PROBA SCRISA

VIROSOLOGIE, BACTERILOGIE, PARAZITOLOGIE

1. TIPURI DE ORGANISME CU POTENTIAL PATOGEN LA OM

Clasificare:
1. Virusuri - determina numeroase boli virale, sunt reziste la antibiotice si la chimioterapicele
antibacteriene.
Dimensiuni mici (ME)
Fr perete celular / aparat enzimatic
Posed un singur acid nucleic (ARN sau ADN)
Parazitism celular obligatoriu: supravieuire / multiplicareintracelular
Se cultiv numai pe medii celulare
Insensibile la antibiotice
2. Chlamii - determina ornitoza, psitacoza, trahomul, limfogranulomatoza veneriana
sunt sensibile la antibiotice cu spectru lar si la sulfamide.
Bacterii de dimensiuni mici
Bacterii atipice
Parazitism celular obligatoriu
Structur simpl: perete subire / ambii acizi nucleici
Sensibile la unele antibiotice (Tetracicline)
3. Rickettsii - determina rickettsiozele exantematice, febra "Q" si alte rickettsioze
sunt sensibile la antiobiotice cu spectru larg.
Bacterii gram negative de dimensiuni mici
Parazitism celular obligatoriu
Tropism pentru endoteliul vascular
Posed ambii acizi nucleici
Transmise la om prin intermediul artropodelor
Cresc pe medii celulare
Sensibile la unele antibiotice (Tetracicline)
4. Microplasme - mycoplasma pneumaniae (agentul Eaton) determina pneumonia atipica primara
sunt sensibile la antibiotice cu spectru larg si la macrolide.
Bacterii de dimensiuni mici
Bacterii atipice
Fr parazitism intracelular obligatoriu
Cresc pe medii acelulare (artificiale)
Fr perete celular rigid (pleomorfe)
Posed ambii acizi nucleici / aparat enzimatic
Sensibile la unele antibiotice (Macrolide)
5. Bacterii - determina aparitia bolilor bacteriene specifice, precum si numeroase infectii nespecifice,

1
 sunt sensibile, in mod diferentiat, la variante antitbiotice si chimioterapice antibacteriene (Ex: Bacili
gram-pozitivi, Bacili gram-negativi, salmonele, bacil dizenteric, colibacili, Coci gram-pozitivi,
stafilococi, streptococci, Coci gram-negativi, meningococ, sifilis.
Microorganisme unicelulare cu dimensiuni mari (MO)
Structur celular complet:
o perete celular + capsul
o membran citoplasmatic
o citoplasm
o nucleu
Posed ambii acizi nucleici / aparat enzimatic
Supravieuiesc /se multiplic extracelular
Se cultiv pe medii acelulare (artificiale)
Sensibilitate difereniat la antibiotice
6. Fungi patogeni - determina candidoza mucoaselor, dermatomicoze, micoze sistemice. Sunt rezistente la
antibioticele si la chimioterapicele antibacteriene,sensibile la antifungice.
7. Protozoare - determina malaria, amibiaza, toxoplasma, tricomoniaza. Sunt rezinstente la antibioticele si
la chimipterapicele antibacteriene, influentate diferentiat de chimioterapice anti-protozoare
8. Metazoare (viermi) - neinfluentate de antibioticele si de chimoterapicele antibacteriene. Necesita
chimioterapie (vermifuge) diferentiata.
2. RECOLTAREA PROBELOR BIOLOGICE SI PATOLOGICE
Recoltarea produselor biologice poate afecta direct diagnosticul, tratamentul i vindecarea pacientului.
Asistentul medical este direct responsabil de recoltarea prompt i corect a acestor probe. n unele cazuri, chiar
dac nu Asistentul medical este cel care recolteaz, trebuie s verifice proba, s pregteasc pacientul, s asiste
medicul, s-l ajute la efectuarea respectivei recoltri s i acorde ngrijiri specifice pacientului dup recoltare.
Exist anumite teste pentru care pacientul trebuie instruit s i le poat face singur (glicemia pe glucotest).
Pregtirea pacientului
O bun nelegere i informare despre testul pe care pacientul trebuie s l efectueze i scopul acestuia ne va
ajuta s pregtim pacientul adecvat. Explicndu-i pacientului procedura medical cu claritate vom catiga
ncrederea i cooperarea sa. De exemplu, naintea unei recoltri dificile i dureroase (cum ar fi puncia de
mduv osoas) trebuie s informm pacientul asupra tipului i gradului de disconfort pe care probabil l va
resimi. De asemenea trebuie informat de durata procedurii, efectele acesteia i n ct timp vor fi gata
rezultatele. tiind exact la ce s se atepte, pacientului i va fii mult mai uor s coopereze i s suporte manevra
n sine. Dac medicul este cel care face recoltarea, asistentul medical va supraveghea pacientul att pe parcursul
acesteia ct si dup pentru a putea acorda ngrijirile specifice n orice situaie.
Unele teste necesit instruciuni detaliate pentru a ne asigura de cooperarea total a pacientului i de corecta
recoltare a probelor, cu att mai mult cu ct unele necesit anumite condiii de recoltare i schimbarea regimului
de via naintea recoltrii (o diet special, un mod corect de recoltare de ctre nsui pacient, etc).
Consimmntul pacientului
Este un drept al pacientului s i se ofere toate informaiile pentru a nelege exact ce i se va face, procedura
medical n sine, riscurile i implicaiile manevrei nainte de a consimi i a semna c este de acord cu
efectuarea procedurii.
A explica procedura, cum va fi efectuat i potenialele riscuri este n primul rnd responsabilitatea medicului.
Asistenta va relua explicaiile medicului, se va asigura c pacientul le-a neles bine i va verifica dac pacientul
a semnat consimmntul.
Msuri de protecie:
2
Msurile de protecie trebuie luate att pentru asistent ct i pentru pacient. Dup recoltare, produsul trebuie
etichetat i transportat n condiii optime, astfel inct s nu afecteze rezultatul.

Recoltarea sngelui
Definiie: Sngele realizeaz aportul la nivelul celular de substane energetice i plastice (glucoz, aminoacizi,
acizi grai etc.), sruri minerale, ap i oxigen. Totodat sngele transport i produsele rezultate din
metabolizarea celular uree, acid uric, amoniac, CO2 etc.
Scopul recoltrilor:
Completeaz simptomatologia bolilor cu elemente obiective.
Confirm sau infirm diagnosticul clinic.
Reflect evoluia bolii i eficacitatea tratamentului.
Confirm vindecarea.
Semnaleaz apariia mbolnvirilor infecioase ca i a persoanelor sntoase purttoare de germeni
patogeni.
Examene din snge:
Examene hematologice:
Hemoleucogram cu formul leucocitar.
Hemoglobin (Hb).
Hematocrit (Ht).
Timp de sngerare (TS).
Timp de coagulare (TC).
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH).
Timp Quick (TQ sau indice de protrombin).
Grup sanguin pentru determinarea grupelor de snge.
Examene biochimice:
Glicemie.
Uree.
Fibrinogen.
Creatinin.
Acid uric.
Ionograma.
Colesterol.
Probe hepatice.
Bilirubina.
Lipemie.
Fosfataza alcalin.
Transaminaze.
Rezerv alcalin.
Examen bacteriologic:
Hemocultura pentru descoperirea bacteriilor din snge cnd se suspecteaz o septicemie sau o
bacteriemie.
Examen parazitologic:
Lama de malarie.
Examen serologic:
3
 Reacia Weill-Felix tifos exantematic.
Reacia de precipitare sau floculare Citochol. Meinike.
Reacia de microfloculare (VDRL) sifilis.
Reacia Bordet-Wassermann (BW) sifilis.
Reacia de hemaglutinare.
Reacia de fixarea a complementului.
Reacia Valer-Rose poliartrit reumatoid.
Reacia Vidal febra tifoid, febra paratifoid.
ASLO diagnosticul RAA, scarlatin.
Metode de recoltare:
Puncie capilar puncia pulpei degetului, puncia lobului urechii, puncia halucelui sau a clciului la
copil.
Puncie venoas frecvent venele de la plica cotului (cefalic sau bazilic) sau orice ven accesibil.
Puncie arterial - (artera femural, humeral, radial, cubital, carotid).
Materiale necesare:
Pentru puncia capilar:
Ace sterile.
Tampoane de vat.
Alcool 900.
Hrtie de filtru.
Pipete Potain pentru numrarea elementelor figurate.
Lame degresate i lamele pentru frotiuri.
Tvi renal.
Mnui de protecie.
Pentru puncia venoas sau arterial:
Ace i seringi sterile.
Tampoane de vat.
Alcool.
Garou sau band Esmarch.
Pern elastic cu material de protecie.
Recipiente de recoltare.
Substane anticoagulante: heparin, citrat de sodiu 3,8%, oxalat de potasiu, fluorur de
sodiu, EDTA.
Tvi renal.
Mnui de protecie.
Medii de cultur pentru examene bacteriologice (bulion citrat, geloz semilichid).
Pregtirea bolnavului:
Pregtirea psihic:
Se anun cu 24 de ore nainte.
Se explic necesitatea tehnicii.
Se instruiete pacientul privind comportamentul acestuia din timpul recoltrii.
Se solicit colaborarea.
Se urmrete nlturarea strii de tensiune legat de examinrile ce urmeaz a fi fcute la
indicaia medicului se poate administra medicaie calmant.
4
 Se asigur repausul pe timpul executrii tehnicii.
Se obtine consimtamantul informat.
Pregtirea fizic:
Se face n funcie de examenul cerut i de locul recoltrii.
Uneori se impune un regim dietetic, repaus la pat, medicaie special.
Pacientul nu trebuie s mnnce naintea recoltrilor.
Se ndeprteaz lenjeria de pe regiunea aleas pentru puncie.
Hainele nu trebuie s mpiedice circulaia de ntoarcere.
Pentru puncia venoas se aeaz pacientul n decubit dorsal, cu braul n extensie, sprijinit pe
pern elastic.
Pentru puncie capilar pacientul poate sta i n ezut, pe scaun, cu braul sprijinit n extensie i
supinaie.
Stabilirea locului punciei venoase:
Se alege braul pentru puncie.
Se examineaz calitatea i starea vaselor de la plica cotului.
Se stabilete locul de execuie al punciei venoase.
Recoltarea sngelui prin puncie capilar:
Asistenta se spal i se dezinfecteaz pe mini.
mbrac mnuile de protecie.
Se aseptizeaz degetul inelar cu tampon cu alcool.
Nu se freac degetul.
Se ateapt evaporarea alcoolului.
Se neap pulpa degetului perpendicular pe pliurile cutanate.
Se terge uscat (tampon uscat, hrtie de filtru) prima pictur de snge.
Se las s se formeze o nou pictur din care se recolteaz cu pipeta sau cu lama.
Se terge cu tampon cu alcool
Executarea frotiului din snge:
La extremitatea unei lame de sticl se aplic o pictur de snge de 3-4 mm diametru.
Se aeaz o lamel cu marginile lefuite n unghi de 450 pe lam pictura de snge se ntinde prin
capilaritate.
Lamela se trage ctre partea liber a lamei, pstrnd aceiai nclinaie i antrennd toat pictura fr a o
fragmenta.
Se agit lama pentru uscare.
Se eticheteaz (sau se noteaz pe spatele lamei cu creion dermatograf).
Se trimite la laborator.
Observaii:
Un frotiu bun nu are goluri, este n strat regulat.
Frotiul se execut numai din snge proaspt.
Lama trebuie s fie perfect degresat.
Recoltarea sngelui prin puncie venoas:
Asistenta se spal i se dezinfecteaz pe mini.
mbrac mnuile de protecie.
Se aplic garoul.
Se palpeaz locul punciei.
5
 Se dezinfecteaz cu tampon cu alcool.
Se cere bolnavului s nchid i s deschid pumnul de cteva ori i s rmn cu el nchis.
Se puncioneaz vena n condiii de asepsie perfect, pe direcia axului longitudinal, mpingnd acul 1-
1,5 cm n lumenul venei.
Se aspir sngele n sering, eprubet, alt recipient etc.
Se desface garoul i se cere bolnavului s deschid pumnul.
Se aplic un tampon cu alcool la locul punciei i se retrage brusc acul.
Se menine tamponul 1 cca. 10 minute fr a ndoi braul.
Incidente i accidente:
Hematom.
Perforarea venei.
Ameeli.
Paloare accentuat.
Lipotimie.
Colaps.
Recoltarea sngelui pentru examene hematologice:
Se face dimineaa pe nemncate.
Hemoleucogram:
Puncie venoas 2 ml snge pe EDTA sau heparin.
Puncie capilar pulpa degetului. Aspirarea sngelui n pipete Potain.
Hematocrit 2 ml snge venos recoltat pe heparin sau EDTA.
VSH 1,6 ml snge venos pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%.
Recoltarea sngelui pentru examene biochimice:
Se face dimineaa pe nemncate.
Se recolteaz prin puncie venoas, iar sngele se utilizeaz n totalitate sau numai plasma.
Se recolteaz 2-5 ml snge fr anticoagulant pentru determinri de uree, acid uric, creatinin,
bilirubin, colesterol, lipide, teste de disproteinemie, electroforez, fosfataza alcalin, transaminaze,
amilaz, fosfor, calciu, sideremie (Fe seric), rezerv alcalin, ionograma (Na, K, Ca, Cl).
Pentru determinarea fibrinogenului sngele se recolteaz pe citrat de sodiu.
Pentru determinarea glicemie sngele se recolteaz pe fluorur de Na sau pe heparin.
Recoltarea sngelui pentru examene bacteriologice - hemocultura:
Recoltarea se face n condiii de asepsie perfect.
Sngele este recoltat i nsmnat n mod steril pe medii de cultur.
Se recomand recoltarea n recipiente etane prin dop de cauciuc, direct pe mediul de cultur.
Pentru nsmnarea cu germeni anaerobi, eprubeta cu geloz semilichid se nclzete la 370C n baie de
ap, timp de 30 de minute.
n timpul nsmnrii, balonul sau eprubeta cu mediul de cultur se pstreaz nclinat.
Materialele necesare recoltrii se sterilizeaz la pupinel.
Hemocultura se recolteaz la debutul bolii i naintea administrrii antibioticelor.
Hemocultura se poate completa cu coprocultura, urocultura etc.
Recoltarea sngelui pentru examene serologice:
Examenul serologic relev prezena sau absena anticorpilor n serul bolnavului.
Se folosesc pentru diagnosticarea bolilor infecioase.
Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie venoas.
6
 Recoltarea se face direct n eprubet curat i uscat.
Dup coagularea sngelui, se desprinde cheagul de pe peretele eprubetei i dup 30 de minute se
decanteaz serul direct ntr-o alt eprubet sau prin aspirare cu pipet Pasteur steril.
Serul hemolizat are culoare roz.
Serul lactescent are culoarea alb.
Serul nehemolizat corect recoltat are culoare glbuie.
Recoltarea sngelui pentru examene parazitologice:
Pentru punerea n eviden a plasmodiilor malariei, se recolteaz snge n pictur groas.
Recoltarea se face n cursul accesului febril cnd numrul paraziilor n snge este foarte mare.
Pe fiecare extremitate a lamei de sticl se recolteaz 2-3 picturi de snge, ct mai apropiate ntre ele.
Cu colul lamei lefuite se amestec fiecare pictur, formnd cte o pat circular, cu diametrul de cca.
1 cm.
Se continu amestecarea pn se formeaz un mic cheag semnul defibrinrii complete.
Se noteaz lama recoltat.
Recoltarea sngelui venos prin sistem vacutainer:
Metoda asigur confortul bolnavului, calitatea probei recoltate i securitatea personalului medical.
Se folosete un tub holder la care se ataeaz acul de puncie prin nfiletare.
La tubul holder se adapteaz tuburi vaccuumtainer cu dopuri de diferite culori convenionale:
Rou i portocaliu pentru recoltri biochimice.
Negru pentru VSH.
Bleu pentru determinri de coagulare, fibrinogen, TQ.
Mov pentru determinri hematologice.
Verde cu heparin pentru recoltri biochimice.
Recoltarea sngelui se face prin mpingerea tubului n holder n aa fel nct diafragma gumat a dopului
s fie strpuns.
Dup recoltare tubul se nclin sau se rstoarn pentru omogenizarea cu aditivul.
Se procedeaz la fel cu toate tuburile necesare recoltrii.
Ordinea de umplere a tuburilor:
Tuburi fr aditivi.
Tuburi pentru probe de coagulare.
Alte tuburi cu diveri aditivi.
Se eticheteaz tuburile i se trimit la laborator.
Determinarea glicemiei cu teste reactive:
Determinarea glicemie se poate face cu: teste reactive, bandelete reactive, stripsuri.
Sunt metode enzimatice.
Citirea se face vizual prin comparaie cu o scar de culori sau electronic Glucometru, Roflolux etc.
Substanele chimice imprimate i schimb culoarea n contact cu zahrul.
Pictura de snge se aeaz n centrul zonei mono sau bicolore.
Depunerea picturii se face prin atingerea uoar a captului reactiv al bandeletei.
Se evit frecarea pulpei degetului de babdelet.
Se cronometraz timpul pn la ndeprtarea sngelui n funcie de tipul testelor:
60 pentru Hemoglucotest.
30 pentru Glucostix.
ndeprtarea sngelui se face prin tergere cu tampon, absorbie cu hrtie de filtru, jet de ap.
7
 Se compar culoarea cu cea de pe panglica de control i se obine valoarea glicemiei respective.
Se pot folosi i aparate cu afiaj electronic test rapid i precis. Rezultatul se obine n 45.
ngrijirea bolnavului dup recoltare:
Se terg tegumentele. Se schimb lenjeria murdar.
Se asigur o poziie comod.
Se aplic comprese reci la locul punciei n caz de dureri, hematom, inflamaii.

3. DEFINITIA INFECTIEI NOSOCOMIALE

DEF.: Infectiile nosocomiale sunt infectiile pe care un pacient le dobandeste in cursul spitalizarii si tratarii
pentru o alta infectie.
Aceasta inseamna in fapt ca in cursul internarii si tratarii unui pacient pentru o anumita afectiune acesta
dobandeste din mediul intraspitalicesc o infectie adiacenta.
Infectiile nosocomiale contrar aparentelor nu tin doar de factorul igienic al spitalului.
Igiena spitalului este un factor determinant dar nu este singurul, deoarece toate spitalele atat din Romania dar nu
numai, in decursul tratarii pacientilor acumuleaza involuntar un numar semnificativ de germeni si astfel un
spital va putea fi o rezerva pentru aceste infectii nosocomiale indiferent de starea de igiena a institutiei.

4. METODE DE DISTRUGERE A ORG. PATOGENE: DEZINFECTIE, STERILIZARE.

Noiuni generale
Factorii fizici, chimici i biologici actioneaz asupra microorganismelor n functie de:
caracterul speciei,
compozitia chimic si faza de dezvoltare (vrsta culturii),
structura microorganismului (form vegetativ, sporulat sau capsula),
densitatea suspensiei bacteriene.
Efectul aciunii acestor factori este determinat de:
concentratia i timpul de expunere;
concentratia ionilor de H (pH);
fenomenul de absorbie sau adsorbie.
Efectul poate fi:
stimulator,
oprirea multiplicrii (bacteriostatic),
distrugerea bacteriilor (bactericid).

DEZINFECTIA
DEF.: Dezinfectia este distrugerea formelor vegetative ale microorganismelor, dar nu n mod necesar i a
sporilor.
Este procedeul prin care se distrug microorganismele patogene, fr a fi necesar distrugerea germenilor
saprofii.
n laboratorul de microbiologie sunt folosite substante chimice pentru dezinfectia: minilor, duumelelor,
meselor, cutilor de animale i a unor produse patologice (sputa, fecale).
Aceste substane se numesc:
dezinfectante, dac din cauza efectelor iritante sau toxice se pot aplica numai pe suprafee inerte.
antiseptice, dac toxicitatea este mai redus, permite aplicarea lor pe tegumente, unele mucoase sau
plgi.

8
Uneori aceeai substan (cloramina B) n solutii diluate este antiseptic, iar n soluii concentrate este
dezinfectant.
Cele mai sensibile la substanele dezinfectante sunt:
organismele sub form vegetativ (bacterii, fungi, protozoare);
virusurile cu nveli lipidic;
Relativ rezistente sunt:
micobacteriile,
virusurile nude.
Rezistente sunt:
endosporii bacterieni, s
porii fugici.

Un dezinfectant trebuie s ndeplinensc urmtoarele conditii:

s actioneze asupra unui numr ct mai mare de ageni patogeni;
s produc inactivitatea ireversibil a germenilor ntr-un timp ct mai scurt i s acioneze ct mai
independent de condiiile de mediu;
s fie ct mai stabil, s-i pstreze calitile ct mai mult timp n condiii obinuite;
s fie uor de manipulat, ieftin, s nu fie inflamabil sau explozibil.
n laboratorul de microbiologie se folosesc:
Formolul (soluie de aldehid formic 40 % n ap),
o este toxic asupra bacteriilor (forme vegetative i spori), a virusurilor;
o se folosete sub form de: vapori (dezinfectia camerelor), lichid (prin stropire, pulverizare cu
vermorelul) sau prin imbibare (o parte formol comercia140% i H2O).
Mertiolatul de sodiu
o n soluie de 1/2000 pentru dezinfectia: minilor, instrumentarului contaminat, obiectelor din
piele, cauciuc.
Alcoolul etilic (spirtul)
o alcoolul de 700,
o alcoolul dublu rafinat (960 alcoolice) are o aciune dezinfectant slab, coaguleaz rapid
albuminele din mediu care formeaz astfel un strat protector pentru bacterii.
o Alcoolul de 70 acionenz mai lent, mai profund i se folosete pentru dezinfecia: minilor,
instrumentelor. El poate fi obtinut din 100 ml alcool de 96o i 400 ml AD.
Glicerina
o Este un lichid vscos care se amestec bine cu apa, se folosete pentru distrugerea bacteriilor, dar
poate conserva unele virusuri.
Fenolul
o n stare pur sunt cristale incolore care devin roietice n contact cu aerul, din cauza oxidrii.
o Se pstreaz n vase brune n concentratie de 3-5 %, omoar microbii n 36-60 min.
o Puterea dezinfectant a unor substante chimice se exprim n comparatie cu cea a fenolului,
stabilinduse indicele fenolic".
Crezolii (metilfenolii) sub form lichid, au efect toxic asupra protoplasmei;
Creolina

9
 o Este amestec de crezoli activati cu spun de gudron, este un lichid brun nchis solutie 5-10 % cu
AD, are efect bactericid crescut, dar cu miros neplcut.
Amestecul sulfocromic
o Trebuie s fie nelipsit de pe masa de laborator, pentru sterilizarea pipetelor, lamelor contaminate.
o Dup utilizare amestecul se oxideaz, din rou-portocaliu, devine verde, n acest caz trebuie
schimbat.
Sublimatul (bicromura de mercur)
o Este o sare slab, cristalin, incolor are putere bactericid n solutie de 1% este bactericid n 1-
10 min, iar n sol. 1/500, omoar formele sporulate n 45-60 min, nu altereaz tegumentele i
mobilierul, nu este toxic pentru om i animale.
Varul cloros
o Este o pulbere grunjoas alb, cu miros puternic de clor.
o Cand este proaspt conine 25% clor.
o Se adaug 200-400g var n fiecare kg de sput sau fecale. Se poate obtine laptele de var sol.
10%, se folosete pentru dezinfecia sputei, cuti de animale, etc.
Cloramina
o Este o pulbere fin, cristalin, alb, uor glbuie cu miros de clor activ.
o n concentratie de 0,1-5%, distruge sporii, iar 5-10 % pentru distrugerea bacilului Koch.
Permanganatul de potasiu (KMnO4)
o Sunt cristale mari violet nchis, se folosesc pentru dezinfecia: minilor sol. 1%, mucoasei bucale
sol. 1/5000, mucoasei oculare 1/10.000
Apa oxigenat (H2O2) sau peroxidul de hidrogen,
o Are putere bactericid prin eliberarea de O2, se utilizeaz n concentratia de 3%.
Bazele tari
o Hidroxidul de sodiu 2-4%, omoar bacteriile, virusurile
Varul (oxidul de calciu)
o se stinge cu ap (600 ml ap la 1 kg de var) este hidroxidul de calciu, din el se obtine laptele de
var sol. 10%, iar sol. 20% se folosete pentru dezinfectia fecalelor, urinii.
Spunurile
o sunt sruri de sodiu ale unor acizi graSi, ele acioneaz prin emulsionarea grsimilor i
ndeprtarea mecanic a murdriei.
Detergentii
o Au actiune bactericid i de emulsionare, se folosesc pentru materialele de laborator, nlocuind
spunul.
Detergeniii anionici
o Dau prin disociere, anioni organici toxici, activi mai ales pe bacterii Gram pozitive, pentru
splarea: instrumentarului, a aparaturii, pardoselelor, mobilierului, testurilor.
Detergentii cationici
o Au aciune antiseptic mai puternic dect a celor anionici, ex. Bromocetul, dezinfectant in sol.
1% i antiseptic n sol. 1. Deoarece n prezenta spunurilor i pierde din activitatea
antimicrobian, este necesar ca pentru aseptizarea minilor s fie indeprtat spunul cu ap i
apoi cu alcool.
Detergentii amfolitici
o Se folosesc in sol. apoas 1%, pentru dezinfecia instrumentarului de laborator, a mobilierului.
10
STERILIZAREA
DEF.: Decontaminarea microbian este sterilizarea prin cldur umed, prin cldur uscat sau radiaii.
Sterilizarea este distrugerea sau ndeprtarea tuturor microbilor inclusiv a sporilor.
n laboratorul de microbiologie sterilizarea se obtine prin urmtorii agenti:
Cldur uscat:
nclzire la rou,
flambarea,
incinerarea,
aer cald;
Cldur umed:
peste 1000C (autoclavare),
sub 1000C (pasteurizare, tindalizarea);
Filtrare.
Radiatii ultraviolete.
Radiatiile gamma i X.
Microunde.
n chirurgie i stomatologie se mai poate folosi sterilizarea chimic prin oxid de etilen, care nu se mai folosete
n microbiologie.
Sterilizarea prin cldur uscat:
nclzirea la rou
este indicat pentru firul drept, ansa i spatula de nsmanare.
Flambarea
este nfierbntarea obiectului de sterilizat prin trecerea repetat prin flacr, timp de cteva secunde i se
recomand pentru: capilarele pipetelor Pasteur, gura eprubetelor i a flacoanelor.
Incinerarea
este arderea cu reducere la cenu.
n laboratorul de microbiologie este indicat pentru material din plastic, reziduuri organice solide,
gunoiul, cadavrele i carcasele animalelor de experien.
Aceast metod pune probleme de control al polurii mediului i siguranei microbiologice.

Sterilizarea prin aer cald

Etuva (poupinelul)
Este o incint cilindric sau paralelipipedic cu perei dubli din tabl, termoizolanti,
Rezistena electric i un termostat permit mentinerea constant a temperaturii selectate, uniformizat n
incinta de sterilizare printr-un sistem de ventilatie.
Obiectele de sterilizat se aeaz pe rafturi din sit metalic.
Procedur:
Se aeaz obiectele pentru sterilizare pe rafturi, fr a umple incinta, pn la refuz, se las mici spaii
ntre ambalaje, pentru circulatia nestingherit a aerului cald.
Se nchide ua aparatului, se deschid orificiile de ventilaie i se conecteaz aparatul la reeaua electric.
Etuvele mari au ventilator cu palete, care pornete odat cu rezistenta electric.
Se monitorizeaz timpul de sterilizare din momentul cnd temperatura arat 160180C, care este de o
or.
Se scot obiectele sterilizate numai dup rcirea aparatutui.
11
Indicatii:
obiecte de laborator din sticl (eprubete), flacoane, pipete, plci Petri;
obiecte din portelan (mojare, pistile),
seringi Louer din sticl,
instrumentar chirurgical,
substante grase, pulberi.
Contraindicatii:
soluii apoase,
obiecte din cauciuc sau garnituri din cauciuc,
seringi din sticl cu metal,
testuri i vat din bumbac sau fibr sintetic,
materiale contaminate din laborator.

Sterilizarea prin cldur umed

Sterilizarea la peste 300C
Se utilizeaz autoclave in care vaporii de ap saturati realizeaz:
o 115C corespunde la 0,5 atm
o 121C corespunde la 1 atm
o l34C corespunde la 2 atm
Autoclavul
Este un cazan cu perei rezistenti in care, dup nchiderea etan cu un capac masiv, presat cu buloane sau un
sistem cabeston, vaporii de ap se comprim la presiunea necesar sterilizrii.
Autoclavul cu perete simplu
Acestea pot fi verticale sau orizontale i sunt indcate pentru sterilizarea solutiilor i materialelor
contaminate din laborator. Se mai sterilizeaz sticlrie pentru culturi de celul i aparatele de fitrare.
Vaporii provin din apa aflat in cazanul de presiune i ptrund n camera de sterilizare de jos n sus prin
suportul de tabl perforat pe care se aeaz obiectele de sterilizat. Un monometru controleaz presiunea
din interiorul cazanului.
Un robinet de vapori, aflat n partea superioar a autoclavului, pune in legtur cazanul cu exteriorul.
Al doilea robinet, aflat la partea inferioar, permite evacuarea apei din cazan.
O supap de siguran evacueaz vaporii cnd presiunea lor depete limita de securitate.
Cazanul este cuprins ntr-un manon de tabl groas, care la partea inferioar formeaz un loco pentru
adaptarea sursei de cldur, sau poate fi conectat la o surs de curent
Procedura
1. Se toarn ap n cazan prin incinta de sterilizare, pn la 2-3 cm sub nivelul suportului.
2. Se aeaz pe suport obiectele de sterilizat, n ambalajul lor.
Ambalajele sunt: flacoane, eprubete, couri pentru eprubete, flacoane mici, cutii, casolete, hrtie pentru
mpachetarea unor obiecte, gleti sau saci termorezisteni, pentru materialul de laborator contaminat.
Se introduc flacoanele cu capacul seminurubat cutiile ntredeschise, casoletele cu orificiile deschise,
gleile fr capac.
3. Se nchide etan capacul strngnd buloanele diametral opus in cruce, nti cu mna, apoi complet cu
prghie.
4. Se conecteaz la sursa de cldur.
5. Se deschide robinetul pentru evacuarea aerului.

12
 6. O dat cu vaporii de ap, prin robinetul deschis, se evacueaz i aerul din incinta de sterilizare,
asigurnd o convectie puternic: vaporii in contact cu obiectele reci cedeaz cldura i se condenseaz
presiunea lor tinde s scad i atrage alt cantitate de vapori care transporta i cedeaz cldura .a.m.d.
Aerul este complet evacuat din incinta de sterilizare, cnd nceteaz s mai barboteze apa.
7. nchide robinetul de evacuare a aerului.
8. Cnd presiunea ajunge la valoarea aleas se regleaz sursa de cldur pentru a menine presiunea pe
toat durata sterilizrii.
9. Se ntrerupe sursa de cldur i las aparatul s se rceasc pn cnd manometrul indic zero
atmosfere. Numai n acest moment deschide lent robinetul de vapori, apoi cazanul.
10. Nu se deschide autoclavul ct timp presiunea este peste cea atmosferic pentru c lichidele fierbinti vor
fierbe exploziv i se pot sparge facoanele.
11. Las materialele pentru uscare n autoclavul deschis, cnd materialele ajung sub 80C pot fi scoase.
Aceasta dureaz n functie de volumul ambalajelor i vscozitatea solutiilor. Flacoanele mari cu mediu
agarizat pot necesita i cteva ore.
Dezavantaje
n ambalaje pot persista pungi de aer, cantitatea mare de condens n timpul sterilizrii, uscarea dificil dup
sterilizare impune o serie de precauii (evitarea contactului cu obiecte ambalate n hrtie cu suprafee nesterile,
pn la perfecta uscare a ambalajului).
Pasteurizarea
Este o metod de sterilizare parial, prin care se distrug numai formele vegetative, deoarece utilizeaz
temperaturi puin ridicate i de scurt durat:
650C pentru 30 min,
80-900C pentru 1-2 min,
91-950C pentru cteva secunde.
Scderea temperaturii se face brusc. Acest procedeu se folosete la sterilizarea laptelui, unde distruge formele
vegetative far a provoca alterarea vitaminelor, a enzimelor, a proteinelor.
Tindalizarea (sterilizarea fracionat)
Este nclzirea la temperaturi de sub 100C.
Principiu: in medii ce permit germinarea sporilor, nclziri repetate omoar att formele, vegetative existente
iniial ct i pe cele germinate din spori n intervalele dintre nclziri.
Indicaii: sterilizarea unor medii de cultur, alimente.
Necesar:
autoclav pentru tindalizare la sub 100C, n vapori flueni (autoclav cu robinetul pentru vapori deschis);
boia de ap sau nisip pentru tindalizri sub 1000C.
Procedur:
Substantele de sterilizat in volume mai mici de 1 litru, se menin 30-60 min la 80-90C, 3-8 zile
consecutiv, la temperatura impus de compozitia lor.
n intervalele dintre nclziri, recipientele se in la temperatura camerei pentru germinarea sporilor.
Filtrarea
Este trecerea unui fluid printr-un corp poros. Filtrele cu porozitti convenabile pot debarasa de
microorganisme fluidul filtrat, acestea fiind retinute mecanic i electrostatic in porii filtrului.
Se recomand pentru sterilizarea: aerului, a unor medii de cultur sau reactivi care nu suport nclzire.
Filtrele clasice sub forma unor:
lumanri goale pe dinuntru i nchise la capt (bujii filtrante), confecionate din porelan (filtre
Chamberland), sau

13
 pmnt de infuzorii (filtre Berkefeld), sau
plcile filtrante din azbest impregnat cu caolin (filtre Seitz) sau
sticl poroas (filtre Schott), sunt astzi nlocuite prin
membrane filtrante din acetat de celuloz cu porozitti ntre 1 i 0,025 m.
O membran cu porozitatea de 0.22 pm retine tonte bacteriile. Aceste membrane sunt fixate pe un suport
perforat din otel inoxidabil i montate in partea superioar i inferioar a unei plnii adaptate la sistemul
de filtrare negativ i pozitiv.
Membrana mpreun cu plnia montate la recipientul de colectare a fluidului filtrat sunt sterilizate n
prealabil ln autoclav.
Filtrele HEPA (High Efficiency Particulate Air Filtres) sunt folosite pentru sterilizarea aerului din boxele
de siguran antiepidemic, a celor cu aer laminar etc.

Sterilizarea prin radiatii ultraviolete (UV)

Se mai numesc i lmpi germicide sunt tuburi din sticl special n care descrcrile electrice ntr-o
atmosfer cu vapori de mercur, la joas presiune, genereaz radiatii UV.
Cantitate de ozon produs de lmpile germicide din spitale i laboratoare nu depete concentratia
periculoas de o parte la 10 milioane i scade progresiv cu vrsta lampii.
Viata de funcionare a lmpilor,germicide uzuale, este de 100 ore, dar scade dupa aprinderi frecvente.
Cnd intensitatea radiatiei UV produse scade sub 60% din cea nominal, dup i din timpul prevzut,
lmpile trebuie schimbate.
Lmpi germicide
Lmpile speciale cu catod rece au o via mai lunga.
Pentru a mentine efectul germicid maximal, lmpile trebuie periodic curate prin tergere cu o crp
moale umezit n alcool, amoniac i ap.
Aceste lmpi se recomand pentru:
reducerea ncrcturii microbiene a spaiilor de lucru,
bariere protectoare ntre aria cu animale inoculate, boxele de necropsie i persoanele din laborator sau
animalele sntoase,
laboratoarele care nu au hote le pot folosi pentru repartizarea mediilor de cultur, manipulrii aseptice,
suprafee din laborator, nu n timpul lucrului.

Radiaiile gamma i X
Sunt radiatii ionizante foarte eficiente pentru sterilizare, utilizarea lor: trebuie s fie folosite cu prudent
pentru c pot distruge i celulele umane.
Aceste radiatii genereaz radicali liberi, care reactioneaz chimic cu proteinele i acizii nucleici
provocnd moartea bacteriei.

Microunde
Se utilizeaz pentru resterilizarea mediilor de cultur care au fost depozitate timp ndelungat, sterilizarea
rezult din cldura produs de microunde, dect ca un efect direct al lor.

Ultrasunete
Sunt bactericide prin fanomenul de cavitatie pe care l produc la trecerea prin apa extra i intracelular,
determmond dezagregarea structurii bacteriene.
Controlul eficientei steritizrii
14
Se face prin indicatori:
fizici (manometre, termometre),
chimici i
biologici.

Indicatori chimici pentru sterilizarea prin cldur

Se folosesc substante chimice al cror punct de fuziune este cunoscut la care aspectul substantei se
schimb exemplu:
floare de sulf 115C,
tiouree 180C,
acid benzoic 121-122C.
Indicatori biologici
Fire de bumbac impregnate cu spori de Bacillus stearotermophilus (pentru etuve) sau fiole cu
suspensie B. stearotermophilus (pentru autoclave), au o mai mare fidelitate.
Dup sterilizare se testeaz viabilitatea sporilor prin nsmnarea lor n medii adecvate.
Testul Bowie & Dick
Teste Bowie & Dick - indica puterea de penetrare a aburului in timpul procesului de sterilizare.
Conform legislaiei in vigoare acest test este obligatoriu pentru autoclave, inainte de efecturarea primei
sterilizri.
Utilizare:
zilnic dac se sterilizeaza doar textile;
cel putin o data pe sptamn dac se sterilizeaz i instrumentar;
dupa fiecare reparatie a sterilizatorului.
Indicatorul din mijlocul pachetului trebuie sa vireze uniform si pe toata suprafaa schimbandu-si culoarea.
Se realizeaz un ciclu de sterilizare complet ( cu pre i postvacuumare) la temperatura de 134C, timp de 3,5
min.
Dac penetrarea aburului nu a fost uniform, au existat pungi de aer, culoarea benzilor este neuniform (apar
pete mai clare), n aceast situaie, sterilizarea nu a fost eficient, autoclavul nu trebuie utilizat i se apeleaz la
tehnician pentru verificare.
La sfritul ciclului complet de sterilizare se extrage din pachet testul i se interpreteaz rezultatul. Dac ciclul a
fost eficient (absenta aerului rezidual sau a pungilor de aer), schimbarea culorii modelului geometric imprimat
este uniform.

EMBRIOLOGIE SI GENETICA
1. PERIOADA EMBRIONARA
30 de ore celula-ou este clivat.
3 zile celula-ou zigotul se divide n 16 celule.
5 zile oul clivat prezint trei foie embrionare. Astfel, din ectoderm se formeaz apoi celulele pielii,
sistemul glandular, prul , unghiile, organele senzoriale i sistemul nervos. Din mezoderm, vor apare
muchii, structurile profunde ale pielii, sistemul excretor. Din endoderm vor lua natere organele interne
(plmnii, glanda tiroid, timusul, glandele salivare). Zigotul migreaz din trompa utern n uter.
O sptmn zigotul capt o nou identitate blastocit, form sub care se implanteaz n uter.
10 zile volumul embrionului crete de 8000 de ori, iar diametrul de 20 de ori.
14 zile se constituie celulele stem fiecare n parte este capabil s editeze memoria protogenetic a
individului.
15
 3 sptmni ritmul de multiplicare a celulei nervoase este de 20000 de neuroni pe minut. Inima ncepe
s bat.
4 sptmni embrionul de 3mm secret hormoni speciali care mpiedic menstra mamei.
5 sptmni embrionul i dezvolt placenta i bursa amniotic. Placenta se fixeaz n pereii uterului
pentru a-i extrage oxigenul i substanele nutritive din organismul mamei. Nutriia este histotrof
hrnirea se face din secreia mucoasei interne i din substanele sacului vitelin.
7 sptmni se formeaz ochii, limba, gura. Embrionul iniiaz primele reacii motrice. Ficatul este
capabil s produc celulele din snge.

2. PERIOADA FETALA (sptmna a 9-a a dezvoltrii pn la natere)

La nceputul sptmnii a 9-a, capul nc mai reprezint din lungimea total a corpului, dar pn n
sptmna a 12-a ritmul su de cretere scade, n timp ce lungimea ntregului corp devine mai mult dect dubl
celei din sptmna a 9-a.
Faa este larg, ochii lateralizai, cu pleoapele fuzionate, urechile nc n poziia joas. Membrele sunt scurte, cu
degetele mici, dar pn la finele sptmnii a 12-a, membrele superioare capt proporii definitive, n timp ce
membrele inferioare i capt proporiile cu o sptmn mai trziu. n sptmna a 10-a, ansele intestinale
reintr n cavitatea peritoneal i celomul cordonului ombilical dispare. Ficatul este principala surs de elemente
figurate sanguine, dar spre finele sptmnii a 12-a activitatea sa ncepe s scad i splina preia acest rol. Tot n
aceast sptmn, organele genitale iau forma matur fetal, iar rinichiul i ncepe funcia secretorie. Fetusul
reacioneaz la stimuli, dar micrile lui nu sunt percepute de mam. La finele sptmnii a 12-a, sunt prezente
reflexul palpebral i reflexul de succiune la atingerea buzelor.
n sptmna a 13-a, procesul de cretere se accelereaz pn n sptmna a 16-a. Capul este mai mic raportat
la dimensiunile corpului. Pe scalp au aprut firele de pr; membrele s-au alungit i osificarea scheletului este
avansat. Spre finele sptmnii a 16-a, ovarele difereniate conin ovogonii i foliculii primordiali.
ntre sptmnile a 16-20, creterea n lungime are ritm ncetinit, dar ajunge la aproximativ 50mm.
Membrele inferioare i-au cptat proporiile, iar micrile fetale sunt simite de ctre mam. De la aceast dat,
naterea urmeaz la 14715 zile.
n sptmnile 18-20, uterul este complet format i ncepe s apar lumenul vaginal. n sptmna a 20-a ncepe
procesul de coborre a testiculului. n aceste 3 sptmni, tegumentul se acoper cu vernix caseosa (secreie
gras amestecat cu resturi de epiteliu descuamat), ce protejeaz pielea fetusului. La finele sptmnii au aprut
firele fine de pr lanugo, cu rol de fixare pentru vernix caseosa. Sunt vizibile genele. Tot n aceast perioad se
formeaz grsimea brown n jurul arterelor carotid i subclavie, posterior de stern i perirenal. Ea conine o
mare cantitate de mitocondrii care, prin oxidarea acizilor grai, menin temperatura corpului.
Sptmnile 21-25 sunt caracterizate prin creterea mare n greutate. Corpul a devenit relativ proporionat, dar
pielea este ncreit, transparent i de culoare roiatic, din cauza numeroaselor capilare sanguine. n
sptmna a 24-a celulele alveolare pulmonare elaboreaz suractantul, o substan lipidic, care scade tensiunea
superficial la nivelul de contact aer-alveol, eliminnd posibilitatea de atelectazie sau colaps pulmonar.
ntre s ptmnile 26-29, fetusul este viabil, chiar dac se nate prematur, datorit dezvoltrii suficiente a
plmnilor i a vaselor sale. Sistemul nervos central este de ajuns de matur pentru a controla micrile
respiratorii ritmice i temperatura corpului. Ochii se redeschid. Stratul de grsime alb sucutanat este bine
dezvoltat, n special n jurul articulaiei radiocarpiene. La finele sptmnii a 28-a, eritropoieza scade la nivelul
splinei, funcia ei fiind preluat de mduva osoas.
n sptmnile 30-40, pielea devine neted, cantitatea de grsime alb ajunge la 7-8% din greutatea corpului.
Reflexul pupilar la lumin este prezent din sptmna a 30-a.

16
n sptmna a 36-a, circumferina capului este egal cu cea a abdomenului, dup care ultima poate deveni mai
mare. Cu ct se apropie termenul de natere, creterea ncetinete, la termen, fetusul are o lungime de 50-51cm
vertex-clci i o greutate de 3200-3400g.
n ultimile sptmni, fetusul scade cu cca 14g grsime pe zi, grsime care la natere reprezint cca 16% din
greutatea corporal. Pielea devine alb sau roz-albstruie, toracele este proeminent, testiculele sunt n scrot.
n aceast ultim perioad, creterea fetal este influenat de glucoza matern i de ctre aminoacizii materni ca
surs de energie pentru metabolismul fetal. Insulina necesar metabolismului glucidic este secretat de
pancreasul fetal; insulina matern strbate placenta n cantitate insuficient. Ali factori care influeneaz
dezvoltarea sunt: alimentaia mamei, fumatul, sarcina gamelar, circulaia placentar, factorii genetici.

3. STRUCTURA CHIMICA A ACIZILOR NUCLEICI ADN SI ARN.

Acidul nucleic este o macromolecul complex, ce conine informaia genetic din celula dat. Acesta este
alctuit din mii de nucleotide. Termenul de acid nucleic a fost propus pentru prima dat de Richard Altmann,
pentru a desemna substanele complexe pe care acesta le observase n nucleu.
Structura
Acizii nucleici reprezint lanuri polinucleotidice, formate din nucleotide, care la rndul lor sunt formate dintr-
un radical fosforic, o pentoz i o baz azotat. n cadrul acidului nucleic sunt prezente legturi covalente (n
cadrul nucleotidelor ntre bazele azotate i pentoze) i legturi de hidrogen (ntre bazele azotate a 2 nucleotide
diferite, de ex.: ntre adenin i timin/uracil sau ntre citozin i guanin).

Tipuri de acizi nucleici

Acizi nucleici naturali
Acizi dezoxiribonucleici: ADN (format din dou lanuri de polinucleotide);
ADN-ul este cel mai complex i mai cunoscut dintre cei doi acizi nucleici. Spre deosebire de ARN, care este
monocatenar, alctuit dintr-o singur ,,panglic, ADN-ul este policatenar, alctuit din dou catene (panglici).
O caten de ADN este alctuit dintr-un numr mare de nucleotide. Mai multe nucleotide formeaz o
polinucleotid. Fiecare nucleotid este format din trei componente: o glucid cu cinci atomi de carbon
denumit pentoz, un rest de acid fosforic, denumit i grup fosfat i o baz azotat.
Pentoza specific ADN-ului este dezoxiriboza. Bazele azotate sunt de dou feluri: purinice i pirimidinice. Cele
dou baze purinice sunt adenina i guanina, iar bazele pirimidinice sunt citozina i timina. Pentozele i
gruprile fosfat alctuiesc catenele, iar bazele azotate unesc cele dou catene.
Structura ADN poate fi comparat cu o scar, bazele azotate reprezintnd treptele, iar pentozele i gruprile
fosfat reprezintnd balustradele. Bazele azotate se unesc n modul urmtor: adenina cu timina, iar guanina cu
citozina. Ordinea n care sunt aezate bazele azotate contribuie la codificarea informaiei genetice.
Acizi ribonucleici: ARN (format dintr-un singur lan de polinucleotide).
Tipuri de ARN
ARN-mesager (ARNm): copiaz informaia genetic de pe ADN i o transmite n citoplasma celulei la
locul sintezei proteice (n ribozomi);
ARN de transport (ARNt): transport aminoacizi la locul sintezei proteice;
ARN ribozomal (ARNr): intr n alctuirea ribozomilor;
ARN viral (ARNv): este material genetic la unele virusuri.
Acizi nucleici artificiali
Rol i importan
Pstrarea informaiei genetice (att ADN-ul, ct i ARN-ul);
Sinteza proteinelor (numai ARN-ul).

17
 Acizii nucleici reprezint substratul ereditii. Ei au nscris, sub form de codificare biochimic
informaia ereditar n catena polinucleotidic.

BIOFIZICA SI IMAGISTICA ME
1. BIOFIZICA
DEF.: Biofizica este tiina care se ocup cu aplicarea diferitelor principii i metode ale fizicii n fenomenele i
procesele biologice i n cadrul organismelor vii.
Biofizica explic procese precum transmiterea impulsurilor nervoase i contracia muscular.
DEF. 2: Biofizica studiaz diferite procese i fenomene care au loc ntr-un organism viu i stabilete legi ntre
diferite mrimi fizice, ea fiind o tiin de grani cu caracter interdisciplinar, avnd relaie cu
biologia, fizica, chimia, biochimia i matematica.

2. EXPLORARE IMAGISTICA: RADIOSCOPIE, RADIOGRAFIE, TOMOGRAFIE.

RADIOSCOPIE DEF.: Examen radiologic n care imaginea produs de radiaiile X este proiectat i observat
pe un ecran fluorescent.
RADIOGRAFIE DEF.: O radiografie este nregistrarea, pe film fotografic special, a imaginii structurale a unui
obiect, obinut cu ajutorul radiaiilor X sau gamma.
Radiografia permite examinarea obiectelor netransparente pentru lumin, pe baza proprietii acestor radiaii de
a fi mult mai penetrante.

La realizarea radiografiei, sursa de radiaii este dispus de o parte a obiectului, iar filmul de cealalt parte.
Strbtnd obiectul, radiaiile sunt atenuate inegal n diferitele puncte ale acestuia (n funcie de densitatea i de
grosimea materialului), astfel nct, pe film, componentele obiectelor neomogene se difereniaz prin contrast.
Radiografia se utilizeaz pe larg n medicin, diferitele esuturi sau organe avnd transparene inegale la
radiaiile X. Unele organe goale pot fi umplute cu o substan radiopac care absoarbe razele X. Un exemplu n
acest caz este sulfatul de bariu este folosit pe cale oral pentru examinarea esofagului sau stomacului. Alte
substane sunt folosite injectabil pentru angiografie (examinarea vaselor de snge).
Fa de radioscopie, radiografia prezint avantajul de a fixa definitiv imaginea structural, nregistrnd totodat
amnunte pe care ochiul nu le poate percepe la prima vedere (pe ecranul fluorescent).
Printre dezavantajele radiografiei ar fi: imaginile organelor suprapuse pot fi confuze sau diferenele mici
ntre esuturi nu pot fi detectate uor. Cu toate acestea radiografia nc se folosete n 50% din imaginile clinice.
Pn n anii 60 era singura metod disponibil rspndit pe larg.
n tehnic, radiografia se utilizeaz mai ales pentru defectoscopie.
TOMOGRAFIE DEF.: Examen radiologic care permite vizualizarea structurilor anatomice sub form de
seciuni.
In timpul unei investigatii prin tomografie computerizata (TC), pacientul este pozitionat pe o masa glisanta,
atasata la scanner-ul CT, care este un dispozitiv de forma circulara. Scanner-ul CT trimite raze X prin zona
corpului care urmeaza a fi studiata. Fiecare rotatie a scanner-ului dureaza mai putin de o secunda si ofera o
imagine in sectiune transversala a regiunii de examinat. Toate imaginile sunt salvate ca un grup pe un computer
si pot fi supuse postprocesarii in vederea obtinerii de reconstructii in orice plan, utile pentru medic in vederea
stabilirii diagnosticului. De asemenea, ele pot fi imprimate pe film si scrise pe un CD.

BIOCHIMIE
1. TIPURI DE METABOLISM: GLUCIDIC, LIPIDIC, HIDROELECROLITIC, ENERGETIC SI
BAZAL.
METABOLISM GLUCIDIC
18
Metabolism = totalitatea transformrilor chimice si energetice.
Rolul glucidelor in organism:
1. Rol structural: glucidele participa la alcatuirea membranelor celulare, a tesutului conjunctiv, a tesutului
nervos si a unor componente cu rol functional precum sunt hormonii, enzimele, si anticorpii.
2. Rol energetic: carbohidratii reprezinta principala sursa energetica a organismului. Glucoza reprezinta
materialul nutritiv de electie a celulelor, deoarece are dimensiuni mici, are difuzibilitate buna in tesuturi
si de asemenea contine o cantitate apreciabila de oxigen (C6H12O6).
Clasificarea glucidelor functie de numarul de molecule componente:
Monozaharide: glucoza, fructoza,
Oligozaharide (2-10 MZH): zaharoza, lactoza, maltoza
Polizaharide: amidonul, celuloza, glicogen
Derivati ai glucidelor:
condroitina si glucozamina - intra in structura cartilagiilor, arterelor, corneei, a tesutului nervos si in
matricea osoasa.
Acidul hialuronic - este localizat la nivelul pielii, cartilagiilor, lichid sinovial, lichidul amniotic si in
tesutul nervos
Heparina - prezinta actiune anticoagulanta si previne formarea cheagurilor intravasculare
DIGESTIA SI ABSORBTIA GLUCIDELOR
Digestia la nivelul cavitatii bucale are loc sub actiunea amilazei salivare care actioneaza asupra amidonului
prelucrat termic. La nivelul stomacului nu sunt enzime care degradeaza glucidele. Digestia glucidelor se
continua la nivelul intestinului subtire unde actioneza amilaza pancreatica, maltaza, sucraza si lactaza pentru
transformarea zaharidelor in monozaharide. Daca zaharidele nu sunt transformate in monozaharide in cadrul
unei disfunctii, iar zaharidele ajung partial digerate la nivelul intestinului gros la nivelul caruia prin continutul
lor osmotic vor atrage apa din mucoasa intestinala in lumenul intestinului gros si va aparea diareea osmotica.
Tot la nivelul intestinului gros zaharidele nedigerate sunt supuse fermentatiei bacteriene, de unde rezulta
cantitati mari de CO2, si H2 gazos care produc crampe abdominale, diaree si flatulenta. Cea mai cunoscuta
afectiune este intoleranta la lactoza, cauzata de absenta lactazei (enzima ce digera glucidul lactoza) si care poate
fi transmisa ereditar sau dobandita in timpul vietii. Glucidele se absorb doar sub forma de monozaharide, iar
viteza de absorbtie este de aproximativ 120 g glucoza/ora. Monozaharidele absorbite la nivelul intestinului,
ajung in vena porta si sunt transportate la ficat unde sunt utilizate, unele glucide sunt directionate catre celule
sau glucoza este utilizata pentru sinteza glicogenului daca organismul nu mai are nevoie momentan de intreaga
cantitate de glucoza. Glicogenul este in consecinta forma de depozitate a glucidelor la nivelul ficatului in cea
mai mare parte si la nivelul muschilor striati. Depozitarea si utilizarea acestor rezerve este controlata de
insulina, glucagon si adrenalina. Glucoza este principala sursa pentru tesutul cerebral si pentru eritrocite. De
asemenea glucoza constituie sursa de energie pentru muschiul striat in conditii de efort.
Glucoza plasmatica provine din 3 surse principale:
1. Aport exogen (din alimentatie)
2. Catabolizarea glicogenului
3. Gluconeogeneza
In absenta unui aport exogen, organismul uman glucoza este rapid eliberata prin catabolismul glicogenului
hepatic si renal, iar in conditii de efort pentru a asigura cantitatea necesara de energie se va cataboliza
glicogenul muscular.
Rolul principal al glicogenului hepatic este de a mentine la normal concentratia glucozei plasmatice. O
cantitate reala de 400 g de glicogen reprezinta 1-2% din masa reala a muschiului striat in repaus, iar 100 g de
glicogen constituie 10% din masa neta a unui ficat de adult sanatos.
Ficat glycogenglucoza glicemie
19
 Muschi glycogen glucoza energie
GLICOGENOGENEZA reprezinta procesul prin care este sintetizat glicogen din glucoza.
Glicogenoliza reprezinta procesul de hidroliza a glicogenului la glucoza. Aceste procese sunt reglate de catre
glicogen si adrenalina care stimuleaza glicogenoliza si de insulina care stimuleaza glicogenogeneza.
Gluconeogeneza reprezinta procesul de sinteza a glucozei in cazul depletiei depozitelor hepatice de gliogen, din
precursorri de tipul:
Glicerol de la nivelul tesutului adipos
Lactat de la nivelul muschilor
Aminoacizi rezultati din hidroliza proteinelor tisulare.
Reglarea gluconeogenezei:
Glucagonul, cortizolul si catecolaminele stimuleaza lipoliza cu eliberarea acizilor grasi si stiularea
gluconeogenezei
Cortizolul stimuleza si proteoliza cu directionarea aminoacizilor catre procesul de sinteza a glucozei
Insuluina blocheaza lipoliza si astfel blocheaza eliberarea de acizi grasi necesari sintezei de glucoza.
CONTROLUL HORMONAL AL GLICEMIEI:
HIPERGLICEMIE:
Catecolamine (adrenalina, noradrenalina): au efect hiperglicemiant
Glucagonul: efect hiperglicemiant prin cresterea productiei hepatice de glucoza (prin glicogenoliza si
gluconeogeneza) si asigura o concentratie plasmatica de glucoza suficienta cerintelor tesutului cerebral.
Cortizolul (secretat de corticosuprarenala) are actiune hiperglicemianta (antiinsulinica).
HIPOGLICEMIE:
Insulina este principalul hormon hipoglicemiant si este secretata de catre celulele beta-pancreatice ale
celulelor Langerhans. Stimulul fiziologic al secretiei de insulina este crestetea glicemiei, precum si
anumiti aminoacizi: leucina, arginina. Insulina favorizeaza transportul glucozei prin membrana celulara.
Insulino-rezistenta apare cand tesuturile prin receptorii insuluinici de pe membrana celulara nu mai
raspund normal la actiunea insulinei. Rezistenta la insulina este intalnita in diabet si sarcina.
TULBURARILE METABOLISMULUI GLICEMIC
DIABETUL ZAHARAT
Caracterizare:
Hiperglicemie
Deficit de insulina
Cresterea riscului de complicatii cronice: boala aterosclerotica, retinopatie, nefropatie, neuropatie.
Diagnosticare:
Poliurie -consecinta diurezei osmotice
Polidipsie - uscaciunea mucoasei bucale si senzatia intensa de sete datorita transferului lichidelor din
celule in spatiul extracelular cu deshidratare intracelulara
Polifagie - consecinta deficitului celular de glucoza
Pierdere in greutate - pentru a suplini deficitul de energie dat de glucoza, organismul apeleaza la
proteine si la lipide
Slabiciune, palpitatii, scaderea libidoului, prurit vaginal, rubeosis diabetica (roseata discreta a
pometilor).
CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT:
DIABET ZAHARAT DE TIP 1
ASPECTE CLINICE:
Debut sub 18 ani
20
 Greutate normala sau scazuta
Cetoacidoza frecventa
Deficitul de insulina este absolut
Patogenie
Autoimunitate
Infecii virale
Factori toxici
Celulele betapancreatice
Atrofie si fibroza pancreatica marcata
DIABET ZAHARAT DE TIP 2
ASPECTE CLINICE:
Debut dupa 30 de ani
Obezitate
Insulinemia (concentratia plasmatica a insulinei) este normala sau scazuta
Patogenie
Insulino-rezistenta
Scaderea secretiei pancreatice de insulina
Celulele betapancreatice
Atrofie focala si depozide amiloide.
COMPLICATIILE DIABETULUI:
Retinopatia diabetica: hemoragii retiniene, fibroza si chiar desprinderea retinei
Nefropatia diabetica cu aparitia albuminuriei
Neuropatia diabetica: debuteaza la nivelul membrelor inferioare si progreseaza proximal si se manifesta
prin durere, parestezie
Disfunctii gastro-intestinale: gastropareza (intarzierea evacuarii gastrice), greata, varsaturi, anorexi,
senzatia precoc de satietate, afectarea motilitatii intestinului subtire si gros ce conduce la diaree ce
alterneaza cu constipatie
Disfunctii genitourinare: incontinenta urinara, infectii urinare recurente
Ateroscleroza
Boala coronariana ischemica
Insuficienta cardiac
Disfunctii dermatologice: ulceratii ale pielii, ingrosarea pielii, prurit.

METABOLISMUL LIPIDIC
Ficatul detine un rol major in metabolismul lipidelor, participand la unele reactii cheie in sinteza si
metabolismului acizilor grasi, in metabolismul colesterolului si al altori steroli. El reprezinta sursa esentiala de
fosfolipide, liproproteine si corpi cetonici, formati din acizi grasi.
Chilomitronii bogati in trigliceride, absorbiti din intestin sunt in mare parte preluati de catre ficat, unde
trigliceridele sunt rapid hidrolizate. Acizii grasi liberi sunt sursa majora de energie pot fi eliberati in sange
reesterificati pentru a forma noi trigliceride si fosfolipide sau sunt metabolizati in celula hepatica prin
intermediul ciclului Krebs.
Pool-ul hepatic al acizilor grasi liberi (FFA) provine din acizi grasi cu lanturi scurte adusi de circulatia portala si
din acizi grasi liberi sintetizati la ficat. Cand aportul nutritional este insuficient, FFA sunt furnizati ficatului din
lipoliza depozitelor de grasimi. Mobilizarea grasimilor din depozite este in parte controlata de axul hipofizo-
suprarenal.
21
Concentratia lipidelor in ficat este direct proportional cu aportul lor nutritional. Intre concentratia lipidelor in
ficat si in ser nu exista corelati. Starvatia are aceeasi influenta asupra grasimilor hepatice ca si asupra
depozitelor de grasimi. Postul sever suprima capacitatea ficatului de a forma acizi grasi din acetat.
Constituentul lipidic cel mai important al ficatului este reprezentat de fosfolipide. Ficatul normal contine 12-14
g fosfolipide la 100 g tesut. Sinteza lor se face rapid, utilizand o mare parte dintre acizii grasi care ajung la ficat.
Formarea fosfolipidelor reprezinta o cale importanta pentru utilizarea aportului de grasimi din alimentatie.
Ficatul preia rapid fosfolipidele din circulatie, le stocheaza si le elibereaza progresiv pentru necesitatile altor
organe.
Enzimele active in sinteza fosfolipidelor se gasesc in fractiunea microsomala a hepatocitului. Se stie ca
fosfolipidele sunt constituenti ai membranei celulare, ai nucleului si ai organitelor celulare. Din continutul
celular in fosfolipide, jumatate este reprezentat de lecitine. Fosfolipidele detin rol important in fosforilarea
oxidativa, in coagularea sanguina, in sinteza proteinelor si in transportul sanguin al lipidelor.
Sinteza si catabolismul grasimilor sunt mediate de sisteme enzimatice diferite, cu localizari intracelulare
diferite. In mitocondri se efectueaza sinteza acizilor grasi cu lanturi scurte pornind de la condensarea acetil CoA
in acetoacetil CoA.
Acizii grasi cu lanturi lungi sunt sintetizati in afara sistemului mitocondrial avand cofactori obligatorii: ATP,
CO2, Mn, TPNH. Carentele sau alterarea acestor factori afecteaza sinteza acizilor garsi cu lanturi lungi.
Dupa Bortz scaderea lipogenezei in ficatul soarecilor tinuti la post s-ar datora blocarii in sinteza malonil CoA
care actioneaza ca o veriga intermediara si reactioneaza cu alte molecule de CoA in sinteza unor acizi grasi cu
lanturi lungi ca acizii lauric, miristic, palmitic si stearic.
In diversele etape ale metabolismului lipidic ficatul are un rol important in sinteza acizilor grasi din glucide si
aminoacizi, in producerea corpilor cetonici in timpul oxidarii acizilor grasi, in pregatirea lipidelor pentru
transport si in sinteza colesterolului.
Ficatul detine rol central in reglarea metabolismului lipidic in interelatie cu metabolismul glucidic exemplu de
integrare a celor doua metabolisme. In conditiile in care utilizarea glucozei nu poate fi sustinuta de o absorbtie
corespunzatoare a acesteia sau de scindarea glicogenului hepatic, sunt mobilizate depozitele de grasimi din
tesutul adipos.
Aceste depozite sunt mobilizate de depozitele de grasimi din tesutul adipos si sunt mobilizate sub forma de acizi
grasi cu lanturi lungi crescand de cateva ori concentratia acizilor grasi in sange.
Cresterea concentratiei sanguine a acestora mareste proportia de acizi grasi oxidati la nivelul musculaturii si din
aceasta cauza scade utilizarea glucozei. Ameliorarea tolerantei la glucoza la animalul in stare de port caruia i se
administreaza glucide se explica prin sistarea mobilizarii acizilor grasi; reducandu-se proportia de acizi grasi
oxidati in muschi, se aboleste inhibarea utilizarii glucozei la acest nivel.

METABOLISMUL PROTEIC
Proteinele:
substane macromoleculare de natur polipeptidic (alcatuite din lanturi de aminoacizi).
Au un rol fundamental atat prin funciile lor structural (matricea tuturor esuturilor) ct i dinamice (rol
de transport, control metabolic, medierea unor reacii biochimice etc.)
Spre deosebire de glucide, ce se acumuleaz n muchi i ficat, sau lipide, ce se depun n esutul adipos,
proteinele i AA nu depoziteaz.
AMINOACIZII (AA)
sunt unitatile constitutive ale aminoacizilor, care prin legatura peptidica intre gruparea amidica a unei
molecule si gruparea carboxil a altei molecule, dau nastere la macromolecule proteice.
Dupa modul de sinteza in organism, AA pot fi:

22
 AA esentiali = 8 AA care nu pot fi sintetizati in organismul uman, dar trebuie sa fie adusi in organism
din alimentatie: fenil alanina, izoleucina, leucina, lizina, metionina, treonina, triptofan, valina
AA neesentiali = 12 AA care pot fi sintetizati in organismul uman: alanina, acidul aspartic, asparagina,
acidul glutamic, glutamina, arginina, cisteina, glicina, histidina, prolina, serina, tirozina.
ROLUL BIOLOGIC AL AA:
1. Participa la sinteza de protein
2. Intra in structura enzimelor
3. Participa la sinteza moleculelor active biologic: glicina intra in componenta hemoglobinei,
Triptofan serotonina, fenil-alanina noradrenalina si adrenalina, histidine histamina;
Tirozina hormonii tiroidieni
4. Sursa de energie
5. Participa la sinteza de vitamine: triptofan vitamin B3 (niacina)
6. Pot fi utilizati pentru sinteza de glucoza
7. Sunt utilizati in transmiterea impulsului nervos: GABA, acidul glutamic
8. Conjuga compusii endo sau exogeni => produsi de conjugare ce sunt eliminati mult mai usor din
organism Ex.: acetilcisteina (AA) este utilizata ca antidot in intoxicatia cu paracetamol.
PROTEINE = compusi organici macromoleculari alcatuiti din aminoacizi, uniti de legaturi peptidice.
CLASIFICARE
1. Dupa solubilitate:
Globulare-solubile in apa: albuminele, globuline
Fibrilare-insolubile in apa: proteinele cu rol structural precum colagenul, keratina, elastina
2. Dupa functie:
Enzimatice: enzime ce catalizeaza reactii biochimice
De transport: albumine si globuline
3. Dupa structura:
Simple: contin doar aminoacizi
Complexe: contin o parte proteica si una neproteica
Lipoproteine: HDL, LDL-colesterolul
Cromoproteine-proteine colorate: hemoglobina, mioglobina
Metaloproteine: feritina ce fixeaza Fe.
ROLUL BIOLOGIC AL PROTEINELOR:
Structural: oase, ligamente, organite celulare, membrane (colagen, elastina)
Enzimatic
De transport si depozitare: hemoglobina, albumina, transferina, mioglobina
In apararea imunitara-imunoglobulinele: A, D, E, G, M (Ig A, Ig D, Ig E, Ig G, Ig M)
Contractia musculara: actina, miozina
In procesul vederii: rodopsina
Coagularea sangelui prin trombina si fibrinogen
DIGESTIA SI ABSORBTIA PROTEINELOR
Digestia este procesul prin care alimentele ce contin proteine sunt transformate fizic si chimic la nivel digestiv
cu eliberare de AMINOACIZI care trec in sange.
Majoritatea nu trec bariera digestiva, exceptie sunt imunoglobulinele materne ce trec prin lapte catre sugar.
Daca proteinele trec in sange netransformate in aminoacizi vor
produce fenomene alergice.
Ex.: alergie la oua, alergie la proteinele din laptele fermentat.
23
Digestia proteinelor presupune mai intai precipitarea lor si apoi transformarea sub actiunea enzimelor gastro-
intestinale: pepsina, tripsina, chimiotripsina, colagenaza, proelastaza, etc.
Proteinele din organism se rennoiesc permanent.
Pentru meninerea constant a proporiei lor n esuturi, vitezele de sintez i de degradare a proteinelor
trebuie s fie egale, ceea ce constituie o stare dinamic reprezentata prin BILANTUL AZOTAT.
Bilantul azotat este raportul intre N proteic ingerat si N proteic eliminat.
Functie de starea patologica sau fiziologica, avem:
Bilant azotat pozitiv atunci cand N proteic ingerat> N proteic eliminat (anabolism)
Ex.: copii in crestere, sarcina, in perioada de convalescenta (organismul retine proteine pentru a
repara pierderile), insuficienta renala (in acest caz se va reduce aportul de proteine)
Bilant azotat negativ: N ingerat< N eliminat -in perioada de inanitie, hemoragii
Bilant azotat echilibrat- N ingerat= N eliminat: la adultul sanatos
SINTEZA DE COMPUSI ACTIVI BIOLOGICI
1. Utilizarea AA pt sinteza catecolaminelor: dopamina, noradrenalina, adrenalina si serotonina
Dopamina:
Stimuleaza contractia cardiac
Controleaza ritmul contractie-relaxare (acetilcolinadopamina) a musculaturii striate, in sensul relaxarii.
Dopamina previne aparitia bolii Parkinson.
Noradrenalina si adrenalina:
Stimularea tuturor functiilor inimii
Cresterea tensiunii arteriale
Relaxarea musculaturii netede bronsice cu bronhodilatatie
Serotonina:
Inhiba centrul foamei prin stimularea centrului satietatii
Creste starea de veghe
Creste starea psihica si induce senzatia de bine
Stimuleaza peristaltismul gastric deoarece stimuleaza centrul vomei
2. Sinteza de neurotransmitatori
GABA=> neuromediator cu efect inhibitor
GABA la nivel cerebral protejeaza creierul de convulsii
3. Sinteza de melanina
imprima culoarea pielii, a parului si a irisului, protejand de actiunea radiatiilor UV
Afectarea sintezei de melanina duce la aparitia albinismului.
4. Sinteza de melatonina=> hormon ce are rolul de a induce somnul (sinteza se realizeaza din AA
triptofan, comun serotoninei)
5. Sinteza de histamina
Creste secretia de HCl gastric pana la ulcer
Histamina se elibereaza din mastocite la contactul organismului cu un alergen (antigen)=> alergii
6. Sinteza glutationului cu rol antioxidant
7. Sinteza de produsi de metabolizare conjugati in sensul cresterii hidrosolubilitatii pentru a putea fi
eliminati usor pe cale renala sau antidot: acetilcisteina in intoxicatia cu paracetamol
8. Sinteza Hem-ului din hemoglobina.
Hemoglobina este o cromoproteina de culoare rosie ce are rolul de a transporta oxigenul la tesuturi.
Este alcatuita din:

24
 o hem=parte neproteica
o globina=parte proteica
Catabolismul Hemului
Hem-ul este degradat preponderent la nivelul splinei cu formare de bilirubina. Mai redusa putem avea
degradarea hem-ului in locul unde se produce hemoragia-> echimoze verzi-albastrui.
HIPERBILIRUBINEMII:
ICTERUL
Icterul se caracterizeaza prin coloratia galbena a tegumentelor, a patului unghial si a sclerelor si este produs
de depunerea bilirubinei ca urmare a hiperbilirubinemiei.
Icter hemolitic distrugerea masiva a eritrocitelor (durata de viata este de 120 de zile) depaseste
capacitatea ficatului de conjugare a bilirubinei, ceea ce determina cresterea nivelului sangvin de bilirubina
neconjugata cu aparitia icterului.
Icter hepatocelular la pacientii cu afectare hepatica grava: ciroza sau hepatita, datorita scaderii functiei
hepatice.
Icter obstructiv: in acest caz icterul nu apare ca urmare a producerii in exces de bilirubina, ci a obstructiei
canalului biliar. Ex.: tumori hepatice, calcului biliari, ce blocheza ductele si deversarea bilei in intestin, prin
urmare ficatul regurciteaza in sange bilirubina conjugata cu aparitia icterului.
Icter neonatal: la nou nascuti bilirubina se poate acumula in exces deoarece functia hepatica (de cojugare)
este redusa fiind incomplet dezvoltata si ajungand la nivelul adultului in circa 4 saptamani.
Daca bilirubina difuzeaza prin bariera hemato-encefalica si produce encefalopatie toxica (icter nuclear).
Din acest motiv, nou-nascutii cu niveluri semnificativ crescute de bilirubina sunt tratati cu lumina fluorescenta
albastra, care transforma bilirubina in compusi care se pot elimina mai usor.
METABOLISMUL HIDROELECTROLITIC
Orice activitate metabolica implica prezenta electrolitilor in anumite concentratii. Dupa incarcatura electrica
sunt cationi: Na, K, Ca, Mg si anioni ca: Cl, HCO, PO4 H, proteine, acizi organici.
Trecerea lor prin membranele celulare se face prin difuzie simpla sau difuzie facilitata prin proteine
membranare. Proteinele transportoare sunt proteine carrier care se leaga de substanta transportata si proteine
canal care formeaza poli hidrofili ce strabat membrana. Transportul este influentat de gradientul electrochimic
care sumeaza gradientul de concentratie si gradientul electric.
Substante nedifuzabile din sectorul intracelular sunt: saruri de K, Mg, sulfati, fosfati, radicali organici.
Deci, circulatia apei depinde de concentratia sectorului extracelular in substante nedifuzabile (presiunea
osmotica) realizata in special de sarurile de Na, care in concentratie mare determina iesirea apei din celula.
Extracelular, predomina NaCl si proteinele care determina un plus de 2 mosmoli/l in favoarea plasmei.
Mentinerea echilibrului intre volumul si compozitia lichidelor din organism are la baza mentinerea unui
echilibru intre sectoarele intra si extracelulare a: apei, Na, K, Ca, HPO4, HCO3, proteine, etc.
In cadrul sectoarelor hidrice, suma cationilor este egala cu suma anionilor conferind electroneutralitate
organismului. Metabolismul Na si apei sunt strans legate. Incarcarea sau deficitul lui duce la modificari ale
volumului sanguin central.
1. Reglarea circulatiei hidrosaline
Reglarea aportului hidrosalin
Aportul zilnic este de 2500 2700 ml si este controlat prin senzatia de sete. Centrul setei se afla in
hipotalamus. Senzatia de sete apare la cresterea osmolaritatii plasmatice cu 2%, sete hiperosmolara si la
scaderea izoosmotica a volumului circulant cu 10%, sete hipovolemica.
Stimulii care declanseaza setea (hiperosmolaritate si hipovolemie) stimuleaza si secretia de ADH. Stimularea
electrica a centrului setei determina polidipsie. Absenta senzatiei de sete duce la deshidratare hipertona. Gradul
hipovolemiei care determina sete este mai pronuntat decat cel care stimuleaza eliberarea de ADH.
25
Senzatia de sete poate fi normala, adecvata si patologica in hiperreninemie, psihogena, hipoK, hipercalcemie,
redusa sau absenta in leziuni hipotalamice, hiper Na esentiala, b blocante, haloperidol, salazopirina.
Osmolaritatea plasmatica normala: 280 300 mOsm/kg; pragul osmotic pentru secretia de ADH: 280
mOsm/Kg; pragul osmotic pentru senzatia de sete: 295 mOsm/kg. Scaderea osmolaritatii sub 250 mOsm/kg
inhiba secretia de ADH si se produce diluarea urinei. Osmolaritatea de peste 295 mOsm/kg determina senzatia
de sete.
In producerea setei hipovolemice intervine si sistemul R A A activat de hipovolemie.
Reglarea eliminarilor hidrosaline
Eliminarea hidrosalina se realizeaza pe cale: renala, cutanata, pulmonara, digestiva. Eliminarile renale: din Na
filtrat 65 % se absoarbe in tubul contort proximal; 25 % in ansa Henle; 10 % in tubul distal; 1 % in tubul
colector. Mai putin de 1 % din sodiul filtrat este eliminat in urina finala.
Mentinerea in limite normale a volumului circulant si a osmolaritatii plasmatice presupune interventia mai
multor factori:
aldosteronul,
sistemul renina angiotensina,
ADH (Hormonul antidiuretic),
atriopeptinul sau factor natiuretic atrial,
filtrarea glomerulara,
expansiunea volumului extracelula,
parathormonul (PTH),
hormonii tiroidieni,
fortele de la nivelul capilarelor peritubulare,
diureticele.
2. Patologia Na-ului (sodiu)
Na (sodiu), este principalul cation al organismului. Natremia normala este 138 146 mmol/l (142 mEq/l),
aportul zilnic este de 6-10 g/zi si depinde de balanta dintre aport si excretie renala.
Hiponatremia
Indica faptul ca lichidele organismului sunt diluate printr-un exces de apa raportat la solvitii totali.
Clasificarea fiziopatologica a hipoNa:
I. Hiponatremie cu hipoosmolalitate plasmatica
A. Cu sodiu total scazut
1. Pierderi renale de sodiu dupa:
abuz de diuretice: diuretice de ansa (furosemid, acid etacrinic, bumetamid), tiazidicele inhiba reabsorbtia
sodiului in tubul contort distal
tulburari endocrine cu excretie anormala de Na. Boala Addison cu deficit de mineralocorticoizi si
glucorticoizi induce scaderea reabsorbtiei tubulare a Na si excretie crescuta a lui. Se asociaza cu
cresterea K si Na urinar;
nefrite cu pierdere de sare;
diureza osmotica (glucoza, manitol).
2. Pierderi extrarenale de Na: varsaturi (stenoza pilorica); diaree prelungita; pancreatita acuta; arsuri; prin
tegumente: transpiratie intensa (hipotona).
B. Cu Na total normal, apa totala crescuta, edeme absente: mixedem (nivelul plasmatic al ADH este
crescut); polidipsia primara psihogena: 10 15 l/zi; medicamente care stimuleaza: secretia de ADH
(clorpropamida, vincristina, ciclofosfamida, carbamazepina); potenteaza efectul tubular al ADH: clorpropamida,
indometacin, biguanide; secretia inadecvata de ADH;
26
C. Cu Na total crescut (edeme): in insuficienta cardiaca, ciroza hepatica, sindrom nefrotic. In aceste boli
mecanismul comun este: scaderea volumului circulant, cresterea secretiei de ADH, cresterea reabsorbtiei de Na
si apa in tubul contort proximal.
II. Hiponatremie fara hipoosmolaritate plasmatica
cu osmolaritate plasmatica normala: pseudohiponatremia din hiperlipemie si hiperproteinemie.
cu osmolaritate plasmatica crescuta: hiperglicemia, administrarea de manitol si maltoza 10 %. Se
creeaza un gradient osmotic cu glucoza sau manitol si trecerea apei in sectorul extracelular. Na plasmatic
scade cu 1,6 mmol /l la fiecare crestere cu 1 g/l a glucozei plasmatice.
Deteriorarea brusca a functiei sistemului nervos central suspicioneaza o hiponatremie. Simtomatologia
hiponatremiei: tahicardie, hTA, colaps ortostatic, hiperhidratarea celulara: simptome: astenie, apatie, tulburari
de constienta, cefalee, varsaturi, crampe musculare; semne: scaderea ROT, hipotermie, respiratie Cheyne-
Stokes, convulsii; paraclinic: hipostenurie, hematocrit si uree crescute.
Hipernatremia
Hipernatremia se datoreaza unui deficit al apei in organism raportat la continutul de solventi si sodiu (peste 150
mmol/l).
HiperNa severa apare la cei care nu pot raspunde la sete prin ingestie de apa, la copii, retardati mental, sau cei
cu tulburari ale mecanismelor setei.
Tonicitatea extracelulara determina migrarea apei din celule astfel ca manifestarile clinice sunt atribuite
deshidratarii intracelulare mai ales a S.N.C. Celulele creierului se adapteaza prin acumularea de solviti
intracelulari ca aa. sI K incat la o crestere rapida a hiperosmolaritatii se poate produce o crestere in volum a
celulelor cu deteriorarea functiei S.N.C.

Patogeneza HiperNa
A. Datorita pierderii de apa;
1. extrarenal: piele (febra); plaman(hiperventilatie);
2. renal: diabet insipid central (diureza osmotica) sau nefrogen.
3. disfunctii ale hipotalamusului (craniofaringiom, histiocitoza, hidrocefalia); tulburari idiopatice ca hiper
Na esentiale sau tumori, granuloame sau A.V.C.
B. Asociate cu deficite de Na si pierderi de apa.
1. Extrarenale: transpiratia este hipotona, apare hiper Na cand nu se pot consuma lichide.
2. Renale: diureza osmotica (glicozurie, uree); diureza prin uree atunci cand nutritia este bogata in
proteine; A.V.C, post operator.
C. Datorita acumularii de Na
a) Aport excesiv de Na; substituirea accidentala a zaharului cu sare la sugari; administrarea excesiva de
solutii hipertone la comatosi.
b) Hiperfunctie a aglandei CSR: hiperaldosteroism; sindrom Cushing.
Clinic: HiperNa prezinta manifestari ale S.N.C. la fel ca in hiperglicemie; determinate de deshidratarea celulei
nervoase; iritabilitate neuro- musculara, contractii, convulsii, obnubilarea, stuporul si coma.
In caz de deficite combinate (transpiratii si diureza osmotica) predomina simptomele depletiei volemice.
Patologia potasiului (K)
Potasiul este principalul cation intracelular. Aportul obisnuit de K este de 50 - 150 mmoli/zi; majoritatea este
excretat prin urina 80%, fecale (20%) si transpiratie 5 mmoli/zi; excesul este excretat rapid; raspunsul renal la
depletia de K este mai dificil
Rolul K
determinant major al volumului celular si osmolaritatii lichidelor din organism;
27
 cofactor in multe procese biologice;
K extracelular influenteaza functia neuromusculara;
raportul K intracelular/extracelular este principalul determinant al potentialului de membrana in
tesuturile excitabile; variatiile mici ale K extracelular si variatiile mari ale K intracelular influenteaza
raportul.
HipoK indica intotdeauna si o scadere a K intracelular (carenta) cu repercursiuni pe metabolismul celular
(miocard).
Evaluarea potasemiei se face in corelatie cu pH sanguin. Potasemie normala in acidoza sugereaza un deficit
celular de K prin transmineralizare.
Variatia pH cu 0,1 duce la variatia in sens contrar a K cu 0,4 0,5 mmol/l.
Relatia K celular si plasmatic este influentata de echilibrul acido-bazic si hormoni. Acidoza creste K plasmatic.
Alcaloza favorizeaza trecerea K in celule.
Patologia magneziului
Mg este unul din cationii intracelulari cu valori normale de 1,4-2 mEq/l
Mg2+ se afla 60 % in vase si 30 % in musculatura scheletica, 1 % circula in sange. Se gaseste sub forma de
saruri, se mobilizeaza cu calciul si fosfatii din vase. Magneziul extracelular are o concentratie de 0,8 1,2
mmol/l (1,5-3 mEg/l), din care 30 % este legat de proteine. Aportul zilnic: 15-20 mmol.
Absorbtia intestinala depinde de: vit. D, PTH, STH, lactoza, aa (lizina, arginina) factori ce cresc absorbtia si de
Ca, fosfati, corticosteroizi, hormoni tiroidieni, acizi grasi, oxalati. Se elimina in general prin materii fecale.
Rinichiul are capacitatea de a retine Mg in cazuri de carenta.
Magneziul urinar este de 12-25 mg/zi.

Rolul magneziului: catalizeaza unele procese enzimatice: transferul de ioni de fosfat, fosforilarea oxidatica,
sinteza de acizi nucleici, sinteze proteice; rol in contractia musculara si transmiterea influxului nervos: scade
excitabilitatea neuro-musculara si creste randamentul muscular; participa la stocarea si utilizarea energiei,
influenteaza functionarea activ miozina; scade excitabilitatea centrilor si a periferiei sistemului nervos
volutional si a S.N. vegetativ, rol de sedativ central cortical si sub avand rol in fiziologia somnului; intervine la
nivel celular in toate procesele cu formare si consum de energie.
Hipomagneziemia, Mg < 0,8 mmol/l < 1,5 mEg/l
Cauze:
gastrointestinale: malabsorbtie intestinala, aspiratie, scaderea ingestiei, malnutritie, scaderea absorbtiei,
diare cronica, alcoolism,
renale: agenti care scad functia renala, diuretice tiazide, osmotice, glomerunonefrita, acidoza tubulara,
aminoglicizidele, amfotericina, digoxin
endocrine si metabolice: hiperaldosteronismul, hipertiroidismul, hiperparatiroidismul, graviditatea,
lactatia, hipercalcemia, hipofosfatemia,
alte cauze: arsuri, infectii, hipotermia, suplimentari orale de Ca, lipoliza, copil cu mama diabetica,
hipomagneziemia copilului, copil cu mama cu hiperparatiroidism
Manifestari clinice ale hipomagneziemiei
generale: apatie, anorexie, astenie, greata, voma;
neuromusculare: semnul Chvostek, tetanie, mioclonii, tremor al extremitatilor, spasticitate, nistagmus,
coma;
cardiovasculare: tulburari de ritm cardiac (ce apar la o concentratie de 1,5 mg/dl/1,2 mEg/l) de tipul EV,
tahicardie (torsada virfurilor); angina pectorala; modificari EKG: alungjre P-R si Q-T, QRS larg, unda T

28
 inversata, aplatizata sau in U, aritmii ventriculare, potentarea toxicitatii digitalei, insuficienta cardiaca
congestiva, hipotensiune; ST alungit sau subdenivelat;
psihice: delir, depresie, psihoze;
tulburari electrolitice: hipocalcemie, hipopotasemie, hipofosfatemie;
gastro intestinale: disfagie, tulburari de motilitate.
Magneziul stimuleaza sinteza acetilcolinesterazei.
Mg. favorizand patrunderea vitaminei B6 in celula nervoasa, in hipoMg se produc convulsii prin sinteza scazuta
de acid gama (sinteza lui depinde de piridoxina) cu rol inhibitor pe S.N.C.
Mg are rol de a mentine K in celula. HipoMg determina deficit de K si retentie hidrosalina. HipoMg stimuleaza
o secretie crescuta de aldosteron cu retentie sodica si apa cu pierdere de K.
Mg intervine in reglarea fosfo-calcica si metabolismul osos prin asigurarea receptivitatii la vit. D, activarea
ATP azei si formarea matricei organice din os, activeaza si fosfataza alcalina. Apar si distrofii dentare.
HipoMg scade glucoza 6 fosfatdehidrogenaza in hematii anemie severa de tip hemolitic. HipoMg scade
imunitatea, Mg participand la sinteza de Ig.
Hipermagneziemia Mg > 1,2 mmol, > 3 mEq/l determina:
pe sistemul nervos determina eliberare de acetilcolina presinaptic in jonctiunea neuro- musculara si
diminua raspunsul postsinaptic la acetilcolina. Apar paralizii musculare. Paralizia muschilor respiratori
apare la peste 10 mEq/l.
sistem cardiovascular: bloc atrio- ventricular; tuburari de conducere intraventriculare; stop cardiac;
hipotensiune; bradicardia (4,5 mEq/l) prin actiune directa pe nodulul sinoatrial, efect simpaticolitic;
hTA, modificari Ekg: alungire PR, QRS.

Cauze: administrarea de medicamente ce contin Mg: antiacide, solutii parenterale, administrare abuziva de Mg,
functie renala alterata; IRA sau cronica prin administrare crescuta de Mg; D.Z., Addison; hiperparatiroidism;
miopatii, deshidratari, distrugeri mari celulare.

Echilibrul hidric
Apa reprezinta 50-60% din greutatea corporala respectiv 40-42 L la un adult de 70 kg. Este repartizata in 2
compartimente:
apa celulara sub 2 forme: legata in structurile celulare si libera ce participa la procese metabolice si de
schimb;
apa extracelulara 20% repartizata in: apa intravasculara 4%; apa interstitiala 16%; lichidele
transcelulare: L.C.R., umori oculare, seroase, secretii glandulare; apa din tesutul conjuctiv dens, vase si
cartilaje 10%.
Deshidratarea hipertona
Este caracterizata de pierderi hidrice superioare celor sodate numite pierderi hipotone.
Cauze:
aport hidric insuficient prin: alterarea senzatiei de sete (comatosi, psihici); incapacitatea exteriorizarii
setei sugari; imposibilitatea ingestiei: trismus, turbare, disfagie, stenoze, plagi maxilo-facial.
pierderi de lichide hipotone: sudoratia abundenta, efort fizic in mediu supraincalzit, ambianta incarcata
de vapori de apa;
pierderi digestive: varsaturi, diaree, fistule, aspiratii. Determina si tulburari acidobazice: cele din stomac
alcaloza, cele din intestin acidoza;
pierderi renale in diureza osmotica prin: glicozurie din acidoza diabetica cand este suspendat aportul de
apa si azotemii insotite de alterarea senzatiei de sete; diabet insipid - deficit ADH (se corecteaza prin

29
 aport); nefropatii cronice cu I.R.C compensata prin poliurie; nefropatii dobandite: mielom, amiloidoza;
depletia de K; hipercalcemie.
stari patologice caracterizate de hiperventilatie si febra,
greseli terapeutice cand se administreaza solutii saline hipertone, solutii glucozate hipertone care
provoaca diureza osmotica, administrarea pe sonda de sare, K, glucoza.
Depletiile hidro-saline hipertone sunt caracterizate initial prin hipovolemia si hipertonia lichidelor
extracelulare (hiperNa) care vor stimula secretia de aldosteron si ADH reducand eliminarile renale si sudorale.
Apare senzatia de sete.
Cand nu este posibil aportul lichidian se produc transferuri de apa din celule, tulburari ale metabolismului
celular, cu descarcari de K care vor scadea presiunea osmotica a lichidului celular si deshidratare globala.
Deshidratarea izotona
Deshidratarea izotona este secundara pierderilor proportionale de apa si Na.
Cauze: hemoragii acute medii sau grave; pierderi plasmatice din pancreatite acute, peritonite, arsuri intinse,
intoxicatii (somnifere, CO), soc caloric; pierderi digestive de lichide hipertonice; evacuari repetate a lichidelor
de ascita; administrarea de diuretice in cantitate mare; corectarea depletiilor hipertone numai cu aport hidric.
Depletiile izotone nu produc modificari ale osmolalitatii extracelulare, afecteaza doar volumul lichidelor
extracelulare, volemia scade.
Deshidratarile hipotone
Sunt consecinta pierderilor unui exces relativ de apa comparativ cu Na datorita incapacitatii R de a excreta apa
si de a mentine izotonicitatea lichidelor organismului.
Cauze:
pierderi de lichide hipertone prin: vome, diaree, fistule;
nefropatii cu pierdere de sare, afectiuni in care rinichii si-au pierdut capacitatea de a retine sarea: I.R.C.
compensata prin poliurie; nefrita care pierde sare din afectarea medularei renale din PN si R.
polichistici; D.Z. decompensat; transpiratii excesive.
greseli terapeutice prin corectarea pierderilor cu solutii glucozate care induc diureza osmotica, abuz de
diuretice (acetozolamida, mercuriale).
Aceste depletii sunt caracterizate de hipotonia lichidelor extracelulare; transfer de apa spre celule - sindrom
complex caracterizat de depletie extracelulara (deshidratare grava extracelulara) si retentie hidrosalina celulara.
Manifestari clinice prin hipovolemie: hipotensiune, scaderea D.C., colaps hipovolemic, fara senzatie de sete.

Consecintele deshidratarilor
Deshidratarea hipertona: volum extracelular scazut; volum intracelular scazut, osmolaritate crescuta, clinic
umoral: sete chinuitoare, ochi inflamati, mucoase uscate, limba prajita, tulburari de deglutitie, febra, hTA,
oliguria, confuzie, somnolenta, agilitate, halucinatii, Hc, Hb, proteine, Cl, Na, crescute.
Deshidratarea izotona: volum extracelular scazut; volum intracelular normal; osmolaritate normala; clinic
umoral: D.C. scazut, tahicardie, hTA, oboseala, apatie, senzatie de sete, F.G. scazut.
Deshidratarea hipotona: volum extracelular scazut; volum intracelular crescut, osmolaritate scazuta; clinic
umoral: hTA, DC scazut.

Retentiile hidrosaline
Retentiile hidrosaline sunt caracterizate de bilant hidric pozitiv insotit uneori si de eliminare de sare; se
instaleaza ca urmare a alterarii eliminarilor urinare primitive influentelor endocrine anormale.
Retentiile hipertone, hiperhidratarea hipertona sunt determinate de acumularea de lichide cu concentratia de Na
superioara celei plasmatice.
Cauze:
30
 aport exceasiv de sare;
alterarea eliminarilor renale in: nefropatii, exces de corticosteroizi primar in sindrom Conn primar sau
secundar si in sindrom Cushing;
tratamente prelungite cu corticosteroizi;
cardiacii, ciroticii, nefroticii cu edeme pot retentiona lichide in caldura uscata, daca pierderile sunt
corelate prin aport hidric sau solutii cloruro-sodice.
Semnele clinice sunt ale hiperhidratarii celulare si deshidratarii celulare:
ale depletiei hidro- saline celulare: uscaciunea mucoaselor, sete intensa, febra, agitatie, torpoare, coma;
ale retentiei extracelulare: edem, tahicardie, HTA.

Retentiile hidro-saline izotone (edem), hiperhidratarea izotona

Edemul este o acumulare de lichide in spatiile interstitiale cu osmolalitate apropiata de cea plasmatica. Pot fi
edeme generalizate si localizate.
Starling a descris fortele presionale antagonice care au rolul de a mentine un anumit echilibru presional intre
cele 2 membrane (celulara si capilara).
Acestea sunt:
presiunea hidrostatica intracapilara creata de sistola ventriculara. Are valorile de:40 45 mmHg la
capatul arteriolar si10 15 mmHg la capatul venos, este forta care impinge apa din capilar in interstitiu;
presiunea coloidosmotica dezvoltata de proteinele plasmatice 25-30 mmHg. Pe de o parte tinde sa retina
iar pe de alta parte sp reduca apa din tesuturi in capilar; tensiunea elastica exercitata de tesuturi asupra
vaselor care se opune extravazarii apei din vas si este de 2 5 mmHg;
drenajul limfatic permite reintoarcerea unei parti de lichid extravazat din vas in interstitiu,
integritatea morfofunctionala a membranei,
hidrofilia tesuturilor capilare.
In mod normal la capatul arteriolar al capilarului presiunea hidrostatica (40-50 mmHg) este superioara celei
coloidosmotice (25-30 mmHg) si permite iesirea apei din vas in interstitiu; la capatul venos presiunea
coloidosmotica este superioara celei hidrostatice de 10-15 mmHg si permite reintoarcerea apei din interstitiu in
vas. Apa se reintoarce si prin limfatice.
Patologic este rupt echilibrul intre fortele care asigura circulatia capilar interstitii in sensul ca fie:
creste presiunea hidrostatica, hidrofilia tesuturilor, permeabilitatea membrane (trecerea apei in
interstitiu);
scade presiunea coloidosmotica, elasticitatea tesuturilor si a drenajului limfatic (reintoarcerea apei in
capilar).
Mecanisme de producere a edemului
I. Cresterea presiunii hidrostatice intracapilare
Apare in edeme prin: vasodilatatie arteriolara: inflamatorii, alergice; tulburari in intoarcerea venoasa: I.C.
congestiva; flebite; compresiuni; ligamente de vene mari.
II. Scaderea presiunii coloidosmotice intracapilare sub 11 mmHg (hipoalbuminemie) apare in: malnutritie;
boli hepatice; pierdere de proteine prin urina (S.N.), stari hipercatabolice severe; arsuri intinse.
III. Obstructia drenajului limfatic prin: cicatrice sau fibroze dupa interventii chirurgicale; dupa radioterapie
pentru neoplazii.
IV. Cresterea permeabilitatii capilare cu extravazarea de proteine plasmatice in interstitiu cu cresterea
presiunii coloidosmotice.
Apare in: edeme locoregionale din arsuri, agent bacterian sau chimic; reactii de hipersensibilitate; intoxicatii:
metale grele; arsenic, hipoxia cronica severa.

31
 Ciroza hepatica
Mecanisme: hipoalbuminemia; retentia hidrosalina; compresia lichidului de ascita pe cava inferioara si
cresterea presiunii hidrostatice capilare in membrele inferioare. Sechestrarea sangelui in teritoriul splahnic
determina scaderea volumului circulant efectiv ce afecteaza circulatia renala si activeaza sistemul R-A-A care
tinde sa refaca volemia. Aldosteronul este inactivat deficitar la nivelul ficatului.

Sindromul nefrotic: hipoalbuminemie (2,5 g/dl), hipercolesterolenie.

Mecanisme: hipoalbuminemia; retentie hidrosalina secundara hipovolemiei; volemia totala este scazuta.

Retentiile hidrosaline hipotone

Apar:
prin administrarea de lichide sau solutii glucozate fara aport de Na corespunzator la bolnavi cu afectiuni
renale sau cu dereglarea mecanismelor de control ale eliminarilor hidro-saline; stari postagresive; IRA -
exces de apa endogena din catabolism; nefropatii cronice; nefroangioscleroze; ciroze (pierderi sodate
extrarenale, regim hiposodat); I.C. (suprimarea aportului de sare).
exces de ADH din neoplazii: pulmonare, duodenale, pancreatice; afectiuni nervoase, dupa: vincristina,
tiazide antidepresive triciclice.
Hiperhidratarea globala sau intoxicatia cu apa se produce prin tulburari hemodinamice: HTA, cresterea F.C.,
E.P.A.
Bolnavii prezinta simptome nervoase (astenie, cefalee, hiperpnee, crampe musculare, convulsii) si lipsa setei,
dezgust pentru apa.

Consecintele hiperhidratarilor
Hiperhidratarea hipertona: volum extracelular crescut; volum intracelular scazut, osmolaritate crescuta,
clinic: depletie celulara, uscaciune mucoaselor, sete intensa, febra, agitatie, coma torpoare, retentie
extracelulara: edem, tahicardie, HTA.
Hiperhidratarea izotona: volum extracelular crescut; volum intracelular normal; osmolaritate normala; clinic:
edem.
Hiperhidratarea hipotona: volum extracelular crescut; volum intracelular crescut, osmolaritate scazuta.

METABOLISMUL ENERGETIC
DEF.: Metabolismul energetic este totalitatea reactiilor metabolice ale organismului: in cursul unui lant de
reactii foarte lung si complex, denumit ciclul Krebs, energia provenind de la nutrimente (proteine, glucide,
lipide) este mai intai transformata si stocata (anabolism) sub forma de adenozintrifosfat (A.T.P.), molecula
prezenta in celule. Aceasta energie este apoi eliberata prin degradarea (catabolism) A.T.P.-ului pentru a acoperi
cheltuielile energetice; crestere, activitate fizica, cheltuieli de intretinere si de reparatie, metabolismul bazal
(energia necesara pentru a mentine temperatura corpului, ritmul cardiac, functionarea plamanului si alte
functiuni de baza) etc.

METABOLISMUL BAZAL
DEF.: Metabolismul bazal corespunde cheltuielii energetice necesare mentinerii unor activitati fiziologice
de baza: respiratia, activitatea inimii, functia rinichiului, activitatea cerebrala, echilibrul termic,
echilibrul osmotic (al presiunii).

32
19% din aceasta energie este folosite pentru necesitatile metabolice ale sistemului nervos, 29% este utilizata de
ficat, 10% de catre inima, 7% de catre rinichi, 18% de catre muculatura.
Rata metabolismului bazal la adultul normal este in medie de 70 kcal/ora (aproximativ 65-70 % din cheltuiala
energetica totala). Pentru barbati valoarea calculata a metabolismului bazal este de 1 kcal/ora/kgcorp, iar la
femei este de 0,9 kcal/ora/kgcorp.
Factorii ce influenteaza metabolismul bazal sunt: varsta, sexul, starea fizica, inaltimea, greutatea, factorii de
mediu, tipul morfo-functional, diverse stari fiziologice sau patologice.
Formula de calcul a metabolismului bazal
Formula Harris-Benedict - este bazata pe varsta (V), greutate (G), inaltime (I)
pentru femei (kcal): 655 + (9,56 x G) + (1,85 x I) - (4,68 x V)
pentru barbati (kcal): 655 + (13,75 x G) + (5 x I) - (6,78 x V)
Formula Mifflin-St. Jeor - pentru adulti cu varsta cuprinsa intre 19-78 ani
pentru femei: (10 x G) + (6,25 x I) - (5 x V) - 161
pentru barbati: (10 x G) + (6,25 x I) - (5 x V) + 5
Principalele surse de energie pentru organismul uman sunt reprezentate de carbohidrati (glucide) si lipide.
Proteinele sunt mai putin utilizate drept sursa de energie.
Necesarul energetic variaza cu varsta, sexul, greutatea, inaltimea, activitatea fizica desfasurata, conditiile de
clima si starea de sanatate.
Efectul termic al alimentelor
Reprezinta cheltuielile energetice din cursul proceselor de digestie, absorbtie, asimilare a alimentelor dupa
ingestie, si are o valoare de 10% din cheltuielile energetice totale.
Efectul termic al alimentelor se refera la producerea de caldura indusa de alimente, la actiunea dinamica
specifica si la efectul specific al alimetelor. Dupa ingestia alimentelor rata metabolismului creste, pentru a
reveni apoi la normal dupa cateva ore. Generarea de energie indusa de alimente este mai mare atunci cand
alimentele sunt ingerate separate, decat atunci cand sunt consumate sub forma de pranz mixt.
Efectul termic al alimentelor este influentat de anumiti factori printre care cei mai importanti sunt compozitia
alimentelor, principiile de gastrotehnie, substante ce actioneaza la nivelul sistemului nervos, antrenamentul
fizic.
Actiunea dinamica specifica este:
- pentru glucide 5-10%
- pentru lipide 2-4%
- pentru proteine 20-30%
Deci, efectul termic al alimentelor este mai mare dupa consumul de proteine si glucide (carbohidrati),
comparativ cu lipidele. Procesul de depozitare al lipidelor este foarte eficient, in timp ce in cazul glucidelor si
proteinelor este necesara energie suplimentara pentru transformarea metabolica in forma corespunzatoare de
deposit.
Adaosul de condimente (piper, mustar) determina un efect termic prelungit, fata de alimentele necondimentate.
Dintre substantele care influenteaza efectul termic al alimentelor, importante sunt: cofeina si nicotina. De
exemplu, 100mg de cofeina (echivalentul unei cesti de cafea) administrate din 2 in 2 ore, timp de 12 ore creste
efectul termic al alimentelor cu 8-11%.
Chetuielile energetice determinate de activitatea fizica
Aceste cheltuieli variaza direct proportional cu intensitatea activitatii depuse si reprezinta componenta cea mai
variabila a cheltuielilor energetice.
Contributia activitatii fizice la energia totala variaza in limite foarte mari: de la 10% la persoanele imobilizate la
pat, la peste 50% la persoanele foarte active, cum sunt sportivii. Cheltuiala de energie include atat energia
consumata voluntar, cat si involuntar in activitati precum masticatia, deglutitia (inghitirea), mentinerea posturii.
33
Factorii care influenteaza energia cheltuita in cursul activitatii fizice depind de:
1. Tipul activitatii fizice desfasurate
Pentru o persoana consumul energetic este:
in timpul somnului 1,2 kcal/min
in repaus - 1,3 kcal/min
in timpul spalatului si imbracatului - 2,4 kcal/min
in timpul activitatilor casnice (ex. calcatul rufelor) - 2,9 kcal/min
efort fizic usor (plimbare) - 3,1 kcal/min
dintre profesii, cea mai "economica" este cea de pictor - 3,5 kcal/min; cele mai multe calorii sunt
consummate de taietorii de copaci (10,3 kcal/min)
activitatea sportica cu cel mai mic consum energetic este biliardul (1,8 kcal/min), iar mai intense sunt
tenisul (7,1 kcal/min), inotul, schiatul (14 - 15 kcal/min)
alergatul cu viteza de 20 km/ora timp de 5 min, poate determina un consum de aproximativ 20 kcal/min
Calculul aportului caloric:
- activitate sedentara 25-30 kcal/kgcorp/zi
- activitati fizice usoare 30-35 kcal/kgcorp/zi: functionari, avocati, medici, profesori, informaticieni, arhitecti
- activitati fizice medii 36-40 kcal/kgcorp/zi: muncitori din industria usoara, studenti, munci agricole
mecanizate, comercianti, militari
- activitati fizice mari 41-45 kcal/kgcorp/zi: munci agricole nemecanizate, forestieri, mineri, turnatori, dansatori,
unele sporturi de performanta
- activitati fizice exceprionale > 45 kcal/kgcorp/zi: taietorii de lemne, pietrari, maratonisti, boxeri, canotori
2. Sexul - in general, barbatii desfasoara o activitate fizica mai intense, au o suprafata corporala mai mare si o
proportie crescuta de masa musculara comparativ cu femeile.
3. Varsta - inaintarea in varsta este asociata cu reducerea nivelului activitatii fizice, scaderea masei slabe si
cresterea adipozitatii.
Nevoile energetice sunt mai mari in perioadele de crestere; astfel, nou-nascutii necesita 115 kcal/kcorp; sugarii
necesita aproximativ 105 kcal/kgcorp, copii intre 1-10 ani necesita aproximativ 80 kcal/kgcorp.
De asemenea si adolescentii au necesar caloric crescut (pentru fete 38 kcal/kgcorp si pentru baieti 45 kcal/kg
corp).
Cheltuielile energetice datorate modificarilor temperaturii mediului
Cand temperatura mediului scade, organismul cheltuieste energie mai multa, pentru a mentine constanta
temperatura corpului, prin intensificarea proceselor metabolice (cheltuiala energetica pentru generarea de
caldura).
Cantitati suplimentare de energie sunt cosumate si atunci cand temperature mediului este prea ridicata si
organismul trebuie sa se opuna cresterii propriei temperaturi.

VITAMINE
DEF.: Vitaminele sunt substante organice cu rol biocatalizator, necesare in cantitati minime functiilor vitale
ale organismului. Acestea au primit denumire dupa literele alfabetului latin (A, B, C etc.), dupa actiunea
terapeutrica ( antiscorbutica- vitamina C) precum si dupa structura chimica (tocoferol- vitamina E).
CLASIFICARE:
Dupa gradul de solubilitate vitaminele se impart in:
1. Vitamine liposolubile
Vitamina A sau antixeroftalmica;
Vitamina D sau antirahitica;

34
 Vitamina E sau tocoferolul;
Vitamina K sau antihemoragica;
2. Vitamine hidrosolubile
Vitamina B1, aneurina sau tiamina;
Vitamina B2 sau riboflavina;
Vitamina B3 (PP) sau niacina;
Vitamina B5 sau acidul pantotenic;
Vitamina B6 sau piridoxina (adermina);
Vitamina B7 sau biotina;
Vitamina B9 sau acid folic;
Vitamina B12, cobalamina sau factorul antianemic;
Vitamina C sau antiscorbutica;

HORMONI
DEF.: Substan secretat de o gland endocrin, eliberat n circulaia sangvin cu rol de reglare a funcionarii unui
sau a mai multe organe-int, rol in diverse funcii ale corpului (reglare a metabolismul celulelor, creterea, dezvoltarea
sexual, adapteaza organismul la nevoile existente).
Hormonii sunt secretai n mare masura de glandele cu secreie intern (hipofiza, tiroida, paratiroidelc,
suprarenalele, glandele genitale) cat i de diferite formaiuni celulare rspndite n organism (anumite celule ale
pancreasului, rinichiului, hipotalamusul, sau placenta la femeile gravide) ce sintetizeaz hormoni specifici.
CLASIFICARE:
Clasificare hormonilor in functie de raza de actiune:
In functie de raza de actiune, hormonii sunt grupati in:

Hormoni locali: autocrini si paracrini

Hormoni endocrini
Neurohormoni
Hormoni endocrini
Hormonii endocrini respecta definitia clasica fiind sintetizati si secretati de celule specializate urmand sa ajunga
la celula tinta prin intermediul sistemului circulator legati de proteine transportoare in cazul hormonilor
hidrofobi sau liberi in sange in cazul hormnilor hidrofili
Hormonii paracrini
Hormonii paracrini nu respecta definitia clasica data hormonilor fiind sintetizati de o celula specializata,
uramand sa actioneze asupra celulelor invecinate, fara a mai ajunge in torentul circulator Exemplu:
somatostatina produsa de celulele D pancreatice actioneaza asupra celulelor A (secretoare de glucagon) si B
(secretoare de insulina) inhibandu-le secretia
Hormonii autocrini
Hormonii autocrini sunt sintetizati si secretati de catre o celula in spatiul extracelular, actionand ca mesager
asupra aceleiasi celule. In acest caz celula tinta si celula secretoare reprezinta defapt aceasi celula.
Neurohormonii
Neurohormonii sunt o categorii speciala de substante chimice produse de catre celulele nervase, eliberate in
sange prin terminatiile axonale siapoi vehiculate prin sistemul circulator pana la nivelul celulei tinta. Prin
intermediul neurohormonilor se realizeaza interactiunea dintre sistemul nervos si sistemul endocrin.

Clasificare hormonilor in functie de solubilitate:

35
In functie de solubilitate hormonii se pot clasifica in:
hormonii hidrosolubili (hidrofili)
si hormoni liposolubili (hibrofobi). Hormonii liposolubili necesita proteine transportoare pentru a fi
vehiculati prin sange pana la nivelul celulei tinta, de asemenea acesti hormoni prezinta capacitatea de a
traversa bistratul lipidic al membranei celulare, patrunzand in interiorul celulei unde se afla receprtori
specifici fie in citoplasma fie legati de cromatina la nivelul nucleului.
Hormonii hidrosolubili circula liberi prin sistemul circulator insa nu pot traversa membrana celulara.
Receptori pentru acest tip de hormoni se afla incorporati in membrana celulara, determinand productia de
mesageri secunzi la nivelul spatiului citoplasmatic hormonul fiind considerat mesager primar.
Hormonii hidrosolubili:
Hormonii peptidici
Hormonii proteici
Hormonii derivati din aminoacizi
Hormoni liposolubili:
Hormonii steroizi
Hormonii tiroidieni

Clasificarea hormonilor in functie de locul de producere

Hormonii sunt secretati la nivelul intregului organism, putand fi secretati de organe specializate sau de celule
individuale ce prezinta activitate secretorie
Hormoni hipotalamici:
Hormonul eliberator al tireotropinei (TRH)
Hormonul eliberator al somatostatinei (GH-RIH)
Hormonul eliberator al gonadotropinelor (Gn-RH)
Hormonul eliberator al corticotropinei (CRH)
Hormonul eliberator al somatotropinei (GH-RH)
Hormonul antidiuretic - vasopresina (ADH)
Hormoni hipofizari
Somatotropina numita si hormonul de crestere (GH)
Corticotropina numita si hormonul adenocorticotrop (ACTH)
Gonadotropine (Gn)
Hormonul luteinizant (LH)
Hormonul foliculo-stimulator (FSH)
Tireotropina (TSH)
Prolactina (PRL)
Hormoni gastrointestinali
Gastrina
Colecistokinina (CCK)
Secretina
Polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP)
Peptidul gastic inhibitor (GIP)
Ghrelina
Peptidul YY
Parotina

36
 Sialogastrona
Leptina
Motilina
Hormoni pancreatici
Insulina
Glucagonul
Somatostatina
Polipeptidul pancreatic
Hormoni trombocitari
Tromboxan
Hormoni limfocitari
Leucotrienele
Hormoni suprarenalieni
Epinefrina (adrenalina)
Norepinefrina (noradrenalina)
Cortisol
Aldosterona
Hormoni secretati de rinichi
Renina
Hormoni din tesutul miocardic atrial
Polipeptidul natrinuretic

Clasificarea hormonilor dupa interdependenta sistem endocrin cu cel nervos

Din punct de vedere al interdependentei sistemului endocrin cu cel nervos sistemul endocrin poate fi structurat
in 3 nivele ierarhice:
Nivelul I
Nivelul I cuprinde hormoni secretati de tesuturi ce provin embriologic din tesut nervos:
Hipotalamusul
Celule C din tiroida
Celule secretoare de hormoni din mucoasa gastrointestinala
Medulosuprarenala
Nivelul II
Nivelul II cuprinde hormoni ce sunt influentati in mod direct de sistemul nervos:
Hormonii adenohipofizari
Hormonii secretati de insulele pancreatice
Hormonii parotidieni
Nivelul III
Nivelul III cuprinde hormonii a caror secretie este dependenta de hipofiza anterioara:
Hormonii elaborati in cortexul glandei suprarenale
Hormonii tiroidieni
Hormonii secretati de gonade.

CONSTANTE BIOLOGIGE

37
GLICEMIE
Valori normale ale glucozei din sange: 65-110 mg la 100 ml sange.
La persoanele de peste 40-50 ani, valorile medii ale glicemiei sunt mai crescute decat la tineri, deoarece la ele si
consumul de glucoza in organism este mai redus. Scaderea sau cresterea glicemiei in afara acestor valori
produce perturbari grave organismului.
Valori normale:
Prematuri: 20-60 mg/dl,
Nou-nascuti: 30-60 mg/dl,
Sugari: 40-90 mg/dl,
Copii sub 2 ani: 60-100 mg/dl,
Copii peste 2 ani si adulti: 70-100 mg/dl.

Valori patologice
Hipoglicemia
Hipoglicemia reprezinta scaderea concentratiei zaharului in sange. Ea apare atunci cand nivelul glucozei
sanguine (sau al zaharului) scade prea mult pentru a mai furniza organismului "combustibilul" necesar unei
bune functionari.
Cauze
Cel mai frecvent, hipoglicemia apare ca si complicatie a tratamentului diabetului zaharat (hipoglicemia
diabetica), atunci cand se administreaza doze prea mari de insuluina sau a alte medicamente hipoglicemiante.
De asemenea, poate fi determinata si de cauze mai putin frecvente, precum ingestia unor medicamente ca
inhibitorii de monoaminoxidaza, sulfatul de chinina, salicilatii (inclusiv aspirina), de afectiuni ale pancreasului,
ficatului, rinichilor sau a altor organe, cat si de boli ereditare ce afecteaza metabolismul.
Simptome
Simptomele hipoglicemiei pot varia de la episod la episod, deoarece scaderea concentratiei glucozei in sange
poate varia de la usoara, medie pana la severa. Simptomele se agraveaza pe masura ce nivelul glucozei sanguine
scade. La persoanele sanatoase, glucoza sanguina se mentine (intre mese) in intervalul 70 pana la 110 mg/dl.
Hipoglicemia usoara
Simptomele apar cand glucoza sanguina scade sub 60 pana la 65 mg/dl si include:
- greata
- senzatie imperioasa de foame
- iritabilitate, neliniste
- extremitati reci, umede, transpiratie excesiva ce nu a fost determinata de efortul fizic
- cresterea frecventei cardiace (tahicardie)
- amorteli sau furnicaturi la nivelul degetelor sau a buzelor
- tremuraturi.
Hipoglicemia medie
Daca glucoza sanguina continua sa scada, incepe sa fie afectat sistemul nervos. Simptomele apar, in general,
cand nivelul concentratiei zaharului din sange ajunge sub 50 mg/dl si poate include:
- schimbari ale dispozitiei, precum iritabilitatea, anxietatea, nelinistea sau furia
- confuzie, incapaciate de concentrare sau dificultati de gandire
- tulburari de vedere, ameteli sau dureri de cap
- slabiciune musculara, lipsa de energie
- coordonare dificila
- dificultati de mers sau vorbire, un limbaj incoerent
- oboseala, letargie sau toropeala.
38
Hipoglicemia severa
Simptomele severe apar atunci cand glicemia (zaharul din sange) scade sub 30 mg/dl si include:
- convulsii
- pierderea constientei, coma
- scaderea temperaturii corpului (hipotermie).
Hipoglicemia severa prelungita poate produce leziuni permanente la nivelul creierului si probleme cardiace, in
special la pacientii care au deja o afectiune coronariana. Daca nu se aplica urgent tratamentul specific,
hipoglicemia severa poate fi fatala.
Unele medicamente, cum ar fi de exemplu beta-blocantele folosite in mod obisnuit in tratarea hipertensiunii
arteriale pot masca simptomele de hipoglicemie. Hipoglicemiile frecvente si severe determina bolnavul sa nu
recunoasca aceasta stare la primele simptome cum ar fi tremuraturile, cresterea frecventei cardiace, transpiratiile
(hipoglicemia neconstientizata). Totusi, bolnavii care nu constientizeaza simptomele incipiente ale
hipoglicemiei vor remarca, daca nivelul sanguin al glicemiei scade suficient de mult, simptomele tardive ale
acesteia, care afecteaza in special sistemului nervos iritabilitatea si confuzia.
In cazul in care apar aceste hipoglicemii neconstientizate este important ca, atat bolnavul, cat si anturajul sa fie
alert la schimbarile statusului mental specifice acestei stari, astfel incat tratamentul sa poate fi administrat
inainte de aparitia convulsiilor sau de pierderea constientei. In acest caz este recomandat, de asemenea, ca
bolnavul sa-si verifice nivelul glicemiei la intervale mai scurte de timp decat in mod obisnuit.
HIPERGLICEMIA
Glicemia mare (sau hiperglicemia, cum mai e numit) este caracterizat prin creterea glucozei din
snge peste valorile normale i este o stare trectoare sau de lung durat. n general, intr n categoria glicemiei
crescute valorile jeun (adic dimineaa, pe nemncate) care depesc nivelul de 120 mg/dl (=g/L) (sau, n
sistem internaional 6,7 mmol/L) glucoz n snge. Acestea sunt cele care dovedesc faptul c pacientul sufer de
diabet.
Simptome
O persoan care sufer de diabet, fie c este vorba despre diabet de tip 1 sau diabet de tip 2, resimte glicemia
mrit prin numeroase stri fizice, cele mai frecvente din acestea fiind:
pierederea rapid i nejustificat a kilogramelor n plus
gura uscat n permanen
senzaia de sete
urinri frecvente, chiar i n timpul nopii (de cel puin 2-3 ori)
stri de grea i chiar vom
arsuri stomacale
dureri n capul pieptului
oboseal accentuat, slbiciune, somnolen
tulburri de vedere (cel mai adesea fiind semnalat vederea nceoat, neclar)
senzaia inexplicabil de foame chiar i imediat dup o mas copioas
apetit exagerat
migrene i dificulti de concentrare pe parcusul ntregii zile
o stare general foarte proast, aparent fr un motiv anume
Cauze
Problema care duce la o glicemie mrit este un deficit major de insulin sau incapacitatea corpului de a folosi
n mod corect cantitile de insulin pe care le are la dispoziie.

39
De-a lungul timpului, specialitii au observat c mai muli factori interni i externi pot provoca, n timp,
creterea valorilor glicemiei din snge. Strile hiperglicemice apar cel mai frecvent dup o mas la care au fost
consumate alimente bogate n glucide sau atunci cnd pacientul lucreaz ntr-un mediu stresant i este agitat.
Principalele cauze ale glicemiei mrite sunt:
lipsa sportului n viaa de zi cu zi
stilul de via sedentar
stresul, agitaia i suprrile
aportul insuficient de insulin
excesele alimentare
excesul de hormoni hiperglicemiani.

CONSTANTE BIOLOGICE: HL (hemoleucograma)

Hemograma const din msurarea urmtorilor parametrii:
numr de leucocite;
numr de eritrocite;
concentraia de hemoglobin;
hematocrit;
indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitar medie (HEM),
concentraia medie de hemoglobin (CHEM) i lrgimea distribuiei eritrocitare (RDW);
numr de trombocite i indici trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM) si lrgimea distribuiei
trombocitare (PDW);
formula leucocitar.
Globulele roii (n englez red blood cells - RBC), numite i hematii sau eritrocite, sunt celule ale sngelui
care au forma unui disc plat i sunt lipsite de nucleu. Acestea transport oxigenul (fixat n hemoglobin) la
celulele din esuturi, de unde aduc la plmni dioxidul de carbon rezultat din metabolismul tisular.

Valorile normale sunt:

pentru brbai, 4,5-6 milioane/mm;
pentru femei, 4-4,5 milioane/mm, numrul lor influennd valorile hemoglobinei.

Hemoglobina
Hemoglobina (Hgb) este o protein prezent n globulele roii care are rolul de a transporta oxigenul de la
plmni la esuturi, pe calea sngelui arterial, i dioxidul de carbon dinspre esuturi spre plmni, pe calea
sngeui venos, pentru a fi eliminat prin aerul expirat. Ea este sintetizat n acelai timp cu eritrocitele n curs de
maturare din mduva osoas. ntr-o globul roie sunt cca 350 milioane de molecule de hemoglobin, fiecare
transportnd cte patru molecule de oxigen.
Valorile normale sunt n funcie de vrst, ras, sex i zon geografic.
14-18 g/100 ml pentru brbai,
12-16 g/100 ml pentru femei.

Valori mai mari dect media pot fi cauzate de policitemie, diaree, deshidratare, oc, de transfuzii de snge
repetate, etc.

40
Valorile inferioare mediei apar n anemiile de diverse etiologii: anemiile careniale (prin deficit de fier, de
vitamin B12), anemii hemoragice, anemii hemolitice, anemii infecioase, anemia din insuficiena renal
cronic, din leucemie, boli de colagen, etc.
Pentru sportivi, intervalele normale pot fi diminuate cu o unitate.

Hematocritul
Hematocritul (Hct) (plural hematocrite) (sau n englez packed cell volume (PCV) sau erythrocyte volume
fraction (EVF)) este procentul volumic eritrocitar (de globule roii) dintr-un volum de snge, n procente
(globule roii, plachete i globule albe).
Valorile hematocritului sunt:
de la 36%-48% la femei,
40%-53% la brbai.
Atleii au valori de 36%-41% la femei i 40%-45% la brbai.

Volumul celular mediu (n englez Mean Corpuscular Volume - MCV) este valoarea care arat volumul mediu
al globulelor roii i servete la diagnosticarea anemiei.
Valorile normale sunt: de 80-95 fL (1 femtolitru (fL) = 1015L).
Cnd MCV este mai mic dect media: anemie microcitar;
Dac MCV este mai mare dect valoarea medie: anemie macrocitar.
Concentraia medie a hemoglobinei (n englez Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration - MCHC) este
valoarea concentraiei de hemoglobin n celula roie.
Valorile normale exprimate n procente oscileaz ntre 31%-37%.
Valorile inferioare apar n cazurile de hipocromie.

Lrgimea distribuiei eritrocitare (n englez Red-cell Distribuition Width sau, abreviat, RDW) este un indice
eritrocitar care cuantific heterogenitatea volumului hematiilor (sau gradul de anizocitoz).
Se calculeaz cu formula:
RDW (%) = Deviaia standard a marimii eritrocitelor x 100 / MCV
Valorile normale sunt, n procente, ntre 11%-16% sau, transformat n valoare absolut, ntre 39-50 fL.

Globulele albe
Globulele albe, numite i leucocite (n englez white blood cells - WBC), sunt celule ale sngelui au un aspect
de mici mase gelatinoase incolore, sunt mai mici dect eritrocitele ns mai groase (10-12 micron diametru), cu
un nucleu rotund (limfocitele) sau polilobat (celule polimorfonucleare). n general acestea au funcii de aprare
mpotriva microorganismelor. Unele din ele ajung la esuturile cu bacterii i substane strine, inconjurndu-le i
distrugndu-le. Altele produc substane numite anticorpi, care neutralizeaz aciunea nociv a virusului i a
bacteriilor care eventual penetreaz n organism.
Pot fi divizate n:
Neutrofile - servesc la aprarea organismului de infecii, n special cauzate de bacterii. Acestea conin
diverse proteine i substane chimice n stare s distrug ireversibil membrana organismelor patogene pe
care le fagociteaz.
Eozinofile - au funciunea de aprare a organismului de parazii. Numrul lor crete mai ales n bolile
alergice (astm, rinit alergic, urticaria, etc.) i pot fi responsabile de anumite simptome caracteristice
acestor boli.
Bazofile - funcia acestora nu e foarte bine cunoscut, chiar dac numrul acestora crete n cazul
alergiilor; conin histamin care, eliberat n exces n snge sau n esut, provoac disconfort.
41
 Limfocite - se subdivizeaz n limfocite B, T, Natural Killer, etc. Fiecare dintre acestea are funcii
diverse:
limfocitele B produc anticorpi, molecule importante pentru aprarea organismului de infecii
prin procesul de imunitate umoral;
limfocitele T nu produc anticorpi ns elibereaz alte molecule importante pentru aprarea contra
infeciilor, mai ales infeciile virale. Acestea sunt n stare s recunoasc n mod precis celulele
strine pe care le distrug i au un rol esenial n aprarea organismului de tumori (imunitate
celular).
Celulele Natural Killer (NK) sunt asemntoare limfocitelor T.
Dac numrul de limfocite crete, infecia este probabil de origine viral.
Monocitele - apra organismul de anumite bacterii, cum ar fi cele care provoac tuberculoz. Dac
crete numrul acestora nseamn c infecia e provocat de bacterii. Valorile normale sunt de la 4.000
la 7.000 pe mm3 pentru femei i de la 5.000 la 8.000 pe mm3 la brbai.
Neutrofilele constitue 40-75%, eosinofilele 0-7%, basofilele 0-2%, linfocitele 18-50% i monocitele 2-9%.
Numrul globulelor albe crete dac se consum anumite substane ca arginin sau periodic (n caz
de sarcin, menstruaii). n cazul n care numrul lor scade, corpul este mai mult expus bolilor cci sistemul
imunitar slbete.
Trombocitele
Trombocitele, numite i plachete sanguine (PLT), sunt elemente celulare ale sngelui fr nucleu, de forma
unui disc, reprezentnd fragmente din celulele numite megacariocite. Trombocitele au un rol important n
procesul de coagulare.
Valorile normale sunt de la 150 la 440 mii/microlitru. Unele medicamente influeneaz numrul de trombocite,
cum ar fi contraceptivele orale sau aspirina.
Diminuarea numrului de plachete, numit trombocitopenie, poate fi cauzat de o transfuzie imediat de
snge sau de o perioad ndelungat de ntrebuinare a anumitor
medicamente: antibiotice, diuretice, hipoglicemiante. Ea poate fi ns i semnul unor boli organice, cum ar fi:
anemia, lipsa vitaminei B12 i a acidului folic, infeciile
virale, leptospiroza, limfomul, malaria, hipertiroidia, purpura, infeciile cu streptococi, scarlatina, tifosul.
Creterea numrului de plachete, numit i trombocitoz, poate fi din cauza unui supradozaj de vitamina
B12 i acid folic, din cauza sarcinii sau unei activiti sportive intense (n ultimele 2 cazuri fiind considerat o
situaie normal, fiziologic, de aceea nu este luat n consideraie de ctre medic). Poate fi ns i un semn al
altor boli cum ar fi tumorile.

VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) valori normale si patologice

Testele VSH masoara viteza de sedimentare (asezare) a hematiilor (globulele rosii ale sangelui) in tubul de test
in timp de o ora. Cu cat mai multe hematii se aseaza pe baza tubului in acest interval, cu atat mai mare este
nivelul de sedimentare, adica VSH-ul.
Atunci cand in corpul nostru este prezenta o inflamatie, anumite proteine determina ca globulele rosii sa se
lipeasca unele de altele si sa cada astfel mai repede pe suprafata bazei recipientului test. Aceste proteine sunt
produse de ficat si de sistemul imunitar in anumite conditii, cum ar fi o infectie, o boala autoimuna sau cancer.
Totusi, sunt multe cauze ale unui VSH marit. Din acest motiv, un diagnostic corect nu poate fi pus doar dupa ce
pacientul si-a facut testul de sedimentare, ci doar in combinatie cu alte teste. De asemenea, dupa ce un
diagnostic a fost confirmat prin orice metoda, testele VSH pot sa confirme prezenta unei afectiuni sau, ulterior,
pot sa arate medicului cat de bine functioneaza tratamentul prescris.
VSH valori normale:
Barbati 0-15 mm/hr sau 0-20 mm/hr la cei cu varsta peste 50 de ani
42
 Femei 0-20 mm/hr sau 0-30 mm/hr la cele cu varsta peste 50 de ani
Copii 0-10 mm/hr
Nou-nascuti 0-2 mm/hr
VSH valori marite.
Valorile marite ale VSH pot fi cauzate de:
Boli autoimune, cum ar fi lupus eritematos sau artrita reumatoida
Cancer, cum ar fi cancerul limfatic
Boli cronice ale rinichilor
Infectii, cum ar fi pneumonie, boala inflamatorie pelvina sau apendicita
Inflamatii ale incheieturilor
Inflamatii ale glandei tiroide
Infectii ale rinichilor, oaselor, pielii sau ale valvelor cardiace
Sarcina
Infectii virale
VSH valori scazute.
Valorile scazute ale VSH pot fi cauzate de:
Un nivel ridicat al glicemiei
Policitemie
Anemie cu celule falciforme
Boli grave ale ficatului

UREMIE VALORI NORMALE SI PATOLOGICE

Nivelul de uree seric este direct legat de funcia metabolic a ficatului i de funcia excretoare a rinichilor.
Concentraia normal a ureei se menine constant datorit echilibrului dintre funcia ficatului care o
sintetizeaz i cea a rinichiului care o excret.

Valori normale:
20-40 mg/100 mL
Scaderi patologice
insuficienta renala
degradare excesiva de proteine
tumori
iradieri
aport excesiv de proteine alimentare

Cresteri patologice
atofia galbena
necroza hepatica (nu se sintetizeaza uree)
O cretere semnificativ a ureei serice este dovada concludent a insuficienei glomerulare severe.
caderea perfuziei renale (azotemie prerenala): insuficienta cardiaca congestiva, hemoragie digestiva,
soc, deshidratare;
afectiuni renale, acute sau cronice (azotemie renala): glomerulonefrite, pielonefrite;
obstructii ale tractului urinar (azotemie postrenala);

43
 intensificarea catabolismului proteic (valorile creatininei serice raman neschimbate): arsuri, neoplazii,
stari febrile prelungite, stres, IMA etc.;
diabet zaharat cu cetoacidoza.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
CAI DE ADMINISTRARE
Substantele medicamentoase se introduce de obicei in organism prin cavitatea bucala (per os), prin rect, sub
piele-subcutanat, intravenos, intramuscular, intratraheal. Primele doua cai se numesc enterale, celelalte
parenterale. In afara de caile aratate, in cazuri rare, medicamentele pot fi administrate epidural, intraperitoneal,
intraarterial, intracardiac.
Alegerea corecta a caii de administrare se realizeaza in functie de forma farmaceutica si avantajele sau
dezavantajele administrarii medicamentelor: gradul de biotransformare la nivelul primului pasaj intestinal si
hepatic, absorbtia, gravitatea bolii (acuta sau cronica), starea pacientului (constienta, inconstienta sau voma).
Administrarea medicamentelor pe cale orala
Calea orala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea putandu-se resorbi la nivelul mucoasei
bucale si a intestinului subtire sau gros.
Majoritatea medicamentelor administrate oral sunt absorbite suficient de repede, patrunzand in circulatie prin
traversarea peretelui intestinal. Viteza si intensitatea pasajului principiului activ depind de mai multi factori. In
primul rand, daca unul sau mai multe medicamente sunt administrate in acelasi timp si daca in momentul
administrarii persoana are stomacul plin sau gol. Medicamentul administrat oral si pe stomac plin se absoarbe
mult mai greu decat pe un stomac gol. Unele medicamente cum sunt antiacidele, care neutralizeaza aciditatea
gastrica, sunt administrate oral pentru a obtine un efect direct pe stomac sau pe tractul digestiv. Medicamentele
administrate sublingual trec rapid in sange, traversand mucoasa bucala bogata in vase sangvine.
Scopul folosirii acestei cai este obtinerea efectelor locale sau generale ale medicamentelor:
efecte locale: favorizeaza cicatrizarea ulceratiilor digestive; protejeaza mucoasa gastrointestinala;
inlocieste fermentii digestive, secretia gastrica, in cazul lipsei acestora; dezinfecteaza tubul digestive;
efecte generale: medicamentele administrate pe cale orala se resorb la nivelul mucoasei digestive,
patrund in sange si apoi actioneaza aupra unor organe, sisteme, aparate (antibiotice, vasodilatatoare,
cardiotonice, sedative).
Medicamentele care se administreaza pe cale orala:
lichidele: siropuri, uleiuri, emulsii;
solide:
o tabletele, drageurile se aseaza pe limba pacientului si se inghit ca atare. Tabletele care se resorb
la nivelul mucoasei sublinguale (nitroglicerina) se aseaza sub limba;
o pulberile divizate in casete amilacee, sau capsule cerate - se inmoaie inainte caseta in apa si se
aseaza pe limba pentru a fi inghitita;
o pulberile nedivizate se dozeaza cu lingurita sau cu varful de cutit;
o granulele se masoara cu lingurita;
o unele pulberi se dizolva in apa, ceai si apoi se administreaza sub forma de solutii (ex. purgativele
saline).

Administrarea medicamentelor pe cale parenterala

Prin cale parenteral se nelege administrarea medicamentelor pe alt cale dect tubul digestiv. n mod curent
se nelege introducerea n organism a medicamentelor aflate n stare lichid, cu ajutorul unor ace care
traverseaz esuturile, deci prin injecii.
Dintre avantajele utilizrii acestei ci citm:
44
 absorbia uoar, cea ce determin o instalare rapid a efectului;
ocolirea tubului digestiv n cazul medicamentelor sensibile la aciunea sucurilor digestive;
introducerea medicamentelor n organismul bolnavului incontient.
Aceasta pastreaza in sfera ei numai calea injectabila de administrare a medicamentelor.
Injectia consta in introducerea substantelor medicamentoase lichide in organism, prin intermediul unor ace care
traverseaza tesuturile, acul fiind adaptat la seringa.
Avantajele caii parenterale sunt:
dozarea precisa a medicamentelor;
obtinerea unui efect rapid;
posibilitatea administrarii medicamentelor la pacientul inconstient, cu hemoragie digestiva, varsaturi.
Scopul injectiilor:
explorator - care consta in testarea sensibilitatii organismului fata de diferite substante;
terapeutic - administrarea medicamentelor.
Locul injectiilor (ca si scopul) il constituie tesuturile in care se introduc medicamentele:
grosimea dermului - injectia intradermica;
sub piele, in tesutul celular subcutanat - injectia subcutanata;
tesutul muscular - injectia intramusculara;
in vasele sanguine - injectia intavenoasa si injectia intraarteriala;
in inima injectia intracardiaca;
in interventia de urgenta in maduva rosie a oaselor;
injectia intraosoasa - in spatiul subarahnoidian.
Administrarea prin injectare se realizeaza, de obicei, in urgentele medicale pentru un efect rapid, fiind folosita si
atunci cand nu este posibila sau nu este avantajoasa administrarea orala: medicamente care se absorb putin sau
deloc, fie sunt distruse in tubul digestiv, cand bolnavii sunt necooperanti, aflati in stare de coma sau inconstienta
sau in caz de contraindicatie pentru administrare orala. In urma administrarii medicamentelor pe aceasta cale, in
sange se realizeaza concentratii sanguine foarte inalte si rapide, fiind extrem de eficace in urgente, dar si foarte
periculoasa.
Injecia intradermic se face cu scop explorator, anestezic, curativ.
In scop diagnostic: injectarea diverselor antigene sau alergene care, in contact cu anticorpii din organism,
produc o reactie maculo-papuloasa locala (intradermoreactie), direct proportionala cu gradul de sensibilizare.
Citirea reactiei se face intre 30 minute si 72 de ore, in functie de antigenul introdus (tuberculina, antigen hidatic,
difteric, etc.)
In scop terapeutic se introduc substante medicamentoase pentru desensibilizarea sau se incepe anestezia locala
prin infiltrare.
Zona de electie pentru astfel de injectii este fata anterioara a antebratelor, fiind mai accesibila si lipsita de
foliculi pilosi.
Tehnica: Se utilizeaza seringa de 1 ml si ace mici si subtiri, cu bizoul scurt. Dupa dezinfectia tegumentului,
acesta se intinde usor, patrunzand cu acul paralel cu suprafata pielii, strict intradermic, injectand 0,1-0,3 ml.
Daca injectia este corect facuta, la locul injectarii apare o papula, iar pielea ia aspectul unei coji de portocala.
Injectarea intraarteriala este rezervata pentru substantele radioopace folosite in vederea diagnosticului
radiologic. De asemenea, in situatii de exceptie se pot injecta regional substante citotoxice sau metaboliti
protectori fata de acestea.
Injectiile in seroase se folosesc foarte rar. Injectarea intraperitoneala, de exemplu, poate servi, ocazional,
pentru introducerea de substante citotoxice sau de radioizotopi la bolnavii cu tumori abdominale si ascita.
Administrarea intraarteriala a medicamentelor poate cauza reflexe puternice sau poate fi urmata de aparitia unui
hematom la locul injectiei.
45
Injecia subcutanat se face numai in scop terapeutic si consta in introducerea substantei in hipoderm. In
pricipiu injectia se poate efectua pe toata suprafata corpului cu exceptia zonelor tegumentare care acopera
reliefuri osoase, vase mari sau trunchiuri nervoase, fata interna a membrelor, regiunea gatului si capului si
zonele unde se exercita presiuni.
Totusi, se prefera anumite zone de electie ca: fata antero-externa a coapsei, fata posterioara a bratului, fata
laterala a toracelui, fata peretelui antero-lateral al abdomenului, unde hipodermul este mai dezvoltat si
tegumentul mai mobil pe planurile subjacente.
Tehnica: Se utilizeaza seringi proportionale cu cantitatea de solutie ce trebuie injectata, cu ace mai lungi si
bizoul lung. Se dezinfecteaza pielea in zona respectiva si apoi prindem intre indexul si policele stang
tegumentul pana face o cuta, la baza caruia introduce acul cu o miscare rapida, paralel cu suprafata zonei, apoi
dam drumul la cuta. Prin miscari de lateralitate verificam daca acul este in hipoderm; aspiram apoi putin pentru
a verifica daca varful acului nu a patruns intr-un vas hipodermic, dupa care injectam lent solutia pentru a nu
produce dureri prin distensia brutala a pielii.
Injecia intramuscular se efectueaz n scop curativ.
Calea intramusculara prezinta unele particularitati. Pe cale intramusculara se administreaza medicamente in
solutii sau suspensii apoase si uleioase.
Aceasta cale se utilizeaza de obicei pentru administrarea medicatiei de depozit (penicilina, hormoni).
O injectie intramusculara, utilizata mai ales in cazul administrarii de produse ca solutiile uleioase (relativ
dureroase), permite o actiune mai rapida si mai precisa a medicamentului decat administrarea pe cale orala, dar
mai putin rapida si mai putin precisa decat cea pe cale venoasa.
Tehnica - Injectarea se practica intr-o regiune in care muschii sunt grosi, in afara traiectului vaselor mari sau al
nervilor importanti, cel mai des in fesa. Pentru a evita nervul sciatic, intepatura trebuie facuta in sfertul
superoextern al fesei. Acele, lungi de la 6 la 8 centimetri - mai mult pentru solutiile uleioase - sunt fine si cu
bizoul lung. Utilizarea unui material de injectare de unica folosinta a devenit obisnuita. Acul este infundat
perpendicular, cu o lovitura seaca, cu scopul de a evila durerea. Este important sa se verifice ca nu curge sange
si deci ca acul n-a patruns intr-un vas sangvin. Este bine sa se alterneze locurile de injectare pentru a limita
riscul formarii de mici hematoame sau de mici induratii, susceptibile sa survina in cursul unor serii lungi de
injectii, si tratarea induratiilor prin aplicarea de comprese calde de mai multe ori pe zi.
Injecia intravenoas se efectueaz n scop explorator sau curativ i ofer o instalare rapid a efectului dorit,
administrarea n totalitate a dozei prescrise.
Se recurge la calea intravenoasa cand este necesar sa se administreze cantitati mari de solutii injectabile,
folosind in aceste cazuri perfuzia. Nu se pot administra pe cale intravenoasa suspensii sau emulsii, substante
care produc hemoliza, precipita proteinele plasmatice, lezeza endoteliul vascular, sunt toxice pentru miocard.
Pe cale intravenoasa pot fi injectate cantitati de 1-500 ml solutie, administrarea durand intre 1 sau mai multe
minute (in cazul injectilor obisnuite) si cateva ore (in cazul perfuziilor).
O injectare intravenoasa, prin introducerea directa a medicamentului in circulatia sangvina, permite o actiune
terapeutica difuzata in tot organismul, mai intensa si mai rapida decat pe alte cai. Ea se utilizeaza atunci cand
produsele prescrise sunt iritante si deci putin adecvate la injectarea intramusculara.
Tehnica - O injectie intravenoasa necesita cunostinte anatomice precise (deosebirea venelor de artere,
localizarea venelor etc.) si nu poate fi practicata decat de un personal specializat, medici sau asistente medicale
cu diploma de specialitate. Injectia se face de cele mai multe ori in plica cotului, unde venele sunt mai vizibile
comparativ cu alte locuri ale corpului, dar ea poate fi facuta siin venele antebratului sau in cele de deasupra
mainii.
Injectarea necesita aplicarea unui garou, destinat sa faca vena sa iasa in evidenta si se indeparteaza dupa ce vena
a fost punctionata, ceea ce se stie atunci cand intra sange in seringa. O injectie intravenoasa se face foarte lent
cu seringi de capacitate 5-10 mililitri si cu ace de 4-5 centimetri lungime, cu bizou scurt. Injectia o data
46
terminata si acul scos, se dovedeste necesar sa se comprime vena trei-patru minute pentru a evita formarea unei
echimoze.
Ce dezavantaje are administrarea injectabila a medicamentelor?
Efecte secundare mai puternice si frecvente decat la administrarea orala
Durere la locul injectarii
Infectii locale sau sangerari locale
Necroza locala a tesuturilor
Transmiterea de diferiti agenti patogeni (de exemplu virusuri hepatitice, SIDA, bacterii)
Incarcarea vaselor cu solutiile injectate; la administrarea pe cale orala, medicamentul este partial
transformat de tubul digestiv, care poate sa si elimine o parte din medicament, care nu mai trece in
vasele de sange.
Evitarea trecerii medicamentului prin ficat - lucru care se intampla la administrarea orala, toate
substantele din tubul digestiv trecand mai intai prin ficat, care le si poate metaboliza.
Costuri mai mari - medicamentele injectabile sunt mai scumpe, sunt necesare dezinfectate, seringi, ace,
crematorii pentru neutralizarea lor, etc,
Necesita mobilizarea personalului medical pentru administrare.
Necesita deseori internare, cu costurile aferente.
Pot fi atinse cu acul structuri vasculare sau nervoase

Reguli generale de administrare a medicamentelor

Administrarea medicamentelor pune pe umerii asistentei o mare responsabilitate. Greselile provenind din
nerespectarea dozelor, a cailor de administrare, administrarea unor medicamente alterate sau schimbarile de
medicamente pot da nastere la accidente grave, chiar fatale. Din acest motiv, la administrarea medicamentelor
asistenta va tine seama de anumite reguli generale.
1) Respectarea intocmai a medicamentului prescris -> asistenta nu are voie sa schimbe medicamentul
prescris cu un alt medicament cu efect asemanator, fara aprobarea prealabila a medicului. Daca asistenta nu are
la dispozitie medicamentul sau preparatul prescris, va cere aprobarea medicului pentru inlocuirea cu un alt
preparat.
2) Identificarea medicamentelor administrate -> asistenta va verifica eticheta de pe medicamente la
preluarea acestora, apoi inainte de administrare, la scoaterea sau varsarea lor din ambalajul respectiv si a treia
oara, cand controleaza cantitatea ramasa. Ea va pastra fiolele medicamentelor administrate sub forma de injectii,
pana la desfasurarea efectului lor. Asistenta trebuie sa recunoasca medicamentele dupa ambalare, consistenta,
mod de cristalizare, miros, gust, fluiditate. In cazul tabletelor, drajeurilor si a capsulelor operculate se vor lua in
considerare diametrul, grosimea, forma, culoarea, invelisul lor extern, precum si eventualele inscriptii sau
initiale. Orice greseala poate fi inlaturata daca asistenta cunoaste bine medicamentele cu care lucreaza si nu
administreaza nici un fel de medicament asupra caruia are cea mai mica indoiala.
3) Verificarea calitatii medicamentelor administrate -> odata cu verificarea medicamentului, asistenta va
verifica daca acesta nu este cumva alterat. Decolorarea sau supracolorarea, precipitate, sedimente sau flocoane
in solutii, lichefierea medicamentelor solide, tulburarea sau opalescenta solutiilor injectabile denota o alterare a
lor. Medicamentele alterate nu vor fi administrate bolnavilor. Prin alterare unele medicamente isi pierd din
eficacitate, altele insa se transforma in produse toxice, daunatoare organismului. In unele cazuri, tulburarea
substantelor injectabile in fiole inchise poate fi indepartata prin incalzire, iar injectia poate fi administrata ,
numai daca instructiunile de folosire anexate la fiole mentioneaza categoric acest lucru.
4) Respectarea cailor de administrare -> nerespectarea cailor de administrare duce la periclitarea efectului
medicamentulor, la efecte nedorite, contrarii, precum si la complicatii locale la locul injectiilor. Din acest motiv,
atat in foile de observatie ale bolnavului, cat si in condicile de predare a serviciului se vor specifica, pe langa
47
fiecare medicament, si calea prin care trebuie administrat : p.o. (per os), s.c.(subcutanat), i.m. (intramuscular),
i.v. (intravenos), S. (supozitoare) .
5) Respectarea dozajului prescris -> odata cu identificarea medicamentelor se vor verifica si dozele
prescrise. Dozele notate in foile de observatie trebuie sa corespunda cu cele din condicile de predare . Dozele
uzuale terapeutice trebuie sa fie notate pe ambalajul medicamentelor, pe flacoanele si pe cutiile din aparat . Insa,
controlul cel mai eficace trebuie sa fie cunostiintele asistentei in ceea ce priveste limitele terapeutice ale dozelor
de medicamente cu care lucreaza.
6) Respectarea orarului de administrare -> medicamentele vor fi administrate in ritmul prescris.
Nerespectarea orarului poate duce la fenomene cumulative si de intoxicatii grave, sau invers, la ineficacitatea
tratamentului. Medicamentele se descompun sau se elimina din organism la anumite limite de timp.
Administrarea la intervale mai scurte decat timpul lor de eliminare duce la cumularea de la doze terapeutice la
doze toxice sau chiar letale. Respectarea intervalului dintre doze prezinta o deosebita importanta in cazul
medicamentelor la care limita intre doza terapeutica si doza toxica este foarte apropiata. Insa, in alte cazuri, prin
eliminarea relativ rapida a medicamentelor din organism concentratia lor va scadea sub nivelul terapeutic daca
asistenta intarzie cu administrarea dozelor urmatoare. Astfel, de exemplu, dozele obisnuite de antibiotice trebuie
administrate la ore fixe, caci prelungirea intervalului de administrare duce la scaderea nivelului util al
medicamentului in sange, ceea ce favorizeaza formarea obisnuintei si deci a antibiorezistentei
microorganismului in cauza .
7) Respectarea somnului bolnavului -> bolnavii nu vor fi treziti din somnul fiziologic niciodata pentru
administrarea medicamentelor simptomatice, precum si pentru majoritatea celor patogenice. Bolnavii se trezesc
din somn in cazul administrarii medicamentelor etiologice (antibiotice, chimioterapice) . Trezirea pacientilor
trebuie facuta cu mult tact, blandete pentru a nu-i speria, cautandu-se in acelasi timp ca ei sa fie deranjati cat
mai putin.
8) Evitarea incompatibilitatii dintre medicamente -> asistenta isi poate simplifica munca, cand
administreaza mai multe medicamente deodata, prin turnarea solutiilor sau picaturilor diferite in acelasi pahar
sau tragerea diferitelor solutii injectabile in aceeasi seringa . Astfel, ea reduce si numarul injectiilor si menajeaza
pacientul de intepaturi, dar numeroase medicamente devin insa ineficace sau chiar daunatoare, prin
transformare, precipitare, degradare, daca se amesteca cu altele. De aceea asistenta trebuie sa stie ca
incompatibilitatile de actiune ale medicamentului privesc prescriptia medicului, dar incompatibilitatile de
asociere la administrare o privesc pe ea .
9) Administrarea imediata a medicamentelor deschise -> fiolele, odata deschise, vor fi injectate imediat .
Nu trebuie practicata pastrarea unei cantitati din continutul lor pentru o a doua administrare .Medicamentele
sterile, odata deschise, de obicei se infecteaza; pe de alta parte, contactul solutiilor cu aerul poate sa scada
eficacitatea medicamentului, sau sa-l degradeze complet. Solutiile per os vor fi de asemenea administrate
imediat pentru a nu se concentra prin evaporare sau a nu precipita .
10) Respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor -> asistenta va pastra o ordine precisa
in administrarea diferitelor medicamente. Medicatia va incepe cu administrarea tabletelor, solutiilor si
picaturilor, va continua apoi cu injectiile si, la sfarsit., ovulele vaginale si supozitoarele. Inversarea ordinii de
administrare ar crea dezgustul bolnavilor, cu toate ca asistenta manipuleaza supozitoarele cu manusi de cauciuc.
11) Luarea medicamentelor in prezenta asistentei -> medicamentele vor fi administrate personal de catre
asistenta. Pentru cele prescrise per os se va folosi o lingurita sau paharel; ea va executa personal aplicatiile
locale, instilarea de picaturi in ochi si nas, introducerea supozitoarelor (se va folosi mult tact, pentru a nu jigni
bolnavul in demnitatea lui) .
12) Servirea bolnavului spitalizat cu doze unice de medicamente -> la bolnav nu trebuie sa ramana nici un
medicament, de aceea el va primi deodata numai o doza unica, pe care o va lua in prezenta asistentei.

48
13) Lamurirea bolnavului asupra medicamentelor prescrise -> daca bolnavul primeste pentru prima data
medicamentul respective, asistenta ii va explica ce anume asteapta medicul de la aceste medicamente si in cat
timp se va instala efectul lor. Asistenta trebuie sa previna bolnavul asupra eventualelor manifestari secundare
care se pot ivi in urma utilizarii anumitor medicamente si, trebuie sa lamureasca bolnavul asupra diferentierii
manifestarilor de boala de efectele secundare ale medicamentelor.
14) Raportarea imediata catre medicul sectiei a greselilor de administrare a medicamentelor -> orice
greseala, ca: schimbare de medicamente, de dozaj, nerespectarea cailor sau orarului de administrare se
raporteaza imediat medicului care, luand cunostiinta de greseala comisa, poate lua masuri pentru a preveni
complicatiile care s-ar ivi in urma acestei greseli. Neraportarea la timp a greselilor poate atrage dupa sine
consecinte grave, chiar fatale pentru bolnav, pentru care asistenta raspunde, uneori chiar in fata legii.
15) Prevenirea infectiilor intraspitalicesti -> la administrarea parenterala a medicamentelor se vor pastra
conditiile riguroase ale asepsiei. La administrarea perorala se vor utilize recipiente si vesela individuala, iar
supozitoarele vor fi introduce cu manusi de cauciuc, dupa care asistenta se spala pe maini. Daca in cursul
medicatiei asistenta atinge cu mana de gura, saliva sau alte dejectii ale bolnavului, se va spala bine pe maini cu
sapun, inainte de a distribui medicamentele celorlalti bolnavi. Pentru medicamentele injectabile va utiliza
seringi si ace sterile, separate pentru fiecare injectie, chiar si la acelasi bolnav.

NEVOILE FUNDAMENTALE ALE FIINTEI UMANE DUPA MODELUL VIRGINIA

HENDERSON
Def.: Atingerea de catre pacient a independentei in satisfacerea acestor nevoi este telul profesiei de asistenta
medicala. Dupa Virginia Henderson nevoia fundamentala este o necesitate vitala, esentiala fiintei umane
pentru asigurarea starii de bine din punct de vedere fizic si mintal.
Cele 14 nevoi fundamentale sunt:
1. a respira;
2. a se alimenta si hidrata;
3. a elimina;
4. a se misca, a pastra o buna postura;
5. a dormi, a se odihni;
6. a se imbraca si dezbraca;
7. a-si mentine temperatura corpului in limite normale;
8. a fi curat, a-si proteja tegumentele;
9. a evita pericolele;
10. a comunica;
11. a actiona dupa credintele sale si valorile sale;
12. a se realiza;
13. a se recreea;
14. a invata.

Scurta prezentare a nevoilor

1. A respira
a. Aspectul bio-fiziologic al acestei nevoi se manifesta in respiratia pulmonara si tisulara;
b. Dimensiunea psiho-socio-culturala. este influentata de urmatorii factori: emotii, furia, frica, exercitiile fizice,
fumat. Aceste nevoi prezinta particularitati functie de varsta, antrenarnent, starea de sanatate etc.

2. A bea si manca

49
a. Dimensiunea bio-fiziologica i-ntereseaza ritualul mancatului (ducerea alimentelor la gura, masticatia,
deglutitia), digestia, necesarul de calorii;
b. Dimensiunea psiho-socio-culturala se manifesta in obiceiurile legate de rasa, religie, nationalitate, cultura.
Aceste nevoi se modifica odata cu etapele vietii:

3. A elimina: aceasta nevoie cuprinde eliminarea renala, intestinala, respiratorie, cutanata.

a. Aspectul bio-fiziologic variaza mult cu varsta si starea de sanatate si este in acelasi timp mecanic, chimic,
hormonal, nervos;
b. Dimensiunile psiho-socio-culturale sunt numeroase. Emotiile de orice fel modifica frecventa urinara, calitatea
si cantitatea scaunelor, transpiratia etc.

4. A te misca, a te mentine intr-o buna postura

a. Aspectul bio-fiziologic difera functie de varsta, starea de sanatate, antrenament. Sistemul muscular, scheletic,
cardiovascular, nervos, influenteaza miscarea si adaptarea cu evitarea anumitor posturi.
b. Din punct de vedere psiho-socio-cultural miscarea si pozitia corpului reflecta constient sau inconstient starea
de spirit a individului. Miscarea este influentata si de nivelul cultural. Aceasta influenteaza mersul, gesturile,
mimica etc. Probleme de sanatate pot duce la modificari in domeniul motricitatii.

5. A dormi si a te odihni
a. Din punct de vedere biologic si fiziologic, somnul sau odihna variaza cu varsta si starea de sanatate. Calitatea
somnului, ca si repaosul mintal si fizic influenteaza sistemele cardio vascular, digestiv, neuro-muscular. O
persoana privata de sornn manifesta tulburari fizice si psihice.
b. Psiho-socio-cultural somnul si repaosul sunt afectate de emotii si obligatii sociale (munca). Exista persoane
care uzeaza de droguri pentru a ramane treji sau pentru a dormi.

6. A se imbraca si a se dezbraca
a. Bio-fiziologic, activitatile cotidiene necesare independentei in acest domeniu cer o anumita capacitate neuro-
musculara, aceste nevoi fiind diferite, functie de varsta, starea de sanatate.
b. Psiho-socio-cultural se manifesta prin afirmarea personalitatii si a sexualitatii in alegerea vesmintelor,
anumite grupuri socio-culturale si religioase au exigente particulare: voal, turban etc.

7. A mentine temperatura corpului in limita normale

a. Componenta bio-fiziologica este cea mai importanta. Odata cu inaintarea in varsta temperatura corpului este
mai influentata de cea a mediului inconjurator. Temperatura corpului depinde de imbracaminte, hidratarea
organismului, controlul hipotalamic.
b. Componenta psihica este influentata de emotii, anxietate, acestea crescand temperatura corpului.

8. A fi curat si a-ti proteja tegumentele

a. Componenta bio-fiziologica se manifesta functie de capacitatea fizica de a face gesturile si miscarile necesare
precum si de factorii biologici varsta si sexul.
b. Componenta psihica si emotiva se reflecta in starea epidermei, in atentia acordata parului. Emotiile afecteaza
transpiratia si secretiile, normele de curatenie difera de la un grup social la altul. Curatenia este influentata de
cultura grupului

9. A evita pericolele. Pericolele pot proveni din mediul intern sau extern.
50
a. Pe plan bio-fiziologic independenta rezida din a evita anumite alimente si medicamente si de a se proteja in
desfasurarea anumitor activitati zilnice. Este nevoie de a analiza aceasta nevoie functie de varsta, anumite
afectiuni (depresii).
b. Componenta psihica - simpla prezenta a unei rude, a unei persoane apropiate pacientului, ascultarea unui gen
de muzica preferata, existenta unei persoane apartinatoare aceleiasi comunitati, respectarea obiceiurilor proprii,
sunt elemente care dau impresia de siguranta.

10. A comunica cu semenii. Este o nevoie fundamentala fiintelor umane.

a. Dimensiunea biologica se manifesta sub forma de comunicare verbala sau non-verbala. Comunicarea yerbala
cuprinde limbajul, in timp ce comunicarea non-verbala cuprinde gesturile, mimica, pozitia corpului, mersul etc.
b. Componentele psiho-socio-culturale se manifesta prin alegerea continutului exprimat: sentimente, idei,
emotii. Comunicarea cuprinde sexualitatea. Aceasta componenta importanta a fiintei umane se exprima din
copilarie pana la batranete prin afirmarea de sine, alegerea vesmintelor, in relatiile sociale. Cand un pacient nu
are posibilitatea de comunicare, el trebuie sa fie ajutat de asistenta.

11. A-ti practica religia

a. Componenta bio-fiziologica se exprima prin miscari, gesturi, atitudini specifice cultului: pozitia
ingenunchiata, anumite posturi, interzise anumite alimente, tratamente.
b. Componenta psiho-socio-culturala - evolutia practicilor religioase este in functie de fenomenele psiho-sociale
si relatiile interpersonale. Alterarea starii de sanatate poate antrena cresterea sau diminuarea adeziunii la religie.
in ingrijirea bolnavilor, respectarea acestei nevoi cere asistentei o educatie liberala.

12. A fi ocupat pentru a fi util.

De-a lungul etapelor vietii fiinta umana are nevoie sa se realizeze, sa studieze, sa munceasca. Aceste activitati
pot fi legate de sex, dar cea mai mare parte depind de capacitatea fiziologica si dezvoltarea psihosociala a
individului. Normele culturale influenteaza satisfacerea acestei nevoi. O problema de sanatate poate sa
diminueze temporar sau permanent posibilitatea de a fi util prin diverse activitati.

13. A se recrea. Este o nevoie comuna tuturor fiintelor umane.

a. Componenta bio-fiziologica persoanele se pot recrea specific varstei si functie de starea de sanatate.
Persoanele cu un anumit handicap (orbi, surzi, membre amputate) au alte cai de recreere decat cei sanatosi.
b. Fenomenele psihosociale, culturale pot influenta nevoia de a se recrea. Aceasta nevoie poate fi satisfacuta atat
de familie cat si de societate.

14. A invata. Nevoia de descoperire, de satisfacere a curiozitatii, de a adauga cunostinte noi este specifica
tuturor, dar mai evidenta la copii.
a. Componenta biologica este reprezentata de inteligenta.
b. Apectul psiho-socio-cultural se manifesta prin dorinta de a afla si a cunoaste valoarea acordata educatiei de
grupul socio-cultural. Problemele de sanatate fac sa se iveasca nevoi de invatare variate: sa faca pansamente, sa-
si administreze insulina, alte medicamente, regim alimentar etc. Nevoia de a invata poate fi legata de dorinta de
a fi util, de a se recrea, dar in acelasi timp si de a fi independent.

INTOCMIREA PLANULUI DE INGRIJIRE

Procesul de nursing reprezint nsi esena activitii de ngrijire i are patru componente:
1. Evaluarea pacientului sau a comunitii pentru stabilirea strii de sntate sau boal existente, identificarea
problemelor actuale sau poteniale de sntate, conducnd la formulareadiagnosticului de ngrijire.
51
2. Elaborarea unui plan logic de ngrijire, specific pacientului sau comunitii evaluate, strictindividualizat i
dirijat n funcie de diagnosticul de ngrijire.
3. Realizarea planului de ngrijire elaborat implementarea lui pentru rezolvarea problemelor deingrijire ale
pacientului si comunitatii.
4. Evaluare eficacitatii actiunilor de ngrijire realizate i recorelarea /reformularea permanenta a planului
redactat initial cu evolutia starii de sanatate a pacientului ingrijit.
Conceptul de sntate nu se limiteaz la absena bolii, de aceea sntatea, poate fi definit ca:-o stare n care
necesitile sunt satisfcute autonom (V.H.)-o stare de bine fizic, mental i social (OMS)-ansamblul forelor vii,
fizice, afective, psihice i sociale, mobilizate pentru a nfrunta, compensasau a-i face fat .Sntatea este
considerat o proprietate a fiinelor biologice. Existena sntii este recunoscutcnd toate componentele
organismului individual funcioneaz cum trebuie, sntatea se consider pierdut cnd apare boala.
Boala poate fi definite ca: o modificare a funciilor organice cauzat de scderea potenialului sauscurtatea
duratei vieii. Boala este cauzat de factori specifici, procese interne, fiziologice aleorganismului sau invazia lui
cu ageni patogeni. Pentru a apra i menine sntatea un rol important i revine asistentei medicale, iar
nursingul iitrage rdcinile din nevoile fundamentale ale individului i anume din codul de principii elaborat de
V.Henderson. Acest fapt a dus la o serie de modificri d.p.d.v. al ngrijirilor profesionale ca i la o nouviziune
asupra planului de ngrijire.
Planul de ngrijire
Planul de ngrijire poate fi definit asfel ca: un cod teoretic sau metoda sistematic, organizat, prin care se
acord ngrijiri individualizate, ce au n vedere identificarea rspunsurilor unice aleindividului sau comunitii
vis-a-vis de alterarea strii de sntate actual sau potenial.
Identificarea problemelor de ngrijire = faza esenial a planului de ngrijire. Efectuarea ngrijirilor trebuie s
se bazeze pe toate acele considerente ce formeaz baza aciunilor asistenteimedicale. Asfel se introduce n
cadrul ngrijirilor conceptul de ,,munca metodic, munca bine gndit, pentru a atinge ntr-un mod ct mai
eficient scopul propus. Ansamblul acestor activiti de nursing se desfoar metodic, ca o structur a procesului
de nursing = plan de ngrijire.
Planul de ngrijire are 5 etape:
1. culegerea datelor i aprecierea lor;
2. analiza i interpretarea datelor (identificarea problemelor de ingrijire);
3. planificarea ngrijirilor:
fixarea scopurilor i obiectivelor;
determinarea interveniilor.
4. realizarea interveniilor (aplicarea n practic a ngrijirilor)
intervenii autonome;
intervenii delegate.
5.evaluarea ngrijirilor .
1. Culegerea datelor i aprecierea lor
Culegerea datelor constituie primul contact al asistentei medicale cu pacientul i presupunecolectarea
informaiilor subiective i obiective privind starea de sntate i satisfacerea necesitilor personale ale
pacientului evaluat, att n prezent ct i anterior momentului evalurii.
Etape:
a) culegerea datelor prin :
interviu i istoricul bolii ( anamneza );
examen fizic subiectiv i obiectiv;
consultarea surselor: teste de laborator, diagnostiv medical, dosar de date;

52
 b) validarea datelor;
c) organizarea datelor ;
d) identificarea celor legate de problemele de sntate actual.
Aceste date, informaii le obinem prin comunicare, proces prin care una, dou sau mai multe persoane ii
exprim gndurile sau sentimentele i ii neleg reciproc sensurile. ntre asistenta medicali pacient se
realizeaz asfel o comunicare terapeutic proces dinamic ce include elaborarea, transmiterea i receptarea
dintre pacient i asistenta medicala. Asfel comunicarea se bazeaz pe abilitate, simpatie, cldur sufletesc .
Tipuri de date (informaii):
dup sursa informaiei:
o date primare ( directe), informaii obinute de la pacient;
o date secundare ( indirecte), informaii de la anturaj sau din documente medicaleanterioare
dup caracterul informaiei coninute avem:
o date subiective ( simptome )
o date obiective (semne)
dup caracterul temporal al informaieiconinute avem:
o date actuale ( prezente)
o date anterioare (trecute)
dup potenialul de schimbare al coninutului informaiei avem:
o date stabile ( invariabile ) sunt date generale, cu caracter demografic ( sex, ras ) ;
o date variabile: nume, naionalitate, stare civil, vrsta, tensiune arterial, puls, temperatur,
greutate etc.
Anamneza ( interviul ) = modalitate direct de culegere a datelor, prin discuia cu pacientul, la carese adaug
informaii oferite suplimentar de ctre aparintori i date nscrise n diferite documentemedicale anterioare ale
pacientului .
Modul de desfurare a interviului:
Dup prezentarea propriei persoane ctre interlocutor este recomandabil ca asistenta s i explice ntermeni
simpli i generali modalitatea de desfurare a discuiei, scopul acesteia i modul n care vor fifolosite datele
obinute n interesul pacientului, pentru realizarea procesului de ngrijire i a actuluimedical. Obinerea acestor
date reprezint o adevarat art i presupune, pe lnga rigoare profesionali atenie, certe caliti psihologice
din partea asistentei medicale.
n funcie de tipul de personalitate a pacientului, de vrsta, gradul de instrucie i cultur, de mediulsocial din
care provine i nu n ultim instan, de contactele anterioare ale pacientului cu mediul medical, putem descrie 3
tipuri de interlocutori:
o prima categorie sunt pacienii pe care terbuie s-i facem s ne vorbeasc prin ntrebri repetate i
precis formulate ( introvertiii, timizii sau cei lipsii de abilitatea sau dorina dialogului )
a doua categorie sunt cei pe care trebuie s-i lsm s vorbeasc ei, oferindu-ne singuri, corect i rapid,
datele eseniale pe care trebuie s le aflm;
a treia categorie sunt cei pe care trebuie s-i oprim politicos din vorbit, deoarece divagheaz dela
substratul ntrebrilor formulate i nu ne ofer informaiile relevante de care avem nevoie.
Datele obinute despre pacient sunt nregistrate n foaia de observaie a pacientului. Utilizareadatele obinute are
ca scop identificarea i ierarhizarea problemelor de ngrijire ale pacientului evaluat, analiza gradului de
independen sau dependen ale acestuia n satisfacerea necesitilor sale.
2. Analiza i interpretarea datelor ( identificarea problemelor de ngrijire )
Datele obinute sunt analizate prin prisma gradului de satisfacere i realizare a
necesitilor fundamentale ale pacientului evaluat.
53
Finalitatea analizei i interpretarii datelor o constituie formularea diagnosticului de ngrijire i elaborarea
planului de ngrijire .
Diagnosticul de nursing ( D.N.) prezinta o serie de avantaje pentru pacient i pentru asistentamedical.
Avantaje:
a ) pentru pacient :
individualizarea ngrijirilor;
selecie specific a interveniilor;
stabilirea criteriilor de analiz a rezultatelor obinute.
b) pentru asistenta medical :
comunicare mai eficient ntre ea i pacient;
comunicare cu ceilali membri ai echipei medicale;
continuitate i planificare a activitilor avnd ca scop asigurarea calitii muncii echipei
Diagnosticul de ngrijire (nursing) este format din dou sau trei pri principale.
Categorii de diagnostice de ngrijire :
n prezent sunt acceptate, prin consens internaional, patru categorii de diagnostice de ngrijire
1. Diagnostic actual (enun cu 3 elemente);
2. Diagnosticul de risc crescut pentru aparitia unei probleme de ngjijire (enun cu 2 elemente);
3. Diagnosticul posibil (enun cu dou elemente);
4. Diagnosticul strii de bine (enun cu un singur element) ;
Diagnosticul de ngrijire format din trei pri utilizeaz formula:
P.E.S:
P = (problema)
E = (etiologia)
S = (simptome).
P probleme de sntate actuale (enunul problemei). Este important ca identificarea problemelor s fie
specifice pentru fiecare individ, deci culegerea de date trebuie s fie individualizat.
E cauza ce le-a determinat (etiologia) i poate fi legat de factori de mediu, sociologici, denatur spiritual,
psihologic, fiziologic. O problem poate fi n legatur cu o varietate de factorietiologici: ex. aritmiile
(problema) pot avea ca etiologie o durere abdominal sau lipsa somnului i aodihnei; anxietatea (problema)
poate fi cauzat i de griji financiare sau de zgomot continuu, stress.
Dup ce se identific problemele pacientului, se determin etiologia (cauza acestei probleme), inu nseamn
folosirea diagnosticului medical ca o cauz a diagnosticului de nursing (ngrijire).
Ex. Convulsiile (problema) pot fi determinate de epilepsie, n cazul acesta nu detinem un D.N. deoarece nu pot
fi tratate de asistenta medical (probleme strict medicale). n cazul epilepsiei, D.N. se refer la o problem
potenial posibil rnire sau anxietatea n cazul apariiei convulsiilor i,atunci, asistenta medical va
hotr ce trebuie s fac s previn aceste probleme .
S semnele i simptomele existente sunt cele care reflect existena unor caracteristiciobservabile ale strii de
sntate definite. Se face i o evaluare a progresului realizat. Dac aceste semnei simptome ramn
neschimbate, este necesar o evaluare a strategiilor.Ex. n cadrul mobilitii, asistenta i propune ca n cazul
pacientului su, dup apendicectomie, n ngrijirile postoperatorii s-l mobilizeze, fr ajutor, n primele 24 ore,
pn la baie, dar pacientul nuse poate mobiliza singur dect pna la masa din salon, ameete, deci mai sunt
necesare cteva ore pentru realizarea obiectivului propus . D.N. = P--------E ----------S
Ex. Pacienta aflat n perioada postoperatorie mamectomie.
P= neacceptarea imaginii corporale modificat (problema);
E= lipsa snului (etiologia);
S= plnge, nu comunic, nu dorete s-i vad soul i familia (simptome).
54
Dac problemele au fost identificate, trebuie rezolvate, deci gsite soluiile posibile cele
mai potrivite, cu mijloacele pe care le avem, trecndu-se, asfel, la cea de-a treia etap a planului de ngrijire.

3.Planificarea ngijirilor
n planificarea ngrijirilor trebuie s fixm obiective ce vor fi atinse:
obiective de rezolvat;
mijloace de rezolvare
Obiectivele vizeaz rezolvarea problemelor existente i identific problemele poteniale. Pentru arealiza acest
lucru, trebuie stabilit un scop pentru fiecare problem existent sau potenial. Scopurile trebuie s fie realiste.
Ex.: problema este pirexia, scopul este de a aduce temperatura corpului la valori normale, sau dac problema
este gura uscat cu depuneri, scopul este toaleta i ntreinerea igienei cavitii bucale.
Obiectivele sunt centrate pe pacient din punct de vedere a celor 3 dimensiuni:
biofiziologica, cnd se va observa schimbrile n starea fizic i fiziologic a pacienilor i se vaurmri
comportamentul pacientului motor i cognitiv;
psihologica se va urmri comportamentul afectiv (emoii, sentimente, motivaii);
socio-culturale, n cadrul creia se vor urmri relaiile interpersonale, religioase. nainte de a fixa
obiectivele se vor verifica resursele echipamente, personal, mediu fizic, i alteservicii auxiliare. Dup
ce s-au identificat resursele disponibile, se stabilesc obiectivele de aciune cetrebuie stabilite prin
acordul comun al celor dou pri implicate (asistenta medicala/echipa de ingrijire i pacient/familie)
Obiectivele se stabilesc pe termene i vom avea:
obiective pe termen scurt: includ actiunile urgente, ce trebuie realizate imediat;
obiective pe termen mediu si obiective pe termen lung: includ aciuni prelungite, care vizeaz prevenirea
complicaiilor, reabilitarea strii de sntate (compensare) a pacientului i educaia medical a acestuia i
a familiei sale.
n masura posibilului un obiectiv trebuie s raspunda la cinci intrebari :
1.Cine face actiunea ?
2.Ce face pacientul, ce se poate face pentru el ?
3.Cum se face aciunea ?
4.Cnd se realizeaz obiectivul ?
5.n ce msur s-au obinut rezultatele dorite ?
Plecnd de la aceste ntrebri, definim caracteristicele obiectivelor:
1.SPECIFICITATE : cine s faca ?
2.REALISM : n ce msur (ce rezultat obinem) ?
3.IMPLICARE : cum (mijlocul de realizare) ?
4.OBSERVABIL: cnd (timpul)?
5.PERFORMANA, s fac ce (modificarea ateptat)?
Asfel, obiectivul final al tuturor ngrijirilor este sintetizat n conceptul de a-l ajuta pe pacient s se ajute
singur.
Obiectivele fixate vor fi realizate prin intervenii n termenele specificate.

4.Realizarea interveniilor (aplicarea ngrijirilor)

Pot fi definite ca ansamblul planificat al actelor de executat, pentru realizare aunui obiectiv fixat, n scopul
rezolvrii unei probleme de ngrijire a pacientului.
Interveniile pot fi:
independente (autonome), proprii asistentei medicale: asigurarea/asistarea igienei pacientului,asigurarea
/asistare functiei respiratorii, a eliminarilor, a ingestiei de lichide si alimente,asigurarea confortului fizic
55
 si psihic al pacientului,a conditiilor de mediu extern; educaia pentrusntate a pacientului si familiei
sale .
dependente (delegate), cerute de medic, cum ar fi:
o efectuarea prescripiilor medicale: recoltarea de analize, aplicarea de proceduri, administrarea
medicaiei, efectuarea de tratamente,
o delegarea responsabilitilor proprii ctre ali membri ai echipei de ngrijire.
Interdependente (probleme conexe), n colaborare cu ali membri ai echipei de ngrijire sau cualte
discipline, sesizarea complicaiilor poteniale, sesizarea problemelor de colaborare.
Interveniile aplicate sunt n funcie de gradul de dependen al pacientului:
persoan independent i autonom prestari pentru meninerea sntii;
persoan cu dependen moderat - ajutor parial;
persoana cu dependen major ajutor permanent;
persoan cu dependen total suplinire n totalitate.

5.Evaluarea
Este permanent i este un rspuns exact tradus prin progesul facut de pacient sau lipsa de progres
n realizarea obiectivului propus , care uneori conduce la modificarea planului de ngrijire, prin revizuirea
tuturor etapelor. Dac obiectivele propuse au fost atinse n timp mai scurt, putem
reajusta planul, sau dac au intervenit modificri n starea pacientului, adugm noi obiective n funcie denevoi
le noi aparute. Datorit acestui fapt planul de ngijire este ciclic, dar permanent rennoit .
Evaluarea permanent duce la o serie de observaii ce vor fi consemnate sub forma unor note asupra
progresului pacientului sub ngrijirile acordate. Inregistrarea acestor note trebuie datat continnd o formulare
clar, concis, ordonat a observaiilor, pentru fiecare problem /diagnostic de ngrijire din lista de probleme de
ngrijire.
Ordonarea acestor note de evoluie poate fi structurat dupa formula SOAPIE,unde:
S= simptome date subiective relatate de pacient;
O=date obiective semne constatate de personalul calificat;
A= evaluarea datelor concluzia asistentei privind semnificaia datelor subiectivei obiective nregistrate n
evoluia pacientului;
P= plan de aciuneimediat sau pe termen lung , iniiat pentru rezolvarea situaiei semnalate;
I=intervenia efectuat (asupra) pentru pacientul ngrijit;
E=evaluarea evoluiei pacientului sub interveniile de ngrijire efectuate.
Evaluarea este de 2 feluri:
formativ , se refer la planul de ngrijire;
sumativ, evaluarea descrie progresul pacientului, sau lipsa de progres, n funcie de scopul sau
obiectivul propus .
Avantajele planului de ngrijire :
identifica problemele specifice ale pacientului;
ajut la stabilirea unor obiective reale ;
asigur abordarea holistic a individului;
asigur stabilirea unor intervenii individualizate;
rezolv reaciile persoanelor ngrijite fa de boal;
asigur acordarea sistematic a ngrijirilor i elimin reaciile i omisiunile;
promoveaz flexibilitatea i gndirea independent;
faciliteaz comunicarea, informarea i continuitatea tuturor aciunilor ntr-osecie sau comunitate;

56
 scoate n eviden rolul unic al asistentei medicale;
realizeaz satisfacia asistentei medicale.
Evaluarea rezultatelor ngrijirilor permite aprecierea urmtoarelor aspecte:
aprecierea corectitudinii i eficacitii ngrijirilor acordate;
identificarea eventualelor probleme ale serviciului respectiv n privina asigurrii unei ngrijiri decalitate;
aprecierea eficacitii economice a activitii de ngrijire prestate n acel serviciu de ctre organele i comisiile
de control economico-financiar;
furnizeaz date pentru studii tiinifice, activiti didactice sau de cercetare n domeniulnursingului;
permit managerilor analiza i regndirea strategiilor de dezvoltare i optimizare a serviciilor denursing;
constituie documente medico-legale privind ngrijirile acordate i evoluia pacientului.

MASURAREA SI NOTAREA FUNCTIILOR VITALE SI VEGETATIVE

Masurarea, notarea si reprezentarea grafica a functiilor vitale si vegetative: temperatura, puls, respiratie,
tensiune arteriala, greutate si inaltime corporala, eliminari (diureza, scaun, sputa, varsaturi).
Functiile vitale:
Includ: respiratia, pulsul, tensiunea arteriala si temperatura
Sunt frecvent utilizate ca indicatori ai starii de sanatate sau de boala.
Cand se masoara functiile vitale
Cand intervine o schimbare in starea de sanatate a unei persoane
Cand este admis intr-o unitate spitaliceasca
Inainte si dupa proceduri invazive de diagnostic
Inainte si dupa interventii chirurgicale
Inainte si dupa administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemului respirator si
cardiovascular
Inainte si dupa efectuarea interventiilor de ingrijire care pot influenta functiile vitale
Rolul asistentei in masurarea functiilor vitale
Sa pregateasca material si instrumentar corespunzator si in stare de functionare
Sa pregateasca pacientul din punct de vedere fizic
Sa pregateasca psihic pacientul
Sa asigure conditii de microclimat care sa nu influenteze functiile vitale
Sa cunoasca variatiile normale ale functiilor vitale, in functie de sex si varsta
Sa cunoasca antecedentele medicale ale pacientului si tratamentele prescrise
Sa respecte frecventa de evaluare a functiilor vitale in raport cu starea pacientului
Sa comunice medicului modificarile semnificative ale functiilor vitale
Masurarea si notarea respiratiei
Scop:
evaluarea funciei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al al evoluiei, al apariiei unor complicaii i
al prognosticului
Elemente de apreciat
Tipul respiraiei
Amplitudinea micrilor respiratorii
Ritmul
Frecven
Materiale necesare

57
 Ceas cu secundar
Creion de culoare verde / pix cu past verde
Interveniile asistentei
Aeaz pacientul n decubit dorsal, fr a explica tehnica ce urmeaz a fi efectuat
Plasarea minii, cu faa palmar pe suprafaa toracelui
Numrarea inspiraiilor timp de un minut
Consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foaia de temperatur (fiecare linie orizontal a foii
reprezint o respiraie)
Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pentru obinerea curbei,
In alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut, ct i caracteristicile respiraiei:
o Ex. Rs = 20 resp/min
o Rd = 18 resp/min de amplitudine medie, corespunztoare, ritm regulat
Aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simpla observare a micrilor
respiratorii
Masurarea si notarea pulsului
Pulsul reprezint expansiunea ritmic a arterelor ce se comprim pe un plan dur, osos i este sincron cu sistola
ventricular.
Scop:
evaluarea funciei cardiovasculare.
Se apreciaz:
Ritmul
Amplitudine
Frecvena
Celeritatea
Loc de msurare: oricare arter accesibil palprii i care poate fi comprimat pe un plan osos:
artera temporal superficial (la copii)
artera carotid
regiunea apical (vrful inimii)
artera humeral
artera radial
artera femural
la nivelul regiunii poplitee (n spatele genunchiului)
artera tibial
artera pedioas
Materiale necesare:
pix culoare roie
ceas cu secundar
Tehnica
pregtirea psihic
se asigur repaus fizic i psihic 10-15 minute
reperarea arterei
fixarea degetelor index, medius i inelar pe traiectul arterei
se exercit o uoar presiune cu vrful degetelor asupra peretelui arterial pn la perceperea
zvcniturilor pline ale pulsului
58
 se numr pulsaiile timp de 1 minut
Consemnarea valorii obinute
se face printr-un punct pe foaia de temperatur, innd cont c fiecare linie orizontal reprezint 4
pulsaii.
i se unete valoarea prezent cu cea anterioar cu o linie, pentru obinerea curbei. n unele documente
se noteaz cifric.
Interpretare
Ritmul pauzele dintre pulsaii sunt egale, pulsul este ritmic.
o modificri de ritm al pulsului:
o puls aritmic = pauze inegale ntre pulsaii
o puls dicrot = se percep dou pulsaii, una puternic i alta slab, urmat de pauz
Amplitudinea (volumul)
o este determinat de cantitatea de snge existent n vase
o este mai mare cu ct vasele sunt mai aproape de inim
o la arterele simetrice, volumul pulsului este egal
o modificri de amplitudine a pulsului:
puls filiform, cu volum redus, abia perceptibil
puls asimetric volum diferit al pulsului la artere simetrice
Frecvena
n.n. 130-140 p/m
copil mic 100-120 p/m
la 10 ani 90-100 p/m
adult 60-80 p/m
vrstnic >80-90 p/m
modificri de frecven a pulsului
o tahicardie = creterea frecvenei pulsului
o bradicardie = scderea frecvenei pulsului
Celeritatea reprezint viteza de ridicare i coborre a undei pulsatile.
Masurarea si notarea tensunii arteriale
TA reprezint presiunea exercitat de sngele circulant asupra pereilor arteriali.
Scop:
evaluarea fciei cardiovasculare (fora de contracie a inimii, rezistena determinat de elasticitatea i
calibrul vaselor).
elemente de evaluat - se msoar tensiunea arterial sistolic (maxim) i cea diastolic (minima)
Loc de msurare
artera humeral
artera radial (electronic)
Materiale
tensiometru (Riva-Rocci, cu manometru, electronice)
stetoscop biauricular
tampon de vat
alcool
pix de culoare roie
Metode
59
 auscultatorie
palpatorie
oscilometric
Tehnic
Metoda auscultatorie
pregtire psihic
repaus timp de 5 minute
se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, braul fiind n extensie
se fixeaz membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale sub marginea inferioar a manetei
se introduc olivele stetoscopului n urechi
se pompeaz aer n maneta pneumatic cu ajutorul perei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor
pulsatile
se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei pn cnd se aude primul zgomot
(acesta reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime). Se reine valoarea indicata continundu-se
decomprimarea pn cnd zgomotele dispar (tensiunea arterial minim)
Metoda palpatorie
determinarea se face prin palparea arterei radiale, etapele fiind identice metodei auscultatorii;
se utilizeaz n cazuri deosebite cnd nu avem la ndemn un stetoscop
valorile se determin nregistrnd val. indicat pe cadranul manometrului n momentul n care
simim c trece prima und pulsatil, aceasta echivalnd cu tens. max.
Valoarea tensiunii arteriale minime se calculeaz dup formula:
TAmin=TAmax/2 + 1 sau 2
are dezavantajul obinerii unor valori mai mici dect n realitate

Metoda oscilometric
Oscilometria metoda prin care se evideniaz amplitudinea pulsaiilor peretelui arterial cu ajutorul
oscilometrului Pachon.
Aparatul este alctuit dintr-un cadran gradat n uniti, o manet pneumatic i par de cauciuc.
Maneta aparatului se fixeaz pe membrele bolnavului la nivelul dorit, de unde pulsaiile se transmit la
manometru.
Pregtirea bolnavului
Camera de examinare trebuie s aib un climat corespunztor
Bolnavul este culcat n repaus cu cel puin 15min nainte de msurare
Se descoper membrele superioare sau inferioare
Se aplic maneta aparatului la nivelul dorit pe membrul de examinat
Tehnica
Se pompeaz aer pn ce dispare pulsul periferic.
Se citete amplitudinea oscilaiilor pe cadranul manometrului
Se scade presiunea cu 10 mmHg i se citesc din nou oscilaiile arteriale.
Se scade apoi presiunea din 10 n 10 cu citiri succesive pn se gsete valoarea maxim a amplitudinii
care se numeste indice oscilometric.
Valorile normale sunt apreciate n limite foarte lungi i foarte variabile
Nu are importan valoarea obinut, ci important este diferena dintre 2 regiuni simetrice care
nu trebuie s depeasc 2mmHg
Valori normale
60
 Adulti: 115-140 / 70-80 mmHg
Copii: 91-110 / 60-65 mmHg
Nou-nascuti: 65-80 / 40-50 mmHg
Valori peste cele normale -hipertensiune.HTA
Valori sub cele normale -hipotensiune. hTA
Notare
se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontala de culoare rosie socotindu-se
pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur
se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat, n alte documente medicale se
noteaz cifric.
Masurarea si notarea temperaturii
Scop
evaluarea functiei de termoreglare si termogeneza
Locuri de masurare
axila,
plica inghinala,
cavitatea bucala,
rect, vagin
Materiale necesare
termometru maximal, electronic, auricular, suzeta (copii)
tampoane de vata si comprese sterile
tava medicala
lubrefiant
alcool medicinal
ceas
Interventiile asistentei
pregatirea materialelor langa pacient
pregatirea psihica a pacientului
spalarea pe maini
se sterge cu o compresa cu alcool, se scutura
Pentru masurarea in axila
se asaza pacientul in DD sau in pozitie sezand
se ridica bratul pacientului
se sterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului
se aseaza termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei, paralel cu toracele
se apropie bratul de trunchi, cu antebratul flectat pe suprafata anterioara a toracelui - daca pacientul este
slabit, agitat, precum si la copii, bratul va fi mentinut in aceasta pozitie de catre asistenta
termometrul se mentine timp de 10 min-pentru termometrul maximal
temperatura axilara reprezinta temperatura externa a corpului, ea fiind cu 4-5 zecimi de grad mai joasa
decat cea centrala
Pentru masurarea in cavitatea bucala
se introduce termometrul in cavitatea bucala, sub limba sau pe latura externa a arcadei dentare
pacientul este rugat sa inchida gura si sa respire pe nas
se mentine termometrul timp de 5 min
61
 masurarea temperaturii in cavitatea bucala este contraindicata la: copii, pacienti agitati, la cei cu
afectiuni in cavitatea bucala;
pacientul nu va consuma lichide reci sau calde si nici nu va fuma cu cel putin 10 min inainte de
determinarea temperaturii
Pentru masurarea rectala
se lubrefiaza termometrul
se aseaza pacientul in decubit lateral (culcat pe o parte), cu membrele inferioare in semiflexie,
asigurandu-i intimitatea
se introduce bulbul termometrului in rect, prin miscari de rotatie si inaintare termometrul va fi tinut cu
mana tot timpul masurarii
se mentine termometrul 3 min
copiii mici sunt asezati in decubit dorsal (pe spate), cu picioarele ridicate sau in decubit ventral (pe
burta)
temperatura masurata rectal este mai mare decat cea masurata axilar cu 0,4-0,5 grade
masurarea temperaturii in rect este contraindicata la pacientii agitati si la cei cu afectiuni rectale
Pentru masurarea in vagin
se urmareste aceleasi etape ca la masurarea rectala introducandu-se termometrul in vagin
este contraindicata in bolile aparatului genital
valoarea este mai mare cu 0,5 grade decat cea axilara
dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului, acesta se scoate, se sterge cu o compresa sterila
se citeste gradatia la care a ajuns mercurul termometrului
se spala termometrul, se scutura
Se noteaza valoarea obtinuta pe foaia de temperatura:
notarea unui punct pe verticala, corespunzator datei si timpului zilei, socotind, pentru fiecare linie
orizontala a foii, 2 diviziuni de grad
se uneste valoarea prezenta cu cea anterioara pentru obtinerea curbei termice
in alte documente medicale se noteaza cifric
Interpretarea curbei termice
in mod curent temperatura se masoara dimineata intre orele 7-8 si dupa-amiaza intre orele 18-19
pentru masurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre cutanate si termometre electronice
temperatura prezinta oscilatii fiziologice:
o in timpul zilei de 0,5 -1 grd C; temp dimineata intre orele 4-5; si intre orele 9-10 dimineata si
seara 16-20
o la tineri seara este mai ridicata
o in sarcina, in prima jumatate a menstrei este crescuta temperature, in timpul desfasurarii unor
activitati; efort fizic, digestie etc
temperatura prezinta oscilatii patologice: hipotermie, hipertermie
Valori normale
n.n. i copil mic 36,1-37,8 C
adult 36-37 C n axil
vrstnic 35-36 C
temp. < 36 C: hipotermie
37-38 C subfebrilitate
38-39 C febr moderat
62
 39-40 C febr ridicat
Peste 40 C hiperpirexie
Tipuri de febra
Febra continua este o febra ridicata in care diferenta dintre temperatura matinala si cea vesperala timp de
mai multe zile nu depaseste 1 grad C.
Febra intermitenta-diferenta de cateva grade intre valorile inregistrate dimineata si seara in perioada de
stare a bolii, cele mai mici valori scazand sub 37 grade C
Febra remitenta-diferenta de cateva grade intre valorile inregistrate dimineata si seara, in perioada de
stare a bolii, cele mai mici valori nu scad sub 37 grade C (septicemii, supuratii pulmonare)
Febra recurenta-perioade febrile de 4-6zile ce alterneaza cu perioade de afebrilitate de 4-6zile, trecerile
facandu-se brusc
Febra ondulanta-perioade febrile ce alterneaza cu perioade afebrile, trecerea facandu-se lent
Febra de tip invers este febra in care temperatura matinala este mai ridicata decat cea vesperala. Apare in
tuberculoza pulmonara grava, supuratii profunde si inflamatii cavitare.
Termometrul tip suzeta.
Acesta prezinta siguranta si indica temperatura corect in cazul copiilor mici. Termometrul se va folosi insa
numai pentru masurarea temperaturii si nu ca suzeta obisnuita.
Se apasa pe butonul de pornire localizat in partea din fata a suzetei. Se pozitioneaza bulbul in gura copilului.
Temperatura se va citi dupa 3 minute. Pentru a compara aceasta citire cu cea masurata rectal, Bulbul suzetei se
va curata foarte bine dupa fiecare folosire

Masurarea si notarea diurezei

Diureza reprezint cantitatea de urin eliminat din organism timp de 24 ore.
Scop:
Obinerea datelor privind starea morfofuncional a aparatului renal i asupra altor mbolnviri
Cunoaterea volumului diurezei
Efectuarea unor determinri caliatative (analize biochimice) din cantitatea total de urin emis
Urmrirea bilanului circulaiei lichidului n organism = bilanul lichidul (intrri ieire).
Materiale necesare
se pregtesc recipiente: vase cilindrice gradate, cu gt larg, splate i cltite cu ap distilat (pentru a nu
modifica compoziia urinei) i acoperite; se poate utiliza orice borcan de 2-4 litri pe care-l vom grada noi
cu creion dermograf sau pe benzi de leucoplast
se informeaz pacientul asupra necesitii colectrii corecte a urinei i asupra procedeului colectarea
ncepe dimineaa, la o anumit or, i se termin n ziua urmtoare, la aceeai or
Pentru o determinare corect
1. pacientul urineaz dimineaa la o or fix; aceast cantitate de urin, de la prima emisie, se arunc
2. se colecteaz, apoi, toate urinele emise n decurs de 24 de ore pn a doua zi, la aceeai or, pstrndu-
se i urina de la ultima emisie
3. golirea vezicii trebuie s se fac nainte de defecare
4. pentru a mpiedica procesele de fermentaie, se vor aduga, la urina colectat, cristale de timol
5. recipientul de urin este etichetat cu numele pacientului, numr salon, numr pat, se ine la rcoare i
ferit de lumin, pentru a preveni descompunerea urinei
6. dup golirea recipientului, acesta se va spla i dezinfecta conform cerinelor
7. pentru examene fizice (cantitate, aspect, miros) se recolteaz urina din 24 de ore
8. pentru examene chimice-se recolteaz 100ml de urin
63
Notarea diurezei
Diureza se noteaz zilnic n foaia de temperatur a pacientului prin haurarea ptrelelor
corespunztoare cantitii de urin i zilei respective
spaiul dintre dou linii orizontale a foii de temperatur corespunde la 100 ml de urin
cantitatea de urin eliminat n 24 de ore, n mod normal, este de aproximativ 1500 ml
Se noteaza in foaia de temperatura:
cantitatea de lichide ingerate;
cantitatea de lichide pierdute prin transpiratie, diaree;
graficul evolutiei greutatii corporale.

Notarea scaunelor
Notarea scaunelor in foaia de temperature se face prin semne conventionale:
Normal = I (linie verticala)
Moale = / (linie oblica)
Diaree (apos) = - (linie orizontala)
Mucus = X
Puroi = P
Sanguinolent = S
Daca numarul scaunelor evacuate intr-o zi este foarte mare, se noteaza numarul total urmat de semnul
conventional respective. Ex.: 12-

Masurarea greutatii si inaltimii corporala

Scop:
aprecierea starii de nutritie a pacientului
stabilirea necesitatilor calorice
stabilirea dozei terapeutice de medicament
urmarirea evolutiei unor afectiuni (edeme, ciroza hepatica, insuficienta cardiac)
Indicatii
Toti pacientii internati in spital, exceptand cazurile unde mobilizarea active este contraindicate
Contraindicatii
pacienti cu infarct de miocard, tromboflebite, hemoragii, stari de soc, traumatisme
Materiale necesare:
cantar antropometric, taliometru
Pregatirea pacientului:
se anunta sa nu manance
pacientul isi goleste vezica urinara
Masurarea greutatii
se verifica functionalitatea balantei
se imobilizeaza acul balantei
se aseaza greutatile aproximativ la greutatea pacientului
se solicita pacientului sa se aseze pe cantar
se deschide bratul balantei si se echilibreaza greutatile
se citesc valorile obtinute
se imobilizeaza bratul balantei, se coboara pacientul si se conduce la salon
64
 se noteaza greutatea in foaia de temperature
Masurarea inaltimii
se solicita pacientului sa se descalte
se aseaza sub cursorul taliometrului cat mai drept
se coboara cursorul pana la vertex
se citeste inaltimea pacientului pe tija gradate
se invita sa coboare
se ajuta sa se incalte
este condus la pat
Masurarea se poate face si cu banda metrica, masurand distant de la vertex pana la sol.
Cantarirea pacientului se face in aceleasi conditii, cu acelasi cantar aceeasi vestimentatie cantaririi anterioare.

Observarea si notarea varsaturilor

Materiale
2 tvie renale curate i uscate
pahar cu soluie aromat
muama, aleza
Pregatire pacient
psihic: va fi ncurajat i susinut n timpul vrsturii
fizic: - se aeaz n poziie eznd sau decubit dorsal cu capul ntors lateral
se aeaz sub cap un prosop sau n jurul gtului
se protejeaz lenjeria de pat i de corp cu muama si aleza
Executie
se ndeprteaz proteza dentar (cnd este cazul)
i se ofer tvia renal sau o susine asistenta
sprijin fruntea bolnavului
dac vars dup intervenii chirurgicale intraabdominale va fi sftuit s-i comprime uor cu palma plaga
operatorie
dup vrstur se ndeprteaz tvia
i se ofer paharul cu ap s-i clteasc gura (arunc n alt tvi).
ngrijirea ulterioar a pacientului
se terge gura pacientului
se ndeprteaz materialele folosite
se aeaz pacientul n poziie comod i se acoper
se aerisete salonul
se supravegheaz pacientul n continuare
Pregtirea produsului pentru examen de laborator
se completeaz buletinul de recoltare
se trimite produsul la laborator
Observarea varsaturilor
Frecventa: - ocazionale, frecvente, incoercibile
Orarul: - matinale, postprandiale, tardive
Cantitatea: - se va masura cantitatea in 24 de ore pentru starea bilantului hydric
Continutul alimentare, mucoase, apoase, fecaloide, biliare, purulente, sanguinolente
65
 Culoarea: - galbena/verzuie, rosie(hematemeza), galben murdar, bruna (aspect zat de cafea)
Miros: - fad, acru, fecaloid, ranced
Forta de proiectie: brusc, in jet, fara efort, fara greata
Simptomele care insotesc varsatura: - dureri abdominale, greata, salivatie, cefalee, transpiratii reci,
tahicardie, deshidratare
Notarea propriu-zisa in foaia de observatie:
fiecare varsatura se noteaza cu un cerc insotit de data si ora cand s-a produs
o varsaturile alimentare culoare albastra
o varsaturile bilioase culoare verde
o varsaturile sanguinolente culoare rosie
daca sunt foarte frecvente se va nota nr lor in ziua respectiva

Observarea si notarea expectoratiei

Definitie - Sputa reprezint totalitatea secreiilor ce se expulzeaz din cile respiratorii prin tuse.
Scop
obtinerea de informatii privind caracterele sputei, avand valoare in stabilira diagnosticului si urmarirea
evolutiei unor afectiuni pulmonare
Materiale:
recipient gradat de unica folosinta cu capac,
pix rosu
Pregatirea bolnavului
se anun i i se explic necesitatea examinrii
se instruiete s nu nghit sputa
s nu o mprtie
s expectoreze numai n recipientul dat
s nu introduc n vas i saliva
se aseaza bolnavul in pozitia care sa-I permita sa expectoreze cu usurinta
se va sprijini capul bolnavului daca este necesar
se observa cantitate, aspect, culoare
Notarea grafica
se noteaza cantitatea de sputa /24h in foaia de temperature cu culoare rosie, identic cu diureza.

RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE I PATOLOGICE PENTRU

EXAMENE DE LABORATOR
INTRODUCERE
Recoltarea produselor biologice poate afecta direct diagnosticul, tratamentul i vindecarea pacientului.
Asistentul medical este direct responsabil de recoltarea prompt i corect a acestor probe. n unele cazuri, chiar
dac nu Asistentul medical este cel care recolteaz, trebuie s verifice proba, s pregteasc pacientul, s asiste
medicul, s-l ajute la efectuarea respectivei recoltri s i acorde ngrijiri specifice pacientului dup recoltare.
Exist anumite teste pentru care pacientul trebuie instruit s i le poat face singur (glicemia pe glucotest).

Pregtirea pacientului

66
O bun nelegere i informare despre testul pe care pacientul trebuie s l efectueze i scopul acestuia ne va
ajuta s pregtim pacientul adecvat. Explicndu-i pacientului procedura medical cu claritate vom catiga
ncrederea i cooperarea sa. De exemplu, naintea unei recoltri dificile i dureroase (cum ar fi puncia de
mduv osoas) trebuie s informm pacientul asupra tipului i gradului de disconfort pe care probabil l va
resimi. De asemenea trebuie informat de durata procedurii, efectele acesteia i n ct timp vor fi gata
rezultatele. tiind exact la ce s se atepte, pacientului i va fii mult mai uor s coopereze i s suporte manevra
n sine. Dac medicul este cel care face recoltarea, asistentul medical va supraveghea pacientul att pe parcursul
acesteia ct si dup pentru a putea acorda ngrijirile specifice n orice situaie.
Unele teste necesit instruciuni detaliate pentru a ne asigura de cooperarea total a pacientului i de corecta
recoltare a probelor, cu att mai mult cu ct unele necesit anumite condiii de recoltare i schimbarea regimului
de via naintea recoltrii (o diet special, un mod corect de recoltare de ctre nsui pacient, etc).
Consimmntul pacientului
Este un drept al pacientului s i se ofere toate informaiile pentru a nelege exact ce i se va face, procedura
medical n sine, riscurile i implicaiile manevrei nainte de a consimi i a semna c este de acord cu
efectuarea procedurii.
A explica procedura, cum va fi efectuat i potenialele riscuri este n primul rnd responsabilitatea medicului.
Asistenta va relua explicaiile medicului, se va asigura c pacientul le-a neles bine i va verifica dac pacientul
a semnat consimmntul.
Msuri de protecie:
Msurile de protecie trebuie luate att pentru asistent ct i pentru pacient. Dup recoltare, produsul trebuie
etichetat i transportat n condiii optime, astfel inct s nu afecteze rezultatul.

Recoltarea sngelui
Definiie: Sngele realizeaz aportul la nivelul celular de substane energetice i plastice (glucoz,
aminoacizi, acizi grai etc.), sruri minerale, ap i oxigen. Totodat sngele transport i produsele
rezultate din metabolizarea celular uree, acid uric, amoniac, CO2 etc.
Scopul recoltrilor:
Completeaz simptomatologia bolilor cu elemente obiective.
Confirm sau infirm diagnosticul clinic.
Reflect evoluia bolii i eficacitatea tratamentului.
Confirm vindecarea.
Semnaleaz apariia mbolnvirilor infecioase ca i a persoanelor sntoase purttoare de germeni
patogeni.
Examene din snge:
Examene hematologice:
Hemoleucogram cu formul leucocitar.
Hemoglobin (Hb).
Hematocrit (Ht).
Timp de sngerare (TS).
Timp de coagulare (TC).
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH).
Timp Quick (TQ sau indice de protrombin).
Grup sanguin pentru determinarea grupelor de snge.
Examene biochimice:
Glicemie.
67
 Uree.
Fibrinogen.
Creatinin.
Acid uric.
Ionograma.
Colesterol.
Probe hepatice.
Bilirubina.
Lipemie.
Fosfataza alcalin.
Transaminaze.
Rezerv alcalin.
Examen bacteriologic:
Hemocultura pentru descoperirea bacteriilor din snge cnd se suspecteaz o septicemie sau o
bacteriemie.
Examen parazitologic:
Lama de malarie.
Examen serologic:
Reacia Weill-Felix tifos exantematic.
Reacia de precipitare sau floculare Citochol. Meinike.
Reacia de microfloculare (VDRL) sifilis.
Reacia Bordet-Wassermann (BW) sifilis.
Reacia de hemaglutinare.
Reacia de fixarea a complementului.
Reacia Valer-Rose poliartrit reumatoid.
Reacia Vidal febra tifoid, febra paratifoid.
ASLO diagnosticul RAA, scarlatin.

Metode de recoltare:
Puncie capilar puncia pulpei degetului, puncia lobului urechii, puncia halucelui sau a clciului
la copil.
Puncie venoas frecvent venele de la plica cotului (cefalic sau bazilic) sau orice ven accesibil.
Puncie arterial (artera femural, humeral, radial, cubital, carotid).
Materiale necesare:
Pentru puncia capilar:
Ace sterile.
Tampoane de vat.
Alcool 900.
Hrtie de filtru.
Pipete Potain pentru numrarea elementelor figurate.
Lame degresate i lamele pentru frotiuri.
Tvi renal.
Mnui de protecie.
68
 Pentru puncia venoas sau arterial:
Ace i seringi sterile.
Tampoane de vat.
Alcool.
Garou sau band Esmarch.
Pern elastic cu material de protecie.
Recipiente de recoltare.
Substane anticoagulante: heparin, citrat de sodiu 3,8%, oxalat de potasiu, fluorur de
sodiu, EDTA.
Tvi renal.
Mnui de protecie.
Medii de cultur pentru examene bacteriologice (bulion citrat, geloz semilichid).
Pregtirea bolnavului:
Pregtirea psihic:
Se anun cu 24 de ore nainte.
Se explic necesitatea tehnicii.
Se instruiete pacientul privind comportamentul acestuia din timpul recoltrii.
Se solicit colaborarea.
Se urmrete nlturarea strii de tensiune legat de examinrile ce urmeaz a fi fcute la
indicaia medicului se poate administra medicaie calmant.
Se asigur repausul pe timpul executrii tehnicii.
Se obtine consimtamantul informat.
Pregtirea fizic:
Se face n funcie de examenul cerut i de locul recoltrii.
Uneori se impune un regim dietetic, repaus la pat, medicaie special.
Pacientul nu trebuie s mnnce naintea recoltrilor.
Se ndeprteaz lenjeria de pe regiunea aleas pentru puncie.
Hainele nu trebuie s mpiedice circulaia de ntoarcere.
Pentru puncia venoas se aeaz pacientul n decubit dorsal, cu braul n extensie, sprijinit pe
pern elastic.
Pentru puncie capilar pacientul poate sta i n ezut, pe scaun, cu braul sprijinit n extensie i
supinaie.
Stabilirea locului punciei venoase:
Se alege braul pentru puncie.
Se examineaz calitatea i starea vaselor de la plica cotului.
Se stabilete locul de execuie al punciei venoase.
Recoltarea sngelui prin puncie capilar:
Asistenta se spal i se dezinfecteaz pe mini.
mbrac mnuile de protecie.
Se aseptizeaz degetul inelar cu tampon cu alcool.
Nu se freac degetul.
Se ateapt evaporarea alcoolului.
Se neap pulpa degetului perpendicular pe pliurile cutanate.
Se terge uscat (tampon uscat, hrtie de filtru) prima pictur de snge.
69
 Se las s se formeze o nou pictur din care se recolteaz cu pipeta sau cu lama.
Se terge cu tampon cu alcool
Executarea frotiului din snge:
La extremitatea unei lame de sticl se aplic o pictur de snge de 3-4 mm diametru.
Se aeaz o lamel cu marginile lefuite n unghi de 450 pe lam pictura de snge se ntinde prin
capilaritate.
Lamela se trage ctre partea liber a lamei, pstrnd aceiai nclinaie i antrennd toat pictura fr a o
fragmenta.
Se agit lama pentru uscare.
Se eticheteaz (sau se noteaz pe spatele lamei cu creion dermatograf).
Se trimite la laborator.
Observaii:
Un frotiu bun nu are goluri, este n strat regulat.
Frotiul se execut numai din snge proaspt.
Lama trebuie s fie perfect degresat.
Recoltarea sngelui prin puncie venoas:
Asistenta se spal i se dezinfecteaz pe mini.
mbrac mnuile de protecie.
Se aplic garoul.
Se palpeaz locul punciei.
Se dezinfecteaz cu tampon cu alcool.
Se cere bolnavului s nchid i s deschid pumnul de cteva ori i s rmn cu el nchis.
Se puncioneaz vena n condiii de asepsie perfect, pe direcia axului longitudinal, mpingnd acul 1-
1,5 cm n lumenul venei.
Se aspir sngele n sering, eprubet, alt recipient etc.
Se desface garoul i se cere bolnavului s deschid pumnul.
Se aplic un tampon cu alcool la locul punciei i se retrage brusc acul.
Se menine tamponul 1 cca. 10 minute fr a ndoi braul.
Incidente i accidente:
Hematom.
Perforarea venei.
Ameeli.
Paloare accentuat.
Lipotimie.
Colaps.
Recoltarea sngelui pentru examene hematologice:
Se face dimineaa pe nemncate.
Hemoleucogram:
Puncie venoas 2 ml snge pe EDTA sau heparin.
Puncie capilar pulpa degetului. Aspirarea sngelui n pipete Potain.
Hematocrit 2 ml snge venos recoltat pe heparin sau EDTA.
VSH 1,6 ml snge venos pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%.
Recoltarea sngelui pentru examene biochimice:
Se face dimineaa pe nemncate.
70
 Se recolteaz prin puncie venoas, iar sngele se utilizeaz n totalitate sau numai plasma.
Se recolteaz 2-5 ml snge fr anticoagulant pentru determinri de uree, acid uric, creatinin,
bilirubin, colesterol, lipide, teste de disproteinemie, electroforez, fosfataza alcalin, transaminaze,
amilaz, fosfor, calciu, sideremie (Fe seric), rezerv alcalin, ionograma (Na, K, Ca, Cl).
Pentru determinarea fibrinogenului sngele se recolteaz pe citrat de sodiu.
Pentru determinarea glicemie sngele se recolteaz pe fluorur de Na sau pe heparin.
Recoltarea sngelui pentru examene bacteriologice - hemocultura:
Recoltarea se face n condiii de asepsie perfect.
Sngele este recoltat i nsmnat n mod steril pe medii de cultur.
Se recomand recoltarea n recipiente etane prin dop de cauciuc, direct pe mediul de cultur.
Pentru nsmnarea cu germeni anaerobi, eprubeta cu geloz semilichid se nclzete la 370C n baie de
ap, timp de 30 de minute.
n timpul nsmnrii, balonul sau eprubeta cu mediul de cultur se pstreaz nclinat.
Materialele necesare recoltrii se sterilizeaz la pupinel.
Hemocultura se recolteaz la debutul bolii i naintea administrrii antibioticelor.
Hemocultura se poate completa cu coprocultura, urocultura etc.
Recoltarea sngelui pentru examene serologice:
Examenul serologic relev prezena sau absena anticorpilor n serul bolnavului.
Se folosesc pentru diagnosticarea bolilor infecioase.
Se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie venoas.
Recoltarea se face direct n eprubet curat i uscat.
Dup coagularea sngelui, se desprinde cheagul de pe peretele eprubetei i dup 30 de minute se
decanteaz serul direct ntr-o alt eprubet sau prin aspirare cu pipet Pasteur steril.
Serul hemolizat are culoare roz.
Serul lactescent are culoarea alb.
Serul nehemolizat corect recoltat are culoare glbuie.
Recoltarea sngelui pentru examene parazitologice:
Pentru punerea n eviden a plasmodiilor malariei, se recolteaz snge n pictur groas.
Recoltarea se face n cursul accesului febril cnd numrul paraziilor n snge este foarte mare.
Pe fiecare extremitate a lamei de sticl se recolteaz 2-3 picturi de snge, ct mai apropiate ntre ele.
Cu colul lamei lefuite se amestec fiecare pictur, formnd cte o pat circular, cu diametrul de cca.
1 cm.
Se continu amestecarea pn se formeaz un mic cheag semnul defibrinrii complete.
Se noteaz lama recoltat.
Recoltarea sngelui venos prin sistem vacutainer:
Metoda asigur confortul bolnavului, calitatea probei recoltate i securitatea personalului medical.
Se folosete un tub holder la care se ataeaz acul de puncie prin nfiletare.
La tubul holder se adapteaz tuburi vaccuumtainer cu dopuri de diferite culori convenionale:
Rou i portocaliu pentru recoltri biochimice.
Negru pentru VSH.
Bleu pentru determinri de coagulare, fibrinogen, TQ.
Mov pentru determinri hematologice.
Verde cu heparin pentru recoltri biochimice.

71
 Recoltarea sngelui se face prin mpingerea tubului n holder n aa fel nct diafragma gumat a dopului
s fie strpuns.
Dup recoltare tubul se nclin sau se rstoarn pentru omogenizarea cu aditivul.
Se procedeaz la fel cu toate tuburile necesare recoltrii.
Ordinea de umplere a tuburilor:
Tuburi fr aditivi.
Tuburi pentru probe de coagulare.
Alte tuburi cu diveri aditivi.
Se eticheteaz tuburile i se trimit la laborator.
Determinarea glicemiei cu teste reactive:
Determinarea glicemie se poate face cu: teste reactive, bandelete reactive, stripsuri.
Sunt metode enzimatice.
Citirea se face vizual prin comparaie cu o scar de culori sau electronic Glucometru, Roflolux etc.
Substanele chimice imprimate i schimb culoarea n contact cu zahrul.
Pictura de snge se aeaz n centrul zonei mono sau bicolore.
Depunerea picturii se face prin atingerea uoar a captului reactiv al bandeletei.
Se evit frecarea pulpei degetului de babdelet.
Se cronometraz timpul pn la ndeprtarea sngelui n funcie de tipul testelor:
60 pentru Hemoglucotest.
30 pentru Glucostix.
ndeprtarea sngelui se face prin tergere cu tampon, absorbie cu hrtie de filtru, jet de ap.
Se compar culoarea cu cea de pe panglica de control i se obine valoarea glicemiei respective.
Se pot folosi i aparate cu afiaj electronic test rapid i precis. Rezultatul se obine n 45.
ngrijirea bolnavului dup recoltare:
Se terg tegumentele. Se schimb lenjeria murdar.
Se asigur o poziie comod.
Se aplic comprese reci la locul punciei n caz de dureri, hematom, inflamaii.

Spltura gastric
DEF.: Prin spltur gastric nelegem evacuarea coninutului stomacal i curirea mucoasei de exsudate i
substane strine.
Scop
Terapeutic:
evacuarea coninutului stomacal toxic.
Indicatii:
intoxicaii alimentare sau cu substane toxice
staz gastric nsoit de procese fermentative
pregtirea preoperatorie n interveniile de urgen sau pe stomac
pregtirea pentru examen gastroscopic
Contraindicatii
intoxicaii cu substane caustic
hepatite cronice; varice esofagiene
mbolnviri cardio-pulmonare decompensate
ulcer gastric n perioada dureroas
72
 cancer gastric
Materiale de protecie:
2 oruri din material plastic
muama, travers
manusi sterile
sonda gastric Faucher
2 seringi de 20 ml
pens hemostatic nesterile
can de sticl sau de metal de 5 l
plnie, ap cald la 25-26C
recipient pentru captarea lichidului (gleat, lighean)
scaun
Medicamente
crbune animal, alt antidot la indicaia medicului.
Pregatirea pacientului psihic:
se anun i se explic importana examenului i a colaborrii sale
Fizic:
se aeaz pacientul pe scaun i se protejeaz cu un prosop n jurul gtului
se aeaz orul de cauciuc
se ndeprteaz proteza dentar (cnd este cazul)
i se ofer tvia renal i este rugat s i-o in sub brbie (pentru captarea salivei i pentru imobilizarea
pacientului).
Executie:
asistenta se spal pe mini, mbrac mnui sterile i orul de cauciuc umezete sonda, se aeaz n
dreapta pacientului i i fixeaz capul ntre mn i torace
cere pacientului s deschid gura, s respire adnc
introduce captul sondei pn la peretele posterior al faringelui ct mai aproape de rdcina limbii
invitnd pacientul s nghit
prin deglutiie, sonda ptrunde n esofag i prin micri blnde de mpingere ajunge n stomac (la
marcajul 40-50 cm la arcada dentar)
la captul liber al sondei se adapteaz plnia i se aduce la nivelul toracelui pacientului
se verific temperatura lichidului de spltur i se umple plnia
se ridic plnia deasupra capului pacientului
nainte ca ea s se goleasc complet, se coboar cu 30-40 cm sub nivelul epigastrului n poziie vertical
pentru a se aduna n ea lichidul din stomac
se golete coninutul plniei n vasul colector
se repet operaia pn ce lichidul este curat, limpede, fr resturi alimentare sau substane strine
se ndeprteaz plnia i se penseaz captul liber al sondei dup care se extrage cu atenie, pentru
a se mpiedica scurgerea coninutului ei n faringe, de unde ar putea fi aspirat de pacient
Pregtirea produsului pentru examen de laborator:
dac spltura s-a efectuat pentru eliminarea unor substane toxice ingerate accidental sau voluntar, tot
ceea ce s-a evacuat din stomac se va pstra pentru examinarea de ctre medic, iar un eantion va fi trimis
la laborator.
Accidente:
73
 dac apare senzaia de grea i vrstur, se indic respiraie profund sau se face anestezia faringelui
cu soluie de cocain 2%
sonda poate ajunge n laringe, apare reflexul de tuse, hiperemia feei apoi cianoza se retrage sonda
sonda se poate nfunda cu resturi alimentare - se ndeprteaz prin insuflaie de aer cu seringa
se pot produce bronhopneumonii de aspiraie.

SONDAJUL VEZICAL
DEF.: Introducerea unei sonde sau cateter, prin uretra, in vezica urinara.
Scop:
Explorator = recoltarea unei cantitati de urina pentru examene de laborator;
Terapeutic
o golirea continutului (daca acesta nu se produce spontan);
o depistarea unor modificari patologice ale uretrei si vezicii urinare;
o executarea unor procedee de tratament prin sonda
Materiale necesare:
tava medicala;
recipient (pentru urocultura);
2 sonde sterile
seringi sterile (pentru umplerea balonasului)
gel lubrefiant
ser fiziologic
tampoane de vata sterile
antiseptic
manusi sterile
comprese sterile
camp steril decupat ptr. regiunea organelor genitale
punga colectoare de urina
tavita renala pentru colectarea urinei
musama si aleza
pense hemostatice sterile
tavita renala pentru colectarea urinei
materiale pentru toaleta organului genital externe (sapun, lubrefiant)
bazinet
SONDAJUL VEZICAL LA FEMEIE
Pregatirea psihica si fizica
Se anunta bolnava si i se explica necesitatea tehnicii.
Se anunta bolnava sa nu manance.
Cand se efectueaza in salon, se izoleaza patul bolnavei cu un paravan.
Se asaza musamaua si aleza.
Se asaza bolnava in decubit dorsal (cu fata in sus), cu genunchii ridicati si coapsele indepartate (pozitie
ginecologica).
Se indeparteaza perna de sub capul bolnavei, iar patura se ruleaza la picioare.
Se acopera bolnava lasand accesibila numai regiunea vulvara.

74
 Se asaza tavita renala intre coapsele bolnavei.
Se efectueaza toaleta regiunii vulvare cu apa si sapun.
Efectuarea tehnici
Spalare pe maini cu apa curenta si sapun si dezinfectare cu alcool.
Se pun manusile sterile.
Aseazare in partea dreapta a bolnavei si cu policele si indexul mainii stangi se indeparteaza labiile si se
evidentiaza meatul urinar.
Aseptizarea meatului urinar - se sterge orificiul uretral de sus in jos, in directia anusului si nu invers;
tamponul se utilizeaza pentru o singura stergere!
Operatia se repeta de 2-3 ori.
Se prinde intre degete mediu si inelar ale mainii drepte si se lubrifiaza
Sonda se orienteaza cu ciocul inainte si in sus, tinand-o ca pe un creion in timpul scrisului.
Se introduce sonda in uretra la o adancime de 4-5 cm cu varful cudurii spre simfiza
pubiana.
Paralel cu inaintarea sondei se coboara extremitatea externa a sondei, printr-o miscare in forma de arc
Scurgerea urinei confirma prezenta sondei in vezica
Primele picaturi de urina se scurg in tavita renala si in continuare se goleste vezica intr-un recipient
pregatit sau se recolteaza potrivit scopului (hemocultura, examene biochimice etc.).
Se penseaza sonda la capatul extern si se indeparteaza prin miscari inverse celor cu care s-a introdus.
Spalare pe maini cu apa curenta si sapun!
SONDAJUL VEZICAL LA BARBAT
Pregatirea psihica si fizica a bolnavului:
Se anunta bolnavul si i se explica necesitatea tehnicii.
Cand se efectueaza in salon, se izoleaza patul bolnavului cu un paravan.
Se asaza musamaua si aleza.
Se aseaza bolnavul in decubit dorsal, cu picioarele intinse si usor indepartate
Se indeparteaza perna de sub capul bolnavului, iar patura se ruleaza la picioare.
Se acopera bolnavul lasand accesibila numai regiunea genital
Se asaza tavita renala intre coapsele bolnavului.
Se efectueaza toaleta regiunii genitale cu apa si sapun.
Efectuare
spalare pe maini cu apa si sapun
se imbraca manusi sterile
se spala bine glandul cu apa si sapun si se dezinfecteaza meatul urinar cu ser fiziologic si tampoane cu
antiseptic
cu mana dreapta se prinde sonda si se lubrifiaza
cu mana stanga se intinde bine penisul la verticala si se introduce in meat sonda, cu curbura spre simfiza
pubiana, circa 12 cm.
cand sonda a ajuns in vezica, incepe sa curga urina care se capteaza in tavita renala, recipient sau
eprubete.
cand vezica s-a golit, sonda se indeparteaza, extremitatea externa comprimandu-se.
spalare pe maini cu apa curenta si sapun!
se noteaza in foaia de observatie sondajul, data, ora, cantitatea de urina recoltata si numele celui care l-a
efectuat.
75
Ingrijiri dupa tehnica
Se efectueaza toaleta regiunii
Bolnava va fi supravegheata in repaus la pat
Evaluarea procedurii
pacientul exprim stare de confort, nu acuz dureri
nu sunt semne de infecie urinar, urina este limpede;
observai aspectul meatului urinar i aspectul urinii
msurai temperatura corpului
anunai medicul dac constatai vreun semn de infecie
recoltai o prob de urin pentru a fi examinat la laborator
Incidente, accidente
infecii urinare joase (cistite)i ascendente (nefrite, pielonefrite): se produc mai ales prin nerespectarea
regulilor de asepsie; apar dup sondajele prelungite;
leziuni mecanice (hemoragii, ci false, leziuni sfincteriene)
hemoragia ex vacuo prin evacuarea brusc a unui glob vezical
Descrierea sondelor
FOLEY: simple (2 canale) sau cu canal suplimentar pentru lavaj vezical prezint:
un canal pentru evacuarea urinii: se conecteaz la punga colectoare
un canal pentru umflarea balonaului pentru prevenirea ieirii sondei (cu volume diferite de la 5 la 30
ml)
Nelaton
nu au balona de fixare
sunt mai rigide
folosite pentru sondajul de scurt durat.

TEHNICA Injectiilor intramusculara (i.m.)

Injectia intramusculara constituie introducerea unor solutii izotonice,uleioase sau a unei substante coloidale in
stratul muscular prin intermediul unui ac atasat la seringa.
Scop terapeutic
Solutii administrate:
- solutii izotone;
- solutii uleioase
- solutii coloidale cu densitate mare.
Resorbtia- incepe imediat dupa adm ; se termina in 3-5 min ; mai lenta ptr solutiile uleioase.
Locul injectiei
muschii voluminosi, lipsiti de trunchiuri importante de vase si nervi:
o regiunea supero-externa a fesei;
o fata externa a coapsei in 1/3 mijlocie ;
o fata externa a bratului, in muschiul deltoid.
Locul injectei il constituie
muschii voluminosi, lipsiti de trunchiuri importante de vase si nervi, a caror lezare ar putea provoca accidente;
in muschii fesieri se evita lezarea nervului sciatic:

76
- cadranul super extern fesier - rezulta din intretaierea unei linii orizontale, care trece prin marginea
superioara a marelui trohanter, pana deasupra santului interfesier, cu alta verticala perpendiculara pe mijlocul
celei orizontale
- cand pacientul e culcat se cauta ca repere punctuale Smirnov si Barthelmy (punctul Smirnov este situat la
un lat de deget deasupra si inapoia marelui trohanter; punctul Barthelmy este situatla unirea treimii externe cu
cele doua treimi interne aunei linii care uneste splina iliaca anteroposterioara cu extremitatea santului
interfesier)
- cand pacientul este in pozitie sezand ,injectia se poate face in toata regiunea fesiera, deasupra liniei de
sprijin;

Pregatirea echipamentului
- se verifica medicatia prescrisa ca data de expirare, coloratie , aspect
- se testeaza pacientul sa nu fie alergic , in special inaintea administrarii primei doze
- daca medicatia este in fiola, aceasta se dezinfecteaza, se sparge si se trage doza indicata, scotand aerul din
seringa.
- apoi se schimba acul cu unul potrivit pentru injectare intramusculara
- daca medicamentul este in flacon sub forma de pulbere, se dezinfecteaza capacul de cauciuc, se reconstituie
lichidul , se trage doza indicata, se scoate aerul si se schimba acul cu cel pentru injectia intramusculara
- tehnica de extragere a substantei dintr-un flacon este urmatoarea: se dezinfecteaza capacul flaconului se
introduce acul, seringa se umple cu aer, tragand de piston, aceea cantitate echivalenta cu doza care trebuie
extrasa din flacon, se ataseaza apoi la acul din flacon si se introduce aerul, se intoarce flaconul si seringa se va
umple singura cu cantitatea necesara
- alegerea locului de injectare in injectia intramusculara trebuie facuta cu grija.

Administrarea:
- se confirma identitatea pacientului
- se explica procedura pacientului
- se asigura intimitate
- se spala mainile, se pun manusile
- se va avea in vedere sa se roteasca locul de injectare daca pacientul a mai facut recent injectii intramusculare
- la adulti deltoidul se foloseste pentru injectare de cantitati mici, locul de administrare uzula fiind fata
superoexterna a fesei, iar la copil fata antero laterala a coapsei
- se pozitioneaza pacientul si se descopera zona aleasa pentru injectare
- se invita bolnavul sa-si relaxeze musculatura si sa stea linistit.
- se dezinfecteaza cu un pad alcoolizat prin miscari circulare
- se lasa pielea sa se usuce
- se intinde pielea intre policele si indexul sau mediul mainii stangi.
- se pozitioneaza seringa cu acul la 90 de grade, se atentioneaza pacientul ca urmeaza sa simta o intepatura, se
recomanda sa nu isi incordeze muschiul
- se inteapa perpendicular pielea, patrunzand (4 7 cm) cu rapiditate si siguranta cu acul montata la seringa.
- se sustine seringa seringa cu cealalta mana, se aspira pentru a verifica daca nu vine sange.
- daca apare sange, se va retrage acul si se va relua tehnica
- daca la aspirare nu apare sange, se va injecta substanta lent pentru a permite muschiului sa se destinda si sa
absoarga gradat medicatia
- dupa injectare se retrage acul ptrintr-o singura miscare, brusca, sub acelasi unghi sub care a fost introdus

77
- se acopera locul punctionarii cu un pad alcoolizat si se maseaza usor pentru a ajuta distribuirea
medicamentului ( masajul nu se va efectua atunci cand este contraindicat, cum ar fi la administrarea de fier)
- se indeparteaza padul cu alcool si se inspecteaza locul punctionarii pentru a observa eventualele sangerari sau
reactii locale
- daca sangerarea continua se va aplica compresie locala sau gheata in caz de echimoze
- se va reveni si inspecta locul injectiei la 10 minute si la 30 de minute de ora administrarii
- nu se va recapa acul
- se vor arunca materialele folosite in recipientele specfice de colectare

Incidente si accidente
- durere vie ,prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale :retagerea acului,efectuarea injectiei in alta
zona
- paralizia prin lezarea nervului sciatic : se evita prin respectarea zonelor de electie a injectiei
- hematom prin lezarea unui vas
- ruperea acului : extragerea manuala sau chirurgicala
- supuratie aseptica
- supuratie septica - prin nerespectarea asepsiei : se previne prin folosirea unor ace suficient de lungi pentru a
patrunde in masa musculara,respectarea asepsiei
- embolie prin injectarea accidentala intr-un vas a solutiilor uleioase : se previne prin verificarea pozitiei acului.

Tehnica Injectiilor intravenoase (i.v.)

Injectia intravenoasa consta in introducerea solutiilor cristaline, izotonice sau hipertonice in circulatia venoasa.
Scop
- terapeutic
- explorator -se administreaza substante de contrast de contrast radiologic
Solutii administrate
- solutii izotone;
- solutii hipertone.
Resorbtia este instantanee.

- calea intravenoasa este aleasa atunci cand trebuie sa obtinem efectul rapid al solutiilor medicamentoase sau
cand acestea pot provoca distructii tisulare;

Loc de electie
- pentru administrarea anumitor medicamente al caror efect trebuie obtinut rapid ca si pentru corectarea unei
hipovalemii, anemii, abordul venos capata o importanta deosebita in cadrul diverselor conduite terapeutice;
- abordul venos poate fi efectuat periferic sau central;
abordul venos periferic este realizat de catre asistenta medicala, iar cel central numai de catre medic;
alegerea tipului de abord venos si a locului de electie depind de:
- starea clinica a pacientului si criteriul de urgenta in administrare sau nu;
- tipul medicamentului ce trebuie administrat si efectul scontat;
- cantitatea de administrat, durata tratamentului.
- pentru alegerea locului in efectuarea punctiei venoase examinam atent ambele brate ale pacientului pentru a
observa calitatea si starea anatomica a venelor;
- evitam regiunile care prezinta ;
- procese recuperative;
78
- piadermite;
- eczeme;
- nevralgii;
- traumatism,etc.
- examinarea o efectuam in urmatoarea ordine:
- plica cotului;
- antebrat;
- fata dorsala a mainilor;
- vena maleolara interna;
- venele epicraniene la sugari si copii;
- la nivelul plicii cotului venele antebratului cefalica si bazilica se anastomozeaza dand nastere venelor mediana
cefalica si mediana bazilica.

Manevre pentru facilitarea palparii si functionarii venelor

- aplicam garoul elastic si inclinam bratul pacientului in jos, abductie si extensie maxima;
- solicitam pacientului sa-si stranga bine pumnul sau sa inchida si sa deschida pumnul de mai multe ori
consecutiv, pentru reliefare venoasa;
- masam bratul pacientului dinspre pumn catre plica cotului;
- tapotam locul pentru punctie cu doua degete;
- incalzim bratul cu ajutorul unui tampon imbibat cu apa calda sau prin introducere in apa calda;
- efectuam miscari de flexie si extensie a antebratului;

Utilizarea garoului
- garoul elastic se aplica la aproximativ 10 cm deasupra locului punctiei,pentru plica cotului la nivelul unirii
treimii inferioare a bratului cu cea mijlocie;
- strangem garoul in asa fel incat sa opreasca complet circulatia venoasa si controlam pulsul radial care trebuie
sa ramana perceptibil, astfel am intrerupt circulatia arteriala a bratului prin comprimarea arterei;

Efectuarea injectiei
injectia intravenoasa consta in:
- punctia venoasa si
- injectarea medicamentului;
Tehnica:
- injectia i.v. nu se efectueaza in pozitia sezand.
- se confirma identitatea pacientului
- se explica procedura pacientului
- se spala mainile, se pun manusile
- in timpul lucrului ne pozitionam vis-a-vis de pacient;
- aspiram medicamentul din fiola dupa care schimbam acul cu unul de lumen mai mic si aplicam garoul;
- alegem locul punctiei si il dezinfectam;
- interzis a palpa vena dupa dezinfectare;
- mentinem bratul pacientului inclinat in jos;
- intindem pielea pentru imobilizarea venei si facilitarea penetrarii acului prin cuprinderea extremelor in mana
stanga in asa fel ca policele sa fie situat la 4-5 cm sub locul punctiei, exercitand miscarea de tractiune si
compresiune in jos asupra tesuturilor vecine;
- patrundem cu acul montat la seringa in lujmenul vasului;
79
- dupa ce am patruns cu acul in lumenul vasului, schitam o usoara miscare de aspirare pentru a verifica pozitia
acului;
- desfacem garoul cu mana stanga.

Injectarea substantei medicamentoase

- mentinem seringa cu mana dreapta fixand indexul si medianul pe aripioarele seringii, iar cu policele apasam
pistonul, introducand solutia lent si verificand pentru control la nevoie cateterizarea corecta a venei prin
aspirare;
- se retrage brusc acul ,cand injectarea s-a terminat
-la locul punctiei se aplica tamponul imbibat in alcool

Ingrijirea ulterioara
- se mentine compresiune la locul injectiei cateva minute-se supravegheaza in continuare starea generala

Consideratii speciale
- in timpul injectarii se va supraveghea locul punctiei si starea generala
- vena are nevoie pentru refacere de un repaus de cel putin 24h ,de aceea nu se vor repeta injectiile in acceasi
vena la intervale scurte
- daca pacientul are o singura vena disponibila si injectiile trebuie sa se repete ,punctiile se vor face intotdeauna
mai central fata de cele anterioare
- daca s-au revarsat,in tesutul perivenos,solutiile hipertone-va fi instiintat medicul pentru a interveni,spre a se
evita necrozarea tesuturilor.
- De evitat incercarile de a patrunde in vena dupa formarea hematomului,pentru ca acesta, prin volumul sau,
deplaseaza traiectul obisnuit al venei
- nu se administreaza solutii uleioase in vena
- abordul venos superficial la nivelul membrelor inferioare este realizat doar in cazuri de urgenta majora si de
scurta durata pentru a evita complicatiile tromboembolice si septice;
- pozitia pacientului pentru abordul venei jugulare externe este decubit dorsal, Trendelenburg 150 cu capul
intors contralateral;
- tegumentul gatului il destindem cu policele mainii libere si punctionam vena la locul de incrucisare cu
marginea externa a muschiului sternochidomastoidian;
- abordul venos profund este realizat de catre medi in conditii tip protocol-operator:- vena jugulara interna, vena
femurala, vena subclavic.

Incidente si accidente
- injectarea solutiei in tesutul perivenos ,manifesta prin tumefierea tesuturilor,durere
- se incearca patrunderea in lumenul vasului,continuandu-se injectia sau se incearca alt loc
- flebalgia produsa prin injectarea rapida a solutiei sau a unor substante iritante
- injectarea lenta
- valuri de caldura ,senzatie de uscaciune in faringe
- injectare lenta
- hematom prin strapungerea venei
- se intrerupe injectia
- ameteli,lipotimie,colaps
- se anunta medicul

80
- embolie gazoasa,uleioasa prin injectarea unei cantitati mari de aer brusc in sistemul vascular sau prin gresirea
caiii de administrare a solutiilor uleioase-se produce decesul bolnavului
- evitarea greselilor-eliminarea aerului din seringa
- evitarea introducerii solutiilor uleioase iv
- punctionarea si injectarea unei artere-produce necroza totala a extremitatilor,durere exacerbata,albirea mainii,
degete cianotice
- se intrerupe de urgenta injectarea.

Injectia subcutanata( s.c.)

Scop
- terapeutic
Locul injectiei
- regiuni bogate in tesut celular, lax, extensibil:
- fata externa a bratului,
- fata supero-externa a coapsei;
- fata supra- si subspinoasa a omoplatului;
- regiunea subclaviculara;
- flancurile peretelui abdominal.

Injectiile subcutanate sunt contraindicate in:

- zonele inflamate, edematiate, care prezinta felurite leziuni sau semne din nastere. Pot fi, de asemnea,
contraindicate persoanelor cu tulbrari de coagulare.
Cand tratamentul subcutanat se administreaza timp indelungat, cum este cazul insulinei, locurile de
adminstrare se vor alege prin rotatie.

Solutii administrate:
- solutii izotone, nedureroase ;
-solutii cristaline : insulina, cofeina, histamina,anticoagulante

Resorbtia- incepe de la 5-10 min de la adm. si dureaza in functie de cantitatea de substanta administrata.

Pregatirea echipamentului si tehnica:

- verificarea medicatiei si dozelor prescrise
- se testeaza pacientul sa nu fie alergic la substanta, in special inainte administrarii primei doze
- se spala mainile
- se inspecteaza medicatia sa nu aiba un aspect tulbure sau anormal( cu exceptia celor care au un aspect
particular, cum ar fi un anumit tip de insulina care are un aspect tulbure)
- se alege locul de injectare
- se verifica inca o data medicatia
- daca medicatia este in fiola se dezinfecteaza aceasta, se sparge si se trage doza indicata, scotand aerul din
seringa.
- apoi se schimba acul cu unul potrivit pentru injectare subcutanata.
- daca medicamentul este in flacon sub forma de pudra, se dezinfecteaza capacul de cauciuc, se reconstituie
lichidul , se trage doza indicata, se scoate aerul si se schimba acul cu cel pentru injectia subcutanata
- tehnica de extragere a substantei dintr-un flacon este urmatoarea: se dezinfecteaza capacul flaconului se
introduce acul, seringa se umple cu aer, tragand de piston, aceea cantitate echivalenta cu doza care trebuie
81
extrasa din flacon, se ataseaza apoi la acul din flacon si se introduce aerul, se intoarce flaconul si seringa se va
umple singura cu cantitatea necesara.

Administrare
- se confirma identitatea pacientului
- se explica procedura pacientului pentru a ne asigura de cooperarea sa si pentru a-i reduce anxietatea
- se asigura intimitate
- se selecteaza un loc pentru injectare (avandu-se in vedere ca trebuie alternate)
- se pun manusile
- se sterge locul ales pentru injectare cu un pad alcoolizat incepand din centrul zonei alese spre exterior prin
miscari circulare
- se lasa alcoolul sa se ususce pe piele pentru a preveni introducerea de alcool subcutanat in timpul injectiei,
ceea ce produce o senzatie de usturime pacientului
- se indeparteaza capacul acului de la seringa
- cu o mana se pliaza pielea din zona aleasa, cu o miscare ferma , formand un pliu de tesut adipos
- se atentioneaza pacientul ca va simti o intepatura
- se va introduce acul repede, printr-o singura miscae, la un unghi de 45 sau 90 de grade
-se elibereaza pliul cutanat pentru a nu introduce substanta in tesutul sub compresie si a nu se irita fibrele
nervoas
- se aspira pentru a vedea daca suntem intr-un vas de sange
- daca apare sange la aspiratie se va arunca seringa si se va incepe tehnica de la inceput
- nu se aspira atunci cand se fac injectii cu heparina si cu insulina ( nu este necesar la insulina, iar la heparina
poate produce hematom)
- se injecteaza substanta scotandu-se apoi bland dar repede acul, printr-o singura miscare, sub acelasi unghi sub
care a fost introdus
- se acopera locul injectarii cu o compresa sau pad alcoolizat masand bland, circular pentru a facilita absorbtia
medicamentului (masarea nu se va face atunci cand se adminstreaza insulina sau heparina)
- se indeparteaza compresa si se verifica locul pentru a depista eventualele sangerari sau echimoze

Consideratii speciale
- locul indicat de adminstrare a heparinei este in abdomenul inferior, sub ombilic
- se va avea intotdeauna in vedere sa se alterneze locurile de injectare pentru a preveni complicatiile
(lipodistrofia, de exemplu, un raspuns imun normal al organismului ce apare in cazul injectarii repetate in
acelasi loc)
- nu se dezinfecteaza cu alcool la administrarea insulinei
- dupa injectarea cu heparina, se mentine seringa cu acul inca 10 secunde inainte de a se scoate. Se va evita
masarea zonei de injectare
- daca apar echimoze la locul injectarii cu heaprina se poate aplica gheata in priele 5 minute dupa injectare si
apoi se face compresie
- nu se recapeaza acul pentru a evita inteparea
- materialele folosite se arunca in recipientele potrivite.

Injectia intradermica ( i.d.)

Scop
- terapeutic- anestezie locala;
- desensibilizarea organismului in cazul alergiilor,BCG la nn
82
- explorator-intradermoreactiile la tuberculina , la diversi alergeni

Locul injectiei
- regiuni lipsite de foliculi pilosi :
- fata anterioara a antebratului ;
- fata externa a bratului si a coapsei ;
- orice regiune in scop de anestezie
Solutii administrate - solutii izotone usor resorbabile, cu densitate mica.
Resorbtia- foarte lenta.

Pregatirea echipamentului:
- se verifica data de expirare a medicatiei
- se spala mainile
- se alege zona de injectare
- se verifica medicatia
- se prepara substanta daca aceasta nu vine deja preparata de la farmacie ( de exemplu, in testele alergenice
trebuie facuta o dilutie corespunzatoare indicatiilor medicului, pentru a testa sensibilitatea pacientului la
medicamentul respectiv)

Administrare
- se confirma identitatea pacientului
- se comunica pacientului zona aleasa pentru injectare
- se indica pacientului sa stea asezat si sa-si sprijine antebratul , cu partea ventrala expusa
- se pun manusile
- se curata locul ales cu un pad alcoolizat si se verifica sa nu aiba par, leziuni , edeme, echimoze
- se lasa sa se usuce alcoolul pe piele inainte de injectare
- se apuca antebratul pacientului cu o mana si se intinde pielea
- cu cealalta mana se ia seringa cu acul atasat si se indreapta sub un unghi de 10-15 grade fata de antebrat
- se introduce acul imediat sub piele si se injecteaza lent
- se va simti o mica rezistenta la administrare si va aparea o papula cu aspectul cojii de portocala,diametru 5-
6mm,inaltime de 1-2mm
- daca aceasta nu apare, inseamna ca acul este prea adanc introdus , se va retrage si se va relua tehnica de la
inceput
- dupa injectare se va retrage acul sub acelasi unghi sub care a fost introdus. Nu se maseaza locul injectarii
deoarece poate irita tesuturile si poate afecta rezultatul testului
- se incercuieste locul administrarii cu un marker pentru a se stii apoi cat de mult se modifica marginile
semnului care trebuie citit
- pacientul este atentionat sa nu se spele in zona respectiva pana cand testul nu va fi citit
- testul se citeste in cazul intradermoreactiilor la intervalul de timp stabilit in functie de substanta injectata
- se arunca manusile si seringa cu ac in recipientele colectoare specifice

Ingrijiri ulterioare:
- este recomandat sa nu se spele pe antebrat
- sa nu comprime locul injectiei
- se citeste reactia in cazul intradermareactiilor la intervalul de timp stabilit
83
Incidente:
- revarsarea solutiei la suprafata pielii ,avand drept cauza patrunderea partiala a bizoului acului
- lipsa aspectului caracteristic (papula cu aspect de portocala ),cauza-patrunderea solutiei subderm
- lipotimie ,stare de soc cauzata de substanta injectata
- necrozarea tegumentelor din jurul injectiei.

Consideratii speciale:
- pacientii hiperalegenici necesita atentie sporita deoarece pot face soc anafilactic la administrare de antigeni
- se evita dezinfectia cu alcool in cazul intradermoreactiei la tuberculina
- nu se recapeaza acul pentru a evita inteparea.

TEHNICA PERFUZIEI ENDOVENOASE

DEF.: Introducerea pe cale parenterala, picatura cu picatura, a solutiei medicamentoase pentru reechilibrare
hidroelectrolitica, hidroionica si volemica a organismului.
1. Materiale necesare
branula/fluturas/ac in functie de necesitati
manusi de cauciuc - nesterile
solutia de perfuzat
atela optional
perfuzor (adaptat solutiei perfuzabile)
injectomat (optional)
stativ pentru perfuzie
trusa pentru punctie venoasa
garou
leucoplast
comprese sterile
adeziv transparent
prosop pentru protectia lenjeriei
2. Scop
asigura cale venoasa pentru administrare de fluide, medicamente, sange, nutrient
hidratarea si mineralizarea organismului
administrarea medicamentelor la care se urmareste efect prelungit
depurativ, diluand si favorizand excretia din organism a produsilor toxici
completarea proteinelor sau a altor componente sangvine
alimentatia pe cale parenterala
3. Evaluarea situatiei se va focaliza pe urmatoarele:
motivul pentru care se initiaza terapia i.v. pentru pacient
indicatii privind tipul si rata de fluide si/sau localizarea specifica a abordului venosstarea tegumentelor
pe zona de abord venos (mana, antebrat, regiune maleolara, epicranianaetc)
posibilitatea capacientul sa miste segmentul punctionat (mana, antebrat etc) in timpul efectuarii tehnicii
alergie la ac (intepatura), iod, leucoplast
cunostintele pacientului privind terapia i.v.
4. Diagnostic nursing

84
 Exemple de diagnostice nursing corelate cu necesitatea instituirii P.E.V.:
Alterarea balantei de lichide: deficit, relationat cu deshidratare
Alterarea sigurantei relationate cu infectia
Potentiala alterare a pompei cardiace relationata cu vasoconstrictia sistemica
Alterarea echilibrului hidric prin tulburari de tranzit intestinal: varsatura, diaree
Alterarea balantei fluidelor cauzata de hipertermie datorata infectiei
5. Consideratii speciale
manusile de protectie trebuie purtate in orice etapa a instalarii P.E.V. pentru evitarea contactului direct cu
sangele pacientului
mentinerea unor conditii stricte de asepsie este o prima grija pentru asistentulmedical careinstituie
terapia i.v.
alegerea unor catetere (ace) potrivite cu starea venelor pacientului si alegerea unor perfuzoare care sa
permita o rata de infuzie optima
cateterele subtiri provoaca mai putin iritatie venoasa decat cele groase
cand pacientul este copil sau cu manifestari de confuzie/agitatie, asigurati-va ca aveti la dispozitie un
ajutor care sa imobilizeze segmentul droit
este de preferat caabordul venos sa fie distal
in cazul branulelor daca introducerea cateterului este precoce dupa extragereaacului, montati
amboulperfuzorului la cateter, dati drumul solutiei, apoi continuati inaintarea cateteruli
penrtu acuratetea urmaririi aportului venos /24 ore, fiecaretura vapreda pacientul schimbului urmator
mentionand: cantitatea de solutie perfuzata si cea ramasa, necesitatea schimbarii perfuzoarelor sau
locului punctiei, ingrijirea regiunii punctionate
6. Tehnica de initiere a liniei venoase
se spala bine mainile si se dezinfecteaza
se explica pacientului necesitatea initierii terapiei venoase si conduita in timpul si dupa efectuarea
tehnicii
se alege o pozitie cat mai confortabila pentru pacient pentru a evita intreruperi ale tehnicii
se inspecteaza zonele de abord venos
se pregatesc materialele cat mai la indemana dupa stabilirea locului de punctie
se pregateste solutia de perfuzat
se deschide ambalajul perfuzorului, se desface si se inchide clema
se dezinfecteaza dopul flaconului cu solutie, cu un tampon alcoolizat si se asteapta cateva secunde sa se
usuce
se scoate eprubeta protectoare de la acul ce urmeaza sa fie introdus in flaconul cu solutie
se inteapa dopul flaconului, se umple rezervorul cu solutie, se monteaza acul de aer (daca este necesar)
si se da drumul clemei pentru a circula solutia prin tubulatura fara a lasa bule de aer pe traiect
se inchide clema si se aseaza pe o compresa sterila sau sprijinit de stativ
se imbraca manusile de protectie
se alege vena si se izoleaza lenjeria cu un prosop
se aplica garoul in amonte fata de locul de punctie pentru a evidentia vena
se sterge locul cu alcool sau betadina cu miscari orientate de la centru catre exterior, asteptandu-de 1
minut pentru alcool si 15 secunde pentru cabetadina sa-si exercite efectul dezinfectant
se desigileaza cateterul, fluturasul, acul

85
 se invita pacientul sa respireadanc si daca este posibil sa stranga pumnul (este recomandazt sa se
vorbeasca pacientului tot timpul procedurii mai ales la copii pentru a le deturna atentia)
se prinde cu o mana branula sau fluturasul (de aripioare) iar cu cealalta se tine intins tegumentul, din
regiunea ceurmeaza a fi punctionata
se introduceacul la o distanta de 1 cm de locul de abord al venei intr-un unghi de 30-45 de grade
dupa ce acul a patruns in tegument, se inclina pana atinge aproape pielea si se inainteaza in axul venos
cand acul a perforat peretele venos se simte o usoara rezistenta apoi inaintarea se face mai usor
se inainteaza cu acul pana cand se observa aparitia sangelui la nivelul tubului fluturasului sau la amboul
branulei
se scoate acul de pe cateter cu atentie tinand cu o mana amboul cateterului si cu una amboul acului si se
ataseaza perfuzorul (steril)
se scoate acul
se fixeaza cateterul cu leucoplast
se deschide clema si se stabileste rata infuziei
se acopera locul punctiei cu o compresa sterila si daca este necesar mana sau antebratul se fixeaza cu o
atela
se strang materialele
se indeparteaza manusile de protectie si se spala pe maini
se verifica rata de infuzie la 5 minute apoi 15 minute si comfortul pacientului
se verifica volumul de solutie perfuzata la fiecare 1-2 ore
7. Mentinerea locului de PEV
pansamentul steril care acopera locul de punctie se schimba la fiecare 48 de ore si se inspecteaza zona
pentru a detecta precocesemnele de inflamatie
daca se foloseste un plasture steril transparent care se aplica etans, acesta se poate pastra 72 de ore
se schimba tubulatura la cel mult 72 ore
se schimba locul de perfuzie la cel mult 72 ore, dupa aceasta creste riscul de aparitie a flebitei si
infectiilor
se schimba punga sau sticla de perfuzie la celmult 24 ore
se poate folosi o rata redusa pentru a tine vena deschisa
pentru a mentine vena deschisa fara infuzie, se foloseste un mic capacel de plastic cu conectare la
inchizatoarea luer
acesta trebuie curatat zilnic si dupa fiecare utilizare, cu heparina 10u/ml sau Na Cl 9%.
toate fluidele folosite i.v. trebuie sa fie etichetate cu data, ora, medicatia adaugata si doza
Accidente:
hiperhidratarea - (la cardiaci poate determina edem pulmonar); se reduce ritmul sau se intrerupe
perfuzia, se administreaza tonicardiace
embolia gazoasa - prin patrunderea aerului in sange (atentie la utilizarea perfuziilor sub presiune, cand
se foloseste para de cauciuc)
revarsarea lichidului in tesuturile perivenoase - poate da nastere la flebite, necroze
coagularea sangelui pe ac sau canula - se previne prin perfuzarea lichidului cu solutie de heparina

DE STIUT:
toate fluidele administrate i.v. trebuie etichetate cu data, ora, medicatia adaugata si doza
rata de flux = numarul de picaturi / minut

86
 sursele de contaminare a perfuziei:
o inainte - prin manevre necorespunzatoare
o in timpul perfuziei - substante aditionale
o schimbarea flaconului
o aer poluat
o infectii complementare
DE EVITAT:
folosirea aparatului de sustinere a bratului, care ar putea creste posibilitatea compresiei vaselor sau
nervilor.

PREGTIREA BOLNAVULUI PENTRU ELECTROCARDIOGRAMA

Electrocardiograma reprezint nregistrarea grafic a rezultantei fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu
cardiac. Ea reprezint o metod de investigaie extrem de preioas n diagnosticul unei cardiopatii, n general,
n suferinele miocardului i este o metod care recunoate o boal de inim cu evoluie lent atunci cnd EKG
se efectueaz la efort. nregistrarea electrocardiogramei se face cu ajutorul unor aparate speciale numite
electrocardiograme de tipuri diferite. Bolnavul este racordat la aparat printr-un cablu cablu bolnav; la
extremitatea distala a cablului sunt ataate nite plcute metalice numite electrozi n numr de 10, necesare
pentru a nregistra 4 derivaii standard i unipolare i 6 derivaii precordiale notate cu V1-V6.
Etapele de execuie:
Pregtirea bolnavului
v asistenta pregtete bolnavul din punct de vedere psihic pentru a nltura factorii emoionali;
v se transporta bolnavul n sala de nregistrare, de obicei cu cruciorul, cu 10-15 minute nainte de a
nregistrare;
v bolnavul va fi dezbrcat n partea superioar a corpului i la nivelul membrelor inferioare;
v va fi culcat pe canapea i rugat s-i relaxeze musculatura.

Montarea electrozilor
Plcile electrozilor se monteaz pe prile moi, sub plac de metal a electrozilor se aeaz o pnz nmuiat ntr-
o soluie de electrolit (o lingur sare la un pahar de ap), iar la aparatele noi se folosete o past special. Cei 10
electrozi (4- pentru membre i 6- pectorali) se fixeaz pe bolnav n felul urmtor:
v Montarea electrozilor pe membre:
rosu-mana stnga
galben-mana dreapta
verde-picior stng
negru-picior drept
v La nivel precordial derivaiile precordiale se noteaz cu V1-V2; V3-V4; V5-V6.
V1- n spaiul 4 intercostal pe marginea dreapt a sternului (rou);
V2- spaiul 4 intercostal pe marginea stng a sternului(galben);
V3- intreV2-V4(verde);
V4- spaiul 5 intercostal stng pe linia medioclaviculara(maro);
V5- intersecia de la orizontal dus din V4 i linia anterioar axilara stnga(negru);
V6- intersecia dintre orizontal dus din V4 i linia axilara mijlocie stnga(verde).
O electrocardiogram normal cuprinde undele numite convenional P, Q, R,S ,T ,U ; segmentele - distana
dintre dou unde(PQ i ST), iar intervalele sunt poriuni de traseu care cuprind unde i segmente P-Q i Q-T. n

87
practic, electrocardiograma este foarte util pentru diagnosticul tulburrilor de ritm, tulburrilor de conducere,
cardiopatiilor ischemice coronariene, intoxicaii cu unele droguri ( Chinidina, Digital).

PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU RADIOSCOPIE

Radioscopia: metoda expeditiv
- bolnavul este aezat ntre sursa de raze Rntgen i ecran;
- imaginea e citit imediat;
- d o imagine dinamic;
- ofer informaii despre morfologie i funcia organelor;
- dezavantaj: iradiere mare pentru pacient i doctor timpul de examinare trebuie s fie limitat; aprecierea
imaginii e subiectiv.
Radiografia abdominal pe gol - se face fr pregtire prealabil la bolnavii suspectai de abdomen acut; -
aduce informaii n perforaiile tubului digestiv i n ocluzia intestinal.
Examenul radiologic al stomacului i intestinelor
- organele cavitare pot fi puse n eviden doar cu substane de contrast;
- pregtirea i examinarea este contraindicat la bolnavii caectici, cu insuficien circulatorie, n abdomen acut,
peritonite, tromboze i sarcin;
- pregtirea bolnavului ncepe cu 2-3 zile naintea examenului, cnd se sisteaz administrarea de medicamente
cu coninut n bismut, calciu, fier, iod;
- n zilele pregtitoare se va da un regim uor;
- n ziua examinrii pacientul nu mnnc i nu fumeaz;
- examinarea se va executa la orele dimineii;
- ca substan de contrast se va folosi sulfatul de bariu, care nu este toxic;
- se folosesc suspensii de bariu pur, n ap, n diferite concentraii;
- pentru examenul gastric se folosete o suspensie mai subire (bariu/apa 1/2), iar pentru examinarea esofagului
se folosete o suspensie mai concentrat (bariu/apa 3/2);
- ntr-o can, se introduc 150 g sulfat de bariu sau un pachet original i se adaug o mic cantitate de ap cald
cu care se amestec praful pn se formeaz o past groas, omogen, fr grunji;
- se adaug pn la 250 ml ap i se amestec cu o lingur de lemn, apoi i se d imediat bolnavului s bea;
- se vor spla i se vor dezinfecta vasele din care a but bolnavul;
- pacientul se aeaz dezbrcat sub ecran i i se d cana n mn, inut n dreptul capului;
- bolnavul va bea la indicaia medicului;
- eliminarea bariului din stomacul sntos ncepe imediat i se termin n 2-3 ore, umplnd apoi ansele
intestinului subire;
- dup 6-8 ore coloana de bariu ajunge la cec, iar dup 24 de ore umple colonul n ntregime;
- pentru a urmri sub ecran evacuarea bariului din stomac, umplerea intestinului i a colonului, bolnavul va fi
rechemat conform indicaiei medicului dup 2, 8 i 24 ore;
- la dou ore dup nceperea examinrii bolnavul poate s mnnce. Pentru examenul intestinului pacientul va
sta nemncat;
- dup terminarea examinrii, pentru a ajuta eliminarea substanei de contrast se va administra un purgativ,
pentru c bariul produce constipaie;
- examinarea colonului se va face la 24 de ore dup administrarea substanei de contrast.

Examinarea radiologic a colonului (irigoscopia i irigografia)

- colonul trebuie evacuat complet i apoi umplut cu substan de contrast sulfatul de bariu;
- substana de contrast se introduce pe cale rectal;
88
- cu o zi nainte de efectuarea examenului se introduce un regim hidric, iar cu o sear nainte se face o clism;
- dimineaa, n ziua examinrii se repet clisma evacuatorie;
- se folosete o suspensie de 300-500 g substan n 1-1,5 l ap nclzit la temperatura corpului;
- irigoscopia se execut n decubit dorsal;
- prin ridicarea i coborrea irigatorului se va regla viteza de naintare a bariului dup dispoziia medicului;
- asistenta va aduce bolnavul la nevoie n poziie OAD i OAS;
- examinarea colonului se poate face i prin metoda dublului contrast Fischer;
- dup evacuarea parial a substanei de contrast, introduse prin clism, bolnavul este aezat pe rnd n decubit
ventral, lateral drept, decubit dorsal i lateral stng pentru a mprtia restul de bariu pe suprafaa mucoasei;
- se nchide rectul cu sonda obturatoare Strauss i se insufl prin aceasta 500-1000 ml aer sub control vizual la
ecran, dup care se pot efectua radiografiile;
- insuflarea se va face cu presiune moderat, ntruct colonul exulcerat poate s se perforeze.

Pregtirea bolnavilor pentru explorarea radiologic a cilor biliare

Vezica biliar nu d imagine radiologic, cu excepia cazurilor cnd este impregnat cu sruri calcare sau cnd
conine calculi radioopaci. Pentru a vizualiza colecistul, el trebuie umplut cu o substan de contrast. Dac se
opacifiaz numai vezica biliar, vorbim despre colecistografie. Dac se opacifiaz ntregul sistem al cilor
biliare, n vederea radiografierii lor, atunci vorbim de colecistocolangiografie.
Opacifierea vezicii biliare pe cale intravenoas (colecisto-colangiografie):
- se face prin administrarea substanei de contrast pe cale venoas;
- se utilizeaz Iomeprolum (care conine iod 30-50 ) sau Ultra-vistul;
- n dimineaa examenului se evacueaz coninutul intestinului gros printr-o clism nalt;
- nainte de injectarea substanei radioopace se va testa tolerana organismului la iod prin injectarea foarte lent
a unui mililitru de substan pe cale intravenoas;
- n caz de sensibilitate la iod vor aprea: prurit intens, roea i edem al feei, cefalee sau chiar dispnee, greuri
i vrsturi; n acest caz se renun la administrarea substanei;
- reacia hiperergic se va combate urgent cu substane anti-histaminice;
- medicul va avea la ndemn: acid epsilo-aminocaproic (EAC), hemisuccinat de hidrocortizon,
antihistaminice, aparat pentru oxigenoterapie, soluie de glucoz pentru perfuzie, norartrinal (substanele se
administreaz intravenos);
- dac tolerana este bun, se va trece la administrarea substanei nclzite la temperatura corpului;
- la aduli se administreaz 1-2 fiole de 20 ml, injectate lent, aproximativ n 10 minute, n poziie de decubit
dorsal pe masa de radiografie;
- dup injectare se execut imediat radiografiile;
- cile intra i extrahepatice se opacifiaz n 15-30 minute, termen n care se execut radiografiile;
- dac pe aceste cliee nu apar cile biliare, atunci la 40 minute de la terminarea injeciei intravenoase, se vor
administra, ntr-o singur doz, 2-3 linguri de sirop de codein 2%;
- pentru studiul motricitii vezicii biliare, dup executarea radio-grafiei, se va face proba Boyden;
- ultrasonografia a nlocuit tot mai mult vizualizarea colecistului i a cilor biliare.

PREGATIREA BOLNAVILOR PENTRU UROGRAFIE

Se face cu i fr substan de contrast.
Radiografia renal simpl
89
- prima explorare e fr substan de contrast;
- se vor evacua n prealabil intestinul subire i colonul;
- cu 2-3 zile naintea examinrii i se va da bolnavului un regim srac n celuloz i
alimente fermentabile;
- se vor administra absorbante ale gazelor: substane pe baz de crbune vegetal;
- n seara dinaintea examinrii i se vor da doar ceai cu pine prjit;
- n dimineaa zilei examinrii se va face o clism evacuatorie;
- naintea radiografiei, se va controla, examinnd dac intestinul nu e destins de gaze;
- radiografia se face n decubit dorsal, lateral sau n ortostatism;
- ea pune n eviden umbra rinichilor, eventual calculi renali, ureterali sau vezicali,
calcificri tuberculoase.
Urografia
- umplerea cavitii renale cu substana de contrast se face descendent, pe cale
intravenoas;
- ca substan de contrast se utilizeaz Urografin sau Ultravistul;
- pregtirea bolnavului ncepe prin evacuarea gazelor din intestin, ca i n cazul
radiografiei simple;
- pentru a obine o concentraie mai mare a substanei de contrast, se va restrnge
cantitatea de lichide administrate;
- n ziua examinrii bolnavul nu va mai primi nimic de mncat sau de but;
- n lipsa lichidelor, urina se concentreaz i n substana de contrast;
- substana de contrast se excret odat cu urina;
- dimineaa, n preajma injectrii substanei de contrast, se va face o clism evacuatorie;
- se va testa tolerana la substana iodat;
- cantitatea de substan de contrast necesar este de 20 ml din soluie 75% sau 25 ml
din soluie 60%;
- la 8-10 minute dup injectarea substanei de contrast, aceasta apare n urin;
- radiografiile trebuie executate n acest timp;
23
- urografia poate fi asociat cu compresia ureterelor, cu scopul de a ameliora imaginea
calicelor i bazinetelor;
- compresia se execut cu ajutorul unui balon de cauciuc;
- se va renuna la urografie n caz de insuficien renal sau hepatic, boal Basedow,
insuficien cardiac decompensat, stri alergice, anemii hemolitice, tuberculoz
pulmonar evo-lutiv.
Pielografia
- const n radiografierea rinichiului dup opacifierea cavitii renale prin introducerea
substanei de contrast n bazinet pe cale ascendent;
- operaia de opacifiere se face printr-o sond cu care se nainteaz pn n uretere, sub
controlul cistoscopului;
- testarea sensibilitii bolnavului fa de iod se va face naintea introducerii substanei
de contrast, n sala de cistoscopie;
- injectarea substanei de contrast, nclzit la temperatura corpului (pentru a nu produce contracii spastice
reflexe ale bazinetului), se face n condiii de asepsie perfect;
- injectarea nu se face sub presiune;
- bolnavul este transportat apoi pe targ n sala de radiografie i aezat pe mas.
90
Punctia abdominala (Paracenteza)
DEF.: Paracenteza (punctia abdominala) consta in traversarea peretelui abdominal cu ajutorul unui trocar in
diferite scopuri.In cavitatea peritoneala se poate acumula lichid (ascita) care poate avea cauze multiple precum
obstacole in circulatia portala (determina hipertensiune in ramurile venei porte) sau inflamatie (in peritonita
tuberculoasa).

Scopul explorator al punctiei abdominale

- punere in evidenta a prezentei lichidului peritoneal.
- recoltarea lichidului si examinarea sa in laborator pentru stabilirea naturii sale

Scopul terapeutic al punctiei abdominale

- evacuarea unei colectii libere de lichid in ascitele masive.
- efectuarea dializei peritoneale

Se recomanda paracenteza in cazul ascitelor masive care provoaca tulburari circulatorii si respiratorii prin
presiunea asupra diafragmului, venei cave inferioare, in ascitele care nu se resorb prin metode obisnuite de
tratament, in traumatisme inchise ale viscerelor abdominale, atunci cand se banuieste hemoperitoneu

Atentie !
- Paracenteza nu este indicata in chisturi ovariene mari, hidronefroza, sarcina.
- La pacientii cu diateze hemoragice si in precoma acest tip de punctie se executa cu mare prudenta.
Locul punctiei
- pe linia Monroe Richter, in fosa iliaca stanga, la punctul de unire a 1/3 medii cu cea mijlocie a liniei ce uneste
ombilicul cu spina iliaca anterioara superioara stanga.
- pe linia ombilico-pubiana, la mijlocul ei.

Pregatirea punctiei
Pentru executarea paracentezei sunt necesare materiale - de protectie a patului pe care se executa punctia, pentru
dezinfectia tegumentului tip III, instrumente sterile (trocar gros cu diamentrul de 3-4 mm cun un mandrin
ascutit si unul bont de rezerva, seringi de 5 si 20 ml, ace 5-6 mm, bisturiu, pense hemostatice, camp chirurgical,
manusi chirurgicale, comprese, tuburi prelungitoare.

- pentru recoltarea si colectarea lichidului - eprubete, cilindru gradat, galeata gradata de 10 L

- pentru ingrijirea locului punctiei - cearsaf impaturit pe lungime, romplast
- substante medicamentoase - anestezice locale, tonice-cardiace
- paravan, tavita renala

Asistentul medical informeaza pacientul asupra necesitatii punctiei, si asigura securitatea si intimitatea.
Pacientul este nevoit sa urineze (daca este cazul se face sondaj vezical), se dezbraca regiunea abdominala.
Asistentul medical asaza pacientul in pozitie decubit dorsal in pat, peste cearsaful impaturit in lung, cu flancul
stang la marginea patului si trunchiul usor ridicat, se masoara circumferinta abdominala.

Executia punctiei
- se face de catre medic, ajutat de 1-2 asistenti medicali si se deruleaza in salon sau in sala de tratamente. Inainte
de executia punctiei, medicul si asistentul/asistentii isi spala mainile si le dezinfecteaza.
91
- medicul alege locul punctiei iar asistentul pregateste patul cu musama, aleza, cearsaf, asaza pacientul in
pozitia corespunzatoare locului ales.
- asistentul medical pregateste locul punctiei, dezinfectie tip III, serveste seringa incarcata cu anestezic iar
medicul face anestezia locala.
- dupa anesteziere, medicul primeste manusile chirurgicale si campul chirurgical de la asistent.Medicul
protejeaza locul punctiei cu campul steril, timp in care asistentul medical serveste bisturiul sau direct trocarul.
- medicul executa incizia sau direct punctia cu trocarul, scoate mandrinul iar asistentul medical supravegheaza
permanent faciesul (aspect caracteristic al fetei n cursul unei boli), respiratia, starea bolnavului.
- asistentul medical recolteaza in eprubete lichidul de ascita, seveste tubul prelungitor al canulei trocarului
(pentru evacuare).
- medicul adapteaza tubul prelungitor iar asistentul/asistentii supravegheaza scurgerea lichidului in vasul
colector si totodata pacientul.
Atentie !
Daca se intrerupe scurgerea lichidului pozitia pacientului trebuie schimbata
- medicul retrage trocarul, aplica agrafa Michel daca a folosit bisturiul pentru incizie, iar asistentul medical
dezinfecteaza locul punctiei, face o cuta a pielii, aplica pansament uscat compresiv.Se strange cearsaful in jurul
abdomenului, fixandu-se cu ace de siguranta.

Ingrijirea ulterioara a pacientului

- se asaza comod in pat, astfel ca locul punctiei sa fie cat mai sus pentru a evita presiunea asupra orificului si
scurgerea lichidului in continuare, se asigura o temparatura optima si liniste.

Dupa sase ore se indeparteaza cearsaful strans in jurul abdomenului, se masoara circumferinta abdominala si se
noteaza, se suplineste pacientul pentru satisfacerea nevoilor sale, se monitorizeaza pulsul, tensiunea arteriala, se
noteaza valorile inregistrate in primele 24 de ore, pansamentul se schimba, respectand masurile de asepsie
(sterilizare), agrafele se scot dupa 48-72 de ore

Pregatirea produsului pentru examinare

- Examenul macroscopic consta in masurarea cantitatiid de lichid evacuat, aprecierea aspectului lui,
determinarea densitatii.
- reactia Rivalta,
- Examenul citologic, bacteriologic, biochimic - eprubete cu lichid etichetate se trimit la laborator

Notarea punctiei in foaia de observatie

- se noteaza cantitatea de lichid evacuat, data, ora, numele persoanei care a executat punctia, circumferinta
abdominala inainte si dupa evacuarea lichidului
Atentie !
- In timpul executiei punctiei abdominale pot aparea accidente precum - colaps vascular prin comprimarea
brusca a cavitatii abdominale, hemoragie difestiva manifestata prin hematemeza, melena, perforarea intestinului
subtire determina peritonita, persistenta orificiului de punctiei prin care se executa punctia

- La prima punctie abdominala se evacueaza o cantitate de maximum 4-5 L iar la urmatoarele se pot evacua 10
L de lichid ascitic
- Viteza de scurgere a lichidului este de 1 L la 15 minute.

Punctia rahidiana
92
DEF.: Patrunderea cu un ac in spatiul subrahnoidian, printre vertebre reprezinta punctia rahidiana. Spre
deosebire de celelalte tipuri de punctii care au doar scop explorator si terapeutic, punctia rahidiana are si un
scop anestezic ce consta in introducerea substantelor anestezice (rahianestezie).

"spate de pisica" - in decubit lateral in pat,

cu spatele la marginea patului,
coapsele flectate pe abdomen,
barbia atingand pieptul.
Scopul explorator al punctiei rahidiene consta in masurarea presiunii lichidului cefalorahidian, recoltarea
acestuia pentru a fi examinat la microscop si in laborator si injectarea de substante radioopace pentru examenul
radiologic al maduvei spinarii.Se vor introduce substante pe baza de iod sau aer.
Scopul terapeutic consta in decomprimarea in cazul sindromului de hipertensiune intracraniana si introducerea
medicamentelor citostatice, antibioticelor sau serurilor imune in spatiul cefalorahidian.

Atunci cand un pacient prezinta boli inflamatorii ale sistemului nervos central precum meningita sau encefalita
se recomanda executia punctiei rahidiene.

Totodata acest tip de punctie este indicata in cazul unor tumori cerebrale, hemoragie subarahnoidiana sau
scleroza multipla.
Punctia rahidiana se executa si pacientilor care nu prezinta aceste afectiuni dar care vor fi supusi unor
interventii chirurgicale.In acest caz punctia rahidiana devine o metoda de anestezie regionala a abdomenului si a
membrelor inferioare.

Locul punctiei
In functie de tipul de punctie locul de executie difera astfel:

punctia lombara - T12-L1 sau L4-L5

punctia dorsala - T6-T7
punctia suboccipitala - intre protuberanta occipitala externa si apofiza axisului, pe linia mediana.
Pregatirea punctiei
Sunt necesare materiale de protectiei a mesei/patului si pentru dezinfectie tip III a pielii.
Materialele se aleg in fuctie de scopul punctiei.
- instrumente si materiale sterile - ace lungi cu diametrul 1-1.5 mm cu mandren, seringi (si pentru anestezie),
campuri chirurgicale, comprese, tampoane, manusi de cauciuc, pense hemostatice, pense anatomice, eprubete,
lampa de spirt, tavita renala, manopetru Claude
- in cazul rahianesteziei sunt necesare anestezice locale, antibiotice, citostatice, seruri imune, preparate
cortizonice

93
- se informeaza pacientul, se incurajeaza si i se explica pozitia in care va sta, in fuctie de locul punctiei si starea
acestuia.
Atentie ! - Pentru a putea fi executata punctia, pacientul trebuie sa fie "pe nemancate" (a jeun)
- pacientul poate sta in doua pozitii:
1. "spate de pisica" - in decubit lateral in pat, cu spatele la marginea patului, coapsele flectate pe abdomen,
barbia atingand pieptul
2. pozitia semisezand pe masa de tratament/operatie cu mainile pe coapse, capul in hiperflexie.
Executia punctiei
- Se face de catre medic, ajutat de 1-2 asistenti medicali si se desfasoara in sala de tratamente, salon sau in sala
de operatie in cazul rahianesteziei.
- Medicul si asistentii medicali isi spala si dezinfecteaza mainile;
- Asistentii medicali dezbraca pacientul, protejeaza patul/masa de punctie cu musama, aleza;
- Medicul stabileste locul punctiei iar Asistentul II asaza pacientul in pozitia corespunzatoare in functie de locul
punctiei si starea pacientului;
- Asistentul I pregateste locul punctiei prin dezinfectie tip III si daca e cazul serveste seringa cu anestezic iar
medicul face anestezia locala (aceasta etapa este valabila pentru punctia anestezica);
- Medicul primeste manusile chirurgicale, campul chirurgical pe care il asaza sub locul punctiei;
- Asistentul I dezinfecteaza locul punctiei si serveste acul cu mandren iar medicul executa punctia.Pozitia
pacientului este mentinuta de asistentul II, sustinandu-i ceafa cu o mana, iar cu ceala impingand usor regiunea
epigastrica;
- Dupa executia punctiei, medicul scoate mandrenul, asistentul I mentine eprubetele pentru recoltarea
lichidului.Apoi serveste manometrul Claude pentru masurarea tensiunii LCR;
- Asistentul I serveste seringa cu solutiile medicamentoase, iar dupa administrarea acestora, medicul retrage acul
de punctie;
- Asistentul I dezinfecteaza si comprima cu o compresa sterila locul punctiei, aplica pansament uscat fixat cu
romplast, apoi asaza pacientul in pat in pozitie decubit lateral, fara perna si este necesar sa isi pastreze aceasta
pozitie timp de 24 de ore

Dupa sase ore, pacientul poate fi hidradat si hranit la pat, se vor verifica in permanenta semnele vitale - tensiune
arteriala, respiratie, puls iar in cazul in care apar manifestari precum varsaturi, greturi sau cefalee este informat
medicul.

Lichidul cefalorahidian pate fi imediat examinat macroscopic, apreciindu-se culoarea, aspectul, presiunea
acestuia care in conditii normale este limpede, se scurge picatura cu picatura.
In stari patologice, lichdul poate fi hemoragic, purulent, de culoare galbena (xantocrom) iar viteza de scurgere
poate creste.
In cazul unui examen citologic, biochimic sau bacteriologic produsul recoltat este trimis la laborator

Atentie !
In timpul executiei punctiei rahidiene pot aparea accidente.

- sindrom postpunctional, manifestat prin ameteli, cefalee, varsaturi, rahialgii din cauza hipotensiunii lichidiene
provocate de punctie
- pacientul poate acuza dureri violente in membrele inferioare determinate de atingerea ramificatiilor maduvei
spinarii, cu varful acului de punctie.

94
- chiar daca este foarte rar, poate apare socul reflex ce duce la sincope mortale, dar se vor pregati mijloace
obisnuite de reanimare.

INGIJIREA PLAGILOR- TEHNICA PANSAMENTULUI

Definiii:
Pansamentul reprezinta totalitatea mijloacelor si metodelor care realizeaza protectia unui tesut sau organ fata
de actiunea agresiva a diversilor agenti.
Pansamentul chirurgical reprezinta actul prin care se realizeaza si se mentine asepsia unei plagi, n scopul
cicatrizarii ei.
Pansamentul este reprezentat de o bucata de tifon care se aplica pe o plaga, cu scopul de a preveni
contaminarea sau de a opri sangerarea. Ideal, pansamentul este realizat din tifon steril, insa in lipsa acestuia se
poate utiliza orice material textil, cu conditia sa fie curat.
Bandajul este fasa (in lipsa acesteia orice alt material) cu care se fixeaza pansamentul la nivelul plagii.
Bandajul - Fasa reprezinta o banda de tifon, pnza sau tesatura elastica, de latime si lungime diferita n functie
de regiunea pe care o acopera si ntinderea pansamentului. n general, latimea unei fesi trebuie sa fie
aproximativ egala cu diametrul regiunii pe care o nfasa (5-20 cm).
Inainte de aplicarea unui pansament, se face toaleta si dezinfectia tegumentelor din jurul plagii si apoi a plagii;
se vor indeparta corpii straini superficiali (nu si corpii straini penetranti).
Obiective:
Conditiile unui bun pansament:
sa fie facut n Conditii Aseptice;
sa fie Absorbant;
sa fie Protector;
sa nu fie Dureros;
sa fie Schimbat la timp.
Indicaii
a. Indicatiile unui Pansament sunt:
PANSAMENT PROTECTOR: pe plagi care nu secreta si nu sunt drenate
PANSAMENT ABSORBANT: pe plagi drenate sau secretante 20
PANSAMENT COMPRESIV:
pe plagi sngernde (scop hemostatic),
pentru imobilizarea unei regiuni,
pentru reducerea unei cavitati superficiale dupa punctionare;
se realizeaza fixare cu fesi n cadrul unui bandaj;
PANSAMENT OCLUZIV: pentru plagi nsotite de leziuni osoase (acoperire a plagii cu comprese si
vata, peste care se aplica un aparat gipsat).
PANSAMENT UMED (priessnitz alcoolizat, cloraminat).
b. Indicatii unui Bandaj sunt:
fixare a pansamentului n regiuni n care plasturele adeziv nu si atinge scopul (extremitati, regiune cefalica,
plagi periarticulare);
fixarea pansamentelor unor plagi situate n regiuni supuse traumatismelor n timpul activitatii (mna,
picior);
efectuarea unui pansament compresiv;
imobilizare temporara a unor traumatisme ale membrelor (entorse, luxatii, fracturi).

95
Principii de Efectuare a unui BANDAJ:
punctul de plecare si de terminare trebuie sa fie la distanta de plaga;
la membre, nfasarea se ncepe de obicei de la extremitate spre radacina (n sensul circulatiei de ntoarcere); la
mna, picior se ncepe dinspre proximal spre distal (prin benzi de fixare);
sa acopere n ntregime pansamentul;
sa fie elastica (sa nu jeneze circulatia) - pe traiectul vaselor mari se aseaza peste un strat de vata;
sa nu produca dureri (zonele iritate, nervii sa nu fie comprimate exagerat) sa permita miscarile articulatiilor
peste care trece.
Tehnica
Materiale necesare:
1. Substante antiseptice - realizeaza curatirea si dezinfectia plagii si a tegumentelor din jur:
alcool
tinctura de iod
apa oxigenata
cloramina
betadina
acid boric
2. Materiale care realizeaza protectia plagii trebuie sa fie usoare, sa nu fie iritante pentru tegumente, sa se
poata steriliza, sa aiba putere absorbanta, sa se opuna patrunderii germenilor din afara, sa realizeze o
compresiune elastica a plagii:
comprese din tifon (pnza rara de bumbac): capacitate de absorbtie mai mica dect a vatei;
vata hidrofila (bumbac prelucrat si degresat)
3. Mijloace de fixare:
galifix (mastisol) - solutie de colofoniu
leucoplast (se aplica pe tegument ras si degresat; este impermeabil pentru aer);
bandaj - realizeaza nfasarea chirurgicala
4. Instrumentar chirurgicale pense, foarfece
5. Alte materiale:
benzina, neofalina, acetona: realizeaza degresarea tegumentului (necesare pentru ndepartarea galifix-ului de
pe tegument);
unguente: protectia tegumentelor din jurul unei plagi secretante cutaden, dermazin, jecolan, jecozinc,
tetraciclina.
mesa - banda sterila de tifon utilizata cel mai frecvent n scop hemostatic, dar si pentru a permite eliminarea
secretiilor dintr-o plaga sau cavitate n care este introdusa mesa;
aleze - bucati mari de pnza, inextensibila, cu rol de a solidariza o regiune operatorii (plaga operatorie
abdominala mare la pacient obez)

TIMPII DE EFECTUARE A UNUI PANSAMENT:

1) pregatirea medicului pentru pansament (manusi sterile, servire de catre asistenta cu instrumentele necesare);
2) dezlipirea vechiului pansament, ndepartarea vechiului pansament (cu blndete, eventual dupa umezire cu
apa oxigenata, cloramina
3) curatirea si dezinfectarea tegumentelor din jurul plagii, centrifug cu un tampon de vata sterila mbibat cu
alcool, iod
4) tratamentul plagii - n functie de natura sa si momentul evolutiei:
- plagi operatorii cu evolutie aseptica: nu necesita tratament special, n afara de scoaterea tuburilor de dren,
96
a firelor sau agrafelor;
- plagi secretante: necesita curatire (spalare cu solutie antiseptica, excizie a tesuturilor mortificate),
- evacuare a colectiilor (seroame, hematoame): scoatere a 1-2 fire sau deschiderea plagii cu un stilet butonat
sau o pensa
- colectii purulente:
deschidere larga,
spalarea si
drenarea plagii
- plagi accidentale:
curatare de resturi vestimentare sau telurice,
debridare,
regularizare,
lavaj antiseptic,
eventual suturare;
5) protectia plagii: stratul de comprese trebuie sa depaseasca marginile plagii, iar grosimea sa nu fie mai mare
de 1-2 comprese (pentru a realiza o buna capilaritate);
6) fixarea pansamentului: galifix, leucoplast, fesi.

Tehnica efectuarii unui bandaj:

membrul sau regiunea care urmeaza a fi bandajata se aseaza in pozitia care va trebui mentinuta dupa
pansament
rola de tifon se tine cu mana dreapta iar capatul liber cu mana stanga si se bandajeaza de la stanga la
dreapta (in sensul acelor de ceasornic) si de jos in sus, fara a se desfasura tifonul in aer
se incepe bandajarea cu 2-3 ture de fasa suprapuse pentru fixare, iar apoi se vor aplica ture de fasa de jos in
sus, fiecare tura acoperind jumatatea de fasa anterioara
se termina tot prin 2-3 ture de fasa de fixare; fixarea se realizeaza astfel deasupra si dedesubtul plagii,
niciodata pe plaga; de asemenea legarea bandajului la final nu se face in dreptul plagii
daca nu este necesara realizarea hemostazei bandajul nu trebuie sa fie foarte strans.

Tipuri de bandaje:
1. BANDAJUL CIRCULAR:
- se aplica cateva ture de fasa circular, la nivelul zonei afectate;
- acest tip de bandaj se utilizeaza si la realizarea hemostazei
2. BANDAJUL INCRUCISAT sau in forma de "8":
- se aplica 1-2 ture circulare iar apoi urmatoarele ture de fasa se aplica oblic, in forma cifrei 8, dand in final
aspectul de "Spic de Grau";
- este utilizat pentru bandajarea articulatiilor, regiunii occipitale, gatului, antebratului, pieptului
3. BANDAJUL IN FORMA DE SPIRALA:
- se incepe cu 2-3 ture de fixare apoi sub forma de spirala, cu acoperirea turei precedente la 2/3;
- se foloseste la traumatismele cutiei toracice, abdomenului, mainilor, picioarelor, degetelor.
4. PANSAMENTUL CU CORNISOR:
- cornisorul este o bucata de fasa sau panza in forma triunghiulara, care se poate folosi si la imobilizarea
membrului superior in cazul fracturilor;
- se foloseste la bandajarea minilor, picioarelor, corpului
5. PANSAMENTUL TORACELUI SAU ABDOMENULUI:

97
- se aplica pe peretele abdominal sau toracic pansamente de dimensiuni mai mari decat plaga, care se fixeaza cu
ajutorul unor benzi de leucoplast pe patru laturi ca o rama de tablou;
- daca este vorba de o plaga toracica penetranta se va fixa doar cu pe trei laturi, a patra ramanand nefixata
pentru a functiona ca o supapa;
- in cazul plagilor abdominale eviscerate se va folosi pansament umed
6. CAPELINA:
- este bandajul clasic al capului, care se realizeaza cu fasa, incepand cu 2 ture circulare trecute pe frunte,
deasupra sprancenelor si pavilioanelor urechii, dupa care se trece succesiv dinspre radacina nasului si spre
ceafa, de mai multe ori, pana cand acopera tot capul;
- la sfarsit capetele feselor se fixeaza cu cateva ture circulare.
7. PANSAMENT TIP "HIPOCRAT":
- se aplica o banda de tifon de aproximativ 1 m. pe cap, astfel incat capetele sa treaca inaintea pavilioanelor
urechilor si sunt tinute suspendate;
- cu un alt tifon se efectueaza 2-3 24 ture circulare de fixare fronto-occipitale;
- ajungand pana la banda 1 de tifon, tensionat se face o tura in jurul ei si se indreapta tifonul 2 la regiunea
opusa, pana cand se acopera uniform tot capul; capatul fasiei se fixeaza de banda de tifon terminata, iar capetele
tinute in jos, se leaga sub barbie.
8. PANSAMENTUL DE TIP "CAPASTRU":
- se fac 2-3 ture de fixare in jurul capului cu tifonul, apoi se trece la regiunea occipitala, si se fac cateva ture
mandibula-gatoccipital;
- de la mandibula se infasoara apoi in sus, vertical spre cap, pe linga ureche, regiunea parietala, se trece tifonul
peste cap si coboara in jos spre mandibula, trecand pe sub ea inapoi spre regiunea occipitala, la spate;
- de la regiunea occipitala, pe la spatele urechii tifonul revine la cap, facand din nou 2-3 ture orizontale de fixare
pe frunte;
- toata procedura se repeta 2-3 ori, sau pana cand nu se termina tifonul
9. Aplicarea Pansamentului pe Nas, Barbie si toata Fata, de tip "PRASTIE":
- tifonul cu o lungime de 60-70 cm si o latime ce acopera toata suprafata necesara, se despica la ambele capete,
prin mijloc, astfel incat sa ramana la mijloc o bucata intreaga de 10-15 cm lungime, care se va aplica pe locul
lezat;
- pe plaga se aplica o fasa sterila, se acopera cu bucata netaiata de tifon si capetele de sus se leaga la spate la
ceafa, iar capetele de jos - la spate pe varful capului, in asa mod ca sa nu alunece in jos
10. PANSAMENT PE OCHI:
- ochiul drept:
se fac 2 ture de fixare in jurul capului, pe frunte, prin regiunile fronto-occipitala, impotriva acelor de ceasornic
(pentru ochiul drept);
din spate se coboara tura in jos si se trece sub pavilionul urechii peste obraz si ochiul drept;
apoi iar se efectueaza o tura de sustinere in jurul capului si se repeta turul precedent
- ochiul stang: in caz de aplicare pe ochiul stang directia turelor este inversa - dupa acele de ceasornic
- ambii ochi: in caz de aplicare pe ambii ochi, se randuiesc turele de pansament mai intai pe ochiul drept apoi pe
cel stang.

Hemostaza
DEF.: Oprirea sngerarii poarta denumirea de hemostaza.
Ea poate fi spontana n cazul unor hemoragii mici, prin interventia mijloacelor proprii organismului, dar de cele
mai multe ori este necesara interventia altor persoane, care sa realizeze hemostaza. Hemostaza poate fi
98
provizorie sau definitiva.

Hemostaza provizorie se poate realiza prin:

- compresiune digitala;
- pansament compresiv;
- garou.

Compresiunea digitala. Compresiunea corect executata pe vasul ranit trebuie sa se aplice deasupra ranii n
cazul unei hemoragii arteriale si sub plaga n cazul unei hemoragii venoase, tinnd cont de sensul circulatiei.
Cnd hemoragia nu poate fi stapnita prin compresiune exercitata la distanta, se poate folosi compresiune
directa n care caz compresiunea vasului ce sngereaza se face cu degetul introdus direct n plaga. Aceasta
metoda nu poate fi dect de scurta durata, trebuind sa recurgem la alta care s-o suplineasca si sa o completeze.

Cteva exemple de posibilitati de compresiune digitala:

Pansamentul compresiv este una din cele mai eficiente metode folosite pentru a realiza o hemostaza
provizorie. n lipsa unui pansament steril se poate folosi pentru a pune pe plaga o batista, o crpa curata, peste
care se strnge pansamentul circular (fasa).

Aplicarea garoului este ultima varianta la care apelam. Garoul poate fi improvizat folosind curea, cravata,
fular, sfoara, etc. Se foloseste doar n cazuri extreme si n situatia n care hemoragia nu se putea controla prin
alte metode (amputatie de membru). Important este oprirea hemoragiei fara a comprima excesiv tesuturile.
Garoul, odata cu oprirea sngerarii, produce oprirea circulatiei sngelui n portiunea de membru situata
dedesubtul lui. Din aceasta cauza mentinerea sa mai mult de 2 ore poate duce la complicatii deosebit de grave.
Totdeauna la montarea unui garou trebuie atasat un bilet, care nsoteste bolnavul, si pe care se noteaza
obligatoriu urmatoarelele date: nume, prenume,ora exacta a aplicarii garoului.Din 30-30 minute se slabeste
putin garoul pentru a permite irigarea segmentului de membru subiacent.
Ridicarea garoului se face doar n conditii de spital si de personal competent.

Hemostaza definitiva se obtine prin obliterarea permanenta si definitiva a vasului care sngereaza, cel mai
folosit procedeu fiind prin ligatura cu fire.

PREVENIREA SI TRATAREA ESCARELOR

DEF.: Escarele sunt mortificri locale de esuturi, cauzate de comprimarea ndelungat ntre proeminenele
osoase i suprafaa patului. esuturile sunt irigate insuficient, se mortific i iau natere escarele de decubit.
Iniial, ele se manifest doar printr-o congestie a pielii, dar apoi apar vezicule cu coninut sanguinolent, iar
suprafaa congestionat devine cianotic cu marginile roii. Partea central a zonei se usc, epidermul se
desprinde, formndu-se o ulceraie din ce n ce mai profund, care se dezvolt n adncime. De cele mai multe
ori aceasta se suprainfecteaz.
Apariia escarelor de decubit este favorizat de numeroi factori, unii de ordin general, alii cu caracter local.

Factorii favorizani locali sunt:

umezeala (transpiraii abundente, incontinena de urin i fecale),
meninerea bolnavului n aceeai poziie,
neregulariti ale lenjeriei de pat i de corp.

99
Escarele de decubit apar n primul rnd n regiunile unde proeminenele osoase sunt acoperite direct de
piele.
Compresiunea produs de unele aparate gipsate pot produce escare de decubit i n alte
regiuni ale corpului.
Escarele de decubit pot fi prevenite printr-o ngrijire i supraveghere contiincioas a bolnavului:
- pat bine fcut;
- saltea antidecubit;
- schimbarea periodic a poziiei;
- corpul bolnavului va fi meninut uscat; dup miciune sau defecare va fi splat, uscat i pudrat cu talc; lenjeria
udat va fi schimbat imediat.
Suprafeele cu risc de formare a escarelor se vor spla zilnic i apoi vor fi frecionate cu o soluie slab de alcool
pentru activarea circulaiei locale.
Apariia escarelor poate fi precedat sau nu de durere.
Asistenta va controla integritatea pielii bolnavului.
Dac apare escara, asistenta medical se va ngriji de:
- ndeprtarea secreiilor purulente,
- dezinfectarea suprafeelor supurate,
- medicaie local epitelizant,
- helioterapie,
- raze UV,
- mijloace chirurgicale.
Msuri generale de combatere:
- ameliorarea strii generale a bolnavului,
- creterea capacitii de aprare a organismului,
- aport alimentar cantitativ i calitativ optim (asistenta va supra-veghea alimentaia
bolnavilor).

HEMODIALIZA
Hemodializa este una din cele mai eficiente metode pentru tratamentul insuficientei renale avansate. Aceasta
procedura terapeutica este foarte populara si ajuta sute de mii de pacienti sa isi desfasoare activitatile curente, sa
se bucure de viata si sa isi exercite profesiile si hobby-uriule, in ciuda suferintei renale cronice.

Boala renala cronica si insuficienta renala acuta sunt afectiuni care reduc capacitatea rinichilor de a-si indeplini
in mod corespunzator functiile in organism, in principal cele de metabolizare si excretie a unor substante cu
potential toxic. Daca aceste substante sau metabolitii lor nu sunt eliminati prin urina, se pot acumula in
interiorul organismului si pot influenta nefavorabil alte organe si sisteme.

Hemodializa este un proces care foloseste o membrana artificila (facuta de om) pentru a:
- Elimina din organism produsi metabolici precum uree;
- Restabili echilibrul electrolitic in sange;
- Elimina fluidele in exces din organism.

In timpul dializei aparatele fac o parte din actiunile pe care intr-un organism normal le indeplinesc rinichii.
Exista doua tipuri de dializa: hemodializa si dializa peritoneala. Ambele tipuri se desfasoara dupa un plan
terapeutic foarte bine pus la punct, in care pacientul trebuie sa respecte cu strictete administrarea unor
medicamente, si adesea, si modificari ale dietei. Hemodializa implica o responsabilitate foarte mare din partea
100
pacientului, insa este foarte important ca acesta sa stie ca se poate baza si pe o echipa de specialisti care il poate
ajuta si ii poate raspunde la intrebari oricand.

In vederea realizarii hemodializei pacientul este conectat la un filtru (dializor) prin tuburi conectate la vasele
sangvine periferice. Sangele este pompat prin aceste tuburi in dializor unde are loc filtrarea metabolitilor si
substantelor cu potential periculos dar si eliminarea lichidelor in exces. Sangele filtrat si curatat este ulterior
reintrodus, prin alte tuburi conectate la vasele pacientului, in organism.

In prezent exista mai multe tipuri de hemodializa. In vederea alegerii celei mai bune alternative, medicul si
pacientul trebuie sa discute avantajele si dezavantajele fiecareia dintre acestea. Dializa se efectueaza cel mai
frecvent in spital, in unitati speciale. Mult mai putin frecvent se poate realiza si la domiciliul pacientului. In
aceasta situatie tratamentul poate fi initiat si desfasurat de pacient, adesea ajutat de un alt membru al familiei,
antrenat pentru a se putea ocupa de o anumita parte a tratamentului.

Tipuri de hemodializa
Principalele tipuri de hemodializa sunt:
- Hemodializa in centru: pacientul se prezinta pentru fiecare sedinta de dializa la spital sau la un centru
medical specializat. Hemodializa este efectuata de obicei trei zile pe saptamana si o sedinta dureaza intre 3 si 5
ore;
- Hemodializa la domiciliu: pacientul isi realizeaza dializa acasa, insa doar dupa ce este pregatit intr-un mod
adecvat de catre specialist. In aceasta situatie pacientul isi poate face dializa la doua zile (in total 3 sedinte
saptamanale). In functie de sfaturile medicului si particularitatile clinice se va stabili durata unei sedinte. Uneori
sedintele pot dura si 6 ore si sunt influentate si de starea generala a pacientului;
- Hemodializa zilnica la domiciliu: se realizeaza de catre pacient, doar dupa ce medicul curant ii explica
procedura. O astfel de procedura se poate face 5 - 7 zile pe saptamana iar o sedinta dureaza aproximativ 3 ore;
- Hemodializa nocturna la domiciliu: hemodializa in aceasta situatie se realizeaza de catre pacient (dupa o
pregatire atent acordata de medic), se pot face 3 - 7 sedinte nocturne pe saptamana. Sedintele se fac peste
noapte, si dureaza intre 6 - 8 ore. Inainte ca tratamentul sa fie inceput, medicul trebuie sa stabileasca locul de
acces pentru tuburi. Acesta se numeste loc de acces al dializei si va fi folosit la fiecare sesiune de dializa.
Accesul venos se stabileste si in functie de cat de rapid trebuie initiat tratamentul.

Tipuri de acces vascular

Exista mai multe tipuri de acces pentru hemodializa:

1. Fistula arteriovenoasa: este considerata principala cale de acces

Fistula este realizata de catre un chirurg de chirurgie vasculara prin anastomozarea (realizarea unei conexiuni)
unei artere cu o vena. Deoarece astfel se sunteaza capilarele, sangele trece cu o viteza mare prin fistula, ceea ce
poate fi simtit la palpare sub forma unui tril. Pacientii si cei din jur aud si un sunet specific datorat tot scurgerii
rapide a sangelui prin anastomoza.

Adesea locul fistulei este la nivelul vaselor din membrul superior (antebrat), insa intotdeauna se alege membrul
nondominant (care nu este folosit foarte mult). Cel mai adesea fistula este realizata intre artera radiala si vena
cefalica (la nivelul antebratului) sau intre artera brahiala si vena cefalica (la nivelul cotului). O data creata,
fistula permite accesul la fiecare sedinta de hemodializa. Trebuie precizat insa ca uneori pot trece chiar si cateva
luni pana cand fistula se va matura. In timpul tratamentul in fistula sunt introduse doua ace: unul sa scoata sange
iar celalalt sa il readuca in vas.
101
Unul din cele mai importante avantaje ale acestei metode de acces este reprezentat de faptul ca fistula nu se va
bloca cu trombi si cheaguri (nu se va obstrua) atat de des ca alte cai de acces. Este considerata drept cea mai
eficienta metoda de acces pentru dializa si cea mai durabila, in plus sedintele dureaza mai putin folosind aceasta
metoda deoarece viteza sangelui este mai mare. Principalele complicatii asociate formarii ei sunt infectii locale
si tromboza. Uneori poate sa apara sindromul de furt volemic (exista un flux sangvin foarte crescut prin fistula,
in timp ce vascularizarea restului membrului este redusa). Ca urmare a acestui furt pacientul poate prezenta
dureri, modificarea temperaturii locale si chiar leziuni cutanate importante.

2. Graft: este o metoda de acces vascular care foloseste un tub sintetic implantat sub pielea bratului
In mare este foarte similar fistulelor, cu exceptia ca anastomoza arterio-venoasa este obtinuta prin intercalarea
unui tub artificial. Se recomanda in cazul pacientilor cu vene subtiri sau cu calibru redus. Tubul montat devine
astfel o vena artificiala ce poate fi utilizat de mai multe ori in vederea obtinerii accesului vascular (venos) in
timpul hemodializei.

Graftul nu necesita perioada de maturare de care are nevoie fistula pentru a deveni in totalitate functionala, din
acest motiv graftul putand fi folosit inca din prima saptamana de la montare. Spre deosebire de fistula, graftul
are mai multe complicatii deoarece este un material strain, se poate infecta sau bloca mult mai frecvent si uneori
trebuie inlocuit destul de des.

Grafturile se pot ingusta, mai ales in aval de zona de legatura cu vena, iar aceste modificari de calibru sunt
factori de risc pentu trombozare. Cel mai frecvent tip de graft folosit pentru hemodializa este cel facut din
politetrafluoroetilen, insa se pot folosi si vene sterilizate si tratate cu substante chimice speciale, aceste vene
avand provenienta animala.

3. Cateter venos: cateterul este de fapt un tub

El poate fi folosit temporar mai ales daca nu este suficient timp pentru a se obtine un alt tip de acces (un acces
permanent). Cateterul este plasat de obicei intr-o vena din regiunea cefalica, toracica sau inghinala. Are de
obicei doua lumenuri (sau se pot pune doua catetere separate), si se introduce intr-o vena de calibru mare, ceea
ce permite filtrarea unor cantitti crescute de sange. Sangele iese printr-un lumen, ajunge in dializor si prin al
doilea lumen se reintoarce in corp.

Deoarece cateterul se poate infecta sau se poate obstrua, el nu este considerat intotdeauna o cale eficienta de
acces pentru dializa si este folosita de aceea doar rar. Daca insa pacientul are indicatie imediata de dializa,
cateterul poate fi o optiune, cel putin pana cand se realizeaza o cale permanenta de acces. In cazul insuficientei
renale acute hemodializa se poate realiza pana cand functia renala revine la parametri normali.

La ce se pot astepta pacientii dupa tratament

Eficienta hemodializei va fi testata lunar. Acest lucru presupune recoltarea de probe de sange de la pacient si
analizarea lor in vederea stabilirii existentei sau nu a metabolitilor toxici in circulatie. De asemenea, pacientul
va fi cantarit inainte si dupa fiecare sedinta de hemodializa, si se va determina de fiecare data si durata sedintei
(cat timp este necesar pentru epurarea intregului volum sangvin). In cazul in care pacientul face sedintele de
hemodializa acasa, acesta va trebui singur sa realizeze aceste determinari, sa se cantareasca si sa contorizeze
fiecare sedinta.

Sedintele se pot desfasura la spital, acasa sau intr-un centru special. Majoritatea pacientilor au programate 3
102
sedinte pe saptaman, o sesiune durand intre 3- 5 ore. Aceasta este considerata dializa conventionala, deoarece
exista si dializa zilnica. Desi dializa conventionala este cea mai comuna forma, unele studii sugereaza faptul ca
daca dializa este efectuata mai frecvent, calitatea vietii pacientului este mai buna, starea de bine creste si
simptomele se reduc considerabil.

De asemenea, apetitul, somnul, capacitatea de concentratie si nivelurile energetice ale pacientului vor fi si ele
pozitiv influentate, in timp ce acuze precum crampe, cefalee si dispneeapar mult mai rar. In ultimii ani, ca
urmare a progreselor medicinei moderne, aparatele de dializa pentru acasa au devenit din ce in ce mai usor de
folosit. Prin realizarea dializei la domiciliu pacientul castiga timp, se simte mai confortabil si isi poate programa
sedintele de dializa in functie de orarul sau (sedintele sunt astfel mult mai flexibile), iar in unele situatii poate sa
isi faca dializa chiar in timp ce doarme.

Util pacientilor
Anterior hemodializei
Cand ajungeti la centrul de dializa ar trebui sa vi se inregistreze greutatea, tensiunea arteriala, pulsul si
temperatura. Nu trebuie sa va faceti griji, acestea sunt masuratori normale care se fac de rutina tuturor
pacientilor ce urmeaza sa fie hemodializati. Inainte ca hemodializa sa inceapa, se va curata cu atentie locul de
acces (zona prin care sangele va iesi din corpul dumneavoastra si se va reintoarce dupa ce a fost filtrat prin
dializor).

In timpul hemodializei
In timpul hemodializei in brat vor fi introduse doua ace prin zona de acces si vor fi prinse cu leucoplast ca sa nu
se deplaseze. Fiecare ac este atasat la un tub flexibil din plastic care il conecteaza cu dializorul. Dializorul este
cel care contine membranele artificiale prin care se va filtra sangele. Se filtreaza incet pentru a permite
produsilor de metabolism sa fie corect inlaturati din sange. Ulterior, sangele filtrat se intoarce in organism prin
celalalt ac.

In timpul hemodializei veti sta intr-un scaun in timp ce sangele se scurge incet prin dializor. In acest timp puteti
citit, va puteti uita la televizor sau chiar atipi. Daca veti fi hemodializat pe timpul noptii, puteti dormi in tot
acest timp. Hemodializa (procedura) in sine nu doare. Totusi, nu este ferita de un oarecare disconfort. In timpul
realizarii ei puteti simti o usoara stare de greata sau chiar crampe abdominale, pe masura ce fluidul in exces este
eliminat din organism.

Simptomele si disconfortul pot fi mai accentuate daca faceti 3 sedinte de hemodializa pe saptamana (dializa
conventionala) in loc de 6 (dializa zilnica). Daca starea de disconfort devine insuportabila, cel mai bine ar fi sa
discutati acest aspect cu medicul personal, care poate face anumite modificari in dieta sau va poate recomanda
un tratament diferit. Deoarece in timpul hemodializei ritmul cardiac si tensiunea se pot modifica pe masura ce
fluidul este extras din corp, acesti parametri vi se vor analiza de cateva ori in timpul sedintei.

Cand hemodializa s-a incheiat, acele vor fi extrase din locul de acces si se va pune local un pansament
compresiv care sa previna hemoragiile. Veti fi din nou cantarit si veti fi externat pana la urmatoarea sedinta.

Indicatii
Hemodializa este o metode terapeutica recomandata mai ales dupa ce apar simptome grave sau chiar complicatii
ale insuficientei renale.
Aceste simptome sau complicatii, care subliniaza necesitatea dializei pot include:
103
- Simptome si semne sugestive pentru sindromul uremic: greturi, varsaturi, diminuarea apetitului, astenie,
aparitia chiciurei uremice (tegumentele capata aspect catifelat, si la suprafata lor se depune un material
albicios);
- Simptome ale hiperkalemiei;
- Semne ale incapacitatii rinichilor de a elimina fluidele acumulate in exces: edeme generalizate;
- Semne ale acidozei (acumulare de acid in sange);
- Inflamatia pericardului (sacul fibros care adaposteste inima) - pericardita.

Principalele afectiuni care prin evolutia lor cronica determina insuficienta renala sau boala renala
terminala, ambele cu indicatie de hemodializa sunt:
- Diabetul zaharat (nefropatia diabetica);
- Hipertensiunea reno-vasculara;
- Glomerulonefrita;
- Vasculite;
- Boala polichistica renala.

Hemodializa este indicata si cand apar semne ale insuficientei renale acute. Intr-o astfel de situatie dializa este
realizata cu foarte mare precautie, deoarece ea poate scadea tensiunea arteriala, poate favoriza aparitia aritmiilor
cardiace (tulburari ale ritmului normal) sau poate induce aparitia altor modificari ce agraveaza insuficienta
renala deja existenta.

Hemodializa este indicata in momentul in care pacientul nu mai are decat 10 - 15% din rinichi functional.
Reducerea dramatica a functiei poate sau nu sa fie anuntata prin simptome si semne de alarma (precum cele
prezentate mai sus). In mod normal, daca pacientul se prezinta la spital in vederea tratarii si tinerii sub
observatie a unor afectiuni renale cronice, dializa este inceputa cu mult inainte ca starea rinichilor sa se
degradeze atat de mult incat sa apara riscul de complicatii vitale.

Dializa poate ajuta foarte mult organismul sa faca fata hipertensiunii arteriale si sa mentina un echilibru acido-
bazic si hidroelectrolitic in limite normale, chiar si in prezenta afectiunii renale cronice. Medicul personal este
cel care decide momentul din care se va realiza hemodializa, in functie de mai multi factori printre care: starea
generala de sanatate, stare functionala a rinichilor (determinata prin teste specifice - atat sangvine cat si urinare),
semne si simptome clinice, calitatea vietii si preferinta personala a pacientului.

Eficienta
Hemodializa poate ameliora semnificativ calitatea vietii pacientilor si poate creste speranta de viata. Totusi,
hemodializa suplineste doar 10% din functia renala. Nu poate sa vindece boala renala cronica si nici sa anuleze
leziunile asociate evolutiei indelungate a acesteia.

Nu influenteaza si nici nu anuleaza evolutia insuficientei renale acute, insa este foarte eficienta cand apar
probleme de natura hidroelectrolitica ce determina aparitia unor simptome severe. Unii pacienti care
dezvolta insuficienta renala acuta raman dependenti de hemodializa si chiar si in prezenta acesteia vor dezvolta
in final insuficienta renala cronica.
Ricuri, accidente, incidente
Majoritatea complicatiilor asociate hemodializei pot fi prevenite sau tratate cu usurinta daca pacientul este atent
monitorizat in timpul fiecarei sedinte.

104
Complicatiile posibile pot include:
- Aparitia hipotensiunii arteriale: este considerata cea mai frecventa complicatie a hemodializei. Apare mai
frecvent la femei si la pacientii cu varsta de peste 60 de ani;
- Crampe musculare: daca apar, caracterizeaza a doua parte a sedintei de dializa;
- Aritmii;
- Pericardita: apare daca dializa nu este eficienta;
- Greturi, varsaturi, cefalee, confuzie (stare numita dezechilibru indus de dializa);
- Infectii, mai ales daca pacientul are un cateter venos ca linie de acces pentru dializa;
- Formarea trombilor si obstructia liniei de acces: mult mai frecvent pe cateter sau pe graft;
- Aparitia pruritului: este descris de foarte multi pacienti si se agraveaza adesea in timpul sau imediat dupa
finalizarea sedintei;
- Tulburari ale somnului;
- Anemie: este una din complicatiile frecvente ce apar atat ca urmare a insuficientei renale cat si a
hemodializei;
- Afectiuni osoase: apar ca urmare a incapacitatii rinichiului de a se implica in metabolismul vitaminei D. In
plus, supraproductia de parathormon, care apare in insuficienta renala, poate scoate calciul din oase;
- Depresie, anxietate;
- Supraincarcare volemica: in cazul in care pacientul nu respecta restrictiile dietetice impuse de catre medic;
- Hemoragii, uneori severe, in functie de tipul de acces;
- Infectii sistemice, endocardite (infectii ale valvelor cardiace), osteomielite (infectii ale osului), sau
chiar sepsis;
- Complicatii tehnice: emboli in dializor.

Complicatiile pe termen lung ale dializei pot include:

- Filtrarea inadecvata a sangelui (produsii de metabolism se pot acumula in organism);
- Blocarea completa a caii de acces prin trombi;
- Neuropatii;
- Aparitia unor afectiuni cardiovasculare sau chiar accidente vasculare cerebrale;
- Amiloidoza: eneori daca pacientii sunt sub hemodializa mai mult de 5 ani. Amiloidoza indusa de dializa este o
afectiune caracterizata prin depunere de proteine plasmatice in tendoane, articulatii, determinand aparitia
imobilitatii, a durerilor articulare.

Atentionari speciale
Alegerea intre hemodializa si dializa peritoneala este o optiune care tine seama si de stilul de viata al fiecarui
pacient, de alte afectiuni medicale coexistente, de particularitati ale organismului (greutate, inaltime). Pacientii
care au valori fluctuante ale tensiunii arteriale ca urmare a hemodializei (situatie numita instabilitate
hemodinamica) vor trebui chiar sa intrerupa acest tip de tratament si se poate trece la dializa peritoneala.

Unii pacienti sunt dializati pana cand se poate aplica o alta forma de tratament, in principal pana cand pot primi
un rinichi compatibil pentru realizarea unui transplant. In cazul in care transplantul nu are succes, se va trece din
nou la dializa.

Chiar daca pacientul este hemodializat, acesta trebuie sa isi administreze tratamentul medicamentos conform
recomandarilor medicului, pentru a asigura succes global al terapiei. Cat timp se realizeaza dializa, pacientul va
primi un tratament specific. Acesta poate include medicamente care sa mentina echilibrul hidroelectrolitic al
organismului, regland in principal concentratia ionilor de sodiu si potasiu.
105
Pentru prevenirea aparitiei cheagurilor sangvine (trombilor) care sa blocheze calea de acces pentru dializa se pot
prescrie anticoagulante. Hipertensiunea trebuie si ea controlata adecvat, atat prin terapie cat si prin regim
dietetic si pacientul poate primi si eritropietina care sa stimuleze producerea medulara de eritrocite (celule rosii)
pentru tratarea anemiei.

CHIRURGIE
ASEPSIA I ANTISEPSIA
1. Definiii: Asepsia si Antisepsia fac parte din metodele prin care se realizeaza dezinfectia.
Ambele metode se folosesc simultan si se completeaza reciproc.
I. Asepsia (a = fara, sepsis = putrefactie) - ansamblul de masuri prin care este impiedicat contactul dintre
germeni si plaga operatorie. Este o masura profilactica.
Louis Pasteur (18221895) este considerat parintele asepsiei moderne, alti savanti al cror nume se leaga de
acest domeniu fiind rusul Elie Metchnikoff (1845 - 1916) si romnul Victor Babes (1854 - 1926).
II. Antisepsia (anti = mpotriva, sepsis = putrefactie) reprezinta totalitatea masurilor prin care se realizeaza
distrugerea germenilor prezenti intr-o plaga, pe tegumente sau in mediu. Este o metoda curativa.
Joseph Lister este considerat promotorul antisepsiei n chirurgie.
Sterilizarea = reprezinta totalitatea metodelor fizico-chimice de distrugere a tuturor germenilor, patogeni sau
saprofiti. Reprezint forma cea mai completa de dezinfectie, capabila sa distruga germenii chiar si n forma lor
sporulata. Dezinfectia reprezinta totalitatea mijloacelor fizico-chimice, biologice si farmacologice ce
determina indepartarea, inactivarea, distrugerea germenilor patogeni din mediu.

2. Obiective.
I. Asepsia reprezinta latura profilactica a dezinfectiei si se adreseaza tuturor momentelor ce prezinta riscul
de contaminarie a plagii chirurgicale.

Se realizeaza printr-un ansamblu de metode:

- dezinfectia mainilor chirurgului si protejarea cu manusi sterile
- dezinfectia campului operator
- sterilizarea instrumentarului chirurgical si a materialului moale
- gesturi aseptice asupra plagii postoperatorii
Sterilizare, ce se poate efectua prin:
o mijloace fizice - mecanice, caldura, radiatii UV sau ionizante
o mijloace chimice - formol, oxid de etilen, glutaraldehida
1. Mijloace mecanice: curatirea mecanica si spalare cu apa, detergenti si sapun (se
adreseaza instrumentarului, materialului moale, minilor chirurgului si cmpului
operator).
2. Cldura - mecanismul de actiune este reprezentat de precipitarea proteinelor din
membrana bacteriana, la temperaturi de peste 50 grade, cu ruperea legaturilor de H si 4
denaturarea proteica. Sensibilitatea la cldur este direct proportionala cu continutul in
apa al celulei - microorganismele cu continut scazut in apa sunt mai rezistente la cldur,
formele sporulate fiind mai rezistente ca cele vegetative.
A. Sterilizarea prin caldura uscata

106
 Flambarea - procedeu vechi si imperfect, folosit in conditii de urgenta, cu trecerea prin flacara a
instrumentelor metalice sau aprinzand alcoolul turnat peste instrumente. In prezent se foloseste doar
pentru flambarea gatului fiolelor sau gurii eprubetelor
Incalzirea la incandescenta - sterilizare rapida si sigura, dar distruge instrumentele. Este folosita doar
la sterilizarea ansei bacteriologice
Fierul de calcat - realizeaza temp. de 200-300 C, cu distrugerea germenilor de pe tesaturi. Se foloseste
in sterilizarea lenjeriei pentru nou-nascuti, material moale pentru pansat
B. Sterilizarea prin aer cald se realizeaza cu ajutorul pupinelului, la temp. de 160 - 180 C si este alcatuit
din:
- carcasa
- cutie paralipipedica, cu pereti dubli, intre care exista un spatiu prin care circula aerul cald; peretele
exterior este termoizolant, cel interior este perforat si permite comunicarea dintre interiorul pupinelului
si spatiul dintre pereti; interiorul carcasei este prevazut cu rafturi
- sistem de ventilatie
- ventilator ce uniformizeaza temperatura aerului, favorizand circulatia continua
- sistem de masura temperatura- termometru cuplat la un termocuplu ce regleaza temperatura in pupinel
- sursa de caldura- rezistenta electrica
- sistem de reglare si control
- buton de reglare a temperaturii si a duratei de sterilizare Se pot steriliza instrumente metalice, obiecte
din sticla, ceramica, unele pulberi
C. Sterilizarea prin caldura umeda - prezinta o penetrabilitate mai mare, si realizeaza sterilizarea la
temperaturi mai mici.
Fierberea - foloseste fierbatoare speciale, electrice, cu temperatura de lucru de 100 grade, ce poate fi
crescuta cu 2-3 grade prin adaos de formol sau carbonat de sodiu, timp de 30-40 min. Metoda este
abandonata astazi, dar in trecut era folosita pentru sterilizarea seringilor
Sterilizarea cu vapori de apa sub presiune - cea mai utilizata pentru materialele si instrumentele
chirurgicale, prin autoclavare. Metoda are la baza cresterea temperaturii de fierbere a apei odata cu
cresterea presiunii - 1 atm. - 120C, 2 atm. - 136C, 3 atm. - 144 C ( la 120 C sunt distrusi toti
germenii. inclusiv formele sporulate).
Se realizeaza prin intermediul autoclavului:
- un cazan cu pereti dubli, ce comunica intre ei prin orificii situate in partea superioara; spatiul dintre pereti
comunica cu exteriorul prin intermediul unor robinete; capacul este strabatut de orificii la care sunt adaptate un
manometru, un robinet pentru reglarea presiunii si o supapa de siguranta
- sursa de caldura este reprezentata de aburul ce provine de la uzina spitalului sau de la un cazan propriu al
instalatiei, electric sau pe baza de gaze
- robinete de admisie abur in autoclav, evacuare condens, evacuare abur, uscare; se lucreaza la presiuni de 2-2,5
atm.
- autoclavele moderne sunt computerizate, dotate cu pompa de vid
Se pot steriliza: materialul moale, seringi, tuburi de dren, instrumentar chirurgical
Pasteurizarea - aseptizarea unor lichide la temp. sub 100 C, urmat de racire brusca. Se utilizeaza
pentru lapte, bere, medii de cultura. Asigur o distructie de 90-95% din germenii patogeni.
Deosebim pasteurizare:
- inalta - fierbere 80 sec. la 80-90 C
- joasa - fierbere 30-60 min la 60 C 3.

107
3. Raze ultraviolete
- sursa de emisie este reprezentata de lampi cu mercur sau cadmiu.
- actioneaza direct asupra microorganismelor, determinand coagularea proteinelor citoplasmatice, cu efect
inclusiv pe virusi si germeni anaerobi
- raza de actiune 1,5-2 m., durata de eficienta este de 30-40 min.
- sterilizeaza aerul din salile de pansamente, operatie, diverse suprafete

4. Radiatiile ionizante
- radiatia gama produce distrugerea microbilor prin excitarea si ionizarea atomilor materiei cu care vine
incontact. O parte din germeni sunt distrusi, la altii apar mutatii ce determina degenerarea coloniilor viitoare, la
altele este inhibata cresterea si inmultirea pe o anumita perioada de timp
- avantaje: penetreaza foliile de plastic sau hartie, nu incalzesc obiectele de sterilizat, durata mare de sterilizare
- 2-3 ani
- sunt sterilizate solutiile perfuzabile si pulberile, materiale de sutura, instrumentar, manusi, halate, sonde,
tuburi

5. Ultrasunetele - produse de generatori cu cristal, actioneaza prin distrugerea membranei si liza celulara.

6. Liofilizare - desicatie in vid la temp. de -138 C. Se utilizeaza in sterilizarea serurilor, vaccinurilor.

7. Sterilizarea prin mijloace chimice: se utilizeaza oxidul de etilen, aldehidele.

A. Oxidul de etilen este un gaz cu mare penetrabilitate, incolor, inflamabil (amestecat cu freon isi pierde aceasta
capacitate).
- penetreaza plasticul, cauciucul, lemnul, hartia, textilele
- actiune bactericida puternica pe toate microorganismele, vegetante sau sporulate
- sunt folosite etuve speciale, la 40 C, 4 ore, la 1-1,5 atm
- se sterilizeaza instrumente chirurgicale metalice sau din plastic, tuburi, catetere, ace, materiale de sutura
B. Aldehidele - glutaraldehida si formaldehida.
Se realizeaza sterilizarea prin imersie sterilizarea la rece.
- glutaraldehida - Cidex, Deconex - cu actiune bactericida, fungicida, viricida, tuberculocida, chiar si in
prezenta sangelui, plasmei, urina ; Utilizata la sterilizarea instrumentarului endoscopic, laparoscopic, alte
instrumente din plastic, in solutie de 1%, 30 min, cu valabilitate de 14 zile
- formaldehida 40% - formol sub forma de vapori, la rece (pastile de 1 g paraformaldehida), utilizat pentru
sterilizarea cistoscoapelor, sondelor, cu minim 24 h contact Utilizat la cald pentru dezinfectia incaperilor.
Utilizarea formolului pentru sterilizare nu se mai foloseste astazi, datorita riscului cancerigen.

II. Antisepsia - se folosesc o serie de mijloace chimice:

antiseptice - substanta cu actiune bactericida sau bacteriostatica care se aplica pe tesuturi vii
dezinfectante - substanta folosita pentru distrugerea germenilor de pe diverse obiecte, produse septice sau din
mediul extern.
Antisepticele si dezinfectantele trebuie sa ndeplineasca anumite conditii:
- sa aiba actiune rapida si durabila;
- sa distruga ct mai multi germeni n concentratii ct mai mici;
- sa nu actioneze toxic pe tesuturile pe care se aplica si sa nu tulbure mecanismele de aparare favoriznd astfel o
infectie bacteriana;
- sa nu deterioreze suprafetele, instrumentele sau materialele care urmeaza sa fie dezinfectate;
108
- sa fie usor solubila n apa iar odata solvita sa dea un amestec stabil (sa nusi modifice proprietatile n timp);
- sa-si mentina proprietatile antiseptice n orice mediu.
A. Antisepticele - sunt reprezentate de:
1. Iod - tinctura de iod (solutie alcoolica de iodura de sodiu), solutie Lugol, iodofori (combinatii ale iodului cu
polivinilpirolidona, detergenti, rezultnd preparate mai putin iritante pentru piele: Betadine, Septozol etc.)
- Se folosesc pentru dezinfectia tegumentelor.
- Nu se pune n contact cu o plaga sau cu mucoase deoarece coaguleaza proteinele; aplicat pe seroase,
favorizeaza constituirea de aderente; n contact cu plagile secretante, degaja acid iodhidric, iritant pentru
tegumente;
- Actualmente exista derivati de iod ce se pot utiliza si pe mucoase, plagi. 7

2. Alcool 70%: nu se aplica direct pe plaga sau pe zone fara strat cornos deoarece produce deshidratare si
denaturare celulara (coagulare a proteinelor);
- nu actioneaza asupra formelor sporulate si a bacilului Koch; Folosit n afectiuni inflamator-infectioase, n
aplicatii scurte (5-10 minute), pentru efectul revulsiv (priessnitz alcoolizat);

3. Substante pe baza de clor: hipoclorit de sodiu, cloramine (actiune pe bacteriile Gram + / Gram - si pe
bacilul Koch; Solutia folosita pentru dezinfectia plagilor si mucoaselor se obtine prin dizolvarea comprimatelor
de cloramina B de 500 mg ntr-un litru de apa; Solutiile folosite pentru dezinfectia obiectelor sanitare ce vin n
contact cu produse organice au concentratii mai mari. Clorhexidina (compus organic al clorului n solutie de
alcool izopropilic), fara actiune asupra germenilor sporulati si a micobacteriilor

4. Substante care degaja oxigen: Apa oxigenata (solutie apoasa ce contine 3% peroxid de oxigen [H2O2]
folosita pentru antisepsia plagilor si a mucoaselor. Pe lnga efectul antiseptic, n primul rnd ndreptat mpotriva
germenilor anaerobi, prezinta o tripla actiune:
- mecanica de ndepartare a resturilor tisulare sau corpilor straini din zonele profunde sau fundurile de sac ale
plagilor delabrante prin efectul de spumare efervescent al reactiei exoterme de eliberare a oxigenului,
- hemostatica pe vasele mici
- citofilactica favorizare a proliferarii si migrarii celulare cu aparitie a tesutului de granulatie;
- efect antiseptic, ndreptat in principal mpotriva germenilor anaerobi Permanganat de potasiu (KMnO4 ) se
prezinta sub forma de cristale de culoare violet si se foloseste sub forma de solutie 0.1-0.5% pentru dezinfectia
mucoasei vaginala, vezicala sau bucala, ca si a plagilor infectate cu anaerobi
5. Acizi si baze: acid boric - n chirurgia generala este folosit ca pulbere formata din cristale albe pentru
antisepsia plagilor, fiind activ si pe piocianic; n plus, actioneaza asupra sfacelurilor, tesuturilor necrozate si
crustelor, pe care le macereaza, facilitnd astfel eliminarea lor si dezvoltarea tesutului de granulatie prin care se
realizeaza vindecarea plagilor;

6. Derivati ai metalelor grele (mercur, argint):

- fenosept (borat fenilmercuric n solutie apoasa 2%o), rar folosit pentru dezinfectia minilor, a plagilor si a
instrumentarului),
- nitrat de argint - cristale folosite la cauterizarea de tesuturi aberante, solutie folosita pentru instilatii vezicale
n urologie
7. Detergenti:
- anionici (folositi la spalarea lenjeriei),
- cationici (actiune bactericida, fungicida si virucida).
Cel mai folosit n chirurgie este bromocetul - solutie hidroalcoolica de bromura de cetilpiridinium utilizata
109
pentru aseptizarea unor plagi, arsuri si a tegumentelor, ca si pentru dezinfectarea instrumentarului, lenjeriei,
veselei, ncaperilor
8. Alte substante:
- formol (solutie de formaldehida 40%), ntrebuintata ca dezinfectant si conservant al tesuturilor; este bactericid
si sporicid extrem de puternic, iritant nsa pentru ochi si caile respiratorii; utilizat in trecut in spitale pentru
dezinfectia periodica a ncaperilor,
- fenol, acid fenic, violet de gentiana (colorant derivat de trifenilmetan folosit ca antihelmintic n oxiuriaza si
ca topic bactericid 8 si antifungic n dermatologie),
- rivanol (lactat de etoxi-diaminoacridina, cu eficacitate antiseptica ndoielnica)
III. Pregatiri preoperatorii in vederea diminuarii riscului de aparitie a unor infectii postoperatorii,
trebuie respectate cateva reguli:
nu se panseaza plagi septice si nu se efectueaza TR, TV
mana cu unghii taiate scurt, fara plagi
in filtrul isi schimba incaltamintea si echipamentul
dezinfectia atenta a mainilor
baia inainte de operatie a pacientului
raderea regiunii respective
dezinfectia regiunii respective.

Pregatirea preoperatorie a pacientului:

restrictionarea aportului de alimente si lichide,
pregatirea campului operator (suprafata cutanata),
recoltarea produselor pentru examene de laborator,
efectuarea igienei personale si a altor nevoi de baza,
asigurarea sigurantei pacientului dupa administrarea medicatiei preanestezice.
pregatirea documentelor pacientului pentru operatie prin:
revederea semnaturii consimtamantului chirurgical,
completarea cu acuratete a listei operatorii,
furnizarea, preoperator, de informatii si instructiuni pacientului si familiei.

Supravegherea postoperatorie a bolnavilor

Perioada postoperatorie imediata = perioada care dureaza de la sfarsitul interventiei chirurgicale pana la
restabilirea starii de cunostinta si a functiilor vitale; se mai numeste perioada de trezire.
Perioada postoperatorie precoce incepe din momentul in care pacientul a fost complet recuperat din
anestezie si se termina in momentul externarii.
Obiective postoperatorii:
Restabilirea homeostaziei fizice si psihice.
Prevenirea si tratarea prompta a complicatiilor postoperatorii imediate si precoce.
Managementul durerii.
Se supravegheaza functiile vitale (R, P, T, T.A., starea de constienta, durerea, SpO2) din 15 in 15 pana
devin stabile si se noteaza in fisa de trezire a operatului.
Se raporteaza imediat medicului anestezist si chirurgului orice modificare (cianoza cu transpiratii, tirajul
muschilor intercostali, in caz de obstructie respiratorie, de exemplu).
Se observa aspectul general al operatului: in mod obisnuit este palid, cu extremitati reci, cu psihic lent si
sensibil la durere.
Se verifica permeabilitatea si pozitia cateterelor, sondelor, tuburilor de dren.
110
Ocluzia intestinala
DEF.: Ocluzia intestinala este blocarea partiala sau completa a intestinului care impiedica propulsarea
continutului acestuia. Blocarea poate avea loc in intestinul subtire.

In cazurile severe, obstructia poate intrerupe alimentarea cu sange a intestinului, acest proces fiind numit
intestin ischemic sau strangulatie intestinala si necesita tratament de urgenta.
Cauze
Ocluzia intestinala poate fi determinata de:
tumori, torsiuni sau ingustari la nivelul intestinului
si de formarea de tesut cicatricial (adeziuni), acestea sunt numite obstructii mecanice.
Ocluziile intestinale pot avea loc atunci cand peristaltica intestinala (miscarile tubului digestiv provocate de
musculatura acestuia, facilitand propulsarea continutului de la acel nivel) se opreste din cauza inflamatiei sau
infectiei sau ca urmare a unui efect advers la anumite medicamente.
Obstructiile mecanice de la nivelul intestinului subtire sunt cel mai frecvent cauzate de formarea unui tesut
cicatricial (adeziuni).
Alte cauze includ herniile, boala Crohn si cancerul.
In intestinul gros, ocluziile mecanice sunt determinate cel mai frecvent de cancer.
Alte cauze sunt torsiunea intestinala, ingustarea lumenului datorita diverticulitei sau bolilor intestinale
inflamatorii, constipatia severa determinata de materii fecale intarite si de telescopare, o portiune a intestinului
fiind cutata ca un telescop.

Simptome
Ocluzia intestinului subtire poate determina:
-crampe abdominale, care pot fi severe daca alimentarea cu sange este intrerupta (strangulatie)
-voma
-distensie abdominala.

Simptomele ocluziei intestinului gros includ:

-durere abdominala, care poate fi severa daca alimentarea cu sange este intrerupta (strangulatie)
-distensie abdominala.

O obstructie partiala la orice nivel in intestine poate determina ocazional diaree. O obstructie completa
produce constipatie si o lipsa notabila de gaze eliminate.

Simptomele ocluziei intestinale depind de localizarea acesteia.

Ocluzia intestinului subtire are urmatoarele simptome:

- durere abdominala. Majoritatea obstructiilor de la nivelul intestinului subtire produc crampe abdominale
localizate in jurul ombilicului. Daca obstructia se mentine o anumita perioada de timp, durerea se poate
ameliora din cauza faptului ca intestinul nu se mai contracta. Durere severa continua in zona respectiva poate
indica intreruperea fluxului sagvin la nivel intestinal. Acest proces este numit strangulatie si necesita tratament
de urgenta
- voma. Ocluzia intestinului subtire determina de obicei voma. Culoarea vomei este verde daca obstructia este
in portiunea superioara a intestinului subtire si maro daca obstructia este in portiunea inferioara
- tulburari de tranzit intestinal. Constipatia si inabilitatea eliminarii gazelor sunt semne obisnuite de
111
obstructie intestinala. Totusi, in obstructia partiala, pot fi prezente diareea si tranzitul unor mici cantitati de
gaze. In cazul ocluziei complete, tranzitul intestinal poate fi prezent daca exista materii fecale in aval de
obstructiv.
- distensie abdominala. Obstructiile pot determina distensie abdominala in abdomenul inferior. In obstructia
completa, medicul poate sa auda cu stetoscopul zgomote de tonalitate inalta, ascutite. Zgomotul scade in
intensitate odata cu incetinirea tranzitului intestinal.

Ocluzia intestinului gros are urmatoarele simptome:

- durere abdominala. Obstructia intestinului gros determina dureri sub regiunea ombilicala, durerea variind in
intensitate. Durerea constanta, severa se intalneste in intreruperea alimentarii cu sange a intestinului sau in cazul
perforatiei intestinale, acestea fiind urgente medicale si medicul trebuie informat imediat
- distensie abdominala. Distensia abdominala este localizata in jurul regiunii ombilicale si in regiunea pelvina
- diareea sau constipatia. Oricare din acestea poate sa apara, in functie de cat mult este obstructionat lumenul.
Scaunul poate fi creionat.
- voma. Acest simptom nu este obisnuit in ocluzia intestinului gros (colonul). Daca voma apare, acest lucru se
intampla in stadiile tardive ale afectiunii
- obstructiile cauzate de cancer pot sa determine aparitia unor simptome, cum ar fi sange in
scaun, slabiciune, pierdere in greutate si inapetenta.

Ocluzia intestinala la nou-nascuti

Semnele cheie ale obstructiei intestinale la nou-nascuti sunt voma de culoare verde si lipsa aparitiei primului
scaun, care este o substanta negru-verde, groasa numita meconiu.
Alte cateva afectiuni pot determina aceleasi simptome.

Tratament - Generalitati
Tratamentul pentru obstructia partiala de la nivelul intestinului subtire sau gros are loc de obicei in spital.
Tratamentul implica monitorizarea atenta in asteptarea posibilitatii rezolvarii obstructiei de la sine.
Pacientul nu are voie sa consume alimente si apa, acesta primind fluide intravenos pentru a mentine tensiunea
arteriala normala si a preveni deshidratarea. Printr-un tub subtire numit sonda nazogastrica introdus prin nas si
care ajunge in stomac se scot lichidele si gazul prezent la acest nivel, astfel ameliorandu-se durerea si
presiunea.
La ocluziile partiale, mai intai este incercat tratamentul nechirurgical. Acesta consta in folosirea lichidelor sau
aerului (clisme), a tuburilor mici (stenturi, introduse in lumenul intestinal pentru a-l mentine deschis) sau de
medicamente care sa suprime obstructia.
Tratamentul chirurgical este aproape intotdeauna necesar in cazul obstructiei complete a intestinului subtire sau
gros sau in cazul in care alimentarea cu sange e oprita (stragulatie).
Obstructia poate reapare daca nu este tratata cauza subiacenta.

Tratament medical
In cazul unei obstructii intestinale partiale sau totale, pacientul va fi internat in spital pentru a fi tratat.
Tratamentul incepe cu masuri suportive, de exemplu fluide intravenos si medicamente care sa amelioreze
simptomatologia, in asteptarea posibilitatii rezolvarii de la sine a ocluziei.
Daca aceste tratamente esueaza sau este diagnosticata o ocluzie completa de timpuriu, va fi necesar tratamnetul
chirurgical pentru a indeparta obstructia. Pacientul primeste antibiotice intravenos pentru preventia infectiei.
Daca pacientul a mai prezentat o ocluzie intestinala in trecut, poate sa astepte sa vada daca simptomele se
amelioreaza. Totusi, acest lucru se face numai in cazuri certe sub supravegherea atenta a medicului. Pacientul va
112
primi dieta cu lichide pana la ameliorarea simptomelor.
- fluide administrate intravenos. Administrarea fluidelor ajuta la mentinerea tensiunii arteriale la un nivel
normal. Fluidele pot sa contina electroliti care sa echilibreze balanta mineralelor in organism. Antibioticele pot
fi de asemenea administrate intravenos pentru preventia infectiei
- sonda nazogastrica. Fluidele si gazul se acumuleaza pentru ca nu pot trece dincolo de obstructie. O sonda
nazogastrica este trecuta prin nas pana in stomac pentru a elimina fluidele si gazul si pentru a
ameliora durerea si presiunea. Mai putin obisnuit, un tub intestinal este folosit in locul sondei nazogastrice
pentru eliminarea lichidelor din portiunea superioara a intestinului subtire. Miscarile normale ale stomacului si
intestinului (peristaltica) imping tubul pana in intestinul subtire de unde sunt indepartate lichidele si gazul.

Alte forme de tratament nechirurgical

Alte forme de tratament nechirurgical pot fi incercate pentru ameliorarea simptomelor, indepartarea obstructiei,
sau pentru a permite imbunatatirea starii generale a pacientului inainte de tratamentul chirurgical. Aceste
tratamente pot fi:
-clisme folosind aer, bariu sau gastrografin, clismele pot indeparta o obstructie care apare cand o portiune a
intestinului aluneca in interiorul altei portiuni ca un telescop (telescopare)
-stenturi in unele cazuri de obstructie determinate de cancere inoperabile, medicii pot introduce tuburi de
metal expansibile numite stenturi in intestinul subtire sau gros pentru a permite tranzitul intestinal. Daca
tratamentul chirurgical este posibil, stentul poate fi introdus in ideea ameliorarii starii generale a pacientului
inainte de tratamentul chirurgical
-medicamentele folosite pentru ameliorarea durerii, gretei si varsaturilor. Pot fi folosite anumite medicamente
care sa reduca secretia gastrica.

Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical este necesar cand cel medicamentos esueaza in rezolvarea obstructiei. Tratamentul
chirurgical este primul indicat in cazul ocluziei complete sau strangulatie.
In timpul operatiei, chirurgul indeparteaza obstructia sau portiunea de intestin blocata. Tratamentul chirurgical
pentru ocluzia intestinala, inclusiv cea legata de diverticulita, boala Crohn, torsiunea intestinala si unele cancere
se face deseori laparoscopic. Dupa tratamentul chirurgical, poate fi necesara o colostoma (deschiderea
alternativa a intestinului gros la nivelul peretelui abdominal creata pentru evacuarea materiilor fecale)
temporara sau definitiva.
O obstructie determinata de torsiunea intestinala poate fi tratata prin cateva metode, cum ar fi indreptarea
segmentului rasucit. Acest tratament poate fi realizat pentru a intarzia tratamentul chirurgical.
Tratarea unei obstructii determinate de un cancer inoperabil se face de obicei cu stenturi alaturi de medicatie
care sa scada cantitatea de lichide digestive.

Tratament ambulatoriu
Cand medicul instruieste pacientul sa astepte rezolvarea de la sine a unei obstructii partiale, se iau masuri pentru
tratamentul ambulator in vederea ameliorarii disconfortului. Pacientul urmeaza instructiunile primite de la
medic, de obicei dieta cu lichide pentru a evita obstructia completa. Pacientul va urmari aparitia simptomelor de
obstructie completa, de exemplu:
-reaparitia durerii abdominale durerea constanta, severa se intalneste in intreruperea alimentarii cu sange a
intestinului sau in cazul perforatiei intestinale, acestea fiind urgente medicale si medicul trebuie informat
imediat
-distensie abdominala
113
-tranzit intestinal oprit pentru materii fecale sau gaze.
In cazul tratamentului chirurgical pentru inalturarea unei obstructii, pacietul va fi monitorizat pentru semne de
infectie. Medicul va fi informat cand pacientul face febra, zona din jurul plagii chirurgicale este rosie si fierbinte
sau daca se scurg lichide din plaga.
Multe cazuri de obstructie intestinala nu pot fi prevenite. Totusi, o dieta bogata in fibre vegetale si apa poate
preveni constipatia si posibil diverticulita, care poate determina ingustarea intestinului gros. Desi este
importanta evitarea constipatiei, nu se vor folosi in exces laxative. Constipatia persistenta si excesul
de laxative sunt asociate cu obstructia determinata de torsiunea colonului sigmoid sau cecului.
Pacientul caruia i se practica o colostoma in urma unui tratament chirugical pentru obstructia intestinala va fi
instruit cum sa o ingrijeasca, sa previna infectia si ce dieta sa urmeze pentru a evita surplusul de gaz.

Investigatii
Un medic de medicina interna, de medicina de familie, un pediatru, un gastroenterolog sau un chirurg pot
diagnostica ocluzia intestinala prin:
- anamneza si examen obiectiv. Intrebarile initiale adresate de medic pot da unele indicii despre un diagnostic
posibil de ocluzie intestinala
- radiografia intestinala poate detecta obstructiile in intestinul subtire si gros
- examen computer tomografic al abdomenului. CT poate ajuta medicul sa diferentieze intre o obstructie
partiala si una completa si poate ajuta la diagnosticul majoritatii cancerelor. Pe CT se pot vedea semne care sa
arate prezenta strangulatiei in portiunea afectata a intestinului
- tranzit baritat. Desi nu este folosit la fel de des ca si radiografia abdominala simpla si CT in diagnosticul
obstructiilor, acesta poate diferentia ocluziile partiale de cele complete. Cand medicul suspicioneaza prezenta
unei perforatii intestinale, va fi folosita o substanta de contrast numita gastrografin in loc de bariu
- echografia abdominala este tot mai des folosita in diagnosticul ocluziei intestinului subtire.

Rectocolita ulcerohemoragica
Rectocolita ulcerohemoragica sau colita ulcerativa este o afectiune intestinala inflamatorie care cauzeaza
inflamatii persistente la nivelul unei portiuni din tractul digestiv, soldate de cele mai multe ori episoade de
diaree insotita de sange si mucus.
La fel ca boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragica poate fi debilitanta, poate provoca complicatii grave si
simptome care se dezvolta gradual odata cu trecerea timpului, fiind o boala cronica.
Colita ulcerativa afecteaza de obicei peretele intestinului gros si tesutul rectal. Spre deosebire de boala Crohn,
rectocolita ulcerohemoragica apare pe fondul unei intinderi continue a colonului, si nu oriunde in tractul
digestiv. In timp ce nu exista un tratament care sa vindece permanent afectiunea, sunt disponibile diverse terapii
care ii reduc semnificativ semnele si simptomele.

Cauze
Nu s-au putut stabili cauzele exacte ale colitei ulcerative, insa specialistii in medicina au ajuns la un consens
aceasta nu este produsa de stres, desi acesta din urma poate sa agraveze simptomele. In schimb, atentia
expertilor se indreapta, mai nou, catre doua directii cu potential cauzator al bolii
- Sistemul imunitar. Unii oameni de stiinta cred ca persoanele care contacteaza anumite virusuri sau bacterii
pot ajunge sa dezvolte rectocolita ulcerohemoragica. Tractul digestiv se inflameaza cand sistemul imunitar
incearca sa lupte cu agentii patogeni si devine sensibil, iritabil si predispus sangerarilor. O alta explicatie data de

114
partizanii acestei teorii este aceea ca organismul poate avea o reactie autoimuna de inflamare excesiva a
colonului, chiar si in absenta unui microorganism.
- Ereditatea. Factorul genetic poate juca rol de cauza in privinta colitei ulcerative, intrucat susceptibilitatea in
fata bolii creste atunci cand pacientul are o ruda apropiata cu acelasi diagnostic. In timp ce expertii medicali
cred ca ereditatea poate contribui la declansarea afectiunii, exista si numerosi pacienti cu colita ulcerativa fara
un istoric familial care sa cuprinda boala.

Simptome
Manifestarile clinice ale rectocolitei ulcerohemoragice pot varia in functie de severitatea inflamatiei si de locul
in care aceasta apare. Din aceste motive, medicii clasifica afectiunea in mai multe categorii stabilite in raport cu
localizarea inflamatiei.
- Proctita ulceroasa. In aceasta forma de colita ulcerativa, inflamatia apare in cea mai apropiata zona a
anusului (la nivelul rectului), de aceea sangerarile rectale pot fi simptomul-cheie in cele mai multe cazuri. Unii
pacienti pot prezenta doar dureri rectale si o necesitate constanta de defecatie.
- Proctosigmoidita. In acest caz, inflamatiile apar la nivelul rectului si in capatul cel mai jos al colonului
(cunoscut sub numele de colon sigmoid). Diareea sangvinolenta, crampele abdominale si dificultatile de
defecatie sunt simptomele principale ale acestei forme de rectocolita ulcerohemoragica.
- Colita stanga. Aceasta colita ulcerativa prezinta inflamatii care se extind de la nivelul rectului, pana la
colonul sigmoid si descendent, localizate in partea de sus a abdomenului. Semnele si simptomele sunt diareea
cu sange, crampele abdominale, dureri in partea stanga a abdomenului si pierdere in greutate nejustificata.
- Pancolita. Aceasta forma de rectocolita ulcerohemoragica afecteaza intregul colon sau doar partea stanga a
acestuia, cauzand episoade agresive de diaree sangvinolenta, dureri abdominale severe, crampe, oboseala si
pierdere semnificativa in greutate.
- Colita fulminanta. Aceasta forma rara si cu potential letal de colita afecteaza intregul colon, cauzand dureri
severe, diaree abundenta, deshidratare sau soc. Pacientii cu colita fulminanta prezinta un risc crescut de
complicatii, inclusiv de ruptura a colonului sau de megacolon toxic, o conditie medicala prin care colonul se
extinde rapid.
Cursul rectocolitei ulcerohemoragice variaza de la perioade de imbolnavire acuta, la episoade de remisie. De-a
lungul timpului, severitatea bolii ramane aceeasi majoritatea persoanelor cu forma cea mai usoara a colitei
ulcerative (proctita ulceroasa) nu ajung sa dezvolte semne si simptome mai severe decat cele deja
experimentate.
Controlul medical se impune odata cu instalarea unor schimbari semnificative in functionarea tractului intestinal
sau cand apar simptome precum durerile abdominale, prezenta sangelui in fecale, episoade persistente de diaree
care nu cedeaza dupa administrarea medicamentelor obisnuite sau febra inexplicabila care dureaza mai mult de
1-2 zile.

Diagnostic
Diagnosticul rectocolitei ulcerohemoragice se realizeaza atat prin investigatii biologice, cat si prin analizarea
modificarilor morfologice. Coprocultura este efectuata pentru identificarea potentialelor cauze infectioase, iar
datele endoscopice sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului. Rectoscopia sugereaza diagnosticul,
permitand evaluarea macroscopica a mucoasei.
Medicul poate decide si efectuarea unei biopsii din mucoasa prelevata de la nivelul rectului, care nu doar ca
masoara nivelul inflamatiei, ci sugereaza si severitatea leziunilor produse de boala.
Tot in cadrul demersului de diagnosticare se pot inscrie examenul radiologic, ecografia transabdominala si
sigmoidoscopia flexibila, care poate inlocui in unele cazuri colonoscopia totala.

115
Tratament
Tratamentul pentru rectocolita ulcerohemoragica implica, in general, administrarea unui tratament
medicamentos sau interventia chirurgicala, in functie de caz.
Medicamentele antiinflamatorii sunt primul pas in tratarea colitei ulcerative mesalamina, balsalazida, olsalazina
sau corticosteroizii. In mod frecvent, se prescriu si supresori ai sistemului imunitar, care reduc inflamatiile, insa
tintesc mai degraba asupra inhibarii reactiilor autoimune ale organismului.
In functie de simptome sau complicatii, mai pot fi administrate si antibiotice, antidiareice, analgezice si
suplimente cu fier.
In cazul in care schimbarile in modul de viata, terapia medicamentoasa si alte forme de tratament specifice nu
functioneaza, se poate recomanda tratamentul chirurgical (rar, in caz de megacolon toxic, perforatie sau
sangerare necontrolata terapeutic). Operatiile de acest tip sunt colectomia totala sau proctocolectomia.

Cancerul de colon
Cancerul de colon este o afectiune tumorala a colonului (intestinului gros). Cancerul rectal afecteaza ultimii
centimetri ai colonului, astfel incat impreuna cele doua afectiuni poarta denumirea de cancere colorectale.
Majoritatea cancerelor de colon debuteaza ca si proliferari benigne de celule, sub forma polipilor colonici. In
timp, unii dintre acesti polipi se pot transforma malign in cancer de colon.

Polipii pot fi de dimensiuni mici si de cele mai multe ori sunt asimptomatici. Din acest motiv, medicii
recomanda efectuarea de teste de tip screening, care pot depista acesti polipi inainte ca acestia sa degenereze
malign.

Simptome
Semnele si simptomele cancerului de colon sunt:
- Modificarile tranzitului intestinal, incluzand aici diareea sau constipatia, precum si modificarea consistentei
scaunului pe o perioada mai mare de timp;
- Sangerarea rectala sau prezenta de sange in scaun;
- Disconfortul abdominal persistent crampe, balonari sau durere;
- Senzatia de evacuare incompleta a continutului intestinal dupa defecatie;
- Slabiciunea musculara si fatigabilitatea;
- Scaderea ponderala marcata fara o cauza aparenta.
Multi dintre pacientii cu cancer de colon nu prezinta simptome in stadiile incipiente ale bolii. Cand acestea apar,
depind foarte mult de marimea tumorii si localizarea sa la nivelul intestinului gros.

Cand este necesar sa mergi la medic

Este indicat sa mergi la medic atunci cand observi oricare dintre simptomele cancerului de colon, cum ar fi
prezenta de sange in scaun sau modificarile tranzitului intestinal. Intrebati-va medicul in legatura cu
oportunitatea efectuarii unor teste de tip screening pentru depistarea cancerului de colon.

Ghidurile recomanda ca acest screening sa se initieze la varsta de 50 de ani. Medicul poate recomanda o
frecventa mai mare sau mai redusa a repetarii testelor screening, in functie de prezenta sau absenta unor factori
de risc suplimentari; un astfel de factor este prezenta unui istoric familial de cancer de colon.

Cauze
Nu este clar ce anume cauzeaza cancerul de colon. Cancerul apare atunci cand celulele din structura colonului
se modifica. Celulele normale cresc si se divid intr-o maniera ordonata, asigurand o functie normala. Uneori
116
insa, aceasta crestere scapa de sub control, astfel incat celulele se divid exagerat, intr-un mod continuu. Dupa o
perioada de latenta, astfel de agregate celulare aflate in continua crestere vor alcatui tumorile, care pot afecta
portiuni de dimensiuni diferite ale mucoasei colonului sau rectului.

1. Modificarile precanceroase de la nivelul colonului

Cancerul de colon debuteaza deseori sub forma unor aglomerari de celule precanceroase, numite polipi. Acestia
sunt situati la nivelul mucoasei ce captuseste intestinul gros si au o forma asemanatoare celei a unei ciuperci.
Rareori, modificarile precanceroase pot fi plate sau subdenivelate in grosmiea intestinului, caz in care poarta
denumirea de leziuni nonpolipoide. Acestea sunt mai dificil de detectat. Indepartarea polipilor si a leziunilor
non-polipoidale poate preveni dezvoltarea cancerului de colon.

2. Mutatiile genetice mostenite care cresc riscul de a face cancer de colon

Mutatiile genetice care cresc riscul de a dezvolta cancer de colon se mostenesc, dar acest lucru se intampla doar
in putine cazuri. Mutatiile genetice transmisibile nu inseamna ca o persoana va dezvolta inevitabil cancer de
colon, ci doar ca riscul este mai ridicat.

3. Polipoza adenomatoasa familiala

Este o afectiune rara care determina aparitia de mii de polipi pe mucoasa intestinului gros si a rectului.
Persoanele cu polipoza adenomatoasa familiala au un risc crescut de a dezvolta cancer de colon inaintea varstei
de 40 de ani.

4. Cancerul colorectal nonpolipozic ereditar

Numit si sindromul Lynch, creste considerabil riscul de cancer colonic inaintea varstei de 50 de ani.
Atat polipoza adenomatoasa familiala cat si cancerul colorectal nonpolipozic ereditar pot fi detectate prin testare
genetica. Daca exista cazuri de cancer de colon in familie este indicat sa cereti medicului sa efectuati aceste
teste.

Factori de risc
Factorii care predispun la aparitia cancerului de colon:
- Varsta inaintata. 90% dintre persoanele diagnosticate cu cancer de colon au peste 50 de ani. Cancerul de
colon poate aparea si la tineri, dar aceste cazuri sunt rare;
- Rasa neagra. Afro-americanii au un risc mai ridicat de a dezvolta cancer de colon decat celelalte persoane;
- Istoricul personal de cancer colorectal sau polipoza colonica. Persoanele care au avut un cancer de colon
sau polipi colonici au un risc mai ridicat de a dezvolta afectiunea;
- Afectiunile intestinale inflamatorii. Boala Crohn si rectocolita ulcero-hemoragica favorizeaza dezvoltarea
cancerului intestinului gros;
- Sindroamele genetice precanceroase. Astfel de afectiuni sunt polipoza familiala si sindromul Lynch
(cancerul colonic ereditar nonpolipozic);
- Istoricul familial de cancer colorectal sau polipoza colonica. Existenta unei rude care a suferit de un cancer
augmenteaza riscul de aparitie a cancerului colorectal. Cu cat mai multe rude sunt afectate cu atat riscul este
mai mare. Agregarea familiala a cazurilor poate fi si rezultatul expunerii la diversi carcinogeni din mediu sau
urmarea adoptarii unui stil de viata nesanatos sau a anumitor obiceiuri alimentare;
- Dieta saraca in fibre si bogata in grasimi. Cancerul de colon si cancerul rectal pot fi asociate cu dieta saraca
in fibre si bogata in grasimi si calorii. Consumul de carne rosie si carne procesata predispun la aparitia
cancerului colonic;
- Sedentarismul. Stilul de viata lipsit de activitate fizica poate favoriza aparitia cancerului de colon, in timp ce
117
exercitiul fizic regulat are efecte inverse;
- Diabetul. Persoanele care sufera de diabet insulino-rezistent pot avea un risc mai mare de a dezvolta cancer de
colon;
- Obezitatea. Persoanele obeze pot avea un risc crescut de cancer de colon si de mortalitate prin cancer colonic,
comparativ cu persoanele normoponderale;
- Fumatul. Fumatul creste riscul de cancer de rect si colon;
- Alcoolul etilic. Consumul regulat de alcool predispune la cancer colorectal;
- Radioterapia. Radioterapia directionata spre cavitatea abdominala pentru tratarea altor fome de cancer poate
creste riscul de aparitie al cancerului de colon.

Pregatirea consultatiei medicale

Daca medicul suspecteaza ca ati putea avea cancer de colon va poate trimite catre specialistii in domeniu; veti
consulta mai multi medici, acestia fiind:
- Medicul gastroenterolog;
- Medicul oncolog;
- Medicul chirurg;
- Medicul radiolog;

Intrucat consultul medical are o durata limitata este bine sa va pregatiti pentru consult.

Ce puteti face:
- In momentul in care faceti progamarea este bine sa intrebati daca este necesar sa nu mancati inaintea
consultului; de exemplu, daca urmeaza sa vi se efectueze o investigatie poate fi necesar sa nu mancati in
ultimele 12 ore ce preced consultul;
- Scrieti pe o lista toate simptomele, incluzandu-le chiar si pe cele care nu par a fi legate de problema pentru
care solicitati consultul;
- Treceti pe lista si informatiile personale relevante, cum ar fi istoricul familial de afectiuni digestive;
- Treceti pe o lista toate medicamentele pe care le luati, inclusiv suplimentele alimentare, daca este cazul;
- Mergeti insotit de catre un membru al familiei, daca se poate, intrucat de multe ori este dificil sa asimilati toata
informatia pe care medicul v-o ofera in cadrul unei consultatii. Cel care va insoteste poate de asemenea sa va
atraga atentia daca ati uitat sa relatati aspecte relevante pentru afectiunea de care suferiti;
- Treceti pe o lista toate intrebarile pe care ati dori sa le puneti medicului.
Durata consultatiei este limitata, astfel incat pregatirea acestei liste de intrebari va poate ajuta sa optimizati
timpul petrecut in cabinetul medicului.

Este indicat sa treceti intrebarile in ordinea descrescatoare a prioritatilor; iata cateva intrebari
importante in cazul cancerului de colon:
- Unde este situat cancerul cu exactitate?
- Care este stadiul in care se afla?
- Cum ar putea fi interpretat raportul anatomopatologic?
- Se poate obtine o copie a acestui rezultat?
- S-a intins si in alte regiuni din organism?
- Sunt necesare investigatii suplimentare?
- Care este cel mai bun tratament?
- Exista un tratament curativ, care sa vindece afectiunea?
- Care sunt potentialele reactii adverse?
118
- Care sunt sansele de vindecare? Cu cat cresc sansele de vindecare in urma tratamentului?
- Cum va afecta tratamentul viata de zi cu zi?
- Exista un anumit tratament care s-ar potrivi mai bine in acest caz?
- Ce ati recomanda unui prieten sau unui membru al familiei daca ar fi in aceasta situatie?
- Cat timp se poate astepta inainte de alegere unei alternative terapeutice?
- Se poate cere o a doua opinie?
- Se poate cere un alt consult medical specializat? Interesati-va cat ar costa si daca asigurarea medicala acopera
acest consult.
- Exista brosuri sau alte materiale tiparite care ar ajuta la documentare? Ce site-uri pot fi accesate pentru a
obtine informatii si suport?
In afara acestor intrebari pregatite din timp, nu trebuie sa ezitati daca simtiti nevoia sa puneti orice intrebare
legata de eventualele neclaritati care pot aparea in timpul consultului medical.

Explorari paraclinice
Diagnosticarea cancerului de colon
Daca semnele si simptomele indica un posibil cancer de colon, medicul poate cere urmatoarele analize:

1. Testarea sangelui. Nu exista analize ale sangelui care sa stabileasca un diagnostic, acestea pot avea insa un
important rol orientativ;

2. Colonoscopia.Colonoscopul este un instrument tubular flexibil care are atasata in varf o camera video
supraspecializata, pentru a monitoriza aspectul mucoasei digestive. Daca medicul observa in timpul efectuarii
colonoscopiei eventuale anomalii, prin introducerea in colonoscop a unor instrumente asemanatoare celor
chirurgicale se poate preleva o proba de tesut (biopsie) de la nivelul intestinal dorit;
3. Utilizarea razelor X pentru a realiza o imagine a colonului. Necesita utilizarea de substante de contact
precum sulfatul de bariu. Se poate vizualiza conturul intestinului. Prin insuflarea ulterioara de aer se poate
vizualiza conturul mucoasei colorectale, investigatie ce poarta denumirea de proba cu dublu contrast. Bariul
ramane atasat un timp de mucoasa ce captuseste intestinul, creand astfel o imagine de rezolutie buna a
interiorului tubului digestiv;

4. Utilizarea tomografiei computerizate (CT). Colonoscopia virtuala combina imaginile de tomografie

computerizata pentru a crea o imagine detaliata a colonului. Se recomanda in cazurile in care colonoscopia nu
poate fi efectuata.

Stadializarea cancerului de colon

Dupa formularea diagnosticului de cancer colo-rectal, medicul poate recomanda o serie de teste care sa
stabileasca stadiu in care se afla afectiunea. Stadializarea ajuta in alegerea celor mai potrivite metode
terapeutice si poate include manevre imagistice neinvazive(cum ar fi computer tomografia, CT), dar uneori
poate insemna si apelarea la metode diagnostice invazive.

Stadiile cancerului de colon:

- Stadiul 0. Cancerul este in cel mai precoce stadiu de dezvoltare, nu a depasit mucoasa colonului sau a rectului.
Acest stadiu se mai numeste si stadiul de carcinom in situ.
- Stadiul I. Cancerul a depasit mucoasa dar nu a penetrat peretele colonului sau al rectului.
- Stadiu II. Cancerul a penetrat peretele intestinal dar nu a atins ganglionii limfatici de vecinatate.
- Stadiul III. Tumora a invadat ganglionii limfatici de vecinatate dar nu a afectat alte organe sau sisteme.
119
- Stadiul IV. Tumora a atins alte organe sau sisteme, cum ar fi plamanii sau ficatul.
- Cancerul recurent. Acest stadiu denumeste reaparitia tumorii dupa efectuarea tratamentului. Poate aparea la
nivelul colonului, al rectului sau al altui organ.

Tratament
Tipul de tratament depinde in principal de stadiul afectiunii. Cele mai importante metode terapeutice sunt:
inverventia chirurgicala, chimioterapia si radioterapia.

Tratamentul chirurgical in stadiile initiale ale cancerului de colon

In cazul cancerelor mici la nivelul unui polip sau a celor in stadii initiale eliminarea se poate face cu ajutorul
colonoscopului. Daca anatomopatologul stabileste ca tumora din polip nu a invadat si baza acestuia, atunci
exista o mare sansa ca intreg cancerul sa fi fost in totalitate eliminat. Alti polipi mai mari pot fi eliminati prin
interventie chirurgicala laparoscopica, operatie ce se realizeaza prin doar cateva mici incizii la nivelul cavitatii
abdominale, incizii prin care sunt introduse camera video si intrumentele neceare interventiei. Imaginile sunt
proiectate pe un monitor. Se pot preleva si biopsii ganglionare din jurul zonei afectate.

Tratamentul chirurgical in cancerul de colon invaziv

Daca tumora a crescut prin peretele colonic chirurgul poate recomanda colectomia, pentru a indeparta portiunea
afectata in totalitate, pana in tesutul sanatos. Se ridica si ganglionii limfatici din vecinatate, pentru a fi analizati
ulterior.

Chirurgul poate reuni cele doua portiuni restante; cand insa acest lucru nu este posibil, se poate efectua
o colostomie temporara (anus contra naturii). Se efectueaza o incizie pentru a crea un orificiu in peretele
abdominal prin care se aduce la piele o portiune terminala a colonului, pentru a putea realiza evacuarea
continutului digestiv intr-o punga speciala pe parcursul urmatoarelor zile; ziele de dupa operatie sunt cruciale
pentru vindecare. Ulterior continuitatea anatomica a colonului se reface, alteori insa colostomia poate fi
permanenta.

Tratamentul chirurgical in cancerul de colon aflat in stadii avansate

Daca tumora se afla intr-un stadiu avansat si/sau starea generala este alterata se poate inverveni chirurgical cu
viza paliativa, pentru a decomprima colonul si pentru a ameliora simptomatologia.

Daca exista metastaze doar la nivelul ficatului, in numar redus, chirurgul poate efectua si interventia necesara
eliminarii acestora din ficat. Ulterior se intervine si prin chimioterapie; in multe cazuri aceasta poate fi utilizata
si inaintea interventiei. Aceasta asociere de mijloace terapeutice are drept scop cresterea sanselor de
supravietuire.

Chimioterapia
Chimioterapia utilizeaza anumite medicamente pentru a distruge celulele canceroase; poate fi administrata
pentru a distruge celulele ramase in urma interventiei chirurgicale, pentru a controla cresterea tumorala sau
pentru a minimiza simptomele cancerului. Medicul mai poate recomanda chimioterapia in cazul in care cancerul
s-a raspandit in afara peretelui intestinului gros sau la ganglionii limfatici. La persoanele cu cancer rectal
chimioterapia se asociaza cu radioterapia.

Radioterapia
Radioterapia utilizeaza energie din surse de raze X pentru a distruge celulele canceroase care raman in urma
120
chirurgiei sau pentru a ameliora manifestarile cancerului colo-rectal.
Radioterapia este rareori utilizata in stadiile initiale; ea se foloseste in stadiile in care cancerul colorectal a
strapuns tubul digestiv si a atins ganglionii limfatici. Radioterapia poate fi folosita dupa interventia chirurgicala
si pentru a reduce riscul de reaparitie a cancerului in aria care a fost interesata initial.

Terapia biologica tintita

Exisa medicamente care actioneza pe anumite defecte ale celulelor canceroase distrugandu-le; se adreseaza
celor cu boala avansata, si pot fi administrate impreuna cu chimioterapia sau singure. Astfel de medicamente
sunt: bevacizumab (Avastin), cetuximab (Erbitux) si panitumumab (Vectibix).

Exista persoane care sunt ajutate de aceste medicamente noi, in timp ce in alte cazuri nu se obtin rezultatele
scontate. Se incearca acum sa se stabileasca profilul bolnavului, la care unul sau altul dintre aceste medicamente
ar putea avea cele mai bune rezultate. Pana atunci medicii cantaresc cu atentie raportul risc/beneficiu si nu in
ultimul rand si pe cel cost/beneficiu, intrucat terapia biologica este extrem de costisitoare.

Apendicita
Apendicita acuta este cea mai frecventa urgenta chirurgicala abdominala. Aceasta afectiune apare frecvent la
varste cuprinse intre 10 si 30 de ani, dar aparitia acesteia este posibila la orice varsta, fiind cunoscute si cazuri
cu manifestari particulare la bolnavii varstnici (formele pseudotumorala sau pseudoocluziva).

Apendicita acuta este afectiunea in care apare o inflamatie a apendicelui. Odata pornit procesul inflamator
acesta nu poate fi stopat medicamentos, tratamentul acestei afectiuni fiind chirurgical. Cu cat se intervine
chirurgical mai rapid, cu atat suferinta pacientului este mai redusa si interventia mai usor realizabila cu
complicatii cat mai reduse ca frecventa si gravitate.
In cazul in care interventia chirurgicala este amanata, afectiunea se poate complica: de la stadiul cataral
(incipient), la stadiul flegmonos, ulterior gangrenos (necroza organului), cu perforatia acestuia
si peritonita initial localizata si apoi generalizata, putand cauza decesul bolnavului.
Anatomie
Apendicul vermiform este o structura tubulara atasata la nivelul primei portiuni a intestinului gros (colonul),
portiune numita cec. Apendicele are baza implantata la nivelul cecului, cel mai frecvent medial si inferior, la
unirea celor trei tenii (benzi de musculatura neteda), pozitia cea mai frecventa fiind mezocecala.

Poate avea insa si pozitii atipice (subhepatic, pelvin, etc). La nivelul peretelui abdominal, acesta se proiecteaza
in partea dreapta a abdomenului in zona inferioara, regiune denumita fosa iliaca dreapta.
Structura este limfoida (organ cavitar cu tesut limfatic abundent), dar functia sa nu este foarte bine cunoscuta,
fiind considerat mai cu seama un vestigiu embrionar. Inlaturarea sa prin apendicectomie (operatia prin care se
extrage apendicul atunci cand acesta este inflamat) nu modifica functia digestiva.

Cauze
Cauza acestei afectiuni poate fi, in multe dintre cazuri, obstructia lumenului, a cavitatii organului, fie datorita
unei proliferari limfatice stimulate bacterian sau a unui mic corp strain (sambure, samanta).

Aceasta obstruare a lumenului provoaca o crestere a presiunii intraluminale (in interiorul organului), o tulburare
a circulatiei sangelui in peretii organului si inflamatia acestuia ce poate evolua fara tratament pana
la gangrena si perforatie (ruptura).
121
Poate fi luata in discutie si o predispozitie genetica pentru obstructia lumenului apendicular cauzatoare de
apendicita, plecand de la observatia ca sunt familii cu mai multi subiecti apendicectomizati (operati de
apendicita) decat altele.

Simptome
Acestea sunt variate insa prezinta anumite caracteristici:
- durerea - are initial sediul in epigastru (capul pieptului) si periombilical, pentru ca ulterior sa-si modifice
sediul in fosa iliaca dreapta, frecvent iradiind la nivelul membrului inferior drept; durerea este de intensitate
diferita si variabila de la un stadiu la altul; daca initial are aspectul unui disconfort abdominal, ulterior poate
deveni intensa si chiar cu aparare musculara (abdomenul devine tare la palpare)
- inapetenta (lipsa poftei de mancare), greata si varsaturile, constipatia sau diareea sunt alte simptome care pot
aparea
- subfebrilitatea este posibila - febra nu foarte ridicata.

In anumite cazuri poate evolua foarte rapid fara simptome reprezentative, motiv pentru care prezentarea la
medicul specialist este o urgenta; aceste cazuri sunt reprezentate de pacienti cu terapii imunosupresive utilizate
in transplantele de organ si in anumite afectiuni, bolnavi cu HIV, bolnavi de diabet zaharat, afectiuni neoplazice
in tratament cu citostatice, pacientii obezi.
In cazul localizarilor pelvine a apendicelui la aceste simptome se mai pot asocia tenesme rectale (crampe) cu
diaree.

In timpul sarcinii

De asemenea femeile insarcinate, copiii mici si batranii pot avea forme particulare de manifestare a acestei
afectiuni. Femeile in perioada sarcinii prezinta frecvent simptome, precum durerea, greata si varsaturile, dar
atunci cand acestea au intensitati si forme mai speciale, pacienta trebuie sa se prezinte de urgenta la medicul
chirurg pentru examen de specialitate.
La copii mici
Aparitia acestei afectiuni ridica probleme speciale datorita imposibilitatii acestora de a comunica medicului
suferinta. Ei pot avea simptome atipice - doar varsaturi, somnolenta, dificultati in alimentare, constipatie etc. De
asemenea, consultarea medicului de specialitate trebuie facuta cat mai rapid, mai ales ca in cazul copiilor mici
evolutia este frecvent rapida, de multe ori chiar fara faze intermediare.
La pacientii varstnici
Manifestarile pot fi diferite, diagnosticarea fiind mai dificila. Poate imbraca forme pseudoocluzive - cu
simptome asemanatoare ocluziei intestinale, si pseudotumorale - simptome asemanatoare tumorilor cecale. La
acestia, o particularitate o reprezinta comorbiditatile (afectiunile asociate tipice la batranete): cardiopatia
ischemica, hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat tip 2, insuficienta renala etc., afectiuni ce inrautatesc
prognosticul afectiunii de baza si care se pot si ele decompensa in cursul evolutiei bolii.
Diagnostic
In cadrul diagnosticarii acestei afectiuni, un rol important il ocupa anamneza, istoricul bolii si examenul
obiectiv.

Anamneza
Medicul trebuie sa formuleze intrebarile cu atentie, intrebari din care sa deduca, natura simptomelor, momentul
aparitiei lor si evolutia in timp, localizarea acestora, severitatea simptomelor. De asemenea pacientul va fi
122
intrebat de existenta altor afectiuni in antecedente (personale sau familiale), eventuale tratamente in
desfasurare, alergii la medicamente sau substante (elemente de care se va tine cont in tratamentul medicamentos
pe perioada spitalizarii); consumul de bauturi alcoolice, fumatul si eventualul consum de droguri trebuie
mentionat, acestea fiind informatii importante.

Examenul fizic
Acesta presupune inspectia, putandu-se descoperi o eventuala eruptie, limfonodului tumefiati (ganglioni mariti),
alte leziuni la nivel tegumentar, mobilitatea cu miscarile respiratorii a peretelui (element important pentru
diagnosticul peritonitei, stadiu in care pacientul prezinta un abdomen rigid fara mobilitate cu miscarile
respiratorii - abdomenul de lemn").
Palparea deceleaza durere in fosa iliaca dreapta ce iradiaza frecvent in membrul inferior drept; intensitatea
durerii este variabila de la jena la apasarea profunda, la durere cu apararea musculara. Trebuie palpat intreg
abdomenul.

Sunt anumite semne cu o specificitate mai mare:

- semnul Blumberg, apasare profunda si apoi eliberare imediata a peretelui abdominal, semn urmat de o durere
de scurta durata la acest nivel, ceea ce reprezinta o dovada a iritatiei peritoneale, implicit o suferinta abdominala
acuta sau acutizata
- semnul psoasului - palparea fosei iliace drepte si recomandarea bolnavului sa ridice membrul inferior drept
intins, observandu-se o intensificare a durerii la acest nivel.

Percutia si auscultatia nu au o mare specificitate in diagnosticarea acestei afectiuni. Percutia poate decela o
zona de matitate la nivelul fosei iliace drepte in cazul unui plastron constituit sau timpanism in cazul stazei
cecale in diferite stadii ale bolii. Auscultatia poate evidentia un silentiu abdominal in peritonita apendiculara
constituita.
Se va masura temperatura pacientului, alura ventriculara (pulsul), frecventa respiratorie si tensiunea arteriala.

Investigatii
Analize de laborator
Specific pentru apendicita acuta sunt:
- leucocitoza moderata - cresterea leucocitelor in sange (globulele albe), uzual ajungand la valori de
10.000/mmc dar putand ajunge si la 20-30.000/mmc in cazurile grave
- mai pot fi evidentiate modificari in cadrul ionogramei in cazurile cu varsaturi si deshidratari
- sumarul de urina - este un examen de laborator uzual pentru un diagnostic diferential cu o afectiune a tractului
urinar
- testul de sarcina pentru femeile tinere ce prezinta aceasta simptomatologie.
Imagistica
Examenele imagistice uzuale sunt:
- radiografia abdominala simpla sau cu substanta de contrast (irigografia sau radiografia gastroduodenala)
- ecografia abdominala
- tomografia computerizata

Aceste investigatii nu sunt foarte specifice in cazul apendicitei acute.

Radiografia abdominala simpla poate evidentia un anumit nivel de aerocolie (distensia anselor la nivelul
flancului drept abdominal - in regiunea cecului) in fazele incipiente si in cazurile cu peritonita apendiculara
datorita distensiei anselor intestinale in toata cavitatea abdominala poate evidentia nivele hidroaerice - semn de
123
ocluzie functionala.
Irigografia este contraindicata in cazul apendicitei acute, putand declansa perforatia apendiculara. Este utila
doar la varstnici pentru diferentierea de neoplasmul cecal.
Ecografia abdominala, de asemenea, nu este o explorare foarte specifica, dar datorita costurilor scazute si
lipsei de nocivitate se practica uzual in special pentru diagnosticul diferential al apendicitei acute cu alte tipuri
de afectiuni: in sfera genitala la femei (chist ovarian, sarcina extrauterina, fibrom uterin cu/fara necrobioza,
anexita acuta dreapta, etc. - motiv pentru care bolnava este bine sa fie consultata si ginecologic), afectiuni ale
tractului urinar (colica renala dreapta, calcul ureteral, cistita, etc.), alte afectiuni ale micului bazin sau intestinale
(frecventa limfadenita mezenterica la copii, diverticulul Meckel), etc.
Tomografia computerizata nu este o explorare uzuala in diagnosticarea apendicitei acute, ea fiind rezervata
doar cazurilor cu diagnostic incert.

Tratament
Asa cum a fost mentionat si mai sus, tratamentul apendicitei este chirurgical si consta in operatia
numita apendicectomie. Aceasta se practica la adulti in cele mai multe cazuri sub rahianestezie, uneori
sub anestezie generala; la copii regula este anestezia generala.
Incizia in cazurile uzuale, necomplicate, este in fosa iliaca dreapta, de mici dimensiuni - 1,5-3 cm, putandu-se
prelungi in cazul dificultatilor intraoperatorii (pozitionare atipica, patologie asociata - chist ovarian, aderente,
etc.).

Sunt cazuri cand apendicectomia se poate realiza si printr-o incizie de doar 1 cm (in cazul in care ulterior se va
practica si o sutura intradermica, cicatricea va fi foarte estetica, rezultate apreciate in special de pacientele
tinere).
Interventia chirurgicala se poate practica si laparoscopic, ceea ce presupune trei mici incizii.

Tratament postoperator
La tratamentul chirurgical trebuie asociat si un tratament medicamentos adecvat: antibiotic cu spectru larg,
analgetic, uneori antisecretor gastric (bolnavii acuzand postoperator dureri in epigastru ce se datoreaza ligaturii
mezoului apendicular) administrat in perfuzie in primele 24 de ore si ulterior per os.
La 12-24 de ore postoperator bolnavul se poate mobiliza, poate incepe sa se alimenteze la recomandarea
medicului, si in mod obisnuit la 48-72 de ore se externeaza din spital tinand cont de recomandarile medicului
chirurg: in general regim alimentar, evitarea efortului fizic 4-6 saptamani, revenirea bolnavului la control si
pentru scoaterea firelor la 1 saptamana de la interventie, in general.

Tratament in cazul complicatiilor

In cazurile mai grave sau complicate (apendicita acuta gangrenoasa cu abces periapendicular, peritonita
apendiculara) incizia poate fi marita sau se poate practica chiar incizie mediana subombilicala. Tratamentul
antibiotic va fi mult mai puternic si pe o perioada mai lunga si de asemenea recuperarea va dura mai mult.
Chirurgul va decide intraoperator si necesitatea lavajului si drenajului cavitatii peritoneale, frecvent
practicandu-se drenajul fundului de sac Douglas (regiune in care se acumuleaza colectiile lichidiene) cu tuburi
de dren, ce va fi suprimat la 48-72 de ore, in functie de evolutia bolnavului.

Complicatii
Complicatii in evolutia bolii:
- perforatia apendiculara cu abces
- peritonita localizata si ulterior generalizata.
124
La copii evolutia catre aceasta complicatie este mai rapida. Aceasta este o complicatie de maxima gravitate a
bolii ce poate duce la deces in scurt timp fara interventie chirurgicala de urgenta.

Complicatii postoperatorii precoce:

- supuratia parietala (complicatie frecventa in cazurile complicate)
- abcesul rezidual (apare dupa peritonite generalizate si este o complicatie grava si impune reinterventia)
- cefaleea postrahianestezie asociata frecvent cu greturi si varsaturi, etc.

Complicatii postoperatorii tardive:

- eventratia postapendicectomie (in cazul pacientilor obezi sau care nu respecta recomandarile medicului si
exercita efort intens postoperator si consta intr-un defect parietal ce se rezolva printr-o interventie chirurgicala
de refacere a acestuia)
- aderente peritoneale (dupa cazurile grave) ce pot duce pana la volvulari de anse cu ocluzii intestinale.

CANCERUL GASTRIC (NEOPLASMUL GASTRIC)

Stomacul este un organ in forma de litera "J" situat in abdomenul superior, rezervor pentru alimentele ingerate
si implicat in digestia principiilor alimentare (vitamine, minerale, carbohidrati, proteine, lipide).

Peretele sau este alcatuit din trei straturi:

-mucoasa (stratul intern)
-musculara (stratul mijlociu)
-seroasa (stratul exterior).

Cancerul care apare la nivelul stomacului se numeste cancer gastric. Cancerul gastric este o afectiune maligna,
in care celulele neoplazice apar la nivelul mucoasei gastrice si apoi se extind dincolo de peretele gastric.
Tipul histologic cel mai frecvent de neoplasm gastric este adenocarcinomul.
Alte tipuri histologice rare, include:
-limfoamele (cancerele care prind sistemul limfatic)
-sarcoamele (cancerele tesutului conjunctiv), cu diferite variante:
-leiomiosarcoame (muscular)
-liposarcoame (adipos)
-angiosarcoame (sarcomul Kaposi).

Simptome
Cancerul gastric precoce este frecvent asimptomatic.
Atunci cand exista simptome, acestea sunt de tip dispeptic:
-disconfort abdominal sau indigestie
-senzatie de balonare imediat dupa masa
-greata
-inapetenta
-arsuri la stomac.

In cancerul gastric avansat manifestarile clinice sunt urmatoarele:

-sange in scaun
-voma
-pierdere in greutate fara o cauza aparenta
125
-durere abdominala
-icter (ingalbenirea pielii si a albului ochilor)
-ascita (umflarea abdomenului)
-deglutitie (inghitire) dificila.
Este necesar un consult medical de specialitate ori de cate ori apare unul din aceste simptome.

Investigatii
Testele care investigheaza esofagul si stomacul sunt utilizate pentru a pune diagnosticul de cancer gastric.
Aceste investigatii sunt:
-examenul clinic si anamneza: examenul clinic general este util pentru ca depisteaza semnele si simptomele
neoplasmului gastric (de ex: prezenta unei mase tumorale abdominale sau altceva neobisnuit); de asemenea,
antecedentele personale fiziologice si patologice pot fi de ajutor in orientarea diagnosticului
-biochimia sanguina: masoara cantitatea unor substante eliberate in sange de catre organele si tesuturile
organismului; nivelul crescut sau scazut al unei substante este semn al unei afectiuni a organului sau tesutului
care o elibereaza
-hemoleucograma (numarul de celule rosii, albe, trombocite, hemoglobina-proteina care transporta oxigenul)
-examen endoscopic: prin care se vizualizeaza mucoasa esofagului, stomacului si a duodenului (portiunea
superioara a intestinului subtire) cu ajutorul unui tub subtire introdus prin cavitatea bucala in esofag
-examenul materiilor fecale: pentru identificarea urmelor de sange din scaun
-radiografie baritata: inghitirea unei suspensii de bariu care permite vizualizarea radiologica a esofagului si
stomacului
-biopsia: consta in prelevarea unor celule sau tesuturi, care sunt prelucrate si apoi vizualizate la microscop,
pentru a gasi eventuale modificari tumorale; mostra de tesut poate fi preluata cu ajutorul endoscopului
-tomografia computerizata (CT): realizeaza o serie de imagini detaliate a anumitor regiuni din corp, preluate
din diferite unghiuri; aceste imagini sunt realizate de un calculator conectat la un aparat de raze X; pentru o mai
buna evidentiere a tesuturilor investigate poate fi injectata sau inghitita o substanta de contrast; tomografia de
tip spiral sau helicoidal realizeaza imagini detaliate a organelor, folosind un aparat cu raze X care scaneaza
organele intr-o maniera spirala.

Evolutie
Prognosticul (probabilitatea recuperarii) si optiunile terapeutice depind de urmatorii factori:
-stadiul bolii (daca afecteaza doar stomacul sau daca este diseminat si in alte regiuni ale organismului)
-starea generala a pacientului.
Tumora diagnosticata intr-un stadiu incipient are un prognostic favorabil.

Tratament - Generalitati
Exista mai multe posibilitati de tratament pentru pacientii cu cancer al stomacului. O parte dintre acestea sunt
standard, (uzual folosite in tratament), altele sunt deocamdata testate in cadrul unor studii clinice (trialuri
clinice). Inaintea inceperii tratamentului, pacientii ar putea lua in calcul posibilitatea de a participa intr-un astfel
de studiu. Studiul este menit sa imbunatateasca tratamentele actuale sau sa obtina informatii noi, privind
tratamentul pacientilor cu cancer. Cand un astfel de studiu clinic arata ca un tratament nou este mai bun decat
unul standard, noul tratament poate sa devina unul standard.
Alegerea unui tratament cat mai potrivit este o decizie care implica si pacientul, familia acestuia, precum si
echipa de medici care ingrijesc pacientul.

Sunt folosite patru tipuri de tratament standard:

126
-tratamentul chirurgical
-chimioterapia
-radioterapia
-terapia biologica.

Hemoragia digestiva superioara (HDS)

DEF.: Hemoragia digestiva superioara (HDS) reprezinta pierderea de sange produsa de leziuni localizate la
nivelul tubului digestiv superior, pana la nivelul unghiului Treitz (ligament format de duoden si jejun).

Elemente de diagnostic clinic

Hemoragia digestiva superioara se poate exterioriza de la inceput prin varsatura sanguinolenta (hematemeza)
sau prin scaun (melena).
Diagnosticul trebuie sa precizeze natura, volumul si rata sangerarii. Mijloacele de diagnostic constau in istoric,
examen obiectiv, explorari de laborator si complementare, dintre care cea mai importanta este endoscopia
digestiva superioara.

Simptomele si semnele de anemie acuta pot precede sau insoti hematemeza si melena:
- paloare, ameteli, neliniste, vedere incetosata, sete accentuata, transpiratii reci, tahicardie, hipotensiune
arteriala, oligoanurie, lipotimie, stare de soc, sincopa.

Hematemeza care apare la interval scurt dupa declansarea hemoragiei este cu sange rosu, iar cea tardiva, cu
sange inchis la culoare, semanand cu zatul de cafea. Hematemeza exprima o sangerare situata deasupra
ligamentului lui Treitz.
Melena nu este insotita in mod obligatoriu de hematemeza. Mai putin de jumatate dintre bolnavii cu melena au
si hematemeza. In cazul melenei izolate, originea hemoragiei este variabila, de la nivelul esofagului, pana la
colonul ascendent. Pierderile mari de sange sunt raspunzatoare de scaune de melena repetate, timp de o
saptamana.

Gravitatea unei hemoragii depinde de cantitatea de sange pierdut:

= Hemoragie masiva, grava (pierderi de 1500-200 ml sange, 30%-35% din volumul sanguin total), se
manifesta prin hematemeza abundenta, in repetitie, scaune melenice diareice, paloare extrema, sete accentuata,
la care se adauga tabloul clinic al starii de soc: ameteli, lipotimii, chiar la eforturi minime, transpiratii si
extremitati reci, puls mic si rapid (peste 120 b/min.), hipotensiune arteriala (tensiunea sistolica sub 70-80
mmHg), oligoanurie.
= Hemoragia de gravitate medie (pierderi de 500-1500 ml sange, 20%-30% din volumul total) se manifesta
prin hematemeza abundenta si/sau melena (scaune negre pastoase), insotite de ameteli, lipotimie in ortostatism
sau la eforturi mici, paloare accentuata, transpiratii reci, tahicardie, hipotensiune arteriala.
= Hemoragia usoara (pierderi de 50-250 ml sange, 5%-15% din volumul total) se exteriorizeaza prin mici
hematemeze sau melene, insotite de usoara ameteala, eventual lipotimii de efort, paloare, transpiratii, tahicardie,
tensiune arteriala nemodificata sau usor sub 100 mmHg.

Gravitatea hemoragiei nu depinde numai de cantitatea de sange pierdut, ci si de:

= rapiditatea pierderii (hipovolemia instalata brusc afecteaza brutal perfuzia tisulara, antreneaza acidoza)
= continuarea sau repetarea acesteia = factorii de teren (varsta avansata, ateroscleroza, HTA, insuficienta
hepatica, insuficienta renala, etc.)
= substratul lezional (ex. hemoragiile sunt mai grave in varice esofagiene, ulcere caloase, penetrante, cu
127
erodarea unei artere)
= nivelul anterior al hemoglobinei sanguine
= starea aparatului cardiovascular i bolile asociate, numite generic comorbiditati.

Diagnosticul diferential al hematemezei si melenei se face cu:

= Sange provenit din hemoptizie, epistaxis sau hemoragii ale mucoasei bucale, sange inghitit si apoi eliminat
sub forma de varsaturi sanguinolente;
= Hemoragii digestive inferioare (anorectoragii), manifestate prin scaune sanguinolente, scaune acoperite cu
sange (deseori si alte produse patologice ca mucus, puroi) sau hemoragii cu sange rosu (sindrom
rectosigmoidian);
= Modificari de culoare a scaunului, datorite unor medicamente (pe baza de bismut, fier, carbune) sau alimente
(afine, sangerete, etc.);
= Anemia acuta soc hipovolemic, datorite hemoragiilor interne (rupturi posttraumatice de ficat sau splina,
disectia aortei, ruptura de anevrisme arteriale).

Particularitati clinice legate de substrat

Ulcerul gastroduodenal este cauza cea mai frecventa a HDS.Apare mai ales la barbati intre 25-40 ani.
De cele mai multe ori, sindromul dispeptic caracteristic (sistematizat, cu caracter orar si periodic, centrat pe
durere) precede aparitia hemoragiei.
Alteori, anamneza releva prezenta in antecedente a unui sindrom dispeptic hiperstenic (arsuri epigastrice,
acidism, dureri nocturne).HDS poate insa marca uneori debutul clinic al bolii ulceroase.
Aparitia brusca, a hemoragiei digestive la persoane tinere, fara prodroame dispeptice, uneori cu boala ulceroasa
in antecedentele familiale, sugereaza un ulcer gastric (mai rar duodenal) acut. Hemoragia digestiva, care
apare la un bolnav operat pentru boala ulceroasa (mai ales gastroenteroanastomoza), pledeaza pentru ulcer
peptic postoperator.
Hemoragia digestiva asociata cu arsuri epigastrice, hiperaciditate si scaune diareice ridica problema
unui sindrom Zollinger-Ellison. Cancerul gastric se poate manifesta prin varsaturi sanguinolente (in zat de
cafea) sau melena.De obicei hemoragiile sunt mici, repetate, rareori sangerarea este abundenta prin erodarea
unui vas.
Varsta bolnavului (de regula peste 40 ani), discomfortul abdominal, inapetenta, slabirea, paloarea, orienteaza
diagnosticul clinic.
Hipertensiunea portala de diverse cauze se poate manifesta prin HDS, datorita rupturii varicelor esofagiene.
Antecedentele hepatitice, ascita, circulatia colaterala, pledeaza pentru ciroza hepatica.
Splenomegalia, circulatia colaterala portocava (uneori splina se reduce dupa hemoragie) se intalneste in procese
obstructive ale venei porte sau ale ramurilor sale.
Durerile abdominale, ascita, febra, frisonul insotesc hemoragia digestiva din tromboza venei porte.

Cauze mai rare: hernia hiatala, boli ale esofagului (esofagite, ulcer peptic esofagian, tumori), sindrom Mallory-
Weiss (ulceratii, fisuri ale mucoasei jonctionale eso-gastrice, cauzate de eforturi repetate de varsatura sau tuse),
tumori benigne sau polipi gastrici, ulceratii sau gastrite hemoragice dupa medicamente (glucocorticoizi,
salicilati, fenilbutazona, etc.) sau toxice, varice gastrice, diverticuli, enterite, polipi intestinali, lipodistrofia
intestinala (boala Whipple), sindroame hemoragipare, leucemie, insuficienta renala acuta sau cronica,
colagenoze, teleangiectazia hemoragica ereditara (Rendu-Osler).
Hemoragiile digestive aparute in timpul tratamentului anticoagulant sunt de regula datorate unor leziuni
organice preexistente (ulcer, cancer).

128
Conduita de urgenta
In orice hemoragie digestiva, internarea in spital este obligatorie intr-un serviciu chirurgical sau de terapie
intensiva. Abordarea bolnavului cu hemoragie digestiva superioara trebuie individualizata.
In fata unei HDS primul gest al medicului este de a aseza bolnavul in pozitie Trendelemburg si de a contraindica
orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic).
Se vor lua primele masuri de oprire a hemoragiei (repaus, punga cu gheata, transfuzie de sange, hemostatice in
afectiunile hepatice si in sindroamele hemoragipare), de substituire a masei sanguine si de combatere a socului
hipovolemic.
Se va linisti bolnavul (la nevoie cu sedative) si apartinatorii, care vor fi informati asupra riscurilor hemoragiei si
vor fi sfatuiti sa accepte internarea intr-un serviciu de specialitate.
Orice bolnav cu HDS trebuie internat, indiferent de gravitatea momentana a tabloului clinic, pentru tratament si
diagnostic.
Internarea se va face cu urgenta maxima in hemoragiile grave, de preferinta intr-un serviciu chirurgical.In
formele usoare, internarea poate fi temporizata.

Examinari de urgenta
Hematocrit, hemoglobina; in stari de soc: ionograma, azotemia, rezerva alcalina, diureza orara.
In interpretarea datelor de laborator trebuie sa se tina seama de dinamica modificarilor fiziopatologice
(hemoconcentratie, urmata de hemodilutie).
In hemoragiile usoare se poate constata o usoara anemie in faza de hemodilutie;hematocrit peste 35%.
In hemoragiile de gravitate medie, hematocrit intre 25%-30%.
In hemoragiile digestive grave, hematocrit sub 25%, hiperleucocitoza.
Alte examinari de urgenta pot fi necesare pentru boala de baza (sindrom hemoragipar, insuficienta renala,
insuficienta hepatica, leucemie).
Deci explorarile de laborator evalueaza gradul anemiei dupa valorile hematocritului si ale hemoglobinei,
precum si problemele de coagulare (protrombina, trombocite).
Cresterea valorilor ureei sangvine, ca si a raportului uree/creatinina sugereaza originea superioara a hemoragiei.
In momentul in care hemoragia este controlata, starea de soc combatuta si cheagurile evacuate din stomac, se
practica endoscopia digestiva superioara.
Aceasta este metoda de electie pentru a stabili sediul, natura si volumul hemoragiei.

Tratament
Tratamentul conservator este indicat in toate cazurile de hemoragii usoare si mijlocii si ca tratament initial in
hemoragiile grave.
Este necesara supravegherea continua a bolnavului si cooperarea medicului internist cu chirurgul pentru
rezolvarea cazului.
Pacientul este internat in terapie intensiva, se instaleaza oxigenoterapia, sonda de aspiratie gastrica, sonda
urinara si cateter de masurare a PVC. Se administreaza perfuzii si transfuzii pentru echilibrare
hidroelectrolitica.

= Repausul la pat in pozitia Trendelemburg, in hemoragiile medii si grave; repausul la pat dureaza cel putin 3
zile dupa oprirea hemoragiei.
= Alimentatia: lichide reci, cu bucati de gheata in prima zi, apoi ceai cu lapte, supe mucilaginoase.
= Combaterea socului hipovolemic are ca obiectiv principal refacerea masei sanguine.
= Transfuzia de sange se indica in hemoragii medii sau severe, in cantitatile necesare pentru a mentine
tensiunea arteriala sistolica intre 90-100 mmHg.Daca, cu o cantitate de sange de peste 2000 ml nu se reuseste
129
corectarea pierderilor de sange, se indica interventia chirurgicala (hemoragie severa prin erodarea unei artere).
Dupa obtinerea nivelului tensional de 90-100 mmHg, se incetineste ritmul transfuziei, apoi sangele poate fi
inlocuit cu substante volemice.In cazul in care Ht <25% se transfuzeaza singe izogrup, izoRh.
= Sedativele se administreaza pentru calmarea starii de agitatie si pentru favorizarea repausului la pat.
= Aspiratia gastrica se face pentru evacuarea sangelui si pentru aprecierea persistentei hemoragiei.Se pot
efectua in scop hemostatic si spalaturi cu apa de la gheata.
= Evacuarea sangelui din intestin, prin clisme, se recomanda in special in ciroza hepatica, pentru prevenirea
encefalopatiei portale.
= Oprirea hemoragiei.Se intrerupe administrarea medicamentelor care pot fi incriminate in declansarea sau
mentinerea hemoragiei (anticoagulante, glucocorticoizi, salicilati, fenilbutazona, rezerpina etc.).
Hemostaza se realizeaza prin administrarea de hemostatice:
- vitamina K, venostat, etamsilat, Ca
- antifibrinolitice, administrare de lichide reci intragastrice
- intreruperea alimentatiei orale
- hemostaza prin compresiune cu balon.
Hemoragia prin ruptura varicelor esofagiene poate fi controlata eficient prin instalarea unei sonde
Blackemore si umflarea progresiva a balonului intragastric si a celui esofagian.
La intervale de citeva ore se vor dezumfla alternativ pentru a evita aparitia escarelor pe esofag sau stomac.
Rezultate favorabile se inregistreaza in 50% din cazuri.

O alta varianta terapeutica este sclerozarea endoscopica a vaselor sangerinde, care poate fi eficace in 80-90%
din cazuri. Se folosesc alcool, vasopresina, adrenalina, terlipresina, somatostatina.

In insuficienta hepatica, in sindroamele hemoragipare, in boli de sistem, insuficienta renala, medicatia

hemostatica va viza mecanismul implicat in producerea hemoragiei. Astfel, pot fi necesare: vitamina K (deficit
de protrombina, accidente hemoragice dupa anticoagulante), Corticoterapie (vasculopatii, trombocitopenii),
transfuzii de sange (trombocitopenii).
= Tratamentul bolii de baza. In boala ulceroasa se administreaza medicatie antiacida. Anticolinergicele sunt
contraindicate in hemoragiile medii si grave, deoarece accentueaza tulburarile vasomotorii si prin diminuarea
tonusului vezical, favorizeaza retentia de urina.

In 60% din cazuri hemoragiile non-cirotice se opresc spontan, multe fiind deja oprite la internare.
Terapia interventionala chirurgicala in HDS non-cirotice va fi dictata de localizarea si anatomia cauzala:
- ulcerul duodenal se practica in ulcerele mici excizie si sutura piloroplastica cu vagotomie
- ulcerul posterior duodenal- sutura hemostatica in fire in X, cu piloroplastie si vagotomie tronculara
- ulcerul voluminos, penetrant in pancreas, care erodeaza artera gastroduodenala-rezectie gastrica si anastomoza
Roux
- ulcerul gastric-rezectie 2/3 gastrice
- gastrita hemoragica-este bine sa se evite interventia chirurgicala, dar daca se impune se face vagotomie cu
piloroplastie sau rezectie gastrica 2/3
- tumori- rezectie gastrica
- hernia hiatala-cura herniei cu hemostaza in fire in X prin gastrotomie.
Se poate incerca si hemostaza endoscopica prin aplicare de clip sau coagulare prin laser.

Terapia HDS cirotice include masuri de reanimare, administrarea de blocanti ai H2, aspiratie gastrica
permanenta.
130
Suntul porto-sistemic intrahepatic transjugular TIPSS este introdus recent in practica.
Interventiile chirurgicale mari ce realizeaza sunturi porto-sistemice sunt rar indicate in urgenta.
Indicatia operatorie se impune pentru cazuri bine selectionate:
= sangerare prin ruptura de varice in antecedente
= sangerare care nu se opreste la nici o terapie
= pacientii care au supravietuit unei hemoragii foarte grave
= in cazurile fara encefalopatie sau ascita.

La pacientii care prezinta ulcere care au sangerat sau sangereaza activ, hemostaza spontana intervine in 80% din
cazuri. Rata de mortalitate este de 10%, frecvent la cei mai in varsta de 60 de ani.
La pacientii cu HDS si boli asociate, comorbiditatile sunt cauza decesului si nu hemoragia.
Urmatorii factori de risc sunt asociati cu cresterea mortalitatii:
= sangerarile repetate
= necesitatea hemostazei endoscopice sau chirurgicale
= persoane peste 50 de ani
= comorbiditati severe
= sangerari active
= hipotensiune
= transfuzii mai mari de 6 unitati
= coagulopatie severa.

PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR BILIARE

Ciroza
DEF.: Ciroza este o boala care poate fi amenintatoare de viata si care apare atunci cand in tesutul hepatic se
dezvolta fibroza. Tesutul fibrotic inlocuieste tesutul hepatic sanatos si il impiedica sa functioneze normal.
Ciroza apare dupa multi ani de inflamare a tesutului hepatic.
Pe masura ce se devolta ciroza, testul fibrotic inconjoara celulele hepatice normale, determinand aspectul
nodular. Testul hepatic nodular poate bloca sau inflama ductele biliare, ceea ce determina refluxul bilei in ficat
si in circulatia sangvina.

Tesutul fibrotic poate bloca, de asemenea, circulatia sangvina dinspre intestine spre ficat, determinand cresterea
presiunii in sistemul venos portal. Aceasta complicatie, denumita hipertensiune portala, duce la acumularea
lichidul ascitic in cavitatea abdominala, sangerarea vaselor largite din tractul digestiv si alte complicatii
serioase.

Cauze
Ciroza hepatica poate avea o multime de cauze. Unele persoane sufera de ciroza hepatica fara o cauza evidenta,
afectiune denumita ciroza criptogenica (fara etiologie cunoscuta). Cauzele cele mai frecvente de ciroza hepatica
sunt consumul excesiv de bauturi alcoolice pentru o perioada lunga de timp si infectia cu virusurile hepatitice
B sau C.

Ciroza hepatica alcoolica. Aceasta poate aparea la barbati care consuma cantitati crescute de bauturi alcoolice
zilnic, timp de 10-15 ani. Femeile fac ciroza alcoolica dupa un consum mai redus de bauturi alcoolice zilnic
pentru aceeasi perioada de timp. Cel putin 10-15% din consumatorii cronici fac intr-un final ciroza hepatica
alcoolica. Anual mor peste 26.000 de oameni datorita cirozei, cel putin 40% avand antecedente de consum
cronic de bauturi alcoolice.
131
Ciroza hepatica secundara infectiei cu virusuri hepatitice. Aceasta apare la aproximativ 40% din persoanele
care sufera de hepatita cronica de etiologie virala. Ciroza se instaleaza lent, necesitand 20 de ani sau mai mult
pana la aparitia ei. Cu toate acestea, la bolnavii de hepatita cronica virala care consuma in mod excesiv bauturi
alcoolice, ciroza se instaleaza mult mai repede fata de cei cu hepatita cronica virala neconsumatori de bauturi
alcoolice.

Ciroza hepatica determinata de steatohepatita nonalcoolica. Steatohepatita nonalcoolica reprezinta o suferinta

determinata de acumularea grasimilor in ficat. Aceasta boala devine din ce in ce mai frecventa si poate fi cauza
multor ciroze clasificate ca fiind cu etiologie necunoscuta (idiopatice).
Ciroza biliara primitiva este un tip de ciroza aparuta atunci cand ductele biliare dinspre ficat spre duoden sunt
inflamate si blocate. Cauza exacta este necunoscuta, dar se pare ca sunt in legatura cu sistemul imun.
Hepatitele autoimune. La unele persoane, sistemul imun ataca ficatul cauzand ciroza hepatica.
Bolile mostenite. Uneori, ciroza poate fi cauzata de o boala congenitala, cum ar fi boala Wilson, fibroza
chistica sau hemocromatoza. Alte cauze mai putin frecvente de ciroza pot include reactii severe la medicamente,
expunerea prelungita la noxe ambientale, boala numita deficienta de alfa1 antitripsina (o cauza extrem de rara)
sau o boala de tract biliar cu evolutie indelungata, cum ar fi de exemplu colangita sclerozanta.

Simptome
Unele persoane care sufera de ciroza hepatica nu prezinta simptome pana in momentul in care afectarea este
severa. Simptomele cirozei si ale complicatiilor acesteia includ:
- edemele membrelor inferioare (umflarea picioarelor) si lichid ascitic (lichid acumulat in abdomen)
- oboseala
- icterul (colorarea in galben a tegumentelor si sclerelor)
- prurit generalizat (mancarimi)
- sangerari nazale (epistaxis)
- palme marmorate (palme de culoarea rosie marmorate) - eritroza palmara
- invinetirea la traumatisme minore
- scaderea in greutate si slabirea musculaturii
- dureri abdominale
- infectii frecvente
- confuzie.

Investigatii
Ciroza hepatica este o afectiune potential amenintatoare de viata, care apare atunci cand inflamatia tesutul
fibrotic afecteaza ficatul. Examinarea fizica si istoria medicala a pacientului sunt primele efectuate pentru
evaluarea simptomelor, pentru a cerceta daca afectarea hepatica este destul de severa, pentru a determina
semnele de ciroza si pentru a afla cauza afectarii hepatice.

O combinatie de teste pot fi folosite la diagnosticul cirozei atunci cand examinarea fizica si istoricul medical
sugereaza ciroza. Analizele sangvine pot releva inflamatia hepatica, evalueaza functia hepatica si stabilesc cauza
cirozei. Alte teste care furnizeaza imagini ale ficatului sunt folosite pentru a depista tumori si ducte biliare
obstruate (blocate) si pentru evaluarea dimensiunilor ficatului si circulatiei sangvine intrahepatice.
Pentru confirmarea diagnosticului de ciroza poate fi efectuata biopsia hepatica, prin care este prelevata o mostra
de tesut hepatic care este analizata microscopic. Este unicul test care poate confirma diagnosticul de ciroza.
Analize sangvine pentru inflamatia hepatica

132
Analizele sangvine care pot releva prezenta inflamatiei active a ficatului includ:
- aspartat aminotransferaza (AST) - Un nivel de AST crescut (numit de asemenea si GOT) poate indica
afectarea hepatica si "moartea" celulelor hepatice
- alanin aminotrasferaza (ALT) - Un nivel crescut de ALT (numit de asemenea si GPT) poate indica afectarea
hepatica si "moartea" celulelor hepatice.
- lactat dehidrogenaza (LDH) - Un nivel crescut de LDH poate indica afectarea hepatica si "moartea" celulelor
sangvine
- fosfataza alcalina (FAL) - Un nivel crescut de FAL poate indica obstructia ductelor biliare
- gama-glutamil transpeptidaza (GGT) - Un nivel crescut de GGT releva faptul ca, consumul de bauturi
alcoolice sau obstructia ductelor biliare cauzeaza inflamatia hepatica; nivelul de GGT poate indica, de
asemenea, uzul unor anumite medicamente, cum ar fi de exemplu dilantin si fenobarbital. Cu toate acestea,
GGT poate fi crescut fara a fi prezenta inflamatia.
Analize sangvine care evalueaza functie hepatica
Masurarea nivelurilor anumitor substante sintetizate de ficat poate fi de ajutor in evaluarea functie hepatice
remanente. Aceste analize includ:
- albumina si proteinele serice totale - Albumina este un tip de proteina. Ciroza hepatica poate determina
scaderea nivelurilor serice de proteine
- timpul partial de tromboplastina sau timpul de protrombina sau INR. Aceste teste masoara factorii sintetizati
de ficat care au rol de coagulare
- bilirubina. Este produsa de ficat, prin descompunerea hemoglobinei, care este o componenta a globulelor rosii
ale sangelui cu rol de caraus al oxigenului. Ciroza poate determina cresterea nivelului sangvin de bilirubina, a
carei manifestare clinica este icterul (ingalbenirea pielii si sclerelor, partea alba a ochiului).
Analize sangvine care pot diagnostica cauza cirozei
Testele care pot fi facute pentru determinarea cauzei cirozei includ:
- anticorpii antinucleari (ANA). Testarea ANA si a anticorpilor anti fibra musculara neteda (ASMA) pot ajuta la
depistarea unei hepatite cronice autoimune
- anticorpii antimitocondriali (AMA) pot ajuta la determinarea unui ciroze biliare primitive
- feritina si sideremia (nivelul de fier din sange) ajuta la diagnosticul hemocromatozei
- anticorpii antihepatitici B si antihepatitici C sau testele pentru materialul genetic al virusurilor hepatice (ARN
sau ADN) ajuta la diagnosticul unei infectii hepatice virale
- nivelul sangvin de alcool ajuta la depistarea consumului de alcool, care poate determina ciroza alcoolica
- analiza ceruloplasminei serice ajuta la diagnosticul bolii Wilson
- nivelul de alfa 1 antitripsina diagnosticheaza deficienta de alfa 1 antitripsina, o cauza rara de ciroza hepatica.

Investigatii imagistice
Testele imagistice verifica prezenta tumorilor si obstructiei biliare si evalueaza dimensiunile ficatului si
circulatia sangvina hepatica. Aceste teste includ:
- ultrasonografia abdominala (ecografia)
- tomografia computerizata (CT) abdominala
- rezonanta magnetica nucleara abdominala
- scintigrafia ficatului si splinei (arareori folosita).
Alte investigatii
Alte investigatii folosite pentru confirmarea diagnosticului de ciroza si evaluarea posibilelor complicatii includ:
- biopsia hepatica, singurul test care poate confirma direct diagnosticul de ciroza. Examinarea tesutului hepatic
poate releva, de asemenea, semne de inflamatie. Biopsia hepatica se face prin introducerea unui ac lung printre
133
2 coaste inferioare drepte, prelevandu-se o mostra de tesut, care va fi analizata microscopic
- paracenteza ajuta la diagnosticul acumularii de lichid in cavitatea abdominala (ascita) sau la detectarea
infectiei lichidului acumulat (peritonita bacteriana spontana). Paracenteza este o procedura prin care se
introduce un ac in cavitatea abdominala pentru a extrage lichid acumulat, care urmeaza a fi analizat
- endoscopia digestiva superioara se efectueaza pentru depistarea varicelor la nivelul tractului digestiv, care pot
determina sangerare variceala. Endoscopia permite medicului specialist sa examineze interiorul organelor
digestive, canalele si cavitatile organismului, folosind un instrument subtire, flexibil si usor, numit endoscop
- nivelul sangvin al alfa-fetoproteinei (AFP) se realizeaza pentru screening-ul hepatocarcinomului celular
- amoniemia (nivelul sangvin de amoniac) detecteaza nivelul crescut de amoniu in sange care poate determina
encefalopatia hepatica.

Tratament
Tratament - generalitati
Ciroza este o boala posibil amenintatoare de viata, care apare atunci cand inflamatia si tesutul fibrotic
deterioreaza ficatul. Nici un tratament nu vindeca aceasta afectiune sau "repara" deterioarea hepatica deja
instalata.
Cu toate acestea, tratamentul poate uneori sa previna sau sa amane deteriorarea hepatica ulterioara.

Principalele componente ale tratamentului includ:

- tratarea cauzei cirozei, atunci cand este posibil, pentru a preveni deteriorarea ulterioara
- evitarea substantelor care pot agrava afectarea hepatica, in special bauturile alcoolice si medicamentele
antiinflamatoare nesteroidiene
- prevenirea si tratarea simptomelor si complicatiilor cirozei
- efectuarea unui transplant hepatic, in cazul afectarii hepatice severe, daca bolnavul este inclus pe lista de
asteptare pentru transplant si se gaseste un donator compatibil.
Tratament initial
Atunci cand este diagnosticata o ciroza hepatica, care apare atunci cand inflamatia si tesutul fibrotic afecteaza
ficatul, se recomanda:
- oprirea consumului de bauturi alcoolice! Nu se permite consumul a nici unor feluri sau cantitati de bauturi
alcoolice
- evitarea administrarii de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, cum ar fi ibuprofen sau naproxen si de
alte medicamente care pot afecta ficatul
- initierea unei diete sarace in sare, in cazul in care apare retentia de lichide. Reducerea consumului de sare
poate preveni acumularea de lichid in abdomen (ascita) sau torace
- inceperea imunizarii (in cazul in care nu a fost facuta deja) impotriva hepatitei A si B, gripei
si pneumococului.
Urmarea acestor pasi previne aparitia complicatiilor si afectarii ulterioare a ficatului si ajuta la ameliorarea
simptomelor.
Tratamentul initial al cirozei include, de asemenea, tratamentul complicatiilor care sunt deja prezente. Pot fi
necesare medicamente, interventii chirurgicale sau alte tratamente, in functie de complicatiile aparute.
Tratament de intretinere
Ciroza este o boala posibil amenintatoare de viata, care apare cand inflamatia si tesutul fibrotic afecteaza ficatul.
Tratamentul de intretinere se concentreaza pe incercarea de a preveni si trata complicatiile si simptomele. Se
recomanda:
- abandonarea consumului de bauturi alcoolice
- evitarea administrarii de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, cum ar fi ibuprofen sau naproxen si de
134
alte medicamente care pot afecta ficatul. Pacientul trebuie sa se asigure ca medicul specialist cunoaste lista de
medicamente pe care le ia, inclusiv cele procurate fara prescriptie medicala
- initierea sau continuarea unei diete sarace in sare, in cazul in care a aparut sau continua sa existe retentia
lichidiana, pentru a reduce acumularea de lichid si a complicatiilor acesteia.
Depinzand de complicatiile aparute, poate fi nevoie de terapie medicamentoasa, interventie chirurgicala sau alte
tratamente.
Acumularea lichidului in cavitatea abdominala, asa numita ascita, este una dintre cele mai comune complicatii
ale pacientilor cu ciroza hepatica si care poate deveni amenintatoare de viata, daca nu este tratata. O dieta saraca
in sare ajuta la reducerea acumularii de lichide in cavitatea abdominala. Cu toate acestea, mai pot fi necesare si
urmatoarele:
- diureticele, cum ar fi spironolactona si furosemid, care ajuta la reducerea acumularii de lichide in cavitatea
abdominala si in alte parti ale organismului. Aceste medicamente ajuta atat la prevenirea cat si la tratarea ascitei.
Pot fi prescrise pentru administrarea pe termen lung
- paracenteza cu sau fara infuzie de proteine (albumina). Paracenteza este o procedura care consta in
introducerea unui ac prin peretele abdominal, cu scopul de a extrage lichid ascitic. Se poate folosi in tratamentul
cazurilor severe de ascita care determina simptome si nu raspund la tratamentul standard cu diuretice si dieta
saraca in sare
- antibiotice, cum ar fi cefotaxima, in cazul in care se dezvolta o infectie bacteriana in lichidul abdominal
(peritonita bacteriana spontana), ca si complicatie a ascitei
- suntul portosistemic transjugular intrahepatic (TIPS) sau alt tip de sunt chirurgical. Aceste proceduri pot devia
lichidul din cavitatea abdominala. Se folosesc in tratarea ascitelor care nu raspund la alte forme de tratament.
Sangerarea din varicele tractului digestiv (sangerarea variceala) este o alta complicatie frecventa si poate fi
amenintatoare de viata pentru persoanele cu ciroza. In cazul persoanelor cu sangerare variceala sau cu risc de
sangerare, este foarte importanta evitarea aspirinei si altor medicamente antiinflamatoare nesterioidiene. Pot fi
necesare urmatoarele:
- beta blocante, cum ar fi propranolol sau nadolol. Aceste medicamente scad riscul de sangerarea variceala
determinata de hipertensiunea portala. Beta blocantele ajuta la reducerea tensiunii in vena porta, reducand astfel
riscul unui prim episod de sangerare variceala. Sunt folosite, de asemenea, pentru reducerea riscului sangerarii
variceale recurente
- medicamente vasoconstrictoare. Aceste medicamente sunt folosite in tratarea episoadelor acute de sangerare
variceala. Reduc fluxul sangvin prin venele portale prin ingustarea vaselor de sange. Somatostatin, octeotrid si
vapreotid sunt cele mai frecvent folosite
- bandarea variceala endoscopica sau scleroterapia. Aceste tehnici pot fi, de asemenea, folosite in tratarea si
prevenirea sangerarii variceale esofagiene. In trecut, scleroterapia era principala forma de tratament in cazul
primului episod de sangerare variceala, dar a cazut in dizgratie. In momentul de fata, cei mai multi medici
prefera bandarea variceala, deoarece este la fel de eficienta ca si scleroterapia, dar are mai putine complicatii
- sunturile chirurgicale. Aceste interventii redirectioneaza fluxul de sange spre alte parti ale organismului. Unul
dintre tipurile de sunturi, suntul portosistemic transjugular intrahepatic (TIPS), este folosit pentru tratarea
sangerarii de la nivelul varicelor esofagiene care nu raspunde la alte forme de tratament mai putin invazive si cu
mai putine riscuri
- tamponarea cu balon, cu ajutorul tubului Sengstaken-Blakemore. Insertia tubului Sengstaken-Blakemore este
un tratament temporar al sangerarii variceale. Ajuta la stabilizarea starii pacientului inaintea altei forme de
tratament sau se foloseste in cazul in care este nevoie de deplasarea pacientului spre o unitate spitaliceasca unde
i se poate face alt tratament. Se foloseste, de asemenea, atunci cand nici o alta forma de tratament nu este
eficienta in oprirea sangerarii variceale. Medicul specialist insereaza si umfla acest balon la nivelul esofagului.
Balonul apasa pe venele dilatate care sangereaza.
135
Encefalopatia hepatica poate complica ciroza hepatica atunci cand ficatul nu mai este eficient in eliminarea
toxinelor din fluxul sangvin, in special substantele produse de bacteriile din intestinul gros. Aceste toxine se
acumuleaza in sange si afecteaza functiile cerebrale. Pentru tratarea si prevenirea acestei complicatii pot fi
necesare urmatoarele:
- lactuloza, un medicament care reduce acumularea la nivelul intestinului gros de amoniac si alte toxine
naturale
- dieta saraca in proteine. In cazul in care afectarea hepatica este severa, organismul nu mai este capabil sa
foloseasca adecvat proteinele, care contribuie la acumularea de toxine
- evitarea medicamentelor sedative, cum ar fi somniferele si medicamentele anxiolitice (antianxietate). Acestea
pot agrava simptomele encefalopatiei
- consulturile medicale regulate pentru monitorizarea bolii sunt foarte importante, in special deoarece
simptomele pot sa fie absente pana cand boala devine severa. In plus de acestea, este nevoie de o monitorizare
regulata pentru varice si pentru hepatocarcinomul hepatic.

Colegiul American de Gastroenterologie recomanda screening-ul (monitorizarea) varicelor prin endoscopie la

persoanele care sufera de ciroza hepatica. Daca screening-ul initial nu depisteaza varice, se recomanda
reevaluarea endoscopica la 1-2 ani de la prima endoscopie. In cazul in care evaluarea initiala detecteaza varice
largi sau daca a existat un episod de sangerare variceala, se recomanda reevaluarea endoscopica frecventa si
tratamentul cu beta blocante pentru prevenirea altor episoade de sangerare.

Screening-ul pentru cancerul hepatic (hepatocarcinom celular) trebuie sa fie facut la fiecare 6 luni sau 1 an,
folosind ca tehnica de depistare atat a nivelului de alfa fetoproteina din sange cat si ecografia hepatica.
Ciroza hepatica este o boala cu evolutie progresiva. Se recomanda luarea in considerare a posibilitatilor de
tratament ulterioare inainte ca boala se devina severa. In mod particular, trebuie discutat:
- posibilitatea de a fi un bun candidat pentru transplantul hepatic atunci cand boala devine severa. Trebuie
discutat despre pasii care trebuie urmati in acest moment pentru a imbunatatii starea de sanatate generala cu
scopul de a creste sansele de a fi un bun candidat
- nivelul de interventii medicale pe care il doreste pacientul pentru atunci cand starea de sanatate se agraveaza.
Unii oameni doresc sa se faca orice tratament medical posibil pentru a ii tine in viata. Altii, prefera masurile
care la creeaza mai mult confort, fara a le prelungi viata
- ciroza hepatica severa poate afecta functia cerebrala, astfel ca toate aceste discutii au sens, daca sunt facute
atunci cand pacientul este capabil sa ia si sa comunice deciziile sale.
Tratament in cazul agravarii bolii
Ciroza hepatica este o afectiune potential amenintatoare de viata, care apare atunci cand inflamatia si tesutul
fibrotic afecteaza ficatul. Pe masura ce ciroza si afectarea hepatica se agraveaza, creste si posibilitatea de a
aparea acumulare de lichid in cavitatea abdominala (ascita), sangerare din venele dilatate ale tractului digestiv
(sangerarea variceala), modificari ale functiilor mentale (encefalopatia hepatica) si de alte complicatii. Pot fi
necesare combinatii de medicamente, interventii chirurgiale si alte tratamente, depinzand de natura si severitatea
complicatiilor.

Primirea unui ficat de la un donator de organe (transplant hepatic) este unicul tratament care reface functia
hepatica normala si vindeca hipertensiunea portala. Transplantul de ficat este luat in considerare, de obicei, doar
cand afectarea hepatica este severa si amenintatoare de viata. Cei mai multi pacienti care au fost transplantati
erau in fazele finale ale cirozei hepatice si aveau complicatii severe ale hipertensiunii portale.
Interventia chirurgicala de transplant hepatic este foarte costisitoare. Este posibil ca asteptarea unui transplant sa
fie foarte lunga, datorita faptului ca sunt disponibile foarte putine organe.
136
Chiar daca se face transplant hepatic, este posibil ca acesta sa nu fie incununat de succes. Luand in considerare
acesti factori, medicul trebuie sa decida care sunt pacientii care pot avea beneficii de pe urma transplantului de
ficat.
Transplantul de ficat este o optiune la pacientii cu stadii finale de ciroza hepatica care sunt buni canditati pentru
interventia chirurgicala. Canditatii buni pentru transplant hepatic sunt:
- cei care nu au facut abuz de bauturi alcoolice sau droguri ilegale in ultimele 6 luni
- cei care au suport familiat bun
- cei care rezista la regimul complicat de medicamente posttransplant pentru a prevenii rejectia de ficat.
Transplantul hepatic nu este o buna optiune pentru cei ce sufera concomintent de alte boli serioase (cum ar fi
boli cardiace sau pulmonare), care pot reduce sansa de supravietuire dupa interventia chirurgicala sau care pot
reduce speranta de viata chiar daca transplantul hepatic este facut.
Stadiul final al cirozei hepatice
In cazul in care pacientul nu a luat pana in momentul acesta, al stadiului final, decizii in ceea ce priveste
problemele din acest stadiu, se recomanda a se lua acum. Multi oameni gasesc de ajutor sa stabileasca in scris
alegerile lor, in ceea ce priveste ingrijirea sanatatii, atunci cand inca sunt capabili sa decida si sa comunice
deciziile celorlalti. Se recomanda, de asemenea, desemnarea unui medic care sa duca la bun sfarsit deciziile in
cazul in care pacientul nu este capabil sa vorbeasca pentru el.

In cazul in care au fost luate anumite decizii devreme in cursul bolii, exista posibilitatea ca pacientul sa
doreasca sa le revizuiasca impreuna cu familia si cu medicul specialist, pentru a se asigura ca reprezinta ceea ce
pacientul isi doreste.
Vine un moment in care scopul tratamentului de a trata sau vindeca boala se schimba la a mentine confortul si
demnitatea pacientului. Medicul curant poate fi capabil sa puna intrebari despre mentinerea confortului atunci
cand vindecarea nu mai este o optiune. Medicii de la ospicii medicale pot efectua ingrijiri paliative si un mediu
confortabil pentru persoanele care sunt pe cale de a muri.
Tratament ambulator (la domiciliu)
Ciroza hepatica este o afectiune potential amentintoare de viata, care apare atunci cand inflamatia si tesutul
fibrotic afecteaza ficatul. Urmatoarele modificari in stilul de viata pot reduce simptomele cauzate de
complicatiile bolii si pot incetini evolutia afectarii hepatice.
Alte tratamente
In general, se recomanda evitarea suplimentelor pe baza de ierburi, care pot agrava suferinta hepatica. Kava este
in special nociva pentru persoanele cu probleme hepatice.
Studii limitate au demonstrat ca suplimentele naturale, cunoscute sub denumirea de Silimarina, ajuta la
protejarea ficatului impotriva inflamatiei. Aceasta planta nu amelioreaza afectarea hepatica deja existenta si nu
vindeca infectia cu virus hepatitic B sau C. Trebuie discutat cu medicul specialist asupra tratamentului cu
Silimarina sau cu alte tratamente alternative.
Luarea unor decizii in ceea ce priveste stadiile finale ale cirozei hepatice
Ciroza hepatica poate fi o boala progresiva si fatala. Trebuie discutat cu medicul specialist despre ingrijirile si
alte probleme legale care apar in stadiul final al bolii. Multi oameni gasesc de ajutor si confortabil sa stabileasca
in scris alegerile lor in ceea ce priveste ingrijirea sanatatii, atunci cand inca sunt capabili sa decida si sa
comunice deciziile celorlalti. Unii pacienti doresc orice tratament medical posibil pentru a ii tine in viata, in
timp ce altii prefera masurile care sa le ofere confort fara a le prelungi viata.

Poate fi de ajutor deciderea asupra tipului de tratament medical dorit. Se recomanda, de asemenea, desemnarea
unui medic care sa duca la bun sfarsit deciziile in cazul in care pacientul nu este capabil sa vorbeasca pentru el.
137
Vine un moment in care scopul tratamentului de a trata sau vindeca boala se schimba la a mentine confortul si
demnitatea pacientului. Medicul curant poate fi capabil sa puna intrebari despre mentinerea confortului atunci
cand vindecarea nu mai este o optiune. Medicii de la ospicii medicale pot efectua ingrijiri paliative si pot
asigura un mediu confortabil pentru persoanele care sunt pe cale de a muri.

Complicatii
Ciroza hepatica se instaleaza atunci cand o cantitate considerabila de tesut hepatic normal este inlocuita de tesut
fibrotic. Acest tesut poate bloca circulatia sangvina de la intestine spre ficat determinand cresterea tensiunii
venoase in venele care servesc aceste zone (sistemul venos portal). Aceasta complicatie este denumita
hipertensiune portala.
Hipertensiunea portala poate determina la randul ei o serie de complicatii care includ:
- acumularea de lichid in cavitatea abdominala (ascita). Ascita este cea mai frecventa complicatie a
hipertensiunii portale determinate de ciroza
- sangerarea din varicele tractului digestiv. Aceasta complicatie este numita sangerare variceala. Sangerarea
variceala, in special de la nivelul varicelor esofagiene si stomacale este o cauza majora de suferinta si de deces
la persoanele cu ciroza
- infectia lichidului ascitic (peritonita bacteriana spontana sau PBS). PBS apar la 10-25% din bolnavii cu
ciroza hepatica severa si ascita
- encefalopatia hepatica. Aceasta complicatie apare doar la persoanele cu hipertensiune portala severa. Cu
toate acestea, procedura efectuata pentru reducerea tensiunii portale, denumita suntare, poate creste riscul de
encefalopatie hepatica
- sindromul hepatorenal. Insuficienta renala poate aparea in cazurile de ciroza hepatica stadiile avansate. De
obicei, insuficienta hepatica este cea care este amenintatoare de viata. Cu toate acestea, in unele cazuri, boala
hepatica poate fi stabila, in timp ce afectarea renala este amenintatoare. Transplantul hepatic poate fi necesar
pentru vindecarea insuficientei renale determinate de ciroza
- sindromul hepatopulmonar. Hipertensiunea portala determinata de ciroza poate determina afectare
pulmonara, cum ar fi "extinderea" vaselor sangvine pulmonare. Aceasta determina circulatia mai rapida a
sangelui prin plamani pentru a obtine cantitatea necesara de oxigen. Transplantul hepatic este cel mai eficient
tratament.
- hidrotoraxul hepatic. Ciroza poate determina acumularea de lichid intre plamani si peretele toracic ceea ce
determina compresiunea plamanilor. Tratamentul include medicamente (ca de exemplu diuretice, medicamente
al caror rol este de a elimina lichidele), reducerea cantitatii de sare din dieta si evacuarea lichidului acumulat
(paracenteza evacuatorie)
- persoanele cu ciroza hepatica au un risc crescut pentru litiaza biliara (pietre). Cu cat este mai severa
afectarea hepatica, cu atat este mai mare riscul pentru litiaza biliara
- un alt risc crescut in cazul persoanelor cu ciroza, este cel pentru cancer hepatic, denumit carcinom
hepatocelular sau hepatocarcinom.

Recomandari
Abandonarea consumului de alcool!
Consumul unei cantitati excesive de bauturi alcoolice este principala cauza de ciroza hepatica. In cazul
diagnosticarii cu ciroza hepatica, este extrem de important renuntarea completa la consumul de bauturi
alcoolice, chiar daca consumul de bauturi alcoolice nu este cauza cirozei hepatice. Daca nu se renunta
complet, afectarea hepatica progreseaza mult mai repede.
138
Modificarea dietei
Modificarea dietei poate fi necesara, cum ar fi de exemplu reducerea cantitatii de sare si de proteine din dieta
zilnica.
Daca organismul retine lichide, cea mai importanta modificare in dieta este reducerea cantitatii de sodiu
ingerate, prin reducerea cantitatii de sare din dieta zilnica. Persoanele cu afectare hepatica au tendinta de a
retine sodiu. Acest fapt poate contribui la acumularea de lichid in cantitatea abdominala (ascita), cea mai
comuna complicatie a cirozei.

Daca pacientul prezinta riscul de a dezvolta encefalopatie hepatica (alterarea functiilor mentale) datorita
afectarii hepatice avansate, medicul poate recomanda limitarea temporara a cantitatii de proteine din dieta
zilnica. Totusi, sunt necesare proteine in dieta pentru a fi bine hranit, dar se recomanda ca, cele mai multe
proteine din dieta sa fie asigurate din vegetale (preferabil fata de proteinele animale). Se recomanda, de
asemenea, evitarea consumarii unor cantitati mari de proteine la un o singura masa.
Evitarea medicamentelor daunatoare
Anumite medicamente, incluzand acetaminofen (paracetamol) si medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene
(ibuprofen, naproxen), pot accelera afectarea hepatica in cazul pacientilor care sufera de ciroza hepatica.
Acestea cresc, de asemenea, riscul de sangerare variceala la pacientii care au varice la nivelul tractului digestiv.
Trebuie consultat medicul specialist pentru alte alternative medicamentoase sigure.
Anumite medicamente prescrise pentru tratarea altor afectiuni pot fi daunatoare la pacientii care sufera de ciroza
hepatica. Medicul specialist gastroenterolog, care are in observatie pacientii cu ciroza hepatica, trebuie sa fie
informat asupra tuturor medicamentelor pe care le iau acesti pacienti.
Imbunatatirea starii generale de sanatate
Urmarea altor pasii care imbunatatesc starea generala de sanatate sunt de ajutor si la ameliorarea simptomelor
cirozei hepatice.
Abandonarea fumatului. Imbunatateste starea generala de sanatate, ceea ce ajuta la a fi un bun candidat pentru
transplantul hepatic, in cazul in care va fi necesar.
Medicii incurajeaza pacientii sa ia multivitamine. Nu trebuie luate produse care contin fier, doar daca medicul
specialist le recomanda si nu trebuie luate suplimente de fier.
Periajul dentar zilnic evita problemele de natura stomatologica care pot duce la aparitia infectiilor dentare
(abcese).
Se recomanda vaccinarea impotriva urmatorile agentii infectiosi:
- influenza (agentul microbian care determina gripa). Se recomanda vaccinarea antigripalaanual. Persoanele cu
ciroza au un risc crescut de a dezvolta complicatii serioase ale gripei
- hepatita A si hepatita B
- pneumococ. Acesta poate determina pneumonia sau infectii abdominale (peritonite). Trebuie consultat medicul
specialist cand trebuie facuta revaccinarea.

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

DEF.: Este o afectiune tumorala hepatica ,data de un parazit numit Taenia echinococcus care in stare adulta se
gaseste in intestinul unor carnivore (caine, pisica, lup, vulpe) iar in stare larvara, sub forma de chist, in viscerele
unor mamifere (gazde intermediare):om, oaie, porc, vaca ,maimuta.
Infectarea omului se poate realiza pe 2 cai:

139
 Contaminarea directa-prin contact direct al omului cu animalul
Contaminarea indirecta-mai rara-prin apa infestata sau legume crude nespalate
Simptomatologie
In stadiul pretumoral:
Manifestari alergice intermitente
Sindrom dyspeptic biliar
- aceasta perioada poate dura ani de zile
In stadiul tumoral- imbraca diverse aspecte, in functie de localizarea tumorii si dimensiunile acesteia:
Chisturile anterioare ale fetei convexe hepatice-se manifesta prin evidentierea clinica a tumorii in
hipocondrul drept
Chisturile postero-superioare cu evolutie toracica:dureri intercostale,tuse uscata,dispnee intermitenta
Chisturile centrale-hepatomegalie,fara icter sau ascita
Chisturile lobului stg.-splenomegalia
- ceea ce impresioneaza sunt: mentinerea nealterata a starii generale vreme indelungata ,absenta ascitei si a
tulburarilor digestive
Diagnostic
Teste serologice si biologice:
Eozinofilia sangvina crescuta >10%-in 50 % din cazuri
Reactia Cassoni-este o reactie intradermica produsa la injectarea de 0,10-0,20 ml antigen hepatic
Reactia de fixare a complementului Parvu este pozitiva la peste 50% din cazuri;este pozitiva si 2 ani de
la vindecare
Imunoelectroforeza
Scintigrama hepatica, ecografia,CT
Evolutie
-cresterea tumorii se face lent ,in 6 luni,ea atingand 2 cm;dupa 15-20 ani,diametrul tumorii ajunge la 10-20 cm
-evolutia spontana a chistului hidatic prezinta mai multe posibilitati:
Cresterea in volum
Rupturi in organelle vecine-cai biliare ,tub digestiv,bronhii sau in cavitati
seroase(peritoneala,pleurala,pericardica)
Supuratia continutului chistului
Dupa 20-30 ani, de multe ori se produce o involutie spontana a chistului ,cu moartea parazitului si calcificarea
chistului
Tratament
- este exclusiv chirurgical;trebuie sa rezolve 2 obiective:
Inactivarea si evacuarea parazitului-se face prin introducerea prin punctie a unei solutii de formol
2%,lasata sa actioneze 10 min.dupa care incepe golirea chistului prin aspiratie
Desfiintarea cavitatii restante-procedee:
o Chistectomia totala-in chisturile superficiale,care nu au relatii cu elemente vasculo-biliare
importante
o Chistectomia partiala-presupune excizia mai mult sau mai putin intinsa din membrana
perichistica metoda cea mai des folosita
o Hepatectomia-in leziunile multiple ale unuia din lobi sau in cavitatile restante cu pereti duri
calcificati,ce ocupa in totalitate un lob hepatic

140
- indiferent de procedeul ales, este obligatoriu drenajul extern al cavitatii restante iar cand intraoperator se
constata cointeresarea caii biliare principale,asigurarea permeabilitatii acesteia ca si drenajul extern de tip Kehr
se impugn.

LITIAZA BILIARA
DEF.: Este aparitia de calculi in vezica biliara si apare cu precadere la femei,dupa 40 ani.
Etiopatogenie
tulburari metabolice ce modifica raportul componentelor biliare,facand posibila precipitarea unora din
aceste componente:
excesul de cholesterol in bila
scaderea concentratiei de acizi biliari si lecitina
staza si infectia biliara
sarcina,cosumul de contraceptive(minim 2 ani)-favorizeaza staza biliara
imposibilitatea colecistului de a-si evacua convenabil continutul cauze mecanice:stenoze
inflamatorii,modificari distrofice cervico-cistice(adenomiomatoza,colesteroloza),anomalii congenitale
biliare,etc.
Simptomatologie
faza tulburarilor dispeptice:
meteorism, flatulenta
greata, migrena
astenie, tulburari de transit
faza durerilor paroxistice=colica biliara=durere violenta in hipocondru drept,cu iradiere
epigastrica,umar drept;b.este agitat,are greata ,varsaturi
Investigatii
-ecografia-ecouri puternice,uneori mobile cu pozitia bolnavilor;prelungirea ecoului(con de umbra)

Complicatii
infectioase-colecistita acuta,colecistita cronica
migratorii-hidrops vezicular(bila neinfectata)
fistulare si perforative-fistula bilio-duodenala,fistula bilio-colica,ileus biliar(caculul ajunge in duoden
sau in colon)
degenerativ-neoplazice-85% din N.colecistului survin la un purtator de calculi biliari
Tratament
disolutia chimica-putin folosita in practica-se administreaza acizi biliari:chenodezoxicolic si
ursodezoxicolic,minim 1 an.la purtatorii asimptomatici de calculi care refuza operatia;raspund caculii
bogati in cholesterol si saraci in calciu;nu se utilizeaza in litiazele complicate
litotritia extracorporeala-principiul consta in sfaramarea calculilor prin unde de soc acustic ce vor crea
microfisuri in structura calculului si-l vor fragmenta.
- criterii ce trebuie indeplinite de pacienti:
calcul unic<3 cm
bila neinfectata,canal cystic liber
perete vezicular nealterat,cu motricitate pastrata
Contraindicatii:
UGD, sarcina
Anevrisme regionale

141
- este necesara asocierea cu tratament peroral de disolutie chimica maxim 2 ani
- sunt necesare mai multe sedinte de cate 30 minute ,in fiecare sedinta administrandu-se cca 1500 unde de soc
litotritia percutana-metoda de radiologie interventionala practicata doar la pacientii cu risc chirurgical
crescut;presupune distrugerea calculilor si extractia fragmentelor,urmate de instalarea unui drenaj extern
temporar al colecistului
colecistectomia:
pe cale laparoscopica-contraindicata la cei cu antecedente de interventie chirurgicala
supramezocolica si la cei cu plastron vesicular
pe cale deschisa(clasica)-doar pentru contraindicatiile laparoscopiei

COLECISTITA ACUTA
DEF.: Este inflamatia acuta a peretului vezicular,coexistand cu un obstacol litiazic infundibulo-cistic.Reprezinta
complicatia cea mai frecventa a litiazei veziculare.
Tablou clinic
durere intensa in hipocondru drept sau in regiunea epigastrica,devine din ce in ce mai intensa,nu cedeaza
(sau cedeaza incomplet) la antialgice si spasmolitice uzuale;treptat,durerea devine permanenta,ocupa o
suprafata mai mare,limiteaza miscarile respiratorii si imobilizeaza antalgic b.
greata,varsaturi;
frison-repetat,characteristic formelor flegmonoase si gangrenoase;
febra;
icter-modest,pasager,apare la mai multe ore dupa durere si cedeaza spontan.
Investigatii
de laborator:
leucocitoza-intre 8000-20000/mm3
amilaze serice-moderat crescute
bilirubina conjugata-crescuta
VSH,fibrinogen-crescute
Ecografia-cel mai valoros ex.
Tratament-medical-se aplica 48-72 ore:
Repaus digestiv,eventual aspiratie gastrica in caz de varsaturi repetate
Reechilibrare hidroelectrolotica
Antibiotice cu spectru larg
Combaterea durerii prin antialgice uzuale;se vor evita opiaceele care produc hipertonie oddiana
Perfuzii litice,inclusiv cu Procaina1% ,lent
- chirurgical:intervalul optim al interventiei este situat in primele 4-7 zile de la debutul bolii;se practica
colecistectomia-interventie de electie care extirpa sediul inflamatiei.

PATOLOGIA CHIRURGICAL A PANCREASULUI

PANCREATITA ACUT
DEF.: Pancreatita acuta este considerata a fi rezultatul evadarii enzimelor pancreatice activate din celulele
acinare in tesuturile inconjuratoare. Majoritatea cazurilor sunt legate de o afectiune a tractului biliar (un calcul
migrat din tractul biliar, de obicei cu diametrul mai mic de 5mm) sau de ingestia masiva de alcool.

Mecanismul fiziopatogenic nu este cunoscut cu exactitate dar, pot fi implicate edemul sau obstructia ampulei
Vater, care duc la reflux biliar in ductele pancreatice sau uneori poate fi vorba de lezarea directa a celulelor
142
acinare.

Pe langa aceste cauze frecvente de pancreatita acuta exista numeroase alte cauze cum ar fi:
- hipercalcemie
- traumatisme abdominale
- hiperlipemiile (chilomicronemia, hipertrigliceridemia)
- medicamente (sulfonamide, diuretice tiazide)
- vasculite
- infectii virale (oreion)
- pancreatita postcolangiopancreatografie endoscopica retrograda (CPER) care apare la 5-10 % dintre pacientii
care fac aceasta investigatie.
Caracteristicele esentiale ale pancreatitei acute sunt:
- instalarea brusca a unei dureri epigastrice profunde, adesea iradiata posterior
- greata
- varsaturi
- transpiratii
- slabiciune
- sensibilitate abdominala
- distensie abdominala
- febra
- leucocitoza (cresterea numarului de globule albe)
- hiperamilazemie (cresterea amilazei plasmatice)
- hiperlipazemie (cresterea lipazei serice)
- episoade anterioare similare in istoric, adesea legate de consumul de alcool.

Semne si simptome
Durerea abdominala epigastrica, cu debut in general brusc, este constanta si severa, exacerbata adesea de mers
si pozitia decliva si ameliorata in pozitie sezanda sau flectata inainte. In general durerea iradiaza posterior insa
poate iradia si in dreapta sau la stanga (durere in bara).
Pacientii prezinta greata si varsaturi iar in crizele severe pot prezenta transpiratii, astenie si anxietate.
Criza poate fi precedata de ingestia recenta de alcool sau de un pranz copios. In unele cazuri pacientul isi
aminteste si afirma ca a mai avut astfel de simptome, dar de intensitate mai mica sau relateaza existenta unor
colici biliare in antecedente.
Abdomenul este sensibil la palpare mai ales in etajul superior dar de cele mai multe ori nu se remarca aparare
musculara, rigiditate sau sensibilitate la decompresie. Ileusul paralitic asociat determina distensie abdominala si
disparitia zgomotelor intestinale. De regula, pacientii prezinta febra (38,5 39 grade
celsius), tahicardie, hipotensiune, sunt palizi, iar tegumentele sunt reci si umede. Majoritatea bolnavilor au o
usoara tenta icterica. Uneori se palpeaza o formatiune tumorala la nivelul etajului abdominal superior,
reprezentand pancreasul edematiat sau un pseudochist pancreatic.
Insuficienta renala acuta (de obicei prerenala) apare uneori in fazele precoce ale pancreatitei acute.

Diagnostic
In general, pentru aprecierea severitatii pancreatitei acute alcoolice la debut precum si pentru pancreatita
datorata altor cauze sunt aplicate anumite criterii denumite criteriile Ranson.
Se poate afirma pe baza criteriilor Ranson ca evolutia va fi probabil severa si ca vor aparea complicatii de tipul
143
necrozei pancreatice, daca la internare sunt prezente 3 sau mai multe din urmatoarele criterii:
1. varsta peste 55 de ani
2. glicemie peste 200 mg/dl
3. numarul de leucocite peste 16000/mm
4. LDH seric peste 350 unitati/l
5. GPT peste 250 unitati/l.
In cazul pancreatitei acute internarea intr-o unitate spitaliceasca este obligatorie. Astfel ca, la 48 de ore de la
internare, se considera factori de prognostic nefavorabil urmatoarele modificari de laborator:
- hematocritul scade cu mai mult de 10%
- presiunea arteriala a oxigenului este mai mica de 60 mmHg
- ureea serica creste cu mai mult de 5 mg/dl
- calcemie mai mica de 8 mg/dl
- deficit de baze peste 4 mEq/l
- sechestrare hidrica estimata a fi mai mult de 6 litri.

Investigatii
Investigatiile de laborator pot evidentia urmatoarele modificari:
- cresterea numarului de leucocite (10000-30000/mm3)
- proteinurie (proteine in urina)
- glicozurie (glucoza in urina)
- cilindrii granulosi in urina
- hiperglicemie (cresterea valorii glicemiei)
- hiperbilirubinemie (cresterea bilirubinei totale)
- cresterea ureei sangvine
- cresterea valorii fosfatazei alcaline
- modificarea testelor de coagulare.
In cazul in care diagnosticul de pancreatita este confirmat si se constata valori mari ale transaminazelor hepatice
(GPT>80ui/l) se poate afirma o posibila cauza biliara.
Investigatiile imagistice recomandate in pancreatita acuta sunt:
- radiografia abdominala simpla
- ecografia abdominala
- tomografia computerizata a abdomenului.
Ecografia abdominala este o metoda neinvaziva, accesibila intr-o unitate spitaliceasca, insa datorita distensiei
abdominale ecografia, fata de tomografia computerizata este o metoda mai putin precisa, dar reprezinta
investigatia de electie daca se suspicioneaza o pancreatita secundara litiazei biliare.
Radiografia abdominala simpla poate identifica calculi biliari, ansa intestinala destinsa (ansa sentinela), cel
mai frecvent in hipocondrul stang, atelectazia liniara focala a lobilor pulmonari inferiori, cu sau fara revarsat
pleural.
Tomografia computerizata (CT) la nivelul abdomenului poate fi utila pentru evidentierea pancreasului marit,
atunci cand diagnosticul de pancreatita este incert, pentru identificarea pseudochisturilor si pentru diferentiearea
pancreatitei de alte posibile leziuni abdominale de severitate extrema. Efectuata la 3 zile dupa debutul afectiunii
acute, CT cu substanta de contrast are o valoare deosebita pentru identificarea zonelor de necroza pancreatica ce
necesita interventie chirurgicala. Utilizarea substantei de contrast intravenos creste riscul de aparitie a
insuficientei prerenale si trebuie evitata cand valoarea creatininei depaseste 1,5 mg/dl. De asemenea examenul
tomografic poate depista prezenta bulelor de gaz, semn al infectiei cu germeni anaerobi.

144
Diagnostic diferential
Pancreatita acuta trebuie diferentiata de:
- ulcerul duodenal perforat
- colecistita acuta
- ocluzia intestinala
- anevrismul aortic rupt
- colica renala
- insuficienta mezenterica.
Modificarile de laborator prezente in cazul pancreatitei acute pot fi prezente si in ocluzia intestinala inalta,
in oreionul fara afectarea pancreasului (cresterea valorii amilazei, dar cea salivara), in sarcinile ectopice, dupa
anumite interventii chirugicale abdominale, dupa administrarea de anestezice.

Complicatii
Cele mai frecvente complicatii care apar in urma unei pancreatite acute sunt:
- necroza pancreatica aseptica sau septica poate complica evolutia unei pancreatite in aproximativ 10% din
cazuri si este responsabila de cea mai mare parte a deceselor. Pancreatita necrozanta este o forma severa de
pancreatita acuta, identificata de regula prin tomografie computerizata cu substanta de contrast. In cazul in care
persista durerea abdominala, accentuata fiind insotita de febra, leucocitoza marcata si bacteriemie se instituie
pancreatita necrozanta infectata si necesita antibiotice cu spectru larg si adesea debridare chirurgicala
- abcesul pancreatic este un proces supurativ, caracterizat printr-o ascensiune febrila, leucocitoza, sensibilitate
locala la palpare precum si, prin aparitia dupa 2-3 saptamani de evolutie a pancreatitei acute, a unei formatiuni
tumorale epigastrice. Se poate insoti de revarsat pleural stang sau de splenomegalie secundara trombozei venei
splenice.
- pseudochisturile pancreatice sunt depistate prin tomografie computerizata in faza acuta a bolii. Acestea sunt
colectii lichidiene incapsulate cu un bogat continut enzimatic (enzime pancreatice). Complicatiile
pseudochisturilor includ infectia, hemoragia, ruptura (ascita pancreatica) si obstruarea unor structuri adiacente.
Desi evolutia pseudochisturilor nu este bine cunoscuta, se pare ca cele cu diametru mai mic de 6 cm se pot
resorbi spontan.
- complicatii pulmonare la pacientii cu forme grave ale bolii pot sa apara atelectazie, revarsat
pleural, pneumonie si sindrom de detresa respiratorie
- insuficienta renala este de cauza prerenala datorita hipovolemiei secundare sechestrarii lichidiene in patul
pancreatic, precum si ileusului (ce are drept conseciinta acumularea unor cantitati masive de lichide in intestinul
destins).
Alte complicatii ce pot fi intalnite dupa un episod de pancrteatita acuta sunt complicatiile metabolice,
hipomagneziemia si hiperglicemia. Hemoragiile gastrointestinale pot sa apara prin gastrita de stres, ruptura de
pseudoanevrism sau varice gastrice prin tromboza venei splenice.
Aproximativ 10% din cazurile de pancreatita acuta se cronicizeaza. Diabetul zaharat sau insuficienta
pancreatica exocrina se instaleaza rareori dupa un singur episod acut.

Tratament
La majoritatea pacientilor pancreatita acuta este o boala usoara care cedeaza spontan in decurs de cateva zile.
Masurile generale specifice in pancreatita acuta este intreruperea aportului oral de alimente si lichide, repaus la
pat iar la pacientii cu durere moderata si ileus se indica aspiratia nasogastrica.
Analgezicele narcotice sunt de regula recomandate pentru ameliorarea durerii. Se recomanda meperidina, in
doze pana la 100-150 mg de 3-4 ori pe zi. Doza trebuie redusa la pacientii cu disfunctie severa hepatica sau
renala.
145
Alimentatia pe cale orala nu va fi reluata pana in momentul disparitiei durerii si reluarii zgomotelor intestinale.
Initial se inlocuieste volumul de lichide sechestrat in spatiul extraplasmatic prin administrarea de lichide
intravenos. Ulterior cand este posibil se incepe cu administrarea de lichide si se trece treptat la o dieta normala,
saraca in grasimi, glucide in functie de toleranta fiecarui pacient. In cazurile severe se recomanda nutritia
parenterala totala si interzicerea alimentarii orale cel putin 7-10 zile.
In cazul hipocalcemiei se administreaza gluconat de calciu intravenos. Prezenta infectiilor, confirmata prin
efectuarea de culturi din sange, urina, sputa si din lichidul pleural (daca este prezent) necesita terapie antibiotica
sustinuta.

De retinut
Pacientul cu pancreatita severa trebuie internat intr-o unitate de terapie intensiva. Este obligatorie urmarirea
atenta a numarului de leucocite, hematocritului, electrolitilor serici, calcemiei, creatinemiei, ureei sangvine,
nivelelor serice ale transaminazelor hepatice si LDH precum si a gazelor sangvine.
Consultul chirurgical este obligatoriu in toate cazurile de pancreatita acuta severa.

Cancerul pancreatic (NEOPLASMUL DE PANCREAS)

Cancerul pancreatic nu este intre primele 10 cele mai frecvente. Totusi, tendinta cancerului pancreatic de a se
dezvolta si extinde fara a da semne il face al patrulea ca mortalitate dintre toate tipurile de
cancer. Cancerul pancreatic afecteaza in mod egal atat femeile cat si barbatii, dupa varsta de 45 de ani.

Tipuri de cancer pancreatic

Cancerul pancreatic este clasificat in functie de partea pancreasului pe care o afecteaza: zona care produce
enzimele digestive (exocrina) sau cea care produce insulina sau alti hormoni (endocrina).

Cancerul pancreasului exocrin

Desi exista mai multe forme diferite de cancer pancreatic, 95% din cazuri sunt adenocarcinoame pancreatice.
Alte tipuri mai putin comune de cancer al pancreasului exocrin sunt:
- carcinomul adenoscuamos;
- carcinomul cu celule scuamoase;
- carcinomul cu celule mari;
- carcinomul cu celule acinare;
- pancreasul exocrin reprezinta 95% din totalul pancreasului, asa ca nu este de mirare faptul ca majoritatea
cancerelor; pancreatice isi au originea aici.

Cancerul pancreasului endocrin

Celelelte celule ale pancreasului produc hormoni care sunt deversati direct in circulatia sanguina (sistem
endocrin). Cancerul care apare pornind de la aceste celule se numeste cancer pancreatic neuroendocrin sau
cancer pancreatic al celulelor insulare.

Cancerele pancreasului endocrin sunt rare, si sunt denumite in functie de tipul de hormon pe care il produc
celulele de la care isi au originea:
- insulinom (de la celulele producatoare de insulina);
- glucoganom (de la celulele producatoare de glucagon);
- somatostatinom (de la celulele producatoare de somatostatina);
- gastrinom (de la celulele producatoare de gastrina);
- vipom (de la celulele producatoare de peptid vasoactiv intestinal).
146
Tumorile endocrine de obicei nu sunt cancere; sunt tumori benigne. Aceste tumori benigne nu sunt considerate
cancer pancreatic. Totusi, ele pot creste mult sau pot secreta cantitati anormale de hormoni, determinand
probleme medicale.

Cancerul ampular (carcinomul ampulei Vater)

Este cancerul care se dezvolta in locul in care ductul care dreneaza pancreasul se uneste cu intestinul subtire (o
deschidere numita ampulla). Desi, tehnic, nu este cancer pancreatic, cancerul ampular detremina simptome
similare cele ale cancerului pancreatic, iar tratamentul este similar.

Simptomele cancerului pancreatic

Cancerul pancreatic deseori trece neobservat pana cand devine avansat si greu de tratat. In marea majoritate a
cazurilor, simptomele apar doar cand cancerul a crescut si a inceput sa se extinda si la alte organe. Intrucat 95%
dintre cancerelor pancreatice sunt de tip adenocarcinom, vor fi descrise mai intai simptomele acestuia, urmate
de simptomle formelor mai rare de cancer.

Simptomele locale ale cancerului pancreatic

Initial, cancerul pancreatic are tendinta de a fi silentios si fara durere. Pana la momentul in care este suficient de
mare pentru a determina simptome, cancerul a crescut deja in afara pancreasului.

In acest moment, simptomele depind de localizarea cancerului din pancreas:

-cancerul pancreatic la nivelul capului pancreasului determina simptome de tipul pierderii ponderale, icter (piele
galbena), grasimi in scaun, cu sau fara dureri abdominale;
- cancerul pancreatic la nivelul corpului pancreasului sau in coada pancresului de obicei determina dureri
abdominale si pierdere ponderala.

In general, simptomele apar mai devreme daca, cancerul este localizat in capul pancresului comparativ cu cele
localizate la nivelul corpului sau al cozii pancreasului.

Cancerul pancreatic: simptome gastrointestinale

Intrucat cancerul pancreatic se dezvolta in jurul unor zone importante pentru sistemul digestiv, simptomele
gastrointestinale sunt deseori predominante:
- Durere abdominala. Mai mult de 80% dintre pacientii cu cancer pancreatic prezinta la un moment durere
abdominala pe masura ce tumora creste. Cancerul pancreatic poate determina durere surda in abdomenul
superior si dureri de spate. Durerea poate fi ocazionala;
- Balonare abdominala. Unii pacienti cu cancer pancreatic au o senzatie de saturatie desi mananca putin sau o
senzatie de balonare abdominala inconfortabila;
- Greturi;
- Diaree;
- Grasime in scaun (steatoree). Pe masura ce cancerul pancreatic scade abilitatea pancreasului de a secreta
enzime pentru digestia grasimilor, mai multe grasimi ajung in scaun nedigerate. Aceste scaune grasoase pot
avea un miros patrunzator si sa pluteasca mai mult decat in mod normal;
- Scaun de culoare deschisa. Daca ductul care dreneaza bila pana la intestin este blocat de cancerul pancreatic,
scaunul isi poate pierde culoarea maronie si devine dechis la culoare sau de culoarea lutului. Iar urina poate
deveni inchisa la culoare.

147
Cancerul pancreatic: simptome generale
Pe masura ce creste si se raspandeste, cancerul pancreatic afecteaza intregul organism.
Simptomele generale pot include:
- scadere ponderala;
- stare de rau;
- pierderea apetitului;
- cresterea glicemiei. Unii pacienti cu cancer pancreatic dezvolta diabet datorita cancerului care afecteaza
abilitatea pancreasului de a produce insulina. (totusi, marea majoritate a pacientilor nou-descoperiti cu diabet nu
sufera de cancer pancreatic)

Cancerul pancreatic: simptome cutanate

Icterul: deoarece cancerul pancreatic blocheaza ductul prin care se varsa bila in intestin (duct biliar comun),
componentele bilei se acumuleaza in sange. Acestea coloreaza pielea si sclerele oculare in galben, o conditie
medicala numita icter.
Prurit: uneori, pacientii cu cancer pancreatic prezinta prurit (mancarimi) pe toata suprafata corpului. Deseori,
pentru aceasta conditie este responsabila bila prezenta in sange.

Simptomele formelor rare de cancer pancreatic

Tumorile celulelor insulare, numite si tumori neuroendocrine, apar in celulele pancreatice care secreta hormoni.
Aceste tumori pot fi maligne (cancer) sau benigne (necanceroase). Tumorile insulelor pancreatice sunt rare.

Ca si in cazul adenocarcinomului, cancerul celulelor insulare pot determina durere abdominala, pierdere
ponderala, greata si varsaturi. Atat tumorile benigne cat si cele maligne ale celulelor insulare pot produce
cantitati prea mari de hormoni.

Acesti hormoni eliberati din tumora pot produce urmatoarele simptome:

- insulinomul (exces de insulina): transpiratii, anxietate, dureri de cap si pierderea cunostintei ca urmare a
glicemiei mici;
- glucagonomul (exces de glocagon): diaree, sete excesia sau urinare excesiva, pierdere ponderala;
- gastrinomul (exces de gatrina): durere abdominala, ulcere gastrice care nu se vindeca, reflux gastro-esofagian,
pierdere ponderala;
- somatostatinom (somatostatin in exces): pierdere ponderala, durere abdominala, scaun cu grasimi nedigerate,
urat mirositoare;
- vipomul (exces de peptid vasoactiv intestinal): crampe abdominale, diaree apoasa, eritem facial.

Simptome ale cancerului pancreatic rare

La un numar mic de pacienti cu cancer pancreatic, pot fi prezente simptome care pot duce la un diagnostic mai
precoce. Din pacate medicii nu au putut identifica un model reproductibil pentru acestea.

Un studiu realizat pe 305 pacienti cu cancer pancreatic a ilustrat aceasta incercare:

- 4% dintre pacienti au raportat un dezgust brusc pentru gusturi mai demult preferate (cum ar fi cele de
cafea, fumat, sau vin) care precede simptomele cu mai bine de sase luni;
- 5% dintre pacienti au prezentat o pierdere a apetitului, o senzatie de satietate precoce in timpul meselor sau o
slabiciune profunda, cu mai mult de sase luni inainte de aparitia simptomelor evidente;
- 1% dintre pacienti au avut episoade acute de pancreatita cu mai mult de sase luni inainte de punerea
diagnosticului de cancer pancreatic.
148
Raritatea acestor situatii arata dificultatea folosirii simptomelor precoce in diagnosticarea cancerului pancreatic
intr-un stadiu precoce.
Asa cum a fost spus, simptome precum pierderea ponderala, lipsa persitenta a apetitului sau scaunele deschise la
culoare ar trebui intotdeauna sa fie motive de ingrijorare. Disconfortul persistent sau agravat, greata, varsaturile
sau diareea trebuie, de asemeni, sa fie semne de avertizare.

Cauzele si factorii de risc ai cancerului pancreatic

Ca si in cazul altor tipuri de cancer, cauzele cancerului pancreatic reprezinta un mister. Desi au fost identificati
unii factori de risc, acestai nu pot oferi un tablou complet.

Cauzele cancerului pancreatic sunt inca necunoscute.

Cancerul pancreatic se dezvolta atunci cand o celula pancreatica prezinta o leziune la nivelul ADN-ului care o
determina sa se multiplice anormal. O singura celula canceroasa creste si se divide rapid, devenind o tumora
care nu respecta limitele naturale ale organismului. In final, celule canceroase pot calatori la distanta in
organism (metastaze) prin sange sau sistemul limfatic.

Nu se stie exact cum apare procesul leziunii ADN-ului care duce la cancerul pancreatic. Analizarea cancerelor
pancereatice obtinute prin interventie chirurgicala arata anumite mutatii care apar in aproape toate cazurile si
altele care variaza la diferiti pacienti.

Unele dintre aceste mutatii se petrec aleator. Altele apar ca raspuns la comportamentul uman sau la experientele
din mediu. Unele dintre ele pot fi mostenite. (Ce, cand si cum se intampla aceste mutatii sunt lucruri dincolo de
intelegerea expertilor). Cand se acumuleaza suficiente mutatii, o celula devine maligna si o tumora incepe sa
creasca.

Factorii de risc ai cancerului pancreatic

Nimeni nu intelege deplin cauzele cancerului pancreatic, dar au fost identificati anumiti factori de risc pentru
acest tip de cancer. Acesti factori de risc sunt prezenti mai frecvent la persoanele care dezvolta cancer pancreatic
decat la populatia generala.

Exista factori de risc multipli pentru cancerul pancreatic, desi multi dintre ei sunt asociati de putin timp
cuacesta. Multi dintre pacientii cu cancer pancreatic nu prezinta nici un factor de risc. Aproximativ 1 persoana
din 76 va dezvolta cancer pancreatic. Acesta reprezinta media pentru acest tip de cancer.

Persoanele care prezinta factori de risc au un risc mai mare de a dezvolta cancer pancreatic decat cei din
populatia generala:
- Factori genetici. 5 pana la 10% dintre pacientii cu cancer pancreatic au un membru in familie care are sau a
avut cancer pancreatic. Mai multe gene diferite au fost asociate cu acest risc crescut, desi inca nu a fost
identificata nici o gena a cancerului pancreatic;

- Diabetul. Pacientii cu diabet zaharat au un risc mai mare de a dezvolta cancer pancreatic. Exista totusi
anumite controverse in acest caz, daca diabetul determina cancer pancreatic sau daca pancreasul incepe sa
functioneze prost inainte de aparitia cancerului, determinand diabet;

- Fumatul. Fumatul de tigarete este un factori de risc cunoscut pentru aparitia cancerului pancreatic. Cu cat mai
149
mult fumeaza o persoana, cu atat prezinta un risc mai mare de cancer pancreatic. La zece ani de la renuntarea la
fumat, riscul devine la fel cu al persoanelor care nu au fumat niciodata;
- Obezitatea si inactivitatea. Intr-un studiu realizat pe 88 ooo de asistente, cele care erau obeze (indexul de
masa corporala mai mare de 30) aveau un risc mai mare de aparitie a cancerului pancreatic. Cele care faceau
exercitiu fizic prezentau jumatate din riscul de cancer pancreatic, comparativ cu cele care nu faceau exercitiu
fizic deloc;
- Dieta. Ceea ce mancam poate determina cancer pancreatic? O dieta bogata in grasimi si carne (in special carne
afumata si procesata) a fost legata de aparitia cancerului pancreatic in unele studii. O dieta sanatoasa bogata in
fructe si legume scade riscul de cancer pancreatic in alte studii. Totusi exista si studii care sugereaza ca nu exista
o legatura identificabila intre dieta si cancerul pancreatic;
- Licopenul si seleniul. Studiile au aratat un nivel scazut al acestor nutrienti la persoanele care dezvolta cancer
pancreatic. Dar nu exista probe care sa arate cert ca un nivel scazut determina cancer pancreatic. Orice dieta
care include carne slaba sau rosie si legume galbene ar trebui sa ofere cantitati adecvate de licopen si seleniu;

Eliminarea factorilor de risc pentru cancerul pancreatic nu vor determina risc zero pentru aceasta afectiune. Dar
o dieta sanatoasa, mentinerea unei greutati corporale normale si exercitiile fizice frecvente vor imbunatati starea
generala de sanatate si vor reduce riscurile pentru alte probleme de sanatate.

Tratamentul cancerului pancreatic in functie de stadiu

Cel mai bun tratament pentru cancerul pancreatic se stabileste in functie de raspandirea acestuia, adica de
stadiul sau. Stadiile cancerului pancreatic sunt usor de inteles. Ce este mai dificil este determinarea acestuia fara
a se recurge la chirurgie majora. In practica, medicii aleg tratamentul pentru cencerul pancreatic bazandu-se pe
studii imagistice si factori individuali.

Stadiile cancerului pancreatic

Stadiul este un termen folosit in tratametul cancerului pentru a descrie extinderea bolii.
Stadiile cancerului pancreatic exista in parte pentru ghidarea tratamentului, dar si pentru clasificarea pacientiilor
pentru studiile clinice.

Stadiile cancerului pancreatic sunt:

1. Stadiul 0: fara extindere. Cancerul pancreatic este limitat doar la un singur strat de celule la nivelul
pancreasului. In acest stadiu cancerul nu este vizibil prin imagistica si nici macar cu ochiul liber.
2. Stadiul I: crestere locala. Cancerul este limitat la pancreas, si are cel mult 2 cm in diametru (stadiul IA) sau
este mai mare de 2 cm (stadiul IB)
3. Stadiul II: extindere locala. Cancerul pancreatic s-a extins dincolo de pancreas si/sau este prezent si
in ganglionii limfatici zonali.
4. Stadiul III: extindere mai mare. Tumora s-a extins la vasele de sange majore din zona sau o cuprins nervii.
Pana in acest stadiul cancerul nu poate fi identificat in alte organe.
5. Stadiul IV: extindere confirmata. Cancerul pancreatic este gasit si in organe aflate la distanta.

Determinarea stadiului cancerului pancreatic este deseori un lucru dificil. Testele imagistice ca tomografia
computerizata sau imagistica prin rezonanta magnetica ofera unele informatii, dar pentru determinarea
extinderii cancerului este, de obicei, nevoie de interventie chirurgicala.
Cum chirurgia prezinta riscuri, medicii trebuie sa determine mai intai daca tumora poate fi indepartata prin
operatie (daca este rezecabila).
150
Atunci cancerul pancreatic este descris astfel:
- rezecabil: pe testele imagistice cancerul pancreatic nu s-a extins (sau cel putin nu prea departe), iar chirurgul
considera ca tumora poate fi indepartata. Aproximativ 10% dintre cancerele pancretice sunt considerate
rezecabile la momentul diagnosticului.
- cu extensie locala (nerezecabil): cancerul pancreatic a crescut in interiorul vaselor mari, astfel ca tumora nu
poate fi indepartata in siguranta prin chirurgie.
- metastatic: cancerul pancreatic s-a extins si la alte organe, astfel incat chirurgia nu-l poate indeparta. In cazul
in care cancerul pancreatic este rezecabil, interventia chirurgicala poate creste speranta de viata a pacientului si
poate oferi o sansa mica de vindecare.

Peritonita
Peritonita este o inflamatie a peritoneului, o membrana subtire care acopera peretele abdominal si organele
interne. Inflamatia poate fi cauzata de o infectie bacteriana sau fungica a acestei membrane.

Exista doua tipuri majore de peritonita:

primara si secundara.
Peritonita primara este declansata de raspandirea unei infectii de la ganglionii limfatici in sange si peritoneu.
Acest tip de peritonita este rara, mai putin de 1% din toate cazurile.

Cel mai des este intalnita este peritonita secundara, care apare atunci cand infectia patrunde din peritoneu in
tractul gastrointestinal sau biliar. Ambele cazuri de peritonita sunt foarte grave si pot pune in pericol viata
bolnavului daca nu sunt tratate rapid.

Semne si simptome
Semnele si simptomele specifice peritonitei sunt:
- umflare si sensibilitate la nivelul abdomenului, insotite de durere de intensitate variabila
- febra si frisoane
- pierderea poftei de mancare
- sete
- greata si varsaturi
- diminuarea cantitatii de urina eliminata
- incapacitatea de a manifesta flatulenta sau de a avea scaun.

Cauze
Peritonita primara este de obicei cauzata de o disfunctie a ficatului. Lichidul acumulat in abdomen determina
crearea unui mediu propice pentru dezvoltarea bacteriilor.

Peritonita secundara este provocata de alte conditii care permit bacteriilor, enzimelor sau bilei din peritoneu sa
ajunga in tractul gastro-intestinal sau biliar prin intermediul unei fisuri. Aceste fisuri pot fi cauzate de
pancreatita, o ruptura de apendice, ulcer gastric, boala Crohn sau diverticulita.

Peritonita poate fi inclusiv una dintre consecintele dializei peritoneale, care implica utilizarea vaselor de sange
din abdomen pentru filtrarea produsilor toxici si de metabolism din sange, atunci cand rinichii nu pot indeplini
aceasta functie.

151
Factori de risc
Urmatorii factori pot creste riscul peritonitei primare
- afectiunile hepatice
- acumularea de lichid in abdomen
- slabirea sistemului imunitar
- boala inflamatorie pelvina

Posibilitatea dezvoltarii peritonitei secundare este marita atunci cand sunt prezenti urmatorii factori de risc
- apendicita
- ulcerele gastrice
- ruptura sau rasucire de intestin
- pancreatita
- boli inflamatorii intestinale cum ar fi boala crohn sau colita ulcerativa
- un prejudiciu cauzat de o operatie
- dializa peritoneala
- traume.

Diagnostic
Peritonita poate pune in pericol viata unei persoane, de aceea, medicul va face un examen fizic pentru a stabili
daca bolnavul necesita interventie chirurgicala, pentru a trata problema de baza.

Medicul va palpa abdomenul pentru a depista orice inflamatie sau sensibilitate, precum si semne specifice ale
lichidului acumulat in aceeasi parte a organismului. Medicul poate asculta si verifica daca exista dificultati de
respiratie, tensiune arteriala scazuta si semne de deshidratare. Pot fi efectuate urmatoarele proceduri:
- analize de sange - pentru a se verifica daca exista bacterii in sange
- probe de lichid din abdomen - in scopul identificarii bacteriilor care cauzeaza infectia
- CT - pentru identificarea lichidului din abdomen sau daca este vreun organ infectat
- radiografie (raze X) - detecteaza prezenta aerului din stomac, fenomen care indica faptul ca un organ este lezat
sau perforat.

Tratament
Atunci cand o persoana are simptome caracteristice peritonitei trebuie sa primeasca imediat asistenta medicala
de urgenta. Probabil va fi necesara spitalizarea imediata si chiar interventia chirurgicala pentru a fi eliminata
sursa infectiei, cum ar fi un apendice inflamat sau pentru tratarea unei fisuri existenta in peretii tractului
gastrointestinal sau biliar. Astfel se va indeparta tesutul infectat si se vor tratate organele afectate.

Medicamente
Medicul va prescrie antibiotice care au rolul de a distruge bacteriile si pot preveni raspandirea infectiei.
Antibioticele prescrise depind de tipul de peritonita si de organismele care cauzeaza boala.

Nutritie si suplimente alimentare

Peritonita este o urgenta medicala si trebuie sa fie tratata de catre un medic. Nu se va incerca tratarea peritonitei
cu suplimente naturiste sau de alt gen. Cu toate acestea un plan comprehensiv de recuperare in urma peritonitei
poate include o serie de terapii complementare si alternative.
152
Echipa medicala care se va ocupa de bolnav va decide care este combinatia cea mai buna a acestor terapii,
incluzand-o in planul de tratament general. De asemenea, obiceiurile sanatoase de nutritie (alimente bogate in
antioxidanti) si bogate in calciu si vitamine din complexul B) pot ajuta la accelerearea procesului de vindecare
al unei persoane care a suferit de orice boala grava.

Se vor evita produsele alimentare rafinate, cum ar fi painea alba, pastele si zaharul. In dieta va fi inclusa o
cantitate redusa de carne rosie si se va prefera mai degraba carnea slaba, alba, peste de apa rece, tofu sau fasole.
Se vor folosi uleiuri sanatoase pentru prepararea mancarurilor (ulei de masline sau ulei vegetal). Se vor exclude
cafeaua, tutunul si alcoolul. Pe zi se vor bea minim 6 pahare de apa.

Pacientul ar putea sa ii solicite medicului sa-i recomande multivitamine care sa contina vitamine antioxidante
(A,C,E), vitamine din complexul B si minerale (magneziu, calciu, zinc si seleniu).

Pentru sanatatea sistemului gastrointestinal si pentru stimularea imunitatii se recomanda suplimente probiotice
(acestea sunt utile mai ales pentru restabilirea echilibrului florei intestinale atunci cand bolnavul utilizeaza
antibiotice).

PEDIATRIE SI PUERICULTURA
INGRIJIREA NOU-NASCUTULUI SI SUGARULUI
Nou-nascutul sanatos:
- capul reprezinta o patrime din lungimea corpului,
- gatul este subtire,
- tegumentele cu 3 caracteristici:
-sunt rosii=eritem fiziologic al nou-nascutului
-sunt acoperite cu o substanta grasa cu rol antiseptic numit vernix caseosa
-acoperite cu niste perisori numit lanugo-toracele este sub forma de trunchi de con
- membrele sunt egale intre ele
- unghiile acopera marginile degetelor
- la baieti testiculele sunt coborate in scrot
- la fetite labiile mari le acopera pe cele mici
- la cranii suturile sunt inchise lasand orificii numite fontanele: fontanela anterioara de 4/4 cm si fontanela
posterioara
- pozitia nou-nascutului in primele este pozitia fetala
Caractere fiziologice:
- dupa nastere copilul tipa si se instaleaza respiratia pulmonara, frecventa respiratorieeste cca 40/minut, ritmul
cardiac intre 120-140/minut s.n embriocardie
-in prima ora dupa nastere copilul urineaza, in primele 24h are primul scaun numit meconiu, de culoare verziue
negricioasa
-tipatul este viguros
-musculatura membrelor este hipertona, reflexul de supt si de deglutitie exista inca din primele ore de la nastere

Ingrijirea nou-nascutului la termen normoponderal:

1. dezobstruarea cailor aeriene superioare de mucozitati cu o sonda Nelaton nr. 10-12
2. sectionarea cordonului ombilical intre 2 pense
3. se curata nou-nascutul de lichid amniotic cu ajutorul unor comprese sterilemuiate in ser fiziologic caldut
153
4. se pune nou-nascutul pe masa de infasat si se ligatureaza bontul ombilical cu3-4 cm de la nivelul pielii cu ata
sterila, se aplica deasupra comprese sterile inmuiatecu alcool 70 si se panseaza cu o fasa circulara
5. se apreciaza scorul Apgar dupa urmatoarele criterii:
- culoarea tegumentelor:
-roz-2 puncte
-cianoza la extremitati-1 punct
-cianoza generalizata sau paloare
-0 puncte
-respiratii:
-normale, regulate-2 puncte
-neregulate-1 punct
-absenta miscarilor respiratorii-0 puncte
-tonus:
-miscari ale tegumentelor-2 puncte
-miscari limitate-1 punct
-absenta miscarilor-0 puncte
-reflexe:
-tipat, stranut-2 puncte
-simpla grimasa-1 punct
-absenta oricarei reactii-0 puncte
-activitatea cardiaca:
-batai cardiace regulate peste 100/minut-2 puncte
-aritmie sau bradicardie sub 100/minut-1 punct
-absenta batailor cardiace-0 puncte.
-prin insumarea tuturor pct. reiese ca un nou-nascut sanatos are scorul Apgar 10-sub 8 are semnificatie
patologica
6. se face profilaxia oftalmiei gonococice, instilarea in fiecare fund de sacconjunctival a 1-2 picaturi de nitrat de
Ag 0,5-1%
7. nou-nascutul este cantarit, masurat, examinat medical, infasat si transportatin salonul de nou-nascuti-in salon
se face F.O in care se consemneaza:
- scorul Apgar -greutatea zilnica-temperatura de 2x/zi
- iar medicul consemneaza culoarea tegumentului, nr. batailor cardiace, examenul sistemului nervos

Incidentele fiziologice din perioada de adaptare a nou-nascutului:

1. involutia cordonului ombilical consta din mumificarea treptata a bontului care se detaseaza singur si cade in
7-10 zile
2. icterul fiziologic al nou-nascutului- apare dupa 24 h, orice icter care apareinainte de 24 h este patologic;
starea generala a nou-nascutului este buna, urina siscaunele sunt de culoare normala
3. scaderea fiziologica in greutate- din cauza aportului scazut de lichide sicalorii si a eliminarii meconiului nou-
nascutul scade in primele zile pierzand 5-10%din greutatea de la nastere, din ziua 4-5 incepe sa creasca
ajungand la greutatea initiala in a-8-a zi de la nastere
4. criza genitala- consta din aparitia la fetite a unei secretii vulvareserosangvinolente si la baieti din tumefierea
testicolelor, la ambele sexe se produce ginecomastie
5. descuamarea fiziologica a nou-nascutului- o descuamare fina, furfuracee
care are loc in prima saptamana dupa nastere si care nu prezinta semnifictie patologica
6. febra tranzitorie a nou-nascutului- este o ascensiune termica de 1-3 zilenedepasind 38C
154
Ingrijirea ulterioara a nou-nascutului:
- in maternitate saloanele de nou-nascuti temperatura trebiue sa fie 22 , o umiditate de60-70% si un spatiu
pentru fiecare pat de 2,5 m
- nou-nascutii vor fi infasati in hainute incalzite, in momentul sosirii in salon se pune cartonasul de identitate
- in a-5-a zi cu o zi inainte de externarea din maternitate se face vaccinul BCG, contrahepatitei si prima doza de
vitamina D3
Alimentatia nou-nascutului sanatos:
-se incepe precoce de la 3 h dupa nastere cu administrarea de ceai cu 5% zahar, la 6-12 h se incepe alimentatia
lactata progresiva
-alimentatia naturala:
nou-nascutul va fi pus la san din 3 in 3 h alternativ cu pauzede noapte intre 24 si 6 dimineata, durata unui supt
va fi maximum de 15-20 minute,exista si conceptia alimentatie la cerere
-alimentatia artificiala: consta din utilizarea diferitelor preparate din lapte folositeatunci cand mama nu
dispune de lapte, cantitatea necesara se calculeaza in felulurmator:in primele 10 zile dupa formula L=(Z-1)
x70 sau 80 Z-ziua de viata-dupa 10 zile nou-nascutul va primi 180-200 ml lapte/kg corp/24h.
-preparate folosite: lapte de vaca diluat cu in mucilagiu de orez 2% cu zahar; preparate de lapte praf Similac,
Milupa, Robeby
-alimentatia mixta: se introduce in cazul in care mama nu dispune de suficient laptematern, dovada se face prin
proba suptului, cantarirea nou-nascutului si dupa supt- in alimentatia artificiala biberoanele si tetinele vor fi bine
sterilizate mama se vaimbraca intr-un halat special, se va spala pa mana, se spala si pe sani cu ceai demusetel si
va servi nou-nascutului mancarea
Copilul prematur
-prematurul este nou-nascutul viu, care are greutatea la nastere de 2500 g sau sub,
lungimea de 47 cm sau sub, indiferent de varsta gestationala inainte de 37 de saptamani
-clasificare: dupa greutatea de la nastere exista:
- prematur gr. I - 2500-2000g
-prematur gr. II - 2000-1500g
-prematur gr. III - 1500-1000g
-prematur gr. IV- sub 1000g
-etiologie:
1. cauze mecanice:
a) cauze materne:
-excitabilitate uterina crescuta
-traumatisme fizice
-traumatisme psihice
-afectiuni locale ale uterului
b) cauze anexiale:
-deslipirea prematura a placentei
c) cauze fetale:
-generalitatea
-malformatii
2. cauze vorbite:
a) materne:
-infectii acute: gripa, hepatita acuta, pneumonie
-infectii cronice: TBC, sifilis, malarie, SIDA
155
-boli interne: insuficienta cardiaca, ciroza hepatica, cancere
-boli obstetricale: vicii in conformatia bazinului
b) anexiale: -infarcte placentare
c) fetale: -nanism intrauterin
3. cauze carentiale:
- subnutritia mamei-hipo si avitaminoza
4. cauze de mediu:
- nivelul econimic scazut
-igiena deficitara
-ambianta familiala nefavorabila
-grad de cultura redus
Marile deficiente functionale ale prematurului:
1. deficiente functionale respiratorii:
-hipoventilatie pulmonara din cauza musculaturii respiratiei slabe si a centrului respirator incomplet maturat
-tendinta de colabare alveolara
-din cauza lipsei de surfact
-lipsa reflexului de tuse
2. deficiente fct. circulatorii:
-insuficienta cardiac
-insuficienta circulatorie periferica
-fragilitate capilara accentuata cu predispozitie la hemoragii
3. deficiente fct. digestive:
-capacitate gastrica mica
-reflex de supt slab sau absent
-reflex de deglutitie slab
-deficit de lipaza gastrica si pancreatica
4. deficiente fct. hepatice:
-deficit de glicuzonie transferaza ceea ce face ca icterul fiziologic sa fie mai prelungit
-deficit in excretia sarurilor biliare
5. deficite fct. renale:
-scaderea capacitatii de concentrare a rinichilor predispunand la retentie cloruro
-sodica si la aparitia de edeme
6. deficiente hematologice:
-deficit de fier ceea ce duce la anemie feripriva
-deficit al factorului de coagulare sintetizata de ficat: factorii II, VII, X ceea ce duce latendinta de hemoragii
7. deficiente de termoreglare:
-termogeneza este slaba datorita regimului sarac in calorii si datorita slabei activitatimusculare
-prematurul are centrul termic nematurizat si pierde caldura datorita absentei tesutului adipos subcutanat si a
suprafetei cutanate marite
8. deficiente imunitare:
-prematurii au imunitate umorala si celulara scazuta
9. deficiente metabolice:
-prematurii au hipoglicemie, hipocalcemie, hipoproteinemie
10. deficiente din partea SN:
-au reactivitate scazuta
-tipat slab
156
-hipotonie musculara
-reflexe slabe
Caractere antropometrice ale prematurului:
-greutatea sub 2500g
-lungimea sub 47 cm
-perimetrul cranian cu cca 4 cm mai mare ca cel toracic
Caractere morfologice ale prematurului:
-capul reprezinta 1/3 din sufrafata corpului
-fontanela anterioara si cea posterioara sunt larg deschise
-suturile craniene deviscente-pielea: rosiatica, subtire, lasa sa se vada venele superficiale
-lanugo este abundant
-unghiile nu ajung pana la marginea libera a falangelor
-toracele este cilindric-abdomenul este escavat, foarte des sunt prezente hernii ombilicale sau inghino-scrotale
-testicolele nu sunt coborate in scrot
-labiile mari nu acopera labiile mici la fetite
-la prematurii foarte mici faciesul este triunghiular cu fruntea incretita, aspect de om batran
Ingrijirile imediate ale copilului prematur:
-prematurii cu greutate mica sunt pusi in incubatoare unde se realizeaza o temperatura optima-36 grade
-umiditatea de 70-80%
-oxigenarea optima pana la 40%, o concentratie mai mare pe un timp indelungat ducela boala numita fibroplazia
retrolentala si orbire ulterioara
-in incubator prematurul va sta gol
-la incubatoare moderne exista senzori electronici care inregistreaza si afiseaza in mod contiunuu pe un cadran
temperatura pielii, ritmul cardiac, frecventa respiratiei, TA
-pentru prematurii de gred I si II nu este necesr incubatorul, ei vor fi tinuti in saloane de prematuri cu
temperatura 25-26 grade, imbracati in hainute si scutece captusite cuvata
Ingrijirile ulterioare ale prematurilor:
-prematurii vor fi tinuti in saloane speciale, la sectia de prematuri unde accesul este interzis exceptand
personalul de ingrijire, acesta va purta halate speciale, boneta si masca pe fata
-spalarea mainilor este obligatorie inainte de intrarea in salon, periodic se va face dezinfectie cu lampa de
ultraviolet
-manipularea prematurului se va face cu blandete
-alimentatia:
-incepe la cca 12 h de la nastere cu solutie de glucoza 5%, administrat cu pipeta
-dupa 24 h incep sa primeasca lapte
-prematurii de grad I avand reflex de supt vor fi pusi la san
-prematurii de grad II care nu au reflex de supt dar care au de deglutitie vor fi hraniti cu lapte matern muls cu
lingurita si pipeta
-prematurii de grad IV vor fi alimentati prin gavaj
-nr meselor/zi:
-prematurii de grad I, II -7 mese/zi
-prematurii de grad III, IV-10 mese/zi la 2 h
-cantitatea de lapte se calculeaza dupa formula: L=Z X 0,02 X greutatea,
-alimente indicate:
1. lapte matern

157
2. preparate de lapte umanizate: Similac, Humana O3 preparate de lapte semiumanizate: Robolact4 preparate de
lapte semiecremate: Lactovit
Cresterea si dezvoltarea copilului
- copii sunt considerati resursa viitorului
-abilitatea nursei de a contribui la ingrijirea optima a copiilor va creste calitatea vietii acestuia
-principiile cresterii si dezvoltarii:
1. cresterea este cantitativa si calitativa
2. cresterea este un proces continuu
3. cresterea urmareste o anumita ordine, este secventiala
4. modul de dezvoltare este diferit de la copil la copil
5. ritmul de crestere nu este constant
6. modificarea ratei de crestere depinde de alternarea, conditionarea din interior siexteriorul organismului
7. cresterea este un proces complex depinzand de armonizarea factorilor fizici,mentali, sociali si emotionali
8. fiecare copil creste si se dezvolta intr-un mod unic
-teoriile dezvoltarii:
-amintim teoria lui Piaget- filozof si psiholog elvetian, care arata legatura intreoriginea functiei mentale si
intelegerea lumii inconjuratoare
-Erikson- psiholog, atribuie sanatatea unui om adult la capacitatea de a iubi si de amunci
-tipurile de crestere si dezvoltare:
A. dezvoltare fizica:
1. schimbari in cresterea generala a corpului
2. proportia corpului
3. dezvoltarea musculaturii
4. inaltimea
5. greutatea
6. circumferinta capului
7. diametrul toracic
8. dimensiunea abdominala si pelvica
B. dezvoltarea mentala:
-potentialul capacitatii mentale este prezentata inca de la nastere fiind puternicinfluentat de factorii fizici, de
nutritite, de suportul emotional precum si in implicareain arta, educatie si munca
-coeficientul de inteligenta este definita ca fiind proportia dintre varsta cronoligica si cea normala
varsta mentala X 100
QI= varsta cronologica
-peste 140- geniu
-intre QI- 90-110 -normal
-sub 90- intarziere mintala de diferite grade
C. dezvoltare emotionala:
1. socializarea: nu este o trasatura inascuta, se invata in relatiile cu cei din jur
2. jocul: reprezinta o componenta foarte importanta a dezvoltarii emotionale,important fiind atat jocul solitar
cat si jocurile in grup
-stadiile dezvoltarii:
-sugarul: varsta: o luna- un an
1. cresterea fizica:
-greutatea: 0-3 luni-750g/luna3-6 luni-600g/luna
6-12 luni-500g/luna
158
-lungimea: 1 luna-4cm/luna2-3 luni-3cm/luna4 luna-2 cm/luna din luna a-5-a-12 luni 1cm/luna
-dentitia:
a) primara: la 7,5 luni incisivul central, la 9 luni incisivii laterali, la 14 luni primulmolar, la 18 luni caninul, la
24 luni al doilea molar
b) definitiva: la 7 ani jumatate incisivul central, la 8 ani incisivul, la 10 ani jumatate primul molar, la 11 ani
jumatate caninul, la 24 ani primul molar definitiv
2. dezvoltarea psihomotorie:
-nou-nascutul doarme 20-22 h/zi, la 2 luni isi ridica capul in pozitie pe burta, la 3 lunise invarte de pe abdomen
pe spate, la 5 luni sta sprijinit intre perne, la 6 luni sta singur in sezut, la 7-8 luni se ridica si se tine de marginea
patului, la 9-10 luni face primii pasi ajutati, la 12 luni merge singur cu baza larga
3. dezvoltarea comportamentului:
-nou-nascutul percepe totul in termenii confortului sau disconfortului personal
-in prima luna fixeaza obiectele luminoase
-la 2-3 luni urmareste obiectele si recunoaste vocea mamei
-in luna a-4-a incepe sa gangureasca-in a-6-a luna incepe sa silabiseasca
-la 10 luni acorda atentie la auzirea numelui si imita cuvintele adultilor
4. nevoile fizice:
-alimentatia:de baza laptele; la 6 luni se face diversificarea alimentatiei
-igiena: eliminarea de urina si fecale este involuntara-confortul: sugarul nu tolereaza disconfortul fizic, acesta
traducandu-se prin plans
-exercitiul si activitatea fizica: se stimuleaza de catre parinti-somnul: doarme 20-22h/zi
-copilul mic: perioada 1-3 ani
1. cresterea si dezvoltarea fizica:
-in aceasta perioada invata:mersul sigur, saritul, alergatul, aruncarea mingii, manuirealingurii si a canii, scrisul
cu creionul, controlul voluntar al intestinului si vezicii
2. dezvoltarea comportamentala si sociala:
-copilul este dependent de prezenta mamei si incepe capacitatea de comunicareverbala
-este perioada intrebarilor 3 nevoile fizice:-nutritia:mananca de obicei 5 mese, 3 mese principale si 2 gustari
-securitatea:este activ, energic si foarte curios, perioada marilor accidente
-ingrijirea de securitate:in aceasta perioada vizita medicala din 6 in 6 luni
-nevoile emotionale si sociale:este aproape inteligibil, fiind inteles mai bine de familiedecat de straini
-prescolarul: 3-6 ani
1. cresterea si dezvoltarea fizica: castiga in greutate cam 2 kg/an, h creste cu 7,5 cmanual
2. dezvoltarea mentala: vocabularul se imbogateste in mod spectaculos, apare curiozitatea si gandirea care duc
la variate experiente
3. dezvoltarea comportamentala si sociala: este dependent de prezenta familiei apar primele temeri sub forma de
fantasme
4. nevoile fizice:copilul este dependent de a manca, mananca 5 gustari pe zi
5. nevoile emotionale si sociale: sub indrumare copilul constientizeaza ce e bine si ce erau, folosind aceasta in
luarea propriilor decizii
-scolarul: 6-12 ani
1. cresterea si dezvoltarea fizica: rata creste in inaltime scade si creste rata castiga ingreutate
2. dezvoltarea comportamentala si sociala: in aceasta perioada este mult mai influentata de prieteni, colegi iar
printre temeri are frica exagerata de moarte
3. nevolie fizice: in aceasta perioada din cauza cresterii activitatii fizice copilul este permanent flamand

159
4. nevolie emotionale si sociale: copilul necesita multa dragoste si afectiune, incurajare, incurajarea
responsabilitatilor prin oferirea de mici recompense
-adolescentul: perioada definitivarii caracterelor sexuale secundare
1. cresterea si dezvoltarea fizica:
a) fetele: pubertatea apare intre 10-13 ani cu dezvoltarea sanilor, largirea soldurilor, aparitia parului axilar si
pubian si aparitita menarhei
b) baietii: pubertatea 12-14 ani cu cresterea in greutatea si h, ingrosarea vocii,
largimea, largimea umerilor, aparatia parului facial, axial si pubian, instaleareasecretiei de sperma, prima
ejaculare care se produce in timpul somnului
2. dezvoltarea comportamentala si sociala: adolescentul se crede matur, relatia cu parintii oscilanta, se crede tot
timpul nedreptatit, are nevoie de multa intelegere
3. nevolie fizice: imaginea de sine este foarte importanta
4. nevoile si sociale: luarea unei decizii poate produce teama adolescentului, parintii
trebiue sa asculte atent adolescent, sa-l incurajeze, nu trebuie sa abtii sa-i arati dragostea pe care o porti.

Encefalopatia hipoxic-ischemica
DEF.: Encefalopatia hipoxic-ischemica perinatala reprezinta totalitatea modificarilor morfologice si functionale
care au loc la nivelul sistemului nervos central in urma privarii creierului de oxigen datorita unor complicatii
care pot apare prenatal (inainte de nastere), perinatal (in jurul nasterii) si postnatal (dupa nastere). Pentru
functionarea normala a sistemului nervos central aprovizionarea cu oxigen este de maxima importanta.
Toate procesele metabolice din creier se desfasoara cu consum de oxigen. Pentru a defini cat mai corect
encefalopatia hipoxic-ischemica perinatala trebuiesc definiti urmatorii termeni: hipoxie reprezinta capacitatea
scazuta a globulelor rosii (transportoare de oxigen) de a elibera oxigenul din sange catre tesuturi; ischemie
scaderea cantitatii de sange care ajunge la tesuturi (scaderea perfuziei) si asfixie conditie care se
caracterizeaza prin apritia hipoxiei, hipercapnie (concentratia dioxidului de carbon din sange crescuta) si
acidoza metabolica (scaderea pH-ului organismului in urma unui metabolism anaerob).

Organizatia mondiala a sanatatii (OMS) defineste asfixia perinatala ca un esec in a initia si sustine respiratia la
nastere. Astfel ca in functie de scorul APGAR si calitatea respiratiei, asfixia perinatala se subimparte in asfixie
moderata cu respiratie lenta, gasping sau un scor APGAR cuprins intre 4-6 evaluat la 1 minut si asfixie
severa caracterizata prin absenta respiratiei la nastere sau un scor APGAR cuprins intre 0-3 (aceasta valoare
necesitand resuscitare la nastere). Scorul APGAR reprezinta o unealta de mare importanta in stabilirea
prognosticului si complicatiilor pe termen lung in asfixia perinatala.

Scorul APGAR
Este un sistem de notare care urmareste 5 parametri in vederea stabilirii starii clinice a nou-nascutului. Pentru
fiecare parametru se primeste un punctaj de la 0 la 2 alcatuind un total de 10 puncte.
Cei 5 parametri sunt:
A (aspect) coloratia nou-nascutului care poate varia de la o culoare cianotica (vinetiu) la rozata;
P (puls si activitate cardiaca) batai pe minut ale cordului si prezenta pulsului la arterele mari (carotide, etc.);
G (grimasa) reprezinta reflectivitatea nou nascutului;
A (activitate) gradul de activitate musculara, miscari active, etc.;
R (respiratie) pune in evidenta calitatea respiratiei, numarul de respiratii pe minut, etc.
Factori de risc pentru EHIP
Factorii de risc pentru encefalopatia hipoxic ischemica perinatala se pot incadra in trei mari categorii:
a) factori prenatali;
160
b) factori perinatali;
c) factori postnatali.
Dintre acesti trei factori cea mai mare influenta in aparitia patologiei o au factorii perinatali.
A. Factori prenatali reprezinta 10 la % din factorii de risc pentru encefalopatia hipoxic ischemica perinatala.
Conditia patologica care duce la aparitia encefalopatiei hipoxic ischemice perinatala este reprezentata de
scaderea furnizarii de oxigen catre creier. Cele doua sisteme implicate in aprovizionarea organismului
cu substante nutritive si oxigen sunt reprezentate de sistemul respirator si sistemul cardiovascular. Orice
anomalie in functionarea corecta a acestor sisteme va duce la o irigare deficitara a sistemului nervos central si
implicit la o dezvoltare anormala a acestuia. Factori prenatali de aparitie a encefalopatiei hipoxic ischemice
perinatala sunt reprezentati de:
a) Afectari ale circulatiei materne: anemii, hipertensiune arteriala, hipotensiune arteriala, diabet zaharat,
afectiuni pulmonare, afectiuni cardiace, infectii severe in timpul sarcinii, etc.
b) Anomalii de sarcina: placenta praevia (inserare joasa a placentei), afectiuni uterine: uter septat, uter infantil,
retroversie uterina, fibrom uterin, etc.
c) Alte complicatii - sarcini cu risc (<18 ani, >35 ani) , traumatisme in sarcina , sarcina multipla , conditie socio-
economica precara , alcool, droguri , lucrul in mediu toxic, etc.
B. Factori perinatali reprezinta un procent de 80% din factorii de risc pentru encefalopatia hipoxic ischemica
perinatala. Se pot imparti in urmatoarele categorii:
a) Dinamica travaliului cu cat durata travaliului este mai mare cu atat posibilitatea aparitiei complicatiilor
creste. Durata normala a travaliului variaza astfel: primipare (femei aflate la prima sarcina) aproximativ 8h;
multipare (femei aflate la un numar >= 2 nasteri) travaliul variaza intre 4-6h. Exista si travalii scurte care
dureaza 1,5-2,5h, dar si travalii lungi epuizante (>10h).
b) Anomalii de prezentatie prezentatia reprezinta pozitia fatului inainte de nastere. Prezentatia fiziologica
(normala) este reprezentata de prezentatia craniana (cu capul inainte); alta prezentatia in afara de cea craniana
reprezinta un factor de risc pentru encefalopatia hipoxic ischemica perinatala.
c) Patologie de cordon ombilical pot fi prezente urmatoarele situatii: circulara de cordon (cordon ombilical in
jurul gatului copilului), esarfa (cordon ombilical in jurul toracelui copilului) , nod adevarat de cordon in
oricare din situatiile descrise, circulatia sanguina este afectata in grade diferite si astfel se ajunge la suferinta
hipoxic-ischemica.
d) Patologie placentara pot fi prezente urmatoarele situatii: infarct placentar, dezlipire de placenta, hematom
retroplacentar (acumulare de sange la nivelul vilozitatilor placentare).
e) Alte cauze de hipoxie perinatala - eclampsie/ preeclampsie, anestezia din operatiile de cezariana.
Este important de subliniat faptul ca un procent de 80 90 % din cazurile de encefalopatie hipoxic ischemica
perinatala apare la prematuri (nascut < 37 de saptamani).
C. Factori postnatali sunt reprezentati de complicatii sau afectiuni congenitale ale nou-nascutului. Dintre
factorii postnatali sunt de notat : malformatii congenitale importante la nivelul cordului , malformatii
congenitale importante la nivel pulmonar (agenezie, hipoplazie pulmonara) , hernia diafragmatica, anemie
hemolitica grava, soc toxico-septic, soc hipovolemic (prin deshidratare), deshidratare prin aport inadecvat,
enterocolite, septicemii, detresa respiratorie prin aspiratie de lichid amniotic/meconiu, boala membranelor
hialine, etc.

Particularitatile vascularizatiei cerebrale ale nou-nascutului

La nou nascut se intalnesc o serie de particularitati la nivelul circulatiei cerebrale, particularitati care
favorizeaza aparitia encefalopatiei hipoxic ischemice perinatale. Astfel ca necesitatile sanguine, raportul
161
greutate creier/corp precum si mecanismele de reglare ale vascularizatiei sunt factori implicati in patologia
EHIP.
Necesitatile sanguine cerebrale ale nou nascutului difera mult de necesitatile sanuine cerebrale ale adultului
pentru a vasculariza 100g de tesut cerebral, nou-nascutul are nevoie de o cantitate de 80-100 ml de sange/
minut, mult crescuta fata de cantitatea necesara adultului - 55 - 60 ml/100 g tesut cerebral/minut. Aceasta
diferenta il face pe nou nascut mult mai susceptibil la aparitia leziunilor cerebrale post hipoxie/asfixie.
Raportul greutate creier/corp - Nou-nascut: 300 g creier/ 3000 g corp = 10% mai mare comparativ cu adultul
care prezinta valori de: 1300 - 1400 g creier/ 70 kg ~ 2%. Mecanismele de reglare se refera la modificarea
calibrului vaselor de sange de la nivelul creierului astfel incat sa se asigure un flux sanguin cerebral optim. In
cazul nou nascutului fluxul sanguin cerebral este direct proportional cu tensiunea arteriala; deoarece
mecanismele de reglare ale nou nascutului sunt imature, o eventuala scadere a tensiunii arteriale nu va putea fi
contracarata prin mecanisme de autoreglare si astfel creierul va avea de suferit.
Trebuie avuta in vedere aceasta directa proportionalitate intre tensiunea arteriala si vascularizatia cerebrala la
administrarea medicamentelor prin perfuzie deoarece o administrare in exces poate avea consecinte negative
asupra creierului prin incarcarea tensionala mare.

Manifestarile encefalopatiei hipoxic-ischemice perinatale

Encefalopatia hipoxic-ischemica perinatala se poate manifesta diferit de la un caz la altul in functie de durata
privarii creierului de oxigen si de alte patologii asociate.
Se descriu trei forme clinice de encefalopatie hipoxic ischemica:
a) forma usoara;
b) forma moderata si
c) forma severa.
Pentru aprecierea gradului de severitate al encefalopatiei se urmaresc mai multe aspecte clinice care au in
vedere prezenta sau absenta reflexelor arhaice, tonusul muscular, prezenta sau absenta convulsiilor, efortul
depus la supt, reversibilitatea sau ireversibilitatea afectiunilor cerebrale, etc.
A. EHIP forma usoara se caracterizeaza prin urmatoarele aspecte:
-hiperexcitabilitate, agitatie, plans iritabil;
-reflexe arhaice prezente;
-convulsiile sunt prezente;
-Hipotonie usoara;
-Supt dificil;
-evolutia este favorabila in zile.
In urma acestei forme clinice de encefalopatie nou nascutul nu ramane cu sechele neurologice.
B. EHIP forma moderata se caracterizeaza prin urmatoarele aspecte:
-letargie-stupoare;
-reflexe arhaice diminuate sau abolite;
-Convulsii prezente;
-hipotonie marcata;
-nu poate suge
-recuperare in 1-2 saptamani
In urma acestei forme clinice de encefalopatie sunt prezente sechele neurologice la 20-40 % din cazuri.
Reflexele arhaice reprezinta asa numite reflexe de baza ale nou nascutului (reflexul de supt, reflexul de apucat,
reflexul Moro, etc.)
C. EHIP forma severa se caracterizeaza prin urmatoarele aspecte:
-coma
162
-reflexe arhaice abolite
-Convulsii refractare (rezistente) la tratament
-Hipotonie severa, flasc
-Nu suge si nu respira spontan sunt necesare manevre de resuscitare
-Fenomene de hipertensiune intracraniana varsaturi, etc.
Sechele neurologice in aceasta forma de encefalopatie se intalnesc la 100 % din cazuri si se caracterizeaza prin
prezenta urmatoarelor entitati: paralizie cerebrala, convulsii, retard mental, etc.
Teste EHIP
Trebuie subliniat faptul ca nu exista teste specifice pentru a confirma sau exclude diagnosticul de encefalopatie
hipoxic-ischemica - diagnosticul se face pe baza istoricului, examenului fizic si neurologic, precum si a
probelor de laborator, investigatii imagistice (Ecografie Transfontanelara, Rezonanta Magnetica, etc.).
Multe dintre teste sunt efectuate pentru a evalua gradul de severitate al leziuni cerebrale si pentru a monitoriza
starea functionala a organelor sistemice.
Cea mai indicata metoda imagistica de evaluare a leziunilor post EHIP este reprezentata de Imagistica prin
Rezonanta Magnetica. (ASP)

Rahitismul
-sub denumirea de rahitism se cunosc afectiunile care desi difera in ceea ce priveste etiologia au in comun faptul
ca osificarea osoasa este deficitara
-cel mai frecvent la copil este rahitismul vitamino D sensibil.
-etiologie:
1. factori determinanti: este carenta de vitamina D;
- vit. D se gaseste ca provitamina D in piele si se transforma sub actiunea razelor solare in vitamina D; alte surse
devitamina D in alimente: lapte, cereale, fructe, zahar
-necesarul de vit.D este de 400ui/zi2 factori favorizanti:-varsta de la 3 luni-2 ani
-cresterea rapida
-pigmentare deschisa a pielii
-tulburari de absorbtie intestinala
-boala hepatica cronica
-boala renala cronica
-dieta neadecvanta
-lipsa de acces la razele solare
-clima temperata si umeda
-anotimpul de iarna+poluarea mediului
-Semne clinice:
-debutul:la 3-6 luni cu paloare, hipotonie musculara, splenomegalie
-perioada de stare: se caracterizeaza prin modificari la nivelul oaselor
-la nivelul craniului:
-craniu tabes-frunte olimpiana
-intarziere in inchiderea fontanelei

-la torace:
-matanii costale
-torace deformat, turtit lateral
-apare santul submamar HARRISON
-la coloana vertebrala:
163
 - cifoza dorso-lombara
-la bazin
- bazin strambt
-la oasele lungi apar:
- genu-varum
- genu-valgum
-alte semne: anemie hipocroma, intarziere in dezvoltarea dintilor, infectii respiratorii repetate
-Diagnosticul: se pune pe baza anamnezei, a examenului clinic si a examenului paraclinic: radiografie de oase,
scaderea P din sange, calcemie normala, cresterea fosfatazelor alkaline
-Tratament:
A. Profilactic:
a) profilaxia prenatala: incepe din ultimul trimestru de sarcina a mamei prin suplimentarea ratiei de vit.D
-se poate administra fie cate 200000 ui la inceputurile lunii 7 si 9, fie administrat fractionat vit.D pe cale orala
intre luna 7 si 9 cate 500ui/zi sau 1000ui/zi in lunile de iarna sau in mediu foarte poluat
b) profilaxia postnatala: se realizeaza variante:
-200000 ui la 14 zile, 2 luni, 6 luni, 1 an, 18 luni, dupa care se contiuna profilaxia-500-100 ui vit.D pe cale orala
zilnic pana la 4 luni-5000-1000 ui o data pe saptamina 4 luni- Ca se da numai la prematurii distrofici
-baile de soare se incep la 2-4 saptamini
B. Tratamentul rahitismuli carential:
1. administrare de vitamina D2 sau D3 100000 ui i.m, la 2-3 zile integral 3administrari, dupa 15-30 zile se
administreaza o doza de 200000 ui, dupa alte 30 dezile se trece la profilaxie
2. administrare perorala de 2000-5000 ui timp de 6-8 saptamani
3. administrare de vit D i.m 600000 ui, dupa 30 zile se trece la profilaxie.

Tetania rahitica
DEF.: -este o stare de hiperexcitabilitate patologica a SNC si periferic din cauza lipsei de Caionic din lichidul
extracelular
-exista 2 forme:
I. tetania manifesta: care are 3 forme:
1. convulsii tonico-clonice generalizate
2. spasmul carpopedal sau mana de mamos
3. laringospasmul
II. tetania latenta: (spasmofilie)
- se pune in evidenta prin urmatoarele manevre:
1. manevra Trousseau
2. semnul Chwostek
3. semnul Lust-tratament: criza de tetanie manifesta este o urgenta majora dandu-se Ca gluconic i.v +
Fenobarbital sau Diazepam
-la copii rahitici se administreaza vit. D.

Bronhopneumonia
Bronhopneumonia este o pneumonie bacteriana acuta, cu frecventa crescuta la sugar si copilul mic.
Semne si simptome

164
Caracteristice pentru bronhopneumonia la copil sunt leziunile de bronho-alveolita in focare (nodul
Charcot) sau diseminate.
Tabloul clinic cuprinde: sindromul respirator, cardio-vascular si toxi-infectios.

Factorii determinanti pentru bronhopneumonia la copil sunt exclusiv bacterieni, unul sau mai multi (succede
o infectie virala): pneumococ, stafilococ, streptococ, Klebsiella, Hemophilus influenzae, piocianic, anaerobi,
piocianic, proteus, salmonella.

Factori favorizanti pentru bronhopneumonia la copil ii constituie:

sugarii mici,
tarele biologice,
imunitatea scazuta,
distrofia,
prematuritatea,
bolile pulmonare cronice (bronsiectazie, malformatii, corpi straini),
septicemia,
manevrele medicale (endoscopie, bronhoscopie, traheostomie, intubatie),
corticoterpia prelungita,
alimentatia dezechilibrata (din punct de vedere cantitativ si calitativ, cu un continut scazut in vitamine),
boli alergizante (rujeola, gripa, tuse convulsiva),
aspirarea unor lichide in caile respiratorii.

Radiografia pulmonara evidentiaza leziuni de bronho-alveolita supurata - noduli Charcot, in focare de

congestie pulmonara, confluate, diseminate in parenchim. Se poate observa acumularea de lichid seros sau
purulent cu infiltrate inflamatorii, adenoparie hilara si alte leziuni.

Din punct de vedere clinic bronhopneumopatia la copii debuteaza dupa infectii ale cailor aeriene superioare, se
agraveaza si apare:
dispneea mixta,
febra (39-40 gradeC) cu sau fara convulsii,
cianoza,
tulburari digestive.
O importanta deosebita se acorda sindromului respirator caracterizat prin:
gravitatea sindromului functional,
tahipnee (60-80 respiratii/minut) cu dispnee expiratorie (expir scurt, gamut),
tiraj inter-costal,
geamat respirator,
tuse, la inceput uscata apoi umeda,
respiratie superficiala,
miscare de piston a capului.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul de bronhopneumonie la copil se pozitiveaza pe seama tabloului clinic si a investigatiilor
paraclinice.

La examenul fizic al apartului respirator se constata condensarea:

165
 submatitate diseminata, murmur vezicular diminuat, respiratie suflanta, raluri crepitante si
subcrepitante bilateral.
Sindrom cardio-vascular este prezent prin simptomatologia:
tahicardie,
colaps cardio-vascular (in stari toxice),
hipotensiune arteriala,
puls slab,
extremitati reci, recolorarea capilara peste 3 secunde si
cord pulmonar acut: cord marit, turgescenta jugularelor, tahicardie, edeme, hepatomegalie de staza.
Sindromul toxi-infectios din cadrul bronhopneumopatiei cuprinde:
tulburari metabolice: hipoxie, acidoza, hipercapnie, infectie, toate avand rasunet general;
tulburari digestive: anorexie, varsaturi, diaree cu ileus paralitic si deshidratare;
tulburari renale: insuficienta renala functionala (oligurie, izostenurie, hematurie discreta) si
tulburari ale Sistemului Nervos Central (secundara hipoxiei si hipercapniei): agitatie, somnolenta,
obnubilare progresiva, convulsii, coma.
Gravitatea creste cand bronhopneumonia este cauzata de catre gram negativi si evolueaza la sugari cu
handicapuri biologice marcate.
Testele de laborator evidentiaza leucocitoza, neutropenie sau leucopenie, VSH crescut, hipoxie marcata,
hipercapnie cu acidoza mixta.

Diagnosticul etiologic se stabileste prin izolarea agentului incriminat in aspiratul traheal, in lichidul pleural, in
tesutul din punctie pleurala si in hemoculturi pozitive 10-15%.
Se mai face: punctie lombara, fund de ochi (FO) pentru a vedea edemul cerebral, ionograma, uree si examen de
urina.
Radiografia pulmonara evidentiaza in mod esential: opacitati rotunde, nodulare, bilaterale, confluente uneori,
micronoduli sau imagini pseudonodulice (diagnostic diferential cu tuberculoza), reactie pleurala
sau pleurezie franca, focare pneumonice abcedate (stafilococ, Klebsiella, gram negativi).
Bronhopneumopatia poate imbraca variate forme clinico-biologice:
forme paravertebrale (la nou-nascuti, prematuri, distrofici);
forme cu focare macronodulare diseminate (la sugar), unilaterale, bilaterale sau izolate;
forme hiliobazale (hilar si paracardiac);
forme segmentare sau pseudolobare (la copii eutrofici): opacitati triunghiulare bine delimitate.
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential de bronhopneumonie la copil se face cu alte afectiuni dispneizante:
pneumonii virale (interstitiala) in care sindromul functional respirator dispneizant contrasteaza cu
saracia semnelor fizice;
bronsiolita edematoasa;
stafilococia pleuro-pulmonara (stare generala alterata, componenta toxica fiind pe prim plan,
componenta pleurala lichidiana cvaziconstanta, prezenta bulelor de emfizem, prezenta accidentelor de
efractie: pneumotorax, pneumomediastin);
tuberculoza pulmonara: character radiologic particular, PPD pozitiv, bacilul Koch present in sputa;
EPA (edem pulmonar acut) cu insuficienta cardiaca;
intoxicatie cu organofosforati (aici apare mioza);
laringita acuta (dispneea este inspiratorie).

Tratament
Tratamentul pentru bronhopneumonia la copil prevede internare in mod obligatoriu.
166
Nou-nascutii vor fi izolati in incubator sau la sectia de ATI.

Tratamentul etiologic de prima intentie la copilul mai mic de 3 luni (infectii cu streptococ de grup B sau D,
gram negativi, stafilococ, pneumococ) se face prin administrarea de antibiotice: ampicilina 100mg/kgc/zi asociat
cu gentamicina 5mg/kgc/zi sau netilmicina sau amikacina sau o alta schema terapeutica: ampicilina +
gentamicina + oxacilina (100mg/kgc/zi).
Tratamentul infectiilor cauzate de Hemophilus influenzae contine - ampicilina sau amoxicilina sau
cefalosporine de generatie II III in monoterapie, 7-10 zile: cefuroxim axetil 50mg/kgc/zi, ceftriaxona 50-
100mg/kgc/zi.
Infectiile cu gram negative se trateaza cu timentin (ticarcilina + acid clavulanic).
Daca starea generala se amelioreaza, antibioterapia se continua pana la vindecare.

Tratamentul patogenic consta in oxigenoterapie (la izoleta), diazepam (cand exista convulsii), tonice cardiace
si diuretic - digoxin 0,04mg/kgc/zi, 1-2 zile, apoi 0,01mg/kgc/zi; furosemid 1-3mg/kgc/zi. Se efectueaza
transfuzii cand Hb<7g/dl. Daca apare edem cerebral se administreaza: manitol 1-2mg/kgc/zi, la 4 ore, p.i.v.
30min.

Tratamentul simptomatic cuprinde: antipiretice (pentru scaderea febrei), impotriva meteorismului, sedare
prudenta (apare stop respirator), sustinere cu gama globuline i.v. 0,4mg/kgc/doza (in infectii grave).

Tratamentul complicatiilor, cum ar fi abcesul si pleurezia, prevede drenajul chirurgical.

Evolutia este favorabila cu tratament instituit in mod corect.

Complicatiile pot fi diverse:

metabolice, cuprinzand: sindromul de deshidratare, hipoglicemia, dezechilibrarea hidro-electrolitica;
toxice manifestate prin: miocardita, nefrita, hepatita;
septice evidentiate prin: pleurezie, abces pulmonar, septicemia, pericardita, meningita (cu bombarea
fontanelei si convulsii);
mecanice sugestive prin pneumotorax.

Prognosticul patologiei este grav in momentul aparitiei complicatiilor si la sugarii cu varsta mica (inregistreaza
o incidenta a mortalitatii crescuta).
In starile grave de bronhopneumonie la copil punctia lombara este obligatorie pentru excluderea meningitei.

CARDIOPATII CONGENITALE LA COPII

Malformatii congenitale ale inimii:
- boli structurale si sau functionale ale inimii prezente la nastere.
-Incidenta: este de 4-10
-Etiologia: este multifactoriala:
-aberatii cromozomiale
-gena mutanta
-factori teratogeni: ca medicamente, alcool, fumatul, infectiile cu virusul rubeolic, citomegalie, gripal, herpetic
-boli ale mamei ca diabetul matern
-factori de mediu ca: lucrat in mediu toxic

-Diagnostic: de MCC (malformatii congenitale) se pune pe baza:

-examenului clinic efectuat de medic
167
-examenul radiologic, ecocardiace
-EKG-metoda Doppler, angiocardiografie
-Clasificare:
A. MCC necianogene:
-defect septal arterial-DSA
-defect septal ventricular-DSV
-persistenta canalului arterial
-stenoza arterei pulmonare
-coarctatia aortei
B. MCC cianogene:
-transportatia vaselor mari
-atrezia pulmonarei
-tetralogia Fallot
Defect septal atrial:
-2 tipuri:
a) ostium primum
b) ostium secundum
-se manifesta clinic discret prin prezenta unui suflu perceput in:
- spatiul II, III intercostal stg,
- toleranta la efort a bolnavilor este buna,
- dezvoltarea fizica intarziata,
- exista o frecventa mai mare a infectiei pulomonare
-Evolutie, prognostic: bune
-Tratament: chirurgical se face numai cand defectul septal este mare.
Defect septal ventricular: se mai numeste boala Roger,
- se manifesta dupa o anumita perioada asimptomatica aparand ulterior dispnee cu tahipnee, tiraj, tuse;
- semnul clinic cardinal este suflu sistolic intens, rugos, perceput pe toata aria precordiala, intimp apar
deformari ale toracelui si semne de insuficienta cardiac
-Tratament:
a) medical cu digtalice, diurteice
b) chirurgicale
Persistenta canalului arterial:
- reprezinta 10% din bolile congenitale de cord, obisnuit canalul arterial se inchide spontan pana la varsta de 2
luni
-Clinic: 2 forme:
a) canal larg=debit mare=infectii pulmonare repetate
b) canal strampt=debit mic=suflu sistolic+diastolic in spatiul II intercostal syg
-Tratament:
a) medical cu Indometacin
b) chirurgical la varsta de 1-2 ani
Tetralogia Fallot:
- cea mai frecventa malformatie cianogena a inimii fiind o asocierede 4 anomalii:
1. stenoza pulmonara infundibulara
2. comunicare interventriculara
3. dextropozitia aortei
4. hipertrofie de ventricul drept
168
-Clinic:
- cianoza se instaleaza progresiv de obicei sub varsta de 6 luni,
- se adauga dispnee,
- tahicardie,
- tahipnee,
- accese sincopale,
- uneori convulsii
-Radiografie: cordul are forma de sabot
-Ecografia si angiografia detaliaza diagnosticul.
-Tratamentul:
a) medical: prevenirea crizelor anoxice cu Propranolol, bicarbonat de Na, O2,Miofilin
b) chirurgical: in 2 faze
-Evolutie, prognostic - rezervate; crizele anoxice pot produce moartea sugarului.
Trunchiul arterial comun
- defect interventricular larg cu emergenta unui singur vas mare prin care sunt goliti ambii ventriculi
-Clinic:
- manifestarile sunt precoce si severe, aparand la nastere cu cianoza generalizata si insuficienta cardiac
-Tratament:
- numai chirurgical, varsta optima de la 3-6 luni
Transpozitia completa a vaselor mari
- consta in faptul ca aorta porneste din ventriculul drept, iar artera pulmonara din ventriculul stang
-daca nu exista un sund malformatia este incompatibila cu viata
-Clinic:
- cianoza precoce, intensa, generalizata
-Tratament: de maxima urgenta chirurgical
Stenoza arterei pulmonare
- consta in stramtorarea arterei pulmonare
-Clinic:
- apare un suflu sistolic scurt de ejectie in spatiul II, III intercostal stg cu iradiere la baza gatului,
- in formele severe se pot nota cianoza si insuficienta cardiac
-Tratament: chirurgical.

Coarctatia aortei: 2 forme:

a) preductala: a copilului mic
b) postductala: a copilului mare
-Clinic: forma copilului mare bine tolerata, exista un contrast intre dezvoltarea jumatatii superioare si cea
inferioara
-Diagnosticul: se intareste prin diferenta din TA la membrelor superioare si inferioare.
HTA: din jumatatea superioara a corpului poate antrena cefalee, vertij, epitaxis, hipoperfuzia membrelor
inferioare, poate da claudicatie intermitenta
-Tratament: chirurgical indicat in toate cazurile cu reducrerea lumenului sub 50%.

Insuficienta cardiaca acuta la copii

169
- se defineste ca incapacitatea inimii de a asigura un debit sanguin adecvat necesitatii metabolice ale
organismului
-Etiologie:
-malformatii congenitale cardiace
-miocardite acute
-cardiomiopatii
-cardita reumatica
-endocardita infectioasa
-aritmii
-Cauze iatrogene:
-interventii chirurgicale pe inima,
- supraincarcare cu lichide,
- blocante
-Cauze extracardiace:t
- ireotoxicoza,
- boli pulmonare acute si cronice,
- anemii severe
-Clinic:3 forme:
1. I.C stg
2. I.C dr
3. I.C globala
I.C stg
- se manifesta clinic prin semne de congestie pulmonara, tusa cronica, tahipnee, dispnee de efort sau nocturna,
raluri pulmonare de congestie
I.C dr.:
- se manifesta prin semne de congestie sistemica, edeme declive,hepatomegalie, reflux hepato-jugular,
turgestenta jugularelor, ascita, hidrotorax
I.C globala
- insumeaza semnele clinice ale I.C stg si I.C dr
-Examene paraclinice obligatorii:
-radiografie cardiopulomnara care atesta cardiomegalie (inima marita).
-ecocardiografia permite masurarea dimensiunii ventriculelor si a peretilor acestora
-EKG arata devierea axului, aritmii
-Astrup-analiza gazelor din sange
-ionograma
-glicemie
-calcemie
-reactantii de faza acuta:nr de leucocite, VSH, PCR
-enzime cardiace
-sumar de urina
-Tratament:
1. repaus la pat cu toracele ridicat
2. tonicardiace:
Digoxin 0,02-0,04mg/kg corp si pe zi-doza de atac, urmand doza de intretinere o cincime din doza de atac 1/zi
3. diuretice: Furosemid
4. sedare blanda:Fenobarbital
170
5. tratamentul bolii de baza.

Anemiile
Anemiile : ca si la adulti sunt 3 tipuri:
1. carentiale
2. hemolitice
3. aplazice
-forma cea mai frecventa la copil este anemia microcitara prin deficit de Fe sau anemia hipocroma
-Etiologie:
1. insuficient aport exogen unde intra:
-alimentatie necorespunzatoare
-diversificare incorecta
2. pierderi de sange inregistrate cronic unde intra:
-hemoragii digestive + alergia laptelui de vaca
-pierderi menstruale la adolescente
3. consumul crescut de Fe in infectii cronice
4. alte cauze:
-tulburari de absorbtie a fe
-blocari in tumori maligne
-tulburari de transport
-sechestrare focala
Clinic: indiferent de cauza:se noteaza: paloare, anorexie, tahicardie, lipotimiemusculara, par uscat si friabil, ten
dinta la constipatie, transpiratie abundenta, friabilitatea unghiilor, scaderea rezistentei la infectii
-Diagnostic:
- pe baza anamnezei,
- a examenului clinic si de laborator:
-nr. de hematii scazute
-cantitati de Hgb scazut
-in frotiu se observa eritrocite mici: microcitozahipocromice
-hiposideremie
-VEM scazut (volum eritrocitar mediu)
-HEM scazut (concentratie de Hgb medie)
-raspuns bun la terapia cu Fe
-Evolutia: este buna sub tratament
-Tratament:
1. igieno-dietetic: alimentatie bogata in Fe: coacaze negre, spanac, salata, carne, ficat,ou
2. etiologic: se face cu preparate din Fe, siropuri la sugari, ca Feronat, la copii mai mari Glubifer
-Prognostic: bun.

INSUFICIENTA RESPIRATORIE LA COPII

Insuficienta respiratorie este una dintre principalele cauze ale mortalitatii in randul copiilor. Ea nu este o boala
in sine, ci un simptom al unor afectiuni localizate la nivelul sistemului respirator si nu numai. Este o urgenta
medicala ce necesita ajutor medical asistat si internare in spital.

CUM APARE (ETIOLOGIE)

171
Sistemul respirator alimenteaza organismul cu oxigenul necesar pentru functionarea metabolismului aerobic, iar
simultan se elimina dioxidul de carbon, adica deseurile metabolice majore. Insuficienta respiratorie apare atunci
cand rata schimbului de gaze dintre exterior si organism nu se poate adapta nevoilor sau cerintelor metabolice
ale organismului. Aceasta este diagnosticata atunci cand copilul pierde capacitatea de a furniza suficient oxigen
in sange si se dezvolta o conditie numita hipoxemie. Aceasta este definita uneori ca scaderea partiala a presiunii
oxigenului in sange.

CAUZE
Orice afectiune a sistemului respirator sau diminuare a functiei pulmonare poate sta la baza insuficientei
respiratorii la copii. Ea nu este o boala in sine, ci mai degraba un simptom al unei afectiuni pulmonare.
Insuficienta respiratorie acuta este mai frecventa printre bebelusi si copii mici decat printre adulti in principal
din cauza diferentelor anatomice si gradului de dezvoltare fizica. Caile respiratorii la copii cuprind zona care se
extinde de la nas la faringe, orofaringe, laringe si trahee, iar problemele pot aparea din mai multe cauze.
nou-nascutii si sugarii sunt obligati sa respire nazal pana la 2-6 luni, din cauza apropierii epiglotitei de
nazofaringe;
congestia nazala poate conduce la insuficienta respiratorie la aceasta varsta.
Dimensiunile mici ale cailor respiratorii la copii pot sta la baza obstructiei nazale si aparitiei problemei. La
copiii mai mari, tesutul adenoidal si limfoid amigdalian este proeminent si contribuie la obstructia cailor nazale.
Asadar, pe langa obstructia cailor respiratorii si leziunile tesuturilor pulmonare sau slabirea musculaturii care
ajuta la patrunderea aerului in organism pot determina aparitia insuficientei respiratorii.
Alte cauze frecvente care pot sta la baza insuficientei pediatrice respiratorii sunt:
leziuni dobandite (infectii, traumatisme, amigdale hipertrofice sau adenoide);
leziuni sau afectiuni congenitale (anomalii craniofaciale, stenoza subglotica etc.);
sindromul de detresa respiratorie;
astmul;
pneumonia;
edemul pulmonar;
embolia pulmonara;
botulismul infantil;
apneea de somn;
infarctul etc.
MANIFESTARI
Cel mai frecvent simptom al insuficientei respiratorii este:
dispneea, adica sentimentul de sufocare, senzatia ca micutul nu are aer suficient.
La copiii mici apar si sunete semnificative la respirat, in special pe partea de expirare se sesiseaza
prezenta unui usor geamat.
De asemenea, bataile accelerate ale aripilor nazale reprezinta un simptom. Acestea apar in urma
incercarilor repetate ale copilului de a accelera ritmul respirator pentru a primi oxigenul de care are
nevoie.
Tahipneea sau ritmul de respiratie creste ingrijorator, pana la 100 de respiratii pe minut.
Odata cu imposibilitatea de a respira apare si tusea care este uscata si chinuitoare pentru cel mic.
Starea generala a micutului este alterata.
Riscul de morbiditate este crescut in cazul insuficientei respiratorii, daca nu se intervine rapid cu
ventilatie artificiala.

172
TRATAMENT
Insuficienta respiratorie este o urgenta medicala si necesita ventilatie artificiala asistata rapida. Copilul este
internat si beneficiaza de gimnastica respiratorie pentru a-i fi drenate si aspirate fluidele secretate in exces.
Medicul trece apoi la tratarea simptomelor prezente. Daca apare febra, medicul va folosi antitermice pentru a o
regla si echilibra. De asemenea, se asigura hidratarea copilului prin administrare perfuzabila pentru a echilibra
nivelul de electroliti.
Daca cel mic este internat cu alte afectiuni medicale asociate sau independente ori cauzate de afectiunea
sistemului respirator ca anemie, malnutritie sau rahitism se apeleaza la tratament cu suport imunologic. Intre
timp medicul incearca sa depisteze care este cauza care a stat la baza aparitiei simptomului pentru a putea stabili
schema terapuetica adecvata si a indeparta cauza. Tratarea simptomului nu ajuta la vindecarea afectiunii
declansatoare.

CONVULSIILE LA COPII
CONVULSIILE LA COPIL
1.DEFINIIE:
- a) CONVULSII contracturi tonice, clonice sau tonico-clonice nsoite sau
nu i de tulburri ale strii de contien
- b) EPILEPSIE crize brute i repetate de perturbri a unor funcii cerebrale:
- motorii
- senzoriale
- vegetative
- psihice
- c) STATUS EPILEPTIC - peste 20 30 min

2. ETIOLOGIE:
- A) CRIZE ACCIDENTALE SAU OCAZIONALE
A.1 BOLI ACUTE ALE S.N.C.:
- meningite
- encefalite
- hemoragie cerebral
- tromboflebit cerebral
A.2 BOLI EXTRACEREBRALE:
a). CONVULSIILE METABOLICE:
- hipo Ca
- hipo Mg, Na
- hipo glicemie
- deficit de B6
- convulsii hipoxice
b). CONVULSII DIN INTOXICAIILE ACUTE I / SAU CRONICE
c). CONVULSII DIN CADRUL ENCEFALOPATIEI HIPERTENSIVE
A.3 CONVULSII FEBRILE
B) CRIZE NEACCIDENTALE RECURENTE, EPILEPTICE
a). EPILEPSIA ESENIAL
- boli degenerative ale SNC
- T.U. cerebrale
- leziuni posttraumatice
173
b). EPILEPSIA ORGANIC

3. SEMIOLOGIA CONVULSIILOR
- 3 categorii:
- generalizate
- pariale
- unilaterale
A. CONVULSII GENERALIZATE
- 4 forme: 1. CONVULSII TONICO-CLONICE GENERALIZATE
2. SPASMUL INFANTIL ( N FLEXIE, S. WEST )
3. ABSENELE
4. CRIZELE ATONICE
B. CONVULSIILE PARIALE
a. - crize motorii localizate;
b. - crize sensitivo-senzoriale;
c. - crize cu simptomatologie visceral (echivalene)
C. CONVULSII UNILATERALE

4. DIAGNOSTICUL CONVULSIILOR
A. ANAMNEZ
PATOGNOMONIC
- debut brusc
- durat scurt
- revenire rapid la starea anterioar
- caracter repetitive i identic al simptomelor

B. EXAMEN OBIECTIV

C. INVESTIGAII PARACLINICE

- glicemie - ex. L.C.R.

- calcemie - F.O.
- magneziemie - Rx. craniu
- sodemie - EEG
- uree - tomografie
- amonemie - echo-transfontanelar ( sugar )

5. TRATAMENTUL CONVULSIILOR
A. tratamentul crizei convulsive
B. tratamentul etiologic
A. TRATAMENTUL CRIZEI CONVULSIVE
a). msuri generale;
b). medicaie anticonvulsivant:
DIAZEPAM - i.v. 0,3 mg / kg / doz
- i. rectal - DESITIN
c). asigurarea substanelor energetice pentru S.N.C.
174
d). combaterea hiperpirexiei

B. TRATAMENTUL ETIOLOGIC
1). C. HIPOCALCEMICE gluc. Ca 10%, 1,5 ml / kg i.v.
2). C. HIPOGLICEMICE gluc. 33%, 2-3 ml / kg, apoi 15%, 100 ml / kg / zi
3). C. HIPOMAGNEZIEMICE sulf. Mg 25%, 0,4 ml / kg, i.m.
4). C. PRIN DEFICIT DE PIRIDOXIN vit. B6 , 50-100 mg, i.v.

C. PROFILAXIA UNOR NOI CRIZE

( convulsii febrile, convulsii generalizate, convulsii akinetice, convulsii paiale )
a). DESITIN diazepam i. rectal
b) FENOBARITAL atac 10-25 mg / kg / zi, apoi 3-6 mg / kg / zi
c). FENITOIN atac 10 20 mg / kg / zi, apoi 5-10 mg / kg / zi
d). CARBAMAZEPIM 20 mg / kg / zi
e). AC. VALPROIC 15 30 mg / kg / zi
f). NITRAZEPAM 0,7 mg / kg / zi

CONVULSIILE FEBRILE
- debut ntre 3 luni i 5 ani ( max. 18 luni 3 ani)
- context febril ( > 38,50 C )
- caracter repeitiv
FORME CLINICE
1. CONVULSII FEBRILE SIMPLE:
- durat scurt
- caracter generalizat
- n primele 24 h de febr
- ex. neurologic normal
- EEG intercritic normal

2. CONVULSII FEBRILE ATIPICE

- durat peste 15 min
- au caracter focal
- urmate de pareze i paralizii
- anterior sunt prezente modifici neurologice
- antecedente de epilepsie

FACTORII DE RISC PENTRU EPILEPSIE:

- prezena la rude de gr I
- exist modificri neurologice anterior crizei
- durat mai mare de 15 min
- 2 crize n 24 de ore
- debutul primei crize nainte de 6 luni

TRATAMENT
- cuparea convulsiilor: DESITIN i.r. sau DIAZEPAM i.v.
- profilaxia unor noi crize n condiiile apariiei infeciilor nsoite de febr DESITI i.r.
175
 - tratament continuu convulsii atipice
convulsii repetitive
cu FENOBARBITAL p.o., 3 5 mg / kg / zi, timp de 1 an de la ultima criz.

PNEUMOLOGIE
PNEUMONIILE
Def.: reprezint infecia micilor saci aerieni de la nivelul plmnilor (alveolele) i a esutului din jurul acestora.
Pneumonia este adeseori o boal fatal la pacienii cu alte boli cronice grave. n general, aceasta reprezint a 6
cauz de deces i totodat cea mai frecvent ntlnit infecie fatal dobndit n spital.
n rile n curs de dezvoltare, pneumonia este fie prima cauz de deces, fie a 2a (fiind depit numai de
deshidratarea produs de diarerea sever).
Tipuri de pneumonie
Pneumonia pneumococic - cauzat de Streptococcus pneumoniae; dei este vindecabil de cele mai multe ori,
poate fi fatal, n special la persoanele foarte tinere, la cele foarte n vrst sau la persoanele care prezint i alte
boli grave.
Pneumonia cauzat de Haemophilus influenzae- poate fi prevenit prin vaccinare i este tratatabil cu
antibiotice foarte eficiente.
Boala Legionarilor - este cauzat de bacteria Legionella pneumophilla i de alte specii de Legionella
aceast bacterie este responsabil pentru 8% din cazurile de pneumonie i pentru 4% din pneumoniile fatale
dobndite n spital. Aproximativ 20% dintre persoanel care fac aceast boal decedeaz, iar mortalitatea este
mai ridicat la cei care contracteaz boala n spital sau care au boli ale sistemului imunitar.
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae - cauzeaz cele mai multe cazuri de pneumonii la persoanele cu
vrsta ntre 15 i 35 de ani. Acest tip de pneumonie est de obicei uoar i majoritatea persoanelor se refac fr
tratament, ns pot fi ntlnite i cazuri grave, care necesit antibiotice specifice i terapie individualizat.
Pneumonia cauzat de Chlamydia pneumonia - apare de regul la cei cu vrste ntre 5 i 35 de ani i se
transmite prin intermediul picturilor mici de lichid eliminate la momentul tusei; afeciunea este tratabil cu
antibiotice (eritromicin, doxicilin, claritromicin etc.), ns dac tratamentul este ntrerupt prea devreme,
simptomatologia poate reveni (oboseal, dureri n gt, tuse seac, anemie, dureri articulare).
Pneumonia viral - se trateaz cu medicamente antivirale i poate fi prevenit n majoritatea cazurilor prin
vaccinare antigripal anual.
Psitacoza (febra cresctorilor de psri) - este un tip rar de pneumonie cauzat de Chlamydia psitacci, o
bacterie prezent pe obicei la psri. Aceasta se trateaz cu tetraciclin pe cale oral timp de minimum 10 zile,
ns mortalitatea poate atinge 30% n cazurile grave netratate.
Pneumonia stafilococic - este cauzat de Staphylococcus aureus. Dei nu este frecvent, acest tip de
pneumonie este grav mortalitatea este cuprins ntre 15-40%.
Pneumonia cu bacterii gram-negative (Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Proteus, Serratia i
Acinetobacter) - este o boal sever i se agraveaz rapid, motiv pentru care tratamentul este intensiv iar deseori
pacientul necesit ventilare mecanic. n pofita opiunilor eficiente de tratament, ntre 25-50% dintre pacieni
decedeaz.
Pneumonia fungic (Histoplasma capsulatum, Coccidiodides immitis, Blastomices dermatitidis) majoritatea
pacienilor infectai prezint numai simptome minore, care pot fi tratate cu medicaie antifungic, ns n unele
cazuri boala poate avea o evoluie severa.
Pneumonia cu Pneumocystis carinii chiar i cu tratament, mortalitatea general n acest tip de pneumonie
este de 15-20%.
Pneumonia de aspiraie.

176
Pneumonia - Factori de risc
Locul n care apare pneumonia este una dintre cele mai importante caracteristici pe care medicii le iau n
considerare. Pneumonia poate s apar la persoane care triesc n comunitate, la pacienii internai n
spital sau la persoanele internate n alte instituii (aziluri de btrni).
Locul dobndirii pneumoniei ajut adeseori la identificarea microorganismului infecios responsabil pentru
apariia bolii. De exemplu, este mult mai probabil ca pneumonia dobndit n comunitate s fie cauzat de o
infecie cu bacteria gram-pozitiv Streptococcus pneumoniae. Pneumonia dobndit n spital este cauzat de
obicei de Staphylococcus aureus sau de o bacterie gram-negativ, cum ar fi Klebsiella pneumoniae sau
Pseudomonas aeruginosa.
n funcie de agentul infecios, exist diferene ntre severitatea pneumoniei i modul n care aceasta este tratat
(de exemplu, prin administrarea de medicamente pe cale oral la domiciliu sau prin administrarea pe cale
venoas).
O alt caracteristic de importan critic este dac pneumonia apare la o persoan sntoas sau la o persoan
al crei sistem imunitar este deficitar.
Anumite medicamente (corticosteroizii) afecteaz funcionarea sistemului imunitar, la fel ca i anumite boli,
cum ar fi SIDA. Uneori sistemul imunitar poate fi suprasolicitat de o boal acut sau cronic grav, aa cum se
ntmpl frecvent la persoanele n vrst.
O persoan al crei sistem imunitar este afectat este mult mai predispus la contractarea pneumoniei i e foarte
posibil s nu rspund la fel de bine la tratament precum o persoan al crei sistem imunitar fucioneaz normal.
Alte situaii care predispun anumite persoane la pneumonie sunt alcoolismul, fumatul, diabetul, insuficiena
cardiac i boala pulmonar obstructiv cronic (BPOC).
Persoanele foarte tinere sau foarte n vrst prezint un risc peste medie de a face aceast boal. La risc crescut
sunt i persoanele debilitate, cele intuite la pat, persoanele paralizate sau persoanele incontiente.
Pneumonia Cauze
Pneumonia nu reprezint o boal unic, ci mai degrab un conglomerat de boli, fiecare boal fiind cauzat de un
anumit organism microscopic fie acesta o bacterie, un virus sau o ciuperc.
De obicei, pneumonia apare dup ce microorganismele sunt inhalate n plmni, ns uneori infecia ajunge la
nivelul plmnilor prin circulaia sanguin sau migreaz la plmni direct de la nivelul unui focar infecios de
vecintate.
Pneumonia poate s apar dup o intervenie chirurgical, n special la nivelul cavitii abdominale, deoarece un
astfel de traumatism conduce la respiraie superficial, la afectarea capacitii de a tui i la retenie de mucus.
Pneumonia se produce uneori atunci cnd particule din cavitatea bucal sunt inhalate i nu sunt apoi eliminate
din cile respiratorii sau atunci cnd o obstrucie (de exemplu o tumor) reine bacteriile n poriunile distale ale
plmnilor.

Pneumonia Simptome
1. Tusea asociat cu expectoraia de sput
2. Durerea toracic
3. Frisoanele
4. Febra
5. Dispneea
Pneumonia Diagnostic
Medicul sau asistenta ncearc s depisteze pneumonia prin auscultaia plmnilor cu ajutorul unui
stetoscop. Pneumonia se asociaz de obicei cu apariia unor zgomote specifice. Aceste zgomote anormale

177
sunt cauzate de ngustarea cilor respiratorii sau de prezena n segmentele pulmonare pline n mod normal cu
aer a celulelor inflamatorii i a lichidului, procesul fiind numit condensare.
n majoritatea cazurilor, diagnosticul de pneumonie este confirmat n urma efecturii unei radiografii toracice.
n cazul majoritii pneumoniilor bacteriene, esutul pulmonar afectat apare pe radiografie ca o regiune dens
de culoare alb (deoarece razele X nu traverseaz zona respectiv la fel de uor ca zonele adiacente), n
comparaie cu care esutul pulmonar din apropiere apare de culoare neagr.
n cazul pneumoniilor virale, se constat prezena unor striaii sau pete albe difuze, intensitatea culorii fiind
mai redus dect cea constatat n pneumoniile bacteriene.
Unele pneumonii pot evolua ctre formarea unui abces pulmonar, care apare pe radiografie ca un spaiu plin cu
lichid (puroi).
Aadar, radiografia l ajut pe medic (ns nu totdeauna) s stabileasc ce microorganism cauzeaz boala.
Medicii realizeaz culturi de sput i hemoculturi n ncercarea de a identifica microorganismul care cauzeaz
pneumonia.
ns, n pofida acestor teste, n pn la jumtate din cazurile de pneumoie agentul cauzal nu poate fi identificat.
Atunci cnd identificarea acestuia este necesar, aa cum este cazul cnd pacientul este foarte bolnav i nu
rspune bine la tratament, medicii pot ncerca s obin mostre mai bune prin introducerea n cile aeriene a
bronhoscopului, procedur numit bronhoscopie.
Pneumonia Prevenie
Mai multe tipuri de pneumonie pot fi prevenite prin utilizarea vaccinurilor. Exist vaccinuri care creeaz
protecie mpotriva pneumoniei pneumococice, a pneumoniei cauzate de bacteria Haemophilus influenzae i a
pneumoniei cauzate de virusul gripal, care conduce de asemenea la producerea unei pneumonii bacteriene.
Pneumonia Tratament
Exerciiile de respiraie profund i tratamentul specific cu scopul de eliminare a secreiilor din cile
respiratorii contribuie la prevenirea pneumoniei la pacienii cu risc crescut, cum sunt cei care au suferit o
intervenie chirurgical toracic sau abdominal i cei a cror imunitate este sczut.
Dac pacienii cu pneumonie sunt dispneici sau dac nivelul sanguin al oxigenului este sczut, atunci se
administreaz oxigen suplimentar.
Administrarea de antibiotice ncepe de obicei atunci cnd se ridic suspiciunea de pneumonie bacterian
(inclusiv de pneumonie obstructiv), chiar nainte de identificarea agentului cauzal. Utilizarea prompt a
antibioticelor reduce severitatea pneumoniei i riscul de apariie a complicaiilor, dintzre care unele pot duce
chiar la deces.
Atunci cnd opteaz pentru utilizarea unui anumit antibiotic, medicii iau n considerare care tip de bacterie ar
putea cauza pneumonia. Medicul poate modifica antibioticul mai trziu, cnd bacteria a fost identificat i
sensibilitatea acesteia la antibiotice este cunoscut.
Adeseori, la pacienii cu pneumonie care nu sunt foarte bolnavi, se administreaz antibiotice pe cale oral i
acetia rmn la domiciliu.
Persoanele n vrst i cele care prezint dispnee sau care au o boal pulmonar sau cardiac preexistent sunt
de obicei internate n spital i li se administreaz de la nceput antibiotice pe cale intravenoas. Dup cteva zile
se trece la administrarea antibioticelor pe cale oral.
Aceti pacieni pot necesita i administrarea de oxigen suplimentar i de lichide intravenos, precum i suport
ventilator mecanic.
Antibioticele nu sunt utile n cazul pneumoniilor virale, ns pot fi administrate n aceste situaii n cazul
pneumoniilor virale care au probabilitate crescut de a se complica cu pneumonie bacterian, cum ar fi cele care
sunt cauzate de virusul sinciial respirator la copii i uneori cele cauzate de virusul gripal, cel puin la anumite
persoane care sunt foarte susceptibile la pneumonie.

178
Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC)
Def.: reprezinta un grup de boli cronice, ireversibile care determina dispnee (dificultatea respiratiei, gafaiala)
datorita faptului ca aerul nu este expirat corespunzator din plamani. In timp, BPOCse agraveaza si poate duce la
respiratie superficiala, afectare cardiaca si moarte.
Cele 2 boli asociate in general cu BPOC sunt:
1. bronsita cronica,
2. emfizemul.
Ambele afectiuni sunt cauzate de fumat.
In bronsita cronica - bronsiile (caile care transporta aerul spre plaman) sunt inflamate, ceea ce determina
ingustarea lor si aparitia dispneei. Simptomul caracteristic al bronsitei cronice este tusea productiva (cu
expectoratie de sputa).
In emfizem- tesutul pulmonar si alveolele (partile terminale ale bronsiilor, cele mai mici componente ale
sistemului respirator, numite si saci respiratorii) sunt afectate, blocand aerul in interiorul lor. Aceasta determina
scurtarea respitatiei, simptomul caracteristic al emfizemului.
Se crede ca inafara fumatului, alti iritanti pulmonari (cum ar fi fumatul pasiv, poluarea aerului, praful industrial,
substante chimice volatile), inhalati o perioada lunga de timp, contribuie la dezvoltarea BPOC.
BPOC- nu poate fi vindecata, dar poate fi ameliorata si tinuta sub control. Singura metoda sigura de a incetini
evolutia bolii este abandonarea fumatului. Medicamentele pot reduce sau ameliora simptomele. Schimbarea
modului de viata, cum ar fi exercitiile fizice, exercitiile respiratorii si odihna, pot ameliora simptomele acestei
afectiuni.
Exacerbarile (agravarea) BPOC - constau in scurtarea brusca a respiratiei, wheezing (respiratie haraitoare care
poate fi auzita fie cu stetoscopul fie cu urechea libera) si, posibil, tuse severa, seaca sau productiva.
Exacerbarile pot fi amenintatoare de viata si pot necesita spitalizare.
Simptome
Simptomele caracteristice includ:
- tusea cronica
- productia cronica de sputa odata cu tusea
- episoade repetate de bronsita acuta
- respiratii scurte, simptom care este persistent si care se agraveaza, aparand in timpul efortului fizic si
agravandu-se in timpul infectiilor respiratorii, cum ar fi guturaiul.
Cauze
Cauza cea mai frecventa a BPOC este fumatul. Aproape toti bolnavii de BPOC (mai exact intre 80-90% dintre
ei) au fost fumatori pentru o perioada lunga de timp. Studiile sustin faptul ca fumatul creste riscul de a dezvolta
BPOC. Cel putin 10-15% din fumatori dezvolta BPOC simptomatica. Unele studii releva faptul ca pana la 50%
din fumatorii cronici cu varsta peste 45 de ani fac BPOC. Acest procent se datoreaza factorilor genetici (genelor
mostenite), iar pe de alta parte expunerii la anumiti factori care afecteaza riscul de dezvoltare a BPOC.
BPOC este adesea o combinatie a celor doua boli, si anume bronsita cronica si emfizemul. Desi bolnavii pot
avea fie bronsita cronica, fie emfizem pulmonar, cei mai multi dezvolta o mixtura a celor doua boli.
Diagnostic
Teste paraclinice de diagnostic
BPOC poate fi de obicei diagnosticata prin anamneza (discutia cu pacientul care releva informatii despre
simptome, dar si despre suferintele anterioare) si prin testele funcionale pulmonare, cum ar fi spirometria.
Medicul specialist va face examenul fizic complet si poate recomanda radiografie pulmonara, pentru a releva
alte suferinte sau boli coexistente care pot agrava si pot face dificil tratamentul BPOC.

179
Diagnosticarea precoce a BPOC este foarte importanta. Cu cat mai repede se abandoneaza fumatul si se evita
factorii ambientali care contribuie la BPOC, cu atat este mai lenta distrugerea cailor respiratorii si a plamanilor.
Teste de rutina
Anamneza si examenul fizic releva informatii importante pentru diagnosticul si monitorizarea tratamentului
BPOC.
Testele functionale pulmonare masoara volumul de aer din plamani si viteza cu care aerul este expirat si
inspirat. Acestea releva informatii esentiale pentru diagnosticul, gradarea, tratamentul si monitorizarea BPOC.
Spirometria este cel mai important test functional.
Radiografia pulmonara confirma sau infirma ca nu exista afectare pulmonara sau cardiaca (cum ar fi cancerul)
care sa cauzeze simptomele.
Hemoleucograma (numararea tuturor celulelor sangvine, cum ar fi leucocitele-globulele albe, hematiile-
globulele rosii etc.) releva informatii despre saturarea in oxigen al sangelui si despre o posibila infectie.
Tratament
Medicamentele sunt folosite pentru ameliorarea respiratiei scurtate, pentru controlarea tusei si wheezingului
(respiratia haraitoare) si pentru a preveni si ameliora exacerbarile BPOC. Cei mai multi bolnavi confirma ca
medicamentele le amelioreaza respiratia.
Medicamentele bronhodilatatoare si corticosteroizii sunt adesea administrati cu ajutorul unor inhalatoare sau
unor nebulizatoare (masca sau piesa bucala prin care se administreaza medicamentul). Cei mai multi specialisti
recomanda celor care folosesc inhalatoare sa foloseasca in acelasi timp un spatiator, care distribuie mai eficient
medicamentul in plamani si care face mai usoara controlarea dozei administrate. Folosirea spatiatorului este
importanta, in mod special, cand prin inhalator se administreaza medicamente corticosteroidiene.
Multi bolnavi folosesc inhalatoarele incorect si nu obtin intreg beneficiul medicamentelor.
Interventia chirurgicala in tratamentul BPOC
Interventiile chirurgicale pulmonare sunt rareori folosite in tratamentul BPOC. Chirurgia nu este niciodata
prima optiune de tratament si este luata in consideratie doar in cazurile grave de BPOC, la care suferinta nu a
fost ameliorata de alte tratamente.
Tipuri de interventii chirurgicale:
Pneumectomia subtotala consta in excizarea unor portiuni dintr-unul sau din ambii plamani, facand mai mult
spatiu pentru tesutul pulmonar remanent pentru a functiona mai eficient. Aceasta interventie chirurgicala este
luata in consideratie doar in cazurile unor pacienti cu emfizem sever atent selectionati. Nu este recomandata de
rutina in tratamentul BPOC.
Transplantul pulmonar consta in inlocuirea plamanului bolnav cu un plaman sanatos de la un donator decedat
de scurt timp.
Bulectomia consta in excizarea unei portiuni de plaman care a fost distrusa de o leziune de mari dimensiuni
numita bula. Aceasta interventie chirurgicala este rar recomandata.

Tratamente alternative
Alte posibile tratamente ale BPOC includ:
Reabilitarea pulmonara este facuta de o echipa de specialisti care monitorizeaza si trateaza din punct de
vedere medical, fizic si emotional aspectele BPOC. Aceasta metoda combina exercitiile fizice, terapia
respiratiei, suportul emotional, dieta si educatia. Reabilitarea pulmonara este recomandata bolnavilor dupa
efectuarea pneumectomiei subtotale sau transplantului pulmonar.
Oxigenoterapia creste nivelul oxigenului din sange si poate imbunatatii respiratia si prelungii supravietuirea
bolnavilor cu BPOC sever.
Dispozitivele ventilatorii sunt folosite pentru a usura respiratia. Cel mai frecvent sunt folosite in timpul
spitalizarii in cazul exacerbarilor BPOC.
180
Injectiile cu alfa 1 antitripsina pot fi eficiente in cazul pacientilor cu deficienta de alfa 1 antitripisna (o
afectiune mostenita care poate determina BPOC). Alfa 1 antitripsina este o proteina care impiedica distrugerea
tesutului pulmonar.
Prevenire
Cea mai eficienta metoda de prevenire a aparitiei si agravarii BPOC este abandonarea fumatului. Agravarea
BPOC poate fi determinata si de alti iritanti inhalatori (cum ar fi poluarea aerului, substantele chimice volatile,
praful), dar acestia sunt mult mai putin importanti comparativ cu fumatul in determinarea acestei boli.
Abandonarea fumatului este importanta in mod special in cazul bolnavilor cu nivele serice scazute de alfa 1
antitripsina. In cazul acestor bolnavi, se poate reduce riscul de dezvoltare a BPOC prin injectiile cu alfa 1
antitripsina artificiala administrate timpuriu.
Exista multe asociatii care conduc programe de abandonare a fumatului. De asemenea, medicul poate face
recomandari in ceea ce priveste programul abandonarii fumatului.

ASTMUL BRONSIC
Def.: este o boala inflamatorie a cailor respiratorii. Acest proces inflamator duce la
ingustarea difuza a cailor aeriene cu episoade recurente de dispnee (lipsa de aer),
respiratie suieratoare (wheezing) presiune toracica si tuse.
Boala afecteaza aproximativ 5% din populatia generala, debutand in general in copilarie sau la adultul tanar dar
poate aparea si la varstnici.
Astmul bronic: cauze/ factori de risc
Putem vorbi aici de existenta unei predispozitii genetice (teren alergic) care in prezenta factorilor cauzali
(alergenii) duce la declansarea bolii. Factorul ereditar joaca de asemenea un rol important, astfel ca in aceeasi
familie putem intalni mai multe persoane cu astm sau alte afectiuni alergice (eczema, rinita).
Dintre alergeni putem aminti:
-acarienii- microorganisme prezente in praful de casa, fiind sursa de alergeni cel mai frecvent implicata in
aparitia astmului;
-animalele de casa: caini, pisici, rozatoare;
-gandaci;
-fungi (mucegaiurile);
-polenuri;
-o serie de medicamente- aspirina si antiinflamatoarele nesteroidiene fiind cel mai frecvent implicate.
Pe de alta parte exista o serie de alti factori care pot declansa sau agrava astmul: infectiile respiratorii in special
virale, efortul fizic, modificarile atmosferice, aditivii alimentari (in special in alimente conservate), emotiile
extreme (plans, ras, furia, frica), alte boli preexistente: sinuzite cronice, polipoza nazala, refluxul
gastroesofagian.
Astmul bronic: simptome
Tabloul clinic este extrem de polimorf, deseori relativ nespecific si foarte variabil in timp.
Dispneea (crizele de sufocare) este de cele mai multe ori simptomul dominant, cel care aduce pacientul la
medic.
De asemenea pot exista tuse seaca sau slab productiva, cu expectoratie mucoasa, vascoasa, wheezing
(respiratie suieratoare), presiune toracica.
Exista diferite grade de severitate a bolii:
Intr-un astm usor, pacientul prezinta crize rare, de mica intensitate si care se pot remite de la sine.
Daca vorbim despre un astm sever, atunci crizele sunt frecvente, chiar zilnice si de multe ori apar si pe
parcursul noptii, trezind pacientul din somn.

181
Astmul bronic: diagnostic/ investigatii radioimagistice i de laborator
Stabilirea diagnosticului presupune o anamneza si un examen clinic corect efectuate, un istoric sugestiv si
efectuarea obligatorie a unei spirometrii.
Spirometria este testul care masoara capacitatea respiratorie si este esentiala pentru stabilirea diagnosticului, a
severitatii bolii si pentru urmarirea evolutiei in timp. Poate fi efectuata incepand cu varsta de 5 ani si necesita
cooperare din partea pacientului.
Datorita faptului ca in cele mai multe cazuri vorbim despre un astm alergic, efectuarea unui consult alergologic
si a testelor alergologice este necesareapentru a putea identifica si controla factorii declansatori (alergenii).
Astmul bronic: tratament
Pe langa tratamentul medicamentos este important ca pacientul astmatic sa adopte un anumit stil de viata si
vorbim aici despre o serie de masuri de preventie. Fiind vorba in general despre un astm alergic, pacientul
trebuie sa evite, pe cat posibil contactul cu alergenii- acei factori care ii declanseaza criza.
De multe ori insa nu poate fi identificat factorul declansator, astfel ca se recomanda cateva masuri generale:
camera in care pacientul astmatic doarme trebuie sa fie cat mai curata, praful trebuie sters des; lenjeria de pat
trebuie sa fie din material hipoalergen; sunt de evitat in camera covoarele, cartile, perdelele; trebuie evitate
animalele de casa: caini, pisici, rozatoare; trebuie sa nu existe mucegai pe pereti; plantele de apartament ar
trebui evitate (pot intretine mucegai pe pamant).
Avand in vedere ca astmul este o boala cronica, pe langa masurile de preventie enumerate mai sus, pacientii au
nevoie in cele mai multe cazuri de un tratament care va fi administrat pe termen lung, numit tratament de fond
adaptat in functie de gradul de severitate al bolii care are rolul de a obtine si mentine controlul bolii. Pe de alta
parte, in cazul aparitiei unei crize, este necesara folosirea unui alt tip de medicatie, numita medicatie de criza,
adica medicamente de tip bronhodilatator cu efect imediat dar cu durata scurta de actiune.
Majoritatea medicamentelor utilizate in astm se administreaza pe cale inhalatorie avand astfel o serie de
avantaje: se folosesc doze mici de medicament care se absorb local, inlaturand astfel efectele adverse sistemice,
nu creeaza dependenta.
Tratamentul de fond este reprezentat de corticosteroizi (beclometazona, budesonid), care au rol antiinflamator
si reprezinta medicatia de prima linie in astm. De asemenea un rol important ocupa si medicatia
bronhodilatatoare: beta 2 agonisti, antileucotriene, teofiline. In formele moderate si severe de astm se folosesc
in general combinatii intre cele 2 clase de medicamente (fluticazona/salmeterol, budesonid/formoterol)
Medicatia de salvare este de tip bronhodilatator: salbutamol, bromura de ipratropium. Acest tip de medicatie
trebuie administrata doar in criza. Atunci cand pacientul simte nevoia de administrare frecventa, uneori zilnica,
inseamna ca boala nu este controlata.
Dintre cauzele care impiedica obtinerea controlului bolii amintim: noncomplianta la tratamentul de fond; doze
inadecvate ale terapiei de fond; expunere continua la alergeni; tehnica inhalatorie deficitara; afectiuni asociate
agravante: sinuzita, rinita, reflux gastro-esofagian.

Astmul bronic: evoluie/ complicaii

Astmul nu este o boala vindecabila, insa in majoritatea cazurilor se poate controla usor cu un tratament de fond
corect prescris si administrat, astmaticul putand duce o viata normala.
In evolutia bolii pot aparea exacerbari adica agravari ale simptomelor care pot fi declansate de expunerea la
alergeni, de infectii respiratorii virale, de absenta tratamentului, uneori aparent fara un factor declansator,
putand sa apara chiar si in cazul pacientilor care urmeaza un tratament de fond corect.
Intr-o astfel de situatie, pacientul trebuie sa se adreseze medicului curant pentru reevaluare (examen clinic,
spirometrie), de cele mai multe ori fiind necesara amplificarea tratamentului de fond sau chiar cure scurte de
corticosteroizi orali.
Astmul bronic: profilaxie
182
Asa cum aminteam mai sus, pacientul astmatic trebuie sa adopte un stil de viata care presupune evitarea
alergenilor. Este de asemenea cunoscut faptul ca fumatul in timpul sarcinii creste riscul de aparitie al astmului la
copil.
Astmul bronic: recomandri medicale
Astmul este o afectiune care presupune o colaborare interdisciplinara: pneumolog- alergolog.

PLEUREZIA
Def.: este o afeciune respiratorie caracterizat prin inflamarea membranei care acoper
plmnii i cptuete cavitatea toracic. Aceast inflamaie, mpreun cu lichidul care se
acumuleaz produce o frecare n timpul respiraiei (care dac se aude cu stetoscopul se
numete frectur pleural) i determin o durere ascuit la nivelul pieptului, de obicei
aprut n inspir.
Stilul de via sntos poate reduce riscul de infecie pulmonar la persoanele cu pleurezie, acesta incluznd:
splatul minilor, consumul de lichide n cantiti corespunztoare, dieta echilibrat, odihna suficient i
abinerea de la fumat.
Simptomele frecvente ale pleureziei includ:
Cianoza buzelor sau a unghiilor;
Durere sau senzaie de presiune toracic;
Tuse;
Febr i frisoane;
Respiraie dureroas;
Tahipnee (creterea frecvenei respiratorii) sau scurtarea respiraiilor;
Scdere inexplicabil n greutate.
Cauze posibile:
Azbestoza;
Infeciile bacteriene;
Cancerele;
Pancreatita (inflamaie a pancreasului);
Pneumonia;
Embolismul pulmonar asociat cu tromboza venoas profund;
Afeciuni reumatice precum artrita reumatoid;
Lupusul eritematos sistemic;
Traumatismele sau leziunile la nivelul toracelui ca de exemplu fracturile costale;
Infeciile virale precum gripa.
Factorii de risc pentru pleurezie includ:
Bolile inflamatorii intestinale (boala Crohn i colita ulcerativ);
Limfangioleiomiomatoza (boal rar care afecteaz plmnii);
Limfoamele sau cancerele pulmonare ca de exemplu mezoteliomul;
Medicamente: izoniazida, hidralazina, procainamida;
Pancreatita;
Bolile reumatice.
Trebuie s mergi urgent la doctor dac:
Apar simptome precum:
Cianoza buzelor sau a unghiilor;
183
 Modificri ale strii de contien sau alert, precum lein sau lips de reacie;
Durere n piept, senzaie de constricie sau presiune toracic, palpitaii;
Tahicardie (creterea frecvenei cardiace);
Tulburri respiratorii ca de exemplu: scurtarea respiraiei, respiraie greoaie, dificil, imposibilitatea de a
respira, wheezing (respiraie uiertoare), apnee (lipsa respiraiei) sau sufocare;

CANCERUL BRONHO-PULMONAR
DEF: Tumora maligna cu punct de plecare din epiteliul bronsic glandular.
Este localizata mai frecvent in plamanul drept, in bronhiile mari si lobii superiori.
Poate fi primara sau secundara.
Cancerul bronhopulmonar primar
Este cancerul cel mai frecvent din lume.
Tabagismul este cauza principala a cancerelor bronhopulmonare primitive. Chiar o expunere pasiva la fumul
de tutun are efecte cancerigene: pentru un nefumator care traieste printre mari fumatori, riscul de aparitie a
unui cancer bronhopulmonar primitiv este mai mare cu 35% decat riscul prezentat pentru un nefumator
neexpus fumului de tutun. Mediul (nu poluarea atmosferica ci o expunere, profesionala sau nu, la radiatii
ionizante sau la anumite materiale ca amiantul, cromul, nichelul, hidrocarburile) constituie un alt factor de risc.

Tipuri histologice - Se deosebesc doua categorii de cancere bronhopulmonare primitive, in functie de

marimea celulelor lor:
- cancerele zise "altele decat cu celule mici" grupeaza tumorile epidermoide (45%), adenocarcinoamele (20%)
si cancerele nediferentiate cu celule mari (15%). Aceste cancere se manifesta prin
semne respiratorii (tuse persistenta, dispnee, dureri toracice, expectoratie sangvinolenta, suieraturi respiratorii,
abces al plamanului, pleurezie purulenta), carora li se asociaza mai tarziu o alterare a starii generale a
subiectului.
- Cancerele cu celule mici cu mare potential metastazant si cu invadare mediastinala precoce sunt deosebit de
grave. Manifestarile lor sunt asemanatoare cu cele ale cancerelor "altele decat cu celule mici". Din cauza
volumului tumorilor si a proliferarii lor, apar uneori dilatatii ale venelor superficiale ale toracelui si un edem al
bazei gatului in caz de compresie a venei cave superioare, precum si un sindrom paraneoplazic (indeosebi
sindromul lui Schwartz-Barter, cauzat de secretia anormala de hormon antidiuretic de catre tumora maligna).

Diagnostic - Descoperirea unui cancer bronhopulmonar primitiv are loc, in general, cu ocazia unui examen
radiologic prescris din cauza simptomelor descrise anterior. Obtinerea de tesuturi (prin biopsie, realizata, in
general, prin fibroscopie bronsica) sau de celule canceroase (prin analiza sputei) permit confirmarea
diagnosticului. Dupa o evolutie locoregionala, cancerele bronhopulmonare primitive pot antrena metastaze
extratoracice, dintre care cele mai frecvente sunt cele osoase, hepatice si cerebrale.

Tratament - Tratamentul cancerelor "altele decat cu celule mici" depinde de intinderea lor in torace, chiar in
afara lui (metastaze), si de starea functiei respiratorii a subiectului. La capatul acestui bilant, doar 30% dintre
bolnavi sunt operabili. Printre acestia, 25% pot beneficia de o eradicare completa a cancerului, ablatia putand fi
facuta pentru un segment de lob, un lob intreg (lobectomie) sau un plaman intreg (pneumonectomie).
Radioterapia nu opreste extinderea tumorii decat intr-un foarte mic numar de cazuri. In ce priveste
chimioterapiile, acestea dau rezultate mediocre.
Tratamentul cancerelor cu celule mici se bazeaza pe chimioterapia de asociere (facand apel la mai multe
medicamente). Este de dorit ca ea sa fie asociata cu o radioterapie a toracelui in cazul formelor localizate. Ea
cuprinde, in principal, lupta impotriva tabagismului si masurile de protectie profesionala.
184
Cancerul bronhopulmonar secundar (metastaza bronhopulmonara) - Din cauza bogatei vascularizari a
plamanului, aceste cancere sunt foarte frecvente. Ele se datoresc metastazelor, mult mai des celor pulmonare si
bronsice, provenind fie pe calea sangvina, fie pe cea limfatica, de la un cancer primitiv al carui sediu este
variabil, situat cel mai des la san, la tubul digestiv, la rinichi sau la bronhii.

Simptome - Simptomele lor sunt aceleasi cu cele ale cancerelor bronhopulmonare primitive. La radiografie,
cancerele bronhopulmonare secundare pot imbraca aspecte foarte diverse.

Tratament - Tratamentul lor depinde mai ales de natura cancerului primitiv; in mod exceptional, tratamentul
poate fi chirurgical. Prognosticul lor este, in general, sever.

TUBERCULOZA PULMONARA
DEF: Tuberculoza (TB) este o boala infecto-contagioasa larg raspandita in intreaga lume, cauzata de
bacteria Mycobacterium tuberculosis.
Reprezinta o cauza majora de deces la nivel mondial si constituie o importanta problema de sanatate publica.
Sediu: cel mai adesea afecteaza plamanii, dar poate interesa orice parte a organismului (pleura, ganglioni, oase,
meninge, aparat uro-genital etc).
Incidenta: scazuta in tarile dezvoltate (America, vestul Europei) si crescuta in Africa, Asia de Sud Est si estul
Europei. Romania in anul 2008 ocupa primul loc in Uniunea Europeana si locul patru in Europa dupa
Kazakstan, Republica Moldova si Kyrgystan.
Raspuns la terapie: tuberculoza chimio-sensibila cu schema standardizata de tratament cu durata de 6 luni si
tuberculoza chimio-rezistenta care necesita un plan terapeutic mai complex si durata mai lunga.

Tuberculoza: cauze, factori de risc si cai de transmitere

Cauze: bacteria Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) care se transmite interuman, dar si de la
animale la om.
Mycobacterium hominis - la om
Mycobacterium bovis - la animale
Mycobacterium africanum - in Africa
Factori de risc:
Persoane paupere, fara adapost
Infectatii HIV
Utilizatorii de droguri si alcool in exces
Scaderea imunitatii: transplant de organe, boli autoimune, tratament imunosupresor
Afectiuni cronice: diabet zaharat necontrolat, ciroza, rezectii gastrice, hemodializa etc
Persoane din colectivitati gen institutii corectionale, penitenciare, camine- spital, azile
Muncitorii expusi la noxe profesionale cu pulberi silicogene care dezvolta pneumoconioze
Factori de mediu: cataclisme, razboaie, migratii
Varste extreme: copii mici (<5 ani) si varstnicii
Boli maligne: cancere, limfoame, leucemii
Contactii persoanelor cu tuberculoza: familia, prietenii
Cai de transmitere:
principala cale de transmitere: calea aeriana
cai mult mai rare: transplacentara (de la mama la fat), cutanata, digestiva- prin consumul de lapte de la
animale cu mastita tuberculoasa
185
Persoanele bolnave de tuberculoza elimina prin tuse sau stranut picaturi mici de secretii care contin
bacterii. Pe calea aerului, aceste picaturi sunt inhalate de persoanele din anturajul apropiat al bolnavului care
devin contacti TB. Cele mai expuse persoane sunt membrii familiei, prietenii apropiati, colegii de serviciu si
necesita un contact apropiat si de lunga durata in spatii inchise pentru a se infecta.
Persoanele care se infecteaza au doua posibilitati: sa ramana infectate- tuberculoza latenta sau sa treaca de la
stadiul de infectie la cel de boala- tuberculoza activa. Pana la o treime din populatia lumii este infectata cu
tuberculoza asimptomatica si nu transmite infectia celor din jur. Chimioprofilaxia este recomandata in aceasta
situatie pentru a preveni imbolnavirea.
Daca sistemul imunitar este slabit, in lipsa tratamentului, persoana infectata dezvolta tuberculoza activa
si este capabila sa infecteze alti oameni. Boala apare la 5-10% din persoanele cu tuberculoza latenta si se
poate produce oricand de-a lungul vietii, dar cel mai mare risc este n primii doi ani de la infectia initiala.
Netratata, boala este fatala.

Simptome de tuberculoza
O persoana cu infectie TB nu are nici un simptom.
O persoana cu tuberculoza activa poate avea simptome de tipul:
tuse persistenta intial seaca, ulterior productiva
oboseala acentuata
scadere n greutate
pierderea poftei de mncare
febra prelungita
tuse cu snge
transpiratii nocturne
Aceste simptome nu sunt specifice pentru tuberculoza, ele putand sa apara si in alte afectiuni. Pentru a
stabili diagnosticul corect este nevoie de investigatii suplimentare.

Investigatii radioimagistice si de laborator

Tuberculoza latenta
- Test cutanat = IDR la tuberculina: se injecteaza in piele la nivelul antebratului o cantitate mica de fluid care
contine tuberculina si se citeste rezultatul la 72 ore. Rezultatul pozitiv presupune aparitia unei umfaturii rosii cu
diametru > 10 mm la locul injectarii.
- Test de sange =TB test quantiferon: apreciaza raspunsul sistemului imunitar la bacteriile TB.
In ambele situatii rezultatul poate fi negativ - lipsa infectiei sau pozitiv - tuberculoza latenta.
Tuberculoza activa
- Radiografia sau tomografia computerizata toracica pentru tuberculoza pulmonara evidentiaza diverse
leziuni de tip adenopatii hilare sau mediastinale, condensari de tip pneumonic sau bronhopneumonic, miliara
TB, pleurezie sau atelectazii (in tuberculoza primara la copii) si leziuni infiltrative, cavitare, fibrotice (in
tuberculoza secundara a adultului).
- Examenul bacteriologic al sputei (secretie de mucus din bronhii eliminata prin tuse) este analiza care pune in
evidenta bacteriile. Rezultatul microscopic este gata in 48-72 ore, iar cultura la cca 2 luni, cand se face si
antibiograma pentru a testa sensibilatea bacteriilor la medicamentele antituberculoase. Examenul sputei este
esential pentru diagnostic dar si pentru urmarirea evolutiei sub tratament si aprecierea vindecarii.
- Bronhoscopia: in cazul persoanelor care nu pot expectora, se efectueaza aspirat bronsic sau/si lavaj
bronhioloalveolar care se analizeaza bacteriologic.

186
Diagnosticul de tuberculoza
Tuberculoza primara
Este tuberculoza specifica copilului
Contactul copilului cu un bolnav de tuberculoza
IDR la tuberculina pozitiv
Context clinic sugestiv: tuse persistenta peste 3 saptamani, febra mica, scadere ponderala
Aspect radiologic: adenopatii hilare, condensari, reactii pleurale, miliara tuberculoasa
Ex bronhoscopic: infamatia bronhiilor, secretii, ulceratii, stenoze si compresiuni bronsice
Ex bacteriologic pozitiv: din aspirat bronsic sau aspirat gastric matinal
Tuberculoza secundara
Este tuberculoza specifica adultului
Diagnostic clinic: tusea persistenta de cel putin 3 saptamani este simptomul dominant, alte simptome:
tuse cu sange, lipsa de aer, scadere in greutate, febra
Diagnostic radiologic: leziuni infiltrative, cavitare etc
Diagnostic bacteriologic: din sputa sau alte produse (aspirat bronsic) confirma diagnosticul
Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare: este dificil si se face in special prin examen histopatologic
din organul afectat. Este n responsabilitatea medicului specialist de organ. Cele mai frecvente localizari
sunt: pleurezia TB, limfadenita TB, TB osteo-articular, TB uro-genitala, pericardita TB, TB peritoneala
si ascita TB, TB gastro-intestinala, laringita TB, TB oculara, TB otica, TB endocrina, TB cutanata,
meningita TB.

Tratamentul pentru tuberculoza

Scopul tratamentului este vindecarea bolii.
Tratamentul este gratuit si se incepe in spital in sectii special amenajate pentru izolarea bolnavilor pana
la negativarea sputei pentru a nu mai raspandi infectia, apoi se continua de acasa prin dispensarul teritorial.
Exista scheme standardizate national care presupun o asociere de mai multe medicamente pentru o durata lunga:
6 luni pentru tuberculoza chimiosensibila la tratament de linia I si 12-18 luni sau chiar mai mult pentru
tuberculoza chimiorezistenta unde se utilizeaza medicamente de linia II cu efecte secundare mult mai agresive.
Tratamentul se face sub urmarirea personalului medical - DOT (directly observed treatment) pentru a
urmari efectele secundare si complianta pacientului.
Tratamentul se initieaza imediat ce rezultatul microscopic al sputei identifica prezenta bacteriilor (dupa
48-72 ore). Intrucat bacteriile au un ritm lent de diviziune, necesita un timp indelungat pentru a creste in cultura,
asadar rezultatul culturii este gata in cca 2 luni timp in care pacientul primeste deja tratament. Din cultura se
efectueaza si antibiograma care releva prezenta raspunsului bacterian la tratament. In caz de raspuns favorabil-
tuberculoza chimiosensibila, se continua tratamentul cu regimul specific; in caz de rezistanta la tratamentul
uzual- tuberculoza chimiorezistenta, se utilizeaza scheme individualizate cu mai multe medicamente,
obligatoriu unul injectabil si cu durata foarte lunga.
Regimul I de tratament se aplica cazurilor noi diagnosticate si dureaza 6 luni: in primele 2 luni se iau 4
medicamente zilnic, iar 4 luni se iau doar 2 medicamente, 3 zile/saptamana.
Regimul II de tratament pentru persoanele care au mai fost tratate anterior de tuberculoza si sunt diagnosticate
cu recidiva tuberculoasa, esec sau abandon terapeutic. Acest regim dureaza 8 luni.
Regim individualizat: la cei cu reactii secundare severe si la cei cu tuberculoza rezistenta la medicamentele de
linia I (adica cele folosite in regimul I sau II). In aceste situatii, se folosesc medicamente de linia II si uneori e
nevoie chiar de rezectia chirurgicala a zonei pulmonare afectate.

187
Monitorizarea evolutie bolii se face periodic pe parcursul tratamentului cu radiografii pulmonare, examene de
sputa si analize de sange in special pentru ficat deoarece tratamentul este hepatotoxic.
Evolutie, Complicatii, Profilaxie
ratata corect cu respectarea medicatiei si a duratei, tuberculoza se poate vindeca.
In caz de diagnosticare tardiva sau nerespectarea tratamentului adecvat, pot aparea complicatii:
Hemoptizie: presupune tuse cu sange. Cel mai adesea cantitatea de sange este mica, amestecata cu sputa
si dispare dupa initierea tratamentului; rareori exista hemoptizie masiva care poate pune viata in pericol
si care necesita chiar interventie chirurgicala pentru a opri sangerarea.
Pneumotorax: patrunderea aerului intre foitele pleurale care invelesc plamanul si colabarea plamanului
cu senzatie de respiratie dificila. Apare datorita ruperii unei cavitati tuberculoase situate la periferia
plamanului. Uneori apare si empiem pleural prin drenarea de puroi din plaman in pleura, cu comunicare
printr-o fistula pleuro-pumonara. Tratamentul consta in medicatie anti-TB, drenaj pleural (eliminarea
aerului prin introducerea uni tub steril in pleura) sau chiar interventie chirurgicala pentru fistula pleurala.
Bronsiectazii: dilatatii bronsice localizate, cauzate de fenomenele de inlamatie si fibroza care exercita
efecte de tractiune asupra bronhiilor. Cel mai adesea bronsiectaziile se asociaza cu aparitia de
hemoptizii, deoarece apare si dilatarea vaselor de sange din zonele afectate care se pot rupe usor.
Distructie pulmonara extinsa: se caracterizeaza prin afectarea progresiva si extensiva a unei zone
pulmonare, a unui plaman in intregime sau a ambilor plamani. Apare in tuberculoza primara la copil, dar
si in cazul evolutiei cronice la adult in lipsa tratamentului adecvat (ex abandon terapeutic).
Clinic se manifesta prin scadere in greutate, respiratie dificila, tuse cu sange, avand potential crescut de
deces, iar radiologic apar cavitati mari asociate cu fibroza extinsa. Gangrena pulmonara reprezinta o
forma acuta de distructie cu necroza pulmonara grefata de mortalitate crescuta (> 75%).
Profilaxie
Vaccinarea BCG: metoda de protectie antituberculoasa care nu impiedica infectarea, dar previne
aparitia formelor grave de tuberculoza la copilul mic- meningita si miliara TB. In Romania, vaccinarea
este obligatorie la toti noi-nascuti inainte de externarea din maternitate, o singura doza, fara revaccinare
ulterioara.
Chimioprofilaxia: impiedica dezvoltarea unei tuberculoze active la persoanele care au venit n contact
cu o sursa de infectie. Se adreseaza n special copiilor si adolescentilor cu IDR >10 mm, dar si
persoanelor imunosupresate cu IDR >5 mm.
Controlul transmiterii infectiei TB - masuri generale:
o izolarea si tratamentul prompt al bolnavilor diagnosticati.
o igiena tusei- previne raspandirea bacililor in atmosfera.
o scaderea densitatii bacililor n aerul din spatiile inchise: ventilatie eficienta, lumina naturala
(radiatia solara), lampi cu radiatii ultraviolete.
Recomandari Medicale:
O persoana care tuseste de cel putin 3 saptamani cu atat mai mult cu cat asociza si scadere in greutate,
febra mica persistenta, transpiratii si oboseala marcata, ar trebui sa se prezinte la medicul de familie,
medicul de medicina interna, medicul specialist pneumolog sau la medicul specialist de organ in caz de
simptome specifice - ex tuberculoza renala (infectii urinare repetate fara izolare de bacterii uzuale)-medic
nefrolog, tuberculoza osoasa- medic ortoped, tuberculoza digestiva- (peritonita TB, tuberculoza ileo-cecala)-
medic gastroenterolog etc.
Medicatia: este conform regimurilor terapeutice, durata este de cateva luni si variaza in functie de sediul TB
(pulmonara - 6 luni, ganglionara si osoasa - 9 luni etc) completata uneori de tratament chirurgical: TB
chimiorezistenta, empiem pleural etc.

188
De retinut:
Tuberculoza este cea mai raspandita boala infectioasa la nivel mondial care este tratabila.
Transmiterea are loc pe calea aerului de la persoanele bolnave de TB pulmonara. Doar un mic procent din
persoanele care se infecteaza, dezvolta boala.
Tratamentul este gratuit pe toata perioada si se efctueaza in unitati spitalicesti specializate.
Tuberculoza netratata este fatala.
Persoanele tratate corect sunt declarate vindecate.

NEUROLOGIE
SINDROM CEREBELOS
DEF: Asociere de tulburari ale statului in picioare, ale mersului si ale executarii miscarilor, tulburari legate de
o leziune a creierului mic sau a cailor cerebeloase.
Toate afectiunile care privesc creierul mic sau fibrele sale de conexiune pot antrena un sindrom cerebelos:
afectiune vasculara, tumora, infectie (encefalita cerebeloasa), intoxicatie (alcool).

Simptome si semne
- Atunci cand pacientul sta in picioare, se clatina si este obligat sa departeze picioarele pentru a-si
mentine echilibrul; aceste oscilatii nu se agraveaza atunci cand pacientul inchide ochii. El merge in zig-zag, ca
un om beat. In cursul executarii unor miscari (de exemplu, de a prinde un obiect), gestul incepe cu intarziere,
bolnavul rateaza prinderea pastrandu-si directia si poate sa se manifeste o tremuratura.
Tratament - tratamentul este cel al cauzei, asociat cu kineziterapie.

SINDROM PIRAMIDAL
DEF: Ansamblul de simptome, provocate de leziunile fasciculului piramidal, pe traiectul sau encefalic sau
medular, poarta numele de sindrom de neuron motor central sau sindrom piramidal. Apare in accidente
vasculare cerebrale, tumori cerebrale si medulare, mielite, fracturi de rahis, scleroza laterala amiotrofica etc.

Semnele clinice principale constau in:

pareze sau paralizii ale miscarilor voluntare, cu sediul, de obicei, in partea opusa leziunii (datorita
incrucisarii caii motorii). Paralizia cuprinde teritorii intinse (hemiplegie, paraplegie). Este spasmodica,
fie de la inceput, fie dupa o perioada scurta de paralizie flasca. Reflexele osteo-tendinoase sunt
exagerate dupa prima perioada de diminuare (faza de soc). Semnul Babinski este prezent, tulburarile
sfincteriene sunt obisnuite, iar atrofia musculara, absenta. Manifestarea principala a sindromului
piramidal este hemiplegia, caracterizata prin pierderea motilitati voluntare a unei jumatati a corpului,
datorita lezarii unilaterale a caii piramidale.
Etiologie
Cauzele principale sunt: accidentele vasculare cerebrale, tumorile intracraniene si, mai rar, traumatismele. in
general, hemiplegia evolueaza in doua faze: prima, de hemiplegie flasca, cu hipotonie si reflexe osteo-
tendinoase abolite, a doua de hemiplegie spasmodica, caracterizata de contractura si reflexe exagerate. Debutul
poate fi progresiv (tulburari de mers, de vorbire, jena in miscari etc). Cel mai adesea este brusc, iar uneori este
de o brutalitate extrema (bolnavul intra in coma).
Simptome
Principalele aspecte clinice sunt urmatoarele:
Hemiplegia cu coma: bolnavul este inconstient, membrele, ridicate pasiv si lasate sa cada, cad mai brusc si mai
inert pe partea hemiplegica. Hemifata paralizata este mai atona, aparand semne de paralizie, comisura bucala de
189
partea paralizata coborata, santul naso-labial sters, reflexul cornean abolit de partea hemiplegiei. Frecvent exista
o deviatie conjugala a capului si ochilor. Semnul Babinski este prezent. Apar modificari de tonus si reflexe.

Hemiplegia flasca se caracterizeaza prin semne de paralizie faciala, iar la nivelul membrelor inferior si
superior, hemiplegice forta musculara este abolita, hipotonie reflexe osteo-tendinoase abolite, semnul Babinski
prezent. Hemiplegia spasmodica apare dupa perioada de hemiplegie flasca. Se caracterizeaza prin forta
musculara, de obicei, diminuata mult, contractura si reflexe exagerate, semnul Babinski prezent.
Sindromul paraplegic: paraplegia este paralizia celor doua membre inferioare. Cand deficitul motor este
incomplet, se numeste parapareza. Paraplegia apare fie in leziunea neuronului motor central (traiectul
intramedular), cand sunt prezente tulburarile sfincteriene (retentie de urina si fecale) si semnul Babinski
bilateral, fie in cea a neuronului motor periferic, cand aceste tulburari nu se ivesc. Semnul clinic comun este
deficitul motor (disparitia sau diminuarea fortei musculare la nivelul membrelor inferioare).

Paraplegia poate fi flasca sau spastica.

Paraplegia flasca este produsa fie de lezarea neuronului motor central (forma centrala), fie de lezarea
neuronului periferic (forma periferica). Semnele comune sunt deficitul motor (paraplegie), disparitia
reflexelor si diminuarea tonusului muscular.
Paraplegia spastica este datorata, intotdeauna, lezarii neuronului motor central. Semnele clinice sunt:
diminuarea fortei musculare la nivelul membrelor inferioare, hipotonie, reflexe osteo-tendinoase
exagerate, semnul Babinski prezent, tulburari sfincteriene. Se intalneste in morbul Pott, cancerul
vertebral, tumori medulare, scleroza in placi, scleroza laterala amiotrofica, siringomielie, sindroame
neuro-anemice, ca si in meningioamele paracentrale.

SINDROM EXTRAPIRAMIDAL
DEF: Asociere intre o akinezie (miscari rare si lente), o hipertonie (rigiditate) si o tremuratura in stare de
repaus.

Cauze - sindromul parkinsonian se observa in cursul bolii parkinson, dar si in cursul altor afectiuni neurologice
degenerative ca atrofia olivo-ponto-cerebeloasa (boala ereditara care afecteaza sistemul nervos central). El mai
poate fi provocat si de luarea de neuroleptice o perioada indelungata.
Tratament - Acesta consta in tratarea bolii in cauza sau in suspendarea luarii de neuroleptice atunci cand
sindromul este de origine medicamentoasa; acesta mai persista totusi inca mai multe saptamani dupa oprirea
tratamentului neuroleptic.
Sinonim: sindrom parkinsonian.

SINDROM DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIANA

DEF: Hipertensiunea intracraniana este un sindrom caracterizat prin simptome clinice si paraclinice determinate de
modificarea raportului normal care se alfa intre continut si continator la nivelul craniului.

Continatorul este cutia craniana, o cavitate inextensibila la adult si in in conditii normale, formata din oase unite
prin suturi care dau nastere la bolta, respectiv la baza craniului. Cavitatea craniana are un singur orificiu
reprezentat de gaura occipitaal prin care comunica cu exteriorul, dar si prin care encefalul se prelungeste cu
maduva spinarii.
Continutul este reprezentat de:
-encefal insemnand emisfere cerebrale, cerebel, trunchi cerebral;

190
-vase meningo-cerebrale;
-lichid cefalorahidian.
In mod normal, presiunea intracraniana este de 10 cmc apa daca se masoara cu pacientul stand pe spate.
Ea creste in mod fiziologic la:
-efort fizic;
-somn;
-pozitie decliva a capului.
In producerea hipertensiunii intracraniene, se parcurg 4 pasi:
-producerea unui process patologic expansiv care sa inlocuiasca spatiul sau care sa determine expansionarea
creierului;
-cresterea in volum a parenchimului cerebral prin producerea de edem;
-cresterea cantitatii de lichid cefalorahidian;
-modificarea patului vascular cerebral.
Cauze
Cauzele hipertensiunii intracraniene sunt multiuple si variate.
Dintre ele, amintim:
- malformatiile congenitale;
- tumori craniene si intracraniene;
- traumatisme cranio-cerebrale;
- parazitoze ceebrale (chist hidatic, cisticercoza);
- afectiuni vasculare (hematoame, anevrisme);
- afectiuni inflamatorii (abces cerebral, meningite, encefalite, sifilis, tuberculoza cerebrala);
- intoxicatiile (cu dioxid de carbon, arsenic, plumb);
- stari alergice;
- hemopatii (leucemii, purpura, policitemii);
- compresiuni medulare;
- SIDA.

Simptomele hipertensiunii intracraniene

Principalele simptome ale hipertensiuniii intracraniene sunt:
1. Cefaleea (durerea de cap) care are urmatoarele caracteristici:
-la inceput este localizata la o anumita regiune;
-ulterior, ea devein generalizata, creste ca intensitate si ca durata;
-nu cedeaza la antialgicele odisnuite;
-este mai puternica in a doua jumatate a noptii si spre dimineata;
-se mai atenueaza dupa varsatura;
-se accentueaza la stranut, tuse si efort.
2. Greata
3. Varsaturi care sunt de tip exploziv, varsaturi in jet.
4. Tulburari de vedere
Simptomele secundare sunt:
-tulburari psihice;
-tulburari de constienta;
-paralizie de nervi craniene care duc la tulburari de vedere, ameteli si tulburari de echilibru;
-tulburari de ritm cardiac .
Diagnosticul hipertensiunii intracraniene
191
Cefaleea puternica aduce de cele mai multe ori pacientul la medic si sugereaza diagnosticul de hipertensiune
intracraniana.
Pentru a-l confirma insa, se apeleaza la:
-radiografia simpla de craniu;
-tomografia computerizata;
-rezonanta magnetic nucleara.
La acestea se mai pot adauga in anumite conditii:
-encefalografia;
-ventriculografia;
-angiografia cerebral;
-electroencefalografia;
-scintigrafia;
-ecoencefalografia.
Care este tratamentul hipertensiunii intracraniene?
Tratamentul hipertensiunii intracraniene este adaptat cauzei ce a dus la acest sindrom. El poate fi:
1. Tratament chirurgical:
-ablatia procesului ce comprima;
-evacuarea hematoamelor;
-extirparea abceselor;
-extirparea chistului hidatic.
2. Tratament medical:
-se administreaza furosemid, manitol 20% pentru edemul cerebral, dexametazona;
-durerea se trateaza cu antialgice;
-se mai pot da anticonvulsivante.
3. Tratament oncologic prin radio- si chimioterapie.
4. Tratament de recuperarea neuro-motorie.
Hipertensiunea intracraniana cere multa grija din partea medicului curant pentru ca poate lasa sechele severe,
dar si mai important este ca pacientul sa nu trateze cu ignoranta durerile de cap sis a se adreseze din timp
medicului!

COMA
DEF.: Coma este o stare patologica, caracterizata prin pierderea completa sau partiala a cunostintei, motilitatii
si senisbilitatii (functii de relatie), cu conservarea celor mai importante functii vegetative (respiratie, circulatie,
termoreglare etc.).
Dupa profunzimea comei, se deosebesc:
Coma carus sau coma profunda, in care bolnavul nu reactioneaza la nici un fel de excitant, iar
reflexele cornean, osteotendinoase si de deglutitie sunt absente;
Coma medie este o forma mai usoara: bolnavul raspunde la excitanti mai puternici si prezinta uneori
delir si stare de agitatie;
Obnubilarea este forma cea mai usoara de tulburare a cunostintei; bolnavul este dezorientat si
somnolent, executa vag unele ordine si raspunde la intrebari, desi cu dificultate. Posibilitatea protezarii
cardio-respiratorii, cu mentinerea functiilor, insotita de moartea cerebrala, permit descrierea stadiului
de coma depasita;

Diagnosticul diferential al comelor impune eliminarea urmatoarelor stari morbide:

192
 Sincopa este pierderea brusca si de scurta durata a cunostintei, cu abolirea totala a functiilor vegetative
vitale (circulatie, respiratie), datorita opririi trecatoare si reversibile a circulatiei cerebrale;
Lipotimia sau lesinul (forma minora a sincopei), caracterizata prin pierderea incompleta, usoara, a
cunostintei, cu mentinerea circulatiei si a respiratiei;
Colapsul circulator este un sindrom in care functiile vegetative (circulatie, respiratie etc.) sunt mult
diminuate si odata cu ele si functiile de relatie, dar cunostinta bolnavului este pastrata;

Diagnosticul pozitiv: bolnavul in stare de coma profunda este imobil, inconstient, cu musculatura relaxata. Nu
raspunde la intrebari, nu reactioneaza la excitanti, iar reflexele sunt abolite (tendinoase, cornean, de deglutitie).
Bolnavul respira insa, pulsul este prezent, in functiile secretoare in general normale.
Diagnosticul etiologic are o importanta fundamentala, deoarece in functie de el se stabileste tratamentul. Pentru
aceasta sunt necesare o anamneza amanuntita, un examen clinic aprofundat si unele examene paraclinice.
Interogatoriul care se adreseaza anturajului bolnavului trebuie sa stabileasca antecedentele bolnavului (boli,
tratamente urmate), circumstantele in care s-a produs coma (traumatisme, insolatie, ingestie de alcool sau
diferite substante, debutul brusc sau progresiv), examenul clinic nu trebuie sa omita nici un amanunt:
Faciesul congestionat sugereaza o coma alcoolica sau o hemoragie cerebrala;
Faciesul rozat, o coma prin CO;
Faciesul icteric, o coma hepatica;
Asimetria faciala sugereaza o hemiplegie;
Prezenta sangelui si a spumei la gura sugereaza epilepsie;
Bataile frecvente ale pleoapelor- isteria etc.;
Mirosul aerului expirat este amoniacal- urinos in coma uremica;
Mirosul aerului expirat este acetonic (de mere) in diabet si alcoolic in coma alcoolica;
Respiratia este lenta in comele provocate de barbiturice, opiacee, hipertensiunea intracraniana;
Respiratia este rapida in coma uremica sau diabetica;
Tensiunea arteriala este ridicata in hemoragia cerebrala si encefalopatia hipertensiva si coborata in
comele toxice, infectioase, diabetice etc.;

Prezenta unor sindroame neurologice este revelatoare pentru diagnostic: sindromul piramidal (pareze, paralizii,
hemiplegii) sugereaza un accident vascular cerebral, sindromul de hipertensiune intracraniana (cefalce,
varsaturi, staza papilara) sugereaza o tumoare, un abces sau un hematom cerebral sau o encefalopatie
hipertensiva, sindromul meningian (cefalee, varsaturi, redoare a cefei, semnul Kernig, modificari ale lichidului
cefalorahidian) indica o meningita sau hemoragie meningiana.
Examene paraclinice: sange (uree, glicemie, rezerva alcalina), urina (albumina, glucoza, corpi cetonici), lichidul
cefalorahidian, in varsaturi etc.
Din punct de vedere etiologic se deosebesc mai multe forme de come: come neurologice, infetioase, metabolice
si toxice.
1. Come neurologice
In comele neurologice se pot intalni urmatoarele forme clinice:
Come insotite de hemiplegie: hemoragia, tromboza si embolia cerebrala. Hemoragia cerebrala se
caracterizeaza prin debut brutal, coma profunda, hipertensiune arteriala, hipertermie, respiratie
stertoroasa, lichid cefalorahidian hemoragie. Tromboza prezinta un debut mai putin brutal, apare de
obicei la varstnici este precedata de prodroame; lichidul cefalorahidian este nemodificat. Embolia are un
debut brusc si apare la tineri sau adulti cu stenoza mitrala, fibrilatie atriala, infarct miocardic;

193
 Come cu sindrom meningian: apare fie intr-o hemoragie meningiana (lichid cefalorahidian hemoragie),
fie la un bolnav cu meningita acuta;
Coma prin hipertensiune intracraniana se intalneste in tumori sau abcese intracerebrale si in
encefalopatia hipertensiva (coma cu crize convulsive si hipertensiune arteriala);
Coma postepileptica, caracterizata prin incontinenta de urina, semne de muscare a limbii, convulsii
tonico-clonice etc.;
Coma prin traumatism cranian, caracterizata prin hemoragie sau pierderea lichidului cefalorahidian prin
nas sau urechi. Este indispensabila precizarea daca coma a fost datorita traumatismului sau daca coma a
determinat caderea bolnavului si traumatismul;

2. Come infectioase
Orice boala infectioasa poate ajunge la coma, desi astazi, datorita antibioticelor, aceasta situatie este mult mai
rara. Coma este precedata de starea infectioasa respectiva (septicemii, pneumonii etc.).

Sindromul monovascular AVC ischemic si hemoragic

Def.: Reprezint afectarea esutului cerebral prin apariia unei leziuni consecutive unui accident neurologic
localizat, cu simptome ce dureaz mai mult de 24 de ore.
Def.: Accidentul vascular cerebral ischemic (ACV ischemic) (numit i infarct sau ramolisment cerebral) apare
cnd un vas de snge este astupat de un tromb (cheag format la nivelul acelui vas) sau embol (fragment dintr-un
cheag aflat undeva n sistemul sanguin, care a fost mobilizat de viteza sngelui, prin artere, arteriole, ctre
teritoriul cerebral). Se mai poate produce i datorit ngrorii peretelui intern al vaselor de snge prin
depunerea de colesterol (ateroscleroz).
Def.: Accidentul vascular cerebrale hemoragic (AVC hemoragic) se datoreaz apariiei unei cantiti de snge n
esutul cerebral, datorit unui puseu de tensiune arterial care foreaz vasul de irig acel esut i l fisureaz, a
unor malformaii vasculare deja existente (aa cum sunt: anevrismul, angiomul), a unor tulburri de colagulare
sau a unui tratament cu medicamente anti-coagulante.
Simptome:
paralizia unei jumti de corp (hemiplegie),
tulburri de vorbire i percepie a realitii,
reducerea cmpului vizual,
tulburri de sensibilitate,
paralizia unor nervi cranieni,
asimetrie facial,
tulburri de personalitate,
toate n funcie de teritoriul unde s-a produs accidentul vascular.

Diagnosticul se pune pe baza:

simptomelor,
a examinrii nurologice,
a investigaiilor: tomografie cerebral, RMN pentru a preciza dac este accident ischemic sau
hemoragic.
Se mai pot aduga analize de snge, EKG, ecografie cardiac i pe eco-Doppler carotide, puncie
lombr, arteriografie.

Tratamentul
194
Se instituie rapid, n spital. Se urmrete n primul rnd asigurarea funciilor vitale ale bolnavului i reducerea
sau stoparea extinderii leziunii cerebrale. Uneori este necesar o intervenie neuro-chirurgical. Pacienii ieii
din criza neurologic au apoi nevoie de recuperare fizic (kinetoterapie, electrostimulare, masaj, ergoterapie),
reeducare senzorial i a vorbirii.
Se pot preveni recidivele prin tratarea corect a hipertensiunii arteriale, a hipercolesterolemiei, a unui diabet,
dar mai ales suprimarea fumatului i combaterea sedentarismului. Nu ntotdeauna se obin rezultate egale i
mulumitoare n ceea ce privete recuperarea deficitului motor i a celui intelectual.
Uneori, n cazul accidentelor vasculare cerebrale provocate de un embol, pacienii urmeaz n mod continuu un
tratament antiagregant plachetar aspirina sau un anti-coagulant -, cu control periodic al analizelor de snge.

Encefalita
DEF: Encefalita este o inflamatie a creierului care apare, de obicei, in urma unei infectii virale. Atunci cand
creierul se inflameaza, isi mareste volumul; circulatia normala a sangelui este alterata, conducand la simptome
precum confuzia, febra si dureri de cap puternice.
Cauze si simptome
Boala are doua forme: o forma primara (cele mai multe cazuri), mai grava si una secundara, mai usoara. Cea
mai frecventa cauza a encefalitei este virusul herpes simplex, acelasi care cauzeaza ranile care apar la frig si
herpesul.
Alti virusi implicati in aparitia encefalitei sunt cei care determina aparitia oreionului, rubeolei, rujeolei, gripei si
a mononucleozei. De asemenea, in cazuri mai rare, encefalita apare si in urma unor intepaturi de tantari sau
capuse (cazuri mai frecvente vara).
Simptomele clasice sunt febra si durerea de cap severa si confuza. Alte simptome pot include: sensibilitate
anormala la lumina (fotosensibilitate), greata si varsaturi, rigiditatea fetei si a spatelui, lipsa energiei,
incetineala, ameteala.
Se pot dezvolta si simptome mult mai grave, precum: convulsiile sau tremurul, schimbari ale personalitatii,
pierderi ale memoriei, dificultati la invatare si intelegere, neliniste, nervozitate, vorbire confuza, halucinatii,
delir.
Tratament
Encefalita este o afectiune rara, dar potential fatala, de aceea tratamentul este essential de la primele simptome.
In cazul in care se suspecteaza encefalita, trebuie cerut ajutor medical de urgenta. Dupa ce pacientul este
externat, sau daca acesta se afla sub supravegherea unui medic, poate dura cateva saptamani sau poate chiar luni
pana cand acesta se va recupera complet.
Tratamentul encefalitei se efectueaza in sectia de terapie intensiva a unui spital. Aici se monitorizeaza
indeaproape semnele vitale, precum tensiunea arteriala, ritmul cardiac, respiratia si nivelul fluidelor corporale.
Tratamentul depinde de simptome si de cauza specifica a encefalitei. De exemplu, in cazul encefalitei provocate
de virusul herpex simplex sau de virusul varicelo-zosterian, bolnavul primeste aciclovir, administrat intravenos.

Meningita
DEF: Meningita este o infectie a membranelor (meningele) care invelesc creierul si maduva spinarii si uneori si
a lichidului cefalorahidian (LCR) care inconjoara creierul si maduva spinarii.
Meningita consta in tumefierea (inflamarea) foitelor meningeale ale creierului si in unele cazuri si ale maduvei
spinarii, aparand meningita spinala.
Atunci cand meningele sunt inflamate la celulele creierului ajunge mai putin sange si prin urmare mai putin
oxigen. Membrana meningeala este formata din 3 foite: duramater, arachnoida si piamater.
Daca nu se trateaza, in unele cazuri pot aparea sechele ale creierului. Infectia apare mai frecvent la copii, la
195
adultii tineri cu varsta cuprinsa intre 15 si 24 de ani, la adultii in varsta si la persoane care au o afectiune
cronica, precum o scadere a sistemului imun (sistemul de aparare al organismului).

Meningita poate imbraca forme usoare sau severe, ce pot ameninta viata. De regula, severitatea depinde de
microorganismul care a cauzat infectia si de varsta persoanei, precum si de starea generala de sanatate a
organismului in momentul infectarii.

Cauze
De obicei, meningita este cauzata de virusuri sau bacterii precum Neisseria meningitidis(cunoscuta si
meningococ) si Streptococcus pneumoniae (pneumococul). Meningita mai poate fi cauzata side alte
microorganisme sau de alte conditii.
In cazuri rare, fungii, parazitii, tuberculoza si organismele ce provoaca sifilis si boala Lyme pot provoca
meningita.

Infectia se poate dezvolta de asemenea si ca o complicatie a altor afectiuni, a unei rani (in particular a cutiei
craniene sau a fetei) sau a unei interventii chirurgicale pe creier. In cazuri foarte rare, unele pot cauza meningita,
cum ar ficarbamazepina (), clotrimoxazol (Bactrim, Septra, trimetoprim-sulfametoxazol), medicamente
antiinflamatorii nonsteroidiene (precum si naproxen), levamisol (Ergamisol), (Flagyl), globuline imune si
vaccinurile impotriva rubeolei si impotriva oreionului. Uneori cauza nu se poate identifica.
Tipologie
Meningita virala
Intre 80% si 92% din persoanele care fac meningita virala in fiecare an sunt infectate cu virusuri care traiesc in
mod normal in . Aceste enterovirusuri (cum ar fi virusul Coxsackie si echovirusul) fac parte din flora intestinala
fara sa produca vreo boala.
Totusi, ele pot provoca meningita atunci cand sunt transmise de la o persoana la alta prin intermediul
alimentelor, apei sau obiectelor contaminate. provocata de enterovirusuri apare cel mai frecvent la copii mici si
la sugari.
Virusurile herpetice pot fi de asemenea o cauza de meningita cu encefalita. Ele sunt adesea prezente in
organismul uman fara sa determine nici o boala, totusi ocazional ele devin active si provoaca afectiuni.
Virusurile herpetice pot fi transmise de la o persoana la alta prin intermediul contactelor apropiate, precum
sarutul, tusea, stranutul sau contactul sexual. Uneori, virusurile herpetice pot trece de la o mama la copilul ei, in
timpul nasterii. In cazuri rare, alte virusuri, precum virusul imunodeficientei umane (HIV) sau virusul ce
provoaca oreionul, pot cauza meningita.

Meningita bacteriana
La cei mai multi oameni care fac meningita bacteriana, aceasta este provocata de unul din cele doua tipuri de
bacterii: Streptococcus pneumoniae sau Neisseria meningitidis. Aceste bacterii traiesc adesea in organismul
uman, cel mai frecvent la nivelul nasului si a gatului, fara sa provoace afectiuni. Totusi, bacteriile acestea pot
provoca meningita daca patrund in circulatia sanguina, de unde ajung la lichidul cefalorahidian sau la tesuturile
(meninge) care inconjoara creierul si maduva spinarii.

De asemenea, aceste bacterii pot fi transmise de la o persoana la alta, de obicei prin intermediul salivei sau a
secretiilor nazale infectate. Alte doua bacterii care pot provoca uneori meningita sunt streptococul de grup B
si Listeria monocytogenes. Meningita cauzata de bacteria streptococica de grup B apare cel mai frecvent la nou-
nascuti, care se pot infecta in timpul nasterii sau dupa.
Meningita cauzata de Listeria monocytogenes apare cel mai frecvent la nou-nascuti si la adultii in varsta.
196
Programele pentru preventia infectiei cu streptococii de grup B au scazut incidenta bolii. Aceste programe
includ recomandarea sceening-ului la toate femeile insarcinate in saptamana 3537 si administrarea de
antibiotice in timpul nasterii la femeile care sunt infectate cu aceasta bacterie. In cazuri rare, alte bacterii pot
cauza meningita, de obicei la persoane cu afectiuni medicale indelungate.
Simptome
Cele mai frecvente simptome ale tuturor formelor de meningita includ:
- febra;
- durere de cap severa si persistenta;
- gatul este intepenit si dureros, cel mai bine evidentiindu-se la incercarea de a atinge pieptul cu barbia;
- varsaturi;
- confuzie si un nivel scazut de constienta/luciditate;
- convulsii.

Alte simptome ale meningitei sunt:

- oboseala/lenevire, slabiciune si dureri musculare si senzatii ciudate (cum ar fi furnicaturi) sau slabiciune in
intregul corp;
- sensibilitatea ochilor si dureri ale ochilor la lumina puternica;
- eruptie cutanata;
- momente de ameteala.
La unii oameni pot aparea simptome neobisnuite de meningita. Astfel, sugarii, copiii mici si varstnicii si
persoanele cu alte afectiuni medicale pot sa nu prezinte simptomele comune ale meningitei. Este posibil ca ei sa
nu se simta bine si sa aiba energie putina
- la sugari, semnele de meningita pot fi febra, o iritabilitate care este greu de calmat, scaderea poftei de
mancare, eruptie cutanata, varsaturi si un tipat ascutit.

Copii cu varsta mai mica de 18 luni pot sa nu prezinte "intepenirea" gatului;

- sugarii mai pot prezenta de asemenea niste pete usor umflate la nivelul capului, care nu se datoreaza plansului
si corpul incordat. Ei pot plange atunci cand sunt luati in brate;
- copii mici cu meningita pot avea manifestari asemanatoare gripei, tusei sau tulburari de respiratie;
- adultii in varsta si persoanele care au alte afectiuni medicale pot prezenta doar o durere de cap usoara si febra.

De obicei, simptomele meningitei bacteriene debuteaza brusc, iar cele ale meningitei virale pot debuta brusc sau
treptat, in curs de cateva zile. De exemplu, simptomele meningitei virale aparute dupa oreion pot aparea dupa
cateva zile sau saptamani. Alte afectiuni ce pot da simptome asemanatoare meningitei sunt hepatita
virala si gripa.
Perioada de incubatie - durata de timp masurata din momentul expunerii la infectie si pana cand se dezvolta
primele simptome - depinde de tipul de microorganism care a cauzat infectia.
Diagnostic
Medicii pun diagnosticul de meningita pe baza istoricului medical, a examenului fizic si a unuia sau mai multor
teste. In timpul efectuarii istoricului medical, pacientul este intrebat daca a fost expus la microorganisme care
pot produce meningita sau daca a venit in contact cu o persoana infectata cu un microorganism de acest tip. Se
face de asemenea un examen fizic in scopul cautarii semnelor de infectie, cum ar fi "intepenirea" gatului si in
pozitia culcata, incapacitatea de a putea atinge pieptul cu barbia fara a ridica picioarele. Daca se suspecteaza
meningita, medicul poate face testele imediat, inaintea sau la inceputul internarii in spital.
Investigatii
Punctia lombara
197
Punctia lombara este cel mai important test de pentru diagnosticul de meningita. Ea se face aproape intotdeauna
in cazul suspiciunii de meningita.
Este prelevata o mostra de lichid cefalorahidian (LCR) care este testata in scopul cautarii si identificarii unuia
din microorganismele ce pot provoca meningita.
Se face o cultura din lichid cu acest scop. Adesea este nevoie de cateva zile pana la cateva saptamani pana la
obtinerea rezultatelor acestei culturi din LCR.

Totusi se pot face si alte teste din lichidul cefalorahidian pentru identificarea microrganismului care a cauzat
infectia. Rezultatele acestor teste pot fi gata inaintea rezultatelor culturii. Pot fi facute si alte teste pentru
confirmarea diagnosticului, cum ar fi:
-hemocultura (cultura efectuata din sange), pentru identificarea infectiei
-tomografie computerizata (CT) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN) la nivelul capului, pentru gasirea
tumefierii tesuturilor cerebrale sau a complicatiilor, cum ar fi leziunile cerebrale
-testele urinare, pentru identificarea unei infectii urinare
-radiografie toracica, in cautarea unei infectii pulmonare
-precum si o biopsie de la nivelul eruptiei cutanate.
Mod de transmitere
Microorganismele care cauzeaza meningita pot fi transmise de la o persoana la alta sau transmise de la rozatoare
sau insecte la oameni. Totusi, expunerea la un microorganism care provoaca meningita nu inseamna neaparat ca
persoana respectiva va face meningita. Microorganismele pot fi transmise de la o persoana la alta:
- in timpul nasterii. O mama poate transmite copilului ei un microorganism care cauzeaza meningita, chiar daca
mama nu are nici un simptom. Nasterea copilului cu operatie cezariana si nu pe cale normala nu il protejeaza
intotdeauna pe copil impotriva infectarii. Microorganisme precum enterovirusurile, streptococii de grup B
si Escherichia coli se pot transmite in acest mod
- prin intermediul materiilor facale. Enterovirusurile si unele bacterii (de exemplu, Listeria monocytogenes si E.
coli) se pot transmite in acest fel. Pe aceasta cale meningita apare in special la copii si mult mai rar la adulti
- prin tuse sau stranut. Persoanele infectate pot transmite anumite bacterii care sunt prezente in mod normal la
nivelul nasului si gatului lor (precum

Streptococcus pneumoniae si Neisseria meningitidis) prin intermediul salivei sau a secretiilor nazale
- prin sarut, prin contact sexual sau prin contactul cu sangele infectat. Virusul imunodeficientei umane (HIV)
poate de asemenea sa provoace meningita si poate fi transmis de la o persoana infectata la alta persoana prin
contact sexual sau prin sange, dar nu prin sarut. Unele microorganisme care provoaca meningita cu encefalita
pot fi transmise la oameni de la rozatoare sau insecte. Cele mai frecvente dintre acestea sunt arbovirusurile
(inclusiv virusul encefalitei St. Louis si virusul West Nile) si coriomeningita limfocitica, care se transmite prin
praf sau alimente contaminate cu urina de la soareci, hamsteri sau soricei.
Evolutie
Evolutia meningitei depinde de varsta pacientului, de starea generala de sanatate si de microorganismul care a
cauzat infectia. Afectiunea poate varia de la usoara la severa. Meningita virala este mai frecventa spre sfarsitul
verii si la inceputul toamnei. De obicei nu provoaca o afectiune severa. Totusi, este foarte important un consult
medical, mai ales daca simptomele evolueaza in asa fel incat se poate suspecta o meningita bacteriana, care este
mai serioasa.
In cazurile usoare de meningita virala se poate face un tratament la domiciliu, iar vindecarea se face in doua
saptamani. Totusi, la unele persoane pot sa persiste simptome, ca oboseala sau ameteala pentru cateva luni dupa
aceea.Meningita bacteriana apare cel mai frecvent spre sfarsitul iernii pana la inceputul primaverii. De obicei
determina o afectare serioasa si poate deveni amenintatoare de viata. Simptomele meningitei bacteriene apar de
198
obicei brusc si dureaza cel putin 2 3 saptamani. O persoana cu meningita bacteriana este internata si tratata in
spital cu antibiotice. Complicatiile care apar in cursul bolii sau complicatiile pe termen lung sunt mai frecvente
in meningita bacteriana decat in menigita virala. Nou nascutii si copii mici cu meningita bacteriana,
persoanele cu sistemul imun afectat si varstnicii cu afectiuni croniceau un risc mai mare decat restul de a
dezvolta complicatii imediate sau pe termen lung. Exista riscul de la persoanele cu meningita bacteriana care nu
sunt tratate prompt. Nou-nascutii, copii mici cu varsta sub 2 ani, varstnicii si persoanele cu sistemul imun slabit
au un risc mai mare de deces decat ceilalti.

Probabilitatea de deces din cauza meningitei bacteriene la adulti este cea mai mare la cei care:
-au varsta de peste 50 de ani;
-au convulsii in primele 24 de ore de boala;
-intarzie inceperea tratamentului;
-sunt in coma la internarea in spital;
-sunt in stare de soc;
-nu pot respira autonom, fara ajutorul masinilor.
Meningita cauzata de Streptococcus (S.) pneumoniae are riscul cel mai mare de a provoca moartea dintre toate
meningitele bacteriene. Vaccinul impotriva S. pneumoniae ii protejeaza de obicei pe cei care il fac, de bolile
(inclusiv menigita) provocate de majoritatea tulpinilor acestei bacterii. Factorii care pot creste riscul de
meningita sunt:
- genetici -Unele persoane pot mosteni tendinta de a face meningita daca vin in contact cu aceste
microorganisme care o provoaca;
- sexul -Barbatii fac meningita mai frecvent decat femeile;
- varsta - In general, sugarii, copiii mici, adultii tineri si varstnicii au cel mai mare risc de a face meningita;
- conditii de trai aglomerate -Persoanele din tabere, scoli si camine/internate au o prababilitate mai mare de a
face meningita provocata de microorganisme care se raspandesc cu usurinta de la o persoana la alta.
Factori de risc
- stare generala de sanatate precara. Persoanele cu sanatate precara sau cele care au alte afectiuni cronice pot
avea un risc crescut de a face meningita deoarece mecanismele de aparare naturale ale organismelor lor sunt
scazute. De exemplu, copiii care au anemie cu hematii in secera (siclemie) sau cancer au un risc mai mare decat
alti copii;
- prezenta unui defect din nastere al cutiei craniene, o leziune la cap sau o operatie chirurgicala;
- tratament cu dializa renala;
- prezenta altor infectii, precum infectiile cailor respiratorii superioare, oreion, tuberculoza (TBC), sifilis, boala
Lyme si afectiuni cauzate de virusurile herpetice;
- prezenta unui implant cohlear pentru hipoacuzie (surditate) severa. Un studiu recent arata ca implantele
cohleare la copii dau un risc crescut de meningita bacteriana;
- copil nascut dintr-o mama infectata cu un microorganism ce cauzeaza meningita. Virusurile precum
enterovirusurile si herpes virusurile si bacteriile precum streptococii de grup B, Listeria monocytogenes si E.
coli pot fi transmise de la mama infectata la fat in timpul nasterii;
- prezenta unui episod de meningita in trecut. Unele persoane care au avut meningita in trecut au o probabilitate
mai mare de a o face din nou. Aceste persoane sunt cele cu defecte din nastere sau leziuni la nivelul cutiei
craniene sau al fetei, cele cu sistemul imun afectat sau cele care fac reactii adverse neasteptate la unele
medicamente.
Tratament
Tratamentul meningitei depinde de microorganismul care a cauzat infectia, de varsta, de extinderea infectiei si
de prezenta altor afectiuni medicale sau a complicatiilor meningitei.
199
Se recomanda consultarea imediata a doctorului in cazul in care dumneavoastra sau copilul dumneavoastra
prezentati simptome de meningita, deoareca meningita bacteriana poate duce la aparitia unor complicatii
amenintatoare de viata daca nu sunt tratate cat mai curand.

- Majoritatea cazurilor de meningita sunt cauzate de virusuri (determinand meningita virala). Cele mai multe
persoane cu menigita virala de obicei incep sa se simta mai bine dupa 3 zile de boala si se fac bine in
aproximativ 2 saptamani.

Totusi, este important sa consultati un medic in cazul in care simptomele de meningita evolueaza asa incat
exista suspiciunea unei meningite bacteriene, care este mai severa. In cazurile de meningita virala usoara poate
fi nevoie doar de un tratament la domiciliu, ce contine consumarea de lichide cu scopul prevenirii deshidratarii
si medicamente pentru controleaza durerea si a febra. Daca starea de sanatate nu se imbunatateste sau daca, din
contra, simptomele dumneavoastra se inrautatesc, este nevoie de efectuarea unor noi teste pentru a se cauta alte
cauze de boala

- Meningita cauzata de bacterii trebuie tratata in spital, cu antibiotice. Este mai probabil sa se dezvolte
complicatii in cursul bolii (cum ar fi febra prelugita si convulsii) si complicatii pe termen lung (precum
pierderea auzului si probleme cu vederea) in cazul meningitelor bacteriene decat in cazul celor virale. Daca
meningita bacteriana nu este tratata promt si adecvat, poate surveni decesul.
Meningita bacteriana sau menigita virala severa pot impune tratarea in spital, cu:
- antibiotice. Aceste medicamente se administreaza de obicei in vena (pe cale intravenoasa sau IV).
Antibioticele se administreaza numai daca infectia este cauzata de o bacterie. Administrarea de antibiotice
atunci cand nu este nevoie poate duce la aparitia rezistentei la ele.
- masuri pentru reducerea presiunii din creier. Daca meningita provoaca cresterea presiunii in creier, se
administreaza medicamente cortizonice precum dexametazona. Aceasta administrata in asociere cu antibiotice,
cel mai curand posibil in evolutia meningitei, poate reduce riscul de aparitie a sechelor si a decesului. Totusi, un
studiu arata ca steroizii nu au ameliorat evolutia la copiii din tarile in curs de dezvoltare, atunci cand adeseori
copiii nu sunt adusi la spital suficient de devreme dupa ce simptomele de meningita incep sa se dezvolte
- masuri pentru reducerea febrei. Medicamente precum acetaminofen (Paracetamol, Tylenol), consumul de
lichide si o buna ventilare a camerei pot reduce febra. In caz de febra inalta, poate fi nevoie de o interventie,
cum ar fi punerea unui cearceaf udat cu apa rece pe pat
- masuri pentru prevenirea convulsiilor. Daca apar convulsiile, este nevoie de un mediu inconjurator calm si
linistit. Medicamente precum fenobarbital sau diazepam pot fi administrate pentru oprirea lor
- oxigenoterapia. Administrarea de oxigen se face in caz de dificultate a respiratiei si pentru cresterea cantitatii
de oxigen in intregul organism. Oxigenul se poate administra printr-un cort sau o capota plasate deasupra
corpului, printr-o masca faciala pusa deasupra nasului si a gurii, printr-o piesa tinuta sub nas (canula nazala) sau
in cazuri severe, printr-un tub introdus prin gura pana la nivelul traheei
- monitorizarea consumului de lichide. Poate fi nevoie de consum de lichide in plus deoarece infectiile cresc
nevoia organismului de apa. Consumul de lichide poate reduce de asemenea riscul posibil al deshidratarii.
Lichidele se administreaza intravenos (IV) in cazul in care varsaturile impiedica consumarea lichidelor pe cale
orala. Medicii si asistentele controleaza cantitatea de lichide administrata deoarece persoanele cu meningita pot
face complicatii in cazul in care au prea putine sau prea multe lichide
- monitorizarea analizelor sangelui. Se fac frecvent teste sanguine pentru masurarea electrolitilor, precum
sodiul, potasiul si a glucozei din sange.
O persoana cu meningita severa trebuie tratata intr-o unitate de terapie intensiva (UTI) dintr-un spital. Medicii
monitorizeaza indeaproape pacientul si asigura ingrijirile necesare.
200
Majoritatea adultilor sanatosi care s-au vindecat de meningita nu necesita ingrijiri ulterioare.
Totusi, adultii care au afectiuni medicale care ii fac mai predispusi decat altii sa dezvolte complicatii pe termen
lung sau sa faca din nou meningita trebuie sa revina la control dupa ce s-au vindecat.
Sugarii si copii tratati pentru meningita trebuie sa fie intotdeauna monitorizati dupa ce s-au vindecat si trebuie
verificati pentru prevenirea complicatiilor pe termen lung, precum pierderea auzului.
Profilaxie
Vaccinarea (imunizarea) impotriva unora din microorganismele ce pot provoca meningita este cel mai eficient
mod de a preveni aparitia bolii. Imunizarea impotriva unor cauze comune de meningita includ:
- vaccinul impotriva pojarului, a oreionului si a rubeolei (measles, mumps, and rubella =MMR). Acest vaccin
este administrat de rutina la copii cu varsta intre 12 luni si 15 luni
- vaccinul impotriva varicelei (varsat de vant). Acest vaccin este recomandat la copii cu varsta mai mica de 18
luni, precum si la copii mai mari, adolescentii si la adultii care nu au avut varsat de vant
- vaccinul impotriva influenzae tipul b. Imunizarea impotriva Haemophilus influenzae tipul b se recomanda la
toti copiii cu varsta intre 2 luni si 5 ani, precum si la toate persoanele cu varsta peste 5 ani care are o afectiune
medicala precum anemia cu hematii in secera (siclemie) sau are sistemul imun afectat.
De la introducerea acestui vaccin in 1985, acesta a dus la o scadere semnificativa a numarului cazurilor de
meningita provocata de aceasta bacterie
- vaccinurile impotriva celor mai frecvente cauze de meningita bacteriana (Streptococcus pneumoniae si
Neisseria meningitidis) sunt recomandate la persoanele cu risc crescut de infectie. Aceste persoane cu risc mare
includ varstnicii si copiii si adultii care au sistemul imun scazut, ca de exemplu cei care prezinta o boala grava
sau care nu au o splina functionala (care este o parte a sistemului imun). De asemenea, persoanele care au avut
meningita in trecut au un risc crescut.
Vaccinarea de rutina impotriva Streptococului pneumoniae se recomanda la copiii de 2 ani si mai mici de 2 ani,
precum si la cei cu varsta intre 2 si 4 ani care prezinta un risc crescut de a face o afectiune pneumococica
serioasa. Acestia sunt copii care nu au splina si cei cu sau infectie HIV sau anemie cu hematii in secera
(siclemie).
Centrele pentru preventia si controlul bolilor recomanda vaccinarea cu un nou vaccin (Menactra) care ofera
protectie impotriva anumitor tulpini de Neisseria meningitidis, la copii cu varsta de 11 si 12 ani, la adolescentii
care intra la liceu si la studentii din primul an de facultate care locuiesc in camine/internate.
Vaccinul impotriva Neisseria meningitidis se poate administra de asemenea si la persoanele care au un risc mai
mare decat in mod normal, cum ar fi persoanele care traiesc/calatoresc in zone in care prevalenta meningitei e
crescuta, cum ar fi "centura meningitei" din Africa subsahariana, persoanele care nu au splina sau cele cu
infectie HIV.
Desi in general la studentii din facultati riscul de meningita cu Neisseria meningitidis (boala menigococica) este
scazut, cei din anul intai, in special cei care traiesc in camine/internate au un risc moderat crescut de a face
meningita meningococica fata de alte persoane de varsta lor. De aceea acestora li se recomanda administrarea de
vaccinuri impotriva neisseria meningitidis. Studentii din anul intai care nu locuiesc in camine/internate sunt
sfatuiti sa se vaccineze de asemenea, pentru a avea un risc mai mic de a face meningita.
Implanturile cohleare
S-a gasit o asociere intre meningita si implanturile cohleare puse pentru surditatea severa. Pentru a reduce riscul
de meningita, expertii recomanda ca persoanele care au astfel de implanturi sa fie vaccinate
impotriva Streptococcus pneumoniae.
De asemenea, unii oameni cu implanturi aveau infectii localizate la nivelul urechii inainte de a dezvolta o
meningita; de aceea persoanele care au implanturi trebuie sa primeasca un tratament prompt si adecvat cu
antibiotice pentru infectia urechii.

201
Hranirea la san
Hranirea la san poate proteja copilul cu varsta cuprinsa intre 2 si 5 luni impotriva meningitei cauzate de bacteria
influenzae tipul b. Totusi, este important sa li se faca si vaccinul impotriva Haemophilus influenzae copiilor
alaptati la san.
Reducerea riscului de meningita
Etapele pentru reducerea riscului de infectie si pentru prevenirea raspandirii meningitei sunt:
- evitarea persoanelor care au meningita;
- separarea persoanelor cu meningita de ceilalti din casa ;
- spalarea frecventa a mainilor in cazul in care aveti meningita sau daca aveti in ingrijire o persoana cu
meningita. Spalati-va pe maini dupa ce mergeti la toaleta sau dupa ce ajutati un copil bolnav sa mearga la
toaleta, dupa ce schimbati scutecele unui copil bolnav, sau dupa ce puneti mana pe cearceaful de pat, prosopul,
hainele sau obiectele personale ale unei persoane cu meningita;
- evitarea insectelor si a rozatoarelor purtatoare de microorganisme ce pot cauza meningita. In cazul in care
locuiti intr-o zona in care exista insecte (cum ar fi tantarii si capusele) si rozatoare (soareci) care sunt purtatoare
de microorganisme ce pot cauza meningita, evitati contactul cu ele si folositi spray-uri impotriva insectelor,
plase de tantari etc.

In cazul in care veniti in contact apropiat cu o persoana care are o boala menigococica, se recomanda
administrarea preventiva de antibiotice pentru impiedicarea dezvoltarii afectiunii. De exemplu, o persoana care
a venit in contact cu saliva sau secretiile nazale ale unei persoane cu meningita cauzata de Neisseria
meningitidis poate primi antibiotice precum ciprofloxacina, ceftriaxona, sau rifampina. Totusi, ciprofloxacina
nu se recomanda de obicei la cei cu varsta sub 16 ani sau la femeile insarcinate. De asemenea, rifampicina nu se
administreaza la femeile insarcinate.
Daca veniti doar ocazional in contact cu o persoana care are meningita, de exemplu la scoala sau la serviciu, nu
este nevoie sa luati antibiotice.

Sinuzita
Sinuzita acuta
Este o complicatie frecventa a rinitelor acute sau cronice produse prin extinderea inflamatiei la mucoasa
sinusurilor.
Clasificare - dupa sinusul afectat:
Maxilara, etmoidala
Frontala, sfenoidala
Factori favorizanti
Deviatii de sept nazal, hipertrofii de cornete nazale
Polipi nazali, scaderea rezistentei la infectii
Simptomatologie
In std.de sinuzita catarala-obstructie nazala, rinoree mucoasa pe narina de partea sinusului afectat,
cefalee
Dupa 2-3 zile fara tratament apare durere la nivelul sinusului afectat, cu iradiere in hemicraniul
respectiv, rinoreea devine purulenta, abundenta, cefalee intensa, stare generala modificata
Investigatii- rdf.- opacitatea sinusului bolnav
Tratament
repaus la pat cu inhalatii si instilatii cu descongestionante nazale
antibiotice in fc.de antibiograma, analgezice, antiinflamatorii, vitamine
camera cu temp.de 22-24 grade, aer umidificat
202
 la nevoie-punctie sinusala evacuatorie, ocazie cu care se spala sinusul cu SF apoi se introduce solutie de
antibiotice conform antibiogramei

Sinuzita cronica
Apare prin cronicizarea sinuzitei acute tratate incomplet.
Simptomatologie
- rinoree purulenta abundenta care poate fi inghitita sau patrunde in arborele respirator si produce inf.
bronhopulmonare
Tratament
intensiv si perseverent cu antibiotice pe cale generala, vitamine
local-punctii si spalaturi sinusale repetate cu antibiotice
aerosoli cu ape minerale
corectarea viciilor anatomice care impiedica drenajul secretiilor
cand coexista o componenta alergica, aceasta se trateaza

OBSTRUCTIA CU CORPI STRAINI

Sunt frecvent intalnite la copii; adulti profesionisti - tin in gura ace, cuie
Corpi straini: cai aeriene superioare nas, gura; otice, cai aeriene inferioare (18% trahee; 70% bronhii)
Corpul strain pentru a ajunge in trahee si bronhii: laringele trebuie sa fie larg deschis, intr-o inspiratie profunda
(sughit, ras, tuse, somn, narcoza). Mai pot ajunge din stomac prin regurgitare, sau plaga, fistula traheala.
Corpul strain poate fi de natura: anorganica: cui, nasturi, monede, margele, pietricele, proteze; organica:
seminte, fragmente de os, dinti, resturi de vegetatii adenoide.
Simptomatologia:
Faza de debut: dramatica: acces de sufocatie brutala; cianoza spasmodica cu tiraj, cornaj (poate sucomba
axfisiat). Tusea poate duce la expulzarea corpului strain. Drama poate ceda in ora se instaleaza o
simptomatologie variabila dupa localizarea corpului strain.
Faza secundara: dupa localizare: traheal : chinta de tuse uscata paroxistica, expulziva la miscare; subglotic:
spasm laringian violent cu exit; tusea survine noaptea in pozitia culcal cu relative momente de alacmie;
bronsici: dau simptom de obstructie; manifestat cu atelectazie, efizem obstacol cu rd de supapa, cu evolutie
linistita pana apare infectia.
Faza tardiva in cazurile cu corpi straini necunoscuti. Simptomatologia: tuse cu expectoratie abundenta,
dispnee, febra. Unilateralitatea si variabilitatea lor presupun prezenta unui corp strain.
Complicatiile: precoce: bronsite, abcese, hemoragii, mediastinite; tardive: supuratii cronice, stenoze.
Prognosticul: in raport cu varsta, starea anterioara a plamanului, natura corpului strain, precocitatea.
Mortalitatea 2-5% mai ales la copii mici.
Tratament: traheobronnhoscopie: pentru extyragere. Exceptional prin tubul traheotomic sub varsta de 3 ani,
suga tub 4mm, copii mai mari tub 74 mm, adulti 8-9mm. Medicul nespecialist administreaza un antispasmotic,
trimite la ORL, in subasfixie traheotomie.

203
204