source date lieu

ASN 2/27/2009 Le service de radiothrapie du

1 centre hospitalier de Roanne

3/20/2009 Service de radiologie

interventionnelle neurologique
de lhpital de Hautepierre
(Hospices Universitaire de
Strasbourg)

2
Conta Nov-04 Centre Hospitalier Lyon-Sud
ct
presse
:
Evang
elia
Petit,
3 tl : 01
40 19
86 61,
evang
elia.pet
it@asn
.fr

4 Apr-07 CHU de Toulouse

5 12-Nov-07 centre de Protonthrapie (1) d'Orsay,

6 Centre Hospitalier de Montlimar

7 Centre Hospitalier d'Epinal

8 Groupe Hospitalier Piti-Salptrire

Centre Hospitalier Lagny Marne-la-

9 18-Feb-09 Valle

centre de lutte contre le cancer

10 24-Dec-08 Franois Baclesse
 "Centre d'Imagerie Mdicale" situs
Hautmont, Anzin, Fourmies,
11 Wattignies (59) et Hirson (02)

12 27-Aug-07 Centre de lutte contre le cancer Osca

13 22-Dec-06 polyclinique de l'Ormeau de Tarbes

14 21-Feb-06 Centre Hospitalier Lyon-Sud.

Pb/
Insuffisance de radiophysiciens sur le site
plusieurs patients de lhpital de Hautepierre
prsentant des effets indsirables, dune intensit
inhabituelle, consistant en une perte de cheveux
localise (alopcie) et/ou des rougeurs de la
peau. Pour ces patients, traits pour des
pathologies vasculaires crbrales dans le
service de neurologie interventionnelle de
lhpital de Hautepierre, un mme appareil de
radiologie avait t utilis afin de fournir les
images ncessaires pour guider lintervention du
praticien.
au cours du traitement par radiothrapie
d'une pathologie grave, non cancreuse, un
patient a t victime d'une manipulation
errone. La survenue inattendue de signes
cliniques anormaux, en mai 2005, a fait
suspecter une hypersensibilit aux
rayonnements. Du fait de complications
successives, le patient est dcd le 11
mars 2006
surexposition concernant des patients traits en
radiothrapie strotaxique
dpassement de la dose prescrite lors d'une
sance dlivre dans le cadre d'un traitement de
radiothrapie oculaire
Compte tenu de la dose dlivre, l'quipe
mdicale estime que cette erreur ne devrait pas Un dfaut de transmission du signal parcourant la
entraner de consquence pour la sant du chane de mesure des units moniteurs pour le
patient
cause
des conditions de rglage non optimises,
favorises par des dfaillances de nature
organisationnelle et humaine
des dfaillances ont ainsi t constates dans
la formation des personnels la dmarche
doptimisation des doses, dans la matrise du
processus de maintenance et de rglage de
lappareil, ainsi que dans lorganisation de la
physique mdicale
Lors de cette radiothrapie, un mauvais
rglage du champ d'irradiation a conduit
exposer une zone plus importante que celle
prvue par le traitement. L'erreur a t
dcele lors de l'unique sance du traitement
l'erreur de mesure commise sur la dtermination de
l'un des coefficients d'talonnage, en avril 2007,
rsulte uniquement du choix inappropri du
dtecteur, dont le volume sensible tait trop grand
devant les dimensions des faisceaux talonner.
calcul de la dose
 l'incident rsulte d'une erreur isole de saisie lors
du paramtrage initial de l'nergie mise par
l'appareil, due notamment la mise en oeuvre d'un
La surexposition du patient niveau 2 protocole thrapeutique particulier, non utilis en
des effets restant modrs pour la sant du routine, et qui n'avait pas fait l'objet d'une
patient, qui a t inform et fait l'objet d'un suivi information complte au sein de l'quipe. Cette
mdical par le Centre Hospitalier de Montlimar. erreur n'a pas t dtecte malgr la ralisation
d'un contrle avant le dmarrage du traitement.

24 patients traits pour un cancer de la prostate

entre mai 2004 et aot 2005 ont t surexposs
d'environ 20 % la suite d'une mauvaise
utilisation du logiciel de planification du l'ASN procde en effet l'identification de leurs
traitement ; causes prcises

400 patients traits pour un cancer de la prostate

entre 2001 et 2006 ont t surexposs d'environ
8 % par une utilisation excessive de l'imagerie
contrlant leur positionnement pendant le
traitement ;

parmi 4 500 patients traits pour divers cancers

entre septembre 1987 et juillet 2000, et
concerns par une erreur de programmation d'un
logiciel interne, 312 patients ont reu une
surexposition maximale de l'ordre de 7 %

un volume a reu une dose plus de 2 fois

surexposition dun patient survenu dans son suprieure la valeur initialement programme.
service de radiothrapie, lors dun traitement en l'tat du patient, qui bnficie d'un suivi particulier,
une sance en conditions strotaxiques niveau est actuellement satisfaisant.
2

une erreur de positionnement du patient

surexposition dun patient niveau 2
l'tat du patient, qui bnficie d'un suivi
particulier, est actuellement satisfaisant.
Cette erreur est due linversion des points de
centrage des phases 2 et 3 du traitement. Six
sances de la phase 2 du traitement ont t
ralises en se basant sur les points de centrage
de la phase 3.
l'tat du patient, qui bnficie d'un suivi particulier,
est actuellement satisfaisant.

une erreur de centrage des faisceaux de traitement

Cette erreur est due une confusion faite entre les
surexposition d'un patient survenu lors d'une points tatous dans le cadre du traitement de
radiothrapie externe novembre 2008 et ceux d'un traitement antrieur.
la ralisation de clichs par du personnel non
qualifi ;
l'absence de dclaration de certaines
installations radiologiques ;
la non-ralisation des contrles rglementaires
priodiques de radioprotection ;
un amnagement des locaux non conforme la
rglementation (dfauts de signalisation des
zones de travail) ;
le dfaut de surveillance mdicale et de suivi
dosimtrique du personnel ayant particip la
ralisation des clichs

une erreur d'ajustement de la zone irradier

l'incident a pour origine une dfaillance humaine et
surexposition d'un patient trait en radiothrapie organisationnelle au sein du service.
externe niveau 2

dcrochement d'une source de Csium 137 de

1300 MBq de son dispositif au cours du traitement.
dfaut d'entretien et de fiabilit du dispositif
mdical, associ des insuffisances dans la
l'exposition incidentelle d'une patiente traite par formation des personnels la radioprotection et
curiethrapie bas dbit de dose. des procdures appliquer

un mauvais rglage du champ d'irradiation a

conduit exposer une zone plus importante que
celle prvue par le traitement
une erreur d'unit de mesure (cm au lieu de mm)
dans la dfinition du champ d'irradiation, cette unit
un patient a t victime d'une manipulation n'ayant pas t prcise entre 2 oprateurs.
errone
mesure Rsolution/date
suspension de l'autorisation de pec des 31/08/2009
patients Embauche de 2 radiophysicien

Contrles des dispositifs mis hors de

cause. Demande de mesures correctrices
des pratiques
des recommandations pour amliorer la
radioprotection des travailleurs et des
patients en particulier dans le domaine
de la radiologie interventionnelle
identifie comme un secteur forts
enjeux de radioprotection.
Les conclusions de ce groupe dexperts
sont attendues pour le dbut de lanne
2010.

l'ASN a dcid d'engager les - l'ASN a, d'une part, adress une

professionnels de la radiothrapie
dans une analyse approfondie des
dfaillances organisationnelles et
humaines : il s'agit de dfinir avec la
profession des outils de prvention
des incidents/accidents dans les
services de radiothrapie, afin de
renforcer la scurit des traitements
mdicaux.
circulaire date du 19 avril 2006
l'ensemble des services de
radiothrapie franais, afin de les
sensibiliser aux moyens de
prvention des accidents de
radiothrapie ;
- l'ASN demandera, d'autre part, au
groupe de travail qu'elle coordonne
sur l'optimisation des procdures de
radiothrapie d'y inclure les
dfaillances organisationnelles et
humaines ;

- l'ASN rendra compte du rsultat de

ces travaux dans les prochains mois.

pour ce type d'installation, la suspension

de l'utilisation des collimateurs coniques de
diamtres 4 mm pour les applications de
radiothrapie strotaxique, tant que des
protocoles standardiss d'talonnage
n'auront pas t valids au niveau national,
voire international.

Le programme de calcul des units

moniteurs a t aussitt rinstall et
actualis. Son bon fonctionnement a t
vrifi en effectuant plusieurs essais en
srie avant la prise en charge de nouveaux
patients

prciser les conditions permettant de
rendre plus robuste le contrle des
paramtres de traitement.
double vrification de la position latrale du Piti Salptrire, l'ASN vrifiera la mise en
patient ds lors que plusieurs zones
doivent tre traites.
la prparation successive, et non plus
simultane, des diffrentes phases de
traitement. Des photos prises lors de la
prparation du positionnement du patient
sont dsormais incluses dans le dossier de
traitement
la volont de mettre en place une
meilleure concertation au sein de l'quipe
lors des modifications de protocole et
d'impliquer les manipulateurs dans
l'identification des tapes risques et la
ralisation des contrles en dbut de
traitement
LASN a examin l'ensemble des mesures
correctives proposes la suite de cet
incident et a considr qu'elles sont de
nature limiter les risques de rptition
d'un tel vnement. A l'occasion de la
prochaine inspection annuelle du service
de radiothrapie du Groupe Hospitalier
uvre effective de ces mesures
correctives
mise en demeure par l'ASN

mesures provisoires visant empcher le

renouvellement de ce type d'erreur.

L'installation de curiethrapie bas dbit

de dose est arrte dans l'attente de sa
vrification

l'ASN a, d'une part, adress une circulaire

date du 19 avril 2006 l'ensemble des
services de radiothrapie franais, afin de
les sensibiliser aux moyens de prvention
des accidents de radiothrapie ;
- l'ASN demandera, d'autre part, au
groupe de travail qu'elle coordonne sur
l'optimisation des procdures de
radiothrapie d'y inclure les dfaillances
organisationnelles et humaines ;- l'ASN
rendra compte du rsultat de ces travaux
dans les prochains mois
 source date lieu
1 ASN 2/27/2009 Le service de radiothrapie du centre hospitalier de Roanne

3/20/2009 Service de radiologie interventionnelle neurologique de

lhpital de Hautepierre (Hospices Universitaire de
Strasbourg)
2

Contact 11/1/2004 Centre Hospitalier Lyon-Sud

presse :
3 Evangelia
Petit, tl : 01
40 19 86 61,
2/21/2006 Centre Hospitalier Lyon-Sud.

14

4/1/2007 CHU de Toulouse

4

11/12/2007 centre de Protonthrapie (1) d'Orsay,

5

Centre Hospitalier de Montlimar

Centre Hospitalier d'Epinal

7
 Groupe Hospitalier Piti-Salptrire
8

2/18/2009 Centre Hospitalier Lagny Marne-la-Valle

9

12/24/2008 centre de lutte contre le cancer Franois Baclesse

10

"Centre d'Imagerie Mdicale" situs Hautmont, Anzin,

Fourmies, Wattignies (59) et Hirson (02)

11

8/27/2007 Centre de lutte contre le cancer Oscar Lambret de Lille

12

11/9/2009 Centre de lutte contre le cancer Oscar Lambret de Lille

12/22/2006 polyclinique de l'Ormeau de Tarbes

13

9/15/2009 SERA Annemasse ou Centre de Radiothrapie de Fr

 11/4/2009 Centre Jean Perrin - Clermont-Ferrand (63)

9/4/2009 Centre hospitalier Amiens - Amiens (80)

l'ASN a, d'une part, adress une circulaire date du 19 avril 2006 l'ensemble des services de radiothrapie fran
ASN demandera, d'autre part, au groupe de travail qu'elle coordonne sur l'optimisation des procdures de radioth
ASN rendra compte du rsultat de ces travaux dans les prochains mois
 Pb
sous-effectif
Insuffisance de radiophysiciens sur le site
surexposition de plusieurs patients
manipulation errone sur un patient
surexposition du patient
manipulation errone sur un patient
surexposition
surexposition de plusieurs patients en
strotaxie
dpassement de la dose prescrite pour
un patient
surexposition
surexposition niveau 2 d'un patient
24 patients traits pour ttt cancer
prostate surexposs d'environ 20 %
la suite d'une mauvaise utilisation du
logiciel de planification du traitement ;
400 patients traits pour un cancer de la
prostate entre 2001 et 2006 ont t
surexposs d'environ 8 % par une
utilisation excessive de l'imagerie
contrlant leur positionnement pendant
le traitement ;
pour divers cancers entre septembre
1987 et juillet 2000, et concerns par
une erreur de programmation d'un
logiciel interne, 312 patients ont reu
une surexposition maximale de l'ordre
de 7 %
cause mesure
suspension de l'autorisation de pec
des patients
faute de rglages humaine et 31/08/2009
organisationnelle
dfaut de formation sur
l'optimisation des doses, la
maintenance du matriel,
l'organisation de la physique
mdicale
mauvais rglage du champ
d'irradiation
dfaillances organisationnelles et
humaines
mauvais rglage du champ
d'irradiation
erreur d'unit de mesure (cm au
lieu de mm) dans la dfinition du
champ d'irradiation, cette unit
dfaut de transmission de
l'information entre 2 oprateurs
erreur de paramtrage des
nergies
Un dfaut de fonctionnement du
matriel pour le calcul de dose
dfaut de maintenance, de suivi
et de contrle
erreur de saisie lors du
paramtrage initial de l'nergie
mise par l'appareil,
dfaut d'information de l'quipe sur
nouveau protocole. Dfaut de
contrle avant le dmarrage du
traitement.
surexposition niveau 2 dun patient lors surdosage double
d'une strotaxie dfaut de vrification des doses
sur zones multiples expositions

surexposition niveau 2 dun patient erreur de positionnement du

patient
linversion des points de centrage

surexposition d'un patient survenu lors une erreur de centrage des

d'une radiothrapie externe+E21 faisceaux de traitement
erreur due une confusion entre
les points tatous d'un ancien ttt

la ralisation de clichs par du personnel mise en demeure par l'ASN

non qualifi ; qualification absente
l'absence de dclaration de certaines
installations radiologiques ; non
conformit du matriel et des locaux
la non-ralisation des contrles
rglementaires priodiques de
radioprotection ;
un amnagement des locaux non
conforme la rglementation (dfauts
de signalisation des zones de travail) ;
le dfaut de surveillance mdicale et de
suivi dosimtrique du personnel ayant
particip la ralisation des clichs

surexposition niveau 2 d'un patient une erreur d'ajustement de la

trait en radiothrapie externe zone irradier
l'incident : dfaillance humaine et
organisationnelle au sein du
service.

surexposition 13 patients erreur de paramtrage du logiciel

surexposition
l'exposition incidentelle d'une patiente
traite par curiethrapie bas dbit de
dose.
de calcul de doses : dfaillances
humaines, techniques et
organisationnelles
dcrochement d'une source de L'installation de curiethrapie
Csium 137 de 1300 MBq de son bas dbit de dose est arrte
dispositif au cours du traitement. dans l'attente de sa vrification
dfaut d'entretien et de fiabilit du
dispositif mdical, associ des
insuffisances dans la formation
des personnels la
radioprotection et des procdures
appliquer

dfaut d'un potentiomtre grant

surexposition 3 patients sur des zones no la symtrie du faisceau
 utilisation de donnes de
positionnement appartenant un
surexposition crane 1 patient autre patient
dgradation de l'applicateur de
surexposition zone non concerne source
ices de radiothrapie franais, afin de les sensibiliser aux moyens de prvention des accidents de radiothrapie ;
des procdures de radiothrapie d'y inclure les dfaillances organisationnelles et A6humaines