Signos vitales

Tensión Arterial: La presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias
Valores Normales: Normotenso
Sistólica: 110-138 mmHg → contracción Cardiaca
Diastólica: 60-88mmhg → Relajación
Signos y síntomas
Hipertensión
● Mareos
● Nauseas ● Derrames oculares
● vómitos ● Acúfenos (zumbido auditivo)
● Sangrado de nariz (epitaxis) ● Desmayo
● Enrojecimiento, rubor
Hipotensión
● Nauseas
● Mareos ● visión borrosa
● vómitos ● Perdida de conciencia
● Palidez ● Desmayo

Palpatorio → TAS
Auscultatorio → TAS → TAD
Ruidos de Korotkoff
Sonidos que se escuchan durante la toma de presión sanguínea utilizando un esfigmomanómetro y un
estetoscopio. Al soltar aire del manguito, se reduce la presión sobre la arteria humeral y se percibe el
latido de la sangre en el vaso.

Frecuencia cardiaca: Cantidad de latidos en un minuto

Pulso: Es la percepción táctil de los latidos cardiacos en una arteria sobre una base osea
Electrocardiograma: Registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón.
Valores normales:
60-100 latidos por minuto
- 60 latidos por minuto Bradicardico
+100 latidos por minuto Taquicardico
Frecuencia cardiaca central o apical → Auscultatorio → 4to espacio intercostal linea media clavicular a la
izquierda del esternón
Características del pulso
Frecuencia: Latidos por minuto
Ritmo: Regular o irregular
Intensidad: Fuerte o débil
Tensión: Duro o blando
Amplitud

Frecuencia Respiratoria: Cantidad de respiraciones en un minuto

Valores Normales:
14-20 respiraciones por minuto (eupnea)
-14 Bradipnea
+20 Taquipnea
Dipnea: dificultad respiratorio
Apnea: ausencia de la respiración
Ortopnea: La ortopnea es la disnea (sensación de entrada de aire en forma brusca y repentina en posición
decúbito) o dificultad para respirar al estar acostado. Es un trastorno en la que la persona tiene que
mantener la cabeza elevada (como cuando está sentada o de pie) para poder respirar profunda y
cómodamente (ortopnea), o la persona despierta repentinamente durante la noche experimentando
dificultad respiratoria (disnea paroxística nocturna).
Métodos:
Auscultatorio
Palpatorio
Observación
Temperatura corporal: Es la diferencia entre el calor producido y el calor eliminado
● Temperatura periférica → Axilar
● Temperatura central:
■ Bucal
■ Rectal
■ Otica
Ulceras: Lesiones que se van a producir a nivel de los tejidos por disminución o ausencia de Irrigación
sanguínea por compresión directa

Factores de riesgo:
● Internos:
 ■ inmovilidad ■ alteración nutricional (obesidad,
■ edad delgadez)
■ alteración circulatoria ■ alteración de la conciencia
● Externos:
■ Colchón ■ Humedad: macera, irrita la piel,
■ Sabanas: Arrugas, restos de comida, pañales
elementos entre el paciente y la ■ Fuerza de cizallamiento: pellizcos,
sabana) rozamiento al mover

Hiperemia reactiva normal/anormal: Enrojecimiento por descompresión

Anormal: cuando no desaparece hiperemia en tiempo normal (posible estadio I)

Estadios de la ulcera por decúbito

1. Enrojecimiento o eritema bordo, azulado, negro)
2. Ampolla 4. Necrosis superficial y profunda de los tejidos
3. Necrosis superficial de los tejidos (pálido,

Cuidados de enfermería:
● Rotación ● Accesorios
● Mantenerlo seco ○ Colchón
● Ropa de cama en condiciones ○ colchones neumáticos, de aire
● Alimentación adecuada ○ Piel medica, piel de cordero entre
● Deslizamiento (fricción) sabana y paciente
○ Aros de goma (o guante con agua)

Lugares anatómicos probables de formación de ulceras por decúbito

● Zona sacra oseas)
● trocánteres (cada una de los tuberosidades ● Nariz (ubicación de la sonda)
debajo del cuello del fémur) ● pabellón auricular
● Codos, talones, Omoplato (prominencias

Proceso de Atención de Enfermería: Es un método sistemático y organizado de administrar cuidados

de enfermería individualizados que se centra en la identificación y tratamiento de los problemas reales y
potencias de un individuo o grupo
● Dinámico ● Interactivo
● Flexible ● Continuo (24hs)
● Progresivo ● Preventivo
● Individualizado

Etapas:
● Valoración: Recopilación de datos personales, familiares, enfermedades anteriores o actuales,
estilo de vida, hábitos, costumbres. Entrevista autorizada.
Fuentes:
■ Primaria: Paciente
■ Secundaria: familia
■ Terciaria: Historia clínica, equipo de salud
Interpretar datos
Examen físico
observación. Forma constante. Palidez, rubor, enrojecimiento, cianosis, ictericia. Reflejos, diaforesis
(sudoración), alopecia, alimentación, lesiones a nivel de los tejidos, eliminación, edemas
Auscultación
Palpación
Percusión
valoración: buscar problemas en base a las necesidades básicas

● Diagnostico
Sale de la valoración de las necesidades básicas
Reales y potenciales
Tres partes
● Problema: necesidad básica alterada
● Etiología (causa)
● Semiología (signos y síntomas) lo que manifiesta

Alteración de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Relacionado con _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Manifestado por _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Objetivos
Acciones

Planificación
Ejecución
Evaluación

Potencial:
Riesgo potencial de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Relacionado con _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Objetivo de baño en cama

● Estimular
● Observar
● Higiene

Clasificación de cuidados de enfermería:

Matutino, vespertino, nocturno

Diagnostico de enfermería
Registros de enfermería
● Hoja de indicaciones medicas: lo que el medico solicita que se haga. La hacen ellos, la usamos
nosotros. Verificar 5 correctos
● Hoja de evolución de enfermería: todo lo que presenta el paciente, lo que se realiza con el
paciente, actividades de enfermería y paciente (medicación)
● Hoja de signos vitales: transmitir signos vitales
● Hoja de balance hídrico: cantidad de ingresos y egresos, líquidos y solidos
● Report o libro de novedades: novedades mas importantes, pacientes, servicios, personal.
(paciente se fue a estudio, tiene pendiente estudio, ingreso rotura, falta de materiales, falta de
medicación, accidentes en personal, ausencia de personal, reuniones)

Admisión y egreso
Admisión: Ingreso del paciente al hospital
● Guardia ● Otra institución
● Consultorios externos ● Programada (cirugías)
Se tramita la admisión, se designa lugar, cama.
Egreso: salida del paciente del hospital
● Alta medica ● Alta voluntaria: Firma y se va. Tiene derecho.
● Por fuga: detectar falta, informar, denuncia Se retira bajo su responsabilidad
policial, suelen dar indicios. ● Por fallecimiento
● Indisciplina: no acepta tratamiento, no ● Derivación a otro hospital
obedece ordenes, agresivo ( alta voluntaria)
Función enfermería en admisión
● Recopilación de datos
● Verificación, corroborar paciente
● valoración → signos vitales
● Informarlo de las rutinas del servicio, normativas (horarios visitas, comidas, funcionamiento de la
unidad, elementos)
Tetrada de celso
Signos de inflamación:
Enrojecimiento o eritema
Dolor
calor
edema
Formula calculo de dosis
Dosis a administrar x vehículo = cm3
dosis disponible
Dosis administrar: indicación medica
dosis disponible: lo que llego de farmacia
vehículo: cantidad de liquido

Calculo de goteo
volumen infundir x factor goteo
tiempo en minutos

PHP plan de hidratación parenteral

24hs = 1440 minutos
Factor goteo: macrogoteo (20) microgoteo (60)