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Otorrinolaringologa

Con la colaboracin de

Jaime Baladrn Romero


Doctor en Medicina y Ciruga
Especialista en Ciruga Maxilofacial
Especialista en Estomatologa
Fellow European Board Oro-Maxillofacial Surgery
Acadmico correspondiente de la Real Academia de Medicina del Principado de Asturias
Director del Curso Intensivo MIR Asturias
Dedicado o mis hiios: Jaime, Cor/os y Carmen

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida,
transmitida en forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias,
grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin el
permiso escrito del titular del copyright.

Este libro es de entrega gratuita entre los alumnos del Curso MIR Asturias en su
modalidad Presencial. Su utilizacin es imprescindible para el seguimiento del Curso.

2015. ClIRSO CNTENSIVO MrR ASTURIAS, S.L.


I.S.B.N.: 978-84-697-1965-7
Depsito Legal: AS 6-2015
Imprime: I. Gofer
CONCEPTO Y PERSPECTIVAS ACTUALES DE LA OTORRINOLARINGOLOGIA
Conceptualmente, la Otorrinolaringologa comprende el conjunto de conocimientos necesarios para el
diagnstico y tratamiento mdico-quirrgico de la patologa infecciosa, oncolgica, traumtica, congnita y
degenerativa del odo, fosas nasales y senos paranasales, faringe, laringe, cuello y cara. Dentro de ella existen
unas reas de conocimiento perfectamente tipificadas, tales como la Otologa, la Audiologa, la Neurootologa,
la Rinologa, la Foniatra, la Otorrinolaringologa Peditrica, la Ciruga de Cabeza y Cuello y la Ciruga de la
base del crneo.

La Otorrinolaringologa ha experimentado un desarrollo importante en las ltimas dcadas,


introducindose en campos antes exclusivamente neuroquirrgicos, tales como los abordajes transpetrosos y
transtemporales del ngulo pontocerebeloso, la regin petroclival y la fosa media, las hipofisectomas
transeptales, etc.. Por otra parte, el mayor conocimiento de un rea quirrgica particular, como en el caso de la
ciruga de las glndulas tiroides y paratiroides, o bien la necesidad de extirpar grandes tumores y reparar el
defecto cosmtico y funcional resultante (caso del empleo de colgajos cutneos, miocutneos o libres), han
expandido los lmites de esta especialidad a terrenos tradicionalmente reservados a cirujanos generales y
cirujanos plsticos.

Nuestra especialidad ha producido a lo largo de su desarrollo dos innovaciones fundamentales: la


aplicacin del microscopio a la ciruga, dada la profundidad y pequeo tamao de las estructuras a abordar, y
la ciruga endoscpica por parecidas razones. ltimamente, tanto las tcnicas microquirrgicas como
endoscpicas se han extendido mucho ms all de los campos quirrgicos para los que fueron diseadas,
siendo su utilizacin ubicua, tanto en la faringe, laringe, odo como en las fosas nasales y ngulo
pontocerebeloso. El concepto de ciruga mnimamente invasiva est ganando ms y ms aceptacin en los
ltimos tiempos, y corre a la par en nuestra especialidad con las grandes intervenciones oncolgicas a campo
abierto. Por ltimo, ciertos adelantos tecnolgicos en relacin con la exploracin del odo interno en sus
vertientes coclear y vestibular, han proyectado el contenido de la Otorrinolaringologa al campo de la
neurologa, evalundose mediante la audiometra por respuestas elctricas y la electronistagmografa las
alteraciones de las vas auditivas y vestibular, as como los trastornos oculomotores.

La Otorrinolaringologa podra ser definida como un pilar fundamental de la cornunicccin, ya que a


travs de los rganos de los sentidos objeto de su estudio (odo, olfato y gusto) se recibe informacin sobre el
medio circundante. Adems, el sistema vestibular central integra las aferencias que, desde los receptores del
laberinto posterior y las terminaciones propioceptivas cervicales, van a proporcionar conocimiento de la
situacin espacial y a generar reflejos que permitan el mantenimiento del tono muscular y el equilibrio. Si esto
es as en el terreno de la recepcin y procesamiento de la informacin externa, cabe decir lo mismo en el
campo de la proyeccin al mundo exterior a travs de la fonacin.

Este conjunto de rganos se altera en los procesos patolgicos que inciden en las vas nerviosas aferentes
o eferentes, o por procesos inflamatorios, traumticos y tumorales que asientan sobre los rganos receptores o
efectores, debiendo ser restablecida la normalidad al mejor nivel posible. En otras ocasiones la actuacin
quirrgica sobre estas enfermedades va a crear alteraciones en la comunicacin, siendo necesario paliar
quirrgicamente las consecuencias creadas por la extirpacin o lesin de estructuras fundamentales en la vida
de relacin.

Como se ha dicho anteriormente, el origen y parte del trayecto de las vas aerodigestivas caen dentro de la
competencia de la Otorrinolaringologa. Son numerosos los procesos de diverso origen que inciden sobre ellas
y que, en determinados casos, lo hacen simultneamente sobre otras estructuras cervicales y faciales
importantes (cartida, mediastino superior, rbita, fosa craneal anterior, etc.). Es, por lo tanto, inexcusable el
conocimiento anatmico de toda esta encrucijada, de forma que se pueda llevar a cabo, en caso de estar
indicada la ciruga, la extirpacin completa de los rganos enfermos, as como realizar una restauracin lo ms
completa posible de las funciones citadas, imprescindibles para proporcionar una calidad de vida adecuada.
Esto entraa procedimientos de exresisy reconstruccin especiales, para lo cual, como hemos dicho antes, el
otorrinolaringlogo debe desenvolverse con facilidad en el terreno de los lindes de la neurociruga, ciruga
torcica, ciruga plstica, ciruga maxilofacial y ciruga vascular.

Otro aspecto en el que incide la Otorrinolaringologa es el de la mmica facial, motivado por el hecho
topogrfico de que el nervio facial transcurre por el hueso temporal, siendo ah donde ms veces resulta

3
vulnerado. El otorrinolaringlogo debe conocer la patologa del nervio facial y la teraputica requerida en cada
caso.

En el momento actual la especialidad se realiza en cuatro aos, pero la Comisin Nacional de


Otorrinolaringologa ha solicitado la ampliacin a cinco aos, dada la creciente complejidad de los
procedimientos diagnsticos y quirrgicos. En este sentido, la Seccin de Otorrinolaringologa de la Unin
Europeo de Mdicos Especialistas ha recomendado recientemente a todos los pases la ampliacin de los
programas de residencia a seis aos.

Como ocurre con el resto de las especialidades en nuestro pas, el problema del paro al finalizar el
perodo formativo es una realidad cierta. Con el fin de paliarlo, la Comisin Nocional ha solicitado lo
reduccin de las plazos de residente convocadas anualmente a la mitad de lo que vena siendo la norma hasta
ahora, lo cual tendr el efecto aadido de que los residentes egresados obtengan un mejor nivel profesional,
ya que en la actualidad existen demasiados servicios acreditados para la docencia, que no siempre renen
condiciones ptimas.

Otra forma de buscar salidos a los residentes es mediante su formacin, una vez finalizado su perodo de
residencia, en reas de capacitacin especficas en conexin con aquellos campos de mayor demanda social y
hospitalario. En este sentido, dentro de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa se han creado unas
Secciones de Rinologa, Foniatra, Audiologa, Otorrinolaringologa Peditrica y Ciruga de Cabeza y Cuello y
de la Base del Crneo, cuyo objetivo es agrupar o los colegas con especial dedicacin o estas reas y potenciar
su capacitacin en los mismos. Adems, se estn promoviendo cambios organizativos que contribuyan a elevar
lo cualificacin profesional de los jvenes especialistas mediante la organizacin de un sistema similor a los
"fellowships" norteamericanos, consistente en la acreditacin de un nmero reducido de servicios con uno alto
cualificacin en los campos citados y lneas de investigacin en marcho, donde se pueda realizar un trabajo
remunerado clnico y de investigacin durante uno o dos aos dentro de los reas mencionadas al finalizar la
residencia.

Finalmente, y conectando con lo anteriormente expuesto, la investigacin ofrece una importante


oportunidad para aplicar las ciencias bsicas a los problemas clnicos, siendo una parte esencial en la
preparacin de los residentes para su autoeducacin una vez que hayan finalizado su perodo formativo. Es
esencial que el centro elegido proporcione uno experiencia investigadora bsica o clnica estructurada que sea
suficiente para comprender los principios bsicos del diseo de un estudio, realizacin del mismo, anlisis y
publicacin. Este es otro aspecto que los residentes deben valorar al elegir el centro donde se van a formar, de
modo que puedan tener encauzada o leda la Tesis Doctoral al trmino de su formacin.

Prof. Dr. Carlos Surez Nieto


Catedrtico de Otorrinolaringologa. Universidad de Oviedo.
Ex Jefe del Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Universitario Central de Asturias.

4
Mtodo de estudio recomendado

-!t._ __

En el examen MIR de cada ao aparecen aproximadamente 5 preguntas confeccionadas por la comisin de Otorrinolaringologa. Con
la reduccin en el ao 2009 del nmero total de preguntas del examen MIR (paso de 250 a 225 preguntas}, y con la reciente aparicin
de preguntas de otras especialidades (como ciruga maxilofacial, ciruga plstica, urgencias, etc.), el nmero de preguntas de
otorrinolaringologa se ha reducido un poco, respecto al nmero habitual (a 4 preguntas, de medio).
No obstante, con los conocimientos de esta asignatura se pueden contestar entre 5 y 1 O preguntas cada ao (incluyendo preguntas de
otras asgnaturas, como neurologa sobre vrtigo, de infeccioso y pediatra sobre otitis y faringitis, de anatoma de la cabeza y el cuello,
de ciruga maxilofacial sobre tumores, etc.).
Se incluyen en el libro cerca de 100 preguntas de exmenes MIR, posteriores al ao 2000, aunque en el texto se hoce referencia o lo
preguntado en el examen desde 1980.
El captulo dentro de la asignatura que agrupa un mayor n de preguntas es el de odo, siendo este casi tan importante como la suma
de todos los dems (nariz y senos, faringe, laringe y cuello). Al final del libro se incluye un captulo sobre patologa de la boca, en el
que podrs repasar de forma muy sucinto lo ms preguntado sobre ciruga oral y maxilofacial en el examen MIR.

1 .1 . Evolucin en los ltimos 34 aos (40 exmenes)

16

10 10 10 1010
9 9 9 9 9
8 8 8 8 8 8
7 7 7 7
6 6 6 6 6 6 6 6 6
5 5 6
5
4 4 4
3 4
2

1
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 Of O 1 2 3 4 5 6 7 8
1
9 10 11 12. 13.

1.2. Nmero de preguntas de MIR en los distintos captulos

A En la historia del MIR (desde 1980)

Odo

Nariz y senos

Faringe 46

Laringe

-
Cuello
-

5
V.I.P vipMIR
l MIR J

CLASIFICACIN POR IMPORTANCIA


IMPORTANCIA Todas las asignaturas
------------

NeumOtoia -------------------------------------------------10
Clasificacion de todas las asignaturas por el nmero de preguntas MIR incluidas (directas y relacionadas)
to 20 30 40 so 60 70 80 90 100

lnfeceiO!.::is ------------------------------------------ g

~gutM> ----------------------------------------~
farmacologia --------------------------------------- 80

------------------------------------~
Ml'dicinap:-cvcntiva ------------------------------------- 76
Nefrologia

-----------------------------------7 2
Pcdiatri&

Endocrino

Ginetotoea y oee. ............ ----------------------57


Cardi~oia

NP.urologi-a
-------------------------5
---------------------------

--------------------------, u 2 SG

Oncologi3

HomaL01oe1,
------------------------50
Reumatologia ----------------------

--------------------- 43
44

TrJumatologia ------------------ 34
11Slqul,1trts ---------------- 32

otorrlno ------------ 24
Oennatoqla ----------- 22
tnmcnc ---------- 21
Oflalmologla -------- 18
A.P:1tufF,.e.& -------- 17

Otras .. ----- 12
Genetic.a 11
Gestlon 11

C. Vascular ---
P;,1lr.:Jlt'IOS _

Anest..si:'.' - 3
Gc<iatrla - 3
Anatoma 1 1

'.)
Hsiotosfa 1 1

Otorrinolatingologla

1
Importancia

Odo 100

Laringe

Faringe

Nariz y senos
-------- 23

Cuello 16

expriMIR

6
~ . . . CLASIFICACIN POR RENTABILIDAD
[ RNTABILIDAD Todas las asig~atraS
1
Clasificacion de asignaturas segn la rentabilidad del estudio de cada pgina de su libro
o 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Oncologa 100

Fa rma 98
Dennatolog a 85

Nefrologla 64

Gestion 61
Pcdiatrta 60
Ge02tica 56
Hematologia 55
Medicina preventiva 54

tnteccos as 52
Geriatra 50
Rcumab:>logia so
Neumologia 50
Ogestiw 46
Cardiologia 44
Psiquiatra 44
Ne uro logia 44
Endocrino 43
A. Paro lgic;i 42
C. \/ascular 41
otorrinc 37
lnmuno 32
G inecol osa y O bs. 32
Traumatologia 32
Oftalmologa 26

w
Palia~i~s 25
Anes.tP.s:ia 19

romnolari~rn~ia

Rentabilidad
-
Laringe 1 00
-
Faringe 192
-
Odo 159
-
Cuello 159
-
Nariz y senos 139
1 1 1 1 1

o 20 40 60 80 100

7
2. Tiempo que debes dedicar al estudio de esta asignatura

El tiempo que debes dedicar al estudio de esto osignotura es de 2 das la primera "vuelta", 1 da lo "segunda" y medio da de reposo
en los quince das previos al examen.

2. 1 . Jornada de estudio recomendada

Uno jornada diario tpico de un opositor MIR se compone de 11,5 horas de trabajo distribuidos de lo siguiente formo: 3 horas de clase,
7 horas de estudio y 1,5 horas de test. Los recomendaciones sobre el mtodo de estudio aconsejado est6n basados en una jornada
medio de estas caractersticos.

7 horas file estudio

MIR
~

8 horas de sueo 1,5 horas de test


WWWM'MiMWWi

3 horas de clase

3. Estudio de la asignatura

El primer objetivo del estudio es comprender lo asignatura, yo que sin entender es imposible recordar a largo plazo. El segundo objetivo
es memorizar las cosos ms importantes, poro no follar los preguntas "fciles" y "regulares" del exornen, que constituyen lo mayor porte
del MIR. Encontror6s lo m6s importante y rentable (repeMIR) en los cuadros del principio y final de codo captulo.
Es imposible memorizar sin esfuerzo por porte del opositor, y por ello te aconsejamos como mtodo de estudio lo lectura odivo. Al ir
leyendo el texto debes ir parndote poro dibujar un esquema o apuntar oigo en alguno de los dibujos incluidos en el texto, buscar un
concepto no totalmente cloro en un diccionario de trminos mdicos, hacer un cuadro sinptico que relacione varios patologas o trotar
de recordar en qu otras enfermedades de asignaturas previamente estudiados se utilizaba ese mismo frmaco poro el tratamiento, por
ejemplo.
En todo momento tienes que tener en cuento el concepto de rentabilidad del estudio: no debes dedicar excesivo tiempo a uno porte de
lo asignatura y quedarte sin tiempo para verla en su totalidad, hacer test o repasar. Todos estos aspectos deben estar equilibrados en tu
estudio con objeto de obtener el mximo rendimiento a tu esfuerzo.
El texto est confeccionado de formo que intentes en cado una de los dos "vueltos" realizar uno lectura activo de la asignatura
completa. De todos modos no debes agobiarte si no te do tiempo, el secreto est en hacer siempre lo que se puedo, sin agobios y
trabajar de formo regular. Hemos intentado incluir el mayor nmero posible de imgenes en el texto siguiendo la mxima: "una imagen
vale m6s que mil palabras". No debes desperdiciar tu tiempo preparando el texto poro estudiarlo ms adelante, como hacas en lo
carrero, yo que en este coso ese "ms adelante" no existe. Debes rentobilizor en conocimientos todo el tiempo que pases encima del
texto.

8
ISf, SE PUEDE!

~
LO HAR

~..,.
Cuno lotcmivoMtRAU&loo

4. Repaso de la asignatura (resmenes y clases)

El nico mtodo para luchar contra el olvido es el repaso.


Al principio de cado captulo encontrars un cuadro con orientaciones al estudio del mismo, y los conceptos imprescindibles que debes
memorizar.
Al final de cada captulo, paro facilitarte el repaso, encontrars un resumen de los aspectos ms importantes del mismo. Casi todo lo
incluido en el resumen, ha solido en los exmenes MIR previos.
Al final del estudio de la asignatura, debes poder relacionar los aspectos ms importantes de la misma, y paro ello he preparado unos
cuadros agrupados bojo el epgrafe "Repeso Relacional" (encontrors el Repaso Relacional de otorrinolaringologa el principio de la
asignatura). No lo uses hasta que hoyas terminado de estudiar la asignatura, al menos una vez. Es una herramienta de reposo, no de
estudio, par su elevada densidad (no sobra nada, todo es importante). A partir de lo 2 y 3 vuelta de la asignatura, te permitir repasar
lo ms importante de forma "tronsverscl", en medio de media hora.
Si como aconsejamos, acudes a la clase con la asignatura leda, durante las 3 horas de clase estars reposando y fijando las ideas
ms importantes, acompaando los conceptos con imgenes que te ayuden a activar la memoria o largo plazo. En caso contrario no
podrs sacar rendimiento de lo clase, y recuerda que el MIR no es slo una cuestin de trabajo, sino de rendimiento.

De nada sirve haberlo estudiado ...

.. Si no recuerdas el da del examen

5. Test de la asignatura

De lo misma forma que nadie imaginara que un deportista se preparase para una prueba de atletismo sin correr todos los das,
preparar el MIR sin hacer diariamente un elevado nmero de preguntas de test es un error. Los preguntas sirven de entrenamiento,
monitorizacin del nivel de preparacin en cado momento, repaso, estudio, etc. Lo preparacin combinado mediante estudio y test es,
sin ninguna duda, la que mejores resultados produce en el MIR.

Hemos preparado grupos de de 112 preguntas de otorrinolaringologa para que puedas autoevoluarte cado da, despus del estudio.
Los preguntas no estn escogidas al azor, si no que siguen uno distribucin por ternos idntico al MIR. Este "exornen" se compone de
preguntas de test "directas", preguntas "negativos" y "cosos clnicos", en una proporcin similar o lo que ocurre en los ltimos exmenes
MIR

En el ao 2009, aparecieron por primera vez preguntas con imgenes. Tambin las hemos incluido en los test diarios de
entrenamiento para que estos reproduzcan fielmente el ltimo MIR.

Te aconsejamos hacer el exornen a un ritmo rpido, de 100 preguntas / hora, de forma que puedas acabarlo en 1 hora y cuarto. No
dejes preguntas en blanco, contesta TODAS las preguntas que leas.

Cuando se acabe la hora y cuarto del test, deja el examen en la pregunta en la que ests, aunque no hayas terminado las 112
preguntas. Al principio te costar coger el ritmo, pero poco a poco irs aumentando tu velocidad. Dejo los preguntas que no te hoya
dado tiempo a leer, yo les dedicars tiempo ms adelante. Esfurzate en hacer el mayor nmero de preguntas posibles e intenta acabar
el examen. Realizo los test en la pgino web de alumno del curso, paro que podamos procesar tus respuestas y devolverte un informe
sobre tus conocimientos de esa asignatura, de forma global, y en cada uno de los temas que lo componen.

9
6. Resumen del mtodo de trabajo propuesto
1
J
En resumen, el sistema de trabajo que te proponemos para esta asignatura es el siguiente (este es un calendario genenco, te
aconsejamos que mires el calendario del curso de este ao, por si hemos hecho modificaciones de ltima hora, que son las que debes
seguir):

Primera vuelta

Importancia de lo asignatura en el MIR: 2 pginas en las que se estudia estadsticamente el peso de la asignatura
en el examen y la distribucin de las preguntas en los distintos temas (qu es lo ms importante y lo ms rentable)
6 horas: TEORA Lectura activa de la mitad de la otorrinolaringologa en 6 horas (Odo)
2, 5 horas: EXAMEN MIR de aos anteriores (250 preguntas). Cuando termines el tiempo asignado, deja lo que
no te haya dado tiempo a terminar.
3 horas: CLASE. Asistencia a clase como repaso de odo

7 horas: TEORA. Lectura activa de la segunda mitad de lo otorrinolaringologa {Nariz, Boca, Faringe, Laringe,
Cuello y Boca)+ Repaso Relacional: pginas 17-21
1,25 horas: TEST NMERO l. 112 preguntas de test de la asignatura con una distribucin idntica al MIR. Paro no
2
perder tiempo solo debes leer los comentarios de las preguntas en los que no entiendas el "porqu" de lo
respuesto.
3 horas: CLASE. Asistencia a clase como repaso de nariz, faringe, laringe, cuello y boca

Segunda vuelta

Importancia de la asignatura en el MIR


7 horas: TEORA. Lectura activa de lo asignatura en 6 horas. Para asegurar que te da tiempo a terminar de verlo
todo, comienzo leyendo los cuadros "imprescindibles" del principio y los resmenes del final de cada captulo. A
continuacin "cruza" los conceptos que has ledo con el Repaso Relacional. El tiempo que te quede dedcalo a
repasar por el libro, los ternos ms rentables, en los que t vayas peor preparado (mira el "expriMIR").
1,25 horas: TEST NMERO 2. 112 preguntas variadas con uno distribucin idntico al MIR en una hora y cuarto.
Localizars las reas de la asignatura a los que debes dedicar ms atencin. Poro no perder tiempo solo debes
leer los comentarios de las preguntas en los que no entiendas el "porqu" de la respuesta.
3 horas: CLASE. Asistencia o clase como repaso de toda la asignatura

Tercera vuelta

3 horas: TEORIA. Comienzo comienza leyendo los cuadros "imprescindibles" del principio y los resmenes del final
de cada captulo. A continuacin "cruzo" los conceptos que has ledo con el Reposo Relacional.
1 hora: CLASE. Asistencia a clase como repaso de toda la asignatura

10
,
CURSO INTENSIVO MIR AsTURIAS E:]
INDICE
Mtodo de estudio recomendado 5
Indice 11
Repaso relacional 12
Captulo 1: odo 17
1 . Embriologa del odo 19
2. Anatoma del odo :.: .. , 19

I g:~r;:~~~:;7c;~~ : : : : : : : : : : : : : : : . : : : : : : : : : : : : : : : : : : : .. : : : : : : : : : : : : : : : J!
~: ~!1e~:t::~~b~~~:::::::::::::::::::: : : ::::::::: :::::::::: :. : : : : : : .: : : : : : '. :~: : .. ;,:::::::::::::::::::::::: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ~~
8. Parlisis facial : ~ :: ., .. .' 57
9. Resumen sntomas otolgicos ............................... .'.:, , 62

Captulo 11: nariz y senos paranasales .-!, ...... .;. .'I 71


1. Anatoma <r _ 72
2. Fracturas nasales ..'. 74
3. Epistaxis .' ; 74
4. Cuerpos extraos intranasoles .. : ... _ 75
5. Forunculo del vestbulo nasal :~: .. .. : - .. .' ., 76
6. Rinitis agudos , : 77
7. Rinitis cronica 78
8. Sinusitis bacterianos : : _ .. , 80

~~t~~:~ti~~i.~~~.:: ::::::::: ::::::::::::::::::::': '~:::~: : : '. ~~:.:: : '.~:t'.:~: : ~: :::~~:::::,: ::::::: :::::~::::::::: : : : : : : : : : ::::::::::::::::::: : : : ~~
11. Tumores rinosinusoles ,,.:, _ 86

Captulo 111: faringe : 91


1 . Anatoma 93
2. Hiperplosio de los amgdalas 93
3. Cuerpos extraos en lo faringe 94
4. Infecciones 94
5. Faringitis crnico (faringitis seco) 1 O1
6. Tumores de faringe 101
Captulo IV: laringe 108
1. Anatoma de la laringe 11 O
2. Loringomolocio 113
3. Laringitis agudos 113
4. Laringitis cronico 115
5. Tu mores de laringe 116
6. Traqueotoma 121
7. Poralisis foringoloringeos 123
Captulo V: cuello 130
1. Anatoma del cuello: 131
2. Malformaciones del cuello: 132
3. Masas cervicales 134

Captulo VI: boca 140


ndice Temtico 145

.s
o
o
-'
o
o
z
ii2
:"
o
z
ii2

2"'
o
"Es imposible memorizar sin esfuerzo por porte del opositor"

1. Anatoma 3. Anatoma atol ica


Msculo Inervacin La localizacin ms frecuente es...
Msculo del martillo Nervio triqrnino (MIR) de...
Msculo del estribo Nervio facial Perforacin en lo otitis medio Perforacin centro/ del tmpano
crnico supurado
Perforacin en lo otitis medio Perforacin marginal del lm-
Acueducto lleva ... Drena en ... pano
crnica colesteatomatosa
Codea Peri linfa Espacio suboracnoideo Timoonoeslerosis Tmoano v ventano oval-estribo
Vestbulo fndolinfa Espacio fpidurol (MIR)
Foco de otoesclerosis Fissulo ante fenestram
Neurinoma del acstico Conducto auditivo interno
Receptores Aceleracin Estmulo (intraconolicular), en el nervio
Utrculo y S6culo lineal Presin de los otolitos vestibular
/MIRI Eoistoxis Plexo de Kiesselbach
Conductos semicircu- Angular Desplazamiento de lo Plioos nasales Etmoides
lares endolinfa Sinusitis en el nio oeaueo Etmoides (MIR)
Sinusitis en el nio mayor y en Seno maxilar (MIR)
Glndula Conducto de excrecin el adulto
Partida Stenon Cncer de senos ocronosoles Seno maxilar
Submaxilar Whorton Cncer de labio labio inferior
C6ncer de boca Lenaua (MIR\ v suelo de boca
Cncer de orofarinoe Amadalo
2. E idemiologa Cncer de hioofarinae Seno oiriforme
Cncer de larinae en Escaa Suoraalotis
Enfermedad Ms frecuente en...
Cncer de laringe en paises Glotis
Rinitis atrfica Muieres, en lo oubertod {MIR\
cnolosoiones
Anqiofibromo del covum Varones, en lo pubertad !MIRl
Osteoma facial Seno frontal
Otitis externo moliqno Diabticos (6MIR)
Cncer rinosinusal Seno maxilar
Mucormicosis Diabticos (6MIR)
Cncer bucal Labio
Rinitis atrfica Roza amorillo (MIR)
Cncer bucal introorol Lenaua (MIR)
Cncer de covum Regin chino del Cantn (MIR)
litiasis salival Submaxilar !MIR)
Absceso retrofcrnneo Nios
Tumor de al6ndulas salivares Partida (MIR)
Enfermedad Lemiere Jvenes
Levcoclosio oral velloso Borde lingual
CURSO INTENSVO MIR AsTURIAS ~

Eoistaxis Traumatismo con el dedo


Quemodedomos en territorio ORL Rinitis infecciosa Virus
Glomus vuqulore (MIR) Cncer rinosinusal en el Carcinoma epidermoide
Glomus timpnico (MIR) adulto
Quemodedomo caroldeo (MIR) Cncer rinosinusol en el nio Linfoma y robdomiosarcomo
Fstula bronquial Fstula branquial de segundo
Eosinfilos aumentados en lo mucoso nasal arco (MIR)
Rinitis olrqico Infeccin moxilofociol Celulitis odontognicas
Rinitis eosinoflico no olrqico Celulitis orbitario Sinusitis etmoidal
Poliposis {MIR) Tumor benigno de glndula Adenoma pleomorfo (tumor
salivar en el adulto mixtol (MIR)
"Anainos" con nombre propio Tumor benigno de glndula Adenoma pleomorfo y he man-
Angina de Vicent Amigdalitis por espiroquetas y fuso- salivar en el nio aiomas
bacterias C6ncer de gl6ndula salivar Tu mor mucoepidermoide
Angina de Schultze Amigdalitis ulcerado en lo ogranulo- en el adulto y el nio
citosis Cncer de partida Tu mor mucoepidermoide
Angina de Ludwig Celulitis odontognica del suelo de la Cncer de submaxilar Carcinoma adenoideo qustico
boca (MIR) (cilindromal
Exoftolmos en el nio Celulitis orbitaria (MIR)
Exoftolmos en el adulto Enfermedad de Graves
4. Etiolo a Amiadolitis oaudo Virus
Amiadolitis eritematoso Virus
Lo causo ms frecuente de ... es... Virus
Larinaitis aauda en el adulto
Signo de lo fstula positivo Colesteatoma
Amiadolitis eritemotooultcea Estreotococo beta hemoltico
Fornculo del odo Estafilococo oureus Cncer de covum Carcinoma indiferenciado
Pericondritis Pseudomono y Stofilococo aureus
Estridor en el recin nacido Lorinaomalocia
Otitis externo difuso Pseudomona (MIR)
Disnea de causo larngeo en Laringomolocio
Otitis externo maligno Pseudomono (4MIR) el recin nacido
Otomicosis Honcos Disnea de causo larngeo en Laringitis subgl6tica (viral)
Otitis medio supurado en el Neumococo {MIR), Haemophilus el nio
nio influenzae, Moroxello cathorrolis Disnea de causo larngeo en Tumores de laringe
Otitis medio supurado en el Neumococo, Haemophilus 1n- el adulto
adulto fluenzae Parlisis del nervio recurrente Ciruaa del tiroides
Cncer del pabelln ouricu- Espinocelular
lar
Cncer de lo piel de lo nariz Basocelular Potolooo Virus
Cncer de lo Piel de la cara Basocelular Leucoplasia velloso lingual en Virus de Epstein-Barr (4MIR)
Tumor de odo medio Tumor glmico VIH +
Cncer del odo medio en el Rabdomiosorcoma Carcinoma de Cavum Virus de Eostein-Borr /3MIRl
nio Carcinoma de Oroforinqe' no Virus del papiloma humano
asociado a tabaco y alcohol (MIR)
Cncer del odo medio en el Carcinoma epidermoide
adulto Sarcoma de Kaposi en VIH + Virus Herpes Humano tipo 8
f2M1Rl
Cncer de fosos y senos Carcinoma epidermoide
I poranasoles
Cncer de labio Carcinoma eoidermoide
Cncer de lo boca Carcinoma eoidermoide 5. Clnica
Cncer de orofaringe Carcinoma epiderrnoide -

Cancer de hipofaringe Carcinoma epiderrnoide DIAGNSTICO DIFERENCIAL OTITIS


Cncer de lorinoe Carcinoma epiderrnoide (2MIRJ Hiooocusio Otolaio Prurito Otorrea
Cncer de trc:iuea Carcinoma eoiderrnoide Otitis externo boc- Si Si No Si
Sordera en lo infancia Otitis media secretora teriono IMIRl
Otitis media secretora
Otitis externo fngi- Si No Si Si
Sordera de transmisin en el
ca (MIR)
nio Otiiis externa ec- No No Si No
Sordera de percepcin en el Hipoacusias genotpicos ce motoso
nio Otitis medio Si Si No Si (tras la
Sordera de transmisin en el Otoesclerosis (excluyendo lo oaudo (MIR) cerforocin)
adulto sordera secundaria a lo perfora- Otitis medio Si No No Si
cin timpnica) crnico (MIR)
Cofosis unilateral precoz Virus de la parotiditis
Absceso de lbulo temporal Otitis media supurada Otitis media crnico Otorrea
Meningitis ot6gena Neumococo (MIR) Otitis media crnica supurada Otorrea NO ftido
Meningitis tras fradura de Neumococo (2MIR) Otitis media co/esteatomatosa Otorrea ftido
base crneo
Vrtigo perifrico Vrtigo posicional paroxstico,
cupulolitiasis o canaliculolitiasis FRACTURA LONGITU- FRACTURA TRANS- '~
o
Vrtigo posicional paroxstico ldioptica y traumatismos era- DINAL PEASCO VERSAL PEASCO g
neo les Frecuencia 80% 20% o(.'.)
Froduros del peasco Fracturas lonqitudinales Odo ofedado Medio Interno z
ci2
Parlisis facial unilateral Parlisis de Bell /MIR) Hiooacusio Transmisin /MIR) Percepcin [MIR! ::5
Parlisis facial 20% fMIR) 50% (MIR\
o
z
Por6lisis facial bilateral Sndrome de Guillain-Barr (MIR)
Neuronitis vestibular Lesin idioptica del nervio vesti- Tmoano Descorro Hemotmpono (MIR) ~
8
bular Licuorrea Otolicuorreo (MIRl Rinolicuorrea (MIR) o
EJ 1.0100

Localizacin de la Posible lesin de


fractura de base de Condritis auricular
cr6neo Prurito
Fronto-esfenoidales Olfatorio (1), Optico (11), motor ocular Otal ia ulsatil
comn (111), pattico (IV), trigmino (V), Sordera (MIR}
motor ocular externo (VI) Queratitis intersticial (MIR)
Peasco Facial(VII), estatoacstico (VIII) Disfona

El Sndrome de .. consiste en ....


Grodeningo Neuralgia periocular (nervio oftlmico),
(Sndrome de lo punto del dplopia (nervio motor ocular externo) y
peo seo)
otorrea (otitis meda)
Van der Hoeve Otoesclerosis v osteoanesis imperfecta
El siano de oresentacin de ... Es .... Hond-Shller- Histiocitoss diseminada crnico sin dis-
Neurinoma acstico Hipoacusia percepcin unilate- Christian funcin grave de rganos.
rol Exoftalmos, diabetes inspida y lesiones
Cncer de cavum Adenopatas laterocervicales seos lticos (MIR}
f3MIRI
Cncer de hioofarinae Adenooatos laterocervicoles
letterer-Siwe Histiocitosis diseminada con disfuncin
qrove de rganos (MIR)
Cncer de laringe suprogltico Picor farngeo. Disfagia. Ade-
Alport Sordera de percepcin y glomerulonefritis
nopotios loterocervicales (3MIR)
con hematuria recurrente (2 MIR)
Cncer de larinae gltico Disfona {MIR)
Pendred Sordera de percepcin y bocio eutiroideo
IMIR\
Sooechar .. Ante ... Cogon Sordera de percepcin, vertigo, nstagmus
Angiofibroma de Varn adolescente con epistaxis de repe- y queratitis intersticial no sifiltica (MIR)
cavum ticin y obstruccin nasal (2MIR)
Cncer de cavum Adulto con otitis medio secretora y obs-
El Sndrome de ... consiste en ....
truccin nasal (2MIRJ, y adenopatas
Complicacin intra- Meniere Vrtigo, hipoacusio y tinnitus (6MIR)
Otitis medio crnico con cefalea y otalgio
lhidroos cndolinflicol
craneal otoena profundo
Ramsay- Hunt Parlisis fociol, vesculas (herpes zoster)
Otoesclerosis Adulto con hipoacusia de transmisin y
en concha auricular y orofarnge, vrtigo
lmoano normal (2MIRI
y sordera (MIR}
Neurinoma del Hipoocusio de percepcin unilateral o
Melkerson-Roshental Porlisis facial en bscula, edema labial y
acstico asimtrica fMIR)
lencuo escrotal
Cuerpo extrao Nio con rinorreo purulenta unilateral
Heerford Porlisis facial, fiebre, uvets y parotiditis.
intronosal (MIR)
(fiebre uveo-poroideo) Es una forma de sorcoidosis (MIR).
Cncer de boca Ulcera en la boca de ms de 2-3 serna-
Bell Parlisis facial idoptico (MIR)
nos de duracin
Moebius Parlisis facial centra/ bilateral
Cncer de amgdala Adulto con aumento unilateral del toma-
Kortagener Sinusitis, otitis, bronquitis, bronquiectasia,
o de la amgdala palatino (MIR}
dextrocardia v esterilidad en el varn (MIR\
Cncer de laringe Adulto con ronquera de ms de 3 serna-
Young Sinusitis, bronquitis y esterilidad en el
nas de duracin (MIR)
varn (MIR}
EPIGLOTITIS Kollman Anosmio (3MIR) por agenesia de los bulbos
LARINGITIS SUBGLO LARINGITIS ESTRI-
AGUDA TICA DULOSA (MIR} olfatorios e hipogonodismo hipogonodo-
{MIR) tropo (2MIR)
5inonimias l.crinqifis su- Laringo-traqueitis Laringitis es- Plummer-Vinson Disfagia por membrana hipofarngeo,
pragltica Crup viral pos mdica anemia ferropnica, glositis y uas en
Crup bacteria- Falso crup vdrio de reloi (MIR}
no Angina de Ludwig Celulitis odontognica del suelo de la
!Edad 2-7 aos 3 meses-5 aos 1-6 aos boca (3MIR)
IEtiologfo Bacteriana Viral Divertkulo de Zen- Divertculo hipofarngeo por pulsin (MIR)
(MIR) (Parainfluenzoel ker
Obstruccin Supragltico Subgltica Espasmo larin-
ge ,.. "':,.:, .. -i-
~ ~h.:,.,..;~@e"ct.P.S:tit,'J&s - -
e, ~
Comienzo Brusco (MIR) Prooresivo Brusco (MIRI
Otorrea ftido Colesteotomo
Estrdor lnspiratorio lnspiratorio y lnspirotorio {MIR)
Rinorrea ftida Sinusitis crnica
espiratorio (MIR)
Babeo Si (MIRI Rinorrea ftido unilateral en Cuerpo extrao intranasol
No
nio
Fiebre S (MIR) No
Cocosmo Ocena
Tos No Perruno Seca y ronca
!MIR)
Intubacin o Frecuente Rara No En el Sndrome mononuclesico por citomegalovirus
raaueotoma
NO hav ...
Pronstico Muy grave
-~ Menos grave Resolucin
Faringitis (MIR)
espontneo
Prueba de Poul-Bunell positiva 12MIR)
o
o
z I nspi roto ro Obstruccin en suoraalotis
1i2 Estridor lnspirotorio + Obstruccin en subglotis y
.:s
oz Espiratorio traauea !MIR)
i'i<
""
8
o
CURSO INTENSOO MIR AsTURIAS ~

6. Mtodos diagnsticos .Enferniedad Cado de la audicin


Otosclerosis(Cuo de Carhart) A 2000 Hz IMIR\
Sordera Rinne Weber Schwabach Sordera Profesional A 4000 Hz
Transmisin Negativo Lado enfermo Alargado (MIR)
16MIRI /8MIRI
Perceocin Positivo Lado sano Acortado Hiooacusio de oerceocin Causas
Audicin nor- Positivo Indiferente Igual al explo- Unilateral Neurinoma del ocustico (MIR)
mol radar Sordera sbito
Meniere (MIR)
Bilateral y simtrica Presbiacusia (MIR)
Sordera AUDIOMETRJA TONAL AUDIOMETRIA VERBAL Sordera profesional
Transmisin Cae va area Inteligibilidad con um-
Tonos araves bral aumentado
Percepcin Caen ambos vas Inteligibilidad peor que VERTIGOCENTRAL VERTIGO
Tonos agudos lo esperable de la PERIFRICO
Meniere:tonos qroves audiometria tonal Unidireccional o bidi- Unidireccional (fase
reccional (2MIR). rpido hacia lado con-
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA SORDERADE trario a la lesin) (MIR)
TRANSMISIN. Nistagmus
No se inhibe con lo El vrtigo y el nistagmus
Tapn de cera. fijacin de la mirada se inhiben con la fijacin
Perforacin timp6nico.
de /a mirada {MIR}
Otitis externa (MIR)
Ototubaritis (MIR)
Otitis media secretora (MIR).
Laberintitis Nistoomo
Otitis media supurada aguda (MIR)
Serosa Al lodo enfermo
Otitis media crnica (MIR)
Colesteotomo (MIR) Purulenta Al lado sano (MIR)
Timponosclerosis.
Otosclerosis (MIR) Prueba calrico El nistcqrno huve del fro (MIR\
Fracturo longitudinal del peasco (MIR) Pruebo rotatoria Nistogmo en e/ sentido de lo
rotacin
Pruebo optocintico Nistogmo en sentido contrario
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA SORDERADE
al objeto que se desplaza por el
PERCEPCIN.
campo visual
Presbiocusio (MIR)
Sordera profesional {MIR)
Sordera sbito. . 'El sin;.de ... ~'
"'-' ~. -.. ....,.
t!il:Jl:ll=~= ~.
Sordera por frmacos {MIR) Battle Exploracin clnica de uno fracturo del peasco
Neurinoma del acstico {MIR} lhemotoma relroauriculorl
Sndrome de Menire {MIR) Schworlze Otoscooio de una otoesclerosis muv activo IMIRl
Sndrome de Ramsoy-Hunt {MIR) Corhort Cua en el oudioqrorno de lo otoesclerosis (MIR\
Parotiditis epidmica. Hitselberaer Exelorocin clnica del neurinoma del acstico
Sfilis congnito (MIR) Henschen Radioloao del neurinoma del acstico
Rubola congnito (MIR) Azzi Audioarama del neurinomo del acstico
Sndrome de Pendred (MIR)
Sndrome de Alport (MIR)
Fracturo transversal del oeasco {MIRl

Weber diooosn en centro de la cabezo (MIR}


Crnica Violcea
Rinne diaoosn en CAE v mastoides (MIR)
Atrfico Con costras
Schwabach dioocsn en mastoides de enfermo y mdico
Guelle diapasn en centro de la cabezo y compre-
sin con pera de Politzer
Fowler oudiometro suproliminar en la que se va
aumentando la intensidad del sonido para
explorar el reclutamiento (tpico de Jo sordera Rinitis Si Si Si
coclear, MIR\ Eosinofilio en
Si Si No
Bekesy audiometra con tono continuo y discontinuo secrecin nasal
paro estudiar la fatiga auditivo patolgica Coniuntivitis Si No No
(toico de lo sordera retrococlear) Pruebas alrgi-
cos Positivas Negativas Negativos
Roll-over Sordera percepcin
Recruitment Sordera oerceocin coclear fMIRl
Adaptacin o Sordera de percepcin retrococ/ear
fotiaa auditiva

.s
Tipo de ~order, Car.ttersfkQ Ei(p~rocin oo
de oer.~a.cien .....
o
Coclear Recruitment IMIR) Test de Fowler o
z
Retrococlear Fatiga auditiva pato- Tone decay
lqico Audiometro Bekesy ~
o
z
12

6""
EJ 1.0loo

7. Tratamiento
Lo causo ms fre- es... Se 1rata con ...
cuente de ...
Tumor de odo Tumor glmico Ciruga
medio
Cncer del odo Rabdomiosarco- Quimioterapia y ro-
medio en el nio ma dioterapia
Cncer del odo Carcinoma epi- Ciruga y radioterapia
medio en el adulto dermoide

Absceso Drenaje por va ...


Retrofarngeo lntraoral
Periorniqdolino lntraoral
Porofcrfnqeo Cervical

Enfermedad Tratamiento
Policonditis recidivante Corlicoides (solos o asociados a inmu-
nosupresores)
Parlisis de Bell Corticoides
Rinitis alrgica Corticoides tpicos. Antihistamnicos.
Cromoglicato
Rinitis vosomotora Corticoides y ontihistomnicos tpicos.
Reduccin cornetes
Poliposis nasal Corticoides [MIR). Polipeptoma
Epiglotitis aguda Corticoides y cefolosporino de 3 gene-
racin (MIR}
Rabdomiosarcoma Radioterapia + Quimioterapia
Cncer de covum Radioterapia (localizado)
Radioterapia + Quimioterapia (ovan-
zado, MIR)
Amigdalitis estreptoc- Penicilina (3MIR)
cica
Anaina de Vincent Penicilina
Actinomicosis Penicilina (MIR)

8. Re las nemotcnicas
Recios Nemotcnicos
El msculo del MArtillo lo inervo el nervio MAsticador [MIR)
En la prueba de Rombera el laberinto dominante empujo {MIR}
En lo pruebo calrico el nistagmo huye del fro (MIR}
En el signo de la fstula el nistagmo lleva la contrario al aire que
insuflamos con la pera de Politzer
Los facturas TRAnsversales aTRAviesan el facial {MIR)
Fibras no motoras del nervio facial, de arribo o abajo: primero
para el ojo (glndula lagrimal-xeroftolmio), despus para el odo
(msculo del estribo-algiacusia), y finalmente para la lengua
(austo-oaeusial (MIR}
En Espaa es ms frecuente el cncer supragltico, en paises
anglosajones el gltico (en oigo estamos por encima de los
americanos, para nuestra desaracia)

.s
g
o
o
z
o2
~
o
z
'o"'...
o
CURSO INTENSWO MIR AsUR"-5 E
Odo
Nmero de preguntas del captulo en el MIR

7 7 7
6 6 6 6 6

5 5 5 5 5 5 5 5 5

4 4 4 4 4 4 4

3 3 3

2 2 2

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 951 95 961 96 971 97 98f 98 99 99 OOI OO. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. JO. 11. 12. 13.
#

Nmero de preguntas de cada tema

Em briologfa

Anatoma 8

Mtodos de exploracin 12

Odo Externo 16

Odo Medio 41

Odo Interno 18

Sistema vestibular 20

Parlisis facial 21

Resumen de sntomas otolgicos 2

El captulo sobre el odo es el que mayor nmero de preguntas MIR contiene (el ms importante del libro), pero, debido o su extensin,
no es el copftulo ms rentable de lo asignatura.

los apartados de anatoma y mtodos de exploracin son complejos, pero necesarios paro entender, lo potologfa otolgico y su dia-
gnstico. No te desanimes con ellos, ni te "atasques", perdiendo excesivotiempo en los mismos, durante la primera vuelta. Te resultar
mucho ms fcil de entender todo, uno vez que hayas terminado de ver tanto lo fisiologa como la patologa, e integres todos los cono-
cimientos en la segunda vuelta.

Dentro de la patologfo del oldo, el aportado ms preguntado son los enfermedades de odo medio, seguidas de lo patologa vestibular
y lo parlisis facial.
.s
Las enfermedades ms preguntadas son la otitis externa maligna, las distintas formas de otitis media, la otoesclerosis, el neurinoma del
e
9
acstico, lo enfermedad de Meniere y el vrtigo posicional paroxstico. Las preguntas sobre las mismas suelen ser sencillas y repetidas. o
o
z
La otitis externa maligna es una infeccin por Pseudomonas del conducto auditivo externo, tpica de pacientes ancianos y diabticos. ~
Puede cursor con parlisis facial. Se trata con ciprofloxacino o ticarcilina+tobramicina (7MIR) o
z

La mastoiditis es la complicacin ms frecuente de la otitis media aguda (2MIR)


"'Q"'
o
5J 1.0loo

Lo otoesclerosis: es lo causo ms frecuente de hipoocusio de transmisin con tmpano normal (excluyendo el tapn de cerumen). E.s uno
enfermedad con herencia outosmica dominante, ms frecuente en mujeres entre 3 y 5 dcada de lo vida. Curso con Rinne negativo y
Weber lateralizado al ofdo enfermo (6MIR). Se

La presbiacusia curso con hipoacusio de percepcin bilateral y simtrica, con inteligibilidad disminuido (2MIR)
Ante un paciente con hipoocusio de percepcin unilateral hay que descartar un neurinoma del acstico, mediante uno RNM con gadoli-
nio. Es el tumor ms frecuente del ngulo pontocerebeloso (4MIR)

La enfermedad Meniere se caracteriza por crisis vertiginosas de horas de duracin, ocfenos e hipoocusio neurosensorial fluctuante
(6MIR). El vrtigo posicional paroxstico es un vrtigo perifrico que no curso con hipoacusio (2MIR)

Es importante el diagnstico diferencial entre:


Sordera de transmisin y de percepcin. Especialmente las pruebas ocumtricos de Weber y Rinne. En la sordera de conduccin
unilateral (o hipoacusio de transmisin), la prueba de Weber se lateralizo al odo enfermo (el de peor audicin) y el Rinne es nega-
tivo (4MIR). En lo sordera de percepcin unilateral (o hipoocusio neurosensoriol), lo pruebo de Weber se lateralizo al odo sano, y el
Rinne es positivo.
Otitis agudo: externa y medio. La otitis externo tiene signo del trago positivo.
Otitis medio agudo: seroso y supurada. Lo otitis medio seroso es indoloro y no presento otorrea, o diferencio de la otitis media
supurada.
Otitis media crnico: simple y colesteatomo. Ambos son indoloras, tienen otorrea (ftido en el colesteatomo) y perforacin timpni-
co (central en la OMC simple y marginal en el colesteotomo).
fracturas de peasco: transversales y longitudinales. Los longitudinales afectan al odo medio, y las transverso/es al odo interno.
Vrtigo: central y perifrico. El nistogmo del vrtigo perifrico se inhibe con lo fijacin de lo mirado.
Par61isis facial: central y perifrica. En la parlisis facial central supranuc/eor se conserva lo motilidad de lo frente, en la nuclear y en
la perifrico se afecto la motilidad de todo lo hemicoro (MIR).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE SORDERA DE TRANSMISIN Y DE PERCEPCIN


SORDERA Rinne Weber Schwabach Audiometra tonal Audiometro verbal
Cae va area Inteligibilidad con umbral
Transmisin Negativo (6MIR) Lado enfermo (8MIR) Alargado (MIR)
To nos aroves aumentado
Caen ambas vas Inteligibilidad peor que lo
Percepcin Positivo Lado sano Acortado Tonos agudos esperable de lo oudiome-
Meniere: tonos aroves trio tonol
Audicin normal Positivo Indiferente Igual al explorador

DIAGNSTICO DIFERENCIAL OTITIS EXTERNASY MEDIAS


Hiooacusia Otalaia Prurito Signo del trago Otorrea
Otitis externo bacteriano (MIR) Si Si No Si Si
Otitis e)(ferno fngica (MIRl Si No Si No Si
Otitis media aauda (MIR) Si Si No No Si (tras lo perforacin)
Otitis medio crnico (MIR) Si No No No Si

DIAGNSTICO DIFERENCIAL OTITIS MEDIAS CRNICAS DIAGNSTICO DIFERENCIAL FRACTURAS DE PEASCO


Otitis medio crnico Perforacin Otorrea FRACTURA FRACTURA TRANS-
Otitis media crnica LONGITUDINAL VERSAL
Central Otorrea !!.Q ftido
supurada frecuencia 80% 20%
Otitis media crnica Hiooacusio Transmisin (MIR) Percepcin (MIR)
Marginal Otorrea ftido
colesteatomatoso Parlisis facial 20% (MIR) 50% (MIR)
Tmpano Desgorro Hemotfmpono (MIR)
CLAVES PARA LOS CASOS CLiNICOS Licuorrea Otolicuorreo (MIR) Rinolicuorrea (MIR)
Sospechar .... Ante ...
Complicacin introcroneal Otitis medio crnico con cefalea DIAGNSTICO DIFERENCIAL VRTIGO
otgena y otalgio profunda Vrtiao SIN sordera Vrtiao CON sordera
Otoesclerosis Adulto con hipoocusia de trans- Vrtigo central Loberintitis [MIR)
misin v tmpano normal f2MIR) Neuronitis vestibular (MIR) Meniere (MIR)
Neurinoma del acstico Hipoocusia de percepcin unilo- Vrtigo posicional paroxstico (MIRi Fstula perilinftica
tero! o asimtrica (MIR)
Meniere [hidrops endolin- Vrtigo, hipoocusio y tinnitus (MIR)
ftico)
Parlisis facial supronuclear Parlisis facial que respeto lo
mitad superior de lo coro (MIR) Los aportados de anatoma y mtodos de exploracin son com-
plejos, pero necesarios poro entender, lo patologa otolgico y
su diagnstico.
No te desanimes con ellos, ni te "atasques", perdiendo excesivo
-~e tiempo en los mismos, durante la primera vuelto.
Te resultar mucho ms fcil de entender todo, una vez que
9
o
C)
hayos terminado de ver tonto lo fisiologa como la patologa, e
z integres todos los conocimientos en [o segunda vuelta.
iii:
~
o
z
iii:
""8
o
CURSO INTEN5'W, MIR AsTURw; E]
~-""'"""-- Hlix

1. Embriologa del odo Crura posterior e.--;---


.-.--t--
Fosa triangular
Crura anterior
El oido externo y el medio tienen su origen en el aparato bran- Antehlix
quial primitivo
Concha

1 . 1 . Derivados del ectodermo Antitrago

A. ODO EXTERNO:
La primera hendidura branquial dor lugar al conducto
auditivo externo
Los dos primeros arcos branquiales darn lugar o lo for-
' . Partes del pabel/6n auricular
macin del pabelln auricular.
B. ODO INTERNO:
B. CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO (CAE):
El laberinto membranoso derivo del ectodermo
El CAE ejerce una funcin de resonador, amplificando selec-
tivamente los frecuenciassonoros de 2500 o 3000 Hz (MIR).
1.2. Derivados del mesodermo Tiene dos portes:
o. CAE CARTILAGINOSO: Corresponde o los 2 tercios
El mesodermo de los 2 primeros arcos branquiales va o formar externos del CAE. Los glndulas ceruminosos se localizan
los huesos del odo medio aqu, en la porcin cartilaginoso de/ CAE (MIR)
A MARTILLO Y YUNQUE: b. CAE SEO: El tercio interno del CAE.
Derivan del primer orco bronquio/ (MIR)
B. ESTRIBO:
Derivo del segundo orco bronquial. 2.2. Odo medio

1.3. Derivados del endodermo


Lo mucoso del odo medio y de lo trompa (MIR), se formo por
uno invaginacin del endodermo de lo primero bolso farngea.

Odo medio
La mucosa del odo medio y de la trompa (MIR), se forma por uno inva-
ginacin del endodermo de la primero bolso farngeo A. MEMBRANA TIMPNICA:
El tmpano separa odo externo de medio.
2. Anatoma del odo Tiene dos portes:
o. PARS TENSA:
Es lo porte ms extensa. Consto de 3 capos: externo
2.1. Odo externo (epitelio estrofificodo], medio (fibroso) e interna (epitelio
simple cbico)
Lo funcin del odo externo y medio no es solo transmitir el b. PARS FLCIDA O MEMBRANADE SHAPNELL:
sonido hasta los clulas sensoriales del rgano de Corti (odo En lo porte superior. No tiene copa intermedio fibrosa,
interno}, tambin lo amplifican. lo cual lo hoce ms suceptible de invoginocin o retrac-
El odo externo permite una amplificacin del sonido de l 0-15 cin hacia el odo medio (lo que puede provocar un co-
dB. lesteotomo).
A. PABELLN AURICULAR: La inervacin de la coro externa de la membrana timpnico
La oreja, especialmente lo concho, por su forma de embu- proviene del nervio auriculotemporol (ramo del trigmino, V
do, ejerce lo funcin de recoger las ondas sonoras y de re- por craneal) (MIR)
flejarlas hacia el conducto auditivo externo. Amplifica sobre
todo los sonidos de frecuencias cercanos a los 5000 Hz.
El pabelln auricular est formado por cartlago elstico
recubierto de piel.
Su inervacin sensitiva es mltiple, y depende de los ner-
vios: .so
Auricular mayor (romo del plexo cervical, C2 y C3) o
Auriculotemporal (ramo del trigmino, V por crcneot
MIR).
gz
Nervio de Romsoy-Hunt (ramo sensitivo del facial, VII ~
por craneal) o
Vago (X par craneal). ic.:
o.....
Visin otoscpica de tmpano normol o
~ t. ooo


El msculo del MA,110 lo nervo el nervio MAstlcodo, r
REPASO

Msculo Inervacin
Msculo del martillo Nervio trigmino (MIR)
Msculo del estribo Nervio facial

b. NERVIOSSENSITIVOS:
Nervio timpnico de Jacobson,
ramo del glosoforngeo (IX por
craneal), que penetra en lo coja
Membrana timpnica
del tmpano por la parte inferior
del promontorio, y se divide para
B. HUESOSDELODO MEDIO formar el plexo timpnico (romas
Lo cadena osicular es lo estructura del odo medio encargado superiores o nervios petrosos
de transmitir las ondas sonoras hacia el odo interno. profundos, romos anteriores y ramos posteriores
o. MARTILLO destinados a las ventanas redondo y oval).
Mongo: Por donde se une o la membrana timpnica.
Aqu se inserto el msculo del martillo El plexo nervioso timp6nico, que se apoyo en e/
promontorio (MIR) est formado por romas de los
Cuello nervias glosofarngeo y facial.
~o: Por donde se une ol yunque
Apfisis corta y larga: Insercin de ligamentos
Nervio cuerda del tmpano, rama del VII par (MIR),
que recoge lo sensacin gustativa de los dos tercios
b. YUNQUE: . anteriores de la lengua (de ese lodo), y llevo fibras
Es el huesecillo que se di/oca ms fcilmente en los parasimpticos para lo secrecin de los glndulas
traumatismos . submaxilar y sublingual
Cuerpo:Por donde se une a la cabezo del martillo
Apfisis descendente: Acabo en lo opofisis lenticular.
donde se articula con el estribo (MIR).
c. ESTRIBO Martillo
Cabeza: Seorticulo con lo opofisis lenticular del yun- Yunque
que. Aquf se inserto el msculo del estribo Estribo
Crvros anterior y posterior
Platina: Se articula con la ventana oval por el ligo-
~,C...,~-if-+,--- Entrado al
antro mcstoideo
mento anular (MIR). En lo otoesclerosis hoy uno an-
quilosis de lo platino del estribo.

Nervios sensitivos del odo medio: n. timpnico, plexo timpnico de


nervios del promontorio, y nervio cuerda del tmpano
Ap6fisis onterior Romo corto

Apfisis loterol c. NERVIOS SIMPTICOS: provienen del plexo pericarot-


-Romolorgo deo.

E. TROMPADE EUSTAQUIO:
Comunico el odo medio con la nosoforinge. Es responsable de
Apfisis lenticular igualar lo presin en el interior del odo medio con la presin
-;t:.W...,\tltlAIUlf,,. exterior. Cuando no funciono bien, puede provocar una otitis
medio serosa.
Los huesos del odo medio tronsmiten la vibracin sonora desde el odo
externo al interno

C. MSCULOS DEL 0100 MEDIO:


o. MSCULO DELMARTILLOO TENSORDELTMPANO
b. MSCULO DEL ESTRIBO: Es el msculo que se contrae en
el reflejo estapediol, para proteger al odo interno frente o
-~o los ruidos intensos.
o
o
o D. NERVIOSDEL OIDO MEDIO:
z a. NERVIOS MOTORES:
s
;;

o El msculo del martillo /o inerva el nervio trigmino


z
ci::
(MIR), o nervio' del 1 orco bronquial
<>!
o El msculo del estribo lo inervo el nervio facial, o
o nervio del 2 orco bronquial. Trompa de Eustaquio

e
CURSO INTENSIVO MIR AsTURIAS E]
2.3. Odo interno Soco endolinftico
Conducto endolinftico
Sculo

Utrculo

~.k Conducto cocleor


Curso Intensivo MIR Asturias

Partes del laberinto membranoso

REPASO

Acueducto llevo ... Drena en ...


Codeo perilinfa espacio. suborccnoideo
Vestbulo ~ndolinfo espacio ~pidurol

Odo interno
A. LABERINTO ANTERIOR O AUDITIVO:
Lo cclea es una espiral seo con dos vueltos y medio. Su fun-
cin es transformar un estmulo sonoro (mecnico) en uno elc-
El odo interno, situado en lo profundidad del hueso temporal,
trico.
se conoce tambien con el nombre de laberinto, como conse-
cuencia de su complicada estructura de tubos rellenos de lqui-
do y conedados entre si.
Dentro del laberinto se deben distinguir dos portes: el laberinto
anterior, cclea o caracol, y el laberinto posterior.
Ambos laberintos tienen una cubierto sea que recibe el nom-
bre de laberinto seo, y un contenido membranoso que se
conoce como laberinto membranoso y se adopta a la forma
externa del laberinto seo.
Espacio ;Pidural
Acueducto del vestbulo
~-

Endolinfa

~ A~ueducto de lo codea
e0wso l~vo MlR Ammas

El odo interno est formado por el laberinto seo y el membranoso

El laberinto seo contiene un lquido acuoso claro, similar al


Corte de la codeo, o laberinto auditivo
l.c.r., lo perilinfo, en lo que floto el laberinto membranoso. El
laberinto membranoso est hueco y contiene la endolinfa, un Una seccin transversal de lo codeo muestra 3 zonas en coda
lquido viscoso. espiro:
Los acueductos coclear y endolinftico comunican el interior del a. ESCALA VESTIBULAR: Contiene perilinfa (lquido rico en
odo interno con el endocrneo. sodio y pobre en potasio, similar al l.c.r.). Comunica con la
El espacio .e!llilinftico comunico por medio del conducto ventano oval y, o travs del helicotrema, con lo rampo o
perilinftico (acueducto de la cclea) con el espacio subo- escala timpnico. Lo membrana de Reissner separo la
racnoideo. Recuerdo que el lquido cefalorraqudeo circula rampa vestibular del condudo coclear.
por el espacio suborocnoideo (MIR) b. ESCALA MEDIA o CONDUCTO COCLEAR: Contiene
El espacio !llJQQ.linftico comunico por medio del conducto endolinfa (lquido rico en potasio, similar al lquido
endolinftico (acueducto del vestbulo) y el soco endolinf- intracelular). Contiene el rgano de Corti, donde se
tico con el espacio fWdurol (MIR) de lo cara posterior del localiz:on los clulas ciliadas internas y externas, o
peasco. Reglo nemotcnica: la &ndolinfa drena al espacio receptores auditivos.
.E_pidurol c. ESCALA TIMPNICA: Contiene perilinfo. Comunico con lo
rampa vestibular por el helicotremo, y con la ventana re-
E] LOIDO

donda. La membrana basilar separa la escala timpnica


del conducto coclear. rea auditiva I
Labio inf. asura de Sllvio.
{rea 41- 42 Brodmann)
Rampa vestibular Conducto coclear
(contiene perilinfa) ntiene endolinfa)

3 Neurona
OJerpo geniculado mdial

Ganglio espiral

Lemnisco lateral
de la cinta de Reil
Rampa timpnica
Nervio acstico (contiene perilinfa)

2 Neurona N. Cocleares
Corte de uno espira de la cclea

VIII Dar

Las 3 neuronas de lo va auditiva

El odo humano detecta frecuencias de 20 o 20.000 Hz, e in-


tensidades en e/ rango de J; 10 13 Por razones prcticas, este
vasto rango de intensidades, se comprime utilizando uno esca-
la logartmica, de O a 130 decibelios (dB). La intensidad relati-
va de un sonido en decibelios es diez veces e/ logaritmo decimal
de la relacin entre los intensidades de dos sonidos (MIR). Dicho
de otra manera, un lavavajillas que emite un ruido de 50 dB,
es 1 O veces ms ruidoso que uno que emito 40 dB, y 100 veces
ms que uno que emito 30 dB.

4.~
cun;o Intensivo MIR Aslurias2003
. .


El umbral de audicin normal est entre O y 20-30 dB. Lo
intensidad de un susurro es 20 dB
Lo intensidad conversacional es de 60 dB
Los ruidos superiores a 70 dB (ruido de una aspiradora)
El orgono de Cort, deode se encuentran l.<;>!! r~cepetores auditivos (clu- provocan la contraccin del msculo del estribo.
las ciliadas internos y externos), se localiza e1;1 lo escalo media El ruido de una turbina de un avin es de 120 dB.
Las distintos intensidades de los sonidos son percibidas en
Coda vez que la platina del estribo presiona sobre la ventano funcin del nmero de estmulos por unidad de tiempo.
oval, se produce una onde que estimula una parte distinta de
la cclea .. La cclea tiene una distribucin tonotpica de fre- B. LABERINTO POSTERIOR O VESTIBULAR:
cuencias: /ai fre~uencias altos estimulan la base de lo cclea y El laberinto vestibular se compone de:
las bojas el pex. a.UTRCULO Y SCULO: El utrculo y el sculo contienen
S.Elooli1T11Jlol'.luclif~e> las mculas, en los cuales estn ubicados los clulas
c.onducido por d MNio oo:16or
sensoriales encargadas de captar los estmulos generados
por las aceleraciones lineo/es. Las mculos estn
3.,Lo!I $Onidos de boje fuxucr.Cc
es:ir.,ulon ~l',:(\d.:I p(!"( de lo c6dec
constituidas por clulas de sostn y clulas sensoriales
ciliadas, cuyos cilios quedan englobados en el interior de
uno maso gelatinosa (sulfomucopolisocridos). En su
superficie se encuentran los oto/itos, que estn formados
por cristales de carbonato clcico de aspecto romboide.
6,- lo venlono ,dut1do l,>:, riu,:,,,o ., .. U!o
Las aceleraciones lineo/es conducen o variaciones en /a
CPUesto:, lo -..nh:lno ovc,I
presin de los otolitos (MIR) y, de esto forma, a
inclinaciones de /os cilios de las clulas sensorio/es, que
desencadenan las reacciones sensoriales.
Los clulas ciliadas funcionan como un micrfono, convirtiendo
el estmulo acstico mecnico en uno seal elctrico (fenmeno Esteotoltos
de transduccin) que transmiten a las neuronas del ganglio
espiral del nervio auditivo, localizadas en la cclea (1 neurona
de la va auditiva).
El nervio auditivo (parte del VIII por craneal o nervio estatoocs-
tico) conduce el estmulo auditivo hasta el ncleo coclear en el
tronco cerebral (2 neurona de la va auditivo). Desde ste la
.:;!; mayora de las fibras cruzan al otro lodo (fibras cruzadas), poro
o
o viojcr o travs del lemnisco /otero/ y el cuerpo geniculodo me-
8 dial (3 neurona de la va auditiva), paro terminar en el cortex
z auditivo en el lbulo temporal.
~
o
z
~
'2
o
CURSO INTENSNO MIR AsTURIAS E]
b.CONDUCTOS SEMICIRCULARES (HORIZONTAL, REPASO
SUPERIOR Y POSTERIOR): Nacen y mueren en el utrfculo y
presentan en uno de sus extremos una dilotccin, lo Va Primero neurona en el
ampollo, que contienen los receptores poro lo aceleracin Auditivo Gnglio espiral en lo cclea
angular. Los cilios de las clulas sensoriales se encuentran Vestibular G6nglio vestibular de Scorpo
en el interior de la cpula, un tabique movible que cierra
hermticamente la ampolla, impidiendo el paso de la
endolinfa de una parte a otra. Cada clula sensorial 3. Mtodos de exploracin
contiene 1 kinoci/io y alrededor de 60 estereocilios.
Cuando se produce uno aceleracin angular, se
desencadena por inercia una corriente endolinftica de
sentido opuesto, esta corrie_nte desplaza fa cpula y los
cilios inmersos en ella, producindose el estmulo sensorial.
La inclinacin de los esterocilios en direccin al kinocilio
conduce a uno excitacin nerviosa, la inclinacin en
direccin opuesto produce una inhibicin de lo actividad
espontnea.
Cpula

Cilios

Clulas sensoriales
Los cilios de las clulas sensorio/es se encuentran en el interior de lo
cpula, un tabique movible que cierro hermticamente lo ampollo del Otoscopio
conducto semicircular

e.CONDUCTO Y SACO ENDOLINFTICO: La endolinfa


se reabsorbe o nivel del conduelo y soco endolinftico.

d.
VA VESTIBULAR: Lo 1 neurona se encuentro en el gan-
glio vestibular (de Scorpo], en el odo interno. Los estmulos
son transmitidos al sistema nervioso central por el nervio
vestibular, que conduce informacin propoceptiva desde e/
utrculo y sculo relacionado con fo posicin de /o cabezo
(equilibrio esttico), y desde los canales semicirculares
(equilibrio dinmico). Dichos fibras conectan en el ncleo
vestibular (2 neurona), y desde allcon el tlamo (3 neu-
rona) y el crtex cerebral. Tombien hoy conexiones entre el
ncleo vestibular y los ncleos de los nervios oculomotores
(para coordinar los movimientos de lo cabezo y de los ojos,
que permiten mantener la fijacin visual de un objeto), y
con el cerebelo y mdula espinal (para coordinar el tono
muscular que permite mantener las posturas antigravitoto- Otoscopio y dioposon poro exploracin auditivo
rias, como la posicin ereda).
3.1. Funcin auditiva
REPASO El uso de diapasones permite al mdico general orientar el
diagnstico de hipoacusia y su localizacin.
Receptores localizacin Aceleracin Estmulo A. PRUEBA DE WEBER
Utrculo y Sculo Mculas Lineal Presin de los Comparacin biaura/ de lo conduccin por va sea. La prueba
Posicin otolitos (MIR)
de Weber es ms serisible que la de Rinne. El diapasn se colo-
esttica
ca en el centro de lo cabeza (MIR)
Conductos semi- Ampollas Angular Desplazo miento a. WEBER INDIFERENTE:
circulares Cambias de endolinfo
posicin El paciente percibe el sonido en la lnea media. Hipoa-
cusia simtrica u odos sanos
b. WEBER LATERALIZADO A ODO SANO:
Hipoacusia de percepcin
SJ 1.0loo

c. WEBER LATERALIZADO A ODO ENFERMO:


Hipoocusio de conduccin (8MIR).

l
\\
Pruebo de Rinne positiva: meior audicin por va areo. Sordera de
percepcin
-. j
Pruebo de Weber

B. PRUEBA DE RINNE (MIR).


Comparacin monoouro/ entre va areo y sea. Poro ello se le
pregunta al paciente si el diapasn colocado delante del con
dueto auditivo (audicin por va areo) es escuchado ms in-
tensamente que cuando el diapasn se coloca en el mismo
odo sobre lo mastoides (audicin por va seo).
o. RINNE POSITIVO:
Mejor audicin por va area que por va seo. Aparece
en el odo sano y en lo hipoocusia de percepcin.
b. RINNE NEGATIVO:
Peor audicin por vio oreo que por va seo. Indica
hipoocusio de transmisin {?MIR).
c. FALSO RINNE NEGATIVO:
Utiliza lo va sea y oye por el odo contra/otero/. Apa-
rece en la sordera total (cofosis)
La prueba de Rinne y Weber !1Q indican el grado de prdida
auditivo, slo si la sordera es de transmisin o de percepcin. Pruebo de Rinne negativo: mejor audicin por va seo. Sordera de
transmisin
Rinne +
Si 1o oudid611 es
mejor por v1o area, MIR 00 FAMILIA (6620): Los pruebas de Rinne negativo es
el paciente es normol propio de los sorderas de:
o tiene sorderadP,
percepcin 1 . Percepcin.
2. Transmisin ( ..)
3. Tumores del acstico.
4. Cofosis.
5. Meniere.

MIR 02 (7387): Colocando un diapasn que est vibrando


frente al conducto auditivo del odo que queremos explorar
(conduccin areo) y apoyado despus sobre la mastoides
(conduccin seo) podemos, de modo sencillo y en la consulta,

------- distinguir entre sordera nerviosa (alteracin en lo cclea o


nervio auditivo) y sordera de conduccin (trastorno en el
sistema de transmisin tmponaosicular). cul de estos
afirmaciones es correcto poro un paciente que presento una
sordera de conduccin?:
1. Lo percepcin del sonido es igual por vfo areo que por
va seo.
Rinne- 2. La percepcin del sonido es mejor por va area que por
S lo audicin es va sea.
mejorpor vo
seo lo sordera 3. La percepcin del sonido es mejor por va sea que por va
es de lronsmisin creo."
4. La percepcin del sonido es pero por va sea que por va
areo.
S. La percepcin del sonido es indistinguible tanto por va
areo como sea.

En la sordera de conduccin (o hipoacusia de transmisin)


unilateral, la prueba de Weber se lateralizo al odo enfermo (el
Pruebo de Rinne
de peor audicin) y el Rinne es negativo (8+)
CURSO INTENSOO MIRAsTURIAS Ei]
O 125 250 500 1.000 2.000 4.000 8.000
C. PRUEBA DE SCHWABACH
Comparacin de la conduccin seo del paciente y del mdico. 10 1 l
El diapasn se coloco sobre la opofisis mastoides Audicin Normal
20
o. SCHWABACH ACORTADO:
El paciente oye durante menos tiempo que elmdico. 30 1

Sordera de percepcin. Hipoocusia Moderada


b. SCHWABACH ALARGADO 40
El paciente oye durante ms tiempo que el mdico. Sor-
dera de transmisin (MIR)
50
Hipoocusio Medio
-
60

REPASO
70 --
Hipoocusio Acusado
80
Sordera Rinne Weber Schwoboch
Transmisin Negativo Lodo enfermo Alargado (MIR) 90
(5MIRJ (7MIR) !Hipoocvsio muy oc:vsodo
100
Percepcin Positivo Lodo sano Acortado
Audicin Positivo Indiferente Igual al ex 110
normal plorador
O 125 250 500 1.000 2.000 4.000 8.000
D. PRUEBA DE GUELL
Se coloca el diopasn como en la prueba de Weber, y simulto- 10
neomente se realizo una compresin del conducto auditivo
externo con uno pero de Politzer. Ello aumento lo rigidez de lo 20
cadena de huesecillos y disminuye lo transmisin por va seo y 30
areo (la intensidad del sonido disminuye)
o. GUELLE POSITIVO: 40
Frecuencias frecuencias Frecuencias
Lo intensidad del sonido disminuye. Sordera de percep- 50 1 1
cin. Graves Medios O Agudos
b. GUELLE NEGATIVO: 60 1

Lo intensidad del sonido no se modifico. Otoesc/erosis Conversacionales


70
(fijacin del estribo).
80
E. AUDIOMETRA TONAL
Es el test de funcin auditivo ms frecuentemente 90
empleado. Exploro el umbral auditivo para codo 100
frecuencia (audiometra liminar).
Sirve para la valoracin cuantitativa y cualitativo 110
de los hipoocusios.
o. VA AEREA PEOR QUE VA SEA:
Se considera una audicin normal cuando el sujeto
oye en todos los frecuencias exploradas entre los .o y 20-30 dB.
Hay una diferencia o "gap" entre la va area (que cae),
y la va sea. Indica hipoacusia de transmisin. Se afec-
0 125 zso soo 1.000 2.~o 4.oo~ 8.000 tan ms los frecuencias graves.

1 o ' -----~---: .......~- -~ .:~ .. -.:~::J.--.-~:1_ o 125 250 500 1.000 2.000 4.000 8.000
J I

--------!. -
20
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l .


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10

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O)
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(l)
-o 50
e(l)
~ 70 o 60'
-o
'o\..
80 -<!> 70
Q.

90 80
100 90
i
110 I

100
--- Va areo Va seo i
Audiometra tonal norma/ 110 ~--------
Vf~ area Va seo
Lo va va sea se mide colocando un vibrador sobre lo piel de Hipoocusio de transmisin. Existe un GAP entre lo audicin por va seo
lo regin mostoideo con lo finalidad de estimular directamente y lo audicin por vfa areo. '
al odo interno por vibracin seo. Normalmente las grficas
de conduccin areo y seo se superponen. Lo audicin por va b. VA AREA SUPRPUESTAA LA
VA SEA, PERO AMBAS .s
e
seo es uno medida del estado del odo interno. DESCENDIDAS:
No hay GAP entre lo va area y'la seo (ambas caen). so
Indico hipoocusia de percepcin. Se afectan ms los fre- e
z
cuencias agudas.
~
o
z
ji'

"'Q
o
E] 1.0ioo

O 125 250 500 1.000 2.000


r.
4.000 8.000 G. AUDIOMETRASUPRALIMINAR
Se envan sonidos por encimo del umbral.
10 Sirve paro diferenciar sorderas cocleares (con reclutamiento o
20 recruitment positivo MIR) de retrococ/eores (con adaptacin o
fatigo auditivo patolgico).
.,. 30 Lo positividod de una prueba supraliminor indico el carcter
.Q
coclear de lo prdida auditiva. El reclutamiento de los hipoocu-
] 40
sios cocleares consiste en que a partir de un nivel de intensidad
oO)
-o
e11)
50 --r-
l, 1
del estmulo acstico aparece una sensacin subjetivo de inten-
sidad mayor.
o 60 i ---r --
-o
'i5
a. TEST DE FOWLER:
, 70 ---- ~-------~----- ----i Si un paciente oye peor por un lodo que por el otro y se
c..
.<; ! le suministro un tono de idntica frecuencia e intensidad
-.-- -- - '"!- _ -
1 '

80 1

1
-
- ......
1
por uno y otro odo, lo sensacin de sonoridad es distin-
90 ____ ......_ t ~ ' . . . . .. - . .......... ta en uno y otro lodo
100 ~ -+--------,~
_!_
----"'=---- Si o medida que aumento la intensidad del tono de
prueba esta diferencia desaparece y llega a equilibrarse
110 lo sensacin de sonoridad en uno y otro lado con gran-
e e Vio areo Va seo des intensidades, decimos que existe reclutamiento. En
Hipaacusia de percepcin. No existe GAP entre lo va areo y lo seo. las lesiones cocleares hoy recruitment (MIR), y falto en las
retrococleares.
F. AUDIOMETRAVERBAL
Audiometrfa pero con palabras de dos slabas en lugar de con
sonidos. El paciente es puntuado de acuerdo con el nmero de
palabras reconocidas.
o. HIPOACUSIA DE TRANSMISIN:
Curvo igual a la normal, pero con el umbral aumentado
b. HIPOACUSIADE PERCEPCIN:
Curvo igual a lo normal, con el umbral mayor que en lo
hipoocusio de transmisin. En algunos cosos, llego un
momento en el que al aumentar la intensidad disminuye
lo inteligibilidad (fenmeno del Ro/1-over).
ioo-. T--1 30

80~ 24

60 --+-
f---1--.l- --
I -- 18

40 12
Normal
20 6 Recruitment positivo. Lesin coclear
Recruitment negativo. Lesin retrococlear
o o Test de Fowler
1O 20 30 40 50 60 70 80
MIR 13 (10213): En qu tipo de hipoocusias es caracterstico
l. Normal el fenmeno de reclutamiento o recruitment?:
11. Hipoocusia de transmisin 1. Hipoacusios de transmisin.
111. Hipoacusia de percepcin 2. Hipoacusias mixtos.
Audiometra verbo/ 3. Hipoacusios centrales.
4. Hipoacusias retrococleores.
En las hipoacusias de percepcin retrococleares (como en el 5. Hipoacusios codeo res."
neurinomo del acstico) puede haber una prdida selectiva
de la inteligibilidad, desproporcionado con el umbral de to H. ESTUDIODE LA ADAPfACIN O FATIGAAUDITIVA PATO-
nos puros. LGICA (LESINRETROCOCLEARJ
Lo adaptacin patolgica o fatigo auditivo patolgico de las
hipoocusias retrococleores, es uno disminucin de lo sensibili-
dad auditiva ol cabo de cierto tiempo de percibir un estmulo
sonoro. Es decir, el estmulo sonoro se dejo de oir antes, o se
necesita mayor intensidad paro seguir oyndolo. La fatigo
auditivo es una distorsin de lo duracin del sonido

a. TEST DE CAIDA DEL UMBRAL DE AUDICIN (TONE


DECAY):
.s Elevacin del umbral de audicin cuando se efecto una
o
o sobrecarga tonal continuado (1 minuto). Aparece en los
g lesiones retrococleares, con fatiga auditivo patolgico
z b. AUDIOMETRADE BEKESY:
'o :'.S Determinacin del umbral de audicin con un tono con-
tino y discontinuo, para cado frecuencia. En las lesio-
z
~
~- ,;--~ - ,oo,
Los pacientes con sordera de percepcin suelen tener peor discrimina- nes retroc/eares lo curvo con tono continuo cae como
ol- cin de las palabras que las sorderas de transmisin consecuencia de lo fatiga patolgica, mientras la curva
o del tono discontinuo permanece horizontal
CURSO IN1'NSVO MIR AslURJAS E]
REPASO REPASO

DIAGNSTl~O DE LOS DISTlNTOS TIPOS DE SORQERA _ESTUDIO DE UN PACIENTE CON HIPOACUSIA

Sordera

1
Diapasones (Weber, Rinne)
Audiometra tonal y verbal

..v.,1;
curso intensivo MlR Aswrias2 3 Cocleor Sordera Sordera
-Reclutamiento+ percepcin transmisin
Re1rococleor
Reclutomien1o- 1
Sordera de transmisin Fatigoauditivopotologico Test de Fowler
SISI test
-Webera oido interno Audiometra Bekesy
Rinnenegativo
-vo areodisminuido Sordera de percepcin Potenciales evocados
-Webera oido sano
-Rinneposilivo
-Vo creo y seo disminuido
J
-Roll over
Sordera Sordera I
percepcin percepcin
coclear retrococlear
REPASO
l. IMPEDANCIOMETRfA, TIMPANOMETRA
TESTAUDIOMTRICOS CON NOMBRE PROPIO Sirve poro el diagnstico funcional del aparato de conduccin
Weber diapasn en centro de la cabezo (MIR) sonora. Valoro el funcionamiento de lo trompo y lo elasticidad
Rinne diapasn en CAE y mastoides (MIR) del complejo tmpono-osiculor. Lo Impedancia es la resistencia
Schwabach diapasn en mastoides de enfermo y mdico a la propagacin de las ondas sonoras. La Complionce es el
inverso de la impedancia, es decir, /a facilidad con la que e/
Guelle diapasn en centro de lo cabezo y, simult- odo propaga el sonido. En la otoesc/erosis, lo comp/iance est
neamente, compresin con pero de Politzer disminuido {MIR)
Fowler oudiometro suproliminor en la que se va o. TIMPANOGRAMANORMAL:
aumentando lo intensidad del sonido poro Cuando los presiones a ambos lados de la membrana
explorar el reclutamiento (sordera coclear) timpnica estn igualadas, en el punto O de la escala de
Bekesy audiometro con tono continuo y discontinuo presiones del timponogromo.
para estudiar lo fatigo auditivo patolgica b. TIMPANOGRAMAAUMENTADO:
(sordera retrococleor) En coso de desconexin osicu/or (MIR).
c. TIMPANOGRAMADESPLAZADOHACIA LAS PRESIONES
NEGATIVAS:
REPASO Cuando la presin en el interior del odo medio es
inferior o lo del exterior (fase inicial de uno otitis medio
CARACTERISTICAS DE LAS DIFERENTES SORDERAS serosa), el timpanogroma est desplazado hacia las
Roll-over Sordera percepcin presiones negativas.
d. TIMPANOGRAMAPLANO:
Reclutamiento o Sordera percepcin coclear. Lquido en odo medio (otitis meda seroso)
recruitment El reclutamiento es una distorsin de lo
intensidad del sonido
Adaptacin o Sordera de percepcin retrococlear
fatiga auditiva

REPASO

DIAGN STICO DIFERENCIAL DE LAS SORDERAS DE PERCEPCION


Tipo de sordera de Caraders1ica Exploracin
percepcin
Coclear Reclutamiento Test de Fowler
Retro coclear Fatigo auditiva SISI test menor 20%
patolgica Tone decoy
Audiometro Bekesy

Timpanograma
E] I.Oiou

K. OTOEMISIONES ACSTICAS.
Esta prueba consiste en lo estimu/acin incruento, por
medio de sonido, d1:1 los clulas ciliadas externas de la c-
clea.
Si el paciente !!Q tiene hipoacusia, se detectan en el CAE
(mediante micrfonos) las otoemisiones (sonidos o vibra-
ciones acsticas) emitidos por las contracciones de las c-
lulas ciliadas externos del rgano de Corti.
Es la primero prueba o reo/izar en e/ screening de hipoacu-
sia en un recin nacido.
Timponogroma normal
No informo sobre el tipo de hipoocusio que padece el
paciente, solo si este oye (tiene un umbral auditivo por de-
bajo de 30 dB) o no oye.

L. RESPUESTAS AUDITIVAS DEL TRONCO CEREBRAL:


Se puede medir el tiempo que tordo en vioiar e/ estimulo
auditivo por la cclea y el tronco cerebro/.
Este tiempo est aumentado en los pacientes con neurino-
ma del acstico, incluso en tumores de pequeo tamao,
por lo que es til paro su diagnstico precoz.
Lo determinacin de los potenciales evocados del tronco
cerebral constituyen en la actualidad los mtodos diagns-
ticos ms importantes paro el diagnstico diferencial entre
los hipoocusias cocleares y retrococ/eores.

o
Odo
Timponogramo aumentado izquierdo
Desconexin osicular

120L......J _ _.__ _,
0,25 0,5 2 4 8KHz O 2 4 6 8 10 MS
Neurinomo del odo derecho
Respuestos auditivas del tronco cerebral de un paciente con un neuri-
Timponogramo desplazado hacia los presiones negativos noma del acstico del lado derecho.

M. POTENCIALES AUDITIVOS EVOCADOS


+300 Las respuestas elctricos del cortex auditivo o los estmulos
-300
Mrn/HiO auditivos pueden registrarse groficomente (modificacin en
el EEG).
Timpanogramo plano (lquido en el odo medio)
Los indicaciones principales de esta prueba son:
Timpanograma Determinor el umbral audit~o en nios pequeos y
simuladores (que no colaboran en los audiometras)
J. REFLEJO ESTAPEDIAL (msculo del estribo o msculo estapedio) Diagnstico precoz del neurinoma del acstico (dia-
Estmulos sonoros 70 dB superiores al umbral desencadenan gnstico diferencial entre hipoacusia coclear y retroco-
una contraccin reflejo del msculo estopedio. Esta determina cleor)
un aumento de la rigidez de lo cadena osiculor y uno modifica- La base del diagnstico oudio/gico en los nios est re-
cin de lo impedancia del tmpano, que puede registrarse presentado por Jo impedonciometro y /o ERA (Audiometro
grficamente en el timponogramo .. Lo funcin del reflejo es de Respuesta Elctrica, incluyendo potenciales auditivos
proteger al odo interno frente o estmulos sonoros intensos. evocados del cortex cerebral, del tronco cerebral y electro-
o. EL REFLEJO ESTAPEDIAL EST AUSENTE EN: cocleograma).
Alteraciones del odo medi? Inmovilidad de la rnern-
brono timpnica, trasudados en e! odo medio, perfo- N. TAC, RNM, ARTERIOGRAFA
racin timpnica, desconexin o~itular y otoesclerosis Lo tomografa computarizada es la tcnica de uso
(3MIR). preferente en el estudio de las lesiones introtempora-
Hipoacusia de percepcin retrocodeor (falta la va les. La TC permite estudiar mejor el odo medio al ser
aferente), como por ejemplo...en el neurinoma del VIII uno cavidad seo neumatizada.
por. La resonancia magntica permite explorar mejor el o-
Lesiones .bulbo protuberanciales (lesin del arco refle- do interno, CA/, recorrido del nervio facial y ngulo
jo facil 'o nivel central) . pontocerebeloso. El uso del gadolinio permite contras-
Parlisis facial con asiento de lo lesin por encimo de tar lo imagen tumoral en la RM (neurinoma del acsti-
la solido del nervio estopedio (MIR) (falta la va eferen- co).
te), Los tumores vasculares precisan lo realizacin de uno
b. EL REFLEJO ESTAP~iAL EST PRESENTE EN: arteriograffo. El planteamiento de uno embolizacin
Simuladores. . . de un glomus, 48 horas antes de la intervencin qui-
rrgica, disminuye espectacularmente el sangrado in-
trooperotorio .
e. PRUEBA NDICE-NARIZ:
CURSO INTENSIVO MIRAsTURIAS El
Se altero (dismetria) en lesiones cerebelosas (MIRJ ipsilo-
3.2. Funcin vestibular terales.
Los estructuras que intervienen en el mantenimiento del equili-
No despalzo taln sobre Temblor Prue~~ dedo-nariz:
brio son: intencional No ~''.'~e el dedo ':n
cresto tibial de manera
Los vios gferentes del laberinto vestibular, visual y pro- precrsion con los ojos
uniforme
pioceptiva, que nos informan de la posici6n del cuerpo cerrados
'
en el espacio.
'
El cerebelo y los ncleos del tronco donde se integra la 1

informacin
El sistema ~ferente que nos permite mantener el equili-
brio:
Conexiones vestbulo-oculares (su alteracin genera el
nistogmo)
Conexiones vestbulo-espinales (su alteracin genera
el fen6meno de Romberg)
Conexiones con el ncleo del vago (su alteracin ge
nera el cortejo vegetativo del vrtigo perifrico) En las lesiones cerebelosos hoy dismetro (alteracin de lo pruebo ndi-
ce-nariz)
Lo ms importante en el diagnstico de los tronstornos del equi-
librio es lo onamnesis y lo exploraci6n clnico {MIR). Cuando la B. NISTAGMO
anamnesis de un sujeto vertiginoso no proporciono indicacio- El nistagmo es un movimiento ocular involuntario, rtmico y
nes diagnsticas, lo exploracin instrumental es intil. en un eje determinado (horizontal, vertical)
Se produce un desequilibrio cuando uno de los dos laberintos El nistagmo tiene dos componentes: un componente lento
domina al otro (tanto por hiperfuncin como por hipofuncin, debido a mecanismos perifricos y un componente rpido
de uno de los dos laberintos, el enfermo). debido o mecanismos centrales de compensacin.
Por convencin se acepta que lo direccin del nistagmo
viene definida por el componente r6pido, que es el ms f.
cilmente visible. Lo direccin del nistogmo es hacia el labe-
rinto dominante. El aumento de lo actividad del laberinto
A continuacin, se describen los principales pruebas comple- del lado derecho (o lo hipofuncin del laberinto del lado
mentarias para evaluar el sistema vestibular. Es un temo comple- izquierdo) produce un nistogmo hacia la derecha, despla
jo. Recuerdo, no te "atasques" en l, sobre todo durante lo pri- zomiento de los brazos extendidos hacia lo izquierda y
mera vuelta Romberg con cada hacia lo izquierda (recuerdo, "el lobe-
rinto dominante, empuja")
A. REFLEJOS VESTIBULOESPINALES Se registra con electronistagmogrofa (registro de potencia-
o. PRUEBA DE ROMBERG: les elctricos corneorretinales) o fotoelectronistagmografa
Hacia dnde se cae el paciente, de pie y con los ojos
{variaciones en la intensidad de la luz reflejada sobre el
cerrados? globo ocular).
* Alt. vestibular perifrico: cada hacia lodo lesionado La clasificacin de los nistagmos es complejo. El nistagmo
* Alt. central: cada sin regla fija puede ser fisolgico o patolgico. Los patolgicos pueden
ser congnitos o adquiridos, espontneos o provocados,
centrales o perifricos.
El nistagmo perifrico tiende o suprimirse con la fiia-
En la alteracin vestibular perifrica en lo pruebo de Romberg cin de la mirado (MIR) (el nistagmo central no), y se
hay uno cada hacia lado lesionado. realza en la oscuridad o con la utilizacin de gafas de
"El laberinto dominante, empuio en lo prueba de Romberg, y en Frenzel (de 20 dioptras, que suprimen la fijacin).
la prueba de los brazos extendidos " Siempre se acompaa de vrtigo rotatorio intenso (MIR).
Es horizonto-rotatorio (~ vertical), congruente
(movimiento igual en los dos ojos) y unidireccional
Alteraciones del reflejo (bote en un solo sentido, independientemente de lo
vestbulo-espinal: las pruebas de posicin de lo mirado, MIR).
equilibrio son Romberg (de pie,
con los pies juntos), marcha con
El nistagmo de origen central puede ser uni o bidirec-
ojos cerrados (Babinski-Weil), cional (MIR). Cualquier enfermedad cerebral, como es-
marcha simulada (Unterberger) clerosis mltiple o tumores cerebrales, puede causar
y la prueba de los ndices de nistagmo si se lesionan las reas que controlan el mo-
Barany (brazos extendidos e
ndices extendidos), todas ellas vimiento de los ojos.
con los ojos cerrados para
eliminar la informacin visual.

Prueba de Romberg: en lo lesin vestibular perifrico el paciente se cae


hacia el lodo lesionado

b. MARCHA CON LOS OJOS CERRADOS: ldem


c. DESVIACIN PARALELA DE AMBOS BRAZOS
EXTENDIDOS: ldem
d. ALTERACIN DEL TONO MUSCULAR DE LAS
EXTREMIDADES SUPERIORES:
Estando los dos brazos extendidos, cado del brozo de Gafos de Frenzel, que inhiben la fijacin de lo mirado, y permiten
lo lesin cerebeloso observar me;or el nistagmo de origen perifrico.
E] I.Ooo

REPASO: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL * De fijacin: Movimientos oculares pendulares (no se al-
NISTAGMO EN EL VRTIGO CENTRAL Y PERI- ternan el componente rpido y lento). Al contrario que
FRICO el nistagmo vestibular perifrico que se inhibe con la fi.
jocin, este aumenta con lo fiocin binocular. Puede ser
VRTIGO VRTIGO congnito (es lo m6s frecuente, y generalmente est
CENTRAL PERIFRICO asociado o otras alteraciones oculares) o adquirido (por
Unidireccional o Unidireccional (fase lesin central).
bidireccional (2MIR). rpido hocio lodo con- * Vestibular destructivo: Por lesin perifrico. Nistagmo
trario o lo lesin) (MIR) hacia el laberinto dominante (lado sano) (2MIR). Se
Nistogmo acompaa de vrtigo rotatorio intenso (MIR).
No se inhibe con la El vrtigo y el nistogmus
fijacin de la mira- se inhiben con la fiiacin
do de la mirado (MIR)

Nistagmos espontneos (patolgicos):


MIR 03 (7758): Si hacemos fijar lo vista en un punto a un
paciente con vrtigo y nistagmo de origen perifrico, "FIJA la DIRECCIN PARa DESTRUir"
observaremos que el nistagmo: FIJA Nistagmo de FIJAcin
l. No se modifico. DIRECCIN Nistogmo DIRECCIONol
2. Disminuye o desaparece.* PARa Nistagmo PARtico
3. Aumento. DESTRUir Vestibular DESTRUctivo
4. Cambio de direccin.
5. Es de direccin vertical. e, NISTAGMO DE PROVOCACIN
Son patolgicos. Pueden ser por alteracines centrales
Tipos de Nistogmo: (lesiones cerebelosos) o perifricos. Se clasificon en:
* Posicional esttico: Aparece al adoptar determinados
TIPOS DE NISTAGMO posiciones del cuerpo (decbito supino, lateral dere-
Posis6n extrema de lo mirada cho o izquierdo, etc.).
Fatigo * Posicional dinmico: Desencadenado por el cambio
Fisiolgico
Enfoque de posicin. El subtipo ms importante es el nistagmo
Por estmulo rotatorio, optocintico o trmico del vrtigo posicional paroxstico, (nistagmo con laten-
Nistagmo cia, agotamiento y fatigo, acompaado de un vrtigo
Direccional (MIR) intenso (MIR), que aparece cuando el paciente posa de
Porrico lo posicin de sentado a decbito supino con lo cabe-
Espontneo
Vestibular destructivo za girado hacia un lado).
Patolgico
De fijacin
Posicional esttico
Provocado
Posicional dinmco (MIR)

o. NISTAGMO FISIOLGICO:
* Posicin extremo de la mirado: De corta duracin. Se
agota rpidamente
* De fatigo: Cuando se mantiene largo tiempo lo mira-
do hacia un lodo, por fatiga de los msculos recto in-
terno y externo {similar al temblor que aparece cuan-
do se cansa la musculatura esqueltica)
* De enfoque: Durante la fijacin de un objeto en el
campo visual. Se agoto rpidamente
* Provocado por estmulo rototorio, estmulo trmico u
optocintico

b. NISTAGMO ESPONTNEO:
Prueba de provocacin del vrtigo posicional paroxstico
No desecandenado por estmulos externos visuales o vesti-
bulares. Se puede ver en una persona sentado, mirando de
C. PRUEBA ROTATORIA
frente. Son todos patolgicos.
Estimulocin de los conductos semicirculares horizon-
* Direccional: Slo aparece en determinados posiciones
tales por aceleracin angular (paciente sentado en si-
oculares. Genera/mente por lesin central (MIR). Puede
lln giratorio). Produce un nistogmus en el sentido de
ser congnito [MIR).
la rotacin
* Partico: Nistagmo hacia el lado donde la mirada est
paralizado. Por lesin central. El nistogmo direccional y
D. PRUEBA CALRICA
el partico pueden ser signos precoces de esclerosis ml-
tiple. Medicin del tiempo de duracin del nistagmus tras
irrigacin del conducto auditivo externo con aguo fra
(30 grados) o caliente (44 grados). Se mide lo dura-
cin del nistagmus al irrigar el lado derecho y el iz-
quierdo. Slo puede realizarse en personas con tm-
'~
pano ntegro. En las perforaciones se utiliza estimula-
g
(!)
Adduccin cin con aire a 27 y 45 grados.
incompleto del El estmulo del aparato vestibular se debe a las varia-
o ojo izquierdo.
~ ciones de volumen de la endolinfa debidas a los cam-
bios de temperatura
:so
c2

z Si irrigamos con agua fra obtendremos un nis-


El fascculo longitudin~I medio/ es lo vfo que conecto entre s los ncleos togmo de fase rpido hocio el lado contrario. Re-
~ oculomotores (l/1, IVy VI) y permite lo mirado conugada. Se puede
o glo nmotcnica: "El nistagmus huye del fro".
6 afectar en /os pacientes con esclerosis mltiple, provocando oftalmople-
jia internucleor. Puede acompaarse de nistagmo partico .
CURSO INTENSNO MIRAsTURIAS E]
Si irrigamos con agua caliente obtendremos un
nistagmo con fase rpida hacia ese lodo (MIR).
Las pruebas calricas permiten valorar el estado del En el signo de lo fstula el nistagmo "lleva lo contrario" al aireque
laberinto posterior o vestibular (MIR). insuflamos con lo pero de Politzer.
La HIPOEXCITABILIDADindica lesi6n vestibular en ese
(Aire<= , Nistagmo=>)
lado. El hallazgo ms caracterstico, y por lo comn el
nico, en un enfermo con neuronitis vestibular es la
b. FALSO SIGNO DE LA FSTULA:
arreflexia o hiporreflexia vestibular (MIR). Tambin apa- En la perforacin del tmpano la compresin con la pero
rece en el sndrome de Meniere y en el neurinoma del de Politzer produce un nistagmus hacia el lado sano por
acstico. enfriamiento del conducto semicircular horizontal del
lodo enfermo. (Aire=>, Nistogmo=>)

4. Odo externo

Prueba calrica
4.1 . Pabelln auricular

A. HEMATOMAS
En la prueba calrica, si irrigamos con aguo fra obtendremos * Si no se drenan pueden producir necrosis del cartlago por
un nistagmo de fose rpida hacia el lado contrario. separacin del pericondrio del cartlago subyacente por el
"El nistagmus huye del itio", ... como nosotros en verano. hematoma.
* Ore]o en coliflor: por traumatismos repetidos (boxeadores)
E. PRUEBA OPTOCINTICA TRATAMIENTO: Puncin o incisin evc:icuodoro temprana,
Normalmente se produce el nistogmo optocinfico, es antibiticos, vendaje compresivo elstico
decir, se produce un nistogmus de direccin contraria
al movimiento de un objeto que se desplazo en e/ B. CONGELACIN
campo visual *TRATAMIENTO: Calentar muy poco a poco, antibiticos,
La prueba optocintico se altero en lesiones centrales analgsicos, escisin quirrgico del tejido necrosado
(MIR} (muy importante para el diagnstico diferencial
entre lesin vestibular perifrico o central). La altera- C. PERICONDRITIS
cin del nistagmo optocintico, ;unto con la aparicin a. ETIOLOGA:
de un nistagmo direccional o partico son signos pre- Los grmenes causales ms frecuentes son Pseudomo-
coces de esclerosismltiple. nos oeruginosa y S. Aureus, tras froumotismo o congela-
cin.
b. CLNICA:
REPASO
Inflamacin del pabelln auricular, adenopatas, fiebre,
El nistogrrre '.'huye del fro" (MIR} leucocitosis
Prueba calrica
c. PROFILAXIS:
Pruebo rotatoria Nistagmo en el sentido de la rota-
Levantar vendajes elsticos cado 8 horas
cin
d. TRATAMIENTO:
Prueba optocintica Nistogmo en sentido confrorio al Ciprofloxacino o Ceftozidima a la espera del resultado
objeto que se desplaza por el cam- del ontibiograma. Color local. Drenaje si hoy
po visual. Se altero en lesiones cen- fluctuacin (fo fluctuacin es un signo cosocterstco del
trales absceso, MIR).

F. SIGNO DE LA FSTULA D. DEFORMIDADESCONGNITAS DEL PABELLN AURICU-


a. SIGNO DE LA FSTULAPOSITIVO: LAR:
El aumento o disminucin de lo presin del conducto a. OREJAS EN ASA:
auditivo externo (con una pera de Politzer, o Pabelln auricular muy separado del crneo y con hipo-
comprimiendo el trago) desencadeno nisfogmus y plosio del ontihlix. El tratamiento se denomino otoplas-
vrtigo. Aparece en frstulas de lo cpsula laberntica (/a tia.
causa ms frecuente son los colesteotomos). La
existencia de un signo de la fistula positivo iustifica uno
exploracin quirrgica del odo medio.
* Compresin del odo externo con una pera de Politzer: o
'~

El aumento de presin desplazo los lquidos labernti- g


cos con uno corriente utriculpeto apareciendo un nis- 8z
tagmo hacia el lodo enfermo.
* Aspiracin en el odo externo con una pero de Politzer: ~
o
Lo descompresin desplazo los lquidos labernticos z
con una corriente utriculfugo, apareciendo un nistog- ""8
~
mus hacia el odo sano o
Orejas en oso
EiJ I.Ooo

b. MICROTIA, ANOTIA: MIR 00 (6858): El tratamiento inmediato ante una perforacin


El pabelln auricular es rudimentario o est ausente. Se timpnico de origen traumtico, debe ser:
puede reconstruir a partir de los 6 aos utilizando cart- 1. T rotamiento con antibiticos por va oral.
lago costal, o con una eptesis de silicona anclada o va- 2. Actitud expectante.(*)
rios implantes de titanio oseointegrados en el temporal 3. Ciruga inmediata.
(mejor resultado esttico). 4. Tratamiento con gotas anestsicas locales.
5. Cierre con lser C02

4.2. Conducto auditivo externo (CAE) B. TAPN DE CERUMEN


A PERFORACIN TRAUMTICA DEL TMPANO El cerumen tiene propiedades bactericidas. Se produce en el
a. ETIOLOGA: tercio ms externo del CAE {MIR), que est recubierto por piel
Buceo, explosin, irrigacin muy fuerte grueso, que contiene glndulas sebceas y ceruminosas. El
b. OTOSCOPIA: cerumen migra normalmente en direccin al orificio del con-
Perforacin estrellada, hemotmpano dudo auditivo externo.
c. CLNICA: o. EPIDEMIOLOGA:
Otalgia, otorrea, acufenos, hipoocusia de transmisin Los conductos auditivos externos (CAE) estrechos los
(MIR). favorecen {MIR).
d. TRATAMIENTO: El uso de bastoncitos de algodn favorece lo impac-
* El tratamiento inicio/ ante una perforacin timpnico tacin ceruminosa en e/ CAE (MIR). No deben em-
traumtica debe ser expectante {MIR), ya que la mayo- plearse.
ra, si hay menos de un cuadrante afectado, se recu- b. CLNICA:
peran "ad integrum" en seis semanas. Evitar la entra- Hipocusio de transmisin (MIR) si est apoyado
da de agua en el CAE y maniobras de Valsalva contra el tmpano o hay obstruccin total (hipoocusia
* Si al mes no ha cerrado (por reepitelizacin de los sbita).
bordes), reavivar los bordes con bistur y poner una Pueden ocasionar acfenos (MIR)
bolita de algodn en lo perforacin. Repetir cada 15 c. DIAGNSTICO:
das Otoscopia
* Si persiste a los 3 meses: miringoplostia con fascio del d. TRATAMIENTO:
temporal * Si no hay perforacin timp6nico: Extraccin por lava-
do con aguo a 37 grados (para no estimular el labe-
rinto) a presin. El chorro debe dirigirse contra la pa-
red posterior o superior del CAE paro evitar lesionar el
tmpano.
* Si hoy perforacin {antecedente de supuracin): Ex-
traccin instrumental. Est contraindicado el uso de
aguo o presin.

Perforacin traumtica del tmpano

Lo extrocdn de un tapn de cerumen del CAE en un paciente sin sos-


pecho de perforacin timpnico se realiza con irrigacin con agua
templada, o presin

C. CUERPO EXTRAO:
El riesgo es impactarlo an ms profundamente en el CAE al
La imagen muestra el tmpano derecho con desgarro traumtico en intentar extraerlo, con riesgo de dao a la membrana timpni-
cuadrante anteroinferior, por deboio del tringulo luminoso.
ca o al odo medio.
a. CUERPO EXTRAO INANIMADO:
Extraccin como en el tapn de cerumen
b. SEMILLA:
ldem, pero antes deshidratar la semilla (se suelen
hinchar e impactarse en el CAE) con alcohol y glicerina
-~o anhidro durante 3 das
o
.... c. INSECTO (vivo):
o
e Como en el tapn cerumen, pero antes anestesiar al
z insecto con ter o cloroformo
~
oz:
c2
o...
O(.

Reparacin de una perforacin timpnica que no cierra espontnea-


o mente mediante miringoplastia con un injert de foscia de temporal
CURSO INTENSWO MIRASTRIAS El
Otitis externa difusa aguda (oldo del nadador):
Etiologa: El principal germen responsable de la
otitis externa difuso es la Pseudomono oeruginosa
(MIR). Tambin la provocan S. aureus y los estrep-
tococos.
* Clnica: Otalgia que aumento al desplazar el
pabelln, al presionar en el trago o con la
masticacin, con escasa supuracin, sensacin de
autofona e hipoacusa (MIR). La hipoacusia de
transmisin aparec;e con el cierre de la luz del
conducto por la tumefaccin
"Otoscopia: Edema difuso del CAE.
Tratamiento: Higiene del conducto auditivo
Hay que emplear instrumental adecuado para la extraccin de los externo (puede ser necesorio la aspiracin bajo
cuerpos extraos del CAE microscopio). Antibiticos t6piCO$ (ciprof/oxacino,
polimixina, gentamicina). Antiinflamatorios
tpicos (corticoides). Analgsicos. Lavados con
alcohol 70%. El agua agrava la otitis externa, por
lo que no se debe mojar el odo. En infecciones
severos o en inmunodeprimidos los antibiticos se
darn por va sistmico (ciprofloxacino)

. 1 ~- ......
Extraccin instrumental de un cuerpo extrao boio control microscpico

D. OTITIS EXTERNA:
TIPOS DE OTITIS EXTERNA
Localizado aguda
(fornculo)
Otitis Inflamatorio Difuso agudo (MIR) Tratamiento de la otitis externa aguda mediante ciprofloxacino tpico
Externa Crnico [otomico-
sis) (MIR) MIR 07 (8694): El principal germen responsable de la otitis
Maligna (MIR) externa difusa es:
l. Pseudomono Aeruginoso."
Eccematosa
2. Proteus.
3. Candida Albicans.
a. OTITIS EXTERNA INFLAMATORIA: 4. Hemophilus lnfluenzae.
Localizada agudo (Foliculitis o Fornculo). 5. Stophylococus Aureus.
* Concepto: Absceso en un folculo pilosebceo en
el tercio externo del CAE MIR 09 (9201 ): Paciente de 15 aos que acude a urgencias por
* Etiologa: El germen ms frecuente es e/ presentar otolgia intensa en odo derecho que aumento al
estafilococo. desplazar el pabelln. con supuracin escoso y sensacin de
Epidemiologa: Favorecido por la humedad outofona e hipoacusia unilateral. No existen antecedentes
(baos). En toda forunculosis recidivonle del otilicos. iCul sera su sospecha diagnstica?:
conducto auditivo externo, hoy que vigilar la l. Otitis media colesteatomalosa.
glucemia y la uremia. 2. Otitis media de perforacin central.
* Tratamiento: Antibitico (cloxacilina). Analgsico. 3. Otitis externa."
Calor seco 4. Pericondritis.
5. Otitis secretora.

Otitis externa crnica {Otomicosisl:


* Aparece tras tratamientos prolongados con
antibiticos tpicos (gotas tcas).
* Clnica: El sntoma ms frecuente es el prurito. No
hoy otolgia.
"Otoscopia: Poco edema. Membranas
blanquecinas (Cndidas) o negruzcos (Aspergillus
nger) y masas algodonosas en el CAE (MIR).
Tratamiento: Evitar lo limpieza instrumental y los
lavados que pueden favorecer la creacin de una
cmara hmeda que favorezca el crecimiento de
los hongos. Gotas con antisptico y ontifngico
tpico (clotrimazol, bifonazol, nistatina). En
Otitis agudo externo loco/izada (fornculo del CAE)
EJ I.Oioo

inmunodeprimidos y en casos resistentes se


emplea un antifngico por va oral (itraconazol). Mtodos complementarios de diagnstico: TC (erosin
del hueso del hueso ternporol y de la base del crneo),
b. OTITIS EXTERNA MALIGNA: Gammagrafa con Galio o Tecnecio99
Etiologa: Complicaciones:
Lo causa ms frecuente es la infeccin por Pericondritis, osteomielitis de la base del crneo,
Pseudomonos (4MIR) en inmunodeprimidos, diabticos porlisis facial (5MIR), afectacin de los pares craneales
(6MIR). Tambin la producen los anaerobios. IX, X, XI y XII, meningitis, tromboflebitis, abscesos
La otitis externo debe seguirse ms estrechamente en cerebrales, parotiditis. 20-50% de mortalidad (por ello
el paciente diabtico. se la llama "maligna")
Tratamiento:
Ingreso hospitalario. Desbridamiento quirrgico.
Antibioterapio intensa anli-pseudomonas
Usualmente dos frmacos durante 6 semanas
(Ticarcilina o Piperacilina) + (Tobromicina o
Gentamicino) (2MIR).
Alternativos: Ciprofloxocino durante 6 semanas
(2MIR), Ceftazidima (MIR), Piperoci/ina-Tazobac-
tom (MIR), lmipenem (MIR), Mezlocilina, Azlocilina,
Aztreonom, Amikccino, o la espera del resultado

" q
del antibiogroma.
Cuando est curado injertos cotneos reconstructores


Infecciones Otitis externo lceras
MIR 08 (9027): Seale cu61 de los siguientes antibiticos
ofrece cobertura frente a Pseudomonas aeruqinosa:
NO
cutneos:ectimo molig,,o corneoles
1. Ceftozidimo.
2. Vancornicina.*
3. Ciprof/oxocino.
4. Piperacilina-Tazoboctam.
5. lmipenem.
Artritis Osteomielitis lnloccin
urinaria
REPASO

La causo ms frecuente de . es ...


Pericondritis Pseudomono,
S. aureus
Otitis externo difusa aguda Pseudomona,
Neumona Bocteriemio
S. aureus,
Enfermedades producidos por Pseudomonos
Estreptococo

Clnica:
Otitis externa maligno Pseudomona {4MIR)
Edema intenso en el CAE (JMIR), ulceraciones, otorrea Fornculo CAE Estafilococo
purulento (JMIR), dolor intenso que no evoluciono Otitis externo difusa crnico Hongos
favorablemente o pesar del tratamiento (5MIR),
hipoacusia persistente. c. OTITIS EXTERNA ECCEMA TOSA:
Otoscopia patognomnica: teiido de granulacin en el Etiologa:
CAE (MIR), en lo unin de la porcin seo y Dermatitis seborreica (la ms frecuente), dermatitis
cortologinoso del conducto medicamentoso, dermatitis de contado, dermatitis
at pica
MIR 00 (6857): En paciente mayor, lo aparicin de lo triado Clnica:
otorrea-pseudomona-diobetes, es sospechosa de: Prurito. No otalgia. Edema y costras amarillentas (fase
1. Otitis externa maligno.(*) aguda). Piel seca (fose crnica)
2. Colesteotoma. Tratamiento:
3. Otitis medio necrtica aguda. Tratamiento tpico de la dermatitis. Eliminar el
4. Gramuloma de eosinfilos (histiocitosis X). alrgeno.
5. Plipo en odo medio.

MIR 13 (10212): La asociacin de edad avanzada. diabetes. REPASO: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA


otolgia que no evoluciona favorablemente o pesar del trata- OTITIS
miento y parlisis del VII por craneal llevan o pensar en uno de Hipoacusia Otalgio Prurito Otorrea
los siguientes cuadros clnicos como primero opcin: Otitis media Si Si No Si (tras la
1. Carcinoma de nasofaringe. agudo perforacin)
2. Miringitis granuloso. Otitis externa Si Si No S
3. Loberintitis difuso. bacteriano
4. Carcinoma del hueso temporal. Otitis externo Si No Si Si
5. Otitis externa maligna.* fngico
~
o
o
--'
o
o
z
;
~ Otitis externa maligno: infeccin por Pseudomonos del conduc-
0
~ to auditivo externo, tpico de pacientes diabticos, con edad
o,_ avanzada. Puede cursar con parlisis facial. Se trota con dpro-
O floxacino o ticarcilino+tobramicina (6MIR)

e
CURSO INTENSNO MIR ASTURIAS E]
5. Odo medio OM 5.3. Otitis media secretora o mucoso
A. CONCEPTO
Inflamacin del odo medio, con presencia de contenido
seroso o mucoso en la cavidad, membrana timpnica intac-
ta y sin signos ni sntomas de infeccin.
Muchos investigadores han confirmado que el lquido de lo
otitis medio secretora o mucosa crnico no es esteril, como
se crea antes, y que contiene el mismo espectro de bacte-
rias que se aislan en la otitis media supurada aguda (H. in-
fluenzoe, neumococo, B. cotorrholis, etc.). En un porcenta-
je considerable de nios con otitis medias serosas y muco-
sos (5-66%) se aislan grmenes en el odo medio. El por-
centoje de muestras en las que se identifican grmenes es
muy superior si se utilizan tcnicas de PCR que si se utilizan
cultivos. lo presencia de grmenes en el odo medio de
pacientes asintomticos no tiene en el momento actual uno
explicacin claro.
B. ETIOLOGA
Alteraciones de la ventilacin y drenaje del odo medio por:
Disfuncin de /o apertura tubrica (por inmadurez en los
nios o alteracin de los msculos que lo abren en los pa-
cientes con hendidura palatina, MIR). La disfuncin de la
trompa de Eustaquio es el factor ms importante en la pa-
togenia de las alteraciones de la ventilacin y del drenaje
del odo medio.
Obstruccin mecnico:
* En el nio por hipertrofio de odenoides que obstruye
la trompo de Eustaquio.
5.1. Hipoacusia de transmision * En varones adolescentes con epistaxis recidivantes y
A. CONCEPTO. otitis media secretora hay que sospechar un angiofi-
Alteracin del mecanismo de transmisin del sonido por afec- broma de cavum (2MIR).
tacin del odo externo y/o medio * En adultos, sobre todo si es unilateral, sospechar car-
B. ETIOPATOGENIA. . cinoma de cavum (4MIR).
a. ODO EXTERNO:
Alteraciones del pabelln y/o conducto auditivo externo REPASO: OTITIS MEDIA SECRETORA POR OBS-
(tapn de cerumen, u otitis externa, por ejemplo) TRUCCIN MECNICA DE LA TROMPA
b. ODO MEDIO:
Nios Hipertrofia odenoideo
Alteracin del tmpano y/o de lo cadena osiculor.
Ocupacin del espacio areo del odo medio por Jvenes Angiofibroma de cavum (2MIR}
trasudado (otitis media serosa) o pus (otitis medio supu- Adultos Carcinoma de covum {4MIR)
rado).
C. MTODOS COMPLEMENTARIOS: En los inflcmociones de lo epifaringe no debe realizarse la
Otoscopia. Audiometra tonal: va area peor que va sea. maniobra de Volsalva ni la ducho tubrico por el peligro de
lmpedanciometro. Radograffas del peasco. Rne () en odo propagacin de los grmenes al odo medio y subsiguiente
enfermo (SMIR). Weber lateralizado al odo enfermo (7MIR). Sch- otitis media aguda.
wabach alargado (MIR). El angiofibroma juvenil
D. TRATAMIENTO: es un tumor benigno, no
Prtesis auditivo (los audfonos
Etiolgico (mdico o quirrgico). muy comn y que

..
generalmente se
dan mejor resultado en las sorderas de transmisin que en las
presenta en varones
de percepcin} adolescentes. El tumor
contiene muchos vasos
sanguneos, se
REPASO: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE lA SOR- disemina dentro del
DERA DE TRANSMISIN rea en la cual se inicia
(localmente invasivo) y
Tapn de cera. puede causar dao
Perforacin timpnico. seo.
Otitis ex1erna.
Ototubartis.
Otitis media secretora.
Otitis media supurada aguda.
Otitis medio crnico.
Colesteatoma.
Timpanosclerosis.
Otosclerosis.
Fractura longitudinal del peasco.
La disfuncin de la trompa de Eustaquio es e/ factor ms importante en
lo patogenia de las alteraciones de lo ventilacin y del drenaje del odo
5.2. Ototubaritis medio.
La obstruccin tub6rica transitoria por procesos rinofarngeos
genera una hipopresin en e/ odo medio, que produce hipoacu- C. EPIDEMIOLOGA
sic transitorio con sensacin de taponamiento y autofona (MIR). Es ms frecuente en nios entre 2 y 5 aos (es la causo
En la otoscopio se ve una retraccin timpnico. El tratamiento ms frecuente de sordera en la infancia). Esto hpoacusia se
se realizo con descongestionontes nasales y ontiinflornotorios .
EJ t. ooo

produce en un momento crtico, cuando el nio est des-


arrollando el lenguaje y va a comenzar o asistir al colegio. b. OTITIS MEDIAMUCOSA CRNICA:
Es ms frecuente en los meses ms fros (MIR). Tmpano azul retraido o parcialmente abombado ("blue
drum"). Sensacin de ocupacin. Hipoacusia. Indoloro.
D. PATOGENIA
Progresivamente se produce: F. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
1 . Cierre tubrico. a. OTOSCOPIA:
2. Lo mucoso del odo medio absorbe el oxgeno del aire Lo otoscopia puede mostrar un tmpano retrado y con-
del odo medio. gestivo, o niveles lquidos o burbuias de aire tras el tm-
3. Se produce una presin negativo en el odo medio que pano ntewo (MIR).
hace que la mucosa trasude lquido. b ACUMETRIA:
4. Trasudado seroso de aspecto claro en el odo medio (oti- El Weber se desplazo al odo enfermo (MIR).
tis media serosa). c. TIMPANOGRAMA:
5. Aumenta la rigidez de la cadena osiculor y se produce Timpanograma plano (MIR), que no es exclusivo de esta
retraccin timpnico. enfermedad (puede aparecer en derrame del odo
6. Metaplosio (de epitelio plano o respiratorio). Aumento medio, engrosamiento de la 'membrana timpnico,
de glndulas mucosos. fijacin osicular y otitis medio odhesivo].
7. Secrecin de moco, quistes o granulomos colesternicos.
Exudado denso, opalescente, no purulento (otitis medio
mucoso)
8. Peor aireacin (crculo vicioso).
9. Secuelas: timpanoesclerosis

E. CLNICA
No hay otalgia ni otorrea.
o. OTITIS MEDIASEROSA o MUCOSA AGUDA:
En el nio el sntoma ms frecuente es lo prdida
auditiva (3MIR), fluctuante, con outofona. Ausencia de
dolor, lo que hoce que puedo posar inadvertido
durante un largo perodo de tiempo.
En el adulto son sntomas frecuentes sensacin de ta-
ponamiento, sordera y acfeno en el odo afectado
(MIR).

Otitis medio seroso de odo izquierdo. Lo transparencia de lo membrana


del tmpano permite ver lo cojo timpnico ocupado por lquidoparcial-
mente, y los burbujas en los cuadrantessuperiores.

1
~JL;
Cu.,so J:otensivoMl.RAsruri:ss
Otoscopia en un nio con otitis media

MIR 11 (9695}: Nio que acude a consulto de ambulatorio


porque se llevo lo mono al odo, sin fiebre ni signos Otitis medio serosa de odo derecho. El mongo de/ morfi/loes m6s
horizontalpor lo retraccin timpnica producido por la presin negativo
inflamatorios agudos y que en lo exploracin se observo un en el odo medio. Se visuolzo una bolso de retraccin otical anterior y,
tmpano sonrosado/ambarino. Como antecedentes refiere que por transparencia, lo cojo timpnicalleno de lquido sero-rnucoso y lo
hoce un mes present un episodio de otolgia, fiebre romo larga del yunque, estribo y su tendn en cuadrante posterosupe-
acompaada de irritabilidad y que fue trotado con amoxicilina rior.
40 mg/kg/da. iCal es el diagnstico ms probable?:
l . Otits medio aguda recidivante. G.TRATAMIENTO:
2. Otitis medio seroso." Existe cierta controversia. Algunos de los tratamientos propues-
3. Otitis media crnica simple. tos son:
4. Otitis medio crnico colesteatomatosa. o. NO TRATARLA: El 50 % de los otitis secretoras se
5. Mastoiditis. resuelven esponlneomente, sin tratamiento, en 6
semanas.
.s Nofo: El 90% de los otitis media agudo, como lo que tuvo este paciente b. DESCONGESTIONANTES NASALES: Vasoconstrictores y
o hace un mes, pueden seguir presentando derrame en odo medio. El
so derrame tiende a resolverse espontneamente, apareciendo slo en un
antiinflomatorios.
c. ANTIBITICOS por va oral, en pacientes con otitis
ez l 0% de los cosos o los 3 meses. Un derrame en el odomedio, en un
medias de repeticin.
nio con un episodio de OMA en los 2-3 meses previos y sin signos
d. MIRINGOTOMA, MIRINGOCENTESIS O PARACENTESIS
~ locales o sistmicos de enfermedad aguda, no debe ser frotado, o no
o
z ser que el derrome se prolongue ms de tres meses y vaya Incisin en lo membrana timpnico, indicado si el lqui-
;;
a:: acompaado de prdida de audicin. Si el derrame tras las OMA se do persiste ms de 6 a 8 semanas.
2 acompao de dficit auditivo se puede beneficiar de frotamiento
o antibitico
CURSO IN,eNSIVO MIRAsTURIAS ~

e. TUBO DE DRENAJE: Su funcin principal es ventilar el


odo medio, no drenar el lquido. El tmpano los extruye
espontneamente en 6-18 meses.

~--!!,, 8Ji!l!lll!!8:S
Lo OMA es uno de los diagnsticos m6s frecuentes en Pediatrla y motivo
habitual de uso de antibticos, con el riesgo potencio/ de aparicin de
resistencias bacterianos

MIR 00 FAMILIA (6650): En los nios que asisten a guarderas


han sido comunicados contagios de las siguientes
enfermedades infecciosas, EXCEPTO de:
l . Otitis media aguda.
2. Hepatitis A.
Tubo de drenoie 3. Infeccin por VIH.{*)
4. Varice/o.
f. ADENOIDECTOMA. 5. Gingivoestomotitis herptico.
Ante un nio con hipertrofia adenoidea y otitis serosos
recidivantes el tratamiento ms adecuado es odenoi- C. ETIOLOGA
dectoma y paracentesis simple o colocacin de tubos a. BACTERIANA:
de dreno ie (MIR). Es la ms frecuente.
Infeccin por va ascendente (tubrica) desde la rinofo-
ringe (MIR).
El neumococo es el principal agente bacteriano (35%)
en la etiologa de lo otitis media aguda (MIR).
H. influenzoe es uno causo frecuente de otitis medio,
pero en la mayor parte de las ocasiones son cepos !1Q
capsulados (HiNT), por lo que lo vacunacin contra ce-
pas capsuladas no suele prevenir la otitis media. El H.
lnfluenzoe tipo B (Hib) solo es el responsable del l 0%
de las otitis medias agudas donde se identifico H. in-
fluenzae.
Los grmenes causales ms frecuentes son:
Nio:
los grmenes ms frecuentes son Streptococo
Pneumonioe (MIR), seguidos de H. Jnfluenzoe y M.
Catorrhalis
Aduho:
Los grmenes ms frecuentes son Streptococo
Pneumoniae y H. lnfluenzae. El estreptococo beta
hemoltico produce una otitis media necrtica u otitis
Adenoidectoma escorlotinosa, con perforacin amplio.
Mycoplama pneumonioe, puede producir uno otitis
vrico ampo/loso o miringitis bu/loso, con ampollas
5.4. Otitis medio supurada agudo hemorrgicas en la membrana timpnica.

A. CONCEPTO:
En los personas sanas con tmpano intacto no se aprecian
grmenes en el odo medio. Lo otitis media supurada es un
proceso infeccioso agudo caracterizado por la presencia de
lquido purulento en el odo medio. Los grmenes causales ms
frecuentes responsables de lo otitis medio agudo (OMA) son S.
pneumoniae, H. influenzoe y M. catarrhalis

B. EPIDEMIOLOGA
Lo inflamacin del ofdo medio es el proceso infeccioso ms
frecuente en lo infancia, tras la rinoforingitis agudo.
Los infecciones vricas de los vas respiratorias superiores La neumona por mycoplosma puede compiicorse con miringitis bu/losa
predisponen a la otitis media supurada. Promover la lac- .s
tancia materna y evitar el humo del tabaco ayudan a dis- MIR 00 FAMILIA (6652): Seale cul de los siguientes agentes o
o

minuir la incidencia de OMA


La mayor incidencia sed en nios pequeos (6 meses o 3
patgenos es el principal causante de otitis media aguda en el
nio:
gz
;z
aos). Dos terceras portes de los nios de 3 aos han te- l. Haemophilus lnfluenzae no tipoble.
5
nido al menos un episodio de otitis media agudo. Tambien 2. Pseudomono aeruginosa. o
z
puede aparecer en adultos. 3. Micoplasma pneumonioe. ;
En los nios que asisten o guarderas han sido comunicados 4. Streptococcus pneumoniae.(*) ""~
contagios de otitis media supurada aguda (MIR) . 5. Moroxello cotorholis. o
EJ t oico

MIR 04 (7883): Seale lo afirmacin INCORRECTA con


respecto o Hoemophi/us influenzoe:
1. Es un parsito obligado de las mucosas humanas.
2. Es un bacilo gramnegativo pequeo y pleomrfico.
3. Lo vacunacin es de poco utilidad porgue no cubre el
serotipo B. que es el ms prevolente en nuestro ambiente.*
4. Las infecciones no sistmicos (otitis, bronquitis,
conjuntivitis, .. .) estn producidos genero/mente por
serotipos diferentes o/ 8.
5. Slo /os cepas capsuladas causan infecciones sistmicas.

Noto: La vocuna es eficaz contra las cepas capsulados (entre las que se ~
ec.- ........... M11t.A.....,..

incluye el serotipo B). Las cepas copsulodas infecian sobre todo a Otorrea en otitis media supurado aguda
nios, produciendo infecciones sistmicas, como meningitis. Lo
inclusin de la vocuna en el calendario vacuna! ho disminuido G. DIAGNSTICO
drsticamente lo incidencia de meningitis en nios pequeos. Hipoocusio de transmisin.
Las infecciones no sistmicos (otitis, bronquitis .. ) de los adultos suelen
Otoscopia: Membrana timpnica hipermica y abultado,
estor producidas por cepos no capsuladas, por lo que no se
recomienda lo vacunacin sistemtica paro prevenirlas. con desaparicin del reflejo luminoso, opocificoda y, en
ocasiones, perforada con derrame purulento en el conduc-
to auditivo externo.
Otoscopia neumtico o timponometro: disminucin de lo
movilidad de lo membrana timpnica por lo presencio de
derrame en odo medio.

Como lo mayora de las otitis medias supurados por H. lnf/uenzae se


H. TRATAMIENTO
deben a cepas no capsuladas, lo vacuna .nQ es efectiva en su prevencin
Es importante realizar un diagnstico preciso y valorar los fac-
b. VRICA: tores de riesgo asociados, con objeto de seleccionar adecua-
El virus de la gripe (influenzae) puede producir una mi- damente o los pacientes susceptibles de obtener mejora con
ringitis ampo/loso hemorrgica (ampollas de contenido ontibioteropio. La mayora de los autores estn de acuerdo en
que el tratamientodebe ser flexible e individualizado:
hemorrgico en lo membrana timpnico). Curso con
o. Observar lo evolucin con tratamiento analgsico/
otolgio que se alivia coincidiendo con sangrado por el
ontiinflamotorio (porocetomol o ibuprofeno) durante 48
odo (otorrogio).
horas sin antibiticos, en los nios sin factores de riesgo
de sufrir complicaciones (mayores de 2 aos, OMA sin
REPASO dolos de gravedad, ausencia de complicaciones graves
asociadas o OMA en familiares de primer grado,
Lo causo ms frecuente de .. es ... ausencia de OMA recurrente, ausencia de
Sordera en lo infancia Otitis medio secretora inmunodeficiencias). Ms del 80% de las infecciones de
odo pueden resolverse por s solas.
Sordera de transmisin en el Otitis media secretora
b. ANTIBITICOS: En los cosos que precisan tratamiento
nio
antibitico, son de primera eleccin lo amoxicilna a
Sordera de percepcin en el Hipoocusios genotpicos dosis altos de 80-90 mg/kg/do (MIR) o lo amoxicilina
nio asociado a cido clavulnico. Se recomiendan los
Sordera de transmisin en el Otoesclerosis antibiticos:
adulto con tlmpano normal ,. Si no hay mejora tros 2-3 das de observacin de
Otitis medio supurado en lo Neumococo (MIR), Haemofilus y un nio con OMA leve-moderado
infancia M. cotorrolis "Pacientes con OMA con otolgia moderada/ severo
Otitis medio supurado en el Neumococo y Hoemofilus o fiebre elevado (mayor a 39 C).
adulto .. Lactantes de menos de 6 meses (MIR), deben recibir
antibiticos sin demoro
Otitis medio necrtico escorio- Estreptococo beta hemoltico
.. Nios de 6 meses o 2 aos con lquido en el odo
tinoso
medio
Otitis medio ompolloso Virus de lo gripe * Nios de ms de 2 aos con enfermedad severo,
enfermedad bilateral, perforacin timpnica, fiebre
D. ANATOMA PATOLGICA elevada, inmunodepresin o vmitos .
Inflamacin del revestimiento mucoperistico del odo medio, el .. Nios que tengan un nuevo episodio de OMA de-
cual genero lo acumulacin de un exudado que no es drenado ntro de los 30 das posteriores o otro episodio sim-
de formo eficaz por la trompo de Eustaquio. Se afecto toda lo lor.
mucoso del odo medio (mastoiditis acompaante) c. PARACENTESIS y drenaje:
* En el cuadrante onleroinferior del tmpano
E. EVOLUCIN: * Bilateral en lactantes
Existen 3 posibilidades: * Indicaciones:
* Curacin espont6neo. El curso clnico de /o OMA suele ser * Sntomas generales (MIR), fiebre, otolgios intensos
benigno. El 80% de /os OMA en lo infoncio evolucionan * Complicaciones: mostoiditis, paresia facial, menin-
hacia la curacin espontneo sin ontibioterapia. gitis
* Perforacin timpnico puntiforme y otorrea pulstil * Abombamiento timpnico intenso
.se * Secuelas: perforacin, timponoesclerosis, timponofibrosis
s
s
z;;
F. CLNICA:
Otolgio pulstil (sntoma predominante) que cede cuando
so se perforo el tfmpano.
z;; Otorrea en /o fose supurativa (perforacin puntiforme).
~ Cuanto ms pequeo es el nio, tanto m6s intensos son
o los sntomas generales y ms discretos los locales.
6 Tratamiento de una otitis media agudo supurada con antibiticos sist-
micos (omoxicilino o omoxicilina dovulnico)
CURSO INTENSIVO MIR STUR"5 E]

--*~
Curso
'/, ,
Intensivo MIR Asturias 2006
Paracentesis Tubo de drenaie
Trotomiento de lo Otitis Medio Aguda (OMA)en ios
MIR 06 (8465): Lactante de 6 meses que consulto por
OMAen un nio
presentar en el curso de un cuadro catarral de vas altas.
fiebre, irritabilidad y llanto. Exploracin fisico: T rectal 39 .6C,
Nio de ms de 2 oos Nio de menos de 2 aos tmpano derecho hipermico y abombado, faringe enrojecido
OMA leve o moderodo o
Sin factoresde riesgo Nillo de ms de 2 aos con exudado amarillento y secrecin nasal abundante. Resto de
OMA severo y/o exploracin compatible con lo normalidad. Indicar el
con factores de riesgo
tratamiento ms adecuado a seguir:
Trotomionto
l. Penicilina 50.0000 UI/Kg/dio, 1 O das.
sintomtico 2. Azitromicina 1 O mgr/Kg/do, 3 das.

1 3. Amoxicilino 80-90 mgr/Kq/da. 1 O das. *


48-nh
4. Cefixima 8 mgr/Kg/do, 1 O das.
Si No
5. Parocetamol 15 mgr/Kg/dosis.
Amo>ridlino
-- iMejoro? 48-72h
H. COMPLICACIONES
A las 2 o 3 semanas de finalizado el tratamiento el paciente
debe ser nuevamente examinado paro descartar lo persistencia
Si
-- tMejo,o? de alteraciones morfolgicos que puedan dar lugar o secuelas
postolticas.

i No
hnixf(ff~'
5.5. Otitis media crnica
clcvulonico
Inflamacin crnica del odo medio que produce otorrea puru-

--
7-10.~.
lento crnico o recidivante. Curso con hipoacusio (variable en
funcin de las lesiones del tmpano y de la cadena osiculor).
Normal
No hoy otolgio.
iOtoscopio o
los 15-20 dfosl
A. OTITIS MEDIA SUPURADA CRNICA SIMPLE O BENIGNA
Estado terminal de distintos procesos.
a. ETIOLOGA: Pseudomono, S. aureus
Otil1s medlo con derrome b. CLNICA: otorrea indolora mucopurulenta no ftido (MIR).
i sfritamo.a..sdos Hipoocusio de conduccin (MIR). Perforacin timpnica

r
'(OMO) central (pors tenso). Necrosis de lo apofisis larga del
yunque.
c. RADIOLOGA: En lo otitis media crnica es caracterstica
-~al iOtoscopio o lo ausencia o la disminucin de lo neumatizocin del
los 3 meses? hueso temporal (mastoides opaco). A diferencio del co-
lesteotoma no hoy osteolisis.
c. TRATAMIENTO: Etiolgico (rinitis, sinusitis, alergia). Lim-
pieza y aspirados del conducto auditivo externo. Evitar
Otltis q,;diQ co., <i.arrom,, la entrado de aguo en el odo. El drenoe quirrgico de
y in smmoo ag<.i<!Qn
(OMOJ los reas infectados del odo medio, seguido de un ciclo

r
Hip()()WSf.o prolongado de colirios antibiticos por va tpico, conti-
na siendo el pilar teraputico en lo otitis media supura-
tivo crnica. Reconstruccin (tirnponoplastia) Iros 3-6
Antibiticos meses sin otorrea.
y/o
Tunponostomo
B. COLESTEATOMA U OTITIS MEDIA COLESTEATOMATOSA
a. ETIOLOGA:
d. TRATAMIENTO DE LAS OTITIS MEDIAS AGUDAS DE RE Congnito:
PETICIN. Existen varias alternativas: Restos embrionarios de epitelio estratificado
Antibiticos sistmicos en codo episodio (MIR): queratinizodo en el temporal sin comunicacin con el
omoxici/ino + cido clavulnico. odo medio (membrana tirnpnica intacto)
Profaxis ontimicrobiana de mantenimiento (2MIR}: Adquirido:
amoxicilina a dosis bajos de 3 o 6 meses. Para al- La causo es desconocida. Se pienso que una presin
gunos autores no es aconsejable el uso rutinario de negativa mantenida en el odo medio (otitis media se- .s
antibioterapio continuo como profilaxis de lo otitis cretora) puede provocar uno invaginacin del epitelio o
o
media recurrente (OMR), pero si ha sido aceptado
en uno pregunta MIR.
estratificado queratinizodo de la membrono timpnico
en e/ interior del ofdo medio. Se forma asf una "bolsa"
oe,
z
* Ante un nio con hipertrofia adenoideo y otitis me- que va creciendo por el ocmulo de la descamacin ii<
dias recidivantes el tratamiento ms adecuado es del epitelio que la forma y que invariablemente se in-
::so
odenoidectomo y miringotoma con co/ococi6n de z
fecto (sobre todo por anaerobios y Pseudomonas) .. ce
O!
tubos de drenaje (MIR). Primario: Hiperplosio invasora del epitelio de la o
pors flccido o
EJ '' Secundario: Intento anmalo de reparacin de una MIR 05 (8171 ): Mujer de raza blanca. de 38 aos, que
perforacin de la pars tensa manifiesta episodios de otorrea desde la infancia: ha
presentado seis episodios de otorrea en el odo derecho, en los
ltimos 20 meses, sin otalgia, con hipoacusio de oido derecho
desde lo infancia. A la exploracin por micro-otoscopia, se
aprecia uno perforacin margina/ pstero-superior y atical
amplia con restos de supuracin y osteitis del reborde seo. Se
confirma una hipoacusia trosmisiva del odo derecho. Rinne
negativo en odo derecha, Weber lateraliza a la derecha. iQu
diagnstico considero ms acertado?:
l. Otitis externa crnica.
2. Otitis medio crnica .co/esteotomatoso.
3. Otitis media tubrica secretora crnica.
Formacin de un colesteatoma adquirido primario, por una hiperplasia 4. Otosclerosis.
invasora del epitelio de la pars flcida 5. Timanosclerosis.
b. EPIDEMIOLOGA: El colesteatoma es excepcional en el
recin nacido y en el nio pequeo. f. PRONSTICO:
c. ANATOMA PATOLGICA: El colesteatoma no tratado constituye la inflamacin cr-
Inclusin de epitelio querafinizante en el odo medio nica de/ oido medio ms peligrosa, pues en su evolu-
(MIR). Contiene productos de descomacin, colesterina cin, sin sntomas alarmantes, puede presentar en cual-
y anaerobios. Inflamacin crnica de la mucosa del quier momento una complicacin intracraneal grave.
odo medio. g. TRATAMIENTO:
El epitfmpano posterior es la localizacin ms frecuente Extirpacin del colesteatoma (mastoidectomo). Recons-
de los colesteatomas adquiridos. truccin (timpanoplastia).
El colesteatomo es destructivo localmente. Destruccin h. COMPLICACIONES:
sea (osteolisis) enzimtico y osleoclstica. La osteolisis producida por el colesteatoma es la res-
ponsable de las complicaciones. Lo finalidad primordial
MIR 00 FAMILIA (6617): Lo inclusin del epitelio gueratinizante del tratamiento quirrgico del colesteotomo no es mejo-
en el odo medio es caracterstico de: rar lo audicin, sino evitar los complicaciones {MIR). En
1. Otitis tuberculosa. pacientes con colesteatomos que desarrollen cefalea ip-
2. Perforacin timpnica. silaterol se deben descartar complicaciones introcroneo-
3. Colesteatomo.(*) les. El uso extendido de los antibiticos enmascara lo
4. Otitis serosa. clnico de las complicaciones otgenos intracroneales
5. Miringitis granulosa. del colesteatoma, por lo que el diagnstico se basa en
el ndice de sospecha y en las imgenes de TC y RM. La
d. CLNICA: mortalidad de los complicaciones intracroneales del co-
lesteatoma es elevado a pesar del tratamiento antibiti-
Otorrea sin otalgio (MJR). Exudado purulento ftido (muy
ca y quirrgico.
caracterstico del colesteatomo).
Hipoocusio de transmisin {MIR), o mixto (si hay destruc-
cin del odo interno).
REPASO: TIPOS DE OTITIS MEDIA
e. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
Otoscopia: Es la exploracin ms importante en el dia- Agudo
gnstico del colesteatomo. Perforacin timpnico mar- Secretora o Mucoso
Crnica
gino/ (MIR), que afecta o la parte superior de la mem-
brana timpnica (parte flccida o membrana de Agudo (MIR)
Otitis media
Shrapnell) y/o al annulus (morco fibroso que rodea la Supurado
Crnico simple
porte tensa del tmpano). Costras o escomas blanque- (MIR)
cinos en el oido medio. Plipo que procede del tico. Colesteotomo {MIR)
Signo de la ffstula, si hay erosin de los conductos se-
micirculares. La causo ms frecuente de signo de lo fs-
tula positivo son los co/esfeotomas. La existencia de un
signo de lo fstula positivo justifico uno exploracin
5.6. Procesos residuales postotticos
quirrgica del odo medio.
T omografo computarizada del peasco: Maso de por- A. TIMPANOESCLEROSIS
tes blandas que ocupo el odo y se asocia a destruc- a. ANATOMA PATOLGICA:
cin sea. Cavidad de bordes lisos. Esclerosis reaccio- Degeneracin hialina del colgeno, con formacin de
na/ (MIR). La TC, en cortes axiales y coronales, permite placas de calcio en la mucosa del odo medio. tas loca-
valorar la extensin de la enfermedad y sus complica- lizaciones ms frecuentes son el tmpano y lo ventano
ciones intratemporales e intracroneales. oval-estribo
b. DIAGNSTICO:
Asintomtica. Tmpano perforado. Hpoacusio de
REPASO transmisin o mixta. Reduccin del espacio areo de lo
caja timpnico y desaparicin de las celdas mastoideas
Lo localizacin ms frecuente de perfora es ... c. TRATAMIENTO:
cin en lo otitis medio crnica ... Limpieza. Miringoplastia. Estapedectama. Osiculoplos-
Supurado simple o benigna Central tia.
.~ Colesteotomalosa Marginal (MIR)
e B. PERFORACIN TIMPNICA.
o
oo Tratamiento: mirngoplastia
z REPASO
i'i<
:5
o Otitis medio crnico Otorrea
z
~ Supurada simple o benigno NO ftida

o~ Colesteatomatoso Ftida
CURSO INTENSWO MIR AsTURIAS ~

5.7. Complicaciones otitis


Toda infeccin que dure ms de dos semanas obligo o descartar
/o existencia de complicaciones.
las complicaciones graves de la OM son infrecuentes, pero
pueden causar secuelas neurolgicas graves e incluso lo muer-
te.
Lo mayor parte de los complicaciones de las otitis medias cr-
nicos requieren tratamiento quirrgico.

REPASO
Mastoiditis
TIPOS DE COMPLICACIONES DE LAS OTITIS
Mastoiditis TC:
Parlisis facial {MIR) Opacificacin de las celdas areas mastoideas y des-
lntratemporoles truccin sea con focos de licuefaccin.
Petrositis
Laberintitis (MlR) Complicaciones:
Loberintitis (MIR), absceso cerebral (MIR), tromboflebitis
Meningitis otgena
del seno lateral (MIR), etc.
Absceso extrodural
Trata miento:
Trombosis seno /otero/ {MIR)
lntracroneales Antibiticos por va parenteral (cefalosporinas de ter-
Absceso subdural
cera generacin, ceftriaxona). En caso de que la tera-
Absceso cerebral (MIR)
pia con antibiticos no sea efectiva, es posible que se
Hidrocfalo otgeno
necesite una ciruga para extraer parte del hueso mas-
toideo y drenado (mastoidectoma). Paro el tratamien-
A INTRATEMPORALES: to de la infeccin del odo medio, se puede necesitar
o. MASTOIDITIS: ciruga para drenar el odo medio a travs del tmpa-
Epidemiologa no (miringotoma).
La otitis media aguda no suele complicarse. No
obstante, cuando lo hoce, lo complicacin ms fre-
cuente es /o mostoiditis (MIR). los mastoiditis son
frecuentemente consecuencia de las otitis medios
(MIR)
Lo mastoiditis es /o complicacin ms frecuente de
/os otitis medias agudos y crnicos.

MIR 01 (7126): La otitis media aguda no suele complicarse. No


obstante, cuando lo hoce, es con ms frecuencia con uno:
1. Petrositis.
2. Meningitis.
3. Mostoiditis.(*}
4. Sordera sbita.
5. Osteomielitis.

la mastoiditis es lo complicacin ms frecuente de la otitis


media agudo (2MIR)

Anatoma Patolgico:
Extensin de lo infeccin desde el odo medio a las
celdillas mastoideas. A diferencio de la "mastoiditis
acompaante" que aparece en todas las otitis medias
agudas, la infeccin no slo afedo a lo mucosa, sino
tambien al hueso, produciendo licuefaccin del
mismo.
Clnica:
En lo tercero semana despus de una otitis media hoy TC de base de crneo con reconstruccin corona/ y oxiol que muestra
un cambio en la normal evolucin del proceso hacia la uno ocupacin de lo mastoides del lado derecho en re/ocin con mos-
curacin. Empeoro el estado general, hay leucocitosis, toiditis.
aumento la VSG, y aparece otorrea, dolor o la presin
sobre la mas1oides e inflamacin retroauricular con b. PARLISIS FACIAL (MIR)
separacin del pabelln auricular del crneo. Puede estar causado por uno otitis medio aguda (MIR),
Mostoiditis de Belzold: tumefaccin visible y doloroso pero /o causo ms frecuente de porlisis facial otgeno
a la palpacin de lo regin laterocervical con tortcolis es el colesteatoma (MIR).
'~
(absceso de lo punta de la mastoides con extensin a c. PETROSITIS g
(:)

las vainas fasciales de los msculos esternocleidomas- Anatoma Patolgico: o


(:)
toideo, digstrico, esplenio y longissimus capitis}. Infeccin de las celdillas perilabernticas z
Clnica: ~
Otorrea, otalgio y dolor retroorbitario son sugestivos o
z
de petrositis. o2
"'
Sndrome de Gradenigo (sndrome de lo punto del
peasco): neuralgia perioculor (por irritacin del V par oo
EJ 1.0100

craneal), diplopa (por parlisis del VI por craneal) y


otorrea (por lo otitis).
Mtodos complementarios de diagnstico:
La RNM con contraste es la pruebo ms fiable poro su Laberintitis purulenta: "PUS"
-
diagnstico.
Tratamiento: I PU ! Laberintitis PUrulenta
Antibioterapia masiva parenterol.
ampliada a celdas perilabernticas
Mostoidectomo IS I Nistogmo
!
al lado Sano

REPASO

Lcberinfitis Nistogmo
Seroso A lado enfermo
Purulento A lodo sano (MIR)

B. INTRACRANEALES:
Los infecciones del odo medio pueden afectar o estructuras
vitales, por su proximidad a la fosa craneal media y lbulo
temporal (inmediatamente por encimo del odo medio), y a lo
fosa craneal posterior, seno sigmoide y cerebelo (inmediata-
mente posterior a las celdillas mostoideos).
Se debe sospechar la existencia de una complicacin intracro-
neal ante un paciente con otitis media crnico que presente
cefalea y otalgio profunda intenso (lo otitis medio crnico no
complicada !lQ. es dolorosa)

Sndrome de Gradenigo

d. LABERINTITIS
El vrtigo y prdida auditivo con otorrea, constituyen una
urgencia y son sugestivas de laberintitis.
Pueden aparecer por erosin del conduelo semicircular
externo por un colesteatomo, o ser secundarias a una
otitis media aguda (MIR) o o una fracturo transversal del
peasco (MIR).
Se clasifican en: Sospechar la existencia de una complicacin intracraneal ante un pa-
Porcloberintitis: ciente con otitis media crnica que presente cefalea y otalgia profunda
Patogenia: El laberinto membranoso est expuesto intensa (la otitis media crnica no complicada !!Q. es dolorosa)
pero indemne
Clfnica: sntomas cocleovestibulores provocados o. MENINGITISOTGENA:
por la presin (trago) o ruidos intensos (fenmeno Es la complicacin otgeno intracraneol ms frecuente
de Tullio) de la otitis medio aguda.
Radiologa: fstula seo Lo meningitis otgena se debe, sobre todo, ar neumo-
Pruebo neumtico (signo de lo fstula): positivo cocos (MIR).
Tratamiento: exresis del colesteatoma En toda meningitis aguda de gnesis incierta debe
Loberintitis seroso pensarse en una causo ringena u otgeno.
Patogenia: El laberinto membranoso est irritado
por lo inflomocin.
Clnico: Vrtigo, nuseas, vmitos, acfenos, sor- REPASO
dera de percepcin (MIRJ rpidamente progresivo,
Lo causa ms frecuente de ... es ...
nistagmus hacia el lado enfermo. (domina el labe-
rinto enfermo irritado). El virvs de la Parotidis epi- Neumococo, Hoemophilus
Otitis medio supurado agudo
dmico produce uno laberintitis serosa, que es lo y Moraxello catarro lis
causo ms frecuente de cofosis un/otero/ precoz. Meningitis otgena Neumococo (MIR}
Tratamiento: Extirpar el colesteotomo. Sintomtico Meningitis Iros fracturo de base
(sedantes). Antibiticos Neumococo (2MIR)
crneo
Loberintitis purulenta
Patogenia: Lo laberintitis seroso acaba producien- b. ABSCESO EXTRADURAL:
do muerte laberntico. Cefalea pulstil profundo. Otorrea. Febrcula.
Clnico: Vrtigo, nuseas, vmitos, ocfenos, sorde- Tratamiento: Antibiticos. Dreno]e. Mosloidectomo
ra de percepcin (MIR), nistogmus hacia el lado sa- c. TROMBOSIS DEL SENO LATERAL:
,5. no (domino el laberinto sano controlateral) (MIR), y Fiebre. Escalofros. Hemocultivo positivo. Metstasis
o Romberg perifrico (cado hacia el lado enfermo).
o spticas. Esplenomegalia. CID
o
-' Mtodos complementarios: RNM. Arreflexio vesti- d. ABSCESO SUBDURAL
t, bular. Adaptacin central (inhibicin del laberinto
z e. ABSCESO CEREBRAL:
sano dominante o los tres semanas) Es lo complicoci6n introcroneo/ otgeno ms grave
~
o
z
Tratamiento: Extirpar colesteatoma y laberinto. An- (con mayor fndice de mortalidad).
oc tibiticos. Lo otitis medio supurado es lo causo ms frecuente de
"'o absceso del lbulo temporal. Lo causo ms frecuente
o
l-
CURSO INTENSIVO MIR AsTUSAS E]
es la diseminacin hematgena del patgeno (sepsis o
abuso de drogas intravenosas). &-Apfisislenticular del yunque
Ante la sospecho de absceso cerebro/ se debe reo/izar
uno Tomografa Computerizado de crneo con contras-
te endovenoso (MIR), estando contraindicado lo puncin
lumbar (2MIR), por el riesgo de enclavamiento. El absce-
so aparece como una lesin focal, con efecto masa y
captacin de contraste en anillo.

Ventono ovol

(\
En lo otoesclerosis hoy vno onqvilosis estapedio-vestibular

MIR 01 (7127): Lo hipoacusia de conduccin por otosclerosis


est producido por la aparicin de un foco de hueso
neoformado en:
l. Articulacin ncudomoleolor.
2. Mrgenes de ventano oval.(*)
3. Copa hiliono del odo medio.
4. Ligamento espiral.
5. Membrana timpnica.

8. EPIDEMIOLOGA:
Es la causo ms frecuente de hipoacusia de transmisin en el
adulto (excluyendo el tapn de cerumen y lo perforacin tim-
TC craneal. Absceso en lbvlo temporal izquierdo (flechas). pnico).
Se inicio o partir del segundo decenio de la vida, siendo ms
MIR 08 (9056): Un paciente de 43 aos diagnosticado de frecuente en las muieres que en los varones (2MIRJ. Empeora
sinusitis un mes antes, acude a Urgencias por uno crisis con el embarazo (MIR).
tonicodnica generalizada. La familia refiere que durante la Puede aparecer aislada o acompaando a enfermedades
semana anterior se haba quejado de cefalea y vmitos. En lo esquelticas generalizadas como:
explorocin el paciente se encuentra somnoliento y a excepcin Enfermedad de Paget (3MIR). Lo sordera es el sfntoma
de edema de papila el resto de la exploracin era normal. fl craneal ms frecuente de la enfermedad de Paget locali-
diagnstico ms probable. en ste caso. CONTRAINDICARA: zada en los huesos del crneo (MIR).
1. Iniciar tratamiento emprico con antibiticos. Osteitis fibroso
2. Iniciar tratamiento onticomiciol. Osteognesis imperfeda o enfermedad de Lobstein: es-
3. Realizar puncin lumbar diagnstico.* deras azules (MIR), fragilidad osea {MIR), alteracin de la
4. Iniciar tratamiento con Dexornerosono. formacin del colgeno (2MIR). Los deformaciones de la
5. Solicitar uno TC (tomogrofio computerizada) de crneo con osteognesis imperfecta se deben a fracturas frecuentes
contraste intravenoso. {MIR). Lo asociacin de otoesclerosis, escleras azules y
osteognesis imperfecto se conoce como sndrome de
f. HIDROCFALO OTGENO
1por
trombosis del seno Van der Hoeve.
sigmoide.

5.8. Otoesclerosis
En el 80% de los pacientes, el foco otoscleroso se localiza
en la ventana oval y produce una fijacin de la parte anterior
A Concepto: .
de la platina del estribo. .
La otosclerosis es una enfermedad primario de lo cpsula tica.
Hay una anquilosis estopedio-vestibular. El foco de hueso neo-
formodo se sita en los mrgenes de lo membrana ovo/ (MIR),
generalmente, en la zona de la fissulo ante fenestrom.

Esclerticos ozules
i

-c
'i:5
so
o
z
Dentinognesis imperfecto Sordera ~
o
z
c2
ce
Lo osociocin de otoesclerosis, ese/eros azules y osteognesis imperfec- ~
Es una osteodistrofia de la capa media encondral sea de la cpsula
to se conoce como sndrome de Van der Hoeve . o
laberntica, que sufre un proceso de maduracin en dos fases:
otoespongiosis (fase activa en la que se forma hueso esponjoso muy
vascularizado) y otoesclerosis (fase final inactiva con formacin de hueso
mineralizado).
5J 10100

OTOSCOPIA: Lo membrana timpnico es norma/ (MIR), en


C. ETIOLOGA: lo mayora de los pacientes.
El 50-60% de los cosos se debe a herencia aufasmica domi- SIGNO DE SCHWARTZE (MIR): En lo otoscopia se v por
nante (MIR) con penetrancia incompleta. transparencia el promontorio hipermico (2%). Si aparece,
es de mal pronstico.
D. CLNICA: ACUMETRA: Sordera de transmisin {3MIR), Weber despla-
Sospechar lo existencia de otoesc/erosis ante un paciente zado hacia el lado enfermo (6MIR), Rinne negativo en el o-
con hipoacusia de transmisin y tmpano normal (2MIR). do enfermo (6MIR), Schwoboch a/argado (MIR), Guell nega-
Hipoacusia de conduccin (3MIR) (85%), o mixto (15%), tivo). En ocasiones sordera mixta.
progresiva bilateral. Acfenos (2MIR) constantes progresivos. Aparicin en el AUDIOGRAMA del ESCOTOMA O CUA
Autofona o resonancia de su propia voz (MIR). Paracusia de DE CARHART (MIR): coda de lo audicin por va seo a
Willis (oye mejor en ambientes ruidosos} 2000 Hz. Gap seo-areo en la audiometra tonal.
No cursa con otalgia ni otorrea (2MIR) TIMPANOGRAMA: disminucin de la complionce y ausen-
cia de refleio estopedial (2MIR).

G. TRATAMIENTO:
Estopedectomfa y sustitucin por uno prtesis (MIR). Lo pr-
dida auditiva sensorineural secundaria al tratamiento qui-
rrgico es de un 3% de los pacientes operados, elev6ndo-
se al 21% en cosos de reintervenciones.
Se puede usar fluoruro sdico poro frenar lo evolucin de
los focos activos y prtesis auditivo si se rechazo lo ciruga.

Sospechar la existencia de otoesclerosis ante un paciente con hipaacu-


sia de transmisin y tmpano normal.

MIR 03 (7653): Mujer de 34 aos, madre de 3 hijos, que acude


a su consulta presentando uno hipoocusio derecho. con Rinne
negativo derecho y positivo izquierdo y Weber con
lateralizacin al lodo derecho. Lo otoscopio es normal en
ambos odos. Su sospecha inicial ser:
1 . Otitis serosa.
2. Tirnponoesclerosis.
3. Hipoacusio sbito.
4. Otosclerosis."
5. Neuronits vestibular.

MIR 09 (9202): Mujer de raza blanco, de 32 aos, madre de


un nio de dos aos y medio, que desde hoce unos tres aos
refiere hiooocusia progresiva bilateral. m6s acentuada en odo
derecho. con ocfenos ocasiones en este odo. No tiene
antecedentes personales de otalgias ni otorreas. La abuela
materna. lo madre y un to materno padecieron hipoacusio. A
lo exploracin lo otoscopia es normal, se confirmo una
hipoocusio trosmisivo bilateral. Timpanoqroma normal. reflejo
del estribo negativo (invertido), Rinne negativo bilateral, Weber
lateraliza o lo derecho. iQu diagnstico considera ms
acertado?:
1. Ostetis de lo cadena osiculor. . ,_
Curso Intensivo =" ,
2. Otitis media crnica colesteotomotoso.
3. Otitis media tubrico secretora crnico. El tratamiento de la otoesclrosis es la estapedectoma y sustitucin por
uno prtesis
4. Otosclerosis."
5. Timpanosclerosis.
5.9. Tumores

A. TUMOR GLMICO YGULO-TIMPNICO


Otoesclerosis: es lo causo ms frecuente de hipoacusio de a. EPIDEMIOLOGA:
transmisin en el adulto, con tmpano normal (excluyendo el
Es el tumor ms frecuente del odo medio.
b. ANATOMA PATOLGICA:
tapn de cerumen). Herencia outosmico dominante. Ms
Porogongliomo o quemodedomo (parecido al glomo ca-
frecuente en mujeres entre 3 y 5. dcada de lo vida. Rinne rotdeo). Tu mor benigno derivado de los clulas para-
negativo y Weber lateralizado al odo enfermo (6MIR). El trata- gonglionores no cromafines. Muy vasculorizodo. Creci-
miento es lo estopedectomo y sustitucin por una prtesis. miento lento. Las localizaciones ms frecuentes son:
Plexo timpnico en el promontorio (glomus lympa-
E. EVOLUCIN: nicuml
Peor cuanto antes se manifieste Golfo de la yugular interno (glomus yugulare).
Nervio Vago, a su solido de la base del crneo
F. MTODOS COMPLEMENTARIOS (glomus vogale)
El diagnstico se basa en el audiograma y en lo historia clnica. En su crecimiento pueden afectar al hueso temporal, base
del crneo {fosa infrotemporol) y endocr6neo .
La unidad normal del glomus es un aparato neuromioarterial que funciona para regular la circulacin superficial. El
cuerpo glmico, por tanto, es una estructura especializada, presente en la piel normal de las regiones acrales
encargada de la regulacin del flujo sanguneo y la temperatura actuando como una vlvula. Regulan las conexiones
arteriovenosas entre arteriolas y vnulas sin la interposicin de capilares. Los hay solitarios y mltiples.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS E]
c. CLNICA:
Glomus timpnicos: Acfeno unilateral pulstil
(MIR). Hipoocusio. Alteracin del equilibrio. Par-
lisis facial.
Glomus yugulares: Sndrome del foramen yugula-
re (parlisis de los pares craneales IX, X, XI) (2MIR)
con disfagia, disfona y debilidad de los msculos
esternocleido-mastoideo y trapecio. Atrofia unila-
.G '
teral de la lengua si hay parlisis del hipogloso
(recuerdo: en la parlisis del IX y X el paladar se
desvo hacia el lado sano, y en la parlisis del
hipogloso lo punta de la lengua se desva hacia
el lodo enfermo).
~,I;
@(;wso lnt...-nsivo Mlk AstuO;t$
Drenaje venoso de lo cabeza por lo vena yugular ~nterna

Aguiero rosqodc.'onterior
Cortido interno ..
nervios petrosos mcyores superficiCI)' prolundo
. l

Agujero.ovoi', >.. :'


Nervio maxilar inferior,~ menngeo monor

~j\>11111~LAgujero redondo menor'


{o. menfngea medio, romo menngeo
del ne..rvio moXllor inferio~

Aguiero estilqiitQstoideo,
n. focicl ' ,l t

.: ~.f:,' Signo de lo cortina de Vernet: en la parlisis del IX y X el paladar se


Conduelo iaro1fdeo.'~ desvo hacia el lado sano
Agujaro yv9ulo( ,.
n. lX,X,XI

Agujeros de lo base del crneo y estructuras que los atraviesan

En lo porlisis de/ hipogloso la punto de lo lengua se desva hacia el


lodo enfermo

d. MTODOSCOMPLEMENTARIOS:
Timpnicos: por otoscopia se ve una tumoracin
rojiza pulsatil que se transparenta o travs del
tmpano (signodel sol naciente). \
Yugulares: TC, RM, ongiogrofa del, golfo de la
vena yugular interno.
e. TRATAMIENTO:
Extirpacin quirrgica con embolizacin previa (48 ho-
ras antes). -,

MIR 12 (9904): La osociocin, en upa in'ujer de '42 aos, de


una parlisis de IX y X pares craneales izquierdos (disfona y
disfagia} con acufenos pulstiles en el odo iz!=luierdo, debe .s
e
hacer descartar en primer lugar uno de las siguientes enferme- so
dades: o
1. linfomo de lo oroforinge. z
El glomus y1:1gula;e'~fde pro.v~r un 1nclr~1e del f ramen 2. Neurinomo del acstico. ~
1
o
yugulara (por6lisi; d'4 Jos'p.~r.as ~,.o.~eMas IX, X, XI) 3. Carcinoma papilar de tiroides. z
ii2
', .... ... . ... l
4. Paraganglioma yugulo-timpnico. a::
5. Angiofibromo de nosoforinge-. l2
o
E] 1.0loo

B. TUMORES SEOS
Osteomas, tumor de clulas gigantes, plasmocitoma solitario, La RX craneal las detecta con dificultad y la TC craneal de alta
Histiocitosis X resolucin es rns sensible (MIR). La TC es una exploracin ms
apropiada que la RM' para la valoracin urgente de los pacien-
C. CARCINOMA DE ODO MEDIO tes con traumatism croneoenceffrco (MIR).
a. ANATOMA PATOLGICA: Las fracturas, de peasco se clasifican segn la relacin de la
En el adulto, el tumor maligno ms frecuente del odo lneo de fractura con el ~je del peosco (!lQ con la base del
medio es el carcinoma epidermoide (80%). Aparece en el crneo) en lonqitudinoles, trcnsversoles y oblicuas.
lmite entre conducto auditivo externo y odo medio. .\ ,-

b. CLNICA:
Hay que sospechar un carcinoma epidermoide en
otorreas antiguas que desarrollan hemorragia, dolor o
porlisis facial. Exudado sanguinolento ftido.
Hipoacusia. Vrtigo. Alteracin del equilibrio. Cefalea
c. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
TC: destruccin del hueso temporal.
Otoscopia: masa en el lmite entre el conducto auditivo
externo y el .odo medio.
d. TRATAMIENTO:
Ciruga (petrosectoma) y/o radioterapia
e. PRONSTICO:
Molo

D. RABDOMIOSARCOMA
a. EPIDEMIOLOGA:
Es el tumor del odo medio ms frecuente en nios.
Comportamiento agresivo
b. TRATAMIENTO:
Radio y quimioterapia

REPASO: TUMORES DEL ODO MEDIO

~ coesc ms frecuente de ... es ...


TumJi de oldo medio Tumor glmico
Cncer del odo medio en el nio Rabdomiosarcoma
Cncer del odo medio en el adulto C. epidermoide
TC: fracturas del peasco, longitudinal (arriba) y transversal (oboio).
5.1 o::. Froduros del peasco ~ ..
Las loc~lizaciones ms frecuentes de las fracturas de la. base del
crneo solJa regin frontal y el peasco (MIR).
Los froctc,i'r~s ms frecuentes de lo base del crneo sn las del
hueso temporal.

Proctvros de crneo

Fracturo tronsversoldel peasco

fradura longitudinal del pecsco

~lnnsrt'OMIR~

Froduros de la bose del crneo Clnica de los fracturas de lo base del crneo
CURSO INTINSIVO MIR AslURIAS El
B. FRACTURA TRANSVERSAL DEL PEASCO
a. EPIDEMIOLOGA:20%
b. AFECTAN al odo interno (hipoocusio de percepcin
irreversible, MIR).
c. CLNICA:
Hipoacusia de percepcin. 50% tienen parlisis facial
(MIR), (regla nemotcnica "/as fracturas TRAnsversales
aTRAvieson el facial"). Signo de Baffle (hematoma sobre
lo mastoides, MIR). Conducto auditivo exferno y tmpano
,-/ ~ ' intactos. Hemotmpano (sangre por detrs de tmpano
o:,.......,.,.._ ..... "'-- ''\.. ntegro, MIR). Vrtigo (MIR). Nistagmus hacia el lodo sano
Signo de Baffle (hematoma sobre lo mastoides) (MIR). Licuorreo otgeno a epifaringe (MIR).

MIR 00 (6779): La TAC es an una exploracin ms apropiada


que la Resonancia Magntica para lo valoracin urgente de:
1. Tumores medulares.
2. Tumores del tronco del encfalo.
3. Siringomielio.
4. Traumatismo craneoenceflico.(*)
5. Malformacin de Arnold-Chiari.

A. FRACTURA LONGITUDINAL DEL PEASCO ~,&


C,C"v,,olt1kfhi,0MIRM1urias200)
Lo lnea de fracturo discurre paralela al eje del peasco, afec- Las fracturas transversales de peasco pueden cursar con licuorreo
tando al odo exferno y medio ot6gena a epifaringe
a. EPIDEMIOLOGA:
Son fas ms frecuentes (80%), y las de mejor pronstico
b. AFECTAN a/ odo medio (hipoocusia de transmisin,
MIR).
c. CLNICA: El 50% de los fracturas transversales tienen parlisis facial
Hipoacusio de transmisin. Por/isis facial (20%) (MIR). "Las irocusras TRAnsversoles o TRAviesan el facial"
Signo de Baffle (hematoma sobre la mastoides, MIR). Es-
caln en el conducto auditivo externo (MIR). Desgorro
timpnico. Otorrogio (MIR). Otolicuorreo. (MIR). REPASO: DIAGNSTICO DIFERENCIAL CLNICO
DE LAS FRACTURAS DE PEASCO
FRACTURA FRACTURA
LONGITUDINAL TRANSVERSAL
Frecuencia 80% 20%
Hipoocusio Transmisin (MIR) Percepcin (MIR)
Parlisis facial 20%(MIR) 50%(MIR)
Integro con
Tmpano Desgorro
Hemotmpano (MIR)
Licuorrea Otolicuorreo (MIR) Rinolicuorreo (MIR)

C. TRATAMIENTO:
o. PARLISIS FACIAL: Puede requerir exploracin quirrgico
y sutura microquirrgica del nervio.
b. HIPOACUSIA DE TRANSMISIN: Puede requerir uno
osiculoplastia.
c. LICUORREA:
Puede requerir una repcrocron neuroquirrgico del
desgorro de lo duramadre poro evitar fstulas
persistentes de lquido cfolorraqudeo y meningitis
postroumticos.
La meningitis secundaria por b.recho menngeo es el
riesgo secundario ms importante {MIR).

Sir,,o de Baltle
~---
l 0torrag
: Otolicur::..
El agente etiolgico ms comn de meningitis en
pacientes que han sufrido uno fracturo de lo base del
crneo con prdida de lquido cefolorroquideo es
Streptoco<:cus pneumonioe (2MIR).
Los fraduros longitudinales de peasco pueden cursor con otorrogio y Lo meningitis postroumtica recurrente es una
otolicuorrea complicacin que puede ai:iarecer de formo tardfa o
dif~ridci al traumatismo (MIR).

MIR 00 FAMILIA (6561 ): La moyoro de los meningitis


producidos tras un traumatismo craneal ob'terto o relacionados
con infecciones poramenngeas del reo otorrinolaringolgica
,5,
estn producidas por: e
1. Hemophilus influenzae. 9
2. Neisserio meningitidis. oe
3. Streptococcus pneumonioe.(*) z;;;
4. Bacilos Gram negativos. gz;
5. Staphylococcus aureus. ;;;
o""
TC de cr6neo con ventana seo que muestra una fractura longitudinal
de peasco derecho. o
EJ 1.0100

REPASO: LESIONES DE PARES CRANEALES EN LAS


FRACTURAS DE BASE DE CRANEO
Localizacin de la Posible lesin de
fractura
Fronto-esfenoidoles Olfatorio (1), Optico (11), motor ocular
comn (111), pattico (IV), trigmino M,
Motor ocular externo (VI)
Peasco Facial (VII) {MIR), estotoocstico (VIII)

6. Odo interno

6.1 . Hipoacusia de percepcin


A. CONCEPTO:
Alteracin del mecanismo de transduccin y percepcin del
sonido. Implante coclear. Estn indicados ante el frocoso de la rehabilitacin
B. ETIOPATOGENIA con una protesis auditiva en un paciente con hipoocusia severa a pro-
a. ODO INTERNO (COCLEAR): fundo, que tenga (con ayuda auditiva) uno discriminacin verbal de
Por destruccin de los receptores auditivos menos del 40%. Los implantes cocleares convierten el sonido en corrien-
tes eldricas que estimulan el nervio auditivo. Constan de electrodos
b. VA NERVIOSA AUDITIVA (RETROCOCLEAR) :
insertados en Jo codeo a travs de lo ventano redonda, un procesador
Por afectacin del nervio estatoacstico, ncleo coclear y del lenguoje que convierte los sonidos en corrientes elctricos, y un
vas superiores auditivas sistema que transmite /os corrienteselctricas a travs de lo piel hasta
C. MTODOS DIAGNSTICOS los electrodos de la cclea. El 75% de los pacientes rehabilitados con
a. SNTOMAS ACOMPAANTES: implantescoclearesp~eden mantener uno conversacintelefnico.
Vestibulares o neurolgicos
b. ACUMETRA REPASO: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA
Rinne ( +) en odo enfermo. Weber /a/era/izado a odo
SORDERA DE PERCEPCIN
sano.
c. AUDIOMETRA TONAL: Presbiacusia
Va areo y sea descendidas Sordera profesional.
d. AUDIOMETRA VERBAL: Sordera sbito.
Los pacientes con sordera de odo interno suelen tener Sordera por frmacos.
peor discriminacin de las palabras que los pacientes Neurinomo del acstico.
con sordera de transmisin (inteligibilidad disminuida. Sndrome de Menire.
Los discrepancias entre los resultados de lo Sndrome de Romsay-Hunt.
oudiometro tonal y verbal se presentan sobre todo Parotiditis epidmica.
en los alteraciones retrococleares de la audicin. Lo Sfilis congnita.
audicin verbal est mucho ms afectada en estos Rubola congnita.
cosos que lo audicin tonal. Sndrome de Pendred.
e. TC. EXPLORACIN VESTIBULAR. ELECTRONISTAG- Sndrome de Alport.
MOGRAFA. EXPLORACIN NEUROLGICA. Fracturo tronsver.sal del peasco.
D. TRATAMIENTO
Generalmente ninguno paro recuperar su audicin (salvo
prtesis auditiva) 6.2. Hipoocusios de percepcin en el nio
Etiolgico si es necesario {neurinoma del acstico) El lenguaje es uno funcin comunicativo adquirido mediante la
imitacin de cdigos auditivos. El diagnstico y el tratamiento
precoz de una hipoocusia infantil son tanto ms eficaces cuanto
ms pronto se realizan, es decir, antes de los 9 meses. Es im-
portcntsjmo el dioqnstico precoz, para, poder inicior el trata-
miento que p~rmita_'QI :nio ciprender.ci corriunicorse; ,
Prtesis ooditivc, si existe .reserva coclecr til. .1 .
. . lrnplentes cocleares, en los. sorderas cocleores totales
(~qfo\s o prdida de mti's,d' 90 dB) con integridad de
.:- la va auditiva retrococlecr'
~ .'"~eer los labios", leng'uae de signos, etc.
o
Los otoe.~;isiones acsticas (OEA) son la primera prueba cfe
8z screeening para descartar hipoacusia en un recin nacido. Si el
resultaci. es anormal, debe continuarse el estudio mediante
:::s ~.&
oz curso Intensivo MIR Asturias 2003
poten~iq/es evocados del tronco cerebral (BERA, Brainsteim

""o,_
Audffono ...
Eledric :Res:iopse Audiometry)

o
CURSO INITNSIVO MIR AsTURL-\S Ei]
8.HIPOACUSIAS DE CAUSAADQUIRIDA:
a. ADQUIRIDAS INTRAl:ERO (PRENATAL):
Embriopato rubelica: Sotderc: (es /o complicacin
ms frecuente de /a rubeo/o congnito, MIR), microcefa-
lia, cataratas y ductus persistente
Sfilis congnita: Sordera, queratitis intersticial y altera-
ciones dentarias (trodo de .Hutchnson)
Toxoplosmosis {MIR), citomegalovirus. virus de lo paro-
tiditis epidmica. herpes zoster, poliomielitis. influenza.

b. POSTNATALES:
Meningitis bacteriana (MIR): Lo meningitis es la causo
ms frecuente de sordera de percepcin postnotal en
un nio . l % de los nios que han pasado uno menin-
gitis bacteriano tienen una sordera de percepcin bila-
teral profunda.
Parotiditis epidmica : e/ virus de lo porotiditis es la
causo ms frecuente de cofosis unilateral precoz
Hipoxio perinatal. parto prematuro, bajo peso al nacer
Los implantes cocleares estn indicados en los sorderas cocleares tota- (menos de 1.500 grs. MIR}, hiperbilirrubinemia (MIR},
les (cofosis o prdida de m6s de 90 dB) con integridad de lo va auditiva
retrococlear sarampion, sustancias ototxicas. etc.

MIR 08 (8989): iCu61 de estos datos de la Historia Clnica, NO


REPASO: CLASIFICACIN DE LAS HIPOACUSIAS constituye un factor de riesgo de hipoacusia en la infancia?:
DE PERCEPCIN EN EL NIO 1. Infeccin en e/ embarazo por toxoplasmosis.
S. de Usher El sndrome de 2. Meningitis bacteriano.
Cogan se 3. Bojo peso a/ nacer (menos de 1500 grs.).
caracteriza por la
S. de Refsum asociacin de 4. Hiperbilirrubinemia.
queratitis 5. Administracin de corticoides durante el embarazo.*
s. de Alport {2MIR) intersticial no
lutica y sntomas
S. de Pendred (MIR) audiovestibulares
REPASO: SORDERAEN LOS NIOS
(similares al
sndrome de
Rubeola MIR)
La causo ms frecuente de ...
Mnire). Afecta a es ...
adultos de ambos
Sfilis gneros, con edad
Sordera en la infancia Otitis media secretora
media de 30 aos. Sordera de transmisin en el nio Otitis media secretora
Toxoplosmosis, CMV, herpes
Sordera de percepcin en el nio Hipoocusios genotpicas
zoster, etc
Meningitis bacteriana

S. de Cogon (MIR)
6.3. Sustancias ototxicas
Es crucial prevenir la ototoxicidod con estos frmacos (oudiome-
Parotiditis epidmica tros seriados, etc), ya que una vez que aparece, se puede
hacer poco para recuperar la audicin.
Hipoxia perinatol, sustancias
ototxicos, ele.
A. AMINOGLUCSIDOS. :
Mientras lo nefrotoxicidad es reversible, la toxicidad otovestibu-
A HIPOACUSIAS DE CAUSA GENTICA (GENOTIPICAS) lar es irreversible (MIR)
Un 50% de los nios afectados de sorderas sensoriales profun- o. MAYOR TOXICIDAD COCLEAR:
dos tienen uno causo gentica. los defectos genticos son lo Lo dihidroestreptomicino (MIR) es el ms txico. Tam-
causo ms frecuente de sordera de percepcin en el nio. bin: kanamicino (MIR), neomicina, omikacina, sisornici-
Pueden ser sindrmicas (25%) o no sindrmicos (75%). En el na.
90% se deben o genes outosmicos recesivos. Existen ms de b. MAYOR TOXICIDAD VESTIBULAR:
100 sndromes malformativos en las que aparece sordera. Estreptomicina, gentomicino (MIR).
Retinosis pigmentaria: degeneracin
o. CONGNITAS: progresiva de la retina, que poco a poco va
Sndrome de Usher: perdiendo los conos y bastones. B. DIURTICOS:FUROSEMIDA
Sordera de percepcin y retinitis pigmentaria.
Sndrome de Refsum: C. SALICILATOS
Aulosmico recesivo. Sordera de percepcin, retinitis
pigmentaria, ataxia y polineuritis. D. QUIMIOTERPICOS: CISPLATINO, CARBOPLATINO
b. TARDIAS
Sndrome de Pendred: E. QUININA (MIR).
Herencia autosmica recesiva. Cursa con bocio con-
gnito eutiroideo y sordomudez por sordera de per-
cepcin (MIR).
Sndrome de Alport (nefropoto familiar con sordera):
Herencia ligada al X (existen tambin cosos de heren- ,S:
cia autosmica dominante). 8
Cursa con glomerulonefritis y pielonefritis. Hematuria
recurrente (2MIR). Sordera de percepcin de aparicin
8z
o2
tardo (en lo segunda dcada de lo vida), bilateral y ~
asimtrica. La lesin del odo interno es posiblemente ~ .......,.- o
z
secundaria (nefrgena). Lo voncomicino y los ominoglucsidos son ototxicos y nefrotx.cos. Q(

Los varones mueren a los 20-30 aos, las mujeres tie-


o
....
nen una expectativo de vida normal. o
E) 1.0loo

6.4. Sordera sbito

La presbiacusia curso con hipoacusio de percepcin bilateral y


simtrico, con inteligibilidad disminuido (2MIRJ

8. EPIDEMIOLOGA
Es lo causo ms frecuente de sordera de percepcin en los
adultos, afecta al 25% de los mayores de 60 aos. Es lo enfer-
medad coclear ms frecuente

C. TIPOS
a. PRESBIACUSIA FISIOLGICA: proceso involutivo del
-l-tJ; oido interno sin lesin exgeno. Aparece a partir de las
50-60 aos aos de edad. En ello intervienen diversos
Curso Intensivo MIR Asturias2006
factores, entre los que destaca la energfo sonora absor-
Sordera sbita bido por el organismo a lo largo de la vida.
A. ETIOLOGA: b. PRESBIACUSIA PATOLGICA: proceso degenerativo
Desconocida [lesin del odo interno por virus? trostorno de multifactoriol que se instaura antes que lo presbiocusia
lo microcirculacin?) fisiolgica. Intervienen factores exgenos: ruido
ambiental, exposicin a drogas, estrs, hipertensin
B. CLNICA: arterial, diabetes, etc, que aumentan lo degeneracin
Sordera sbita unilateral. Sensacin de presron en el odo. del odo interno. El ambiente ruidoso mantenido, el uso
Tinnitus (sensacin subjetiva de campanilleo, alucinacin audi- de wolkmon, mp3, etc, produce un envejecimiento pre-
tivo). Puede haber vrtigo por afectacin del nervio vestibular maturo del odo.

C. MTODOS COMPLEMENTARIOS: 125 1.000 2.000 4.000 8.000


o ~ 1 ~;;-:::--:e=-] Aos
Hipoacusio de percepcin sbita (con predominio en tonos t -. ' - 20
agudos y medios) 10
20 30
D. EVOLUCIN: 30 40
Curacin espontnea (30%). Hipoacusia (30%). Cofosis (30%) s
~
~ 40 50
E. TRATAMIENTO: ...,g 50 60
Reposo. Corticoides (teora viral). Vasodilatadores para aumen- e
~ 60 14,C;_,........,.....c._ --1------1- 70
tar el aporte de oxgeno o lo cclea daado (teora vascular).
1
-0 : ( (
--+-
70 ;-:..;'-:.,..' 80
F. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: so L--

.:~-+1-,, . . .
1-2% de los neurinomos del VIII par pueden debutar con dis-
minuciones importantes de lo audicin. Por ello, en codo sorde-
ra brusca debe realizarse uno investigacin radiolgico y neu- ~1-+~--i=,:=-.,/--l--~::d:,I----,
rootolgica completa 11 O L_ -----
j~l;'1;\(l\1!1{A~11Ja,

6.5. Presbiocusio Con el enve;ecimiento del oldo interno se va perdiendo audicin, sobre
todo en frecuencias agudas
A. CONCEPTO:
Hipoocusio de percepcin bilateral y simtrico (MIR), por D. TRATAMIENTO:
envejecimiento. Prtesis auditiva. Aunque los odfonos pueden amplificar el
Suele producirse por lesin del rgano de Corti, con pr- sonido, pueden !1Q mejorar la inteligibilidad
dida de los clulas ciliados (presbiacusio sensorial), sobre Cuando los audfonos no permiten la rehabilitacin auditi-
todo en la espiro basal de la cclea. vo, estn indicados los implantes cocleares.
Hoy reclutamiento positivo (percepcin anormal de los
sonidos de alta intensidad).
Suele afectar a las frecuencias o/tas (tonos agudos) (2MIRJ.
6.6. Sordera profesional
Lo audicin verbal es menor que la tonal (2MIRJ. Por reglo
general lo inteligibilidad est disminuido (aunque oyen A. ETIOLOGA:
hablar o la gente no entienden lo que dicen, especialmente Ruido intenso en el medio laboral que produce uno sordera de
cuando hoy ruido ambiente MIR, como en restaurantes y percepcin. Para que el ruido produzca lesin debe ser de ms
actos sociales). de 90- 100 dB si es continuo y ms de 130 dB si es intermitente.

B. DIAGNSTICO
Dficit selectivo o 4.000 Hz (ciclos/sg), progresivo, biloterol
y simtrico, con ocfenos y sin vrtigo al principio. En rela-
cin con lo jornada de trabajo
Recruitment + (lesin coclear) y adaptacin perturbado
(lesin retrococleor)

C. EVOLUCIN:
No progresa si se abandono el medio laboral ruidoso.

D. TRATAMIENTO:
El nico tratamiento de lo prdida auditivo inducida por el
ruido es lo prevencin .
CURSO INTENSIVO MIR AsTURIAS EJ
MIR 06 (8342): Indique cul de las siguientes son las lesiones
REPASO: SORDERA DE PERCEPCIN BILATERAL Y
expansivas ms frecuentemente halladas en el ngulo
SIMTRICA
pontocerebeloso:
Presbiacusia (MIR} 1. Met6stas1s, gliomos y ependimomas.
Sordera profesional 2. Ependirnorno, meningioma y osteoma.
3. Neurinoma (schwonnomal. meningiomo y tumor
epidermoide. *
REPASO 4. Granuloma de colesterol y neurinoma (schwannoma).
5. Quiste arocnoideo y cordoma.
Enfermedod CaJdo d'e Jo audicin
Otosclerosis (cua de Carhart) A 2000 Hz (MIR)
Sordera Profesional A4000 Hz

El schwanoma del acstico SI-lateral es uno afeccin que


6.7. Tumores del odo interno define por s sola la neurofibromatosis tipo II
"Schwanoma del acstico B/-Joteral: Neurofibromatosis central o
tpo2"

c .. CLNICA:
Bulbo olfetoric El diagnstico precoz es crucial puesto que la morbili-
dad y mortalidad de la ciruga est en relacin directa
con el tamao del tumor. Se debe descartar este tumor
en todos los pacientes con hipoacusia de percepcin uni-
~a-4~-"-\s'r-- fascculo ptico (11) lateral o asimtrica (MIR).
Motor oculor comn
~::,,c::,~L....\.\-\-- Potfico (IV) Fase _otolgica: El signo ms precoz es lo hipoacusio
7"'7-f_,;.,;..'-:,'--;---;,;+-- rrig11ino (V) percepcin unilateral (4MIR), en el 95%. Tinnitus o oc-
feno (70%, MIR}. Desaparicin del reflejo estapedial. Al-
;,,,;.....-:;..<:,.;;-J--H-- Motor ocular extemo (VI)
Fociol (Vil)
teraciones del equilibrio (4MIR): es ms frecuente lo nes-
""7--t,,,'-- E,totoocstico (VIII) tobildad que el vrtigo (2MIR), que slo aparece en el
Glosolonngeo (IX) 7%, ya que el lento crecimiento del tumor permite lo
compensacin central. Ante un paciente con hipoocu-
Neumog6strico o vago (X) sia neurosensorial unilateral, acfenos y mala discrimi-
Hipogloso (XII) nacin verbal, debe sospecharse un tumor del ngulo
,;,.;z. . Esp,nol (XI) pontocerebeloso.

Pares craneales. El neurinoma del acstico es el tumor m6s frecuente del


ngulo pontocerebe/oso.

A. NEURINOMA DEL ACSTICO


o. ANATOMA PATOLGICA:
Schwannoma (tumor benigno). lo ms frecuente es que
se desarrolle en el nervio vestibular, en el conducto oudi-
tivo interno (intracanoliculor)

REPASO

Inflamacin cromco del odo Fose oto/gica: afectacin del VIII


ColesteotOMA
medio (no es un tumor)
Fase neurolgica: Parlisis facial y de pares craneales
Tu mor benigno del ofdo me-
Quemodect.Q.Mh yugular y bajos. Signo de Hitselberger (MIR): hiperestesia o
dio, base del crneo y bifurca-
corotdeo hipoestesia en la zona de Romsoy-Hunt (pared poste-
cin corotdec
rior y superior del conducto auditivo externo por afec-
Tumor benigno del odo inter- tacin de las fibras sensitivas del nervio facial). Aneste-
NeurinOMA del VIII
no sia o parestesia en la hemicara correspondiente (MIR)
(por lesin del trigmino, con hipoestesio cornea/, MIR).
b. EPIDEMIOLOGA:
Es el tumor ms frecuente del ngulo ponto-cerebejoso
(2MIR), o fosa posterior, seguido en frecuencia por el
meningiomo (MIR).
Los pacientes con nevrofibromatosis tipo 11 (central)
pueden tener nevrinomas del ac~stico bilaterales (MIR).

MIR 03 (7563): .El tumo'r ms frecuente a niyel del ngulo


.s
o
o
pontocerebeloso es el:
1 . Gliomo de tronco cerebral. gz
2. Neurinomo del V par. ~
3. Colesteotoma del poro acstico. ~
o
z
4. Menigioma de punta de peasco.
S. Neurinoma del acstico.* so
Fose neurolgico: ofedaci6n de V, VII y VIII 6
E] I.Oioo

neurorradiolgico y otolgico completo (PEATC y RM


con gadolinio).
Radiologfo simple (ya no se utiliza): Erosin por el
tumor de la pared del conducto auditivo interno
(CAi). Signo de Henschen: CAi asimtrico 1-2 mm.
TC y RM: Mucho rns sensibles que la radiologa
simple. Con TC se delimitan mejor las estructuras
1.t,116 - seas (peasco del temporal), y con la RM mejor los
~. tejidos blandos (tumor). El mtodo diagnstico de
--- _ eur..oinrenslvoMIRAslurios2006
En los pacientes con neurnomo del estatoacstico en fose neurolgica eleccin es /o RM con gadolinio (MIR).
hay desaparicin del refleio corneo/ por afectacin del nervio trigmino Potenciales auditivos evocados: Permiten diferenciar
por el tumor. una sordera coclear de una retrococlear (como el
neurinoma del acstico}
Fose de hipertensin intracraneol: cefalea, ataxia, v- L.c.r: Aumento de protenas. No se debe realizar
mitos en escopeta, edema de papila. puncin lumbar en la fose de hipertensin intracro-
neal.
Audiomefra en cuerda flojo de Azzi, Hipoacusio de
percepcin unilateral retrococleor (recruitment o re-
clutamiento negativo y fatigo o adaptacin patolgi-
ca)
Pruebas calricos: Respuesta disminuida o ausente.

Ante un paciente con hipoacusia de percepcin unilateral hay


que descartar un neurinoma del acstico. mediante una RNM
con gadolinio. Es el tumor ms frecuente del ngulo pontoce-
rebeloso (4MIR)
Fose de hipertensin introcroneal

1
Neurinoma del acstico

REPASO

Sopechor .... Ante ...


Otoesclerosis Adulto con hipoccusio de transmisin y
Neurinoma del acstico. Resonancia magntica, corte axial potenciado
tmpano normal (MIR)
en T1 tras administrar contraste (godolinio) iv. Maso heterogneo en
Neurinoma del Hipoacusia de percepcin unilateral o asi- ngulo pontocerebeloso derecho (m) que ocupa el conducto auditivo
acstico mtrica (MIR) interno (flecha) y comprime y desplaza hacia la izquierda la protuberan-
cia (P) y el cuarto ventrculo (IV).
Angiofibroma de Varn j6ven con epsfaxis y otitis medias
AB: arteria basilar. Pe: peasco del hueso temporal.
cavum secretoras de repeticin (2MIR)
Cncer de cavum Adulto con otitis media secretora (2MIR)

REPASO:HIPOACUSIAS DE PERCEPCIN

Neurinomo del acustico (MIR)


Hipoacusia de percepcin
Sordera sbita
unilateral
'0g Meniere (MIR)

sz
ii2
Hpoacusia de percepcin
bilateral
Presbiacusia (MIR)
Sordera profesional
.::s
o
z d. MTODOS COMPLEMENTARIOS: En toda hipoacusia RM potenciada en t 1 en plano coronal, sin y con contraste intravenoso,
unilateral progresivo o en todo hipoacusia sbita que muestro una masa /iipercaptante en el ngulo pontocerebeloso
o.... unilateral recidivante debe pensarse en un neurinoma derecho en relacin con un neurinoma.
o del acstico y debe realizarse un diagnstico
CURSO INTENSWO MIR AsTURIAS E]
7. Sistema vestibular
7 .1. Vrtigo central y perifrico
A. ETIOLOGIA
a. VRTIGO CENTRAL:
Enfermedades desmielinizantes del SNC (esclerosis
mltiple, MIR)
Tumores cerebelosos o del tronco cerebral (primarios y
metostticos)
RM potenciodo en TJ en plano coronal, sin y con contraste intravenoso,
que muestra una masa hipercaplante en el ngulo pontocerebeloso Accidente vascular cerebral agudo (ictus vrtebra basi-
derecho en re/acin con un neurinomo. lar)
Epilepsia
Migraa
Causas psicqenos (depresin y ansiedad)
b. VERTIGO PERIFERICO:
Patologa auditivo (otitis medio agudo y crnico, mas-
toiditis, colesteotomo, cuerpo extrao o tapn de cero)
Enfermedad de Meniere (MIR).
Vrtigo posiciono/ paroxstico benigno (MIR).
Neuronitis vestibular (MIR).
frmacos ototxicos (MIR).
Neurinomo del acstico (MIR).
Traumatismos del peasco (fractura transverso/) (MIR).

B. Dl~GNSTICO DIFERENCIAL DEL VRTIGO CENTRAL/


PERIFERICO
Lo ms importante poro el diagnstico de /os trastornos del
En los pacientes con neurinoma del acstico e/ test calrico muestra una equilibrio son lo anamnesis y la exploracin fsica (MIR).
respvesta disminuida o ausente El vrtigo perifrico es una sensacin ilusoria de movimiento
giratorio. La sensacin de giro se debe al componente lento del
MIR 08 (8955): Paciente de 55 aos que refiere hipoocusio nistagmo, que el individuo interpreta como un giro del mundo
progresivo de odo derecho desde hoce 1,5 aos junto con que lo rodea (pus el no tiene conciencia de estar moviendo los
sensacin leve de inestabilidad y ocfeno en dicho odo. Lo ojos). No existe vrtigo sin desequilibrio y sin nistogmo. El nis-
exploracin muestra tmpanos normales y la audiometro tonal tagmo del vrtigo perifrico es unidireccional (MIR), es decir no
indico una hipoacusio derecho moderada-severo. Qu actitud cambio de direccin al cambiar la direccin de la mirada. El
tomara?: nistagmo es horizontal, se inhibe con la fiiacin de la mirado y
1. Administrara sedantes vestibulares. su fose rpido se dirige hacia el odo del lodo sano.
2. Control evolutivo.
3. Realizara una resonancia magntico para descartar un VERTIGO CENTRAL VERTIGO PERIFRICO
neurinoma. * Lento. Habitualmente brusco (agu-
Comienzo
4. Le indicara lo adaptacin de prtesis auditivo. Raros las crisis agudas do) (MIR)
5. Le indicara ciruga otolgico de otoesclerosis. Mareo mol definido
Vrtigo (sensacin de giro
Morfologa (inestabilidad sin giro de
de objetos, 2MIR)
objeto, MIR)
REPASO: NEURINOMA DEL ACSTICO Variable.
Ouraci6n Episdico.
Duracin de das a aos
Duracin de minutos o das
El signo de ... Aparece en (crnico)
Hitselberger Clnica de neurinoma del acstico (MIR) Progresin frecuente.
Evolucin Roro ms de uno semana
Paroxismo inusual
Henschen Radiologa de neurinoma del acstico Hipoacusia.
Azzi Audiometro de neurinorna del acstico Inusual (MIR) Habitual
Acfenos
Neurolgicos deficitarios Otolgicos
e. TRATAMIENTO lclterccio-nes visuales,
Extirpacin quirrgico. Los objetivos de la ciruga del Sntomas disartria, etc)
neurinomo del VIII por son, por orden de prioridad, asociodos Sin nauseas y vmitos
conservacin de lo vida, evitar secuelas neurolgicos Nouseos y vmitos
graves, extirpcrcin completo del tumor, conservacin (2MIR)
del nervio facial y preservacin de la audicin Unidireccional 2 bidirec- Unidireccional(fose rpido
f. PRONSTICO: cionat (2MIR) hacia lodo contrario a la
Bueno lesin) (MIR)
Nistagmus
B. NEURINOMA FACIAL No se inhibe con lo El vrtigo y el nistagmus se
Parlisis facial lentamente progresiva. Clnico similar al neuri- fijacin de lo mirado inhiben con lo fiiacin de lo
mirada. (MIR)
noma del acstico

MIR 00 FAMILIA (6522): Todas los siguientes son caractersticos


de vrtigo perifrico, EXCEPTO uno, selelo:
J. Comienzo brusco.
2. Nistagmo unidireccionol.
3. Nuseas y vmitos acompaantes.
4. Ausencia de piramidolismo y dficit cerebe/oso.
5. Prdida de audicin en TODOS los cosos aunque seo
subclnico (demostrado por oudiomelrol. (*)
EJ LOIDO

o. VRTIGO PERIFRICO ROTATORIO: Giratoria pura y


de gran intensidad (2MIR). Con cuadro colinrgico aso-
ciado (2MIR): nauseas, vmitos, sudor {MIR), hipotensin,
polidez. Dura entre 10 minutos y 10 horas (2MIR).
b. ACUFENOS: Generalmente son el primer sntoma
c. HIPOACUSIA DE PERCEPCIN COCLEAR FLUC-
TUANTE. La hipoocusio del sndrome de Mniere es
neurosensorial, y se acompao de reclutamiento (co-
clear). Al principia de lo enfermedad, en el intervalo
asintomtica desaparece la hipoacusia. Posteriormente
El vrtigo perifrico curso con nistagmo unidireccional, sensa- hay hipoacusia de percepcin fluctuante para los tonos
cin de girode objetos y cortejo vegetativo. graves (4MIR, y en el estadio terminal hipoacusia uni-
lateral intenso poro todas los tonos.
C. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS DISTINTOS TIPOS DE d. En los crisis DEFICIT LABERINTICO (Romberg perifri-
VRTIGO PERIFRICO: co hacia el lado lesionado y nistagmo hacia lada sa-
En el diagnstica diferencial clnico del vrtigo perifrico, los no). El estado de inestabilidad puede durar unos das,
dos factores ms importantes son lo duracin de los ataques y pero desaparece entre los crisis (MIR).
lo presencia o ausencia de hipoocusia.

DIAGNSTICO DURACIN DEL HIPOACUSIA O


VRTIGO TINNITUS
Lo enfermedad Meniere se caracteriza por crisis vertiginosas de
Fstula Perilinftica meses o aos Si
lO min - 1O horos de duracin, acfenas e hipoacusio neurosensorial fluc-
Enfermedad de Meniere
Si (2MIR) tuante (5MIR)
(Hidrops endolinftico) horas
Neuronitis Vestibular 2-5 das (MIR) No (MIR)
Vrtigo Posicional MIR 01 (7123): Lo enfermedad de Mniere se caracteriza por
segundos No(MIR)
Paroxstico toda lo siguiente, EXCEPTO:
1. Crisis de vrtigo rotatorio.
2. Hipaacusio neurasensorial con reclutamiento mayor en
7.2. Sndrome de Meniere sonidos graves.
A. ETIOLOGA 3. Afectacin bilateral en el 15-20%.
La forma idioptica o desconocida es la ms frecuente (enfer- 4. Estado permanente de inestabilidad entre los crisis. (*)
medad de Meniere). Tambin puede aparecer un hidrops en- 5. Fluctuacin de lo audicin.
dolinftico en la sfilis congnito, en los traumatismos y en las
malformaciones congnitas del odo interno. MIR 05 (8276): Mujer de raza blanco, de 48 aos, que
B. PATOGENIA manifiesta en los ltimos tres aos, cinco crisis de vrtigos
Excesivo ocmulo de endolinfa por disminucin de su rotatorios de entre uno y tres horas de duracin, can nuseas y
reabsorcin (MIR), que provoco uno distensin del sis- vmitos. sudor fro. plenitud de oda. Nistagmo. Acfenos en el
tema endolinftico (Hidrops endolinftico). Lo disten- odo izguierdo que preceden a los crisis vertiginosas.
sin acabo produciendo lo ruptura del laberinto Hipoacusia del odo izquierdo que se confirma con la
membranoso, y la mezclo de endolinfa (rico en pota- audiometra de tipo neurosensoriol con mayor prdida en los
sio) con perilinfa (pobre en potasio). Esto provoco un frecuencias graves. A lo exploracin por micro-otoscopia, se
fracaso cocleovestibulor agudo y desencadena lo crisis aprecian conductos auditivos externos y tmpanos normales. Lo
del Meniere. El hidrops endolinftica puede conducir o Resonancia Magntico cerebral con contraste es normal. iQu
lo degeneracin de las clulas ciliados de la codea y diagnstico considera ms acertado?:
del vestbulo. l. Neuronitis vestibular izquierda.
Algunas autores consideran como causo posible, 2. Vrtigo Postura! Paroxstico Benigno.
adems del dficit de reabsorcin, un exceso de pro- 3. Neurinoma Vestibular izquierdo.
duccin de endolinfa o nivel de lo estro vascular 4. Enfermedad de Meniere.*
5. Otosclerosis.

MIR 07 {8695): La hipoacusia caracterstico de lo enfermedad


de Menire es:
1. Hipoacusia de transmisin.
2. Hipaocusio neurosensorial sin reclutamiento.
3. Hipoocusia neurosensoriol fluctuante.*
4. Hipaacusia mixta, de transmisin y neurosensarial.
5. Hipoacusia neurosensoriol retroloberntica.

MIR 12 (9907): Mujer de 56 aos que presenta en los ltimos


aos clnico de vrtigo rotatorio, recurrente, en forma de episo-
dios que se inician con sensacin de plenitud tico derecha,
que duran entre 2 y 3 horas y que posteriormente durante unos
das cursa con inestabilidad. Asimismo lo paciente refiere oc-
fenos en odo derecho e hipoocusia fluctuante. A lo paciente se
Lo patogenia del Meniere se relaciono con un exceso de reabsorcin de le ha practicada una RM craneal informada como normal y
endolinfa (hidrops endolinftico} uno audiometra que evidencia uno hipoocusio neurosensoriol
moderada en odo derecho. iCul es el diagnstico ms pro-
bable?:
C. CLNICA l. Vrtigo de origen central.
Lo trada de la enfermedad de Meniere incluye ocfenos, hipao- 2. Enfermedad de Mnire.
cusio y vrtigo paroxstico (SMIR). En el 80-85% de los casos es 3. Vrtigo posicional paroxstica benigna.
uniloterol {2MIR). Aparece y desaparece sbitamente. Na hay 4. Neuritis vestibular.
factores desencadenantes, o excepcin del estrs. 5. Schwannoma del nervio vestibular .
Cusso INTENSIVO MIR Asru"" E]
D MTODOS COMPLEMENTARIOS D. PATOGENIA:
o. AUDIOMETRA: sordera de percepcin unilateral coclear La inflamacin de la primero neurona del nervio vestibular
(reclutamiento o recruitment +), que al principio afecta a desencadena una crisis de vrtigo
tonos graves (MIR) (es decir, lo contrario que la presbia-
cusia y la sordera profesional). E. CLNICA:
b. HIPOREFLEXIA calrica y rotatoria intercrisis Un paciente previamente sano sufre una crisis de vrtigo rotato-
c. TEST DEL GLICEROL: Mejora auditivo tras aplicar glicerol rio agudo que persiste de 2 a 5 dios (MIRJ. Nuseas, vmitos
d. La exploracin otoscpica y radiolgica, incluyendo lo re- (MIR), ataxia. Caractersticamente no hay hipoocusio (MIR}, ni
sonancia magntico y el TAC, es normal (MIR). acfenos, ni alteraciones de lo conciencio ni visuales.

REPASO REPASO

Enfermedad Hipoocusio Enfermedad Sordera


Meniere Tonos graves Sordera sbita Si
Presbiocusia Tonos agudos Neuronitis vestibular No (MIR)
Sordera profesional To nos agudos
F. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
E. EVOLUCIN: Arreflexio o hiporreflexia vestibular unilateral (MIR), que se recu-
Impredecible. perar6 con el tiempo. Funcin auditivo normal.

f. TRATAMIENTO G. EVOLUCIN
a. CRISIS (TRATAMIENTO MDICO): Variable. En general remite en unos das, persistiendo la ines-
Reposo en cama, lquidos e.v., antivertiginosos, antiem- tabilidad unos semanas.
ticos (fenotiacinos), y dextrono de bojo peso molecular
(para mejorar la vosculori:zacin laberntica). H. TRATAMIENTO
b. INTERCRISIS: Sintomtico (sedantes, antivertiginosos, antiemticos). Vasodila-
Restriccin de sol en lo dieto. Diurticos. Psicoterapia. tadores (teora de la alteracin de lo microcirculacin)
c. TRATAMIENTO QUIRRGICO:
En cosos refractarios al tratamiento mdico.
7.4. Vrtigo posicional paroxstico
En las formas de largo evolucin con crisis frecuentes
est indicada la destruccin selectiva del aparato benigno (VPPB)
vestibular mediante lo aplicacin de gentamicina
introtimpnica.
A. EPIDEMIOLOGA:
Lo destruccintotal del odo interno mediante
Es la causo ms frecuente de vrtigo perifrico. Es ms frecuen-
loberintectomio est indicado cuando lo hipoocusio
te en ancianos.
es considerable y el tinnitus intenso.
Lo utilidad de lo socotomo (drenaje del saco
B. ETIOLOGA:
endolinftico) es muy discutible.
Lo moyoro son idiopticos, pero puede haber antecedentes de
troumafismo craneal (aparece en el 50% de las fracturas longi-
Espacio epidura I tudinales del peasco), loberintitis o neuritis vestibular.
Acueducto del vestbulo
/
~-
Laberinto membranoso ~.
REPASO

La causa m6s frecuente de ... es ...


Vrtigo perifrico Vrtigo posicional paroxstico
benigno
Vrtigo posicional poroxlstico ldioptico y traumatismos
craneales
Endolinfo
Fracturas del peasco Fracturas longitudinales

C. PATOGENIA: CANALOLITIASIS
La causa del VPPB es la canololifiosis o existencia de porlculos
(porciones de los otolitos del utrculo) flotando en lo endolinfa
Acueducto de lo coclea del conducto semicircular.
Se produce por el paso de otoconias del utriculo al conducto
semicircular posterior (es el conducto ms frecuentemente afec-
7.3. Neuronitis o neuritis vestibular tado) (MIR).
Al girar la cabeza, el movimiento de las partculas libres esti-
A. SINONIMIAS mulo lo cpula y produce la sensacin de vrtigo y el nistog-
Deslruccion vestibular unilateral aguda, parlisis vestibular rnus.
sbito.

B. EPIDEMIOLOGA:
Jvenes. Es la segundo causo ms frecuente de vrtigo perifri-
co tras el vrtigo posicional paroxstico benigno.

C. ETIOLOGA:
Desconocido. Se pienso en uno infeccin viro/ (neuritis vrico
del ganglio de Scorpo del nervio vestibular) como causa ms
frecuente, sin que pueda descartarse un origen txico o alrgi-
co.
E] ''D. CLNICA
a. VRTIGO PERIFRICO: Dura unos segundos Lo mayora
de los veces el vrtigo aparece cuando el paciente est
tumbado en la como y giro /o cabezo hacia un lado (MIR). El vrtigo posicional paroxstico no curso con hipoacusio (2MIR)
Tambin aparece cuando el paciente inclino lo cabezo
hacia arriba (como poro poner un objeto en uno baldo) o E. PRONSTICO
haca abajo (como para olerse un zapato). El episodio de Es un proceso outolimitado, que puede estor presente durante
vrtigo se suele asociar a nauseas (MIR), con/sin vmitos. varias semanas (MIR), e incluso aos, con remisiones y recurren-
Prueba de provocacin. test de Dix-Hollpike (patog- cias impredecibles.
nomnica): sentar ol paciente sobre la comilla de ex- F. TRATAMIENTO:
ploracin, con la cabeza vuelto hacia El tratamiento recomendado para el VPPB es la maniobra libe-
el lado del explorador. Con la cabezo radora o de reubicacin canalicular, descrita por Ep/ey (2MIR),
todava girada, colocar rpidamente realizada en.la camilla o como del paciente, que intento llevar
al paciente en decbito supino con lo los partculas del conducto semicircular hacia el utrculo, evi-
cabeza 30 grados por debajo del tando que se produzcan nuevos crisis. Consta de 3 pasos:
plano de la comilla y mantenerlo as Si est afectado el odo derecho, se realizo un test
durante 30 segundos. Cuando el lado diagnstico de Dix-Hollpike, dejando lo cabeza del
afecto est ms abajo, aparece un nistagmo y un vrti- paciente rotada 45 grados hacia el lado derecho, con
go rotatorio intenso. el mentn ligeramente hacia arribo (la cabeza del pa-
Latencia: comienza 1-5 segundos despus de la pruebo ciente inclinado hacia la derecha).
de provocacin {MIR).
Agotamiento: dura unos 10-20 segundos, menos de 1
minuto (MIR).
Adaptacin: es menos intenso al repetir lo pruebo y no
reaparece si se repite varias veces /o posicin desenca-
denante (MIR).
b. AUDICIN NORMAL (3MIR).

La mayora de los veces el vrtigo posicional paroxstico aparece cuan-


do el paciente est6 tumbado en la coma y gira la cabeza hacia un lado

~.n:
curso Intensivo MIR Asturias ~CursolwrnNoMJllA'lluries 200.5
Prueba de provocacin del vrtigo posiciono/ paroxstico (test de Dix-
Cuando ceden el vrtigo y el nistagmo, se gira la ca-
Hallpike)
bezo del paciente hacia el lado contrario, hoste que el
odo izquierdo quede hacia abajo.
MIR 06 (8432): Decir cul de los siguientes hechos del vrtigo
posicional paroxstico NO es cierto:
1. Se trato mediante la maniobra de reposicin de Epley.
2. Las crisis presentan uno latencia de 1-5 segundos y duran
-~o menos de un minuto.
so 3. Se produce por el poso de otoconias del utriculo al
o conducto semicircular posterior.
z 4. Generalmente el vrtigo se asocia o hipoocusia. *
~ 5. No reaparece si se repite varias veces lo posicin
o
z desencadenante.
~ ~
ol- Curso ln1enslvo l\.nR Asmrios 2005
o
CURSO ]NTENse,o MIRAsnmAS El
A continuacin se sigue gjrando lo cabezo del pacien-
REPASO
te hasta que la noriz.quedo mirando hacia abajo. Esta
maniobro suele.provocor otro vez .,~rtigo. Se mantie-
Vrtigo ~ sordera Vrtigo CON sordera
ne esta posicin durante 10-15 segundos.
Vrtigo central laberintitis (MIR)
Neuronitis vestibular (MIR) Meniere (MIR)
Vrtigo posicional, paroxstica (MIR), Fstula perilinftico
1;

8. Parlisis facial
,\-\eato ciuditivio i~rno
.;
Clulos creos mostcidecs

~,!,;
@C.:urso lnlt~i'i(lMIR ASt\U'iM 200:i

Con lo cabeza inclinada hacia el hombro izquierdo,


se retorna al paciente a la posicin de sentado en lo
comilla. Se giro el mentn de manero que quede
apuntando ligeramente hacia abajo. Nervio petroso moyor --~_.--
Nervio del estribe (P.ilropedio{

Cverdo del ti:rpono

Salid::, del nervio facial por lo base del crnec

Nervio fociol

El nervio facial inerva al msculo frontal, cigomticos, orbicular


de los prpados (MIR}, orbicular de los labios, msculos del
mentn y plo1isma del cuello.
Lo motilidad de los prpados depende del nervio facial (mscu-
lo orbicular, que cierra los ojos) y del nervio motor ocular co-
mn (msculo elevador del prpado superior, que obre los
ojos) (MIR)
En la par6/isis facial completo los prpados no cierran (logof-
talmos), hoy epfora (los lgrimas se derraman) por cada del
prpado inferior (prdida de tono del orbicular), el globo giro
hacia arribo (signo de Bell), lo frente est lisa, no puede levan-
tar la ceja, desaparece el surco nasogeniono, hay descenso de
lo comisura bucal, y dificultad para soplar y reir.
Ante uno parlisis facial y un ojo rojo, hoy que pensar en quera-
titis por lagoftolmos (MIR).

Vientre frontal
Tiene un 80% de xito, es sencillo de realizar y tiene escosas
complicaciones. Est contraindicada en casos de rigidez grave
de cuello, estenosis de lo cartida o cardiopata inestable.

El uso de sedantes vestibulares reduce la intensidad de los


mareos pero .!1Q. lo frecuencia de las crisis, y tiene como efectos
secundarios la somnolencia, adems de enlentecer lo compen- M. orbiculares riP. lo boca
sacin del vrtigo por parte del sistema nervioso central, si se
usan de formo prolongado
M. depresor del labio inferior

7.5. Fstula perilinftica por barotrauma

A. CONCEPTO
Comunicacin del odo interno con el medio, sobre todo por
rotura de las ventanos oval y redonda, que produce una prdi-
da del lquido del odo interno hacia el odo medio.
B. ETIOLOGA:
Borotroumo por buceo o aviacin. Es conveniente no volar ni
bucear cuando se padece un ccodto catarral, por riesgo de
sufrir un barotraumatismo.

C. CLNICA:
Hipoacusio, tinnitus, vrtigo que puede durar meses o aos.
Signo de la fstula positivo.

D. TRATAMIENTO: -U~
~,:, Tntc.:.i8it.11~OR Mt\l!'WI 200S
Reposo en cama (puede permitir que lo fstula se cierre espon-
El nervio facial es el nervio motor de /os msculos de la expresin facial
tneamente). Cierre quirrgico de la fstula.
y lleva fibras parasimpticas para lo secrecin de los glndulas lacri-
mal, submaxilar y sublingual
EiJ 10100

4+~
@~tcru;ivo MIR
Parlisis facial obsttrica

MIR 07 (8778): Indique qu estructuro nervioso ms


Parlisis facial izquierd: asimetra al intentar sonrer, desaparicin del frecuentemente puede ser lesionado ante un paciente con
surco nasogeniano.
lesin inciso-contuso en regin preouriculor derecho:
1. Nervio hipogloso derecho.
2. Nervio glosoforfngeo derecho.
3. Nervio neumogstrico derecho.
4. NeJVio facial derecho."
5. Nervio estotoocstico derecho.

REPASO: ETIOLOGA DE LAS PARLISIS FACIALES

Etiologfo Parlisis facial


Parlisis de Bell (40-60%) (MIR).
ldiopticos
Sndrome de Melkersson-Rosenhol
Fracturas del peasco (25%) y de base
Troumticos de crneo
Traumatismos del odo y caro

Imposibilidad de cerrar el ojo izquierdo en un paciente con parlisis Sfndrome de Romsay-Hunt (7%) (2MIR).
facial Otitis externo maligno (5MIR).
Otitis medio, mostoiditis (MIR).
MIR 00 FAMILIA (6614): Lo motilidad de los prpados depende Infecciosos Enfermedad de Lyme (MIR).
de: Encefalitis, Poliomielitis, gripe, saram-
l. 111 y VII por craneal.(*) pin, mononucleosis, sfilis, TBC, SIDA,
2. II por craneal. etc.
3. VI por craneal. Inflamatorios
Colesteolomo (MIR).
4. 111 y VI por craneal. Sndrome de Heerlord (MIR).
5. II y VI por craneal. Ciruga del ngulopontocerebeloso
Cirugfo otolgico
En el sndrome de Moebius existe uno parlisis facial congnito, lotrognicas
Ciruga de lo partida
bilateral y centro/ por un defecto del desarrollo de los ncleos Frceps (parlisis obsttrico)
del facial.
Tu mores del ngulo pontocerebeloso
(neurinomos)
8.1. Etiologa de las parlisis faciales peri- Tumorales Tumores del temporal (porogonglio-
mos, carcinomas)
fricas segn el lugar lesionado Tumores malignos de partida (2MIR).
Esclerosis mltiple
A. LESIN INTRACRANEAL DEL FACIAL: Neurolgicos Miostenio grovis
Neurinomo del acstico, meningioma. Sndrome de Guilloin-Borr (MIR).
Metablicos Diabetes, Hipertiroidismo, Embarazo
B. LESIN INTRATEMPORAL DEL FACIAL: Txicas Difteria, Ttanos, Alcohol, Talidomida
La causo ms frecuente de parlisis facial perifrico es la porli-
sis de Bel/ (MIR), responsable del 40-60% de los cosos.
Tambin se puede producir por: otitis externo maligno (4MIR), 8.2. Clnico
otitis media supurada (MIR), co/esteotomo (MIR), tumor glmico o
del odo medio, fracturo del peasco (es ms frecuente en las
transverso/es, 2MIR), iotrogenia en ciruga, sndrome de Romsoy- A. PARLISIS FACIAL CENTRAL
-~o Hunt (herpes zosfer en el ganglio geniculodo, 2MJR), etc. a. SUPRANUCLEAR:
Parlisis de lo porte inferior de la coro del lado contrario
o
....
o C. LESIN EXrRATEMPORAL DEL FACIAL: o lo lesin. Lo parlisis facial respeto lo musculatura de
o
z Tumor maligno de portido (2MIR), heridos faciales (MIR), ciruga lo frente (MIR).

g
2 Puede cerrar el ojo (aunque con debilidad), arrugar lo
(en la submaxilectomo hoy riesgo de lesionar lo romo marginal
del nervio facial MIR, poro los msculos del labio inferior). frente y levantar lo cejo (lo inervacin del ncleo supe-
z rior del nervio facial es /2iloterol, por lo que mantiene
~ Lo estructuro nervioso ms frecuentemente lesionado por uno

o
e herido en la regin preouriculor es el nervio facial {MIR). uno inervacin parcial de los msculos de lo porte supe-
rior de lo coro, proveniente del mismo lodo)
CURSO INTEN5'VO MIR AsTUROAS E]
El nervio facial tiene dos portes, uno intropetrosa caminando
en el interior del conducto de Falopio (que o su vez se divide en
tres porciones: primera o laberntica, 'desde el conducto auditi-
vo interno hasta el ganglio geniculodo, segundo o timpnico y
tercero o mastoidea) y otro extrapetroso, o partir de su solido
por el agujero estilomostoideo. Segn seo lo localizacin de lo
lesin en el trayecto del nervio encontraremos, de distal o
proximal:
o. DISTAL A LA SALIDA DEL NERVIO CUERDA DEL
TMPANO:
Parlisis facial completo.
b. PROXIMAL A LA SALIDA DEL NERVIO CUERDA DEL
TMPANO
ldem y, adems, ageusio de lo hemilengua correspon-
diente (2MIR).
c. PROXIMAL A LA SALIDA DE NERVIO DEL MSCULO DEL
ESTRIBO:
En lo porlsis faciol supronucleor el pociente puede cerror el ojo (oun- ldem y, adems, ausencia del reflejo estopediol y algio-
que con debilidad), orrugor lo frente y levantor lo ceio cusio hiperacusia
d. PROXIMAL A LA SALIDA DEL NERVIO PETROSO
MIR 00 (6776): Un paciente acude a consulto con uno evidente SUPERFICIAL MAYOR:
paresia de lo musculatura facial derecha que le apareci tres ldem y, adems, xeroftolmio (disminucin de lo lacrima-
das antes. cul de los siguientes datos sugiere que lo lesin cin objetivoble por el test de Schirmer o pruebo del
causante NO es perifrico y ofecia al sistema nervioso central?: papel absorbente).
1. Oye los sonidos por el odo derecho con ms intensidad. Los test ms utilizados son el test de Schirmer, poro decidir si
2. No noto el sabor de lo comido por el lodo derecho de la uno descompresin del nervio facial tiene que alcanzar lo pri-
lengua. mero porcin, y el reflejo estopediol.
3. Tiene un nistagmus bilateral en la desviacin de lo mirada
hacia lo derecha.(*) VII VIII
4. Tiene una acusada debilidad del msculo orbicular del oio
derecho.
5. Tiene erupcin y dolor en el conducto auditivo externo
derecho.
Audicin
MIR 13 (10211 ): Si un paciente presenta una porlisis facial
que NO afecto o la musculatura de la frente debemos pensar Equilibrio
que lo lesin se encuentra:
l. A nivel supra nuclear.*
2. En el ganglio geniculodo. Nervio petroso superficial
3. En el foramen estilomastoideo. Ganglio
Glndulalagrimal
4. En el ngulo pontocerebeloso. geniculodo
5. En el conducto auditivo interno.
Nervio msculo estribo
Reflejo estopediol
b. NUCLEAR:
Parlisis facial completo. Se respetan los funciones sensi- Cuerdadel tfmpono
tivas y secretoras del facial. Orificio 2/3onterioreslnguo
estilomastoideo
B. PARLISIS FACIAL PERIFRICA:

Topodiagnstico de la parlisis facial segn las ramos nerviosos lesionados

\ Po,61is~ fodol Ageu$t0 Acseneie del


reflejo esklp$Ciol
Xl':ruf-lulrnio

4 i;,..,. . . . . ._
\
-, _
................ - lo cuerdo dI ~mpono se vne ol n .
~ l;nguol (,omn del uooud;huloo)

La parlisis facial nuclear y la porlisis perifrico producen uno parlisis


facial completo, donde todos los msculos de lo mmico facial de un
lado quedan paro/izados

La parlisis facial perifrica se diferencia de lo central supronu-


clear no solo por la parlisis motora de lo zona superior de lo Topodiagnstico de lo parlisis facial segn las romas nerviosas
coro, sino tambin porque pueden existir otros sntomas por lesionados
prdida de los funciones sensitivos y secretoras del facial (dis-
geusio o sabor metlico de los alimentos, algiacusio, xeroftal-
ma).
5] I.Oioo

C. PARLISIS FACIALfillATERAL
La parlisis facial bilateral puede observarse en el sndrome de
Guillain-Barr (polirrodiculoneuritis, MIR), la mononucleosis
infecciosa, la sorcoidosis (fiebre uveoparotdea o sndrome de
Heerfordt) y en leucemias. Raros veces es idioptico.

,,..._e
..\~J: r_ .. ~~
:{'~rr,o,l11Y-""\~,-( ,IW-.irir,i,ZOOl ~
Test de Schirmer: disminucin de lo secrecin lagrimo/del ojo izquierdo

Las romas del facial so/en por orden desde arribo hocio oboio:
poro el ojo (glndula lagrimo/), poro el odo (msculodel estribo)
y poro lo boca (gusto y glndulas submoxi/or-sub/inguol)
Es decir, siguen el orden onotmico: ojo (arribo), odo (medio) y
boca (obojo)
VII.

8.3. Parlisisde Bell (idioptica, "a frigore")

A. EPIDEMIOLOGA:
Es lo causa ms frecuente de parlisis facial (40-60%). Es ms
frecuente en hipertensos, diabetes y en el tercer trimestre del
embarazo.

___
e1j
B. ETIOLOGA:
Desconocida. Se cree que se trato de uno neuritis vrica (virus
herpes simple y CMV), con edema perineurol y compresin
1 isqumca del nervio contra las paredes seas del canal facial.

REPASO
Coero'o de.' rfmpcmc.
Porlisis de Bell (MIR) Lesin idioptico nervio facial (2vri-
Las ramas del nervio facial son de arriba abajo (proximal a ca?)
distal) las siguientes: Sordera sbito Lesin idioptica odo interno
Nervio petroso superficial mayor: glndula lacrimal.
Neuronitis vestibular (MIR) Lesin idioptico nervio vestibular
Nervio del msculo del estribo: estribo (reflejo estapedial). (ivrico?)
Nervio cuerda del tmpano: Responsable del gusto en los
2/3 anteriores del mismo lodo de lo lengua y de lo secre-
cin de los glndulas salivares sublingual y submaxilar. C. CLNICA:
CAE: Los ultimas ramificaciones del nervio facial son fibri- Parlisis facial perifrica unilateral de comienzo sbito (MIR). Lo
llas sensitivos para lo pared posterior del CAE. parlisis suele ser completo c los 24-48 horas. Suele asociarse
a otalgia leve retroauriculor. El diagnstico de parlisis de Bell
slo se puede hacer despus de descartar /os otros causas de
parlisis fociol.

D. ANATOMA PATOLGICA:
Lo parte del nervio ms frecuentemente lesionada es e/ trayecto
introtemporal (90%). Lo ms frecuente son neuroopraxias
(80%), de buen pronstico.

E. MTODOS COMPLEMENl'ARIOS:
En todo porlisis facial, cualquiera que seo su gnesis, debe
realizarse un electrodioqnstieo precoz poro conocer el porcen-
taje de fibras nerviosos bloqueodos (neuroproxia) o degenera-
das (axonotmesis).
a.ELECTRONEURONOGRAFA: Se estimulo el nervio facial
colocando electrodos en lo piel sobre su punto de solida
de lo base del crneo. Se registro la respuesto de los
msculos de lo expresin facial con electrodos colocados
'6g en la coro. Si ha habido degeneracin Walleriana no se
detectar ninguna respuesta en los msculos con la
8z estimulocin del nervio. La electroneurogrofa expreso lo
~ relacin entre la respuesta y el nmero de fibras
o
z funcionantes
Cuando un tumor de partida se acompaa de parlisis facial hay que b.ELECTROMIOGRAFA predice la regeneracin del nervio
~
e


pensar en que ser maligno facial paralizado
o
CURSO INTieNSIVO MIRAsnJRIAS E]
-
F. EVOLUCIN:
Buen pronstico. 70% recuperacin completo (suele ser lenta),
15% paresia residual y 15% espasmo postporoltico y sincine- REPASO
sios. Lo presencio de una parlisis fociol incompleto en lo pri-
mera semana es e/ factor pronstico ms favorable. Entre el 1 O Ganglio Nervio
% y 15% recidivan. Gasser Trigmino (V)
Geniculado Facial (VII)
G. TRATAMIENTO: Scarpa Vestibular (rama del VIII)
Proteccin ocular (lgrimas artificales, oclusin) para
evitar lceras corneales.
Los corticoides parecen ser beneficiosos si se inicio el tra- REPASO
tamiento precozmente. '
Basndose en su posible origen vrico algunos autores Anestesia en la zona de Ramsay-Hunt Neurinomo del VIII
utilizan ontiviricos como el aciclovir. (signo de Hitselberger)
Excepcionulmente puede ser necesario lo descompresin Vesculas en lo zona de Romsoy-Hunt Herpes zoster tico
quirrgico si lo electroneuronogrofa demuestra ms del (MIR)
90% de neuronas degeneradas.
Si no se recupera lo funcin del nervio existen multitud de 8.5. Sndrome de Melkerson-Roshental
tcnicas reconstructivos poro reanimar lo hemicoro parali-
Parlisis facial en bscula idiop6tica, que alterno con perodos
zado: injertos microquirrgicos desde el otro nervio facial,
normales. Edema labial. Lengua escrotal.
anastomosis con el nervio hipogloso, transposiciones de
los msculos temporal y masetero (inervados por el trig-
mino), suspensiones con fascia lata o Gore-tex, pesas de 8.6. Sndrome de Heerfordt (fiebre
oro poro el prpado superior, torsorrofios, etc.
uveoparotidea)
8.4. Sndrome de Ramsay-Hunt (herpes zos-
A. ETIOLOGA:
ter 6tico) Formo extropulmonar de lo sarcoidosis (MIR)

B. CLNICA:
A EPIDEMIOLOGA:
Es ms frecuente en ancianos.
Porotiditis. Parlisis facial (la parlisis facial
Fiebre. Uveitis. es la
afectacin neurolgica ms comn en lo sarcoidosis) (MIR). Sor-
dera de percepcin. Meningoencefolitis.
B. ETIOLOGA:
Se debe a la afectacin de/ gng/io geniculado (VII por) por el
virus del herpes
zoster (2MIR).

C. CLNICA:
El primer sntoma es uno otolgia muy intenso. Vesculas en el
pabelln auricular, pared posterior del conducto auditivo exter-
no, cara externa del tmpano, paladar blando y fosa amigdalor
(tambien hay afectacin de los nervios vago y glosofarngeo).
Parlisis facial (que se recobra lentamente y slo parcialmente).
Vrtigo y sordera irreversible (afectacin del nervio estotoocst-
co).

D. TRATAMIENTO:
El tratamiento precoz con aciclovir mejora el pronstico y dis-
minuye lo incidencia de neuralgia postherptica.

Sarcoidosis, parlisis facial, porotiditis y uveitis


MIR 00 FAMILIA (6619): El Sndrome de Ronsay Hunt se
caracteriza por par6lisis facial que acompaa o:
1. Otitis media colesteatomatosa.
REPASO
2. Parlisis iatrognica.
3. Parlisis por traumatismo craneal. El Sndrome de ... consiste en ....
4. Neurinoma del facial.
Ramsay- Hunt (herpes Parlisis facial, vesculas (herpes
5. Herpes zster.(*)
zoster tico) zoster) en concha auricular y orofo-
ringe, vrtigo y sordera (MIR)
Melkerson-Roshentol Parlisis facial en bscula, edema
labial y lengua escrotal
Heerford (fiebre uveo- Parlisis facial, uveitis y porotiditis.
porotdeo) Es uno formo de sarcoidosis. (MIR)
Por61isis de Bell Parlisis facial unilateral perifrica
idioptica. (MIR)
Moebius Parlisis facial centro/ bilateral

Sfndrome de Ramsay-Hunt: vesculas herpticas en la zona de la concha


auricular
E] totoo

pueden tener una evolucin imprevisible, agravndose o, en


ocasiones, estabilizndose con diversos grados de aceptacin
9. Resumen sntomas otol icos por parte del paciente, que a veces requiere medidas de apoyo
psicolgico. No existe para ellos ningn tratamiento curativo.
9. l . Presin en el odo
A. CHASQUIDOS:
Cerumen, cierre tubrico, Meniere, tumores glmicos Cierre tubrico

B. PAROXSTICO:
9.2. Otalgia Meniere

A. DOLOR SORDO, PENETRANTE C. SINCRNICO CON EL PULSO:


Otitis media incipiente, petrositis Tumor glmico (MIR), hipertensin, aneurisma.

B. PULSTIL: D. CON SIGNOS DE AFECTACIN DEL TRONCO CEREBRAL


Otitis media aguda, fornculo del odo Esclerosis mltiple {MIR).

C. OTALGIA AISLADACON CAE Y TMPANO NORMAL


El 50% de las otalgias presentesen la clnica tienen un 9 .S. Hipoacusia
origen externo al odo. La inervacin sensitiva del pa-
belln auricular, el conducto auditivo externo, el odo A. TONOS AGUDOS:
medio y las reas inmediatamente adyacentes es muy Sordera profesional, presbiacusia
compleja, ya que intervienen romas del plexo cervical
y de los pares craneales V, VII, IX y X. B. TONOS GRAVES:
Las causas ms frecuentes de dolor referido al odo son Cerumen, Meniere, otitis medio, seromucotmpano
/os originadas por impactacin del tercer molar inferior
y las foringoamigdolitis. C. ALTERACINCOMPRENSINVERBAL:
Tiene uno gran importancia clnica la otalgia refleja Lesiones del odo interno y del nervio auditivo (MIR)
que acompao o /os procesos cancergenos de lo fa-
ringe y la laringe, vehiculizada por el nervio glosofa- D. PAROXSTICA:
rngeo o por el nervio larngeo superior (rama del va- Meniere, hipoacusia sbita
go), y que puede ser un sntoma precoz de lo enferme-
dad o manifestacin de una recidiva tumoral. E. AUMENTADA POR EL RUIDO AMBIENTE:
El sndrome de dolor-disfuncin tmporomandbular Hipoacusia de percepcin
cursa con dolor en la regin de la ATM (por delante
del odo) y en los msculos de lo masticacin, y limita- f. MEJORADA POR EL RUIDO AMBIENTE
cin de la apertura de la boca. A menudo los pacien- Otoesclerosis (paracusa de Willis) (MIR)
tes refieren otalgia refleja con otoscopia normal (MIR).
Generalmente se asocian a bruxismo o maloclusiones G. UNILATERAL:
dentales. Meniere, neurinomo del nervio acstico (2MIRJ.

H. BILATERAL:
9. 3. Otorrea Hipoocusio por trauma sonoro, presbiacusia

A OLOR FTIDO:
Colesteotomo, otitis externa
9 .6. Vrtigo

B. AMARILLA: A. ROTATORIO:
Cerumen, otitis medio supurada (MIR). Meniere (3MIR), Neuronitis vestibular (MIR)

C. HEMORRGICA: B. VISTANUBLADA:
Otitis gripal (otitis o miringitis bullosa) Extrcvestibulcr, ortosttco

D. MUCOSA: C. PAROXSTICO:
Otitis media mucosa crnica Meniere (MIR)

E. UNTUOSA: D. CONTINUO:
Otitis externa, colesteatoma Supresin vestibular

F. PULSANTE:
Otitis media perforada 9. 7. Criterios de derivacin de atencin
primaria al especialista en ORL.
9.4. Acufenos, tinnitus
Persistencia de una hipoacusia .
Los acufenos son una percepcin auditiva no musical y no Acufenos con otoscopia normal.

'6g verbal de origen interno. Sospecha de otitis externa maligna.


Normalmente es un sntoma paralelo, comn y proporcional a Otitis secretora persistente (ms de 4 meses) .
o
C) la prdida auditiva. Cualquier causo que origine un dficit audi- Persistencia de una perforacin timpnica.
z tivo de transmisin o aumento de flujo sanguneo local debido Sospecha de presencia de un colestoma.
~
o
a la inflamacin puede provocar acufenos. Cuando se corrigen Crisis de vrtigo.
z el dficit de transmisin y/o desaparece el proceso inflamato- Parlisis facial.
s rio, los acufenos tienden a desaparecer.
8 Cuando los acufenos son el nico sntoma o se acompaan de
o una hipoacusia de tipo neurosensorial, tienden a cronificarse y
1 . EMBRIOLOGA DEL ODO
Derivados del ectodermo: Odo externo y odo interno
Derivados del mesodermo: El mesodermo de los 2 primeros arcos branquiales va a formar los huesos del odo
medio (MIR). Martillo y yunque derivan del primer orco branquial. El estribo deriva del segundo orco branquial.
Derivados del endodermo: La mucosa del odo medio y de la trompa se forma por una invaginacin del endo-
dermo de la primera bolsa farngea (MIR)

2. ANATOMA DEL ODO

2.1. ODO EXTERNO:


La inervacin sensitiva del pabelln auricular depende de los nervios: Auricular mayor (rama del plexo cervical},
auriculotemporal (rama del trigmino, V par craneal, MIR), nervio de Ramsay-Hunt (rama sensitiva del facial} y
vago (X par craneal}.
Las glndulas ceruminosas se localizan en la porcin cartilaginosa del CAE (MIR)
El conducto auditivo externo (CAE) ejerce una funcin de resonador, amplificando selectivamente las frecuencias
de 2500 a 3000 Hz. (MIR).

2.2. ODO MEDIO


a. Membrana timpnica: La inervacin de la cara externa de la membrana timpnica proviene del nervio auriculotempo-
ral (rama del trigmino, V par craneal} (MIR)
b. Huesos del odo medio: Son el martillo, yunque y estribo (MIR)
El yunque es el huesecillo que se diloca ms fcilmente en los traumatismos
La apfisis lenticular del yunque se articula con la cabeza del estribo (MIR).
La platina del estribo se articula con la ventana oval (MIR).
c. Msculos del odo medio: Son el msculo del martillo (tensor del tmpano) y el msculo del estribo (MIR)
d. Nervios del odo medio
Nervios motores: El msculo del martillo lo inerva el nervio trigmino (MIR). El msculo del estribo lo inerva el
nervio facial.
Nervios sensitivos: nervio timpnico de jacobson (rama del ix par}, plexo timpnico de nervios del promontorio
(MIR) (ramas del VII y IX par} y nervio cuerda del tmpano (MIR) (rama del VII par}.

2.3. ODO INTERNO


Dentro del laberinto se deben distinguir dos partes: el laberinto anterior, cclea o caracol, y el laberinto poste-
rior.
Ambos laberintos tienen uno cubierto seo que recibe el nombre de laberinto seo, y un contenido membranoso
que se conoce como laberinto membranoso.
El laberinto seo contiene un lquido acuoso claro, la perilinfa. El laberinto membranoso contiene la endolinfa.
El espacio endolinftico comunica por medio del conducto endolinftico (acueducto del vestbulo) y el saco endo-
linftico con el espacio epidural (MIR)
a. Laberinto anterior o auditivo
Las frecuencias altas estimulan la base de la cclea y las bajas el pex.
La Intensidad relativa de un sonido en decibelios es diez veces el logaritmo decimal de la relacin entre las inten-
sidades de dos sonidos (MIR).
b. Laberinto posterior o vestibular
El utrculo y el sculo contienen las mculas, donde estn ubicadas las clulas sensoriales encargadas de captar
los estmulos generados por las aceleraciones lineales. En su superficie se encuentran los otolitos, que estn for-
mados por cristales de carbonato clcico de aspecto romboide. Las aceleraciones lineales conducen a variacio-
nes en la presin de los otolitos y, de esta forma, a inclinaciones de los cilios de las clulas sensoriales, que des-
encadenan las reacciones sensoriales (MIR).
Conductos semicirculares (horizontal, superior y posterior}: Nacen y mueren en el utrculo y presentan en uno de
sus extremos una dilatacin, la ampolla, que contienen los receptores para la aceleracin angular. Los cilios de
las clulas sensoriales se encuentran en el interior de la cpula. Cuando se produce una aceleracin angular, se
desencadena por inercia una corriente endolinftica de sentido opuesto, esta corriente desplaza la cpula y los
cilios inmersos en ella, producindose el estmulo sensorial.
.s
3. MTODOS DE EXPLORACIN o
o
--'
o
3.1. FUNCIN AUDITIVA
o
z
A. Pruebo de Weber: El diapasn se coloca en el centro de la cabeza (MIR) ~
o
Weber indiferente: Odos sanos z
c2
Weber lateralizado a odo sano: Hipoacusia de percepcin "'2
Weber lateralizado a odo enfermo: Hipoacusia de conduccin (8M1R}. o
Ei] I.OIDO

B. Prueba de Rinne
Rinne positivo: Odo sano o hipoacusia de percepcin.
Rinne negativo: Hipoacusia de transmisin (6MIR).
C. Prueba de Guell
Guelle negativo: Otoesclerosis
D. Audiometra tonal
Es el test de funcin auditiva ms frecuentemente empleado.
Explora el umbral auditivo para cada frecuencia.
La audicin por va sea es una medida del estado del odo interno.
Va area peor que va sea: Hipoacusia de transmisin
Va area superpuesta a la va sea, pero ambas descendidas: Hipoacusia de percepcin
E. Audiometra verbal
En algunas hipoacusias de percepcin, al aumentar la intensidad disminuye la inteligibilidad (fenmeno del Roll-
over).
En las hipoacusias de percepcin retrococleares (coma en el neurinoma del acstico) puede haber una prdida
selectiva de la inteligibilidad, desproporcionada con el umbral de tonos puros.
F. Audiometra supraliminar
Sirve para diferenciar sorderas cocleares (con Recruitment positivo, MIR) de retrococleares (con Reclutamiento ne-
gativo y con fatiga auditiva patolgica).
Test de Fowler: En las lesiones cocleares hay Recruitment, y falta en las retrococleares.
Audiometra de Bekesy: En las lesiones retrocleares la curva con tono continuo cae como consecuencia de la fati-
ga patolgica.
G. lmpedanciometra, timpanometra
Timpanograma aumentado: Desconexin osicular (MIR).
Timpanograma plano: Lquido en odo medio
H. Reflejo estapedial
El reflejo estapedial est ausente en: Parlisis facial con asiento de la lesin por encima de la salida del nervio
estapedio (MIR) (falta la va eferente), etc.
l. Otoemisiones acsticas
Es la primera prueba a realizar en el screening de hipoacusia en un recin nacido.
Si el paciente no tiene hipoacusia, se detectan en el CAE (mediante micrfonos) las otoemisiones (sonidos o vi-
braciones acsticas) emitidos por las contracciones de las clulas ciliadas externas del rgano de Corti. No in-
forma sobre el tipo de hipoacusia que padece el paciente, solo si este oye (tiene un umbral auditivo por debajo
de 30 dB) o no oye.
J. Respuestasauditivas del tronco cerebral:
Se puede medir el tiempo que tarda en viajar el estmulo auditivo por la cclea y el tronco cerebral. Este tiempo
est aumentado en los pacientes con neurinoma del acstico.
La determinacin de los potenciales evocados del tronco cerebral constituyen en la actualidad los mtodos dia-
gnsticos ms importantes para el establecimiento del diagnstico diferencial entre las hipoacusias cocleares y
retrococleares.
K. Potenciales auditivos evocados:
Las respuestas elctricas del cortex auditivo a los estmulos auditivos pueden registrarse graficamente (modifica-
cin en el EEG).

3.2. FUNCIN VESTIBULAR


A. Reflejos vestibuloespinales
Prueba de Romberg: En la alteracin vestibular perifrica el paciente se cae hacia lado lesionado
Prueba ndice-nariz: Se altera (dismetra) en lesiones cerebelosas (MIR),
B. Nistagmo
El nistagmo tiene dos componentes: un componente lento debido a mecanismos perifricos y un componente r-
pido debido a mecanismos centrales de compensacin.
La direccin del nistagmo viene definida por el componente rpido.
El aumento de la actividad del laberinto del lado derecho (o la hipofuncin del laberinto del lado izquierdo) pro-
duce un nistagmo hacia la derecha, desplazamiento de los brazos extendidos hacia la izquierda y Romberg con
cada hacia la izquierda
El nistagmo perifrico tiende a suprimirsese con la fijacin de la mirado (MIR).
Nistagmo direccional: Generalmente por lesin central (MIR). Puede ser congnito (MIR).
Nistagmo partico: El nistagmo direccional y el partico pueden ser signos precoces de esclerosis mltiple.
Nistagmo vestibular destructivo: Nistagmo hacia el laberinto dominante (lado sano, MIR).
'~ Nistagmo de fijacin: Aumenta con la fijacin binocular. Movimientos oculares pendulares.
0
g Nistagmo posicional dinmico: El subtipo ms importante es el nistagmo del vrtigo posicional paroxstico (MIR),
o (nistagmo con latencia, agotamiento y fatiga, acompaado de un vrtigo intenso, que aparece cuando el pacien-
0
z
a2 te pasa de la posicin de sentado a decbito supino con la cabeza girada hacia un lado) ..
:: C. Prueba rotatoria
o
z Produce un nistagmus en el sentido de la rotacin
a2
(><'.
o D. Prueba calrica
o
f-
Las pruebas calricas permiten valorar el estado del laberinto posterior o vestibular (MIR). Si irrigamos con aguo
CURSO INTI'NSIVO MIR AsrUAS E]
caliente obtendremos un nistagmo con fase rpida hacia ese lado (MIR). REGLA NEMOTCNICA: "El nistagmus
huye del fro"
La hipoexcitabilidad indica lesin vestibular en ese lado.
El hallazgo ms caracterstico, y por lo comn el nico, en un enfermo con neuronitis vestibular es lo orreflexio o
hiporreflexia vestibular (MIR).
E. Prueba optocintico
Normalmente se produce el nistogmo optocintico. Se produce un nistogmus de direccin contrario al movimien-
to de un objeto que se desplazo en el campo visual
La alteracin del nistagmo optocintico, junto con la aparicin de un nistogmo direccional o portico son signos
precoces de esclerosis mltiple.
F. Signo de la fstula
Signo de la fstula positivo: Lo causo ms frecuente son los colesteotomas.
Falso signo de la fstula: En la perforacin del tmpano lo compresin con lo pero de Politzer produce un nistog-
mus hacia el lado sano

4. ODO EXTERNO

4.1. PABELLN AURICULAR


Pericondritis: Los grmenes causales ms frecuentes son Pseudomonas aeruginosa y S. Aureus.

4.2. CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO (CAE)


A. Tapn de cerumen
Epidemiologa: Los conductos auditivos externos (CAE) estrechos los favorecen (MIR). El uso de bastoncitos de al-
godn favorece la impoctocin ceruminosa en el CAE (MIR) (No deben emplearse).
Clnica: Hipoocusin de transmisin (MIR), si est apoyado contra el tmpano o hay obstruccin total (hipoacusio
sbita). Pueden ocasionar acfenos (MIR)
B. Otitis externa:
Otitis externa localizada aguda (Foliculitis o Fornculo). El germen causal ms frecuente es el estafilococo.
Otitis externa difuso agudo (Odo del nadador): El principal germen responsable de la otitis externa difusa es
Pseudomona oeruginoso (MIR). Tambin la provocan S. aureus y los estreptococos. Clnica: Otalgia que aumenta
al desplazar el pabelln, al presionar en el trago, o con la masticacin. Supuracin escasa. Sensacin de autofo-
na. Hipoacusia de transmisin (MIR).
Otitis externa crnica (Otomicosis): El sntoma ms frecuente es el prurito. Otoscopia: Membranas grisceas y al-
godonosas en el CAE (MIR).
Otitis externa maligna: Lo causa ms frecuente es la infeccin por Pseudomonos (4MIR) en ancianos inmunode-
primidos (diabticos) (6MIR). Clnica: Otalgio que no evoluciona favorablemente a pesar del tratamiento, secre-
cin purulenta (MIR). Otoscopio tpica: tejido granular en el CAE (MIR). Complicaciones: Parlisis facial (2MIR). Tra-
tamiento: (Ticarcilina o Piperocilino) + (T obromicino o Gentamicino) (MIR). Alternativas: Ciprofloxacino durante 6
semanas (MIR), Ciprofloxocino durante 6 semanas (2MIR), Ceftazidima (MIR), Piperacilino-Tazobodam (MIR), lmipe-
nem (MIR)

4.3. TUMORES DEL PABELLN Y CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO


A. Carcinoma bosocelulor:
Existe uno formo clnica pigmentada de bosolioma en la que hoy que hacer diagnstico diferencial con el melo-
nomo (MIR)
B. Carcinoma espinocelular
Es el tumor maligno ms frecuente del pabelln auricular.
Se caracteriza histolgicamente por lo presencio de globos o perlas crneas (MIR).
C. Melanoma maligno
Las metstasis ms frecuentes son en piel y ganglios linfticos (MIR).
Los niveles de Clark (1: epidermis, 11: dermis papilar, 111: dermis papilorreticular, IV: dermis reticular (MIR), V: hipo-
dermis) y el espesar de Breslaw son los parmetros pronsticos ms importantes y elementos determinantes de lo
actitud quirrgica o seguir en el tratamiento (MIR).
Tratamiento: quirrgico (MIR).

5. ODO MEDIO (OM)

5.1. HIPOACUSIA DE TRANSMISION


Mtodos complementarios: Audiometro tonal (va area peor que va seo). Rine (-) en odo enfermo. Weber la-
teralizado al odo enfermo. Schwoboch alargado -~o
Tratamiento: Los audfonos don mejor resultado en las sorderas de transmisin que en las de percepcin. s
oo
5.2. OTITIS MEDIA SECRETORA o MUCOSA z
c2
A. Concepto :"S
o
z
Inflamacin del odo medio, con presencio de contenido seroso o mucoso en lo cavidad, membrana timpnica c2
intacta y sin signos ni sntomas de infeccin ""8
Muchos investigadores han confirmado que el lquido de lo otitis medio secretora o mucosa crnico no es estril, o
EJ I.OIDO

como se crea antes, y que contiene el mismo espectro de bacterias que se aslan en la otitis media supurada
aguda (H. influenzae, neumococo, B.catarrhalis, etc.). En un porcentaje considerable de nios con otitis medias
serosas y mucosas (5 - 66%) se aslan grmenes en el odo medio (MIR).
B. Etiologa:
La disfuncin de la apertura tubrica es la causa ms frecuente de las alteraciones de la ventilacin y del drenaje
del odo medio
C. Epidemiologa:
Es la causa ms frecuente de sordera en la infancia.
Es ms frecuente en los meses ms fros (MIR).
D. Clnica:
En el nio el sntoma ms frecuente es la prdida auditiva (3MIR), fluctuante, con autofona. Ausencia de dolor
En el adulto son sntomas frecuentes la sensacin de taponamiento, sordera y acfeno en el odo afectado (MIR).
E.Mtodos complementarios de diagnstico:
La otoscopia puede mostrar un tmpano retraido y congestivo o niveles lquidos o burbujas de aire tras el tmpano
ntegro (MIR).
El Weber se desplaza al odo enfermo (MIR).
Timpanograma plano (MIR), que no es exclusivo de esta enfermedad (puede aparecer en derrame del odo medio,
engrosamiento de la membrana timpnica, fijacin osicular y otitis media adhesiva).
F.Tratamiento:
Algunos de los tratamientos propuestos son observacin sin tratamiento, descongestionantes nasales, antibiti-
cos, miringocentesis, colocacin de tubos de drenaje y adenoidectoma.
Ante un nio con hipertrofia adenoidea y otitis serosas recidivantes el tratamiento ms adecuado es adenoidec-
toma y paracentesis simple o colocacin de tubos de drenaje.

5.3. OTITIS MEDIA SUPURADAAGUDA.


A. Concepto: Lquido purulento en el odo medio
B. Etiologa
Bacteriana: Es la ms frecuente. El neumococo es el principal agente bacteriano en la etiologa de la otitis media
aguda (MIR). Nio: Los grmenes ms frecuentes son Streptococo Pneumoniae, H. lnfluenzae y M. Catarrhalis.
Adulto: Los grmenes ms frecuentes son Streptococo Pneumoniae y H. lnfluenzae.
Vrica: El virus de la gripe produce una otitis vrica ampollosa o MIRingitisbullosa
C. Clnica: Otalgia pulstil (sntoma predominante).
D. Tratamiento
Antibiticos sistmicos tipo amoxicilina (MIR) o amoxicilina + clavulnico
Paracentesis y drenaje.
Tratamiento de las otitis medias agudas de repeticin: Antibiticos sistmicos en cada episodio (MIR). Profilaxis an-
timicrobiana de mantenimiento (MIR). Ante un nio con hipertrofia adenoidea y otitis medias recidivantes el trata-
miento ms adecuado es adenoidectoma y MIRingotomacon colocacin de tubos de drenaje (MIR).

5.4. OTITIS MEDIA CRNICA


A. Otitis media supurada crnica:
Otorrea mucopurulenta no ftida e indolora (MIR). Hipoacusia de conduccin. Perforacin timpnica central (pars
tensa).
B. Colesteatoma
Etiologa: Hiperplasia invasora del epitelio de la pars flccida o por intento anmalo de reparacin de una perfo-
racin de la pars tensa
Anatoma Patolgica: inclusin de epitelio queratinizante en el odo medio (MIR)
Clnica: Exudado purulento ftido. Otorrea sin otalgia (MIR). Hipoacusia de transmisin (MIR).
Mtodos complementarios: Perforacin timpnica marginal (MIR). Signo de la fstula. La causa ms frecuente de
signo de la fstula positivo son los colesteatomas
Pronstico: El colesteatoma no tratado constituye la inflamacin crnica del odo medio ms peligrosa
Tratamiento: Mastoidectoma y timpanoplastia. La finalidad primordial del tratamiento quirrgico del colesteato-
ma es evitar las complicaciones (MIR)

5.5. PROCESOSRESIDUALESPOSTOTTICOS
Timpanoesclerosis: Las localizaciones ms frecuentes son el tmpano y la ventana oval-estribo

5.6. COMPLICACIONES OTITIS


A. lntratemporales:
-~o Mastoiditis: Es la complicacin ms frecuente de la otitis media aguda (2MIR). La otitis media aguda no suele
complicarse; no obstante, cuando lo hace, la complicacin ms frecuente es la mastoiditis (MIR). Las mastoiditis
o
....,
o son frecuentemente consecuencia de las otitis medias (MIR). En la tercera semana despus de una otitis media hay
oz un cambio en la normal evolucin del proceso hacia la curacin.
;z
:: Petrositis. Sndrome de Gradenigo (sndrome de la punta del peasco).
o
z
;z Paralaberintitis: El laberinto est expuesto pero indemne.
O!
Laberintitis serosa: El laberinto membranoso est irritado por la inflamacin. Sordera, vrtigo y nistagmus hacia
8
o el lado enfermo. El virus de la Parotidis epidmica es la causa ms frecuente de cofosis unilateral precoz.
CURSO INTENSSO MIR Asruass E]
Laberintitis purulenta: La laberintitis seroso acaba produciendo muerte laberntico. Sordera, vrtigo y nistagmus
hacia el lodo sano (domino el laberinto sano controloterol) (MIR)
B. lntracroneoles:
Sospechar lo existencia de uno complicacin intracroneol ante un paciente con otitis medio crnico que presente
cefalea y otolgio profundo intenso (lo otitis medio crnico no complicada no es dolorosa).
Meningitis otgeno: Es la complicacin otgena intracraneol ms frecuente. La meningitis otgeno es sobre todo
por neumococo (MIR).
Absceso cerebral: Es lo complicacin intracraneol otgena con mayor ndice de mortalidad. La otitis media supu-
rada es la causa ms frecuente de absceso del lbulo temporal. Ante la sospecha de absceso cerebral se debe
realizar un TAC (MIR).

5.7. OTOESCLEROSIS
A. Concepto: Anquilosis estopedio-vestibular. El foco de hueso neoformado se sito en los mrgenes de la membrana
oval (MIR), generalmente, en la zona de la fissula ante fenestram
B. Epidemiologa:
Es la causa ms frecuente de hipoacusia de transmisin en el adulto.
Puede asociarse a osteognesis imperfecto o enfermedad de Lobstein (escleras azules (MIR), fragilidad osea (MIR),
alteracin de la formacin del colgeno) (MIR). La asociacin de otoesclerosis, escleras azules y osteognesis im-
perfecta se conoce como sndrome de Van der Hoeve.
Puede asociarse o enfermedad de Paget. La sordera es el sntoma craneal ms frecuente de la enfermedad de
Poget localizada en los huesos del crneo (MIR).
C. Etiologa: Herencia autosmico dominante (MIR)
D. Clnico: Hipoacusio de conduccin (MIR). Sospechar lo existencia de otoesclerosis ante un paciente con hipoocusia de
transmisin y tmpano normal (MIR).
E. Mtodos complementarios: Signo de Schwartze (MIR). Sordera de transmisin (2MIR). Aparicin en el audiograma del
Escotoma o cuo de Carhart (MIR). Ausencia de reflejo estapedial (MIR).
F. Tratamiento: Estapedectoma y sustitucin por una prtesis (MIR)

5.8. TUMORES
A. Tumor glmico
Es el tumor ms frecuente del odo medio.
Es un tumor benigno (quemodectoma)
Lo asociacin, de una parlisis de IX y X pares craneales izquierdos (disfona y disfagia) con acufenos pulstiles
en el odo debe hacernos sospechar un paroganglioma yugulo-timpnic (MIR).
El glomus yugulare cursa con sndrome del foramen yugulare (parlisis de los pares craneales IX, X, XI) (MIR). (Re-
cuerdo: en la parlisis del IX y X el paladar se desva hacia el lado sano, y en la parlisis del hipogloso la punta
de la lengua se desva hacia el lado enfermo).
B. Carcinoma de odo medio: El tumor maligno ms frecuente del odo medio en el adulto es el carcinoma epidermoide.
C. Rabdomiosarcoma: Es el tumor del odo medio ms frecuente en nios.

5.9. TRAUMATISMOS DEL TEMPORAL


Las localizaciones ms frecuentes de las fracturas de la base del crneo son la regin frontal y el peasco (MIR)
La RX craneal las detecta con dificultad y la TAC craneal es ms sensible (MIR)
No es usual la prdida de lquido cefalorraqudeo por una brecha menngea (MIR)
La meningitis secundaria por brecha menngea es el riesgo secundario ms importante (MIR).
El agente etiolgico ms comn de meningitis en pacientes que han sufrido una fractura de la base del crneo
con prdida de lquido cefalorraquideo es Streptococcus pneumoniae (2MIR).
La meningitis postroumtica recurrente es una complicacin que puede aparecer de forma tarda o diferida al
traumatismo (MIR).
A Fractura longitudinal del peasco
Epidemiologa: Son las ms frecuentes (80%)
Afectan al odo medio (hipoacusia de transmisin) (MIR).
Clnica: Parlisis facial (20%) (MIR). Escaln en el conducto auditivo externo (MIR). Otorragia. Otolicuorrea. (MIR)
B. Fractura transversal del peasco
Epidemiologa: 20%
Afectan al odo interno (hipoacusia de percepcin) (MIR).
Clnica: 50% tienen parlisis facial (MIR). Hemotmpano (MIR). Vrtigo (MIR). Licuorrea otgena a epifaringe (MIR).

6. ODO INTERNO
-~o
6. l . HIPOACUSIA DE PERCEPCIN o
o
...J

A. Mtodos diagnsticos o
Acumetra: Rinne (+) en odo enfermo. Weber lateralizado a odo sano. z
i52
Audiometra tonal: Va area y sea descendidas ::
o
z
Audiometra verbal: Los pacientes con sordera de odo interno suelen tener peor discriminacin de las palabras i52
que los pacientes con sordera de transmisin (inteligibilidad disminuida). ""8
o
EJ LOioo

6.2. HIPOACUSIAS DE PERCEPCINEN EL NIO:


El diagnstico y el tratamiento precoz de una hipoacusia infantil es tanto ms eficaz cuanto ms pronto se reali-
za, es decir, en la segunda mitad del primer ao de vida.
La base del diagnstico audiolgico en la audiometria infantil est representado por la impedanciometra y la
ERA (Audiometra de Respuesta Elctrica).
A.Hipoacusias de causo gentico (genotpicos)
Son la causa ms frecuente de sordera de percepcin en el nio.
Sndrome de Alport: Sordera de percepcin. Glomerulonefritis. Hematuria recurrente (2MIR).
Sndrome de Pendred: Cursa con bocio congnito eutiroideo y sordera de percepcin (MIR).
B. Hipoacusias de causas adquiridas:
Rubeola (embriopata rubelica): Sordera (es la complicacin ms frecuente de la rubeola congnita, MIR), micro-
cefalia, cataratas y ductus persistente. La vacuna de la rubola est contraindicada durante el embarazo (MIR)
Sfilis congnita: Sordera, queratitis intersticial y alteraciones dentarias (trada de Hutchinson)
Sndrome de Cagan: queratitis intersticial no sifiltica (es el signo ms frecuente, MIR) y sordera.
Porotiditis epidmico: el virus de la parotiditis es la causa ms frecuente de cofosis unilateral precoz
Toxoplasmosis congnita (MIR), meningitis baceriana (MIR), bajo peso al nacer (MIR), hiperbilirrubinemia (MIR)

6.3. SUSTANCIAS OTOTXICAS


Es crucial prevenir la ototoxicidad con audiometras seriadas en tratamiento con frmacos ototxicos: aminoglu-
csidos (MIR), quinina (MIR), salicilatos, quimioterpicos y diurticos
Aminoglucsidos: Mientras la nefrotoxicidad es reversible, la toxicidad otovestibular es irreversible (MIR)

6.4. SORDERASBITA: Sordera sbita unilateral de causa desconocida.

6.5. PRESBIACUSIA
Hipoacusia de percepcin bilateral y simtrica por envejecimiento del odo interno (MIR). Suele afectar a las fre-
cuencias altas (tonos agudos) (MIR). Por regla general la inteligibilidad est disminuida (aunque oyen hablar a la
gente, no entienden lo que dicen, especialmente cuando hay ruido ambiente, MIR). La audicin tonal es mayor
que la verbal (MIR)

6.6. SORDERAPROFESIONAL
Etiologa: Para que el ruido produzca lesin debe ser de ms de 90-100 dB si es continuo y ms de 130 dB si es
i nte rm ite nte.
Diagnstico: Dficit selectivo a 4.000 Hz, progresivo, bilateral y simtrico.

6.7. TUMORES DEL ODO INTERNO


A. Neurinomo del acstico
Anatoma patolgica: Lo ms frecuente es que se desarrolle en el nervio vestibular.
Epidemiologa: Es el tumor ms frecuente del ngulo ponto-cerebeloso (2M1R), o fosa posterior, seguido en fre-
cuencia por el meningioma (MIR). Los pacientes con neurofibromotosis tipo 11 (central) pueden tener neurinomas
del acstico bilaterales (MIR).
Clnica: Fose otolgico: El signo ms precoz es la hipoacusio percepcin (MIR). En todos los pacientes con hipoa-
cusia de percepcin unilateral o asimtrica se debe descartar este tumor (MIR). Acfenos (MIR). Alteraciones del
equilibrio (MIR). Fase neurolgica: Signo de Hitselberger (MIR): hiperestesia o hipoestesio en la zona de Romsay-
Hunt (pared posterior y superior del conducto auditivo externo por afectacin de las fibras sensitivas del nervio
facial). Lesin de los nervios facial y trigmino. Fase de hipertensin intracraneal
El mtodo diagnstico de eleccin es la RNM con gadolinio (MIR).

7. SISTEMAVESTIBULAR

La sensacin de giro se debe al componente lento del nistagmo.

7.1. ENFERMEDADDE MENIERE


A. Patogenia: Excesivo acmulo de endolinfa (hidrops endolinftico) por disminucin de su reabsorcin (MIR).
B. Clnica
La trada de lo enfermedad de Meniere incluye acfenos, hipoocusio y vrtigo paroxstico (6M1R).
En el 80-85% de los cosos es unilateral (MIR).
Los ocfenos generalmente son el primer sntoma
Al principio de la enfermedad, en el intervalo asintomtico desaparece la hipoacusia. Posteriormente hay hipoa-
_::!; cusio fluctuante paro los tonos graves (3MIR), y en el estadio terminal hipoocusio unilateral intenso poro todos los
o tonos.
o
oo Crisis de vrtigo rotatorio (2MIR), de gran intensidad (MIR). El estado de inestabilidad desaparece entre los crisis
z
(MIR).
:'.5 C. Mtodos complementarios
o
z
ii2
Audiometra: Sordera de percepcin coclear (reclutamiento +), que afecta a tonos graves (MIR). Al principio de la
c.:
o enfermedad, en el intervalo asintomtico desaparece la hipoacusia (MIR), luego puede ir quedando un dficit de
,-..
o audicin intercrisis
CURSO INTENSIVO MIR Asru,~, ~

D. Tratamiento
Crisis (tratamiento mdico): Deben evitarse los psicofrmacos (MIR)
Destruccin del laberinto mediante aplicacin introtimpnica de gentamicina
La destruccin total del odo interno mediante laberintectoma est indicada cuando la hipoacusia es considera-
ble y el tinnitus intenso (MIR).

7.2. NEURONITIS VESTIBULAR


Clnica: crisis de vrtigo que dura varios das. No hay hipoacusia (MIR).
Mtodos complementarios: crreflexio o hiporreflexia vestibular unilateral (MIR).

7.3. VRTIGO POSICIONAL PAROXSTICO BENIGNO


Epidemiologa: Es la causa ms [recuente de vrtigo perifrico
La causa ms frecuente son los traumatismos craneales. Aparece ms frecuentemente en fracturas longitudinales
del peasco.
Patogenia: cupulolitiasis.
Clnica: Vrtigo perifrico: Duro unos segundos. Prueba de provocacin tumbando al paciente en una camilla,
con la cabeza hacia un lado, por debajo del nivel del tronco. Cuando el lado afecto est ms abajo, aparece un
nistagmo con agotamiento (dura unos 10-20 segundos, menos de 1 minuto, MIR), latencia (comienza 1-5 segun-
dos despus de la prueba de provocacin MIR), y fatiga (no reaparece si se repite varias veces la posicin desen-
cadenante MIR). Audicin normal (3M1R)
Tratamiento: maniobra liberadora de Epley (2M1R), realizada en.la camilla o cama del paciente, que intenta llevar
las partculas del c;nducto semicircular hacia el utrculo, evitando que se pro~uzcan nuevas crisis.

8. PARLISIS FACIAL

8.1 . ETIOLOGA DE LAS PARLISIS FACIALES PERIFRICAS


La par61isis facial perifrica unilateral ms frecuente es la parlisis de Bell
La parlisis facial perifrica bilateral ms frecuente puede observarse en el sndrome de Guillain-Barr (MIR). En el
sndrome de Moebius existe una parlisis facial bilateral central.
La estructuro nerviosa ms frecuentemente lesionada por una herida en la regin preauricular es el nervio facial
(MIR).

8.2. CLNICA
A Central:
Supranuclear: Parlisis de la parte inferior de la cara (la inervacin del ncleo superior del nervio fccicl es bilate-
ral, por lo que, en estas lesiones, se conserva la motilidad de la parte superior de la cara MIR).
Nuclear: Parlisis facial completa. Se respetan las funciones sensitivas y secretoras del facial. El msculo orbicular
de los parpados est inervado por el facial (MIR). En la parlisis facial no se puede cerrar el ojo (MIR). Ante una pa-
rlisis facial y un ojo rojo, hay que pensar en queratitis por lagoftalmos (MIR)
B.Perifrica:
Distal al agujero estilomastoideo: parlisis facial
Proximal a la salida del nervio cuerda del tmpano: Ageusia + parlisis facial.
Proximal a la solida de nervio del msculo del estribo: Ausencia del reflejo estapedial + ageusia + parlisis fa-
cial
Proximal a la salida del nervio petroso superficial mayor: Xeroftalmia + ausencia del reflejo estapedial + ageusia
+ parlisis facial ,
8.3. PARLISIS DE BELL (IDIOPTICA)
Epidemiologa: Es la causa ms frecuente de parlisis facial.
Clnica: Parlisis facial perifrica unilateral de comienzo sbito (MIR).
Anatoma patolgica: La parte del nervio ms frecuentemente lesionada es el trayecto intratemporal.

8.4. SNDROME DE RAMSAY-HUNT (HERPES ZOSTER TICO)


Etiologa: Se debe a la afectacin del gnglio geniculado por el virus del herpes zster (2MIR).
Clnica: El primer sntoma es una otalgia muy intensa,
El tratamiento se realiza con ociclovir.

8.5. SNDROME DE HEERFORDt (FIEBRE UVEOPAROTIDEA)


Etiologa: Forrnoextropulmoncr de la sarcoidosis (MIR).
Clnica: Fiebre,.uveitis, parotiditis y parlisis facial. La parlisis facial es la afectacin neurolgica ms comn en -~C>
la sarcoidosis (MIR). o
o
...J

C>
9. RESUMEN SNTOMAS OTOLGICOS z

Otalgia pulstil: Otitis media aguda, fornculo del odo :'S


o
z
Otalgia refleja: El sndrome de dolor-disfuncin tmporomandibular cursa con dolor en la regin de la ATM (por
""
delante del odo), en los msculos de la masticacin, y limitacin de la apertura de la boca. A menudo los pa-
cientes refieren otalgia refleja. (MIR) 5
E11.0100
Otorrea ftida: Colesteatoma, otitis externo
Hipoocusia para tonos agudos: Sordera profesional, presbiacusia (MIR)
Hipoacusia para tonos graves: Meniere, otitis media.
Hipoacusia de percepcin unilateral: Meniere, neurinoma del nervio acstico (MIR)
Hipoacusia de percepcin bilateral: Sordera por trauma sonoro, presbiacusia (MIR)

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CURSO INTENSIVO MIR AsTUIOAS ~

Nariz y senos paranasales


Nmero de preguntas del captulo en el MIR

4 4

3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 951 so 961 96 971 97 981 98 99f 99 001 OO. 01. 02. 03. Q,1, 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13.

Nmero de preguntas de cada tema

Anatomlo 4

Fracturas nasales

F. pisto x ls 2

C1Jefpos c x Ir c ft o s 3

Fornculo d e Lv a s tl b ul o nosol :,

Rinitis o g v do

Rinitis crnica s

Sinusitis b o c te ri c n o 1 7

Sinusitis t n c e c 8

Anosmio 3

Atresio de CCQ nos

Tumores r l n o s In u s c f e s 1 O

Es un tema que rene pocos preguntas "directos" de ORL. Muchas de los preguntas incluidas provienen de otros asignaturas:
Cuerpo extrao intronosol de Pediatra. La rinorreo nasal purulenta unilateral en el nio sugiere la existencia de un cuerpo extrao
intronosol (3MIR)
Enfermedad de Wegener de Neumologa, Nefrologa o Reumotologa. La enfermedad de Wegener es uno vosculitis de mediano
calibre que cursa con C-ANCA positivos (anticuerpos anticitoplosmo de neutrfilo), sinusitis, afectacin pulmonar y renal. Se trota
con ciclofosfamida y corticoides 17MIR)
Mucormicosis rinocerebral de enfermedades Infecciosos y Endocrinologa. Lo mucormicosis rinocerebral es una infeccin fngica
necrotizante de la nariz y senos paranosoles en diabticos mal controlados, con elevada mortalidad (7MIR)
Sndrome de Kollmann de Endocrinologa y Ginecologa. El sndrome de Kallmann curso con onosmia por agenesia del bulbo olfa-
torio y un dficit aislado de gonodotropinas (hipogonadismo hipogonodotropo, 2MIR)

Los aportados que renen mayor nmero de preguntas son los dedicados a sinusitis y tumores rinosinusales:
La causa ms frecuente de celulitis orbitaria es una sinusitis etmoidal. Lo cousa ms frecuente de exoftalmos en el nio es lo celulitis .~o
orbitaria (2MIR). so
Descartar un carcinoma rinosinusal ante un adulto con insuficiencia respiratoria nasal unilateral, progresiva y acompaado de C)
rinorrea serosanguinolento (2MIR). Aunque el tumor ms frecuente es el carcinoma epidermoide de seno maxilar, en el MIR el ms z
ci2
preguntado es el adenocarcinomo de etmoides (por su relacin con la exposicin laboral al serrn de madero, 3MIR}. .:s
o
z
El resto de temas renen un pequeo nmero de preguntas cada uno, poco repetidas y difcilmente predecibles. o2
""~
o
11. NARIZ Y SENOS PARANASALES

LOCALIZACIONES MS FRECUENTES C. REGULACIN DE LA VASCULARIZACIN NASAL


Lo localizacin ms frecuente de ... es ... En las fosos nasales el estmulo simptico produce una vaso-
Eoistoxis Plexo de Kiesselboch constriccin, y por tanto, una disminucin de las resistencias
Plipos nasales Etmoides naso/es, mientras que el parasimptico origino un aumento
de la secrecin nasal y una vasodilatoci6n (aumento de los
Sinusitis en el nio pequeo Etmoides (MIR)
resistencias).
Sinusitis en el nio mayor y en el Seno maxilar (MIR)
Las fosos nasales actan como dos resistencias en paralelo, su
adulto
resistencia global permanece inalterable o pesar de los cambios de
C6ncer de senos ooronosoles Seno maxilar
volumen de los cornetes intranasales. Cuando los cornetes de una
Osteoma facial Seno frontal
fosa nasal se hallan en fose de dilatacin, los de lo contralateral se
Cncer rinosinusol Seno maxilar hallan en fose de vasoconstriccin y as alternativamente con cam-
bios en "bscula". En la mayora de los individuos este ciclo com-
CLAVES PARA LOS CASOS CLNICOS pleto dura 6 horas; es el denominado ciclo nasal, en el que la re-
Sooechor .... Ante .. sistencia global permanece siempre estable.
Cuerpo extrao in- Nio con rinorreo purulento unilateral En todos los tipos de rinitis tiene un papel fundamental el
tranosol (3MIR) sistema nervioso autnomo, con predominio parasimptico
Cncer rinosinusol Adulto con insuficiencia respiratoria que causo congestin mucosa, aumento de secrecin y prurito
nasal unilateral, progresiva y ccornpo- por liberacin de histamino
ado de secrecin serosanguinolenta
f2MIRl
Sndrome de Korta- Sinusitis, otitis, bronquitis, bronquiecta-
1.3. Septum nasal
gener SIO, dextrocardio y esterilidad en el
varn (MIR)
Sndrome de Young Sinusitis, Bronquitis y esterilidad en el
varn (MIR)
Sndroome de Koll- Anosrnio (3MIRJ por agenesia de los
man bulbos olfatorios e hipogonadismo
hiooaonadotropo (2MIR)

TRATAMIENTOS CON CORTICOIDES


Enfermedad Tratamiento
Rinitis alrgica Corticoides tpicos. Antihistamnicos.
Cromoolicoto
Rinitis vasomolora Corticoides y antihistamnicos tpicos.
Reduccin cornetes
Polioosis nasal Corticoides {MIR). Polioeotomo

A. DESVIACIN DEL TABIQUE (SEPTUM NASAL)


lo causo rns frecuente en el adulto de insuficiencia respiratoria
1. Anatoma nasa/ persistente es la desviacin del septum nasal.
Por lo general, la obstruccin mecnico producida se agravo
1.1. Pirmide nasal por una hipertrofia secundara de los cornetes y la combinacin
de ambos factores causa la obstruccin real. Estos pacientes

r
tienen mayor susceptibilidad a desarrollar infecciones de los
senos paranasales y o padecer episodios de epistaxis.
1 Normalmente la etiologa de las dismorfios nasales es traum-
tico. Slo las desviaciones de tabique que alteran el flujo areo
laminar son patolgicos, y deben intervenirse con criterios
funcionales y conservadores. El tratamiento de eleccin es la
septoplostia

~,I;
@tun,okllao:fi\TIMJ.~2(J(I
J
Huesos y cortlogos de /o pirmide nosol. Lo fonno de lo nariz se debe o su
estructuro oseo-corlilognoso de soporte: huesos propios, septum nosol,
ccrtlogostrionquloresy corlflogos olores

1.2. Fosas nasales ( ')


A FUNCIN DE LAS FOSAS NASALES i:.--~
La funcin de las fosas nasales es humedecer, calentar y filtrar Septum naso/ desviado. lo sinusitis aguda con frecuencia se asocia a
el aire inspirado mediante el funcionamiento de los vasos y deformidades del tabique o de los cornetes
glndulos nasales as como de lo movilidad ciliar.
~
g B. VASCULARIZACIN NASAL
g La arteria principal en la irrigacin nasal (80%) es /o esfenopa-
g latina, rama de lo arteria maxilar interno que a su vez proce-
.:S de de la arteria cartida externa
~ Los arterias etmoidales anterior y posterior irrigan el techo de
~ las fosas nasales. Proceden de la arteria oftlmica, ramo de la
of2 arteria cartida interna.

e II
CURSO INTENSIVO MIR AslURIAS E]
Seno esfencldel

Cornete inferior

....__
Cornete superior, medio e inferior

1.5. Meatos
Pequeas alteraciones a nivel de los meatos pueden originar
Abordaie de rinoplastia "obierto" paro tratamiento de una deformidad
severo del septum naso/. sintomatologo nasal muy importante.

A. SUPERIOR:
REPASO DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA IN- Entre el cornete superior y el medio.
SUFICIENCIA RESPIRATORIA NASAL CRNICA Contiene /os orificios de drenaie de /as celdillas etmoidales
Desviacin septal posteriores.
Hipertrofia de cornetes Los senos esfenoida/es tienen su orificio de drenaje en lo
Rinolitos pared anterior del esfenoides, o la altura del meato supe-
Rinitis atrfico rior, pero no en este (algunos autores dicen que drenari en
Plipos nasales (MIR) el meato superior).
Plipos coanoles
Granulomatosis de Wegener (MIR) B. MEDIO:
Atresia coonol Entre el cornete medio y el inferior.
Papilomas, hemongiomas y fibromas Contiene los orificios de drenae del seno frontal, ce/das
Papiloma invertido etmoidales anteriores y seno maxilar.
Hipertrofia adenoidea
Quiste de Tornwaldt
Angiofiobroma nasofarngeo (MIR)
Carcinoma nasofarngeo (MIR)

B. HEMATOMAS SEPTALES
Los hematomas septales deben ser detectados y trotados pron-
tamente para evitar la reabsorcin del tabique cartilaginoso y
lo deformidad nasal en silla de montar.

Hiato semilunar

El meato medio es la zona funcional ms importan/e poro el correcto


Ante todo traumatismo naso/ hay que realizar una rinoscopia anterior teno] de los senos poranasales, a ese nivel se abren los ostium de los
poro descartar un hematoma de tabique senos etmoidales anteriores, frontales y maxilares.

C. PERFORACIONES SEPTALES C. INFERIOR:


Los perforaciones septoles ms frecuentes son las posquirrgi- Entre el cornete inferior y el suelo nasal.
ces, postroumticas y las secundarias o cocana inhalado. Contiene e/ orificio de drenaje del conducto lacrimonosol

~.-
(2MIR).

1.4. Cornetes _, ..... -.

--...;.._-Glndulo lagrimal principal

.. ---
A. SUPERIOR:
Lmina sea delgada que se desprende de lo caro interna de

~l
la mitad posterior de la maso lateral del etmoides. Formo lo ~~~
Saco lagrimal

!
~ .=1)
pared interna de las celdas etmoidales posteriores (MIR).

B. MEDIO: ~
o
Lmina seo que se origino tambin en la caro interna de lo Conducto locrimonosol o
oo
~---l~
maso lateral del etmoides, por debajo y por delante del ante-
rior. z
~
C. INFERIOR: o
z
Hueso independiente que se extiende por lo pared lateral nasal o2
Las vas lagrimo/es drenan en el meato inferior IX
desde el orificio anterior de los fosos nasales hasta lo lmina o
vertical del palatino. 6
EJ 11. NAP17. Y SENOS PARANASAlfS

1 .6. Senos paranasales

Los nicos senos clnicamente expresivos al nacimiento son los


maxilares y etmoidales. Posteriormente aparecen los senos
esfenoidales y frontales.

' "="
"""
Deformidad de lo pirmide nasal tras una fractura de huesos propios.
Los traumatismos nasales deben ser ofendidos preferentemente dentro
de las primeras 48 horas
C. RADIOLOGA
Proyecciones de huesos propios y Waters.

D. TRATAMIENTO
Indicaciones de reduccin quirrqico: deformidad nasal o
insuficiencia respiratoria postraumtica.

3. E istaxis
El sntoma hemorragia noscl (epistaxis) jams debe ser consi-
derado desde el punto de visto diagnstico o teraputico como
un acontecimiento sin importancia.
El 90% de las epistaxis proceden del tercio anterior del tabique
nasal en el rea de Litte, en la que se encuentro uno gran con-
centracin de vasos (romos de los arterias etmoidol anterior,
esfenopalotina, palatino ascendente y facial) formando el plexo
Senos poronosoles de Kiesselboch

Cuando existe una sinusitis lo radiologa simple de los senos


poronosales pone de manifiesto la existencia de niveles hi-
droareos o hiperplosio de lo mucoso, evidecindose una ocu-
pacin de los senos paronosales al desaparecer el aire de su
interior.

2. Fracturas nasales

Areo de LiHe o de Kiesselboch en fa zona anterior del septum nasa/

A. ETIOLOGIA:
a. CAUSAS LOCALES:
Trauma con el dedo (es lo causo ms frecuente de epis-
taxis). Fracturas. Ciruga nasal. Angioma del tabique
(MIR). Angofibromo nasofarngeo (MIR) (tumor benigno
del cavum que aparece prcticamente siempre en varo-
nes entre l O y 25 aos con epistaxis de repeticin, (3MIR),
se diagnostica con TAC y arteriografa (MIR), y su trata-
miento es la extirpacin quirrgico). Papiloma invertido
(MIR). Carcinoma rinosinusal (MIR). Granulomatosis de
Wegener. Linfoma (lo entidad que antes se conoca co-
mo granuloma maligno mediofacial). Infecciones vricas.
~.& Fiebre tifoideo. Malaria. ldioptico
Curso lesensivo MJRA.sturias2003 b. CAUSAS GENERALES:
Los fraduras nasales son las fracturas faciales ms frecuentes. Cursan Anticoagulantes. Telangiectosio hemorrgca familiar
con dolor, epistaxis, deformidad nosol, crepitacin e insuficiencia venti- (enfermedad de Rendu-Osler, MIR). Ditesis hemorrgi-
'6o latorio naso/ ces.
...J A. EPIDEMIOLOGA
o
o Son las fracturas faciales ms frecuentes. MIR 00 FAMILIA (6622): El fibroongiomo nasofarngeo se caracterizo
z por:
~ B. CLNICA 1. Epistaxis en lo puberlad masculino . ()
o
z 2. Epistoxis en la pubertad femenina.

e
c2
Dolor, epistaxis, deformidad nasal, crepitacin, insuficiencia
3. Epistaxis en el adulto (30-40 aos).
ventilatorio nasal.
4. Rinorreo en lo edad juvenil del varn.
o 5. Diplopio onosrnio e hipoocusia .
CUSS<> INITNSNO MIR AsTURIAS E]
REPASO TAPONAMIENTO POSTERIOR (con gasa o taponamiento
neumtico). Asociar siempre un taponamiento anterior.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS EPISTAXIS Mantener el taponamiento entre 24 y 48 horas. Profilaxis
Traumatismo nasal antibitico. lnqresor al paciente en el hospital. Reposo en
Sequedad de la mucosa nasal cama y sedacin.
Hipertensin
Perforacin septal
Cuerpos extraos
Alteraciones hematolgicas
Tumor rinosinusal (MIR)
Tumor nasofarngeo (MIR)
Telongiedosio hereditario hemorrgico (MIR)

B. TRATAMIENTO:
En lo epistaxis lo ms importante es lo evaluacin de lo
volemio y de lo va area
Aspirar los cogulos o pedir al paciente que se suene.
Administrar anestesio local. Si el sangrado es abundante
monitorizar los signos vitales y obtener sangre para heme-
tocrito, estudios de coagulacin y preparar transfusin.

EMBOLIZACIN de la arteria esfenopalatino o maxilar in-


terna.
Si no se puede controlar el sangrado puede ser necesario
LIGAR LA ARTERIA maxilar interno (o travs del seno maxi-
lar), las arterias etmoidales (si el sangrado se origino en lo
parte alta de lo nariz) o la arteria cartida externo en el
cuello.
DERMOPLASTIA: En el sndrome de Rendu-Osler-Weber la
mucosa nasal alterado y con telangiectosios debe ser ex-
Compresin del ala nasal contra lo zona anterior del tabique tirpado y sustituida por un injerto cutneo poro evitar las
epistaxis de repeticin.
CAUTERIZACIN DEL VASO SANGRANTE con bastonci-
tos de nitrato de plata (con la humedad de lo mucoso se
convierte en cido nrtrico y provoca una quemadura qu- 4. Cuer os extraos intranasales
mica) o con electrocouterio.
TAPONAMIENTO ANTERIOR: Si el origen del sangrado A. EPIDEMIOLOGA:
no se puede identificar y cauterizar. Los taponamientos Ms frecuentes en nios y retrasados mentoles.
nasales deben acompaarse de profilaxis antibitica
B. CLNICA:
Obstruccin nosol. Rinorrea purulenta y ftida unilateral.
Una rinorrea unilateral en un nio sugiere un cuerpo extra-
o intranasol (3MIR). Esta misma circunstancia en un adulto
debe hacer pensar en un proceso neoplsico (MIR)

~,11,; '" <.


Curso Intensivo .\11K A8tc..1rfas

Ante un nio con rinorreo unilateral purulenta hay que descartar un


cuerpo extrao intronasal
Taponamiento anterior

Lo rinorreo nasal purulenta unilateral en el runo sugiere lo


existencia de un cuerpo extrao intranasal (3MIR)

C. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
~
a. RINOSCOPIA: Visualizacin del cuerpo extrao. lo ma- o
yora de los cuerpos extraos se localizan en el vestbulo so
nasal o en el meato inferior. o
z
b. RADIOLOGA: En coso de pasar inadvertido puede des-
arrollarse un rinolito (cuerpo extrao rodeado de calcio)
~
o
. que se diagnostico en lo edad adulta. z
i'ii:
"'o
Toponominento nasal anterior para mantener la reduccin de los huesos
propios nasales que acabo de ser intervenido por una fractura nasal
5
E] 11. NAPJZ Y SENOS PARANASAlfS

Arteria cartida interna

MIR 07 (8719): Paciente de 4 aos que acude a urgencias con una


historia de ~!.cin nasal purulento y de mal olor unilateral desde
hace 4 das. El diagnstico ms frecuente es: Nervio maxilar (V) Nervio oftlmico (V)
l. Fibrosarcoma del cornete nasal.
2. Atresia de coanas unilateral. Seno cavernoso y estructuras anatmicos que lo atraviesan (cartida
3. Rinitis crnica por Rinovirus. interno, 111, IV, V y VI pares). Los nervios oculomotores viajan por el seno
4. Cuerpo extrao intranasal. cavernoso unto con dos ramos de/ trigmno y lo arteria cartida interno
5. Granulomotosis crnica nasofarngea
Tumefaccin dolorosa en la rbita izquierda

5. Fornculo del vestbulo nasal


A. ETIOLOGA:
El germen causal ms frecuente es el estafi/oco.

B. TRATAMIENTO:
En fase de foliculitis puede ser tratado con pomadas antibiti-
cas. En fase de fornculo requiere tratamiento con antibiticos
ontiestofiloccicos por va porenterol. Drenaje de lesiones
grandes o dolorosos.

C. COMPLICACIONES:
o. MENINGITIS
En los fornculos de la cara, hoy peligro de que lo infec-
cin afecte o estructuras menngeos {MIR)
b. TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO:
Etiologa:
Tromboflebitis propagado o partir de un fornculo del
vestbulo nasal o del labio superior, a troves de lo ve-
na angular, hasta el seno cavernoso
Recuerdo anatmico: Por el seno cavernoso posan los
pares craneales 111, IV, V (romo oftlmico y maxilar su-
perior) y VI (3MIR).
Clnico:
Fiebre, dolor ocular, proptosis, oftolmoplejio, ptosis,
quemosis, ingurgitacin de la vena retiniana, edema
de papila, disminucin de lo, 9gudeza visual. Alto mor-
talidad.
Trato miento:
Antibiticos, interrupcin o reseccin parcial de la ve-
na angular.

En la trombosis del seno cavernoso hoy fiebre, dolor ocular, proptosis,


oftalmopleia, ptosis, quemosis, ingurgitacin de la vena retiniana,
edema de papila, disminucin de la agudeza visual.

MIR 02 (7474): iCul de las siguientes estruduras NO tiene relacin


directa con el Seno Cavernoso?:
1. Nervio Ocu/omotor Comn (111 por).
2. Nervio Troclear (IV por).
3. Arteria Cartida.
4. Nervio Abducens (VI par).
'~
C>
5. Roma mandibular del nervio Trigmino (V3)!
g
o
o
z
~
o
z;;
~
o>- Drenaje venoso de la cara: conexiones entre la vena angular y el seno
caven oso
CURSO INTENS>O MIR ASTURIAS El
C. METODOS COMPLEMENTARIOS:
6. Rinitis a udas a.RINOSCOPIA: mucosa roja y edematosa.
b.CULTIVO: diagnstico etiolgico

D. COMPLICACIONES:
Sinusitis.

E. TRATAMIENTO
a.V1RICAS:
Sintomtico (descongestionantes).
b.BACTERIANAS:
Antibitico (arnoxicilina) en bacterianos.

6.2. Alrgicos
A. ETIOLOGA
o. ESTACIONAL:
Polen (polinosis, fiebre del heno)
b. PERENNE:
...,,;
alergias
Los rinitis cursan con insuficiencia respiratoria nosol. Son uno de los
motivos de consulto ms frecuente al mdico general y generan uno
gran prdida de horas de troboio

CLASIFICACI N DE LAS RINITIS


Rinitis infecciosa (MIR)
Rinitis alrgico
Agudos
Rinitis eosinoflica no alrgica
Rinitis vasomotoro (MIR).
Rinitis seca anterior
Rinitis crnico
Crnicos
Poliposis nasal (MIR). B. CLNICA
Rinitis atrfica (2MIR). Insuficiencia respiratoria nasal estacional o perenne, depen-
diendo del olrgeno. Hidrorrea. Estornudos en salvos. Conjunti-
6.1 . Infecciosas vitis. Antecedente atpico
A. ETIOLOGA
a. VIRUS:
Son lo causo ms frecuente de rinitis agudo (cata-
rros).
Rinovirus (la causo rns frecuente de rinitis infecciosa
son los rinovrus), influenza, parainfluenza, picorno-
virus, virus respiratorio sincitiol y adenovirvs. Los ri-
novirus tienen como clula dono los clulas epitelia-
les (receptor ICAM- 1, protena de adherencia de lo
superfomilio de los inmunoglobulinos) (MIR).
La trada tpica de hiperreadividad nasal consta de obstruccin, prurito
b. BACTERIAS:
con estornudos en salva y rinorrea acuosa
Estafilococo, estreptococo, neumococo, haemophillus,
bacteroides.
C. MTODOS COMPLEMENTARIOS
a. ESTUDIO DE LA SECRECIN NASAL:
Eosinofilio en citologa nasal. lgE aumentado en lo se-
crecin nasal.
b. RAST (Radio-ollergo-sorbent Test):
Detecta lgE contra ontigenos especrficos en el suero del
paciente {MIR).
c. PRUEBAS CUTNEAS Y TEST DE PROVOCACIN: Posi-
tivas paro el olrgeno
d. RINOSCOPIA: Mucoso plida.

.s
o
_u.,. so
o
~~~~Y,)MlltAJ.tb;i,;2003
z
Los virus son lo causo ms frecuente de rinitis infeccioso
~
o
z
B. CLINICA a2
Insuficiencia respiratorio nasal. Rinorrea acuoso-mucosa (virus) Prick test: se considero como prueba cut6neo positivo de alergia la "
o
o
l-
o amarillento-verdosa (bacterias). aparicin de eritema y ppula a /os pocos minutos .
E] 11. NARJZYSENOSPARmASALES

D. TRATAMIENTO
Evitacin del olrgeno. Hiposensibilizocin. Cromoglicato dis- 7. Rinitis crnica
dico tpico. Corticoides inhalados (beclometasono), sin efectos
secundarios sistmicos. Antihistamnicos (disminuyen las secre-
ciones nasales)
7.1. Rinitisseca anterior
6.3. Eosinoflica no alrgica A. ETIOLOGA:
Polvo, temperaturas extremos, hurgarse en lo nariz.
A. ETIOLOGA
Desconocida B. CLiNICA:
Sensacin de sequedad y formacin de costras en lo parte
B. CLNICA anterior del septum nasal.
Idntica a la alrgica, pero slo con afectacin nasal (no hay
afectacin ocular). No hay antecedentes otpicos C. TRATAMIENTO:
Gotas nasales oleosos.
C. MTODOS COMPLEMENTARIOS
Eosinofilia en lo citologfa nasal (nico hallazgo). lgE normal en
la secrecin naso/. RAST y pruebas cutneas negativos 7.2. Rinitismedicamentosa
A. ETIOLOGA
D. TRATAMIENTO Vosoconstrictores nasales tpicos
Corticoides inhalados. Antihistamnicos
B. PATOGENIA:
Disrregulocin del ciclo nasal, con efecto rebote que provoco
6.4. Vasomotora congestin nasal, al producirse vasodilatacin en ambas fosas
nasales simultneamente.
A. ETIOLOGA
Disbalance simp6tico/parosimp6tico en lo regulacin vascular B. CLNICA:
nasal (predomino el parasimptico, por lo que la mucoso nasal Insuficiencia respiratorio nasal con ausencia de rinorrea.
se vuelve edematosa e hipersecretora).
ldioptica C. TRATAMIENTO:
Secundario a alteracin tiroidea, gestacin, gasto cardaco El mejor tratamiento de lo rinitis medicamentoso es lo preven-
aumentado, frmacos (reserpina, MIR), etc. cin: cuando el paciente presento una rinitis, lo primero medi-
da ser suspender la administracin de los golas vcsoconstric-
B. CLNICA: toras e iniciar el tratamiento local con corticoides tpicos, que
Como la rinitis alrgico perenne (insuficiencia respiratoria nasal empiezan o ser efectivos o los 48-72 horas. Normalmente 7- 1 O
alternante e hidrorrea). No hay afectacin ocular. Curso pa- das son suficientes.
roxstico. Predominio matutino. Ataques desencadenados por
cambios de temperatura, alcohol, humo, polvo, stress, medi-
camentos y abuso de descongestionantes nasales (efecto rebote
7.3. Rinitiscrnica
despus de lo vosoconstriccin).
A. ETIOLOGA:
C. DIAGNSTICO Inflamaciones agudas recurrentes que van daando irreversi-
Por exclusin (lgE normal en lo secrecin, pruebas alrgicas blemente lo mucoso nasal: sinusitis, obstruccin nasal por hi-
nego1'ivos) pertrofio de cornetes, medicamentos (aspirina, anticonceptivos
orales, fenotiozino, hidontoinos, reserpino).
D. TRATAMIENTO
o.MDICO: B. ANATOMiA PATOLGICA:
Antihistomnicos, descongestionantes y corticoides [dipro- Hipertrofia de lo mucoso nasa/.
pionoto de beclometosona, budesonido) durante breves
periodos de tiempo. C. CLNICA:
b.QUIRRGICO: Obstruccin nasal. Exudado denso, mucoso, incoloro. Rinololia
Reduccin quirrgico del tamao del cornete inferior (sue- cerrado.
le ser hipertrfico) con electrocouterio o conchotomo (ex-
tirpacin de uno porcin del cornete). Neurectomo del D. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
nervio vidiono, poro eliminar la hiperactividad parasimp- Rinoscopia: tumefaccin de color rojo oscuro o violceo de lo
tico sobre lo mucoso nasal. mucosa nasal (especialmente del cornete inferior) que obstruye
lo foso nasal.

REPASO E. TRATAMIENTO:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS RINITIS AGUDAS
o. MDICO:
NO INFECCIOSAS Eliminar los factores etiolgicos supuestamente causales
ALRGICA EOSINOFLICA (supresin de medicamentos, control de las condiciones
VASOMOTORA
NO ALRGICA laborales). Tratamiento sintomtico slo durante breves
periodos de tiempo.
Rinitis Si Si Si
.so b. QUIRRGICO:
Eosinofilio en Si Si No Reduccin del cornete inferior por eledrocoogulacin.
g secrecin nasal
oo Turbinectomo (extirpar el cornete inferior}.
z;; Conjuntivitis Si No No
:s Pruebas alrgicos Positivos Negativas Negativos
o
z
~
o,....
o
C. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
CURSO INTENSNO MIR AsTURJAS El
a.RINOSCOPIA:
7.4. Poliposis nasal Masas redondos, lisos, blondos, semifroslcidos, omori-
1/os o gris p/ido, en ambos fosos naso/es (MIR).
A ETIOLOGA: Genero/mente /os plipos son mltiples y bi/oteroles
Se ha propuesto una etiologa alrgica porque el 90 % de /os (MIR).
plipos contienen muchos eosinfilos (MIR) e histom'ino. Lo ms frecuente es que se desarrollen o expensas de
/o mucoso de los senos etmoidoles.
Los plipos nasosinusoles suelen corresponder o un
REPASO proceso benigno, pero pueden ocultar problemas
neoplsicos (cancer o papiloma invertido), fundamen-
Eosinfilos aumentados en lo mucosa nasal talmente en cosos unilotercles, con dolor, sangrado o
Rinitis alrgica lesiones seas. En estos casos est indicada la biopsia.
Rinitis eosinoflico Plipo antrocoonol: Plipo nico que se origino en el
seno maxilar (antro), atravieso el ostium y se proyecta
Poliposis
hacia atrs, en la nosofaringe. Es un plipo benigno
de etiologa desconocido.
B. EPIDEMIOLOGA b.RADIOGRAFIAS DE SENOS PARANASALES: Ante todo p-
Los tumores ms comunes de cavidad nasal y senos para- lipo nasal, debe realizarse la correspondiente exploracin
nasales son los plipos (Swarlz) con TAC de senos poranosales (MIR), para descartar uno
Son raros en el nio, si aparecen en lo infancia hoy que poliposis sinusol que suele acompaar o la poliposis na-
descartar mucoviscidosis (fibrosis qustico) (MIR), mediante sal. Senos etmoidales o maxilares velados (opocificodos)
un test del sudor (MIR) e.CITOLOGA NASAL:
El 25 % se asocian o asma (MIR). El 8% tienela trada: pli- Es frecuente e/ aislamiento de eosinfilos en lo citologa
pos, asma e hipersensibilidad a la aspirina. naso/ de estos pacientes (MIR)

B. CLNICA:

naso/, asma

-1Ji;
Curso Intensivo
Plipo antrocoono/

O. TRATAMIENTO:
Eliminar olrgenos.
Corticoides tpicos (beclometosona) durante 3 meses (MIR):
50% de pacientes responden
Corticoides sistmicos: en poliposis severo
Polipeptoma (lo mayora de los pacientes lo requieren).
Poliposis naso/ Etmoidectoma (extirpacin de las celdillas etmoidales
donde se originan lo mayora de los plipos). Es necesario
administrar corticoides postoperatoriomente.

E. PRONSTICO:
Recidivan frecuentemente.

MIR 03 (7652): Muchacho de 14 aos, que consulta por obstruccin


nasal. hidrorrinorrea, anosmia y cefalea fronte-orbitaria de meses de
evolucin. Como antecedentes de inters destaca la presencia de un
retraso constitucional del crecimiento y bronquitis osmtico. En lo rinos-
copia anterior se observan, en ambos fosas nasales, mltiples masas
semitransparentes. blondos y mviles. Seale la respuesta INCORREC-
TA:
1. Estara indicado el tratamiento con corticoides inhalados durante
largos perodos.
2. Los exacerbociones agudas deberfan ser tratadas con antibiticos. -~o
v ontiinflomatorios no esteroideos.* g
3. De cara o completar el diagnstico sera necesario lo realizacin
de un test del sudor.
8z
;
4. Est indicado lo realizacin de un TAC. ~
5. Es frecuente el aislamiento de eosinfilos en la citologa nasal de o
z
estos pacientes. ;z

Poliposis nosal "' o


o
l-
11. NARIZ Y SENOS PARANASALES

7 .5. Rinitis atrfica

A. ETIOLOGA
ldioptico, como estadio final de otras rinitis, o tras ciruga
radical con extirpacin de gran parte de las estructuras nasales.
Con frecuencia se puede cultivar Klebsiello.

B. EPIDEMIOLOGA
La rinitis atrfica es mucho ms frecuente en lo mujer, en el
comienzo de la pubertad (MIR). Es mucho ms frecuente en lo
raza amorillo que en lo blanco, y en sta que en lo negro.

REPASO
En lo rinitis infeccioso lo mucoso est rojo y edematosa
Enfermedad Ms frecuente en ...
Rinitis atrfica Mujeres, en lo pubertad (MIR)
Angiofibroma del covum Varones, en lo pubertad {MIR)

REPASO

Enfermedad Ms frecuente en ...


Rinitis atrfico Roza amorilla
Cncer de covum Regin china del cantn (MIR)

C. CLNICA
Insuficiencia respiratorio nasal subjetiva. Anosmia. Sequedad
nasal. Costras nasales. En lo oceno (MIR), el exudado nasal es En lo rinitis alrgico lo mucosa est plido
ftido (cocosmia), sin que el paciente percibo el mol olor que
despiden (anosmio en el paciente).
D. ANATOMA PATOLGICA:
Fibrosis submucosa. El cornete inferior es atrfico.
E. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
a. RINOSCOPIA:
Las fosas nasales estn llenas de costras de color verde-
omarillento o marrn negruzco. Si se remueven se ob-
servan unas fosas nasales de tamao muy grande.
F. TRATAMIENTO:
a. HIGIENE y limpieza nasal con suero salino o gotas oleo-
sos.
b. CIRUGA: relleno submucoso con hueso o cartlago, o
desplazamiento de los paredes laterales de los fosas na-
sales paro estrecharlas y evitar el desecamiento de la En la rinitis atrfico lo mucosa nasal est cubierto de costras
mucoso.

REPASO 8. Sinusitis bacterianas


ENFERMEDADES QUE SE TRATAN CON CORTICOIDES Las sinusitis constituyen una de las ms frecuentes causas de
Enfermedad Tratamiento consulta en Otorrinolaringologa. Las padecen aproximada-
Policondritis recidivante Corticoides (solos o asociados mente un 5% de la poblacin cada ao.
a inmunosupresores)
Parlisis de Bell Corticoides
Rinitis alrgica Corticoides y antihistamnicos
tpicos. Cromoglicato
Rinitis eosinoflico Corticoides y ontihistamnicos
tpicos.
Rinitisvasomotora Corticoides y antihistomnicos
tpicos. Reduccin cornetes
Poliposis nasal Corticoides. Polipeptoma

REPASO

,:;!; RINOSCOPIA EN LAS RINITIS


o
o RINITIS RINOSCOPIA
8z Infeccioso
Alrgica
Rojo, edematosa
Plido
~
o
z
Crnica Violcea
c2 Atrfica Costras
""'o
o
l-
CURSO IN1'NSIVO MIRAS11JOAS E]
8.1 . Etiopatogenia sinusitis

A INFECCIONES
Las clulas ciliadas que revisten los senos impulsan el moco
hacia la nariz y mantienen limpio su interior. En la nariz el
moco es desplazado hacia las coanas, donde se deglute. Este
mecanismo de limpieza mantiene a los senos estriles, a pesar
de su vecindad con las fosas nasales, colonizadas por bacte-
rias.
Las infecciones vricas disminuyen la actividad ciliar, producen
edema alrededor de los ostium sinusales y, por tanto, predispo-
nen a la acumulacin de moco, que puede estancarse e infec-
tarse secundariamente. La propia presencia de moco y pus
disminuye la actividad ciliar. El antecedente ms comn en lo Desviacin de septum naso/ y sinusitis maxilar
sinusitis es uno infeccin viro/ de lo va respiratorio alto
C. INFECCIONES DENTALES
La proximidad de los pices de las raices de los molares supe-
riores al seno maxilar explica que una infecccin odontognica
puedo comunicar can el seno y producir sinusitis.

C.1P.m' dd ostiom D. REFLUJO GASTROESOFGICO


de drenaje NO existe evidencia de que la enfermedad por reflujo gostroe-
sofgico seo un factor etiolgico significativo de sinusitis crnico
(2MIR).

MIR 11 (9560): La ~nfermedad por reflujo gostroesofgico puede


producir sndromes extraesofgicos, algunos de ellos estn establecidos
o confirmados, y otros, slo estn propuestos. iCul de ellos NO es un
sndrome extraesofgico establecido?:
l. Sinusilis.
2. Erosin dento/ por reflujo.
3. Asmo.
4. Laringitis.
5. Tos crnica.

l~l,. - .-
El reflujo gastro-esofgico no produce sinusitis (2+)

~JI.; ,,.
8.2. Sinusitis aguda
Curso Intensivo MIR Aslurb'>

Patogenia de la sinusitis aguda a partir de uno rinitis vrica. La obstruccin de A. CONCEPTO


los ostium sinusoles creo /os condiciones favorecedorasde los sinusitis Lo sinusitis aguda se define como una infeccin sintomtica de
los senos en los que la persistencia de los sntomas no es supe-
rior a las 4-8 semanas, o cuando hay menos de 4 episodios al
B. DESVIACIONES DE TABIQUE E HIPERTROFIA DE CORNE- ao con sintomotologo de corto duracin (l O das).
TES
Lo sinusitis agudo con frecuencia se asocio o deformidades del tabi- B. ETIOLOGA:
que o de los cornetes (MIR). Un sep1vm nasal desviado puede produ- Bacterias:
cir o agravar una sinusitis. La obstruccin produce un flujo anormal SINUSITIS AGUDAS: Los agentes bacterianos causales
de aire que puede desecar la mucosa, inhibiendo el movimiento de ms frecuentes de infecciones de senos paronasales en
los cilios. Las desviaciones de tabique se acompaan frecuentemente el adulto son el neumococo, H. influenzoe, Moroxello
de hipertrofio de los cornetes del lado contrario, que pueden provo- cotorrhals, estreptococo hemoltico, estofi/oco, etc.
car obstruccin de los ostium sinusales. (MIR).
SINUSITIS CRNICAS: Adquieren gran relevancia los anae-
Solo algunas personas presentan un tabique nasal perfecto; la robios (Veillonella, Peptococcus, Corinebocterium, etc.).
moyorfo tiene un tabique con discretos malformaciones o des- En caso de sinusitis nosocomial, los patgenos ms
viaciones, espolones etc. Pero, mientras dichas alteraciones no habituales son Staphylococcus aureus y los bacilos
modifiquen la respiracin nasal, no deben considerarse como gromnegativos
patolgicos. En las sinusitis de origen odontognico (10%) intervie-
nen anaerobios.
Virus: causo predisponente ms frecuente en los sinusitis
agudos

C. CLNICA:
Los sntomas clsicos de la enfermedad son la cefalea de pre- '6o
dominio matutino, la congestin nasal y lo rinorrea purulenta.
Los sntomas ms frecuentes de los sinusitis son .celoleos
8z
que se caracterizan por intensificarse cuando aumenta lo ~
presin en los senos: al agacharse, al realizar esfuerzos, o
z
toser, etc.
<><
Las deformidades del septum y la hipertrofia de cornetes se asocian a
Rinorrea purulenta, amarillenta o verdosa. Todo rinorreo unila- Q
sinusitis
teral en el adulto debe hacer sospechar siempre uno sinusitis . o
Ei] 11. NARIZ Y SENOS PARANASACES

Insuficiencia respiratoria nasal. Todo insuficiencia respiratorio F. TRATAMIENTO:


nasal unilateral debe hacer sospechar siempre uno sinusitis. o. MDICO:
Hiposmia I anosmia Antibiticos (omoxici/ino + clovulnico). Es importante
, La -Iiebre slo aparece como signo de uno complicacin que el tratamiento antibitico de lo sinusitis agudo
sinusal tengo uno duracin de 2 semanas, ya que el 25% de
los pacientes sometidos al tratamiento correcto durante
D. ANATOMA PATOLGICA: 7 das siguen presentando cultivos positivos, alcanzn-
Lo localizacin ms frecuente son: dose lo esterilidad del seno o los 2 semanas de trata-
a.EN NIOS PEQUEOS: Sinusitis etmoidol (MIR). El seno miento
etmoidal es el que est rns desarrollado en los nios, ya Vasoconstrictor por va oro/ (facilitan el drenaje de los
que el espacio del seno maxilar est ocupado en gran senos disminuyendo el edema en los ostium). Para al-
medido por los grmenes de los dientes definitivos. gunos autores no est indicada lo utilizacin de los va-
b.EN NIOS MAYORES Y ADULTOS: Sinusitis maxilar (MIR), soconstrictores nasales de aplicacin tpico en lo sinu-
seguidos, en orden de frecuencia, por sinusitis etmoidoles, sitis agudo, yo que se ha comprobado que provocan lo
frontales y esfenoidales. paralizacin del sistema ciliar y dificultan la concentra-
cin de antibitico en los tejidos. Los antihistamfnicos,
que clsicomente se administraban en los procesos
REPASO agudos sinusoles poro disminuir lo secrecin de moco,
no tienen uno eficacia demostrado y, por lo tanto, su
Lo locolizoci6n ms frecuente de... es... utilizacin en lo sinusitis agudo es muy discutible.
Sinusitis en el nio pequeo Etmoides (MIR). Inhalaciones de vapor de agua poro hidratar los se-
Poliposis Etmoides (MIR) creciones.
Sinusitis en el nio mayor y en el Seno maxilar (MIR) Analgsicos.
adulto En los adultos es aconsejable un control radiolgico de
los senos poranasales al mes de iniciado el tratamien-
Cncer de senos poranosales Seno maxilar.
to; en el coso de que persista uno imagen patolgico
el paciente debe ser remitido ol otorrinolaringlogo:
E. MTODOS COMPLEMENTARIOS Sinusitis aguda: dg principalmente clnico. habitualmente la tomografa axial computarizado con-
Rinoscopia firmar6 lo existencia de un proceso crnico y, raros ve-
Radiologa: Lo proyeccin radiolgico ms utilizado poro La Rx de ces, de una lesin neoplsico.
valorar el seno maxilar es /a de Woters. La presencia de un SPN b. QUIRRGICO:
tiene
nivel hidrooreo o lo opocificocin completo de los cavi- En algunos casos estn indicados los lavados sinusales o
muchos
dades sinusoles son los signas que confirman lo presencia falsos travs de un trocar insertado en el seno bajo anestesia
de lo enfermeda. Lo pruebo de eleccin poro lo evoluocin negativos. local.
de una sinusitis persistente, recurrente o crnica es /a TC
Endoscopia nasal, sinuscopio, puncin-lavado, biopsia y G. COMPLICACIONES:
cultivo-ontibiogramo del exudado. En lo mayora de los cosos, los complicaciones de los sinusitis
constituyen urgencias quirrgicas.
a. SINUSITIS ETMOIDAL:
Lo sinusitis con mayor frecuencia de complicaciones es
la etmoidol
Celulitis orbitario:
El pus puede atravesar fcilmente la lmina pe-
pircea del etmoides (pared medial de la rbita)
y producir uno celulitis orbitaria, con riesgo de
compromiso para la visin.
Lo celulitis orbitario es la causa ms frecuente de
exoftalmos en e/ nio (MIR).
La causo ms frecuente de celulitis orbitario es
una sinusitis etmoidal agudo.
Cursa con edema e inflamacin de los prpodos,
quemosis conjuntiva/ (MIR), exaftalmos, dolar ocu-
lar, oftolmoplejio, diplopio, fiebre, leucocitosis,
efe. (MIR).
Se troto con antibioteropia porenteral solo o aso-
ciado o drenaje quirrgico sinusol y/o orbitario .

.~o
9
o
o
z
~
o Celulitis orbitario secundario a sinusitis etmodal en un nio. Edema
6 Proyeccin de Waters: Sinusitis maxilar izquierdo
"""' palpebro/, dolor ocular y fiebre son sugestivos de complicacin orbitaria
8 de una sinusitis.
o
CURSO INTISNSIVO MIR AsTUOAS Ei]
hoy sinusitis crnica {como el sndrome de Kartegener: sinusi-
tis, otitis, bronquitis crnica, bronquiectasias, dextrocardia y
esterilidad en el varn, MIR).

Sinusitis

Celulitis orbitaria secundaria a una sinusitis etmoidal

Inmovilidad ciliar
Sndrome de Kartogener

Lo causo ms frecuente de celulitis orbitario es una sinusitis Las alteraciones en lo composicin del moco tombien se aso-
etmoidol. La causo ms frecuente de exoftalmos en el nio es lo cian o sinusitis crnica (como en el sndrome de Young: en-
fermedad supurativo crnico sinusol y pulmonar con esterilidad
celulitis orbitaria (2 +)
masculina (MIR) por ozoospermio obstructivo en lo cabezo del
epiddirno).
Meningitis
La complicacin introcroneal ms frecuente de la si-
nusitis es lo meningitis. Su origen suele ser etmoidal o
esfenoida l.
Infecciones
sinopulmonores
b. SINUSITIS FRONTAL: crnicas
La infeccin se puede extender hacia la foso craneal an-
terior (MIR), produciendo meningitis, absceso epidurol, n

1fj
subdurol o intracerebrol, osteomielitis del hueso frontal,
Sudor sin olterocionf's
'!
o trombosis del seno sagital. D.D Mucoviscidosis // ~z
Los infecciones de los cavidades nasales pueden exten-
derse tambien hocio el odo medio y hacia los tejidos
\.7
blandos de /a retrofaringe (MIR). Azoospermio
Obsfrudivo

8.3. Sinusitiscrnica ~ Cilios Nocmoles


~ D.D. Sd. Inmovilidad ciliar

Sndrome de Young
A. CONCEPTO
Lo sinusitis crnica es la persistencia de lo enfermedad que no Los pacientes con Gronulomotosis de Wegener tienen sinusitis
puede resolverse mdicamente, evidencindose radiolgico- (3MIR), otitis, lesiones granulomotosas en senos, pulmones, ri-
mente uno hiperplosia de lo mucosa de revestimiento del seno. ones, ojos y piel. Lo biopsia con mayor rentabilidad diagns-
Se define como uno infeccin sintomtica de los senos de ms tica es la de pulmn (MIR) (vosculitis granulomatosa necrotizan-
de 8-12 semanas de duracin, o o partir de 4 episodios al ao te con granulomos epitelioides extravasculares, MIR). Anticuer-
de sinusitis agudo recurrente con cambios persistentes en lo pos anticitoplosma de neutrfilo (ANCA) positivos {4MIR). El
tomografa cornpulorizada realizada 4 semanas despus de hollozgo radiolgico ms frecuente son ndulos mltiples en lo
finalizar el tratamiento mdico. radiografa de trax {MIR). En lo actualidad el tratamiento de
eleccin es la ciclofosfomido {MIR), o dosis de 2 mg/kg por va
B. ETIOLOGA: oral. En el comienzo del frotamiento es importante aadir
Es frecuente que existo un trasfondo alrgico. prednisona (l mg/kg/da) {2MIR).
En las sinusitis crnicas la floro patgena es diferente o lo de
los agudos: anaerobios, fusoboderias y, en ocasiones, hongos

C. CLNICA:
Sensacin de presin en los senos. Secrecin purulenta (MIR), y
ftida. Obstruccin nasal {MIR). Cefalea.

REPASO

Secreciones ftidas .so


Otorrea ftida Colesteatoma Otorrea ftido g
Sinusitis crnica Rinorreo ftido o
Rinorrea ftida
Rinitis atrfica
o
z
Cocosmia Cacos mio ci2
::s
o
z
D. EPIDEMIOLOGA: ii:

g
ce
El drenaje de los senos depende del buen funcionamiento de
los cilios. En los sndromes de inmotilidod ciliar con frecuencia Sndrome de Wegener
EiJ 11. NAR,z Y SENOS eARANASALES

MIR 05 (8105): Paciente de 45 aos de edod ocude o consulta por un


cuadro de 5 meses de evolucin de secrecin nasal purulenta, los con
expectoracin hemoptoica y lesiones ulcerados en encas. En el control
onollico destaco un creotinina de 2.3 mq/dL. y c-ANCAs positivos.
Qu tratamiento sera el m6s adecuado poro nuestro paciente?:
1. Metilprednisolona endovenoso o dosis de 1 mg/kg de peso hasta
mejora clnico.
2. Mantener en observacin sin tratamiento.
3. Ciclofosfomido y prednisona.
4. Azatioprina y prednisona.
5. Plasmofresis y ciclofosfamida.

Enfermedad de Wegener: vosculitis de mediano calibre. C-


ANCA positivos (anticuerpos anticitoplasmo de neutrfilo).
Sinusitis, afectacin pulmonar y renal. Se trato con ciclofosfa-
mido y corticoides. (l 7MIR)

111 REPASO

El Sndrome de ... consiste en ....


Kartogener Sinusitis, otitis, bronquitis, bronquiectasia,
dextrocardia y esterilidad en el varn.
(MIR)
Young Sinusitis, bronquitis y esterilidad en el
varn. (MIR)

E. ANATOMA PATOLGICA:
Hipertrofia y metoplosia mucosa (/a metaplosio es lo substitu-
cin de uno clula epitelio/ adulto, por otra clula adulta de un
tipo diferente, MIR). Como respuesta a la irritacin crnica se
produce uno metaplasia escamosa donde el epitelio repiratorio
cilndrico es sustituido por epitelio plano.

F. TRATAMIENTO:
El tratamiento mdico (antibiticos seleccionados tras cultivo y
antibiograma, corticoides intranosoles) no suele dar buenos
resultados. El tratamiento de la sinusitis crnica suele ser qui-
rrgico.
a. LAVADO DEL SENO: El lavado de los senos paranasoles
es posible en el caso de los senos maxilares, frontales y
esfenoidales, pero no de los celdas etmoidales
Seno maxilar:
Lavado a travs de una cnula introducido por debajo
del cornete inferior
Seno frontal:
Lavado o travs de un trpano realizado o en la pared Exploracin endoscpica del seno esfenoida/
anterior del seno frontal por una incisin en la ceja. Se
puede dejar provisionalmente un tubo para realizar
los irrigaciones.
b. ANTROSTOMA
Orificio amplio desde el seno maxilar a lo nariz, (por
debajo del cornete inferior o o nivel del ostium) para fa-
cilitar el drenaje del seno.
c. CIRUGA ENDOSCPICA DEL COMPLEJO OSTIUM-
MEATAL
La mayor parte de /as sinusitis que no ceden al trata-
miento mdico pueden ser solucionadas mediante ciruga
endoscpica nasosinusal. Apertura endoscpica del os-
tium del seno maxilar, etmoidofrontol o del seno frontal.
Pequeas alteraciones a nivel de los meatos pueden
originar uno sintomatologa nasal muy importante.
Tambin est indicada en las sinusitis crnicas fngicas.

-~
e:;
o
oo
-#~ ~
z
c2
~
o
z CursoIntensivo MIR Asturias2003
g
8 Ciruga endoscpica del complejo osteomeotol
o Endoscopio rgido
CURSO INTENSNO MIR STIJRIAS E]
d. EXTIRPACIN DE LA MUCOSA DEL SENO: vena retiniana). Diplopa, visin borrosa, limitacin de lo moti-
Operacin de Cadwell-Luc: lidad ocular. Disminucin del nivel de conciencia (3MIRJ, y coma
Exresis de la mucosa del seno maxilar a travs de por invasin del lbulo frontal.
una incisin en el vestibulo oral superior.
Etmoidectoma externa:
Exresis de la mucosa del seno etmoidal a travs de
un incisin en la pared medial de la rbita.
Colgajo osteoplstico frontal:
Extirpacin de la mucosa del seno frontal, y oblitera-
cin del seno y del conducto frontonasal despus de
levantar la pared anterior del seno a travs de una in-
cisin coronal.
e. SEPTOPLASTJA, REDUCCIN DEL TAMAO DE LOS
CORNETES:
Si la sinusitis est6 en relaci6n con una desviacin de ta-
bique o uno hipertrofio de cornetes.

9. Sinusitis fn icas
9. 1 . Clasificacin
La rinosinusitis fngica es una entidad poco frecuente.
Se clasifica en:

A. RINOSJNUSITJS FNGICA INVASIVA: Mucormicoss rinocerebrol


Con presencio de hifos del hongo en lo mucoso, submucosa,
vasos y hueso de los senos paranasales. Se subdivide en: D. DIAGNSTICO
Agudo (mucormicosis rinocerebrol). Es la forma de ri- a.BIOPSIA:
nosinusitis fngica ms letal. Necrosis isqumica o hemorrgica. Invasin vascular por
Crnica hifas no septadas {MIR).
b.EI CULTIVO es dificil.
B. RINOSINUSITIS FNGICA NO INVASIVA: e.TAC y RMN: opacificocin de senos maxilares y frontales
Las hifas no invaden los tejidos. Se subdivide en: (MIR).
Sinusitis fngica alrgico. Es /o formo ms frecuente de
sinusitis fngico. Es uno sinusitis crnica no infecciosa E. TRATAMIENTO:
producido por una reaccin de hipersensibilidad o cier- Regular lo diabetes. Desbridamiento extenso {puede ser nece-
tos hongos. sario la exenleracin orbitario). Anfotericino B o dosis mximas
Micetomo o bolo fngica durante 3 meses.

F.PRONSTICO:
9.2. Rinosinusitis fngica invasiva aguda. Curacin del 50% con tratamiento. Mortal sin frotamiento.
Mucormicosis rinocerebral
MIR 01 (7106): Un paciente con 57 aos y diobetes mellitus mol con-
trolodo. comienzo con fiebre, dolor profundo en seno moxilor, conges-
A. ETIOLOGA: tn y secrecin nasal serosanguinolenta. Se instauro tratamiento anti-
Infeccin por hongos: mucor, rhizopus y obsidio bitico sin objetivar mejora. En lo evolucin de lo enfermedad aparece
ptosis porpebrol y deterioro del nivel de conciencia. En lo TC se aprecio
opocificacin de senos maxilares y frontales. Se extrae muestro del seno
B. EPIDEMIOLOGA:
y en el laboratorio de microbiologa informen de la presencia de hifas
Diabetes me/litus {?MIR} no controlado (infeccin rino- no tabicados. cul es el diagnstico ms probable?:
sinusol acompaando o uno cetoocidosis diabtica , 2MIRJ. l. Aspergllosis.
Neoplasia hematolgica o inmunosupresin por trasplan- 2. Mucormicosis . ()
te. 3. Condidiosis invasora.
4. Actinomicosis.
5. Rinosporidiosis.
REPASO

Enfermedad Ms frecuente en .. 9 .3. Rinosinusitis fngica no invasiva.


Otitis externa maligna Diobeticos (5MIR) Micetoma o bola fngica
Mucormicosis Diobeticos (?MIR)
A. CLNICA
Sntomas de rinosinusitis crnico que no responde o antibticos
(MIR). Generalmente se localizo en el seno maxilar (MIR).

Mucormicosis rinocerebrol: infeccin fngico necrotizante de lo B. MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO


nariz y senos poroncsoles en diabticos mol controlados, con La tomografa de senos paronasoles muestro un seno maxilar
elevada mortalidad (7MIR) ocupado por uno maso nico, densa, con calcificaciones punti- .s
formes (MIR). e
o.....
C. CLNICA: Las hifos no invaden los tejidos. o
C)
Tumefaccin periorbitaria y perinasal. Rinorrea sanguinolento z
Placas necrticas en lo mucoso de /os cornetes (2MIRJ. C. TRATAMIENTO
(MIR) . ~
Ulcero negro de aspecto necrtico en el paladar (MIR}. Fiebre Extirpacin de la masa (de color omarilo-marrn) mediante o
z
(2MIR). Dolor (2MIR). Parlisis de pares craneales. Trombosis de la ciruga endosc6pica de senos paranasales c2
<>::
vena yugular interna y senos venosos cerebrales. Trombosis del 8
seno cavernoso (ptosis MIR., quemosis e ingurgitacin de la o

11
EJ 11. NARIZ Y SENOS PARANASALES

MIR 12 (9906): Mujer de 45 oos sin ningn antecedente de inters,


que desde hoce 1 mes presento clnico de pesadez en regin molor
derecho, obstruccin nosol y rinorreo ftido derecho. Ho seguido fro-
tamiento antibitico con amoxicilina-clovulnico durante 15 dios sin
11. Tumores rinosinusales
mejorar lo clnico. Se practica una TC de senos poronosoles que evi-
dencia una ocupacin del seno maxilar derecho, el resto de senos y
fosas nasales se encuentran libres. La ocupacin del seno maxilar es
heterogneo con calcificaciones en su interior. El seno no se encuentro
12.1. Tumores rinosinusales benignos
dilatado ni presenta erosiones seas. Ante este cuadro cul es el
diagnstico ms probable?: A. OSTEOMA
1. Mucocele de seno maxilar. La localizacin ms frecuente son los senos frontales. Son ra-
2. Sinusitis bacteriana aguda. diopacos. El tratamiento es lo extirpacin quirrgico {MIR)
3. Adenocorcinorno de seno maxilar.
4. Poliposis nososinusol.
S. Bola fngica.*

1 O. Anosmia
A. ANOSMIA PERMANENTE:
Anomalas congnitas: El sndrome de Kollmon curso con
onosmio (3MIR), por agenesia de los bulbos olfatorios e hi-
pogonadismo hipogonadotropo (2MIR), y es la causa ms
frecuente de onosmio congnita. Ha recibido tambin el
nombre de displosio olfotogenital. El hipogonadismo hi-
pogonodotropo se debe o uno alteracin hipotalmica
(MIR) con lo incapacidad de secretor GnRH. Estas pacientes
tienen gonadotropinas hipofisarias bajas o en un nivel
normal-bojo. Embiolgicamente las neuronas de GnRH se
desarrollan inicialmente en el epitelio de lo placodo olfa-
torio, y emigran normalmente hacia el hipotlamo.
Las causas principales de los trastornos olfatorios son los
traumatismos croneoenceflico y las infecciones virales. El
traumatismo craneoenceflico constituye lo causa ms fre- TAC: osteoma frontoetmoidol con invasin orbitario y desplazamiento
cuente de anosmia en nios y adultos jvenes, mientras del globo ocular
que /as infecciones viro/es lo son en los adultos de edad
avanzado (los infecciones virales destruyen el epitelio olfa- B. MUCOCELE
torio, que es sustituido por epitelio respiratorio). Se localizan sobre todo en el seno frontal. Se presentan como
El meningioma de lo regin frontal inferior constituye /o uno masa de crecimiento lento, radiotransparente, fluctuante,
causa neoplsico ms frecuente de onosmio. que puede desplazar el ojo por su crecimiento hacia la rbita.
Polipos nasa/es (MIR), obstruccin nasal crnico
C. PAPILOMA INVERTIDO
Lesin premoligna, destructiva y recidivante, localizada en
cornete y meato medio. Pueden producir obstruccin naso/ y
epistaxis {MIR). El papiloma invertido y el neuroblostoma olfato-
rio son neoplasias de benignidad histolgica, pero con compor-
Sndrome de Kallmann: dficit aislado de gonadotropinas
tamiento biolgico maligno. El frotamiento es la extirpacin
(hipogonadismo hipogonadotropo) y anosmia por agenesia del quirrgico con mrgenes amplios
bulbo olfatorio (2MIR)

B. ANOSMIA TRANSITORIA: 12.2. Tumores rinosinusales malignos


Infecciones de vas respiratorios superiores
A. EPIDEMIOLOGA
Son poco frecuentes en nuestro medio. Los tumores de
seno maxilar y el linfomo de Burkitt son endmicos en Ke-
na.

~Ji.
@Cutr,0hue.nsivo MIR AlhM:io~2004

Nervio y bulbo olfatorio.

Linfomo de Burkit
B. ETIOLOGA
No tienen reloci6n con el toboco ni con el alcohol
El popilomo invertido es uno lesi6n premaligna que puede
degenerar en un carcinoma epidermoide. Ante un adulto con insuficiencia respiratoria nasal unilateral,
Los trobajodores con exposicin al serrn de la madero progresiva y ccompccdo de secrecin serosonquicolento,
(por ejemplo, ebanistas), tienen riesgo aumentado de des- descortor un corcinomo rinosinusal (4MIR)
arrollar un odenocorcinomo de etmoides y fosos naso/es
(3MIR).

~~ curwIntensivo IR Asturias 2003

Los troboicdores con exposicin ol serrn de lo modero tienen riesgo


aumentado de desorro/lor un odenocorcinomo de etmoides

El adenocarcinoma de etmoides se relaciono con exposicin


laboral ol serrn de la madero (ebanistas) (3MIR)

MIR 01 (7124): En un paciente de 62 aos, con el antecedente de Lo invasin del tumor de lo rbita afect o los nervios oculomotores
haber troboiodo durante cerco de 40 aos como ebanista, que desarro- provocando en el paciente un sfndrome de hendidura esfenoida/ o de
llo progresivamente en el curso de 4 meses un cuadro de obstrucci<,n fisura orbitaria superior con ptosis completa del prpado superior del ojo
nasal unilateral. rinorreo sanguinolenta y cierto grado de proptosis con derecho
desviacin del globo ocular hacia fuero y abajo. Cul es el diagnsti-
co ms probable?: E. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
1. Carcinoma epidermoide de seno maxilar. Radiologa simple: sospecharlo ante uno veladura difuso en el
2. Neuroestesioblastomo olfatorio.
seno que destruye irregularmente el hueso (MIR).
3. Poliposis nasoetmoidol.
4. Adenocorcinorno de eimodes. (*) TAC. RNM.
5. Mucocele frontoetmoidol. Endoscopia con tomo de biopsia. La endoscopia nasal reali-
zada de formo precoz bajo anestesia local, con toma de biop-
C. ANATOMA PATOLGICA: sia de las lesiones encontrados, permite diagnsticos tempra-
a. En el NIO: Los tumores ms frecuentes son el linfomo y nos. Su indicacin es absoluto en casos de sospecha
el robdomiosarcoma
b. En el ADULTO:
Los ms frecuentes son carcinomas epidermoides.
La localizacin ms frecuente es e/ seno maxilar {MIR).
Le sigen el seno etmoidal, y las fosas nasales.

MIR 04 (7912):Cul es lugar de origen ms frecuente de los tumores


malignos de nariz y senos poranasales?:
l. Tobique nasal.
2. Foso nosol.
3. Seno esfenoida!.
4. Seno maxilar. (*)
5. Seno etmoidol.

D. CLINICA:
Los tumores malignos nasosinusales se comportan de forma
silente; es necesario pensar en el/os ante toda sintomotologo
naso/ de tipo unilateral en pacientes adultos.
Obstruccin nasal unilateral (4MIR). Rinorrea crnica unilateral
(4MIR).Exudado nasal he~orrgico (4MIR). Secrecin ftida (ante 0
un adulto con obstruccin naso/ uniloterol y rinorrea seroson- TC coronal que muestro una maso de partes blondos que ocupa los
fosos nasales y los celdillas etmoidales con lisis seo invadiendo en lo
so
guinolenta, crnica y progresiva, debemos pensar en un carci- o
6rbito en el lado izquierdo compotible con carcinoma de seno maxilor. z
noma rinosinusol (4MIR). Hipoestesio de la segunda rama del
trigmino. Tumefaccin de la cara. Cefalea. Sensacin de pre- ~
sin. Alteraciones oculares (exoftolmos, 2MIR). Alteraciones
o
zii2
dentales. Alteracin pares craneales. Adenopatas poco fre- e>::
cuentes (10%) y de mal pronstico. ~
o
E] 11. NAA~ Y SENOSPAAANASAlfS

. ., ~ lll
TAC axial: Carcinoma de seno maxilar
F. TRATAMIENTO
Seg.n estodicje. Habitualmente ciruga complernentodo o no
con radioterapia.

- -~
l '\
!, . \
i

. Mc,<lcdomfoporciol Ma,;lectomfo totol

Maxilectoma total ampliado

F. PRONSTICO:
30-40% supervivencia a los 5 aos. El pronstico es sombro en
casos de extensin a reas anatmicas adyacentes, en especial
a la base del crneo.

-~o
g
o
o
z
c2

..
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o
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l-

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CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS Ei]
l. EPISTAXIS
La causa ms frecuente de epistaxis es el trauma con el dedo.
La zona donde ms frecuentemente se originan las epistaxis es el oreo de Kiesselboch.

2. CUERPOS EXTRAOS INTRANASALES


Sospechar cuerpo extrao intronasal ante un nio con rinorreo purulento y ftido unilateral (3MIR).

3. FORNCULO DEL VESTBULO NASAL


El germen causal ms frecuente es el estofiloco.
Puede complicarse con trombosis del seno cavernoso {MIR)

4. RINITIS AGUDAS

4.1. INFECCIOSAS
La causo ms frecuente de rinitis infecciosa son los rinovirus

4.2. ALRGICAS
Clnica: Rinitis. Conjuntivitis. Antecedentes de otopio
Mtodos complementarios: lgE aumentada en la secrecin nasal. RAST (Radio-allergo-sorbent Test) poro detector lgE contra
antgenos especficos en el suero del paciente (MIR). Pruebas cutneos y test de provocacin positivos para el olrgeno

4.3. EOSINOFLICA NO ALRGICA


~: Rinitis. No hay afectacin ocular. No hay antecedentes atpicos
Mtodos complementarios: Eosinofilia en la secrecin nasal. lgE normal en lo secrecin nasal. RAST y pruebas cutneos ne-
gativas

5.1. POLIPOSIS NASAL


A. Epidemiologa
Son raros en el nio, si aparecen en lo infancia hay que descartar mucoviscidosis (fibrosis qustico, MIR), mediante un test del sudor (MIR)
El 25 % se asocian a asma {MIR). El 8% tiene la trada: plipos, asma e hipersensibilidad a lo aspirina.
B. Clnica:
Obstruccin nasal (MIR). Anosmia (MIR). Epifora. Hidrorrinorrea (MIR). Voz hiponasol (MIR). Cefalea {MIR) por sinusitis crnico (por
obstruccin de los ostium).
Triado ASA {enfermedad de Wid.9.[t poliposis nasal, asma intrnseco e intolerancia a la aspirina y AINEs
C. Rinoscopia:
Generalmente los plipos son mltiples y bilaterales (MIR).Masos redondas, lisas, blandas, semitroslcidas, amorillas o gris p-
lido, en ambas fosos nasales {MIR).
D. TAC nososinusal:
La poliposis nasal se suele acompaar de poliposis sinusol.
Lo ms frecuente es que se desarrollen a expensas de la mucosa de los senos etmoidales.
E. Citologa nasal:
Es frecuente el aislamiento de eosinfilos (MIR)
F. Trato miento:
Eliminar olrgenos.
Corticoides tpicos (beclornetasono) durante 3 meses (MIR): 50% de pacientes responden
Corticoides sistmicos: en poliposis severo
Polipeptoma (la mayorfa de los pacientes la requieren). Etmoidedoma. Es necesario administrar corticoides postoperotoria-
mente.

5.2. RINITIS ATRFICA


A Epidemiologa
Lo rinitis atrfico es mucho ms frecuente en lo mujer, en el comienzo de lo pubertad (MIR). Es ms frecuente en lo rozo amo-
rilla.
B. Clnica
Insuficiencia respiratoria nasal subjetiva (fosas nasales aumentadas de tamao y recubiertas de costras). En la ocena {MIR), el
exudado nasal es ftido (cocosmio).

6. SINUSITIS BACTERIANAS

6.1. ETIOPATOGENIA SINUSITIS


El antecedente ms comn en la sinusitis es uno infeccin viral de lo va respiratoria alta
La sinusitis aguda con frecuencia se asocia a deformidades del tabique o de los cornetes (MIR) .
11. NARIZ Y SENOS PARANASALES

6.2. SINUSITIS AGUDA


A. Etiologa:
Los agentes causales ms frecuentes de los infecciones de senos poranasales en el adulto son el neumococo, H. influenzoe,
estreptococo hemoltico, estafiloco, E. coli, anaerobios, e1c. (MIR)
Las infecciones vricas son la causa predisponente m6s frecuente en las sinusitis agudas
B. Clnica:
Los sntomas ms frecuentes de las sinusitis son cefaleas
Toda rinorrea unilateral en el adulto debe hacer sospechar siempre una sinusitis.
C. Anatoma patolgica:
En nios pequeos: La sinusitis ms frecuente es la sinusitis etmoidal (MIR).
En nios mayores y adultos: La sinusitis ms frecuente es lo sinusitis maxilar (MIR).
D. Mtodos complementarios
La proyecci6n radiolgico simple ms utilizada paro valorar el seno maxilar es la de Waters.
E. Complicaciones:
Celulitis orbitaria: La causa ms frecuente de celulitis orbitaria es una sinusitis etmoidal agudo. La celulitis orbitario es la
causa m6s frecuente de exoftalmos en el nio (MIR). Curso con exoftalmos, edema e inflamacin de los prpados, quemosis,
dolor ocular, oftalmoplejia, diplopa, fiebre, leucocitosis, etc (MIR).

6.3. SINUSITIS CRNICA


Sndrome de Kortegener: sinusitis, otitis, bronquitis crnica, bronquiectasias, dextrocardia y esterilidad en el varn) (MIR).
Sndrome de Young: enfermedad supurativa crnica sinusal y pulmonar con esterilidad masculina (MIR).
Los pacientes con granulomatosis de Wegener tienen sinusitis, otitis, lesiones granulomatosas en senos, pulmones, riones,
ojos y piel. La biopsia con mayor rentabilidad diagnstico es lo de pulmn (MIR) (vosculitis granulomatosa necrotizante con
granulomas epitelioides extrovasculares, MIR). Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo con patrn de inmunofluorescencia ci-
toplasmtico (ANCA-C) positivos (MIR). El hallazgo radiolgico ms frecuente son ndulos mltiples en la radiografa de trax
(MIR). El tratamiento de eleccin es la ciclofosfamida (MIR).

7. SINUSITIS FNGICAS

7.1. RINOSINUSITIS FNGICA INVASIVA AGUDA (MUCORMICOSIS RINOCEREBRAL)


Etiologa: Infeccin por hongos (mucor). Las hifos invaden los tejidos.
Epidemiologa: Es ms frecuente en pacientes con diabetes mellitus (7MIR) (acompaando o una cetoacidosis diabtica) (2MIR).
Clnico: Tumefaccin periorbitario y peri nasal. Rinorreo sanguinolento (MIR). Placas necrticos en la mucosa de los cornetes
(2MIR). Ulcera negra de aspecto necrtico en el paladar (MIR). Fiebre (2MIR). Dolor (2MIR). Parlisis de pares craneales. Trombosis
de la vena yugular interna y senos venosos cerebrales. Trombosis del seno cavernoso (ptosis MIR, quemosis e ingurgitacin de
la vena retiniana). Diplopia, visin borrosa, limitacin de la motilidad ocular. Disminucin del nivel de conciencia (3MIRJ, y co-
ma por invasin del lbulo frontal.
Biopsia: Necrosis isqumica o hemorrgica. Invasin vascular por hifas no septados [MIR).
TAC y RMN: opacificacin de senos maxilares y frontales (MIR).

7.2. RINOSINUSITIS FNGICA NO INVASIVA. MICETOMA O BOLA FNGICA


Clnica: Sntomas de rinosinusitis crnico que no responde a antibiticos (MIR). Generalmente se localiza en el seno maxilar
(MIR).
TAC: Lo tomografa de senos paranasoles muestra un seno maxilar ocupado por una masa nica, densa, con calcificaciones
puntiformes (MIR). Los hifos no invaden los tejidos.

8.ANOSMIA
El sfndrome de Kollman (anosmia por agenesia de los bulbos olfatorios e hipogonadismo hipogonadotropo, MIR) es la causa
m6s frecuente de anosmio congnita.

9. TUMORES DE NARIZ Y SENOS PARANASALES

9.1. TUMORES RINOSINUSALES BENIGNOS


Osteoma: La localizacin ms frecuente son los senos frontales. El tratamiento es la extirpacin quirrgico (MIR)
Papiloma invertido Pueden producir obstruccin nasal y epistaxis (MIR). Puede degenerar a carcinoma

9.2. TUMORES RINOSINUSALES MALIGNOS


A. Epidemiologa
Son endmicosen Kenia.
Los trabajadores con exposicin al serrn de la madero tienen riesgo aumentado de desarrollar un adenocarcinomo de et-
moides y fosas nasales (2MIR).
B. Anatoma patolgica
En el nio: Los tumores ms frecuentes son el linfoma y el rabdomiosarcoma

'6o
C. Clnico
En el adulto: Los ms frecuentes son carcinomas epidermoides. Lo localizacin ms frecuente es el seno maxilar (MIR)

o
el
Obstruccin nasal unilateral. Rinorrea crnica unilateral. Exudado nasal hemorrgico. Secrecin ftida (ante un adulto con
z obstruccin nasal unilateral y rinorrea serosanguinolento. crnica y progresiva. debemos pensar en un carcinoma rinosinu-
:s
o
sal, 4MIR).
z D. Mtodos complementarios
ii:
Radiologa: Veladura difuso en el seno que destruye irregularmente el hueso (MIR).
"'
6
CURSO INTfNSVO MIR AsTURIAS Ei]
Faringe
Nmero de preguntas del captulo en el MIR

6 6

5 5
4 4 4

3 3 3 3 3 3 3

2 2 2 2

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 951 95 961 96 971 97 981 98 991 99 OOf OO. 01. 02. 0.1. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 1 L 12. 13.

Nmero de preguntas de cada tema

Anatoma

Hiperplosio de ornigdolos 3

Cuerpos extraos

Infecciones de la faringe 33

Faringitis seca

Tumores de faringe 21

Es un captulo muy rentable, con un gran nmero de preguntas repetidas.

Prcticomente todos los aos sale en el MIR alguna pregunta sobre faringoomigdalitis, que es el apartado que mayor nmero de pre
gunlos rene, seguido por el de tumores de faringe.

Los preguntas de foringoomigdolitis pueden provenir de ORL, enfermedades Infecciosos o Pediatra. Las preguntas sobre este aportado
suelen ser sencillos y repetidos. Es importante conocer el diagnstico diferencial entre amigdalitis vrico y bacteriano (Ver cuadro). Los
enfermedades ms preguntados de este aportado son:
Lo mononucleosis infecciosa, que es producido por el virus de Epstein-Borr o VEB (6MIR)
Lo amigdalitis eritematopultceo, producido por el Streptococo beta hemoltico {2MIR). Puede cursar con petequias en el paladar y sin
conjuntivitis, rinitis, laringitis (o diferencia de la amigdalitis vrica), o lceras en el paladar y se troto con penicilina (7MIR).
Tambin son frecuentes preguntas sobre los complicaciones de lo amigdalitis bacteriana, sobre todo, el absceso periomigdolino .~o
(que curso con fiebre, dolor unilateral, trismus, y abombamiento de lo amgdala palatina y desplazamiento de lo vula, y debe ser g
drenado quirrgicomente, 5MIR) o lo sepsis amigdalina. o
o
z
Lo mayor porte los preguntas de tumores, son sobre tumores de lo epifaringe o covum. ~
De los tumores benignos, el ms preguntado es el ongiofibromo de cavum, que debe descartarse ante un varn adolescente con o
z
epistaxis de repeticin (2MIR). ~
El tumor maligno ms preguntado es el cncer de cavum. Se relaciona con el virus de Epsein-Borr (VEB, 4MIR). Cursa con adenopa-
o
,_
tas cervicales metostsicos (signo ms frecuente), obstruccin nasal, oftclmoplejio, y otitis media seroso o secretora (6MIR). Se troto
o
EJ 111. FARINGE

con Radioterapia del cavum y del cuello (tumores localizados) o Quimiorradioteropia (tumores localmente avanzados)
El tabaco es un factor de riesgo para cncer de boca, orofaringe, hipofaringe, laringe, pulmn y vejiga (4MIR). No se relaciona con el
cncer de cavum.

El cncer epidermoide de orofaringe apareca clsicamente en varones mayores furncdores y/o bebedores, pero recientemente se ho
visto un incremento de estos tumores en personas ms jvenes, no fumadoras ni bebedoras, en relacin con la exposicin al virus del
papiloma humano o VPH (MIR).

La estadificacin de los tumores TNM se basa en el tamao del tumor (T), presencia de extensin a ganglios regionales (N) y la existen-
cia de metstasis hematgenas (M) (2MIR)

La hipertrofio de adenoides cursa con respiracin bucal, ronquido nocturno, rinorrea persistente y otitis medias serosos de repeticin
(2MIR)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS FARINGOAMIGDALITIS AGUDAS


Forinqoomiqdolitis Etiologa Sntomas Diagnstico Tratamiento
Enrojecimiento difuso de la orofaringe.
Sintomtico (repo-
Signos generales poco importantes.
so, analgsicos,
Eritematoso Vrica Adenopatas poco importantes. conjuni-
antitrmicos, como
vitis, congestin nasal, rinorrea, tos o
el paracetamol)
lcrinqitis (ronquera o disfona).
Faringitis, amgdalas muy inflamadas Inicialmente leucopenia, y des-
recubiertas de uno membrana blanca, pus leucocitosis. La mayora
Sintomtico (repo-
de aspecto cremoso. Odinofogia. son linfocitos, y hasta un 20%
so, ontitrmicos,
Fiebre, adenopatas cervicales, axilares e son "atpicos".
Mononucleosis Virus de Eps- analgsicos e hidra-
inguinales, malestar general, hepatitis, Anticuerpos contra VEB o detec-
infecciosa tein Barr (VEB) locin). Corticoides
esplenomegalia. Suele aparecer un rash cin de DNA de VEB por PCR.
en complicaciones
si se administra ampicilina, que no re- Prueba de Poul-Bunell. Eleva-
graves.
presento uno verdadera alergia o la cin de tronsaminasas, si hoy
penicilina. hepatitis
Dolor de garganta de comienzo brusco,
Test de deteccin rpido del
fiebre, ausencia de tos, exudado amig-
antgeno estreptoccico, con
Bacteriano dalino, adenopatas cervicales. Faringe
alta especificidad (ms del 90%)
(estreptococo enrojecida, edematosa y con petequias
Eritemotopultcea pero bojo sensibilidad. Penicilina
befo hemolti- en el paladar blando. Amgdalas, gran-
Cultivo (positivo en el 70%),
co grupo A) des y eritematosas. En ms de la mitad
pero que requiere 24-48 horas.
de los casos, un exudado blanco-
amarillento en los amgdalas.

CAUSAS MS FRECUENTES CLAVES PARA LOS CASOS CLNICOS


Lo causa ms frecuente de ... es ... Sopechor .... Ante ...
Carcinoma indiferenciado, en Varn adolescente con epistaxis de
Angiofibromo de covum
relacin con Virus de Epstein repeticin y obstruccin nasal (2MIR)
Cncer de epifaringe (cavum) Borr (VEB). En algunos textos Adulto con otitis media secretora y
Cncer de covum
aparece como carcinoma obstruccin nasal {2MIR}.
eoiderrnoide indiferenciado. Adulto con aumento unilateral del
Carcinoma epidermoide, en Cncer de amgdala tamao de la amgdala palatino
C6ncer de orofaringe relacin con tabaco, alcohol, (MIR)
VPH
Carcinoma epidermoide,, en
Cancer de hipoforinge
relacin con tabaco, alcohol
Amiadelitis agudo Virus
Amiadolitis eritematoso Virus
Mononucleosis infecciosa Virus de Epstein Borr IVEBJ
Amiadalitis eritemotopultcea Estreptococo beta hemoltico

~
o
o
g
z
ci2
:5
oz
ii2
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o
CURSO INT<NSIVO MIRAsTURlAS E]
1.3. Msculos constrictores
1. Anatoma Los msculos constrictores tienen por funcin estrechar los
dimetros anteroposterior y transversal de lo faringe, dirigiendo
Los funciones de lo faringe son: deglutorio, respiratorio, senso- el bolo alimenticio, de formo sincronizado, hacia ambos senos
rial gustativo, inmunodefensoro, moduladora de la voz y auditi- piriformes y de ah al esfago
vo.
En la deglucin intervienen los nervios trigmino M, hipogloso
(XII), glosofarngeo (IX) y vago (X). 2. Hi er lasia de las am dalas
1 .1. Partes de la faringe 2.1. Hiperplasiade la amgdala farngea
Los tres portes de lo faringe son: ("vegetaciones'')
NASOFARINGE, EPIFARINGE O CAVUM: Comprende las
amgdalas tubrico y farngea, la fosita de Rosenmller y la
A. EPIDEMIOLOGA
apertura de la trompa de Eustaquio
Nios
OROFARINGE: Desde el paladar blando hasta la epiglotis.
Incluye las amgdalas palatinas y sus pilares, la base de lo
B. CLNICA
lengua y el paladar blando.
Deriva de lo obstruccin del covum y de los estructuras circun-
HIPOFARINGE O LARINGOFARINGE: Llego hasta el lmite
dantes.
posterior del cricoides. Incluye el seno piriforme, lo pared
La hipertrofio de la amgdala farngea (odenoides) constituye lo
posterior y la regin retrocricoideo.
causa ms frecuente de insuficiencia respiratorio nasal durante
la infancia
Lo hipertrofio adenoideo produce rinololio cerrado, respiracin
buco/ ruidosa, especialmente nocturna (MIR), ronquidos (2MIR).
Lo imposibilidad de respirar por lo nariz obliga al nio a respi-
rar constantemente por la boca, lo que motiva uno posicin
bajo de lo lengua que conduce o maloclusiones (paladar ojival)
y da al paciente lo tpico "facies adenoidea" (boca abierto,
Nasofaringe
ojeras, etc .. )

Orofaringe

Hipofaringe

Partes de la faringe

1.2. Anillo linftico de Waldeyer


El tejido linfoepiteliol de la laringe es muy abundante, espe-
cialmente hasta los 7 aos, cuando empiezo o involucionar. El
anillo linftico de Woldeyer est formado por los amgdalas
tubricas, farngeo, palatinas, lingual, bandas laterofarngeas y
ndulos de lo pared posterior de la faringe.
Hiperplasia de la amfgdala farngea

MIR 00 (6904): Un nio de 3 aos presento respiracin bucal. ronqui-


do nocturno, rinorreo persistente y otitis media de repeticin. Lo prime-
ra patologa que Vd. intentara descartar seria:
1. Hipertrofio de adenoides.(*)
2. Plipos nasales.
3. Atresia unilateral de coonas.
4. Sinusitis.
5. Cuerpo extrao intronosol.

Hipertrofia de adenoides: respiracin bucal, ronquido noctur-


no, rinorreo persistente y otitis medias serosas de repeticin
(2MIR)
-~o
C. METODOS COMPLEMENTARIOS so
Radiografo lateral de crneo: hipertrofio adenoidea. o
z
i52
.'.S
El anillo linftico de Waldeyer est formado por las amgdalas tubricos, o
farngeo, palatinas, lingual, bandas loterofarngeos y ndulos de la z
i52
O!
pared posterior de la faringe
8
o
E] 111. FARINGE

2.2. Hiperplasia de las amgdalas


palatinas

A. CLNICA
Ronquidos. Disfagia. En cosos graves pueden dificultar lo respi-
racin, produciendo apnea obstructiva del sueo (MIR).

B. TRATAMIENTO
Amigdolectoma. Lo complicacin ms importante es la hemo-
rragia, inmediata o tardo.
a. INDICACIONES DE AMIGDALECTOMA
Est indicado ante sospecha de patologa maligno (au-
Radiografo lotero/ de crneo
mento de tamao unilateral de una amgala, MIR), pro-
blemas obstruclivos (apnea del sueo), y problemas in-
D. COMPLICACIONES
fecciosos (amigdalitis de repeticin, amigdalitis crnico,
Otitis medio (2M1R) por obstruccin de lo trompo de Eustaquio,
complicaciones de la amigdalitis, MIR)
rinitis, sinusitis, traqueobronquitis, sfndrome de apnea obstruc-
b. CONTRAINDICACIONES
tivo del sueo.
Est contraindicado en pacientes inmunodeprimidos
(angina de Schultze por ogronulocitosis, MIR), en pacien-
tes con faringitis seco y en pacientes con enfermedades
sistmicos importantes (diabetes).

3. Cuer os extraos en la farin e


A. EPIDEMIOLOGA
Son menos frecuentes en lo regin oroforngeo que en el
esfago.
Los cuerpos extraos pequeos (por ejemplo, espinos de
pescado) suelen enclavarse en las amgdalas, base de la
lengua, valculos o pared lateral de lo faringe
c._ . . )\ Los cuerpos extraos grandes es frecuente que se aloien en
el seno piriforme (MIR) o en lo hipoforinge, sin llegar o po-
sar al esfago

B. CLNICA
Dolor con lo deglucin

4+J~
eurso Intensivo MlR Asturias
C. DIAGNSTICO
Anamness.
Palpacin suave.
Ventilacin del odo medio por las trompos de Eustaquio
Lo radiologa puede ser de utilidad en el diagnstico (MIR)
(con controste o sin l, si el cuerpo extrao es radiopaco).
E. TRATAMIENTO
Endoscopio.
Adenoidectoma.
a. INDICACIONES DE ADENOIDECTOMA
D. TRATAMIENTO
En adenoiditis de repeticin, otitis medios agudas de re-
peticin (2M1R), hipoacusia de transmisin u obstruccin Se suelen poder extraer por inspeccin directo con farin-
goscopio (MIR).
respiratorio. Lo otitis serosa o secretora recurrente consti-
tuye lo indicacin ms frecuente para lo extirpacin qui- En los nios, es frecuente que lleguen a estmago y se
rrgico del tejido adenoideo eliminen (MIR).

b. CONTRAINDICACIONES
Est contraindicado en pacientes con insuficiencia velo- E. COMPLICACIONES
farngea por paladar hendido. Deben extraerse lo antes posible por peligro de herida de
lo mucoso con ulterior formacin de abscesos o mediosti-
nitis.
Si son afilados, pueden lesionar el nervio larngeo interno
(MIR)

4. Infecciones de la farin e
4. l . Rinofaringitis: adenoiditis

A. ETIOLOGIA
Infeccin del tejido adenoideo del cavum (rinoforinge) por virus
'~ (adenovirus, picornavirus, mixovirus) o bactrias (neumococo,
g estreptococo, H. influenzoe, estafilococo).
z
. c2
.:s B. EPIDEMIOLOGA
o
z Adenoidedomia Los rinoforngitis son el motivo de consulto ms frecuente de
ii: nios o/ ORL
""o Afecto fundamentalmente a nios de menos de 6 aos, yo que
o
J-
ms adelante el tejido adenoideo involuciona .
CURSO INTENSWO MIR ASTURIAS E]
unque los infecciones respiratorios superiores son ms frecuen-
tes en los meses de otoo e invierno (MIR), no existen pruebas de
que lo exposicin al aire fro por si mismo potencie lo disemina- REPASO
cin de los virus o disminuyo lo resistencia frente o ellos (MIR).
Los fodores ambiento/es que incrementan lo probabilidad de Lo causo m6s frecuente de ... es ...
contraer uno nosoforingitis incluyen lo asistencia o guarderas Rinitis infeccioso Virus
(MIR), e/ hocinomiento, el bojo nivel econmico familiar (MIR), e/ Amigdalitis aguda Virus
tabaquismo o lo exposicin pasivo al humo del tabaco (MIR) y, Amigdalitis eritematoso Virus
tal vez, el estrs psicolgico
Laringitis aguda en el adulto Virus
MIR 00 FAMILIA (6649): Seale cul de los siguientes NO es foctor de
riesgo poro contraer uno nosoforingitis o cotorro comn: C. CLNICA:
l. Asistencia o guorderio. Enrojecimiento difuso de lo orofaringe. Amgdalas palati-
2. Aspiracin pasivo del humo del tabaco. nos hipertrficos y eritemotosos (MIR). Signos generales po-
3. Bao nivel econmico familiar. co importantes. Adenopatas poco importantes. No hoy
4. Exposicin o boja temperatura ambiental. (*) leucocitosis.
5. Meses de otoo e invierno.
Los sntomas como conjuntivitis, congestin nasal, rinorreo,
C. CLINICA
tos o laringitis (ronquera o disfono) orientan hacia uno fa-
Obstruccin nasal, rinorreo anterior y posterior mucopurulenlo ringitis de origen vrico (2MIR).
bilateral (MIR), adenopatas, fiebre. Curacin espontnea en 5
6 das.

Respiracin
bucal ruidosa
y ronquidos
i "'\

\ \.
;J?~~~,x,;o
Exploracin de lo oroforinge con /interno y depres~r ngual

=1
Rinorrea anterior
y posterior

~,
il..
~Lino lnitu.siw, MI niti'""' 2004

Rinofaringitis

D. TRATAMIENTO
Sintomtico: antitrmicos, lavados nasales con suero salino. Si
hoy complicaciones o sospechamos una etiologa baceriana: Sntomas cotorra/es acompaando a /a amigdalitis vrica
antibiticos.
D. TRATAMIENTO:
Sintomtico: Reposo, analgsicos, antitrmicos (poracetamol
4.2. Amigdalitisagudas eritematosas MIR).
(vricas)
MIR 12 (9903): Paciente de 17 aos que acude al servicio de urgencias
por fiebre y odinofagia intensa, con disfana y rinorrea seroso. En lo
exploracin se aprecian omgdolos palatinos hipertrficos y eritemoto-
REPASO ~ ieul es el tratamiento inicial?:
l. Poroce+crnol."
CLASIFICACIN DE LAS AMIGDALITIS AGUDAS 2. Corlicoteropio.
3. Amoxicilino.
Eritemotosos (vricos) (MIR) 4. Benclpenicilina benztino.
Eritematopultceas (bacterianas) (MIR) 5. Oseltamivir. .

Amigdalitis agudas Pseudomem b ron osas


Ulceras superficiales (MIR)
4.3. Mononucleosis infecciosa
Ul~erodas
Ulceras profundas {MIR) .s
A. ETIOLOGA: o
o
A. ETIOLOGA:
Virus de Epstein-Borr Este virus tombien est relacionado
(MIR). o
o
con el carcinoma de covum (2MIR), /infamo de Burkitt africano z
Adenovirus, rinovirus, etc. (3MIR) y americano (MIR), /infamas B en inmunodeprimidos (MIR), o2
.:5
/infamas del SNC (2MIR). sndrome linfoproliferotivo ligado al X o o
z
B. EPIDEMIOLOGA: sndrome de Duncan (MIR), hepatitis y leucoplosio velloso lingual ix
Son los amigdalitis ms frecuentes. Predominan en invierno. (4MIR). ""
o
o
l-
Muy contagiosas.
D. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
Hemograma: Inicialmente leucopenia (el virus infecta o /os
Lo mononucleosis infecciosa est producida por el virus de linfocitos B MIR) y despus /eucocitosis (2MIR), de 20.000-
Epstein Barr (6MIR} 30.000. La mayora son linfocitos (4MIR), y hasta un 20%
son "atpicos" (3MIR), proliferacin de linfocitos T, cirotxicos
contra los clulas infectadas). En el sndrome mononucle-
sico por citomegolovirus puede haber tambie 'n linfocitosis
con ms de un 10% de linfocitos "atpicos".
El virus de Epstein-Barr se relaciona con linfomas B en inmuno- La prueba de Poul-Bunell permite detectar la presencio en
deprimidos y linfomas de Burkitt carcinoma indiferenciado de el suero de anticuerpos heterfilos (MIR), que aglutinan a los
"caBum" (nasofaringe) y /eucoplasio oral "Be/losa". hemates de carnero (no patognomnicas) En el sndrome
mononuc/esico por citamegolovirus esto prueba es negati-
va (2MIR).
B. EPIDEMIOLOGA;
Ms frecuente en nios y jvenes. Se conoce como "enferme- Elevacin de transaminasos {2MIR), si hay hepatitis
dad del beso", porque se transmite por contacto con secrecio- Serologa para el virus de Epstein Barr [MIR): anticuerpos
nes orales contaminadas {transferencia de saliva durante el contra VES o deteccin de DNA de VEB por PCR.
beso). El periodo de incubacin es de 4 a 6 semanas.
C. CLNICA:
Faringitis (qu~ no aparece en el sndrome mononuclesico
por citomegalovirus, MIR), amigdo/os muy inflamados recu-
biertos de uno membrana blanco (MIR), de aspecto cremo-
so. Odinofagia {2MIR).
Fiebre {4MIR), adenopatas cervicales, axilares e inguinales
(4MIRJ, molestar general, hepatitis (2MIR), esp/enomegalia
(2MIR).
Si lo administracin de penicilina a un paciente con amig-
dalitis no provoca un rpido descenso de lo fiebre, proba-
blemente padezco mononuc/eosis infeccioso.
Suele aparecer un rosh si se administra ompicilino (MIR), que
no represento uno verdadera alergia o la penicilina

El virus de Epstein-Borr infecta o linfocit~s B, y provoca lo enfer-


medad del Beso (mononucleosis infeccioso) que cursa con fieBre,
foringitis exudotiva Blanquecino, signo de Paul Bune/1 positivo y
en ocasiones esplenomegolia (Bazo aumentado).

E. COMPLICACIONES:
Depresin, astenia, trombopenia, rotura esplnica, neumonitis,
Exvdodo amigdalar (Mononvclcosis Infeccioso, virus Epstein-Borr) meningitis asptica, encefalitis, miocarditis, anemia hemoltico
outoinmune, Sndrome de Guillain-Borr, obstruccin respirato-
rio (indicacin de traqueotoma y amigdolectomfo)

J "',~.f
REPASO

. Causa ms frecuente de
Sndrome de Guillain-Borr (MIR)
parlisis facial bilateral
-, \
~ -,~f .
-
'
-~
Complicacin de mono-
Sndrome de Guilloin-Borr
nucleosis infecciosa

F. TRATAMIENTO:
Triada de lo mononvcleosis
Sintomtico (reposo, ontitrmicos, onlgsicos e hidratacin).
Pueden administrarse antibiticos contra la infeccin secunda-
rio (no dar ompicilina). Corticoides en complicaciones graves.

MIR 03 (7622): Un joven de 16 aos realizo un viaje de fin de curso


por Europa. Al mes de regreso comienzo con molestar general, odino-
fogio v fiebre; en lo exploracin destoco hipertrofio amigdalor con
.so exudado blanquecino, adenopatas occipitales, laterocervicoles doloro-
so sm en el hemogramo se observo leucocitosis de 15000/mm3 con un
70% de linfocitos, alguno de ellos atpico. Ante lo sospecho diagnstico
o se debe realizar:
z
1. Biopsia ganglionar.
~ 2. Biopsia de mdula seo.
o
z;;; 3. Tratamiento con Penicilina.
c.,; 4. Serologa poro virus de Epsiein Borr."
g 5. Trororniento con dindomicino.
o Linfodenopata por mononucleosis infecciosa y rash por ampicilino
CURSO INTENSIVO MIR ASTUOAS Ei]
REPASO

Causas de Sndrome mononuclesico


Virus de Epstein-Barr (2MIR).
Citomegalovirus (MIR).
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (MIR).
Toxoplasma Gondii (2MIR).

MIR 00 FAMILIA (6660): Cual de los siguientes microorganismos NO


produce sndrome monocuclesico:
1. Virus de lo inmunodeficiencia humano (Y/HJ.
2. Toxoplosmo Gondii.
3. Virus de Epstein-Borr.
4. Lislerio Monocy1ogenes.
'
~--~
5. Cytomegolovirus.

REPASO Curso Intensivo .MIR Asturias


Amigdalitis estreptoccico eritematopvltcea can petequias en el pala-
En el Sndrome mononuclesico por citomegalovirus NO hay ... dar
Faringitis y adenopatas laterocervicoles importantes (MIR)
Prueba de Poul-Bunell positiva (2MIR) MIR 08 (8983): En la evaluacin de un nmo con foringoamigdolitis
agudo, seale cul de los siguientes datos clnicos NO sugiere uno
En el Sndrome mononuclesico por citomegalovirus SI hay
etiologa estreptoccico:
Linfocitosis con ms de un 10% de linfocitos "atpicos" l . Petequias en el paladar blando.
Fiebre, cansancio, fatigo, mialgia, cefalea, esplenomegolia 2. fiebre y odinofagia de comienzo brusco.
3. Exantema de tipo escorlatiniforme.
4. Vesculas o lceras en la mucoso oroforingea.*
4.4. Amigdalitisagudas eritematopultceas 5. Adenopatas grandes en el ngulo mandibular.

(bacterianas)

A. ETIOLOGA:
El germen causo/ ms frecuente de las amigdalitis baderianas Lo faringoamigdalitis por Streptacoccus puede cursar con pe-
es el estreptococo beta hemoltico del grupo A (Streptococcus tequias en el paladar y sin conjuntivitis, rinitis, laringitis, o lce-
pyogenes), que tambin se relaciono con la glomerulonefritis ras en el paladar y se trato con penicilina (?MIR)
aguda y la fiebre reumtica.
D. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
B. EPIDEMIOLOGA: Cultivo (positivo en el 70%), pero que requiere 24-48 ho-
Ms frecuente en nios entre los 5 y 15 aos. ras.
Test de deteccin rpida del antgeno, con alto especifici-
dad (ms del 90%) pero baja sensibilidad.

E. TRATAMIENTO:
Penicilina (4MIR). Formas de administracin:
Penicilina V, 250.000 UU/6 h, va oral, durante 10 das
(MIR).
Penicilina Benzatina, 1.200.000 UU en una sola inyeccin
i.m. (MIR).
:Iu.rS(l ln~n::ivCI ;\UR Aitutht."i l(IO.I

Lo foringoamigda/itis estreptoccico afecto, sobre todo o nios de entre Amoxicilina, 500 mg/8 h, va oro/, durante 1 O das (MIR).
5 y 15 aos. Macrlido oral durante 1 O das, en los casos de alergia o la
C. CLiNICA: penicilina (MIR).
Inicio sbito de fiebre (2MIR), dolor de garganta de cominezo
brusco (2MIR), nuseas y vmitos (MIR). A lo exploracin se halla MIR 02 (7363): En relacin con Streptococcus pyogenes y la foringoo-
migdalitis, cul de los siguientes afirmaciones NO es correcta?:
la faringe enrojecida, edematoso y con petequias en el paicidar
1 . El tratamiento de la faringoamigdalitis estreptoccica se efecta
blando (2MIR). Sobre las amgdalas, grandes y eritematosas (MIR), con una sola inyeccin i.rn, de 1 .200.000 UU de penicilina benza-
se aprecia en ms de la mitad de los casos, un exudado blan- tino.
co-amarillento que las cubre total o parcialmente y que se des- 2. El tratamiento antibitico de lo faringoamigdalitis estreptoccico se
prende con facilidad. Adenopatas cervicales (2MIR) (el gnglio efecta con 250.000 UU/6 h oral de penicilina V durante 10 das.
yugulodigstrico es el ms frecuentemente afectado). Puede 3. El tratamientoantibitico de la foringoamigdalitis estreptoccico se
asociarse a eritema nodoso (MIR) y o un exaltema escarlatinifor- efecto con una.solo inyeccin i.m, de 1.200.000 UU de penicili-
na procaino.*.(Noto: se odminisiro coda 12 horas).
me (MIR).
Lo presencia de vesculor o lceras en la mucosa doroforinge
4. El tratamiento antibitico de la foringoomigdolits estreptoccica se
efecto con amoxicilina oro/500 mg/8 h durante JO.das.
van en contra del diagnstico de faringoamigdalitis de etiologa 5. El tratamiento antibitico recomendado de la foringoamigdalitis
estreptoccico (MIR). estreptoccico en los casos de a/ergio a la penicilina es un mocr-
lido oro/ durante 1 O das.

MIR 03 (7623): Un chico de 13 aos viene con su madre al final de


nuestra consulta de "viernes tarde", debido o que al -solir del coegio
tena fiebre {38.5 C) y ha vomitado algo de comido. "Seguro que es
de lo garganta, su hermano estuvo igual hoce 5 das", comenta lo
madre, En lo historio del Centro de Salud no se observa ningn ontece-
dente de inters. El paciente se quejo de .dolor de cabezo, al tragar
solivo y de dolor abdominal. no tiene tos. ni rinorrea. ni ronquera. Lo
Dolor de garganta y odinofogia en amigdalitis Bacteriano exploracin es normal excepto la presencio de varias adenopatas
cervicales anteriores bilaterales de ms de un cm. de dimetro doloro-
Ei] 111. FAR,NGE

sos. exudado blanco-grisceo en pared posterior de la faringe y amg- MIR 03 (7651 ): Chica de 17 aos de edad que acude o Urgencias por
dalas grandes y eritemotosos. Cul sera lo actitud ms adecuada?: presentar fiebre, disfagia y trismus con inflamocin en fosa amigdalina
l. Instaurar 1ratamiento con uno penicilina a dosis y tiempo adecua- derecha y paladar blando con vula desplazado al lodo contra/otero/.
do por una posible faringitis estreptoccica! Este cuadro se encuentra localizado en:
2. Hocer una toma de exudado paro cultivo, prescribir analgsicos y 1. Espacio maseterino.
antipirticos, en espero del resultado previsto o los 6-7 dios. 2. Entre el conslrictor superior de la faringe y mucosa omigdalar.
3. Instaurar tratamiento con un macrlido a dosis y tiempo adecua- 3. Espacio retrofarngeo.
do, evitando los penicilinas por el riesgo de reaccin ante una po- 4. Entre el constrictor superior y vaina de grandes vasos.
sible mononucleosis. . 5. Entre el constrictor superior y medio de lo faringe.
4. Administrar moxifloxocino poro osequromos de la eficacia ontibi-
ka. MIR 07 (8693): iCul es el tratamiento de elecci6n del absceso peria-
5. El cuadro descrito es muy swgerente de faringitis vrica, por lo que migdalino?:
hay que abstenerse de prescribir antibitico y de realizar pruebas 1. Amoxicilino clavulnico.
que generan angustio y coste. 2. Corticoesteroides.
3. Clindamicina.
F .COMPLICACIONES DE LAS AMIGDALITIS BACTERIANAS: 4. Eritromicina.
Las complicaciones ms frecuentes de los amigdalitis son el 5. Quirrgico.
absceso periamigdolino, lo otitis medio aguda y lo sinusitis
aguda. El resto se clasifican en:

Absceso retrofarfngeo
Absceso periamigdalino: fiebre, dolor unilateral, trismus, y
Complicaciones
Absceso periomigdalino {4MIR). abombamiento de la amgdala palatina y desplazamiento de la
locales
Absceso porafarngeo vula. Debe ser drenado quirrgicamente (5MIR)

Fiebre reumtico
Absceso retrofornqeo:
Complicaciones Glomerulonefritis Diseminacin de lo infeccin a los ganglios linfti-
generales cos retroforngeos (stos suelen disminuir o des-
Sepsis amigdalina o enfermedad de Le-
miere {2MIR). aparecer en los adultos, por lo que esto complica-
cin suele aparecen slo en nios de menos de 4
aos).
a. COMPLICACIONES LOCALES: Fiebre, adenopatas, inflamacin dolorosa y fluc-
Absceso pericmigdcfino: tuante de la pared posterior de la faringe, disnea.
Absceso loco/izado entre /a amgdala y el msculo Puede complicarse con osteomielitis cervical
constrictor superior de /o faringe (MIR). En la radiografa lotero! se demuestro aumento del
Es /o complicacin loco/ ms frecuente de lo amig- espacio retroforngeo (prevertebral).
dalitis bacteriano. Aparece a los 7 l O das del ini- Penicilina. Incisin y drenaje del pus con anestesia
cio de fa amigdalitis. general, colocando al nio con la cabeza hacia
Los abscesos periamigdolinos, tienen mayor inci- abajo poro evitar la aspiracin.
dencia en pacientes adultos jvenes
Fiebre, trismus, dolor muy intenso al frogar {4MIR),
desp/ozomienfo de lo amgdala medio/mente por el
absceso, paladar blondo edematoso y con lo vula
desplazado hacia el lado contrario (3MIR), abomba-
miento del pilar amigdalino {2MIR).
Lo existencia de pus puede confirmarse por pun-
cin aspiracin del pilar amigdalina (MIR). Si en la
puncin no se obtiene pus se diagnostica un fle-
mn (no un absceso) y no es necesario el drenaje.
El tratamiento de eleccin del absceso periomigda-
lino es quirrgico: drenaje del pus por via bucal
{MIR), y amigdolectoma (MIR) (los abscesos perio-
migdalinos suelen recidivar). Adems tratamiento
antibitico con dindamicina, penicilina G + me-
tronidozol e.v .

TC que muestra un obsceso retrofarngeo izquierda comprimiendo la luz


de la faringe.

Absceso paraforngeo:
Diseminacin de la infeccin hacia los ganglios lin-
fticos parafaringeos con supuracin y formacin
de un absceso entre el msculo constrictor superior
de lo faringe y la voino corotideo. Puede provocar
una trombosis sptica de la vena yugular interna.
Inflamacin del tringulo anterior del cuello.
Penicilina. Drenaje del pus por abordaje cervical.

-~o REPASO: DRENAJES ABSCESOS


g
o Absceso Drenaje por vfa ...
o
z Retrofarngeo lntraorol
~ Periamigdalino lntrooral
o
z Poraforngeo Cervical
'"' Orenae de un absceso periamigdolino izquierdo
2"
o
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS E]
DI
Lo afectacin endoc6rdica sucede en un 20% de los
REPASO cosos y se reconoce por lo presencio de un soplo
cardaco (MIR) de origen valvular, fundamentalmen-
COMPLICACIONES LOCALES AMIGDALITIS te insuficiencia mitral.

rm
Absceso retrofaringeo

OROFARlNGE '
*
w
1f
\':!!)
Absceso parafarngeo

VAINAVASCULAR

Absceso periamigdalino
Los criterios mayores de fiebre reumtica son CANCER: Carditis,
Artritis, Ndulos, Coreo, ERitema marginado.

Otras manifestaciones de lo carditis son la pericar-


ditis, el derrame peric6rdico y los arritmias, nor-
malmente un bloqueo ourculo-ventriculor de pri-
mer grado, que se traduce en el ECG por un alar-
' gamiento del intervalo P-R (MIR); este doto electro-
cordioqrfico se considera un criterio menor.

MIR 05 (8143): iQu dos enfermedades no supurados pueden apare-


cer despus de uno infeccin local producido por Streptococcus pyoge-
nes (estreptococo betahemoltico del gn.,po Al?:
1. Escarlatina y erisipelo. (Noto: supurativos)
2. Erisipelo y fiebre reumtico.
3. Glomerulonefritis agudo y fiebre reum.Qf:9.!
4. Carditis y erisipelo.
5. Erisipela y glomerulonefritis agudo.
Noto: La glomerulonefritis y lo fiebre reumtico son complicociones !!Q supurati-
vas de lo infeccin por Slreptococcus del grupo A mediadas por un mecanismo
inmunolgico. lo erisipela y la escorlotino son directamente producidas por la
bacteria.

-*'
Enfermedad de Lemierre, sepsis postanginosa. sepsis
amigdalina.
Cu, o Intensivo MIR As as 2006
Complicacin sistmica de una amigdalitis palati-
Los abscesos periomigdolino, retroforngeo y poroforngeo, son compli-
no. Se relaciono con lo infeccin por fusobocterium
caciones de lo amigdalitis aguda. Los abscesos porafarngeos y retrofa-
rngeos secundarios a lo supuracin de un ganglio precisan drenaie y necrophorum, que es un germen anaerobio habi-
antbiticoterapa, ante el riesgo de muerte de paciente tual en la flora de lo cavidad bucal
Es frecuente en pacientes adolescentes y jvenes
b. COMPLICACIONES GENERALES (MIR).
Glomerulonefritis: Es uno complicacin no supurati- La causo rns frecuente es un absceso pcroforn-
va tardo (1-3 semanas) de una infeccin estrepto- geo. Los bacterias pueden olconzor el torrente cir-

.~. -
ccico (MIR). Curso con proteinurio, hematuria, ede- culatorio por 3 vas de diseminacin:
mas y disminucin del complemento srico. Hematgena: Inicialmente se forma una trom-
boflebitis en los venos de drenaje de la amg-
dala (venas amigdalina, facial y, por ltimo,
yugular interna). El desprendimiento de un
;:;...::-~IUl.lol
trombo infeccioso puede producir metstasis
El Streptococo beta-hemoltico produce faringitis eritematopul- spticos a distancio (MIR).
tcea, glomerulonefritis y fiebre reumtica (2MIR) Linfgeno: La infeccin se extiende por los vas
de drenaje linftico de lo amgdala hasta los

DI
ganglios linfticos cervicales, y de estos o lo ve-
REPASO na yugular interno.
-Por continuidad: El proceso supurativo puede
COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES ESTREPTOCCICAS propagarse desde lo amgdala hasta el espacio
Fiebre reumtica {2M1R) parofarngeo y la vena yugular interno.
Complicociones
Clnico: Cursa con antecedentes de amigdalitis, sn-
no supurativos Glomerulonefritis (2MIR)
tomas de spsis (escalofros, fiebre, elevacin de lo
Escarlatina velocidad. de sedimentacin globular, leucocitosis
Complicaciones con desviacin izquierdo (MIR), Y. sntomas de trom-
Foscitis necrotizonte
supurativos boflebitis de /a vena yugular interna (MIR), (palpacin
Sndrome del shock txico estreptoccico de un cordn indurodo y doloroso por debajo de/
borde anterior del estemoclelcomcstoideo {MlRJ, in-
clinacin de lo cabezo y del cuello hacia el lodo
Fiebre reumtica
afecto). Pueden aparecer sntomas o signos de los
Es uno complicacin no supurativa tord(o tras una
metstasis spticos a distancio (absceso pulmonar
infeccin del tracto respiratorio superior por el es-
(MIR), abscesos cutneos y hepticos}.
treptococo beta-hemoltico del grupo A. El perodo
Los hemocultivos slo son positivos si se toman du-
de latencia entre la infeccin estreptoccica inicio/ y
rante los foses de escalofro, y suelen demostrar lo
el brote de fiebre reumtico suele ser de 2-3 sema-
participacin de floro mixto (MIR).
nas (MIR)
El tratamiento consiste en la administracin de an- .so
La patogenia no est bien establecido aunque se
acepto como probable un mecanismo autoinmune.
tibiticos de amplio espectro {penicilina G o cliri- so
Los manifestaciones clnicas ms especficas son
domicino), omigdolectomo (MIR), drenaje de los o
z
abscesos si los hubiere y ligadura de lo vena yu.gu-
conocidas como criterios mayores de la enferme-
lor interna distal al foco de tromboflebitis. ~
dad: carditis, poliartritis (MIR) (iOJO! no poliartral-
Lo mortalidad es del 50%
oz
gias, que son criterio menor, 2MIR), coreo, eritema c2
marginado y ndulos subcut6neos (3MIR). La fiebre ""8
NO es criterio mayor (2MIR). o
E] 111. FARINGE

b. HERPANGINA:
Producida por coxsackie A, sntomas generales y vescu-
las blanquecinas o pequeas ulceraciones en las amg-
dalas, pilares amigdalinas enrojecidos (MIR). Es rara la
diseminacin de las lesiones a lo parte anterior de lo
boca.

Drenaje venoso de la cabeza por la vena yugular interna

Herpangino (coxackie A), vesculas con halo eritematoso en parte poste-


REPASO rior de oroforinge

Complicacin : Ms frecuente en ... c. OTRAS: ANGINA AFTOSA, PNFIGO, ETC


Absceso retroforngeo Nios
B. ULCERADASNECRTICAS PROFUNDAS:
Enfermedad Lemiere Jvenes (MIR) a. ANGINA DE YINCENT:
Por espiroquetas y fusobacterios
En pacientes con bocas spticos
4.5. Amigdalitis pseudomembranosos lcera cubierta por una membrana blanquecino en
slo una amgdala.
Difteria, neumococo, Klebsiella. Tratamiento con penicilina.

4.6. Amigdalitis ulceradas b.AGRANULOCITOSIS (ANGINA DE SCHULTZE):


Amgdala ulcerado y necrosado, halitosis, odinofagia,
NO hoy adenopatas regionales ni pus.
La presencia de vesculor o lceras en la mucosa dorofaringe Eliminar drogas leucotxicas, transfusin de sangre,
van en contra del diagnstico de faringoamigdalitis de etiologa penicilina contra lo sobreinfeccin, higiene oral. Lo
estreptoccica (MIR). amigda!ectoma est6 contraindicada.
e.OTRAS:
A. ULCERAS SUPERFICIALES: Sfilis (chancro omigdalor), tuberculosis, escorbuto, leucemia
o. HERPES. aguda (linfoblstico en nios y mieloblstica en adultos).
La gingivoestomatitis herptica se manifiesta clnicamen-
te por lesiones en lo cavidad oral consistentes en mlti-
ples lceras de tamao variable, dolorosas (MIR) y que REPASO
sangran fcilmente al roce. Estn localizados preferen-
temente en lengua y encas pero pueden verse en todo la ANGINAS CON NOMBRE PROPIO
mucoso bucal, extendindose en ocasiones hasta los la- Angina de Yicent Amigdalitis por espiroquelas y
bios y regin peribucal. Esta infeccin provoca en el ni- fusobacterios
o fiebre elevada y rechazo del alimento debido funda- Angina de Schultze Amigdalifis ulcerada en lo
mentalmente al dolor provocado por las lceras. agranulocitosis
Angina de Ludwig Celulitis odontognica del
suelo de la boca (MIR)

4.7. Amigdalitis crnicas

A. CLINICA
a. NIO:
Procesos repelidos de amigdalitis agudas eritematopul-
tceas. Amgdalas hiperplsicas duras. Adenopatas cer-
vicales dolorosas a la palpacin.
b. ADULTO:
Halitosis. Amigdalitis de repeticin doloroso, por reten-
cin de caseum (queratina, grmenes, y descamacin
epitelial) en los criptas amigdalares. Salida de caseum a
la expresin amigdalar. La amgdala puede estor au-
mentada de tamao o ser pequeo y fibrosa. Aumento
de la VSG, leucocitosis y aumento de ontiestreptolisinas.
Vesculas herpticos en un paciente con primoinfeccin herptica mani-
festado en formo de gingivoestomotitis
CURSO INTEN5'VO MIR AsTURIAS E]
B. COMPLICACIONES Eustaquio puede producir hipoacusic de transmisin (2MIR). En su
Rinosinusitis, otitis, traqueobronquitis, flemones omigdolares, crecimiento puede afectar a la base del crneo y pares cranea-
glomerulonefritis. les.

C. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En el nio linfoma.
En el adulto cncer amigdalor. (MIR) El oumento;iuniloterol
de tamao de lo omigdolo palatino en el adulto, debe ha- El fibroangioma nasofarngeo se caracteriza por epistaxis de
cernos sospechar siempre un tumor maligno de lo omigdolo repeticin en varones adolescentes (2MIR)
(MIR)

C. DIAGNSTICO:
D. TRATAMIENTO (AMIGDALECTOMA): Endoscopio: maso redondeado rosa-viofceo en covum
El tratamiento idneo de la amigdalitis crnica solo puede ser (2MIR). No biopsior, sangra muchsimo.
lo omigdolectomo. Los mtodos diagnsticos de eleccin son el TAC y la arte-
a. INDICACIONES ABSOLUTAS: riografa (MIR). RMN.
Amigdalitis crnico
Amigdalitis purulentas de repeticin: 7 o ms episodios D. TRATAMIENTO:
de amigdalitis aguda al ao en el ltimo ao o, 5 epi- Ciruga (tras embolizacin paro disminuir el lecho vascular)
sodios al ao en los ltimos 2 aos o, 3 episodios al
ao en los ltimos 3 aos. E. PRONSTICO
Complicaciones locales (absceso omigdolar y peria- Recidiva en el 10-40%.
migdalar) y o distancia (sepsis amigdalina, MIR}.
Amgdalas hipertrficos que alteran la respiracin (sn-
drome de apnea del sueo MIR) o lo fonacin del nio.
Sospecho de tumor intromigdolino, como procedimiento
diagnstico (MIR).
b. INDICACIONES RELATIVAS:
Portadores resistentes del bacilo de lo difteria
Adenitis cervical tuberculosa (MIR) (lo amgdala es una
posible puerto de entrado).
c.' CONTRAINDICACIONES:
Faringitis seca,. leucemia, ogronulocitosis (MIR), algunos
cosos de palo.dar hendido (hoy riesgo .de empeorar la in- T umorocin muy voscu/arizada en cavum en un varn adolescente con
. competencio veloforngea), enfermedad gr-ave generoli- antecedentes de epistaxis de repeticin
;ada (diabetes, tuberculosis)

S. Farin itis crnica (faringitis seca

A. FACTORES PREDISPONENTES:
Tabaquismo .
Frmacos [psicofrmocos, bloqueadores j), diurticos)
Factores ambientales (aire acondicionado)
Factores hormonales (menopausia)
Amigcfolectoma previa

B. CLNICA: - .
El sntomofundcmentol lo constituyen las porestesios farngeas:
sensacin de cuerpo extrao que se acompao de olgios locali-
zados en la faringe (y, en ocasiones, irradiadas hacia los o-
dos), que mejoran con lo ingesla (es decir, con lo humidifica-
cin).

C. TRATAMIENTO
Eliminar los factores agravantes, proporcionar humidificacin Angofibromode covum
(suero fisiolgico a travs de los fosas nasales) y evitar el ca-
rraspeo voluntario. En los casos de dolor muy intenso se pue- MIR 00 FAMILIA (6622): El fibroongiomg nasofarngeo se caracteriza
den administrar AINE. por:
l. Epistaxis en lo pubertad masculina. (*)
2. Epistaxisen la pubertad femenina.
3. Epistaxis en el adullo (30-40 aos).
6. Tu mores de faringe 4.
5.
Rinorrea en lo edad [uvenil del varn.
Diplopia onosmia e hipoacusio.

6.1. Benignos: angiofibroma de cavum o


6.2. Tumores malignos de cavum
fibroma nasofarngeo juvenil
A. ETIOLOGA:
-~o
A. EPIDEMIOLOGA: o
.....
Aparece prcticamente exclusivamente en varones adolescentes No est relacionado con el tabaco ni con el alcohol. Parece o
y ivenes (1 O o 25 aos) (MIR). estor relacionado con el virus de Epstein-Borr (3MIR). Este virus o
z
tambin produce el linfomo de Burkitt y lo mononucleosis infec- ii1
ciosa, /infamas del SNC, leucoplasio oro/ vellosa, linfomos B en :5
B. CLNICA: o
z
Epistaxis intenssimas (descartar angiofibromo ante epistaxis inmunodeprimidos, sndrome linfoproliferativo ligado al cromo- ;.
o,
soma X y hepatitis (MIR).
intensos de repeticin en un varn joven, 3MIR). Obstruccin 8
nasal. Rino/olia cerrado (MIR}. lo obstruccin de lo trompa de o
Ei] 111. FARINGE

El cncer nasofarngeo se asocia con el Virus Epstein-Barr (EBV)


y no con el tabaco (4MIR)

B. EPIDEMIOLOGA:
Es 1 00 veces ms frecuente en la regin chino del Cantn
{MIR), donde es el tumor maligno ms frecuente. las inci-
dencias ms altos ocurren en grupos tnicos del sudeste de
Chino, esquimales y filipinos Tambin es endmico en al-
gunos paises mediterrneos.

El sntoma de presentacin ms frecuente en el cncer de cavum son los


adenopatas cervicales metostsicos

MIR 0-4 (7911): Lo presencio de uno otitis secretora unilateral en un


adulto en el que aparece uno adenopata cervical alto ipsilaterol dura,
de 2,5 cm. di6metro, obligo o realizar iniciolmenfe:
1. Biopsia de la adenopata
El cncer de cavum es endmico en la regin china del Cantn 2. Vacunacin onticotorral
3. Exploracin de) cavum (J
Tiene uno distribucin bimodol, afectando no solo a per- -4. Estudio alergolgico
sonas mayores (de ms de 50 aos) como el resto de los 5. Timpanometro e impedonciametra
cnceres de cabeza y cuello, si no tambin a pacientes j-
venes en la 2 y 3 dcadas. E. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
Rinoscopia posterior {MIR). RMN. TAC.
C. ANATOMA PATOLGICA:
Los variantes histopotolgicas del cncer nasofarngeo se pue-
den considerar como diferentes variedades del carcinoma es-
camoso y se clasifican en:
carcinoma indiferenciado de tipo nasofarngeo (es el
tipo histolgico ms frecuente). las caractersticas de
este ltimo son tan tpicos que se puede casi hacer el
diagnstico incluso cuando solo se ha tomado una
muestra de los ganglios metastticos. Como este tipo
histolgico esta asociado o un infiltrado linfoide se
llamaba a esto variante que es la ms frecuente lin-
foepiteliomo y corcinorno tronsicional. Es el ms fre-
cuente.
carcinoma escamoso queratinizante
carcinoma escamoso no querotinizante

D. CLNICA:
80% con adenopatas (signo inicial ms frecuente 4MIRJ.
Hipoacusia de transmisin (otitis seroso unilateral, 3MIR). Obs-
truccin nasal (2MIR). Epistaxis. Rinorreo mucopurulenta. Diplopa
(2MIR). Oftolmoplejia por lesin de nervios culomotores (2MIR).
La TC cervical muestra una tumoracin lobulada de tejido blondo prever-
tebrol, bilateral, en espacios retrofarngeos lotero/es por dentro de
Sndrome de Horner (MIR). espacios carotdeos y detrs de la groso poroforngeo. A nivel de cavum,
Uno otitis secretora unilateral en un adulto que presento uno /o tumoracin es mayor en el lodo izquierdo (B), causando impronta de
adenopata cervical y, ocasionalmente, obstruccin naso/, siem- la va area y osteolisis de la base del crneo en lo regin del oguiero
pre obligo o descartar un cncer de cavum {2MIR). rasgado posterior, sin identificarse el reo/ce vascular de la cartida
En las parlisis larngeas en los que adems de la inmovilidad interno izquierda, con imagen hipodensa por trombosis. Ms abajo se
de la cuerdo, se encuentran sntomas de otros pares croneoles, visualizo uno adenopata de 2-2,5 cms, por detrs del ngulo mandibu-
se debe investigar lo existencia de un tumor de cavum lar dcho (A)

F. TRATAMIENTO:
El cncer de covum es radiosensible. Se incluye en el campo de
irradiacin desde lo nosofaringe hasta los cadenas gangliona-
res afectos
El carcinoma nasofarngeo en etapas inicio/es (T1-2o, NO,
MO) solo represento una pequeo proporcin de los tumo-
res de /o nosofaringe. Se trotan con Radioterapia
Lo gran mayora de los pacientes con carcinoma nasofarn-
geo es diagnosticado con lo enfermedad localmente ovon-
-~o zodo. El frotamiento se reo/izo con Quimiorrodioteropio
Los pacientes con carcinoma nasofarngeo metastsico se
o tratan con quimioterapia paliotiva.
z
~
o
z
o2

2
o
Sntomas del cncer de cavum
CURSO INTI'NSIVO MIR AsluRJAS E]
6.3. Cncer de orofaringe

Cncerde
cvum

Tvmoresde Ccvum y nosoforinge Linfomade Hodgkin

~
Semi nomo
La radioterapia curativa solo es superior o lo ciruga en el frotamiento de
/os cnceresde cavum, linfomos de Hodgkin y en los seminomos.

MIR 1 O (9432): Ante un diagnstico de carcinoma nasofarngeo avan-


zado la teraputico que inicio/mente se debera recqmendQLcom- Orofaringe
prende: A. EPIDEMIOLOGA:
1. Quimioradio1erapia simultnea: Mas frecuente en varones, sobre 60 aos de edad.
2. Quimioterapia de induccin seguido de ciruga y radioterapia.
3. Ciruga del tumor y diseccin cervical bila1eral.
4. Quimioterapia paliativa.
B. ETIOLOGA:
5. Radioterapia paliativo. El cncer de orofaringe tradicionalmente se relaciona con
el consumo de tabaco y alcohol.
Algoritmo teraputico del cncer de nosoforinge En los ltimos aos se est viendo un incremento de la
incidencia de este cncer en pacientes no fumadores ni be-
11-IV(Mo) IV(MJ) bedores, por la exposicin ol virus del papiloma humano

-1
i {MIR) (HPV 16 y 18 fundamentalmente). En este caso suele
trotarse de personas ms jvenes que los casos debidos a
tabaco y alcohol, y con un pronstico mejor.
~
Rodioterap~)


Quimoteropio "
[
isplotino + s~

El cncer de cavum curso con odenopaHas cervicales metost- Los carcinomas epidermoides de boca, oroforinge, hipoforinge y laringe
se relacionan con el tabaco y el alcohol
sicas (signo ms frecuente), obstruccin nasal; oftolmoplejia, y
otitis medio seroso o .secretoro. Se trato con Radioterapia del
cavum y del cuello (tumores localizados) o Quimiorradioteropio
(tumores localmente avanzados) (6MIR
El tabaco es un factor de riesgo poro cncer de boca, oroforin-
G. PRONSTICO, ge, hipofaringe, laringe, pulmn y veiigo (4MIR)
25-60% supervivencia a 5 aos. Para valorar si existe una reci-
divo es util medir los anticuerpos onticpside de VEB. MIR 13 (10209): Paciente de 45 aos con hbito tabquico moderado,
no bebedor, sin otros antecedentes de inters que ha sido diagnostica-
do de un carcinoma escamoso de oroforinge cTl N2b. Est pendiente
REPASO de decisin de tratamiento en comit. iQu agente infeccioso le intere-
sara despistar antes de plantear el tratamiento?:
CNCER DE CAVUM l. Helicobacter pylori.
2. Virus Herpes Simple lipo 2.
Sus caractersticas lo diferencian de los otros tumores de cabeza 3. Virus del papiloma humano.
y cuello: 4. Virus de Epstein Barr. .so
5. Citomegalovirus.
Epidemiologa: Afecta igual a mujeres que a hombres. Pue- g

de presentarse en jvenes.
Etiologa: no se relaciona con el tabaco ni con el alcohol a
C. ANATOMA PATOLGICA: 8z
El ms frecuente es ef carcinoma epidermoide. Las localizacio-
diferencia de los carcinomas epidermoides
nes ms frecuentes de los carcinomas orofar(ngeos son /a amg-
~
o
Tratamiento: no quirrgico, sino rodioquimioterapia (en
dala y el pilar anterior. z
ii2
estadio localmente avanzado) o::
o
...
o
EJ 111. FA,,NGE

D. CLNICA:
El sntoma ms frecuente es el dolor o/ deglutir (odinofogio,
MIR). Tambin pueden presentar otolgio referido (MIR),
hali- 6.4. Cncer de hipofaringe
tosis, hemorragia o esputo hemorrgico, prdida de peso,
etc.
A.EPIDEMIOLOGA:
El aumento un/otero( de tamao de lo omgdolo palatino Mas frecuente en varones, sobre 60 aos de edod.
en e/ adulto, debe hacemos sospechar siempre un tumor
maligno de amgdala (MIR). Tambin hoy que descartar este B. ETIOLOGA:
diagnstico ante uno ulceracin que no curo en 3 semanas, Alcohol.
zona hiperquerotsico, leucoplsica o indurada (MIR). Hay
Tabaco,
que hacer diagnstico diferencial con sfilis, tuberculosis,
Sndrome de Plummer-Vinson: membrana en hipoforinge o
angina de Vincent y agranulocitosis.
esfago cervical que produce disfagia, anemia ferropnica,
Una hiperplasia que aparece y que se desarrolla rpida- glositis, uas en cuchara (MIR).
mente en el anillo linftico farngeo debe hacernos sospe-
char una enfermedad sistmica linftica. Una asimetra
adquirida entre las dos amgdalas palatinas obligo a des-
cartar lo presencia de un linfoma
El trismo se asocia a infecciones graves o a tumores de
asiento orofarngeo
Hoy metstasis cervicales en el 60% (15% son bilaterales) y
metstasis o distancio en el 7%.

E.MTODOS COMPLEMENTARIOS:
Laringoscopio. TAC. Biopsia. Si lo sospecho clnica es o/to, un
TC normal no descarta carcinoma y debera descartarse con
mediante uno biopsia (MIR).

MIR 11 (9693): Paciente de 64 aos fvmador y bebedor importante sin


otros antecedentes de inters. El cuadro que explico es de odinodisfagia
de 3 meses de evolucin y otalgio izquierdo. Aporta informe del odon-
tlogo que descarta causo de origen dental. Tambin refiere haber sido
visitado por diferentes especialistas aportando un TAC de cabezo y
cuello (sin contraste yodado) que es informado como normal. A lo
exploracin destaca una disminucin en la capacidad de propvlliQ!J.Qe C. ANATOMA PATOLGICA:
la lengua; la palpacin de lo base de lengua izquierda objetiva una El ms frecuente es el carcinoma epidermoide.
induracin de consistencia ptreo de oprox 3cm y con laringoscopia Lo clasificacin TNM distingue tres regiones: seno piriforme,
indirecta no se observa ninguna ulceracin de la mucosa. Lo palpacin
pared posterior de la faringe y regin posterior de/ cricoides
cervical es negativa para adenopatas. iCal es su diagnstico de
(MIR):
presuncin y conducto?:
l. Causo dental/ revolorocin por el odontlogo. Tl: tumor limitado o uno regin
2. Absceso de lo base de lo lengua/ desbrida-miento. T2: tumor que ofecta o dos regiones
3. Anquiloglosio / liberacin quirrgico de lo mismo. T3: tumor que sobrepasa los lmites de lo hipoforinge
4. Proceso maligno de orofornge / repetir TC y biopsia.* invadiendo la laringe, esfago o partes blondos del
5. Inflamacin inespecfico/ tratamiento crficoideo cuello,
lo /oco/izocin ms frecuente en Espaa es el seno piriforme.
F.TRATAMIENTO: Lo localizacin ms frecuente en paises escandinavos es retro-
El cncer en estadio limitado {I y 11) puede ser tratado con cricoideo (en relacin con el Sndrome de Plurnmer-Vinson].
ciruga o con radioterapia.
El cncer en estadio avanzado se troto con ciruga y radio-
terapia postoperatoria.
Es necesario asociar tratamiento de los ganglios cervicales
en prcticamente todos los casos, aunque no sean palpa-
bles (NO)

G. PRONSTICO:
40-45% de supervivencia o los 5 aos.
El tomoo del tumor, la existencia de adenopatas positivas y la
modalidad de tratamiento se correlacionan significativamente
con las tosas de supervivencia.
Lo presencia de adenopatas cervicales es e/ factor pronstico
ms importante (MIR).
El 25% de los pacientes con cncer de oroforinge o hipofaringe
desarrollarn un segundo tumor en otra localizacin.

MIR 02 (7391 ): Seale la respuesto correcto con respecto al carcinomo


del oroforinge: /

1. Se diagnostico en un 70-80% de los cosos en estadios precoces T1


- T2 (menor a 4 crn.).
2. La presencio de odenopqtgs cervicales es el factor pron6stico ms
-~o importante.

s 3. Lo localizacin en base lengua raramente se extiende a amgdala


y pared farngeo lateral.
g 4. Est relacionado c.on lo infeccin crnica con el VEB (virus Epstein- Cnceres de hipoforinge
z Borr).
ii2
5 5. Lo quimioterapia con 5-ffuorourocilo y cisplotino son lo base del
o
zc2 tratomiento.

"'f2
o
CURSO INITNSNO MIR ASTUOAS E:]
E. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
Laringoscopio. Esofogograma. Radiologa. TAC. Biopsia

Seno piriforme

Pared posterior
de lo faringe

Regin
retrocricoidea

Visin posterior de lo faringe

Lo estadificacin de los tumores se basa en el tamao, presen-


Adenopatos cervico/es derechas en TAC de paciente con tumor de seno
cio de extensin o ganglios regionales y la existencia de mets- piriforme.
tasis (TNM} (2+)
F. TRATAMIENTO:

al
Ciruga radical (frecuentemente hipofaringo-loringectomlo},

-
REPASO radioterapia y quimioterapia.

CLASIFICACIN TNM DEL CNCER DE CABEZA Y CUELLO G. PRONSTICO:


0-2 cm Molo. 20-30% supervivencia a los 5 aos
1111

..
2,01 - 4cm T1 No Mo
111 > 4cm 1111 T2 No Mo

1
Invasin de extructuras
T3 No Mo
adyacentes
IDII


Unilaterales 5: 6cm T1.3 N1 Mo

1
Bilaterales S 6cm T3 Nx Mx
> 6 cm y/o supraclavcula-
Tx N2.3 Mo
res

D. CLNICA:
El sntoma de presentacin ms frecuente es la adenopata
cervical metastsico (50-75%). En el 10% de los pacientes
lo afectacin del cuello es bilateral. Las metstasis se sue-
len localizar en /o cadena yugular interna. En cosos de
afectacin de lo parte inferior de la hipofaringe, amplio
afectacin de lo regin retrocricoidea, diseminacin al es-
fago cervical, o al tiroides o, aumento la posibilidad de
metstasis en /os ganglios linfticos paratraqueales (la ca-
dena recurrenciol MIR).
Tambin cursan con disfagia, odinofogio, otalgia reflejo,
alteraciones de la respiracin o fonacin cuando est6 afec-
tado la laringe, halitosis y esputo hemoptoico.
Hay metstasis a disloncio en el 10% de los cosos. .s
o
MIR 03 (7649): Los cadenas ganglionares recurrencioles esln particu- so
larmente afectados en los cnceres de:
l. Glotis. z
2. Vestbulo larngeo.
3. Seno piriforme. (Noto: y tumores subglticos, tiroideos y de esfogo ~
z
superior) o2
~
4. Amgdala palatino.
~
S. Cavum. o
51 111. '"""'

1 . HIPERPLASIA DE LAS AMIGDALAS

1.1. HIPERPLASIA DE LA AMGDALA FARNGEA (''VEGETACIONES", ADENOIDES)


Clnica: La hipertrofia adenoidea produce rinolalia cerrada, respiracin bucal ruidosa (especialmente nodumo, MIR), y ronquidos.
La hipertrofia de la amgdala farn9ea (adenoides) constituye la causo ms frecuente de insuficiencia respiratoria nasal durante la
infancia. Puede complicarse con otitis media (2MIR).
Tratamiento: adenoidectoma. La otitis serosa recurrente constituye la indicacin ms frecuente paro la extirpacin quirr-
gica del tejido adenoideo.

1.2. HIPERPLASIA DE LAS AMGDALAS PALATINAS


Complicaciones: En cosos graves puede dificultar la respiracin, produciendo apnea obstructiva del sueo (MIR).
Tratamiento: Amiqdolectorntc.

2. CUERPOS EXTRAOS EN LA FARINGE


Epidemiologa: Los cuerpos extraos grandes es frecuente que se alojen en el seno piriforme (MIR) o en la hipofaringe, sin lle-
gar a pasar al esfago.
Diagnstico: La radiologa puede ser de utilidad en el diagnstico (MIR) (con contraste o sin l, si el cuerpo extrao es radio-
paco).
Tratamiento: Se suelen poder extraer por inspecci6n directo con faringoscopio {MIR). En los nios, es frecuente que lleguen a
estmago y se eliminen (MIR).

3. INFECCIONES DE LA FARINGE

3.1. RINOFARINGITIS: ADENOIDITIS


Es el motivo de consulta de nios ms frecuente al ORL.
Los factores ambientales que incrementan lo probabilidad de contraer una nasofaringitis incluyen la asistencia o guarderas
(MIR), el hacinamiento, el bojo nivel econmico familiar (MIR), el tabaquismo o lo exposicin pasivo al humo del tabaco (MIR) y,
tal vez, el estrs psicolgico Aunque los infecciones respiratorias superiores son ms frecuentes en los meses de otoo e in-
vierno (MIR), NO existen pruebas de que la exposicin al aire fro por si misma potencie la diseminacin de los virus o dismi-
nuya la resistencia frente o ellos (MIR).
Curso con insuficiencia respiratoria nasal, ronquidos (2MIR), rinorrea.

3.2. AMIGDALITIS AGUDAS ERITEMATOSAS (VRICAS)


Epidemiologa: Son las amigdalitis ms frecuentes.
Clnica: Los sntomas como congestin nasal, estornudos, tos o laringitis orientan hacia una faringitis de origen vrico.

3.3. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA


Etiologa: Virus de Epstein-Barr (6MIR), tombien est relacionado con carcinoma de cavum (MIR), linfoma de Burkitt africano y
americano (MIR), linfomos B en inmunodeprimidos (MIR), linfomas del SNC (MIR), sndrome linfoproliferotivo ligado al X o sn-
drome de Duncan (MIR), hepatitis y leucoplosio velloso lingual (MIR). REGLA NEMOTCNICA: El virus de Epstein-Borr infecta a
linfocitos B, y se relaciona con linfornos B en inmunodeprimidos y linfomos de Burkitt.
Clnica: Faringitis (2MIR) (que no aparece en el sndrome mononuclesico por citomegalovirus, MIR), odinofagio (2MIR), fiebre
(4MIR), linfoadenopatas (4MIRJ, malestar general, hepatitis, esplenomegolia (MIR). Si lo administracin de penicilina o un pa
ciente con amigdalitis no provoca un rpido descenso de lo fiebre, probablemente padezco mononucleosis infecciosa. Suele
aparecer un rash si se administro ompicilina (MIR).
Mtodos complementarios: Leucocitosis (2MIRJ (la mayora son linfocitos "atpicos", 3MIR, citot6xicos contra los linfocitos B infec-
tados por el virus MIR). La pruebo de Poul-Bunell permite detector la presencio en el suero de anticuerpos heterfilos (MIR) (en
el sndrome mononuclesico por citomegalovirus esto pruebo es negativo MIR). Serologa poro el virus de Epstein Borr (MIR).
Diagnstico diferencial: Otros causas de sndrome mononuclesido son el crtomegalovirus (MIR), el VIH {MIR), y Toxoplosrno gondii (2MIRJ.

3.4. AMIGDALITIS AGUDAS ERITEMATOPULTCEAS (BACTERIANAS)


Etiologa: el germen causal ms frecuente de las amigdalitis bacterianas es el estreptococo del grupo A (Streptococcus pyo-
genes, 2MIR)
Clnica: Inicio sbito de fiebre (2MIR), dolor de garganta (2MIR), nuseas y vmitos (MIR). A la exploracin se hallo lo faringe en-
rojecido, edematosa y con petequias en el paladar blando (2MIR). Sobre las amgdalas, grandes y eritematosos (MIR), se apre-
cio, en ms de la mitad de los cosos, un exudado blanco-amarillento (MIR) que las cubre total o parcialmente y que se des-
prende con facilidad. Adenopatas cervicales (2MIR) (el gnglio yugulodigstrico es el ms frecuentemente afectado). Puede
asociarse o eritema nodoso y o un exantema escarlatiniforme (MIR).
Tratamiento: Penicilina (4MIR). Penicilina V, 250.000 UU/6 h, va oral, durante l O das (MIR). Penicilina Benzatino, 1.200.000
UU en una solo inyeccin i.m. (MIR). Amoxicilino, 500 mg/8 h, va oral, durante 1 O das (MIR). Macrlido oral durante 1 O das,
~
o en los casos de alergia o la penicilina (MIR).
o
.J
o Absceso retrafarngeo: Suele aparecer slo en nios .
o Absceso periamigdalino: Absceso localizado entre la amgdala y el msculo constrictor superior de lo faringe (MIR). Fiebre
zii2 (4MIR), trismus {4MIR), dolor muy intenso al tragar (4MIR), desplazamiento de la amgdala medialmente por el absceso, paladar
:so blando edematoso y con la vula desplazada hacia el lado contrario (3MIR), abombamiento del pilar omigdolino (2MIR). Pue-
z de confirmarse por puncin aspiracin del pilar omigdolino {MIR). El trqtomiento de eleccin del absceso periamigdalino es
ii2
""o1- quirrgico: drenaje del pus por vio bucal (MIR), y amigdalectoma (MIR), paro evitar recidivas. Adems tratamiento antibitico
o con penicilina.

e
CURSO INTENSNO MIRAsrue,As ~

Enfermedad de Lemiere (sepsis postanginosa, sepsis amigdalina): Es frecuente en pacientes jvenes (MIR). Tromboflebitis de la
vena yugular interna (MIR), con inclinacin de la cabeza y del cuello hacia el lodo afecto. Puede cursar con metstasis spticas
o distancia por diseminacin hematgena (MIR). El hemocultivo puede demostrar crecimiento de flora mixto (MIR). Est indicada
la ligadura de la vena yugular interno y la amigdalectoma (MIR), para evitar recidivas

3.5. AMIGDALITIS ULCERADAS


Lo presencia de vescular o lceras en la mucosa dorofaringe van en contra del diagnstico de faringoamigdolitis de etiolo-
ga estreptoccica (MIR).
Ulceras superficiales: herpangino (pequeos ulceraciones en los amgdalas, pilares amigdalinas enrojecidos, MIR)
Ulceras necrticas profundas: Aqranulocitosis (angina de Schultze): NO hay adenopatas regionales ni pus, y la amigdalec-
toma est contraindicado (MIR).

3.6. AMIGDALITIS CRNICAS


Diagnostico diferencial de las amigdalitis crnicas: En el nio linfoma. En el adulto cncer amgdalar (MIR).
Amigdalectoma:
o Indicaciones de amigdolectoma: sospecha de patologa maligna (aumento de tamao unilateral de una amgala, MIR), pro-
blemas obstructivos (apnea del sueo), y problemas infecciosos (amigdalitis de repeticin, amigdalitis crnica, complicaciones
de la amigdalitis, MIR)
o Contraindicaciones de amigdalectoma: pacientes inmunodeprimidos (angina de Schultze por agranulocitosis, MIR),
faringitis seca y enfermedades sistmicos importantes (diabetes).

4. TUMORES DE LA FARINGE

4.1. TUMORES DE RINOFARINGE (CAVUM)


A. Tumores benignos: angiofibroma de cavum
Epidemiologa: Aparece en varones adolescentes y jvenes.
Clnica: Descartar angiofibroma ante epistaxis intensas de repeticin en un varn joven (2MIR). Lo obstruccin de la trompa de
Eustaquio puede producir hipoacusia de transmisin (MIR).
Los mtodos diagnsticos de eleccin son el TAC y la arteriografa (MIRJ.
Tratamiento: extirpacin quirrgica.
B. Cncer de cavum
Etiologa: Puede estor relacionado con el virus de Epstein-Barr (MIR).
Epidemiologa: Es el tumor maligno ms frecuente en lo regin china del Cantn {MIR).
Anatoma Patolgico: El tipo ms frecuente es el carcinoma indiferenciado
Clnica: Adenopatas (signo inicial ms frecuente 4MIR). Hipoacusia (otitis serosa 3MIR). Obstruccin nasal (2MIR). Epistaxis. Ri-
norrea mucopurulento. Diplopia {2MIRJ, oftalmoplejia por lesin de nervios oculomotores (MIR), sndrome de Horner (MIR). Una
otitis secretora unilateral en un adulto que presenta una adenopata cervical y. ocasionalmente, obstruccin nasal. obligo o
descartar un cncer de cavum (MJR).
Tratamiento: El cncer de cavum es radiosensible. Se incluye en el campo de irradiacin desde la nasofaringe hasta las cade-
nas ganglionares afectas. El carcinoma nasofarngeo en etapas iniciales (Tl -2a, NO, MO) solo representa una pequeo pro-
porcin de los tumores de la nasofaringe y se trato con radioterapia exclusiva. Lo gran mayora de los pacientes con carcino-
ma nasofarngeo es diagnosticado con la enfermedad localmente avanzada, en los que el ti tratamiento se realiza con Qui-
miorradioterapia (MIR). Los pacientes con carcinoma nasofarngeo con metstasis hematgenas se tratan con quimioterapia
poliativa.

4.2. CNCER DE OROFARINGE


Etiologa: Alcohol. Tabaco. En lo actualidad estos tumores aparecen tambin en personas ms jvenes, no fumadoras ni be-
bedoras, en relacin con la exposicin ol virus del papiloma humano (MIR).
Anatoma Patolgico: El ms frecuente es el carcinoma epidermoide. La localizacin ms frecuente de los carcinomas orofo-
rngeos es la amgdala.
Clnica: El aumento unilateral de tamao de la amgdala palatina en el adulto, debe hacernos sospechar siempre un tumor
maligno ele amgdala (MIR). El sntoma ms frecuente es dolor al deglutir (odinofogia). Tambin hoy que descartar e_ste dia-
gnstico ante una ulceracin que no curo en 3 semanas, zona hiperqueratsica, leucoplsica o indurada {MIR).
Diagnstico: Laringoscopia. TAC. Biopsia. Si lo sospecha clnica es alta. un TC normal no descarta carcinoma y debera des-
cartarse con mediante una biopsia (MIR).
Lo presencia de adenopatas cervicales es el factor pronstico ms importante (MIR).
Tratamiento: ciruga, radioterapia o tratamiento combinado con ambos. Es necesario tratar tambin las adenopatas cervica-
les.

4.3. CNCER DE HIPOFARINGE


Etiologa: Alcohol. Tabaco. Sndrome de Plummer-Vinson {membrana en hipofaringe o esfago cervical que produce disfa-
gia, anemia ferropnica, glositis, uas en cuchara MIR).
Anatoma Patolgica: El ms frecuente es el carcinoma epidermoide. La clasificacin TNM distingue tres regiones: seno piri-
forme, pared posterior de la faringe y regin posterior del cricoides (MIR). La localizacin ms frecuente en Espaa es el seno
piriforme.
Clnica: El sntoma de presentacin ms frecuente es la adenopata cervical metastsica (50-75%). Los metstasis se suelen -~
C)
localizar en la cadena yugular interna. En casos de afectacin del esfago cervical. diseminacin a tiroides o amplia afecta- o
cin de la regin retrocricoideo. aumenta la posibilidad de metstasis en la cadena recurrencial (MIRJ. Tambin cursan con oe
disfagia, odinofagia, otalgia refleja, alteraciones de la respiracin o fonacin cuando est afectada la laringe, halitosis y es- z
12
puto hemoptoico. :5
Tratamiento. Ciruga radical +/- radioterapia y quimioterapia. o
z
;

Q""
o
EJ IV.WlNGE

Laringe
Nmero de preguntas del captulo en el MIR

4 4 4

2 2 2 2 2 2 2 2 2

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 951 95 96f 96 97f 97 98f 98 991 99 OOf OO. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. O\>. 10. 11. 12. 13.

Nmero de preguntas de cada temo

Anatoma 3

laringomalacia

Laringitis agudas 9

laringitis crn ices 4

Tumores de la laringe 24

Traqueotoma 3

Po r lisis far in gola rngeas 12

Es un captulo muy rentable, del que prcticamente todos los aos sale una pregunta en el MIR.

la mayor parte de las preguntas sobre laringitis provienen de las asignaturas de Pediatra o de Enfermedades Infecciosas. La enferme-
dad ms preguntada de este apartado es la epiglotitis. Haemophilus influenzae es el agente causal ms frecuente de epiglotitis aguda
en el adulto (en el nio su incidencia ha disminuido por las vacunas). Se troto con cefolosporinas de 3 generacin (4MIR).

El tema que rene el mayor nmero de preguntas es el de tumores de laringe (benignos y cncer de laringe):
Ndulos de las cuerdos vocales: lesin benigno que se debe a alteraciones funcionales de la voz (3MIR).
El cncer larngeo ms frecuente es el carcinoma epidermoide, y su causo ms frecuente es el tabaco (2MIR). Se clasifican en supra-
glticos, glticos y subglticos.
En Espaa la localizacin ms frecuente del cncer de laringe es la supragltica. El cncer de supraglotis se caracteriza por antece-
dentes de tabaquismo y/o alcoholismo, sensacin de cuerpo extrao al tragar, parestesias farngeas, otalgia reflejo y adenopatfas
cervicales (6MIR).
-~o El primer sntoma de los tumores glticos suele ser una disfona persistente y progresiva. las adenopolas metostsicas .!lQ son fre-
cuentes en esta sub-localizacin larngeo (4MIR).
g
sz El segundo tema que mayor nmero de preguntas incluye es el de las parlisis foringolarngeas:
lo parlisis del nervio larngeo superior curso con disfona leve, anestesia larngeo por encima de la glotis y aspiracin de alimentos
~
o
z
(3MIR).
ii: Lo causa ms frecuente de parlisis del nervio larngeo inferior o recurrente es lo ciruga tiroidea. Lo lesin unilateral del nervio
"'
o
...
o
recurrente produce parlisis de lo cuerda vocal, con voz bitonol y cuerda vocal en posicin poromediana. la lesin bilateral produce
disnea (2MIR).
CURSO INTENSVO MIR AsruAS ~

Lo localizacin ideal poro realizar uno frogueotomo es entre el segundo y el tercer anillo traqueal (3MIR).

Es importante conocer el diagnstico diferencial entre:


Los distintos formas de laringitis infantiles, especialmente lo epiglotis (laringitis suprogltico) y laringitis subgltica (crup viral)
Los distintos tumores benignos de lo laringe, sobre todo los ndulos vocales, los plipos y el edema de Reinke.
El cncer de laringe supragltico y el gltico, sobre todo los diferencias en su presentacin, clfnico, pronstico y tratamiento.
Los parlisis del nervio larfngeo superior y parlisis del nervio larngeo inferior o recurrente.

CAUSAS MS FRECUENTES CLNICA DE IAS LESIONES DEL VAGO


La causa ms frecuente de ... es... Ncleo ombguo
Disnea de causo larngea en el Loringomalacia
recin nacido
Disnea de causa larngeo en el Crup viral (laringitis subglti- Ncleo solitario
nio
Disnea de causa larngeo en el
adulto
ca)
Tumores de laringe /
Laringitis oqudo en el adulto Virus
Cncer de laringe Carcinoma epidermoide (MIR)
Parlisis del nervio recurrente Ciruelo del tiroides

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: IARINGITIS AGUDAS NIO MIR


Disfona, aspiracin, disfagia
IARINGITIS
EPIGLOTITIS IARINGITIS Nervios farngeos
ESTRIDULOSA
AGUDA(MIR) SUBGLTICA
(MIR)
MIR Disfono, ospirocin
Laringitis supra- Lo ringo- Laringitis es-
Sinonimias gltica troqueitis posmdica Nervio larngeo superior MIR
Crup Bacteriano Crup viral Falso Crup
Edad 2-7 aos 3 meses-5 aos 1-6 aos Disfono
Viral (Poroin- Nervio larngeo inferior MIR
Etiologa Bacteriano (MIR)
fluenzae)
Espasmo lo-
Obstruccin Supragltico Subgltico
ringe
Comienzo Brusco (MIR) Progresivo Brusco (MIR\
lnspiratorio y lnspirotorio
Estridor lnspirotorio POSICIONES DE IAS CUERDAS VOCALES
espiratorio (MIR) (MIR)
(FISIOLGICAS Y PATOLGICAS)
Babeo Si (MIR) No
Fiebre S (MIR) No
No Perruno Seco y ronco
Tos
(MIR)
Intubacin o
Frecuente Rora No
troaueotoma
Resolucin
Pronstico Muy grave Menos grave
espontneo

SIGNOS DE PRESENTACIN
El signo de presentacin de Es ....
...
Cncer de laringe Picor farngeo. Disfagia. Posicin de fonacin ~ ..._,...Mt)I...__..~
supragl6tico denooatias loterocervicoles (3MIR) Posicin poramediono:
Cncer de laringe gltico Disfono {MIR) parlisis recurrenciol

CIAVES PARA LOS CASOS CLNICOS


Sopechor.... Ante ...
Cncer de laringe Adulto con ronquera de ms de 3
semanas de duracin {MIRJ

Posicin intermedia: Posicin de respiracin


parlisis larngea total -~
e
s
g
zci2
:5
o
z

o::
2
o
E] IV. LAl<JNGE

1. Anatoma
La laringe tiene funciones respiratoria, tusgena, protectora y
fonadora.
Lo laringe est suspendido del hueso hioides por medio de lo
membrana tirohioidea y los ligamentos tiroideos laterales. El
hioides se situa en la posicin ms craneal de la laringe (MIR).

Ventrculo de Morgogni

Cartlago tiroides

Cricoides

Hueso hioides y su relacin con los cartlagos de la laringe


1.1. Cartlagos de la laringe
El esqueleto de la laringe est formado por los cartlagos tiroi-
La epiglotis delimita la apertura larngea y su posicin vara en des, cricoides y aritenoides {cartlagos hialinos), por la epiglotis
funcin de lo posicin lingual (MIR). (cartlago elstico) y los cortlogos accesorios de Santorini y
Wrisberg (cartlagos fibroelsticos, sin importancia funcional}.
El tipo ms frecuente de lesin traumtica larngea es la luxa-
cin del cartlago aritenoides

Cruce de las vas respiratoria y digestivo. La epiglotis cierro lo va respi-


rotorio durante la deglucin poro evitar aspiraciones

J.A.,11.; .
@l'ursolntc:,ui"C> MJR Asrurias 2003

Hueso hioides

Laringoscopia indirecto. Cuando un paciente es difcil de explorar por


razones anatmicos mediante laringoscopio indirecta, tambin lo suele
ser mediante lo directa Asto superior del tiroides Membrana firo-hoideo

Las cuerdas vocales falsas se situan craneales a las cuerdos


vocales verdaderas (MIR).
Quilla del tiroides
El ventrculo de Morgagni separa la suproglotis de la glotis y se
.s sita entre las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas
o
o
oo
Asto inferior del tiroides
(por arriba) y los cuerdas vocales verdaderas (por abajo).
Las cuerdas vocales estn formados por el msculo vocal tiroo-
z ritenoideo, el ligamento vocal, el espacio de Reinke y la mucoso
o2
:'S superficial.
o
z
i52

6"" Cartlagos de la laringe


Cueso INreNs,vo MIRAsru"AS E]

-U,&
,r> lnteo,;\'Q MIR Aslurw 2003
~.& Posicin de respiracin
@Curto latensivo MIR A31l1ri11$ 2003
Glotis
b. APROXIMADORES DE LA GLOTIS:
1 .2. Msculos de la laringe El resto de los msculos intrnsecos de lo loringe son oproxi-
madores: cricotiroideo o msculo anticus {msculo tensor de
los cuerdas vocales, el nico msculo neNado por el nervio
A .INTRNSECOS DE LA LARINGE larngeo superior), cricoaritenoideos laterales, interaritenoi-
a. DILATADORES DE LA GLOTIS: deo (nico msculo intrnseco impar y medio), tirooritenoi-
Cricoaritenoideos posteriores o msculo posticus (es el deos, aritenoepiglticosy msculo vocal.
nico msculo dilatador de la laringe)
CortUogo epigl6tico

Msculo cricoliroideo

...u.J', .
@c!~JMt1W."w,MlltAnm6200l Visin anterolateral de lo laringe
El msculo cricoaritenoideo posterior es el nico msculo dilatador de la
glotis.

cuneiforme

Tubrculo-;-i~~~~
cornculado
Msculo---1-41,e,
oritenoideo

-~
9o
~.l\,; -.~;
~
E2
Curso Intensivo MIR Asturias 2003
Msculos dilatadores de lo glotis (cricoaritenoideos posteriores) ceralocrco ideo
:s
o
z
c2
o::
o
Visin posterior de lo laringe y sus msculos intrnsecos 6
o
EiJ IV. IARINGE

B. EXTRNSECOS O MSCULOS PRELARNGEOS


Esternohiodeo, omohioideo, esternotiroideo y tirohioidep (MIR).
Fstn inervodos por el asa descendente del hipoglosi>,
Vestbulo de lo loringe

Msculo vocol

El msculo tirohioideo formo porte de lo musculatura extrnseco de lo


laringe y no acto sobre los cuerdos vocales.

Corte coronal de lo laringe 1.3. Inervacin de la laringe


La laringe recibe inervacin del X par por medio de los nervios
larngeo superior y larngeo inferior o recurrente.

A. INERVACIN MOTORA
a.NERVIO LARNGEO SUPERIOR, RAMA EXTERNA
lnerva el msculo cricotiroideo o tensor de las cuerdas
vocales.
La lesin unilateral de este nervio produce fatiga de lo
voz y prdida del timbre de la misma (MIR)
b.NERVIO LARINGEO INFERIOR O RECURRENTE:
lnerva el resto de los msculos intrnsecos de lo laringe
{MIR).
La lesin unilateral de este nervio produce disfona y
voz bitonal (SMIR). La cuerda vocal paralizado se colo-
ca en posicin paramediana (MIR)
El nervio larngeo recurrente rodeo, formando un oso,
a lo arteria subclavia en el lodo derecho y al arco
artico en el lodo izquierdo. Es m6s frecuente la le-
sin del recurrente izquierdo por su mayor trayedo in-
trator6cico donde rodea o/ cayado de la oorta (MIR).
Msculos oproximodores de lo glotis Las causas ms frecuentes de parlisis recurrencial son
la ciruga de la glndula tiroidea (MIR), el cncer
broncopulmonar y los tumores mediastnicos.

El nervio loringeo INFERIOR lnervo lo musculoluro INTRNSECA de la


laringe (o excepcin del m. cricotiroideo).

Inferior = musculatura Intrnseco

B. INERVACIN SENSITIVA
a.NERVIO LARNGEO SUPERIOR, RAMA INTERNA:
Se encarga de la sensibilidad de la laringe por enci-
mo de las cuerdos vocales.
Su lesin produce anestesia larngea y aspiracin por
falsos vas (3MIR).
b.NERVIO lARNGEO INFERIOR O RECURRENTE:
Sensibilidad por deboio de las cuerdas vocales.

~J.; .
-~e
o
..,
W'S-0 lniensivo MIR Asturas 2003
Posicin de fonacin

o El nervio loringeo SUPERIOR est encorgodo de lo SENSIBILIDAD de lo
o
z laringe por encimo de lo glotis, y del msculo cricotiroideo (6 tensor de
; los cuerdos vocales).
5
o
z Superior = Sensibilidad ( + m. cricotiroideo o tensor)
~
2
o
CURSO INTI'NSIVO MIR AsruAS ~

b. EPIDEMIOLOGIA:
2. Larin orna lacia Nios de 2-7 aos. Lo epiglotitis se ve raramente en
adultos
A EPIDEMIOLOGA ' c. CLNICA:
Es la anomala congnito ms frecuente de la laringe. Comienzo brusco. Estado txico. Fiebre, dolor de gar-
ganta (2MIR). Estridor (MIR) inspiraforio continuo (el estri-
lo laringomolacio es la causo ms frecuente de estridor en
el recin nacido, dor originado por obstruccin por encimo de lo trquea
suele ser inspirotorio). Disnea. Disfagia. Expulsin de se-
B. PATOGENIA
Calcificacin insuficiente del esqueleto larngeo y falto de con- creciones (babeo, MIR) por dificultad poro tragar por el
sistencia, sobre todo, de lo epiglots dolor. Voz gangoso (en "patato caliente"). Tpicamente
C. CLfNICA el paciente adopta lo posicin de sentado hacia delante
Estridor inspirotorio.
con la boca abierta, y bobea (MIR). Es una emergencia
mdico con gran riesgo de obstruccin de la vo respira-
D. MTODOS COMPLEMENTARIOS
toria. A diferencia de otros disneas larngeas en los que
Laringoscopia: epiglotis en forma de hendidura, blonda, que
el paciente est agitado induciendo el tiroje, en lo epi-
cae durante lo inspiracin, cerrando la laringe.
glotitis se encuentro esttico, evitando esfuerzos que
agraven la situacin.

Obstruccin de les vas respiratorios por una epiglotitis

J.4..1~
@l'un;o Intensivo MIR Asturias 2003
Lcringomolccio
E. TRATAMIENTO
Observacin (en el transcurso de unos meses los cartlagos se
hocen ms consistentes y desaparecen los sntomas). Traqueo-
toma en cosos excepcionales.

3. Larin itis a udas


El sntoma ms frecuente en los enfermedades de lo laringe (en
general) es la disfono

3.1. Laringitis agudas del nio

A. CRUP DIFTERICO
a. ETIOLOGIA
Corynebacterium diphteriae.
b. EPIDEMIOLOGA
Muy raro en lo actualidad por las vacunaciones. La epiglotis es de color rojo cereza y est muy inflamado
c. CLINICA Cabezo en
hiperextansin
Membranas bloncogrisceas en lo laringe.
d. TRATAMIENTO
Puede requerir traqueotoma. Antitoxina diftrico y penici-
lina o eritromicino.

B. LARINGITIS SUPRAGLTICA, EPIGLOTITIS AGUDA O CRUP


BACTE~ANO
o. ETIOLOGA:
El germen causal ms frecuente de lo epiglotitis
agudo infantil ero el Haemophilus influenzoe tipo 8
-~o
o
(3MIR). La vacunacin contra el H. lnfiuenzore ha oo
disminuido lo incidencia de epiglotitis por Hib en lo z
infancia en ms del 90 % ii2
:5
Recientemente se cito en algunos textos al Strepto- o
cocccus del grupo A como la causa ms frecuente
zii2
en nios y en adultos. T ombien lo producen neu-
Postura por epigfotitis. Tpicamente el paciente adopto lo posicin de
""8
mococo, estafilococo, E. coli y anaerobios.
sentado hacia delante con /e boca abierta, y babea
o
EJ IV. lAPJNGf

d. TRATAMIENTO:
d. MTODOS COMPLEMENTARIOS: Rora vez es necesario intubar.
El hecho de deprimir la lengua al explorar uno posible
epiglotitis, puede empeorar lo disnea o desencadenar
uno parado respiratorio. No se debe explorar lo gar-
ganta fuero de un medio hospitalario adecuado (por
ejemplo un quirfano), pues se puede precipitar la oclu-
sin completa de la va respiratoria (la laringoscopia in-
directa est contraindicado).
La radiografa latero/ del cuello puede mostrar una epi-
glotis engrosada {MIR), descrito como "signo del dedo
gordo".
Antecedente catarral en paciente con laringitis subgltica

D. LARINGITIS ESTRIDULOSA,LARINGITISESPASMDICAO
FALSOCRUP
o. EPIDEMIOLOGA: Roro. Afecta o nios entre 7 y 6 aos
de edad. Ms frecuente en varones y en invierno.
b. PATOGENIA: Espasmo de la laringe.
c. CLINICA: Comienzo brusco, frecuentemente durante el
sueo (MIR). Dificultad respiratorio intenso, estridor inspi-
roforio y tos seco y ronca (MIR). Lo evolucin es rpida-
mente favorable, y termino de formo brusco en el plazo
de uno hora, muchos veces con un vmito.
d. EVOLUCIN: Resolucin espontneo. Puede recurrir.
e. TRATAMIENTO: Vapor de agua (meter ol nio en el cuar-
to de bao con lo ducho caliente abierto). Inducir el v-
mito con uno cucharadita de ipecacuana. Antesposm6-
dicos, broncodilatadores y sedantes. Se puede prescindir
de antibiticosy corticoides.
Radiografa cervical lateral que muestra una obstruccin parcial de la
va area en una epiglotitis.
e. TRATAMIENTO:
Es una urgencia. Hospitalizar. 2/3 de los nios necesitan
intubacin o traqueotoma. Humidificacin. Monitoriza-
cin -con pulsioxfrnetro. Antibiticos: cefalosporino de
tercera generac1on e.v [cefotcximo] o. ompicili-
na/sulboctam. Los corticoides no han dernostrodo su
'. eficacia en esto enfermedad. .

Humedad ambiental para el tratamiento de la laringitis estridulosa. Se


puede inducir el vmito con una cucharadita de ipecacuana

REPASO: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS


LARINGITISDE LOS NIOS
Laringitis Lo ringo- Laringitis
suprogltico traqueitis espasmdico
crup Crup Falso
Ba_cteriono. viral
4.1~
<::rup
Edad 2-7 aos
3 meses-5
1-6 aos
. Curso Intensivo MIR Asturias...._ __, aos
Los pacientes con epiglotitis agudo requieren frecuentemente de control
Bacteriano Viral
Etiologa Haemophilus
de la va area mediante intubacin o traqueotoma. Poroinfluenzoe
(MIR)
C. LARINGITIS SUBGLTICA, LARINGOTRAQUEITIS O CRUP Obstruccin Supragltico Espasmo
Subgltico
VIRAL laringe
o. ETIOLOGA: Virus Paroinfluenzo 1. Comienzo Brusco (MIR) Progresivo Brusco (MIR)
b. EPIDEMIOLOGA: lnspirotorio y lnspirotorio
Estridor lnspirotorio
Es mucho ms frecuente que lo epiglotitis agudo, y espiratorio (MIR)
menos grave. Bobeo Si (MIR) No
Es la causa ms frecuente de disnea de causa larn-
Fiebre S (MIR) No
geo en la infancia (en el recien nacido lo causo ms
-~og frecuente es la laringomalacia y en el adulto los tumo-
res).
Tos No Perruno Seco y ronca
(MIR)
Afecta a nios de 3 meses o 5 aos. Intubacin o
o Frecuente Roro No
<:) c. ClNICA: traq ueotorna
z
Antecedente catarral. Comienzo progresivo en varios d- Pronstico Muy grave Resolucin
~ Menos grave
o as. Estridor slo con stress (el estridor originado por obs- espontnea
z; truccin en lo subglotis o trquea suele ser inspirotorio y
"
5
espiratorio, MIR). Tos perruno. Ronquera. Normalmente
puede deglutir los secreciones. Normalmente sin fiebre .

e
CURSO INTENSIVO MIR AsTUOAS Ei]
B. LARINGITIS AGUDA
REPASO: TIPOS DE E ESTRIDOR a. ETIOLOGA:
Virus: la causa ms frecuente de laringitis agudo en el
Estridor Localizacin de lo obstruccin adulto y en el nio son las infecciones vricas.
lnspiratorio Obstruccin en supraglotis Bacterias: estreptococo, neumococo.
lnspiratorio + Espiratorio Obstruccin en subglotis y trquea b. CLiNICA:
(MIR! Disfono. Ronquera. Dolor al hablar y al tragar. Tos.
Garganta seca.
c. LARINGOSCOPIA:
REPASO laringe edematosa y eritematoso.
d. TRATAMIENTO:
Edad Causa ms frecuente de disnea larngeo Reposo de voz. No fumar. Penicilina si es de causa bac-
Recin nacido Loringomolocio teriana.
Nio Laringitis subgltico
Tumores
Adulto
4. Larin itis crnica
3.2. Laringitis agudas del adulto
4.1 . Laringitis crnicas no especficas
A. EPIGLOTITIS A. ETIOLOGA:
Es mucho ms rara y, por lo general, de curso ms benig- Inflamacin crnica de las cuerdas vocales por tabaco, poi u-
no que lo epiglotitis del nio. cin, excesos vocales, sinusitis crnico, etc.
Los grmenes causales pueden ser estreptococo grupo A,
H. lnfluenzoe (2MIR), neumococo, H. Parainfluenzae, y es-
<J~ti
s~)~
~:
tafilococo. /
El cuadro se inicia con molestias farngeas que progresan
rpidamente a dolor intenso de garganta que impide lo
deglucin, fiebre, escalofros, deglucin dolorosa, disnea,
voz apagada, escape comisura/ de saliva, oroforinge erite-
matoso con edema de vula, regin cervical anterior ede-
matosa (3MIR). El paciente permanece sentado e inclinado
-M-olk;
Factores predisponentes poro lo laringitis crnico: tsoboco y excesos
hacia delante poro facilitar lo respiracin {MIR). vocales
Leucocitosis con desviacin izquierda (MIR).
Radiografo lotero/ de cuello: edema de portes blandas o B. CLfNICA:
nivel supragltico (MIR). Disfona que dura semanas o meses. Tos seca. No hay dolor o
El exornen con fibroscopio en quirfano permite confirmar ste es muy escaso.
el diagnstico: la epiglotis es de color roo cerezo y est
muy inflamado (MIR). C. LARINGOSCOPIA:
Tra1'amiento: Ingreso hospitalario, tratamiento /.V. con Cuerdas rojas y engrosadas. La biopsia puede demostrar clis-
corticoides y cefalosporino de 3g generacin, y vigilancia plasia (cambios premolignos)
estrecho de la evolucin (MIR).
D. TRATAMIENTO:
Dejar de fumar. Reposo de voz. Antibiticos y corticoides du-
REPASO rante un perodo corto de tiempo. Extirpacin de la mucosa de
los cuerdas vocales con microciruga larngea ("sfripping"}.
Lo causo ms frecuente de ... es ...
Otitis medio supurada Neumococo y Haemofilus y
Moraxello catarrhalis 4.2. laringitiscrnica especficas
Epiglotitis en el adulto Haemophilus (2MIR)
A. LARINGITIS CRNICA TUBERCULOSA (MIR):
MIR 06 (8433): Con hisforio previo de cuadro catarral, un hombre de Es ms frecuente en adultos mayores. Es muy contagiosa. Suele
~ inicio molestias foringeos gue_pr.ogreson r6pidomente o dolor asociarse a tuberculosis pulmonar. Gronulomas caseificantes.
intenso de garganta que impide lo deglucin. y fiebre. Al ser asistido,~
Puede producir edema larngeo e inflamacin unilateral de las
niego o acostarse en comilla. permaneciendo senfodo e inclinado hacia
delante. El diagnstico ms probable ser: cuerdas vocales (monocorditis, MIR).
l. Laringitis cotorrol.ogudo. En la formo ulceroinfiltrante hoy que hacer diagnstico diferen-
2. Amigdalitis bacteriana. cial con el cncer (en lo tuberculosis se conservo la movilidad
3. Angina de Ludwick. de la cuerdo vocal}.
4. Edema de Reinke.
5. Epiglotitis bocteriono.

MIR 09 (9203): Varn de 50 aos que acude o lo urgencia de un


hospifol con fiebre de 38,SC. odinofagia injensg y voz gongosa. de 2
horas de evolucin. Se establece el diagnstico de epiglotitis agudo.
Sealar lo actifud ms correcta de los que se relacionan o continuacin:
1. Prescribir corticoides asociados o amoxicilina-clavulnico por va
oral, y alto hospitalario.
2. Prciico de froqueotomo e ingreso ante lo eventual aparicin de '~
disnea severo. o
o
3. Tomo de muestro poro hemocultivo, posponiendo el tratamiento
hasta conocer el resultado de aqul.
oo
4. lnfubacin aratraqueal e ingreso en UYI. z
5. Ingreso hospitalaria, tratamiento I.V. con corticoides y ~
cefolosporina de 3' generacin. y vigilancia estrecho de lo o
z
evolucin.' e<
Mo~o~;;,rditis tuberculoso "'2
o
Ei] IV. LARINGE

B. SARCOIDE LARINGEO:
Formo extropulmonar de la sorcoidosis. Granulomos no caseifi-
contes

C. SFILIS LARINGEA (MIR):


Placas mucosas (estadio 11 de la sfilis)

D. ESCLEROMA LARINGEO (MIR):


Edema, costras y cicatrices en la laringe que producen disfona,
tos y estridor progresivo.
~Ql~ .
E. ARTRITIS REUMA TOIDE LARINGEA:
Puede provocar anquilosis de la articulacin cricoaritenoidea.
Curso Intensivo MIR Asturias
F. AMILOIDOSIS.

G. MICOSIS (MIR)

H. LARINGITIS POR REFLUJO GASTROESOFGICO !2MIR)


La pirosis es la manifestacin clnica ms frecuente de lo
enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), pero la
ausencia de sntomas de reflujo (pirosis y regurgitacin) no
descarto lo ERGE (MIR).
El reflujo gostroesofgico puede relacionarse con sintomo-
tologci "atpica", como sensacin de cuerpo extrao farn-
geo, laringitis {2MIR), troooeitis, broncoospirocin con bron-
coesposmo, neumona recurrente, fibrosis pulmonar (MIR), o
dolor torcic~ pseudoonqinoso. Las manifestaciones extra-
torcicas pueden ser la nico manifestacin de reflujo.
Las rnonifestociones ORL tienen uno frecuencia del 25%.
Se han descrito asociados a reflujo gostroesofgico: larin-
gitis crnico, gronulomos, ndulos, plipos, y quistes de la
cuerda vocal.
Lo laringitis puede manifestarse como afona de meses de ~.ll,;
evolucin. Lo exploracin larngea puede revelar edema de curso lntensivo MIR Asturias 2003
los cuerdos vocales y eritema o lceras de lo regin inferori- Granuloma postintubacin
tenoideo. (MIR).
No exisfe evidencio de que lo enfermedad por refluio gas- B. NDULOS VOCALES
troesofgico seo un factor etiolgico significativo de sinusi- Son ms frecuentes en muieres y nios que hablan mucho
tis crnica (2MIR). con tono inadecuado. Son lo causo ms frecuente de dis-
fono en muieres y nios.
MIR 05 (8020): Un paciente de 42 aos de edad consulto por molestias La disfono debida o ndulos en ambos cuerdos vocales, debe
farngeos y cierta afona de dos meses de evolucin. No es furn__ador ni ser considerada como uno lesin funciono/ de lo voz (3MIR).
tiene uno profesin en que debo forzar lo voz. Uno exploracin Es el tumor benigno de lo laringe ms frecuente en mu