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La espirometra
en atencin primaria
Jess Molina Pars
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud Francia. Fuenlabrada. Madrid
La realidad es bien distinta. Entre los prime- cerla correctamente (como toda tcnica). Hoy
ros datos encontramos una encuesta realiza- se sabe que menos del 30% de los centros
da en Barcelona [2] en el ao 1994, en la que tienen personal especfico encargado de su
se observ que nicamente el 36% de los m- realizacin [3]. Pero, tambin, que formarse
dicos utilizaba la espirometra en el manejo en esta tcnica no es complicado, y que, ade-
de los pacientes con obstruccin pulmonar. ms, cuando el personal de enfermera se im-
Nueve aos ms tarde, se efectu el estudio plica decididamente en su ejecucin, el nivel
IDENTEPOC [3], que mostr que el 61,6% de de calidad y el de satisfaccin del profesional
los incluidos en las bases de datos de AP de son muy altos. Y tambin hay que tener en
toda Espaa como pacientes con EPOC no te- cuenta que los pacientes respiratorios en los
nan realizada una espirometra: haban sido que se utilizan pruebas de funcin pulmonar
diagnosticados mediante criterios clnicos y para el seguimiento habitual [7] presentan
radiolgicos, cuando es conocido que stos menos agudizaciones, menos visitas a urgen-
no diagnostican la enfermedad. cias y a su mdico habitual que aquellos en
los que no se utilizan, y reciben un perfil de
Est claro que la espirometra, que debera tratamiento ms adecuado.
ser parte fundamental e inseparable del que-
hacer habitual del mdico de familia, sigue Adems, retrasar el diagnstico implica en
sin estar presente en AP. Quiz la razn ms muchos casos un irreversible deterioro de la
importante es que poco ms de la mitad de funcin pulmonar, con la consiguiente dis-
los centros de salud de Espaa disponen de minucin de la calidad de vida y el aumento
espirmetro (57,8%) [2]; incluso hay reas de los costes, que podra ser evitado con un
sanitarias que no tienen ninguno, si bien tan diagnstico precoz y un adecuado tratamien-
slo 3 aos antes esta cifra no llegaba al 50% to, y cuya responsabilidad debe asumirse
[3,4] o al 27,8% de los 353 centros de salud en AP. Para conseguir un diagnstico precoz
existentes en Andaluca aos antes [5]. de las enfermedades respiratorias debe rea-
lizarse una espirometra de calidad en este
Pero tambin puede ser que se haya consi- nivel asistencial, insistiendo en que esta idea
derado como una prueba diagnstica m- ya est claramente establecida desde hace
gica, de difcil interpretacin y de imposible tiempo en diferentes foros y publicaciones
realizacin si no es por personal dedicado (GINA, 2002 [8]; GEMA, 2009 [9]; GOLD,
exclusivamente a ello. Estas dificultades se 2003 [10]; Burgos F, 2006 [11]).
han conseguido superar, aunque con retraso
respecto a otros pases, gracias al esfuerzo Pero la calidad de la prueba debe estar fuera
conjunto de neumlogos y de mdicos de fa- de toda duda, y sta no es la situacin actual
milia, y que ya se plasm en la Conferencia ni en Espaa ni fuera de ella. En esta lnea,
de Consenso sobre EPOC [6], realizada en no- la aparicin de nuevos espirmetros, que
viembre de 2002, donde se dice textualmen- incorporan mejoras tcnicas para facilitar la
te, en el apartado de diagnstico, que ...este deteccin de errores, posiblemente permitir
procedimiento debe poder realizarse en los solucionar algunos de los problemas existen-
centros de atencin primaria y practicarse, de tes en el momento actual.
acuerdo con las normativas establecidas, por
personal convenientemente formado. De la misma forma, son necesarios progra-
mas de mejora de la calidad que incluyan
El mensaje es claro: la espirometra puede formacin y supervisin de la correcta reali-
y debe realizarse en AP. Pero es preciso ha- zacin de esta tcnica. Estos programas, una
Parte TERICA
La espirometra en atencin primaria 3
El proyecto PADOC [18] intentaba tambin Una aproximacin diferente a esta cuestin
conocer la efectividad de un programa de es la sugerida en un ensayo clnico realizado
cribado de la EPOC en AP. En este estudio, en 561 pacientes fumadores no diagnostica-
194 mdicos de AP incluyeron 3.209 espiro- dos de enfermedad respiratoria [21]. Se rea-
metras consideradas vlidas. Se detect un liz una espirometra a todos y se dividieron
Parte TERICA 5
La espirometra en atencin primaria
en dos grupos, uno control, al que se le infor- cen, y adaptan su ritmo de vida a la limitacin
maba de sus resultados funcionales (en base que les produce. La mayora acude por otro
al FEV1), y otro de intervencin, en los que se problema de salud no relacionado con pato-
relacionaba ese resultado con la edad pulmo- loga respiratoria, entre otras razones porque
nar que traduca. Al final, 89 pacientes (16%) es una enfermedad prcticamente descono-
evidenciaron una obstruccin bronquial (alto cida entre la poblacin, hasta el punto de que
rendimiento del cribado, pero, adems, los el 91,4% de la poblacin encuestada en el es-
del grupo intervencin (edad pulmonar) de- tudio SPIRIPOC [23] no conoce la EPOC de for-
jaron de fumar de forma significativamente ma espontnea. Por ello, las actividades pre-
ms importante (13,6 frente a 6,4%) que el ventivas que se realizan en atencin primaria
grupo que recibi nicamente informacin so- de forma rutinaria son tan importantes, y la
bre su FEV1. Esto sugiere que las estrategias espirometra debera formar parte de ellas.
para conseguir que el paciente abandone el
tabaquismo no pueden basarse nicamente
en el resultado de la funcin pulmonar. Variables a considerar
en la espirometra
Resumiendo, parece claro que todava no se en atencin primaria.
puede recomendar la espirometra de forma Papel del FEV6
sistemtica en pacientes fumadores para
conseguir que abandonen su dependencia y, La calidad de la espirometra es un objetivo
posiblemente, tendr que acompaarse de incuestionable. Y uno de los aspectos que
otros parmetros (edad pulmonar?). Pero con frecuencia la limitan es la adecuada con-
s existe una clara relacin entre la cantidad secucin de una correcta maniobra que tra-
de tabaco fumado y la posibilidad de padecer duzca la FVC que el paciente tiene realmente.
EPOC, lo que orientara a priorizar el cribado ste es un problema descrito en incontables
de esta enfermedad mediante espirometra, artculos publicados en todo el mundo.
inicialmente en los pacientes que ms fuman
o han fumado a partir de una edad que esta- Desde el proyecto PADOC, sabemos que este
ra por determinar. No es un mtodo costoso, problema se da tambin en las espirometras
no conlleva excesivo tiempo de realizacin y que se realizan en AP. La concordancia exis-
puede permitir el diagnstico precoz de en- tente entre neumlogos y mdicos de familia
fermedades respiratorias. Pero tambin po- en cuanto al FEV1 suele ser alta, no as en la
dramos decir que resulta ms rentable la FVC. En PADOC [18], los coeficientes de co-
bsqueda oportunista que el cribado en todo rrelacin intraclase son buenos para el FEV1
paciente fumador. (0,78) y para el % de FEV1 (0,67), pero bajos
para la FVC (0,38) y para el % de FVC (0,45).
ste es un aspecto crucial si pretendemos
cambiar los datos epidemiolgicos que en En los ltimos aos se viene hablando de una
este momento preocupan en el mundo ente- modalidad ligeramente diferente de espirome-
ro. De hecho, la Estrategia Nacional en EPOC tra forzada, conocida como office spirome-
del Sistema Nacional de Salud (2009) [22], try, que emplea, en lugar de todo el aire que
propone la necesaria realizacin de experien- el paciente es capaz de exhalar durante todo
cias piloto para evaluar la eficiencia de los el tiempo posible (FVC), slo el aire expulsado
programas de deteccin precoz en personas durante los 6 primeros segundos (FEV6); el co-
fumadoras, incluso aunque no presenten sn- ciente pasa a ser en ese caso FEV1/FEV6. Sin
tomas respiratorios. Muchos pacientes no de- embargo, no puede concluirse que la office
mandan atencin por ellos, pero ya los pade- spirometry sea la panacea [24].
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Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias
Uno de los estudios ms importante en esta nes diagnsticas claras utilizando parme-
lnea (11.676 espirometras en pacientes de tros nuevos [33].
ambos sexos entre 20 y 80 aos) ha deter-
minado puntos de corte para estos nuevos Organizacin
parmetros [25,26], con una sensibilidad de la espirometra
y especificidad muy elevadas, tanto para el
en atencin primaria
diagnstico de obstruccin (94 y 93,1%, res-
pectivamente, con valor predictivo positivo Los problemas de AP con la espirometra no
del 89,8% y negativo del 96%), como de res- son propios de Espaa. Desde hace aos
triccin (83,2 y 99,6%, respectivamente). se vienen publicando multitud de artculos
poniendo sobre la mesa esta cuestin e in-
El FEV1/FEV6 podra usarse como una alter- tentando buscar soluciones a ello [34,35]; y
nativa vlida al FEV1/FVC en el diagnstico no todo pasa por la formacin de los profe-
de obstruccin de las vas areas, especial- sionales, tambin las administraciones tie-
mente en AP, en pacientes de alto riesgo de nen mucho que decir, al igual que los mismos
padecer procesos obstructivos, como EPOC profesionales, que en algunos casos han
o asma, y especialmente con propsitos de objetivado los problemas sin la ms mnima
cribado. Por tanto, el FEV1/FEV6 < 73% y el intencin de solucionarlos. Un reconocido
FEV6 < 82% del predicho son una alternativa neumlogo especializado en pruebas funcio-
vlida al FEV1/FVC < 70% y a la FVC < 80% del nales respiratorias escriba: Es posible que
predicho en la deteccin de obstruccin y de un exceso de rigor metodolgico y un mal sen-
restriccin en adultos. tido de propiedad de la tcnica contribuyan
a crear una imagen de exploracin engorro-
La utilizacin del FEV6 en lugar de la FVC tie- sa, difcil de realizar y poco til en la prcti-
ne la ventaja de que la finalizacin de la espi- ca clnica general. Afortunadamente, esta
rometra se define con ms claridad y es ms situacin ha quedado atrs, y tanto desde
fcil de conseguir. La generalizacin de esta AP como desde la atencin especializada se
nueva modalidad est todava en expectativa, mira al futuro.
pero se considera que es un buen sistema,
bsicamente para el cribado de la poblacin En Espaa se vienen desarrollando desde
de una manera ms sencilla, algo que vena hace tiempo planes de mejora que depen-
publicndose tiempo atrs [27,28]. den, desgraciadamente, de la priorizacin
realizada en cada comunidad autnoma. La
Posteriormente se han publicado diferentes Estrategia Nacional en EPOC pretende solu-
estudios, de alta calidad, utilizando tambin cionar esta situacin, claramente mejorable.
este parmetro, con prcticamente idnticos Segn los datos de este documento, todas
resultados al compararlo con los obtenidos las comunidades autnomas consideran la
mediante el FEV1/FVC [29,30]. Ha sido tam- EPOC como un rea prioritaria de interven-
bin motivo de metaanlisis [31], y de estu- cin en salud, pero, salvo en 5 de ellas, no
dios en poblaciones ancianas [32], as como existe plan activo de actuacin. Slo 4 utili-
en diferentes etnias. zan documentacin especfica o herramien-
tas para la atencin a esta enfermedad y en 7
Podramos concluir este apartado diciendo existen documentos o planes de accin con-
que hay grandes avances intentando supe- sensuados entre niveles asistenciales para
rar las dificultades de la tcnica como aho- el tratamiento del paciente con EPOC. De
ra la conocemos, pero es necesario esperar todos estos datos, obtenidos de la encuesta
ms estudios que permitan tomar decisio- realizada por el Ministerio para elaborar esta
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La espirometra en atencin primaria
Para ser positivos, varias experiencias resul- Su nivel es avanzado, de forma que actual-
tan interesantes. Los resultados preliminares mente dicen: La evaluacin realizada por
del comentado plan de mejora de Navarra nuestro grupo [el de respiratorio de Baleares,
son muy esperanzadores. grupo integrado en semFYC], los distintos in-
dicadores diseados, el anlisis de inciden-
En Baleares se comenzaron hace unos aos tes crticos y otros mtodos de control nos
varios estudios en diferentes procesos respi- permiten detectar que las necesidades rela-
ratorios. En concreto, se intent tambin la cionadas con esta actividad en los centros
deteccin oportunista mediante espirome- de salud de nuestra comunidad autnoma
tra de pacientes con EPOC en sujetos fuma- son continuadas y precisan un acercamiento
dores [36], encontrando, entre 212 pacien- personalizado en cada uno de los centros,
tes (con 179 espirometras aceptables, ms dependiendo del nivel de formacin y el gra-
del 80%), un 22,5% de nuevos diagnsticos do de implicacin de sus profesionales, del
de EPOC, 48,7% en estadio I y 41% en es- mantenimiento de los aparatos, de la organi-
tadio II. Son datos muy interesantes, puesto zacin de las agendas y de las actividades de
que son pacientes en los que se puede in- autoevaluacin y formacin que se desarro-
tervenir precozmente para evitar su deterio- llan en cada uno, entre otras.
ro. Pero lo ms interesante es que hace 10
aos se puso en marcha un ambicioso pro- Los objetivos que se marcan el ao 2010
yecto formativo en enfermedades respirato- para realizar durante el 2011 (con su corres-
rias, y uno de sus ejes principales (adems pondiente cronograma) son:
de la prevencin del tabaquismo) era buscar
la mxima calidad de las espirometras [37]. 1. Realizacin de espirometras en todos los
Textualmente (con permiso de los autores): centros de salud de la comunidad por tc-
A partir de la introduccin de espirmetros nicos formados adecuadamente segn el
en la totalidad de los centros de salud de modelo formativo propuesto en nuestro
Baleares en el marco del Plan de Asma In- plan, tanto en poblacin adulta como en
fantil de las Baleares durante el ao 2007, y poblacin peditrica.
como continuacin al plan de implantacin 2. Aumentar el nmero total de espirometras
de espirometra en atencin primaria en vi- realizadas en el mbito de estudio.
gor desde el ao 2001, se dise un plan 3. Mejorar la calidad media de las espirome-
de evaluacin y control para asegurar la ca- tras realizadas en el mbito de estudio.
lidad de las espirometras realizadas segn
las normativas vigentes y el mantenimiento Y las actividades a realizar para conseguir es-
de las actividades de manera eficiente. Este tos objetivos seran:
plan intenta garantizar la formacin conti-
nuada de mdicos y enfermeras y el mante- 1. Talleres de formacin de tcnicos en espi-
nimiento de tcnicos expertos en la realiza- rometra que garanticen la correcta realiza-
cin de espirometras en atencin primaria, cin de espirometras de calidad en cada
as como el mantenimiento de los aparatos uno de los centros de nuestro mbito.
8 Mdulo 3
Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias
2. Talleres de formacin de formadores en in- territorial del SNS a la estrategia EPOC. Los
terpretacin de espirometra. resultados de nuestro proyecto cumplieron los
3. Identificacin de un responsable mdi- indicadores diseados para su evaluacin.
co y otro de enfermera responsables del
mantenimiento de los aparatos y la orga- No obstante, la presentacin de las pruebas
nizacin de las agendas en cada uno de realizadas en los centros de salud en un for-
los centros y que permita mejorar el nivel mato analgico, con escasas posibilidades
de formacin y el grado de implicacin de de monitorizacin, provoca serias dificultades
sus profesionales, as como mejorar la au- para evaluar de manera efectiva el cumpli-
toevaluacin de las pruebas realizadas y miento de nuestro objetivo final y prioritario:
las actividades de formacin interna. la realizacin de espirometras de calidad en
4. Ajuste a las necesidades detectadas en nuestro mbito.
cada uno de los centros, teniendo en
cuenta las peculiaridades existentes y los
La ventana de oportunidad
recursos.
La estrategia en EPOC de las Islas Baleares
Todo ello con sus indicadores correspondien- surge en el marco de desarrollo de la Estrate-
tes, necesarios para la posterior evaluacin, gia de EPOC del Sistema Nacional de Salud y
obligada para mantener el ciclo de mejora de establece entre los objetivos prioritarios den-
la calidad. Fruto de sus buenos resultados, el tro del apartado de prevencin y deteccin
plan puede avanzar en sus objetivos, esta vez precoz de la enfermedad el siguiente:
para 2012.
1.2.2. Definir el proceso comn de deteccin
Este plan intenta garantizar los siguientes precoz mediante espirometra en atencin
puntos: primaria y su integracin en la historia clnica.
Se establecer de forma comn para to-
La formacin continuada de mdicos y en- dos los centros de salud un protocolo es-
fermeras de atencin primaria. pecfico que defina:
El mantenimiento de tcnicos expertos en Los criterios bsicos para la estandariza-
la realizacin de espirometras en todos y cin de la espirometra, que incluirn as-
cada uno de los centros de salud. pectos como la calibracin, criterios de
El mantenimiento de los aparatos. aceptabilidad de la prueba, nmero de
La evaluacin continuada de la calidad intentos, o criterios de reproducibilidad.
de las pruebas en el marco de un proceso Criterios organizativos incluyendo circui-
continuado de control de calidad. tos, modo de citacin, agendas o capa-
citacin de los profesionales para la rea-
Situacin actual en las Islas Baleares lizacin de la prueba y su interpretacin.
Se desarrollar la integracin de seales
Para mejorar este proceso, durante el ao procedentes de espirmetros en la historia
2010 se llev a cabo un programa formativo clnica electrnica.
que adems permiti identificar a los profesio- Se desarrollar, en el proyecto historia de
nales (mdicos y enfermeras) responsables salud, dentro de la gestin integrada de
de la actividad en cada centro de salud. Los proceso EPOC, una aplicacin por la que
recursos necesarios para la consecucin de se recogern todas las espirometras.
dicho programa formativo y de seleccin de
responsables se efectu mediante financia- Adems de permitir el desarrollo de los objeti-
cin especfica otorgado por el consejo inter- vos de deteccin precoz de EPOC elaborados
Parte TERICA 9
La espirometra en atencin primaria
en la Estrategia EPOC, este proyecto desarro- American Thoracity Society (ERS/ATS), los
lla tambin objetivos vinculados al desarrollo parmetros espiromtricos (FVC, FEV1, flujo
de nuevas tecnologas en el tratamiento de espiratorio pico [PEF], tiempo espirado, etc.),
la EPOC, que son por s mismos uno de los los costes asociados y el impacto sanitario en
objetivos prioritarios de la Estrategia y que cuanto a flujo de pacientes y potencialidad de
permiten a su vez la posibilidad de alcanzar la telemedicina. Datos preliminares iniciales
otras metas en el manejo de los pacientes demuestran la efectividad de la aplicacin
con EPOC estable, en las exacerbaciones y en de la telemedicina para mejorar el entrena-
fases avanzadas de la enfermedad, mediante miento de los profesionales de AP y el mante-
la interoperabilidad y el trabajo en platafor- nimiento de los resultados de calidad, cons-
mas comunes de todos los implicados en el tituyendo una herramienta importante para
cuidado de estos pacientes. el soporte de la continuidad asistencial. En-
tre los datos de calidad de las espirometras
De esta forma, en Baleares todos los profe- (valoradas por dos personas del grupo vasco
sionales se han formado en la realizacin de de enfermedades respiratorias de semFYC,
espirometras, en todos los centros existe un con una concordancia interobservador entre
responsable mdico y otro de enfermera en- ellos muy buena para la reproducibilidad y
cargados del control de calidad, con sus fun- diagnstico del patrn y buena para la acep-
ciones especficas, cada maana se calibran tabilidad ndice de Kappa de 0,948, 0,87 y
los espirmetros (Datospir 120), la mayora 0,77, respectivamente), entre las cataloga-
de los centros realizan espirometras de cali- das como deficiente maniobra destaca el
dad cada da, y todo ello est permitiendo au- elevado nmero de curvas cuyo tiempo de
mentar el nmero de diagnsticos realizados espiracin era corto (42%), lo que provocaba
correctamente. un alto nmero de diagnsticos de restriccin
pulmonar.
La relacin de los proyectos en marcha sera
demasiado amplia para la extensin de este Estudio multicntrico
captulo. Pero es til conocer que experien-
cias similares se estn realizando en Ara- Fruto de estas experiencias est en marcha
gn, Asturias, Galicia, Valencia (pionera en la el Estudio multicntrico para el anlisis de
puesta en marcha de un programa integral la efectividad de la telemedicina en progra-
para el tratamiento del paciente con EPOC mas para asegurar la calidad de las espiro-
fruto de las recomendaciones de la Estrategia metras, que se realiza entre el Hospital de
Nacional), Andaluca o Pas Vasco. Cruces (Bilbao) y 15 centros de salud con
los objetivos especficos de evaluacin si-
Precisamente en el Pas Vasco se han reali- guientes:
zado varios trabajos que evalan la eficacia
y los costes de un programa para garantizar Eficacia y utilidad de la aplicacin de tele-
la calidad de la espirometra forzada en AP medicina en control de calidad de la espi-
y analizar el impacto de la herramienta de rometra forzada en atencin primaria.
teletrabajo para potenciar la atencin sa- Potencialidades de la aplicacin de la tele-
nitaria en las fases iniciales de la EPOC. Se medicina a nivel de formacin continuada
analizaron 12.000 exploraciones durante el y en el desarrollo de atencin integrada de
periodo de observacin (beca FIS), 8.000 de los pacientes con enfermedades respirato-
intervencin y 4.000 de control. Se controla rias.
la calidad de la espirometra segn criterios Grado de satisfaccin de los tcnicos pro-
de la European Respiratory Society y de la fesionales.
10 Mdulo 3
Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias
en atencin primaria. El proyecto PADOC. Arch Bronco- 28. Swanney MP, Ensen RL, Crichton DA, et al. FEV6 is an
neumol. 2000;36:500-5. acceptable surrogate for FVC in the espirometric diagno-
19. Stratelis G, Jakobsson P, Molstad S, Zetterstrom O. sis of airway obstruction and restriction. Am J Respir Crit
Early detection of COPD in primary care: screening by in- Care Med. 2000;162:917-9.
vitation of smokers aged 40 to 55 years. Br J Gen Pract. 29. Akpinar-Elci M, Fedan KB, Enright PL. FEV6 as a
2004;54(500):201-6. surrogate for FVC in detecting airways obstruction and
20. Van Schayck CP, Loozen JMC, Wagena E, et al. Detec- restriction in the workplace. Eur Respir J. 2006;27:
ting patients at a high risk of developing chronic obstruc- 374-7.
tive pulmonary disease in general practice: cross sectio- 30. Vollmer WM, Gislason T, Burney P, et al. Compari-
nal case finding study. BMJ. 2002;324:1370. son of spirometry criteria for the diagnosis of COPD:
21. Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, Dent R. Effect results from de BOLD study. Eur Respir J. 2009;34(3):
on smoking quit rate of telling patients their lung age: 588-97.
the Step2quit randomised controlled trial. BMJ. 2008; 31. Jing JY, Huang TC, Cui W, et al. Should FEV1/FEV6
336(7644):598-600. replace FEV1/FVC ratio to detect airway obstruction? A
22. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. metaanalysis. Chest. 2009;135(4):991-8.
2009. Disponible en: http://www.msps.es 32. Bellia V, Sorino C, Catalano F, et al. Validation of FEV6
23. Miravitlles M, De la Roza C, Morera Montemayor in the elderly: correlates of performance and repeatabili-
T, et al. Chronic respiratory symptoms, spirometry and ty. Thorax. 2008;63(1):60-6.
knowledge of COPD among general population. Respir 33. Enright PL. The use and abuse of office spirometry.
Med. 2006;100(11):1973-80. Prim Care Respir J. 2008;17(4):238-42.
24. Enright PL, Studnicka M, Zielinski J. Spirometry to de-
34. Eaton T. Spirometry in primary care practice. Chest.
tect and manage chronic obstructive pulmonary disease
1999;116:416-23.
and asthma in the primary care setting. Lung Function
Testing. 2010;28:1-14. 35. Buffels J, Degryse J, Heyrman J, Decramer M. Offi-
ce spirometry significantly improves early detection of
25. Vandevoorde J, Verbanck S, Schuermans D, et al.
COPD in general practice; the DIDASCO study. Chest.
FEV1/FEV6 and FEV6 as an alternative for FEV1/FVC
2004;125:1394-9.
and FVC in the spirometric detection of airway obstruc-
tion and restriction. Chest. 2005;127:1560-4. 36. Canals Borrajo G, Martnez Andin B, Cigenza Fus-
26. Vandevoorde J, Verbanck S, Schuermans D, et al. Obs- ter ML, et al. Spirometry for detection of underdiagnosed
tructive and restrictive spirometric patterns: fixed cut-offs chronic obstructive pulmonary disease in primary care.
for FEV1/FVC and FEV6. Eur Respir J. 2006;27:377-83. Eur J Gen Pract. 2010;16(4):215-21.
27. Hankinson JL, Odencrantz R, Fedan KB. Spirometric 37. Estrategia en EPOC de las Islas Baleares.
reference values from a sample of the U.S. general popu-
lation. Am Respir Crit Care Med. 1999;159:179-87.