D iretrizes
Biotica
PREVENO DA
TRANSMISSO
VERTICAL DO HIV
Recentemente, o Conselho Regional
de Medicina do Estado de So Paulo,
considerando a gravidade da infeco
pelo HIV e AIDS no Brasil... destacando-
se a crescente feminizao da epidemia,
bem como as altas taxas de transmisso
vertical do HIV no pas, apesar da dis-
ponibilizao de tratamento gratuitos s
gestantes na rede pblica, incluindo o
acesso aos medicamentos anti-retrovi-
rais e, finalmente, a comprovada efic-
cia do tratamento anti-retroviral durante
a gravidez, o trabalho de parto e as pri-
meiras semanas de vida, o que permite
reduo significativa do risco de um re-
cm-nascido contrair o vrus HIV de uma
gestante soropositiva, editou a seguinte
Resoluo1:
Artigo 1 - dever do mdico solicitar
mulher, durante o acompanhamento
pr-natal, a realizao do exame para
deteco do HIV, com aconselhamento
pr e ps-teste, resguardado o sigilo
profissional.
Artigo 2 - dever do mdico fazer constar
no pronturio mdico a informao de que
o exame anti-HIV foi solicitado, bem como
o consentimento ou a negativa da mulher
em realizar o exame.
Artigo 3 - Os servios e instituies de
sade, pblicos e privados, devem pro-
porcionar condies para o exerccio
profissional, disponibilizando exames,
medicamentos e outros procedimentos
284
necessrios ao diagnstico e tratamento
da infeco pelo HIV em gestantes, bem
como assistncia ao pr-natal, parto,
puerprio e atendimento ao recm-
nascido.
Comentrio
A transmisso do vrus da imuno-
ficincia humana (HIV) da me para a
criana determina uma infeco crnica
e fatal, que agora pode ser prevenida
com a utilizao de adequada teraputi-
ca anti-retroviral; os ndices de trans-
misso me-criana, que sem tratamen-
to so superiores a 20%, podem ser
reduzidos a 2% ou menos, quando a
carga viral materna diminuda a nveis
indetectveis por teraputica anti-re-
troviral agressiva, ou quando a profilaxia
com zidovudina combinada com a re-
alizao de cesariana eletiva2. Por isso, a
Resoluo do CREMESP importante:
no admissvel, hoje, que os mdicos
deixem de fazer o diagnstico de infec-
o materna e de adotar condutas tera-
puticas adequadas, capazes de impedir
quase completamente a transmisso
vertical do HIV.
Resolues dos Conselhos de Medici-
na, por si s, no mudam a conduta dos
mdicos; seu papel educativo, porm,
indiscutvel.
GABRIEL W OLF O SELKA
Referncias
1. Resoluo CREMESP n 95, de 14/
11/00, publicada no Dirio Oficial do
Estado, seco I, n 223, de 22/11/00.
p. 48.
2. Mofenson LM. Perinatal expusure to
zidovudine benefits and risks. N Engl J
Med 2000; 343: 803-5.
Clnica Mdica
CETOACIDOSE
DIABTICA:
CONSIDERAES
SOBRE O
TRATAMENTO
A American Diabetes Association pro-
pe dois esquemas de insulinoterapia para
o tratamento da cetoacidose diabtica, um
deles usando insulina endovenosa (EV) na
dose de 0,1 unidade / kg peso/hora com
ajuste conforme resposta da glicemia: do-
brando a taxa de infuso quando a glicemia
diminuir em velocidade menor que 50-70
mg/dl/hora e diminuindo esta infuso quan-
do a queda da glicemia for maior que 70 mg/
dl. Outro esquema adotado pela mesma
Associao preconiza o uso de insulina re-
gular IM ou subcutnea (SC): bolo inicial de
0,4 unidades/Kg (metade dessa dose inicial
em bolo EV e metade via IM ou SC) e depois
mantendo dose de 0,1 unidade/Kg/hora IM
ou SC, observando a taxa de queda da
glicemia, que deve ser mantida entre 50 e
70 mg/dl/hora. Quando a glicemia chegar a
nveis menores que 250 mg/dl, o pH arterial
for maior que 7,30, o bicarbonato arterial
tiver valores maiores que 18 mEq/l e os
corpos cetnicos diminurem, considera-se
que ocorreu a reverso do quadro de
cetoacidose e o controle passa a ser realiza-
do com insulina Regular (SC) de 4 em 4
horas conforme glicemia capilar, e a prescri-
o do dia seguinte utilizar insulina NPH
com 2/3 da dose total de insulina regular no
dia anterior ou de 0,6/U/Kg de peso. A
reposio de potssio importante, pois o
Rev Ass Med Brasil 2001; 47(4): 269-95
D iretrizes
potssio corporal total estar diminudo;
entretanto, devido acidose, o nvel de
potssio pode estar aumentado no meio
intravascular, portanto a reposio s deve
ser realizada se sua concentrao srica
estiver dentro da normalidade.
Comentrio
No Pronto Socorro do Hospital das
Clnicas /FMUSP utilizamos insulina regular
IM devido eficcia comparvel ao uso de
insulina EV e pelo maior cuidado que a
terapia endovenosa exige na monitorizao
do paciente, cuidados estes nem sempre
possveis de serem realizados em uma uni-
dade de emergncia. O tratamento ade-
quado normalmente reverte a condio em
tempo mdio de 4 a 7 horas. O cuidado na
velocidade de diminuio das taxas de
glicose no sangue e a hidratao com ob-
servao clnica cuidadosa tendem a evitar
as complicaes do tratamento e explicam
porque a mortalidade da condio declinou
nos ltimos anos.
R ODRIGO A NTONIO B RANDO N ETO
AUGUSTO SCALABRINI N ETO
Referncias
1. Alberti KG, Hockaday TD, Turner RC.
Small doses of intramuscular insulin in the
treatment of diabetic coma. Lancet 1973:
515-522.
2. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB,
et al. Management of hyperglycemic crises in
patients with diabetes mellitus (Technical
Review). Diabetes Care 2001; 24:131-53.
3. American Diabetes Association: Hyper-
glicemic crises in patients with diabetes melli-
tus. Diabetes Care 2001; 24: 154-61.
4. Morris LR, Murphy MB, Kitabchi AE.
Bicarbonate therapy in severe diabetic ke-
toacidosis. Ann Int Med 1986 ;105 : 836-40.
Rev Ass Med Brasil 2001; 47(4): 269-95
Clnica Cirrgica
V IDEOTORACOSCOPIA
NO TRAUMA DE
TRAX
O emprego da videocirurgia no diagnstico
e tratamento dos traumatismos torcicos cons-
titui um campo aberto. Pouco so os relatos de
suaaplicaoe,portanto,apadronizaotcnica Santa Casa de So Paulo que nos permitiu
e sua indicao no esto bem estabelecidas1
A condio fundamental para indicao
da videotoracoscopia no trauma torcico
a estabilidade hemodinmica. Os doentes
instveis evidentemente requerem um tra-
tamento imediato, condio que exclui
qualquer tipo de exame, inclusive a video-
toracospia. Portanto, doentes estveis
com hemotrax ou hemo-pneumotrax,
ferimentos toracoabdominais, ferimentos
transfixantes do mediastino ou ento porta-
dores de corpos estranhos intrapleurais,
constituem os eventuais grupos que pode-
ro beneficiar-se da videotoracoscopia.
A videocirurgia de fundamental importn-
cia para o diagnstico de leses do diafragma,
nos ferimentos da transio toracoabdominal
em doentes assintomticos. Sem este mtodo
diagnstico, nestes casos, a leso passar des-
percebida.
Os objetivos deste procedimento so: diag-
nstico precoce de uma leso, fonte de sangra-
mento ou de escape de ar e o seu tratamento,
sem a realizao da toracotomia, evitando-se
assim um traumatismo maior para o doente.
A experincia do Servio de Emer-
gncia da Santa Casa de So Paulo, com
52 doentes, permite-nos concluir que o
procedimento eficaz e apresenta pouca
ou nenhuma morbidade2.
Comentrio
Com o desenvolvimento da videotora-
coscopia, o emprego de toracotomias para
diagnstico de doena pleuropulmonar, es-
pecialmente de ndulos solitrios, diminui
consideravelmente.
Entre as grandes vantagens desse mtodo
esto a pouca agressividade, a possibilidade de
diagnstico preciso e teraputica adequada sem
toracotomia nos casos eletivos e nas urgncias.
aexperinciadoServiodeEmergnciada
aquilatar seu valor em vrias oportunidades.
ROBERTO S AAD J NIOR
Referncias
1. Saad Jr R e Rasslan S. A videocirurgia no
trauma de trax. Rev Col Bras Cir 1993;
20:111.
2. Dorgan Neto, V Saad Jr, R Rasslan S.
Videotoracoscopia no trauma de trax. Rev
Col Bras Cir 2001; 28:3-8.
Economia da Sade
PROGRAMA DE
SADE DA FAMLIA
O Programa de Sade da Famlia (PSF)
de 1994, desenvolvido a partir do Progra-
ma de Agentes Comunitrios de Sade
(PACS) de 1991, vem causando alteraes
significativas na alocao de recursos, for-
ma de pagamento de servios e modelo de
assistncia mdica. O PACS e o PSF apre-
sentam uma discriminao positiva em fa-
vor da populao carente no pas, vm
atuando na preveno e promoo da sa-
de e esto provocando a antecipao da
demanda e toda uma reorganizao dos
servios de sade.
285
D iretrizes
Cada grupo do PSF, composto por
mdico, enfermeiro, auxiliar de enfer-
magem e 4 a 6 agentes comunitrios,
atinge em mdia cerca de 800 a 1000
famlias e recebe de R$ 28.000,00 a R$
54.000,00 do SUS por ano (alm de R$
1.500,00 por agente comunitrio)1. Em
junho de 2000, o PACS cobria mais de
26 milhes de brasileiros e o PSF quase
10 milhes. Mas a distribuio geogrfi-
ca do PACS/PSF ainda bastante dife-
renciada. Alagoas, Cear e Minas Ge-
rais, responsveis por 50% da popula-
o coberta pelo PSF no Brasil em junho
de 2000, j apresentavam um grau de
cobertura do PSF respectivamente de
31%, 22% e 13% da populao em
cada um dos estados 2.
A importncia crescente do PACS/
PSF pode ser avaliada pela evoluo da
participao destes programas nos re-
cursos do SUS. O PACS/PSF, que re-
presentavam 4% do total dos recursos
destinados para o Atendimento Am-
bulatorial e para a Ateno Bsica em
1998, atingiram 12% em 2000. 2
Comentrio
O PSF est sendo apresentado como
um modelo de assistncia sade para
atingir a populao brasileira carente e
de alto risco. Mais da metade da popu-
lao brasileira apresentava renda fami-
liar per capita inferior a 1 salrio mnimo
e 76% no estavam cobertas por planos
privados de sade em 1998. 3 O PSF
certamente tornar possvel racionali-
zar os gastos pblicos com sade e,
desta forma, ampliar e melhorar a assis-
tncia mdica no Brasil.
Em recente debate, o coordenador
do Curso de Especializao em Sade
286
da Famlia da USP, Rubens Kon, o ex-
secretrio nacional de Assistncia Sa-
de, Gilson Carvalho, e a mdica de fam-
lia Monique Bourget discutiram os avan-
os e desafios do PSF. Os debatedores
acreditam que o PSF conseguir dimi-
nuir a demanda por especialistas e raci-
onalizar o uso da tecnologia, das refe-
rncias, da hospitalizao, etc. Entre-
tanto, a racionalizao dos custos, a
princpio, no dever ser acompanhada
pela reduo do custo da sade porque
quando se d ateno primria, automa-
ticamente abre-se uma porta para tudo
que est acumulado. Pode ser que ra-
cionalizando o custo se consiga atender
todo mundo. Mas, para fazer ateno
primria de verdade, o custo no vai ser
menor..., afirma Monique Bourget4.
S AMUEL K ILSZTAJN
Referncias
1. Viana ALD, Lima LD. Family health
program in Brazil. Rio de Janeiro, Insti-
tuto de Medicina Social/UERJ, 2001
(texto apresentado e distribudo no Ge-
neral Population Conference, 24, 2001,
Salvador - mimeo).
2. Ministrio da Sade. Informaes de 2,5mg/dia), com histria de infarto do mio-
sade. Braslia, MS, 2001. Disponvel: cardio, revascularizao coronariana ou evi-
http://tabnet.datasus.gov.br/tabnet/
tabnet.htm.
3. Kilsztajn S, Camara MB, Carmo
MSN. Gasto privado com sade por
classes de renda. In: IUSSP. General
Population Conference, 24, 2001, Sal-
vador. Anais de Demografia Brasileira...
Campinas: ABEP, 2001. CD-ROM 16p.
Disponvel: http://www.abep.org.br.
4. Mdico de famlia. Ser mdico
(CRMSP), 2001; 4: 20-8.
Ginecologia
RECOMENDAES
DA AMERICAN
HEART ASSOCIATION
ASSOCIATION
SOBRE TERAPUTICA
DE REPOSIO
HORMONAL NO
CLIMATRIO E
PREVENO
SECUNDRIA
A deciso de se utilizar a terapia de repo-
sio com estrognio (TRE) aps a meno-
pausa, objetivando a preveno secundria da
doena cardiovascular (DCV) tem propiciado
inmeras polmicas. Isto ocorreu principal-
mente aps a publicao do HERS (Heart
Estrogen Replacement Study) que, diferente-
mente dos estudos observacionais prvios,
mostrou que usurias acima de 65 anos, da
associao estrognio conjugado eqino
(ECE, na dose de 0,625mg/dia) com acetato
de medroxi-progesterona (AMP, na dose de
dncias angiogrficas de coronariopatia, apre-
sentavam aumento da mortalidade, quando
comparado ao placebo. Esse incremento signi-
ficativo da mortalidade ocorria no primeiro ano
de uso dos hormnios e no decorrer dos anos
seguintes reduzia-se, porm, de forma no
significativa. Em funo disso, a American Heart
Association (AHA) resolveu se posicionar,
emitindo um Statement for Healthcare Pro-
fessionals com as seguintes recomendaes:
1) a TRH no deve ser iniciada para a preven-
Rev Ass Med Brasil 2001; 47(4): 269-95
D iretrizes
o secundria; 2) a deciso para continuar Referncia
ou suspender a TRH em mulheres com
DCV, que j estavam em uso por longo
tempo, deve se basear nos benefcios e
riscos estabelecidos no-coronarianos e na
preferncia da paciente; 3) caso uma mu-
lher desenvolva um evento agudo ou ne-
cessite permanecer imobilizada na vigncia
da TRH, prudente que se descontinue o
uso da TRH ou que se considere a profilaxia
do tromboembolismo venoso. A reintro-
duo da TRH deve se basear nos benefci-
os e riscos estabelecidos no-coronarianos,
bem como na preferncia da paciente.
Comentrio
O HERS, apesar de ser um estudo pros-
pectivo, randomizado e controlado com
placebo, apresenta algumas limitaes. En-
tre elas, citam-se: 1) a populao estudada
era composta de mulheres idosas (acima de
65 anos) e no-climatricas; 2) o hipolipe-
miante foi mais prescrito no grupo placebo,
o que poderia explicar a menor mortalida-
de, em relao ao grupo usurio de horm-
nios; 3) a dose de estrognio prescrita
foi considerada alta para este grupo etrio;
4) a adio do progestognio poderia redu-
zir os efeitos cardioprotetores dos estro-
gnios e 5) o estrognio usado por via oral
propiciou o maior risco de tromboem-
bolismo, que de fato ocorreu no primeiro
ano de uso do hormnio. Entendemos que
o Statement da AHA oportuno e deve
ser seguido; entretanto, fundamental que
se considere as limitaes do HERS e que
novos estudos devam ser realizados com
outros tipos de esterides, com doses
distintas e por outras vias com o intuito de
melhor aclarar esta questo.
JOS MENDES ALDRIGHI
ANTONIO DE P DUA M ANSUR
C LAUDIA M ARIA S ANTOS A LDRIGHI
Rev Ass Med Brasil 2001; 47(4): 269-95
reduo adequada da RMM imprescind-
Mosca L, Collis P, Herrington DM, et al.
Hormone replacement therapy and car-
diovascular disease. A statement for heal-
thcare professionals from the American Heart
Association. Circulation. 2001; 104:499-503.
Obstetrcia
NORMAS PARA
REDUO DA
MORTALIDADE
MATERNA
A mortalidade materna, no contexto
mundial, utilizada como parmetro para se
avaliar a qualidade do servio de sade
ofertado a uma populao. Em outras pala-
vras, quanto menor for a razo de mortali-
dade materna (RMM) de uma localidade,
melhor a qualidade de sade disponibi-
lizada. A RMM declarada para o Brasil em
1998 foi de 65,8 bitos maternos por
100.000 nascidos vivos. Porm, somente
11 das 27 capitais (includo o Distrito Fede-
ral) possuem Comits de Mortalidade Ma-
terna atuantes ou em fase de implantao, e
apenas o Comit do Paran executa um
trabalho que abrange todo o Estado. Isso
significa dizer que esta razo bem maior
do que a divulgada. Na cidade de So Paulo,
onde existe um dos Comits de Mortalida-
de Materna mais atuantes, verifica-se uma
subnotificao do bito materno em torno
de 50% a 60%1. Em um pas de dimenses
continentais, com realidades distintas, im-
portante a existncia de Comits de Morta-
lidade Materna com a funo de identificar
os problemas regionais e estabelecer medi-
das apropriadas para san-los. Para uma
vel a implantao de medidas bsicas de
sade, como um planejamento familiar bem
estruturado, um pr-natal consciente e co-
erente, com drenagem de casos patolgi-
cos para servios de alto-risco. Estes servi-
os devem garantir uma referncia para o
parto, em hospitais equipados para tal aten-
dimento e amparados por berrios de qua-
lidade. Deve-se evitar a alta do pr-natal,
acompanhando-se a gestante semanalmen-
te at a vigncia do parto. Os hospitais que
atendem as gestantes sem patologia devem
proceder a uma admisso supervisionada e
mais coerente, visando a reduo da pere-
grinao da gestante por vrios servios2, o
que geralmente ocasiona a transformao
de um caso normal em um caso complica-
do. O atendimento gestante deve ser
regionalizado, evitando-se grandes deslo-
camentos para a realizao da consulta de
pr-natal e do parto.
Comentrio
O avanos tecnolgicos na rea da sa-
de no param de acontecer. fundamental
uma reciclagem constante da equipe mul-
tiprofissional que assessora a gestante, para
que o atendimento seja feito de forma dig-
na, amparada por conhecimentos e tec-
nologia de ponta. As normas sugeridas vi-
sam o atendimento da populao mais ca-
rente e, primeira vista, parecem simples
de serem executadas. Dependem, entre-
tanto, de uma enorme vontade poltica
agregada a uma mobilizao da classe mdi-
ca como um todo, para que realmente
surtam o efeito desejado. Como se isto
no bastasse, a nutrio da nossa popula-
o deficiente e mal-orientada, com
certeza predispondo ao agravamento das
doenas. Diminuir a mortalidade mater-
na um trabalho rduo e sem resultados
287
D iretrizes
imediatos, porm de suma importncia
para o bem-estar de nossa populao.
C ARLOS E DUARDO P EREIRA VEGA
Referncias
1. Pazero LC, Marcus PAF, Vega CEP,
Boyaciyan K, Barbosa SA. Estudo da morta-
lidade materna no Municpio de So Paulo
durante o ano de 1996. Rev Bras Ginecol
Obstet 1998, 20:395-403.
2. Tanaka ACA. Maternidade: dilema entre
nascimento e morte. So Paulo: Hucitec-
ABRASCO, 1995.
Pediatria
HORMNIO DO
CRESCIMENTO - insuficincia cardaca congestiva.
PARTE I
A Sociedade de Pesquisa em Hormnio
de Crescimento reuniu-se para avaliar al-
guns aspectos do uso do hormnio (GH) e
verificar se algumas preocupaes com sua
utilizao encontram respaldo na literatura
especializada.
Ao lado da anlise sobre a segurana de
seu uso em crianas, a Sociedade debru-
ou-se sobre os aspectos de segurana com
o uso do GH em adultos.
Metabolismo da glicose A prevalncia
de diabetes mellitus (DM) est aumentada
em adultos hipopituitrios e as aes meta-
blicas do GH incluem antagonismo insu-
lina. Recomenda-se que o metabolismo
glicmico seja avaliado em todos os pacien-
tes, antes e aps substituio com GH. DM
ou tolerncia a glicose alterada no so
contra-indicaes do uso de GH. O cuida-
do de diabticos em uso de GH deve seguir
288
as recomendaes usuais, com monito-
rizao intensificada no incio do tratamen-
to. O exame de fundo de olho deve ser
periodicamente realizado e, se bem que
uma retinopatia no-proliferativa no seja
motivo de descontinuao do uso de GH, o
desenvolvimento de retinopatia prolifera-
tiva exige a suspenso do uso do hormnio
de crescimento.
Reteno de fluidos Pode ocorrer,
especialmente nas fases iniciais do uso do
GH. Parcialmente, isto reflete a normaliza-
o da hidratao tecidual, induzida por GH
e dependente de dose. Peso, histria clnica
e exame fsico so capazes de identificar tal
ocorrncia. Reduo de dose no caso de
sintomas persistentes deve ser considera-
da. Cuidado especial em pacientes com
Interao com outros hormnios O
GH aumenta a converso de T4 a T3 e
pode desmascarar um hipotireoidismo inci-
piente. Todos os pacientes devem ser
monitorizados quanto funo tireoideana.
O GH pode diminuir a concentrao de
cortisol total diminuindo a globulina ligadora
(CBG). Pode tambm reduzir a biodis-
ponibilidade de cortisol, aumentando sua
converso a cortisona. A possibilidade de
uma insuficincia adrenal deve ser conside-
rada durante a terapia.
Funo cardaca e lipoprotenas A
prevalncia aumentada de doena cardio-
vascular observada na acromegalia ativa no
pode ser extrapolada para o adulto hipo-
pituitrio em reposio de GH. Dessa for-
ma, a monitorizao da funo cardio-
vascular deve seguir os padres para popu-
lao normal. A substituio de GH no
adulto aumenta os nveis sricos de lipo-
protenas. So incertas as implicaes (se
que h) dessas elevaes e isto deve ser
pesado contra os benefcios da instituio
do tratamento com GH. No recomenda-
mos as dosagens de lipoprotenas como um
procedimento rotineiro em pacientes
hipopituitrios.
Risco de cncer e recorrncia de tumor
tem sido documentada uma incidncia
aumentada de certas doenas malignas (es-
pecialmente recorrncia de tumor) em
adultos hipopituitrios, mas no h evidn-
cia que tal fato associe-se reposio com
GH. As recomendaes usuais para pre-
veno de cncer e deteco precoce de-
vem ser implementadas nos pacientes rece-
bendo GH.
Aspectos de segurana em tratamento
farmacolgico de GH em adultos Uso de
Terapia Intensiva Estudos demonstram
que a mortalidade dobra em pacientes
gravemente enfermos tratados com altas
doses de GH. Em dois estudos controla-
dos por placebo, envolvendo 522 pacien-
tes, demonstrou-se que a mortalidade au-
mentou de 19% para 42% no grupo que
recebeu GH.
Tratamentos farmacolgicos com GH
Qualquer tratamento com GH que no seja
de substituio em pacientes deficientes
deve ser considerado farmacolgico. Em
condies especficas em que se esteja con-
siderando o tratamento farmacolgico, de-
vem ser coletados dados de segurana e
protocolos devem ser desenvolvidos, co-
mo se estivssemos testando uma nova
droga. A evoluo negativa observada em
pacientes em terapia intensiva que recebe-
ram altas doses de GH no podem ser
automaticamente extrapolados para outras
condies que podem, eventualmente, be-
neficiar-se deste tipo de uso.
Come ntrio
Comentrio
Cada vez mais tem havido indicaes
para o uso de GH em pacientes adultos que
Rev Ass Med Brasil 2001; 47(4): 269-95
D iretrizes
foram crianas que cresceram normalmen-
te e, por conseqncia, produziram seu GH
nessa fase de crescimento. Os cuidados a
serem tomados em tais pacientes so bem
abordados pela Sociedade de Pesquisa em
GH e abertas quanto a doses farmaco-
lgicas devem ser tomados em sua devida
conta. Alguns mitos tm sido derrubados,
como a contra-indicao do GH em casos
de neoplasias e, extremamente importante,
o seguimento dos pacientes, com avalia-
es peridicas com o intuito de se detectar
alteraes que podem levar suspenso da
medicao (como retinopatia proliferativa,
por exemplo) nunca deve ser esquecido.
D URVAL D AMIANI
Referncia
Growth Hormone Research Society. Cri-
tical evaluation of the safety of recombinant
human Growth Hormone administration:
statement from the Growth Hormone
Research Society. J. Clin Endocrinol Metab,
2001; 86:1868-70.
Medicina Baseada em Evidncias
DIAGNSTICO
E CONDUTA
NA RUPTURA
TRAUMTICA DA
AORTA TORCICA
A ruptura traumtica da aorta res-
ponsvel por cerca de 8.000 mortes por
ano nos Estados Unidos, causadas princi-
palmente por acidentes automobilsticos,
atropelamentos, quedas e esmagamentos
torcicos. A grande maioria dos pacientes
tem morte instantnea. Os 10% a15%
Rev Ass Med Brasil 2001; 47(4): 269-95
que chegam vivos ao hospital podem so-
breviver se a leso for diagnosticada e
tratada rpida e eficazmente. Como ne-
nhum centro de trauma possui enorme
experincia no tratamento destas leses,
as diretrizes propostas so baseadas nas
evidncias atualmente disponveis.
Nvel I de evidncia: Como no h estudo 1) a presena de pseudo coartao ou sopro
clnico prospectivo, randomizado, no dis-
pomos de nvel I de evidncia para estabe-
lecer uma conduta padro.
Nvel II de evidncia: As recomendaes requer disponibilidade, treinamento e experi-
listadas a seguir so baseadas em estudos ncia do examinador; 3) o reparo da leso
prospectivos no-comparativos, ou retros-
pectivos com dados confiveis: 1) a possibi-
lidade de leso traumtica da aorta deve ser
considerada em todos os pacientes envolvi-
dos em colises automobilsticas, indepen-
dente da direo do impacto; 2) a radiogra-
fia de trax um bom exame de triagem,
determinando a necessidade de investiga-
es adicionais; os achados mais signifi-
cantes incluem alargamento do mediastino,
boto artico pouco definido, desvio do
brnquio fonte esquerdo ou de sonda
nasogstrica e opacificao da janela aorto-
pulmonar; 3) a aortografia tem alta sensibi-
lidade, especificidade e acuidade, sendo
considerada o exame-padro contra qual as
outras modalidades devem ser compara-
das; 4) tomografia computadorizada um
teste til, tanto como triagem como para o
diagnstico da leso; a tcnica helicoidal ou
espiral tem valor preditivo negativo extre-
mamente elevado e pode ser usada isolada-
mente para excluir leso da aorta, reservan-
do-se a angiografia para exames duvidosos;
5) o reparo imediato da leso prefervel
quando o paciente tem outras leses com
risco imediato de vida, tais como a necessi-
dade de craniotomia ou laparotomia urgen-
te, ou o paciente de alto risco cirrgico,
por idade avanada ou comorbidades, o
reparo deve ser retardado. Nestes casos, o
controle medicamentoso da presso arteri-
al deve ser realizado at que a cirurgia possa
ser realizada.
NvelIIIdeevidncia: Asseguintesrecomen-
daes so baseadas em sries de casos re-
trospectivas ou em reviso de banco de dados:
interescapular deve desencadear investigao
subseqente; 2) o eco transesoggico tam-
bm um exame sensvel e especfico, porm
melhor conduzido com alguma tcnica de
perfuso distal; complicaes neurolgicas,
principalmente a paraplegia, tm correlao
com o tempo de isquemia que, portanto,
deve ser o menor possvel.
Comentrio
Um alto ndice de suspeita, baseado no
mecanismo de trauma, a maneira de
rapidamente realizar o diagnstico e trata-
mento desta leso de alta letalidade. As
novas tcnicas multislice, que permitem
tomografias de excelente qualidade em
segundos, so altamente promissores. Em
virtude da raridade dos pacientes que che-
gam vivos, o papel das tcnicas de perfu-
so distal deve ser determinado em estu-
dos multicntricos prospectivos. Enquan-
to isso, o rpido avano das tcnicas de
reparo com prteses endovasculares pro-
vavelmente assumiro papel prioritrio no
tratamento destas leses.
LUIZ F RANCISCO P OLI DE FIGUEIREDO
R UY J ORGE C RUZ J R
Referncia
Guidelines for the diagnosis and management
of blunt aortic injury. Eastern Association for
the Surgery of Trauma, 2000. Disponvel:
www.east.org.
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