Capitolul 22.3 AFECTIUNI HEMATOLOGICE iN TIMPUL SARCINII DORU ANASTASIU, HORTENSIA IONITA, IOANA IONITA INTRODUCERE Sarcina normals determin multiple modificéri ale fziologiei materne si ale parametrlor hematologic ‘precum expansiunea volumulul sanguin si plasmatic mater. Cresterea volumului plasmatic este mai mare decdt cresterea masel eritrocitare, rezultdnd o scidere 2 concentratiel de hemoglobin3. De asemenea, are loc cresterea unor proteine plasmatice alterdnd balanta coa- ulti sa fibrinolizel, ‘Anemia este larg réspéndit8 in sarcin8 predominénd prin deficitul de fier. Nevoile de fer ale Fitului cresc in ciuda deficitului mater. Astfel, deficitul de fier al mamel are consecinte nefavorabile precum cresterea frecven- {ei nasteilor premature si a nou-ndscutului cu greutate cd la nastere, Séngerdrile in sarcin& sunt motiv de consulta- tle hematologicS at&t pentru mami cat si pentru fSt, Sangerdrile care pun viata in pericol cauzate de coagularea intravasculara diseminat& (CID) sunt insotite de complicatil unice ale sarcinii precum: dezlipirea de placent8, retentia de fat mort si embo- lia cu lichid amniotic. Cea mai frecvent’ sngerare ereditar’ este boala von Willebrand (BVW). DatoritS cresterii nivelului factorului VIII si factorului von Willebrand (FvW) in sarcin& sangerdrile excesive la nastere sunt rare. Nivelul de factor VIII scade rapid post partum $i pot s8 epar’ complicatii hemoragice in aceast& perioad’. PurtStoarele de hemofilie A si B sunt monitorizate {n cursul sarcinil prin determinarea nivelulul de factor VII (F VIM) s11X deoarece acest trebule s8 fe in con- centratie adecvaté pentru nasterea la termen, Femelle purt8toare de hemofiie necesito atentie sport’ Ia nas- tere gi cSteva zile cup nastere pang cénd este cunoscut’ starea hematologic’ a nou-nascutulul si s-au efectuat testérile pentru hemofilie. Hemofilia dobandita ca rezul- tat al anticorpilor impot F VIII este raré dar poate apirea in cursul sarcinii sau in pericada postpartum. ‘Trombocitopenia este raré in sarcind si este datorat ctorva cauze ce pot fi in leg’iturd cu sarcina: preeclam- psia si purpura trombocitopenic® imung (PTI), Sindromul HELLP (hemolizé, enzime hepatice crescute si numar scazut de trombocite), purpura trombotic’ trombocito- penicé (PTT) si sindromul hemolitic uremic (StIU) sunt ‘intainite in sarcina si perioada postpartum. Sindromul HELLP este tratat odat’ cu nasterea daca este posibil, in timp ce PTT neces plasmaferez’ si substitutie cu plasma. Situat{i protrombotice dobéndite sau ereditare pot fl exacerbate de sarcind si pot produce modificiri nefavorabile att la gravida cét sil ft, precum si trom- boembolismul_venos ia gravida Este cunoscut8 asocierea dintre trombofilie si evorturi spontane repetate in sindro- mul antifosfolipidic, precum si intre trombofilia ereditaré gi cateva complicatii severe ale sarcinii. Boli maligne hematologice pot fi prezente in sarcin& -exist&nd dificultti atat in stadializarea acestora cat si in conduita lor. in cazul limfomului Hodgkin (LH) tratamen- tul poate fi intérziat pin dup§ nastere. in limfoamele non-Hodgkin (LNH) agresive si leucemille acute (LA) inierea rapid a tratamentului ctostatic este adesea necesaré pentru a salva viata mamel. Efectele terato- gene ale citostaticelor sunt crescute in primul trimestru de sarcind, iar in ultimul trimestru se iau in considerare citopeniile mamei si ale fétului la nastere. Complicatii trombotice si hemoragice la femelle gravide cu tromboci- topenie esential& (TE) si policitemia vera (PV) reprezintés o adevaraté provocare datorit& lipsel studillor de control in aceasta situatie, 683D. Anastesi, H. oni, I longa ANEMIA tN SARCINA Anemia feripriva Contributia anemiei la morbiditatea si. morta- litatea matern& si fetal8 este cunoscut8 in lumea intreag&. in térile in curs de dezvoltare mai mult de 75% dintre femelle gravide sunt anemice, existind © corelatie semnificativa intre mortalitatea matern’ si anemie [1]. in Clinica de Obstetrici-Ginecologie Bega Timisoara, anemia feripriv8 @ avut o incidents de 25-28% [1]. La femeia gravid’, anemia este defini’ ca scderea concentratiei de hemoglobin’ (Hb) sub 11 g/dl in primul sia trellea trimestru si mai putin de 10,5 g/dl in trimes- tru al dollea. Aproximativ 1 g de Fe este necesar unel sarcini normale; 300 mg Fe necesité fatul si dervoltarea placentel; expansiunea masei eritractare materne nece- sit 500 mg de Fe; 200 mg sunt plerdute prin excretie tn ccursul gravida ‘Aceste necesititi depgesc depozitul de fier al celor mal multe femei tinere si nu pot fi preluate din dieta 2ilnic. Chiari in caz de deft de fier matern necesité- tile pentru fier ale fétului sunt permanente, de aceea nu exist o corelate Intre hemoglobina fetalé si cea materna [2]. Anenia prin deficit de fier apérut8 in primele dou’ trimestre de sarcind se asociaz8 cu un risc de dous ori mai mare pentru nastere prematur’, far riscul pentru nasterea unui nou-ndscut cu greutate micd la nastere ‘reste de tre or. Date clinice Gravidele cu anemie feriprivé pot prezenta simp- tome constand in: scdderea tolerantel la efor, cefalee, palpitati, disfecie, glosocinie, irtabilitate. Clinic pre- int: paloare; modificdi ale fanerelor caracterizate prin pir uscat, fiabil, unghilfriabile; mocificdri ale mucoase- lor precum stomatit8 angular, glosit8 atrofic si semne carciovasculare: tahicardie, sufluri cardiace ,Inocente”. Date paraclinice Se constatd anemie hipocromé, microcitaré (VEM redus, HEM redus8, CMHE moderat redusé); semne directe ale defictului de fier constand tn sideremie sc8- uti, capacitatea total de legare a ferulu si transferina crescute, fertina scSzut§; numér normal sau scBzut de reticulocite si frecvent trombocitoz8. Medulograma in coloratia Peris releva rezerve medulare de fier absente, Anemia prin deficit de fier poate fi diagnosticatl utl- zind determinarea feritinel si nivelul de saturatie al transferinei 684 Conduita terapeuticd Se adreseaz’ determinérii cauzei defctului de fer, tratarea cauzel dac’ este posibil si tratamentul sub- stitutiv cu fier. Cauzele deficitulul de fier la gravide se datoreazé: cresterii necesarului de fier in sarcin’; pler- derilor de fier aprute in sarcin8 prin séngeréri acute seu cronice; diminuSrii aportului sau a absorbtiei de fier datorate une alimentati sirace in preparate care contin fier, a malabsorbtel sau fh caz de asoctere cu infiamati acute sau cronice. ‘ratamentul cauzel defictulul de fier presupune diagnosticul si tratamentul specific al_afectiunilor care determin’ deficitul de fier (sprue, boal8 Crohn). Tratamentul substitutiv const in administrerea fieru~ lul pe cale oral, dozele utilizate sunt de 150-200 mg Fe elementar/zi p.o. Dupé corectarea anemiel se con- tinud tratamentul pentru refacerea rezervelor de fier Fierul se administreazi inaintea meselor. In cazul in care apar semne de intolerant se poste administra siin timpul meselor sau postprandial ins& absorbtia este mal redusi. Tratamentul parenteral se indicé in caz de into- lerant& digestiv majoré la preparatele de Fe, Preparatul cel mai des utizat este fierul-dextran, care contine 50 mg Fe/mi. Deficitul de folat Dup§ deficitul de fer, deficitul de folat este cel mai frecvent deficit nutritional care determin’ anemie la femelle gravide, Necesarul de folati in sarcin’ este de doud ori mai mare. in sarcin§ sunt necesare 800 yg/zi fat de 400 j19/2i la femelle neinsdcinate, iar daca dieta este insuficient, depozitul de folat al organismului (5-10 mg) scade foarte repede. ‘Anemia prin deficit de folat este prezentd: mai ales in trimestru al trellea sI rispunde la suplimenta- rea cu folat prin reticulacitoz8 care apare in 24 pan’ la 72 de ore dup’ substitutie. in literatura de spe- cialitate a fost raportat® prezenta unel pancitopenil severe sau chiar stare clinicé cu trséturi aseman’- toare celor din sindromul HELLP in sarcina cu deficit de folat [3]. Deficitul de acid folic este intotdeauna secundar unor st&ri fiziologice sau patologice asociate cu consum exagerat, aport alimentar insuficient sau metabolism defectuos, Date clinice ‘Simptomele legate de anemie apar intotdeauna pe fondul stiri fziologice sau patologice cauzatoare.. Simptomatologia datorat anemiei prin deficit de folat este identicd cu anemia prin deficit de vitamina 8,Afectiun! hematologice in timpul sarin Date paraclinice Tabloul hematologic este Identic cu cel din anemia prin defict de vitamina B,,.. Acidul folic seric este scizut sub 3 ng/ml, Vitamina B,, Seric8 este in limite normale. Conduita terapeutica Se recomands administrarea de acid folic 1-5 mg/zi Terapia oralé este de cele mal multe or suficient’. Studile clinice care au analizat efectul suplimentSrit folatului asupra paramettilor biochimicisi hematologic in sarcing, excluzdnd defectele tubului neural au demonstrat ame- liorérea nivelului sc&zut al hemoglobinei spre sférsitul sarcinii 1 ameliorarea clinic a simptomelor generate de anemie [4]. Deficitul de vitamina B,, Deficitul de vitamina B,, in timpul sarcinil este rar, deoarece deficitu! acestei vitamine determina in primul rand infertiitate. Nivelul seric al vitaminei B,, scade totus! fn timpul sarcini Date clinice ‘Anemia este relativ bine suportat8. Se constatd ‘manifestéri neuropsihice, polineuropatie senzitivo-mo- torie, manifestiri datorate lezSrii cordoanclor laterale si posterioare ale méduvei (mieloza funicular3), depre- sie, dementé. Se intSlnesc de asemenea manifesta digestive: (diaree), paloare, subicter, glesita atrofcd, splenomegalie moderat’ Date paraclinice ‘Anemia este macrocitar§ cu reticulocitopenie insotité de leucopenie, trombocitopenie moderata. Se constataé prezenta pe fotiu 2 neutrfilelor cu nucieuhipersegmen tat, si m&duva osoas8 intens hiperplazic3, predominant pe seria eritrocitar8 cu asincronism de maturatie la nivelul precursorilor hematopoietic. De asemenea lacti- codehidrogenaza (LDH) seric8 este mult crescut8,flerul setic este crescut sau normal, cabelamina sericé este scézuté (<100 pa/ml), nivele crescute de homocisteind si acid metil-malonic. Endoscopia relev8 atrofia mucoa- sei gastrice. Se constaté titru crescut al anticorpilor anti-factorintrinsec gi anti-celule parictale gastrice in majortatea cazurlor. Diagnostic Detele clinice, aspectul hemogramel si al medulo- gramei, nivelul vitaminei B,, serice, LDH-ul, endoscopia sunt de obicei suficiente pentru diagnosticul de anemie megalobiastic’ prin deficit de vitamina B,,. Conduita terapeutica Transfuzile de masé eritractar’ se Indic’ in ane- mile severe, Baza tratamentului o consttuie vitamina B,, parenteral, conform schemei [5]: 100 yo/zi timp de 1 siptimén’, 100 ug de 3 ori/séptimang timp de 2 sptéméni, 100 jg /de 2 ori pe sSptémand timp de 3 séptiméni, 100 g/siptdmanal timp de 4 sSptimani, 100 poylund toaté viata.Dacé tratamentul este efcient, la 5-7 zl aparecriza reticulocitar’ (reticuloctozé 15-50%). TulburSrile neurologice se corecteazé in majortatea cazu- rll dup& e&teva luni de tratament cu vitamin& 8... ‘Aceasti afectiune hematologicd este o cauzd rar8 de anemie in sarcing. fn aplazia eritroids, anemia tinde $8 par’ devreme in sarcind si adesea se rezolva in céteva siptiméni dup nastere, spre deosebire de aplazia ert troid’ a adultului care este grav si neces’ tratament substitutiv hematologic intensiv. Mecanismul patogenic care determin’ aplazia eritroid8 pare s& nu fie trans- ferat la f&t, dar poate s8 apard in sarcinile urmatoare. ‘Tratamentul conservator este cel mai indicat pBn8 la hagtere. Tratamentul prenatal cu glucocorticoizi si imu- naglobulind intravenoasa a fost raportat in cateva studi cu efect benefic pentru mamé sift [6]. Tulburérle hemoragice in sarcin8 necesité o atentie deosebitéatat in ceea ce priveste singersrile mateme cit si ccomplicatile hemoragice ale nou-niscutului Obstetricianul ‘rebuie s& se bazeze in uarea deczilor pe experienta ante- vioaré si pe istoricul repraductv anterior al femeli COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA Coagularea intravascular diseminat§ (CID) se defi- neste ca un sindrom anatomo-cinic caracterizat printr-o diseminare anormalé a coaguléri, proces care in mod normal réméne loalizat. Cele mai frecvente sunt cauzele obstetricale: toxemie gravid, avorturile provocate, retentie de f&t mort, embolia amniotic, hematcamele placentei, de asemenea, politraumatismele si inter- ‘ventiile chirurgicale mari, fn aceste situatii patologice, mecanismul este reprezentat de ellberares brutalé in cir ‘ulaie a trombopiastne’tisulare (5). Date clinice Se constaté coexistenta manifestarilor hemoreaice si trombotice. Manifestrile trombotice sunt de ordin neu- rologic:tulburéri de constient8, com; cutanat: necroze, 685D. Anastasiu, H. lonlt, | lonita gangrene; renal: oligurie, enurie; respirator: detresa respiratorie acut’ a adultulul. Manifestirile hemoragice sunt legate de trombocitopenia si fbrinogenopenia de consum si sunt reprezentate mai ales de hemoragli per- sistente cutaneomucoase. Date paraclinice Sunt prezente semne de consum exagerat ai fac- torilor coagulirii manifestate prin TQ prelungit, TTP prelungi, fibrinogenopenie deseori sub 100 ma/d,trom- bocitopenie de intensitate variabill. De asemenea, se constaté prezenta in exces @ monomerilor de fbrin8 si a produsilor de degradare ai fibrinogenuluifibrinei (POF), precum si activarea secundar’ a fibrinolizei. Aceasta se pune in evident’ prin cresterea produsilor de degradare ai fibrine, in special D-dimerii, markeri de liz ai fbrinel si moderaté sc8dere a timpulul de liz al euglobulinelor. Diagnostic Se pune pe baza coexistentei manifestarilor hero- ragice si trombotice in contextul unei alte afectiuni si pe baza semnelor de laborator de activare si consum ai factorlor hemostazel. Séngerarea amenintatoare de viata este observati in sarcin8 ca si o complicatie unic’ sever’ determinat’ de CID. Aceasta poate si apar’ in contextul unei dezipi premature de placent’ normal inserat& (DPPNI), retentia de fat mort si embolia culichid amniotic, Embolia cu lichid amniotic este 0 cauz’ semnifcativ’ de moarte matern’ in tile in curs de dezvoltare. Este anuntat8 prin colapsul vascular mater cu dispnee, hipotensiune i arti car- diace, urmat de CID care este manifestat prin séngeréri ale linil intravenoase, hematurie, hemoptizie si singe- rare uterind exces. Exist gi prezentir atpice in care apare o deteriorare rapid a fétului, urmatd de deteriorare respirator si cardiovascular’ a mamei postpartum si cu dezvoltarea uiterioar’ a sindromului hemoragipar. Conduita terapeutica Cel mai important este tratamentul afectiunil care a provocat CID (cauzele obstetricale) Tratamentul substi- tutiv const in administrarea de singe proaspat, plasma proaspaté, concentrate trombocitare, fibrinogen purificat. Tratamentul cu heparind se utlzeaz8 pentru prevenirea form&ri de noi trombi de ibrind. Nu trebuie nealijatriscul de agravare a sindromulul hemoragic. Dozele de hepa- rin8 sunt relativ mici (100-300 u.i./kg/zi). Tratamentul ‘n sarcin8 nu cifer8 semnificatv de alte cazuri de CID cu séngerare major3, S-2u obtinut succese cu emioizarea arterei uterine [7]. 686 Dezlpirea prematur’ de placent’ normal inseraté (DPPNI) determin’, de asemenea, CID far spectrul rmanifestarilor hemostatice este vast, find influentat de gradul de separare al placentel (8]. in aceasta situatie sunt indicate echilibrare volemic8, nasterea si infuzia de produse de sénge pentru corectarea defectelor de coa- Qulare materne. Anestezia regionalé este contraindicatS i de sngerare in spat epicial si stag- nnarea sngelui in patul vascular al membrelor infrioare care pot inrSut8thipovolemia, Celulele trofoblastului fetal au proprietit dstincte care pot activa coagularea, inclusiv exprimarea factorului tisular, supresia fibrinoli- zz si expunerea fosfolipidelor amniatice. De asemenea, moartea intrauterin8 a f&tulul poate determina CID. Substantele tromboplastinice si in special factorul tsular eliberat din fesuturilefetale moarte in crculatia materni sunt trigger important pentru CID. De cele mai multe ori, ‘moartea intrauterind a fétului nu este detectabilé in mod bignuit prin testele de laborator, decét 3-4 s8ptiméni dupa decesul fetal, CID-ul este prezent la 50% femei care retin un ft decedat 5 s8ptiméni sau mai mult (8) BOALA VON WILLEBRAND Este o afectiune congenitalé definit’ printr-o ano- malie cantitativ’ sau calitativa a factorului VIII von Willebrand (VIII: WF). Modul de transmitere este auto- somal dominant. Deficitul de Factor von Willebrand (FW) poate interesa att sinteza factorului c&t si polimerizarea Date clinice Boala von Willebrand (BWW) este o boald rar8, care se manifest prin epistaxis, metroragi severe, echimoze si hematoame, rar hemoragii digestive. Caracterstice sunt hemoragile retroamigdaliene, Date paraclinice Se constat’ timp de sangerare preluncit, deficit a aaregatea cu ristocetind, adezvitate plachetar’ sc&zut3, scéderea antigenului legat de factorul VII, Desi Boala von Willebrand este transmis autozo- ‘mal dominant, femelle par a fi afectate disproportional, prezentand simptome de sngerare, mai ales menoragie si singerare postpartum. La femeile sénétoase si cele cu tipul I si TI, dar nu IIT de BvW, nivel de FVII si factor von Willebrand creste in timpul sarcini, cu o cres- tere evidentd in al trelea trimestru, Astfel administrarea profilactic’ de concentrate de Factori care contin FW la‘Aectiuni hematologice in timpul sein nagtere nu este necesard deseor! la paciente cu tipul I si T de BWW (9). Riscul hemoragiel postpartum este semnificativ (13-2996), datorit’ faptului c¥ nivelele scad rapid dupa nastere. Astfel la pacientele cu tipul T de BvW, nive~ lul Factorulul VII trebuie testat nu numai in trimestru al treilea de sarcing, dar si in primele 2-3 sSpt8méni postpartum, Paclentele trebuie monitorizate pentru cresterea fluxului menstrual cel putin o lun dup’ nas- tere, Riscul de séngerare este minim cénd nivelul de FVIII este > 40 U/dl. La pacientele cu tipul II de BuW s-a constatat dezvottarea unei trombocitopenii in ultima perioad’ a sarcinil. Conduita terapeuticd Desi exist un risc posibil de tromboz8, aceste pact- ente necesitS tretament cu derivati de plasm’ ce contin concentrate de factor vW la nastere sau postpartum daci existd o singerare anormalé si tratament cu masé trom- bocitard dac& séngerarea la o pacientd trombocitopenici nu @ fost controlaté cu substitutie de FW concentrat. Tipul TIT de BvW necesit’ tratament cu deriva de plasm’ ce contin FvW concentra, intre 40-80 u.iv/kg, urmat de 20-40 w.i./kg zilnic, timp de o s8ptiman8, apoi se vor reduce dozale fn s8pt3ménile urmatoare. Folosirea ina- Inte de nastere a acetatului de desmopresin& (DDAVP) este controversat, datortériscului de vasoconstricie, de Insuficient§ placentar& side hipnatremie matern’ DEFICIENTA FACTORILOR DE COAGULARE Pacientele cu hemofilie& si 8 au tn general nivelul de factor ~50% din valoarea normal, dar valorile variaz’ larg ca rezultat al inactivaril aleatoril a cromozomulul X. Teal, purt8toarele sunt identiicate inainte de nastere ind necesitd consiliere prenatalé, Nivelul bezal de fac- tor trebuie testat la prima vizit in timpul oravictat iin al trellea trimestru, nivelul Ce FVIII nu creste pe timpul sarcini, Sexul fétuluitrebuie determinat inainte de nas- tere pentru a orienta obstetricianul la nagtere. Hemoragia cranian8 este cea mai frecvent& s8nge- rare la nou-ndscutul cu hemofiie sever’ si are cel mai ‘nalt potential de sechele serioase pe termen indelungat.. Riscul pentru hemoragle cerebralé este dat de travali prelungit si folosiea instrumentarulul ia nastere. Pentru 2 proteja Fatul diagnosticat sau nu cu hemofle trebuie evitat& extractia cu vaccum la nastere, iar folosirea forcepsului se va face cu grijé [10]. Se evita injectile intramusculare pentru nou-néscut pana cand aceste a fost testat pentru hemofilie, Testele trebuie facute din sngele din cordonul ombilcal pentru a evita singer’- rile sau echimozele produse de recoltarea séngelui de a un nou-n&scut potential hemofilic. Nivelul de factor al mamei trebuie urmarit cdteva zile dupa nastere ca si monitorizarea singeririlor menstruale pentru a ne asi- ura de o hemostaza adecvat’, Existé asociere inte gravicitate si hemofiia dobén- dit cauzaté de anticorpi impotriva FVIII. Aceasté situatie apare deobicel intre unu si patru luni postpartum, dar si in timpul graviditétil la 14% dintre gravide [11]. Titrul inhibitorului masurat in unitéti Bethesda este scézut si in cele mai multe cazur,inhbitorul poate si dispar’ spon- tan, dar poate s& aparé la sarcinile ulterioare. Rar pat fi identificate femelle gravide cu defictt al altor factori decat factorul VIII si IX. Cel mai important dintre aceste deficite este recunoasterea deficitului fac- torului XIII care se asociaza cu avort spontan hemoragic ‘si hemoragie postpartum. La gravidele care ajung la ter- men, rar s-au observat complicti:hemoreaice,inclusiv hemoragie intracranian’ la nou-nscut [12], Tratamentul acestui deficit se face cu plasma proaspata inghetata, rioprecipitat sau derivate plasmatice ce contin FXII concentrat care pot preveni avorturile hemoragice. Alte ‘studii recomand3 terapie profilacticé th timpul sarcinii (la fiecare 3 sptimani sau la fiecare 5-6 siptaméni) cu cresterea dozelor in timpul travaliului sau inaintea ope- ratiel de cezariané, pentru a avea un nivel de cel putin 5% sau mai mare de FXII. ‘Séngerarea asociata cu deficitul de factor XI poate fi variabil8, de la asimptomaticS pn’ la s8ngerare in caz de traumatisme sau interventii chirurgicale. Pentru 0 pacientS fGr& antecedente de séngerare, nu este nece- ard profilaxia. Anestezia epidural este contrainccaté la ppacientele cu deficit sever de factor XI, iar pentru anes- tezia localé se va administra plasma proaspattnghetat pnd la normalizarea TTP. La pacientele cu antecedente de sangerare, aceasta trebuie administrat inainte de nastere, precum si 2 pn le 3 zle dupa nastere pentru a reduce riscul de hemoragie ntrziaté TROMBOCITOPENIA Trombocitopenia in sarcin’ este relatiy obisnuits, aproximativ 5% dintre toate femelle gravide prezint’ trombocitopenie asimptomatic’. Majoritatea cazurilor de trombocitopenie in sarcin8 au ins& predispozitie la sén- gerare, Existé afectiuni care determin’ trombocitopenie, 687. Anastasu, H. lon, l.fonit unice in perioada sarcinl, cum sunt: trombocitopenia gestational8, preeclampsia/sindramul HELLP/eclampsia §i steatoza hepatic’ acuté din sarcing, ‘Trombocitopenia imuna si gestationald Purpura trombocitopenica imuné (PTI) si trombo- citopenia gestationalé sunt deseor! studiate impreun’, sunt difcl de diferentiat si pot fl dou extreme ale specirului boli. Trombocitopenia gestationalé. este asimptomatic’, poate s8 aparé téralu in sarcina si este mai putin sever dec&t PTI. Cele mai multe studll au constatat c3 trombocitopenia gestational apare in trimestrul al dolea si al treilea de sarcing, iar num&rul de trombocite scade rar sub 70.000/bI [13]. ‘Trombocitopenia gestational este diagnosticat’ une- ori numal dupa nastere. Nu exist’ un istoric de boal’ sau un numér sczut de trombocite tnainte de sarcin8, exceptind probabil sarcinile anterioare, Num&rétoarea trombocitelor revine la normal dup& nastere si nu se Insoteste de trombocitopenie fetalé. in contrast cu trombocitopenia gestationala, PTI poate apare in ori- care moment al graviditStii si sclderea numarului de trombocite poate fi sever’ [13]. Date clinice Manifestirile clinice apar in general la valori sub '50.000/pl si constau in sindrom hemoracipar cutanat: petesi, echimoze; la nivelul mucoaselor: epistaxis, gin- ivoraaii. Hemoraaiie viscerale sunt mai putin frecvente, constind mai ales din menometroragii si hemoragil digestive [13,14] Date paraclinice Consecintele trombocitopeniei asupra hemostazei sunt variabile, iteresnd mai ales hemostaza primars, testele de coagulare sunt normale. Timpul de sdnge- rare si rezistenta capliaré sunt constant mocificate cnd trombocitele scad sub 50,000/bl, Hemograma releva © trombocitopenie izolat8, de obicei sub 80.000/u, deseori sub 20.000/p. Pe frotiul periferic, se constat& anizotrombocitaz’ cu predominenta trombocitelor de talie mare, Medulograma relev3 un num&r normal sau chiar crescut de megacariocite, cu predominenta forme- lor netrombocitogene. Investigatile imunologice relevl prezenta anticorpllor antitrombocitari Alte investiga imunologice (anticorpii antinuclear, anti-mitocondriali, imunofenotiparea limfocitelor) sunt necesare diagnos- tlcului diferential intre PTI si trombocitopenii_ imune secundare, ees Diagnosticul ‘Se bazeazé pe trombocitopenie, prezenta megacari- ‘ocitelor in mduv8, a anticorplor antitromboctar si pe excluderea cauzelor alternative de trombocitopenie. Conduita terapeutica ‘in tratamentul PTI din sarcind se tine contdeseverita- teatrombocitopenieisiprezenta sau absenta simptomelor. Un numér de trombocite < 10.000 trombocite/ul indi- ferent de trimestru de sarcin8 necesit8 tratament. Un rnumar de trombocite intre 30,000-50.000/ ul far8 sén- erare nu necesita tratament, far un numar de trombocite intre 10.000-30.000/ul, in ultimul trimestru de sarcin’ sau in prezenta singerSrilor necesit8 tratament, ‘in PTT, la debutul bolii, se ia in discutje evitarea unui tratament specific, se prefer’ observatia si tratamentul simptomatic. Aceast® atitudine se recomand& in prezenta tunel trombocitopenii moderate (>20.000/ul si a unui sindrom hemoragic exciusiv cutanat (purpur’ uscat3), {in absenta hemoragillor pe mucoase (purpuré umed8). {n cazul aparitiei hemoragilor Ia nivelul mucoaselor sau cind valorile trombacitelor sunt constant scézute (< 20.000/u!) se indie’ corticoterapia (precnison sau rmetilprednisolon in doze de 1~1,5 mg/kgc/zi); dozele rmari de imunoglobuline intravenos timp de § zile care determin’ blocarea receptorilor macrofagici pentru Fc al imunoglobulinelor,realizdndu-se aga numita ,blocad reticuloendotelialS’. Se obtin rezultate bune cu imuno- lobulinele anti-D la pacientele Rh pozitive, Este unanim recunoscut 8 tratamentul glucocor- ticold si Imunoglobulinele intravenoase sunt. sigure in sarcind, Acestea nu au niciun efect pe trombocitele fetale gi pot fi folosite doar pentru a trata mama. Dacd nu exist réspuns la tratamentele anterioare, mai ales la corticoterepie, se iain discutie splenectomia [15,16]. Splenectomia in PTI-ul din sarcind este recomandat8 in trimestrul al dollea dac’ numarul de trombocite este extrem de scSzut si nu rispunde la tratament. Exist putine studi care evalueaz’ siguranta tratamentulul cu anticorpl anti-D in timpul sarcinil, cAnd pacientele au realizat un num&r de trombocite > 30,000/ul, aceast’ recomandare necesit3 evaluare mai indelungat8. Exist’ studil despre utilizarea rtuximabulut administrat in trata- imentul PTT refractar la femelle gravide, S-a demonstrat © inhibitie tranzitorie a dezvoltsri imfocitelor B neona- tale, Trombocitele materne au crescut peste 50.000/u valoare sigur atdt pentru nasterea pe cale vaginalé cat siprin cezarian’. Recent au fost sintetizate molecule cu rol de agonist al receptorlor pentru trombopoietina. Aceste moleculeinduc cresterea productiel de trombocite care poate avea ca rezultat 0 crestere semnificativ’ @ numSrulul de trombocte circulante, Dou’ dintre aceste molecule (eltrombopag, preparat oral si romiplostim, preparat injectabil) au fost testate clinic sau intrat recent in tra- tamentul de linie a I-a in PTT De asemenea sunt ecient in cazurile refractare la colclalte modalltti terapeutice. Nu exist8 date sigure despre folosires lor in sarcind. in ceea ce priveste numarul de trombocite fetale, s-2 aritat cS mai putin de 5% din nou-nascutii cin mame cu PTT au avut numarul de trombocite sub 20.000/ul, desi pare sé existe 0 corelatie intre numarul trombocitelor foarte scdzute la mame si trombocitopenia nou-niscutu- lui. Nu exist8 0 recomandare clara pentru determinarea rumérului de trombocite fetale anterior nasterii, sau la nagtere. Dac numérul tromboctelor fetale este cunos- cut ca fiind mal mic de 20.000/l, cea mal indicat’ este nasterea prin operatle cezarian8, Nou-nascuti din mame ‘cu PTI trebuie monitorizati 5-7 zile dupa nastere pentru a ne asigura c& numérul de trombocite nu a sc&zut, ECLAMPSIA SI SINDROMUL HELLP Spectrul tulbursrlor hipertensive induse de sarcin8 se insiruie de la preeclampsia, la preeclampsia severd si de la sindromul HELLP la eclampsie, situait in care poate rezuita trombocitopenie, desi tromboza este 0 problema mai important’ decét sangerarea. Exist studi care dezbat dac& trombocitopenia poate fi diacnosticat8 in faza de preeclampsie férd sindrom HELLP, desi datele Unui studlu [17], demonstreaz8 c& aproximativ 50% din cazurile cu preeclampsie sunt complicate cu trombocito- pene. Simptomele preecimapsiei cuprind gi manifestiri hemoragice, care se rezolv odatd cu nasterea. Intr-o proportie miei de cazuri ele persist, se inrSut8esc sau chiar se dezvoltd imediat postpartum. Cand simptomele persist’ postpartum, diferentierea fati de PTT si SHU devine foarte dificil, Sesugereazi cd recuperarea mater’ dupa sindromul HELLP este acceleratd de administrarea dexametazanulul intravenos, [18] alte studii araté c& glucocorticoizii nu au nici un avantaj in ceea ce priveste morbiditatea gi morta- litatea mater sau perinatal. Tretamentul sindromului HELLP numai cu alucocorticoizi postpartum nu trebuie si persiste mai mult de a treia2i postpartum. Dac& pacienta nu se amelioreazé, se va initia plasmafereza asa cum este indicat in PTT [18]. Desi nu se asociazé cu hiper- tensiune, incircarea grasi acuté a ficatului (stestoza hepatic) in graviditate este o tulburare rar8, care poate ‘Aectunihematologice Tn timpul saci fi prezenti in trimestrul al treilea determinénd disfunctie hepatic’ severd, iar trombocitopenia dac este prezents, este in general bland’ si nu necesitd tratament. ‘TROMBOEMBOLISMUL VENOS $I SARCINA Tromboembolismul venos (TEV) este cauza princl- pala a morbiitati si mortaltitii mateme. Riscul de TEV creste de dou’-patru of in timpul sarcinl si postpartum [19]. Sarcina creste riscul TEV recurent la femeile care ‘au avut un eveniment TEV anterior [19]. Al&turi de sar- ind exist numerosifactori protrombotici nivelulriicat de estrogeni la inceputul sarcinil care creste distensia venoasi, volumul plasmatic crescut si compresia venei cave inferioare de c&tre uter care contribule la staza venoas’. S-a demonstrat sclderea vitezel fluxului san- guin la femelle insarcinate, in special la piciorul sting mai ales in clinastatism, fenomen care ar explicariscul crescut de tromboz8 la piciorul sting la gravide [20] in timpul sarcinil, concentratia de Fv, fibrinogen, pro- trombing, sia factorilor V, VIE, VII, 1X, X, XI creste, iar concentratia factorului XI si proteina $ scade [21,22]. De asemenca, actvitatea fibrinolticS scade in timpul sarcinii, iar concentratfainhibitorululul activatorulul de plasminogen 1 si 2 creste [22]. Indicele de masé cor- poral mare, furnatul, imobilizarea si varsta mai mare de 35 ani, pot s& creasc® riscul trombotic al une fermel sravide. Pentru 2 evalua tromboza membrelor infrioare, ‘ecografia venoasé compresiv’/ecografia Doppler raméne testul cel mai utilzat, Aceasta nu reprezintS o amenin- fate pentru f&t gi poate detecta tromboza venoasi de la nivelul venelor proximale si a venelor poplitee, cu exacttate de 95% si specifiitate de 96%. Exists limite ale acestela, mai ales in tromboza venoasi profunds a ‘membrelor inferioare, caz in care trebuie s8 se efectueze o serie de ecografi, daci evaluarea initial nu a stabilt ‘un diagnostic (23). Pot fi utizate s| alte modailtti, cum ar f venogra- fia cu substanté de contrast si venografia prin rezonant’ magneticS. Venagrafia cu substantS de contrast expune fStullaradiat, se utlizeaz8 cu precautie in timpul sercni, doar atunci cin suspiciunea cinic8 pentru un eveniment trombotic este mare, Testul D-dimer este folosit alaturi de explorarea imagistic’ pentru a evalua trombaza la pact entele neinsercinate, exactitatea in detectarea trombilor vvariaz8 intre 85%-95% [22). Nivelul D-cimerilor poate fi influentat de: travallu prematur, dezipirea prematu de 689D. Anastasi,H. lon, I oni placent& normal inserat8 (DPPNI) si hipertensiune indus’ de sarcin8, reducdnd astfel precizia acestuia, Atunci cénd este normal, testul D-dimer ofer’ clniciznululinforrati utile, Dac explorarea imagisticd a extremititilorinferioare nu relev8 nici o dovads a prezente trombilor Ia 0 femeie insarcinat8 suspect de embolism pulmonar (EP), clinica nul poate opte pentru CT elicoidal modalitate standerd in mmuite centre pentru diagnosticul €P la femeile neinsérc- nate, Chiar si cu protectie abdominal, procedura expune fatul la radial (=16 mrad) datorté dispersiel interne 2 acestora, Testele imacistce in timpul sarcni trebule evi- tate, Imaginile obtinute prin scanarea perfuzie/ventilatie sunt folosite frecvent in evaluarea femellorinsércinate suspacte de EP, dar au de asemenea limite. Angiografia pulmonar’ poate fi folosité pentru evaluarea EP, in cazu- rile rare in care testele de diagnostic descrise anterior au esuat, dac exist o suspiciune clinic’ ridicat3, ‘Tromboembolismul venos in sarcing se trateaz’ cu heparin. Pén8 la introducerea heparinei cu greu- tate molecular’ mic3 (HGMM) la sfarsitul anor 1980, heparina nefractionat& (HNF) a reprezentat anticoagu- lantul cel mai folosit pentru femeile insBrcinate cu TEV. Heparina nefractionaté este neteratogen’, deoarece nu trece prin placent&, Dezavantajele terapiei cu HNF, se refer la osteoporoze indus de heparin si tromboci topenia indus de heparina (HIT) (24). Anticoagulantul utlizant frecvent pentru tratarea TEV in sarcind este HGMM, Riscul osteoporozei si HIT pare sa fie mai sci- zit cu anticoagulantele bazate pe HGWI decat cu cole boazate pe HNF. Multi cinicent continu tratamentul com plet pe toata durata sarcinit si postnatel la gravidele cu TEV, deoarece sarcina in sine reprezint§ un factor de rise pentru TEV recurent. Riscul unei sngerari semnificative ‘cu HGHM in timpul sarcini este estimat la 2%. Wirfarina este contraindicaté la femelle insércinate. Aceasta trece prin placent’ si poate cauza hemoragie fetal8, anomali ale sistemului nervos si alte efecte tera~ togene. Poate fi folosité In perioada postnatal, f8r3 s& creasci riscul singerarila mamele care alépteaz’. Anticoagulantele trebule tntrerupte inainte de nagtere. Tratamentul cu HNF si HGMM, in majoritatea cazurilor, va fl oprit cu 12 pand la 24 ore inainte de nastere. in cazul in care riscul de TEV recurent este deosebit de mare la 0 femeie care primeste HGMM, se poate folosi HNF Intravenos efectuat chiar cu 4 pana la 6 ore inainte de nastere. Riscul anesteziei locale trebule evaluat cu atentie la femelle care au primit tratament anticoagulant deoarece terapia creste riscul de singerare, formarea de hematoame si eventuale afectiri neurologice. 690 ‘Avind In vedere stares protromboticS asociatd. cu sarcina, tratementul anticoagulant profilactic trebule Ivat ‘in considerere la femelle gravide cu antecedente de TEV. Ratele de recurent® pentru TEV in timpul sarcni pat fi mari = 12% [25]. In general nu se recomandé tratament antico- aguiant prflactic de rtiné pentru femelle cu un eveniment TLV precedent. Pacientele cu o stare de hipercoagulabiltate counoscuti, cele cu mai multe evenimente TEV anteroare, 5 pacientale cu risc crescut de TEV recurent trebuie s& pri= measci tratament anticoagulant profilactc in timpulsarcini 914 pan la 6 sSptémani dup’ nastere.Tratamentul anticoa- gulant proflactc poate fl interupt la nastere si poate fi reluat dup’ 6 pana la 12 ore post-natal. TROMBOFILIA SI SARCINA ‘Trombofilia, ereditaré sau dobandita, creste riscul de TEV la ferneile gravide si afecteaz’ nefavorabil rezulta- tele sarcinil, in aceastd categorie de boll sunt incluse mutatia genei factorului V Leiden, polimorfisme gene- tice ale protrombinei, sindromul antfosfoipidc, deficitul de antitrombing, deficit de proteina S si C ca factori de risc importanti. S-au studiat de asemenea hiperhomo- cisteinemia, metilentetrahidrofolat reductaza si mutatia C677T. Rezultatele sunt ciferite in ceea ce priveste riscul de TEV in caz de trombofiie ereditaré asociaté cu sar- ina. Avand in vedere riscul de TEV in timpul sarcini, s-a arStat cS trombofilile ereditare (cu exceptia mutatiel MTHFR) au fost asociate cu o crestere statistic semnifi- ‘ativl a riscului de TEV in timpul sarcinil [26]. Deoarece incidenta globalé a TEV tn timpul sarcinii este scBzut8, la fereile fEr& antecedente de trombozé, riscul absolut conferit de trombofiie este tn goncral scSzut, Valoarca predictiv8 pozitv’ a factorului V Leiden heterozigot 2 fost de unu la 500, far pentru mutatja heterozigoté @ genei protrombinei a fost de 1 la 200 (27). Femeile cu rmutatii homozigote, dubli heterozigoztate si deficit de antitrombin8 IIT prezint& cel mai mare risc (28]. Avénd in vedere riscul crescut de TEY, in aceste circumstante speciale, este justificat tratamentul anticoagulant pro- flactic, Nu este indicat screening-ul pentru trombofilile ereditare la pacientele cu avort repetat sau complicati in timpul sarcini, cum ar fi preeciampsia sau dezipirea de placent8. Screening-ul tromboflil este incicat numai la pacientele cu un eveniment tromboembolc anterior sau un tisc ridicat de trombofiie. Screening-ul selectiv se bazeaz8 pe Istoricul personal sau familial [29]. Nu este indicat tratamentul profilactic al purtStoarelor de mutatfl cu risc scBzut, cu storie personal sau femal de TEV.‘Afectiuni hematologic in timpulsarcin SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC Sindromul antfosfoipidic este cea mai comund forma de tromboflie dobéndit3. Evolueaz’ cu trom- boza vascular’ cu unul sau mai multe evenimente de trombozi.venoas8; morbitate neonatala: moartea f8tului normal morfologic dup 10 siptémani de gesta- tie, nastere prematurdinaintea perioade’ de gestatie de 34 de séptiméni, tri sau mai multe avorturispontane consecutive inaintea perioade! de gestatje de 10 sa tamanl Criterile de laborator includ msurarea (dou sau mai multe determinéri) la cel putin 12 sipt&mani a anticoagulantului lupic, a anticorpilor anticardiolipi- ici, antigicoproteina Anti-B2 IgM sau IgG). Anticorpi antfosfoipiici includ anticoagulantul upc, anticorpl anticardolipinici. Ei pot apSrea ca o manifestare in cife- rite afectiuni, cum este lupusul eritematos sistemic, alte boli reumatice, infec si reacti la medicamente, Anticorpit antifosfolipidici exerct8 efectul lor protrom- botic prin mai multe mecanisme: inhib& actvitatea anticoagulantelor trombomodulin8, proteina S, pro- teina C, B2-glicoproteina I, si prostacicina [30]. De asemenea, interacfioneaz8 cu fosfoipidele pe suprafete trombocitelor,cresc adezivtatea plachetaré si produc- tia de factor von Willebrand multimeric [31]. in sarcin’ anticorpii antifesflipidic’ scad nivelul de Annexin V, tun anticoagulant al endoteluiui vascular produs de trofoblastul piacentar. Prsoanele neinsércinate cu si cdrom antifesflipidic pot dezvolta tromboza arterial si venoasé, Le femelle gravde, sindromul antifosfotpidic se poate manifesta c2 eveniment tromboti, avort spon- tan, preeclampsie, sindromul HELLP, precum si retard de crestere intrauterind a fétului (32). Anticorpii antifosfolipidici pot fi detectati la 54% dintre femelle gravide sindtoase 5] 37% dintre feme- ile gravide cu lupus eritematos sistemic [26, 32] Femelle care suferd avorturi spontane repetate sau un eveniment tromboembolic in timpul sarcinii necesitl evaluare pentru anticorpantiosfolpidici. Un istoric de trombozé vascularé sau avorturi spontane impreun’ cu prezenta fie a anticoagulantuiut lupic sau anticorp- lor anticardiolipinci stabilesc diagnosticul de sindram antifosfolipidic [32]. Pot <8 apard rezultate de labo- rator fals-negative, din cauza cresteril concentratiel de factori de coagulare observati in timpul sercinil Femelle cu sindrom antifosfolipidic care au avut eve- niente trombatice anterioare necesité. tratament anticoagulant in timpul sercini, Femeile cu anticorpl antifosfolipidici fr& manifestari clinice necestS trata- ment proflactic anticoagulant, TRATAMENTUL BOLILOR | a HEMATOLOGICE MALIGNE IN SARCINA Limfoamele maligne pot interesa virtual orice organ 5 tesut, Ins& localizirile principale sunt la nivelul orga~ reelor cu o mare concentratie de tesut limfoid: ganglionit limfatic, salina, amigdalele, miduva osoasB. Unele forme evolueaz’ ca proiferri tumorale solide, atele dfuzesz’ rapid in m&duv8 si sngele periferic comport&ndu-se in maniera leucemillor. Date clinice Debutul este de obicei insidios prin aparitia unor adenopatil. in majoritatea cazurilor sediul ini- tial este laterocervical. Adenopatille generalizate si interesarea inelulul limfatic Waldeyer, 2 ganglionilor cccipitall, epitrohleari, popliteali, mediastinali poste- riori si mezenterici sunt mai rar intélnite. Ganglion sunt nedurerosi de consistenta elasticd sau Ferma. Uneori apare sindram de compresiune mediastinal’, mai rar medular sau radicular, Sunt prezente semne generale ca febr’, transpiratii nocturne profuze, sci- dere in greutate. Date paraclinice Hemograma eleva anemie care de cele mai multe ri este moderati; leucocitoz’ cu neutrofilie, eozinofiie,monocitoza i imfopenie; trombocitoza sau trombocitopenie imun’. Se constat8 alterarea testelor hepatice, sindromul de colestazé care poate flreactiv sau 0 manifestare a determingrilor de boal8, LDH-Uul poate fi crescut; feritina seric8, cupremia 51 \VSH-ul pot fi crescute reactiv. Beta-2-microglobulina creste in boala avansatl gi are sernnificatie prognos- tic’ nefavorabil’. Stadializare Reprezint& definirea extinderlboliide care depinde prognosticul si tratamentul. Stadializerea clinic& neinvaziva se bazeaz’ pe istoric, examenul obiectiv, date de laborator, tehnici imagistice. Stadializarea patologic& se bazeaz’ pe laparotomia exploratorie si splenectomia [15]. Leucemille gi limfoamele nu apar frecvent in sarcin& incét problemele de diagnostic, stadializarea si tratamentul nu au o recomandare bine precizata, Datele din literatura de specialitate suge- reaz c& incidenta limfomulul Hodgkin este 1:1.000 ni la 1:6.000 la gravide in timp ce incidenta limfo- ‘mului non-Hodgkin este mult mai sczut, Leucemia {in sarcin8 este neobisnuit3 (5). 694D. Anastasi, H. lon, I lon Limfomul Hodgkin Se sugereaz ci at&t histologia cat si rezulta- tele terapeutice ale pacientelor care prezint’ limfom Hodgkin (LH) tn cursul st&rii de graviditate sunt mai nefavorabile decét la oricare alt pacient [33, 34] Diagnasticul rezultat in urma biopsieril unul ganglion limfatic este de obicel fér& probleme, dar stadializerea poate fi dificil, Radiografia toracics antero-posteri- card cu protejarea abdomenulul si biopsia de maduv8, jn prezenta simptomelor, leucopeniei sau tromboci- topeniel se pot efectua avénd rise minor pentru fat. Analizele de laborator, hemograma, teste functionale hepatice, VSH-ul se pot efectua; necesité atentie interpretarea fosfatazei alcaline si a VSH-ului care pot fi crescute in cursul unei sarcini normale, Evaluarea pentru localizarea boli in zona abdomino-pelvin’ este dificl8 deoarece CT-ul este contraindlcat la femela gravid’. Ultrasonografia abdominala este sigur’, dar duce informati imitate [35], RMN-ul poate fi efectuat in sigurant8 in sarcin’. Conduita terapeuticd in limforul Hodgkin tratamentul este unul dintre cele mai bine standardizate si este risc-adaptat. De la trotementele Intensive ((radierea nodala totali, chimio teraple cu agent alklant!) sa ajuns la un concept de tratament care vizeazS un beneficiu maxim, cu pretul tunor efecte secundare acceptabile, Dintre mijloacele terapeutice fac parte iradierea cu energi inalte, polichi- mmioterapia si tratamentul imunolagic, Raioterapia a fost primul tratament eficient in LH. Poate fi curatv sau paliativ’, Chimioterapia utiizeazé combinatii de citostatice, fr rezistenta incrucisat, administrate intermitent, cu putine efecte secundare (steriltate, malignitti secun- Gare). Schemele de polichimioterapie mai agresive introduse recent in arsenalul terepeutic vizeazé stadiile avansate cu prognostic nefavorabil, cazurile refractare sau de rec8dere precoce. Tratamentul combinat utilizeaz’ polichimioterapia in asociere cu iraierea, Toxicitatea tratamentului pentru mama si fEt pre cum i risculintérieritratamentulul pnd spre sférsitul sarcini sau postpartum trebule analizat la flecare caz in parte. Riscul fetal al chimioterapiei este cel mai mare in primul trimestru tn timpul perioadel de organogenezé, lar chimioterepia de tipul antagonist! ai folatulu sia ‘metabolifi au un risc si mai mare. Nu exist evidente c& dozele de chimioterapie ar trebui mocificate in timpul sarcii 92 Chimioterapia dacé este neaparat indicat’, tre- bule amnat& pén8 tn al doilea trimestru, vinblastinul, ‘a singur agent chimioterapic poate f utiizat in primul trimestru de sarcin8 cu o incident’ sczuté a anoma- llor fetale, Tratamentul trebuie temporizat astfel incét 3 avem o pericad de timp maxim posibié intre ultima doz de chimioterapie si nastere, pentru a evita cito peniile atat la mam’, cat si la f&t. in anumite cazuri, radioterapia poate fo alterativ8 in trimestrul al doilea si al trellea de sarcin8 (36). Existd studi care suge- reaz8 cS riscul de cancer de sén dupl radioteraple este de aproape 7 ori mai mare, dac’ iradierea s-a facut in perioada de sarcin’ [36]. Nu toate studille au confirmat aceste rezultate, Recdderea in LH poate s& apar’ mai frecvent in primii 2 ani dupd tratament, pacientele sunt sfétulte s8 evite sarcina in aceast8 perioad’. Se recomand3 supravegherea pentru al doilea cancer ca si suprave- heres pentru hipotioidism mal ales pentru pacientele care au primit teraple cu radial, deoarece hipotiro- idismul are efecte nefavorablle materne si fetale la sarcinile ulterioare. in limfomul Hodgkin depistat in primul trimestru de sarcin§ se recomands intreruperea sarcinil prin curetaj uterin, Dupé 12-14 séptéméni de gestatic, dispensarizarca gravidel se face de obstetr- dan si hematolog. Limfoamele non-Hodgkin Umfoamele non-Hodgkin (LNH) sunt un grup foarte heterogen de limfoproliferéri maligne evénd originea din celulele B seu T. Date clinice Simptomatologia este legat de volumul adenopa~ tillor, care poate determina sindromul de compresiune mediastinal8, limfedemul membrelor inferioare, sin- romul de compresiune medular’. Sunt prezente simptome de ordin general: febr&, transpirati, scadere fn greutate; simptome legate de localizarea extra- ‘anglionar& a boll: pleurezie, pericardita, simptome cligestive, neurologice, iar in 15~30% din cazuri apare interesarea inelului limfatic Waldeyer. Examenul obiectiv rclevl adenopatii de mlrimi si consistente variate, splenomegalia /hepatomegalia sunt frecvente. Sunt prezente modific&ri cutanate specifice: deter- rmin&ri limfomatoase sau nespedifce: herpes zoster, rmanifest8ri paraneoplazice. Pot s& apar’3 manifestéri cerebrale: hipertensiune intracranian’, paralizi de neervi cranieni; manifestiri digestive: clare, malab- sorb, subocluzlDate paraclinice Hemograma poate fi normal sau poate evidentia anemie si/sau trombocitopenie. Numfrul de leucocite este variabil. Limfoamele non-Hodgkin, indeosebi cele Indolente se pot leucemiza, Biopsia osteomedular’ relev8 prezenta determinirllor medulare, Testele hepa- tice gi renale sunt uneorielterete, hiperuricemie, VSH-ul 1 LOH-ul sunt crescute, sunt prezente anomalilimuno- logice umorale. Diagnostic Se stabileste prin examen histopatologic completat ‘cu imunohistochimie. Citologia ganglionara are valoare orientativa. Particularitati in sarcind Compardnd cu LH, alte limfoame sunt mal putin frecvente in sarcind, dar se prezint& cu boal8 avansat8 si au prognostic nefavorabil. Limfomul Burkitt sau Burkit- lke poate infitra sénul femelir tinere insfrcinate sau a femellor care al&pteaz’ imbracdnd aspectul unei mastite bilaterale supraacute sau al unul carcinom inflamator si este deosebit de agresiv [37]. S-au descris ins4man- tri placentare in LNH. Pacientelor cu LH cu grad inalt de malignitate, nu poste fi intérziatS chimiaterapia, iar medicul trebuie s8 ia o decize dificil’ in privina risculul materno-fetal. Asocierea LNH cu sarcina necesitd o abordare multi isciplinaré si o bun’ colaborare hemiatolog-obstetrcian. Sarcina, ca perioadé biologic’, nu modific8 evolutia neo- plazillor hematologice in general si @ LNH in particular, si nu favorizeazd recéderileimfoamelor in remisiune [38]. ‘Aparitia unui LNH in evoluja unei sarcini produce efecte ‘fnumeroase, in primul trimestru de sarcind sc soldeazi cu avorturi spontane, iar in sarcinile mici se recomand& intreruperea cursului sarcnii prin curetaj uterin. in tri= mestrele urmétoare, exist riscul prematurtiti, al distrofilor fetale, al microcefaliel si al intérzierilor de ‘restere si dezvoltare intrauterin8, cu retard neuropsihic (38, 33), a nivel placentel imfomatoase datorit’ rotulul su activ metabolic si hormonal in dinammica mam& - fat, pla- centa poate s8 devin’ sodiu de insSmantare, de ocalizare si al recivelor.Totodat3, placenta poate deveni sediul accidentelor trombotice (infarcte placentare), precum si al accidentelor hemoragice (hematomul retroplacentar, dezlipirea prematur& de placent’ normal inserat8, cu CID consecutiv) [38,39] in privinta transmisiei limfoamelor pe cale verti- cal, de la mama la ft, chiar in prezenta unei afectiri placentare limfomatoase nu s-au consemnat cazuri de afectare fetal limfomatoasé decat rar, datorit pistrérii functjonalittibarierei placentare [40]. Limfomul non-Hodgkin predispune la discrazii ale hhemostazei: accidente tromboembolce, hemoragice, CID subacut sau acut care pot avea prognostic vital si implicetit in mortalitatea materno-fetals. Este important efectul teratogen si mutagen asupra fBtulul cauzat de majortatea drogurilor antineoplazice utiizate in tratamentul hemopetilor maligne, admi- ristrarea lor fiind restrctivé si/sau limitat numai la trimestrele II si IIT (38, 41]. Tumorile congenitale in ‘general si limfoamele congenitale au un rol aparte ‘socierea LNH cu sarcina. Nici in acest caz nu asistim la 0 transmisie pe cale verticala ascendent& a afectiunit maligne, chiar in prezenta efectiri fetale, mama nu pre~ Zint8 semnnele de boals [40]. Masurile contraceptive pentru o planificare ute- rioar& @ sarcinii sunt de asemenea importante [42]. Contraceptivele estro-progestative sunt contraindicate, estrogenil au efect inhibitor medular pe seria tromboci- tar8. Contraceptivele pragestative sunt recomandate in prezenta menometroragillor cénd se doreste intrerupe- rea cidului menstrual, ca posibilé surs’ de hemoraa Steriletele si dispozitivele intrauterine pot predispune la singer | infect, de aczea sunt contraindicate. Sunt acceptate misurile contraceptive locale (diafragmele, rezervativele) si masurile contraceptive chirugicale (ligature trompetor). Cu scop de diagnostic side stadalizare in LNH i sar- ind sunt permise: biopsli sub anestezie (risc minim fetal sub anestezie general), in trimestrul I de sarcind adre- nalina este contraindicata. Sunt contraindicate in sarcin’ ‘exploriri radiologice precum explorarea radiologic’ a tubulul digestiv gia tractului urinar, tomografia toracicé si abdominal8, radiagrafile de coloan3, limfangiografa, scintigafile osoase si de parti moi [43]. Radiografile toraco-pulmonare pot fl ficute doar cu sort abdominal si trebuie evitate pana in trimestrul 111. Doza de iradi- ere fetald nu depaseste 0,008 cCy. Ecografia abdominalé i RIMN-ul sunt considerate sigure in sarcind si rimén Principalele exploréri imagistce indicate. Laparatomia exploratorie este contraindicata. Cele mat multe cazuri descrise in literaturé sunt limfoame cu agresivitate tnalti care apar cu predi- lectie la varstele tinere si care pot afecta femelle in perioada gestationall. Se constat limfoame lim- foblastice, imunablastice, limfoame T periferice, limfoame difuze cu celulé mare, limfoame anapla~ ice, limfoame B cu debut mediastinal, unele tipuri 693D. Anestasiy, H. onl, Ilona de limfoame extraganglionare cum sunt limfoamele cutanate sau cerebrale [44]. Condulta terepeuticd este dictat’ de tipul histo- logic, de gradul de malignitate, de stadiul clinic si de varsta sarcinil. Limfoamele de malignitate micd se aso- ciaz8 rar cu sarcina, Tratamentul for poate imbréca mai multe aspecte: expectativa pind la sfarsitul perioadei 20%. Conduita terapeuticd Leucemiile acute necesité tratament de urgent’, sarcina prin ea insisi nu altereazé cursul leucemici, rezultatul este mult mat nefavorabil dac3 tratamentul ‘este intdrzat [48]. Se recomand masuri de ordin gene~ ral, tratament suportv si chimioterapie [5,49]. Se impune izolarea pe cit posill a pacientelintr-un salon, de preferinta cu un pat. Mentinerea igienel perso- nale, profilexie hiperuricemiel. Antibioterapia profilactics recomandat§ se bazeaz3 pe utlizarea fluorochinolone- lor asociate cu antifungice. in caz de neutropenie febrilé se preleveaz’ culturi si se incepe tratament antibiotic empiric cu spectru larg (asociere de cefalosporine de generatia a doua; a treia; cu aminoglicozide si anti- fungice) ulterior se modificé antibioterapia in functie de rezultatul examinérlor bacteriologice si de evolutiapacientulu, Majortatea regimurilor de chimioterapie au Inclus factori de crestere, in cazul neutropeniior severe Se indic& tranfuzii cu masa eritrocitar8, la un nivel de High < 7 g/dl; masa trombocitar8, cénd trombocitope- nia este < 10.000/mme, masa granulocitaré cu incicati foarte limitate. Chimioterapia ‘Actual se folasesc multiple scheme de palichimi- oterapie, cu eficacitati comparabile, droguri multiple care nu sunt diferite fat8 de cele administrate celorial pacienti [48]. Tratamentul in primul trimesiru se inso- teste de un rise crescut de anomali fetale sau avorturi. S-a sugerat c& tratamentul cu acid all-transretinoic in leucemia acut’ promielocitaré, poate fi un trata- ‘ment sigur dup8 primul trimestru de sarciné [50,51]. Tratamentul cu trioxid de arsenic nu este recomandat in sercin8 datoritS potentialuiui crescut de embriota- xicitate, Pentru pacientele care necesité chimioterapie postpartum, pentru cele care alpteaz8 trebuie evitat expunerea nou-nascutului la droguri citostatice prin laptele matem. Leucemia mieloida cronica LLeuceria micloidé cronica (LMC) evolueazs clase in 2 sau 3 faze: cronic3, blastic’ si faza acceleraté Date clinice jn faza cronic& pot fi simptome de ordin general: astenie, fatigabiltate, anorexie, pierdere in greutate, transpirati si simptome legate de prezenta splenomega- lei: balondri, senzatie de apasare in hipocondrul sténg, mai rar dureri, Raf, debutul este dramatic prin: infarct splenic, hipercatabolism sover, artritS gutoasS. Sunt prezente simptome legate de leucostaz8 de obicel la un numér de leucocite de peste 300.000/pl cu manifest&ri din partea sistemului nervos central: zgomote auricu- lare, deli, diplopie,dilatarea venelorretiniene, hemoragil retiniene, edem papilar; din partea aparatulul respirator: insuficientd respiratorie acut8 [5,52]. Examenul obiectiv relev: splenomegalie la 90% din cazuri in momentul stabiliri diagnosticului, hepatomegalia moderaté este prezenti la 50% din cazuri iar paloarea este 0 consta- tare frecvent’. Date paraclinice Hemograma relevd leucocitoz’ care de obicel depi- seste cifra de 25.000/ul si > 100.000/ul la 50% din paciente, valori de peste 500.000/ul sunt rare. Anemia, de cele mai multe ori este moderata. La aproximativ 50% Aecfiunt hematologic din cazuri numrul de trombocite este crescut, valorile de peste 1.000,000/u nu sunt neobisnuite, Frotiul sanguin periferic relev’ prezenta tuturor treptelor de matura~ fe a granuloctulul: mieloblasti (1-10%), promielocte, mielocte, metamielocite, granulocite nesegmentate si segmentate, Procentul de bazofile este crescut, nedep8- sind de obicel 10-15%, Micuva osoas& este hiperplazic8, tesutul hemato- poletic reprezint’ 75-90% din volumul medular. Seria granulocitaré este hiperplazicé, raportul granuloeritroc- tar ajungind ta 10-30/1 (normal 2-4/1) si este deviaté la sténga. Procentul de eoziofile si bazofle este cres- cut proportional cu cel periferic, Seria eritrocitar8 este redus8, predominind eritroblastii bazofil. Seria meoa- cariacitard este hiperplazic& prezentand megacariocite mmc hipolobulate. Diagnostic Constatarea unei hiperieucccitoze cu devierea la sténga a serel granuloctare la un bolnav cu splenomega~ lie, este sugestiva pentru diagnosticul de LMC. Prezenta cromezomului Phi sau a rearanjamentului molecular ‘BCR/ABL confirma diagnosticul Conduita terapeutics {in LMC, gravidele au fost tratate cu succes cu inter- feron « [53], hidroxiuree, leucaferez3. Tratamentul modern cu imatinib mesy/ate in timpul sarcinii a demon- strat cB cele mal multe sarcini au fost duse la termen cu succes, cu toate acestea interferonul este recomandat ‘mai ales in primul trimestru de sarcin’. Trombocitemia esentiala {narijirea aravidelor cu trombocitemie esentialé (TC) este 0 provocare pentru medic deoarece tromboza este complicatia principal a TE si este accentuat’ de starea protrombatic’ a gravide Date clinice Sunt prezente manifestiri hemaragice cere constau in hemoragit cutaneo-mucoase: epistaxis, gin- sivoragii, hemoragit digestive, echimoze, precum si hemoragii severe postoperatori [54]. Manifestiri veso~ ‘ocluzive microcirculatorii sunt prezente de asemenea. Eritromelalgia este cea mal frecvent8 manifestare veso- ocluzivi, evolueaz’ cu dureri cu caracter de arsuré, eritem si c&ldur8 in portlunea distal8 2 extremititior, poate progresa spre cianoz’ si necraz& a falangelor dis- tale [55]. Sunt prezente manifestiri vasculocerebrale tranzitori de tip ischemic: cefalee, tulburir de vedere, 695. Anastasi, Hon oni amefeli, convulsii, pareze. Avorturile repetete, acciden- tele de tipul abruptio placentae si retardul de crestere fetal, datorate obstructiel vaselor placentare sunt frec- vente in TE [55]. ‘Accidentele trombotice sunt rare, de tip tromboze arteriale: infarct miocardic, accidente vasculare cere- brale,tromivoza arterel splenice si tromboze venoase care pot apare in orice teritori, mai frecvente find tromboza venel splenice, hepatice, pelvine, Pruritl este prezent la 10-15% din cazuri, iar splenomegalia este moderata. Date paraclinice Se constat’ trombocitoz’ > 450,000/ti| cu anizo- trombocitoz’ si nuciee de megacaricite, leucocitoza este prezentd la 50% din paciente, de obicei moderaté < 40,000/u, Pe frotiu se constat8 neutrofie, eventual cétevaelemente mature precum mielocite, metamielocte; uneori bazofile, eozinoiia. Anemia este in general mode rat, de obicei normocrom8, normacitar’. Medulograma cevidentaz8 o hiperplazie megacariocitar’ g granulactar3. Megacariocitele sunt voluminoase si poilobate. Comparativ cu toate bolle mieloproliferetive, TE cuprinde cea mai mare proportie de femei aflate in perioada ferti& [56]. Avorturile din primul trimestru de serciné la oravidele cu TE au ca si cauz8 principald infarc tul placentar. Complicatile trombotice sau hemoragice materne sunt mai putin frecvente, dar mai des intSlnite decat la gravidele sénatoase [56]. Starea de gravitate 1 pare $3 influenteze evoltia si prognosticul in TE. Num@rul trombocitelor la inceputul sarcinii nu este un factor predictiv pentru rezultatul sarcini, Dezlipirea prematur’ de placenté s-a raportat la 3,6% din gra~ videle cu TE, comparativ cu 1% din gravidele f&r& TE. Preeclampsia s-a observat cu o rat egalé cu aceea observaté la gravidele fara TE. Episoadele trombotice postpartum s-au raportat intr-un procent de 5,2% din= tre gravide si au inclus tromboza venoass, embolia pulomar8, tromboza sinusulul sagtal, atacurl ischemice tranzitori si sindromul Budd-Chiari, Ratele pentru toate aceste afectiri au fost semnifcativ mal mari decat la gravidele far8 TE. Conduita terapeuticé Céteva studli au demonstrat beneficiltratamentulut, cu aspirin’ [56,57], iar beneficiul profilaxiei cu hepariné nu a fost bine stabilt in studi, dar poate avea un rol benefic in cazuri selectate. Un alt studlu [58] a conclu- ionat c& nu exist’ dovezi clare ale eficaitti aspirinel la femelle gravide cu TE, dar este posibil ca aspirina si creascé rata de succes a gravidelor, Pentru gravidele cu 696 TE, care necesi interferonul a. De asemenea, sa recomandat ca pacientele cu TE, care au avut un episod trombotic (periferic sau placen- tar) S& primeascé heparin’ cu greutate molecular’ mic& {in doze terapeutice in timpul sarcinit si terepie anticoa~ ulantl oralé pentru cel putin 6 sSptimini postpartum, Perioads lungii de anticoagulare s-a recomandat pacien- telor cu trombofiie familial Femelle grave considerate canditate pentru terapia citoreductivl pot fi: cele cu istoric de tromboze majore, cele cu istoric de sdngerdri majore, cu numar de trom- bocite mai mare 1000x10%/|, trombofiie familials sau factori de risc cardiovascular. La aceste gravide cu TE se recomanda tratament cu Interferon. Se evité folosirea in sorcind a anagrelidului utilizat pentru marea majoritate 2 pacientllr cu TE, deoarece se crede c& are potential teratogen, S-a identificatc& prezenta mutatieiJAK2617F este un factor de risc pentru complica legate de sarcina [58]; nu exist momentan un consens despre manage- mentul difert al acestor paciente. terapie citoreductiva, drogul ales este Policitemia vera Desi exist 0 suprapunere semnificativa in aspectul clinic al policitomici vera (PV) si TE, exist& c8teva dife- rente remarcabile, Date clinice Cele mai frecvente simptome sunt cele din partea sistemului nervos central si organelor de simt: cefalee, ameteli, acufene, depresie, insomnii, confuzie, sincops, dliplople, iminuarea acut3tivizuale,scotoame. Examenul fundiului de ochi evidentiazd dilatarea siturgescente vene- lor, edem papilar, rar tromboza arterei centrale a retinel. Simptome din partea aparetulul cardiovascular pot fis angina pectorala, claudicatie intermitenté, sindrom Raynaud, eritromelalgie, hipertensiune arterial, insufi- ent§ cardiac’, tromboze arteriale si venoase, frecvent intreabdominale (sindrom Budd-Chiar) (5, 59]. Sunt pre- zente manifestiri respirator: cispnee, infect respiratoil rmanifestéri din partea aparatulul urogenital: metrora- i, hematurie, manifestari cutanateo-mucoase: coloratia rosie-clanoticS a tegumentelor fetci, buzclor, unghilor 3 cextremititilr, Conjuctiva bulbar este congestionaté. Prurtul este deseori exacerbat dupé o baie cald8. Se con- stat8 manifestiri cutanate rare: urticarie, eczema, acnee rozacee, echimoze, petesii. Sunt prezente manifestiri digestive: uicerul duodenal este de 4-5 ori mai frecvent intSint fa pacientele cu PV decit Ia restul populate, iar splenomegalia este prezent la 75-90% din cazurt in‘momentul éiagnosticului. Hepatomegalia in general mode- rat, este intdlnit la 30-50% din cazuri [5]. Conduita terapeutica Trasétura caracteristics a PV este cresterea volu- mului eritroctar total. Numarul de hematti este cuprins intre 6-10 mil/ul, hemoglobin intre 18-24 g/dl, iar hhematocritul intre 60-92%. Hematile sunt normoci- tare, normocrome. Leucoctoza este de obicei moderat’ intre 12-25.000/pl, Formula leucocitar8 prezintd deviere moderaté la sténga, pan’ la mieloct, bazofiie, mono- citoz’, eozinofle. Fosfetaza alcalind leucocitaré este crescuti la 70% din cazuri. Tombocitoza este prezent® la peste 50% din pacienj, ind moderaté [450-800.000/u), rareori > 1,000.000/ul, Pe frotiul sanguin periferic pot 8 apard anomalii morfologice: megalotrombocte, forme bizare hipogranulare. Timpul de sngerare este deseori prelungit, Medulograma prezint®: hiperplazie, predomi- rant a seriel eritractare si megacariocitare, deseori sia seriel granulocitare. in Pv, numérul gravidelor raportate este scdzut eoarece cele mai multe paciente cu PV sunt trecute de varsta fertl8, Studile sugereaz8 mentinerea hema- tocrtului sub 45% in sarcind, iar cénd este necesar’ mielosupresia se recomands folosirea interferonului a. Desi nu existS studi controlate si protocoale valabile, se recomands pentru toate gravidele cu PY, tratamentul cu aspirin’ in doz’ mic8 [60,61] Celelalte hemopatii maligne cum ar f leuceria lim- fatic® cronicS si mielomul muitiplu, apar in general la populatia adults in jurul varstei de 50 de ani, nefiind studit in ceea ce priveste asocierea acestor hemopati ‘maligne cu sarcina [62]. HEMOGLOBINOPATII Sindroamele siclemice - Siclemia Starea de heterorigot este aproape intotdeauna clinic benign’, Tabloul clinic si hematologic este de obi- cel normal. Importanta tarel rezid8 tne si in faptul c8 pacientele sunt purt8toare de anomalie, in starea de homozigot, ccle mai severe manifestlri sunt date de cri- zele dureroase vasoocluzive, apérute periodic, datorate unei cresteri bruste a numérului de hematit in secers (crize de sicizare). intre aceste crize bolnavul este in asa-zisa perioad8 de acalmie, perioad8 in care se mani- fest8 practic sechelele crizelor vasooclzve. Crizele vasoocluzive se manifest’ sub forma crize- lor osteoarticulare consténd in durer, initial moderate, Alechuni hematologice tn timpul sarin ulterior intense cu localizare unicd sau multipla; crize abdominale, consténd in dureri intense, constante, are- {url, varséturi; sindromul toracic, potential fatal, const din durere toracicd la nivelul coastelor sau, cu caracter profund: pulmonara sau pleuretic’; crizele vasoocluzive ale sistemului nervos central. Date paraclinice Hemoglabina si hematocrtul sunt scézute, lar reti- culocite crescute (10-25%), Sunt prezente celulele in secerd,celule in semn de tres a tints", corpi Howel-Jolly, ertroblasti in séngele periferic, neutroflie, trombocite normale sau crescute, Modificrile biochimice constau in hiperuricemie,hiperbilrubinemie indirect8, transami- raze 51 LDH moderat crescute, retentie azatat8. Diagnostic {in formele homozigote este sugestiv tabloul clinic constand in crize vasoocluzive repetate, anemie, icter i prezenta hematlllor in secer8. HbS poate fi detectatl prin electroforez8, iar diagnosticul prenatal al siclemiel, se poate preciza chiar la 7-10 siptiméni de gestatie prin metode de genetic’ molecular, pe celule din lichi- dul amniotic. Desi perioada de graviditate la pacientele cu siclemie este fird evenimente, aceste paciente au un risc crescut pentru infect ale tractulu urinar ca si pentru preeclamp- sie, dar siclemia nu este un factor de risc independent pentru preeclampsie [63]. Aproximativ 50% din feme- ile cu siclemie au crize dureroase abdominale in timpul sarcinil, De asemenea, compardnd gravidele cu siclemie cu gravidele s&n&toase, s-2 constatat un risc crescut de retard de crestere intrauterind, greutate la nastere mic, prematuritate, si travaliu ininte de termen, Conduita terapeuticd Pacientele anemice cu siclemie trebuie si primeasci cel putin 1 mg de folat pe zi, nu este indicat suplimen- tarea cu fier decit dacd este documentat un deficit de fier, DatoritS risculul de malformati fetal, hidroxiureea trebuie intrerupté cu cel putin 3 luni inaintea sarcinil Gravidele cu anemie I siclemie si tul au un risc crescut cde complicatiin timpul perioadei de sercin8, Aproximativ jumatate din pacientele cu siclemie au nevole de trans- fuzi pe parcursul sarcinii iar administrarea profilactic8 a transfuzilor la oravidele cu siclemie este controversat® {63}. Nu s-au constatat diferente in ceea ce priveste evo- lute perinatal intre copii nascuti din mame cu siclemie care au primit transfuzli profilactce, fat’ de cele care 697D. Anastesi, Hy oni, I toni ‘nu au primit aceste transfuzil. Se recomandé evitarea inductiei travaliului, aceasta putand decianga crize de siclemie, anestezia epidural este sigurd si scade riscul crizelor dureroase peripartum. Sindroamele talasemice Talasemiile sunt boli ereditere ceracterizate prin mutatji la nivelul genelor care codificd sinteza globinel cu sc&derea sau abolirea sintezei anumitor tipuri de lan- {uri globinice, Sindroamele B-talasemice gnostic ‘in forma majora diagnosticul este bazat pe debu- tul din prima copilzrie, microcitoz’, hemoliz8, aspectul 080s caracteristic, organomegalii, hemocromatoz, in tabloul hematologic periferic, apar caracteristic hema~ tile ,in semn de tras la tint3", punctatile bazofile in hemati,eritroblasti. Rezistenta globulard este crescutd. Medulograma relev8 hiperplazia serieteritroctare, iar la colorata Pers, exces de fer Sideremia este crescuts. La heterozigoti,diagnosticul este mai dificil, find sugerat de prezenta unei microcitoze importante (VEM < 75 fl) la un bolnav cu anemie moderatd (Ht > 30%), in prezenta unei sideremii si feritine normale. Diagnosticul diferen- {fal in aceste cazuri se face cu anemia feririvl, unde de obicel un VEM < 75 fl este asociat cu un Ht < 30%, iar sideremia gi feritina sunt scSzute, Pentru diagnosticul de certitudine este necesar’ electroforeza hemoglobinel. Conduita terapeuti Evaluarea preconceptionali @ pacientelor cu sin- droame B-talasemice se referd la evaluarea necesarului transfuzional, terapia chelatoare, inedrcorea cu fier @ organismului, functia organelor si prezenta anticor- pilor impotriva antigenelor erltrocitare. Pacientele cu Brtalasemie minor’ in general tolereazd bine sarcina, totusi sunt recomandate doze de cel putin 4 mg de folat pe zi tn perioada de preconceptie si in primultrimestru, existénd date care sugereaz’ un risc crescut de defecte ale tubului neural la fat in defctul de folatl Transfuziile si terapia chelatoare de fier a fmbu- nittt sperenta de viat8 si fertlitatea la pacientcle cu B-talaseria intermediar’ si majord si s-au obtinut rezul- tate cu succes in ambele afectiuni. in timpul graviditati, administrarea regulat& a transfuzillr este recomandat pentru a mentine hemoglobina la un nivel de 10 ma/dl [64]. Prevenirea hidropsului fetal se face prin detecta- rea timpurie a defectulul genetic prin analiza genetic’ molecular’ a ADN din lichidului amniotic sau vilozittile 698 corionice si intreruperea sarcini, Terapia chelatoare de fier cu deferoxamin’ in sarcin8 este controversat, nu s-au observat anomalii fetale acolo unde aceasta s-a administrat totus B-Talasemia nu necesité tratament specific, se vor evita preparatele de fier, Tratamentul preventiv optim consti tn sfatul genetic, cvitindu-se sarcinile cin print heterozigotI. Diagnosticul prenatal prin analiza molecu- lar& a ADN din lichidul amniotic este actual 0 procedurs de rutin’ in unele zone cu prevalent’ ridicata, oferind posibilitatea intreruperil sarcinilor cu fet afectat. Sindroamele «-talasemice Diagnostic Se bazeazi pe evidentierea hemolizei, iar pe frotiul sanguin 3 unel anizocitoze, cu predominenta hematillor hipocrome microcitare si prezenta in exces a hematilor in sernn de tras la tint’. HbH si Hb Bart se evidentiazd la electroforeze hemoglobinei. Un fat cu hidrops, semne de hemoliz8, micracitoz’, in absenta unel Incompatibi- lit8ti materno-fetale in sistemul Rh sau ABO trebuie sé ssugereze prezenta Hb Bart chiar in lipsa electroforeze, Pacientele cu stare de purt&tor ,ilentios” sau cu tréséturi de a-talasemie nu au incident’ crescuté a compl lor in sarcin8. Identficarea pacientelor cu traséturi de uctalasemie heterozigot® este important’ in evaluerea riscului de a avea un ft care sa albe hemaglobina H sau hemoglobina Bart [54]. Conduita terapeutica S-a dovedit c& femelle cu hemoglobina H sunt capabile s& albe o sercin8 reusit, dar adesea anemia cronic& se inrautiteste necesiténd transfuzii multiple. De asemenea, aceste paciente sunt sensibile la com- usi si medicatie oxidant® care trebuie evitati in timpul sarcni BIBLIOGRAFIE 1, Anastas D, Craina M., Nw R, Anastasiy Diana Mafia, The treatment and the prophylexs ‘of anemia during the prea ancy. Timisoara Medial Journal ol. 56, Supp. 2, 2006; pag. 472-474, 2 Gluhovschi A, Anastasu D, Lavinia Stelea, itu R, Remarks of the iron sucrose treatment in severe pregnancy anemia ‘Timisoara, Medical Journal, vol, $6, Suppl. 2, 2006; pag 374-378 3. Vande Velde , Van Droogenbroeck_, Tjalma Wi et Folate and ‘amin 8(12) decency presenting 2s pancytopenia In preg- nancy: A case reprt and review ofthe Iterature. Eur} Obstet (Gynecol Reprod fic 100:251, 2002.17. FAO/WHO: Joint Expert Consultation Report: Requirements of Vitamin A, Iron, Folate,