Modelo de anamnese e exame psquico

Adaptado por Dr. Fabio Couto

Este trabalho surgiu da percepo da dificuldade que alguns profissionais da rea da

sade mental, notadamente os psiclogos, tm em colher e organizar dados que
auxiliem a reconstituio da histria do paciente por meio da elaborao da chamada
tcnica de anamnese.

Com este trabalho tentamos auxiliar aqueles que pouco ou nenhum contato tiveram
na realizao dessa tcnica, explicando seus vrios itens e, na medida do possvel,
contribuindo com esclarecimentos que subsidiem a incluso ou no de determinados
fatos ou naquele item constante do roteiro.

Objetivo
Este trabalho surgiu da percepo da dificuldade que alguns profissionais da rea da
sade mental, notadamente os psiclogos, tm em colher e organizar dados que
auxiliem a reconstituio da histria do paciente por meio da elaborao da chamada
tcnica de anamnese.

Com este trabalho tentamos auxiliar aqueles que pouco ou nenhum contato tiveram
na realizao dessa tcnica, explicando seus vrios itens e, na medida do possvel,
contribuindo com esclarecimentos que subsidiem a incluso ou no de determinados
fatos ou naquele item constante do roteiro.

Como tambm foi observada a necessidade de mais esclarecimentos prticos que

permitissem ao profissional em treinamento maior facilidade e autonomia na elaborao
escrita de seu trabalho, tentamos acrescentar, ao final de cada item, exemplos de
redao.

As bases deste trabalho, colhidas a partir dos preceitos aplicados no Instituto de

Psiquiatria da UFRJ, assim como a partir de vrios textos clssicos em Psiquiatria, esto
firmadas nos apontamentos das aulas ministradas pelo Prof. Dr. Anchyses Jobim Lopes
para as disciplinas de Psicopatologia I e Psicopatologia II, ministradas para o cursos de
graduao em Psicologia: na PUC-RJ, na Universidade Catlica de Petrpolis e na
Universidade Estcio de S; bem como no curso de Formao Psicanaltica do Crculo
Brasileiro de Psicanlise-Seo RJ.

O modelo de anamnese aqui usado aquele classicamente utilizado pela

Psiquiatria, calcada na mera descrio dos sintomas, modelo rotulado como sendo o da
Psicopatologia Fenomenolgica. Pode ser acrescido de uma smula psicodinmica
calcada na Psicanlise. Contudo o modelo clssico da Psiquiatria e o modelo da
Psicanlise partem de premissas epistemolgicas opostas. O primeiro modelo, tal como
foi enfatizado, pretende ser puramente descritivo; enquanto que o segundo se pretende
compreensivo. Portanto as informaes colhidas na entrevista pela Psicopatologia
Fenomenolgica (itens I a IX) no podem conter termos ou descries psicanalticas.

A apresentao deste modelo, til para uma primeiro e segunda entrevistas, quando esta
se fizer necessria para maiores esclarecimentos, no implica em qualquer apreciao
positiva pelo autor dos textos deste site em relao a Psiquiatria, principalmente em sua
vertente biolgica e organicista. Ao contrrio, enfatizamos nossa atitude crtica em
relao a mesma, apresentada em nossa atividade didtica nas disciplinas e instituies
acima mencionadas, como tambm em disciplinas especficas, como Sade Mental e
Psicologia (UNESA), cuja ementa foi constituda a partir de autores como: G.
Canguilhem M. Foucault, R. D. Laing, D. Cooper, R. Castel e P. Amarante ( e seus
colaboradores na FIOCRUZ).

Anamnese
O termo vem do grego ana (remontar) e mnesis (memria). Para ns, a anamnese
a evocao voluntria do passado feita pelo paciente, sob a orientao do mdico ou do
terapeuta.

O objetivo dessa tcnica o de organizar e sistematizar os dados do paciente, de

forma tal que seja permitida a orientao de determinada ao teraputica com a
respectiva avaliao de sua eficcia; o fornecimento de subsdios para previso do
prognstico; o auxlio no melhor atendimento ao paciente, pelo confronto de registros
em situaes futuras.

No podemos deixar de lado o fato de que essa tcnica advm de uma relao
interpessoal, na qual ao terapeuta cabe, na medida do possvel, no cortar o fluxo da
comunicao com seu paciente, assim como, paralelamente, no deixar de ter sob sua
mira aquilo que deseja saber.

Para tanto, faz-se necessrio que um esquema completo do que perguntar esteja
sempre presente em sua mente. Assim, diante de um paciente que se apresente prolixo
ou lacnico, estes no sero fatores de empecilho para que se possa delinear sua
histria.

Ao entrevistador inexperiente cabe lembrar o cuidado em no transformar coleta de

dados em interrogao policial. Um equilbrio entre neutralidade, respeito e
solidariedade ao paciente deve ser mantido. O paciente deve perceber o interesse do
entrevistador e no o seu envolvimento emocional com a sua situao.

Muitas vezes, no se consegue ter todo o material em uma nica entrevista,

principalmente em instituies em que o nmero de pacientes e a exigidade do tempo
de atendimento tornam-se fatores preponderantes. aconselhvel que a entrevista
seja conduzida de uma maneira informal, descontrada, com termos acessveis
compreenso do paciente, porm bem estruturada.

Em uma anamnese, acaba-se por fazer dois cortes na vida do paciente: um longitudinal
ou biogrfico e outro transversal ou do momento.

No corte longitudinal, podemos localizar os registros das histrias pessoal, familiar

e patolgica pregressas. No corte transversal, enquadraramos a queixa principal do
sujeito, a histria da sua doena atual e o exame psquico que dele feito.

O roteiro para sua execuo pode sofrer algumas poucas variaes, em funo
daquilo a que se prope, porm a estrutura bsica que aqui ser colocada aquela da
anamnese mdica clssica. Nele constam: a identificao do paciente; o motivo da
consulta ou queixa que o traz ao mdico ou terapeuta; a histria da doena atual; a
histria pessoal; a histria familiar (estas duas podero vir sob o mesmo ttulo
Histria Pessoal e Familiar); a histria patolgica pregressa; um exame psquico; uma
smula psicopatolgica; uma hiptese de diagnstico nosolgico.

Alm disso, de nosso interesse que, aps a anamnese propriamente dita, conste
uma proposio de uma hiptese psicodinmica, um planejamento para que se conduza
o caso e uma breve descrio da atuao teraputica junto ao paciente em questo.

Alguns cuidados tero que ser tomados ao se fazer uma anamnese:

- As informaes fornecidas pelo paciente devem constar como de sua responsabilidade.

Da, na redao, serem usados verbos como relatar, declarar, informar, tendo o paciente
como sujeito deles.

Ex: Paciente informa ter medo de sair rua sozinho... Outras expresses como:
conforme relato do paciente..., de acordo com declaraes do paciente... so usadas,
sempre com o intuito de aclarar que o que estiver sendo registrado baseado no que
informado pelo entrevistado.

- Sempre que forem usadas expresses do entrevistado, estas viro entre aspas.

- Depois de identificado o paciente, no item I da anamnese, aparecero apenas as suas

primeiras iniciais ao longo do registro.

Na medida do possvel, ao longo deste trabalho, tentaremos apontar outros

cuidados.

Cabe lembrar que no objetivo deste trabalho um curso de psicopatologia, mas

sim, a tentativa de uniformizar as informaes colhidas nas entrevistas iniciais com os
pacientes, para que delas se tire maior proveito no auxlio teraputico a tais pacientes.
 A prxima etapa ser o desenvolvimento da anamnese propriamente dita.

I. IDENTIFICAO
Os dados so colocados na mesma linha, em seqncia (tipo procurao).Dela
constam os seguintes itens:

- Somente as iniciais do nome completo do paciente, uma vez que, por extenso, constar
o mesmo do seu pronturio ou ficha de triagem (ex: R.L.L.P.);
- Idade em anos redondos (ex. 35 anos);
- Sexo;
- Cor: branca, negra, parda, amarela;
- Nacionalidade;
- Grau de instruo: analfabeto, alfabetizado, primeiro, segundo ou terceiro grau
completo ou incompleto;
- Profisso;
- Estado civil no necessariamente a situao legal, mas se o paciente se considera ou
no casado, por exemplo, numa situao de coabitao;
- Religio;
- Nmero do pronturio.

II. QUEIXA PRINCIPAL (QP)

Neste item, explicita-se o motivo pelo qual o paciente recorre ao Servio em busca
de atendimento. Caso o paciente traga vrias queixas, registra-se aquela que mais o
incomoda e, preferencialmente, em no mais de duas linhas.

Deve-se coloc-la entre aspas e nas palavras do paciente.

Ex: T sem saber o que fao da minha vida. Acho que culpa do governo.

III. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA)

Aqui se trata apenas da doena psquica do paciente. Registram-se o sintomas mais
significativos, a poca em que comeou o distrbio; como vem se apresentando, sob que
condies melhora ou piora.

Indaga-se se houve instalao sbita ou progressiva, se algum fato desencadeou a

doena ou episdios semelhantes que pudessem ser correlacionados aos sintomas atuais.

Alguma coisa fazia prever o surgimento da doena?

Houve alguma alterao nos interesses, hbitos, comportamento ou personalidade?

Quais as providncias tomadas?

 Averigua-se se j esteve em tratamento, como foi realizado e quais os resultados
obtidos, se houve internaes e suas causas, bem como o que sente atualmente. Pede-se
ao paciente que explique, o mais claro e detalhado possvel, o que sente.

importante lembrar que ao se fazer o relato escrito deve haver uma cronologia
dos eventos mrbidos (do mais antigo para o mais recente).

Aqui tambm so anotados, se houver, os medicamentos tomados pelo paciente

(suas doses, durao e uso). Caso no tome remdios, registra-se: No faz uso de
medicamentos.

Neste item busca-se, com relao doena psquica, como ela se manifesta, com
que freqncia e intensidade e quais os tratamentos tentados.

IV. HISTRIA PESSOAL (HP)

Coloca-se, de forma sucinta, separando-se cada tpico em pargrafos, dados sobre a
infncia, educao, escolaridade, relacionamento com os pais, relacionamento social,
aprendizado sobre sexo..., enfim, tudo o que se refere vida pessoal do paciente. No se
titulam esses tpicos, apenas relata-se a que se refere cada um deles.

Apreciam-se as condies:

- De nascimento e desenvolvimento: gestao (quadros infecciosos, traumatismos

emocionais ou fsicos, prematuridade ou nascimento a termo), parto (normal, uso de
frceps, cesariana), condies ao nascer. Se o paciente foi uma criana precoce ou lenta,
dentio, deambulao (ato de andar ou caminhar), como foi o desenvolvimento da
linguagem e a excreta (urina e fezes).
Ex: Paciente declara ter nascido de gestao a termo, parto normal....

- Sintomas neurticos da infncia: medos, terror noturno, sonambulismo, sonilquio

(falar dormindo), tartamudez (gagueira), enurese noturna, condutas impulsivas
(agresso ou fuga), chupar o dedo ou chupeta (at que idade), ser uma criana modelo,
crises de nervosismo, tiques, roer unhas.

- Escolaridade: anotar comeo e evoluo, rendimento escolar, especiais aptides e

dificuldades de aprendizagem, relaes com professores e colegas, jogos mais comuns
ou preferidos, divertimentos, formao de grupos, amizades, popularidade, interesse por
esportes, escolha da profisso.
Ex: Afirma ter ido escola a partir dos 10 anos, j que no havia escolas prximas
sua casa... ou Afirma ter freqentado regularmente a escola, sempre com idade e
aprendizado compatveis....
- Lembrana significativa: perguntar ao paciente qual sua lembrana antiga mais
significativa que consegue recordar. O objetivo observar a capacidade de estabelecer
vnculos, alm do auxlio compreenso da ligao passado-presente.
Ex: Foi quando minha me estava limpando uma janela, bateu com a cabea e caiu no
cho. Era tanto sangue que pensei que ela estava morta. Nessa poca, eu tinha 3 anos.

- Puberdade: poca de apario dos primeiros sinais; nas mulheres, a histria menstrual
(menarca: regularidade, durao e quantidade dos catamnios; clicas e cefalias;
alteraes psquicas, como nervosismo, emotividade, irritabilidade, depresso;
menopausa, ltima menstruao).
Ex: Paciente relata que os primeiros sinais da puberdade ocorreram aos onze anos e
que obteve informaes sobre menstruao....

- Histria sexual: aqui se registram as primeiras informaes que o paciente obteve e de

quem; as primeiras experincias masturbatrias; incio da atividade sexual; jogos
sexuais; atitude ante o sexo oposto; intimidades, namoros; experincias sexuais
extraconjugais; homossexualismo; separaes e recasamentos; desvios sexuais.
Ex: Teve sua primeira experincia sexual aos 18 anos com seu namorado, mantendo,
desde ento, relacionamentos heterossexuais satisfatrios com outros namorados....

- Trabalho: registrar quando o paciente comeou a trabalhar, diferentes empregos e

funes desempenhadas (sempre em ordem cronolgica), regularidade nos empregos e
motivos que levaram o paciente a sair de algum deles, satisfao no trabalho, ambies
e circunstncias econmicas atuais, aposentadoria.
Ex: Conta que aos 20 anos obteve seu primeiro trabalho como contador numa empresa
transportadora....

- Hbitos: uso do lcool, fumo ou quaisquer outras drogas. Caso no faa uso, assinalar:
No faz uso de lcool, fumo ou quaisquer outras drogas.

V. HISTRIA FAMILIAR (HF)

O item deve abrigar as relaes familiares (comea-se pela filiao do paciente).

- Pais: idade; sade; se mortos; causa e data do falecimento; ocupao; personalidade;

recasamentos, se houver, de cada um deles. Verificar se h caso de doena mental em
um deles ou ambos.
Ex: A.F. o quinto filho de uma prole de dez. Seu pai, J.C., falecido, em 1983, aos 70
anos, de infarto....

- Irmos: idade; condies maritais; ocupao; personalidade. Indagar se h caso de

doena mental. Apenas referir-se por iniciais.
Ex: Seus irmos so: A.M., 34 anos, solteiro, desempregado, descrito como violento,
no se d com ele.
- Cnjuge: idade, ocupao e personalidade; compatibilidade; vida sexual; frigidez ou
impotncia; medidas anticoncepcionais.
Ex: A.F. coabita maritalmente com G., 39 anos, do lar, descrita como carinhosa e
boazinha.

- Filhos: nmero; idades; sade; personalidade. Tambm referir-se apenas pelas iniciais.
Ex: Tem dois filhos: J., de 8 anos, cursando a 2 srie do 1 grau, apontado como
carinhoso, mas cobra demais de mim e da minha mulher.

- Lar: neste quesito, descreve-se, em poucas palavras, a atmosfera familiar, os

acontecimentos mais importantes durante os primeiros anos e aqueles que, no momento,
esto mobilizando toda a famlia; as relaes dos parentes entre si e destes com o
paciente.
Ex: Quanto ao seu lar, diz no se adaptar muito bem filha mais velha, que muito
desobediente... ou No gosta do ambiente familiar, pois nele h muitas pessoas
doentes....

Nunca demais lembrar que se evite o estilo romanceado e opinies pessoais por
parte de quem faz a anamnese. Frases curtas e objetivas, contendo dados essenciais,
facilitaro a apreenso do caso. A utilizao das palavras do paciente ser produtiva na
medida em que se queira explicitar, de maneira objetiva e clara, alguma situao ou
caracterstica relevante.

VI. HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA (HPP)

Nesta etapa, investigam-se os antecedentes mrbidos do paciente. Devem constar
somente as doenas fsicas.

Viroses comuns da infncia, desmaios, convulses e sua freqncia, doenas,

operaes, acidentes, traumatismos (sintomas, datas, durao), internaes e
tratamentos.

VII. EXAME PSQUICO (EP)

At aqui, tivemos um relato feito pelo paciente e, em alguns casos, outros dados
colhidos por familiares ou pessoa que o acompanha entrevista. Nosso trabalho foi o de
registrar e organizar tais informaes. Neste ponto da anamnese, cessa esse relato
do paciente e passa-se a ter o registro da observao do entrevistador ou terapeuta, no
momento da(s) entrevista(s).

No exame psquico, as anotaes devero ser feitas de forma que algum de fora
da rea Psi possa compreend-las.

A sua organizao deve obedecer a determinados quesitos que, obrigatoriamente,

sero respondidos pelo entrevistador.
 Nunca demais lembrar que tudo o que no observado no momento da entrevista
ficar na HDA ou HPP. Exemplo: se o paciente diz ter insnia, isso constar da HDA.

Os tpicos seguintes apontam para os diferentes aspectos da vida psquica do

indivduo e devem ser investigados. A coleta desses dados, bem como a de todos os
outros, poder ser feita na ordem em que melhor parecer ao entrevistador. Porm, no
texto final, ser mantida uma ordem preestabelecida, com a finalidade de facilitar o
acesso ao material.

Para melhor organizao, usa-se a forma de pargrafo para cada um dos assuntos,
sem porm titul-los.

No exame psquico, no se usam termos tcnicos; o que se espera que seja

registrado aqui so aspectos objetivos que justifiquem os termos tcnicos que sero
empregados posteriormente na smula.

Ex: Paciente apresenta-se inquieto, demonstrando desassossego, mas podendo ainda

controlar sua agitao. Isso corresponde ao que se chama de hipercinesia moderada.
Esse termo no ser aqui utilizado. Ele aparecer somente na smula quando se estiver
apontando o termo tcnico indicativo da psicomotricidade do paciente. Em seguida,
apontamos os diversos aspectos que integram o exame psquico.

1. Apresentao
Refere-se impresso geral que o paciente causa no entrevistador.
Compreende:

a. Aparncia: tipo constitucional, condies de higiene pessoal, adequao do vesturio,

cuidados pessoais. No confundir com a classe social a que pertence o indivduo.
Ex: Paciente alto, atltico e apresenta-se para a entrevista em boas condies de
higiene pessoal, com vestes adequadas, porm sempre com a camisa bem aberta....

b. Atividade psicomotora e comportamento: mmica atitudes e movimentos

expressivos da fisionomia (triste, alegre, ansioso, temeroso, desconfiado, esquivo,
dramtico, medroso, etc.); gesticulao (ausncia ou exagero); motilidade toda a
capacidade motora (inquieto, imvel, incapacidade de manter-se em um determinado
local); deambulao modo de caminhar (tenso, elstico, largado, amaneirado,
encurvado, etc.).
Ex: Sua mmica ansiosa, torce as mos ao falar, levando-as boca para roer as
unhas... ou Seu gestual discreto....

c. Atitude para com o entrevistador: cooperativo, submisso, arrogante, desconfiado,

aptico, superior, irritado, indiferente, hostil, bem-humorado, etc.
Ex: Mostra-se cooperativo, mas irrita-se ao falar de sua medicao....
d. Atividade verbal: normalmente responsivo s deixas do entrevistador, no-espontneo
(tipo pergunta e resposta), fala muito, exaltado ou pouco e taciturno.
Ex: normalmente responsivo s deixas do entrevistador, mas torna-se hostil quando
algo anotado em sua ficha....

2. Conscincia
No se trata de conscincia como capacidade de ajuizar valores morais, mas, sim,
num sentido amplo, uma referncia a toda atividade psquica, ou seja, a capacidade do
indivduo de dar conta do que est ocorrendo dentro e fora de si mesmo.

Conscincia, aqui, ser a indicao do processo psquico complexo, que capaz de

integrar acontecimentos de um determinado momento numa atividade de coordenao e
sntese. Na prtica, a conscincia se revela na sustentao, coerncia e pertinncia das
respostas dadas ao entrevistador.

A clareza dessa conscincia traduzida pela lucidez. Quando o paciente est

desperto, recebendo e devolvendo informaes do meio ambiente, ele est lcido, no
importando, para esta classificao, o teor de sua integrao com o meio.

Os distrbios da conscincia geralmente indicam dano cerebral orgnico. As

informaes sensoriais chegam amortecidas ou nem chegam conscincia.

Os estados de rebaixamento da conscincia podem ser: rebaixamento ou

embotamento, turvao ou obnubilao (que um rebaixamento geral da capacidade de
perceber o ambiente) e estreitamento (perda da percepo do todo com uma
concentrao em um nico objetivo paralelo realidade (ex. estados de hipnotismo e
sonambulismo).

Cabe ao entrevistador avaliar o grau de alterao da conscincia, observando se o

paciente faz esforo para manter o dilogo e levar a entrevista a termo, se a confuso
mental interfere na exatido das respostas, que se fazem com lentido, ou se o paciente
chega mesmo a cochilar, adormecer no curso da entrevista.

O paciente que exibe estado alterado da conscincia, com freqncia mostra algum
prejuzo tambm de orientao, embora o contrrio no seja verdadeiro.

Exemplo de como descrever paciente lcido nas entrevistas: Paciente apresenta-se

desperto durante as entrevistas, sendo capaz de trocar informaes com o meio
ambiente....

3. Orientao
Pode-se definir orientao como um complexo de funes psquicas, pelo qual
tomamos conscincia da situao real em que nos encontramos a cada momento de
nossa vida.
 A orientao pode ser inferida da avaliao do estado de conscincia e encontra-se
intimamente ligada s noes de tempo e de espao.

Em geral, o primeiro sentido de orientao que se perde o do tempo, depois o do

espao, que envolve deslocamento e localizao e, num estado mais grave, a
desorientao do prprio eu (identidade e corpo).

A orientao divide-se em:

a. Autopsquica: paciente reconhece dados de identificao pessoal e sabe quem ;

b. Alopsquica: paciente reconhece os dados fora do eu; no ambiente:

- Temporal: dia, ms, ano em que est; em que parte do dia se localiza (manh, tarde,
noite);
- Espacial: a espcie de lugar em que se encontra, para que serve; a cidade onde est;
como chegou ao consultrio;
- Somatopsquica: alteraes do esquema corporal, como, por exemplo, os membros
fantasmas dos amputados, negao de uma paralisia, a incapacidade de localizar o
prprio nariz ou olhos...
Ex: Sabe fornecer dados de identificao pessoal, informar onde se encontra, dia, ms
e ano em que est....

4. Ateno
A ateno um processo psquico que concentra a atividade mental sobre
determinado ponto, traduzindo um esforo mental. resultado de uma atividade
deliberada e consciente do indivduo foco da conscincia a fim de inserir
profundamente nossa atividade no real.

Essa energia concentrada sobre esse foco est intimamente ligada ao aspecto da
afetividade. Destaca-se a a vigilncia (conscincia sem foco, difusa, com ateno em
tudo ao redor) e a tenacidade (capacidade de se concentrar num foco). O paciente no
pode ter essas duas funes concomitantemente exaltadas (o paciente manaco, por
exemplo, hipervigil e hipotenaz), porm, pode t-las rebaixadas, como no caso do
sujeito autista, esclerosado ou esquizofrnico catatnico.

Investiga-se assim:

- ateno normal: ou euprossexia; normovigilncia;

- hipervigilncia: ocorre num exagero, na facilidade com que a ateno atrada pelos
acontecimentos externos;
- hipovigilncia: um enfraquecimento significativo da ateno, onde difcil obter a
ateno do paciente;
- hipertenacidade: a ateno se adere em demasia a algum estmulo ou tpico;
concentrao num estmulo;
- hipotenacidade: a ateno se afasta com demasiada rapidez do estmulo ou tpico.
Ex: Concentra-se intensamente no entrevistador e no que lhe dito, abstendo-se
completamente do que se passa sua volta....

5. Memria
o elo temporal da vida psquica (passado, presente, futuro). A memria permite a
integrao de cada momento. H cinco dimenses principais do seu funcionamento:
percepo (maneira como o sujeito percebe os fatos e atitudes em seu cotidiano e os
reconhece psiquicamente), fixao (capacidade de gravar imagens na memria),
conservao (refere-se tudo que o sujeito guarda para o resto da vida; a memria
aparece como um todo e um processo tipicamente afetivo), evocao (atualizao dos
dados fixados nem tudo pode ser evocado). Cabe ressaltar aqui que nada fixado e
evocado de maneira anrquica: h dependncia das associaes que estabelecem entre si
(semelhana, contraste, oposio, contigidade e causalidade), e reconhecimento
(reconhecimento do anagrama (imagem recordada) como tal o momento em que fica
mais difcil detectar onde e quando determinado fato aconteceu no tempo e no espao).

A funo mnsica pode ser avaliada pela rapidez, preciso e cronologia das
informaes que o prprio paciente d, assim como a observao da capacidade de
fixao.

O exame da memria passada (retrgrada) faz-se com perguntas sobre o passado

do paciente, data de acontecimentos importantes. Contradies nas informaes podem
indicar dificuldades.

Com relao memria recente (antergrada), podem ser feitas perguntas rpidas e
objetivas, como O que voc fez hoje? ou dizer um nmero de 4 ou 5 algarismos ou
uma srie de objetos e pedir para que o paciente repita aps alguns minutos, se houver
necessidade.

Para o exame da memria de reteno pode-se pedir ao paciente que repita

algarismos na ordem direta e depois inversa.

A maior parte das alteraes da memria proveniente de sndromes orgnicas

(amnsia, hiper ou hipomnsia).

Ex: A.F. capaz de fornecer dados com cronologia correta; consegue lembrar de
informaes recentes, como a prxima consulta com seu psiquiatra....

6. Inteligncia
O que se faz nessa avaliao da inteligncia no o que chamamos uma avaliao
fina, realizada por meio de testes. mais para se constatar se o paciente est dentro do
chamado padro de normalidade. Interessa a autonomia que o paciente tenha, a sua
capacidade laborativa.

Quando houver suspeita de dficit ou perda intelectiva, as informaes podem ser

obtidas pedindo-se-lhe que explique um trabalho que realize, alguma situao do tipo:
Se tiver que lavar uma escada, comear por onde?, que defina algumas palavras
(umas mais concretas, como igreja, outras mais abstratas, como esperana), que
estabelea algumas semelhanas, como, por exemplo, o que mais pesado, um quilo
de algodo ou de chumbo?.

A conscincia, a inteligncia e a memria esto alocadas entre as funes psquicas

de base. Ex: Durante as entrevistas percebe-se que o paciente tem boa capacidade de
compreenso, estabelecendo relaes e respostas adequadas, apresentando insights....

Um dficit intelectivo (oligofrenia) diferente de uma perda intelectiva, onde aps

o desenvolvimento psquico ter atingido a plenitude ocorre uma baixa, indicando
sndromes organocerebrais crnicas.

Uma alterao de conscincia pode indicar um quadro organocerebral agudo. Uma

alterao de inteligncia e memria pode indicar uma sndrome organocerebral crnica.

7. Sensopercepo
o atributo psquico, no qual o indivduo reflete subjetivamente a realidade
objetiva. Fundamenta-se na capacidade de perceber e sentir.

Neste ponto, investigam-se os transtornos do eu sensorialmente projetados,

simultneos percepo verdadeira, ou seja, experincias ilusrias ou alucinatrias que
so acompanhadas de profundas alteraes do pensamento.

Iluso a percepo deformada da realidade, de um objeto real e presente, uma

interpretao errnea do que existe.

Alucinao uma falsa percepo, que consiste no que se poderia dizer uma
percepo sem objeto, aceita por quem faz a experincia como uma imagem de uma
percepo normal, dadas as suas caractersticas de corporeidade, vivacidade, nitidez
sensorial, objetividade e projeo no espao externo.

So significativas as alucinaes verdadeiras (aquelas que tendem a todas as

caractersticas da percepo em estado de lucidez), as pseudo-alucinaes (mais
representao do que realmente percepo; os relatos so vagos), as alucinaes com
dilogo em terceira pessoa, fenmenos de repetio e eco do pensamento, sonorizao,
ouvir vozes.
 As alucinaes podem ser auditivas, auditivo-verbais (mais comuns), visuais,
olfativas, gustativas, cenestsicas (corprea, sensibilidade visceral), cinestsicas
(movimento).

As perguntas que esclaream essa anlise podero ser feitas medida que a
oportunidade aparea. Porm, no se pode deixar de investigar completamente esse
item.

Algumas perguntas so sugeridas: Acontece de voc olhar para uma pessoa e

achar que outra?; J teve a impresso de ver pessoas onde apenas existam sombras
ou uma disposio especial de objetos?; Voc se engana quanto ao tamanho dos
objetos ou pessoas?; Sente zumbidos nos ouvidos?; Ouve vozes?; O que dizem?;
Dirigem-se diretamente a voc ou se referem a voc como ele ou ela?; Falam mal de
voc?; Xingam?; De qu?; Tem tido vises?; Como so?; V pequenos
animais correndo na parede ou fios; Sente pequenos animais correndo pelo corpo?;
Tem sentido cheiros estranhos?.

Ex: Relata sentir um vazio na cabea, mas que bom, pois no ligo pros problemas da
vida e ouvir uma voz que lhe diz ser um deus....

Caso o paciente no apresente nenhuma situao digna de nota neste item, pode-se
registrar: No apresenta experincias ilusrias ou alucinatrias.

8. Pensamento
Por meio do pensamento ou do raciocnio, o ser humano capaz de manifestar suas
possibilidades de adaptar-se ao meio. por ele que se elaboram conceitos, articulam-se
juzos, constri-se, compara-se, solucionam-se problemas, elaboram-se conhecimentos
adquiridos, idias, transforma-se e cria-se.

Este item da anamnese destinado investigao do curso, forma e contedo do

pensamento. Aqui se faz uma anlise do discurso do paciente.

a. Curso: Trata-se da velocidade com que o pensamento expresso e pode ir do

acelerado ao retardado, passando por variaes.

Fuga de idias: paciente muda de assunto a todo instante, sem conclu-los ou dar
continuidade, numa acelerao patolgica do fluxo do pensamento; a forma extrema
do taquipsiquismo (comum na mania).
Interceptao ou bloqueio: h uma interrupo brusca do que vinha falando e o
paciente pode retomar o assunto como se no o tivesse interrompido (comum no
esquizofrenia).
Prolixidade: um discurso detalhista, cheio de rodeios e repeties, com uma certa
circunstancialidade; h introduo de temas e comentrios no-pertinentes ao que se
est falando.
 Descarrilamento: h uma mudana sbita do que se est falando.
Perseverao: h uma repetio dos mesmos contedos de pensamento (comum nas
demncias).

b. Forma: Na verdade, um conceito difcil de se explicar. Porm, pode-se dizer que a

forma a maneira como o contedo do pensamento expresso. O pensamento abriga
um encadeamento coerente de idias ligadas a uma carga afetiva, que transmitida pela
comunicao. H um carter conceitual.

As desordens da forma podem ocorrer por: perdas (orgnicas) ou deficincia

(oligofrenia) qualitativas ou quantitativas de conceitos ou por perda da intencionalidade
(fuso ou condensao, desagregao ou escape do pensamento, pensamento imposto ou
fabricado), onde pode se compreender as palavras que so ditas, mas o conjunto
incompreensvel, cessando-se os nexos lgicos, comum na esquizofrenia.

importante lembrar que a velocidade do pensamento (curso) pode ser normal,

porm a forma pode estar alterada por conter idias frouxas com o fluxo quebrado.

Ex: Paciente apresenta um discurso com curso regular, porm no mantm uma
coerncia entre as idias, que se apresentam frouxas e desconexas.

c. Contedo: As perturbaes no contedo do pensamento esto associadas a

determinadas alteraes, como as obsesses, hipocondrias, fobias e especialmente os
delrios.

Para se classificar uma idia de delirante tem-se que levar em conta alguns
aspectos: a incorrigibilidade (no h como modificar a idia delirante por meio de
correes). A ininfluenciabilidade (a vivncia muito intensa no sujeito, chegando a ser
mais fcil o delirante influenciar a pessoa dita normal). A incompreensibilidade (no
pode ser explicada logicamente). O delrio uma convico ntima e inemovvel, contra
a qual no h argumento.

Os delrios podem ser primrios (ncleo da patologia) ou secundrios (so

conseqentes a uma situao social, a uma manifestao afetiva ou a uma disfuno
cerebral).

Uma distino faz-se importante:

a. delirium: rebaixamento da conscincia (delirium tremens; delirium febril);

b. delrio: alterao do pensamento (alterao do juzo);

- b.1 idia delirante: tambm chamada de delrio verdadeiro; primrio e ocorre com
lucidez de conscincia; no conseqncia de qualquer outro fenmeno. um conjunto
de juzos falsos, que no se sabe como eclodiu.
- b.2 idia deliride: secundria a uma perturbao do humor ou a uma situao
afetiva traumtica, existencial grave ou uso de droga. H uma compreenso dos
mecanismos que a originaram.

As idias delirantes podem ser agrupadas em temas tpicos de:

- expanso do eu: (grandeza, cime, reivindicao, genealgico, mstico, de misso

salvadora, deificao, ertico, de cimes, inveno ou reforma, idias fantsticas,
excessiva sade, capacidade fsica, beleza...).
- retrao do eu: (prejuzo, auto-referncia, perseguio, influncia, possesso,
humildades, experincias apocalpticas).
- negao do eu: (hipocondraco, negao e transformao corporal, auto-acusao,
culpa, runa, niilismo, tendncia ao suicdio).

O exame do contedo do pensamento poder ser feito por meio da conversa, com a
incluso hbil por parte do entrevistador de algumas questes que conduzam
avaliao. Pode-se perguntar se o paciente tem pensamentos dos quais no consegue se
livrar (explicar quais), se acha que quando est andando na rua as pessoas o observam
ou fazem comentrios a seu respeito (explicitar); se os vizinhos implicam; se existe
algum que lhe queira fazer mal, alguma organizao secreta; se acha que envenenam
sua comida; se possui alguma misso especial na Terra (qual), se forte e poderoso,
rico; se freqenta macumba; se sofre de encosto; se espritos lhe falam; se h alguma
comunicao com Deus e como isso se processa. Aqui vale apontar para o fato cultural-
religioso. Dependendo da religio que professa (espiritismo, umbanda, candombl),
algumas dessas situaes podem ser observadas, sem, no entanto, a priori, fazerem parte
de patologias.

Ex: A.F. muda de assunto a todo instante e subitamente. Reconhece que j ficou bem
ruim, mas nunca fiz sadomasoquismo, porque isso coisa de judeu de olhos azuis. Mas,
graas a Deus, nunca pisei numa maonaria. No influencio ningum, mas sou
influenciado. Sou o deus A., defensor dos fracos e oprimidos....

9. Linguagem
A comunicao o meio que permite ao indivduo transmitir e compreender
mensagens. A linguagem a forma mais importante de expresso da comunicao. A
linguagem verbal a forma mais comum de comunicao entre as pessoas.

A linguagem considerada como um processo mental predominantemente

consciente, significativo, alm de ser orientada para o social. um processo dinmico
que se inicia na percepo e termina na palavra falada ou escrita e, por isso, se modifica
constantemente.
 Neste tpico, o que ir nos interessar o exame da linguagem falada e escrita. Sua
normalidade e alteraes esto intimamente relacionadas ao estudo do pensamento, pois
pela linguagem que ele passa ao exterior. Abaixo, enumeramos alguns tipos mais
comuns de patologias que, no custa lembrar, podero ser apenas descritos no exame
psquico e no denominados tecnicamente.

- disartrias (m articulao de palavras), afasias (perturbaes por danos cerebrais que

implicam na dificuldade ou incapacidade de compreender e utilizar os smbolos
verbais), verbigerao (repetio incessante de palavras ou frases), parafasia (emprego
inapropriado de palavras com sentidos parecidos), neologismo (criao de palavras
novas), jargonofasia (salada de palavras), mussitao (voz murmurada em tom baixo),
logorria (fluxo incessante e incoercvel de palavras), para-respostas (responde a uma
indagao com algo que no tem nada a ver com o que foi perguntado), etc.

Ex: Expressa-se por meio de mensagens claras e bem articuladas em linguagem

correta....

10. Conscincia do Eu
Este item refere-se ao fato de o indivduo ter a conscincia dos prprios atos
psquicos, a percepo do seu eu, como o sujeito apreende a sua personalidade.

As caractersticas formais do eu so:

- sentimento de unidade: eu sou uno no momento;

- sentimento de atividade: conscincia da prpria ao;
- conscincia da identidade: sempre sou o mesmo ao longo do tempo;
- ciso sujeito-objeto: conscincia do eu em oposio ao exterior e aos outros.

O terapeuta orientar sua entrevista no sentido de saber se o paciente acha que seus
pensamentos ou atos so controlados por algum ou foras exteriores, se se sente
hipnotizado ou enfeitiado, se algum lhe rouba os pensamentos, se existe eletricidade
ou outra fora que o influencie, se pode transformar-se em pedra ou algo esttico, se
sente que no existe ou se capaz de adivinhar e influenciar os pensamentos dos outros.

1 1. Afetividade
A afetividade revela a sensibilidade intensa da pessoa frente satisfao ou
frustrao das suas necessidades.

Interessa-nos a tonalidade afetiva com que algum se relaciona, as ligaes afetivas

que o paciente estabelece com a famlia e com o mundo, perguntando-se sobre: filhos,
pai, me, irmos, marido ou esposa, amigos, interesse por fatos atuais.
 Pesquisa-se estados de euforia, tristeza, irritabilidade, angstia, ambivalncia e
labilidade afetivas, incontinncia emocional, etc. Observa-se, ainda, de maneira geral, o
comportamento do paciente.

Ex: sensvel frente frustrao ou satisfao, apresentando ligaes afetivas fortes

com a famlia e amigos....

12. Humor
O humor mais superficial e varivel do que a afetividade. o que se pode
observar com mais facilidade numa entrevista; uma emoo difusa e prolongada que
matiza a percepo que a pessoa tem do mundo. como o paciente diz sentir-se:
deprimido, angustiado, irritvel, ansioso, apavorado, zangado, expansivo, eufrico,
culpado, atnito, ftil, autodepreciativo.

Os tipos de humor dividem-se em:

- normotmico: normal;
- hipertmico: exaltado;
- hipotmico: baixa de humor;
- distmico: quebra sbita da tonalidade do humor durante a entrevista;

No exame psquico, descreve-se o humor do paciente sem, no entanto, coloc-lo

sob um ttulo tcnico. Ex: O paciente apresenta uma quebra sbita de humor, passando
de um estado de exaltao a um de inibio....

13. Psicomotricidade
Todo movimento humano objetiva satisfao de uma necessidade consciente ou
inconsciente.

A psicomotricidade observada no decorrer da entrevista e se evidencia

geralmente de forma espontnea. Averigua-se se est normal, diminuda, inibida, agitada
ou exaltada, se o paciente apresenta maneirismos, estereotipias posturais, automatismos,
flexibilidade crea, ecopraxia ou qualquer outra alterao.

Ex: Apresenta tique, estalando os dedos da mo direita....

14. Vontade
Est relacionada aos atos voluntrios. uma disposio (energia) interior que tem
por princpio alcanar um objetivo consciente e determinado.

O indivduo pode se apresentar normoblico (vontade normal) ter a vontade

rebaixada (hipoblico), uma exaltao patolgica (hiperblico), pode responder a
solicitaes repetidas e exageradas (obedincia automtica), pode concordar com tudo o
que dito, mesmo que sejam juzos contraditrios (sugestionabilidade patolgica),
realizar atos contra a sua vontade (compulso), duvidar exageradamente do que quer
(dvida patolgica), opor-se de forma passiva ou ativa, s solicitaes (negativismo),
etc.

Ex: Apresenta oscilaes entre momentos de grande disposio interna para conseguir
algo e momentos em que permanece sem qualquer tipo de ao....

15. Pragmatismo
Aqui, analisa-se se o paciente exerce atividades prticas como comer, cuidar de sua
aparncia, dormir, ter autopreservao, trabalhar, conseguir realizar o que se prope e
adequar-se vida.

Ex: Exerce suas tarefas dirias e consegue realizar aquilo a que se prope....

16. Conscincia da doena atual

Verifica-se o grau de conscincia e compreenso que o paciente tem de estar
enfermo, assim como a sua percepo de que precisa ou no de um tratamento.

Observa-se que consideraes os pacientes fazem a respeito do seu prprio estado;

se h perda do juzo ou um embotamento.

Ex: Compreende a necessidade de tratamento e considera que a terapia pode ajud-lo a

encontrar melhores solues para seus conflitos....

VIII. SMULA PSICOPATOLGICA

Uma vez realizado e redigido o exame psquico, devero constar na smula os termos
tcnicos que expressam a normalidade ou as patologias observadas no paciente. Trata-se
de um resumo tcnico de tudo o que foi observado na entrevista.

Aconselha-se seguir-se uma determinada ordem, assim como na redao do exame

psquico. A disposio da smula dever constar de um nico pargrafo, com cada item
avaliado limitado por ponto.

Costuma-se no usar a palavra normal para qualificar qualquer um dos itens,

evitando-se, assim, possveis distores com relao ao conceito de normalidade.

Com o objetivo de melhor esclarecer, apresentamos um exemplo de smula de um

paciente que apresentava uma hiptese diagnstica de quadro manaco com sintomas
psicticos.

Lcido. Vestido adequadamente e com boas condies de higiene pessoal.

Orientado auto e alopsiquicamente. Cooperativo. Normovigil. Hipertenaz. Memrias
retrgrada e antergrada prejudicadas. Inteligncia mantida. Sensopercepo alterada
com alucinao auditivo-verbal. Pensamento sem alterao de forma, porm
apresentando alterao de curso (fuga de idias e descarrilamento) por ocasio da
agudizao do quadro e alterao de contedo (idias delirides de perseguio,
grandeza e onipotncia). Linguagem apresentando alguns neologismos. Conscincia do
eu alterada na fase aguda do quadro. Nexos afetivos mantidos. Hipertimia.
Psicomotricidade alterada, apresentando tiques. Hiperblico. Pragmatismo parcialmente
comprometido. Com conscincia da doena atual.

Com a smula, possvel a outro profissional da rea, em poucos minutos, inteirar-

se da situao do paciente.

IX. HIPTESE DIAGNSTICA

Diagnstico uma palavra de origem grega e significa reconhecimento. No ato
mdico, refere-se ao reconhecimento de uma enfermidade por meio de seus sinais e
sintomas. Trata-se aqui de diagnstico nosolgico a ser seguido em conformidade com a
CID-10.

De acordo com o que pode ser observado durante a entrevista, prope-se uma
hiptese de diagnstico, que poder ser esclarecida, reforada ou contestada por outro
profissional ou exames complementares, se houver necessidade. No demais lembrar
que poder haver um diagnstico principal e outro(s) secundrio(s), em comorbidade.

Ex: F 30.2 Mania com sintomas psicticos.

X. HIPTESE PSICODINMICA
A hiptese psicodinmica e a atuao teraputica devero constar em outra folha
parte. Um entendimento psicodinmico do paciente auxilia o terapeuta em seu esforo
para evitar erros tcnicos. H que se ter uma escuta que v alm do que possa parecer
primeira vista. A compreenso da vida intrapsquica do paciente de fundamental
importncia no recolhimento de dados sobre ele.

Uma avaliao psicodinmica no prescinde da avaliao realizada na anamnese.

Pode ser considerada, inclusive, como uma extenso valiosa e significativa dela.

na busca do funcionamento psicodinmico do paciente que se tem um melhor

entendimento do quanto ele est doente, de como adoeceu e como a doena o serve.

Estabelecido um bom rapport entre entrevistador e paciente, de fundamental

importncia que este ltimo seja compreendido como algum que em muito contribui
para o seu prprio entendimento, alm de ajudar na preciso de um diagnstico. O
paciente no uma planta sendo observada por um botnico. uma pessoa que, por no
conseguir mais se gerenciar sozinho, busca auxlio em outro ser humano. Sente medo,
ansiedade, desconfiana, alegria e est diante de uma outra pessoa que ele julga poder
auxili-lo.
 medida que esse entendimento vai se estruturando, o entrevistador pode comear
a formular hipteses que liguem relacionamentos passados e atuais do paciente, assim
como a repetio de seus padres de relao e comportamento. Deve haver, portanto,
uma interpretao global da problemtica desse paciente a respeito do que pode estar
causando suas dificuldades atuais, motivo da busca de ajuda profissional.

Fica evidente que uma hiptese psicodinmica vai alm do que o paciente diz.
Alcana, tambm, o estilo de relao que ele estabelece com o terapeuta e que d
indcios de sua demanda latente. Tambm preciso ressaltar que a hiptese
psicodinmica est sempre baseada num referencial terico seguido pelo terapeuta, que
dever circunscrever o funcionamento psicodinmico do paciente, formulando uma
hiptese que resuma, da melhor maneira possvel, a psicodinmica bsica do paciente.

*Anchyses Jobim Lopes, Mdico (UFRJ), Mestre em Medicina (UFRJ), Doutor em

Filosofia (UFRJ), Psicanalista e Membro Efetivo do Circulo Brasileiro de Psicanlise -
Seo RJ