Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Modalidades Ventilatorias
Dra. Patricia Bellani
Hospital de Pediatria J.P.Garrahan
Buenos Aires-Argentina Junio 2015
La ventilacin mecnica se ha
usado en Neonatologa por mas de
40 aos.
Aprox. 60% de los RNMBP requiere
soporte ventilatorio.
El fallo respiratorio sigue causando
importante morbimortalidad
neonatal.
A pesar de haber contribuido a un
gran incremento en la sobrevida an
persisten controversias..
Cada vez se conoce mas sobre la
injuria ocasionda por el respirador
Por qu se ventilan los recin nacidos?
SDR 46%
Sepsis 13%
Malformaciones 7%
Asfixia 5 %
Neumona 4 %
Cirugia 4 %
Aspiracion 3%
Escapes de aire 3 %
DAP 2%
Otros 8%
Ventilation practices in the neonatal intensive care unit: a cross-sectional study.
van Kaam AH, Rimensberger PC, Borensztajn D, Neovent Study Group.
J Pediatr. 2010 Nov;157(5):767-71.e1-3.
Ventilacin Mecnica: Indicaciones
Volutrauma sobredistensin
An es el tratamiento primario en el
tratamiento de la falla respiratoria en el RN
ARM : presin, TCLP
El volmen entregado a los pulmones vara,
dependiendo de la mecnica pulmonar
La nueva generacin de respiradores tienen
la opcin de setear el volumen tidal objetivo
MODOS VENTILATORIOS
IMV
HFV
Paciente
IMV
Ventilacin Mandatoria Intermitente
RN
ARM
Tipos de Ventilacin Mecnica Convencional
Sincronia vs. Asincronia
Sincronia vs. Asincronia + peleando
Sincronia aumenta ventilacin, mejora la eliminacin
de CO2, disminuye eventos hipoxmicos
Asincronia genera pobre volumen tidal y desmejora
el intercambio gaseoso
(Bernstein 1994, Henry 1979)
Espiracin activa (durante inspiracin de ARM)
aumenta el riesgo de episodios hipoxmicos
(Heldt & Bernstein 1994, Greenough 1985)
IMV vs SIMV
Flujo
Volumen
IMV SIMV
Modos Ventilatorios: Clasificacin
Como se inicia el ciclo respiratorio?
Vt: 4 a 7 ml/k
V.min: 200 a 300 ml/k/min
C. din: 1 a 2 ml/cmH2O/k
C. est: 1 a 4 ml/cmH2O/k
Resistencia: 25 a 50 cmH2O/l/seg
P. esof: 0 a10 cmH2O
Trabajo Resp.: 500 a 1000 gr.cm/k
Medicin de la Funcin Pulmonar
Objetivos
Eficiencia Evaluacin
Respiraciones Ciclos
espontneas mandatorios
VT variable
trabajo respiratorio
Ventilacin Asistida/Controlada
A/C
El destete es PIM
Riesgo de hipocarbia
Presin de Soporte
soportadas SIMV
Ciclado por flujo (flow termination)
Ventilacin Sincronizada: Presin de soporte
En SIMV puede ocurrir asincrona espiratoria (paciente espira
contra fase inspiratoria del respirador)
Desarrollo de una segunda seal que indica el momento en
que el esfuerzo inspiratorio espontneo est por terminar, y
entonces hace posible sincronizar la terminacin de la
ventilacin mecnica con este evento.
La espiracin es sincronizada a travs de un sensor que
detecta una disminucin en el flujo inspiratorio
Generada por el paciente, limitada por P y ciclada por F
El paciente decide duracin de Ti y Te
Asiste el esfuerzo espontneo con P+ en la inspiracin
Ventilacin Sincronizada:
Presin de Soporte
Autociclado
ACV vs SIMV tendencia a < duracin del destete -42.4 hours, 95% CI -
94.4, 9.6).
No DBP
No mortalidad
< dependencia de
ARM
19 prematuros
Objetivos:
Determinar el efecto del VC comparado con PLV, evaluar efecto de
reduccion de muerte o DBP
Secundario: determinar si el uso VC modifica la incidencia de escapes de
aires, Eco cerebral y el neurodesarrollo
Seleccin:
Trabajos randomizados o quasi- randomizado comparando VC vs PL en
nios < 28 dias
12 TRC (n=693), 3 cross over (n=63), Diferentes formas de dar VC y PL,
Diferentes respiradores
Volume-targeted versus pressure-limited ventilation in
the neonate
Kevin Wheeler, Claus Klingenberg, Naomi McCallion, Colin J Morley, Peter G DavisCochrane review
in The Cochrane Library, Issue 11, 2010 (see http://www.thecochranelibrary.com
Conclusiones:
Muerte en hospital: No hubo diferencias significativas
Muerte o DBP: 32% vs 43%, RR 0.73 (0.57-0.93) NNT 8
Neumotorax: 4% vs 10%, RR 0.46 (0.25-0.84)
LPV o HIV 3-4 8% vs 16%, R 0.48 (0.28-0.84)
Menos hipocarbia, menos dias de ARM
18 RCT
18 RCT
18 RCT
16 pac
34-41 sem/ 2-17 das
VT< 4ml/k durante el destete aumenta el
trabajo respiratorio
A quin, Cundo y Cmo?
Cundo puede ser usado el Volumen Tidal
Objetivo?
Cuando la ventilacin mecnica es iniciada:
VT 5 ml/k
El ventilador ajustar sus parmetros para asegurar que el
VTO elegido sea entregado
Cuando se administra surfactante
Cuando el paciente tiene esfuerzo propio, modifica la PIM para
mantener el VT
Para controlar mejor la Paco2
Para el destete, cuando la condicin respiratoria mejora el
respirador disminuye automaticamente la PIM
Colin J. Morley. Volume- Limited and Volume-Targeted Ventilation. Clin Perinatol (39) 2012
Cmo elegir los parmetros?
Klingenberg
Para que sea exitosa
Mtodo: 32 25s (24-27); edad 27d (17-36) estudiados x 2 das consecutivos (ajuste manual /
ajuste automtico) secuencia randomizada
SpO2: Rango determinado = 87-93 %
Protocolos de ARM
Implementar un protocolo de destete para el manejo
de prematuros < 1250g , usando criterios objetivos de
intubacin, destete y extubacin, disminuy los das
de ARM y las fallas en la extubacin
Hermeto F, Bottino MN. Pediatrics 2009;123(5)
26/10/2012 Destete 73
Lo importante. Es Cmo lo
hacemos!!!
Muchas Gracias!!!