ANEXO N 1

XIV OLIMPIADA NACINAL ESCOLAR DE MATEMATICA 2017

FICHA UNICA DE INSCRIPCIN ETAPA UGEL

DRE: Cajamarca UGEL: Cajamarca NIVEL: .. CATEGORA: ..

Institucin Educativa: cdigo modular: .

Direccin : .Distrito: Provincia: Cajamarca
Telfono: . Correo electrnico: .

Datos del Estudiante Datos de su docente de aula

Cdigo
Apellidos Nombres DNI Grado Puntaje Apellidos Nombres DNI
Modular

Docente de Aula o Tutor (que acompaar a la delegacin)

Apellidos Nombres DNI

Cajamarca, .. de julio de 2017

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Director (a) de la I.E.
Firma y Sello
Nota: La Institucin Educativa llenar una ficha por cada nivel, haciendo un total de 3 fichas.