1969:26:
Mass. Harvard University Press, 1973. 143-161.
(8) Davis, K. Financing medicai care: Implications (15) Bashshur, R. L., Shannon, G. W., Metzner, C. A.
for access to primary care. En: Andreopoujos, S. (ed).. Some ecological differentials in the use of medicai Ser-
Primary care: Where medicine fails. Nueva York, Wiley, vices. Health Serv Res 1971: 6: 61-75.
1974. (16) Knox, P. L. T h e accessibility of primary care to
(9) Penchansky, R., Thomas, J. W. T h e concept of urban patients: A geographical analysis.y Royal College
access: Definition and relationship to consumer satis- of General Practitioners 1979; 29: 160-168.
faction. Medicai Care 1981: 19: 127-140. (17) Shannon, G. W., Skinner, J. L., Bashshur, R. L.
(10) Bashshur, R. L. Objectives and formal. Integrative Time and distance. T h e journey for medicai care. ntj
seminar in medicai care. Dept. of Medicai Care Organi- Health Serv 1973; 3: 237-244.
zation, T h e University of Michigan, 1982. (18) Simon, H., Reisman, A.,Javad, S., Sachs, D. An
(11) Andersen, R., Aday, L. A. Access to medicai care index of accessibility for ambulatory health services.
in the U.S. Realized and potential. Medicai Care 1978: Medicai Care 1979; 1 7: 894-901.
16:533-546. (19) Donabedian, A. A guide to medicai care adminis-
(12) Illich, I. Medicai nemesis. The expropriation of tration. Volume II: Medicai care appraisal-quality and utili-
health. Nueva York, Pantheon Books, 1976. zation. Washington, D.C., T h e American Public Health
(13) Rosen, G. T h e evolution of social medicine. Association, 1969.
En: Freeman, H. E., Levine, S., Reeder, L. G. (eds).
81
ATENCIN DE SALUD EN EL GRAN SANTIAGO SEGN NIVELES

DE INGRESO ECONMICO1
E r n e s t o M e d i n a L., 2 A n a Mara K a e m p f f e r R., 3 Francisco C u m s i l l e G. 4

y R a q u e l M e d i n a K. 5
El impacto del nivel socioeconmico en la sa- MATERIAL Y MTODO

lud ha sido slidamente establecido a travs de
las diferencias observadas entre los pases y en- El estudio utiliz una muestra al azar d e la
tre regiones nacionales de diverso desarrollo. La poblacin del Gran Santiago, de 605 familias y
mayora de estas evidencias provienen del estu- 2829 personas, tamao muestral que aseguraba
dio de la mortalidad y, en particular, de las de- un e r r o r inferior a 1% con una seguridad de
funciones ocurridas en lactantes y preescolares. 95% d e representatividad de la situacin del
Entre nosotros, diversos investigadores han con- universo constituido por el Gran Santiago. Las
cordado en el aumento del riesgo propio de ni- familias encuestadas en sus domicilios, explo-
veles econmicos bajos (1-11). Conviene desta- rando la frecuencia d e enfermedad y d e contro-
car, sin e m b a r g o , que la existencia de u n a les d e salud, la forma en la cual la poblacin
relacin inversa entre la mortalidad y el nivel de resolva los eventos de salud, precisando la fre-
vida se aprecia solo cuando la mortalidad infan- cuencia y sitio de atencin en la quincena prece-
til constituye un elevado porcentaje de la morta- dente y las razones para no haber sido atendido
lidad total; que dicha relacin es ntida para los si ello hubiera sucedido, la calidad de la atencin
menores de 5 aos y no aparece en la poblacin prestada y el costo directo de dichas atenciones.
adulta (7) y que, a partir d e 1970, la tendencia de Los grupos familiares fueron caracterizados de
la mortalidad infantil en Chile se ha independi- acuerdo a sus condiciones demogrficas, nivel
zado de las fluctuaciones del producto geogrfi- de instruccin, vivienda, seguridad social y siste-
co bruto por habitante, expresin sinttica de la ma de atencin mdica preferente del grupo fa-
situacin econmica reinante (12). miliar. El estudio se realiz en la primera quince-
En contraste con la frecuencia de estudios de na d e noviembre d e 1983, m o m e n t o del ao
relacin entre la mortalidad y el nivel de vida, no intencionadamente elegido por tener la menor
existen muchas investigaciones que exploren la variacin estacional de la morbilidad (14). En
relacin entre la morbilidad y la atencin mdica esta comunicacin se informa el estudio d e la
y la condicin socioeconmica, haciendo excep- morbilidad y la atencin de salud, consideradas
cin de estudios d e desnutricin (13) y de morbi- variables dependientes, y el nivel de ingreso fa-
lidad infantil (14). miliar, como variable independiente. En 16 de
Por los motivos anteriores pareci de inters los 605 grupos familares no se obtuvo informa-
examinar la relacin entre ingreso econmico, cin respecto a ingreso econmico. Las 2758
por una parte, y morbilidad y atencin mdica personas con informacin se han separado en
por otra, utilizando para el propsito la infor- seis grupos de ingreso mensual: a) muy bajo,
macin proveniente de la encuesta de salud del inferior a $Chil 5000, con 459 personas; b) bajo,
Gran Santiago d e fines d e 1983. entre f 5000 y $ 9999, con 650 personas; c) medio-
bajo, entre $ 10 000 y $ 14 999, con 484 personas;
Fuente: Cuadernos Mdico-Sociales 26(3):95-102,1985. d) medio-alto, entre $ 15 000 y $ 24 999, con 453
1
Este informe es parte del proyecto de investigacin sobre
morbilidad y atencin mdica en el Gran Santiago Financiado personas; e) alto, entre $ 25 000 y $ 49 999, con
por el Colegio Mdico de Chile y la Corporacin de Promocin 404 personas, y f) muy alto, sobre $ 50 000, con
Universitaria. 308 personas.
2
Director, Escuela de Salud Pblica, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile. Para estimar la frecuencia anual de los diversos
3
Jefa, Divisin de Medicina Preventiva y Salud Materno eventos de morbilidad y atencin mdica, los valo-
Infantil, Escuela de Salud Pblica, Santiago.
Profesor de Bioestadfstica, Escuela de Salud Pblica, San-
res observados en la quincena se han multiplicado
tiago. por 24. Para el estudio de significacin estadstica
5
Ayudante alumno, Escuela de Salud Pblica, Santiago. se ha empleado el test de Ji cuadrado.
944
Medina et al. 945
Figura 1. Morbilidad segn ingreso familiar, Santiago, 1983.
Episodios anuales
por habitante
INGRESO MENSUAL ($)
5 000 63
5 a 9 900
10 a 14 900 53 4,6
15 a 24 900 ae. 35
25 a 49 900
50 000 y +
A B C D E F A 8 C D E F
Morbilidad fsica p 0,01 Intensas angustias
y preocupacin p 0,01
Episodios anuales por habitante Prevalncia (%

03 03
2,1 0,2
._ 1* 14
13
!i1J5 0,2 i
1,3 11
9 10
^
0,1
A B C D E F B C D E F A B C D E F
Enfermedad aguda Accidentes Enfermedad crnica
n.s. p0,01
RESULTADOS lidad, en los grupos de menor ingreso, la dife

rencia no alcanza significado estadstico. La
En la Figura 1 se presenta la frecuencia de frecuencia d e controles de salud no aparece
morbilidad percibida por la poblacin segn el asociada a la condicin econmica de las familias.
ingreso econmico del g r u p o familiar. Puede En contraste con lo anterior, la atencin dental
apreciarse que la morbilidad somtica vara en for es tres veces ms frecuente en las familias de
ma inversa al ingreso, siendo casi el doble en los mayor ingreso (p 0,01).
estratos bajos que en los altos; las diferencias tie El grupo encuestado inform respecto a 27
nen significado estadstico (p 0,01). Este exceso de hospitalizaciones durante el perodo de estudio
morbilidad en los grupos pobres se aprecia para que equivalen a una frecuencia de 0,9%
enfermedades agudas y especialmente en cuanto (10/1109) en la poblacin con ingresos inferiores
a p a t o l o g a c r n i c a (p 0,01). P a r t i c u l a r a $ 10 000; de 0,75% (7/937) para ingreso entre
mente llamativa es la gran diferencia en cuanto $ 10 000 y f 25 000 y de 1,4% (10/712) para el
a la existencia de problemas emocionales que, grupo con renta familiar superior a $ 25 000.
en la forma de intensas angustias y preocupacio Las diferencias no alcanzan significado esta
nes, estn presentes en el 69% del grupo de menor dstico.
ingreso, disminuyendo en forma paralela a la dis Durante los 12 meses previos a la encuesta se
ponibilidad de mayores recursos econmicos. registraron 21 fallecimientos, lo que equivale a
En la Figura 2 se muestra la frecuencia de una tasa global de defuncin de 7,4 por mil habi
atencin mdica, tanto a ttulo global, como se tantes. Trece muertes correspondieron al g r u p o
parada en atencin de morbilidad y controles de de ingreso inferior a $ 15 000 (tasa de 8,2 por
salud, y el volumen de atencin dental. Pese a 1000) y ocho decesos a personas con ingresos
que se aprecia una mayor frecuencia de atencin superiores a dicha cifra (tasa de 6,5 por 1000); la
mdica, particularmente de atencin de morbi diferencia no es estadsticamente significativa.
Figura 2. Atencin profesional segn ingreso familiar, Santiago, 1983.
Atenciones anuales por habitante

INGRESO MENSUAL ($) 2.0
A. - 5 000 13
B. 5 a 9 900
4.2
C. 10 a 14 900 33 1,4 15
D. 15 a 24 900 3,6
33
2$
m
E. 25 a 49 900
F. 50 000 y +
A B C D E F A B C D E F
Atencin mdica Atencin dental
n.s. 0,01
ai 3,0
1,2
1,1 1,1
23 2,4
2,2| 03
03 03
A B C D E F A B C D E F
Atencin de morbilidad Controles de salud
n.s. n.s.
En el C u a d r o 1 se presenta la frecuencia con alcanza al 65,5% en las familias de ms bajos in-

que es atendida la morbilidad aguda y crnica, gresos, que se atienden mayoritariamente en el
pudiendo apreciarse que, en trminos globales, S.N.S.S. (Cuadro 3). La atencin recibida por los
se presta atencin en la mitad de los episodios enfermos agudos es apreciada como buena o muy
percibidos d e enfermedad, sin advertirse una buena en una proporcin levemente superior
clara asociacin entre ingreso y atencin; como (88,2%) que la obtenida por enfermos crnicos
los grupos pobres enferman ms reciben parale- (84,2%); una diferencia en el mismo sentido se
lamente u n mayor nmero de consultas. A dife- aprecia en el grupo de ingreso inferior a $ 5000 en
rencia de lo anterior, el sistema por el cual se el que la calificacin de atencin buena y muy
recibe atencin difiere significativamente segn buena se dio para el 69,2% de las atenciones por
el nivel socioeconmico (Cuadro 2). En familias enfermedades agudas y 62,9% de las crnicas.
con ingresos inferiores a $ 15 000 mensuales, la Como se vio en el Cuadro 1, la mitad de los
responsabilidad mayoritaria de atencin corres- episodios de morbilidad percibidos por la pobla-
p o n d e a los establecimientos del S.N.S.S. La cin se resuelven sin atencin profesional mdica
atencin prestada por organismos pblicos si-
y equivalen a 2,3 eventos anuales por persona. En
gue siendo elevada en el grupo de ingreso entre
trminos globales, las razones dadas por la pobla-
$ 15 000 y $ 24 000; sin embargo FONASA ab-
cin para no haber tenido atencin derivan de
sorbe el mayor nmero de las consultas de ese
caractersticas propias de la patologa (enferme-
grupo. C u a n d o el ingreso es superior a $ 25 000
dad de evolucin muy rpida, enfermo crnico
el sistema ms frecuentemente empleado es el
compensando en buenas condiciones); a razones
privado.
de las personas (miedo a consultar, falta de tiem-
Las opiniones sobre la calidad de la atencin po, etc.) y a problemas planteados por el sistema
mdica recibida varan significativamente d e de atencin (tardanza, rechazo, problemas econ-
acuerdo al ingreso; mientras en los grupos de alto micos). En el Cuadro 4 se cuantifican estas razones
nivel, casi la totalidad de las opiniones la juzgan en los diversos grupos de ingreso. Puede apreciar-
como buena o muy buena, dicha proporcin solo se que dos de cada tres consultas no realizadas en
Medina el al. 947
Cuadro 1. Frecuencia de morbilidad y atencin mdica segn nivel de ingreso econmico en el Gran
Santiago, 1983.
Episodios anuales por habitante

Grupos de ingreso
(miles de $Chil) Morbilidad Con atencin Sin atencin % con atencin
5 6,6 3,1 3,5 47,0
5a 9 5,3 3,0 2,3 56,6
1 0 a 14 4,6 2,5 2,1 54,3
15 a 2 4 3,6 2,4 2,4 47,8
25 a 49 3,6 2,4 1,2 66,7
5 0 y ms 3,9 2,1 1,8 53,8
Total 4,6 2,3 2,3 50,0
p0,01 n.s. n.s.
Cuadro 2. Tipo de atencin mdica segn nivel de ingreso econmico en el Gran Santiago, 1983.
Tipos de atencin
S.N.S.S. Otros pblicos FONASA ISAPRES Privada Total
Grupos de ingreso
(miles de $Chil) Episodios anuales por habitante
5 3,9 0,1 0,0 _ 0,1 4,2
5a 9 3,3 0,2 0,1 - 0,2 3,8
10al4 2,2 0,7 0,4 0,1 0,2 3,6
15 a 2 4 0,8 0,7 1,3 0,1 0,4 3,3
25 a 4 9 0,5 0,5 0,6 0,3 1,4 3,3
5 0 y ms 0,2 0,6 0,4 0,5 1,2 2,9
Total 2,0 9,4 0,5 0,1 0,6 3,6
Distribucin porcentual
5 93,5 2,5 1,0 - 3,0 100
5a 9 85,2 4,8 3,5 - 6,5 100
10al4 61,0 19,5 11,4 1,6 6,5 100
15 a 2 4 26,3 21,5 38,0 2,5 11,7 100
25 a 4 9 16,9 14,2 16,9 8,8 43,2 100
5 0 y ms 6,8 19,2 14,4 17,3 42,3 100
Total 55,4 12,4 12,9 3,7 15,5 100
Cuadro 3. Opiniones de la poblacin sobre la atencin

de morbilidad recibida.
% que juzga la atencin

Grupos de ingreso Nmero de como buena o muy
(miles de $Chil) opiniones buena
5 61 65,5
5a 9 79 86,0
1 0 a 14 49 89,8
15 a 2 4 42 92,9
25 a 49 38 100,0
50 y ms 27 96,2
Total 296 86,1
Cuadro 4. Razones dadas por la poblacin para no haber recibido atencin mdica.
Frecuencia de no atencin Razones de no atencin (distribucin porcentual)

Grupos de ingreso Episodios anuales Propias de la Derivadas de las Problemas del sistema
(miles de $Chil) No. de casos por habitante patologa personas de atencin
5 62 3,5 24,2 17,7 58,1
5a 9 62 2,3 30,6 22,6 46,8
1 0 a 14 45 2,1 37,8 24,4 37,8
15 a 24 46 2,4 37,0 30,4 22,6
25 a 49 22 1,1 72,7 28,2 9,1
50 y ms 25 1,8 88,0 12,0 -
Total 262 2,3 40,5 21,8 37,7
Cuadro 5. Gastos directos de las personas por enfermedad, controles de salud y atencin dental (en pesos
de noviembre de 1983).
Grupos de ingreso econmico

Razones de la atencin (en miles de pesos)
-5 5-9 1 0 - 14 15-24 25-49 50- Total
Enfermedades agudas
Enfermos en la
quincena 148 170 139 127 106 81 779
Con gastos directos 15 23 17 19 17 15 106
Mediana gasto directo ($) 567 575 550 1 250 1 800 1 700 1 370
Enfermedades crnicas
No. de enfermos 83 89 61 48 39 31 354
Con gasto directo 28 29 26 33 27 22 166
Mediana gasto directo ($) 400 862 1 550 1 750 1562 2 450 1 387
Controles de salud
No. de atendidos 21 23 23 15 21 10 116
Con gasto directo 1 4 3 12 6 26
Mediana gasto directo ($) - - 550 550 835 550 847
Atencin dental
No. de atendidos 13 16 33 24 30 26 142
Con gasto directo 8 9 22 20 22 21 102
Mediana gasto directo ($) 80 2 250 1 250 1 050 6 050 3 050 2613
el grupo ms pobre dependen de problemas en el 14% en enfermedades agudas; 47% de los enfer-
sistema, condicin que aparece como las ms im- mos crnicos; 22% de los controles de salud y 72%
portantes en los grupos de ingreso inferiores a de las atenciones dentales. Como era de esperar, la
$ 15 000. Con ingresos superiores, las razones d e mediana de gastos por los diferentes tipos d e aten-
no atencin derivan fundamentalmente de las cacin aumenta paralelamente al ingreso econmico
ractersticas de la patologa. de la familia. Si los valores encontrados se refieren
En el Cuadro 5 se presentan los gastos directos al total de personas de cada grupo de ingreso, en el
en que debieron incurrir los grupos familiares du- caso de las enfermedades agudas se produjo du-
rante la quincena de estudio. Puede apreciarse rante la quincena de estudio un gasto total de
que, pese a los sistemas de seguridad social vigen- $ 145 220 ($ 1370 de gasto medio por 106 perso-
tes y a la frecuente adscripcin a servicios de bie- nas con gasto). Si dicha cifra total se relaciona con
nestar, proporciones variables de poblacin deben los 779 enfermos agudos observados en la quince-
efectuar gastos directos: las proporciones son d e na, el promedio de gasto por enfermo agudo al-
Medina et al. 949
Cuadro 6. Caractersticas demogrficas y de nivel de vida de los grupos de ms alto y ms bajo ingreso.
Ingreso familiar ($)

Total - 5 000 50 000 y ms
Caractersticas
Menores de 15 aos (%) 27,1 27,5 27,3
6,8 5,9 7,8
65 aos y ms (%)
17,0 14,5 13,0
Natalidad (por 1000 habitantes)
48,3 48,3 49,7
Varones (%)
17,1 59,3
Jefes de hogares cesantes, PEM y POJH 30,4 58,1 5,9
Sin previsin (%)
9,0 6,3 14,2
Aos de instruccin del jefe de hogar 6,8 13,8
9,6
Aos de instruccin del cnyuge
91,4 80,4 100,0
Agua potable en interior de vivienda (%) 00,0
96,8 94,6
Alcantarillado
Atencin mdica habitual en SNSS (%) 48,5 87,2
16,3 3,4 78,1
Atencin mdica habitual privada (%)
40,4 14,9 85,2
Satisfechos y muy satisfechos con la vida (%)
canza a $ 186. Siguiendo el mismo procedimiento, Mientras los grupos de ingresos ms bajos prome-
el promedio de gasto por enfermo crnico alcanza dian 6,3 aos de estudios, el nmero asciende a
a $ 650 quincenales; el control de salud a $ 190 y la 14,2 en los de ingresos ms altos, siendo d e 9,0
atencin dental se eleva a $ 1877. En el grupo de para el total de la poblacin, hecho que se ha visto
menor ingreso (menos de $ 5000 mensuales por anteriormente que genera importantes diferen-
grupo familiar) los valores para los cuatro rubros cias en la percepcin de enfermedad y la demanda
mencionados ascienden a $ 58, $ 135, $ 0,0 y $ 49; de atencin (14).
para el grupo de ingresos mensuales superiores a Hemos podido comprobar que existen dife-
$ 50 000, los valores correspondientes son de rencias con significado estadstico en cuanto a la
$315,$1739, $330 y $2463. morbilidad total en los diversos grupos de ingreso
La frecuencia y upo de atencin dental difiere econmico derivadas esencialmente de la elevada
significativamente segn el ingreso familiar. Si frecuencia de enfermedades crnicas en las fami-
bien la frecuencia de extracciones es comparable lias de escasos recursos; paralelamente se registra
en los grupos, a la inversa, hay diferencias con un gradiente de problemas emocionales de acuer-
significado estadstico en la mayor frecuencia de do a la situacin econmica, explicable segn los
obturaciones y otras atenciones, paralela al mejor encuestados por la situacin vigente en el pas.
ingreso familiar. A diferencia de la atencin mdi- Contrastando con lo anterior, el sistema d e aten-
ca, la atencin dental se realiza mayoritariamente cin de Santiago no muestra diferencias significa-
en las oficinas particulares de los odontlogos tivas de atencin mdica en los grupos considera-
(53,5% de las atenciones), siendo menos frecuente dos, mientras s existen, y notorias, en atencin
dental. Aunque no haya diferencias cuantitativas
la atencin en el S.N.S.S. (17,4%), otras institucio-
de atencin mdica resulta preocupante el hecho
nes (22,2%) y los colegios (6,9%); solo en el grupo
que la calidad de dicha atencin, segn opinin d e
de ingresos ms bajo, el S.N.S.S. es mayoritario en
los usuarios, no es buena en una de cada tres opor-
cuanto a atencin dental.
tunidades para los grupos de bajo ingreso, grupos
en los que adems, defectos variados del sistema
COMENTARIO (rechazo, tardanza en la atencin, cobros) consti-
tuyen la explicacin ms frecuente dada por la
Las diferencias de morbilidad observadas en- poblacin para no haber sido atendidas. Las per-
tre los grupos de ingreso no derivan de razones sonas, por otra parte, pese a los sistemas previsio-
demogrficas: las estructuras poblacionales por nales se ven obligadas a gastos directos variables
sexo y edades y la natalidad son comparables dependientes mayoritariamente de necesidades
(Cuadro 6). En cambio los grupos difieren signifi- de farmacia. Las evidencias anteriores apuntan al
cativamente en cuanto a condiciones de sanea- hecho de que pese al enorme esfuerzo que reali-
miento y particularmente en cuanto a escolaridad.
zan los establecimientos del Ministerio de Salud, Referencias

los recursos destinados a la institucin aparecen
como insuficientes para poder cubrir adecuada- (1) Behm, H. Mortalidad infantil y nivel de vida. Edi-
ciones de la Universidad de Chile. Edit. Universitaria,
mente, tanto en trminos cuantitativos como cuali- Santiago, 1962.
tativos, las necesidades de atencin de la poblacin (2) Behm, H. Mortalidad infantil en Chile: Ten-
de Santiago de menores recursos econmicos. dencias recientes. Cuad Med Soc 11(3):7, 1970.
Cabe, finalmente, comentar que la prctica de (3) Legarreta, A. Factores condicionantes de la
mortalidad en la niez. En M. Livingstone y D. Racz-
encuestas de salud a la poblacin (15-18) tiene el yinski (eds.). Salud pblica y bienestar social. Edit. Uni-
mrito de proporcionar informaciones sobre la versidad Catlica de Chile, Santiago, 1976.
situacin de salud que n o se obtienen por otros (4) Me Gormick, M., Shapiro, S. y Horns, S. The
sistemas, motivo por el cual, pese a su complejidad relationship between infant mortality rates and medi-
metodolgica, representan una tcnica aconseja- cal care and socioeconomic variables. Chile 1960-1970.
IntJ Epidemial 8:145, 1979.
ble para el diagnstico de situacin de la morbili- (5) Medina, E. Evolucin de la salud pblica en
dad y la atencin mdica de una comunidad. Chile en los ltimos 25 aos. Rev Med Chile 105:739,
1977.
(6) Kaempffer, A. M. Evolucin de la salud mater-
no-infantil en Chile, 1952-1977. RevMedChile 105:680,
RESUMEN 1977.
(7) Medina, E. y Kaempffer, A. M. Atencin mdi-
Se presentan los resultados del estudio de la ca, nivel de vida y salud infantil. Actas, I Jornadas
Nacionales de Salud Pblica, p. 23, 1981.
morbilidad y atencin de salud segn nivel d e in- (8) Sols, F., Castillo, B. y Mardones, G. Mortalidad
greso econmico de los grupos familiares. La in- infantil en Chile por grupos de causas evitables en los
formacin proviene de una muestra al azar de la 27 Servicios de Salud. Actas, I Jornadas Nacionales de
poblacin del Gran Santiago constituida por 605 Salud Pblica, p. 20, 1981.
(9) Raczyinski, D. y Oyarce, D. Evolucin de la tasa
familias y 2829 personas, que fueron encuesta- de mortalidad infantil. Rev Med Chile 11:784,1982.
das en sus domicilios e x p l o r a n d o la frecuencia (10) De Kadt, E. Las desigualdades en el campo de
d e e n f e r m e d a d a g u d a , crnica y accidente, la salud. En M. Livingstone y D. Raczyinski (eds.). Salud
controles d e salud y atencin dental; la con- pblica y bienestar social. Edit. Universidad Catlica de
ducta d e la poblacin frente a estos eventos; la Chile, Santiago, 1976.
(11) Livingstone, M. y Raczyinski, D. Distribucin
frecuencia d e atencin mdica; las r a z o n e s geogrfica de la salud del preescolar. En M. Livingsto-
para n o haber recibido atencin; la calidad y ne y D. Raczyinski (eds.). Salud pblica y bienestar social.
los costos d e la atencin recibida. Edit. Universidad Catlica de Chile, Santiago, 1976.
Entre los resultados destacan significativas (12) Medina, E. Factores que condicionan la efica-
cia del sistema de salud. En H. Lavados (ed.). Desarrollo
diferencias en cuanto a que en los grupos d e social y salud en Chile. 3a. Parte: Perspectivas del sistema
menores ingresos econmicos se observa u n made salud. Corporacin de Promocin Universitaria,
yor n m e r o d e episodios anuales de enferme- Santiago, 1982.
dad aguda y especialmente crnica y de altera- (13) Mardones, S. F. Anlisis de cinco determinan-
ciones emocionales de importancia. A diferencia tes del nivel de salud y la nutricin infantil. Chile,
1970-1979. En J. M. Celedn (ed.). Crecimiento y desa-
de lo anterior, la frecuencia de atencin mdica rrollo en la desnutricin infantil. Ediciones UNICEF,
(morbilidad y controles d e salud) no difiere se- Santiago, 1981.
gn el nivel socioeconmico, lo que contrasta (14) Kaempffer, A. M. y Medina, E. Morbilidad y
con la significativa mayor frecuencia de atencin atencin mdica infantil en el Gran Santiago. Rev Chil
Pediatr 51:355, 1980.
dental en las personas con mayores ingresos. Se
(15) Medina, E. y Kaempffer, A. M. Morbilidad y
presenta, igualmente, la frecuencia de hospitali- atencin mdica en el Gran Santiago. Rev Med Chile
zaciones y muerte segn estratos, las diferencias 107:155, 1979.
en cuanto a tipo de atencin, las opiniones d e la (16) Medina, E. y Kaempffer, A. M. Caractersticas
poblacin sobre la atencin recibida, las razones de la atencin de salud en el Gran Santiago. Rev Med
Che 108:937, 1980.
para no haber sido atendidos y el volumen d e (/ 7) Medina, E. Caractersticas de los problemas de
gastos determinado por los episodios de enfer- salud y de la atencin mdica en los diversos subsecto-
medad. res de salud en el Gran Santiago, 1983. Documento de
trabajo 20/84, Corporacin de Promocin Universita-
ria, 1984.
(18) Ministerio de Salud de Chile. Recursos huma-
nos en salud: un modelo de anlisis. Imprenta del
S.N.S., Santiago, 1970.
82
EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGRAMAS DE SALUD

EN LOS PASES EN DESARROLLO:
DESCRIPCIN Y EJEMPLOS
Anne Mills
INTRODUCCIN minan. Se distinguen tres grandes grupos d e

intervenciones: las que tienen por objetivo u n a
A pesar del creciente inters de los pases en enfermedad especfica, las que tienen por obje-
desarrollo por las tcnicas de evaluacin econ- tivo un programa de salud en particular, y aque-
mica para lograr un examen econmico riguro- llas en las cuales se entrecruzan programas de
so, y de los requisitos que los organismos y pases salud y enfermedades, y cuyo fin ltimo es lo-
donantes plantean para el anlisis de los progra- grar un mejor nivel general de salud y reducir la
mas propuestos, todava son relativamente po- enfermedad. Por "programa de salud" debe en-
cos los estudios de evaluacin econmica que tenderse aqu aquellas actividades que se desa-
pueden orientar y proponer recomendaciones rrollan para resolver una condicin o problema
prcticas a los gobiernos. A continuacin prede salud en particular (nutricin, planificacin
sentamos seis estudios en detalle con el propsi- familiar, salud ambiental, por ejemplo), o la utili-
to de mostrar cmo se aplican los principios des- zacin de un conjunto de tcnicas (vacunacin,
critos en los artculos anteriores de esta edicin y por ejemplo), o la prestacin de u n nivel de aten-
algunos de los problemas que pueden surgir. El cin de salud en particular (atencin primaria de
objetivo perseguido es no solo ilustrar la meto- salud, atencin hospitalaria).
dologa aplicada sino tambin hacer algunas
La clasificacin en cuanto a la forma de eva-
consideraciones en cuanto a la relevancia polti-
luacin econmica responde a las categoras des-
ca de dichos estudios. Primero, no obstante, ha-
critas en el primer artculo de este nmero. 2 Se
remos una breve referencia a la literatura exis-
distinguen tres categoras principales segn la
tente sobre la evaluacin econmica de los pases
evaluacin est enfocada desde el punto de vista
en desarrollo para comprender el alcance d e los
de los costos, los resultados, o ambos. As pues,
temas estudiados y los mtodos adoptados. Dado
la primera categora se refiere a la descripcin
que un examen detallado est fuera de los lmi-
y anlisis de costos; la segunda, a la descrip-
tes de este artculo, cuando la relevancia de los
cin y anlisis de resultados; y la tercera, al anli-
temas lo indica hacemos referencia a literatura
sis de minimizacin de costos, anlisis de costo-
ms especfica a la cual puede recurrir el lector
efectividad, anlisis de costo-beneficio y anlisis
interesado para mayor informacin. El presente
de costo-utilidad. A su vez, esta tercera categora
estudio est basado en la evaluacin econmica
se subdivide segn la naturaleza de las opciones
de los programas de salud en los pases en desa-
consideradas. Para Drummond y Stoddart los
rrollo realizada por Mills y Thomas (1).
estudios de evaluacin econmica son de parti-
cular importancia para la toma de decisiones en
lo que se refiere a eleccin y asignacin de recur-
TEMAS TRATADOS
sos. La variedad de los modelos de asignacin de
La Figura 1 muestra una matriz de clasifica- recursos presenta una serie de alternativas para
cin de los estudios segn el objetivo de la o las aquellas personas que tienen a su cargo la toma
intervenciones de salud investigadas y las for- de decisiones en el rea de la salud. En la Figura
mas de las evaluaciones econmicas que se exa- 1 se indican algunas de esas alternativas: eleccin
del rea d e intervencin, salud, agricultura,
Fuente: World Health Slatistics Quarterly 38:402-431, 1985.

Catedrtica en Economa de la Salud, Centro de Evalua- 2
cin y Planificacin de la Atencin de Salud, Facultad de Hi- Vase Principies of economic evaluation of health pro-
giene y Medicina Tropical de Londres, Reino Unido. grammes. World Health Slatistics Quarterly 38:355, 1985.
951
Figura 1. Clasificacin de los estudios de evaluacin econmica segn objetivo y forma"
Forma del estudio y Nivel general de

alternativas Objetivo de la Enfermedad Programa de salud salud/reduccin de la
consideradas intervencin especfica especfico enfermedad
Descripcin de cos Cul es el costo per Qu % del ingreso Cul es el gasto per
tos cpita de un progra nacional r e p r e s e n cpita de salud en
Anlisis de costos ma d e control de la tan los p r o g r a m a s u n pas/regin/dis
malaria? de APS? trito?
Descripcin d e re Cules son las con Cules son los be Qu beneficios
sultados secuencias (costos) neficios de una re econmicos reporta
Anlisis de resulta de u n a enfermedad duccin de la mal un mejor nivel ge
dos ( p o r e j . s/mortali nutricin infantil? neral d e salud?
dad, produccin,
disponibilidad de
tierras)?
Eleccin del sector D e b e t e n e r s e en Cules son los cos Qu r e n d i m i e n t o
cuenta el riesgo de tos y consecuencias en salud tiene una
aumento de la pre de una asistencia ali inversin en otros
valncia de esquis mentaria suplemen sectores como agri
tosomiasis en el di taria vs. asistencia cultura, educacin,
seo d e un proyecto econmica? abastecimiento de
de irrigacin? agua?
Eleccin del g r u p o Cul es el r e n d i A qu grupos de D e b e n las i n t e r
destinatario miento de la reduc ben estar dirigidas venciones estar diri
cin d e la anemia en las i n t e r v e n c i o n e s gidas a nios, muje
la poblacin adulta? de APS? res e m b a r a z a d a s ,
otros adultos?
Anlisis de mini Eleccin d e inter Q u combinacin Cul es la relacin Qu combinacin
mizacin de costos vencin / tcnica de intervenciones costoefectividad de de intervenciones
(molusquicida, qui las diversas tcnicas (vacunacin, r e h i
m i o t e r a p i a , etc.) de planificacin fa dratacin oral, su
debe adoptarse para miliar? plementos vitamni
el control de la es cos, e t c . ) es m s
quistosomiasis? efectiva para r e d u
cir la mortalidad in
fantil?
Anlisis costoefec Eleccin de estrate Cules son los cos Dnde se debe su Qu ventajas de
tividad gia de prestacin tos y los efectos del ministrar la vacuna costo y salud tiene la
control de la malaria cin, en una unidad integracin d e acti
mediante una orga fija o mvil? vidades de diferen
nizacin con un ni tes programas de sa
co propsito vs. una lud/enfermedad?
organizacin poliva
lente?
Anlisis costobene Eleccin del lugar La deshidratacin Los profesionales Cul es la combina
ficio de la intervencin por diarrea debe de la APS deben li cin a p r o p i a d a d e
tratarse en un hos mitarse a las visitas los servicios de nivel
pital o en una uni domiciliarias o de primario, secunda
dad? ben atender en los rio y terciario?
puestos de salud?
Anlisis costoren Eleccin d e l m o Cules son las ven Se debe aplicar la Qu prioridad
dimiento m e n t o d e la inter tajas relativas del vacunacin a una debe ocupar la salud
vencin control vs. erradica enfermedad que ya dentro de las estra
cin d e la malaria? es objeto de trata tegias de desarrollo
miento curativo? general?
'las preguntas en las casillas indican los temas de investigacin de los estudios.
Mills 953
educacin; eleccin del grupo destinatario de la la poblacin se vio afectada, por lo que se lleg
intervencin, nios o adultos, por ejemplo; elec- a interrumpir la actividad ordinaria de la ciu-
cin de la tcnica utilizada en la intervencin, dad. D u r a n t e varias semanas fue imposible
profilaxis, pruebas diagnsticas, quimioterapia, conseguir mano de obra de cualquier tipo y
etc.; eleccin de la estrategia de prestacin pro- hasta los vendedores d e alimentos suspendie-
puesta para la tcnica, dispensario fijo o mvil, ron sus ventas" (2).
programa integrado (horizontal) o vertical; lu- En una resea de estudios acerca de los bene-
gar de la intervencin, en dispensario o a domi- ficios de la lucha contra la malaria, Prescott (3)
cilio; momento de la intervencin, prevencin seala que el primer estudio econmico realiza-
en el momento presente o tratamiento futuro do sobre los efectos de esa enfermedad data de
segn las necesidades. 19 16 y se refiere a 74 casos en una plantacin
Las preguntas que aparecen en las casillas de de Luisiana. El primer estudio econmico reali-
la Figura 1 ilustran la naturaleza de un estudio zado en un pas en desarrollo se efectu en la
dedicado a la investigacin de un tipo de inter- India en 1935, y luego, en los aos 1940, 1950 y
vencin en particular y de una determinada for- 1960, le siguieron otros estudios sobre la malaria
ma de intervencin. Por ejemplo, un anlisis de en los pases en desarrollo.
costo-efectividad para una enfermedad espec- En 1950 y 1960 se realizaron algunos estudios
fica realizado con el objeto de elegir la tcnica a sobre la filariasis, pero el aumento real del n-
aplicar debe tener en cuenta las diversas estrate- mero de estudios realizados sobre el efecto eco-
gias (molusquicida o quimioterapia, por ejem- nmico de las enfermedades tropicales se pro-
plo) o la combinacin de las mismas que se debe- dujo hacia fines de la dcada de 1960 y en la de
ra adoptar para combatir la esquistosomiasis. 1970. Disminuy en cierta medida el inters que
En cada caso, la pregunta indicada en la casilla despertaba la malaria, presumiblemente debido
ha sido abordada por uno o varios estudios; sin a que ya no era necesario justificar las campaas
embargo, ninguno de ellos trata el tema en la de erradicacin y control. En su lugar la esquis-
forma adecuada y no siempre arrojaron orien- tosomiasis pas a ocupar el centro de atencin
taciones claras en cuanto a la poltica a seguir. -el primer trabajo sobre dicha enfermedad se
realiz en Santa Luca y se llevaron a cabo algu-
nos estudios sobre e n f e r m e d a d e s parasitarias
Estudios referidos a una enfermedad como la tripanosomiasis africana, la enferme-
especfica dad de Chagas, la oncocercosis y la ascariasis,
Desde una perspectiva histrica, se p u e d e entre otras.
apreciar una tendencia bien definida tanto en la Los primeros estudios econmicos realizados
forma de estudio elegida como en los temas estu- sobre las enfermedades tropicales tenan por ob-
diados. En los pases en desarrollo, desde hace ya jetivo calcular, recurriendo en mayor o m e n o r
mucho tiempo existe una clara tendencia a estu- medida a datos empricos, los efectos econmi-
diar el efecto econmico que tienen las enferme- cos que provocaban. Para la medicin y evalua-
dades tropicales, lo que corresponde aqu a la cin de los beneficios se utiliz el enfoque tradi-
categora que incluye los estudios dedicados a cional de "capital humano", de acuerdo con el
una enfermedad especfica desde el punto de cual los beneficios representaban el aumento de
vista de la descripcin y el anlisis de resultados. produccin alcanzado en funcin de la reduc-
Un estudio epidemiolgico clsico sobre la mala- cin de la mortalidad, la discapacidad y la debili-
ria en Punjab, publicado en 1911, dice lo sidad provocadas por la enfermedad. Otras d e las
guiente acerca de los efectos econmicos de di- consecuencias que se mencionaban, y de las que
cha enfermedad: muy pocos estudios se ocupaban en detalle, eran
los efectos que el control de la enfermedad tena
"El otoo de 1908 en Punjab se caracteriz
sobre el crecimiento demogrfico, la explota-
por una grave situacin epidmica. Los efectos
cin agrcola de nuevos territorios y la reduccin
de dicha epidemia se hicieron pblicos en princi-
de los costos de la atencin mdica.
pio por la inesperada desorganizacin del servi-
cio de trenes debido a la "fiebre" que afectaba Ms recientemente, se comenz a pensar en
a los empleados del gran centro ferroviario de los costos de los programas de lucha contra la
Labore... En Amritsar, una ciudad de 160 000 enfermedad y algunos estudios como el d e Ro-
habitantes, se dice q u e casi la totalidad d e mero Ortiz (3), por ejemplo, arrojaron resulta-
dos estimativos de los beneficios netos. Por su casos y de tratamiento (10). Dadas las recomenda-
parte, Cohn (6) revis y corrigi la hiptesis d e ciones de que los programas de lucha contra la
una erradicacin instantnea d e la malaria que enfermedad, originariamente diseados como or-
ciertos estudios rudimentarios indicaban, al eva- ganizaciones verticales, sean integrados a los servi-
luar los mritos relativos de la erradicacin total cios generales de salud, se han realizado varios
en un perodo de tiempo definido en contrapo- estudios de costo-efectividad a fin de analizar los
sicin con el control de la enfermedad que debe- diferentes sistemas de prestacin de salud. Por
ra continuar indefinidamente. En dicha com- ejemplo, en este momento se est estudiando la
paracin resulta de fundamental importancia el relacin costo-efectividad (11) de distintos mto-
mtodo de ajuste porque permite tener en cuen- dos para organizar la lucha contra la malaria.
ta la preferencia temporal. Los estudios de evaluacin econmica de los
En la actualidad se observan dos nuevas ten- programas para enfermedades especficas en
dencias. En primer lugar, el haber tomado con- los pases en desarrollo se han consagrado casi
ciencia de la extrema debilidad de la base emp- en su totalidad a las enfermedades parasitarias,
rica sobre la cual se apoyaban los clculos del y solo ocasionalmente se refieren a otras enfer-
efecto de la enfermedad en la productividad ha medades como, por ejemplo, la tuberculosis
llevado a privilegiar los microestudios de escalas (12), la fiebre de dengue (13), y el droidismo
limitadas que comparan la productividad y/o la (14). Ultimamente, el inters se ha desplazado
capacidad de trabajo d e las personas infectadas hacia las enfermedades diarreicas y, ms espec-
con las no infectadas (o las infectadas en alto ficamente, al anlisis de costo-efectividad de las
grado con las menos infectadas). Esta tendencia posibles intervenciones como la rehidratacin
es particularmente evidente en los estudios acer- oral, por ejemplo, para reducir la morbilidad y la
ca d e la esquistosomiasis (1). En segundo lugar, mortalidad (15) causadas por la diarrea.
las dificultades que implicaba sacar conclusiones Tambin ha sido creciente el inters demos-
de esos estudios y el peligro de utilizar las modi- trado por los mtodos para la determinacin de
ficaciones d e la productividad como base para la prioridades en lo que respecta a la reduccin de
evaluacin de los beneficios llev a descartar el la amplia gama de enfermedades que afectan a
anlisis costo-beneficio en favor de los estudios las comunidades de los pases en desarrollo. Si
costo-efectividad. Estos se basan en algunas me- bien estos mtodos tienen en general un enfoque
diciones adecuadas de efectos (por ejemplo, can- mdico o epidemiolgico, tambin incorporan
tidad de casos evitados, cantidad de aos de vida elementos referidos a la relacin costo-efectivi-
ganados) y analizan los costos de distintos m- dad. Por ejemplo, en un controvertido estudio,
todos para lograr un efecto d e t e r m i n a d o , o Walsh y Warren (16) sostienen que la prioridad se
analizan la magnitud del efecto de un nivel debe establecer en funcin de la prevalncia, mor-
d e t e r m i n a d o d e gastos aplicado a diferentes bilidad, mortalidad y posibilidades de control de
intervenciones. la enfermedad, y luego elegir la forma de inter-
Los estudios de costo-efectividad se han apli- vencin mdica ms apropiada que indique el
cado a varias de las principales enfermedades anlisis de costo-efectividad. El equipo que tra-
parasitarias tropicales. Por ejemplo, las opciones baj en el proyecto para una evaluacin de la
para combatir la esquistosomiasis analizadas p o r salud en Ghana (17) desarroll un mtodo para
Rosenfield et al. (7) tienen en cuenta el efecto evaluar cuantitativamente la importancia relati-
que producen tanto las modificaciones de dise- va de las diferentes enfermedades para la salud
o d e ingeniera (es decir, la intervencin en u n de una poblacin. La medida de esa importancia
rea que no pertenece a salud) como los molus- est dada por la cantidad de das de vida sana
quicidas y la quimioterapia sobre la prevalncia perdidos a partir del nacimiento por falta de sa-
d e la esquistosomiasis. Otra intervencin q u e lud, discapacidad, o muerte provocada por una
tambin se ha evaluado (8) como posible para el enfermedad. De este modo se puede establecer un
control de la esquistosomiasis y que no pertenece orden de clasificacin de enfermedades segn la
al rea de salud es la que se refiere a mejorar el cantidad de das de vida sana perdidos. El prxi-
abastecimiento de agua. Recientemente, se ha ana- mo paso que recomienda el equipo es calcular el
lizado la alternativa del uso de drogas aplicadas a nmero de das de vida sana ganados como conse-
la quimioterapia masiva como modo de combatir cuencia del mejor nivel de salud logrado a travs
la esquistosomiasis (9) y el mtodo de deteccin de de distintos programas, y relacionarlos con los eos-
Mills 955
tos de esos programas. Recientemente se ha publi- las diversas soluciones posibles. Los estudios que
cado un artculo (18) donde, si bien no se hace consideran la relacin costo-efectividad p a r a
mencin de las posibilidades de ese mtodo para una nica intervencin estn implcitamente
el anlisis de costos, se examina la aplicacin del comparando esa intervencin con la alternativa
mismo para las enfermedades transmitidas por el de "no hacer nada", cuyas consecuencias son ra-
suelo y por vectores. ramente explicadas. Por lo general, no se discu-
Considerando esta breve resea de los temas ten intervenciones alternativas. No obstante, es
y las formas de los estudios referidos a una en- necesario reconocer que un anlisis completo de
fermedad especfica, se podra inferir errnea- costo-efectividad presenta serias dificultades.
mente que existe abundante literatura til sobre Por ejemplo, a menos que un proyecto de lucha
el tema. Pero, si bien se pueden mencionar nu- contra una enfermedad incluya mtodos alter-
merosos estudios, pocos son los que responden a nativos de lucha, o, por casualidad, se utilicen
todas las exigencias de una evaluacin econmi- distintos mtodos para diferentes localidades de
ca. Muchos de ellos se limitan a estudiar las con- un pas, el anlisis solo podr estimarei costo por
secuencias sin tener en cuenta los costos corres- caso evitado con el mtodo utilizado y comparar-
pondientes. C u a n d o se trata d e evaluar los lo con la opcin de "no hacer nada" en el trata-
beneficios, estos se definen en funcin del au- miento de los casos que asisten a los servicios de
mento del producto nacional no obstante las po- salud. La evaluacin de las medidas alternativas
cas pruebas empricas que existen acerca del de lucha deber entonces realizarse mediante la
efecto que tienen las enfermedades sobre la pro- comparacin con la relacin costo-efectividad de
duccin. En un examen de las evidencias que otros proyectos y otros pases lo cual, si bien
prueban la relacin existente entre salud (reduc- puede resultar peligroso de acuerdo con lo trata-
cin de la enfermedad, por lo general) y desa- do en el segundo artculo de este n m e r o , 3 per-
rrollo econmico, Barlow (19) llega a dos con- mite medir de manera aproximada la magnitud
clusiones. La p r i m e r a es q u e los e s t u d i o s de las diversas alternativas y darles un orden de
empricos no son en su totalidad muy confiables: preferencia.
"Las opiniones subjetivas y no verificadas
abundan... Cuando se intenta aplicar mtodos
ms cientficos, el nmero de casos observados Estudios referidos a programas de salud
resulta con frecuencia insuficiente. A menudo especficos
se indica que existe una correlacin entre dos
Los principales programas de salud que han
variables sin analizar detenidamente cul pudo
sido objeto de estudios de evaluacin econmica
haber sido el origen de la causa. Se afirma que
se refieren a la atencin primaria de salud, la
existe una correlacin entre dos variables sin dar
cuenta de todos los otros factores que podran atencin hospitalaria, la vacunacin, la planifica-
afectar significativamente una u otra variable. cin familiar, la nutricin y la salud ambiental
La representacin de las variables se efecta me- (agua y saneamiento). La distincin de los estu-
diante sustitutos que apenas resultan aproxima- dios entre los referidos a una enfermedad espe-
dos. Las variables explicativas estn tan relacio- cfica o a un programa especfico no siempre es
nadas unas con otras que resulta imposible totalmente clara. Por ejemplo, un estudio referi-
separar los efectos". do a la vacunacin que tiene por objeto la reduc-
cin de la incidencia de una enfermedad en par-
La segunda conclusin es que resulta difcil
ticular, como podra ser la poliomielitis, podra
efectuar generalizaciones a partir de las conclu-
clasificarse ya sea dentro de un programa de
siones empricas de los diversos estudios. Los
salud especfico o de los que se refieren a una
factores que pueden intervenir en la asociacin
enfermedad especfica. En general la distincin
entre infeccin y productividad son tantos y va-
est dada por el foco de inters. Un estudio refe-
riados que una observacin vlida para un lugar
rido especficamente a la poliomielitis y que ten-
puede no serlo para otro.
ga como objetivo la reduccin de la mortalidad,
Numerosos estudios referidos a enfermeda-
la morbilidad y la discapacidad provocadas por
des especficas y que intentan hacer un anlisis
de costo-efectividad no tienen suficientemente
en cuenta uno de los elementos fundamentales 3
Vase Economic evaluation of health programmes. World
del anlisis costo-efectividad: la comparacin de Health Statistics Quarterly 38:368, 1985.
esa enfermedad debe examinar las diversas ma- por persona. En este sentido, Gwatkin etal. (21)
neras de combatir la poliomielitis, entre las cua- han realizado un importante aporte en lo que
les la vacunacin es solo una. Un estudio referi- respecta a la evaluacin de los resultados de 10
do a un programa de salud para combatir la proyectos de atencin primaria. Sobre la base de
poliomielitis puede tener como objetivo la vacu- lo que consideraban datos insuficientes de cos-
nacin antipoliomieltica y analizar, por ejemplo, tos, ellos plantearon que se poda reducir signifi-
la alternativa de estrategia de prestacin. cativamente la mortalidad infantil a un costo
Es necesario distinguir entre la atencin pri- menor al 2% del producto bruto interno anual
maria de salud como concepto a partir del cual per cpita. Esto llev a un debate sobre los costos
se desarrolla la totalidad del sistema d e salud y por persona de la prestacin de atencin prima-
el conjunto d e actividades que componen la ria d e salud (22) y contribuy a que se informara
atencin primaria de salud. Dentro del presente sobre los costos por persona de una serie de pro-
contexto, la atencin primaria de salud debe en- yectos de atencin primaria (vanse por ejemplo
tenderse en el segundo sentido. Adems, y con- 23 y 24). Ms recientemente, Grosse y Plessas
siderando que la definicin de atencin prima- (23) han efectuado un anlisis de una serie de
ria de salud vara de un estudio a otro, aqu se h a sistemas de atencin primaria de salud desde el
agrupado a todos los estudios que se ocupan d e punto de vista de costos y coberturas (vase ms
la atencin de salud fuera del hospital bajo la adelante).
denominacin general d e programa de atencin La importancia de estos estudios radica en el
primaria de salud, a pesar de que algunos d e hecho de que introducen conceptos de anlisis
esos estudios se ocupan ms del nivel de los cen- de costos (lamentablemente ignorados hasta en-
tros de salud que del nivel de la atencin de salud tonces) que indican "la posibilidad material de
prestada al agrupamiento urbano. llevarlos a cabo" - es decir, si un pas tiene posi-
La evaluacin econmica de los programas d e bilidades de asumir los costos de la infraestruc-
salud en los pases en desarrollo es relativamente tura d e salud p r o p u e s t a . No obstante, estos
reciente. Si bien el balance de los estudios pare- estudios en general son nicamente una "descrip-
cera indicar que en su mayor parte estn dedi- cin de costos" y rara vez efectan una compa-
cados a la planificacin familiar, se observa aho- racin de los distintos modelos de prestacin de
ra u n creciente n m e r o d e estudios q u e se atencin primaria de salud o relacionan de ma-
ocupan d e los programas de vacunacin y la nera directa los costos con la efectividad de las
atencin primaria de salud. Contrariamente a lo medidas.
que ocurre en los pases desarrollados, la litera- La evaluacin costo-efectividad de la atencin
tura existente sobre atencin hospitalaria es es- primaria de salud ha demostrado, no obstante,
casa. En lo que se refiere a los programas d e ser dificultosa en extremo dada la pluralidad de
nutricin y salud ambiental, la literatura se ex- objetivos y el complejo conjunto de servicios que
tiende a otras reas en las cuales el objetivo prin- la atencin primaria de salud presta. Sus efectos
cipal de los programas ya no es la salud del indi- no se pueden reducir por lo tanto a una nica
viduo sino, por ejemplo, la provisin de agua medida y el anlisis de costo-efectividad no re-
potable y alcantarillado. sulta fcilmente comparable con el de otros pro-
gramas o intervenciones. Los estudios que inten-
Atencin primaria de salud taron realizar una comparacin de este tipo (por
ejemplo, el estudio de Popkin (26) sobre costo-
La literatura sobre la evaluacin econmica efectividad de los planes para suplir la carencia
de la atencin primaria de salud data, en su made vitamina A a travs de la atencin primaria de
yora, de los ltimos cinco aos, aunque existen salud, la administracin masiva de una dosis
contadas excepciones (por ejemplo, un estudio de vitamina A, o el refuerzo de alimentos) ig-
sobre costo-efectividad de los servicios de salud n o r a r o n los otros efectos que tiene la atencin
mviles (20)). A diferencia de los estudios referi- primaria de salud aparte del investigado. El
dos a una enfermedad especfica, esta literatura proyecto de Narangwal (que se examina ms
inicialmente se limit al anlisis del costo de los adelante) es u n o de los pocos ejemplos de an-
servicios, expresado este en nmero d e personas lisis riguroso de costo-efectividad que ha podi-
que componen la poblacin cubierta por esos do evaluar los servicios de salud maternoin-
servicios o como porcentaje del ingreso nacional fantil bsicos. Debido a su complejidad y costo,
A/$ 957
es poco probable que se efecte un estudio de costos constituyen u n a base muy i m p o r t a n t e

similares caractersticas en el futuro cercano. para los estudios de costo-efectividad (33, 34).
El examen del proyecto d e Narangwal y otros Algunos estudios han ido ms all de la des-
dos proyectos similares (Danfa y Lampang) lle- cripcin de costos. Dos estudios realizados en
garon a la conclusin d e que la recoleccin de Cali (Colombia), que analizaron la minimizacin
las pruebas necesarias del efecto que dichos de costos en funcin del lugar donde se presta la
proyectos tuvieron sobre la salud result muy atencin (35, 36), sealan que para determina-
costosa, llev mucho tiempo y se vio dificulta- dos grupos de pacientes la atencin en el domici-
da por la necesidad d e controlar otras influen- lio particular durante el perodo posoperatorio
cias (27) que no eran resultado del proyecto. de ciertas cirugas resulta no solo accesible sino
Todos los proyectos demostraron que las medi- tambin ms econmica. Uno de esos estudios
das de los servicios utilizados podan usarse tambin evalu el ahorro que implicaba el com-
como sustitutos d e las medidas de los efectos ponente hospitalario (36) dentro de la atencin
sobre la salud. de salud. Otro proyecto actualmente en curso
est dedicado a evaluar la relacin costo-efectivi-
Para la literatura dedicada a la atencin pri-
dad de varias pruebas diagnsticas como, p o r
maria de salud, un desglose de los diferentes
ejemplo, el examen para el antgeno d e superfi-
elementos que la componen de modo de poder
cie de hepatitis E(37)y las pruebas para el diag-
evaluarlos por separado es no solo til sino nece-
nstico de la meningitis tuberculosa (38) (exami-
sario. El antiguo estudio de Walker y Gish (20) es
nada ms adelante) que se llevaron a cabo en
un claro ejemplo de cmo seleccionar un tema
pases en desarrollo.
de estudi que resulte manejable: en este caso, la
comparacin de los costos y efectos de los servi- Es evidente que los estudios de disminucin
cios prestados por clnicas fijas y mviles que de costos y los estudios de costo-efectividad solo
utilizan transporte areo y terrestre. En un estu- pueden aplicarse a un limitado g r u p o de enfer-
dio realizado recientemente, Wang'ombe (28) se mos en el caso de atencin domiciliaria, y a u n
ocupa esencialmente del ahorro de tiempo y di- limitado nmero de hospitales en el caso de nue-
nero que resulta de la descentralizacin de los vas pruebas diagnsticas. No obstante, y d a d o
servicios de los centros de salud y su correspon- que no siempre se puede evitar la transferencia
diente reemplazo por puestos de salud ubicados de cierta tecnologa compleja de los pases indus-
en distintas partes del pueblo. Otra cuestin que trializados a los pases en desarrollo, es necesario
se est investigando es si los servicios perifricos sealar la relevancia de las tcnicas d e evaluacin
de atencin primaria de salud deben disearse econmica para la eleccin de alternativas tales
en funcin de un grupo determinado de clientes como lugar del tratamiento y tipo de interven-
o de un problema determinado de salud (29). cin en un hospital. Por otro lado, esos estudios
Por ltimo, tambin se han utilizado las tcnicas tambin sirven para indicar cundo el costo de
de evaluacin econmica para elegir los medica- oportunidad del desarrollo de la atencin hospi-
mentos y el sistema de provisin a aplicar dentro talaria resulta elevado en trminos de las posibi-
de la atencin primaria de salud (30, 31). lidades que se pierden de mejorar la salud a
travs de la atencin primaria. Adems, es nece-
sario tener en cuenta que, si bien la experiencia
Atencin hospitalaria de los pases desarrollados indica que los cam-
bios de tecnologa producen un aumento d e cos-
Los estudios sobre atencin hospitalaria son
tos (39) no se puede negar que los adelantos
muy poco frecuentes a pesar de la alta propor-
tecnolgicos tambin permiten reducir costos en
cin del gasto nacional destinado a salud que
lo que respecta a atencin hospitalaria como re-
insumen los hospitales. Sin d u d a esto refleja en sultado, por ejemplo, d e mejores tcnicas d e
parte la falta de inters de los donantes por el diagnstico o de una recuperacin ms rpida.
sector hospitalario; lo que s interesa es lograr La evaluacin econmica tambin significa u n a
una mayor eficiencia. Un punto de partida para ayuda cuando se trata de decidir si resulta venta-
la investigacin en este sentido es la descripcin joso promover el desarrollo tecnolgico e n ma-
de costos, lo cual no es fcil dados los pocos datos teria de atencin de salud. Los estudios realiza-
que los sistemas de contabilizacin pblicos pro- dos en los pases industrializados pueden, p o r lo
veen (32). Algunos estudios que se han dedicado general, servir de gua para los pases en desa-
particularmente a calcular valores unitarios de
rrollo pero, d a d a la variacin en la estructura d e la eleccin de la vacuna (por ejemplo, cunto

los precios d e los insumos y la escasez de divisas cuesta agregar una vacuna a un programa ya
extranjeras, las conclusiones no resultan fcil- existente? (45)); y a la eleccin de la estrategia de
mente transferibles. prestacin (por ejemplo, como se analiza ms
adelante, centro fijo o campaa masiva? (46)).
Vacunacin
Planificacin familiar
Si bien la evaluacin econmica de los pro-
gramas de vacunacin ha sido objeto de n u m e - A juzgar por el volumen de la literatura exis-
rosos anlisis (el de Crese (40), por ejemplo), n o tente sobre el tema, parecera que los economis-
nos extenderemos mucho sobre el tema aqu. La tas les han dedicado mucha ms atencin a los
vacunacin se presta mucho ms que cualquier programas de planificacin familiar que a los
otro programa de salud a la evaluacin de efecti- otros programas de salud. El reciente libro de
vidad d a d o que la comprensin de la relacin Sirageldin et al. (47) constituye un importante
entre insumo (vacunacin) y efecto (prevencin punto de partida para el estudio de la literatura
de la enfermedad) no presenta dificultades. Por sobre el tema. Los autores presentan aqu el ma-
otro lado, la idea de comparar alternativas, aun- terial con el que se trabaj en u n taller organiza-
que solo sea el costo por nio completamente do con el fin de examinar el nivel de desarrollo
inmunizado en diferentes centros d e salud, ya alcanzado por las tcnicas del anlisis de costo-
ha sido totalmente aceptada gracias a las publica- beneficio y costo-efectividad aplicados a los pro-
ciones del Programa Ampliado de Inmunizacin gramas demogrficos.
(PAI) de la Organizacin Mundial de la Salud, d e Del mismo modo que con la literatura referi-
manera que los estudios que se dedican sola- da a una enfermedad especfica, la tendencia
mente a la descripcin de costos son menos fre- que, en un principio, favoreci el anlisis d e cos-
cuentes que en otros programas de salud. to-beneficio para los programas de planificacin
Los estudios de costo-beneficio que se h a n familiar, se ha modificado en favor del anlisis
realizado sobre vacunacin evalan los benefi- de costo-efectividad. Satia (48) seala que en los
cios de la manera clsica, es decir, en trminos d e aos sesenta se consideraba que para que una
las modificaciones que determinan en la p r o - poltica de planificacin familiar resultara efec-
duccin nacional. No obstante, la mayor parte d e tiva, era necesario realizar el anlisis costo-bene-
los estudios privilegian el anlisis de costos (com- ficio. Ms adelante, por varias razones, se cam-
paracin de costos entre distintos centros de sa- bi de opinin. En primer lugar, las limitaciones
lud o diversas estrategias de prestacin por nio tericas del anlisis de costo-beneficio, cada vez
completamente inmunizado, por ejemplo) y los ms obvias, llevaron, por un lado, a elaborar
anlisis de costo-efectividad (evaluacin de costo modelos econmico-demogrficos ms sofisti-
por caso evitado, aos de vida ganados y muer- cados para la planificacin del desarrollo nacio-
tes evitadas como resultado de diversas estrate- nal, que incorporaban la interaccin entre po-
gias de vacunacin). El Programa Ampliado d e blacin y desarrollo y, por otro lado, al anlisis
Inmunizacin de la OMS recomienda funda- costo-efectividad que daba por sentada la ne-
mentalmente la evaluacin econmica como me- cesidad de reducir la fecundidad. En segundo
dio para evaluar la eficacia de las prestaciones d e lugar, en tanto el anlisis de costo-beneficio
vacunacin existentes y elegir las estrategias ade- contribua a justificar y a e m p r e n d e r progra-
cuadas para lograr una mayor cobertura. Nu- mas de planificacin familiar, u n a vez q u e se
merosos estudios han tenido en cuenta estas h u b o aceptado la necesidad d e reducir el creci-
cuestiones, entre otros, los realizados para Tai- miento d e m o g r f i c o , fue preciso e n c o n t r a r
landia, Gambia y Costa de Marfil (41-43). otra forma de seleccionar los medios para re-
Otras opciones que han sido objeto de estu- ducir la fecundidad.
dio de varios trabajos son las que se refieren a la Un examen de la literatura sobre costo-efecti-
eleccin del grupo destinatario (por ejemplo, a vidad de la planificacin familiar (49) menciona
quines deben estar dirigidos los nuevos progra- 73 estudios que incluan dicha relacin nme-
mas de vacunacin, solamente a los recin naci- ro que resulta elevado en comparacin con otros
dos o se debe incluir tambin a los nios de ma- programas de salud. La gran mayora d e esos
yor edad que han quedado sin vacunar? (44)); a estudios se refieren a programas llevados a cabo
Mills 959
en Asia, una cantidad bastante menor se ocupa resultados de los estudios para una enfermedad
de programas para Amrica Latina, y unos po- especfica, por ejemplo, las consecuencias d e la
cos se dedican a Africa y el Cercano Oriente. La malnutricin sobre la productividad. La anemia
relacin costo-efectividad utilizada incluye el ha sido objeto de particular inters dado que
costo por aceptante, por aceptante nuevo, por varios estudios han sealado que su reduccin
ao de proteccin de la pareja y por nacimiento podra producir beneficios netamente favora-
evitado. bles. En una resea de trabajos sobre el tema,
Los estudios de costo-efectividad tratan una Levin (55) concluye que un aumento del 10% en
amplia gama de alternativas. Por ejemplo, una el nivel de hemoglobina est claramente asocia-
cuestin bastante importante en la actualidad do con un aumento del 10 al 20% en la produc-
para reducir costos es la eleccin entre el sector cin de trabajo. Otros estudios d e evaluacin
pblico y el privado para la distribucin de anti- econmica hacen especulaciones acerca d e los
conceptivos, o sea, se debe proveer anticoncep- efectos adversos de la malnutricin en tanto se la
tivos en forma gratuita a travs de programas asocia con un retardo en el desarrollo mental y la
gubernamentales o puede la distribucin a tra- prdida de la capacidad de aprendizaje en los
vs de puestos de venta en el sector privado o su nios (56).
comercializacin como producto subvencionado Otra parte de la literatura analiza las interven-
ser una alternativa d e costo-efectividad para re- ciones para prevenir o tratar la malnutricin in-
ducir los gastos de gobierno? Otra cuestin tra- fantil dentro del sector de salud como, por ejem-
tada es la eleccin del grupo destinatario por plo, los programas de educacin alimentaria o a
ejemplo, mujeres de distintas edades, o pobla- travs de u n a alimentacin s u p l e m e n t a -
ciones urbanas o rurales. Un estudio, poco co- ria. Un estudio dedicado a los p r o g r a m a s de
mn por cierto, que trata tanto la eleccin del alimentacin suplementaria (57) llega a con-
grupo objetivo como el de la intervencin, com- clusiones que reflejan las sealadas para los pro-
para el costo de un nacimiento evitado gracias a gramas globales de servicios d e salud: pocos
un programa de planificacin familiar con el proyectos analizan costos (solamente 11 d e los
costo de un nacimiento evitado indirectamente 200 informes de evaluacin proporcionan datos
por la prevencin de una muerte infantil (50). de costos).-Un estudio, muy sofisticado, que ana-
Estudios ms convencionales dedicados a la elec- liza la alimentacin suplementaria utiliza la me-
cin del tipo de intervencin plantean, por ejem- todologa del Banco Mundial para llevar a cabo
plo, una eleccin de mtodo: anticonceptivo oral un anlisis de costo-beneficio basado en los pre-
o esterilizacin (51). La eleccin de la estrategia cios sociales y los econmicos (58). Los benefi-
de prestacin, frecuente objeto de evaluacin, cios son el resultado de la disminucin de la des-
puede plantear, por ejemplo, la eleccin entre nutricin y de la mortalidad, lo cual r e d u n d a en
un agente monovalente o la combinacin de dis- una mayor cantidad de aos de vida tiles y au-
tribucin y venta subsidiada de anticonceptivos y menta la productividad. A continuacin, se cal-
la distribucin y venta de medicamentos esencia- cula el efecto que el crecimiento demogrfico
les (52). Por ltimo, otra cuestin que se trata a producido como consecuencia del proyecto, vis-
menudo es la eleccin del lugar de intervencin to como costo social, tiene sobre la conclusin
por ejemplo la prestacin de servicios en insta- anterior.
laciones de salud o en los domicilios particulares
Otra parte de la literatura evala las interven-
o locales comunitarios (53). La amplitud de elec-
ciones en sectores distintos de los de salud. Las
ciones que los programas de planificacin fami-
intervenciones estudiadas varan desde las muy
liar tienen en cuenta es una clara prueba de que
especficas dirigidas a d e t e r m i n a d a s deficien-
la tecnologa no siempre impone un modelo ni-
cias nutricionales hasta las ms amplias dirigidas
co de prestacin de servicios.
a lograr un mejor nivel general d e nutricin. A
modo de ejemplo, uno de los medios planteados
como modo de prevenir la enfermedad desde el
Nutricin
punto de vista del costo-efectividad es el enri-
La evaluacin econmica de los programas d e quecimiento nutritivo de la alimentacin q u e se
nutricin comprende una variedad de estudios logra agregando, en pequea medida, nutrien-
(54). Parte de la literatura trata aquellos temas tes a la alimentacin bsica. Para prevenir la de-
estrechamente vinculados con la descripcin de ficiencia de vitamina A (que causa ceguera) en
las Filipinas (26) se ha evaluado, j u n t o con otras Atribuirles un valor monetario a estos efectos
alternativas, el enriquecimiento con vitamina A resulta extremadamente difcil. Se ha tratado de
del glutamato de monosodio. evaluar los beneficios, aparte de la comodidad,
Las intervenciones en otros sectores aparte que produce el hecho de tener una fuente de
del d e la salud como medio d e mejorar el esta- provisin de agua ms cercana, traduciendo el
do d e nutricin general lleva a otras formas d e ahorro de tiempo como un aumento de salario y
anlisis econmico. El funcionamiento de la de productividad (63), o calculando la menor
oferta y la d e m a n d a con respecto a ciertos ali- cantidad de caloras requeridas en funcin del
mentos importantes p u e d e servir para indicar menor esfuerzo realizado para conseguir agua,
cul sera la respuesta de oferta y d e m a n d a y luego traduciendo ese resultado a comida y de
frente a, por ejemplo, u n a poltica d e subsidio, all a su equivalente en dinero (64). Tambin se
de comercializacin o d e crdito a los p r o d u c - han explorado diversos mtodos, incluido el de
tores (54). Si el objetivo es a u m e n t a r el m o n t o capital h u m a n o , p a r a evaluar los beneficios
d e alimentos que una poblacin objetivo com- de salud (64). Carruthers y Browne (61) han
pra, se p u e d e n evaluar los costos y efectos d e llegado a la conclusin de que no existe un mto-
los subsidios a los precios d e los alimentos e n do que resulte satisfactorio para evaluar los be-
general, las transferencias d e ganancias y los neficios de la provisin de agua en el sector ur-
subsidios selectivos (vales o estampillas d e co- bano o en el rural: intentar una evaluacin de
mida, por ejemplo) (59). Otra rea que es obje- este tipo significara plantear hiptesis si no he-
to de considerable inters es el efecto que la roicas, absurdas, que conduciran a u n resultado
asistencia alimentaria tiene sobre la p r o d u c - sin ningn sentido.
cin y los precios internos (60). Medir las consecuencias para la salud sin in-
tentar darles un valor es muy difcil. Blum y
Agua y saneamiento Feachem (65) analizan algunos de los problemas
metodolgicos en relacin con las enfermedades
El ltimo programa d e salud que se examina
diarreicas y otros estudios (64 y 66) han explora-
aqu es el que se refiere a la provisin de agua y
do la posibilidad de usar algunas variables inter-
saneamiento. Igual que en el caso de la nutri-
medias como, por ejemplo, la calidad del agua,
cin, este constituye un sector en s mismo q u e
cantidad, accesibilidad y confiabilidad, como
solo se superpone en parte con el sector de la
medidas sustituas de las consecuencias para la
salud. La literatura referida a la evaluacin eco-
salud. Pero, sin datos sobre el uso del agua di-
nmica muestra una tendencia comn a la d e
chos sustitutos pueden llevar a error.
otros programas: un gran inters inicial por el
Dados esos problemas, el enfoque de minimi-
anlisis de costo-beneficio y, a continuacin, la
zacin de costos resulta una gua til para la
desilusin al ver las dificultades que aparecen
toma de decisiones. Por ejemplo, Feachem et al.
cuando se trata de establecer una relacin entre
(66) y White et al. (64) demuestran cmo pueden
una mejor calidad y cantidad de agua y sus con-
variar los costos promedio en funcin de deter-
secuencias sobre la salud, o cuando se deben
minados factores, por ejemplo, el tamao de la
evaluar los beneficios que resultan de un abaste-
poblacin a la que se sirve, el tipo de fuente y
cimiento mejor de agua.
mtodos de almacenamiento, el tratamiento, la
Se ha podido identificar una serie de posibles
transmisin y la distribucin. Numerosos estu-
beneficios que se lograran con mejores instalacio-
dios (67) han demostrado la importancia d e las
nes para la provisin de agua, a saber: aumento e n
economas de escala en los proyectos de agua.
los ingresos, mayor produccin o mayor diversi-
Los costos al consumidor tambin pueden ser un
ficacin de la agricultura de subsistencia, au-
importante tema a considerar: por ejemplo,
mento de empleo y mayor tiempo libre (60). N o
un estudio realizado en Lima demostr que la
obstante, casi todo el inters se ha concentrado
introduccin de un sistema de caeras poda
en los beneficios de salud, particularmente, la
reducir significativamente el monto de las factu-
reduccin de enfermedades diarreicas, shigello-
ras domiciliarias por la provisin de agua (68).
sis, clera, tracoma, esquistosomiasis y malnutri-
cin. 4 Un estudio realizado por Porter y Walsh (69)
resulta de gran utilidad para demostrar cmo se
4
Para mayor informacin al respecto, consltese el recien- p u e d e n aplicar metodologas ms complejas
te trabajo de Mcjunken (62). (por ejemplo, el uso de precios ficticios y reales)
Mills 961
de costo-beneficio para una evaluacin econ- aspecto, resulta de particular relevancia la con-
mica y cmo esas tcnicas de evaluacin pueden clusin tentativa de que el costo por muerte evi-
ayudar a la hora de tomar decisiones respecto a tada es generalmente mucho menor cuando es el
qu ciudades seleccionar para una inversin en resultado de prestaciones dirigidas especfica-
el sistema de agua dado un presupuesto fijo. mente a mejorar el nivel de salud en forma gene-
Para darles un orden de preferencia a los posi- ral o parcial (servicios de prestacin de salud,
bles proyectos, se pueden utilizar diversos crite- provisin de agua, saneamiento, educacin), que
rios, ya sea aquellos que consideran la inversin cuando resultan como consecuencia de objetivos
de capital requerido como los que tienen en menos definidos (mayor consumo de caloras o
cuenta los costos recurrentes, la "necesidad" de aumento del producto bruto interno per cpita).
una mejor provisin de agua, la disposicin a Como estudios de microeconomia se p u e d e n
pagar del consumidor, el nivel socioeconmico citar los de Barnum (71) y los de Grosse (72).
de los beneficiarios y la capacidad de la comuni- Barnum, por ejemplo, se plantea como objetivo
dad para mantener el sistema. lograr una mayor supervivencia infantil, para lo
cual considera 32 intervenciones posibles, d e
manera separada y en combinacin. Se utiliza u n
Estudios que evalan el nivel general de
modelo realizado por c o m p u t a d o r a a fin d e
salud y la reduccin de las enfermedades determinar la combinacin y el nivel de varias
Ultimamente se ha mostrado un creciente in- intervenciones que minimizan la mortalidad
ters por las tcnicas de evaluacin econmica d e n t r o d e ciertos lmites establecidos p o r la
como forma de determinar qu tipo de inter- disponibilidad de recursos. En u n nivel d e re-
cursos bajos, las intervenciones incluyen p r o -
vencin resulta ms conveniente en funcin de
mocin de la salud, agua y saneamiento, clni-
los costos, sin tener en cuenta la enfermedad a la
cas para el desarrollo infantil, tratamiento de
que estn dirigidas ni el tipo de programa de
pacientes ambulatorios en el caso d e neonatos e
salud que proponen. Los estudios al respecto
inmunizacin prenatal contra el ttanos.
son de dos tipos principales. El primero tiene un
enfoque macroeconmico y se basa en datos de Dichos estudios estn lejos de proporcionar
una serie de pases para investigar la relacin orientaciones prcticas. Uno de los problemas
existente entre el nivel de salud y una variedad fundamentales a resolver es cmo se determina
de factores que hipotticamente pueden afectar la relacin que existe entre los insumos d e los
la salud. El segundo se refiere a los microestu- servicios de salud y los efectos que producen
dios que evalan el resultado de intervenciones sobre la salud el estudio de Barnum, por ejem-
especficas dirigidas a un objetivo en particular plo, se apoya en opiniones d e profesionales.
como puede ser, por ejemplo, la reduccin de la Por otro lado, si se reducen los efectos a u n a
mortalidad infantil. sola dimensin (mortalidad infantil, por ejem-
plo) se desatienden las otras dimensiones. Este
Este tipo de literatura est todava poco desa-
es u n problema comn a todas las reas d e
rrollada por lo cual nos refererimos aqu nica-
evaluacin econmica, pero en esta rea d o n d e
mente a un estudio de cada tipo. Cumper (70)
las intervenciones estn dirigidas a diversos ti-
hace un anlisis de las causas determinantes del
pos de enfermedades y problemas d e salud re-
nivel de salud en los pases en desarrollo y elabo-
sulta mucho ms grave. Una de las m a n e r a s d e
ra un modelo propio. Se hacen hiptesis sobre
resolver este problema es d e t e r m i n a r tan solo
las conexiones entre el nivel general de salud y
las distintas medidas del efecto (por ejemplo,
varios factores ingreso nacional per cpita, in-
modificaciones en la morbilidad y la mortali-
sumes de las prestaciones de salud, factores bio- dad en diferentes grupos de edad, i n c r e m e n t o
lgicos (fecundidad, por ejemplo), factores am- de la expectativa de vida), y no intentar combi-
bientales (clima, densidad demogrfica, por narlas (72, 73).
ejemplo), insumos de otros servicios sociales
aparte de los de salud (provisin de agua, sanea-
miento, maestros, por ejemplo), variables polti- Resumen
cas y la estructura econmica del sector salud
(formas de financiamiento, pago por servicio, Con esta resea se ha tratado de cubrir las
remuneracin). Para el anlisis se utilizan datos principales reas que han sido objeto de anlisis
de 163 pases y tcnicas de regresin. En este de evaluacin econmica y. las formas q u e esas
evaluaciones tomaron. El espacio disponible n o cubren diferentes pases en distintos mo-

nos ha permitido examinar en detalle otros te- mentos de desarrollo;
mas como, p o r ejemplo, la educacin y capacita- son relevantes para la formulacin d e una
cin del personal de salud y ciertos elementos d e poltica de salud;
los sistemas d e apoyo a los servicios de salud, p o r muestran el tipo de estudios que pueden
ejemplo el transporte y la provisin d e suminis- ser reproducidos en otros pases.
tros (medicamentos, en particular). Estas omi-
siones reflejan en parte las lagunas en la litera- La Figura 2 muestra los estudios selecciona-
tura. S existe una i m p o r t a n t e c a n t i d a d d e dos, clasificados de acuerdo con su objetivo y su
estudios dedicados a la industria farmacutica forma.
y varias investigaciones han hecho un clculo d e
lo que se podra ahorrar con recetas ms econ-
micas (1). Pocos de ellos estn vinculados a las Valor de la atencin primaria de salud
alternativas especficas que u n pas debe enfren- (Grosse y Plessas (25))
tar con respecto a la produccin local de ciertos
medicamentos. Dada la importancia que en la Dos aspectos de la atencin primaria de salud
actualidad se otorga al suministro de medica- han sido objeto de considerable debate: prime-
mentos esenciales, es muy probable que d e n t r o ro, en qu medida es posible extrapolar las me-
de poco se publiquen nuevos estudios econmi- diciones de los costos y efectos de los proyectos
cos referidos a esta rea. de demostracin a los programas de gran escala?
El anlisis de la literatura mencionada indica y, segundo: qu actividades deben ofrecerse
que en el pasado los economistas estaban ms dentro de la atencin primaria y en qu medida
interesados en evaluar las nuevas polticas y es- se dispone de los medios necesarios para afron-
trategias propuestas (lucha contra la esquistoso- tar los gastos de una atencin primaria "inte-
miasis, nuevas medidas para reducir la mortali- gral"? El artculo de Grosse y Plessas (25) hace
dad infantil) que en evaluar la eficiencia de las un resumen de u n extenso informe que fuera
prestaciones d e rutina d e los sistemas de salud. presentado a la Agencia para el Desarrollo In-
Considerando las presentes penurias econmi- ternacional (AID) de los Estados Unidos, y exa-
cas por las que atraviesan muchos de los pases mina el costo y la cobertura de tres proyectos en
en desarrollo y la falta d e recursos adicionales e n gran escala y de cuatro proyectos de demostra-
el sector de la salud, es necesario que se dedique cin. La cuestin principal que se plantea es si los
un mayor esfuerzo a tareas quiz ms prcticas programas en gran escala para la atencin pri-
como, por ejemplo, lograr una mejor utilizacin maria de salud son menos costosos que los pro-
de los recursos existentes (vase Kaewsonthi y yectos de demostracin. El artculo tiene algunos
Harding (74)). otros objetivos que son ms implcitos que expl-
citos. Uno de ellos parecera ser ejercer cierta
influencia sobre los donantes y la poltica nacio-
ANLISIS DE ESTUDIOS ESPECFICOS nal de salud en favor de un mayor desarrollo de
la atencin primaria, lo cual refleja el punto de-
En esta seccin se examinan seis estudios en vista de los organismos nacionales e internacio-
particular, con objeto de analizar la metodologa nales ms que el de los consumidores. Otro obje-
que utilizan y las conclusiones y relevancia d e tivo sera "vender" el anlisis de costos:
cada u n o d e ellos. Los estudios se eligieron por "En el actual contexto de una creciente esca-
las siguientes razones: sez de recursos, el anlisis de costos resulta esen-
cial ... los planificadores de la salud deben tener
tratan u n a amplia variedad de temas, in- en cuenta no solo la posible efectividad de los
cluyendo no solo los que se refieren a u n a programas en trminos de alcance, incidencia
enfermedad especfica, sino tambin los sobre la discapacidad y muerte, sino tambin los
que se refieren a programas y los que se costos probables que el programa involucra".
ocupan del nivel general de salud; Un tercer objetivo sera demostrar que los
son representativos de los diferentes tipos gastos que una atencin primaria de salud invo-
d e enfoques, desde el anlisis de costos lucra son "factibles de costear".
hasta el anlisis d e costo-efectividad; Como el propsito fundamental del estudio
Mills 963
Figura 2. Estudios elegidos para resear.
Forma del estudio y Nivel general de

alternativas Objetivo de la Enfermedad Programa de salud salud/reduccin de la
consideradas intervencin especfica especfico enfermedad
Descripcin de cos- 1. Importancia eco-
tos nmica de la lactan-
Anlisis de costos cia natural
2. Gastos que invo-
l u c r a la a t e n c i n
primaria de salud
Descripcin de re-
sultados
Anlisis de resulta-
dos
Eleccin del sector
Eleccin del g r u p o
destinatario
Anlisis de minimi- Eleccin d e inter- Relacin costo / Servicios de salud
zacin de costos vencin / tcnica efectividad del diag- maternoinfantil en
nstico y tratamien- una zona rural de la
to de la meningitis India. Prueba piloto
tuberculosa en Narangwal.
Anlisis costo-efec- Eleccin de estrate- Anlisis de costo /
tividad gia de prestacin efectividad de estra-
tegias a l t e r n a t i v a s
para la vacunacin
contra la poliomieli-
tis en Brasil
Anlisis costo-bene- Eleccin del lugar Relacin costo /
ficio de la intervencin efectividad y carac-
t e r s t i c a s de los
usuarios de unida-
des de servicios para
el tratamiento de la
diarrea. Estudio de
un caso en Bangla-
desh.
Anlisis costo-ren- Eleccin del m o -
dimiento m e n t o de la inter-
vencin
es comparar los costos de los diferentes progra- salud y dispensarios rurales descentralizados y
mas de atencin primaria de salud, el mismo una gran variedad de profesionales de la sa-
puede ser clasificado como un anlisis de costos. lud. Los cuatro proyectos de demostracin
Si bien se examinan las consecuencias, ellas son (para Bolivia, Colombia, Ghana e India) fue-
definidas en trminos de poblacin cubierta y ron, todos menos uno, diseados por universi-
consultas por persona ms que en trminos de dades norteamericanas que participaron en las
efectos sobre la salud. actividades de investigacin del proyecto. La
El artculo describe muy brevemente los pro- gama de servicios de atencin primaria que
gramas que compara. Los tres programas en estos proyectos ofrecen es ms extensa que la
gran escala (para Afganistn, la Repblica Do- de los programas en gran escala.
minicana y la Repblica Unida de Tanzania) Las diferencias de las dos alternativas compa-
fueron puestos en marcha por los ministerios radas, los programas en gran escala y los proyec-
de salud correspondientes para prestar servi- tos de demostracin, son fundamentalmente las
cios de salud primaria a travs de centros de siguientes:
964 Invesligaiones sobre servidos de salud
tamao d e la poblacin que cubren; costos de supervisin de los niveles de direc-

servicios que brindan; cin?.
modo de prestacin (por ejemplo, combi- El Cuadro 1 resume las conclusiones. Queda
nacin de centros fijos y visitas a domici- bien claro que los programas en gran escala
lio); son sustancialmente menos costosos, con costos
inclusin o no de u n componente de inves- operativos anuales que varan entre $US 0,6 y
tigacin y evaluacin. $US 2,7 por persona. En comparacin, los pro-
yectos de demostracin son francamente costo-
Los indicadores de rendimiento o resultados sosentre $US 6,1 y $US 15,4 por persona. De
-cobertura y utilizacin son evaluados a partir acuerdo con los autores, ninguno de los cuatro
de los datos de los proyectos y de consultas con proyectos de demostracin contina en opera-
los directores de los programas. Los niveles d e cin y probablemente ninguno fue adoptado
utilizacin de los proyectos de demostracin se por el pas husped.
miden en funcin de la diferencia entre la canti- Q u e d a n an sin respuesta dos cuestiones
dad de visitas realizadas con y sin el proyecto. La fundamentales. Primero, cul es la efectividad
cobertura es estimada con base en la accesibili- relativa, en trminos de efectos sobre la salud, de
dad (cantidad d e personas que tienen acceso al los proyectos? En el caso de un programa que
uso de los servicios). Cualquiera de estas medi- provee servicios esencialmente curativos, puede
das puede ser fcilmente cuestionada. Por ejem- ser que una mayor frecuencia de contactos con
plo, las "visitas" son indicadores ms apropiados los servicios de salud vaya acompaada d e tasas
cuando se trata de servicios curativos que se ofre- altas de morbilidad y mortalidad en la comuni-
cen en un centro fijo; no queda claro si se cuentan, dad, pues muchos de los pacientes que son trata-
y de qu manera, las visitas domiciliarias realizados en los servicios se vuelven a enfermar al
das por los trabajadores d e salud as como las otras volver a sus hogares. Otra posibilidad es que en
actividades educativas y d e prevencin. La "cober- los programas de gran escala, los recursos de
tura" no es solamente una funcin de la accesibili- servicios de salud suelen estar tan esparcidos
dad geogrfica sino tambin de variables sociales y que el efecto que tienen sobre la salud es muy
econmicas como la clase social y el ingreso. Por lo pequeo debido a que el personal no da abasto, a
tanto, una cifra total puede ocultar o desfigurar la falta de medicamentos, etc.
una variacin considerable dentro de una comuni- Segundo, las razones por las cuales existen
dad. De todos modos, estos son indicadores de grandes variaciones entre los costos operativos
rendimiento que, a diferencia de las pruebas por persona de los diferentes programas no es-
de los efectos de los proyectos sobre la salud, en tn totalmente claras. Puede ser que las econo-
general estn a disposicin de aquellas personas a mas de escala de los programas de gran escala
nivel nacional y local que deben tomar decisiones. sean una de las razones? En qu medida pue-
Los costos se dividen en costos de inversin y den los componentes elegidos para los proyectos
costos operativos. Los primeros involucran las de demostracin excluir los aspectos de diseo
erogaciones que requiere la puesta en marcha d e influidos por los componentes de investigacin y
un programa, o sea, investigacin y desarrollo, evaluacin de modo de disminuir costos? No
instalacin y equipamiento, y capacitacin ini- obstante, el trabajo demuestra claramente la im-
cial. Los costos operativos comprenden los gas- portancia de tener en cuenta los recursos dispo-
tos recurrentes que resultan del funcionamiento nibles en aquellos pases donde los gastos per
y mantenimiento del programa en servicio. Los cpita asignados a salud son relativamente bajos,
costos de los proyectos son (supuestamente) eva- y tambin demuestra la inutilidad de los proyec-
luados de acuerdo con los precios de mercado tos de demostracin que no pueden ser repro-
para un ao comn y convertidos a dlares esta- ducidos.
dounidenses. No se sabe exactamente qu canti- El documento ilustra claramente el creciente
dad de proyectos utilizaron personas voluntarias inters de la comunidad internacional en utilizar
ni si se estim el costo de oportunidad. No se la evaluacin econmica como gua para la toma
examinaron los costos a cargo del paciente y su de decisiones. El dilema reside en que como los
familia. Es imposible determinar del informe estudios de que se dispone son tan pocos, estn
qu lmites se establecieron para los proyectos e n obligados a realizar comparaciones entre pro-
gran escala - por ejemplo, estn incluidos los yectos bastante distintos, en localidades muy di-
Mills 965
C u a d r o 1. P r o y e c t o s d e a t e n c i n p r i m a r i a d e s a l u d : P o b l a c i n c u b i e r t a y c o s t o s .
Costos Costos
Costos Visitas operativos operativos
Poblacin operativos Costos de |per cpila anuales Inversin per cpita
cubierta Visitas anuales inversin por ao per cpita per cpita en 7c del
Pas y proyecto (por mil) (por mil) (SUS) (sus) (SUS) (Sus) (Sus) PBN
Programas en gran escala
Afganistn 1 555 1 029 676 000 786 000 0,9-1,0 0,6 0,7 0,3
Repblica
Dominicana 651 2 735 726 000 1 220 000 4,2 2,7 1,9 0,4
Repblica U n i d a
de Tanzania 12 0 0 0 66 000 11 8 0 0 0 0 0 2 676 000 5,5 1,0 0,22 0,6
Proyectos de demost racin
Bolivia
(Montero) 11 17 167 0 0 0 2 1 8 000 1,6 15,4 19,8 3,9
C o l o m b i a (Cali) 22 137 217 000 N/A 6,2 9,8 N/A 1,6
C h a n a (Danfa,
r e a 1) 15 29" 1 70 0 0 0 655 000 1,5 8,5 32,8 1,5
India
(Narangwal) 11 37b 62 000 6 2 OOO1 7,2'> 6,1 5,4-6,0h 3,4-4, h
Fuente: Reproducido d e la referencia (25).

"Aplicable nicamente a visitas a los centros de salud bsicos y visitas de los agentes sanitarios de los centros urbanos.
''Aplicable a aproximadamente la mitad de los servicios ofrecidos por el proyecto.
'"Rango estimado.
ferentes y, en algunos casos, utilizar datos no clusivamente con leche materna y que reciben
recogidos con un propsito de evaluacin. Ade- un promedio de 720 mi de leche por da. A par-
ms, la comunidad internacional est franca- tir de los 4 y hasta los 12 meses, se supone que
mente interesada en las estrategias amplias como reciben 600 mi por da, y a partir de los 12 y
las aplicables a la "atencin primaria de salud", y hasta los 24 meses 400 mi. La alternativa d e la
estas, lamentablemente, no p u e d e n evaluarse lactancia artificial p a r t e del principio de que
con facilidad en

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Publicacin Cientfica No.

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE l A SALUD

Publicacin Cientfica No. 534

Catalogacin por la Biblioteca de la OPS

I. Frenk, Julio II. Ordez, Cosme

-La Organizacin Panamericana d e la Salud publica la traduccin de los

Organizacin Panamericana de la Salud, 1992

Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la

Contenido por temas viii

1. El producto de los hospitales-E. A. Codman 1

25. Estudios sobre la enfermedad en los ancianos. El ndice de AVD: medicin

56. El estudio aleatorio de Burlington sobre la atencin profesional de enfermera-

77. Mtodo para estimar el nmero de personas expuestas a riesgo en los

99. Perspectiva en la disminucin y control de los factores de riesgo de aterosclerosis en

I ndice de autores 1197

I. CONTEXTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

22. La salud como inversin-Se/ma/. Mushkin 265

Frenk y Avedis Donabedian 1082

35. La auditora mdica como instrumento operativo-AtTdred A. Morehead 425

22. La salud como inversin-SeZma/. Mushkin 265

II. RECURSOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD

4. Los experimentos de Hawthorne-C. W.M.Hart 32

19. Disponibilidad de camas y utilizacin de los hospitales: un experimento natural

2. La coordinacin de los servicios sanitarios federales y locales como factor de

Implicaciones de las polticas de salud

2. La coordinacin de los servicios sanitarios federales y locales como factor de

23. Aspectos sociales e institucionales de la atencin mdica. Comparacin crtica de los

94. La crisis econmica y sus repercusiones en la salud y la atencin de salud en la

III. PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD

1. El producto de los hospitales-!?. A. Codman 1

3. La incidencia de tonsilectoma en nios de edad escolar-y. Alisan Glover 18

10. Mtodos cientficos de auditora mdica. Su aplicacin en la ciruga mayor de la

Implicaciones de las polticas de salud

3. La incidencia de tonsilectoma en nios de edad escolar-^/. Alison Glover 18

88. Costo sin beneficio: desperdicio administrativo en el sistema de atencin de salud

IV. CONDICIONES DE SALUD

8. Mtodos para evaluar la calidad de la atencin hospitalaria-MtndeZ C. Sheps 67

27. Letalidad en los hospitales escuela y en otros hospitales, 19561959L. Lipworth,

Implicaciones de las polticas de salud

5. Histerectomas innecesarias: estudio de 6428 operaciones practicadas en 35

97. Evaluacin de la prostatectoma para corregir la obstruccin benigna del conducto

En 1977, los Estados Miembros de la Organizacin Mundial de la Salud aprobaron

La Organizacin Panamericana de la Salud pone a disposicin de la comunidad

Carlyle Guerra de Macedo

De cada 1000 pacientes de los mejores mdicos, no importa

De cada 100 personas con enfermedades agudas al cuidado

Los hospitales de Londres son mejores... que los de Pars

Sir William Petty (1623-87)*

Precursores de las investigaciones sobre servicios de salud

'Brillante profesor de anatomia de Oxford a la edad de 28 aos y autor de "Politicai Arithmetic", el

Despus d e la Segunda Guerra Mundial, la naciente disciplina de la epidemiologa

Las investigaciones sobre servicios de salud como actividad cientfica

Las preguntas como estas crearon la necesidad de ampliar rpidamente este

Las investigaciones sobre sistemas de salud se pueden distinguir de las investi-

La epidemiologa clnica, que se inici con el ensayo clnico aleatorio controla-

causalidad d e la enfermedad y la evaluacin del efecto de las intervenciones y los

La evaluacin tecnolgica tiene que ver con la eficacia, la inocuidad, el efecto,

El anlisis de las decisiones clnicas se centra en optimizar la aplicacin de una

La investigacin operativa, aplicada a los servicios y sistemas de salud, tiene que

La economa de la salud se refiere no solo a la distribucin de los gastos de

La sociologa y la antropologa mdicas se relacionan en parte con los factores

La presente antologa incluye artculos d e muchos de esos campos de inters.

Mtodo de seleccin de los artculos incluidos en la presente antologa