FORMULARIO UNICO PATRIMONIAL N

I.- FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va a emplear) Fecha
17-may-14
TOMA DE INVENTARIO SALIDA POR MANTENIMIENTO
CUADRO DE ASIGNACION
DEZPLAZAMIENTO ACTA DE DEVOLUCIN
II.- DATOS DEL ORIGEN / ASIGNACION
TRABAJADOR EDUARDO L. ROJAS PAREDES CODIGO
DEPENDENCIA C.S. PACCAYPATA CODIGO 2656
AMBIENTE SALA DE ESPERA CODIGO
III. DATOS DE LOS BIENES
ITEM CDIGO DE LA ETIQUETA DESCRIPCIN Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN COLOR MARCA SERIE MODELO ESTADO
1 9 5 2 2 8 5 1 4 0 0 0 1 Televisor CRT 22" Negro Philips DN1A0848152066 21PT6437 B
2 9 5 2 2 7 5 0 3 0 0 0 1 Reproductor de DVD Negro Philips NW2A0831274213 DVP3254K M
3 Mueble de melamine Negro R
4 2 4 0 4 7 7 1 2 Pizarra de aluminio (peridico mural) Verde R
5
6
7
8
9
10
11
12
13
IV.- DATOS DEL DESTINO (slo utilizar en caso de desplazamiento / salida por mantenimiento / acta de devolucin) ESTADO: ANOTAR B,R,M,D
TRABAJADOR CDIGO(*)
DEPENDENCIA CDIGO(*)
AMBIENTE CDIGO(*)
V.- FIRMA DE CONFORMIDAD
CARGO

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VB DEL JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR (RECIBE)
(*) En caso de usar Salida de Mantemiento, ingresar el nmero de DNI de la persona responsable del dezplazamiento
(**) En caso de usar la Salida por Mantenimiento, ingresar la razn social de la empresa que ejecutar el mantenimiento.
(***) En caso de usar Salida por Mantenimiento, ingresar la direccin de la empresa que ejecutar el mantenimiento. V B REA DE PATRIMONIO