Sunteți pe pagina 1din 2

ROMNIA Anex

Judeul ........................................................
STEMA UNITII ADMINISTRATIV- UNITATEA/SUBDIVIZIUNEA ADMINISTRATIV-TERITORIAL Model 2016
TERITORIALE ........................................................................................................... ITL - 001
Codul de nregistrare fiscal: .....
Adresa de pot electronic a organului fiscal: .......
Numrul de rol nominal unic Registrul agricol Tipul: Volumul: Poziia:
DECLARAIE FISCAL: PENTRU STABILIREA IMPOZITULUI/TAXEI PE CLDIRILE REZIDENIALE NEREZIDENIALE CU DESTINAIE MIXT AFLATE N PROPRIETATEA PERSOANELOR FIZICE
I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI (n cazul a mai mult de trei coproprietari se completeaz o nou declaraie)
1. Numele Codul de identificare fiscal Codul numeric personal Numr de nregistrare fiscal
Prenumele
Numrul tel./fax Adresa de pot electronic Strada Nr. Cod potal
Bloc Scara Etaj Apartament Localitatea Judeul/Sectorul ara Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
Adresa de
Strada Nr Codul potal Blocul Scara Etaj Ap. Localitate comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
coresponden
DA NU
2. Numele Codul de identificare fiscal Codul numeric personal Numr de nregistrare fiscal
Prenumele
Numrul tel./fax Adresa de pot electronic Strada Nr. Cod potal
Bloc Scara Etaj Apartament Localitatea Judeul/Sectorul ara Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
Adresa de
Strada Nr Codul potal Blocul Etaj Ap. comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
coresponden Scara Localitate
DA NU
3. Numele Codul de identificare fiscal Codul numeric personal Numr de nregistrare fiscal
Prenumele
Numrul tel./fax Adresa de pot electronic Strada Nr. Cod potal
Bloc Scara Etaj Apartament Localitatea Judeul/Sectorul ara Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
Adresa de
Strada Nr Codul potal Blocul Scara Etaj Ap. Localitate comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
coresponden
DA NU
II. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI (mputernicirea nu este transmisibil i nceteaz la data revocrii de ctre contribuabil sau la data decesului acestuia.)
Numele Codul numeric personal
Prenumele
Numrul tel./fax Adresa de pot electronic Strada
Numr Cod potal Blocul Scara Etaj Apartament Localitate Judeul/Sectorul ara
III. Adresa de reziden a contribuabilului
n alt stat dect Romnia
IV. DATELE CLDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/ PE CLDIRI REZIDENIALE Nr. act Data Valoare achiziie
dobndire: dobndirii: (lei)
Beneficiez de scutire/reducere de la plata impozitului pe cldire DA NU Cota: n calitate de:
Strada Nr Bloc Scara Etaj Ap An construire bloc cu mai mult de 3 etaje i 8 apartamente DA NU
Cldiri Construcii anexe Construcii la subsol, demisol, mansard
A. Cldire cu cadre din beton B. Cldire cu pereii exteriori din C. Cldire-anex cu cadre din D. Cldire-anex cu pereii E. n cazul contribuabilului care F. n cazul contribuabilului care deine la
armat sau cu perei exteriori lemn, din piatr natural, din beton armat sau cu perei exteriori din lemn, din piatr deine la aceeai adres ncperi aceeai adres ncperi amplasate la
din crmid ars sau din crmid nears, din vltuci sau exteriori din crmid ars sau natural, din crmid nears, amplasate la subsol, demisol subsol, la demisol i/sau la mansard,
Specificaii
orice alte materiale rezultate din orice alte materiale nesupuse din orice alte materiale rezultate din vltuci sau din orice alte i/sau la mansard, utilizate ca utilizate n alte scopuri dect cel de
n urma unui tratament unui tratament termic i/sau n urma unui tratament termic materiale nesupuse unui locuin, n oricare dintre tipurile locuin, n oricare dintre tipurile de
termic i/ sau chimic chimic i/sau chimic tratament termic i/sau chimic de cldiri prevzute la lit. A-D cldiri prevzute la lit. A-D
Condiiile de dotare cu instalaii de ap Da instalaii de ap Da instalaii de ap Da instalaii de ap Da instalaii de ap Da instalaii de ap canalizare Da
instalaii de apa canalizare electrice canalizare electrice canalizare electrice canalizare electrice canalizare electrice electrice nclzire
canalizare, electrice nclzire (condiii nclzire (condiii nclzire (condiii nclzire (condiii nclzire (condiii (condiii cumulative)
Nu Nu Nu Nu Nu Nu
cumulative) cumulative) cumulative) cumulative) cumulative)
Suprafaa util (m2)
Suprafaa construit
desfurat (m2)
Tabelul de mai sus se completeaz inclusiv pentru cldirile cu destinaie agricol
V. DATELE CLDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/ PE CLDIRI NEREZIDENIALE aflate n proprietatea persoanelor fizice
Strada Nr Bloc Scara Etaj Ap An construire bloc cu mai mult de 3 etaje i 8 apartamente DA NU
2 2
Suprafaa cldirii: util .... m construit desfurat .. m
a) raport de evaluare ntocmit de un evaluator autorizat n ultimii 5 b) cldiri nou construite, n ultimii 5 ani anteriori anului de referin c) cldiri dobndite n ultimii 5 ani anteriori anului de referin
ani anteriori anului de referin
Valoarea cldirii (lei) Valoarea final a lucrrilor de construcii (lei) Valoarea din actul de proprietate (lei)
Dat ntocmire raport Dat ntocmire proces verbal de recepie Dat ncheiere act de dobndire
Not: n cazul n care contribuabilul persoan fizic nu deine informaiile necesare completrii punctului V completeaz informaiile de la punctul IV i consemneaz n cele ce urmeaz
olograf faptul c utilizeaz cldirea n scop nerezidenial:

VI. n cazul n care cldirea este utilizat n scop mixt (rezidenial i nerezidenial), iar SUPRAFEELE POT FI DELIMITATE atunci se completeaz n mod corespunztor pct. IV, respectiv V de mai sus.
VII. n cazul n care cldirea este utilizat n scop mixt (rezidenial i nerezidenial), iar SUPRAFEELE NU POT FI DELIMITATE atunci contribuabilul bifeaz situaia n care se afl:
a) La adresa potal a cldirii este nregistrat un domiciliu fiscal al unui operator economic, dar nu se desfoar nici o activitate economic.
n acest caz, contribuabilul completeaz punctul IV i consemneaz olograf pe proprie rspundere acest fapt pe rndul urmtor:

b) La adresa potal a cldirii este nregistrat un domiciliu fiscal al unui operator economic care desfoar activitate economic, iar cheltuielile cu utilitile sunt n sarcina operatorului economic. n acest caz,
contribuabilul completeaz punctul V.
Anexez la prezenta declaraie copii ale documentelor, certificate de conformitate cu originalul, conform art. 64 alin. (5) din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedur fiscal, cu modificrile i completrile
ulterioare, dup cum urmeaz:
1.. 4.. 7..
2.. 5.. 8..
3.. 6.. 9..
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c:
1. datele nscrise n prezentul formular, precum i orice documente anexate depuse de mine sunt corecte i complete, conforme cu realitatea;
2. n cazul n care intervin modificri privind situaia juridic a contribuabilului ori a bunului impozabil/taxabil, m oblig s depun o nou declaraie fiscal care s reflecte realitatea, n termen de 30 de
zile de la apariia situaiei respective.
Posed actul de identitate TIPUL seria numrul eliberat de La data de
Semntura contribuabilului Semntura mputernicitului
Data semnrii n acest tip de chenar completeaz contribuabilul sau mputernicitul acestuia.
n cazul n care contribuabilul nu poate citi sau scrie, declaraia fiscal se completeaz de o persoan agreat de ctre acesta, care i va citi integral coninutul declaraiei fiscale i va semna pentru conformitate.
Data i semntura Date de identificare ale acestei persoane:
numru
Posed actul de identitate TIPUL seria eliberat de
l

n acest tip de chenar completeaz organul fiscal local.


Prenumele i numele
Zona n cadrul localitii Rangul localitii

Semntura Data semnrii