DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TglJam MRS : 20 Juli 2017/9.15 WIB Ruang : 19

Tgl. Pengkajian : 25 Juli 2017 No. Register : 11.350.919
Diagnosa Medis : TAVB off TPM, melena rockall score 5, thrombositopenia
s3.000, dan post shock cardiogenik

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A Suami/ Istri/ Orang tua/Anak:
Umur : 72 tahun/ Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Alamat : Ponorogo
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Bahasa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Status : Menikah
Alamat :Aluran tengah 003/007, Cukur guling, Lumbang, Ponorogo

B. KELUHAN UTAMA
-

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ketika klien di ladang mencari rumout, tiba-tiba klien pingsan. Lalu klien
dibawa di Puskesmas Grati, ketika di puskesmas Grati keluarga klien
diberitahukan bahwa klien menderita penyakit jantung. Di puskesmas klien
dirujuk ke Rumah Sakit bangik, karena peralatan di rumah sakit tersebut
terbatas akhirnyaa klien dirujuk ke RSSA Malang.
Upaya yang telah dilakukan: hanya ketika pingsan klien dibawa ke Pelayanan
kesehatan
Terapi yang telah diberikan: iansoprozol 2x30mg, PCT infus 3x1 gram (k/p),
afosvastatin 1x4mg, laxadyns syp CI, Diazepan 2mg, Catopril 3x6,25 mg.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Keluarga klien mengatakan klien sering batuk, hipertensi dan sesak nafas.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga klien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang
memilki riwayat penyakit yang sama dengan klien dan tidak memilki penyakit
yang serius seperti diabetes dan lain-lain.
Genogram

X X X
X

X X X

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
s
Garis keturunan
j
Serumah
s Cerai
sX Meninggal
s
Klien
s
g
x
X
x
X
X
F. Keadaan Lingkungan yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit
Klien mengatakan lingkungan disekitar klien bersih dan tidak ada yang menderita
penyakit menular, lingkungan klien senang meminum kopi setiap harinya dan
merokok.

G. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
Keluarga klien mengatakan jika ada yang sakit hinggaa parah baru dibawa ke
pelayanan kesehatan.
2. Pola Nutrisi dan metabolisme
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
Porsi 1 porsi habis porsi habis
Minum 6-8 gelas/hari 500 mL/hari
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
1) BAB

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 1x/hari 2 hari sekali
Konsistensi Lunak berbentuk Lunak berbentuk
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Tidak bisa mengontol BAB
2) BAK

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 5-7 x/hari 600cc/hari
Warna Kuning Kuning
Persaan setelah BAK Lega Tidak terasa
Tidak bisa mengontrol BAK, Klien memakai kateter

4. Pola Aktifitas dan Kebersihan Diri

Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
Mobilitas rutin Bekerja di ladang Aktivitas terbatas,
ekstermitas bawah tidak bisa
digerakan, klien bed rest.
Waktu senggang Berkumpul bersama Istirahat di atas tempat tidur
kelurga dan dan menglamun
bersosialisasi dengan
lingkungan sekitar
Mandi Mandiri Bantuan total
Berpakaian Mandiri Bantuan total
Berhias Mandiri Bantuan total
Toileting Mandiri Bantuan total
Makan minum Mandiri Bantuan total
Tingkat ketergantungan Mandiri Bantuan total

5. Pola Istirahat-Tidur
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah jam tidur siang Tidak tidur 2 jam
Jumlah jam tidur malam 8 jam 4 jam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu bangun Nyaman Nyaman
 6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Pada saat dilakukan pengkajian keluarga klien yang menjawab setiap
pertanyaan dari perawat.
7. Pola konsep diri
a. Gambaran diri : Klien merasa tubuhnya tidak bisa dibuat apa-apa.
b. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan pulang kerumahnya
karena ingin segera bekerja dan kumpul dengan
keluarga.
c. Harga diri : Klien merasa tidak berharga akibat penyakit yang
dideritanya.
d. Identitas diri : Klien menerima kondisinya saat ini dan pasien sabar
dan mematuhi terapi yang diberikan.
8. Pola Hubungan-Peran
Hubungan dengan keluarga harmonis, dengan anggota keluarga yang bergantian
menungguinya serta keluarga sangat mendukung pengobatan yang dilakukan
oleh klien demi kesembuhan klien
9. Pola Fungsi Seksual-Seksualitas
Klien mengatakan menikah usia 33 tahun dan memiliki 3 anak. Hubungan kasih
sayang antar anggota keluarga erat, klien dalam rentang usia produktif.
10. Pola Mekanisme Koping
Jika ada masalah atau sakit klien selalu bercerita dengan istrinya.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien tidak mempunyai pantangan makanan atau ritual khusus, klien berpikir
bahwa penyakit yang dideritanya merupakan cobaan untuknya. Sebelum sakit
klien mengatakan sering shalat 5 waktu dan saat sakit klien tidak menjalankan
shalat.

H. STATUS MENTAL (PSIKOLOGIS)

Klien merasa takut dengan operasi yang akan dijalani besok.
Skala HARS (Halminton Rating Scale)
No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1 Perasaan ansietas
- Cemas 2
- Firasat buruk
- Takut akan pikiran sendiri
- Mudah tersinggung
2 Ketegangan
- Merasa tegang
- Lesu
- Tidak bisa istirahat tenang
3
- Mudah terkejut
- Mudah menangis
- Gemetar
- Gelisah 2
3 Ketakutan
- Pada gelap
- Pada orang asing
- Ditinggal sendiri
2
- Pada binatang besar
- Pada keramaian lalu lintas
- Pada kerumunan orang banyak

4 Gangguan tidur
- Sukar masuk tidur
- Terbangun malam hari 3
- Tidak nyenyak 3
- Bangun dengan lesu
 - Banyak mimpi-mimpi
- Mimpi buruk
- Mimpi menakutkan
5 Gangguan kecerdasan
- Sukar konsentrasi 1
- Daya ingat buruk
6 Perasaan depresi
- Hilangnya minat
- Berkurangnya kesenangan pada hobi
- Sedih
- Bangun dini hari 1
- Perasaan berubah-ubah sepanjang hari.
7 Gejala somatik (otot)
- Sakit dan nyeri di otot
- Kaku
- Kedutan otot
- Gigi gemerutuk
- Suara tidak stabil
8 Gejala somatik (sensorik)
- Titinus
- Penglihatan kabur
- Muka merah atau pucat
- Merasa lemah 1
- Perasaan ditusuk-tusuk
9 Gejala kardiovaskuler
- Takhikardi
- Berdebar
- Nyeri di dada 0
- Denyut nadi mengeras
- Perasaan lesu lemas seperti mau pingsin
- Detak jantung menghilang (berhenti sekejap)
10 Gejala respiratori
- Rasa tertekan atau sempit di dada
- Perasaan tercekik 1
- Sering menarik nafas
- Nafas pendek/sesak
11 Gejala gastrointestinal
- Sulit menelan
- Perut melilit
- Gangguan pencernaan
- Nyeri sebelum dan sesudah makan
- Perasaan terbakar diperut
0
- Rasa penuh atau kembung
- Mual
- Muntah
- Buang air besar lembek
- Kehilangan berat badan
- Sukar buang air besar (konstipasi)
12 Gejala urogenital
- Sering BAK
- Tidak dapat menahan air seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia 0
- Menjadi dingin
- Ejakulasi praecocks
- Ereksi hilang
- Impotensi
13 Gejala otonom 3
- Mulut kering
- Muka merah
 - Mudah berkeringat
- Pusing, sakit kepala
- Bulu-bulu berdiri
14 Tingkah laku pada wawancara
- Gelisah
- Tidak tenang
- Jari gemetar
- Kerut kening 2
- Muka tegang
- Tonus otot meningkat
- Nafas pendek dan cepat
- Muka merah
Skor total 23, kecemasan sedang
Keterangan :
Skor: 0= tidak ada Total skor: <14 = tidak ada kecemasan
1= ringan 14-20 = kecemasan ringan
2= sedang 21-27 = kecemasan sedang
3= berat 28-41 = kecemasan berat
4= berat sekali 42-56 = kecemasan beat sekali

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Kesehatan Umum
Keadaan/Penampilan Umum: Cukup
Kesadaran : Compos mentis GCS : 4-5-6
BB sebelum sakit : 70 kg TB : 165
BB saat sakit : - kg BB ideal : 58,5 kg
o
TD : 124/77 mmHg Suhu : 36 C
N : 84x/ menit RR : 20x/ menit
2. Kepala
1) Rambut : Pendek, berwarna hitam ada uban, distribusi merata, tidak ada
lesi, terdapat ketombe.
2) Muka : Wajah meringis menahan sakit dan terlihat sedikit tegang.
3) Mata : tidak mengalami gangguan penglihatan.
4) Hidung : Bersih, tidak terdapat lesi.
5) Telinga: Bersih, tidak terdapat gangguan pendengaran
6) Mulut : tidak berbau, bibir kering, tidak ada lesi.
3. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat nyeri telan.
4. Thorak (dada)
a. Pemeriksaan Paru
1) Inspeksi : Bentuk dada simetris, nafas spontan, pola nafas reguler, tidak
ada lesi, dan tidak terdapak otot bantu pernafasan.
2) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
3) Perkusi : Resonansi
4) Auskultasi : Suara nafas versikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing.
b. Pemeriksaan Jantung
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS4 mid klavikula sinistra.
Auskultasi : S1 S2 tunggal.

5. Abdomen
1) Inspeksi : Perut datar, warna sawo matang.
2) Auskultasi : Bising usus 11x/mnt
3) Palapasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
4) Perkusi : Timpani
6. Tulang Belakang
Terdapat benjolan pada tulang belakang thorax 12-lumbal 1. Klien mengatakan
terasa nyeri.
7. Ekstremitas
1) Extremitas atas : Tangan kiri terpasang infus.
 2) Extremitas bawah : Tidak ada lesi, mengalami kelumpuhan dari pinggang
sampai kaki
3) Kekuatan otot : kekuatan otot extremitas atas dan bawah 4444 4444
4444 4444
4) Perabaan akral hangat, kering, merah.
5) CRT 2 detik
8. Integumen
Warna kulit sawo matang, warna homogen, turgor kulit 2 detik
9. Genetalia dan Anus
Genetalia terpasang selang kateter.
10. Pemeriksaan Neurologis
a. N.I : Olfaktorius (daya penciuman): normal, klien tidak mengalami
gangguan.
b. N.II : Optikus (Tajam penglihatan): normal, klien tidak mengalami
gangguan.
c. N.III : Okulomorius (gerakam kelopak mata ke atas, kontriksi pupil,
gerakan otot mata): normal, klien tidak mengalami gangguan.
d. N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam): normal, klien
tidak mengalami gangguan.
e. N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi,
refleks kornea dan refleks kedip): normal, klien tidak mengalami
gangguan.
f. N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral): normal, klien tidak mengalami
gangguan.
g. N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior lidah ):
normal, klien tidak mengalami gangguan.
h. N.VIII : Vestibulocochlearis (pendengaran dan keseimbangan ): normal,
klien tidak mengalami gangguan.
i. N.IX : Glosofaringeus (sensasi rsa 1/3 posterio lidah ): normal, klien tidak
mengalami gangguan.
j. N.X : Vagus (refleks muntah dan menelan): normal, klien tidak mengalami
gangguan.
k. N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan sternocleidomastoideus):
normal, klien tidak mengalami gangguan.
l. N.XII : Hipoglosus (gerakan lidah): normal, klien tidak mengalami
gangguan.
m. Reflek babinsky: negatif.
 Pemeriksaan ADLs (Menggunakan INDEKS BARTHEL)
No Item yang Dinilai Kemampuan Skor
Dibantu Mandiri
1. Makan (Feeding) 5 10 5
2. Mandi (Bathing) 0 5 0
3. Perawatan diri (Groming) 0 5 0
4. Berpakaian (Dress) 5 10 5
5. Buang Air Kecil (Bowel) 5 10 5
6. Buang Air Besar (Bladder) 5 10 5
7. Pengguaan
toilet(melepas/memakai pakaian, 5 10 5
cawik, menyiram WC)
8. Transfer 5-10 15 5
9. Mobilitas (berjalan di permukaan
datar) 10 15 10
10. Naik Turun Tangga 5 10 5
20
Total (Dependen
total)

Pengukuran Hasil (menurut Granger):

- Dependen total : 0-20
- Dependen berat : 21-40
- Dependen sedang : 41-60
- Dependen ringan : 61-90
- Mandiri : 91-100

J. TERAPI

No Nama Obat Rute Dosis

1 Inf. Ns 0,9% IV 1000 cc/hari
2 CPG oral 1 x 40 mg
3 Laxadin syp oral 1 x 2 mg
4 Diazepam IV 1 x 2 mg
5 Catopril oral 3 x 12,5 mg
6 Inj. Lanso IV 2 x 30 mg
7 PCT inf IV 3x1
8 Inf. Fandaparimex IV 1 x 2,5 mg
9 Nebul combivent Nasal 3x/hari
10 O2 Nasal 5 lpm

Malang, 25 Juli 2017

Mahasiswa,

PAULLINA SUSAN
NIM: 16. 010. 310. 63
 ANALISA DATA

TGL/JAM PENGELOMPOKKAN MASALAH KEMUNGKINAN

DATA PENYEBAB

25072017 DS: Risiko Faktor usia 72

08.00 - Keluarga klien penurunan curah tahun riwayat
mengatakan bahwa jantung hipertensi
pingsan ketika kerja di
ladang
Gangguan endotel
- Keluarga klien
mengatakan jika klien pembuluh darah di
terkena hipertensi jantung
semenjak bulan puasa
DO: Penebalan dinding
- Tanda-tanda vital: arteri
a. TD: 124/77 mmHg
b. Nadi: 83x/menit Asteroklerosis
c. Suhu 36,11C
d. RR: 20x/menit
- klien gelisah Gangguan aliran
- klien tampak lemas darah koronari
- tanggal 20 July 2017
klien didiagnosis: Iskemia jaringan
a. STEMI inferior kllp otot jantung
cloor IV
b. Shock cardiogenik
Nekrosis
c. Total AV Blok pro
temporary face maker
d. Anemia IMA/STEMI
- hasil EKG 25 July 2017
Potensial
membrane
terganggu

Potensial aksi
melalui atrium
kanan dan kiri
menuju AV
terganggu

TAVB

Tidak ada
gelombang P yang
diteruskan

Simpul AV gagal
memicu jantung

Terjadi irama loos

ventrikel

Kontraksi otot
ventrikel menurun
 Cardiac output
25072017 DS: Intolera aktifitas Cardiac output
08.00 Keluarga klien mengatakan
jika klien diajak berbicara Sirkulasi sistemik
sesak menurun
DO:
- Tanda-tanda vital: Suplai darah dan
a. TD: 124/77 mmHg O2 menuju
b. Nadi: 83x/menit jaringan menurun
c. Suhu 36,11C
d. RR: 20x/menit
- Klien leih Penurunan ATP
- Ketika menggerakkan
anggota bandanna klien Ketidakcukupan
sesak energy untuk
- Perubahan EKG on TPM beraktifitas
ke off TPM
25072017 DS: Ansietas Klien pingsan
08.00 - Keluarga klien
mengatakan gelisah Dibawa ke PKM
dengan keadaan klien
- Keluarga mengatakan
Keluarga diberitahu
menyesal kenapa ketika
batuk dan sesak tidak jika klien terkena
langsung diperiksakan penyakit jantung
DO:
- klien gelisah Di bawa ke RS
- klien sering melamun Bangil

Perlengkapan
kurang

Di rujuk ke RSSA
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF
BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATN/MASALAH

KOLABORATIF
1. 25072017 Risiko penurunan curah jantung
08.30
2. 25072017 Intoleran aktifitas yang berhubungan dengan
08.30 ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. 25072017 Ansietas yang berhubungan dengan ancaman pada status terkini
08.30
 PERENCANAAN

Diagnosa
Tgl/Jam Keperawatan/Masalah Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Kolaboratif
25072017 Risiko penurunan curah Tujuan: NIC: Cardiac Care Acute
08.45 jantung Penurunan curah jantung dapat 1. Menentukan tekanan darah
teratasi setelah dilakukan 3x24 jam secara berkala yaitu 1 jam
tindakan keperawatan sekali
2. Memonitor denyut jantung
NIC:
3. Memonitor produksi urine
Cardiac care acute 4. Menghitung balance cairan
Kriteria Hasil: 5. Memonitor irama jantung
1. Frekuensi jantung dalam batas
normal (60-100x/menit)
2. Hasil ekg normal
3. Tekanan darah sistolik normal
(120-140 mmhg)
4. Tekanan darah diastolic normal
(80-100mmhg)
5. Produksi urine normal (1,2-1,5
liter/hari)
25072017 Intoleran aktifitas yang Tujuan: NIC: Exercise Therapy: Join
08.45 berhubungan dengan Klien dapat melakukan mobilisasi Movement
ketidakseimbangan antara dalam waktu 3 x 24 jam 1. Tentukan batasan gerakan
suplai dan kebutuhan NOC: 2. Bantu pasien untuk
Mobility level mengoptimalkan posisi tubuh
oksigen
Kriteria Hasil: untuk gerakan pasif atau aktif
1) Klien meningkat dalam aktivitas 3. Jelaskan pada
keluarga/pasien tujuan fungsi
 fisik melakukan latihan gerak.
2) Mengerti tujuan dari peningkatan 4. Kolaborasi dengan
mobilitas. fisioterapis dalam
3) Klien terlihat mampu melakukan mengembangkan dan
mobilisasi secara bertahap menentukan program latihan
4) Mempertahankan koordinasi dan
mobilitas sesuai tingkat optimal
25072017 Ansietas yang berhubungan Tujuan: NIC: Pengurangan kecemasan
08.45 dengan ancaman pada Ansietas berkurang atau hilang 1. Gunakan pendekatan yang
status terkini setelah dilakukan tindakan tenang dan menenangkan
keperawatan 2x24 jam. 2. Berada di samping klien untuk
NOC: memberikan keamanan dan
Kontrol kecemasan diri mengurangi ketakutan.
Kriteria Hasil: 3. Kaji untuk tanda verbal dan
1) Memantau intensitas kecemasan non verbal kecemasan.
2) Mengurangi penyebab 4. Instruksikan klien untuk
kecemasan menggunakan teknik relaksasi.
3) Menggunakan teknik relaksasi 5. Jelaskan semua prosedur dan
untuk mengurangi kecemasan apa yang dirasakan selama
prosedur tindakan operasi
dialami
 PELAKSANAAN

Masalah
Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Paraf
Kep/Kolaboratif
1,2,3 25-07-2017 1. Melakukan antiseptik pada setiap DWI
13.00 WIB tindakan
1,2,3 13.12 WIB 2. Menggunakan pendekatan yang DWI
menenangkan
R/ Klien kooperatif dengan
perawat.
1,2,3 13.13 WIB 3. Memonitor TTV DWI
R/ TD: 110/80mmHg, Nadi: 88
x/menit, RR: 22 x/menit, S: 360C
1 13.18 WIB 4. Mengobservasi nyeri secara DWI
komprehensif
R/ Klien mengatakan nyeri pada
punggung yang terdapat benjolan,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri
hilang timbul, timbul saat
bergerak nyeri dengan skala 4
(NRS). Wajah klien meringis
menahan sakit.
1 13.23 WIB 5. Mengobservasi ambang nyeri DWI
klien.
R/ Ambang nyeri klien sedang,
klien sedikit terlihat tahan
terhadap nyeri.
1,3 13.25 WIB 6. Mengajarkan teknik nafas dalam DWI
untuk mengurangi nyeri
R/ Klien terlihat mengikuti
instruksi
1 13.35WIB 7. Memberikan informasi mengenai DWI
nyeri yang dirasakan
R/ Klien mendengarkan secara
seksama dan penuh perhatian
2 13.40 WIB 8. Menentukan batasan gerakan DWI
yang bisa dilakukan klien.
R/ Klien dapat menggunakan
kedua tangannya tetapi tidak bisa
menggerakkan kedua kakinya.
2 13.43 WIB 9. Membantu klien untuk DWI
melakukan gerakan pasif atau
aktif
R/ Klien merasa lebih nyaman
saat diberikan bantuan.
2 13.47 WIB 10. Menjelaskan kepada DWI
keluarga/pasien tujuan fungsi
 melakukan latihan gerak.
R/ Klien dan keluarga
mendengarkan penjelasan dari
perawat.
3 13.52 WIB 11. Mengobservasi kecemasan klien DWI
R/ Klien merasa cemas dengan
sakit yang saat ini dialaminya dan
jadwal operasi yang belum pasti,
wajah klien terlihat sedikit
tegang, skala HARS 21.
3 13.55 WIB 12. Menjelaskan tentang penyakit DWI
dan semua prosedur sebelum
dilakukan operasi
R/ Klien mendegarkan
penjelasan, tetapi klien masih
tetap merasa takut.
1,2,3 26-07-2017 1. Melakukan antiseptik pada setiap DWI
19.00 WIB tindakan
1,2,3 19.12 WIB 2. Menggunakan pendekatan yang DWI
menenangkan
R/ Klien kooperatif dengan
perawat.
1,2,3 19.13 WIB 3. Memonitor TTV DWI
R/ TD: 120/80mmHg, Nadi: 88
x/menit, RR: 20 x/menit, S: 360C
1 19.18 WIB 4. Mengobservasi nyeri secara DWI
komprehensif
R/ Klien mengatakan nyeri pada
punggung yang terdapat benjolan,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri
hilang timbul, timbul saat
bergerak nyeri dengan skala 4
(NRS). Wajah klien meringis
menahan sakit.
1,3 19.25 WIB 5. Mengajarkan teknik nafas dalam DWI
untuk mengurangi nyeri
R/ Klien terlihat mengikuti
instruksi
1 19.35 WIB 6. Memklarifikasi informasi yang DWI
telah diberikan mengenai nyeri
yang dirasakan
R/ Klien dapat menceritakan
sebagian informasi yang
diberikan
2 19.40 WIB 7. Menentukan batasan gerakan DWI
yang bisa dilakukan klien.
R/ Klien dapat menggunakan
kedua tangannya tetapi tidak bisa
 menggerakkan kedua kakinya.
2 19.43 WIB 8. Membantu klien untuk DWI
melakukan gerakan pasif atau
aktif
R/ Klien merasa lebih nyaman
saat diberikan bantuan.
2 19.47 WIB 9. Memklarifikasi informasi yang DWI
telah diberikan kepada
keluarga/pasien tujuan fungsi
melakukan latihan gerak.
R/ Klien dan keluarga dapat
menceritakan sebagian informasi
yang diberikan.
3 19.52 WIB 10. Mengobservasi kecemasan klien DWI
R/ Klien masih merasa cemas
dengan sakit yang saat ini
dialaminya dan jadwal operasi
yang belum pasti, wajah klien
terlihat sedikit tegang, skala
HARS 21.
3 19.55 WIB 11. Memklarifikasi informasi yang DWI
telah diberikan tentang penyakit
dan semua prosedur sebelum
dilakukan operasi
R/ Klien dapat menceritakan
sebagian informasi yang
diberikan
1,2,3 27-07-2017 1. Melakukan antiseptik pada setiap DWI
22.00 WIB tindakan
1,2,3 22.02 WIB 2. Menggunakan pendekatan yang DWI
menenangkan
R/ Klien kooperatif dengan
perawat.
1 22.03 WIB 3. Mengobservasi nyeri secara DWI
komprehensif
R/ Klien mengatakan nyeri pada
punggung yang terdapat benjolan,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri
hilang timbul, timbul saat
bergerak nyeri dengan skala 4
(NRS). Wajah klien meringis
menahan sakit.
1,3 22.08 WIB 4. Mengajarkan teknik nafas dalam DWI
untuk mengurangi nyeri
R/ Klien terlihat mengikuti
instruksi
1 22.15 WIB 5. Memklarifikasi informasi yang DWI
telah diberikan mengenai nyeri
 yang dirasakan
R/ Klien dapat menceritakan
sebagian informasi yang
diberikan
2 22.20 WIB 6. Menentukan batasan gerakan DWI
yang bisa dilakukan klien.
R/ Klien dapat menggunakan
kedua tangannya tetapi tidak bisa
menggerakkan kedua kakinya.
2 22.25 WIB 7. Membantu klien untuk DWI
melakukan gerakan pasif atau
aktif
R/ Klien merasa lebih nyaman
saat diberikan bantuan.
2 22.30 WIB 8. Memklarifikasi informasi yang DWI
telah diberikan kepada
keluarga/pasien tujuan fungsi
melakukan latihan gerak.
R/ Klien dan keluarga dapat
menceritakan sebagian informasi
yang diberikan.
3 22.35 WIB 9. Mengobservasi kecemasan klien DWI
R/ Klien masih merasa cemas
dengan sakit yang saat ini
dialaminya dan jadwal operasi
yang belum pasti, wajah klien
terlihat sedikit tegang, skala
HARS 21.
3 22.40 WIB 10. Memklarifikasi informasi yang DWI
telah diberikan tentang penyakit
dan semua prosedur sebelum
dilakukan operasi
R/ Klien dapat menceritakan
sebagian informasi yang
diberikan
1 23.00 WIB 11. Memberikan injeksi antrain DWI
R/ klien mendapatkan injeksi
antrain 1 x 500 mg secara iv line.
1,2,3 04.00 WIB 12. Memonitor TTV DWI
R/ TD: 110/80mmHg, Nadi: 80
x/menit, RR: 20 x/menit, S: 360C
 EVALUASI

Masalah
Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
keperawatan/Kolaboratif
Risiko penuruna curah 25-07-2017 S: - PAUL
jantung 14.00 WIB O:
1. HR 71 kpm
2. Hasil EKG terlampir
3. Tekanan darah sistolik
113 mmHg
4. Tekanan diastolik 68
mmHg
5. UP 1.000/hari
A: Masalah belum teratasi
P:
1. Lanjutkan intervensi
1,2,3,4 dan 5
Intoleran aktifitas yang 25-07-2017 S: - PAUL
berhubungan dengan 14.00 WIB O:
ketidakseimbangan antara 1. Klien bed rest
2. Kekuatan otot
suplai dan kebutuhan
4444 4444
oksigen 4444 4444
3. ADLs 20 (Dependen
total)
4. BAB tidak terasa
5. BAK tidak terasa
6. Klien menggunakan
kateter
7. Kedua kaki tidak bisa
digerakkan.
A: Masalah belum teratasi
P:
1. Lanjutkan intervensi
1,3,4,6
2. Tanyakan kembali
informasi tentang
penyakit dan semua
prosedur untuk melatih
pergerakan
Ansietas yang 25-07-2017 S: - PAUL
berhubungan dengan 14.00 WIB O:
ancaman pada status 1. Klien sedikit gelisah
2. Keluarga klien sering
terkini
bertanya
3. Wajah sedikit tegang
4. Klien dapat
menggunakan nafas
 dalam untuk mengurangi
cemas
5. Skala HARS 23,
kecemasan sedang
6. TTV:
TD=113/63 mmHg
HR=71x/menit
RR=22x/menit
T=36C
A: Masalah belum teratasi
P:
1. Lanjutkan intervensi
1,2,3
2. Klarifikasi ulang
informasi yang telah
diberikan mengenai
penyakit
Risiko penuruna curah 26-07-2017 S: - PAUL
jantung 14.00 WIB O:
1. HR 81 kpm
2. Hasil EKG terlampir
3. Tekanan darah sistolik
122 mmHg
4. Tekanan diastolik 75
mmHg
5. UP 1.000/hari
A: Masalah teratasi sebagian
P:
1. Lanjutkan intervensi 3,4
dan 5
Intoleran aktifitas yang 26-07-2017 S: - PAUL
berhubungan dengan 14.00 WIB O:
ketidakseimbangan antara 8. Klien bed rest
9. Kekuatan otot
suplai dan kebutuhan
4444 4444
oksigen 4444 4444
10. ADLs 45 (Dependen
sedang)
11. BAB tidak terasa
12. BAK tidak terasa
13. Klien menggunakan
kateter
14. Kedua kaki tidak bisa
digerakkan.
A: Masalah belum teratasi
P:
3. Lanjutkan intervensi
1,3,4,6
 4. Tanyakan kembali
informasi tentang
penyakit dan semua
prosedur untuk melatih
pergerakan
Ansietas ybd kurangnya 26-07-2017 S: Klien mengatakan masih PAUL
pengetahuan tentang 14.00 WIB cemas dengan kondisinya
penyakit yang dialaminya saat ini
O:
1. Klien sedikit gelisah
2. Klien sering bertanya
tentang kapan bisa
pulang
3. Wajah sedikit tegang
4. Klien dapat
menggunakan nafas
dalam untuk mengurangi
cemas
5. Skala HARS 23,
kecemasan sedang
6. TTV:
TD=122/75 mmHg
HR=81x/menit
RR=20x/menit
T=36C
A: Masalah belum teratasi
P:
1. Lanjutkan intervensi
1,2,3
2. Klarifikasi ulang
informasi yang telah
diberikan mengenai
penyakit dan semua
prosedur sebelum
operasi.
Risiko penurunan curah 27-07-2017 S: - PAUL
jantung 21.00 WIB O:
1. HR 76 kpm
2. Hasil EKG terlampir
3. Tekanan darah sistolik
140 mmHg
4. Tekanan diastolik 80
mmHg
5. UP 1200 ml/hari
A: Masalah teratasi sebagian
P:
1. Lanjutkan intervensi 3,4
dan 5
Intoleran aktifitas yang 27-07-2017 S: - PAUL
berhubungan dengan 21.00 WIB O:
ketidakseimbangan antara 1. Klien bed rest
2. Kekuatan otot
suplai dan kebutuhan
4444 4444
oksigen 4444 4444
3. ADLs 40 (Dependen
sedang)
4. BAB terasa
5. BAK terasa
6. Klien menggunakan
kateter
7. Kedua kaki tidak bisa
digerakkan.
A: Masalah teratasi sebagian
P:
5. Lanjutkan intervensi
1,3,4,6
6. Tanyakan kembali
informasi tentang
penyakit dan semua
prosedur untuk melatih
pergerakan
Ansietas ybd kurangnya 27-07-2017 S: Klien mengatakan masih PAUL
pengetahuan tentang 21.00 WIB cemas dengan kondisinya
penyakit yang dialaminya saat ini
O:
7. Klien sedikit gelisah
8. Klien sering bertanya
tentang kapan bisa
pulang
9. Wajah sedikit tegang
10. Klien dapat
menggunakan nafas
dalam untuk mengurangi
cemas
11. Skala HARS 23,
kecemasan sedang
12. TTV:
TD=122/75 mmHg
HR=81x/menit
RR=20x/menit
T=36C
A: Masalah belum teratasi
P:
3. Lanjutkan intervensi
1,2,3
4. Klarifikasi ulang
informasi yang telah
diberikan mengenai
penyakit dan semua
prosedur sebelum
operasi.
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Nama : Tn. A

Tanggal Pemeriksaan : 25-07-2017

NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
DEWASA NORMAL
ELEKTROLIT SERUM
- Natrium (Na) 132 mmol/L 136-145
- Kalium (K) 4,05 mmol/L 3,5-5,0
- Klorida (Cl) 103 mmol/L 98-106

NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
DEWASA NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HBG)
eritr(RBC)
(WBC)
(PLT)
FAAL HEMOSTASIS
KMIA KLINIK
FAAL GINJAL