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A clnica da depresso:
questes atuais
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A psicoterapia com pacientes que encontram-se sob efeito de
antidepressivos revela que estes so relativamente eficazes na
inibio de sintomas considerados tpicos da depresso. Porm, ao
mesmo tempo, sintomas considerados tpicos da melancolia no so
afetados por esses medicamentos.
Nem a longa e rica tradio psiquitrica nem a psicanaltica
estabelecem uma diferena especfica clara entre depresso e
melancolia, tratando-as, na maior parte das vezes, como fazendo
parte de um mesmo campo semntico e, por isso, sendo utilizadas
como sinnimos. Esta tendncia culmina em manuais de psiquiatria,
como o DSM-IV e o CID-10, em que o transtorno bipolar
denominado manaco-depressivo. A melancolia fica, assim, dissolvida
na depresso.
Partindo desta constatao clnica, este trabalho estabelece
uma diferena especfica entre depresso e melancolia e descreve o
campo semntico prprio da depresso.
Palavras-chave: Psiquiatria, psicanlise, depresso, melancolia,
psicoterapia
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I. Introduo
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como DSM-IV , da Associao Psiquitrica Americana, e a
Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-
10, da Organizao Mundial da Sade, com sede em Genebra,
Sua dissolvem a melancolia na depresso (Peres, 1996;
Pessotti, 1999). Assim, nos captulos sobre os transtornos do
humor desses Manuais, os denominados transtornos bipolares
no se referem mais melancolia-mania, mas depresso-mania.
Outras publicaes de sade mental, como The Harvard
Mental Health Letter (1990), reconhecem dois tipos de transtornos
do humor ou afetivos: a depresso e o transtorno manaco-
depressivo. A depresso pode ocorrer como depresso maior ou
como forma mais leve, denominada distimia. A desordem bipolar
pode, tambm, apresentar forma mais suave, denominada
ciclotimia.
Essa dissoluo particularmente notvel a partir dos anos
80, pois, at ento, a psiquiatria dedicava sua ateno melancolia,
ainda que esta inclusse a depresso. De fato, como observa Mrio
Pereira (1999), a psiquiatria alem nunca realizou uma distino
entre melancolia e depresso, tratando as duas indistintamente.
Freud, por exemplo, dedicou sua ateno melancolia fazendo
pouqussimas referncias depresso. Observa-se em seus textos
que depresso e melancolia no precisam ser distinguidas de forma
ARTIGOS
clara e precisa, ainda que, em Luto e melancolia ([1915] 1969) tenha estabelecido
uma ntida diferena. Conceber a depresso como luto talvez seja o caminho mais
claro e preciso para se pensar a melancolia como afeco psquica especfica.
Assim compreendida, a depresso tem sido objeto constante de estudo da
psiquiatria, quando essa se empenha na investigao da melancolia, sendo, assim,
apressado afirmar tratar-se de manifestao psicopatolgica da contemporaneidade,
mesmo se reconhecendo, atualmente, uma verdadeira epidemia dessa doena. Hoje,
o denominado melancolia passa a ser nominado depresso, conservando uma
indistino reveladora de grandes dificuldades em se estabelecer diferenas especficas
entre essas manifestaes.
Entretanto, j Hipcrates (1983), em seu aforismo 23, seo VI, afirmava que
pacientes com medo ou tristeza de longa durao so sujeitos melancolia,
estabelecendo, assim, ntida distino entre essas duas afeces.
Mas quais as razes que levaram a psiquiatria contempornea a deixar de lado
a melancolia e dar relevncia depresso?
Seria insuficiente afirmar que esta dissoluo se deve, em grande parte,
proliferao de antidepressivos. A crescente produo dessas drogas responde,
notadamente, a uma demanda que vem se acentuando, de forma notvel, a partir
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dos anos 70. A depresso , hoje, uma doena assolando, de forma particularmente
notvel, os pases ocidentais mais ricos e onerando no s os sistemas de sade
como a produtividade do trabalho. Por outro lado, os antidepressivos, como o nome
indica, so bastante eficientes no tratamento da depresso, mas no so
antimelanclicos. a partir da disseminao do consumo de antidepressivos, por
clientes que esto em tratamento psicoteraputico, que se observa uma clara diferena
psquica entre depresso e melancolia. Estes pacientes, invariavelmente, saem da
depresso, mas permanecem com sintomas melanclicos. H, portanto, depresso
na melancolia. Porm, enquanto a primeira pode ser vista como estado, a segunda
pode ser caracterizada tal como Freud o fez como neurose narcsica onde o
conflito intrapsquico ocorre entre as instncias do ego e do superego implicando o
sujeito na culpa. Em outras palavras, enquanto a depresso estado de luto muito
primitivo, manifestando-se sem culpa, a melancolia neurose composta de conflito,
culpa e depresso. A psiquiatria regida pelo DSM-IV e pelo CID-10 no reconhece,
por sua vez, a existncia da culpa ou at mesmo o conflito inconsciente que
caracteriza a neurose. Por que, ento, admitir a existncia da melancolia?
Assim, ser que a dissoluo da melancolia na depresso estabelece uma
equivalncia entre esses dois nomes, equivalncia que encontra apoio na literatura
de fico e no senso comum, que sempre trataram as duas como sinnimos, ou
ser que cria um novo transtorno que no corresponde s tradicionais
denominaes? Ser, ainda, que essa dissoluo corresponde, pura e simplesmente,
a uma exigncia objetificante dos tratamentos de transtornos mentais?
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so seria a hibernao, um estado letrgico, com evidentes alteraes na condio
vegetativo-vital, apresentado tanto pelo animal como pelo vegetal enquanto dura o
inverno.
Porm, ao contrrio do ocorrido com as outras espcies, como quer Freud
(1987), a catstrofe glacial constitui o momento da passagem da animalidade para
a humanidade e a depresso estado acompanhando essa transformao. Com a
catstrofe glacial, h uma reviravolta no ambiente, seguida pela perda de contato
com a regularidade sexual e pelo desaparecimento do objeto primitivo de satisfao.
Essas ocorrncias lanam o humano a uma situao de insuficincia muito primitiva
denominada desamparo (Pereira, 1999; Rocha, 1999) e produzem dor, depresso e
angstia, estados solicitando, junto com a ameaa de extino da espcie, mutao
no sistema imunolgico visando a sua sobrevivncia. Nessa perspectiva, a catstrofe
no s uma reviravolta que ameaa a existncia da espcie. , tambm, condio
de ocorrncia de mutao implicando, neste caso, a constituio de um aparelho
psquico, parte do sistema imunolgico permitindo ao humano enfrentar um mundo
sem contato com a regularidade sexual e sem o objeto da satisfao, ou seja, um
ambiente adverso, com escassos recursos para a sobrevivncia, onde a espcie
encontra-se permanentemente ameaada.
A depresso seria, assim, uma figura e um estado do corpo angustiado e dolorido
pela catstrofe que produz a perda do objeto primitivo de satisfao e a
correspondente perda de contato com a regularidade sexual assegurada,
primitivamente, pela sensorialidade. (Freud, 1938)
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atividade em busca de um objeto de satisfao. assim, por exemplo, na alma dos
romnticos, cultores do vazio da depresso por meio de atividades almejando objetos
de satisfao. No romantismo no h uma caverna onde pode ser encontrado um
leito para a depresso. Os romnticos perambulam pelas cidades, em tavernas,
cavernas habitadas por outros, agitadas, animadas por um persistente vazio. Essa
manifestao figura a presena excessiva do ausente, um corpo invasor impedindo
a constituio da organizao narcsica do vazio onde possvel encontrar uma
temporalidade prpria e romper o estado de alienao que se abateu sobre o fazer,
deixando de emprestar o corpo para o que se foi. O luto impossvel do objeto primitivo
de satisfao produz a depresso interminvel onde o corpo se empresta ao que foi
embora, pratica em si seus gestos, encarna-o. Abandonar seu prprio gesto para
assumir o alheio e alienar-se nele, ausentificar-se nele, desencarnar-se nele tudo
para negar que j se foi, lana o sujeito numa depresso sem tempo para terminar.
Na depresso o tempo se fecha e a letargia pode durar muitos anos, como
ocorre na doena do sono, detalhadamente estudada por Oliver Sacks (1998), e se
manifestar pela insensibilizao sensorial correspondendo a uma parada, imobilidade,
fisgo e fixidez do corpo, em suas variadas formas, podendo at se manifestar por
uma agitao motora e uma irritabilidade, como ocorre em crianas deprimidas. A
inanimao, ento, nem sempre do corpo, mas tambm da sensorialidade, ou
melhor, da condio vegetativo-vital.
Partindo dos limites hibernais que, no humano, podem ser identificados como
depresso anacltica e como catatonia (ainda que esta seja um sintoma da esquizo-
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para a inalterabilidade tpica da psique.
O aparelho psquico seria, portanto, a parte do sistema imunolgico constituda,
no humano, durante a catstrofe glacial. Trata-se de uma organizao narcsica do
vazio correspondendo perda do objeto de satisfao, perda de contato com a
regularidade sexual e visando proteger o humano da dor, da prpria depresso e da
angstia.
Esta no uma estrutura psquica porque o estado prprio estruturao do
aparelho psquico, permitindo dizer que no h estado humano a-depressivo; que a
depresso, por ser constitutiva do psiquismo e porque este peculiar aparelho
prossegue, continuamente, se constituindo, caracteriza o humano.
A depresso seria, ento, um estado durando o tempo necessrio para que o
vazio inanimado do vivo se constitua como organizao narcsica e retorna toda vez
que o psiquismo solicita uma restaurao de seu narcisismo. Como este est
constantemente ameaado, tanto por foras externas como internas, a depresso est
invariavelmente presente. O humano, como se sabe, no suporta por muito tempo
o contato com a dura realidade e um dos recursos sua disposio para se proteger
desse contato to frustrante e ameaador a depresso.
O aparelho psquico, a organizao narcsica do vazio, o local onde ocorre,
tambm, a brotao da angstia e da sensorialidade no fim do ciclo hibernal. O
psquico, constitudo na ntima dependncia do meio ambiente e das cargas
condicionadas pela situao vivencial, o campo do endgeno constitudo graas a
um complexo de aes reativas diante de ameaas ecossistmicas. Como observa
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Tellenbach (1999), endon designa uma origem e, neste sentido, tambm uma
procedncia.
O conceito de endgeno, assim como a diferenciao entre endgeno e exgeno,
foi introduzido na psiquiatria por Moebius, em 1892. Endogenidade , para esse autor,
um predicado do degenerativo. Diz Moebius que s sob a condio de que seja
degenerado, possvel que algum sofra de uma doena endgena. Com isso coloca
desde o comeo o endgeno em proximidade imediata com a catstrofe, a
insuficincia e o somtico. Estreitamente ligado ao conceito de disposio, o
endgeno aparece como uma regio etiolgica pertencente ao territrio do soma,
mas sem qualquer outra especificao qual so atribudas as alteraes psquicas
denominadas psicoses endgenas. A psiquiatria viu claramente o peculiar e inequvoco
de tais psicoses, e as designou acertadamente com o termo endgenas, mas em
seguida as somatizou sem refletir direito sobre o endgeno.
Na realidade, considera-se o endgeno como algo somatgeno sem que isso
esteja comprovado e, no curso do tempo, espera-se poder iluminar o campo obscuro
de sua procedncia como um campo causal somtico. Porm, at ento, o endgeno
permanecer absolutamente como criptgeno, ou seja, como um conceito negativo.
Tellenbach (1969), entretanto, revela o contedo positivo definvel do endgeno
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dizendo que:
Com o termo endon compreendemos a instncia espontnea e original manifestando-
se em certas formas fundamentais do ser-do-homem, e que tais formas fenomnicas
tanto em momentos de sade como, e com maior razo, em momentos de psicose , so o
que designamos endgeno. (p. 30)
Neste sentido, o endgeno o involuntrio que caracteriza o ser-do-homem
em sua singularidade, mantendo sua prpria identidade no decurso temporal. Trata-
se, pois, da estruturao e manifestao antecipadas da singularidade, mantendo sua
forma especfica atravs de formaes e transformaes no decurso do tempo.
Podemos dizer, com Tellenbach, que endgeno tudo o que no acontecer vital do
homem se produz sempre de novo como unidade da forma fundamental.
O aparelho psquico , assim, junto com a dor, a depresso e a angstia
provocadas pela catstrofe, a primeira formao do endgeno, ou seja, o endgeno
constituindo-se na depresso como organizao narcsica do vazio.
Entretanto, em algum momento dessa hibernao primitiva, dessa depresso
primitiva e fundamental onde a sensorialidade encontra-se inanimada e viva, o humano
comea a sofrer uma brotao da sensorialidade podendo ser denominada autstica.
A bidimensionalidade sensorial a se manifestaria, produzindo movimentos corporais
repetitivos e padronizados. O autismo seria uma fixao nesse estado onde, na
organizao narcsica do vazio, haveria uma repetida brotao da sensorialidade, sem
se articular com imagens e onde os sons s ecoariam produzindo falas ecollicas.
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letargia e, assim, a condio vegetativo-vital sofre uma alterao. As cores, os sons,
as tonalidades, as texturas, os aromas, os gostos so, agora, percebidos com cres-
cente vivacidade. O sonho e a fantasia se fazem presentes, marcados por sentimen-
tos, por afetos, as manifestaes do erotismo fazendo parte da sensorialidade.
Pouco se sabe sobre esse trabalho de Eros permitindo a passagem da depresso
para a depressividade, mas ele pode ocorrer naturalmente, ou seja, obedecendo a
um ciclo vital prprio do organismo, ou pode ser induzido por antidepressivos. De
qualquer forma, a passagem da depresso para a depressividade coloca a questo
do tratamento psicoteraputico deste estado pois, sem esta transformao, pode
ocorrer uma cronificao.
Coloca, tambm, o problema do estatuto da realidade no psiquismo bem como
a maneira como o humano com ela se relaciona. A reviravolta provocada pela
glaciao promove, em ltima instncia, um desligamento da maneira como o
homindeo se relacionava com a realidade. A construo do aparelho psquico, com
sua posterior erotizao, criando a endogenidade, o mundo dos objetos, a psicose
endgena controlada e as ligaes tanto com o mundo interno como com o externo,
modifica radicalmente a relao com a realidade, deixando de ter existncia
independente das representaes. Este processo fundamental para os mecanismos
de defesa em constituio: o recalque Verdrangung, a recusa Verleugnung e a
negao ou foracluso Verwerfung.
O desligamento da maneira como o homindeo se relacionava com a realidade
antes da catstrofe glacial, a constituio do aparelho psquico e sua subseqente
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erotizao a mais primitiva recusa da realidade provocada pela dor. Essa reviravolta
leva, como j foi dito, depresso e depressividade que, se por um lado, protegem
o homindeo da realidade ameaadora, o preparam, tambm, para o relacionamento
humano com a realidade, intermediado pelo mundo interno prprio ao psiquismo. A
partir da, a depresso o estado que afasta o humano de sua relao com a realidade
e, ao mesmo tempo, fornece condies para que este mesmo humano possa suportar
a relao com a realidade, pois esta responsvel pela dor, pela perda de objetos
levando depresso e angstia.
Essa mesma recusa da realidade fundamental para a perverso, ainda que
esta s se constitua a partir da relao do sujeito com a me narcisista que
proporciona o fetichismo. Em outras palavras, a recusa da realidade, provocada
pela dor, levando depresso e angstia e sendo fundamental para a constituio
do aparelho psquico e o relacionamento humano com a realidade objeto de
reviravolta com o fetichismo tentando, assim, se livrar tanto da dor como da depresso
e da angstia.
Coloca, finalmente, uma dificuldade diagnstica, pois a sada da depresso, a
depressividade, se assemelha a um estado manaco levando o clnico a supor que
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se encontra diante de um transtorno bipolar. Na passagem da depresso para a
depressividade observa-se euforia e motilidade. Porm no se observa nem o conflito
entre ego e superego, a identificao com o Ego Ideal, nem a manifestao da
crueldade provocada pela culpa levando freqentemente destrutividade e
autodestrutividade tpicos da melancolia-mania. Muitas vezes o clnico conduzido
confuso diagnstica porque na depressividade tambm se observa angstia e medo
provocados no pela culpa, mas pelo intenso contato com a vida, por meio da mesma
sensorialidade que se encontrava num estado de letargia. A culpa no se constitui
com a perda do objeto primitivo de satisfao nem com a perda de contato com a
regularidade sexual, no sendo to primitiva como a depresso. Esta se manifesta
independentemente da culpa e mitigada pela constituio do psiquismo onde habita
o objeto a, causa do desejo. A culpa, por sua vez, dvida contrada pelo humano
por ocasio do assassinato e devorao do pai primitivo encerrando a fase patriarcal.
Esta segunda grande catstrofe abatendo-se sobre o humano produz mutao que
corresponde ao aparecimento do superego no aparelho psquico, o herdeiro do pai
primitivo, caracterizando-se por ser sbio, forte e brutal. Compreende-se, assim, a
famosa pergunta de Aristteles (1998):
Por que razo todos os que foram homens de exceo, no que concerne filosofia,
cincia do Estado, poesia ou s artes so manifestamente melanclicos, e alguns
a ponto de serem tomados por males dos quais a bile negra a origem, como contam,
entre os relatos relativos aos heris, os que so consagrados a Hrcules? (p. 81)
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deve, tambm, tratar da depresso do melanclico sem confundir depressividade
com mania.
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A conseqncia desse tipo de transferncia que o psicoterapeuta pode sentir, durante
o tratamento, uma anemia psquica crescente, com desnimo, irritabilidade, falta de
apetite de contedos psquicos, fraqueza etc. Entretanto, no freqente se
manifestar a a letargia que quase sempre atinge o psicoterapeuta no tratamento da
melancolia levando-o a uma sensao de peso e insensibilizao letrgica uma
espcie de estado de morte. Em segundo lugar, o tempo em que o paciente
permanece na depresso tambm deve ser levado em considerao pelo
psicoterapeuta, pois se o outro, ao ter partido, tornou-se excessivamente presente
no vazio, necessrio encontrar mais uma vez uma temporalidade prpria
possibilitando a sada do estado hibernal. A sada induzida do estado de depresso
pela ao de antidepressivos, ou por uma atividade psicoteraputica, pode provocar
um efeito inibidor na depressividade por no respeitar a temporalidade nascente
e levar o paciente ao suicdio.
Alm disso, como a escuta psicoteraputica ocorre num estado de depressivi-
dade, a fala do paciente, regida pela regra fundamental, penetra transferencialmente
o psiquismo vazio do psicoterapeuta fazendo brotar, nesse estado, sensaes, ima-
gens, sonhos e fantasias. Assim, o psiquismo do psicoterapeuta seria uma caverna
placentria em depressividade, onde a brotao ocorre por transferncia do pacien-
te deprimido. Entretanto, antes dessa ocorrncia, o transferido para dentro do
psiquismo do psicoterapeuta, na depresso, a letargia sentida no corpo, podendo
suscitar muita angstia. Dizer ao paciente, nessa oportunidade, que ele est amea-
ando o psicoterapeuta de morte tratando-se literalmente de verdade, j que tam-
ARTIGOS
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Resumos
La psychothrapie avec des patients qui sont sous laction des antidpresseurs
montre que ceux-ci sont relativement efficaces en ce qui concerne linhibition de
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sumptmes tenus pour typiques de la dpression. Cependant, au mme temps, des
symptmes tenus pour typiques de la mlancolie ne sont pas affects par ces
mdicaments.
Ni la longue et riche tradition psychiatrique ni celle de la psychanalyse tablissent
une distinction claire et spcifique entre dpression et mlancolie, en les traitant, au
contraire, le plus souvent, comme des parties du mme champ smantique et cest
pour cela quelles sont utilises comme synonymes. Cette tendance atteint son point
culminant aux manuels de psychiatrie, comme le DSM-IV et le CID-10, o le
bouleversement bipolaire est dnomm maniacodpressiv. La mlancolie reste, ainsi,
dissoute dans la dpression.
En partant de cette constatation clinique, ce travail tablit une distinction
spcifique entre dpression et mlancolie et dcrit un champ smantique propre la
dpression.
Mots cl: Psychiatrie, psychanalyse, dpression, mlancolie, psychotherapie
The psychotherapy with patients that are under the effect of antidepressives reveals
that these drugs are relatively efficient for the symptoms inhibition that are typical of
depression. However, symptoms considered typical of melancholia are not affected by
these drugs.
Neither the long and rich psychiatric tradition nor the psychoanalytic one
establish a specific and clear difference between depression and melancholia,
considering them as parts of the same semantic field and treating them as synonyms.
ARTIGOS
This tendency is most evident in psychiatric manuals as DSM-IV and CID-10, where
bipolar disorder is called maniac-depressive. Melancholia is, therefore, dissolved in
depression.
Starting from clinical observation, this article establishes a specific difference
between depression and melancholia and describes the semantic field of depression.
Key words: Psychiatry, psychoanalysis, depression, melancholia, psychotherapy
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