CONSENSO DE ASISTENCIA CIRCULATORIA MECNICA
CONSENSOS
Consenso de Asistencia Circulatoria Mecnica
El Consenso de Asistencia Circulatoria Mecnica,
elaborado en la Sociedad Argentina de Cardiologa
durante el ao 2003, ha sido un documento discutido
en su prolegmenos en relacin con su validez. Este
disenso, obviamente, se hallaba lejos de entorpecer
su logos, simplemente se diverga en cuanto a la
oportunidad temporal de su realizacin y publicacin.
Se consideraba que la informacin sobre la alta tec-
nologa de los pases ms desarrollados podra eviden-
ciar situaciones incomprendidas en el marco de la prc-
tica mdica de nuestro pas. Pero, paralelamente, tam-
bin hemos entendido que la ciencia, como el resto de
las ocupaciones humanas, conlleva un dilogo perma-
nente entre lo que es y lo que puede ser, entre lo
real y lo estrictamente posible. El hombre de cien-
cia que se evade de este juego cercena la imaginacin
de su mente, lo cual lo deja fuera del ingenio creativo
tan necesario a la metodologa cientfica. Siempre que
se intenta un proyecto en ciencia hay una integracin
evidente de mitos, logos y creacin, como una sim-
biosis necesaria que nos permite evolucionar desde la
realidad cercana hacia la posibilidad utpica.
En esta mezcla de creencias inculcadas, de conoci-
mientos aprehendidos y de imaginaciones propias, ha-
llamos la factibilidad de impulsarnos en la bsqueda de
soluciones a los problemas planteados. Es as que, en el
proceso cientfico, no se debe desdear ni subestimar nin-
gn paso de su accin. Cuentan tanto la idea como los
imprevistos azarosos, las crticas como los resultados,
pero lo que definitivamente no puede soslayarse en cien-
cia mdica es la honestidad del pensamiento moral diri-
gido tanto a los pacientes como a los procedimientos.
El hombre de ciencia sabe desde hace tiempo que
sus resultados son verdades circunscriptas, realidades
de pequea amplitud. Al contrario de los mitos que bus-
can leyes generales que lo expliquen todo, el cientfico
slo halla parcialidad en ellas. Encuentra provisionalidad,
Comit Organizador CONSENSO DE ASISTENCIA CIRCULATORIA MECNICA
Comisin de Normatizaciones
y Consensos (SAC) Coordinadores:
Rafael Porcile, Jorge Trainini
Director: Secretaria:
Horacio Poms Iparraguirre Alejandra Christen
Coordinador General:
Jorge C. Trainini Temario: Fisiopatologa. Asisten-
Secretario: cias de corta duracin. Bombas cen-
Sergio Volman trfugas. Asistencia circulatoria en
Vocales: el largo plazo. Implante alternati-
Vctor Mauro, Eduardo Samp, va al trasplante cardaco.
Alejandro Hershson, Mario Mera,
Noem Lago Comit de Redaccin
Barisani Jos L.; Cabrera Fischer
Edmundo, de Paz Jorge, Griotti
Comit Asesor
Jorge, Lago Noem, Levin Ricardo,
Fernando Boulln
Porcile Rafael, Trainini Jorge C.,
Norberto Vulcano
Vzquez Juan C.
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muy lejos de la eternidad que no le puede prometer. sta
es la diferencia entre la revelacin y la investigacin.
Por eso, a pesar de la posible inoportunidad en el
tiempo poltico de este consenso, como cientficos debe-
mos estar lejos de los dogmatismos. Sabemos que en el
campo de la ciencia no hay verdades absolutas ni ideolo-
gas justas. Y que incluso la poltica, como las artes, las
ciencias y las tcnicas, deben estar insertas dentro del
dilogo que conduce de lo real a lo posible.
El consenso de asistencia circulatoria mecnica,
ms all de exponer el tema al da de hoy, tiene una
inquieta intencin y un profundo respeto a las posibi-
lidades mdicas que cursa nuestra sociedad.
Primero, la de entender que la actitud del cientfi-
co, cuando se trata del dolor humano, debe tener fun-
damental participacin para llegar a lo posible. Debe
ampararse en la realidad como un punto de partida,
pero comprender que los seres humanos estamos ne-
cesitados permanentemente de quimeras, sueos, uto-
pas. De ilusiones. Y en este sentido, este consenso abri-
ga, ms all de su estricto tecnicismo, la esperanza de
disminuir la brecha con las posibilidades que ostentan
habitantes de otras latitudes en esta misma tierra.
En el marco del debido respeto a nuestros semejantes
de distintos mbitos sociales y con evidentes intenciones
de congeniar en el desarrollo analizado, no hemos reali-
zado clasificacin en la utilizacin de los aparatos de asis-
tencia ventricular. No lo hemos credo necesario.
Finalmente es necesario agregar que este consen-
so se elabor con mucho trabajo y virtud para hacer
comprender su factibilidad de uso, por ello es que
queremos dejar asentado el ms clido agradecimien-
to a todos los miembros que participaron de l.
Jorge C. Trainini
Coordinador rea Normatizaciones y Consensos
Sociedad Argentina de Cardiologa
Comit de Consultantes
Alberto Domenech Jorge Mndez
Eduardo Perna Graciela Gimeno
Elizabeth Andreu Pablo Heredia
Marcos Amuchstegui Guillermo Bortman
Claudio Burgos Claudio Pensa
Juan Krauss Jos Luis Ameriso
Roque Crdoba Hctor Bonacorsi
Carlos Nojek Ariel Dogliotti
Sergio Perrone Flix Fabrykant
Hernn Doval Flavio Salvaggio
Gerardo Aventn Ral Bianco
Gabriel Tirado Gustavo Blanco
Horacio Cacheda Emilce Gallucci
Daniel Navia Roberto Favaloro
38 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 71 N 6 / NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2003
FISIOPATOLOGA
A continuacin analizaremos cul es la secuencia de
eventos que convierte a la falla miocrdica en refrac-
taria al tratamiento mdico y cules son las bases
fisiopatolgicas que justifican la instalacin de un
mtodo de asistencia circulatoria mecnica.
FALLA SISTLICA
La claudicacin ventricular ocurre cuando la carga ofre-
cida al ventrculo lo obliga a desarrollar una contraccin
con gran aumento de tensin parietal pero movilizacin
inadecuada del volumen contenido. Esto genera un de-
terioro del trabajo ventricular reflejado directamente
sobre el deterioro de la descarga sistlica. En consecuen-
cia, podemos definir la claudicacin ventricular como
el comportamiento inadecuado de la descarga sistlica
frente a una tensin miocrdica elevada. Esta tensin
miocrdica se denomina poscarga. (1)
Para comprender cmo la asistencia circulatoria
mecnica apoya a la funcin ventricular analizaremos
cules son los factores que inciden sobre esta tensin
miocrdica desarrollada al final de la contraccin
isovolumtrica sistlica justo antes del comienzo del
perodo eyectivo.
Segn la ley de Laplace la tensin en un cuerpo
hueco es directamente proporcional a la presin re-
gistrada dentro de l y al dimetro del cuerpo en cues-
tin. Contrarresta el aumento de tensin el aumento
del espesor de las paredes de dicho cuerpo. ste es el
concepto simplificado del clculo del estrs parietal
circunferencial calculado en dinas por centmetro cua-
drado 103.
El aumento de la presin y/o el volumen de fin de
distole generan un aumento de la tensin miocrdica
que en los procesos crnicos tiende a ser compensado
por el aumento de la masa ventricular, de all la hiper-
trofia que en las sobrecargas de presin se traducen
como aumento del espesor parietal (hipertrofia en
paralelo: hipertensin arterial, estenosis artica, etc.),
y en los aumentos crnicos de volumen en la dilata-
cin ventricular (hipertrofia en serie: remodelacin
ventricular, insuficiencia mitral, etc.). (2)
Si analizamos el loop presin/volumen (Figuras 1
y 2) veremos que ante una disminucin de la capaci-
dad cronotrpica del miocardio, es decir, una cada en
la relacin presin volumen de fin de sstole (RPVFS),
se sucede indefectiblemente una cada de la descarga
sistlica ventricular. Esto genera, si no se modifica el
volumen de fin de distole, la cada de la descarga
sistlica, lo cual conlleva forzosamente el aumento del
volumen residual. De no mediar ningn mecanismo
compensador, el corazn ingresa en bajo gasto. Tras
ponerse en marcha los mecanismos neurohormonales
compensadores de la insuficiencia cardaca comienza
la remodelacin ventricular.
La utilizacin de este mecanismo, propio de la
remodelacin ventricular, genera una recuperacin de
la descarga sistlica (Figura 2) a expensas de un aumen-
to del volumen residual, del volumen de fin de distole y
de la tensin parietal (miocardiopata dilatada).
De persistir el deterioro inotrpico y la progre-
sividad en la cada de la descarga sistlica se supera el
punto lmite de reserva de precarga ms all del cual
cualquier sobrecarga de volumen genera claudicacin
de la descarga sistlica. (3)
Los inotrpicos, al aumentar el ngulo del segmen-
to RPVFS, intentan correr nuevamente la curva ha-
cia la izquierda. El fracaso en este intento y la imposi-
bilidad de modificar las condiciones de precarga y
poscarga declaran la refractariedad al tratamiento
farmacolgico.
Probablemente el mejor ndice para evaluar el es-
tado inotrpico miocrdico es la velocidad con la cual
el ventrculo logra generar cambios de presin dP/dt.
Normalmente, la dP/dt mxima (dP/dt max) ocurre
antes de la apertura de la vlvula artica. En condi-
ciones de deterioro inotrpico, la dP/dt max se retrasa
y esto puede ocurrir aun despus de la apertura
Fig. 1. Ntese la correlacin del ci-
clo cardaco con el loop presin/vo-
lumen.
CONSENSO DE ASISTENCIA CIRCULATORIA MECNICA
Fig. 2. Ante la cada del ngulo de
la RPVFS, el mecanismo compen-
satorio natural para mantener la
descarga sistlica es el incremento
de los volmenes de fin de distole
y volumen residual utilizndose la
reserva de precarga. De esta forma
y apelando a la ley de Frank-
Starling logra incrementarse la des-
carga sistlica sin modificarse la
RPVFS.
valvular. Este parmetro es escasamente influido por
la poscarga pero puede ser modificado sensiblemente
por la precarga en ventrculos normales. En los ven-
trculos con inotropismo deteriorado es poco lo que
las modificaciones de precarga logran influir. (4, 5)
La tensin parietal o CWS es directamente pro-
porcional al consumo de oxgeno miocrdico y las dro-
gas inotrpicas tienen como denominador comn el
incremento del consumo de oxgeno del miocardio. La
isquemia subendocrdica secundaria al consumo de
oxgeno incrementado y la perfusin miocrdica dis-
minuida por factores como el acortamiento de la
distole, aumento del estrs parietal y la cada de la
tasa de viabilidad subendocrdica son elementos que
conducen a deficiencias contrctiles refractarias al tra-
tamiento farmacolgico. La deuda de oxgeno acumu-
lada en estas circunstancias frecuentemente requiere
una tctica teraputica no farmacolgica del tipo de
asistencia circulatoria mecnica. (6)
El efecto de la asistencia circulatoria sobre estos
fenmenos fisiopatolgicos depende del mtodo me-
cnico empleado. En este sentido debemos discrimi-
nar entre los mtodos que apoyan la funcin ventri-
cular y los que la reemplazan reduciendo su funcin
casi por completo.
Segn como se dispongan los dispositivos respecto
del sentido de la circulacin del paciente, stos pue-
den clasificarse en dispositivos en serie, en los que
no actan por bypass circulatorio y en los dispuestos
en paralelo que generan una circulacin sangunea
que no pasa por el ventrculo asistido (tcnicas de
bypass ventricular).
Entre los dispositivos en serie contamos con mto-
dos de apoyo ventricular, dispuestos para la comple-
mentacin de la funcin ventricular (baln de
contrapulsacin, hemopump) y aquellos que reempla-
zan completamente la descarga sistlica nativa utili-
zando el ventrculo slo como reservorio de volumen
de precarga para el sistema. En estos ltimos meca-
39
nismos el ventrculo se transforma en una cmara que
cumple las mismas funciones que las aurculas en un
corazn normal. Estos dispositivos se contraen en la
distole del ventrculo nativo aprovechando la sstole
de ste para completar su precarga.
Los mtodos que no complementan sino que reem-
plazan al ventrculo incluyen todos los dispositivos
ventriculares artificiales, ya sean neumticos o elec-
tromecnicos. En estos casos el beneficio para el
miocardio es el pago de la deuda de oxgeno generada
por el estrs metablico durante la falla.
Entre los dispositivos que cumplen un papel de asis-
tencia ventricular, suplementando y no reemplazando
completamente la funcin ventricular, contamos con dos
mtodos en serie como la contrapulsacin artica y el
hemopump. Los mtodos basados en el bypass o ex-
clusin ventricular pueden, en ocasiones, transformar-
se en mtodos de apoyo ventricular como es el caso de
la bomba centrfuga al ser programada a bajas revolu-
ciones como prolegmeno al destete.
Efectos de mtodos de apoyo ventricular en la
falla sistlica
La contrapulsacin intraartica constituye el primer
paso de la asistencia circulatoria mecnica en la falla
sistlica. Los principios de accin hemodinmica de la
contrapulsacin artica (Figura 3) se basan en:
1. Aumento de la presin protodiastlica.
2. Disminucin de la presin telediastlica.
3. Disminucin de la presin sistlica del ciclo poste-
rior a la distole contrapulsada.
El aumento de la presin protodiastlica es un ele-
mento que gravita principalmente sobre la perfusin
coronaria y la falla diastlica.
La disminucin de la presin telediastlica por efecto
del colapso del baln antes del comienzo del perodo de
contraccin isovolumtrica sistlica genera una reduc-
40 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 71 N 6 / NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2003
cin importante de la presin en la aorta ascendente.
Este fenmeno facilita la apertura de la vlvula artica
generando un gradiente mayor a favor de la eyeccin.
En consecuencia en este fenmeno se observa:
a) Reduccin de la tensin parietal y en consecuencia
de la poscarga.
b) Aumento de la descarga sistlica.
c) Reduccin del volumen residual con restitucin a
puntos de llenado previos al punto lmite de pre-
carga.
d) Anticipacin de la dP/dt max con mejora de la ca-
pacidad inotrpica por vas del punto 3 y de la me-
jora de la perfusin miocrdica.
e) Reduccin de la presin sistlica artica.
f) Aumento de la tensin arterial media a expensa
del incremento de la tensin protodistlica.
En el caso de los dispositivos (hemopump) que apo-
yan al ventrculo en serie basados en el principio del
tornillo de Arqumedes, los beneficios son similares a
los de la contrapulsacin artica.
En estos casos tambin se observa una reduccin
significativa del estrs parietal por va de una reduc-
cin drstica de los volmenes y presiones de la aorta
de manera homognea durante todo el ciclo.
El dispositivo no apoya el volumen circulatorio por
medio de un bombeo extracorpreo en paralelo (bom-
ba centrfuga) sino en serie trabajando al igual que el
baln en el interior de la aorta (Figura 4).
Efectos de mtodos de reemplazo o bypass
ventricular
El empleo de mtodos de asistencia ventricular que re-
levan completamente al ventrculo de su funcin de
bomba reduce a su mnima expresin la descarga
sistlica. En estos casos se observan durante su sstole
contracciones isotnicas, sin aumento de la tensin
parietal con un mximo de acortamiento. Si retomamos
Fig. 3. Obsrvese la reduccin de la
presin sistlica del ciclo que le si-
gue a la distole contrapulsada.
los conceptos iniciales, el trabajo muscular se ve anula-
do o significativamente minimizado, con lo cual se re-
ducen la tensin parietal y los volmenes residuales, el
ventrculo late literalmente vaco (Figura 5).
FALLA DIASTLICA
En la falla diastlica el mecanismo fisiopatolgico en
juego no comparte el deterioro de la capacidad con-
trctil miocrdica de manera exclusiva sino que se
ponen en juego disfunciones que conciernen a los
mecanicismos de relajacin. Los determinantes de la
falla diastlica son:
1. RELAJACIN ACTIVA
Cargas que afectan la relajacin
- volumen de contraccin
- volmenes de relajacin
*volumen de fin de distole
*volumen de deformacin de fin de sstole
*volumen de llenado de la circulacin coro-
*naria
*volumen de llenado protosistlico y meso-
sistlico
Inactivacin
No homogeneidad de cargas e inactivacin
2. CONTENIDO PERICRDICO
3. INTERRELACIN VENTRICULAR
4. GRADO DE HIPERTROFIA
De los factores citados, los principales son aque-
llos que inciden sobre las condiciones de carga
ventricular y la isquemia miocrdica. (6)
En la falla diastlica se genera un ciclo vicioso
retroalimentado en el que la isquemia, como conse-
cuencia de la reduccin de flujo coronario, genera al-
teraciones en la fase activa de la relajacin no slo con
una disminucin en la eficiencia global de ella sino
con la generacin de no uniformidad sectorial en di-
CONSENSO DE ASISTENCIA CIRCULATORIA MECNICA 41

HEMOPUMP EN FALLA
SISTOLICA

Fig. 4. Si bien no se ha modificado

el ngulo de la RPVFS (no hay
incremento inotrpico), el disposi-
tivo logra generar un trabajo
ventricular en un rgimen de pre-
siones ms bajas recuperando as
descarga sistlica al trabajar a la
izquierda el punto de reserva de
precarga.

Fig. 5. Los mtodos de reemplazo

ventricular llevan la funcin
sistlica a su mnima expresin per-
mitiendo la perfusin miocrdica
tanto en sstole como en distole.

cha funcin (relajacin retrasada en segmentos
isqumicos). Estos factores generan bsicamente la
falla diastlica.
La aplicacin de mtodo de asistencia circulatoria
como el baln de contrapulsacin intraartica permite:
1. Aumentar el llenado coronario ingurgitando el sis-
tema arterial de pequeo calibre potenciando la
accin de los elementos elsticos vitales para la fase
pasiva de la relajacin. Este fenmeno se conoce
como patada coronaria (coronary kick). Este meca-
nismo acelera la fase de relajacin isovolumtrica.
2. Reducir el consumo de oxgeno miocrdico al bajar
la tensin parietal, normalizando el punto de re-
serva de precarga y disminuyendo la poscarga.
3. Mejorar la irrigacin miocrdica diastlica mejo-
rando la tasa de viabilidad subendocrdica. Es de-
cir, incrementa la perfusin aumentando el
gradiente de presin existente entre el lumen
coronario y el subendocardio a expensas del incre-
mento de la presin protodiastlica coronaria
(aumentacin) y la disminucin de la presin
telediastlica intraventricular.
42 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 71 N 6 / NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2003
4. Reducir el volumen de contraccin a expensas de
la reduccin del volumen de fin de distole y de la
tensin parietal.
ASISTENCIAS DE CORTA DURACIN
Baln de contrapulsacin
El mecanismo bsico por el cual el dispositivo intra-
artico ejerce sus efectos fisiolgicos resulta en la
contrapulsacin, consistente en el desplazamiento de
volmenes en un compartimiento cerrado. Este hecho
genera una serie de modificaciones, basadas fundamen-
talmente en el descenso de la poscarga ventricular iz-
quierda, con la consecuente reduccin del trabajo car-
daco y del consumo de oxgeno; y el incremento en la
presin artica diastlica, mediante la comparti-
mentalizacin de la aorta, en un segmento proximal,
aumentando la perfusin coronaria; y otro distal,
incrementando la perfusin perifrica. (7)
Desde el punto de vista del tipo de asistencia, sta
debe considerarse una asistencia en serie con el
ventrculo, que requiere obligatoriamente la actividad
de ste y provoca un incremento modesto del volu-
men eyectado.
Las indicaciones aceptadas para empleo de baln
de contrapulsacin son:
I. Ciruga cardaca
1. Perioperatorias (en ciruga coronaria). stas
pueden, a su vez, caracterizarse como preoperatorias,
intraoperatorias y postoperatorias, en funcin del mo-
mento del implante del baln.
a) Preoperatorio: resultan las ltimas en ser acep-
tadas, basadas en una serie de estudios aleatori-
zados que analizaron, desde mediados de la dcada
pasada, el empleo preoperatorio preventivo o pro-
filctico del dispositivo, en pacientes coronarios
portadores de una serie de caractersticas que hi-
cieran que se los considere de alto riesgo. Estas
caractersticas incluyen la presencia de lesin se-
vera de tronco de coronaria izquierda, mala fun-
cin ventricular, reoperacin, anatoma coronaria
difusa (lechos de mala calidad) y angina inestable.
En aquellos portadores de dos de las caractersti-
cas referidas, el empleo preoperatorio del baln
demostr reduccin de la mortalidad periopera-
toria, as como una incidencia menor de bajo volu-
men minuto postoperatorio. Una comparacin efec-
tuada respecto del momento preoperatorio ptimo
del implante demostr falta de diferencias entre la
colocacin a las 24, 12 2 horas previas a la inter-
vencin. (8)
b) Intraoperatorio y postoperatorio: la utilizacin
en estas circunstancias se asocia con mortalidades
superiores a las del empleo preoperatorio, las cua-
les varan entre el 21% y el 73%. (9, 10) La necesi-
dad del empleo ante la dificultad en la salida de
circulacin extracorprea resulta una indicacin bien
definida, con la que se observa una sobrevida supe-
rior al 50% en diversas series, pero que constituye
un indicador independiente de mal pronstico, aproxi-
mndose la mortalidad a la de pacientes que requie-
ren el dispositivo por la presencia de shock
cardiognico en el contexto de un infarto de miocardio.
Un punto fundamental resulta la condicin respon-
sable del empleo: resulta de peor pronstico el desa-
rrollo de un sndrome de bajo volumen minuto, res-
pecto, en cambio, del uso ante la presencia de
isquemia postoperatoria. Series, no aleatorizadas, que
comparan el pronstico de pacientes que requieren
el empleo intraoperatorio o postoperatorio del baln
frente a un grupo de riesgo semejante, pero sin em-
pleo del dispositivo, observan un incremento de la
mortalidad en este ltimo.
2. Baln en ciruga cardaca no coronaria. El
empleo del dispositivo en pacientes no coronarios se
asocia con mal pronstico, con una mortalidad que
duplica a la de los coronarios. La presencia de shock
cardiognico, insuficiencia cardaca o el reemplazo
valvular mitral implican predictores independientes
de mortalidad; esta expresin resulta de un grado
menor de reversibilidad de la causa de la disfuncin
ventricular en valvulares con insuficiencia cardaca o
shock y de la escasa capacidad para incrementar el
volumen minuto por parte del baln. En este grupo de
pacientes debera considerarse la opcin de formas ms
complejas de asistencia.
3. Baln en ciruga sin bomba. El desplazamien-
to cardaco buscando exponer la cara posterior puede
deteriorar la funcin por reduccin del volumen
eyectado, provocando hipotensin que a su vez puede
llevar a incremento de la isquemia regional. En pa-
cientes de alto riesgo, como portadores de lesin de
tronco, mala funcin ventricular, o angina inestable,
esta situacin puede resultar muy mal tolerada. El
empleo preoperatorio del baln en estas circunstan-
cias ha demostrado una mejor tolerancia ante la in-
duccin anestsica y el abordaje de la cara posterior
del corazn, asemejando el riesgo al de pacientes sin
las referidas caractersticas de alto riesgo. (10)
Recomendaciones en el empleo del baln de
contrapulsacin en ciruga cardaca
Clase I
- Empleo preoperatorio en pacientes coronarios por-
tadores de dos caractersticas de alto riesgo (A)
* Lesin severa del tronco de la coronaria izquierda
* Mala funcin ventricular
* Reoperacin
* Anatoma coronaria difusa
* Angina inestable
- Empleo intraoperatorio ante dificultad de salir de
circulacin extracorprea (B)
CONSENSO DE ASISTENCIA CIRCULATORIA MECNICA
- Empleo postoperatorio ante desarrollo de bajo vo-
lumen minuto postoperatorio refractario al trata-
miento mdico (C)
Clase II
- Empleo preoperatorio en pacientes coronarios por-
tadores de lesin de tronco (B)
- Empleo del baln en pacientes no coronarios
(valvulares) (B)
- Empleo preoperatorio en pacientes coronarios por-
tadores de mala funcin ventricular (A)
- Empleo preoperatorio en pacientes de alto riesgo
intervenidos sin uso de bomba extracorprea (B)
Clase III
- Empleo en pacientes portadores de insuficiencia
artica
- Empleo en portadores de diseccin artica
- Empleo de rutina en pacientes estables, sin
disfuncin ventricular severa ni lesin severa de
tronco de la coronaria izquierda
II. Angina inestable
El fundamento de la utilizacin del baln en la angina
inestable o refractaria se basa en el incremento de la
perfusin coronaria (mayor oferta de oxgeno), con
reduccin del trabajo cardaco (menor demanda), que
intenta restaurar el balance alterado entre aporte y
demanda de oxgeno. Distintas series comunican ali-
vio de la angina y normalizacin de alteraciones
electrocardiogrficas en ms del 90% de los pacientes
refractarios al tratamiento mdico instituido. Si bien
la mayora de los estudios que analizan esta utiliza-
cin del baln resultan previos a la difusin del em-
pleo de heparinas e inhibidores IIb-IIIa, series no con-
troladas sugieren que el baln resulta un mtodo al-
tamente efectivo para estabilizar pacientes con angi-
na refractaria. (12)
III. Infarto de miocardio
A diferencia de lo observado en el sostn farmacolgico
con drogas inotrpicas, el dispositivo permite incre-
mentar la perfusin coronaria y el volumen minuto
sin aumentar el trabajo cardaco. La intervencin, si
bien inicialmente logra estabilizar a pacientes severa-
mente comprometidos, no demuestra mejora de la
sobrevida si no se acompaa de revascularizacin aso-
ciada. Una serie de 16 estudios, que incluyeron 631
pacientes con shock cardiognico, observa una
sobrevida del 26% entre aquellos tratados slo con
baln, frente al 44% entre aquellos con baln y ulte-
rior revascularizacin. (12)
IV. Complicaciones mecnicas del infarto
El empleo de la contrapulsacin en estas entidades da
por resultado efectos fisiolgicos favorables, basados
fundamentalmente en el descenso de la poscarga, con
reduccin de la regurgitacin hacia la aurcula izquier-
43
da en el caso de la insuficiencia mitral, o hacia el
ventrculo derecho en el caso de la comunicacin
interventricular. El uso de inotrpicos y/o vasopresores
provoca en cambio un incremento del flujo a travs
del defecto mecnico. Adems, estas intervenciones se
asocian con incremento del consumo de oxgeno
miocrdico, contrariamente a lo que ocurre con el
empleo del baln. Diversas series describen la estabi-
lizacin hemodinmica en todos los pacientes con com-
plicaciones mecnicas del infarto, dentro de las 24
horas del inicio de la contrapulsacin.
V. Tratamiento tromboltico en el IAM
El uso concomitante de baln y tratamiento fibri-
noltico ha mostrado efectos beneficiosos (incremento
de la permeabilidad), sin aumento de las complicacio-
nes (sangrado). Los beneficios propuestos se basan en
la aumentacin diastlica con incremento del flujo
coronario, que es diastlico, la reduccin en la forma-
cin de trombos coronarios, la mejora en la circulacin
colateral adems de efectos favorables sobre la ntima
arterial. Las consideraciones sobre posible incremento
de sangrado quedan refutadas en un anlisis de los cua-
tro primeros estudios TAMI (Throm-bolysis and
Angioplasty in Myocardial Infarction) que comunica un
sangrado similar en los tratados con baln respecto de
aquellos sin empleo del dispositivo, a pesar de un re-
querimiento transfusional mayor en los primeros.
Recomendaciones de empleo de baln de
contrapulsacin en angina e infarto
Clase I
- Shock cardiognico del infarto, como medida de es-
tabilizacin para ulterior revascularizacin (A)
- Complicaciones mecnicas del infarto con
descompensacin hemodinmica; insuficiencia
mitral y comunicacin interventricular (A)
- Asociado con tratamiento fibrinoltico del infarto (A)
- Angina refractaria a tratamiento mdico (B)
Clase II
- Tratamiento del shock cardiognico sin ulterior
revascularizacin (B)
VI. Sostn en angioplastia
Como en el caso de su uso asociado con fibrinolticos,
el empleo de baln de contrapulsacin en conjuncin
con angioplastia primaria demuestra mejores resulta-
dos con menor reoclusin, tanto en estudios aleato-
rizados como no aleatorizados. (13)
Varias series establecen como criterios para el em-
pleo de baln en angioplastia la presencia de pacientes
portadores de mala funcin ventricular (menos del 30%
de fraccin de eyeccin), la realizacin de angioplastia
de nica arteria funcional, angioplastia de mltiples
vasos en paciente hemodinmicamente inestable y ante
angioplastia de un tronco no protegido.
44 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 71 N 6 / NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2003
Recomendaciones de empleo de baln de
contrapulsacin en angioplastia
Clase I
- Angioplastia en paciente inestable por refracta-
riedad al tratamiento o por compromiso hemodi-
nmico (B)
- Angioplastia de nica arteria funcional (B)
- Angioplastia de mltiples vasos en pacientes ines-
tables (B)
- Angioplastia de tronco no protegido (B)
- Angoplastia primaria en pacientes con infarto agu-
do de miocardio complicado con edema agudo de
pulmn o shock cardiognico (B)
Clase II
- Angioplastia de mltiples vasos en paciente esta-
ble (B)
- Angioplastia en cualquier paciente estable (B)
Clase III
- Angioplastia no compleja en paciente estable (B)
VII. Puente al trasplante
El empleo del baln de contrapulsacin forma parte
de una progresin teraputica lgica que intenta pre-
servar la perfusin visceral, en pacientes con insufi-
ciencia cardaca descompensada. En stos, la escasa
reserva contrctil resulta comprometida, por lo que
se plante como teraputica la reduccin de la poscarga
en busca de incrementar el volumen eyectado, para
sostener la perfusin cerebral y de otros rganos vita-
les, como rin e hgado. El empleo del baln persi-
gue el efecto hemodinmico buscado y permite, a dife-
rencia de las drogas vasodilatadoras, mantener y has-
ta incrementar la tensin arterial, habitualmente re-
ducida en esta poblacin; y a diferencia de los
inotrpicos, sin incrementar el consumo de oxgeno
miocrdico. En centros con disposicin para el empleo
de formas ms complejas de asistencia, el baln resul-
ta relegado en su consideracin para puente al tras-
plante. Series de los aos ochenta y comienzos de los
noventa mostraban resultados favorables en su utili-
zacin. En nuestro medio, con un nmero cada vez
ms reducido de trasplantes y una disponibilidad y
acceso muy limitados a dispositivos complejos, el ba-
ln persiste como una aproximacin ms sencilla y
econmica para tratar pacientes portadores de insufi-
ciencia cardaca descompensada.
Recomendaciones de empleo de baln de
contrapulsacin como puente al transplante-
recuperacin
Clase I
- Puente al trasplante en ausencia de disponibilidad
de formas ms complejas de asistencia (C)
- Edema agudo de pulmn o shock cardiognico re-
fractario con causa potencialmente reversible
(puente a la recuperacin) o en paciente candidato
a trasplante cardaco (puente al trasplante) (C)
Clase II
- Edema agudo de pulmn o shock cardiognico re-
fractario sin el reconocimiento de una causa po-
tencialmente reversible (C)
Clase III
- Paciente con causa irreversible de insuficiencia car-
daca no candidato al trasplante ni alternativas
quirrgicas (C)
Indicaciones menos frecuentes
a) Resucitacin: en sujetos sanos, que presentan
paro cardaco intrahospitalario, en el contexto de
un infarto documentado, se ha postulado su em-
pleo como teraputica coadyuvante de la resuci-
tacin. Una serie de la Universidad de Saint Louis
establece que el 10% del empleo del dispositivo ocu-
rre en esta instancia. En estudios en animales se
ha descripto el incremento de la presin arterial
sistlica superior al 50%, de la presin arterial
diastlica (mayor del 40%); y del flujo cerebral (ma-
yor del 70%). (12)
b) Ciruga no cardaca: distintas series no
aleatorizadas describen el empleo de baln en ci-
ruga no cardaca en pacientes con inestabilidad
hemodinmica, portadores de lesin de tronco o tres
vasos no pasibles de revascularizacin, sometidos
a ciruga bajo anestesia general.
En ambos casos la evidencia resulta limitada para
formular recomendaciones generales.
BOMBAS CENTRFUGAS
Las bombas centrfugas se introdujeron para su uso
clnico en 1976 y en la actualidad pueden emplearse
para circulacin extracorprea convencional, asisten-
cia circulatoria univentricular o biventricular, sopor-
te cardiorrespiratorio percutneo y oxigenacin con
membrana extracorprea (ECMO).
El diseo de la bomba centrfuga consiste en una
serie de conos invertidos contenidos en una carcaza pls-
tica con conector de ingreso central y conector de sali-
da perifrico. En la base se encuentra por fuera un imn
que en contacto con otro presente en la consola permi-
te acoplarse magnticamente y que al incrementar la
velocidad de giro de la superficie imantada genera re-
voluciones por minuto que impulsan la columna lqui-
da del centro a la periferia en forma centrfuga.
Por diseo, estas bombas son no oclusivas y su flu-
jo depende de la precarga y la poscarga; por lo tanto,
si ocurre un desacople en la fuerza magntica que in-
terrumpe su flujo, se genera una corriente retrgrada
que potencialmente puede ingresar aire a travs de
las suturas que sostienen la cnula arterial. Por esta
CONSENSO DE ASISTENCIA CIRCULATORIA MECNICA
razn, siempre debe mantenerse la lnea arterial
clampeada antes de detener el flujo de la bomba.
El incremento del volumen minuto se produce por
aumento de la presin negativa de ingreso (precarga)
o descenso de presin positiva de egreso (poscarga).
Un flujmetro electromagntico incorporado en la
lnea de salida permite registrar las variaciones de flujo
que se producen por cambios en la resistencia vascular
en forma independiente de las revoluciones por minu-
to que se estn registrando.
ASISTENCIA UNIVENTRICULAR
Para asistencia de corto plazo, estas mquinas renen
caractersticas que les permiten alcanzar dicho objeti-
vo: a) generan flujos de 5 a 6 L/m, b) descargan ade-
cuadamente el ventrculo por canulacin auricular, c)
provoca daos mnimos de los elementos sanguneos
y del miocardio, d) no produce tromboembolia, e) man-
tiene una funcin confiable al menos durante 7 das y
f ) es porttil, de bajo costo y sencilla de montar.
Las indicaciones ms frecuentes para este tipo de
asistencia la constituyen la falla ventricular aguda
poscardiotoma, el shock cardiognico y la disfuncin
hemodinmica pretrasplante y postransplante. Cuan-
do la insuficiencia contrctil se limita a uno de los dos
ventrculos, stos se asisten en forma selectiva, ob-
servando la respuesta hemodinmica del otro. Para la
falla izquierda, la canulacin ser aurcula izquierda-
aorta o femoral y para el ventrculo derecho, aurcula
derecha-arteria pulmonar. (14)
Para la cnula de ingreso en aurcula se recomien-
da el uso de las preformadas, maleables, con ngulo
variable y alma de alambre para evitar acodamientos
o colapsos ante el incremento de la demanda del flujo
de ingreso a la mquina. En aorta o pulmonar se pro-
cede en forma convencional y si se prefiere la arteria
femoral, se abordar por puncin o con interposicin
de un injerto de Dacron para evitar la isquemia del
miembro inferior. El circuito se completa mediante
tubuladura de PVC de 3/8 3/32 de dimetro y su
longitud es la mnima necesaria para conectarse con
la fuente de poder.
El cebado total del circuito no excede los 250 ml y
se realiza con soluciones cristaloides recirculando a
travs de un recipiente con los extremos inmersos en
la solucin, eliminando las burbujas de aire del cabe-
zal y las tubuladuras. El objetivo de esta asistencia es
mantener en reposo al ventrculo afectado, por lo que
el volumen minuto de la mquina debe ser el mximo
posible durante las primeras horas del procedimien-
to. En los das siguientes se ir monitorizando el gra-
do de recuperacin contrctil por ecocardiografa, va-
riando las presiones de llenado ventricular y registran-
do el volumen minuto desarrollado en ausencia de
medicacin inotrpica positiva. Drogas alfamimticas
como la fenilefrina pueden ser de utilidad para mejo-
rar la presin media sistmica, protegiendo la funcin
renal y la del resto de los rganos. (15)
45
Cuando el tratamiento es eficaz comienza a obser-
varse recuperacin funcional entre las 24 y 48 horas
de instalado el procedimiento. Transcurridas 72 ho-
ras sin respuesta hemodinmica adecuada, debe pen-
sarse en la colocacin de otro tipo de asistencia ms
confortable y duradera, o eventualmente si la suficien-
cia del resto de los rganos lo permite, colocarlo en
lista de emergencia para trasplante cardaco.
Si la mejora funcional es precoz, se mantendr
igual con soporte circulatorio mximo durante 48 ho-
ras para aguardar la recuperacin ultraestructural,
luego se inicia el incremento del llenado ventricular
en forma paulatina por disminucin del flujo asistido
hasta el instante de la desconexin.
Para detener la asistencia se recomienda heparinizar
al paciente manteniendo las cnulas in situ durante 2
horas para evitar la formacin de trombos, mientras se
evala la estabilidad hemodinmica. Por ltimo, se tras-
lada a la sala de operaciones para el retiro de las cnulas
contando con un sistema de perfusin y de recupera-
cin de sangre stand-by, por eventuales complicaciones
durante la extraccin. Se neutraliza la heparina y se
cierra el trax previa hemostasia cuidadosa y cobertu-
ra antibitica. (16)
Esta tcnica de soporte univentricular con centr-
fuga permite trabajar con un tiempo de coagulacin
activada (TCA) de 120 segundos, en virtud de que es
un circuito cerrado sin zonas de estasis, manteniendo
un flujo mnimo de 1.000 ml/min; de esta manera se
disminuye el riesgo de sangrado y coagulopatas. Las
principales complicaciones del mtodo son la
disfuncin del ventrculo remanente y las infecciones
mediastnicas.
Se puede emplear simultneamente el baln de
contrapulsacin intraartico para aprovechar la
aumentacin diastlica que genera con su efecto be-
neficioso sobre la perfusin coronaria. En las diferen-
tes series publicadas en pacientes asistidos con bom-
ba centrfuga para soporte univentricular, el porcen-
taje de xito que permite su desconexin oscila entre
el 45 y el 60% de los casos, con el que se obtiene una
sobrevida alejada que vara entre el 25% y el 40%.
ASISTENCIA BIVENTRICULAR
En presencia de falla biventricular, si bien se puede
instalar una doble asistencia con centrfuga, los resul-
tados no son alentadores en virtud de la presencia de
cuatro cnulas emergiendo del trax y tambin por la
dificultad para sincronizar ambos soportes, por lo que
se producen desequilibrios en los flujos de ingreso ante
la diferente contribucin de los ventrculos al volu-
men minuto total con riesgo de edema pulmonar.
Por lo tanto, en estos casos o cuando se asocia una
insuficiencia respiratoria, se instala una asistencia
cardiopulmonar extracorprea tambin denominada
soporte vital extracorpreo. Este sistema est com-
puesto por un cabezal centrfugo y un oxigenador de
membrana incluidos en un circuito cerrado de perfu-
46 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 71 N 6 / NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2003
sin conectados al paciente mediante un sistema de
cnulas perifricas que generalmente se insertan por
va percutnea.
El diseo de estas cnulas de pared delgada,
multiperforadas, con la extensin suficiente para
progresarlas hasta aurcula derecha y aorta desde su
insercin femoral, con el drenaje activo de la bomba
centrfuga permite obtener flujos elevados que colo-
can en reposo cardiopulmonar nativo al paciente du-
rante algunos das, aguardando la recuperacin del
rgano afectado.
En los ltimos aos, con el desarrollo de la oxige-
nacin a membrana por fibras capilares microporosas
de polipropileno con la sangre circulando por fuera de
la fibra y el gas por dentro, evitando el efecto
compliance, se logr disminuir la superficie de con-
tacto en ms del 50% con respecto a los sistemas
preexistentes. El tratamiento de estas membranas y
de todos los materiales del circuito incluido el cabezal
con heparina, ya sea por uniones covalentes o por la
llamada atraccin del punto final, transform a estas
superficies artificiales en resistentes a la formacin
de trombos, simulando paredes endotelizadas, accin
sta que se mantiene por varios das sin liberacin sig-
nificativa de heparina al torrente circulatorio. Esto
ayuda a preservar los mecanismos de coagulacin del
paciente y disminuye el depsito de protenas en los
poros de la membrana, con reduccin de la reaccin
inflamatoria sistmica cuantificada por la produccin
menor de fracciones activadas del complemento, libe-
racin de endotoxinas, citocinas como las interleucinas
6 y 8, marcadores inflamatorios como la elastasa y de
activacin plaquetaria como las betatromboglobulinas.
La oxigenacin de membrana depender de: la geo-
metra y material de la membrana, espesor de la pel-
cula sangunea, FIO2, concentracin de la hemoglobi-
na, saturacin venosa de oxgeno y permanencia de
eritrocitos en el rea de intercambio gaseoso. El fin
de la vida til del oxigenador se evala por la reten-
cin de CO2, hipoxemia, el incremento de la presin
transmembrana y por el aumento de exudado
plasmtico transcapilar. (16)
Originalmente se empleaban las membranas de
siliconas no porosas aprovechando su mayor duracin.
Como desventaja presentan mayor superficie de in-
tercambio, imposibilidad de tratarlas con heparina que
requiere mayor anticoagulacin con el consiguiente
riesgo de mayor sangrado y transfusin durante el
procedimiento.
Usualmente, la performance de la fibra capilar co-
mienza a decrecer luego de las 48 horas por lo que se
procede entonces a su recambio, en tanto que el resto
del circuito se mantiene. El cebado total del circuito
insume aproximadamente 750 ml y tanto el purgado
inicial como los cambios del oxigenador los realizarn
tcnicos entrenados en el funcionamiento de bombas
centrfugas y circuitos cerrados de perfusin. La pre-
sencia del intercambiador de calor permite regular las
prdidas trmicas por la derivacin extracorprea,
mantenindose la temperatura nasofarngea entre 35
y 36 grados para no aumentar las demandas
metablicas de oxgeno.
La anticoagulacin profilctica se comenzar cuan-
do no haya evidencias de sangrado y se monitorea con
TCA entre 160 y 180 segundos; la dosis se puede in-
crementar en caso de que aparezcan productos de de-
gradacin del fibringeno crecientes en las muestras
de laboratorio. El descenso de las plaquetas es suave,
de modo que habitualmente no se necesita la transfu-
sin, que se har efectiva por debajo de las 50.000
unidades. Si no existen zonas cruentas quirrgicas
estos pacientes suelen requerir escaso aporte del ban-
co de hemoterapia, lo cual beneficia la recuperacin,
especialmente de la funcin pulmonar al finalizar la
asistencia.
Cuando se utiliza la canulacin femoral, especial-
mente por diseccin, se colocan dos pequeas cnulas
distales, entre 8 y 12 French, para evitar la isquemia
y el edema del miembro incidido. Las maniobras para
la desconexin son similares a las de asistencia
univentricular, con el agregado del monitoreo de la
funcin respiratoria. La descanulacin es sencilla, ya
que se trata de accesos perifricos y habitualmente se
realiza en la sala de cuidados intensivos, con la pre-
caucin del control de la suficiencia del miembro abor-
dado.
Dentro del circuito de soporte es conveniente in-
sertar en paralelo una conexin para hemodiafiltracin
continua con el objetivo de eliminar agua y electrlitos
del espacio intersticial pulmonar, mediadores
inflamatorios, neutralizar la dilucin por el cebado del
circuito y corregir los valores del balance lquido de
acuerdo con las necesidades.
Diversas comunicaciones publicadas con esta tc-
nica de soporte vital extracorpreo hablan de un ndi-
ce de desconexin cercano al 60% y una sobrevida ale-
jada del 35% al 40%. La obtencin de estos resultados
depende de la indicacin precoz, del entrenamiento
del grupo interdisciplinario tratante y el grado de re-
serva miocrdica del paciente para reasumir su fun-
cin una vez finalizado el soporte mecnico.
ASISTENCIA CIRCULATORIA EN EL LARGO PLAZO
La asistencia circulatoria es la ayuda que el mdico
puede dar al paciente con insuficiencia cardaca cuan-
do la teraputica farmacolgica ya no es eficiente y la
posibilidad de un trasplante cardaco est ausente. La
asistencia circulatoria requiere dispositivos que se
utilizan en el corto plazo (menos de treinta das) o en
el largo plazo (ms de treinta das). Existen grupos
que consideran un plazo intermedio, que tiene como
lmite superior los seis meses. La tcnica de asisten-
cia circulatoria que se usa en el plazo intermedio uti-
liza la bomba Thoratec y en el largo plazo el HeartMate
y el Novacor.
La asistencia circulatoria prolongada es aquella que
va ms all del momento agudo y sirve para que los
CONSENSO DE ASISTENCIA CIRCULATORIA MECNICA
mecanismos naturales de recuperacin, los frmacos
o el trasplante cardaco determinen la superacin del
cuadro de insuficiencia cardaca grave. (17)
Es preciso enfatizar que la asistencia circulatoria
es un apoyo a una funcin existente, de la que se espe-
ra una mejora o reemplazarla por un medio definiti-
vo. En este contexto es importante tener en cuenta
que la asistencia circulatoria mecnica puede ser en
serie o en paralelo. La circulacin sangunea en el hom-
bre es precisamente un circuito, o sea que sus partes
constitutivas se encuentran una a continuacin de la
otra. Los dispositivos de asistencia circulatoria en se-
rie se encuentran en el trayecto del circuito, como por
ejemplo el baln de contrapulsacin artica. Los dis-
positivos de asistencia circulatoria en paralelo, tienen
la caracterstica de extraer sangre de una cavidad car-
daca e inyectarlo en otra parte del circuito sangu-
neo; por ejemplo, el sistema Novacor la extrae del
ventrculo izquierdo y la inyecta en la aorta ascenden-
te. En el primer caso se est asistiendo sin competir
con la funcin natural y en el segundo se compite con
la funcin cardaca llegando a anularla. (18)
Los dispositivos de asistencia circulatoria que pue-
den aplicarse en el ser humano en el largo plazo se
encuentran en evolucin. Al mismo tiempo que desde
las ciencias bsicas se producen nuevos dispositivos
mecnicos, tambin hay formas de asistencia biolgi-
ca que en dcadas pasadas generaron la cardio-
mioplastia y la aortomioplastia y que en el presente
intentan el desarrollo de miocitos en el ventrculo iz-
quierdo. A este respecto es bueno recordar que en 1989
Ren Gernimo Favaloro escriba: La asistencia me- ventricular normal pero que sufren de arritmias seve-
cnica por ventrculos artificiales ya sean neumticos,
electromecnicos, termomecnicos o electrohidrulicos
constituye una realidad de nuestro tiempo. Los ms
utilizados han sido los primeros, ya sea extracorpreos
o intracorpreos e indudablemente, si bien algunos
pacientes han sobrevivido con o sin transplante car-
daco subsiguiente, a mi entender la esperanza est
cifrada en los dispositivos electromecnicos. (19)
Quince aos despus, la realidad parece darle la ra-
zn al maestro; el desarrollo de enfermedades propias
de animales en el ser humano limita la manipulacin
gentica en seres vivos, en los que poco se conoce de
las enfermedades que los afectan y que pueden ser
transmitidas al hombre, constituyendo un riesgo in-
calculable.
En referencia al uso de dispositivos de asistencia
circulatoria como puente al trasplante cardaco, hay
que pensar que si se mira en el contexto general cons-
tituye una falacia. Si el nmero de trasplantes carda-
cos est decreciendo y siempre el nmero de donantes
fue muy inferior al nmero de candidatos para reci-
birlo, los dispositivos de asistencia circulatoria esta-
ran aumentando una lista de pacientes que difcil-
mente reciban un corazn de otro humano. (20) Pero
hay que recordar que los dispositivos de asistencia cir-
culatoria empezaron a desarrollarse cuando el tras-
plante cardaco an no era una realidad, o sea que la
47
historia muestra que es un continuo que apunta a un
dispositivo definitivo. ste es el punto de vista del
progreso de la tecnologa; los distintos dispositivos van
generando experiencia y nuevos conocimientos que
cimientan el desarrollo de un dispositivo que pueda
reemplazar definitivamente al corazn y que sea se-
guro, fcil de obtener y durable.
INDICACIONES DE ASISTENCIA CIRCULATORIA
PROLONGADA
Los dispositivos de asistencia circulatoria prolongada
son aquellos que se colocan en pacientes para pero-
dos superiores a los 30 das e inferiores al ao. (21) La
indicacin usual de un dispositivo de asistencia circu-
latoria prolongada es el paciente que estando en lista
de trasplante sufre una descompensacin. En estos
casos se est hablando de asistencia puente al tras-
plante cardaco. Pero la asistencia prolongada se pue-
de realizar en pacientes que ya tenan asistencia de
corto plazo, que en estos casos esa asistencia aguda se
convierte en puente al puente. Son los casos de la
asistencia con baln que se utiliza en una miocarditis
que luego del tratamiento farmacolgico sigue en in-
suficiencia cardaca. Otro caso es el de la asistencia
circulatoria prolongada que se realiza en pacientes
cuya patologa de base presenta una mejora notoria,
como es el caso de algunas miocardiopatas. En estos
casos se habla de puente a la recuperacin. Un gru-
po especial que requiere asistencia circulatoria pro-
longada lo constituyen los pacientes con funcin
ras con compromiso hemodinmico fatal. Finalmente
y como ha ocurrido, en aquellos pacientes en que no
existe posibilidad de trasplante y reciben un dispositi-
vo de asistencia circulatoria prolongada, se tratara
de una precaria indicacin definitiva.
En la seleccin de pacientes se debe ser muy cui-
dadoso, especialmente teniendo en cuenta los aspec-
tos ticos que no siempre son fciles de comprender si
en ellos se incluyen aspectos sociales, religiosos y de
la propia idiosincrasia del paciente candidato a asis-
tencia circulatoria prolongada. Un paciente con pre-
sin artica sistlica menor de 80 mm Hg, presin ca-
pilar pulmonar enclavada de 20 mm Hg, resistencias
vasculares sistmicas mayores de 2.100 dinas/seg/cm-5,
diuresis menor de 20 ml por hora y que tiene un ndi-
ce cardaco menor de 2 L/min/m2 a pesar del uso de
frmacos y contrapulsacin, es indudablemente un
candidato al implante de un dispositivo. Pero cuando
el mdico hace una indicacin de tal ndole debe cono-
cer el estado del ventrculo derecho, principal causa
de descompensacin perioperatoria y del estado
inmunolgico del paciente, en especial en referencia a
las infecciones, principal causa de complicacin
postoperatoria. El estado de las vlvulas es importan-
te porque si existen insuficiencia artica, insuficien-
cia mitral, prtesis valvulares, se deben hacer consi-
deraciones especiales. La enfermedad isqumica pue-
48 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 71 N 6 / NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2003
de hacer insoportable la vida por ataques anginosos
postimplante de un dispositivo. Asimismo las arritmias
cardacas, el estado neurolgico, heptico, pulmonar
y renal del paciente van a signar su evolucin.
DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA CIRCULATORIA
PROLONGADA
A pesar de la cantidad de aos de trabajo, los disposi-
tivos con experiencia numrica considerable son po-
cos. Los grupos con mayor experiencia y que no res-
tringen su trabajo a un solo dispositivo, en general
estn usando como asistencia circulatoria prolongada
el Novacor y el Heartmate. El Thoratec se usa para
asistencias que sean de aproximadamente dos meses
y siempre menores a los seis meses. No obstante, el
Berln de Alemania y el Toyobo de Japn tambin se
han aprobado. (22) Los sistemas axiales Heartmate II,
Jarvik 2000 y Micromed DeBakey estn ganando ex-
periencia clnica, as como otros pulstiles como el
Arrow Lionheart, el Novacor II y el Thoratec
Intracorporeal Ventricular Assist Device. (21)
Las caractersticas comunes de los sistemas
pulstiles Novacor y Heartmate son las de tener tubo
de entrada que habitualmente se conecta al ventrculo
izquierdo o la aurcula izquierda y tienen una vlvula
de entrada a una cmara sangunea. La cmara san-
gunea encierra volmenes que ciclan merced a la com-
presin de la cmara por un mecanismo electromec-
nico que determina la salida de sangre a travs de una
vlvula que permite la inyeccin de sangre en la arte-
ria aorta por un tubo de salida. El funcionamiento de
estos dispositivos es solidario con la funcin cardaca
normal y la forma de programacin es especfica para
cada dispositivo. La fuente de energa que tradicio-
nalmente era externa y obligaba a tener una lnea des-
de el dispositivo al exterior se va convirtiendo en in-
terna para constituir lo que se ha dado en llamar dis-
positivos totalmente implantables.
RESULTADOS DE LA ASISTENCIA CIRCULATORIA
PROLONGADA
Como se sealara, hay pacientes con asistencia circu-
latoria prolongada que a pesar de estar en lista de es-
pera para trasplante cardaco, mejoran espontnea-
mente o tratamiento mediante y pueden ser liberados
de la asistencia circulatoria. Hay que destacar que los
pacientes que evolucionan hacia la recuperacin sin
trasplante cardaco son aquellos que no tienen como
causa de insuficiencia cardaca a la enfermedad
coronaria. Estos pacientes estaran revirtiendo los
mecanismos neurohumorales desencadenados por la
falla cardaca. Es indudable que si un paciente tiene
un infarto necrosado, con fibrosis de larga data y su-
fre de insuficiencia cardaca, la recuperacin va a de-
pender de un trasplante; pero, si bien la cardiopata
isqumica es la principal causa de falla miocrdica,
existen otras causas para considerar cuando se desea
hacer pronstico. As, las patologas con base infla-
matoria, inmunolgica, en los casos de choque carda-
co postoperatorio, cuando los mecanismos compen-
satorios humorales estn actuando y pueden autoper-
petuar el cuadro, o si existe en ese paciente una
remodelacin ventricular y cabe la posibilidad de
remodelacin molecular, la evolucin puede ser hacia
la reversibilidad si se usa un dispositivo de asistencia
circulatoria.
Los avances alcanzados con la asistencia prolonga-
da han permitido que el 50% de ellos puedan ser
externados y seguidos con controles hospitalarios pe-
ridicos o tratados por complicaciones. El 60%-70%
del total de pacientes con asistencia circulatoria pro-
longada recibe un trasplante. Las complicaciones que
sufren estos pacientes son dignas de tenerse en cuen-
ta, ya que el 10% a 15% requieren ayuda ventricular
derecha, tambin pueden padecer de infecciones (has-
ta el 40%), sangrado (hasta el 30%), trombosis (hasta
el 25%). Los pacientes que reciben Thoratec o Novacor
deben ser anticoagulados; en cambio, el HeartMate
slo antiagregado. De cualquier manera, la prevalen-
cia de tromboembolia va del 9% al 47% de acuerdo con
los criterios usados. La falla heptica llega al 16,6%
de los pacientes. (21)
El grupo liderado por Krfer en Oeynhausem de
Alemania muestra partir de 1996 una estadstica ms
esperanzadora para el tema de los sangrados y se con-
sidera el 22% para el Thoratec, el 21% para el Novacor
y el 29% para el Heartmate.
El mdico debe ser consciente de que la insuficien-
cia circulatoria afecta tanto a la bomba central como a
los vasos conductores y si bien el ventrculo izquierdo
es la bomba ms importante, la falla derecha es la que
suele complicar al paciente si no se tiene en cuenta. A
manera de ejemplo, si se tiene un volumen minuto de
2 litros por minuto, el ventrculo derecho de ese pa-
ciente puede tener una insuficiencia que ser mani-
fiesta cuando un dispositivo de asistencia circulatoria
izquierda restaure un flujo de 5 litros por minuto. Cabe
la posibilidad de que el ventrculo derecho est intac-
to y se adapte a un caudal sanguneo normal, y aqu se
pone de manifiesto la importancia de la evaluacin
previa de su funcin. En la Tabla 1 se listan los facto-
res para considerar en la gnesis de la insuficiencia
cardaca derecha postasistencia circulatoria prolonga-
da. (23) La insuficiencia cardaca derecha es causa de
asistencia biventricular o de tener que reoperar al
paciente para colocarle una ayuda mecnica.
Las infecciones en pacientes receptores de un dis-
positivo de asistencia circulatoria prolongada consti-
tuyen un serio riesgo que aumenta la mortalidad de
estos pacientes. En un estudio llevado a cabo entre
1992 y 2000 se consideraron 240 pacientes receptores
de dispositivos neumticos Heartmate y electromec-
nicos Heartmate y Novacor; el 49% present infeccio-
nes en el torrente circulatorio. (24) Cabe destacar que
este estudio llevado a cabo en la Cleveland Clinic in-
cluy pacientes que tenan lneas desde el dispositivo
CONSENSO DE ASISTENCIA CIRCULATORIA MECNICA
Tabla 1
Factores predisponentes a la insuficiencia cardaca derecha
Hipertensin pulmonar
Infarto de ventrculo derecho
Enfermedad coronaria derecha
Tiempo de bomba prolongado
Baja proteccin miocrdica
Sangrado
Productos transfundidos
Vasopresores intravenosos
Shock
hasta el exterior atravesando la piel. Los agentes
patgenos fueron Staphylococcus, Candida y
Pseudomonas y son ms frecuentes en los primeros
dos meses postimplante del dispositivo.
Los problemas de sangrado y tromboembolia se han
tratado de corregir basndose en un profundo estudio
de la interfase prtesis-sangre. No obstante los ade-
lantos en la produccin de superficies con bajo impac-
to en el sistema de coagulacin sangunea y a los pro-
gresos en la anticoagulacin, las complicaciones son
frecuentes (25) (Tabla 2).
La posibilidad de que se generen trombos como
consecuencia del implante de un dispositivo depen-
de del material de ste, de las caractersticas del flujo
y del estado de coagulabilidad de la sangre del pa-
ciente. (22)
El mdico no slo debe conocer cmo resolver las
complicaciones sino cmo prevenirlas, por lo que es
conveniente saber qu factores deben corregirse pre-
vio al implante de un dispositivo de asistencia cir-
culatoria prolongada y que en caso de que esto no
fuera posible contraindicaran su institucin (26, 27)
(Tabla 3).
En este apartado se desarrollaron los aspectos de
relevancia para el cardilogo tratante de pacientes con
insuficiencia cardaca terminal. No se hizo mencin a
dispositivos axiales que tienen una gran eficiencia hi-
drulica y de los que existen modelos entre los que se
destacan el NIMBUS IVAS (HeartMate II), el Jarvik
2000 y el MicroMed DeBakey. A futuro es necesario
considerar la creciente experiencia ganada con los sis-
temas axiales de asistencia circulatoria que, si bien
Tabla 2
Factores predisponentes al sangrado postimplante
Insuficiencia cardaca prolongada
Insuficiencia heptica
Exposicin prolongada a la heparina
Disfuncin plaquetaria
Anemia crnica
Ciruga previa
Superficies vasculares sin endotelio
Ciruga muy extensa
Hipotermia perioperatoria
49
Tabla 3
Factores para corregir previo a la asistencia circulatoria
Insuficiencia cardaca derecha
Insuficiencia artica
Estenosis mitral
Enfermedad coronaria
Arritmias
Defectos septales
Dficit neurolgico significativo
Dficit psicolgico significativo
Enfermedad pulmonar restrictiva u obstructiva
Pacientes en dilisis
Dficit coagulatorio por insuficiencia heptica
Oclusin ileofemoral bilateral
Sepsis
Superficie corporal menor de 1,5 m2
poseen un flujo continuo que no es el fisiolgico y tie-
nen el problema de la hemlisis, poseen interesantes
atributos como lo son el poseer un diseo pequeo que
los hace aplicables en pediatra, son ms baratos y f-
ciles de implantar. (28)
IMPLANTE ALTERNATIVA AL TRASPLANTE CARDACO
Dos nuevos conceptos han ampliado el panorama en
relacin con el uso de la asistencia mecnica circula-
toria (AMC), ya no como implante temporario sino
como alternativa al trasplante. Estos conceptos se
hallan basados en conocimientos actuales sobre rege-
neracin cardaca y en las caractersticas vigentes de
los aparatos de asistencia mecnica.
El concepto clsico le asigna a los cardiomiocitos la
capacidad de replicarse hasta los 3-4 meses de edad
posnatal. (29) De acuerdo con este postulado, a poco
del nacimiento ya existira un nmero determinado
de cardiomiocitos y a partir de ese momento no po-
dran ser reemplazados y su cantidad decrecera gra-
dualmente. El corazn sera un rgano posmittico.
En la eventualidad de un infarto agudo de
miocardio o en el curso de un proceso crnico como
puede ser la hipertensin arterial o la miocardiopata
dilatada, es dable observar la muerte de una cierta
cantidad de cardiomiocitos. La zona muerta es reem-
plazada por una escara fibrosa, lo cual trae concatenado
la remodelacin ventricular.
Sin embargo, este conocimiento no regenerativo del
miocardio debe revisarse a la luz de los ltimos ha-
llazgos. (30) Es as que ltimamente se ha puesto de
manifiesto el equilibrio que existe entre los estmulos
implicados en el crecimiento del tamao de los miocitos
y los que llevan a la necrosis y apoptosis.
Los datos experimentales en ratones han mostra-
do que la tasa diferencial entre el nmero de clulas
cardacas que mueren y la cantidad total de clulas
que configuran la masa ventricular implican la posi-
bilidad de un recambio activo. Si no hubiese esta su-
plencia la prdida de la masa celular se hara insoste-
nible. Este concepto implica una nueva visin sobre el
50 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 71 N 6 / NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2003
envejecimiento cardaco. En corazones sanos se hall
una tasa de clulas en mitosis del orden de 14 106.
Este ndice mittico normal se incrementa en presen-
cia de patologa tanto necrtica como en las cardio-
patas dilatadas idiopticas hasta llegar a un prome-
dio de 500 106 clulas. (31) En condiciones norma-
les el corazn renovara un 20% de su contenido mus-
cular anualmente.
El segundo concepto actual implica el avance tec-
nolgico de la AMC. Se debi pasar por crticas etapas
en la evolucin de las ideas del soporte mecnico has-
ta llegar a la posibilidad de contar con dispositivos no
slo confiables, sino que adems permitan nuevas in-
dicaciones clnicas.
A estos hechos contribuyeron indudablemente re-
cientes aspectos fisiopatolgicos y tecnolgicos, a sa-
ber: a) reconocer que el soporte univentricular izquier-
do es suficiente para la gran mayora de los pacientes
con insuficiencia cardaca avanzada, aun en aquellos
con falla biventricular, b) haber logrado en estos
ventrculos una superficie interna de poliuretano
texturizado que no necesita anticoagulacin, c) con-
tar con energa elctrica en vez de la neumtica, d)
permitir la deambulacin del paciente y e) ser total-
mente intracorpreos sin conexiones con el exterior.
Actualmente el proyecto de la AMC implica pro-
veer extensos perodos de soporte hemodinmico con
una alta calidad de vida. Para tal factibilidad, una AMC
debe ser fcilmente implantable, con mnimas posibi-
lidades hemorrgicas y de incidencia de fenmenos
tromboemblicos o eventos infecciosos. Ms all del
implante temporario como puente al trasplante car-
daco, la AMC puede constituirse, de acuerdo con los
ltimos avances, en una alternativa diferente. En este
aspecto contamos con dos posibilidades.
1. Implante indefinido
Las caractersticas actuales de los aparatos de asis-
tencia han permitido su uso por perodos prolonga-
dos. Esta situacin ha abierto un panorama para aque-
llos pacientes que no cuentan con la opcin del tras-
plante cardaco. Esta conjetura dio inicio al estudio
denominado REMATCH (Randomized Evaluation of
Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive
Heart Failure). Este estudio fue aleatorizado y com-
par la mortalidad, la calidad de vida y los costos del
VELVAS (Heart Mate) con el tratamiento mdico en
pacientes en clase funcional IV que no son candidatos
para el trasplante cardaco. (32) Incluy 129 pacien-
tes que no respondan a tratamiento farmacolgico.
La sobrevida a un ao fue del 52% en el grupo que
utilizaron este dispositivo (n = 68; edad promedio de
68 aos), en comparacin con el 25% en el grupo con-
trol (n = 61; edad promedio de 66 aos), que recibi el
tratamiento farmacolgico ptimo. La sobrevida a los
2 aos fue del 23% y del 8%, respectivamente, mien-
tras que la calidad de vida al ao fue notoriamente
ms alta en el primer grupo. La tasa de infeccin del
dispositivo fue del 28% a los 3 meses.
Esta estrategia puede disminuir bruscamente la
mortalidad en pacientes con insuficiencia cardaca
avanzada y convertir a pacientes consumidores no pro-
ductivos en productivos, con una calidad de vida acep-
table. Sin embargo, se haca necesario en los diseos
modernos anular las conexiones percutneas con el
exterior, a fin de evitar las temidas infecciones.
La actualidad nos indica la aparicin de sistemas
de asistencia ventricular izquierda, pulstiles e
intracorpreos en su totalidad (Lion-Heart). Su ener-
ga es de transmisin transcutnea sin cables de pe-
netracin en el organismo, con bateras internas y con-
trol por telemetra. El peso total es de 1,45 kg, con un
dimetro de 6,7 cm y 60 cm3 de volumen de expulsin
que puede llegar a un flujo mximo por minuto de 8
litros. Hasta el momento se implantaron en pases de
Europa formando parte del EuroCubs Trial. (33)
Implante temporario y explante
Los conceptos de regeneracin cardaca tienen que ver
con este concepto. Consiste en un puente a la recupera-
cin de la funcin miocrdica en pacientes con insufi-
ciencia cardaca avanzada, a los cuales se les realiz un
implante de AMC. Se basa en la premisa de que la AMC
de largo plazo, en corazones potencialmente reversibles
en su patologa, puede mejorar la clnica y la histologa.
Algunos pacientes que fueron desafec-tados de la asis-
tencia mostraron en forma progresiva un aumento de
la fraccin de eyeccin, y una disminucin de la presin
capilar y de la resistencia vascular pulmonar. (34) Tam-
bin se ha visto en portadores de miocardiopata dila-
tada idioptica una disminucin de la miocitlisis.
Recomendaciones para aparatos de asistencia
circulatoria mecnica en la insuficiencia cardaca
avanzada (para centros que cuentan con equipos y
personal entrenado) (35)
Clase I. Indicacin como puente al trasplante car-
daco, en pacientes con insuficiencia cardaca refrac-
taria, requerimiento continuo de inotrpicos endo-
venosos, ndice cardaco < 2 L/min/m2, y presin capi-
lar >18 mm Hg (B)
Clase II. Indicacin como puente al trasplante car-
daco, en paciente con insuficiencia cardaca avanza-
da y dificultad para conseguir donante por cualquier
causa (C)
Clase III. Paciente con insuficiencia cardaca clase
funcional IV sin tratamiento ptimo (C)
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