Sunteți pe pagina 1din 24

Universitatea de Medicin i Farmacie "Iuliu Haieganu" Cluj-

Napoca

Facultatea de Farmacie

INHIBITORI DE TIROZIN KINAZ


IMPLICAI N BOALA NEOPLAZICA

Coord.licen ef de lucrri Dr. Oliviu Vostinaru

Absolvent: Ciui Ovidiu-Cristian

2014
CUPRINS

I. Introducere

II. Sistemul tirozin-kinazelor: tipuri (RTK, NRTK), localizare, semnalizare


intracelulara

III. Rolul tirozin-kinazelor in patogenia bolii neoplazice: hiperactivitatea tirozin-


kinazelor in mutatiile BCR-ABL, TEL-ABL, etc

IV. Inhibitorii tirozin-kinazelor-generalitti

V. Inhibitorii TK BCR-ABL: Imatinib

VI. Inhibitorii TK EGFR: Geftinib, Erlotinib, Lapatinib etc

VII. Inhibitorii TK VEGF: Sunitinib, Sorafenib etc

VIII. Alte medicamente

IX. Concluzii

X. Bibliografie
I.Introducere
II. Sistemul tirozin-kinazelor: tipuri (RTK, NRTK), localizare,
semnalizare intracelulara

Proteinele tirozin kinazice (TKs) sunt enzime care catalizeaz transferul


fosfatului de pe ATP pe rezidurile tirozinice n polipeptide. Genomul uman
conine aproximativ 90 TK i 43 de gene TK-like care sunt responsabile de
proliferarea celular regulat, supravieuire, difereniere, funcie i motilitate. Cu
mai mult de 25 de ani n urm, tirozin kinazele au fost implicate ca oncogene n
tumorile animalelor induse de retrovirusiruri. Cu toate acestea, acestea au fost
mult ignorate pentru dezvoltarea medicamentelor din cauza unui numr redus
de probe care s certifice rolul lor cauzal n apariia cancerului la om i a lipsei
preocuparii despre specificitatea i selectivitatea acestora. Peisajul s-a
schimbat radical odat cu succesul imatinibului mesilat, un inhibitor al tirozin
kinazelor BCR-ABL n leucemia mieloid cronic, un rezultat marcat ca un
principiu dovedit i un triumf al terapiei intite n cancer. Tirozin kinazele sunt
privite acum ca inte excelente pentru chimioterapia cancerului, dar realitatea se
afl undeva ntre extremele triumfului i necazului(1).

Clasificarea receptorilor tirozin kinazici

Receptorii tirozin kinazelor se mpart n dou mari clase: receptori tirozin


kinazici tipici RTK (PDFGR, ErbB, VEGF .a.) i nonreceptori tirozin kinazici
NRTK( ex: c-ABL)(1). Pn n momentul de fa sunt cunoscui 58 de receptori
tirozin kinazici tipici ce formeaz 20 de subfamilii (Figura 1). Acetia sunt
receptori celulari de suprafa cu rol de regulatori cheie ai proceselor critice
celulare cum sunt proliferarea si diferenierea, supravieuirea celular i
metabolismul, migrarea celular i controlul ciclului celular(2). Nonreceptorii
tirozin kinazici sunt n numr de 32 i sunt mprii n 10 subfamilii(3).
Figura 1.Familiile receptorilor tirozin kinazici(2)

Structura receptorilor tirozin kinazici

Toi receptorii tirozin kinazici tipici au o structur a moleculei similar, cu


un domeniu de legare a ligandului n regiunea extracelular, un singur helix
transmembranar i o regiune citoplasmatic care conine deomeniul proteic
tirozin kinazic cu un lob N-terminal care fixeaz ATP i magneziu, un lob C-
terminal format dintr-o grupare carboxil (domeniul catalitic) coninnd bucla de
activare i regiunea reglatoare juxtamembranar. ntre lobi exist o despictur
n care se fixeaz substraturile polipeptidice. Spre deosebire de receptorii tipici,
la nonreceptorii tirozin-kinazici lipsesc domenii transmembranare i acetia se
gsesc n citosol, nucleu i n interiorul suprafeei membranei plasmatice. (1).
Situsul de fixare a ATP-ului reprezint principala surs de cercetare n
contextul terapiei intite n cancer, multi dintre inhibitorii tirozin kinazelor fiind
replici ale ATP-ului. ATP-ul se fixeaz n despictura format de cei doi lobi ai
domeniului tirozin kinazic. Situsul de fixare al ATP-ului are urmtoarele
caracteristici:
a)Regiune adeninic-conine dou legaturi de hidrogen cheie formate
prin interaciunea dintre gruprile aminice coninnd N1 i N6 ai nucleului
adeninic.
b)Regiune zaharic-o regiune hidrofobic, exceptnd civa receptori ai
factorului de cretere (EGFR) de exemplu. Buzunar hidrofobic-dei nu este
utilizat de ATP, joac un rol important n selectivitatea inhibitorilor.
c)Canal hidrofobic-nu este utilizat de ATP dar poate fi exploatat pentru
selectivitatea inhibitorilor
d)Regiunea de fixare a fosfatului-poate fi utilizat pentru a crete
selectivitatea inhibitorilor(4)
Figura 2.Model al situsului de fixare al ATP-ului n receptorii tirozin
kinaziciHin-regiune de agare a adeninei.(4)

Nonreceptorii tirozin kinazici sunt proteine citoplasmatice, prezentnd o


mare variabilitate structural. Acetia prezint un domeniu kinazic i adesea
posed multe domenii adiionale de semnalizare sau domenii de interaciune
protein-protein ca SH2, SH3 i domeniul PH. Domeniul tirozin kinazic conine
aproximativ 300 de reziduri i const ntr-un lob N-terminal cuprinznd 5 foi
desprite i un helix, n timp ce domeniul C-terminal este un mare domeniu
citoplasmatic care are n principal structur de helix. ATP se fixeaz in
despictura dintre cei doi lobi i secvenele substraturilor proteice coninnd
tirozin interacioneaz cu reziduurile lobului C-terminal.

Activarea receptorilor tirozic kinazici i semnalizarea celular

Activitatea enzimatic a ambelor tipuri de receptori se afl sub un control


strict, astfel c celulele nonproliferative au nivele foarte sczute ale proteinelor
tirozil-fosforilate. (1). n acest sens, tirozin kinazele joac un rol central n
transducia semnalului intracelular, acionnd ca nite puncte de sprijin pentru
reeaua complex a moleculelor de semnalizare interdependente care
afecteaz n cele din urm transcripia genelor n interiorul nucleului. Astfel, o
activitate reglat, corespunztoare a acestor enzime, conduce la un control
corespunztor i normal al proceselor fundamentale din interiorul celulei cum
sunt ciclul celular, proliferarea, diferenierea, motilitatea i moartea sau
supravieuirea celular(5). n mod normal, nivelul de fosforilare al tirozin
kinazelor celulare este bine controlat de ctre efectul antagonist al tirozin
kinazelor i tirozin fosfatazelor (Figura 2). Exist mai multe modaliti prin care
aceste enzime pot dobndi funcii de transformare, ns rezultatul final este
activarea constitutiv a cilor normale controlate ce conduc la activarea altor
proteine de semnalizare i mesageri secunzi care servesc la ntreruperea
funciilor regulatoare n rspunsurile celualare ale celulelor aflate n procesele
fundamentale(4).
Figura 3. Reprezentarea schematic a modului de aciune a tirozin
kinazelor. PK reprezint protein kinaz i PP reprezint protein fosfataz(4)

Pe lng simpla reglare a activitii tirozin kinazelor, alte mecanisme ale


reglrii activitii acestor tipuri de receptori sunt autoinhibiia domeniilor tirozin
kinazice ale acestora prin bucla lor de activare, autoinhibiia juxtamembranar,
autoinhibiia prin secvenele C-terminale i internalizarea receptorilor urmat de
fagocitarea acestora.
Autoinhibiia prin bucla de activare are loc spre exemplu la receptorii
insulinei i receptorul factorului de cretere al fibroblatilor (FGFR). n cazul
receptorului insulinei, in forma cis, acesta prezint o configuraie n care bucla
de activare mpiedic fixarea ATP-ului i a proteinelor de semnal prin
interaciunile inhibitorii care au loc. n momentul legrii insulinei, n timpul
activrii receptorului, tirozina cheie (Y1162) dintr-un domeniu tirozin kinazic din
interiorul dimerului ncepe s fie fosforilat de ctre partenerul ei (mpreun cu
dou tirozine adiionale) i aceast trans-fosforilare rupe interaciunile cis-
autoinhibitorii (Figura 3). n cazul FGFR1, situaia este similar, numai c n
acest caz, tirozinele din bucla de activare nu blocheaz direct situsul de legare
al substratului, cis-autoinhibiia realizndu-se prin blocarea situsului de legare a
proteinelor de substrat, nu a ATP-ului.
Muli receptori tirozin kinazici sunt cis-autoinhibai de elemente din afara
domeniilor tirozin kinazice.Un astfel de caz este autoinhibiia juxtamembranar,
n cazul familiior de receptori tirozin kinazici MuSK, Flt3, KIT si Eph. n fiecare
din aceste cazuri, secvene din regienea juxtamembranar realizeaz contacte
extinse cu mai multe pri ale domeniului tirozin kinazic, incluznd bucla de
activare, stabilindu-se astfel o configuraie autoinhibat (KIT n figura 3).
Aceste interaciuni autoihibitorii difer ntre domeniile tirozin kinazice, ns n
toate cazurile acestea implic tirozine cheie n regiunea juxtamembranar.
Dimerizarea receptorilor determin trans-fosforilarea acestor tirozine, care
ntrerupe interaciunile inhibitorii i promoveaz activarea receptorului.
n cazul receptorului Tie2, ntlnim reglarea activitii receptorului prin
autoinhibiia prin domeniul C-terminal. Bucla de fixare a nucleotidelor ale
acestui receptor adopt o configuraie inactiv. Mai mult dect att, o regiune
din coada C-terminal care conine situsurile de autofosforilare a tirozinei
blocheaz accesul substratului la situsul activ. Acest fenomen reprezint a treia
form de cis-autoinhibiie (Figura 3). Autofosforilarea cozii C-terminale a Tie2
poate ntrerupe interaciunile autoinhibitorii i determin astfel activarea sa ntr-
un mod opus autoinhibiiei juxtamembranare.

Figura 4 Receptorul insulinei (autoinhibiie prin bucla de activare), KIT


(autoinhibiie juxtamembranar) i Tie2 (autoinhibiie prin coada C-terminal)(2)

n timpul proceselor de semnalizare intracelular, receptorii migreaz n


membrana plasmatic i sunt internalizai prin invaginaia acoperit de clatrin
care eventual i sigileaz i formeaz o vezicul de endocitoz (Figura 4).
Veziculele de endocitoz fuzioneaz cu lizozomii i n procesele dintre receptori
i ligand pot fi degradate de ctre enzimele lizozomale, realizndu-se astfel
reciclarea receptorilor n multe cazuri. Pe parcursul ntregului proces de
internalizare al receptorului, complexul ligand-receptor este disociat i se
determin n acest mod terminarea reaciei de semnalizare(2,4).

Figura 5. Internalizarea receptorilor n buzunarul clatrinic(4)


n general, fixarea factorului de cretere (ligand) activeaz receptorii
tirozin kinazici prin inducerea dimerizrii receptorilor(1). De notat totui c un
subset de receptori tirozin kinazici formeaz oligomeri chiar i n absena
ligandului de activare. De exemplu, receptorul insulinei i al IGF1 sunt exprimai
la suprafaa celulei ca nite dimeri legai disulfuric. Fixarea insulinei sau IGF1
induce schimbri structurale prin aceti receptori dimerici care stimulteaz
activitatea tirozin kinazei i a semnalizrii celulare.
Exist ns studii care arat c factorul de cretere epidermal (EGF) se
fixeaz i activeaz oligomeri preexisteni ai acestor receptori(Clayton et al.,
2005; Gadella and Jovin, 1995), dar natura i mrimea acestor oligomeri nu
sunt cunoscute.
Dac statusul inaciv este monomeric sau oligomeric, activarea
receptorului necesit nc legarea ligandului pentru a stabiliza o relaie specific
ntre moleculele receptorului individual ntr-un dimer sau oligomer activ. Prin
studii structurale s-a artat cum legarea ligandului conduce la dimerizarea
receptorului. n receptorul de fixare al ligandului, auto-asocierea regiunii
extracelulare se crede c conduce la o conformaie dimeric n domeniile
intracelulare care activeaz domeniile tirozin kinazei. Un receptor al dimerului
sau oligomerului fosforileaz una sau mai multe tirozine n vecintatea
receptorului tirozin kinazic i apoi receptorul fosforilat servete ca o parte de
asamblare (i activare) a proteinelor de semnalizare intracelular (2).
Aadar, receptorii tirozin kinazici se
activeaz adoptnd o conformaie
dimer prin legarea ligandului. Fixarea
ligandului se poate realiza pe toat, pe o
poriune sau deloc la interfaa dimerului
i acest lucru activeaz receptorii,
stabiliznd o relaie specific ntre dou
molecule ale receptorului individual.
Regiunea extracelular al TrkA
(receporul factorului de cretere al
nervilor NGF)(Figura 6A) conine o
regiune bogat n leucin repetitiv
(LRR), urmat de dou domenii

Figura 6. Domeniul extracelular de fixare imunoglubun-like (Ig-C1 i Ig-C2).


al ligandului(2) Regiunile extracelulare ale celor dou
molecule TrkA nu intr n contact direct. Numai domeniul Ig-C2 al fiecrei molecule de
receptor intr n contact cu ligandul dimeric NGF(2).
n cazul receptorului Kit (Figura 6B) se constat o dimerizare mediat de ligand
care implic contactul receptorului. Fiecare molecula al factorului celular stem (SCF) se
fixeaz de o molecul a Kit prin contacte cu primele trei (sau cinci) domenii
imunoglobulin-like n regiunea extracelular a Kit. Regiunea D1-D3 este nealterar
structural n afara fixrii ligandului i asocierea cu dimerul SCF leaga cei doi receptori ai
dimerului. Domeniile imunoglobulin-like D4 i D5 interacioneaz la interfaa dimerului,
ceea ce orienteaz cele dou molecule ale Kit pentru activare(2).
Dou molecule ale receptorului factorului de cretere al fibroblatilor (FGFR) intr
n contact prin domeniul imonoglobulin-like D2 i molecula accesoare de heparin sau
heparin sulafai proteoglicani (beele albe) intr n contact cu acest domeniu. Pe lng
aceasta, fiecare molecul a factorului de cretere al fibroblatilor atinge domeniile
imunoglobulin-like D2 i D3 ale ambelor molecule FGFR (Figura 6C). Aadar, avem de
a face cu o dimerizare prin contact multiplu ntre receptor i ligand(2)
Dimerizarea receptorilor Erb este mediat n totalitate de receptor (Figura 2D).
Fixndu-se simultan de dou situsuri (D1 i D3) ale aceluiai receptor, ligandul
determin modificri conformaionale n receptorul factorului de cretere epidermal
(EGFR) care determin aezarea domeniilor D2 ntr-o conformaie alturat la interfaa
acestora(2).
Urmtoarea etap dup fixarea ligandului i dimerizarea receptorilor este
fosforilarea lor n domeniul tirozin kinazic intracitoplasmatic. Autofosforilarea are loc n
trans i, mai mult dect att, situsurile de fosforilare ale buclei de activare sunt
fosforilate ntr-o ordise precis, avnd loc trei etape de fosforilri succesive. Fiecare
eveniment succesiv are o semnificaie n ceea ce privete activitatea catalitic cu efect
n destabilizarea interaciunilor cis-autoinhibitorii. Prima fosforilare determin cea mai
mare cretere a vitezei maxime vmax. Al doilea eveniment determin cea mai mare
scdere a Km pentru substraturi, n timp ce al treilea eveniment are un efect modest al
ambelor efecte de pn acum menionate(2).
Dup fosforilare urmeaz semnalizarea intracelular a receptorilor. Primul
rspuns la autofosforilare este recrutarea i activarea moleculelor de semnalizare.
Aceste molecule conin domenii SH2 (Src homology 2) i PTB (phosphotyrosine binding
domain) care se fixeaz specific de fosfotirozin. Acestea pot fi recrutate n mod direct
de ctre fosfotirozine de la nivelul receptorilor, din domeniul lor catalitic sau pot fi
recrutate indirect prin fixare de proteine fixatoare care sunt fosforilate de ctre receptorii
tirozin kinazici cu care se asociaz. Aceste proteine fixatoare au rol de molecule
adaptoare i includ familia FRS2 (FRS2 i FRS2), familia IRS (1-4) i Gab1 (fixatorul
asociat Grb2). Fosforilarea proteinelor fixatoare este echivalent cu a doua faz a
autofosforilrii receptorilor tirozin kinazici. Proteinele fixatoare conin un situs de fixare
de membran la captul lor amino terminal urmat de o poriune de situsuri de fosforilare
a tirozinei care servesc ca i situsuri fixatoare ale proteinelor de semnalizare(2).
Dou din cele mai importante proteine de semnalizare sunt SRC i fosfolipaza
C (PLC) iar un important complex de proteine adaptoare este complexul SHC-Grb2-
Sos care cupleaz receptorii tirozin kinazici via Ras cu kinaza regulatoare extracelular
(extracellular regulated kinase ERK)/protein kinaza mitogen activat (mitogen activated
protein MAP kinase), cale esenial pentru proliferarea celular indus de receptorii
tirozin kinazici (Figura 7)(6).
Figura 7. Semnalizarea intracelular a RTK. Domeniul de aciune al inhibitorilor tirozin
kinazici. Moleculele de semnalizare.
Abrevieri: ERK=extracellular-regulated kinase; JNK=c-Jun terminal kinase; PI3
kinase=phosphatidylinositol-3 kinase; PLC=phospholipase C

Voi prezenta n continuare semnalizarea intracelular a unor receptori tirozin


kinazici implicai n patogenia bolii neoplazice.
EGFR, cunoscut ca receptorul factorului de cretere epidermal-1 (HER-1) este
unul dintre cei patru membri ai familiei ErbB de receptori tirozin kinazici(7). Dimerizarea
EGFR induce activitatea catalitic a tirozin kinazei, care conduce la autofosforilare a
uneia sau mai multe din cele cinci reziduuri tirozinice a cozii C-terminale, producnd
situsuri fosfotirozinice (Y992, Y1068, Y1086, Y1448 i Y1173) unde se fixeaza
moleculele adaptoare i moleculele de semnalizare se fixeaz(8). Cnd liganzii
endogeni ca factorul de cretere epidermal (EGF), factorul de transformare a creterii
(transforming growth factor-, TGF-), amfiregulina, factorul de cretere epidermal
fixator de heparin (heparin-binding EGF) sau betacelulina se fixeaz de EGFR, la
suprafaa celulei apare hodimerizarea sau heterodimerizarea receptorilor care conduce
eventual la internalizarea receptorului dimerizat. Dimerizarea receptorului conduce la
autofosforilarea domeniului tirozin kinazic intracitoplasmatic al receptorului. Consecutiv,
tirozin kinaza fosforilat stimuleaz o cascad de transducie a semnalului intracelular
prin cteva ci incluznd calea secvenelor ADN asociat retrovirusului (the retrovirus-
associated DNA sequences RAS)/omologul 1 oncogenei virale a leucemiei murine v-raf
1 (v-raf q murine leukemia viral oncogene homolog 1, RAF)/proteinele kinazice mitogen
activate (mitogen activated protein kinase, MAPK), cunoscute ca i kinazele reglate
extracitoplasmatic (extracitoplasmatic regulated kynases, ERK1 i ERK2), calea
fosfatidilinozitol 3-kinaza (PI3K)/protein kinaza B (AKT) i calea tirozin kinazei Janus
(Janus tyrozin kinase , JAK)/traducrorii i activatorii semnalului transcripiei (signal
transducers and activators of transcription, STAT)(7,8). ERK regleaz transcripia
moleculelor implicate n proliferarea, transformarea i dezvoltarea metastazelor, n timp
ce calea AKT este mai relevant n procesele de supravieuire(8). O alt cale implicat
n semnalizarea EGFR include fosfolipaza C, Ca2+/kinazele calmodulin-dependente(5).
O cale alternativ a transduciei semnalelor intacelulare mediat de EGFR este via
protein kinazei activat de stres (stress-activated protein kinase) care implic protein
kinaza C (PKC), dei bazele acestei ci nu sunt cunoscute nc(8).

Figura 8. Cile de semnalizare ale EGFR(7)


HER2 (ErbB2) este un alt membru al familiei ErbB. Pe lng faptul c nu exist
ligand cu mare afinitate pentru HER2, este bine cunoscut faptul c acest receptor
acioneaz ca un coreceptor pentru ali membri ai familiei ErbB. n particular, fiecare
dintre liganzii EGFR sau neuregulinele care se fixeaz de HER3 sau HER4 sunt
capabili s induc formarea heterodimerului ntre receptorul de fixare a ligandului de
nalt afinitate i HER2. Liganzii pentru receptorii EGFR, HER3 i HER4 sunt EGF,
TGF, epiregulina, betacelulina, factorul de cretere EGF-like fixator de heparin,
amfiregulina i larga familie a neuregilinelor alternativ-mbinate. Aceste interaciuni
heteromoleculare sunt de relevan patofiziologic pentru c fiecare combinaie joac
un rol important n managementul tumorii pentru c combinaiile formate determin un
puternic semnal mitogenic i tumorigenicitate. Cile de semnalizare implicnd Ras, Src,
PI3K i MAP kinazele ERK i JNK se activeaza n liniile celulare exprimate prin HER2,
cum se poate observa i n figura 8(6).
Un grup important de receptori tirozin kinazici implicai n patogenia bolii
neoplazice sunt cei implicai n angiogenez, aceasta fiind un proces fundamental
pentru dezvoltarea tumorilor,. Acetia includ receptorii factorului de cretere al
endoteliului vascular (VEGFRs), PDGFR, receptorul factorului de cretere al
fibroblastului (FGFR) i receptorii Tie 1/2. Semnalizarea intracelular a acestor receptori
fundamentali n malignizare este prezentat n figura 9(3).

Figura 9. Cile de semnalizare a tirozin kinazelor fundamentale implicate n


progresia tumorilor(3)
III. Rolul tirozin-kinazelor in patogenia bolii neoplazice:
hiperactivitatea tirozin-kinazelor in mutatiile BCR-ABL, TEL-ABL, etc

n multe tipuri de cancer, mecanismul frecvent al activrii tirozin kinazelor este


fuziunea receptorilor sau nonreceptorilor tirozin kinazici cu o protein partener, care
cauzeaz oligomerizarea constitutiv a receptorului tirozin kinazic n absena fixrii
ligandului sau semnalelor de activare fiziologice, promovndu-se astfel autofosforilarea
i activarea. Al doilea mecanism important al dereglrii activitii receptorilor tirozin
kinazici este o mutaie care ntrerupe autoreglarea kinazei care determin activarea
receptorilor tirozin kinazici n absena ligandului. Astfel, mici deleii i mutaii punctiforme
n domeniul kinazic al EGFR crete sensibilitatea receptorului la liganzii si i altereaz
semnalizarea receptorului. Al treilea mecanism al dereglrii receptorilor tirozin kinazici
este creterea expresiei receptorilor, a liganzilor lor sau a amndurora. Creterea
activitii receptorilor tirozin kinazici poate crete proliferarea, supravieuirea i rezistea
citotoxic la medicamente a celulelor maligne i poate induce angiogeneza tumorilor,
invaziune i potenial metastatic(3). Alte mecanisme de dereglare a activitii
receptorilor sunt amplificarea i supraexprimarea genelor i activarea buclei factorului
de cretere autocrin(6).

Fuziunea receptorilor sau nonreceptorilor tirozin kinazici cu o protein


partener
BCR-ABL i leucemia uman
Leucemia cronic mieloid este un sindrom cronic melodisplastic al celulelor
stem hematopoietice (95% din leucemiile cronice mieloide) care rezult din reciproca
translocaie ntre cromozomul 9 i cromozomul 22, cromozomul Philadelphia.
Secvenele BCR (Break point cluster) a cromozomului 22 n timpul translocaiei se
suprapun cu tirozin kinaza c-ABL a comozomului 9. Aceast fuziune genic produce o
protein mutant de 210 KDa n care primul exon al c-ABL a fost nlocuit cu secvenele
BCR codificnd fie 927, fie 902 aminoacizi. Alt protein de fuziune BCR-ABL din 185
kDa coninnd secvene BCR din exonul 1 fuzionat exonul 2-11 a c-ABL este gsit la
10% din pacienii cu leucemie limfotic acut. Produsul genei himerie BCR-ABL are o
acticvitate tirozin kinazic de multe ori mai mare dect n mod normal i acest lucru este
corelat cu un fenotip malign(4).
TEL-ABL i leucemia uman
Tirozin kinaza TEL-ABL, ca i ABL-BCR este fosforilat i deriv din translocaia
reciproc t(9,12) n cazurile de leucemie limfotic acut i cu un cariotip complex
t(9,12,14) la pacienii cu leucemie cronic mieloid. TEL, care este un factor de
transcripie presupus, este fuzionat in cadrul de lectura cu exonul 2 al proto-oncogenei
ABL, producnd un produs de fuziune proteic cu o activitate tirozin kinazic crescut.
Alte translocaii importante includ t(5,12) n receptorul TEL-PDGF productor de
leucemie cronic mielomonocitic(4).

Mutaiile
Mutaiile sunt sursa variabilitii normale i a bolilor monogenice i multifactoriale.
Acestea sunt modificri ereditare, aleatoare i accidentale ale informaiei genetice,
determinate de aciunea agenilor genotoxici (factori mutageni) exogeni i endogeni,
avnd o frecven sczut ntr-o populaie. Majoritatea mutaiilor au ca rezultat
modificri cantitative sau calitative, heterotipice sau heterocromice ale expresiei
genelor(9).
Mutaiile reprezint un mecanism important care conduce la dereglarea activitii
tirozin kinazelor. Mutaii n domeniul extracelular, de pild n cazul receptorului mutant
EGFRv III la care lipsete aminoacidul 6-273 care ofer activitatea constitutiv tirozin
kinazic, conduc la proliferarea celular n absena ligandului n glioblastoame, tumori
ovariene i carcinoame de carcinoame pulmonare. Mutaii punctiforme n domeniul
extracelular al EGFR 3 constituite dintr-un reziduu cisteinic nemperecheat permind
dimerizarea anormal a receptorului prin fixatorul disulfuric intracelular sau n bucla de
activare a domeniului kinazic au fost identificate n mutiple mieloame. Mutaii somatice
n EGFR 2 i 3 au fost asociate cu carcinoame cervicale la femei i de vezic urinar la
brbai(4). De asemenea, alterri ale domeniului catalitic, n special ale domeniului de
fixare al ATP-ului, determin o activare constitutiv a receptorilor tirozin kinazici. n plus,
mutaii n domeniul transmembranar s-a observat c conduc la activarea kinazic
independent de ligand, aa cum este cazul receptorilor tirozin kinazi HER2/neu(6).
Translocaii anormale ale cromozomilor sunt o alt surs a mutaiilor, asa cum am putut
observa n cazul proteinelor mutante BCR-ABL i TEL-ABL(4).
Cele mai comune mutaii genice la pacienii cu cancer pulmonar (NSCLC) includ
deleii ale braului scurt n exonul 19 i o mutaie specific punctiform n exonul 21 ale
codonului 858. Ambele mutaii reprezint 80-90% din mutaiile EGFR detectate. Aceste
mutaii apare n despictura unde se fixeaz ATP-ul a EGFR, unde se fixeaz inhibitorii
tirozin kinazici i cresc sensibilitatea la inhibitorii tirozin kinazici. Pacienii care preint o
mutaie prin deleia exonului 19 al EGFR au timpi medii de supravieuire mai lungi (mai
mult de 38 de luni) n comparaie cu cei care prezint mutaie n exonul 21 L858R (mai
mult de 17 luni) n timpul tratamentului cu gifitinib sau erlotinib. Au fost descoperite mai
multe de 20 de deleii diferite ale exonului 19 implicate n adenocarcinoamele
pulmonare(7).
Dac in cazul mutaiilor in exonii 19 i 21 apare sensibilitate la inhibitorii tirozin
kinazici, exist i o serie de mutaii care confer rezisten la aceste molecule mici. Cea
mai comun mutaie care determin creterea rezistenei este T790M, o mutaie
punctiform secundar localizat n exonul 20, care const n substituia metioninei cu
treonina n poziia 790. T790M este asociat cu mai mult de 50% din cazurile de
adenocarcinom confruntate cu rezisten i cu rezistena primar la aproximativ 1% din
cazurile de paieni netratai. Aceast mutaie crete afinitatea EGFR pentru ATP n
comparaie cu inhibitorii si tirozin kinazici. Alte mutaii asociate cu rezistena la
inhibitorii tirozin kiazici EGFR se gsesc n exonul 19 (D761Y), exonul 20 (D770-N771)
i mutaii punctiforme n exonul 20 (V769L, N771T). Cele mai frecvente mutaii in exonii
18-21 ale genei EGFR i rspunsul asociat la inhibitorii tirozin kinazici sunt prezentate
n figura 10(7).

Figura 10. Frecvena mutaiilor n exonii 18-21 i rspunsul la inhibitorii titozin kinazici
EGRF. Cele mai comune mutaii EGFR asociate sunt deleia exonului 19 i mutaii
punctiforme ale exonului 21 ale codonului 858, care sunt asociate cu aproximativ 80-
90% din cazuri(7)
Repetiia CA n intronul 1 al EGFR (polimorfisme genetice)

n concepia clasic, gena reprezint un segment de cromozom, precis delimitat,


continuu (indivizibil), care determin un anumit caracter fenotipic. Fiecare gen se
gsete n natur, la indivizii unei specii, ntr-o form standard, normal sau de tip
slbatic. Ea poate suferi o mutaie, care produce o form alternativ a genei. Aceast
variant alternativ a genei, ce ocup acelai locus (locul de fixare a unei gene pe
cromozom) i influeneaz acelai caracter se numete gen alel(10). Spre deosebire
de mutaie, polimorfismul determin o modificare a secvenei de ADN frecvent n
populaie. Majoritatea genelor umane prezint polimorfism, adic n populaie exist
dou sau mai multe alele normale pentru acelai locus genic. Un anumit locus genic
prezint polimorfism dac alelele au o frecven la nvel populaional de cel puin 1%.
Dac frecvena alelelor este mai mic de 1%, acestea sun alele rare, alele mutante,
anormale, ce determin aberaii fenotipice senificative clinic. Aceste alele care produc
boli sunt clasificate ca mutaie(9).
Gena EGFR conine o mare secven polimorfic in intronul 1 care const ntr-un
numr variabil de dinucleotide repetate de 9-21 de ori. Aceast secven afecteaz
transcripia genelor, astfel c subiecii sau liniile celulare cu numr mai mare de repetiii
CA au nivele mai sczute de ARN mesager i exprimare proteic. S-a observat astfel
c activitatea de transcripie scade cu creterea numrului de dinucleotide CA. De
exemplu, transcripia EGFR a fost inhibat n aproximativ 80% din alelele cu 21 de
repetiii CA. n cancerul de sn, tumorile heterozigote cu un numr mic de secvene
repetitive CA au prezentat o expresie crescut a EGFR n comparaie cu tumorile cu
alele cu mai multe repetiii CA. Se poate trage astfel concluzia c expresia genelor alele
specifice determinat de pierderea heterogoziiei repetiiei CA poate fi cosiderat un
eveniment important n dezvoltarea cancerului de sn invaziv. Aadar, corelaia dintre
supraexpresia EGFR i polimorfismul motenit al repetiiei CA n intronul 1 al EGFR se
gsete n general prezent n cancerul de sn(8).

Amplificarea i expresia genelor


Amplificarea unei gene poate fi definit prin creterea numrului de copii ale sale.
Anomalii n numrul de copii EGFR sunt frecvente n cancer. Prin tehnici de hibridizare
fluorescent n situ (FISH) i imunohistochimie (IHC) efectuate pe 183 de pacieni cu
cancer pulmonar (NSCLC) s-au observat trisomii, polisomii i amplificarea genelor n
40%, 13%, respectiv 9% din cazuri. Aceast cretere a numrului de copii genice s-a
observat c determin supraexpresia EGFR n 62% din cazuri. Pacienii cu tumori
FISH pozitive HER2 prezint creterea expresiei proteinei EGFR i amplificarea genei.
Acest fapt arat importana familiei receptorilor HER i patogenia cancerului.

Activarea buclei factorului de cretere autocrin


Stimularea autocrin-paracrin este un important mecanism de activare
constitutiv a tirozin kinazelor. Aceast bucl de activare este acitvat cnd receptorul
tirozin kinazic este anormal exprimat sau supraexprimat n prezena liganzilor si sau
cnd exist o supraexpresie a ligandului receptorului specific. Cteva exemple pentru
aceasta activare sunt EGFR, PDGFR i receptorii IGF mpreun cu liganzii lor
asociai(4).

EGRFR n bucla autocrin-paracrin


Au fost studiate asocierile dintre EGFR i liganzii si primari EGF i TGF n
multe cancere umane, incluznd cancerul pulmonar (NSCLC), cancerul de vezic
urinar, cancerul de sn i glioblastoame multiforme. Creterea expresiei EGFR este
raportat in 40-80% din cancerele pulmonare (NSCLC) i este de asemenea
supraexprimat n 50% din cancere primare de plmn. TGF, este de asemenea
implicat n buclele de cretere autocrin-paracrine n 20-40% din cancerele pulmonare.
Supraexprimarea EGFR a tipurilor slbatice sau a formelor mutante este documentat
n 40% din cazurile de pacieni cu glioblastoame multiforme i 40-50% din cazurile de
pacieni cu cancer de vezic urinar(4).

PDGFR n bucla autoctrin-paracrin


Expresia concurent a PDGFR i liganzii si, PDGF-A i PDGF-B a fost
observat n multe tumori ale creierului astrocitice i glioame(4).

Receptorii IGF n bucla de cretere autocrin


Coexpresia IGFR i a liganzilor si, IGF I i IGF II este raporat n patogeneza
cancerului de sn, a cancerului de prostat i a cancerului pulmonar de celule mici.
Autofosforilri crescute ale IGFR I i activitate kinazic au fost raportate n cancerul de
sn. Un risc crescut de cancer de prostat este de asemenea corelat cu nivele
plasmatice crescute ale IGF I(4).
IV. Inhibitorii tirozin-kinazelor-generalitti

O clas de medicamente important i de succes n terapia cancerului o


reprezint inhibitorii tirozin kinazici care blocheaz cile de semnalizare intracelular,
inducnd dereglarea proliferrii i diferenierii celulare.
n particular, aceste molecule mici blocheaz situsurile kinazelor fixatoare de
ATP, acionnd ca i inhibitori competitivi, ns aciunea lor poate fi reversibil sai
ireversibil. Fixarea inhibitorilor tirozin kinazici determin modificri conformaionale sau
blocheaz competitiv fixarea ATP-ului sau a moleculelor necesare pentru transducia
semnalului n nucleu, reprezentnd un tratament intit pentru diverse tipuri de cancer.
Un al doilea mecanism de aciune al acestor medicamente, ntlnit n special la
anticorpii monoclonali, este reprezentat de blocarea domeniului extracelular de fixare al
ligandului, inducnd blocarea cilor de transducie al semnalului intracelular. Inhibarea
angiogenezei, n special prin VEGFR-2, FGFR-2 i PDGFR este o arie important de
aciune n cancerul de sn.
Introducerea inhibitorilor de tirozin kinaz este recent n terapie, dar aceti
inhibitori sunt uor de sintetizat n cantiti mari, au biodisponibilitate oral i ptrund
foarte uor n celul pentru a ajunge la int. Aciunea lor intit pe receptorii tirozin
kinazici se refer mai recent la o nou er n tratamentul malignitilor hematologice i
tumorilor solide, incluznd cancerul de sn. Pe lng chimioterapie, medicamentele
antiestrogenice i terapiile mediate de anticorpi, aceste medicamente au un potenial
valabil n tratamentul cancerelor de sn avansate(3).

Inhibitorii EGFR i HER-2


Lapatinib este un inhibitor tirozin kinazic oral care acioneaz pe domeniul kinazic
al EGFR i HER-2. A fost demonstrat c prezint beneficii clinice la pacienii HER-2
pozitivi cu cancer metastatic de sn. S-a testat activitatea sa ca tratament de linia a
doua n cancerul de sn metastatic n monoterapie la pacienii cu cancer metastatic de
sn, HER-2 pozitivi, care progreseaz n timpul sau dup tratamentul cu transtuzumab,
observndu-se o activitate clinic nsoite de o activitate toxic controlabil ca rash,
diaree, grea i oboseal(3).
Alt inhibitor tirozin kinazic oral, gefitinib, s-a observat c are o mic activitate
antitumoral n cancerul de sn cnd este administrat n monoterapie. Femeile cu
cancer de sn ce prezint ER-pozitiv (estrogen receptor) prezint nalte rate de rspuns
la tratamentul combinat dintre gefitinib plus docetaxel. Totui, la pacienii cu cancer de
sn postmenopauz cu tumori ER-pozitive i EGFR-pozitive naintea tratamentului
curativ, a fost demonstrat c un tratament scurt cu gefitinib n monoterapie, sau cu
gefitinib plus anastrozol determin un efect antiproliferativ direct. Gefitinib plus
anastrozol mbuntete supravieuirea fr progresie(3).
Neratinib, un inhibitor tirozin kinazic oral al receptorului pan-ErbB, n combinaie
cu transtuzumab determin o rat de rspuns obiectiv bun cnd este administrat la
pacienii cu cancer de sn metastatic HER-2 pozitiv. Mai mult dect att, neratinib plus
transtuzumab este bine tolerat, fr toxicitate semnificativ i neateptat, prezentnd
activitate clinic(3).

Inhibitorii VEGFR, PDGFR, c-KitR i CSF-1R


Strategiile angiogenetice au avantaje atractive pentru diverse tipuri de cancere,
prevenind neovascularizaia tumorilor.
Pazopanib este un inhibitor tirozin kinazic care acioneaz ca un agent
antiangiognezic prin inhibarea domeniilor intracelulare ale VEGFR, PDGFR i c-KitR.
Este eficient n cancerul de celule renale metastatice i sarcoamele de esuturi moi.
Administrarea pazopanibului plus lapatinib la pacienii cu cancer de sn avansat HER-2
pozitivi sau cu cancer de sn metastatic determin scderea ratei de boal n grupurile
combinate n comparaie cu grupurile cu lapatinib singur. Dei pazopanib nu a
demonstrat eficacitate folosit ca agent unic, unii autori sugereaz c poate fi folosit n
studii de terapie combinat dac sunt folosite doze mai sczute de pazopanib, pentru a
crete tolerabilitatea(3).
Sunitinib, este un inhibitor tirozin kinazic multiint care inhib VEGFR, PDGFR,
c-Kit i CSF-1R, arat o activitate promitoare ca agent unic n cazul cancerului de sn
avansat(3).
Unele linii celuilare de cancer de sn i modele xenogfrafice de cancer de sn au
artat c sorafenib, un inhibitor kinazic oral al kinazei Raf-1, al PDGFR i al VEGFR,
are efecte antitumorale. n studii s-a demonstrat aptul c sorafenib a inhibat
neovascularizaia n modele xenografice ale cancerului de sn uman()3.
Un alt agent, axitinib, un inhibitor tirozin kinazic oral care blocheaz VEGFR 1-2,
PDGFR i c-Kit, cnd este administrat n combinaie cu docetaxel, este tolerabil i are
potenial antitumoral n cancerul de sn metastatic. Aceast asociere arat o rat de
rspuns obiectiv semnificativ(3).
Date preclinice au artat c dasatinib, un inhibitor oral potent a mai multor tirozin
kinaze incluznd familia Src, c-KitR i PDGFR-, este activ pe multiple linii celulare din
cancerul de sn, n special pe subtipul bazal. Rezultatele obinute la pacienii cu HER-2
normal, dar cu cancer de sn ER+ care au primit dasatinib au demonstrat beneficiu la
70% dintre acetia cnd medicamentul a fost administrat n combinaie cu terapiile
hormonale(3).
n tabelul urmator sunt relatate principalele medicamente utilizate sau n
dezvoltare n tratamentul cancerului de sn (Tabelul 1).

Tabelul 1. Cele mai imortante medicamente biologice n uz sau n dezvoltare n


cancerul de sn
BIBLIOGRAFIE

1. Thyrosine Kinases as Targets for Cancer Therapy


2. Cell Signaling by Receptor Thyrosine Kinases
3. Tyrosine kinase inhibitors (TKIs) in human and pet tumours with special reference to
breast cancer: A comparative review (articol in press)
4. Thyrosine kinase Role and significance in Cancer (international Journal of Medical
Science)
5. Activation of Thyrosine Kinases in Cancer
6. Receptor tyrosine kinase signalling as a target for cancer intervention strategies
7. Epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors as initial therapy for non-
small cell lung cancer: Focus on epidermal growth factor receptor mutation testing and
mutation-positive patients
8. Pharmacogenomics of epidermal growth factor receptor(EGFR) tyrosine kinase
inhibitors
9. Genetic medical-Curs pt studenii anului II medicin-Prof Univ Dr. Ioan Victor Pop
10. Genetica medical-Mircea Covic, Drago tefnescu, Ionel Sandovici