DISTMIA

Segn el DSM-IV-TR, el sntoma ms habitual del trastorno distmico es la presencia de un estado

de nimo deprimido que dura la mayor parte del da y que est presente casi continuamente.
Existen sentimientos asociados de ineptitud, culpa, irritabilidad y enfado, retraimiento social,
prdida de inters e inactividad y falta de productividad. El trmino distimia, que significa humor
enfermo, fue introducido en 1980. Antes de ese momento, la mayora de los pacientes que ahora
se clasifican como trastorno distmico fueron clasificados antes de neurosis depresiva.

El trastorno distmico se distingue del trastorno depresivo mayor por el hecho de que los pacientes
se quejan de que siempre han estado deprimidos. No obstante, la mayora de los casos son de
inicio ms precoz, comienzan en la infancia o adolescencia y, ciertamente, ya est presente cuando
los pacientes llegan a los 20 aos. Se ha identificado un subtipo de inicio tardo, mucho menos
prevalente y no bien definido clnicamente, en poblaciones de mediana edad y geritricas,
principalmente a travs de los estudios epidemiolgicos comunitarios.

Aunque la distimia puede aparecer como una complicacin secundaria de otros trastornos
psiquitricos, el concepto nuclear del trastorno distmico hace referencia a un trastorno depresivo
subafectivo o subclnico de curso crnico de bajo grado durante al menos 2 aos, un inicio
gradual, con origen a menudo en la infancia o la adolescencia y curso persistente o intermitente.
Los antecedentes familiares de los pacientes con distimia generalmente estn repletos de
trastornos tanto depresivos como bipolares, que es uno de los resultados ms robustos que apoyan
su vinculacin con el trastorno primario del estado de nimo.

EPIDEMIOLOGA

El trastorno distmico es frecuente en la poblacin general y afecta al 5-6 % de todas las personas.
Se observa en pacientes que acuden a las consultas de psiquiatra general, donde se ven afectados
entre la mitad y un tercio de los pacientes. No se detectan diferencias entre sexos en las tasas de
incidencia. El trastorno es ms frecuente en las mujeres menores de 64 aos de edad que en los
varones de cualquier edad, y es ms habitual entre las personas solteras y jvenes y en las de nivel
socioeconmico bajo. El trastorno distmico coexiste a menudo con otros trastornos mentales, en
particular con el trastorno depresivo mayor, y entre las personas con trastorno depresivo mayor
existe una mayor probabilidad de remisin total entre los episodios. Los pacientes tambin pueden
tener trastornos de ansiedad comrbidos (especialmente el trastorno de angustia), abuso de
sustancias y trastorno de personalidad lmite. El trastorno es ms frecuente entre los familiares de
primer grado de los pacientes con trastorno depresivo mayor.
Los pacientes con trastorno distmico reciben una amplia variedad de medicamentos psiquitricos,
como antidepresivos, frmacos frente a la mana corno el litio y la carbamazepina, as corno
sedantes hipnticos.

ETIOLOGA

Factores biolgicos. Las bases biolgicas de los sntomas del trastorno distmico y del trastorno
depresivo mayor son similares pero las bases biolgicas de la fisiopatologa subyacente difieren
entre ambos trastornos.

Estudios de sueos. La disminucin de la latencia de movimientos rpido (REM) y el aumento

de la densidad de los REM son dos marcadores del estado de depresin en el trastorno depresivo
mayor que tambin se presentan en una proporcin significativa de pacientes con trastorno
distmico.

Estudios neuroendocrinos. Los dos ejes neuroendocrinos ms estudiados en el trastorno

depresivo mayor y en el trastorno distmico son el eje suprarrenal y el eje tiroideo, que se han
estudiado utilizando la PSO y la prueba de estimulacin de la TRH respectivamente. Aunque los
resultados de los estudios no son absolutamente coherentes, la mayora indican que los pacientes
con trastorno distmico tienen menos resultados anormales en la PSD que los pacientes con
trastorno depresivo mayor.

Factores psicosociales. Las teoras psicodinmicas sobre el desarrollo del trastorno distmico
proponen que el trastorno es consecuencia de alteraciones durante el desarrollo de la personalidad
y del yo, que culminan en la dificultad de adaptacin a la adolescencia y al inicio de la edad
adulta. Por ejemplo, Karl Abraham pensaba que los conflictos de la depresin se centran en los
rasgos orales y anales-sdicos. Los rasgos anales comprenden un orden excesivo, culpa y
preocupacin por los dems, y se han propuesto como defensa frente a la preocupacin por los
asuntos anales y la desorganizacin, la hostilidad y la preocupacin por s mismo. Uno de los
mecanismos de defensa ms importantes es la formacin reactiva. La autoestima baja, la
anhedona y la introversin se asocian a menudo al carcter depresivo.

FREUD. En Duelo y Melancola, Sigrnund Freud afirmaba que una frustracin interpersonal en
momentos ms precoces de la vida puede causar una vulnerabilidad a la depresin que provoca
relaciones de amor ambivalentes en la edad adulta. Entonces, las prdidas reales o temidas en la
vida adulta desencadenarn la depresin. Las personas susceptibles a la depresin son oralmente
dependientes y requieren una gratificacin narcisista constante. Cuando se les priva de amor,
afecto y cuidados, desarrollan una depresin clnica. Cuando sufren una prdida real, utilizan
mecanismos de internalizacin e introyeccin hacia el objeto perdido y vuelven su enfado hacia
l y, en consecuencia, hacia ellos mismos.

Teora cognitiva. La teora cognitiva de la depresin tambin se puede aplicar al trastorno

distmico. Esta teora sostiene que la disparidad entre las situaciones reales y las fantasas
disminuye la autoestima y da un sentimiento de indefensin. El xito de la terapia cognitiva en el
tratamiento de algunos pacientes con trastorno distmico apoya, en cierto modo, el modelo terico.

DIAGNSTICO Y MANIFESTACIONES CLNICAS

Los criterios de diagnstico clnico del trastorno distmico del DSM-IV-TR proponen la presencia
de un estado de nimo deprimido la mayor parte del tiempo al menos durante 2aos (o 1 ao para
nios y adolescentes). Para cumplir los criterios diagnsticos, un paciente no debe tener sntomas
que se puedan explicar mejor por un trastorno depresivo mayor y nunca deberan haber tenido un
episodio de mana o de hipomana. En el DSM-IV-TR se permite a los clnicos especificar si el
inicio era ms precoz (antes de los 21 aos de edad) o tardo (21 das de edad o mayores). En el
DSM-IV-TR tambin se permite la especificacin de los sntomas atpicos en el trastorno
distmico.

El perfil del trastorno distmico se superpone con el del trastorno depresivo mayor, pero difiere
de ste en que los sntomas tienden a ser mayores que los signos (ms subjetivos que en la
depresin objetiva), lo cual significa que los trastornos del apetito y el libido no son caractersticos
y que no se observan agitacin o retraso psicomotor. Todo ello se traduce en una depresin con
sintomatologa atenuada. Sin embargo, se observan sntomas endgenos sutiles: inercia, letargo
y anhedona que generalmente son peores por la maana. Como los pacientes que acuden a la
consulta a menudo presentan fluctuaciones entrando y saliendo de su depresin mayor, los
criterios centrales del DSM IV-TR para el trastorno distmico tienden a resallar la disfuncin
vegetativa, mientras que en el criterio alternativo B para el trastorno distmico del anexo del DSM-
IV-TR se recogen sntomas cognitivos. El trastorno distmico es bastante heterogneo. La
ansiedad no es un componente necesario de este cuadro clnico, a pesar de que el trastorno
distmico se diagnostica tambin con frecuencia en los pacientes con ansiedad y trastornos
fbicos. La situacin clnica suele diagnosticarse corno un trastorno mixto ansioso-depresivo.

Para una mayor claridad operativa, es mejor restringir el trastorno distmico a un trastorno
primario, uno que no se puede explicar por otro trastorno psiquitrico. Los sntomas esenciales
de este trastorno distmico primario consisten en melancola habitual, rumiacin, falta de disfrute
por la vida y preocupacin por su ineptitud. La mejor forma de identificar el trastorno distmico
es identificar una depresin de bajo grado, fluctuante y de larga evolucin, que se experimenta
corno una parte del yo habitual y que representa la acentuacin de los rasgos observados en el
temperamento depresivo. El cuadro clnico del trastorno distmico es variado; en algunos
pacientes evoluciona a la depresin mayor, mientras que otros manifiestan la patologa
principalmente en la personalidad.

Variantes distmicas. La distimia no es infrecuente en los pacientes con trastornos fsicos

crnicamente discapacitantes, en particular entre los ancianos. Por otra parte, tambin se ha
descrito una depresin subumbral clnicamente significativa y similar a la distimia que dura 6
meses o ms en el marco de otros problemas neurolgicos, como el ictus. Segn una conferencia
reciente celebrada por la OMS, la presencia de esta afeccin agrava el pronstico de la enfermedad
neurolgica subyacente y es indicativa del tratamiento farmacolgico.

Los estudios prospectivos en nios han demostrado el curso episdico de la distimia con
remisiones, exacerbaciones y posibles complicaciones por episodios depresivos mayores, el 15-
200% de los cuales podran incluso progresar a episodios de hipomana, mana o episodios mixtos
despus de la pubertad. Cuando el trastorno distmico se presenta clnicamente en la edad adulta,
tiende a seguir un curso crnico u ni polar que puede complicarse o no con una depresin 1nayor.
Raramente se desarrolla hipomana o mana espontneamente. No obstante, cuando reciben
tratamiento con antidepresivos, algunos casos desarrollan cambios de hipomana breves que
generalmente desaparecen cuando disminuye la dosis del antidepresivo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial del trastorno distmico es esencialmente idntico al del trastorno

depresivo mayor. Hay muchas sustancias y enfermedades mdicas que pueden provocar sntomas
depresivos crnicos, pero hay dos trastornos que son particularmente importantes dentro del
diagnstico diferencial del trastorno distmico: el episodio depresivo menor y el trastorno
depresvo breve recidivante.

Episodio depresivo menor. El episodio depresivo menor se caracteriza por episodios de sntomas
depresivos que son menos graves que los que se observan en el trastorno depresivo mayor. La
diferencia entre el trastorno distmico y el episodio depresivo menor radica principalmente en la
naturaleza episdica de los sntomas en este ltimo. Entre los episodios, los pacientes con episodio
depresivo menor tienen un estado de nimo eutmico, mientras que los pacientes con trastorno
distmico no tienen prcticamente fases eutmicas.

Trastorno depresivo breve recidivante. El trastorno depresivo breve recidivante se caracteriza

por perodos breves (menores de 2 semanas) durante los cuales se presentan los episodios
depresivos. Los pacientes que tienen el trastorno cumplirn los criterios diagnsticos del trastorno
depresivo mayor si sus episodios durasen ms tiempo. Los pacientes con trastorno depresivo
breve recidivante difieren de los pacientes con trastorno distmico en dos aspectos: tienen un
trastorno episdico y sus sntomas son ms graves.

Depresin doble. Se estima que el 40 % de los pacientes con trastorno depresivo mayor tambin
cumplen los criterios de trastorno distmico, una combinacin que a menudo se denomina
depresin doble. Los datos existentes apoyan la conclusin de que los pacientes con depresin
doble tienen un peor pronstico que los pacientes con un trastorno depresivo mayor
exclusivamente. El tratamiento de los pacientes con depresin doble debe dirigirse a ambos
trastornos, porque la resolucin de los sntomas del episodio depresivo mayor an deja un
deterioro psiquitrico significativo en estos pacientes.

Abuso de alcohol y sustancias. Los pacientes que tienen un trastorno distmico pueden cumplir
los criterios diagnsticos de un trastorno relacionado con el consumo de sustancias. Esta
asociacin parece lgica; los pacientes que tienen un trastorno distmico tienden a desarrollar
mtodos de afrontamiento de su estado crnicamente deprimido, entre los que se incluye el abuso
de sustancias. En consecuencia, es probable el consumo de alcohol o estimulantes como cocana
o marihuana, y la eleccin entre ellos depender principalmente del contexto social en que se
mueva el paciente. La presencia de un diagnstico asociado de abuso de sustancias representa un
dilema diagnstico para los mdicos, y el consumo a largo plazo de muchas sustancias da lugar a
un cuadro sintomtico indistinguible del trastorno distmico.

EVOLUCIN Y PRONSTICO

Aproximadamente el 50% de los pacientes con trastorno distmico presentan un inicio gradual de
los sntomas antes de los 25 aos de edad. A pesar del inicio ms precoz, a menudo se sufren los
sntomas durante una dcada antes de buscar ayuda psiquitrica, y consideran que el trastorno
distmico de inicio precoz es algo que simplemente forma parte de sus vidas. Los pacientes con
un inicio ms precoz de los sntomas tienen riesgo de presentar un trastorno depresivo mayor o
un trastorno bipolar r en el curso de su trastorno. En los estudios de pacientes con diagnstico de
trastorno distmico se demuestra que cerca del 20% de los casos progresaron a un trastorno
depresivo mayor; un 15 %, a un trastorno bipolar 1 I, y menos del 5%, a un trastorno bipolar l. El
pronstico de los pacientes con trastorno distmico es variado. Los frmacos antidepresivos y
algunos tipos concretos de psicoterapia (p. ej., las terapias cognitivo-conductuales) tienen efectos
positivos en el curso y el pronstico del trastorno distmico.

Los datos existentes sobre los tratamientos que haba con anterioridad indican que exclusivamente
el 10-15 /o de los pacientes estn en remisin 1 ao despus del diagnstico inicial.
Aproximadamente el 25 % de todos los pacientes con trastorno distmico nunca alcanzan una
recuperacin completa; no obstante, el pronstico es bueno cuando se aplica el tratamiento.
TRATAMIENTO

Histricamente, los pacientes con trastorno distmico no reciban tratamiento o se les vea corno
candidatos a una psicoterapia a largo plazo orientada a la introspeccin. Los datos ms
contemporneos constituyen un importante apoyo objetivo a la terapia cognitiva, la terapia
conductual y el tratamiento farmacolgico. La combinacin de este ltitno y de algunas formas
de psicoterapia del tratamiento ms eficaz de este trastorno.

Terapia cognitiva. La terapia cognitiva es una tcnica en la cual se ensea a los pacientes nuevas
formas de pensar y comportarse que remplazan las actitudes negativas defectuosas que tenan
sobre ellos mismos, sobre el mundo y sobre el futuro. Se trata de un programa de tratamiento a
corto plazo orientado a los problemas actuales y a su resolucin.

Terapia conductual. La terapia conductual de los trastornos depresivos se basa en la teora de

que la depresin est causada por una prdida del refuerzo positivo con10 consecuencia de una
separacin, una muerte o un cambio brusco en el entorno. Los distintos mtodos de tratamiento
se centran en los objetivos especficos de aumentar la actividad, proporcionar experiencias
placenteras y ensear a los pacientes a relajarse. Se cree que alterar el comportamiento personal
de los pacientes deprimidos es la forma ms eficaz de cambiar el pensamiento y los sentimientos
asociados a la depresin. La terapia conductual se usa para tratar la indefensin aprendida de
algunos pacientes que parecen enfrentarse a los retos vitales cotidianos con un sentimiento de
impotencia.

Psicoterapia orientada a la introspeccin (psicoanlisis).- La psicoterapia orientada a la

introspeccin del paciente es el mtodo de tratamiento ms comn para el trastorno distmico, y
muchos mdicos consideran que es el tratamiento de eleccin.

El enfoque psicoteraputico intenta relacionar el desarrollo y el mantenimiento de los sntomas

depresivos con los sntomas de inadaptacin de la personalidad a los conflictos no resueltos desde
la primera infancia. La introspeccin hacia los equivalentes depresivos (p. ej., el abuso de
sustancias) o hacia las frustraciones de la infancia como antecedentes de la depresin en el adulto
se alcanzan mediante el tratamiento. As mismo, se analiza la relacin ambivalente actual con los
padres, los amigos y otras personas del entorno vital actual del paciente. Uno de los objetivos ms
importantes de esta terapia es que los pacientes entiendan cmo intentan gratificar una necesidad
excesiva de aprobacin por el mundo exterior para contrarrestar su baja autoestima y un supery
demasiado exigente.
Terapia interpersonal. En la terapia interpersonal de los trastornos depresivos se examinan las
experiencias interpersonales actuales del paciente y la forma en que afronta el estrs, con el
objetivo de reducir los sntomas depresivos y mejorar su autoestima. La terapia interpersonal dura
entre 12 y 16 sesiones semanales, y puede combinarse con la medicacin antidepresiva.

Terapia familiar y de grupo. La terapia familiar ayuda tanto al paciente como a su familia a
afrontar los sntomas del trastorno, especialmente cuando parece estar presente un sndrome
subafectivo de base biolgica. La terapia de grupo ayuda a los pacientes retrados a aprender
nuevas formas de superar sus problemas interpersonales en situaciones sociales.

Tratamiento farmacolgico. Ante las frecuentes creencias tericas tradicionales de que el

trastorno distmico es sobre todo un trastorno determinado psicolgicamente, muchos mdicos
evitan prescribir antidepresivos para sus pacientes, aunque en muchos estudios se ha demostrado
el xito teraputico de los antidepresivos. Parece que los ISRS, la venlafaxina y el bupropin
constituyen un tratamiento eficaz en los pacientes con trastorno distmico. Los IMAO son eficaces
en un subgrupo de pacientes con trastorno distmico, un grupo que tambin puede responder al
uso prudente de anfetaminas.

Hospitalizacin. La hospitalizacin no suele estar indicada en los pacientes con trastorno

distmico; sin embargo, los sntomas particularmente graves, una incapacidad social o profesional
importante, la necesidad de procedimientos diagnsticos extensos y la ideacin suicida son
indicaciones de esta medida teraputica.