5.

800 pacientes, el410z6 de los que tenan depresin refirie-

ron dlor crnico compatado con el 10olo de los que no te-
nan-depresin3E- Los pacientes con depresin concuFrente y
dolor crnico discapacitante presentaron una calidad de
vida..relacionada con la salud mucho peor, mayor gravedad
de los sntomas somticos y una mayor prevalencia de tras-
tornos de pnico que otros pacientes3s. Un estudio realizado
con 1.800 adultos de edad avanzada deprimidos tambin
demostr que los pacientes con artritis coexistente (56010)
que fueron tratados para la depresin no slo presentaron
una reduccin de los sntoras depresivos, sino que adems
reduiron el dolor y meoraron la funcin y la calidad de
El dolor ret'erido
su orisen. El dolor
rifrico a una zona dista
un rsano interno a una zona
{oesqueltic,o (v, hgura 3-1). Por eiemplo, la patologa ddla
artculacin de la cadera refiere dolor en ocasiones a la ro-
dilla, especialmente en los nios, y la compresin de las
races de los nervios espinales a nivel L5 a Si cuando pasan
a travs del orificio vertebral puede provocar dolo en la
_t
cara lateral de la pierna, porque es la zona de inervacin
sensitivarE'ae. Los patrones ms frecuentes de dolor referido I

vida3?- El catastrosmo se ha correlacionado positivamente desde rganos internos a teiido musculoesqueltico son el
con la intensidad del dolor. del malestar afectivo, del dolor dolor,asociado a angina o infarto de miocardlo provocado t

muscular y articular, de la discapacidad relacionada con el
doloq'con los malos resultados del tratamiento del dolor, y
probablernente con Ia actividad del proceso inflamatorio{o.
Estas asociaciones existen incluso despus de controlar la
depresin. Los efectos que se proponen para el catastrofismo
por la isquemia miocrdica que se sienfe en la parte supe- ,i
rior del trax, el hombro izquierdo, la mandbula y e[ bra-
zo, y el dolor que se olgina en la porgir,cefitfdl de-l d!a- i
fragma.y que con frecuencia se percibe en el extremo lateral
de ambos hombros. La vescula biliar tambin reere dolor I

van desde las influencias de mala adaptacin en el entorno con frecuencia al hombro derecho o al ngulo inferior de
social hasta la amplificacin directa del procesamiento del la escpula derecha, y el bazo refiere el dolor al hombro I

dolor por el SNC{0. Aunque la mayor parte de los estudios izquierdo.

I
han encontrado una correlacin entre el dolor crnico y los
factores psicolgicos, no hay estudios que hayan confirmado " I
esta relacin, necesitndose ms investigaciones en este sen-
tidoar. zona a otra I

El dolor crnico disminuir la icas desde estas

una Dersona en las activ estudio reali- en las mismas reas simi (

que ms de la mitad de un grupo con las mlsmas neutonas

de pacientes con dolor crnico era rnenos capaz o inca- I

paz de trabaiar fuera de casa, el l9o/o haba perdido su tra- eiemplo, el dolor se refiere
I
baio y el 13olo haba cambiado de trabaio debido a su do- extremo del hombro, porque estas dos zonas se desarrollan
lor{?. El dolor crnico tambin in en las relaciones inicialmente en la regin del cuello durante el desarrollo I

embrionario, haciendo que las dos tengan inervacin efe-

asistir al paciente. En una relacin-pendiente o preocu- rente desde el nervio frnico e inervacin aferente a los ni- I

pada, el paciente'asume un papel de enfermo que se va veles de segundo a cuarto de la mdtla cervical. Cuando el
reforzando inconscientementts por el cuidado mediante la dolor, que puede ser bien de origen visceal o bien mtscu- I

valoracin de conductas y respuestas de apoyo excesivas.
F.s importante destacar que aunque los profesionales de la
salud puedan sospechar que un paciente est utilizando
un dolor crnico para obtener algo secundario, desempe-
ar el papel de enfermo o iustificar certas conductas, esta
actitud puede obstruir el proceso de adaptacin del pa-
ciente a su dolor, prolongar la baja por enfermedad y difi-
cultar la rehabilitacin{3.
Idealmente se debe prevenir el dolor crnico mediante la
loesqueltico, converge en la misma neurona en la mdula
i
espinal, norn.almente se interpreta como dolor de origen
neuromuscular. Esto puede deberse a que las lesiones y el do- .i
lor musculoesqueltico son mucho ms frecuentes y el cere-
bro "aprende" que Ia activdad que llega a travs de estas vas I
se asocia con un estmulo doloroso en una determinada
zona musculoesqueltica, i
Los clnicos que tratan disfunciones neuromusculoes-
-i
q uEFt*ft3' t 6 ff q.r I j e i. Pi6i n t e a' $iisT6iTi id'dd t n
i
i

identifrcacin precoz de pacientes de riesgo. Los pacientes
con un dolor agudo intensb, prolongado o discapacitante
tienen un mavor riesgo de desarrollar dolor crnico. para
reducir este riesgo, se deben aplicar intervenciones de con-
trol del dolor, tales como agentes fsicos o medicamentos,
durante la fase aguda de una lesin y durante las fases pos-
teriores cie rcuperacin cuando el dolor todava es el resul-
tado de la activacin de los rceptores dolorososn6. La pre-
vencin del dolor crnico en pacientes que se han someiido
dolor referido v estar famitiarizados con los oatrones ms {
coin-s ?'ir iefeiioo paia'determini et oiigen de trn
s ntoma refer ido por l- pacieht' it'ileciih i'icii into'ds I
Afi ite]ffi to a:-;rer. urogg:i{?'re iitd;' t n do' ii p a -
ciente n dloi 'n'inj m,.,sculoesqueltica demanda I
tratamiento, el mdico debe primero determinar si el'ori-
gen del dolor se Iocaliza en Ia zona en la que se percibe.r9l I
dolor de oriRen musculoesqueltico, Dor lo qeneral, vara
I

a ciruga debera incluir evitar lesiones nerviosas durante la por una disfunc {
ciruga y realizar un control efectivo del dolor inmediata-
mente despus de la intervencin, ya que ta intensidad del i
dolor agudo postoperatorio se correlaciona con el riesgo de
desa rrollar dolor crnico17. mientras que un doldr en el hombro izquierdo que se acen- I

Si se desarrolla dolor crnico, el tJaramiento-fxitos!-.re ta con todas las formas de eiercicio intenso puede estar
quiere nor
.._..,,--'F originado por un problema cardaco. Cuando se valora un
I
i.

nentes de la d dolor, previamente determinado como de origen leuro- -l

e tratamiento muscu tanrbin es importante determinar con precisin
la(s) estructtrra(s) afectacla(s) para poder proporcionar el I
to-'. irsis pig ;Iffi ;'E iiHiT;'ii; ffiX; n en la sec- tratamiento efectivo. Esto puede hacerse mecliante
r'rs
cin de tratanriento del dolor. pruebas de provocacin para reproducir el sntoma princi- I

i
 Lesin Mastocilo

T Ganglio de la raz dorsal

t
I Acido araquidnico

t:
t:
\\ S."r"orL"no.
Prostaglandinas
Vaso sanguneo

ti FIGURA 3-3 Transduccn del dolor. Modificodo de Purves

D.- Neuroscien ce, Sunderland, MA, 2004, Sinouer

tI
Associotes.

Jl tambin Estmulo

tI
e
normal
sables xtu
Mecnico
A
u
] &,.
t tffi
I nada se perciben como dolorosos aun a pesar de que no
sean lesivos.
Trmico

n
t
Fibra C

\w/
Qumico

Estmulo
. *.-
\j:ii:t:':.

que

-ciceotoret"'.
(v. figura 3-3t. Se piensa
eri iniciar o partc-
ue sensibilizan a los no- %
Mecnico de
alta intensidad Fbra A{elta
FICURA 3-4 Vas dolorosas perifricas.

Los nociceptores se continan con dos tipos de bras

aferen_
tes de primer orde, Ias bras C y las bias A_delta. La acti_
a

EI local
fr, ten ativas,
cra ca avla
neo tienen funciones nociceptorass6. a la act AC

Las fib.ras C. tambin conocidas como afe

uea con el ant
suLo IV
Las fibras A-delta, tambin conocidas como aferencias
del-grupo III, son tambin fibras de dimetro pequeo; sin
embargo, transmiten con mayor velocidad qu" lui fibras C,
a unos 30 m/s, porque son mielnicas:t.7s. So^n casi ms
ser_
F
{ II
a
I
Coptulo 3 :
I
:
I
:
l
T
!
q
)
I srlopsls to debe 5e el 4liv-!o o la desapricin del clolor6. q
El dolor
Tipos de dolor
puede afectar a la estructura v la fun
limitar las-i
on t
Dolor agudo
Dolor crnico t
Dolor referido les
Mecanismos de recepcin y transmsin del dolor te estn relacionados con la inflamacin de'estructuras
Teoras de especificidad y de patrones musculoesquelticas o neurolgicas provocada por lesio-
Rbceptores del dolor
nes, traumatismos o enfermedades degenerativas. E
Vas nerviosas perifricas Estas
Vas centrales
estructuras pueden ser fuente de dolor y pueden aumentar
la sensibilidad de los receptores peritiicos del dolor

lnfluencia del sistema nervioso simptico
Funcin de la sustancia p
Modulacn y control del dolor
ot ros estmu los dolorosos8-o-
a
F
Teora de la compuerta
El-sema de opiceos endgenos -g9L*q_19.{'sJ*eJ}-

--
Medicin del dolor del malestar en g
Escalas visuales analgicas y numricas
Comparacin con un -estmulo
Escalas semnticas diferencialei
predefinido
ciones impuestas por la fuente de dolor, si la fuente
del do_
lor puede o no modificarse- El control del dolor durante

la
Otras mediciones
Documentacin del dolor
recuperacin es importante incluso cuando se identifica
la fuente del dolor y se puede modincar. Limitar el

dolor
Pautas para el tratamento del dolor
Pautas farmacolgicas
ayuda al paciente a parricipal plenarnenre n fu
,"t uUJliiu-
cron.
Agentes fsicos { a alcanzar
particip.acin.
los obietivos de una mayor actividad y
t-
Programas multidisciplinares para el tratamiento Algunos ejemplos son el doloi originado pr
_- del dolor una mala alineacin estructural debido u una
rstuotos cle casos clnicos
Caso.3-l: Dolor de espalda intenso en la regin ^ila
postlra
o a un desequilibrio muscular, o problemas autolimltantes,
rtr
inferior
central como una inflamacin despus de una lesin de partes
Caso 3-2: Rigidez y dolor en la regin inferior blandas. Cuando el dolor esi originado por un situacin
de la espalda que no se puede modincar directamcnte, como
Repaso del caotulo el dolor de
Recursos adiconales un miembro t'antasma o una artritis reumatoide, e
control
Pginas web del dolor puede facilitar una mayor partcipacin
en el pro_
Glosario grama de rehabiltacin y una mayor actividad
y participa_
Bibliografa cin del paciente.

-91@.es una experiencia basada en una interaccin

pleja com-
de procesos ficos y psicolgicos.
Se ha definido como
una e a iva <luracin o su en
lode ne gene-
ralmente como

tanto, Oesta na funcin fu

Es importalI acar que
de de estmulos
cepcin, j
I-as situaciones d or cron
alteEi6i?3
c9.d.ic&.aciivaili
El dolorEffiiffio ms comn que empuia a los pa_
cientes a solicitar atencin
mdica y es el sintoma predo_
rninante que lleva a los pacientes
a ecibir -r,",r
rehabiritacins.
pac ien tes con a fect acionlr
en una zona cuan
Y::l:,:::.y:
musculoesquelticas reljeren rorogi.u, o
dolor, y lu iyo.iu de estas
personas consideran qr,re crontco o
el prime, o.tirro el tratamien- nismos y los procesos que pueden contribuir a Ia sensacin

49
 50 PARTE I ' Patologas y problemas de los pacientes
I
!
El dolor crnico se ouede clasificar de acuerdo con la fi-
dolorosa, y facilitar la seleccin de la intervencin ms ade-
l cuada para controlar o aliviar el sntoma' oatolosazr'2s. El dolor nociceDtivo est nrovocado or la
estmulos tlocivos
i
DOLOR AGUDO nente Alteraciones que se asocian
I len- crnico nociceptiVo pueden ser la artritis, la isque-
Et dolor agudo es una c
emoclo les mia, el cncer y la pancreatitis crnica. !l dolor neuroptico
lcas, es el resultado de una disfuncin del si3lEffi-

imrrlo noc do pr una lesi o

r agudo est y en el dolor del miembro fantasma. Los s
ia con un aumento aquellos en los
too muscular la incierta- Algunos eiemplos son las cefaleas re-
tancia de la ras man urrentes v alsunoisindromes Dor vasculitis. Los sndromes
de dolor llos en los
simptic]I Dste tipo
ac puede verse en tr v en reacclo-
c lesin o lsulat en la zona en
o por lo genera

a en cierto grado con el tipo de teiido implicado. Las sen-

saciones doloras de la piel se localizan Con Sran precisin,
mientras que el dolor muscuiai Seneralmente es ns difu- Tlla. Por eiemplo, el dolor que se asocia con
sorr'r:. mulo artritis puede estar causado por inflamacin, distorsin ar-
ticular, distensin muscular o en el teiido coniuntivo, y mi-
de una lesin, limitando la activ crofracturas por el cartlago o el hueso erosionado- llste do-
lor, adems, puede potenciarse por un estrs psicol;icrl
relacionado con la prdida de funcin2s.
>a 14Lsuqu u! vuq uL rruvesv Y qrLvtur gr e
^re.!rv!'
El dolor crnico
Por eiempto, cuando un paciente. sufre una lesin en el sistema nervioso sim
manguito de los rotadores mientras est iugando a con una
raqueta, sentir un dolor agudo en el hombro. Este dolor
probablemente har que el sueto restrinia la movilidad de (sensibilizacin peri
su hombro evitando que se lesione ms- Lo ms seguro es Tambin se ha observado una disrrrinucin I
que este dolor agudo impida que el paciente vuelva a iugar a
la raqueta durante unos das o semanas, pero se resolver n
gradualmente segn se van curando los teiidos lesionados, una mayor
. Estos suietos presentan con frecuencia
sensibilidad tanto a tos estmulos nocivos (hiperalgesia)
tratamiento del dolor como a estmulos inocuos (alodinia)30. $gg carnbios en
a nofifalmente interita la recepcin del dolor o
coneqido erun^ F^re^ri-rjn o qepsibili?agin. central,
en el oue I continarr dcscarg.an-

De esta manera,
cional supera el umbral que se percibe como doloroso'''t'.
DOLOR CRONICO Por tanto, en un individuo con una patologa dolorosa in-
El dolor crnico n dolor rela- tensa o muy prolongada, la estimulacin nociva puede pro-
cionado vocar un aumehto de la actividad de los receptores cloloro-
despus de un accidente sos y, en consecuencia, una menor tolerancia ante estmulos
cerebrovascu lar' o de una lesin medular, y bromialgia, g nocivos e inocuos. El conocimiento de este mecanisnto dc
El dolor crnico se sensibilizacin ha conducido a un mayor conocirniento v
ro se resuelve en el empleo de la analgesia preventiva antes de realizarse pro-
rno en resolverse, o qTe cedimientos que se sabe que son dolorosos en un intentc
por reducir el dolor posterior a la intervencin y el tiempo
,sor1 Algunos artores y organizaciones utilizan definiciones de. recuperacin3s-37.
basadas en la duracin, que.loF-orl.el dolo crnico como Aunque muchos pacientes con dolor crnico han encon-
cualouier dolor oue dura ms de 3 meses o de 6 meses's'e. trado formas de adaptarse y convivir con su situacin, hay
Cualquiera que sea su definicin precisa, el dolor crnicog otros catastrofistas que perciben sus sntomas cogro debili-
una stuacin perpetuada dif cil de maneia-r. Se ha calculado tantes. Es ms probable que estos pacientes tengan'clificulta-
@rcio dc la poblacin de EE. UU. des en sus actividades sociales y laborales. Algunos suietos,
tiene dolor crnico, y que el 140lo padece dolor crnico rela- como los que padecen trastornos afectivos o de allsiedad
cionado con el sistema musculoesqueltico y las articula- preexistentes, o dependencia qumica, estn predispuestos a
ciones2o2r. Otras enfermedades corno el cncer tambin se ser ms disfuncionales ante el dolor crnico. Lts {actores
asocian frecuentenrente con dolor crnico. Un estudio del psicolgicos y sociales que se asocian con el dol<r cririccr
dolor realizado en 13.625 personas de edad avanzada con incluyen depresin; catastrofismo; disminucin de Ia fun-
asistencia domiciliaria con cncer concluy que nls del cin, de la calidad de vida y de la capacidad para trabaiar; y
25o/o r efera dolor dia riamente:2- el aumento de la dependencia de otros- F.n un estudio con
 I

52 PARTE I . Patologas y problenuts de los paciuttes

I corazon

Vescula biliar

Urter derecho

FIGURA 3-1 Dolor referido desde rganos internos.

pal del paciente.-!-os agentes fsicos pueden aliviar de for- sa deprde de la estimulacin de las terminaciones nprvio-
ma e fi cz e I do lo riffi61'i ffift;*,i6li; b 6Eri i, t fli - sas especlallzadas
es en .^rra tiFe C st-s3.
"er]c
''-",. Por
i
eiem-
ejem-
POr elem
zrt*?A-tn*ffi itft Ttiffi*det e i #'Tve iffi n , una fibra nerviosa que responde al calor siempre
dIt6fti*b-i't it fl catis subyace"tepiitit ili% r- transmitir la sensacin de calor y no de dolor, indepen-
se par hltVi l dtct?-rireS q's'e3t investigando el diente de la intensidad y de la frecuencia a la que sea esti-
origen del dolor, dqrante el proceso de rehabilitacin y mulada; <.le tbrma similar,
para controlar el dolor referido en el que no se puede tratar dolor
directamente la causa subyacgnte.
s de la transm
gura 3- ,A
el oue
El dolor generalmente se siente la estimula-
I nque la teora de
yios perifricos hasta el SNC, des- la espE-icidad es compat co n los hallazgos de Von
r Ia corteza else conscten Frey,'los cientficos ido q

sacin estn influidas por diversos factores, incluyendo los

mecanismos siolgicos de los receptores del dolor, la anato_
ma de las estructuras transmisoras de dolor, la concentra_ que se perciben como dolorosos, y que el dolor puede mo,
cin de neurotransmisores y la motivacin, la conducta dularse a su entrada por la mdula espinal o en
-el
cerebrr-.
y el estado emocional y flsiolgico del suieto. Las variaciones
en cada uno de estos factores pueden alterar la percepcin in alterna
del individuo de la gravedad, el tipo, la localizacin y ia du_
racin del dolo-
la sen
inten
a estmulos no noctvos como e blate
A lo largo de los aos se han propuesto varias teoras en lo
sde la riferia se
se modifican ra suma ructuras
que respecta a la naturaleza de la recepcin y la transmi-
sin del dolor perifrico. Las primeras ieorairnportantes Segn la
fueron la de la especifrcidad y la de patrones. Ls teoras
actuales integran los componentes de estas dos con nuevas sensacin individual del doloi (v
observaciotres y hallazgos. De aitrerdo con la teora de la pt(), un nervlo puede transmitir la sensacin de calor
especifi cidad,_segn Von fre@ cuando se estimula de forma poco intensa, pero el mismo
 DoIOT . CAPTULO 3

TEORA DE LOS PATRONES

TEORA DE LA ESPECIFICIDAD

Receptor de dolor
especializado

re@ Receplor de calor

especializado
.ll,l{*l
ll'Fl1 l'l-*l,l il,'*-'l'l{'1""-'l'l{{-"'"1{'11"
Potenciales de accin

Olg-'<-:@
-1."*l*l***1,**1",*l**4"
Potenciales de accin
B
para cada tipo de sensacin' B' Patrn de
FIGURA 3-2 Teora de Ia especificidad frente a la de patrones' A' Receptores especficos
dolorosa'
potenciales de accin que produce la sensacin

con in-
nervio puede transmitir dolor cuando se estimula
cuenta con el apoyo de que tta+YlJa
;;;r.;. Esta teora
mbin su ncia centra
il; g.;;;; tando la intensdad de estimulacin de los re-
ne rgo, no no
ceptJres nociceptivos es mavor-que.la de. los receptores
I opiceos endgenos
;;'.;;;p,i""t, clando los niveles de
ll(
ffi;r
lull lEltr4 uL uvv''
iA integran componentes de la teora de t"" Uupt y con determinadas variaciones en el estado psi-
y de la de ls patrons con los latlal1s1is colgico del suieto'n-
fa especiteiaad
a las fun-
r..-.'*.i"" lo que se refrere la neuroanatoma y hallazSo.s
.i.tt"t . los nurotransmisores endgenos' Los
recienies indican--ore tas terminaciones ner t-

tas y los
.L ;;t'J; !r".og""o, vesculas y zonas desnudut.glul:l1Y
q"" .g por culas de SchwannsT' Los noci-
bi.rtu,
e teldo desde el que se
"!tan
ot
se transmlte ;g$
la espaldase trnsmite desde terminacioneS neviosas
li-
l,os nervios. El dolor Proceden- en
ffi-ormalmente se Per- bres que se han encontrado cn las carillas artculares'
los discos, los ligamentos, las races nerviosas
y en los
cibe como agudo, pinchazo o cosquitleo, mientras que el tambin
dolor de las estructuras musculoesquelticas suele ser sordo *r:r.,rrortb. En l discos lesionados, los nervios
don<le, en condiciones normales' no es-
y pesado, y es ms difcil de locaiizarss' El dolor visceral entran en zonas y en
taran presentes, como en el anillo frbroso interno
ii.r," unu ualidad similar a la del dolor musculoesquelti- .onirib,ytndo de esta manera a un do-
co, pero tiende a referirse ms hacia la superftcie que hacia
el ncleo pulposo,
capas profundasr5.
lor discognico5e-
actlvarse est los trmi-
Los nocicePtores
mecnicos o qumicos
@ np,r.tt. ctnico en un pie o un
como agu-' como la Provocaoa Por un ladrillo al caer
r F.l dblor cutneo normalmente se percibe fragmento de hueso roto. que t9*!:1T", nocicePtor,
do, pinchazo o cosquilleo. El dolor de las estructuras 'r dei nocicePtor'
:1
La
provocar la activactot
muiculoesqueltics suele ser sordo y pesado, y er ^--,^:-^ ^^-.!,.r1.i2< evr,enas- como grd
ms difcil de localizar- El dolor visceral tiende a re-
sustancias
ferirse supercialmente y ed siqr-rilar al rnusculoesque-
ltico. liber4n como Parte
 Dolor. CAPITULO 3 55

sibles a la estimulacin tnecnica, aunque tambin pueden Corteza cerebral

resooncler a la estimtlacin por calor o fro y son capaces
de iransrlitir informacin inocttar'. Las sensaciones aso-
ciadas a la actividad de las bras A-delta se describen nor- Ganglio de Tlamo
malmente como agudas, punzantes o como de pualadass6. la raz dorsal
Las sensaciones dolorosas transmitidas por estas bras Asta Tronco
Fibra C
ini- posterior
aparecen bruscamente clespus del estmulo doloroso (amielnica, Tractos
cial, duran Poco tienlpo, se localizan generalmente en la lenta; dolor Cuerpos espinotalmicos
zona donde se aplica el estrnulo y normalmente no se aso- crnico) celulares
cialt con una implicacin emocional. El dolor asociado a
la activacin de las fibras A-delta no suele bloquearse con
los opiceos3o. Origen
Los traumatismos tnecnicos activan normalmente tan- del
to a las bras C conlo a las A-delta- Tomemos el eiemplo de dolor
un ladrillo que cae sobre un pie. Casi inmediatamente el
individuo siente una sensacin dolorosa aguda. El dolor *
inicial va seguido de un dolor profundo que puede durar
clesde varias horas hasta das. El dolor inicial es transmiti- Fibra A-delta
do por las bras A-delta y se produce en respuesta a un (mielnica, rpida; Sustanca
estimulacin nrecnica de alta intensidad de los nocicep- dolor agudo) gelatnosa
tores por el impacto del ladrillo. El dolor ms profundo y
tardo s transnlitido por las ttbras C y se produce en res- FIGURA 3-5 Va nerviosa ascendente del dolor mediado por fibras
puesta a la eStirnulacin debicla a los mediadores qumicos A-delta y C.
de la intlamacin liberados por el tejido despus de la le-
sin ir'ricial-
En la percepcin y transmisin anmalas del dolor tam-
bin pueden verse implicadas bras nerviosas del tipo
A-beta. Las fibras A-beta, o neuronas de amplio rango Corteza cerebral
dinmico, tienen axones relativamente grandes mieliniza-
dos que conducen impulsos con ms velocidad que las -
Fibras A-delta y C
bras A-delta y las bras C. Sus receptores se localizan en la
(nociceptivas)
piel, los huesos y las articulaciones. Normalmente transmi-
ten las sensaciones relacionadas con vibracin, estiramien-
to de la piel y rnecanorrecepcin, y no transmiten dolor.
Sin embrago, en situaciones tales como el dolor neuropti-
co y la sensibilizacin central, estas neuronas alteran su
transduccin de manera que un estmulo normal provoca
dolor. Existen tres teoras de cmo las fibras A-beta conti-
buyen al dolor8r. La primera teora estabtece que el disparo
de las ftbras A-beta activa a las neuronas medulares que han
sufrido una sensibilizacin central. La segunda teora pos- lnlerneurona
tula que las bras A-beta pueden esparcirse por las distintas inhibitoria
capas de la mdula espinal a las que normalmente llegan
las frbras C cuando se activan, estimulan las neuronas Fibras A-beta
errneas8z- Una tercera teoa establece que las fibras ner- (no nociceptivas)
viosas A-beta intactas prximas a rervios nociceptivos le- FICURA'3-6 Diagrama simplificado del mecanismo de control de
sionaclos comienzan a disparar impulsos de forma anma- entrada para la rirodulacin del dolor
la8r. Esta alteracin en [a frncin nerviosa es fundamental
en el dolor prolongado.
puede sensibilizar a tas clulas T, haciendo que disparen ms
rpidamente y que aumenten el tamao de su campo recep-
VAS CENTRALES
tor, y las seales de entrada de otras interneuronas que se
Las aferencias perifricas de primer orden A-delta y C pro- originan en la sustancia gelatinosa de la mdula o de fibras
yectah desde la periferia hasta la sustancia gris de la m- descendentes procedentes de centros nerviosos superiores
dula espinal. Las bras A-delta y C hacen sinapsis, bien pueden inhibir la actividad de las clulas T88. Las interneu-
direetamente o a travs de interne'ronas, con neuronas de ronas inhibitorias en la sustancia gelatinosa se activan por
segundo orden en la zona superficial del asta posterior sealis de entrada de neuronas sensitivas de baio umbral,
de l sustancia gris (sustancia gelatinosa)7t,Ea'87- Algunas mielinizadas y de dimetro grande (principalmente ner-
fibras A-delta penetran'ms profundamente en el asta pos- vios A-beta) que responden i estmulos no dolbrososE 'eo-
terior para finalizar en las zonas normales de terminacin Estas rieuronas inhibitorias liberan diversos neurotransmi-
de las aferencias A-beta. Las interneuronas del asta poste- sores, incluyenclo noradrenalina, serotonna y encefalins
rior se denominan clulas de tranimisin o clulas T para modulr el fluio de vas aferentes de dolor'r-er- Por tan-
(v. gura 3-5). io, las clutas de transmisin reciben seales e.rcitadoras de
-[ A-delta y sehales inhibi-
Las clulas establecen conexiones locales en la mdula, las firas nociceptoras afeentes C y
bien con neuronas eferentes como parte de los reflejos me- torias e pras aferents sensitivas no nociceptoras de myor
dulares o con neuronas aferentes que se proygctan hacia Ia dimetro y de frbras descendentes procedentes de centros
corteza. l-a activacin continuada o repetida de las fibras C nervisos superioress" (v'. gura 3-6).
56 PARTE I . Patologas y problenras cle los pacentes
@ nprntu clnco
Las clulas T de la mdula espinal reciben seales
excitadoras de los nociceptores y seales inhibidoras
de nervios sensitivos y de frbras descendentes proce-
dentes del cerebro, determinando que una persona
sienta dolor o no.
El equilibrio ente estas seale.s excitadoras e inhibido-
ras influye en si el individuo siente dolor y crno es de in-
tensa la sensacin8e. La inhibicin del dolor por seales
procedentes de aferencias no nociceptoras se conoce como
compuerta del doloi y se abordar con mayor detalle en
la seccin dedicada a la modulacin del dolor y las teoras
de control.
La activacin de las clulas de transmisin puede
auTlentar el espasmo muscular a travs de un refleio me-
dular en el que la clula de transmisin hace sinapsis con
las clulas del asta anterior para provocar contracciones
musculares. Las consiguientes contracciones muscula-
res pueden provocar acumulacin de lquido e irrtantes
tisulares. Los msculos que se contraen pueden, a su vez,
desencadenar estmulos nociceptivos comprimiendo me-
cnicamente a los nociceptores. De este modo, la estinu-
lacir de estmulos mecnicos y qumicos strcesivos puede
dar lugar a un ciclo automantenido de dolor que provoca
espasmo muscular, el cual, a su vez, provoca ms dolor.
Esto se conoce como ciclo del dolor-espasmo-dolor
gura 3-7)- Hay muchas intervenciones que reducen indi-
rectamente el dolor, incluso despus de que haya pasado
su efecto analgsico directo, ya que reducen los espasmos
musculares y, por tanto, interfieren con este ciclo autoper-
petuado.
Clula del asta anterior
FIGURA 3-7 Ciclo dolor-espasmo-dolor: la activacin del
nocceptor resulta en la activacin de las clulas T que estimulan
una clula del asta anteror para provocar una contraccin
muscular, lo que provoca a su vez una acumulagin de lquido
y de irritantes, y una compresin mecnica de los nociceptores,
aumentando la activacin del nocceptor.
Las neuronas ascenderltes de segundo orden llevan los
estmulos por la mdtrla hasta los ccntros cerebrales superio-
res (v. fi&ura 3-8). Las vas de segun<1o orden que llevan est-
mulos dolorosos se localizan principalmente en la cara ante-
rolateral de la mdula". Esta zona de la mdula espinal
tambir transmite infornlacin de temperatura y tacto. La
mayora de los axones del sistema arterolateral cruzan la li
nea media en la mdula para ascender por el lado contrala-
teral. La informacir-r dolorosa se transmite por los cordones
anterolaterales tanto por el tracto espinotalmico lateral
como por el tracto espinotalmico anterior ms grande para
proyectarse hacia el tlamo. E,l tracto esplnota[rnico lateral
se proyecta directamente a la zona medial del tlamo, mien-
tras que el tracto espinotalmico anterior se separa del late-
ral en el tronco enceflico para hacer sinapsis con neuronas
de la fornacirr reticular y del hlpofamo y e_l 9!erna lm
bico, para despus proyectarse hacia las reas lateral, velrtral
y caudal del tlamo. El tracto espinotalmico anterior tam-
bin lleva informacin a la sustancia gris periacteductal,
donde hay una gran concentracin de receptores opiceos ;t
se piensa que est asociada a la modulacin del dolor. Los
impulsos que llegan a travs del tracto espinotalrnico late.
ral estn implicados en la transmisin del dolor agudo y en
la localizacin del estmulo doloroso, mientras que los que
se envan a travs del tracto espinotalmico anterior estn
implicados en la transrnisir del tlolor rns prolongaclo y se
piensa que tienen una mayor asociacin con las emociones
desagradables que acornpaan a la sensacin dolorosa. Las
(v- fi- neuronas de segundo orden hacerr sinapsis er-r el tlamo
con neuonas de tercer orclen para proyectarse a la corteza,
zona donde la sensacin del dolor alcanza el plano de la
consciencia.
INFLUENCIA DEL SISTEMA NERVIOSO
SIMPTICO
El sistema nervioso simptico es un componente del siste-
ma nervioso autnono. El sistenla nervioso autnorno
consta de sistemas nervioso simptico y parasimptico, y
de l dependen la actividad del msculo liso y cardaco y la
secrecin glandular. Esto contrasta con la mayor parte
del sistema nervioso, el cual tiene a su cargo la activacirr
voluntaria del msculo esqueltico y la transmisin de los
impulsos sensitivos desde la periferiaes'e6 (v. gura 3-9). Se
considera que el sistema nervioso simptico se dedica prin-
cipalmente a producir efectos que preparan al organismo
para "huir o luchar., tales como el aumento de la frecuencia
cardaca o de la tensin arterial, la constriccin de los vasos
sanguneos cutneos y el aumento de la sudoracin en las
palmas de las nranos. Aunque es nornral que el sistema ner-
vioso simptico se active por un dolor o una lesin aguda, la
estimulacin de las vas eferentes del sisterna nervioso sim-
ptico normalmente no produce doloreT. Sin embargo, la ac-
tivacin simptica anormal provocada por una respuesta
hiperactiva del sistema simptico ante una lesin aguda o
porque la respuesta no cede puede aumentar la gravedad del
dolor y provoca signos y sntomas exagerados de actividad
simptica, tales como una respuesta vasomotora q de sudo-
racin excesiva. En pacientes que J)resentan estoi signos y
sntomas, es frecuente poder alir.,iar cl dolor interrurnpiendo
la actividad del sisterna nerviosr sintptico por medios qu-
micos o quirrgicoseE-roo- Adems, los estmulos que desen-
cadenan respuestas simpticas tales como el reflelo del so- .
bresalto o los acontecintientos emocionales, nornralmelrte
exacerban el dolor- Por tanto, se lra propuesto que la activa-
cin excesiva del sisterna nervioso simptico puede aumen-
tar o mantener el dolor'" 1''t. Aunque se utiliza mucho el blo-
 l
{

Dolor . CAPTULO 3 57
I

I
Corteza

somatosensoral
prmaria

Corteza
de la nsula

Hipotlamo

Mesencfalo

Sustancia gris
periacueductal
Formacin reticular
Tracto esPinotalmico
lateral
Tracto esPinotalmico
anteror

Nociceptor

Mdula esPinal

FlcuRA3-8 Vascentralesdel dolordesdeel nivel medularhastaloscentrosnervosossuperlofes

rigide-z'
como atroa de la piel e hiperhiclrosis' -edema'
queo anestsico del sistema nervioso simptico para reducir crecimiento del
sudoraiin y disminucin del
no de la
Jl dolo, en el sndrome del dolor regional compleio' an ""-""iolot lo general, estos sntomas resultan en una dismi-
se ha podido demostrar su ecaciarolroz'
p"i"-l osteopo-
irucin de la fincin, y si el sindrome se-prolorrga'
El olor que se considera relacionado con la sobreactiva- se lran
cin del sistema nervioso simptico recibe diferentes nom-
t-"n manchas en iu ,o''t" afectadaros' Tambin
y vasomotoras
(DSR)' otras anomalas sensitivas, motoras
bres, tales como causalgia, distrofia simptica refleia "r"ilJ" en cualquier
sndrome hombro-man, distroa postraumtica' atrofia de ;;;;;; tiJio*"*u- El sDRc puecle aparecermano' y en es-
mantenido por el simpticoro3' En Ia actuali- zona del cuerpo, Pero es ms frecuente en la
Sudeck dolor
y ipsola-
'lnternatonal Associaton tos casos es normal que se asocie con una limitacin
for the Study of fui
(IASP)
dad, la aparecer
recomienda el empleo del trmino sndrorne de dolor re- i"iui o. la movilida del hombro' El SDRC puede menor' tras
."-pteo SDRC que implica lesin ti- irno .oar"auencia de ttn traumatismo mayor o que haya
!i"""f ISORC)E6- El
*rr," turiOn visceral o de lesiones del SNC' o sin
sular sin lesin nerviosa se clasifica como de tipo I' y el SDRC
que se asocia con afectacin nerviosa se clasifica de tipo ll""'
ningn antecedente conocido' - simptico
El mecanismo por el cual el sistema nervioso
dems, el dolor que se reduce con bloqueo simptico -se por completo; no obs-
simptico (DMS)' afecta al dolor no ," aonta" todava 'excitcin ?irecta de
f""J".r.no*inar olor mantenido por elal-bloqueo simpti- tante, puede ,u, .r ,"r.'itli;;; i;
*i.ntro, que el dolor que no responde los nociceptor", po, tu, nU"'
del simptico o por los
.o ,e pu"b" denominar dolor independiente del simp- "t"t"ttttt nervios simpticos. La
neurotransnlisores roerios fo, los
tico (DlS)86. provocada por
y activacin normal de Ia actividad simptica
El SDRC incluye, por lo general, los siguientes signos las,fr^bras C aferentes'
o dolor puede activar "t' ulgut'ot casos
sntomas: dolor intenso qu."no es proporcional a la lesin dlor, lo cual podria a su vez aumen-
(reaccin excesi- u"*"turla" an ms el
la enfermedad que lo ptorrocu, hiperestesia un crculo vicioso auto-
va a un estmulo doloroso) y alodinia (sensacin de dolor en
tar la actividad simptica creando sensacin de do-
matrtenido- Este ciclo p"itf" "ttpfifr9a |a haciendo que
respuesta a un estmtlo qie normalmente no es doloroso)'
F.l SDRC muchas veces incluye tambin cambios
trficos lor ,v los signos de lttrtttl"O sinrptica'
:z:n"i- -t
 5a PARTE I , PatoloYas y problarnos dc los pacientcs
MESENCFALO Glndulas |
TRONCO
. salivares \ Glndulas
uangrrocervrcar
superlor
MDULA
ESPINAL
Ganglio pncl
mesentrco
suoeflof
' tnlesuno
Ganslio
mesentenco
inferior
persistan lnucho tiempo despr-rs tle qtre la lesin o Ia enfer-
rnedad se hayan resueltorj'). Tambin se ha propuesto que
algtrnos mecanismos efectores defectuosos del sinrptico
que provocan una vasoconstriccil-r o vasodilatacir inade_
:.cuadas, un aumento de la permeabilidad capilar o un tono
.de la bra muscular lisa inadecuado, pueden causar indirec-
, tamente o exacerbar el dolors.
' f,.ittCi,3f,! ** ..;.r ;it;;-;ii;, ;,:. ll
La sustancia P es ur neurotransmisor que se pensa que est
implicado en la transmisin del dolor neuroptico e in-
flarnatorio- La sustancia P est presente tanto en el siste-
, ma nervioso central como en el perifrico- En el SNC, se
,encuentra aproximadamente en el Zogi de las fibras Cro;.
.Tambit es liberada por nociceptores perifricos y se ha
detectado en exudado inflamatorior0s'r0. La liberacin de
sustancia P puede excitar a las neuronas transmisoras de do-
lor en el asta posteror de la mdula espinal y est implica-
da en el procesamiento nociceptivo a nivel medulare:r-t:r.
Aunque la cantidad de neuronas que expresan receptores
para suslancia P en el asta posterior es inferior al S'yo,la
mavora de las neuronas transmisoras del dolor expresan
estos receptores. La concentracin de sustancia p en la m-
dula aunenta el'r respuesta a la induccin de inflamacir-r
articular y en respuesta al movimiento de articulaciones
inflamatlas. En pacientes con fibromialgia, las concentra-
ciones elevadas de sustancia P tanto, el lquido cefalora-
PC ilr
\7 =".: PC VII
PC IX
de los oos,
-'^:-;_-.::^:^ PCX
)-
I "'"'
nariz v,-"""'
boca
/
-ffi;
Recto
qudeo {LCR) como en sangre se correlacionan con la ele-
vacin de marcadores int-lamatorios en sangrerr'. La
acti\acin del receptor de la sustarrcia P parece estar intpli-
cada etr la sensibilizacitr de las netronas transmisoras det
dolor y en la aparicin de la hiteralgesiatr:r-rr7. Se piensa que
la liberacin de sustancia P y la activacin del receptor es
una respuesta al estrs y a la lesin tisr.rlar.
Se han propuesto diversos mecanismos para explicar
la accin de la sustancia Pen la trarsnlisin del dolor. La
sustancia P puede facilitar la excitacin cle fibras doloro-
sas afererltes, activando los receptores de neurocinina l
en la mclula espinalrsrre. La sustancia P tambin,prrede
contribuir a la inflanracin localizacla haciendo que los
mastocitos liberen molculas proinflamatorias y neurosen-
sibilieantestr''r2tt. Ctrando se libera en la periferia, la sus-
tanca P aun'lenta la prodtrccin del mediador inflamato-
rio prosta.glanclina E2 (PGEr) v la liberacin de citocinas
por parte de neutrfilos y macrfagos'!'. Tanto las prosta-
glandinas conro las citocinas sensibilizan princigalmente
nociceptores a ferentesr='.
Los tratanientos para controlar el dolor que se basan en
inhilir la liberacin de sustancia I'o que utilizan attago-
nistas de los receptores para sustanca P parecen promete-
dores, pero hasta ahora han dernostracio resultados mv
pobres. .Aunque se ltan encontrado determinadas sustatl-
cias qrre irhiben la liberacir cle sustancia P en ratasr2r, no
est claro si estas sustancas actuaran sobre el dolor en
humanos. No se ha derrostrado rlue los alttagotlistas de
 Dolor CAPITULO 3 59

sensitivas no nociceptoras de
cia gelatil'tosa de aterencias las ate-
A-b"tu' El aumento t1e actividacl cle
illffiil,o rrlta trrltlbicin
receptores.dei",::::ll;.irt;Tl:'1'J:"::9""i'.';.:l:lr:
-l^ J!u"- "nr..nos'rs. ,anaio, sensitivas t'o notit"ptotas
proroca
'
l t1err.,-..,
-^rP<!on_ L'tl(
ada
-..", ,;.; ln ndo I a
Los opiceos
;Hfi ;;!i":::lt'i:1il;f ','.'.|:lTXf ,:i:l',:ffi lT.
f io ns 5 e I e.\"
s
pdr:itc:'J; :
^"-t ::
.^lon Piercer en
rli. il.i. r ge tic o

perifricos'
i n h ib ie
da medular a la corteza
potrr :''^:-- ----'--.,1"p J.i.i. rot irervios J-u/'
ngurd 3-6)'
(\'- figura
or (r'.
dolor
i ibe racin er recepto q.',. l' :_'l:- entes f sicos y cle las irrtervencio-
de l9t u,8,
parte us'Y';i;;i;;
i;,:)j;:i;;.'.;;;.
aun^l:eDran:tlll'iii^"rr;.'o;i!i i" cle actuacin de Ios opta-
utayor parre
La urayor 2.tivando uervios
,-irrp activando
L" pnri" uervros
nes parece que controla-.^- i-lail-,ierrdo oor tatlto, la activa-
tn"'llr.i'r'i.,,.' .i*uoio? ;;;;"" qrre los opiceos redtt-P sensoriales no rloCrLcvtrv;;;i;i; del dotor ,v cerrando la
lfi 31in:Hl'"'"#:'ili;*19:)i?'f^",:i.ir':llli:"i;
t9o' ,^ --'--.'.i''t . o"to'i t"ti"ttc,tt-c, con.li sustancia cin de las clulas de-t i , r^r^-r...rrz por eiernDlo, la esti-
ril J 1:::'::':t': J; i' post-
pres i n ptico corno
:
nrruur:':;; "i.
.
"'""1 sobre el re- :',T,:;^;',::,li[..;dl-*i::-";:ff l::Ii,,"i,'i:1.
, ,r-l.rrnnu O"u"a
, ,u*Ui"n actuar il.lfi electnca ,""'';';';;;ii,iuo,
:,Xl'iJ:i:i::'iili,i^i'"..91,..,:"':To"::f
mulacin i"',":::";
no nociceptores de
l;'J i;';;nc ia P ac t iva ndo
ff;; er
activar. o
prreden actrvar_
saie pr-reden ,,-^,.,
"';;;i;:;;r inhibir la
",t.1'l:".';.iijli;
cePtor ur ":':',"^'-.,
Illur o..i".ni"
t"ure las respuestas inmu-
gran dirnetro y bull l^t^-*'"n' Ilo
^nr ranro.
tanto, puede
ouede
del
der dolor
doror a
---+^' nntlO
ier el r'nctrlo r la t'un'*i'in
il;;;;d; transmrsr'n
feceptol
'"n :r:-;;-";;
tN:^-, ?::l,flX'l'"':?;lJ'i:
nt' ,:l^l";;;;;";;o-pueoe
oronor.io^ado por tos opiceos 1'la
rnedular-
nte el i' ro.lt';i.]i;i ;it 'el medular
".t nivel de las
I "n
i n' a tnor fi
n a Iro :ornpuerta explica lnuchas
la <
Aunque la teora de
e I I
t o t't
-a
" " de doror se ereva- .^.-^--;, "t rontrol t, la moclr-
:""i:::i i;''"1iiiliL" d;';;';;;;i^ v P
rue ehcaz I '-::':j-';';iri t.t-itttrnnistracin de nora- "'lllH:l'":"0'Jf 'l;:;#;!:T::i""1:::liX'Tl$i,
t'.1ilx':ii:1;',::iiil'ii1:::::f *:#:,::ff l,l:11::
ron; elle
-tt:"i: :'.i;;;;r;,;;'" tos receptores de sustan-
clren.ilira : ::"::1'18",;;;;;. hr vinculaclo al aumento
ff ':..i"1.1:;'.:iffi Fiqi":*::::::'"'iff :::ti",iii
cia p,2e. La sustancra_r;::ffi;;;en con dosis animales
liffi :1il'i."tJ.:.'""t::':i;"*;';i'::':"?::i.t:':1:::::
adems de las senarc" "":"':::
pueden uj"ttl'^
- r. norcpr)cin doloro-
::1;' ' l'it'oJt"tia, t" 1, llrq"["X.t notl i fi cado
Paradiico.9tt qars3rrq' Por tanto'
3i.,l,i.,l",ll,Tl'i;,::.i"";:e;:":;:':C::,'iJl?X'ff,i:
'.."i;;;l;-n"uro.trt descenderltes
altas de oPlaceu)
para incluir
oara lntluetr-ra*ir..,
incluir la.inn.uel^
la los ncleos del rafe y el
r-F,i.^ ii-ntrct"os
proceclentes at"l titt-"l^,^c rrerr^r.r a la percepcin del do-
MODULACIN Y CONTROL Yl::ff ffi
i'"i':i:Tffi
sistema retlcurdr,
:';;:!ill,lln:','"u',-""1.1i"i3
'"' :",i_r^liui el clolor alas respuestas n.'o-
DEL DOLOR lor, los asPect.os emoclc
,"iut ur dblor"s
Lu t,ans,"isi' v Ii t::::f '3;,i;:,1;[:;'"',T'::'jj:"1
v *o1ll1l'"or.l;'rli;i.; .i dolot en dicha
moclificacin
dir una zona qtre :l:t;":;;;;J.,o r. percitra el dolor en ELssTE$#!38*'plj'i*1'F*SS!'**Gi''CI.+
los ppti-
zona' v el estrs
fl:"^tffi.""ro-rt'ion''st lran ra rno- proptresto tambin 9t t"t9{i11'por opiopep-
La percepcin del dolor (
e"it plpit"t s1ae11311an
"i.H:[:l:1H:i:"$:"t-" i*pri'u' "r '9-11'oicorvre ac io-
tlti!, o' i tttt nt orr I
rloopiceosenclgenos' Ias opiopepti-
n clel dolo r' ttt"t ""t del do- tinai (antes tonotioIto*i-o a teceptores opiceos I
ctu lac i

rar Io qr.re se conoce ';;';;';it

a ra
iry;ncia que nas controla" tt oto"i;i;"-;tt
""AotR"tt)'
proces.os. ftsiolgicos eu el sistenra nervioso'
lor con las esrructur;;;ltt rr'i^ tt:"rrsmisin del
mismo' Se- "t;;';;pt"1xl**:1":,*'n:il:l::,?j'.l
"aoaain.ot j:Ti,xl
Datecen estar impticao* modula a nivel
tlolo''"
lon tu teora <le I" t";;;;;;;'-"1 iot cle senir les a f e re trtes i nvestigando I?t .nt:T;;; oi,"; ;., u risisre nra endge no
r'ito'
inedu la r trlediante tt ttiSt "t'rt c,piat"ut enclgenos' el do-
la
inocuas. Segrn ""'l'""'i"i tne- El 1?11j-tder.uostt que
::'X'.'.""-:n:"Bl"l;;i:"r'-0",'.;:".'^1?o:^"P"'ncasde
rnecltrlar y' cortical deopiceos en ei;;;i'"
tor se nrodula u niutr""p?tt';;; i;;t ef ec tos
l-:t
unin
clia nte rot'u n"t i'i''!i';;;' i
nett " l:l""ot cle control i"i!ptu,,'"e'::::i::'ilg;'::i:m::':i';'i,?i:T'.'.?
qtre los opiceos' Lo' ;;;;t";tt't-rs,rsicolgicos sa os e a mo
- r

.tc.tral tarnbin prt.;;';i;tar

ai co*trol v a la Percep- ili fl lil,1'1i"""*1;"J;';d' ;;;;i m' red".fotma
a r

espechca
<r r

.,oi,. Erro, ppticlos fi.t".;bin queda blo-

cin del dolor' su accion y :u u-li"
'lut'i'o:t$'rorladodiversas-rnte-f
::::'Lii,x1lTi;roli a los receptor"' opiat"o'lf oplceoro- Estos
queacla po"tulo*ot*]''tin uniugonista'
fr i::;:i:;
"'::'T;'?.:;:::'iJl"":lL:.:i::::ffi
li::tllil:1i$l;"#'*;i*:,::*""ii,1X'Jii:'1i -il}:'fi ;:i,;;.i;.,'::i:"-:il"X'&*:',',Sllf ;'ilfl-.:'l?i.:";l
::*:3:lXltr;il"::"011;:''n'i;:'"{::::,'jffi f,? n'u'o on ot os;r i sr a r
r

:'.TJT'i [: ?ilHl;"ili EJ'''.'tti rnilares cor'o

n
i:l'"i.::Tl#Jl;'illiirii;;i":l:,ii:::l1::il:
i
-v la beta- - n

H' Ii ::i,:'#:::'ffi; ffi H; !-'y *:'iil"i"# :i T;

e

pptidos endgenos ;";';;;i;'itt

lilL:::?iff #,::il'#';;.fi !::'r.1'::H::?.".Tx?i: ;;"t ,v la diorna A v Brr'' opiceos
nunrerosas tecntcas t't ':l::.;;;'.;**n,.r al control del
li'l?l;ll*1::;:';;;;;;;i"iit"-''""uu:TilXJ:'i1: Se ltan tnto"t"o'Jopptptinu' y-t-:":iltottt
perifricas -v en diver-
se har ac1rdo los mec r^< zqpntes trli' en nuchas terminacioi5'"iototst han-ictentificado con-
:'"ff :;;1TiX";'ji":ffi #':"*:"':::"'".:'"?::';':, sas zonas oet
'ist*tnll-'",ui"tt'it'
t3*J.':."';n'i,'J::#:""*:'-'.TI;ii;'.1'fi'ffj
cos, que se han utilrzauu
ser ehcac( ;;,-lin
la transmisin
:*:fi 1',:::iil*'n'ffi L+:,5,,1.':'fi if.lil
dolor, Pueden
do geii a
del doior a nivel medular'
;:::Ti:"lJ:?ill,l,;;; ;;i;t*e"::t :
dt:ttt::: :J;l;ffnt"ft1
a I c u a'r

se estirnulan trctt'iiini"";"1;
=+ ft t *E l- ':'?i'"r'sru i"?Tje1 iit;;;;;;"''bin se han encontraq?
-t:-:':iol", clel cuerno
para]:.T*:lT"i,:tt"""i en las caPas tYq::tl:
La teora de la compuerta ;;;;;;" oPioPePtinas
hl,ff n"'l; ff'::H; il"il
1" : ]l : ?3i L #"i:i; ;:fi ;" * *
"'.i

netviOSO enterlco'
lix:'l. ; l';T :,: ; :'
:l
i::g
i;ll"I.'1.!:",iliil',".1'"o,''l'l'gS,:I"Ti,::::*'::T;
l3L'r,,lii'i;::Ll::'Jl;:i;'rt::.t;:T::Tii:f : ii;
:".T'1':'.3::.ifi:iffi i';#lT,:"-'1'::Ti:ll,'lli.1;,
entrada excltaoord)' "";;;l;; de las aferetrctas
::dH: I irii: .l:r :"Tqr:i ii::':'.|T.
c' p'rrqt'" la aplicaci'n
to<
"
ru
la- F.stas clulas reciben: - ";titudotut
,,^ :..L:h;r^riaq la sustan-
slrstan- ;'.il'i;;;;ras
ll;.'L$,lilTiffi;; ;;;r"
inhibitorias en ra
 DOIOr ." CAPTULO 3 61

utilizan con frecuencia para r;a- go, estas escalas visuales y numricas refleian slo la intensi-
Estos tipos cle escalas se ad del clolor y rro proporcionan informacin sobre la res-
del dolor clnico de trn paciente porque son
toruitu gravedad puesta del paciente al dolor o sobre cmo afecta el dolor a la
l:.:;;.". de administrar, son fciles de entender
Lovtv"" r tciles
'- ,v
'mente cuantificableslsE' Sin embar- iuncin .v- la actividad, En ocasiones, combinar una escala
proporcionan datos reat visual con un cuestionario de calidad de vida puede ser una
forma efectiva de obtener ms informacin sobre el impacto
clel dolor en la vida de una personaruo- La reproducibilidad
cle las escalas numricas y visuales vara entre individuos y
Peor dolor con el grupo de pacientes examinados, aunque las dos esca-
Sin dolor
posible las tienien un alto grado de congruencia entre ellasr6!- Estos
tipos de medidas son ms tiles en el contexto clnico para
Coloque una X en esla lnea para indicar hicer una estimacin rpida del progreso o de los cambios
cmo es de intenso su dolor ahora en los sntomas en el tietnpo percibidos por el pacientq o en
respuesta a diferentes actividades o intervenciones'
Peor dolor
posible
@ Rputtt" clnico i.,f$]gffi1$ffi
las ictai iiuts y numiics del dolor se utilizan
para hacer una estimacin rpida de la intensidad del
dolor.

SOMPARACIN COIS UN ESTMI.'LO

PREDEFNIEO
Los mtodos de cuantificacin del dolor que incluyen la
comparacin con un estmulo doloroso predefrnido tienen
Sin dolor
comb obieto proporcionar un mayor grado de reproductivi-
dacl inteisuieio qt,e las escalas analgicas visuales
y numri-
tIGURA 3-10 Escalas analgicas visuales para Puntuar la intensidad
del dolor.

@@@@@@ 024 6 B 10

Sin dolor Dolor ligero lncmodo Eslresante lntenso lnsoportable

Fti:uRA,r-11 Escaladecarasparapuntuarlaintensidaddel dolorenniosapartifde3aosyenotfaspersonasconcapacidadde

descripcin que hay debalo para describir la intensidad
comunicacin numrica limitada. El paciente seala una cara utilzando la breve
del dolor, Adaptado de wong D rerry sE, Hockenberry Ml: Maternal child
nursing cate, ed 3, st' Louis' 2006' Mosby'

EEEEIil Definiciones operacionales para la escala del dolor en nios recin nacidos
Actitud v puntuacin DescriPcin

Expresin facial 0: Msculos relaiados Cara descansada, exPresin neutra

(expresin
l: Muecas Msculos faciales contrados, frente, barbilla, mandbula fruncida
facial negativa: nariz, boca y frente)

Llanto 0: Sin llanto Tranquilo. sin llanto

l: Queiido Cemidos suaves, intermitentes
el llanto silente
2: Llanto vigoroso Critos fuertes, chillidos, rabieta, continuo (Nota: se debe Puntuar
la cara y la boca)
si el beb est intubado, evidencindose por movimientos de

Patrn respiratoro 0: Relaiado Patrn normal para el nio

la
1: Cambio en la resPiracin No respira, irreiular, ms rpido que lo habtual, se ahoga' mantene
respiracin
No hay rigidez muscular, movimiento ocasional de los brazos
ul u'u'Ft
Brazos 0: Relaiados/serenos
I : Flexionados/extendidos Tenso, brzos extendidos, extensin rgida o rpida, flexin
piernas al azar
Pernas 0: Relaiados/serenos No hay rigidez muscular, movimiento ocasional de las
rpida' flexin
1 : Flexionados/extendidos Tenso, piJrnas extendidas, extensin tgia o
Estado de conciencia 0: Dormido/desPierto Tranquilo, en paz, dormido o despierto y ubicado
l: Confuso Alerta, no descansa e nquieto
canada-
Tomado de Neonatal lnfant Pain scale, children's Hospital of Eastern ontaro, ottawa,
Puntuacin 0 = sn dolor; mxima puntuacin 7 = probablemente dolor intenso'
 PARTE I n Patologas y problenns de
cas. Para este tipo de valoracin, el suieto compara la grave-
dad de sus sntomas con el mismo estmulo predefrnido,
haciendo que las escalas de puntuacin sean ms sinilares.
Los estmulos que se utilizan para la comparacin incluyen
la aplicacin de un torniquete en la extrernidad superior
para producir isquemia y la aplicacin de un estmulor62.163.
Se ha descrito que la plueba de dolor del torniquete se corre-
laciona bien con las valoraciones del dolor que utilizan esca-
las analgicas visualesr6{. Tambin se ha demostrado que la
comparacin de la intensidad del dolor clnico con los est_
mulos elctrico, trmico o de presin en la punta del dedo se
correlaciona bien con otras medidas del dolor y tiene un
grado ms alto de reproducibilidad intrasuieto6s.16: Sin em_
bargo, este tipo de herramientas cle valoracin presentan
una serie de limitaciones- Requieren que el paciente experi_
mente el dolor clnico en el monento en el que se apliia el
estmulo de coparacin para establece, ,n compiracin
precisa. Si el paciente tiene dolor intenso, puede ier poco
prctico y ticamente inaceptable inducir un dolor suficien_
temente intenso como paa proporcionar una comparacin
I con el dolor clnico. Para los pacientes con un dolr que es
f
diferente cualitativamente al dolor del estmulo experimen_
tal, por ejemplo, quemazn o cosquilleo en lugar del dolor
f intenso dela isquemia, la comparacin cuantitativa puede
no ser posible o ser no significativa- Este tipo de medicin
lf del dolor tampoco considera los componentes emocional,
conductual o motivacional del cuadro clnico del paciente.
Por tanto, aunque la medida del dolor por.o*purutin per-
mite determinar con cierta obietividad algunoi tipos de do_
f3 lor, en concreto el dolor inducido experimentalmente y el
dolor clnico agudo que es moderado o poco intenso, no se
aiusta bien a la medicin del dolor clnico intenso o crnico
o que el cualitativamente dferente del utilizado para el est_
T mulo de comparacin y, por tanto, rara vez se utilizan en el
contexto clnico.
T
II E SCA LAS SE l\fr ${Tt
Las escalas semnticas diierenciales
c.A*,fi i ij 5 a i= ;ii
consisten en listados de
I palabras y categoras que representan diversos aspectos de la
experiencia dolorosa del paciente. Se pide al paciente que
I
seleccione de estos listados las palabras que clescriban mejor
la experiencia de su dolor. Estoi tipos de escalas se han dise_
I ado para recoger un amplio rango de informacin acerca
I
de la experiencia del dolor del paciente y para proporcionar
datos cuanticables para haceriomparaiines intra_ e inter-
f suetos. Una escala semntica diferencial muy utlizada para
valorar el dolor, o variaciones de la misma, s el McGiil pain
t Questionna.ire-r6t-r6e (v. frgura 3-12)- Esta escala incluye des-
criptores de-los aspectos sensitivos, afectivos y evaluativos
del dolor del paciente y agrupa las palabras iu"rs"r.ut"_
goras dentro de cada uno de esto; aspectos. ",., Las categoras
son temporal, espacial, de presin y trmica para desiribir
los aspectos sensoiales del dolor; mjedo, ansiedad y tensin
para los aspectos afectivos; y la experiencia cognitiva basada
en la experiencia anterior y las cnductas aprendidas para
describirlos aspectos evaluativos del dolo- El paciente rdea
con un circulo la palabra que mejor describa ei dolor presen_
te en cada una de las categoras aplicables67.re-
Las escalas semnticas diferenciales tienen una serie de
vntaas y desventaas comparadas con otros tipos de medi_
das del dolor. Permiten la valoracin y la cuaniicacin de
la visin, la calidad y la intensidad del dolor. El recuento del
nmero total de palabras elegidas proporciona un rpido ba_
emo de la gravedad del dolor. Se puede obtener una valora_
cin ms sensible de la gravedad del dolor aadiendo la
suma de todas las palabras elegidas para obte ner un ndice
Ios pacientes
de puntuacin del dolor (lpD). para una mayor especihcidacl
en lo que se refiere al aspecto ms problemtico, iambin se
puede calcular un ndice para Ias ties categoras principales
del cuestionarior6e. Las desventaas principles de esta escala
son que se tarda mucho tiempo en hacer y que requiere que
el paciente tenga un estado cognitivo intact \, un nivel ele_
vado de comprensin literaria- Una vez consiclerdas estas
ventaas y limitaciones, la indicacin ms adectrada para
este tipo de escala es cuando se necesita informacin deta-
llada sobre el dolor de un paciente, como en el caso de pro_
gramas de tratamiento para un dolor crnico o para la inves_
tigacin clnica- Por ejemplo, en pacientes con hericlas
crnicas, el McGll Pan Questiottnaire fue ms sensible a la
experiencia del dolor que una simple escala de intensidad
del dolor, y se correlacion positivamente con el estado de la
herida, el estrs afectivo y los sntomas de depresinr7o.
@ np.rnt" ctinico . : , ,. j
Las escalas semnticas diferenciales del dolor se
deben utilizar para una descripcin detallada del
dolor.
OTRAS MEDICONES
Otras mediciones o indicadores del dolor que pueden pro-
porcionar informacin til adicional sobre el dolor que re-
fiere el individuo y el cuadro clnico son los diarios actividad
diaria/dolo que indican qu actividades alivian o agravan
el dolor, diagramas corporales en los que el paciente puede
indicar la localizacin y la naturaleza del dolor (v. figu-
ra 3-13), y entrevistas abiertas estructuradastTt,tT3. La exp-lo-
racin fsica que incluye la observacin de la postura la
valoracin de fuerza, movilidad, sensibilidad, resistencia,
i
respuesta a las pruebas de activiclad funcional y tono y cali-
i; i
1 3_HS
dad de las partes blandas, tambin puede contribuir a la eva-
luacin de la intensidad y de las causa(s) de las queias del
paciente con intbrmacin valorable.
Al seleccionar las medidas para la valoracin del clolor,
hay que considerar la duracin de los sntomas, las capacida-
des cogn-itivas del paciente y el tiempo necesario pa valo-
rar el informe que ha hecho el paciente acerca cle su dolo.
Muchas veces es suficiente una simple escala analgica v_
sual, como ocurre en el caso de la evaluacin del descenso
progresivo del dolor cuando un paciente se recupera de una
lesin aguda. Sin embargo, en casos ms compleis e prolon-
gados, son ms adecuadas las medidas detaliadas, como las
escalas semnticas diferenciales o una combinacin de di-
versas mediciones.
DOCUMENTACIN DEL DOLOR
Para documentar el dolor ms claramente lo meior es que sea
Io ms cuidadoso posible. El informe tiene que contener la
localizacin, la cualidad, la intensidad y la evlucin del do-
lor, as como los factores que Io agravan o lo mejoran, el con-
textoen el quese produce y las manifestaciones asociadasrTs,'/..
El dolor hay que cuantificarlo, y debe haber una valeracin de
cmo afecta a Ia funcin, actividacles y participain de la
persona- Un eiemplo del informe sobre el dolor slra:
J5 refrere un dolor central 7/1O en la re4in inferior de la eepalda
cuando ge senla uranLe ms e 1b mnuto5, que mejora a 5i1O
con el movimienlo o buprofeno. El dolor comenz 1 semana
.
despue de haberae doblado
?ara coyer una caja Veeada, y
eode enloncee J5 ha sido incapaz de levanlar rrre e 4,b k4
y e realizar su trabajo en la conzLruccin.
 el dolor?
cmo sientes , ,.- .^ ^.,A, . Elimine

Arguna de ras
parabras::::::'"",""T,:iiL:""'"'j'::,il:l#i::'::i:t:ff"t$,:$:::1"j".i::"J':il'T1;-
v(rrvv '-
que no sea aoeuuduu' -
c,tquier grupo 4
3
2
I 1 Agudo
1 Pncha
1 Brnco 2 Cortante
2Perlora 3 Lacerante
1 Aletea 2 Destello 3 Taladra
2 Tiembla 3 DisParo 4 APuala
3 Late
5 Lacera
4 PalPita
5 Martillea
6 Azota 8
7
6
5 1 tlormigueo
1 Calienta 2 Picor
1 Tira 2 Quema
1 Pellizca 3 Escozor
2 Tracciona 3 Escalda
2 Aprieta 4 Aguiioneo
3 Arranca 4 Abrasa
3 Roe
4 Acalambra
5 Aplasta 12
11
10
I 1 Marea
1 Cansa 2 Sofoca
1 Sensible 2 Agota
1 Sordo 2 frante
2 Penoso 3 sPero
3 Hirente 4 Cortante
4 lrritante
5 Pesado t6
15
14
13 1 Molesto
1 Desdichado 2 Preocupante
1 Castigador 2 Cegador
1 Temibte 3 Apabullante
2 Abrumador
2 EsPantoso 4 lntenso
3 Cruel
3 Pavoroso 4 Ftabioso 5 lnsoportable
5 Mortificante
20
19
18
17 1 Desagradable
1 Fresco 2 Nauseabundo
1 APretado 2Fo
1 Difuso 3 Agonizante
2 Entumecido 3 Helado
2 lrradiante 4 Tenible
3 ExPrimido
3 Penetrante 4 Estruiado 5 Torturante
4 Punzante 5 Desgarrado molor
;r^" de Metzock R: he Mccitt Poin Questionnoire:
Questionnaire'
,,"
FTGURA J-rr scoo'="'"'
;;;il T"or,x;lr"tllPain
te):277-299, t975
propertes ond scoring metho

cinde<loloranivelessuperiores.Alcul::.t:c.nicasdetra-
PAUTAS PARA EiL TRATAMIENTO
i"-.,"'.-i".bi':9"ii:"":"il,i1;;f 1f i#':l'"tf fi '!y
t1':ll'"")it.'-;
sociales del dolor' Tcnlcas diferentes,
DEL DO..L,-o,R-. ,"" dolor de pl,,' rit"..ion" v p'"'"rr:T;:l'i,:1il'11 1,,,,,u n'on-
Una vez evaluados ta gravedad f normalmente son mal
fa
1a1ur1l;za'del
el
;;;i.;;;t:1'T:*i1';'ii.Tf f"".t':i':l',,1i:,:i:[' iuntamente' ---nrin ore se utiliza par aliviar
ora r a
;:; ::*'::#illl?."?; u io"'o'i'" pto res v m e i
I
."l";3Jll'.Ti]'il[JJ.?:'::;;;;;J;'*"i'i";i;ll,l;
propor::l::
;;;i;;;""tesrarmacolsicos pro- pueden
funcindelpaciente'Ht"Vt""*pliorngodepautasde
t ratamiento del dolor
;lca nza r-estos obietivos'
;;; ;; ;': J;;i; gran
;n o ca zt
ati v i e e.r,
:$:'J.:ffi :"""''! :;; ; i;;'
"'
cantid-- ra .nlicacio oe agentes
f si-
;;;;;;;":':It:T,i:;;;'*1"-,'::1".:::::'r'":l'""T: Jrrai, .ratu ,-r^
puede result-ut ntt-:-p^t:lt1T""fI'" forma efrcaz en
un
sensiblidad
:#'S:i'nffi il;*'i"'-ur"'undo-ra receptores los, los cuales
':l.t:::::,:;;;;';;'.' efectos advers.os'
n i-1-L
11
los a nivel de sran nmero de casos dolor persrs-
de los nociceptores,""t"^i"" -u
t""-o*tion ":::l"tu lgunot Pacientes' en
lJ"':;;;j;r'lu",i"n"n
ooiceos, modicandJi? percep-
ros aspectos de la
la mdula espinal, " ii"t""
 pacientcs
64 PARTE J . Patololas y problenns cle los

LC: Physical
y naturaleza del dolor. Tomodo de cameron MH' Monroe'
3-.13 Diagramas corporales para marcar la localizacin
ond intervention' St Louis' 2007' Sounders'
'cuRA
rehabititation: evidence'bosed'e'omnon, evaluotion'

Frmacos antiinf tamatorios no esterodeos

tente, pueden necesitar un tratamiento integrado multi- Los AINE tienen propiedades tanto analSsicascomo antiin-
y.fr siolgicas
oiti[li""t, que incluye terapias psicolgicas
un nivel funcio- flamatorias poi tnto, pueden aliviar el.dolor
de origen
out"l""t.guir aliviaiel dolr o recuperar lnhiben el dolor
tanto inflamatorio como no inflamatorio'
nal de actividad ms normal. la conversin del ci-
p.iiiciii" y la inflamacin inhibiendo
a prostaSlandinas mediante la ciclooxige-
ho araq.rinico
ell
pAU TAS FAR lf F.t s L*er 'i;gs ,',uru; ,in embargo, se necsitan dosis y concentraciones
para reducir el dolor que para redu-
el dolor ,.ngr" ,nu.k o m?s baias
Los agentes analgsicos farmacolgicos contolan
los riediadores inflamatorios a nivel periirico, cir la inflamacinris.
*oOi.u.ro
cor-
uit.tuno la transmisir del dolor desde la periferia a Ia
central del dolor' La seleccin
teza o alterando la percepcin
de la cau- @ np.rnt. ctnico
de un analgsico faimaclgico concreto depende para reducir el
que predice que el sueto va a Se necesitan dosis ms baias de AINE
sa del dolJr, del tiempo se
mismo' dolor que para redttcir la inflamacin'
necesitar el fmaco yde is efectos colaterales del
l, ug.tt.t farmacol,gicos se pueden administrar sistmi-o
.ut""it" por va oral, inyectados o por va transdrmica' que ro- Se ha demostrado que los AINE reducen la actividad
espon-
localmenle mediante la inyeccin en las estructtrras mecinicamente en las fibras C y A-delta en
""tt lu mduta espinal o en las zonas dolorosas o inflama- t; ; inducida
la con- *."f"t de inflamacin articular aguda y crnica' Tambir
das. Estas r,as difeientes de administracin permiten eiectrrs
en diferentes puntos de la transrnisin .*ita"" datos que demuestran que los AINE eiercen
centracin del frmaco mduia y el tlam^o'-1$'
del dolor para optimizar el control de los sntonras
con di- --.;q; cenirales en excelente; para str aplicacin a cor-
i"ulgti.ot la
los AINE son
versas distribuciones-
to o *dio plazo para cortrolar el dolor moderadamente
el
intenso de origen rrt5c'Jioesqueltico, sobre todocuando
Analgsicos sstmcos inflamacin, efectos secundqrios p.ue-
La administracin de un analgsico sistmico suele
ser nor- ;;;;; r''.r'.-"" los

principal mtoo de tratamiento clel dolor' J.- imitar su empleo a largo plazo- La principal colnplrca-
-"i.n..tt.deeltritamnto es fcil de administrar v es fizratQ'
iin a largo plazode la mayor parte cle- los AINE es la irri-
Este tipo tacin y li hmorragia gastrointestinalrsr'rfr-
y puede ser una inte.rr*i-t.in
l'^'o aliviar
,-uo-"::::rango
"0.u, de fr-
el dolor en muchos p".l"ti"'-i'f-"rytt-"
macos analg,.o, o'*l:bl*den
administrar cle forma sis-
ncl u-
@ nprttu clnico
;il;;i. ?; r I o. po^r-ot'1t Y'-t:'-!tls^f rm acos(AINE)'
i
La irritacin y la hemorragia gastrointestinal son las
no esteroideos
,<rr los Iarmacos anrrrirflamatorios y los antidepre- principales complicaciones a largo plazo de los AINE'
iifu.u..tu*ol, los opiceos y los opioides
sivos-
 Doloft CAP|TULO 3 63

| Cmo sientes el dolor?

qu palabras lo describen meior. Elimine
Alguna de las palabras que aparecen abajo describe su dolor acluar. lndque
cualquier grupo que no sea adecuado. Utilice una sola palabra en cada grupo apropiado, la que se a.iuste melor'

2 3 4
I

1 Brinco 1 Pincha 1 Agudo

1 Aletea
2 Destello 2 Perfora 2 Cortante
2 Tiembla
3 Disparo 3 Taladra 3 Lacerante
3 Late
4 Palpita 4 Apuala
5 Martillea 5 Lacera
6 Azota

b 7 8
5

1 Tira 1 Calenta 1 l-lormigueo

1 Pellizca
2 Tracciona 2 Quema 2 Picor
2 Aprieta
3 Arranca 3 Escalda 3 Escozor
3 Roe
4 Abrasa 4 Aguijoneo
4 Acalambra
5 Aplasta

12
I 10 11

1 Sensble 1 Cansa 1 Marea

1 Sordo
2 frante 2 Agota 2 Sofoca
2 Penoso
3 Hrente 3 spero
4 lrritante 4 Cortante
5 Pesado

14 15 16
13

1 Desdchado 'l Molesto

1 Temible 1 Castigador
2 Espantoso 2 Abrumador 2 Cegador 2 Preocupante
3 Cruel 3 Apabullante
3 Pavoroso
4 Rabioso 4 lntenso
5 Mortifcante 5 lnsoportable

17 1B 19 20

1 Difuso 1 Apretado 1 Fresco I Desagradable

2 lrradiante 2 Entumecido 2 Fro 2 Nauseabundo
3 Penetrante 3 Exprimido 3 Helado 3 Agonizante
4 Punzante 4 Estrujado 4 Terrible
5 Desgarrado 5 Torturante

F|GURA3-12 Escalasemnticadiferencial tomadadeMcCill PainQuestionnaire.TomadodeMelzockR:heMcCill PoinQuestionnoire:maor

properties and scoring methods,Pain l(3):277-299, 1975.

cin de dolor a niveles superiores- Algunas tcnicas de tra-

PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO
DEL=DO.-LQB _,_.
Una vez evaluados la gravedad y la naturaleza del dolor de
un sujeto, e idealmente determinado su oriSen, los obieti-
vos del tratamiento son eliminar la causa del dolor, con-
trolar las seales de entrada a los nociceptores y meiorar la
funcin del paciente- Hay un amplio ranSo de pautas de
tratamiento del dolor para poder alcanzar estos obietivos-
Estas pautas se basan en el conocimiento actual de los me-
canismos de transmisin y control del dolor. Pueden ac-
tuar controlando la inflamacin, alterando la sensibilidad
de los nociceptores, aumentando la unin a los recepto.res
opiceos, modificando la conduccin nerviosa a nivel de
la mdula espinal, o alterando los aspectos de la percep-
tamiento tambin consideran los aspectos psicolgicos y
sociales del dotor. Tcnicas diferentes resultan adecuadas
para situaciones y presentaciones clnicas diferentes, y
normalmente son ms efectivas cuando se utlizan con-
iuntamente.
La principal intervencin qtre se utiliza par? aliviar el
dolor es la aministracin de agentes farmacolgicos' Aun-
que los agentes farmacolgicos proporcionaJr con bastante
fr"..,encia un alivio eficaidel dolor. tambin pueden pro-
ducir una gran cantidad de efectos secundarios- Por tanto'
de agentes fsi-
fuede resu"ltar ms apropiada Ia aplicacin efrcaz en un
ios, los cuales controlan el dolor de forma
grai nmero de casos y producen menos efeclos adversos'
persis-
lgrr.,o, pacientes, en concreto los que tienen dolor
64 PARTE I " Patologas y problemas de los pacientcs
:l
Frente
FIGURA 3-13 Diagramas corporales para marcar la localizacin y naturaleza del dolor. Tomodo de Cameron MH, Monroe,
rehobititotion: evidence-based examinotion, evoluotion, ond intervention, St Louis,2007, Saunders.
tente, pueden necesitar un tratamiento integrado multi-
disciplinar, que incluye terapias psicolgicas y 6siolgicas
para onseguir aliviar el dolor o rectlperar un nivel f uncio-
nal de actividad ms norrnal.
PAt |TAS FAR iv?,ee$L*G i t'qS
Los agentes analgsicos farmacolgicos controlan el dolor
modiflcando los mediadores inflamatorios a nivel perifrico,
alterando la transmisin del dolor desde la periferia a la c<r-
teZa o alterando la percepcin central del dolor- La seleccin
de un analgsico farmacolgico concreto depende de la cau-
sa del dolor, del tiempo que se predice que el suieto va a
necesitar el frmaco y de los efectos colaterales del mismo.
Los agentes farmacolgicos se pueden administrar sistmi-
camente por va oral, inyectados o por va transdrmica, o
localmente mediante la inyeccin en las estructtrras que ro-
dean la mdula espinal o en las zonas dolorosas o inflama-
das. Estas rras diferentes de administracin permiten lt con-
centracin del frmaco en diferentes puntos de la transrnisin
del dolor para optimizar el control de los sntornas con di-
versas distribuciones.
Analgsicos sstmcos
La administracin de un analgsico sistmico suele ser nor-
malmente el principal mtodo de tratamiento clel clolor.
Este tipo de trtaminto es fcil de administrar v es b2'ato'
y puadu ser una intervencin efrcazy aDroP:orjd irara aliv-iar
t^dolo. en muchos pacientes lty dn amplio
rango de fr-
macos analssicos oi* rc puedell administrar cle forma sis-
;;i.";;-:;;-il o por otras vas. Estos frmacos inclu-
farmacos antiinflamatotios no esteroideos (AINE)'
,-,ilos
el paracetamol, Ios opiceos y los opioides y los antidepre-
sivos-
: ffi Dotor
() .11-> Dolor fulguranle
)t
./ \_
::;.'
x
Clavos y agujas
Dolor agudo
Espalda
LC: Physical
Frmacos antnflamatorios no esterodeos
Los AINE tienen propiedades tanto analgsicas como antiin-
flamatorias y, por tanto, pueden aliviar el dolor de origen
tanto inflamatorio como no inflamatorio. Inhiben el dolor
perifrico y la inflamacin inhibiendo la conversin del ci-
do araquinico a prostaglandinas mediante la ciclooxige-
nasa; sin embargo, se necesitan dosis y concentraciones ell
sangre mucho ms baias para reducir el dolor que para redu-
cir la inflamacinris.
,'-,,, ,: '
@ np.rrrt. clnico ,'
Senecesitan dosis ms baias de AINE para reducir el
dolor que para reducir la inflamacin-
Se ha demostrado que los AINE reducen la actividad espon-
tnea e inducida mecnicamente en las frbras C y A-delta cn
modelos de inflamacin articular aguda y crnica- Tambir
existen datos que demuestran que los AINE ejercen efectrrs
analgsicos cenirales en la mdula y el tlamo"n-*()-
Anque los AINE son excelentes para str aplicacin a cor-
to o mdio plazo para corrrolar el dolor moderadamente
intenso de oiigen mutcuioesqueltico, sobre todocuando el
dolor se arc.ia c'on inflamacin, los efectos secundprios pue-
de- imitar su empleo a largo plazo. La principal iornplica-
cin a largo plazo de Ia mayor parte de los AINE es la irri-
tacin y la hemorragia gastrointestinal8r'rAr.
@ nprn." clnico
La irritacin y la hemorragia gastrointestinal son las
principales complicaciones a largo plazo de los AINE.

Los AINE tan'rbin producen un descenso de la agrega-
cin plaquetaria y, por tanto, prolongan el tietnpo de he-
morragia. Pueden provocar lesin renal, edema, supresin
de la mdula sea, prurito y anorexia, y reducir el fluio san-
guneo renal en los pacientes deshidratadosrs3'r6r- La utiliza-
cin coniunta de los AINE aumenta el riesgo de et'ectos se-
cundarios.
El primer AINE fue el cido acetilsaliclico. Hay otros rnu-
chos disponibles, como el ibuprofeno, naproxeno sdico y
piroxicam. Las principales ventaias de estos AINE ms nue-
vos son que algunos presentan una accin ms prolongada,
permitiendo una dosifrcacin menos frecuente y meior cum-
plimiento, y algunos provocan menos efectos secundarios
gastrointestinales. Sin embargo, para la mayora de los pa-
cientes el cido acetilsaliclico alivia de forma efectiva el
dolor, siendo considerablemente ms barato, aunque con un
riesgo ligeramente mayor de sangrado gastrointestinal, que
los AINE ms nuevos-
Ms recientemente se desarrollaror-r AINE inhibidores de
la ciclooxigenasa tipo 2 (COX?), como celecoxib y rofecoxib,
con el obetivo de producir lnenos efectos gastrointestinales
que los AINE ms antiguos que inhiben tanto COXl como
COXZ. Sin embargo, el rofecoxib se retir voluntariamente
del mercado en septiembre de 2O04 porque se observ un
mayor riesgo de infarto de miocardio y de ictus con el em-
pleo a largo plazo (>18 meses) en un estudio realizado cua-
tro aos antesr8s'r86- Un estudio realizado poco despus sobre
los efectos de celecoxib en el adenorna de colon tanrbin
derrostr un aumento de acontecimientos cardiovascula-
resr87. Desde entonces, ensayos controlados con placebo llan
conrmado que el empleo de rofecoxib y celecoxib se asocia
con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y de infar-
to de miocardiors8 8e- En abril de 2005, la FDA solicit que
rofecoxib se retirara del mercado voluntariamente. En Ia ac-
tualidad, un recuadro negro en el envase estringe el empleo
de estos frmacos hasta que se compruebe adecuadamente
qlle son seguros.
Los AINE se administran principalmente por va oral,
aunque hay uno, el ketorolac que est disponible para admi-
nistrarse mediante inyeccineo. El modo de administracin
no afecta al ef-ecto analgsico ni a los efectos adversos de
estos frmacos.
Paracetamol
El paracetamol es un analgsico eficaz para el dolor de suave
a moderadamente intenso; sin embargo, a diferencia de los
AINE, no tiene actividad antiinflamatoria significativaer.
Administrado con las mismas dosis qudel cido acetilsalici
lico, tiene efectos analgsicos y antipirticos similares a los
de esterer.
El paracetamol se administra principalmente por va
oral, aunque tambin es efrcaz la administracin con supo-
sitoios pacientes que no pueden tomar medicamentos
por va oral. i.l raracetamol es til para pacientes que no
pueden tolerar los iltl. por la irritacin gstrica o cuando
la prolongacin del tienpc ,:!c rremorragia provocada por
los AINE puede llegar a ser un i,conveniente. El empleo
prolongado o dosis altas de paracetarnol pucde provocar
dao heptico; este riesgo es an mayor en los alcoli!icos
crnicos. Cuando se emplea en adultos sanos duralttc un
perodo de tiempo breve, la dosis mxima diaria reconlen-
dada es de 4 g'e2. Si se toma durante ms de l0 das, la dosis
diaria recomendada es de 2,6 gre3. Los pacientes de edad
avaozada y enfermos no deben superar los 2 g diarios, y los
que tienen hepatopatas no deben tomar paracetamol. Los
exantemas culneos tambin son un efecto colateral ocasio-
nal de este frrnaco.
Dolor . CAPTULO 3 65
Opiceos
Los opiceos son frmacos que contienen opio, derivados
del opio o cualquiera de los ntmerosos frmcos sintticos
o semisintticos con actividad similar al opio. Ejemplos de
los opiceos que se utilizan en la clnica son morna, hidro_
morfona, fentanilo, rneperidina, coc'lena, hdrocodona, oxi-
codona y metadona. Aunque estos frmacos presentan me-
canismos de accin ligeramente diferentes, todos se unen a
los receptores especficos para opiceos y sus efectos revier-
ten con la naloxonare{. Los opiceos difieren principalmente
en su potencia, duracin de la accin v resticcin de su
empleo como resultado de las variaciones en la farmacodi-
nmica y la farmacocintica.
Se ha propuesto que los opiceos proporcionan analge-
sia mimetizando los efectos de las endornas y unindose
a los receptores especficos de opiceos en el SNCtes. Tam-
bin alivian el dolor inhibiendo la liberacin de neuro-
transmisores presinpticos e inhibiendo la actividad de
las interreuronas en las vas nociceptivas para reducir o
bloquear las seales de entradas a las fibras C en el asta
posteriorr{3-
Cuando se administran en dosis suficientes, los opiceos
controlarn incluso el dolor agudo ms intenso con efectos
colaterales tolerables. Controlan el dolor que no puede ali-
viarse con analgsicos no opiceos y son ms eficaces cuan-
do el dolor es sordo y mal localizado- Los efectos colatera-
les de los opiceos son nuseas, vmitos, sedacin, supresin
de la tos y la motilidad gastrointestinal, depresin respira-
toria y una tendencia a provocar dependencia fsica y de-
presin si se utilizan a largo plazo.La depresin respiratoria
tambin limita la dosis que se puede administrar incluso a
corto plazo. Las personas que estn tomando opiceos pue-
den demostrar tolerancia, dependencia y adiccin- La tole-
rancia es tanto la necesidad de aumentar la dosis de frma-
co para manterler el mismo nivel de control del dolor como
perder el control del dolor manteniendo la misma dosis. La
dependencia fsica es una adaptacin normal del organis-
mo al empleo de opiceos que provoca una retirada de los
sntomas y un consiguiente aumento del dolor de rebote al
reducir o interrumpir Ia dosis de frmaco despus de haber-
lo utilizado a largo plazo. Por otra parte, la adiccir es el
empleo compulsivo de un frmaco a pesar de ser peligroso,
y la presencia de tolerancia o dependencia no predice la
adiccin. (
Los opiceos se utilizan generalmente para aliviar el do-
Ior postperatorio o el dolor provocado por procesos malig- I
nos, y en estos ltimos aos, su empleo ha aumentado enor-
memente como restltado principalmente de un tratamiento (
ms agresivo del dolor crnicore6. Aproximadamente el 90tXr
I
de los pacientes con dolor crnico reciben opiceostet. A lar-
go plazo pueden provocar tolerancia, hiperalgesia, efectos
{
hormonales e inmunosupresinre8. Por desgracia, por lo quc
se refiere a la tolerancia y a los efectos colaterales nuchas I
veces hace que se utilicen dosis insuficientes de estos frma-
cos a los pacientes con dolor intenso, lo que produce niveles I
de dolor innecesarioslee'2oo- El riesgo de adiccin psicolgica
o de habituacin no debe prevenir el empleo adecuado de I
opiceos, sobre todo en el tratamiento de enfermos termi-
niles. I I
I os opiceos pueden administrarse Por va oral, nasal,
recta,, intr',-fnosa, transdrmica, subcutnea, epidr-rral, in-
l
tratecal o por ittl'et:c;lin intraarticular directa. Una lornla I
ecaz r7 muy poputar de 1dmii';ctracin, sobre todo en pa-
cientei hospitiliiados, es la analgtsia cc'ntrolada por el i
paciente (ACP), (v. figura 3-14)- Con la -ACP lrrs ;'acientes (
utilizan una bomba para autoadministrarse pequeu':s <ir':is
intravenosas repetidas- La cantidad de frmaco administra- (
J
 66 PARTE I " Patologas y problenrcs .le los pucierrtes
FICURA 3-14 Analgesia controlada por el paciente. fomado de
PotterP, Perry A: Fundamentals of nursing: fundamentals & skills, d
'6,
St Louis, 2005, Mosby.
.da queda limitada por unos intervalos de dosificacin y unas
dosis mximas predeterminados para un periodo de tiempo.
El control del dolor es ms efrcazy los efectos adversos me-
nos frecuentes con esta forma de administracin que con los
mtodos ms convencionales de administracin de opiceos
controlados por los mdicos2or.20a-
Antidepresivos
Los antidepresivos, sobre todo los tricclicos, cono la ami-
triptilina, han der4ostrado ser un componente adyuvante
efectivo del tratamiento del dolor crnico, siendo eficaces
dosis ms baias que las que se necesitan para el tratamiento
de la depresin20s,206. Parece que la eficacia de estos frmacos
para el tratamiento del dolor crnico est relacionada con
sus efectos sobre el sueo, la funcin nerviosa y el humor.
Los estudios han demostrado que pacientes con dolor crni-
co que tarnbin est cleprimidos refieren niveles de dolor
mucho ms altos y muestran ms conductas relacionadas
con el dolor que los que no estn deprimidos20'zoe. Adens,
los antidepresivos pueden eiercer tambin un efecto antino-
ciceptivo independiente de la presencia de la depresin2r,,;
todava no est claro si el nivel de dolor rns lato en pacien-
tes con depresin es la causa o el producto de sr,r depresin,
y el empleo de antidepresivos en cualquiera de las dos situa-
ciones puede proporcionar beneficios.
Analgesia medular
Ei alivio del dolor puetle conseguirse mediante la adminis-
tracin de frmaeos tales como opiceos, anestsicos locales
y corticoesteroides dentro del espacio epidural o subaracnoi-
deo de la mdula espinal2rr. Esta va de administracin pro-
porciona analgesia a las reas inervadas por los segmentos
medulares que reciben el frmaco y, por t;nto, es ms eficaz
cuando el dolor tiene una distribucln medular, tal como
una distribucin por dermtorrros en una nica extrernidad.
Las principales ventaias de esta va d'e administracin son
que el frmaco traspasa. la barrera hentatoenceflica y que
hav una elgvada concentracin del frmaco que alcanzalos
receptores opiceos de la mdula en las zonas de transmisin
de la nocicepcin, aumentando as los efectos analgsicos, a
la vez que se reducen los efectos secundarios adversos.
l,os opiceos que se administran por r'a medular eiercen
sus efectos estimulando los receptores de opiceos en et asta
posterior de la mdula espinal2r2_ Cuando se administrar'l
por va espinal, los opiceos liposolubles tienen una ccin
de instauracin rpida )i corta duracin. rnientras que los
opiceos hidrosolubles tienen un efecto de instauracirr nts
lenta y cle larga duracin2rr- Los anestsicos locales qrre se
.ldministran en la mdtrla tienen la peculiar capacidad de
bloquear completamente la transmisin nocicepti!,; no
obstante, segn aumenta la concentracin, estos frmacos
tarnbin bloquean la transmisin sensitiva y rnotora, provo-
cando adormecimiento y debilidadz;1. Dosis altas cie estos
frmacos pueden provocar hipotensin. Estos efectos colate-
rales de los anestsicos locales limitan su aplicacin al con-
tol del dolor a corto plazo y a obietivos diagnstictts. l.os
corticoesteroides catablicos, como la cortisona y la dexa-
rnetasona, se pueden adrninistra en los espacios subaac-
noideo o epidural para aliviar el dolor causado por la infla-
rnacin de las races nerviosas espinales o las est.ructtrras cle
alrededor, aunque an no se ha confirmado la seguridad
<le la administracin intratecal de esterodestts. Estos frrra-
.
cos inhiben la respuesta inflan-rtri l lesin tisular; sin
embargo, debido a los efectos colaterales derivados de str rrti-
lizacin repetida o prolongada incluyendo prdida de nrasa
muscula y grasa, osteoporosis y sntomas de sndrome de
Cushing, estos frmacos no son los ideales para su admini:-
tracin a largo plazo.
lnyeccin local
La inyeccin local de corticoesteroides, opiceos o de Lrn
anestsico local puede ser particularmente eficaz para alivi:.rr
el dolor asociado a una inflamacin local. Iistas irryecciorres
se pueden administrar dentro de las articulaciones, d(i i:ls
bolsas, en los puntos gatillo o alredeclor de los tendor.les, y sc
pueden aplicar con obetivos teraputicos, para aliviar el do,
lor, o con obietivos diagnsticos, para la identihcacirt de
estructuras que fallan2r6- Aunque este tipo de trat:rrniento
puede ser muy efectivo, no estn recomendadas las in1,s('({-)-
nes locales repetidas de corticoesteroides, porque pueclcrr
provocar roturas y deterioro tisular. Tampoco se recor.llier--
dan las inyecciones locales de corticoesteroicles directarnen-
te despus de un traumatismo agudo, porque estos frrrtitc,.;s
reduen la respuesta intlamatoria, v por tanto, puede rr ;rl, i-
tar a Ia curacin. Las inyecciones locales de anestsi(.{.)s :.jrr,
neralmente slo proporcionan alivio del clolor a corto plaT-()
y, por tanto, se utilizan principralmente durante los proce<l i-
rrientos dolorosos o corr nes diagnsticos.
0tros
Se estn desarrollando continuamellte nledicanlent{)s nre-
vos y alternativos para tratar el dolor. Entre ellos se encuen-
tran los anticonvulsivos, los antdepresivos no tricclicos, los
frnracos para la tensin arterial y diversos agentes tpico:l
Los anticonvulsivos alteran la conduccin nerviosa y se uti-
Iizan principalmente para tratar el dolor neuroptico2'7. [.a
gabapentina y la carbamacepina son anticonvulsivos qtre
mejoran el dolor neuroptico crnico2^ rrt', v la rregabalina,
otro anticonvulsivo, se desarroll especifrcarnente para .rr
tratamiento del dolor neuroptico y se ha dernostrarlo qu*
alivia el dolor asociado a la neuralgia postherptica2l;,:r:.
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de rroraclrenali.
na v serotonina (ISRNS), inchrvendo duloxetina v verlataxi-
na, son antidepresivos que reducen el dolo a ni-vel de las
vias inhibitorias descendentes clel tronco enceili v Ia m-
dula espinal. Se ha demostrado que duloxerina v venlafaxi-
na meioran el dolor asociado a la neuropata perifrica clia-
btica, as como otros tipos de dolor neuropticorrr,..t. Hu.l,
que destacar que aunque.los ISRNS pueden aliviar el dol.o
neuroptico, los resultados son limitados, v no est claro
cul de estas clases de antidepresivos ftrncioa meiorr22. Los
bloqueantes de los canales de calcio y los antagonistas alfa-
adren('rgicos, que son frrnacos antihipertensvos, son tiles
 D<tlorc CAPTULO 3 67

sis, el riesgo de generar msdao por el uso de agentes fsicos

oara el tratamiento del
dolor asociado al SDRC2IT' La capsai- una bolsa de calor excesivamente
mnim"o. Poi elemplo,
que se obtiene de la pimienta es
:il,irn;puesto trotnico reducir el dolor caliente puede provoiar una quemadttra en la.zona de apli-
;iil,;;;;plicarse de rorm tpica para cacin, pero este riesgo se puede reducir a.l nnimo si se con-
trola cuidaclosamente la temperatura de la bolsa de calor' se
j,'""i:1,:';l'':lnlll'::.':,t,'#:'xi?:;ml utiliza un aislamiento adecuado ente la bolsa y la piel del
i:ffiil;iilulu r'"'"na por u1.t9pl:.u con xito en el de calor a pacientes con sensi-
de la neuralgia postnerpetrca"'-' fu.iuttt., no aplicando bolsas limitada para referir el
tratamiento Litiou alterad-a o con una capacidad
olor. v controlando con el paciente la aparicin de cual-
ouier'sensacindecalorexcesivo'Lospacientestampoco
AGFNTES FSICOLq aunque pue-
aliviar el dolor directamente esarroilu.t dependencia de los agentesfsicos'
Los agentes fslLos pu-ederr inflamatorios' mo- den desear cotinuar utilizndolos incluso despus de que
llu?uno la liberacin de mediadores O: de la
t1-::ltuttn o
espinal' alterando la conduc- yi no ,o., efectivos, porque disfrutan
il;il;;t d;lor en la mdula por eiemplo, los pacientes
Pue- tencin asociada a su aplicacin.
ii n.itiot" o aumentando los niveles de endorfinas' queriendo recibir ultrasonidos incluso des-
nueden sequir
tambin indirectamente el dolor reduciendo la en el que
lir^t"".u huso muscular' reduciendo as
ffi;;; uB"i"u"rado un graclo de recuperacin
sensibilidad det sistema del .;;;;;;;4" -ei con el lercicio fsico' Los agentes fsi-
iu, .o.trru.trrras musculares, o modificando el tono vascu- no causan un grado de sed.acin que po-
as el edema o la isque- cos generalmente con-
lar y el fluio sangurneo, reduciendo iiu?r".tu, capacidad del individuo para trabaiar o
a Ia
los agentes fsicos pueden reducir el
;;i#;:';#s, subyacente de la sensa- ducir con seguridad-
-*".ti"i pa-
ot,o, uyuau.tdo a resolvei la causa ig"ttt"t fsicos los pueden aplicar los mismos
cin dolorosa.
-'"pli"tit cientesparatratarseasmismos'Poreiemplo'unpaciente
agentes fsicos controlan el dolor de diferen- un agente- controlador del dolor'
,"r-*urr"rur. Pr elemplo, la crioterapia.' la.aplicacin
de ;;;["'t""der a aplicar EE cuando lo necesita y de esta
el doloi agudo reduciendo el.metabolismo
iJ*l "f."r"r, el frio o la
del facultativo y de
il;;;;;;la manera consigue ser ms independiente
.,'r. t"nto. reduce la prouccin y la liberacin de media-ra i;;-i;;;."t.-La aplicacin de dichos agentes fsicos en el
;Y;;;;;;;;i;;io, .'no ray seroionina' la histamina' del tratamien-
ornicilio puede sei un componente.efectivo
bradicinina, la sustarrcia P las prostaglandinas22T' Estas del clolor agudoz2e' Este tipo
qumicas causan olor directamente estimulan-
;;;ti; odt aolor c'"ico comopuede ayudar a contener los
Lrin.i"t de autotratamiento tambin
liot e indirectamente afectando a la micro-
"o.li"ptores
circulacin local, pueden lesionar teiidos
y y afectar a la --it de la atencin sanitaria'
costes
fsios, utilizados bien por separado o
bien
de los'iimos' La reduccin de la liberacin de como los agentes
r"p"it.io" directa-
"g"",es
coniuntamente con otfas intervenciones
*'.iuOot"t inflamatorios puecle, por tanto' aliviar y puede pueden ayu-
i*uc"fogi.os, terapias manuales o eiercicios'mientras con-
dolo causado pr la inamacin aguda
mente el
edema y la dar a remdiar la causa subyacente del dolor
limitar indirectament" l dolot controlando el pud5n iu., propio dolor- Por ti:*-pt"' la crioterapia aplicada a
isouemia. Estos beneficios a corto plazo tambin "f aguda controla el dblou sin
,r"" l"siO^n ernbargo' este tra-
;ffi;;;ia de curacin'y recuperacin de los limitaudo ttn
"elocia iarniento tuUCn controla la inflamacin' de
--'S"
teiidos: clao tisular y ms dolor' Erl este caso'
el ernpleo
termoterapia' ti::,1I ;"y..
fiurrru que ta crioterapia,la AINE, reposo, elevacin y compresin iuntamenteaunque
con la
traccibn, que proporcionan estmulos sensitivos noclcep- r benefi cios'
il"r tt-i.os, mecnicos o de otro tipo' alivian ela nivel
dolor ;;;;;"pi. ta mbin pod r prop-orciona
los benefrcios
del dolor puede hacer que sea mas cmpticado valorar
;;;, int'u." la transmisin
e cada una di las intervenciones' La
seleccin de los agen-
de ia mula espinal- Los agentes fsicos. qtre
actan por espechcos y modos
t'iili'ut para el tratamiento del tes fsicos, de sus mecanismos de accin
este mecanismo se puedet' el dolor se discutel'r en detalle
de aplicacin para controlar
"tt tgtott crnico porque generalmente no producen adversas en la Parte II de esta obra-
efectos adversos signicativos-ni interacciones
y no producen tampoco dependencia fsica con
con frmacos
.i ,rro u larg plizo' Tambin son efrcaces y apropiados PRGRAMA$ r'UtT EISC PLI NAF F-S
se pueden
para el dolo"r ciusado por situaciones que
dolor
no
producido por b;i Ef fRATAMENr DEt- DoLsR
modificar directamente, como son el
En las ltimas 2 o 3 dcadas, se han desarrollado
especfica-
procesos malignos o una fractura reciente' y para:l-99lot para el tratamiento del
perifrico' mente progra*"t *ui,iittilfinares
:;;;;il fo, lntotogia del sistema nevioso neuropata peri- ;;l;;;;:o; "'- et,oi pto!'u"tut t" buton en un modelo
como el-d-o!or del miembro fantasma y la los mltiples
uiofriioro.iur oer oii'" in"ttntutt identificar multidiscipli-
aspectos del dolor crnico con un programa
frica228.
Tambin se piensa que la EE controla el dolor estimulan- Esios progtomas tratan de
espi- nar coordinao O" ut"n.n{'23r.
do en parte la liberacin deopiopeptinas en la mdula d:19:l-9t
han demostrado identificar no slo l.;;;;;;;"t fsicos vhsilgicos cognltl-
nat y I niveles superiores's't-'Loi eitudos conducta'
del paciente, sino, ademis, los factores-de
qu.'al dolo. aliviaclo por determinados tipos de EE se revier- o su' sntomas
vos, afectivos y arnnieniaf"' qtt" tottttigY.y"n psitblgicas y
te con naloxonar". mdicas'
con respec- por el empleo " rot'initt"tJti"""t
Los agentes fsicos presentan muchas ventaias que pueden ser parte de
fsicas. Eiemplos de intervenciones t"t 1qt^']::t
to a otra-s intervenciones para modificar el dolor' Se asocian
con menos efectos secundarios 1', en general' menos Sraves
;;;;;g;"-; -uttioiiiiptittar son l eiercicio'
la terapia ocupacro-
que los agentes farmacolgicos' Los efectos adversos
de los ff;J;i; educacin, el y de comportarniento'
asesoramiento'
dolor gene- ft terapia cognitiva
ug"nt., fisicos que se utiliian para controlar
aplicacin
el
y son fcil- ".l LaI' intervenclon psicolgica se centra en meiorar las habi-
sus con-
ralmente se localizan en la zona de y-modificar
lidades de adaptacin " tt pacientes
mente evitables si se tiene cuiclado al apticar el tratamiento'
a
a todas ductas' mientras qt't r"t-ttiiti'dade.s.itit" se entbcan
Ctando se utilizan de forma apropiad' atendiendo "t estilo de vida seden-
rcoinendaciones sobre las do- intentar revertir ltt;;"t;;t;;ue'ios
las contraindicaciones y a las
 6A PARTE I . Patolo{os y problerrtcts de los ptrtit'rttes
tario adoptado por la mayora de los pacientes con dolor
crnico. Las habilidacles de adaptacin se pueden meiorar
con entrenamiento de relalacin, ritmos de actividad, tcni-
cas de distraccin, reestructuracin cognitiva v resohlcin
de problemas23r'2:ts. La modificacin de las conducts utili-
zando los principios del condicionalniento operante tam-
bin puede alterar la percepcin v la respuesta al dolor del
paciente2:'6- La terapia cognitiva se puede hacer a medicla
para identificar aspectos conlo el dolor, la discapaciclad, la
fatiga, el mal hurnor y las relaciones sociales, y ha sido rnuy
ecazpara reducir la fatiga y la ctepresin en algunos pacien_
.tes con dolor cnico2r7. La activacin graduad y los progra-
mas de eiercicio, en los cuales el paciente aprende ta Oifen_
cia entre lo que hace darlo ,v lo peligroso, pueden ayuciar a
los pacientes con dolor crnico a recuperar un estilo de vida
activo ms funcional2rs. Ceneralrnente se implica a los
miembros de la familia del paciente en estos programas, en_
sendoles las habilidades de adaptacin para ellos mismos
y para el paciente. Dicha irnplicacin puede favorecer a los
membros de la familia a ayudar a los individuos con dolor
crnico de forma ms eficaz que retbrzando las conductas
elacionadas con el dolor.
Al contrario de lo que ocurre con las tcnicas del trata_
miento tradicionales para el dolor agudo, en las que el obieti-
vo es eliminar Ia sensacin de dolor, los obietivosde la mayo_
ra de los programas multidisciptnares para el tratamiento
del dolor incluven tambin el aprendizaje para adaptarse y
funcionar con el dolor que no se puecle resotver, aunque mu-
chas veces los pacientes tambin retieren una reducCin del
dolor despus de completar estos programas2re.z{o. Los objeti_
vos del tratamiento tambin incluyen generatmente reducir
la dependencia de los profesionales cle la salud y de los frma_
cos que alivian el dolor, sobre todo los opiceos que generan
dependencia; aumentar la actividad fsica; y devolver a los
pacientes a su vida social habitual. Si es necesario, la meclica_
c.in opicea se sustituye con frmacos que no generan depen-
dencia o con formas no qumicas cle alivio dei dolor como el
Los siguientes casos resumen los conceptos del clotor que se
han abordado en este captulo- Segn el escenari que
plantean, se propone una evaluacin de los hallazgos clni_
cos y los obetilos del tratarniento. Todo ello va seguido de
una discusin sobre los factores que hay qtre consiberar en
Ia seleccin del tratamiento_
P9o.r de espalda ntenso en la reqn
inferior central
Resumen del historial clnico
Anamnesis
MP es una muier de 45 aos de edacl referida al servicio
de,frsioterapia con un diagnstico cle dolor en la regin
inferior de la espalda y una prescripcin del mdico
itara
evaluar v tratar. lvlP refiere ur dolor intenso en la regin
certral.inferior de ta espalda que se agrata con cualquier
movimiento, especialmente al flexionarse. No refiere rjdia_
cin <lel dolor u otros sntoms en sus extremidacles. El
dolor le altera el sueo y es incapaz de traba jar como secre_
eiercicio o agentes fsicos{. Estos programas tarnbin han de-
mostrado ser menos 695g595?<t'2't3.
Los estudios han demostrado que los programas rnultidis-
ciplinares para el tratamento del dolor-proporcionan nive_
les de actividad funcional ms elevados,-miintras que redu-
cen las conductas relacionadas con el dolor y el empleo de
intervenciones mdicas en pacientes con dolor crniiozrr-ze;-
Hay diversos tipos de dolor que pueden tratarse con xito
con un programa multidisciplinar. En pacientes con dolor
crnico de la espalda, los programas multidisciplinares me_
joran-la funcin y el dolor, aunque pueden o no conseguir
que e1 paciente recupere su actividad laboral2ns. En pacientes
con dolor subagudo de la espalda, los programas multidisci-
plinares que incluyen visitas al puesto de trabaio pueden
ayudar a los pacientes a volver antes a su puesto de irabalo,
reducen el nmero de bajas taboralqs y m-eioan la clisqp-a-
cidad subjetiva2re. En un ensayo que comparaba un trala-
miento multdisciplinar con un tratamiento biomdico es-
tndar del dolor subagudo de la regin inferior de la espalda,
se concluy que aunque ambas tcnicas tenan efectos pos!
tivos a corto plazo, a ios 6 meses los pacientes del progiama
multidisciplinar demostraron una mayor meiora, mintras
que los que se haban sometido a una terapia estndar vol-
vieron al punto en que haban comenzado. Durante los
2 aos posteriores al tratamiento, muchos menos pacientes
del programa multidisciplinar requirieron bajas labbraleszso.
Una revisin de estudios sobre el dolor de cuello y hombros
revel que no haba nnguna evidencia de que ei progranra
multidisciplinar fuera de ayuda, aunque se aban inluido
pocos estudios y la mayora de ellos eran de mala calidadzsr.
Los trastornos musculoesquelticos crnicos, como la fibro-
mialgia, se tratan a menudo con programas multidisciplina-
res-. Aunque no hay estudios de muy alta calidad, globaimen_
te los resultados sugieren que el tratamiento de cnductas y
el maneio del estrs pueden ayudar a los pacientes con dolor
crnico, y que la educacin cornbinada con el entrenamien..
to fsico tiene algunos efectos positivos a largo plazozs2.
taria o realizar sus tareas domsticas habituales como ir a
la compra y limpiar. Refiere que el dolor comenz hace
unos 4 das cuando fue a coger una maleta y ha disminui.
do gradualmente desde su instauracin inicial desde una
gravedad de 8, en una escala de I a 10, hasta una intensi-
dad de 5 o 6. Su nico tratamiento en la actualidad es
600 mg de ibuprofeno, que est tomando 3 veces al da.
Pruebas y mediciones
En la exploracin obietiva destaca la restriccin del arco
de movilidad (ADM) lumbar en todos los planos. La flexin
hacia delante est restringida a un Z0r% de lo normal
aproximadamente, la flexin hacia detrs al Soo/ode lo nor,
mal y la flexin lateral al 30olo de lo normal en la'i dos di_
recciones. Cuando la paciente est de pie o en decbito
prono, es palpable la defensa muscular v la zona lumbar es
dolorosa. Todas las pruebas neurolgicas, incluyendo la
elevacin de la pierna extendida y la sinsibilid ad, fuerza v
reflejos de Ia extremidad inferioi estn dentro de lnrites
normales-
La pociente tiene un dolor ogudo o crnico? Contribuye la
inflamocin o este dolor?
 I)ol<n' . CAPTULO 3 69

vora de sus tareas domsticas, como ir a la cornpra y lim-

{iasificacin. Estado actual y obetvos piar, aunque con frecuencia recibe ayuda de su farnilia.
de !ntervencton Rehee que el dolor comenz hace unos 4 aos, cr-rando
Evaluacin Y obietivos frre a coger una rualeta, y aunque al principio ftte mu1'
Nivel CIF Estado actual Obietivos it'ltenso, un nivel de 10 en una escala de 1 a 10, y cedi
Dolor de la regin Reducir el dolor a cero hasta cierto putto en las primeras semanas, no ha cambia-
?structura y
firncin inferior de la la semana que viene do de forma significativa en los ltimos 2 o 3 aos, y en la
corporal esPalda Aumentar el ADM actuali('lad es de un nivel 9 o sr.tperior. Se han realizado
ADM lumbar lumbar al l00o/o de rlllmerosas pruebas diagnsticas que no han revelado nin-
limitado en todas lo normal guna alteracin anatmica siSnicativa, y ha recibido
las direcciones Prevenir la reparacin nrr ltiples t ratamientos, incluyendo analSsicos narcticos
Defensa y dolor de los sntomas fisioteraPia que consisti principalmente en bolsas de
),
muscular en la zona calor, ultrasonidos y masaie, sin beneficios significativos.
lumbar inferior Su nico tratamiento en la actualidad es 600 mg de ibu-
Actividd No puede dormir Recuperar el patrn profeno, que est tomando 3 veces al da.
normal de sueo Pruebas y medcones
En la exploracin obietiva destaca la restriccin del arco
Particpacin lncapaz de trabaiar, Volver al trabaio como cle movilidad (ADM) lumbar en todos los planos. La flexin
' limpiar o ir a la secretaria en l'racia clelante est restringida a un 40olo de lo normal
compra I semana aproximadamente, la flexin hacia detrs al 50% de lo nor-
Volver al l00o/o de las mal y la flexin lateral al 5oo/o de lo normal en las dos di-
actividades
recciones. La palpacin re\ela rigidez de las carillas articu-
domsticas en
. lares lurnbares de L3 a L5 y dolor en la zona lumbar. Todas
2 semanas
las pruebas neurolgicas, incluyendo la sensibilidad, fuerza
de lmites
), ret-leios cle la exterlri<tad inferior estn dentro
Valoracin especfica normales, aunque la elevacin de la pierna extendida est
Patrn de prcticas preferibles 4F: afectacin cle la mo- limitada bilateralmente a 40" por tirantez de los isquioti-
vilidad articular, funcin motora,'del trabaio nuscular, del biales y la flexin de la rodilla en decbito prono est limi-
ADIvf y refleios asociados a trastornos redulares ntegros- tacla a 100" bilateralmente por tirantez del cudriceps'
Aspectos del proceso T.l mide 160 cm y dice que pesa 81,5 kg. Dice que ha Sana-
La intervencin ptima debera identificar el strtoma do 22,5 kg descle qtre comenz su dolor de espalda hace
agudo del dolor y la inflamacin subyacente y, si es posible, 4 aos.
foctores
debera ayudar a resolver cualquier lesin o cambio tisular Lo paciente tiene un dolor ogudo o crnico? Qu
de las estructr,rras sttb,vacentes. Aunque un nico trata- estin contribuyendo al dolor de estq pociente?
rniento puede no ser suficiente para filiar todos estos aspec-
tos, se recomiendan los tratamientos que identifiqten tall- {lasificacin. Estado actual y obetvos
tos aspectos colno sea posible Y que 1o afecten de forma cie intervencin
atlversa a la progresin del paciente. Como se explica cott Evaluacin y objetivos
mayor detalle en la Palte II, se puede utilizar r,rna serie de Nivel CIF Estado actual Obietivos
ierapias fsicas corro ia crioterapia v la EE para controlar Estructura y Dolor de la regin Reducir el dolor a un
cste dolor y reducir la probable inflamacin agucla de las funcin inferior de la nvel tolerable
estmcturas luurbares. La tracciIr lumbar tambin ptlede corporal espalda Aumentar el ADM
avudar a aliviar el dolor mietttras modifica la disitncin ADM lumbar lumbar
meclular subyacente. limtado Normalizar la longitud
Tirantez de de cudriceps e
isquiotibiales y isquitibiales
cudriceps
Rigidez y dolor en la regin inferior Actividad Le afecta al sueo Meiorar el Patrn
de la espalda No puede estar normal de sueo en
Resum del historial clnico sentada 1 mes
Anamnesis >30 minutos Meiorar la tolerancia a
TJ es una rnuier de 45 aos de edad que ha siclo reierida
t
sentarse hasta hora
en 2 semanas
para terapia con un diagnstico de dolor en la regin in[e-
rior de li espalda y con una prescripcin para evaluacin Participacin lncapaz de trabajar Volver a[ menos al 50olo
y tratamiento, con especial inters en desarrollal un pro- Limitada para de la actividad* laboral
limpiaroirala en 1 mes
grama a clomicilio. TJ se qtreia de rigidez 1'dolor generali-
compfa Recuperar su caPacidad
zaclo en la zona baia de la espalda que se agra\a cuando al 100o/o para limPiar e
est sentada durante rns de 30 rnitrutos. Refrere que el ir a la comPra
clolor se irradia en ocasiones hacia la cara lateral de su Reducir la dePendencia
pierna izquierda pero sin ningrr otro sntollla en [as ex- de los mdicos Y del
tremidacles. Dice qtre elt ocasiores eI dolor le aiecta al sue- tratamiento mdico
rio, y que es incapaz de trabalar como secrctaria ror su
tolerancia limitada a estar sentada. Puecle realizar la nla-
Cotttita
70 PARTE I ' Patoloras y problemas de los Pdcieiltes
Valoracin especfca
Patrn de prcticas preieribles .18: postura incorrecta.
Aspectos del proceso
Aunque se pueclen hacer ms pruebas para avudar a
identificar las estructuras especficas que pro\ocan el dolor
de esta paciente, la larga duracir del dolor est mucho
ms all del tiempo que necesita una lesir'r menor de la
espalda para resolverse. El l.recho de que el dolor no haya
cambiado en los rltirnos aos y que no responda a los ml-
tiples tratamientos indica que su dolor puede terler varios
factores que contribuyen, aparte de la lesin tisular local,
como el desacondicionanriento, la clisiuncin psicolgica
o los problemas sociales.
La intervencin ptima debera identificar idealrnente
las limitaciones funcionales provocadas por el dolor crni-
Preferred Physical Therapist Practice PatternssM son propiedad de 2002 American Physical Therapy Association- Todos los derechos
reservados.
REPASO DEL CAPTUIO
l- El dolor es el resultado de una conrpleia interaccin cle
procesos fsicos y psicolgicos qtre se producen cuando se
lesiona un teiido o est en riesgo de ser lesionado. La sen-
sacin y la experiencia del dolor vara con la duracin y
la fuente del estrnulo doloroso para proclucir clolor agu-
do, crnico o referido. El dolor se percbe generalmente
cuando se estimrlan los receptores dolorosos espcializa-
dos (nociceptores) en la periferia por estmulos nocivos
qumicos, trmicos o mecnicos. Los nociceptores trans-
miten la sensacin del dolor a lo largo de Ias hbras C y de
las bras A-clelta hasta el asta posterior de Ia mcltrla espi-
nal y desde aqu, va tlamo, a la corteza cerebral.
2. La transmisin del dolor se prrtde ir.rhibir a nivel de la
mdula espinal por la actividad de las libras A-beta que
transmiten sensaciones inocuas o, a nivel de la periferia,
la mdula o niveles superiores, por opiceos endgenos-
El dolor tambin se ptrede rnociificar indirectanrente por
la interrupcin del ciclo dolor-espasrno-dolor.
3- La gravedad y la calidad del dolor que siente un individuo
se puede valorar utilizando diferentes rnedidas, incluyen-
do las escalas visuales y numricas, la comparacin con
un estmulo predefinido o la seleccin de palabras de una
lista determinada. Estas medidas pueden ayudar al trata-
lniento directo e indican la progresin del paciente.
4. Las tcnicas que alivan o controlan el dolor son los agen-
tes farmacolgicos, los agentes fsicos y los prograrnai de
tratamiento multidisciplinares- l-os asentes farmacolgi-
cos pueden alterar la inflamacir-r o la activacin de los
nociceptores perifricos o pueden actuar a nivel central
para alterar la transmisin del t.lolor. Los agentes fsicos
pueden tambin rnodificar la acr ivacin de los nocicepto-
res y pueden alterar las concentraciones de opiceos en-
dgenos. Los prograrnas de tratanitr-to multidisciplina-
res integran tcnicas fsicas, farrnacolgicas v otras
intervenciones mdicas con intervenciones psicolgicas y
sociales para identincar la disftrrcin multifactorial clel
dolor crnico-
5. Es necesario un buen conocimiento de los mecanismos
qre intervenen en la transmisin y el control del dolor,
de las herramientas disponibles para medir el dolor, y de
los diversos mtodos ex'lstentes para el tratantiento del
clolor para poder seleccionar y <lirigir el entpleo de agen-
co de la paciente y proporcionarle medidas indepenclientes
para maneiar sus sntomas sil consecuencias adversas. Por
tanto, la atencin debe centrarse en ensear a TJ habilida-
des de adaptacin y mejorar su condicin fsica, incluyen-
do fuerza y flexibilidad. El empleo de agentes fsicos que-
dara restringiclo probablernente al ernpleo independiente
para el tratamiento del dolor o como coadyuvantes para
favorece la progresin hacia los objetivos funcionales.
Como se explica con mayor detalle en la Parte II de este
libro, se puede utilizar una serie de terapias fsicas como la
crioterapia, termoterapia y la EE para que la paciente con-
trole su dolor de forma independiente, mientras que tam-
bin se puede utilizar la terrnoterapia para ayudar a mejo-
rar la extensibilidad de los tejidos blandos y permitir una
recuperacin ms rpida y efectiva <te la flexibilidad.
tes fsicos de forma adecuada dentro de un programa de
tratamiento integral para el paciente con dolor.
6. Referimos al lector a la pgina web de Evolve para ms
e jercicios y vnculos para recursos y bibliografa.
RECU.RSOS ADICIONALES W
Pginas wetr
Moyday Poin Project: la pgina web para esta organizacin
presenta recursos en lnea sobre e dolor: http: llwww.
painandhealth-org/index.html:
The Notionol Foundotion for the Treatment of Poin: esta
organizacin sin nimo de lucro se dedica a proporcionar epoyo
a los pacientes con dolor intratable, a sus familias, sus amigos y a
los mdicos que los tratan. La pgina web incluye artculos para
los pacientes e informacin requerida. www.paincare.org
Nationol Poin Foundotion: la pgina web de esta
organizacin proporciona formacin y recursos de apoyo para
los pacientes con dolor, sus familas y los facultativos que les
atienden. Tiene informacin sobre diferentes tipos de
situaciones dolorosas y tambin una comunidad en lnea.
www.painconnection.org
Spine Health: la pgina web tiene informacin en
profundidad y revisada escrita por mdicos especficamente
para pacientes con dolor de espalda y dolor de cuello. www.
spine-health-com
GLOSARTo- @Er@
cido gamma aminobutrico (GABA): Un neurotrans-
misor inhibidor, el GABA aumenta el dolor inhibier.rdo la
actividad de las estructuras controladoras del dolor, inclu,
yendo las aferencias A-beta y las neuronas de la sustancia
gris periacueductal y de los ncleos del rafe.
ntnia: Dolor en lspuesta a estmulos que no1malrnen-
te no producen dolor
Analgesia: Insensibilidad al dolor, como en el efecto de los
analgsicos-
Analgesia controlada por cl paciente (ACP): }i4todo
de controlar el dolor en los pacientes hospitalizados en el
que el paciente dispone de una bomba para autoadnlin-rs-
trarse dosis pequeas repetidas de medicacin analgsica
intravenosa v que resulta en un mtodo ms efectivo para

controlar el dolor y menos efectos adversos
que los rnto-
dos controlados Por el mdico'
Ciutas de transmisin (clulas T): Neuronas
de segun-
de la mdula es-
O or".t localizadas en el asta posterior
pi.rut quu reciben seales de las fibras dolorosas y estable-
cnexiones con ottas neuronas en la mdula
ien
esPinal.
Cict aet dolor-espasmo-dolor: Un ciclo en el que la ac-
--iivaciOn del nociceptor determina la activacin de las c-
transmisin que estimulan las neuronas del asta
lulas de
anterior de la mdula para hacer que el msculo se con-
traiga. Esto produce compresin de los.vasos sanguneos
y, pr tanto, una.acumulacin de lquido e irritantes tisu-
ioret y.otttptesin mecnica de los nociceptores que a su
vez aumentan an ms la activacin nociceptora'
Dolor: Experiencia sensorial y emocional desagradable aso-
ciada a una !es!n lisular posible o lgal,
ooror agodo: oti oe meos oe 6 msi d duiCin par
el que se pued.e identificar una patologa subyacente'
Doloi crnico: Dolor que persiste ms tiempo del que tar-
dara normalmente lacuracin de una lesin; tamtrin se
conoce como dolo Persisteute
Dolor referido: Dolor que se experimenta en trna zolla
cuando la lesin tisular posible o real se localiza en otra
zona-
Encefalinas: Pentapptidos que se producen de forma
natural en el cerebro y que se unen a los receptores de
opiceos produciendo nalgesia y otros efectos de los opi-
ceos.
Endorfinas: Vase OPioPePtinas.
Entrada de dolor: Inhbicin del dolor por entradas desde
las aferencias no nocicePtoras.
Estmulo nocivo: Cualquier cosa que activa un nervio 1'
provoca dolor-
Firas A-beta: Fibras nerviosas mielnicas relativamente
grandes con receptores localizados en la piel, huesos y
rticulaciones, qtie transmiten sensaciones relacionadas
con la vibracin, estiramiento de la piel y mecanorreceP-
cin- Cuando funcionan de forma anmala, pueden cotr-
tribuir a la sensacin dolorosa; tambin se denolninan
neuronas dinmicas de amplio rango.
Fibras A-delta: Fibras nerviosos mielnicas pequeas qtte
transmiten el dolor rpidamente al SNC en respuesta al
estmulo rnecnico, de fro o de calor de alta intensidacl;
el dolor transmitido pot estas fibras suele ser agudo; tam-
bin se llaman aferencias del grupo III-
Fibras C: Fibras nerviosas amielnicas pequeas que trans-
miten el dolor lentamente al SNC err respuesta a niveles
nocivos de estimulacin rnecnica, trmca y qumica' lil
. dolor trasmitido por estas fibras normalmente es sordo,
de larga duracin e irritante; tambin se denomitran afe-
rencias_d_el gruPo IV.
Hiperalgesi: Aumento de la sensibilidad a los estnltllos
nocivos.
Nervios aferentes: nervios que conducen impulsos desde
la periferia hacia el SNC.
Nervios eferentes: nervios que conducen imptrlsos desde el
SNC a la periferia.
Neurotransmisor: Una sustancia liberada por netlronas
presinpticas que activa neuronas postsinpticas-
Nocicepcin: Cornponente sensitivo del dolor.
Nociceptores: Terminaciones nerviosas que se activan por
estmulos nocivos, contribuyendo a la sensacin de dolor'
Opiopeptinas: Pptidos endgenos similares a los opi-
ces qlte reducen la percepcin de dolor unindose a los
receptores de opiceos en el sistema nervioso,- ante-s se
denom inaban endorfi nas.
DOIOr O CAPTULO 3 71
Sensibilizacin: Descenso del umbral cle dolor que au-
menta la experiencia del dolor.
Sensibilizacin central: Baiada del umbral de disparo
de las neuronas transuisoras de dolor en la mdula es-
pinal provocacla por un aumento de las seales de en-
trada desde los nociceptores periiricos; la sensibiliza-
cin centraI arnplifrca la respuesta tanto a estmulos
r"rocivos (hiperalgesia) como a los inocuos (alodinia),
hace que las neuronas disparen despus de que el est-
mulo ha cesado y aumenta la sensibilidad, de modo que
el dolor se experimenta ms all de la zona lesionada
original. La sensibilizacin central tambin se denomi-
na potenciacin-
Sensibilizacin perifrica: Descenso del umbral de dis-
paro de los nociceptores en respuesta a la liberacin de
iiu.rtut sustancias, incluyendo la sustancia P, la neuroci-
nina A, y el ppticlo relacionado con el gen de la calci-
tonina (CCRP), procedentes de las bras aferentes noci-
ceptivas; tambi provoca un aumento de la magnitud de
laiespuesta a un estmulo, un aumento de la actividad
espontnea, y un aulnento de la zona desde la que el est-
mulo puede desencadenar potenciales de accin'
Sinapsii: Zona de conexin funcional entre las neuronas
donde un irnpulso se transmite de una neurona (la neu-
rona presinptica) a otra (la postsinptica), normalmente
mediante un neurotransmisor.
Sndrome Ie dolor regional compleio (SDRC): Dolot
que supon la l-riperactivacin del sistema nervioso sim-
paticoi previamente se denominaba distrofia simptica
retleia y dolor simptico mantenido-
Sistema'nervios autnomo: Divisin del sistema ner-
vioso que controla de forma involuntaria las actividades
de los msculos liso y cardaco y la secrecin glandular'
Se compone de los sistemas simptico y parasimptico'
Sistema nervioso simptico: Parte del sistema nervioso
autnomo implicado in la reaccin de "lucha o huida"
del organismo qt e ptorroca un atlmento de la fecuencia
cardaia, de la tnsin arterial, y sudoracin y dilatacin
pupilat.
Sustncia P: Mediaclor qumico que se piensa que est im-
plicado en la translnisin del dolor neuroptico e infla-
matorio.
Teora de la comprerta para la modrrlacin del do-
lor: Una teora el contiol de la modulacin del dolor
que establece que el dolor se modula a nivel de la mdula
espinal pot inhibitorios de seales de entrada afe-
"feitot
rentes inocuas.
Teora de los opiceos endgenos: Una teora del con-
trol y la moduiacin del dolor que establece que el dolor
se modula a niveles perifrico. medular y cortical por
neurotransmisores engenos que tienen el mismo efecto
que los opicos.
Transduccin: Proceso por el cual un estmulo mecnico
o qumico se convierte en actividad elctrica (p' ei'' po-
tenciales de accin).
BIBLIOGRAFA ry
1. Slveet !VH: Neurophysiology hr Fieltl J' Magoun l*'
ult va'
vol l' Washington'
eds: Hnulbook of pnisiotogii neutophysiolog"
DC, 1959, American Physiological Society'
2. Bonica JJ: Pain: wnai is-sciece doing bout it? Paitt
2:i2-15'
1975.
description of
3. Merske.v H, ed: Classifrcation of chronic Pain: tetms, Pain
chronic Pairr sYnciromes and denition f Pain
3(suppl):S l, 1 986-
and
4. Vasutlevan 51i, vnch NT: Pain centers: organization
outcorne, l$est I Mcd 154(5):532-535' 1991'

., SINOPSIS
@'@
Tono muscular
Dificultades para la valoracin del tono muscular
Alteraciones del tono
HiPotona
Hipertona
Trminos confusos en relacin con el tono l-tuscular
Tono muscular alterado fluctuante
Medicin del tono muscular
Mediciones cuantitatvas
Mediciones cualitativas
Consideraciones generales para la medicin del tono
muscular
Bases anatmicas del tono y la activacin musculares
Contribuciones musculares al tono y la activacin musculares
Contribuciones nerviosas al tonoy la activacin musculares
Fuentes de estimulacin nerviosa del msculo
Resumen del tono muscular normal
Tono muscular alterado y sus consecuencias
Tono muscular baio
Tono muscular alto
Tono muscular fluctuante
Estudios de casos clnicos
Caso 4-.1 : Parlisis de Bell
Caso 4-2: Artross de cadera
Caso 4-3: Dolor lumbar intermtente
Caso 4-4: lnfarto cerebral reciente
Repaso del captulo
Recursos adiconales
Pginas web
Glosario
Bibliografa
La contraccin muscular se manifiesta a tra\s del Inovimien-
to, y puede ser observada y medida. La fuerza de una contrac-
cin viene determinada por la medicin de la iterza neta del
momento Senerado en una articulacin. Por el contrario, el
tono muscrrlar se manifiesta a tral's de la rigidez o laxitud
de los mscu_los, condiciones que pueden cambiar tanto en
reposo como durante la contraccin muscular en funcin de
una serie de factores que ocurren uormallnente o se dan en
determinadas patologas. Las alteraciones extremas y las flLrc-
tuaciones dentro del rango normal se pueden obser\ar, pero
la naturaleza carnbiante del tono muscular hace difcil de-
nirlo y cuanticarlo. Ya que las alteraciones del tono muscular
pueden afectar a la funcin, los clnicos deben denir y valo-
rar el tono muscular de forrna que puedan efecttlar cambios
y meiorar la funcin. En este captulo se Presentall definicio-
nes aceptadas de tono muscular y conceptos relacionados,
formas de medicin del tono muscular, factores anatmicos y
patolgicos que afectan al tono muscular, y algunos de los
aspectos que surgen cuanclo el tono est alterado, Se incluyen
ejemplos, problemas e intervenciones par los grupos diag-
nsticos neuromuscular nttrsculoesqueltico- Como en el
-v
ry
_)
ffi
C nlt I tulo
resto clel texto, el tratamiento de los problemas se centra en
aquellos que pueden ser afectados Por ios aSente-s fsicos'
T.ONO MUSCULAR.
El tono muscular es la tensin subyacente del msculo que q
sirve como base para la contraccin. El tono muscular ha sido j
descrito de diferentes formas, como tensn o rigidez muscular eS
;
en reposor, como preparacin para el movimiento o para man-
tene;una posicin, como cebado o poner a punto los mscu- r*
l
los2, o como grado de activacin antes del movilniento' Talrl- .=
bin se le puede describir como la resistencia pasiva en
:
respuesta al estiramiento de un msculo- La resistencia pasil'a
sigica que una persona no realiza una contraccin activa l
contra el estiramiento aplicado, sino que la resistencia obse- !:*
-
vada se puede atribuir al tono mttscular en vez de a una con-
traccin muscular voluntaria. El tono mrtscular incluye la re-
sistencia iltvoluntaria Senerada por las fibras musculares
activadas por el sistema nervioso, y la tensin biomecnica
pasiva inhrente al teiido coniuntivo y al mscu,lo con la lon-
gitucl a la cual el msculo est siendo valorado'. Los ageutes
isicos utilizados en fisioterapia ptreden afectar a los compo-
nentes nelvioso o biomecnico del tono muscular, o a ambos'
Para risualizar el concepto de tono muscular, considere-
rnos el siguiente eiernplo. El msculo cudriceps de ut.t
corredor tiene ut't tono ms baio cuando el corredor est
lelaiado y sentado, con los pies apoyados, que cuando esos
mismos msculos estn estirados sobre la rodilla flexlona-
da y preparndose para una contraccin innrinente en los
tacos^deialida de una carrera (v. gura 4-1)- En los tacos de
salida, tanto el compollente biomecnico como el nervioso
contribuyen a r.r.t ,,*"nto del tono muscular- Desde el
punto de vista biomecnico, el mscr'rlo est estiado sobre
ia rodilla flexionada, de forma que cualquier laxitud es eli-
minada, y los elementos contrctiles estn posicionados
para el acortamiento muscular lns eciente cuando los
nervios indiquen al msculo que se contraiga' Desde el
punto de vist nervioso, cuando el corredor est colocado
en los tacos de salicla, la actividad nerviosa aumenta anti-
cipndose al inicio de la carrera. Esta activacin nerviosa
dl cudriceps es mayor que cuando el corredor est senta-
do y relaiad; esta activacin prepara al msculo para la
coniraccin inminente. La diferencia entre un lono ms
bajo y un tono ms alto se puede palpar como lrna diferen-
cia cialitativa en la resistencia que opone el nrsculo cuan-
do lo presionamos con un dedo. Cuando el msculo est
relaado, el cledo al palpar el mrsculo se hunde ligeramen-
te, porque el msculo ofrece poca resistencia a la presin
que tiende a deformarlo, lo cual es un tipo de estiramiento
sobre la srrperficie de las fibras tnttsculares- El decto Ilotar
e[ msculo relativamente blando en comparacin con la
 PARTE I , Patolo9as y problemas de los pacentes
Tono alto en el msculo cudriceps
Tono bajo en el msculo cudriceps
tGURA 4-1 Varaciones normales en el tono muscular
dureza o resistencia a la deformacin que siente cuando el
msculo est en sltuacin de "preparado".
D FIGU LTADS PARA I.A VALORAT [${
DE!- TONS I\4USCUIAR
Una de las dicultades para valorar y describir el tono muscu-
lar es el solapamiento entre cmo se ve y se siente un msculo
cuando se est preparando inconscieniemente para un movi-
miento o para mantener una posicin, y cmo se y se siente
cuando es activado cle tbrma consciente. Hay que tener en
cuenta que se podra detectar mediante palpacin la lisma
diferencia cualitativa que se observa en la resistencia que ofre-
ce el msculo en reposo a la presin del dedo cuando el corre-
'dor contrae el cudriceps voluntariamente o cuando st pre-
parado para contraerlo al inicio de la carrera. Uno de los
.aspectos clave para la valoracin del tqno muscular es que no
.haya resistencia activa al estiramiento del msculo.
@ npunt" clnico
La valoracin del tono muscular se debe realizar
cuando no haya contraccin activa ni resistencia al
estiramiento muscular-
5i un suieto no puede evitar resistirse de forma actira al
stiramiento, la calidad del tono valorado al estirar el msculo
ser la combinacin del tono y de la contraccin voluntaria.
Incluso las personas con un control normal sobre sus mscu-
los algunas veces tienen dificultades para relaiarlos a voluntad;
por esta razn, en algunos casos puede ser difcil diferenciar
entre el tono muscular y la contraccin muscular voluntaria.
La naturaleza continuamente cambiante del tono muscu-
lar en circunstancias normales puede dificultar tambin la
rzloracin del tono muscular. Los componentes nervosos del
tono lnuscular pueden cambiar con el n'tovimiento, la postu-
ra, la irtencill ) las condiciones ambientales. Los compo-
Tono muscular normal
Tono muscular Tono muscular
anormalmente bao anormalmenle allo
FICURA 4-2 El tono muscular normal es un espectro. .
nentes biomecnicos pueden cambiar porque los teiidos cor-
poales Sn tixOtipicos, trmino aplicad A Sustancias cuya
rigidez aumenta en reposo y disminuye con el movimiento.
La rigidez inicial apreciada al estirar los msculos de forma
pasiva puede disminuir con movmientos repetidos, indican-
do un cambio de estado esperado en vez de un cambio en las
propiedades del msculo. El corredo en el eiemplo citado
anteriormente presentaba diferencias en tono entre el estado
de relaiacin y el estado de contraccin inrninente, o prepa-
rado, y se considera que tiene un tono muscular hormal en
ambas circunstancias. Cuando hablamos de tono muscular
normal nos referimos, por tanto, ms a un espectro que a un
punto preciso en la escala. El tono muscular anmalo puede
solaparse con el tono muscular normal en cualquiera de los
extremos del espectro (v. gura 4-2), pero con el tono alterado
el suieto tene una capacidad reducida para cambiar el tono
en la preparacin para moverse de forma rpida o para man-
tener una posicin. Un tono muscular disminuido no es anor-
mal a no ser que la persona no pueda alterarlo voluntariamen-
te lo suftciente como para prepararse para el movimiento o
para mantener una posicin, y un tono aumentado no es
anormal a no ser que la persona no pueda alterarlo a volun-
tad, o que genere molestia, como en el caso de los calanrbres
o espasmos musculares. Por tanto, el tono musculr nor-
mal no es una magnitud concreta de resistencia al estirarnien-
to pasivo, sino un rango de tensin controlable que sirve de
sostn para el movimiento y la postura normales.
ALTERACIONES DEL TONO
{I,FOTNA
La hipotona, o tono bajo, describe una resistencia disn.i-
nuida al estramiento en comparacin con los misculos nor-
males. El sndrome de Down y Ia poliomielitis son eiemplos
de trastornos que pueden dar lugar a hipotona. Flacidez es
el trmino utilizado para referirse a tna falta total de tono ()
a la ausencia de resistencia al estiramiento dentro de la frall-
ia central del rango de longitud del msculo. La flacidez es
un caso extremo de hipotona y en muchos casos aparece
con una parlisis total del msculo. El trnrino parlisis
describe una prdida completa de la contraccin muscular
voluntaria. La parlisis es una alteracin del mogimiento y
no una alteracin del tono, aunque puede estar as<ciada con
anomlas del tono muscular.
F{!PERTOf.{r\
El trnino hipertona, o tono muscula elevad<t, se refiere a
un aumento de la resistencia al estiramiento ell cornparacirr
con los nsculos nomales. La hipertona puede ser rgida o
espstica. La rigidez es un estado anmalo, hipertnico, en el
 Alterdciortes del totto '' CAPTULO 4 79

qu- no lo es mos la resistencia pasiva al estiralniento a diferentes velocida-

Qu es espasticidad y
ffilEF des para cada uno de los grupos mr,tsculares implicados' En su
presintacin clnica tipicl, t espasticidad coex-iste con refle-
T,
tono los de estiramiento muscular hiperactivoss pero debido
Un tipo d anomala del Parlisis
Adoptar posturas anmalas a que los pacientes con rigidez pueden tener tambin refleios
muscular
Un diagnstico concreto o una de estirarniento hiperactivoss, no deberamos equiparar los
Un tipo de hiPertonra
patologa del sistema nervioso dos trminos. Adems, tambin hay alguna confusin en re-
Resistencia al estramiento
oasivo del msculo Refleio de estiramiento lacin conel trmino espasticidad, porque se ha aplicado al
ierendiente de la velocidad hiperactivo tono muscular anmalo causado por diferentes patologas
Espasmo muscular nerviosas subyacentes, incluyendo lesiones de la mdula espi-
Movimiento voluntario nal, infarto cerebral y parlisis cerebral- Para clarif,car el uso
restringdo al movimento en dado al trmino en este texto, el trmino espasticidad se uti-
sinergia flexora o extensora liza slo para uD tipo concrelo de respuesta muscular anma-
una la, independientelriente de cul sea la patologa, en la cual el
Nota: La espasticidad' cuando est presente, no siempre causa estiramiento pasivo rpido del msculo induce una Inayor
disfuncin motora
resistencia qu el estiramiento a baia velocidadl.

cual los msculos estn rgidos o inamovibles y resistentes al TONO M USEU tAR A!-TERAD@ FIIJCTUAflITE
esriranliento independientemente de la velocidad- La acine-
Con frecuencia se utilizan trminos cualitativos para descri-
sia, un trastorno del movimiento, es la falta de movimiento o
la realizacin de movimientos pausados, que coincide en
algu- bir el tono alterado fluctuante- El tono muscular es especial-
nos casos con la rigidez, pero siendo procesos distintos' La es- mente difcil de valorar cuando fluctra en un rango amplio,
pasticidad se defirie como una resistencia al estiramiento por lo que es frecuente describir un movimiento visible en vez
el tonb mismo. EI trmino ms utilizado para describir cual-
iependiente de la velocidad{- El trmino espasticidad tiene un
ts clnico amplio, pero causa confusin a menos que sea de-
quier tipo de movimiento atrormal que es involuntario y no
firriclo de manera muy concreta (v- tabla 4-1). A veces se asocia ,esponde a ningirn obletivo es discincsia. Algunos trminos
el trmino espasticidad con parlisis y ha compartido la culpa espiccos utilizados para describir tipos de discinesia son
por la prdida de funcionalidad observada en trastornos eti- mr,imientos coreiformes o corea (nrovimientos similares al
Sin baile, bruscos, a tirones), balismo (balstico o movimientos
i".tu,fbt como parlisis espstica o hemipleia espsticat6'inhi- como los realizados al lanzar un obieto), temtrlor (tnovi-
ernbargo, la espsticidad por s misma no necesariamente
be la funcionalidad. La valoracin clnica puede ayudar a de- mientos oscilatorios de baia amplitud y alta frecuencia), mo-
terminar si la espasticidad u otros trastornos afectan a la fun- vimientos atetoides (movimientos similares a los de un
cionalidad en un paciente concreto- gusano retorcindose), y distona (contraccin muscular in-
Clono es urr trmino utilizado para describir oscilaciones voluntaria sostenida que da lugar en muchos casos a posturas
rtrnicas mltiples o golpes de contraccin muscular en res- anmalas o movilnientos de torsin repetitivose). La distona
puesta a un estiramiento rpido, observado especialmente se puede ver cuando hay una tortcolis espasmdica, o cuello
con el estiramiento de los flexores plantares del tobillo o los torcido, elt la cual la musculatttra tlel cuello est contitlua-
flexores tle la mueca. El fenmeno de la navaia de rnue- mel'rte contracla en uu lado y la Persona mantielle involunta-
lle consiste en una resistencia inicial seguida de una dismi- riamente la cabeza rotada hacia un ladoto (v. figura 4-3)'
nucin repentitra de la resistencia en respuesta a un estira-
miento rpido de un mstulo hipertnico, muy parecido a la
r,:sistencia que se siente al cerrar una navaja- Un espasmo
nluscular es una contraccin involuntaria, neuroSnica, de
ur msculo, normalmente como resultado de ltn estmulo
nocivo. Una persona con dolor en la regin lumbar puede
tener espasmos musculares en ta musculatura paravertebral
que no puede controlar de forma voluntaria. Una contractura
e-t un aCortamiento del teiido que da lugar a una disminucin
del arco de movilidad (ADlvl) en una articulacin concreta; si
el teiido acortado est dento del propio msculo, bien por
urra contraccin no neurognica de las fibras rntlscularesr o
bien por u-n,acortamiento del teiido coniuntivo alrededor de
las frbras, se puede producir hipertona.

nnnnos eoNFUSos EN RELateFl

Ef{ EL TONO MUSCULAR
'lbno muscular y contraccin muscular voluntaria son fen-
rt)enos distintos. Los pacientes con mscukrs hipertnicos o
l.ripotnicos, por eiemplo, pueden todava ser capaces de mo-
terse voluntariamente- Tono muscular y postura son tambin
entidades diferentes- Por eiemplo, si se nos presenta una per-
s{)na con un hombro en rotacin interna l en aduccin, el
c,tdo en flexin, y la mueca y los dedos en flexin, tnante-
rriendo la mano cercana al pecho, podemos decir que esa per-
s{lna tiene el brazo en una postura flexionada- No podemos
FCURA 4-3 Tortcolis
ahrmar que tiene hipertona o espasticidad hasta que valore-
 ao PARTE I ' I'atolo!:as y problemtts de los tetcictrtes

MED.ICION DEL TONO MLJSCULAR

Son varios los mtodos que se han ttilizado Para la valora-
cin cuantitativa y cualitativa del tono muscttlar. Sn embar-
go, su varialrilic'lad con pequeos cambios intrastleto o am-
bientales limita la utilidad de las mediclas estticas del toro
muscular. Adems, la nedicin del tono en un punto en el
tiempo durante trn rnovimiento o estado del msculo (en
reposo o durante una contaccin) proporciona poca inior-
macin sobre cmo el tono musctlar favorece o limita otro
movimiento o estado diferente". Por tanto, los examinadores
deben prestar atencin para registrar el estado especco de
contraccin o relajacitin del grupo nluscular en clrestirr
cuando valoren el tono muscular y no interpretar los reslllta-
dos como vlidos para el resto de estados del grupo rnuscular.
En otras palabras, no puede aflrmarse que la hipertona de
los flexores plantares del tobillo valorada erl reposo limite
la flexin dorsal del tobillo durante la fase de oscilacin cle la
marcha, a no ser que se realice una prueba mientras el pa-
ciente est de pie y moviendo la pierna hacia delante. Los
mtodos descritos en esta seccin para la medicin del tono
muscular se deberan utilizar teniendo presente dos adver-
.tencias. Prirnera, el examinador no debe generalizar los resul-
tados de una sola prueba, o incluso de varias pruebas, a todas
las condiciones del msculo. Segunda, el examinador debe
incluir medidas de rnovimiento o funcionalidad para obte-
ner una imagen rns completa de la capacidad del sufeto para FCU!14,i-4 Componentes para realizar una EMC de superficie.
usar el tono muscular de lbrma apropiada. Por corteso de Noromed, Kent, WA.

ffi Rpunte clnico
Se debe hacer una valoracin del movimiento y la
funcionalidad para obtener una imagen ms com-
pleta.
Ln F [] ! + ."i ;.i i.,i * - i i t1i 'i': i :
Se puede meclir la resistencia tasiva al estiralniento ofrecicia
por el tono ruscular con herramientas similares a las utili-
zadas para rnedir la fuerza generada por un msculo en Ltna
contraccin voluntaria. Cuanclo se mide una contraccin
voluntaria, se le pide al sujeto (lue .empuie contra el dispo-
sitivo con todas sus fuerzas". (luando se mide el tono lnus-
cular, se le pide al sujeto "reliese y dieme que yo le mueva>-
Estas mediciones estn restringidas a la valoracin de ms-
.culos que son razonablemente accesibles para el examinador
y que el sujeto puede aislar f;icilmente para contraerlos o
.relaiarlos a voluntad. Los msculos de la rodilla, el codo, la
mueca y el tobillo, por eiempl<-r, son ms fciles de posicio-
nar y aislar que los msculos dcl tronco.
Dinammetro o mmetro
.Boiteau describi un protocolo tara cuantifrcar el tono mus-
cular en los msculos flexores plantares clel tobillo utilizan-
do un dinammetro de mano t mimetror2. En este proto-
col, el suieto est sentado con los pies en el aire. La cabeza
del clinammetro se coloca en las cabezas de los metatarsia-
nos del pie. El examinador hact.una tlexin dorsal pasiva del
tobillo del paciente hasta la posicin neutra haciendo pre-
sin a travs del dinammetro \.arias veces a diferentes velo-
cidades. El examinador contr()la la velocidad contando los
segundos: completando el molimiento en 3 segundos para
la velocidad lenta v en men()\ de lnedio segundo para la
velocidad rpida. Los autores olrservaron una alta reproduci-
bilidad (coefrcientes de correlacin intraclase = 0,79 y O,91
tanto para los trastornoi de alt,, velociclad corno para los de
baia velocidadr2-
,::, ':.'.,1:,," ^r, La comparacin de los trastornos de alta y baja velocidad
permite al examinador distingur entre los componentes
biornecnico y nervioso de la espasticidad. Una mayor resis-
tencia al movimieltto dc alta velocidad que al movimiento
de baja velocidad indicara un aumento del tono. Por el con-
trario, una resistencia elevada tanto al movimiento de alta
velocidad como al de baja velocidad indicara una causa bio-
i'i.:i i-\+
mecrrica de la resistencia, como un msctrlo acortado o
tensin en la cpsula articular.
Sistemas de pruebas isocinticas
Tambin se ha descrito la ctranticacin del tono en el codo
en pacientes despus de rn infarto cerebal utilizando un
sistema isocintico adal)tado para permitir que el codo se
mueva sin que acte la iuerza de la gravedacltir. Se pueden
utilizar las valoraciones del momento de resistencia a dife-
rentes velocidades para controlar los componentes biomec-
nicos del tono musctlar y determinar la espasticidad general
de los msculos que cruzan la articulacin del codo. En .rn
pequeo estudio, la fiabiliclad de esta medicin cuantitativa
de la espasticidad del l;ce.ps y del trceps fue 0,9 para seis
pruebas realizadas er 2 clasrr.
Electromio grata
La electromiografa (lrN,{G) es una tcnica diagnstica
usada con frecuencia en investigacin para cuantificar el tono
muscular (v. figura 4-4). La EMG es un registro de la actividad
elctrica de los nrsctrlos utilizando electrodos de superficie o
de aguia/cable finos (v. frgura 4-5)- Durante la activlcin neu-
rognica del rnsculo, el registro mostrar desviaciones res-
pecto a la lnea recta isoclctrica (v. figura 4-6). El nrmero y
tarnao de las desviaciones (picos v valles) dan una medida
de la cantidad de teiido que est elctricamente activo duran-
te la contraccin. Cuando un msculo supuestamente relaia-
do muestra actividad elctrica al ser estirado, esta es una me-
dida del tono muscrlar cle origen nervioso en ese momento.
La utilizacin de la EN4G para evaluar el tono muscular
presenta varias verrtajas. Una I'entaia es su sensibilidad para
 Alteraciofles del ttttto ' CAPTULO
4 81

Tam-
al electroclo (a I crn cle distancia aproximadamenter)'
y aprendizale' qtre rlo
bin requiere materia! especializado
estn af alcance de los ricursos de muchas instalaciones
clnicas. Adems, no se pueden distingtrir el tono trttscular
v [a contraccin muscuiar activa simPlemente nrirando al
egistro EMG. debe hacer algn tip.o de marca para sea-
Se
laiel momento en el que se le indic al paciente que con-
ai.i.i" el msculo o lo ielaiara y cundo se estir el msctr-
io.'n"nqt. la EMG puede registrar. la. magnitud cle la
activacln muscular, mide la fuerza slo de forrna irrdirecta
u tir"t de una relacin compleia entre
actividad muscular
y fuerza generadars.

Prueba delPndulo
tono muscular
Se han desarrollado algunas mediciones.del
slo el tono
para valorar tipos espeificos de anomalas' no
mediciones es la denorninada prue-
!n seneral. Un e esias
La
;;";;;;"d"lor, que pretende valora la.espasticitlad'
extremidad del suieto de forma
p*"Un J"ntirt".t*,"tt la
estiramiento
oue al soltarla, la gravedad provoca un rpiclo
a ese estiramiento
li-.i't ,it.tl esistico' L resistencia
antes de que alcance el nal de
td" frenar la &tremidad en al-
i;ru..o de movilidad. La medicin de la espasticidad,
a t'*t " un eleitrogon.iye11grd
B ;;;;t;;;"; uantifical
la dife-
tIGURA 4-5 Electrodos para EMG' A' Cable/aguia
fino' o un dinammetro isocinticor7, se hace calculando el
WA' cual el msculo espstico
L *ti. *, co'teso de The Etectrode Store' Enumclaw' i".r.iu .ntr" el ngulo al "coge"
al fi-
l1.e1remidact
;;;'i*i;"i. y el ngulo que alcanzara que la abilidad
nal de su rango normal' Bhannon observ
J nrrreba.eDeticineraaltacuandosehacalaprtrebadeftrr-
tr" paciertes
,2 .."i'..,iva en el msculo cudriceps de 30un infarto
-U suf rido
do
su il;;;il;;asricidad despus de haber limitacin de la
e :;;;;i;';;;i.iion t cabeza'7' una
"n
rrrneba del ondulo es que en algunos grupos
musculares no
o extrc,tnidacl y obser-
; ;; uitu pru.u. deiand caer la
cle los msculos
soo vando cmo se balancea; es el caso concreto
OJ del tronco Y del cuello.
,2
-U
do
5U
Zo
o T---E-t I 9 10 1l f'd; ::.: ;: l. Lf +il : 1':-i
i.: i :; : {} r\: i';:';r"' I
o 1 2 3
TIEMPO (s) Escala clnica deltono
extensor largo El tono mtrscular se evala con ms frecucncia de iorma
Ftciix;1. +- Eiemplo de un registro de EMC de1 tradicional
a"i frrgu, tr"ittri de orribo) y del flexor del p.ulgar (regstro de cualitativa que cuantitativa' El nltodo clrlico
una contraccin isomtrica del flexor largo del demedicinesunaescalaordinalde5puntosquesitael
obojo) durante de tono y
pulgar. fl registro del medio es la fuerza producida por una iono normul en el 2+ (v- tabla 4-2)' A la ausencia
ioniruc.in"1 60olo de la mxima contraccin voluntara i" t,ipoto.tiu asignin valores de 0 y 1+' respectivamente'
se le
los valores
UCV\. tomodo de Bosmoiion lV, De Luco
C/: Muscles alive: their y u i ttip"ttona mJderada y- grave-se le asignan
obtiene una.impre-
iunctns revealed by electromyography, ed 5' Boltimore' 1985' e :* y i+, respectivamentet'-El clnico
sin del tono del mriicuto en relacin con cl
tono normal
Willioms & Wilkns.
de forma pasiva al paciente a diferentes velocida-
norriendo
des- Cuando el tono musculai es normal'
el nrovimiento es
niveles baios de actividad muscular que poclran
no ser pal- ms baio de lo
totto muscular es
l EMG puede medir de [;ero t fcil- cuando
"i
f"ui.t pot el examinador. Adems, o de relaiacin muscu- normal, el movimerito es toOauia fcil o.rro restringido'
iorma precisa el tiempo de activacin
p"ro tut estn pesadas' como t:.it"tut un peso
hr y cbnfrtarla en el tiempo con la orden de contraer o L,r"rao. "*,t.midades
Cuando el tono nuscular de un msculo concreto
puede uti-
relaiar el msculo. Debido a eitas prestaciones' se estira.nlecnicamente
est aLmentado, el movimiento que
lizar IaEMG para proporcionar una biorretroalimenta- rigido o inflexible- Se deben hacer va rios nro-
cmo iniciar ese mscuto es
cin al paciente qt e elta intentando aprendcr
o l relaiacin de un gtupo muscular concre-
la contrccin
n casos puede
tor{. otra ventaia de la EMG es qu" algu-nos
Escala clnica del tono
biomecnico y nervloso
diferenciar entre los componentes comnmente utilizada
del tono muscular, atgo que la patpacin por s sola no
es

capaz de hacer. Si ,.,n ,itrrlo reiaiado no muestra actividad Grado

elctrica en el registro EMG al ser estirado, pero ofrece
resis- Ausencia de tono
o
tencia al estiramiento pasivo, este tono puede ser atribuido Hipotona
l+
al componente biomecnico y no al componente nervroso 2+
Tono normal
Hipertona moderada
del rnsculo imPlicado. 3+
la EMG incluyen su capacid-ad pala Hpertona qrY-
Las desventaias de 4+
rnonitorizarslolazona<leltejidomuscularsituadajunto
 82 PARTE I " Patotogas y troblantas dc los paci<tntes

vtnientos en varias articulaciones para distinguir entre las

Escala de Ashworth
variaciones normales del tono muscular en diferentes gru-
pos musculares.
nodicada para la graduacin
de la espasticidad
Prueba del reflejo de estiramiento muscular Grado Descriocin
Otro mtodo cuantitativo que se utiliza con frecuencia para o sinaumenro"r iffi
la valoracin del tono muscular es observar la respuesta indu-
I Ligero aumento del tono muscular que se caracteriza
cida al golpear el tendn de un mrsculo, activando as et re-
fleio de estiramiento muscular. Como en el caso de la escala por un tirn y liberacin o por una resistencia mnima
al final del ADM cuando la(s) parte(s) afectada(s) se
clnica del tono, en esta escala de 5 puntos, el 2+ es conside_
rado normal, 0 es la ausencia de refleios, l+ es un tono dismi_ mueve(n) en flexin o extensin
nuiclo, 3+ es superior a la media, v 4+ es muy alto o hiperac-
'I
+ Ligero aumento del tono muscular manfestado por un
tivore. Las respuestas normales no son iguales paia los tirn, seguido de una resistencia mnima en todo el
diferentes tendones. por elemplo, un golpe eel tendn rotu- resto (menos de la mitad) del ADM
liano causa normalnente un ligero balanceo de la pierna des- 2 Aumento ms marcado del tono muscular en casi todo
de.la rodilla. Sin ernbargo, un golpe en el tendn d^el bceps el ADM, pero la(s) parte(s) afecrada(s) se mueve(n)
o
del trceps se considera todava normalsi se obsen a o se plpa fcilmente
una pequea contraccin en el vientre muscular; et niovi_ 3 Aumento considerable del tono muscular, el
miento de todo el antebrazo se considerara hiperactivo. Las movmiento pasivo es difcil
respuestas normales vienen determinadas por I que es
tpico 4 ta(s) parte(s) afectada(s) esr(n) rgida(s) en flexin o
para el refleio en ese tendn. Adems, la simetra e los
refle- extensin
ios, valorada por la comparacin de las respuestas a la estimu-
raclon oet laclo derecho y el lado izquierdo del cuerpo, deter_ Tomado de Bohannon RW, Smith MB: tnterrater reliability
of a Modified
mina el grado de normalidad de la respuesta. Ashworth Scle of Muscle Spastcity, phys Ther 67:2O7, I'gg7.
ADM, arco de movilidacl
La escala de Ashworth y la escata de Ashworth
modfcada
intacto se pueden cletectar mediatrte palpacin cliferencias
La escala de Ashworth2o v la escala de Ashworth nrodicada2r
sutiles en el tono mtscular con.,o ,"suitao de estos
son escalas de espasticidad. Estas escalas tienen la ventaia refleios
de al cambiar la posicin de ta cabeza. Igualmente,
que se conoce su abilidad, pero slo detectan un tono la accin de
aumen_ la fuerza de la gravedad al tirar cle un"a extrentiad
tado, pero no un tono disminuido. Debido a que no hav estirando
una los msculos o sobre el sistema ve.stibular al desencade_
escala est rigurosamente probada para cuantificr.
"r_ na respuestas par mantener la cabeza vertical produce
cribir el
-que
tono muscular disminuido, loiclnicos rrtilizan nor-
cambios er el tor.lo muscular en ltrncin de la posicin
malmente la escala clnica presentada en la tabl 4_2. de la
y clel cuerp.o. por tanto, es necesario guirdar regisrro
:1b,:to
de la posicin de la cabeza al realizar la prJeba para
poder
@ nprnte ctnico hacer una interpretacin precisa y puri poder comparar
cualqrrier medicin posterior del tono mrsiular.
La escala de Ashworth moclificacla se utiliza para de-
scribir el tono normal o aumentado, mientras que la
escala de 5 puntos comnmente utilizada describe
el ffi np,r't" crnico
tono normal, alto y baio. En la documentacin donde se registran lu, .rr"Oi_
ciones del tono rnuscular debe qu-edar refleiada la
La escala de Ashworth incluye 5 grados ordinales postura del suieto al realizar la prueba.
clel 0
.{no aumenta el tono muscular) al + [rigiOez mantenicla en
flexin o extensin). A la escaia originit de Ahworth
se le Otras recomendaciones generales para la medicin
aadi el grado intermedio de t + paia da origen a del tono
la escala mtscular son la estand-arizacin (lel tacto al palpar
-nodificada de Ashworth (v. tabla _)- gst. giado se el tono y
dcne tener en cuenta la longitucl cle los msculos al
como un-ligero tope y una resistencia continiada allzai la m_
mnirna a orcton. h,l examinador debe ser consciente cle que
lo largo del rango. Boharnon y Smith observaron el hecho de
una cttin- tocar la piel der suieto. bien con la mano o.o.rLn
cidencia inte_rexploradores para la escala modificacla instrumen-
Ashwoth del 86,7o/o en un estudio con 30 pacientes
de tq puede influir en el tono muscular. por tanto, para poder
pasticidad de los msculos flexores corl es_ hace una interpretacin precisa rie Ia prueba y
del codb2r. poder compa_
rarla con otra posterior, la colocacrn i" lus .u'nos
:..
y del ins-
trumental debe estar estaldarizacl:r- Se debe estandarizar
tam_
EONS DER,EEIOruES G Eru ERALES bin la longitud a la cual se mirie el tono e un
'P4ryA !=A F*EDFC!F DEt-rsF*c - msculo
queel tono laria con tas diferencias pasivas
,{USEUtAR ::::t:j::P:?idoa
Dromecanicas en los e.\tremosdel rango a que
l, el ADpuede
variar como resultado de cambios a trgb plazo
Las posiciones relativas de la extremidad, el en eJ tono, la
cuerpo, el ctello longitud ms consistente para me<lir el rono
y la cabeza en relacin unas con otras y con la fuerza
gravedad pueden at'ectar al toro *,:r.lur- por
de la ", ",l.,tt
tral del arco de longitud disponiblc clel rnsculo ""'.1
evaluado.
eiernplc;, se
refleios tnicos
:11"^ gu"_lgt simtrico y asimtrico del cur,llo
(RTSC-v RTAC, respectit'alnente)
influyen sobre el tono mus_ @ Rp.r.,t. ctnico :::ir-{i::+.:rr

llllt_1: l"t, nexores y extensores de ls brazos 1, las piernas,

La medicin del tono muscular es rns precisa
cuan-
l:p:nli:ngode la posicin de ta cabeza (v. gura ,r-7), ranto
drrante la infancia como en aclultos con d"ficit neurolrigi- do se realiza en la zonacentral del rango
Oe longltuO
cos3r. Incluso en suietos con el sistenla nervioso del msculo-
lnaduro e
 Alteraciones clel toflo CAPTULO 4
"

Reflejo tnico asimlrico del cuello

Refleio lnco smtrico del cuello

Refleio tnico laberntico

i:!a:i.l iin .i-7 Respuestas reflelas a la posicin de la cabeza o del cuello

BASES ANATVICAS mantienen la estructura y por el teiiclo coniuntivo que pro-

DEL TONO Y LA ACI-V'ACIN
MUSCULAFES
DI tono muscula,r y la activacin muscular tienen su origen
en las interacciones entre los irnpulsos proceclentes del siite-
ma nervioso y las propiedades biomecnicas y bioqumicas
del msculo y del teiido coniunrivo circundante. Ei clnico
debe tener conocimiento de las bases anatmicas tanto de la
activacin como del tono muscular para determinar los
agentes fsicos apropiados que s deben aplicar cuando cual-
quiera de los dos estn alterados. En esta seccin se hace un
repaso de las contribuciones anatmicas at tono y a la acti-
vacin muscular.
*i\TRl BUC!CIFiES M L,StJ tAR
E.S
4L TONG Y !-A ACTVAEF;
i.*USEIJLARES
El msculo est compuesto de elementos contrctiles en las
fibras musculares (1), elementos celulares que sirven de so-
porte estructural (2), teiido coniuntivo que recubre las fibras
y el msculo entero (3), y tendones udos a msculos y
huesos (4). Cuando las seales nerviosas indican al mscul
que se contraiga o se relaie, la activdad bioqumica de los
elementos contrctiles acorta y alarga las fibrs musculares.
Cuando los elementos contrctiles se activan, se deslizan
unos sobre otros, avudados por los elementos celulares que
porcona soporte y lubricacin al tientpo que la longitud del
msculo cambia.
Los miolamentos son los elententos contrctiles clel
msculo. Cuando se produce la activacin nerviosa de la
fibra muscular, los lugares de almacenamiento del msculo
liberan iones de calcio que permiten que las molculas de
las protenas actina y miosina de diferentes filamentos
se unan. La unin se prodtce en puntos concretos para
formar los puentes cruiados (v. figra 4-8). La ruptura de
estos puentes cruzados, de forma que se puedan formar nue-
vos puentes en otros puntos, est regulada por la energa
derivada del adenosn trifosfato (ATP). A medida que los en-
Iaces se forman, se rompen y se vuelven a formar, la longi-
tud de la unidad contrctil, o sarcriero, cambia- El ciclo
de unin y liberacin contina siempre que estn presentes
los iones de calcio y las molculas de ATP. Cuando cesa la
activacin de los msculos, los iones de calcio vueh,en a ser
almacenados. Las reservas dentro del msculo aportan una
cantidad adecuada de ATP para las activdades ddcorta du-
racin, pero para las actividades de larga duracin el ms-
culo depende de los sustratos aportados por el sistema cir-
culatoio.
Los'miofilamentos de actina y miosina deben solaparse
para formar los puentes cruzados (\'- hgura 4-9). Cuando
el msculo se estira demasiado, no se pueden formar los
Puentes cruzados, porque no hay solaPamiento. Cuando el
msculo est en la posicin de mayor acortamiento, la acti-
a4 PARTE I ' Prolo9as y problentus de los tttcicntes
Enlaces
cruzados
Sarcmero
tjC,.jii-r ..1-il Formacin de los puentes cruzados en las fibras
musculares.
na y la miosina se deslizan hasta los elementos estructurales
de la fibra rnuscular y no se pueden formar ms puentes
cruzados- Es en el rango medio del msculo cuando la acti-
na v la miosira pueden tbrmar el mayor nmero de puentes.
[,] rango rnedio es la longitud a la cual el msculo puede
generar la mayor cantidad de fuerza o tensin. Esta relacin
longitud-tensin es trna de las propiedades biomecnicas de
los mrsculos-
Otras propieclades biomecnicas de los msculos inclu-
),en la friccn y la elasticidad- La friccin entre los recubri-
mientos de teiido coniuntivo al deslizarse unos sobre otros
puede verse afectada por la presin sobre los teiidos y por
la viscosidad de los teiidos y fluidos,en los cuales se enflen-
tran. La elasticidad del teiido coniuntivo causa variaciones
en las respuestas al estiramiento a diferentes longitudes del
msculo. Cuando el teiido se vuelve tenso, como ocurre
cuando el msculo est completamente extendido, el teiido
coniuntivo contribuye rns a la resistencia general del ms-
culo al estirarniento.
Cuando el teido coniuntivo no est tenso, contribuye
muy ioco a la tensin clel msculo. De hecho, cuando el
msculo es estimulado para contraerse al tiempo que se
acorta, hay un retraso antes de que se pueda generar movi-
miento o frrerza hasta que desaparezca la laxitud del teiido
coniuntivo. El corredor del eiemplo de la gura 4-l absorbe
algo de la laxitud inicial en el cudriceps antes del inicio
de la carrera para reducir cualquier retraso en la activa-
cin-
Tanto los elementos actvos contrctiles como las propie-
dades pasivas de los teiidos contribuyen al tono rnuscular y
a la activacin- Sin embargo, se puede generar tono muscu-
lar a partir de los elementos pasivos slo, mientras que la
activacin muscular requiere tanto los elementos activos
como los pasivos.
Rango medio
Sarcmero alargado
Fl:U1A '9 Relacin entre la actna y la miosina en tres longitudes
diferentes del msculo.
Los agentes fsicos puecletr carnbiar eI tono nluscular y la
activacin- EI calor aumeltta Ia disponibiliclad tlel ATP para
los miofrlamentos a travs de ttna meior:i de la circtrlacin
El calor y el fro pueden cambiar Ia elasticiclad v la f rir < itt
de los teiidos y los agentes fsicos como la elect roestitltr.tia-
cin pueden cambiar tambin la magnitud dt' la estiltu-
lacin nerviosa de las fibras musculares.
Cii id T n i * i. ,; ri j g :"i. 'i !'-: fi "."j rj g AS
g
Al" T*Fifr.T l-,4, A*T:\,j'.C*I'i R*iiseu -A1fi3
Et origen de los estmulos nerviosos que conlribuyen al
tono muscular y a la activacn muscular est en la peri-
feria, en la mdula espirral y en los centros surramedu-
lares del encfalo (v. figura 4-10). Aunque prreden parti-
cipar mltiples reas del sistema nervioso, todas ellas
deben actuar a travs de una va final comlr, la moto-
neurona alfa, la cual estimula en ltimo trmino a las
fibras musculares para contraerse (v. figura 4-l l). La gene-
racin, sumacin y conduccin de un impulsc,ctivador
en las motoneuronas alfa son componentes crticos del
tono y la activacin musctrlar. Er- esta seccin. se explica
la estructura y funcin de los nervios para a continuacin
describir al;unas influencias significativas sobre la rnoto-
neurona alfa. Para una descripcin ms cornpleta de los
estmulos que alcanzan las motoneuronas alfa, se reco-
rnienda corsultar un texto reconocido de neurofisio-
loga.
 -
Alteraciones del totto CAP|TULo 4 85

Los neurotransmisores se sintetizan y se almacenan en

Corleza
Tronco del encfalo
Cerebelo
Mdula esPinal
Nervios perilricos
(contienen fibras
motoras y sensoriales)
:lC'JllA 4-10 Dibuio esquemtico del sistema nervioso, vista
frontal.
Estructura y funcin de los nervos
Las clulas nerviosas o neuronas colltienen la n-rayor parte
de los comp-onentes de otras clulas, inclu)'endo los cuerpos
celulares-cn'la membrana celular, ncleos y mltiples orga-
nelas internas que mantienen a la clula viva- l-as caracters-
ticas distintivai de ,na neurona incluyen las proyecciones
mltiples, llamadas dendritas, que reciben estmulos (nor-
malmente de otras clulas nerviosas) y un solo axn que
conduce los estmulos hacia su destino- Las ramicaciones
del axn terminan en mltiples botones sinpticos (v' figu-
ra 4-I2)- Estos botones transmiten estmulos a travs de una
hendidura estrecha, o sinapsis, situada entre un botn ter-
minal y sus bras musculares, rganos, glndulas u otras
n.urot"s diana. Aunque slo unas Pocas neuronas especia.-
lizadas pueden recibii estmulos elctricos, mecnicos, qu-
micos o trmicos, la mayora de las neuronas responden y
transmiten las seales a travs de compuestos qumicos co-
nocidos como neurotransmisores.
los botones sinPticos (v. figura 4-13, A). La senal elctri-
ca conclucida a io largo de'i axn causa la liberacin de
las nrolculas de estos neurotransmisorcs en la sinapsis' Las
molculas cruzan la sinapsis y, si la clula postsinptica es
otra neurona, se unen a los receptores especficos qtle cu-
bren las dendritas, el cuerpo celular o el axn (v' frgu-
ra 4-13, B).
El neurotransmisor dopamina es un eiemplo de la espe-
cicidad de los neurotransmisores y clesempea un papel
importante en el estudio del tono y la activacin muscu-
lares. La dopamina 5e encuentra normalmente en altas
concentracines en las neuronas de la sustancia negra'
uno de los ganglios basales que se tratan en otro punto
de este capulo' Los dfrcit en ta produccin o el uso de la
dopamin causan rigidez, temblores en reposo' y dificul-
tud putu iniciar y eecutar el movimiento"' todas ellas
ma;itfstacioni de'l nff*dd de Parkinson' otros
eiemplos de neurotransmisores son la acelticolina' la no-
radrenalina Y la serotonina.
La unin'de un neurotransmisor especco con su
re-
."o, tiende excitar o a inhibir la clula postsinptica'
Ei!". la clula postsinptica respondaclula tansmitiendo la
ien'al Oese el rceptor il testo de la depende de
o adicin, de muchas seales excitadoras o
ia sumacin,
inhibidoras. La sumacin puede ser espacial o temporal
(v. figura 4-14)- La llegadia los receptores desde varios
otoi"t sinpticos al mismo tiempo da lugar a la suma-
iin espaciai. La estimulacin secuencial en el tiempo tem-
sobre los msmos receptores da lugar a la sumacin
poiaf- lara que la suma resulte en la conduccin de una
I""uf u lo largo del axn, Ios estmulos excitadores deben
exceder a loslnhibidores. Una sola neurona normalmente
recibe impulsos procedentes de cientos o miles de neuro-
nas diferentes.
Una vez que la estimulacin excitadora alcanza un ni-
del
vel umbral dterminado, la seal es conducida a lo largo
axn en forma de un potencial de accin' El potencial
l ui.lo" provoca rpidamente cambios en el estado elec-
troqumic de la membrana en reposo' La-transformacin
de ia membrana se produce en forma de una onda de
.orri"r,t" electroqumica que progresa. rpidamente desde
el cuerpo cle la ciula a lo largo del axn hasta los botones
sinpticos.
En reposo, la membrana neuronal separa la concentra-
cin de l,os iones sodio (Nat), cloro (Cl-) y potasio (Kt) en el
interior de la clula de ia concentracin en el exterior' Na.
y Cl- estn en mayor concentracitr en el exterior de la c-
en
iula, y et K" y las piotenas cargadas negativamente estn
;;;, concentracin en el inleior de la clula' Adems de
la diferencia qumica entre un lado y otro de la membrana'
existe una difirencia elctrica general de aproximadamen-
te -70 mV, siendo el interior cle la membrana ms
negativo
que el exterior. Los sstemas biolgicos con.una diferencia
alcan-
" .urgu elctrica o de concentracin entre dos reas
qtle sea posible' Debido a la di-
zarn-el equilibrio siempre
tiene un
ferencia el;ctroqunicu, se dice que- la membrana
potencial de r-eposo,'el cual ei.el Pot:lti1l!fl:-:t-T?:
vimiento de ionei hacia el equilibrio si la menbrana
tt.
permitiera-
perrniten el movi-
Los aguieros o canales de la n-rembrana
desde un lado de.la
miento selectivo de ones T"i"^t-t,T
perrnitir el movimientode slo algunos to-
hacia el otro- El
I'os iones K' se
nes hace a ta memuiana semipermebte-
mueven Iibremente t l;;;;; lj membrana.semipernreable'
se abren v se cierran
;i;;.;; ;" los canaleie la membrana iones movcr-
especfrcos para pernlitir a otros
"rr?o*"n,os
 a6 PARTE I " Patolosas y problemas de los pocientes

Neuronas en los traclos descendentes

Cuerpo celular en
la mdula espinal

Neuronas senstvas
Nervio
perifrico

------>
:=--+
Motoneurona
lnterneuronas Msculo
alfa
medulares del
lado opuesto
del cuerpo

lntefneuronas medulares
FIGURA 4-11 Motoneurona alfa: va final comn de los impulsos nerviosos a los msculos-

transrnisores desde todos los botones sinpticos del axn

(v. frgura 4-13, B). La velocidad de conduccin de un po-
tencial de accin depende del dimetro de la neurona y
del aislamiento disponible a lo largo del axn. Las neuro-
nas que tienen un dimetro ms pequeo tienen velocid-
des de conduccin ms baias. Las neuroras con dime-
tro ms grande tienen velocidades de conduccin ms
elevadas.

:ir,iiii.i ;_.1 i Motoneurona alfa tpica.
se en futcin de sus gradientes electroqumicos. Otros
.,:iones son transportados activamente de un lado a otro de Ia
nembrana en un proceso bioqurnico de bombeo. Este pro-
. ceso fequiere energa, porque estos iones se mueven en con_
-.-tra de su gradiente electroqumico (es decir, se mueven ale_
.indose del equilibrio de carga o concentracin entre los dos
lados de la membrana).
Cuando un potencial de accin se desplaza a lo largo del
axn, los canales en la membrana se abren, permitiendo a
. los iones Na- precipitarse hacia el interior de la clula, alte-
rando as las diferencias elctricas y de concentracin ente
, el interior y el exterior de la membrna. Durante el potencial
de accin, la diferencia polar entre la carga elctrica del in-
terior y el exterior de la membrana cambia en ese punto (es
decir, esa regin de la membrana se ha despolarizdo, con
un aumento en la carga positiva en el interior. La bomba
Nut/K. restablece rpidamente la diferencia electroqumica
entre el interior y el exterior, devolviendo iones Na. otra vez
hacia el exterior de la clula e iones K- hacia el interior. El
resultado final de la bomba Na./K'es la repolarizacin de
esa regin de la membrana celular.
Las despolarizaciones y repolarizaciones sucesivas
de regiones de la membrana contnrian a lo largo del axn
hasta que estos cambios estimulall la liberacin de neuro-
@l nprnt" ctnico
Las neuronas con axones de dimetro pequeo
conducen los potenciales de accin ms lenta-
mente que las neuronas con axones de dimetro
grande.
El aislamiento aumenta la velocidad de transmisin de la
onda de despolarizacin al atrmentar la velociclad a la cual
los iones se mueven a travs de la membrana. Un tejido gra-
so denominado mielina, proporcionado por las clulai cle
Schwann en el sistema nervioso perifrico (SNp) y los
oligodendrocitos en et sistema nervioso central (SC),
es la fuente de aislamiento para las neuronas. La mielina
envuelve los axones de las neuronas, deiando espacios sin
recubrir con intervalos regulares (v. gura 4-15). Cuando
una onda de despolarizacn viaia a travs del axn, atravie_
sa rpido los tramos recubiertos por mielina y a menor velo-
cidad los espacios donde no hay mielina, en los llamados
ndulos de Ranvier. Debido a que la seal viaia a n.renor
velocidad en los ndulos y lo hace muy rpido en[re ndulo
y_ndulo, parece qte salta de un ndulo ai siguiete en una
rpida sucesin todo a Io largo del axn hast el hnal de las
ramificaciones axonales2{- Esta forma de transntisin se co_
noce como conduccin saltatoria (v. figura 4_16)_
Las velocidades de conduccin ms rpiOas registradas
en nervios humanos son de hasta 70 a g0 n/s:s. Los canr-
bios de temperatura pueden hacer que estas velocidades
cambien. Cuando los axones se enfran, como ocLlrre cot
la aplicacin de bolsas de fro, la velocidad de concluccin
 Alteracones del t<ttut ' CAPTULO 4 87

Neurona PresnPtica
Neurona presinplica
Botn sinPlico

Paquetes de Neurotransmisor
neurotransmisor

@
rf\
\L/ /l\
/
\r/
a/
@
@O
@ @ o
t?
@
Receptores del
neurolransmisor

Clula postsinPtica

y una neurona postsinptica en reposo' 8' Sinapsis entre una neurona

FICiJRA 4-13 A.Sinapsis entre una neurona presinptica
presinptica y una neurona postsinptica activadas'

Las mltiples descargas de la neurona A activarn la neurona B

temporalmente, o en el tiempo

i:lcURl\ 4-'i:; Mielina formada por las clulas de Schwann en la

neurona perifrica.

Axn Ndulo de Ranvier

Las descargas de las neuronas A, C y D activarn la neurona B

espacialente, o desde mltiples puntos a la neurona B
aa,,-:RA4-14 Sumacin temporal y espacial de los e stmulos que
llegan a una neurona.

Potencial de accin

Flc'.j|.lA4.i5Conduccinsaltatoriaalolargodelaxnenvue|to
en mielina.
 a8 PARTE I Pat<rlogas y problemas de los pacietrtes

Mdula espinal
(corle transversal) Msculo

Nervio Huso muscular

perifrico

Neurona sensitiva

Motoneurona alfa

FlGiJR,4 4,17 Reflejo monosinptco de estiramiento muscular

disrninuye aproximadamente 2 m/s por cada I "C que des-

ciende la temperatura26.

-l;:r
@ np.r.rt. clnco rt-,,i:ii#i'..si
El fro hace disminuir la velocidad de conduccin
nerviosa-

Una vez que el potencial de accin alcanza los botones

sinpticos y se libera el neurotransmisor, hay un pequeo
retraso al desplazarse las molculas a travs de la hendidura
sinptica. Incluso aunque se trate de distancias de 200 ngs-
trom (200 x l0-r0 m), la difusin y recepcin por la siguien-
te neurona o teiido diana requiere algn tiempo. Adems, la
neurona que recibe el potencial de accin debe sumar todos
los estmulos que recibe, tanto los excitadores como los inhi-
bidores, antes de que se pueda desarrollar un potencial de
accin- Por tanto, cuando el nmero de conexiones entre
neuronas es elevado, el tiempo necesario para transmitir la
seal es lnayor que cuando hay menos conexiones. La co-
nexin ms rpida que se cor-loce es la conexin monosinp-
tica del refleio de estiramiento rnuscular, observable al gol-
pear determinados tendones (r,. gura 4-17). Se denomina
monosinptica porqre slo hay una sinapsis entre la neuro-
;.na sensitiva que recibe el estmulo del estiramiento y la mo-
toneurona que transmite Ia seal a las bras musculares para
contraerse.
La transmisin monosinptica, medida como el
tempo que transcurre desde el estiramiento del msculo
(pequeo golpe en el tendn) hasta el inicio de la contrac-
cin por el refleio de estiramienlo muscula dura 25 ms en
el brazo2T- El perodo de tiernpo entre et estmulo y la res-
puesta es mayor cuando hay varias sinapsis implicadas. por
eiemplo, cuando el brazo est ac(uando para mover una car-
ga y la informacin visual indica un cambio brusco en la
'carga, son necesarios 300 ms apr.rrimadamente para que los
msculos de los brazos responcl:rn a esa informacin2;. Si
una persona ve que de forma ine_iperada empeza a caer una
.'pelota desde una balda situada I m por
encima de elta, la pe-
lota caer aproximadamente 44 ( m antes tie que pueda em-
pezat a moverse para cogerla.
r-:i,!r[$ *E i,:,i! i::::ii;-^ e -
=:
=S*:].i:::..i'
t: i.. r.,"',ij.Stj- * l--1
i-.;
La motoneurona alfa -
El tono )'la activacin muscular rtecesitan de las motoneuro-
rras alfa para que se pueda prodtrcir la estimulacin nerviosa.
Asla ventral (anlerior)
rrr-,.j::,:. r;-;;. Una unidad motora: motoneurona alfa y las fibras
musculares inervadas por ella.
Una motonetrrona alfa, a la cual tambn se le denorina c-
lula del asta anterior, transntite las serfales <tesde el SNC
a los msculos. Con su cuerpo celular situado en la sustancia
gris anterior o \entral o asta anterior o ventral de la mdula
espinal (v. gura 4-17), su axn sale de la mdula espinal y,
por tantq del SNC a trars de la raz anterior del nervio. Cada
uno de los axones se dirige al lnsculo, donde se ramifica e
inerva entre 6 (en el caso de los ntsculos del ojo) y 2.000 (en
el msculo gastrocnemio) fibras muscutares y placas moto-
ras23- Ctrando se transmite un potencial de acin a Io largo
clel axn, las fibras musculares invervaclas por ese axn con
sus ramicaciones, lo cual constituye una unidad motora
1rr figura 4-18), se contraen rodas al mislno tiempo. Un nico
potencial de accin generado por una motoneurona alfa no
puede proporcionar a su unidad motora una seal graduada;
cada potencial cle accin es (todo o nada,. Cuando se eclu-
tan las sufrcientes unidades rnotoras, el msculo se qontrae de
manera visible. Para que el msculo genere un myor nivel
de fuerza es necesario que aumente el nmero o la frecuen-
cia de rotenciales de accin que llegan a travs de los mismos
axones o el reclutamiento de ms unida<les motoras.
La activacin de una unidad motora concreta depende de
la suma de los impulsos exciradoes e inhibidores que Ilegan
a esa rnotoneurona alfa 1v. figura 4-19)- La excitacin o la
inhibicin depende, a su vez, del origen y la cantidacl de
seales procedentes de miles de neuronas que sinapsan en
 Altcraciones del tono ' CAPTULO 4 a9

Potencial de accin a partir de esta lnea

/

Motoneurona alfa No hay potencial de accin

Potencial de accin a partr de esta lnea

Moloneurona alfa Motoneurona alfa

-
Potencal de accin Potencial de accin

i:i1i-j;:;i.. -;i Balance entre impulsos excitadores e inhibidores actuando sobre la motoneurona alfa en reposo y acttvada'

ffiEEtrEI Estmulos que uegan a las motoneuronas alfa (simplifrcado)

De receptores perifricos De fuentes medulares De fuente supramedulares
Husos musculares a travs de las neuronas lnterneuronas propioespnales corteza, ganglios basales a travs del tracto
sensitivas 1a corticoesPinal
OTC a travs de las neuronas sensitivas lb Cerebelq ncleo roio a travs del tracto rubroespinal
Receptores cutneos a travs de otras Sistema vestibular, cerebelo a travs de los trctos
neuronas senstivas vestibuloespinales
Sistema lmbico, sistema nervioso autnorno a travs
de los tractos reticuloesPinales
OIC. rgano tendinoso de Colgi.

esa motoneurona alfa concreta. Para entender el control de
la activacin de las unidades motoras y la alteracin del tono
muscular por agentes fsicos u otros medios, es esencial en-
tender las fuentes de los estmulos nerviosos que llegan a las
motoneuronas alfa (v. tabla 4-4).
Seales desde la periferia
El SNP incluye todas las neuronas qtre se proyectan fuera del
SNC, incluso aquellas que tienen su cuerpo celular localiza-
do dentro del SNC. El SNP est comPuesto de notbneuronas
alfa, motonerronas gamma, algunas neuronas efectoras
del sistema nervioso autnomo y tdas las netrronas serrsiti-
vas que llevan informacin desde la periferia al SNC-
Las neuronas Sensitivas pueden esiimular
n('urons en la
rndula espinal directamente y, por tanto' Seneralmente
las nro-
ii.n.rl un fecto ms rpido y menos regulad-o sobre
que deben
tonetronas alfa que otras fentes de rmpulst's
atravesarelencfalo.Lasrespuestasmotorasr:i<iasyrclati.
90 PARTE I . PatoloSas y problemas de los pacentes

Asta
dorsal
(posterior)

Neurona senstva

Motoneurona alfa

Receptor cutneo
Perifrico
FICURA 4-20 lmpulsos sensorials a las motoneuronas alfa en la mdula espirial.

vamente estereotipadas, denominadas refleios, normalmen-

te son el resultado de impulsos perifricos no regulados. En
su forma ms simple, el reflejo implica slo una sinapsis en-
tre una neurona sensitiva y una motoneurona, como en. el Fbras
caso del refleio monosinptico de estiramiento del msculo musculares
de6nido anteriomente (v- figura 4-17). En este caso, cada
potencial de accifi de la neurona sensitiva proporciona el
mismo impulso no regulado sobre la motoneurona- La ma-
yora de los refleios, sin embargo, implican mltiples inter-
neronas en la mdula espinal entre la neurona sensitiva
y la motoneurona (v. frgura 4-20). Debido al volumen de im-
pulsos procedentes de mltiples neuronas y fuentes, se pue-
de regular la respuesta motora a un impulso sensorial espe- Neurona
cfico er funcin del contexto de la accin2e. alerente
Se piensa que la razn para que existan mltiples fuerltes HUSo
sensitva tpo la
perifricas de impulsos en el sistema nervioso que funciona muscular
normalrnente es proteger al cuerpo, hacer frente a los obs- encapsulado
tculos o adaptarse a acontecimientos inesperados en el en-
torno durante el rnovimiento voluntario. Ya que existen
conexiones directas en la mdula espinal, los impulsos peri- Motoneurona
tricos pueden ayudar a la funcin muscular incluso antes gamma
'de que el encfalo hava recibido o procesado la informacin
sobre el xito o fracaso del movimiento. Los impulsos peri-
-.fricos pueden tanrbin afectar al tono muscular y nornral-
mente es el medio a travs del cual los agentes fsicos ejercen
su accin.

Huso muscular. Dentro del msculo, dispuestos en para-

lelo a las fibras musculares, se encuentran unos rganos st n-
;soriales denominados husos musculares (v. figura 4-21).
Cuando un msculo se estira, como cuando se da un peque-
o golpe a un tendn para estimular el refleio de estiramien-
to, los husos musculares se estiran tambin. Los receptores
situados envolviendo las regiones ecuatoriales de los husos
Fldi,RA 4-21 Huso muscular dentro del mscrSo.
perciben el aumento de longitud y envan un potencial de
accin a travs de las neuronas sensoriales tipo Ia a la
mdula espinal. El primer destino de la seal es el coniunto cin para el aumento del tono rnuscular. incluyendo el
de motoneuonas alfa que inerva al msculo estirado iel estiramiento rpido, el golpeteo, la resistencia, la vibracin
rnsculo agonista). Si el estmulo excitador de las neuronas de alta frecuencia y la colocacin dc la extremidad de tbrma
sensitivas Ia es superior al estmulo inhibidor procedente del qrre la gravedad proporcione estirarrriento o resistencia, que
resto de fuentes de estimrrlacin, las motoneuronas alfa g,e- se sirven del refleio de estiramiento.
nerarn rrna seal para que se contraigan sus fibras mus(u- Otro destino de las seales transmitidas por las neuro-
lares asociadas. Hav varias tcnicas tradicionales de facilita- nas sensitivas tipo Ia descle el huso musctrlar es el conunto

FlGUR,4 4-22 lnhibicin recproca: los estmulos procedentes del huso muscular excitan a los msculos agonistas e inhiben a los msculos
antagonistas-
de motoneuronas alfa que inervan al msculo antagonista
Dara inhibir la actividad en el lado contrario de la articula-
liOn. por eiemplo, los in'rpulsos Senerados en los husos
musculares en el bceps excitan a las motoneuronas alfa del
bceps e inhiben a las del trceps (v. frgura 4-22)- Esta inhi-
bicin recproca evita que el msculo trabaie contra su
antaSonista.
Debido a que los msculos se acortan cuando se contraen
y a que los husos musculares registran el estiramiento mus-
cular slo si estn tensos, los husos musculares deben ser
continuamente aiustados para eliminar la laxitud en la re-
gin central de los husos. Las motoneuronas gamma iner-
van los husos rnusculares en los extremos y cuando se esti-
mulan hacen que la regin ecuatorial del htso se tense
(v. gura 4-21). Por tanto, las motoneuronas gamma sensibi-
lizan a los husos frente a calnbios en la longitud mrtscular"'.
As, las motoneuronas gamma estn normalrnente activadas
al mismo tiempo qlle las motoneuronas alfa durante el mo-
vimiento voluntario, en un pioceso llamado coactivacin
alfa-gamma'r'. Las motoneuronas gamma pueden estar ac-
tivadas tambin independientemente de las motoneuronas
alfa a travs de los nervios perifricos aferentes en el lnscu-
lo, la piel y las articulaciones32, y posiblemente a travs de
tractos separados descendientes desde el tronco del encfa-
1o3". Los mecanorrecptores y quimiorreceptores el los ms-
culos homnimos envan impulsos excitadores a'las moto-
neuronas gamma durante la contraccin:r2, asegurando as
que los husos musculares mantengan una alta sensibilidad
al estiramiento cuando el msculo se acorta- Otro obietivo
de la activac_in independiente de las motoneuronas gamma
es preparar al huso muscular.para percibir cambios espera-
dos en longitud que pueden ocurir durante el rnovimiento
voluntario. Por eiemplo, cuando una persona camina sobre
una acera resbaladiza por el hielo, sabiendo que es probable
que se resbale, las motoner.ronas gamma aumentan la sensi-
bilidad del huso muscular de forma que los msculos pue-
dan responder ms rpidamente si un pie empieza a resbalar
sobre el hielo.
rganos tendinosos de Gotgi- Los rganos tendino-
sos de Gotgi (OTG) son rganos sensoriales localizados
en el teiido coniuntivo en la unin entre las fibras lnuscu-
lares y los tendones (r'. figura 4-23). Funciotan en serie
con las fibras musculares, a diferencia de los husos nluscu-
lares, los cuales funcionan en paralelo. Debido a su locali-
Alteraciottes del totto " CAPTULO 4 91
Nervos
perifricos Biceps
Nervio aferente la
Motoneurona Trceps
alfa
Nervio
perifrico
Organos tendinosos de Golgi
:::' r.:i:i .i , :. rganos tendinosos de Colgi (OTC) en el msculo-
zacin en la unin musculotendinosa, los OTG detectan
un estiramiento mximo del msculo y se piensa, por tan-
to, que su funcin es proteger al teiido muscular de ttna
lesinra. Los OTG son tambin extremadamente sensibles
a Ia contraccin activa, especialmente las contracciones
que producen Pequeas ftterzas y en las cuales participa-n
tin solo.rna o dobras musculaies en serie con los oTG:'s-
Sin embargo, los OTG son limitados en su capacidad para
detectar niveles constantes o muy elevados de tensin
muscular, por lo que deben ser complementados por otros
tipos de impulsos perifricos en Ia deteccin de la contrac-
cin musculat'6.
Los OTG transmiten los impulsos al coniunto de moto-
neuronas alfa de los msculos agonistas V antagonistas a
travs de las neuronas sensitivas tipo Ib. Los imp-ulsos a los
msculos homnimos soll nhibtorios para que-no se con-
traigan las fibras musculares. A esta respuesta medular retle-
Los impulsos a
ia se-te denomina inhibicin autognica'
ias motoneuronas alfa de los msculos antagonistas son ex-
para iniciar contraccin. La funcin de los OTG
citaclores la
es regular Ia contraccin muscular, probablernente
para avu-
dar i"pisar el freno' clurante la activacin
Obsrvese, por tanto, que el estlramiento del nrsculcr
puede oriinai irnpulsos de signo contrario sobre l nrrto-
92 PARTE I ,. Patologas y ltroblemas cle los paccntes
neurona atfa. El estiramiento rpido estimula los husos rnus-
culares detectando un cambio en longitud, iacilitando as la
contraccin muscular. El estirarniento prolongado puede fa-
cilitar inicialmente la contraccitl, pero en ltimo trmino
inhibe la contraccir.r quizs porque los OTG registran ten-
sin en el tendn e inhiben a las ntotoneuronas alfa hom-
nimas. Por esta razn, se ha utilizado tradicionalmente el
estiramiento prologado para inhibir el tono anormalmente
alto en los agonistas y facilitar a los grupos musculares anta-
gonistas:r7. Se piensa que la presin inhibitoria sobre el ten-
dn de un msculo hipertnico tambin estimula los OTG
para inhibir el tor.o anormal en los agonistas al tiempo que
facilita los antagonistassT.
@l nput te clnico ' . . .',.,.,',:,-.;t;
El estiramiento y la presin prolongados sobre el
tendn de un msculo hipertnico pueden inhibir
el tono elevado en los msculos agonistas y facilitar
los msctlos antagonistas.
Al colocar al paciente para la aplicacin de los agentes f-
sicos u otras modalidades, se debe tener en cuenta la utiliza-
cin de estas tcnicas.
Receptores cutneos. Cualquier interaccin de la perso-
na con el mundo externo sllpone la estimulacin de los
receptores sensitivos cutneos- Las sensaciones de tempera-
tura, textura, presin, dolor y tacto son transmitidas, todas
ellas, a travs de estos receptores. Las respuestas cutneas
refleias tienden a ser ms cornpleias que las respuestas del
msculo )'del tendn, implicando a rnltiples msculos.
Los estmulos dolorosos en la piel, como al pisar una chin-
cheta o tocar una plancha caliente, facilitan en ltimo tr-
Motoneuronas
alla
lsquiotibiales
Refleios tlexor de retirada y de extensin cuzada
mino las motoneuronas alta cle los msculos qtre pernriten
que retirernos la extremiclad. En el refleio flexor de retirada,
los flexores de cadera ,v rodilla o los flexores de codo se ac-
tivan para separar el pie o la ntano del estmulo doloroso.
Si estarros de pie ctrando se presenta el estmulo doloro-
so, se produce un retleio de extensin cruzada. Se activan
las notoneuronas alfa de los extensores de cadera y rodilla
de la pierna contraria de iorrna que al retirar el pie clel est-
rnulo doloroso, la otra pierna pueda soportar el peso del
cuerpo (v. figtrra 4-24).
Debido a que los msculos para un nrejor funcionamien-
to estn conectados unos a otros por el sistema nen,ioso a
travs de las interneuronas rnedulares, la activacin del ago-
rista afecta en nruchos casos a otros msculos. Por ejemplo,
cuarrdo el bceps es iacilitado durante el refleio de retirada,
el trceps del mismo brazo es irhibido, De la misrna forrna,
si un msculo realiza una contraccin intensa, muchos de
sus sinergistas se ven facilitados tambin en su contraccin
para ayudar en su funcin al rnsculo agonista.
Las tcnicas de intervencin que usan los receptores cu-
tneos para aumentar el tono nruscular incluyen el tacto
rpido y ligero; el contacto manual; el frotamiento, y el en-
friado rpido. Las tcnicas que usan los receptores cutneos
para disminuir el tono muscular incluyen el barrido lento,
el soporte mantenido, el calor neutro y el enfriamiento pro-
longado. Estas tcnicas de facilitacin e inhibicin utilizan
las respuestas motoras a los estmulos cutneos descritas por
Hagbarth:r8 y desarrolladas para su uso clnico por terapeutas
sensoriomotores3e'4r- La diferencia entre las tcnicas facilita-
doras e inhibidoras que se utilizan en la clnica son la velo-
cidad y la novedad de la estimulacin. El sistema nen'ioso
est alerta cuanclo percibe canlbios rpidos, preparando al
cuerpo para responder mediante el movimiento, lo cual exi-
ge un aumento del tono muscular- Las tcnicas inhibtorias
empiezan de tbrma similar a las tcnicas cle facilitacin, pero
 Alteracones lel totto' CAPTULO 4 93

la naturaleza lenta, repetitiva, o

nrantenida de los estmulos Lnea media
.uuru fu adaptacin de los receptores
cutneos' El sistema Corleza del encfalo,
ign-ora lo que ya sabe que est presente, siendo en- motora tronco del
irerrrioso
ion..t potiUte la relalacin general, y disminuyendo as el izquierda enclalo
y mdula
tono muscula'
Debido a que los receptores cutneos pueden afectar al
espnal
en contacto
tono musculat, ctlalquief agente fsico que entre
la piel puede catnbiar el tono, y'a sea el contacto inten-
con Tronco
cionado o accidental' del encfalo
Tracto
Cerebelo
: ' "'i :'''' cortcoespinal
@ Rpr.,t. clnico
Cualquier agente fsico que entre en contacto con la Nervios
piel puede afectar al tono muscular- perifricos
del lado
derecho
Por tanto, es necesario tener en cuenta la localizacin y del cuerpo
et iipo ae siimto ctneo siempre que.se usen agentes
sics, especialmente porque el efecto sobre el tono mus-
cular puede oponerse al efecto buscado al utilizar el agen-
te.

lmpulsos Procedentes de la mdula

Adems de la informacin sensorial de la periferia que lle-
ga a las motoneuronas, los circuitos de neuronas dentro cle
la mdula espinal pueden contribuir tambin a la excita-
cin y la inhibicin. Estos circuitos se colnponen de inter-
neuronas,. neuronas que conectan otras clos neuronas. Las
vas propioespinales son un tipo de circuito nervioso qtte
establecen una conexin intersegmentaria, entre diferen-
tes niveles dentro de la mdula espinal. Reciben impulsos
de aferencias perifricas, as como de Inuchas vas descen-
dentes que se comentan en la prxima seccin, y ayudan
a producir sinergias o patrones particulares de movi-
mientostz.
Por eiemplo, cuando una persolra t.lexiona el codo hacien-
do fuerza contra una resistencia, Ias vas propioespinales
ayudan en la comunicacin entre neuronas en rrrirltiples ni-
veles medulares. El resultado es el reclutatniento coordinado
de los msculos sinergistas para ariadir ftterza al movimien-
to. El mismo movimiento resistido del brazo facilita tambir-t
la actividad del msculo f'lexor en el brazo contrario a trar's
de las vas propioespinales. Ambos fenmetros se han utili-
zado y se utilizan en eiercicios teraputicos para aumentar el
tono y la produccin de fuerza en personas con trastornos
neu rolgicos:ie'{o'a:'.
F i !i RA 4 -2iJ fracto corticoespnal : representacin esquemtica

lmpulsos procedentes de fuentes -

supramedulares
El trmino supramedular se rehere a reas clel SNC que se
originan por encima de la mdula espinal (v- hgura 4-10)- En
ltimo trmino, estas reas del encfalo influyen sobre las
motoneuionas alta enviando seales a lo largo de los axones
a travs de varias vas descendentes. Cualquier cambio vo-
luntario, subconsciente o patolgico en la cantidad de im-
pulsos desde las rras descendentes altera los estmulos exci-
tadores e inhibidores sobre las motoneuronas alfa. Estos
cambios alteran a su vez el tono muscular y la activacin,
dependiendo de cada persona y de la r,a o tracto implicado.
Varias de las principales vas descendentes v sus influencias
sobre las motoneuronas son tratadas en relacin con las
reas del encfalo con las cuales estn ms estrechamente
relacionaclas-
Contribuciones sensitivomotoras corticales-
vtmientos voluntarios originan en respuesta a una sensa-
se
cin, idea, recuerdo o estmulo externo para moverse, actuar
de la va desde la corteza hasta el cerebelo y la mdula espinal.
o responder. La decisin de moverse se inicia en la corteza,
con impulsos movindose rpidamente entre neuronas en
varias reas del encfalo hasta que alcanzan la corteza mo-
tora. Los axones de muchas de las neuronas de la cofteza
motora forman 1tn tracto corticoespinal (de la corteza a la
mdula espinal) que discurre a travs del encfalo, la mayo-
ra de ellos se decisan en las pirmides en la base del tronco
del encfalo, y descienden para establecer sinapsis, con las
motoneu.ronai alfa apropiadis en el lado contrari8 de la m-
dula espinal (v. figuri 4-)5- Cuando las motoneuronas alfa
reciben los sufrcientes impulsos excitadores, los potenciales
se
de accin hacen que todai las fibras musculares asociadas
contraigan. Los estmulos corticoespinales que tlegan a las
motoniuronas alfa en la mdula espinal son los princiralcs
Los mo- responsables de la contraccin voluntaria' especialmentc
cuando se trata de las funciones motoras distales cle control
fino.
 94 PARTE I " Patologas y problemas de los pacie ntes
Cerebelo. Para cada coniunto de instrucciones que des-
cienden a travs del tracto corticoespilal para controlar el
movimiento o la postura, se enva igual informacn al
cerebelo (v. hgura 4-25). Las neuronas en el cerebelo
contparan el movimiento icleado con la informacin sen_
sorial recibida sobre la eiecucin real del movimiento. El
ceebelo registra las posibles discrepancias entre los im_
pulsos procedentes de la corteza motora y la informacin
sensorial acumulada durante el novimiento procedente
de husos ntusculares, tendones, articulaciones y piel. Los
irnpulsos originados en el cerebelo ayudan a coriegir los
errores del movimiento o a salvar los obstculos ineipera-
dos a travs de la corteza y los ncleos rojos en el tallo del
encfalo. El ncleo roo, a su vez, puede enviar imrulsos
a las motoneuronas alfa a travs cle los tractos rubroespi-
nales (TRE). La correccin continua del movimiento
tiene xito durante los movimientos lentos; si el movi_
miento se realiza a una velocidad demasiado alta como
para poder corregirlo, la informacin sobre el .xito o el
fracaso del movimiento se puede utilizar para meiorar los
intentos subsiguientes. Los impulsos coiticoespinales y
rr-rbroespinales sobre las motoneuronas alfa funcona
principalmente para activar la muscutatura. Las influen_
cias directas del cerebelo sobre el tono muscular y la pos-
tura estn reguladas a travs de conexiones con loi tro.tos
vestibuloespinales (TVE).
Ganglios lasales. Los ganglios basales mocltlan el rnovi-
miento y el tono._ Cualquier movimiento voluntario impli-
ca procesar impulsos a travs de conexiones en los gu.,giios
basales, los cuales estn compuestos de cinco ncleos
o Los tractos reticuloespinales (TRE) transmiten imptrlsos
grupos.de.neuronas: putamen, caudado, globo plido,
n_
cleo subtalmico y sustancia negra (v. figu"ra +_26). Muchas
cadelras de neuronas que dan viettas a-travs de estos
n_
A caudado
Ncleo
caudado Ncleo
sublalmico
Sustancia
Pulamen negfa
Globo pldo
VISIA LATERAL
: i: r Canglios bsales en el encfalo: vistas lateral y transversal.
cleos, discurriendo hacia delante y hacia atrs lracia et
tronco del encfalo t cle nuevq volviendo hacia reas cle la
corteza motora, influven en la planificacin y la aclaptacin
postural del cornportamiento nlotorr:r. El traitorno de cual_
quiera de estos nircleos de los ganglios basales
est asociaclo
con un tono anorn'lal V trastornos del movimiento. La rigi_
dez y acinesia asociad;s a la ent-erredact Oe part<inson,
por
ejemplo, son el resultado cie una patologa cle los gan.giios
basa les.
Otros imrulsos descendentes. Los TVE regulan la pos_
tura mediante [a transnrisin <le irnpulsos desde el sistema
vestibular a tas motoneuronas alta en la mclula espinal.
El sistenra vestibular recibe inforrnacin de forna ionti_
nua sobre la posicin de la cabeza y la forma en la qtre se
slo mueve. e-n el espacio con respecto a la gravedad. Ls n_
cleos del sistema vestibular iambin iniegran transmi_
ten respuestas a la informacin recibida sobre), el movi_
miento de la cabeza a trar,s de los rceptores de las
articulaciones, nrsculos ;z piel de la cabezj y del ctrello-
Los TVE y los tractos relacionaclos facilitan gneralmente
las motoneuronas alfa de los msculos extsores (ant_
gravitatorios) de la extremidad inferior y clel tronco para
mantener el cuerpo y la cabeza verticales contra la gve_
dad. Cuando la persona presenta un dficit neurolgico,
el tono muscular de los msculos antigravitatorios tiende
a. ser.mayor que el de otros grupos musculares,
en parte
debido al estiramietto que cat,sj la graveclad en elloiy en
parte debido al nravor esfuerzo qt,e supone mantener la
postura vertical.
descle et sistema reticular, el crral es un gntpo de cuerpos
celulares de neuronas localizados en ta rigibn central del
tronco ciel encfalq a la mdula espinal. El sistema activa_
Ncleo
Ventrculo
Putamen
Globo
plido
Ncleo
subtalmico
Sustanca
negfa
VISTA TRANSVERSAL

reticular tielre tn aPorte rico de estmu.los proceden-
clor
ies de mltiples sistemas seusoriales, incluyendo los sistemas
auditivo, \'estibular -v somatosensorial, y la cor-
e ta
"sin,
,"ru *ototu. .Aderns, recibe impulsos desde el sistema ner-
,rioso autnomo (SNA) y el hipotlamo, refleiando las erno-
Las diferencias en
ciones, la motivacirr y el estado de alerta'
entre una persona que est alicada por tris-
ior,o -,.,t.rlur
una que est contenta )'
teza o aletargamiento ,v Persona
esti regulada por estos tractos' Los TRE pueden
"nersi.u en fun-
ayu.i"ar tatnbin regular las respuestas a los refleios
del tl-rovimieuto durante su eiecucin' Por
aar .t.t contexto
eiernplo, al andar, la persona puede pisar un obieto punzan-
el momento
t con et pie derecho, dndose cuenta iusto en
e leruntit el pie izquierdo del suelo- En vez de permitir el
esperado reflep flexor de retirada en la pierna derecha (lo
clara lugar a una cada), los TRE ayudan a aurnentar los
oue
Jstmulos sobre las motoneuro,nas alfa de lgl msculoq eI:
tensores de la pierna derecha, perrnitiendo cargar noment-
neamente el peso sobre el obieto punzante hasta que se pue-
da apoyar el pie izquierdo para soPortar el peso'
Sistema lmbico. El sistema tmbico afecta al tono mus-
cular y al movimiento a travs de los TRE y a travs de las
conexiones con los ganglios basales- Los circuitos neuronales
en el sistema lmbico permiten generar recuerdos y asociarles
un signicado. Se pueden producir cambios en el tono mus-
cular o en la activacin como consecuencia de emociones
asociadas a recuerdos concretos de acontecimielrtos reales o
imaginarios. Por eiemplo, el miedo puede aumentar el estado
de alerta al andar en un aparcamiento oscuro, activando el
sistema nervioso simptico (SNS) para emPezar a preparar la
respuesta de lucha o huida. El SNS activa el corazn y los
pumones para trabaiar ms deprisa, dilata las pupilas, y dis-
minuye la cantidad de sangre dirigida a los rganos internos,
desvindo ese fluio de sangre hacia los msculos- El tono
muscular aumenta para prepararse para luchar o huir de ctral-
quier peligro potencial en el aparcamiento- El tono muscular
puede aurnentar an ms con un r'uido repelltino inesperado,
pero luego disminuye otra vez a un estado casi de flacidez
iuando el ruido es rpidamente identificado como dos bue-
nos auigos que se aproximan por detrs. Los pacientes pue-
den presentar canbios sinrilares en el tono nltscular debido
a respuestas etfiocionales por rniedo a caerse o a un aumento
del dolor.
RESUMEN DEL TONO "4USEL'tAft FJilTlfiAE-
El tono y la activacin mttscular dependen de que la compo-
sicin y el funcionamiento del msculo, el 5NP y el .SNC sean
Estructura y funcin
corporal alteradas
,,i-rit i-. i',-?.7 Ejemplo del efecto de la patologa sobre la estructua y la funcin corporales,
Altera<'ioncs clcl fono 'CAPTULO 4 95
normales- Auncue tanto los factores bior-nectricos como ller-
\.iosos aiectan a las respuestas nlr.rsculares, la estimulacir
nerviosa a travs de las nrotonerlronas alta es el factor ms
importanteen relacir tanto colt el tono (jol-uo con la activa'
cin muscular, especialmente cttatrtlo el msculo est en el
rango medio de su longitud. Son trecesarias mltiples fuentes
cle estmulos nerviosos, tanto excitadotes como inhibidores,
para el normal fttncionamiento de las motoueurotlas alfa
(v. tabla 4-4). En ltinro trmino, la suta de toclos los estmu-
los determina la cantitlad de tol-to v activacin muscttlares.
Todo lo dicho en este apartado es vlido considerando
que no haya ninguna patologa, que las unidades lnotoras,
con las motoneuronas alfa y las bras musculares asociadas,
funcionen correctamente y reciba los impulsos nortnales
de todas las fuentes, Cuando una patologa o una lesin
afecta a los msculos, a las motoneuronas alfa o a cuaiquie-
1a de la fuentes de impulsos,
se pueden producir alteracio-
y
nes en el tono la activacin tnttsculares.
TONO MUSCULAR ALTERADO
Y SUS CONSECUENCIAS
Son varias las patologas o lesiones que pueden causar una
alteracin de tono mttscular norrnal, y algunas de ellas son
abordaclas e esta seccin. A modo de eiemplo, en la gtt-
ra 4-27 se presenta de fbrma esquemtica el proceso de la
compresin de una raz nerviosa con sus efectos Potenciales
sobri el tono y la funcin muscrtlares. La alteracin del tono
muscular normal es consicleratla ull trlstorno que puede
o no dar lugar a cambios furcionales. La valoracin del tono
muscular ates y despus de utra ilrtervencin puede indicar
la eficacia de la intervencin err reclucir el tono rnuscular o
en cambiar su situacin precipitante. Las clecisiones para la
gestin del tratamiento derendern del papel que desempe-
e la alteracin del tono tttusculrr t'n agravar las lirnitacio-
nes de la funcionalidad, la actividad o la participacin, o de
si es probable que cause en el lttturo problemas como un
acortamierlto adverso cle los telidos blar.rdos-
En esta seccin se euttreran algunas cotlsecuencias de las
alteraciones clel tono muscular y 5e l)resentan las intervetrcio-
nes de rehabiltacin. [.as cottset:tteucias de un tono alterado
dependen de las circtrnstancis ir'rdivicluales, las cuales deben
tenerse en cuenta tanlbin al vltlorar el tono truscular' ['as
circunstancias puedetr incluir ctralquier trastorno adicional
que el paciente pueda tener -v los recursos psicolgicos, sio-
tgicoiv ambientales disponibles para el paciente' Un pacien-
tejoven, activo y optimista tiene trna filenor tendencia a pre-
sentar limitaciores fttrcionales graves tue un paciente mayor,
seclentario ,v deprimiclo con el rrlistrto grado de deficiencia-
Compresin de la raz nerviosa
en la mdula
Paresia muscula( hiPotona,
dficit sensoriales, dolor,
atrofia, tirantez de los tejidos blandos
Difcultad para moverse
lncapaz de trabajar
la activitlad y la participacin
96 PARTE I " Pntologas y problenuts de los tacicntes
Los resttltados de la intervencin depenclen tambin de las
circunstarcias individuales- Desafortunadamente para el es-
tudio del tono muscular, los resultados de las investigaciones
se centran generalmente en la activacin o ftncin muscula-
res ms que en los cambios en el tono muscular. Las sugeren-
cias para las intenenciones ctyo obieti!'o es actuar Sobre el
tono muscular alterado generalmente stltgen de observacio-
nes clnicas de calubios inmediatos que favorecen la activa-
cin muscular subsiguiente y el entrenamiento furrcional.
Aunque algunas enfermedades musculaes o de la placa
motora pueden causar alteraciones del tono muscula aqu
se abordan slo las alteraciores de origen neurolgico. Los
cambios observados en el tono muscular pueden incluir en
ltimo trrnino tanto los componentes nerviosos como bio-
mecnicos, pero cualquier cambio que resulte como conse-
cuencia de la patologa de los irnpulsos al sistenra nervioso
depende de los irnpulsos que queden disponibles para las
motoneuronas alfa de ese msculo. Los irnpulsos que queden
pueden incluir informacin parcial o aberrante procedente
de fuentes lesionadas por la patologa, informacir normal
procedente de fuentes no lesionadas, e impulsos altera-
dos procedentesde fuentes lesionadas en respuesta a la pato-
loga. Cuando rna persona tiene problemas de movimient<,
r,rtiliza los recursos que tenga ms disponibles para resolver
ese problema. Por eiemplq el tono mrscular alto puede ser
rtil para alSunos pacientes si un mayor tono muscular en el
cudriceps les permite soportar su propio peso en utra pierna
que estara de otra forma dbil.
T0ilCI MUSeLlL,.ln BA.,*
EI tono muscular anormalmente bajo, o hipotona, normal-
rnente es consecuencia de la prdida de impulsos normales
desde las motoneuronas alfa a las fibras musculares por lo
dems normales.
Sl aprnt. clnico
El tono muscular anormalmente bajo es normal-
mente consecuencia de una disminucin de la es-
timulacin nerviosa de los msculos.
Potencial de accin a partr de esta lnea
No hay potencial de accin
-1.:i: lnhibicin de la motorreurona alfa el estmulo inhibidor suprra al estmulo excitador.
t,as prdidas ptreden ser consecuencia de una lesin de las
rropias rnotoneuronas alfa, de forma que las unidades mo-
toras relacionadas l.ro pueden ser activadas. La prdida de
estimrrlacin neniosa de los msculos puede ser consecuen-
cia tambi,n de trastornos que bien aurnentan los impulsos
inhibidores o bien disminuyen los impulsos excitadores so-
bre las motoneuronas alfa (v. figura ,l-28).
Hipotona signica cue hay una activacin insuficiente
de las unidades lnotoras para prepararse para el movirniento
o mantener la posicin. Las consecuencias incluyen: 1) difi-
cultad para desarrollar la suhciente iuerza como para rnan-
tener la postura o realizar un rnovimiento, y 2) mala postu-
ra como consecuencia de la utilizacin frecuente de
ligar)entos tensos para rnantener el peso corporal, como en
una rodilla hiperextendida. La mala postura causa cambios
estticamente no deseables, especialmente en el caso de
l-rundimiento de ta columna o cada de los msculos faciales-
El estirarniento de los liganrentos puede poner en riesgo la
integridad de la articulacin y causar dolor (v. cuadro 4-1).
Lesin de las motoneuronas alfa
Si las nrotoneuronas alfa estr lesionadas, los impulsos elec-
troqumicos no pueden alcanzar las fibas musculares de
esas uniclades motoras. S todas las unidades motoras de un
rnsculo estn implicadas, el tono muscular es flcido y no
es posible la activacin rnuscular; el msculo est paraliza-
do. Algtrnas veces se utiliza el trmino parlisis flcida
para describir este tono muscular y la prdida de activacirt.
Cuando la enfermedad o ta lesin de las motoneuronas alfa
impiden la activaciirn nerviosa del msculo, se produce la
denervacin. La denervacin de un msculo o grupo de
msculos puede ser parcial o total. Algunos eiemplos de pro-
cesos que pueden dar lugar a sntomas de denervacin son:
la poliornielitis, la cual afecta a los cuerpos celulares; el sn-
clrorne de Guillain-Barr, que afecta a.las cltlas de Schwann
de forma que los axones son esencialmente desmielinizados;
los traumatismos de los nervios por choque o corte; y la
conrpresitin nerviosa.
Cuando la polionrielitis elimina ntotoneuronas alfa fun-
cionantes, la recuperacin est limitada por el nmero de
rnotoneuronas ntactas que quedan. Cada motoneurona alfa
Potencial de accin a partir de esta lnea
I
No hay potencial de accin

muscula-
rre queda puede illcrementar e[ nlnlero de fibras
qr'e inet"u, al aumentar el nrnero de ramificacio-
,"-t u'fut
,* u*onit*t. .A este proceso se le denomina rearboriza-
fornla, las neuronas intactas pueden reinervar
.t . Oa esta
tru, *rt.ulares que llaban perdido str inervacin con la
estruccin de las motoneuronas alfa asociadas (v' hgu-
+-29). Parece lgico pensar que estos rrsculos tendrn
rla
tLnitiades n)otoras ms grandes de lo normal, con ms
bras
nlt,raulut"t inervadas por cada motoneurona{{' Las fi-
bras musculares tlenervadas qtle no estn lo sucientemente
cerca de ulla motorleurona alfa intacta como para que se
oueda producir Ia reinervacin mueren, con la consiguiente
l-,riAi de masa muscular (atrofia). Mientras que tiene lugar
ia oosble rearborizacin, se recomienda mantener la longi-
i y viabilidatl de las fibras rnusculares{{4s.
Li recuperacin despus de una lesin que corta o com-
prinre los i*on"s de las motoneuronas alfa incluye tambin
ia posibilictad de que vuelvan a crecer axones desde un
.urru celular intacto, a travs de cualquier vaina de mie-
lina que pueda quedar2:r- Sin embargo, este recrecimiento o
Posibles consecuencas
de un tono muscular
anormalmente bajo
1. Dicultad para Senerar la fuerza necesaria para
mantener una postura y roder moverse con normalidad
. Disfuncirl rllotora
. Problemas securrdarios causados por la falta de
movimiento (p. ei-, dolores por presin, prdida de
resistencia cardiorrespiratoria)
2. Mala postura
" Utilizar los ligamentos en vez de los ntsculos para
mantener la postura-estiramiento de los ligatnentos'
riesgo para la integridad de la articulacin, dolor
. Cambios estticamente no deseables (p. ei.,
htndiniento de [a columna, cada de los msculos
facia les)
. hidroterapia y el enfriamiento rpido.
Dolor
Motoneuronas alfa afectadas
por la poliomielitis
.. ,,..,-j.-.i1: Rearborizacindelosaxonesquepermanecenparainervaralasfibrasmusculareshurfanasdespusdequelapoliomielitis
eliminara algunas de las motoneuronas alfa.
Altcraciones clel t<tn<t . CAPTULO 4 97
regeneracin es lento, ocurriendo a una velocidad de entre
1 y 8 mm/dai5, y puede no ser capaz de continuar si la
distancia es dernasiado grande. Se recomienda igualmente
mantener la viabilidad de las bras musculares mientras
que se est produciendo el fenmeno dc regeneracinot. La
recuperacin despus del sndrome de Guillain-Ilarr de-
pende de la remielinizacin de los axones, la cual puede ser
relativamente rpida, y de la regeneracirr de los axones
que hayan sido daados de forma secundaria durante el
perodo de desmielinizacina6.
Rehabilitacin despus de la lesin de las motoneu-
ronas alfa. La rehabilitacin de los pacientes con denerva-
cin incluye las intervenciones que ayudan a activar las
motoneuronas alfa. En el pasado, se utilizaba la electroesti-
mulacin para facilitar la viabilidad de las bras msculares
mienqras gue log axonql:e_ reggnela-ba1 o se re-arborizaban-
L uiiiiiiidn la tet;ostiinliiii (EE) ton este fin es
actualmente controvertida, habiendo evidencias de que la
inactividad del mscuto denervado puede, de hecho, esti-
mular el crecimiento de neuronas (v. captulo 8). Otros agen-
tes fsicos que se utilizan como alternativa despus de una
lesin de las motoneuronas alfa incluyen la hidroterapia y la
aplicacin rpida de fto37't7-
La hidroterapia se puede utilizar para soportar el ctterpo
o las extremidades y para oponer resistencia al movimiento
haciendo eiercicios de ADM en el aguau'. La combinacin de
flotabilidad y resistenca puede ayudar a fortalecer la muscu-
latura que quede o a recuperar mtsculatua (v, captulo 9).
La aplicacin rpida de fro (v- captulo 6) o los toques ligeros
en la piel sobre un grupo muscular concreto aaden estmu-
los excitadores a cualquier motoneurona alfa intacta a travs
de las neutonas sensitivas cutneas:r7.
@ nprnt"
':t'l
ctnico
Los agentes fsicos utilizados para la hipotona causa-
da por una lesin de las motoneuronas incluyen la
 98 PARTE I u Pntologrrs y problemns de los pacietrtes
Otras intervenciones incluyen eiercicios de ADM y eierci-
cio teraputico para mantener la longitud del mscttlo y la
movilidad articular y tbrtalecer la musculatura no afectada.
En el prograrna de tratamiento tambin se incluve el entre-
namiento funcional que ensea a los pacientes a compensar
las prdidas cle movimiento. Se pueden prescribir dispositi-
vos ortsicos para soportar una extremidad mientras que el
mscrrlo est flcido o para proteger al nervio para que no
sufrt un estiramiento excesivo.
tlay que tener presente que los impulsos excitadores a
una motoneurona alfa que no est intacta no son efectivos.
La motoneurona alfa que no est intacta no puede transmi-
'tir informacin a sus fibras musculares relacionadas, sea
para canrbiar el tono o para iniciar una contrccin volun-
taria. Adems, si las motoneuronas alfa estn daadas por
una lesin por corte o aplastamiento o por compresin, las
nionaS ltles snSitivas qe llevan informacin por el para establecer sinpasis en el lado contrario del cuerpo, algu-
. mismo nervio podran estar daadas tambin y ser incapa-
.ces de proporcionar impulsos sensoriales.
-Excitacin insuficiente de las motoneuronas alfa
-Si la patologa atecta a las fuentes de estmulos perifricas,
medulares o supramedulares que llegan a las motoneuronas
alfa pero no afecta a las motoneuronas alfa o a las propias
fibras musculares, puede causar hipotona. Las motoneuro-
nas alfa pueden ser estimuladas para transmitir informacin
causando Ia contraccin de las fibras musculares si los im-
pulsos excitadores alcanzan un nivel superior a los estmu-
los inhibidores. Sin enrbargo, cualquier trastorno que impi-
da que las motoneuronas alfa reciban los sufrcientes impulsos
excitadores para activar las bras musculares causar un des-
censo del tono muscular.
Estmulos perifricos alterados: inmovilizacin. Una
situacin que altera las fuentes perifricas de impulsos a las
motoneuronas alfa es la colocacin de una frula para mante-
ner una posicin durante la curacin de una fractura. La f-
rula aplica un estmulo relativamente constante sobre los re-
ceptores cutneos, pero inhibe la recepcin de una serie de
imprrlsos normalmente presentes- La frula impide tambin
el rnovimiento en una o ms articulaciones, restringiendo el
alargamiento o el acortarrriento de los msculos locales- Las
rnotoneuronas alfa se ven as privaclas de las alteraciones nor-
males en el huso muscular, los OTG o estmulos procedentes
de los receptores articulares. Cuando se retira la frula, el re-
sultado es normalmente una prdida medible de fuerza en los
, msculos v una prdida de ADM en las articulaciones- El tono
. muscular tambin se ve afectado, con un disminucin de la
activacin de las unidades motoras y un aumento de la rigidez
biomecnica. Debido a que en esta situacin los conrponentes
nervioso y biomecnico del tono muscular se oponen uno al
otro, hay que valorar con cuidado el cambio real en la resis-
tencia al estiramiento pasivo- En ocasiones se utilizan los
. 'efectos conocidos de la inmovilizacin al disminuir el tono
'muscular para
, disminuir la hipertona en casos gravests.
Alteracin de los impulsos supramedulares: infarto
cerebral o lesin en la cabeza. Los impulsos supramedu-
lares sobre las motoneuronas alfa se pueden ver afectados por
la prdida de aporte sanguneo o por lesin indirecta de las
neuronas corticales o subcorticales, como ocurre en el infarto
cerebral o las lesiones en la cabeza. Los cambios resultantes en
el tono muscular dependen de la proporcin resultante entre
los estmulos excitadores e inhibidores que reciben las moto-
neuronas alfa- Por eiemplo, si se destruyen todos los tractos
descendentes, se puede perder el movimiento voluntario v el
tono muscular en los msculos asociados. Sin embargo, pocas
o ninguna de las patologas afecta a todos los tractos por
igrml, cle forma que la mavora de las motonerrronas alfa no
pierde todos los estmtrlos descendientes. Aquellas motoneu-
ronas alfa con prclida cle alguna de los estmrrlos clescenden-
tes deben adaptarse a una nueva proporcin de impulsos ex-
citadores e inhibidores. La progresin normal de la tlacidez a
un aumento del tor-ro despus de un irfarto cerebral{o puede
ser el resultado cle la adaptacin a nuevos niveles de impulsos
excitadores e irrhibidores.
La prediccin de los cambios en el tono muscular despus
de un infarto cerebral en un caso concreto se cornplica por el
hecho de que las lesiones en las reas supramedulares no
siempre eliminan completamente el tracto corticoespinal. La
porcin del tracto que permanece puede todava ser trtilizada
para iniciar el moviliento voluntario. Adems, aunque la
mayora de las fibras clel tracto corticoespinal se decusan
nas de las fibras no lo hacen. Por tanto, incluso si se destn-
yen todas las bras de un tracto corticoespinal, algunas fibras
del tracto corticoespinal contrario pueden proporcionar su-
cientes irnpulsos a las motoneuronas alfa para mantener el
tono relativarnente normal en algunos de los msculos.
Rehabilitacin para aumentar el tono rnuscular-
Los agentes fsicos no se ttilizan mucho para la rehabilita-
cin de pacientes que han tenido un infarto cerebral, lesio-
nes en la cabeza u otras lesiones supramedulares, especial-
n'rente para el tratalniento de la hipotona. Sin embargo,
pueden ser una ayuda valiosa para los eiercicios teraputi-
cos, los dispositivos ortsicos y el entrenamiento f uncional
de la rehabilitacin nerviosa tradicional6't0. La EE, la hidro-
terapia y el enfriamiento rpido son tcnicas, todas ellas,
que se pueden utilizar en este contextorT.
@ Rp.rntu clnico
Los agentes fsicos utilizados para la hipotonia causa-
da por una disminucin de los impulsos a las moto-
neuronas alfa incluyen EE, hidroterapia y enfria-
miento rpido.
Cuando se utiliza cualquiera de estas tcnicas, Io que se
pretende es actuar sobre las nlotoneuronas alfa a travs de
las fuentes de impulso peritricas, medulares y supramedu-
lares intactas. El enfriamiento rpido y los leves golpes en la
piel (toppittg), por ejemplo, son tcnicas facilitacloras que
pueden aumentar el tono a travs de los receptore.s cutneos
)' los husos musculares, respectivamente, y al utilizarse en
combinacin con el movimientovoluntario pueden mejorar
el rendimiento rnotor. La EE puede utilizarse al misrno tiem-
po que los nlsculos estirnulados o los sinergistas trabaian
contra resistencas para aumentar el tono y la actrvacin a
travs de las interneuronas de la ndula espinal. Muchos
autoes han descrito en cletalle las opciones disponibles para
Ia rehabilitacin orientada especfrcamente a aurlrentar el
tono muscular 1 el rendimiento motor en pacientes que han
sufrido un infarto cerebral o una lesin en la cabe3"'3?.10.1!'.t('.
En el cuadro 4-2 se resumen las opciones para alnentar el
tono muscular baio y meiorar la activacin funcional.
Tftli+ $4l,rsctJi ?
"..t=Te
Vfuchos procesos patolgicos dan lugar a un tono rtruscular
anormalmente alto- Cualquiera de las lesiones suprii medula-
res mencionadas en la anterior seccin podra re.ultar en
ltimo trmino en hipertona, aun cuando esos l)rocesos

lntervenciones Para el tono
muscular baio
HidroteraPta
Enfriamiento rPido
Electroestirnulacin (cuando las fibras nlusculares
estn inervadas)
Retroalitnetrtacin
Pequeos toques
Golpeteo
I
i
Eiercicios contra resstencias
i clesarrollo de alternativas de
Eiercicios de arco de movilidad
I
I
Elercicios teraPuticos
I
Entrenamiento f uncional
I
I
I Dispositivos ortsicos
L_
Slo la
comiencen con alguna forma de tono muscular baio'
nrciida de motoneuronas alfa causa hipertona; las lesiones
iue afectan slo a las motoneuronas alfa no causan hiperto-
iiu. I-u ttip"trona es el resultado de unos impulsos excitado-
i.i u.or*ut-ente altos en relacin a los impulsos inhibido-
res sobre unas motoneuronas por lo dems intactas
(v. gura 4-19).
' Ls investiSadores han cuestionado los efectos de la hiper-
tona, en conJreto la espasticidad, en la funcionalidad' Algu-
no
nos han apuntado que la espasticidad de los antagonistas
inter.tiere necesariamelte con el movimiento voluntario de
los agonistass'sr. Durante la marcha, por eiemplo, se ha asu-
mido"que la espasticidad de los flexores plantares del tobillo
impide la flexin dorsal durante la fase de oscilacin de la
maicha, causando el arrastre del dedo gordo- Sin embargo,
los estudios con EMG de los pacientes con hipertona han
rnostrado la ausencia de actividad en los flexores plantares
durante la fase de balanceo, como ocurre en la marcha nor-
maltr- En otro estudio de la funcionalidad de la extremidad
superior se observ que haba dficit como resultado de un
reclutamiento inadecuado de los agonistas, no por un au-
mento de la actividad en los msculos espsticos antagonis-
tass2. Sin embargo, el movimiento voluntario se ve afectado
por un reclutamiento lento e inadecuado de los agonistas y
irn retraso en la finalizacin de la contraccin de los agonis-
tasl. Adens, la hipertona en pacientes con lesiones del SNC
puede ser el resultado de cambiss biomecnicos en los mrs-
iulos, as como una activacin inapropiada de los msculos
como resultado del trastorno del SNC53.
En et otro lado de la discusin, algunos investigadores
han descrito que la coactivacin de los msculos espsticos
antagonistas aumenta con los movimientos ms rpidos,
apoyando as el argumento de que la activacin anormal
inhibe el control voluntario5{. Adems, una revisin de los
mltiples- estudios con frmacos ha revelado una meiora de
la funtioalidad del 600lo al 70% en pacientes a los que se les
administraba baclofn, un frmaco que reduce la espastici-
dad, por va intratecal. Los autores arman que "la reduc-
cin de la espasticidad puede estar asociada con una meiora
del movimiento voluntario>, aunque tambin es posible que
una disminucin del tono no tenga un efecto medible o in-
cluso tenga efectos negativos sobre la funcionalidadss-
Debido a esta controversia, no se puede afirmar inequvoca-
mente qlre la hipertona inhibe por s misma el movimietlto
voluntario. Sin embargo, no se deben ignorar otros efectos de
la hipertorra. Estos efectos incluyen el riesgo de: l) espastnos
musculares que contribuyen al malestar;2) contracturas (acor-
tamiento de la longittrd de reposo) u otros cambios de los teii-
dos blanclos causados por la hipertona en ttn grupo muscular
en un laci> <le la articulacin; 3) posturas ann'ralas que pueden
Altereciones dal totro' CAPTULO 4 99
P"r.t
"".t""r"""i".
de un tono muscular
anormalmente alto
. Malestar o dolor debido a los espasttros Irusculares
. Contracturas
. Mala postura
. Lesiones de la piel
. Mayor esfuerzo para los cuidadores para asistir en el
bao, el vestirse o los traslados
i . Desarrollo de patrones cle
D"ruirollo movilnieltos estereotipados
de movilriertos estereotipados
i
que pueden impedir el desarrollo de
i Oua I
i movimiento
movmiento
i . Puede perjudicar a la funcionalidacl I
i
conducir a lesiones de la piel o a lceras pr pfesin; 4) rSistn-
cia al movimiento pasivo de una extremidad no funcionante
que da lugar a dificultades para vestirse, traslados, higiene y
otras actiiidades asistidas, y 5) posiblemente a un patrn de
movimiento estereotipado que podra inhibir soluciones alter-
nativas de movimiento (v. cuadro 4-3)-
Dolor, fro y estrs
El dolor es un eiemplo de fuente perifrica de impulsos que
puede clar lugar a hipertona. La recepcin cutnea de est-
mulos dolorsos y los consiSuientes retleios de retirada y
extensin cruzada ya han sido abordados anteriormente'
Los estmulos dolorosos a los msculos o articulaciones pue-
den causar un aumento de la tensin uruscular en los mrs-
culos prximos al rea dolorida, aunqtle no necesariamente
en el msculo en el cual se origina e[ tlolor, en el cual puede
que no haya un aumento de la actividad EMGr' El aun'rento
de la tensin muscular se puede manifestar como espasmos
musculares en la musculatura paravertebral de la persona
con dolor de espalda, por eiemplo- A estos espasmos muscu-
lares se les denontina espasmos de proteccin, y se cree
que son una forma de evitar un dolor nlavor- Los espasmos
de proteccin tienen probablernente un componellte suPra-
medular, as como perifrico, porque las emociones y' por
tanto, el sistema lmbico estn rnu)'' imrlicaclos en la inter-
pretacin del dolor y la respuesta al trlisnlo-_
El cuerpo responde tarnbin al fro a travs de los sistemas
perifrico y supramedtlar- Cuando la homeostasis se ve
menazad, el iono muscular aumenta y el cuerpo puede
empezar a tiritar- El tono muscular tiende tambin a aumen-
tar con otras amenazas, interpretadas conlo estrs' Cuando
una persona siente ms dolor general o percibe una situa-
cin como amenazante para el cuerpo o su autoestilna, se
puede palpar la hipertona en varios grupos musculares'
iomo ls iituados en los hombros y et cuello- Los msculos
se preparan para la lucha o la huida, mientras que el resto
defcuirpo s ocupa de otras respuestas dcl SNS'
El tratamiento de la hipertona conro resultado de
dolor, fro o estrs. Los pacientes con hipertona causada
por fro, dolor o estrs pueen ser tratados de diferentes for-
inas- La primera medicta !'la nrs efectiva es e?iminar la
cau-
fuente de hipertona, incltyerrclo la etiminacin de las
sas biomecnicas del dolor calentar al paciente y aliviar el
pueden ser
estrs. Cuando estas medidas no son posibles' no
el
o son ineficaces, el tratanliento para disminuir
"piliuOut de tcnicas de
tno muscular puede incluir la ensearrza
de calor
relaiacin, retro;timentacin por !M.C.',trr!lizlcin(v'
hidroterapia captu-
neutro o calor intenso (r'. cartllo 6),
lo 9), o fro despus de tru esttnulo dolor()so'
1OO PARTE I " Patologas y problenns da ltts tttcientcs
Lesin de la mdula espnal
Desous de una lesin completa de la nrdula
espinal (LML')'
t"[oan.uronas alfa situadas por debaio del rrivel de la
iiri" fur..." de iutpulsos tanto excitadores como inhibido-
Estas motoneu-
res procedentes de fuentes supramedulares'
ionas teciben todavia irnpulsos procedentes de nettronas
orooioespitrales y otras neuronas situadas por debalo del ni-
ir"f Ae fa lesin. Inmediatamente despus de la lesin, sin
embargo, el sistema nervioso est normalmente es un estado
denom-inado de shock medular, en el cual al rivel de la le-
sin y a todos los niveles irferiores a la misma los nervios se
inactivan. Esta situacin se puede mantener durante horas o
senlanas y se caracteriza por el tono flcido de los rnsculos
afectadoi y la prdida de actividad refleia a nivel medular
corno, poreiemplo, el refleio de estiramiento clel msculo'
Una ve2 superadb el estado de shock medular, la falta de es-
tmulos inhibidores clesde las reS supramedulis cino Cuentes fectan a la funcionalidad y no hay causas que se
resultado de la LME pelmite a las motoneuronas alfa situa-
das por debaio del nivel cle la lesin responde.r-de forma es-
pecialmente fcil a estmulos originados en el huso muscu-
iar, los OTG o los receptores cutneos. La hipertona
resultante se conoce como espasticidad, porque el estira-
miento rpido provoca una resistencia mayor que el estira-
miento a baia velocidad.
El estiramiento rpido se puede Producir no slo cuando
se est valorando de forma especfica el tono nluscular, sino
tambin siemPre que el paciente se mueva y la graveclad eler-
za de forma repenlina una traccin diferente sobre los n1s-
culos, dependienclo de la masa de la extrenidad- Por eiem-
plo, un pciente que tiene una lesin completa a nivel dorsal
puede usar sus brazos para levantar su pierna y colocar el pie
n los soportes de la silla de ruedas. Cuando la pierna se le-
vanta, el pie queda colgando con el tobillo en flexin plan-
tar. Cuando la pierna queda colocada en su sitio, el Peso re-
cae sobre la cabeza del primer metatarsiano y el pie y el
tobillo se mueven de forma pasiva hasta una posiciu de
flexin dorsal relativa. Si la colocacin del pie es ttn Inovi-
miento rpido, los tlexores plarltares se estirart rpidanler]te
y se puede producir clono (flexin dorsal brusca y rnanteni-
da del tobillo).
En muchos casos, la hipertona es mayor en un lado de la
articulacin que en el otro, Porque la fuerza cle Ia graveclad
acta de fornra unidireccional sobre la tnasa cle la ertemi-
dad. Debido a que el paciente con una LME colnpleta no
. puede realizar movimientos activos para contrarrestar la hi-
pertona, el acortamiento muscular tiende a producirse en
ios msculos que son relativamente ms hipertnicos- De
esta forma, la rigidez biornecnica de los msctlos hipert-
' nicos aumenta, y pueden aparecer contracturas- Estas con-
tracturas pueden dificultar acciones como vestirse, despla-
zarse y el cambio de posicin para aliviar la presin-
Tratamiento de la hipertona despus de una lesin
' de la rndula espinat. Para contrarrestar la hipertona.y
las contracturas que afectan a la funcionalidad despus
de una LlvlE, se han venido utilizando eiercicios selectivos de
- ADMs6's7, estiramientos prolongados:t;, posicionamientos
o dispositivos ortsicos para mantener la longitud funcional
del msculo, administracin de frmacos locales o sistmi-
cos y cirugas?. El calor se podra utilizar antes del estira-
miento de los msctlos acortados (v. capttrlo 6), pero se
debe monitorizar con mucha atencin debido a la disminu-
cin o falta de sensibilidacl del paciente por debaio del nivel
de la LME. Otras terapias aplicadas localmente ara inhibir
el tono, como la aplicacin prolongada de fro, podran te-
ricanente ayudar a redtrcir la hipertona en pacientes con
LME. Sin embargo, las investigaciones no terrnirlan ni de
confirt.ltar ni de desmeutir la utilidad de estos agentes en este
grupo cle pacientes. Tambin se ha utilizaclo la electroesti-
muiacin luncional (EEF) para meiorar la funcionalidad de
los msculos particos en esta poblacin (v. captulo 8)' pero
no para catnbiar el tono muscular-
Los pacientes con LME pueden tener tanbin espasmos
musculares generalmente atribuibles a estmulos dolorosos,
pero los pacientes pueden no ser conscientes del dolor por-
ilue las sJnsaciones dolorosas que tienen su origen por deba-
del nivel de la tesin no alcanzan la
corteza cerebral' Los
espasrnos musculaes pueden estar causados tambin por
esirulos viscerales como infeccin del tracto urinario, dis-
tensin cle la veiiga o alguna otra irritacin internas;' La
identicacin y eliminacin del estmulo doloroso son los
primeros pasos para el tratamiento de los espasmos muscu-
iares. Cuahdo los espasmos musculares son persistentes, fre-
puedatl identificar y tratar, en alSunos casos se prescriben
tr*o.ot sistmicos o inyectados localmente para aliviar los
espasntosst. Antes de aplicar cualquier agente fsico o cual-
quier otra intervencin se debe realizar una evaluacin cui-
dadosa del origen del espasmo muscular-
Lesiones cerebrales
Las lesiones del SNC causadas por trastornos vasculares (in-
farto cerebral), parlisis cerebral, tumores, infeccin del SNC
o lesiones en li cabeza pueclen dar lugar a hipertona' Ade-
ns, los trastornos que fectan a la transmisin de impulsos
nerviosos en el SNC, como la esclerosis mltiple (EM)' pue-
clen producir hipertona. La hipertona en pacientes despus
de cualquiera
-de de estas patologas se produce como conse-
cuencia un canrbi,c en los impulsos que llegan a las mo-
tonerlronas alfa (v. figura 4-19). La extensin de la patologa
determina si son muihos los grupos musculares afectados c)
slo unos pocos, y si las motoneuronas de un grupo muscu-
lar concreto pierden completamente o slo parte de una
fuente concreta de impulsos supramedulares-
Hipertona: trastorno prirnario o respuesta adapta-
tiva? El mecaltismo neurofisiolgico de la hiperton genera
todava controversia- En algunos casos se aborda el tratamien-
to de la hipertona basndose en algunos hechos astnidos
sobre su significado. En una de las opciones de tratamiento,
propttesta por Bobathr', se asulne que el sistema nervioso fuu-
iiona de forma ierrquica con los centros supramedtrlares con-
trolando a los centros medulares de movimiento y el "tono
anormal,, es el resultado de la prdida de control inhibidor por
parte de los centros superiores- La secuencia teraputica resul-
tante es normalizar la hipertona antes de facilitar el movi-
miento normal. En otra forma de abordar el problema, basada
en obietivos, la cual est basada en el modelo de sistemas del
sistema nervioso, el obietivo principal del sistema nervioso en
la produccin de movimiento es conseguir realizar las tares
deseadasss. Despus de que se produce una lesin, el sistema
nervioso utiliza los recursos que le quedan pata realizar las
tareas motoras- La hipertona puede ser Ia meior respuesta
adaptativa que puede dar el sistema nervioso teniendo en
cuenta los recursos disponibles tas una lesin en vEz de ser el
resultado directo de la propia lesin-
Un eiernplo del nodelo basado en obietivos es el sigttien-
te: los pacientes con paresias en algunos casos son capaces de
usar la hipertona de los extensores del tronco y la extremi-
dad inferior para mantener la postura vertical- tn este casc,
la hipertona es una respuesta adaptativa orientada a mante-
ner ia postura vertical58'se- La eliminacin de la hipertona
en esos casos hara disminuir la funcionalidad a no ser que
se consiSuiera al mismo tiempo un aumento del movimien-
 Alterttciottes dcl totto CAPTULo 4 1O1

patrones
Por otro lado' el movinliento col-l- les o el entrenamiento con la prctica dirigida de
to voluntario controlado' preferible a la ni- de rnoviruiento funcional"'- En el siguiente eiemplo' la. re-
l;J;;;,';i se puede consegtrir' es siempre
capacidarl para realizar cambios .,.ii0rt de la hipertona puede ser pioducto de una meiora
;il;^;- C#trol implical-a
acuerdo a las demandas del entorno' del control motr- Si el piciente seiicntc inseguro estando
fi';;;;.;ptesta cle
de los extensores Inen- " pil,.r toro musculaiatrmenta cle fornla proporcional al
;;;;"t que la respuestaeshipertnica
ielativametlte estereotipada' La ,-,irrel e ansiedad. Si meioran el equilibrio y el control
rnotor
;;;;;;-";*riormente hipertnica estereotipa- Je fornra qr're el pacienie se sienta con ms couanza en la
,iiiir".ion de una resPuesta
-desarrollo
de un control
spontneo ;;;;tt vrtical, la hipertona se reducir tambin{e' La co-
i'"'"*.. o"quear
6o'
el
iocacin del paciente para conseguir trn mayor Irivel de co-
ms normalo
"'Tri luiO"ncias que indican que la hipertona puede ser moclidad y reducir la ansiedad es una ayttda muy importan-
te en culquier intervencin qtre tenga como obietivo la
unii"rpu.t,u adapiativa incluyen el hecho deque no es ttna
reduccin del tono muscular'
;;:;.;;'t;;diati de la lesin, sino que se desarrolla a lo para disrninuir
Knott y Voss describen una forma de trabao
tiempo. Despus de un infarto cortical' la
recupe-
i"."" .f el tolro t1e un grupo muscular concreto qtle presenta un doble
i.:1;;;;i,." .nuttlut v del.m.ovimiento voluntario sigue Losliculos pueden ser tratados directamente' con
En un primer momento' aspectose.
;;';;r;. bastante predeiblet0'"'
paralizados en el.lado del cuer- piit^ u.tUut"s para relaar o la aplicacin de toallas fras
para
Lr;;;;;i;; estn hcidos v
de estiramiento' La i""i"gui. relaiacin muscular' Alternativame nte' se pueden
u
.",i;";;;- a Ia lesin, sili refleoscaracteriza
f
la estimu-
por uY- iruot"u los msulos de iorma indirecta' lnediante
It*i-u fase de Ia recuperacin se "1 los antagonistas, lo cual resulta en ilhibicin rec-
al estirarniento rpido lacin de
#;;il';spuesta deios mrsculos
voluntario limitado a patrones oroca de los agonistas disminuyendo su tono muscular' Se
.,'"i-i"i.io del hovimiento con eiercicios con resisten-
Debido a que rt"O"" .tai-tilar los antagonistas
"*"r"t o "*rensores denominados sinergias' aparecen aproxi- iiu o.on electroestimulacin (v' captulo 8)'
patrones de sinergia
.iio"o *ut.ular y los
tienden a identi- Si un paciente tiene hipertona grave
o si estn afectados
iuu*""a" al mismo iie-po, los clnicos puederr utili-
y la sinergia son fenme- muchos Srupos musculaies, generalmente se
;;;;;1;t dos, pero la espasiicidad
posteriores de zar las tcnicas que actan sbre el SNA para disminr'rir el
.,or'ii"."".iaos 1". tut" +-r)' Los estadios nivel de excitacin o calmar al paciente' Estas tcnicas in-
,".,,.,"ruci. incluyen la progresin hacia una espasticidad ;l;t". la iluminacin suave o mitsica' mecer lentamente'
;;i;il;il "rurroilodu v en-ltimornismotrmino la normaliza- rotacin
Al tiempo' el mov! calor neutro, masaie suave, toques mantenidossT'
.iil !.uo"ur del tono mscular' dependencia total en la si- del tronco o hidroterapia (v' captulo 9)' siempre que el pa-
*i"rrio voluntario nuestra una Por eiemplo' la hidroterapia en agua
ciente se sienta segulo.
;;i., progresanclo hacia la mezcla de sinergias' y
de iii" especianente indicaa para pacientes con EM
nnui.""i. d"esembocanclo en el mtrvimiento controlado "tta Tambin son beneficiosos los
de un paciente concre- nara reclucii la espasticidad3e'
mscrrlos aislados{o. La recuperacin il;;;;;,"; y ias bolsas cle fro para reducir temporal-
i.p"". *,tncarse' dar salios o hacer meseta en cualquier ;;;,; i. asociada a tC eu' pero rlo tienen el
nunto del proceso, pero no hay regresiones' Un argumento aadido de la hidroterapia de permitir realizar
^de benecio "rpurii.idud
["-.o",tu la espisticidad como lespuesta adaptativa es
qu. tot cambios eh tono tnuscutar en pacientes con LME
;i";;i.i.t suaves de ADM con una disminucin de la trac-
;i; q"" supone la fuerza de la gravedads!''
i'opr"tu se proclttcen sin ningn irnpulso supramedllar'
ceebral a las exigetr-
iiioquu r-ro puede haber aladaptacin
menos en esta poblacins:r' Rigidez: una consecuencia de la patologa del
siste-
cias de las tareas motoras,
ma nervioso central' Algurras lesiones cerebrales esttl
Las lesio-
isociaclas con rigidez en veicle con espasticidad-
Tratarniento de la hipertona clespus de un infarto ull nes en la cabeza, por eiempto, pueclen catrsar utlo de los dos
cerebral. La rehabilitaclin para tratar la hipertona tras derigidez que puede ser constante o
infarto cerebral depende de si el clnico piensa que la
hiperto- futro.,"t caracteristicos hipertona en los
de un control intermitente. Los dos patroes inilu,ven
nia peruOica a la iuncionalidad o es producto extensores
extensores del cuello ala espalda; los aductores'
uift.iito motor- En cualquiera de los.dos. casos' el nfasis y rotadores internos e cadira; Ios extensores de rodilla;se
y
a travs de
resie en la recuperacin Oe ta inclependencia' sea del tobillo' Los codos
os inrrersores y flexores plantares
y
unareduccindeltonooatravsclelareeducacindepatro.
mu.,tiun"n rgOos a los ldos del cuerpo' con las muecas
s5 ds rngvimiento volulltario controlado'
de urt losdedosflexiona<losenambospatrones,peroenlarigidez
El tratamiento para reducir I,a hipertona despus la rigid-ez de^s-
riamiento prolongado' la decorticada los codos estn flexionaclos 1, en
infarto cerebral pu'ede incluir el el'rf
estiranriento prolongado:r7' la inntovi- cerebradaloscoclosestnextendi<tos(v.gtrra4.30).Se
oresin inhibito;a, el de la le-
pi"nru q.,. los dos tipos de postura indjcn el nivel
iizacin inhibitoria6' o el posicionamiento' El entrenamien- (descerebrada)
to con reirulimentacin y mediante tareas puede meiorar
iior,r po, encima tctrtical o po1 dlbai.o de los
ma)'ora
del ncleo roio del tronco del ncfato' En la
el ADlvl pasivo, tratando ui lot totttponentes biomecnicos en la cabeza' sin embargo' la lesin es
pacientes con lesionei
. i, tiftrtoniaut- l-a reeducacin de los patrones de movi- til' Hay dos principios en
miento voluntario controlaclo pueclen incluir el soportar
el iif,,ru 1' esta designacin no es
pueden dismi-
posicionamiento del paciente que
posturales norma- cuanto al
peso corporal para facilitar las respuestas
?.

r::':..:'i'.-.-:'-;A.Posturadecorticada'B'Posturadescerebrada'
 los paciutt<'s
1OZ PARTE ] ' Patotqas y proble"tas de

casos y que deberan lntervenciones Para el tono

nuir la rigidez en cualquiera de los dos
muscular elvado
sertenidosencuentaenlatttilizacindecualquieradelas
i"t"pitt, l) recolocar al paciente en- postura^s contrarias a Asociado con el tono
iui.ltu*"tuoas, poniendo nfasis en la ligera flexin de ctte- muscular elevado lntervenciones
y evi-
iio u ,ton.o v la fiexin cle cadera superando los 90"' 2) Tratar la fuente:
terrdido supino, la cual promueve la exten- Dolor, fro o estrs
iar a posiciOn de . Eliminar el dolor
sin el tronco y las extremidades a travs cle la respuesta . Calentar al paciente
sinltrica tnica laberntica (v. gura 4-7)' . Aliviar el estrs
. La rigidez, como la espasticidad, puede causar. rigidez mus- Tcnicas de relajacin.
cular pr tactores biomecnicos tras mantener al mscttlo en Retroalmentacin con EMC
posicibn acortada de iorma prolongada. Cuanto. mayor sea el Calor neutro
perodo de tiempo sin realizar eiercicios de ADM o posiciona- Calor
,-*i"ttto para alongar un Srupo muscular, mayores son los catn- Hidroterapia
bios biomecnicoi que se ptoducen- La prevencin es el meior Toallas fras
tratamiento para los componentes biomecnicos de la hiper- Estimulacin de los
tona, pero tjmbin se han utilizado con xito los dispositivos nt9nisti
.ortsicbs3 o las frulas seriadasdr para reducir la rigidez mtts- . Eiercicios resistidos
, cular relacionada con la hipertona. Tambin
se puede utilizar . Electroestimulacin
la aplicacin de calor para aumentar el ADM de forlna tempo- Eiercicios selectivos de ADM
Lesin de la mdula esPinal
ral antes de aplicar una frula o una ortesis' Estiramientos Prolongados
La enfermidad de Parkinson causa normalmente rigidez Posicionamiento
generalizada en la musculatura esqueltica, no slo en los ex- Ortsicos
i.ttsot"t. Adems del tratamiento sustitutorio con dopatni- Medicacin
na{, el tratamiento puede incluir la reduccin temporal de la Ciruga
hipertona a travs de calor y otras tcnicas generales inhibi- Calor
toiius put. permitir a los pacientes poder realizar funciones Fro prolongado
concretas- En la tabla 4-5 se resumen los tratamientos reco-
Lesiorres cerebrales Fro prolongado
lnendados para disminuir el tono muscular elevado'
Presin inhibitoria
Estiramiento Prolongado
TONO M USEU LAR FIUT'LIAF.ITE Frula inhibitoria
Posicionamiento
Normalmente, la patologa que afecta a los ganglios basales Reeducacin de Patrones de
causa trastornos dl tono y laactivacin musculares' No slo
movmento voluntario
es difcil iniciar, eiectttar y controlar el acto motor volunta-
Estimulacin de antagonstas
rio, sino que las variaciones en tono tnuscular observadas en .
Eiercicios resistidos
esta poblacin pueden ser tan extremas que lleguen a dar .
Electroestimulacin
lugar a ttn moviniento visible- El temblor en reposo que s(' Tcnicas de relaiacin general
obierva en un paciente on la enferrnedad de Parkinson es .
lluminacin suave o msica
un ejemplo de tono fluctuante que da lugar al movimientcr . Mecer lentamente
invoiuntario. Un nio con parlisis cerebral de tipo atetoide,
para quien el tnoviniento es una serie de torsiones involttn-
" Calor neutro
. Masaies lentos
iarias, es tambin otro eiemplo de tono fluctuante' . Toque mantenido
Cuando tna persona tiene tono fluctuante que causa movi- . Rotacin del tronco
-mientos de las extremidades en un ADlvl amplio. las contrac-' . Hidroterapia
iuras no son normalmente un problerna, aunque s que pueden
Rigidez Posicionamiento
,presentarse en algunos casos lesiones inadvertidas autoprovo-
Eiercicios de ADM
.iadas. Al agitar la mano o el pie de forma involuntaria, en al- Ortsicas
-gunas ocasiones puede chocar con algn
obieto duro e inamo-
Frulas despus de una lesin
vible. Para evitar los golpes, se puede ensear a los pacientes ;'- en la cabeza
a los ctidaclores prestar atencin al entorno, acolchando los
Calor
obietos necesarios o apartar.Ido los qtre no lo sean' Si el tono Medicacin
fluctuante no da lugar a movimientos de gran amplitud, se Tcnicas de relaiacin generai
- .deberan considerar las intevenciones de posicionamiento 1"
" (como se enumeran ms
eiercicios de ADM. Tambin se ha recomendado el calor neutro arriba)
para reducir el movirniento excesivo causado por las fluctua-
ciones del tono mttscular en pacientes con atetosis{r- ADM. arco de movilidad; fMG, electromiografa'
104 PARTE I Patologas y problcrnas de los pacictrtcs
diendo a andar de nuevo- El entrelramiento para recuperar
la marcha ha sido ms compleio de lo normal despus cle
una intervencin de sustitucin total de cadera debido a su
trastorno anterior a la intervencin- Actualmente depende
de una amiga para hacer la compra y moverse por la casa en
slla de ruedas y necesita asistencia para los traslados.
Pruebas y rrficiones
La paciente tthe una incisin sobre la cara externa de su
cadera derecha cubierta por un vendaje, y el rea est mode-
radamente blanda a la palpacin, sin eritema. La paciente
valora el dolor en la cadera derecha en 5 sobre una escala
de l0- Durante los eiercicios pasivos de ADM de la pierna
derecha en posicin de tendido supino (dentro de los lmites
permitidos por las precauciones postoperatorias de la inter-
vencin de su cadera derecha), los flexores plantares del to-
billo se resisten al estiramiento. La flexin pasiva del tobillo
derecho permite poner de maniesto la resistencia en la por-
cin central del rango disponible y el tono es 3+. La cadera
y la rodilla derecha se mueven fcilmente, pero la sensacin
en la pierna derecha es de pesadez. El tono en los flexores de
la cadera y los extensores de la rodilla derechas es 1+.
En funcin de lo informocin presentoda,cmo se debera
describir el tono muscular de EL en los flexores de lo codero
derecha? Y en los extensores de Ia rodillo? Y en los flexores
plontares del tobilloT Qu tcnicos de intervencin seron
opropiodas pora cambiar ese tono muscular?
Clasificacin. Estado actual y obetvos
de intervencin
Evaluacin y objetivos
Nivel CIF Estado actual Obietivos
Estructura y Dolor en la cadera
Disminuir el dolor
funcin derecha Facilitar la curacin
corporal
lncisin en la cara de la incisin.
externa de la cadera Mejorar el ADM
derecha de la extremidad
ADM limitado en la inferior derecha,
extremidad inferior especialmente la
derecha flexin del tobillo
lncapaz de andar y Trasladarse sin
trasladarse sin ayuda dependencia
Andar sin ayuda
Participacin Dificultad para realizar Volver a realizar
las actividades de la todas las
vida cotidiana como actividades de la
ir a la compra 'vida cotidiana
Valoracin especfica
Patrones de prctica pret-erida 4H: alteraciones de Ia mo-
vilidad articular, la funcin motora, el rendimiento muscu-
lar y el rango de movilidad asociadas con atroplastia arti-
cular; o 5G: alteraciones de la funcin motora y Ia integridad
sensorial asociadas con polineuropatas aguda o crnica.
Aspectos del proceso
El msculo cudriceps se vio presumiblemente afectado
por la polio, porque el tendn de los isquiotibiales fue trans-
ferido hace muchos aos. El cudriceps habra quedado hi-
potnico despus de la prdida de las motoneuronas afecta-
das: no sera posible la activacin a travs de esas neuronas,
bien por resistencia pasiva al estiramiento o por contraccin
voluntaria. El extensor de rodilla de EL, los msculos isquio-
tibiales, probablemente presente un tono normal una vez
gue la cadera se cure ms y se resuelva el dolor-
No teniendo informacin sobre el tono muscular o la
fuerza antes de la intervencin para la sustitucin total de
la cadera, el clnico tiene que palpar para evaluar la activa-
cin de los msculos durante la contraccin voluntaria. Las
pruebas cle EMG del cudriceps, flexores de cadera, flexores
plantares del tobillo e isquiotibiales pueden proporcionar
informacin tambin sobre el nmero y tamao de las uni-
dades motoras activas en cada grupo muscular. Esta infor-
macin podra diferenciar entre msculos que estuvieran
ms o menos afectaclos por Ia poliomielitis. Los msculos
que estuvieran ms afectados no tienen la rnisma capacidad
de reclutamiento de unidades motoras durante el entrena-
miento de fuerza que los msculos que estuvieran mgnos
afectados. Los obetivos para el entrenamiento de fuerza se-
ran rnenos ambiciosos en los msculos ms afectados-
Plan e intervencin del tratamiento
El control clel dolor se podra conseguir con agentes fsicos,
novilizacin de los teiidos blandos y posicionamiento-
(V. captulo 6 para las instrucciones sobre el uso del calor
o el fro o el captulo 8 para las instrucciones sobre el uso
de Ia electroestimulacin.) Ser necesario el entrenamien-
to de la marcha y e[ entrenamiento funcional con la retroa-
limentacin y la prctica apropiadas. El entrenamiento de
la marcha en la piscina tendr la ventaja de la flotabilidac'l
y la resistencia que proporciona el agua contra el movi-
miento y se podra empezar tan pronto como est curada
la incisin quirrrgica (v. captulo 9). Es de esperar que la
hipotona se haga menos aparente a medida que la pacien-
te mejore el control voluntario de la contraccin.
El tratanliento de los flexores plantares del tobillo debe
incluir el estiramiento prolongado, preferiblemente con la
aplicacin previa de calor o ultrasonido a nivel termal
(r.. captulos 6 y 7) para la remodelacil-r de los teiidos blan-
dos. El estiramiento se rodra conseguir con ejercicios o
soportando el peso corporal sobre todo el pie. Tambin po-
dra ser recomendable utilizar frulas progresivas si no se
ptrede obtener el ADM funcional en el movimiento de dor-
siflexin utilizando otro tpo de intervencin.
Dolor lumbar intermitente
Resumen del historial clnico
Anamnesis
una mujer de 24 anos de edad que ha tenido dolor
SP e.s
de espalda intermitente durante los ltimos meses. El dolor
empez ctrando cambi su estilo de vida y pas de ser rna
cleportista cue entrenaba regularmente a ser una estrdiante
que pasaba sentada largos perodos de tiempo. El dolor en la
zona Iumbar aunrent rpidamente ayer mientras estaba ju-
gando a los bolos por primera vez er los ltirnos 2 aos. El
dolor empeora con el movimiento y al estar sentada durante
muclro tiempo, y disminuye en parre con ibuprofeno y hie-
lo. La paciente est preocupacla porque no ha po(,!do estu-
diar para los exmenes finales debido al dolor.
Pruebas y mediciones
La paciente sita su dolor en 8 sobre una escala de 10.
Presenta espasmo muscular palpable en los msculos para-
vertebales a nivel lumbar. El ADM de la columna est li-
mitado en todas las clirecciones debido al dolor.
Cul es el estmulo subyacente cousonte del esposmo muscu-
Iar? Qu intervencin es apropiodo poro aliviar el esposmoT

Clasificacin. Estado actual y obietivos
de intervenclon
Evaluacin Y obietivos
actual Obetvos
Nivel CIF Estado
Estructura y Dolor lumbar ldentificar y eliminar
funcin Espasmo muscular los estmulos
corPoral en la zonalumbar dolorosos
de los msculos Aliviar el esPasmo
paravertebrales muscular
ADM de la columna Recuperar el ADM
limitado normal de la columna
Actividad Movimiento Recuperar el
limitado movimiento normal
!ngqp4z.de.est4.. Recuperarlacapacidad
sentada durnte de estar sentada
perodos de tiempo durante al menos
prolongados t hora seguida
lncapaz de estudiar .Volver a estudiar
ParticiPacin
para los exmenes
Valoracin esPecfica
Patrones de prctica preferida 4D: trastornos de la mo-
vilidad articular, la funcin motora, el rendimiento mus-
cular y el arco de movilidad asociados con la disfuncin
del teiido coniutrtivo; 4E: trastornos de la lnovilidad arti-
cula la funcin motora, el rendimiento muscular y el arco
de movilidad asociados con inflalnacin localizada; 4F:
trastornos de la movilidad articu,lar, la funcin motora, el
rendimiento muscular, el arco de movilidad y Ia integridad
de los refleios asociados con trastornos medulares; 48: al-
teraciones de [a postura.
Aspectos del proceso
Los espasmos musculares normalmente se deben a est-
mtrlos dolorosos, incluso ctrando los estmulos son de baia
intensidad. En el caso de Sl los posibles estrnulos inclu-
yen lesin de las fibras musculares o de otros teiidos al rea-
lizar una activad no vigorosa, pero a la que no estaba acos-
tumbrada, seales dolorosas procedentes de la carilla
articular o irritacin de la raz nerviosa. La consiSuietlte
tensin en los mirsculos circundartes puede mantenet o
inmovilizar'lazona lesionada para evitar el movirietrto
local que poclra causar irritacin y exacerbar el dolor. Si
persiste, el propio espasmo muscular puede contribuir al
dolor y las molestias al disminuir el tluio de sangre a la
zona e iniciar su propio bucle retroalimentado de dolor-
Plan e intervencin del tratamiento
Et diagnstico de la fuente del estmulo dolooso est fue- el brazo izquierdo, es incapaz de de hacerlo sin elevar y
ra del obietivo de este captulo, pero hay muchos libros
dedicads este tena63'ut. Una vez que se consigue iden-
tifrcar y eliminar el estmulo, el espasmo nruscular puede
disminuir por s mismo o puede requerir una interven-
cin separada- La aplicacin de calor, ultrasonido o masa-
ie puede aumentar el fluio de sangre en la zona (v. captu-
los 6 y 7). La aplicacin de hielo prolongado, calor neutro,
o masaje suave podra disminuir la hipertona directa-
mente, permitiendo as la restauracin de un fluio de san-
gre ms normal. Una vez que se consigue romper el bucle
Alteraciones elel t<ttto'CAPTULO 4 1O5
retroalimentado de dolor del espasmo muscular, es nece-
saria la educacin del paciente. Esta educacin debera
inclrrir instrucciones sobre el fortalecimiento de la mus-
culatura local y sobre cmo evitar posturas y movimien-
tos que agraven la lesin inicial. Hay otros ejercicios de
estiramiento y de fortalecimiento, pero no son objeto
de este libro.
lnfarto cerebral recente
Resumen del historial clnico
Anamnesis
RB es un varn de 74 aos de edad que ha tenido recien-
terrlente un infarto cerebral. Inicialmente present hemi-
pleia izquierda, la cual ha progresado desde una parlisis
flcida inicial a su estado actual de hipertona en el bceps
braquial y en los flexores plantares del tobillo- Tiene un
pequeo control del movimiento en el lado izquierdo del
cuerpo y necesita asistencia para moverse en la cama y para
los traslados. Es capaz de ponerse de pie con ayuda, pero
tiene difrcultad para mantener el equilibrio o dar pasos con
un bastn cuadrpode. Est muy motivado para recuperar
la funcionalidad y pasar tiempo con sus nietos.
Pruebas y medcones
Durante la observacin clnica, RB descansa su antebra-
zo izquierdo sobre.los muslos mientras que est sentado
con la espalda apoyda, pero al ponerse de pie, la Sravedad
hace que se estire el bceps una vez que el antebrazo no est
apoyado sobre nada, y el codo izquierdo queda flexionado
en aproximadamente 80". Al moverse en la cama, o despla-
zarse, o estar de pie, el codo nunca llega a estar totalnente
estirado. Al inicio de pasar a la posicin de pie, el pie iz-
quierdo rebota presentando clonus de flexin plantar, fina-
lizanclo con casi todo el peso sobre la cabeza del primer
metatarsiano a no ser que se tome la precaucin de colocar
el pie antes de ponerse de pie para facilitar el traslado del
peso hacia el taln.
En la exploracin, el paciente tiene un refleio de estira-
miento del msculo hiperactivo en el bceps y el trceps
izquierdo, pero el tono muscular en el trceps es hipotni-
co, con un l+ en la escala clnica del tono. El bceps iz-
quierdo y los flexores plantares estn en el 1+ de la Escala
Modicada de Ashworth, que equivale a 3+ en la escala
clnica del tono. Durante el estiramiento rpido de los
flexores plantares del tobillo izquierdo, se observ clono,
que dur tres palPitaciones. Cuando se le pide que levante
retraer la escpula. abduciendo y rotando externamente el
hombro, y flexionando y supinando el codo, todo ello
compatible con una sinergia flexora. Al ponerse de pie, el
paciente tiende a rotar internamente y aducir la cadera iz-
quierda, con retraccin de pelvis e hiperextensin de rodi-
lia, compatible con un patrn de sinergia extensora en la
extremidad inferior.
Qu mediciones del tono musculor son opropoda? poro el
ioso de RB? Qu intervencin es opropiado considerondo
lo hipertono de RB?
Ottttittitt
 los pacientes
106 PARTE I u Patolo|as y problemas de

mediciones
obetivos dad muscular en los dos lados del cuerPo- Estas
Clasificacin. Estado actual y cuantitativas seran especialmetlte tiles para
trabaios de
de intervencin mediciones mi precisas que las
i*"iiilt.iot que requiiren
Evaluacin Y obietivos medicines cualitativas descritas anteriorlllente'
ffi--r't"qg".."rt Cambios en tono.
:,:i=::=,tt^
Meiorar el tono Plan e intervencin del tratamiento
Estructura Y lado este c?so pueden proce-
funcin muscular en el muscular Las intervenciones apropiadas para
izquierdo mtrtlples fuentes y basei tericas' En.este apartado se
corPoral ei oe
que-afectan.al tono mus-
Actividad Movimiento RecuPerar la comentan slo unus pocs tcnicas
capacidad Para prolongado del bceps o de los flexores
voluntario alterado cular. El estlramiento in-
de la extremidad movefse
;;;;,;;;;;; .,or.noii,ut tot'o musc u I a r puede estar
estar de
superiorizquierday voluntaria.mente ioip.t""'.ntro de actividades funciouales como
Ser caPaz de puede aadir la aplica-
de la extremidad nie o soDortar peso con la mano' Se
inferior izquierda ponerse de Pie
ffi#ffi;;.;s;;; (v' captulo e 1i^" acortamiento de
lncapaz de Ponerse sin ayuda
i".-,. o, bndosistimpidiendo el ADM pasivo comple-
de pie sin aYuda Hi:;;ff para facilitar la^actividad de
ParticiPacin No puede iugar con Volver a iugar con i;;;;;;tti'" "iJi-t "ititicios
itr'ii' as al'bceps o a los,flexores plan-
sui nietos sus nietos
tares. La electroestimulacin de! ticeps y de, los flexores
de inhibir la
dorsales tendra el doule efecto beneficioso que ac-
y
hipertnica fortalecer los msculos
Valoracin esPecfica -"t."f",".est (v. captulo B). Se puede usar la re-
de la funcin i,rrir*"a" dbiles
Patrn de prciica preferida 5D: trastornos irouii-""t".in con EMG durante una tarea especfica
para
con ttastor-
*;;tty ae ta integOad sensorial asociados
entrenar a RB para q,r. io"iigu unos patronesde activacin
;;;;;dr.8t"sivos el sistema nervioso centra I -adquirido plantares'
at upiopiuOot p"t et bceps y los flexores
en la adoleicencia o en la edad adulta' El aumento de la hipertoa observado cuando el pacien-
Aspectos del para aumentar
Proceso del ," J" pie podra disminuir con tcnicas
Los obietivos se centran en meiorar la funcionalidad "ra
el alineamiento, el equilibrio y la seguridad en esa posicin'
,raciente v prevenir los problemas secundarios'
Otras prue- eI tono mus-
el tono muscular de ii .t.lp"t o. esiar ms relaiado en esa Postura'
;lii;i l"ti." hacer pa'a valorar
el bceps' una prue- .riiiti""ir tambin' Los detalles sobre eiercicios
tera-
RB icluye la prueba del pndulo para el gQuilibrio del paciente
plantares il .tp"ccos para
u.on dinammetro o mibmetro para los flexores 1eior1
.f toUiffo, o los estudios con EMG para compara la activi- [r."" r".'i. del obptivo de este tupltlo
al Therapy Association' Todos los
derechos

reservados.

con
REPASO DEL CAPTU-O 4. La hipotona es tono muscular baio' Para los-pacientes
estn diri-
la resistencia pasiva de un mrsculo al
hipotona, las intervenciones cle iehabilitacin
1. El tono muscular activa-
sidas a aumentat el tono para facilitar una meior
es
estiramiento.Estaresistenciaseveafectadapor-factores corregir malas posturas,y recuperar
ner- EiJ" . los msculos,
.,"iuiosos, biomecnicos y qumicos' Los impulsos ;;;"p";ia esttica acepiable' Los agentes fsicos
que se
la activacn inconsciente o involuntaria la
vsos imptican pueden utilizar pu,u tot""gtlir este obietivo incluyen
de las unidades motoras a travs de las motoneuronas iridroterapia y laiplicacin rpida de-fro'
que afec-
ilfu. t-as propiedades biomecnicas del msculo y de S. La hipertn es tono rnusculai alto' Para
pacintes con hi-
tan al to;o muscular incluyen la rigidez del msculo oertona, las tcnicas cle rehabilitacin estn en muchos
lo, t"ido, blandos circunantes- Los cambios bioqumi- y disminuir as
#;;igtdti u*lt""it tono muscular
., ili*o rot causados por la inflamacin' pueden afectar "l
las molest-ias, aumentar el ADM, permitir Yna
postura nor-
tambin al tono muscular' al y preverrir contracturas' Loiagentes fsicos utilizados
del
Z. il tono y la activacin muscutar normales dependen Dara conseguir estos obietivos incluyen
calor' aplicacin
funcionamiento rlormal de msculos, SNP y SNC' Dl
roal imentacin y EE'
componente nervioso del tono muscular es el resultado ;;;ir;gtd;'d" lr o, h id roterapia, fluctuante' l2c iritrt'rl-
ret

medu- O. i'ara pa-cientes con tono muscttlar

" ipuftot procedentes de neuronas perifricas' ciones de renaUilitaciJn-estn Oirisidir
a normalizat el
it;;;i supramedulares. La suma de sus impulsos excita- y lesiones'
dores e inhibdores determina si una motoneurona
alfa ;;;;; maxi mizar ]u 60"se" "'j'9 31t' ms
"11t e$:rcicios Y
7. En el sitio web t e"'lv
' Presntan
en*ra una seal al msculo para que se contraiga
o
el tono muscular'
J"r"lar... ccursos )' referencias'
aumente
.
'- it urt.tu.iones tlel tono reguladas por factores nervio-
sos (hipotona, hipertona y tono fluctuante)
s":-:l-':o REGURSOS ADICIONALES ry
sultado de alteraciones en los impul'o-'-'xcita(foresal-
alfa' Las
inhibidores qt" 'J;;;ltt i"';'''"'*onas
producir como Pginas web
teraciones d" lo, t:;isi que afectan bien a la propia
se pueden
Americon Stroke Associotion: el obietivo de esta organrzaclon'
;;il;;;"e"latoiogas
alfa o a lol imptrlsos que llegan a la tnoto- una divisin dela Americon Herat Associotion, es reducir
la
incidencia de infartos cerebrales- El sitio web incluye
-*ll'-'.i*n^i"nu
eurona alfa.

informacin sobre los sgnos de alerta del infarto cerebral,
qu podemos esperar despus de un infarto cerebral, cmo
orevenir los infartos cerebrales, y terminologa e informacin
para los profesionales de la salud. www.strokeassociation.org
14n7irm'a
ELOSARIO
Acinesia: t'alta de movimiento, que puede ser pemanente
o intermitente.
Actina: Protena celular presente en miofilamentos que par-
ticipa en la contraccin muscular, el movimiento celular
y el mantenimiento de la forma celular.
Axn: Parte de la neurona que conduce los estmulos hacia
otras clulas-
Balismo: Tipo de discinesia que consiste en grandes movi.
mientos de tipo lanzamiento.
Biorretroalimentacin: Tcnica para hacer procesos
corporales inconscits o involnfiios prceptibls a
los sentidos para manipularlos mediante el control cons-
ciente.
Clula del asta anterior: Otro trmino para denominar a
la motoneurona alfa; el trmino se refiere a la localizacin
del cuerpo de la clula en el asta anterior de la mdula
espinal.
Cerebelo: Parte del.encfalo que coordina et movimiento
mediante la comparacin entre los movimiento pretendi-
dos y los movimientos reales y haciendo las correcciones
necesarias en funcin de los errores o de obstculos ines-
perados al movimiento.
Clono: Oscilaciones mltiples rtmicas o a golpes en la re-
sistencia de un msculo en respuesta a un estiamiento
rpido.
Coactivacin alfa-gamma: Activacin de las motoneuro-
nas gamma al rnismo tiempo que las motoneuronas alfa du_
rante el movimiento voluntaio. La coactivacin alfa_gamma
sensibiliza al huso muscular para los cambios en la longitud
del msculo-
Conduccin saltatoria: Movimiento de una seal elctri-
ca a lo largo de un axr que est recubieto por mielina;
como la seal se desplaza rpidamente a travs de las zo_
nas del axn recubiertas por mielina y ms lentamente a
travs de las zonas no recubiertas por mielina (ndulos de
Ranvier), parece que salta de un ndulo al siguiente.
^
Corea: Tipo de discinesia que consiste en movimientos si_
milares a un baile, bruscos y a tirones.
-
Dendritas: Proyecciones de una neurona que reciben est_
mulos.
Denervacin: Retirada de los estmulos nerviosos a un r_
gano diana.
Despolarizacin: Reversin del potencial de reposo en las
membranas de las clulas excitables, con tendecia del in-
terior de la clula a hacerse positirro en relacin al exterior.
Discinesia: Cualquier rnovimiento anormal que es invo_
luntario y sin ningn obietivo.
_-
Di:ssna: Tipo de discinesia que consiste en la contraccin
lltuSCui::r ::rsO!trntaria mantenida.
*-
tlectromiograti (F-rrtc): Reistro
de la actividad elctri_
ca de los msculos utilizanci.,'electrodos
aguja/cable finos.
de superflcie o de
Espasmo muscular: Contraccin involunria
e intensa
de un mrsculo.
Espasmo de proteccin: Aumento involuntario
de la ten-
ston muscular como mecanismo de proteccin
en respuesta
a un dolor que se manifiesta .o.o espasmos
.bEsp-asticidad:
- musculares.
Respuesta nluscular anoimal e hipertnica en
la cual los estiramientos musculares pasivos
rpidos provo_
can una mayor resistencia que los estiramientoi rns
ientos-
Altcraciones del t<no, CAPTULO 4 1O7
Fenmeno de la navaia de nruelle: Resistencia
inicial
seguida de trna disminucin repentina de la resistencia
en respuesta a un estiramiento rpido cle un ntsculo
hi_
pertnico.
Eacidez: Falta de tono o ausencia cle resistencia al estira-
miento pasivo en el rango rnedio de la longitud del ms-
culo.
Ganglios basales: Grupos de netronas (ncleos) localiza_
dos en el encfalo que modulan el movimiento volunta_
rio, el tono y la funcin cognitiva.
Gradiente electroqumico: Diferencia en carga o con_
centracin de un in concreto entre el interior y el exte-
rior de la clula.
Hipertona: Tono muscular elevaclo o resistencia aumen_
tada al estiramiento en comparacin corr los rnsculos
normales.
H-ip-gt-ona: Tono muscular bajo o resistencia disminuida
al estiramiento en comparacin con los msculos nor_
males.
a Husos musculares: rganos sensoriales localizados dentro
del msculo; se activan cuando se estira el msculo y en-
van estmulos a travs de los nervios sensoiales tip tu.
Inhibicin autognica: Mecanismo por el cual las bras
sensoriales tipo Ib de los rganos tendinosos de Golgi en_
van seales simultneas para inhibirlos msculos ag:onis-
tas (homnimos) al tiempo que estimulan a los miculos
antagonistas para contraerse.
lnhibicin recproca: Mecanismo por el cual se excitan
los msculos agonistas mientras que se inhiben simult-
neamente los msculos antagonistas, de forma que no
trabaian unos contra otros; a este fenmeno tambin se le
denomina i nervaciones recprocas.
Interneuroras: Neuronas que conectan a otras neuronas.
Mielina: Tefido graso que envuelve a los axones de las neu_
ronas tanto en el sistema nervioso central como en el pe_
rifrico, permitiendo a las seales elctricas viaiar a mayor
velocidad.
Miofilamentos: Cornponentes estructurales de las unida-
des contrctiles de los mrsculos, compuestos cle muchas
protenas, incluyendo actina y miosina.
Miosina: Globulina (protena) brosa del mtisculo que pue-
de romper los enlaces del ATp y reaccionar con l aciina
para contraer una miofibrilla.
Motoneurona alfa: Clula nerviosa que estimula a la clu-
la muscular para que se contraiga.
Motoneuronas gamma: Nervios que inervan a los husos
musculares en los extremos y que cuando se estimulan
hacen que aumente la tensin en la zonacentral del huso,
haciendo as a los husos musculare.s ms sensibles al esti,
ramiento del msculo.
Movimientos atetoides: Tipo de discinesia que consiste
en movimientos de torsin como los de un gusano.
Neurona: Clula nerviosa.
Neuronas sensoriales tipo Ia: Nervios aferentes que
transportan seales originadas en respuesta al estiramien-
to desde los husos musculares a las motoneuronas alfa y
que causan que el msculo estirado se contraiga.
Neurotransmisores: Elementos qumicos liberados por
las neuronas para transmitir las seales a y deSrle los ner-
vios.
.ganos tendinosos de Golgi (OTG): rganos serrsoria-
!:: lc':.rllzados cr la unin entre las fibras musculares y los
tendones quc (ittctan la contraccit activa.
ParIisis: Prd ida del rno'.'i il!t'nto vol u nta rio.
Parlisis flcida: Estado caracrsriz.rilo por la prdida de
movimiento activo por contraccin nrrs{ !i:3r lparlisis) y
del tono muscular (flacidez).
 1OB PARTE J " Patologas y probletnas de los pacientes
Potencial de accin: Cambio momentneo en el poten-
cial elctrico entre el interior de la clula nerviosa y el
medio extracelular que se produce en respuesta a un esti
mrrlo y se transmite a lo largo del axn.
Potencial de reposo: Diferencia en la carga elctrica entre
el interior y el exterior de la clula en reposo.
Prueba det pndulo:.Prueba para valorar la espasticidad
que utiliza la gravedad para causar un estiramiento rpido
de un grupo muscular concreto y que se valora median-
te la observacin de la resistencia al estiramiento en el
movimiento pendular de la extremidad despus del esti-
-
rarniento.
Reartrorizacin: Respuesta a la destruccin cle motoneuro-
nas alfa en la cr,al las neuronas intactas consigtrerr inervar
cada una de ellas a un mayor nmero de fibras musculares
al aumentar el nmero de ramificaciones axonales.
Refleios de estiramiento muscular: Contracciones r-
pidas del msculo en respuesta al estiramiento, reguladas
por la conexin monosinptica entre un nervio sensitivo
y un nervio de una lnotoneurona alfa; normalmente se
. valoran golpeando el tendn; tambin se les denomina
refleio del tendn prof,undo.
Repolarizacin: t vuetta del potencial cle la membrana ce-
lular al potencial de reposo despus de la despolarizacin.
Respuesta hipertnica estereotipada: Patrn de res-
puesta muscular a los estmulos que es involuntaria y es
la rnisma cada vez que se presenta el estmulo.
Rigidez: Estado anormal cte hipertona en el cual los ms-
culos estn rgidos o inmviles y en el cual se esisten a
cualquier estiramiento independientemente de la veloci-
dad o la direccin.
Sarcmcro: Unidad contrctil de las clulas musculares,
constituida por miofilamentos de actina y de miosina que
se deslizan unos sobre otros causando la contraccin.
Sinapsis: Espacio entre el botn sinptico (terrninacin
nerviosa) y su diana (msculos, rganos, glndulas u otras
neuronas); tambin denominada hendidura sinptica.
Sinergias: Patrones de contraccin en las cuales varlos ms-
culos trabaian iuntos para producir movimiento.
Sistema activador reticular: Grupo de neuronas loca-
lizadas en la regin central del tronco del encfalo que
recibe impulsos sensoriales, autnomos e hipotalmicos y
que influye sobre el tono muscular en respuesta a las emo-
, ciones, lnotivaciones y estado de alerta de la persona.
Sistema tmbico: Agrupacin de neuronas en el encfalo
implicada en generar emociones, recuerdos y motivacin;
puede afectar al toto muscular a travs de las conexiones
con el hipotlamo, el sistema reticular y los ganglios ba_
sales.
Sistema nervioso central (SNC): parte del sistema ne-
voso constituida por el encfalo y la mdula espinal-
_-
Sistema nervioso perifrico (SNp): parte dl sistenra
nervioso que no pertenece ni al encialo ni a la rndula
, espinal.
Sistema vestibular: Las partes del odo intento y del tron_
co del encfalo que reci-ben, integran y transmiten intbr-
. macn sobre la posicin de la cabeza en relacin con la
gravedad y la rotacin de la cabeza, y contribuyen al man-
tenimiento de la postura vertical.
Sumacin: Strma de seales excitadoras e inhibidoras que
tiene lugar en la_ clula postsinptica.
Supramedular: rea del SNC qu tiene su origen por enci-
rna de la mdula espinal.
Temblor: Tipo de discinesia que consiste en movimientos
oscilatorios de poca amplitud y alta frecuencia.
Tono musculaf: Tensin subvacente en un mscuto que
siri,e conto base para la contraccin.
Transmisin monosinptica: Movin-riento de una seal
nerviosa a travs de una rnica sinapsis; por eetnplo, el
ejo de estiranriento nltrscular.
refl
Unidad motora: Fibras musctlares inervadas por todas las
ramas de una sola motoneurora alfa.
BIBLIOGRAFA W
1. Sirnons DG, Mense S: Understanding and rneasurernert oi rnuscle
tone as related to cliniL-al muscle pain, lrain 7S:l_17, 1999.
2. Keshner EA: Reevaluating the theoretical moclel unclerlying
the neurodeveloprnental theory: a literature rev\ew, phys Tlrcr
6l:1O35-1040,1981.
3. Brooks VB: Motor control: how posture and nlovernents are
governed, Phys Ther 63:664-673, 1983.
4. lnce JW: The control of muscle tone, reflexes, and movenrent:
Robet Watenberg lecture, Neurology 30:1303-1313, 1980.
5. Sahrmann SA, Norton BJ: Tl're relationship of voluntary ntovenlent
to spasticity in the upper motor neuron syndrome, Atn Neurol
2:460-465,1977.
6. Bobath B: Atlult hemiplegia: evaluatiot and treat,nent, ed 2, London,
1978, Heinemann.
7- Teasell R: lvfusculoskeletal complcations of hemiplegia following
stoke, Senin A rthri tis Rheil m 20(6):385-395, I 99 l.
8- Detz V QuinternJ, Berger \ry: Electrophysiological studes of gait in
spasticity and rigidity: evidence that altered mechanical properties
of muscle contribute to hypertonicity, Brain lO4:431-449, 1981.
9. Albanese A: The clinical expression of primary dystonia, INeurol
250:1145-1r51,2003,
10. Claypool DW, Dtrane DD, Ilstrup D, et al: Epidemiology anrl
outcome of cervical dystonia (spasmodic torticollis) in Rochesteq
Minnesota, Movenrcnt D isortlcr.s I O(5):O8-61 4, 1 995 -
11. Giuliani C: Dorsal rhizotomy for childen with cerebral palsy:
support for concepts of nrotor control, Phys Ther 7l:Z4B-259,
1991.
12. Boiteau M, Malouin !, Richards CL: Use of a hand-l-reld
dynamometer and a Kin-C<mR dynamometer ior evaluating
spastic hypertonicitv in clrildren: a reliability study, pttys Ther
75:796-8O2, 1995.
13. Starsky AJ, Sarrgani SG, lvlcGuire JR, et al: Reliability ot'
biornechanical spasticity reasurerllents at the elbow of peorle
roststroke, Arch I'hys Med Rehabil 86:1648-1654, 2005_
14. lVolf SL, Catlin PA, Blanton S, et al: Overconring limitations in
elbow movement in the pesence of antagonist hyperactivitv, pl).1t
'Tlter
7 4'.826-835, t994.
15. IlasnraiianJV De Ltca CJ: Musclcs ttlive: their fimctions tttzaled b;-
electront'ograph,, ed .5, Baltirnore, 1985, Williams & Wlkins.
16. Bad I Vodovnik L: Pendulum testing of spasticit),, I Biomett Eng
6:9-16, 1984.
l7- Bohannon RW: Variabilitv and reliabitity of the pendulum test
for spasticitv using a C1'bex f I Isokinetic Dvtamometer, phys Ther
67:659-661, 1987.
18. O'Sullivan SB: fusessrlent of ntotor function_ In O,Srrllivan SB,
Schmitz TJ, eds: Physicol rehibilitation: assessnrc,rt aill treatmcnt, ed
-1, Philadelphia, 2001, FA Davis.
19. Bates B: A Suide to ph),sicnl examinatiotr, ed 4, philaclelpl-a, l9g7 , Jl|
f-ippincott.
20. Ashworth B: Preliminary trial of carisoprodol in rnultiple sclerosis,
ractitioner 192:5 40-5 42, 19 64.
P
2l- liohannon RW, Smith Mli: lnterrater reliability of a rnodifiecl
Aslrwortlr scale of n:tscle spast ict)', p tt's Tl rcr 67 :2O6-2O7, 19 g7 .
22. Bohannon ftW, Andrervs ,.\W: Influence of hea<l-neck rotation
on static elbow fle-rion force of paretic side in patients with
lrenriparesis, Phys Ther 69 :t 35- 137, 1989.
23, f)sle1g MII: The basal garrglia. lr Kardel en, SctrwarlilH, lessell
TM, eds Principlesof-naurnlstietrL', tcl 4, Nerv yok,2000, IvlcGraw,_
Hilt.
2-1. Koester J, Siegelbaum SA: Local signaling: passive mernbrane
l)roperties of the neuron. ln Kandel ER, Schnartz.lH, Jessell Ti,-f ,
erJs: Prittciples of neuul s((rce, cd 4, Nevv tbrk, 2000, NlcGrarv-
Hill.
25. liothwell-l: Ctnttrul ol humttt t'oluttttt),ntovtnrcr, ed 2, Nelv york,
1994, Chaprnan and Hall.
26. l)c Jesus P, Housnrarr<tru-l,ctusswicz l, tjrchi t{:'l'he effect oi
 F-'.
Captulo .)

dos. Si todos estos teiidos funcionan con normalidad, se pue-

SINOPSIS de alcanzar el ADM completo; sin embargo, la disfuncin de
Tipos de movilidad ctralquiera de los teidos mencionados puede contribuir a la
Movilidad activa restriccin del ADM disponible. Muchos pacientes en rehabi-
Movilidad pasiva
Movilidad fisiolgica y accesoria
litacin buscan tratarniento mdico para restricciones de la
Patrones de restriccin de la movilidacl novilidad. Para recuperar la movilidad de la forma ms efec-
Patrn capsular de restriccin de la movilidad tiva, el terapeuta debe saber los factores que influyen y pue-
Patrn no capsular de restriccin de la movilidad den contrbuir a las restricciones de la movilidacl.
Telidos que pueden restrngir la movilidad La restriccin de la rnoviliclad es una deficiencia que
Teiidos contrctiles puede contribuir directa o indirectamente a la limitacin
Tejidos no contrctiles
Patologas que pueden causar restricciones de la movilidad
funcional del paciente y a la discapaciclad. Por eiemplo, la
Contractura restriccirl ctel ADlr4 del hornbro puede hacer que una per-
Edema sona sea incapaz de elevar el brazo por encima de la altu-
Adherencias ra clel hornbro e irnpedirle realizar un trabaio que impli-
Bloqueo mecnico qtre levantar obietos por encima de la cabeza. Esta
Hernia discal deficiencia Ilrede contribuir tambin indirectamente a
Tensin neural adversa
que se procluzca otra lesin al causar un pinzamiento de
Debilidad
Otros factores los tendones del manguito de los rotadores, causando do-
Examen y evaluacin de las restricciones de la movlidad lor, debilidad y una mavor limitacin de la capacidad de
Mediciones cuantitativas leYarrtar objetos.
Mediciones cualitativas lin atrsencia cle patologa, el ADM normalmente se ve
Mtodos y bases para las pruebas linritatio pttr la lonitud dl teiido o por la aproximacirl
Contraindicaciones y precauciones para las tcnicas de arco
de movilidad
anatrnica dc las estructuras. La integridacl y flexibilidad
Opciones para el tratamiento de las restricciones cle los tejidos hlanclos cle una articulacln y ia forma cle las
de la movilidad estIucturas al'ticulares, as conlo la relacin el]tre ellas,
Estiramientos aiectan a la cantidad de rnoviniento que se puede produ-
Movilidad cir. Cuando una articulacin est en el lnedio de su arco
., Ciuga generalmentc es necesario aplicar slo una fuerza peque-
Papel de los agentes fsicos en el tratamento de las
restricciones de la movilidad
a para que se mue\a. Esto es as porque las fibras de co-
Aumento de la extensibilidad de los tejidos blandos lgeno del teido coniuntivo que rodea a la articulacin
Control de la inflamacin y de la formacin de adherencias estn en estado de rela[acin, orientadas en diferentes di-
Control del dolor durante el estramiento recciones, y estableciendo slo uniones rnuy espordicas
Facilitacin de la movilidad con otras filtras, Io qrre Ies permite distenderse fcilmente.
Estudios de casos clnicos A nledida quc la articulacin se acerca al nal de su rango
Caso: 5-l: Dolor lumbar que se irradia
Caso: 5-2: Capsulitis adhesiva
nrximo de nlovinriento, las hbras de colgeno empiezan
Repaso del captulo a alinearse en la direccin de la tensin y empiezan a ten-
Recursos adicionales sarse. El rnovirniento cesa en el rango normal cuando las
Libros de texto fibras han alcanzado su mximo alineamiento, o cuando
Closario los teiidos seos o blandos se acercan. Por ejemplo, la
Bibliografa t'lexin dorsal c'lel tobillo termina normalmente cuando
las fibras de los msculos de la pantorrilla han aJ,canzado
Este captulo se ceutra en la lnovilidad entre los segnrentos srr rnxima alineacin y estn completamente stiradas
corporales y los tactores que pueden restringir dicha movili- (v. figura 5-1, A), mientras que la flexin del codo rennina
dad. La rnagnitrrd de la rnovilidad que se produce cuarrtlo ull norrlrallnentc' cuando los teiidos blandos de [a cara ante-
seSmellto del cuerpo se mue\e en relacin con un segmento rior del brazo se aproximan a los teiidos blandos de la cara
ady6s.,. es conocida corro arco de movilielad (ADvl). arlterior del antebrazo (r'. figura 5-1. B) I'la extensin del
Cuando un seSrnento del cuerpo se mlleve en todo el .{Divl codo terrnina cuando el olcranon det cbito se aproxima
clisponible, todos los teiidos de esa zota, incluyendo huesos, a Ia fosa olecraniana del l-riunero (v- figura 5-1, C).
cpsula a rticu lar, ligarnentr-rs, tcndones, estructuras i trt raa rt i - Se ha rnedido v tlocuurentado el ADM normal de todas
culares, nrsculos, nervios, iascia r, piel se pueden ver fect las articulacir)rtes deI cuerpo''". Sin embargo, estas medicio-

110

FlCiJP..n 5-1 A- Flexin dorsal del tobillo limitada por la distensin de telidos blandos. B. Flexin del codo limitada por la aproximacin de
teiidos blandos. (. Extensn del codo limitada por aproximacin sea.
nes varan cron el sexo, la edad y el estado de salud de la
personal'6- Normalnente el ADM disminuye con la edad y
es mayor en las muieres que en los hombres, aunque estas
diferencias varar en las diferentes articulaciones y movi-
mientos y rlo son constantes para todas las personasT'r3.
Debido a esta variabilidad, el ADM normal se'establece ge-
neralmente por la comparacin con la extremidad contra-
lateral, si es posible, en vez de comparar con datos norma-
tivos. Se corrsidera que la moviliclad est restringida cuando
es iuferior a la observada en el lnismo segrnento en el lado
contralateral de la misma persona. Cuando no es posible
medir la rnovilitlad del lado contralateral, como ocurre por
ejernplo ctrando estn at'ectados la colunna o los dos hom-
bros, se con.sir'lera que la nrovilidacl est restringida cuando
es inferior a la nonal para las personas de la misrna edad
y sexo-
TIPOS DE MOVILIDAD
I.a movilidacl de los segnrentos corporales puede clasificarse
en activa y pasiva.
i,ii ; i'i LiL*i *{} I iUe
La movilidd activa es el movimiento producido por la
contraccir-r de los msculos quc cruzan una articulacin. La
exploracin del ADM activo puede proporcionar informacin
sobre las capacidades funcionales de una persona. La movili-
dad activa puede estar restringida por debilidad muscular,
tono muscular anonnal, dolor originado en la unidad muscu-
lotendirosa rr otras estructuras locales, incapacidad o falta de
volrntad de la persona para segtrir indicaciones, o como re-
sultado de las restricciones del ADM pasivota.
' : '..:- ,'':, - ;;j.i!q!,r.i,
[,a novilidad pasiva es el movimiento producido comple-
tamente por una fuerza externa sin contraccin muscular
voluntaria l)or parte del suieto. La iuerza externa puede ser
Restricciones de Ia movilidad . CAPITULO 5 11'l
Hmero
Cbito
Radio
c
debida a la gravedad, una mquina, otra persona u otra par-
te del cuerpo del propio sujeto. La movilidad pasiva puede
estar restringida por acortamiento de los teiidos blandos,
edema, adherencias, bloqueo mecnico, hernia discal o
tensin neural adversa.
El ADM pasivo normal es mayor que el ADM acivo nor-
mal cuando la movilidad est limitda por el estiramiento
o la aproximacin de los teiidos blandos, pero ambos tipos
de movilidad son iguales cuando la rnovilidad est linlita-
da por la aproximacin sea- Por eiemplo, en el caso de la
flexin dorsal del tobillo en el movimieltto pasivo es posi-
ble alcanzar unos pocos graclos ms de movilidad que en el-
rnovimiento activo, porque los teiidos limitantes son els-
ticos y pueden ser estiraclos por una fuerza extertta que sea
rnayor que la generada por los rnsculos al alcanzar el ex-
tremo final del ADM activo. En la flexin pasiva clel codo
se pueden conseguir unos pocos grados adicionales de mo-
vilidad por encima del lmite del rango activo, porque los
teiidos limitantes pueden ser comprimidos por una'ftrerza
externa superior a la f uerza que pueden generr los mscu-
los activos en esa posiein 1' porque los msculos que cho-
can pueden tener menos volunren cuando estn relaiados.
Este ADM pasivo adicional puede proteger a las estructuras
articulares al absorber iuerzas externas durante actividades
realizadas en el extremo o cerca del extremo del rango ac-
tivo.
M#V LIDA* FlS,tOLf* ie:j'* Y AeC ESf-; i* 1
La novilidad fisiotgica es la movilidad de unsseSmento
del cuerpo en relacin con otro'segmento. Por eJemplo' la
extensin fisiolgica de la rodilla es el estiramiento de la ro-
dilla que se produce cuando la pierna se mueve aleinrlose
del mslo. Li movilidad accesoria, tambin denominada
entre las su-
uego articular, es la movilidad que se produ-ce
per-cies articulares durante la rnovilidad fisiolgica nor-
rnrrs'6. Por eiemplo, el deslizanliento anterior de la tibia
sobre el fmur es ia rnovilidad accesoria que se produce'dtr-
rarrte la extensin siolgica de la rodilla (v' gura 5-2)' l'as
 114 PARTE I - PetoloTos y proltlentos de los Ptt(iantes

Cpsula articular inlerior normal El acortamento de la cpsula

con los pliegues axilares \ articular inferior impide
para permitr la movilidad la movilidad del hombro

FIGURA. 5-4 Acortamiento y adherencia de la cpsula articular que restringen el arco de movilidad del hombro.

PATOLOGNS OUC PUEDEN CAUSAR Fbras de colgeno Fibras de colgeno en

normales en feposo reposo con puenles cruzados
nESJRTCCfONES DE LA MOVTLTDAD
CONTRACT'TJR-A
a
La movilidad se puede ver restringida si se acortan cualquiera
de las estructuras de los teiidos blandos de una zona. Este (
a
acortamiento del teiiclo blando, conocido colno contrac-
tura, puede producirse tanto en los teidos contrctiles conro
en los no contrctiles2a'2s. Una contractura puede ser conse-
cuencia de una inmovilizacin externa o de la falta de trso. La
inmovilizacin externa normalmente se realiza mediante la Fibras de colgeno Fibras de colgeno con
colocacin de una escayola o trula. La falta dt' uso rornal- normales estiradas puenles cruzados estiradas
mente es el resultado de debilidad, como puede ocurrir des-
pus de una poliomielitis; un mal c<ntrol notor, corno pue- + +
de ocurir despus de un infarto cerebral; o clolor, como
puede ocurrir despus de un traunratisnlo2{'2s. Se piensa que

la inmovilizacin cla ltrgar a contracturas p()r(ple pennite
que se formen puentes cruzados anmalos entre las bras de 0
..,colgeno y porqre causa la prdida de agua del teiido coniun. a
. tivo, incluyerfdo tendn, cpsula, ligamento y fascia?-2*-
,. Cuando los tejidos permanecen estticos, se ptreden desarro-
llar puentes cruzados anmalos, porque, en atrsencia del es-
trs y la movilidad normales, las fibras perrnanecen en con-
tacto unas con otras dtrrante tiempos prolongactos,v enlpiezan
a adherirse en loi puntos de contacto. Estos puentes cruzados
pueden impedir el alineamiento normal de las libras cte col-
geno al intentar el movimiento. Adems, aumentan el estrs
+
. necesario para estirar et teiido, limitan la extensin del telido i:iUiA 5-5 Fibras de colgeno normales y fibras de colgeno
,.y dan lugar a una contractura (figura 5-5). La prclida de agua con puentes cruzados. Adoptodo de Woo 51, Motthews JV Akesan
WH, et al: Connective tissue response to immobility. Correlotive study
.puede alterar tambin el normal deslizamiento t1e las fibras,
provocando que el contacto entre las brillas dt, colgeno sea of biomechonicol meosurements of normal ond immobilized r.abbit
knees, Arthritis Rheum l813):262, 1975.
ms estrecho y limitando la extensin del teiidor{-
El riesgo de la formacin de una contractura en respuesta
a la inmovilizacin aunenta cuando el teiido ha estado le- AI acortamiento permanente clel msculo qu. liu lugar a
sionado debido a que el alineamiento de las bras del teiido una deformacin o una distorsin se le denomina contractura
cicatricial, el ctral se forma durante la tase de rrolif'eracin nluscular. Puede estar catsada por un espasmo mtrscular pro-
de la curacin, tiende a ser ms pobre y presenta un alto longado, defensa, desequilibrio muscula enfermedad ntuscu,
grado de puentes cruzatlos entre sus fibras. La restriccin de lar, necrosis muscular isqumica o inmovilizacin2t. Una con..
la movilidad despus de una lesin se puede ver agravada si tractura muscular puede limitar la movilidad activa y l)asiva
hay un problema concrrrente, como una sepsis o un trau- de una articulacin o articulaciones sobre las que acta el
matsmo en curso, que amplifica la respuesta inilantatoria y msculo y puede causar tambin la deformacin de la articu-
causa la formacin excesiva de teiido cicatricial2i. lacin o articulaciones controladas por ese msculo.
 Restricciorrcs de la u<t,ilitltrrl ,, CAPTULO 5 115

Crrando una articulacin est inrnovilizada

durante un
rientpo, lJs estructulJs qte contribtl)/en a la limitacin del
pr.,.an cantbiar. Trudel v cols' observaron qtte las restric-
nOtui
.ion.r .-l Af)M durante la inrnovilizacin en un rliodelo ani-
por canrbios en el mscttlo,
ntal estaban iniciaimente cattsadas
oero a partir de la semana 2 hasta la 32 las estrucltrrrs artictl-
tnr",
.ontriUuyeron nrs a Ia limitacir-r del ADlvf2e.

Hi:td3\
Norrnalmente, Ia cpsula articular contielle lquiclo y no
est

rotalmente clistendida cuando la articulacin est en la zona

...,tiul . su rango. Esto permite a la cpsula cioblarse o clisten-
clerSe, alterando su tamallo y forma segn sea
necesario para que
se produzca el movimiento en todo el ADM. Si se forma una
catidad excesiva de lqudo dentro de la cpsula, fenmeno
conocido como edema intraarticular, la cpsula articular se
distiende, limitando su capacidad para doblaLse y para una rna-
yor distensin y restringiendo potencialmente la movilidad tatr-
io activa como pasiva en un patrn capsular- Por eienrplo, el
edema intraarticular en la rodilla limita la flexin y la extensin
de la rodilla, siendo el lnovimiento de flexin el ms afectado-
La acumulacin de lquido fuera de la articulacin, fel-r-
meno conocido como edema extraarticular, puede res-
tringir tambin la movilidad activa y pasiva al provocar que
la aproximacin entre los teiidos blandos oclrrra antes en el
ADM. El edema extraarticular normalmente restringe la mo-
vilidad en un patrn no capsular. Por eiernplo, un edema eu
los msculos de la pantorrilla, puede restringir el ADM de la
flexin de la roclilla pero no tiene efectos sobre el ADM cle
la extensin.

i:.]iJiiA -1- Osteofitos impidiendo el movimiento

ffi APunte clnico "''' "'t"' '

carpometacarpiano. Por corteso de J. Michoel Peorson, MD, Oregort

El edema intaarticular restringe la movilidad en un
patrn capsular. El edema extraarticular restringe la
movilidad en un patrn no capsular-
Fi ii i-:' {q !: tu e f.ES
La aclherencia es la unin artormal de partes entre si"'- l,a
adherencia puede ocurrir entre dos tipos dif'erentes de teiidos
y en rnr.rchos casos causa la restriccitr de la movilidad. Duran-
te el proceso de curacin, el teiido cicatricial se puede adherir
a las estructuras crcundantes. El teiido fibroadiposo puede
proliferar tambin dentro de las articulaciones al rnadurar y
convertirse en teiido cicatricial, adherirse tambin entre las
estructuras intraarticularest"- La inmovilizacin articular pro-
longada, incluso en ausencia de lesin local, puede causar
tambin que la membrana sinovial de la articulacin se adhie-
ra al cartlago de dentro de la articulacin. l-as adherencias
pueden afectar tanto a la calidad como a la cantidad de la
movilidad articular. Por eiemplo, en el caso de la capsulitis
adhesiva, la adhesin de la cpsula articrlar a la membrana
sinovial limita la cantidad de movilidad. Esta adhesin educe
tatnbin, o incluso hace desaparecer el espacio entre el cartla-
go v la membrana sir.lovial, bloqueando la nutricin normal
del lquido sinovial y causando la degeneracin del cartlago
articular, lo que puecle alterar la calidad de la movilidad2s.
: -.]UES }i'Ei:C,;
La movilidad puede estar bloqueada ltrecnicarnente por hue-
sos o fragmentos del cartlago articular, o por desgarros en ei
disco intraarticular o ntenisco. La enfermedad articular degene-
rativa (y la formacin de osteofitos asociada) o la mala unin
cle segmentos seos despus de la curacin de utra fractLlra en
Heolth & Science University, Portland, OR.
muchas ocasiones da lugar a la fornacin de un bloqueo seo
que restringe la lnovilidad artictllat tll tlna t' ms dilecciones
(\- figrrra 5-6). Estas patologas caLlsri-l la fornracin extra de
htreso en o alrecledor de las artictrliiciones- Los cuerpos sueltos
o los fragmentos de cartlago artictrlar, caLtsados por necrosis
avasctrlar o por traumatismo, puedcrl tallrt)in alterar los ureca-
nismos de la articulacin, catrsando 'bloqtreos" en diferentes
posiciones, dolor, y otras dishrnciones?t- Los tlesgarros en los
discos hbrocartilaginosos intraartictlars y g. los meniscos,
causados por lesiones traumticas asociadas a grandes fuerzas o
al estrs cattsado por fuerzas de poca intensidad pero repetidas,
normalmente bloquean la moviliclad en urla clireccin slo'
i{E 51 !t !..1,, 1--\
g- -.;Ai.-
La hernia discal puede dar lugar a un bloqueo directo de la mo-
vilidad de la columna si una parte del rnaterial discal queda atra-
pado en trtra faceta articular o si el clisco compritne la raz medt-
iar de un Irervio a[ pasar a travs del lbramen vertebral' Otrs
patologas asociadai con la hernia di:cal, ir.rcluyendo inflarna-
iin, cmbios hipertrhcos, disminucin de la altura del disco v
dolor pueden liritar an ms la Inovilidad de la columna' l-a
inflamacin etr la faceta articular cle la colurnna o t* segmento
herniado puede lirnitar la moviliclad ;rl estrechar el agulero ra-
qudeo y iomprintir la raz nerviosa' l-os catnbios hipertrtrcos
* lot *rg".tls vertebrales v en las carillas articulares' as como
cle la altura el clisco, rstrecharr tanlbin
el agu-
la disminuiin
iero raquideo, haciendo a la taz nertiosa nrs vulnerabie a la
espas-
compresin. El dolor ptlede lilllitar la rnoviliclad al cartsar
o hacieldo que la persona tenga
lnos nlusculares invoiuntarits
que restritlSir los movimielltos volttrltlrialllellte'
 los pacientes
116 PARTE I " I,atologas y problemas de
T l.j Sl'S ri iJ :ir Fi.+ t' AeiV;='*S''e'
incluyendo
En circunstancias normales, el sistema nervioso'
y los nervios perifricos'-deben adaptarse
;;J;i; espinal
eiem-
;l ;;,t tantb de tipo mecnico iottto fisiolgico32' elPorsistema
.i.,-,r.u.tt. la fleiin del tronco hacia delante,
la co-
["i"iot" se debe adaptar al aumento de longitudla de transmi-
iu"u sin que se Produzca una interrupcin de
,i.t ."ruloiu33- L tensin neural adversa es la presencia de
,esouestas anormales procedentes de estructuras del sistema
para
neiuioso perifrico al valorar su ADM y su capacidad
puede ser consecuencia
estirarse3o. La tensin neural adversa
de lesiones nerviosas importantes o menotes o puede estar
causada indirectamente por adherencias localizadas fuera
del teiido nervioso que den lugar a la unin del nervio a las
estruturas circundntes. La lesin del nervio puede ser la
consecuencia de un traumatismo causado por friccin, com-
presin o estiramiento. Puede estar causado tambin por
enfermedad, isquemia, inflamacin o una alteracin en el
sistema de transporte axonal- La isquemia puede estar cau-
sada por la presin del lquido extracelular, sangre, material
discal o teiidos blandos-
La causa ms frecuente de tensin neural adversa es la
restriccin de la movilidad del nervio- Hay una serie de ca-
ractersticas estructurales que predisponen al nervio para
una restriccin de su movilidad. Es frecuente que los nervios
vean restringida su movilidad al pasar a travs de tneles;
por eiemplo, cuando el nervio mediano pasa a travs del
'inel'carpiano o en el caso de los nervios medulares al pasar
por los formenes intervertebrales. Tambin es frecuente que
i. t"ttti.tu la movilidad de los nervios perifricos en los
puntos dnde los nervios se ramifican; por eiemplo, en el
iaso del nervio cubital al dividirse a nivel del gancho del
hueso ganchoso, o el nervio citco al dividirse en el nervio
perone y el nervio tibial en el muslo. En los lugares donde
.l tirt"m es relativamente lo pueden ser tambin puntos
de vulnerabilidad; por eiemplo, en Ia duramadre a nivel de
L4 o en el punto en el que el nervio peroneo pasa por la ca-
beza del pron. El sistema es tambin relativamente fiio en
los puntos donde los nervios estn cerca de las uniones fiias;
poieiemplo, los cordones del plexo braquial al pasar sobre Ia
primera iostilla, o el nervio occipital mayor al pasar a travs
e la fascia en la cara posterior del crneo:'4.
NgBIE-iBAD
Cuando los msculos son demasiado dbiles para generar la
suficiente fuerza como para mover un segmento del cuerpo
en su ADM normal, el ADM activo est disminuido' La debi-
lidad mtrscular puede ser consecuencia de cambios en el te-
jido contrctil como atrofia o lesin, mala transmisin de los
nervios motores o a travs de estos, o mala transmisin si-
nptica en la unin neuromuscular.
CI?ROS F,E.CTQRTS
Las restricciones de lamovilidacl se pueden deber tambin a
muchos otros factores, incluyendo dolor, factores psicolgi-
cos y tono muscular- El dolor puede restringir la movilidad
activa o pasiva, dependiendo de que sean las estructuras
contrctiies o las no contrctiles las fuentes del dolor' En
cuanto a los factores psicolgicos, como el miedo, la poca
motivacin o la mala comprensin. lo ms frecuente es que
restrinian slo el ADM activo- Las alteraciones del tono, es-
pecialmente la atona o la flacidez, pueden alterar tambirr
el control de las contracciones musculares activas y limitar
as el ADM activo.
EXAMEN Y EVALUACIN
DE LAS RESTRICCIONES
DE LA MOVILIDAD
Cuando un paciente busca tratamiento mdico para una limi-
tacin de la-movilidad, se debe valorar la movilidad de todas
las estructuras en la zona de la restriccin, incluyendo articu-
laciones, msculos, estructuras intraarticulares y extraarticn-
lares y nervios. Es necesario examinar todas estas estructuras
para eterminar la fisiopatologa que subyace a la restriccin
cle la movilidad, identicar los telidos que limitan la movili-
dad y evatuar la graveclad e irritabilidad de la disfuncin' Este
y evaluicin completos orientar el tratamiento ha-
"*u.n
cia la estructura o estructuras apropiadas y facilitar la elec-
cin de la intervencin ptima para alcanzar los obietivos'
Tambin es necesario el eiamen y evaluacin continuada de
los resultados para que el tratamiento sea modificdo eil res-
puesta a tos cimios en la disfuncin- Esta forma de abordar
;l tratamiento acelerar y optimizar el progreso hacia la con-
secucin de los obietivos. Son varios los mtoclos y herra-
mientas disponibles para la valoracin cuantitativa y cualita-
tiva de la mtvilidad y Oe tus restricciones de la movilidad'
ME D I C I CII' ES S LANTTATIVAS
Los gonimetros, cintas mtricas y diferentes tipos de incli-
nmetros se utilizan con frecuencia en la prctica clnica para
la medicin cuantitativa del ADM (v. gura 5-7)- Estas herra-
mientas proporcionan mediciones obietivas y moderadamen-
te frableidei ADM y son prcticas y convenientes para el uso
clnico- Para meiorr la precisin y la frabilidd de la medicin
del ADM se pueden utilizar radiografas, fotografas, electro-
gonimetros, flexmetros y plomadas. Estos-procedimientos
dicionales se utilizan con frecuencia en trabaios de investi-
gacin, pero no estn disponibles en la mayora de los estable-
i-i.nts clnicos. Los diferentes procedimientos proporcio-
nan cliferente informacin sobre el ADM demostrado o
disponible. La mayora cle las tcnicas, incluyendo gonime-
troi, inclinmetroi y electrogonimetros proporcionan medi-
ciones del ngulo, o modicaciones del mismo, entre seg-
rnentos corporales, mientras que otros procedinlientos' como
la cinta mfrica, proporcionan mediciones del cambio en lon-
gitud de los segmenios corporales:ts-
tuf tr ) i fi F FS. {i iJ' t tr'iAf IVA,S
Las tcnicas de valoracin cualitativa, tales como la palpa-
cin de los teiidos blandos, las pruebas de movilidad acceso-
ria y la sensacin cle tope o sensacin final, proporcionan
SitijRit 5-7 lnstrumentos utilizados para medir el arco de
movilidad, incluyendo gonimetros y un inclinmetro-
 J
5 11-7
T
la novliclort " cAPiTULo
Restricciones de

Cfriax
f
InterPretacin de )

del teiido
o-iuy poofoga aparente

fit*u*suffi
iv!:'i ' ,.r :l^.:;: T *I':"TT:":T:::*"'" Db' v sin doror
contrctil o nrvloso

-*",:1"i#0"5!;j:'u'"'ouo
I
I

Db v d"r's'
H#,,*uu"";iir**,t'"
ffid,:fr3i;l;ffiru*i***t'
fr lrl:rilJ#i$i,l:':t"*f t:T:-ixrIilii:?i:i'i'*

Al realizar las pruebas l" r"::t:::^:*ADM

activo se debera
mru ffi *: l:; li:i::'il"J :l*ixu::: ;:i: xiT i
i::{'"g''r:,t,':*l.Fli,H*$**r""""' \ ffk'HktJ$;i::f.""'"'ffi1.$:fi}$I*3i*:l*
t*.-.* ' .- """-- lacioires'o''6' El ADM
p.1t""Ji::;;" . rnt fu oposicin de telt-
pruebasmuscu'|ares*,.::,l,'-i:*:i**1*i{ilfi-*i$.":3''ffi ,tt*il,*#f
Las Pruebas tnusculares
ffi.i';;;.0""::1lllli'..'m:n
granoe
A;'J'[;;'''i;;
proporcionan
'::::?.1'"'ilil::lf:::1"'.:::?n{"";il':ltf'j;:,0iT",",
de tope PY:::].:;;;:
iiffi
lo sucienterneilte l'llI-l.i,".,.tincia itll.-il'jl".inJ.le la sensacin de las
: i ;; ;;y;"""""'1i$l{l{ilffi{.:*H*
sobre la c,
infornracin
fuerza. Esta infgrmactc
los teiidos contrcttles
restriccin de la movtt
::,::'.T:'.'J':"i'j''i''ov;,xH
normalmente la causa
ot
T**l*1;Tfrtl[:ffi
ji:'^B'*ll'kil-.'
;.*iii:rp;;gg1ffi ur
HK{:
lnlifi:u}{jr*'#ffi
;ffi;L:il".':illlli:;ffi;;"o*' T1l1o.c';noru renc:ar,
ffiil'I;il^;+: r'"':':';f; ffi $
fuerza Producida es
grr

la nrueba, normalmente

*,i;.il;;": i*i
"":"":g ***u*
menor de la unidad mus
ll1.'.?i,l no nuv doror
.*li;,]ifx?.;r::x.;'xld.r*iti;i*:'m:
durante'l::lt:''3ij?l
"i:
pl:
ii,,rfffil}'fffitlljffi
iili!'l'*lii:1'.j'l'i"J;,i"ii*;;;' ..dL cs ,'.,ru',.,\'n.,a..

w**ll*tli-****t*:;l:ffi
un dftcit neurolgico
ttaccin como consec*ttit
tumoracloll
ga, conlo inflanracton,
t
Otl dolor causado
fractura o
p

':; *qg|*ff*ffi
prueb
Ia mo
4 u"* r
Arco de movilidad Pasivo dennitivamente
para varorar er ADM o,l;;l;-.'',llo": l:lli"1!'.lfii,lLi ff
l3'tJi:'T'pJ"'i"'prt'"r
detern
en una direccin
ililJilJ; el lnrite
 118 PARTE I " Patologas y problemas de los pacientes

FE!EF D"s.ripcior,es y eiernplos de diferentes tipos de sensacin de tope

Tipo Descripci"
Duro purudu ubrffi.u, Fisiorgico: u*,un
dos superficiesduras patolgico: consecuenca
de la mala
unin de una fractura u osificacin
heterotrfica
Firme Resistencia firme, cuando el arcoest Fisiolgico: rotacin del hombro puede ser fisiolgico y patolgico
lmitado por la cpsula artcular patollico: consecuencia de
capsulitrs
adhesiva
Blando Aparicin graduar de ra resistencia Aproximarin: frexin de rodiila Puede ser fisiolgico o
cuando los tejidos blandos se Longitud muscular: flexin lateral patolgico. dependiendo del
aproximan o cundo el arco est cervical volumen del teiido y de la
limitado por la longitud del msculo
longitud muscular
Vaco El suieto para er movimento antes Abduccin pasiva der hombro que para Siempre patolgico
de que el examinador sienta resistencia er suieto iebido
ar doror
Espasmo La contraccin muscular refleia para el Flexin dorsal pasiva del tobillo en Siempre patolgico
movimiento de forma abrupta paciente con espasticidad como
consecuencia de lesin de
motoneuronas superiores
Flexin activa del tronco en paciente
con lesin lumbar aguda
con El examinador ve y sente un rebote antes
Bloqueo Car:sada por cuerpo suelto o menisco Siempre patolgico
rebote del final del arco desplazado
Bolsa Resistencia debido a la presencia de lquido Efusin en la articulacin de la rodilla Siempre patolgico
Extendido No se siente resistencia dentro del arco lnestabilidad artcular o hipermovilidad Siempre patolgico
normal esperado para una articulacin
concreta
TomadodeKaltenbornFM:Mobilizotionoftheextremityjonts:examinotonondbosic"

de tas pruebas-de valoracin det arco cte moviridad activo,

:jT:::f:::.9:.19:!|tllzqo ur." J" -""ir furi"o
ADM activo pruebas resistidas ADM Causa
Completo Fuerte Completa No hay patologa que restrnga la movilidad
Completo Fuerte Restringdo Patologa fuera del lmite del ADM activo
Mala tcnica de eiecucin en la prueba de ADM pasivo
Completo DbI Restringido Mala tcnica de ejecucn en la prueba de ADM pasivo
Fuerza igual o superior a 3/5 pero inferior a 5/5
Completo DbiI Completo Fuerza igual o superior a 3/5 pero inferior a 5/5
Restringido Fuerte Restringido Movilidad restringida por tefidos no contrctiles
Restringido DbiI Completo Movilidad restringda por lesin de tejidos contrctiles
Restringido fuerte Completo Mala- tcnica de ejecucin en ra prueba de ADM
actvo o factores psicorg.icos
limitantes de ADM activo
Restringido DbiI Restringido Movilidad restringida por teiidos contrctiles y no contrctiles.
ADM, arco de movilidad_

o estructura concreta, sera necesario correlacio'ar los

ha- vilidad_accesoria pueden proporcionar informacin
llazgos de estas pruebas no invasivas con los hallazgos sobre la
de mecnica articular no disponible con otras pruebas. pcr
otros procedimientos diagnsticos, como radiografa,inyec_
eiemplo, una reduccin en el desplazam.iento acesorio cle
cin diagnstica y exploracin qtrirrgica. !a
articulacin glenohumeral con un ADM nonnal en la flexin
pasiva del hombro puede indicar que la movilidad
Movilidad accesora pasva de la ar_
ticulacin glenohumeral est restringida y que la rnovilidad
L-as pruebas de valoracin de Ia movilidad accesoria
pa- de la articulacin escapulotorcica eie*csrra.
siva se realizan utilizando tcnicas de tratamiento de movi-
lizacin articular. El clnico puede utilizar cstas tcnicas
para valorar la movilidad de las superficies articulares y la
Longitud muscular I
Para realizar. la-prueba cle meclicin de la longitud muscular
extensibjlidad de los principales ligamentos v porciones de
se colocan de forma pasiva las uniones
la cpsula articula. Durante las pruebas de vlracin de la musiulares Io rns
separadas posible para elongar el msculo en
movilidad accesoria el clnico registra, desde el punto de vis_ la direccin
contraria a str accin:r- La medicin cle la longitud
ta cualitativo, si la movitidad percibida es muyor, menor o muscular
esta tcnica aporta resultados vlids slo si la pa_
igual a la movilidad accesoria ormal esperad para esa ar_ 3:di1n,..
tologa de las est*cturas no contrctiles o der
ticulacin en ese p_la-no y en esa persona concreta, y si la tono muscurar
no limita la moviliclad artcular. Al medir la longitud cle
prueba causa dolorrt'r7.38. Las pruebs tle valoracin de ia mo_
msculc's que actan slc sobre una articulacln, el OU pa-

la longitud.del
sivo disponible en esa articulacirl indicar
eiemplo, se puede valorar la longitud del sleo
*"f. Por
tnedir
,oi".tOo el ADM de la tlexin dorsal del tobillo' Para
de un msculo que acta sobre dos o ms articu-
la longitud
una de sus
iacion"es. primero hay que estirar el rnsculo en
articulacines y a continuacin Inantener la articulacin en
esa posicir-r mientras que se estira el lnsculo
lo mxirro
,.,osi'ble en la otra articulacin:i- El ADM pasivo disponible
eu
ia seg,,nda articulacin inclicar la longitud del msculo-
Por
eieiplo, se pr-rede lnedir la longitud del Sastrocnemio estirn-
dblo primero etl la articulacin de la rodilla colocando la ro-
clilla'en extensin cornpleta, Para a continuacirl nledir la
cantidad de flexin dorsal pasiva disponible en el tobillo' Para
oocler realizar una medicin vlida cle la longitud muscular es
iundamental qtre los msculos poliarticulares estn colnple-
ta[rente extetlcidos en ula articulacin antes de medir en la
otra articulacin.
@ np.r.,t. clnico ,: .,,
Al medir la longitud de un msculo que crtlza dos
articulaciones, hay que extender primero el msculo
completamente en una de las articulaciones -y, nan-
teninclo la articulacin en esa posicin, estirar el
msculo en la otra articulacin-
Tensin. neural adversa
La tensin neural adversa se valora norntalmente de forma
pasiva colocando las estructuras del sistema nervioso el su
posicin cle mxima longituci. La'evaluacin se basa en la
comparacin con el lado contralateral y con las norlnas, y en
la valoracin de los sntomas producidos en la posicin de
mxima longitud,
Las pruebas de valoracin de la tensin neural adversa
incluyen elevacin pasiva de la pierna estirada (EPPE, o sig-
no de Lasgue), flexin cle rodilla en posicin de tendido
prono, flexin pasiva del cuello y pruebas de tensin en la
extremidad superior. La EPPE es la pruebade tensitl neural
ms utilizada )'el obietivo es valorar la tensin neural adver-
sa en el nerrio citico.
Debido a que las pruebas cle tellsin neural ptreden pro-
vocar tambin sntomas en presencia tle patologas asocia-
das en msculos o articulaciones, se recomiencla utilizar
maniobras que apliqqen tensin sobre el sistema nervioso
pero no supongan un estrs adicional sobre msctlos o arti-
culaciones para diferenciar la fuerlte de los sntomas. Por
eiemplo, la prueba EPPE puede provocar sntomas en presen-
cia de patologas asociadas de los msculos isquiotibiales o
de las caretas articulares sacroilaca, iliofemoral o lumbar.
Por tanto, cuando aparezcan sntomas durante esta prueba,
se puede 4pligar una n)a-vor tensin sobre el sistema nervioso
mediante la flexin dorsal pasiva del tobillo para auntentar
la tensin en el nervio citico distalmente o mediante la
flexin del ctello para estirar la ciuramadre proximalmente-
Si estas maniobras aumentan los sntomas del paciente, pro^
bablemente la causa de los sntonas sea la tensin neural
adversa en vez de una patologa muscular o articular:ta.
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
PARA LAS TCNICAS DEL ARCO
Dtr MOVILIDAD
Las tcnicas para la valoracin del arco de movilidad estn
contraindicadas ctando la moviliclad pueda alterar el proce-
so de curacin. Sin embargo, cierta rnovilidad controlada
Restriccones de Io ntovilidn.r. CAPTULO 5 119
dentro del arco, velocidad v tolerancia del paciente pr-recle
ser beneficiosa durante la fase aguda de recuperacin o in-
mediatamente despus de desgarros agrrdos, f racturas y cim-
ga. Se recomienda la movilidad controlada para reducir la
gravedad de adherencias y contracturas, as como la dislni-
nucin de la circtlacin y prdida de ftrerza asociadas a la
inmovilizacin completa:te'to.
Para el uto de las tcnicas de valoracion
del ADM activo y pasvo
Las tcnicas de valoracin del ADM activo y pasivo estn con-
traindicadas en los siguientes casos:
. En una zona con luxacin o fractura no consolidada-
. lnmediatamente desptrs de intervenciones quirrgicas el'r
. tendones, ligamentos, msculo, cpsula articular o piel.
Para el uso de las tcnicas de valoracin
del ADM actvo o pasvo
5e debe tener precaucin alrealizar las tcnicas de valoracin
del ADM activo o pasivo cuando el movimiento del segmento
corporal pueda agravar el problema. Esto puede ocurrir en los
sguentes casos:
. Cuando haya una infeccin o un proceso inflamatorio
en la articulacin o prximo a ella-
. En pacientes baio medicacin analgsica que pr.reda alte-
rar la percepcin o comunicacin del dolor.
. En presencia de osteoporosis o cualquier condicin que
cause fragilidad sea.
. Con articulaciones hiperrnviles o articulaciones pro-
clives a la luxacin.
cuando haya trastornos que catlsen dolor en los t1r-re las
"
tcncas puedan aumentar la gravedad cle los sntornas.
En pacientes con hemofilia.
"
" En una zona con hematonta.
. Si se sospecha la presencia de anqtrilosis sea-
. Inmediatamente despus de ulta lesin donde se lraya
producido afectacin de teiidos blancios.
. En presencia de miositis osifrcante.
Adems, las pruebas de valoracin de la tensin neural se
deben realizar con precaucin en presencia de procesos in-
flamatorios, sntomas medulares, tumores, signos de com-
presin de raz nerviosa, dolor nocttrrno illtenso, signos
eurolgicos (como debilidad, carnbios en los refleios o pr-
dida de sensibilidad), anestesia o parestesia reciente y clistro-
fia simptica refleia:t2':'{. Para conocer en layor detalle las
contraindicaciones y precauciones especficas para cada
prueba de tensin netral se pueden consultar otros textos
e<ticados a la valoracin v tratamiento de la tensin neural
adrrersa3a.
?,
OPCIONES PARA EL TFIATAMIENJTO
DE LAS RESTRICCIONES
DE LA MOVILIDAD
!i'5';' r i= *.- 1t3 $ E t'd T'G 5
Actualmente, la mayora de las ir-ltervenciones no nvasvas
para restablecer el DM de los teiiclos blndos implicarr
los
clnicas y e'xperirncntales dc-
estiramientos. Las evidencias
 120 PARTE I Patologas y probletna.s de los ltttcientes
FLUENCIA
o (se mantiene la carga constante)
f
to
z o
o z
J o
TIEMPO
RELAJACINTRAS ESTRS
pz (se mantiene la longtud constante)
o cual el suieto siente un estiramiento moderao. Las fuerzas
zUJ
F son
TIEMPO
iCUffA -5-B Relacin entre tiempo, tensin y longitud durante
A, fluencia y B, relajacin tras estrs.
muestran que los estramientos pueclen aumentar la rnovili_
dad; sin embargo, los resultadojpueclen no ser consistentes
y los protocolos recomenctados viran. Ctranclo se aplica
un
estiramiento a los teiidos coniuntivos dentro cle loi lrnites
elsticos, con el paso del tiempo los teiidos pueclen mostrar
retaiacin por esirs y formacn ptsti_
!i:i.t:,La tluencia
ca''. es el alargamento o deformacin tnsito-
ria-con la aplicacin de ua carga fiia. La relaiacin por
estrs
es la disminucin con el pasoel iicmpo d la
cantidad de
fueza necesaria para mantener una longitud deterntinada
(v. figura 5-8). L.a fluencia y la relalacin
p"or estrs se pueclen
presentar en los teidos biandos un'periJo de iiempo
..o1o y:".qignsa que dependen de"., los componentes viscosos
del teiido{2'r:r.a{. La deformacin plstica e's ei alargamiento
producido por una carga que se mantiene despuse que
se
haya retirado la carga (v. figura 5_9). Despus e la deforma_
cin plstica. el tejido tendr un aument perdurable en lor-
gitud. Para causar la detbrmacin plstica ie debe aplicar ur_r
estiramiento contolado y durante rn tiempo proiongado.
No se conoce cul es el tiempo necesario para-deterrinar
cundo no es posible ya un nrayor aurnento del ADfuf y pro-
bablemente vara corr las diferentes patologasri y ticlos
causantes de la restriccin, as como con la duracin cle la
restrccin. Adems clel tiempo, se debe controlar la fuerza,
direccin y velocidad del eitiramiento para produci un
alargamiento ptimo de las estructuras apropiaas sin lesio_
nar los teiidos o causar hipermovilidad.
Hay muchas tcnicas de estiramiento para aumentar Ia
longiturl de los teiidos blanclos. Las rrs utilizadas son las de
o
:)
F
J
TIEMPO
FiCUfrA 5-9 Deformacin plstica y elstica
estiramiento pasivo, facilitacin neuromuscular
propioceptiva (FNP), y los estiramientos balsticos
(v. tabla 5-4). Para realzar un estiramiento pasivo,
se man_
tiene la extremidad de forma pasiva en un posicin en la
que pueden actur para provocar un estirarniento pasivo
el propio peso del segmento corporal implicado, la fuerza
eiercicla por otras extremidades o la fuerzjaplicada por otra
person-a- Se pueden utilizar tambin dispoiitivos externos
como frulas progresivas, series de escayolas o frulas din_
micas para estirar de forma pasiva los tidos. Aunque no
se
han establecido los parmetios ptimos para el estiramiento
pasivo de teiidos normales y patolgics, generalmente
se
recomenda aplicar cargas pequeas y prolongadas para
mi-
nim.izar el riesgo de efectos adversos. En estudos con suietos
adultos de menos de 40 aos de edad y sin patologas n
Ia
extremidad inferior se observ que los estramientos pasivos
de los msculos isquiotibiales reilizados durante 3O o
60 se_
gundos, 5 veces a la semana duante 6 semanas, aumentaroJt
el ADM pasivo ms que los estiramientos realizados con la
Iuisnra frecuencia pero durante slo 15 segunclos, nlientlas
que no haba diferencias en tos eiectos alcnzados entre
los
estiranrientos de 30 y los de 60 segundos de duracin.6-{7.
Sin
embargo, en personas de ms ctJ65 aRos de eclad, que
esti_
raron los msculos isquiotibiales 5 veces a la senrarr duran_
te 6.semanas, los eiercicios de estiramiento de 6O segunclos
de duracin aumentaron el ADM pasivo ms que los
e l5 o
3O segundos de duracinas. En la iabla 5_5 se iesumen
algu_
nos de los proto.colos y hallazgos de los progranras
cle estira_
mento esttico6'{e.
La manipulacin de una articulacin cuando la persona
est anestesiada permite un estiramiento pasivo
con fuerzas
elevadas de los tejidos blandos para aurnentar
el ADM- La
manipulacin baio anestesia puede producir un aumento
rpido del ADM, porque se pueden upli.u, fuerzas
que cle otra forma seran dolorosas b causaran
elevadas
espasmos
musculares. Estas fuerzas pueclen causar mayores
aunentos
de la. longitud de los teiidos blados y pu"O"',l-iu4pper
adhe_
rencias para autnenta la nlovilidad;-sin embargo,
con estas
tcnicas el riesgo de lesionar estructuras o
e?xoc".bo. lo
ilflanracin puede ser mayor que con los estiramientos
cuando la persona.est despierta.
Las tcnicas FNp para el estiramiento muscular
inhiben la
contraccin del msculo que ert siendo estirado y facilitan
la contraccin de su oponentest- Esto se consigue
pidienclo al
suieto que contraiga de forma activa los mirsc"ulos que se l,an
a estirar y a contiltuacin los relaie antes de
la apliccin de la
 Restricciones dc la tnovildrrr, ' CAPTULO 5 12'l

Descrpcin Eemplos Comentaros

lJo
mantiene la extremidad de forma pasiva progresivo
Estiramiento manual La percepcin del dolor es un
f^t""- Se
':-- en una posicin en la cual el suieto sienta Frulas con aumento progresivo del factor
un estiramiento moderado arco Da lugar a aprendizale motor
Frulas dinmicas No se han establecido
parmetros ptmos

i"O Contraccin muscular activa seguida de Contraer-relaiar Requiere la ayuda de una

relajacin en conjuncin con stiramiento Mantener-relaiar persona cualificada en la
pasivo El sujeto resiste y ayuda aplicacin de la tcnica
Puede dar lugar a aprendizaie
motor

Balstico Movimientos activos, rpidos, de poca Estiramiento activo con ..rebote" al Generalmente no se recomienda

isponible aumentar la tensin en el teiido

al activar el refleio de
' estramiento en r'nulos
normales Y esPsticos
P, et al: A mechanism for altered flexibility in human skeletal muscle, I Physiol
Datos tomados de Magnusson 5? Simonsen EB, Aagaard
parkei effects of one bout of two 1S-second passive stretches on ankle dorsiflexion ranqe of
l;7ii)isl-zge, $96: zil. M. Driver D, c, t al: Lastng
oin,, pspl Z6:214-221 , tdel; eandy WD, trion lM, Brigglei M: The effect of time and frequency of statc stretchng on flexibility of the
hamstring muscles, Phys Ther 7 7 :1 O90'1 O9 6, 1 99 7 -
ADM. aro de movilidad; FNP, facilitacin neuromuscular propioceptiva'

EFEE|F Resumen de estudios cle diferentes tipos de estiramientos

Cita lntervencin Hallazqos
Eandy 57 hombres Y Estramento esttco de los msculos isquiotibiales Tanto los estiramentos estticos de
y cols,46 muieres de entre 5 das/semana durante 6 semanas 30 segundos como los de 60 aumentaron el
21 y 37 aos Crupo 1: estiramientos de
'15
segundos ADM ms que los de 15 segundos o que no
Grupo 2: estramientos de 30 segundos realzar estramientos
Crupo 3: estiramentos de 60 segundos No hubo diferencias significativas entre los
Grupo 4: GC estramientos de 30 y los de 60 segundos
Bandy 93 hombres y Estramento esttco de los msculos isquiotibiales En todos los grupos que realizaron
y cols-'7 muieres de entre 5 das/semana durante 6 semanas estramientos meior el ADM
21 y 39 aos Crupo l:estirarnientos de 1 mnuto x 3 No hubo diferencias significativas entre los
Crupo 2: estramentos de 30 segundos x 3 diferentes grupos que realizaron
Grupo 3: estramentos de I minuto x 1 stramientos
Crupo 4: estiramentos de 30 segundos x 1
Grupo 5: CC
Feland 62 hombres y Estiramiento esttico de los msculos isquiotibiales grupo de estiramientos de 60 segundos
El
y cols.os muieres de entre 5 das/semana durante 6 semanas meior la ADM ms rpidamente y mantuvo
65 y 97 aos Crupo l: 15 segundos x 4 ms tempo los cambios
Crupo 2:30 segundos x 4
-f'
Crupo 3:60 segundos x 4
Crupo 4: GC
'15 segundos
Roberts 24 hombres y Estramento esttco de los msculos squotibiales, Elgrupo de estiramientos de
y cols.4e mujeres de entre cudriceps y de la pantorrilla 3 daslsemana meor signfcativamente ms el ADM
19 y 22 aos durante 5 semanas activo
Crupo 1: estramentos de 5 segundos x 9 No hubo diferencias significativas en la
Crupo 2: estiramentos de 15 segundos x 3 meiora del ADM pasivo entre los diferentes
Crupo 3: CC grupos que hicieron estiramento5
Davis 19 hombres y Estramientos de 30 segundos de los isquiotibiales Slo el grupo de estiramientos estticos
y cols.so muieres de entre 3 das/semana durante 4 semanas mostr un ADM significativamente mayor
21 y 35 aos Crupo 'l: autoestiramiento actvo
Crupo 2: estramiento esttico
Crupo 3: inhibicin recproca FNP
Grupo 4: GC
ADM, arco de movilidad; FNP, facilitacin neuromuscular propioceptiva; CC, grupo control, sin estiramientos

Los estiramientos balstcos son una tcnica en la

cual el
fuerza de estiramiento. Las tcnicas FNP tienen la ventaia fren-
suieto realiza movimientos cortos y con rebote al final
del
te a otras tcnicas de estiramiento de incluir un componente
personas realizan este tipo
de aprendizaje motor gracias a las contracciones ntusculares ev disponible- Aunque algunas
Je estiranrentos, geneialm"ilt" .to tt utilizan o
recotniendan
activas repetidas; sin embargo, su uso est en muchos casos la ten-
limitado por la necesidad de una persona cualificacla que debe los estirarnientos alsticos porqrre pueden aumentar
sin en l()s teiidos of u.ti"ut Lt ."tt" a" estiramientoi2'
ayudar al paciente a realizar la tcnica correctamente.
 122 PARTE I " Pcttologas y problemas dc los Pacie,ltes
F\'JVitiDAU
La tbrnracin de contracturas es un Proceso relacionado con
el tiernpo que puede verse inhibido por la movilidad2T. La
movilidad prrede inhibir la fonnacin de contracturas al rom-
per fsicamente las adherencias entre las estructutas grandes
y/o lirnitar la tbrmacin de puentes cruzados intermolecula-
res. La movilidad activa o pasiva estira tambin los tejidos,
promueve su lubricacin y'puede alterar su actividad metab-
lica2o. Como el ADM activo puede estar contraindicado en las
tases iniciales de la curacin, particularmente tras una lesir-r
o ciruga del teiido contrctil, se puede usar la movilidad pa-
siva suave para limitar la formacin de contracturas en esta
fase. Por eiemplo, se puede usar la movilidad continua pasiva
(MCP) para prevenir la prdida de movilidad despus de un
traumatismo o una ciruga articular. Los protocolos de inves-
tgacn y clnico paa 13 utillzaci_n.cle l MCP pueden variar durante los estirarnientos5t"st La aplicacin de los agentes fsi-
considerablemente, pero se ha observado que el aadir la
MCP a los tratamientos de sioterapia tras una artroplastia
total de rodilla da lugar a un mayor ADM en la flexin activa
de la rodilla y a una disminucin del tiempo y la necesidad de
. manipulacin postoperatorias:r. Adems de inhibir la forma-
cir de contracturas y adherencias, se ha observado que la
MCP acelera el proceso de curacin, mejora la orientacin de
las fibras de colgeno e inhibe la formacin de edema5t ss.
EIRUGA
Las formas no invasivas de estiramiento y movilidad suelen
resolver o prevenir las restricciones de la movilidad. A veces
estas formas no invasivas no son efectivas y puede ser necesa-
ria la ciruga para optimizar la movilidad. La ciruga es nece-
saria si la movilidad est restringida por un bloqueo mecnico,
sobre todo si el bloqueo mecnico es seo. En estos casos, la
intervencin quirrgica elimina parte o todo el teiido causn-
te del bloqueo. Tambin puede ser necesaria la ciruga si las
tcnicas de estiramiento no estiran adecuadamente una con-
tractura o si disrninuye la longitud funcional del terdn deli-
do a la hipertonicidad. Por elenlplo, es f recuente realizar inter-
venciones de Z-plastia para estirar el tendn de Aquiles en
nios con la flexin dorsal limitada por contracturas congni-
tas en flexil-r plantar o por hipertonicidad de los rnsculos
flexores plantares. La Z-plastia se realiza cuando se espera qrre
permita una marcha ms funcional que la que se consigue corr
el uso slo de tcnicas no invasivas- Las intervenciones quirr-
gicas para aulentar el ADM se realizan tambin con frecuen-
cia en adultos. Se puede realizar una liberacin quirrgica
para recuperar la movilidad limitada por una contractura de
'.Dupuytren,
y se puede realizar una tenotoma cuando la lon-
gitud de los tendones limite la movilidad- Se puede realizar
tambin una intervencin quirrgica para liberar las adheren-
cias y estirar el teiido cicatricial que se haya formado tras una
inmovilizacin prolongada. Por eiemplo, los pacientes con
quemaduras extensas que han recibido una intervencin m-
dica limitada, desarrollan a menudo contracturas que ro se
pueden estirar lo suficiente para permitir la funcionalidad
completa y requieren la intervencin quirrgica- Normalmen-
te la ciruga es ms necesaria para liberar adherencias que se
forman tras una lesin si la formacin de teido cicatricial se ve
acentuada por una inflamacin o infeccn prolongada.
PAPEL DE LOS AGENTES FSICOS
EN EL TRATAMIENTO DE LAS
RESTRICCIONES DE LA MOVILIDAD
Aunque los agentes fsicos no suelen ser srficientes para rever-
tir o prevenir las restricciones de la morilidad, se pueden usar
como ayudas en su tratamiento. Los agentes fsicos combina-
dos cotr otras intervenciones pueden favorecer la recuperacin
funcional asociada con la reiuperacin de la movilidad nor-
mal. Por lo general, los agentes fsicos se usan coltlo contpo-
nentes del tratamiento de las restricciones de la movilidad, )a
que ptreclen aunlentar la extensibilidad de los teiidos blandos,
controlar la intlamacin y el dolor y facilitar la rnovilidad.
-":-": g t t\ ;{ T E 'l s f a ! L I i}A D
,'*i-j i..4 E ii
;,i i; ;i*-;:: ;'i: j i = *5; B l-_Ai! *ss
Los agentes fsicos que auntentan la tentperatura de los teiidos
se pueden usar como componentes del tratamiento de la res-
triccin de la rnovilidad, porque pueden aumentar la extensi-
bilidad cle los tejidos blandos, disminuyendo la fuerza necesa-
ria para aunelttar la longitud de los teiidos y el riesgo de lesin
cos sobre ios teidos blandos antes de los estiramientos prolon-
gados puecle alterar la viscoelasticidad de las fibras, peruritien-
do una mayor deformacin plstica5t- Para obtener el rnximo
beneficio de los agentes fsicos que aumentan la extensibilidad
cle los teiidos blanclos superficiales, como los descritos en el
captulo 6, se deben utilizar antes de estrar los teiidos stperfi-
ciales. Los a.gentes que aumentan la temperatura de los tejidos
profundos, como el ultrasonido o la diatermia, se deben utili-
zar antes d estirar los teidos blandos profunclossq6q6r.
-: {: g.;
T {-i i- } # t i;i i F - A tri {-:; * j
l:-i f.. r.
1' DH LA FAMATIT NE AtrHFfiFJf.Jg.S
Varios agentes fsicos, sobre todo la crioterapia y ciertos tipos
de corrientes elctricas, controlan la inflamacin y los signos y
sntomas asociados a una lesin tisular62-6s. El control de la in-
flamacin puecle ayudar a prevenir las restricciones de la mo-
vilidad al limitar el edema durante la fase inflamatoria agtrda,
limitando as el grado de inrnovilizacin. El control de la gra-
vedad y duracin de la inflamacin limita tambin la duracin
v extensin de la respuesta proliferativa y puede limitar la for-
ruracirr de adherencias durante la curacin tisular.
l. _. i i'il:l {l t. i^i L.r :.. i" : i'.j i - n : *..-l i
.:. ,:,:1, . :.i :...;,,',..i: ,,: ,:'.*.
,
lvluchos agentes fsicos, como la termoterapia, la crioterapia y
las corrientes elctricas, pueden ayudar a controlar el dolor,
lo que puede ayudar a tratar las restricciones de la movilidad,
ya que, si disn-rinuye el dolo se puede estirar los teiidos du-
rante ms tiempo, lo crral puede aumentar su longitud de for-
ma nrs eficiente. Si se controla el dolor, tambin se puede
iniciar antes la moviliclacl tras producirse la lesin, lirnitando
la prdida de movilidad causada por la inmovilizacin.
' r;::li-i.'.: ,.;,: j.,.ii d+}Vti
'' ., --.:: 1= ,.-.:,/.. - I r . --
.-,iij...-il_; l,it
Algunos agentes fsicos facilitan la movilidad para ayudar en
el tratamiento de las restricciones de la movilidad. La elec-
troestimtrlacin cle los nervios motores de los msculos iner-
vados o la electroestimulacin directa de los msctrlos de-
nervados ptrede hacer que los msculos se contraigan. Estas
contracciones musculares pueden contplenrentar la -inovilidad
producida por las contracciones fisiolgicas normales o susti-
tuir a esas contracciones si la persona no se rrueve o no se
puede mover de forma independiente. El agua puede facilitar
la rnorilidad por la flotabilidad que experimenta urt cuerpo
sumergido y que ayuda en el movimiento contra la iuerza de
la gravedad. La flotabilidad experimentada en el agua puede
ser especialmente benefrciosa en pacientes con restricciones
del ADlv{ activo causaclos por debilidad del teiido contrctil-
 Restricciones ele la moviliddrl ' CAPTULO 5 123

Los siguientes casos clnicos resulllen los conceptos de res- Cules deben ser los objetivos de Io teropia paro este
tricciones de la novilidad tratados en este captulo. Sobre pociente? Cul es el mejor ogente fsico paro usor en
la base del escetrario preselltado, se Proponen una evalua- este momento y por qu?
cin de los hallazgos clnicos y los obietivos del tratamien-
to. A continuacin se comentan los factores a tener en Clasificacin. Estado actual y objetivos
cuenta en la eleccin del tratallriellto. de intervencin
Evaluacin y objetivos
Nivel CIF Estado actual Obietivos
Estructura y Dolor en la regin Disminucin del dolor
Dolor lumbar que se irradia funcin
corporal
lumbar derecha con
irradiacin al glteo
hasta 1/10-3/.1 0 en
1 semana
Resumen del historial clnico derecho y la cara Eliminar el dolor
Anamnesis externa del muslo completamente en
TR es un hortrbre de 45 aos de edad que ha sido cleri- ADM lumbar restringido 3 semanas. . . .... .. .

vado a tratamiento sioteraputico con un diagnstico de Movilidad restringida de Recuperar el ADM

radiculopata L5, Sl derecha. Reere dolor hrmbar cons- la raz nerviosa lumbar lumbar y la
tante de leve a moderadamente agudo (4-7li0) en la en el lado derecho elevacin de la
regin lurnbar derecha que irradia al glteo derecho y a (limitacin de la pierna estirada hasta
la cara externa del muslo al permanecer sentado durante elevacin de la pierna lo normal
ms de 2O minutos v que disminuye en parte al andar derecha estrada)
Protrusin discal en
o al tumbarse. No reere entumecimiento, hormiSueo o
L5-51
debilidad de las extremidarles inferiores. El dolor comen-
z hace aproxirnadatnente 6 semanas, la maana siguien- Actividad Dsminucin de la Aumentar la tolerancia
te a un da que el paciente pas arnontonando lea, des- tolerancia a la a la posicin de
pertando por la rnaana con un dolor intenso eIl la regin posicin de sentado sentado hasta 1
lncapacidad para hora en 1 semana
tumbar y en la extremidad inferior derecha, descendien-
estar de pie o Ponerse de pie en
do hasta la cara externa de la pantorrilla. Tambin tena I semana
levaritar obietos
dicultad para rnantenerse de pie. El paciente haba teni- Levanta 9 kg en
do problemas similares en el pasado; sin embarSo, se 2 semanas
haban resuelto completamente despus de descansar un
Participacin lncapacidadpara Volver a realizar las
par de das en la canra y tomar algo de cido acetilsalic-
trabajar actividades laborales
lico. TR fue al mclico para tratar este problema hace en 2 semanas
5 semanas, y se le prescribiti un antiirrflamatotio no este-
roideo y un relaiante muscular adems de decirle que
tuviera precatrcin con las actividades que realizara. Los Valoracin especfica
sntomas rneiclraron hasta su nivel actual durante las Patrn de prctica prefericla -lF: alteracin de la movi-
siguientes 2 semanas, pero no han rnejorado ms desde lidad articular, la funcin motora, el rendilniento rrluscu-
entonces. Tampoco ha podido volver a su actividad labo- lar, el ADM y la integridad de los refleios asociada con
ral como instalador <te telefona desde el inicio de los sn- trastornos medulares.
tomas hace 6 scmanas. La -lrueba rle resonancia magnti- Aspectos del proceso
ca (RM) que se le realiz la semana pasada mostraba una La distribucin del dolor clel paciente y su respuesta a
pequea protrtrsin discal posterolateral derecha en los cambios en carga indican que sus sntomas estn pro-
L5-S1. El paciente n6 ha recibido hasta ahora tatamiento bablemente relacionados con la pequea protrusin discal
sioteraputico para este problerna de espalda. derecha en L5-S1 observada en la RM. El paciente tiene un
Pruebas y mediciones buen pronstico para conseguir una recuperacin funcio-
TR pesa 91 kg. Tierre una restriccin del 507o de la ADM nal completa. El.plan es qte reciba tratamiento fisiotera-
activan la flexin del tronco y en la flexin lateral hacia putico 2 o 3 veces por semana durante 4 a 6 semanas.
la derecha, y ambos rovirnientos causan un aumento del
dolor en- l_a _regin lumbar derecha v en Ia extremidad infe- Plan e intervencin del tratamiento
rior. La flexin lateral hacia la izquierda hace disminuir el El tratatniento ptimo para este paciente incluiria inter-
dolor. La elevacin pasiva de la pierna extendida es de 35" venciones que pudieran aumentar los espacios discales
en la pierna derecha, linritada por el dolor en la pierna intervertebrales o reducir la protrusin discal, haciendo
derecha, )'60o en la izqtrierda, limitada por la tensin en descender as la compresin sobre las races nerviosas y'
los isquiotibiales. La palpacin revela rigidez e hipersensi- permitiendo una meior movilidad sin dolor- Por tnto, Ia
bilidad a la presin derecha unilateral posteroanterior en intervencin de eleccin en este nomento sera la^traccn
L5-S1 sin reas de hipermovilidad. Todas las dems prue- de la columna. El tipo.ppi.f".f" traccin y losiparme-
bas, incluvendo la sensiblidad, fuerza V refleos en la extre- tros de tratamiento se abordan en el captulo lO, v el caso
ntidad inferior estn dentro de los lnrites normales- de este paciente es tratado en el caso clnico l0-l '

Cotttittti<t
124 PARTE I " Patologas y problemas cle los pacientes

Valoracin especfica
Patrn de prctica pref'erida 4F: alteracin de la movili-
Capsulitis adhesiva dad artictrlar, la funcin motora, el rendimiento muscular
Resumen del historial clnico y del arco de movilidad asociado con alteracin del tejido
Anamnesis contuntivo.
MP es una mujer fisioterapeuta de 45 aos de edad. Se le Aspectos del proceso
ha diagnosticado capsulitis adhesiva en el hombro derecho Los signos y sntomas del paciente y su duracin indi-
y la han derivado a tratamiento frsioteraputico. La pacien- can que el problema probablemente ha progresado a la fase
te reere que le empez a doler el hombro hace aproxima- de remodelacin, cor. alguna posibilidad de inflamacin
damente 6 meses sin ninguna causa aparente. Aunque el crnica. Los signos y sntomas de MP son consistentes con
dolor se ha resuelto casi del todo desde ese momento, el diagnstico de capsulitis adhesiva, la cual es ms fre-
el hombro se ha hecho gradualmente ms rgido, con una cuente en el hombro. En muchos casos los pacientes ree-
sensacin de tirantez al final de la amplitud de movimien- ren el comienzo de este problema como insidioso, aunque
tos. Aunque es capaz de realizar c5 tdS l5 treS que Ie pde sti sCiadcon otras patologas, como traumatis-
exige su trabaio, tiene difrcultad para estirar el brazo por mo local, tendinitis, accidente cerebrovascular o ciruga
encima de la cabeza, lo cual le molesta al colocar obietos del cuello y el trax. Los factores que predisponen a esta
en baldas colocadas en alto y al hacer el movimiento del patologa incluyen sexo femenino, historia de diabetes,
saque en el tenis, y tene dificultades para llegar a la eSpal- inmovilizacin y edad por encima de 40 aos20'2r'6.
da para abrocharse al vestirse. MP no ha recibido trata- Debido a que el ADM del hombro de MP est restringido
mientos previos por este mismo problema. probablemente por acortamiento de los teiidos blandos, la
Pruebas y mediciones intervencin debe estar dirigida a aumentar la extensibili-
MP tiene el ADM del hombro derecho signicativamen- dad y longitud de los teiidos acortados, especialmente la
te restringido como se detalla a continuacin: parte anterior e inferior de la cpsula de la articulacin
ADM activo Derecho lzquierdo
glenohumeral. Otros obietivos indicados para esta fase
avanzada de la curacin son el control de la formacin de
Flexin i20" 170"
teido cicatricial y asegurar una circulacin adecuada. Aun-
Abduccin 170" 80" que.no se han observado alteraciones en la produccin de
Mano detrs de la" Zona central de la unin Articulacin fueza en esta exploracin inicial, se debe volver a valorar
espalda toracolumbar sacroilaca la fueza del paciente cuando recupere ADM porque podra
izquierda presentar dcit de fuerza en los extremos de la amplitud
ADM pasivo Derecho lzquierdo de movimientos debido al desuso. Si se observa dficit cle
fuerza, un obietivo adicional del tratmiento sera recupe-
Rotacin interna 90" 50"
rar la fuerza normal en los msculos del hombro
Rotacin externa 80' 10" izquierdo.

El deslizamiento glenohumeral pasivo int'erior y posterior Plan e intervencin del tratamento

est restringido en el hombro izquierdo. Aunque hay discordancias respecto a la intervencin pti-
El cuodro de lo paciente es ogudo o crnico? Por qu tiene ma para el tratamiento de la capsulitis adhesiva, se ha suge-
limitado el movimiento del hombro? Qu agentes fsicos rido que los tratamentos que aumentan la extensibilidad
podron trotor mejor esto limtacin? y longitud de los teiidos blandos restringidos alrededor de
la articulacin glenohumeral y que disminuyen la inflama-
Clasificac6n. Estado actuat y objetivos cin local facilitan la resolucin de esta patologa2r'67'6*-
de intervencin Como se explica en mayor detalle en la parte II de este
Evaluacin y obietivos Iibro, varios agentes fsicos que proporcionan calor profun-
Nivel CIF Estado actuaf Objetivos
do localizado pueden aumentar la extensibilidad de los
tejidos blandos, mientras que otros agentes fsicos, como el
Estructura y Patrn capsular de Recuperar la movilidad
hielo o el ultrasonido en dosis baias, pueden facilitar la
funcin restriccin de la pasiva y activa normal
corporal movilidad activa y en el hombro izquierdo
resolucin de la inflamacin. Se podra usar la termotera-
pasva en el pia en combinacin con los estiramientos y actividades de
hombro izquierdo ADM para estirar los teiidos acortados. -tambin pueden ser
Actividad necesarios la movilizacin articular ,v el posterior trabaio
lncapacidad para Meiorar la capacidad
levantar el brazo para levantar el brazo
de fuerza para recuperar completamente la funcin del
por encima de la por encima de la hombro.
cabeza, por detrs cabeza y por detrs de
de la espalda la espalda
Participacin Dificultad para Realizar todas las
vestirse y arreglarse actividades de la vida
cotidiana (AVD) como
antes de la lesin

Preferred Physical Therapist Practice Patternsrn son propiedad de 2002 American Physical Therapy Association. TocJos los derechos
reservados.

REP-Aso DEL cAPru-o
1. Normalmente, las estructuras musculoesquelticas y neu-
rales del cuerpo se pueden mover- EI movimiento activo
se produce cuando los msculos se contraen, y el movi-
minto pasivo cuando hay una fuerza externa que acta
sobre el cuerpo- La movilidad articular siolgica es el
movimiento de un segmento corporal en relacin con
otro, y la movilidad accesoria es el movimiento que se
produce entre superhcies articulares durante la movilidad
siolgica normal-
2. El gtado de movilidad considerado normal es diferente
para cada articulacin y puede variar con la edad, sexo y
estado de salud de la Persona.
3. La movilidad puede estar restringida por una serie de pa-
tologas, entre las que se incluyen contracturas, edema,
adherencias, bloqueos mecnicos, hernia discal, tensin
neural adversa y debilidad muscular.
4. La rnovilidad puede estar restringida en un patrn capsu-
lar si Ia cpsula de la articulacin es la principal estructu-
ra afectada- El patrn capsular de restriccin de la movi-
lidad causa normalmente limitaciones de la movilidad en
ms de una direccin. A los patrones de restriccin de la
movilidad que no responden a un patrn capsular se les
denomina no capsulares.
5- Se pueden utilizar varias pruebas y mediciones para de-
terminar el grado de restriccin de la movilidad, el teiido
implicado y la naturaleza de la patologa que contribuye
a la restriccin de la movilidad- Las restricciones de la
movilidad se pueden medir cuantitativamente usando
gonimetros, cintas mtricas e inclinmetros. Las medi-
das cualitativas de las restricciones de la movilidad inclu-
yen pruebas manuales de movilidad activa, pasiva, resis-
tida y accesoria y pruebas de tensin rteural.
6. Las restricciones de la movilidad se pueden tratar de for-
ma conservadora mediante estiramientos y movilidad o,
en algunos casos, puede ser necesaria la intervencin qui-
rrgica para resolverlas- Los agentes fsicos pueden servir
de ayuda iunto a estas intervenciones al aumentar la ex-
tensibilidad antes del estiramiento, controlar la inflama-
'cin y la formacin de adherercias durante l curacin de Patrn no capsular de restriccin: Patrn de prdida
ios teiidos, controlar el dolor durante los ejercicios de es-
tiramiento o movilidad, o facilitando la movilidad-
7. En la pgina web de Evolve se presentan ms ejercicios y
enlaces con recursos y bibliografa.
"?-
RECURSOS ADICIONALES W Teiido contrctil: Teiido, como el msculo o el tendn,
Libros de texto
Norkin CC, White Dl: Meosurement of joint motion: o guide to
gonometry,ed 3, Philadelphia, 2003, FA Davis.
Reese NB, Bandy WB: loint ronge of motion ond muscle length
testing, Philadelphia, 2002, Elsevier.
GLOSARIO t t'irffi,
Arco de movitidad (ADM): Cantidad de movimiento que
se produce cuando un segmento del cuerpo se mueve en
relacin con un segmento adiunto-
Adherencia: Unin por tejido cicatricial de dos estructuras
anatmicas que est n norrna lnrente separadas,
Contractura: Acortaniento constante de estructuras de
teiidos blandos que restringen la movilidad pasiva y
activa y que puede causar una deformacin pernra-
nente.
Restriccioncs de Ia ntovilidrrrl . CAPTULO 5 125
Deformacin plstica: Elongacin del teiido coniuntivo
producida baio una carga y que permanece clespus de
que se retira la carga.
Edema extraarticular: Exceso de Ituido fuera de una
articulacin.
Edema intraarticular: Exceso de lquido dentro de una
articulacin.
Estiramiento balstico: Tipo de estiramiento muscular
en el cual el suieto realiza movirnientos cortos y con
rebote al final de la amplitud de movimientos dispo-
nible.
Estiramiento pasivo: Tipo de estiramiento muscular en
el cual se mueve la extremidad de forna pasiva.
Facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP):
Estiramiento muscular causado por la contraccin mus-
cular activa seguida de la relaiacin muscular en coniun-
cin con estiramiento pasivo.
Fluencia: Alargamiento o deforn-tacin transitoria de
tos teiidos coniuntivos con la aplicacin de una carga
ia.
Gonimetro: Herramienta utilizada para medir el ADM de
una articulacin.
Movitidad accesoria: Movilidad que se produce entre
supercies articulares durante la movilidad frsiolgica
normal; tambin denominada juego articular.
Movilidad activa: Movimiento producido por la contrac-
cin de los msculos que cruzan una articulacin
Movitidad siolgica: Movinriento de un segmento del
cuerpo en relacin con otro.
Movilidad pasiva: Movimiento producido enteramente
por una fuerza eiterna sin que haya contraccin muscu-
lar voluntaria.
Movilidad pasiva accesoria: Movilidad entre superficies
articulares producida por una fuerza externa sin que haya
contraccin muscular voluntaria.
Osteofito: Crecimiento anormal de teiido seo, como en el
caso de la artritis.
Patrn capsular de restriccin: Patrn de prdida de
movilidacl causado por acortamiento de la cpsula
articular.
de la movilidad que no sigue el patrn capsular.
Relaiacin por estrs: Disminucin de la cantidad de
fuerza necesaria para rnantener en el tiempo una deter-
minada longitud del teiido coniuntivo.
Sensacin de tope: Calidad de la resistencia percibida por
el clnico en el lmite de la movilidad pasiva.
que es capaz de acortarse-
Teiido no contrctil: Teiido que no puede acortarse de
forma activa; por ejemplo, piel, ligamento y cartlago-
BIBLIOGRAFA GStrTEtrF
l. American Academy of Orthopaedic Surgeons: loint moton:
ilrcthods oi meaxtrng andrecording, Edinburgh, 1965, Churchill
Livingstone-
2. Hoppenfeld S: Physical exa,nitlatiott of the spine and^ extretnitas,
Norwalk, Cf , }916, Prentice-Hall, lnc.
3. KendallFP, McCreary EK, Provance PG: try'rscics.'testingandfimctiott'
ed 4, Philadelphia, 1995, Lippincott williams & wilkins'
-l\4cNair
4. Kilgour GIvl, PJ, Stoit NS: llange oi motion in children
rviti spastic diplegia, GMFCS I'tl compared to age, and gender
matchid ..r.,ttolt, P/r.rt Occup Ther I'edintr 25:61-79' 2(5'
5. Sauseng S, Kastenbaier T, isigler K: Limored ioint mobility
ir
selected hand and foot ioints in patients lvith type I diabetes
mellitus: a methoclolog-v compatison, l)'lbetes Nutr Metub
I5:l-6'
2002.