R165g Ramacciato, Juliana Cama.

Guia de estudo : epidemiologia / Juliana Cama Ramacciato, Rogrio Heldio

Lopes Mota, Valdir Quintana-Gomes Jnior. Campinas : Mundi Brasil, 2006.
51p.: il. - (Curso de Especializao Odontologia em Sade Coletiva)

Inclui bibliografia.

1. Epidemiologia. 2. Ensino a distncia. I. Mota, Rogrio Heldio Lopes.II.

Quintana-Gomes Jnior, Valdir. III. Ttulo. IV. Srie.
SUMRIO
Introduo ao Guia de Estudo Emergncias Mdicas 04
Apresentao 04

Resumo do mdulo 04
Roteiro a ser seguido pelo aluno 04

Parte I. Explorando o tema 06

Apresentao do tema 06
Contexto do tema na atualidade 06
Importncia do tema na formao profissional 06
Objetivos de aprendizagem 07

Orientao para o estudo 07

Instrumentos da avaliao processual 07

Parte II. Desenvolvendo o tema 08
UD. 1 Generalidades 08
UD. 2 Importncia da Anamnese e da Consulta Dirigida 10
UD. 3 Prevenir ou remediar 11
UD. 4 Suporte Bsico de Vida (SBV) 11
UD. 5 Planos de Ao 12
UD. 6 Situaes Clnicas em Odontologia
22
Parte III. Sintetizando o tema 48
Texto sntese 48
Respostas das atividades da Parte II 48

Bibliografia 50
 INTRODUO AO
GUIA DE ESTUDOS
EMERGNCIAS MDICAS
EM ODONTOLOGIA
Apresentao
Caro aluno
Esperamos que, no decorrer deste mdulo, voc adquira conhecimentos necessrios para realizar os seguintes procedimentos:
prevenir, reconhecer e diagnosticar precocemente as situaes clnicas de emergncias mdicas que podem ocorrer durante o
procedimento odontolgico; aprender quando e como utilizar as medidas de Suporte Bsico de Vida (SBV) e os planos de ao
para atendimento; compreender a aplicabilidade dos medicamentos que podem e devem ser administrados pelo Cirurgio-
dentista. Assim, esperamos que voc adquira conhecimentos para agir com segurana e eficcia em possveis episdios de
complicaes sistmicas em pacientes odontolgicos.

RESUMO
Carga Horria
15 horas, distribudas em 2 semanas do curso.

Ementa
Neste mdulo pretende-se habilitar os especialistas para o emprego seguro no uso de solues anestsicas locais e na prescri-
o de medicamentos em situaes de emergncias mdicas. Com o estudo de princpios e conceitos fundamentais, espera-se
tambm que o especialista, em face da ocorrncia de emergncias mdicas no consultrio odontolgico, saiba agir com segu-
rana e eficcia. Essas competncias so construdas a partir do seguinte contedo programtico:
Generalidades
Incidncia de Emergncias Mdicas em consultrios odontolgicos
Importncia e Preveno
Suporte Bsico de Vida
Planos de Ao
Situaes Clnicas e Protocolos de Atendimento

Roteiro a ser seguido pelo aluno

A Disciplina Emergncias Mdicas em Odontologia, estruturada neste curso dentro do Eixo II Promoo e Preveno em Sa-
de Coletiva, com uma carga horria de 15 horas, ser desenvolvida ao longo de duas semanas, que correspondem ao perodo

04
compreendido entre a 32 e a 33 semana do curso.
Para orientar o aluno, dividimos suas atividades dentro das semanas disponveis. O aluno deve procurar seguir rigorosa-
mente este roteiro. Eventuais atrasos podero vir a ocorrer, mas cabe ao aluno procurar compens-los, por si s ou com o
auxlio do tutor. Preste muita ateno principalmente s ocasies de remessa de documentos (interao com o seu tutor)
para evitar atrasos na concluso da disciplina.
importante ressaltar que algumas atividades vm com respostas na parte III, mas de fundamental importncia para
o seu aprendizado que voc primeiro responda s perguntas, e s depois v conferir se a sua resposta est adequada ao
objetivo do autor do Guia.
Ressalta-se que o estudo de Emergncias Mdicas no se esgota no contedo aqui apre-
sentado.
Voc deve enriquecer o seu aprendizado atentando-se s referncias bibliogrficas apresentadas ao final deste Guia e em
livros, artigos e documentos publicados. Bom estudo a todos!!!!

1 Semana
Inicie o estudo fazendo uma reviso na metodologia e nas instrues relativas ao curso constantes no Guia do Aluno. Em
seguida, faa uma leitura detalhada do nosso Guia de Estudo at o final da Parte I, e uma leitura mais rpida a partir da,
at o final do Guia. Essa preparao inicial importante para a compreenso do trabalho a ser feito.
Antes de iniciar a leitura da Parte II, responda o questionrio sobre o grau de conhecimento e habilidades do cirurgio-den-
tista em emergncias mdicas enviado juntamente com o material deste mdulo. Este questionrio ser considerado sua
atividade 01 e dever ser remetido ao tutor na primeira semana.
Estude as Ud. 01, 02, 03, 04 e 05 da Parte II.
Realize as Atividades 01, 02, 03 e 04. Lembre-se de que algumas atividades propostas neste Guia contm respostas na
Parte III, que s devem ser conferidas quando voc j as tiver realizado. Sinta-se vontade para envi-las ao seu tutor caso
julgue necessrio ou tenha alguma dvida quanto sua resposta. Caso contrrio, no necessrio envi-las.
Ao final desta semana, est prevista uma interao obrigatria com seu tutor. Remeta a ele o questionrio da Atividade 01
e a soluo das Atividades 03 e 04. Como a 1 interao com o seu tutor dentro deste mdulo, no se esquea de mandar
tambm a Ficha de Avaliao do mdulo anterior Odontologia do Trabalho.

2 Semana

Leia atentamente e estude a Ud 06 da Parte II.

No fim desta semana est prevista mais uma interao com seu tutor. Realize, ao longo da leitura, as Atividades 05, 06,
07 e 08. Remeta a ele sua soluo das Atividades 07 e 08.

05
 PARTE I
EXPLORANDO O TEMA
Apresentao do tema
Mesmo com o avano tecnolgico na Odontologia nas ltimas dcadas, um dos assuntos que ainda necessita maior conheci-
mento e valorizao por parte dos cirurgies-dentistas o relacionado s Emergncias Mdicas. Vrios trabalhos na literatura
mostram que a aplicao dos protocolos de atendimento e o enfrentamento de situaes clnicas de emergncias no consultrio
odontolgico provocam grande insegurana no profissional e muitas dvidas sobre como proceder, colocando em risco a vida
dos pacientes, pois nestes momentos crticos cada segundo desperdiado pode levar a piora do prognstico do quadro clnico.
Assim, torna-se evidente a necessidade do cirurgio-dentista estar apto e preparado para prevenir, reconhecer e tratar preco-
cemente qualquer manifestao sistmica que ameace a vida do paciente durante o atendimento odontolgico.

Contexto do tema na atualidade

O assunto Emergncias Mdicas talvez seja pouco valorizado em Odontologia devido crena de que poucos episdios real-
mente acontecem em consultrios odontolgicos e de que estas situaes so raras. Porm, com a evoluo da Medicina na
direo de novas terapias e drogas para maior controle de doenas crnicas e o conseqente aumento da expectativa de vida
da populao, atualmente a possibilidade de o cirurgio-dentista atender um paciente que requer cuidados especiais muito
maior. Nestes casos, um simples procedimento que cause estresse ou dor a este paciente pode ocasionar uma resposta inde-
sejvel e o aparecimento de uma emergncia mdica.
Um levantamento realizado nos Estados Unidos com 4.309 cirurgies-dentistas por um perodo de 10 anos revelou situaes
que variaram de um episdio mais simples (lipotmia) at situaes mais ameaadoras, como paradas cardacas nos pacien-
tes. No Brasil, poucos estudos relatam o grau de conhecimento e habilidades do CD em emergncias mdicas. Recentemente,
Santos & Rumel (2006) publicaram um estudo sobre dentistas do Estado de Santa Catarina. Os autores concluram que os
participantes, num total de 506, esto conscientes da importncia do tema e sentem-se despreparados para solucionar uma
emergncia mdica, e as emergncias relatadas com maior freqncia foram lipotmia, taquicardia, crise hipertensiva, reao
ao anestsico local e hipoglicemia.

Importncia do tema para a formao profissional

No Brasil, at pouco tempo atrs, este tema no era contemplado na maioria dos cursos de graduao e ps-graduao em
Odontologia. Felizmente algumas mudanas ocorreram nos ltimos anos neste sentido, como a Resoluo CFO-25/2002 do
Conselho Federal de Odontologia (combinada com a Resoluo CFO-040/2003), a qual regulamentou a obrigatoriedade de
que a Disciplina de Emergncias Mdicas em Odontologia deva constar na rea conexa de todos os cursos de especializao,
com uma carga horria mnima de 15 horas.
Espera-se, desta forma, que o especialista, que obrigatoriamente recebeu este contedo em seu curso, esteja mais bem pre-
parado para lidar com situaes de Emergncias Mdicas em Odontologia.
Infelizmente, esta importante medida no se aplica aos cursos de graduao, e na maioria das instituies de Ensino esta dis-
ciplina esquecida ou pouco explorada. O fato que cirurgies-dentistas podem enfrentar problemas de ordem tica e legal
caso ocorram episdios de emergncias em sua prtica clnica.

06
Objetivos de aprendizagem
Durante o processo de ensino-aprendizagem transcorrido neste mdulo, espera-se que o estudante desenvolva as seguintes
competncias profissionais:
Prevenir as situaes clnicas de emergncias mdicas, atravs da valorizao da anamnese e sinais vitais;
Reconhecer e diagnosticar precocemente as situaes clnicas de Emergncias Mdicas;
Aprender as medidas de Suporte Bsico de Vida (SBV), bem como quando e como aplic-las;
Aprender os planos de ao para atendimento, bem como quando e como aplic-los;
Compreender as situaes clnicas de Emergncias Mdicas que podem ocorrer durante os procedimentos clnicos
Aprender quando e como utilizar medicamentos que devem ser administrados pelo cirurgio-dentista nestas situaes.

Orientao para o estudo

Procure seguir fielmente as orientaes contidas no item Roteiro a ser seguido pelo aluno apresentado anteriormente. Con-
forme est escrito l, importante que o aluno organize seu tempo para a realizao do mdulo. A previso para a realiza-
o do mdulo de duas semanas e nossa proposta que o aluno utilize pelo menos 7,5 horas semanais para esse fim.
Uma das orientaes contida no referido item a leitura integral do mdulo para compreend-lo em sua totalidade. Nessa
leitura, o aluno deve avaliar o nmero de atividades propostas e procurar seguir o calendrio sugerido. Se no for possvel,
deve organizar um cronograma prprio para a sua realizao, incluindo nele as datas de envio obrigatrio das atividades
para o tutor. Lembre-se de que a entrega das respostas das atividades para o tutor (com respostas abertas), nos prazos
determinados, um indicativo da avaliao processual (ver Guia do Aluno, item Avaliao). As dvidas sobre a realizao
das atividades podem ser encaminhadas a qualquer momento para o tutor.

Instrumentos de avaliao processual

Voc deve cumprir as tarefas propostas no mdulo e entreg-las nas datas previstas, conforme explicitado no roteiro. De-
las, resultar a nota do mdulo. Os exerccios sero avaliados tanto no que se refere qualidade das respostas quanto
entrega no tempo previsto. Se voc entregar exerccios fora do tempo previsto, o tutor avaliar os motivos de atraso, para
consider-los na atribuio de notas.
Toda vez que houver exerccios com respostas erradas, o tutor pedir que sejam refeitos. Este procedimento ser considerado
como recuperao de aprendizagem da disciplina. A nota final atribuda no poder ser menor do que 7,0. No caso de essa
nota no ser alcanada, voc far a disciplina novamente, com acompanhamento do tutor, junto com o mdulo seguinte.
Casos especficos sero decididos pelo Coordenador do NEAD.

07
 PARTE II
DESENVOLVENDO O TEMA
UD 01.
GENERALIDADES
A palavra emergncia, do latim emergentia, define uma situao crtica, acontecimento perigoso ou dificuldade sbita.
quase certo que todos os cirurgies-dentistas j estiveram ao menos uma vez envolvidos com intercorrncias classificadas como
emergncias mdicas, antes, durante ou logo aps a realizao de procedimentos odontolgicos. Diante de tais situaes, o
cirurgio-dentista nico responsvel pelas providncias imediatas que se fazem necessrias deve ter agido segundo qua-
tro possibilidades:
1. controlou a situao, realizando com oportunidade e de forma correta as manobras recomendadas, incluindo a remoo para
atendimento especializado;
2. embora no tenha implementado medidas especficas de manejo da situao apresentada, providenciou a oportuna remoo
do paciente para atendimento especializado;
3. apesar de ter acionado a remoo para atendimento especializado, agiu com impercia, adotando procedimentos incorretos ou
inadequados que no resultaram em benefcios vtima ou mesmo que tenham agravado a situao; e
4. omitiu socorro, por imprudncia ou negligncia, abandonando o paciente, retardando a remoo e o atendimento especializado.
Voc j se envolveu com uma situao de emergncia mdica? O que voc fez? Em qual das possibilidades mencionadas voc
enquadraria sua atuao?
A verdade que a formao do cirurgio-dentista brasileiro ainda no adequada no que se refere ao reconhecimento e ao
manejo das situaes de emergncias mdicas por vrias razes:
- currculos e atividades eminentemente voltados s especialidades odontolgicas;
- pouca valorizao de disciplinas bsicas, como Farmacologia, Fisiologia e Patologia Geral;
- carncia ou ausncia de professores com experincia na matria em questo;
- improvisaes ou adaptaes metodolgicas no desenvolvimento do assunto, que caracterizado como atividade secundria
ou meramente complementar;
- limitaes impostas pela legislao quanto possibilidade de realizao de procedimentos invasivos que extrapolem o com-
plexo maxilo-mandibular;
- questes filosficas envolvendo diferentes classes de profissionais de sade em que se sustenta, por exemplo, a idia de que o
cirurgio-dentista no tem habilidades para realizar manobras de atendimento pr-hospitalar no manejo de situaes de emergncia.
De qualquer forma, tempo de entender que o cirurgio-dentista pode e deve atuar com determinao visando a preservar
a integridade fsica de seu paciente vitimado por uma condio que se enquadre como emergncia mdica. A Lei 5081, de
1966, que trata do exerccio da profisso alude em seu Artigo 6o Inciso VII, o seguinte:
Compete ao cirugio-dentista prescrever e aplicar medicao de urgncia, no caso de acidentes graves que comprometam
a vida e a sade do paciente.
evidente que, para usar medicao de urgncia h necessidade de procedimentos invasivos para aplic-los. Ressaltamos
que as manobras de suporte bsico de vida foram mundialmente padronizadas para estarem ao alcance de qualquer pessoa,
e que hoje j existem desfibriladores automticos que podem ser usados at mesmo por crianas. Portanto, o cirurgio-den-
tista pode aplicar medicamentos de urgncia, pode usar o desfibrilador, pode dispensar oxignio e pode aplicar manobras de
ressuscitao crdio-pulmonar. Pode e deve!
AS SITUAES DE EMERGNCIA ESTO AUMENTANDO OU DIMINUINDO?

H certas doenas que inviabilizam a sobrevida do paciente caso no sejam tratadas. O diabetes tipo I, por exemplo, que se
manifesta muito precocemente, ameaa potencialmente a vida caso o portador no receba insulina. Vale dizer que o portador,
uma vez tratado, tem condies de ter uma vida normal igual da populao em geral, com grande possibilidade de gerar
descendentes que sejam portadores de fatores que condicionam a mesma doena, e assim por diante, "corrompendo" o me-

08
canismo de seleo natural.
Uma vez que h tratamentos eficazes para esta e tantas outras doenas crnicas em que os sinais e sintomas de descompen-
sao so muito bem controlados, imagina-se que a Odontologia ser exercida com maior segurana nestes pacientes com
mnimas possibilidades de agravos ou de emergncias. Esta uma idia plausvel, implicando em uma menor incidncia de
emergncias mdicas no consultrio odontolgico. Mas h uma outra forma de analisar esta situao.
Os avanos tecnolgicos, que cada vez mais permitem que se previnam e que se tratem doenas variadas, implicam tambm
no aumento da expectativa de vida das pessoas. H estudos projetando que a pirmide etria do Brasil em 2050 tenha
base estreita e pice largo. Assim, esperado que cada vez mais tenhamos pessoas portadoras de diferentes distrbios,
principalmente os mais idosos, como pacientes da rotina dos consultrios odontolgicos. Nessa linha de raciocnio, ser
tanto maior a possibilidade de incidncia de emergncias quanto maior for a idade dos pacientes ou quanto maior for o
nmero de pacientes com sobrevida e compensao orgnica garantida pelos modernos recursos teraputicos da Medicina.

QUAIS SO AS EMERGNCIAS MDICAS QUE PODEM SURPREENDER O CIRURGIO-DENTISTA ?

O Quadro 1 mostrado a seguir um registro significativo na literatura sobre a incidncia e a modalidade de emergncias
mdicas relacionadas prtica odontolgica, considerando-se o tempo de observao (10 anos), o nmero de ocorrncias
(13.775) e o nmero de profissionais que fizeram a devida notificao (MALAMED, 1993).

Quadro 1

(MALAMED, 1993)

A anlise dos dados da tabela permite fazer as seguintes extrapolaes:

- cerca de 60% das emergncias mdicas (lipotmia, hipotenso postural e hiperventilao) so condies de menor gravida-
de, que podem ser prevenidas com o manejo da ansiedade e alguns outros procedimentos preventivos elementares.
- a possibilidade de manifestaes alrgicas bastante expressiva.
- a ocorrncia de situaes dramticas, que exigem medidas imediatas, uma realidade.
Enfim, deve estar claro que muitas situaes de emergncia, algumas verdadeiramente ameaadoras da vida, esto rela-
cionadas com a prtica odontolgica.

09
 UD 02.
IMPORTNCIA DA ANAMNESE E CONSULTA DIRIGIDA
A saturao do mercado, a proliferao de cursos de graduao, o excessivo nmero de recm-formados, os desequilbrios na relao CD
x populao e sua concentrao nos grandes centros, so aspectos que j foram exaustivamente explorados nos debates sobre a realida-
de da profisso. Uma das tantas conseqncias desta realidade a banalizao da consulta odontolgica. Um eventual paciente salta
de consultrio em consultrio em busca do melhor oramento, ou seja, o de menor custo e/ou o que d mais prazo. Considerando as
condies oferecidas pelo profissional que venceu a concorrncia, pode-se esperar procedimentos sem qualidade e com comprometi-
mento integridade do paciente. H quem diga que situaes como essas ocorrem no em um consultrio, mas num oramentrio.
Se isto verdade, certamente o profissional no ter feito uma legtima consulta inicial. O exame clnico, a anamnese e o plano de
tratamento sero substitudos por um oramento, semelhana do que ocorre numa sapataria ou numa oficina.
Sem consulta, portanto, no possvel conhecer a identidade fisiopatolgica do paciente. Alguns autores dizem que realizar tratamento
odontolgico em paciente sob efeito de cocana, por exemplo, a mesma coisa que jogar roleta russa. H, certamente, muitos profis-
sionais jogando roletas russas quando realizam procedimentos em pessoas que apresentam distrbios sistmicos sem o devido conhe-
cimento da condio que possuem, sem anlise dos riscos, sem a implementao de medidas de compensao ou sem a adoo de
cuidados preventivos como a avaliao dos sinais vitais do paciente. Enfim, a idia aqui ressaltar a necessidade e a importncia da
consulta e todas as suas vertentes: exame clnico, anamnese, solicitao de exames subsidirios, troca de informaes com o mdico,
prescrio de medicamentos, prescrio de dietas, recomendaes, dentre outras.
Quando nos referimos importncia da consulta no nos referimos simplesmente consulta conduzida pelo profissional
quanto especificidade das condies apresentadas pelo paciente: doena periodontal, leso perirradicular etc. Em cada es-
pecialidade, a consulta conduzida obedecendo a um raciocnio peculiar: sondagem na Periodontia, teste de sensibilidade na
Endodontia, rea chapevel na Prtese, qualidade e quantidade de osso na Implantodontia, e assim por diante. A consulta
que aqui desejamos ressaltar tem outro enfoque. Trata-se da consulta dirigida, buscando conhecer a identidade biolgica do
cliente, o histrico do processo sade-doena, enfim, todas aquelas perguntas do pronturio que alguns julgam desnecessrias
no atendimento. Saber se o paciente tem histria de doenas na famlia, se tem algum tipo de alergia, se est usando me-
dicamentos, se a doena crnica est controlada, quais so seus hbitos; todas estas informaes so crticas para proteger a
integridade do paciente por ocasio do tratamento odontolgico. Lembre-se: o assunto emergncias mdicas. Nos pacientes
de risco, a anamnese dirigida TUDO.
A consulta dirigida tem muitas etapas e comea com a avaliao de sinais vitais. imperativo aferir a presso sangnea e a
freqncia cardaca do paciente. Alteraes da normalidade podem sinalizar inmeras realidades e necessidades: avaliao
mdica, adiamento do procedimento agendado, uso de medicamentos, substituio do anestsico local etc. Os valores aferidos
tambm sero exigidos pela equipe hospitalar que atender um paciente que estivera sob tratamento odontolgico vitimado
por uma emergncia mdica.

UD 03.
PREVENIR OU REMEDIAR
Melhor prevenir do que remediar. Este talvez seja o ditado dos ditados populares, e essa mensagem se encaixa bem na re-
alizao do procedimento odontolgico quando se lida com pacientes susceptveis a apresentarem condies caracterizadas
como situaes de emergncias mdicas. Vimos na tabela anterior que as emergncias mais prevalentes esto intimamen-
te relacionadas ausncia de controle do medo e ansiedade e podem ser evitadas com cuidados preventivos relativamente
simples. Por exemplo, lipotmia e hiperventilao podem ser prevenidas com adequado controle do estresse, seja por meio de
tcnicas de condicionamento, seja pelo uso de medicamentos como os benzodiazepnicos ou pela sedao inalatria. Estas e
outras modalidades de emergncias so totalmente evitadas combinando-se controle de ansiedade e anestesia local perfeita.
O cirurgio-dentista deve ter sempre em mente que o paciente no pode sentir dor, sobretudo quando se depara
com a possibilidade de emergncias mdicas. O controle da dor intra-operatria fundamental para evitar, por exemplo, epi-
sdios de angina, crises de asma e ocorrncia de infarto. A seleo correta e o uso de doses seguras das solues anestsicas
locais previne outras modalidades de emergncias, como crises hipertensivas, reaes alrgicas e acidentes vasculares. Enfim,
esses assuntos (controle de ansiedade e anestesiologia) so prprios da Teraputica Medicamentosa, disciplina essencial para
a maior segurana e conforto no atendimento odontolgico.

10
ATIVIDADE 1 - A ser enviada ao tutor

Questionrio de conhecimento em Emergncias Mdicas em Odontologia. (Em anexo e disponvel no

site do curso).

UD 04.
SUPORTE BSICO DE VIDA (SBV)
J discutimos que o cirurgio-dentista, como profissional de sade, tem que estar preparado para prestar primeiros socorros
em situaes de emergncia. No mnimo, deve estar treinado para instituir com oportunidade procedimentos que garantam
a ventilao pulmonar e a circulao sangnea at que a vtima possa receber cuidados mdicos intensivos.
De uma forma geral, a assistncia ventilatria e circulatria, sem o uso de qualquer equipamento, oferecida a uma vtima
at que ela possa receber atendimento especializado chamado de suporte bsico de vida (SBV), tcnica que foi padroniza-
da e difundida mundialmente no incio da dcada de 90. Na Europa, por exemplo, o SBV passou a ser obrigatrio para todo
o pessoal envolvido com o transporte e manejo de vtimas de acidentes, incluindo motoristas profissionais, policiais, bom-
beiros, pessoal de segurana e militares. O assunto tambm faz parte dos currculos escolares e atividade obrigatria para
aqueles que habilitam-se conduo de veculos automotores. O Brasil, felizmente, tem acompanhado esse movimento.
O ponto de partida para a execuo do protocolo de SBV a constatao de que uma pessoa, vitimada por um mal sbito,
est correndo risco de vida, com possibilidade de ocorrer at parada crdio-circulatria, ou seja, a interrupo da oxigenao
do sangue e a de sua circulao. O suporte bsico de vida ser a contra-partida, ou seja, sero executados procedimentos
que permitem a obteno de vias areas livres que viabilizem a ventilao pulmonar e a aplicao de massagem cardaca,
tudo sem o uso de qualquer equipamento especial, admitindo-se apenas dispositivos simples de proteo.
Estima-se que o tecido nervoso tolera a falta de oxignio por no mximo 5 minutos. Esse limite de tolerncia justifica, numa
pessoa vitimada por um mal sbito, a adoo das medidas de ressuscitao previstas no SBV, considerando que as eventu-
ais complicaes delas advindas sempre sero menos graves do que a morte biolgica.
Nos casos em que ocorre parada cardaca, o tempo um fator muito relevante: de 1 a 4 minutos entre a parada e o incio das manobras de
SBV e de 8 a 10 minutos para a atendimento especializado. Mesmo assim, considerando que o SBV foi aplicado com absoluta correo, o
percentual de sucesso relativamente baixo (cerca de 40%) nos acidentes crdio-circulatrios que ocorrem fora do ambiente hospitalar.
Est claro, ento, que o CD deve estar em condies de reconhecer prontamente a parada cardaca e respiratria e de implementar
imediatamente as medidas de reanimao. Estas devem ser tecnicamente precisas, o que exige treinamento permanente.
H no mercado manequins para treinamento de SBV que simulam as caractersticas do corpo humano. Por meio deles
possvel aferir com eficincia a resistncia oferecida pelas vias areas e pelo trax, quando da aplicao da respirao boca-
a-boca e da massagem cardaca externa. Permitem, ainda, a calibrao da fora e velocidade de insuflao, bem como a
identificao do ponto de compresso torcica e a localizao do pulso carotdeo. Este tipo de meio auxiliar permite que se
faa treinamento permanente e evita a desconfortvel e perigosa prtica usando pessoas normais.

Figura 1 Manequim para treinamento de SBV

11
 UD 05.
PLANOS DE AO
O Protocolo de Suporte Bsico de Vida
Um paciente comea a passar mal. oportuna a aplicao do suporte bsico de vida (SBV). A condio clnica encontrada e
as providncias que devem ser executadas esto descritos de forma didtica no diagrama de SBV (Figura 2), segundo quatro
planos de ao (I, II, III e IV):

Figura 2 Diagrama de SBV

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ATIVIDADE 2

Leia atentamente os procedimentos abaixo:

I Utilizao de equipamentos especiais como o desfibrilador
II Obteno da liberao das vias areas
III Aplicao de massagem cardaca
IV Percentual de sucesso alto se realizado corretamente
V Administrao de anti-hipertensivos

Dentre as alternativas, so conceitos do Suporte Bsico de Vida (SBV):

A. Apenas I
B. Apenas II
C. Apenas I e V
D. Apenas II e III
E. Nenhuma das anteriores.
Resposta na Parte III

A primeira medida a ser adotada a avaliao da responsividade, que a capacidade de resposta da vtima. Ela deve ser
abordada com um estmulo suave nos ombros (Figura 3), o que confere proteo ao socorrista, perguntando-lhe em segui-
da algo como Voc est bem? Caso a vtima demonstre alguma resposta (tosse, movimento ou fala), coloque em prtica
o Plano I.

Figura 3 Avaliao de responsividade do paciente.

Plano I

Qualquer tipo de resposta representa um indcio de mnima conscincia e, pelo menos para o momento, confirma a presena
de sinais vitais, respirao e pulso. Enquanto se faz uma anlise da relao causa-efeito (histria de doena sistmica, uso
de frmacos, possibilidade de injeo intravascular acidental de anestsico local, etc), deve-se monitorizar constantemente
os sinais vitais do paciente, pois estes podem desaparecer subitamente. Finalmente, deve-se ponderar a necessidade de
pedir socorro e/ou de adotar a conduta especfica para a situao apresentada (conforme ser visto no estudo das diferentes
modalidades de situaes clnicas que envolvem as emergncias). Este , portanto, o Plano I do diagrama de SBV.
Ao avaliar a responsividade, pode-se constatar que a vtima est inconsciente. De imediato, passando para os planos se-
guintes de atendimento, devem ser adotadas as seguintes providncias:

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 (1) Chamar ajuda
A inconscincia supe uma condio ameaadora de vida, de modo que o pedido de ajuda deve ser enftico para chamar
ateno das pessoas; os presentes devem ser mobilizados para auxiliar no atendimento da vtima e ficar em condies de
acionar servios de resgate.
A partir deste momento, independentemente do nvel de treinamento do profissional, os procedimentos a serem adotados seguem de
forma didtica a seqncia denominada de ABC do suporte bsico de vida, uma sigla internacionalmente utilizada.

(2) Desobstruir as vias areas A do ingls airway

A desobstruo das vias areas obtida com a hiperextenso do pescoo. Para tanto, deve-se colocar uma das mos espal-
mada sobre a testa e o indicador e o dedo mdio da outra mo sob o mento, forando a mandbula para cima e para trs
(Figura 4). Deve-se evitar presso nos tecidos moles submandibulares, o que agrava a obstruo. A posio de hiperextenso
tambm pode ser obtida com a colocao de um apoio qualquer (roupa, campo cirrgico etc) sob as costas da vtima, na linha
dos ombros. A manobra de hiperextenso do pescoo e protruso da mandbula desobstrui as vias areas ao aliviar a presso
dos msculos da base da lngua sobre a entrada da laringe e, por si s, pode permitir o restabelecimento espontneo dos
movimentos respiratrios e a recuperao da conscincia. Cabe lembrar que todos os objetos soltos na cavidade bucal devem
ser removidos. No se deve perder tempo com prteses bem ajustadas, pois elas no atrapalham as manobras de ventilao
porventura necessrias. Roupas e adereos que estejam apertando o pescoo devem ser removidos ou afrouxados.
oportuno ressaltar que a manobra de hiperextenso do pescoo, como foi descrita, no deve ser executada em vtimas de
trauma, pelo risco de leso medula.

Figura 4 Desobstruo das vias areas (A)

(3) Avaliar a presena de respirao B do ingls breathing.

A respirao deve ser ouvida, sentida e observada, o que exige muito critrio e no admite desperdcio de tempo. O socorrista
deve aproximar seu rosto da regio da boca e nariz do socorrido, de modo que possa, simultaneamente, sentir na pele o fluxo
de ar, ouvir os rudos de respirao e observar os movimentos do trax (Figura 5). Esta avaliao deve durar 10 segundos; esse
o tempo mnimo para se ter certeza da ausncia ou presena de respirao e mximo, para iniciar a respirao boca-
a-boca, caso a respirao esteja ausente.
Observao: caso a vtima no esteja respirando, o socorrista dever fazer imediatamente 2 (duas) insuflaes antes mes-
mo de avaliar a presena de pulso.

14
 Figura 5 Avaliao da presena de respirao (B).

(4) Avaliar a presena de pulso C do ingls circulation

Quando ocorre a sstole ventricular, gera-se no incio da artria aorta uma onda de pulso que se propaga por toda a rvore
arterial, de modo que esse pulso, que representa a atividade cardaca, pode ser facilmente sentido na artria radial, nas
artrias cartidas e em outras artrias. Em acidentes e nas emergncias mdicas, o melhor pulso para aferio o caro-
tdeo, mais acessvel e regular, mesmo quando h hipotenso no socorrido.
As artrias cartidas esto posicionadas lateralmente laringe, na depresso formada entre a cartilagem tireide e o ms-
culo esternocleidomastodeo. A tcnica de localizao do pulso carotdeo consiste em colocar a polpa (e no a ponta) dos
dedos mdio e indicador sobre a proeminncia larngica, deslizando-os lateralmente at posicion-los na mencionada de-
presso (Figura 6). Igualmente ao que se observa com a respirao, deve-se avaliar a presena ou ausncia do pulso carot-
deo durante 10 segundos. Esse o tempo mnimo para uma avaliao precisa, e o mximo para ento iniciar as manobras
necessrias no caso de ausncia de circulao.
A localizao imprecisa da artria cartida constitui a principal falha nesta fase do SBV. H uma tendncia em se procurar
pelo pulso carotdeo nos msculos esternocleidomastodeos ou em se colocar, com presso razovel, um dedo de cada lado
da laringe, ou ainda, em ficar mudando a posio dos dedos antes que o pulso possa ser sentido. Uma forma de treinamen-
to permanente da localizao do pulso carotdeo adotar como rotina a aferio da sua freqncia em todas as consultas
odontolgicas.

Figura 6 Avaliao da presena de pulso (C)

Obs.: Em crianas e bebs, a artria mais indicada para se verificar o pulso a braquial, posicionada na regio interna do brao.
O socorrista durante a avaliao da presena de respirao (B) e pulso (C) constatou que ambos esto presentes. Neste
quadro, h apenas inconscincia, com manuteno de sinais vitais, de modo que esto recomendados os procedimentos
descritos no Plano II do diagrama de SBV.

15
 Plano II

Visando a evitar que a lngua obstrua a passagem do ar, bem como a evitar a aspirao de vmito, prevenindo-se, assim,
outras complicaes, a vtima deve ser colocada na chamada posio de recuperao. Para tanto, deve-se, inicialmente, re-
mover culos e objetos volumosos dos bolsos. O brao mais prximo ao socorrista deve ser estendido para trs. O outro brao
cruzado sobre o trax. O socorrista, ento, deve colocar suas mos sobre o ombro e na perna da vtima, ambos do lado oposto
ao seu, rolando-a at que ela fique em decbito lateral. A perna que fica por cima mantida flexionada para dar estabilidade
posio (Figura 7). A mo da vtima que est sobre o trax pode ser colocada sob o rosto. Deve-se cuidar para que o pescoo
continue em hiperextenso, garantindo vias areas livres (Figura 8).

Figura 7 Posio de recuperao: (a) inicial; (b) final.

Figura 8 Posio de recuperao hiperextenso do pescoo.

Uma vez obtida a posio de recuperao e certificando-se de que as vias areas esto desobstrudas, deve-se chamar por
socorro. Enquanto aguarda o resgate, deve-se manter constante observao dos sinais vitais da vtima, checando-se a regula-
ridade do pulso e da respirao. Caso um deles desaparea, deve-se voltar a vtima posio supina e iniciar os procedimentos
recomendados nos demais planos do SBV.
Feita a avaliao da presena de pulso (C), e constatando-se que este sinal vital est presente, temos o indicativo de que o
corao continua bombeando o sangue. Entretanto, caso previamente tenha sido constatada a ausncia de respirao (B) e o
socorrista j tenha realizado as duas insuflaes iniciais, necessria a retomada da assistncia ventilatria. O quadro que se
apresenta parada respiratria com pulso, de modo que deve ser colocado em prtica o Plano III.

Plano III

Diante da parada respiratria com pulso (Plano III), e estando a vtima em decbito dorsal, deve-se, imediatamente, fazer as
assistncias ventilatrias com durao de 1s e intervalo de 5s a 6s entre as mesmas. Este ritmo proporcionar cerca de 10 a

16
 12 movimentos ventilatrios por minuto. A assistncia ventilatria, tambm conhecida por respirao boca-a-boca uma
tcnica que exige auto-controle do socorrista, para que seja segura, confortvel e eficiente. Deve ser observada a seguinte
seqncia de procedimentos (Seqncia demonstrada nas Figuras 9a e 9b):
Diante de ausncia de respirao, IMEDIATAMENTE deve-se chamar o socorro de urgncia, pois mesmo que a vtima se re-
cupere obrigatria a avaliao mdica diante da gravidade do episdio ocorrido.
Verificar a hiperextenso do pescoo (A); Este procedimento ESSENCIAL para o sucesso da ventilao e para que o
ar no seja forado para o esfago e estmago.
Pinar as asas do nariz com os dedos polegar e indicador da mo que est sobre a testa, mantendo a posio da ca-
bea. Desta forma, as narinas ficaro bem ocludas;
Manter a presso sob o mento com os dedos mdio e indicador da outra mo, de forma a assegurar a hiperextenso do pescoo;
Aproximar o rosto regio da boca e nariz da vtima;
Fazer uma inspirao;
Selar firmemente os lbios ao redor da boca do socorrido;
Insuflar durante 1 segundo;
Descolar os lbios e girar a cabea para observao da elevao e retrao do trax, mantendo-se as mos em posio;
Repetir a seqncia, obedecendo ao ritmo de 1 assistncia a cada 5s a 6s, reavaliando o pulso a cada 2 minutos.

Figura 9a Hiperextenso do pescoo e ocluso das narinas

Figura 9b Insuflao controlada e verificao da efetividade.

17
 Caso o socorro de urgncia ainda no tenha sido chamado, somente pare o atendimento para chamar depois de realizar as
ventilaes por 2 minutos, quando o pulso dever ser reavaliado. A seguir, deve-se retornar ao socorrido e reavaliar a cons-
cincia, a respirao e o pulso. Se o pulso estiver presente, deve-se continuar a realizar somente a ventilao. O pulso deve
ser reavaliado a cada 2 minutos, devendo ser instituda a RCP ressuscitao cardio-pulmonar - (combinao de compresso
torcica e assistncia ventilatria) caso o pulso tambm desaparea.
A resistncia oferecida pelas vias areas da vtima pequena se a insuflao for realizada de forma suave e progressiva. Se a insuflao
for demasiadamente rpida ou excessiva, aumenta-se a presso sobre a faringe, produzindo-se a abertura do esfago. O ar vai para o
estmago, distendendo-o. A entrada e o acmulo de ar no estmago diminui a eficincia da assistncia ventilatria.
A quantidade de ar insuflada - entre 800 e 1200mL - suficiente para produzir uma elevao visvel do trax, principal in-
dicativo de eficincia da assistncia ventilatria. Deve-se esperar que o trax abaixe completamente antes de executar novo
movimento, o que dever ocorrer entre 2 e 3 segundos. Assim, cada ciclo de 10 a 12 insuflaes consumir cerca de 1 minuto.
Lembre-se de que a insuflao com volume adequado, respeitando-se o tempo necessrio para a excurso da caixa torcica,
muito mais importante do que o ritmo ou a fora das insuflaes.
Se a boca no puder ser aberta por qualquer motivo (trismo, dentes cerrados, fraturas maxilo-mandibulares), pode-se fazer a
assistncia ventilatria do tipo boca-a-nariz, que exigir maior esforo. Como a resistncia passagem do ar maior, a insu-
flao deve ser um pouco mais vigorosa e prolongada.
Vale o registro de que parece no haver relatos na literatura de casos de transmisso cruzada de doenas infecciosas da vti-
ma para o socorrista e vice-versa. Entretanto hoje, a preocupao com a biossegurana eminente em Odontologia, por isso,
seguindo o princpio de precauo universal, em situaes envolvendo desconhecidos ou pacientes, recomenda-se o uso de
barreiras de proteo, dispositivos simples que minimizam ou impedem a troca de secrees e fluidos, como saliva e sangue
(Figura 10). Mas tenha sempre em mente que 70% das ocorrncias que exigem assistncia ventilatria (boca-a-boca) envol-
vem pessoas conhecidas do socorrista.

Figura 10 dispositivos utilizados como barreiras de proteo.

Na avaliao inicial dos sinais vitais constatou-se ausncia de respirao (situao em que foram feitas duas ventilaes) e
tambm ausncia de pulso. Esse um caso dramtico de parada crdio-respiratria, quadro que exige que se coloque em
prtica imediatamente os procedimentos previstos no Plano IV do SBV.

Plano IV

A interrupo repentina da circulao causa inconscincia em aproximadamente 15 segundos. A compresso torcica externa
far, ento, com que o sangue circule artificialmente, pois o corao estar sendo comprimido contra duas superfcies rgidas:
o osso esterno e a coluna vertebral. H tambm aumento da presso intra-torcica, que transmitida para a veia cava inferior,
melhorando o aporte de sangue venoso ao trio direito.
Mesmo que a compresso seja tecnicamente perfeita, a perfuso cerebral obtida no chega a 30% do valor normal. Se mal

18
conduzida, a perfuso ser de cerca de 10%. O crebro exige, no mnimo, 20% da sua perfuso normal. Vale dizer ento
que a compresso deve ser muito bem realizada, pois h uma pequena margem acima do nvel mnimo que o crebro pre-
cisa para sobreviver. Isto explica os vrios casos em que a ressuscitao cardaca feita com sucesso, mas perde-se a vtima
por morte enceflica. Portanto, a compresso torcica deve ser iniciada instantaneamente e com o primor da tcnica.
Nesta situao crtica, chamar por socorro mdico to importante quanto a manobra completa. Com o tempo, as com-
presses favorecem o represamento de sangue na regio subcutnea e esplnica, diminuindo, progressivamente, a eficcia
da manobra.
Os passos listados abaixo devem ser rigorosamente observados (Seqncia demonstrada nas Figuras 11a, 11b e 12):
Deslizar o dedo mdio sobre a margem do gradil de costelas at localizar o ponto onde as costelas se juntam (pro-
cesso xifide);
Encostar o dedo indicador ao dedo mdio. Posicionar o punho da outra mo sobre o osso esterno tangenciando o
dedo indicador. Assim, o tnar da mo estar apoiado sobre a regio central da metade inferior do esterno, correspondente
ao ponto exato de compresso;
Colocar a outra mo interdigitando todos os dedos, de forma a assegurar que fora da compresso seja aplicada ver-
ticalmente, em ngulo de 90, sobre o local determinado. Os dedos no devem tocar as costelas, evitando-se incidir foras
e possivelmente fraturar as mesmas.
Inclinar-se sobre vtima, apoiando o peso do corpo sobre a vtima.
Com os braos esticados, pressionar verticalmente o osso esterno com fora suficiente para produzir uma depresso de
5 centmetros. Na verdade, so movimentos de cintura; no deve haver flexo dos braos nem movimentos dos ombros.
Sem retirar as mos da posio, aliviar totalmente a presso de maneira a permitir a expanso do trax e a entrada
de sangue venoso no corao.
Repetir os movimentos a uma velocidade de 100 compresses por minuto;
Combinar ventilao e compresso. Depois de 30 compresses, deve-se voltar para a cabea do socorrido, melhorar
a hiperextenso do pescoo e fazer 2 insuflaes.
Recolocar as mos sobre a tero mdio do esterno, no ponto correto, e fazer mais 30 compresses;
Manter a compresso e a ventilao na freqncia de 30:2, para vtimas adultas e tambm para crianas acima de
1 ano quando o atendimento for realizado por apenas 1 socorrista.
Aps quatro ciclos de 30:2 deve-se fazer a avaliao da eficincia da ressuscitao, investigando a presena de pulso
carotdeo por 10 segundos.
Em caso de persistncia da parada cardio-respiratria, reiniciar compresso e a ventilao na freqncia de 30:2 que
devem ser mantidas at a chegada do socorro mdico de urgncia ou at que a vtima apresente qualquer tipo de reao
(tosse, movimento, etc).

Figura 11a Localizao do ponto de compresso torcica. Dedo mdio no gradil; dedo mdio no apndice xifide;
dedo indicador ao lado do dedo mdio.

19
 Figura 11b Punho ao lado do dedo indicador, dedos interdigitados, inclinao sobre a vtima e posio dos braos (perfil).

Figura 12 - Posies para dois socorristas, assistncia ventilatria e compresso torcica.

Nesta fase do suporte bsico de vida essencial combinar assistncia ventilatria e compresso torcica, de modo que o san-
gue artificialmente colocado em circulao contenha quantidades adequadas de oxignio. Durante todo o tempo, a presso
deve ser aplicada verticalmente, firme e controlada. Presses excessivas so muito perigosas, pois podem fraturar costelas ou
o esterno. Se a compresso for feita abaixo do apndice xifide pode haver ruptura do fgado.
Caso a vtima apresente movimentos torcicos ou venha a fazer uma respirao espontnea, deve-se checar a presena de
pulso. Esta avaliao no deve consumir mais do que 10 segundos. Se o pulso estiver ausente, recomear imediatamente a
RCP at a chegada de socorro.
O famoso soco no peito, ou percusso torcica, no deve ser feito por socorristas no-mdicos. Trata-se de uma tcnica que
tm indicao precisa e mesmo assim, realizada uma nica vez.
Ressuscitao em bebs acima de 1 ano e crianas at 8 anos (figura 13).
O SBV destinado crianas de at 8 anos obedece a mesma seqncia para adultos, mas com as seguintes particularidades:
a insuflao deve ser muito bem controlada e a compresso torcica executada com apenas uma das mos ou com fora
bem controlada. Lembrando que para estes dois grupos de vtimas, a razo de compresses para ventilaes de 30:2 para o
atendimento por 1 socorrista e 15:2 quando o atendimento realizado por 2 socorristas.

20
 Figura 13 Compresso torcica externa em crianas

Bebs e recm-nascidos (figuras 14 e 15) O socorrista coloca a sua boca envolvendo a boca e o nariz da criana (respi-
rao boca-a-boca), insuflando com cuidado somente o ar contido em suas bochechas. Para a compresso torcica, feita
somente com dois dedos, o socorrista deve imaginar uma linha transversal que ume os mamilos do beb; a partir dela,
em sentido inferior, sero posicionados trs dedos unidos. O primeiro dedo retirado e a massagem ser feita com os dois
restantes.

Figura 14 Assistncia ventilatria em beb do tipo boca-a-boca/nariz.

Figura 15 Compresso torcica em beb. (a) Identificao do ponto de compresso; (b) Compresso propriamente dita.

21
 ATIVIDADE 3 - A ser enviada ao tutor

Faa uma consulta ao Servio Mdico de Urgncia de seu municpio (SAMU, Resgate, outros) e
descreva sucintamente a estrutura disponvel para este servio.

ATIVIDADE 4
Cite os procedimentos, desde o primeiro contato com o paciente, que so importantes para a pre-
veno da ocorrncia de emergncias mdicas no consultrio.
A ser enviada ao tutor

UD 06.
SITUAES CLNICAS EM ODONTOLOGIA
Nesta parte do texto descrevemos as possveis emergncias mdicas dentro das diversas situaes clnicas em Odontologia. Os
tpicos esto organizados de acordo com o tipo de ocorrncia de emergncias mdicas em consultrios odontolgicos encon-
trada na Literatura.

6.1.
ALTERAO OU PERDA DA CONSCINCIA
As emergncias mdicas mais comuns em consultrio esto normalmente associadas perda ou alterao transitria de cons-
cincia. As principais causas de alterao e/ou perda transitria de conscincia no consultrio odontolgico so a lipotmia
seguida de sncope, que normalmente so desencadeadas por uma reduo sbita e temporria de suprimento sanguneo e,
conseqentemente, da oxigenao do crebro. Estas situaes clnicas so consideradas benignas, de curta durao e fcil re-
soluo, podendo estar relacionadas a vrios fatores desencadeadores. Dentre estes fatores destacam-se a ansiedade, o medo
e a fobia aos procedimentos odontolgicos, os quais so agravados pelo desconforto da puno da anestesia local, pela viso
do instrumental e sangue e ou pela sensao de dor inesperada.

Lipotmia, Sncope

A lipotmia, como define a origem da palavra, faltar alma, a sensao desagradvel de eminente desfalecimento, nor-
malmente acompanhada de palidez, sudorese, zumbidos auditivos e viso turva. A lipotmia precede a sncope, que por de-
finio significa corte, supresso, ocorrendo ento o popularmente conhecido desmaio que caracterizado por perda de
conscincia transitria e repentina.
Existem outras duas situaes clnicas que tambm se manifestam com alterao ou perda de conscincia: a hipotenso ortos-
ttica (postural) e a hipoglicemia (tema que ser abordado em Complicaes do Diabetes mellitus). Conseqentemente, o CD
deve saber realizar o diagnstico diferencial em relao sncope.
Ao menor sinal de alterao da conscincia deve-se interromper o atendimento e remover todo material de tratamento da boca
do paciente, e em seguida deve-se avaliar o grau de conscincia. O tratamento da lipotmia, sncope e hipotenso ortosttica
consiste basicamente em favorecer o suprimento sanguneo para o Sistema Nervoso Central, melhorando a oxigenao. As
manobras para atingir uma boa oxigenao so simples e da fcil execuo.
A hiperextenso do pescoo acompanhada de protruso da mandbula melhora a abertura, desobstrui e mantm as vias areas

22
livres ao reduzir a presso da base da lngua sobre a laringe, permitindo uma adequada ventilao pulmonar, seguindo os
passos do ABC conforme mencionado anteriormente para a verificao da presena dos sinais vitais (Plano I ou II conforme
o nvel de conscincia).
Aps a confirmao dos sinais vitais, deve-se manter em seguida o paciente na posio supina e elevar as pernas em cerca
de 15o (ou 30cm) acima do nvel da cabea com o objetivo de propiciar uma melhor oxigenao cerebral (Figura 16a). O
monitoramento dos sinais vitais, pulso e respirao deve ser realizado constantemente enquanto se aguarda a recuperao
do paciente, que ocorre em poucos minutos (por volta de 1 ou 2 minutos). Caso o CD disponha de um sistema porttil de
liberao de oxignio, pode-se utilizar uma cnula nasal ou uma mscara facial para administrar 3 a 4L/min de oxignio
puro para o paciente (Figura 16b). Aps a recuperao, o paciente deve ser liberado de preferncia com um acompanhante,
e a causa da ocorrncia do episdio investigada.

Figura 16 (a) Elevao das pernas em cerca de 15o (ou 30cm) acima do nvel da cabea. (b) Posicionamento da mscara
facial para administrao de oxignio.

Um aspecto importante diagnosticar a causa da alterao e/ou perda de conscincia, para que se possa evitar a reincidn-
cia em futuras sesses de atendimento. A preveno destes episdios comea na anamnese, com a avaliao do grau de
ansiedade do paciente, empregando um protocolo de reduo do estresse em pacientes fbicos, evitando estmulos visuais
e realizando anestesia local de forma atraumtica e efetiva para adequado controle da dor.

Hipotenso Ortosttica (Postural)

A manifestao clnica da hipotenso ortosttica (em p) tambm se caracteriza pela alterao ou perda da conscincia. En-
tretanto, a queda brusca da presso arterial ocorre quando o paciente muda de posio de uma forma repentina. Quando o
paciente se levanta rapidamente da cadeira a ao da gravidade gera um represamento de sangue nos membros inferiores,
reduzindo o retorno venoso e o dbito cardaco do paciente.
Algumas condies clnicas favorecem o acontecimento deste episdio, como por exemplo, os pacientes com doenas circu-
latrias que provocam dificuldade de retorno venoso (idosos com varizes), pacientes mantidos na posio supina (deitado)
durante procedimentos clnicos demorados (2 a 3 horas), pacientes usurios de grupos farmacolgicos que interferem no
Sistema Nervoso Autnomo (anti-hipertensivos, alfa-bloqueadores, antidepressivos tricclicos e antiparkinsonianos) ou que
provocam hipovolemia (diurticos), e principalmente, as pacientes gestantes.
Geralmente, ao final do terceiro trimestre de gestao, o grande volume do tero gravdico comprime a veia cava inferior
provocando prejuzo no retorno venoso. Durante o atendimento odontolgico ocorre o aprisionamento de sangue nos mem-
bros inferiores quando a grvida mantida na cadeira em posio supina, inclusive por perodos extremamente curtos (3 a 7
minutos). Nestas situaes, ao levantar-se rapidamente da cadeira a gestante pode sofrer uma queda excessiva da presso
arterial, reduo do fluxo sangneo cerebral e conseqente inconscincia.
Para evitar a ocorrncia deste tipo de intercorrncia no consultrio, o CD dever identificar os pacientes de risco na anamne-
se, alm de realizar o levantamento gradual do paciente ao trmino do atendimento. Para isto, deve-se elevar o encosto da
cadeira a uma posio semi-inclinada, aguardar cerca de 1 a 2 minutos, elevar novamente o encosto, aguardar mais uma
vez o mesmo perodo, e finalmente, pedir que o paciente vagarosamente fique em p (Figura 17).

23
 Figura 17 Levantamento gradual da cadeira odontolgica.

Caso acontea a alterao ou perda da conscincia, o protocolo de atendimento idntico ao descrito anteriormente para a
lipotmia ou sncope, seguindo os planos I ou II de acordo com o nvel de conscincia do paciente.

6.2.
COMPLICAES DO DIABETES MELLITUS
O Diabetes mellitus (DM) tem sido considerado um problema de sade pblica, pois resulta em elevada mortalidade e mor-
bidade devido principalmente s complicaes crnicas decorrentes, como a nefropatia e a hipertenso arterial. Atualmente
estima-se que existem cerca de 170 milhes de portadores de DM no mundo e aproximadamente 20 milhes no Brasil. Destes,
aproximadamente 50% desconhece ser portador da doena, entre os pacientes diagnosticados muitos no tratam a doena
adequadamente, contribuindo para que o DM se torne uma das principais causas de morte nos cinco continentes.
O DM uma doena metablica sistmica crnica causada pela deficincia total ou parcial de insulina ou, ainda, pela resis-
tncia das clulas a sua ao, causando utilizao inadequada dos carboidratos. A glicose acumula-se na corrente sangunea
e no disponibilizada para uso intra-celular. Desta forma, o organismo usa fontes alternativas de energia, como protenas e
lipdeos, gerando metablitos nocivos ao organismo.
Atualmente, a doena classificada de acordo com a sua etiologia em quatro tipos: DM tipo 1 (insulina dependente), DM tipo 2 (defi-
cincia relativa da secreo ou resistncia insulina), DM gestacional (diminuio da tolerncia glicose durante a gravidez) e outros
tipos de DM que resultam de defeitos genticos das clulas ou da insulina.
O DM apresenta sintomas sistmicos caractersticos como polidipsia (sede excessiva), poliria (ato de urinar freqentemente), polifagia
(fome excessiva), perda de peso (mais comum no tipo 1) e astenia (diminuio da fora fsica). A progresso da doena pode causar
comprometimento da viso, rins, hipertenso, insuficincia cardaca congestiva e gangrena de extremidades levando amputao de
membros.
Previamente ao tratamento, para minimizar o risco de emergncias mdicas, necessrio que o clnico, tenha acesso histria
mdica da doena e suas complicaes recentes. Exames laboratoriais como a glicemia em jejum e o teste de hemoglobina
glicosilada, ou mesmo o uso do monitor de glicemia casual (Figura 18) para avaliao do nvel glicmico do paciente so
recomendados para avaliar o grau de controle da doena. O valor considerado normal para a glicemia em jejum menor que
110 mg/dL, e para a glicemia casual, em que o paciente no est em jejum (perodo ps-prandial, aps alimentao) so
aceitveis valores at 200 mg/dL.

24
 Figura 18 - Monitor de glicemia casual.

O paciente diabtico est sujeito a dois tipos de complicao em decorrncia de anormalidades no nvel glicmico. A com-
plicao mais comum no consultrio odontolgico a hipoglicemia, que j foi citada anteriormente como uma poss-
vel causa de alterao ou perda transitria de conscincia. A hipoglicemia definida como uma glicemia menor do que 60
mg/dL. O outro extremo caracteriza-se pela taxa glicmica extremamente alta, tambm conhecida por cetoacidose.
Hipoglicemia

Alm de ser a complicao mais freqente em pacientes diabticos, a hipoglicemia constitui a situao mais ameaadora a vida do
paciente. Embora mais comum em pacientes diabticos, esta complicao tambm pode acometer pacientes saudveis. Dentre os
possveis fatores causadores da hipoglicemia esto a sobredose de insulina e/ou hipoglicemiantes orais, a ingesto de lcool, intera-
es medicamentosas que exacerbam os efeitos hipoglicemiantes e a alimentao deficiente no dia do procedimento.
Para prevenir a hipoglicemia importante orientar a alimentao correta do paciente previamente ao procedimento, aler-
tando para que no comparea em jejum no dia do atendimento. Um cuidado adicional deve ser lembrado em procedimen-
tos que causem limitao da alimentao, trismo ou a necessidade de dieta especial no ps-operatrio, discutindo com o
mdico o ajuste da dieta, dose de insulina e/ou hipoglicemiante oral.
Os sinais e sintomas da hipoglicemia variam de acordo com a gravidade da crise desde uma leve confuso mental acom-
panhada de nusea, sensao de fome, pele fria e mida, tremores e salivao intensa, at manifestaes de agitao,
agressividade, taquicardia, piloereo, evoluindo para inconscincia, coma e morte.
Diante de uma suspeita de hipoglicemia aguda, o CD deve interromper o tratamento imediatamente, retirar todo material do
interior da boca, e em seguida avaliar o grau de responsividade do paciente, checando seu estado de conscincia (seguindo
os planos de atendimento de suporte bsico de vida).
Caso o paciente ainda esteja consciente, apenas apresentando o quadro inicial de confuso mental (semelhante a um estado
de embriaguez), a primeira opo deve ser a administrao imediata por via oral de uma soluo aucarada. Esta admi-
nistrao, preferencialmente carboidratos de rpida absoro (Sachet de acar lquido), pode ser repetida em intervalos de
5 minutos at que se observe o restabelecimento do paciente. Aps a recuperao, o paciente deve ser liberado de prefern-
cia com um acompanhante, e a causa da ocorrncia do episdio investigada para evitar futuras complicaes.
Diante da inconscincia, a administrao de qualquer soluo por via oral torna-se impossvel devido ao risco de aspirao.
Neste caso, a inconscincia tambm remete a execuo dos procedimentos de ABC. Assim, aps chamar o socorro mdico
de urgncia e verificar a presena de sinais vitais, caso o profissional seja capacitado, deve-se administrar uma ampola de
10 mL de glicose a 25% por via endovenosa. Outra opo a ser considerada na impossibilidade da administrao injet-
vel, a utilizao de uma gaze embebida em soluo aucarada por via sublingual. Como um cuidado adicional devido
inconscincia do paciente, a gaze deve ser presa por fio de sutura ou fio-dental longo para evitar aspirao e obstruo das
vias areas.

25
 Cetoacidose

A cetoacidose outra complicao possvel em pacientes diabticos causada pela hiperglicemia exagerada e pode ser precipi-
tada pelo estresse. caracterizada por altas taxas de glicemia e leva perda de gua e minerais atravs da urina, culminando
com desidratao e choque hipovolmico (perda rpida de fludos levando a falncia de rgos importantes). A concentrao
de corpos cetnicos e de ons hidrognio alta e causa acidose tecidual, diminuio da funo cerebral e coma diabtico. Fe-
lizmente, devido sua instalao lenta (podendo levar semanas), a ocorrncia no consultrio odontolgico rara.
Os sintomas da cetoacidose compreendem o aumento de temperatura corporal, vermelhido, hiperventilao, dor de cabea,
boca seca, poliria, polidipsia, distrbios do trato gastrointestianal e letargia (lentido de movimentos), alm de um hlito
cetnico, caracterstico de fruta podre.
Na sua fase inicial, a hiperglicemia pode apresentar sintomas semelhantes a uma crise hipoglicmica, dificultando o diagns-
tico diferencial na ausncia de um monitor de glicemia casual. Desta forma, o tratamento deve ser o mesmo da hipoglicemia,
pois a dose adicional de carboidratos no ser determinante para a piora do quadro de cetoacidose, e se for um quadro de
hipoglicemia, ir salvar a vida paciente. Permanecendo os sintomas e confirmando-se a hiperglicemia, o servio mdico deve
ser chamado para o tratamento definitivo.

6.3.
OUTRAS SITUAES CLNICAS RELACIONADAS
ALTERAO OU PERDA DA CONSCINCIA
Existem outras situaes clnicas que tambm podem manifestar-se na forma de alterao ou perda de conscincia. Entretanto, por se
tratarem de episdios raros em situaes clnicas odontolgicas, estas no sero discutidas em detalhes. Fazem parte destas situaes
o acidente vascular enceflico (AVE) e a insuficincia adrenal aguda. Em ambas as situaes compete ao CD reconhecer a emergncia,
baseando-se no histrico de sade do paciente, e acionar precocemente o servio mdico de urgncia, uma vez que o prognstico favo-
rvel para a recuperao do paciente est diretamente relacionado ao menor tempo possvel para acesso ao suporte avanado de vida
e cuidados mdicos intensivos. O AVE, por exemplo, mais freqente em portadores de doena cardiovascular como a hipertenso no
controlada. J a insuficincia adrenal aguda pode acontecer em pacientes que fazem o uso crnico de corticosterides, como pacientes
transplantados e portadores de doenas auto-imunes como o lpus eritematoso, quando submetidos situaes de estresse.

6.4.
REAES ALRGICAS
Dentre as intercorrncias que podem ocorrer durante o atendimento odontolgico, as reaes alrgicas so uma das que mais confun-
dem o CD. A dificuldade de obter informaes mais detalhadas do paciente, a ocorrncia de reaes adversas (e no alrgicas) a medi-
camentos e os vrios tipos de reaes alrgicas que podem acontecer acabam dificultando o diagnstico e o pronto atendimento do CD.
A reao alrgica uma situao na qual o organismo responde de forma exagerada quando entra em contato com uma substncia a
qual normalmente as pessoas no apresentam reaes. O termo alergia vem do grego allos, que significa alteraes do estado ori-
ginal. Portanto, numa reao alrgica o paciente pode apresentar uma resposta imunolgica (de defesa) diferente da resposta protetora
esperada e apresentar alteraes indesejveis. Neste caso, a substncia que provoca a reao chama-se alrgeno, e na Odontologia o
alrgeno pode estar presente em vrios materiais e medicamentos que o CD utiliza no dia-a-dia, como o ltex das luvas, o metilmeta-
crilato da resina acrlica ou da resina composta, os conservantes dos tubetes anestsicos locais e medicamentos como antiinflamatrios
no-esteroidais (AINES e aspirina) e antimicrobianos como a penicilina e eritromicina. Pacientes que tm alergias freqentemente so
sensveis a mais de uma substncia.
O alrgeno (ou antgeno), ao entrar em contato com o organismo pela primeira vez estimula a produo de anticorpos. Ao entrar em
contato pela segunda vez, ocorre ento a formao do complexo antgeno-anticorpo, e est reao ir liberar substncias (chamadas
autacides) que provocam alteraes vasculares e celulares de maior ou menor intensidade, podendo levar at mesmo morte do pa-
ciente em casos mais severos.
As reaes alrgicas podem ser classificadas em 4 tipos segundo a rapidez e a intensidade de suas manifestaes, e diferem no media-

26
dor responsvel e no tempo para o incio da reao alrgica. As reaes de interesse odontolgico podem ser divididas da seguinte
maneira (Quadro 2):

Quadro 2 Tipos de reaes alrgicas e caractersticas.

As reaes cutneas no so consideradas como reaes emergenciais, pois se manifestam tardiamente ao contato com o
alrgeno (cerca de 1 hora aps). Estas reaes envolvem reaes leves a moderadas na pele e mucosa, como eritema difuso
(placas vermelhas com descamao de pele) e urticria (coceira), rinite (congesto nasal e coriza) e conjuntivite (lacrimeja-
mento). J o angioedema caracterizado por um inchao, geralmente assimtrico, na regio perioral ou periorbital e sem
a presena de prurido (coceira).
O protocolo de atendimento na vigncia de reaes alrgicas mais leves (cutneas e angioedema) consiste na simples ad-
ministrao de anti-histamnicos por via oral, como a Prometazina (Fenergan) em comprimidos de 25 mg ou a Loratadina
(Claritin) em comprimidos de 10 mg, que podem ser administrados em dose nica por at 3 dias com a remisso da crise.
Caso estas reaes alrgicas sejam mais intensas, o CD poder fazer uso concomitante aos anti-histamnicos de corticoste-
rides em dose nica por via oral (Dexametasona em comprimidos de 4mg - Decadron) ou em casos mais exacerbados,
por via intramuscular (1 ampola de Betametasona 4mg Celestone injetvel).
Vale ressaltar que necessria a recomendao ao paciente de no ingerir bebidas alcolicas durante o perodo de utilizao
de anti-histamnicos, devido possibilidade de uma interao medicamentosa potencialmente perigosa pela exacerbao
da sonolncia e sedao causada pelo anti-histamnico.
As reaes com envolvimento das vias respiratrias relacionam-se a uma reao mais generalizada e severa e normalmente se ma-
nifestam mais rapidamente. Neste momento, a vida do paciente estar em risco. Desta forma, as medidas para a resoluo da crise
devem ser mais agressivas e imediatas, o que torna o papel do CD FUNDAMENTAL para a manuteno da vida do paciente.
Dentre as reaes respiratrias de interesse odontolgico podemos citar o broncoespasmo e o edema de laringe.
No broncoespasmo (intimamente relacionado aos pacientes asmticos) existe o estreitamento das vias areas e concomi-
tante exacerbao de muco, ocorrendo a reduo da passagem de ar atravs dos brnquios com conseqente dificuldade
(dispnia) e chiado respiratrio que podem ser clinicamente observados no paciente.
J o edema de laringe no uma complicao comum no consultrio odontolgico e caracteriza-se pela obstruo parcial
ou total da laringe. Contrariamente ao broncoespasmo quando se escuta o chiado respiratrio, no edema de laringe o som
da respirao estridente (como um assobio) na obstruo parcial ou ausente na obstruo total (silncio respiratrio na
presena de movimento da caixa torcica).
Em ambos os casos, a ansiedade do paciente extrema durante as crises, e comum se observar o uso de musculatura
acessria na tentativa de forar a respirao. Em poucos minutos o paciente poder ficar ciantico, e perder a conscincia
devido falta de oxigenao cerebral. A evoluo do quadro para a morte se dar em pouco tempo caso o paciente no
seja socorrido de forma adequada.
O protocolo de atendimento nestes casos baseia-se no reconhecimento precoce, e chamada imediata do servio mdico de
urgncia, seguindo-se da rpida aplicao por via subcutnea de 0,3mL de adrenalina na concentrao de 1:1000 (am-

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 polas de 1mL). Caso o CD no perceba alguma melhora do quadro aps 5 a 10 minutos, uma nova aplicao de 0,3mL de
adrenalina poder ser efetuada novamente. A adrenalina deve ser utilizada devido sua alta potncia broncodilatadora, e a
ampola pode ser adquirida por um custo muito baixo em farmcias hospitalares.
Assim que cessar os sintomas respiratrios agudos, pode-se administrar como medicao de suporte a hidrocortisona por via endoveno-
sa (1 frasco ampola com 100mg - Solucortef) e a prometazina por via intramuscular (1 ampola com 50mg - Fenergan). Os sinais
vitais do paciente devem ser monitorados constantemente at a chegada do servio mdico de urgncia. Lembramos ainda que mesmo
o paciente se recuperando antes da chegada do socorro mdico, este no deve ser dispensado do atendimento sem passar por uma
avaliao mdica para restabelecimento completo e investigao das causas do episdio.
O choque anafiltico a situao mais crtica das reaes alrgicas. O termo anafilaxia vem do grego anafilaxis, e significa sem
defesa. Portanto, o choque anafiltico trata-se de uma reao generalizada explosiva, e o paciente apresenta manifestaes cutneas
(vermelhido, coceira, conjuntivite, coriza), no trato gastrintestinal (clicas, nuseas, vmitos e diarrias), respiratrias (chiado, tosse,
dispnia, edema de laringe e cianose) e cardiovasculares (taquicardia, hipotenso, arritmia e parada cardaca), que ocorrem simulta-
neamente e originam uma combinao de eventos potencialmente ameaadores vida.
O pedido de socorro imediato PRIMORDIAL para a manuteno da vida do paciente. Devido manifestao de hipoten-
so, o paciente deve ser mantido de costas (posio supina) com as pernas elevadas. Deve-se iniciar imediatamente as me-
didas de suporte bsico de vida e administrar 0,3mL de adrenalina na concentrao de 1:1000 por via subcutnea. Nestas
situaes a injeo de adrenalina tambm pode ser repetida caso o CD no perceba alguma melhora do quadro aps 5 a 10
minutos. Os sinais vitais do paciente devem ser monitorados constantemente at a chegada do servio mdico de urgncia.
necessrio estar alerta, pois pode haver a parada cardio-respiratria, sendo mandatrio a execuo do Plano IV de suporte
bsico de vida.
Aps a recuperao do paciente, pode-se administrar o mesmo protocolo de medicao de suporte com a hidrocortisona por via
endovenosa e a prometazina por via intramuscular j descrito anteriormente. Da mesma forma, lembramos ainda o paciente
no deve ser dispensado do atendimento sem passar por uma avaliao mdica, e dever ser removido para o hospital para
cuidados intensivos.

6.5.
COMPLICAES RESPIRATRIAS
As emergncias envolvendo dificuldade respiratria freqentemente se apresentam de forma crtica e repentina, exigindo o re-
conhecimento e o manejo imediatos. Em Odontologia, algumas situaes podem apresentar como sinal principal a dificuldade
respiratria, que vo desde quadros benignos e de fcil resoluo como a hiperventilao, at episdios de maior gravidade,
como a obstruo das vias areas por corpos estranhos e o fechamento destas durante situaes mais severas como broncoes-
pasmos na crise aguda de asma, devido ao risco eminente de morte.

Sndrome da Hiperventilao

A sndrome de hiperventilao est intimamente relacionada a quadros psicolgicos de medo e ansiedade, fenmenos pre-
sentes no dia-a-dia do CD para a maioria dos pacientes. Durante as situaes de maior estresse como o momento da anes-
tesia local ou a luxao de um dente, a estimulao do Sistema Nervoso Autnomo Simptico (responsvel pela liberao de
adrenalina e noradrenalina no organismo) desencadeia fenmenos fisiolgicos como taquicardia, aumento da presso arterial
e taquipnia (aumento da freqncia respiratria). Desta forma fica evidente a recomendao da necessidade do controle de
estresse e da ansiedade para a preveno desta emergncia.
Este excesso de movimentos respiratrios pode atingir uma freqncia exagerada de 30 a 32 movimentos respiratrios/minuto
(enquanto a taxa normal para adultos em torno de 14 a 18 movimentos/minuto), e normalmente este aumento acompa-
nhando pela maior profundidade da ventilao. A partir deste fenmeno existe um aumento na quantidade de oxignio rece-
bido durante as trocas gasosas, o qual provoca uma reduo na quantidade de gs carbnico (CO2) chamada de hipocapnia.
Esta situao gera um episdio denominado de alcalose respiratria no qual o paciente passa apresentar alguns sinais e sin-

28
tomas clnicos caractersticos. Dentre estes, destacam-se alterao de conscincia, sensao de aperto no peito, tontura e
distrbios visuais, taquicardia, boca seca e dor abdominal. Em episdios prolongados sem o adequado controle o paciente
pode apresentar formigamento das extremidades, ao redor do lbio, evoluindo para rigidez muscular e tetania. Raramente
ocorre a perda total da conscincia do paciente.
Para a resoluo desta sndrome, recomendado que o CD realize uma medida extremamente simples e eficaz para aumen-
tar o teor de CO2 na corrente sangnea para corrigir a alcalose respiratria.
Aps interromper o atendimento e diagnosticar o problema o CD deve tentar acalmar a vtima e instituir as medidas de
pronto atendimento, que neste caso consiste em adaptar um saco de papel ao redor da boca e nariz do paciente, pedindo
que o mesmo respire calmamente (10 movimentos respiratrios/minuto) o prprio expirado que estar enriquecido com
CO2. Outra possibilidade caso o CD no disponha de um saco de papel o posicionamento das prprias mos do paciente
em concha (Figura 19) sobre o rosto de forma que o nariz e a boca estejam cobertos. Com a realizao destas medidas a
sndrome de hiperventilao dever ser revertida rapidamente. Caso no haja a recuperao pode-se optar pela administra-
o de benzodiazepnicos para a reduo da ansiedade, controlando, portanto a causa da precipitao da crise. Ressalta-se
que nesta situao clnica no recomendada a utilizao do oxignio suplementar.

Figura 19 - Posicionamento das prprias mos do paciente em concha.

Obstruo das Vias areas por Corpos Estranhos

Em episdios de aspirao de corpos estranhos ocorre a obstruo parcial ou total das vias areas, dificultando ou impedindo
a respirao do paciente. Esta situao clnica acompanhada por grande desespero e ansiedade da vtima para a resoluo
do problema, pois compromete uma necessidade vital do ser humano.
Durante o atendimento odontolgico o CD utiliza inmeros pequenos objetos e instrumentos que so candidatos a corpos estranhos
(grampos de isolamento, fragmentos de brocas quebradas ou lenol de borracha, resduo de material de moldagem, componentes
de implantes dentais, dentre outros). Portanto, existe o risco real, e a literatura tem confirmado esta possibilidade em relatos de casos
clnicos, sendo necessrio o conhecimento pelo CD de manobras que podem reverter a obstruo.
O corpo estranho tem dois caminhos a seguir quando cai na parte posterior da cavidade oral do paciente: o esfago, indo
para o Trato Gastrintestinal (TGI), ou a traquia, entrando nas vias areas e obstruindo a passagem de ar. Esta ltima uma
situao mais drstica, pois em poucos minutos pode ocorrer cianose e inconscincia com conseqente ameaa vida do pa-
ciente.Corpos estranhos no TGI geralmente conseguem ser expelidos junto as fezes sem grande dificuldade, exceto quando
possuem partes prfuro-cortantes que podem originar leses internas (abscessos e at quadros de peritonite) e situaes
mais graves (hemorragia ou septicemia). Nestes casos o paciente deve ser encaminhado para o atendimento mdico para a
localizao do objeto atravs do exame radiolgico e avaliao da necessidade de um acesso cirrgico para a remoo.

29
 Quando um corpo estranho atinge as vias areas (traquias, brnquios e bronquolos) a obstruo pode ser parcial ou total. A
indicao nestes casos a remoo imediata deste objeto para restabelecer a ventilao adequada do paciente.
Na ocorrncia de uma obstruo das vias areas, a vtima reage imediatamente e agarra as duas mos ao redor da regio da
garganta (sinal universal do engasgo), demonstrando intensa ansiedade e apreenso. Em caso de obstruo par-
cial das vias areas, o socorrido capaz de tossir, uma vez que este reflexo de proteo do organismo gera uma tosse
forada com capacidade para expelir o corpo estranho. Se o objeto estiver visvel recomendada a tentativa de remoo com
o auxlio dos dedos, no sendo recomendada a sua realizao em crianas e bebs devido ao risco de agravar a obstruo.
s vezes, a tosse a e remoo manual so ineficientes para a desobstruo das vias areas devido ao local onde se encontra
alojado o objeto aspirado (abaixo da epiglote).
Caso o paciente engasgado no consiga falar ou emitir, qualquer som durante a respirao, ou mesmo tossir, fica caracterizada
a obstruo total das vias areas. Neste momento, apenas acalme o paciente e pea a ele para que confirme
se est com dificuldade respiratria.
Segundo DAILEY (1983), a obstruo total aguda das vias areas pode ser dividida em 3 fases, com caractersticas clinicas
e severidade distintas. A primeira ocorre durante 1 a 3 minutos aps o incio do episdio. O paciente ainda est consciente e
claramente demonstra desespero (sinal universal do engasgo), apresenta respirao forada embora sem movimentao de
ar ou presena de voz. Alm disso, os sinais vitais se alteram, a presso arterial e a freqncia cardaca se elevam e o paciente
entra em quadro ciantico. A segunda fase ocorre entre 2 e 5 minutos, levando perda da conscincia e reduo dos sinais
vitais (respirao, pulso e presso). A terceira e ltima fase da asfixia ocorre aps 4 a 5 minutos, levando ao coma, ausncia
de sinais vitais e pupilas dilatadas. Se a obstruo for aliviada e as vias areas restabelecidas nos 4 ou 5 minutos iniciais,
todos os parmetros vitais da vtima retornam normalidade rapidamente e o paciente recobre a conscincia, recuperando-se
totalmente.
Ser descrito a seguir apenas o protocolo de atendimento da obstruo total aguda das vias areas, a qual se
constitui em uma situao grave e ameaadora vida. O atendimento imediato destas situaes baseia-se em procedimentos
manuais no-invasivos, preferveis a procedimentos cirrgicos como a cricotireotomia que s deve ser executada por profissio-
nais com experincia e treinamento para realiz-la.
O procedimento mais difundido e conhecido popularmente o famoso golpe ou tapa nas costas. Entretanto,
a sua realizao contra-indicada em crianas e adultos pelo fato da possibilidade do corpo estranho se desalojar e
deslocar-se para uma posio mais profunda no trato respiratrio (pela ao da gravidade), agravando assim ainda mais a
situao. O golpe ou tapa nas costas recomendado apenas em bebs ou crianas muito pequenas quando
possvel posicion-las de cabea para baixo, sobre o colo do socorrista e realizar a hiperextenso do pescoo. Neste caso devem
ser aplicados de 4 a 5 golpes firmes nas costas do beb na regio entre as escpulas (Figura 20).

Figura 20 - Golpes firmes nas costas do beb na regio entre as escpulas.

30
Portanto, enquanto o paciente ainda estiver consciente e responsivo pea a ele que se levante, acalme-o dizendo que ir
ajud-lo e que simplesmente siga suas orientaes. A seguir o CD dever executar as manobras de compresso
manual, cujo objetivo gerar um rpido aumento de presso intratorcica e produzir uma tosse artificial que capaz
de expelir o corpo estranho restabelecendo a normalidade das vias areas. As compresses manuais consistem em uma srie
de 6 a 10 compresses na regio superior do abdmen (Manobra de Heimlich) ou na regio inferior do trax (compresses
torcicas).
A manobra de Heimlich, tambm conhecida como compresso subdiafragmtica ou abdominal, foi introduzida em
1974 e considerada at os dias de hoje como a melhor tcnica para salvamento de uma vtima de engasgo. Desde
ento, a execuo desta manobra salvou milhares de vidas e vem sendo difundida entre profissionais de sade. A manobra
recomendada pela American Heart Association (AHA) desde 1986 por ser um procedimento seguro e de fcil execuo,
podendo ser realizado at mesmo por pessoas leigas, tanto em pacientes conscientes quanto inconscientes, alm de crian-
as, adultos ou at em si prprio.
Alm da manobra de Heimlich gerar cerca de 7 vezes mais energia cintica que o golpe nas costas, esta ainda permite que
o corpo estranho seja propelido para a boca do socorrido, ou seja, para fora do trato respiratrio. A nica exceo para a
realizao desta manobra so crianas muito pequenas e bebs, nos quais deve-se realizar o golpe nas costas como descrito
anteriormente.
Para a execuo da manobra de Heimlich siga as instrues abaixo:
1. Coloque-se atrs da vtima e posicione os seus braos abaixo dos braos da vtima ao redor de sua cintura (Figura 21a);
2. Posicione uma das mos fechadas com o polegar voltado para o abdmen da vtima e mantenha a outra mo acima
proporcionando apoio. As mos devem ser posicionadas acima do umbigo e abaixo do processo xifide, regio central do gradil de
costelas (Figura 21a). Por isto as compresses tambm so chamadas de subdiafragmticas;
3. Faa as compresses direcionando a fora de suas mos para dentro e para cima at que o corpo estranho seja expelido
(Figura 21b).

Figura 21 - (a) Posicionamento da vtima e socorrista e colocao das mos (b) direo das compresses para dentro e para cima.

Caso o paciente esteja ou torna-se inconsciente, coloque a vtima em posio supina sobre uma superfcie rgida, reali-
ze a abertura das vias areas (hiperextenso do pescoo) e posicione-se sobre o socorrido (Figura 22). Embora o local de
compresso seja o mesmo descrito na manobra de Heimlich para pacientes conscientes, a mo colocada sobre o abdmen

31
 deve ser apoiada em sua poro tenar e a outra mo deve ficar acima, entrelaando os dedos para proporcionar melhor apoio
(Figura 22). O nmero e a direo das compresses tambm so os mesmos, porm deve se abrir a boca do socorrido perio-
dicamente (a cada 6 a 10 compresses) para inspecionar com os dedos a presena do corpo estranho na boca.

Figura 22 Posicionamento do socorrista sobre a vtima e colocao das mos entrelaadas.

As compresses torcicas so utilizadas como uma alternativa em situaes especficas quando a manobra de Hei-
mlich fica impossvel de ser realizada, como em pacientes em estgio avanado de gestao e obesos. Em pacientes conscien-
tes, posicione-se atrs da vtima colocando os seus braos abaixo da axila do socorrido e ao redor do seu trax. Coloque uma
das mos fechada sobre o tero mdio do osso esterno (nunca sobre o processo xifide) com o polegar voltado para o trax com
a outra mo por cima. O sentido da compresso nestes casos deve ser apenas para dentro (Figura 23a).
Caso a vtima torna-se inconsciente, coloque-a em posio supina sobre uma superfcie rgida realizando a abertura das vias
areas (hiperextenso do pescoo) e posicione-se sobre o socorrido (Figura 23b). O local de compresso o mesmo descrito
na manobra compresso torcica para pacientes conscientes, a mo colocada sobre o tero mdio do osso esterno, apoiada
em sua poro tenar com a outra mo por cima, entrelaando os dedos para proporcionar melhor apoio (Figura 23b). Da
mesma forma que nas compresses torcicas, o nmero e a direo das compresses tambm so os mesmos. Entretanto,
deve-se abrir a boca do socorrido periodicamente (a cada 6 a 10 compresses) para inspecionar com os dedos a presena do
corpo estranho na boca.

Figura 23 (a) Posicionamento da vtima e socorrista e direo das compresses (b) Posicionamento do socorrista sobre a
vtima e colocao das mos entrelaadas.

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Em qualquer uma das situaes descritas, mesmo que a vtima seja tratada com sucesso desobstruindo as suas vias areas,
a mesma dever ser avaliada por uma equipe mdica devido a possibilidade de complicaes como hemorragias abdomi-
nais ou fraturas de costelas.

Crise Aguda de Asma

A palavra asma tem sua origem do grego antigo asthma, e significa ofegante, arquejante. Portanto, a denominao da
doena descreve um dos seus principais sintomas que a ocorrncia de falta de ar gerada por um estreitamento dos brn-
quios (broncoconstrio) e das vias areas respiratrias. A dificuldade respiratria, associada crise de asma conseqn-
cia de um processo inflamatrio das vias areas, principalmente devido liberao de substncias dos mastcitos, como a
histamina, provocando a contrao dos msculos que envolvem os brnquios alm da hiperproduo de muco.
A crise aguda de asma caracteriza-se principalmente por quatro sintomas clssicos: chiados no peito, a falta de ar (disp-
nia), tosse e sensao de aperto no peito, que pode ser confundida com problemas cardacos, principalmente em pessoas
idosas. Alm desses sintomas, durante uma crise de asma podem ocorrer movimentos exagerados do peito e movimentos
expiratrios prolongados (utilizao da musculatura acessria para respirar), fadiga, transpirao intensa e vermelhido da
face, dificuldade para permanecer na posio supina e ansiedade. Diante do agravamento da crise e hipxia prolongada,
observa-se cianose de lbio e unhas (colorao azulada), confuso mental e inconscincia.
No Brasil, estima-se que 5% da populao asmtica, sendo que anualmente ocorrem cerca de 350.000 internaes por
asma, e esta a quarta causa de hospitalizao pelo Servio nico de Sade (SUS). A mortalidade em decorrncia da asma
tambm vem aumentando nos ltimos 10 anos, correspondendo a 5-10% das mortes por causa respiratria, com elevada
proporo de bitos domiciliares (Ministrio da Sade, 2000 Captulo I Consenso).
A crise aguda de asma uma das principais causadoras de emergncias mdicas pulmonares. Assim, o tratamento odontolgico
ao paciente asmtico requer cuidados adicionais para a segurana do atendimento e preveno da crise aguda, caso contrrio pode
gerar situaes emergenciais desencadeadas por vrios estmulos presentes rotineiramente em Odontologia.
Conforme descritos nos tpicos 2 e 3 de preveno a instalao das emergncias mdicas, a consulta dirigida pode identifi-
car o grau de severidade da asma, freqncia de ataques, sintomas, complicaes recentes e teraputica adotada.
Conforme mencionada no tpico de reaes alrgicas, a presena de alergias deve sempre ser abordada com detalhes nestes
pacientes. Pacientes asmticos podem apresentar alergia ao cido acetilsaliclico e a outros antiinflamatrios no esteroi-
dais (AINES). Outra informao importante para o CD o fato de que pacientes asmticos dependentes de corticosterides
apresentam uma maior prevalncia de alergia a sulfitos. Os sulfitos esto presentes em todos os tubetes anestsicos que
contenham vasoconstritores do tipo amina simpatomimtica como a adrenalina (epinefrina), noradrenalina (norepinefrina),
levonordefrina e fenilefrina. Os sulfitos so adicionados aos tubetes anestsicos com o objetivo de evitar a oxidao e con-
seqente inativao destes vasoconstritores.
Diante da instalao de uma crise aguda de asma, na sua forma mais branda, deve-se interromper o atendimento, tentar
acalmar o paciente, e posicion-lo sentado contra o encosto de uma cadeira comum com seus braos jogados para frente,
pois esta a posio mais confortvel durante a crise (Figura 24), e em seguida o CD deve pedir ao paciente que auto-ad-
ministre seu broncodilatador (a bombinha). Portanto, importante que o CD recomende a seus pacientes asmticos que
levem consigo o prprio broncodilatador em todas as consultas odontolgicas. O broncodilatador mais utilizado pela via
respiratria o salbutamol (nomes comerciais: Aerolin, Aerojet, Aeroflux).

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 Figura 24 - Posio mais confortvel para o paciente asmtico durante a crise.

Caso o paciente no consiga fazer a administrao, o CD pode insuflar o broncodilatador por 5 vezes em um saquinho de papel
e adaptar sobre o nariz e boca do paciente, pedindo que ele respire normalmente. Aps a remisso dos sintomas, a adminis-
trao de oxignio com um fluxo de 5 a 7L/min pode ser um cuidado adicional.
Em crises mais severas, pode no haver regresso do quadro, provavelmente devido extrema constrio dos brnquios impos-
sibilitando a absoro da droga e as medidas devem ser mais drsticas, pois ocorre obstruo grave das vias areas (silncio
respiratrio), levando cianose labial e do leito das unhas e possibilidade de inconscincia.
Esta situao pe em risco a vida do paciente, e como primeira medida recomendado chamar socorro mdico imediatamente.
Em seguida, de maneiras semelhante ao atendimento das crises alrgicas severas, para a remisso da obstruo respiratria
deve-se administrar 0,3mL de adrenalina 1:1000, via subcutnea. Nestes casos o CD deve sempre monitorar sinais vitais do
paciente e se possvel administrar oxignio com um fluxo de 5 a 7 L/min. Estes so os procedimentos de responsabilidade do
CD. O uso de outros medicamentos como aminofilina de responsabilidade mdica durante o suporte avanado.

6.6.
COMPLICAES RELATIVAS AOS ANESTSICOS LOCAIS
Os anestsicos locais so certamente as drogas mais utilizadas em Odontologia para o controle da dor trans-operatria, sendo
essencial para o sucesso dos procedimentos clnicos. Apesar do enorme volume de anestsicos locais anualmente utilizados
pelos CDs, poucas complicaes so relatadas, o que reflete a grande segurana clnica destas solues. Entretanto, existe
potencialmente o risco de algumas complicaes sistmicas decorrentes da injeo de soluo anestsica que podem ocorrer
devido escolha inadequada da soluo, sobredosagem de sal anestsico, injeo intravascular acidental de vasoconstritor,
interaes medicamentosas indesejveis e, raramente, a metemoglobinemia, que um distrbio hematolgico.
As descries de reaes alrgicas freqentemente associadas anestesia local muitas vezes so simplesmente manifestaes
psicognicas como lipotmia e sncope. Quando se trata verdadeiramente de uma reao alrgica, na maioria das vezes, estas
manifestaes so desencadeadas pelos conservantes e anti-oxidantes contidos nos tubetes comerciais. Este mito da induo
de alergia associada ao uso de anestsicos locais tem origem na antiga utilizao de solues a base de steres, como a pro-
cana, quando eram comuns as crises alrgicas. Com a descoberta da lidocana na dcada de 1940, e outros sais anestsicos
do grupo das amidas, os steres foram substitudos devido ao seu potencial alergnico. Hoje, os steres so utilizados apenas
como anestsicos tpicos (benzocana), e todos os agentes anestsicos locais disponveis na forma injetvel no Brasil perten-

34
cem ao grupo amida, o qual raramente provoca reaes alrgicas. As reaes alrgicas de maneira geral foram abordadas
em um tpico separadamente.

Sobredosagem

Os sais anestsicos exercem seu mecanismo de ao farmacolgica abolindo ou reduzindo transitoriamente a transmisso
de impulsos eltricos atravs da interferncia na despolarizao normal da membrana nervosa. A ligao a receptores es-
pecficos localizados na membrana nervosa, mais especificamente nos canais de sdio, resulta em reduo ou bloqueio da
permeabilidade e do influxo deste on interferindo assim na conduo nervosa. Quando injetados localmente e prximos a
ramos terminais orofaciais, os sais anestsicos proporcionam o controle eficaz da dor trans-operatria. Entretanto, quando
absorvidos para a corrente sangunea e dependendo do nvel plasmtico atingido, os sais anestsicos podem causar desde
complicaes leves, como agitao e confuso mental, em casos mais graves a convulso e, em casos extremos, at mesmo
a morte por parada cardio-respiratria.
Em funo de sua toxicidade sistmica existem tambm recomendaes quanto dose mxima a ser administrada ao pa-
ciente, a qual calculada em funo do peso corporal do indivduo. Entretanto, tambm se deve levar em considerao a
presena de patologias hepticas e/ou renais e a idade do paciente, condies que podem obrigar uma reduo na dose
mxima segura.
Da mesma forma que para o clculo da dose efetiva de outros medicamentos, a dose mxima de sais anestsicos tambm
calculada em funo da resposta obtida na maioria da populao. Por isso, quando se relata que a dose mxima de um
anestsico , por exemplo, 4,4 mg/kg, isso significa que para a maioria dos indivduos esta dose no provocaria efeitos ad-
versos ou toxicidade. Entretanto, importante ressaltar que h sempre um pequeno nmero de indivduos que respondem
de forma diferente (mais ou menos intensamente). Portanto, os efeitos txicos podem existir mesmo com doses menores que
a mxima recomendada em alguns indivduos hiperreativos.
O Quadro 3 apresenta as doses mximas seguras relatadas na literatura para os sais anestsicos utilizados em Odontologia. Recomendamos
sempre que sejam utilizadas as menores doses possveis combinando adequado controle de dor e segurana do paciente.
Uma pergunta freqente sobre solues anestsicas a possibilidade de associao entre diferentes sais no mesmo pro-
cedimento clnico. A combinao muitas vezes pode oferecer vantagens clnicas como a longa durao da bupivacana e a
reduo do tempo de latncia proporcionada pela lidocana. Lembramos que a dose mxima deve ser calculada em funo
da somatria de tubetes, ou seja, a dose total de ambos os anestsicos locais no deve exceder a menor das doses mximas
dos sais empregados.
As doses mximas so recomendadas em funo da toxicidade dos anestsicos locais sobre o sistema nervoso central (SNC) e Cardio-
vascular (SCV). Os sinais de toxicidade podem aparecer como parestesia da regio perioral independente do tipo de tcnica utilizada,
tremor das extremidades, fala arrastada semelhante a indivduos alcoolizados, podendo evoluir para convulso. Em seguida a es-
sas reaes iniciais de estimulao (que ocorrem por depresso dos neurnios inibitrios), inicia-se uma fase de depresso, que pode
gerar depresso respiratria significativa. Dependendo da dose utilizada, tambm o sistema cardiovascular (SCV) pode ser afetado,
com vasodilatao perifrica e diminuio da excitabilidade eltrica do corao, da velocidade de conduo e da fora de contrao,
podendo resultar em parada cardaca por depresso direta do miocrdio.

35
 Quadro 3 - Doses mximas preconizadas para cada sal anestsico.
Haas (2002); Malamed (2005) * doses mximas mais conservadoras.

Metemoglobinemia

Alm da toxicidade sobre o SNC e SCV, sais como a prilocana e a articana podem levar a um distrbio hematolgico chamado
metemoglobinemia. No sangue cada molcula de hemoglobina ligada a quatro tomos de ferro na forma de ons ferrosos
(Fe2+), que se ligam s molculas de oxignio, liberando as mesmas para os tecidos. Como o ferro um elemento instvel, o
Fe2+ oxidado a Fe3+ (on frrico), originando a denominada metemoglobina. O on frrico se liga de maneira mais estvel
s molculas de oxignio, aprisionando as mesmas e impedindo a sua liberao para os tecidos.
Para manter a oxigenao de forma adequada no organismo, os ons Fe3+ so constantemente convertidos em ons Fe2+ pela
enzima metemoglobina redutase, mantendo, desta forma, a concentrao de metemoglobina em nveis baixos (em torno de 1%).
Quando a prilocana utilizada na clnica, cerca de 3 a 4 horas depois ocorre a formao de um metablito (orto-toluidina),
a qual inibe o sistema enzimtico da metemoglobina redutase e aumenta a concentrao de metemoglobina. A injeo de
doses txicas (superdosagem), ou mesmo de doses inferiores txica em pacientes com alteraes sistmicas que implicam
em menor oxigenao (pacientes anmicos), pode provocar a chamada metemoglobinemia.
Devido demora para a instalao do quadro de metemoglobinemia, os sinais e sintomas se manifestam horas aps o pa-
ciente ter deixado o consultrio, e normalmente o contato do paciente feito pelo telefone. Os sinais e sintomas podem variar
desde sonolncia inicial e cianose das mucosas, lbio e leito das unhas at a uma depresso respiratria que pode evoluir para
o coma e morte dependendo da dose de anestsico utilizada. Para esses casos o tratamento a infuso intravenosa lenta de
azul de metileno 1% na dose de 1,5mg/kg, a qual deve ser realizada por um mdico em ambiente hospitalar.

Injeo Intravascular Acidental

O principal alvo da anestesia local em Odontologia o nervo trigmeo e seus ramos. Portanto, quando a soluo anestsica
injetada dentro de um vaso, observamos a falha de eficcia anestsica e uma potencial complicao sistmica. Um conhe-
cimento profundo deste nervo e suas estruturas inervadas por cada segmento, assim como a realizao de aspirao prvia
injeo da soluo anestsica, so pr-requisitos para o sucesso da anestesia local sem complicaes. MEYER (1999) avalian-
do 6.000 administraes de anestesia local na mandbula concluiu que esta regio anatmica dispe de grande variabilidade
individual, o que causa falhas e efeitos adversos ao procedimento como a injeo intravascular acidental.

36
As complicaes sistmicas relacionadas injeo intravascular de anestsicos locais recaem basicamente sobre a interao
entre os vasoconstritores adrenrgicos e os receptores do Sistema Nervoso Autnomo Simptico, alterando principalmente a
presso arterial e a freqncia cardaca. Portanto, este tpico ser abordado na seo de Crise Hipertensiva. Os vasoconstri-
tores adrenrgicos utilizados em Odontologia so a adrenalina (ou epinefrina), noradrenalina (ou norepinefrina), fenilefrina
e levonordefrina (ou corbadrina) associados a diferentes sais anestsicos. Entretanto, ressaltamos que o uso de vasocons-
tritores em Odontologia SEGURO desde que escolhido e utilizado de maneira correta, realizando SEMPRE a ASPI-
RAO previamente injeo. Alm disso, o uso de vasoconstritores, mesmo em pacientes portadores de necessidades
especiais, ESSENCIAL para o sucesso do controle de dor do paciente, durao da anestesia, reduo de toxicidade e
hemostasia (controle de sangramento).

6.7.
CONVULSO
Presenciar um episdio de convulso uma experincia traumatizante. Talvez esta seja a emergncia mdica que tenha
gerado mais mitos ao longo dos anos. Procedimentos como tentar desenrolar a lngua, colocar um objeto entre os den-
tes ou ainda o risco de contaminao cruzada atravs do toque na espuma branca que o paciente expele durante a crise
convulsiva so amplamente difundidos embora completamente equivocados.
A convulso pode ser definida como uma alterao transitria da funo cerebral devido a descargas eltricas anormais.
As crises so caracterizadas por instalao abrupta de sintomas motores, sensoriais e psquicos, e podem ser divididas de
acordo com a causa e o tipo de manifestao.
As crises convulsivas podem ser causadas por trauma fsico, estresse emocional, febre alta, desordens metablicas (como a
hipoglicemia em diabticos), lipotmia, retirada brusca de certas drogas psicotrpicas ou do lcool, superdosagem de anes-
tsicos locais e leses intracranianas como os acidentes enceflicos vasculares (AVE).
Em relao aos tipos de manifestao, as desordens convulsivas podem ser descritas como grande mal, pequeno mal ou
psicomotora. A grande maioria dos pacientes convulsivos (90%) apresenta a do tipo grande mal, com contraes tnico-
clnicas clssicas autolimitadas que duram cerca de 2 a 5 minutos. Neste caso, o paciente tambm pode apresentar um
perodo de confuso mental ps-convulsivo, que pode durar horas ou dias.
J as convulses do tipo pequeno mal so descritas como uma crise de ausncia que duram de 5 a 30 segundos. Neste
tipo de convulso o paciente perde a conscincia de si prprio e do ambiente em que se encontra, no ocorrendo manifes-
taes motoras ou perda do controle postural.
Independentemente do tipo de crise convulsiva, compete ao CD evitar e prevenir que tais episdios aconteam no consult-
rio. Portanto, uma anamnese bem dirigida a pacientes com histrico de desordens convulsivas em relao ao uso de medi-
camentos, tipo de medicamento que est sendo utilizado, freqncia da ocorrncia das crises e controle das mesmas de
FUNDAMENTAL importncia para a preveno. O uso de medicamentos como carbamazepina, fenobarbital e fenitona
podem ser relatados pelos pacientes, e geralmente eles fazem uso de apenas um medicamento para o controle das crises.
Durante o atendimento odontolgico e diante de qualquer sinal de alterao deve-se interromper o procedimento e remover
qualquer material da boca do paciente. Nestes casos, tambm indicado colocar o paciente em posio de recuperao
(descrita no Plano II de protocolo do SBV), pois o decbito lateral evita a aspirao de suco gstrico ou saliva expelido pelo
paciente durante a crise. Alm disso, esta posio tambm favorece a manobra de desobstruo das vias areas, mantendo
livre a respirao do paciente. Lembre-se de remover objetos cortantes ou potencialmente perigosos das proximidades da
cadeira, para que durante a crise os movimentos involuntrios do paciente no provoquem um acidente e o machuque.
A medida mais importante a ser tomada durante o episdio convulsivo a conteno dos movimentos e proteo contra
quedas e choques, principalmente na regio da cabea. NUNCA coloque qualquer tipo de material, instrumento ou objeto
entre as arcadas, alm do risco para o paciente de aspirao de fragmentos do objeto inserido e obstruo das vias areas
por corpos estranhos, o socorrista corre o risco de sofrer laceraes nos dedos.
Ao final do episdio o paciente deve ser mantido em repouso por 5 a 10 minutos, os seus sinais vitais devem ser monito-
rados, e se possvel, o paciente deve receber oxignio com um fluxo aproximado de 3L/min. No perodo ps-convulsivo, o

37
 paciente se apresenta extremamente cansado e muitas vezes constrangido. Neste momento importante a dedicao do CD
para confortar a vtima. Se o paciente se mantiver estvel no perodo ps-convulsivo, ele poder ser liberado junto a um acom-
panhante para passar por uma investigao mdica.
Caso ocorram vrias crises em seqncia em pequenos intervalos, recomendado o acionamento do servio mdico de urgn-
cia para a remoo do paciente, assim como a administrao de um benzodiazepnico por via injetvel (Diazepam 10mg via
endovenosa - Valium). Simultaneamente o CD tambm dever monitorar os sinais vitais da vtima e administrar oxignio
suplementar enquanto aguardo o socorro mdico.

6.8.
DORES NO PEITO
Os episdios de dor no peito talvez sejam as situaes mais aterrorizantes para o CD na clnica Odontolgica, pois invaria-
velmente remetem situao de ataque cardaco e morte. importante ressaltar que existem vrias outras causas
no cardacas com sintomas clnicos de dor no peito, como a sndrome de hiperventilao, lcera pptica, dores musculares
ou at mesmo a presena de gases no intestino. A dor no peito de origem cardaca no um sintoma exclusivo do infarto do
miocrdio, tambm podendo estar associada a outros episdios, como por exemplo, a Angina Pectoris, uma ocorrncia que
merece ateno imediata, mas no apresenta a gravidade do infarto. Abordaremos ainda as crises hipertensivas, situaes
estas que podem evoluir para uma alterao cardiovascular mais crtica como o prprio infarto do miocrdio ou at mesmo
para um acidente vascular cerebral (AVC).

Angina Pectoris

A angina pectoris como o prprio nome define (do latim angere = apertar, sufocar e pectoris = peito) uma situao clnica
caracterizada por intensa dor na regio subesternal, definida como presso no peito, queimao ou apertamento.
A dor causada por uma reduo temporria de oxigenao do msculo miocrdio diante de um sbito aumento do dbito
cardaco, ocorrendo alteraes cardiovasculares (aumento da freqncia e fora de contrao do msculo cardaco) semelhante
ao esforo causado pelo exerccio fsico ou em situaes odontolgicas de maior estresse, dor e ansiedade.
Quando acontece a crise de angina, normalmente o simples repouso e a reduo da ansiedade aliviam a sensao dolorosa
sem maiores complicaes, pois desta forma o ritmo cardaco volta normalidade aps alguns minutos e reduz a sobrecarga
cardaca. Entretanto, em algumas situaes clnicas indicado o uso de drogas vasodilatadoras coronarianas pela via sublin-
gual. As coronrias so os vasos que irrigam o prprio msculo cardaco, portanto sua dilatao contribui para maior aporte
sanguneo para o msculo e conseqente melhor oxigenao.
Alm da intensa dor no peito, outras caractersticas da crise de angina so o incio repentino da sensao dolorosa de grande
intensidade, ansiedade e sudorese exagerada. Normalmente os pacientes portadores de angina sempre levam consigo o me-
dicamento que alivia a crise e demonstram grande ansiedade para tom-lo.
importante ressaltar que sempre que possvel deve-se realizar o diagnstico diferencial entre Angina Pectoris, Infarto do mio-
crdio e outras dores no cardacas. Da mesma forma como pode acontecer no infarto, a dor na crise de angina pode irradiar
para os braos, pescoo, costas e mandbula, porm nestas crises a dor de curta durao (de 2 a 3 minutos) enquanto no
infarto persistente; a dor da angina eliminada com o medicamento ou o simples repouso, enquanto no infarto do miocr-
dio a dor persistente e quando aliviada pela medicao, volta em grande intensidade quase imediatamente. As dores de
origem cardaca no so agravadas com os movimentos respiratrios, ao contrrio da dor causada por gases. Alm disso, as
dores no cardacas no se irradiam para a regio do ombro e brao esquerdo.
Embora tenham sido descritas as principais caractersticas diferencias das dores de peito cardacas ou no cardacas, uma
ferramenta FUNDAMENTAL para o diagnstico diferencial para o CD a anamnese e o histrico de sade do paciente.
Histria pregressa de angina instvel, doena cardaca isqumica, infarto prvio ou hipertenso arterial iro auxiliar o CD no
s no diagnstico, como tambm na preveno de emergncias ao direcionar a melhor escolha e quantidade de anestsicos
locais, possibilidade de interaes medicamentosas e valorizar o efetivo controle de estresse.

38
No protocolo de atendimento na crise de angina de peito o CD deve interromper imediatamente o atendimento, acalmar
o paciente e posicion-lo confortavelmente (geralmente, na posio semi-inclinada). Em seguida, o CD deve providenciar
a administrao de um vasodilatador coronariano (dinitrato de isossorbida 5mg - Isordil) por via sublingual. Esta via de
administrao proporciona rpida absoro do medicamento e conseqente rpido incio de ao.
Caso disponha em seu consultrio o CD poder administrar a suplementao de oxignio por meio de cnula nasal ou ms-
cara facial com fluxo de 3 a 5L/min. Os pacientes anginosos se beneficiam da administrao adicional de oxignio devido
melhora na oxigenao do miocrdio. Mesmo que a crise seja controlada, o paciente dever ser encaminhado para ava-
liao mdico sempre acompanhado por um responsvel. Como mencionado anteriormente, a crise de angina de curta
durao, e o uso do vasodilatador coronariano alivia quase instantaneamente a dor no peito.
Nos casos em que a dor persistente, mesmo o CD realizando estas medidas iniciais, deve ser solicitado o servio mdico de
urgncia, pois provavelmente o CD estar diante de uma situao de infarto do miocrdio. Enquanto aguarda pelo socorro
chamado, compete ao CD instituir o protocolo de atendimento para infarto do miocrdio (descrito a seguir), monitorar os
sinais vitais e se necessrio, iniciar as manobras de SBV e RCP (plano IV).
Infarto do Miocrdio

O infarto do miocrdio definido como uma sndrome clnica causada pela deficincia do suprimento sangneo das art-
rias coronrias para uma regio do miocrdio, o que resulta na morte celular com conseqente necrose tecidual. A principal
caracterstica clnica desta sndrome a dor subesternal prolongada e severa similar angina pectoris, porm mais intensa
e duradoura.
Algumas complicaes potencialmente fatais so freqentemente associadas ao infarto do miocrdio, como a falncia e a
parada cardaca. No Brasil, segundo dados da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (http://tabnet.datasus.gov.
br/cgi/tabcgi.exe?idb2005/c08.def), no ano de 2003 o nmero de mortos devido doenas cardacas isqumicas foi de
83.194, com 46,48% do total das mortes registradas no Sistema nico de Sade (SUS).
Alm da dor subesternal popularmente associada a estes episdios, outros sintomas e sinais podem estar associados ao
infarto do miocrdio, como nusea e vmito (quadro facilmente confundido com gastrite), sudorese aumentada, sensao
de morte iminente, dor nas costas, pescoo, mandbula, dentes, dificuldade respiratria, e fadiga.
Da mesma forma que na angina pectoris, a ferramenta FUNDAMENTAL para o diagnstico diferencial a anamnese e o
histrico de sade do paciente. Pacientes com histrico de infarto tm maiores chances de recidiva assim como os portadores
de doena cardaca isqumica ou aterosclerose.
No caso de intensa dor no peito, persistente e refratria ao uso do medicamento vasodilatador, o CD deve instituir o proto-
colo de atendimento do infarto do miocrdio o mais RPIDO possvel.
O servio mdico de urgncia deve ser acionado imediatamente. Em seguida o CD deve administrar 3 comprimidos de ci-
do acetilsaliclico (Aspirina -100mg), que um agente anti-agregante plaquetrio, reduzindo a formao de trombos e
cogulos nas artrias coronrias. Caso exista a possibilidade o CD poder fazer sedao inalatria com a mistura dos gases
xido nitroso e oxignio ou utilizar apenas o sistema de suplementao de oxignio, melhorando a condio cardaca do
paciente. Enquanto aguarda pelo socorro chamado, compete ao CD monitorar os sinais vitais e caso ocorra uma parada
cardio-respiratria, iniciar as manobras de SBV e RCP (plano IV).

Crise Hipertensiva

Segundo a Sociedade Brasileira de Hipertenso e o Ministrio da sade, a hipertenso arterial definida como uma do-
ena crnica, no transmissvel, de natureza multifatorial, assintomtica (na grande maioria dos casos) que compromete
fundamentalmente o equilbrio dos mecanismos vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um aumento da tenso san-
gunea nos vasos, capaz de comprometer a irrigao tecidual e provocar danos aos rgos por eles irrigados.
A doena hipertenso arterial representa elevado custo mdico-social, principalmente por sua participao em outras pato-
logias que podem levar a complicaes como a doena cerebrovascular, a doena arterial coronria, a insuficincia cardaca,
a insuficincia renal crnica e doenas vasculares de extremidades. A partir da dcada de 60, as doenas cardiovasculares
superaram as infecto-contagiosas como a primeira causa de morte no pas. A hipertenso arterial um dos mais importan-

39
 tes fatores de risco para o desenvolvimento das doenas cardiovasculares, estando envolvida em 40% das mortes por acidente
vascular enceflico e 25% das mortes por doena arterial coronariana.
Segundo a Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH), um em cada quatro adultos brasileiros hipertenso. A doena atinge
duas vezes mais as mulheres, e metade das vtimas nem desconfia que convive com o mal, ou seja, so pacientes no diagnos-
ticados e conseqentemente apresentam a presso arterial fora dos limites aceitveis para procedimentos clnicos, tornando-se
fortes candidatos vtimas de crises hipertensivas e emergncias mdicas durante o atendimento.
A hipertenso uma doena silenciosa, sem sinais e sintomas evidentes, que pode acometer qualquer parcela da populao
- obesos, magros, idosos, jovens, e at mesmo crianas. E a nica forma de diagnosticar esta patologia uma simples etapa
do exame fsico recomendada na consulta do paciente: AFERIR A PRESSO ARTERIAL.
Para a correta aferio da presso arterial (PA) obrigatrio o uso de aparelhos calibrados (recomenda-se a cada 6 meses) e
da tcnica adequada. O mtodo mais utilizado o indireto, com a tcnica auscultatria, com esfigmomanmetro aneride ou
de coluna de mercrio e estetoscpio. Aparelhos eletrnicos podem ser utilizados desde que sejam devidamente calibrados e
que o usurio siga rigorosamente as orientaes do fabricante para a aferio da PA.
Descrevemos a seguir a seqncia da tcnica para correta aferio recomendada pela Sociedade Brasileira de Hipertenso
(Captulo 2 da IV DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSO ARTERIAL, 2002):
1. Explique o procedimento ao paciente, oriente que no fale durante a aferio e que descanse previamente por 5 a 10 minutos
em ambiente calmo, com temperatura agradvel. Promova a tranqilizao verbal, para atenuar o efeito do avental branco (aumento
da PA causado por medo do procedimento).
2. Certifique-se de que o paciente no esteja com a bexiga cheia; no tenha praticado exerccios fsicos h 6090 minutos; no
tenha ingerido bebidas alcolicas, caf, alimentos, ou fumado at 30 minutos antes; e no esteja com as pernas cruzadas.
3. Utilize um manguito de tamanho adequado ao brao do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando
a bolsa de borracha sobre a artria braquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e o
seu comprimento, envolver pelo menos 80%.
4. Mantenha o brao do paciente na altura do corao, livre de roupas, com a palma da mo voltada para cima e cotovelo li-
geiramente fletido.
5. Posicione os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneride.
6. Localize e palpe o pulso radial, em seguida infle o manguito at seu desaparecimento, para a estimativa do nvel da presso
sistlica (mxima); desinfle rapidamente e aguarde um minuto antes de inflar novamente.
7. Posicione a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa antecubital, evitando compresso excessiva.
8. Infle rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nvel anteriormente estimado da presso sis-
tlica. Proceda a deflao, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Aps identificao do som que determina a
presso sistlica, aumente a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congesto venosa e desconforto para o paciente.
9. Determine a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares
que se intensificam com o aumento da velocidade de deflao. Determine a presso diastlica (mnima) no desaparecimento do som
(fase V de Korotkoff). Ausculte cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceda
deflao rpida e completa.
10. Registre os valores das presses sistlica e diastlica, complementando com a posio do paciente, o tamanho do manguito
e o brao em que foi feita a medida.
11. Caso seja necessrio, espere 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da presso arterial e a possvel necessidade de acompanhamento.
O critrio de diagnstico de hipertenso arterial atualmente estabelecido em valores acima de 140/90 mmHg em duas ses-
ses distintas. O The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure,
publicou em 2003 um estudo que culminou com uma nova classificao da presso arterial para adultos maiores de 18 anos
(Quadro 4). Os valores preconizados por esta classificao so vlidos para a mdia de duas ou mais aferies em duas ou
mais sesses.

40
 Quadro 4 - Classificao de Presso Arterial (JAMA, vol 289, n.19, 2003).

Os episdios de crise hipertensiva so caracterizados por uma aumento sbito da presso arterial, com a presso diastlica
atingindo 130mmHg ou mais e um aumento correspondente na presso sistlica que poder atingir 250mmHg ou mais. A
presso arterial excessivamente elevada pode levar a sinais e sintomas como sangramento intenso durante o procedimento
odontolgico, sangramento nasal (epistaxe), dor de cabea, tontura, mal-estar, confuso mental e ansiedade extrema. Em
casos mais graves a crise hipertensiva pode gerar acidente vascular cerebral e convulses.
As crises hipertensivas associadas ao tratamento odontolgico podem ocorrer devido a vrios fatores, principalmente pela
ausncia de controle do estresse e da dor. A negligncia da anamnese e de exame fsico tambm poder levar o CD a si-
tuaes de risco, como por exemplo quando o profissional ignora o grau de controle ou a presena da doena no paciente,
intervindo de forma imprudente. Adicionalmente, na anamnese o CD tambm dever questionar o paciente sobre o uso de
medicamentos para o controle da presso arterial, como os beta-bloqueadores (Propranolol Inderal) que so ampla-
mente utilizados e podem apresentar interaes medicamentosas indesejveis com os vasoconstritores adrenrgicos.
Alm da ansiedade e da dor, estes episdios tambm podem ser desencadeados conforme mencionado anteriormente pela
injeo inadvertida intravascular de vasoconstritores adrenrgicos, os quais podero elevar subitamente a presso arterial
em pacientes previamente doentes. Como mencionado anteriormente, procedimentos como a aspirao prvia, injeo lenta
e escolha e dose adequadas das solues anestsicas locais so IMPORTANTSSIMOS para a segurana do paciente.
O hipertenso considerado compensado ou controlado dever apresentar presso arterial em 140/90mmHg. Entretanto, o
tratamento odontolgico de rotina pode ser executado em pacientes com nvel pressrico at 160/100mmHg desde que
sejam obedecidos os devidos cuidados. Acima desta faixa de presso arterial, o procedimento se possvel dever ser adiado
e o paciente encaminhado para acompanhamento mdico. Em casos de urgncias odontolgicas como pulpites ou absces-
sos, o paciente poder ser atendido com efetivo controle da ansiedade e da dor utilizando-se anestsicos locais que no
contenham vasoconstritores adrenrgicos, dando-se preferncia para a associao de prilocana a 3% com felipressina 0,03
UI/mL (Prilonest, Citocana ou Citanest).
Diante de uma crise hipertensiva, o protocolo de atendimento consiste em interromper imediamente o procedimento, posi-
cionar o paciente de forma confortvel (normalmente semi-inclinado ou sentado). Em seguida, o CD dever aferir a presso
arterial e freqncia cardaca do paciente, classificando a gravidade do episdio hipertensivo. A emergncia hipertensiva
caracteriza-se pela deteriorao rpida de rgos-alvo e risco imediato de vida, portanto a interveno deve ser rpida e precisa, si-
tuao no encontrada na urgncia hipertensiva, em que o paciente pode ser encaminhado para posterior tratamento mdico.
Em casos mais graves (emergncia hipertensiva) normalmente com nveis acima de 180/110mmHg, o socorro mdico de
urgncia deve ser imediatamente acionado. Enquanto aguarda pelo socorro chamado, compete ao CD monitorar os sinais

41
 vitais (nvel pressrico e freqncia cardaca) caso ocorra uma parada cardio-respiratria, iniciar as manobras de SBV e RCP
(plano IV).
Ressalta-se que a prescrio e administrao de medicamentos anti-hipertensivos, tanto por via oral como parenteral, de
competncia do mdico. Portanto, no prudente o CD administrar este grupo de medicamentos no consultrio odontolgico,
pois existe o risco de uma queda abrupta da presso arterial com conseqente hipoperfuso cerebral, o que agravaria a condi-
o inicial do paciente, piorando o quadro. Caso o paciente tenha a recomendao mdica e possua a droga indicada o mesmo
poder fazer a auto-administrao do medicamento enquanto aguarda o socorro mdico.

6.9.
TOXICIDADE AGUDA POR FLUORETOS
O uso de fluoretos largamente difundido em Odontologia tem sua segurana embasada pela Literatura, apresentando ris-
cos mnimos de toxicidade quando observados os cuidados adequados para a sua aplicao e prescrio. Entretanto, podem
ser encontrados na Literatura relatos de acidentes atribudos ingesto de altas doses de fluoretos. Nos Estados Unidos, por
exemplo, o Centro de Intoxicaes recebe anualmente cerca de 10.000 chamadas telefnicas com suspeita de intoxicao por
fluoretos, sendo que 90% delas envolvem crianas.
A ingesto de grandes doses de fluoreto tambm produz uma maior quantidade de cido fluordrico, que, ao atingir o estma-
go, pode provocar nusea, dor abdominal, vmito e diarria. Geralmente, sintomas se desenvolvem dentro de 1 a 2 horas e a
conseqncia mais sria da sobredose de fluoreto a queda abrupta dos nveis de clcio no sangue (hipocalcemia) em virtude
da afinidade do fluoreto por ctions no soro. Os ons clcio so imprescindveis para o sistema nervoso, podendo a hipocalce-
mia provocar sintomas como parestesia, fibrilao muscular, tetania, convulses, diminuio da contratilidade do miocrdio e
ocasionalmente, colapso cardiovascular. Outros sintomas no especficos so salivao excessiva, lacrimejamento, descamao
da mucosa bucal e nasal, dor de cabea, sudorese e fraqueza generalizada.
A intoxicao aguda por fluoretos tambm pode levar ao aumento de potssio no sangue (hipercalemia), o que pode provo-
car a arritmia ventricular e parada cardaca. A falncia progressiva do sistema cardiovascular pode ser observada atravs da
pulsao fraca, hipotenso e arritmias cardacas. Instalada a depresso respiratria, ocorre o desenvolvimento progressivo da
acidose respiratria. Pode ocorrer uma combinao de estimulao e depresso afetando o sistema nervoso central e o centro
respiratrio. O paciente fica completamente desorientado antes de se tornar inconsciente, e a morte resulta de uma falha car-
daca ou paralisia respiratria por volta de 2 a 4 horas aps ingesto. Se a morte no ocorrer depois de 24 horas, o prognstico
para recuperao bom.
Segundo HEIFETZ & HOROWITZ (1984), a dose letal de flor estimada em 32 a 64mg F/Kg, apesar de um caso de morte
ter ocorrido com uma dose estimada de 16mg F/Kg. Em geral, os sintomas gastrintestinais moderados so associados com
doses prximas a 5mg F/Kg, e uma toxicidade sistmica mais severa observada acima desta dose. Portanto, a dose de 5mg
F/Kg deve ser considerada um limite para medidas emergenciais que possam exigir cuidados imediatos.
A maioria dos casos de intoxicao por fluoretos est associada ao uso de gis fluoretados. Desta forma, considerando a varie-
dade de produtos no mercado o CD dever saber como calcular a quantidade de F expressa nas embalagens a partir de suas
concentraes. Alm de evitar acidentes, o conhecimento das quantidades de F nos diferentes produtos tambm ir auxiliar o
CD no protocolo de atendimento caso ocorra a intoxicao. O Quadro 5 mostra a equivalncia entre a concentrao e a quan-
tidade de F nos principais produtos fluoretados (ANDRADE & RANALI, 2004):

42
 Quadro 5 Concentrao de Fluoreto nas Preparaes Comerciais Disponveis no Brasil.
(ANDRADE & RANALI, 2004)

A partir da constatao de possvel intoxicao por fluoreto, o protocolo de atendimento dever ser escolhido de acordo com
a estimativa da dose provavelmente ingerida. A partir da informao da quantidade de flor em cada produto (como men-
cionado no Quadro 5), o CD poder calcular a quantidade de F acidentalmente deglutida pela seguinte frmula matemtica
de BAYLESS & TINANOFF (1985):
Fator 10 x volume deglutido (em mL) x % F = mg F
Vamos considerar um exemplo hipottico. Uma criana com 5 anos de idade e 22 Kg, deglutiu 12mL de gel (1,23% de F),
durante uma aplicao tpica no consultrio. A partir destes dados, teremos o seguinte clculo:
10 (Fator de clculo da frmula) x 12 x 1,23 = 147,6 mg F
Considerando o peso da criana, poderemos calcular a quantidade final que foi deglutida pela criana ao dividir a quanti-
dade total de F ingerida pelo peso corporal da mesma:

147,6 mg F = 6,7 mg F/Kg

22

Portanto, a quantidade ingerida pela criana neste caso superou a dose provavelmente txica (5 mg/Kg).
Outra forma de se calcular se a quantidade ingerida pelo paciente superou a dose provavelmente txica (5 mg/Kg) utili-
zando as converses do Quadro 6, o qual apresenta o contedo de fluoreto de produtos odontolgicos e sua relao com a
provvel dose txica (PDT).

43
 Quadro 6 - Contedo de fluoreto de produtos odontolgicos e sua relao com a provvel dose txica (PDT).

PDT: Provvel dose txica (5 mgF/Kg). No caso de ingesto desta quantidade ou mais, o indivduo dever receber tratamento
de emergncia e ser hospitalizado.
10 Kg: peso mdio de uma criana de 1 ano de idade
20 Kg: peso mdio de uma criana de 5-6 anos de idade
Seguindo o mesmo exemplo citado anteriormente da criana de 5 anos e 22Kg que deglutiu 12mL de gel NaF (o qual possui
1,23% ou 12300 ppm de F) durante uma aplicao tpica no consultrio, consultando-se a tabela observamos que a mesma ingeriu
um volume de aproximadamente 4mL a mais do que o volume proporcional dose aceitvel (8mL para uma criana de 20Kg).
Diante das diferentes possibilidades de ocorrer intoxicao aguda por fluoretos, os protocolos de atendimento sero aborda-
dos de acordo com a quantidade de F ingerida.
Nos casos em que uma pequena quantidade de F (menor que 5 mg/Kg) ingerida associada a sintomas gastrintestinais mo-
derados do paciente, o CD dever administrar 5 mL de hidrxido de alumnio na forma de gel (Pepsamar) ou leite. O paciente
dever ser observado por 1 hora e a induo de vmito nestes casos no necessria.
No caso de ocorrer uma ingesto maior que 5 mg/Kg de F, o CD dever induzir o vmito no paciente com substncias emticas
(xarope de ipeca 1 ou 2 colheres de sopa, por exemplo) tomadas com gua ou colocando o dedo na garganta do socorrido.
O paciente dever ser colocado na posio com a cabea para baixo.
Estas medidas iniciais devem ser realizadas para reduzir a absoro do F o mais rpido possvel, uma vez que devido ao fato
do F ser rapidamente absorvido no estmago, 90% da quantidade ingerida ir atingir a corrente sangnea 30 a 45 minutos
aps a sua deglutio.
Caso no tenha xito neste procedimento, recomendado que o CD administre substncias que se liguem ao F, como o lei-
te, solues de gluconato ou lactato de clcio, ou ainda o hidrxido de alumnio, os quais diminuem a absoro de F para
a corrente sangnea. Neste caso, uma opo para o CD seria administrar 5 mL de hidrxido de alumnio na forma de gel
(Pepsamar) ou leite. Como a quantidade de F provavelmente ingerida pelo paciente neste caso TXICA, o CD dever
providenciar a internao hospitalar imediata para manter o paciente sob observao.
Em concentraes maiores que 15mg/Kg, o CD dever providenciar internao hospitalar imediata. Enquanto aguarda pelo
socorro chamado, pode-se tentar induzir o vmito e administrar hidrxido de alumnio (5mL na forma de gel), ou clcio por
via oral (leite, gluconato de clcio 5%, soluo de lactato de clcio). Se for necessrio, o CD dever iniciar as manobras de
SBV e RCP (plano IV).

44
Os cuidados avanados da equipe mdica sero o monitoramento cardaco e administrao de gluconato de clcio a 10%
por via endovenosa (1mL/Kg de peso com injeo lenta). Como complementao deve ser administrado glicose, soro bicar-
bonatado, diurtico para aumentar a excreo de flor, alm de serem adotadas medidas de suporte para a preveno de
colapso respiratrio e cardiovascular.

ATIVIDADE 5 Resposta na Parte III

Considere os itens abaixo:

I Aplicao de insulina em crises de Hiperglicemia
II Administrao de hidrxido de alumnio por via oral
III Aplicao de benzodiazepnicos por via intramuscular
IV Uso de vasodilatador coronariano por via sublingual
V Administrao de anti-hipertensivos
Quais destes procedimentos NO compete ao CD realizar em situaes de emergncias mdicas?
A. Apenas I
B. Apenas II
C. Apenas I e V
D. Apenas I e II
E. Nenhuma das anteriores.

ATIVIDADE 6 Resposta na Parte III

Assinale, dentre as alteraes abaixo, aquela que no caracterstica de um infarto agudo do

miocrdio:
A. Dor no peito intensa e de curta durao
B. Nusea
C. Dificuldade respiratria
D. Ansiedade
E. Vmito

ATIVIDADE 7 Esta atividade dever ser enviada ao tutor

Paciente J.R.V., 6 anos, com 28Kg, deglutiu cerca de 50mL de bochecho de NaF 0,2% aciden-
talmente no consultrio. Calcule a quantidade de flor ingerida pela criana e se esta quantidade
poderia ser considerada txica. Quais as medidas a serem adotadas?

ATIVIDADE 8 Esta atividade dever ser enviada ao tutor

Quais so as principais causas e as medidas a serem seguidas pelo CD no consultrio odontol-

gico para evitar a ocorrncia de crises hipertensivas em seus pacientes?

45
 6.10.
KIT DE EMERGNCIA
Considerando os tpicos abordados, fica clara a necessidade do CD possuir em seu ambiente de trabalho alguns medicamentos
e equipamentos para o correto atendimento e resoluo de situaes de emergncias mdicas no consultrio. O Quadro 6 traz
uma relao do que o CD poder e dever utilizar nestes casos:

Quadro 6 - Relao de drogas para o KIT de EMERGNCIAS.

46
Alm dos medicamentos citados, tambm so necessrios os seguintes materiais:
01 seringa 1mL tipo insulina com agulha 13 X 4,5
02 seringas 5mL com agulha 25 X 7 ou 30 X 7
01 seringa 20mL com agulha 25 X 7
Garrote para injeo endovenosa
Algodo
Gaze
Anti-sptico (lcool 70, PVPI, Clorexidina 2%)
Mscara para RCP
Estetoscpio e Esfigmomanmetro
Sistema porttil de liberao de oxignio
Saco de papel

47
 PARTE III
SINTETIZANDO O TEMA
Texto Sntese
No decorrer deste mdulo, esperamos que voc tenha adquirido conhecimentos bsicos que podem salvar vidas em episdios
de emergncias mdicas. Ao estudar este mdulo, voc aprendeu quais so as medidas de suporte bsico de vida (SBV) e
quais os protocolos de atendimento para as diferentes situaes clnicas de emergncias mdicas em pacientes odontolgicos.
Lembramos que esses conhecimentos podem ser utilizados no apenas no consultrio odontolgico, quando o atendimento da
emergncia um DEVER do profissional, como tambm na sua vida cotidiana. Tambm vlido ressaltar que, mais impor-
tante do que prestar atendimento s emergncias preveni-las, valorizando, portanto uma anamnese criteriosa, avaliao dos
sinais vitais e o controle do estresse e da dor do paciente.

Respostas das Atividades

1 Questionrio de conhecimento em Emergncias Mdicas em
Odontologia.

Esta atividade dever ser enviada ao tutor

2 - Leia atentamente os procedimentos abaixo:

I Utilizao de equipamentos especiais como o desfibrilador

II Obteno da liberao das vias areas
III Aplicao de massagem cardaca
IV Percentual de sucesso alto se realizado corretamente
V Administrao de anti-hipertensivos

Dentre as alternativas, so conceitos do Suporte Bsico de Vida (SBV):

A. Apenas I
B. Apenas II
C. Apenas I e V
D. Apenas II e III
E. Nenhuma das anteriores.

Alternativa correta: D

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3 - Faa uma consulta ao Servio Mdico de Urgncia de seu mu-
nicpio (SAMU, Resgate, outros) e descreva sucintamente a estrutura
disponvel para este servio.

Esta atividade dever ser enviada ao tutor

4 - Cite os procedimentos, desde o primeiro contato com o paciente,

que so importantes para a preveno da ocorrncia de emergncias
mdicas no consultrio.

Esta atividade dever ser enviada ao tutor

5 - Considere os itens abaixo:

I Aplicao de insulina em crises de Hiperglicemia

II Administrao de hidrxido de alumnio por via oral
III Aplicao de benzodiazepnicos por via intramuscular
IV Uso de vasodilatador coronariano por via sublingual
V Administrao de anti-hipertensivos

Quais destes procedimentos NO compete ao CD realizar em situaes de emergncias

mdicas?

A. Apenas I
B. Apenas II
C. Apenas I e V
D. Apenas I e II
E. Nenhuma das anteriores.

Alternativa correta: C

6 - Assinale, dentre as alteraes abaixo, aquela que no caracte-

rstica de um infarto agudo do miocrdio:

A. Dor no peito intensa e de curta durao

B. Nusea
C. Dificuldade respiratria
D. Ansiedade
E. Vmito

Alternativa correta: A

49
 7 - Paciente J.R.V., 6 anos, com 28Kg, deglutiu cerca de 50mL de bo-
checho de NaF 0,2% acidentalmente no consultrio. Calcule a quan-
tidade de flor ingerida pela criana e se esta quantidade poderia ser
considerada txica. Quais as medidas a serem adotadas?
Esta atividade dever ser enviada ao tutor

8 - Quais so as principais causas e as medidas a serem seguidas pelo

CD no consultrio odontolgico para evitar a ocorrncia de crises hi-
pertensivas em seus pacientes?

Esta atividade dever ser enviada ao tutor

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Referncias Bibliogrficas
1. ANDRADE ED, RANALI J. Emergncias mdicas em odontologia. 2ed. So Paulo: Artes Mdicas; 2004.
2. BAYLESS JM, TINANOFF N. Diagnosis and treatment of acute fluoride toxicity. J Am Dent Assoc. Feb;110(2):209-11, 1985.
5. AMERICAN HEART ASSOCIATION. Adult Basic Life Support. Circulation, 112; 19-34, 2005.
3. DAILEY RH. Acute upper airway obstruction. Emerg Med Clin North Am. Aug;1(2):261-77, 1983.
4. HAAS DA. An update on local anesthetics in dentistry. J Can Dent Assoc. Oct; 68(9): 546-5, 2002.
5. HANDLEY AJ, KOSTER R, MONSIEURS K, PERKINS GD, European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.
Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 67S1, S7S23, 2005.
6. HEIFETZ SB, HOROWITZ HS. The amounts of fluoride in current fluoride therapies: safety considerations for children. ASDC
J Dent Child. Jul-Aug; 51(4): 257-69, 1984.
7. MALAMED SF. Manual de Anestesia Local. Rio de Janeiro: Elsevier SA; 2005.
8. MALAMED SF. Medical Emergencies in the dental office. St. Louis: Mosby; 2000.
9. MEYER, FU. Complications of local dental anesthesia and anatomical causes. Anat Anz, v.181, n.1., 2001.
10. REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE. Disponvel em: http://www.datasus.gov.br Acesso em: 26 Set 2006.
11. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. III Consenso Brasileiro no Manejo de Asma. J.Pneumol., So
Paulo, v.28, n.1, 2002.
12. SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2002). Disponvel em: http://www.
sbh.org.br/ Acesso em: 26 Set 2006
13. THE SEVENTH REPORT OF THE JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION, DETECTION, EVALUATION, AND TREAT-
MENT OF HIGH BLOOD PRESSURE: the JNC 7 report. JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72. Epub 2003 May 14. Erratum in:
JAMA. 2003 Jul 9;290(2):197.

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