ANEXO 2

MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SLIDOS PELIGROSOS

AO - 2017
1.0 GENERADOR Datos Generales
Razn Social y siglas: CONALVIAS CONSTRUCCIONES SAS Sucursal Per
N RUC: 20509586986 E-MAIL: mtorreso@conalvias.com Telfono(s): (511) 617-8181
DIRECCION DE LA PLANTA (Fuente de Generacin)
N S/N
Av. ( ) Jr. ( ) Calle ( x ) Planta Conguya
Urbanizacin / Localidad: Conguya Distrito: CAPACMARCA
Provincia: CHUMBIVILCAS Departamento CUSCO C. Postal:
Representante legal : FRANCISCO ARBOLEDA C..E. : 000248897
Ingeniero Responsable : ING. ENZO CUZCANO C.I.P. : 190017
1.1 Datos del Residuo
1.1.1 NOMBRE DEL RESIDUO:

1.1.2 CARACTERISTICAS:
Residuos con caractersticas de toxicidad, corrosividad e inflamable

a) Estado del Residuo Slido Semi-solido b) Cantidad Total (TM): 0, 03

c) Tipo de Envase: Bolsas de color rojo
Recipiente Volumen
Material N de Recipientes
(Especifique la forma) (m3)
BOLSAS ROJAS POLIETILENO

1.1.3 PELIGROSIDAD (Marque con una "X" donde corresponda):

a) Auto combustibilidad b) Reactividad c) Patogenicidad d) Explosividad

e) Toxicidad f) Corrosividad g) Radiactividad h) Otros Inflamable

(Especifique)
1.1.4 PLAN DE CONTINGENCIA
a) Indicar la accin a adoptar en caso de ocurrencia de algn evento no previsto:
Derrame NO APLICA
Infiltracin NO APLICA
Incendio Uso de Extintor PQS, Comunicacin a compaa de Bomberos.
Explosin NO APLICA
Otros accidentes Ver plan de contingencia
b) Directorio Telefnico de contacto de emergencia:
Telfono
Empresa/Dependencia de Salud Persona de contacto
(Indicar el cdigo de la ciudad)
GESTION DE SERVICIOS AMBIENTALES
JOSE ANYOSA LUJAN 968-213-626
S.A.C.
CIA BOMBEROS BOMBEROS 101 / 084-221392
Observaciones
2.0 EPS-RS TRANSPORTISTA
Razn Social y siglas: GESTION DE SERVICIOS AMBIENTALES SAC N RUC: 20507850091
N Registro EPS-RS y Fecha de Vcto. N Autorizacin Municipal N Aprobacin de Ruta (*)
EPNA 828.13 23/05/ 2017 006101 R.D. N 174-2014-MTC/16
Direccin: Av. [X ] Jr. [ ] Calle [ ] PROLONGACIN HUAYLAS KM 21.3
Urbanizacin: FUNDO VILLA Distrito: CHORRILLOS Provincia: LIMA
Departamento: LIMA Telfono (s) 01 616 28 00 E-mail: janyosa@disal.com.pe
Representante Legal: LUIS ORLANDO MORALES BARRAZA C.E. : 00807896
Ingeniero Responsable : ING. JOSE ANYOSA LUJAN C.I.P.: 069380

Observaciones:

Nombre del Chofer del vehculo Tipo de vehculo Nmero de placa Capacidad (TM)
FURGON 25m3 3.00

REFRENDOS
Generador - Responsable del rea Tcnica del Manejo de Residuos
Nombre: ING. ENZO CUZCANO SISNIEGAS Firma:
EPS-RS Transporte Responsable
Nombre: ING JOSE ANYOSA LUJAN Firma:

Lugar: Fecha: Hora:

3.0 EPS-RS O EC-RS DEL DESTINO FINAL

Marcar la opcin que corresponde: Tratamiento Relleno de Seguridad X Exportacin

Razn Social y siglas: N RUC:

N Registro y Fecha de Vcto. R.D. N Autorizacin Sanitaria N Autorizacin Municipal Notificacin al Pas Import.

Direccin: Av. [ X ] Jr. [ ] Calle [ ]

Urbanizacin: Distrito: Provincia:
Departamento: Telfono(s): E-MAIL:

Representante Legal: D.N.I./L.E.

Ingeniero Sanitario : C.I.P. :
Cantidad de residuos slidos peligrosos entregados y recepcionados - (TM):

Observaciones

REFRENDOS
EPS-RS Transporte Responsable
Nombre: ING. JOSE ANYOSA LUJAN Firma:
EPS-RS Tratamiento, Disposicin Final o EC-RS de Exportacin o Aduana Responsables
Nombre: ING. DENIS VICUA PUENTE Firma:

Lugar: Fecha: Hora:

REFRENDOS Devolucin del manifiesto al Generador

Generador - Responsable del rea Tcnica del Manejo de Residuos
Nombre: ING. ENZO FRANCO CUZCANO SISNIEGAS Firma:

EPS-RS Transporte Responsable

Nombre: ING. JOSE ANYOSA LUJAN Firma:

Lugar: Fecha: Hora: