Hiponatremia

Definida como Na srico <135meq.

Conceitos de tonicidade e osmolalidade:

Tonicidade: efeito do plasma na clula. Hipotonicidade aumenta o volume celular e

hipertonicidade diminui. Clculo: 2x(Na+K)+ Glicemia/18

Outro clculo: 2Na + Gli/18 + ureia/6

Osmolalidade: nmero de partculas osmoticamente ativas presentes no solvente.

Osmolalidade srica normal de 275 a 295.

Volemia: perfuso capilar, FC, amplitude de pulso, PVC<8. Se PaS cair 10 mmHg quando paciente
sai de decbito e vai para ortostatismo sinal de hipovolemia.

Classificaes da hiponatremia
Pelo tempo de evoluo

Aguda: se desenvolveu em <48h

Crnica: >48h de evoluo

Gravidade dos sintomas

Moderadamente graves: nuseas, cefaleia e confuso

Graves: vmitos, convulses, rebaixamento do nvel de conscincia e coma.

Intensidade da Hiponatremia

Leve: 130-135 meq

Moderada: 125-129 meq

Profunda/Intensa: <125 meq

Pela osmolalidade/tonicidade

Hiponatremia hipotnica: osmolalidade <275

Hiponatremia isotnica: >275 e < 295

Hiponatremia hipertnica: >295 mOsm/kg de gua

Pelo volume de LEC

Aumentado: hiponatremia hipervolmica

IC, doenas hepticas ou nefropatias, HIPERGLICEMIA ?

Reduzido: hiponatremia hipovolmica

 Perda de volume pelo TGI, rins (insf adrenal primria Addison, ou diurticos)
ou terceiro espao.

Normal: hiponatremia euvolmica

Hipotireoidismo grave, deficincia de cortisol ou SSIADH. HIPERGLICEMIA?

Relao volemias e etiologias

Hipovolemia
Geralmente envolve desidratao ou perda de volume circulante, o que ativa a secreo de
Vasopressina, levando a uma reteno de gua, reduzindo ainda mais a osmolalidade.

Perdas extrarrenais
Geralmente a perda advinda de vmitos ou diarreias. Os rins tentaro compensar
retendo lquidos, fazendo com q o Na urinrio seja baixo (<30) e a osmolalidade urinria seja
alta no paciente com diarreia. A situao muda em caso de vmitos porque a perda de cido
leva a uma alcalose, que ser compensada com bicarbonatria, que acaba levando sdio na
urina (Na urinrio > 30 meq)

Perdas renais
Cursam com sdio urinrio e osmolalidade elevados.

Podem ser causadas pelo uso excessivo de diurticos (tiazdicos causam SSIADH), o que
leva a desidratao e consequente liberao de vasopressina, retendo gua e levando a
hiponatremia.

Doena de Addison cursa com hipoaldosteronismo, perda de sdio e aumento de

potssio

Nefropatias diversas

Perda de sal cerebral por acometimento do SNC (causas mecnicas, tumorais ou

infecciosas). Possivelmente devido ao aumento do peptdeo natriurtico cerebral. A
diferenciao com a SSIADH feita atravs da volemia. A perda de sal cerebral cursa com
hipovolemia e a SSIADH normalmente euvolmica.

Hipervolemia
Pacientes com IC, IRC, sndrome nefrtica ou doena heptica e ascite costumam cursar com
hiponatremia. A hiponatremia no costuma repercutir, mas se associa a pior prognstico.

Euvolemia
Geralmente causada pelo aumento absoluto de gua no organismo.

SSIADH a causa mais comum de hiponatremia euvolmica. No pode ser diagnosticada em

pacientes que fizeram uso recente de diurticos, tenham grave hipotireoidismo ou tenham
deficincia de cortisol. As causas so variadas e incluem: neoplasias malignas, doenas no SNC,
patologias pulmonares, exerccio extenuante, uso de ecstasy e outros medicamentos.
Carbamazepina (Tegretol) d muito SSIADH.
Quadro clnico
O Quadro clnico pode ser variado e divido em 2 grandes grupos: relacionado doena de base
ou relacionado reduo srica de sdio. Os sintomas, em si, so classificados em
moderadamente grave ou grave.

Geralmente o primeiro grupo o que guiar a investigao etiolgica, pois os achados derivados
exclusivamente da hiponatremia so inespecficos. Estes podem ir de adinamia, mal estar at
convulses e coma. A grande comorbidade da hiponatremia o edema cerebral causado por
variao da presso onctica. Se a hiponatremia aguda, o crebro no tem tempo para se
adaptar, logo a condio exige reparao mais rpida. Se o caso for crnico, o crebro entrou
em estado de equilbrio e a reparao dos nves sricos deve ser feita de maneira mais
cuidadosa.
Exames e DD
Glicemia mandatria para o diagnstico de hiponatremia no hipotnica. A cada 100 de
glicemia acima de 100mg/dl, a natremia cai em 1,6. (pseudohiponatremia tbm)

Pedir triglicrides para excluir pseudo-hiponatremia.

Osmolalidade urinria usada para avaliar a atividade da vasopressina:

Osm <100-200 indica supresso do hormnio (polidipsia primria, baixa ingesto de

solutos, como na anorexia)

Osm >200 ocorre na maior parte dos casos.

Sdio urinrio <30 indica avidez renal por sdio:

Por conta da hipovolemia (diarreia, perda 3 espao),

Estados edematosos (IC, cirrose, sndrome nefrtica)
Uso de diurticos em paciente desidratado.

Sdio urinrio > 30 indica

Hipovolemia com perda de sal pelos rins ( nefropatias, perda de sal cerebral, Addison ou
diurticos)

Hipovolemia por vmitos incoercveis

Euvolemia SSIADH, hipotireoidismo grave, deficincia de cortisol

Tratamento hiponatremia
Reposio de sdio acima do normal causa desidratao celular, principalmente mielinose
pontinha, que causa tetraplegia e sndrome do encarceramento.