RM pelvica dinmica (RM defecografa).

Evaluacion de los
trastornos de funcion anorectal.

Poster no.: S-0959

Congreso: SERAM 2012
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores: 1 1
F. GONZALEZ SANCHEZ , B. Gonzlez Humara , J. Gallo
1 2 1 1
Tern , J. Crespo , R. Pelln Dabn , S. Marqus Llano ;
1 2
Santander/ES, Selaya/ES
Palabras clave: Abdomen, Pelvis, RM, Defecografa
DOI: 10.1594/seram2012/S-0959

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Objetivo docente

La RM pelvica dinamica RM defecografa es en la actualizada el mtodo por imagen que

ms informacion nos da sobre la patologa pelvica funcional

Repasamos, ilustramos con claves diagnstica las principales patologas .

Un conocimiento de la patologa nos permite orientar e interpretar la exploraciones.

Revisin del tema

COMPARTIMENTO ANTERIOR. ANOMALAS.

Anomalas cara anterior son cistocele y la hipermovilidad uretral.

CISTOCELE

El cistocele Fig. 1 on page 9es el descenso del suelo vesical por debajo del borde
de la snfisis pbica.

En la RM, el cistocele se diagnostica cuando la el suelo de la vejiga desciende ms de

1 cm por debajo de la PCL. Los cistoceles se producen cuando se produce un desgarro
o estiramiento de la fascia pubocervical.

Pueden desarrollarse en el periodo de la menopausia, debido a la cada en el nivel de

estrgeno, que normalmente ayuda a mantener el tono de los msculos y ligamentos
que sostienen la vejiga.

La gravedad del cistocele se clasifica con respecto a la posicin de la base de la vejiga

por debajo de la LPC, de la siguiente manera:

pequeo, si la base de la vejiga se extiende menos de 3 cm por debajo del

ligamento cruzado posterior,
moderado si la extensin es de entre 3 y 6 cm, y
grandes, si es 6 cm o ms (40).

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En el cistocele, la base de la vejiga ocupa parte de la anchura del hiato del elevador,
desplazando as el tero y la unin anorrectal posterior e inferior. Como consecuencia,
la lnea H y M son alargadas en las imgenes de RM, superiores a 5 cm y 2 cm,
respectivamente.

Cuando la base de la vejiga desciende, tiende a protruir en la cara anterior de la vagina.

En casos muy severos puede evertir la mucosa vaginal. Fig. 2 on page 10

Es importante la realizacin del los estudios RM dinmicos completos ya que muchas

veces los prolapsos slo son visibles en la fase expulsiva ( hasta que no est vaco el
recto no hay espacio para que se prolapse nada). Fig. 3 on page 11 Fig. 4 on page
12

HIPERMOVILIDAD URETRAL

Los cistoceles pueden manifestarse con incontinencia urinaria de esfuerzo. En los casos
en los que hay prdida de funcin esfnter uretral y el apoyo fascial, un aumento de
presin abdominal permite la rotacin del eje uretral en el plano horizontal. Esta condicin
se llama hipermovilidad uretral y se indica la prdida de la integridad intrnseca del
esfnter uretral .

La denervacin y / o defectos de la fascia muscular o secundarios a la edad, el parto

vaginal, el embarazo y la obesidad son las causas ms importantes de la hipermovilidad
uretral.

La RM dinmica es capaz de documentar la hipermovilidad uretral, lo cual es importante

debido a que requiere un procedimiento de cabestrillo pubovaginal para su reparacin
mientras que uretropexia retropbica es el procedimiento quirrgico utilizado en casos
de incontinencia urinaria de esfuerzo sin complicaciones.

En otros casos, el prolapso de la base de la vejiga puede ser responsable de pliegue de

la unin uretrovesical ,que es una causa potencial de retencin urinaria. Esta condicin
puede estar asociada con / o enmascarar los sntomas de la incontinencia y puede
conducir a la estasis urinaria y las infecciones. Fig. 5 on page 13

ANOMALAS DE COMPARTIMENTO MEDIO

La anomala ms frecuentes del compartimento medio estn representadas por

prolapso de cpula vaginal o uterino.

Las estructuras de soporte uterino y vaginal son los ligamentos terosacros (que
suspender el tero y la vagina superior de la fascia presacra), la fascia pubocervical (que
une la parte lateral de la vagina a las paredes laterales de pelvis), y la fascia rectovaginal

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(que une la parte posterior parte de la vagina al cuerpo perineal). Un defecto de la
fascia paravaginal pueden ser ocasionadas por la vagina pierde su forma de "H" en las
imgenes axiales .

El prolapso vaginal o del cuello uterino se define como el descenso de la cpula

vaginal o del cuello uterino por debajo de la LPC Fig. 6 on page 14

El grado de prolapso se clasifica como

leve, si la bveda vaginal o del cuello uterino se extiende a menos de 3 cm

por debajo del PCL,
moderada si se extiende entre 3 y 6 cm, y
graves si se extiende a 6 cm o ms por debajo de la PCL.

En los casos de prolapso uterino el cuello del tero se encuentra anormalmente bajo
a travs de la vagina, que por lo tanto puede parecer ms corta.

En el prolapso uterino completo, las paredes vaginales se invierten y el tero se ve como

una masa abultada fuera de los genitales externos . Como se mencion anteriormente
para el cistocele, en los casos de prolapso uterino la H y M lneas se alargan. La vagina
pierde su posicin normal con orientacin vertical oblicuo posterior y se dirige en un eje
ms horizontal.
En los casos de histerectoma, defectos en los soportes superiores vaginales pueden
causar descenso de la vagina, invaginacin del pice de la vagina, o eversin completa
de la mucosa.

El descenso anormal de la vagina puede crear un espacio ms amplio potencial para el

Fondo de saco peritoneal a travs del cual puede descender dicho fondo de saco dando
lugar a peritoneocele.

La vagina pierde su posicin normal con orientacin vertical oblicuo posterior y se dirige
en un eje ms horizontal.

ANOMALIAS DE COMPARTIMENTO POSTERIOR

Rectocele
El Rectocele es una condicin caracterizada por la protrusin anormal de la pared rectal,
debido a un apoyo insuficiente y la laxitud de la fascia endoplvica, por encima del canal
anal . Fig. 7 on page 15

El Rectocele se mide como la profundidad de la protrusin de la pared ms all del

margen previsto de la pared anorrectal normal, y son clnicamente significativos cuando
la protuberancia es superior a 2 cm durante la evacuacin

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Los Rectoceles se clasifican en

pequeos que miden menos de 2 cm,

moderado si se miden de 2 a 4 cm, y
grande si miden 4 cm o ms.

Los rectoceles suelen aparecer en la pared rectal anterior, pero rara vez puede ocurrir
en la posterior

Rectoceles anterior puede comprimir en su avance el cuerpo perineal y protruir en la

vagina

Se Identifican factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar un rectocele:

trauma del parto vaginal, el estreimiento crnico con la presin intraabdominal mayor,
la histerectoma, y el envejecimiento El rectocele es una entidad comn pero slo son
clnicamente relevantes cuando se presentan sntomas, ya que son responsables de la
obstruccin o de evacuacin incompleta , que requiere digitaciones perineal o vaginal
para vaciar el recto.

La Defecografa por MR proporciona informacin sobre el tamao y la dinmica de

rectocele, su vaciado, la retencin de medio de contraste dentro del rectocele, y las
anomalas coexistentes.

La retencin de medio de contraste en el rectocele durante la evacuacin rectal es la

evidencia que explica los sntomas de evacuacin incompleta. Fig. 8 on page 16

Fig. 9 on page 17 Fig. 10 on page 18 Fig. 11 on page 19 Fig. 12 on page 20

Fig. 13 on page 21
PROLAPSO / INVAGINACIN RECTAL.
Aunque por s solo el concepto prolapso puede referirse slo a afecacin de la mucosa ,
se define como un prolapso rectal completo cuando es todo el espesor de la pared el
que participa (mucosa + muscular). Esto provoca una obstruccin mecnica al paso de
las heces.

La distancia de la inversin parietal al margen anal debe referirse en el informe de la

invaginacin y as se clasifican como:

intrarrectal (distal, media o proximal con respecto a la longitud del recto) intraanal , o
extraanal

La invaginacin Extraanal est clnicamente se conoce como prolapso rectal .

Se define como invaginacin intestinal de bajo grado la que considera invaginacin de

la mucosa rectal sin penetrar en el canal anal.

Las de alto grado de invaginacin intestinal es un completo prolapso de espesor que

penetra en el conducto anal o impide la evacuacin.

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La incidencia de prolapso rectal se estima aproximadamente en cuatro casos por cada
1000 personas, en la poblacin adulta, la proporcin mujer : varon es de 6:1 . Los
sntomas del prolapso extraanal tambin incluyen la ulceracin y sangrado rectal con
incontinencia.

Para el diagnstico de invaginacin intestinal, la sensibilidad de la defecografa MR ha

sido informado de que el 70% frente a Proctography de evacuacin La frecuencia de
invaginacin intestinal de bajo grado (no obstructiva ) es alta incluso en la poblacin
asintomtica . Las diferencias entre los resultados tambin se refieren a la dificultad
de estandarizar los procedimientos y el hecho de que tanto la movilidad del recto y
el grado de esfuerzo durante la evacuacin puedan afectar a la formacin y grado
de invaginacin intestinal Sin embargo, defecografa MR tiene la ventaja potencial de
distinguir claramente entre la mucosa rectal invaginacin intestinal y espesor rectal
completo de invaginacin intestinal, una diferencia que slo se puede deducir en
defecografa convencionales y que es importante que el prolapso de la mucosa en el
tratamiento para las dos condiciones es diferente pueden ser tratados con reseccin
transanal de prolapso de la mucosa, mientras que una rectopexia podran ser necesarios
para la invaginacin de espesor . Adems, la informacin adicional con respecto a otros
medios proporcionados por el prolapso de compartimiento de la RM podra afectar el plan
quirrgico definitivo, ya que se ha demostrado que hasta un 30% de los pacientes con
invaginacin intestinal han asociado descenso anormal en los compartimentos anterior
y medio.

Fig. 14 on page 22

Enterocele .-
Enterocele es una hernia de la cavidad peritoneal plvica en el espacio rectogenital, el
tabique recto-vaginal en mujeres, pasando por debajo del tercio proximal de la vagina.

Puede contener grasa, llamados peritoneocele, intestino delgado, o el colon sigmoide.

Los Enteroceles se clasifican pequeos, moderads o grandes, si se extienden de 3 cm,

3-6 cm, o ms de 6 cm, respectivamente, por debajo de la PCL.

A diferencia de la defecografa convencionales, la RM puede ayudar a identificar

fcilmente el contenido del receso peritoenal: grasa o asas intestinales.

Adems, a diferencia de Proctografa convencional, las asas intestinales son fcilmente

identificables en las imgenes de RM, sin necesidad de opacificacin selectiva.

Criterios de RM para el diagnstico de enterocele incluyen la presencia de intestino entre

la vagina y el recto, el intestino por debajo de la PCL, un ensanchamiento del espacio
rectovaginal, y profundizacin del fondo de saco

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Las pacientes sometidas a histerectoma son las que tienen mayor l riesgo de desarrollar
un enterocele porque durante la intervencin se rompe la continuidad de las ligamentos
pubocervical rectovaginal y de la fascia endoplvica.

Durante el estudio, la presencia de un recto muy lleno no deja espacio suficiente para el
intestino delgado a descender hacia la pelvis, Los enterocele generalmente son visibles
al final de la evacuacin, como consecuencia del aumento de la presin intraabdominal

Un enterocele irreductible espontneo tambin se llama una hernia perineal

El enterocele puede dar lugar a la compresin de la parte distal de la ano-rectal y,

finalmente, a la evacuacin incompleta debido a la obstruccin de la salida. La sensacin
de evacuacin incompleta puede ser causada por compresin extrnseca de las asas
de intestino en reposo sobre el colon sigmoide y conducir a un repetitivo no productivo
esfuerzo

Los Enteroceles grandes tambin pueden causar una protrusin en el introito, pero el
examen clnico a pesar de ser diagnstico, tiene deficiencias en la identificacin del
contenido de la hernia. De hecho, en la evaluacin previa a la ciruga de prolapso de
rganos plvicos, un enterocele detectado puede dar lugar a sntomas progresivos y la
necesidad de repetir la ciruga

Descenso de 1 cm de las asas de intestino ms de 2 en el espacio rectovaginal indica

una fascia rectovaginal desgarrada que debe ser tratado con culdoplasty ( plastia en el
FSD) .

La RM es una modalidad precisa para la evaluacin de enterocele por su capacidad

para ayudar a identificar el contenido del saco peritoneal, para evaluar la funcin del
contenido en la dinmica de la obstruccin de la evacuacin, y estudiar toda la pelvis
al mismo tiempo.

SINDROME DEL PERINE DESCENDENTE

En el sndrome del perineo descendente los msculos plvicos pierden tono, lo que
condiciona el descenso excesivo de la totalidad del suelo plvico en reposo y / o durante
la evacuacin.

La lesin del nervio pudendo, debido a un traumatismo en el parto, estreimiento crnico,

ciruga o neuropata, son causas subyacentes del sndrome del descenso perineal.

Los pacientes pueden tener una disfuncin que afecta el cuerpo perineal o msculos
elevadores del ano, de modo que se producen zonas de laxitud generalizada o asimetras
focales del msculo elevador del ano, se visualizan mejor en el plano coronal.

En las imgenes dinmicas, el descenso perineal puede ser cuantificado midiendo el

descenso de la unin anorrectal de la PCL, se considera anormal si es de ms de 2,5 cm.

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La anchura del hiato plvico es mayor en el sndrome del descenso perineal, las lneas
H y M sern ms largas tambin. Una angulacin caudal de la placa de los elevadores
tambin ser evidente

En el sndrome del perine descendente se objetiva una menor elevacin de la placa de

los elevadores en contraccin mxima

Este sndrome puede implicar no slo la parte posterior, con frecuencia tambin afecta
a los compartimentos anterior y medio.

El sndrome se asocia con una sensacin de evacuacin incompleta, lo que conduce

a un aumento de la tensin durante la evacuacin y el consecuente dao neuroptico
adicionales que pueden dar lugar a la incontinencia.

Fig. 22 on page 30 Fig. 23 on page 31

SUELO PELVICO ESPASTICO

La Espasticidad aumentada del suelo plvico es un trastorno funcional que afecta a

algunos pacientes sobre todo estreidos , a los que falta la experiencia de evacuacin
asociados con la contraccin involuntaria, inapropiado, y paradjica de la musculatura
estriada del suelo plvico

Este sndrome tambin se denomina descoordinacin del suelo plvico o anismo. La

etiologa de esta enfermedad no est clara y puede incluir tanto la actividad muscular
anormal o factores psicolgicos y cognitivos . Fig. 24 on page 32 Fig. 25 on page 33

El Aumento de la presin en reposo y durante la defecacin se confirma con la

manometra anorrectal, mientras que las seales patolgicas son evidentes en la
electromiografa .

La RM muestra claramente la falta de descenso del suelo plvico durante la defecacin

y la contraccin paradjica del msculo puborrectal con el fracaso del ngulo anorrectal
para abrir, con la consiguiente evacuacin prolongada o incompleta.

El msculo puborrectal es hipertrfico y con frecuencia se hace una impresin

prominente en la pared posterior del recto durante el intento de evacuacin..Los
hallazgos ms correctos sobre las que basar el diagnstico de anismo se basan en
evacuacin muy prolongada e incompleta y un largo intervalo entre la apertura del canal
anal y inicio de la defecacin.

Un rectocele anterior, por debajo del msculo contrado puborrectal tambin puede estar
asociado con este sndrome.

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INCONTINENCIA ANAL
La incontinencia anal es comn, especialmente en las mujeres, con una prevalencia
aumenta con la edad, y tiene un impacto econmico considerable . Los pacientes que
presentan incontinencia fecal inconsciente sugiere una alteracin del esfnter interno; en
casos de incontinencia de urgencia, lo que indicara el dao del esfnter externo.

La causa ms comn de incontinencia es el parto vaginal que produce laceracin del

esfnter directa o dao indirecto a la inervacin del esfnter.

Otras causas incluyen el dao iatrognico (como una complicacin de la ciruga anal,
episiotoma ) o neuropata.
El diagnstico por imagen de la incontinencia anal se basa en la RM con coils
endocavitarios o la ecografa endoanal con el fin de detectar desgarro / dehiscencia
esfnteriana atrofia pudiendo as identificar los pacientes susceptibles de beneficiarse
de la reparacin quirrgica .

La manometra del canal anal es tambin importante para determinar si la funcin del
esfnter es normal, aunque no es capaz de ayudar a diferenciar un dao traumtico de
la atrofia.

Images for this section:

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Fig. 1: CISTOCELE CONCEPTO

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Fig. 2: RM dinmica. Cistocele Lev: El suelo de la vejiga desciende ms de 1 cm por
debajo de la PCL. Rectocele anterior.

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Fig. 3: RM sagital en reposo y tras contraccion abdominal donde no aparecen prolapsos
significativos.

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Fig. 4: RM pelvica dinmica. Misma paciente que Fig 3 . En el expulsivo se pone de
manifisto un gran cistocele no visible en las imagenes en reposo / Valsalva.

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Fig. 5: Videodefecografa RM. Durante el expulsivo se produce un desplazamiento
caudal y posterior de vejiga as como un descenso moderado de la vagina.

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Fig. 6: Estudio RM dinmico de la pelvis: Cistocele + colpocele. Veanse referencias de
compartimentos anterior y medio respecto a linea PC

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Fig. 7: RM defecografa: Descenso y abombamiento de la pared anterior del recto >
3 cm durante el expulsivo ( < 3 cm rectocele no significativo) Una amiotrofia marcada
del complejo elevador hace que el recto se expanda de forma generalizada aunque
fundamentalmente hacia adelante.

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Fig. 8: RM defecografa. Aparicin en expulsivo de rectocele anterior no significativo( <
3 cm presente hasta en un 80% pacientes asintomticos)

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Fig. 9: Aparicin en expulsivo de rectocele anterior no significativo ( < 3 cm presente
hasta en un 80% pacientes asintomticos

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Fig. 10: RM defecografa . Rectocele anterior > 3 cm slo visible en la fase expulsiva
del estudio.

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Fig. 11: RM defecografa . Rectocele anterior > 3 cm slo visible en la fase expulsiva
del estudio.

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Fig. 12: Rectocele anterior

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Fig. 13: RM defecografa. rectocele anterior.

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Fig. 14: Rectocele anterior. Invaginacion rectal. Plegamiento sobre si mismo de la pared
rectal en el expulsivo con invaginacin intramural

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Fig. 15: RM defecografa. explusivo. Fallo en la apertura del esfinter en el momento de
la defecacin

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Fig. 16: Todo el proceso expulsivo es normal salvo en el momento de la relajacin donde
no se produce defecacin al haber relajacin del esfinter.

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Fig. 17: Prolapso rectal sin rectocele Alteracin en la relajacin de esfinter

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Fig. 18: Dissinergia de esfinter. Fallo en la relajacin rectal. recvtocele anterior. HMU.

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Fig. 19: Paso de la porcin ms basal del peritoneo por debajo de la linea pubococcigea
Pared peritoneal sola, con grasa o incluso con rganos digestivos: asas de delgado
( enterocele), sigma (sigmoidocele)

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Fig. 20: Peritoneocele.Paso de la porcin ms basal del peritoneo por debajo de la linea
pubococcigea Pared peritoneal sola, con grasa o incluso con rganos digestivos: asas
de delgado ( enterocele), sigma (sigmoidocele). En este caso apenas visible en la 1
fase del expulsivo, s es mas patente al final del mismo ( sigue fig 21)

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Fig. 21: Paso de la porcin ms basal del peritoneo por debajo de la linea pubococcigea
En este caso el peritoneo desciende en la fase ms tarda del expulsivo ( mismo caso
que Fig 20)

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Fig. 22: Descenso de la unin anorectal 5 cm por debajo de la linea pubococcigea en
el expulsivo En reposo los rganos plvicos no descienden . En la secuencia dinmica
hay una verticalizacin del elevador de ano, un descenso de la vejiga, cuello uterino y
recto ( asociado a un rectocele anterior) por debajo de la linea pubococcigea.

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Fig. 23: Descenso de la unin anorectal 5 cm por debajo de la linea pubococcigea en
el expulsivo

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Fig. 24: Fallo de vaciamiento rectal. En un primer expulsivo, a pesar de una buena
apertura del canal anal ( no dissinergia esfinteriana) no se consigue vaciar el recto

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Fig. 25: Fallo de vaciamiento rectal. En la segunda expulsin, no existe vaciamiento
aadido. Paradojicamente la paciente tiene sensacin de ampolla vacia.

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Fig. 26: Limitaciones de la tcnica,

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Conclusiones

La patologa del suelo plvico en muchas ocasiones es compleja y multicompartimental.

La RM defecografa nos da una vision completa tanto anatmica como funcional del
suelo plvico.

La patologa de union anorectal, obliga a un examen dinmico, lo ms fisiologico posible.

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