MALEVAL J C Limites Et Dangers Du DSM PDF

Lvolution psychiatrique 68 (2003) 3961
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Histoires de psychiatries. Hommage Jacques Postel
Limites et dangers des DSM >

Limitations and dangers of the DSMs
Jean-Claude Maleval *
Psychanalyste, professeur de psychopathologie luniversit de Rennes II, laboratoire de psychopathologie
et clinique psychanalytique, 6, avenue Gaston-Berger, 35043 Rennes cedex, France
Reu le 20 octobre 2002 ; accept le 15 novembre 2002
Rsum
La publication du DSM-III en 1980 constitue un incontestable tournant dans le discours de la

psychiatrie. Pour ses concepteurs il serait parvenu faire rentrer la psychiatrie dans la science. Tenter
dliminer la subjectivit, celle du patient, comme celle du clinicien, en serait le prix payer. Grce
quoi il serait enfin possible duser dune langue commune permettant dobtenir une grande fidlit
diagnostique inter-cotateurs. Le succs des DSM-III et IV repose sur leurs affinits avec des idaux
scientistes et avec leur appropriation une clinique du mdicament. En privilgiant des symptmes
cibles privs de tout dynamisme, ils les mettent implicitement en rapport avec des dysfonctionne-
ments du corps. Vingt ans aprs lintroduction de cette approche prsente comme athorique, sa
principale justification, la fidlit diagnostique, savre non fonde ; tandis que les problmes de
validit diagnostique restent luds. Les DSM sont entrs dans une logique dinfinitisation des
troubles mentaux dont la poursuite conduirait remettre la psychiatrie aux ordinateurs. Ils produisent
un appauvrissement des entretiens cliniques ; ils ngligent lventuelle rticence du patient ; ils
gnrent des idaux normatifs implicites. Mme parmi leurs promoteurs, certains commencent
sapercevoir quils constituent un handicap pour les progrs de la recherche en psychiatrie.
2003 Publi par ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS.
Abstract
The publication of the DSM-III rating scale in 1980 marked a definite turning point in the
development of modern psychiatry. For those responsible for elaborating it, it appeared to have
>
Toute rfrence cet article doit porter mention : Maleval J.-C. Limites et dangers des DSM. Evol Psychiatr
2003;68.
* Auteur correspondant. M. le Pr. Jean-Claude Maleval.
Adresse e-mail : jean.claude.maleval@uhb.fr (J.C. Maleval).

DOI: 10.1016/S0014-3855(03)00006-9
40 J.-C. Maleval / Lvolution psychiatrique 68 (2003) 3961
resulted in psychiatry being accepted as a science. However, this was at the expense of eliminating the
subjective aspect, both that of the patient and that of the clinical practitioner. As a result of this, it was
possible to utilize a common language which permitted high inter-scoring diagnostic accuracy. The
success of the DMS-III and IV is based on their affinity with scientific ideals, and with their
association with clinical medication. In focusing on target symptoms devoid of all dynamism, they
implicitly relate them to bodily dysfunctions. Twenty years after the introduction of this approach
presented as being atheoretical, its main justification, i.e. diagnostic accuracy, has been shown to be
ill-founded, while the problems of diagnostic validity are eluded. The DSM scales have relegated
mental disorders to being infinitized, and the pursuit of this approach could eventually lead to
treatment by computerized psychiatry. These rating scales also lead to an impoverishment of clinical
consultations; they do not take into account the possible reticence of the patient; and they generate
implicit normative ideals. Even amongst their proponents, certain individuals are beginning to see
that they could constitute a serious disadvantage to the progress of psychiatry.
Mots cls : Diagnostic ; Fidlit diagnostique ; Validit diagnostique ; Clinique du sujet ; Clinique du
mdicament ; Symptme
Keywords: Diagnosis; Diagnostic accuracy; Diagnostic validity; Individual treatment; Drug treatment; Symptom
Dans une perspective historique, affirme le Pr Pichot dans lavant-propos de la

traduction franaise du DSM-III, on peut considrer qu[il] marque une date aussi impor-
tante dans lvolution de la psychiatrie que la publication en 1896 de la sixime dition du
Trait de Kraepelin, qui allait dlimiter lessentiel des cadres conceptuels de la psychiatrie
qui aujourdhui encore dominent notre spcialit ([1] p.VI). Il ny a pas lieu de revenir sur
cette affirmation. Le DSM-III, publi en 1980 aux tats-Unis, constitue incontestablement
un tournant historique dans le discours de la psychiatrie.
Derrire la volont de ses concepteurs de sen tenir aux faits se cache surtout le rejet de
tout systme explicatif des troubles mentaux, en particulier de la psychanalyse qui tenait
dans les annes 1970 une place dominante aux tats-Unis. La justification de ce rejet est
cherche dans une rfrence au pragmatisme, systme philosophique qui situe la vrit
dune proposition dans le fait quelle est utile, efficace, ou quelle russit. Le DSM-III veut
proposer une solution pragmatique labsence de fidlit des diagnostics psychiatriques. Il
part de la constatation selon laquelle les considrables divergences culturelles dans laccep-
tion donne un concept aussi important que celui de schizophrnie constituent un obstacle
majeur la recherche en psychiatrie. Son projet consiste par consquent construire une
langue commune, un espranto psychiatrique. Pour quil soit acceptable par tous, il doit se
dfaire des prsupposs tiologiques, do laffirmation de son athorisme sur ce point. Les
descriptions cliniques du DSM-III, nous dit-on, possdent un caractre rvolutionnaire
parce quelles sont systmatiquement dnues de toutes rfrences tiopathogniques
spcifiques ([2] p. IX).
Les raisons pour lesquelles lAPA1 dcida dans les annes 1970 de rviser le DSM-II
sont nombreuses ; outre le manque de fiabilit des diagnostics psychiatriques, on peut
1
APA : American Psychiatric Association.
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mentionner les demandes de lindustrie pharmaceutique et des compagnies dassurances

pour que soit tabli un lien plus ferme entre le diagnostic et le traitement. Or la nouvelle
gnration de psychiatres qui prit le pouvoir en ces annes-l lAPA taient des dus de
la psychanalyse, inquiets de la monte des multiples formes de psychothrapie, qui
reprsentait une menace pour leur profession. Aussi lune des fonctions du DSM-III fut de
restaurer lautorit de la psychiatrie sur toute la communaut des intervenants en sant
mentale ([3] p. 35). Il existait entre ses principaux concepteurs une remarquable conver-
gence dintrts : tous taient proccups par la construction de critres diagnostiques
comportementaux, tous taient plus intresss par la psychiatrie biologique que par la
perspective psychodynamique. Les choix pistmologiques de la Task force du DSM-III
reposrent sur une volont de remdicaliser la psychiatrie. Pour cela il lui semblait
ncessaire de se limiter dcrire des comportements observables. Une rfrence ltio-
logie ne devait intervenir pour orienter la classification quen prsence de preuves claire-
ment tablies, en fait celles quune atteinte organique permet seule dattester, de sorte que
mme la forte distinction nvrose-psychose napparut plus probante.
Ds lors, la fin des annes 1970, une quipe dirige par Spitzer, laquelle de nombreux
groupes de travail viennent sadjoindre, labore une troisime version du Manuel diagnos-
tique et statistique de lAPA qui tranche radicalement avec les deux versions prcdentes.
Le DSM-I, paru en 1952, est construit sur une nosologie et une terminologie qui se rfrent
Adolf Meyer, le matre de la psychiatrie amricaine du dbut du sicle. Un compromis y
est recherch entre la psychanalyse freudienne et une conception psychobiologique qui
considre le malade comme un tre en interaction avec son environnement, mais galement
comme une entit biologique. Dans ce contexte, la notion de raction de la personnalit
des facteurs psychologiques, sociaux ou biologiques est centrale. Elle lemporte sur les
dterminants gntiques, constitutionnels ou mtaboliques. Le concept de raction (schi-
zophrnique, affective, nvrotique, etc.) suggre lide de grands types ractionnels aux-
quels aurait recours la personnalit sous limpact de facteurs multiples. La nosologie du
DSM-I empruntait la tradition classique comme la psychanalyse.
Le DSM-II, publi en 1968, nutilise plus le concept de raction, il tmoigne dune
influence plus marque de la psychanalyse. Elle se discerne notamment dans les catgories
des nvroses, des psychoses et des personnalits pathologiques.
Le DSM-I et le DSM-II sont des petites brochures, le second est un carnet spirales qui
ne dpasse pas les 150 pages, leur impact resta limit. Rien en commun avec le destin
plantaire du DSM-III, qui dpasse les 500 pages, et qui vaut dix fois plus cher que le
prcdent. En 1987, parat une version rvise du DSM-III, qui comporte 100 pages de
plus ; tandis quen 1994, le DSM-IV approche les 1000 pages.
1. Quelle novation dans lapproche du trouble mental ?
Lapproche descriptive du DSM-III privilgie les symptmes manifestes et les compor-

tements observables. La dfinition des troubles cherche se limiter la description des
caractristiques cliniques de ceux-ci. Ces caractristiques consistent en des signes ou
symptmes aisment identifiables sur le plan comportemental : dsorientation, trouble de
lhumeur, agitation psychomotrice, ils sont censs ne requrir de la part de lobservateur
quun minimum dinterfrence. En usant dune telle mthodologie les principales origina-
lits du DSM-III par rapport aux autres classifications des troubles mentaux sont pour
lessentiel en premire analyse les suivantes : elles concernent la psychiatrie infantile
(descriptive, sans perspective structurale ni dveloppementale), les troubles affectifs 2
(classs principalement par leur intensit et leur dure avec disparition des classiques
dichotomies comme la dpression endogne et la dpression psychogne), lindividualisa-
tion titre exprimental de certaines personnalits pathologiques, enfin lclatement des
classiques nvroses en plusieurs catgories diagnostiques comme les troubles anxieux, les
troubles affectifs, les troubles somatoformes, les troubles dissociatifs et les troubles
psychosexuels.
La novation la plus importante du DSM-III nest pas en cette rorganisation des
catgories psychiatriques, mais dans lintroduction de nouvelles technologies dans le
domaine de la psychiatrie, qui nont pas tard avoir des consquences sur la pratique. Les
trois principales sont le diagnostic multiaxial, les kappas et les entretiens formaliss.
Les coefficients kappas sont des estimateurs statistiques utiliss pour apprcier les
donnes concernant la fiabilit des catgories diagnostiques. Leur spcificit rside dans
leur aptitude donner une apprciation objective de la concordance observe non imputa-
ble au hasard. Leur introduction permet de standardiser les apprciations du degr de
concordance diagnostique. Les kappas se notent de 0 1. Zro indique une concordance
entirement due au hasard ; Un rvle une concordance parfaite. Dans les faits, quand la
fiabilit atteint un kappa de 0,70 les auteurs estiment en gnral que la fiabilit est
satisfaisante. Nous y reviendrons.
Les derniers DSM incluent des arbres de dcision pour le diagnostic diffrentiel . Le
but de ces arbres, commentent leurs promoteurs, est daider le clinicien comprendre
lorganisation et la structure hirarchique de la classification. Chaque arbre de dcision
commence par un groupe de caractristiques cliniques. Quand lune de ces caractristiques
est au premier plan du tableau clinique, actuel ou pass, le clinicien peut suivre la srie de
questions pour inclure ou exclure les diffrentes catgories diagnostiques [...]. Le clinicien
doit parcourir larbre de dcision jusqu ce quil aboutisse une terminaison (cest--dire
un point de larbre sans embranchement) ([4] p. 423). On conoit quune telle conception
du diagnostic entrane immdiatement une remarquable surdit dans la rencontre de la
spcificit des troubles du patient. En cherchant situer le sujet dans une grille prfabri-
que, les entretiens formaliss tombent sous les objections faites aux prsentations de
malades issues de la psychiatrie classique. Procdez par ordre, monsieur, et les chapitres
sont dj faits ironisait Lacan. Les 3/4 du temps que nous apportent les sujets ?
sinterrogeait-il encore lgard de cette pratique. Rien dautre que ce que nous sommes en
train de leur demander, cest--dire de leur suggrer de nous rpondre. Nous introduisons
dans ce quils prouvent des distinctions et des catgories qui nintressent que nous [5].
Les entretiens formaliss suggrs par les DSM changent progressivement la pratique
psychiatrique en la centrant sur le recueil de symptmes et de comportements au dtriment
dun intrt pour le fonctionnement du sujet. Voici un exemple dinstruction dun jeune
psychiatre de la nouvelle clinique , rapport par Gasser et Stigler en forant peine le
trait, mettez le patient en face de vous, posez-lui des questions en vous aidant des modles
2
Les troubles dits affectifs du DSM-III redeviendront plus classiquement thymiques ds le DSM-III-R.
Troubles de lhumeur dans le DSM-IV.
dentretiens structurs ou semi-structurs, observez-le, comptez ses symptmes, confiez-

vous larbre de dcisions livr avec votre Mini-DSM, comparez cette situation avec les
exemples cliniques proposs dans les Cas cliniques du DSM, dirigez le patient vers la
division spcialise pour le trouble diagnostiqu grce au Mmento clinique et thrapeu-
tique du DSM [6]. Il y recevra la mdication, linformation et lducation prvue par la
dernire dition des Guidelines pour cette spcialit, et votre collgue chercheur vous sera
reconnaissant pour lapport bienvenu pour son projet pharmacologique, pidmiologique
ou gntique ([7] p. 235).
La pratique des entretiens formaliss mconnat quelle sadresse un sujet qui peut
introduire des biais considrables dans le recueil des donnes : elle ne prend pas en compte
que certains patients ont une tendance lacquiescement, et qu linverse dautres sont
rticents faire part de certains de leurs troubles. Quimporte, il suffit que le clinicien coche
les symptmes les plus manifestes, leur dure et leur intensit, pour parvenir diagnosti-
quer un syndrome prcis. La focalisation sur des symptmes objectivables coups de toute
fonction subjective suggre, sans faire de thorie, que les syndromes sont des entits
naturelles biologiques.
Une troisime innovation technologique majeure est constitue par le diagnostic mul-
tiaxial. Les cinq axes du DSM-III sont les suivants : laxe I est constitu par les syndromes
cliniques proprement dits ; laxe II note les troubles de la personnalit et les troubles du
dveloppement ; laxe III permet de relever lensemble des troubles somatiques concomi-
tant des troubles mentaux ; laxe IV est destin estimer la svrit globale des facteurs de
stress psychosociaux susceptibles davoir significativement contribu au dveloppement
ou laggravation des troubles actuels ; laxe V permet dvaluer le niveau dadaptation et
de fonctionnement le plus lev dans lanne coule.
Pour qui est habitu un diagnostic uniaxial , il est assez difficile de comprendre
lintrt du diagnostic multiaxial. Le recueil de donnes diverses auquel il incite procder
voque plutt llaboration dun dossier. Pour discerner sa logique, il faut se demander quel
est le but recherch. Manifestement il sagit de recueillir sur le patient des donnes aussi
compltes que possible afin de permettre terme une apprhension statistique des coordon-
nes des troubles mentaux. Une hypothse implicite est trs probablement quun traitement
statistique des corrlations entre les axes devrait parvenir dgager des constantes qui
porteront un clairage nouveau sur les troubles mentaux. Cette hypothse permet de
comprendre ce qui a prsid au choix daxes assez disparates.
Le diagnostic principal se fait essentiellement sur laxe I ; on conoit que si lun des
syndromes qui le compose savrait en corrlation statistique privilgie avec lun des
items de laxe II, III ou IV, nous obtiendrions une indication importante quant son
tiologie. Bien entendu le choix des axes cadenasse la position du problme, il prsuppose
quun syndrome psychiatrique peut soit reposer sur un type de personnalit (axe II), soit se
trouver associ un trouble somatique (axe III), soit tre en rapport avec lintensit du
stress (axe IV). Ces diffrentes hypothses sont essentiellement celles de la psychiatrie
biologique. Mme si les types de personnalit dgags par le DSM-III sinspirent parfois de
la clinique psychanalytique (personnalits narcissique, borderline ou compulsive), ils
tmoignent dune rnovation de ce qui se nomma tantt doctrine des constitutions, tantt
typologie, ou caractrologie, approches qui postulent le plus souvent un ancrage organique
du fonctionnement quelles dcrivent. La personnalit selon le DSM-III est un ensemble
de conduites fortement enracines . En un mot les corrlations statistiques entre laxe I et

laxe II raniment les tudes typologiques, permettant de formuler dans un vocabulaire
nouveau les passionnantes questions souleves par exemple dans les annes 1930 par la
typologie de Kretschmer dans son ouvrage Structure du corps et caractre , les grands
maigres (type leptosome) sont-ils prdisposs aux troubles schizophrniques ? et les petits
ronds (type pycnique) aux troubles thymiques ?
Si lon corrle les items de laxe I et ceux du III, on peut supposer dcouvrir que certains
troubles mentaux sont particulirement associs certains troubles somatiques, do lon
pourrait plus aisment remonter ensuite la commune tiologie. Bien entendu, on peut
aussi tenter de corrler laxe II et le III, telle personnalit nest-elle pas en affinit avec tel
trouble somatique ?
La psychiatrie biologique fait encore volontiers lhypothse que le stress entrane des
modifications organiques plus ou moins en rapport avec son intensit ; do lintrt des
tudes de corrlation entre laxe I et le IV.
La volont de se saisir du sujet par une approche objective induit une qute de donnes
toujours plus compltes, de sorte quil ny a aucune raison interne la logique des DSM qui
puisse dresser une barrire lintroduction de nouveaux axes. On a suggr la structure et
le fonctionnement familial, le niveau intellectuel, lge de premire apparition des troubles,
etc. Aprs avoir modifi laxe IV dans le DSM-III-R, le DSM-IV sattaque au problme
en faisant trois propositions daxes demandant des tudes complmentaires : une
chelle de fonctionnement dfensif, ou une chelle dvaluation globale du fonctionnement
relationnel, voire une chelle dvaluation du fonctionnement social et professionnel.
Les thrapeutes familiaux, les thologues, les ergothrapeutes, les travailleurs sociaux
militeront en faveur de lintroduction de ces deux dernires chelles, il est probable que le
DSM-V senrichira dun ou deux axes de plus. En revanche les psychanalystes ne seront
sans doute pas de fervents partisans de lchelle de fonctionnement dfensif qui place sur le
mme plan mcanismes de dfense freudiens (clivage, refoulement, identification projec-
tive...) et styles de coping des cognitivistes (capacit de recours autrui, auto-
affirmation...), de sorte que la dfense nest pas dirige contre langoisse, mais contre le
stress ou les conflits motionnels.
La logique des derniers DSM engage lapprhension des troubles mentaux dans un
processus dinfinitisation : elle incite concevoir jamais des axes supplmentaires et de
nouvelles catgories, un chapitre additionnel du DSM-IV esquisse mme une formulation
en fonction de la culture , et comme il ne faut rien laisser chapper on sefforce encore de
prendre en compte les Autres situations qui peuvent faire lobjet dun examen clinique
([8] p. 789). Ds lors, non seulement le volume des DSM ne cesse de gonfler, mais les
catgories diagnostiques subissent une vritable inflation : en 1952 le DSM-I en dnom-
brait 106, en 1968 le DSM-II en dcrit 182, avec le DSM-III on passe 265, 292 avec le
DSM-III-R, le DSM-IV opre un nouveau bond en atteignant 392. Cependant les concep-
teurs de la dernire version commencent sinquiter de cette multiplication, de sorte quils
cherchent promouvoir des critres plus svres pour lintroduction de nouvelles catgo-
ries, ils nen sont pas moins obligs de poursuivre le processus en mettant ltude 24
nouvelles catgories dans lannexe B. Lapproche descriptive multiaxiale ne gnre aucune
limite interne, elle porte un affinement toujours plus prcis et plus complexe de lobser-
vation, or elle ne dispose daucun organisateur thorique de la diversit ; un tel emballe-
ment de la pense descriptive en psychiatrie ne peut avoir que deux issues, soit prir de son
gigantisme, soit abandonner la dcision diagnostique aux ordinateurs.
Des tudes complmentaires sont censes trancher dans les dbats venir concernant
lintroduction de nouvelles catgories ou de nouveaux axes. Cependant les renseignements
restent extrmement incertains quant aux mthodologies qui seront employes. Il y a cela
de bonnes raisons si lon examine quelques prcdents historiques qui mettent en lumire
limportance des groupes de pression dans le processus de dcision. Leur poids politique,
lintrieur de lAPA, et mme parfois lextrieur de celle-ci, constitue parfois un lment
plus dterminant que des donnes scientifiques sur linterprtation desquelles les experts
divergent souvent.
La monte en puissance des associations dhomosexuels dans les annes 1970 fut
concomitante dactions mises en place pour faire disparatre le diagnostic dhomosexualit
des catgories psychiatriques, tel quil figurait dans le DSM-II. Ces associations, parmi
lesquelles celle des psychiatres gays, parvinrent obtenir en 1973 un vote lunanimit du
Conseil dadministration de lAPA pour supprimer le diagnostic dhomosexualit et le
remplacer par celui de perturbation de lorientation sexuelle. Il apparut cependant nces-
saire que la scientificit de cette dcision se trouve confirme par un rfrendum effectu
aux frais des groupes gays auprs de lensemble des membres de lAPA. Il en rsulta en
1974 le rejet du diagnostic dhomosexualit : 58 % des psychiatres nord-amricains furent
favorables cette proposition ; 37 % votrent contre. Nanmoins, bien quayant vot en
faveur de la suppression, Spitzer ntait pas totalement convaincu du bien-fond de la
dcision ; aussi prit-il linitiative dcrire un article thorique pour justifier la notion
dhomosexualit ego-dystonique, diagnostic rserv ceux que leurs pulsions homo-
sexuelles plongent dans le dsarroi. Il imposa celui-ci dans le DSM-III contre lavis des
groupes gays. Ceux-ci dcidrent en 1980, rapportent Kirk et Kutchins, de ne pas se lancer
dans une nouvelle bataille publique, linstar de celles quils menrent au dbut des annes
1970 lors des Congrs de lAPA. Ils auraient pu perdre celle-ci et craignaient que lAPA ne
revienne une position plus conservatrice. En gardant le silence sur lintroduction de
lhomosexualit ego-dystonique, ils estimrent quils contribueraient la perception par le
public que lAPA avait abandonn lide dune homosexualit caractre pathologique [...]
La sagesse de cette dcision trouva confirmation en 1987, lorsque lhomosexualit ego-
dystonique fut limine du DSM-III-R. Les principales justifications de cette suppression
furent que lhomosexualit ego-dystonique tait rarement utilise dans la pratique clinique
et quelle navait fait lobjet que de peu darticles dans la littrature scientifique ([3] p. 154).
Or, si lon devait prendre au srieux un tel critre de frquence, pourquoi maintenir dans le
DSM-IV, le frotteurisme3, la trichotillomanie4, voire la fugue dissociative ? Le lourd
appareil scientifique mis en avant par lAPA pour justifier ses choix nest bien souvent que
poudre aux yeux, masque utilis des fins politiques. Tous les changements dune dition
lautre, mme ceux abandonns rapidement, sont initialement prsents comme scienti-
fiquement fonds ; en fait, notent Kirk et Kutchins, les catgories diagnostiques varient en
fonction de ngociations politiques au sein de lAPA ([3] p 300). Le plus souvent les
3
Le frotteurisme : acte de toucher et de se frotter contre une personne non consentante.
4
La trichotillomanie : (Trouble du contrle des impulsions). Arrachage rpt de ses propres cheveux
aboutissant une alopcie manifeste.
donnes scientifiques napportent pas de rponses dterminantes en elles-mmes, cest

linterprtation des donnes qui est dcisive, et celle-ci relve dune dcision, politique ou
subjective, ancre dans ladhsion une thorie, mme quand celle-ci se masque sous
lathorisme.
La nvrose traumatique freudienne est une entit nosologique tombe dans loubli pour
la psychiatrie nord-amricaine moderne. Elle ne figurait ni dans le DSM-I ni dans le
DSM-II. Quand les cliniciens sy trouvent confronts du fait de la guerre du Vit-Nam, ils
la redcouvrent en la nommant dabord post-Vietnam syndrome . La frquence de cette
pathologie, constate partir des annes 1970, conduisit la cration en 1977 dun
Groupe de travail des combattants du Vit-Nam dans lequel des psychiatres laborrent
un nouveau syndrome : le Post-traumatic stress disorder . Les anciens combattants du
Vit-Nam militrent alors pour la reconnaissance de ce syndrome afin de pouvoir tre
soigns gratuitement dans les Veterans hospitals qui leur sont rservs. Linsertion du
Post-traumatic stress disorder dans le DSM-III fut ncessaire pour que les compagnies
dassurances dcouvrent lexistence de cette pathologie.
Dautre part, la dnomination des troubles reprsente parfois un enjeu essentiel pour les
rsultats de lindustrie pharmaceutique ; cest pourquoi les laboratoires les plus importants
mettent maintenant en uvre des actions de lobbying afin de faire voluer la nosologie dans
un sens conforme leurs intrts. Les raisons de la soudaine apparition de la dnomination
trouble anxit sociale dans le DSM-IV est cet gard exemplaire. Pignarre indique son
origine dans un problme auquel se trouvent confronts les laboratoires britanniques
SmithKline Beecham (SKB) : trouver une niche pour un antidpresseur afin de lui donner
une originalit et grandir sur le march en largissant et en rendant robuste cette niche. Pour
cela, ils dcident de promouvoir le trouble de lanxit sociale . Il sagit, note Pignarre,
dune nouvelle formulation pour les phobies sociales. Mais le mot phobie est un obstacle
llargissement de la niche. Qui peut avoir envie de se faire soigner pour un trouble appel
ainsi ? Aussi SKB mne-t-il une double bataille : pour le changement de nom du trouble et
pour la reconnaissance de lefficacit de son antidpresseur (la paroxetine) dans cette
sous-catgorie. SKB sappuie sur des associations de patients pour obtenir le changement
dun nom considr comme dvalorisant. Ils ont presque obtenu gain de cause, puisque la
dernire dition du DSM le DSM IV a retenu aussi lappellation trouble de lanxit
sociale en la plaant entre parenthses au chapitre des phobies sociales. Il a sans doute
fallu un important travail de lobbying pour arriver ce rsultat ([9] p. 111). Travail qui
sexerce par lorganisation de runions scientifiques, par la promotion darticles ou de
livres, par le soutien certains numros de revues, etc.
On constate quune pathologie mentale possde plus de chance dtre introduite dans les
DSM si elle est soutenue par un groupe de pression suffisamment puissant suscit par
limportance des enjeux conomiques. On ne peut que conseiller aux ondinistes (auxquels
Havelock Ellis consacre un chapitre de plus de cent pages dans ses tudes de psychologie
sexuelle) ([10] pp. 166-280) ou aux onycophages de se regrouper. On se demande dailleurs
pour quelles raisons les trichotillomanes ou les frotteuristes sont parvenus se faire agrer
par les psychiatres amricains tandis que les onycophages, assurment plus nombreux, se
trouvent encore en attente. Bref, les catgories des DSM relvent parfois de lhtroclite et
donnent souvent une impression darbitraire. Les concepteurs de ces ouvrages assurent
quelles ont t slectionnes sur des bases scientifiques, mais ils concdent dans le
DSM-IV quil a t impossible de dfinir des critres absolus et infaillibles pour

dterminer quand un changement devait tre fait ([8] p. XXVI). Les tribulations de
lhomosexualit nous en avaient dj convaincus.
2. La fidlit inter-cotateurs5
Largument majeur mis en avant par les concepteurs du DSM-III en faveur de leur
ralisation rside dans lamlioration de la fidlit diagnostique inter-cotateurs, cest--dire
de la cohrence dans les diagnostics attribus par des cliniciens diffrents aux mmes
patients. Les rsultats prsents dans une annexe, affirment-ils, indiquent gnralement
une fidlit largement suprieure celle obtenue prcdemment avec le DSM-II ([2] p. 8).
On note une certaine prudence dans la formulation ; dautant plus justifie quand on
examine de prs ces rsultats ; pourtant, pendant plus dune dcennie, mme les dtracteurs
du DSM-III adhrrent lopinion selon laquelle le problme de la fidlit diagnostique
avait t quasiment rsolu grce au nouveau Manuel.
Malgr plusieurs biais mthodologiques en faveur de lamlioration de la concordance
statistique (en particulier ngligence de la prvalence du trouble, chantillons trs limits,
etc.), les rsultats concernant la fidlit diagnostique du DSM-III, en sappuyant sur les
critres fixs par Spitzer lui-mme, sont loin dtre excellents. Un kappa lev (en gnral
de 0,7 ou plus), crit ce dernier en 1979, indique un bon niveau daccord sur la prsence ou
non, chez le patient, dun trouble appartenant une classe diagnostique dtermine ([3]
p. 233). Or, si lon examine, comme lont fait Kirk et Kutchins, les principales donnes
statistiques fournies par les concepteurs du DSM-III, on constate clairement quelles
natteignent pas ce queux-mmes considrent tre une bonne fidlit diagnostique. Il
ressort de trois tudes majeures que, pour les catgories de laxe I des patients adultes, 31
des kappas sont au-dessus de la barre de 0,7, mais que largement plus de la moiti, soit 49,
se trouvent en-dessous. Sur laxe II, celui des troubles de la personnalit et du dveloppe-
ment, les rsultats sont franchement mdiocres, un seul des kappas atteint le niveau 0,7,
aucun des kappas globaux de laxe II ny arrive. Sur laxe III, celui des troubles physiques,
on ne saurait douter de sa bonne fidlit, puisque, le concernant, aucune tude na t
publie dans les annes 1980. Sur laxe IV, la gravit des facteurs de stress, value de
manire pourtant simple, avec une chelle comportant sept degrs, le kappa pour les adultes
natteint pas 0,7. Seuls les rsultats obtenus sur laxe V, le niveau dadaptabilit le plus
lev dans lanne coule, parviennent la hauteur de la norme auto-impose. Or, celle-ci
savre dj indulgente, car Spitzer en 1974 la considrait insuffisante quand il sy rfrait
dans un article rdig pour discrditer la fidlit du DSM-II ([3] p. 233).
Qui plus est, les critres de concordance dfinis par les concepteurs du DSM-III sont si
larges sur laxe I et II que les rsultats prcdents apparaissent plus mdiocres encore. De
multiples objections peuvent tre faites aux tudes de fiabilit menes pour conforter le
5
Les traducteurs de Aimez-vous le DSM ? parlent de fiabilit plutt que de fidlit. La fiabilit est la qualit
dun matriel dans lequel on peut avoir confiance, dont la probabilit de tomber en panne, de ne plus fonctionner,
est trs faible. Il semble plus exact de faire rfrence la fidlit diagnostique inter-cotateurs pour dsigner
la capacit des cliniciens user de cet outil afin de mettre leurs diagnostics en conformit, cest--dire de les faire
converger.
progrs introduit par le DSM-III ; sans entrer dans la technicit de ces critiques, rapportons
simplement la conclusion de deux commentateurs amricains de la qualit mthodologique
des preuves de terrain : Certains aspects de la recherche laissaient beaucoup dsirer.
[La fiabilit tait fonde sur] une concordance dpendant de la proximit entre collgues,
[...] une donne inconnue qui diffrait de paire en paire, [...] pas duniformit dans
linformation fournie, [...] pas de contrle sur le respect des rgles et aucun moyen
dempcher que se consultent deux cliniciens supposs tablir indpendamment le dia-
gnostic. [Les rsultats des preuves de terrain], concluaient-ils en 1980, ne contribuent
gure lassise scientifique du DSM-III ([3] p. 255).
Les affirmations rptes selon lesquelles le DSM-III a fait progresser la fidlit
diagnostique ne reposent que sur des interprtations des donnes connues systmatique-
ment orientes dans un sens favorable. Il ressort des analyses de Kirk et Kutchins, fondes
sur lensemble des tudes de fiabilit disponibles pour le DSM-III, quen utilisant les
critres proposs par Spitzer lui-mme en 1974, la fiabilit du DSM-III devrait tre
qualifie de au mieux passable et de extrmement variable. [...] Le langage de lchec,
affirment-ils, aurait t plus appropri que celui de la russite. Au mieux, un langage
sappliquant une amlioration partielle et strictement limite aurait pu tre utilis ([3]
p.288).
Il est tonnant quen se donnant de grandes facilits mthodologiques dans les tudes
visant apprcier la fidlit diagnostique du DSM-III, celle-ci nait pas opr un spectacu-
laire bond en avant. Dailleurs, les concepteurs du Manuel eux-mmes furent plutt dus
par leurs propres tudes. Comprenant bien le danger quil y aurait trop vouloir prouver
une fidlit diagnostique douteuse, Spitzer et al. se contentrent bientt daffirmer que le
problme avait t rsolu et quil ntait plus ncessaire de le soumettre de nouvelles
tudes. Il semble quelles soient considres maintenant comme secondaires. Spitzer en
1991 a mis en question lutilit de nouvelles tudes de fiabilit et avanc que lorsque les
professionnels finissent par tomber daccord, aucune donne empirique nest plus nces-
saire pour prendre des dcisions [11]. Il souligne ainsi pertinemment que le succs des
DSM repose sur un phnomne politique, ladhsion dun groupe professionnel son
idologie, bien plus que sur des tudes scientifiques.
Laffirmation centrale dont dpend le succs scientifique des DSM ne sappuie sur
aucune tude convaincante. Celles dont on dispose laissent penser que dans lensemble le
progrs obtenu par rapport au DSM-II est faible voire inexistant.
3. La validit diagnostique
La mise en avant dune suppose rsolution du problme de la fidlit diagnostique sest

accompagne de la suggestion implicite selon laquelle celui, plus important encore, de la
validit diagnostique se trouvait ipso facto suivre la mme amlioration. La question de la
validit dun diagnostic introduit la dimension du rfrent : que dsigne le terme dans le
rel de la clinique ? Parvient-il cerner un authentique type clinique ? Cest--dire
apprhende-t-il un trouble bien dlimit par rapport dautres ? Un trouble dont on puisse
porter avec constance le diagnostic tout au cours de son volution ? Un trouble est sans
conteste valide si son tiologie, son pronostic et son traitement sont connus. On sait que ce
nest pas le cas pour la plupart des troubles isols par les DSM. Leurs concepteurs
eux-mmes doivent en convenir : Il faut nanmoins se rendre compte du fait que, pour la
plupart des catgories, crivent-ils dans le DSM-III-R, les critres diagnostiques reposent
sur un jugement clinique et nont pas encore t totalement valids par des donnes
concernant dimportantes corrlations, telles lvolution clinique, le pronostic, lhistoire
familiale et la rponse au traitement ([4] p. XXVI). Loptimisme implicite de lassertion
prcdente, pas encore totalement valids , mais, doit-on entendre, cela ne saurait tarder,
se trouve plus tempr dans le DSM-IV. De nouvelles connaissances, constate-t-on,
conduiront indubitablement lidentification de nouveaux troubles et au retrait de
certains autres dans les classifications ultrieures ([8] p. XXX). Ainsi les DSM sont-ils
maintenant engags dans un processus de rvision incessant qui permet dincorporer les
donnes qui dmentent la validit de catgories antrieures.
Certes, le problme de la validit des nosologies psychiatriques nest pas propre aux
DSM, pour chacune delles il constitue une difficult irrsolue, de sorte que la seule
question que lon puisse lgitimement poser aux DSM consiste savoir sils permettent de
faire avancer les recherches sur ce point essentiel. Si ces Manuels reprsentent rellement le
progrs quils annoncent pour leur science, leur dcoupage novateur de la clinique doit
permettre le dgagement dentits bien circonscrites partir desquelles les chercheurs
pourront laborer des hypothses heuristiques. Amliorer la validit du diagnostic psychia-
trique est beaucoup plus important que de faire progresser sa fidlit. Or, rien nindique que
ces deux notions soient corrles. Il est difficilement concevable quune amlioration de la
validit entrane une diminution de la fidlit : si le trouble est mieux cern par la nosologie,
son identification par les cliniciens doit progresser. En revanche, et cest probablement la
pente des DSM, les faibles amliorations de la fidlit sont compatibles avec une diminu-
tion de la validit. Ainsi, par exemple, dcouper lhystrie en syndromes plus aisment
identifiables fait sans doute progresser la fidlit mais namliore en rien la connaissance de
la spcificit de lhystrie. Il nest pas ncessaire de faire rfrence aux hypothses
psychanalytiques pour aboutir aux mmes constatations. Dix ans aprs lintroduction du
kappa, rapportent Kirk et Kutchins, deux auteurs, Carey et Gottesman, en 1978, attirrent
lattention sur le fait que, dans certaines circonstances, la qute de la fiabilit diagnostique
puisse se traduire par une diminution de la validit. Par exemple, en vue de sassurer que
seuls ceux qui sont schizophrnes sont bien diagnostiqus comme tels (en dautres termes
pour tenter de rduire le nombre de faux positifs les personnes diagnostiques tort
comme schizophrnes), les critres de la schizophrnie peuvent tre redfinis de faon plus
spcifique et stricte. Cette opration est susceptible de rduire le nombre de faux positifs et
daugmenter la fiabilit diagnostique. Mais en mme temps, elle pourrait augmenter le
nombre de faux ngatifs ceux qui souffrent de schizophrnie tout en ne rpondant pas
lensemble de ces critres plus rigoureux et saper la validit de la nouvelle dfinition,
plus stricte de la schizophrnie. Dans cet exemple, une fiabilit plus leve ne signifie pas
obligatoirement une validit leve. Carey et Gottesman suggraient que le terme de
fiabilit est souvent mal interprt : jouissant de qualits intrinsques, plutt que
subordonn lamlioration de la validit. Ils concluaient que la lgitime fiert devant les
succs rencontrs dans lestimation de la fiabilit pouvait donner une fausse impression
de progrs dans la rsolution des problmes poss par la nomenclature et la taxonomie
([3] p. 85).
Les diagnostics des DSM ne prennent gure en compte lvolution des troubles, ceux-ci
doivent avoir t observs pendant une priode qui ne dpasse jamais quelques mois pour
tre authentifis. Il est donc relativement ais de sappuyer sur la clinique pour montrer que
de nombreux diagnostics oprs laide de ces Manuels ne sont pas valides.
Une closion schizophrnique chez un sujet jeune, sous la forme dune dpression
atypique, phnomne clinique qui nest pas rare, et parfaitement objectivable si lon
dispose du temps ncessaire, sera class dans le DSM-IV comme trouble dpressif majeur
(Trouble de lhumeur). Il suffit pour cela quil se poursuive plus de deux semaines.
On ajoutera que des passages du Trouble obsessionnel-compulsif (Trouble anxieux) la
Schizophrnie ont t dcrit de longues dates par la psychiatrie classique ; que des troubles
de lidentit sexuelle (transsexualisme) voluant vers les troubles psychotiques sont
connus ; que des troubles anxieux cdent parfois pour faire place des troubles sexuels, que
les troubles lis une substance (troubles addictifs) peuvent tre remplacs par des troubles
de lhumeur, etc. Bref, nul doute que les catgories diagnostiques du DSM-IV restent des
passoires incapables de se saisir de constantes subjectives. Il suffit dune exprience
clinique dpassant les quelques mois pour que la pitre validit des catgories des DSM
apparaisse des cliniciens mme prvenus en sa faveur. Ainsi, Laurence Hartmann,
Prsident de lAPA, dclare en 1991: Ils ont promu la clart et la fiabilit, mais beaucoup
de cliniciens pensent quils ont sacrifi la validit et lintgrit de la personne ([3] p. 400).
lobservation longitudinale qui permet de constater la modifications des symptmes,
parfois mme le changement de classe diagnostique, chez un mme sujet, on objectera que
la mdecine somatique tmoigne que chacun peut prsenter des maladies diffrentes en des
moments successifs. Cependant, on peut douter quil sagisse de troubles diffrents quand
on constate un passage progressif de lun lautre, par exemple de symptmes obsession-
nels compulsifs la schizophrnie, ou dun pisode dpressif un trouble dlirant. De
surcrot, on ne peut plus gure douter quil sagisse dune mme pathologie expressions
diffrentes quand on constate un balancement rapide des symptmes chez un mme sujet.
Jai constat chez trois malades de la Salptrire un fait trange, rapporte Janet en 1911,
cest que la cessation des vomissements semblait amener du dlire et quil y avait
alternance entre ces deux phnomnes [12]. J.-P. Falret fait une observation du mme
ordre, relate de manire un peu plus prcise. Je me rappelle, crit-il en 1864, avoir donn
des soins une jeune dame, dune constitution trs nerveuse, chez laquelle les premires
preuves du mariage dterminrent des souffrances utrines presque apyrtiques6 et que je
qualifiai de nvropathie hystrique. Un jour on accourt chez moi pour mannoncer que cette
dame venait dtre prise de dlire, et, en effet, elle mconnaissait son poux et sa mre ; je
fus pendant quelques heures la seule personne quelle reconnt ; seul je pouvais fixer son
attention et obtenir delle des rponses pour la plupart justes. Les douleurs utrines qui
avaient cess reparaissent tout dun coup : Mon Dieu ! que je souffre dans le bas-ventre !
scrie la malade ; et le dlire disparat aussitt la grande surprise des assistants... ([13] I
p. 390). En quelques instants, les troubles somatoformes de cette malade se sont retrouvs
dports dans une autre catgorie, celle des troubles dissociatifs, dans laquelle il faudrait
ranger lamnsie systmatise de la patiente, nomm dlire par Falret. Et quelques instants
plus tard, elle fait retour dans les troubles somatoformes ! Qui ne conoit que, pour
6
Apyrtique : qui nest pas accompagn de fivre.
apprhender la logique de tels phnomnes, lhypothse de lhystrie est infiniment plus

heuristique que la centration de la recherche sur le symptme ?
4. Une relation clinique aseptise et rductrice
Bien avant la rvolution des modernes DSM, ds 1957, Minkowski mettait pertinem-
ment en garde contre la rduction quils oprent. Cest quil y a hallucination et
hallucination, crivait-il, comme il y a anxit et anxit. Spar de son contexte vivant, le
symptme, isol et gnralis [...] outrance, abstraction dj jusqu un certain degr
en ce sens, se met automatiquement presque en perspective sur le neurologique, tandis
quen ralit il puise sa signification dans le fond mental dont il procde. Et cest ce fond
qui devient maintenant et en premier lieu lobjet de nos investigations, dans sa structure
particulire, dans le mode dexistence quil ralise. Il est vident [...] que leuphorie dun
maniaque, celle dun paralytique gnral ou encore, leuphorie bate dun idiot ne sont plus
du tout la mme chose. Cest le fond mental qui prime. Il en est de mme de lanxit et de
la dpression, et vrai dire de tout symptme [...]. La psychopathologie prend son essor
non partir du symptme, mais partir des divers fonds mentaux avec les structures qui les
caractrisent ; elle est ainsi plus proche du syndrome que du symptme, bien que le
syndrome ne soit pas le terme tout fait appropri pour dsigner le fond mental avec son
dynamisme [14].
Lassimilation des troubles mentaux des symptmes et comportements manifestes
conduit progressivement une autre assimilation : gurir, cest faire disparatre le symp-
tme ou la plainte apparente. En dpit de la-thorisme tiologique annonc, retenir ces
seuls critres oriente nettement lutilisateur des DSM vers les traitements comportemen-
taux et biologiques. En arasant le sens des symptmes, ces manuels tentent de produire un
forage pistmologique propre livrer les troubles psychiques la pharmacologie.
Qui plus est, ils produisent un appauvrissement dans lart de la rencontre et du dialogue.
On ne saurait certes leur faire grief de ngliger la dimension du transfert et du fantasme,
trop charge de prsupposs thoriques leur gr, mais la conception aseptise de la
relation, qui fait limpasse sur la ncessaire confiance instaurer par le clinicien, faute de
quoi le patient peut savrer rticent, rend parfois la relation impropre la vise diagnos-
tique quelle se propose. Fix sur le diagnostic dun trouble quil faut enlever, soulignent
Gasser et Stigler, le mdecin oubliera quun trouble peut servir dtourner son attention
dun malaise situ tout fait ailleurs, sur lequel il aurait t plus indiqu de mettre le doigt
([7] p. 241).
Cest trs prcisment ce que ma appris M. J. Il se prsente comme un homme timide,
la cinquantaine dpasse, dbord de travail parce quil ne sait pas dire non, il est homme
tout faire dans une institution scolaire prive, il se plaint essentiellement dune difficult
entrer en contact avec les autres. La moindre runion de famille langoisse plusieurs jours
lavance, mme quand il sagit de gens qui lui sont sympathiques. La rencontre est encore
bien plus difficile quand il sagit dtrangers. Il sefforce dviter au maximum les contacts
sociaux, ce quoi il parvient assez bien grce une pratique assidue du bricolage.
Cependant, sa femme est une personne trs active, conseillre municipale, membre de
nombreuses associations, et elle lui demande de participer sa vie sociale, il lui est difficile
de dire non, de sorte quil se trouve souvent entran dans des situations pnibles, parfois si
angoissantes quil doit fuir. Il souffre dtre oblig rptitivement de se confronter la

rencontre des autres. Nul doute que ce sujet correspond pour les DSM au diagnostic de
phobie sociale , dont la caractristique essentielle est une peur marque et persistante
des situations sociales ou de performance dans lesquelles un sentiment de gne peut
survenir , tandis que lexposition la situation sociale ou de performance provoque
presque invariablement une rponse anxieuse immdiate chez un sujet qui reconnat le
caractre excessif ou irraisonnable de sa peur. Il convient donc de le situer dans la classe
des troubles anxieux, et de lui donner un traitement visant rduire lanxit. Il faudra plus
dun an et demi dentretiens hebdomadaires pour quil me rvle que son trouble doit en fait
tre class en un tout autre chapitre. Pourquoi ce dlai ? Parce quil lui fut ncessaire pour
accorder sa confiance. Il avait t hospitalis quinze ans auparavant pour un pisode
dpressif grave, et il avait alors fait lexprience de lincomprhension suscite chez les
soignants par ce quil appelle ses bruits . Pourtant, depuis cette hospitalisation, o il fut
trait par sismothrapie, depuis quinze ans, il peroit presque en permanence des bruits .
Il se souvient que les premires fois quil les a perus ils venaient des oiseaux du jardin de
lhpital. Au dbut, il en tait plutt content, ils laidaient en lui donnant des rponses aux
nombreux pourquoi qui le tourmentait ; mais aujourdhui il est incertain quant au crdit
leur accorder. Ces bruits se montrent volontiers critiques son gard. Ce quils lui disent
le plus souvent nest gure encourageant : Tes radin, tes un salaud, mais a va... .
Viennent-ils de Dieu, sont-ils de bon conseil ? ou sont-ils envoys par le Malin ? Il narrive
pas se prononcer cet gard. Son apparente phobie sociale est en fait dtermine par ses
hallucinations, cest parce quelles laccaparent, et quelles lui disent le plus souvent des
choses dsagrables, voire insultantes, quil lui est trs difficile de fonctionner socialement.
Il essaie de se rgler sur elles, mais elles le dvalorisent, de sorte quelles constituent
llment majeur de son malaise. Seule sa femme a connaissance des bruits , mais
elle-mme, en laquelle le patient a toute confiance, naime pas quil parle de cela. M. J.
conoit trs bien que les autres risquent de le prendre pour un fou sil en fait trop tat, cest
pourquoi certains le qualifieraient de sujet rticent . Il risque fort de ltre jamais pour
un clinicien nourri au DSM, pour qui la qualit de la relation et la confiance du patient sont
des lments ngligeables, car non objectivables.
Que faire pour lutter contre la rticence quand le clinicien ne considre pas utile de
prendre le temps dinstaurer une relation de confiance pour tablir le diagnostic ? La
position du problme en ces termes porte en germe la pente faire violence au patient pour
lui extirper les renseignements quil ne consent pas livrer. De Clrambault tait conscient
du problme, et sa pratique lInfirmerie spciale, qui lincitait orienter rapidement les
malades, ne lui laissait gure plus de temps quau clinicien DSM. Aussi parfois nhsitait-il
pas recourir des moyens peu dlicats pour vaincre la rticence, lun deux tant de retirer
soudainement la chaise sur laquelle le malade tait en train de sasseoir, afin de provoquer
sa colre 7. Nul doute quon dcouvrira bientt des moyens plus subtils pour lutter contre la
difficult, mais prendre de front la rticence nen restera pas moins faire violence au patient.
7
Il avait une certaine faon de manipuler les malades, rapporte Paul Sivadon qui fut interne chez Clrambault
en 1929, et en particulier de les sadiser [...] de mille faons. Il faisait attendre, dabord, pendant des heures
lattente inspire le respect, disait-il , aussi bien les malades que leur famille. Je lai vu plusieurs reprises
demander au malade de sasseoir et au moment o il sasseyait, retirer la chaise de manire ce que le sujet
scrase par terre, ceci pour provoquer un dblocage. Il y arrivait dailleurs avec certains paranoaques mutiques,
La phobie sociale de M. J. est facilement discernable, car elle constitue le trouble quil
met en avant, mais elle se trouve en dpendance dun trouble plus pertinent cliniquement,
les hallucinations verbales. Pourtant les donnes recueillies avec un tel patient par un
clinicien DSM iraient enrichir les connaissances statistiques des troubles anxieux sans
jamais parvenir rejoindre celles du Trouble psychotique non spcifi dans lesquelles
elles devraient tre ranges.
De telles erreurs, associes au manque de validit des DSM, gnrent une strilisation de
la recherche dans la psychiatrie moderne : depuis le dclin de la psychiatrie classique,
aucune dcouverte marquante ne sest produite, aucun marqueur biologique dimportance
na t dgag, tandis que les rares syndromes nouveaux, lexception de lautisme, ont t
isols par des non-psychiatres : le transsexualisme par un endocrinologue ; le syndrome de
Lasthnie de Ferjol par un hmatologue, le syndrome de Mnchausen par un gnraliste, le
syndrome dAsperger par un pdiatre, etc.
5. Les dangers des idaux normatifs implicites
Les DSM reconnaissent quils sont dans lincapacit de dfinir avec rigueur le concept
majeur sur lequel ils sont construits : celui de trouble mental . Or ce choix pistmolo-
gique a une consquence de poids, implicite et non discute, il entrane une conception de
la gurison comme tant un tat dabsence de trouble. Il gnre lidal dune personnalit
sans conflit. Conception non seulement nave, mais parfois nocive. Deux exemples pour le
montrer.
Arielle appartient une catgorie de sujets asymptomatiques qui laissent le clinicien
form au DSM dans un certain embarras initial. Il est trs difficile de situer leur plainte dans
une logique des troubles fonde sur lobjectivation des symptmes. Ce dont ils souffrent
vraiment ne peut se discerner qu une coute attentive et suffisamment prolonge.
Arielle exerce son mtier et ses fonctions de mre de famille de manire satisfaisante.
Pour les autres elle parat adapte et heureuse. Pourquoi vient-elle ds lors sadresser un
analyste ? Essentiellement parce quelle prouve un profond dsarroi qui trouve son origine
dans le fait que pour elle rien na de sens. Elle nen est aucunement dpressive, elle nest
pas mme triste, mais elle a le sentiment que son tre est atteint, que depuis toujours
quelque chose fonctionne mal en elle. Je madapte toutes les situations, les autres ne
saperoivent de rien, mais il ny a pas de moteur, a ne prend pas sens. Tout peut
mintresser, mais rien ne reste. Je cultive le rien, je suis accroche au rien, je nai pas
dopinion, pas de savoir, je ne fais rien. Je nai pas dides de suicide, mais jai limpression
que quelque chose me pousse vers la mort, l o on trouve le calme . De tels propos
voquent une carence du fantasme fondamental. Ils induisent lhypothse dune structure
psychotique. Un discret trouble du langage vient son appui : Chaque moment est bien,
dit-elle, pourtant lensemble de la journe ne lest pas : le un plus un plus un ne se fait pas .
Cette difficult procder au bouclage de la signification parat un indice dune dfaillance
de la fonction phallique.
qui, la suite dune humiliation de cet ordre, exprimaient des sentiments de colre et dhostilit quils avaient
dissimuls jusqualors . Cf Paul Sivadon [15].
Il se confirme par la suite que lorientation dans lexistence confre par le fantasme
fondamental lui fait dfaut. Ma vie, affirme-t-elle, est faite de scnes dcousues. Les
sances de psychothrapie, cest comme ma vie, je les fais une une, sans lien entre elles.8
Jai une gestion besogneuse du quotidien qui nest pas sous-tendue par un but. Ma prise de
notes compulsive reflte cela, jen ai partout, je suis envahie, je multiplie les notes, jai
beaucoup de mal les classer, je narrive pas mettre de lordre dedans, ni dans mes ides.
Pourtant cela maide prserver le quotidien. Je rdige beaucoup demplois du temps qui
me permettent de mieux entrevoir le lendemain. Mais je nai pas de fil directeur. Je ne sais
pas ce que cest quun but. Je suis incapable de faire des projets. Je ne sais tellement pas que
je suis oblige de faire confiance. Jattends que mon mari se dtermine, aprs je maligne.
De manire gnrale, je me rgle sur des schmas, mais le sens me manque . Ds lors, elle
savre contrainte de se tourner vers les autres pour sorienter dans lexistence. Quand les
gens sintressent moi, confie-t-elle, a me porte un peu, mais si peu . Le soin pris son
image ne senracine gure en une volont de sduire : il sagit plutt pour elle de masquer
ce quelle nomme le tas de boyaux . Parfois, confie-t-elle, pour me rassembler, je me
regarde dans une glace, jy vois ce que les autres voient . Cette formule indique que son
regard sur elle-mme se rgle daprs lopinion des autres, ce qui lui suggre le plus
souvent dadopter une attitude conformiste. Je tiens par limage, note-t-elle, si bien quil
marrive de me demander ce que jaurais fait si javais t aveugle, jaurais peut-tre t
compltement confuse . Si Arielle savre bien adapte, et si elle ne prsente pas le
fonctionnement comme si , elle le doit pour une grande part la prsence de son mari. Ce
quelle exprime en une formule lapidaire: je ne tiens rien et pourtant je suis trs
dpendante de mon mari. Cest paradoxal . Elle prcise : je ne supporte pas quon
attaque mon mari : cest comme scier la branche sur laquelle je suis assise. Je malimente
ses penses .
Pourtant Arielle affirme par ailleurs navoir dcouvert la souffrance quaprs son
mariage. Lors de son enfance et de son adolescence, elle cartait aisment les problmes,
elle mettait les gens dans sa poche, elle sarrangeait pour que lavenir soit le bonheur. Je
mappuyais sur mon nom , observe-t-elle, en effet son patronyme de naissance voque une
ide de jeunesse et de gaiet. Nommons-l Jouvence . Jtais gaie, insouciante,
chouchoute8. Ds toute petite je puisais l une dtermination tre heureuse . La
propension la substantivation du patronyme, souvent note chez des sujets de structure
psychotique, avait t mise par Arielle de manire originale au service de repres imagi-
naires stabilisants. Or, poursuit-elle, aprs mon mariage, quand jai perdu le nom de mon
pre, et surtout lomniprsence de ma mre, je suis tombe malade 9. Il faut noter quelle
trouvait aussi du ct de sa mre un soutien dimportance. Je nai pas de dsir,
8
Que lon compare avec les propos dune schizophrne: Les choses se prsentent isolment, chacune pour
soi, sans rien voquer. Certaines choses qui devraient former un souvenir, voquer une immensit de penses,
donner un tableau, restent isoles. Elles sont plutt comprises quprouves . (Minkowski. E.[16. p 48]). Non
seulement la carence de la signification phallique ne permet pas de connecter les fantasmes la pulsion, mais on
constate que par dfaillance du bouclage rtroactif de la chane signifiante les lments de la pense restent en
suspens par mes professeurs, on plaisantait souvent de manire agrable sur mon nom, jtais une sorte deau de
jouvence.
9
Le patronyme dArielle acquis par son mariage ne se prte plus aux associations sur le bonheur auxquelles le
prcdent tait propice.
constate-t-elle, mais cest le contraire de celui de ma mre . Phrase remarquable qui

indique que la carence du dsir sest trouve compense en sorientant a contrario sur sa
mre. Elle prcise que dans son enfance, sous son air insouciant et gai, elle sest toujours
efforce de faire le contraire de sa mre. Ctait quelquun de plaintif, toujours en train de
faire son mnage, tandis que jtais joyeuse et bordlique . Il semble que le signifiant
patronymique, pris la lettre, ait permis Arielle de ne pas tre prise en une relation trop
mortifre sa mre, en lui ouvrant la possibilit de sorienter en sopposant celle-ci. Aprs
le mariage, mon mari sest occup de moi, il ma ramasse comme une loque, il a pris la
place de ma mre. Maintenant jai besoin de sa prsence pressante et mme parfois
contraignante . Toutefois, aujourdhui encore, quand ce soutien dfaille, Arielle se dcou-
vre domine par un attrait pour le rien , alors, prcise-t-elle, jaspire me poser l
comme un vgtal et me satisfaire de mon inertie ; je naspire plus rien dautre qu
rien . Elle nest pas alors envahie par une jouissance. Autre : elle sprouve spare de son
tre de jouissance : comme une marionnette, dit-elle, dont on aurait coup les ficelles.
Arielle affirme quelle sprouve dans un monde de pressions multiples : ds quelle a le
sentiment que les autres attendent quelque chose venant delle, il lui semble quils
lexigent. Lagressivit des autres me fait tellement peur, dit-elle, que lorsque jy suis
confronte, je pourrais tuer, a ferait un beau carnage. Pour une peccadille, ajoute-t-elle, je
suis en danger de mort . Les simples formules de politesse des commerants sont parfois
ressenties comme des tentatives de mainmise sur son tre. Sils cherchent engager une
conversation la situation peut devenir insupportable. Est-ce tout ce quil vous faut ?
demande un charcutier. Elle sait que la phrase est banale mais elle lprouve comme
carrment intime . De semblables carences de la fonction du fantasme, inapte parer
la jouissance de lAutre, se rencontrent parfois chez des hystriques. Cependant, cela se
combine chez Arielle avec de prcaires identifications imaginaires ; elle se dsole au
surplus que son intellect soit endommag par diverses inhibitions, tout en stonnant
que sa sexualit ait t pargne. Je ne supporte pas le dsir des autres, constate-t-elle,
sauf dans le domaine sexuel, je me demande bien pourquoi. Il ny a que dans la relation
sexuelle o je ne suis pas entame, o je nai pas de problme . Pourtant elle a cette phrase
tonnante qui tmoigne mme en la circonstance dune certaine dfaillance du fantasme:
je vais peut-tre tre tue, mais je nai pas peur . Cette pente la connexion du sexuel
la mort semble un indice de psychose. Sa difficult interprter le dsir de lAutre la laisse
dans le danger dy discerner une volont de jouissance rclamant son sacrifice. Cependant
tout indique que le dsir dun homme vient soutenir une image phallique delle-mme,
aussi prcaire que prcieuse, les caresses, confie-t-elle, me donnent limpression dtre
lintrieur de moi-mme . En leur absence elle court le risque de se rduire son tre de
dchet : un poulet cuisses releves et cou sectionn. Ceux que prparait lAutre maternel.
Un voile est port sur cette horreur grce la reprsentation phallique delle-mme
soutenue par le dsir du partenaire.
Arielle note sa difficult soutenir son tre lors dabsences prolonges ou inhabituelles
de son mari. Dans ces cas-l, confie-t-elle, je continue effectuer mes activits habituel-
les, rien ne transparat extrieurement, mais lintrieur, cest le chaos, je ne suis plus
quune enveloppe vide . Il est manifeste que la jouissance se trouve localise sur son
partenaire, de sorte quArielle ne prsente aucun signe de psychose clinique : elle nest pas
envahie par lobjet a. Pourtant cet objet nest pas perdu, un processus de sparation nest
pas intervenu, cest pourquoi la prsence du mari savre essentielle. Lobjet a nest pas
voil par limage de lautre : il est pris en celle-ci. Je sais que je ne peux pas demander cela
mon mari, observe Arielle, mais lidal serait quil soit toujours prsent, quil ne me quitte
jamais . Que son tre se situe non pas dans le manque de lAutre, mais dans son mari
incarn, elle lexprime encore clairement quand elle constate que labsence prolonge de ce
dernier quivaut pour elle la mort de lme . Elle sait aujourdhui que cest se rgler
sur les idaux de son mari quelle parvient sorienter dans le champ des significations.
Elle trouve par l des bornes sa jouissance de linertie. Je nai de tranquillit qu me
conformer ce que mon mari attend de moi .
Il me faudrait quelque chose dexceptionnel, disait-elle au dbut de sa cure, mais qui
viendrait tout seul, pour lequel je naurais rien faire . Si un puissant discours religieux
lavait entrane, ou si une cause politique stait impose, Arielle se serait sans doute
laisse capter par de tels signifiants-matres, mais elle est dun temps o lAutre nexiste
pas. Dun temps qui facilite lmergence de sujets asymptomatiques qui trouvent difficile-
ment place dans les catgories des DSM. Seule une clinique capable de discerner de
discrets signes de forclusion du Nom-du-Pre peut contribuer orienter la cure de tels
sujets. Arielle sait mieux aujourdhui ce quil lui faut viter et ce qui lui convient. Elle na
plus besoin dun analyste quelle situa pendant plusieurs annes aux cts de son mari.
Quel diagnostic pourrait faire un psychiatre nourri au DSM concernant Arielle ? Elle ne
prsente ni symptme, ni tat dpressif, ni trouble de la pense rpertori, encore moins
hallucination ou dlire. Elle semble chapper toute saisie sur laxe I. Cependant, les
classifications ayant horreur du vide, on se rabattra sur laxe II, et on sefforcera de la faire
cadrer avec la personnalit dpendante. Ce ne serait quavec difficult quon parviendrait
faire entrer ses troubles dans cette catgorie, caractrise par un besoin gnral et excessif
dtre pris en charge qui conduit un comportement soumis et collant et une peur de
la sparation ([8] p. 783). Parmi les huit items proposs, il serait possible den cocher trois
en rapport son observation, les cinq autres lui correspondent peu, voire pas du tout.
Cependant par une ncessit aussi imprieuse quinexplicable, le DSM-IV exige la concor-
dance avec au moins cinq items sur huit pour porter le diagnostic. suivre ce manuel avec
rigueur il faudrait alors plutt se rabattre sur le Trouble de la personnalit non spcifi
en raison dune souffrance cliniquement significative . Autrement dit au terme dune
telle recherche diagnostique, il ne resterait rien dautre que ce qui laurait suscite : la
souffrance subjective. Entre le point de dpart et le point darrive de la dmarche, rien
naurait t saisi de la spcificit du sujet, sinon trs exactement sa prsence, qui se
manifeste par lvidence terminale de sa diffrence avec tous les autres. Bref beaucoup de
savoir mobilis pour ne saisir quun rsidu opaque. Heureux encore le patient qui bnfi-
ciera dun diagnostic de trouble de la personnalit non spcifi, laissant le clinicien dans
une certaine indcision, car cela nemportera gure de consquence pour la conduite de la
cure. Il nen serait pas de mme si en forant un peu certains traits on parvenait cadrer
Arielle dans la personnalit dpendante : il faudrait alors lorienter vers une normativation
suppose salutaire, en cherchant la dbarrasser de ses attitudes de dpendance. Dans le
meilleur des cas, une telle conduite de la cure peut aboutir un dpart assez rapide du sujet ;
en revanche, quand un transfert massif sengage, linviter se dtacher du branchement qui
le soutient peut avoir des consquences graves : passage lacte, phnomne psychosoma-
tique ou dclenchement de psychose. Lathorisme tiologique du DSM induit un retour
implicite des normes de comportement pour apprcier le fonctionnement du sujet : il ne

peut pas entrer dans sa logique que certaines catastrophes subjectives ne sont vites que
grce au maintien de comportements que sa perspective doit considrer comme pathologi-
ques, donc radiquer.
Pousser certains sujets acqurir leur indpendance est parfois ce qui peut leur arriver de
pire. La fin de Raymond, rapporte par P. Declerck, dans son remarquable travail sur Les
naufrags , le montre lvidence. Sans domicile fixe, Raymond entre au Centre dhber-
gement et dassistance aux personnes sans abri de Nanterre, le 6 septembre 1988, il a
44 ans, son alcoolisme et sa clochardisation lui en font paratre soixante. Demble il
sadapte, rompt avec ses comportements passs, de sorte quil se trouve intgr au
fonctionnement de linstitution, en tant que serveur la salle de garde. Bien que la
rtribution soit drisoire, le travail semble lui plaire. Il fait si bien que le 15 juin 1989, il
passe du centre daccueil (sans limite de dure de sjour) au foyer de rinsertion (sjour de
six mois, renouvelable une fois) avec la mention stage extrieur . Pourtant, note
Declerck, deux indices auraient d alerter les travailleurs sociaux de ne pas trop se
prcipiter. Le 29 janvier 1989, il rentre ivre au point dtre conduit aux urgences de
lhpital. Or, selon sa fiche gnrale, il aurait reu une prime exceptionnelle le 30 janvier.
Soit il la touche le 29, soit la clbration anticipa loccasion. De toute manire, constate
Declerck, le lien est clair entre un passage lacte alcoolique et une amlioration objective
de sa situation ([17] p 274). Quelques jours plus tard, le 16 fvrier, Raymond dtruit
lui-mme son autorisation permanente de sortie , document qui nest dlivr quaux
meilleurs travailleurs de linstitution, ceux auxquels on peut faire confiance . Il sentait
bien, Raymond, commente pertinemment le psychanalyste. Dinstinct, il avait compris que
la libert ntait pas pour lui. Que la libert tait poison. Il nen voulait plus de sa
permission de sortie. Dehors le guettaient le dsastre et les garements. Danger ! Aussi lui
fallait-il se rtrcir, se retirer, demeurer un peu esclave, un peu bagnard aussi. Ctait l en
somme sa mdecine lui : bien sancrer surtout dans le retour des jours semblables, et se
cacher, camlon, gris sur gris, lov dans une bienheureuse mdiocrit. Son ambition
Raymond : finir violette. lombre. En paix. Ctait l sa sagesse, toute sa philosophie. Il
se savait intimement ennemi de lui-mme . Malgr les indices prcdents, les travailleurs
sociaux insistent pour le faire entrer dans une dynamique de rinsertion. Le 27 juillet
1989, sans prvenir, il part seul. Aussitt dans la rue, il a t foudroy. Tout de suite, il est
redevenu clochard pur et dur. Crasseux faire peur et sol, tout le temps . Moins de trois
mois plus tard, le 9 octobre 1989, il a t retrouv mort de froid devant la grille de la Maison
de Nanterre. Beaucoup plus tard, aprs avoir reconstitu les vnements, Declerck lui
consacre la belle pitaphe suivante : Ainsi mourut un homme qui stait lev jusqu une
hauteur peu commune, o il lui tait apparu que la plus grande des liberts, pour lui,
consistait justement y renoncer. On ne lui permit pas ([17] p. 281). Outre le trouble
induit par une substance, coder sur laxe I, Raymond, selon le DSM-IV, devrait probable-
ment tre inclus sur laxe II dans le cadre de la personnalit dpendante. Une fois
lalcoolisme apais, il est dans la logique du clinicien qui soriente sur les comportements
de vouloir lutter contre la dpendance. Les DSM rejoignent cet gard le bon sens de
lhomme moderne. Il nentre pas dans les conceptions de celui-ci quun trouble mental
protge parfois dun autre plus angoissant et plus invalidant. Quun TOC puisse faire
obstacle au dclenchement dune psychose est une donne connue de longue date, mais elle
ne saurait trouver place dans le DSM, qui ne sait quinduire une rduction aveugle et
obstine des troubles.
Rien nest plus tranger ses conceptions normatives que lexistence dune logique du
dlire [18] pouvant se dvelopper jusqu des stabilisations paraphrniques quil semble
souvent plus sage de ne pas bouleverser, faute de quoi vouloir le bien du sujet peut conduire
l encore bien souvent au pire. Aucune place ny est laisse pour le recueil de lexprience
des psychanalystes contemporains qui, avec des sujets psychotiques, aprs plusieurs
annes de cures, relatent avoir obtenu des stabilisations fondes pour une part sur la
construction dun ordre dlirant (Laurent D. [19], Chouraqui-Sepel C. [20], Soler C. [21],
Kaufmant Y. [22], Cremniter D. [23], Mnard A. [24]). Que les psychotiques eux-mmes
tmoignent avec force que le dlire constitue une tentative subjective de gurison ne saurait
tre pris en considration par des manuels qui nattendent des patients quune bonne
description de leurs comportements. Quils cherchent en faire la thorie relve
aujourdhui dune certaine inconvenance face la sagesse du clinicien moderne arc-bout
sur son prtendu athorisme.
Le constat de la pauvret heuristique des DSM est difficilement contestable, sauf
considrer quelle samliorera en des jours meilleurs. Cest pourquoi du sein mme de la
psychiatrie biologique et de ceux qui ont contribu llaboration des DSM, des voix
slvent maintenant pour appeler un renouveau de la clinique. Nancy Andreasen, une des
figures les plus connues de la psychiatrie biologique, estime, en 1998, dans un texte adress
lAssociation amricaine de psychiatrie, dont elle est alors la directrice, que la psychiatrie
risque de ne pas pouvoir utiliser les retombes du dcryptage du gnome humain du fait de
la disparition de la clinique : Un jour, au XXIe sicle, lorsque le gnome et le cerveau
humain auront t compltement cartographis, peut-tre sera-t-il ncessaire de mettre en
place un plan Marshall invers pour que les europens [grce leurs grandes traditions
psychopathologiques] sauvent la science amricaine en lui permettant de comprendre
rellement qui est schizophrne, ou mme ce quest la schizophrnie. Nous risquons de ne
pas pouvoir utiliser les retombes du projet de dcryptage du gnome humain (...) car nous
naurons plus de chercheurs en clinique 10. Un tel constat prend tout son poids quand on
rappelle que N. Andreansen fut une proche de Spitzer et quelle appartenait au groupe de
travail qui dans les annes 1970 fut lorigine de la conception du DSM-III. Il ne sagit pas
dune voix isole : ceux qui acceptent de sinterroger sur la pauvret actuelle des recherches
psychiatriques parviennent des conclusions semblables. Un travail de 1998 effectu par
une quipe franaise, paru dans Medecine/Sciences, estime que les incertitudes qui
entourent la dfinition clinique des maladies peut contribuer lchec relatif des tudes
gntiques en psychiatrie 11. Les catgories nosographiques du DSM sont bien trop floues,
observent Ehrenberg et Lovell, qui rapportent les propos prcdents, de sorte que les
progrs de la psychiatrie gntique suggrent que ces catgories ne sont sans doute pas des
entits naturelles dont on pourrait dcouvrir les bases molculaires et gntiques. En
10
Cf Andreansen N., Editorial, American Journal of psychiatry, dcembre 1998, numro consacr aux
schizophrnies, cit par Ehrenberg A. Lovell A.M. ([25] p. 30).
11
Cf Bellivier F., Nosten-Bertrand M et Leboyer M. Gntique et psychiatrie : la recherche de gnotypes
[26] cit par Ehrenberg A. Lovell A.M. ([25] p. 30).
consquence pour progresser en psychiatrie partir de la gntique, il faut dconstruire ces

catgories ([25] p. 30). La mdiocre validit des classes diagnostiques des DSM doit
certes conduire les dconstruire, mais non pas faire table rase du trsor clinique de la
psychiatrie classique enrichi par la psychanalyse contemporaine. Cette dernire est parve-
nue dgager des structures subjectives spcifiques derrire la varit des types cliniques.
sorienter sur ces derniers la psychiatrie biologique elle-mme trouverait matire mieux
employer ses ressources. Certes les troubles psychopathologiques soriginent dans lenvi-
ronnement du sujet, o le discours de lAutre possde une fonction dcisive, mais cest la
plasticit crbrale qui rend possible lenregistrement des donnes environnementales, de
sorte quil nest pas exclu que la connaissance du cerveau puisse contribuer ltude des
types cliniques, ne ft-ce que pour prciser les limites encore parfois incertaines entre la
clinique neurologique et la clinique psychopathologique. En tout cas, cet gard, il y a lieu
de partager le constat de Zarifian, selon lequel pour linstant nous posons de mauvaises
questions de bons outils ([27] p. 37). Dans le discours de la psychiatrie, le succs des
DSM constitue la raison majeure des obstacles aujourdhui rencontrs pour parvenir
poser de bonnes questions, tant aux outils qu la clinique elle-mme.
Bref, peu de progrs quant la fidlit diagnostique, mdiocrit de la validit des
catgories, appauvrissement de la relation clinique et strilisation de la recherche, la suite
de tels constats effectus une vingtaine dannes aprs la rvolution du DSM-III, constats
qui commencent se diffuser et se partager, on pourrait supposer que lessor des DSM est
en rgression. Telle nest pas apparemment la perspective de lAPA : enivrs par le succs
commercial de leurs productions, les concepteurs des derniers DSM ne se bornent plus
chercher simplifier la communication entre chercheurs et cliniciens, projet majeur affich
du DSM-III, ils proclament maintenant ouvertement dans le DSM-IV que le Manuel peut
galement servir comme outil ducatif dans lenseignement de la psychopathologie ([8]
p. XXI). Le DSM-IV, notent Gasser et Stigler, nest donc plus seulement un livre de
classification, il devient un manuel de psychiatrie, auquel sajoute une partie thrapeutique
dcoulant de chaque diagnostic ! ([7] p. 239).
Pourquoi une telle approche trouve-t-elle encore un large cho ? Dabord parce quelle
gnre une auto-justification qui devrait amliorer progressivement la fidlit diagnostique
en produisant des artfacts. Ces manuels, note Pignarre, forment une arme de mdecins
capables de poser les mmes questions, dentretenir une relation semblable avec les
patients et daboutir aux mmes conclusions ([9] p. 20). Lune des consquences en est la
multiplication dun diagnostic attrape-tout, celui de dpression. Les statistiques, note-t-il,
quelle que soit la manire dont on les tudie, laissent toutes apparatre ce phnomne : une
augmentation considrable des taux de personnes pouvant, sous une forme ou sous une
autre, tre dites dprimes. Selon lOrganisation mondiale de la sant (OMS), la dpression
sera ainsi dans les prochaines annes un des deux grands problmes de sant publique et
peut-tre mme le premier, avant les maladies cardio-vasculaires. Laugmentation du
nombre des dprims, pris en charge ou non, suscite la stupfaction des pidmiologues qui
voient rarement des chiffres senvoler avec tant dallant. Aucune pathologie ne connat un
tel dveloppement . Or, depuis les annes 1980, ces statistiques ne sont prises en
considration qu la condition de puiser dans les DSM leur donne majeure, savoir une
large dfinition de la dpression. Les DSM savrent de gros producteurs dartfacts
nosographiques de validit peu probante.
Au-del de lauto-confirmation artificielle de la fidlit diagnostique, la raison majeure

du succs des DSM est sans doute chercher dans le primat contemporain du discours de la
science et dans la volont de la psychiatrie, parente pauvre de la mdecine, de sinscrire
toute force en celui-ci. Le prix payer en est lobjectivation du sujet et la volont de
contraindre ses troubles mentaux dans la cage de son corps.
Il en dcoule un abandon par la psychiatrie de la clinique du sujet. Le phnomne na pas
seulement des consquences sur la recherche, leffet sen fait sentir dans la pratique, par
une considrable augmentation des demandes de cures adresses par des sujets psychoti-
ques des psychanalystes et des psychologues. Dans les pays o la psychanalyse tient une
place importante, les publications relatant de telles cures se multiplient. Les sujets qui
cherchent une adresse leur souffrance constatent quils ne peuvent plus gure la trouver
auprs du psychiatre new-look, ils sen trouvent contraints de se tourner vers dautres
professionnels plus disponibles. Si le DSM-III peut tre considr comme une dfaite
conceptuelle historique du courant psychanalytique dans la psychiatrie amricaine, ses
retombes pratiques sont dun tout autre ordre : elles sont paradoxalement en passe
dlargir considrablement le champ dactivit des psychanalystes et des psychologues.
Le succs des derniers DSM rsulte essentiellement de la formidable synergie instaure
par la rencontre de lidologie scientiste de lAPA, des intrts conomiques de lindustrie
pharmaceutique, et des idaux de gestion rationnelle de la sant mentale des administra-
tions et des compagnies dassurances. Dans les annes 1980, les recherches sur la fidlit
diagnostique de lAssociation psychiatrique la plus puissante convergent avec ceux des
laboratoires pharmaceutiques pour diffuser leurs produits ; lchec conceptuel des travaux
de lAPA, qui devrait tre patent en regard de ses propres critres, savre finalement de peu
de poids rapport la russite conomique de lentreprise.
Les psychanalystes ne doivent pas renoncer considrer que clinique psychanalytique et
clinique psychiatrique peuvent mutuellement senrichir sans pour cela se confondre.
Toutefois, souligne pertinemment J.-A. Miller, si la psychiatrie se coupait de ses racines
et cessait de prter une attention minutieuse ce que Lacan appelle lenveloppe formelle
du symptme , elle se perdrait . Cest pourquoi, il nest pas abusif de considrer, comme
il laffirme, que nous sommes les vrais amis de la psychiatrie en un temps o cette
dernire dit la biologie molculaire : Je taime , tandis que celle-ci lui rpond :
Crve [28].
Rfrences
[1] Pichot P. Avant-Propos. American Psychiatric Association, Editor. DSM-III Manuel diagnostique et statis-
tique des troubles mentaux. Paris: Masson; 1983.
[2] American Psychiatric Association. DSM-III. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux.
Paris: Masson; 1983.
[3] Kirk S, Kutchins H. Aimez-vous le DSM ? Le triomphe de la psychiatrie amricaine (1992). Le Plessis-
Robinson: Synthlabo; 1998.
[4] American Psychiatric Association. DSM-III-R. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux.
[5] Lacan J. Les psychoses. Le sminaire III. Paris: Seuil; 1981. p. 126.
[6] Jenkins SC, Gibbs TP, Szymanski SR. DSM-III-R. Mmento clinique et thrapeutique de psychiatrie. Paris:
Masson; 1992.
[7] Gasser J, Stigler M. Diagnostic et clinique psychiatrique au temps du DSM. In: Ehrenberg A, Lovell AM,
editors. La maladie mentale en mutation. Paris: O. Jacob; 2001.
[8] American Psychiatric Association. DSM-IV. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux.
[9] Pignarre P. Comment la dpression est devenue une pidmie. Paris: La dcouverte; 2001.
[10] Ellis HH. Etudes de psychologie sexuelle [1898-1910]. Paris: Mercure de France. Cercle de livre prcieux;
1965.
[11] Spitzer RL. An outsider-insiders views about revisiting the DSMs. Journal of Abnormal Psychology
1991;100(3):2946.
[12] Janet P. Ltat mental des hystriques (1911). Marseille: Laffite reprints; 1983. p. 687.
[13] Falret J-P. Des maladies mentales et des asiles dalins (1864). Chilly-Mazarin: Sciences en situation;
1994.
[14] Minkowski E. Voie daccs aux analyses phnomnologiques et existentielles. Annales mdico-
psychologiques 1957;II(5):83344.
[15] Sivadon P. Loriginal et son Matre. Ornicar ? Revue du champ freudien 1986;37:145.
[16] Minkowski E. La notion de perte de contact vital avec la ralit et ses applications en psychopathologie
(1926). In: Minkowski E, editor. Au-del du rationalisme morbide. Paris: LHarmattan; 1997.
[17] Declerck P. Les naufrags. Avec les clochards de Paris. Paris: Plon; 2001.
[18] Maleval J-C. Logique du dlire. Paris: Masson; 1997.
[19] Laurent D. Une femme intelligente. La cause freudienne. Revue de psychanalyse 1993;23:97101.
[20] Chouraqui-Sepel C. Le comptable, dieu et le diable. La cause freudienne 1993;23:927.
[21] Soler C. Quelle place pour lanalyste ? Actes de lcole de la cause freudienne 1987;XIII:2931.
[22] Kaufmant Y. Le psychotique et lanalyse : demande ou commande ? Actes de lcole de la cause freudienne
1987;XIII:99102.
[23] Cremniter D. Artifices de la cure. Actes de lcole de la cause freudienne 1987;XIII:1115.
[24] Mnard A. La rencontre dun psychotique. Actes de lcole de la cause freudienne 1987;XIII:225.
[25] Ehrenberg A, Lovell AM. La maladie mentale en mutation. Paris: O. Jacob; 2001.
[26] Bellivier F, Nosten-Bertrand M, Leboyer M. Gntique et psychiatrie : la recherche de gnotypes.
Mdecine/Sciences 1998;14:1406.
[27] Zarifian E. Une certaine ide de la folie. Paris: Editions de lAube; 2001.
[28] Miller J-A, Chegoyen RH. Silence bris. Agalma. Paris: Seuil; 1996. p. 19.

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Lvolution psychiatrique 68 (2003) 3961

Histoires de psychiatries. Hommage Jacques Postel

Limites et dangers des DSM >

La publication du DSM-III en 1980 constitue un incontestable tournant dans le discours de la

2003 Publi par ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS.

Dans une perspective historique, affirme le Pr Pichot dans lavant-propos de la

mentionner les demandes de lindustrie pharmaceutique et des compagnies dassurances

1. Quelle novation dans lapproche du trouble mental ?

Lapproche descriptive du DSM-III privilgie les symptmes manifestes et les compor-

dentretiens structurs ou semi-structurs, observez-le, comptez ses symptmes, confiez-

de conduites fortement enracines . En un mot les corrlations statistiques entre laxe I et

donnes scientifiques napportent pas de rponses dterminantes en elles-mmes, cest

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La mise en avant dune suppose rsolution du problme de la fidlit diagnostique sest

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