ANAMNESIS BSICA

DATOS DE IDENTIFICACIN:

NOMBRE : JOSE JOEL VERA COBEA

SEXO : Masculino
EDAD : 14 aos.
RAZA : Mestizo
ESTADO CIVIL : Soltero
OCUPACIN : Estudiante
ESCOLARIDAD : secundaria (10mo ao bsico)
NUMERO DE CAMA : 3/2
NO. HISTORIA CLNICA : 599117
DIRECCIN : Playa Prieta de Riochico
DIAGNOSTICO DEFINITIVO : Abceso en la extremidad inferior
izquierda
FECHA DE NACIMIENTO : 1998-11-09
MOTIVO DE CONSULTA : dolor

PERFIL DEL PACIENTE

INTERRELACIONES FAMILIARES : Buena

ANTECEDENTES PERSONAL : No refiere problema aparente
MEDIO AMBIENTE : Bueno
BAO : Servicio Higinico
ELIMINACIN DE BASURA : Carro recolector
FECHA DE ELABORACIN : Jueves 18 de julio de 2013

B. CAUSA DE LA CONSULTA.-Paciente que ingresa con dolor en la

extremidad inferior izquierda y presencia de lquidos purulentos.
C. PROBLEMA ACTUAL.- Paciente de 14 aos de edad presenta dolor en el rea
afectad sobre todo cuando le presionan.
D.- PERFIL DE PACIENTE.- Soltero estudiante del dcimo ao bsico, su casa
es de construccin mixta la cual tiene tres cuarto, una sala, comedor y cocina
con buena condicin higinica. Sus gastos econmicos los solventa el papa.

ANTECEDENTES PERSONALES:

NIEZ : Sarampin
ADOLESCENCIA : No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES:
MADRE : N.A
PADRE : N.A
HERMANOS : N.A
SOCIO ECONMICO : Estable
 EXAMEN FSICO

Fecha: jueves 18 julio de 2013

SIGNOS VITALES
Temperatura: 36.5C
Pulso: 80x1
Respiracin: 22 x1
Presin arterial: 90/70
PESO : 47.0 KG

APARIENCIA GENERAL
Paciente de 14 aos de edad de contextura fina, aparenta la edad que tiene,
orientando en tiempo y espacio con vestimenta limpia y buenas condiciones
higinicas, colabora con el examen fsico.

Cabeza
Es proporcional a su cuerpo su cabello es de color castao claro, buena higiene e
implantacin del mismo.

Palpitacin
No hay masas ni cicatrices y no dolorosas.

Cara
Su cara es redonda simtrica con facies plidas, piel reseca.

Ojos
De color miel claros, Simtricos, no presenta patologa aparente

Nariz
Fosas nasales permeables, proporcional al resto de su cuerpo, buena higiene
Odos
Su pabelln auricular simtrico proporcional al resto de su cuerpo con higiene
buena no hay presencia de mancha ni cicatrices.

Boca
Sus labios de color plido, placa dentaria completa con buena higiene. No
presenta alteraciones algunas en orofaringeo.

Cuello
Es simtrico alargada sin presencia de masa ni adenopatas.

Trax:
Asimtrico con estado nutricional normal sin presencia de masas ni dolor, tiene
temperatura proporcional a su cuerpo.

Corazn
Con ritmos cardiacos normales, se ausculta latidos cardiacos de 85x 1

Pulmones
Campos pulmonares claros y ventilados.

Abdomen
Blando, no doloroso, ruidos hidroareos normales.

Genitales
Normales.
Extremidades superiores
Simtricas con movimiento de aduccin y extensin.
Extremidades inferiores
Simtricos con movimiento de aduccin y extensin acorde a las necesidades de
marcha presenta abceso en pierna izquierda.
PLAN DE INTERVENCIN

NECESIDADES O PRINCIPIOS CIENTFICOS DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS ACCIONES DE EVALUACIN

PROBLEMAS ENFERMERA ENFERMERA
- LESIONES - Es la prdida parcial o total de - Alteracin del - Disminuir el riego de - Realizar curaciones - Se disminuye el
DERMICAS la dermis o epidermis sistema procesos infecciosos diarias. riego de infeccin
tegumentario - Administrar
relacionado con el antibiticos
abseso de la pierna. prescritos.
- Lubricar la piel.
- ANSIEDAD - Los cambios de conductas en - Alteracin del - Disminuir la -Brindar apoyo - S idntica la causa
estos son producidos por sus Bienestar ansiedad espiritual y emocional. de ansiedad.
lesiones drmicas la misma relacionado con el - Identificar la causa de - Se disminuye la
que es producida por el dao. estado de la salud ansiedad. ansiedad
-Se debe administrar
ansioltico por razones
necesarias.
- Brindar informacin al
paciente y
tratamiento que se
est realizando.
- Buscar estrategias de
distraccin como
lectura de revistas y
otros

Calidad de atencin Son todos los cuidados Alto bienestar de salud Brindar atencin con - C.S.V Se brinda atencin de
 prioritarios que se le brinda a un por calidad de atencin. calidad en el paciente. - Administrar lo calidad.
paciente con problemas de salud. prescrito.
- Ayudar al paciente en
su alimentacin.
PIEL PLIDA alteran las funciones renales la Alteracin del sistema Disminuir el riesgo de Valorar los controles de Se logra disminuir el
misma que evitan la formacin hemapoyectico anemia aguda en el hematocrito riesgo de anemia en el
de nuevos glbulos rojos relacionado con los paciente. Brindar alimentos ricos paciente.
trastornos renales de hierro
Administrar
medicamentos prescritos
que contengan hierro
 ANAMNESIS GENERAL

NOMBRE DEL PACIENTE: Cristina Jamilet Sornoza Mieles

SEXO: FEMENINO
EDAD: 12 ANOS MENARQUIA: 11 AOS
FECHA DE NACIMIENTO: 3-10-1999
FECHA DE ADMISIN: 12-07-13
DIRECCIN: La Quebrada de Alajuela
SERVICIO: Ginecologa
N. CAMA: 1
N. CUARTO: 2
DAS DE HOSPITALIZACIN: 1 DA
RAZA: Mestiza
ESTADO CIVIL: U. L.
OCUPACIN: Estudiante del 10mo ao bsico
MOTIVO DE CONSULTA: riesgo de aborto
RELIGIN: Catlica

ANAMNESIS BASICA

ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE H. T. MADRE: N.P.A.
N. HERMANOS: 2
UBICACIN EN LA FAMILIA: 2
N. HIJOS: 0

CONDICIONES SOCIO ECONMICAS

TIPO DE VIVIENDA: MIXTA CON DOS CUARTOS, LETRINA SIN
NECESIDADES BSICAS.
VIVIENDA PROPIA: SI
INGRESO MENSUAL: $260 DLARES
VACUNACIN RECIBIDAS: TODAS
REVISIN POR SISTEMA
RESPIRATORIO: BRONQUITIS
GASTRO INTESTINAL: S. P. A.
GENITOURINARIO: I.V.U.
NERVIOSO: ANSIEDAD, INSOMNIO.
HEMATOPOYETICO: PALIDEZ GENERALIZADA

HBITOS TXICOS
CAFE SI TABACO NO
ALCOHOL NO DROGA NO

EXAMEN FISICO

PERFIL DE LA GESTANTE

Embarazada de 12 aos de contextura delgada, talla mediana, tez blanca, de 32

semanas de gestacin bien orientada en tiempo y espacio y de escolaridad secundaria
incompleta.

CABEZA
INSPECCIN: simtrica redonda, sin pediculosis ni seborrea, cabello color negro.
PALPACIN: crneo duro, con buena implantacin de cabello, cabello grueso no
quebradizo.

CARA
INSPECCIN: facie de aspecto plido, con ligera sigmentacin de clasma facial, piel
color blanca.

OJOS:
INSPECCIN: simtrica, de color caf claro, conjuntiva bien plida, de forma normal
buen reflejo fotomotor.
PALPACIN: globos oculares bien completados dentro de la cavidad orbitaria.
ODOS
INSPECCIN: De forma y tamao normal
PALPACIN: Orejas bien implantadas y con algo dixerumen.

NARIZ
INSPECCIN: de forma simtrica tabique recto, no-secrecin nasal.
PALPACIN: Hay buena implantacin y fosas nasales sin patologa.

BOCA
INSPECCIN: labios gruesos, de color carne, piezas dentarias en forma completa, dos
piezas molares con caries en la parte superior, no hay diarrea ni alitosis, adecuada
higiene bucal.

OROFARINGE
INSPECCIN: Faringe y amgdalas en buen estado y sin patologa.

CUELLO
INSPECCIN: Normal, tiroides normal, muy buena movilidad.
PALPACIN: S. P. A.

TRAX
INSPECCIN: De forma y tamao normal.
PALPACIN: glndulas mamarias de tamao grande.
AUSCULTACIN: C.P: limpios, corazn normal F. C. 70 x1

ABDOMEN
INSPECCIN: Abdomen de forma y tamao normal para edad gestacional, se Observa
estras.
PALPACIN: blanda elstica fondo uterino sobre el ombligo, se palpa cabeza hay
buena actividad fetal.
AUSCULTACIN: F. C. F. 140 XI

EXTREMIDADES INFERIORES
INSPECCIN Y PALPITACIN.- Sin presencia de edemas.
 PROBLEMA Y DIAG. DE ENFERMERIA OBJETIVOS INTERV. DE ENFERMERA EVALUACIN
NECESIDAD
Alteracin patrn cognoscitivo, Lograr que la - Control de S.V. P.A.
perceptual relacionado con la paciente se - Cada 2 horas. F.C.F. normal. 140 x
hospitalizacin. mantenga en los - Control F.C.F. cada 2/h.
parmetros - Suministrar medicamento
normales. antihipertensivo.
- Promover descanso
- Reportar novedad.
. - Reposo
- Educacin
Primognita de 12 aos -
de edad con 35 semanas Alteracin patrn nutricional en relacin Corregir los malos - Dieta hiposdica en cantidades Se logra corregir los malos
de gestacin, refiere a dieta inadecuada. hbitos alimenticios moderadas y a una hora hbitos alimenticios
ansiedad. Necesidad para conseguir una establecida. mediante educacin.
para preservar la salud, dieta equilibrada. - Control de peso
cuidado personal, dieta, - Educacin.
reposo, uso de Alteracin de patrn auto-percepcin Mejorar su estado - Brindar confianza a la paciente Se logra un cambio de
sustancias, relacionado a la ansiedad por encontrarse emocional - Cambio de posicin para que se aptitud emocional.
medicamentos. en un medio hospitalario y por el estado sienta cmoda.
en que se encuentre. - Ambiente confortable sin ruido.

Alteracin del patrn actividad ejercicio Lograr que se sienta - Brindar educacin sobre higiene, La paciente mejora
relacionado con el reposo absoluto de la cmoda y que lavado de dientes y bao, arreglo notablemente su higiene
paciente. Y el dficit de autocuidados mejore sus hbitos de la unidad. personal y logra sentirse
para mantener una buena higiene. de higiene. cmoda.
 ANAMNESIS

A.-DATOS DE IDENTIFICACION:

NOMBRE: Danna Valezca Saltos Delgado

EDAD: 6 aos
SEXO: femenino
No. DE HCL: 603265
LUGAR-FECHA DE NAC: Portoviejo 17 de febrero de 2008
PROCEDENCIA: Portoviejo
RESIDENCIA: Parroquia 12 de marzo
SERVICIO: Pediatra del Hospital I.E.S.S.
CUARTO: 2
CAMA: 3
DIAGNOSTICO: BRONQUITIS
INFORMANTE: La madre Maria Delgado

B.- CAUSA DE CONSULTA

Dificultad respiratoria, tos

C.- PROBLEMAS ACTUALES

La madre refiere que la enfermedad empieza hereditariamente
porque es asmtica y siempre le suelen dar estos cuadro de dificultad
respiratoria pero ya hace unos 4 das la nia presenta tos moderada
no espectorativa, al da siguiente presenta fiebre no cuantificada la
cual ceda cuando la madre le daba tempra (cada 4 horas) es trado a
emergencia del hospital y le prescriben salbutamol 5 cc cada 8
horas.

D.- PERFIL SOCIOECONMICO DEL PACIENTE

Paciente lactante mayor vive en compaa de sus padres y 3
hermanos (de 15, 13, 11 aos respectivamente), habitan en un
vivienda propia, las caractersticas de la vivienda es de ladrillo; tiene
2 dormitorios, tiene sala, comedor, y cocina. Cuenta con servicios
bsicos de luz elctrica, agua potable y a veces de tanquero, pozo
sptico.

Pap: Luis Cedeo

Edad: 38 aos
Estado civil: unin libre
Instruccin: primaria completa
Ocupacin: guardia de seguridad
Mam: Maria Delgado
Edad: 30 aos
Ocupacin: empacadora de camarones
Instruccin: secundaria completa

E.- ANTECEDENTES PRENATALES:

Controles: 8 controles
Inmunizacin: Se aplic todas las dosis.
Complicaciones: ninguna segn refiere la madre.

F.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Pap: no refiere
Mam: Rinitis alrgica
Abuelos: no refiere.

I.- HABITOS
Deposiciones. 1 a 2 veces por da
Diuresis: + 8 veces al da
 EXAMEN FSICO

APARIENCIA GENERAL:
Paciente lactante mayor, consiente, activo, electivo, de raza mestiza,
de sexo masculino, de regular estado nutricional, que descansa en
posicin semifowler, facies intranquilas, signos evidentes de
dificultad respiratoria, con regular higiene personal.

CABEZA
Cabello abundante, corto, fino, de color negro; buena implantacin
capilar, fontanela anterior palpable sin hundimiento o abombamiento,
no hay presencia de masas, contusiones o laceraciones

CARA
Es de facies plidas, irritable, redonda; Ojos simtricos redondos, de
color negro, conjuntiva plida, con presencia de reflejo de parpadeo;
Nariz simtrica de forma perfilada, proporcional al resto del cuerpo,
con buena posicin del tabique y presencia de leve aleteo nasal
propio de la dificultad respiratoria, as como secrecin nasal liquida
(coriza); Odos con presencia de cerumen en condiciones normal con
higiene regular.

BOCA
Labios simtricos, plido, mucosa bucal secas, con amgdalas de
tamao y apariencia normales. Con buen reflejo de succin y
deglucin

CUELLO
Es corto, grueso, temperatura de acorde al cuerpo, no hay presencia
de masa, reflejo tnico del cuello presente, sostn ceflico positivo,
presencia de pulso cartida fuerte y claro.

TORAX
Simtrico, con aumento de la temperatura a la palpacin,
respiraciones de tipo abdominal, presencia de ligero tire costal.

CORAZON
Con ritmo cardiaco fuerte y normales, latidos cardiacos, sin presencia
de soplos en todos los focos cardacos.

PULMON
Campos pulmonares con ruidos respiratorio estertores, presencia de
secreciones en campos pulmonares.

ABDOMEN
Blando, depresible, no doloroso, con presencia de los ruidos
intestinales normales, con aumento de la temperatura a la palpacin

GENITALES
Diuresis normal ms de 4 veces por da, genitales normales.

EMUNTORIOS
Deposiciones # 1 a 2 por da.

EXTRE MIDADES
Superior.- Simtrico, de contextura muscular buena, con presencia
de va intravenosa en miembro superior derecho, piel intacta,
extremidades flexionadas, buen tono muscular, reflejo de prension
presente, dedos completos, presencia de lneas palmares normales
Inferior.- Simtrico, con movilidad en flexin y extensin, piel
intacta, extremidades flexionadas, buen tono muscular, pies normales
de color rosado dedos completos.
 PLAN DE CUIDADOS DEL NIO LACTANTE CON BRONQUITIS

DIAGNSTICOS PRINCIPIO OBJETIVOS ACCIONES DE ENFERMERIA RAZON CIENTIFICA EVALUACION

CIENTIFICO
1. Mantener permeables las vas 1. Permite una El lactante
Deterioro del Es la expiracin o Movilizar las respiratorias. adecuada mantendr libre
intercambio inspiracin no secreciones respiracin. de secreciones y
gaseoso proporciona una para mantener 2. Auscultar trax para comprobar 2. Determinar si hay permeables las
relacionado con ventilacin la va area caractersticas de los ruidos taquipnea. vas areas en
aumento en la adecuada. libre. respiratorios y presencia de todo momento.
produccin de secreciones. El lactante
secreciones. mantendr sus
Patrn respiratorio 3. Aseo de las vas respiratorias, si 3. El suero fisiolgico signos vitales
ineficaz es necesario realizar irrigaciones ayuda a fluidificar dentro de rangos
nasales con solucin salina. (hacer ms normales.
(suero fisiolgico) lquidos) los
mocos y a
arrastrarlos para
que el beb los
saque hacia afuera
o bien para que se
los trague.
 4. Dieta blanda e incrementar la 4. Para evitar
ingestin de lquidos. descompensacin
eletroclicica.
5. Evitar comidas copiosas y 5. Esto har que el
alimentos que puedan provocar diafragma se
distensin abdominal. comprima evitando
as la respiracin
adecuada.
6. Esta posicin
6. Colocar al paciente en posicin de facilita la
mxima eficacia respiratoria respiracin.
(posicin fowler).

Riesgo de Riesgo de que Identificar Terapia de deglucin El lactante no

aspiracin r/c la penetren en el signos y 1. Mantener al lactante en una Mantenimiento de una presentara signo
tos, vmitos y rbol traqueo sntomas de posicin semi recta para la ingesta suficiente de y sntomas de
presencia de bronquial las aspiracin alimentacin. alimentos aspiracin
sondas secreciones durante su 2. Observar si hay signos y sntomas Esta es la forma durante su
nasogstricas. gastrointestinales estancia de aspiracin. correcta de amamantar estancia
, oro farngeas, o hospitalaria. 3. Observar si hay signos y sntomas al lactante. hospitalaria.
slidos o lquidos de fatiga al comer, beber o tragar.
4. Ensear a los padres a cambiar
de posicin, alimentar y vigilar al
lactante.
5. Ensear a los padres las medidas
de emergencia en los ahogos.
6. Proporcionar y vigilar la
consistencia de los alimentos o
lquidos en funcin de la
valoracin del estado de la
 deglucin del lactante.
7. Ayudar a mantener la ingesta
calrica y de lquidos adecuada.
8. Ensear a comer despacio al
lactante, interrumpiendo la
alimentacin para la expulsin de
gases.
Manejo del vmito
1. Valorar las caractersticas del
vmito: color, olor, consistencia y
duracin.
2. Valorar el volumen de la emesis.
3. Identificar factores (medicacin y
procedimientos) que puedan
causar o contribuir al vmito.
4. Reducir la ansiedad, miedo del
lactante.
5. Colocar al lactante incorporado
para reducir el riesgo de
aspiracin.
6. Mantener las vas areas abiertas.
7. Realizar higiene peri oral.
8. Aumentar gradualmente la ingesta
de lquidos si durante un perodo
de minutos no se han producido
vmitos.
9. Fomentar el descanso del
lactante.
Se vitara una
descompensacin en el
lactante y si continua
el vmito pues se
aplicara el control de
ingesta y eliminacin.
Si se reduce la
ansiedad este evitara
que llore y ayudara a
evitar que este tenga
un episodio de tos.
Con las vas areas
abierta facilitara la
respiracin.
Se le realiza para evitar
un nuevo episodio de
vomito.
De esta manera
hidrataremos al
lactante.