PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DARUSSALAM

LHOKSEUMAWE

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal MRS : 26/8/2013 Jam Masuk : 13.30 WIB

Tanggal Pengkajian : 26/8/2013 No. RM : 20.85.23/13
Jam Pengkajian : 15.00 WIB Diagnosa Masuk : Stroke Iskemik

IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. A
2. Umur : 67 th
3. Alamat : Blang Mee

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga klien mengatakan klien tidak sadarkan diri
sejak 2 jam yang lalu sebelum dibawa ke rumah sakit

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak Kapan : 3 bulan yg lalu
Dx : Stroke iskemik (penurunan kesadaran)
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ya tidak Jenis : Hipertensi
Riwayat Kontrol : setiap bulan sekali
Riwayat penggunaan Obat : selama ini klien mengkonsumsi antihipertensi
3. Riwayat Alergi : ya tidak Jenis : tidak ada
4. Riwayat operasi : ya tidak Jenis : tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Tidak Jenis : Hipertensi.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda Vital
S : 36,9C N : 80 x/m TD : 110/70 mmHg RR : 24 x/m
Kesadaran: Composmentis Apatis Somnolen Sopor Koma
2. Sistem Pernafasan (B1)
Obstruksi : Tidak Sebagian Total
Benda Asing : Tidak Padat Cair
Berupa : tidak ada
 a. Keluhan Sesak Nyeri waktu nafas
Batuk Produktif Tidak produktif
Sekret : tidak ada Konsistensi : tidak ada
Warna : tidak ada Bau : tidak ada
b. Irama nafas Teratur Tidak teratur
c. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Suara Nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Ronki Wheezing
e. Alat bantu nafas Ya Tidak
Jenis : O2 Flow : 2 lpm
f. WSD Ya Tidak
g. Penggunaan ventilator Ya Tidak

3. Sistem Kardiovaskular (B2)

a. Nadi Karotis : Teraba Tidak Teraba
Nadi Perifer : Kuat Lemah Tidak teraba
Perdarahan : tidak ada Lokasi : tidak ada
b. Keluhan nyeri dada Ya Tidak
c. Irama Jantung : Reguler Irreguler
S1/S2 tunggal : Ya Tidak
d. Suara jantung : Normal Murmur
Gallop
e. CRT : ...detik
f. Akral Hangat Panas Dingin Kering Basah
g. JVP Normal Meningkat Menurun
h. CVP : ..mmHg/mmH2
i. Intepretasi EKG
Gambaran EKG
Tidak ada

Obat jantung yang diberikan

Tidak ada .............................................................. Tidak ada pemeriksaan EKG
..............................................................................
..............................................................................
4. Sistem Persarafan (B3)
a. GCS : 6 E = 3, V = 1, M = 2
b. Refleks fisiologis Patella Triceps Biceps
c. Refleks Patologis Babinsky budzinsky Kernig
d. Keluhan pusing Ya Tidak
e. Pupil Isokor Anisokor
f. Tanda PTIK Muntah proyektil Nyeri kepala hebat
g. Curiga fraktur cervical : Jejas Clavivula Battle Sign
Bloody rinorhoe Bloody Otorhoe
Brill hematome
h. Obat Neurologi yang diberikan (dosis)
Tidak ada
5. Sistem Perkemihan (B4)
a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Lain : tidak ada
Anuria
c. Produksi Urine : Tidak bisa diukur Warna: kuning Bau : Khas Urin
d. Kandung Kemih : Membesar Ya Tidak
Nyeri tekan Ya Tidak
e. Intake Cairan oral : 2000 cc/hari Parenteral : 500 cc/hari
f. Alat Bantu Kateter Ya Tidak
6. Sistem Pencernaan (B5)
a. Mukosa mulut Lembab Kering Stomatitis
Tenggorokan Sakit menelan Kesulitan menelan
Pembesaran tonsil Nyeri tekan
b. Abdomen Tegang kembung ascites,lingkar abdomen.cm
Nyeri tekan Ya Tidak
Luka Operasi Ada Tidak
Jenis Operasi : tidak ada Lokasi : tidak ada
Keadaan : Drain Ada Tidak
Jumlah: - Warna: -
 c. Jejas abdomen Tidak ada
d. Peristaltik : 12 x/menit
e. BAB : klien belum BAB sejak 1 minggu
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
f. Diet padat lunak cair
g. Porsi Makan habis tidak Ket : NGT terpasang
7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)
a. Pergerakan Sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot
4444 1111

1111 1111

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi/ spalk/ gips ya tidak
g. Kompartemen Syndrome ya tidak
h. Kulit hiperpigmentasi sianosis kemerahan ikterik
i. Dekubitus tidak ada
j. Luka (umum) : tidak ada
k. Lain-lain : tidak ada

8. Sistem Endokrin
Hipoglikemia ya tidak Nilai..
Hiperglikemia ya tidak Nilai..

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Personal Hygiene Bersih Kotor Bau
b. Kebutuhan tidur Terpenuhi Tidak terpenuhi, 10 jam
c. Nilai BMR
d. Gangguan Konsep Diri ya tidak
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, USG, EKG)

Tanggal pemeriksaan: 27/8/2013

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Elektrolit
Clorida (Cl) 113,06 mmol/L 96 - 106
Kalium (K) 4,60 mmol/L 3,48 - 5,5
Natrium (Na) 142,93 mmol/L 135,37 - 145
Hematologi
Eritrosit 2,3 k/ul 4,2 6,2
Leukosit 4,44 /mm 4 12
Hb 6,0 g/dl 12 16
Trombosit 280 /mm 150 350
Hematokrit 18 % 35 47
Hitung Jenis
Esinofil 0% 1-2 %
Lymposit 8% 20 40 %
Monosyt 22% 06%
Kimia Darah
Ureum 174 mg/dL 10 50
Kreatinin 1,7 mg/dL 0,5 0,9
Asam urat 9,7 mg/dL 2,4 5,7
KGD sewaktu 122 mg/dL < 150
TERAPI
Nama obat Indikasi Efek samping Dosis
Ranitidine Pengobatan jangka - Sakit Kepala 1 amp/ 12 jam
pendek tukak usus 12 - Susunan saraf pusat
jari aktif, lambung (jarang terjadi) :
aktif, mengurangi malaise, pusing,
gejala refluks insomnia, depresi,
esofagus halusinasi
Cefotaxime
Novalgin
Citicolin

DATA TAMBAHAN LAIN :

TINDAKAN OPERASI : tidak ada
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DARUSSALAM
LHOKSEUMAWE

ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds : -
Do :
- Kesadaran : somnolen Interupsi aliran darah
- GCS : 8
- Tanda vital Gangguan oklusif
TD : 110/80 mmHg
Pols : 81 x/m Vasopasme serebral Perubahan perfusi
RR : 24 x/m jaringan serebral
Suhu : 37C Edema serebral
- Klien tidak dapat melihat
dengan jelas sejak 3 Perubahan perfusi
bulan yang lalu jaringan
- Sulit bicara
Ds : -
Do:
- Kekuatan otot
Cerebellum
4444 1111
Defisit motorik
1111 1111 Gangguan
Gerakan infolunter / mobilitas fisik
- Ekstremitas bawah tidak inkoordinasi
dapat digerakkan
- Klien tidak dapat Gangguan mobilitas fisik
mengikuti perintah untuk
menggerakkan
ekstremitas
Ds ; -
Do : Cerebrum
- Klien sulit berbicara
- Klien tidak dapat melihat Gangguan fungsi motorik
dengan jelas
- Tangan klien tidak Gangguan bicara/melihat Gangguan
sanggup digerakkan komunikasi verbal
Disfasia

Gangguan komunikasi
verbal
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DARUSSALAM
LHOKSEUMAWE

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan interupsi aliran darah

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan defisit motorik
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fungsi motorik.