REPUBLICA MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

Efectuat :

1
 ANAMNEZA

1. Date generale
Numele i prenumele: Eremia Nina Mihail
Anul i data naterii : 13.05.1952
Adresa complet: Chisinau , Riscani , Dimo 22-28
Profesia, instituia unde lucreaz: Salariat
Data i ora internrii07.09.2016 la ora 09:00
Diagnostic de ndreptare: Pancreatita cronica, recidivanta, acuta cu
sindrom algic pronuntat.Colecistita acuta.?
Diagnostic la internare: Pancreatita cornica cu dereglara functiei
exocrine , in acutizare.

2. Plngerile la intenare

Cefalee
Vertij
Ameteli
Greturi , voma.
Durere in regiunea epigastrica de intensitate 7 puncte(scara de la 1-10)
fara iradiere .
Sensibilitate durereoasa in regiunea hipocondrului pe dreapta.
3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Se socoate bolnava de mai mult timp(ani) acum aproximativ o saptamina in

urma dupa o masa copiosa cu consum moderat de produse cu continut sporit in
lipide si glucide , pacienta a simtit un dinsconfort in regiunea epigastrica , care
apoi s-a asociat cu greturi si voma (in 3 epizoade , cu continut gastric) care a adus
o usoara amelioarare a starii , apoi a aparut si dearea (scaunul fiind semilichid cu
striuri de lipide).S-a adresat la medicul de sector unde i s-a administrat un
tratament , dar fara succes. Se interneaza in IMSP SCM Sf.Treime sectia de
gastrologie pentru diagnostic si tratament.

4.Istoricul vieii bolnavului:

Bolnava s-a nscut, ntr-o familie de 3 copii, al doiolea la numr. A urmat coala
medie apoi.Alcool consum moderat.
Fumator neaga. Despre alte boli concomitente pacienta nu ne relateaz. Reacii
alergice la preparate medicamentoase i ali alergeni-neag. Din anamneza
eredocolaterala aflam ca rudele, copii,parintii de careva boli nu au fost bolnavi.

2
 DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecia general
Starea general a bolnavului este graveditate medie.
Contiinta clar. Pozitia activa, semipasiv.
Tegumentele de culoare roz-pal, curate. Umeditatea i turgorul pielii in norma.
Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se
determin.
esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat suficient, stare de nutriie
satisfctoare. Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul
este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia
venelor jugulare nu se determin.
Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari,
infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin, snt nedureroi.
esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte
dureroase nu se determin.
Tesutul muscular- slab, atrofiat.
Edeme abs.

2.Sistemul respirator
Acuzele
Nu prezinta

Inspecia
Toracele este nedeformat, ambele hemitorace din partea participa la respiratie,
scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele
supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau
proeminena lor nu se determin. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile
respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este 26/min.

Palpaia
Elasticitatea hemitoracelor este pstrat.

Percuia topografic
3
 1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stnga

inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 5
b) medioclavicular Coasta 6
c) axilar anterioar Coasta 7 Coasta 7
d) axilar medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilar posterioar Coasta 9 Coasta 9
f) scapular Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 5 cm 4 cm
pulmonare pe linia
axilar medie

Auscultaia
Frecvena respiraiei 18/min. Pe toat aria pulmonar se determin murmur
vezicular , raluri abs.

3. Sistemul cardio-vascular

Acuzele
Acuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta

Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor
carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii
precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian se determin
pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele
inferioare varice - nu se determina.

Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 2 cm medial de
linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea,
puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin n epigastru.
Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
4
Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se
afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita
superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 2. Dimensiunile
pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm. Dimensiunea
transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este dilatata in
tote directiile.

Auscultaia
Zgomotele cardiace normale, ritmice. FCC este 80/min.
TA este 170/100 mm Hg.

4. Sistemul digestiv

Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba
de culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii.Dinti in gura nuare.
Abdomenul- simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul
meduzei ) i cicatrici nu se determin. Defecaia zilnic, indolor, scaunul
oformat.

Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, prezinta sensibilitate dureroasa in regiunea hipocontrolui
drept. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determin.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted,
nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal
al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.

Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.

5
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ
6 cm.
Palpaia
Palpator splina nedureroas.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
determin.

Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3 i
4 10 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm. Ficatul proemin de sub rebordul costal cu
2 cm .

Palpaia
Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros.

5. Sistemul uro-genital
Miciunea cu dificultate, dolor.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare se determin eritem i tumefiere.
.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin marirea in dimensiuni a rinichiului
drept, senzaii dureroase nu sunt prezente .
Percuia
Se determina matitate pe dreapta, la nivelul L2.

6. Sistemul endocrin

Inspecia
Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine.

Inspecia glandei tiroide

La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.

Palpaia
6
Palpator glanda tiroid nu se determin.

Diagnosticul prezumtiv:
Pe baza datelor anamnestice colectate: din acuzele de la internare
Cefalee
Vertij
Ameteli
Greturi , voma.
Durere in regiunea epigastrica de intensitate 7 puncte(scara de la 1-10)
fara iradiere .
Sensibilitate durereoasa in regiunea hipocondrului pe dreapta.

Si istoricul bolii: Se socoate bolnava de mai mult timp(ani) acum aproximativ o

saptamina in urma dupa o masa copiosa cu consum moderat de produse cu
continut sporit in lipide si glucide , pacienta a simtit un dinsconfort in regiunea
epigastrica , care apoi s-a asociat cu greturi si voma (in 3 epizoade , cu continut
gastric) care a adus o usoara amelioarare a starii , apoi a aparut si dearea
(scaunul fiind semilichid cu striuri de lipide).S-a adresat la medicul de sector unde
i s-a administrat un tratament , dar fara succes.
Din examenul clinic: Sensibilitate dureroasa in regiunea hipocondrului pe stinga .
Prin prezenta sindromului dispeptic si dolor :

Putem presumune diagnoza:

1.Pancreatita cronica recidivanta cu dereglarea functiei exocrine.
2.Colicistita cronica in acutizare.
3.Gastrita cronica in acutizare

Planul de investigaii de laborator i instrumentale

Pentru precizarea diagnosticului i se recomand efectuarea urmtoarelor
investigaii:
1. analiza general a sngelui
2. analiza biochimica a sngelui
3. analiza general a urinei
4. investigatii imagistice: a)USG a org.abdominale.
b)FEGDS
5. Consultarea neurolougului.

Rezultatele investigatiilor efectuate:

1. Analiza general a sngelui 6.09.2016

7
Hb 116 g/l Norma: Hb- 115-148g/l
Er 4,0*1012 /l Er 4,0-5,1*1012 /l
Indice de Culoare 0,90 IC 0,9-1,1
Leucocite 6.2*109 /l L 4,5-10*109 /l
Nesegmentate 2% Ns 0,5-5%
Segmentate 70% S 35-65%
Eozinofile 1% E 0,5-5%
Limfocite 23% Lf 24-54%
Monocite 4% M 2-10%
VSH 3 mm/ora Norma 5-10 mm/ora
Concluzie: norma.

2. Analiza general a urinei 6.09.2016

Culoarea galben-pai;
Transparena transparent;
Densitatea-1015;
Reacia acid;
Proteine negativ
Glucoza negativ;
Leucocite- 1-2 in c/v;
Eritrocite- negativ;
Concluzie: fr modificri patologice.

3. Analiza biochimic a sngelui 5.09.2016

Urea 3.7 mmol/l (2.5-8.3 mmol/l)
Creatinina- 64 mkmol/l (53-115 mkmol/l)
ALAT 12.8 U/l (norma: 0-49 U/L)
ASAT 30.4 U/l (norma: 0-50 U/L)
Amilaza- 21.7U/l (norma 19-120 U/L)
Glucoza- 4.6 mmol\l
Bilirubina totala 11.5
Alfa amilaza 110 (30-160 UI/l
Concluzie: Norma..

4.USG a org.abdominale Schimbari moderate difuze a pancreasului .

Colecistita deformanta.
5.FEGDS- Gastrita atrofica antrala.

8
 AGENDELE
09.09.2016

Starea general a pacientului : gravavitate medie.

Acuzele : Cefalee , vertij, ameteala, disconfort abdominal.
Temperatura:36,8
Tegumentele:roz-pale
Sistemul respirator:Fr 20 resp/min
Sistemul cardio-vascular: Ps-88/min., T/A 110/60 mmHg
Sistemul digestiv: Abdomen moale, indolor, scaun neoformat consistenta obisnuita, mictie
in norma.
Diureza:adecvat

12.09.2016

Starea general a pacientului : gravavitate medie.

Acuzele : Cefalee , vertij, ameteala, disconfort abdominal.
Temperatura:36,8
Tegumentele:roz-pale
Sistemul respirator:Fr 18 resp/min
Sistemul cardio-vascular: Ps-88/min., T/A 130/60 mmHg
Sistemul digestiv: Abdomen moale, indolor, scaun neoformat consistenta obisnuita, mictie
in norma.
Diureza:adecvat

Tratamentul bolnavului:

Tratament conservator:
1.Dieta 5p.
2.Regim crutator fizic,
3.Tratament a sindromului algic : Sol Drotaverin 40mg 2ml i/m X2 ori pe zi timp
de 5 zile (Spasmolitice miotrop)
4. Pentru cuparea sindromului dolor abdominal: micorarea secreiei gastrice i
pancreatice i a presiunii intrapancreatice (intracanalare)
a) Tab.Omeprazol 40 mg. per os diminiata cu jumate de ora intante de masa ,
timp de 14 zile.
5. Terapia de substituie: corecia funciei exocrine pancreatice
a)Tab. Pancreatin 10000UI - 2 pastile in timpul mesei X 3 ori pe zi.
6. Remediile pentru ameliorarea motoricii tractului digestiv
a) Tab. Metoclopramid 10mg X3 ori pe zi .. la necesiate .
7.Reevaluarea la medicul de familie 2 ori pe an.

9
 EPICRIZ

Numele i prenumele: urcanu Mihail

Data i anul naterii: 16-10-1953
Sex: masculin
Profesiunea i specialitatea: pensionar
Domiciliu: r-nul Singerei, sat Iezarenii Vechi
Starea civil: castorit, 2 copii.
Data adresarii: 03-05-2011
Data internrii : 03-05-2011
Unitatea medicala: spitalul clinic feroviar
Zilele de spitalizare: 1saptamina
Diagnosticul de trimitere: Colic renal
Diagnosticul la internare: Nefrolitiaza
Diagnosticul clinic a) de baz: Nefroliteaza
b) complicatii: Pielita
hidronefroz
Patologii concomitente: nu prezinta
10
 PRONOSTICUL
Pronosticul este favorabil. Starea general a pacientei are o dinamic
pozitiv.

11