MANEVRE CLINICE - EXAMEN CLINIC

3. Nevralgie nerv Arnold (N. occipital mare, ram dorsal N. spinal C2)

- de luat n considerare la diagnosticul diferential al sindroamelor algice cu localizare la nivelul

extremitatii cefalice;
- cedeaza la analgezice antiinflamatorii de tipul Ketonal / Ketorol.

4. Ramuri ale ACE

Ramuri terminale:

- a. temporala superficiala;

- a. maxilara.

Ramuri colaterale:

- a. tiroidiana superioara;

- a. faringiana ascendenta;

- a. linguala;

- a. faciala;

- a. occipitala;

- a. auriculara posterioara.
5. Limfonoduli capului si gtului

6. Tiroida

Glanda endocrina situata n portiunea infrahioidiana a regiunii anterioare a gtului, n dreptul

vertebrelor C7-T1 (sub cartilajul tioroid, deasupra primelor 3-4 inele traheale). Prezinta 2 lobi uniti
printr-un istm; posibil si lobul piramidal Lalouette (mai frecvent n stnga).
7. Varia
Sindromul Horner apare prin compresia ganglionului simpatic cervical superior.

II. TORACE
1. Glanda mamara

2. Axila

III. ABDOMEN
1. Regiuni topografice abdomen

Marile regiuni ale corpului uman sunt reprezentate de:

cap;

gt;

trunchi:
- torace,

- abdomen,

- pelvis [bazin], delimitat de linea terminalis [strmtoarea superioara] ntr-o portiune mare [bazin
mare] si una mica [bazin mic];

membre.

Literatura franceza mparteperetele anterolateral al abdomenului n 9 cadrane (prin 2 linii orizontale,

ce unesc cele doua spine iliace antero-superioare, respectiv vrful coastelor X, si 2 linii verticale, ce
merg pe marginea muschilor drepti amdominali):
- 3 cadrane laterale (pereche): hipocondru, flanc (regiune laterala), regiune inghinala (impropriu nu-
mita si fosa iliaca);

- 3 cadrane mediale: epigastru (regiune subxifoidiana), mezogastru (regiune ombilicala) si hipogastru

(regiune pubiana).

Autorii anglo-saxoni, mai pragmatici, mpart peretele abdominal anterolateral n 4 cadrane: doua ca-
drane superioare (stng, drept) si doua cadrane inferioare (stng, drept).
2. Examenul clinic al abdomenului

a) Inspectie:

- simetrie;

- distensie (meteorism, ascita, tumora);

- mobilitate respiratorie;

- durere la tuse;

- manevra Holznecht.
b) Palpare:

- palpare sistematizata a abdomenului;

- palparea diferitelor organe abdominale;

- evidentiere lichid de ascita (semnul valului).

c) Percutie:

- realizata de-a lungul unor raze ce pleaca descendent din epigastru;

- determinare a diametrelor hepatice, splenic;

- posibil: matitate, timpanism, hipersonoritate.

d) Auscultatie:

- zgomote hidro-aerice intestinale;

- clapotaj gastric (stenoza pilorica);

- focare de auscultatie vasculara.

3. Examenul clinic al ficatului
4. Examenul clinic al cailor biliare:

- manevra Murphy (palpare profunda n inspir profund a punctului colecistic = intersectie a liniei
ombilic - axila dreapta cu rebordul costal drept) si semn Murphy (manevra Murphy pozitiva);

- aria pancreatico-coledociana Chauffard.

Semnul Courvoisier-
Trrier, reprezentat de
palparea veziculei biliare
destinse si nedureroase
la un pacient icteric, este
foarte sugestiv pentru
obstacolele coledociene
distale de tip neoplazic.
5. Examenul clinic al splinei
6. Examenul clinic al pancreasului

- manevra Grott;

- manevra Mallet-Guy.

1. Manevra Grott: pacientul

este asezat n decubit dorsal, cu
gambele flectate; sub regiunea
lombara a pacientului, se
introduce transversal un sul de
aproximativ 8-10 cm grosime
(sau membrul superior drept al
pacientului), pentru a diminua
contractura peretelui
abdominal anterior si a apropia
peretele posterior de cel
anterior (pancreasul este organ
profund, retroperitoneal);
examinatorul, cu mna dreapta
plasata la nivelul marginei
externe a dreptului abdominal
stng, mpinge acest muschi
catre linia mediana si patrunde
profund n cavitatea
abdominala, spre locul de
ncrucisare a pancreasului cu fata laterala a coloanei vertebrale si cu aorta prin comprimarea
pancreasului pe coloana vertebrala se provoaca durere n cazul afectiunilor pancreatice
(inflamatorii sau tumorale) mai ales cefalocorporeale. De notat interpunerea stomacului ntre
mna examinatorului si pancreas.
2. Manevra Mallet-Guy: este similara manevrei Murphy, dar efectuata pe partea stnga, la pa-
cientul nemncat, aflat n decubit lateral drept, cu coapsele semiflectate pe abdomen; mna
examinatorului se insereaza sub rebordul costal stng, n directie superoexterna, paralel cu planul
cutanat, pentru ca apoi sa si ndrepte degetele n directia regiunii laterovertebrale stngi, cautnd
sa abordeze coada pancreasului prin ocolirea stomacului; este metoda utila, care permite
explorarea corpului si cozii pancreasului, prin evitarea obstacolului gastric.

6. Examenul clinic al regiunii apendiculare

- puncte apendiculare;

- manevra Jaworski-Lapinski (Meltzer);

- manevra Rovsing.

Semnul lui Rovsing: palparea

blnda cu palma ntinsa n
fosa iliaca stnga si flancul
stng produce uneori durere
la nivelul fosei iliace
controlaterale (datorita
mpingerii retrograde a
coloanei de gaze din colon
catre zona cecoapendiculara,
ca si miscarii imprimate
peretelui abdominal).
Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat n decubit dorsal i se cere sa
ridice membrul inferior drept ntins spre zenit, n timp ce palma stnga (dreapta) a exploratorului
i apasa fosa iliaca dreapta; zona ceco-apendiculara este comprimata ntre mna examinatorului
si psoasul pus n tensiune, genernd durere.

7. Manevre de evidentiere a iritatiei peritoneale:

- manevra Blumberg (rebound tenderness);

- semnul clopotelului (Mandel): durere la percutarea abdomenului.

8. Examenul clinic al aparatului urinar:

n cadrul examenului clinic al aparatului urinar, principalele manevre care se efectueaza sunt urmatoa-
rele:

a) manevra Giordano-Pasternatzki (percutie lombara bilaterala, simetrica): percutia regiunii lom-

bare, cu vrful degetelor sau cu marginea cubitala a minii, declanseaza dureri n afectiuni renale de
tipul litiazei renale, glomerulonefritei acute, pielonefritei, abcesului renal sau infarctului renal (uneori
sunt dureri extrem de vii).
 b) palparea rinichilor (prin
balotare); se poate face n decubit
dorsal, decubit lateral si ortosta-
tism; fiind situati profund sub
coaste, rinichii nu sunt, n mod
normal, accesibili palparii (se
vorbeste despre "lombe suple"),
dar devin palpabili n caz de
mobilitate anormala, ptoza sau
marire de volum; procedeele
posibile de palpare a rinichilor
sunt urmatoarele:

- palpare bimanuala n decubit

dorsal (procedeu Guyon):
bolnavul este asezat n decubit dorsal, cu coapsele ndoite pe bazin, n usoara abductie, si cu membrele
superioare ntinse pe lnga corp, avnd musculatura abdominala relaxata; examinatorul, plasat pe
partea dreapta a bolnavului, aplica mna stnga pe peretele posterior, cu vrful degetelor n unghiul
costovertebral, iar mna dreapta pe peretele anterior al abdomenului, cu vrful degetelor sub rebordul
costal si nafara marginii laterale a dreptului abdominal; prin apropierea celor doua mini (manevra de
balotare), rinichiul poate fi palpat n cazul cnd devine accesibil acestei manevre; n cazul examinarii
rinichiului stng, pozitia celor doua mini exploratoare se raporteaza la aceleasi repere si gesturi;
- palpare bimanuala n decubit lateral opus rinichiului care trebuie examinat (procedeu Israeli);

- palpare monomanuala n decubit dorsal (procedeu Glnard), posibila n cazul persoanelor slabe:
cu o mna, examinatorul cuprinde flancul bolnavului (degetele sunt plasate posterior, iar policele
anterior) imediat sub rebordul costal, n timp ce cu cealalta mna apasa continutul abdominal n
vecinatatea policelui de la mna opusa (astfel, n timpul inspirului profund, se creeaza o hiper-
presiune asupra rinichiului, care tinde sa coboare).

c) puncte ureterale (devin dureroase n caz de prezenta a calculilor sau inflamatiei la diferite niveluri
ale ureterului):

puncte ureterale anterioare:

- punct dureros superior (subcostal, Bazy-Albarran, Pasteau): se afla la intersectia liniei orizontale ce
trece prin ombilic cu linia verticala ce trece prin punctul McBurney si corespunde vrfului coastei
XII; sensibilitatea dureroasa la acest nivel semnifica suferinta bazinetala;

- punct dureros mijlociu (supraintraspinos, Hall-Tourneaux): este situat la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3
externa a liniei bispinoase (dintre spinele iliace antero-superioare) si corespunde locului de trecere
dintre segmentul lombar si segmentul pelvin ale ureterului;
 - punct dureros inferior: corespunde portiunii terminale a ureterului, fiind perceput numai prin tuseu
rectal (la barbat) sau vaginal (la femeie);

puncte ureterale posterioare (evoca litiaza renala si pielonefrita):

- punct costovertebral Guyon (localizat n unghiul format de coasta XII si coloana vertebrala);

- punct costomuscular (localizat n unghiul format de coasta XII si masa musculara sacrolombara).

d) palparea vezicii urinare permite depistarea urmatoarelor elemente patologice: glob vezical
(distensie vezicala importanta n retentia de urina, perceputa palpator ca formatiune sferica, elastica,
putin mobila, net delimitata si foarte dureroasa), tumora vezicala sau chiar litiaza vezicala mare.
9. Tuseul rectal

10. Examenul genital la femeie

EXAMENUL ZONELOR HERNIARE

Peretele abdominal prezinta constitutional unele zone anatomice cu rezistenta mai mica la cresterea
presiunii intraabdominale (se numesc "zone slabe preformate" ale peretelui abdominal, pentru a se
deosebi de zonele slabe ce apar ca urmare a stabilirii unor solutii de continuitate ale peretelui abdominal
consecutiv unor traumatisme, interventii chirurgicale sau agresiuni de alta natura), reprezentate de:

- canalul inghinal;

- regiunea vasculonervoasa de la radacina membrului inferior (lacuna vasculara, lacuna muscula-

ra);

- ombilicul;

- linia alba;

- linia semilunara Spieghel si mai ales punctele Spieghel (intersectia cu arcada Douglas, n dreapta si n
stnga);

- trigonul lombar (Jean Louis Petit) posterior;

- patrulaterul lombocostal (Grynfelt) posterior;

acestora li se adauga conventional o serie de zone slabe ce nu apartin propriu-zis peretilor abdomi-
nali:

- zone slabe ale diafragmului superior;

- regiune perineala inferior;

- regiune obturatorie inferior;

- regiune fesiera (ischiatica) inferior.

N.B.! n diagnosticul diferential al formatiunilor tumorale lombare, trebuie avute n vedere si

posibilele hernii posterioare prin trigonul lombar sau patrulaterul lombocostal.
1. Manevre clinice defecte parietale
N.B.! Cu pacientul n ortostatism, indexul explorator al examinatorului se insinueaza prin tegumentul
bazei hemiscrotului de partea respectiva si se angajeaza prin orificiul inghinal superficial, situat
superoextern de tuberculul pubic, n canalul inghinal (n mod normal nu poate fi introdusa dect
pulpa degetului: daca indexul poate sa se angajeze n acanalul inghinal, nseamna ca acesta este largit
patologic).

N.B.: o hernie este definita primar ca prezenta a unei formatiuni pseudotumorale parietale re-
ductibile la trecerea n clinostatism si reexpansionabila la revenirea n ortostatism.

Diagnostic diferential:

a) n cazul herniei inghinale se face cu:

- tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame, angioame;

- adenopatii inghinale;

- chisturi de cordon;

- hidrocel;
 - varicocel etc..

b) n cazul herniei femurale se face cu:

- hernia inghinala;

- hernia obturatorie;

- adenopatia femurala;

- ectazia crosei venei safene mari;

- anevrismul arterei femurale;

- abcesul rece osifluent etc..

N.B.: Se descrie de fapt o regiune inghino-femurala, separata n cele doua parti

compo-nente de proiectia la piele a lig. inghinal (linia lui Malgaigne) n functie de
raportarea to-pografica la acesta linie, se vorbeste de hernii inghinale (situate deasupra
linirei lui Mal-gaigne) si hernii femurale (situate sub linia lui Malgaigne); ramne n
sarcina examinarii in-traoperatorii sa stabileasca diagnosticul de certitudine al uneia din
aceste doua tipuri de hernii (clinica este doar orientativa).
Continutul lacunei musculare este reprezentat de:

- pntecul musculo-aponevrotic al m. psoas iliac (cel mai puternic flexor din

organism, excursia fiind asigurata de m. psoas, iar puterea de m. iliac);

- N. femural si N. femurocutanat lateral (ramuri ale plexului lombar).

Continutul lacunei vasculare este reprezentat, dinspre lateral spre medial, de:

- ram femural al N. genitofemural;

- a. femurala;

- v. femurala;

- limfonodul Cloquet-Rosenmller, n aria canalului femural.

La nivelul lacunei vasculare se produc, n caz de slabire a structurii peretelui

abdomi-nal, herniile femurale (la nivelul lojei musculonervoase se pot produce
foarte rar).

12. Diagnostic diferential procese patologice scrotale (palpare scrot)

Varicocelul este constituit din mase venoase marite de volum (dilatatii venoase variceale) ce por-
nesc de la nivelul testiculului si merg de-a lungul cordonului spermatic prin canalul inghinal spre
spatiul retroperitoneal al regiunii lombare.

Clasificare:

- varicocel primitiv (idiopatic, esential),

- varicocel simptomatic (secundar).

Varicocelul primitiv afecteaza 10-20% din populatia masculina postpuberala; el poate fi uni sau
bilateral, dar n 85% din cazuri afecteaza numai testiculul stng.

Clinic: n cele mai multe cazuri varicocelul reprezinta o descoperire ntmplatoare, cu ocazia unei
examinari fizice de rutina, la nivelul unor purtatori ce nu prezinta acuze clinice sau infertilitate. Atunci
cnd capata expresie clinica, varicocelul se manifesta prin urmatoarele simptome si semne:
- jena (greutate) pna la durere testiculara;

- atrofie (micsorare) testiculara;

- hemiscrot alungit, aton (flascitate datorata atrofiei cremasterului si dartosului);

- vene dilatate vizibile (daca sunt mari) sau palpabile (medii - mici) senzatie de "rme", "ma-
te" de gaina sau macaroane; se recomanda examinarea pacientului n ortostatism (exprimare
mai proeminenta a varicocelului);

- infertilitate.

N.B.: orice senzatie de discomfort n regiunea genitala trebuie sa trimita cu gndul la posibila
existenta a unui varicocel!

Diagnostic diferential se face cu:

- hidrocel: aspect clinic diferit, diafanoscopie etc.;

- hernie inghinofuniculara sau inghinoscrotala;

- orhiepididimita: prezenta fenomenelor inflamator-infectioase foarte pronuntate;

- varicocel secundar: investigatie paraclinica amanuntita n contextul clinic dat.